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NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE
        Bethesda, Maryland
 
SOBRE
AS  FEBRES  DO   RIO   DE  JANEIR
>ELU
LENTE DE CIMA MEDICA DA FACULDADE
            DA ACADiÍA IM
MEMBRO CORRESPONDENTE DA AüDEMIA REAl DAS SCIENCtÀS DE LISBOA
M
/
Dr. José HermanegiUo Per&ir^ Guimarães
                   ,   Brosasaea
     RIO m JANEIRO

LIVRARIA CLÁSSICA DE MCOLAO ALVES
          EDITOR
   48, RUA DE GONÇALVES DIAS, 48

          1877
B6C
297� 
i ?

Lisboa—Imprensa Nacional
í 
PREFACIO
    U estudo das febres que apparecem commummente na cidade
do Rio de Janeiro constitue a parte mais importante da historia da
nosologia nacional. Se ó verdade que as individualidades mórbi-
das inodificão-se em sua evolução, marcha, natureza, gravidade e
terminação, conforme as variadas condições climatericas  da loca-
lidade  cm que  são observadas; se é verdade que as epidemias e
cndemias também parlicipão da mesma influencia; não  é menos
vcidade  que  é  no grupo de moléstias conhecido com o nome de
pyrcxias que essas modiíicaçòes  se tornão mais pronunciadas e
salientes. Cada  espécie (Tesse grupo  reveste-se de caracteres par-
ticulares em cada clima; apresenta uma physionomia svmptoma-
lica especial em relação com um certo numero de elementos tellu-
ricos e  meteorológicos  do paiz em que se  desenvolve, quer espo-
rádica, quer endêmica, quer epidemicamente; em localidades cujo
clima parece  idêntico,  revela-se de um modo differente, reclama
uma medicação  diversa.
    Todos os práticos do Rio de Janeiro reconhecem que grande
numero de moléstias agudas, incluindo as phlegmasias, e algumas
íilíecrões chronicas,  apresentão-se entre  nós  de modo diverso
daquellc por  que são descriplas pelos palhologistas europeos; no
que diz respeito ás febres, não ha um só  que não admitta que o 
IV                          PKEFAÜIO
nosso clima e a nossa topographia lhes imprimem um cunho in-
teiramente indígena.
    Qualquer medico estrangeiro, por mais hábil e inslruido que
seja, em presença de um doente acommettido por alguma das nos-
sas febres. íicará embaraçado para estabelecer  o  diagnostico,  e
errará na escolha dos meios lherapcuticos. Ha casos de febre re-
mittente, pseudo-continua, e mesmo continua de fundo essencial-
mente paludoso, em que o sulfato de quinina é o  único medica-
mento que pôde produzir a cura, que no enlrelanlo «qtjesenlão como
único symptoma a  febre, sem que nos primeiros dias appareção
os phenomenos concomitantes que caraclerisáo as moléstias de-
vidas ao miasina palustre. A febre remiltenle paludosa I vphoidéa.
muito freqüente entre nós. mencionada de passagem pelo professor
Griesinger em seo livro sobre—as moléstias infecciosas—. sem
duvida alguma será considerada por  qualquer pratico estrangeiro
como uma verdadeira febre typhoide. como  tem sido  por  alguns
médicos brazileiros, aliás muito dislinclos; no entretanto, se a íór-
ma exterior de que se reveste a moléstia é muito similhanle á que
carecterisa a dothinenteria, o seo fundo  é paludoso, sem as pre-
parações de quinina ella não pôde ser combalida. Ora, como hoje
ninguém mais acredita que os  saes  de quinina, dados em alia
dose, offereção vantagens reaes no tratamento da \erdadeira febre
typhoide, no  caso  que figuro,  um erro de  diagnostico  traz conse-
qüências funestas,  porque elimina da  llierapeulica o único re-
médio que pôde curar o doente.
    Entre nós a febre typhoide começa muitas vezes como uma ver-
dadeira febre  intermitlente quotidiana ou dupla-lerçà; no  tim de
Ires ou qnalro accessos, caracterizados pelos três estádios, a febre
torna-se remittente com francas  exacerbações vespertinas;  depois 
                            PKEFACIO                          V
o typo passa a ser continuo, e só então a moléstia se manifesta
com os seos symptomas característicos; as altas doses de sulfato
<le quinina não exercem a menor modificação nos accessos do co-
meço, o que prova que a intoxicação não é de natureza paludosa,
que a anomalia dos primeiros dias é devida muito provavelmente
ás condições lopographicas e climatericas especiaes da localidade.
O thermomelro, que tem sido justamente considerado como o meio
explorador mais efficaz para o diagnostico da febre typhoide em
seo primeiro periodo nos  casos a que acabo de referir-me,  longe
de ser útil. induz a erro:  nos mezes de janeiro, fevereiro e março
de 1873 observei muitos  faclos d'esla ordem, e igual  observação
lizerão os meos collegas que estiverão na corte durante essa épo-
ca calamitosa.
    Muitos outros exemplos eu poderia aqui apresentar,  que  de-
monslrào, como  os  que lição exhibidos, que o estudo  pratico  das
lebres que reinão  n'esta  cidade, sobretudo na estação calmosa,
merece da parte do medico grande altenção e solicitude, e que esse
esludo só pôde sei' feito por um medico nacional, ou  por um es-
trangeiro que tenha tido uma longa experiência nâ observação  das
moléstias do paiz.
    (Seriamente a oulro e não a min» cabia o desempenho de tão
melindrosa  larefa;  a outro seria mais fácil conduzir a bom êxito
uma, empreza  de tanta importância para a sciencia  e  para a me-
dicina brazileira;  mas  acontece  com as  emprezas  scientilicas o
mesmo que  se dá com  as outras: nem sempre d'ellas se encarrega
quem as pôde melhor  dirigir; a  falta de  tempo ou de vontade é
muitas vezes a causa dessa lamenlavel abstenção. Quasi dezoito
a mios de  pratica na cidade do Rio de  Janeiro, durante os quaes
lenho observado um numero considerável de doentes alíectados de 
Vi                          PREFACIO
febres diversas, tanto  na clinica civil,  como  principalmente  no
hospital  da santa casa da mizericordia  e na casa de saúde  de
Nossa Senhora d'Ajuda, para onde ha grande afíluencia de ca-
sos interessantes, e onde as autópsias não permittem que as duvi-
das sobre o diagnostico permaneção por  muito tempo no espirito
do medico; dez annos de magistério na cadeira de clinica interna,
lendo á minha disposição todas as observações colhidas com cui-
dado  pelos alumnos, algumas das quaes já publiquei nos meos
Annuarios; taes são os documentos que apresento á classe medica
brazileira para justificar a minha arrojada prelenção: sirvão-me
de juizes os collegas que exercem a profissão,  e estou convencido
de que não serei condemnado.
    Bem sei que o livro não é o primeiro em seo gênero que ap-
parece publicado; em 1822 os médicos  brazileiros consultavão
com grande proveito uma obra de elevado mérito pratico que  ti-
nha saído da correcta penna do dr. Mello Franco, intitulada Das
febres do Rio de Janeiro. Essa obra, que ainda  hoje gosa de muita
nomeada, porque n'ella o autor  revela  um espirito  observador
aguçado e severo, é excessivamente rara entre  nós.
    Alem de esgotada a edição, o livro do dr. Mello Franco, escri-
plo ha mais de meio século,  resente-se  dos erros e das  lacunas
que pesavão sobre a medicina em eras  tão remotas;  os mesmos
defeitos se encontrão na obra de Sloll Aphorismos sobre as febres,
o que não impede que eu a considere uma preciosidade da littera-
tura medica, üm thesouro para o medico pratico. Julgo pois que o
meo livro ha de prestar  algum serviço aos meos collegas, ainda que
por mais não seja senão pelas numerosas observações que encerra.
    Dividi o meo trabalho em nove capítulos, consagrando cada um
d'elies a uma espécie de pyrexia: no primeiro me oecupo da fe- 
                            PREFACIO                         Vil
br a iuteinuttente simples; no segundo da febre intenmttente lar-
vada; no terceiro da febre remittente simples;  no quarto da febre
pseudo-continua; no quinto  da febre remittente paludosa typhoi-
déa; no sexto da febre remittente biliosa dos  paizes quentes; no
sétimo das febres perniciosas; no oitavo da febre amar cila; no
nono da febre typhoide.
    Julgo que qualquer caso  de febre essencial que se tenha obser-
vado entre  nós, tomando essa denominação no sentido admitlido
hoje na sciencia, poderá ser incluído sem a menor difficuldade
cm um dos nove capitulos que acabo de enumerar, visto como per-
tencerá sem duvida a cada uma das espécies respectivas.
    Tratando de cada espécie de pyrexia, apresento um certo nu-
mero  de observações detalhadas  e completas  que melhor possão
rclralal-a no espirito do leitor. Em  um trabalho essencialmente
pratico como este, as observações clinicas valem tudo, c por isso,
aprovei lando-me do immenso material  de  que disponho,  devido
em grande  parte aos alumnos da faculdade de medicina, sempre
que emitto  uma  opinião que me parece diversa da que sustentão
alguns  collegas  distinclos,  nacionaes   ou  estrangeiros, procuro
apoial-a com alguns fados por mim observados.
    Possa o meo livro prestar algum serviço aos membros da classe
medica; façào-lhe os proveclos e doutos  as necessárias correcções,
e encontrem n'elle os meos discípulos os preceitos práticos qüe os
hão de guiar no exercício da profissão, e  me darei por bem re-
compensado do meo trabalho.
    Março de 1876. 
 
DAS  FEBRES  DO  1  BI  JANHRO
                       CAPITULO  I

               FEBRE INTERMITENTE SIMPLES

                               i I
    A febre intermittente simples é muito freqüente na cidade do Rio
de Janeiro. Outrora toda a parte conhecida pelo nome de Município neu-
tro  era  cortada por extensos e numerosos pântanos; mesmo nas ruas
mais centraes, onde actualmente o commercio se ostenta com mais acti-
virlade e opulencia, existião muitos brejos, e as emanações paludosas fa-
zião-se em elevada escala. Com os  progressos  da civilisação, a hygiene
publica  foi-se aperfeiçoando, os pântanos forão aterrados, as ruas con-
venientemente calçadas, e hoje as condições de salubridade da chamada
cidade velha, que fica áquem do Campo da Acclamação, pouco ou nada
deixão a desejar. Porém na cidade nova, sobretudo nas ruas que ficão
próximas do canal  do mangue, ainda se observão águas estagnadas, dor-
mentes  e  lodosas,  que, reunidas ás d'este canal, entretêm  o ambiente
em  uma continuada infecção, e exhalão muitas  vezes aquelle fétido es-
pecial que procede dos pântanos.
    A estas condições topographicas da nossa cidade, acerescem outras
de ordem  diversa que perfeitamente explicão a freqüência da febre in-
termittente. Os ventos que soprão em diíTerentes direcções acarretão os
effluvios palustres da  cidade nova para a cidade velha; o solo d'esta é
constantemente revolvido por extensas  e profundas excavações; o terre-
no,  essencialmente  composto de argilla  e húmus, é tão alagadiço, é tão
enxarcado, que quando se fazem excavações encontra-se água a poucos
palmos de profundidade.
    Ainda  mais. o Rio de Janeiro está situado entre 22° e 43' e 23° e 6'
de latitude austral, 4' de longitude oriental e 35' de longitude oceiden-
           í 
 2
 tal de seo próprio meridiano: acha-se por conseguinte quasi  sob o tró-
 pico de Capricórnio, bem  como  dentro  dos  limites da zona  torrida;  a
 sua temperatura media é de  23°,5 cent., a máxima de 27°,2 e a míni-
 ma de 20° (Humboldt). O clima  da nossa cidade  reúne  pois todas as
 condições dos climas  quentes; durante os mezes de dezembro, janeiro,
 fevereiro e março, entre as 11 horas da manhã e as 2 da tarde, o .sol
 dardeja com  extrema violência seos raios sobre a terra,  o calor é ex-
 cessivo. A humidade constante do solo e  da atmosphera, a  grande abun-
 dância de detritos orgânicos,  sobretudo vegetaes,  que existe no terreno
 e o torna muito fértil, a exuberância luxuriosa da  vegetação logo que
 nos afastamos do coração da cidade, eis um certo numero  de elementos
 que  favorece o desenvolvimento  do miasma  paludoso, e  concorre por
 conseqüência para  a  freqüência das moléstias  que este miasma produz,
 figurando em primeiro lugar a febre intermittente. Com effeito, para que
 exista  uma moléstia palustre não é mister que também exista um pân-
 tano,  na verdadeira accepção  da palavra,  que  produza o miasma que re-
 presenta o papel de causa. O pântano é constituído  pela estagnação das
 águas  pluviaes ou dos  rios e mares que transbordão em um solo con-
 venientemente disposto pelas condições topographicas, onde ha abundan-
 te e especial vegetação, que alli nasce, vive e morre, e cujos detritos,
 decompostos  pelos raios calorificos do sol,  fornecem os  effluvios  ou
 miasinas e os gazes que abundão na atmosphera, em uma zona mais ou
 menos ampla, conforme a extensão  do pântano, a direcção e força dos
 ventos. Este  é o pântano natural, que infecciona a localidade onde se
 acha, que imprime um cunho  particular á constituição medica d'essa
 mesma localidade. Supponhamos porém que  em  um terreno  qualquer,
 até então nas melhores condições de salubridade,  estagne uma  certa
 quantidade d'agua; que dentro desta  água  existão detritos  orgânicos
 vegetaes, que accidentalmenle ahi forão ter, e que esses detritos entrem
 em fermentação pútrida, graças ao calor da  atmosphera,  teremos um
 pântano artificial, cuja funesta influencia é muito mais limitada do que
 a do  outro,  porém não menos real e digna  de merecer a attenção do
hygienista e do medico pratico. Os  pântanos  artificiaes são tão nocivos
como  os naturaes, originão  as  mesmas  moléstias, com a mesma  gravi-
dade e da mesma natureza.
    Independentemente da influencia dos pântanos naturaes e acciden-
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES 
                           DO RIO DE JANEIRO                         3
 taes, em uma cidade como a  do Rio  de Janeiro, cujo solo apresenta as
 condições que apontei,  e  que, sendo  constantemente revolvido por ex-
 cavações extensas e profundas, deixa  patente á  acção directa  dos raios
 solares uma enorme quantidade de húmus e matérias orgânicas animaes
 e vegetaes  fortemente  humedecidas,  a febre  intermittente, bem como
 outras pyrexias  e moléstias paludosas, podem desenvolver-se e realmen-
 te desenvolvem-se em escala muito elevada.

                                §11
     A febre intermittente é a fôrma mais commum da infecção paludo- -zfo>^^*£t.
 sa entre nós; muitas vezes constitue  uma  complicação em um certo nu- -—^^/--^T
 mero de moléstias agudas ou chronicas;  na pneumonia quasi sempre/
 ella  se manifesta reclamando uma medicação especial, e os accessos ap-
 parecem  quando o doente vai entrar  em convalescença. Não é raro ob-
 servar-se a  febre intermittente complicando a coqueluche na infância e
 as lesões orgânicas do coração nos adultos e velhos.
     Os typos mais freqüentes  da febre  intermittente no Rio de Janeiro
 são: em primeiro lugar o quotidiano; depois o terção e oduplo-terção;
 os typos quartão e duplo-quotidiano  são  muito raros, principalmente
 quando não ha concomitância  de cachexia paludosa.
     A manifestação dos três estádios, perfeitamente caracterisados  e com
 a duração marcada pelos  autores, raras vezes se observa. Quando ha o
 calafrio inicial do accesso,  elle dura pouco tempo, ainda mesmo  que o
 período  de  calor tenha de prolongar-se muito; na grande maioria dos
 casos, o doente, em lugar de  um violento  tremor de frio (rigor)  expe-
 rimenta uma sensação de  resfriamento ao longo do  rachis, ou fica com
 as mãos e os pés resfriados, sendo muito pronunciado o abaixamento da
 temperatura e  tornando-se as unhas  arroxadas. Outras vezes o indiví-
 duo  accusa apenas algumas horripilações, que apparecem na hora do ac-
 cesso, e cessão logo depois para reapparecerem mais tarde, até que ve^
 iiha  o estádio de calor.
    A observação demonstra entre nós que dos três  estádios de um ac-
 cesso de febre intermittente, qualquer que seja o typo, o primeiro é o
 que  falia com mais freqüência. No hospital da santa  casa da mizericor-
dia,  para onde vão muitos  doentes procedentes  de localidades  pantano-
sas, observa-se muitas vezes a ausência do período de frio em um ac- 
                      ^7 *->-*^- ^*^>-*^f* .
4                    ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
cesso  intermittente;  na clinica  civil  é isso  muito commum, sobretudo
em crianças. A febre intermittente  que complica uma moléstia aguda
ou chronica  ordinariamente se apresenta sem o primeiro estádio, e em
alguns casos sem o segundo  também.
    O estádio de calor é  o que  falta mais raramente;  em certos doen-
tes é o único que se  observa, porque falta o primeiro, e o terceiro, ou
realmente não existe, ou passa desapercebido. A reacção febril  tem uma
duração muito variável; geralmente permanece por seis, oito e doze ho-
ras ; se a moléstia data de muito tempo, se  não tem recebido modifica-
ção alguma do emprego dos meios therapeuticos, o período de  calor vai
gradualmente se prolongando, e ás vezes o typo intermittente  da pyre-
xia insensivelmente se transforma em typo remittente; ha casos em que
essa transformação tem lugar  a despeito de altas doses de sulfato de
quinina, convenientemente administradas.
    Acompanhando-se passo  a  passo  a  marcha de um accesso regular
de febre intermittente, nota-se, por meio do  thermometro, algumas par-
ticularidades relativas ao calor febril, que servem, em muitos  casos de
duvida, para o diagnostico, bem como para  a therapeutica. Assim, por
exemplo, um accesso isolado caracterisa-se  por uma  elevação  rápida
(muitas vezes acompanhada de calafrio)  a uma  grande  altura da colum-
na thermometrica, e  por uma volta igualmente  rápida ao estado normal.
A  temperatura começa a  subir muito antes  do  apparecimento  de qual-
quer outro symptoma que denuncie o paroxysmo febril. A subida inicial
é relativamente lenta, pôde durar algumas horas sem que o calor exce-
da a 38°,5  ou 39°; logo que se manifesta o calafrio, que pôde appare-
cer em differentes gráos thermicos, a elevação do thermometro torna-
se muito  mais rápida e chega dentro de uma hora, pouco mais ou me-
nos, a 41° ou 41°,5.  Esta elevação continua muitas vezes sem interrupção
até o  apogèo thermico do accesso, O máximo da temperatura se obser-
va durante o período de calor mordicante, e ás vezes depois que appa-
recem alguns suores parciaes: mantem-se apenas por espaço de alguns
minutos.
    Logo que os suores tornão-se geraes e profusos, a temperatura co-
meça  a diminuir; na primeira hora,  ou mesmo na primeira meia hora,
a columna thermometrica desce  lentamente, notando-se em alguns casos
pequenas fluctuações  que perturbão a marcha decrescente do calor; de- 
DO RIO DE JANEIRO
5
pois a descida faz-se com rapidez sem que o mercúrio do thermometro
torne mais a subir.  Durante um quarto de hora ou meia hora, a tem-
peratura  mantem-se no  mesmo  ponto, depois diminue de l io ou 2/io,
pára de novo, torna  a  diminuir,  e assim por diante. Quatro horas pou-
co  mais  ou menos  depois  d'essa evolução, e quando o calor febril  se
acha a  40° aproximadamente, o  abaixamento da temperatura se effectua
com mais velocidade; todavia só no fim de dez ou doze horas é que em
alguns casos se observa o calor  physiologico.
    As  vezes, durante  a apyrexia que succede  a um accesso de febre
intermittente,  a temperatura se conserva  um  pouco acima  do estado
normal:  quando porém  o período apyretico dura mais de um dia, ob-
serva-se uma pequena  exacerbação vespertina que apenas excede a flu-
ctuação quotidiana normal.
    Tenho observado em alguns  casos de febre intermittente, depois do
emprego  do tartaro emetico, dos calomelanos, e  sobretudo do sulfato de
quinina,  meios estes de  acção  antipyretica,  alguns  accessos regulares
que não apresentão symptoma algum subjectivo, e só se denuncião pela
elevação  da columna thermometrica; não são precedidos  de calafrios,
nem seguidos de abundante suor; os doentes julgão-se em franca con-
valescença, não  acreditão  na existência da febre. N'estes accessos, as-
sim modificados, ordinariamente  o máximo da temperatura não  excede
a 39°, e  o decrescimento do calor se completa em quatro ou seis horas.

    Observação I—Um portuguez de 42 annos de  idade, residente em
S. Matheus, entrou para a  enfermaria de Santa Izabel com cachexia paludosa e fe-
bre intermittente quotidiana no dia 11 de maio de 1872. Os accessos erão comple-
tos, o estádio de calor durava oito horas, o calafrio apparecia ás 3 horas da tarde.
Ás 5 horas da tarde, no dia da entrada, o thermometro marcou 41°,2; ás 111/2 ho-
ras  da noute apparecerão suores abundantes; ás 9 horas da manhã seguinte (12)
temperatura a 37°,8. Ventosas sarjadas na região hepatica, bebida  emeto-cathar-
lica, e depois de seos  effeitos, 12 decigrammas de sulfato de quinina. Novo accesso
a tarde,  tendo começado ás 4 horas; ás 5 horas 40°,9. No dia 13, ás 9 horas da
manhã, temperatura a 37°,8; 2 grammas de sulfato de quinina em duas doses (ás
9!/2 e ao meio dia). O thermometro marca ás 5 horas da tarde d'esse dia 38°,2; o
doente diz  que não teve accesso; no dia 14, ás 9 horas da manhã, temperatura a
37°,2; ainda 2 grammas de sulfato de quinina, dados do mesmo modo que na vés-
pera; ás 5 horas da tarde, 38°; no dia 15, 1 gramma de sulfato de quinina ao meio
dia; as 5 horas da tarde, 37°,4; no dia 16, 6 decigrammas do  sal de quinina; ás 5
horas da tarde, 37°,2. Só  no dia 18  foi que a temperatura chegou a 37ü na hora
em  que apparecião os accessos. O sulfato de quinina foi empregado em doses gra- 
6                     ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
dualmente decrescentes até ao dia 20. Ao terceiro dia de tratamento, não só o
doente julgava-se livre completamente da febre intermittente, mas também a ap-
plicação  da mão em diversas regiões do corpo indicava um calor normal; no en-
tretanto  o thermometro revelava o augmento de um gráo na  temperatura axillar.

    O  estádio de  suor raras vezes falta em um verdadeiro accesso  de
febre intermittente. Ás vezes o doente fica banhado em copiosa transpi-
ração, e até  as  roupas do leito ficão molhadas; em muitos casos, que
constituem a maioria, o suor é menos  abundante e  generalisa-se; em
outros elle é parcial,  limita-se á fronte,  ao pescoço e  ao thorax. Não é
muito raro  observar-se entre nós o terceiro estádio de um paroxysmo
febril apenas caracterisado por um estado halituoso da pelle, e passan-
do  por  isso  desapercebido  ao doente. Também observão-se casos em
que o período de suor falta absolutamente. Quando o  typo intermitten-
te da febre tende a mudar para o remittente, á medida que os accessos
se multiplicão, o terceiro estádio vai gradualmente se tornando  menos
pronunciado, até que desapparece; n'este caso,  nas  horas em que o
doente se julga apyretico, o thermometro revela  o augmento de um gráo
ou  mesmo de mais na temperatura axillar.
    O período de suor constitue ás vezes no Rio de Janeiro a única ma-
nifestação de um  accesso de febre intermittente; em certas horas  do
dia, e principalmente da noute, de ordinário da  meia noute para a ma-
drugada, um abundante suor se manifesta, ou occupando toda  a  super-
fície da  pelle, o que é a regra geral, ou limitando-se  a certas regiões.
Na  febre intermittente que complica certas moléstias agudas ou chroni-
cas, ou  que  sobrevem  na  convalescença d'estas moléstias,  essa fôrma
de  accesso é  freqüente. Chamo para ella a attenção dos práticos brazi-
leiros,  porque passando ordinariamente desapercebida ao doente e  ao
medico, muitas vezes é seguida  de um accesso pernicioso  franco e gra-
víssimo.  Observei três casos d'esta .ordem, em que os accessos insidio-
sos  e larvados, apenas constituídos por abundante transpiração,  sobre-
vierão na convalescença da pneumonia, no decurso de um  pleuriz  com
derramamento e durante a marcha lenta de uma lesão orgânica  do co-
ração. Em todos estes três casos, o suor appareciaMe  noute ou de ma-
drugada;  em todos manifestou-se depois um accesso pernicioso;  em dous
o primeiro accesso pernicioso determinou a morte; no outro o empre-
go  de elevadas doses de sulfato e valerianato  de quinina conse^uio re- 
        Febre  rolermillenle

            [Observação I)

Bonem, 42 aanos (Enfermaria de Santa Izabél
diasàt eç&L da Twflésp,	7 mM l.		2		5 \ 4 3 \ £ \ 7										8 9 \JC ã J»										75		! 14 \ là			
47/ 40° 38° 07."					1 | | !					I		! |			\				■ .-X-\±l-						r—i----- --4 -			1		
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    I) Ventosas sarjadas na região hepatica;  bebida emeto-catbartica, e depois de seus ellt-itos, 12 decicrammas de sulfato de
quinina.
    Cl Duas grammas de sulfato de quinina, em duas doses.
    i3) Duas grammas de sulfato de quinina, em duas doses.
    (4) Alta. 
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                            DO RIO DE JANEIRO                          1

 mover a terrível complicação, e o doente restabeleceo-se. Observei mais
 dous factos em que os accessos se manifestarão estando os indivíduos no
 gozo de perfeita  saúde:  acordavão abatidos,  com  indisposição  para o
 trabalho, inappetencia e a lingua saburrosa; um d'estes doentes é medi-
 co, e, suspeitando  que se tratava de uma febre intermittente anômala,
 cujos accessos apparecião-lhe durante o somno, prevenio  a família e to-
 mou  precauções.  Com  eífeito verificou que  ás 2  horas da madruga-
 da se  achava banhado em suor, a ponto de ser preciso mudar de  roupa;
 no dia  seguinte consultou-me referindo-me o facto,  e eu  lhe aconselhei
 que tomasse um purgativo salino  e depois algumas doses de sulfato de
 quinina. Com este tratamento a saúde do collega restabeleceo-se  com-
 pletamente. O outro  doente era um menino de 7 para 8 annos  de ida-
 de, forte e bem constituído. Foi a mãi  que  notou,  na occasião em que
 ia deitar-se  (11 horas da  noute), que  a criança estava  tão suada que
 precisava mudar toda a roupa; depois de ter feito esta observação três
 noutes  consecutivas, ficou inquieta, tanto mais  que o filho havia perdido
 o appetite. Tendo  eu sido consultado a respeito  da significação d'esse
 suor, e tendo encontrado o menino  com a  lingua saburrosa, diagnosti-
 quei uma febre intermittente larvada, e aconselhei alguns meios n'esse
 sentido. Em  poucos dias a criança ficou curada.
    Estes factos que acabo de referir me trazem  em constante preven-
 ção a  respeito  da possibilidade do apparecimento de accessos de febre
 intermittente, caracterisados unicamente pelo estádio de suor; estes ac-
 cessos me inspirão tão sérios cuidados, me indicão tanta gravidade, que
 eu não cesso de interrogar os doentes e as pessoas que os cercão a res-
 peito  de  suores nocturnos  ou matutinos, quando se trata de uma mo-
 léstia aguda  ou chronica, do numero d'aquellas que ordinariamente  se
 complicão entre nós de febre intermittente. Comprehende-se facilmente
 que as condições individuaes, os hábitos, a temperatura da estação e do
 aposento, o gênero de medicação empregada,  e outras circumstancias
 que possão  influir  na secreção cutânea, serão  tidas em linha  de conta
pelo medico.  Cumpre não confundir o suor profuso  e generalisado que
pôde caracterisar um accesso insidioso e anômalo  de febre intermitten-
te, com  a transpiração copiosa que se nota durante a noute em  alguns
doentes que têm tomado grandes e repetidas  doses de sulfato de qui-
nina. A confusão n'este caso é tanto mais possível quanto o suor tam- 
8                      ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES

bem é frio e ás vezes viscoso, apresentando os mesmos caracteres phy-
sicos.
     Observação II — Jm pardo escravo, de 38 annos de idade e bem con-
 stituído, foi acommettido de uma pleuro-pneumonia franca do lado esquerdo. Dez
 dias depois do calafrio inicial, a resolução da phlegmasia marchava com toda acti-
 tividade; no fim de dezoito dias  o  doente entrou em convalescença, sem ter  sido
 necessário o emprego do vesicatorio. Havia appetite, o somno era tranquillo e repa-
 rador, e  a  não ser algum  abatimento das forças  e uma bulha  de attrito que se
 observava no terço  inferior da face posterior  do  lado esquerdo do  thorax,  nada
 mais revelava a existência da inflammação pulmonar. Seis dias depois  de ter dei-
 xado de  visitar o doente, sou chamado para vel-o ás 10 horas da manhã: encon-
 tei-o  completamente  algido, com  o  pulso íiliforme e quasi imperceptível, banhado
 em copiòso suor glacial e  viscoso,  com a respiração estertorosa e perda  absoluta
 dos sentidos; duas horas depois succumbio. Indagando minuciosamente do que se
 tinha passado nos dias anteriores, disse-me a senhora do escravo que logo ao segundo
 dia depois  que cessei de visitar o doente, este,  apezar de não se queixar de soffri-
 mento algum,  suava  abundantemente das  8 para as 10 horas da noute, tendo ne-
 cessidade de mudar de camiza, e que ella attribuia este suor á fraqueza, e por isso
 não  lhe deo a menor importância. Ás 8 horas da manhã do dia em que  teve lugar
 a morte, a pessoa que levou o almoço ao doente encontrou-o no estado em que o
 tinha visto  duas horas depois.

     Observação III—Morava no  Cosme Velho um homem portuguez, de
 50 e tantos annos de idade,  que  soffria de uma insufflciencia mitral, consecutiva
 a uma endocardite rheumatica antiga. Este homem foi levado ao meo consultório
 pelo finado dr. Diogo, e por duas vezes lhe prescrevi alguns meios therapeuticos
 com o fim  de  attenuar as conseqüências da lesão cardíaca, sobretudo as hydropi-
 sias e o catarrho broncho-pulmonar, que muito o incommodavão. O doente ia me-
 lhorando progressivamente, já conseguia dormir  em posição  horisontal, quando
 começou  a notar que de madrugada acordava banhado em suor, principalmente no
 peito e nas pernas;  julgando que isso era  effeito dos  remédios que tomava, não
 consultou a ninguém, nem mesmo ao dr. Diogo, que então morava na vizinhança
 e o via todos os dias. Em uma manhã, ás 6 horas, esse collega foi chamado para
 ver o doente que estava em imminente perigo de vida. Depois de prescrever-lhe
 uma medicação apropriada e enérgica, chamou-me para uma conferência. Só ás 9
 horas foi que  pude  ver o doente, e encontrei-o moribundo, apresentando os mes-
 mos  symptomas que eu tinha observado no pardo da observação antecedente.

    Observação IV—Entrou  para a casa de  saúde de Nossa Senhora
 da Ajuda  em agosto de 1870 um moço hespanhol, de 19 annos de  idade,  relojoeiro
de temperamento lymphatico bem pronunciado e com a constituição depauperada
por antigos soffrimentos. Este moço tinha um  vasto derramamento pleuritico  que
occupava o  lado direito  do thorax e  datava de mais de três mezes. Com o emprego
de dous vesicatorios,  um depois do  outro, e da medicação purgativa drástica  por
meio do extracto de elaterio, consegui reduzir a collecção liquida á quarta parte do 
DO RIO DE .1ANEIRO                           9
seo volume. O doente já passeiava em seo quarto, já comia bem, e já me fallava
em retirar-se para fora da cidade, quando na visita do dia o de setembro o encon-
trei com a face decomposta, difflculdade em responder ás minhas perguntas, ten-
dência ao coma, lingua secca, extremidades  superiores e inferiores frias, ventre
tympanico e doloroso, principalmente na região hepatica. Diagnostiquei uma febre
perniciosa, e prescrevi altas doses de sulfato e valerianato de quinina. No dia se-
guinte as melhoras erão patentes, e em pouco tempo teve lugar a cura. Facto no-
lavel, e que ás vezes se observa em casos análogos, o doente, depois de restabele-
cido da febre perniciosa, ficou sem o resto de derramamento que tinha. Perguntando
ao enfermeiro, e mais tarde  ao próprio doente, pelo que se tinha passado anterior-
mente ao accesso pernicioso, pois  que  eu não linha sido informado do appareci-
mento de phenomeno algum estranho á moléstia thoraxica, disserão-me então que
nas três noutes antecedentes, das 10 para 11 horas, tinhão apparecido suores pouco
abundantes, porém sem precedência de calor nem de calafrio, e que por isso não
os julgarão dignos de attencão.

    Quando a febre intermittente simples se prolonga por muito tempo,
quando ella  se torna chronica, o typo  quotidiano converte-se  ordinaria-
mente em typo duplo-terção, este em terção, e finalmente  este passa
para o typo quartão. Na febre intermittente aguda, isto é, n'aquella que
data de pouco tempo, este ultimo typo é excessivamente raro no Rio
de Janeiro; só  observei  o typo  quartão bem caracterisado em seis ca-
sos, e em todos elles a moléstia tinha muitos mezes de duração;  em
um d'elles os accessos tinhão começado havia quasi um anno,  e o doente
apresentava todos os symptomas de uma cachexia paludosa   profunda.
N'estes casos,  á medida  que o tratamento empregado vai aproveitando,
o  typo  dos accessos vai-se approximando do typo primitivo,  e por  fim
torna-se francamente quotidiano ou terção.

                                 I III
    A  infecção paludosa tem  notável  predilecção  para o apparelho di-
gestivo  e  seus  annexos; em suas manifestações  agudas,  alem dos phe-'*
nomenos que caracterisão a febre, quando existem, é  n'esse  apparelho
que o  medico deve procurar os vestígios de sua existência. Nos casos,
não muito raros, em que os  accessos febris passão desapercebidos por
serem pouco intensos e de curta duração, uma febre intermittente sim-
ples denuncia-se  pelas modificações que imprime nas funeções do tubo
gastro-intestinal  e das vísceras que  lhe são annexas,  nas do  fígado so-
bretudo. 
10
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    Depois de  alguns accessos, ás vezes logo depois do  primeiro,  o
doente apresenta  a lingua  saburrosa, revestida de um enducto esbran-
quiçado mais ou menos espesso, como se o órgão  tivesse sido caiado. A
medida  que os accessos se reproduzem, a espessura  da camada de sa-
burra augmentá.  Antes de haver perturbação nas funcções do appare-
lho hepato-bilíar,  a côr da saburra se conserva branca; porém logo que
o fígado se congestiona, mesmo quando  não haja  ictericia, o enducto
saburral torna-se amarellado, e a intensidade da côr  amarella vai gra-
dualmente se exagerando até  assemelhar-se á da gema de ovo. A boca
se torna amargosa; apparece  prematuramente o fastio; ás vezes ha náu-
seas e mesmo vômitos  depois  das refeições.  É muito freqüente obser-
var-se,  mesmo  durante o período de apyrexia, grande desejo de beber
água  ou uma certa predilecção para as  bebidas aciduladas.  A região
epigastrica torna-se sensível á pressão; o doente experimenta n'esta re-
gião uma sensação especial de  peso ou de excessiva  plenitude; os in-
testinos  tornão-se preguiçosos,  ha constipação de ventre; em certos ca-
sos,  menos freqüentes,  apparece uma pequena diarrhéa muco-biliosa,
acompanhada de eólicas. O  fígado, depois de alguns  accessos, raramente
logo depois do primeiro, apresenta-se  congestionado, e o  lobo epigas-
trico é  a parte da glândula de preferencia acommettida pela hyperhe-
mia. Com  quanto todos os pathologistas  estrangeiros admittão que  a
congestão do baço constitue um symptoma quasi  infallivel  na febre in-
termittente, no  Rio de  Janeiro, quando a moléstia é de data recente,
quando  ainda não se nota  phenomeno algum de  cachexia,  a congestão
splenica  não  se manifesta; muitas vezes o fígado se  acha  augmentado
de volume, muito doloroso á  apalpação, excedendo  de modo sensível o
rebordo costal direito e invadindo os domínios do estômago, e os meios
exploratórios, applicados ao hypochondro  esquerdo, não revelão a me-
nor alteração nos  limites oecupados  pelo baço. Nos casos raros de febre
intermittente simples  sem  cachexia, em que se nota  hyperhemia sple-
nica pouco pronunciada, a hyperhemia hepatica se ostenta de um modo
exagerado. O que acabo de dizer é  o que tenho constantemente obser-
vado nas enfermarias de clinica do hospital da mizericordia,  para onde
vão muitos doentes affectados de febre intermittente, tendo  contraindo a
moléstia em localidades evidentemente  pantanosas,  como Suruhy, Ma-
cacú, Iguassú, Estrella, Itaguahy, Belém, Magé, Porto das Caixas  e ou- 
                           DO RIO DE JANEIRO                         H
 tras. Ha sete annos que tenho dirigido com particularidade a minha atten-
 ção para  este ponto,  e desde  1868 tenho sempre encontrado a conges-
 tão do fígado  predominando  sobre  a congestão do  baço nos casos de
 febre intermittente simples.  Em  77  doentes, attentamente observados
 no decurso  de  cinco annos, o augmento de volume da glândula hepatica
 nunca faltou; só em treze casos havia também hyperhemia splenica, e esta
 muito pouco pronunciada relativamente á do fígado. N'estes 13 doentes
 a  moléstia datava  de  mais  de  quinze dias; em um o primeiro accesso se
 tinha manifestado  dous mezes antes de sua entrada para o hospital.
    O volume  que toma o fígado na  febre intermittente simples varia
 segundo a  intensidade e duração dos accessos, bem como o tempo de
 que data a moléstia:  ora excede os limites inferiores  de uma pollegada
 somente e não  vai alem  dos limites superiores; ora desce três ou qua-
 tro dedos transversos e  chega ao nivel do quinto ou quarto espaço in-
 tercostal direito. Quando não ha concomitância de cachexia, a glândula
 hepatica não attinge maiores proporções.
    Quando  se  observa  congestão do baço,  ordinariamente  ella é de
 pouca monta, salvo se já ha cachexia, se a infecção paludosa é antiga e
 profunda: a extensão da  obscuridade splenica não vai alem de 12 a 15
 centímetros.
    O dr. Duboué, em um excellente livro  pratico  que publicou  (*),
 nos diz que na cidade de Pau, onde as moléstias palustres são endêmi-
 cas, o augmento de volume do baço  falta muitas vezes na febre inter-
 mittente, bem como em  outras manifestações da infecção paludosa. Ao
 lado  d'essa  pouca constância da  congestão splenica, notou o distincto
 medico francez a  grande freqüência de um symptoma,  que se observa
 no hypochondro esquerdo e se passa  no baço, a que  elle dá exagerada
 importância  no diagnostico das moléstias produzidas pelo envenenamento
 paludoso:  é  a  dor splenica. Esta dor ora é espontânea e exacerba-se
 pela pressão, ora só apparece quando  o medico,  por meio do dedo pol-
 legar  ou dos quatro últimos dedos, exerce uma compressão graduada
por baixo  do rebordo das falsas costellas  esquerdas e sobre toda a ex-
tensão do hypochondro  esquerdo; é uma dor de caracter nevrálgico e
que pôde  ser ou não  acompanhada do augmento de volume do baço.
(') De 1'impaludisme, 181,7. 
12
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    Depois que li a obra do dr.  Duboué, e tive conhecimento do valor
que  elle liga á  dor splenica como  signal diagnostico das aífecções de
fundo palustre:  depois sobretudo que analysei as observações referidas
na mesma obra em  apoio da opinião sustentada pelo autor, dirigi n'esse
sentido  a  minha attenção, procurando a dor splenica sem congestão do
baço nos casos de febres paludosas de typos diversos, benignas e perni-
ciosas, francas e larvadas, bem  como na  cachexia. Em abono  da ver-
dade, e de accordo  com a observação clinica, cumpre declarar que em
muitos  doentes  encontrei o  referido symptoma, concorrendo  elle  de
modo indubitavel para  o diagnostico  diferencial,  sobretudo  quando,
na ausência de  commemorativos exactos e fidedignos, uma  pyrexia de
fundo paludoso revestia a fôrma  typhoidéa.  Alguns casos de febre inter-
mittente se  apresentarão na  enfermaria de Santa Izabel, acompanhada
ou não  de cachexia, em que a dor splenica se manifestou,  ora  espon-
tânea, com os caracteres de uma verdadeira splenalgia, ora  provocada
pela  forte pressão exercida por baixo das ultimas falsas costellas esquer-
das.  Em outros  casos, evidentemente de febres paludosas, o symptoma
mencionado  por Duboué não foi encontrado, apezar de ter sido  procu-
rado pelos meios que elle aconselha. Dos factos que observei em 1872
e 1873 no hospital  da  mizericordia e  na  casa de saúde de Nossa Se-
nhora da Ajuda, resulta  para mim que a dor splenica existe  em alguns
casos de febres palustres, porém não em todos; que este symptoma por
conseguinte  tem grande valor diagnostico  quando se manifesta,  porém
da sua  ausência o  medico não  pôde nem  deve  inferir que  a moléstia
que  observa não depende  do envenenamento paludoso.
    Alem d'estes symptomas que acabo de referir,  e que  na  grande
maioria dos  casos são os  que se  observão na febre intermittente simples
e franca,  outros podem  manifestar-se  excepcionalmente para  diversos
apparelhos orgânicos, acompanhando os primeiros,  ou existindo sem
muitos d'entre elles. Assim,  por  exemplo, não é muito raro observar-se
entre nós a congestão de um ou de ambos os pulmões, desenvolvendo-se
durante um  accesso e com  elle se dissipando;  em alguns casos tenho
observado a  hyperhemia  do encephalo, revelando-se por phenomenos
de pouca intensidade, e não podendo por isso dar ao paroxysmo febril
o caracter pernicioso. Em um menino de 9 para 10 annos de idade, mo-
rador na  rua do Rezende, os accessos  intermittentes, que apresentavão 
                           DO RIO DE JANEIRO                         jg
o typo  terção  muito regular, erão  acompanhados de congestão renal;
declarou-se  uma albuminuria seguida de anasarca;  os  outros sympto-
mas da moléstia erão pouco pronunciados. Mediante  o emprego do sul-
fato de  quinina e de uma bebida nitrada, tendo sido  previamente appli-
cadas algumas ventosas sarjadas nas regiões lombares, a  cura teve lugar
em poucos dias.
    As  nevralgias constituem no Rio de Janeiro symptomas muito fre-  •
quentes da febre intermittente simples, manifestando-se as dores nevrál-
gicas durante os accessos.  Em alguns casos,  o doente fica livre da dor
no  período da apyrexia, e ella volta somente por occasião do insulto fe-
bril;  em  outros, porém, a  nevralgia apenas diminue  de intensidade
quando cessa a febre; a dor, que era aguda e terebrante, torna-se surda
e obtusa nos intervallos dos accessos, o doente accusa uma sensação in-
sólita na região que foi sede da nevralgia; com o novo paroxysmo re-
apparecem os soffrimentos com a intensidade prímitiva. As regiões mais
commummente  acommettidas são  a frontal, a facial,  a precordial, a
lombar  e as dos membros, quer superiores,  quer inferiores indistincta-
mente.
    As hemorrhagias rarissimas vezes se manifestão durante os accessos
de  febre intermittente simples  e franca; ao  passo  que constituem uma  •
das  fôrmas mais freqüentes da  febre larvada, de que me occuparei em
occasião opportuna.  Já observei uma hemorrhagia  pulmonar fazendo
parte dos symptomas de uma febre quotidiana, e  cedendo ao emprego
do  sulfato de quinina sem deixar o menor vestígio. A epistaxis é a he-
morrhagia  que se observa  maior numero de  vezes durante os accessos
da  febre intermittente.  Na enfermaria de  Nossa Senhora da Conceição
do  hospital  da mizericordia, destinada a receber mulheres, esteve em
outubro de 1869 uma moça suissa affectada de cachexia paludosa e fe-
bre  intermittente de typo terção; por occasião dos três únicos accessos
que se manifestarão  emquanto a doente foi observada por mim e pelos
alumnos da clinica, uma metrorrhagia se apresentava no período  de ca-
lafrio, persistia durante o período  de calor, e cessava  completamente
logo que  começava  o  período  de   suor.  Depois de  repetidas doses de
sulfato de quinina associadas  ao ópio, os accessos não apparecerão mais,
e a hemorrhagia uterina também cessou.
    Os vômitos  e a  diarrhéa ás vezes fazem  parte  dos symptomas de 
14
ESTUDO CLINICO SORRE AS FEBRES
            uma febre  intermittente simples, sobrevindo  durante  os  accessos,  des-
            apparecendo com elles, ou persistindo mesmo durante a apyrexia.
                Um phenomeno mórbido qualquer,  tendo por sede este ou aquelle
            apparelho orgânico, manifesta-se em casos excepcionaes no decurso de
            uma febre intermittente, sem que por isso soífra o diagnostico, nem tão
            pouco o  tratamento. Um  collega, que  exerceo a medicina por muito
            tempo em diversas localidades pantanosas, tendo  sido acommettido na
            corte de  accessos de  febre  intermittente de  typo duplo-terção, soffria
            durante o estádio de calor de uma dysuria rebelde, acompanhada de te-
            nesmos vesicaes que o afíligião muito. Este soffrimento dissipou-se com-
            pletamente  logo que a febre  desappareceo.

                                           ÍIV
$Cis^^&c*' A tuberculisação pulmonar incipiente é muitas vezes acompanhada,
    /      no Rio de Janeiro, de accessos completos de febre intermittente de typo
            quotidiano,  terção, ou  duplo-terção.  Em muitos casos os symptomas
            racionaes da moléstia  thoraxica  ainda são pouco pronunciados; a per-
            cussão e  a  auscultação fornecem dados muito incertos e duvidosos, os
            quaes podem passar desapercebidos a um exame pouco accurado e  mi-
            nucioso,  ou a um medico que não tenha bastante habito e experiência
            no manejo d'esses meios de exploração; o doente tem apenas uma tosse
            guttural insignificante,  a que  não  liga a mejior importância e a que cha-
            ma um pigarro;  os únicos phenomenos salientes são os da febre inter-
            mittente;  são  estes que despertão a attenção do doente e  mais impres-
            sionão o  medico.  Nada mais fácil, em taes condições, do que diagnosti-
            car uma  febre intermittente simples e receitar sulfato .de quinina.
               Apezar d'esta medicação  enérgica e longamente empregada;  apezar
            do emprego de outros  meios  reputados succedaneos do sal de  quinina;
            apezar ás vezes de uma mudança para pontos  diversos que distão mui-
            to da localidade em que o indivíduo adoeceo, a febre não cessa, os ac-
            cessos reproduzem-se com a mesma regularidade, ou tornão-se irregu-
            lares quanto ao  typo,  aos estádios e  á duração. Se em alguns casos a
            febre intermittente desapparece,  pouco  tempo depois  volta, zombando
            então dos recursos therapeuticos  contra  ella dirigidos. Facto notável e
            digno de  prender a  attenção  dos práticos! Os accessos de febre inter-
            mittente ou  remittente, que commummente acompanhão a fusão tubercu- 
                          DO RIO DE JANEIRO                         15
losa  e o processo de excavação pulmonar,  modificão-se mais fácil e
promptamente mediante algumas doses de sulfato de quinina, do que os
accessos que se ligão ás primeiras manifestações da mesma affecção tho-
raxica: é  isso pelo menos  o  que a minha observação me tem demon-
strado.
    Quando um ou mais focos cazeosos se desenvolvem no parenchyma
do pulmão, ou sejão devidos  a uma pneumonia fibrinosa franca, ou a
uma pneumonia lobular aguda, ou a um catarrho chronico dos bron-
chios, o doente apresenta accessos de febre intermittente; só mais tarde,
quando a necrobiose  invade o território pulmonar cazeificado, quando
se estabelece  o período  ulcerativo da moléstia, £ que  o  typo da  febre
torna-se remittente ou mesmo continuo.
    É  preciso não  confundir  a febre intermittente essencial, protopa-
thica, devida  a uma intoxicação miasmatica do organismo, com a febre
intermittente  symptomatica de  uma  lesão orgânica do pulmão. Na his-
toria  circumstanciada do passado do doente;  na justa apreciação  das
cireumstancias que precederão a moléstia e da marcha que esta tem se-
guido; no exame escrupuloso feito sobre  o apparelho  respiratório,  en-
contrará  o medico  outras tantas fontes preciosas, onde poderá beber a
instrucção necessária para não commetter um erro de diagnostico, que
quasi sempre é muito prejudicial ao doente.

                               § V
    A febre intermittente simples  é  uma moléstia extremamente beni- o^*^^,
gna, nunca termina pela morte. Ha casos, porém, em que os accessos, á^**2*^*^
medida que se  vão reproduzindo,  gradualmente vão  ganhando intensi-7^*^*-^^
dade  e gravidade, e por  fim tornão-se perniciosos. Um doente pôde apre-
sentar accessos simples durante mezes e  mesmo annos, sem que  lhe
appareça em  época alguma um accesso pernicioso, vindo a morrer vi-
ctima da  cachexia, de  qualquer moléstia consecutiva ou intercurrente.
Outro, depois de um pequeno numero de accessos simples, é acommet-
tido de um violento accesso pernicioso que o leva ao túmulo, ou põe a
sua vida  em perigo imminente.
    O typo quotidiano é o mais favorável para a cura prompta da febre
intermittente  no Rio de Janeiro; o typo quartão é o que torna a febre
mais rebelde  e refractaria aos meios therapeuticos. Este ultimo typo or- 
16
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 dinariamente  coincide com a cachexia paludosa. Quando a febre inter-
 mittente se torna chronica,  quando  ella tende  a  prolongar-se de um
 modo  indefinido, o  seo  typo vai-se afastando  do quotidiano gradual e
 progressivamente, de  sorte que  ás vezes não  se pôde assignar á febre
 um  typo  conhecido, não só  porque o período  de apyrexia é de muitos
 dias, mas também porque a moléstia perde  a sua regularidade habitual,
 e apresenta uma marcha insólita, caprichosa, anômala e indeterminavel.
 Tenho visto alguns doentes cujos accessos distão um do  outro ora doze
 dias, ora seis, ora vinte,  ora  três, etc, e isso no mesmo doente. Á pro-
 porção que o doente vai adquirindo melhoras,  o typo da febre vai-se
 tornando mais regular.
    A cachexia é ás vezes a terminação de uma febre  intermittente an-
 tiga e rebelde,  e n'este  caso o doente pôde succumbir  em conseqüên-
 cia dos progressos da  dyscrasia sangüínea.
    Tenho observado no  Rio de Janeiro um facto curioso relativamente
 á influencia da  atmosphera paludosa  nas manifestações  da febre inter-
 mittente,  vem a ser o  seguinte: um indivíduo permanece por muito
 tempo em uma localidade pantanosa, e nunca tem  febre intermittente;
 sai  d'esta  localidade e vai habitar uma  outra inteiramente isenta de
 pântanos,  em excellentes condições hygienicas, e  ahi é acommettido de
 accessos francos, que resistem ordinariamente ao sulfato  de quinina por
 espaço de muitos dias. Como explicar essa anomalia? A saturação mias-
 matica da  atmosphera palustre  impedirá a manifestação dos accessos,
porque estes são esforços  da natureza tendentes a eliminar o miasma
 que  a  envenena? Acontecerá n'este caso o mesmo  que acontece  ao in-
divíduo que deixa de  suar em uma estufa humida, porque o ambiente
circumscripto  em que  está mergulhado não  pôde mais receber  o  vapor
aquoso proveniente do suor? Não sei,  porém o facto ahi fica consigna-
do para  quem quizer verifical-o. Entre outros exemplos que eu pode-
ria citar em apoio da minha asserção, referirei  um  que se  tornou notó-
rio pela importância e elevada posição  social da pessoa a que se refere.
O sr. barão da Villa da Rarra, tendo estado  por muito tempo em diííe-
rentes  localidades pantanosas  do Paraguay, nunca  lá  teve febre inter-
mittente nem de outro qualquer typo. Depois que chegou ao Rio de Ja-
neiro começou a ter accessos francos,  que apparecião quotidianamente
e desapparecerão depois de  repetidas doses de sulfato de  quinina. Al- 
                           DO RIO DE JANEIRO                        J7
gum tempo depois volta o sr. barão para o Paraguay, ahi demorou-se
muitos mezes, e não soffreo de incommodo algum; regressando de no-
vo ao seo paiz por occasião da terminação da guerra, reapparecerão os
accessos, os quaes se tornarão mais rebeldes do que da primeira vez.

                               § VI
    Em épocas anteriores, ha vinte para trinta annos, ao passo que as fe- cs/™**^—^
bres paludosas erão mais freqüentes e mais graves do que actualmente,
curavão-se mais prompta e radicalmente mediante algumas doses pouco
elevadas de sulfato de quinina.
    Tenho ouvido  de  alguns collegas  distinctos, que exercem a profis-
são no Rio de Janeiro de  longa data,  que antigamente  uma febre  inter-
mittente simples cedia em poucos dias com o emprego de três ou qua-
tro doses do sal de quinina, de 4 a 6 grãos cada uma. De certo tempo
para cá, pondo mesmo de parte a falsificação em grande escala que se
nota na grande  maioria do sulfato de  quinina que nos  vem da Europa,
por  mais simples  e insignificante que seja uma febre  intermittente ou
remittente, não  cede senão a altas doses do sal de quinina, administra-
das durante muitos dias consecutivamente.
    Em uma das sessões da Imperial  Academia de Medicina do Rio de
Janeiro em 1872, disse o distincto pratico brazileiro sr.  barão de La-
vradio,  apoiado  por outros acadêmicos que exercem a medicina  desde
longos annos, cjue  entrejnós empregava-se outrora o  sulfato de quinina
na dose de 4'a  5 Vãos, quando muito, nas febres paludosas, e para
casos mais sérios e graves 12'grãos, havendo  quasi sempre a cura dos
doentes, ao passo  que hoje, para se conseguir  o mesmo resultado, são
necessárias ás vezes algumas oitavas no decurso da moléstia.
    Não ha a menor duvida que em alguns casos o remédio que o  doen-
te toma está falsificado,  encerra, pelo  menos  na metade, uma substan-
cia qualquer inerte  que lhe augmenta o peso e diminue a actividade
therapeutica; porém em outros casos o  medicamento está chimicamen-
te puro, e  apezar  d'isso a febre resiste ás primeiras doses empregadas.
Parece pois incontestável que a febre intermittente, assim como as ou-
tras pyrexias palustres, exigem actualmente maiores  doses de sulfato de
quinina  do  que  exigião em épocas anteriores  para  serem debelladas;
a capacidade mórbida da moléstia para o medicamento é muito maior.
           2 
18
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
     Para que o  sulfato  de quinina  seja convenientemente absorvido e
 possa ser utilisado pelo organismo envenenado pelo miasma paludoso, é
 mister que o medico favoreça previamente as condições de fácil e prom-
 pta  absorpção do medicamento, removendo as causas que a podem em-
 baraçar. Este preceito de therapeutica geral,  que se applica ao emprego
 de todas as  substancias medicamentosas  que devem obrar dynamica-
 mente,  tem uma applicação muito especial aos saes de quinina.  Tenho
 visto dar-se improficuamente  o sulfato ou o valerianato de quinina  em
 doses elevadas, em moléstias que indubitavelmente os reclamão, por não
 se ter attendido a esse preceito: ás vezes  em  lugar de bem o remédio
 faz mal; o doente o accusa injustamente, e o  medico.o abandona com
 prejuízo do doente.
     O embaraço gastro-intestinal,  que se denuncia francamente pelo es-
 tado saburral da  lingua; as inílammações e congestões visceraes, a reac-
 ção  febril intensa, com grande elevação do  calor e seccura da pelle, são
 as condições,  inherentes ao doente, que ordinariamente  embaração a
 absorpção fácil e  prompta do sulfato  de quinina. A administração do re-
 médio debaixo da formula  pilular;  a sua associação com uma substan-
 cia purgativa;  a coincidência de ser dado  em occasião do trabalho di-
 gestivo do estômago,  constituem outros tantos inconvenientes que obrão
 no mesmo sentido.
    No  tratamento  da febre intermittente,  bem  como de outras  febres
 paludosas, o medico, antes de  empregar o sulfato de quinina, deve re-
 mover os embaraços e evitar  os inconvenientes  que podem diminuir a
 actividade de absorpção do remédio.  Se a lingua se acha  saburrosa,  in-
 dicando  catarrho gástrico, um  vomitivo deve ser a primeira medicação;
 se concomitantemente ha  constipação de ventre, o que é  a regra geral,
 um emeto-cathartico é de  mais  utilidade.  Se o fígado se acha  muito
 congesto, esta congestão deve ser previamente combatida por meio de
ventosas  escharificadas no hypochondro direito, sanguexugas  ao  ânus,
purgativos salinos e  calomelanos. Se a congestão tem por sede o pul-
mão  ou  o cérebro, antes  de dar o  sulfato de  quinina, convém  remo-
vel-a; em relação ás inílammações deve-se ter a  mesma norma de con-
ducta.
   A formula pilular, que é sem duvida alguma a mais  agradável pa-
ra o doente tomar uma substancia  extremamente amargosa, é a mais 
DO RIO DE JANEIRO                         19
prejudicial á acção therapeutica do remédio. Em primeiro lugar,  para
que  uma  boa dose seja administrada, é preciso ingerir muitas pílulas
de uma só vez, o que sobrecarrega de mais o estômago já susceptível,
e ás vezes  predispõe  ao  vomito;  em segundo lugar, se a consistência
das pílulas é um pouco mais forte, os suecos digestivos não as atacão,
ellas passão intactas atravez do tubo  gastro-intestinal, e são eliminadas
pelas evacuações, o que tenho tido occasião de observar diversas vezes;
em terceiro lugar finalmente, as pílulas exigem do estômago um traba-
lho prévio de divisão e depois de dissolução, que em muitos casos se
completará em horas, e isso causa perda de tempo, assim como nullifi-
ca o calculo que faz  o medico a respeito da occasião de dar o medica-
mento  em relação á  época provável do  seguinte accesso. Em  certos
casos,  quando se receia que sobrevenha um accesso pernicioso, a ques-
tão de tempo e de  occasião é  de magna importância. Rem sei que o
medico é  ás vezes obrigado a recorrer á formula pilular, porque de ou-
tro modo  o doente não toma o medicamento, sobretudo  se tem de tra-
tar de  uma mulher que tem repugnância  para tudo quanto é remédio,
e cujo  estômago está  sempre prompto para o vomito. Se a intolerância
e indocilidade do doente  forem invencíveis; se não houver palpitante
urgência em prevenir  um accesso  próximo; se a intensidade dos acces-
sos anteriores não  tiver sido exagerada, o sulfato de quinina poderá ser
empregado em pílulas sem grande inconveniente.
    Convém nestes casos dar por  excipiente da substancia medicamen-
tosa o extracto  molle de quina, o qual, augmentando a energia thera-
peutica do sulfato de quinina, dá ás pequeninas espheras uma branda
resistência,  e assim  são facilmente atacadas pelos suecos gastro-intesti-
naes. Doze decigrammas de extracto molle de  quina dão com  2 gram-
mas de sulfato de quinina uma massa pilular nas condições requeridas;
dividida essa massa em 12 pílulas, temos cada pílula com 25 centigram-
mas, contendo .' õ centigrammas do sal de quinina.
    A  melhor maneira de administrar o sulfato de quinina,  é conver-
l.-l-o em  bi-sulfato pela  addição de mais  um equivalente de ácido sul-
furico,  e dissolvel-o n'agua adoçada com xarope  de cascas de laranjas:
é o  que  se consegue  facilmente mandando vir uma limonada sulfiirica
com a  dose necessária do  medicamento; conforme a maneira por que o
medico quer dar o sal de quinina, assim varia a quantidade da limonada 
20
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
em que elle vem dissohido. O xarope de cascas de laranjas corrige um
pouco o amargor exagerado do remédio, por causa de sei > sabor pican-
te e de  seo aroma  agradável e saliente.  Todas as vezes que houver ur-
gência de  administrar uma boa dose  de sulfato de  quinina, com a qual
o medico  conta para prevenir um accesso que elle presume que deve
ser muito grave,  a formula que acabo  de mencionar é  a preferível; a
absorpção do remédio faz-se de um modo prompto e completo. Só em
casos excepçionaes  é que  ella não será empregada. É escusado dizer
que o xarope que tem de adoçar a solução de quinina depende da von-
tade do facultativo,  bem  como de alguma indicação secundaria e pouco
importante que elle queira preencher.
    Para os casos  em que o doente não possa supportar o amargo da
quinina  dissolvida,  o remédio  deverá  ser tomado em  um pedaço  de
hóstia previamente humedecido, que o envolva completamente, de modo
que o bolo que resultar d'esse  processo seja  facilmente  deglutido, sem
deixar o menor sabor. No estômago o invólucro constituído pela hóstia
desfaz-se de prompto, e o sulfato  de quinina é absorvido em totalidade.
    É pratica muito commummente seguida no Rio de Janeiro adminis-
trar-se  o  sulfato  de  quinina  em  infusão de  café, que lhe disfarça o
amargo; nas crianças é este o  processo  sempre seguido, porque de ou-
tro modo ellas não tomão o medicamento. Está hoje demonstrado que
o  sulfato de quinina, dado de mistura  com o café, converte-se na sua
terça parte em tannato de quinina, cuja  actividade  therapeutica é muito
menor do que  a do sulfato. Sempre, pois, que o medico tiver necessi-
dade de servir-se da infusão de café  como vehiculo  do sulfato de qui-
nina, deverá dar uma  dose  maior do  que daria se o administrasse por
outra fôrma, contando com a conversão  em tannato que uma certa por-
ção tem de soffrer.
    Tenho muitas vezes associado o sulfato de quinina ao ópio ou ao mei-
mendro, nos casos de febre intermittente rebelde: esta associação, que
em alguns doentes é indispensável para  que o estômago tolere o sal de
quinina, tem ainda  a vantagem, já reconhecida por Torti em relação á
quina, de  tornar mais enérgica a sua acção therapeutica. Quando o sul-
fato de quinina determina para o lado  do cérebro o apparecimento de
symptomas assustadores, hoje  attribuidos a uma depressão na innerva-
ção cerebral, o ópio  tem ainda a immensa utilidade de corrigir ou at- 
                           DO RIO DE JANEIRO                         21
tenuar a intensidade d'esses symptomas. Tive occasião de observar um
doente  de  febre  intermittente perniciosa, que  depois  de ter tomado
grandes doses de sulfato de quinina, e quando já estava livre de perigo,
apresentou uma serie de phenomenos cerebraes, que puzerão a família
em sobresalto: delírio,  hallucinações, convulsões em alguns  músculos
da face e  coma,  taes fôrão os phenomenos que se  apresentarão,  sendo
acompanhados de uma verdadeira orthopnéa, que não encontrava expli-
cação em soífrimento algum material dos apparelhos respiratório e cir-
culatório. Toda esla tempestade  aterradora cedeo em doze horas  ao vi-
nho e ao ópio.
    Nem sempre  é possível empregar o sulfato de quinina pela boca:
uma intolerância  invencível do estômago, uma  gastrite aguda, o estado
comatoso, um trismus levado ao mais alto gráo,  um embaraço  mecânico
no tubo pharingo-esophagiano, e muitas outras condições, podem occa-
sionar essa impossibilidade. N'estes  casos o remédio deve ser dado em
clyster, bem  dissolvido  em pequena  quantidade de vehiculo, em dose
dupla da  que conviria  dar pela boca, sendo esse  clyster precedido de
um grande clyster purgativo, cujo  fim  é determinar a  evacuação dos
grossos intestinos, ficando  depois a mucosa intestinal em condições fa-
voráveis para a absorpção do  medicamento. Disse que a quantidade do
vehiculo da  quinina deve  ser pequena, "2'a 3 onças,  quando  muito,
porque  do contrario, a excessiva  plenitude do  recto provoca-lhe con-
tracções, e o remédio é logo  expellido. Para os casos de grande  susce-
ptibilidade  do intestino, mesmo  para uma  diminuta  porção de liquido
injectada em  sua  cavidade,  temos a clara de ovo, que, sendo dissolvida
no vehiculo,  faz com que  o clyster se  conserve e  o  medicamento  seja
absorvido:  o  ópio produz o mesmo efleito.
    O emprego do  sulfato  de quinina em  fricções sobre o tegumento
externo, tendo por vehiculo a  banha (pomada de Roudin) ou um liquido
alcoólico, só  tem  applicação nas  crianças de tenra idade,  cuja pelle, ex-
tremamente fina  e  delicada, conserva grande actividade absorvente,  e
onde uma pequena  dose do remédio basta para se  conseguir o fim de-
sejado. Antes de ser incorporado á banha ou a outro qualquer vehiculo,
o sulfato de quinina deve ser  previamente dissolvido; sem esta cautela,
as fricções  não  aproveitão mesmo nas crianças.
    Alguns práticos têm empregado o sulfato de quinina debaixo da fór- 
22
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
ma de ether quinico  em inhalações  pelas vias respiratórias, e referem
casos de cura  obtida por este meio em indivíduos velhos, acommetti-
dos  de  febres paludosas acompanhadas de  coma e paralysia do recto.
Nunca empreguei  nem  vi empregar semelhante processo, e  a  fallar a
verdade elle não me inspira  grande confiança.
    As doses de sulfato  de quinina, necessárias para a cura da febre in-
termittente simples, varião entre nós, como  em toda a parte, conforme
a data da moléstia, a intensidade e duração dos accessos e a tenacidade
com que resistem  ao tratamento adequado. Em um indivíduo adulto,
12, 18^ e 24 grãos, taes são as doses ordinariamente empregadas,  co-
meçando-se  pela primeira e passando-se depois ás outras se a moléstia
não cede em poucos dias; a dose de á4 grãos quasi.sempre é dividida
em duas doses de 12, dadas com três horas de  intervallo entre uma e
outra. Em  alguns  casos excepçionaes, que se observão principalmente
na terminação do estio,  o medico precisa lançar mão de doses maiores,
de meia oitava, por exemplo, e só assim consegue combater os accessos.
Em abril de 1873 observei um caso de febre intermittente terça, na enfer-
maria de Santa Izabel do hospital  da mizericordia (enfermaria do  en-
sino clinico), em que foi preciso empregar o sulfato de quinina durante
quatorze dias consecutivos, em doses altas, para que o doente se restabele-
cesse: elle tompu jm  começo 18 grãos no dia em que devia apparecer
o accesso, e li no dia da apyrexia; passou depois  a  tomar 24'grãos
em lugar de 1$T?8  em lugar de 12;  finalmente tomou, durante seis
dias, 24  grãos 'nos dias intercalados e meia oitava nos dias em que os
accessos tinhão  de  manifestar-se. Este doente tinha contraindo a molés-
tia havia oito dias apenas, não apresentava senão uma congestão de fígado
moderada, que  foi  combatida, e um embaraço gástrico, que foi remo-
vido.  Não havia phenomeno algum de cachexia, e a nutrirão do orga-
nismo era excellente.
    Depois  que os  accessos da febre intermittente deixão de  apparecer,
eu costumo continuar com o sulfato de quinina por espaço de mais seis
dias ainda, se a moléstia cedeo promptamente, por mais algum tempo,
se ella tornou-se rebelde  ao tratamento. Nos dous dias immediatos áquelle
em que  deixou  de  vir o  accesso, dou a mesma  dose do  remédio  tomada
por ultimo, depois vou  gradualmente  diminuindo essa dose, até chegar
a £ grãos:  só assim a cura pôde tornar-se definitiva e radical. Sempre 
                          DO RIO DE JANEIRO                        23

que o  medico não  proceder  (Veste  modo, não poderá assegurar que o
doente curou-se, porque os accessos podem reapparecer,  e com effeito
reapparecem muitas vezes, tornando-se então mais difficil a cura.
    A  respeito  da occasião em  que convém dar o  sulfato de quinina,
não estão de accordo os médicos do Rio de Janeiro, assim como os dos
outros paizes em que são freqüentes e endêmicas as febres paludosas.
Ninguém o  emprega  durante o accesso, nem  mesmo quando elle co-
meça.  Alguns seguem o methodo romano, impropriamente chamado me-
thodo  de Torti, que consiste  em dar o remédio immediatamente antes
do accesso; era esta a pratica também  seguida por Cullen e os seos dis-
cípulos. Estes dous médicos, procedendo do mesmo modo, erão domi-
nados  por intenção diversa: Torti não queria, como  Cullen, actuar com
o  medicamento sobre o paroxysino antes do qual o empregava; tinha
em vista unicamente- empregal-o em uma época muito  distante do se-
gundo accesso, que era o que devia  ser combatido; outros  adoptão o
methodo de Rretonneau, também chamado methodo francez, que con-
siste em dar o  sulfato de quinina logo  depois do accesso, durante o es
tadio de suor. Ha collegas, que  exercem a profissão no interior da pru
vincia do Rio de Janeiro, onde  abundão as febres intermittentes, quasi
sempre acompanhadas de cachexia,  que abração o procedimento de Sy-
denham, que dão o  sulfato  de quinina como  o celebre medico inglez
dava  a quina pulverisada: dividem memoitava de sal de quinina em seis
doses, dão a primeira  logo depois  do accesso, e as outras de três em
três horas, até  a occasião do  apparecimento do  accesso seguinte.
    O professor Trousseau aconselha em sua obra de clinica medica um
methodo que não é seguido  entre nós, e que me parece condemnavel,
sobretudo nos  casos em que  a  infecção paludosa é profunda, e ha re-
ceio que  sobrevenha  um accesso pernicioso.  Elle  dá immediatamente
depois tio accesso  2  oitavas  (8 grammas) de  quina calysaia,  ou 18
grãos  (1 gramma) de sulfato  de quinina, em uma ou duas doses, com
intervallo de uma ou  duas horas. Deixa o doente descansar um dia, e no
terceiro dá a mesma dose do medicamento. Deixa depois três dias de in-
tervallo, depois quatro, cinco, seis,  sete, finalmente oito, e durante um
mez ou dous ainda repete a  medicação de oito  em oito dias, não dimi-
nuindo nunca  a  dose. Julga o mesmo professor que é de primeira ne-
cessidade que o remédio seja dado  na  occasião  da comida.
zt 
24
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    O methodo que sigo na administração do sulfato de quinina no tra-
tamento da  febre intermittente é muito diverso do que  aconselha qual-
quer dos médicos que acabo de mencionar,  e  varia um pouco segundo
o typo de que se revestem os accessos. Previamente removidas as cau-
sas que podem embaraçar a absorpção do sal de  quinina, escolho de prefe-
rencia, para empregar este sal, a occasião da apyrexia, quatro a cinco horas
antes da hora em que provavelmente tem de vir o accesso. Dou grande
importância a esta ultima  circumstancia, porque  está hoje demonstrado,
pelas experiências de Rriquet, que o sulfato  de quinina gasta seis horas
em percorrer todo o organismo, e no fim d'este  tempo é eliminado em
totalidade pelas  ourinas. Se  o  accesso, quando  tiver de acommetter o
organismo, o encontrar debaixo da influencia  do medicamento, não se
manifestará, e desde que este facto reproduzir-se muitas vezes, a lei  do
habito, que  tanto domina nas moléstias intermittentes, ficará prejudicada,
e  a  moléstia ficará combatida.  Dado em uma época  muito  distante  da
hora do accesso, o  remédio  não aproveita, porque  a  sua  acção antago-
nista já tem cessado  quando se declarão os phenomenos mórbidos que
caracterisão o paroxysmo;  dado muito  próximo,  não tem  tempo de ser
absorvido, entrar na torrente circulatória, e imprimir nos centros ner-
vosos a modificação salutar que constitue o seo efíeito therapeutico.
^rjSa  febre de typo quotidiano, dou uma dose de sulfato  de quinina
(Io grãos ordinariamente) quatro a cinco horas antes da hora  do accesso,
e isso por espaço de muitos dias consecutivos; durante  os três primei-
ros dias, depois  de cessarem os accessos, mantenho a mesma dose ulti-
mamente empregada; depois a  vou reduzindo gradualmente,  e insisto na
dose minima de  6'grãos durante três dias seguidos.        yJ/^
    Se  o  typo  dos accessos é terção, dou  quasi sempre 1 escropulo
do sal de quinina em duas doses, a primeira cinco horas antes da hora do
accesso, a  segunda três horas depois da primeira. No dia de intervallo
dou  12'grãos na hora em  que  costuma apparecer o accesso.
    Se  o  typo  é duplo-terção  e regular, procedo como se fosse quoti-
diano, regulando-me sempre em cada dia pela hora em que deve vir o
paroxysmo.                                    y^,^
    Para a  febre de  typo quartão, emprego 1 escropulo de sulfato de
quinina em  duas doses no dia do accesso, 12  grãos em cada um dos
dous dias   intermediários,  Se  ha concomitância de cachexia,  apezar 
                           DO RIO DE JANEIRO                         25
d'essas  doses, o  doente toma todos os dias  6 grãos do sal de quinina
em três doses, associados ao sulfato de ferro e ao extracto molle de qui-
na, em fôrma pilular.
    Se a febre intermittente é chronica, e os  accessos apparecem com
irregularidade, sem nenhum dos typos conhecidos, dou o sulfato de qui-
nina associado ao extracto molle de quina, em fôrma pilular, na dose de
12 grãos por dia. Se a moléstia se torna rebelde, apezar d'esse trata-
mento continuado por muitos  dias, por um mez e mesmo mais, associo
ao sulfato de quinina o valerianato da mesma base e o ácido arsenioso.
A formula que me tem aproveitado n'estes casos é a seguinte:
            Sulfato de quinina..........) _            «  Q
            Valerianato de quinina........j aa '2 0,tava *   *
            Extracto molle de quina.......2 escropulos - 2,44o
            Ácido arsenioso...........í/2 grão  = o? «if
               Misture e divida em 24 pílulas
               Para o doente tomar 4 por dia.

    O valerianato de quinina, com quanto seja uma preparação enér-
gica e vantajosa em  certos e determinados casos de envenenamento pa-
ludoso, raras vezes é empregado entre nós isoladamente, no tratamento
da  febre intermittente simples.  É pratica muito  usual associal-o ao sul-
fato quando a moléstia se torna indifferente a este ultimo sal, tendendo
a revestir a fôrma chronica. Com efieito, é de observação que em mui-
tos casos a febre intermittente não cede ao emprego de altas doses  de
bom  sulfato de quinina,  dadas com  todas as regras, resiste ao valeria-
nato,  e  desapparece  depois que o medico reúne em uma só formula os
dous  preparados  de quinina,  sem  que tenha  necessidade de recorrer a
grandes doses.
    Apezar da opinião muito autorisada de Roudin a respeito das van-
tagens do ácido arsenioso no  tratamento da febre intermittente, os mé-
dicos  do Rio de Janeiro ordinariamente o empregam somente nos casos
em que  os preparados de quinina tém sido mefíicazes,  e bem resu-
mido  é o  numero  dos factos em que a cura  do doente  teve lugar de-
pois que se recorreo á medicação arsenical. Quando os accessos da febre
intermittente continuão a  apparecer a despeito do  emprego dos saes  de
quinina,  conforme o  methodo  que já referi, recorro ao ácido arsenioso, e
o dou em doses crescentes, até chegar a lfc  de grão em vinte e quatro
                                       ■0,0* 
            26                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
            horas (1 centigramma);  se assim procedo, é por  desencargo de con-
            sciência, não porque tenha confiança no remédio, porque não tive ainda
            um só facto em minha vida clinica que me autorise a crer na utilidade
            do ácido arsenioso  na febre intermittente idiopathica,  essencial, devida
            ao envenenamento paludoso. No entretanto tenho encontrado muitos ca-
            sos de phthisica pulmonar,  chegada ao  ultimo período,  em que a febre,
            intermittente ou remittente, não cedendo ás preparações de quinina, mo-
            difica-se e  mesmo  desapparece com  a medicação  arsenical. A opinião
            que tenho  a respeito da inetficacia do  ácido arsenioso no tratamento da
            febre intermittente é partilhada por muitos collegas distinctos do  Rio
            de Janeiro, entre elles pelo hábil  professor de pathologia geral da Fa-
            culdade de Medicina, o sr. dr.  Dias da Cruz.
                Em junho  de 1872 recebi do sr.  dr.  Felicio dos Santos uma certa
            porção  de  um  pó escuro  e pardacento, por elle denominado cinchonio,
^ -v*u^~~ para empregar na enfermaria de clinica contra as febres paludosas, visto
            como era um verdadeiro succedaneo do sulfato de  quinina.  O talentoso
            collega, em cujo critério deposito inteira confiança,  assegurou-me n'essa
            occasião que no  interior da província  de  Minas  Geraes, onde  exercia a
            profissão medica, só empregava aquella substancia no tratamento das di-
            versas pyrexias palustres, que  são lá muito freqüentes,  e que tinha com
            ella  obtido um grande  numero de triumphos, mesmo  nos casos rebel-
            des aos saes  de quinina.  Disse-me mais, que empregava o cinchonio as-
            sociado a  um  carbonato alcalino, porque este o  torna  solúvel, e que a
            dose  em que ordinariamente crdava aos doentes de febre intermittente
            ou remittente simples era de^TS a £4  grãos, preferindo quasi sempre a
            formula pilular. Decidi-me desde logo  a experimentar a nova substancia
            no primeiro  doente da  enfermaria de Santa Izabel que se apresentasse
            com  uma  febre intermittente simples e benigna.  Mandei reduzir toda a
            substancia  que me tinha sido  dada a um  certo numero de pílulas, cada
            uma d'ellas composta do seguinte modo:
                        Cinchonio.................3 grãos - e/tf~
                        Carbonato de soda.............2 grãos  ■= « '"
                        Xarope simples..............q. b.
                            Para 1 pílula.

                 Em abono  da  verdade cumpre-me declarar, que  nos  dous doentes
            (observações V e VI) em que empreguei  estas pílulas,  um dos quaes já 
DO RIO DE JANEIRO
27
tinha tomado  improficuamonte  algumas doses  de sulfato de quinina,  a
cura  teve lugar em poucos dias. Não prosegui  nas minhas observações,
porque fiquei  privado da substancia, e até hoje ainda não consegui obter
uma  nova remessa.

    Observação V—Manuel Martins Palmares, portuguez, de 30 annos de
idade, casado, canteiro, entrou para a enfermaria de Santa Izabel no dia 2 de ju-
lho de 1872.
    Ha quinze dias, indo da Corte para a Parahyba do Sul, lugar de sua residência,
teve á noule um violento calafrio, cephalalgia, dores na região lombar e  nas per-
nas; mais tarde subreveio-lhe grande calor em todo o corpo e sede intensa; estes
phenomenos forão succedidos por uma copiosa transpirarão, acompanhada  de abun-
dantes ourinas. Os accessos reproduzirão-se nas noutes subsequentes, apresentando
regularmente o typo quotidiano. Tomou alguns purgativos, e não se achando me-
lhor, resolveo-se a procurar o hospital.
     Estado actual—Face animada, olhos brilhantes; lingua saburrosa e humida,
algum appetite, .ventre flaccido, porém constipado, alguma  dor nos hypochondros,
que se exacerba pela pressão, pequeno augmento de volume do fígado e  do baço.
Pulso a 74, calor a 37°,8. Ourinas descoradas, privadas  de albumina.
     Foi prescripto um emeto-cathartico, que produzio  os effeitos desejados, e de-
pois o doente tomou 18 grãos de sulfato do quinina em  um  calix de limonada sul-
furica cinco horas antes da hora em que costumava vir o accesso. Ás 6  horas da
tarde reappareceo o accesso, com quanto menos intenso. No dia seguinte  ainda 18
grãos de sulfato de quinina  á 1  hora da tarde. Accesso ás  6 horas. Um escropulo
de quinina em duas doses,  12 grãos ao meio dia e 12  ás 3 horas da tarde. Novo
accesso ás mesmas horas e  com a intensidade primitiva. Na hora da visita, no dia
seguinte, o  doente ainda está febril; o pulso marca 88 pulsações por minuto, o
thermometro indica uma temperatura de 38°,2.
     Forão prescriptas umas pílulas compostas de sulfato e  valerianato de quinina
e extracto molle de quina, associandô*se a ellas o uso da água de Inglaterra. Este
tratamento, seguido por espaço de seis dias, foi ainda inefficaz; os accessos conti-
nuarão a  apparecer quotidianamente, tendo havido apenas mudança na hora; vi-
nhão ás 3 horas da tarde. Foi n'estas condições que o doente tomou as pílulas de
cinchonio, 8 no  primeiro dia (24 grãos), sendo 4 ás 9  horas  da manhã e 4 ao meio
dia. O accesso  d'este  dia foi muito brando e de curta duração. No dia seguinte o
doente tomou 10 pílulas (30 grãos), divididas em duas doses, e dadas do mesmo mo-
do. Não appareceo o accesso.No dia seguinte 8pílulas; depois 6; depois 4; finalmente
2, que o doente» tomou ao meio dia durante os dous últimos dias. Logo no  segundo
dia depois do emprego do cinchonio não apparecerão mais os  accessos. O doente
conservou-se na enfermaria durante mais seis dias, tomando unicamente água de
Inglaterra, e nenhum phenomeno mórbido veio perturbar a  sua convalescença.

     Observação VI—José Gomes da Silva, de 20 annos de idade, de tem-
peramento sangüíneo e bem constituído, morador na rua do Humaytá (em Botafo-
go), entrou a 10 de julho de  1872 para a enfermaria de Santa Izabel do hospital da
mizericordia, e oecupou o leito n.° 7. 
ESTTDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
                A historia anamnestica do doente e os symptomas apreciados no dia em que
            elle  entrou para a enfermaria, levarão-me a diagnosticar uma febre intermittente
            paludosa de typo duplo-quotidiano. Os accessos manifestavão-se com os três está-
            dios ás 6 horas da manhã e ás 6 horas da tarde. Em conseqüência dos phenome-
            nos  indicativos de um embaraço gástrico,  foi prescripto um vomitivo de ipecaeua-
            nha  e tartaro stibiado, o qual provocou  vômitos  e  evacuações. No  dia 11, ás 4
            horas da madrugada, o doente tomou 4 pílulas de cinchonio; ao meio dia outras 4.
            N'esse dia houve um só accesso,  o qual começou ás 8 horas da manhã e terminou
            ás 11. No dia 12,  ás 4 horas da madrugada 5 pílulas, ao meio dia outras 5; um
            pequeno accesso ás 3 horas  da  tarde, que terminou ás  7 da noute. No  dia 13, 4
            pílulas ás 4 horas da madrugada, 4 áí 10 horas do dia, e  4 ás 4 da tarde: não houve
            accesso; o doente  passou muito bem. No  dia 14, o mesmo numero de pílulas, em
            três  doses, dadas do mesmo modo; do dia 15 em diante o numero das pílulas co-
            meçou a ser reduzido gradualmente, e no dia 20 o doente teve alta perfeitamente
            curado: o tratamento durou por conseguinte oito dias.
                Estes  dous factos, que  forão observados por mim e pelos alumnos
            de clinica interna em 4872,  devem servir de  incentivo para que  o cin-
            chonio  continue  a ser experimentado no tratamento das febres  paludo-
            sas.  Consta-me que outros factos análogos a estes  têm sido  observados
            no Rio  de Janeiro pelo dr. João Ribeiro  de Almeida, distineto  medico
            do  hospital da marinha brazileira, pelo dr. José Lino Pereira Júnior,  e
            sobretudo pelo respeitável pratico dr. José Agostinho Vieira de  Mattos,
            que  tem  empregado o  cinchonio em larga  escala como suecedaneo do
            sulfato de quinina. Foi este collega, que  desde longos annos se  tem oc-
            cupado muito seriamente do  estudo da matéria medica brazileira,  o pri-
            meiro que' analysou e empregou  o  cinchonio;  e d'ahi vem a razão por
            que   entre  nós  esta  substancia  também é conhecida pelo nome de
fw&t"i~^)v>ieirina.
                Se  com effeito os médicos do Brazil, por meio de repetidas  expe-
            riências  e observações, conseguirem demonstrar  que  o cinchonio ou
 t^t^^^3  vieirina_sübsüt\ie completamente o sulfato de quinina no tratamento das
            moléstias paludosas,  grande proveito  virá  d'ahi para o paiz e para a hu-
            manidade  que soffre;  o primeiro terá uma rica fonte  de riqueza,  po-
            dendo mesmo exportar o precioso produeto suecedaneo do sulfato de
            quinina; a segunda não terá  mais que sofTrer  as funestas conseqüências
            que resultão  da  falsificação com que nos mandam da Europa esse sal,
            que de dia  em dia vai-se tornando  mais raro e mais caro,  por causa da
            deficiência que hoje  se nota  na cultura das quinas peruvianas.
                Não foi  o dr.  Felicio dos Santos o primeiro medico que empregou 
                           DO RIO DE JANEIRO    '                    29
o cinchonio contra as febres  paludosas; antes d'elle já o dr. Vieira de
Mattos o tinha empregado em larga escala, tanto na província de Minas,
como na do  Rio de Janeiro, e actualmente este ultimo pratico não em-
prega mais o sulfato  de quinina, nem mesmo nos casos de febre perni-
ciosa:  é o cinchonio o meio de que se serve invariavelmente, tal é a
immensa confiança que deposita n'esse producto, sobre o qual tem feito
aprofundados estudos, quer a respeito do processo de sua extracção,
suas propriedades physicas, chimicas e  organolepticas, quer a respeito
de seos effeitos therapeuticos.  Aqui  transcrevo uma curiosa noticia dada
pelo dr. Vieira de Mattos sobre  o cinchonio, a qual já foi publicada nas
theses inauguraes de dous dos meos mais distinctos discípulos, os drs. Joa-
quim Vieira  de Andrade,  em 1868, e José de Azevedo Monteiro, em
 1872.
     «Alguns ensaios chimicos, que tenho feito sobre as  quinas do Bra-
 «zil, e  especialmente do gênero Cinchona  como único representante da
 «quina do Peru, com o fim de  reconhecer pela analyse os seos elemen-
 «tos activos  ou  alcalóides, derão em resultado um producto de natureza
 «resinosa, de sabor extremamente amargo, semelhante ao da quinina ou
 «cinchonina.
     «A espécie que  mais abunda d'esta substancia cresce em profusão
 «nos chapadões  do norte  da província de  Minas,  vertentes dos rios
 «S.  Francisco e Jequitinhonha;  foi descripta por A. de Saint-Hilairc sob
 «o nome de Chinchona ferruginea,  e  ultimamente classificada com o
 «nome de Remijia Vellosiana ou Vellosii.  Ella  encerra tannino e varias
 «substancias extractivas solúveis n'agua,  de gosto amargo e adstrin-
 «gente, e  uma  resina sui gencris, de reacção ácida, insoluvel n'agua.
 «É solida, friavel e mais pesada do que a  água, sem cheiro pronuncia-
 «do, de sabor extremamente  amargo: observada em estado pulverulento
 «e em  contacto com o ar, é da côr de tijolo claro,  e em massa inter-
 «namente, ou em fragmentos, é de côr escura carregada.
     «É insoluvel  n'agua, no  ether e no óleo essencial de terebinthina;
 «é pouco  solúvel nos óleos graxos, como  o  de óleo de fígado de  baca-
 «lháo, ao  qual eommuniea  o  gosto amargo, dando-lhe a consistência de
 «geléa  a fogo brando. Dissolve-se  facilmente a frio no álcool e no chlo-
 «roformio; não  é inllammavel e funde-se em temperatura elevada, alem
 «de  120°, perdendo parte da água e convertendo-se em uma substan- 
30
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
«cia resinoide, de côr escura e de aspecto de verniz, de gosto amargo,
«que mostra  ser  a  resina carbonisada e alterada pelo calor. Goza da
«propriedade  ácida em presença da potassa, soda, ammonia, ou de seos
«sub-saes, que  a  dissolvem  facilmente,  sem alteração  alguma de suas
«propriedades, formando d'este modo  saes neutros ouresinatos. É inso-
«luvel nos ácidos. Tratada pelo ácido azotico concentrado, em uma tem-
«peratura baixa, manifesta-se uma reacção instantânea com desenvolvi-
«mento  de calor e de gaz ácido azoíoso, e forma-se um novo producto
«resinoide, que depois do lavado conserva o gosto amargo,  é  de  côr
«amarellada,  parecendo ser  a mesma resina  mais ou  menos modifi-
«cada.
    «Para se  obter essa substancia, emprega-se em pó grosso a casca da
«raiz de preferencia á do caule, por ser esta mais fraca  e menos amar-
«ga; põe-se em um apparelho de deslocação ou em  maceração durante
«uma semana com álcool a 38° B; separa-se o liquido com expressão do
«resíduo, o qual é submettido a uma segunda operação para esgotar toda
«a parte solúvel,  e depois de reunidos e filtrados os líquidos, são leva-
«dos ao alambique ou  a um vaso aberto, ao calor, ao banho-maria, para
«reduzir a dissolução alcoólica á consistência de xarope grosso, ao qual
«se ajunta água fervente para fazer precipitar a resina em grumos, dissol-
«vendo  ao mesmo tempo as  partes solúveis. Emprega-se segunda lava-
«gem com água  fervente para  purifical-a melhor,  e  reune-se  toda a
«massa  ainda quente, com a consistência da cera, em um panno; põe-se
«essa massa a seccar ao ar livre ou ao calor brando de  uma estufa. Por
«este processo obtem-se 12  a 14 por cento de resina.
    «A  água  das  lavagens, evaporada em  um  banho-maria, dá um ex-
«tracto  secco, deliquescente, de apparencia crystallina, de côr escura e
«de um  gosto amargo um pouco adstringente,  por causa do tannino.
«Presumo que  este extracto  deve conter  alguma substancia  alcalóide.
«A pequena quantidade que  obtive não foi sufficiente para sobre elle se
«proceder a um exame mais minucioso.
    «O  sr. Theodoro Peckolt, pharmaceutico e chimico distineto do Rio
«de Janeiro, já bem  conhecido e apreciado pelos seos interessantes tra-
«balhos analyticos sobre as  nossas plantas medicinaes,  submetteo dire-
«ctamente 90 grammas da casca da raiz da Chinchona ferruginea a um
«novo processo chimico,  e obteve 75 centigrammas de uma substancia 
                           DO RIO DE JANEIRO                         34
«cryslallisavel em fôrma de agulhas finas, a qual, sendo exposta ao calor,
«derrete-se e volatilisa-se sem deixar resíduo: é insoluvel n'agua fria e
«pouco solúvel nagua fervente;  dissolve-se facilmente em água acidulada
«ou no álcool a 36°. Á vista d'estas propriedades, elle presume que essa
«substancia seja um  alcalóide  differente  da quinina; aguarda, porém,
«occasião  mais opportuna para proceder  a novas experiências sobre o
«objecto.
    «Espero da província de Minas maior porção d'esta quina a fim de
«continuar a  fazer sobre ella as  minhas investigações, convencido de  que
«d'ahi provirá grande utilidade para a medicina e para o meo paiz.
    «Este novo producto, que  pôde ter o nome de Vellosina,  logo  que
«o seo emprego se  generalise e a  sua acção therapeutica fique bem es-
«tudada, parece ser destinado  a tornar-se o suecedaneo da quinina, a
«figurar de um modo vantajoso na matéria medica brazileira pelas suas
«propriedades tônicas e antifebrís.  Na minha pratica eu o tenho empre-
«gado com proveito nos casos de  debilidade  geral e de febre intermit-
«tente simples.
    «O  meo  illustrado collega  dr. J. Ribeiro de Almeida, medico  dis-
«tineto  do hospital de marinha, communicou-me a observação de um
«doente de febre intermittente  dupla-terçã muito rebelde, o qual, tendo
«tomado muitas preparações de quinina e de arsênico sem resultado al-
«gum, curou-se em poucos  dias com  o emprego  da vellosina preparada
«em xarope (6 grãos para cada onça), desapparecendo logo todos os sym-
«ptomas com a dose de 3 a 4  onças de xarope, isto é, 18 ou 24 grãos
«do medicamento.
    «Emprega-se a  resina em  pó  com assucar para as  crianças e em
«pílulas para os adultos. Devem ser preferíveis as preparações pharma-
«ceuticas  solúveis,  em fôrma  de  xarope ou  tinetura, dissolvendo-se a
«substancia previamente nos alcalis,  potassa, soda ou  ammonia,  para
«unil-a depois ao xarope.
    «Os  saes alcalinos, os saes duplos de potassa e ferro ou de ammo-
«nia a dissolvem  facilmente: póde-se, pois, preparar um xarope em que
«entrem a vellosina e os saes  de  ferro. A sua  dose  é de  4 a 6 grãos
«como tônico, e de 12 a 24 na febre intermittente.
    «A  acção tópica d'este  medicamento  sobre o apparelho digestivo é
«branda  e supportavel; nunca tive  occasião  de observar,  depois de 
32
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
«administral-o em doses moderadas, os effeitos attribuidos aos remédios
«estimulantes.»
    Nos casos rebeldes de febre  intermittente, os médicos brazileiros
empregão quasi  sempre, e muitas vezes com proveito, dous a três ba-
nhos çeraes por  dia com a decoccão da  casca de uma planta conhecida
pelo nome de Páo-Pereira; ou administrão internamente'í2, f8 ou 24
grãos de um alcalóide que essa planta  fornece, e que se  chama Pe-
reirina.
    O Páo-Pereira, também denominado, em varias localidades do Bra-
zil, Páo forquilha, Páo de pente,  Gamará de bilro, Gamará do inato,
Canudo amargoso, ou  Pinguaciba, recebeo do sábio professor  Freire
Allemão o nome scientifico de Geissospermum Vellosii.  Encontra-se nas
montanhas  da  Tijuca e da Estrella (Rio  de Janeiro);  nas florestas das
províncias de Minas, Espirito-Santo e Bahia; é uma arvore de grande
altura; casca grossa, profunda  e irregularmente gretada na  parte tube-
rosa; o liber é de côr  amarella; tem sabor amargo sem grande adstrin-
gencia. Ramos tortuosos,  copados, cobertos de um tomento pardo. Fo-
lhas alternas, ovaes-lanceoladas, de 2 a 3 pollegadas de comprimento e
1 a 1 l/i de largura. Flores pequenas, de côr parda, sem cheiro. Com-
mummente  só uma ou duas flores chegão a fructificar, e de cada uma
procedem dous fructos  carnosos, ovaes,  acuminados e divergentes;  em
quanto verdes achão-se cobertos  de pellos cinzentos e lüzidios;  depois
de maduros são glabros e amarellos. Sementes lenticulares,  oblongas ou
arredondadas,  dispostas em duas fileiras de quatro a cinco de cada lado
de  falsos septos,  sobre os quaes  estão applicadas, envolvidas  em uma
polpa fibrosa e succulenta.
    A  casca da arvore  é a única parte que  encerra propriedades thera-
peuticas febrifugas e antiperiodicas; apresenta-se no commercio debaixo
da  fôrma de tiras compridas, compostas de lâminas delgadas e  sobre-
postas, um pouco elásticas, de côr amarellada, e de sabor amargo bem
pronunciado.
    Em 1838  o  hábil pharmaceutico Ezequiel Correia  dos Santos obte-
ve da casca do Páo-Pereira uma substancia com os caracteres dos alca-
lóides, que  recebeo o  nome  de Pereirina, a que  é  devida  a virtude
therapeutica da  planta. Ella  tem propriedades básicas; forma com os
ácidos saes neutros facilmente solúveis n'agua e no álcool. 
DO RIO DE JANEIRO
33
    O sr.  dr. Ezequiel Correia dos Santos,  filho  do finado pharmaceu-
tico, e actualmente professor de pharmacia da faculdade de medicina do
Rio de  Janeiro, reproduzindo as analyses que havia  feito  seo pai, en-
controu na casca do Páo-Pereira: amido, albumina, gomma, resina, ma-
téria corante, principio  extractivo amargo, pereirina, lenhoso, sulfatos,
hydrochloratos, phosphatos,  carbonatos, silica, vestígios de cobre oxyda-
do. Bases: potassa, cal, alumina, protoxydo de manganez, magnesia e
oxydo de  ferro.
    Em sua these  inaugural, esse distincto professor se occupa exten-
samente das propriedades medicinaes da  casca  do Páo-Pereira e da pe-
reirina. Ahi também se encontra uma estatística de vinte e um casos de
febre intermittente  curados por meio d'esta  planta brazileira pelo finado
dr. Silva, antigo professor de pathologia  interna  da faculdade de medi-
cina do Rio de Janeiro, e o medico  que  mais impulso deo aos progres-
sos da  matéria medica nacional, que mais proveito  tirou da immensa
riqueza da nossa Flora.
    Não ha pratico algum no Brazil que não tenha obtido alguns suc-
cessos com o Páo-Pereira, no tratamento da febre intermittente, mesmo
em casos  rebeldes  aos saes de quinina. Eu tratei de uma senhora, que
havia residido durante seis annos no Pilar (lugar muito paludoso), que só
conseguio curar-se  de uma febre de typo  quartão mediante o emprego
de  um  banho geral de cozimento da casca  dgPáo-Pereira, tomado to-
dos os  dias, por espaço de um mez,  e 12  grãos de valerianato de pe-
reirina, em duas doses, quotidianamente,  durante o mesmo período  de
tempo.
    Administra-se  raras vezes a  infusão da  casca do Páo-Pereira inter-
namente:  2'oftavas ou meia onça para  1  libra  de  água fervente  (8
ou  1G grammas para 500 grammas de água).  Ordinariamente os doen-
tes tomão banhos geraes,  um, dous ou mais, no dia, conforme a gravi-
dade e tenacidade  da moléstia, com  a  decoccão concentrada.  Prefere-se
sempre os períodos de apyrexia completa, ou  de  remissão, se a febre é
remittente, para dar os banhos.  A pereirina é empregada nas mesmas
doses da quinina, em solução, em café, ou em pílulas.
    No  interior das províncias do Brazil, outras plantas são emprega-
das pelos curandeiros  contra a febre  intermittente, moléstia  conhecida
pelos  nomes  de sezões  e  maleitas.  Algumas  d'essas plantas gozão  de
           3 
34                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRBS
grande reputação como  febrifugas, até certo ponto merecida, segundo a
opinião  de alguns collegas que exercem a profissão nas localidades em
que ellas abundão. Na excellente these inaugural do sr. dr. José de Aze-
vedo Monteiro ('), encontra-se uma longa lista de medicamentos repu-
tados  succedaneos das quinas, e que têm sido  administrados, entre nós,
contra a febre intermittente.  A quem desejar  conhecer este importante
assumpto  da matéria medica  brazileira, aconselho  a leitura de tão pre-
cioso  trabalho,  que fielmente reflecte uma parte da nosologia nacional.
Na corte do Rio de Janeiro,  só por excepção  de regra os médicos lan-
ção mão de  outros meios therapeuticos, contra a febre intermittente,
alem  dos  que acabo de  referir detalhadamente.
    Quando,  apezar  de uma medicação enérgica e variada, os accessos
continuão a  apparecer, o  meio de  que se servem os práticos  para fa-
zel-os cessar, é remover  o doente para um dos arrabaldes da cidade, on-
de, não só o facto da mudança,  mas também as melhores condições hy-
gienicas relativamente á  atmosphera,  bastão  quasi sempre para que a
cura  definitiva se opere em poucos dias.  Alguns doentes ainda são
acommettidos pelo accesso febril no dia em  que chegão na nova locali-
dade, e mesmo no dia seguinte, e só se restabelecem uma  semana de-
pois; outros porém,  desde  que são transportados ficão logo livres da
moléstia, e a cura data  do dia da remoção. A utilidade das mudanças no
tratamento da febre intermittente é tão conhecida  da  população do Rio
de Janeiro,  ella  confia  tanto n'este meio, que os doentes muitas vezes
recorrem a  elle  antes  de esperarem os effeitos de uma medicação  ra-
cional e methodica por  meio dos saes de quinina,  e ás vezes antes mes-
mo de  tomarem qualquer medicamento.
    Em alguns casos  pouco freqüentes, o doente de febre intermittente
precisa de mais de uma mudança para curar-se; os accessos continuão
com  a mesma  regularidade,  ou  mudão de typo, mesmo quando o remo-
vem  para um local elevado, rico de  vegetação e muito secco,  e só des-
apparecem  quando uma  segunda remoção  tem lugar para outro arra-
balde em dírecção diametralmente  opposta:  se o doente foi da cidade
para  o  Andaraby ou a Tijuca, convém removel-o d'ahi para as proximi-
 dades do jardim botânico, ou para S. Domingos de Nictheroy. Em  ou-
f) Diagnostico c tratamento das febres paludosas. These inaugural, 1872. 
                          DO RIO DE JANEIRO                         3o
tros casos,  mais raros ainda, o doente só se restabelece depois que vai
habitar em uma localidade muito elevada, depois que sobe a serra dos
Órgãos, ou outra qualquer pertencente á cordilheira oriental.
    Quando o  doente, depois  de ter  feito  uso inutilmente de diversos
meios therapeuticos, não consegue curar-se com as mudanças, a sua fe-
bre intermittente não é essencial, não depende de uma infecção mias-
matica paluslre; tem por origem uma  tuberculose pulmonar, e n'este
caso o medico deve proceder a  um minucioso  exame no thorax, ainda
mesmo que phenomeno  algum  racional faça presumir a existência de
uma affecção  do pulmão. No Rio de Janeiro é muito commum obser-
var-se  a  febre intermittente, ora muito regular, ora sem regularidade
alguma,  como  o primeiro  grito de alarma de uma phthisica pulmonar
tuberculosa que apenas  desponta, e cujos  symptomas physicos são tão
precários, tão  duvidosos, que por elles é  muito difílcil chegar ao dia-
gnostico.
    Em  1872  tive occasião de  observar um facto,  para mim singular,
único em seo  gênero, que mostrou-me que uma febre intermittente, da
maior  simplicidade e benignidade, não  tendo nunca havido um grande
accesso,  não  tendo nunca o calor do  segundo estádio excedido de 39°,
pôde resistir a todos os meios medicamentosos e hygienicos conhecidos
e  aconselhados, e terminar  pela morte, no fim de  oito mezes de exis-
tência, sem que houvesse apparecido um verdadeiro accesso pernicioso,
e sem  que a febre fosse  symptomatica de uma  lesão orgânica. O doente
a que se refere este facto era um medico muito illustrado e observador;
os primeiros accessos lhe apparecerão em uma casa  situada na rua dos
Ourives,  onde elle residia; de thermometro na axilla, elle acompanhava
os três estádios dos paroxysmos, que  se  succedião no período de seis a
oito horas.
    Os saes de quinina,  administrados em diíTerentes formulas, diversa-
mente  combinados  com  outras  substancias, o  arsênico, a pereirina, os
banhos com o cozimento da  casca do Páo-Pereira,  a hydrotherapia ra-
cional e  scientifica, a mudança para os arrabaldes mais recommendaveis
pela salubridade, a estada na Tijuca, em  Peíropolis, e finalmente cm
Nova Frihurgo, tudo isso foi baldado:  os  accessos  reproduzião-se com
a  mesma regularidade  e a mesma moderação; appareceo anorexia, e
depois um certo gráo de abatimento  moral e de desanimo; finalmente 
               36                    ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
               o doente, convencido de que não poderia nunca curar-se  de sua febre
               intermittente, vivia constantemente dominado pelo terror de um accesso
               pernicioso mortal;  a nutrição  foi pouco a pouco se compromettendo até
               o marasmo;  o  emmagrecimento fez rápidos progressos; sobrevierão
               phenomenos indicativos de uma anemia cerebral, e o infeliz collega suc-
               cumbio pouco tempo depois de ter  ficado comatoso: até a véspera  da
               morte o accesso febril manifestou-se com os mesmos caracteres.  Este
               facto curioso  foi observado pelo sr. dr. Pires Ferreira, amigo particular
               do  doente, bem como pelos directores do estabelecimento hydrothera-
               pico de Friburgo, drs. Eboli e Fortunato de Azevedo, os  quaes tiverão
               a bondade de informar-me minuciosamente sobre a ultima phase da mo-
               léstia.
                  Em  1870, um collega  de Pernambuco  enviou-me um doente que
               tinha  uma  febre intermittente dupla-terçã, que  durante onze mezes  ti-
               nha resistido  a  diversos methodos de tratamento. Apezar da mudança
               para o Rio  de  Janeiro, os accessos continuarão. Aconselhei o uso dos
               banhos frios de  cachoeira, e no fim de uma semana o doente estava cu-
               rado,  tendo regressado para a sua província um mez depois.
                   Como em todo o paiz  influenciado pelas emanações paludosas,  no
               Rio de  Janeiro os doentes de febre intermittente são muito sujeitos a
               recaídas e reincidências;  ás vezes os  accessos voltão porque o tratamen-
               to  foi suspenso muito  cedo; outras vezes  porque houve abuso de regi-
               men,  resfriamento, ou uma  causa moral  deprimente;  em  certos casos a
               moléstia volta sem que para isso tenha concorrido nenhuma d'estas cau-
               sas. Á observação dos médicos do Rio de Janeiro, assim como das pes-
               soas  estranhas á medicina, tem demonstrado que o uso do leite, depois
               de uma febre intermittente,  quasi sempre provoca o reapparccimento
               dos accessos. O  povo julga que a mesma influencia exerce a carne  de
               vacca, e  por isso  abstem-se d'ella durante muito tempo  depois de ter
               desapparecido a moléstia: isso porém não passa de um preconceito que
               não tem o menor fundamento.
                                             i VII
  1^^^*  ^   A cachexia paludosa, que representa a fôrma chronica da infecção
Í4âL~~ eA*^*^^* aos effluvios dos pântanos, com quanto algumas veze£ se mani-
               feste entre nós sem ser precedida nem acompanhada de accessos inter-
mittentes, ordinariamente  succede  a estes accessos, quando elles datão 
DO RIO DE JANEIRO
37
de muito tempo. Yestes casos, ou a cachexia se apresenta isoladamen-
te,  ou simultaneamente apparecem paroxysmos agudos bem regulares,
revestindo typos bem determinados; ou então, o que é mais freqüente,
a marcha chronica da infecção é  de  vez  em quando interrompida por
accessos  febris,  que se apresentão sem a menor regularidade, separa-
dos por  longos  intervallos de  completa apyrexia, por muitos dias de
progressivas melhoras nos symptomas da cachexia.
    A  cachexia paludosa succede  á febre intermittente contrahida nos
grandes focos de infecção, sobretudo quando o doente permanece no lu-
gar infeccionado. Eu ainda não vi  um só caso de cachexia em  um indi-
víduo que houvesse contraindo  os accessos febris na cidade do Rio de
Janeiro:  quer  na clinica civil, quer sobretudo no hospital da mizericor-
dia, onde abundão os cacheticos, os doentes são  procedentes do interior
da província, especialmente d'aquellas localidades cujo solo é pantanoso
em grande  extensão e em differentes pontos, como: Suruhy, Macacú,
Iguassú,  Itaguahy, Magé, Estrella, Belém, etc.
    Ha cacheticos  que só  são  acommettidos de  accessos intermittentes
depois que  abandonão o lugar infeccionado e se mudão para um lugar
salubre;  ha  outros, e estes são em maior  numero, que, tendo constan-
temente febre  em  quanto residem  nas proximidades dos pântanos, ficão
livres d'ella  logo que d'ahi se retirão.
    A  caehexia paludosa é  constituída por uma alteração quantitativa e
qualitativa do  sangue,  acompanhada de  engorgitamento pronunciado do
baço e do fígado. A diminuição considerável de glóbulos vermelhos e a
existência de grande quantidade de pigmento ennegrecido, caracterisão
essa dupla dyscrasia. A primeira d'estas duas alterações (anemia globu-
lar, disglobulia),  nos  explica a pallidez das mucosas,  as  desordens da
innervação e da circulação, a oppressão e  o cansaço. A segunda (mela-
nemia' é a causa da côr amarella  suja do tegumento externo, das em-
bolias capilares que se notão em algumas vísceras, sobretudo  no ence-
phalo,  nos pulmões, nos rins  e no  fígado,  algumas vezes acompanhadas
de symptomas agudos muito graves, e que perturbão a marcha chroni-
ca da  cachexia.  Em certos casos,  a terminação pela morte, sobrevinda
cm poucas horas  em um  doente  cachetico,  é devida a  uma embolia
d'esta ordem.
    Não são raros  entre nós os factos em  que se notão perdas de albu- 
33                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FERRES
mina pelas ourinas (albuminuria) no decurso da cachexia paludosa. Esta
albuminuria  ás  vezes é unicamente devida á dyscrasia sangüínea, sem
que haja lesão alguma nos rins; outras vezes depende de uma alteração
renal, que n'este caso é constituída ou por uma embolia mclanemica de
algumas  arteriolas das glândulas secretoras da ourina, ou por uma dege-
nerescencia amyloide do  tecido d'estas glândulas. Só n'estas condições
deve-se admittir a diminuição da albumina do sangue fazendo parte da
dyscrasia que caracterisa a  intoxicação  palustre, como  querem alguns
pyretologistas notáveis. Independente da  albuminuria, as analyses hema-
tologicas  só  têm  revelado a existência da disglobulia e da melanemia.
Insisto calculadamente sobre  este ponto da historia da cachexia paludo-
sa, porque ainda  não vi  no  Rio de Janeiro um só caso d'esta moléstia
com symptomas hydropicos, em que não houvesse albuminuria, ou uma
dilatarão  exagerada  das cavidades cardíacas, que me explicassem facil-
mente a existência das hydropisias.
    Em  72 casos de cachexia paludosa muito adiantada, observados com
todo o cuidado nas enfermarias de clinica da faculdade, no decurso de
oito annos (1866 a 1873), só em 18 apresentarão-se as hydropisias; en-
tre estes, havia  albuminuria  em 5, dilatação do  coração em 12, alcoo-
lismo e cyrrhose do fígado em 1.
    Muitas vezes tenho chamado a attenção dos meos discípulos para  a
ausência absoluta de hydropisias nos doentes que entrão para as enfer-
marias de clinica em período muito adiantado da cachexia paludosa. Ao
lado da  côr especial d'estes doentes,  de  um completo descoramento das
mucosas, de um baço e fígado enormemente hypertrophiados, de bulhas
anormaes no coração  e  nas carótidas, de grande oppressão e cansaço,
não se nota nem edema malleolar. No entretanto  não ha livro algum
de pathologia e de clinica,  escripto na Europa, que não mencione as
hydropisias,  mesmo os grandes derramamentos nas cavidades esjilan-
chnicas, entre os symptomas freqüentes  da moléstia de que me occupo.
É este um  ponto de observação clinica que tem attrahido particular-
mente a minha  sollicitude. O dr. Dutroulau, que sem duvida alguma é
 um grande observador, e cuja obra tanto se recommenda pelo lado pra-
 tico como pelo lado scientifico (*),  diz na pagina 353 que a cachexia
(') Traité des maladies des Européens dans les pays chauds, 2e édition, 1868. 
                           DO RIO DE JANEIRO   '                    39
 paludosa é uma verdadeira cachexia  serosa; que n'esta moléstia não ha
 um ponto do tecido cellular, não ha  uma  só cavidade,  em que não exis-
 ta serosidade. O professor Griesinger, na  pagina 53 do seo precioso li-
 vro (*), descrevendo os symptomas  da cachexia paludosa confirmada,
 menciona o  edema  da face e das extremidades, bem como a ascite, ao
 lado da côr terrosa  do tegumento externo, da pallidez das mucosas, dos
 ruidos anormaes do coração e  das artérias, da tumefacção do baço e do
 fígado.  Do  mesmo  modo,  pouco mais ou menos, se exprimem outros
 autores que  descrevem as moléstias produzidas pelos effluvios  dos pân-
 tanos. Não  é isso,  repito,  o que tenho observado no Rio de Janeiro:
 sempre que o cachetico se apresenta  hydropico, ha entre  a cachexia  e
 as hydropisias uma  outra condição mórbida, produzida, é verdade, pela
 infecção  palustre, porém distincta da alteração do sangue que caracte-
 risa  a moléstia principal,  que nem sempre  se manifesta, e que pôde exis-
 tir independente do  impaludismo; essa condição mórbida, já o disse, ou
 é  uma lesão  cardíaca, constituída  pela dilatação exagerada das cavidades
 do coração,  com adelgaçamento de suas paredes  e enfraquecimento na
 contracção de suas fibras  musculares  (asystolia), ou é uma albuminuria,
 que pôde depender  ou não  de  uma alteração orgânica dos rins.
    Qual será a causa da diííerença que acabo de consignar entre a ca-
 chexia paludosa do Rio de Janeiro e  a que se desenvolve nos paizes es-
 trangeiros? As condições climatericas peculiares á capital  do  Brazil re-
 presentarão n'este facto um papel importante? Novas  observações  são
 necessárias para a  resolução d'este problema interessante da nosologia
 intertropical.
    As ultimas  investigações hematologicas de Becquerel  e Rodier, de
 Léonard  e Foley,  de Virchow,  Meckel e Heschl, deixão fora de duvida
 que as duas dyscrasias, uma quantitativa e outra  qualitativa  (disglobu-
 lia e melanemia), que  caracterisão a cachexia paludosa, dependem da
 destruição  dos glóbulos vermelhos do sangue,  cuja matéria corante se
 transforma em pigmento escuro ou negro.  Esta transformação se opera,
 segundo alguns histologistas, em vários órgãos hematopociticos; tem lu-
gar exclusivamente no baço, segundo outros. A favor d'esta ultima opi-
nião  ha um  facto muito importante,  verificado  por tqoos: é no sangue
(') Traité des maladies infectueuses. Traduction de Ia 2e édition allemande, 1868, 
40                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
   da veia porta que se encontra maior quantidade de  pigmento; ora esta
   grande veia recebe directamente o  sangue que sái do baço pela veia
   splenica. Ac cresce ainda, que não ha  órgão algum que contenha a enor-
   me quantidade de corpusculos pigmentarios que se  encontra sempre no
   baço, mesmo no começo da cachexia.
       Quando a cachexia é muito  pronunciada e data de muito tempo,
   nota-se em muitas  vísceras uma côr escura acinzentada, disposta por zo-
   nas diftusas,  de  dimensões variáveis, que se distingue logo á  primeira
   vista da côr  normal das  partes circumvizinhas. O  figado, o  baço, os
   pulmões, os rins,  as glândulas lymphaticas, o mesenterio e a substan-
   cia cortical do cérebro, taes são os órgãos que ordinariamente se apre-
   sentão com a côr própria do pigmento da infecção paludosa inveterada
   e antiga.
       Nos casos de cachexia terminados pela morte,  nas enfermarias de
   clinica da  faculdade, a autópsia tem sempre demonstrado a existência
   de núcleos escuros disseminados na superfície externa de alguns órgãos;
   no figado, nos rins e no encephalo,  essa pigmentação quasi nunca falta.
   Em um caso  observado em 1872, cuja observação foi publicada em um
   jornal  redigido por estudantes de medicina ('),  o pulmão direito tinha
   exteriormente a  côr negra, muito intensa sobretudo no lobo superior;
   no esquerdo nada de semelhante se  observava. Examinados ambos com
   muito  cuidado, não se encontrou lesão alguma no  parenchyma  d'estes
   órgãos, a  não ser algum edema na base tanto de um, como do outro.

                                 § VIII
   -*   A  symptomatologia da cachexia paludosa no Rio de Janeiro resu-
^ me-se no seguinte: côr amarella suja do tegumento externo, que se tor-
   na bem característica na face; mucosas descoradas,  olhar languido, op-
   pressão e cansaço, que augmentão quando o doente anda apressadamente,
   sobe um morro  ou uma escada; fraqueza muscular, nevralgias múlti-
   plas, sobretudo intercostaes;  tonteiras, vertigens, zumbidos de ouvidos,
   enfraquecimento da vista;  dyspepsia ordinariamente  acompanhada de
   gastralgia; ora constipação de ventre, ora diarrhéa; tumefacção do  baço
   e do fígado; palpitações do coração;  ruído de sopro brando e systolico,
i1) Revista Medica, setembro 187?. 
                          DO RIO DE JANEIRO                         41
cujo máximo de intensidade se acha na base da região precordial;  bu-
lha de sopro nas carótidas, ruido de corropio n'estas mesmas artérias
(bruit de diable): ás vezes paraplegia  incompleta, acompanhada de hy-
peresthesia muscular nos membros inferiores; em alguns casos (8:100)
albuminuria; em outros (20:100) grande  dilatação das cavidades car-
díacas com adelgaçamento de suas paredes.  Estes symptomas dependen-
tes da fôrma chronica da infecção palustre,  ora coexistem, ora não, com
os symptomas agudos dos accessos da febre intermittente.
    Como se vê, á excepção da côr terrosa do  tegumento externo,  da
tumefacção do baço e do figado, os symptomas da cachexia paludosa são
os mesmos que se observão na anemia e na chlorose adiantada.

                               § IX
    As lesões anatomo-pathologicas que caracterisão a cachexia paludo-
sa entre nós, encontrão-se sobretudo na cavidade abdominal. O baço;
apresenta-se  muito desenvolvido, melanemico, quasi sempre endurecido^^
e  raras vezes com  a sua polpa diffluente,  o que aliás é commum nos
casos de febres perniciosas. O figado,  geralmente  muito volumoso, ora
apresenta as alterações próprias  do primeiro período da cyrrhose, ora
se acha gorduroso, ora ennegrecido  em diversos  pontos, ora congesto,
ora verdadeiramente hypertrophiado.
    Em dous casos  terminados pela morte, observados nas enfermarias
de clinica, um em 1870, e outro em 1873, encontrei a glândula hepa-
thica em suppuração. No primeiro havia um único abcesso, das dimen-
sões de uma pequena laranja, occupando a parte  superior da face con-
vexa  do órgão; no segundo  existião três  collecções purulentas: duas
pequenas, do tamanho de uma noz,  pouco  mais ou  menos, no lobo  es-
querdo, uma, do tamanho de um ovo de gallinha, situada na parte me-
dia do lobo  direito. Em 1868 observei um exemplo curioso de hydro-
pisia da vesicula biliar, em um  doente de cachexia paludosa. A proe-
minencia e  tensão  da parte interna  do hypochondro direito;  a  dor
exagerada que a  apalpação  e  a  percussão  provocavão n'esta região; a
coincidência de accessos intermittentes irregulares, que  não  se dissipa-
vão  mediante o emprego de  repetidas doses de sulfato de  quinina; e
mais que tudo, a evidente fluctuação que percebi mais de uma vez nos
pontos dolorosos, induzirão-me  a diagnosticar  um   abcesso do figado. 
42                    ESTUDO CLINICO SORRE AS FEBRES
Uma conferência por  mim convocada, da qual fazião parte três distin-
ctos cirurgiões,  concordou commígo na necessidade de se praticar uma
puncção na parte media do tumor por meio de um trocater commum (*).
Fez-se a puncção, e pela canula do trocater saio uma enorme quantida-
de de um liquido seroso, transparente e esverdinhado. Seis dias depois,
o doente, que ia passando regularmente,  foi acommettido de  uma peri-
lonite aguda, precedida em seo desenvolvimento por uma dor muito in-
tensa, que subitamente appareceo nas proximidades da cicatriz  umbilical.
No  fim  de trinta e seis horas a phlegmasia peritoneal terminou pela mor-
te. A autópsia demonstrou que o figado estava muito tumefacto e conges-
to;  que a  vesicula  biliar,  extraordinariamente desenvolvida,  apresenta-
va-se dividida  em seo interior em dous compartimentos; um, o maior,
das dimensões de uma grande laranja, estava completamente vasio, e ti-
nha na  parede anterior uma perforação triangular, muito provavelmente
a que tinha sido praticada  com o  trocater durante  a vida; o outro,
muito menor, quasi vasio, contendo ainda cerca de 1 onça de um liqui-
do perfeitamente idêntico ao que tinha  sido evacuado pela puncção. Na
parede  lateral  esquerda d'esse  compartimento,  havia  uma solução de
continuidade,  irregular, de bordos franjados, por onde se tinha feito o
derramamento no peritoneo,  causa da peritonite que levou o  doente ao
túmulo.
    Nos rins,  a  anemia e a degenerescencia  amyloide  são as  alterações
geralmente observadas. A ischemia por embolia melanemica é  uma lesão
pouco freqüente no Rio de Janeiro;  ao passo que a pigmentação escura
da substancia renal  é  commum.
    No  tubo gastro-intestinal  observão-se, na cachexia paludosa,  todas
aquellas desordens que são peculiares ás outras anemias.
    No  cérebro só tenho encontrado os signaes de uma anemia pronun-
ciada na substancia branca, e ás vezes a pigmentação escura da sub-
stancia cortical. Nunca encontrei  derramamentos serosos na cavidade da
araehnoide,  nem no interior dos ventriculos, salvo quando apparecião
hydropisias durante a vida, produzidas pelas condições pathogenícas que
referi no começo d'este paragrapho.
    I1) N'essa época ainda não era conhecido o precioso apparelho aspirador de Dieulafoy, que tão assi-
gnalados serviços tem prestado ao diagnostico das collecções líquidas, quer no dominio da cirurgia, quer
no da medicina, 
                           DO RIO DE JANEIRO                        43

    O  coração quasi sempre se  apresenta pallido, flaccido, amollecido,
muitas vezes gorduroso, especialmente no ventriculo direito; as suas ca-
vidades achão-se dilatadas, as paredes adelgaçadas, o endocardo parietal,
bem como o vaivular, completamente intactos.
    A melanemia pulmonar é muito freqüente;  ora occupa grandes zo-
nas na superfície do órgão; ora é disposta em fôrma de pequenas man-
chas, irregularmente arredondadas,  de côr escura, quasi preta, cujo nu-
mero em geral está na razão inversa do  tamanho.
    Ha  uma  moléstia no Brazil, freqüente  no interior da província do <2^*^--^r
Rio de Janeiro, que se assemelha muito á cachexia paludosa, e tem sido^*^^^  -* ^ -
com ella confundida por muitos médicos distinctos. Essa  moléstia, co-^^^V*"*   -
nhecida pelo nome de oppilação,  ataca quasi exclusivamente a classe ^ í^L^Tt
pobre, principalmente os escravos, entre os quaes annualmente faz um-v
grande numero de victimas. É uma entidade mórbida pathogenicamente
constituída por uma notável diminuição no  elemento globular do sangue
(disglobulia) e alguma reducção  na proporção da albumina.
    As más condições hygienicas, em que vivem os indivíduos acommet-
tidos d'essa moléstia, são as causas que concorrem para o seo desenvol-
vimento, sem  que o miasma palustre contribua para isso com o menor
contingente.
    Nos lugares elevados, inteiramente isentos de pântanos e águas es-
tagnadas,  onde não reinão  febres intermittentes,  nem endêmica, nem
epidemicamente,  a  oppilação ataca a escravatura dos estabelecimentos
ruraes e agrícolas, denominados  fazendas, bem como a gente livre que
vive como  esta parte infeliz  da nossa população. Uma alimentação insuf-
ficiente  pela  quantidade  e  pela  qualidade, composta  de uma pequena
porção de carne secca, feijão e farinha de mandioca ou de milho; um ex-
cessivo trabalho queacarr.eta perdas orgânicas mal reparadas; a agglome-
ração de muitos indivíduos  em  pequenos  aposentos, cuja  reunião con-
stitue as senzalas, onde dormem expostos á humidade da atmosphera e
sobre um solo argilloso e excessivamente humido; os constantes resfria-
mentos  a que estão expostos pela  insuíficiencia das vestes que lhes co-
brem as carnes, taes  são as influencias nocivas,  que, actuando  lenta e
gradualmente em todo o organismo, vicião a  nutrição, depauperão as 
44
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
forças, e dão em  resultado a dyscrasia sangüínea chamada oppilação,
que também  recebeo do sr. dr.  Jobim o nome de hypoemia inurtropi-
cal. A estas  causas  que obrão  unicamente sobre um certo grupo de
indivíduos, e que são evitadas por aquelles  que gozão de alguns recur-
sos pecuniários,  associão-se outras,  cuja acção estende-se a  todos os ha-
bitantes do nosso  clima, porém  que sem o  concurso das primeiras são
impotentes para produzir o mal: são as condições thermometricas, hy-
grometricas e barometricas da atmosphera. O calor e a humidade que
quasi  sempre reinão no ambiente das zonas  intertropicaes, não só dimi-
nuem a quantidade  de  oxygenio de que  carece a hematose pulmonar,
mas também reduzem ao minimo a exhalação da pelle e dos pulmões;
estes dous resultados, que os climas quentes produzem na economia ani-
mal, concorrem grandemente para diminuir a plasticidade do  sangue,
perturbar o processo da sanguínificação, reduzir o numero dos  glóbulos
vermelhos  e  augmentar a  proporção da água. O sr. dr. Sousa Costa,
em uma brilhante  memória publicada na Gazeta Medica do Rio de Ja-
neiro, em 1862 ('), referindo-se á etiologia  da oppilação, exprime-se do
seguinte modo:  «Considerando a oppilação debaixo do  ponto  de vista
«etiologico,  nós lhe  reconhecemos duas espécies de causas,  obrando de
«concerto,  que são:  1.°, os agentes meteorológicos próprios dos climas
«quentes; 2.°, a natureza da  alimentação, gênero de vida, hábitos e in-
«fracção de todas as regras hygienicas.  É somente admittindo a existen-
«cia de taes causas, que podemos dar a razão por que a  oppilação é en-
«demica no Brazil  em tantas  localidades onde, por suas condições topo-
«graphicas,  as febres intermittentes são apenas conhecidas».
    N'estas phrases singelas e concisas do illustrado professor de hygiene
da faculdade  do Rio de Janeiro, póde-se apreciar perfeitamente a opinião
da maioria dos médicos brazileíros  a respeito da differença que ha entre
a oppilação e a cachexia paludosa, quanto ás causas que as produzem.
    Ninguém contesta que a primeira d'estas  duas moléstias tenha grande
predilecção para a raça preta, e é por isso que alguns escriptores a cha-
mão cachexia africana; no entretanto a observação clinica  tem demon-
strado entre nós que as affecções palustres são muito raras  n'essa raça.
    O sr.  dr. Wucherer, medico  allemão muito distincto, que exercia a

    (') Da oppilação considerada como moléstia distincta da cachexia paludosa e completamente inde-
pendente do miasma paludoso. 
                           DO RIO DE JANEIRO                          45
sua profissão em uma das províncias do Brazil (Bahia), tendo encontra-
do, pela autópsia de alguns indivíduos mortos de oppilação, grande nu-
mero de pequeninos vermes no interior dos intestinos delgados, princi-
palmente no duodeno, a que Davaine deo o nome de ankilostimum duo-
denale,  concluío  que a moléstia era de origem verminosa, e como tal
devia ser combatida. As observações por elle publicadas na Gazeta Me-
dica da Rahia, e divulgadas no  Rio  de Janeiro,  chamarão  para  este
ponto a attenção  de alguns práticos distinctos, entre os quaes sobresaem
o sr. dr. Teixeira da Rocha, professor de histologia e anatomia patho-
logica da faculdade do Rio de Janeiro, e o  sr. dr. Júlio de Moura,  que
exerce a medicina na villa de Theresopolis.
    Com quanto para estes dous hábeis collegas  a questão já esteja deci-
dida no  sentido aflirmativo,  isto é,  conforme a opinião do dr. Wuche-
rer, eu  creio, de accordo com  a  immensa  maioria dos médicos brazi-
leíros,  que  este problema de etiologia  não pôde ser satisfactoriamente
resolvido sem o auxilio de grande numero de observações, seguidas de
necropsia, em que a moléstia, estando ainda em principio, o doente ve-
nha a succumbir victima de um  outro  soffrimento. Do  contrario será
muito fácil julgar como  causa  aquillo  que não é senão efteito dos pro-
gressos  do mal.
    Se da etiologia passarmos aos symptomas da oppilação, veremos  que
ella ainda se distingue da cachexia palustre. Observão-se, é verdade,
todos aquelles phenomenos inherentes a  qualquer anemia  globular;  po-
rém os  que  são  produzidos pela melanemia faltão completamente;  não
ha  tumefacção  do figado  nem  do baço; logo no  começo manifesta-se
edema nas palpebras e no terço inferior das pernas, o que é devido á des-
albuminação do sangue. O appetite perverte-se de um modo tal, que ap-
parece a pica e a malacia; os doentes são levados a comer barro, tijolo
e terra.  Este phenomeno  é tão  freqüente, sobretudo nos pretos, que en-
tre  a  synonimia da moléstia  figura o nome de geophagia. A pelle, em
lugar da amarellidão especial  que se encontra  na cachexia paludosa,
apresenta uma côr semelhante á da cera velha; as escleroticas revestem-
se de um reflexo azulado muito  característico.  As desordens da iner-
vação são muito freqüentes e apparecem prematuramente: as tonteiras
e vertigens,  as  nevralgias externas e visceraes, a dyspepsia gástrica  e
intestinal, estão n'este caso. As  hydropisias marchão rapidamente, gene-
oC 
46
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
ralisão-se e apressão a terminação pela  morte, sem que haja albuminu-
ria nem lesão cardíaca que as explique. Pelo exame cadaverico  não se
encontrão  em  órgão algum a pigmentação melanemica, nem tão pouco
as embolias.
    A oppilação  tem  ás vezes  uma marcha rápida, e em pouco tempo
determina  a morte;  a cachexia paludosa tem sempre um progresso muito
lento. Na primeira  d'estas moléstias a  cura completa é  a excepção da
regra; o inverso se  dá na segunda.
    No tratamento d'esta, o emprego dos saes de quinina é indispensá-
vel para  combater o  elemento especifico;  no d'aquella estes saes não
são indicados.
    Em  conclusão pois direi,  que a  cachexia  paludosa é uma moléstia
muito distincta da  oppilação,  tanto  pelas  causas que a  produzem, os
symptomas que as caracterisão e a marcha que seguem, como  pelo tra-
tamento que reclamão.
    As duas observações  que  se  seguem, uma de  cachexia paludosa e
outra de oppilação, ambas colhidas na enfermaria de clinica (Santa Izabel)
em 1872, facilitão  a  comparação entre  as duas moléstias.

    Otoservaçâo  VII—José Joaquim Alves, portuguez, de 3o annos de
idade, servente de obras, regularmente constituído, está no Brazil ha oito annos, e
tem sempre residido no município da Estrella (lugar muito pantanoso).
    Tem tido por  diversas vezes  accessos de febre intermittente, ora com o typo
quotidiano,  ora com o typo terção, e ultimamente com  o typo quartão.  Tem sem-
pre tomado altas doses de sulfato de quinina para combater esses accessos; o seo
restabelecimento nunca durou por mais de trinta a quarenta dias; logo que passava
algum tempo sem tomar quinina, reapparecia a febre. Ha três mezes, pouco mais ou
menos, ficou privado de trabalhar, porque sentia grande cansaço quando andava,
palpitaçoes  do coração, tonteiras, perturbação na vista,  anorexia completa, dor no
lado esquerdo do ventre e alguma diarrhéa. Estes soffrimentos forão-se  incremen-
tando  gradualmente, até que- forçarão o doente a recolher-se ao  hospital da santa
casa da mizericordia, onde occupa o leito  n.°  15 da enfermaria de Santa Izabel.
    Dia 7 de maio de 1812 — (Primeira visita)—Face entumecida (bouffie), côr
terrosa do tegumento  externo, pallidez extrema das conjunetivas e de toda a mu-
cosabocal; ausência absoluta de edema nos membros inferiores. Ha quatro dias que
não tem tido accessos  de febre. Lingua saburrosa, boca amargosa, inappetencia;
peso na região epigastrica, onde a pressão provoca alguma dor. Figado muito vo-
lumoso, chega ao nivel da quinta costella e excede o rebordo costal na extensão de
8 centímetros; o baço  mede 19 centímetros em seo  maior diâmetro e 12  no me-
nor ; na região splenica ha dor, que se exacerba muito pela percussão; duas a três
evacuações diarrheicas em vinte c quatro horas. Ourinas claras, límpidas e transpa- 
                                 DO RIO DE JANEIRO                              47

rentes; o calor c o ácido azotico não demonstrão a existência de albumina; as ana-
lyses para a descoberta do assucar não forão feitas. Calor axillar a 37°,2, pelle sec-
ca, pulso a 82, pequeno e  molle. Área prccordial um pouco mais extensa do que no
estado normal; impulsão do coração augmentada, ruído de sopro systolico na região
cardíaca, muito intenso na base; ruído de corropio (bruit de diable)  nas carótidas;
grande cansaço e oppressão; os movimentos no leito exigidos para o exame pro-
vocão muita dyspnéa. Ausência de tosse, diminuição na intensidade do murmúrio
respiratório na base de ambos os pulmões, principalmente do direito, onde a sono-
ridade da parede thoraxica é menor. Tonteiras e vertigens, zumbidos nos ouvidos,
somno pezado e acompanhado de pezadelos.
     Diagnostico—Cachexia paludosa.
     Prognostico—Favorável.
     Prescriprão:
              Infusão de ipccacuanha...........8 onças (250 grammas)
                   Tome 2 colhéres de sopa  de  meia  em meia hora. —Vômitos
                     abundantes.
     Dia 8—Lingua boa, appetite, desapparccimenlo da diarrhéa.
     Prescriprão:
              Sulfato de ferro..............j
              Sulfato de quinina.............[ ãa 1 oitava (4 grammas)
              Extracto molle de quina..........)
                   Divida em  36 pílulas iguaes—Tome 3 por dia.
              Água de Inglaterra — Tome 2 colhéres de sopa sobre cada  pílula
              Tinctura de iodo pura, para fomentar os bypocondros uma vez no dia.
                   Carne, vinho generoso e café.
     Este tratamento foi continuado até o dia 12 de junho, apresentando sempre o
doente melhoras progressivas. N'esse dia elle queixou-se de dores  gastralgicas e
constipação de ventre. Foi  suspensa a medicação.
     Prescripção:
              Magnesia fluida de Murray........   10 onças (320 grammas)
              Tinctura de belladona..........) _
              Tinctura de noz vomica.........\ aa 10 S°ttaS
                  Tome em quatro porções com três horas de intervallo entre ellas.
     O doente teve três largas evacuações; as dores do estômago diminuirão muito
de intensidade, porém  não  cessarão completamente.
     Mesmo tratamento. Tome  a poção ás colhéres de sopa de duas em duas  horas.
     Dia n de junho—Restabelecimento completo das funeções digestivas; desap-
parecimento da gastralgia.
     Prescripção.'
             Lactacto de ferro..........   6 grãos (3 decigrammas)
             Magnesia calcinada.........)  - n   -   ,,n         _ i
             „,n„   ,     ,                 | aa 2 grãos 10 cenügrammas
             uhuibarbo em po..........)     °
             Canella em pó...........    1 grão (5 cnitigrammas)
                  Misture bem, faça 1 papel e como este mais 23.
                  Para o doente tomar um ao almoço e outro ao jantar.
             (juina amarella em pó............1 oitava (í grammas)
                  Tomo em um pouco de café entre as duas refeições.
                  Fricções nos hypochondros com tmetura de iodo diluída—três
                    vezes por semana.
                  Alimentação restauradora. 
48
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FERRES
    Esta medicação produzio excellentes resultados. O doente fez uso delia até o
dia 2o de julho, tendo  sido suspensas as fomentações iodadas no dia 11. No dia 27
teve  alta, conservando ainda um pequeno crescimento  do baço. Aconselhei-lhe o
uso dos banhos frios e do vinho de quina e ferro de Robiquet.

    Observação VIII —João  da  Limeira, portuguez, de  39  annos de
idade, hortelão, bem constituído, residente no Brazil ha três annos  e dous mezes,
occupa-se em cortar e vender capim em uma chácara do Andarahy Grande, onde
mora.
    Passa grande parte do dia com  os pés na humidade, no exercício de sua pro-
fissão;  dorme em um pequeno casebre de sapê com mais três companheiros, mal
resguardado da chuva, dos ventos e  dos temporaes; alimenta-se ordinariamente de
carne secca, feijão, bacalháo  e sardinhas; o seo trabalho começa de madrugada;
muitas vezes é  forçado  a sair  com  chuva, molhando-se, e conservando  a roupa
molhada no corpo durante o dia. Nunca teve  outra moléstia grave senão varíola
coníluente na cidade do Porto, ha vinte annos.
    Começou a notar que  os pés inchavão, bem como as palpebras, sobretudo de
manhã, quando acordava; ao mesmo tempo  sentio cansaço, que gradualmente foi
augmentando; perdeo  o appetite, e ultimamente, ha um mez, pouco mais ou menos,
appareceo-lhe uma dor no  estômago, que se exacerba muito depois das refeições.
Quando faz qualquer exercício, sente grandes palpitações do coração c tonteiras.
Estes soffrimentos  chegarão a  um ponto tal, que Limeira deixou de trabalhar e
procurou o hospital da mizericordia, para onde entrou no dia 21 de junho de 1872,
indo oecupar o leito n.° 2 da enfermaria de Santa Izabel.
    Dia 22 de  julho — (Primeira  visita)—Face entumecida (boufíie), edema  das
palpebras,  sobretudo  das superiores; côr pallida do tegumento externo; descora-
mento  completo das mucosas; ligeira côr azulada das escleroticas. Edema nos pés
e no terço inferior das pernas. Anorexia, desejo imperioso de comer fruetos ácidos,
mesmo  os  que  não estão maduros; muita sede; lingua pallida, sem saburra,  sul-
cada transversalmente em seos bordos, como se ahi os dentes deixassem uma certa
impressão. Dor epigastrica, que  se exacerba pela pressão, e sobretudo depois da
ingestão dos alimentos: esta dor, quando é intensa, irradia-se para os hypochon-
dros e para o dorso. Figado e baço normaes; constipação de ventre. Ourinas abun-
dantes,  descoradas, privadas  de albumina e de glycose,  pouco ricas de matos e
chloruretos. Cansaço,  oppressão e dyspnéa; palpitações violentas do coração; arca
precordial  normal; bulha de sopro systolica bem manifesta na base, estendendo-se
para a  ponta da região cardíaca; segunda bulha normal muito clara e vibrante.
Pulso a 76, calor axillar a 36°,9; bulha de sopro nas carótidas, ausência de bulha
de corropio n'estas artérias. Apparelho  respiratório normal. Tonteiras e vertigens,
principalmente  quando o doente se abaixa, ou  deixa rapidamente a posição hori-
sontal.
     Diagnostico — Oppilação.
     Prognostico — Duvidoso.
     Prescriprão:
             Mistura purgativa de Le Roy. • ...,... 2 onças (64 grammas)
                 Tome de uma só vez.
                 Quatro largas evacuações. 
                        DO RIO DE JANEIRO                         49

Dia 23 — Diminuição do edema dos membros inferiores; menor oppressão.
        Sulfato de ferro...........
                                         , ãa 1 oitava (4 grammas)
            Extracto molle de quina.........)
               Divida em 24 pílulas. —Tome 2 ao almoço e 2 ao jantar.
               Vinho de quina e genciana.—Tome um pequeno calix depois das
                  refeições.
               Carne, vinho e café.
    Este tratamento durou  até o dia 11 de setembro, tendo sido interrompido duas
vezes por um dia,  para administrar-se ao doente o purgativo de Le Roy na dose
de 1 onça (32 çrammas). As melhoras, que até então erão evidentes, porém len-
tas, progredirão rapidamente depois que as pílulas de sulfato de ferro e extra-
cto de  quina forão substituídas pelo xarope de citrato de ferro ammoniacal (uma
colher de sopa no começo das refeições).
    No dia 27 de setembro, o doente, com quanto ainda não estivesse restabelecido,
exigio e obteve a sua alta.
                                 §XI
    A cachexia  paludosa ordinariamente  termina pela cura, como  já */£U. c^*^,
tive occasião de  dizer.  Os  casos de terminação pela morte que tenho^^^^^r^
encontrado em minha pratica, são todos de indivíduos em que a cache-
xia se complicava de lesão orgânica do figado (cyrrhose, steatose, abcesso,
degenerescencia  amyloide), de lesão cardíaca (dilatação das cavidades com
adelgaçamento das  paredes) ou de albuminuria dependente de alteração
renal (embolia melanemica,  steatose, degenerescencia amyloide).
    A diarrhéa,  que  raras  vezes complica a cachexia paludosa, consti-
tue uma grave circumstancia,  que influe muito no  prognostico.

                                 ixn
    No  tratamento  da cachexia paludosa, os médicos do Rio de  Janeiro J&*~u~<<&ãr
attendem  sempre a duas indicações principaes: combater a intoxicação
especifica, e reconstituir a  crase do sangue.  Os saes de quinino preen-
chem  a  primeira, os tônicos e  ferruginosos preenchem a segunda. Se o
doente ainda apresenta accessos intermittentes, administrão-se altas doses
de sulphato de  quinina, sobretudo nos  dias  em  que deve  apparecer a
febre (18 a 24 grãos—1 gramma a 1 gramma e 3  decigrammas). Logo
que cessão  as manifestações agudas da infecção, o sal quinico é asso-
ciado  ás preparações de ferro na dose de 3 a 6 grãos por dia (15 cen-
tigrammas a 3  decigrammas). As  obstrucções do figado  e do  baço,
combatem-se por meio   de  ventosas  levemente escarificadas  e  seccas,
fomentações iodadas e  resolutivas, vesícatorios e sedenhos. A quina, a 
50
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
   genciana e outros amargos, a água de Inglaterra, o vinho de quinium
   de Labarraque, taes  são  os outros meios therapeuticos  que,  associados
   a uma alimentação reparadora,  quasi sempre  são seguidos entre nós
   de completo successo no tratamento da moléstia de que se  trata. A hy-
   drotherapia, ora constituída por banhos frios  communs, de  água doce
   ou salgada, embrocaç.ões ou duches, ora empregada methodica e scien-
   tilicamente em um estabelecimento  apropriado (em Nova Friburgo) ('),
   é um recurso  destinado aos casos rebeldes,  que não cedem á medicação
   ordinária.
      Eu costumo  quasi sempre principiar o tratamento da cachexia pa-
.   ludosa por um vomitivo,  ou por um  purgativo drástico; prefiro o pri-
   meiro se ha symptomas de  embaraço gástrico,  lingua saburrosa e in-
   appetencia; recorro ao segundo se não existem estes symptomas e se não
   ha diarrhéa, com o fim de promover uma excitação na mu cosa gastro-in-
   testinal,  que a desperte do estado de atonia e languor em que ella or-
   dinariamente se acha nas cachexias, em todas  as  moléstias constituídas
   por uma anemia globular,  e em todas  aquellas em que a nutrição se
   apresenta profundamente  compromettida. Depois d'esta excitação pro-
   duzida pelo drástico,  a absorpção dos preparados  ferruginosos e  tônicos
   é mais prompta, a assimilação da alimentação  analeptica mais  fácil e
   mais  completa. Tenho conseguido com esta pratica excellentes resultados,
   mesmo em certos casos que parecem perdidos á primeira vista. Os factos
   que a abonão  são tão numerosos e  expressivos,  que ella é invariavel-
   mente seguida pelos médicos que forão meos discípulos, e  testemunha-
   rão a sua utilidade nas enfermarias de  clinica  da faculdade. A mistura
   purgativa de Le Roy  de 2.° gráo é  a formula de  que lanço mão n'este
   caso  para o emprego da  medicação drástica, porque é uma  dissolução
   na aguardente dos princípios activos da escamonéa e da jalapa;  a  natu-
   reza  do  vehiculo díssolvente auxilia muito a acção que pretendo  obter
   com  estes  dous  purgativos  enérgicos.  A dose da mistura de Le Roy
   varia conforme as condições individuaes dos doentes e o gráo de atonia em
    (') Os drs. Carlos EbolI e Fnrtunato Correia de Azevedo, depois de grandes esforços, conseguirão
montar um magnífico estabelecimento hydrotherapico em Nova Friburgo, lugar elevado e montanboso,
cuja salubrídade é notória em toda a província do Rio de Janeiro, e onde o clima se assemelha muito ao
de alguns paizes do sul da Europa. Para essa localidade pittoresca e amena aílluem todos os annos mui-
tos indivíduos aflectados de phthisica pulmonar, sobretudo durante o verão, e actualmente ella é o cen-
tro onde reunem-se os doentes que precisão do precioso recurso da hydrolherapia racional e methodica. 
                         ^S. ^>-*-ot. -C«=J-,i^r T^^c?C*r*_
                          DO RIO DE JANEIRO                        oi
que se acha o apparelho digestivo; 1 a 2 onças (32 a 64 grammas)
para um adulto, são as doses que geralmente tenho administrado, sem
nunca ter observado o menor inconveniente. Na observação VII póde-se
ver a maneira por que associo os saes de ferro ao sulfato de quinina, e
as proporções  d'esta associação;  n'ella  também se vè que, mesmo não
havendo accessos intermittentes, e apezar das pequenas doses de sulfato
de quinina anteriormente  tomadas,  quando suspendi o uso d'este me-
dicamento,  o substitui por 1  oitava de  quina  amarella  em pó,  toma-
da todos os dias em suspensão  no  café; assim procedo na immensa
maioria dos casos.
    Como em todas as moléstias anêmicas, na cachexia palustre ha muitas
vezes necessidade de mudar  um sal de ferro  por outro;  de substituir
uma preparação solúvel  por outra insoluvel,  ou o inverso, de variar
de formula pharmaceutica, seguindo-se os preceitos pharmacologicos e
tharapeuticos  que  devem presidir ao emprego da medicação marcial,
qualquer que  seja a moléstia que a reclame.
    O  arsênico, associado  ao  ferro  e á quina, tem sido por mim muitas
vezes  empregado,  na cachexia paludosa inveterada,  com muito provei-
to ; nos casos  em que os doentes accusão nevralgias externas e visceraes,
dependentes mesmo da dyscrasia sangüínea, o  ácido arsenioso se torna
indispensável.  Este medicamento tem sido de grande utilidade em Gayen-
na e na Guadeloupe, sempre que se trata da fôrma chronica da infecção
paludosa, segundo as observações dos drs. Laure e Gonnet.
                      CAPITULO  II

              FEBRE INTERMITTENTE LARVADA

                               §1
    A febre intermittente  larvada do Rio de Janeiro, ora se apresenta re-
vestida da maior simplicidade, ora toma um caracter grave, constituin-
do uma verdadeira febre perniciosa. Só me occuparei n'este capitulo da ^"
fôrma simples.
^"X*W~*.
 
52
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FERRES
    Com quanto em um certo numero de casos, os accessos larvados ve-
nhão acompanhados de algum calor febril, sem precedência de calafrios
nem terminação por suores, a regra geral é que elles se manifestem sem
que  haja o mais pequeno augmento de calor que possa indicar  a exis-
tência de febre. Ás vezes, o phenomeno mórbido que  constitue o paro-
xysmo é precedido em seo apparecimento por uma sensação de frio que
os doentes experimentão nas plantas dos pés, nas extremidades dos de-
dos, ou na  columna vertebral; outras vezes a cessação d'esse phenome-
no coincide com uma  transpiração abundante, ou apenas sensível e limi-
tada a certas regiões, como a fronte, o pescoço e o tronco. Commummente
não se observa symptoma algum que possa ser attribuido a um accesso in-
termittente legitimo;  e a não ser  a periodicidade mais ou menos regu-
lar com que  se manifesta  o phenomeno, ou o grupo de phenomenos de-
pendente da infecção miasmatica, o diagnostico se tornaria muito difficil.
    Em alguns casos,  os  accessos  de uma febre larvada simples são sub-
stituídos por accessos francos bem caracterisados,  e isso tem lugar es-
pontaneamente, ou depois do emprego  das primeiras doses de sulfato de
quinina. Em  outros casos, a febre larvada simples  é seguida de  um ac-
cesso pernicioso  formal, extremamente  grave, que quasi sempre deter-
mina a morte do  doente. Ha casos finalmente,  em que os paroxysmos
larvados reproduzem-se  durante muitos  dias, e,  apezar de não serem
reconhecidos em sua natureza e convenientemente  combatidos, apresen-
tão sempre a mesma  benignidade: estes últimos casos constituem a ex-
cepção  da regra.
    Não é raro encontrar-se uma  febre intermittente larvada em um in-
divíduo que, tendo soffrido anteriormente de accessos francos, não foi
radicalmente curado:  n'este  caso, o exame minucioso das vísceras do
ventre revela quasi sempre a existência das lesões  próprias da intoxica-
ção paludosa. Na observação XII acha-se consignado um exemplo d'esta
ordem muito importante.
    Raras vezes a  febre  larvada coincide com a  cachexia palustre, e
quando isso se dá, o  phenomeno  mórbido que  representa o accesso só
se manifesta  depois que o doente  tem sido submettido a um tratamento
methodico e  apropriado,  e se acha muito melhor da moléstia chronica:
foi o que tive occasião de observar duas  vezes no hospital da mizeri-
 cordia. 
                            DO RIO DE JANEIRO                         53
     O typo quotidiano é  o que se observa, na grande maioria dos casos,
 quando se trata de uma  febre intermittente larvada;  o typo duplo-terção
 e o terção apparecem ás vezes; o typo quartão é excessivamente raro
 entre nós; eu nunca o encontrei em minha pratica.
     As nevralgias, externas ou  visceraes, sobretudo  as da face, as con-
 gestões, as hemorrhagias, sobretudo a hemoptise e a epistaxis, o delírio,
 as hallucinações, a somnolencia soporosa, a insomnia, os espasmos con-
 vulsivos,  as convulsões parciaes, tônicas ou clonicas, a dyspnéa, a tosse,
 a rouquidão,  a oppressão prccordial, os vômitos e a diarrhéa, taes são
 os  phenomenos mórbidos que ordinariamente se manifestam periodica-
 mente, produzidos pela infecção paludosa, e constituindo os accessos da
 febre intermittente larvada.
     O dr. Duboué (*) refere algumas observações interessantes, em que
 a incontinencia das ourinas, a conjunctivite e outros estados pathologicos
 se manifestavão debaixo da influencia do impaludismo, sem que houves-
 se  a menor  reacção  febril, tendo-se os  doentes restabelecido completa-
 mente depois do emprego do sulfato de quinina.
     A fôrma  nevrálgica  dos accessos larvados  é sem duvida alguma a
 que se observa no Rio de Janeiro com  mais freqüência; o mesmo acon-
 tece em outros paizes em que as aíTecções paludosas são communs, se-
 gundo referem todos  os autores estrangeiros.
     A nevralgia do 5.° par, principalmente dos  seus  ramos supra-orbi-
 tario e infra-orbitario, é de todas as nevralgias intermittentes paludosas
 a que se apresenta mais freqüentemente.
     Se  os accessos larvados sobrevem em um  indivíduo que soffre de
 qualquer  moléstia do apparelho respiratório,  sobretudo de  bronchite
 chronica ou tuberculisação pulmonar, caracterisão-se por grandes hemo-
 ptises, que resistem ao tratamento commum,  e  só cedem ao sulfato de
 quinina. Basta ás vezes a  simples predisposição para a phthisica, herdada
 ou  adquirida, para que as hemorrhagias do pulmão constituão a  febre
 larvada. Estas hemorrhagias periódicas são communs entre nós.
    Poderíamos aqui referir um grande numero de observações de  febre
 intermittente  larvada,  uma de cada espécie, para dar uma idéa exacta
da variedade  immensa de um gênero de  moléstia  pouco conhecido nos
y.
(') De 1'iinpaludisme, obra citada, 
54
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
paizes da Europa, em que o miasma paludoso não tem grande importân-
cia etiologica; isso porém daria a este trabalho uma extensão demasia-
da, e o  interesse  das observações não compensaria esse inconveniente,
principalmente depois do que acima fica dito.  Todavia julgo  de grande
vantagem  apresentar o  resumo de seis observações importantes, das
quaes as duas primeiras se referem a casos graves, porque todas ellas
offerecem  particularidades que são de muito alcance para o medico pra-
tico.

    Observação IX—João Delfim Pereira, de 29 annos de idade, brazi-
leiro, caixeiro de cobranças de uma casa commercial importante do Rio de Janeiro,
foi no dia 12 de dezembro de 1871 ao município de Iguassú (lugar paludoso) co-
brar algumas dividas; ahi demorou-se por espaço de quarenta dias sem experimen-
tar o mais pequeno incommodo de saúde. No dia 26 de janeiro de 1872, ás 6 horas
da tarde, foi  acommettido de uma forte pontada nas  vizinhanças  do mamelão es-
querdo, que lhe impedia de respirar, tossir e executar alguns movimentos com o tron-
co. Recorreo a differentes fomentações excitantes, ao  sinapismo e ás ventosas sec-
cas, sem conseguir grande allivio.
    No dia 27 de manhã, depois de ter feito uso de uma poção com chlorhydrato
de morphina e água de louro-cerejo, prescripta por um facultativo, achou-se muito
melhor. Ás  6 horas  da tarde d'este dia reappareceo-lhe a mesma dor, porém com
tal intensidade, e acompanhada de tão grande dyspnéa, que o medico assistente julgou
conveniente ouvir a respeito do caso a opinião de um collega. Ás 10 horas da noute
fui eu chamado. Encontrei o doente banhado em abundante suor frio,  recostado
em uma cadeira, sem poder mover-se para qualquer dos lados, com a face expri-
mindo angustia, lutando com uma verdadeira orthopnóa,  com o  pulso pequeno,
concentrado e freqüente, porém completamente apyretico. A dor do lado esquerdo
do peito tinha todos os caracteres de  uma nevralgia intercostal,  com os seos três
pontos de exacerbação; a parede thoraxica respectiva conservava-se quasi immo-
vel durante os movimentos ins e expiratorios, a respiração era quasi exclusiva-
mente diaphragmatica. No pulmão esquerdo notava-se apenas alguma diminuição
no murmúrio vesicular; o coração estava accelerado em seos batimentos. A lingua
estava revestida de uma tênue camada de saburra branca; havia alguma sede e
anorexia  absoluta.
    Depois de ter ouvido a historia do doente, o resultado do exame a que procedi
levou-me a  diagnosticar uma febre intermittente larvada de fôrma nevrálgica. Pre-
screvi um purgativo salino, e meia oitava de sulfato de quinina, para ser dada em
três doses, depois das evacuações provocadas pelo purgativo.
    Na tarde do dia 28, a pontada, que  tinha cessado completamente  ás HV2
horas da manhã, não se manifestou. O sal de quinina continuou a ser administra-
do, em doses decrescentes, nos dias 29, 30 e 31, 1 e 2 de fevereiro; a cura tornou-
se radical no dia 3.

    Observação X—Samuel Chadwich, natural dos Estados Unidos, de
34 annos de  idade, relojoeiro, oriundo de mãi tuberculosa, e muito sujeito a con- 
DO RIO DE JANEIRO                           55
 trahir bronehitos,  teve uma pneumonia em julho de 1869, da qual restabeleceo-se
 diflicilmente;  só em outubro foi que conseguio voltar para a suaoffieina. Em 13
 de março de 1870, depois de ter sentido algumas horripilações, teve uma violenta
 hemoptise  ás  8 horas da noute, a qual diminuio muito de intensidade mediante o
 emprego de ventosas seccas nas costas, sinapismos nas extremidades inferiores e
 uma  poção contendo 1  escropulo de tannino, meia oitava de ergotina e 1 onça de
 xarope diacodio. Escarrou sangue por diversas vezes durante o dia 14, e ás 11 ho-
 ras da noute  reappareceo  com abundância  a hemorrhagia, sem que os mesmos
 meios produzissem resultados  vantajosos. As melhoras d'esta vez coincidirão com
 o uso de duas claras de ovos dissolvidas em um copo d'agua, meio este que  foi
 aconselhado ao doente por um pharmaceutico da  vizinhança. No dia 15, ás 7 V2
 horas da noute, pouco mais ou menos, novas horripilações, semelhantes á do dia
 13, seguidas de uma terceira hemoptise e de hypothimias freqüentes. Tendo  eu
 visto  o doente  pouco tempo depois do apparecimento do paroxysmo hemorrhagico,
 e acreditando, pelo que acabo de referir, que se tratava  de uma febre larvada de
 typo duplo-terção, apezar de eneontral-o completamente apyretico, receitei-lhe 1
 libra  de limonada sulfurica fortemente acidulada, tendo em dissolução 36 grãos (2
 grammas) de sulfato de  quinina, para ser dada aos cálices de hora em hora.
    Ás 2 horas da madrugada o doente tomou a ultima dose do remédio, tendo a
 hemorrhagia cessado completamente uma hora antes. Continuei a dar o sal de quinina,
 na mesma  dose,  nos dias 16 e 17, na dose de 24  grãos (1 gramma e 3 decigram-
 mas)  nos dias  18 e 49; 12 grãos (6 decigrammas) nos dias 20,21 e 22. A hemoptise
 deixou de  manifestar-se desde a manhã do dia 16, e o doente conseguio restabele-
 cer-se completamente, depois de uma longa  convalescença,  e  depois de ter feito
 uma viagem ao interior da província de Minas.

    Observação XI—Elisa,  criança de  7 annos de idade, lymphatica e
 muito débil, teve coqueluche, complicada de febre intermittente, durante seis mezes.
 Tomou muito  sulfato de quinina inutilmente, visto como só conseguio  curar-se,
 quer de uma, quer de outra moléstia, depois  que a levarão para Theresopolis, onde
 fez uso de banhos frios.
    Em agosto de 1871, estando em casa de seos pais, em uma chácara de S.Chris-
 tovão, foi acommettida pela primeira vez,  ás 9 horas da noute, de uma crise ner-
 vosa,  caracterisada  do seguinte modo: uma hora depois de ter  conciliado o somno
 acordou subitamente, dominada por grande  terror, teve  alguns movimentos con-
 vulsivos dos braços e dos músculos da face, que forão substituídos por um verda-
 deiro  trismus; este estado durou por espaço de meia hora, pouco mais ou menos,
 e foi gradualmente cedendo á medida que o corpo ficava banhado de suor. Mudou
 de roupa e dormio tranquillamente até o dia  seguinte.
    Durante vinte e oito dias, e sempre ás mesmas horas, quando a criança dormia,
 reproduzirão-se regularmente os mesmos phenomenos; em todas as crises manifes-
 tarão-se os suores copiosos no  momento em que ellas terminavão. Considerada a
moléstia como  dependente da presença de vermes intestinaes, vários medicamentos
anthelminthicos forão empregados, porém  sem o menor proveito, tendo a menina
expellido apenas três ascarides lombricoides.
    Tendo  eu  sido consultado pelo collega assistente sobre esta doentinha, diagnos-
tiquei uma febre  intermittente larvada, e aconselhei o uso de umas pílulas com- 
56
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
postas de sulfato e valerianato de quinina, associados ás pequenas doses de extra-
cto de meimendro. Com este tratamento a menina restabeleceo-se completamente den-
tro de seis dias.

    Observação XII—Raymundo Ferreira dos  Passos, brazileiro, de 42
annos de idade, contrahio febre intermittente  na província do Espirito Santo, onde
esteve residindo durante cuico annos. Os accessos, que apresentavão-se com typos
variáveis, continuarão a apparecer no Rio de Janeiro, e só cessarão depois do em-
prego de altas doses de sulfato de quinina, bem como da medicação arsenical, segundo
o methodo aconselhado por Roudin. Logo que o doente ficou livre da febre inter-
mittente, abandonou os remédios que o seo medico lhe prescrevera e não tomou a
menor cautela no seo modo de viver.
    Um mez  depois de julgar-se curado, Raymundo dos Passos foi acommettido,
ás 2 horas da madrugada, de uma dor aguda na região sternal,  acompanhada da
sensação de constricção na região precordial e na epigastrica (angina do peito),  op-
pressão extrema, dyspnéa, tosse guttural e secca. Este paroxysmo prolongou-se até
6 horas da manhã, tendo sido acompanhado de uma  transpiração muito abundante.
Quatro paroxysmos  semelhantes  tinhão tido lugar, á mesma hora, pouco mais ou
menos, quando eu fui chamado para ver o doente em conferencia/Dous collegas já
o tinhão visto, e acreditavão ambos que se tratava de uma lesão orgânica do cora-
ção. O meo exame teve lugar na occasião em  que terminava o accesso, e revelou-
me o seguinte: Habito externo próprio  da cachexia paludosa incipiente;  lingua
extremamente saburrosa, inappetencia; dor epigastrica, que se incrementava pela
apalpação; figado augmentado de volume, baço volumoso, prisão de ventre. Calor
axillar normal (37°,2), pulso  um  pouco concentrado e pequeno, batendo 95 vezes
por minuto, pelle coberta de suor viscoso e frio. Área procordial normal; coração
accelerado em seos movimentos,  com a sua impulsão augmentada; uma bulha de
sopro systolica e branda, perceptível em toda a região cardíaca, porém mais intensa
na base do órgão. Respiração freqüente (40 movimentos respiratórios por minuto);
som  normal do thorax, tanto anterior, como  posteriormente; algum estertor sibi-
lante na face posterior de ambos os lados, ausência completa de estertores humi-
dos; pouca tosse, sem expectoração: as ourinas não forão  analysadas.
    Á vista da historia que me referio o doente, completada pelos médicos  assis-
tentes, e não podendo, depois do exame a que procedi, admittir a existência de uma
lesão do coração, nem tão pouco de uma asthma essencial, como  parecia crer a
família do  doente, diagnostiquei um febre intermittente larvada, de fôrma nevrotica,
complicando a marcha de uma cachexia  paludosa. Este juizo foi plenamente con-
firmado pelo  feliz resultado obtido  com o tratamento que propuz e foi acceito, do
qual fazião essencialmente parte os saes de quinina.

    Observação XIII — Leopoldo, de 13 annos de idade, bem constituído
e forte, morador na rua de Catumby, começou  a sentir, contra seos hábitos, um so-
mno invencível, logo que anoutecia. Dormia profundamente durante toda a noute,
e acordava na manhã seguinte muito bem disposto, porém  apresentando a lingua
levemente saburrosa. Apezar dos exforços que fazia  para dominar o desejo  que ti-
nha de dormir, apezar dos recursos de que lançava mão para ficar acordado e en-
tregar-se a seos csiudos, era obrigado a deitar-se,  e immediatamente adormecia. 
                               3x s+.'9-*^T ^t^-^z-K^t*^
                              DO RIO DE JANEIRO                            57

Este facto ivproduzio-so durante nove dias consecutivamente, sem que houvesse a
menor reacção febril;  o menino estava muito contrariado, porque não podia pre-
parar as suas lições, c os pais principiavão a inquietar-se, porque o julgavao na
imminencia de uma moléstia grave.
    Tendo eu sido consultado a respeito da significação  d'este somno invencível,
sempre ás mesmas horas, fora dos hábitos do menino Leopoldo, aconselhei que lhe
dessem á 1 hora da tarde 6 grãos  de sulfato de quinina, e ás 3 outra dose igual.
Na noute d'este  dia, a criança não teve a somnolencia dos dous anteriores, porém
teve alguma febre, que terminou por abundantes suores ás 11 horas.
    Durante quatro dias o sulfato de quinina foi dado na dose de 12 grãos, e du-
rante os três dias seguintes na dose de 6 grãos.  No fim d'este período  de tempo
(sete dias),  o menino tinha voltado ás condições  primitivas de  saúde;  não teve
mais somnolencia nem febre.

    Observação XIV— Uma moça portugueza, débil e lymphatica, sol-
teira, de  22 annos de idade, bem  regulada e moradora na rua  Formosa,  foi
acommettida ás  9 horas da noute  de 27 de agosto de 1873,  de fortes  accessos
de  tosse,  que durarão por espaço de duas horas, e a prostrarão muito. Durante o
resto  da noute  e durante  o dia 28 não tossio senão muito pouco; porém logo
que se aproximou a hora de dormir, reapparecerão  os  accessos da  tosse, com
a mesma intensidade dos  da noute  antecedente, como estes sem expcctoraçao, e
sem que apparecesse febre. Durante  doze dias reproduzio-se a mesma scena, apezar
do  emprego de alguns meios empíricos aconselhados pela mãi da moça, e ape-
zar de algumas  poções calmantes  e narcóticas  prescriptas  pelo medico da  fa-
mília.  Houve suspeita  de  que se tratava de uma tosse hysterica,  e o bromu-
reto de potássio, associado ao chlorhydrato  de morphina, foi empregado por es-
paço de seis dias, porém sem a menor vantagem. A doente convenceo-se de que es-
tava phlhisica, tornou-se triste e melancólica, perdeo o appetite, e foi acommettida
de  insomnia: mesmo depois que cessava a tosse, não lhe era possível conciliar o
somno, e passava a noute pensando na moléstia e  na morte. Foi por esta occasião
que o pai a levou ao meo gabinete de consultas, onde a examinei cuidadosamente.
A percussão e a auscultação nada revelarão de anormal no apparelho respiratório,
a moça  estava muito pallida e abatida. Dando a devida importância á historia
anamnestica e á ausência de phenomenos significativos que me podessem explicar
a tosse freqüente e pertiuaz que acommettia a doente todos os dias, ás mesmas ho-
r.is, presumi que se tratava de uma febre intermittente larvada, e aconselhei o uso
de  pílulas compostas de sulfato e valerianato de  quinina e extracto de ópio. Dez
dias depois, tendo eu  visto novamente  a moça no meo gabinete, achei-a perfeita-
mente  restabelecida do incommodo que tanto a affligia, e soube que  a tosse  havia
de lodo desapparecido logo no quarto dia depois do uso da quinina. Permanecendo
ainda o estado anêmico e anorexia, prescrevi-lhe então uma preparação ferruginosa,
associada á quina e á genciana.

    Nem sempre a febre larvada apresenta  o typo intermittente. Se na
maioria  dos casos é isso o que se observa entre nós, em outros, menos
raros  do que  pensão alguns pyretologistas  estrangeiros,  o  phenomeno 
          gg                    ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
          mórbido, que depende do impaludismo, reveste o typo remittente franco,
          quer haja, quer não, reacção febril.  Na fôrma nevrálgica sobretudo, es-
          se ultimo typo é commum.
              As desordens do apparelho digestivo, tão freqüentemente produzi-
          das  pelos accessos francos da febre intermittente,  manifestão-se muitas
          vezes no decurso da febre larvada, e servem então de poderoso auxiliar
          do diagnostico. Em alguns casos, apezar da  ausência da febre por occa-
          sião do paroxysmo,  este, depois que passa, deixa como vestígio um em-
          baraço gástrico,  que se  denuncia por estado saburral da lingua, inappe-
          tencia e mau hálito.  Outras vezes, é o figado que  se apresenta conges-
          to e doloroso; mais raramente encontra-se o baço  augmentado de volu-
          me. A dor splenica (splenalgia de Duboué), como vestígio de um accesso
          larvado, não tem sido por mim observada uma só  vez.


 IZZpsU*^   A origem da infecção  miasmatica  que produz a febre larvada en-
          contra-se, ora nos pântanos naturaes, ora nos accidentaes, ora no revol-
          vimento do terreno de algumas ruas da cidade, cxactamente  do mesmo
          modo por que  vimos que  se  desenvolve a  febre  intermittente franca.
          Não é raro que  os paroxysmos appareção no decurso de uma moléstia
          aguda, ordinariamente phlegmasica, ou quando  esta tem chegado ao seo
          termo, e o doente  vai entrar em  convalescença.
              Ha casos em que o medico observa a manifestação regular e perio-
        •  dica de um  phenomeno mórbido, o qual cede ao emprego  do sulfato de
          quinina, sem que  nada o autorise a admittir a existência de uma in-
          fecção miasmatica palustre. N'esses  casos o medicamento aproveita pela
          sua acção anti-periodica, e não pelas suas virtudes especificas.

                                          §m
^/c^^^^' Se em  muitos  casos a historia anamnestica do  doente esclarece
   v      muito o diagnostico de  uma febre larvada,  e o torna fácil mesmo para
          um medico inexperiente (observações IX e XII),  em outros o  pratico
           carece de experiência e sagacidade para chegar com promptidão ao re-
           conhecimento da natureza da moléstia.
               A estada do indivíduo em uma localidade pantanosa; a precedência
           de  accessos intermittentes francos e legítimos; a saburra branca ou ama- 
-«fc^* -t-tai-<^íl.
                          DO RIO DE JANEIRO                        59

rellada que cobre a superfície da lingua: o augmento de volume do fi-
gado e  do baço,  acompanhado de dor, espontânea ou provocada pela
apalpação e percussão; a marcha que segue o phenomeno pathologico
que caracterisa o paroxysmo, e a inefficacia dos meios therapeuticos ge-
ralmente aconselhados  para  combater este phenomeno,  taes são  os ele-
mentos de diagnostico de que nos servimos e nos conduzem quasi sem-
pre ao caminho da verdade.
    Quando a dor splenica for observada, como a observou em  alguns
casos  o  dr.  Duboué, isto é, independente de congestão do baço e sem
a menor alteração do figado, ainda o diagnostico se tornará fácil, visto
como a splenalgia, com os caracteres que descrevi, só por excepção de
regra existe sem que haja intoxicação paludosa.

                               §IV
    A  febre  larvada ordinariamente  é seguida de um accesso pernicio- -^^<j^e*
so, depois de. um numero maior ou menor de paroxysmos. Esta tran-^^~<«=-jr
sição  se observa sobretudo  na fôrma nevrálgica. Em 1871 morreo no
Rio de Janeiro um hábil advogado, fulminado por  um violento accesso
pernicioso, o  qual sobreveio depois de uma nevralgia do trigemeo. Esta
nevralgia apresentou durante seis dias o typo remittente  bem caracterisa-
do, e no entretanto o doente não tomou a mais pequena dose de quinina.

                               § V
    No  tratamento  da  febre larvada deve-se seguir o mesmo methodo *£*4J^~^"
que aconselhei para a febre  intermittente franca; as doses  de sulfato de
quinina devem ser no começo de 24  a 36  grãos, á vista da gravidade
imminente que ameaça o doente, mesmo quando os accessos se apresen-
tem  revestidos de  extrema  benignidade.  Conforme a natureza do phe-
nomeno que constitue o paroxysmo,  devemos associar  ao medicamento
especifico outros meios therapeuticos, ou reunidos na  mesma formula,
so esta  reunião  não for  contraria  aos preceitos da pharmacologia, ou
dados em uma formula separada, o que quasi  sempre  é preferível. As-
sim, por exemplo,  se  os accessos se caracterisarem por nevralgias, a
belladona, o meimendro, o ópio, o  estramonio, a valeriana, as prepara-
ções de  zinco, etc, deverão ser administrados juntamente com os saes
de quinina. Se a fôrma dos paroxysmos  for hemorrhagica, os adstrin-
• 
60
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FERRES
gentes serão também indicados;  se apparecerem vomites,  os anti-eme-
ticos deverão ser empregados, etc. Tudo quanto ficou dito a respeito do
tratamento  da febre intermittente regular,  tem inteira applicação á  fe-
bre larvada.
                           CAPITULO  III

                      FEBRE REMITTENTE  SIMPLES

                                     ÍI
o&^i*   Entre nós a infecção  paludosa manifesta-se  eommummente por uma
>*£>~^ pyrexia simples de typo remittente. A não ser a ausência de um período
      apyretico, em que o  thermometro revela uma temperatura normal, esta
      espécie nosologica não apresenta a menor differença em «relação á febre
      intermittente. Em um certo numero de casos, a febre, que era ao prin-
      cipio intermittente, torna-se remittente, e ordinariamente  isso tem lugar
      quando o doente não é convenientemente medicado, ou abandona a mo-
      léstia aos únicos recursos  da natureza. Outras vezes observa-se o in-
      verso: a apyrexia começa com o typo  remittente, e depois do emprego
      de algumas  doses de sulfato de quinina é que apparecem os paroxysmos
      francamente periódicos.
         Não ha  nada de  particular na febre remittente, em relação á etiolo-
      gia e  aos symptomas, que não seja applicavel á febre intermittente, e
      que não tenha sido  referido no artigo em  que  me occupei d'esta pyre-
      xia. Em lugar de uma apyrexia completa, a exploração thermometrica
      mostra  que  ha  apenas diminuição do  calor febril;  esta  diminuição é
      quasi sempre de 1  ou  2  gráos, e apparece  das  6 horas da manhã
      ás 3 ou 4 da tarde; coincide ás vezes  com a  presença de algum suor
      na fronte e  no pescoço; outras  vezes, porém, apezar do abaixamento da
      temperatura, a pelle permanece secca.  Não é raro que a  declinação da
      febre tenha  lugar de madrugada, e passe por isso desapercebida ao me-
      dico e  ás pessoas que cuidão do doente;  se não houver transpiração
      cutânea que indique a remissão, e se o thermometro não for emprega-
      do, o pratico  poderá ser induzido a erro, sobretudo se não estiver ha^ 
                           DO RIO DE JANEIRO                        6i
bituado a observar as febres do nosso paiz, e se der demasiado valor
ás informações fornecidas pelos  enfermeiros.

                                §  II
    Para chegar ao diagnostico de uma febre remittente paludosa sim- V*;~^.
pies, o medico deverá attender: 1.°, para a ausência de qualquer lesão    V
visceral que possa explicar a reacção febril que se apresenta; 2.°, para
os resultados que fornece  a exploração thermometrica, a qual revela
uma diminuição  na temperatura, de  1  ou 2 gráos, em horas  certas
e determinadas; 3.°, para o estado  saburral da lingua, apresentando-se
a  face superior d'este órgão como se  tivesse sido caiada; 4.°,  para a
congestão e sensibilidade do figado e  do baço; 5.°,  finalmente, em al-
guns casos, para a dor splenica, a que liga tanta importância o  dr. Du-
boué. Não preciso mencionar a  importância que tem para o  diagnostico
o conhecimento que a anamnese fornece sobre a procedência do doente,
porque este  elemento domina  toda a  historia das pyrexias palustres, e
é  o  primeiro que  cala no espirito do  medico, mesmo do mais inexpe-
riente.
                               § III
    A febre  remittente simples, sendo reconhecida  em seo começo e t-^**^"
combatida de modo  conveniente,  termina pela  cura em poucos  dias. ^j^*^
Depois das primeiras doses de  sulfato de quinina,  ou a febre  cessa desde^^^
logo, sem que appareça um novo accesso, ou o typo  da pyrexia muda,    "
e o doente é acommettido  de um ou dous paroxysmos intermittentes an-
tes de restabelecer-se.
                                §  IV
    Depois de previamente removido o embaraço gastro-intestinal, que ^w^~-
quasi sempre existe, emprega-se o  sulfato de quinina, na dose de  18 a,
24 grãos (1 gramma ou 12 decigrammas) na occasião em que diminue
o calor febril. Em  alguns  casos, este  período de  remissão é tão curto,
tão passageiro, que  o medico  deve estar prevenido  com antecedência
sobre  a  hora em que começa  a baixar a temperatura, para  aproveitar
usla opportunidade, e não esperar que a columna thermometrica se apro-
xime mais da cifra physiologica.
    Mesmo depois  que cessa a febre,  convém insistir no uso da  medi-
cação  especifica,  dando-se  as doses do sal de quinina na hora  em que 
62                      ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES

apparecião as remissões, diminuindo-se  gradualmente  estas doses,  de
modo  a combater radicalmente  a  infecção miasmatica, e  impedir  uma
nova manifestação de  sua existência. As mesmas cautelas que aconselhei
para a febre intermittente devem ser seguidas  quando  o typo da pyre-
xia for remittente.
     Nas duas observações que se seguem  encontrão-se dous modelos de
febre  remittente paludosa simples, não tendo havido a menor difficul-
dade em reconhecer a natureza da moléstia.

    Otosei^vaçito XV—Manoel Suzano, portuguez, de 38 annos de idade,
recentemente chegado ao Brazil, servente, habita em um cortiço insalubre da praia
Formosa, onde adoeceo na tarde do dia 11 de junho de 1872. Duas horas depois de
ter jantado  como  de costume, foi acommettido de um calafrio pouco intenso,  náu-
seas  e depois vômitos, expellindo os alimentos que tinha ingerido;  deitou-se e ap-
pareceo-lhe febre intensa, acompanhada de cephalalgia frontal. Tomou duas chicaras
de infusão de folhas de louro e de grelos de larangeira, persuadido de que tinha tido
uma indigestão, e  assim  passou toda a noute.. No dia seguinte continuou a febre e
a dor de  cabeça, appareceo uma dor obtusa no hypochondro direito, e as ourinas
tornarão-se muito escassas e avermelhadas. O  doente recolheo-se  no dia 13, ás 7
horas da  manhã, ao hospital da santa casa  da mizericordia, e occupou o leito n.° 18
da enfermaria de Santa Izabel (enfermaria de clinica medica).
    Na hora da visita apresentava os  seguintes symptomas: face  animada, olhos
um pouco injectados, temperatura axillar a 39°,2, pulso a 110 e forte, lingua muito
saburrosa, anorexia, muita sede, náuseas de vez em quando, constipação de ventre,
sensibilidade epigastrica, figado um pouco crescido e doloroso á pressão e percussão,
baço normal, ourinas escassas, muito avermelhadas  e sem albumina. Os outros ap-
parelhos em estado normal.
    Á vista da informação que deo o doente dizendo-nos que a sua febre datava das
6 horas da tarde do dia 11, sem o ter nunca abandonado, diagnostiquei uma febre
remittente paludosa, recommendei aos internos que  tomassem a  temperatura á 1 e
ás 5  horas da tarde, e fiz as seguintes prescripções:
            Infusão de ipecacuanha............,.....8 onças
            Tartaro emetico.....................1 grão
                 Para o doente tomar aos meios cálices de meia em meia hora, e
                  18 grãos de sulfato de quinina, depois dos effeitos d'esta po-
                  ção vomitiva.

    Á  1  hora  da tarde,  achando-se  o doente  debaixo da acção do  vomitivo, o
thermometro marcou 38°,6; ás 5 horas, tendo sido dada a dose de quinina dez mi-
nutos antes, marcou 39°,5. No dia 14 ás 8 y2 da manhã, 38°,9 (18 grãos  de qui-
nina);  ás 5 da tarde, 39°,2, no dia Io de manhã 38°,2 (12 grãos de quinina ás 8 y2
e 12  ás 11 y2 da manhã); ás 5 da tarde, 38°,4; no dia 16 de manhã, 37°,6 (12 grãos
de quinina  ás  8y2 horas e 12 grãos ás 11 y2), ás 5' da tarde, 37°,8; no dia 17 de
manhã 37°,2 (12  grãos de quinina);  ás 5 horas da tarde  37°,2. Esta temperatura
manteve-se sempre a mesma até o dia 22, em que o doente teve alta perfeitamente 
\-Z> 
^                      Febre  remillenle simples
                              (Observarão XV)

^                 Hnmem, 38 annos (Enfermaria de Santa Izabel)
    (') Infusão  de  ipecai-uanlia  cora  lartaro stibiado  e
1 üraniiiia de sulfato de quinina.
    (;) Tina gramma de sulfato de quinina.
     Febre remittente  simples

           iObservação XYIi
Homem, 40 annos (Enfermaria de Santa Izabel:
Vias de	■m. t.		4		... .5		6		7		1 8 9		
40° 57?	i										!		
	i												
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						L_		__	T	|	i	|	1 L-
    (') Sulfato de quinina 6 decigrammas. Vômitos.
    (') Poção vomitiva, ventosas sarjadas e 1~ decigram
mas de sulfato de quinina. 
                             DO ÍIO DE JANEIRO                          63

curado, tendo tomado sulfato de quinina até o dia 20 (G grãos nos últimos dous
dias) e água de Inglaterra.

    Observação XVI —Luiz Bouças, hespanhol, de 40 annos de idade,
carroceiro, soffria  de febres intermittentes, contrahidas  no Andarahy pequeno,  e
não tinha tomado contra ellas senão dous purgantes, um de sal amargo e outro de
óleo de ricino. No dia 7 de maio, ás 3 horas da tarde, appareceo-lhe o accesso de
costume,  começando por calafrio, que  durou meia hora. No dia 8, ás 5 horas da
manhã, em lugar das melhoras que sentia, Bouças conheceo que ainda estava fe-
bril e não podia conduzir para a cidade a sua carroça de capim. Tinha dores pelas
pernas, grande pezo de cabeça e ardencia nos olhos. Assim esteve durante todo  o
dia, tendo apenas tomado uma infusão diaphoretica e um pediluvio, que lhe pro-
duzirão algum allivio. No dia 9 de maio de 1873 entrou para o hospital da mize-
ricordia, e oecupou o leito n.° 2 da enfermaria de Santa  Izabel.
    Na visita do dia 10 o doente apresentava os seguintes symptomas:  reacção fe-
bril franca, temperatura a 39°,5, pulso a 98; grande congestão do fígado e do baço;
lingua coberta de uma  camada espessa de saburra levemente amarellada, muita
sede e anorexia, ventre pastoso e indolente. Na tarde antecedente, o interno tinha
verificado pelo thermometro uma temperatura de 38°,4> e tinha dado uma dose de
12 grãos  de sulfato de quinina, que foi promptamente rejeitada pelo vomito.  Recei-
tei  uma poção vomitiva para de manhã, 24 grãos de quinina em duas doses para
de tarde, 6 ventosas sarjadas no .hypochondro direito e 4 no esquerdo. As 5  horas,
tendo já  sido dada a primeira dose de quinina, o thermometro marcou 38°,6; no
dia 11, ás 9 horas da manhã, marcou 38°,9, de tarde 37° (18  grãos de quinina). No
dia 15 o doente teve alta, conservando ainda o fígado um pouco crescido,  porém
com bom appetite e sem a menor perturbação nas funeções do tubo gastro-intesti-
nal; tomou sulfato de quinina até o dia 13.
    Nesta segunda observação, a febre cedeo com mais promptidão ao sal de  qui-
nina do que na primeira, apezar de ter havido anteriormente uma serie  de accessos
intermittentes quotidianos, acompanhados de congestão do fígado e do baço.
    CAPITULO  IV
FEBRE PSEUDOCONTINUA
                                  § I
    A única differença que ha entre a febre pseudo-continua e a remit- J^^-^f^
tente simples é que na primeira a diminuição da temperatura febril éjT^/^_^^
apenas de alguns décimos  de gráo, de meio gráo, raras vezes de maisí^;^~ ^ «_
de sorte que ó muito difficil, e ás vezes impossível, verificar a existencia^-*^^. a^: 
   64                    ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 "  da  remissão. Tenho observado alguns casos, em que o doente se con-
   serva com muita febre durante dous, três e mais dias, sem que haja uma
   lesão que explique  a  reacção febril, e sem que se manifeste nenhum
.  outro symptoma  que faça presumir que se trata de uma febre  typhoide,
   mesmo benigna, no primeiro período.  É  n'estes casos,  que uma dose
   de  sulfato de quinina,  dada,  depois  que  se promove uma abundante
   transpiração por meio  dos  diaphoreticos, esclarece  o  diagnostico, tor-
   nando a  pyrexia francamente remittente.  O typo pseudo-continuo, nas
   febres palustres,  é muito raro entre  nós, e, á medida que a verdadeira
   febre typhoide vai-se  tornando  freqüente,  elle vai  escasseando  ainda
   mais. Cumpre, porém, não perdel-o de. vista, visto como a omissão da
   therapeutica apropriada, em taes casos, importa a morte do doente den-
   tro de poucos dias.  Eu vi, na casa de saúde de Nossa Senhora da Ajuda,
   um moço brazileiro, de 24 annos  de idade, que tinha febre havia dous
   dias, e aceusava no hypochondro direito uma dor aguda e muito intensa:
   julguei que se tratava de uma hepatite aguda, e n'esta conformidade me-
   diquei o doente, tanto mais que o  fígado estava augmentado de volume.
   Dous dias depois do emprego de sanguexugas  á margem do ânus, ven-
   tosas escarificadas na região hepatica, fomentações de pomada mercurial
   nesta região, calomelanos e nitro  em altas doses, todos os phenomenos
   locaes desapparecerão, porém a febre continuou sem apresentar remis-
   são apreciável. Decidi-me então a dar três doses  de sulfato de quinina, no
   decurso  do dia, de 12 grãos cada  uma (2  grammas), dissolvidas em li-
   monada  sulfurica;  depois  da  terceira  dose, a  columna thermometrica
   desceo a 36°,2,  e o corpo do doente ficou banhado em copioso suor;
   mandei  dar-lhe duas colherés de  água ingleza  de hora em hora e bons
   caldos de carne.  No dia seguinte, ás  10 horas e meia da manhã, a tem-
   peratura estava  a 37°; dei 12 grãos  de  sulfato de quinina;  de  tarde,
   das 5 para 6 horas, o  moço teve  algumas  horripilações, sentio dor de
   cabeça, e a temperatura elevou-se  a  38°,7.  Não havia a menor duvida,
   era um  caso de infecção paludosa, revelada ao  principio por uma febre
   continua, e depois por  um accesso intermittente,  graças á influencia da
   medicação especifica. No dia seguinte, de  manhã, o thermometro mar-
   cou 37°; o doente tomou 18 grãos de sulfato de quinina, não  teve mais
   accessos, e a sua convalescença marchou rapidamente.
       Para a enfermaria  de clinica da  faculdade entrou um doente, ainda 
                           DO RIO DE JANEIRO                        65
moço e de côr parda, que apresentava uma reacção febril muito intensa,
com todos os caracteres da febre que precede a manifestação da varíola.
Dous dias se passarão, e a febre continuava com a mesma  intensidade,
sem que apparecesse o exanthema, apezar dos meios therapeuticos para
esse fim empregados. A lingua,  que no  principio se tinha conservado
rosada e humida, tornou-se saburrosa e  secca.  Mandei dar ao doente
um purgativo de calomelanos,  e depois que  elle  produzio os seos effei-
los, recorri  ao  sulfato de quinina.  Algumas horas depois do emprego
da segunda dose d'este medicamento, a temperatura, que até então tinha
permanecido a  40°,2, desceo a 38°,6, e n'este ponto conservou-se até
ás 9 horas da manhã do dia seguinte; n'esta  occasião o doente tomou
mais  18 grãos de quinina, e de tarde o thermometro marcou 37°,3. A
medicação  especifica foi ainda  empregada, em escala decrescente, por
mais  três dias, não porque tivesse apparecido algum accesso, porém com
o fim de tornar  a cura segura  e radical.

                                §11
    Em  certos casos, a febre pseudo-continua  paludosa é acompanhada
de  congestão de alguma víscera importante,  como o  cérebro, a medvil-
la,  o pulmão, etc,  e o diagnostico se torna ao principio muito diíficil.
A hyperhemia pleuro-pulmonar principalmente induz  o medico a pen-
sar em uma pneumonia franca, visto como o doente queixa-se de gran-
de  pontada,  tosse, dyspnéa e escarra sangue; se ao lado d'estes sym-
ptomas puzermos o calafrio inicial, que  quasi nunca falta,  e uma tem-
peratura de 40° ou  40 e alguns décimos, o erro de  diagnostico se tor-
nará  desculpavel. Ha porém, n'estes casos difficeis e  embaraçosos, uma
lircumstancia jde grande  valor, para  a  qual o  medico deverá sempre
altender, porque esclarece muito  o  seu juizo,  ou, pelo menos, o põe de
sobre-aviso:  vem a ser a auseucia dos phenomenos physicos, sobretudo
os que a auscultação fornece, que existem em uma phlegmasia pulmo-
nar franca. Não  ha crepitação  fina,  nem mesmo  quando o doente tosse;
não  ha sopro bronchieo,  nem bronchophonia;  o ouvido explorador ape-
nas percebe um rnitlo de attrito muito fino,  superficial e circumseripto,
devido á seceura da pleura,  e  enfraquecimento do murmúrio respirató-
rio,  devido  á diminuição de  capacidade das vesieulas pulmonares, liga-
da á  excessiva plenitude dos vasos que trajei* tão em  suas paredes. Para 
66
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 a casa de saúde de Nossa Senhora da Ajuda entrou um doente exaclamente
 n'estas  condições:  tinha tido um calafrio  intenso e prolongado;  tinha
 uma  dor aguda  e pungitiva abaixo  do mamelão  direito;  tinha tosse,
 dyspnéa e um calor febril  exagerado  (40°,8). O interno que o  recebeo,
 um dos mais  distinctos alumnos do 6.° anno da nossa faculdade, apezar
 da ausência dos  symptomas physicos característicos, diagnosticou uma
 pleuro-pneumonia,  e n'esta conformidade fez as primeiras prescripções.
 No dia seguinte  eu diagnostiquei uma febre pseudo-continua palustre,
 complicada de congestão pulmonar;  prescrevi exclusivamente o sulfato
 de quinina durante quatro  dias, e o doente,  que era um preto moço e
 muito vigoroso,  restabeleceo-se  promptamente.  Em fevereiro de 1873
 vi um  doente em S.  Christovão, que apresentava um quadro de sym-
 ptomas muito curioso, que cercava o diagnostico de serias diíficuldades.
 Elle tinha muita febre, que datava de  quarenta e oito horas,  tinha algum
 delírio, e apresentava paralysia incompleta  dos membros superiores, dos
 inferiores e da bexiga, acompanhada de hyperesthesia geral; a mais le-
 ve pressão exercida sobre  qualquer parte do corpo, principalmente em
"sua metade inferior, despertava ao paciente gritos de dor. Havia peque-
na congestão  para o  figado  e para o baço; a lingua estava levemente
 saburrosa, e o ventre  preso. Á primeira vista parecia que se tratava de
 uma  meningo-myelite  essencial;  porém, a ausência de opisthotonos, o
 gráo  elevado do calor  febril  (40°,6),  a  congestão hepato-splenica, e so-
 bretudo a circumstancia muito  valiosa de terem apparecido  aquelles
 phenomenos rapidamente,  attingindo em dous dias summa gravidade, íi-
 zerão-me presumir que  se tratava de  uma pyrexia palustre,  de typo
 continuo, acompanhada de  hyperhemia dos órgãos contidos  na cavidade
 rachidiana. O  tratamento  que aconselhei,  e produzio magníficos resul-
 tados, foi o seguinte:  12 sanguexugas á margem do ânus, 12  ventosas
 sarjadas em toda a região  medullar, calomelanos em dose purgativa,  e
 depois meia oitava  de  sulfato de quinina (2 grammas) em solução, dada
 em três doses. Vinte e quatro horas  depois d'esta medicação, o doente
 estava  extraordinariamente melhor; o uso do sal de quinina foi conti-
 nuado ainda por alguns dias, em doses decrescentes, e a convalescença tor-
 nou-se franca  doze  dias depois.
                               § III
    No  tratamento  da  febre continua paludosa,  o sulfato  de  quinina de- 
                          DO RIO DE JANEIRO                         67
ve ser dado logo que se estabeleça o diagnostico, mesmo que a reacção
febril seja intensa. Cumpre porém que o medico nunca se esqueça que
antes de administrar o precioso especifico  deve preencher algumas in-
dicações  previas, condição'ás vezes indispensável para que o medica-
mento seja absorvido e aproveite. Combater o  embaraço gastro-intesti-
nal por meio de um emeto-cathartico;  remover uma congestão visceral
por meio de uma emissão sangüínea, geral ou local,  abundante ou mo-
derada, conforme a  intensidade  e extensão da  hyperhemia, a idade, o
sexo, o temperamento e outras condições individuaes do doente; confor-
me o estado do  pulso e a data da moléstia.

                               §IV
    Ha pyrexias  continuas e pseudo-continuas, que se observão no Rio de  ^^f'
Janeiro,  que não são de origem  paludosa. As febres  denominadas pelos ^^^^  ^
antigos synoca,  angiothenica, gástrica e biliosa, também se encontrão/^^,. ^><  "
entre nós,  produzidas pelas causas morbigenicas geraes. O resfriamen-vè^íw^^^^-Q
to, a insolação,  a humidade, os desvios de  regimen, as indigeslões, etc, /^^^^^^^i
dão  logar muitas vezes ao apparecimento de uma reacção  febril, ordi- *?^:w *<v^ui$
nariamente  de pouca intensidade, acompanhada de symptomas variáveis', * "^ "
em relação  ao apparelho  orgânico de  preferencia perturbado em suas
funeções. O •apparelho digestivo  é, n'estes casos, o que mais freqüente-
mente se compromette; ora é o estômago  que  soffre,  e o doente apre-
senta todos  os phenomenos inherentes ao embaraço gástrico (febre gás-
trica); ora  é o  apparelho biliar, e então ha excesso  de bilis lançada no
intestino delgado, parte d'ella reflue para o estômago,  a saburra da lin-
gua  toma a côr amareliada, ha  grande amargo de boca, náuseas- fre-
qüentes, ás  vezes vômitos biliosos e diarrhéa da mesma natureza; o fí-
gado augmenta  um  pouco de volume (febre biliosa, febre gastrka-bi-
liosa). Em outros casos o calor  febril é muito elevado, a face torna-se
animada c vermelha, os olhos  injectão-se  e  ficão lacrymejantes,  a ce-
phalalgia é intensa,  o pulso apresenta-se forte,  cheio, duro e freqüente
(febre angiothenica  dos antigos,  febre inflam maioria). Não é raro  en-
contrar-se na  pratica um certo  numero de indivíduos que,  debaixo da
influencia das causas as mais insignificantes, tornão-se febris durante al-
gumas horas, sem apresentarem outros phenomenos  mórbidos a não se-
rem a elevação da temperatura,  a freqüência do pulso, e um certo máo 
68
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
            estar geral que os obriga a procurar o fepouso (febre ephemeru . Quasi
            sempre este estado mórbido é devido á suppressão brusca da transpira-
            ção, occasionada pelo resfriamento, e  cede promptamente logo que se
            restabelecem as funcções da  pelle.

                                           § V
J^tOZ***^    A febre gástrica simples, segundo o modo de pensar que acabo de
            expor no precedente paragrapho, cede em vinte e quatro horas, ou quando
            muito em dous dias, depois do emprego dos emeto-catharticos e das bebi-
            das ácidas e diluentes. Um vomitivo  de ipecacuanha com 5 ou 10 centi-
            grammas  de tartaro stibiado; 30 ou  40 grammas de sulfato de magne-
            sia, no  caso que a primeira prescripção não produza largas evacuações,
            e depois as limonadas, taes são os meios a que o medico se deve limi-
            tar. Se, apezar d'estes meios, a febre continuar, exacerbando-se em cer-
            tas horas  do dia,  o emprego do  sulfato de quinina se torna necessário.
            Quem esperar que a reacção  febril se torne  francamente  remittente ou
            intermittente para recorrer a esse medicamento, passará muitas  vezes
            por dolorosa decepção,  vendo apparecer uma serie de symptomas gra-
            ves, dependentes de um accesso pernicioso. Em  muitos casos,  logo que
            o  vomitivo e  o purgativo produzem os seos eíTeitos, eu lanço mão do
            sal de  quinina, ainda  mesmo que a moléstia date de poucas horas: é
            uma medida de prudência e cautela,  tanto mais  recommendavel quanto
            mais  satisfactorias forem  as condições  do  doente, quanto mais próxima
            do estado normal ficar a temperatura do corpo, tomada com o thermome-
            tro na cavidade axillar. Em uma cidade como a do  Rio de Janeiro, on-
            de q  elemento palustre  domina constantemente na constituição medica;
            onde as complicações por elle produzidas  na  marcha das  moléstias agu-
            das são tão  freqüentes, bem como variáveis em  suas modalidades sym-
            ptomaticas;  onde a intoxicação miasmatica paludosa ás vezes se revela
            por um único accesso febril simples, seguindo-se a  este um accesso
            pernicioso, sem que nada o annuncie á perspicácia e observação do me-
            dico, a pratica que sigo, e que sempre aconselho aos meos discípulos,
            não tem, nem pôde  ter senão  vantagens. Depois da primeira dose de
            sulfato  de quinina, que nunca  é menor  de  1  gramma para um adul-
            to, convém  esperar que  a marcha ulteríor da moléstia nos indique se
            devemos  insistir  ou não  no emprego d'esse medicamento. Quantas ve- 
                             Z7-  y^;s^*-*-*&? - cZct-^-c-S*.
                           DO RIO DE JANEIRO                        69
zes um doente se apresenta com uma simples febre, na apparencia sem
a menor  gravidade, por  elle attribuida á suppressão da transpiração
(vulgo constipação),  que  no entretanto é a  expressão de um accesso,
devido ao impaludismo!  Quantas  vezes o sulfato de quinina, dado em
occasião opportuna, não porque seja imperiosamente reclamado, porém
sim como medida de cautela, impede um accesso pernicioso! Para a en-
fermaria de clinica da faculdade  entrou um menino portuguez, de 14
annos de idade,  caixeiro na Praia dos Mineiros, que se apresentava fe-
bril e com  dor de cabeça. A não ser a temperatura elevada do corpo
(31)°,2), a freqüência do pulso (104 batimentos arteriaes por minuto) e
a cephalalgia  frontal, que era pouco  intensa, não se observava outro
phenomeno mórbido. As vísceras do ventre  estavão normaes;  a lingua
estava levemente saburrosa. A moléstia datava apenas de oito horas. O
interno de serviço, que recebeo  o doente, prescreveo-lhe ás 5  horas da
tarde  uma poção diaphoretica, que produzio abundante transpiração. Na
visita  da  manhã seguinte encontrei o menino completamente apyretico
e sem dor de cabeça; julgava-se bom e reclamava alimentos.  Prescre-
vi-lhe  1  gramma  de sulfato  de  quinina, que foi tomada  em minha
presença,  porque elle  a  recusava  sob»o pretexto de que nada mais
tinha.
    Este facto passou-se  diante  de grande numero de alumnos, e tor-
nou-se notório pelo  rigor com que ameacei  punir a criança que obsti-
nadamente repellia o vaso que continha  o remédio, sem saber que re-
pellia  a vida. Ás 3 horas  da tarde o doente  foi acommettido de calafrio
intenso, seguido de calor;  o interno  o encontrou com algum delírio,
com o ligado um pouco congesto e com a temperatura axillar  a 39°,8:
um forte  accesso  tinha apparecido apezar da dose de  quinina ingerida
ás 9 horas da manhã. Não é provável que este accesso fosse gravíssimo,
senão mesmo mortal, se o medicamento não  tivesse sido prescripto? O
terceiro accesso  não se  manifestou senão por alguma elevação  do calor
(38°,2); no fim  de dez dias o menino saio do hospital restabelecido.
    Supponhamos  por um momento que o meo doente não tivesse tido
senão  uma febre ephemera, produzida pela suppressão da transpiração,
e que a dose de sulfato  de quinina que elle foi  obrigado a tomar era
desnecessária; que mal d'ahi lhe poderia provir? Absolutamente ne-
nhum. Este  e  muitos outros factos que  tenho observado, tanto na clini- 
70                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
ca civil como nos hospitaes, me levão a dar aos meos discípulos o  se-
guinte conselho:  «Sempre  que observardes uma  forte  reacção febril
«sem ser acompanhada de uma lesão qualquer que a possa explicar,  lo-
«go  que o  doente ficar apyretico, administrai-lhe uma dose de sulfato de
«quinina;   nunca  tereis occasião de arrependimento assim procedendo;
«pelo contrario, evitareis cruéis decepções para  o vosso espirito e pun-
«gentes torturas para a vossa consciência».
    Quando a febre se reveste do elemento  bilioso, sem  que seja ainda
a febre  remittente biliosa dos paizes quentes ('), convém empregar logo
no começo  os calomelanos em dose purgativa, ou a podophyllina, cujas
propriedades choleagogas são bem conhecidas. Depois de se manifesta-
rem  as  evacuações biliosas,  provocadas por  estes meios, devemos recor-
rer ás bebidas nitradas  e ás limonadas fortemente aciduladas.  Se o fi-
gado apresentar grande augmento de volume, devido á congestão activa
do seu  parenchyma, o  medico  não poderá  prescindir do emprego  de
ventosas escarificadas na região hepatica, seguidas de fomentações reso-
lutivas,  em que entrem a pomada mercurial e o extracto de belladona.
A ipecacuanha é sempre indicada, n'este caso, antes  ou  depois dos  ca-
lomelanos,  quando a lingua  se apresenta coberta de uma espessa cama-
da de saburra.
    Com quanto  eu reconheça que a febre biliosa benigna, muito  di-
versa em sua marcha e gravidade da chamada febre biliosa dos paizes
quentes, em alguns casos  seja devida a outras causas sem ser o miasma
paludoso, e possa a cura do doente ter lugar sem o emprego do sulfato
de quinina, todavia, receiando um accesso pernicioso, que  insidiosamente
sobrevenha sem ser annunciado por accessos intermittentes simples, é
muito raro que eu não recorra a esse heróico medicamento depois dos
vômitos e  das  evacuações biliosas que a ipecacuanha e os  calomelanos
produzem.
    Esta pratica,  que tenho sempre seguido, é  a que seguem os mais
abalisados clínicos do Rio de Janeiro; mesmo aquelles que  abração  em
toda sua plenitude  a opinião de Felix Jacquot, o qual admitte a exis-
tência de uma febre biliosa  palustre e de uma biliosa climaterica, inde-
pendente da infecção paludosa,  não prescindem  do  sal de quinina.

    (') D'esta espécie de pyrexia, que é sempre acompanhada de  symptomas graves, me occuparei
extensamente em um capitulo especial. 
                          DO RIO DE JANEIRO                        7i

    Em grande numero de casos, a susceptilidade do estômago não per-
mitle  que se administre o medicamento pela boca, porque elle é logo
expellido pelo vomito;  recorre-se  então aos clysteres, dissolvendo-se o
sulfato de quinina em pequena quantidade de liquido, e addícionando-se
algumas gottas de laudano de Sydenham.
    Na febre inílammatoria ou angiothenica, assim denominada por causa
da força  e plenitude do pulso, do gráo elevado da temperatura, da in-
tensidade da cephalalgia, do rubor e animação da face, injecção e brilho
dos olhos, o medico tem muitas vezes necessidade de recorrer ás emis-
sões sangüíneas, principalmente se o doente é moço, robusto e de  tem-
peramento  sangüíneo. Só  em casos excepçionaes emprega-se a sangria
geral; quasi sempre a depleção é feita por meio de sanguexugas appli-
cadas  á margem do ânus.
    O tartaro emetico, na dose de 10 centigrammas, os calomelanos, o
nitro,  são de grande utilidade n'esta  espécie de pyrexia; o sulfato de
quinina é quasi sempre empregado entre nós, ou porque se torne indis-
pensável pela-marcha que segue a moléstia, ou como medida de cautela
e prudência pelas  razões que já expendi.
                       CAPITULO  V

         FEBRE REMITTENTE PALUDOSA TYPHOIDÉA

                               § I
    A  infecção  paludosa  manifesta-se muitas vezes no Rio de Janeiro J^á**—*-
por uma pyrexia  de typo remittente mais ou menos franco, acompa-^^~^*vr>'
nhada de symptomas muito análogos aos de uma  febre typhoide no pri-
meiro e segundo  septenarío, simulando-a perfeitamente, e dando lugar
a erros de diagnostico. Um medico inexperiente, ou um pratico estran-
geiro, que não  esteja habituado a observar as moléstias do nosso paiz,
facilmente se enganará, sobretudo se a historia  anamnestica do  doente
não puder chegar ao seo conhecimento.
    Antes de 1873 muito raramente eu observava entre nós um caso 
72
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
de febre typhoide genuína (ileo-typho), ao passo que encontrava muitos
exemplos da espécie pyretologica de ■. ue me occupo, principalmente no
hospital da mizericordia. Estes exemplos, que se multiplicavão nas en-
fermarias  da faculdade e nas  outras, bem como na clinica  particular,
davão-me explicação  satisfactoria da opinião de alguns collegas, aliás
muito distinctos, que acreditavão que o typho abdominal não era raro,
e cedia  em poucos dias ao sulfato de quinina.
    A  semelhança dos symptomas  é tal  entre  as duas pyrexias, que,
observado o doente  pela primeira vez depois do terceiro dia de molés-
tia, e privado  o medico do auxilio dos commemorativos, só á posteriori,
isto é,  depois  do emprego dos  saes de quinina, é que o diagnostico po-
derá ser definitivamente estabelecido. Foi sem duvida alguma por ter
■conhecimento  dos factos d'esta  ordem, que o professor Sée, em uma se-
rie de  lições clinicas sobre o valor  da thermometria no diagnostico das
moléstias agudas febris, publicadas na Gazeta  dos hospitaes de Paris,
exprimio-se do seguinte modo: «Não ha nada mais diíficil do que o dia-
gnostico da febre typhoide no começo, sobretudo nos paizes paludosos,
e no entretanto ha poucas questões mais importantes para a pratica me-
dica». Como  demonstrarei d'aqui  a  pouco, n'estes  casos de duvida, o
thermometro,  consultado nas primeiras quarenta e oito horas, constitue
um grande recurso para o diagnostico diíferencial. Quando me occupar
da  febre typhoide,  terei occasião de provar com algumas observações,
que no  Rio  de Janeiro esta pyrexia começa  freqüentes vezes por uma
febre intermittente franca,  contrahida ou não em localidades cercadas de
pântanos, a  qual gradualmente vai-se tornando remittente, até  apresen-
tar-se completamente transformada  em sua natureza: os commemorati-
vos, pois, nem sempre nos devem inspirar confiança; mais de  uma vez
elles me têm desviado do caminho  da verdade.
    O dr. Griesinger descreve uma  fôrma grave da febre remittente (*),
que tem muita analogia com a febre remittente paludosa typhoidéa do
Rio  de Janeiro. Esta denominação, de que  costumo servir-me, indica
o typo da pyrexia,  a sua natureza  e a fôrma symptomatica de que ella
se  reveste;  ao passo que o celebre professor de Berlim abrange sob a
denominação de fôrmas graves da febre remittente, não só a espécie que

    (') W. Griesinger,  Truitó des maladies infectieuses, traducção do dr. Lemattre, pag. 72,
?.a edição. 
                            DO RIO DE JANEIRO                         73

 conslilue o assumpto d,este capitulo, mas também a febre remittenle bi-
 liosa dos paizes quentes, ou febre biliosa hemorrhagica, que tem mere-
 cido  de todos os  pyretologistas, bem  como  d'aquelles  que se occupão
 das  moléstias dos  climas  intertropicaes,  uma descripção especial e mi-
 nuciosa.
    Antigamente observava-se também em  larga  escala a febre remit-
 tente paludosa typhoidéa, que se revestia de  caracter mais ou  menos
 grave,  e recebia o nome de febre perniciosa  typhoide.
    Da leitura da obra do dr. Sigaud (*), bem como da excellente  mo-
 nographia do sr.  dr. Pereira Rego (barão  de Lavradio) (2), deduz-se
 facilmente, não só  que  esta pyrexia  era freqüente,  mas também  que em
 alguns  casos  confundia-se perfeitamente  com a dothinenteria  de Rre-
 tonneau.
                                 §  II
    Na  etiologia da  espécie nosologíca de que me occupo, a influencia ££?^*f«
 do miasma paludoso é  evidente:  a marcha que segue a moléstia, as  des-
 ordens  do apparelho digestivo, a congestão do figado e do baço que se
 manifesta em  todos os casos, a prompíidão com que  todos os phenome-
 nos cedem ao sulfato de quinina, demonstrão exuberantemente essa in-
 fluencia.  Porém  a fôrma  typhoide  franca de que  se reveste a pyrexia,
 muito diversa das  fôrmas conhecidas e variadas das  febres perniciosas;
 o  elemento typhico que domina todo o quadro  symptomatico, levão-nos
 a  crer que, alem do  miasma palustre, outra causa actua no organismo
 do doente, uma outra infecção altera-lhe a crase do  sangue: essa outra
 causa não pôde  ser senão o miasma de origem animal, que produz a
 verdadeira febre  typhoide  e as diversas espécies de typho observadas na
 pratica  medica.  Da acção  combinada dos  dous princípios morbigenicos,
 origina-se a febre remittente  paludosa typhoidéa;  assim como também
 origina-se  a febre  amarella, se concorrerem certas  condições topogra-
 phicas e meteorológicas  especiaes;  assim como  origina-se a febre typhoide
 legitima com  accessos  intermittentes bem caracterisados no começo da
 moléstia, no meio de  sua marcha  regular, ou  em sua terminação, o  que
 é muito  commum no Rio de Janeiro e em outros paizes pantanosos. Se

    (') Du climat et des rnaladies du Drésil, J. F. X. Sigaud, 18i í.
    (2) Esboço'histórico das epidemias que lêem grassado na cidade do Rio de Janeiro desde 1830 a
1870, dr. José Pereira Rego,  1872. 
74                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
a intoxicação miasmatica  mixta (vegeto-animal) produz uma pyrexia de
fundo palustre  e fôrma typhoide, é  porque o miasma paludoso  sobre-
puja o miasma typhico; no caso contrario, a moléstia que se desenvolve
é uma febre de fundo typhoide, tendo apenas a fôrma symptomatica de
uma febre intermittente, caracterisada por accessos francos, ordinaria-
mente  quotidianos, sobrevindos em diversos períodos da aífecção prin-
cipal, e não exercendo a menor influencia em sua marcha, nem em sua
terminação. Se o doente  succumbe, no primeiro caso, quaesquer que
sejão  os  symptomas  observados,  qualquer que seja a sua gravidade, a
autópsia  não revela a existência das  lesões intestinaes que caracterisão
anatomicamente o typho abdominal; nos deixa apenas observar as alte-
rações hepaticas e spíenicas que são tão freqüentes na intoxicação palu-
dosa aguda;  no segundo  caso, por mais regulares que tenhão sido os
paroxysmos, por mais deficiente que seja a symptomatologia typhoide, a
necropsia nos demonstra a verdadeira  natureza da moléstia, os pheno-
menos anatomo-pathologicos do  ileo-typho  se  patenteião nos intestinos
delgados.
    Em relação á therapeutica, no prjmeiro caso,  o doente se restabe-
lece em poucos dias, tendo tomado algumas doses de sulfato de quinina
(Observações XVII, XVIII e XIX); no segundo caso, apezar do uso me-
thodico e prolongado d'este  medicamento, apezar da energia  com que
elle é  administrado,  os  accessos  vão-se aproximando, a  febre toma o
typo continuo, continua em sua  marcha progressiva,  e  os phenomenos
que caracterisão a dothinenteria vão-se accentuando de mais a mais, até
que não possa existir a menor duvida a respeito do diagnostico (Obser-
vações XX e XXI).
    Em um certo numero de casos, a fôrma typhoide de que se reveste
a infecção paludosa, depende  das  condições de depauperamento e misé-
ria em que se acha o organismo do  indivíduo que recebe a acção dos
effluvios dos pântanos. A alimentação insufficiente, quer pela quantidade,
quer  pela  qualidade, a  habitação  em  um aposento escuro,  baixo, mal
ventilado  e liumido, onde  a  atmosphera esteja  confinada, a  fadiga de
corpo  por excessivo  trabalho, o  aniquilamento do moral por desgostos
profundos e outras paixões deprimentes, taes são as condições que tam-
bém favorecem o apparecimento dos symptomas typhicos nas febres pa-
lustres, assim como em qualquer outra aífecção aguda e febril 
DO RIO DE JANEIRO               ^      75
                                § III
    Quasi sempre a pyrexia de que me occupo começa com o typo re- <^,^^.
mittente, sem precedência de  accessos periódicos; só excepcionalmente
observão-se esses accessos; e n'estes casos, os doentes não têm feito uso
de  medicação alguma apropriada;  apezar de seos sofrimentos,  conti-
nuarão no  trabalho, expostos á chuva, á humidade, ao sol, sem respei-
tarem os preceitos  da hygiene: é isso o que se nota nos indivíduos que
frequentão as enfermarias do hospital da mizericordia, na immensa maio-
ria  pobres  trabalhadores, ou míseros escravos. Ora com prodromos, que
durão vinte e quatro ou trinta e seis horas, ora sem elles, a moléstia ordi-
nariamente começa  por um calafrio intenso e prolongado, ou por horripila-
ções freqüentes que attenuão com a sensação de calor na face (fogachos).
Apparece cephalalgia frontal, prostração de forças, dores rheumatoides nos
membros inferiores e febre. Logo nas primeiras vinte e quatro horas o ca-
lor  febril chega a  39°,5 ou mesmo a 40° nas horas das exacerbações ther-
micas, para diminuir de meio  gráo a 8 décimos durante o período de re-
missão ; esta remissão tem lugar quasi sempre das  3 horas da madrugada
ás 10 ou 11 horas do dia, e o máximo da exacerbação apparece das 5 ho-
ras  da tarde á meia  noute. O pulso, ordinariamente cheio e forte, acompa-
nha em sua freqüência as oscillações thermometricas;  com a  temperatura
máxima bate 110 a 120 vezes por minuto, com a minima 90 a 100.  A lin-
gua torna-se saburrosa e secca no centro, rubra na ponta e nos bordos; nos
casos em que o  elemento bilioso se associa ao elemento typhico (febre
biliosa typhoide de Griesinger), o enducto saburral apresenta-se com a
côr amarella carregada.  A seccura da lingua é um phenomeno que se
manifesta muito  prematuramente (do  2.° para o 3.° dia);  sede  pouco
intensa, anorexia  absoluta, prisão de ventre,  raras vezes  diarrhéa bi-
liosa. Grande sensibilidade no  epigastro e no  hypochondro  direito, des-
pertada  sobretudo  pela apalpação e percussão; figado augmentado de
volume, sobretudo  nos  seos limites superiores; nos casos de complica-
ção  biliosa, nota-se  alguma ictericia;  baço ordinariamente de dimensões
normaes  durante  os primeiros três dias de moléstia,  um pouco crescido
do 4.° dia  em  diante; tympanismo abdominal moderado em alguns ca-
sos  (nos  mais graves),  ausência de tympanismo em outros; dor nas re-
giões iliacas  em  um pequeno nuriiero de doentes, limitada exclusiva- 
76
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
mente á direita  rarissimas vezes; gargarejo nas fossas iliacas em quasi
todos, ora  só  á  direita, ora em ambos os lados. Ourinas escassas, ru-
bras,  concentradas, sem albumina;  só  em um caso observei albuminu-
ria, que era pouco pronunciada, e desappareceo no fim de vinte e qua-
tro horas, depois do effeito de um purgativo salino.
    A estes symptomas, peculiares a muitas espécies de febre paludosa,
associão-se outros,  que pertencem  á febre typhoide.  A face do  doente
toma  logo no começo a expressão  da  estupidez e do indifferentismo;
deitado em  decubito  dorsal, o  indivíduo com difíiculdadc  se move no
leito e  responde  ás perguntas que  lhe são dirigidas;  só amparado por
duas pessoas pôde assentar-se no leito, porque sente-se em extremo aba-
tido.  Na superfície cutânea notão-se sudaminas,  e ás vezes manchas
petechiaes, quando ha tendências hemorrhagicas, o que não é raro; só
uma vez encontrei a erupção roseolar typhoide, tão significativa no dia-
gnostico da dothinenteria.  A epistaxis ás vezes apparece nos primeiros
três dias; no apparelho respiratório observão-se os ruidos  próprios do
catarrho bronchico; uma bronchite  capillar,  ou mesmo uma pneumonia
lobar  sobrevem  ás  vezes,  e aggrava a  situação do paciente. Logo nos
primeiros dias apparece sub-delirio durante a noute,  insomnia e agita-
ção; se a moléstia vai alem do primeiro septenarío, declarão-se  outros
symptomas graves para o lado  do apparelho  da innervação taes  como:
somnolencia,  tremor convulsivo  dos membros superiores e da  lingua,
carphologia e  sobresaltos tendinosos. Em três  casos  observei a  ente-
rorrhagia; em um d'elles, as perdas hemorrhagicas pelos intestinos erão
tão abundantes, que reclamarão o emprego dos adstringentes em pílulas
e em  clysteres; todos os doentes se restabelecerão  apezar de tão grave
symptoma. Em um doente, marinheiro de profissão, manifestou-se uma
stomatorrhagia rebelde, que só  cedeo ao perchlorureto de ferro. Merece
menção especial  o facto de  eu nunca ter observado vomito  na febre re-
mittente paludosa typhoidéa, nem mesmo quando apparecia a complica-
ção biliosa.  Tenho archivado 58 observações d'esta espécie nosologíca,
colhidas  nas enfermarias de clinica,  desde 1866 a  1874, e em nenhu-
ma d'ellas o vomito é consignado como  symptoma.
    Em um certo numero de casos, principalmente dos que durão mais
tempo,  desenvolve-se  uma  parotide na  terminação  da moléstia,  o que
constitue uma complicação seria, se a suppuração da glândula não pôde
• 
                           DO RIO DE JANEIRO                         77
ser evitada. Em um doente que se restabeleceo em doze dias, appareceo
no começo  da  convalescença  um pblegmão da região glutea direita,  o
qual terminou por suppuração.
                                % IV
    Quer comece por accessos intermittentes francos, quer tome desde
logo o typo remittente, a  moléstia tem uma duração curta: na  grande
maioria dos casos, ella percorre o seu  itinerário em um período  de sete
a quatorze dias; muitas vezes a convalescença se estabelece logo depois do
primeiro septenarío, se o doente é observado desde o principio do mal,
e se uma  medicação  apropriada é  logo  empregada  com  a necessária
energia.  É muito commum observar-se durante a convalescença  o  ap-
parecimento de accessos periódicos  com o typo quotidiano; em  alguns
doentes,  estes accessos caraterisão-se por seos três estádios; em outros,
em maior numero,  falta o  calafrio inicial; em outros, finalmente, o  pa-
roxysmo só se revela por suores, parciaes ou geraes, que se manifestão
de noute ou de madrugada, e  que  são considerados pelos enfermeiros
como a expressão do abatimento em que se achão os convalescentes.
    Quando a febre remittente  paludosa  typhoidéa termina pela cura,
o (jue constitue a regra geral, as remissões tornão-se mais francas, o ca-
lor  da tarde diminue; os primeiros  symptomas que  desapparecem  de-
baixo da acção de uma boa dose de  sulfato de quinina, são;  o estupor
da face,  o  abatimento geral das forças, a  seccura da lingua e o  delírio
nocturno. Pouco a pouco vão-se dissipando os phenomenos typhicos;  de-
pois cede a congestão das vísceras abdominaes, e só por fim é que cessa
a bronchite, a qual ás vezes acompanha  o doente na convalescença,  e
reclama  uma  medicação especial. É digna de nota a  rapidez com que
os doentes  adquirem  forças e appetitc, o que contrasta com o  que se
observa na  verdadeira febre typhoide,  onde a  convalescença é muito
demorada,  durando ás vezes mais tempo do que a própria moléstia.
.    Nos casos  de terminação pela morte, a adynamia progride, o  delírio
torna-se  constante,  o ventre  se  meteorisa, ou o meteorismo augmenta
se já existia,  a lingua torna-se gretada,  muito rubra  e ponteaguda,  o
catarrbo  bronchico  toma grandes proporções, o pulso se  concentra de
mais a mais e torna-se mais freqüente, as  remissões do calor febril vão-
se tornando gradualmente  menos salientes;  nota-se apenas  uma  diffe-
rença de meio gráo ou de 8 décimos de gráo entre a temperatura da
 
            78                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
            manhã e a da tarde; a columna thermometrica sobe a 40°, e mesmo a
            41°; mais tarde as extremidades se arrefecem, os batimentos da artéria
            radial chegão a 140 por minuto ou mais, o calor se concentra, o ther-
            mometro, applicado na axilla,  marca 41° e alguns décimos, sobrcvem
            o coma, uma transpiração  abundante  e viscosa banha  a superfície  cu-
            tânea, e a agonia, acompanhada de uma  respiração anxiosa  e offegante
            ou do estertor  tracheal,  dura por espaço  de algumas horas (observa-
            ções XXII e XXIII).

 e*/**^>^~~-   Em 58  Joentes  de febre remittente  paludosa typhoidéa observados
/*      T^^nas enfermarias de clinica, só 5 fallecerão, e  (Ventre estes 1 teve  uma
            parotide  suppurada, que  o levou  ao  gráo extremo  de marasmo, tendo
            por fim apparecido uma diarrhéa  abundante  e rebelde. Em todos os 5
            casos, os doentes entraram  para  o hospital  depois do terceiro dia de
            moléstia; em 2 havia alcoolismo  chronico, o que  foi confirmado pela
            autópsia; em 1 havia tuberculisação  pulmonar,  diagnosticada  durante
            a vida e verificada post mortem. Eis o que a  necropsia revelou, n'esses
            5  casos fataes: ausência  de côr icterica em todos,  ausência  de  rigi-
            dez cadaverica  em  3, presença d'ella em 2.  Injecção depia-mater em
            4; em 1 sobretudo,  os vasos efesta  membrana serosa estavam nimia-
            mente turgidos,  e  havia  também um abundante derramamento  sub-
            arachnoidiano. A massa encephalica  estava injectada em 2, um pouco
            amollecida na substancia  branca do hemispherio esquerdo em  1. Con-
            gestão da base  dos pulmões em 3; grande núcleo  de hepatisação ver-
            melha no lobo  inferior do pulmão direito  em 1; "tuberculisação  em
            período  de fusão no  lobo  superior  do  pulmão  direito em 1; fortes
            adherencias da pleura costal  com a pleura pulmonar em 2: emphysema
            parcial do pulmão  esquerdo em  1;  injecção da mucosa bronchica e
            catarrho  diffuso em toda  esta  mucosa  em  4.  Derramamento de 60
            grammas de seroridade citrina na cavidade  do  pericardio em 1;  pla-
            cas leitosas na folha visceral do pericardio em 2; degenerescencia gor-
            durosa do coração,  principalmente do ventriculo direito em  2; n'estes
            mesmos,  degenerescencia  atheromatosa  da  aorta,  e em 1 d'elles in-
            crustações das válvulas sygmoides aoríicas. Injecção muito pronunciada
            da mucosa  do  estômago  em 4; amollecimento da mucosa, a qual des-
            tacava-se facilmente pela tracção do cabo do  escapello  em 1; augmento 
               '•.✓^ s-?~& *-*-<^c-^'st <&~*C'
                           DO RIO DE JANEIRO                         79
do  volume  do fígado em todos os 5 casos,  degenerencia gordurosa
da  glândula em 2, sendo total e completa em 1, parcial e circumscri-
pla no outro;  grande hyperhemia do parenchyma hepatico nos outros 3;
vacuidade quasi completa da vesicula  biliar em  1;  excessiva plenitude
da vesicula  em 2, apresentando-se a bile muito -compacta e ennegrecida;
baço muito  crescido em 1, um pouco  augmentado de volume em 3, de
volume normal em 1, a consistência d'este  órgão estava muito dimi-
nuída  somente em 1 dos 3  casos em que elle  estava um pouco cres-
cido.
    Nos  intestinos delgados, depois de um exame minucioso, nada en-
controu-se de peculiar á dothinenteria; havia alguma injecção  na mu-
cosa do duodeno, do jejuno e  do ileon em 2  casos; o coecum apresen-
tou-se normal em todos os 5 casos;  só em 1  a válvula de- Bauhin
(ileo-coecal) estava um pouco turgida.  As glândulas de Peyer, bem como
os  folliculos isolados,  não apresentavão  alteração alguma  apreciável a
olho nú;  mesmo aquella infiltração particular  que os invade  no pri-
meiro período da febre typhoide, foi observada nas  autópsias praticadas
nos casos  de  febre remittente paludosa  typhoidéa. Só em 1  caso os
gânglios  do mesenterio estavão tumefactos e augmentados de volume;
foi no indivíduo que apresentava o pulmão direito com tuberculos em
suppuração. Os  rins estavão hyperhemiados  em 2 casos,  gordurosos
em 2, e normaes em 1. O rachis não  foi  aberto em nenhum dos 5
casos (*).
    Bem  sei  que o numero  de 5 autópsias é muito insignificante  para
sobre  elle tirarmos qualquer deducção relativamente  á anatomia patho-
logica de uma moléstia; porém do que fica exhibido não podemos dei-
xar de concluir, que a  febre  remittente  paludosa typhoidéa é  funda-
mentalmente diversa da febre  typhoide propriamente dita, e que as le-
sões que ella  determina no organismo  são as  mesmas  que produzem as
pyrexias palustres que durão pouco tempo.

                                § VI
    Como eu  já disse, a espécie pyreíologica  de  que me occupo confun-
    (') Nas autópsias praticadas na aula de clinica medica, só se faz a abertura do rachis quando se pre-
sume que ha alguma lesão nos órgãos contidos na cavidade rachidiana, porque nunca resta tempo para
esta parte tão trabalhosa do exame cadaverico. 
so
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FERRES
de-se com a febre typhoide,  sobretudo no  começo. Mesmo depois de
decorrido o primeira septenarío, se a moléstia foi entregue aos únicos
exforços da  natureza, ou se a  medicação especifica não foi conveniente-
mente empregada, a confusão  entre as duas entidades mórbidas torna-se
inevitável. No entretanto convém firmar o diagnostico logo em principio,
para se dar ao doente uma boa  dose de sulfato de quinina, depois de bem
preparadas as vias de absorpção. Hoje, que todos reconhecem que os
saes de quinina são inúteis, e ás vezes  nocivos na dothinenteria, a ques-
tão do diagnostico differencial  entre esta affecção e uma outra de fundo
paludoso, e  que não cede  senão ao emprego d'esses saes em altas doses,
é por certo uma questão de magna importância, tanto mais quanto, per-
didas as primeiras trinta e seis  ou quarenta e oito horas, a moléstia vai-se
tornando cada vez  mais grave, e a omissão  do tratamento especifico em
occasião  opportuna importa a  morte do doente. O medico deve pois ex-
forçar-se por bem conhecer a natureza da moléstia, interrogando para
isso  todas as fontes de instrucção, procedentes dos commemorativos, da
apreciação dos symptomas, da marcha  que seguem os phenomonos mór-
bidos,  e dos resultados obtidos com a medicação empregada.
    A  residência do indivíduo  em uma localidade pantanosa; a existên-
cia anterior  de accessos  intermittentes;  a coincidência de uma cachexia
palustre, são circumstancias que devem ser tidas em grande consideração
para o diagnostico. O facto de apresentar-se o calor febril acima de 39°,5
nas primeiras vinte e quatro ou trinta e seis horas horas, é de um valor ca-
pital a favor de uma febre remittente paludosa typhoidéa, visto  como das
observações  numerosas do  professor Wunderlich, verificadas por muitos
práticos allemães,  francezes e  italianos, resulta que  toda a moléstia que
apresenta no primeiro ou segundo dia uma temperatura de 40° ou mais,
não é uma febre typhoide; que também não se trata d'esta moléstia se
na tarde do quarto dia a  columna thermometrica  não  chega a 39°,5.
Tenho feito  o diagnostico  de uma febre remittente paludosa typhoidéa,
excluindo a  dothinenteria,  apezar do  grande numero de symptomas ty-
phicos que os doentes apresentam somente porque no primeiro ou se-
gundo dia da moléstia encontro o calor febril a 40° ou mesmo a 39u,6,
39°,8, o que constitue a regra geral.  O thermometro constitue pois um
grande recurso no diagnostico differencial entre a verdadeira febre ty-
phoide e a pyrexia que estou descrevendo,  recurso  tanto mais precioso 
                           DO RIO DE JANEIRO                        81
quanlu ás vezes é o único que nos inspira confiança no  começo, visto
como os dados  coinmemorativos nos faltão completamente. Dentre os
symptomas do typho abdominal, alguns são muito raros na febre remit-
tente paludosa typhoidéa e o  tympanismo  do ventre,  a diarrhéa, as
manchas lenticulares  e a epistaxis  estão n'este caso. Quando digo que
estes symptomas são raros, não é minha intenção apresenlal-os como
fontes seguras do diagnostico differencial, por quanto a raridade  de um
phenomeno  não importa a sua ausência absoluta;  as próprias manchas
roseolares, chamadas typhoides,  e consideradas por muitos práticos emi-
nentes como características da febre typhoide, já se apresentarão uma vez á
minha observação em um  caso de febre paludosa typhoidéa, e forão
vistas e analysadas por meos discípulos, alguns  dos quaes, a despeito
das  indicações positivas  do thermometro,  abraçarão  o diagnostico de
dothinenteria, contrario ao que eu tinha estabelecido.  A marcha  da mo-
léstia,  e os  resultados da therapeutica empregada, mostrarão evidente-
mente que eu tinha rasão: dentro do  praso de dez  dias o doente resta-
beleceo-se  completamente,  tendo tomado  altas doses de sulfato de qui-
nina. Já  se vê pois que os quatro symptomas  que apresento como raros
na  pyrexia  de que me occupo neste capitulo, constituem fontes auxi-
liares do diagnostico, que se tornão valiosas quando reunidas  aos dados
commemorativos,  aos  resultados das  investigações thermometricas, e á
marcha da moléstia; porém, tomadas isoladamente, não oflerecem senão
um  valor muito parcial e  incompleto. Depois do  emprego  racional e
methodico de uma dose  de sulfato de quinina,  a  situação se esclarece
de  modo tal, que  é  raro que possa  mais subsistir a menor  duvida no
espirito do medico a respeito do diagnostico. Quasi  sempre, debaixo da
acção do sal de  quinina,  os  doentes de febre remittente paludosa typho-
déamelhorão muito nas primeiras vinte e quatro horas; o calor febril dimi-
nue sensivelmente; a exacerbação vespertina que apparece é apenas de al-
guns décimos de gráo, quando muito de um gráo. Finalmente n'esta febre a
cura tem lugar no segundo  septenarío, e ás vezes no primeiro, ao passo
que na  dothinenteria,  mesmo benigna (typhos levíssimos), a convales-
cença só começa muito depois d'esta época.
    Em  conclusão direi,  que  para o  diagnostico  da lebre remittente
paludosa typhoidéa, o medico deve  attender: i.°, á residência habitual
do doente e á localidade em que elle  se achava quando foi acommettido
           6 
82
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
            da moléstia; 2.°, se elle teve accessos intermitentes, ou se apresenta os
            symptomas da cachexia paludosa; 3.°, se nas primeiras quarenta e oito ho-
            ras o calor febril chega a 40°, se excede ou fica abaixo de 39°, 5; 4.,° se
            no quadro symptomatico da moléstia ha epistaxis, meteorismo abdominal,
            diarrhéa e  manchas  lenticulares; 5.°, se depois das primeiras doses de
            sulfato de  quinina, tendo  sido  bem preparado o doente para a absor-
            pção d'este medicamento, apparecem  melhoras sensíveis e duradouras;
            6.°,  se  dentro  do primeiro  ou segundo septenarío a convalescença se
            torna franca.
                                           §vn
/2tj**+3***>    O prognostico  da febre remittente paludosa typhoidéa é geralmente
  (/         favorável. Quanto mais cedo se emprega a medicação  apropriada, tanto
            mais fácil e prompta é a cura. Em 58 doentes, observados nas enfer-
            marias de clinica no  período de  9  annos, só 5 succumbirão, e como já
            ficou dito,  entre estes 5 mortos havia cachexia alcoólica em  2,  tuber-
            culisação pulmonar em  1; em  todos  estes casos a moléstia  datava  de
            mais de três dias quando os doentes se recolherão ao hospital; um entrou
            depois de passado o primeiro septenarío,  tendo sido largamente sangra-
            do logo  que adoeceo. A diarréa  abundante é um symptoma muito gra-
            ve que  concorre poderosamente para  a terminação  fatal; dos 5  falleci-
            dos,  4 tiverão diarrhéa. O rubor excessivo  da  lingua também constitue
            um phenomeno que aggrava o prognostico,  não só porque revela grande
            irritação do apparelho digestivo, mas também porque torna menos apro-
            veitável o sulfato de quinina.
                                           § VIII
fcZvZa^rte*^   No tratamento da febre remittente paludosa typhoidéa devemos at-
            tender simultaneamente ao fundo e á forma da moléstia.  Começaremos
            removendo qualquer  embaraço  que impeça a  prompta  absorpção  do
            sulfato de  quinina, como  seja o embaraço gástrico, a congestão do fi-
            gado ou de qualquer outro órgão,  a grande intensidade da reacção  fe-
            bril,  etc. Se a lingua se apresenta saburrosa, porém humida, convém dar
            um vomitivo, sendo preferível a ipecacuanha, porque  o estado de aba-
            timento em que se  acha o  doente contraindica o  emprego do tartaro
            stibiado. Se alem de saburrosa,  a lingua se acha secca, devemos lançar
            mão dos saes  neutros, em doses fraccionadas e continuadas, até appare-
            cerem largas  dejecções;  o sulfato de magnesia  é o sal a  que dou prefe- 
                           DO RIO DE JANEIRO                         83
rencia, porque a sua acção purgativa se manifesta mais promptamente.
Se a lingua está secca e vermelha  na ponta e nos bordos sem apresentar
um estado saburral franco,  e  se  ao mesmo tempo ha constipação de
ventre,  o que é a regra, ou quando ha diarrhéa biliosa, recorro aos ca-
lomelanos, na dose de 75 centigrammas; este medicamento é de gran-
de utilidade  no começo da  moléstia,  sobretudo  quando  ha delírio, e
quando  a congestão hepathica é muito pronunciada.
    Se o doente apresenta symptomas evidentes de hyperhemia cerebral,
como sejão  grande tendência ao  coma  logo no  principio da moléstia,
injecção das  conjunctivas, grande  sensibilidade para a luz, cephalalgia
intensa, etc, o medico não deve hesitar em recorrer a uma emissão san-
güínea,  por  meio de  sanguexugas, ainda que  o  doente esteja abatido;
esta  emissão  sangüínea deve  ser feita  na margem do ânus  se a moléstia
ainda se acha no primeiro septenarío, nas apophyses mastoides  se  pas-
sou d'este período, porque  então,  sendo bem pronunciada a tendência
á adynamia,  convém tirar pouco sangue, e  evitar qualquer hemorrha-
gia,  pelas  cisuras das sanguexugas;  é o que  se consegue facilmente,
graças ás superfícies ósseas,  sobre as  quaes se  pôde exercer uma com-
pressão eíficaz.
    Para  combater a hyperhemia  do fígado deve-se applicar um certo
numero  de ventosas sarjadas no  hypochondro direito, proporcional á
idade, ao temperamento e outras condições individuaes dos doentes, bem
como á data  da  moléstia. Nunca encontrei indicação para a sangria geral
nem  mesmo em doentes  robustos, por  mim observados nas primeiras
vinte e  quatro horas de moléstia.
    Quando o calor febril chega ou excede a 40°, e a pelle se apresenta
muito secca, não havendo indicação para nenhum dos meios  que acabo de
apontar, lanço mão de uma poção antithermica e diaphoretica assim  com-
posta :
           Água...............100 grammas
           Tinctura de digitalis. .  .  ;.....) ~  ^
           Tinctura de aconito.........| aa 2 grammas
           Álcool de veratrina.........8 gottas
           Xarope..............30 grammas
               O doente toma esta poção ás colhéres de sopa de
                 hora em hora, e logo que apparece a transpira-
                 ção e o calor diminue, dou a  primeira dose de
                 sulfato de quinina  (1 gramma). 
84
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    No  emprego do sulfato  de quinina não sigo formulas invariáveis ;
ora dou  1  gramma dissolvida, logo que o  doente está  preparado,  e
seis horas depois mais  60 centigrammas; ora dou 2 grammas em uma
poção em  que entra o ópio,  debaixo  da fôrma de xarope diacodio ou
de laudano; ora dou 3 doses de 60 centigrammas com três horas deinter-
vallo  uma  das outras;  e no caso  de intolerância absoluta do estômago
para o remédio, recorro aos clysteres. Só em casos muito especiaes de
susceptibilidade da mucosa gástrica e  da rectal, é que prescrevo o sal
de quinina em pílulas; a pouca confiança que tenho na formula pilular
nos casos de abatimento  de forças  dos  doentes, e ainda mais  quando ha
ainda muito tempo, tendo eu sido chamado por um distincto collega
para ver um doente que elle tratava de um febre perniciosa ataxo-ady-
namica,  tive occasião  de encontrar sete  pílulas de sulfato de quinina,
perfeitamente intactas,  nas evacuações provocadas por um clyster pur-
gativo.
    Alem do sulfato  de quinina, que constitue a medicação fundamental
e ao qual ás vezes associo o valerianato da  mesma base,  prescrevo aos
meos doentes de febre remittente paludosa typhoidéa uma poção antispas-
modica  e -excitante,  a fim  de corrigir os phenomenos typhicos que se
apresentam. Se ha delírio prefiro a belladona, o meimendro,  o almiscar
e a água de louro cerejo; se ha grande agitação acompanhada de insom-
nia,  prescrevo o ópio  e o bromureto  de potássio; se ha grande  advna-
mia,  se o pulso é pequeno, concentrado e muito freqüente,  recorro ás
preparações  ammoniacaes (o carbonato ou chlorydrato  de ammonia), á
valeriana, ao  ether sulfurico, á quina, á camphora e á canella; a estes
últimos  medicamentos dados  e combinados alternativamente, costumo
associar  o  vinho do  Porto generoso.  As formulas de que eu me sirvo
ordinariamente são as seguintes:

            Hydrolato de canella........100 grammas
            Tinctura de  valeriana........j
            Tinctura de quina..........j ãa 2 grammas
            Ether sulphurieo..........)
            Xarope de cascas de laranjas.....30 grammas
                Para o doente tomar 1 colher de sopa de duas em
                 duas  horas.
            Hydrolato de tilia. .
            Hydrolato de melissa
ãa 60 grammas 
00 RIO DE JANEIRO                          Su
            Carbonato de ammonia........    1 gramma
            Extracto molle de quina........    4 grammas
            Xarope simples............30 grammas
                Para o doente tomar 1 colher de sopa de duas em
                  duas horas.

            Vinho do Porto generoso.......100 grammas
            Extracto molle de quina........    4 grammas
            Tinctura de valeriana.........    2 grammas
                Para o doente tomar 1 colher de sopa de duas em
                  duas horas.

            Hydrolato de valeriana........100 grammas
            Carbonato de ammonia........    1 gramma
            Tinctura de camphora.........    2 grammas
            Xarope de cravo...........30 grammas
                Para o doente tomar 1 colher de sopa de duas em
                  duas horas.

     Conforme as indicações especiaes que se apresentão, assim associo
 os diversos medicamentos excitantes do systema nervoso, proporcionando
 as doses  á  intensidade e gravidade dos symptomas que quero combater.
     Nos casos em que  ha delirio ou grande somnolencia, applico vesíca-
 torios aos jumellos, e prescrevo clysteres  excitantes, como meios deri-
 vativos poderosos.
     No emprego do  sulfato  de quinina, na febre remittente paludosa ty-
 phoidéa,  sigo o  mesmo methodo  que tenho  aconselhado no tratamento
 de outras pyrexias palustres: manter a dose primitiva durante dous ou
 três dias, diminuir gradualmente  as doses  subsequentes, permanecer na
 dose minima por espaço  de três  dias; nunca suspender bruscamente a
 medicação,  ainda que as melhoras do doente annunciem uma  cura pró-
 xima.

    Ot>*ei*va.<?â,o XVII—Avelino, pardo  escravo,  de  28 annos de idade
 e bem constituído,, entrou para a  enfermaria de Santa Izabel no dia 23 de  agosto
 de 1869, e  occupou o leito n.° 7.
    Tem tido accessos de febre intermittente ha um mez, sem que tivesse tomado
 sulfato de  quinina; apenas tomou  um purgante de citrato de magnesia no dia 15,
 que lhe produzio grandes melhoras, pois os accessos só reapparecerão no dia 20.
 \o dia 22 á noute,  depois de um calafrio de curta duração, teve  febre e delirou um
 pouco. Na manhã de 23 continuava o calor febril muito intenso, havia grande indiffe-
rença do doente para tudo e todos que o cercavão, e elle respondia com diíficul-
dade ás perguntas que lhe erão dirigidas. X'estas  condições o mandarão ás 3 horas
da tarde para o hospital. O interno  de serviço prescreveo-lhe 60 grammas de óleo 
86
ESTUDO CLINICO SORRE AS FEBRES
de ricino, que produzirão quatro evacuações, e 60 centigrammas de sulfato de qui-
nina, que forão dadas ás 7 horas da manhã do dia 24, e immediatamente rejeitadas
pelo vomito.
    Estado actual—Decubito  dorsal, face estúpida, indifferença, respostas  muito
lentas e difficeis, difficuldade nos movimentos, prostração de forças. Temperatura
muito elevada, pulso a 120 e pequeno. Lingua humida e excessivamente saburrosa;
sede intensa  e anorexia; fígado  excedendo dous dedos transversos o rebordo cos-
tal, muito sensivel á apalpação e percussão, baço augmentado de volume; ausência
de meteorismo  abdominal, dor e gargarejo na fossa iliaca direita. Ourinas raras e
vermelhas, privadas de albumina. Alguma tosse; ausência de ruidos anormaes  no
apparelho respiratório. Insomnia, algum sub-delirio.
    Prescripção:
             Ura vomitivo de infusão de ipecacuanha com ipecacuanha em pó.
             Água acidulada com ácido sulfurico.........120 grammas
             Sulfato de quinina..................   2 grammas
             Laudano de Sydenham...............12 gottas
             Xarope de cascas de laranjas..........„• • •   30 grammas
                 Tome 2 colhéres de sopa de hora em hora, depois do effeito do
                    vomitivo.
             Um clyster purgativo.
             Limonada sulfurica, como bebida ordinária.
                 Dous caldos de gallinha.

    Dia 25—O doente vomitou abundantemente com a ipecacuanha; teve duas lar-
gas evacuações. Tomou a poção  até ás 7 horas da  noute, quando ella terminou. O
estado geral é inteiramente outro; a face é mais  animada, os movimentos  mais  fá-
ceis, as respostas mais  promptas, sendo preciso fallar  alto ao doente, porque elle
está surdo; queixou-se de zumbidos nos ouvidos, parece-lhe ouvir a bulha de uma
cachoeira situada ao longe. Lingua levemente saburrosa, ventre indolente,  figado
menos volumoso, bem como o baço; ainda hagargarejo na fossa illiaca, porém sem
dor. Ourinas  mais abundantes, porém ainda vermelhas. Temperatura da pelle muito
menos  elevada,  pulso a 88 e mais desenvolvido. É  extraordinária a differença que
se nota  no doente.
    Prescripção:
             Continua a poção com quinina reduzindo a dose a 12 decigrammas.
             Continua a limonada.
                 Três caldos de gallinha.

    Dia 26 — O doente  está recostado no leito conversando com os alumnos e com-
pletamente apyretico. Queixa-se somente de surdez e dos mesmos phenomenos au-
ditivos da véspera. Tem appetite e pede alimento; a lingua está larga e humida,
apenas  levemente saburrosa na  base;  o fígado está um  pouco  crescido,  o baço é
normal. A tosse  augmentou; a auscultação do peito revela a existência de alguns
estertores mucosos  disseminados em ambos os pulmões.
    Prescripção:

             Continua a poção com quinina, reduzindo a dose d'este medicamento
                a 60 centigrammas, e a do laudano a G gottag.
             Fricções com tinctura de iodo no hypochondro direito.
                 Dous caldos de gallinha, e duas sopas. 
b^v,,^^.^^
                               DO RIO DE JANEIRO            r-^           37

     No dia 27 o doente ainda tomou 60 centigrammas  de sulfato de  quinina;
nos dias 28 e 29 tomou 30 centigrammas e fez uso de infusão de polygala com xa-
rope de  tolú,  por causa da pequena bronchite que lhe restava. A alimentação foi
sendo gradualmente mais  abundante e reparadora, e no dia 3 de setembro teve
alta perfeitamente curado.

     Observação XVIII — Pedro Murati, italiano, engraxador de sapa-
tos, de 40 annos de idade, residente no Brazil ha oito mezes, morador em uma esta-
lagem da rua dos Inválidos, foi acommettido de calafrio e febre no dia 11  de junho
de 1873, ás 3 horas da tarde. Esteve sem tratamento até o dia 13 de manhã, quando
entrou para o  hospital  da mizericordia, e foi occupar o leito n.° 21 da enfermaria
de Santa Izabel. Refere que alguns dias antes  de adoecer andava com fastio, tinha
inaptidão para  o trabalho e passava as noutes agitado.
    Estado actual — Grande prostração de forças,  face desanimada e estúpida, so-
mnolencia logo que cessão as perguntas que lhe são dirigidas, epistaxis. Tempera-
tura axillar a 40°,2, pulso a 108. Lingua saburrosa e secca, muita sede; dor na re-
gião hepatica e na região splenica; fígado muito crescido, excedendo 3 dedos o re-
bordo  costal direito,  baço um  pouco augmentado  de volume na parte superior;
ventre pastoso e sensível nas regiões illiacas, ausência de gargarejo, alguma diar-
rhéa biliosa. Ourinas escassas  e vermelhas,  porém destituídas de albumina e pi-
gmento biliar.  Au?encia de tosse e de estertores no apparelho respiratório ; respi-
ração suspirosa. Algum delirio na noute antecedente, segundo informou um compa-
nheiro de quarto, que o levou ao hospital.
     Prescripção:
             Seis ventosas sarjadas na região hepatica.
             Calomelanos..................75 centigrammas
             Óleo de ricino..................45 grammas
                 (Três horas depois dos calomelanos.)
             Sulfato de quinina................ 1 gramma
                 Para ser dado depois que o doente tiver evacuado abundante-       ,
                   mente.

    Dia 14 — 0 doente teve na véspera seis largas evacuações; tomou a quinina ás
7 horas da noute. Grandes melhoras revela o seo estado. Face mais expressiva, res-
postas mais promptas; não houve delirio; lingua humida e menos saburrosa; tem-
peratura a 38°,6, pulso a 90; figado muito mais reduzido, baço  menor, ventre flaccido
e indolente. Ás 10 horas da noute antecedente o doente teve copiosa transpiração.
    Prescriprão:
             Sulfato de quinina...................1 gramma
                 (Quo o doente tomou immediatamente.!
             Mistura salina simples.
                 Dous caldos de gallinha.

    Dia 15—0 doente  está em excellentes condições. Na tarde antecedente, ás  5
horas, estava inteiramente apyretico, e o interno da  clinica julgou conveniente dar-
lhe mais 60 centigrammas de sulfato de quinina. JsTa hora da visita continua a apy-
rexia ;  o doente muito satisfeito pede alimento porque tem muita fome; queixa-se
de alguma surdez e de zumbidos nos ouvidos. O figado está quasi no volume nor- 
88
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
mal;  a  lingua  se conserva saburrosa somente na  base. As ourinas conservão-se
ainda escassas  e avermelhadas.
    Prescripção:

             Sulfato de quinina................60 centigrammas
             Cozimento de cevada e gramma com 4 grammas de nitrato de potassa.
                 Três caldos de carne.

    Nos dias 16  e  17 o doente ainda tomou sulfato de quinina (30 centigrammas
em cada dia). A secreção  ourinaria restabeleceo-se completamente. Depois de uso
da água de Inglaterra durante três dias, teve alta no dia 22, tendo durado o trata-
mento nove dias.


    Observação XIX —José Lourenço,  portuguez, de 51 annos de idade,
servente do  arsenal de marinha, mal constituído,  entrou para a enfermaria de San-
ta Izabel no  dia 17 de julho de 1873, e foi occupar o leito n.°3. Soffreo em sua terra
natal de febres intermittentes por espaço de dous annos: chegando ao Brazil, foi re-
sidir em uma chácara do Rio Comprido, onde de  novo lhe appareoerão as mesmas
febres;  sempre foi de  saúde precária e muito sujeito á diarrhéa. No dia 15 senlio
horripilações, cephalalgia  e grande prostração  de forças, deitou-se  ás 7 horas da
noute, e não pôde conciliar o somno por causa da febre intensa que lhe appareceo.
Tomou  um  sudorifico no dia 16, que não lhe produzio allivio: ás 3 horas da tarde
d'este dia foi acornmettido de diarrhéa; teve delirio e grande  agitação durante a
noute, e no dia seguinte (17) foi conduzido em uma rede para o hospital,  porque
não podia levantar-se  do  leito, nem mesmo conservar-se assentado, tal era o gráo
de abatimento em que se achava.
    Estado actuat — O doente entra na occasião da visita; carregado por dous ho-
mens, é  transportado da rede para o leito, onde se conserva como um corpo inerte.
O estado de perturbação mental em  que elle se  acha, revelado pelo sub-delirio e
pela somnolencia, impede qualquer interrogatório; os commemorativos são forne-
cidos por dous  amigos que o acompanhão.  Face estúpida, conjunctivas muito inje-
ctadas,  pupillas contrahidas, reagindo fracamente contra a luz;  grande calor na
fronte. Temperatura axillar a 40°,4, pulso a 126 e concentrado. Lingua muito secca,
com uma facha no centro côr de ferrugem; dentes seccos e um pouco fulliginosos;
ventre meteorisado, diarrhéa, dor e gargarejo na fossa illiaca direita; grande quan-
tidade de sudaminas nas paredes abdominaes; fígado muito congesto, excedendo
dous dedos transversos o rebordo costa), e attingindo superiormente o nivel do ma-
mellão ;  o baço apresenta em seo maior diâmetro 18 centímetros  pouco mais ou me-
nos. Ourinas muito avermelhadas, sem albumina;  a exploração do thorax, feita com
grande diffleuklade, por causa da prostração do  doente, não demonstra a existência
de esterlores; ha 24 movimentos respiratórios por minuto.
    Prescriprão:

             Seis saiuuexugas em cada apoplyse mastoide.
             Vesícatorios aos jumellos.
             Calomelanos...........  75 centigrammas (em três  dúses]
             Infusão de camomilla.......200 grammas (para um clyster)
             Fomentações ao  ventre com uma mistura de  partes iauaes de óleo de
          .     camomilla e oleo essencial de terebiuthina. 
zC:
DO RIO DE JANEIRO
-^^^^4
89
     Ás 5 horas da tarde o interno de serviço encontrou o doente com menos febre
(39°,8), com a  intelligencia mais clara e a lingua menos secca na ponta.  As sangue-
xugas tinhão  3angrado bem, os vesícatorios ainda não tinhão queimado sufficien-
temente.
     Dia 18 — Sensíveis melhoras para o lado dos symptomas cerebraes; não houve
delirio da meia noute em diante; o doente responde com acerto ás perguntas que
lhe são dirigidas; ainda lhe resta alguma somnolencia. Os  vesícatorios queimarão
bem e forào curados ás 8  horas  da manhã. Temperatura  axillar  a 40°,3, pulso a
112  e mais desenvolvido. Lingua ainda secca, porém privada da facha  central que
apresentava na véspera; ligado com as mesmas  dimensões e mais doloroso á per-
cussão;  quatro evacuações  no dia anterior e uma unira na manhã seguinte; baço
no mesmo estado: persistência do meteorismo abdominal, da dor e gargarejo  da
fossa illiaca direita.
     Prescriprão:

             Seis ventosas sarjadas na região hepatica.
             Sulfato de magnesia........15 grammas
             Sulfato de quinina......... 1 gramma e 30 centígrammas
                  (Em duas doses, depois do efleito purgativo do sal de magnesia)
             O mesmo clyster e a mesma fomentarão.
             Entreter  a suppuração das  feridas dos vesícatorios por meio do un-
                guento basiiicão.

     Dia 1.9 — Vnce mais animada, olhar mais expressivo, respostas mais promptas,
movimentos mais fáceis. Houve algum sub-delirio durante  a noute antecedente. O
purgativo salino produzio quatro evacuações abundantes. A primeira dose de quinina
foi dada ás 4 horas da tarde e a segunda ás 7 da noute. Temperatura a  39°,2, pulso
a  92;  lingua ainda secca; figado menos volumoso e menos sensível á apalpação e
percussão. Cessou o  meteorismo do ventre e cessou a dor na região illiaca direita;
continua ainda o gargarejo.
     Prescripção:

             fiO centigrammas  de sulfato de quinina iniinediatamente (9 horas da
                manhã), e 1 gramma do mesmo medicamento em uma poção de
                100 grammas, para ser dada esta poção  ás colhéres de hora em ho-
                ra, do  meio dia em diante.
             Cozimento de gramma e cevada com 2 grammas de nitro, como be-
                bida ordinária.
             0 mesmo clyster e a mesma fomentação.
                  Dous caldos de gallinha.

     Dia 20 — O doente apresenta grandes melhoras. A  face perdeo completamente
o aspecto typhoide; as faculdades intellectuaes conservão  perfeita integridade; o
somno da noute antecedente foi prolongado e tranquillo. Duas evacuações, sendo
uma provocada pelo clyster.  Diurese abundante; ourinas muito sobrecarregadas  de
chloruretos e  de uratos. Temperatura a 38°,2,  pulso a 86; lingua humida e leve-
mente saburrosa;  appotite, o doente pede alimento. O figado ainda excede o rebordo
costal, porém chega superiormente ao nivel da 6.» costella; baço ainda augmentado
de volume. Ventre llaccido e indolente; não ha  mais gargarejo na fossa illiaca di-
reita. 
90
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    Prescripção:
            Sulfato de quinina...................1 gramma
            Água de Inglaterra, meio calix de duas em duas horas,
            Continua a tisana nitrada.
            Cessa o uso do clyster e da fomentaçâo.
            Curativo dos vesícatorios com ceroto simples.
               Três caldos de carne, meia chicara de café.
    Nos dias 21 e 22 o doente tomou 60 centigrammas de sulfato de quinina; nos
dias 23 e 24 tomou 30 centigrammas. Continuou  a usar da  água de Inglaterra até
este ultimo dia e foi gradualmente se alimentando.  No dia 25,  isto é, oito dias depois
de ter entrado para a  enfermaria, José  Lourenço podia ser considerado conva-
lescente, pois não tinha outra cousa mais a não ser um certo gráo de cachexia, devido
á intoxicação paludosa por que  tinha passado desde muito tempo, e era anterior á
moléstia aguda que o levou ao  hospital. Por causa d'essa cachexia e da congestão
de figado e baço que a acompanhava, o doente  conservou-se na enfermaria por
mais quinze dias, fazendo uso de tônicos e preparados ferruginosos, e friccionando
diariamente a região hepatica com tinctura d'iodo.

    Para  que se  possa  comparar a marcha que seguio a febre remittente
typhoidéa nos três  doentes cuja  historia  acabo de referir, com a marcha
que teve a febre typhoide  legitima (dothinenteria de Bretonneau) em
dous  casos observados  na mesma enfermaria,  apresento aqui  as duas
observações que se seguem, por onde se vê claramente  que apezar dos
accessos quotidianos regulares que os doentes tiverão no começo da mo-
léstia,  a pyrexia não era de  fundo  paludoso, visto  como,  no primeiro
caso,  a cura teve lugar muitos dias  depois  de se ter abandonado o sul-
fato de quinina,  que nenhuma modificação  favorável produzio na evolu-
ção dos phenomenos mórbidos, e no segundo caso, o doente succumbio
no fim do segundo  septenario,  com symptomas gravissimos de  ataxo-
adynamia, tendo a autópsia  revelado todos  os caracteres  anatomo-patho-
logicos do ileo-typho (typho abdominal).
   Em seguida a estas observações de febre typhoide, apresentarei duas
outras  de febre remittente paludosa typhoidéa em que os doentes falle-
cerão. Pela leitura da autópsia se verá que em  ambos os casos tratava-
se,  como eu  suppunha, de  uma aífecção palustre e não de uma dothi-
nenteria.  Estas quatro observações completarão o que eu tinha a dizer
sobre as  differenças entre as duas pyrexias; tornaráõ mais salientes  as
considerações que  se achão no  paragrapho consagrado  ao diagnostico;
suppriráõ qualquer lacuna  que por ventura  ahi possa existir,  e expri-
mem  com mais exactidão  e  eloqüência a realidade pratica. 
    Febre remittente typhoidéa

           (Observação XIX)

Domem, !il annos (Enfermaria de Santa Izabel]
lhasdt	J,.		4		. I .				7 (s'				9		10		
i/f ÍPC .V''					-										|		
																	
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								1									
									V								
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    Tebre rcmillenle typhoidéa

          (Observação XXII)
Domem, 40 annos (Enfermaria de Santa  Izabel),
	J<		à		0		7		s		9		10		Jl		12		
A Oi 4-1° 4i1c n8°																			
																			
																			
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	TXT	\		...	-														
																			
																			
			\\ 1																
			V																
			fC																
																			
			1																
    (') Vesícatorios aos jumellos; sanguesugas ás apo-
physes mastoides; calomelanos; clyster de infusão de
camomilla.
    .(*) Ventosas sarjadas na região hepatica; sulfato de
magnesia; 12 decigrammas de sulfato de quinina.
    (') Quinze decigrammas de sulfato de quinina.
    (') Uma gramma de sulfato de quinina e água in-
gleza.
    (') Sanguesugas ao ânus; ventosas sarjadas na região he-
patica ; calomelanos e óleo de ricino; sulfato de quinina.
    (*) Sulfato de quinina; tisana diuretica.
    (3) Dilirio, lingua secca e tremula, evacuações sanguino-
lentas involuntárias. Sanguesugas  ás apophyses mastoides;
clyster com 2 grammas de sulfato de quinina.
    (4) Morte ás 8 '/2 horas da noute.
Febre typhoide
           (Observação XX)

Homem, :]t> annos (Enfermaria de Sanla Izabel]
Dias de mdaáa	A,		ò		6		7		õ		Í9		10		11		12		13		J£		15		10		17		18		19		20	
4-/° 40â 53."			1																															
			1																															
									A																									
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	a)																						V		\a	<\								
																										y	\	A						
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																											V	>		A.		A		
																													V	f\	\/		\	
																															m			
I1) Sulfato de quinina 2 grammas.
(') Poção com 2 grammas de sulfato de quinina.
(') Grande abatimento de forças, phenomenos typhicos pronunciados. Poção anti-spasmodica e vinho do Porto.
(') Convalescença franca.
Pug. 90 
 
     Observação XX—João Pedro de Alcântara, pardo, de 35 annos de
 idade, marceneiro, residente na rua da Ajuda, foi aeommettido de um accesso febril
 no dia 1.° de maio  de 1873, caracterisado por calafrio intenso, calor e abundante
 suor. Este accesso teve lugar ás 2 horas da tarde e terminou ás 9 da noute. No
 dia seguinte, o  doente nada sentia,  á excepcão de fastio  e amargo  de boca, e foi
 para  a sua officina. Ás 2 horas reappareceo-lhe  o accesso, caracterisado como o
 antecedente, acompanhado de cephalalgia muito intensa, o  qual terminou ás 11 »/2
 horas da noute. Na manhã seguinte, o doente, com quanto estivesse sem febre (disse
 elle), sentia peso de cabeça, dores nas pernas e prostração de forças. N'este estado
 consultou um pharmaceutico, que lhe deo uma dose  de sulfato de quinina e uma
 garrafa de limonada. Apesar d'estes meios, o accesso voltou ao meio dia, e ás 5 horas
 da tarde o doente recolheo-se ao hospital, e  foi occupar o leito n.° 10 da enferma-
 ria de Santa Izabel. O medico  de serviço prescreveo-lhe um purgativo de óleo de
 ricino e 1 gramma de  sulfato de quinina, para ser dada depois das evacuações pro-
 vocadas pelo óleo. Este accesso terminou por copiosa transpiração  ás 6 horas da
 manhã do dia 4. Foi n'este dia, ás 9 horas da manhã, que vi o doente pela primeira vez.
    Estado actual—Face desanimada,  grande abatimento de forças, tendência ao
 somno. Temperatura axillar a  38°,2, pulso  a 80.  Lingua levemente saburrosa na
 base, vermelha  na ponta; pouca sede, anorexia. Ventre um pouco  meteorisado e
 indolente; ausência de gargarejos nas regiões illiacas; fígado augmentado de vo-
 lume e o baço também; na noute antecedente o doente teve três dejecções, provo-
 cadas pelo purgativo oleoso. Ourinas avermelhadas, sem albumina. A dose de sulfato
 de quinina, prescripta pelo  medico de serviço, foi dada uma hora antes da visita.
     Prescripção:
             Mais 1 gramma de sulfato de quinina em solução, para ser dada em
                duas doses.
             Cozimento  emolliente com 4 grammas de nitro e 8 grammas de cre-
                mor solúvel de tartaro.
                  Caldos de gallinha.

     Dia 5—O  doente passou  mal durante o dia antecedente; foi aeommettido de
 outro  accesso ás  11 1/2 horas  da manhã; ás 5 da tarde o  interno o  encontrou
 agitado, com sub-delirio, apresentando uma temperatura de 40°,2 e o pulso mar-
 cando 112 pancadas por minuto; prescreveo-lhe uma poção com tinctura de aeo-
 nito, tinctura de belladona e água de louro-cerejo, e mandou-lhe applicar-lhe dous
 sinapismos aos jumellos.
    Na hora dá visita encontrei  o  doente  com a face estúpida, muito  prostrado,
 sem poder conservar-se assentado no leito. Temperatura a 39°,6, pulso a 98; intel-
 ligencia preguiçosa.  Lingua secca e vermelha na  ponta; ventre  tympanico, baço
muito  volumoso, figado como na véspera, alguma diarrhéa, gargarejo na fossa il-
liaca direita. Tosse, dyspnéa, estertores mucosos disseminados em ambos  os pul-
mões, coníluentes e mais finos na base do pulmão  esquerdo.
    Prescripção:
            Água acidulada com ácido sulfurico..........100 grammas
            Sulfato de quinina..................   2 grammas
            Laudano de Sydenham................  12 gottas
            Xarope de cascas de laranjas.............  30 grammas
                 Tome 1 colher de sopa de hora em hora. 
92                       ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES

             Limonada vinhosa.................   "iOO grammas
                  Como bebida ordinária.
             Infusão de camomilla...............   300 grammas
             Tinctura de valeriana...............)
             Tinctura de almiscar...............[  ãa 4 grammas
             Tinctura de assafetida..............)
                  Para dous clysteres (dados com seis horas de intervallo)
             Óleo de camomilla e óleo essencial de terebinthina (partes iguaes) para
               fomentar o ventre.

    Dia 6 — O doente passou mal durante o dia antecedente, e sobretudo durante
a noute. Ás 5 horas da tarde a  temperatura elevou-se a 40°,4, e o pulso marcou
120 batimentos por minuto. Terminou o uso da poção com quinina ás 4 horas da
tarde; teve delirio constantemente. Na hora da visita apresenta-se em completo in-
differentismo, murmurando phrases inintelligiveis  e sem nexo, sem  dar a menor
attenção ás perguntas que lhe são dirigidas.  Grande abatimento de  forças; tempe-
ratura axillar a 39°,6, pulso a 100. Lingua  secca, retrahida  e tremula; dentes fulli-
ginosos; diarrhéa,  ventre muito  meteorisado e doloroso á apalpação; na face ex-
terna de suas paredes notão-se algumas manchas avermelhadas (em numero de cinco)
que desapparecem  pela pressão; gargarejo  e dor na fossa illiaca  direita; figado
mais  crescido do  que  na véspera, excedendo dous  dedos transversos o rebordo
costal, baço marcando  em  seo maior diâmetro 20 centímetros. Ourinas escassas,
avermelhadas o sem  albuinina. Tosse humida e freqüente; grande quantidade de
estertores mucosose sub-crepitantes em ambos os pulmões,  principalmente na base
do esquerdo, expectoração difficil, escarros mucosos e arejados.
    Prescripção:

             Hydrolato de valeriana..............  100 grammas
             Carbonato de ammonia..............  1 gramma
             Tinctura de almiscar...............)  .  „
             »,.,,.,                        ; aa 2 grammas
             Tinctura de meirnendro..............\     c
             Xarope de cascas de laranjas............  30 grammas
                 Tome 1 colher de sopa de duas em duas horas.
             Vinho do Porto generoso.............  180 grammas
                 Tome 2 colhéres de sopa de duas em duas horas, alternando
                   com a poção.
             Continua o uso dos clysteres e da fomentação.
             Vesícatorios aos jumellos.

    Dia 7 — 0 doente  acha-se no mesmo  estado, pouco mais ou menos. A tempe-
ratura elevou-se na tarde antecedente a 40°,2, e na hora da visita está está a 39°,4.
O delirio  tem diminuído,  e o doente  dormio tranquillamente por espaço de duas
horas durante a noute. O tympanismo  do ventre e a fulligem dos dentes augmenta-
rão, a diarrhéa persiste no mesmo gráo (três evacuações por dia).
    Continua o mesmo tratamento.
    Nos dias 8 e 9 o doente conserva-se nas mesmas condições, tendo apresentado
n'este ultimo dia um tremor muito exagerado dos membros superiores. A tempe-
ratura se manteve sempre nos mesmos gráos pouco mais ou menos de manhã e de
tarde.
             Üia8...............de mauhã 39°,5 — de tarde 40°,(i
             Üia9...............     »    39°,4—    »    400,2 
K
           7? ^r-a^^^i/ZZ*'^^  j*^*^-^^-^^  s«^^z*4

                               DO RIO DE JANEIRO                             93

    Substitua a poção antispasmodica pela seguinte:
             Hydrolato de melissa...............   100 yrammas
             Tinctura de canella'................   4 grammas
             Tinctura de camphora...............)  ~ .,
             „*.„..                          aa 2 graminaá
             Extracto molle de quina..............)
             Xarope diacodio..................   30 grammas
                 Continua o uso do vinho, dos clysteres e da fomentação.
                    Três caldos de carne por dia.

    Dia 10 — Melhoras sensíveis. Temperatura a 39°, pulso a 98; face menos estú-
pida,  ausência do tremor e  do  delirio;  respostas lentas, porém acertadas. Lingua
um pouco mais humida na ponta, dentes menos fulliginosos; notável diminuição do
meteorismo abdominal; a apalpaçao da região illiaca direita não é tão dolorosa como
era; ainda ha  gargarejo n'essa região. Dcsapparecerao as manchas das paredes do
centre; quatro evacuações; ourinas mais abundantes. Tosse mais humida,  expe-
ktoração fácil,  maior abundância de estertores  mucosos. O doente prestou-se as-
sentado ao exame do thorax, apenas amparado por  dous alumnos.
 f  Continua o mesmo tratamento.
 '   Dia 11—Progridem as  melhoras. Physionomia mais expressiva; o doente dor-
mio seis horas seguidas na noute antecedente*; a temperatura ás 5 horas da tarde
do  dia  10 foi^lc  39°,4 e na  hora da visita estava a  38°,8, pulso a 92. Lingua secca
somente no  centro  e na base,  dentes humidos  e sem fulligcm; ventre levemente
tympanico e indolente, mesmo na região illiaca direita; figado e baço mais reduzi-
dos de volume; ourinas mais claras e abundantes. Expectoração muito fácil, tosse
menos freqüente.
     Prescriprão:
              Vinho do Porto...................180 grammas
              Extracto molle de quina...............  8 granunas
              Tinctura de canella.................  4 grammas
              Xarope de cascas de laranjas.............  30 grammas
                  Tome 2 colhéres de sopa de duas em duas horas.
              l'm clyster á noute, de infusão de camomilla.
                    Três caldos de carne, café.

     As  melhoras do doente forão  progredindo gradualmente d'este dia em diante,
apresentando a temperatura a  mesma  regularidade, em sua marcha decrescente,
que se notou no  período ascendente e estacionario.
     .No  dia 19 a  convalescença era franca; a temperatura se manteve no estado nor-
mal ; no dia  2 de junho  Alcântara teve  alta.
              Dia 11..............da manhã 38°,8 — de tarde 39°,2
              Dia 12..............     »    38°,7—   »   39°,2
              Dia 13..............     »    38°,6—   »   39°
              Dia 14..............     »    38°,4—   »   39°
              Dia  15..............     »    38o'  —   •   38°,5
              Dia  10..............     »    38°  -   »   38°,2
              Dia 1/..............     »    37",5—   »   38°
              Dia 18..............     •    37°,2-   »   37°,5
              Dia  li)..............     »    37°,2 —   »   37",5

     Observação XXI—Fernando Lisboa, portuguez, de 20 annos de ida-
de, caixeiro, morador na rua de S. Leopoldo (cidade nova), magro e mal constitui- 
94
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
do, teve accessos de febre intermittente regulares e quotidianos nos dias 7,8 e 9 de
agosto de 1873. Apesar de ter  sido examinado por um medico, que lhe deo boas
doses de sulfato de quinina, precedidas de um vomitorio, o doente vio com muito
desanimo reapparecer o paroxysmo febril no dia 10 ao meio dia, com mais inten-
sidade ainda do  que os outros, porque veio acompanhado de vômitos e dores de ca-
beça muito  fortes: foi então que decidio-se a entrar para o hospital; o que fez no
dia 11 ás 7  horas  da  manhã.
    Estado  actual —  Face indicando abatimento e desanimo. Temperatura a 38°,2,
pulso a 86 e molle. Lingua coberta de uma camada muito espessa de saburra ama-
rellada, náuseas, vômitos sempre que toma água em grande quantidade ou caldos,
sede, anorexia absoluta; ventre  preso e um pouco tympanico, fígado crescido, baço
normal. Ourinas avermelhadas e biliosas. Apparelho respiratório bom.
    Prescripção:
             Ura vomitivo de ipecacuanha e tartaro.
             Sulfato de quinina — 1 gramma, para ser dada depois dos efleitos do
                vomitivo.

    Dia 12  — 0 doente vomitou muito, porém só evacuou uma vez. Tomou a quinina
ás 4 horas da tarde. Ás 6 o interno o  encontrou com muita febre, sendo a tempe-
ratura de 40°,5  e  o pulso a 122. Na hora da visita  o doente ainda se apresenta fe-
bril (38°,9); está muito abatido e não dormio toda a noute. Lingua ainda muito sa-
burrosa  e secea na ponta; grande sensibilidade no epigastro, náuseas e muita se-
de; figado crescido; ourinas muito carregadas dos princípios corantes da bile.
    Prescripção:
             Doze sanguexugas no epigastro.
             Calomelanos—75 centigrammas (em duas doses).
             Óleo de ricino—45 grammas (duas horas depois da segunda dose de
                calomelanos.)
             Sulfato de quinina—2 grammas, em solução, coml2gottas de lauda-
                no ; (em três doses, com duas horas de intervallo entre ellas, de-
                pois das evacuações.)

    Dia 13—Apesar de ter tido  cinco  largas evacuações e de ter tomado as três
doses de sulfato de quinina, o doente está peior. Ás 5 horas da tarde do dia ante-
cedente tinha uma temperatura febril de 40°,8, e á noute teve muito delirio, tendo
tentado varias vezes levantar-se do leito sob o pretexto de estar bom  e não preci-
sar mais conservar-se no  hospital. Na hora da visita apresenta-se soporoso, res-
pondendo com muita difíiculdade ás perguntas que lhe são dirigidas, mesmo quando
lhe fallão em alta voz, tendo em  vista a surdez occasionada pelo sal de quinina.
Temperatura axillar a 40° pulso a 100 e concentrado. Lingua totalmente secca e
ennegrecida, dentes fulliginosos;  ainda grande sensibilidade no epigastro; ventre
tympanico;  dor  e gargarejo na  fossa illiaca  direita; baço crescido, fígado mais re-
duzido de volume. Ourinas menos biliosas. Ausência de tosse, estertores subcrepi-
tantes na base de  ambos os pulmões.
    Prescripção:

             Doze sanguexugas em cada apophyse mastoide.
             Vesícatorios ás coxas.
             Loções em todo o corpo com vinagre aromatico duas.vezes no dia. 
                                DO RIO DE JANEIRO                              95

             Água acidulada com ácido sülfurico. . 100 grammas
             Sulfato de quinina..........   2 grammas e 6 decigrammas
             Tinctura de almiscar.........   2 grammas
             Tinctura de belladona........20gottas
             Xarope de flores de laranjas.....30 grammas
                  Tome 1 colher de sopa de duas em duas horas.
             Infusão de camomilla . . •.....300 grammas
             Tinctura de valeriana........   8 grammas
             Campbora (previamente dissolvida em
                álcool).............   2 grammas
             Assafetida.............   4 grammas
             Gemma de ovo...........n.° 1
                  Para dous clysteres (dados com seis horas de intervallo).

    Dia 14—O doente passou a noute agitada e com delirio; ás 5 horas da tarde
a temperatura axillar está a 41°,2;  depois  da loção feita pelo interno baixou 2/io
somente. Na hora da visita encontra-se o doente em decubito dorsal, com  a face es-
túpida,  os  olhos semi-fechados, em sub-delirio. Temperatura a 40°,6, pulso a 130,
muito pequeno  e  concentrado. Lingua semelhante  a um  pedaço de carne grelhada,
dentes fulliginosos; tympanismo abdominal, constipação de ventre, baço augmen-
tado de  volume,  fígado  também; dor aguda  na fossa illiaca  direita,  ausência de
gargarejo.  As ourinas não podem ser examinadas, porque o doente as expelle no
leito; continuão os estertores broncho-pulmonares.
    Prescriprão:

              Sulfato de magnesia.................  45 grammas
                  Em 6 papeis.
                  Tome 1 de hora em hora.
              Vinho do Porto generoso...............120 grammas
                  Tome 2 colhéres de hora em hora (depois das evacuações.)
              Três loções por dia de vinagre aromaüco.
              Mais dous vesícatorios aos jumellos.
              Continuão os clysteres.

    Dias 15, 16  e  17 — O doente tem peiorado progressivamente. A temperatura
da tarde chegou no dia 16 a 41°,ò'. Apparecerão outros symptomas ataxicos graves,
como carphologia, crucidismo e sobresaltos tendinosos. No dia 15 foi suspenso o
uso do  sulfato de magnesia e foi prescripta a seguinte medicação:

              Hydrolato de  canella...............; 180 grammas
              Extracto molle de quina...............   8 grammas
              Ether sülfurico...................   4 grammas
              Tinctura de castoreo................   2 grammas
              Xarope de cascas de laranjas.............30 grammas
                  Tome 1  colher de sopa de meia em meia hora.
              Vinho do Porto...................180 grammaj
                  Tome meio calix de duas em duas horas.
              Cozimento de quina camphorado...........300 grammas
                  Para dous clysteres.
              Quatro loções com vinagre aromatico durante o dia.

     Nos dias 18, 19 e 20 o  doente não apresenta modificação sensível em  seo es-
tado.  O vinho do Porto  foi  substituído por 90  grammas de aguardente de canna
diluídas na mesma quantidade de água commum. No  dia 21  manifestou-se uma 
96
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
diarrhéa muito abundante  e  freqüente, que motivou o  emprego de uma bebida
gommosa opiada.
    Dia 22 — Adynamia profunda; sub-delirio, tremor  convulsivo dos membros
superiores, carphologia, crucidismo. Temperatura a 40°,2, pulso pequeno, concen-
trado, a  120. Lingua  ennegrecida e extremamente secca; o doente não pôde mo-
vel-a; dentes fulliginosos; tympanismo, diarrhéa, baço crescido, figado excedendo
dous dedos o  rebordo  costal. Respiração curta e freqüente, ausência de tosse, es-
tertores sibilantes e sub-crepitantes em ambos os pulmões.
    Ás 6 horas da tarde o interno encontrou o doente comatoso, com as extremi-
dades frias, banhado em suor viscoso, com a temperatura axillar a 39°,4 e  o pulso
tão freqüente,  pequeno e concentrado, que foi impossível contar o numero  de  seos
batimentos. Ás 9 horas da noute falleceo.
    Autópsia praticada ás  10 horas da manhã do dia 23—Regidez cadaverica;
signaes  de  sanguexugas nas apophyses mastoides e no epigastro; signaes de vesí-
catorios nas coxas e nos jumellos. Injecção da arachnoide e da polpa encephalica,
ausência de derramamento  sub-arachnodiano e intraventricular. Congestão da base
dos pulmões, catarrho  nos  bronchios. Coração flaccido e amollecido;  um  grande
coalho na auricula esquerda. Estômago muito distendido por gazes; a sua mem-
brana mucosa injectada, com placas avermelhadas e revestida de espessa camada
de catarrho. Figado augmentado de volume, hyperhemiado, deixando correr grande
quantidade de sangue negro das superfícies cortadas. Vesicula biliar repleta de bile
espessa  e ennegrecida. Baço muito volumoso, amollecido, rompendo-se facilmente
pela pressão. Os intestinos  muito distendidos  por gazes; a sua mucosa injectada,
sobretudo na parte correspondente ao jejuno e ileon.  Os folliculos contluentes ou
placas de Peyer, bem como  os folliculos  isolados ou placas de Brunner, apresentão
diversos  gráos de  alteração. Em alguns pontos os folliculos estão turgidos, hyper-
trophiados, são duros e resistentes  ao  tacto; os de Brunner  se manifestão como
pequenas elevações, ora conicas, ora arredondadas, espalhadas indistinetamente em
toda a circumferencia do intestino delgado. Em outros pontos,  principalmente na
parte superior do jejuno, as placas revestem-se em sua superfície de um pontilhado
denegrido, assemelhando-se ao aspecto de uma barba recentemente feita. Na me-
tade inferior do ileon notão-se muitas ulcerações, de fôrma e aspecto variáveis; na
metade superior d'esta parte do intestino existem somente sete ulcerações, no je-
juno uma apenas.  Estas ulcerações são  ovalares, ellipticas e circulares, segundo a
espécie de folliculos ulcerados: umas são de grandes diâmetros, outras muito me-
nores. Só em  duas o  trabalho ulcerativo tinha ido alem  da membrana mucosa. A
válvula  ileo-cecal  está turgida, vermelha, endurecida.  Os gânglios mesentericos
achão-se volumosos, avermelhados  e um pouco amollecidos. Os rins nada  revelão
de anormal, nem a bexiga.

    Observação XXII — Roberto Garcia, hespanhol, de 40  annos de
idade, calafate, residente em uma estalagem da praia da Gamboa, foi aeommettido
de febre perniciosa algida  em 1870, da qual se tratou na enfermaria de clinica;
cm 1872  teve varíola  confluente, da qual se tratou no  hospício da saúde. D'esta
época em diante nunca mais gosou saúde; tinha uma sensação de dor profunda na
região precordial,  palpitações freqüentes do coração, e  quando caminhava mais
apressado ou subia uma escada, tinha oppressão e  dyspnéa.  Em  24 de junho de 
                                DO RIO DE JANEIRO                            97

 1873, apesar de estar indisposto, tomou parte em uma ceia que prepararão alguns
 amigos; comeo e bebeo de mais. Na madrugada de 25, sentio um forte calafrio  e
 teve vômitos abundantes, expellindo  os alimentos  que tinha tomado, alguns  dos
 quaes não tinhão soffrido o trabalho da chymificação. De manhã, ás 8 horas, estava
 muito abatido e tinha muita febre; foi visto por um medico, que attribuio todos os
 phenomenos a uma indigestão, e receitou ura purgante de óleo de ricino, e uma
 poção  com tinctura de camomilla e  de noz vomica, para depois das evacuações.
 Passou melhor depois que evacuou, porém os seus incommodos se aggravarão para
 a tarde, e durante  a noute não pôde dormir, esteve agitado e com muita febre. O
 medico que o  tratava deo-lhe um sudorifico no dia 26, e prescreveo-lhe umas pí-
 lulas, que  elle  tomou na tarde d'este dia, e durante o dia 27, sem conseguir gran-
 des melhoras.  No dia 28 recolheo-se ao hospital da mizericordia, e foi occupar  o
 leito n.° 2 da enfermaria de Santa Izabel.
     Estado actual—Prostração de forças; temperatura axillar a 39°,5, pulso a 92;
 lingua saburrosa e secca no centro, sede intensa  e anorexia.  Figado extremamente
 crescido, excedendo quatro dedos transversos o rebordo costal; baço volumoso, os
 hypochondros  direito e esquerdo, sobretudo  o primeiro, dolorosos á apalpaçao  e
 percussão; algum tympanismo abdominal; constipação de ventre. Ourinas escassas,
 vermelhas e albuminosas. Apparelho respiratório bom.
     Prescripção:

             Doze sanguexugas ao ânus
             Seis ventosas sarjadas na região hepatica
             Calomelanos.............  1 gramma (em duas doses)
             Óleo de ricino.............45 grammas
                  Para tomar três horas  depois de ter tomado a segunda dose de
                    calomelanos.
             Sulfato de quinina —12 decigrammas em solução (em duas doses,
               com três horas de intervallo)
                 Para tomar depois de ter largas evacuações.

     Dia 20—0 doente está melhor; evacuou abundantemente; o figado reduzio-se
 muito  de volume; a lingua está humida. A temperatura está a 38°,6, o pulso a 90.
 As  ourinas ainda encerrão albumina, porém em menor quantidade.  Surdez qui-
 nica.
     Prescripção.

             Sulfato de quinina —12 decigrammas em solução (em duas doses, com
               •três horas de intervallo).
             Cozimento de parietaria e gramma com 4 grammas de nitro c 8 gram-
               mas de cremor solúvel de tartaro.
                 Oous caldos de gallinha.

     Dia 30 — 0 doente se apresenta em estado muito grave. Ás 3 horas da tarde
do dia  antecedente começou a ficar agitado e a ter  delirio; ás 5 horas o interno o
encontrou delirante, com  a lingua muito secca e tremula, marcando o thermome-
tro  uma temperatura de 40°,8  e o pulso  120 batimentos por minuto. Prescreveo-lhe
uma poção com acetato de  ammonia, tinctura de aconito e de belladona, mandou
applicar-lhe vesícatorios aos jumellos  e  dar-lhe um  clyster com eleetuario de sene,
assafetida e tinctura de almiscar. O  exame  feito na hora da visita revelou o se-
             7 
98
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 guinte:  face estúpida, abolição da intelligencia, sub-delirio; lingua muito secca e
 tremula, dentes seccos. Figado de novo muito crescido, attingiudo inferiormente os
 limites  que tinha no dia 28, baço também volumoso; tympanismo no ventre, eva-
 cuações involuntárias, constituídas- por um liquido sanguinolento, de côr escura.
 Temperatura a 40°,2, pulso a 108.
     Prescripção:

             Seis sanguexugas em cada apophyse mastoide
             \gua acidulada com ácido sülfurico..........I i>i» grammas
             Sulfato de quinina..................  2 grauimas
             Tinctura de almiscar.................  2 grammas
             Tinctura de meimendro...............  2 grammas
             Xarope de cascas de laranjas.............  30 grammas
                 Tome 1 colher de sopa de hora em hora.
             Cozimento de quina.................180 grammas
                 Para dous clysteres.

     Ás  5 horas da tarde o interno encontrou o doente com as extremidades frias,
 porém com a temperatura da axilla a 41°,2 e o pulso a 136, pequeno e filiforme;
 uma transpiração abundante e quente cobria-lhe todo o corpo; um coma profundo,
 acompanhado de respiração anciosa e offegante, indicava que poucos momentos de
 vida lhe restavão. Ás 8V2 da noute succumbiu.
     Autópsia praticada no dia 1.° de julho ás 9 horas da manhã — Rigidez cadave-
 rica; signaes de sanguexugas nas apophyses  mastoides, de ventosas sarjadas no hy-
 pochondro  direito, de vesícatorios nos jumellos.. Grande turgencia dos seios da du-
 ra-mater; injecção pronunciada da arachnoide, da pia-mater e da substancia branca
 do cérebro; hyperhemia dos plexos choroides e da tela choroidiana; algum  derra-
 mamento de serosidade sanguinolenta nos  ventriculos lateraes. Pulmões sãos; der-
 ramamento de cerca  de 60 grammas  de serosidade na cavidade do pericardio; es-
 pessamento notável d'esta membrana serosa, adherencias de  uma parte d'ella com
 o coração nos  pontos correspondentes ao ventriculo esquerdo; três placas leitosas
 muito espessas na folha visceral da mesma serosa. Hypertrophia excêntrica de am-
 bos os ventriculos, espessamento das válvulas sygmoides aorticas; espessamento e
 rugosidades da membrana interna da aorta  na porção ascendente, na crossa e na
 descendente, até uma pollegada abaixo da origem da subclavia  esquerda. Figado
 muito volumoso, turgido de  sangue, friavel, despedaçando-se facilmente pela pres-
 são; baço muito augmentado de volume, também friavel e amollecido. Rins muito
 congestos. Estômago  quasi vasio, contendo 1  colher de um liquido amarellado; al-
 gum rubor de sua membrana mucosa. Os intestinos, examinados attentamente desde
 o duodeno  até o recto, nada apresentão de notável a não ser alguma injecção dos
 vasos da membrana  mucosa no duodeno,  no jejuno e no colon transverso; n'esta
parte do grosso intestino encontra-se um  liquido escuro,  quasi  negro,  evidente-
mente sanguinolento, análogo  ao que saio pelas evacuações nas ultimas horas da
existência.

    Otosewaçíio XXIII—Camillo Ferreira  dos Santos, pardo,  de SO
annos de idade, cocheiro da praça, com todos  os phenomenos apparentes da ca-
 chexia alcoólica, entrou para a  enfermaria de Santa Izabel no dia 3 de  agosto de
 1869, e foi occupar o leito n.° 21. 
                               DO RIO DE JANEIRO                            99

     Desde de  longa data abusa das bebidas espirituosas, e vive quasi sempre em-
 briagado. No dia 28 de julho, depois de se ter embriagado, dormio durante grande
 parte do  dia exposto ao sol, no Campo da  Acclamaçâo. Foi conduzido  para casa
 ás 3 horas da tarde,  e  ás 5 teve um forte calafrio, seguido de febre; dormio pro-
 fundamente toda a noute, e acordou banhado em suor. Tentou trabalhar no dia 29,
 porém não pôde por sentir-se muito abatido, com dores nas pernas e  na cabeça.
 Ás 11 horas da manhã teve de novo calafrios e depois febre. Continuou sempre fe-
 bril nos dias 30 e 31, 1 e 2 de  agosto, sem tomar remédio algum, a não  ser um so-
 dorifico preparado com alecrim e vinho, um purgante de óleo de  ricino  e outro de
 sal amargo. De  noute delirava, tornava-se inquieto e turbulento, e na madrugada
 do dia 3 tentou  fugir  de casa, suppondo-se ameaçado e perseguido.
     Estado actual—Fâce entumescida (bouffie), olhos injectados, porém  sem ex-
 pressão; o doente não conhece ninguém, nem mesmo os companheiros que  o acom-
 panharão ao hospital;  está em constante sub-delirio. Epistaxis, lingua secca, com
 grande rubor na ponta e nos bordos; grande sensibilidade no epigastro e no  hypo-
 chondro direito; figado extremamente volumoso e endurecido; ventre meteorisado,
 gargarejo na fossa illiaca direita, diarrhéa biliosa abundante, baço crescido. Tempe-
 ratura a 39°,8, pulso a  106, forte impulsão do coração, bulha de sopro rude e sys-
 toliea em toda  a  região sternal. Estertores sub-crepitantes na base de ambos os
 pulmões.
     Prescriprão:

             Calomelanos...............60 centigrammas
             Sulfato de quinina............2 grammas em solução
                  Tome em três dóge?.
             Limonada sulfurica como bebida ordinária.
             Vesícatorios aos jumellos.

     Dia 4 — Indifferença completa, face estúpida; o doente jaz em decubito dorsal,
 com os olhos semi-abertos,  sem responder ás perguntas que lhe são  dirigidas; de
 vez em quando  pronuncia algumas  palavras sem  nexo e toma uma inspiração lar-
 ga e profunda. Na tarde antecedente o interno o encontrou muito quente (não to-
 mou a temperatura com o thermometro)  e  com delirio. Na hora da visita a tempe-
 ratura se acha a 43°,3 e pulso  a 122. A lingua apresenta em sua face superior al-
 gumas fendas longitudinaes por onde transuda sangue que se coagula; a epistaxis,
 que tinha cessado, reappareceo, porém em pequena escala. Continuão  os outros
 symptomas.
    Prescripção:

             Valerianato de quinina.................1 gramma
                 Tome em três doses, uma de duas em duas horas.
             Limonada muriatica, para bebida ordinária.
            Dous clysteros de cozimento de quina com tinctura de camomilla.

    Longe de melhorar, o doente foi peiorando de dia em dia. No dia 6 apresen-
tou-se comatoso, e o coma durou até o dia  7 ás 5 horas da tarde,  em  que teve lu-
gar a morte, precedida de estertor tracheal. Lancei mão do vinho  e de uma poção
excitante  diffusiva  nos dous dias últimos de moléstia, sem conseguir  resultado al-
gum.
    Autópsia praticada no dia 8 de  agosto ás 9 horas da manhã — Signaes  de vesi- 
100
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
catorios nos jumellos; rigidez cadaverica incompleta.  .Notável espessamento da
dura-mater e da arachnoide; pallidez anêmica da substancia branca do encephalo,
bem como da substancia  cinzenta; diminuição de consistência do lobo anterior do
hemispherio esquerdo do  cérebro. Grande congestão do lobo inferior do pulmão di-
reito; dous núcleos hemoptoicos no lobo superior do esquerdo; fortes adherencias
pleuriticas de ambos os  lados. Derramamento na cavidade do pericardio de cerca
de 30 grammas de serosidade sanguinolenla; degenerescencia  atheromatosa da
aorta; dilatação da porção ascendente d'este vaso; alteração gordurosa do coração,
principalmente do ventriculo direito; integridade do apparelho valvular. Estômago
distendido por gazes; a sua mucosa. muito espessada e de côr cinzenta, se destaca
facilmente da túnica museulosa pela tracção exercida com o cabo  do escalpello. Fi-
gado muito augmentado  de volume; em alguns pontos congesto, em outros ama-
rellado, com a côr do enxofre, em outros pigmentado, com a côr da farinha de mos-
tarda; vesicula  biliar quasi vasia.  Baço crescido, amollecido,  rompendo-se facil-
mente. Rins amarellados, com os  caracteres apparentes da steatose. Intestinos sem
alteração apreciável.
                  CAPITULO  VI

FEBRE REMITTENTE BILIOSA DOS PAIZES  QUENTES
e^    Comquanto a febre biliosa grave  dos paizes quentes se apresente
    algumas vezes com o typo intermittente, sobretudo em seu começo, to-
    davia  o typo  remittente ó  sem duvida alguma o  mais  commummente
    observado no Rio de Janeiro, assim como em outros paizes:  por isso
    escolhi a denominação que  constitue o titulo d'este capitulo. A mesma
    pyrexia é também conhecida pelos nomes de: grande febre endêmica dos
    climas intertropicaes, febre  biliosa hematurica, febre biliosa nephrorrha-
    gica, febre ictero-hemorrhagica, febre perniciosa  icterica,  febre ama-
    rella dos acclimatados (Guadeloupe).
        Ninguém melhor de que o dr.  Dutrouleau deíiniu a espécie pyreto-
    logica de  que me occupo, distinguindo-a de todos os estados mórbidos
    que com ella podem ser confundidos. Esta definição, que eu adopto em
    todas  as  suas partes, é assim concebida:  «Deve-se entender por febre
     «biliosa dos paizes quentes uma pyrexia que, sem  consideração do typo
     «e podendo revestir todos  os  typos, apresenta por caracter essencial e 
                            DO RIO DE JANEIRO                        101
 «muitas vezes  único os symptomas pronunciados e persistentes do es-
 pado bilioso: ictericia, vômitos, evacuações e ourinas característicos d'este
 «estado, e por caracteres graves, os phenomenos cerebraes, hemorrha-
 «gicos e outros,  que podem ser attribuidos  a uma alteração do sangue
 «pela bilis (*)». N'esta definição encontra o  medico pratico as differen-
ças que separão a febre biliosa  grave  dos paizes quentes da febre inter-
mittente ou remittente acompanhada de alguns symptomas biliosos pas-
sageiros, da hepatite seguida de febre  e ictericia, da ictericia dependente
do  catarrho dos  conductos biliares e  complicada de accessos  intermit-
tentes irregulares, da ictericia grave febril, também conhecida pelo nome
de atrophia aguda do figado.
                                 § II
    A febre remittente biliosa dos paizes quentes  é uma moléstia fre-^^^^U
quente  no Rio de Janeiro,  principalmente durante o  verão;  ataca de
preferencia os individuos que habitão  na cidade, que se expõem aos ar-
dores dos raios solares, e commettem  abusos de alimentação e bebidas:
raras vezes é precedida de febre intermittente simples;  quasi nunca so-
brevem no decurso  da cachexia paludosa. Em 43 casos que tenho obser- ■
vado  cuidadosamente, dos quaes 37 pertencem ás enfermarias de clinica
da Faculdade, só em um a moléstia appareceo em um homem cachetico,
o qual residia no Pilar; em  todos os outros casos a pyrexia se manifes-
tou quando os individuos estavão no gozo  de perfeita saúde.  N'esse
doente do Pilar, a que acabo de referir-me,  a febre biliosa o acommet-
teo vinte e quatro horas depois de ter elle chegado á corte, em 12 de .
março de 1871. Nos grandes focos endêmicos palustres, que só se encon-
trão actualmente fora da cidade, e mais particularmente fora do muni-
cípio  neutro, a febre remittente biliosa dos paizes quentes é muito  rara.
Um  collega distincto e grande  observador,  que  exerceo a clinica em
grande escala no  município de Itaguahy durante vinte e dous annos, só
encontrou 5 casos d'essa pyrexia, ao passo que as 3 quartas partes dos
doentes que tinha visto, soffrião de outras moléstias devidas ao miasma
paludoso. Dos 37 doentes observados  nas enfermarias  de clinica, cujas
observações achão-se guardadas nos archivos da Faculdade, e forão por
mim  extractadas, só  2 vierão directamente  de uma localidade notoria-
(') Dutrouleau, Traité des maladies des Européens dans les pays chauds, pag. 238. 
102                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
mente paludosa para o hospital: um veio de Belém e outro de Villa Nova;
ambos  não soíTrião de cachexia. Não quero d'ahi concluir que a espécie
pyretologica de  que me occupo  é independente da infecção palustre;
pelo contrario, eu acredito que a  febre biliosa dos paizes quentes reco-
nhece,  por causa a influencia reunida de  dous elementos  mórbidos: o
elemento  bilioso, que provém  da  acção lenta que exerce o clima sobre
as funcções hepaticas, e que imprime á moléstia um cunho especial, e o
elemento  paludoso, que se denuncia pela  lesão concomittante do baço,
e pela  indeclinável  necessidade que  tem o medico de recorrer a altas
doses de sulfato de quinina para curar os doentes. Accresce ainda que
a influencia do impaludismo se torna patente em muitos casos  em que
accessos regulares  de febre intermittente apparecem no fim da febre bi-
liosa, quando os doentes já estão  livres da moléstia principal, e quando
vão entrar em convalescença, á semelhança do que  acontece com as ou-
tras manifestações  da infecção  palustre.

                               §m
    Muitas vezes a febre biliosa  grave dos paizes  quentes começa por
um calafrio intenso, seguido  de grande reacção febril, a  qual  coincide
com os symptomas de  uma indigestão; o doente expelle pelo vomito as
matérias  alimentares contidas no  estômago,  e algumas  horas depois é
aeommettido de abundante diarrhéa. Em outros casos  não se  observa
phenomeno algum que indique perturbação nas funcções digestivas du-
rante as primeiras  vinte e  quatro ou quarenta e oito horas; depois  do
calafrio inicial apparece o calor  como em  um accesso  de febre in-
termittente simples; a febre  toma  o typo  remittente  mais ou menos
franco, e  só mais tarde manifestão-se os symptomas próprios do estado
bilioso.
     O calor febril  da moléstia de que se trata caracterisa-se no começo
pela ascensão  rápida da columna  thermometrica,  a qual  sobe  a 40° e
mesmo a 40 gráos e alguns décimos no fim  das primeiras vinte e qua-
tro horas. Nos casos mais benignos,  a remissão, que ordinariamente tem
lugar  de  manhã, faz descer o  thermometro de 1 gráo ou  mais; nos ca-
sos  graves, as oscillações thermicas  não vão  alem  de 5  a  8 décimos de
gráo.  Não é raro observar-se  na  hora da  exacerbação febril o appareci-
mento de algumas horripilações,  precedidas ou não de algum suor, que 
                           DO RIO DE JANEIRO                        103
se manifesta na fronte ou no pescoço, e que coincide com o período da
remissão. A observação XXIV nos dá um exemplo d'este facto.
    No segundo dia de moléstia, raras vezes antes e algumas vezes de-
pois,  uma  côr  icterica pouco intensa  se manifesta  nas conjunctivas ocu-
lares, nos regos naso-labiaes, no mento, nas faces  lateraes do pescoço e
na parte superior do thorax.
    O pulso ordinariamente acompanha em sua freqüência as oscillações
do calor febril; quasi sempre  duro e cheio no principio  da moléstia,
bate 95 a  120 vezes por minuto. Apparece logo  a cephalalgia, muitas
vezes  acompanhada de insomnia e  agitação durante a noute.
    Nos indivíduos do sexo feminino, nas crianças e nos homens exci-
taveis, de temperamento nervoso pronunciado, apparece delirio  no se-
gundo ou terceiro dia; em geral manso e constituído por algumas pa-
lavras sem nexo que o doente balbucia expontaneamente, ou  quando é
interrogado, esse delirio se torna mais sensível para a noute,  quando a
febre attinge o máximo de sua intensidade. A lingua se apresenta desde
o começo coberta de uma camada espessa de saburra amarellada e com
tendência a ficar secca. Ha  sede muito intenca, anorexia completa, nau-,
seas e commummente vômitos.
    Depois  de  expellidas as matérias alimentares  contidas no  estômago
este órgão  rejeita grande quantidade de bilis sempre  que o doente vo-
mita; ora de côr amarella,  ora de côr esverdinhada, e na maioria dos
casos de côr escura, essa bilis vem misturada com os líquidos ingeridos
ou com o muco gástrico. Quando na bilis existente no estômago ha grande
quantidade  de  pigmento escuro (cholepyrrina), e  ella é lançada para o
exterior  de mistura com  a água que o doente bebe largamente,  a ma-
téria vomitada, depois de estar por algum tempo depositada em um vaso
de amplas dimensões, assemelha-se ao vomito da febre amarella. A cons-
tipação  de  ventre, que se nota habitualmente  nas  primeiras quarenta e
oito horas,  é substituída do terceiro dia em diante por diarrhéa biliosa
abundante;  as  evacuações  apresentão-se  ora  tintas apenas  de ama-
rello,  ora exclusivamente constituídas por bilis espessa e viscosa, que
tinge  as paredes  do vaso  que as recebe. O ventre torna-se tenso, pas-
toso,  tympanico e  doloroso á  pressão,  sobretudo na  região  hepatica.
O fígado adquire grandes proporções em  todos os seos diâmetros;  excede
de 4 a <> centímetros o rebordo costal direito e chega ao nivel da quinta 
104
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
ou quarta costella do mesmo lado; o hypochondro respectivo fica proe-
minente e destaca-se de modo bem sensível das outras regiões do abdô-
men. O baço augmenta de volume, e a região splenica, quando compri-
mida, é dolorosa. Entre  nós, comquanto se observe  commummente a
hypermegalia splenica, todavia  ella se manifesta  em gráo muito  menor
na febre biliosa do  que nas  outras pyrexias  paludosas. As  ourinas, es-
cassas e avermelhadas, principalmente no começo da moléstia, mais tarde
apresentão-se sobrecarregadas de pigmentos biliares,  tornam-se franca-
mente biliosas, e mais tarde ainda, quando já tem decorrido o primeiro
septenarío, encerrão grande  quantidade de alumina.
    No apparelho respiratório ordinariamente  não se encontra pheno-
meno algum anormal, fornecido  pela percussão e  auscultação, durante
os primeiros dias;  no entretanto o doente tem dyspneia, a qual vai pro-
gressivamente augmentando á medida que a  moléstia percorre  a sua
evolução natural.
    Eis-ahi como se denuncia no Rio  de  Janeiro a febre remittente bi-
liosa grave nos primeiros dias. A moléstia caminha, e quer termine pela
cura,  quer termine pela  morte, os symptomas que existião  adquirem
nova intensidade, alguns  experimentão grande modificação em sua na-
tureza, e symptomas de outra ordem apparecem revestindo a pyrexia de
summa gravidade.
    A côr icterica, que era pouco salliente e parcial, torna-se muito pro-
nunciada e invade toda a superfície cutânea; apparece a adynamia, a
physionomia do doente exprime grande  abatimento das forças;  o sub-
delirio é mais continuado, e de vez em quando é interrompido por so-
por; notão-se sobresaltos  de tendões, carphologia e crucidismo. O pulso
perde a força e ganha maior freqüência (125 a 130 pulsações por mi-
nuto); o calor febril não oíferece  modificações sensíveis,  as  remissões
matutinas são menos apreciáveis. A lingua torna-se tremula e secca, a
saburra que a cobre fica  denegrida. Os vômitos biliosos continuão com
a mesma freqüência ou tornão-se mais raros; a diarrhéa quasi sempre
augmenta, e  concorre  grandemente para  incrementar a adynamia. As
ourinas  adquirem uma côr  escura carregada,  similhante á da infusão de
café. O ventre fica tympanico, o figado cresce  ainda mais e o baço tam-
bém.
    N'este período adiantado da moléstia, ordinariamente no fim do pri- 
..-fc-«-~C
                          DO RIO DE JANEIRO                        105
meiro septenarío, algumas vezes no meio do segundo, algumas homor-
rhagias  se manifestam, com todos os  caracteres das hemorrhagias pas-
sivas, em virtude da cholemia que attinge o seu máximo desenvolvimento,
A maior freqüência da hematuria que n'estes casos se observa, deo ori-
gem a duas denominações por que é conhecida em alguns paizes a mo-
léstia de que  me occupo (febre  biliosa  hematurica—febre biliosa ne-
phrorrhagica).
   A epistaxis, que não é rara  como hemorrhagia activa nas primeiras
quarenta e oito horas, manifesta-se em muitos casos quando se dá o en-
venenamento do sangue pela bilis. A  gastrorrhagia, com quanto muito
rara, tem sido observada algumas vezes entre  nós; em dous doentes da
enfermaria de Santa Izabel do hospital da mizericordia, este symptoma
se manifestou  de modo  evidente (observações XXV  e  XXVI);  em um
d'estes  doentes  observei também a enterorrhagia. A hematuria, a me-
trorrhagia, a epistaxis, a gastrorrhagia e a  enterorrhagia, são as únicas
hemorrhagias  que tenho observado na febre remittente biliosa grave do
Rio de Janeiro;  a ordem em  que as menciono é a mesma da freqüência
em que as tenho encontrado.
    Em uma senhora moradora na rua da Imperatriz (observação XXVII),
a metrorrhagia,  que sobreveio  no sexto  dia da moléstia, foi tão abun-
dante,  que apressou-lhe a morte de algumas horas.
   Se é verdade que a hematuria é a mais commum das hemorrhagias
que  se manifestão na febre biliosa grave, mesmo no Rio de Janeiro, não
é menos verdade  que  entre  nós o fluxo sangüíneo  renal é observado
muito mais raras vezes do que em outros paizes.
    O dr. Dutrouleau diz que as ourinas sanguinolentas revelão-se  mesmo
nos primeiros  dias de moléstia no Senegal;  que nas Antilhassobretudo,
quasi todos os doentes perdem  pela  secreção ourinaria grande quan-
tidade  de sangue logo que a ictericia se torna muito  intensa e gene-
ralisada.  Dos 43 casos  que  tenho  observado, só  5 apresentaram he-
maturia; em  2  doentes  recolhidos á enfermaria  de clinica, a côr es-
cura das ourinas me levou a julgar  que n'ellas  havia  sangue; porém
a analyse chimica  e microscópica do  liquido  demonstrou que  eu me
tinha  enganado,  e que  o meu  engano  provinha da  enorme  quanti-
dade de cholepyrrina que esse liquido continha  e o tingia  de  preto.
Entre os 5  casos  de  hematuria,  figura  a doente  que succumbio logo 
106
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
depois  de uma abundante hemorrhagia uterina;  nos  outros  4 casos a
nephrorrhagia  ora foi ora não acompanhada de  outro fluxo hemorrha-
gico.
    As hemorrhagias na febre biliosa grave ordinariamente  coincidem
com o  apparecimento de  phenomenos ataxo-adynamicos muito exagera-
dos; esta  dualidade pathologica  reconhece por causa a intoxicação do
sangue pelos princípios  da bilis. A acção  que  exerce este sangue pro-
fundamente  alterado sobre o bulbo  rachidiano,  nos  explica a dyspnéa
que apresentão alguns  doentes e as convulsões  epileptiformes que se
encontrão em outros (observações XXVIII e XXIX).
    A moléstia vai percorrendo o seo itinerário,  e gradualmente attinge
o seo ultimo período.
    A adynamia chega ao extremo; o doente,  em decubito  dorsal,  mal
pôde executar  no leito alguns movimentos parciaes; ora se conserva em
lethargia mais ou menos profunda, ora apresenta um sub-delirio conti-
nuado, pronunciando em meia  voz uma longa serie  de phrases incom-
prehensiveis e sem nexo  (typhomania). Não conhece as pessoas mais
íntimas que o cercão, e é indifferente ao que se  passa no mundo exterior.
O tegumento externo e as conjunctivas oculo-palpebraes são de uma côr
amarella carregada ligeiramente esverdinhada; notão.-se em alguns ca-
sos manchas ennegrecidas, semelhantes ás eçchymoses, de diâmetros,
fôrmas e  disposições variáveis, disseminadas  nas paredes thoraxicas e
abdominaes, bem como  nos membros superiores e inferiores. A lingua,
secca e retrahida,  ora é de côr escura, ora é  fendida no sentido-longi-
tudinal, e pelas fendas  corre  sangue negro e diííluente.  As gengivas ás
vezes também vertem sangue, e os dentes se apresentão fulliginosos. Em
conseqüência d'este estado da cavidade boccal, o hálito do doente é fétido
e repugnante.
    Os vômitos, com quanto mais raros n'este  ultimo período da  molés-
tia, por causa  da ataxo-adynamia, de  vez em quando  se manifestão, so-
bretudo  quando o estômago  recebe grande quantidade de líquidos ou
algum  medicamento de acção tópica irritante;  a diarrhéa continua, tor-
na-se muito mais abundante e freqüente;  não  é  muito raro observar-se
a enterorrhagia; n'este caso,  ou o  sangue sai muito alterado de mistura
com a bilis, ou as evacuações são exclusivamente sanguinolentas. O fi-
gado toma grandes proporções e o baço  também; a compressão exer- 
X/. l^*^*.-"^/! ^-^^<^^<-^  s^*-?
                           DO RIO DE JANEIRO                        107
cida  no hypochondro  direito provoca dor ao doente,  que a demonstra
dando gemidos, ou contrahindo a face.
    As ourinas, ou  apresentão-se sanguinolentas, com a  côr vermelha
escura do sangue venoso alterado, ou são muito sobrecarregadas de pi-
gmentos biliares, e  assemelhão-se pelo aspecto á infusão  de café muito
branda.
    No  meio de desordens tão profundas da innervação  e da crase do
sangue, o doente de febre remiítente biliosa grave algumas horas antes
da agonia ainda apresenta uma temperatura superior a  39°,r>. Só quando
apparece o coma que  precede a morte de algumas horas, é que o calor
diminue rapidamente; o  thermometro marca então 30 graus ou menos,
o pulso se torna muito veloz, as extremidades ficão glaciaes, a superfí-
cie cutânea cobre-se  de  abundante suor viscoso, e assim succumbe o
doente.
    A descripção que acabo de fazer dos symptomas  com que se apre-
senta entre nós a febre  biliosa  grave dos paizes quentes, applica-se á
maioria dos casos, porém não a todos.
    Os phenomenos gastro-hepaticos,  a ictericia, a ataxia  e a adynamia
são constantes; o caracter, a marcha e o  typo remittente da febre, quasi
nunca diversificão. As hemorrhagias porém não se encontrão em muitos
casos, e, excepcão feita  da hematuria, que se manifesta  em maior  nu-
mero de doentes, a ausência dos fluxos hemorrhagicos constitue antes a
regra do que a excepcão na moléstia de que se trata. A albuminuria,
que também acompanha o  doente até a  morte, e que se observa inde-
pendente da hematuria,  é um symptoma muito mais constante.
    A morte, na febre biliosa,  sobreveio ordinariamente no fim do oi-
tavo ou décimo  dia; raras vezes, quando se dá esta terminação, a mo-
léstia attinge o termo do segundo septenarío. Quando a cura tem lugar,
o que acontece em  grande parte dos casos, a convalescença só se torna
franca depois do décimo  quinto ou vigésimo dia de moléstia.
    Em um caso observado na enfermaria de clinica (observação XXVIII)
só no fim do segundo  septenarío foi que desapparecerão  os symptomas
hemorrhagicos e ataxo-adynamicos; trinta e dous dias depois do calafrio
inicial,  foi que o doente  conseguio retirar-se  do hospital, conservando
ainda bem patentes os signaes da ictericia. Se a terminação tem de ser
favorável, a moléstia fica estacionaria em sua marcha  por espaço de três 
108
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
  a quatro dias:  as remissões matutinas do calor febril começão  então a
  ser mais pronunciadas, e as exacerbações vespertinas menos exageradas;
  de manhã o thermometro marca 38 gráos e poucos décimos e de tarde 39;
  gradativamente a temperatura vai-se approximando da normal; os pheno-
  menos nervosos, principiando pelo delirio, cessão; ao mesmo tempo des-
  apparecem os vômitos e  a diarrhéa diminue; a lingua começa a hume-
  decer-se da ponta para a base; a  saburra amarellada  que a cobria vai-se
  destacando no mesmo sentido; o  figado e o baço diminuem de volume;
  as ourinas perdem a intensidade da côr escura que tinhão e tornão-se
  amarellas (côr  de gemma  de ovo). As melhoras progridem de dia em
  dia; todos os symptomas se dissipão, com excepcão de três, que subsis-
  tem por muitos dias: a ictericia,  a anorexia  e  o abatimento das forças:
  o primeiro  sobretudo acompanha o doente  durante  a convalescença, e
  só no fim de muito tempo é que o deixa completamente. Tenho notado
  em alguns casos o apparecimento de dores musculares e articulares, de
  caracter rheumatico, durante a convalescença;  estas dores se assestão de
  preferencia  nos membros superiores e  inferiores.

                                 Í IV
^« Dos  37 casos de febre  biliosa  grave observados  nas enferma-
rias de  clinica  no período de  dez annos, 13 terminaram pela morte
  e 24 pela cura. A autópsia, praticada  em 9 casos, revelou as lesões se-
  guintes :
     Côr icterica muito carregada do tegumento externo  do cadáver em
  todos, rigidez cadaverica completa em 5, flaccidez dos membros em 4.
  .Manchas ecchymoticas extensas e numerosas em 1; manchas petechiaes
  muito confluentes em 1;  nodoas  de sangue na face externa do lábio su-
  perior em  1. Injecção venosa  das meningeas e  do encephalo em 7;
  grande derramamento seroso amarellado nos ventriculos lateraes do cé-
  rebro em 1; côr amarella dos órgãos contidos na cavidade craneana em
  todos. Congestão hypostatica da  base  de ambos os pulmões em 5; em
  um d'estes  casos havia tuberculisação  miliar do lobo superior do pulmão
  direito. Derramamento de algum liquido amarello  na cavidade do peri-
  cardio em 3 casos;  amollecimento  do tecido do coração em  2; hyper-
  trophia excêntrica  do ventriculo  esquerdo em 1:  degenerescencia gor-
  durosa fias  paredes  ventriculares em 2. Accumulo de liquido bilioso 
                           DO RIO DE JANEIRO                        109
 escuro na cavidade do estômago em 4;  de liquido sanguinolento em 1;
 completa vacuidade d'este órgão em 2;  hyperhemia da mucosa gástrica
 em 7; amollecimento muito pronunciado d'esta  membrana em  1; hy-
 perhemia da mucosa do duodeno em 3, da do jejuno e ileon em 1, da
 do colou transverso em 2.  Figado augmentado de  volume em todos,
 enormemente congesto  em  5, amarellado  em todo o seu  parenchyma
 em 2; vesicula biliar repleta de bilis espessa e negra em 6, completa-
 mente vasia em 1,  contendo pouco liquido em 2. Baço muito volumoso
 e amollecido em  2, um pouco desenvolvido e amollecido em 5, de vo-
 lume e consistência normaes em 2. Rins congestos e volumosos  em 4,
 levemente hyperhemiados em  2, apparentemente normaes em 3. Bexiga
 contendo ourina em todos, em uns mais  e em outros menos; ourina san-
 guinolenta em 2,  albuminosa em 3,  sobrecarregada dos princípios coran-
 tes da bilis  em 7.
    Não encontrei em caso  algum  os focos hemorrhagicos dos rins de
 que talião alguns pyretologistas, nem mesmo n'aquelles dous factos em
 que o liquido da bexiga continha  evidentemente  sangue, tendo havido
 hematuria durante a vida.
    Das  autópsias a que procedi resulta que o estômago e o ligado são
 os dous  órgãos que mais freqüente  e intensamente se compromettem na
 febre biliosa  grave  do Rio de Janeiro; que muita  rasão tinham alguns
 médicos antigos considerando esta moléstia como uma gastro-hepatite com-
 plicada de ictericia (Stoll—Pinei—Bouilland). Se elles  tivessem reco-
 nhecido  e admittido a influencia do miasma paludoso no desenvolvimento
 d'esta entidade mórbida, concorrendo poderosamente para isso as con-
 dições peculiares  aos climas  quentes como causas predisponentes,  terião
 dito a verdade inteira.
                                ÍY
    Ha apenas duas moléstias  que podem confundir-se com a febre bi-^^^
 liosa grave dos paizes quentes: a febre amarella e  a hepatite parenchy-
 matosa, também denominada atrophia aguda do fígado, ictericia grave,
 ictericia  hemorrhagica. A primeira  é muito freqüente  entre nós, tem
 apparecido por varias vezes  debaixo da forma epidêmica, e tem ultima-
mente se tornado  endêmica; a segunda é muito rara, pertence mais par-
ticularmente á nosologia dos climas  frios.
  No capitulo em que  me  occupo especialmente da febre amarella, 
110
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
achão-se consignadas  as differenças que separão as duas pyrexias; aqui
tratarei somente de distinguir a hepatite parenchymatosa da febre biliosa.
    A  primeira d'estas moléstias não reconhece por causa a intoxicação
paludosa; muito mais freqüente na mulher do que no homem, commum-
mente  observada durante a gravidez, é de ordinário provocada pelos ex-
cessos  venereos, pelo abuso das bebidas alcoólicas, pelas más condições .
hygienicas inherentes á vida debochada e á miséria, pelas paixões de-
primentes e pela existência anterior da febre typhoide ou do tvpho. Em
alguns casos, ella apparece secundariamente no decurso da pneumonia,
da tuberculose miliar aguda, do typho e de outras aífecções graves. Ver-
dadeira inflammação parenchymatosa, na restricta accepção da  palavra,
a atrophia  aguda do figado é caracterisada  debaixo do ponto  de vista
anatomo-pathologico  por um exsudato que occupa o interior das cellu-
las hepaticas, que, sendo por elle distendidas e estranguladas, perdem
a actividade funccional e vital que lhes são próprias.
    Em quasi  todos  os casos, ha concomittantemente um exsudato in-
tersticial,  que  occupa a peripheria dos lobulos do figado, e  comprime
as origens dos canaliculos biliares; d'onde resulta uma ictericia precoce
por  insufficiencia  da excreção e  reabsorpção do  producto secretado
(Frerichs).
    A  atrophia das cellulas tem como conseqüência infallivel a suppres-
são da funcção; é  esta suspensão da funcção hepatica, em relação  á
secreção biliar (acholia), que constitue todo o  perigo da moléstia, e ex-
plica o contraste que se nota  entre os symptomas da primeira e os da
segunda phase do processo mórbido. Emquanto só existe a inflammação
inicial, antes de se dar a atrophia, e o estado  do  doente não tem  gravi-
dade apparente, nada prenuncia o perigo imminente; manifesta-se porém
o período atrophico, e logo apparecem com grande intensidade os sym-
ptomas toxemicos e nervosos (ataxia e hemorrhagias).
    A  hepatite  diffusa ordinariamente  se  revela  durante os primeiros
dias pelos symptomas próprios do catarrho gastro duodenal. N'esta épo-
ca nada indica  gravidade no estado  do doente. A febre, que  apparece
sem precedência de calafrio, é sempre moderada; a columna thermome-
trica nunca  sobe além de 38°,6 a 39°; a marcha do calor febril não é
segundo o typo remittente franco.  Ha casos em que o processo mórbido
percorre todos  os seos períodos sem que haja verdadeira febre. 
                            00 RIO DE JANEIRO                        Ul
     Doze ou quinze dias depois de ter começado a moléstia, é que appa-
 rece uma ictericia pouco intensa: esta ictericia conserva-se benigna por
 espaço de muitos  dias; torna-se  muito pronunciada  e  grave somente
 depois que principia o trabalho airophico  do figado, quando tem lugar
 a acholia.
     Nos casos  em que  se observa  uma  temperatura de  40° ou mais,
 este calor exagerado coincide com o apparecimento dos symptomas ataxi-
 cos e hemorrhagicos,  e  liga-se á existência da intoxicação  biliar do san-
 gue. Mesmo quando se dá  esta alta  temperatura,  não  se observão  as
 remissões  matutinas  francas; de manhã a  columna thermometrica ape-
 nas desce  dous ou três  décimos  de gráo (typo continuo). No periodo
 toxemico da moléstia ha quasi sempre delirio, convulsões  e coma; a
 apalpaçao  e a percussão demonstrão  que a  glândula hepatica  acha-se
 reduzida de volume, e o baço muito  crescido; ha constipação rebelde
 do ventre;  as evacuações provocadas pelos purgativos e pelos clysteres
 são descoradas, privadas de bilis, apresentão uma côr similhante á da
 argila.
     Pelos caracteres distinctivos que acabo de referir, não é possível que
 um medico experimentado possa confundir a febre remittente biliosa dos
 paizes quentes com a  hepatite parenchymatosa atrophica. A etiologia, as
 condições pathogenícas,  a symptomatologia, a marcha dos phenomenos
 mórbidos,  e os resultados obtidos com os saes de quinina, em uma e
 outra d'estas duas  moléstias, esclarecerão suflicientemente o diagnostico.

                                § VI
    A febre biliosa dos paizes quentes,  qualquer que seja o typo com
 que se apresente,  e uma moléstia  grave. Esta gravidade, admittida por
 todos  os pyretologistas,  e reconhecida  por mim no Rio de Janeiro, é
 devida  á combinação dos elementos etiologicos que concorrem para a
 producção do mal: o elemento palustre exerce sobre o elemento climá-
 tico uma acção aggravanle,  e  assim combinados dão lugar á pyrexia
 complexa de que  se trata; a febre  biliosa simples, não paludosa, em
 qualquer clima que se desenvolva, é sempre uma entidade mórbida be-
nigna.
    O typo remittente  da febre constitue um elemento desfavorável para
o prognostico, e mais desfavorável ainda é o typo continuo;  o typo inter- 
112
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
            mittente franco, o mais raro de todos, é o que torna a moléstia meno>
            grave.
                A precocidade dos symptomas ataxicos e das hemorrhagias, e a exis-
            tência anterior de cachexia paludosa ou de outra qualquer manifestação
            da infecção palustre, e a falta da medicação  especifica durante os pri-
            meiros dias de moléstia, são circumstancias que aggravão muito o pro-
            gnostico.
                                            Í VII
fa££x+^0    As indicações fundamentaes que o medico deve preencher no trata-
            mento da febre remittente biliosa dos paizes quentes, são as seguintes:
            l.a, combater  os symptomas biliosos do primeiro periodo, facilitando
            por todos os modos a prompta excreção da bilis, e impedindo que ella
            se accumule no apparelho hepato-bijiar;  2.a,  combater o fundo da  mo-
            léstia, oppondo um antidoto ao envenenamento  miasmatico  que deter-
            mina as desordens anatomo-funccionaes n'esse apparelho; 3.*, neutrali-
            sar os effeitos  da toxemia, devidos  aos princípios da bilis, e depurar o
            sangue d'estes  princípios  nocivos, restituindo-lhe a crase normal.
                Para conseguir o primeiro desideratum, o medico deve recorrer ás
            emissões sangüíneas locaes, se ha notável congestão do figado, aos vomi-
            tivos,  sobretudo  á ipecacuanha, aos  calomelanos em dose purgativa, aos
            saes neutros, principalmente ao sulfato de magnesia ou sulfato de soda,
            ás tisanas  diureticas, das quaes  faça  parte o  nitrato de  potassa,  ou o
            acetato de potassa, ou o cremor  solúvel de tartaro.
                Para preencher a segunda indicação não ha outro meio eíficaz a não
            ser o sulfato de  quinina ou o valerianato de  quinina, administrado de
            modo  que seja fácil e promptamente  absorvido, modificando-se  a sua
            acção  de contacto sobre o estômago com os correctivos conhecidos em
            therapeutica.
                Para preencher  a terceira indicação  deve-se recorrer aos tônicos,
            aos excitantes diffusivos (contra a adynamia), aos antispasmodicos e aos
            revulsivos  cutâneos  (contra  a  ataxia), aos adstringentes,  sobretudo ao
            perchlorureto de  ferro (contra as hemorrhagias), aos ácidos  vegetaes,
            sobretudo ao ácido citrico (contra a  diííluencia da íibrina dependente da
            cholemia).
                São estes os meios que tenho empregado na febre biliosa grave, va-
            riando-os, attenuando-os, combinando-os de diflerentes maneiras segundo 
^T' sÂ^**^*-  -^ ^   c?.
                           DO RIO DE JANEIRO                        113
as condições  especiaes de cada doente. Em quasi  todos os casos obser-
vados nas enfermarias de clinica, empreguei  ventosas escarificadas  na
região hepatica; em dois appliquei sanguexugas á margem do ânus, por-
que a congestão do figado era enorme, os doentes sentião  grande dor
no hypochondro direito,  e ambos tinhão um calor febril superior a .40
gráos.
    Nunca recorri á sangria geral, e acho que este meio deve ser reser-
vado  para certos casos muito excepçionaes, em que uma forte hyperhe-
mia  das meningeas e  do cérebro coincidir  com  uma  grande reacção
febril, nos primeiros dias de moléstia. No emprego  das emissões san-
güíneas locaes, principalmente quando feitas por meio de sanguexugas,
o pratico não deve  perder de vista a toxemia que tem de manifestar-se
mais tarde, revelando-se por symptomas ataxo-adynamicos e ás vezes por
hemorrhagias também. Seis a oito ventosas sarjadas  na região hepatica,
o mesmo numero de sanguexugas á margem do ânus, em alguns casos,
tal  é o meo  procedimento quando julgo necessário descongestionar o
íigado tirando sangue; raras vezes vou alem d'estes limites.
    Se a lingua está muito saburrosa,  se ha náuseas  e mesmo vômitos
logo  no  começo, o que  constitue a  regra, lanço  mão  da ipecacuanha
(200 grammas de infusão tendo em suspensão 2 grammas de pó). Depois
de obtido o efleito vomitivo, dou 1 gramma de calomelanos em três doses
(3 decigrammas de duas em duas horas). Só depois do doente ter vomi-
tado e evacuado abundantemente, ê que começo a dar o sulfato de qui-
nina,  associando-o ao  extracto de rhuibarbo ou á tinctura,  conforme a
formula preferida. Ao mesmo tempo que dou quinina, submetto o doente
ao uso de uma bebida diuretica  em que entrão 2  grammas de nitro e 8
grammas de  cremor solúvel de tartaro.
    Quando o estômago não tolera o sulfato de quinina, o que acontece
muitas  vezes,  administro  este  medicamento  em clysteres (observa-
ções XXV e  XXVIII). Este  tratamento se prolonga durante o primeiro
periodo da moléstia, isto é, emquanto só existem os symptomas biliosos
acompanhados de franca reacção  febril. Logo que  se manifestão os phe-
nomenos ataxicos, e que estes phenomenos. dependem da cholemia, lanço
mão das  poções excitantes e antispasmodicos, e dou ao doente limona-
das  ácidas em larga escala. A quina,  o almiscar, o ether, a valeriana, o
carbonato ou  hydrochlorato de ammonea e a canella,  são os meios que
           8 
114
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 prefiro, recorrendo ora a uns,  ora a outros, cgnforme os eífeitos obti-
 dos,  e  attenuando-os quasi sempre com algumas colhéres de vinho ge-
 neroso.
    A laranjada, a limonada de limão, a cajuada, a limonada de caju ou
 de tamarindos,  fortemente aciduladãs, e ás vezes geladas,  são  as bebi-
 das ácidas a que dou preferencia, segundo os recursos da  occasião e a
 predilecção do doente.
    Se  apparecem hemorrhagias,  e são abundantes, recorro  aos adstrin-
 gentes, principalmente ao ácido gallico ou ao perchlorureto de ferro. Se
 as perdas  hemorrhagicas são de pouca monta, o que constitue a regra
 geral, não dirijo contra  ellas medicação alguma  especial; insisto nas li-
 monadas  geladas, e applico compressas de água gelada na  região cor-
 respondente ao  órgão que fornece o sangue.
    Se  o  doente, depois de ficar  livre  de perigo, ou durante  a conva-
 lescença, apresenta accessos de typo intermittente, volto a dar-lhe o sul-
 fato de  quinina, associando-o á água de Inglaterra ou ao vinho de qui-
 nium de Labarraque.
    Não tei minarei este paragrapho sem fazer sentir a necessidade que
 tem o medico de recorrer o mais cedo possível ao sulfato de quinina,
 e  de  dar este medicamento em doses  elevadas,  procedendo do mesmo
 modo por que procederia se tivesse de dominar um violento accesso per-
 nicioso.
    Se  a opportunidade  escapa, se a quantidade  do  remédio é insuffi-
 ciente para combater  o envenenamento miasmatico, mais tarde as con-
 dições do paciente serão muito mais  graves; o  seo organismo estará
 debaixo da influencia perniciosa de duas intoxicações, a cholemica, que
 sobreveio em conseqüência da entrada no sangue dos princípios da bile;
 a paludosa, que ainda persiste, porque não foi neutralisada,  e continua
 portanto a produzir as mesmas desordens  no apparelho  hepato-biliar,
 ponto de partida da cholemia. Para combater a intoxicação cholemica, a
 therapeutica fornece  muitos recursos, de que o  medico pode servir-se
 sem prejudicar  o doente; estes recursos já  forão acima mencionados
 (purgativos, diureticos, limonadas  ácidas); para combater a intoxicação
paludosa,  o único  meio seguro  é o sulfato de quinina, e este meio é con-
traindicado depois que se manifestão os phenomenos ataxo-adynamicos
da cholemia, porque os torna mais pronunciados  e graves. Cumpre pois 
                  -7T  ^,,..;~-x  ^^-^-   <<->,*. yS

                                 DO IUO DE JANEIRO                          115

    não perder tempo, nem fazer tentativas timoratas, quando se tratar do
    emprego dos saes  de quinina na  febre biliosa dos paizes quentes. Em-
    quanto não se desenvolve a cholemia, emquanto só existem symptomas
    biliosos e febre, o pratico deve dar o sulfato de quinina na dose de 12
    decigrammas ou 2 grammas  por dia, durante  dous dias consecutivos;
    depois diminuirá gradualmente as doses até chegar a 45 centigrammas.
         Com este procedimento, ou a intoxicação cholemica será pouco in-
    tensa, porque a causa primitiva que a produz não teve tempo de actuar
    durante  muitos dias, foi logo neutralisada  completamente; ou,  no caso
    que sobrevenha com toda a gravidade, o organismo só  lutará com ella;
    á medida que o sangue  se  for desembaraçando dos princípios  nocivos
    que alteravão a sua crasej esta crase irá aproximando-se do estado nor-
    mal, novos princípios tóxicos, da  mesma natureza dos que são elimina-
    dos, não serão levados á torrente circulatória pelas veias e lymphaticos
    do figado, porque  o curso  da bilis  já  foi restabelecido, e  a causa que
    embaraçava este curso já foi removida.

         Observação 30CIV—José Carrazedo,  hespanhol, de 33 annos de
    idade, temperamento sanguineo-bilioso, caixeiro de uma padaria, residente no Bra-
    zil ha onze annos, entrou para a enfermaria de Santa Izabel do hospital da mizeri-
    cordia no dia 7 de maio de  1867, e occupou o leito n.°  20.
         Soffreo de febre intermittente durante dous mezes em 1866; é sujeito a lym-
    phatites superfieiaes (vulgo a erysipela branca), e abusa das bebidas espirituosas.
4>  Tendo andado muito no dia o, levando pão a diversos freguezes,  recolheo-se para a
    casa indisposto, com dores vagas nas pernas e cephalalgia. Ás 3 horas da tarde jan-
    tou com pouco appetite, e immediatamente depois tornou a sair para a sua occu-
    paçao  habitual. Ás 8 da noite teve um forte calafrio e vômitos, rejeitando todo  o
    alimento ingerido no jantar; appareceo-lhe febre, e passou muito agitado até a ma-
    nhã seguinte. Tomou um purgante de óleo de ricino, provocou quatro largas eva-
    cuações, e conservou-se em dieta absoluta. A febre, que tinha diminuído, augmen-
    tou durante a tarde e a noute  de 6, e no dia seguinte ás 7 horas o doente reco-
    lheo-se ao hospital.
         Dia 7 de maio—Estado actual—Face animada, côr sub-ictericanas conjunctivas
    escleroticaes e  em todo o tegumento externo, principalmente no  pescoço e no tho-
    rax. Cephalalgia pouco intensa, ausência  de delirio.  Pulso a 98 e cheio, calor peri-
    pherico um pouco augmentado i1); lingua coberta de uma camada espessa de sa-
    burra amarella, sede, anorexia, náuseas  e vômitos depois da ingestão de grande
    quantidade de água; as matérias vomitadas são constituídas por  um liquido esver-
    dinhado inodoro; diarrhéa  pouco abundante. Ventre doloroso á  apalpaçao, sobre-
   ' (') A applicaçSo do thermometro, como meio de exploração clinica, generalisou-se nas enferma-
rias a meo cargo de 1870 em diante. 
116
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FERRES
tudo no epigastro e nos hypochondros. Figado augmentado de volume, baço  um
pouco  mais desenvolvido do que no estado normal. Ourinas muito vermelhas, es-
cassas  e sem albumina. Integridade  completa do apparelho respiratório.
    Prescripção:
             Seis ventosas sarjadas na região hepatica.
             Calomelanos.....................  1 gramma
                 Em 3 doses, com duas horas de intervallo.
             Oleode ricino....................45 grammas
                 Para tomar duas horas depois da ultima dose de calomelanos.
             Sulfato de quinina..................  1 gramma
                 Para  tomar logo depois das  evacuações, e 60 centigrammas do
                    mesmo medicamento para o dia seguinte de manhã.

    Dia 8—0 doente  está completamente icterico. Supportou bem os calomelanos,
porém expellio pelo vomito  o óleo de ricino e as duas doses de sulfato de quinina.
Teve três evacuações  biliosas abundantes; sempre que bebe água, mesmo em  pe-
quena  quantidade, vomita poucos momentos depois.  A lingua conserva-se ainda
muito saburrosa, a côr amarella  da saburra é mais carregada. A temperatura da
pelle está acima da normal, ha porém algum suor no pescoço e no thorax; pulso
a 96°. O figado, bem como o baço achão-se no  mesmo estado;  as ourinas encerrão
grande  quantidade de  pigmento biliar. Não houve nem ha phenomeno algum para
o lado do systema nervoso, a não ser alguma prostração de forças.
    Prescripção:
             Infusão de ipecacuanha..........250 grammas
             Tartaro emetico..............   5 centigrammas
                 Para tomar meio calix de meia em meia hora.
             Laranjada................720 grammas
                 Para tomar á vontade depois da acção do vomitivo.
             Sulfato de quinina.............   1 gramma em 2 doses
                 Para tomar uma ás 6 horas e outra ás 9 da manhã seguinte.

    Dia 9—Ictericia mais pronunciada. O vomitivo produzio muito effeito; o doente
vomitou onze vezes e  teve seis evacuações biliosas. Não ha mais vômitos; as duas
doses de quinina, dadas em solução  na  limonada sulfurica, forão bem toleradas
pelo estômago. A lingua está mais limpa. A temperatura ainda está elevada, a pelle
está coberta de algum  suor na fronte, no pescoço e no tronco; pulso  a 96, menos
cheio.  Na tarde antecedente, o doente teve  horripilações, e algumas horas depois
sentio-se peior. O interno de serviço  encontrou-o ás 5 horas com muita febre, ce-
phalalgia intensa e  muita sede; mandou reformar a laranjada, e applicar aos ju-
mellos  dous sinapismos. Figado  no mesmo  estado, baço  mais volumoso; ourinas
muito biliosas.
    Prescripção:
             Mais 1 gramma de sulfato de quinina em duas doses.
                  Para tomar ao meio dia e outra as 3 horas da tarde.
             Cozimento de cevada e herva tustão com 2 grammas de nitrato de po-
                tassa, 8 grammas de cremor solúvel de tartaro e 45 grammas de
                xarope  de pontas de  aspargos.
                 Para tomar aos cálices de duas em duas horas.
             Continua a laranjada.

   Dia 10—0  doente  acha-se  no mesmo estado. Não tem vômitos, porém  tem tido 
                                DO RIO DE JANEIRO                            H7

diarrhéa; a ictericia é muito intensa e generalisada. A lingua está menos saburrosa,
porém muito secca.  A temperatura parece menos elevada, porém não é normal:
pulso a  92 ; a fronte, o pescoço e o peito estão banhados de suor. Na tarde ante-
cedente, das 5 para as 6 horas,  apparecerão as  mesmas horripilações, seguidas de
exacerbação da febre. O figado  está menos  reduzido  de volume, o baço no mesmo
estado. As ourinas, alem de pigmento biliar em  grande quantidade, eiicerrão albu-
mina, o que foi verificado, quer  por meio do calor, quer por meio do ácido azotico.
     Prescripção:

              Agua.....................120 grammas
              Bisulfato de quinina...............   2 srammas
              Extracto gommoso de ópio...........   5 centigrammas
              Xarope de cascas de laranjas...........  30 erammas
                  Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora
              Suspende-se o cozimento diuretico.
              Continua o uso da laranjada.

     Dia 11—0 doente  tem pouca febre, está coberto de  suor;  pulso a 86.  Não
apparecerão calafrios na tarde antecedente; a exacerbação febril foi pouco sensível,
porém durante a noute appareceo  sub-delirio. Na hora da visita  ainda se percebe
alguma perturbaçãd  da intelligencia, sobretudo  quando se interroga o doente: ha
algum tremor nos membros superiores. Ás 7 horas da manhã manifestou-se uma
epistaxis pouco abundante, que cessou espontaneamente. As evacuações diminui-
rão, porém  o ventre está um pouco tympanico; o figado diminuio de volume e o
baço também. As ourinas continuarão muito biliosas, e encerrão maior quantidade
dfi albumina. O doente está surdo e queixa-se das desordens acústicas que produz
a absorpção da quinina.
     Prescriprão:
              Suspende-se o uso da quinina.
              Hydrolato de tilia.................  1Õ0 grammas
              Carbonato de ammonea..............  1 gramma
              Ether sülfurico..................i
              Tinctura de meimendro..............jaa 2 grammas
              Xarope diacodio..................  30 grammas
                  Para tomar 1 colher de sopa de  hora em hora.
              Continua a laranjada.
              Vesícatorios aos jumellos.
                  Dous caldos de carne.

     O  doente esteve debaixo d'esta medicação até o dia 14 á hora da visita. A fe-
bre era moderada de tarde  e  pouco perceptível de manhã. O delirio continuou a
apparecer  durante a noute, e  depois se manifestou também de dia. A lingua per-
sistia secca; as evacuações erão biliosas e  em pequeno numero; o pulso oscillou
entre 82° e 86°.
     Prescripção do dia 14:
             Hydrolato de valeriana..............   150 grammas
             Extrato molle de quina..............j
             Tinctura de almiscar...............> aã 4 grammas
             Tinctura de canella................>
             Xarope de cascas de laranjas............  30 grammas
                 Para tomar 2 colhéres de sopa de duas em duas horas. 
118
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
            Vinho do Porto generoso.............  120 grammas
                Tome 2 colhéres de sopa de duas em duas horas, alternamlu
                   com a poção.
            Continua a laranjada.
            Infusão de  camomilla...............   300 grammas
            Tinctura de assafetida...............   8 grammas
                Para  dous clysteres (dados com seis horas de intervallo).
                Caldos de carne.

    Com este  tratamento, seguido regularmente até o dia 19 á noute, o doente foi
gradualmente melhorando. O delirio, o tremor dos membros superiores e a seccura
da lingua, forão diminuindo; a adynamia, que acompanhava estes symptomas gra-
ves, foi também cedendo.
    Dia 20—0 doente tem a physionomia animada; responde com muito acerto e
promptidão  ás perguntas que lhe são  dirigidas; reconhece que se acha  muito me-
lhor ; diz  que  tem appetite, e pede  maior dieta. Temperatura peripherica normal;
pulso a 80 e fraco. Lingua humida e larga, apenas revestida na base de uma tê-
nue camada de saburra amarellada; ventre flaccido e indolente; fígado ainda cres-
cido sobretudo em seos limites inferiores, baço um pouco maior do que no estado
normal;  duas  evacuações biliosas em vinte e quatro horas;  ourinas muito abun-
dantes, sobrecarregadas  de pigmento  biliar  e sem albumina.  A côr icterica do te-
gumento externo e das  conjunctivas  escleroticaes permanece no mesmo  estado;
ha grande prurido  em algumas  regiões do corpo.
     Prescripção:
                     Continua o vinho do Porto.
                     Uma garrafa de água deVichy natural por dia.
                        Duas sopas de arroz, um ovo quente.
                         Suspende-se todo o tratamento anterior.

     No dia 22 o doente teve  por  dieta canja com frango, e gradualmente lhe foi
sendo concedida uma dieta mais restaurante. No dia 30 teve alta, conservando  como
único vestígio de  sua grave moléstia a côr amarella da pelle, própria da ictericia.
     Em junho de 1868 este doente entrou de novo para a enfermaria de clinica para
tratar-se  de uma bronchite aguda;  não apresentava phenomeno algum  que recor-
dasse a febre biliosa que o tinha aeommettido um anno antes.

     Observação  XXV- José Luciano Guimarães,  portuguez, de 28  an-
nos de idade, alfaiate, residente no Brazil ha quatro annos, entrou para  a enferma-
ria de Santa Izabel do hospital da  mizericordia no dia 17 de março de 1870 e oc-
cupou o leito n.° 10.
     Só teve uma  única  moléstia grave, foi varíola, em 1866, três mezes depois de
chegar de sua terra. De então para cá sempre gosou de perfeita saúde, e teve uma
vida muito regular. Depois de um passeio ao jardim botânico, onde esteve exposto
ao sol durante algumas  horas, bebeo um copo  de cerveja gelada, estando muito
suado e fatigado. Nada sentio durante o resto do dia e durante a noute; porém ao
levantar-se na manhã seguinte, conheceo que não estava  disposto para o trabalho,
tinha peso de  cabeça, fraqueza  de pernas e amargos de boca; assim mesmo foi de
sua casa, na rua dos Inválidos,  para a loja, na rua do Hospício; chegou muito can-
sado e com dor de cabeça. Não almoçou, e ás 11 horas teve algumas horripilações,
seguidas  de grande calor para a face. Voltou para o seo aposento em um tilburv 
                                DO RIO DE JANEIRO                            119

ás 2  horas da tarde; tomou uma bebida sudorifica, que não lhe produzio o menor
allivio. De  noite teve muita febre e vomitou  uma vez. Um medico, que o vio no
dia seguinte,  prescreveo-lhe uma poção tartarisada, com a qual melhorou muito;
porém  de  tarde  tornou a sentir-se muito afflicto, e teve um forte calafrio. Reco-
lheo-se ao hospital  ás 11 horas da manhã  do  dia  17, acompanhado  por  um
irmão que com elle mora no  mesmo quarto.  O medico  de  serviço  mandou
dar-lhe 60 grammas de  óleo  de ricino, e mais  tarde, 1  gramma  de sulfato de
quinina.
     Dia 18—Estado actual—Ictericia  franca generalisada, face  estúpida, abati-
mento de  forças. Houve delirio na tarde e noute antecedentes.  O  purgante produ-
zio muitas evacuações;  o  sulfato de quinina foi tolerado. Temperatura axillar a
39°,6,  pulso a 112, pouco desenvolvido. Lingua com saburra amarella e secca na
ponta;  ausência  de vômitos; figado crescido, baço  normal. Ourinas avermelhadas,
raras e sem albumina nem pigmento biliar. Respostas difficeis, porém sensatas.
     Prescripção:
              Água.......................120 grammas
              Bisulfato de quinina.................  2 grammas
              Extracto molle de quina...............  4 grammas
              Xarope» diacodio..................30 gTammas
                  Para tomar 1 colher de sopa de hora em  hora.
              Cozimento de gramma e parietaria fortemente acidulado com sueco
               de limão e adoçado com xarope de tamarindos.
                  Para tomar a vontade.

     Dia 19 — 0  doente apresenta-se em adynamia pronunciada e com delirio. Na
tarde antecedente a  temperatura axillar chegou a 40°,2 e o pulso a  120. Na hora
da visita (9 da manhã) a temperatura é de 38°,8 e  o pulso está a  100. Côr icterica
muito intensa do tegumento externo e das conjunctivas escleroticaes.  Lingua secca,
rubra na ponta  e  coberta de saburra  amarella na base; vômitos freqüentes; as
matérias vomitadas são de côr verde-escuro; dor aguda no epigastro e na região
hepatica; figado  augmentado de volume, baço  com os diâmetros normaes, diarrhéa
biliosa moderada. Ourinas muito biliosas e sem albumina.
     Prescriprão:

              Magnesia fluida de Murray — 1 vidro.
                 Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora.
              Limonada de limão gelada.
                 Para bebida ordinária.
             Água albuminosa..................180 grammas
             Bisulfato de quinina.................  2 grammas
             Laudano de Sydenham...............  1 gramma
                 Para três clysteres (um de duas em duas horas).
             Pomada de belladona camphorada.
                 Para fomentar a região gastro-hepatica.

     Dia 20 — Continuão os vômitos; ha sub-delirio continuo; os dentes estão  ful-
liginosos; progride a adynamia. Examinando  as matérias expedidas pelo vomito
encontrou-se de  mistura com bilis uma certa  quantidade de sangue  negro e alte-
rado. O exame microscópico, revelando os caracteres dos glóbulos  sangüíneos, con-
firmou aquillo que parecia extremamente provável, senão certo,  pela simples in- 
120
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
specção ocular. Os outros phenomenos permanecem no mesmo estado. Os pheno-
menos auditivos do quinismo são patentes.
    Prescripção:
             Magnesia de Murray — 1 vidro.
             Sulfato de morphina...............5 centigrammas
             Tinctura de noz vomica.............Ifigottas
                  Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora.
             Limonada gelada e pequenos fragmentos de gelo.
             Um vesicatorio de 10 centímetros quadrados na região epigastrica.
                  Continuão os clysteres de sulfato de quinina.

    Dia 21 — O doente vomitou duas vezes; da primeira vez o estômago expellio
uma pequena quantidade de  sangue  (cerca de 4 grammas) de mistura com muco
e bilis; da segunda vez as matérias vomitadas erão  exclusivamente biliosas. Tem-
peratura axillar a 38°,2, pulso a 88.°; face mais  animada. Lingua saburrosa, porém
mais humida e menos rubra; figado menos crescido, hypochondro direito indolente,
baço normal; duas evacuações biliosas; ourinas muito ricas de  pigmento biliar e
sem albumina; ictericia muito pronunciada. Na noute antecedente houve ainda de-
lirio ;  ás 5  horas  da  tarde o interno de  serviço encontrou  a  temperatura a 39°,2 e
o pulso a 96.
    Prescripção:
             Continua  a magnesia de Murray com a morphina e noz vomica.
             Continua  a limonada gelada e o gelo.
             Continuão os clysteres de sulfato de quinina (12 decigrammas para os
               três clysteres).

    Dia 22—Ausência completa de vômitos. Estado geral mais satisfactorio;  res-
postas demoradas, porém acertadas;  alguma  adynamia. Temperatura a 38°, pulso
a 80.  Lingua ainda saburrosa, humida  e  avermelhada na ponta;  durante  as  vin-
te e quatro horas o doente não evacuou, o ventre está um pouco meteorisado. Con-
tinuão os phenomenos ictericos.  Surdez  bem manifesta;  o  doente queixa-se de
grande atordoamento nos ouvidos e na  cabeça (quinismo). Na tarde antecedente o
calor chegou apenas a 38°,6 e o pulso esteve  a 92.
    Prescripção:
             Cozimento de cevada e herva tustão com 8 grammas de cremor so-
               lúvel de tartaro e 30 grammas de xarope de tamarindos.
             Limonada de limão'sem gelo.
                  Caldos de gallinha (três por dia).

    O doente esteve com esta medicação até o dia 25, apresentando melhoras  gra-
duaes e progressivas. No dia 26 notava-se ainda um certo  gráo de abatimento das
forças, grande ictericia generalisada e fastio. Temperatura a 37°,6, pulso a 80.
    Prescripção:
             A&ua.......................150 grammas
             Extracto molle de quina...............   8 grammas
                  Para tomar 2 colhéres de sopa de duas em  duas horas:
             Vinho do Porto generoso..............90 grammas
                  Para tomar 1 colher de sopa de duas  em duas horas, alternado
                   com a poção.
             Uma garrafa de água de Vichy natural.
                  Dous caldos de carne; uma  sopa de arroz. 
</  ^*^< , <;&y. ,^Á^^^.^ ^C^ y^. y^T*^ 
Tebre remittente biliosa dos  paizes quentes        Febre remittente biliosa dos paizes  quentes
		Homem,			28	(Observação XXV) annos (Enfermaria de Santa Izabel)												
diascU mcüstia	^4-t.		õ		6		7		8		0		10		11		1Z	
41° 40.' Z7<																	I	
																		
																		
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		Homem		(Observação XXVI; , 56 annos (Enfermaria de Santa Izabel												
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') Convalescença.
Morte ás 9 horas da noute.
Febre remittente biliosa  dos paizes  quentes
				Homem,		so	(Observação XXVIII) annos (Enfermaria de Sanla Izabel]																
D,*s,/,	Pt. -	V 6		6	7		8	9		10		n		12	13		M-		15		16		
4JC -40°																							
																							
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') Convalescença.
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                               DO RIO DE JANEIRO                            121

    No dia 29, tendo  apparecido appetite, mandou-se dar ao doente a dieta de
canja com frango e duas  sopas. No dia 1.° de abril  a convalescença tornou-se
franca, o doente teve uma  dieta reparadora, e no dia 6 obteve alta conservando-se
ainda icterico.

    Observação XXVI—Manuel Pinheiro  da Costa, portuguez, de 56
annos  de idade, residente  na villa do Pilar ha vinte e  dous annos, cachetico e su-
jeito a accessos de febre intermittente, entrou para a enfermaria de clinica no dia
14 demarco de 1871./
    Tendo vindo á corte no dia 10 para  tratar de negócios, apanhou muito sol em
Hemfica  no dia  11; á noute sentio-se muito fatigado,  porém não tinha febre nem
cephalalgia. Na madrugada de 12 foi despertado por um intenso calafrio, que du-
rou duas horas, e foi seguido de calor febril. Julgando que se tratava de um accesso
intermittente, tomou 1  escropulo de sulfato de quinina (12 decigrammas) em 1/2
chicara de café bem quente, como estava habituado a fazer no Pilar. No dia 13 pas-
sou muito mal; teve vômitos,  ficou muito prostrado,  e continuou a ter febre; to-
mou outra dose de  sulfato de quinina,  igual á primeira e da mesma fôrma, sem
conseguir melhorar; no dia 14  amanheceu um pouco icterico, e com grande dor na
região hepatica; recolheo-se ao hospital  da mizericordia ás 2 horas da tarde. O me-
dico de serviço prescreveo-lhe:

                     Seis ventosos sarjadas no hypochondro direito.
                     Seis decigrammas de calomelanos.
                     Sessenta grammas de óleo de ricino.

    Dia 15 de marro—Estado actual—Habito externo da cachexia paludosa e da
ictericia; a côr  da pelle é  de  um amarello  sujo em alguns pontos, amarello ver-
doengo em outros, amarello claro em outros.  Temperatura a  39°,6, pulso a 120.
Lingua secca e revestida de uma camada  muito espessa de saburra amarella; vô-
mitos biliosos de vez emquando, náuseas  constantes,  amargos de  boca, anorexia
absoluta e muita sede. Ventre  tympanico, proeminente  e  doloroso, sobretudo na
região gastro-hepatica; a apalpaçao e percussão, mesmo exercidas com cautela n'esta
região, arrancão  gemidos  ao paciente; figado enormemente desenvolvido, excede
de 15 centímetros o rebordo costal  direito, invade os limites do hypochondro es-
querdo e sobe  até ao nivel da  quarta costella;  baço volumoso;  os calomelanos e o
óleo de ricino produzirão  cinco evacuações biliosas e  abundantes;  ourinas sobre-
carregadas de pigmento biliar e sem albumina.  Tosse, dyspnéa, estertores sub-cre-
pitantes conlluentes na base de ambos os pulmões. Ruido de sopro intenso na base
da região precordial, occupando o primeiro tempo da  revolução do coração. Aba-
timento de forças, preguiça intellectual, tendência ao sopôr.
    Prescripção:

             Infusão de ipecacuanha........250 grammas
             Tartaro stibiado...........  5 centigrammas
                 Para tomar meio calix de meia em meia bora.
             Sulfato de quinina..........   2 grammas (em três doses)
                 Para tomar 1 dose de duas em duas horas em limonada sulfu-
                   rica.
             Vesicatorios aos  jumellos. 
122
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    Dia 16— Adynamia muito pronunciada;  ictericia,  physionomia de desanimo,
algum sub-delirio; vômitos bilio-sos freqüentes; as três doses de sulfato de quinina
forão  rejeitadas; lingua muito secca e mais saburrosa; região hepatica proeminente
e dolorosa, figado muito crescido, diarrhéa, ventre tympanico. Temperatura a 39°,8,
pulso a 124; na tarde antecedente o calor febril  chegou a 40°,4 e o pulso a 128.
Ourinas ennegrecidas, sanguinolentas, deixando depor no fundo do vaso uma sub-
stancia pulverulenta de  côr vermelha escura (hematuria). Os mesmos phenomenos
para o lado do apparelho respiratório.
    Prescripção:
             Cozimento forte de quina..............150 grammas
             Tinctura de almiscar................  2 grammas
             Tinctura de camomilla................  2 grammas
             Ether sülfurico...................  4 grammas
             Xarope de cascas de laranjas.............30 grammas
                 Para tomar 1 colher de hora em hora.
                 Três pequenos clysteres com 60 centigrammas de sulfato de qui-
                   nina cada um (um clyster de duas em duas horas).
             Laraajada como bebida ordinária.
             Mais 6 ventosas sarjadas no hypochondro direito.

    Dia 17—Sub-delirio alternando com sopôr, carphologia, sobresaltos tendino-
sos. Vômitos sanguinolentos, evacuações negras, constituídas por sangue alterado
de mistura com biles:  língua  secca e retrahida, dentes fulliginosos: figado  muito
doloroso á apalpaçao; hematuria franca; ictericia no máximo de intensidade. Tem-
peratura a 40°, pulso a 132°;  na tarde antecedente p thermometro marcou 40°,8.
Estertores sub-crepitantes em grande extensão de ambos os pulmões.
    Prescripção:
             Hydrolato de valeriana...............180 grammas
             Ergotina......................  4 grammas
             Ácido sülfurico...................20 gottas
             Xarope diacodio..................30 grammas
                 Para tomar 2 colhéres de sopa de meia em meia hora.
             Cozimento de quina.................250 grammas
                 Para dous clysteres.

    Ás 4 horas da tarde resfriarão as  extremidades superiores e inferiores, e co-
brirão-se de um suor viscoso; ás 6 appareceo  coma, e a temperatura desceo a
36°,4; ás 9 da noute o doente succumbio.
    A autópsia não foi praticada, porque reclamarão o cadáver.

    Observação XXVII—D. F..., brazileira, casada, de 42 annos de
idade, ainda bem regulada, tinha chegado de sua fazenda no dia 21 de novembro
de 1871 com o fim de consultar um  cirurgião oculista a respeito de seos incommo-
dos de olhos, e foi morar na rua da  Imperatriz em casa de seo genro. No  dia 3 de
fevereiro de 1872, ás  8 horas da noute,  foi acommettida dos symptomas de uma in-
digestão formal, o que não  lhe causou admiração, porque tinha saído de seos hábi-
tos durante o jantar, abusando  de alguns alimentos indigestos. Passou a noute agi-
tada,  sem poder dormir, e amanheceo com febre e cephalalgia muito intensa. Recei-
tarão-lhe  uma tisana diaphoretica, que produzio pouco effeito, e depois um pur- 
                                00 RIO DE JANEIRO                           123

 gante de óleo de ricino, que deo  lugar a algumas evacuações. Nos  dias 5, 6 e 7
 tomou algumas doses de sulfato de quinina em pílulas, sendo algumas d'estas pílu-
 las rejeitadas pelo vomito. No dia 8, ás 11 horas da manhã, examinei pela primeira
 vez a doente como conferente, tornando-me depois um dos assistentes.
     Estado actual do dia 8— Ictericia muito pronunciada na parte superior do
 tronco, no pescoço e nas conjunctivas escleroticaes, pouco intensa no resto do corpo.
 Adynamia, olhar incerto e desvairado, delirio cora grande inquietação; a  doente
 move constantemente com  a cabeça e os braços de um para outro lado. Tempera-
 tura a 39°,8,  pulso a 112. Lingua secca, tremula  e revestida de saburra amarel-
 lada ; a  doente não a conserva fura da boca senão muito incompletamente; grande
 sensibilidade na região  hepatica, figado volumoso,  baço normal quanto ás suas di-
 mensões;  ventre tympanico, diarrhéa biliosa; ourinas similhantes  quanto ao aspe-
 cto  á  infusão forte de café evidentemente sangninolentas.
     Prescriprão:

              Uma poção antispasmodica em que entrão o almiscar e o carbonato
                de ammonea (').
              Cajuada gelada como bebida ordinária.
              Dous clysteres antispasmodicos em que entrão a camphora e a assa-
                fetida.
              Vesícatorios aos jumellos.
                  Dous caldos de gallinha com vinho generoso.

     Dia 9 ás 7 horas da manhã — Temperatura a 37°,2, suor viscoso na fronte  e
 no pescoço, pulso pequeno, a 130, e muito concentrado, delirio continuado; a doen-
 te pronuncia baixo  uma serie de  phrases  incompletas e e incomprehensiveis,  que
 de vez emquando são interrompidas por um profundo suspiro ou por um soluço;
 conserva os olhos semi-fechados, e não presta a menor attenção ao que se passa ao
 redor  d'ella; não responde ás perguntas que lhe são dirigidas, parece mesmo  que
 as não ouve. Na noute antecedente (8 horas) o thermometro marcou 40°,4. A  lin-
 gua não pôde ser examinada;  as ourinas e fezes  são expellidas no leito, e deixão
 sobre os lençoes uma mancha de côr amarella esverdinhada. Ventre muito tympa-
 nico ;  o  exame da região hepatica provoca contracções  da face que indicão dor.
 Ausência completa de vômitos.
     Ás 4 horas da tarde encontrei a doente comatosa e com as extremidades frias;
 disse-me o  marido que ás 11 l/z horas da manhã tinha começado a apparecer um
 corrimento  sangüíneo pelo canal da vagina, o qual ainda continuava  com grande
 abundância; o sangue que saía eca negro  e muito diffluente. Duas horas depois da
 minha visita a doente succumbio.

     Observação XXVIII—José Bento Maceió, brazileiro, residente era
 Belém, de 40 annos  de idade, tropeiro, entrou para a enfermaria de Santa Izabel
 no dia 1.° de agosto de 1873, e oecupou o leito n.° 9.
    Tem tido por diversas vezes febre intermittente; não  apresenta porém signaes
 de cachexia; de 1870 para cá tem gosado de boa saúde. No dia 30 de julho appa-
receo-lhe febre, precedida de calafrio e acompanhada  de cephalalgia e  náuseas.
Apezar dos remédios  cnseiros que tomou, os seus incommodos continuarão no  dia
(') Na clinica civil é Impossível tomar nota minuciosa das formulas receitadas. 
124
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
31, e por isso recolheo-se ao hospital. O medico de serviço prescreveo ao doente
uma poção vomitiva, e  1 gramma de sulfato de quinina.
     Dia 2 de agosto — Estado actual — Face animada, cephalalgia muito intensa,
olhos injectados e brilhantes. Temperatura a 39°,6 (na tarde antecedente, depois do
vomitivo, 39°,2), pulso  a 92. Lingua com saburra amarella, anorexia, ausência de
vômitos; região hepatica dolorosa, figado e baço crescidos, constipação de ventre;
ourinas raras, vermelhas e sem albumina. Apparelhos respiratório e nervoso nor-
maes.
     Prescripção:

              Dez sanguexugas ao ânus.
              Seis ventosas sarjadas na região hepatica.
              Uma gramma de calomelanos em duas doses.
              Uma gramma de sulfato de quinina (depois doeffeito dos calomelanos).

     Dia 3—Melhoras  quanto ao estado da cabeça; porém  apparecerão vômitos
logo que o doente tomou a quinina, e a ingestão de qualquer porção de água os pro-
voca constantemente. Ligeira  côr sub-icterica nas conjunctivas e nos regos naso-la-
biaes.  Lingua mais  saburrosa, porém  humida, duas evacuações,  figado e baço no
mesmo estado. Temperatura  a 39°,4 (na tarde antecedente 39°,8), pulso a 92. In-
tegridade das faculdades intellectuaes.
     Prescripção:

              Magnesia de Murray, ás colhéres.
              Um clyster purgativo, e depois do seo effeito
              Três pequenos clysteres de sulfato de quinina, com 1 gramma cada
                um.
              Laranjada, como bebida ordinária.

     Dia 4—Persistência dos vômitos; augmento da ictericia; temperatura a 39°,6
(na tarde antecedente  a 40°), pulso  a 98; ourinas biliosas.  O primeiro clyster de
quinina foi logo expellido. Ausência de quinismo.
     Prescripção:

              Continuão os clysteres de quinina, ajuntando-se em cada um 8 gottas
                de laudano (precedidos de um clyster purgativo).
              Uma poção com 4 grammas de elixir paregorico, 2 de camomilla  e 15
                gottas de tinctura de noz vomica,
              Laranjada fortemente acidulada.
              Um sinapisrno no epigastro.

     Dia 5—Cessação  dos vômitos,  apparecimento de alguma diarrhéa. Ictericia
mais pronunciada e generalisada. Lingua um pouco secca na ponta e ainda sabur-
rosa. Temperatura a 39°,5 (na tarde antecedente a 40°), pulso a 98. Figado e baço
crescidos;  ourinas  muito ricas  de pigmento biliar.  Ha phenomenos de  quinismo,
porém pouco intensos.
     Mesmo tratamento.
     Dia 6 — Ictericia  muito pronunciada; epistaxis; sub-delirio, insomnia;  tem-
 peratura a 40°,2 (na tarde antecedente a 40°,4), pulso a" 120;  lingua muito secca,
 advnamia; ausência de vômitos, desapparecimento da diarrhéa. 
                               DO RIO DE JANEIRO                            12o

    Prescripção:
                  Poção com almiscar, meimendro c canella.
                  Clyster com valeriana, assafetida e eleetuario de &cnnc.
                  Laranjada fortemente acidulada.
                  Vesícatorios aos jumellos.
                     Caldos de carne com vinho generoso.

    Dia 7 — Reapparecimento da epistaxis; continuão os mesmos symptomas ner-
vosos;  o delirio é mais pronunciado, ha  tremor dos membros superiores; duas
evacuações;  ourinas escuras,  porém  sem  sangue e sem albumina; grande abati-
mento de forças. Temperatura a 40°, pulso a 110 (na tarde antecedente tempera-
tura a 40°,4).
    Mesmo tratamento.
    Dia 8—0 doente, alem dos symptomas do dia anterior, que persistem, apre-
senta uma dyspnéa assustadora,  que não  é explicável por lesão alguma material
dos apparelhos respiratório e  circulatório. Temperatura  a 39°,2 (na tarde antece-
dente a 40°); epistaxis menos abundante.
    Prescriprão:
             Cozimento forte  de quina com ácido sülfurico e xarope de cascas de
                laranjas, ás colhéres de duas em duas horas.
             Poção com ether, castoreo e canella, alternando com a outra.
                  Caldos de carne com vinho.

     Dia 9—Desapparecimento da dyspnéa; epistaxis muito abundante; sub-deli-
rio ;  ourinas  sanguinolentas.  Temperatura a 38° (na tarde antecedente a 39°,2),
pulso muito concentrado, a 120; adynamia.
     Prescripção:
              Poção com solução normal de perchloi u-
                reto de ferro.............  2 grammas
              Vinho generoso.............120 grammas, ás colhéres
              Dous clysteres com assafetida, castoreo e quina.
              Mistura de tannino e pó de colophana.
                  Para introduzir nas fossas nasaes.
                  Caldos de carne, meia chicara de café.

     Dia 10 — Cessou completamente a epistaxis, augmentou a hematuria. O doente
responde com mais acerto  ás perguntas  que lhe são dirigidas; ha ainda algum sub-
delirio. Lingua humida e saburrosa, dentes  levemente fulliginosos -, duas evacuações
biliosas; figado crescido, porém pouco doloroso. Temperatura a 38°,2 (na tarde an-
tecedente a 38°,6), pulso a 120.
     Mesmo tratamento.
     No dia  12  suspendeo-se  o uso da  mistura adstringente destinada ao interior
das fossas nasaes.
     No dia 13 ainda as ourinas erão um  pouco sanguinolentas; já não havia de-
lirio.
     Dia 14 — Face mais animada, grande abatimento de forças, integridade da intel-
ligencia, ictericia muito pronunciada, lingua humida, levemente saburrosa, fígado
ainda crescido, baço normal, ventre desembaraçado, ourinas muito abundantes, es-
pessas,  sobrecarregadas de pigmento  biliar, sem sangue nem albumina. Tempera-
tura  a 37°,6, pulso a 108. 
126
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
     Prescriprão:
                   Água de Inglaterra, meio calix de duas em duas horas.
                   Quina calyssaya em pó, \ grammas em café.
                        Dous caldos de carne com vinho, uma sopa.

     Este  tratamento  foi continuado até o dia 29, tendo-se augmentado gradual-
mente a dieta.
     No dia 30 o doente foi conduzido por um irmão para o Rio Comprido, ainda
fraco e icterico, porém em  convalescença franca e com bom appetite.

     Observação XXIX (^—Agostinho Ornellas,  portuguez, de 49 an-
nos de idade, residente em Villa Nova, sujeito ás febres intermittentes, entrou para
a casa de saúde de Nossa  Senhora da Ajuda em 12 de janeiro de 1872 em estado
muito grave.
     Veio  para a corte no dia 23 de dezembro de 1871, e sua  moléstia começou na
tarde de 5 de janeiro por  um  calafrio intenso e cephalalgia. Tem tido febre con-
stantemente, teve vômitos muito freqüentes e diarrhéa; no dia 8 ficou icterico, e no
dia 10 começou a ter delirio. Tem tomado grandes  doses de sulfato de quinina;
traz  na região hepatica uma ferida de vesicatorio. São estas as informações forne-
cidas pelo filho do doente,  que tem permanecido  sempre a seo lado.
     Estado  actual—Dia 12 ás 11 horas da manhã — Adynamia profunda; sub-
delirio continuado,  ictericia muito intensa e  generalisada,  carphologia, sobresaltos
tendinosos. Grande  calor na região frontal e no thorax, diminuição de temperatura
nas extremidades; temperatura axillar a 38°,6, pulso a 132, muito pequeno e con-
centrado. Lingua tremula, secca e retrahida; grande sensibilidade na região gastro-
hepatica;  fígado extraordinariamente crescido, attinge inferiormente  o nivel da ci-
catriz umbilical; baço volumoso, diarrhéa biliosa. Paralysia da  bexiga; a ourina,
extrahida  por meio do catheter, apresenta-se ennegrecida, fétida, muito sobrecar-
regada de pigmento biliar  e albumina.  Dyspnéa  muito pronunciada,  ausência de
tosse, estertores sub-crepitantes finos na base de ambos os pulmões. A medicação
excitante diffusiva e antispasmodica, empregada com  energia e solicitude, não con-
seguio o menor resultado.  Ás 7  horas da noite,  o doente  foi aeommettido de ac-
cessos convulsivos epileptiformes, que durarão até ás 8V2; as extremidades ficarão
algidas; appareceo o coma ás 10 horas, e  a morte teve lugar  á meia noite.
    (') Esta observação, cuja importância consiste apenas na variedade e gravidade dos symptomas
nervosos que apparecerão quatro dias depois da ictericia, não llcou completa por falta de autópsia. Nas
casas de saúde, é muito ditticil, senão mesmo impossível, recorrer a esta fonte de instrucção e verdade,
se o doente é dos quartos particulares. 
DO RIO DE JANEIRO
127
                      CAPITULO  VII

                       FEBRE PERNICIOSA

                                § I
    Não é muito  fácil dizer o que se entende em medicina pratica por ^,
febre perniciosa. Os mais  celebres pyretologistas  divergem entre  si
quando se trata da verdadeira significação d'estes dous vocábulos; mui-
tos confundem a perniciosidade de uma espécie pyretologica com a ma-
lignidade.
   Gastan, por exemplo, diz, que a febre perniciosa ou accesso maligno
é uma febre de quina caracterisada sobretudo pelo perigo immediato
que a acompanha (£).
    Saint-Vel julga  que a  febre perniciosa  comprehencle todos os ac-
cessos febris que apresentão uma intensidade exagerada dos phenome-
nos da febre intermittente,  ou que se complicam de accidentes  graves
para os principaes órgãos da economia (2).
    Para Dutroulau, o typo e a fôrma não constituem os caracteres dis-
tinctivos  da febre perniciosa; o que a caracterisa  é  o elemento particu-
lar de gravidade  a que se tem dado o nome de 'perniciosidade. A gra-
vidade de febre  perniciosa apparece bruscamente e ameaça  immediata-
mente a vida; no primeiro accesso  é muitas vezes mortal, e é muito
raro que ella exceda o terceiro paroxysmo.  Não  é  somente a instanta-
neidade do perigo  que constitue a perniciosidade,  é também o gênero
de phenomenisação,  que se refere a um único symptoma ou  a uma or-
dem de symptomas  independentes  da própria febre, e por assim dizer
addicionados a ella. Se a febre maligna é um cão que morde sem ladrar,
a febre  perniciosa é um  cão que morde logo que ladra. A perniciosa
paludosa é muitas vezes insidiosa, isto é, pode ser perniciosa e maligna
ao  mesmo tempo (3).
     A febre perniciosa, segundo  o meo modo de pensar, é  uma mam-
ei Castan, Traité élémentairc des fièvreS) pag. 229.
(») O Saint-Vel, Traité des maladies des régions intertropicales, pag. 79.
(') Dutrouleau, Traité des maladies des Europêens dam les pays cJiaitds, pag. 211, 
128
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 festação. aguda e gravíssima da infecção paludosa; primitiva, constitue a
 única moléstia que accommette o individuo, sendo precedida ou não de
 uma pyrexia benigna; secundaria ou consecutiva, intercala-se no curso
 ou na terminação de  uma outra entidade mórbida, e põe em imminente
 perigo  a vida do doente. Quando essa manifestação do impaludismo é
 acompanhada  de reacção febril (febre  perniciosa propriamente dita), o
 typo da febre varia, como  nos casos simples: ora é intermittente, ora
 remittente, ora continuo; quando não ha augmento  da temperatura (ac-
 cesso pernicioso), a moléstia reveste os caracteres  da febre larvada. Tanto
 em um como  em outro caso,  a perniciosidade pôde ser constituída,  ou
 pela exageração de qualquer dos três estádios de um accesso intermit-
 tente simples  e completo, ou  pelo apparecimento de um symptoma  ou
 grupo  de symptomas pertencente a um  órgão ou a um apparelho or-
 gânico.
                                §  II
    Apesar da opinião de Morgagni, que faz datar de Hippocrates a pri-
 meira noção sobre a febre  perniciosa,  parece fora de duvida que Torti
 foi o primeiro  medico que estudou e descreveo essa espécie pyretolo-
 gica. Elle divide os symptomas perniciosos  em duas classes, correspon-
 dentes a dous estados bem  distinctos da economia animal, o de colliqua-
 ção e o de coagulação.
    Grimaud explica estas idéas de Torti accommodando-as a uma outra
 hypothese; elle considera estes mesmos symptomas perniciosos como
 dependendo, uns de um estado  dominante  de condensação  ou de es-
pasmo (coagulação), outros de um  estado  de expansão  ou  de  atonia
 (colliquação).
    Baldinger  considera os  phenomenos pelos  quaes se exprime a per-
 niciosidade nas febres, como lesões  mais ou menos profundas das prin-
 cipaes faculdades da força vital.
    Alibert os attribue  a uma lesão mais ou  menos profunda do sys-
 tema nervoso sensitivo e motor.
    Para o dr.  Pidoux, a perniciosidade existe quando ao mesmo tempo
 que se declarão uma  ou muitas  desordens funccionaes  especiaes,  cuja
 concomittancia  no entretanto  não é  constante e necessária, ha ruptura
das synergias  nas funcções  vitaes communs, propensão á extincção vital
directa, ameaça insidiosa de morte. 
                         /  DO RIO DE JANEIRO                        129

     O dr. Bonnet, de Bordeaux, exprime-se d'este modo, quanto á per-
 niciosidade das febres:
     «Dá-se o nome de febre perniciosa a febres intermittentes cuja in-
 tensidade é tão grande e a marcha tão rápida, que terminão pela morte
 «no fim de alguns accessos, se não se tem empregado meio algum para
 «combatel-os(*).»
     Todas estas opiniões, eivadas do mais puro vitalismo, tendem  mais
 ou menos a confundir a perniciosidade das febres paludosas com a ma-
 lignidade, segundo as idéas de Barthez. Tanto em  uma  como em outra
 ha ataque directo  e profundo na essência da vida, destruição das syner-
 gias radicaes, imminencia de morte próxima debaixo de  apparencias en-
 ganadoras, em desaccordo com  a actualidade do perigo.
     Esta confusão sobresáe clara e evidentemente nas seguintes palavras
 de Pidoux:
     «A perniciosidade depende  antes da natureza perniciosa da moléstia
 «do que das desordens perniciosas que pôde determinar na economia  a
 «affecção de um orgao cuja acção é indispensável á conservação actual da
 «vida. Em certos  casos de affecções gottosas anormaes e intermittentes,
 «os órgãos que soffreme a que  se referem os principaes  symptomas são
 «indubitavelmente centros de vida muito importantes;  no entretanto taes
 «accessos produzem raras vezes a morte, como costumão  produzil-a os
 «accessos de febre remittente perniciosa miasmatica, mesmo que aífectem
 «órgãos menos indispensáveis ao exercício da vida: taes são o estômago na
 «perniciosa cardialgica, o grosso intestino na dysenterica,  sem fallar da
 «ardente e da algida, que não atacão a órgão algum em  particular. É  a
 «malignidade*  isto é, a immensidade insidiosa de  uma  dissolução pro-
 «xima, algumas vezes mesmo na ausência de symptomas funestos, que
 «constituem zperniciosidade, z não a intensidade  das perturbações func-
 «cionaes de tal  ou tal órgão  em  particular. O perigo do organismo está
 «antes no golpe profundo que soffre a sua resistência vital e a sua  uni-
 «dade, do que  na  lesão de estructura por que passa este ou aquelle te-
 «cido.»
    Ha autores  que considerão de modo muito diverso a natureza da  per-
niciosidade, que não acredilão n'esta luta suprema entre  a vida compro-
(') Bonnet, de Bordeaux, 7Vat'íé des fièvres i?itermittentes, pag. 51.
        9 
130
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
mettida em sua intima essência e a causa mórbida. Broussais, por exem-
plo,  partindo do principio de que as febres intermittentes e remittentes
são gastro-enterites  periódicas, diz que  as perniciosas não diíferem das
outras senão pela violência e o perigo das congestões.
    Segundo Maillot,  a febre perniciosa não é senão  uma  irritação que
tem  por caracter anatômico uma  hyperhemia da matéria  nervosa e de
seus invólucros, isto é, do eixo cerebro-spinalQ. Elle pensa como Brous-
sais, que  as febres  perniciosas não diíferem das intermittentes simples
senão pelo  gráo ou violência  das congestões, ou  pela importância dos
órgãos sobre os quaes se operão estas congestões.
    Eu não creio, diz Ritschel, que a  perniciosidade seja um caracter
das febres intermittentes levadas ao mais alto gráo:  acredito que depende
das complicações  estranhas á própria febre, formadas ao mesmo tempo
ou antes d'ella.  Quando se diz febre perniciosa ou sub-continua, indi-
ca-se a marcha ou a terminação dos accessos, porém  não a causa  d'esta
marcha e d'esta terminação. Seria preciso dizer febre intermittente cu-
jos  accessos multiplicarãorse ou  aproximarão-se debaixo  da  influencia
da affecção de tal ou tal órgão. Quando o órgão é essencial á vida, quando
a cessação de suas funcções acarreta necessária e promptamente a morte,
a febre é perniciosa (2).
    Boudin admittindo gráos diversos na dose do veneno palustre para a
manifestação dos  diíferentes typos de  febres intermittentes, inclina-se a
attribuir a  perniciosidade das febres á  maior quantidade de miasmas
absorvida (3).
    Na cabeceira  dos  doentes,  e na presença das neeropsias, não ha me-
dico algum que possa abraçar exclusivamente nenhuma d'estas theorias;
ha casos em que os vitalistas parecem triumphar; ha outros em  que a
victoria está do lado  dos organicistas.  As idéas exageradamente  locali-
sadoras de Broussais  e seus discípulos não merecem hoje  as honras de
uma refutação seria. Appellar sempre para um ataque  directo e profundo
na essência da  vida, para a destruição das synergias radicaes  do orga-
nismo, é desconhecer  os  numerosos factos em  que desordens  orgânicas
    (') Maillot, Traité des fièvres ou irritations cerebro-spinales intermittentes, pag. 326.
    (') Compendium, tom. v, pag. 328.
    (*) Boudin, Traité des fièvres intermittentes, remittentes et continues, suivi de rectwrclies sur
temploi thérapeutique des préparations arsénicaks, pag. 120 e seguintes. 
                      ■71
                         ' DO BH) W JANEIRO                       131

materiaes,  apreciáveis durante a vida, e  verificadas depois da morte,
constituem a perniciosidade de um ou mais accessos, e que por sua ex-
tensão, bem como pela importância do órgão compromettido, levão o
doente ao túmulo.
    A opinião de Boudin baqueia completamente na pratica. Como é que
as circumstancias da intoxicação sendo as mesmas  para todos, em uns
se apresentão accessos benignos de febre intermittente, ora com o typo
quotidiano, ora terção, ora quartão, etc, em outros se manifesta uma fe-
bre larvada; n'estes a febre remittente biliosa, n'aquelles uma febre per-
niciosa?  Como explicar os diflerentes gráos de violência da moléstia, de
modo que aqui o primeiro paroxysmo pernicioso é immediatamente mor-
tal, alli,  apezar da falta de uma medicação apropriada, sobrevem um se-
gundo e um terceiro accesso,  e  só depois d'este  é que o doente morre?
No estudo de um facto pathologico, devemos ter sempre em vista dous
factores,  que não podem ser separados:  de  um lado a causa mórbida,
de outro lado, o doente, ou o terreno sobre  o qual elle deve exercer a
sua acção. Ora a causa, na questão vertente, fica sempre  a mesma, im-
mutavel; se parece variar de intensidade em certas circumstancias, é
porque o terreno sobre que ella exerceu  a sua força lhe foi mais propi-
cio, mais favorável.  Não nos esqueçamos  que cada individualidade phy-
siologica traz comsigo as suas aptidões pessoaes, um modo particular de
 susceptibidade mórbida. O ente humano é dotado de uma espontaneidade
 e conseguintemente de uma  variabilidade de impressão  que as causas
 morbigenicas exteriores não podem explicar. Devemos pois, nos casos
 de febre perniciosa,  procurar nas condições do terreno cuja qualidade
 é tão differente, e não na quantidade da semente, a rasão que nos ex-
 plique a  gravidade da moléstia.
                                § III
     A febre perniciosa é muito freqüente no Rio de Janeiro;  reveste-se l&T^y*-
 de numerosas e variadas fôrmas; ora apresenta o  typo intermittente
 franco, ora  o typo remittente,  ora o typo continuo;  manifesta-se como
 moléstia primitiva, ou  sobrevem no decurso ou  na terminação de uma
 outra entidade mórbida, sobretudo das  phlegmasias agudas (pneumonia,
 pieuriz). Em muitos casos o primeiro accesso pernicioso é precedido de
 accessos simples, bem caracterisados, incompletos  ou larvados; em ou-
 tros  casos, o indivíduo é accommettido  de um accesso pernicioso estando 
            |32                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
            no goso de perfeita saúde. Um accesso pernicioso nem sempre é acom-
            panhado de reacção febril; algumas vezes coincide com uma apyrexia
            completa, ou com a diminuição da temperatura orgânica.
              Não é raro observar-se um accesso de febre perniciosa em um doente
            de cachexia palustre, quer no maior  auge de intensidade d'esta molés-
            tia, quer na época em que apparecem sensíveis melhoras. No anno de
            1872 succumbio na enfermaria de Santa Izabel,  victima de um accesso
            pernicioso sudoral ou  diaphoretico, um doente que tinha vindo de Ma-
            xambomba  com  uma  cachexia muito adiantada (observação XXXVI);
            em 1875, outro  doente  cachetico, chegado de Itaguahy,  foi accommet-
            tido de um accesso pernicioso ardente, que o levou ao túmulo, quando
            estava muito melhor da cachexia, quando tudo annunciava que elle con-
            seguiria restabelecer-se completamente (observação XXXVIII).
               As mesmas condições etiologicas que concorrem para o desenvolvi-
            mento das febres simples, determinão o apparecimento da febre perni-
            ciosa. Se nos grandes focos paludosos encontrão-se muitos casos de febre
            perniciosa, no centro da cidade também elles são observados, revestindo
            as mesmas fôrmas, caracterisando-se do mesmo modo,  acompanhados de
            iguaes perigos, e reclamando do medico igual promptidão e energia no
            emprego dos meios therapeuticos. Na  idade adulta e na infância, no sexo
            masculino, na estação calmosa, principalmente depois que um sol ardente
            succede a  copiosas  chuvas, é que se observão com mais freqüência no
            Rio de Janeiro  os casos de febre perniciosa.

                                           §IV
  &ír~<?    Na grande maioria dos casos de febre perniciosa, um symptoma pre-
1§f^~ídominante revela a  presença da perniciosidade; este  symptoma não se
^yJ^^ torna notável somente  por sua excessiva intensidade, mas também por
            sua grande variabilidade; d'ahi procedem as numerosas classificações
            consignadas na sciencia.
               Não ha moléstia que se apresente  debaixo de aspectos tão diflerentes
            como a febre  perniciosa; reveste todas as fôrmas, occulta-se sob mas-
            caras as mais insólitas e extravagantes, passa por diversas metamorpho-
            ses,  disfarçando sempre aos olhos do medico inexperiente a sua verda-
            deira identidade. Não ha órgão que não possa tornar-se successivamente
            o theatro de suas peripécias; não é raro ver-se  todos os grandes appa- 
DO RIO DE JANEIRO                        133
 relhos orgânicos compromettidos ao mesmo tempo  nos seos violentos
 accessos.
     Desde eras remotas, os pyretologistas, querendo fornecer aos  prá-
 ticos o fio de Ariadne que os devia conduzir n'este dedalo interminável
 de manifestações mórbidas variadas,  procurarão grupar  em um  certo
 numero de categorias as variedades que naturalmente se aproximão por
 alguns caracteres communs. Porém a multiplicidade de espécies novas
 que têem sido descriptas desde a immortal obra de Torti, é uma prova
 da deficiência d'estas classificações.
     Para demonstrar a  impossibilidade em que nos achamos de estabe-
 lecer  uma classificação  methodica das fôrmas tão numerosas e variadas
 da febre perniciosa,  basta apresentar as classificações que têem sido pro-
 postas,  desde  Torti, como typos de grupos  diflerentes. Por ellas vere-
 mos  que  os autores que quizeram formar  categorias distinctas, forão
 forçados,  para estarem  de accordo com as suas observações pessoaes, a
 crear  cada um algumas espécies novas. Estas espécies  multiplicarão-se
 por tal fôrma depois da ultima edição do livro de Alibert (1820),  que
 attingem hoje um numero considerável.
    Mercatus admittio  seis grupos de febre  perniciosa, fundados sobre
 a alteração dos  humores; Casimiro Medicus (Tratado das moléstias pe-
 riódicas sem febre), percorrendo successivamente as diflerentes partes do
 corpo,  nota  todos os symptomas  periódicos  que cada uma d'ellas pôde
 apresentar. Foi  sem duvida alguma Torti  o primeiro que tentou estabe-
 lecer uma classificação  methodica e precisa  das diflerentes fôrmas de
 que pôde revestir-se  a febre perniciosa.
    Elle estabeleceu  duas grandes divisões,  comprehendendo: uma, as
 fôrmas caracterisadas pela existência de um symptoma pernicioso predo-
 minante que fixa a attenção e constitue todo o perigo da moléstia, febres
 comitatce; a outra, as fôrmas em  que  este symptoma é substituído por
 um conjuncto de phenomenos graves sem predominância de  nenhum
 d'elles, e a febre apresenta forte tendência á continuidade, febres  solita-
 rce, febres subcontinuce malignantes.
    O  primeiro grupos comprehende sete espécies distinctas: l.a, a cho-
 lerica ou dysenterica; 2.a, a atrabilaria hepatica  ou  hemorrhagica;  3.a,
a cardialgica; 4.a, a diaphoretica; 5.a, a syncopal; 6.a, a algida; 7.a, a
lethargica. 
134
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    No  segundo grupo,  em que não ha subdivisão, Torti colloca as fe-
bres perniciosas que não dão logar a symptoma  algum predominante,
bem distincto, e são acompanhadas de phenomenos muito variados.
    Alibert, com quanto tivesse adoptado as bases da classificação do ce-
lebre medico de Modena, accrescentou mais dez espécies ás sete por elle
admittidas no  grupo das comitatce, forão as seguintes: l.a, a soporosa;
2.% a delirante; 3.a, a peripneumonica ou pleuritica; 4.a, a rheumatica;
5.a, a nephritica; 6.% a epiléptica; 7.a, a convulsiva; 8.", a cephalalgica;
9.a, a dyspneica; 10.a, a hydrophobica.
    Elle admitte também e descreve a cholerica ou dysenterica, a atra-
bilaria ou hepatica,  a cardialgica, a  diaphoretica, a syncopal e a algida
de Torti (16 espécies), e terminando a sua classificação diz:
     «Ser-me-hia fácil estabelecer ainda uma multidão de outras varie-
dades da febre  ataxica  intermittente; assim, por exemplo, aquella va-
riedade  cujos paroxysmos são especialmente caracterisados por escarros
de sangue,  vindos do peito; uma outra  em que o doente expelle sangue
do estômago  por meio do vomito; outra em  que elle  soffre  grandes
 dores no baixo-ventre; outra  em que os  membros experimentão freqüen-
 tes repuxamentos ou contracções parciaes; outra caracterisada por pa-
 ralysias que só apparecem durante os accessos,  etc.; porém basta indi-
 cal-as ao medico,  que  deve  estar sempre muito attento, procurando
 descobrir as  innumeras metamorphoses de  que são susceptíveis essas
 affecções.»
     Maillot, á vista da multiplicidade crescente das espécies novas, ten-
 tou aproximar todas as individualidades mórbidas por meio de analogias
 symptomatologicas e anatômicas, e partindo cVeste principio, estabeleceo
 três grupos,  segundo procedem os phenomenos:
     i.° Do apparelho cerebro-spinal: fôrmas comatosa,  delirante, teta-
 niea, epiléptica, hydrophobica, cataleptica, convulsiva e  paralytiea; 2.°,
 dos órgãos thoraxicos: fôrmas syncopal,  carditica, pneumonica, pleuri-
 tica; 3.°, em fim, dos órgãos abdominaes: fôrmas gastralgica, cholerica,
 icterica, hepatica, splenica, dysenterica, peritomca,
      Haspel adopta a classificação  de Maillot, porém a julga incompleta,
 porque  não  comprehende senão  os  casos de febre perniciosa com lesão
 orgânica,  real ou apparente: acrescenta-lhe por isso mais duas fôrmas,
 a algida e a diaphoretica. 
                            DO RIO DE JANEIRO                        133
    Elle não  liga muita  importância ás classificações, e a este respeito
 exprime-se de um modo bem positivo:
    «Não ligámos a estas distincções puramente formaes senão um valor
 «secundário, porque nos parecem muito artificiaes e insuíficientes para
 «abrangerem  todas as observações que a pratica  fornece, porque com-
 «mummente muitas d'estas fôrmas se apresentão ao mesmo tempo ou suc-
 «cedem-se no mesmo indivíduo; porque ha febres perniciosas sem sym-
 «ptomas predominantes, e porque finalmente a natureza sabe variar de
 «modo infinito os seos typos pathologicos (*).»
    Com effeito Haspel tem  rasão.  Qual é o valor real d'estas classifica-
 ções, divisões e  subdivisões. Que indicação fornecem ellas para o pro-
 gnostico e o tratamento? Nenhuma. O prognostico está dependente da na-
 tureza perniciosa da moléstia e  não  da fôrma de que ella se reveste.  O
 tratamento deve  ser inspirado pelo  fundo e gravidade da affecção e se-
 cundarias são as  indicações fornecidas pela forma.  Os partidários das
 classificações acreditão que ellas esclarecem o diagnostico e tornão mais
 sallientes as indicações therapeuticas, segundo  este ou aquelle grupo de
 symptomas. Porém as differenças radicaes que separão, quanto ás indi-
 cações secundarias, tirados da fôrma mórbida,  dois accessos perniciosos
 na apparencia com manifestações idênticas, constituem um obstáculo per-
 manente á realisação do segundo desideratum. Realmente, marcar regras
 therapeuticas  invariáveis  segundo a fôrma symptomatica  de uma febre
 perniciosa, é  correr o  risco de aconselhar os mesmos meios com dois
 casos apparentemente iguaes, porém muito distinctos depois de sujeitos
 a uma analyse clinica rigorosa e desprevenida.
    Mesmo  em  relação ao diagnostico, o apego ás classificações das di-
 versas fôrmas de  febre perniciosa tem seos inconvenientes, e ás vezes
 muito graves.  Por mais numerosas, variadas e minuciosas que sejão essas
 classificações,  nunca abrangerão todos os casos que podem ser  encon-
 trados na pratica. Quasi todos os dias consigna-se uma nova fôrma, ainda
 não conhecida e classificada.  Ora, se o medico, não encontrando na clas-
 sificação que adopta o novo exemplo que surge á sua observação, deixar
 de recorrer  ao meio heróico que deve salvar  o seu  doente, sacrifica-o
irremediavelmente, conservando-se tranquillo em sua consciência, porque
não conhece o perigo que o  cerca.
(') Hnspel, Maladivs de 1'Ahp.ric. 
136
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    Eis-ahi por que,  não excluindo nenhuma das classificações ultima-
mente admittidas, não adopto uma com exclusão das outras;  todas são
boas quando  os casos observados podem ser convenientemente incluídos
em suas divisões e sub-divisões; não ha uma só  que sirva para os casos
complexos, indefinidos, insólitos e de symptomas variáveis, e estes casos
se observão algumas vezes no Rio  de Janeiro.
    Tenho observado  em dez  annos (1866-1875) 68 casos  de  febre
perniciosa, 31  nas enfermarias  de clinica da faculdade,  15 na casa de
saúde  de Nossa  Senhora da, Ajuda e  22 na clinica civil. Das obser-
vações e notas que me servem de guia no estudo do  presente capitulo,
consta que as fôrmas  de que se revestio a moléstia n'estes casos forão
as seguintes, por ordem de freqüência:

           Algida..................11 casos
           Comatosa................9  »
           Meningo-encephalica............5
           Convulsiva................4
           Nevrálgica................4
           Delirante................3
           Sudoral.................3
           Pleuro-pneumonica............3
           Ardente.................2
           Hemoptoica...............2
           Cholerica................2
           Rheumalica.....'..........2
           Peritonitica...............2
           Gastralgica................2
           Tetanica.................
           Epiléptica................
           Asthmatica................
           Syncopal................
           Hydrophobica..............
           Paralytica................
           Hepatalgica...............
           Aphasica................
           Indefinida................6
    Nos seis casos em que a fôrma  dos accessos  não pôde ser referida
a nenhuma das divisões conhecidas  em  pathologia, houve uma mistura
de symptomas  fornecidos por diversos órgãos ou apparelhos orgânicos,
os quaes apparecerão com irregularidade no decurso da moléstia.
    Do quadro estatístico que aqui fica consignado, e que foi originado 
                           DO RIO DE JANEIRO                        137
 pela minha observação, deduz-se que as fôrmas algida, comatosa e me-
 ningo-encephalica são as mais freqüentes no Rio de Janeiro; a primeira
 principalmente sobresae de modo muito sensível entre as outras. Con-
 sultando a este respeito a opinião de alguns médicos notáveis que exer-
 cem a clinica em larga escala n'este cidade, todos são unanimes em con-
 siderar a fôrma algida como a mais commum das fôrmas de febre per-
 niciosa observadas na pratica; o mesmo pensão elles quanto á freqüên-
 cia da fôrma comatosa e do logar que lhe compete nos mappas estatís-
 ticos.
    Segundo  o  meo modo  de pensar, um symptoma grave, ou muitos
 symptomas graves, fornecidos por um órgão ou por um apparelho or-
 gânico, acompanhados ou não  de reacção febril, qualquer  que seja o typo
 da febre, podem constituir um accesso pernicioso.
    A algidez é a terminação  freqüente de muitos accessos perniciosos,
 qualquer que seja a fôrma a que pertenção.
    «O  estado algido,  diz  com muita  rasão o dr. Dutrouleau, parece
 «ser  a expressão  a mais legitima  da acção da causa palustre sobre o
 «organismo do homem, e é talvez  o fundo pathologico para onde  con-
 «vergem as outras  espécies perniciosas:  d'ahi se segue,  que elle deve
 «apparecer só em muitos casos, e  que em  outros onde  for disfarçado,
 «reapparecerálogo  que  os symptomas especiaes d'estas febres se tiverem
 «modificado. O que  é verdade é que a febre algida existe em toda a parte
 «como espécie perniciosa, e o estado algido é a  complicação ou a termi-
 «nação mais freqüente nos casos mortaes de  febre perniciosa, qualquer
 «que seja a sua fôrma.»
    Na opinião de alguns médicos do Rio de Janeiro, d'entre os quaes
 se destaca o illustrado e respeitável sr.  barão de Lavradio, uma espécie
 de  lymphatite que  reina  n'esta  cidade, e é acompanhada de sympto-
 mas ataxicos excessivamente graves, constitue uma fôrma de febre per-
 niciosa, a que denominão fôrma  lymphatica.
    Acreditão estes collegas,  que tanto os phenomenos locaes, ordina-
 riamente pouco  intensos,  como  os phenomenos  geraes, quasi sempre
 gravíssimos, dependem de  uma  infecção miasmatica palustre, que con-
 vém combater com energia e perseverança  mediante  os saes de  qui-
nina.
    No anno de 1874, um joven doutorando defendeo com  talento essa 
J3#                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
opinião  em sua these  inaugural, que é sem duvida alguma o melhor
escripto que temos  sobre este assumpto (*).
    Desde muito tempo me tenho declarado antagonista d'este modo de
pensar, já em minhas lições na faculdade de medicina, já em alguns ar-
tigos qoe escrevi a  pedido de meos discípulos, e que forão incluídos em
suas theses, já na maneira de proceder á cabeceira dos doentes. As lym-
phatites graves que se  observão entre  nós, e que ás vezes apparecem
debaixo da forma  de pequenas epidemias, reconhecem por  causa,  ou
uma das condições locaes que provocão  commummente a inflammação
dos vasos  lymphaticos, ou uma intoxicação geral do organismo, produ-
zida pelas emanações mephyticas, que se originão nos grandes focos de
matérias orgânicas em  plena putrefacção. Quer em um quer em outro
caso, a entrada na  torrente circulatória da  lympha alterada em conse-
qüência da inflammação dos vasos em que ella circula, produz uma alte-
ração do sangue (lymphoemia), a qual dá  logar aos symptomas ataxicos
que constituem  toda a gravidade da moléstia.  Quando a lymphatite é
produzida pelo mephitismo, isto é quando ella é a expressão symptoma-
tica de uma phytozoemia,  o sulfato de  quinina, dado logo no  começo,
apresenta  bons resultados, como se observa em  todos os casos  patholo-
gicos devidos á influencia dos mesmos, quer estes sejão de procedência
vegetal, quer sejão de procedência animal, quer  sejão mixtos. O doente
se restabelece, a intoxicação primitiva é neutralisada; se porém a lym-
phoemia se declara, ou porque os saes de quinina forão administrados
tarde,  ou  porque forão dados em doses insufficientes, ou porque a lesão
dos vasos lymphaticos generalisou-se e tornou-se profunda, a medicação
quinica* longe de convir, torna-se pelo  contrario muito nociva, porque
aggrava a ataxia e favorece o apparecimento da adynamia. N'este periodo
da moléstia, os medicamentos tônicos, antispasmodicos e excitantes diffu-
sivos, são os únicos que aproveitão, são os únicos em que o medico deve
depositar  alguma confiança. A observação demonstra pois que nas lym-
phatites perniciosas do  Rio de Janeiro,  o sulfato de quinina  é contrain-
dicado logo que apparecem os symptomas que constituem a perniciosi-
dade da moléstia; nas febres perniciosas  legitimas dá-se inteiramente o
inverso;  como veremos mais adiante, quanto mais graves  são os phe-

     (')  Dr. Carlos Cláudio da Silva, Das lymphatites perniciosas que reinão no Rio de Janeiro; these
inaugural, 1874. 
DO m DE JANEIRO
139
nomenos que  indicão perniciosidade,  de qualquer natureza que sejão,
tanto mais  elevadas devem ser as doses dos saes de quinina, tanto mais
promptos e evidentes são os triumphos d'esta medicação.
    Se as  lymphatites de que se trata fossem uma fôrma perniciosa da
intoxicação paludosa, serião observadas com freqüência nas localidades
onde as affecções palustres são endêmicas, nos grandes focos de infec-
ção, onde são numerosas  e variadas as fôrmas da febre perniciosa. No
entretanto, quer nos paizes estrangeiros, onde ha epidemias e endemias
de moléstias paludosas,  quer  em alguns pontos do interior da província
do Rio de  Janeiro, onde o sulfato de  quinina é um medicamento indis-
pensável no tratamento  de qualquer affecção,  as  lymphatites malignas,
com os  caracteres que as distinguem aqui na corte, que as tornão quasi
sempre  mortaes, são completamente desconhecidas. Poderemos porven-
tura admittir  que a fôrma lymphatica  da febre  perniciosa  seja  exclu-
siva á  cidade do Rio de  Janeiro,   que nunca se  tenha manifestado em
outras localidades, que  d'ella não tenhão noticia os mais abalisados py-
retologistas, que não figure em nenhuma das classificações  conhecidas ?
Certamente que não.
    Nas épocas  do  anno em que se observão entre nós  as  lymphatites
graves,  poucos casos se dão de febres perniciosas, e sobretudo de febres
intermittentes simples. Ora, a admittir-se um infecção paludosa, denun-
ciando a sua existência  no  systema  lymphatico, seria forçoso admittir-se
também uma  especial predilecção  d'essa infecção em certas e determi-
nadas épocas, justamente  quando ella evita os apparelhos orgânicos que
mais commummente ataca, o que é um absurdo.
    As  febres perniciosas,  qualquer que seja o grupo a que pertenção,
qualquer que seja mesmo a espécie observada, apresentão entre os sym-
ptomas  que as denuncião uma diversidade tão notável, uma desharmonia
tão insólita, que  para  reconhecer  um  primeiro  accesso, nos casos em
que não ha  precedência de  accessos  de febre intermittente simples,  o
pratico  carece ter muita sagacidade e muita experiência. Nos numero-
sos casos  de  lymphatite grave que tenho observado, terminados pela
morte em  sua maioria,  depois do segundo ou terceiro dia  de moléstia,
algumas vezes mais tarde, apparecem phenomenos  nervosos ataxicos,
sempre  os mesmos,  que gradual e progressivamente se vão aggravando
até que o  doente succumba.  Quanto  menos intensos são os symptomas 
140
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
            locaes, quanto mais ambulante e errática é a inflammação  dos lympha-
            ticos, tanto mais graves são os symptomas geraes, tanto mais profunda
            é a ataxia do systema nervoso. Se o estado local fosse a expressão sym-
            ptomatica de um accesso pernicioso, logo no primeiro dia não se obser-
            varião os phenomenos indicativos da perniciosidade da moléstia?  Certa-
            mente que sim. O apparecimento d'estes  phenomenos em uma época
            posterior á lymphatite, não indica claramente que elles são consecutivos
            a essa lymphatite,  que não dependem da mesma causa que a produzio?
            Sem duvida; tanto mais quanto ninguém contesta  que o traumatismo,
            qualquer que seja  a sua natureza, provocando a inflammação dos vasos
            lymphaticos, a lymphatite que sobrevem é também seguida de sympto-
            mas ataxicos  gravissimos, nas mesmas épocas, excepto se  termina por
            suppuração. São estas as rasões que me levão a não admittir que a es-
            pécie mórbida de que se trata seja uma fôrma perniciosa do envenena-
            mento paludoso.
                                           §V
  <fâ4trnré6>    Quando um accesso pernicioso sobrevem depois de um certo numero
.^É^^^^^^e accessos  intermittentes simples, ás vezes estes vão-se tornando pro-
^ur tUc*?*'' gressivamente mais graves até apparecer a verdadeira perniciosidade;
            outras vezes, os paroxysmos, que erão  completos e regulares,  passão a
            ser incompletos, anômalos e insidiosos; ha casos em que o accesso per-
            nicioso faz explosão sem que phenomeno  algum anterior o  indique, sem
            que  o medico possa prevel-o; ha casos em  que a infecção  paludosa de-
            nuncia-se logo por  um paroxysmo gravíssimo sem precedência de acces-
            sos simples; ha casos em que este primeiro paroxysmo é tão violento.
            que  mata o doente em poucas horas.
                A febre perniciosa não apresenta phenomeno algum digno de nota
            em relação ao calor febril, apreciado pela escala thermometrica. O ther-
            mometro n'este grupo  de pyrexias  não presta ao  medico  o menor
            auxilio;  apenas  indicará, como  nos casos  benignos, qual o  typo  da
            febre.
                Um  dos meos  mais  notáveis discípulos, escrevendo em 1875  a sua
            these inaugural sobre o valor da thermometria no diagnostico das febres
            que  grassão no Rio de Janeiro, consignou n'este magnífico e conscien-
            cioso trabalho o fructo  de suas  pacientes  e minuciosas investigações.
            Apezar do  seo  brilhante talento e dos esforços que empregou  a fim de 
                           DO RIO DE JANEIRO                        141

ver se chegava  a algum resultado positivo e satisfactorio, exprime-se do
seguinte modo:
    «Sendo as perniciosas pyrexias que mais demandão do medico cli-
«nico um  diagnostico prompto para o emprego  de uma therapeutica
«precisa e enérgica,  são também  aquellas em  que o thermometro me-
«nos valor possue (*).»
    Na  espécie  chamada  ardente,  admittida por  Dutrouleau e outros
práticos como  uma fôrma distincta,  a excessiva  elevação  da columna
thermometrica  (410~41°,8-420), servirá  para  se admittir  essa fôrma,
no  caso  de diagnostico prévio de febre paludosa. Foi o que  aconteceo
com o doente da enfermaria de clinica em 1875,  o qual succumbio em
conseqüência de um accesso pernicioso ardente, sobrevindo no curso de
uma cachexia paludosa. Achava-se este doente  muito melhor, já fallava
em sahir do hospital, quando o interno de serviço o encontrou ás  8 ho-
ras da  manhã  com uma temperatura de  4Io,2,  ao passo que na  tarde
antecedente estava  apyretico e passava bem. Não havendo lesão alguma
que explicasse  tão violenta reacção febril, não existindo os phenomenos
geraes que acompanhão a febre prodromica dos exanthemas, e tratan-
do-se de  um indivíduo vindo  de  Itaguahy com cachexia paludosa, não
havia difficuldade alguma para o diagnostico de febre perniciosa ardente.
Ás 5 horas da tarde  o calor  chegou a 4Io,8,  e  ás 2 horas da madru-
gada seguinte o doente falleceo. A autópsia demonstrou a existência das
lesões visceraes produzidas pelo envenenamento palustre.
    Na fôrma algida,  acompanhada ou não de  abundante diaphorese, o
thermometro revela uma temperatura próxima  da normal, ou um pouco
acima, e n'este  segundo caso a exploração thermica nos explica a sen-
sação interna do calor intenso que experimentão os doentes, e os obriga
a conservarem-se  descobertos.
                                § VI
    Na febre perniciosa algida,  a  mais commummente  observada entre
nós, ora apresentão-se algumas horripilações no começo do accesso, ora
apparece  um pequeno calafrio, ora falta completamente  o estádio inicial *4**'*-
do paroxysmo; os  symptomas de algidez, em grande numero de casos,  ^^^
sobrevem  insidiosamente. A face do doente empallidece, os traços phy-
    (') Dr. Domingos de Almeida Martins Costa, Do valor das investigações thermometricas no dia-
gnostico, prognostico e tratamento das pyrexias que reinão no Rio de Janeiro; these, 1875, pag. 39. 
4££                  ESTUDO CLDHCO SOBRE AS FEBRES
sioijooijcos retrahem-se, as bochechas se deprimem, os olhos afundão-se,
o olhar se amortece, as pupilas dilatão-se, os lábios ficão lividos, a voz
torna-se fraca, sumida, tremula e sepulchral; a superfície cutânea, prin-
cipalmente nas extremidades, vai gradualmente  arrefecendo,  até  tor-
nar-se glacial; quando a algidez invade toda a pelle, apparece um suor
viscoso que inunda o  paciente; é neste caso, que a mão  do  observador,
applicada em qualquer região do corpo algido, principalmente na fronte,
no nariz,  nas extremidades  superiores e inferiores,  experimenta uma
sensação muito desagradável, igual á que experimentaria se tocasse no
mármore ou em um cadáver.
    O doente queixa-se de um calor ardente que  o queima  por dentro,
tem muita sede, e pede com instância que se lhe dê água; o pulso se
concentra muito e  adquire grande celeridade (125 a 135 pulsações por
minuto); o  calor da axilla, tomado com  o thermometro, marca 37°,5,
38°,6, 39°, raras  vezes 36°,5, quando o accesso está quasi a terminar
pela morte. A lingua torna-se fria,  retrahida  e  um pouco tremula; o
epigastro e os hypochondros ficão dolorosos, o ventre tympanico,  as ou-
rinas  supprimem-se.  A respiração, que  no começo do  accesso parece
natural, mais tarde torna-se difficil, offegante, anciosa, acompanhada de
profundos suspiros. No meio de todo este apparato de symptomas, em
que a vida está prestes a extinguir-se a  cada  momento, a intelligencia
conserva a sua integridade normal; os  doentes, dominados por tristes ap-
prehensões, considerão-se perdidos, lastimão a situação em que se achão,
mas não delirão.
    Se o accesso termina pela morte, os symptomas que acabão de ser
referidos se incrementão, a diaphorese torna-se profusa, a face do doente
torna-se  hypocratica,  o  coração se enfraquece a  tal ponto,  que mal se
percebem os  seos batimentos,  o pulso fica linear,  filiforme e extrema-
mente veloz, a voz quasi  se extingue, e a vida cessa de repente, porque
o centro circulatório deixa de contrahir-se.
    Se o accesso tem de passar, ainda mesmo que sobrevenha um outro,
a circulação  se  activa, o  calor  vai  pouco a pouco se distribuindo com
regularidade em todas as  regiões do corpo, o pulso adquire  maior força
e torna-se menos  freqüente  e concentrado, a face fica mais animada, o
olhar  mais expressivo, as ourinas reapparecem  com abundância, o ven-
tre  torna-se  flaccido  e  indolente, e no fim de algumas  horas o doente 
                           DO WO DE JANEIRO                        U3
recupera um certo bem estar, apenas interrompido pela sensação de ex-
trema fraqueza que elle experimenta, e que dura por muitos dias, mesmo
quando a  cura radical esteja próxima. Se um segundo paroxysmo tem
de sobrevir, o abatimento a que fica reduzido o doente depois do pri-
meiro é muito pronunciado, a sua physionomia ainda exprime desanimo
e terror, o  pulso, comquanto mais amplo, mais forte e menos concen-
trado,  conserva todavia uma certa  freqüência que  inspira receio, a  lin-
gua cobre-se de saburra  branca, o figado congesto e doloroso  e o baço
também. Em um dos casos  por mim observados nas enfermarias de cli-
nica, apezar das condições lisonjeiras em que se achava o doente depois
de um primeiro accesso  pernicioso algido, notava-se uma dor intensa no
hypochondro esquerdo, sem augmento  de volume  do baço (splenalgia),
que me fez  presumir que outro accesso appareceria. Com effeito, apezar
da medicação enérgica que foi empregada, as minhas presumpções con-
verterão-se em realidade: o  segundo paroxysmo  appareceo, menos as-
sustador e grave do que o primeiro, ó verdade, porém revestido de uma
particularidade que  me  fez desanimar, o doente vomitava tudo quanto
ingeria; foi pois impossível dar o  sulfato de  quinina e outros remédios
pelo estômago. Recorri ao methodo endermico, aos clysteres e ás fric-
ções,  e graças a estes meios de absorpção, consegui salvar o doente.
    Nas fôrmas cholerica e  dysenterica, espécies do g$nero  algido,  no-
tão-se os mesmos phenomenos de algidez, mais ou menos pronunciados,
principalmente na primeira; alem d'estes phenomenos, apparecem  ou-
tros que são idênticos aos da cholera-morbus asiática ou aos da dysen-
teria grave. No primeiro caso, ao lado da algidez cholerica, observão-se
vômitos e diarrhéa,  que  se  reproduzem com freqüência e abundância;
as matérias  expellidas pelo  estômago e pelos intestinos são riziformes;
ha cyanose, a pelle  perde a sua elasticidade normal, apparecem caim-
bras, a face fica hypocratica, supprimem-se as ourinas, e o infeliz doente
fica reduzido em poucas horas ás condições de um moribundo.
   A identidade entre os symptomas de  um accesso pernicioso da fórma
cholerica e os da verdadeira cholera-morbus ás vezes é tal, que o dia-
gnostico differencial entre as  duas moléstias será impossível se tiver por
base unicamente a natureza  e intensidade d'esses  mesmos symptomas.
Na historia  anamnestica  do  doente, na marcha seguida pelos phenome-
nos mórbidos, na circumstancia muito  valiosa da  ausência de uma epi- 
144
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
demia cholerica, no estado do figado e do baço, é que o medico encon«
trará luz bastante  que possa esclarecel-o.
    Na fôrma dysenterica, ora ha abaixamento pronunciado da tempera-
tura do corpo, ora ha reacção febril franca, o que é muito commum no
principio da moléstia. Com o resfriamento das extremidades, ou com o
calor da febre, coincidem os symptomas  de uma dysenteria grave.  Ha
evacuações catarrhaes,  sanguinolentas, espumosas  e fétidas; estas eva-
cuações repetem-se amiudadas vezes, são precedidas e acompanhadas de
eólicas violentas e  fortes tenesmos; de cada  vez que o doente procura o
vaso  expelle  pequena  quantidade de liquido, fica extenuado de forças,
desanima, e  muitas vezes é accommettido de lypothimias, vertigens e
mesmo syncopes.
    N'esta fôrma,  o figado ordinariamente  adquire grande volume, o hy-
pochondro direito  fica tenso, proeminente e doloroso. A fôrma dysente-
rica da febre perniciosa é  muito rara no Rio de Janeiro. Pela estatística
que apresento  se  vê que em dez annos  não tive occasião de observar
um só caso.
    A fôrma  sudoral ás vezes  combina-se  com a  algida,  e  d'ella  não
differe senão  porque a diaphorese que. se manifesta durante o accesso é
tão copiosa,  que as vestes do doente, os  travesseiros, as cobertas e os
colxões do leito ficão completamente inundados; ha casos em que o suor
chega a molhar o assoalho do aposento. Outras vezes a abundante trans-
piração não coincide com a algidez; pelo  contrario, emquanto o doente
transpira de  modo excessivo, o thermometro indica augmento de calor,
e a peripheria  do  corpo se conserva  quente; o suor, em lugar de frio
e glutinoso, como  acontece quando ha algidez, também participa da ca-
lorificação cutânea.
    Se o doente, n'estas condições, não mudar as roupas com as devi-
das cautelas,  se não  for resguardado  das correntezas de ar, a evapora-
ção prompta  do suor que lhe banha a pelle, roubando a esta uma grande
quantidade de calor, produz uma sensação muito  desagradável de frio,
e pôde provocar um arrefecimento geral, bem próximo da  algidez.
    Muitos pyretologistas notáveis acreditão que as fôrmas algida e su-
doral ou diaphoretica  da febre perniciosa são constituídas pela exagera-
ção do primeiro e  terceiro estádios de um accesso intermittente simples,
assim como a fôrma ardente é a  exageração do segundo. 
                               Á RIO DE JANEffiO                           lio

     Ol>sei*va.çfio XXX — Adriano, portuguez, de 32 annos de idade, ser-
vente de pedreiro, morador na rua de D. Manuel, entrou para a enfermaria de Santa
Izabel no dia 2 de agosto de 1868 e occupou o leito n.° 9. Ha oito dias tem tido quo-
tidianamente accessos de  febre intermittente,  caracterisados pelos três estádios e
por uma nevralgia facial, os quaes apparecião regularmente á 1 hora da tarde e ter-
minavão ás 7 horas da noute. Um purgativo  de óleo  de ricino,  tomado na  noute
de 29 de julho,  c umas pílulas,  provavelmente de sulfato de quinina, prescriptas
por um pharmaceutico,  forão os  únicos meios  de que  se  servio o doente para cu-
rar-se. Tendo entrado ás 9 horas da noute, o medico  de serviço receitou-lhe uma
gramma de sulfato  de quinina, uma poção com ether  sülfurico e tinctura de vale-
riana e sinapismos ás extremidades inferiores.
     Dia 3—Estado actual — Decubico dorsal, face decomposta, exprimindo an-
gustia e terror, voz fraca  e velada, algidez bem manifesta em todas as regiões do
corpo, excepto no thorax, onde ha algum calor; nas extremidades, quer superiores,
quer inferiores, na pyramide nasal, nas orelhas e no mento, nota-se maior resfria-
mento do que em outros pontos do tegumento externo. A fronte, o pescoço e os ante-
braços estão banhados de suor viscoso e fétido. Pulso pequeno, concentrado, a 120;
respiração anxiosa e freqüente (28 movimentos respiratórios por minuto); ausência
de qualquer phenomeno physico fornecido pela percussão e auscultação dos appare-
Ihos oYganicos contidos na cavidade thoraxica. Sede  intensa, lingua fria e sabur-
rosa, hálito frio, dor no epigastro e na região  hepatica; figado um pouco crescido,
baço normal; ventre retrahido, ausência de diarrhéa e de vômitos. Ourinas escas-
sas,  vermelhas e sedimentosas. Integridade das faculdades intellectuaes.
     Prescripção:
             Hydrolato de canella................180 grammas
             Bisulfato de quinina.................  2 grammas
             Carbonato de ammonia...............  1 gramma
             Elixir paregorico..................  8 grammas
             Essência de norteia pimenta.............  4 gottas
             Xarope de gomma..................  30 grammas
                 Para tomar 2 colhéres de sopa de hora em hora.
             Dous clysteres de sulfato de quinina com G decigrammas cada um.
             Sinapismos nas extremidades superiores e inferiores.
                 Dous caldos com vinho generoso.

     As 5 horas  da tarde o doente estava melhor; havia mais calor nas extremida-
des,  tinha cessado o suor, a face estava mais animada e o pulso mais desenvolvido.
Os dous clysteres tinhão sido conservados; e a poção estava terminada. O doente
apresentava os symptomas acústicos do quinismo bem  pronunciados. Ficou em uso
de vinho  exclusivamente,  uma colher de sopa  de 2  em 2  horas, até o dia se-
guinte.
     Dia 4 — Physionomia mais  animada, respirarão  mais calma; ainda arrefeci-
mento das extremidades, principalmente superiores, porém em gráo muito menor
em  relação ao  dia  antecedente.  Pulso mais  desenvolvido, a  112.  Pouca  sede,
lingua  mais saburrosa, porém com  a temperatura normal; menor  sensibilidade
na região gastro-hepatica,  figado ainda crescido, constipação de ventre; ourinas
mais abundantes e ainda sedimentosas. Dor nevrálgica intensa no  lado direito da
face.
             10 
146
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
     Prescripção:
             Valerianato de quinina..............2 grammas
             Extracto de meimendro.............20 centigrammas
             Extracto thebaico................10 centigrammas
             Extracto molle de quina.............6  decigrammas  -
                  Divida em  12 pílulas—Tome 1 de duas em duas horas, e sobre
                    cada pílula 2 colhéres de água ingleza.
             Um clyster purgativo, e depois do seo effeito, 2 clysteres de sulfato de
               quinina com 6 decigrammas cada um.
                  Três caldos com vinho generoso.

     Dia 5 — Notáveis melhoras. Perfeita distribuição do  calor peripherico; pulso
a 92 e mais amplo. Appetite. O doente evacuou largamente com o clyster purgativo;
conservou os  clysteres de  quinina,  e tomou 8 pílulas até á hora da visita. Surdez
quinica muito pronunciada; a dor nevrálgica diminuindo  muito de intensidade. Fi-
gado mais reduzido; ourinas abundantes e  normaes.
     Prescripção:
                Quatro pilulas de valerianato de quinina.
                Água de Inglaterra.
                Linimento anodyno para fomentar o lado direito da face.
                    Dous caldos com vinho, duas sopas, meia chicara de café.

     Do dia 6  em  diante o doente ficou no uso exclusivo da água de  Inglaterra; no
dia 12 teve alta perfeitamente  restabelecido.
     Observação XXXI — José  Lopes Curvello, portuguez, de 19 annos
de idade, aprendiz de torneiro,  entrou para o leito n.° 20 da enfermaria de Santa
Izabel, no dia 13 de julho de  1875, affectado de uma bronchite intensa.
     No dia 23, quando se achava quasi curado, e apenas tossia um pouco de ma-
drugada, foi accommettido  ás  6 horas  da manhã de fortes horripilações, e ás 9 ho-
ras, por occasião da visita,  foi  encontrado no seguinte estado.
     Estado actual — Grande abatimento, respiração offegante, anxiedade, inquieta-
ção; algidez das extremidades superiores e inferiores, ausência de transpiração; pulso
a 1.10, pequeno e concentrado, temperatura  axillar a 38°,6. Lingua fria, e levemente
saburrosa na base, dor na parte inferior do hypochondro esquerdo, provocada  pela
pressão exercida por baixo  da  falsa costella; figado e baço  normaes,  constipação de
ventre, suppressão de ourinas.  Ausência de qualquer symptoma fornecido pela per-
cussão e auscultação dos  apparelhos respiratório e circulatório.
     Prescripção:

             Uma  gramma de sulfato de quinina immediatamente.
             Segunda dose igual dada quatro horas depois.
             Uma  poção excitante diflüsiva em que entrão  o ether, a tinctura de
               valeriana, de canella e de almiscar.
             Sinapismos nas extremidades superiores e inferiores.
                  Caldos com vinho generoso.

     De tarde, ás  5 horas,  tinhão  desapparecido os symptomas graves do  accesso
algido, o doente tinha ourinado  abundantemente ás 3, e as ourinas continhão um
pouco  de albumina.
     No dia 24, na hora da  visita,  apenas se observava  maior saburra da lingua e
a persistência da constipação de ventre. 
                                  ~S  /ri-^- ti -*■■*- <£-<■ *>-~f.ct-
                               D0 RIO DE JANEIRO                            147

     Prescriprão:

             Doze decigrammas de sulfato de quinina em duas doses.
             Continuação da poção, dada com maiores intervallos.
             Um clyster purgativo com óleo de ricino e eleetuario de senne.
                  Caldos com vinho, café.

     As doses de quinina forão diminuidas gradualmente nos dias subsequentes, e
o doente obteve alta no dia 29.

     Observação XXXII —Luiz Gomes Pereira, portuguez, de  28 annos
de idade, empregado na fabrica de cerveja da rua da Guarda-Velha, entrou para a
enfermaria de Santa Izabel no dia 9 de agosto  de 1874, e oecupou o leito  n.° 3. Foi
accommettido de um accesso febrii no dia 7 de manhã, caracterisado por calafrio
intenso, calor e suor, manifestando-se ao mesmo  tempo grandes dores nos joelhos
sem augmento  de volume  d'estas articulações.
     Não tomou remédio algum, e no  dia 8 passou bem, conservando apenas amargo
de boca e fastio. Na madrugada do dia 9 foi despertado por um segundo calafrio,
acompanhado das mesmas dores articulares, de dor aguda na região do figado e de
vômitos. Ás 7 horas da manhã,  o medico  chamado para ver o doente, o considerou
muito  grave, e lhe aconselhou a entrada para o hospital,  onde  chegou em uma
rede pouco antes das 10 horas.
     Estado actual—Face hypocratica, profunda adynamia, completo desanimo,
voz fraca, semelhante á dos  cholericos; algidez geral, profuso suor viscoso banha
toda a superfície  cutânea; a mão applicada em qualquer parte  do corpo experi-
menta a mesma sensação que experimentaria  se tocasse em um cadáver  molhado.
Temperatura axillar a 35°,8,  pulso a 132 e filiforme. Lingua fria e secca, hálito frio,
sede devoradora; o doente queixa-se de uma sensação urente que tem sua sede no
epigastro e descobre-se  constantemente; dor aguda na região hepatica; a pressão
e percussão d'esta região arrancão gemidos ao paciente; ausência de vômitos e diar-
rhéa; o doente só vomitou quando teve o calafrio ás 4 horas da madrugada; figado um
pouco crescido, baço normal;  soluços de vez em quando, suppressão de ourinas desde
o começo do accesso,  completa vacuidade  da bexiga. Respiração freqüente,  offe-
gante, entrecortada por suspiros profundos. Dor nas  articulações dos joelhos, sem
tumefacção nem rubor no tegumento externo, despertada principalmente pelos mo-
vimentos espontâneos ou communicados das mesmas articulações.
     Prescripção:
             Sulfato de quinina..................    2 grammas
             Valerianato de quinina...............    1 gramma
                  Misture e divida em três doses iguaes.
                 Para tomar uma  de três em três horas em um calix de água de
                   Inglaterra.
             Hydrolato de norteia pimenta............120 grammas
             Carbonato de ammonia...............    1 gramma
             Tinctura de canella.................    4 grammas
             Elixir paregorico.....•............    8 grammas
        ,     Tinctura etherea de phospnoro............10 gottas
             Xarope de cascas de laranjas.............30 grammas
                 Para tomar uma colher de sopa de hora em hora.
             Sinapismos nas coxas, pernas, nos pés, braços e ante-braços. 
148
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
     Esta medicação enérgica foi  seguida regularmente debaixo da fiscalisação de
 8 alumnos, que em turmas de 2 visitarão o doente de hora em hora, até ás 3 horas
 da tarde, em que teve lugar a morte, não tendo havido tempo de dar-se a terceira
 dose dos saes de quinina.
     Autópsia praticada dezoito horas depois da morte—Rigidez cadaverica muito pro-
 nunciada. Injecção  da arachnoide,  algum pontilhado na substancia branca dos he-
 mispherios cerebraes. Congestão da base de ambos os pulmões; coração  descorado
 sem lesão apreciável. Algum liquido  esverdinhado na cavidade do  estômago; hy-
 peremia da membrana mucosa d'este órgão; figado augmentado de volume, tur-
 gido de sangue, com uma côr vermelha carregada; baço muito amollecido e com
 as dimensões naturaes;  uma onça  de ourina turva no interior da bexiga; rins nor-
 maes.

     Observação XXXIII—Júlio Boutty, francez, officialde relojoeiro,
 de 35 annos  de idade, entrou para a casa  de saúde de Nossa Senhora d'Ajuda no
 dia 21 de setembro  de 1873. Do dia 17 em diante começou a perder o appetite, a ter
 cephalalgia e a sentir-se prostrado durante a noute; no dia 20, ás 6 horas da tarde,
 teve um forte calafrio, seguido de calor  e suor; tomou 3 pílulas purgativas de De-
 haut e conservou-se em dieta.  No  dia 21, ás 7 horas da noute,  teve segundo cala-
 frio, acompanhado  de grande oppressão precordial, e seguido  de agitação e máo
 estar geral indefinivel; aggravando-se muito estes phenomenos ás 10 horas, reco-
 lheo-se ao hospital.  Receitarão-lhe  uma  poção excitante, 2 grammas de  sulfato de
 quinina em duas doses, sinapismos nas extremidades e um clyster purgativo e antis-
 pasmodico.
     Estado actual—Dia 22 ás 11 horas da manhã — Face decomposta e inundada de
 suor frio e viscoso, grande agitação, o doente move-se constantemente no  leito, mu-
 dando  sempre de posição e dando profundos suspiros. Algidez geral,  só na fronte é
 que se nota algum calor; temperatura axillar a 37°, 4,  pulso a 110 e pequeno. Lin-
 gua fria e muito saburrosa, muita  sede e anorexia; dor epigastrica, incrementan-
 do-se pela apalpaçao, vômitos, que apparecerão depois da ingestão da segundo dose
 de sulfato de quinina, e são provocados sempre que o estômago recebe remédios
 ou caldos; figado com  o seo volume  um pouco maior que o  normal, baço com os
 seos limites physiologicos;  ventre meteorisado, duas largas evacuções provocadas
 pelo clyster  da véspera; ourinas escassas e  avermelhadas, sem  albumina. Integri-
 dade do apparelho respiratório.
    Prescripção:
             Magnesia íluida de Murray com elixir paregorico, ether sülfurico e tin-
               ctura de noz vomica, ás colhéres.
             Sinapismos no epigastro e nas extremidades.
             Três clysteres pequenos com 1 gramma de sulfato de quinina cada um
               dados com três horas de intervallo.
                 Caldos com vinho.

    Ás 7 horas da noute, os vômitos tinhão cessado completamente, a algidez  e a
agitação erão menos pronunciadas; o thermometro marca 37°,6, pulso a 110. O in-
terno de serviço repetio os dous  últimos clysteres, juntando a cada um  15 gottas
de laudano de  Sydenham, porque  os outros forão expellidos logo depois de admi-
nistrados. O  doente  ficou em uso de vinho do Porto. 
                                 ;^0~ ^t-í-^-t-t '- '<°--*-s~*^r^-
                                     /
                                1)0 RIO DE JANEIRO                           149

     Dia 23— Ausência  de vômitos, restabelecimento do calor em todas as regiões.
 excepto nas mãos e nos  antebraços. Temperatura axillar a 37°,6, pulso a 100. Lin-
 gua ainda saburrosa, com a temperatura normal. Houve uma larga evacuação ás
 6 horas da manhã. Não  ha surdez quinica.
     Prescriprão:
              Três clysteres pequenos com 6 decigrammas de sulfato de quinina e
               10 gottas de laudano cada um (dados com três horas de intervallo).
              A mesma poção alternando com o vinho.
              Fricções excitantes feitas com álcool camphorado nos membros supe-
               riores e inferiores.

     O doente apresentou grandes melhoras no dia 24, e gradualmente foi-se resta-
 belecendo, tendo obtido  alta no dia 4 de outubro. As  doses de quinina forão dimi-
 nuídas  progressivamente até  o dia 27 de setembro, em  que forão completamente
 suspensas.

     Observação  XXXIV —Ricardo, pardo escravo, marceneiro, mora-
 dor na  rua  do Lavradio, foi conduzido para  o hospital da Mizericordia em 7 de ju-
 lho de 1869, e collocado em um aposento isolado, porque o medico  que o tinha visto
 em casa do  senhor, diagnosticara cholera morbus. Estando em exercício  a aula de
 clinica, fui convidado pelo director do serviço sanitário para ver o doente e sobre
 elle emittir  a  minha  opinião.  Transportei-me ao  aposento  indicado,  acompanhado
 pelos alumnos, e ahi fornecerão-me os seguintes commemorativos :  Ricardo era su-
 jeito a insultos de erysipela, e tem uma perna elephantiaca; tinha soffrído de febre
 intermittente  durante os mezes de fevereiro e março do mesmo anno, contrahida
 na villa de  Estrella. Alguns dias antes de apresentar os graves symptomas que se
 observavão, perdeo o appetite,  foi accommettido de dores rheumatoidas nas pernas,
 e nas horas de descanso, concedidas  aos trabalhadores (do meio dia ás 2 horas), ia
 deitar-se.
     No dia  6  de junho, ao meio dia, tomou um purgante de Le Roy que lhe deo um
 companheiro,  e ás 5 horas da tarde comeo duas laranjas. Ás 10 da noute teve um
 violento calafrio,  seguido de  vômitos e diarrhéa abundante. Ás 6 horas da  manhã
 seguinte (7), apparecerão-lhe caimbras  e soluços.
     Estado  actual — Face decomposta,  olhos profundamente situados no interior
 das orbitas,  voz sumida,  abafada e cansada. Ausência de elasticidade na pelle, per-
 sistem as pregas que se lhe imprimem; algidez completa, caimbras muito dolorosas
 nas pernas; pulso a 120, muito pequeno e concentrado. Lingua saburrosa e fria,
 sede devoradora,  vômitos freqüentes,  provocados  sempre que o doente bebe água,
 diarrhéa abundante; o doente chegou ás 9 horas da manhã, e ás 10 já tinha tido
 duas evacuações; as matérias excrementicios são constituídas por liquido seroso
 tinto de bilis;  não ha evacuações nem vômitos com grumos rhiziformes; figado e
 baço augmentados de volume; tanto o hypochondro direito como o esquerdo sen-
síveis á  percussão; ventre retrahido e tenso; ourinas muito escassas, sem albumina.
Integridade  das faculdades intellectuaes, bem como do apparelho respiratório.
     Depois  de ouvidos os commemorativos e de  examinado o doente, diagnosti-
quei uma  febre perniciosa cholerica. Nomeei 12  alumnos para um por um exami-
narem o doente de hora  em hora, e encarreguei-me do seo tratamento, a pedido do
director do hospital. 
150
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    Prescripção:
             Hydrolato de canella..............90 grammas
             Bisulfato de quinina...............   2 grammas
             Extracto gommoso de ópio...........15 centigrammas
           ■  Essência de hortelã pimenta...........   6 gottas
             Xarope de ether................  30 grammas
                 Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora.
             Infusão de sementes de linho..........250 grammas
             Claras de ovos.................n.° 2
             Bisulfato de qninina...............   2 grammas
             Laudano de Sydenham.............   2 grammas
                 Para quatro clysteres, um de duas em duas horas.
             Sinapismos nos membros thoraxicos, nos abdominaes e no epigastro.
             Fricções repetidas  em todo o corpo com uma mistura de tinctura de
               valeriana, tinctura de mostarda e tinctura etherea de phosphoro.

    Ás 5 horas da tarde encontrei o doente melhor.  As evacuações tinhão dimi-
nuído muito, os vômitos e as caimbras tinhão cessado;  continuava a algidez, porém
menos pronunciada no  tronco e na face;  os phenomenos para o lado da voz e da
pelle permanecião no mesmo gráo. Tinha  sido  administrado pouco antes o ultimo
clyster, e a poção ainda não  estava esgotada;  as fricções tinhão sido feitas  quatro
vezes pelos alumnos. Para substituir a poção, depois de terminada,  mandei vir 120
grammas de  vinho  do Porto  generoso.
    Dia8—Reapparecimento dos vômitos eaugmento^da diarrhéa; a algidez, mesmo
nas extremidades, é menor;  sobrevierão soluços freqüentes de madrugada, e ainda
persistem na hora  da  visita (8l/2 da manhã). Os outros symptomas  continuão
no mesmo estado;  pulso a 108.
    Prescripção:
                         Mesma medicação da véspera.
                         Um pequeno vesicatorio no epigastro.

    Dia 9 —Sou informado  pelos internos e pelos alumnos nomeados para visita-
rem de hora a hora o doente, que elle apresentou sensíveis melhoras das 3 horas
da tarde em  diante. Durante a noute  continuou no uso da poção, porém com maio-
res intervallos  entre as doses. Na hora da visita as melhoras  erão mais  satisfacto-
rias; todos os symptomas tinhão perdido de intensidade; os vômitos, a/diarrhéa e
os soluços tinhão desapparecido  completamente. Só nas extremidades superiores,
que se conservao descobertas, nota-se algum abaixamento da temperatura; pulso
a 96; voz mais clara e  mais  sonora; a pelle recobrou em parte a sua elasticidade
normal; lingua ainda saburrosa, pouca  sede; figado e baço mais reduzidos de vo-
lume, ventre mais  flaccido; ourinas  mais abundantes  e vermelhas,  sem albumina.
    Prescripção:

             A mesma poção com 1 gramma somente de sulfato de quinina e 5 cen-
               tigrammas de extracto de ópio.
             Os mesmos clysteres com 3 decigrammas de sulfato de quinina cada
               um e 4 gottas de laudano.
             Duas fricções por dia com a mesma mistura.
                 Dous caldos de carne com vinho do Porto, café bem quente.

     Dia 10—Progridem as  melhoras;  a ingestão do segundo caldo provocou vô-
mitos, que cessarão espontaneamente. Face mais  animada, olhos ainda encovados; 
                               Do4l0 DE JANEIRO  '                         151

voz mais forte e intelligivel. Temperatura natural, pulso a 92 e mais desenvolvido.
Lingua  apenas saburrosa na base, pouca sede; ventre flaccido; duas evacuações
em 24 horas;  figado um pouco crescido,  baço normal; extraordinária abundância
de ourinas, cuja côr é normal. Surdez quinica.
    Prescripção:

             Seis decigrammas de sulfato de quinina em café.
             Vinho do Porto generoso..............120 grammas
                 Para tomar ás coBiéres de sopa.
             Duas fricções por dia.
                 Caldos de carne, [café.

    Do dia 11 em diante cessarão as visitas de hora em hora, feitas pelos alumnos
de clinica, porque o doente foi-se restabelecendo progressivamente. Tomou sulfato
de quinina até o dia 13  (3 decigrammas  nos dous últimos dias). Sahio do hospital
no dia 24.

    Observação XXXV — A  sr.a  D. M., de 35 annos de idade, casada,
mãe de 4 filhos, amamentando o ultimo, que tinha 10 mezes de idade, residente na
rua da Floresta, em  Catumby, foi accommettida de um violento calafrio duas horas
depois de jantar, em março de 1870. Vomitou abundantemente, teve eólicas  muito
intensas, e sempre que  estas eólicas apparecião, ficava com as mãos e os pés frios.
Seo irmão, que então era estudante de medicina do 6.° anno, acreditando em uma
indigestão, prescreveo-lhe uma poção  com tintura de camomilla e de noz-vomica
e  um clyster  purgativo em que  entravão  o oreo de  ricino e o  eleetuario de
senne.
    Ás 9 horas da noute, julgando-a muito grave, foi buscar-me para vel-a.
    Estado aclual — Physionomia indicando grande  abatimento  e desanimo; a
doente está convencida de que morre, e lastima a sua sorte em phrases compun-
gentes, porem com voz  velada e cansada; caimbras violentas. A algidez completa
de todo corpo; pulso tão freqüente, pequeno e concentrado, que me foi impossível
contar exactamente o numero de vezes que batia em um minuto. Lingua larga, hu-
mida  e rosada; sede devoradora,  vômitos freqüentes; quer espontâneos, quer so-
bretudo  provocados  pela ingestão  de qualquer liquido; ventre indolente em todas
as suas regiões, diarrhéa abundante  e freqüente; a doente tinha tido em 3 horas
sete evacuações, sempre precedidas de eólicas, que cessavão logo que era satisfeito
o desejo de evacuar; as duas primeiras  evacuações, provocadas pelo clyster pur-
gativo, tinhão  sido constituídas por fezes, as outras erão exclusivamente serosas. A
extrema adynamia em se achava a doente não lhe permittia mais recorrer ao vaso
para evacuar,  era no próprio leito  que se recebia o liquido rejeitado pelos intesti-
nos. Não havia congestão de baço  nem de figado; as ourinas não foram examina-
das, porque a doente tinha ourinado quando teve a primeira  dejecção.
    Sinapismos nas extremidades, botijas com água  fervendo cercando o tronco^
fricções excitantes e aromaticas, poções diflusivas com altas doses de opio, pérolas
de ether, vinho, clysteres com  sulfato de quinina, tinctura de valeriana e de almis-
car, taes forão os meios que simultaneamente ou suecessivamente administrei com
as minhas próprias mãos até  ás 2 horas da madrugada sem  conseguir a menor
vantagem. Ás 3 menos V* a doente succumbio. O accesso durou 10 horas. 
152
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
     Observação  XXXVI — Antônio Villares,  portuguez, de 48 annos
de idade, residente em Maxambomba, onde se occupava na lavoura, entrou para a
enfermaria de Santa Izabel no dia 1 de junho de 1872 com todos os symptomas da
cachexia paludosa e accessos de febre intermittente quotidiana. Apezar das eleva-
das doses de sulfato e  valerianato de quinina que tomou,  os accessos apparecerão
regularmente nos dias 2,  3, 4, 5 e 6, caracterisados pelos três estádios e separados
por um intervallo de completa apyrexia sempre o mesmo.  Estes accessos  appare-
cião das 3 para as 4 horas da tarde e terminavão pela madrugada do dia seguinte.
     No dia  7 de junho, na hora da visita,  encontrei o doente no seguinte  estado:
     Estado  actual—Profundo abatimento, sensível  abaixamento de temperatura
nos  membros thoraxicos  e abdominaes; temperatura axillar a 36°,4, pulso a 120.
O doente está inundado de copioso suor; as suas vestes, os travesseiros, os lençoes
e o colxão estão  molhados; pela face, pelo tronco e pelos membros o suor corre
em abundância; dir-se-ía que o  doente tinha sido  mergulhado n'agua. A  irmã de
caridade informa que esta abundante transpiração data das 4 horas da madrugada,
e que as roupas forão mudadas duas vezes. Lingua muito  saburrosa, sede  intensa;
grande  congestão de figado e de baço, esta viseera excede de dous dedos o  rebordo
costal esquerdo, ventre  tenso e constipado; ourinas raras e  sem albumina. Cora-
ção augmentado de volume e fraco; ruido de sopro systolico na base da região pre-
cordial, dous ruidos de sopro nas carótidas. Tosse secca e  rara, dyspnéa, estertores
suberepitantes finos na base do pulmão esquerdo. Diagnostiquei um accesso perni-
cioso sudoral ou diaphoretico, e fiz a seguinte:
     Prescripção:
             Sulfato de quinina...............) . .
             1T ..... .                       5 aa 2 grammas
             Valerianato de quinina.............)     °
             Extracto gommoso de opio...........45 centigrammas
             Extracto molle de quina............q. b.
                 F S A 18 pilulas — Para tomar  1 de hora em hora acompanhada
                   de 2 colhéres de sopa de água ingleza
             Um clyster excitante e purgativo.
             Sinapismos nas extremidades.

     O doente ás 3 horas da tarde parecia  melhor; porém  ás 5 y2 a  transpiração
readquirio a abundância  que apresentara de manhã, e declarou-se uma verdadeira
algidez.  Ás 8 da noute  sobrevierão convulsões epileptiformes, e ás 11 teve lugar a
morte, precedida  de um curto periodo de coma.
    Autópsia praticada dez horas depois  da  morte —Anemia muito pronunciada
dos centros  encephalicos; a substancia branca e cinzenta do cérebro e do cerebello
estavão  menos consistentes do que no estado normal; parecia que estes órgãos ti-
nhão estado em maceração n'agua por  alguns dias;  medulla alongada muito des-
corada,  porém com a consistência physiologica. Pulmões sãos, apenas  na  base do
esquerdo infiltração edematosa. Coração augmentado de volume, descorado, flaccido,
rompendo-se com facilidade, deprimindo-se com a mais leve pressão; dilatação da au-
ricula esquerda e do ventriculo direito com  adelgaçamento de suas paredes;  alguma
hypertrophia excêntrica do ventriculo esquerdo; válvulas  e orifícios normaes. Fi-
gado muito  volumoso,  endurecido, de côr  vermelha escura, apresentando  no lobo
direito algumas zonas de  um amarello sujo; as superfícies  de  secção apresentão-se
seccas,   a pressão faz correr por ellas um  pouco de sangue ennegrecido. Vesicula 
                              DO W0 DE JANEIRO                          153

biliar com pouca bilis, e esta muita compacta e escura. Raço hypertrophiado, com
18 centímetros em seo maior diâmetro e 6 no diâmetro transverso, muito duro e
resistente ao gume do escalpello. Rins pallidos e de volume normal. O tubo gastro-
intestinal não foi examinado.   v

                                   i VII
     A  febre  perniciosa  ardente  caracterisa-se  exclusivamente pelo ex- s/í-^. «■»-"—£"
cessivo  calor  que  apresenta o  doente no segundo  estádio do  accesso   ,
(40°,8,  41°,  41°,5,41°,8,  42°)  e pela duração  prolongada d'este estádio
(18, 24,  36  e 48 horas).  Depois de  uma temperatura  tão elevada, a
columna thermometrica desce rapidamente abaixo de 37°, apparece uma
curta agonia,  e tem lugar a morte. Esta fôrma da febre perniciosa é rara
entre nós,  e  ordinariamente  termina  de modo fatal. Em dez annos só
observei dous casos, e os doentes succumbirão. Para o diagnostico exa-
cto  da  moléstia são necessários três elementos:  saber que o doente está
debaixo da  iníluencia da infecção paludosa, que não tem nenhuma das
moléstias que provocão grande  augmento do  calor febril (varíola, escar-
latina,  pneumonia, meningite),  e que este calor vai alem de certos li-
mites;  para este ultimo  torna-se indispensável  o thermometro.

     Observação  XXXVII—Camillo, pardo liberto, cocheiro de dili-
gencias, de 32 annos  de idade, muito robusto, morador em Mataporcos, entrou para
a enfermaria de Santa Izabel a 28 de julho de 1867.  Ha quinze dias que  soffre de
accessos de  febre intermittente quotidiana, acompanhados de nevralgia da face.
Quando entrou  para o hospital (5 horas da tarde), accusava grande dor na região
temporal direita e apresentava um calor febril muito intenso. O medico de serviço
prescreveo-lhe uma poção diaphoretica com tinctura  de aconito e acetato de ammo-
nia, um  clyster purgativo e 1 gramma de sulfato de quinina, para ser dada logo que
diminua a febre.
     Dia 29—Estado actual—Face  muito animada e vultuosa, olhos brilhantes;
temperatura da  pelle  muito  elevada,-  pulso a 120, cheio e duro; dor na região fa-
cial direita.  Lingua coberta de saburra branca muito espessa, muita sede,  náuseas,
epigastro sensível á pressão, figado volumoso, baço maior  do que no estado nor-
mal, ventre tenso, duas evacuações provocadas pelo clyster; ourinas raras e muito
vermelhas. Os apparelhos nervoso e respiratório em estado normal.
    Prescriprão:
            Vinte sanguexugas ao ânus.
            Seis ventosas- sarjadas na região hepatica.
            Uma poção vomitiva com ipecacuanha e tartaro.
            Duas grammas de sulfato de quinina em duas dóscs, depois do efleito
                da porão vomitiva.

    Ás 3 horas  da tarde, depois das  sanguexugas, das ventosas e do vomitorio, o
doente apresentou  uma larga transpiração e ficou com menos febre; n'esta occa- 
154
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
sião foi-lhe administrada 1 gramma de sulfato de quinina em um calix de limonada
sulfurica; ás 6 horas, apezar de se achar muito mais quente, tomou a segunda dose
do medicamento.
    Dia 30— Abatimento de forças, pelle  muito secca e quente, pulso  a 128, me-
nos cheio e duro, dyspnéa, ausência da dor da face. Lingua muito saburrosa, maior
volume do  fígado e do baço, mesma sensibilidade no epigastro, prisão de ventre;
ourinas muito vermelhas e escassas. Integridade do apparelho respiratório; ausên-
cia de delirio, insomnia.
    Prescripção:
            Uma poção com 2 grammas de bisulfato de quinina e igual dose de
                tinctura de digitalis.
            Um clyster purgativo.
            Bebida antiphlogistica de Stoll, á vontade.

    Ás 5 horas da  tarde o doente se achava no mesmo estado; ás 4 da madrugada
de 31 ficou comatoso e com  as extremidades frias; ás 7 da manhã falleceo.
    Autópsia praticada nove horas depois da morte — Alguma injecção dos vasos das
meningias e do cérebro.  Pulmões e coração  em estado normal. Grande congestão
do figado e do baço; rubor muito intenso da mucosa do  estômago e do duodeno;
rins hyperhemiados.

    Observação XXXVIII — Joaquim Soares de Mello, portuguez, de
29 annos de idade, trabalhador de roça, residente em Itaguahy. entrou para a en-
fermaria de Santa Izabel a 12 de agosto de  1875 com cachexia paludosa. Com o uso
de pilulas compostas de subearbonato de ferro, extracto molle  de  quina  e sulfato
de quinina,  água de Inglaterra, fricções  de  tinctura d'iodo  nos hypochondros,  e
uma alimentação reparadora, o doente foi  melhorando sensivelmente.
    No dia  2 de setembro o interno o encontrou, ás 8 horas da manhã, com uma
temperatura de 41°,2. Na hora da visita informou-me a irmã de caridade que elle
tinha tido um violente calafrio ás 9 horas da noute  antecedente. A lingua estava
muito saburrosa. Não havia modificação alguma no estado dos  outros apparelhos
orgânicos; o fígado e o baço, que ainda se conservavão crescidos na véspera, não
adquirirão maior volume. Uma poção  vomitiva, e 1 gramma de sulfato de quinina
depois dos seos  effeitos, forão os meios prescriptos n'esse dia. As 5 horas da tarde,
apezar de vômitos abundantes e da dose de quinina, que foi bem tolerada, a tem-
peratura chegou a 41°,8.  O interno prescreveo uma poção com tinctura de digitalis
e álcool de veratrina, que não produzio a menor vantagem. Ás 2 horas da madru-
gada do dia 3 o doente succumbio. A autópsia não revelou de notável outra  cousa
mais do que uma hypertrophia do  figado e do baço, uma hypertrophia excêntrica
do ventriculo esquerdo  do coração, e pallidez da substancia branca do encephalo.

                                  I VIII
    A fôrma comatosa, a mais commum depois da  algida, caracterisa-se
pelo  apparecimento súbito do coma  ou do  carus, sem precedência de
delirio  ou  de outro  qualquer phenomeno de excitação  cerebral. Desde
o  simples sopor  até o verdadeiro carus apoplectico, observão-se, n'esta 
                           DO RÍO DE JANEIRO                        155
fôrma de febre perniciosa,  os diversos gráos do collapso da innervação
do encephalo. Ora a reacção febril é pouco intensa ou mesmo nulla,  ora
o doente apresenta-se  com uma temperatura muito  elevada, acompa-
nhada ordinariamente de pulso pequeno, concentrado e pouco freqüente,
senão mesmo raro. A existência de uma hemiplegia, coincidindo com o
estado comatoso, quando este estado depende directamente de um accesso
pernicioso,  tem  sido com razão  contestada pelos mais notáveis pyreto-
logistas.
    Em nenhum dos casos por mim observados,  o doente apresentou-se
hemiplegico. A resolução completa dos membros superiores e inferiores,
a relaxação dos  sphyncteres do ânus e da bexiga, dando lugar á sabida
de fezes e  ourina, a  perda  mais ou menos completa da sensibilidade ge-
ral e especial, e a abolição  dos  movimentos  reflexos, taes  são os sym-
ptomas que acompanhão o  coma.
    A  fôrma comatosa é a que mais freqüentemente se encontra  nos
casos em que um accesso pernicioso não é precedido de accessos inter-
mittentes simples. D'ahi vem a razão  porque muitas  vezes o medico
inexperiente se achará embaraçado para fazer um diagnostico exacto, so-
bretudo se não attender a um certo numero de circumstancias extranhas
á symptomatologia.
    A  hemorrhagia  cerebral,  a congestão cerebral apoplectiforme  e a
meningo-encephalite no segundo periodo,  são as três moléstias que  po-
dem ser confundidas com um accesso pernicioso  de fôrma comatosa,
quando não houver precedência  de accessos de febre intermittente sim-
ples,  francos ou larvados,  ou  quando ao  lado do  doente não esti-
ver uma pessoa  interessada em sua saúde que possa fornecer esclareci-
mentos sobre a anamnese.  As duas primeiras moléstias,  essencialmente
apyreticas,  só  poderão  confundir-se com a febre perniciosa  quando
durante o  paroxysmo que  convém  reconhecer, o doente estiver com a
temperatura normal  ou abaixo da normal. A terceira, essencialmente fe-
bril, só será lida em linha  de conta se o thermometro revelar a existên-
cia de febre.
    Na hemorrhagia  cerebral, o  coma apoplectico ou dura  algumas  ho-
ras e dissipa-se  deixando  em seo  lugar os phenomenos paralyticos, ou
tem uma longa duração e é seguido de  morte;  no primeiro caso, a  du-
vida  sobre  o diagnostico é muito passageira; no segundo, a extensão do 
156
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
foco hemorrhagico,  ou a importância capital da zona encephalica com
primida, tornão o quadro symptomatico  tão expressivo, que o diagnos-
tico d'elle destaca-se de modo bem salliente. A pallidez da face,  a pro-
jecção das commissuras labiaes durante a expeiração (fumer à Ia pipe), o
arrefecimento das extremidades,  a excessiva pequenez e  concentração
do  pulso, a  inércia  absoluta dos membros, a rapidez  com  que appare-
cem estes phenomenos, ou a natureza dos prodromos que os precedem,
guião  com segurança  o medico ao caminho da verdade. Demais,  a he-
morrhagia do cérebro exige certas condições pathogenícas que podem
ser facilmente apreciadas na maioria dos casos.
    A ruptura dos  vasos é provocada: por alterações de suas paredes
(arterite deformante, atheroma, degenerescencia gordurosa, aneurysmas
miliares); por diminuição de consistência do tecido perivascular (amol-
lecimento hemorrhagiparo de Rochoux); por augmento c\e tensão do san-
gue (hypertrophia do coração com lesões valvulares, lesões  chronicas do
apparelho respiratório); por alterações da crase do sangue  (pyemia,  es-
corbuto,  chlorose,  hemophilia, cholemia,  cachexia paludosa). Como ve-
remos no paragrapho especialmente consagrado ao diagnostico da  febre
perniciosa em geral, ha um certo numero  de signaes que serve de guia
ao medico nos casos embaraçosos, e que tem inteira applicação á fôrma
comatosa.
    Na meningo-encephalite, antes de apparecer o  coma, o  doente apre-
senta symptomas de  excitação cerebral, que são muito pronunciados se
a inflammação tem por sede a parte superior ou convexa do cérebro, e
pouco  intensos  e passageiros se  as regiões da base são de preferencia
compromettidas.  Estes symptomas de  excitação  (delirio,   convulsões,
contracturas) precedem o periodo  comatoso, quer este  periodo se  ligue
á compressão exercida pelo exsudato meningiano sobre a substancia ner-
vosa (derramamento),  quer  seja  a expressão de um collapso do ence-
phalo,  que sempre  se observa  quando  a  excitabilidade d'este órgão é
posta em jogo por muito tempo  ou com exagerada intensidade (nevro-
lysia cerebral). Na febre perniciosa comatosa, como já disse, não ha pre-
cedência de phenomenos de excitação cerebral, o coma é primitivo. Ainda
mesmo, por conseguinte,  que o doente apresente grande reacção febril,
a maneira por que começou a moléstia servirá para excluir do diagnos-
tico a meningo-encephalite. 
                              DO RIO DE JANEffiO                           157

    A existência anterior de rheumatismo articular  agudo, a coincidên-
cia de dores e turgencia  nas articulações, são elementos preciosos para
distinguir o rheumatismo cerebral de fôrma apoplectica da febre  perni-
ciosa comatosa.
    A precedência de delirio ou convulsões, reunida á presença de grande
quantidade  de albumina  nas ourinas, serve  para não confundir a ence-
phalopathia uremica  com a febre perniciosa comatosa.  Os phenomenos
peculiares  ao  hysterismo convulsivo,  ou próprios  do hysterismo anô-
malo, servirão para o reconhecimento do coma hysterico.

    Ot>servação  XXXIX—Luiz  Poyares, portuguez, de 35 annos de
idade, carroceiro, fortemente constituído, residente no Andarahy Grande,  entrou
para a enfermaria, de Santa Izabel em 17 de agosto  de 1874. Soffreo de febre inter-
mittente cm fevereiro de 1873, segundo informações de alguns alumnos que o virão
na 5.a enfermaria, onde esteve em tratamento durante alguns dias. Tendo entrado
comatoso ás 6 horas da tarde, o medico de serviço  prescreveo-lhe um clyster exci-
tante  e purgativo, vesícatorios aos jumellos e seis sanguexugas em cada apophyse
mastoide.  As pessoas que conduzirão o  doente nada mais souberão dizer alem do
nome, sua idade, residência e profissão.
    Dia 18  de agosto — Estado actual — F&ce animada e congesta, coma pouco in-
tenso; violentamente sollicitado, o doente abre os olhos e pronuncia algumas pala-
vras confusas e  incomprehensiveis, caindo  logo depois no mesmo sopôr; resolu-
ção dos membros superiores, alguns movimentos automáticos dos membros infe-
riores ; ausência de paralysia de movimento, embotamento da sensibilidade; pupilas
um pouco dilatadas. Calor exagerado na região frontal, temperatura axillar a 39°,6,
pulso a 90 e concentrado. Ventre  tympanico, região hepatica dolorosa; uma forte
pressão exercida n'esta região provoca algumas  contracções  da face do doente,  que
indicão dor; o figado excede três dedos transversos  o bordo costal  direito; baço
mais  volumoso do que no estado normal; a lingua não pôde ser examinada,  apezar
dos esforços  empregados para este fim; o clyster  purgativo da véspera provocou
uma  larga  evacuação; os vesícatorios  queimarão bem, e as sanguexugas tirarão
pouco sangue. O  doente ourinou no leito, e a bexiga está vasia.
    Prescriprão :
             Vinte sanguexugas na margem do ânus.
             Um clyster purgativo, e depois do seo eíleito,  um clyster de três em
              três horas com 1 gramma de sulfato de quinina cada um, até tomar
              quatro clysteres.
             Uma gramma de sulfato de quinina sobre a superfície desnudada de
              cada jumello.
             Logo que o doente possa abrir a boca e deglutir, tomará 1 gramma
              de sulfato de quinina em um calix de limonada sulfurica.

    Ás 5 horas da tarde, o interno e mais dous alumnos, por mim nomeados,  en-
contrarão o doente muito melhor. Tinhão sido administrados somente dous clyste-
res de quinina; as sanguexugas tinhão sangrado bastante, e pelas cisuras de algu- 
158                     ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 mas ainda corria sangue; o clyster purgativo provocou uma evacuação copiosa. O
 coma se  tinha dissipado em  grande parte; o  doente respondia ás perguntas que
 lhe erão  dirigidas, porém com difficuldade; havia preguiça da intelligencia. Tempe-
 ratura axillar a 38°,2, pulso a 86. O interno deo com a sua própria mão 1 gramma
 de sulfato de quinina, que  o  doente tomou pela boca muito bem, e recommendou
 que fossem administrados os  dous clysteres que restavão.
     Dia 19—Estado extremamente  lisonjeiro. Surdez quinica muito manifesta; au-
 sência completa  de phenomenos cerebraes; intelligencia clara, respostas muito exa-
 ctas. Temperatura axillar a 37°,4, pulso a  78. Lingua larga, humida e apenas su-
 burrosa na base; appetite, ventre flaccido, figado ainda crescido, baço também; ou-
 rinas um pouco  carregadas.
     Prescripção:
                     Uma gramma de sulfato de quinina pela boca.
                     Uma gramma  de sulfato de quinina em clyster.
                     Água deVichy natural.
                     Fricções com tinctura de iodo na região hepatica.
                         Duas sopas e um mingáo.

     As doses de sulfato  de quinina forão diminuídas gradualmente até o dia 22,
 em que forão suspensas. O  doente foi obtendo melhor dieta de dia em dia, e sahio
 com  alta  no dia 26.

     Otosei*vação XL-Sabino, pardo  livre, de 50 annos de idade presu-
 míveis, foi conduzido para  a  enfermaria de Santa Izabel no dia 5  de setembro de
 1875,  ás 8 horas  da manhã, em estado de coma profundo. A pessoa que o acompa-
 nhou  informou que elle no  dia 4, ás 2 horas da tarde, teve calafrios, depois febre,
 que durou até o dia seguinte ao meio dia; passou melhor até ao anoutecer, tendo
 apenas tomado chá de alecrim e aguardente queimada,  que produzirão-lhe abun-
 dante transpiração.
     Estado actual— Coma profundo, face vultuosa, resolução dos quatro membros.
 Temperatura axillar a 39°,8, pulso a 86. Ventre tympanico, figado muito congesto,
 baço  de volume normal. Apparelho respiratório normal. As ourinas não forão exa-
 minadas.
    Prescripção:

             Vinte sanguexugas na margem do ânus e 6 em cada apophyse mas-
               toide.
             Vesícatorios aos jumellos.
             Um clyster purgativo e excitante, e depois do seo efleito, um clyster
               de três em três horas com 1 gramma de sulfato de quinina cada
               um, até tomar  quatro clysteres.

    Ás 2  horas da tarde o doente succumbio, tendo tomado apenas o primeiro clys-
 ter de sulfato de  quinina.
    Autópsia praticada dezenove horas depois da morte — Grande injecção da ara-
chnoide, da pia-mater e da substancia cerebral;  derramamento  sero-sanguinolento
nos ventriculos lateraes. Integridade  dos órgãos contidos na cavidade thoraxica. Fi-
gado muito augmentado de  volume,  turgido de sangue e de côr vermelha escura;
baço levemente crescido, friavel,  rompendo-se  facilmente quando se exerce uma 
                            .1_

                            DO RIO DE JANEIRO                        159
fraca distensão em seo parenchyma. Bexiga retrahida, com a mucosa hyperhemia-
da, e contendo cerca de 16 grammas de ourina sem albumina. Estômago e intesti-
nos normaes.
                                 §LX
    Na  fôrma meningò-encephalica, freqüente nos individuos excitaveis, ^Ty. w*-~^
de temperamento nervoso pronunciado, e na segunda infância, iiotão-se/-"-"-^4'^*'^
algumas anomalias na  successão  dos symptomas  cerebraes, uma certa
desordem no grupo de phenomenos nervosos que se manifestão, de modo
que  o pratico  experimentado  reconhece logo que não se írata de uma
meningo-encephalite franca, primitiva, protopathica e essencial. Quando
sobrevem o  estádio de calor, apparece o  delirio, que  quasi sempre é
ruidoso e acompanhado de grande agitação. Se o delirio  é muito  intenso
ou muito prolongado, é succedido temporariamente pelo coma, reappa-
recendo mais  tarde por occasião da exacerbação paroxystica  da febre.
Nas  horas da remissão febril,  quando  o thermometro marca uma dimi-
nuição  de um gráo ou mais  na  temperatura axillar, quer haja  ou não
transpiração cutânea, o doente fica mais calmo, ou se torna comatoso se a
excitação cerebral foi  muito exagerada. O estrabismo, as convulsões ge-
raes ou parciaes, as contracturas, os sobresaltos tendinosos,  a carpholo-
gia,  o crucidismo, e todos os outros symptomas cerebraes que appare-
cem, soffrem notáveis oscillações no decurso de 24 horas,  acompanhando
de perto as variações  thermometricas do calor febril. O figado e  o baço,
que  se conservao incólumes em uma meningo-encephalite idiopathica,
augmentão  de volume, ficão  congestos e  dolorosos na febre perniciosa
meningò-encephalica.

    Observação XXjI —Para a casa de saúde de Nossa Senhora da Ajuda
entrou em fevereiro de 1872 um menino  de 12 annos de idade,  caixeiro de arma-
rinho, com muita febre (39°,4), pelle secca, cephalalgia, lingua saburrosa, figado
um pouco congesto e  constipação de ventre. Estes symptomas tinhão sido prece-
didos  de um  forte calafrio na noute antecedente. Na hora da visita (10 horas da
manhã),  prescrevi-lhe um vomitivo deJpecacuanha e tartaro stibiado, um. clyster
purgativo, sinapismos nas extremidades inferiores, e 1 gramma de sulfato de quini-
na, para ser dada logo que a febre  diminuísse, a pelle  ficasse humida e appare-
cessem algumas  evacuações. O doente vomitou  e evacuou abundantemente, ficou
livre  da cephalalgia, e estava completamente apyretico ás  3 horas da tarde, quando
o enfermeiro lhe deu a dose do sal de quinina em um calix de limonada sulfurica.
Immediatamente depois de ingerido o medicamento, o estomogo o rejeitou pelo vomi-
to. O  interno do estabelecimento, intelligente e zeloso, sendo informado do facto,
mandou  vir a mesma dose de quinina em 4 pílulas, que o menino tomou ás 5 horas 
160
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
da tarde, bebendo sobre ellas meio copo de limonada sulfurica fortemente acidulada.
Ás 8 horas da noute, reappareceo a cephalalgia e a febre, sem precedência de ca-
lafrio, e no dia seguinte encontrei o doente no seguinte estado:
    Estado  actual — Grande agitação e delirio, face animada, olhos brilhantes e
injectados; o menino quer levantar-se do leito, porque julga-se ameaçado por cães
damnados que existem na sala; grande loquacidade; tremor convulsivo dos mem-
bros superiores, estrabismo convergente de ambos os olhos. Calor exagerado da
fronte;  temperatura axillar  a 40-,ã,  pulso a 128. Lingua tremula, secca, com  uma
facha côr de ferrugem  no centro. Ventre  abaúlado, tympanico e muito sensível á
percussão, sobretudo na região hepatica; figado crescido, baço com o volume  nor-
mal; escassez de ourina. O doente não deixa explorar convenientemente o appare-
lho respiratório.
    Prescripção:
             Doze sauguexugas na margem do ânus e 6 em cada apophyse mas-
                toide.
             Uma poção com 8 grammas de água de louro cerejo, 10 Centigram-
               mas du extracto de belladona, 2 grammas de bisulfato de quinina e
               30 grammas de xarope de meimendro; para se dar ás colhéres de
               duas em duas horas.
             l'm clyster purgativo e excitante, e depois do seoefleilo, dois clyste-
               res de sulfato de quinina, com 6 decigrammas cada um, e quatro
               horas de intervallo entre o primeiro e o segundo.
             Vesícatorios aos jumellos.
             Compressas embebidas em oxycrato sobre o craneo despido de cabel
                los,e freqüentemente renovadas.

    De noute, ás 8 horas, visitando o doente  pela segunda  vez, encontrei-o  com
paralysia do  esophago, somnolencia, interrompida por subdelirio, extremidades in-
feriores arrefecidas e ventre  muito meteorisado. A  temperatura axillar estava a
40",8 e o pulso a 136, muito pequeno e concentrado. Ás 3 horas da madrugada se-
guinte falleceo. A autópsia não foi  praticada.

    Observação XLI1- Um menino de 7 annos de idade, gosando sem-
pre de boa saúde, foi accommettido de uma febre subcontinua, que resistio durante
três dias a diversos meios antipyreticos empregados para debellal-a. O medico as-
sistente, presumindo que se tratava  de uma pyrexia de fundo paludoso, adminis-
trou em plena reacção febril 6 decigrammas de sulfato de quinina. Três horas de-
pois a criança ficou banhada em suor, o calor diminuio e o pulso perdeo um pouco
de sua freqüência;  duas horas  depois d'esta remissão provocada pela quinina, a
febre incrementou-se, a pelle tornou a ficar secca, o pulso muito freqüente, e appa-
receo uma serie de symptomas nervosos  muito graves: delirio,  movimentos con-
vulsivos dos membros  thoraxicos e abdoirfinaes,  hyperesthesia geral e opisthoto-
nos. Trinta e seis  horas depois do apparecimento d'estes phenomenos encephalo-
rachidianos, fui chamado para vero doentinho, o qual tinha á sua cabeceira três mé-
dicos distinctos, seos parentes muilo próximos: os srs. drs. Benjamim RamizGalvão,
Sebastião Saldanha da Gama e  Oueiroz Carreira.
    Estado actual — Coma incompleto, delirio quando o doente é despertado do es-
tado comatoso; gritos agudos,gemidos,respiração suspirosa,movimentos automáticos
dos membros thoraxicos; contractura dos membros abdominaes, hyperesthesia geral, 
                             1)0 RIO DE JANEIRO                         161
 principalmente nos jumellos, opisthotonos e algum trimus. Lingua secca, difflcul-
 dade da deglutição; ventre proeminente e tympanico, fígado augmentado de volume
 baço muito volumoso e sensível á percussão. Calor febril pronunciado, pulso fre-
 qüente e pequeno. Alguns estertores mucosos disseminados em ambos os pulmões.
    Prescripção:
            Uma poção com 2 grammas de bisulfato de quinina, para ser dada ás
              colhéres de chá de hora em hora.
            Vesícatorios nas coxas.
            Um clyster purgativo e antispasmodico.
            Fomentações no rachis com pomada de belladona e mercurial.
    Contra a expectativa de todos, o doentinho (conseguio restabelecer-se no fim de
 vinte dias, fazendo uso constante do sulfato de quinina em doses decrescentes. Elle
 ficou surdo por espaço de oito dias.

                                  §X
    A fôrma convulsiva é muito commum na primeira infância. A criança, ?f/>. -w. -
 depois de alguns accessos intermittentes  simples, ou no goso de perfeita r«*«^2~-~
 saúde,  é accommettida de convulsões, que ora se tornão geraes, consti-
 tuindo um verdadeiro ataque de eclampsia, ora são parciaes, e limitão-se
 aos músculos da face e aos de um  dos membros thoraxicos. Estes acces-
 sos convulsivos ás vezes são acompanhados  desde o começo de reacção
 febril  franca, outras  vezes só depois que elles  cessão  é que apparece a
 febre. Em geral, as convulsões  são attribui3as ao trabalho da  dentição,
 ou á presença de vermes intestinaes, ou a uma perturbação da  digestão.
 A  medicação purgativa ordinariamente  é empregada,  e depois do seo
 effeito o  doentinho faz uso de uma poção antispasmodica. Os movimen-
 tos convulsivos cessão, a criança readquire a sua vivacidade habitual, e
 tudo indica que o perigo passou. Mais tarde porém volta o ataque, mais
 violento e prolongado  que o primeiro,  deixando  como vestígio de sua
 passagem  um estado comatoso de  summa gravidade. Se o primeiro pa-
 roxysmo raras vezes occasiona a morte do doente, o  segundo por via de
 regra é mortal, e só por excepcão, poucas vezes observada, a vida man-
 tem-se  depois do terceiro.
    Para  o diagnostico da fôrma convulsiva  da febre perniciosa, o me-
 dico deve ter  em vista  os  preceitos que se achão adiante  formulados,
 bem como a existência da febre, visto como, em regra  geral, as convul-
 sões reflexas ligadas a uma dentição difficil, a uma  indigestão ou á pre-
 sença de  ascarides lombricoides nos intestinos, não são acompanhadas,
precedidas, nem seguidas de apparato febril.
           h 
162
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
     OTt>sei*vação XLIII — Uma criança, de  3 annos de idade, do sexo
 feminino, forte e bem constituída, filha de um medico residente em S. Christovão,
 tornou-se tristonha e perdeo o appetite, procurando deitar-se grande parte do dia
 em lugar de correr e brincar, como era de costume. Sua mãi notou que do meio
 dia em diante  ella conservava as palmas das mãos muito quentes, e transpirava
 muito durante a noute. O pai ,deo-lhe um purgativo de óleo de ricino, e prescre-
 veo-lhe fricções de sulfato de quinina em vinagre aromatico.
     No dia 12 de junho de 1874, a menina foi accommettida de um ataque violento
 de convulsões, que durou das 5 horas da tarde até ás 8 da noute. Depois dos mo-
 vimentos convulsivos, exclusivamente  clonicos, appareceo-lhe febre, acompanhada
 de coma.  Quando vi a doentinha, no dia 13 ás 8 horas da manhã, o coma já se
 tinha dissipado, havia ainda alguma febre, a lingua estava saburrosa, o figado muito
 crescido e o ventre pastoso. Prescrevi-lhe uma poção tartarisada  e sulfato de qui-
 nina internamente em café, em clysteres e em fricções. A poção produzio vômitos,
 evacuações e  diaphorese abundantes; a menina tomou 6 decigrammas do sal de
 quinina pela via gástrica, igual dose  pela via rectal, e consumio pela pelle 2  gram-
 mas do mesmo  remédio. Ás  6 horas da tarde encontrei-a apyretica e bem disposta,
 pedindo alimento.
     Nos dias 14,  15,  16, 17 e 18 "ella continuou no uso  do sulfato de quinina, em
 doses gradualmente diminuídas;  ficou completamente restabelecida e readquirio o
 vigor que lhe era habitual.

     Observação XLIV — Um menino de 5 annos de idade, louro e lym-
 phatico, filho de um negociante estrangeiro, morador da rua de S. Clemente, foi re-
 pentinamente accommettido de convulsões ao entrar  da noute de 21 de dezembro
 de 1873. O medico, chamado para vel-o,  acreditou que se tratava de uma indiges-
 tão, porque a criança tinha comido couve-flor preparada com manteiga no jantar e
 bananas na sobremeza. Esta opinião parecia incontestável, porque durante os mo-
 vimentos convulsivos o estômago rejeitou pelo  vomito uma parte dos alimentos que
 tinhão 9ido ingeridos, os quaes estavão em trabalho adiantado de chimificação. Um
 clyster purgativo,  32 grammas de óleo de ricino, e mais  tarde uma poção com tin-
 ctura de camomilla e de belladona, forão os meios prescriptos durante a noute de
 21 e o dia de 22. N'este dia o menino conservou-se  muito abatido, com  fastio ab-
 soluto e com insomnia. Quando adormecia um pouco, despertava em sobresaltos
 chamando pela mãi. Ás 5 horas da tarde apparecerão novas convulsões, ora clonicas,
 ora tônicas, que se prolongarão até ás 6 horas da manhã seguinte. Eu vi o doente em
 conferência ás 8 horas da manhã. Encontrei-o com as extremidades, tanto superiores
 como inferiores, completamente algidas e banhadas de suor viscoso, o pulso extre-
mamente freqüente, pequeno e concentrado, o tronco, principalmente o  thorax, com
 a temperatura  muito elevada e  também coberto  de abundante  suor, a.respiração
 offegante e anxiosa, a intelligencia entorpecida, com somnolencia,  o ventre tympa-
nico, o figado crescido e doloroso á apalpaçao e percussão, baço normal, lingua sa-
burrosa e  ourinas muito diminuídas. Diagnostiquei uma febre perniciosa convulsiva,
considerei o caso perdido, e aconselhei o uso do sulfato de quinina em altas doses,
pela boca, em clysteres e em fricções, água de Inglaterra, sinapismos nas extremi-
dades, e fomentações ao  ventre de óleo de camomilla  e  óleo essencial  de terebin-
thina. Fez-se tudo isso, porém debalde: ás 2 horas da  tarde o menijno falleceo. 
                           i>o ma DE JANEIRO                        1C3

                                 8 XI
    Na fôrma delirante da febre perniciosa o doente apresenta, comosvm- s£~p- «£^'-
ptoma dominante durante o accesso, um delirio, cujos caracteres varião.-^-^**^
Ora é um  delirio furioso, verdadeira  mania  aguda: o indivíduo fica
muito agitado, grita, vocifera,  gesticula, insulta as pessoas que o cercão
e  procura offendel-as, levanta-se do leito, tenta fugir, julga-se ameaça-
do e  perseguido por inimigos vingativos, ouve vozes que o injurião, etc.
Esta  fôrma de delirio, que é  a mais freqüentemente observada  entre
nós, muitas vezes é acompanhada de lebre, outras vezes porém se  apre-
senta sem a menor reacção febril. Depois  de durar por espaço de algu-
mas horas,  a perturbação intellectual vai pouco a pouco  serenando, a
razão vai recuperando os seus  direitos,  e um abundante suor banha toda
a  superfície cutânea. O doente cae em lethargia, c dorme  calma e pro-
fundamente.
    Em  outros casos, o delirio não se ostenta  com tanta vivacidade: o
doente torna-se irascivel, intolerante, inconseqüente e insensato; pratica
actos reprovados,  em opposição com a sua educação  e seos hábitos;
exprime-se  em uma  linguagem que se torna estranhavel aos amigos e
parentes; apresenta-se inteiramente diverso do  que é nas condições nor-
maes. Estes  phenomenos insólitos, que ordinariamente passão desper-
cebidos no começo, são ás vezes acompanhados de allucinações dos sen-
tidos. Eu vi  uma criança, de  7  annos de idade, ser accommettida de
accessos de febre perniciosa,  caracterisados do seguinte modo: ás 10
horas da noute acordava com  tremores geraes devidos a um violento
calafrio; logo depois  começava a grilar  dizendo que muitos cães bravios
querião  mordel-o, e apontava  para um  canto do quarto onde  dizia que
estavão estes cães. Assim passava  duas horas, cercado dos pais que pro-
curavão tranquillisal-o, e depois ficava banhado em suor.  Passada a crise
dormia tranquillamente, e no dia seguinte  se levantava bom, conservan-
do  apenas inappetencia e alguma tristeza. Teve  três' accessos gradual-
mente mais graves e prolongados; derão-lhe uma preparação vermifu-
ga, porque julgarão  que o mal dependia da presença de ascarides lom-
bricoides no tubo intestinal.
    Quando eu fui chamado para ver o doente, elle tinha tido  o terceiro
accesso,  e estava ainda  agitado, inquieto  e dominado por certo terror. 
164
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
O pulso estava freqüente  e a temperatura  da pelle acima da  normal.
A lingua se achava coberta de saburra, o ventre estava preso e pastoso,
o fígado e o  baço conservavão as suas dimensões physiologicas. Prescre-
vi-lhe um purgativo de óleo de ricino, e 75  centigrammas  de sulfato de
quinina em três doses para se dar uma de duas em duas horas,  logo de-
pois do effeito do purgante. Na  noute d'este dia a criança teve um ac-
cesso  intermittente, caracterisado pelos três estádios, porém não  teve de-
lirio nem allucinações. O sulfato de quinina foi continuado na mesma dose
durante  três  dias  consecutivos,  e  depois em  doses  progressivamente
menores. No  fim de oito  dias o  menino ficou completamente restabele-
cido.


    Observação XLV- José Gonçalves  Tinoco, portuguez, de  37 annos
de idade, encarregado da limpeza dos trilhos da companhia de bonds de S. Chris-
tovão, morador na rua do Machado Coelho, entrou para a enfermaria de Santa Iza-
bel no  dia 11 de julho de  1873. Tem tido por diversas vezes accessos de febre in-
termittente e apresenta no habito externo os signaes  característicos da cachexia
paludosa. Não abusa das bebidas alcoólicas.
    Estado actual—Pallidez amarellada da face e do resto do corpo; conjunctivas
descoradas; ausência de hydropisias. Temperatura axillar a 38°,8, pulso a88. Lin-
gua saburrosa,  inappetencia,  náuseas, constipação de ventre; figado e baço au-
gmentados de  volume; bulhas cardíacas normaes, ruido de sopro nas carótidas.
Apparelhos respiratório e ourinario em estado physiologico.
    Prescripção :


            Uma poção vomitiva, composta de infusão de ipecacuanha e tartaro
               stibiado.
            Uma gramma de sulfato de quinina, depois do effeito da poção.
            Fricções com tinctura de iodo nos hypochondros direito e esquerdo.
                 Canja de frango, café e vinho.
    O doente teve um accesso de febre nos dias 13 e 14; o primeiro começou ás
6 horas da tarde e terminou ás 11 horas do dia seguinte. Tomou n'este dia 12 de-
cigrammas  de  sulfato de quinina em duas doses; a primeira dose ao meio dia e a
segunda ás 3 horas da tarde. Ás 8 horas da noute appareceo o outro accesso, que
terminou ás 2  horas da tarde do dia 15. O doente tomou 1 gramma de sulfato de
quinina ás  3 horas da tarde e outra gramma ás 7 da noute. Ás 9 horas sobreveio
outro accesso acompanhado de delirio  violento, que motivou o emprego da cami-
sola de força. No dia seguinte encontrei o doente ainda delirante, banhado em pro-
fuso suor, com a temperatura axillar a 39°,2, o pulso a 120, a lingua muito sabur-
rosa, o figado  mais  volumoso  ainda do que nos dias anteriores e o baço com as
mesmas dimensões até então observadas. 
                                 DO RIO DE JANEIRO                            165

      Prescripção:
              Água.....................100 grammas
              Bisulfato de quinina......,........   3 grammas
              Sulfato de morphina..............  5 centigrammas
              Xarope de cascas de laranjas...........  30 grammas
                   Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora.
              Um clyster purgativo e irritante.
              Vesícatorios aos jumellos.
      Ás 5 hQras da tarde o interno encontrou o doente calmo, tendo apenas algum
 subdelirio; tinha dormido tranquillamente durante duas horas; apresentava o corpo
 banhado em abundante suor,  a temperatura axillar a 38°,6, e o pulso a 98. A po-
 ção ainda não tinha  sido esgotada; os vesícatorios ainda não tinhão queimado.
      Dia 17—Surdez quasi absoluta, é preciso gritar para ser ouvido  pelo doente;
 tonteiras e vertigens; ausência de delirio. Temperatura axillar a38°,2, pulso a 90;
 grande quantidade de suor embebe as vestes do doente e as cobertas do leito. Lin-
 gua ainda muito saburrosa, figado muito crescido, porém um  pouco menor do que
 no dia anterior, baço no mesmo estado; duas evacuações biliosas com o clyster.
 Ourinas diminuídas, biliosas, sem albumina. Integridade do apparelho respiratório;
 ouve-se pela primeira vez um ruído de sopro brando e systolico na base do cora-
 ção,  propagando-se até á ponta.
     Prescripção:
                A mesma poção, reduzindo a 12 decigrammas a dose da quinina.
                Um clyster purgativo.
                Cento  e vinte grammas de vinho do Porto generoso em três doses.
                    Caldos de gallinha.

     Dia 18 — O doente  queixa-se de grande atordoamento de cabeça,  zumbidos
 nos ouvidos, e difficilmente pode conservar-se assentado no leito, porque tem lypo-
 thimias (quinismo); continua a surdez, porém em menor escala; ausência de deli-
 rio, contracção muito exagerada das pupillas, algum tremor dos membros superio-
 res, somno tranquillo na noute antecedente. Temperatura axillar a 37°,6, pulso a
 64, ainda copiosa transpiração. Lingua menos saburrosa, algum  appetite, aversão aos
 caldos, pouca sede, três evacuações biliosas muito abundantes provocadas pelo clys-
 ter; fígado muito menor  e baço também. Ourinas escassas,  biliosas, emittidas com
 dor e difficuldade (dysuria). Persiste a bulha anômala do coração.
     Prescripção:
             Hydrolato de canella................  180 grammas
             Extracto molle de quina..............  8  grammas
             Tinctura de valeriana...............|aã4grammas
             Ether sülfurico..................S
             Xarope du cascas de laranjas............   30 grammas
                  Para tomar 2 colhéres. de sopa de duas em duas horas.
             Vinho do Porto guneroso..............   120 grammas
                  Para tomar meio calix de duas em duas horas, alternando com
                    a poção.
             Um clyster purgativo.
             Tinctura de iodo em fricção nos liypochondros.
                  Duas sopas de arroz, café.

    Dia 19— Notáveis melhoras nos symptomas  cerebraes devidos ao quinismo;
desapparecerão as vertigens,diminuio a surdez, ainda apparecem algumas tonteiras 
166
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBUES
quando o doente levanta-se do leito para ir á bacia ou tomar remédio; elle con-
serva-se recostado,e responde muito bem ás perguntas que lhe são dirigidas; ainda
se nota algum tremor nos membros superiores. Temperatura axillar a 37ü,5, pulso
a 72, diminuição do  suor.  Lingua menos saburrosa, figado e baço no mesmo es-
tado ; uma evacuação biliosa logo depois do clyster. Ourinas mais abundantes, mais
ricas de pigmentos biliares, emittidas com mais facilidade e menos dor. Ainda se
ouve o ruido de sopro cardíaco.
    Prescriprão:
              A mesma poção e a mesma dose de vinho.
              Quatro grammas de quina calysaya em pó, em café, ao meio dia.
                  Canja de frango, sopas.

    Pouco a pouco forão-sc dissipando os phenomenos cerebraes dependentes  da
acção do sulfato de quinina; o doente foi adquirindo forças, e no dia24 começou a
fazer uso de pílulas compostas de 15 centigrammas de sulfato de ferro, 10 centi-
grammas de extracto  molle de quina e 5 centigrammas de sulfato de quinina (3 pí-
lulas por dia), de água de Inglaterra, c de uma alimentação reparadora, constituída
por carne, pão, vinho e café.
    No dia 5 de agosto obteve alta, conservando ainda algum descoramento da face
e das mucosas  e algum augmento de volume do  figado.

     N'este caso de febre perniciosa  delirante,   apparecendo  o  accesso
grave  em um indivíduo cachetico, que tinha tido accessos simples re-
beldes  a doses progressivamente elevadas  de sulfato de  quinina, foi
preciso recorrer a  este medicamento com muita energia, produzindo no
organismo phenomenos de intoxicação medicamentosa para poder sal-
val-o da  intoxicação miasmatica.  Estou convencido  que de outro modo
era impossível obter o feliz resultado  que coroou a therapeutica empre-
gada.  Os symptomas observados no doente  dos dias 17 e  18 de julho
dão-nos uma  idéa muito exacta da  acção que exerce o sulfato de quini-
na  em alta dose sobre os apparelhos  nervoso e ourinario.  O receio de
aggravar  os symptomas preduzidos  pelo  quinismo,  que já  tinhão attin-
gido 1 gráo elevado de intensidade, me fez  suspender  o sulfato de qui-
nina no dia 18, e o substituir por  4 grammas  de quina calysaya do dia
19 em diante.

    Observação XLVI — Entrou paia  a casa de saúde de Nossa Se-
nhora d'Ajuda,em marco de 1874, um moço portuguez, de vinte c tantos annos de
idade, residente na chácara da Floresta (rua d'Ajuda), que  apresentava como úni-
cos phenomenos mórbidos um delirio loquaz e uma congestão de figado. O pulso
estava a 80 e a temperatura a 37°,6. Erão 10 horas da manhã, e quando eu o vi,
meia hora depois, mandei  dar-lhe 2 grammas de sulfato de quinina em duas doses,
com três horas de intervallo. Ás 6 horas da tarde o delirio tornou-se furioso, a ponto 
                            DO RIO DE JANEIRO                         167
de reclamar o emprego da camisola de força, o pulso  tornou-se  muito freqüente
e a temperatura chegou a 39°,5. Ás 10 horas da noute sobreveio coma, acompanhado
de abundante suor e resfriamento das extremidades, e  ás 2 horas da madrugada o
doente falleceo. (Jm amigo, que se encarregou do^doente, informou ao  interno que
o infeliz moço estava doente havia oito dias, que todas as tardes era accommettido
de um accesso de febre, sem que  tivesse feito uso de medicação alguma.

                                 § XII
    Na fôrma nevrálgica da febre perniciosa, muito  freqüente  no  liio
de  Janeiro,  observão-se nevralgias  externas constituindo a perniciosi-
dade  dos accessos,  ou visceralgias.  D'entre as primeiras, as mais com-
mummente observadas  são:  a  nevralgia do  5.°  par (nevralgia facial), a
intercostal esquerda, a crural,  a lombo-abdominal e a  temporo-occipital;
d'entre as segundas  sobresaem:  a gastralgia, a hepatalgia,  a splenal-
gia, a enteralgia, a ovaralgia e a hysteralgia. Acontece com as nevralgias
que acompanhão os  accessos  perniciosos o mesmo que  com os outros
phenomenos que caracterisão a perniciosidade:  ora existem com febre,
ora são inteiramente apyreticas (febres larvadas); ora desapparecem com-
pletamente quando  os accessos declinão, ora apenas diminuem de inten-
sidade, para se tornarem mais tarde extremamente violentas.
    A nevralgia intercostal esquerda,  acompanha-se  ás  vezes de fortes
palpitações do coração,  concentração da circulação, pallidez da face, op-
pressão e  dyspnéa, simulando um  ataque de angina do peito; quando
se  observa este grupo  de symptomas, o accesso  pernicioso  é denomi-
nado  cnrdialgico. A nevralgia  temporo-occipital é ás  vezes acompanha-
da  de tonteiras,  zumbidos de ouvidos e photophobia.  A gastralgia pôde
ser acompanhada de  vômitos, a hepatalgia de ictericia, a enteralgia de
tympanismo  abdominal, a ovaralgia  e a hysteralgia de convulsões hyste-
riformes.

    Olisea-vareio XLVII- F... negociante,  de 45  annos de idade, por-
tuguez, foi ao Porto das Caixas tratar de um negocio. Lá esteve durante dez dias,
e quando regressou á  côrle apenas  sentia-se  muito fatigado e com pouco appetite.
Dous dias depois de chegado, em um domingo de manhã, sentio-se indisposto de-
pois do almoço, vomitou tudo quanto tinha comido, e ao meio dia, pouco mais ou
menos, foi accommettido de uma nevralgia facial, acompanhada de febre. Tomou
por sua deliberação algumas doses homoeopathicas de tinctura de noz vomica e de
tinctura de aconito. Ás 9 horas da noute, a intensidade da dor nevrálgica e da fe-
bre, bem como a anxiedade e oppressão que sentia, o obrigarão a chamar um me-
dico sectário das doutrinas de Hahnemann. 
168
ESTUDO CLINICO SOBKE AS FEBHES
     No dia seguinte o estado do doente era tão melindroso, que sua família decidio
 mudar de medicina, chamando  para uma conferência o sr. conselheiro Felix Mar-
 tins, o sr. dr. Paula Costa e eu,  que fui indicado para ficar sendo o assistente. En-
 contrámos o doente no seguinte estado : Face vermelha e  animada, olho direito
 muito injectado, lacrymejante e muito sensível á luz; dor intensa em todo o lado
 direito da face, da fronte e do craneo. Pulso  cheio e freqüente,pelle quente o secca.
 Lingua coberta de  uma espessa camada  de  saburra branca,  tendendo a seccar na
 ponta, sede insaciável, náuseas constantes, e  ás vezes vômitos. Grande sensibilidade
 no epigastro e no hypochondro direito; figado muito crescido, baço um pouco au-
 gmentado de volume, constipação de ventre; ourinas escassas e vermelhas. Agi-
 tação, insomnia,de  vez em quando algum delirio, que versa sobre assumptos de ne-
 gocio. Respiração accelerada e ás vezes suspirosa; ausência de phenomenos physicos
 fornecidos pela percussão e auscultação dos apparelhos respiratório e circulatório.
     Prescripção:
             Doze sanguexugas na margem do ânus.
             Poção vomitiva com ipecacuanha e tartaro.
             Poção com 2 grammas de  bisulfato de quinina, depois do  effeito da
               poção vomitiva.
             Pomada de veratrina para fomentar o lado direito da face e da fronte.
             Um clyster purgativo com assafetida.

    No dia seguinte encontrei o doente muito  melhor. A face estava menos ver-
 melha, menos dolorosa, e o olho direito menos injectado e lacrymoso. Pulso menos
 cheio e freqüente;  temperatura da  pelle menos elevada.  Lingua menos saburrosa
 e mais humida; epigastro indolente  á pressão,  figado mais reduzido. Os symptomas
 nervosos diminuirão  de intensidade; o doente dormio tranquillamente por espaço
 de três horas.  Respiração menos accelerada. A poção vomitiva produzio vômitos
 abundantes e quatro evacuações; a poção com quinina, dada ás  colhéres de hora
 em hora, tinha sido repetida ás 8 horas da noute. O doente, na hora de minha vi-
 sita, tinha tomado 3 grammas de bisulfato de quinina.
    Prescriprão:
                   A mesma poção, ás colhéres, de duas em duas horas.
                   Groseille como bebida ordinária.
                   Um clyster purgativo sem assafetida.
                   A mesma pomada para a face.

    As melhoras forão progredindo  gradualmente, e a dose de bisulfato de quinina
 da poção foi de dia  em dia menor. Dez  dias depois da conferência o sr. F... entrou
 em convalescença, e mais tarde foi para a Tijuca, d'onde regressou completamente
 restabelecido.

    Observação XLVIII—Entrou para a casa de saúde de Nossa Se-
nhora d'Ajuda, em  fevereiro de  1875, um pardo escravo, de trinta  e tantos annos
de idade, mal constituído e anêmico, que se queixava de  uma dor intensa na re-
gião precordial, acompanhada de oppressão  e dyspnéa.  O interno do estabeleci-
mento^ apezar de muito talentoso e instruído, quando o  examinou ás  8 horas da
manhã, acreditou que se tratava de um  pieuriz em  começo,  e  mandou  applicar
sobre o foco da dor quatro ventosas sarjadas.  Duas  horas depois, por occasião da
minha visita á enfermaria, encontrei o doente no seguinte estado: Recostado no 
                                  y   V^£«S X.4^*- g^t_*£r-^w5<_ ^

                               DO RIO DE JANEIRO                           169

 leito, porque o decubito horisontal lhe causava  grande anxiedade; extremidades
 frias, temperatura axillar a 38°,2, pulso freqüente e concentrado. Dor aguda na re-
 gião precordial, a qual se exacerba pela pressão, pela percussão e pelos movimen-
 tos respiratórios. Ausência de phenomenos physicos fornecidos pela percussão e aus-
 cultação; ausência de tosse;  grande dyspnéa. Lingua levemente saburrosa, muita
 sedo, anorexia; figado e baço normaes, prisão de ventre. Ourinas escassas, porém
 normaes.
     Apezar de me ler assegurado o doente que a sua moléstia datava da noute an-
 tecedente, e que até então  gosava de boa saúde, diagnostiquei um accesso perni-
 cioso de fôrma cardialgica, disse que o prognostico era muito grave, e mandei dar-lhe
 2  grammas de sulfato de quinina  em duas doses, bem como uma poção excitante
 diffusiva, em que  entravâo a tinctura de almiscar, o ether, a valeriana e o opio; so-
 bre o lugar da dor fiz applicação de compressas embebidas em uma solução con-
 centrada de cyanureto de potássio. Tudo foi baldado; ás 3 horas da tarde o doente
 falleceo, tendo ficado completamente algido uma hora antes.

     Observação XLIX — Um menino de 9 annos  de idade, residente na
 rua da Conceição, muito lymphatico e débil, depois de ter feito um longo  passeio
 em março de  1875, em um dia de excessivo calor, queixou-se de tarde de uma dor
 na coxa direita, que o não deixava andar livremente. Ás 9 horas da  noute teve fe-
 bre, e assim conservou-se até o dia seguinte, em  que  foi visto pelo medico da casa,
 que apenas lhe prescrcveo uma poção diaphoretica e uma fomentação camphorada
 c opiada. De tarde a dor da coxa augmentou muito de intensidade, a febre exacer-
 bou-se, e appareceo delirio. Ás 8 horas da manhã seguinte vi o doente em confe-
 rência. Elle já tinha tomado 6 decigrammas de sulfato de quinina; estava em deli-
 rio, apresentava alguns movimentos convulsivos no braço esquerdo e  nos músculos
 do mesmo lado da face; tinha muita febre, o pulso era de uma freqüência extraor-
 dinária; o ligado estava congesto e o ventre tympanico. Um clyster purgativo ean-
 tispasmodico,  12  decigrammas de sulfato  de  quinina em duas doses, tomadas em
 pequenos clysteres, depois  do effeito produzido pelo primeiro, vesícatorios  nos ju-
 mellos,  e fricções  repetidas no rachis, nas axillas e nas verilhas com 90 grammas
 de vinagre aromatico tendo  em solução 8  grammas de  sulfato de quinina, taes fo-
 rão os meios therapeuticos  que aconselhei e forão acceitos pelo collega assistente.
 Á  1 hora da tarde o menino falleceo.

    Observação L — Paulo Valdez, hespanhol, de 40 annos  de idade, cai-
 xeiro de uma fabrica de charutos na rua dos Ourives, muito magro e pallido, entrou
 para a enfermaria  de Santa Izabel no dia 12 de maio de 1861. Tem tido por diver-
 sas vezes febre intermittentes,  e ha três annos  foi accommettido de uma  forte he-
 moptise, da qual tratou-se na mesma enfermaria. Soffre de uma blenorrhagia, que
 data de um mez, e contra a qual tem empregado diversas injecções. No dia de sua
 entrada para o hospital, sentio ao meio dia um forte calafrio, seguido de uma dor
 intensa no  epigastro, vômitos,  e mais tarde febre. Augmentando os seos eoffrimen-
 tos para a tarde, decidio-se a ir para o hospital ás 7 horas da noute,  tendo  pedido
para ser tratado pelo eminente professor de clinica medica o sr. conselheiro dr. Val-
ladào (barão de Petropolis). O medico de serviço receitou-lhe uma poção com lau-
dano, tinctura de camomilla e tinctura de noz vomica. 
170
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    Dia 13— Estado actual— Face pallida, emmagrecimento geral, signaes appa-
rentes de uma nutrição depauperada. Pulso a 98, pelle com a temperatura um pouco
acima do normal. Língua muito saburrosa, vômitos de vez em quando, principal-
mente quando ha ingestão de grande quantidade de água, sede muito intensa, dor no
epigastro, que diminue pela compressão exercida com o travesseiro, e que ás vezes
se exacerba, arrancando gritos ao paciente. Figado um pouco augmentado de vo-
lume, baço normal, evacuações normaes, ventre retrahido; ourinas sem albumina.
Tosse freqüente á noute, expectoração muco-purulenta, pouca  dyspnéa;  obscuri-
dade de som pela percussão  nas  regiões infra-clavicular, supra e infra-espinhosas
do lado direito;  diminuição da sonoridade thoraxica nas outras regiões d'este mesmo
lado; sonoridade normal cm todo o lado esquerdo. Estertores suberepitantes muito
confluentes e bronchophonia na região infraclavicular direita;  gargarejo nos pon-
tos correspondentes ao espaço limitado pelo bordo interno  do terço superior do
omoplata direito ea gotteira vertebral do mesmo lado; estertores suberepitantes na
fossa supra-espinhosa; ruido  de  attrito muito áspero juneto ao angulo inferior do
omoplata e na região axillar; respiração pueril no pulmão esquerdo. Coração nor-
mal.
    Prescripção:

             Ipecacuanha em pó...............12 decigrammas
                 Divida em 4 doses. Para tomar 1 de meia em meia hora.
             Seis decigrammas de sulfato de quinina, para tomar depois do cifeito
               vomitivo da ipecacuanha.
             Infusão de quina e musgo............360 grammas
             Xarope de Tolú.................30 grammas
                 Para tomar aos cálices de duas em duas horas.

    O doente vomitou apenas duas vezes; tomou a quinina a 1 hora da tarde; ás
3 foi accommettido de calafrio, e  a dor epigastrica se manifestou com extraordiná-
ria violência, obrigando-o a rolar pelo chão da enfermaria.  Ás 6 horas teve soluços
e ficou algido, e ás 9 da noute falleceo.
    Autópsia praticada 12 horas depois da morte—Nada  de notável na cavidade
craneana. Fortes adherencias do pulmão direito com a pleura, principalmente na face
posterior; tuberculos em diflerentes períodos de desenvolvimento oecupão a tota-
lidade do lobo  superior do pulmão direito; duas cavernas existem  na parte mais
culminante do mesmo lobo, uma  do tamanho de um ovo de pomba, outra do tama-
nho de uma pequena noz; o lobo inferior do mesmo pulmão está compacto, endu-
recido e poueo  crepitante; no pulmão esquerdo notão-se algumas granulações tu-
berculosas disseminadas no lobo  superior; na parte inferior d'este  lobo encontra-se
um nudeo tuberculoso, das dimensões de uma ameixa,  orcupado por uma massa
caveiforme e friavel, que, sendo destacada com o  cabo do escalpello, deixou patente
uma cavidade regular,  de paredes homogêneas e lisas. Dilatação do  ventriculo di-
reito do coração com espessamento de suas paredes; duas  placas endurecidas na
porção horisontal da crossa da aorta. Estômago contendo bilis  e catarrho, alguma
injecção dos vasos que  o percorrem; figado augmentado de volume, congesto, com
uma côr vermelha escura; baço com as dimensões normaes, porém com o seo
parenchyma muito friavel;  nada de apreciável nos intestinos, nos rins  e na be-
xiga. 
                             DO RIO DE JANEIRO                          Í71

    A historia da moléstia de Valdez, a marcha que ella seguio, a ter-
minação inesperada que  teve, a violência insólita da gastralgia,  e a au-
sência de lesões anatômicas que podessem explicar a morte rápida que
sobreveio,  não deixão a  menor duvida de que  se  tratava de uma febre
perniciosa  gastralgica. O eminente pratico que se encarregou do trata-
mento  do doente assim pensou, comquanto tivesse ao principio  alguma
tendência  em acreditar na existência de uma peritonite  tuberculosa em
via de  evolução.  Na  ausência de alguns symptomas importantes d'esta
moléstia, recorreo ao sulfato de quinina,  dando assim mais uma prova
do  seo  elevado critério medico e de sua prudência.  Por occasião d'este
fado, o sr. barão de Petropolis referio aos alumnos alguns casos de accesso
pernicioso gastralgico por elle observados, fazendo a respeito do diagnostico
d'esta espécie nosologica algumas considerações de grande  alcance pratico.


    Observação  LI—José, preto escravo, amassador  de pão,  morador
na rua de D. Manuel, de 50 annos de idade presumíveis, entrou para a enfermaria
de Santa Izabel no dia 31 de maio de 1874, ás 6 horas da manhã. É dado ás bebi-
das alcoólicas, e já soffreo de boubas. Na noute de 30 foi accommettido de uma dor
na região hepatica, a principio pouco intensa, porém que se tornou mais tarde tão
violenta que o  obrigou a gritar e gemer desde meia noute até a hora  em que reco-
lheo-se ao hospital. O medico interno mandou applicar sobre a região  dolorosa uma
cataplasma  de  linhaça bem  quente e fortemente laudanisada, que produzio algum
allivio immediatamente, porem de pouca duração.
    Estado actual—Face encrispada, indicando grande soffrimento, o doente con-
serva-se no leito sobre o ventre, um pouco inclinado para a direita; abundante suor
frio e viscoso banha toda a superfície cutânea. Dor muito aguda na região  hepatica
a qual parte do meio d'esta região e estende-se adiante para o  epigastro, e atraz
para o dorso. A pressão e a percussão a exacerbão, bem como os movimentos res-
piratórios e  a tosse. Pulso a 92, temperatura axillar a 37°,2; lingua larga, huaiida e
rosada, vômitos, as  dimensões do figado  não podem ser bem determinadas porque
o doente não permitte que se explore convenientemente o hypochondro direito, au-
sência de ictericia,  baço normal, ventre meteorisado e preso; ourinas claras e di-
minuídas. Ruido de sopro na região sternal, ruído de percussão no  ponto corres-
pondente ao bordo direito da segunda peça do sterno; juneto ao mamellão esquerdo
não seouvedistinetamentea  primeira bulha cardíaca. Integridade do apparelho res-
piratório.
    Prescriprão:

            Valerianato de imiiima............  2 grammas
            Extracto de meimendro...........   30 centigrammas
            Extracto de estramonio.........
                                 , aã 20 centi£rammas
Extracto de opio............
    Divida em 12 pílulas.
    Para tomar 1 de duas em duas horas. 
172
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
                         Um clyster purgativo.
                         Óleo essencial de terebinthina
                         Óleo de meimendro.....
                         Tinctura de opio.......
                         Chloroformio........
                            Para fomentar a região hepatica de três em três horas.

                 Contra a expectativa de todos, o doente falleceo pouco depois do meio dia, não
             tendo tido tempo senão de tomar duas pílulas e usar duas vezes da fomentação.
                 Autópsia praticada 21 horas depois da morte—Na cavidade craneana a única
             lesão que se nota é a degeneresoencia atheromatosa da artéria basilar. Extensas pla-
             cas de atheroma na aorta ascendente, na porção horisontal da crossa, e na aorta
             descendente; dilataçao d'este vaso em uma extensão de 4 centímetros, logo depois
             da origem do tronco-brachio-cephalico; degenerescencia gordurosa do coração, en-
             durecimento das válvulas sigmoides aorticas e da válvula mitral. Pulmões normaes,
             estômago e intestinos normaes, figado crescido, apresentando em sua face externa
             diversas colorações; em uns pontos a côr amarella escura, em outros a amarella
             clara, em outros a vermelha carregada, em outros a vermelha  semelhante á do
             mogno. Cortando-se o parenchyma hepatico, nota-se grande corrimento de sangue,
             as superficeis de secção apresentão as mesmas variantes de  côr que a face externa;
             uma grande parte do lobo direito passou pela degenerescencia adiposa; baço nor-
             mal ; rins gordurosos.

                 Julgo que não  me engano  considerando este caso como  um exem-
             plo  de  accesso  pernicioso  hepatalgico. Uma hepatalgia  simples,  com-
             quanto produza grandes soffrimentos ao doente, não tem a  duração que
             teve a  dor do  preto  José,  e não termina pela morte  em pouco mais
             de 12  horas.  Teria sido o  figado  escolhido para  a  sede  local da perni-
             ciosidade, porque já soffria de lesões chronicas devidas  ao  alcoolismo?
                 É  muito  provável, tanto mais quanto é isso  o que se observa na
             grande  maioria dos casos,  em relação a qualquer outro  órgão que sof-
             fra de  uma moléstia  chronica  quando faz explosão um  accesso perni-
             cioso.

                                             § XIII

 j\flo. <ja<>^-k  fôrma  pneumonica da  febre perniciosa  é  muito freqüente entre
st^^Jc**'  nós.  Ás vezes a inflammação do parenchyma pulmonar se manifesta iso-
             ladamente,  invadindo  as camadas  mais  cenliacs do pulmão, sem  que a
             pleura  se comprometia também; outras vezes observa-se uma verdadei-
             ra pleuro-peri-pneumonia, com forte ponlada e  os outros symptomas da
             moléstia quando  ella é primitiva  e idiopathica. N'este segundo caso, é
             muito  raro  que o diagnostico fique bem  estabelecido antes que a  mar-
             cha  ulterior da moléstia o venha esclarecer.
aã 30 grammas 
                           DO RÍ0 DE JANEIRO                       173
    Durante o apparecimento  do accesso, que é sempre acompanhado
de muita febre,  o pulmão se torna congesto em grande extensão. No
começo, isto é, poucas horas depois do calafrio inicial, a lesão não passa
do periodo congestivo, e  a auscultação apenas revela grande enfranque-
cimento do murmúrio respiratório em alguns pontos do pulmão, ester-
tor crepitante ou suberepitante em outros. Se o accesso é de pouca du-
ração, não se desenvolve o periodo de hepatisação pulmonar; por occa-
sião da remissão o parenchyma do órgão readquire em grande parte ou em
totalidade a sua permeabilidade physiologica, até que outro paroxysmo
o torne de novo impermeável. Se porém o accesso é  muito prolongado,
ou  finando o typo da febre é sub-continuo ou mesmo remittente, a hy-
peremia do pulmão é seguida  de exsudação extravascular, o exsudato
se concreta, c a zona pulmonar em que  tem lugar este phenomeno, fica
hepatisada;  a  auscultação denuncia  a existência do sopro bronchico, e
a percussão da  parede  toraxica, nos pontos correspondentes  á lesão,
mostra perda  completa  de sua sonoridade. Com os meios apropriados,
que geralmente aproveitão na pneumonia, a hepatisação vai-se dissipando,
porém na occasião em que recrudesce a febre, em que se incrementa o
accesso, ou a mesma zona pulmonar, já em via de permeabilidade, fica
de  novo hepatisada  como estava, ou outras zonas se apresentão affecta-
das, estendendo-se a pneumonia em superfície e profundidade.
    Na febre perniciosa  pneumonica a dyspnéa é sempre muito pronun-
ciada, não está em  relação com  a extensão da lesão  pulmonar; a  tosse
è muitas  vezes secca  e  rara, e quando  ha expectoração os escarros se
conservao sanguinolentos durante muitos dias.
    A marcha do calor febril em um caso de febre perniciosa pneumo-
nica é muito diversa da que se nota em  uma pneumonia franca e essen-
cial, e é  esta sem duvida alguma a melhor fonte em que o medico deve
buscar os elementos do diagnostico differencial. Na phlegmasia pulmo-
nar, a temperatura  sobe  rapidamente, chega a um gráo elevado, attinge
o seo apogêo no curto  periodo de algumas horas, ahi se mantém du-
rante alguns dias,  fazendo pequenas oscillações de  3 a  5 décimos de
gráo para menos de manhã e  para mais de tarde; do quarto ao oitavo
dia de moléstia,  entre nós ordinariamente ao quinto dia, a temperatura
desce rapidamente, chega ao gráo physiologico, ou mesmo a alguns  déci-
mos de gráo abaixo, dá-se o que os  médicos modernos chamão defer- 
 17$                   ESTUDO ClfWCO SOBRE AS FEBRES
 vesceneia; ao mesmo tempo que cessa o calor febril, começa a resolução
 local da pneumonia;  os exsudatos começão a liquefazer-se, esta liquefac-
 ção denuncia-se por estertores suberepitantes (estertor de retorno), que
 vão pouco a  pouco substituindo o sopro  bronchico; a expectoração  se
 torna mais fácil e abundante; as ou-rinas augmentão de quantidade,  e se
 tornão  extremamente  ricas de  uratos,  phosphatos e chloruretos alcali-
 nos.
     Na febre perniciosa  pneumonica, o calor febril segue as evoluções
 dos accessos, ora toma o typo francamente intermittente,  ora o typo re-
 mittente, havendo uma differença de 1  ou 2 gráos entre  a temperatura
 da manhã e  a da tarde.  Quanto á lesão  local, ou ella se mantém nas
 mesmas condições apezar da cessação ou  diminuição sensivel da  febre,
 o que é muito raro, e mesmo assim isso nunca se observa  em uma pneu-
 monia idiopathica.; ou ella decresce  sensivelmente persistindo a reacção
 febril com pequenas  remissões, e então devemos  procurar outra expli-
 cação para esta febre; ou ella começa a resolver-se  seguindo a declina-
 ção do  accesso, e recrudesce quando se  desenvolve outro  accesso, e nós
 sabemos  que em  caso algum a phlegmasia pulmonar franca tem  esta
 marcha. Assim  pois, as anomalias na marcha da temperatura, a deshar-
 monia entre  a  intensidade  da  febre e  as condições locaes do pulmão,
 são circumstancias muito valiosas para o diagnostico da febre perniciosa
 pneumonica.  O valor  efestes dous  signaes se  torna evidente nas duas
 observações que se seguem.

    Observação H.II—João Paulo Dias, portuguez, alfaiate, de 32 annos
 de idade, morador no Pedregulho, entrou para a  enfermaria de Santa Izabel em Io
 de junho de 1872, ás 6 horas da tarde. Nunca soffreo de febre intermittente, porém
 teve febre amarella com vomito preto em março  de 1860, dous mezes depois de ter
 chegado ao Brazil. É muito sujeito a catarrhos das vias respiratórias, e sempre que
 se resfria fica rouco durante alguns dias.
    No dia 14,  ao  recolher-se para  casa, ás 8 horas  da  noute, apanhou chuva e
 molhou os  pés. Na madrugada do dia 15' teve um forte calafrio, acompanhado de
 pontada no lado direito e alguma tosse. Mais tarde teve muita febre, a dor do  lado
 tornou-se mais  intensa, e apparecerão-lhe  alguns escarros de sangue. Foi conduzido
 ao hospital em  um tilbury, e  o medico de serviço prescreveo-lhe  uma poção  com
 10 centigrammas de tartaro stibiado e 16 grammas de acetato de ammonia.
    Dia 16—Estado actual—Estado geral  satisfactorio, no habito externo nada
indica que  a nutrição tenha soffrido.  Temperatura axillar  a 38°,8,  pulso a 90. Dor
intensa no  lado direito do thorax, 2  centímetros abaixo e para traz do mamellão,
que se exacerba pela respiração c sobretudo pela tosse; alguma dyspnéa (28  mo- 
                               DO P.ífi DE .UNEIRO                           175

vimentos respiratórios por minuto), tosse ?ècca e freqüente; na escarradeira nota-se
um escarro viscoso e sanguinolento. Pela percussão se reconhece que a sonoridade
da parede thoraxica está diminuída no terço inferior do lado direito, principalmente
nas faces anteriores e lateral. A auscultação revela a existência de ruidode attrito
na região  axillar até  os seos  limites  anteriores,  estertor crepitante 4 centímetros
abaixo do mamellão  e estertores suberepitantes do terço inferior do omoplata para
baixo, ausência de sopro bronchieo e de bronchophonia, alguma exageração nas vi-
brações thoraxicas produzidas pela voz nos pontos em que ha diminuição da sono-
ridade; no  lado esquerdo nada se observa  de anormal. Lingua muito saburrosa,
inappetencia, sede, constipação de ventre; e o baço o figado com os limites normaes;
ourinas diminuídas e vermelhas.
    Prescriprão:
             Cinco ventosas sarjadas nas laces anterior e lateral do lado direito do
               thorax em seo terço inferior.
             Infusão de ipecacuanha com 10 centigrammas de tartaro stibiado.

    Ás 5 horas da tarde o interno  encontrou o doente mais allrviado da dor, porém
com mais dyspnéa (32 movimentos respiratórios por minuto),  com a temperatura a
40°,2 e  o pulso a 120. Na papeleta não forão mencionados os phenomenos physicos
fornecidos pela percussão e auscultação do thorax.
    Dia 17 — Grande dyspnéa (38  movimentos respiratórios por minuto), tosse
muito freqüente e secca, dor de lado pouco intensa. Obscuridade de som á percus-
são no terço inferior do lado  direito do thorax em todas as três faces, exageração
das vibrações vocaes n'estes pontos, attrito,  sopro bronchieo  muito pronunciado e
bronehophonica; nada de anormal no lado esquerdo.  Temperatura a 39°,5, pulso
a 108.  Lingua ainda muito saburrosa, fígado um pouco crescido.  O  doente  sentio
grande  allivio depois da applicação das ventosas; a poção vomitiva produzio  vomi-
to< abundantes e três largas evacuações.
    Prescripção:
             Mais 5 ventosas sarjadas no lado direito do thorax.
             Infusão de polygala.................3G0 grammas
             Nitro........................  4 grammas
             Acetato de ammonia................  1G grammas
             Xarope de Tolú................., .  30 grammas
                  Tome aos cálices de duas em horas.

    As 5 horas da tarde o interno encontrou o doente com a temperatura a 40°,6-,
o pulso a  112, a respiração muito  accelerada (38  movimentos  respiratórios por mi-
nuto) e com algum delirio. Mandou dar-lhe uma poção  com 2 grammas de tinctura
de digitalis  e 8 grammas  de água  de louro cerejo.
    Dia i8— Temperatura a 4ü°,2, pulso a  108. Ouve-se sopro tubario em toda a
face lateral  direita do thorax, na face posterior até o angulo inferior do omoptata, e
adiante logo abaixo do mamellão, ha também bronchophonia n'estes pontos, e  a
percussão dá som completamente obscuro. No  lado esquerdo nota-se respiração
pueril nos dous terços superiores e estertores suberepitantes no terço inferior. Tosse
rara, expectoração nulla, 38 movimentos respiratórios  por minuto, cessação com-
pleta da dor pleuritica. Lingua coberta de saburra amarella, inappetencia e  muita 
176
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
sede; figado  augmentado de volume ç doloroso, baço normal; ourinas escassas e
biliosas. Não ha delirio, nem phenomeno algum para o lado do systema nervoso.
    Prescripção:
             Calomelanos inglezes..........1 gramma (em três doses)
                 Para tomar 1 de duas em duas horas.
             Sulfato de quinina............2 grammas íem três doses)
                 Para tomar 1 de três em três horas em um calix de limonada
                    sulfurica, depois do effeito purgativo dos calomelanos.
             Um largo veíicatorio na região postero-lateral direita do thorax.

    Ás 5 horas da  tarde o interno encontrou o doente no mesmo estado, com a
temperatura a 40°,5, o pulso a  120  e a respiração ainda muito accelerada (36 mo-
vimentos respiratórios por minuto). O vesicatorio ainda não tinha queimado, os ca-
lomelanos só tinhão produzido  uma evacuação; a primeira dose  de quinina ainda
não tinha sido dada.
    Dia 19—0 doente evacuou largamente seis vezes durante a noute. Tomou a
primeira dose de quinina ás 5 horas da madrugada e a segunda ás 8 da manhã (12
decigrammas).  Temperatura a 38°,9, pulso  a 100; o doente geme com dores por
causa do curativo do vesicatorio,  feito uma hora antes, não consente que se  explore
convenientemente o thorax. O ouvido, applicado muito de leve sobre a parede tho-
raxica, percebe distinctamente o sopro tubario. Tosse mais freqüente e mais humida,
escarros viscosos, sanguinolentos e amarellados. Lingua menos saburrosa, figado
mais reduzido, ourinas biliosas.
    Prescripção:
             Sessenta centigrammas de sulfato de  quinina  já (9 'A da manhã) e
               mais 60 centigrammas ao meio dia (2 grammas e GO centigrammas
               em sete horas).
             Cozimento de althea com 8 grammas de hicarbonato de soda e 12
               grammas de acetato de  ammonia, adorado com xarope de scilla.
                 Dous caldos de carne.

    Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente  banhado em copioso suor,
com a temperatura a 37°,8 e o pulso a 82. A tosse era freqüente e humida, a ex-
pectoração fácil, e os escarros continuarão sanguinolentos. Não examinou o  thorax,
porque receiou provocar dores.
    Dia 20—Notáveis melhoras. Apyrexia  completa, temperatura a 37°,2,e pulso
a 76;  24 movimentos respiratórios por minuto; tosse humida, escarros amarellados,
abundantes e alguns sanguinolentos. A percussão não pôde ser praticada por causa
da dor devida á ferida do vesicatorio. A auscultação revela a existência de grande
quantidade de estertores suberepitantes de mistura com  o sopro tubario, principal-
mente na região axillar, bronchophonia e tosse bronchica. Lingua mais limpa, al-
gum appetite, figado  mais  reduzido; o doente teve três evacuações; ourinas mais
abundantes e muito carregadas.
    Prescripção:
             Sessenta centigrammas de sulfato de quinina já (9 horas da manhã)
               e igual dose ao meio dia.
             A mesma bebida alcalina.
                 Três caldos de carne.

    Ás 5 horas  da  tarde, temperatura a 37°,2, pulso a 68. 
 

  Tebre perniciosa pneumonica

           (Observação LU)
Homem, 32 annos (Enfermaria de Saota Izabel)
Pias Jc mclestta	h.	3	-* â		6	7		8		.9		10
41° -40° 39° 37."												
	-—											
		A	A									
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							1 i					
							1					
			...									
												
				v								
				>		(Z)						
				. ,-L	,							
(') Principia o emprego do sulfato de quinina.
(') Convalescença.
   Tebre perniciosa pneumonica

           (Observação LIII)
Homem, 36 annos (Enfermaria de Santa Izabel]
Vtítftü moléstia.	m. t.		4		õ		6		7		8		$		10	
Al0 39.' 38f 37?																
																
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							^									
																
				i						1			\			
    (') O sulfato de quinina foi empregado desde o
dia da entrada para o nospital.
    (s) Convalescença. 
DO RIO DE JANEIRO
177
     Dia 21 — Progridem as melhoras. Temperatura a 37°,2, pulso a 64, surdez qui-
nica, sensação anditiva de uma cachoeira, cujo ruido percebemos á distancia. Tosse
muito humida, expectoração  fácil, escarros amarellados, e alguns levemente tintos
de sangue. Ainda som obscuro pela percussão nos dous terços inferiores de toda a
face posterior do lado direito do thorax e na face lateral. Só ao nivel do angulo in-
ferior do omoplata e no concavo axillar é que se ouve o supro bronchieo, no resto
do pulmão notão-se estertores suberepitantes de grossas bolhas. Lingua larga, hu-
mida e rosada; appetite; duas evacuações em vinte e quatro horas, figado quasi nor-
mal; ourinas abundantes e menos carregadas.
     Prescripção:
              Sulfato de quinina..................  1 gramma
              Vinho do Porto generoso...............120 grammas
                 Para tomar meio calix de duas em duas horas.
                 Curar a ferida do vesicatorio com ceroto.
                 Duas sopas, mingáos, café.

     No dia 23 foi suspenso o uso do sulfato de quinina; o sopro bronchieo tinha
desapparecido completamente,  os  estertores  suberepitantes erão constituídos por
bolhas grossas e  pouco confluentes. O pulso conservou-se raro até o dia 26, o que
foi devido sem duvida alguma á acção do sulfato de quinina sobre o apparelho cir-
culatório. A única medicação empregada até 5 de julho  foi vinho quinado, na dose
de 180 grainmas  diariamente. N'este dia o doente teve  alta perfeitamente restabe-
lecido.

     Ot>sei*va,ção LIII—Felicíssimo, pardo escravo,  de 36 annos de idade,
marceneiro, bem constituído e robusto, acostumado a abusar das bebidas alcoólicas,
entrou para a enfermaria de  Santa Izabel do dia 28 de maio de 1874 ás 2 horas da
tarde.
     No dia 26, depois de sair da loja em que trabalhava (rua de S. Pedro), reco-
lheo-se para a casa de seo senhor  (rua Formosa) sem sentir o menor incommodo.
Ceiou abundantemente ás 9 horas da noute c bebeo de mais. Acordou indisposto no
dia 27, queixando-se de dor  de cabeça.  Seo senhor, acreditando que elle  se tinha
embriagado na véspera (o que lhe era habitual), castigou-o com palmatoadas e obri-
gou-o a carregar  doze barris de água para o serviço da casa. Ao terminar este ser-
viço, que Felicíssimo fez com grande sacrifício, sentio uma pontada no lado esquerdo
do thorax e algumas horripilações. Ás 5 horas da tarde  teve muita febre, e, depois
de tossir um pouco,  escarrou sangue. Derão-lhe algumas chicaras de infusão de
flores de sabugueiro com tinctura de aconito eum pediluvio;  porém no dia 28, não
se achando melhor, foi visto por um medico, que lhe prescreveo ventosas sarjadas
no foco da dor e  uma  poção  tartarisada. Esta prescripção não foi executada, e o
doente foi remettido para o hospital.  O medico de serviço fez cumprir o que tinha
ordenado o collega.
     Dia 29—Estado actual—Face muito animada,  com uma  placa vermelha na
região malar esquerda,  olhos injectados,  lacrymosos, muito sensíveis á luz, cepha-
lalgia frontal muito intensa. Temperatura axillar a 40°,5>, pulso a 100, cheio e duro.
Dor  aguda na face lateral esquerda do thorax, no  limite inferior da axilla, que se
exacerba com a tosse e  os movimentos respiratórios. Tosse secca e freqüente, no-
tão-se na escarradeira dous escarros quasi que exclusivamente  sangüíneos; dys-
             12 
178
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FERRES
pnéa, sobretudo por  causa da pontada (26 movimentos respiratórios  por minuto).
Pela percussão, alguma diminuição da sonoridade na face lateral do lado esquerdo
do thorax; ruido de attrito  na região axillar, perceptível sobretudo durante a tosse,
é o único symptoma que a auscultação revela; nada de anormal no pulmão direito.
Lingua coberta de saburra  branca, anorexia e muita sede; ventre pastoso e preso,
figado augmentado de volume; ourinas raras e vermelhas. A poção tartarisada pro-
duzio vômitos e alguma transpiração.
     Prescripção:
             Doze sanguexugas ao ânus.
             Seis ventosas sarjadas no lado esquerdo do thorax.
             Calomelanos..............  1 gramma (em três doses)
             Óleo de ricino.............60 grammas
                  Para tomar duas horas depois de ter tomado a ultima dose de
                    calomelanos.
             Sulfato de quinina............  1 gramma
                  Para tomar depois de ter evacuado abundantemente.
     Ás o horas da tarde o  interno encontrou o doente muito alliviado da dor pleu-
ritica, com a temperatura a 39°,2 e o pulso a 90. Ainda não tinha tomado o  sul-
fato de quinina.
     Dia 30—Exacerbação da pontada, tosse freqüente, muitos escarros de sangue
vermelho rutilante, maior dyspnéa do que na véspera (32 movimentos respirató-
rios por minuto); ruido de attrito em toda a região axillar e na parte anterior do
lado esquerdo do peito; estertor subcrepitante fino nos mesmos pontos; diminuição
mais pronunciada da sonoridade thoraxica. Temperatura a 40°,5,  pulso a  108. Lin-
gua menos saburrosa, porém um pouco secca na ponta, ventre mais flaccido, figado
ainda muito congesto. Ourinas no mesmo estado da véspera. O doente evacuou seis
vezes, e tomou o  sulfato de quinina ás 7 horas da noute.
     Prescripção:
             Poção com 2 grammas de sulfato de quinina e 30 grammas de xaro-
               pe diacodio.
                 Para tomar em três doses com duas horas de intervallo.
             Mais 6 ventosos sarjadas no lado esquerdo do peito.
             Infusão de cipó chumbo com xarope de gomma.
                 Para bebida ordinária.
     Ás 5 horas da tarde  melhoras sensíveis. Dor muito supportavel, ausência de
escarros sangüíneos. Temperatura a 38°,6, pulso a 82.  Os symptomas sthetoscopicos
pouco mais ou menos os mesmos. O interno mandou  continuar com a tisana.
     Dia 31 —])or pleuritica pouco perceptível; dous escarros sangüíneos durante
a manhã, tosse mais rara, pouca dyspnéa (22 movimentos respiratórios por minuto).
Attrito muito notável durante a inspiração, estertores suberepitantes  mais raros e
de bolhas mais grossas; ainda diminuição de sonoridade  thoraxica pela  percussão.
Temperatura a 37°,8,  pulso a 80; lingua limpa cm grande extensão; ventre flaccido,
figado ainda crescido. Ourinas mais abundantes e menos carregadas.
     Prescripção:
             Um vesicatorio na face lateral esquerda do thorax, para ser curado
               com unguento basilicão.
             A mesma poção com sulfato de quinina.
             A mesma tisana para bebida ordinária.
                 Caldos de carne. 
                              DO RIO DE JANEIRO                          179

    Dia 1 de junho-^ Nola.-sena papelela a temperatura da véspera de tarde (37°,i),
sem nenhuma outra informação; o que  indica  que o doente passou bem durante
o dia. Na hora da visita queixa-se amargamente da dor que lhe causou o curativo
do vesieatorio, feito  ás 7 horas da manhã, e que ainda o atormenta. Não escarrou
sangue, pouco tem tossido; não consente que se faça a menor exploração  sobre o
lado esquerdo do peito. Temperatura a 37°,2, pulso a 88. Lingua boa, ventre flaccido,
uma larga  evacuação em vinte e quatro horas, figado pouco crescido. Dysuria; o
doente apresenta os phenomenos próprios da cystite cantharidiana.
    Prescripção:
            Poção com 1 gramma d* sulfato de quinina.
            Cozimento emoliente com 4 grammas de nitro.
            Fomentações na região hypogastrica com pomada de belladona.
                 Duas sopas de arroz, mingáps.

    Dia 2 de junho—As funcções do apparelho ourinario restabelecerão-se. Na
tarde  antecedente a  temperatura foi  de 37°,2. O doente julga-se bom, e pede com
instância melhor dieta. Na região do thorax oecupada pelo vesicatorio ouve-se ainda
attrito e algumas bolhas de estertor  mucoso; pouca tosse,  expectoração rara, es-
carros mucosos, respiração normal (20 movimentos respiratórios por minuto). Lin-
gua larga e humida, appetite, figado quasi normal. Temperatura a 37°,2, pulso a 80.
    Prescripção:
            Sulfato de quinina  .  ..............45 centigrammas
            Yh7.b,o quinado.................120 grammas
                 Frango com canja, mingáos, café.

    No dia 3 suspendeo-se o uso  da quinina; gradualmente o doente foi tendo me-
lhor dieta, e no dia 10 teve alta perfeitamente bom. Nas largas inspirações ouvia-se
um pouco,de attrito na parte inferior da  axilla esquerda.

    N'este  caso  o diagnostico foi logo estabelecido desde o primeiro  dia
em que o  doente foi  examinado.  A intensidade da febre, o gráo elevado
da  temperatura, formando contraste  com os  phenomenos  locaes, que
apenas indicavão no começo  um simples pieuriz; a congestão do fígado,
e a marcha inicial  da moléstia,  concorrerão efficazmente para esse fim.
No doente  da  observação  LII era impossível,  nos dous primeiros  dias
de  moléstia,  reconhecer  que se  tratava de uma febre perniciosa pneu-
monica e  não de  uma pleufo-pneumonia  essencial.  A marcha  insólita
dos phenomenos mórbidos,  principalmente do  calor febril,  o appareci-
mento do  elemento bilioso, bem  como os  eífeitos obtidos com as primei-
ras doses de sulfato de quinina,  esclarecerão muito o diagnostico.

                                  1 XIV
    Quando um indivíduo tem predisposição para soffrimentos chronicos
do apparelho respiratório; quando  principalmente soffre de tuberculi- ~~^2£;a*_
*£/>•  <£<.- 
180
ESTUDO CLÍNICO SOBRE AS FEBRES
 sação pulmonar,  a febre perniciosa  que o  accommette reveste algumas
 vezes  a fôrma hemoptoica, revela-se por  hemoptises  abundantes, que
 compromettem seriamente a vida do doente, e se reproduzem com certa
 regularidade.  Nos intervallos dos  accessos, notão-se alguns escarros  de
 sangue innegrecido, em maior ou menor  quantidade, que attestão a pre-
 sença  de coágulos nas pequenas ramificações bronchicas.  Estes coágu-
 los, irritando o parenchyma do pulmão, provocão núcleos de pneumonia
 lobular, cujo exsudato facilmente passa pela degenerescencia caseosa, e
 assim se prepara um processo phthisicogenico para o futuro.
    A regularidade com que apparece a hemorrhagia pulmonar a certas
 horas do  dia, e  a inefficacia  dos meios  que ordinariamente aproveitão
 quando não se trata de uma febre  perniciosa, são os elementos de dia-
 gnostico que muitas  vezes nos guião, alem dos outros que se applicão
 a todas as fôrmas graves da infecção paludosa, de que me occuparei mi-
 nuciosamente no artigo consagrado ao diagnostico.

    Observação LIV- José Espinheiro, portuguez, de 23 annos de idade,
 caixeiro, de temperamento lymphatico, pallido e depauperado, morador em S.Fran-
 cisco Xavier, entrou para a enfermaria de Santa Izabel em 8 de agosto de 1864, en-
 tão  a cargo do sr. barão de Petropolis.
    É sujeito a contrahir bronchites e laryngites; tosse habitualmente, e tem tido
 por mais de uma vez accessos de febre intermitente, que cedem logo ao sulfato de qui-
 nina. Ás 3 horas da tarde do dia de sua entrada foi accommettido de horripilações,
 de uma sensação de forte constricção na região sternal, e alguns momentos depois
 de um violento accesso de tosse seguido de hemoptise muito abundante. O medico
 de serviço prescreveo-lhe uma poção com nitro, ergotina e tannino, sinapismos nas
 extremidades inferiores e completo repouso.
    Dia 9—Estado actual — Face pallida, olhar languido, emmagrecimento geral,
 claviculas e omoplatas muito salientes. Apyrexia, pulso a 76;  coração normal.Tosse,
 escarros constituídos por pequenos coalhos de sangue escuro, dyspnéa. Diminuição
 de sonoridade no terço superior do pulmão direito, tanto atraz como adiante; res-
piração rude e estertores suberepitantes grossos nos mesmos pontos, estertor sibi-
 Iante no terço inferior; respiração rude no ápice do pulmão esquerdo adiante, es-
 tertor mucoso e sibilante na base e atraz. Lingua boa, anorexia, vísceras abdomi-
naes em estado normal.
    O eminente  professor diagnosticou tuberculisação  pulmonar em primeiro pe-
riodo em ambos os pulmões, e hemorrhagia no lobo superior do direito; mandou
continuar com a mesma poção e applicar um vesicatorio entre as espaduas. Ás 4 ho-
ras  da tarde  o medico de serviço foi chamado para soccorrer o doente, que de novo
 foi accommettido de forte hemoptise. Substituio a poção por outra em que entrava
a solução de perchlorureto de ferro, e mandou applicar ventosas seccas na parte an-
terior do thorax. O  interno da faculdade duas horas depois encontrou o doente  fe- 
                                OU BÍU DE JANEIUO                           181

 bril, o que foi mencionado  na papeleta e communicado, no dia seguinte, ao sr. ba-
 rão de Petropolis.
      Dia 10 — Apyrexia, pulso a 78; maior confluência de estertores suberepitantes
 no pulmão direito; estes estertores são percebidos em maior extensão, escarros de
 sangue muito abundantes, dyspnéa mais pronunciada; terror pânico, o doente jul-
 ga-se irremediavelmente  perdido. Lingua levemente saburrosa;  prisão de ventre,
 ligado e baço normaes, ourinas normaes.
     Prescripção:

              Limonada sulfurica.........360 grammas (1 libra)
              Sulfato de quinina.........  12 decigrammas (1 escropulo)
                  Para tomar um calix de duas em duas horas.
              Um clyster purgativo com eleetuario de senne.

     Ás 6 horas da tarde o interno observou com attenção o doente, e apenas men-
 cionou na papeleta que os escarros sangüíneos tinhão-se tornado mais numerosos,
 o pulso mais freqüente (86) e o calor da pelle mais elevado.
     Dia 11— Apyrexia, pulso a 74; os  estertores pulmonares são percebidos em
 menor extensão e são menos confluentes; o doente diz que se acha muito melhor;
 das 6 horas da manhã até á hora da visita (9 da manhã) só escarrou sangue uma
 vez, alguma dyspnéa. O clyster purgativo provocou duas largas evacuações.
     Mesmo tratamento, menos o clyster.
     O doente tomou sulfato de quinina até o dia 14,  em doses decrescentes. A he-
 moptise não se reproduzio, cessarão os escarros de sangue, a respiração foi-se res-
 tabelecendo.
     No dia 15 foi-lhe prescripto infusão de quina e musgo com xarope de Tolú,
 para tomar aos cálices durante o dia, uma colher de sopa de óleo de figado de ba-
 calháo na hora do almoço e do jantar, e uma alimentação reparadora. Este trata-
 mento continuou até o dia 24, em que o doente exigio e obteve alta. Comquanto em
 melhores condições, o seo estado geral ainda não era satisfactorio. A percussão não
 denunciava differença apreciável na sonoridade thoraxica; a  auscultação revelava
 grande rudeza no murmúrio vesicular no ápice de ambos os pulmões, principalmente
 do direito, onde, alem de mais pronunciado, o phenomeno oecupava maior exten-
 são.

    Observação LV- Uma senhora casada, mãi de dous filhos, de 28 an-
 nos de idade, moradora na  rua do Areai, foi accommettida de hemoptise um mez
 depois de ter sido por mim  tratada de uma febre remittente  biliosa, que reclamou
 grandes doses de sulfato de quinina.  Muito  aterrada,  consultou-me, convencida de
 que estava phthisica. Eu a examinei com todo o cuidado ás 7 horas da manhã, e  a
 hemorrhagia tinha tido lugar ás 10 horas da noute antecedente. Encontrei-a muito
 desanimada, muito pallida, expellindo aiuda alguns escarros sangüíneos, porém sem
 febre, Alguns estertores suberepitantes e síbilantes na região scapular esquerda,  e
 um pouco menos de sonoridade n'este ponto, forão os únicos phenomenos mórbi-
 dos que percebi. O estado geral era bom.  Gomo a doente era sujeita a catarrhos das
 vias respiratórias,  como tinha perdido a mãi e uma tia de tuberculos pulmonares,
 inclinei-me a crer que no ápice do  pulmão esquerdo existião granulações tubercu-
losas,  sobretudo nas camadas mais concentricas do órgão, e que ellas tinhão pro- 
182
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBUES
vocado a fluxâo hehiorrhagica da véspera. Mandei applicar quatro ventosas sarja-
das sobre a espadua esquerda, e dar ás colhéres de duas em duas horas uma poção
com 1 gramma de ácido gallico e 2 grammas de ergotina.  Ás 3 horas da tarde fui
chamado com urgência para ver a doente, e soube que ella tinha tido um forte ca-
lafrio, depois febre e segunda hemorrhagia pulmonar, tendo perdido menos sangue
do que na primeira vez. Encontrei-a com grande calor febril, com o pulso freqüente
e cheio e cephalalgia frontal muito intensa. A auseultação  revelava a existência de
maior quantidade de estertores  suberepitantes no ápice do pulmão esquerdo, e a
percussão  dava som menos claro na região infra-clavicular. A doente escarrava
sangue freqüentemente, em fôrma de coágulos avermelhados. Receei que uma pneu-
monia estivesse em via de evolução, e por isso prescrevi uma poção com 15 centi-
grammas de tartaro stibiado e 30 grammas de xarope diacodio, e mandei applicar
um vesicatorio na face  anterior e superior do lado esquerdo no thorax. Grande foi
a minha surpreza, quando, no dia seguinte* ás 8 horas da noute, encontrei a doente
inteiramente apyretica.  Este facto, e mais ainda, o aspecto esbranquiçado da lingua,
como se ella tivesse sido caiada, levarão-me a prescrever 12 decigrammas de  sul-
fato de quinina em  duas doses. Á tarde encontrei a doente sem hemoptise e  sem
febre, mais animada e  quasi sem tosse. A auscultação mostrava poucos estertores
suberepitantes no pulmão esquerdo, e a sonoridade do peito era mais perfeita. Ha-
via muito fastio e prisão de ventre. Mandei dar um purgativo salino, e recommen-
dei que no dia seguinte fossem repetidas as duas doses de sulfato de quinina. As
melhoras forão  progredindo; ainda  dei  qüfnlha  por mais três dias (1 gramma, 6
decigrammas, 1/2 gramma). A respiração restabeleceo-se; porém o murmúrio ve-
sieular no ápice do pulmão esquerdo apresentava um certo  gráo de rudeza insólito,
e a voz n'este ponto retumbava de mais.  Estes  phenomenos, reunidos ao facto da
hemoptise, bem como á historia anamnestica da doente, determinarão-me a aconse-
lhar-lhe que se retirasse para Theresopolis, ofide esteve seis mezes, e de onde re-
gressou gorda, forte e bem disposta.

    Talvez haja quem conteste que o caso  d'esta observação  seja de fe-
bre  perniciosa  hemoptoica,  e queira explicar a hemorrhagia pulmonar
pela tuberculisação,  cuja  existência  parecia muito  provável. Attenden-
do-se porém a  que  a hemoptise  continuou  apezar do emprego das ven-
tosas sarjadas sobre  o thorax e  de üma poção adstringente; que repro-
duzio-se acompanhada de febre  e cephalalgia, e precedida de calafrio;
que dezeseis horas  depois todo o apparato  febril tinha cessado comple-
tamente e a lingua  conservava o aspecto que  geralmente entre nós at-
testa a  passagem de um  accesso de febre  paludosa; que a doente  não
perdeo  mais uma gotta de sangue depois que tomou sulfato de quinina,
julgo que  qualquer pratico experimentado  concordará commigo. É ver-
dade que a círcumstancia  da existência de granulações  tuberculosas no
pulmão esquerdo concorreo poderosa  e immediatamente para que os
accessos determinassem para este órgão as duas hemorrhagias, o que é 
                           DO WD DE .IAXE1K0                        l«;j
também incontestável em relação ao doente da observação LIV; porém,
o que parece fora de duvida é que a tuberculisação representou em am-
bos os casos o papel de causa predisponente; sem a influencia directa
da infecção miasmatica, que se traduzio por accessos incompletos e in-
sidiosos, a  pneumorrhagia não se teria manifestado  n'aquella occasião.

                               §XV
    A fôrma asthmatica  da febre perniciosa é pouco conhecida dos py-  •£/»• *&&. -
retologistas  estrangeiros,  a julgar-se pelo  silencio que guardão  sobre  ^—^*~
ella em suas descripções e divisões. Entre nós  ella tem passado des-
apercebida á observação de alguns médicos, aliás de grande mérito e
experiência  esclarecida. A extrema gravidade do accesso, que quasi sem-
pre é único e mortal; o facto de só accommetter os  individuos sujeitos
habitualmente aos insultos  paroxysticos da asthma, o que traz grandes
diíficuldades ao diagnostico, são as  causas que explicão taes omissões.
Ha casos de febre perniciosa asthmatica em que o accesso vem acom-
panhado de febre; ha outros porém em que o doente não apresenta  a
menor reacção  febril, e então é impossível  reconhecer  a verdadeira na-
tureza da moléstia antes da terminação fatal. O doente, adulto ou criança,
oííerece aos olhos do pratico o quadro completo  dos symptomas da as-
thma, exactamente igual ao que tem sido observado em paroxysmos an-
teriores. Os meios que sempre produzião allivio ficão inertes,  tornão-se
inefficazes; muito antes do periodo habitual da terminação dos accessos,
o doente attinge o apogêo  da asphyxia,  torna-se  cyanotico, as extremi-
dades ficão glaciaes, o corpo inunda-se de suor, e a morte sobrevem sem
que nenhum phenomeno precursor,  de  ordem diversa,  a venha annun-
ciar. Foi assim que morreo um notável cirurgião brazileiro, cujas glo-
rias forão eclypsadas pelos ouropeis da política,  que o deslumbrarão até
á borda do túmulo. Poucas horas antes  de  morrer elle procurou juncto
a uma janella aberta o ar que faltava  a seos pulmões; recorreo  a  um
charuto, que fumou por alguns minutos, porque mais de uma vez tinha
d'este modo minorado os seos soffrimentos; lançou mão dos cigarros de
canabis indica;  tudo  foi baldado;  em lugar de melhorar, sentio que  o
mal attingia uma intensidade a que nunca chegara durante quarenta annos
que o perseguia; reconheceo que a  vida o ia deixar;  pedio que o levas-
sem para o  leito,  e poucos minutos  depois era cadáver. 
184                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
     Observação LVI-Uma menina de 12 annos de idade, lymphatica
 c débil, era sujeita a repetidos accessos asthmaticos desde a idade  de 4 annos.
 Durante o verão  tinha um accesso de dous em dous mezes, que durava de oito a
 doze horas em sua maior intensidade, e cedia gradualmente a uma poção antispas-
 módica. Durante o inverno os accessos reproduzião-se com intervallos de quinze e
 ás vezes de oito dias, tinhão maior duração e intensidade. Em julho de 1874, essa
 menina foi acommettida  de febre intermittente; teve quatro accessos simples, que
 não cederão ao sulfato de quinina. O pai a levou para o Cosme Velho, na esperança
 de curar a filha com a mudança de localidade; na tarde em que lá chegou foi
 acommettida de asthma, sem apresentar reacção febril; derão-lbeos meamos remé-
 dios do costume, porém sem o menor  proveito; ás 2 horas da madrugada seguinte
 a menina falleceo.
                                §XVI
^ ~  A fôrma  rheumatica da febre perniciosa  simula um caso de rheu-
 matismo cerebral. Ha  no entretanto entre as  duas moléstias caracteres
 diíferenciaes bem salientes. Na primeira os symptomas cerebraes des-
 envolvem-se ao mesmo tempo que os  symptomas articulares; as articu-
 lações ficão muito dolorosas, porém  pouco entumescidas;  muitas arti-
 culações compromettem-se  simultaneamente;  a febre precede de alguns
 dias o apparecimento dos phenomenos  nervosos e arthriticos, não é acom-
 panhada de abundantes suores,  nem ha, no decurso da moléstia, o me-
 nor  vestígio  de inflammação ou fluxão para as  membranas serosas es-
 planchnicas. Não se  notão  os symptomas próprios da meningite;  não ha
 delirio ruidoso e turbulento, que  reclame o emprego de meios  coerci-
 tivos; o doente  tem subdelirio, tremor convulsivo  dos membros supe-
 riores, sobresaltos de tendões,  carphologia, crucidismo, e ás vezes dys-
 phagia.
    O ventre se torna  tympanico, o figado crescido e doloroso, ás ve-
 zes o baço também; a secreção ourinaria diminue sensivelmente, e al-
 gumas vezes supprime-se.
    No rheumatismo cerebral,  os phenomenos nervosos se manifestão
 depois de apparecerem os  phenomenos arthriticos; o rheumatismo arti-
 cular começa  em uma ou duas articulações e  depois generalisa-se pro-
 gressivamente. As articulações  compromettidas ficão muito  volumosas,
 vermelhas  e dolorosas.  O delirio que se  observa é commummente lo-
 quaz, obriga o paciente a praticar actos desarrasoados; declara-se fran-
 camente uma meningo-encephalite; em alguns casos a pleura e o peri-
 cardio são  accommettidos  pelo  rheumatismo.  A  febre que  acompanha 
                             DO RIO DE JANEIRO                         185
 todo o processo mórbido é acompanhada de copiosa transpiração; o fi-
 gado e o baço conservão-se incólumes.
     Ainda não  vi um só caso de febre perniciosa rheumatica  que não
 terminasse pela morte. O typo  da febre é sempre remittente ou subcon-
 tinuo. Em novembro de 1875  tive occasião de observar um caso d'esta
 espécie pyretologica na casa de saúde de Nossa  Senhora d'Ajuda. Tra-
 tava-se de um preto  escravo, que tinha vindo  de uma fazenda do inte-
 rior da província do Rio de Janeiro, onde soffrêra de febre intermittente
 terça durante muito tempo. Chegado á corte foi  de novo accommettido
 da mesma moléstia, e depois do terceiro accesso,  apresentou-se com fe-
 bre continua, dores nas  articulações radio-carpianas e carpio-metacar-
 pianas, entumescencia d'estas articulações, e ao mesmo tempo subdelirio,
 tremor da lingua e dos membros thoraxicos e dysphagia. O figado  es-
 tava enormemente crescido, o baço também volumoso, o  ventre meteo-
 risado e a lingua secca e  retrahida.
     Mais tarde sobreveio coma, resfriarão as extremidades,  e o doente
 succumbio quarenta  e oito horas depois  de ter  apparecido o  accesso.
 N'este caso, privado como fiquei de recorrer á via gástrica para  a admi-
 nistração dos  medicamentos, porque nas ultimas  vinte  e quatro horas
 uma gotta de  liquido  não passava  pelo tubo pharyngo-esophagiano, re-
 corri ás  injecções subcutaneas  de sulfato  de  quinina, apezar de insistir
 no emprego d'esta substancia em clysteres. O interno do estabelecimento,
 sr. Martins Costa, fez dez injecções com uma solução de sulfato  de qui-
 nina no máximo de saturação  na face interna dos braços e das coxas,
 sem o menor  resultado favorável.


    Observação LVII—O filho mais velho de um dos mais distinctos e
 antigos práticos do Rio de Janeiro foi aeommettido de uma nevralgia facial, que se
 apresentava periodicamente, e  cedeo depois do emprego do sulfato  de  quinina.
 Quando se julgava bom, teve um accesso franco de febre intermittente,  acompa-
 nhado de fortes  dores nas articulações femoro-tibiaes e  tibio-tarsianas.  Seo pai
 deo-lhe 12  decigrammas de sultato de quinina em duas doses; apezar d'esta medi-
 cação, manifestou-se um outro accesso, e as articulações compromettidas tornarão-
 se  turgidas, volumosas e avermelhadas na superfície externa. A febre tornou-se sub-
continua, sobreveio logo  delirio, e mais tarde carphologia. Quando eu vi o.doente
em conferência,  elle estava comatoso,  e seis  horas  depois falleceo, tendo to-
mado em vinte e quatro horas 3 grammas e 3 decigrammas de sulfato de quinina
(60 grãos). 
186
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
                                               § XVII

7/.f>. j(p+ t^*f> Nas fôrmas syncopal,  tetanica,  epiléptica  e aphasica, notão-se, na
  'Z#@L«:c«-, primeira syncopes freqüentes, que se reproduzem  sempre que o doente
 ^tjJZe*, (je|xa Q decubito horisontal; na segunda os symptomas próprios do opis-
 à^ÍUv<<^ thotonos,  com ou sem trismus; na terceira verdadeiras convulsões epile-
              ptiformes, como acontece na  eclampsia puerperal, uremica ou saturnina;
              no quarta perda quasi total  da palavra, uma  logoplegia, sem a menor
              perturbação de movimentos da lingua.

                   Observação LVIII^- João Falleti,  de  51 annos de idade,  italiano,
              residente no Mar de Hespanha  (Minas Geraes), mascate de jóias, veio ao Rio de Ja-
              neiro tratar-se de uma congestão chronica do figado e do baço, que lhe  tinha fi-
              cado depois de uma cachexia paludosa mal curada. Hospedado em uma casa com-
              mercial da rua do Visconde d'Inhaúma,  ahi seguio regularmente uma medicação
              que  eu lhe tinha prescripto em meo gabinete de consultas em 11 de abril de 1874.
              No dia 19 fui eu chamado para  vel-o, e encontrei-o deitado, sem querer levantar-se,
              porque já tinha tido três syncopes, uma das quaes o obrigara a cair, ficando sem
              sentidos por espaço  de dez minutos; o pulso estava freqüente e a temperatura da
              pelle  augmentada; o figado e o baço continuavão augmentados de volume, e a lin-
              gua estava saburrosa. Em minha presença, o doente levantou-se para ourinar, por-
              que eu queria examinar-lhe as ourinas,  porém foi obrigado logo a deitar-se, em
              conseqüência  de  uma vertigem de que foi aeommettido. Dei-lhe um purgativo de
              óleo  de ricino, e depois do seo effeito,  1 gramma de sulfato de quinina. No dia se-
              guinte, ás 11 horas de manhã,  encontrei o doente melhor:  só quando se punha em
              pé é  que apparecião-lhe os phenomenos da vertigem. Insisti no sulfato de quinina
              durante maiâ  quatro dias, e João Falleti voltou ao antigo estado, continuando no
              uso da medicação prescripta contra os scffrimentos chronicos que o levarão a con-
              sultar-me pela primeira vez. Em 28 de junho regressou para Minas completamente
              restabelecido.

                  Observação LIX- Raul, moleque de 12 annos de idade,  escravo,
              entrou para a casa de saúde de Nossa Senhora da Ajuda em 26 de outubro de 1874,
              trazendo dous dias de moléstia. Na tarde  de 24 queixou-se de dor de cabeça e teve
              febre; no dia 25 ainda se conservava febril, c derão-lhe um purgativo de óleo de
              ricino^ ás 7 horas da noute aceusou difficuldade em abrir a boca e dor na nuca; na
              manhã do dia 26, o medico chamado para vel-o, encontrou-o com algum opistho-
              tonos e trismus, e apezar da grande intensidade da reacção febril, diagnosticou té-
              tano, e aconselhou a remoção do doente para um hospital.
                   Estado actual—Temperatura a 40°,2, pulso a 112, ausência de suores. Alguma
              contracção espasmodica dos músculos levantadores do maxillar inferior, dando lu-
              gar a um trismus moderado, que não impede de examinar a lingua nem a ingestão
              dos líquidos, ausência  de dysphagia; contracção tetanica  dos  músculos cervicaes
              posteriores, determinando a inclinação forçada da cabeça para traz; alsuma con- 
                              DO MO DE JANEIRO                           187

 tracção dos  músculos dorsaes, provocando  um  ligeiro opisthotonos.  Integridade
 funccional dos músculos dos membros superiores e inferiores. Dor intensa pela pres-
 são na região cervical da columna, irradiando-se para os lados; ausência de hype-
 resthesia  nos membros, cephalalgia frontal. Lingua muito saburrosa, ventre .flacci-
 do, figado crescido e sensível á percussão, baço normal; ourinas rermelhas, sem
 albumina. Coração e pulmões normaes.
     Prescripção:
             Doze sanguexugas na região cervical da columna.
             Poção com 15 centigrammas de tartaro stibiado e 8 grammas fie água
               de louro -cerejo.
             Üina gramma de sulfato de quinina depois dos effeitos dá poção.

     No dia seguinte grande foi a minha surpreza quando vi o doente. Estava apy-
 retico, sem nenhum dos symptomas tetanicos da véspera, alegre e pedindo comida.
 Informarão-me  os internos, que acompanharão de perto esta interessante obser-
 vação, que depois das sanguexugas e da poção tarlarisada, a creança ficou com a
 temperatura  a 37°,3 e o pulso a 86; a poção provocou vômitos, evacuações e abun-
 dante diaphorese; o sulfato de quinina  foi dado  ás 5 horas da tarde, e igual dose
 ás 9 horas do  dia em que nos achávamos. Lingua menos saburrosa, figado redu-
 zido e indolente.  Temperatura a 37°,2, pulso a 88. Uma forte pressão exercida na
 região cervical provoca alguma dor.
     Prescripção:
             Mais G decigrammas de sulfato de quinina.
                 Para tomar á 1 hora da tarde.
             Mistura salina simples com 10 gottas de tinctura de belladona.
             Fomentações com pomada de belladona na região cervical da columna.
                 Caldos de gallinha.

     O doente tomou sulfato de quinina  até o dia 31; a convalescença foi rápida;
 teve alta no dia 6 de novembro.

     N'este  caso o  meo  juizo  vacillou  por um  momento entre uma me-
 ningite rachidiana  e  uma febre perniciosa tetanica. A falta de  desordens
 da sensibilidade nos  membros, quer superiores, quer inferiores, a con-
 gestão de figado e a marcha seguida pela moléstia, decidirão-me a abra-
 çar  a segunda  opinião, alem de que o sulfato de  quinina não  preju-
 dicaria de modo  algum ao doente  se a primeira fosse a verdadeira. A
 acção  hyposthenisante  do tartaro, e sobretudo os eífeitos que elle pro-
 duz  no systema  muscular, provocando a relação dos  músculos, concor-
 reo  poderosamente para a  promptidão com que se  offereceo a opportu-
 nidade do sulfato de quinina.

    Observação LX-Em  um menino  de 14 annos de idade, de um ta-
lento extraordinário e uma appiicação desmedida, morador  no largo do Capim, e
doente do  meo hábil collega dr. Billaç, observei um exemplo de accessos intermil- 
188
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
          tentes epileptiformes, que forão-se tornando progressivamente mais graves. Quando
          eu vi o menino em conferência, já elle tinha tomado aitas doses de sulfato de qui-
          nina. Apezar porém de uma medicação muito racional, ás 10 horas da noute ante-
          cedente (hora infallivcl dos accessos) elle tinha tido convulsões, precedidas de allu-
          cinações da visão, e seguidas de somno comatoso. A associação do valerianato de
          quinina ao sulfato e ao opio, mais tarde a mudança para Santa Thereza, e  os ba-
          nhos frios de embrocação, produzirão a cura do doente em pouco tempo.

             Em 1867 entrou para  a enfermaria de Santa Izabel o único caso de
          febre perniciosa aphasica que tenho observado. Tratava-se de um italiano,
          de nome João Victor, cuja  observação,  minuciosamente tomada pelo
          sr. dr. Monteiro de Azevedo, então um dos meos mais distinctos  discí-
          pulos, bem como a lição clinica a que  ella deo  lugar, forão publicadas
          no primeiro numero da Revista do Atheneo Medico, jornal  mensal redi-
          gido pelos  estudantes da faculdade de medicina, que  infelizmente teve
          curta  duração. O doente a que me  refiro  tinha aphasia por logoplegia,
          residia em um lugar notoriamente pantanoso, e restabeleceo-se comple-
          tamente em poucos dias, graças a elevadas doses de sulfato de  quinina
          que tomou.
                                        i XVIII
^?. *m^*~ Na fôrma  indefinida da  febre perniciosa, representada na minha es-
U^ex**-  tatistica por seis casos,  não ha um symptoma predominante que  cara-
          cterise a  perniciosidade; em um mesmo  accesso notão-se  phenomenos
          de ordem variável, ligados a diversos apparelhos orgânicos. Em alguns
          casos,  cada accesso se caracterisa de um modo differente; ha em outros
          mistura e confusão das fôrmas conhecidas e clássicas. Em um moço, que
          apenas tinha  defendido these em nossa faculdade quando foi roubado á
          vida,  dos seis accessos perniciosos gravíssimos, que forão a causa de sua
          morte, observados pelo finado dr. Paula  Fonseca, seo sogro, pelo dr. Fer-
          reira de Abreo e por mim, seos  médicos assistentes, não se apresenta-
          rão dous que se assemelhassem.  O  primeiro  foi  francamente delirante,
          o  segundo convulsivo, o terceiro delirante  e  nevrálgico, o quarto deli-
          rante  e hydrophobico, o quinto algido  e o sexto comatoso. Eis-ahi um
          caso,  na  observação que  se segue, que dá uma idéa exacta  da fôrma,
          que eu chamo indefinida.

             Observação LXI-Manuel Carvalho, portuguez, de 40 annos de ida-
          de, trabalhador  de roça, entrou para a enfermaria de  Santa Izabel no dia  1.° de
          agosto  de  1873. Tem tido por diversas vezes febres intermittentes, contrahidas em 
                               DO RIO DE JANEIRO                           189

Inhaúma, onde tem  residido. Ha um mez  mudou-se para o Engenho-Novo, e ahi
tem andado sempre mais ou menos doente.
    No dia 28 de julho foi aeommettido de calafrio ás 8 horas da noute, depois teve
muita febre e vômitos.  Tomou  um sudorifico de infusão de grelos de laranjeira e
flores de sabugueiro, c no dia 29 tomou um purgante de sal amargo. Continuou a
passar mal  durante  este dia, e á noute teve cephalalgia muito intensa  e delirio. O
dr. Titára,  que o visitou nos dias 30 e 31, mandou applicar-lhe 6 ventosas sarja-
das na região do figado, prescreveo-lhe um vomitorio de tartaro, e sulfato de qui-
nina. São estas as informações que  nos  fornece um amigo de Carvalho, que com
elle mora na mesma  casa e o acompanhou até á enfermaria.
    Estado actual—Face decomposta, physionomia indicando profundo abatimen-
to. Temperatura a 40°,1, pulso  a 124. Subdelirio, tremor dos membros  superiores,
insomnia. Lingua secca, tremula, coberta de saburra amarellada; ventre tympanico,
preso, excessivamente doloroso á  apalpaçao  e percussão; vômitos, soluços de vez
em quando;  ligado e baço muito crescidos; suppressão de ourinas, o catheterismo
não extrahe a menor quantidade d'este liquido. Dyspnéa, diminuição de sonoridade
e estertor suberepitante fino no terço inferior de ambos os pulmões na  face poste-
rior, ausência absoluta de  tosse.
    Prescripção:

             Valerianato de quinina.........   2 grammas (em seis doses)
                 Tome uma de duas em duas horas acompanhada de meio calix
                   de água de Inglaterra.
             Hydrolato de canella.........   150 grammas
             Tinctura  de valeriana.........\
             Tinctura  de almiscar.........> ãa 2 grammas
             Ether sülfurico............)
             Xarope de cascas de laranjas......   30 grammas
                 Para tomar 2 colhéres de sopa de duas  em duas horas, alter-
                   nando com as doses de valerianato de  quinina.
             Um clyster purgativo com assafetida.
             Vesícatorios  nos jumellos, 6 decigrammas de sulfato de  quinina em
                 cada ferida produzida pelo vesicatorio.

    Esta medicação  enérgica foi seguida regular e exactamente debaixo da fiscali-
sação de oito alumnos  por mim indigitados,  alem dos dous internos. O doente foi
de mal a peior; ás 9 horas da noute arrefecerão-lhe as extremidades e sobreveio-
Ihe coma; ás 3 horas da madrugada falleceo.
    Autópsia praticada sete horas depois da morte—Injecção dos seios  da dura-
mater, dos vasos da arachnoide e da  substancia encephalica; algum derramamento
sub-arachnoidiano. Grande congestão do lobo inferior de ambos os pulmões, antigas
adherencias pleuriticas  no direito. Ausência  de  qualquer phenomeno anormal na
serosa peritoneal; figado  muito volumoso e turgido  de sangue, baço crescido  e
amollecido; bexiga retrahida,  contendo cerca de 8 grammas de ourina turva, sem
albumina; rins muito congestos, com a  substancia cortical de uma  côr vermelha
escura muito carregada.

    N'este caso, que esteve  sujeito  á observação  dos alumnos somente
durante algumas horas, não era fácil  dizer  qual a  fôrma revestida pela 
190
ESTUDO CUMCÜ SOBRE A8 FEBRES
              febre perniciosa. Os symptomas nervosos, taes como subdelirio,  insom-
              nia, tremor dos membros superiores e da  lingua, auctorisarão uns  a
              admitürem a fôrma ataxica; o tympanismo abdominal,  a extrema sensi-
              bilidade do ventre, os vômitos e soluços, levarão outros a acceitarem  a
              fôrma peritonitica; a congestão de ambos os pulmões, perfeitamente ca-
              racterisada pela percussão e auscultação, acompanhada de  grande dys-
              pnéa, fez  com que alguns partilhassem a idéa de que se tratava da fôrma
              pneumonica.  O que era  evidente era a existência de uma manifestação
              aguda,  gravíssima, da intoxicação paludosa, rebelde aos meios empre-
              gados antes da entrada do doente para o hospital. A autópsia  confirmou
              este juízo.
                                            §  XIX
 o.^aí^a    ^ mareia &% febre perniciosa, qualquer que seja a sua fôrma, caracte-
 / ^*^  " <Ui££Ísa~se Pe^a evolução rápida dos phenomenos mórbidos, os quaes precipi-
'  /           tão-se para a terminação fatal, ou retrogradão com a mesma rapidez, e são
              substituídos em poueos dias pela convalescença. Assim como um indiví-
              duo, no goso de perfeita  saúde, sendo accommettido de um accesso per-
              nicioso  mortal, em poucas horas succumbe; assim também é muito com-
              mum ver-se um doente em perigo de vida,  sob  a influencia de um ac-
              cesso pernicioso gravíssimo, completamente salvo no dia seguinte. Al-
              gumas  das observações que acabão de ser referidas demonstrão cabal-
              mente a realidade de um e outro facto. Não ha medico algum entre nós
              que não tenha verificado  por si mesmo a veracidade d'esta  asserção. A
              febre perniciosa é pois uma moléstia de marcha essencialmente rápida;
              em poucos dias, e ás vezes em algumas horas, decide-se a questão de
          •v   vida ou morte do doente; hoje a gravidade do accesso o põe á beira do
              túmulo; amanhã elle pôde achar-se em condições  tão lisonjeiras, que o
              medico  fique  auctorisado  a prometter uma cura próxima.
                 Se  ha casos de febre perniciosa  em que o doente tem sido accom-
              mettido anteriormente de accessos de febre intermittente simples, franca
              ou larvada, ha  também casos,  infelizmente numerosos,  em que o paro-
              xysmo  pernicioso  é  que   abre a scena mórbida»  em que o indivíduo é
              assaltado  á traição pelo terrível inimigo,  no goso da  mais florescente
              saúde,  sem o mais pequeno signal que o advirta do enorme perigo que
             o espera.  Ainda mais, não são raros no Rio de Janeiro  os exemplos de
             mortes  rápidas  causadas por accessos perniciosos, que apparecem de su- 
1)0 RIO DE JANEIRO
191
bito, e fulminão em horas as suas victimas. Em certas épocas do anno,
durante os mezes de maior calor, factos d'esta ordem se observão com
alguma freqüência, principalmente  se  as companhias de esgoto, de gaz
e encanamento  de água lembrão-se de fazer extensas e  profundas exca-
vações nas ruas mais centraes da cidade. Então, os  immensos laborató-
rios  de miasmas telluricos que  assim se preparão,  e que recebem dos
raios solares e  das chuvas os elementos necessários  á sua máxima acti-
vidade, encarregão-se de envenenar a população, que lhes paga sempre
um pesado tributo.
    É muito raro que um doente tenha mais  de três accessos pernicio-
sos.  Ordinariamente suecumbe no terceiro accesso, no caso em que a
medicação se torna impotente. Se não tomou os medicamentos apropria-
dos,  ou se estes forão dados com pouca energia, a terminação fatal tem
lugar no segundo accesso. Em algumas fôrmas, na comatosa e a algida
sobretudo, o segundo accesso é quasi sempre mortal. D'ahi deduz-se o
importante preceito pratico de recorrer-se com maior promptidâo e ener-
gia possível aos meios therapeuticos sempre que se tratar de um aecesso
de febre perniciosa. Excepcão feita do joven  doutorando, que suceum*
bio depois de ter tido seis accessos perniciosos, nunca observei em doente
algum um numero de paroxysmos  superior a três.
    Em virtude da marcha rápida da febre perniciosa, quando os doen-
tes se curão,  passão  por um periodo de convalescença muito curto e
suave.
                               §  XX
    A anatomia pathologica da febre perniciosa compõe-se de duas par- -^^^^u
tes:  uma invariável, que se refere ao fundo da moléstia, que tambem/^^^r^
não varia; outra extremamente variável, que  se refere ás nunjerosas e
diflerentes fôrmas de que a moléstia se reveste. Em muitos  casos,  prin-
cipalmente nos mais graves, n'aquelles em que o primeiro accesso mata
o doente e o  mata em poucas horas, a anatomia pathologica nada nos diz
que possa explicar a terminação funesta, e muito menos a maneira rápida
e brusca por que ella teve lugar. É n'estes casos, em que não ha tempo para
que os órgãos soffrão alterações apreciáveis, que pôde ter algum cabimento
a opinião  dos vitalistas, que  acreditão que a morte sobrevem em conse-
qüência da profunda sideração que  aniquila a força vital. Regra geral,
quanto mais curta é a duração da  moléstia, quanto menor é  o numero 
192                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
dos accessos, tanto  menos alterados se apresentão os órgãos depois da
morte, sobretudo aquelles que durante a  vida forão a sede dos pheno-
menos da perniciosidade. Da ausência de lesões cadavericas que expli-
quem a morte, principalmente quando ella surprehende o indivíduo em
boas condições de saúde, concluem os médicos que se trata de uma fe-
bre perniciosa: assim pensão os melhores práticos do Rio de Janeiro.
    As lesões invariáveis da febre perniciosa, e que só faltão quando um
accesso único  mata  o doente em poucas horas,  são: a congestão do fi-
gado e do baço. Entre  nós, como já disse  e ficou demonstrado pelas
observações, o primeiro d'estes órgãos recebe com muito mais freqüên-
cia e intensidade a influencia do impaludismo do que o segundo,  sobre-
tudo nos estados mórbidos agudos.  Quer durante a vida, logo no começo
da moléstia, quer depois da morte, tendo-se os accessos prolongado por
alguns dias, o figado se apresenta muito mais compromettido do  que o
baço.  Pela autópsia  encontra-se a glândula hepatica volumosa, turgida
de sangue,  com a côr de um vermelho muito carregado, muito pesada,
com o seo parenchyma mais denso, compacto e endurecido. Em alguns
casos  gravíssimos, em que um violento accesso  fulmina o organismo  e
extingue-lhe a vida, o afíluxo de sangue que se opera para o figado, faz-se
com tal energia, que os vasos se rompem, e tem lugar uma hemorrha-
gio, cujo foco tem por  sede o interior do  órgão. Este facto, comquanto
tenha sido  referido por  alguns médicos  estrangeiros, é todavia  muito
raro,  entre nós,  principalmente;  eu nunca  o observei, nem me consta
que algum  collega o tivesse observado.
    O  baço  algumas vezes  também é sede de uma congestão mais ou
menos pronunciada; nunca porém  attinge as proporções que ordinaria-
mente apresenta na  cachexia paludosa, salvo quando o accesso pernicioso
sobrevem depois de accessos intermittentes simples, que datão de longo
tempo. Um phenomeno muito commum n'esse  órgão, que se observa
na maioria  dos casos, mesmo quando  elle  não augmenta sensivelmente
de volume,  vem a  ser  a moleza,  a friabilidade  da  polpa  splenica, de
modo que facilmente ella rompe-se com a  menor tracção.  Alguns pyre-
tologistas citão exemplos de raptos hemorrhagicos despedaçando em larga
extensão o parenchyma do baço durante um accesso pernicioso  prom-
tamente mortal.  Quando eu era estudante de clinica, em 1858, tive oc-
casião de observar  um facto d'esta ordem  na enfermaria  de Nossa Se- 
                            DO RIO DE JANEIRO                        19,'j
 nhora da Conceição, destinada a mulheres, onde o  sr. barão de Petro-
 polis,  meo venerando mestre e antecessor, fazia  o curso official nos úl-
 timos  dous mezes do anno  lectivo.
    Conforme a fôrma que  revestem os accessos  perniciosos, assim mu-
 dão as lesões cadavericas variáveis que a autópsia revela. Na fôrma co-
 matosa,  e sobretudo na meningò-encephalica, encontra-se a hyperhemia
 do encephalo e das  meningeas, mais ou menos  patente, segundo a in-
 tensidade e duração da moléstia; na fôrma pneumonica notão-se os phe-
 nomenos da congestão ou da hepatisação pulmonar. Nas outras fôrmas
 que descrevi, quasi  sempre a necropsia se conserva  muda, salvo na dy-
 senterica, em que podem-se manifestar as alterações intestinaes peculia-
 res á dysenteria commum.
    A regra geral na anatomia pathologica da febre perniciosa é a exis-
 tência de congestão  no figado e ás vezes no  baço, grande augmento do
 volume d'aquelle órgão, diffluencia e friabilidade do  parenchyma d'este,
 e  ausência de qualquer lesão nas outras vísceras, mesmo n'aquellas que
 mais parecem soffrer durante os accessos. É  isto que se observa no Rio
 de Janeiro, é isto que eu  tenho observado muitas vezes no amphitheatro
 das autópsias, para onde  vão os cadáveres dos doentes que morrem nas
 enfermarias de  clinica. D'este elemento negativo, oriundo da anatomia
 pathologica, tira o medico grande proveito para o diagnostico post mor-
 tem.
    Em  1861, um preto  escravo estava convalescente de uma lympha-
 tite do escroto na  enfermaria de Santa Izabel. O sr. barão de Petropo^
 lis esperava que elle ficasse mais forte para dar-lhe alta, e o tinha posto
 em uso  exclusivo  de água  ingleza. Em  uma manhã, na  hora da visita,
 disserão  ao  illustre professor que o preto tinha fallecido; no entretanto
 na véspera elle passeiava  nos corredores do hospital, e estava em excel-
 lentes  condições. Qual teria  sido a causa da morte ?  Seria a ruptura de
 um aneurysma interno que  tivesse  passado  desapercebido? Seria uma
 hemorrhagia cerebral fulminante? Taes  forão as conjecturas que fez o
 professor, que  fiz  eu, que occupava  então o cargo de chefe de clinica,
 que fizerão  os  internos e os outros alumnos,  surprehendidos pela ines-
 perada noticia. A autópsia, praticada com toda a minuciosidade por mim,
pelos dous internos,  por mais dous estudantes distinctos, com a assis-
tência do sr. barão de Petropolis,  não revelou nada  que  pudesse servir
           13 
191
ESTUDO CLINICO SOBRL AS FEBRLS
de pretexto, e muito menos de causa para explicar a morte. Sem duvida
alguma, disse  o sábio mestre aos  discípulos que o  cercavão, o  nosso
doente falleceo em  conseqüência  de um accesso pernicioso. Mais tarde
referio-nos um doente vizinho que  elle se queixara de muito frio ás 10
horas da noute, que puxara as cobertas para agazalhar-se sem pronun-
ciar mais  uma palavra.
                              §  XXI
    O diagnostico de uma febre perniciosa ou é muito fácil, ou é extre-
mamente  difficil. Quando o accesso  pernicioso é precedido immediata-
mente de  accessos intermittentes simples; quando o medico sabe que o
doente reside ou esteve por algum tempo em uma localidade pantanosa;
quando as pessoas que o cercão podem fornecer informações minuciosas
e exactas, o diagnostico não encontra a menor difticuldade. Se porém o
doente se  acha isolado, com as faculdades intellectuaes abolidas ou pro-
fundamente perturbadas; se  o pratico ignora a sua residência, se o in-
sulto pernicioso  o surprehendeo  no  gôso de plena saúde, e se a fôrma
de que a moléstia se reveste tem muitos ou alguns pontos de semelhança
com uma  das entidades mórbidas  conhecidas  e classificadas  no quadro
nosologico, os embaraços com que luta o medico para formar um juizo
exacto sobre a natureza do mal são de tal ordem, que elle muitas vezes
se transviará do  caminho da  verdade  se não chamar em seo auxilio toda
a sua perspicácia, attenção, instrucção e experiência. É n'esta difficil e
espinhosa  situação que o verdadeiro  pratico se patenteia em toda a ple-
nitude  de seo mérito real.  Elle  não pôde adiar o seo juizo para mais
tarde; não pôde esperar por mais um symptoma; não pôde appellar para
a marcha  ulterior da moléstia; não pôde estabelecer uma medicação de
symptomas, que ponha a coberto a sua responsabilidade e tranquillise a
sua consciência.
    Cumpre que se  decida  de prompto, porque toda demora pôde ser
funesta ao doente; o tempo  urge,  convém aproveital-o em beneficio de
uma vida, ás vezes  preciosa, que está prestes a extinguir-se, e que pôde
ser disputada com vantagem  mediante o emprego  de um agente thera-
peutico. Este agente therapeutico será administrado immediatamente,  e
com toda  a energia, se  o diagnostico  for logo firmado, e o doente po-
derá salvar-se;  elle será posto de parte, no caso  contrario, e  a morte
contará em pouco tempo mais um triumpho. 
                           DO lllo DE JANfcük)                        19o
    Raras são as  moléstias cuja therapeutica se deduza tão directamente
do diagnostico como a febre perniciosa, e bem raras  são aquellas que
como esta ostentem o  valor da medicina e a importância 8cientifica do
medico. Sob  a influencia de um accesso pernicioso,  um doente se acha
hoje na borda da sepultura; depois de ter tomado altas doses de sulfato
de quinina, melhora rapidamente, amanhã considera-se salvo, e no fim de
alguns dias recupera a saúde que tinha.
    Se algumas vezes o medico não pôde com segurança decidir se tem
de combater  uma febre perniciosa oo uma outra affecção independente
de um envenenamento miasmatica, e n'esta duvida emprega os saes de
quinina como medida de prudência e cautela, ha casos em que o juizo
diagnostico não deve  encontrar difficuldade,  sobretudo  para o pratico
(jue  exerce a  sua profissão nos climas quentes, nos paizes influenciados
pelas emanações paludosas, nas cidades, como a do Rio de Janeiro, onde
as febres perniciosas  são tão freqüentes e revestem-se das fôrmas as
mais variadas.
    Segundo alguns auctores antigos, entre elles Torti, três signaes caracte-
risão um accesso pernicioso: 1,°, o estado[do pulso, que exprime o estado
das forças radicaes do  organismo; 2.°, o estado das ourinas; 3.°, a suc-
cessão paroxystica dos phenomenos. No estado actual  da medicina pra-
tica, estes  três signaes dos médicos antigos  perderão completamente a
importância que  se lhes dava, e muito  errados andaríamos nós se para
diagnosticar um accesso pernicioso  não  tivéssemos outras fontes  de in-
strucção. Como  todos sabem, nem sempre o estado do pulso traduz  o
estado das forças da economia animal, principalmente no começo de uma
moléstia. A observação clinica protesta quotidianamente contra a opinião
exagerada  de Torti, o qual affirma que nas febres perniciosas o pulso
é sempre fraco, pouco resistente e facilmente  depressivel, excepto nos
accessos de fôrma comatosa, em que elle é vibrante, duro e resistente.
    Menos ainda do  que o estado  do pulso, o estado  das ourinas pôde
servir  de signal diagnostico  de febre perniciosa. Pondo mesmo  de parte
os casos,  aliás muito  freqüentes, em que durante o accesso pernicioso
ha suppressão de ourinas, a presença n'este  liquido de abundante sedi-
mento avermelhado, longe  de merecer importância, como pensavao os
antigos,  tem sido observada em muitas moléstias agudas febris,  sobre-
tudo depois  que  cessa a  freqüência do pulso e a temperatura volta ás 
19G
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
condições normaes;  a quantidade do sedimento ordinariamente está na
rasão directa da duração e intensidade da febre. Verdadeiras cinzas da
combustão orgânica, os phosphatos, uratos e chloruretos, de que se com-
põe pela maior parte o sedimento avermelhado da ourina, não indicão
outra cousa mais  do que  o maior ou menor gráo  da desintegração in-
tersticial dos tecidos durante  o accesso febril, qualquer que seja a sua
natureza, simples ou pernicioso, idiopathico ou symptomatico.
    Quanto ao terceiro signal de Torti, periodicidade dos phenomenos,
comquanto nos deva merecer  grande importância no diagnostico de um
accesso  pernicioso, nem sempre existe, pois, como é geralmente sabido,
a febre  perniciosa  ás  vezes reveste-se do typo remittente, e outras ve-
zes do typo continuo.
    Nos casos difficeis, quando  se derem as  circumstancias desfavorá-
veis que apontei,  o medico, depois de examinar bem o  seo doente, en-
contrará n'elle cinco signaes  que lhe indicarão que se trata de um ac-
cesso pernicioso. Estes signaes, dos quaes os quatro primeiros eu apre-
sentei aos meos discípulos em  1867, e forão publicados, com uma lição
que fiz sobre a febre  perniciosa, no n.° 1.° da Revista do Atheneo Me-
dico, rarissimas  vezes falhão,  pelo  menos em sua maioria; são os se-
guintes :
    1.° A rapidez com que se  desenvolvem os phenomenos mórbidos e
adquirem o máximo de sua intensidade.
    2.°  A desharmonia estranha que se nota nos symptomas, a maneira
insólita por que se achão  grupados, de modo que não podem ser referi-
dos a uma  moléstia determinada.
    3.°  A gravidade do phenomeno ou dos  phenomenos que denuncião
a perniciosidade.
    4.°  O desenvolvimento rápido que adquire o figado e ás vezes tam-
bém o baço.
    5.° A dor splenica, verdadeiramente  splenalgia, que apparece inde-
pendente do  augmento de  volume do baço, e que se revela quando se
comprime o hypochondro esquerdo por baixo  da ultima costella.
    Este ultimo signal não foi  apreciado pela minha observação senão
depois  que o dr. Duboué  chamou para  elle  a attenção dos leiteros do
seu livro sobre o impaludismo, eis a rasão por que não  foi mencionado
em 1867^08 alumnos de clinica, porém  sim mais  tarde, em  1873. De 
                           'DO RIO DE JANEIRO                        197
 todos estes signaes, o l.°,2.° e 4.° são os mais constantes e os mais va-
 liosos; o 5.° falta  muitas vezes; porém quando apparece, tem também
 um grande valor.
     Sempre que no espirito do medico pairar a mais leve duvida a res-
 peito da existência  de  um accesso pernicioso, elle deve prescrever  ao
 doente uma alta dose de sulfato de quinina; visto como é muito  prefe-
 rível que este medicamento se torne inútil,  ou mesmo um pouco nocivo
 no caso em que não seja indicado, do que  deixe de ser empregado em
 um caso de febre perniciosa; na primeira hypothese, nenhum inconve-
 niente  serio será provocado pela  demasiada cautela do pratico; na se-
 gunda, a morte do doente será a conseqüência do seo descuido. Nas van-
 tagens obtidas em pouco tempo com os saes  de quinina, ainda encontrará
 o medico um elemento de diagnostico, que não deve desprezar. Animado
 por essas vantagens, e mais firme em seo juizo, proseguirá com a mesma
 therapeutica,  e  evitará com summocu idado a reproducção  do accesso;
 se for mal  succedido, se a marcha da moléstia o convencer  da inutili-
 dade ou nocividade  do medicamento que empregou, sempre haverá tempo
 de mudar de rumo, e corrigir algum inconveniente que por ventura  se
 lenha dado.
                              § xxn
     A febre perniciosa é uma moléstia  sempre muito grave;  as fôrmas
 algida,  cardialgica,  cholerica, syncopal e comatosa são as que se reves-
 tem de maior gravidade. Quanto  maior é o  numero dos accessos  inter-
 mittentes simples que precedem um accesso pernicioso, tanto mais grave
 este se  torna; quando sobretudo estes  accessos simples  têm sido rebel-
 des aos saes de quinina, devemos suspeitar que a medicação  especifica
 também se  torne improficua  para combater  o  paroxysmo pernicioso,
 para prevenir o paroxysmo seguinte que, se ás vezes deixa de ser mor-
 tal, é sempre gravíssimo.
    Os saes de quinina deixão de produzir os  eífeitos desejados nos ca-
 sos em que  a intoxicação miasmatica adquire no organismo profundas
 raizes, e então ou vemos os accessos  periódicos simples durarem por
 longo tempo, e só desapparecerem mudando os doentes de clima, o que
 freqüentemente se observa;  ou, se os  accessos são perniciosos, elles se
reproduzem, e os pacientes succumbem por  occasião do segundo ou ter-
ceiro paroxysmo. O prognostico da febre perniciosa deve ser depois tanto 
198
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
           mais grave quanto maior for o numero dos accessos, quanto mais  longe
           estiver o doente do primeiro accesso, c quanto maiores tiverem sido as
           doses de saes de quinina empregadas sem a menor vantagem.

                                         § XXIII
(Uwfe>>/r'   No  tratamento da febre  perniciosa  o medico deve attender simulta-
           neamente ao fundo e á fôrma da moléstia. Na  presença de um accesso,
           elle deve empregar todos os meios ao seo alcance para prevenir o ac-
           cesso seguinte, ou modificar a sua gravidade. Cumpre não perder tempo
           e obrar com energia;  da  promptidão e energia da medicação depende
           a vida do doente; a mais pequena  demora e  uma  therapeutica  fraca
           lhe são sempre prejudiciaes.
               Os  únicos meios que podem efíicazmente combater o fundo da mo-
           léstia são os preparados de  quinina, dados sem perda de tempo, e em
           condições de serem promptamente absorvidos.  Ha casos em que  o me-
           dico recua um pouco para  avançar mais longe: recorre a certos meios
           preliminares, que  removão as causas notoriamente conhecidas como  ob-
           stáculos á absorpção dos saes quinicos, e depois então emprega estes
           saes.
               Para a  febre perniciosa tem  inteira appiicação o que já ficou dito
           em relação ás  outras pyrexias. Desengorgitar  uma  viscera muito con-
           gesta, seja o cérebro,  o pulmão ou  o  figado;  desembaraçar as vias di-
           gestivas muito sobrecarregadas de catarrho, bilis o resíduos  alimentí-
           cios; abater o calor febril exagerado, e promover  alguma transpiração
           cutânea quando a  pelle  é muito secca  e árida,  são muitas vezes,  senão
           sempre, indicações que devem ser  previamente preenchidas, porque
           d'ahi depende a efíicacia do tratamento principal, a absorpção prompta
           dos saes de quinina. Todavia ha casos tão urgentes, tão momentosos, que
           ameação tão de perto a vida, que em poucas horas podem terminar pela
           morte,  em que não se pôde, nem se deve perder um minuto.
               Dar o sulfato de quinina  em solução;  dal-o em doses três vezes
           maiores do que em uma febre simples; administrar estas  doses altas em
           diversas horas do  dia;  não  esperar apyrexia, nem outra  opportunidade
           depois de preenchidas  as indicações preliminares, são preceitos que sigo
           invariavelmente no tratamento da febre perniciosa, salvo força maior.
           Nos casos gravíssimos, que  ainda ha pouco figurei, convém antes peccar 
                           DO RIO DE JANEIRO                        199
 por pródigo do  que  por  parco nas  doses do  medicamento,  porque
 nos achámos  na impossibilidade de saber qual a dose suíficiente para
 combater a infecção miasmatica  e prevenir o accesso seguinte. Da nossa
 prodigalidade  não pôde provir conseqüência grave; os mais sérios phe-
 nomenos  de quinismo cedem em poucos dias aos alcoólicos, aos exci-
 tantes diffusivos e ao opio; no entretanto que da nossa parcimônia pôde
 resultar a morte do doente. É por esta rasão, que sempre que me acho
 diante de um caso de máxima  gravidade, não  hesito em saturar o pa-
 ciente de  sulfato de quinina, de envenenal-o mesmo por meio d'esta sub-
 stancia, para  que o envenenamento medicamentoso, que facilmente se
 pôde curar, substitua  no organismo o  envenenamento miasmatico,  que
 em poucas horas pôde matar. D'este meo modo de proceder, e das van-
 tagens que com elle tenho obtido, dão  provas muito significativas algu-
 mas das  observações que figurão n'este livro. O doente que teve um
 accesso pernicioso aphasico, e esteve na enfermaria de clinica em 1867,
 ao qual já me referi, tomou em  cinco dias 198 grãos de sulfato  de qui-
 nina (11  grammas), sem ter tido accidente algum, a não ser  alguma
 surdez, que apenas durou oito dias. Por occasião de occupar-me d'este
 facto em  uma lição, a qual foi publicada, como já  disse, referi aos alu-
 mnos uma observação de minha  clinica particular, em que uma  menina
 de 9 para 10 annos de idade, moradora na rua do Bom Jardim,  accom-
 mettida de um  segundo accesso pernicioso comatoso,  tomou durante
 oito dias 204  grãos de sulfato de quinina, em doses decrescentes (pouco
 menos de 12 grammas), resultando-lhe uma  surdez  que durou dous
 mezes.
    No meo Annuario de clinica de 1868 vem  consignada a observa-
 ção de um doente da enfermaria  de  Santa Izabel, que tendo tido três
 accessos perniciosos comatosos progressivamente mais graves, tomou em
 doze horas uma poção com 8  grammas de sulfato de quinina.  Estes três
 doentes que tomarão as maiores  doses que tenho dado de sulfato  de qui-
 nina, ficarão completamente  restabelecidos; o  mesmo aconteceo com o
sobrinho dos srs. drs.  Sebastião Saldanha da Gama e Benjamim Fran-
 klin Ramiz Galvão, cuja observação  resumida figura n'este trabalho, e
 deve reunir-se ás três de que acabo de fallar.
    Costumo dar 2 ou 3 grammas de sulfato de  quinina em duas ou
três doses, dissolvidas por meio de algumas gottas de ácido sülfurico, 
 2H(I                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 deixando entre estas doses três horas de intervallo. Algumas vezes dou
 1  gramma de remédio logo que o doente está em condições de absor-
 vel-a, e mando vir uma poção  com' 2  grammas,  para ser dada ás co-
 lhéres de hora  em hora, de modo que esta poção se esgote dentro do
 periodo de doze  horas.  O meu  fim é  entreter o organismo do doente
 debaixo da influencia da substancia medicamentosa, mesmo depois de
 esgotada a acção dynamica da primeira dose. Nos casos de máxima gra-
 vidade, em que  tudo é anarchia na economia animal, em que não pode-
 mos confiar muito na actividade dos agentes de absorpção,  porque todas
 as funcções orgânicas tendem a aniquilar-se,  aproveito todas as vias de
 administração dos remédios  para dar por ellas os saes de quinina. As
 injecções no recto, as fricções repetidas, o methodo endermico, c mesmo
 o  hypodermico,  são  por mim aproveitados para saturar o doente de sul-
 fato de quinina. Só recorro ao valerianato de quinina isoladamente quando
 se dão duas circumstancias:  l.a, quando me convenço de que o sulfato
 não aproveita; 2.a, quando o accesso vem acompanhado de grande aba-
 timento de forças, de profunda adynamia, revelada pela pequenez, mol-
 leza e concentração  do  pulso, pelo  arrefecimento das extremidades,  e
 pela fraqueza da  impulsão do coração. Mesmo n'este segundo caso, lanço
 mão muitas vezes do  sulfato de  quinina, associando-o aos alcoólicos  e
 aos excitantes geraes diffusivos, ou em uma mesma formula, ou em for-
 mulas  distinctas, dadas alternativamente,  com pequenos intervallos. É
 este o meo procedimento quando a febre perniciosa  reveste as fôrmas
 algida, sudoral, cholerica, syncopal e ataxo-adynamica.
    Das observações que se encontrão  n'este livro  constão detalhada-
 mente as formulas a que dou preferencia n'estes casos. Divirjo da opi-
 nião d'aquelles que acreditão preferivel, durante um accesso algido,  pri-
 meiramente  restabelecer a calorificação, excitar  a  circulação, e d'este
 modo promover  a reacção, para depois  então recorrer aos  saes de qui-
 nina.
    Quem conhece  a gravidade  dos accessos algidos, quem tem  visto
bem de perto o perigo imminente que ameaça o doente durante estes
accessos, não pôde pensar d'este modo.
    Não ha duvida alguma que o sulfato de  quinina em alta dose é um
grande hyposthenisante,  um  forte deprimente da innervação;  ninguém
contesta que entre os phenomenos graves do  quinismo figurem o abati- 
DO RIO DE JANEIRO
201
 mento das forças, o resfriamento das extremidades, a diaphorese abun-
 dante, a pequenez e lentidão do pulso,  a fraqueza das contracções car-
 díacas,  as lypothimias,  vertigens e mesmo syncopes; porém cumpre
 attender que nas fôrmas  algida, diaphoretica, cholerica e syncopal, os
 symptomas  que as caracterisão são produzidos por um envenenamento
 miasmatico; que os saes de quinina neutralisão este envenenamento, que
 obrão n'este  caso como antídoto,  e removida a causa, os seos effeitos
 devem desapparecer.  E demais, se o  sulfato de quinina inspirar receio
 aos timoratos,  recorrão  ao valerianato de quinina;  as propriedades ex-
 citantes do ácido valerianico sobre o systema nervoso corrigem a acção
 deprimente da quinina,  que representa o papel de base n'esta combina-
 ção salina. O próprio sulfato de (miniria, quando reunido ao qjjío, ao
 ether, á canella,  á valeriana, aos preparados ammnnjacap^  ao almiscar
 e aos alcoólicos,  não produz os effeitos hyposthenisantes que costuma
 produzir, quando  é dado isoladamente e em altas  doses.
    Quanto aos meios therapeuticos reclamados pela fôrma da febre per-
 niciosa, varião muito, como já ficou dito no principio d'este paragrapho.
 As emissões sangüíneas  geraes raras vezes são indicadas; mesmo nos
 accessos de  fôrma comatosa  e  meningò-encephalica,  em que a íluxão
 para o interior do craneo  se torna  ás vezes muito patente,  a phleboto-
 mia deve ser empregada com muita reserva e cautela;  o medico  nunca
 se deve esquecer da tendência que apresenta o  organismo, nos casos de
 febre perniciosa, para cair em collapso, em verdadeira adynamia. Nas
 obras antigas, principalmente nas de Andral, Chomel, Rostan e Bouil-
 land,  escriptas debaixo da  influencia das doutrinas  de Broussais, encon-
 trão-se  muitos factos  de febre  perniciosa,  qualificados então de modo
 diverso, em que a morte sobreveio sempre pouco depois da primeira ou
 segunda sangria. Na obra muito recommendavel do sr. Dutrouleau, onde
 as moléstias paludosas são bem  estudadas, figurão  alguns casos de febre
 perniciosa com phenomenos cerebraes  muito pronunciados,  em que a
 lanceta deo máos resultados.
    Em toda a minha  vida profissional lenho apenas sangrado dous doen-
tes de febre perniciosa, e em ambos os casos com pleno successo: não
proscrevo por conseguinte a  phlebotomia de um modo absoluto. Ha ca-
sos em que a sangria  é o único  meio de descongestionar promptamente
uma víscera importante,  o cérebro ou o pulmão, que durante o accesso 
202
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
foi sede de uma forte congestão, a qual ameaça  immediatamente extin-
guir a vida do doente. Se n'este caso que figuro, o indivíduo for moço,
forte, bem constituído; se tiver o~pulso cheio, duro e desenvolvido, cer-
tamente na lanceta e na quinina é que encontrará a sua salvação; e sem
o emprego da primeira, a segunda de nada lhe servirá. Estas condições
porém 'poucas  vezes se  apresentão na pratica,  entre nós, e por isso a
sangria geral  deve ser reservada  para casos muito especiaes. Os médi-
cos do Rio de Janeiro pensão  quasi todos d^ste modo;  o sr. barão  de
Lavradio,  cuja longa pratica e illustração o tornão muito auctorisado nas
questões de  pathologia nacional,  declarou  em uma  sessão da Imperial
Academia  de  Medicina,  que tinha muito receio de sangrar um doente
de febre perniciosa, mesmo quando se manifestavão para o cérebro si-
gnaes evidentes  de  forte  congestão;  a mesma  opinião foi sustentada e
seguida pelo  sr. barão de  Petropolis nos últimos dez  annos  em que
exerceo o  magistério: o  professor Dias da Cruz, que dispõe de  grande
cabedal scientifico e de extensa clientela, pensa  da mesma maneira.
    As emissões sangüíneas locaes. obtidas por meio de  sanguexugas e
ventosas escarificadas, são pelo contrario freqüentemente indicadas; el-
las figurão em algumas das observações  que estão publicadas n'este li-
vro.  Na fôrma comatosa, na meningò-encephalica,  na delirante, na ar-
dente,  na  pneumonica, na hemoptoica, muitas vezes o medico  tem ne-
cessidade de prescrever algumas sanguexugas na margem  do ânus, a fim
de descongestinar as meningeas,  o cérebro e o pulmão; quando o ac-
cesso pernicioso, qualquer que seja a sua fôrma, com excepcão do grupo
das algidas,  vier  acompanhado de grande congestão do fígado, as san-
guexugas  ao ânus e as  ventosas  escarificadas no hypochondro direito,
são de grande utilidade;  o  numero das sanguexugas e das ventosas de-
pende  das condições de  idade, temperamente,  constituição e robustez
do doente, da  força e plenitude do pulso, da data da moléstia, etc. Te-
nho  observado alguns  casos de febre perniciosa, em que o sulfato de
quinina, não tendo aproveitado antes da emissão sangüínea local, depois
do emprego  de  algumas sanguexugas, é promptamente  absorvido, e o
doente apresenta logo depois sensíveis  melhoras.
    A medicação evacuante, representada-pelos  vomitivos c purgativos,
na immensa maioria dos casos de febre perniciosa é de  reconhecida
vantagem. Quando o elemento bilioso  se interpõe entre  os symptomas 
IHI HK) DE MNEIRO
20)5
do  accesso, um vomitivo de ipecacuanha é muitas vezes a condição in-
dispensável  para que os saes de quinina aproveitem. No começo de um
accesso, quando a reacção febril é  franca e a lingua denuncia um  emba-
raço das primeiras  vias digestivas, tenho por costume associar o tartaro
stibiado á ipecacuanha, e esta associação me tem dado bons resultados.
Os  purgativos salinos, em certos casos os calomelanos, na dose de 6 de-
cigrammas a 1 gramma,  prestão em diversos períodos da moléstia im-
portantes serviços.  Os calomelanos sobretudo, dados no começo,  pro-
duzem effeitos salutares muito promptos quando ha hyperemia dos va-
sos intracraneanos,  como acontece commummente nas fôrmas comatosa,
delirante, meningò-encephalica e  ardente. Os clysteres purgativos  irri-
tantes  são muito vantajosos,  principalmente nos casos em que ha im-
possibilidade de administrar os remédios pela boca, ou  por causa de um
coma profundo e completo (fôrma carotica ou apoplectica), ou por causa
de  um trismus invencível, ou por causa de dysphagia.
    Os excitantes diffusivos e os alcoólicos, para combaterem a algidez
nos accessos  de  fôrma algida; os hyposthenisantes cephalicos, como a
belladona, o meimendro e a água dejouro cerejo, para deprimirem a
excitação cerebral nos accessos de fôrma meningò-encephalica, delirante
econvulsiva;  os  cjdmantfís  e antispasmodicos.  principalmente o opio e
seos alcalóides, o bfomureto de potássio e o chloral, para corrigirem as
perturbações nervosas que  se  notão nos accessos de fôrma nevrálgica,
tetanica, epiléptica  e  asthmatica; os antithermicos, taes como a digita-
hs,  a tinctura de veratrina, a tinctura de eucalyptus glóbulos, a tinctura
de  caferana, para abaixarem a temperatura muito elevada no accesso de
fôrma ardente, e muitos outros recursos therapeuticos que são indicados
pelas differentes fôrmas de que  se  revestem os accessos, são meios auxi-
liares que os médicos do Rio de Janeiro empregão no tratamento da fe-
bre perniciosa, e que lhes prestão incontestáveis serviços.
    Da leitura das observações  que figurão n'este capitulo, deduz-se que
emprego quasi sempre vesícatorios nas  extremidades inferiores,  nos
casos de  febre perniciosa. Com effeito esta pratica,  que sigo desde  que
exerço a profissão medica, me  tem dado tão bons resultados, queé pro-
vável que eu a não  abandone até o fim de minha vida. Nos  accessos
em  que os centros encephalicos se achão compromettidos,  o effeito de-
rivativo dos vesícatorios. alem  de benéfico, faz-se sentir logo que elles 
204                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
                                             t
são curados. Admiro-me como ha médicos brazileíros, a cujo mérito pra-
tico e scientifico  todos rendem homenagem, que contestão o valor im-
menso d'esse meio therapeutico.
    As formulas  que costumo empregar nos diversos casos de febre per-
niciosa, como auxiliares da medicação quinica,  constão das observações,
onde muitas se achão por extenso;  por isso não as reproduzo aqui.
    Terminando este paragrapho, direi ainda uma vez,  a questão do tra-
tamento da febre perniciosa é de uma importância transcendente, é uma
questão de vida e de morte; o medico, diante de um doente accommet-
tido de um accesso grave, não tem tempo a perder,  só deve ter em vista
corrigir o  mais  depressa possível  a  intensidade dos  phenomenos  que
constituem a perniciosidade,  e impedir  o apparecimento do accesso se-
guinte, ou pelo menos modificar a sua gravidade; a medicação deve ser
prompta  e enérgica; d'essa  promptidão e energia, repito, depende es-
sencialmente a salvação do paciente confiado aos nossos cuidados.
                     CAPITULO  VIII

                       FEBRE  AMARELLA
                        //.'    •  .-
                               § I
*•   A febre amarella, typho americano, mal de Sião, typho icteroide, é
uma moléstia endêmica no Rio de Janeiro,  que tem apparecido debaixo
da fôrma  de epidemias  mais  ou menos extensas e mortíferas, durante
os mezes de verão, de 1850 para cá.
    Está hoje provado que a febre amarella appareceo pela primeira vez
no Brazil em 1686, tendo feito grande mortalidade na província de Per-
nambuco. Segundo a opinião do medico portuguez João Ferreira da Rosa,
que  descreveo esta  epidemia  com  toda  a minuciosidade, o flagello foi
importado para aquella província por um navio procedente de S. Thomé,
que  tinha  entre o seo carregamento grande quantidade de carne podre.
Depois d'esta época  remota, só em 1849  foi que  a terrível moléstia vi- 
                          DO RIO DE JANEIRO                       205
sitou de  novo o império americano, começando os seos estragos pela
província da Bahia, no mez de outubro, e ficando desconhecida dos mé-
dicos em seos primeiros assaltos.  Dos documentos officiaes consta que
para ahi foi ella levada pelo brigue Brazil, procedente do porto  de Nova
Orleans, onde reinava a febre amarella. Foi no dia 27 de dezembro do
mesmo anno que apparecerão os  primeiros casos n'esta corte; dous vin-
dos na  barca americana Navarre, e recolhidos ao hospital da Santa Casa
da Mizericordia; quatro encontrados no public-house Frank, situado na
rua da  Mizericordia,  e  dous trazidos  pelo  vapor D. Pedro, que,  bem
como o outro navio,  tinha chegado da Bahia.
    Em janeiro, fevereiro e março  de 1850, a epidemia tomou grande
incremento,  estendeo-se por toda  a cidade, fez n'este ultimo  mez 80,
90jMnais victimas  po£Jia_açcommetteo a mais de 9:600 pessoasTna
™í°JLPar^^                                 e só começou a de^
ilinar de abril  em diante,  extinguindo-se compíetamente em fins de
maio.
    Em 1851 appareceo uma segunda epidemia, que levou á  sepultura
475jndivjdL^; em  1852 o numero  de mortos foi de Ij943j em 1853
foi de 853.  Durante  cinco annos apenas observarão-se alguns casos es-
porádicos de febre amarella, em marinheiros estrangeiros, recentemente
chegados ao nosso porto; porém em 1859 houve uma outra epidemia, que
matou 500 pessoas; em 1860 outra que fez 1:249 victimas; em 1861  e
1862 morrerão de febre amarella 259 individuos. D'esta época em diante,
até 1873, durante o verão  observarão-se casos d'esta  moléstia, sempre
graves  nos estrangeiros não aclimatados, e produzindo sempre um certo
numero de  mortes. Em dezembro de 1872, janeiro, fevereiro e março
do anno seguinte, uma epidemia extensa  e mortífera desenvolveo-se ou-
tra vez na cidade do Rio de Janeiro,  apresentando muitos pontos de si-
milhança com a de  1850.  Nos  primeiros mezes de 1874 foi ainda  a
população atterrada  pelo apparecimento de grande numero de  casos de
typho americano, apezar de ter  sido a epidemia muito limitada em suas
devastações.
    Estas diflerentes  epidemias de  febre amarella que têem annualmente
visitado a cidade do Rio de Janeiro,  apresentão entre  si muitas analo-
gias, não só quanto á marcha  que seguirão, mas também quanto aos
symptomas  que a moléstia apresentou. 
^                  ESTUDO CLINICO .S*>ÜRK AS FEBRES
                       y   ■■    "
                       y. -tf*- /*  «• t
                             . - à n
    As eausas que concorrem para que  a  febre amarella se tenha tor-
nado endêmica entre nós e  appareça quasi todos os annos debaixo da
fôrma epidêmica,  são de duas ordens:  l.°,as condições topographicas e
climatericas do Rio de  Janeiro; %°,  o pouco cuidado que nos tem me-
recido tudo quanto nos diz respeito á hygiene publica.
    Estou de  perfeito  aceordo com o dr. Frederico Thomás, quanto á
opinião que elle sustenta em sua importante  monographia sobre as condi-
ções que concorrem  para  o  desenvolvimento  da moléstia em  uma loca-
lidade qualquer;  estas  condições são  as seguintes: l.a, que essa locali-
dade seja intertropical ou esteja nas proximidades dos trópicos; 2.*, que
se ache perto do  mar oudejnja^gr^de^rioiJi.3, que seja naturalmente
humida e  sujeita a  uma  abundante evaporação aquosa, sobretudo du-
rante a noute;  4.% que seja  pantanosa ou  esteja próxima de pântanos;
5.a,  que  o seo solo  contenha  grandes depósitos de matérias  orgânicas,
animaes e vegetaes,  sobre as eraaes  os raios calorificos  do sol determi-
na» a fermeirfação pútrida, principalmente na estação calmosa; 6.a, que
n'ella existão  reunidos muitos jndivjduos não  adimaLtados^ vivendo em
lugares estreitos, mal ventilados e insalubres, como em certos compar-
timentos  de um  navio, por exemplo, e  aetuando sobre elles uma tem-
peratura elevada  e variável.
    Quem  conhece bem a cidade do Rio de Janeiro sabe que ella reúne
todas estas condições  referidas  pelo distincto medico francez. Ella está
quasi sob o trópico  de  Capricórnio;  acha-se  dentro dos limites da zona
torrida;  a sua temperatura media é de 23°,5 centígrados, como ficou
dito nas  primeiras paginas d'este livro, a máxima de 27o,2, e a minima
de 20°;  é cercada pelo mar em grande  extensão; o seo solo, extrema-
mente humicto, é quasi  que exclusivamente constituído por argilla e hú-
mus, e encerra de mistura com esses princípios grande copia de maté-
rias orgânicas; por toda a  parte está  rodeada  de pântanos extensos;
recebe annualmente um cres^idojmmerode esjrjmgejro^ que chegãoda
Europa, principalmente de Portugal, destituídos de recursos, sendo obri-
 gados, para não  soffrerem os rigores da miséria, a entregar-se a traba-
 lhos rodes e excessivos que  lhes depauperão as forças, vivendo em más
 condições  hygienicas; "alem do demasiado calor,  sobretudo em certas 
                           bo ük> de JÁNEihu                       207
épocas do anno, a sua temperatura é extremamente variável, determi-
nando na columna thermometrica constantes e rápidas oseiüações, ás ve-
zes mesmo durante vinte e quatro horas. Nada pois nos falta para que
a febre amarella aqui se torne endêmica, e as e|>idemias se reproduzão
por occasião  do estio.
   jA^ta^con^ições^ que forão dadas pela natureza á bella cidade de
S. Sebastião, e que certamente não podem ser removidas, juntão-se ou-
tras que procedem ^Hn^uTiá^com que são tratadas entre nós as ques-
tões de salubrídade publica  pelas altas personagens que nos  governão.
O estado immundo das nossas ruas, praças e praias; os numerosos fo-
cos de infecção  que representão os chamados cortiço», verdadeiros an-
tros, onde a vida e saúde da classe  pobre são sacrificadas á sórdida am-
bição  dos proprietários, onde em uni estreito cubículo,  sem ar nem luz,
accumulão-se três, quatro e mais pessoas, que alli dormem, comem, e
tudo fazem, sorvendo lentamente em uma atmosphera  infecta o veneno
que lhes mina o organismo, e enveaenando-se reciprocamente; a liber-
dade com que muitas casas de negocio vendem aos miseráveis operários
gêneros deteriorados,  corrompidos  e nocivos  á saúde;  a maaejra irre-
gular  e inconveniente por que funccionão os  esgotos da companhia City
Imjjrovements, privados de água, elemento indispensável para que elles
sejão úteis  e  não prejudiquem a saúde publica; as repetidas excavações,
largas e profundas,  que se  fazem eontkiuadamente, com  especialidade
durante o  verão,  nas  ruas  mais centraes e  populosas da cidade; são
outras tantas condições que, reunidas ás primeiras,, coocorrenu pode-
rosamente  para que tenhamos todos os annos a visita d'esse terrível fla-
gello dos paizes quentes, que aninhou-se no Rio de Janeiro, afugentando
os estrangeiros,  difficultando a colonisação de que tanto carecemos, e
perturbando  a proverbial salubrídade do nosso clima.
    Antes de 1850 notava-se entre  nós um facto  muito importante du-
rante  os mezes de verão, que influía grandemente em algumas das más
condições do nosso clima,  modificando-as favoravelmente, e que muito
contribuía, segundo penso,  para que não tivéssemos a visita do typho
americano. Nos  dias de maior calor, principalmente em janeiro e feve-
reiro, apparecião de tarde grandes trovoadas acompanhadas de chuvas
torrenciaes, durando a tempestade de três a quatro horas. As descargas
electricas, augmentando a quantidade de ozone na  atmosphera; a enorme
\ 
208
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
condensação dos vapores aquosos que abundavão no ambiente; a queda
de grandes massas de água lavando as camadas atmosphericas, e fazendo
baixar a temperatura, taes erão as modificações salutares que essas tem-
pestades imprimião em nossas condições climatericas, das quaes parti-
cipava a constituição medica d'aquellas épocas remotas. Com o caminhar
progressivo da civilisação, as nossas matas virgens forão sendo destruí-
das para darem lugar a bellas estradas  de rodagem e aos trilhos da via
férrea; os nossos arrabaldes deixarão pouco  a pouco o aspecto campes-
tre que tinhão, a luxuriante  vegetação  que  os guarnecia  foi destruída
para em seo lugar edificarem-se opulentos  palácios;  abrirão-se novas
ruas em localidades por onde não  tinhão ainda passado as mãos da in-
dustria e das artes. Quer fosse devido a isso, quer fosse determinado
por outras causas, o que é verdade é que de anno em anno forão des-
apparecendo as trovoadas e as  chuvas torrenciaes, e com ellas também
forão-se extinguindo os seos benéficos  resultados. A  influencia d'esta
causa no apparecimento da febre amarella é tão real, que o  distincto me-
dico brazileiro, sr. barão de Lavradio,  referindo-se ás condições clima-
tericas que precederão a grande epidemia de 1850, liga grande impor-
tância  á excessiva secca que  se deo em fins  de 1849, ao ardente calor
do verão d'este anno, á falta absoluta das trovoadas, á ausência das vi-
rações que de tarde costumavão apparecer e refrescavão o ambiente, e
á chegada de grandes lotes de aventureiros que se dirigião para a Cali-
fórnia.
    Por occasião  da epidemia de 1850, as grandes descargas electricas
concorriâo muito  para attenuar a intensidade do mal, não só diminuindo
o numero dos atacados, mas também tornando os  casos menos graves.
O finado dr.  Paula Cândido,  que era então  o presidente  da  junta
central de hygiene publica,  e  um  dos  mais  notáveis professores da fa-
culdade de medicina da corte, depois de repetidas investigações ozonos-
copicas, chegou a convencer-se de que a marcha da epidemia decrescia
na rasão directa da quantidade  de ozone que existia na atmosphera  de-
pois das fortes trovoadas: as suas opiniões sobre este assumpto achão-se
sabiamente desenvolvidas no seo relatório de 1851. O illustrado Figuier,
no Anno scientifico de 1862, sustenta  que a quantidade  de  ozone na
atmosphera está na rasão inversa do gráo de civilisação e adiantamento
material de uma  cidade. 
DO RIO DE JANEIRO
209
    Ninguém contesta que/a febre amarella seja devida a Um miasma, a^^ —
 o qual se origina em um foco de infecção mais ou menos extenso e de    " '*■   ÍL
 variável  fertilidade. Quanto  á natureza  d'este miasma reina ainda na ^t£2CT
 sciencia  completa ignorância; os epidemiologistas estão em desaccordo.c^.**^,
 Tenho sempre sustentado, nas minhas lições de clinica, que esse miasma
 é mixto e complexo; que para a sua composição concorrem, de um lado,
 o miasma paludoso e de outro lado ojniasma typhico; que encerra por
 conseguinte um elemento de origem vegetal e outro  de origem animal;
 que á reunião d'estes dous elementos, predominando ora um,  ora outro,
 vem  a influencia maritima imprimir uma certa modificação que lhe dá
 o cunho especial, produzindo-se então o miasma do typho americano. Bem
 sei que esta opinião não passa de uma hypothese como  qualquer outra;
 porém esta  hypothese tem a  seo favor  o  poderoso auxilio que lhe pres-
 tão a marcha dos phenomenos  mórbidos, a  natureza dos symptomas, e
 a reconhecida vantagem de  um certo numero de  agentes  therapeuti-
 cos.
    Tenho-me pronunciado mais de uma vez, em occasiões  bem sole-
 mnes, contra as vantagens que podem resultar de uma discussão relativa-
 mente ao contagio de uma affecção, travada entre contagionistas e anti-
 contagionistas. Este meo modo de pensar tem principalmente appiicação
 á febre amarella. Entre aquelles que  melhor e mais têm observado as
 epidemias d'esta  moléstia; uns affirmão que ella é contagiosa, outros
 sustentão o contrario. Esta divergência de opiniões existe também entre
 os médicos brazileíros. Tanto de um lado como de outro appellão para
 os factos, e  os factos prestão-se perfeitamente a dar rasão a todos, sem
 que a boa fé dos antagonistas possa inspirar desconfiança. Na interpre-
 tação dos factos  contrários  ha quasi sempre parcialidade de  ambos  os
 lados; a  discussão  pôde prolongar-se indefinidamente, e nunca conse-
 guem uns convencer os outros.  Para mim, a febre amarella não é con-
 tagiosa ; assim penso desde que comecei a minha carreira medica, e esta
 opinião adquire de  dia em dia em minha consciência  raizes mais pro-
 fundas e  inabaláveis. Respeito  a opinião  dos contagionistas; estou con-
 vencido de que elles defendem com a rasão e o coração uma idéa que
julgão humanitária; porém nem um só facto da minha observação, nem
           14 
 210                  ESTUDO 'CLINICO SOBRE ÁS FEBRES
 um só incidente da minha pratica, apezar de toda a imparcialidade, me
 autorisão a pensar de modo contrario.
     Não tem rasão o venerando  sr. conselheiro Jobim quando se cons-
 pira iracuhdo contra  os anti-cohtagionistas,  exigindo para elles todas as
 penas do inferno; na idade  avançada de tão respeitável varão, em um
 espirito tão cultivado, similhante intolerância não tem  desculpa nem ex-
 plicação. Quando s.  ex.* sübio á tribuna das conferências populares para
 convencer  a todos dè que a febre amarella é contagiosa, e que nas  qua-
 rehtenas e  cordões  sanitários é que está a  salvação do paíz,  eu  o  ouvi
 com toda attenção, disposto a ácompahhal-o no caso de serem abaladas
 as minhas  convicções. Apezar porém da maior boa vontade, apezar dos
 immensos  recursos do  orador, retirei-me do edifício da escola publica
 da  Gloria do mesmo  modo por  que lá tinha entrado.
     Bem sei que os  contagionistas me  hão de fallar na importação da
 moléstia, em sua propagação fora do foco em que se originou, nas ob-
 servações de  Dutrouleàú,  Pugftet, Páriset,  Andonard  e Gerardin, que
 demonstrão o contagio; bem sei que o meo distinteto collega o barão de
 Lavradio sempre pensou e ainda pensa como estes autorisados observa-
 dores, e a sua opinião  é muito valiosa,  porque elle têm acompanhado
 muito de perto a marcha das epidemias  que têm apparecido no  Rio de
 Janeiro; nada d'isso me é  estranho. A importação e propagação da fe-
 bre amarella entre nós explica-se perfeitamente £elâs leis da infecção;
 se esta moléstia fosse Contagiosa, os habitantes  de certas localidades ele-
 vadas e salübres não ficaríão  d'ella isentas desde què para  lá fossem
 doentes  atacados do  mal  epidêmico.  Ponhamos de parte  as autorida-
 des, porque Miller, Dâlmàs, Valentim, Devèze, f homás,  Chervin, Lefort e
 Rochoux são anti-cohtagionístâs, pensão  inteiramente como  eu. Posta a
 questão n'este terreno, a vantagem está do meo lado, porque dos epide-
 miologístas cujas opiniões conheço e tenho consultado,  seis  sustentão o
 contagio e sete sustentão o inverso; não é porém com o pezo de auto-
 ridades  que se  deve  argumentar,  principalmente  entre nós, em  uma
 questão  que só  deVè ser resolvida pela observação e  experiência. As
 duas maiores epidemias de febre  amarella que tôm apparecido no Rio
 de Janeiro, forão a de 1850 e a  de 1873. A primeira só conheço por
tradição, pelos escriptos dos médicos que a observarão, principalmente
pela descripção que d'ella fizerão  os srs. barão de Petropolis e barão de 
                           DO RIO DE JANEIRO                        211
Lavradio (*). A segunda observei em sua origem, em sua marcha e em
sua terminação; acompanhei-a em todas as suas phases, e por essa occa-
sião  estudei ainda  uma vez a questão  do  contagio. O que se passou
n'esta epidemia? Tendo começado na parte da cidade mais  próxima do
litoral,  ahi concentrou-se por muito tempo, causando grandes estragos
e atacando quasi  exclusivamente os estrangeiros não aclimatados.  Pouco
a pouco foi-se estendendo  pelo  coração da cidade! depois invadio os
pontos mais afastados,  e chegou mesmo aos arrabaldes. Facto impor-
tante e  observado por todos:  á medida que a epidemia ia caminhando,
á medida que  ia-se generalisando, á medida que ia-se afastando do foco
em que se originara, ia-se tornando menos mortífera e menos  grave; a
intensidade com que a moléstia  accommettia os individuos estava na ra-
são inversa do numero dos  atacados.
    Outro facto  também importante e  não  menos incontestável:  no de-
curso do mez de março, e  mesmo durante a primeira quinzena do mez
de abril, ao passo que alguns casos graves se observarão  em diversas
localidades muito distantes do centro  da cidade, e sobretudo das vizi-
nhanças das praias, os pontos primitivamente flagellados ficarão livres
do mal. Parece fora de duvida que houve um foco de infecção, de onde
os miasmas se desprendião para espaíharem-se na atmosphera; emquanto
estes miasmas estavão concentrados em uma zona circumscripta,  os seos
effeitos erão  mais perniciosos, e a sua  acção limitava-se aos individuos
que se  expunhão á influencia  maléfica cVessa zona envenenada. Durante
este primeiro  periodo da epidemia, nem um só caso de  febre amarella
foi  observado alem de  certos limites,  a menos que o doente  não fosse
buscar  o germen  do mal em alguma casa ou rua comprehendida na zona
de  que fallo. Alguns doentes  que n'essa epoea forão transportados para
os arrabaldes  não rransmittirao a moléstia.
     Em 1850, por occasião da primeira epidemia de febre amerella no
Rio  de  Janeiro, e durante  os três primeiros mezes do  anno de 1873,
muitos  estrangeiros abastados não aclimatados retirarão-se para os luga-
res elevados,  como Tejuca, Petropolis, Therezopolis e Nova-Friburgo,  a
fim  de  ficarem  fora do alcance do miasma gerador da moléstia epidê-
mica ; para alguns d'estes lugares forão alguns  doentes de febre amarella

     [') Relação dos doentes de febre amarella tratados no hospício de Nossa Senhora do Livrameuto.
Historia e descripção da febre amarella epidêmica, que grassou no Rio de Janeiro em  1830. 
212
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
outros lá adoecerão levando a moléstia da cidade: pois bem, não só não
consta que a epidemia alli se desenvolvesse, mas também que houvesse
adoecido de febre  amarella  algum dos  habitantes que lá permanecião
durante algum tempo.  O que prova isso senão que o typho americano
é exclusivamente infeccioso e não contagioso ?
    Para a enfermaria  de Santa Izabel  do  hospital da mizericordia en-
trou em 1873, 1874 a 1875 um crescido  numero de doentes de febre
amarella,  muitos  excessivamente graves, dos  quaes alguns fallecerão;
nem um só  dos outros doentes da mesma  enfermaria, alguns em gráo
adiantado de  cachexia  e muito depauperados, outros em principio de
convalescença, contrahio a moléstia. Na casa de saúde de Nossa Senhora
d'Ajuda em 1873 tive a meo cargo  139  doentes  de febre amarella,
e em 1875 mais de 40; muitos estiverão nas  mesmas salas em que es-
tavão outros  individuos acommettidos de  diversas  moléstias agudas e
chronicas: a febre  amarella não se manifestou  em nenhum  d'estes indi-
viduos ; todos  os casos  d'esta moléstia, tratados no estabelecimento, vie-
rão de fora. Se o  contagio se podesse dar, onde melhor se daria do que
nos dous hospitaes,  em pessoas  extenuadas por antigos soffrimentos,
muito aptas por  conseguinte para receberem  o  miasma que proviesse
das victimas da epidemia? O depauperamento da  economia animal, a
fraqueza peculiar  ao estado de convalescença, as más condições moraes
em que sempre estão os doentes graves, não constituem circumstancias
favoráveis ao contagio? Sobre este ponto estão  de accordo todos os epi-
demiologistas-
    Todos admittem como causa predisponente poderosa para contrahir a
febre amarella o facto de ser um indivíduo recentemente chegado ao lu-
gar em  que reina uma epidemia d'esla moléstia: é mais um argumento
contrario aos contagionistas. Nas epidemias  que temos tido, não são so-
mente os estrangeiros que aqui chegão que pagão á moléstia epidêmica
um pezado tributo; os_ brazileíros que habitão as províncias do sul, es-
pecialmente S. Paulo, Rio Grande do Sul, Santa Catharina  e Minas Ge-
raes,  quando chegão á corte, são victimas  quasi infalliveis  da moléstia,
principalmente se vão residir no coração da cidade. Aquelles que tem-
porariamente se achão n'estas províncias, e depois de algum tempo re-
gressão para o foco de infecção, estão  no  mesmo  caso. As condições
climatericas do sul do Brazil, muito diversas das que existem na capi- 
DO RIO DE JANEUtO
21:1
tal do  Império,  sobretudo das da corte, e muito análogas ás de alguns
paizes  da Europa, explicão satisfactoriamente esses factos.
    Na epidemia de 1873, quando a moléstia atacava os nacionaes acli-
matados, preferia as crianças de 2 a 10 annos de idade, tendo ellas for-
necido  o  maior contingente para a mortalidade dos que não  erão estran-
geiros, nem tinhão chegado do sul: só  no mez de fevereiro succumbirão
75 crianças, das quaes duas com menos de 1 anno  de idade, e as ou-
tras comprehendidas no periodo que acabo de indicar.
    As indigestões,  o abuso  dos fructos verdes, a insolação, o resfria-
mento  e  o excessivo trabalho, são as causas que ordinariamente provo-
cão entre nós o apparecimento  da febre amarella.

             . ,-.  .,■■■  "  /  ■'*'§ IvV
    A  febre amarella^ apresenta  em MÍa  marcha naiutal três períodos lf ^^g-
distinctos: o 1.°, chamado periodo  de  reacção, congestivo,  inílammato- *Ju £Z*
rio e irritativo, em que o  doente  apresenta symptomas  de grande fe-
bre, de congestão e inflammações para diversos órgãos; o 2.°, chamado^^^^^^fcc
periodo de remissão,  periodo de quinina (barão Petropolis), em que es- s^i.
tes symptomas achão-se totalmente dissipados, ou mais ou menos dimi-
nuidos de intensidade; o 3.°, periodo hemorrhagico, periodo  ataxo-ady-
namico, em que a moléstia se caracterisa, em que apparecem phenomenos
hemorrhagicos, entre os quaes predomina o vomito preto e os pheno-
menos ataxo-adynamicos.
    Raras vezes  a febre amarella  entre nós apresenta verdadeiros sym-
ptomas  prodromicos;  na immensa  maioria dos casos ataca de súbito o
indivíduo, sorprehendendo-o no goso  de  perfeita  saúde. Não  se pôde
todavia  negar que em alguns casos excepçionaes apparecem prodromos
que precedem de vinte  e quatro a  trinta e seis horas a explosão do mal;
estes prodromos, que consistem em: inappetencia, fraqueza de pernas,
fadiga ao menor exercicio, inaptidão para o trabalho, bocejos freqüentes,
somno agitado e cephalalgia; ás vezes, antes de apresentar os sympto-
mas característicos do primeiro periodo da febre amarella, o doente é
aeommettido  de um,  dous ou  mais accessos regulares de febre inter-
mittente de typo quotidiano, com os  seos três estádios bem  distinctos.
    Nem sempre a febre amarella  apresenta os três períodos de  que fal-
lei; ha casos  em  que  elles  deixão  de existir; e então, ou  os symptomas 
214
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
do terceiro periodo substituem rapidamente os do primeiro,  sem haver
a menor transição; ou os symptomas d'aquelle misturão-se com os d'este,
sendo impossível descriminar períodos. Em regra geral, a gravidade da
moléstia está na rasão inversa da distincção dos períodos;  nos casos gra-
víssimos, os phenomenos precipitão-se tão desordenadamente e com tanta
rapidez, que em menos de  quarenta e oito horas o indivíduo passa do "
estado de saúde ás condições de cadáver, como tenho tido occasião de
observar algumas vezes.
    Depois dos phenomenos premonitores, ou sem prodromos,  começa
a febre amarella por um calafrio de intensidade e duração variáveis, se-
guido  de  cephalalgia  supra-orbitaria muito forte, que em alguns casos
obriga o doente a gemer.
    Sobrevem febre intensa,  que é logo acompanhada de dores lomba-
res,  nos membros inferiores, e ás vezes nos superiores. A face torna-se
animada,  os olhos ficão injectados, lacrymejantes e muito sensíveis á luz;
ao lado d'estes  phenomenos que se notão na face, principalmente nos
olhos, ha no olhar do doente uma certa languidez, um certo indicio de
abatimento, que valem  de muito para quem tem o habito de ver doen-
tes no  primeiro periodo da  febre amarella.  Os tegumentos do tronco,
sobretudo no thorax,  apresentão-se hyperemiados. O doente move-se
com diffieuldade no leito, não só por causa da  fraqueza que experimenta,
como principalmente porque os movimentos exacerbão-lhe as dores lom-
bares e das pernas. A lingua ora se apresenta muito saburrosa,  e n'este
caso ha vômitos biliosos, ora a saburra é moderada,  e ha tão somente
náuseas;  ora a lingua não offerece outra mudança  a não ser algum ru-
bor  na ponta e nos bordos. Ha dor epigastrica, espontânea, ou provo-
cada pela pressão e percussão, o que constitue a regra geral; a sede é
intensa e a anorexia absoluta. O figado augmenta de volume muitas ve-
zes ;  o baço conserva-se normal; ha  constipação de ventre; o estado
opposto,  isto é, a diarrhéa, é tão raro,  que  eu só o  observei uma vez
em  112 doentes. As ourinas tornão-se mais raras, como em toda  reac-
ção  febril, mais vermelhas e concentradas, ora dando, ora não um pre-
cipitado albuminoso pela addição de algumas gotas de ácido azotico, ou
por  meio do calor. Uma ou outra vez se observa delirio ou tendência
 ao coma, porém quasi  sempre a intelligencia se mantém perfeita.
     Nem todos  estes symptomas que caracterisão o primeiro periodo da 
                           DO RIO DE JANEIRO                        2,4o
 febre amarella merecem a mesma importância; uns, que chamarei ca-
 pitães, valem  muito, outros, que chamarei secundários, têm um valor
 muito insignificante. Os primeiros são: a cephalalgia supra-orbitaria, o
 aspecto da face, dos olhos e q> tegumento do thorax, as dores lombares
 e dos membros inferiores, a albuminuria, quando existe, e a marcha do
 calor febril: d'estes me occuparei com alguma mjnuciosjdade. Comquanto
 a côr icterica seja muito rara  no primeiro peripdo da febre amarella,
 todavia, como em alguns casos ella se manifesta de um modo muita pro-
 nunciado  em  toda  a superfície cutânea, tampem analysarei  este, sym-
 ptoma, e  apreciarei o seo mecanismo.
    A cephalalgia na febre amarella é quasi sempre  muito intensa, e oc-
 cupa de preferencia as  ^giões supra-orbifàrias, onde, alem da dor, o
 doente experimenta uma sensação de grande pezo que lhe difíiculta os
 movimentos das palpebras superiores. Em alguns casos, menos raros do
 que ordinariamente se  pensa, a cephalalgia so  estende ás outras regiões
 da  cabeça, e é acompanhada de  delirio ou de sopôr. Não ha a menor
 duvida de que a dor de  cabeça, que  nunca falta no primeiro periodo da
 moléstia,  e  tanto atormenta o paciente, reconhece por condição  patho-
 genica uma  hyperemia das meningeas, mais ou menos pronunciada, cu-
 jos vestígios a autópsia nos revela com notável freqüência. Esta hypere-
 mia, quando é intensa e extensa,  denuncia-se por um certo numero de
 phenomenos cerebraes,  entre os quaes figurão o delirio e o coma. Em
 dous  casos  observados  em 1873 na casa de  saúde de Nossa Senhora
 d'Ajuda,  os  symptomas  dependentes  da congestão meningò-encephalica
 tornarão-se tão assustadores, que não hesitei em empregar contra ejles
 uma medicação directa e enérgica.
    No primeiro caso tratava-se de um moçp portuguez, no verdor dos
 annos, que  tinha a face vultuosa e um delirio furioso, tendo-mo  sido
 preciso recorrer á camizola de  força. Não obstante ser um, caso inequí-
 voco de febre  amarella,  appliquei  sanguexugas ás apophyses ma,stoides
e ás têmporas, e prescrevi alguns meios therapeuUeos tendentes a comr
bater a hyperemia cerebral. No segundo caso  tratava-se de um hqllfljir
dez extremamente  robusto, de fôrmas athleticas,  que se apresentou
mergulhado  em profundo coma. Se não fosse a sub-ictericia que  se pa-
tenteava em toda  a pelle e nas  escleroticas, eu o teria sangracjo .seryjn-
do-me da  lanceta; porém mandei apptícar-lhe  um  grande numero 4e 
21(j                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
sanguexugas  ás  apophyses mastoides e na região occipital:  estes dous
doentes restabelecerão-se em pouco tempo.
    Em abril de 1870, entrou para a enfermaria de clinica um doente no
primeiro periodo da febre amarella, em estado de  verdadeiro carus, com
a face turgida e violacea, as conjunctivas escleroticaes  amarelladas, as ou-
rinas sobrecarregadas de  albumina, e o  calor febril muito exagerado.
Guiando-me pelo pulso, que era cheio,  duro e muito desenvolvido, pre-
screvi uma sangria de braço  de 12 onças e 24 sanguexugas na base do
craneo; apezar  d'este tratamento antiphlogistico, o  estado carotico não
diminuio, e o doente falleceo ás 4 horas da tarde do mesmo dia. A  autó-
psia revelou  a existência de uma  forte hyperemia dos vasos das menin-
geas, sobretudo da arachnoide, e da substancia branca de todo o encephalo.
    A injecção e o brilho dos olhos, que acompanhão a cephalalgia, e
cuja intensidade  está na rasâo directa d'este symptoma, dependem igual-
mente da congestão infracraneana. Nota-se porém ao lado do rubor das
conjunctivas oculo-palpebraes uma côr levemente amarella que lhe serve
de fundo, resultando da mistura das duas  cores uma côr similhante á
da casca da laranja  selecta madura; é sobretudo nos ângulos internos dos
olhos que essa côr se torna mais patente. A intensidade da dor de cabeça,
obrigando o  doente a ter  as palpebras superiores abaixadas; o quebra-
mento de forças e  grande  abatimento,  que desde os primeiros dias são
muito pronunciados, dão ao olhar do paciente um aspecto de languor e
soffrimento, que, reunido á côr dos olhos e á injecção da face, imprime
á physionomia do  individuo um cunho particular, de muito  valor para
o diagnostico: é  o olhar que se nota no ebrio que oscilla entre os períodos
de excitação e de collapso da embriaguez. No periodo de invasão das febres
eruptivas, principalmente da varíola, notão-se a animação da face, o rubor
e lacrymejamento dos olhos; porém não  se observa  o olhar especial da
febre amarella, que não deve passar desapercebido á attenção do medico.
    Em alguns casos, raros no Rio de Janeiro, a intensidade da cepha-
lalgia, a animação  da face e injecção dos olhos, diminuem grandemente
em conseqüência de  uma epistaxis que sobrevem, verdadeira  hemorrha-
gia activa qu fluxionaria, que produz allivio notável ao doente, e cuja
significação pathogenica é muito diversa  da que se refere á mesma he-
morrhagia symptomatica do  terceiro periodo.  O sangue  que sai das
fossas nasaes é vermelho,  rutilante, plástico,  facilmente coagulavel. 
                           DO RIO DE JANEIRO                        217
    O tegumento externo do thorax apresenta-se também hyperemiado
no primeiro  periodo  do typho americano:  applicando-se a mão aberta
sobre a parede thoraxica anterior, e exercendo sobre ella alguma pres-
são, logo que esta cessa, notão-se as impressões dos dedos, representa-
das por uma côr pallida, que contrasta com o rubor do resto da região;
esta pallidez  é devida á retirada do sangue dos capillares comprimidos.
    Alguns médicos notáveis, que têm  observado diversas epidemias de
febre amarella,  como  Chervin, Cornillac e  Rochoux, dão grande valor
diagnostico ao rubor  uniforme e  diffuso da parede thoraxica.
    Este symptoma é tão freqüente entre nós, que  eu ainda não deixei
de encontral-o.
    As dores lombares constituem  um  phenomeno muito constante e
significativo no primeiro periodo  do typho americano: ora apresentão o
caracter  do  lumbago, e são de  moderada  intensidade;  ora revelão-se
como uma verdadeira rachialgia, tendo por ponto de partida as apophyses
espinhosas das ultimas vertebras, irradiando-se  para ambos os lados, e
invadindo  a  parte superior dos  membros pelvianos. N'estes  casos, as
dores lombares são sempre acompanhadas de dores nas pernas, causão
grande soffrimento aos doentes,  os obrigão a gritar e gemer, pedindo
com grande empenho allivio para seos males.
    A época do apparecimento d'estas dores, as irradiações que  apre-
sentão, e os  meios que  conseguem removel-as ou  attenuar-lhes a vio-
lência, mostrão  evidentemente que  ellas se ligão directamente a uma
hyperemia das meningeas medullares. Quando esta hyperemia  se limita
á região  dorso-lombar,  o que  constitue a regra geral, as dores não se
observão senão da cintura para baixo;  quando  porém ella excepcional-
mente invade as regiões superiores  do  eixo rachidiano, o doente accusa
também dores de caracter  nevrálgico,  tanto  nos membros thoraxicos,
como no  pescoço, na nuca e no peito:  foi o que  tive occasião de obser-
var em dous doentes da casa de saúde de Nossa Senhora d'Ajuda em
janeiro e fevereiro de 1873. Em  um d'elles, que veio a succumbir mais
tarde com  todos os symptomas do terceiro periodo, notava-se  em todo
o corpo uma  verdadeira [hyperesthesia; o indivíduo parecia aeommet-
tido de uma dermalgia geral. Quem consultar o antigo, porém  precioso
livro de Valentim,  onde a febre amarella, que appareceo epidemicamente
na Philadelphia,  é descripta  por mão de mestre, ahi encontrará  as dores 
2^8                  ESTUDO QLJWCO SQBRE AS FEBRES
coiatusivas o nevrálgicas, espalhadas em diversas regiões do corpo, fa-
ge»ÍP, P3íte do quadro, symptomatico  do primeiro periodo da moléstia.
    Quando a violência das dores lombares reclama uma medicação es-
pecial, o meio que mais aproveita é a appiicação de ventosas sarjadas
na região dolorosa, o que prova ainda que, essas dores dependem de
uma congestão intra-rachidianar
    A presença de albumina  nas ourinas,  revelada pela addição de al-
gumas gotas do ácido azotico ou pelo emprego do calor, constitue um
symptoma de, grande valor diagnostico, quando se apresenta no primeiro
periodo da febre amarella.
    Na epidemia de 1850, segundo nos referem os escriptores que cVella
se occupão, a albuminuria se manifestava  no principio da moléstia, era
um dos  phenomenos  que se observavão prematuramente.  Quando eu
estudava clinica em 1857 e 185S, tive occasião de ouvir a  opinião do
meo sábio mestre, o sr. barão de Petropolis, a este respeito: elle dava
tanta importância á presença  da  albumina nas ourinas dos doentes que
entravão com  febre para a enfermaria, que muitas vezes, na presença
d'este symptoma, com exclusão  de alguns outros  caracteres da febre
amarella, o seo juizo pondia para essa moléstia, e quasi  nunca se enga-
nava, no entretanto que hesitava em admittir a sua existência  quando
faltava a albuminuria.
    Em 1869 entrou  para a enfermaria de Santa Izabel um menino por-
tuguez, recentemente  chegado ao Brazil,  com muita febre e em estado
comatoso. O exame das ourinas  revelou a existência de  albumina, e só
por isso diagnostiquei febre amarella; este diagnostico confirmou-se
mais tarde, porque o doente, depois que ficou livre  do  coma, teve vo-
mito preto e ictericia, vindo a succumbir com a fôrma hemorrhagica do
terceiro periodo da moléstia. N'esta mesma época, em que reinava en-
tre sós uma  pequena epidemia,  fui chamado em conferência para ver
um moço de  16 annos de idade, chegado havia poucos  dias da provín-
cia de Minas Geraes,  e que fora  empregar-se em uma casa de commer-
cio 'da rua Direita. Esse moço  tinha febre intensa,  que datava de três
dias, e era  acompanhada de delirio constante. Examinando as  ourinas
com o ácido azotico,  obtive um abundante precipitado albuminoso: foi
isso bastante, depois de ouvida a historia anamnestica da moléstia, para
que eu declarasse ao collega assistente e á familia do doente que se 
DO RIO DE JANEIRO
219
 tratava de um caso gravíssimo de  febre amarella.  Com effeito., das 7
 para as 8 horas  da noute, a reacção  febril diminuio muito de intensi-
 dade, porém apparecerão  vômitos negros, evacuações da mesma côr e
 abundante epistaxis;  no dia seguinte,  ás 11 horas  da manhã, o moço
 falleceo, tendo  sempre vomitado uma  matéria  similhante á tinta de es-
 crever até a hora da morte.
    Já se vê pois que  nas epidemias que apparecerão no  Rio de Janeiro
 de 1850 até 1869, a  albuminuria era muito freqüente no primeiro pe-
 riodo de febre amarella; o mesmo porém não aconteceo  na grande epi-
 demia de 1873  e na de 1874, que foi limitada. Em 82  doentes entra-
 dos para a casa de saúde de Nossa Senhora d'Ajuda durante a primeira,
 e  22  durante a segunda, todos com os symptomas do primeiro periodo
 da moléstia,  a albumina nas ourinas só! foi encontrada quinzo  vezes (15
 por cento);  mesmo n'aquelles casos em que a escassez da secreção ou-
 rinaria e a côr carregada do liquido excretado  fazião presumir que os
 reactivos chimicos  dessem um precipitado albuminoso, nada se obteve,
 nem por meio do ácido azotico, nem por meio do calor.  Igual observa-
 ção fizerão  alguns  collegas  cuja attenção foi attrahida para este ponto.
 Na epidemia que  invadio a cidade de  Lisboa em  1857  o mesmo teve
 lugar: no primeiro periodo da moléstia  as ourinas erão ordinariamente
 ácidas, avermelhadas,  transparentes ou turvas, porém destituídas de al-
 bumina; em  bem poucos casos a existência deste principio patenteou-se
 ás  analyses  chimicas  (dr.  Costa  Alvarenga).  Alguns epidemiologistas,
 que fizerão  a historia da febre amarella em diversos  paizes estrangeiros
 taes como Thomás, Cornillac,  Pariset  e  Gerardin, tiverão repetidas oc-
 casiões de observar o mesmo facto.
    Se a côr amarellada das conjunctivas, sobretudo  das  que revestem
 as escleroticas, é um symptoma muito  freqüente no primeiro periodo da
 febre  amarella, a côr  amarella de  toda a superfície cutânea raras vezes
 se observa n'esse periodo: é mais tarde, no segundo periodo, se a mo-
 léstia  termina pela cura, e principalmente no terceiro, que ella se torna
 constante e  bem  manifesta,  tendo servido  por isso para  dar á moléstia
 o nome pelo  qual ella  é geralmente conhecida.
    Parece fora de  duvida que a côr amarella da pelle, no primeiro pe-
riodo  do typho americano, não depende dos princípios corantes da  biles
que produzem a  ictericia commum, mas sim da elaboração que soffre 
220                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
o sangue  nas redes capillares do derma, para onde se faz uma hypere-
mia;  a estase sangüínea favorece a alteração dos glóbulos vermelhos do
sangue, a hematina contida n'estes  glóbulos se decompõe, c fornece o
principio  corante  vermelho amarellado que tinge a superfície cutânea.
Para  explicar porém  a amarellidão  intensa e açafroada do terceiro pe-
riodo, devemos recorrer também em muitos casos ao apparelho hepato-
biliar, onde desordens manifestas se  observão, que  nos dão conta do
phenomeno: é  o  que me  proponho a demonstrar  em  occasião oppor-
tuna.
    No  decurso da epidemia de 1873, convencido de  que o thermome-
tro devia prestar grande auxilio ao diagnostico e prognostico da febre
amarella, iniciei alguns  estudos  práticos  de thermometria na casa de
saúde de  Nossa Senhora d'Ajuda, efficazmente auxiliado pelos dous la-
boriosos alumnos do sexto anno que então occupavão os lugares de in-
terno, e são hoje meos collegas (*). Achando-se a faculdade em ferias,
e  não dando eu a menor importância aos resultados a que poderia che-
gar na observação  dos doentes da clinica  civil, aos  quaes muitas vezes
era impossível fazer duas visitas diárias, limitei as minhas investigações
á  casa de saúde, para onde aífluirão muitos casos importantes e graves,
e  onde a  estatística mortuaria  offereceo uma cifra  extremamente lison-
jeira para esse estabelecimento. Foi  o  resumo  d'essas investigações que
apresentei a meos discípulos no  dia 1 de maio de  1873, por occasião
da segunda de uma serie de nove lições que fiz sobre a febre amerella,
as quaes  forão publicadas no mesmo anno (2).
     Os resultados  a que eu cheguei forão mais tarde verificados, quer
na enfermaria de  clinica em 1874 e  1875, quer na mesma casa de saúde
de Nossa Senhora d'Ajuda, em janeiro, fevereiro e março d'este ultimo
anno, em uma serie  de  observações minuciosas e completas que fez o
 meo interno sr. dr. Martins Costa, algumas das quaes estão publicadas
em sua excellente these  inaugural (3).
     As explorações thermometricas forão feitas nos três períodos da mo-
 léstia;  porém,  como  acredito  que ellas só valem nos dous primeiros,  e

     (') Drs. Caetano Ignacio  da Silva e José Bernardo de Loyola.
     (') Lições de clinica sobre a febre amarella, feitas na faculdade de medicina do Rio de Janeiro,
 pelo dr.'João Vicente Torres Homem. 1873, 1 vol. com  108 pag. em 8.°
     ('I Do valor das investigações thermometricas no diagnostico, prognostico c tratamento das py-
 rexias que reinão no liio de Janeiro. Th^e do dr. Domingos de Almeida Martins Costa. 
                          DO RIO DE JANEIRO                        221
como no terceiro nâo houve  constância nem regularidade nas observa-
ções,  aqui  apresento tão somente os resultados obtidos quando havia
franca reacção febril,  bem  como  quando se manifestava o  periodo de
transição.
    Se o doente era observado nas primeiras vinte e quatro horas de
moléstia, o calor febril excedia ordinariamente a 40°; só em dous casos
foi alem de  41°, tendo em um d'elles chegado  a  41°,8;  nunca ficou
áquem de 39°,8: a media  do calor n'estas condições  foi de 40°,6;  é
inútil dizer que  me refiro  aos casos  em que não  houve emprego de
medicação  alguma que  pudesse  perturbar  o estado  térmico  do orga-
nismo.
    Se o doente  entrava immediatamente depois da manifestação dos
primeiros  phenomenos,  ou  quando apenas  existião prodromos; isto é,
quando foi  possível apreciar gradualmente a marcha ascendente da tem-
peratura, vio-se bem  que em todos os casos a columna thermometrica
subia rápida e continuamente até  chegar ao seo apogêo, sem haver re-
missões matutinas nem vespertinas; a subida do calor fazia-se exacta-
mente como na pneumonia.  Attingido o gráo máximo, ahi se conservava
a temperatura durante um  periodo de tempo variável, conforme a gra-
vidade da  moléstia, conforme a duração do  primeiro periodo, conforme
a duração que devia ter o segundo periodo, conforme a  marcha mais ou
menos rápida  que devia ter  toda a moléstia, conforme a natureza dos
symptomas que tinhão de caracterisar o terceiro  periodo.
    Se a moléstia não  era  muito  grave, sobretudo se tinha de abortar
com os meios  antipyreticos, o máximo da temperatura  durava quando
muito de três a seis horas;  depois a columna thermometrica descia meio
gráo, um gráo mesmo, e um  gráo e alguns décimos nos casos benignos;
conservava-se n'este ponto durante seis ou doze horas; descia novamente
e n'esta segunda descida, ou  chegava de súbito a 37°, ou 37° e alguns
décimos, o que constituía um signal de prognostico  favorável, ou chegava a
38°,5 ou 38°,8 e ahi se mantinha durante um, dous  ou mais dias, e então
o apparecimento do terceiro  periodo era infailivel. Quanto mais prolongado
era o tempo em que a temperatura se mantinha n'este gráo, tanto mais
graves erão os symptomas hemorrhagicos ou ataxo-adynamicos.
    Quando o  primeiro periodo ia alem de quarenta e oito  horas, prin-
cipalmente  alem de três dias, o que era quasi sempre de máo agouro, 
222                  ESTUDO CLlWCO SOBRE AS FEBRES
a temperatura máxima conservavam estacionaria durante vinte e quatro
ou trinta e seis horas, e só depois d'este tempo começava a baixar o
calof, seguindo uma  marcha  lenta em  alguns casos,  ordinariamente
quando devião predominar os phenomenos hemorrhagicos, uma marcha
rápida em outros, quando a fôrma ataxo-adynamica tinha de caracterisar
o terceiro periodo.
    Se 0 segundo periodo devia ter  uma  curta duração, e  ser logo se-
guido è) terceiro, a columna  thermometrica ás vezes caía de 40°,5 a
38° ou 3T,6; no caso contrario, a queda se fazia lenta e gradualmente.
Sò em um caso observei a descida rápida  da temperatura de 40°,3 a
36°,2; o doente teve um vomito negro abundante, constituído por san-
gue pu#0, diffluente e decomposto, ficou algido, e succumbio  duas ho-
ras dépofe. Tfeste càáo, parece-me fora de duvida, que a queda brusca
do «alor foi determinada pela hemorrhagia do estômago.
   •Quanto mais  fcurta era  à  duração total da moléstia, tanto menos
longo 'era o periodo de tempo em que se  conservava estacionario o má-
ximo da temperatura. Em um moço recentemente chegado do Rio Grande
do Sul, író <$uàl a titolestia percorreo os seos períodos e terminou pela
morte em sessenta e quatro horas, não tendo havido o periodo de transi-
ção,  -ou  tendo passado desaperee&ido, o calor do primeiro periodo che-
gou em'nove horas  a  41°,4; n'este gráo máximo conservou-se apenas
durante sete horas; logo  que principiou a diminuir,  appareceo o pri
meiro vomito preto  acompanhado de abundante epistaxis.
   ftègirà geral, se  os symptomas do terceiro periodo erão  constituídos
extfraávamèníe por feemorrhagias, terminando a moléstia pela cura, ou
appareceildo os phenomenos ataxo-adynamicos só  nas proximidades da
morte, a  temperatura do primeiro periodo mantinha-se em seo apogeo
durante doze, dezoito  ou mesmo vinte e quatro horas; se, pelo contra-
rie, a átaxia e adynamia devião preponderar, manifestando-se apenas um
ou outro  vomito 'ennegrecido,  era muito  curto o espaço de tempo em
que a cofumna do thermometro se conservava na mais elevada altura a
cftíe tinha (chegado.
   Do <ípie fica dito, póde-se tirar uma  seria de conclusões  de muito
valor para a pratica:
   l.a O doente que, em uma  quadra  epidêmica de febre amarella,
apresentar um calor febril superior a 40°, sobretudo se esta tempera- 
                           DÓ RÍO DE JAÍÍÊffiO                       223
tji^ajiyerjcj^a^oajâ] pôtjto rapidamente, dfcVerá ser considerado como
affectado da moléstia reinante.
    2.a Sejojn^ximo^da temperatura, jendq  apenas  durado1 de  três
a seis_horas,  for seguido de um  abájxjmiento rápido  dó cafôr, séitt <Jtíe
este seja acompanhado de phenomeno algum do terceiro perrodo, muito
provavelmente a moléstia abortará. _
    3." Se o calor do primeiro periodo se mantiver em seo áfròj[é6,du-
ramejnáísjrje dezoito hOras^ sem modificar mediante os meios Chama-
dos antipyreticos, o apparecimento do terceiro perfócTo será muito pro-
vável,  assim  como será também muito provável que à ftioíestia sé re-
vista de cxtrema_£ravidade.
    4.a Se a desç[da  do .calojr.febril do priilièiro.£eriodo tiver lugar ra-
pidajnjínte, marcando o thermometro uma temperatura mfêridr fe 38°,
a duração do segundo periodo será  curta.
    5.a Se a temperatura maximá do primeiro periodo se^servar es-
tacionaria  por mais~㥠doze horas, os  syínpomas do  terceiro periodo
consistirão em hemorrhagias principalmente.
    6.a Se ajluraçao do máximo do calor febril for m$to -cípíà, o  ter-
ceirc^Deriodo será caracterisado por phenomehos atàx^dyitàmico&.
    Estas  conclusões  são baseadas na observação àitenta de 82 titfèfltes
no  primeiro  periodo  da febre amarella, -que emrarão para a casa de
saúde de Nossa Senhora d'Ajuda, sendo a temperatura sfcmprè tomada
com o mesmo thermometro  em cada doente,  duas vezes nó dia.
    O^djxjlaget, em uma memória 'que publicou êm l^^S •(*), apre-
senta algumas conclusões a respeito da marcha do Cé?or 'febril na febre
amarella,  que não estão muito de accordo com ttquttlo què t&tfhò dbser-
vado ho Rio de Janeiro: estas conclusões do iílustre  miedfcb fráhcez,
baseadas em  103 observações,  30 feitas em Nova  Oriéans 'è  73 em
Memphis,  são brilhantemente analysadas pelo dr. MartfTis 'Costa em sua
these já por mim citada  mais de uma vez;  em aborto  dá"s ópimoes em
contrario que sustenta, o joven medico brazileiro apresenta irfgttfís iéfu'a-
dros thermometricos, cujos traços forão cautelosamente desenhados se-
gundo as notas por elle tomadas á cabeceira dos doentes das minháfs en-
fermarias da casa de saúde de Nossa Senhora d'Ajuda, onde exet*ceo  o

    (') Typo c especificidade da febre amarella estabelecidos com o auxilio do relógio e'a\> ifiermo-
metro, pelo dr. J. C. Faget. Paris, 1875. 
 224                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS, FEBRES
.logar de  interno com uma dedicação e perecia acima de qualquer elo-
 gio.
    Um dos meos discípulos mais distintos que deixarão os h,ancos da
 faculdade em 1872, o dr. Júlio Mario, da Serra Freire, que exerce hoje
 a medicina com summa  proficiência na capital  do Maranhão, em, sua
 these inaugural (') sustenta, com provas tiradas da observação do alguns
 factos, que a febre amarella no Rio de Janeiro pôde revestir o typo con-
 tinuo rápido, o typo continuo lento e o typo quebrado. Esta opinião do
 talentoso collega tem sido aceita por todos aquelles que se  occupão en-
 tre nós da thermometria clinica.
    Entre os symptomas secundários do primeiro periodo da febre ama-
 rella, alguns merecem  uma  menção especial. O abatimento^das  forças,
 com quanto negada por alguns médicos estrangeirou, tem sido freqüen-
 temente observada entre  nós: logo que  apparecem a cephalalgia e a
 febre, os doentes mal podem conservar-se  de pé, alguns nem ac^ão-se.
 com animo de sentar-se no leito, accusâo um profundo aniquilamento
 do organismo; raros são  aquelles que podem  caminhar,  dispondo de
 algum vigor,  depois que a reacção febril os acommette.
    Em um pequeno  numero de casos nota-se  um symptoma de que
 pouco fallão os epidemiologistas,  as caimbras nos membros inferiores;
 em|um moço allemão, empregado em uma casa commercial da rua deS.Pe-
 dro, este  symptoma  se apresentou em 1873 de modo tão exagerado,
 que arrancou  gemidos, e reclamou o  emprego  de fricções narcóticas.
 No mesmo anno vi uma doente, recentemente chegada de S. Paulo, em
 que as caimbras abrirão a .scena do primeiro  periodo da moléstia, e du-
 rarão  trinta e seis horas.
    A perturbação da intelligencia^ revestindo  a fôrma de verdadeiro de-
 lirio, raras vezes se observa no primeiro periodo, e quando este phe-
 nomeno excepcionalmente se apresenta, está ligado  á intensidade da ce-
 phalalgia, á do rubor da  face e dos olhos, como já tive occasião de dizer.
 Ordinariamente os doentes se apresentão calmos, ou completamente in-
 differentes ao seo estado, ou tristes e apprehensivos, dominados pelo
 terror da morte.
     Bem raros são os casos em  que a lingua se apresenta secca logo no
    (') Do valor das investigações thermometricas no diagnostico e prognostico das moléstias agu-
das febris. These inaugural, 1872. 
                           DO RIO DE JANEIRO                       22ò
 primeiro periodo da febre amarella: ora revestida de uma leve camada
 de saburra, ora coberta de um espesso enducto saburral branco ou ama-
 rellado, ora vermelha na ponta ejios^bordos, porém quasi sempre hu-
 mida, taes são as condições em  que a língua se apresenta; tanto na
 epidemia de  1850 como na de 1873,  foi  isso que observarão os médi-
 cos do Rio de Janeiro.
    Em alguns doentes,  na proporção de uma  quinta parte dos  casos,
 pouco mais ou menos,  apparecem  vômitos  no primeiro  periodo; este
 symptoma  porém  quasi sempre coincide com a presença  de um estado
 saburral franco da  lingua,  revelando como  este um embaraço gástrico
 pronunciado, e fornecendo  uma preciosa indicação para o emprego dos
 vomitivos.
    A constipação de ventre é um symptoma extremamente commum
 no ríimeirò^periõdo^á^febre  amarella,  e muitas vezes  acompanha a
 moléstia até as suas ultimas phases.
    A congestão  do figado  poucas  vezes  falta, principalmente vinte e
 quatro horas  depois  do  apparecimento dos symptomas iniciaes; a corh
 gestão do baco éjão  rara,   que eu nunca tive occasião de encontral-a.

                                §V
    0 segundo periodo da fejbrj^marella, também denominado periodo ^£^*^a,^
 de transição,  intermediário, ou periodo de  quinina,  na phrase muito-a^' *f
 significativa do sr. barão de Petropolis, é caracterisada pela cessação com-/^*1**^'
 pleta  ou grande diminuição da reacção  febril, da cephalalgia, das  dores
 lombares e das pernas, coincidindo ou não estas sensíveis melhoras com
 o apparecimento de  alguma transpiração cutânea  e abundante diurese.
    Quando este periodo se apresenta de um  modo completo,  o thermo-
 metro marca  37° ou 37° e  poucos décimos; ás vezes a columna  ther-
 mometrica desce abaixo da  cifra  normal. Comquanto a queda da tem-
 peratura raras vezes tenha lugar bruscamente, todavia em alguns  casos
 isso acontece, e este facto é de  grande  importância para a therapeutica.
 Quanto mais pronunciada é  a diminuição  do calor febril, quanto mais
 rapidamente se effectua essa diminuição, tanto mais urgente e imperiosa
se torna a indicação do meio  therapeutico preventivo do terceiro periodo,
tanto  mais efficaz  é esse meio em seos resultados.
    Os únicos phenomenos que  ás vezes persistem  no segundo periodo,
           15 
oag                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
mesmo  quando o doente apresenta notáveis melhoras, são:  a  injecção
dos olhos, da face  e do peito,  e a amarelüdão das conjunctivas. Ha ca-
sos em que  esta amarellidão se torna mais intensa, e diffunde-se por
toda a superfície cutânea, prolongando-se durante a convalescença; ha
também casos, verdadeiras excepçôes da regra geral, em que apparece
albuminuria no segundo periodo, não  seTtendo ella manifestado no pri-
meiro, sem que este novo symptoma em  nada  influa na terminação fa-
vorável  da moléstia.
    N'este  segundo periodo  da febre  amarella o doente sente.-se muito
melhor, experimenta  um certo bem-estar, que lhe annuncia uma cura
prompta; julga-se mesmo restabelecido.  Se o thermometro indicar que
ha completa apyrexia, o medico pôde nutrir fundadas esperanças de que
os terriveis symptomas  do  terceiro periodo não venhão, comtmto que
aproveite a occasião de prevenil-os mediante uma therapeutica ewrgicq,
e apropriada.  Se o facultativo,  partilhando as crenças do doente, con-
sideral-o bom  ou  em começo  de  convalescença,  e  deixar por isso de
medical-o, passará  muitas vezes por uma cruel decepção, vendo appa-
recer uma serie de phenomenos hemorrhagicos e ataxo-adyuamiços, cuja
violência e gravidade estarão  na rasão  directa da duração do periodo
de transição e do  estado lisonjeiro que  caracterisou  este periodo. ]É
este um amargurado  tributo que entre nós tôm  pago alguns  médicos
estrangeiros que observão pela primeira vez alguns casos de febre ama-
rala.
    Em 1869 fui chamado para ver em conferência uma mulher  franceza
recentemente chegada ao Rio  de Janeiro e moradora na rua deS. Jas& En-
contrei-a moribunda, banhada em seo próprio sangue e com a côr icterica
muito intensa.  O medico que a tratava era um estrangeiro  que pouca
experiência tinha  das moléstias do  Brazil; depois de ter observado o
primeiro periodo da  moléstia,  que lhe pareceo ser uma simples febre
angiothenica, considerou a doente em começo de convalescença logo que
cessou completamente a reacção febril e com ella  o resto  do quadro
symptomatico; aconselhou o uso da água de Seltz e alguma alimenta-i
ção.
    Dous dias  depois de ter  deixado de visitar a doente, foi chamado de
novo  para vel-a, porque ella então se queixava de uma grande anxie-
dade  epigastrica, acompanhada de oppressão e dyspnéa, que  não lhe 
DO RfO DE JANE«ü
227
 deixava repousar um momento  no leito, nem conciliar o somno, obri-
 gando-a a estar em continuada agitação. Desconhecendo a significação si-
 nistra d'esse phenomeno; encontrando alguma dor na região do estômago
 quando  a apalpou e percutio;  sabendo que  a doente tinha náuseas e
 havia vomitado a água do Beltz que bebem, o collega acreditou que se
 tratava de uma irritação gástrica,  sobrevinda em conseqüência de  ex-
 cessiva ingestão  de alimentos, e de conformidade com este juizo mandou
 applicar no epigastro doze sanguexugas. Erão as cisuras d'estas sangue-
 xugas que se tinham convertido em fontes de sangue,  que nunca pude-
 rão ser estancadas e  se  conservarão abertas até a hora da morte.
     Epistaxis,  vomito negro, dejecções  da mesma côr e  metrorrhagia
 fornecerão ainda um notável  contingente para a horrivel situação em que
 encontrei a doente, a qual poucos  Momentos antes tinha  sido lambem
 vista pelo distincto professor de partos da faculdade da corte, sr.dr. Luiz
 da Cunha Feijó Filho.
     Um moço portuguez, que residia no Brazil havia mais de dous  an-
 nos, foi accommettido de febre  amarella na rua  do Hospício, onde  es-
 tava empregado como caixeiro de um armazém de molhados. O primeiro
 periodo  da moléstia  marchou muito regularmente e durou quarenta e
 oito horas: o segundo periodo foi  tfí© bem caracterisado, os phenome-
 nos que o distinguem tornarSo^e  tão satóefltes,  que o doente, julgan-
 do-se bom, (raiz  levantar-se  do  leito e alimentar-se á medida dos seos
 desejos. O medico que dirigia o tratamento, apreciando devidamente as
 condições lisonjeiras  que observava, não cedeo ao pedido do doente, e
 prescreveo-lhe a  meolcaçSo preventiva do terceiro periodo, conveneido
 de  que este não se manifestaria.
    Apezar de suas  repetidas recommendações, essa medicação não  foi
 seguida,  os conselhos  relativos á  dieta forão desprezados. Trinta e seis
 horas depois  apparecerão vômitos bihosos e agitação, a temperatura su-
 bio de novo,  as ourinas diminuirão, mais tarde sobrevierão vômitos ne-
 gros e phenomenos ataxo-dynamieos, e o doente succumbio oito horas
 depois que o vi em conferência.
    Se ê verdade  que o  thermometro, consultado no  segundo  periodo
do typho americano,  e revelando apyrexia completa, constitue um meio
explorador muito valioso, porque nos auctorisa a empregar com  afou-
teza a  medicação  preventiva  do terreiro periodo, e a depositar n'ella 
22g                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
toda esperança não é menos verdade que o mesmo precioso instrumento
pôde ser causa de um engano funesto,  concorrendo para que um me-
dico inexperiente acredite que o seo doente está  livre de perigo, vai
entrar em convalescença, e por isso não precisa mais de remédios acti-
vos. Eis ahi a rasão por que alguns epidemiologistas dão ao segundo pe-
riodo da febre amarella o nome de periodo  enganador, e  eu julgo que
elle é muito apropriado.
    Dou grande importância  ao segundo periodo da febre amarella, por-
que é n'elle que deposito as  minhas  esperanças; é por elle que  ordi-
nariamente me guio para formar um juizo sobre o prognostico da mo-
léstia ; quando elle se  manifesta bem distincto quasi sempre o doente se
cura: é finalmente n'este periodo que convém empregar  os meios the-
rapeuticos que devem impedir o  apparecimento dos terriveis symptomas
do terceiro periodo.
    Em muitos casos o segundo periodo da febre amarella se  torna in-
completo: a  febre diminue,  porém não cessa de todo; o thermometro
marca uma temperatura quasi sempre superior a 38°, havendo para a
tarde algumas  exacerbações, isto é, augmento de alguns décimos de
gráo no calor febril;  a cephalalgia perde grande parte de sua intensi-
dade, porém  não  desapparece  completamente; o mesmo  acontece com
as dores lombares e das  pernas;  as  ourinas n'estes casos conservão-se
escassas e carregadas; o doente, comquanto sinta-se  melhor, experi-
menta muitas vezes  uma sensação de fadiga muscular e fraqueza,  que
lhe impede os movimentos,  ou os torna incommodativos; tem alguma
oppressão, cuja sede elle attribue ao estômago;  tem insomnia, inappe-
tencia e náuseas.
    Regra_geral, quanto maisJncompleto^fQr o_segundo periodoA^tanto_
majs_£roy^y^s^Jprnará ajaanifestação^ do^terceiro, tanto mais_graves
sejrjfojtè seos symptomas, tanto  menos  dficaz será pois a therapeutica
preventiva.
    O thermometro é  n'estes casos um guia seguro para o juizo do  mer
dico. Depois de empregados  os medicamentos que se destinão a com-
bater os phenomenos de congestão e reacção, que caracterisão  o pri-
meiro periodo,  o pratico deve consultar sempre o thermometro:  se^
depois de  trinta  e seis horas, ou çraando muito dous dias, a columna
tnermometrica não  descer a  37° e  alguns  décimos;  se conservar-se 
DO RIO DE JANEIRO
229
 acima de 38°, elle deve de^confiaxdo^ta^^               que exis-
 tão sensíveis melhoras para o lado de outros symptomas; espere pelo ter-
 ceiro periodo, que elle  não deixará de apparecer; a gravidade  d'este
 periodo deve  ser julgado pelo  gráo do calor revelado pelo thermometro,
 depois do emprego dos meios  therapeuticos chamados antithermicos ou
 antipyreticos.  Assim pois, mesmo no segundo periodo da febre amarella,
 as  explorações thermometricas offerecem muitas vantagens  ao medico
 clinico.
    Ha quatro symptomas que podem apresentar-se no segundo periodo
 do typho  americano, reunidos  ou isolados, ou combinados dous a dous,
 que indicão infallivelmente o apparecimento próximo do terceiro periodo.
 O primeiro é  ajDerjnjmejidada       de que acabo de occupar-me de-
 talhadamente ; o segundo é a albuminuria,  que, não tendo apparecido
 no primeiro periodo, manifesta-se no segundo, e coincide com a perma-
 nência da febre, ^jijdlmjmnm
 ejdste_^em_ajuenorj^accão j^rjli^não^xerj^j^^
 terminjiÇãodai^                        ; jqjiajndo^or^a^diegado^
 periodo transitório, nota-se  ainda_calor anormal, e apparece albumina
 nas ourinas, isso  não_só ind[ca^roxjmDdade do J^ercejrojiieriodo,_ nms_
 também que elle serájmuito grave.
 " ' Se, em lugar de albuminuria se  observa a anuria,  quer tenha já
 existido no primeiro periodo, quer só  sobrevenha no segundo, não po-
 demos de  modo algum contar  com a medicação preventiva. Como farei
 ver mais adiante,  no Rio  de  Janeiro a anuria é o symptoma mais grave
 da febre amarella, e principalmente quando a sua duração vai alem de
 vinte e quatro horas.
    Ha um sjmj>tomaj)roprio_do segundo  periodo da febre amarella,
 que indica sempre uma gravidade extrema do^doente, bem como proxi-
 dade do terceiro periodo, e  que pôde coincidir^coniun^apyrexia^com-
 pleta, ausência de dores  lombares e das pernas, e ausência de albumi-
 nuria,  vem a  ser a anxiedade  epigastrica. O doente experimenta uma
 sensação indefinivel de angustia, oppressão  e dyspnéa;  move-se  con-
 stantemente no leito, ora para um lado, ora para outro; de vez em quando
 toma uma inspiração larga e profunda, um verdadeiro suspiro; parece-
 lhe  que um corpo pesado lhe comprime o estômago e lhe tolhe os mo-
vimentos da caixa thoraxica.  Este phenomeno, que tem recebido o nome 
230
ESTUDO CLINICO SOBRE A8 FEBRES
de anxiedade epigastrica, precede muitas vezes de poucos momentos o
apparecimento do primeiro vomito negro. Outras vezes, menos pronun-
ciado, dura algumas horas, e só mais tarde é que se manifestão os sym-
tomas hemorrhagicos ou ataxo-adynamicos. Por mais lisonjeiras que pa-
reção ser as condições do indivíduo, eu o considero em imminente perigo
de vida  sempre que observo esse symptoma que acabo de referir* Entre
outros doentes, vi em 1873 um moço belga, de 25 annos de idade,  o
qual, tendo tido muita febre  e cephalalgia durante dous dias, julgava-se
muito melhor na occasião em que o visitei por convite de um irmão em
cuja  casa elle estava.  Todos estavão convencidos de que o doente  ia em
breve entrar em convalescença; o próprio irmão disse-me que me chamara
em conferência tão somente para tranquíllidade de sua consciência, por-
que os symptomas graves tinhão desaparecido: o collega assistente pen-
sava do mesmo modo.
    Consultando o calor por meio do thermometro, encontrei 37o,8; não
havia mais cephalalgia, apenas o doente accusava algum peso de cabeça;
as ourinas erão escassas,  porém nãO der ao precipitado albuminoso; ha-
via appetite e alguma sede. Ao lado d'este quadro symptomafcico apparen-
temente benigno,  observeij)Jejijyj}lj)hen^^
trica: o moço movia-se constantemente no leito como quem sente falta
de ar; a sua respiração era suspiros*; e querendo* exprimir a sensação
que  experimentava, disse-me:  Je me- sens Festomac trop piem; no en-
tretanto a percussão não revelo** a existewia de liquido na cavidade es-
tomacal; a medicação  que estava sendo empregada era  uma poção ni-
trada com água de k>uro-cerejí> e  tmctura  de belladona. Não tive  a
menor duvida de  que se tratava de  um caso  gravíssimo; q»ê"ém  pouco
tempo appareceria o terceiro periodo .-Esta minha opinião, que manifestei
francamente ás pessoas que se interessava© pelo doente, foi recebida com
grande surpreza.  Eu vi o doente ás  11  horas da manhã do dia 9 de
abril; ás 5 da tarde do dia 10 fui de novo convidado para ver o mesmo
doente:  elle tinha  tido vomito negro muitas vezes; estava com a pelle
amarellada,  tinha o pulso pequeno,  freqüente e concentrado, e as suas
ourinas  continhão muita albumina. Contra  a minha expectativa, este
moço conseguio restabelecer-se.
    O .quarto sjrnjitoma que se manifesta no segundo periodo, ás vezes
sem  ser  acompanhadodos outros três, outras vezes acompanhando  a 
DO RIO DE JANEIRO
231
 febre moderada ou a anxiedade epigastrica, e que indica que o terceiro
 periodo não falha, veni a^ser_a insomnia. Ao passo que o doente expe-
 rimenta melhoras sensíveis, que tem pouca ou nenhuma reacção febril,
 que está  mais animado, queixa-se ao medico  de  que não pôde dor-
 mir, que  passa a noute em vigília sem que sinta o  menor incommodo:
 attribue á falta de somno a prostração que sente, e diz que nisto con-
 siste toda a sua moléstia.
    Nos casos em que a insomnia é signal do apparecimento do terceiro
 periodo, este  periodo se caracterisa por phenomenos de ataxia e adyna-
 mia, as hemorrhagias limitão-se apenas a um pequeno numero de vômi-
 tos sangüíneos:  foi o que observarão  os  alumnos de clinica do anno de
 1870 em um moço  hespanhol  que occupou um dos leitos da enferma-
 ria de Santa Izabel.  Durante dous dias e duas noutes em que o doente
 conservou-se no segundo periodo da febre amarella, em quasi completa
 apyrexia e nas melhores condições, não conseguio dormir nem um quarto
 de hora. A  febre  reappareceo, a lingua  tornou-se secca, manifestou-se
 delirio, depois tremor dos lábios e da lingua, sobresaltos tendinosos e
 carphologia: só nas proximidades da morte é que sobrevierão dous vô-
 mitos pretos.
    Em alguns casos excepçionaes, apparecem  no segundo periodo do
 typho americano dous outros symptomas, que pertencem mais commum-
 mente ao  terceiro, e que não offerecem a mesma  significação que aca-
 bei cie admiltir  para os outros quatro; estes dous symptomas são:  os
 vômitos e a amarellidão da pelle.
   Quer tenhão-se apresentado no primeiro periodo,  quer não, os vômi-
 tos no segundo são  de pouca importância para o prognostico:  todavia,
 dependendo quasi sempre de uma excessiva susceptibilidade do estômago,
 quando não se ligão a um embaraço gástrico que não foi removido, ou a
 uma gastrite mais ou menos intensa,  difficultão sobremodo o emprego
 da medicação  preventiva, visto  como esta medicação exerce sobre a mu-
 cosa do tubo  digestivo  uma acção de contacto um pouco irritante. As
 matérias expellidas pelos vômitos do segundo  periodo são constituídas,
 ora por líquidos ingeridos,  ora  por mucosidades, ora por bilis, cuja côr
 e abundância varião. Estes vômitos cedem facilmente aos meios thera-
peuticos apropriados, para reappareceiem mais tarde, durante o  terceiro
periodo, revestindo então outros caimteres. 
          232                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
              A côr amarella^qjjgellej que  se  torna  intensa e característica no
          terceiro periodo, começa ás vezes a manifestar-se no segundo. Ha casos*
          que forão freqüentes na epidemia de 1873, em que isso se observa de
          modo bem evidente: a ictericia começa no  segundo periodo,  e vai-se
          gradualmente exagerando durante  a convalescença,  sem que o terceiro
          periodo se manifeste; de modo que o  doente já se acha curado haimui-
          tos dias, e a amarellidão da pelle ainda se conserva muito intensa, sem
          ser acompanhada de outro phenomeno anormal. Admittida a theoria da
          alteração do sangue estagnado nos capillares para explicar a subictericia
          do primeiro periodo, é racional acreditar-se que o resultado d'essa alte-
          ração se prolongue em certos casos, principalmente se os dous  primei-
          ros períodos durão  muitos dias, de sorte que  haja tempo de se dar a
          imbebição dos tecidos pelo soro do sangue tinto de  amarello pela hema-
          tina alterada. Quando os dous primeiros períodos  forem curtos, sendo
          logo seguidos do terceiro, só durante  este periodo,  muitas vezes no fim
          d'elle, ou mesmo depois da morte, é que a ictericia se tornará pronun-
          ciada.
              Em muitos casos, sobretudo nos gravíssimos, não se observaj)j*e-
          gnndo periodo da febre amarella; o primeiro periodo é immediatamente
          seguido do terceiro,  sem que haja  phenomeno  de transição entre elles;
          ou então os symptomas d'este misturão-se bruscamente com os d'aquelle,
          as scenas se precipitão, e a moléstia percorre todo o seo  itinerário no
          curto espaço de dous ou<Jrj}sjliasi

                                         § VI
*os**Y*T~     Ojej^cjíirojíej^^                    também denominado periodo
 v** '•   hemorrhagico e periodo ataxo-adynamico: hemorrhagico, porque è n'este
A*5^    periodo que se manifestão as  hemorrhagias, com  os caracteres consi-
          gnados pelos palhologistas ás hemorrhagias passivas, dependentes de uma
          alteração da crase do sangue, sendo  a fibrina e os glóbulos vermelhos
          os princípios de preferencia compromettidos n'essa alteração (hemophilia)
          ataxo-adynamico,  porque é também n'esse  periodo  que apparecem as
          desordens profundas da innervação que constituem  a ataxia  e a adyna-
          mia. Dar ao terceiro periodo do typho americano uma só d'estas duas
          denominações é commetter  uma lacuna na nomenclatura medica,  por-
          que pode-se apresentar  esse periodo sem que se observe um único sym- 
                           DO RIO DE JANEIRO                        233
 ptoma hemorrhagico, assim como elle também pôde existir sem que se
 apresente um único phenomeno ataxico ou adynamico. Ha casos em que
 a fôrma hemorrhagica se manifesta isolada; ha casos em que o mesmo
 acontece com a-fôrma ataxo-adynamica;  ha  casos, e estes  são os mais
 numerosos, em que as duas fôrmas se associâo, e concorrem ambas para
 a gravidade extrema da moléstia.
    J^J^rceirj^^                          se_reveste de seos  ca-
 racteres_distm^iyos£ que  se  torna conhecidã^e patente^ãõs^õíhosToT
 menos experimentados.  Na fôrma hemorrhagica, observão-se diversas
 hemorrhagias, que se effectuão pelas aberturas naturaes, pelo corpo mu-
 coso do derma, e pelas soluções de  continuidade que existem no tegu-
 mento externo, como feridas,  ulceras, cisuras de bixas, etc, O doente é
 levado a um gráo adiantado de abatimento,  em  conseqüência da abun-
 dância das perdas sangüíneas;  o  sangue que elle perde é  negro, dif-
 íiuente, difficilmente coagulavel.
    A primeira hemorrhagia que ordinariamente se manifesta e raras
 vezes falta, é a hemorrhagia gástrica, a gastrorrhagia ou hematemese,
 que se denuncia  debaixo da fôrma de vomito  preto. Em alguns casos,
 desde que  apparece o terceiro periodo, ainck mesmo que o doente não
 tenha vomitado no primeiro e no segundo, vomita logo preto, sem pre-
 cedência de  vômitos  de  outra natureza: é  o que tem lugar quando a
 moléstia se reveste da sua máxima gravidade, quando tende  a terminar
 pela morte.
    Outras vezes,  chegado o terceiro periodo, o doente,  que até então
 não tinha vomitado, começa a  vomitar os remédios que  toma e a água
 que bebe;  depois as matérias expellidas pelo estômago são  constituídas
 por bilis de côr esverdinhada, misturada com  os líquidos  contidos na
 cavidade gástrica; mais tarde apparecem algumas partículas ennegrecidas
 suspensas em uma certa  quantidade de liquido bilioso;  estas partículas
 vão-se tornando gradualmente  mais abundantes, tomão o  aspecto do pó
 de tabaco,  da borra de café  ou da picuman,  e depositão-se pelo repouso
no fundo do vaso  que recebe as matérias vomitadas. Quando  isso se dá,
isto é, quando o vomito negro apparece depois de terem apparecido vô-
mitos  aquosos e biliosos,  a  moléstia é muito menos grave;  é em casos
d'esta ordem que se encontra entre nós o maior numero  de curas.
    Nem sempre  a matéria  negra rejeitada  pelo estômago apresenta o 
 2$4                   ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 aspecto pulverulento que acabo de referir; nem sempre é expellida de
 mistura  com üm liquido esverdinhado.  Em alguns casos, quer  tenha
 havido, quer não, vômitos biliosos,  o vomito  negro é constituído por
 um liquido homogêneo, perfeitamente similhante á tinta de escrever; em
 outros, sai do estômago uma certa porção de  sangue  ennegrecido, po-
 rém bem apreciável, mesmo para os que não pertencem á profissão me-
 dica. N'este ultimo caso,  a quantidade de sangue vomitada é quasi  sem-
 pre  muito grande* a  hemorrhagia toma  um  caracter assustador  pela
 abundância das perdas sangüíneas  que o doente  experimenta.
    Eu tive  occasião de  observar dous doentes na epidemia de 1873,
 em que a gastrorrhagia se manifestava assim; os vômitos assemelhavão-se
 muito aos vômitos de um indivíduo que,, soffrcndq de uma cirrhose adian-
 tada do figado, é victima  da ruptura das venulas do estômago, consecu-
 tivamente á enorme distenção que ellas soffrem, bem como  as veias de
 todo o systema  abdominal, graças á obliteração de grande numero de
 ramificações  inteahepati&aa da  veia porta. Commummente obserYão-se
 vômitos côr de chocolate, precedidos de vômitos mucosos e biliosos,.,
    A côr e o aspecto do vomito do terceiro periodo da febre amarella,
 dependem da quantidade de sangue que se extravasa  na cavidade gás-
 trica,  e da porção de bilis com que ella se mistura.
    Comquanto o^wmjto_pjeto_seja um symptoma muito constante no
-typho  americano, ú ponto de servir para denominar a moléstia, todavia
 em alguns,casosjglle  não  se observa.^ Pondo  de parte a fôrma ataxo-
 adynamica do terceiro periodo, em que  não  é  raro dar-se a ausência
 absoluta de qualquer hemorrhagia, encontrão-se doentes que são victi-
 mas de hemorrhagias  múltiplas,  sem  que uma só vez tenhão tido vo-
 mito preto.
    N'estes casosy que representão a minoria, ou o estômago é realmente
 poupado pelo fluxo hemorrhagico, ou, o que é mais freqüente, a extra-
 vasação sangüínea se, effectua  para o lado da  cavidade gástrica, porém
 o estômago  não  expelle  o  seo conteúdo. Este conteúdo, não expêllido
 pelo vomito, ás vezes permanece  no interior  do órgão,  o distende em
 largas proporções, e é encontrado pela autópsia em grande quantidade;
 outras vezes franqueia o pyloro, passa para  os intestinos,  e sai pelas
 evacuações. Em 42 doentes, no terceiro periodo da febre amarella, que
 observei durante a epidemia de 1873, o vomito prelo deixou de mani- 
                           Dfc) RH> DE ikmiv >                        233
festar-se em cinco, dos cpiaes dous apresentavão a fôrma  hemorrhagica e
três a fôrma ataxo-adynamica.
    Alem de não ser infallive},jJ3>mjtoj3reto^^
gray^ymptoma da febre amarella, como ainda pensão alguns epidemio-
logistas.  No Rio de Janeiro, quer durante a epidemia de 1850, segundo
a opinião dos srs. barão  de Petropolis e barão de Lavradk),  quer du-
rante a epidemia de  1873, quer durante as  pequenas epidemias in-
termediárias, o vomito preto tem sido de todos os phenomenos do ter-
ceiro periodo aquelle  que mais fácil e promptamente cede ao emprego
dos meios therapeuticos.- A este  respeito a observação de alguns médi-
cos estrangeiros está de perfeito aeeordo com a dos médicos brazileíros.
Louis observou o vomito  preto nos dous terços dos casos de  cura, na
epidemia de  Gibraltar; Valenfcim vio restabelecerem-se  muitos doentes
que tiverão vomito preto nas diversas epidemias a que assistiu na Ame-
rica do Norte.
    Houve e  ainda ha quem negue que a matéria negra  do vomito na
febre amarella seja constituída por sangue; alguns  médicos acredilão
que ella  é  devida a cholepyrrina, ou principio corante  escuro da bilis.
No entretanto nada  é mais fácil do  que provar que esta matéria negra
não é outra cousa senão um pouco de sangue alterado, contendo gló-
bulos vermelhos em diversos períodos dê destruição; contendo a hema-
tina que  se  destaca d'esses  glóbulos  e tinge o serum,  que se mistura
com os líquidos  do estômago em quantidade variável, resultando d'ahi
o aspecto e a côr diflerentes que apresentão as substancias vomitadas.
Se tomarmos uma porção d'essa  substancia que o estômago expelle,  e
se ella for homogênea, por meio  dos reactivos  chimicos e do microscó-
pio, facilmente reconheceremos os caracteres do sangue;  se ella for com-
posta de  duas partes,  uma  liquida, transparente e esverdinhada, outra
solida, negra e pulverulenta,  separemos esta, e depois de seceal-a  com
as devidas cautelas, examinemol-a chimicamente, e veremos que em sua
composição  entrão os  elementos  que  concorrem  para  a  formação dos
glóbulos  sangüíneos.
    Á medida que  o  sangue vai-se extravasando  no interior  do estô-
mago o doente o vai vomitando, ordinariamente  sem grande difficuldade,
mediante apenas  um  pequeno esforço, sentindo-se  alliviado logo de-
pois,  apezar da  prostração  que sobrevem. "Ha casos porém em que, 
236
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
apezar do estômago conter uma grande quantidade de hquido, o vomito
não se dá  facilmente; o doente experimenta uma terrível sensação  de
angustia  epigastrica, fica anciado  e afflicto, e só depois de algumas ho-
ras de tormento  e torturas é que expelle o  enorme conteúdo da  cavi-
dade  gástrica, caindo  depois em profundo collapso.  Quando a grande
distenção do estômago é  devida unicamente  ao sangue  extravasado,
muitas vezes o doente  succumbe logo depois  do vomito sangüíneo: a
morte é  devida n'este caso, ou á  abundância da perda hemorrhagica, se
o indivíduo já se achava muito extenuado, ou ao  desequilíbrio  que soffre
a innervação pela saída brusca de uma grande  quantidade,  de liquido
que enchia o estômago, ou á asphyxia  que produz o sangue caindo nas
vias respiratórias. Na casa de saúde de Nossa Senhora d'Ajuda, eu tive
occasião  de presenciar a morte  de um  capitão da marinha franceza, al-
guns  minutos depois de um vomito negro abundante,  que innundou-lhe
as vestes, que  manchou as roupas do leito  e  a parede  do quarto que
lhe estava próxima. Até então o  pobre moço ainda não tinha vomitado
uma só vez; o  estômago  estava  repleto de liquido, o que pude facil-
mente verificar pela  percussão; havia  amarellidão açafroada  da pelle e
anuria, que datava de vinte e quatro horas. O doente estava  em horrí-
vel afflicção havia um quarto de  hora; procurava levantar-se do leitoy
e. a prostração das forças o subjugava; queria sentar-se,  e nem mesmo
amparado por dous homens robustos  podia manter-se; com  ambas as
mãos  applicadas ao epigastro, esforçava-se por provocar o vomito;  ges-
ticulava desordenadamente, e no entretanto não tinha delirio. De repente,
levantou  a cabeça do travesseiro,  abrio a boca,  e  por  ella saio uma vo-
lumosa onda de  sangue negro e fétido; caio inertemente  sobre o  lado
direito, e n'esta  posição um segundo jorro  sangüíneo se fez, porém fra-
camente ; parecia antes uma regorgitação do que um  verdadeiro vomito;
a face, o pescoço e o peito ficarão innundados;  o paciente tomou o de-
cubito dorsal; teve um periodo de apparente ti anquillidade; teve depois
um forte soluço,  e com elle extinguio-se a  vida.
    Depois da hemorrhagia de estômago,  a esterorrhagia e a epistaxis
são as hemorrhagias mais  freqüentes no terceiro periodo  da febre ama-
rella.  Ao mesmo tempo que tem vômitos negros, o doente expelle pelas
evacuações uma matéria análoga  na côr e no aspecto  á que é rejeitada
pelo estômago. Ha casos em que  as evacuações sanguinolentas e enne- 
DO RIO DE JANEIRO
237
gi ecidas só  se manifestão depois que cessão os vômitos. Outras vezes,
as perdas  hemorrhagicas fazem-se exclusivamente pelos intestinos, sem
que o doente tenho tido um só Yomito preto:  isso porém constitue uma
rara excepcão da  regra  geral.  O doente pôde ter um grande numero
de evacuações sangüíneas, havendo ou não vômitos da mesma natureza,
ou pôde ter uma única perda de sangue pelo intestino, muito abundante
e logo seguida de morte: foi o  que tive occasião de observar em dous
casos na epidemia de 1873. Em um, pertencente á minha clinica civil,
a doente,  depois de ter tido vomito negro duas vezes, foi acommettida
de phenomenos ataxo-adynamicos  muito graves.  Quando tudo  indicava
sensíveis melhoras, não  tendo  mais apparecido o vomito, ella pedio o
vaso para evacuar: depois de ter expellido pelo recto cerca de um litro
de sangue muito negro e fétido, cobrio-se de copioso suor frio e viseoso,
e falleceo. No outro caso, observado na casa de saúde em março, o doente,
que era  um moço portuguez,  tinha tido vomito preto varias vezes, o
qual cedeo ao emprego da ergotina em limonada1 sulfurica, de um vesi-
catorio ao epigastro e do gelo;  appareceo a côr icterica e  algum delirio
á  noute;  as ourinas  erão escassas e continhão muita albumina. N'estas
condições estava elle, quando sentio uma  eólica violenta nas proximida-
des da cicatriz umbilical; esta eólica durou um quarto de hora, pouco
mais ou menos; quando cessou, o doente teve no próprio leito uma larga
dejecção sanguinolenta, e poucos momentos depois succumbio.
    As evacuações  negras na febre amarella, ora dependem de uma ver-
dadeira enterorrhagia, isto é, de uma extravasação de sangue  que tem
lugar no próprio intestino; ora  são devidas á  passagem do liquido san-
guinolento do estômago para a cavidade intestinal. Em alguns  casos, as
matérias que  saem  pelas evacuações são constituídas por bilis, fezes e
sangue; em outros nota-se somente sangue, mais ou menos alterado e
fétido.
    A epistaxis, no terceiro periodo da febre  amarella, ora vem depois
do  vomito preto, ou juntamente com elle, o que constitue a regra  ge-
ral entre  nós; ora  é  a primeira hemorrhagia que se manifesta, o que é
excepcional. Dilíere essencialmente da que se  nota no primeiro periodo,
como já disse: o  sangue  que sai pelas fossas nasaesé escuro e diffluente,
longe de  causar allivio ao doente, pelo contrario, concorre para abater-
lhe as forças. 
238                  ESTUDO CLWHCtt SOURE AS FEBRES
    Quando  o fluxo  hemowfoagico é muito abundante, uma parte do
sangue saindo pela  abertura posterior das fossas nasaes, pôde ser de-
glutida, e mais tarde o estômago a rejeitar pelo vomito.  Tenho obser-
vado alguns  casos em que a epistaxis, tornando-se copiosa e rebelde aos
meios hemostaticos, ameaça directamente a vida dos doentes. Vi em con*
ferencia, na  rua do Príncipe dos Cajueiros, um menino de 14 annos de
idade, recentemente chegado da província de S. Paulo, cuja morte foi
em grande parte devida a uma hemorrhagia nasal, que, tendo resistido
durante trinta e seis horas a um  grande  numero  de agentes therapeu-
ticos,  só  estancou-se depois que se fez o tainponamento  das fossas na-
saes por meio da sonda  de Betloc.
    A stomatorrhagia é também uma hemorrhagia freqüente no terceiro
periodo da febre amarella entre nós. Ás vezes apparece prematuramente,
muito antes  do primeiro vomito preto; outras  vezes porém manifesta-se
mais tarde, o que é mais  commum. As gengivas, a lingua, a parte in-
terna das bochechas, são os pontos que ordinariamente fornecem o san-
gue da stomatorrhagia. N'estes casos, o hálito  do doente torna-se fétido
e asqueroso, por causa da alteração por que passa o sangue extravasado
na cavidade  bocal.
    Em um  doente  da casa  de saúde, que apresentou a  fôrma hemor*
rhagica de um modo muito  pronunciado, e que conseguio curar-se, a
stomatorrhagia foi a hemorrhagia mais abundante  e rebelde; das gen-
givas vertia sangue negro, que corria para o exterior manchando o mento,
o peseoço  e o thorax. Em alguns casas, a stomatorrhagia é muito mode*
rada;  a pequena quantidade de sangue que corre das gengivas ou da
lingua  coagulasse  logo,  e os coalhos cobrem esses órgãos em extensão
variável.
   jL^ejajturja^que é  uma hemorrhagia muito freqüente na febre re-
mittente biliosa dos paizes quentes, rarasjrezesseobserya na febre ama-
rella^entrejiós, Env|823_sÓ3^Ticoji^uma yez^e em 1850, segundo
a opinião dos médicos que descreverão a epidemia, esse symptoma se
apre^ento^em  unijpequeiio_numero de_casos. O mesmo observei  em
relação á hemoptise; facto singular e digno de nota: não ha um só caso
de febre amarella entre nós,  terminado pela morte, em que  a autópsia
não revele a existência de grande congestão  pulmonar, e muitas vezes
a presença de  um ou mais focos hemorrhagicos no pulmão; no entre- 
                           00 RIO W. JANEIRO                       299
tanto, a  pneumorrhagia, revelada durante a vida por expectoraçao de
sangue, é excessivamente rara; ainda não tive oeeasião de observar um
só caso d'esta ordem. Sei que ha collegas que observarão alguns doen-
tes, em  numero muito diminuto, em que appareceo a hemoptise; não
contesto, nem  posso contestar a  exactidão d'estes faotos, que aliás em
nada prejudicão a  minha asserção.
    ^hemorrjij^as_si^^       reveladas debaixo da fôrma de man-
chas petechiaes e ecchymoticas, jsão muito freqüentes; raras vezes dei-
xarão de apparecer na epidemia de  1873L Nos indivíduos de côr muito
clara, as numerosas manchas que se manifestavão em toda  a superfície
cutânea, com fôrmas e dimensões variadas, davão ao exterior do corpo
um aspecto  marmóreo muito significativo, sobretudo quando  não Se apre-
sentava ainda a côr icterica.
    A metrorrhagia muitas vezes é a primeira hemorrhagia  que se ma-
nifesta logo  que a febre amarella chega ao  terceiro periodo. Passa  ás
vezes desapercebida ao medico, porque  as doentes coíisiderão a perda
sangüínea como a expressão do fluxo catamenial; só quando a hemor-
rhagia apparece em uma época muito próxima do ultimo corrimento das
regras,  é que a mulher chama para elle a attenção do facultativo: foi o
que aconteceo com uma doente, moradora na rua do Ouvidor,  franceza
recentemente chegada, que  eu vi em conferência. Muito antes do pri-
meiro vomito bilioso, muito antes de se manifestarem os symptomas ata-
xicos, que mais tarde  se  associarão aos hemorrhagicos, a moça, que ha-
via sido regularmente mensl puada oito dias antes, ficou  surprehendida
por ver apparecer-lhe um abundante corrimento de sangue pela vagina.
Este corrimento continuou  ainda por ires dias, e sd cessou  na véspera
da morte.
    Eu  ainda não observei  um só exemplo de hemorrhagias pelos con-
duetos auditivos e pelos ângulos internos dos olhos, de que fallão alguns
autores  estrangeiros:  consta-me porém que em 1873, nas enfermarias
estabelecidas no convento de Santo Antônio  para receberem os pobres
atacados  pela epidemia, essas hemorrhagias  forão observadas em tpes
doentes.  Ainda  não vi também os suores sanguinolentos, referidos por
alguns epidemiologistas, nem collega  algum com quem tenho conver-
sado  a este respeito os observou no Rio de Janeiro,
   A albuminuria.  que i;aras vezes se  apresenta no primeiro periodo 
240
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
da febre amarella, que* em alguns casos, manifestasse no segundo, con-
stitue no terceiro um symptoma muito freqüente, quasi infallivel. Quando
a secreção ourinaria  diminue de modo sensível,  a  pequena porção de
ourina que sai da bexiga  apresenta-se  escura, turva e muito  saturada
de albumina, como tive occasião de observar varias  vezes.  Se a escassez
exagerada da ourina  constitue  sempre  um sn
                                           íal muito grave na^ febre
'amarella, porque ordinariamente observa-se este symptoma nos casos que
 terminão fatalmente, a albuminuria não  exerce  a menor influencia na
marcha ejerminação da moléstia. Tenho observado muitos casos de cura,
em que_oi^genjejjerdigo muita albumina pelas ourinas^ e muitos,ca-
sos de morte enurae as perdas albuminosas erão moderadas.
    A anuria é um symptoma freqüente em algumas epidemias de febre
amarèTíaTe  raro em outras. Na epidemia de 1873  manifestou-se com
muita freqüência; é um symptoma gravíssimo, o mais cruel de todos os
symptomas,  em meo modo de pensar, porque ainda não consegui curar
um só doente que  o tivesse apresentado. Assim exprimindo-me,  refiro-
me á suppressão completa e absoluta da secreção ourinaria,  que dura
mais de vinte e quatro horas.
    Sei que ha casos de cura em doentes que deixarão  de ourinar durante
seis e doze horas;  tenho também  tido  d'estes casos.  Quando  porém as
glândulas renaes, em um  dia completo, deixão de separar do sangue a
uréa que ahi se accumula, em  virtude das combustões orgânicas nutri-
tivas; quando, alem da profunda dyscrasia sangüínea que caracterisa o
fundo da moléstia,  sobrevem a intoxicação uremica, é raro, é muito raro
que o doente recupere a saúde.
    Na quadra epidêmica  de 1873 tratei de 19 doentes que apresenta-
rão a anuria entre  os  symptomas  do terceiro periodo, e todos succum-
birão em pouco tempo. Em alguns casos, desde o primeiro periodo no-
ta-se grande diminuição da secreção ourinaria;  essa diminuição vai-se
tornando gradualmente _mais_exagerada, ataque appareçTá^Imuria no
terceiro periodo. Emjmtros casos porém_a_ secreção dajõuriná"^essa
bruscamente logo  que se manifestão  os primeiros phenomenos aUxo^"
adynamicos.
    Para o lado  do apparelho  ourinario observa-se  ás vezes  um outro
phenomeno,  ajparaly^dabexig^que impede a saída espontânea evo-
luntária da ourina,  e reclama o emprego do catheterismo. Para distin- 
DO RIO DE JANEIRO                        241
guir os casos de anuria dos de paralysia da bexiga, temos dous grandes
recursos:  a percussão e o  catheter."Quando ha verdadeira anuria, a per-
cussão da parte inferior  do  hypogastro  revela completa vacuidade da
bexiga;  o catheter,  introduzido na cavidade d'este órgão, não extrahe
uma gotta de ourina. Quando ha inércia paralytica da túnica musculosa
do reservatório ourinario, continuando a  effectuar-se a secreção da ou-
rina, esse reservatório vai sendo progressivamente distendido pelo liquido
que lhe chega pelos  ureteres, faz  saliência  pronunciada na  região hy-
pogastrica, e fornece a percussão um  som obscuro, som humorico, que
indica a presença de liquido; pela introducção de uma sonda, consegue-se
retirar toda  a  ourina accumulada.  A paralysia da bexiga_é symptoma
P°Jí£?^frfigjwnteJiajebre amarella^  só o observei  em quatro casos~nãT
epidemia de 1873.
    A côr icterica da pelle ordinariamente se torna intensa e generali-
sada na febre amarella, depois que  se declara o terceiro periodo; mui-
tas vezes é nas  proximidades da morte  que esse phenomeno se mani-
festa com  toda a evidencia, e não é raro vel-o apparecer somente depois1
que o doente succumbe.  Antes  do  terceiro  periodo nota-se muitas ve-
zes alguma amarellidão nas conjunctivas escleroticaes, no tegumento do
thorax e  das coxas,  é verdade,  porém quasi nunca essa côr se  torna
muito carregada e invade  toda a superfície do corpo. Se a côr amarella
avermelhada que se nota em algumas  regiões, no primeiro periodo, pôde
ser racionalmente explicada pelas modificações por  que passa o sangue
estagnado  nos capillares,  a amarellidão icterica do  terceiro periodo não
comporta  essa única  explicação,  como farei ver d'aqui  a pouco.

                               §VH
    Os symptomas hemorrhagicos que  acabei de descrever, não se obser- /&rc***&;,
vão invariavelmente em todos os casos de febre amarella no terceiro pe- .3?,^^^
riodo. Em muitos  doentes symptomas diflerentes se apresentão á obser-  '
vação do medico,  ou completamente  independentes das hemorrhagias,
ou de mistura com ellas, porém  dominando  a scena e influindo directa-
mente na terminação da moléstia: esses symptomas são fornecidos pela
perturbação  profunda do systema nervoso; são os symptomas chamados
ataxo-adynamicos ou  typhoideos. O delirio, as convulsões parciaes, os
sobresaltos de tendões, a carphologia, o crucidismo, o tremor da lingua
           1G 
242
ESTUDO CLLNICO SOBRE AS FEBRES
o coma e o soluço, taes são os phenomenos que ordinariamente se ma-
nifestão, ou em sua totalidade, o que é muito raro, ou em sua  maioria,
acompanhados de grande abatimento das forças, de profunda adynamia.
Em muitos casos, ao  lado d'esses phenomenos, observa-se o vomito preto
e a epistaxis; em outros, ha ausência completa de hemorrhagias.  Den-
tre os symptomas ataxicos que apresentão alguns doentes, ha um que é
indicio infallivel jle morte próxima:  vem a ser uma o^sordem particular
da respiração, uma espécie de dyspnéa, que faz com que o doente ins-
pire, aspirando por entre os lábios mal abertos o ar que deve chegar
aos pulmões; de sorte que  cada  inspiração  é  ruidosa e sibilante,  como
se o indivíduo estivesse sorvendo a grandes tragos um liquido qualquer.
Este symptoma,  fornecido pelo apparelho da respiração, denota que as
funcções do nervo pneumo-gastrico se achão muito compromettidas.
    O  delirio  no terceiro  periodo do typho  americano  é geralmente
manso; ha casos porém  em que  os doentes  vociferão, gritão e  commet-
tem actos  de  furor.  Muitas vezes o delirio consiste em continuadas la-
mentações, acompanhadas de grande inquietação:  o doente levanta-se do
leito e torna a deitar-se;  muda constantemente de cabeceira,  não con-
sente no menor exame, e grita quando é contrariado. Outras vezes está
soporoso, e só delira quando o forção a sair do sopro ou do coma.
    As convulsões, comquanto raras vezes se manifestem,  tem sido ob-
servadas por  alguns  práticos entre nós, ora occupando grande numero
de músculos, ora parciaes,  occupando um certo grupo de músculos, os
da face, por exemplo. Eu  vi um doente  do sr.  dr. Freire, menino de
12 annos  de  idade, que,  ao  lado de [um coma iprofundo, apresentava
movimentos  convulsivos  bem  manifestos no lado direito da face. Tinha
tido anteriormente vômitos negros,  epistaxis  e  stomatorrhagia:  estes
phenomenos hemorrhagicos  cederão aos meios therapeuticos empregados,
e forão substituídos  pelos  phenomenos ataxo-adynamicos. Ha  seis dias
(3 de fevereiro  de 1876), entrou para a casa de saúde de Nossa Se-
nhora d'Ajuda um menino  italiano,  de 12  annos  de idade, filho do ca-
pitão da barca Siffredi, o qual tinha morrido, bem como outro  filho, em
doze horas,  no  mesmo hospital, victimas  da  febre amarella.  Esse se-
gundo filho, depois de ter tido vomito preto e epistaxis, melhorou sen-
sivelmente:  apesar de  pertencer a  um navio, cuja tripulação  foi quasi
toda ceifada  em  menos de  oito dias;  apesar de ter vindo d'esse navio, 
DO RIO DE JANEIRO
243
cujas  condições de insalubridade provocarão vehementes reclamações da
imprensa, o menino parecia estar  em  condições de restabelecer-se. A
temperatura tinha descido,  a lingua era boa, os vômitos tinhão cessado,
a albuminuria era moderada, e não havia  delirio nem coma; de repente,
duas horas depois da  minha  visita, elle  foi aeommettido de violentas
convulsões^epijejitiformes, que  durarão mais de meia  hora, no fim das
quaes teve lugar  a morte.
    O soluço é um symptoma muito commum na fôrma  ataxica da fe-
bre amarella:  dura ordinariamente  muitas horas; ás vezes prolonga-se
durante todo o terceiro periodo, e  então torna-se rebelde aos diversos
agentes therapeuticos contra elle dirigidos. Em um doente que eu vi na
rua do Cattete, o soluço persistio por espaço de três dias, e era tão es-
trepitoso,  que as pessoas que habitavão na mesma casa não podião dor-
mir durante a noute por causa  do ruido por elle produzido.
    Quando se manifesta a  fórnijhemqrrhagica_no terceiro periodo da
febre  amarella, a moléstia  Jermma_em poucos dias^  ou  pela cura, ou
pela morte; quando porém se declara aJormajUaxoj:aj^      os phe-
nomenos ora precipjtãoj^ej^pidamem  e o doente suecumbe no fim de
vinte  e quatro ou trinta e seis horas, quando muito no fim de dous dias,
ora marchão  lentamente, e a moléstia  toma o aspecto e a marcha da
febre  typhoide: n'este  caso, ou_a_morte  sobrevem no fim do segundo
sepjejnario, ou ^convalescença se decjarjTluvidosa e imperfeita, no fim
de vinte e  tantos  a trinta dias.
    Todos estes symptomas do terceiro_p^iqo^aJebre^ajn^reila  que
tenho mencionado, são acompanhados  ordinariamente de  pouca febre,
ou de completa apyrexia, ou mesmo de  abaixamento da temperatura.
Em alguns casos da fôrma  ataxo-adynamica, observa-se o resfriamento
das extremidades,  pulso  pequeno, concentrado e freqüente. A algidez
geral  é  um phenomeno  excessivamente  raro;  só a encontrei, fora da
agonia, em um único caso.
    A lingua apresenta-se de diversos modos no terceiro periodo da fe-
bre amarella: ora conserva-se larga  e humida, apenas revestida na  base
de uma  leve camada de saburra amarellada; é o que se observa no co-
meço  d'esse periodo, na maioria dos casos; ora fica secca, rubra e asse-
tinada: é o que se dá commummente na fôrma typhoidéa; ora apparece
fendida, gretada, coberta de coágulos sangüíneos em alguns pontos, tinta 
244
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
            de sangue em outros:  é o que se encontra muitas vezes na fôrma he-
            morrhagica franca.
                A prostração de forças, a angustia ou  anciedade epigastrica, a agi-
            tação, a insomnia, quando não ha coma, abces^pjunultiplQS e parotides,
            ora diarrhéa,  ora prisão  de  ventre, taes são os outros symptomas que
            se observão no  terceiro periodo  da febre  amarella no Rio de Janeiro,
            cuja importância para o diagnostico é muito secundaria, se não inteira-
            mente nulla.
                                          § VIII
fa(z4*j*+<^*'    Na febre amarella  ha uma dyscrasia do  sangue, determinada pelo
    </       miasma que infecta  o organismo e produz a moléstia. Esta dyscrasia af-
            fecta de preferencia a fibrina e os glóbulos  vermelhos; estes são altera-
            dos em  suas  condições  morphologicas; aquella perde grande parte de
            sua plasticidade, torna-se molle,  friavel  e  diji^çilniente coagulayel.  As
            numerosas  e  variadas hemorrhagias que se notão no terceiro periodo da
            moléstia explicão-se facilmente por essa dyscrasia.
                Aj^tericja^ do terceiro periodo não reconhece por causa somente as
            modificações  por que passa o  sangue estagnado nos capillares: esta causa
            ínflue poderosamente, é verdade;   porém, admittindo-se que n'esse pe-
            riodo o figado se apresenta  extensa e profundamente alterado_em suas
            condições  anatomo-physiologicas,  como demonstrão as  observações do
            dr. Costa Alvarenga, confirmadas pelas minhas e as de  outros práticos
            brazileíros, não  posso deixar de conceder uma parte importante no me-
            chanismo da  côr icterica ao embaraço que soffre a bilis em seo curso no
            interior da glândula hepatica, bem  como á retenção do sangue dosprin-
            cipios que concorrem para a secreção biliar.
                Na febre amarella, onde  ha uma alteração  tão grave e profunda da
            crase do sangue; onde  apparecem  congestões,  aclivas no  primeiro pe-
            riodo, e passivas no terceiro, a albuminuria encontra fácil explicação,
            quer se admitta  a doutrina anatômica  (lesão renal),  quer  se admitta a
            doutrina chimico-physiologica (alteração do sangue). No terceiro periodo
            sobretudo,  em que as perdas de albumina pelas ourinas são tão freqüen-
            tes e abundantes, podemos appellar para as duas condições pathogení-
            cas que servem  de base ás duas doutrinas antagonistas. 
DO RIO DE JANEUAO
245
                                §IX
    Se é verdade que, depois de desenvolvida, a febre  amarella nunca^^^w^-C
apresenta entre nós o typo intermittente, quer na reacção febril do pri-^^J"  ^ -
meiro periodo,  quer nos outros symptomas, não é menos verdade que
muitas vezes a moléstia é precedida em sua manifestação por accessos
francos de febre intermittente de typo quotidiano, ou duplo-terção, sobre
os quaes nenhuma influencia exerce o sulfato de quinina.
    Entre o primeiro e  o segundo accesso ha  completa e prolongada
apyrexia; entre  o segundo e o terceiro [o intervallo  apyretico torna-se
mais curto, e assim gradualmente o typo da febre passa de intermittente
a remittente e depois  a  continuo, e então os symptomas caracteristicos
do primeiro periodo apresentão-se em  campo e esclarecem o diagnos-
tico.
    Em 1870,   1873 e  1875  observei muitos factos  d'esta  ordem,
quer nos hospitaes, quer na clinica civil; entre outros, destacão-se dous
observados  no hospital da misericórdia  em épocas diversas, que mere-
cem menção especial (observações LXII e LXIII).
    Em grande numero de  casos observa-se  no começo da febre ama-
rella a marcha regular de uma febre francamente remittente, apresen-
tando-se  remissões matutinas de um ou mais gráos no calor febril e de
dez ou mais pulsações na freqüência do pulso, bem como exacerbações
vespertinas  na mesma proporção. Mais  de uma  vez tenho observado o
apparecimento de abundante transpiração nas horas da remissão febril,
o que me autorisa  sempre  a  empregar  n'essa occasião altas doses de
sulfato~clé^qumlnar~'
    Apezar d'esta medicação, as remissões vão-se tornando cada vez me-
nos sensíveis, a  febre toma  o typo continuo, e a moléstia estabelece-se
definitivamente.
    Depois  que a febre amarella tem percorrido o seo primeiro periodo,
no que gasta ordinariamente vinte e quatro,  trinta e seis horas, dous,
três, ou quatro dias,  algumas vezes observa-se  um  suor copioso e ge-
neralisado,  coincidindo com  a cessação  ou  diminuição da febre; a mo-
léstia, n'este caso, assemelha-se muito a uma febre remittente paludosa.
    Muitas  vezes a  moléstia invade o organismo bruscamente, manifes-
tando-se  logo no começo uma febre contínua intensa,  com os caracteres 
246                  ESTUDO CLÍNICO SOBRE AS FEBRES
thermometricos já assignalados;  percorre  o primeiro periodo em vinte
e quatro horas, ou em trinta e seis,  quando muito; chega ao segundo,
e ahi demora-se poucas horas, ou passa ao terceiro rapidamente, sem
que se note  phenomeno algum de transição;  conserva-se ifesse ultimo
periodo durante um ou dous dias, e  termina  pela morte.
    Outras vezes os phenomenos mórbidos seguem uma  marcha mais
lenta e gradual,  suceedem-se com certa regularidade e harmonia, per-
correndo todo o seo itinerário em seis ou oito dias.
    Em alguns casos, a rapidez  da  marcha  do  typho americano é tão
exagerada, que não  ha tempo de esperar-se o  effeito das medicações
prescriptas: cm trinta e seis ou quarenta e oito horas o indivíduo passa
do estado de  saúde ao de cadáver; os symptomas  precipitão-se tumul-
tuariamente;  tudo é desordem e confusão.
    Nunca tive occasião de observar  a fôrma fulminante de que fallão
alguns autores, á similhança do que se observa em alguns casos gra-
víssimos  de cholera-morbus. O caso  de marcha  mais rápida que tenho
encontrado em minha  pratica, foi o de um moço  recentemente chegado
do Rio de Grande do  Sul, o qual, tendo  caído com os primeiros sym-
ptomas na noute de 7  de março de 1873, succumbio  ás 6 horas da
manhã do dia 9,  com  hemorrhagias abundantes,  que tiverão por sede o
estômago, a lingua, as gengivas,  as fossas nasaes e o corpo mucoso do
derma; a moléstia n'esse moço durou trinta e quatro horas. No capitão
da barca  Siffredi, a que já me referi,  a febre amarella percorreo os seos
períodos  em trinta e oito horas:  vinte e seis horas elle esteve doente a
bordo, e  doze horas na casa de saúde de Nossa Senhora d'Ajuda, onde
falleceo.
    Não é raro ver-se a moléstia marchar lentamente, revestindo a fôrma
typhoide: então, ao lado dos symptomas de ataxia e ajjjnjmiia, que ap-
parecem  primitivamente, ou succedem ás hemorrhagias, observão-se ab-
ce^sosim^Uirjbs^ejn^várias regiões do corpo, parotides que_juppurão,
escaras^ gangrenosas nos pontos em que ha saliências ósseas, e ás vezes
uma diarrhéa fétida e  abundante,  que concorre muito para extenuar o
doente.
    A morte  na febre  amarella ou é  a conseqüência da abundância das
perdas hemorrhagicas, o que raramente_acontece; ou resulta da sidera-
ção profunda por que passão os centros nervosos; ou sobrevem consecu- 
00 RIO DE JANEIRO
2Í7
 tivamente ao esgoJoj)rpjn/es^vo_ que  soffrem  as  forças radicaes do or-
 ganismo; ou  reconhece por causa immediata a  asphyxia  lenta e gra-
 dual, produzida pela abolição completa das funcções do nervo pneumo-_
 gástrico.
     Quando a cura  tem lugar,  ordinariamente a moléstia  marcha com
 lentidão;  desapparecem as hemorrhagias umas após  outras;  o doente
 fica em estado adynamico por alguns dias; pouco a pouco vai recupe-
 rando as forças, processo este  sempre demorado, e que exige do me-
 dico toda a vigilância e sollicitude.
     A j^valescçnça,  incerta ^e duvidosa  no  principio, é muitas vezes
 acompanhada  de dores  rheumatoides nos músculos e nas articulações
 dos membros, quer superiores, quer inferiores;  é perturbada em sua mar-
 cha por accessos intermittentes, ou por desordens  gastro-intestinaes, taes
 como flatulencia do  estômago, pyrosis, náuseas, vômitos, gastralgia, pri
 são de ventre ou diarrhéa, borborigmos, eólicas e tympanile.
     As  recajdas, que se observão ás  vezes, são quasi  sempre produzi-
 das por abuso de regimen dietetico, ou por qualquer outra imprudência,
 como exposição a uma corrente de ar frio e  humido, um banho geral
 frio, a insolação, o excessivo trabalho, quer material, quer intellectual,
 uma paixão deprimente, etc. Essas recaídas são  extremamente graves,
 quasi sempre levão os doentes ao túmulo.
    O que fica dito a respeito dos casos de cura, refere-se, como facil-
 mente se  deprehende,  aos doentes que chegão ao terceiro periodo da
 moléstia:  porque a cura que se obtemjogo depois cio primeiro periodo,
 no  decurso do segundo,  tem togar dejjm modo_rapjdo  e completo, pre-
 cedida apenas  de uma curta  convalescença,  excepto quando apparece a
 ictericia:  então observão-se  aquelles phenomenos  geraes e  gastro-intes-
 tinaes, que constantemente acompanhão esse estado, qualquer  que seja
 a sua procedência.
                               1 X
    O cadáver de um individuo que é victima da  febre amarella, apre- <^£~;£~~;
 senta em  seo exterior alguns signaes bem  importantes, que aos olhos/"~^ -*$***
 dos práticos experimentados bastão ás  vezes  para se formar um juizo
 seguro a respeito da moléstia que  determinou a morte. O primeiro  si-
gnal que logo nos impressiona, é a côr amarella mais ou menos carre-
gada, muitas vezes similhante á do açafrão, que reveste todas as regiões 
248
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
do tegumento externo, sobretudo as paredes do thorax e do abdômen,
a face e os membros superiores.
    Em alguns casos,  as conjunctivas, que também se apresentão ama-
relladas, offerecem em alguns pontos verdadeiras manchas ecchymoticas.
Ao lado da amarellidão da  pelle do cadáver, notão-se em muitos casos
um certo numero de manchas, de côr e  dimensões variáveis, constituí-
das pelas ecchymoses  e petechias que se effectuarão durante a vida. Es-
tas manchas são  muito constantes, principalmente quando a  moléstia re-
veste francamente a fôrma hemorrhagica. Em uma mulher que. succumbio
na casa de  saúde de Nossa Senhora d'Ajuda,  observei as manchas ne-
gras de que  falia o dr. Costa Alvarenga em sua obra,  sem duvida  al-
guma o trabalho mais completo e minucioso sobre  a  anatomia patholo-
gica da febre amarella  que  possue a  sciencia: (*) essas manchas erão em
numero de três,  uma  muito extensa e duas de  pequenas dimensões, oc-
cupando todas a  parede anterior do ventre.
    Nas proximidades  das  aberturas  naturaes, no mento, no thorax e
nas mãos do  cadáver,  notão-se muitas vezes nodoas de sangue, e mesmo
alguns pequenos coalhos sangüíneos. Se houve  stomatorrhagia, ou se
apparaceo um vomito  preto poucos momentos antes da morte, os lábios
apresentão-se entreabertos,  separados por sangue  coalhado ou matéria
negra; em  alguns casos observa-se uma mancha ennegrecida ou franca-
mente sangüínea, que,  partindo de uma das commissuras da boca, vai
ter ao angulo da mandibula do mesmo  lado, formando um rasto, que
dá ao cadáver um aspecto muito característico.
    Ainda não tive  occasião de observar as infiltrações sangüíneas dos
músculos,  que forão encontradas uma vez pelo dr. Costa Alvarenga; não
é porém para admirar que  ellas  existão em um ou outro caso, quando
a fôrma hemorrhagica do terceiro periodo attingir o máximo de sua in-
tensidade.
    Quando se cortão  os tecidos de  um cadáver de febre amarella, pe-
las  superfícies de secção corre um sangue negro, muito diffluente e evi-
dentemente alterado em sua composição.
    Para o  lado da ca^ade^crançana, os  phenomenos que se encontrão
são indicativos de Jrypemmajnais ou menos pronunciada, e imbebição

    (') Anatomia pathologica e symptomatologia da febre amarella que reinou em Lisboa em 1857,
dr. Pedro Francisco da Costa Alvarenga 1861. 
DO RIO DE JANEIRO
249
dos órgãos pelos princípios corantes da bilis. A arachnoide^ e a pia ma-
ter,  bem  como a substancia encephalica, apresentão-se  cjongestos_em
quasi todos os  casos^ Tanto essas  duas meningeas como  a dura-mater,
esta  ultima sobretudo, ficão ás vezes tintas de amarello. Em alguns ca-
sos encontra-se nos ventriculos cerebraes um notável derramamento de
serosidade amarellada.
    Não é raro observar-se hy^er^miadas meningeas rachidianas.
    Nada de notável se encontra no pericardio, na grande maioria dos
casos: nunca encontrei injecção n'esta membrana  serosa,  nem derrama-
mento em sua cavidade. O coração  apresenta-se quasi  sempre pouco
cheio de sangue,  sem a menor  alteração  em  seo interior; em cinco ca-
sos pertencentes á clinica havia no ventriculo direito uma  degenerescen-
cia_jprdurosa  bem manifesta, apreciável mesmo pela simples inspecção.
    Em todas as autópsias  que tenho praticado, tanto  no  hospital da
mizericordia, como na casa de  saúde  de Nossa Senhora d'Ajuda,  tenho
verificado  a existência de grande conjestão_pjjjmonar^          no lobo
inferior dos pulmões; em três casos encontrei verdadeiros focos hemor-
rhagicos, com extensas dimensões,  sem que em nenhum d'elles tivesse
havido durante a vida expectoração de sangue.
    O dr.  Costa Alvarenga, em sessenta  e  três autópsias, encontrou a
congestão  pulmonar quarenta e nove vezes:  n'este ponto, bem como em
muitos outros,  a observação do distincto  pratico de Lisboa  está de ac-
cordo com a minha;  o que se  deo em 1857 naquella cidade é o que
se dá no Rio de Janeiro. Por que rasão, sendo tão freqüente a congestão
e mesmo a hemorrhagia dos pulmões na febre amarella,  rarissimas ve-
zes se observa  a hemoptise  entre os symptomas hemorrhagicos do ter-
ceiro periodo d'essa moléstia? Não  será isso devido em grande parte á
profunda desordem por que passa o nervo pneumo-gastrico em suas func-
ções no ultimo periodo do typho americano, resultando d'ahi uma para-
lysia da túnica  musculosa dos bronchios, que impede que o  sangue ex-
travasado  seja eliminado  pelas vias aéreas? Parece provável.
    No apparelho digestivo e seos annexos é que se encontrão as mais
importantes e significativas alterações  da febre amarella. Na  boca apre-
sentão-se os vestígios dos soffrimentos observados durante a vida: gen-
givas turgidas e cobertas de sangue; lingua muitas vezes revestida de
uma camada  ennegrecida e dura,  constituída por coalhos sangüíneos. 
aso
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
No tubo pharyngo-esophagiano,  principalmente na sua extremidade in-
ferior, nota-se em alguns casos uma injecção pronunciada da membrana
mucosa.
    No_esjtojnagp, theatro de variadas scenas durante a moléstia, as-al-
terações anatomo-pathologicas  são variáveis. Em um pequeno  numero
de casos,- o órgão é encontrado em estado  normal;  muitas vezes existe
em seo interior uma grande quantidade de  liquido negro, perfeitamente
semelhante no aspecto,  na  consistência c na composição ao que foi ex-
pellido pelo vomito durante a vida: na fôrma hemorrhagica  é isso muito
freqüente,  sobretudo  se o doente  deixa de vomitar muitas horas antes
de morrer. Quando ha sangue, em fôrma de matéria negra,  na cavidade
gástrica do cadáver, a mucosa do estômago apresenta-se tinta de escuro,
o que  é devido á presença  do liquido. Lavada convenientemente a su-
perfície assim  colorida,  desapparece a côr  escura, e então se notão na
membrana  os  signaes de uma  forte hyperemia, caracterisada  por injec-
ção linear de seos vasos, pontilhados  vermelhos mais ou menos carre-
gados, manchas ecchymoticas de diflerentes dimensões e fôrmas.
    Ás vezes,  depois da lavagem,  a mucosa se apresenta normal ou des-
corada; é muito raro  encontral-a  amollecida,  ou espessada, ou privada
de seo epithelio.
    O  sr. dr. Gama Lobo, analysando o vomito preto de um  doente do
hospital da mizericordia com  o microscópio,  nada  encontrou na  parte
liquida da matéria vomitada; na  solida porém  encontrou alguns glóbu-
los gordurosos, que elle attribue á ingestão  do  óleo de ricino, uma sub-
stancia côr de havana bastante carregada e abundante, cellulas epithe-
liaes,  um ou outro glóbulo sangüíneo, e prodigiosa quantidade, cente-
nares,  de corpusculos arredondados ou oblongos com dous  núcleos, ou
solitários, ou adherentes uns aos outros com a apparencia de um cactus,
e cujo aspecto, com o augmento  de 160, dava ao preparado toda a se-
melhança com uma superfície semeada de ovos  de aranha. Estes  corpus-
culos, sendo tratados e preparados pelo álcool, ácido acetico, ether, glyce-
rina e  chlorureto  de ouro,  nenhuma  alteração experimentarão, assim
como  não se tingirão pelo carmim:  tratados  porém pela gomma-laca,
mudarão um pouco de  aspecto.  Empregando o  distincto collega  a im-
mersão 10 e 11 de Hart-nack, com os oculares  3 e 6, reconheceo que
alguns d'esses corpusculos, em  numero diminuto, assemelhavão-se á sar- 
DO RIO DE JANEIRO
251
 ema de Goodsir, outros zocryptococo existente no levedo da cerveja (cry-
 ptococus arivisiae), differençando-se d'estes pelos  seguintes caracteres:
 os  corpusculos do vomito tinhão 0,01 a 0,02 de millimetros de dimen-
 sões, e os outros o duplo;  os primeiros em geral dous núcleos ou va-
 cuolos e uma aureola escura pouco apparente; os segundos, ou nenhum
 núcleo, ou só uma aureola muito sensível,  levemente avermelhada. En-
 controu o  dr. Gama Lobo  ainda uma terceira classe de corpusculos,  e
 d'estes era o maior numero, muito semelhantes aos esporulos do lepo-
 thrix buccal, com a differença de  não terem estes núcleo. O  illustrado
 medico brazileiro não conseguio observar  os  infusorios de que falia  o
 dr.  Joseph  Jones, medico  em chefe do  hospital  da caridade  em Nova
 Orleans (l).
     Em muitos  casos os intestinos delgados apresentão-se sãos, ora con-
 tendo  uma certa quantidade do mesmo liquido encontrado no estômago,
 e que  proveio d'este órgão; ora contendo bilis ou outros productos que
 commummente  occupão o tubo intestinal. Em outros casos notão-se  as
 mesmas alterações que forão referidas ao estômago: é o que se dá quando
 ha  no  decurso  da moléstia  verdadeiras  enterorrhagias.  Nos grossos in-
 testinos só excepcionalmente se manifestão os phenomenos da congestão
 catarrhal,  que coincidem então com os symptomas de entero-colite ob-
 servados durante a vida.
    Examinando attentamente o^figaclo_em onze autópsias que  pratiquei
 em épocas diflerentes, só duas vezes deixei de notar  a  côr amarella, de
 que falia o dr. Costa Alvarenga, em seo precioso trabalho,  e em quatro
 casos em  que fizerão-se as investigações pelo ether, como recommenda
 o mesmo collega, encontrei  grande quantidade, de gordura no paren-
 chyma-hepatico.
    Comquanto eu não creia que a febre amarella  seja anatomicamente
 caracterisada pela_steatosejio figado, como pensa o dr. Alvarenga, visto
 como ha casos, no Rio de Janeiro,  em que ella deixa de existir, todavia
 sou inclinado a crer que essa alteração hepatica constitue um dos effei-
tos  mais constantes que a moléstia  produz,  no que diz respeito ás con-
dições  anatômicas das vísceras.
    A vesicula biliar apresenta-se ás vezes  notavelmente retrahida, di-

    (') Relatório do presidente da junta central de hygiene publica, apresentado em abril de 1874, 
252
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRE?
minuida  de volume, com a sua mucosa  espessada, contendo  pequena
quantidade de bilis densa e ennegrecida; outras vezes é encontrada em
condições oppostas: dilatada, com as paredes adelgaçadas, repleta de um
liquido esverdinhado,  e mesmo sanguinolento.
    O sr. dr. Gama Lobo, examinando o figado de um indivíduo morto
de febre  amarella, notou que esse órgão tinha sido invadido pela degene-
ração gordurosa, tanto nas cellulas, como no tecido  conjunctivo  dos
vasos, e  na trama conjunctival do órgão, parecendo  entretanto que a
sleatose não atacava os elementos d'essa trama, que as vesiculas de gor-
dura collocavão-se apenas entre suas fibras; porquanto, diz o collega,
sendo lavada com um pincel a preparação submettida á analyse para es-
tudar só  o tecido conjunctivo, as vesiculas gordurosas se destacavão, o
que não succederia se as suas fibras soffressem da degeneração na pró-
pria  substancia. Observou também o mesmo pratico uma notável quan-
tidade de crystaes de hematina.
    Encontrei  os rins  quasi  sempre congestos e  augmentando de  vo-
lume ;  em alguns casos  apresentavão signaes  evidentes de  degeneres-
cencia gordurosa.
    Em relação  ao exame dos rins, o sr.  dr. Gama  Lobo exprime-se
d'este modo, em seo  trabalho, publicado no relatório do sr. barão de
Lavradio:
    «Submettida á analyse porção conveniente  de tecido do órgão (rim),
«a primeira cousa que se observou no campo  do  microscópio foi a  ex-
«trema porção de glóbulos de gordura nadando no liquido, e crystaes de
«hematina caracterisados pela fôrma da crystallisação e brilho de sua côr,
«apparecendo em  numero considerável, logo  que se empregou o  au-
«gmento de 160 até 400. Alem d'isto, virão-se sobre o preparado os
d crystaes de tyrosina,  dispersos em diversas camadas do mesmo, sendo
«preciso,  para bem reconhecel-os,  procural-os com  diflerentes  movi-
«mentos  do microscópio;  focos hemorrhagicos sobre as camadas corti-
«cal  e medullar; a trama do tecido conjunctivo, quer observada cornos
«corpos de Malphigi e canaliculos uriniferos, quer depois de lavada com
«o pincel, apresentando-se como na nephrite parenchymatosa.  Estes
«exames  forão feitos com preparações conservadas pelo nitrato de prata.
«Examinando-se  em seguida os canaliculos com o augmento 400, reco-
«nheceo-se que  as cellulas  que os forrão,  tinhão maior volume e so(- 
DO RIO DE JANEIRO
253
«frião da  degeneração gordurosa.  Versando depois o exame sobre um
«tubo urinifero destacado da massa, e executado com a immersão n.°10,
«não só se notou alteração  na fôrma e grandeza das cellulas, como sua
«degeneração  gordurosa, da qual também  participavão  os corpos de
«Malpighi.»
    Na grande  maioria dos casos, a bexiga conserva-se retrahida,  com-
tudo em sua cavidade uma pequena porção de ourina  turva e sobrecar-
regada de albumina. Se houve hematuria, encontra-se sangue negro e
diffluente no interior do reservatório ourinario. Se houve anuria  com-
pleta e persistente, a bexiga apresenta-se com o seo volume muito di-
minuído, e n'ella apenas existem algumas oitavas de ourina.
    O exame microscópico  da ourina de um doente do hospital  da mize-
ricordia,  revelou ao sr. dr. Gama Lobo uma quantidade  prodigiosa de
vibriões,  cellulas epitheliaes,  muitos crystaes de ácido urico,  de phos-
[ihato ammoniaco-magnesiano e crystaes amorphos;  o phenomeno porém
mais notável foi uma immensa quantidade de glóbulos sangüíneos alte-
rados, como se  a cavidade  d'estes glóbulos  estivesse  cheia de substan-
cias escuras.
                               § XI
    Na  opinião muito autorisada  do sr.  barão de  Lavradio,  a  febre o^^«>*.
amarella é uma pyrexia continua ou remittente, coincidindo ou depen-**4*- tf**™-
dendo  de uma^s^-enterorhepato-enceplialite, de  natureza  especial,-"*""*'**'
devida a uma intoxicação  miasmatica, muito análoga, senão idêntica á
do typho europeo, porém modificada por  circumstancias  climatericas e
topographicas.
    O meo sábio e respeitável mestre,  sr. barão de Petropolis, acredita
que a febre amarella que reinou epidemicamente no Rio  de Janeiro em
 1850, apresentou geralmente  dous caracteres distinctos:  o 1.° foi  o  das
febres remittentes ou intermittentes, benignas ou perniciosas,  que  entre
nós reinão endemicamente, tendo sido mais commummente observado
este caracter da epidemia  nas pessoas  nacionaes e nos estrangeiros ac-
climatados: 2.°, em  que  a  moléstia bem merece o  nome  de typho icte-
roide, por causa das analogias que apresenta com o typho da Europa,
e muito diverso do primeiro quanto á symptomatologia e gravidade, e
foi muito mais freqüentemente observado nos estrangeiros recemchega-
dos. 
254                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    Admittindo uma distincção  entre o typho icteroide e a febre ama-
rella da America, o eminente  professor  não contesta a unidade da con-
dição epidêmica. Para elle, o typho icteroide é o mesmo typho europeo
modificado por  influencias climatericas  e locaes,  que  produzem  entre
nós as febres intermittentes perniciosas;  assim como a febre amarella é
a mesma febre perniciosa endêmica no Rio de Janeiro, modificada pelos
miasmas typhicos.
    Para mim, a febre  amarella é uma moléstia  infecciosa, produzida
pela acção de um miasma que procede da decomposição das matérias or-
gânicas, vegetaes e animaes; que participa por  conseguinte da natureza
do miasma  que produz  as  febres paludosas e  do  miasma  que produz
o typho. Este miasma mixto, depois de receber da atmosphera marítima
um cunho especial, determina na crase do sangue uma profunda altera-
ção, a  qual,  no começo, se revela  por phenomenos de reacção, mais
tarde por phenomenos hemorrhagicos e ataxo-adynamicos.
    Em virtude da dyscrasia sangüínea, bem como dos esforços que  faz
a natureza orgânica  para reagir  contra ella, alguns  órgãos são secun-
dariamente compromettidos em suas condições anatomo-physiologicas:
oesjomago,  os inte^inos^^Jjgado^e o^nc^phato são os que majs^com-
mummente se compromettem;  todos os outros porém mais ou menos
se resentem das alterações progressivas por que passa o sangue,  e das
desordenj_jr^idasj3u^c^nse^uüy^^
yoso>
    Na maneira  de reagir,  o  organismo se comporta de modo diverso,
conforme predomina  no  miasma infeccioso o elemento paludoso ou o ty-
phico:  no primeiro caso, os phenomenos que indicão a reacção asseme-
lhão-se aquelles que se observão  nas febres  paludosas, intermittente ou
remittentes,benignas ou  perniciosas; no  segundo caso, assemelhão-se  aos
do typho propriamente dito. Como apezar da procedência d'este ou d'a-
quelle  elemento,  um inílue sobre  o outro, porque estão reunidos, os
symptomas que revelão  o elemento predominante  são um pouco  modi-
ficados  pelo  elemento sobrepujado.  Eis-ahi porque,  penso  eu,  ainda
mesmo  que a marcha da moléstia seja análoga á da febre remittente, en-
contrão-se phenomenos typhicos mais ou menos pronunciados no quadro
symptomatico, e ainda mesmo que a fôrma  typhoide  se manifeste fran-
camente, observa-se  no começo a marcha própria das febres remittentes 
                           DO RIO DE JANEIRO                       25o
palustres. Para o  tratamento, esta  distincção é de grande importância,
como se verá mais adiante.
    Deduz-se do que acabo de dizer que penso do mesmo modo que os
srs. barões de Lavradio e de Petropolis; somente  não julgo, como este,
que  haja duas  moléstias produzidas pela mesma condição epidêmica:
nem, como aquelle, que haja uma gastro-entero-hepato-encephalite idio-
pathica e essencial caracterisando a moléstia. A entidade mórbida é uma
só, tendo gráos diversos de intensidade; as  lesões que se  manifestão
para o lado  das vísceras são secundarias e variáveis;  dependem da in-
fecção miasmatica do sangue.
                               §XII
    A febre amarella pôde  confundir-se com  a febre remi ttente^ biliosa ^w^*<^2"^
dos paizes^quentes.  Esta pyrexia, como já ficou  dito, muitas vezes^re-    "
veste-se de summa  gravidade;  apresenta em  seo  quadro symptomatico
os vômitos biliosos  freqüentes;  a bilis que sai  do  estômago apresenta-se
escura,  e pôde vir  mesmo misturada  com um  pouco  de sangue. Ha
doentes,  que,  ao lado dos  symptomas  biliosos e nervosos graves, são
acommettidos de algumas hemorrhagias, de epistaxis, por exemplo, e so-
bretudo de  hematuria: alguns autores denominão  esta espécie nosologíca
de febre  biliosa hematurica, febre amarella dos acelimatados. Em alguns
casos observa-se também a  albuminuria, ainda mesmo que a ourina não
seja sanguinolenta;  apparecem phenomenos ataxo-adynamicos,  e muitas
vezes os doentes suecumbem como na febre amarella, apresentando no
tegumento externo  uma côr icterica açafroada muito intensa e diffusa.
     A circumstancia de reinar  uma epidemia de febre amarella, deve
ser tida em muita  consideração pelo medico,  quando  tiver de estabele-
rer  o diagnostico differencial. A febre remittente biliosa dos paizes  quen-
tes, mesmo a  hematurica,  é  unia moléstia essencialmente palustre;  é
uma manifestação  aguda  e gravíssima da infecção paludosa; devemos
por conseqüência encontrar nos doentes notáveis  alterações para o lado
do figado e do baço, órgãos predilectos efessa  infecção. Desde o começo
o typo da febre é  francamente  remittente, notando-se  com o  thermo-
metro exacerbações vespertinas e depressões  matutinas no calor  febril.
As funcções do apparelho  hepato-bilíar perturbão-se logo que se  mani-
festão os  primeiros phenomenos mórbidos: d'ahi vem a  ictericia precoce
que se revela  de modo inequívoco e diffuso dentro das primeiras qua- 
256
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 renta e oito horas.  A moléstia traz em suas primeiras manifestações o
 cunho da gravidade: por isso apparecem muito cedo o delírio,.a inso-
 mnia, a agitação e seccura da lingua.
    As profundas desordens das funcções biliares do figado, são acom-
 panhadas de grande augmento de volume d'este órgão, algum augmento
 de volume do baço, de vômitos biliosos desde o principio da moléstia, e
 commummente de diarrhéa também biliosa. Como em toda a apyrexia pa-
 lustre grave, antes do primeiro  septenarío  os symptomas ataxo-adyna-
 micos entrão em campo. Comquanto em alguns casos observem-se he-
 morrhagias, estas são muito raras, e a que se manifesta de preferencia
 é a hematuria; a gastrorrhagia constitue um phenomeno excepcional.O
 vomito preto não  depende ordinariamente da presença do sangue  nas
 matérias  expellidas pelo estômago, mas sim da cholepyrrina ou pigmento
 escuro da bilis, que  se mistura  com  os líquidos  da cavidade gástrica,
 ou ahi existem  isoladamente. Quando apparece a albuminuria, a molés-
 tia tem chegado a um periodo muito adiantado de sua evolução, e está
 prestes a terminar pela morte.
    Finalmente, a febre biliosa dos paizes quentes, quando se reveste de
 perniciosidade,  raras vezes termina pela morte antes do  segundo septe-
 narío, e pela cura antes do terceiro.
    A febre amarella não é uma pyrexia de fundo exclusivamente  palu-
 doso ; não apresenta no numero de seos symptomas iniciaes a congestão
 de figado e de baço.  O typo remittente da febre não apresenta a mesma
 regularidade que se nota  na outra pyrexia. A descida da columna  ther-
 mometrica, que caracterisa o segundo periodo ou  periodo de transição,
 não se dá na febre biliosa.  A  ictericia franca  e diffusa apparece tardia-
 mente, no decurso ou no fim  do terceiro periodo, e ás vezes só depois
 da morte. Os symptomas nervosos graves só se manifestão no terceiro
 periodo,  especialmente na fôrma  ataxo-adynamica; na fôrma hemorrha-
 gica, muitas vezes  o doente succumbe sem apresentar phenomeno al-
gum de  ataxia. A lingua  raras vezes se  torna secca, e  quando isso se
dá, é  depois que  sobrevem o  terceiro  periodo, e quasi  nunca nos pri-
meiros dias de moléstia, como já  tive occasião de dizer.
    Os vômitos biliosos são geralmente precedidos de vômitos aquosos
e mucosos, e apparecem do segundo para o terceiro periodo; os vômitos
do primeiro periodo coincidem  quasi sempre  com  o estado saburral da 
                            DO RH) DE JANEIRO                        257
lingua,  indicão um embaraço gástrico,  e desapparecem depois do em-
prego de um vomito.
    A  diarrhéa na febre amarella  constitue uma excepcão muito rara,
ao passo que na febre biliosa é a regra. O delirio é o único symptoma
nervoso que se observa no começo do typho americano, e n'este caso
depende da hyperemia das meningeas cerebraes. A hematuria é uma he-
hemorrhagia pouco freqüente na febre amarella, e quando se manifesta, é
acompanhada de outras hemorrhagias. Na febre biliosa, a stomatorrhagia,
a epistaxis, a  gastorrhagia  e a  enterorrhagia quasi nunca  se  manifes-
tão; a hematuria commummente existe isolada.
    O vomito preto na febre amarella é constituído por sangue; a albu-
mina sobrevem, n'esta moléstia,  do segundo para o terceiro  periodo, e
não  guarda a  menor  relação com  a  sua gravidade, assim  como  não
exerce a menor influencia sobre  a sua  terminação. A anuria é um sym-
ptoma  freqüente na febre amarella,  e muito raro na febre biliosa.
    Finalmente,  a marcha  que  segue  a  primeira destas  duas pyre-
xias é muito mais rápida do que a seguida pela segunda, quer  sobreve-
nha  a morte, quer tenha lugar a cura.
    Cada um d'estes elementos de  diagnostico differencial, tomado  iso-
ladamente,  não merece por  certo  a  menor confiança; quando porém
elles se acharem reunidos,  terão muito valor,  concorrerão efficazmente
para dissipar as duvidas do medico. É  forçoso todavia confessar que em
uma quadra epidêmica de febre  amarella, poderão apresentar-se alguns
casos de febre  remittente biliosa  dos paizes quentes, que se confundirão
de tal sorte com a moléstia reinante, recebendo em sua physionomia sym-
ptomatica a influencia preponderante da constituição medica,  que o dia-
gnostico differencial se tornará extremamente difficil,  senão  mesmo  im-
possível.
    Observação 1L.XII —João Maria Feitosa, portuguez, de 26 annos de
idade, sem profissão, chegado ao Brazil ha trinta e cinco dias, foi aeommettido de
accessos de febre intermittente regulares nos dias 28,  29 e 30 de abril de 1873,
lendo tomado para combatel-os  altas doses  de sulfato  de quinina, dadas pelo sr.
dr. Godoy Botelho.
    No dia  i.° de maio,  apparecendo-lhe de novo a febre, c sendo esta acompa-
nhada de cephalalgia muito intensa, resolveo-se a entrar para o hospital da mize-
ricordia  ás 5 horas da tarde, sendo-lhe destinada a enfermaria de Santa Izabel. O
medico de serviço prescreveo-lhe um purgante de calomelanos e sinapismos nas
extremidades inferiores.
            17 
258
LSTUDO CUNlCit SUBRE AS FEBKK>
    Dia 2 de maio — Estado actual — Face animada, olhos injectados, laciyinejau-
tes  e  sensíveis á luz, côr amarella-alaranjada das conjunctivas palpebraes, olhar
languido; forte hyperemia dos capillares da parede anterior do thorax. Cephalal-
gia  supra-orbitaria muito intensa; dores lombares e das pernas, que difficultão os
movimentos do  doente  no leito. Temperatura axillar a 40°,6, pulso a 122, pelle
muito secca e  árida. Lingua saburrosa, porém larga e humida; muita sede, anore-
xia, ausência de náuseas e de vômitos; alguma sensibilidade no epigastro; figado
e baço  normaes, ventre  flaccido; o purgante  produzio três  evacuações. Ourinas
muito escassas, avermelhadas, ácidas e sem albumina. Alguma dyspnéa; ausência
de phenomenos physicos anormaes no apparelho respiratório.
    Prescripção:

             Água.......................150 grammas
             Água de louro cerejo................12 grammas
             Acetato de ammonia................20 grammas
             Tinctura de aconito.................   2 grammas
             Tinctura de belladona................  15 gottas
             Xarope de flores de laranjas.............30 grammas
                 Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora.
             Pediluvio sinapisado e sinapismos nas extremidades.

    Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente muito abatido, com a tem-
peratura a 40°,8, não tendo ourinado desde a hora  da  visita da manhã.
    Dia 3 — Sub-ictericia nas conjunctivas,  no thorax, no pescoço, nos braços e
nas coxas.  Abatimento de forças; cephalalgia, dores lombares e das pernas pouco
intensas. Temperatura axillar a  39°,8,  pulso a 120. Lingua saburrosa e humida;
ainda sensibilidade no epigastro,  ausência de  voniitos; figado  e  baço de volume
normal; ventre  tenso, preso  e indolente. Suppressão  de  ourinas. O catheterismo,
praticado pelo interno na minha presença, não fez sair uma gotta  de ourina.
    Prescripção:

             Uma poção com 1 gramma do sulfato de quinina e 10 gottas de lau-
               dano, para ser dada ás colhéres de hora em hora.
             Limonada de limão, para bebida ordinária.
             Um cly.«ter purgativo.
             Fricções excitantes na região lombar.

    Ás 5 horas <ia larde o interno  encontrou  o doente com epistaxis, ainda com
anuria e com delirio. A temperatura axillar estava a 38°,2  e o pulso a 130. Não
tinha tido vomito.
    Dia 4—Sub-icteriçia generalisada; adynamia; temperatura  a 37°,6, pulso a
130. Epistaxis;  o sangue que corre  pelas fossas nasaes é negro e difíluente. Lin-
gua manchada de sangue, humida; a apalpaçao e  percussão do epigastro demon-
strão que o estômago encerra grande quantidade de liquido; pouco depois de dei-
xarmos o doente, os alumnos chamarão-me e mostrarão-me uma  grande porção
de matéria negra que elle tinha vomitado, de mistura com um liquido esverdinha-
do ; por occasião do vomito a  hemorrhagia nasal incrementou-se; continua a anu-
ria; o doente  não ourina desde as 9 horas da manhã do dia 2 (quarenta e oito ho-
ras). Sub-delirio, alternando com gemidos e suspiros. 
í>0 RIO DE J\]SE1F<(
2o9
    Prescriprão.
            Água.......                .....1ÕO gmuiüdS
            Ácido gallico....................   2 grammas
            Ergotina......................   4 grammas
            Xarope diacodio...................  30 sraruma?
                 Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora.
            I.'m pequeno \esicatorio no epigastro.
            Limonada gelada.
            Cm clyster contendo almiscar, camphora, lincturn de valeriana b ele-
               etuario de senne.
                 As mesmas fricções excitantes nas regiões renaes.

    Os vômitos pretos continuarão ainda até ás 3 horas da tarde, depois cessarão;
a epistaxis continuou até á visita do interno ás 5 horas da tarde. O doente, n'esta
hora, perdia muito sangue, não só pelas fossas nasaes, como pelas gengivas; estava
profundamente abatido, com as extremidades frias, a temperatura a 36°,8 e o pulso
a 136. Conforme a minha recommendação, foi prescripta uma poção com 2 gram-
mas da solução normal de perchlorureto de ferro,  uma mistura de tannino e pó
de colophana para ser introduzida nas fossas nasaes. Ás 11 horas da noute o doente
falleceo, tendo havido pouco  antes  da  morte uma larga evacuação de um liquido
negro e fétido, contendo  em  suspensão uma substancia pulverulenta similhante á
borra de café.
    Autópsia praticada onze horas depois da  morte — Côr amarella açafroada da
superfície externa do cadáver; sobre o  lábio superior, sobre a pyramide nasal, nos
ângulos da boca e no mento, notão-se manchas de sangue e pequenos coalhos san-
güíneos.  Alguma  hyperemia da pia-mater e da substancia cerebral; a dura-mater
e a arachnoide estão tintas de amarello; pequeno derramamento  sero-sanguino-
lento  nos ventriculos laíeraes.  Antigas adherencias  pleuriticas na base do  pulmão
direito; congestão bem pronunciada na base  de ambos  os pulmões.  No coração
nota-se apenas a existência de  um  coagulo sangüíneo  molle e pouco resistente,
occupando o ventriculo esquerdo, e prolongando-se para a aorta; o  tecido do myo-
cardo está pallido, descorado  e um pouco amollecido. A cavidade do estômago en-
cerra  cerca de 90 grammas de um liquido escuro, contendo em  suspensão  gruinos
negros, que se desfazem facilmente pela pressão dos dedos; a mucosa gástrica, de-
pois de uma lavagem em grande quantidade de água, apresenta-se injectada, com
algumas manchas ecchymoticas na parte correspondente á grande curvatura do ór-
gão. No  duodeno e no resto dos intestinos delgados nada de  notável existe a não
ser alguma hyperemia da mucosa. O  figado,  um pouco  augmentado  de  volume,
apresenta em sua superfície externa três cores distinctas: a côr  bronzeada, a ama-
rella escura e a vermelha; cortado o seu parenchyma, as superfícies de secção se
apresentão com uma côr amarella, ora mais, ora menos carregada, seccas, granu-
losas. lm pedaço de figado, tirado do lobo de Spiegel, reduzido  a pequeninos fra-
gmentos,  e postos estes de .mistura com um pouco de ether em  um vaso hermeti-
eamente fechado, deixou em solução n'este liquido  uma certa porção de gordura,
bem apreciável depois  que o  díssolvente se evaporou em uma pequena cápsula. A
vesicula biliar está diminuída de volume, contendo  pouca bilis,  e esta muito con-
creta. Nada de notável se observa no baço. Rins volumosos, com uma  cor de brin-
gella em seo exterior,  fornecendo pelo corte  um sangue muito preto  e diffluente.
Bexiga muito retrahida. contendo em sua cavidade 2 oitavas quando muito de um 
260
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
liquido  turvo, escuro,  fétido e muito sobrecarregado de albumina. Ü sangue que
corre das partes cortadas é negro e diffluente.

     Obserração  LXIII—Domingos Gonçalves Pereira, portuguez, de
42 annos de idade, servente de uma coeheira de vaccas, chegado ao Brazil ha cinco
mezes, entrou para a enfermaria de Santa Izabel  no dia 11 de maio de 1873, ás 3
horas da tarde, com muita febre e fastio, tendo tido ao meio dia um forte calafrio.
O medico de  serviço prescreveo-lhe  um purgativo de sulfato de magnesia, e 1
gramma de sulfato de quinina, para ser dada depois das primeiras evacuações.
     Dia 12 de maio—Estado actual—Estado  geral satisfactorio; apyrexia com-
pleta, temperatura  a 37°,2 e pulso a 78. Lingua coberta de uma espessa camada
de saburra amarellada, boca amargosa,  anorexia, alguma sede. Alguma sensibili-
dade na região hepatica, figado augmentado de volume,  baço normal; o purgante
produzio quatro evacuações abundantes. Ourinas normaes, um pouco avermelhadas.
     Prescripção:
             Um vomitivo de ipecacuanha.
             Uma gramma de sulfato de quinina depois do  effeito do vomitivo.
             Quatro ventosas sarjadas no hypochondro direito.

     Ás 2 horas da  tarde o  doente teve de  novo calafrio, seguido de febre. Ás 5
horas da  tarde o interno o encontrou com a temperatura a 39°.6 e o pulso a 100;
tinha tomado o sulfato de quinina á 1 hora da tarde.
     Dia 13—Apyrexia  completa; temperatura a  37°,3, pulso a 78. Lingua menos
saburrosa, figado ainda crescido; cephalalgia frontal. Ourinas avermelhadas.
     Prescripção:
             Duas grammas de sulfato de quinina em duas  doses; uma dada imme-
               diatamente (9 horas da manhã), a outra ás 11 horas.
             Mistura salina simples.

     Ás 4 horas da tarde novo calafrio; ás 5 temperatura a 40°,2, pulso a 110; ce-
phalalgia  frontal muito intensa;  dores lombares e nas pernas. O interno prescre-
veo  uma poção com acetato de ammonia e tinctura de belladona, um clyster pur-
gativo e sinapismos nas extremidades inferiores.
     Dia 14—Olhos injectados e lacrymejantes; côr amarella-alaranjada das con-
junctivas; cephalalgia muito pronunciada; dores lombares que obrigão o doente a
gemer quando se move no leito, e que se irradião para os membros pelvianos. Tem-
peratura a 40°,4, pulso a 120 e muito cheio. Lingua saburrosa na base e secca na
ponta. Ausência  de náuseas e de vômitos; sensibilidade na região gastro-hepatica,
fígado crescido, baço normal. Ourinas  ligeiramente albuminosas.
     Prescripção:
             Uma gramma de calomelanos em duas doses.
             Óleo de  ricino—45 grammas (duas horas depois da segunda dúse de
               calomelanos).
             Seis ventosas sarjadas na região lombar.
             Sinapismos nas extremidades pelviauas.

     Ás 5 horas da tarde, temperatura a 40°,8, pulso a 124; agitação, angustia epi-
gastrica, epistaxis;  maior quantidade  de albumina nas ourinas. Ó doente evacuou 
DO RIO DE JANEIRO
261
  três vezes, e  a medicação purgativa continua a produzir o  seo effeito. O interno
  prescreveo uma poção com 4 grammas de nitro e 2 grammas de tinctura de  digitalis.
      Dia 15 — Sub-ictericia generalisada; oppressão epigastrica, inquietação; epis-
  taxis moderada; temperatura  a 38°,6, pulso a 128. Lingua rubra na ponta e secca
  no centro;  vomito preto desde as  6 horas da manhã; o doente já vomitou cinco
  vezes; ventre  tympanico.  Ourinas muito sobrecarregadas de  albumina. Intelligen-
  cia clara.
      Prescripção:
               Magnesia de Murray................180 grammas
               Tinctura de camomilla...............i
               Tinctura de calumba................jãa2 grammas
               Tinctura de noz vomica...............12 gottas
                   Para tomar ás colhéres de sopa de meia em meia bora.
               Limonada de limão gelada, gelo.
               Vesicatorio no epigastro.
               üm clyster de cozimento de quina com tincturu de camomilla.

      Ás o horas da tarde: côr icterica mais pronunciada; temperatura a380,2, pulso
  a 130. Cessarão os vômitos, cessou a epitaxis; apparecerão soluços e evacuações
  sanguinolentas, de côr negra; grande anxiedade epigastrica. O interno  mandou re-
  novar a poção, que já tinha terminado, ajuntando-lhe 2 grammas de ether sül-
  furico.
     Dia 16—Ictericia  franca  e generalisada; temperatura a 38°,8, pulso a 128;
 soluços, stomatorrhagia e enterorrhagia; lingua secca, contendo em sua face supe-
 rior alguns  pequenos  coalhos  sangüíneos, hálito fétido,  dentes tintos de sangue;
 ausência de  vômitos, tympanite epigastrica, ventre deprimido e flaccido;  albumi-
 nuria; sub-delirio.
     Prescriprão:
              Água.......................120 grammas
              Solução normal de perchlorureto de ferro.......   2 grammas
                  Tome 1 colher de sopa de duas em duas horas.
              Cozimento forte de quina..............150 grammas
              Ácido sülfurico...................  18 gottas
              Xarope de cascas de laranjas.............30 grammas
                  Tome 2 colhéres de sopa de duas em duas horas, alternando
                    com a outra poção.
              Cozimento forte de cascas de jequitibá........500 grammas
              Alumen......................   4 gramma?
                 [ Para dous clysteres (dados com quatro horas de intervallo).

     As ò horas da tarde o interno encontrou o  doente agonisante. Apesar  da me-
dicação  prescripta de manhã,  e seguida  regularmente debaixo da fiscalisação de
seis alumnos por mim  escolhidos,  as hemorrhagias continuarão,  o estado adyna-
mico  tornou-se muito pronunciado,  os soluços forão-se tornando mais  freqüentes,
as extremidades resfriarão-se e o corpo cobrio-se  de um suor  viscoso e fétido.  Ás
8 horas da noute teve lugar a morte.
    Autópsia praticada quatorze horas depois da  morte — Còr açafroada de toda
a superfície externa do cadáver; lábios e mento tintos de sangue. Forte hyperemia
da arachnoide  e dos hemispherios cerebraes, côr amarella da dura-mater; os seios
ivdüsos dVsta  membrana  estão repletos de sangue negro e diflluente. Congestão 
2H2
i.SILOO CLlNfCü SOBRE AS FEBRE*
da base de ambos os pulmões; algum derramamento de serosidade amarellada na
cavidade do pericardio; coração completamente vasio, descorado e gorduroso no
ventriculo direito. Estômago contendo apenas cerca de 30 grammas de um liquido
escuro e fétido; a mucosa d"esíe órgão está muito injectada, apresenta um ponti-
Ihado muito saliente,  principalmente  nas  vizinhanças do pyloro. Grande injecção
da mucosa do duodeno e  do jejuno; notável quantidade de um liquido negro, evi-
dentemente sanguinolento, occupa toda a  cavidade  do ileon e do coecum; a vál-
vula ileo-coecal está turgida, rubra e amollecida; no collon transverso encontra-se
um pouco do mesmo liquido sanguinolento. Figado muito volumoso, congesto e
vermelho  em alguns pontos, amarellado e gorduroso cm outros; baço de volume
normal, porém  um pouco  amollecido. Rins augmentados de volume e gordurosos;
bexiga contendo 60 grammas de ourina muito albuminosa e fétida.

    Observação LXIV-Octavio Tancrier, natural de Bordeaux, de 25
annos de  idade, cozinheiro, chegado ha vinte dias  em um navio de vela, entrou
para a enfermaria de Santa Izabel em 15' de  maio de 1873.
    Na noute antecedente, depois de ter comido e bebido de mais, foi aeommettido
de vômitos e fortes dores  de estômago. Amanheceo com muita febre, cephalalgia,
dores lombares e no epigastro. Foi n'estas condições que recolheo-se ao hospital
durante a visita da clinica.
    Estado actual—Face muito animada,  vultuosa, olhos injectados e brilhantes;
oephalalgia muito  intensa, dores lombares violentas,  caimbras nos membros in-
feriores. Temperatura a 40°,6, pulso a H8. Lingua saburrosa, muita sede, vômi-
tos biliosos, grande sensibilidade no  epigastro, figado e baço de volume normal.
ventre pastoso e preso. Ourinas avermelhadas e sem albumina.
    Prescripção:
             Seis ventosas sarjadas na região lombar.
             Uma gramma de calomelanos.
             Sessenta grammas de óleo de ricino.
             Uma poção com 12 decigrammas de sulfato de quinina e 10 gottas de
               laudano de Sydenham, para ser dada em três doses com duas ho-
               ras de intervallo, depois do effeito da medicação purgativa.

    Ás 5  horas da tarde o interno encontrou o doente muito  melhor: a cephalal-
gia, as dores lombares, as  caimbras e os vômitos tinhão cessado completamente; a
temperatura estava a 38°,2 e o pulso a 88; os calomelanos e o óleo de ricino ti-
nhão  provocado oito evacuações abundantes; já tinha sido administrada a primeira
dose  de sulfato de quinina; apezar de não  terem decorrido ainda duas horas de-
pois d'esta dose, o interno deo a segunda com a sua própria mão, recommendando
á irmã de caridade que desse a terceira ás 7 V2 horas da noute.
    Dia 16—Sub-ictericia, estado  geral satisfactorio; temperatura a 38°,i, pulso
a 90.  Lingua ainda saburrosa; o doente vomitou o  caldo que lhe foi dado de ma-
nhã;  ainda sensibilidade epigastrica, porém  menor; figado e baço de volume nor-
mal; albuminuria.
     Prescripção:
             üma poção com 1 gramma de sulfato de quinina e 10 gottas de huda-
               no, para ser  dada em duas doses.
             Limonada de limão, como bebida ordinária. 
DO MO DE JANEJBO
263
     A segunda dose de quinina  foi rejeitada pelo vomito. As 5 horas da tarde o
interno encontrou  o doente com  mais febre, a temperatura a 39° e pulso a 100:
tinha tido um  vomito escuro ás 4 horas, pouco mais ou menos. Foi-lhe préseripta
a magnesia fluida de Murray com tinctura de camomilla, e a appiicação de um si-
napismo no epigastro.
     Dia 17 — Ictericia generalisada  e franca,  estado  geral bom; temperatura a
38°,6, pulso a  92.  Lingua vermelha na ponta e nos bordos; ausência de vômitos,
ausência de liquido no estômago,  demonstrada pela percussão do epigastro; ventre
preso; albuminuria muito pronunciada.
     Prescripção:
             Continua o uso da magnesia de Murray com tinctura de camomilla, ás
                colhéres.
             Limonada de limão, como bebida ordinária.
             Um clyster ligeiramente purgativo.
             Dous clysteres pequenos contendo cada um 6 decigrammas de sulfa-
                to de quinina, dados com três horas de intervallo.

     Ás 5 horas da tarde, temperatura a  38°,2, pulso a 78; o doente não tem vo-
mitado; epistaxis moderada.
     Dia 18— Ictericia muito intensa; epistaxis; notão-se na  parede abdominal algu-
mas manchas petechiaes, e na parede thoraxica uma mancha ecchymotica das di
mensões de uma pequena moeda  de prata de 200 réis. Temperatura a 37°,5,  pulso
a 68. Lingua menos avermelhada  na ponta e nos bordos; ausência de vômitos e de
sede. O  clyster purgativo produzio uma evacuação biliosa; os  dous clysteres de
quinina forão tolerados; o doente queixa-se de zoada nos ouvidos e ouve mal; al-
buminuria muito pronunciada.
     Prescripção:
             \gua.......................12Ü grammas
             Solução normal de perchlorureto de ferro.......2i gottas
                 Para tomar ás colhéres de duas em duas horas.
             Cozimento forte dç quina..............200 grammas
             \cido sülfurico...................18 gottas
             Tinctura de camomilla................   2 grammas
             Xarope de cascas de laranjas.............   30 grammas
                 Para tomar 2 colhéres de sopa de duas em duas horas, alternan
                    do com a poção  precedente.
                      Caldos de carne com vinho generoso.

     Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente em boas condições; o pulso
porém estava muito lento (52 pulsações por minuto); o thermometro marcou 37°,6;
a epistaxis tinha cessado; ausência de vômitos.
     Dia 19— Temperatura a 37°,2,  pulso a 52; ictericia; mais uma mancha ecchy-
motica, menor do  que a primeira : as petechias não augmentarão. Não ha epista-
xis nem  vômitos. Ourinas muito biliosas e albuminosas.
     Prescripção .     ^ mesma poção com perchlorureto de ferro.
                     Vinho quinado, meio calix de duas em duas horas.
                        Caldos de carne, café.
     Dias 20, 21 e  22 — 0 doente não apresenta modificação alguma n'estes três
dias, a não ser o augmento  progressivo do numero de pulsações da artéria radial
(60, 68, 75). 
264
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    Dia 23—Estado geral muito satisfactorio. Ictericia menos pronunciada. Tem-
peratura a 37«,2, pulso a 75. Lingua humida, larga e rosada; appetite. As manchas
petechiaes e  ecchymoticas estão pallidas, tendem a desapparecer. As ourinas são
muito biliosas, apresentão uma côr amarella gemma de ovo, encerrao porém muito
pequena quantidade de albumina. O doente conserva-se recostado no leito e con-
versa alegremente com os alumnos.
    Prescripção:
                  Continua somente no uso do vinho quinado.
                      Sopas, canja de frango, dous ovos quentes, cale.

    No dia 29 de maio, quinze dias  depois de ter entrado para o hospital, Octavio
Tancrier obtém alta restabelecido, conservando apenas como vestígio da grave mo-
léstia que o  acommettêra, uma côr icterica pouco intensa, apreciável sobretudo
nas conjunctivas escleroticaes.

    Observação LXV-Archangelo Parisi,  italiano, de 37 annos de ida-
de, chegado ha quatro mezes ao Brazil, tendo vindo da cidade de Campinas (S.Pau-
lo) para a do Rio de Janeiro ha um mez; entrou para a casa de saúde de Nossa Se-
nhora d'Ajuda no dia 7 de março de 1873,  ás 7 horas  da manhã.
    Estado actual—Face vultuosa, muito rubra, olhos brilhantes, photophobia, ce-
phalalgia supra orbitaria muito intensa, dores f achialgicas, que se estendem para os
braços e as pernas, delirio, agitação. Temperatura axillar a 40°,8, pulso a 120, cheio
e muito desenvolvido. Lingua saburrosa no centro e vermelha na ponta, muita sede;
epigastro  sensível á apalpaçao e percussão, fígado e baço de volume normal, prisão
de ventre, que resistio a 1 libra de limonada purgativa de citrato de magnesia,
tomada na véspera; ourinas escassas, muito vermelhas, ligeiramentealbuminosas.
    Prescripção:
                     Doze sanguexugas em cada apophyse mastoide.
                     Oito ventosas escarificadas na columna vertebral.
                     Uma gramma de calomelanos em uma só dósc.
                     Sessenta grammas de óleo de ricino.
                     Sinapismos nas extremidades inferiores.

     Recommendei  ao interno que desse ao doente 1 gramma de sulfato de quinina de
tarde, no  caso de descer a temperatura abaixo de 39°, e no caso contrario lhe prescre-
vesse uma poção com 6 grammas de nitro elo gottas de tinctura de belladona.
     Dia 8—A temperatura da véspera apenas desceo 8/io de gráo depois dos ef-
feitos das emissões sangüíneas e da medicação purgativa. O interno não deo o sul-
fato de quinina.  Na hora da minha visita, o doente apresenta-se icterico, com de-
lirio  constante, temperatura a 39°,6, pulso a 126, lingua secca, retrahida e tremu-
la, anxiedade, angustia epigastrica; sensibilidade na  região do estômago, som hu-
morico n'essa região,  fornecido pela percussão; fígado e baço de volume normal,
ventre tympanico; ourinas biliosas e sobrecarregadas  de albumina.
     Prescriprão:

             Poção com extracto de belladona, tinctura de almiscar, e água de lou-
               ro cerejo.
              L'm clyster purgativo com assafetida e camphora.
              Vesícatorios nos jumellos.
              Compressas embubidas em água gelada sobre o cra.neo. 
                               DO RIO DE JANEIRO                           265

     Ás 6 horas da tarde o pulso tornou-se muito pequeno e freqüente, a temperatura
 desceo a 37», appareceo carphologia e manifestou-se uma abundante epistaxis. O in
 terno substituio a poção  por  outra em que  entravão o carbonato de ammonia, a
 extracto molle de quina e a tinctura de canella, e introduzio nas fossas nasaes do
 doente pequenos chumaços de fios embebidos em uma mistura de partes iguaes
 de água e solução normal de perchlorureto do ferro.
     Dia 9—Pouco antes da minha visita, o doente vomitou uma grande quanti-
 dade de um liquido similhante á tinta de escrever. Encontrei-o comatoso, com so-
 bresaltos de  tendões, as extremidades frias, a temperatura axillar a 36°,2, o pulso
 extremamente  veloz e filiforme, e  a superfície cutânea de uma côr açafroada; as
 ourinas não forão examinadas. Mandei continuar com a mesma  poção receitada
 pelo interno, alternando-a com algumas colhéres de vinho do Porto. Ás 2 horas
 da tarde o doente falleceo. Não foi feita a autópsia.


     Ol>sei-va«?&o LXVI — Salvador  Perez, hespanhol,  de  40 annos de
 idade, marinheiro, recentemente chegado á bahia do Rio de Janeiro; entrou para a
 enfermaria de  Santa  Izabel no dia 1.° de maio de 1875, ás 9 horas da noute. E>-
 teve desembarcado durante a tarde de 30 de  abril, e voltou para bordo á noute.
 Confessa ter  commettido  alguns abusos, já comendo fructas verdes, já bebendo
 aguardente e cerveja. Amanheceo com dor de cabeça, náuseas e dores nas pernas;
 não teve calafrio, nem vomitou. Depois do meio dia sentio-se com febre; tomou
 uma bebida para suar, que lhe ensinou o piloto do navio; porém,  longe de melho-
 rar,  pelo contrario, a febre se tornou mais forte, apparccerão-lhe dores lombares,
 e mal podia  mover-se na  cama. O medico de serviço no hospital prescreveo-lhe
 uma poção diaphoretica e sinapismos nas extremidades inferiores.
     Estado actual—Dia 2 de maio—Olhos injectados, olhar languido, côr alaran-
 jada das conjunctivas palpebraes;  injecção muito manifesta dos capillares da pa-
 rede thoraxica, o que em  parte pôde ser devido á insolação. Cephalalgia supra-
 orbitaria, dores lombares e nas pernas. Temperatura a 40»,2, pulso a  100. Lingua
 muito saburrosa, amargo de boca, muita sede,  anorexia; sensação de  grande ple-
 nitude no epigastro, figado e baço de volume normal, ventre preso; ourinas aver-
 melhadas, sem  albumina.
     Prescripção:

             Um vomitivo de ipecacuanha com 5 centigrammas de tartaro stibiado.
             Um clyster purgativo.
             Uma gramma  de sulfato de quinina se a temperatura ficar abaixo de
               39°; no caso contrario,  uma poção com G grammas de nitro e 12
               grammas de acetato de ammonia.

    Depois de ter vomitado e evacuado abundantemente, o  doente tinha uma tem-
peratura de 38°,2 ás 5 horas da tarde; a pelle estava humida, e as dores lombares
e das pernas  tinhão desapparecido. O interno mandou dar  o sulfato  de quinina,
que foi bem tolerado.
    Dia 3—Estado geral satisfactorio, sub-ictericia  generalisada; temperatura a
37°,8, pulso a 82; ausência de cephalalgia e de vômitos; o exame das ourinas re-
vela a presença de albumina. 
266
tSl LDü CLINICO í>UBRE AS FEBRE>
    Prescripção:
                  Doze decigrammas de sulfato de quinina em duas doses.
                  Limonada de limão, como bebida ordinária.

    Ás 5 horas da tarde, o interno soube que o doente tinha tido uni vomito preto
pouco  abundante duas horas  antes. A temperatura  estava  a 37°,4, o pulso a 90;
nada indicava gravidade.
    Dia 4 —Ás 7 horas da manhã segundo vomito preto, mais abundante do que
o primeiro; ictericia mais pronunciada; grande quantidade de albumina nas ouri-
nas. Temperatura a 37°, pulso a 80. Lingua limpa.
    Prescripção:

             Magnesia de Murray com tinctura de camomilla e tinctura de calumba.
             Um pequeno vesicatorio no epigastro.
             Limonada de limão.
             Dous pequenos clysteres contendo cada um 1 gramma de sulfato de
               quinina e 5 gottas de laudano.

     Dia 5 — Não se reproduzio o vomito preto; o doente sente-se melhor;  icteri-
cia e albuminuria.
    Prescripção:
                   Mesmo tratamento, menos os clysteres de quinina.
                    Vinho quinado, ás colhéres, alternando com a poça".
                        Caldos de carne, café.

    Dia6— Apparece uma pequena hemorrhagia pela gengiva inferior; continua
a ictericia e a albuminuria.
    Prescripção:
             A magnesia é substituida por uma poção composta de cozimento de
                quina, ácido sülfurico e xarope de cascas de laranja.
             Continua o uso do vinho quinado.
             Um collutorio de infusão de noz de galha em 8 grammas  de alumen
                e 60 grammas de mel rosado.

     Dias  7, 8, 9 e 10—O doente tem tido  melhoras progressivas quanto ao estado
geral; só no  dia 10 é que cessou a stomatorrhagia completamente, e que a quan-
tidade de albumina  nas ourinas diminuio de modo sensível. Até o dia 19 o doente
esteve em  uso de vinho quinado (meio  calix de três em três horas) e de uma ali-
mentação progressivamente reparadora  e variada.
     No dia 20 teve alta, conservando  a côr icterica  bem  pronunciada.

     Observação LXVII —Francisco  Sabugal, portuguez, de 14 annos
de  idade, aprendiz de pedreiro,  chegado ao Brazil  ha onze mezes, entrou para a
enfermaria de Santa Izabel no dia 24 de maio de 1873. Sentio-se incommodado  no
dia 23 de  manhã, e assim mesmo foi trabalhar; ás 2 horas da tarde foi conduzido
em um tilbury para a casa de seo pai, onde derão-lhe  uma beberagem com aguar-
dente, e mais tarde um purgante de óleo de ricino.
     Dia 24 —Estado  actual—Olhos injectados  e  brilhantes, côr alaranjada das
conjunctivas palpebraes, côr sub-icterica do tegumento externo de algumas regiões,
do pescoço sobretudo.  Cephalalgia frontal, ausência de dores lombares p nas per- 
 
Tebre amarella
 (Observação LXH)
Domem			, 20 annos (Enfermaria de Santa Izabel]									
Vias dcm	5		6		7		8		S>		10	
4JP 4a.0 59°												
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Tebre amarella
(Observação LXIII)
	llomim, 42 annos (Enfermaria de Santa Izabel												
Vias Jtm	Z		5		4		5		6		7		
41? 40» se? 58' 579													
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   Tebre amarella
   (Observação  I.XIV
flomem, 25  annos  (Enfermaria
      de Sanla Izabel)
Vias ie m	2		3		4-		5		e		7		8		0
41° 4-0." 59? 58? 37'															
															
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Cl  Morte as 8 horas da noute.
Alta.
     Febre  amarella
     (Observação LXV)
Homem, 37 annos (Casa de Sande
         da Ajuda)
Dias	2		3		4		5'		6		
4J" X^° 38" 57."											
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Tebre amarella
(Observação  LXVI)
	Homem		, 40 annos (Enfermaria de Santa Izabel)										
Vias item	2	3		4		5		G		7		8	
41° -													
													
													
													
													
	\												
	jZJ												
													
													
													
58°-57."													
													
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 Tebre  amarella
(Observação  LXVII]
(')  Morte ás 2 horas da tarde,
') Alta.
	Bomem, 14 annos (Enl de Santa Izabel								erc	ar	a		
Vias de nu	Z		Ô		4-		5		6		7		
^2? 4JÍ 4&													
													
													
													
	3												
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		\											
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		1											
													
													
													
													
													
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') Morte ás 11 boras da manhã.
Pag. 267 
                               HO HlO DE JANEIRO                           267

nas. Temperatura a 4K2, pulso a 130 e pequeno. Lingua saburrosa e secca, com
uma  facha  cor de ferrugem  no centro, muita sede, vômitos de  vez em quando,
grande sensibilidade no epigastro, figado augmentado de volume e doloroso á per-
cussão, ventre um pouco  tympanico;  ourinas muito raras e sem albumina. Sub-
delirio; o doente está em  continuado movimento no leito, ora toma o decubito la-
teral  direito, ora o esquerdo, ora o dorsal, geme e dá profundos suspiros.
    Prescriprão:

             Loções em todo o corpo de tros em tros horas, feitas com uma es-
                ponja embebida em uma  mistura de partes iguaes de água e ál-
                cool ; para este fim são nomeados seis alumnos, que se encarregão
                d'essas loções.
             Ao"a......................   150 grammas
             Tinctura de digitalis................j
             Tinctura de aconito................(  ãa 2 grammas
             Álcool de veratrina................   8 gottas
             Xarope de gomma.................   30 grammas
                 Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora.
             Limonada de limão, como bebida ordinária.
             Vesícatorios aos jumellos.

    As 5 horas da tardo o interno encontrou  o doente com delirio franco e epista-
xis;  por duas vezes tinha tido vomito preto; a temperatura estava a 40°,8, o pulso
a 132.
    Dia 25—O doente está perdido.  Ictericia bem pronunciada;  epistaxis, stoma-
torrhagia, vomito preto repetidas vezes, enterorrhagia. Temperatura a38°,4, pulso
tão freqüente e pequeno que não pode ser bem apreciado no numero de seos ba-
timentos. O doente, em estado semi-comatoso, pronuncia constantemente uma serie
de phrases incompletas e incomprehensiveis; de vez em  quando dá um grito, e é
então aeommettido de um forte tremor geral; sobresaltos tendinosos, crucidismo
e soluço. Lingua tinta de  sangue em alguns  pontos, coberta de pequenos coalhos
sangüíneos  seccos em  outros, hálito fétido; suppressão de ourinas; extrema sensi-
bilidade do ventre.
    Prescripção:

             Poção com 2 grani mas de ácido galhico e xarope diacodio.
             Vinho do Porto, ás colhéres alternando com a poção.
             Dous pequenos clysteres. contendo cada um 1 gramma de alumen.

    Ás 111/2 horas da manhã, tendo apenas tomado 2 colhéres da poção e um clys-
ter, o doente falleceo, tendo tido pouco antes alguns movimentos  convulsivos nos
membros superiores, nos inferiores e  na face.
    Em virtude de uma ordem, partida da administração superior do hospital da
mizericordia, os cadáveres  de individuos mortos de febre amarella não são conser-
vados até o dia seguinte, são enterrados de tarde; por  esse motivo não se  fez au-
tópsia no caso d'esta observação.

                                    § XIII

    No  Rk> de Janeiro, bem como em  todos os paizes do  mundo em &-y**-*£*t
que a fphre amarella se h-m desenvolvido epidernicamente. esta moléstia 
  268                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
  é muito mais grave nos estrangeiros recentemente chegados do  que nos
  aclimatados e nos nacionaes; com os filhos das províncias do Sul, sobre-
  tudo do Rio Grande, de S. Paulo e Minas Geraes, dá-se entre nós o mesmo
  em relação á gravidade com que são acommettidos do  mal epidêmico.
      A  intensidade  do calor  febril_não indica em absoluto muita gravi-
  dade, salvo quandojsobe  alem de 41 gráos; porém aj)ro^ngada dura-
  ção do maxímo da temperatura a que chega a febre no primeiro pe-
 ■ riodo,  é  quasi sempre  um máo^i^MJjn^gnosJifia^Se o  maxuno_ther^
  micc^4endo_jirjejia^urado dejres_a seis horas, Jor seguido da descida
  rápida dacolumna  thermometrica, devemos fazer um prognosjic^Javora^.
  velj n'este caso, ordinariamente não apparecem os symptomas do terceiro
  periodo. Se o máximo  do calor febril não modificar-se mediante o em-
  prego  dos meios  therapeuticos antipyreticos, o apparecimento do ter-
  ceiro periodo é  certo; este periodo reveste de ordinário a fôrma hemor-
  rhagica.
      Quanto mais pronunciada for a apyrexia do_ sej^ndo periodo, tanto
  mais facilmente se  curará_o doejitfi; quanto mais longe da temperatura
  normal estiver  o calor, tanto mais grave será a  situação do doente.  A
  angustia epigastrica e a insomnia são os dous symptomas mais graves
  do segundo periodo.
      A anuria é  de  todos os  symptomas da febre amarella aquelle que
  considero mais  grave.  Bem  sei  que  o dr. Costa Alvarenga conseguio
  curar a quarta  parte dos casos em  que  havia suppressão da secreção
', ourinaria.
      Bem sei que Louis  não dá a este  symptoma o mesmo valor prognos-
  tico que  eu dou. Porém,  devendo guiar-me em minhas  opiniões  pelo
  que tenho observado em  minha pratica, diante de uma anuria completa,
  datando de mais de vinte e  quatro horas,  eu  desanimo, perco a espe-
  rança de curar  o doente, porque ainda não  tive um só  caso  de cura
  n'estas condições.
      Os rins se encarregão de eliminar com a ourina a uréa que resulta
  da desintegração intersticial nutritiva das substancias azotadas: a uréa
  é pois um producto excrementicio; representa o papel de cinza  da com-
  bustão orgânica; se não é eliminada, fica retida no sangue em grande
  quantidade, determina  um envenenamento, que se chama uremia. Ora,
  o envenenamento uremico, qualquer que seja a  causa que impeça a eli- 
DO RIO ÜE JANEIRO
26D
minarão  da uréa, determina  para  o lado da innervação uma serie de
desordens, entre as quaes figurão  as convulsões, o  delirio  e o coma.
Quando ha pois  anuria na febre  amarella, os effeitos da uremia se asso-
cião aos progressos naturaes  da moléstia; o  systema nervoso torna-se
o alvo das mais graves lesões funccionaes,  com as quaes a vida se torna
incompatível.                               ^^vp
                               § XIV            |^
    D'entre as  condições  favoráveis ao desenvolvimento da febre ama- UrvC&r»**^
rella,  quer endêmica, quer epidemicamente, só três jjodem Sjr destruí-
das^ a existência dejiantanos, os grandes depósitos de matérias orgâni-
cas, e a acjiunmlação_^ej^                    chegados, durante o
verão.  Seccar e aterrar os pântanos; dar fácil curso ás águas pluviaes,
impedindo d'este modo que fiquem estagnadas;  cuidar seriamente  no
asseio das praias, ruas e  praças, removendo com promptidão os detri-
tos orgânicos, antes que entrem em  fermentação pútrida;  estabelecer um
systema de esgoto que permitta  a desinfecção completa das matérias fe-
caes,  e impeça,  por  meio de grande quantidade d'agua, a obliteração
dos tubos que  as tenhão  de  conduzir;  estabelecer um  plano  geral de
construcções onde habite a classe  pobre, e onde sejão respeitados os
mais importantes e indispensáveis preceitos da boa hygiene; onde haja
uma lotação previamente  estabelecida,  e onde o  governo, por meio de
agentes de sua  confiança,  possa  exercer uma íiscalisação directa e uma
vigilância efficaz; insistir e dar maior desenvolvimento á medida,  ul-
timamente adoptada, de dispersar os estrangeiros recentemente chega-
dos para diversos pontos  do  interior da  província do Rio de Janeiro,
para as províncias do sul, cujo  clima mais se approxima do de alguns pai-
zes da Europa, taes são  em  resumo os recursos de que devem lançar
mão os homens que se encarregão da alta administração do nosso paiz.
Abracem  os conselhos que mais de  uma vez lhes tem dado o laborioso
e illustrado presidente da junta central de hygiene publica, e  talvez que
a febre amarella  nos  deixe  em  paz,  ou pelo menos seja mais rara em
suas manifestações epidêmicas.
    Admittindo para a febre amarella três períodos: o 1.°, de reacção.
congestivo ou inflammatorio, em que a [moléstia se assimilha a uma  fe-
bre angiothenica; o 2.°, de  transição, em que ha remissão da febre; o
3.°, hemorrhagico ou ataxo-adynamico,  é  claro e evidente que para cada 
270
liSTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
um d'estes períodos de\p haver um tratamento; que os meios indica-
dos em um, não  podem convir nos outros.  Variando as condições do
organismo conforme o periodo da_molestia, a therapeutica também deve
variar.
    iSo primeiro pjmodojia .muita febre, ha wmgejtões^eji)^
magoes; no terceiro  ha hemorrhagias,_adynamia^ataxia: as condições
do organismo, nestes dous períodos são pois diametralmente oppostas.
No primeiro não ha gravidade nos phenomenos, não ha perigo que ameace
immediatamente a vida; no terceiro, o doente está •■onslantemente amea-
çado de morte; o segundo periodo serve de ponte para a passagem do
mal: é ahi que convém empregar os recursos  que impeção essa passa-
gem; com esses recursos quebra-se a ponte, e o mal não  chega ao pe-
riodo grave e ameaçador.
    Durante o primeiro^periododa febre amarella, quando as conges-
tões visceraes são muito pronunciadas e ameação de  perto a existência
do doente, quando  sobretudo ha  notável hyperemia das meningeas ce-
rebraes e do próprio cérebro,  não hesito em recorrer ás emissões san-
güíneas. Se a moléstia  ainda não excedeo  de  vinte e quatro horas^Iê
existência, e se o doente é moço,  robusto e de temperamento sangüí-
neo; se o seo pulso é forte, cheio e desenvolvido,  recorro á lanceta, e
tiro pela veia do braço 300 a 400 grammas de sangue. Se não  ha in-
dicação franca e terminante para a phlebotomia, substituo a lanceta pe-
las sanguexugas ou pelas ventosas sarjadas.  As regiões mastoideas são
os pontos preferidos para o emprego das primeiras, quando ha hypere-
mia intracraneana;  o rachis  e a região lombar para o das segundas,
quando ha hyperemia intrarachidiana. Ha médicos no Rio de Janeiro, cujo
mérito scientifico  e  pratico ninguém ousa contestar, que abração as san-
grias, mesmo a geral, como methodo invariável de tratamento no primeiro
periodo da febre  amarella, administrando logo depois da  emissão san-
güínea uma alta üpsejle sulfato_de_quininaao  doente.
    Eu penso que  a este respeito nada ha  de absoluto,  que nos deva
servir de  regra: assim como censuro os que proscrevem completamente
as sangrias,  assim também não posso louvar aquelles  que as abração
para todos os casos. É preciso pesar com muito critério as indicações e
contra-indicações,  principalmente  quando se tratar  da phlebotomia; o
medico deve consultar a gravidade dos phenomenos congestivos e inflam- 
I* > RIO ÜE JANEIRO                       271
uiaiorius, o temperamento, a idade e a constituição do duente, •• estado
do pulso e a  data da moléstia.
    Fay^reçer^diaphoresee desembaraçar o Jubojigestiyo. são indi-
cações que convém  desde  logo preencher no primeiro periodo da febre
amarella, conseguindo-se d'este modo combater  a reacção febril, provo-
car uma remissão, e preparar o  organismo para a medicação que deve
prevenir o apparecimento do terceiro  periodo.  Para promover uma
íranspiraç.ão franca, lanço  mão dos pediluvios  sinapisados,  dos banhos
de vapor,  e de uma poção cm  que entrão o acetato de ammonia e a
tinctura de aconito em altas doses, reunidos á água de louro cerejo e á
tinctura de belladona, que, sendo meios antipyreticos, concorrem alem
d'isso para diminuir a  hyperemia intracraneana e corrigir a intensidade
da cephalalgia.
    Depois  que os  doentes têm  transpirado copiosamente, recorro aos
purgativos, preferindo  sempre 05 olomelanoj_jia_4óse_de 1 gramma,
seguidos, duas horas depois, de  60  grammas de óleo de ricino. A mi-
nha preferencia funda-s..* na acção electiva dos calomenos sobre o appa-
relho hepato-biliar, provocando evacuações biliosas, e na promptidão dos
effeitos do óleo de ricino,  visto como o primeiro medicamento, alem de
ser infiel como purgativo,  é muito demorado em sua  acção.
    Se o doente apresenta a lingua coberta de uma espessa camada de
saburra branca ou amarellada, e indicando embaraço gástrico pronun-
ciado,  existindo ou não náuseas,  e mesmo vômitos, não emprego sudo-
rificos, nem os purgativos que acabo de indicar, prescrevo um vomitivo
de ipecacuanha em  infusão e 5 centigrammas de tartaro stibiado.  Com
este meio, o  doente vomita, evacua e transpira muito, e a remissão de-
sejada se manifesta  promptamente. Em 1873 lancei mão da medicação
vomitiva em vinte e três casos, e  em todos elles fui bem succedido. Aos
meos  distinctos collegas drs. Albino  Rodrigues  de Alvarenga, João Ri-
beiro  de Almeida e Theodoro Langgaard, essa medicação, opportuna-
mente empregada, também deo  bons resultados.
    Quando o doente, apezar dos meios que tenho  referido, conserva-se
com febre, sem experimentar sensíveis melhoras, o que  é quasi sempre
de máo agouro, a minha conducta varia conforme o gráo de intensidade
da reacção febril persistente. Se ella é moderada,  não tenho o menor
receio  de empregar a medicação preventiva própria do segundo periodo 
            272                  bSTÜDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
            comquanto ella então me mereça pouca confiança;  porém  simultanea-
            mente recorro ao nitro na dose de 4 grammas, com o fim de actuar so-
            bre o apparelho circulatório,  deprimindo-lhe  o erethismo, e ao mesmo
            tempo exagerar a secreção ourinaria,  para que sejão facilmente elimi-
            nados  pelo emunctorio  renal os productos de desintegração intersticial
            orgânica,  augmentados em sua quantidade pela febre que se prolonga.
            Se o calor febril mantem-se em gráo elevado, acima de 39°, por exem-
            plo,  lanço mão dasjoções feitas com água  alcoolisada ou vinagre aroma-
            tico, duas ou mais vezes durante o dia, por meio de uma esponja, e dou
            ao mesmo tempo a digitalis, na dose de 2 grammas da tinctura em 120
            grammas  de vehiculo, a veratrina, na dose de 6 a 8 gottas da tinctura
            alcoólica (álcool de  veratrina). Estas duas substancias são enérgicos re-
            presentantes da medicação antithermica  ou antipyretica,  e por isso  são
            lembradas sempre que convém fazer cessar ou djmimm^ujni^^
            inspira receios, ou porque seja muito intensa,  ou porque tenha durado
            lõngõjempõTou, sobretudo, porque apresente estes dous inconvenientes.
                O fim que  tenho em vista com  a medicação do primeiro periodo da
            febre  amarella é promover com promptidão o apparecimento  do se-
            gundo periodo, porque  n'elle  se encerrao todas as minhas esperanças.
            Se alcanço o fim desejado, aproveito o ensejo com soffreguidão, e pres-
            crevo  a medicação preventiva a que tenho-me referido mais de uma vez,
            medicação heróica, tão  injustamente accusada por alguns práticos emi-
            nentes  e  respeitáveis do Rio  de Janeiro, e que no entretanto me tem
            prestado relevantes serviços:  essa medicação é constituída pelos saes de
            quinina.
                                           § XV
 tâJv*- "<U    Quer na epidemia de 1850, quer nas epidemias subsequentes, até
 ^T^^^^^^^, o^^^--^^l^ semPre  empregado no segundo periodo
^5E*T~^da febre amarella entre nós, onde todos os médicos o julgavao indicado,
<*^ ^tr*  obtendo com esse medicamento incontestáveis vantagens. O sr.  barão de
            Petropolis considerava tão patente a  indicação  do precioso remédio n'esse
            periodo da moléstia, que á denominação de periodo intermediariojm de
            transição  juntou a de periodo de quinina. Eu  fui muitas vezes  teste-
            munha dos bons resultados que  elle obteve,  com o seo procedimento
            invariável, em  diversas  épocas em que apparecerão casos de febre ama-
            rella nas  enfermarias de clinica da faculdade, Logo que a reacção febril
«t^*i 
                           DO RIO DE JANEIRO                        273
cessava ou diminuía, o sábio professor prescrevia uma boa dose de sul-
fato de quinina, que o doente tomava dissolvida em limonada sulfurica.
    A  accusação infundada que pesa hoje sobre esta pratica tão racional
teve a  sua origem em 1869, depois da publicação da ultima edição da
obra de Dmrouleaa. Este distincto  medico francez, levado por uma  le-
gitima  inducção, guiado por sãos princípios de physiologia  pathologica
e therapeutica, empregou  o sulfato de  quinina nos primeiros casos  de
febre amarella  que observou. Não  conhecendo porém ainda a Índole e
natureza da moléstia, ignorando as condições etiologicas sob cuja influen-
cia ella se  desenvolve, recorreo ao medicamento no terceiro periodo,
quando se apresentavão phenomenõT~grãv^s7de~õrdem hemoTrhagícãõu
ataxo-adynamica;  administrou-o quasi sempre em clysteres, porque os
doentes tinhão vômitos freqüentes, e estes vômitos muitas vezes erão
negros; administrou-o quando a ataxia  e  a adynamia compromettião a
existência dos pacientes, e n'este caso, ou a absorpção não se dava, e o
remédio de nada  servia,  ou,  se  era absorvido, incrementava as desor-
dens nervosas.  Não é para admirar pois que o medicamento não tivesse
aproveitado, qmíjiyjess^^
mori^tendoj}^^
inesino_praticoinvariavelmente empregava no  começo da moléstia.
    Da leitura  aitenla e relleclida  das observações  de  Dutrouleau,  re-
sulta para o medico imparcial e  desprevenido a convicção de que as
emissões sanguineas e o sulfato de quinina não preencherão indicações
evidentes  e bem determinadas,  apesar  da reconhecida  pericia do pra-
tico que lançou mão  d'estes  meios. Sangrar em todos os casos de fe-
bre amarella,  é procedimento  tão  censurável, como administrar altas
doses  de  sulfato  de quinina,  mesmo em  clysteres, depois do appareci-
mento dos symptomas do terceiro periodo.
    O  dr. Dutrouleau,  desanimado  com os desastrosos resultados que
tinha obtido, esquecido de que elles podião ser explicados pela inoppor-
tunidade da sua therapeutica, condemnou com severidade os dous meios
de que se tinha servido, principalmente o segundo, e na segunda edição
de sua obra faz  um protesto de  arrependimento, baseando-o em uma
estatística, que  nada prova contra  o sulfato  de  quinina. Alguns médi-
cos brazileíros, impressionados  pela significação numérica  d'essa esta-
tística, influenciados pela autoridade do seo autor, mudarão rapidamente
            is 
274                  I.STUDO CLINICO SOBRE ^ FEBRES

de opinião, e começarão a julgai*  nocivo, no tratamento da febre ama-
rella,  o mesmo remédio que  outrora tinhão empregado com successo
incontestável.
    Accusão o sujfoto^lejgujnjna de proworj)^vomito preto e de favo-
recer a manifestação dos  symptomas  typhoidéos.  Como já disse, o vo-
mito preto é o resultado de uma hemorrhagia do  estômago, achando-se
o sangue de mistura com  o muco, a bilis e outros líquidos que possão
existir na  cavidade do órgão. Se na crase do sangue houver a condição
que prepara as hemorrhagias, estas terão lugar inevitavelmente, por este,
por aquelle, ou por aquelle  outro ponto do organismo; não posso conceber
qual a rasão por que o sal de  quinina ha de determinar para a mucosa
gástrica a  exsudação sangüínea. Eu desejava que me explicassem o me-
canismo mediante  o qual, dada a causa, o effeito se manifesta.  No se-
gundo periodo  da febre  amarella ha  commummente tendência ao vo-
mito;  em alguns casos, a susceptibilidade do estômago reclama n'esse
periodo o  emprego de meios anti-emeticos.  N'estas condições, mesmo
quando o doente ainda não iem vomitado, basta a ingestão de um liquido
amargoso, ou pouco agradável ao paladar, para provocar as eontracções
do órgão,  tendo  lugar a expulsão  do seo conteúdo.
    Ora, se este resultado é  ás  vezes produzido por alguns goles de
caldo,  por algumas colhéres de qualquer poção, não admira que possa
ser determinado pelo sulfato de quinina, cujo sabor o torna muitas ve-
zes intolerável ao estômago de individuos que soffrem de febres paludo-
sas, ou de outras moléstias que o  reclamem.
    Se na cavidade gástrica houver uma  certa quantidade de sangue,
constituindo a matéria negra,  ella  fará parte  das substancias vomitadas,
qualquer que seja o agente medicamentoso  que provoque o vomito. E
demais, depois  que a exsudação  sangüínea occupar o estômago, longe
de haver  inconveniente em sua rejeição, pelo contrario, ha n'isso van-
tagem: não só a víscera fica desembaraçada da carga  que a  distendia,
causando grande afflicção ao doente, mas também  os meios hemostaticos
e anti-emeticos,  empregados  com o fim de impedir uma nova exsu-
dação  e calmar  a excitabilidade  do estômago, actuão mais enérgica e
directamente sobre este órgão, estando elle vasio.
    Qmisjj^mipre_j^
por um yomjtp_preto; antes que este symptoma se manifeste, o doente 
                           DO RIO DE JANEIRO                       27o
e considerado no segundo periodo da  moléstia; toma por conseguinte o
sulfato de quinina. Nada mais fácil de  observar-se do que a coincidência
de apresentar-se o vomito preto depois da administração do  sal de qui-
nina, sem que  por isso  estejamos autorisados a admittir entre os dous
factos a relação de cansa para effeito.  \nalysemos agora a segunda ac-
nisação.
    Não ha duvida alguma que  o  >ulfato de quinina produz muitas ve-
zes um certo numero de desordens nervosas, algumas das quaes podem
revcstir-se  de gravidade e  inspirar receios. Porém isso só  se observa
depois do emprego continuado de grandes doses do medicamento, e em
individuos de temperamento nervoso,  muito excitaveis,  nos quaes a to-
lerância para a medicação nevrosthenica é muito limitada. Mesmo n'este
caso, os  effeitos do  sal de quinina sobre a innervação,  podem ser effi-
cazmente attenuados, ajuntando-se-lhe o opio, e dando-se ao doente si-
multaneamente um pouco de vinho ou algumas colhéres de água de In-
glaterra. Não é somente na febre amarella que o precioso remédio deter-
mina  a manifestação de phenomenos nervosos;  nas febres paludosas.
sobretudo nas perniciosas, o mesmo tem lugar muitas vezes: no entre-
tanto, diante de um  caso de febre perniciosa ataxica, delirante,  convul-
siva ou comatosa,  ninguém deixará por certo de  dar altas doses de sul-
fato de quinina, dominado pelo medo  de aggravar os symptomas que o
doente apresenta.
    As vantagens dos saes de quinina, no tratamento da febre amarella
demonstrão-se com argumentos  ! irados  da lheoria e da observação cli-
nica.
    \  febre amarella é o resultado de um miasma infeccioso, que en-
venena o sangue, e consecutivamente  o organismo imeiro; este miasma
provém da decomposição de matérias orgânicas,  é essencialmente phy-
tozoemico. Pois bem, desde que o sulfato de  quinina tornou-se conhe-
cido no mundo medico; desde que a sua efficacia nos casos  de envene-
namento palustre tornou-se  um  axioma em  therapeutica,  elle tem sido
considerado o antídoto por excellencia  para todas as moléstias depen-
dentes de um veneno miasmatico. Na intoxicação diphtherica, na que pro-
duz a cholera-morbus, elle tem sido empregado com notáveis vantagens.
Antes de saber-se que a  febre typhoide, apezar de ser uma affecção de
origem miasmatica,  é anatomicamente caracterisada por lesões intesti- 
27G
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 naes, que  percorrem uma marcha regular, uniforme, invariável e cy-
 clica, acompanhadas de uma reacção  febril que tem evoluções e perío-
 dos determinados, contra ella também se empregava o sulfato de qui-
 nina, e ainda hoje ha práticos notáveis  entre nós que não o abandona-
 rão. Na uremia, envenenamento do sangue produzido por uma substan-
 cia orgânica a uréa, o mesmo medicamento é preconisado como o único
 capaz de neutralisar os  effeitos do veneno. Não vejo  rasão para que a
 febre amarella faça excepcão  á regra geral, tanto mais quanto, no miasma
 que a produz, entra um elemento de procedência paludosa.
    Em grande  numero  de  casos de typho americano, depm^deuma_
 febre de typo remittente, que dura  vinte e quatro, trinta _e J^eis ou
 quarenta e oito  horas,  oj^jn^rjÊjbrjj^^                 ou diminue
 mrnnDTFpülso torna-se menos cheio e freqüente^ o doente experimenta
 sensíveis melhoras,  e muitas vezes apparece um copioso suor, que ba-
 nha toda a superfície cutânea. Diante d'esta marcha que segue a molés-
 tia, quem deixará de reconhecer uma febre remittente paludosa, che-
 gada á época de sua evolução, que  reclama altas doses de sulfato de
 quinina ?
    Quem poderá ficar  com  a consciência tranquilla,  deixando passar
 essa propicia occasião sem administrar ao doente o poderoso especifico.
 que deve nullificar a acção do miasma infeccioso?
    A  febre amarella é  uma  moléstia de natureza  miasmatica; é con-
 stituída em seo fundo por um envenenamento do sangue,  o qual mais
 tarde determina  desordens graves em quasi todos os órgãos,  e sobre-
 tudo uma profunda alteração  na crase sangüínea.  Pois bem,  desde que
 pudermos actuar sobre  um veneno por meio de um antídoto que o neu-
 tralise, impedindo a  manifestação  de seos effeitos perniciosos, devemos
 fazel-o. Se o veneno pôde ser attingido antes de ter entrado para a eco-
 nomia, tanto  melhor, o  triumpho da  medicação  neutralisante é infalli-
 vel. Se porém o medico chega tarde,  se  o corpo maléfico já foi absor-
vido,  nem  por isso  elle deve desanimar e perder a esperança;  pôde
ainda  empregar alguns meios, que perdem o nome de antídotos,  na ri-
 gorosa linguagem da toxicologia,  porém  que se destinão a neutralizar
o veneno,  não no estômago,  ou nos intestinos, porém no sangue, para
onde foi levado pela  absorpção. Não podemos neutralisar o miasma  da
febre  amarella,  antes que elle tenha  penetrado  no organismo,  salvo 
DO RIO DE JANEIRO
277
quando, por  meio de convenientes desinfecções,  inutilisámos um foco
infeccioso.
    Determinando o envenenamento miasmatico, devemos procurar neu-
tralisal-o o mais promptamente possível, antes que elle produza os seos
mortíferos  resultados. O agente neutralisante não pôde, nem deve ser
outro senão o sulfato de quinina. Dal-o quando ha muita febre, emba-
raço gastro-intestinal, congestões visceraes, e  erethismo circulatório em
toda a economia, é inútil, elle não aproveita, porque  não é absorvido;
as condições  do doente  são  todas contrarias  á  absorpção. Removamos
pois estas condições  desfavoráveis,  e logo que este fim tenha  sido al-
cançado, não percamos  tempo,  administremos  o  medicamento  preven-
tivo, neutralisante ou antídoto, como quizerem chamal-o.
    Os meios de remover os obstáculos que impedem a absorpção d'esse
medicamento, são aquelles que se destinão ao primeiro periodo da mo-
léstia, de que me occupei no paragrapho precedente.
    Na pagina 72 de sua memória sobre a epidemia de febre amarella
de  1850, diz o  illustrado sr. barão  de Lavradio:
     «Não deixamos de reconhecer que um ponto de analogia mui grande
existe entre o miasma productor da febre amarella e o das intermitten-
tes, por serem  ambos o resultado de effluvios, devidos á decomposição
de  substancias orgânicas; porém de outro lado  não podemos desconhe-
cer que outro ponto  mui distincto os separa.»
    Ora, ou o meo  respeitável collega ha de confessar que a natureza
da  febre amarella mudou de 1850 para cá, o que  não será fácil demons-
trar; Ou ha de  commígo concordar  que  uma moléstia miasmatica, cujo
miasma que a produz apresenta muita analogia com os effluvios palus-
tres, não pôde  dispensar o emprego do sulfato de  quinina, senão quando
contra-indicações manifestas se apresentão. Peço pois  licença ao sr. ba-
rão de Lavradio para discordar de sua opinião relativamente á maneira
injusta e infundada  por que condemna em  absoluto os saes de quinina
no  tratamento do typho  americano.
    Em  1873j^Urarãojiara o meo serviço  clinico da casa de saúde de
Noss^rsãSoTí^           doentesctefebre amarella, dos quaesJMno;
ribundos, que estiverão nas enfermarias por espaço de uma a seis horas.
LTosT3|n?sjt£n^^                                 fallecidos só 8
tomarão sulfato de quinina, porque os outros 15  entrarão  em condições 
278
LSTÜDO ULINIÜÜ SOBRE \t> t'EBRb>
 que contra-indicavão o emprego d'esle medicamento. Dos curados só 18
 não tomarão  sulfato de quinina,  por terem  entrado já no terceiro pe-
 ríodo: em 92 elle foi empregado, durante um espaço de tempo nunca
 menor de quatro dias,  tendo sido  em muitos  casos prolongada a pre-
 scripção alem de uma semana. Resulta pois d'esta estatística, esc rupulo-
 samente baseada sobre a mais severa observação, que, de 100 doentes,
 entrados no primeiro  periodo,  enos quaes a moléstia chegou ao se-
 gundo, o sulfato de quinina, tendo  sido  empregado ívesse segundo pe-
• riodo, só uão conseguio impedir o apparecimento do terceiro em 8; em
 92 preencheo completamente o íiin com que foi administrado. Yaquel-
 les casos em que alguns phenomenos hemorrhagicos ou ataxo-adynami-
 cos se manifestarão a despeito da medicação preventiva, estes phenome-
 nos, alem de  pouco numerosos,  forão benignos.
    Se a reacção febril do  primeiro periodo cessa completamente, coin-
 cidindo com a apyrexia  o  apparecimento de um suor abundante e ge-
 neralisado,  dou  duas doses de sulfato de quinina de 6 decigrammas cada
 uma, com três horas de  intervallo entre uma e outra, tendo o  cuidado
 de associar a cada  dose 5  gottas de laudano  de Sydenham, a lim de
 prevenir o  vomito.
    Se não ha completa  apyrexia; se o thermometro  marca uma  tem-
 peratura superior a 37°,5, prefiro dar uma poção com 12 decigrammas
 de sulfato de  quinina  ás  colhéres de  hora em hora, porque n'esle caso
 0 estômago supporta melhor.o remédio em doses fraccionadas.
    Quando ha manifesta tendência ao vomito, recorro á formula pilular.

            Sulfato de quinina.........2 grammas
            Extracto molle de quina......1 gramma
            Sulfato de morphina........o  centigrammas
               Para 12 pílulas. Tomar 1 de duas em duas horas.

    Nos casos em que a queda brusca do calor febril vai alem  da  cifra
 normal, notando-se  abaixamento  da temperatura nas  extremidades, as-
 socio ao sulfato  o valerianato de  quinina.
    Durante dous dias consecutivos mantenho sempre a mesma  dose de
 quinina, nunca inferior a 1 gramma, se  o doente é um adulto: depois
 v-ou diminuindo  gradualmente as  doses, como se estivesse tratando de
 nrn caso d<> febre inlenoittHnte ou remittente paludosa. 
                            uu iao DE JANEIRO                       279
    Emquanio o doente toma os saes de quinina, mando dar-lhe como
bebida ordinária a  limonada de  limão fortemente acidulada:  com este
meio, na  apparencia  tão simples,  tenho em vista corrigir a tendência
que apresenta  a fibrina do sangue em tornar-se diffluente na febre ama-
rella. predispondo assim o organismo  ás hemorrhagias pa^ivas. Xo es-
corbuto, nas febres paludosas graves, na febre  typhoide, e em outras
moléstias  dyscrasicas, em que se dá a mesma tendência, o ácido citrico
tem prestado importantes serviços.
    Depois  que cessa completamente a medicação preventiva, recorro
então aos tônicos, para dar  forças ao doente, e  preparar-lhe uma con-
valescença rápida e franca: quasi sempre dou preferencia á água de In-
glaterra ou vinho quinado. Com  uma  alimentação reparadora e de fácil
digestão, obtenho o complemento da cura.
    Se, apezar do sulfato de  quinina, o terceiro  periodo da moléstia se
manifesta, os  meios therapeuticos de  que então  me  sirvo são inteira-
mente outros,  e  varião conforme a  natureza  dos svmptomas  que  se
apresentão.
                               §XV1
    \o terceiro periodo da febre amarella, a medicação que mais aproveita i^*»^^^
é aquella que se diríje jios^yjnjtomas^                   combater /^TJ^
os vômitos  que apparecem e se tornão freqüentes, deve-se recorrer ás
poções anti-emeticas  e  effervescentes, aos revulsivos no epigastro e ás
bebidas ácidas  e fortemente geladas. Quando as matérias vomitadas são
constituídas por muco,  bilis  e os liquides inferidos, e r.ada apresentão
ainda de característico,  emprego com vantagem a seguinte  poção:

            Magnesia fluida  de Murray .... 250 grammas
            Sulfato de morphina ....:..   3 centigrammas
            Tinctura de camomilla......   2 grammas
            Tinctura de noz  vomica......Io gottas
               Para tomar l colher de sopa de hora em hora.

    Ao mesmo tempo mando applicar um sinapismo  no epigastro. Em
muitos casos os vômitos cessão completamente com essa medicação, em
outros porém continuão, o que é indicio quasi certo de  que  em breve
apparecerá a matéria u%rra  nas substancias vomitadas. N'este caso re- 
280
ESTUDO CLÍNICO SOBRE AS FEBRES
corro ás bebidas geladas, ap_ jçelo em pequenos fragpqentos^á poção au-
ti-emetica de Rivière, ou á seguinte poção:
           Hydrolato de melissa.........180 grammas
           Elixir de opio de Mac-Mund......  12 gottas
           Tinctura de calumba.........   2 grammas
           Ether sülfurico............   2 grammas
           Xarope de cascas de laranjas .....  30 grammas
               Para tomar 1 colher de sopa de hora em hora.

    O oxalato de cerium, na dose de 30 centigrammas em 180 grammas
de água;  a tinctura de iodo, na dose de 6 gottas, associada á tinctura de
belladona, na dose de 1 gramma, em 120  grammas de água; a limo-
nada de limão muito acidulada, dada ás colhéres de sopa,  são meios que
me tem aproveitado em alguns casos rebeldes, em que os doentes con-
tinuão a vomitar com freqüência a  despeito da medicação que acabo  de
referir.
    Quando o vomito preto é  constituído por uma substancia ennegre-
cida e pulverulenta, suspensa em um liquido esverdinhado e transpa-
rente, insisto nos  meios anti-emeticos;  se porém  do estômago sai um
liquido negro e homogêneo,  similhante á tinta de escrever, ou sangue
com todos os seos caracteres apparentes, escolho a minha therapeutica
d'entre os medicamentos anti-hemorrhagicos ou  hemostaticos. O pri-
meiro de que lanço mão é a  ergotina,  dando-lhe por vehiculo a limo-
nada  sulfuricã.  Se este medicamento não dá resultado vantajoso, recorro
ao ácido  galhico, na dose de 2 grammas em poção.
    Quando ha hemorrhagias diversas,  e a vida do doente corre perigo
pela abundância das perdas sangüíneas, emprego  com muita confiança
a  solução normal de perchlorureto de ferro, na dose de 2 a 3 gram-
mas em  180 grammas de água, alternando esta poção com uma outra
composta de: cozimento forte de  quina 200 grammas, ácido  sülfurico
18 gottas e xarope de cascas de laranjas 30 grammas.
    O gelo, administrado internamente, e applicado em bexigas de  boi
sobre o epigastro durante muitas horas seguidas, foi  o único meio com
que pude fazer desapparecer  uma gastrorrhagia  copiosa em um moço
hespanhol, no qual falharão os outros recursos.
    O vesicatorio no epigastro tem sido por mim constantemente em-
pregado, e com suecesso, nos  casos de vomito preto, 
                           DO RIO DE JANEIRO                        281
    As pitadas de um  mistura  de tannino e colophana, pequenos tam-
pões de fios  embebidos na  solução de perchlorureto de ferro, e intro-
duzidos nas fossas nasaes, são os meios de que me tenho servido para
fazer cessar a epistaxis. Os collutorios de  tannino, alumen, borax e per-
chlorureto  de ferro, para combater a stomatorrhagia. Os  clysteres de
cozimento de cascas de jequitibá com alumen, para impedir o progresso
de uma enterorrhagia  abundante. Ha casos rebeldes, em que o medico
tem necessidade de variar constantemente  de medicamentos e de formu-
las, percorrendo a escala dos adstringentes e hemostaticos, sem que con-
siga  estancar  nem moderar as hemorrhagias,  que se fazem com  fre-
qüência e  abundância  pelas aberturas naturaes, e que acompanhão os
doentes até o  momento da morte.
    Quando o terceiro periodo da febre amarella reveste francamente a  fôr-
ma ataxo-adynamica, é na classe dos medicamentos excitantes diffusivos, e
na dos antispasmodicos,  que devemos procurar os recursos therapeuti-
cos. O almiscar, a belladona e a água de  louro-cerejo em poção, quan-
do ha delirio, associados aos clysteres de  valeriana, camphora e assafe-
tida. O ether, as  preparações  ammoniacaes, sobretudo o carbonato de
ammonia, ainda  o  almiscar e a  valeriana,  são os medicamentos que pre-
firo para os  casos em que apparece o coma. O bromureto de potássio
é o meio por  excellencia para os phenomenos convulsivos; as prepara-
ções opiaceas, principalmente os saes de  morphina,  e nos casos extre-
mos o chloral hydratado,  para  a insomnia e  a agitação. O soluço,  que
em alguns  casos se torna pertinaz, e tortura os doentes, é um symptoma
de ataxia que reclama  uma medicação directa  e especial. Costumo  em-
pregar n"este  caso com muito proveito a seguinte poção:
           Hydrolato de canella.........150 gramma*
           Hydrolato de louro-cerejo.......   8 grammas
           Elixir paregorico...........   8 grammas
           Licor anodyno de Hoffmann......   4 grammas
           Xarope de cascas de laranjas.....30 grammas
               Para tomar 1  colher de sopa de hora em hora.

    Em alguns  doentes o soluço se torna tão  rebelde, que só cede ao
bromureto  de potássio, na dose de  2 ou 3 grammas.
    As poções alcoólicas, o  vinho do Porto generoso, a água de Ingla-
terra  e a quina, são  os meios  que se destinão ao estado adynamico,  e 
28::
E&1UDU CLINICO 60BWE AS FEBKLf
  que tem por üm excitar os centros nervosos, levantar as loiças radicaes
  do organismo.
      Os vesícatorios nas extremidades inferiores, os sinapismos volantes,
  e as fricções em toda a extensão da columna vertebral, com uma mis-
  tura de partes iguaes de  vinagre aromatico, tinctura de valeriana e tin-
  ctura etherea de phosphoro, são recursos auxiliares que  me têm pres-
  tado serviços, na fôrma  alaxo-adynamica do terceiro periodo da febre
  amarella.
      Para  combatera anuria, deve-se empregar a medicação diuretica,
  se nãoTiÓuver ainda  adynamia; se porém o doente estiver adynamico e
  tiver vômitos freqüentes,  essa medicação  é  contra-indicada;  o  medico
  deve recorrer então  ás fricções excitantes nas regiões renaes,  e nos
  casos  extremos,  ás embrocações frias.  Agitando  com violência  todo
  o systema nervoso, arrancando-o por momentos do  lethargo em que
  jaz,  esta  acção benéfica  e  salutar pôde estender-se  á  innervação re-
  nal, e as  glândulas por ella animadas podem rehaver suas funcções já
  extinctas.
      O sr.  barão de Petropolis, tendo empregado pela primeira vez  u.>
  embrocações frias nas enfermarias de clinica em 1836, quando para ahi
  entrarão muitos doentes alfectados de  typho  nosocomial, que então rei-
^ nava epidemicamente n'esla cidade, e tendo colhido com este meio ex-
  cellentes resultados, recorreo a  elie em 1850, no hospital do Livramen-
  to, em muitos casos  de febre amarella de fôrma ataxica. O numero de
  doentes em  que forão empregadas  as embrocações  frias, foi de 190;
  d'estos curarão-So 36. O iv.cj  respeitável mestre aííkiaa,  no precioso
  trabalho que escreveo, qua nos mais graves doentes curados ao terceiro
  periodo, a cura foi devida ás embrocações frias; diz  que sentio não ter
  podido empregal-as em todos  os casos, visto como o excesso de reac-
  ção no primeiro periodo,  os suores que  sobrevinhão e continuavão mes-
  mo  durante  o segundo, a depressão rápida  das forças, o estado algido
  ou syncopal, as contra-indicarão em  outros casos.
     Depois do emprego da  embrocação fria, observou o  sr. barão de
  Petropolis  que ás vezes o pulso diminuía de freqüência,  a  pelle torna-
  va-se humida ou cobria-se de copioso  suor, os outros symptomas dimi-
  nuião  de  intensidade, e os  doentes experimentavão sensíveis melhoras.
  Outras vezes a primeira embrocação não determinava  modificação algu- 
DO 1UO DE JAAEIRu
28o
ma nos phenomenos mórbidos; era preciso lançar mão de uma segunda,
ou de uma terceira, com o intervallo de algumas horas.
   Eu nunca tive occasião de empregar as embrocações frias  na febre
amarella; porém já as empreguei com pleno successo em um caso de febre
typhoide gravíssimo, sendo o doente um menino portuguez, de li an-
nos de idade, caixeiro de uma taverna da rua do Senhor dos Passos.  É
um recurso extremo,  que só pôde ser empregado em um hospital, ou
em um doente que permitia ao medico inteira liberdade  de  acção.
                      CAPITULO  IX

                       FEBRE TYPHOIDE

                               §1
    A febre typhoide, dothinenteria de Bretonneau, typho abdominal  w^x^-^-v
dos médicos allemães,  era  uma moléstia  rara  no  Rio de Janeiro até **f~«*>*<i*~l+
1870: d'esta época para cá, principalmente depois da epidemia de fe-^^,*^-
bre amarella de 1873, tornou-se muito mais freqüente, sem comtudo
poder equiparar-se ás pyrexias palustres e ao typho americano. De março
a junho é que  se  observa maior numero de casos de febre typhoide;
no principio esses  casos se  misturão com  os de febre amarella,  depois
vão-so manifestando isoladamente. Ora a moléstia apresenta-se revestida
de extrema benignidade, constituindo a febre muco-gastrica,  ou a febre
mucosa  typhoidéa (typhus levissimus de Griesinger),  ora vem acompa-
nhada dos symptomas graves que a caracterisão.
    As febres denominadas  ataxica, adynamico, lenta nervosa e pútri-
da, são  fôrmas diversas da  febre typhoide,  que receberão essas deno-
minações de alguns médicos antigos conforme a predominância de cer-
tos symptomas.  Entre nós nota-se,  como na  Europa, a preponderância
de certos apparelhos orgânicos  no meio das lesões múltiplas  e variadas
da febre typhoide:  assim em alguns casos é o apparelho digestivo  o mais
í-om prometi ido ('fôrma abdominal): na outros é o apparelho respiratório, 
284
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRfcS
          e uma pneumonia lobular ou lobar se manifesta no decurso da moléstia
          (fôrma  toraxica);  em outros é o apparelho da  innervação, sobretudo o
          centro encephalico, e observão-se symptomas de uma meningo-encepha-
          lite  franca (fôrma cerebral). A fôrma spinal, admittida por FritzQ, é
          excessivamente rara; eu a encontrei apenas uma  vez em minha pratica.
          A fôrma biliosa (febre  biliosa typhoide de Griesinger) é pelo contrario
          muito commum.
                                          8 11
££^á^t*<~   Comijuanto  muitas  vezes a  infecção paludosa determine  pyrexia^
          que se  revestem da fôrma typhoidéa, todavia  não se observa o verda-
          deiro typho  abdominal  desenvolvido debaixo da  influencia do  miasma
          palustre.  Os miasmas  de  origem  animal, desenvolvidos em condições
          numerosas e variadas, tal é a causa que no Rio de Janeiro, bem como
          em  qualquer outra parte do mundo, produz  a  febre typhoide. As ema-
          nações  pútridas das latrinas e dos canos de esgoto da  companhia City
          Improveinents; as águas potáveis que recebem estas emanações por meio
          de infiltrações nos terrenos circumvizinhos, ou francas communicações
          com os grandes  depósitos  de  matérias  animaes  em decomposição;  as
          carnes  alteradas  que a torpe  especulação de alguns commerciantes ex-
          põe á venda, e que são compradas por  baixo preço pela classe pobre;
          o ar viciado  que resulta da agglomeração de muitos individuos em um
          aposento  estreito e  não ventilado,  onde  se notão todos os inconvenien-
          tes  da atmosphera confinada, taes são entre nós os vehiculos mais com-
          muns do  miasma typhico. Os médicos brazileíros, em sua grande maio-
          ria, não acreditão no contagio da febre typhoide, e não ha exemplo de
          se ter  desenvolvido  no  Rio de Janeiro uma verdadeira epidemia d'esta
          moléstia.  Como em todos os paizes da Europa, a dothinenteria é muito
          mais freqüente  na cidade, nos grandes centros populoso do Rio de Ja-
          neiro, do que no campo e nos arrabaldes.

                                          §111
t^Y^y&f-     A  febre typhoide muitas vezes caracterisa-se entre  nós de modo
(f  '    diverso d'aquelle por que  se manifesta  na Europa, principalmente em
          França; esta differença na physionomia symptomatica da moléstia nota-

               (') M. E. Fntz, Étude clinique sur divers symptòmes spinaux observes dans Ia fièvre typhoide.
           these, 1864. 
                                 DO RtODE JANEIRO                       285
      >e, não  só  depois  que ella  tem altingido o máximo de seo desenvolvi-
      mento e percorre  regularmente os seos períodos, como principalmente
      nas primeiras épocas de sua evolução, e quando ella marcha progressi-
      vamente para o seo apogeo. Como já tive occasião de dizer, não é raro
,     que a febre typhoide comece como uma febre intermittente regular, de
      typo quotidiano ou duplo-terção, cujos accessos, longe  de modificarem-
      se por  meio do sulfato de quinina, pelo contrario, reproduzem-se com
      intensidade  crescente,  durão um periodo cada vez mais prolongado,  e
      deixão entre si um intervallo apyretico progressivamente mais curto:  a
      febre torna-se remittente  e  depois continua,  e só então os phenomenos
      característicos do typho abdomina   se patenteião.
          Muitos  casos d'esta ordem tive eu occasião de observar em 1873,
      quer nos hospitaes,  quer na clinica civil. Será a influencia do impalu-
      dismo,  que  domina constantemente  a constituição medica  do Rio de
      Janeiro, a causa d'essa anomalia na evolução da febre typhoide? Será a
      influencia do clima e das  condições geographicas da nossa cidade? Não
      é  fácil  resolver esta questão:  fique  porém consignado o facto, e sirva
      elle de  guia aos práticos que entre nós exercem a sua profissão.
          Em muitos  casos a moléstia começa como uma febre sub-continua
      palustre; durante  dous, três, ou quatro dias, o doente tem febre, a qual
      se  exacerba da tarde  para  a noute,  e diminue da madrugada  para  a
      manhã:  não ha outro symptoma que  attráia a attenção do medico, a não
      ser ás  vezes uma pequena congestão do fígado, o que autorisa ainda
      mais o   diagnostico de  febre paludosa, e obriga o facultativo a insistir
      nos  saes de quinina,  augmentando-lhes as  doses. Só  mais tarde, no
      quinto ou sexto dia, é que  apparece  delirio á noute. e vão apparecendo
      os outras symptomas que esclarecem o diagnostico.
          Em alguns doentes, o periodo prodroinico da moléstia dura muitos
      dias; elles perdem o appetite, lornão-se indolentes, desejão conservar-se
      em repouso, sentem-se extremamente abatidos, e durante a tarde expe-
      rimentão uma sensação incommoda  de calor intenso,  sem que na su-
      perfície cutânea se note o menor  augmento de temperatura:  assim pas-
      são um certo numero  de  dias,  até que appareça a reacção febril, acom-
      panhada de cephalalgia, e ás vezes de uma ligeira bronchite.  Eu ainda
      não vi  um só caso de febre  typhoide, em que o começo da moléstia
      fosse assignalado por um  calafrio. 
286                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    A iritffe é sem duvida alguma o primeiro symptoma que se põe em
campo na febre typhoide. Ha casos  em que observa-se na marcha do
calor febril aquella  regularidade, graphicamente representada  por uma
linha quebrada em zigs-zags, de que fallão os pyretologistas modernos,
e que tanto realce mereceo  dos professores Wundeiiich na Allemanha,
Sée e  Jaccoud na França e Costa  Alvarenga em Portugal (Observa-
ções LXVIII e LXIX); infelizmente porém ha também  casos em que
falta essa regularidade completamente, e o thermometro induzirá a erro
o medico que confiar em demasia nas observações dos práticos europeos
(Observações LXX  e  LXXI).  Regra geral,  nos casos muito graves de
febre  typhoide no Rio de Janeiro,  a marcha da  temperatura é muito
irregular:  tenho observado alguns  factos,  em  que o calor febril quasi
desapparece durante vinte e  quatro horas,  em que  o doente parece que
vai entrar em convalescença; no dia seguinte, sem causa  alguma apre-
ciável,  a febre recrudesce, e manifestão-se phenomenos  graves para o
lado da innervação.  Tenho visto alguns casos em que a differença entre
a temperatura da manhã e a da tarde é de mais de um gráo, ás \ezes
mesmo  de  um gráo e alguns  décimos;  em  outros dá-se  o inverso: o
calor matutino differe  apenas de dous ou três décimos de gráo do calor
vespertino.  Estas anomalias  no calor febril do typho abdominal dão-se
entre  nós  independentemente de qualquer  complicação, e da influencia
de urna medicação enérgica e perturbadora.
    Durante o primeiro septenarío, os symptomas que ordinariamente
se representão na febre typhoide são  os seguintes: tiiiiprmnáurri frhril i
40° -de ta*àj|«iP09*0 de manhã, pulso freqüente e cheio (90 a 110),
cephalalgia pouco intensa, prostração de forças, estupidez da  face, lin-
gua saburrosa no centro e  avermelhada na  ponta e nos  bordos, ttée,
anorexia, algum meteorismo abdominal, prisão de ventre, ás vezes con-
gestão  do figado, diminuição  na íaa£Çã&ourinaria,  alguma t#fc6e> es-
tertores catarrhaes disseminados em ambos  os pulmões, agitação durante
a noute, insomnia,  e ás vezes subdelirio. Eis-ahi  como se apresenta a
febre typhoide nos  primeiros dias de seo  desenvolvimento, quaesquer
que tenham sido os phenomenos prodromicos.
    A epistaxis,  muito  freqüente em outros paizes, é rara entre nós;
nas crianças é que ella apparece com mais freqüência; a  diarrhéa é de
uma raridade extrema, no entretanto que a constipação  de  ventre é 
DO RIO m JANEIRO
287
quasi infallivel  no primeiro septenario: o gargarejo da fossa illiaca di-
reita  só  se  manifesta  mais tarde: as manchas typhoides só apparecem
em casos excepçionaes, e muito tardiamente.
    A moléstia progride, começa o segundo septenario, e o mal adquire
então os seos caracteres distinctivos,  os quaes vão-se tornando cada vez
mais salientes á medida  que se approxima o terceiro septenario. Os tra-
ços physfOTiainww se  alterão profundamente, o  doente conserva-se em
decubito dorsal, como se estivesse grudado no leito, não executa o me-
nor movimento com o tronco,  suas  faces  tornão-se encovadas, as re-
giões malares  proeminentes, a boca  fica entre-aberta, deixando ver  os
dentes cobertos de  fulligem; as fossas nasaes, ora se  apresentão reves-
tidas  de  pequenos coalhos sangüíneos, ora pulverulentas; o olhar tor-
na-se fixo,  sem expressão, exprimindo indifferença e estupidez.
    A lingua se apresenta secca, rubra e retrahida; no fim da  moléstia
assimilha-se a um pedaço de carne assada,  fica tremula,  e o doente não
a  pôde  retirar da cavidade buccal. O ventre torna-se muito tympanico
e doloroso,  principalmente nas regiões illiacas. e com particularidade na
direita,  onde se nota o gargarejo. A  diarrhéa, que constitue a regra nos
paizes da Europa, sobretudo em França,  entre nós é a excepcão; quasi
sempre se  observa  prisão de  ventre, salvo nos  períodos adiantados da
moléstia; o fígado raras vezes deixa  de congestionar-se, ao passo que a
congestão do  baço  é pouco pronunciada,  e ás vezes falta; a sede, que
no começo  era intensa, cessa de manifestar-se,  o que se explica  pelas
condições do cérebro,  que nullificão  as sensações.  As ourinas tornão-se
avermelhadas,  escassas,  ás vezes albuminosas, e  ficão  privadas  de phos-
phatos e chloruretos alcalinos.
    O systema nervoso é sede de profundas  desordens:  no fim do pri-
meiro septenario desapparece a cephalalgia, e ella é ás vezes substituída
por dores  nos membros superiores  e inferiores;  apparecem perturba-
ções da  visão e da amücit),  assim como vertigens e pesadelo»:  o delirio
sobrevem logo no começo do segundo septenario, manso  e intermittente
em suas primeiras  manifestações,  só se revelando durante a noute;  lo-
quaz, um pouco turbulento  »• continuo, mais tarde, sem adquirir  quasi
nunca as proporções do delirio furioso, que reclama o emprego do col-
lete de  força. Ao delirio reunem-se outros symptomas graves, taes  como
a carphologia,  o eracidism»» os sobresaltos  de  tendões, o tremor dos 
288                  ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES

membros  superiores, ás vezes verdadeiras  convulsões, o  soluço  e o
coma.
    Para o lado do  apparelho respiratório, notão-se os phenomenos de
uma bronchite capillar,  de  uma pneumonia lobular, ou mesmo de uma
pneumonia lobar com hepatisação do pulmão.
    Em muitos  casos notão-se na  pelle sudaminas muito  confluentes;
em alguns manchas petechiaes discretas; em outros, mais raramente, a
erupção roseolar typhoide,  que tanto concorre na Europa para caracte-
risar a moléstia.
    Com a marcha progressiva da moléstia, o pulso torna-se molle, con-
centrado,  pequeno e muito  freqüente; o •calor febril, quer tenha havido,
quer não,  a marcha cyclica regular, mantem-se em um gráo muito elevado
(40°,5, 41°) sem fazer oscillações pronunciadas; o doente fica emmarasma-
à&, mergulhado  em  profunda  adynamia, em constante decubito dorsal.
tendo as regiões trochanterianas, gluteas e sacra ulceradas e gangrenadas,
por causa  da compressão que soffrem sobre o leito  e da pouca vitalidade
dos tecidos.  A lingua secca, encarquilhada e ennegrecida, não pôde saú-
da cavidade buccal e impede a articulação das palavras; os dentes ful-
liginosos e escuros,  concorrem para que o  doente tenha um hálito la-
tido. O ventre torna-se proeminente, tympanico  e doloroso; apparece ás
vezes no fim uma diarrhéa abundante e freqüente: outras vezes mani-
festão-se verdadeiras  hemorrhagias intestinaes, e  o  paciente expelle pe-
las  evacuações uma  enorme quantidade de um liquido escuro, espesso
e homogêneo. As  ourinas tornão-se raras,  e ás vezes albuminosas. A
exageração dos phenomenos broncho-pulmonares, reunida á grande dis-
tensão do  ventre, que impelle  o diaphragma para a cavidade thoraxica,
produz uma dyspnéa atroz, que  muito atormenta o doente nos últimos
dias de sua  existência.  O delirio, constituído pela  typhomania, attenua
com o  estado soporoso; os  outros phenomenos ataxicos já referidos in-
crementão-se, e  a  morte sobrevem depois que as extremidades ficão
frias e o corpo se cobre de copioso suor viscoso e glacial.
    Durante o primeiro  septenario e os primeiros dias do segundo, os
symptomas mais freqüentes da febre typhoide entre nós, são: a estupi-
dez da  fase. a  adynamia,  o tympanismo  abdominal e o  catarrho àm
bronchios.
    Muito commummente, no decurso da moléstia, sobretudo do segundo 
                           DO RIO DE JANEIRO                        289
para o terceiro septenario, desenvolve-se uma meningo-encephalite, que
a aggrava sobremodo, que determina a morte  do  paciente prematura-
mente, e reclama uma medicação especial e directa.
    O mesmo que  eu tenho observado no  Rio de Janeiro a este res-
peito observou  em  larga escala o dr. Chédevergne em França. Os mé-
dicos europeus, em sua grande maioria, e com  especialidade os moder-
nos, acreditão que os symptomas cerebraes da febre typhoide não estão
em relação  com  as lesões dos centros  nervosos encontradas pelas au-
tópsias,  e os attribuem exclusivamente á ataxia; e  quando observão al-
gumas alterações anatômicas, explicão-n'as  pelos  effeitos da agonia e
pela imbibição cadaverica. Tenho encontrado alguns  casos em minha
pratica em que os doentes apresentão-se com allueinaçôes dos sentidos,
delirio agudo e furioso, convulsões  geraes  ou  parciaes, contracturas,
estrabismo e cephalalgia muito intensa,  e em dous d'entre elles, um da
enfermaria  de  clinica e  outro  da casa  de  saúde de Nossa Senhora da
Ajuda,  esses phenomenos gravíssimos  cederão completamente ao  em-
prego de sanguexugas na base do craneo, capacetes de gelo á cabeça,
vesícatorios nas extremidades inferiores, e calomelanos em doses frac-
cionadas: ambos ficarão  restabelecidos.  Em  outro doente da enfermaria
de clinica, que também apresentou, pouco mais ou menos, os  mesmos
symptomas, a morte teve lugar, e a autópsia revelou de modo  bem pa-
tente as  alterações  anatômicas  próprias  da  meningo-periencephalite
(observação LXX).
    A hemorrhagia intestinal,  que parece freqüente  na  Europa, entre
nós é muito mais  rara;  eu só a  encontrei  quatro vezes, e, facto notá-
vel ! longe de exercer uma influencia perniciosa sobre  a  terminação da
moléstia, apressando a morte, como diz Trousseau  em suas lições de cli-
 nicjk pelo  contrario, foi sempre favorável, concorreo para a  cura dos ^ f/rvv/*ul
doentes;  em um d'elles  sobretudo, em  tratamento na casa de  saúde de ?*"- ~f~* ^ -
Nossa Senhora d'Ajuda, a resolução  dos phenomenos  abdominaes  gra- <^Züã£Z^^
ves que existião, a diminuição da febre e a cessação  do delirio, tiverão 2~^gf2^
lugar três horas depois de uma abundante enterorrhagia, que  foi causa ~^> ^ /^^
de uma syncope. Em um menino de 15  annos de idade, morador na i^£ ~^<^e
rua do Senado, a  hemorrhagia intestinal deo lugar a uma transpiração
cutânea copiosa, á diminuição da dor e do meteerismo abdominaes; vinte
e quatro  horas depois o doente estava sensivelmente melhor.
            19 
290
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
    Um phenomeno muito commum no Rio de Janeiro, de que se têm oe-
 cupado ultimamente os médicos francezes,  principalmente  o professor
 Béhier e o dr. Bouchut, vem a ser OcAfeif que  sobrevem depois que
 o doente fica restabelecido da febre typhoide,  o qual se revela por pa-
 lavras e actos, que denuncião insensatez e perversão da rasão, sem que
 haja furor; ê uma espécie de demência, devida ao profundo aniquila-
 mento das faculdades intellectuaes (delirio de inanição, anemia cerebral).
 O indivíduo parece uma  criança de  tenra  idade,  que  não sabe o que
 diz, nem o que faz. O doente da casa de saúde, que  melhorou pouco
 depois de ter tido a enterorrhagia, ficou privado da integridade de sua
 rasao por espaço  de três mezes. Era um moço de  32 annos, bem edu-
 cado, sócio de uma casa commercial da rua das Violas. Depois  de res-
 tabelecido, foi convalescer na  chácara  de um amigo  que o estimava
 muito: na presença da família, onde se achava a dona da casa, e na hora
 do  almoço, eu o vi querer ourinar em um copo, sem o  menor constran-
 gimento, como se fosse praticar um acto muito natural; comia com  a
 mão,  e passava horas  inteiras a brincar com as conchas da aréa do jar-
 dim;  esquecia-se do seo nome por extenso, de sua idade, dos factos mais
 importantes e capitães relativos ao seo negocio; fazia perguntas dispara-
 tadas, e raras vezes as suas respostas erão acertadas. Com banhos frios,
 ferro, quina, vinho e uma alimentação reparadora, esse  moço ficou com-
 pletamente restabelecido.  Esta espécie de delirio, já pela  maneira por que
 se manifesta, já pelas condições pathogenícas que presidem ao seo desen-
 volvimento, differe muito do que apparece no primeiro septenario da mo-
 léstia, em que ha muitas  vezes hyperemia dos vasos das meningias.
    Na fôrma chamada cerebral  da febre  typhoide, observão-se entre
 nós os symptomas de  meningo-encephalite  de que já fallei.
    Na fôrma  abdominal nem sempre  ha  diarrhéa, o  meteorismo do
 ventre torna-se muito pronunciado.
    Na fôrma thoraxica, ou se observão os  phenomenos de uma bron-
chite capillar dupla, ou os de uma pneumoniaiobar, fibrinosa, com he-
patisação de um lobo  pulmonar  todo  inteiro;  tanto em um,  como em
outro caso, não é  fácil decidir, durante o primeiro septenario, se trata-
se da fôrma thoraxica da febre typhoide, ou de uma pneumonia typhoide,
isto é, acompanhada de alguns phenomenos typhicos, ou de uma tuber-
culose aguda e generalisada. 
                           O RIO DK JANEIRO                       %${
    Na fôrma biliosa, muito commum no Rio de Janeiro, alem dos sym-
ptomas peculiares á dothinenteria, apparece  ictericia muito intensa,  a
lingua reveste-se  de uma camada de saburra amarellada, o figado fica
muito congesto e volumoso, ha diarrhéa e vômitos biliosos, e as ourinas
ficão sobrecarregadas de  pigmentos biliares. Essa fôrma da febre typhoi-
de não é devida,  como diz o dr.  Jaccoud, â coincidência de om catar-
rho das vias de excreção da bilis, consecutivo ao catarrho do duodeno;
se assim fosse, o elemento bilioso,  que aggrava sobremodo o typho abdo-
minal,  se  dissiparia fácil  e promptamente,  e não  seria  acompanhado de
profundas desordens anatômicas e mnccionaes no apparelho hepato-bi-
liar.
    No Rio  de JaneiFò,  a explicação do distincto medico francez não
tem appiicação:  1.°, porque antes do elemento bilioso se manifestar, não
ha diarrhéa, nem outro phenomeno intestinal que indique catarrho dúo-
denal;  2.°, porque as autópsias revelão sempre lesões materiaes do fi-
gado, que compromettem a secreção e excreção  da bilis.
    A fôrma bemgna da febre typhoide  (typhus levissimus) apresenta-se
muitas vezes entre  nós na mesma occasião em que apparecem os casos
graves, e não é muito raro ver-se um  doente com uma febre muco-gas-
trica,  que representa  a   fôrma benigna de que  fallo,  ser aeommettido
mais tarde dos phenomenos graves da  moléstia,  ou  porque tenha feito
alguma imprudência no começo da convalescença, ou porque uma me-
dicação demasiadamente  enérgica e extemporânea tenha-lhe aniquilado
as forças,  ou porque sobrevenha na atmosphera  uma  forte eommoçSo
electrica, ou em conseqüência de  causas inapreciaveis.
    N'essa fôrma  benigna, o doente apresenta os  symptomas de um em-
baraço gástrico,  ora com alguma  diarriiéa, ora com prisão de ventre;
a febre  reveste  o mesmo  typo continuo com depressões matutinas e
exacerbações vespertinas, como na fôrma grave, com a differença porém
que o máximo do calor  febril nunca  vai alem  de 39°,5, quasi sempre
mantem-se em 39°, e as  differenças entre a temperatura da manhã e a
da tarde são muito salientes, comprehendem commummente  mais de
meio gráo, em muitos casos são de um gráo, e ás vezes de um gráo e
alguns décimos. A face toma o aspecto da indifferença e da estupidez,
porém em pequena escala; quasi  nunca se observa  n'esses casos o fa-
cies typhoide typo;  ha aéfnOTwa,  ás vezes «pistóxis,muitas vezes catar- 
292
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 rho bronchieo e tympanismo abdominal. A lingua, que no decurso  da
 moléstia se apresenta coberta de  saburra  branca, mais ou menos ex-
 pessa, ás vezes fica um pouco secca  na ponta, sobretudo quando se abusa
 da medicação purgativa.
     Ha quem negue que a chamada febre  mucosa, que acabo de des-
 crever perfunetoriamente, seja uma fôrma benigna  da febre typhoide, e
 queira que ella  constitua uma espécie pyretologica  distineta; entre nós
 esta opinião teve defensores no seio da  academia imperial de medicina,
 sem que uma só rasão de ordem pratica fosse  exhibida em seo apoio.
 Os mais notáveis pathologistas da França e da Allemanha, aquelles que
 procurão  resolver os problemas de  clinica á  cabeceira dos doentes e com
 o escalpello na mão  diante dos cadáveres, pensão exactamente como eu.
 Se não bastassem a  influencia das causas, a natureza dos symptomas, a
 marcha da moléstia, as  épocas do seo  apparecimento, e a medicação
 que ella reclama,  ahi  estaria a anatomia pathologica,  interpretada por
 Rokytansky,  Griesinger,  Béhier, Sée,  Jaccoud,  Bennett e Murchinson,
 que nos mostra as  lesões intestinaes características da febre typhoide
 genuína, da dothinenteria de Bretonneau, em casos  de febre mucosa ty-
 phoidéa, quando os  doentes suecumbem em  conseqüência  de alguma
 complicação ou  de uma moléstia grave  que appareça durante a conva-
 lescença. Ahi estão muitos factos consignados na obra monumental  do
 professor Andral, em que as autópsias demonstrão a existência de alte-
 rações, mais ou menos profundas è extensas,  dos folliculos  dos intesti-
 nos delgados,  em individuos  que  suecumbiram victimas da pneumonia,
 sobrevindo no decurso de uma febre mucosa  tão benigna, que Lerminier
 a denominara  febre gástrica.  Ahi  estão  dous factos eloqüentes,  referidos
 no livro de Murchinson sobre as  febres,  de ruptura intestinal  e perito-
 nite super-aguda, consecutivamente  a ulcerações das  glândulas de Peyer,
 em individuos que tinhão tido uma  febre mucosa tão benigna,  que um
 d'elles esteve de cama apenas nove  dias  e o  outro seis; em  ambos estes
 doentes o  tratamento consistio em um purgativo salino e limonadas. Ahi
 está finalmente a importante observação publicada no numero de agosto
 de 1862 da Gazeta Medica, do Rio de Janeiro, da qual eu era um dos
 redactores, relativa a um doente da 4.a enfermaria do hospital da Mi-
zericordia, que ficava então a meo cargo quando se  encerrava a aula de
clinica, o qual tendo  tido uma febre muco-gastrica extremamente beni- 
  t

                            DO RIO DE JANEIRO                       293
 gna,  sem delirio, nem diarrhéa, nem seccura da lingua, foi aeommettido,
 durante a convalescença, de perfuração  intestinal, na occasião em que
 conversava no jardim  com os companheiros:  a autópsia mostrou as le-
 sões anatômicas peculiares ao typho abdominal em diversos períodos de
 desenvolvimento;  ao lado da ulcera do ileon  que tinha perfurado esta
 parte do intestino, se  achava outra  completamente cicatrizada, sendo a
 cicatriz de data recente.
    A perfuração  intestinal é uma complicação que se observa algumas
 vezes no*fim da febre  typhoide, ou no meio da convalescença, sobretudo
 quando o doente,  indócil aos conselhos  do medico, commette abusos de
 regimen, ou  tomando  alimentos de difficil digestão, ou sobrecarregando
 o tubo  digestivo com grande quantidade de massa alimentar. Não tenho
 encontrado a menor relação  entre o terrível accidente da perfuração in-
 testinal e a gravidade  da dothinenteria.  Em quatro casos que estão con-
 signados em  minhas notas, dous forão consecutivos á fôrma benigna da
 febre typhoide, um á fôrma  muito grave, e em um a  moléstia tinha tido
 uma gravidade moderada.
    Nos dous primeiros, os doentes estavão em plena convalescença; no
 terceiro, os symptomas do periodo ascendente estavão em  plena activi-
 dade, a pyrexia, datava de vinte e quatro dias, havia grande tympanis-
 mo abdominal e diarrhéa; no  quarto,  os phenomenos  nervosos tinhão
 cedido, a febre já  era  moderada, e apenas persistião algum meteorismo
 do ventre e alguma dor na região iliaca,  que  se exacerbava muito pela
 pressão e percussão.
    Não é  raro observar-se no fim da dothinenteria o apparecimento de
 parotides que suppurão e determinão a morte dos doentes, bem como
 de vastos abeessos em differentes regiões, que aggravão sobremodo as
 condições de  abatimento em que se acha  o  organismo, e constituem
 verdadeiras complicações.
    A  convalescença na febre typhoide  é sempre difficil e  prolongada;
 em alguns  doentes o couro cabelludo fica despido de  cabellos, os mús-
 culos  dos membros atrophião-se, apparecem dores articulares,  ha per-
turbações freqüentes das funcções digestivas, e o catarrho bronchieo  per-
siste por muito tempo. É durante a convalescença que se manifestão as
desordens intellectuaes de que fallei, revestindo o caracter de verdadeira
demência. 
•
             39$                  ESTUDO CLÍNICO S0B8E AS FEBRES
                 4  endocardite typhoide, comquanto  rara  entre  nós,  apresenta-se
             todavia em alguns casos, e quasi sempre passa desapercebida no começo;
             só mais tarde, no fim de alguns mezes, ou de  um a dous annos, é que
             ella se torna  patente, porque modifica o  jogo das válvulas do coração,
             embaraça a  circulação no interior d'este órgão, e constitue uma lesão
             orgânica, apreciável pelos ruídos anômalos que lhe são próprios.

                                            8 IV
ç^c^cyU**-     ^  marcha da febre typhoide no Rio  de Janeiro é por via de regra
             irregular e insidiosa.  N3o ha duvida alguma que alguns casos se apre-
             sentão em que os phenomenos mórbidos  se succedem com muita regu-
             laridade  e harmonia; estes casos  porém constituem  a minoria, e são
             ordinariamente benignos. No começo, isto é, durante as primeiras vinte
             e quatro  ou  quarenta e oito horas, a moléstia assimilha-se muito á fe-
             bre remittente ou pseudo-continua palustre; do terceiro dia  em diante,
             é que  a  physionomia  da  pyrexia vai-se tornando mais expressiva e ca-
             racterística,  e só depois  do primeiro septenario é que os phenomenos
             mórbidos attingem todo  o seo valor diagnostico. Em alguns casos, os
             doentes apresentão sensíveis  melhoras n'essa  época, e o  medico julga
             que se trata da fôrma benigna da febre typhoide (typhus levissimus);
             mais tarde, porém, a  reacção febril, que tinha quasi desapparecido, exa-
             gera-se,  apparecem symptomas graves, e a moléstia caminha para uma
             terminação fatal.
                 Na fôrma conhecida  pelo  nome  de  febre  lenta  nervosa, o doente
             apresenta por espaço de muitos dias, ás  vezes  por  mais de um mez,
             uma reacção febril  pouco pronunciada,   com exacerbações  vespertinas
             (39°, 39°,2) e remissões matutinas (38n, 38°,5), acompanhada  de pro-
             funda  adynamia  e algum subdelirio; o doente vai pouco a  pouco defi-
             nhando,  e succumbe sem que haja outra causa  que explique a morte
             senão o esgotamento nervoso.
                 Não  é muito raro entre nós observar-se a meningo-encephalite in-
             terrompendo a marcha regular da febre typhoide, e determinando a morte
             do  doente em poucos dias, ordinariamente no decurso do segundo septe-
             nario (observação LXX).
                 Assim como em  alguns  casos de febre typhoide, a moléstia co-
             meça  por accessos  de febre  intermittente, assim  também  em  outros, 
                           DO RIO DE JANEIRO                        29Ô
Bstes  accessos  se  apresentão no principio  da convalescença,  e recla-
mão o emprego dos saes de  quinina.

                                § V
    Em dez casos de febre typhoide observados nas enfermarias de cli-<
nica,  e seguidos de autópsia, encontrarão-se lesões anatômicas constan-
tes  e  variáveis; do numero das primeiras são: as alterações dos follicu-
los  intestinaes,  dos gânglios mesentericos e  do baço; as segundas com-
prehendem as  alterações  que se produzem  nos diversos apparelhos do
organismo, e que  dependem da fôrma predominante que  apresenta a
moléstia.
    O apparelho folliculoso do intestino apresentou duas ordens de al-
terações, correspondentes ás  duas espécies de folliculos que o compõem,
os folliculos conglomerados,  ou placas de Peyer, e os folliculos isolados,
ou placas de Brunner;  estas alterações variarão segundo a duração da
moléstia.
    Em dous casos, os  folliculos  estavão apenas hypertrophiados, turgi-
dos, e fornecião ao tacto a sensação de dureza e resistência; os follicu-
los  de Brunner apresentavão-se como pequenas elevações conicas, arre-
dondadas,  espalhadas  indistintamente  em toda a circumferencia do
intestino.  As elevações  formadas pelas placas de Peyer occupavão  uma
superfície maior,  e existião  principalmente  sobre o bordo convexo do
intestino; umas erão ovalares e outras arredondadas: tinhão de compri-
mento de 3 a 9 centímetros  e 2  ou 3  de largura. Estas placas  assim al-
teradas, em alguns  pontos não  erão duras e resistentes, a mucosa e o
tecido cellular  subjacente  se achavão amollecidos;  cortadas, apresenta-
vão no seo interior o aspecto do parenchyma da pêra (placas imlíes de
fj)im, placas reticuladas  de Chomel); em  -outros  erão muito duras, o
tecido cellular  sub-mucoso,  em lugar  de se achar  somente inflammado
ou  infiltrado, estava transformado em  uma  matéria homogênea, amarel-
lada,  friavel, sem  vestígios de organisação.
    Em um  caso, as placas  apresentavão em sua  superfície um ponti-
Ihado escuro, cujo  aspecto  se assímilhava  ao da  barba recentemente
feita; não estavão  endurecidas e  erão pouco salientes.
    Em sete casos existião ulcerações mais ou menos extensas e profun-
das ; nas placas de Peyer,  estas  ulcerações erão ovalares ou ellipticas, de 
296
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
uma extensão de 3 a 8 centímetros; nos folliculos de Brunner erão cir-
culares e muito menores.
    As alterações encontradas no intestino erão em todos os casos mais
extensas e profundas no ileon e no ccecum; a válvula ileo-ccecal apre-
sentava-se vermelha, turgida e infiltrada;  no jejuno também se notavão
as mesmas lesões, porém em escala menor; no colon, poucas e muito
limitadas se apresentavão as alterações folliculares; em todos os dez
casos, a primeira e ultima porção do tubo  intestinal (duodeno e recto)
não  soffrião outra lesão  a não  ser alguma hyperemia  da membrana
mucosa.
    Em três casos, em que os individuos succumbirão durante o quarto
septenario, algumas ulcerações forão encontradas em periodo adiantado
de cicatrização.
    A mucosa do estômago estava muito rubra em quatro casos, amol-
lecida em um.
    Os gânglios mesentericos, correspondentes aos folliculos intestinaes
alterados, achavão-se compromettidos em todos os casos; em uns esta-
vão apenas mais volumosos, avermelhados,  amollecidos e friaveis; em
outros apresentavão-se  enormementé desenvolvidos,  amarellados e infil-
trados de pus.
    O baço tinha mais do dobro de seo volume em nove casos, estava
um  pouco mais desenvolvido  em um; em todos estava amollecido, e
rompia-se com facilidade.
    0 figado estava augmentado de volume em sete  casos, gorduroso
em três, apenas levemente congesto em dous.
    Os rins achavão-se volumosos e congestos  em três casos.
    Em  seis casos as  meninges e  substancia  cerebral se apresentarão
levemente  injectadas;  em três nada de notável se  observou no centro
encephalico; em um a autópsia revelou todos os phenomenos caracterís-
ticos de uma meningo-periencephalite (vide observação LXX).
    Nos  pulmões forão encontrados grandes focos  congestivos em três
casos,  uma verdadeira hepatisação rubra em um, granulações tubercu-
losas em um, grande hyperemia da mucosa bronchica em oito.
     O coração foi encontrado pallido e flaccido em dous casos, hyper-
trophiado em um, com phenomenos de endocardite generalisada em um,
gorduroso em  dous, normal em quatro. 
                                7?<  ,^/:^Si.
                               DO RIO DE JANEIRO                           297

    A medulla  só foi examinada em um caso, em  que o doente accusava
caimbras nos membros  inferiores: nada se encontrou de apreciável aos
meios ordinários de investigação.

    Observação JLXVIII—Emílio  Dupeyrat, francez, de 32 annos de
idade, caixeiro de hotel, de temperamento lymphatico e mal constituído, entrou
para a enfermaria de Santa Izabel no dia it de maio de 1873, datando a sua mo-
léstia  de quatro  dias. Na  madrugada de  7 acordou com  dores contusivas nos
membros superiores c inferiores, cephalalgia e febre. O medico que o visitou, deu-
lhe um diaphoretico, depois um purgativo de óleo de ricino, e no dia seguinte umas
pílulas de sulfato de quinina.
    No dia  9 appareceo-lhe uma  epistaxis  abundante e alguma diarrhéa, a febre
tornou-se mais intensa, e elle ficou muito abatido.
    Na noute de  10 teve delirio  e não pôde dormir.
    Estado  actual—Face  estúpida,  grande prostração de forças, decubito dorsal,
movimentos difliccis. Temperatura a 39°,2,  pulso a 98.  Lingua muito saburrosa e
um pouco secca na ponta, sôde intensa, figado normal, baço um pouco augmentado
de volume;  ventre tympanico, diarrhéa, dor e gargarejo na fossa illiaca direita;
ourinas escassas, sem albumina. Alguma tosse, estertores  mucosos disseminados em
ambos os pulmões. Alguma somnolencia, pupillas contrahidas, ausência de delirio,
respostas demoradas, porém acertadas.
    Prescripção:
             Sulfato de magnesia.................45 grammas
                 Em 6 papeis
                    Para tomar 1 de liora em hora.
             Olco de camomilla e de terebinthina, partes iguaes.
                 Para fomentar o Tentre.

    Ás 5 horas da tarde a temperatura subio  a 409 e  o pulso a 106; durante a
noute appareceo delirio; o  purgativo salino produzio oito evacuações.
    Dia 12—Maior abatimento, indiíTerença, subdelirio. Temperatura a 39°,6, pulso
a 100. Lingua mais secca, ligado augmentado de volume, baço mais crescido, tym-
panismo menos pronunciado, diarrhéa, ainda dor e gargarejo na fossa illiaca direi-
ta; ourinas escassas,  vermelhas,  contendo pequena quantidade de chloruretos.
Tosse mais freqüente, maior confluência de estertores catarrhaes.
    Prescripção:
             Cozimento de raiz de aithea.............500 grammas
             Acetato de ammonia................16 grammas
             Xarope de flores  de laranjas.............60 grammas
                 Para tomar aos cálices de duas em duas horas.
             Limonada vinhosa, para bebida ordinária.
             Um clyster de infusão de camomilla.
                 A mesma fomentacão ao ventre.
                  Dous caldos de gallinha.

    Ás 5 horas da  tarde a temperatura subio  a 40°,2,  o pulso a 120; appareceo
epistaxis e reappareceo o delirio.
    Dia  13—Profunda adynamia, epistaxis moderada,  delirio constante, pupillas 
298
ESTUDO CLINICO SOHWS AS FEBRES
muito  contrahidas. Temperatura a 40°, pulso a 108. Lingua muito secca, escarlatc
na ponta e nos bordos, dentes fulliginosos; grande sensibilidade no epigastro, fíga-
do e baço  crescidos, tympanismo abdominal muito exagerado, diarrhéa, ainda dor
e gargarejo na fossa illiaca direita. As ourinas não forão examinadas, porque o doente
ourinou no leito. Os mesmos phenomenos para o lado do apparelho respiratório.
    Prescripção:
             Uma poção com carbonato de ammonia, tinctura de almiscar e extra-
               cto de meimendro.
             Limonada vinhosa.
             Cataplasma de linhaça sobre o ventre.
                 Caldos de gallinha.

    Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente  muito agitado, com delirio,
querendo sair  do  leito, e com tremor dos membros superiores. A temperatura es-
tava a 40°,8 e o pulso a  124, pequeno e concentrado.
    Dia 14—Adynamia muito pronunciada, somnolencia,  alternando com subde-
lirio; ausência de epistaxis; tremor dos membros superiores, sobresaltos tendino-
sos. Temperatura a 40°,4, pulso a 112. Lingua muito secca  e retrahida, dentes ful-
liginosos, tympanismo menor,  ausência de  gargarejo e de  dor na fossa illiaca di-
reita, diarrhéa menos freqüente  e abundante. O doente ourina e evacua no leito.
Os estertores catarrhaes oecupão toda a extensão de ambos os pulmões.
    Prescripção:
             A mesma poção antispasmodica.
             Vinho do Porto generoso..............180 grammas
                 Para o doente tomar ás colhéres, alternando com a poção.
             Um clyster de infusão de serpentaria da Virgínia com camphora, tin-
               ctura de valeriana e assafetida.
             Vesícatorios aos jumellos.
             Loções com água alcoolisada em toda a superticie do corpo.
                 Caldos de gallinha.

    Ás 5 horas da  tarde o interno encontrou o doente calmo, sem delirio nem so-
mnolencia; a temperatura estava a 40°,1 e  o pulso  a  120. Os vesícatorios ainda
não tinhão queimado. Tinhão sido feitas duas  loções,  a primeira ás 11 horas da
manhã e a segunda ás 3 da tarde.
    Dia 15—0 doente  geme por causa das dores causadas pelo curativo dos ve-
sícatorios;  está muito abatido, porém move-se no leito com mais facilidade. De vez
em quando apparece delirio, algumas perguntas são respondidas com acerto. Tem-
peratura a 40°, pulso a  112. Lingua secca;  tympanismo menor:  três evacuações.
Os outros symptomas no mesmo estado.
    Prescripção:
                    Mesmo tratamento.
                    Quatro loções por dia com  intervallo de três noras.

    Ás 5 horas da  tarde o interno encontrou o doente delirando; com temperatura
a 39°,8 e o pulso a 110. A primeira loção tinha sido feita ás 9 horas da manhã, a
segunda ao meio dia, a  terceira  ás 3 horas da tarde, e a quarta devia ser feita ás
6 horas.
    Dia 16— Sensíveis  melhoras. O aspecto geral do doente  é muito mais anima-
dor,  a face está mais animada, o  olhar mais intelligente. as respostas, comquanto 
                                                                        299

acertadas, sâo muito demoradas; ainda se nota algum tremor dos membros supe-
riores. Temperatura a 39°,2, pulso a 98, pelle humida. Lingua menos secea, den-
tes ainda fulliginosos, tympanismo pouco pronunciado, ausência de dor e gargarejo
na fossa illiaca, três evacuações durante vintee quatro horas; as ourinas são ainda
muito carregadas e encerrao maior quantidade de chloruretos. Os symptomas bron-
chieo? são os mesmos; o doente tosse muito e expectora facilmente.
    Prescriprão:
                        Mesmo tratamento, excepto o clyster.
                        Duas loções por dia.
                            Caldos de carne, café.

    Ás o horas da tarde, a única differença que  o interno encontrou no doente, foi
algum augmento da temperatura (39°,6), pulso a 100.
    Dia 11—Continuão  as melhoras. O doente responde bem ás perguntas que
lhe são dirigidas; a irmã de caridade informou que  elle delirouum pouco durante
parte da noute;  ainda ha tremor dos membros superiores. Lingua apenas secca na
ponta; fígado c baço ainda crescidos, porém menos do que no dia Io; tympanismo
pou<5o  pronunciado; duas evacuações em vinte e quatro horas. Temperatura a 38°,6,
pulso a 92. O mesmos symptomas bronchicos.
    Prescripção:
                      Mesmo tratamento.
                      Suspendem-se as loções de água alcoolisada.
                          Caldos de carne—180 grammas de leite.

    Ás o horas  da tarde  o interno encontrou o doente dormindo tranquillamente.
Temperatura a 39°, pulso a 94.
    Dias  18,19, 20 e 21— O doente tem melhorado progressivamente. Não se nota
mais  symptoma algum de ataxia; no apparelho digestivo, nota-se  apenas algum
rubor  da  ponta  da lingua e alguma diarrhéa (três evacuações líquidas em vinte e
quatro horas). Os symptomas de bronchite, comquanto menos pronunciados, ainda
persistem.
    No dia 18 os vesícatorios forão curados com pomada alvissima, no dia 20 foi
suspensa a poção antispasmodica e augmentada  a quantidade de leite que o doente
devia tomar como dieta (360 grammas).
    No dia 22 o doente começou a fazer  uso  exclusivamente do vinho quinado,
200 grammas por dia em três doses, e teve por dieta, alem do leite, dous ovos quen-
tes e canja de frango.
     No dia 29 teve alta perfeitamente restabelecido.

     Ol>sei-vnç»o  LXIX - João Quintella, portuguez,  de  42 annos de
idade, conduetor de carroça de carne, muito robusto e de temperamento sangüíneo,
entrou para a enfermaria de Santa Izabel no dia 22 de julho de 1874.
    Está  doente desde  o dia  19, e tem sido tratado pelo systema homoeopathico.
Depois de ter perdido o appetite e sentir-se muito fatigado durante dous dias, acor-
dou com febre e dor de cabeça, não  lhe sendo  possível entregar-se ao trabalho.
Foi em um tilbury, da  rua do Aterrado á  rua de S. José, consultar o medico nos
dias 19 e  20; no dia 21, ao levantar-se da cama, teve uma vertigem que o  obrigou
a cair, resultando-lhe d'esta queda uma ferida contusa na pyramide nasal. Segundo
1)0 MO Dfc JANEIRO
^ 
300
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
informa o próprio doente, febre, cephalalgia e grande abatimento de forças são os
seus únicos padecimentos.
    Dia 22—Estado actual—Face pouco animada, olhos languidos; intelligencia
preguiçosa, porém clara. Temperatura a 39°,4,  pulso  a 100; pelle secca e árida.
Lingua muito saburrosa, sede, anorexia,  ventre ligeiramente tympanico, figado
crescido, baço normal,  prisão  de ventre; ausência de dor e gargarejo nas regiões
illiacas; ourinas  vermelhas,  escassas, sem  albumina. Apparelho respiratório nor-
mal.
    Prescripção:
             Um vomitivo de ipecacuanha e tartaro stibiado.
                   Duas grammas de sulfato de quinina em duas doses.
                       Para serem dadas depois do effeito do vomitivo.
                   Um clyster purgativo com óleo de ricino.

    Ás 5 horas da tarde a temperatura elevou-se a 40°, e o pulso tornou-se  mais
freqüente (120). O  doente vomitou e evacuou abundantemente; não tinha tomado
ainda a segunda dose de quinina
    Dia 23—Grande prostração de forças, o doente  responde com difficuldade as
perguntas  que lhe são dirigidas; de vez em quando suspira profundamente. Tem-
peratura a 39°,8, pulso a 110. Lingua secca, com uma facha no centro côr de fer-
rugem, sensibilidade no epigastro, tympanismo,  ausência  de dor e gargarejo na
fossa illiaca direita, duas evacuações das  6 ás 9 horas da manhã; as ourinas não
forão examinadas. Apparelho respiratório bom.
    Prescripção:
             Uma poção com 3  grammas de sulfato de quinina, para ser dada ás
               colhéres de sopa de hora em hora.
             Vesícatorios aos jumellos.
             Laranjada como bebida ordinária.

    Ás 5 horas da tarde,  apezar de ter sido tomada toda a poção, a temperatura
chegou a 40°,3, pulso a 120.  O doente tem subdelirio.
    Dia 24—Adynamia manifesta, subdelirio e  somnolencia, pupillas muito  dila-
tadas, surdez quinica. Temperatura a 40°, pulso a 100. Lingua muito secca e tre-
mula, dentes fulliginosos; grande sensibilidade no epigastro, figado de volume nor-
mal, baço volumoso, ventre muito tympanico, manchas roseolares, em numero de
seis, nos limites superiores da parede anterior do abdômen; ausência de dor e gar-
garejo nas fossas illiacas; diarrhéa moderada; ourinas muito escassas,  vermelhas
e sem albumina. Apparelho respiratório bom.
    Prescripção:
             Magnesia fluida de Murray com '2 grammas de tinctura de camomilla
               e de tinctura de meimendro.
                  Para tomar 2 colhéres de sopa de duas em duas horas.
             Vinho com água (partes iguaes), para alternar com a poção.
             Laranjada.
             Cataplasma de linhaça ao ventre.

    Ás 5 horas da tarde o interno encontrou a temperatura a 40°,2, o pulso a 110
e o ventre  muito meteorisado; tinha apparecido epistaxis. Foi feita uma loção com
água alcoolisada em toda a superfície do corpo. 
                                 1)0 RIO DE JANEIRO                            301

     Dia 25 —Face typhica  bpm  caracterisada, olhos «emi-abertos, subdelirio,  pu-
 pillas  muito  dilatadas.  Temperatura a  39°.o, pulso a 98.  Lingua muito secca, o
 doente não pôde  fazei-a sair fora da boca, dentes fulliginosos; ainda grande sensi-
 bilidade do epigastro, tympanismo, ausência de evacuações em vinte e quatro ho-
 ras, baço mais crescido, figado com o seo volume normal; as ourinas foram expel-
 lidas no leito. O apparelho pulmonar não  pôde  ser  examinado  por causa do pro-
 fundo abatimento em que se acha o doente.
     Prescriprão:

              Água commum.................)
              Vinho do Porto.................j ãa 100 grammas
              Extracto molle de quina............  6 grammas
              Tinctura de almiscar............    >
              Tinctura de v leriana..............{ 3a2 ^aramas
              Xarope de cascas de laranjas..........  30 grammas
                  Para tomar ás colhéres de hora em hora.
              Um clyster com 200 grammas de cozimento de quinae 4 grammas de
                tinctura de camomilla.
              Cataplasma de linhaça ao ventre.
              Vesícatorios  ás coxas, continuando  a entreter os dos jumellos com
                unguento  basilicão.

     Ao meio  dia, uma hora depois de ter tomado o clyster,  o doente evacuou uma
 grande quantidade de sangue  negro e fétido.
     Ás 5  horas da tarde  o  interno o encontrou sem delirio, porém soporoso, com
 a temperatura a 39".8 e o  pulso  a 100.  O clyster foi repetido ás  6 horas da
 noute.
     Dia 26— Epistaxis  pouco abundante, adynamia,  face estúpida,  somnolencia.
 Temperatura  a 39°,2, pulso a 96. Lingua secca,  fendida, tinta  de sangue  em
 alguns  pontos,  tremula e retrahida; ventre  deprimido, sem meteorismo, indo-
 lente, mesmo na região epigastrica; duas evacuações, uma levemente sangui-
 nolenta e  a outra biliosa; persistem as  manchas lenticulares  na parede abdo-
 minal, baço crescido.
     Prescriprão:
              Cozimento forte de quina..............200 grammas
              Ácido sülfurico...................  18 gottas
              Xarope de ratanhia.................  30 grammas
                  Para tomar ás colhéres de hora em  hora.
              Vinho generoso...................120 grammas
              Cataplasma ao ventre.
              Suspende-se  o uso do clyster.

     Ás 5  horas da tarde o interno encontrou  o doente melhor, porém com algum
 delirio.  Não tinhão  apparecido mais hemorrhagias, havia alguma sensibilidade no
 ventre,  a temperatura estava a 39°,4, o pulso a 100.
     Dia 27—Face mais animada, respostas lentas e pouco intelligiveis, tendência
 ao sopôr. Temperatura a 39°, pulso a 92. Lingua ainda muito secca porém privada
de manchas de sangue cm sua superfície, ainda tremula e retrahida, ventre flaccido
e um pouco sensível á apalpaçao,  ausência de  evacuações; as manchas lenticulares
são pouco  perceptíveis. Pela  primeira vez ouve-se o doente tossir; o exame do tho- 
302
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
 rax, apezar de ser feito com difflculdade, revela a existência de estertor sibilante e
 subcrepitante em ambos os pulmões, principalmente no direito.
     Prescripção:
                           Mesmo tratamento.
                              Dous caldos de gallinha

     Ás 5 horas da tarde : temperatura a 39°,2, pulso a 98, algum subdelirio. Ás 7
 horas da noute o doente teve uma larga evacuação biliosa espontaneamente.
     Dia 28 — Melhoras  sensíveis: face mais animada ainda do que  na véspera,
 olhar mais expressivo, respostas mais promptas e claras. Xota-se na região paroti-
 diana esquerda uma elevação  bem  pronunciada, dolorosa e resistente, indicio de
 uma parotide em principio de desenvolvimento. Temperatura a 38°,8, pulso a 90.
 Lingua ainda secca, porém sem tremor e mais larga; ventre um pouco sensível a
 apalpaçao, porém flaccido; desapparecerão as manchas roseas lenticulares; ouri-
 nas mais  abundantes,  ricas de chloruretos e ligeiramente albuminosas. Estertores
 síbilantes e suberepitantes em ambos os pulmões, mais pronunciados no direito.
     Prescripção:
             Vinho generoso............180 grammas (ás colhéresj
             Água.................150 grammas
             Extracto molle de quina.........   8 grammas
             Xarope de cascas de laranjas.......  30 grammas
                 Para tomar ás colhéres, alternando com o vinho.
             Emplastro de cicuta e. mercúrio, para applicar sobre o tumor da re-
               gião parotidiana.
                 Caldos de carne—180 grammas de leite.

     Dias 29, 30 e 31—Melhoras  lentas,  porém progressivas. O  doente já vai  a
 banca  sem o  auxilio do enfermeiro. A temperatura oscillou entre 38°,4 de manhã
 e 38°,8 de tarde. A lingua foi-se tornando mais humida; foi apparecendo appetite.
 Os symptomas forneeidos  pelo apparelho  respiratório modificarão-se  um pouco.
 No meio d'este estado lisonjeiro, queixava-se o  doente de dores violentas na re-
 gião parotidiana; o tumor tinha crescido muito e estava duro, sobretudo na base.
     Prescripção:
             Cataplasma de linhaça, fortemente laudanisada, com óleo de amên-
               doas sobre o tumor.
                 Ovos quentes, sopas e leite.

    No dia 5 de agosto o tumor apresentava todos os phenomenos de um foco pu-
rulento, e o sr. dr. Pedro Affonso Franco praticou sobre elle uma incisão, por onde
correo  grande  quantidade  de  pus louvável. A temperatura, que na tarde do dia 3
tinha-se elevado a 39°, sem  duvida alguma por causa do trabalho suppurativo. des-
ceo a 37°,2 e  ahi conservou-se até o dia 8, em  que o thermometro deixou de ser
consultado. Por causa da suppuração abundante do tumor, e do enfraquecimento que
ella produzio no doente,  este só pôde ter alta no dia'26 de agosto, tendo sempre
feito uso de vinho, quina  e genciana, alem de uma alimentação reparadora, consti-
tuída por carne, ovos, leite, pão e mingáos.

    N'este caso, a moléstia só se caracterisou completamente  no dia 24
em diante,  quarenta  e  oito horas  depois  da entrada do doente para  a 
I>0 RIO DE .lANEIRn
303
enfermaria,  cinco dias depois do apparecimento dos primeiros sympto-
mas.  No dia 22, e mesmo no dia  23, tudo induzia a crer  que se tra-
lava de uma febre  remittente  paludosa grave.  A  ineííicacia  das altas
doses de sulfato de quinina, e  a manifestação de certos phenomenos com-
muns  na febiv  typhoide, me fizerão mudar de  opinião quanto ao dia-
gnostico.
    E este um  dos doentes a  que me referi,  quando asseverei que no
Kio de Janeiro,  a enterorrhagia é um  symptoma antes favorável do que
pernicioso quando apparece no decurso da febre typhoide.  Comquanto
ella tivesse apparecido juntamente com outras hemorrhagias, no dia se-
guinte ao de seo apparecimento o doente apresentou algumas melhoras,
sobretudo para  o lado do ventre. Não ha duvida alguma que a paroti-
de, sobrevindo  do  dia 27 para  28,  foi  um  phenomeno  crítico, que
coincidio com a mudança favorável que se notou no doente.


    Otosevvaçíio LXX —Filippe,  pardo livre, de 28 annos de idade, em-
palhador, mal constituído, morador na praia de Santa Luiza, entrou para a enfer-
maria de Santa Izabei no dia 17  de junho  do 1873, ás 6 horas da tarde. Adoeceu
no dia 14 de  manhã, e esteve sem tratamento regular até entrar para o hospital.
Não forneeeo  informação  alguma a respeito da marcha que seguio a moléstia du-
rante os  quatro dias anteriores. O medico de serviço receitou-lhe uma poção com
acetato de ammonia e tinctura de  belladona.
    Dia  18—Estado actual—Delirio, agitação, pupillas  muito dilatadas, tremor
dos membros superiores. Temperatura a 40°, pulso a 120 e pequeno; grande quan-
tidade de sudamínas no tronco e no pescoço. Lingua rubra, assetinada, despida de
epithelio  e secca, sede intensa, ventre muito tympanico, doloroso á apalpaçao e per-
cussão e  principalmente na região hypogastrica; diarrhéa freqüente e abundante:
bexiga repleta de ourina; ha vinte equatro horas que o doente não tem ourinado;
o catheterismo extrahe cerca de 500 grammas de um liquido avermelhado, tenso e
fétido. Estertores catarrhaes em ambos os pulmões.
    Prescriprão:
            Seis sanguexugas em cada apophyse mastoide.                 *~7-   '*■      °' ***
            Poção com 8 grammas de água de louro-cerejo, 10 centigrammas de  £fT^&C&-c .   #, /c
              extracto de belladona, 15 centigrammas de extracto de meimendro ~ ■***■**-*. .  _ ^ *f~
              e xarope de flores de laranjeira.                        X//."/*•'-.    Je, *+
            Laranjada, como bebida ordinária.
            Dous clysteres de cozimento de malvas com la.udano.
            Vesícatorios aos jumellos.
            Cataplasma de linhaça laudanisada ao yentre.

    Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o  doente  com epistaxis, com a tem-
peratura  a 40°,8 e o pulso a 120;  os outros  symptomas no mesmo estado, excepto
a diarrhéa. que era muito menos freqüente. 
304
ESTUDO CLINICO SORRE AS FEBRES
    Dia 19 — Delirio continuado, adynamia, carphologia. Temperatura a 41°, pulso
a 130 e muito pequeno. Lingua escarlate, secca, assetinadae tremula; tympanismo
muito pronunciado, diarrhéa,  inércia  da bexiga; o catheterismo extrahe cerca de
200 grammas de ourina, a qual se apresenta escura e turva, porém sem albumina.
O apparelho respiratório não pôde ser examinado.
    Prescripção:
             Mesma poção com 2 grammas de tinctura de almiscar.
             Os mesmos clysteres laudanisados.
             Solução de gomma arábica adoçada com xarope de caroços de mar-
               mellos, para bebida ordinária.
             Fomentações ao ventre com o linimento de Selle.
             Três loções durante o dia com vinagre aromatico.

    Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente no mesmo estado; a tempe-
ratura estava a 39°,4 e o pulso a 128.
    Dia 20—Delirio, estrabismo convergente duplo, contractura dos membros su-
periores, principalmente do direito. Temperatura a 40°,2, pulso incontável e filli-
forme. Erupção muito confluente de  sudaminas no tronco, pescoço  e braços. Não
se pôde ver a  lingua; epistaxis pouco pronunciada; tympanismo, diarrhéa pouco
abundante, inércia da bexiga; o catheterismo extrahe cerca de 90 grammas de ou-
rina escura e fétida.
    Prescripção:
             Largo vesicatorio na cabeça, occupando a região occipito-frontal
             Calomelanos inglezes..............10 centigrammas
             Assucar de leite.................2 grammas
                 Em 12 papeis para tomar 1 de hora em hora.

    Ás 5 horas da tarde o interno encontrou o doente comatoso,  com a tempera-
tura a 4l°,2; com muita difficuldade  tinha tomado 2 papeis de  calomelanos. Ás 6
horas da manhã seguinte falleceo.
    Autópsia praticada ás 3 horas da tarde — Grande estase sangüínea nas veias
meningeanas, hyperemia da pia-mater, esta membrana se acha  infiltrada  de sero-
sidade opalina, e  tão adherente á substancia cortical do cérebro, que, sendo desta-
cada, arrancou uma camada  de substancia cinzenta; esta parte  da massa cerebral
está sensivelmente amollecida e  avermelhada. Estômago com a mucosa muito in-
jectada, ecchymosada em alguns  pontos, amollecida em grande extensão. Intestinos
muito distendidos por gazes; na mucosa  do duodeno e jejuno nota-se grande ru-
bor uniformemente distribuído; no ileon, no coecum e no colon  ascendente, os fol-
liculos de Peyer e de  Brunner apresentão-se notavelmente hypertrophiados, salien-
tes e duros; junto da  válvula ileo-eoecal ha duas pequenas ulcerações que interes-
são exclusivamente a membrana mucosa; essa válvula está turgida, rubra e dura.
Gânglios do mesenterio augmentados  de volume, avermelhados  e resistentes; baço
crescido, fígado com o volume normal; rins apparentemente normaes.


     Observação LXXI — Ricardo  Pamplona,  brazileiro, de 19 annos
de idade, typographo, de temperamento lymphatico pronunciado, magro e mal coq-
stituido, entrou para a enfermaria de Santa Izabel no dia 3 de agosto de 1875. Está 
                               no mn nc janeiro                            aos

'loriile desde o dia. 2(i d»' julho lha nove dias), e tem sido tratado em sua casa, n;i
rua Nova do Ouvidor, onde mora em  companhia de um irmão, habitando ambos
um pequeno quarto, escuro e mal arejado. Tem tido sempre muita febre, ultima-
mente delira toda a  noute.  tem diarrhéa, e tem tomado pílulas de sulfato de qui-
nina com água ingleza;  taes  são as  únicas informações que fornece o  irmão
do  doente  que o  acompanhou até o  hospital,  para  onde  foi conduzido  em
uma rede, por faltarem-lhe  os  recursos necessários para continuar  a tratar-se
em casa.
    Estado  actual — Emmagrecimento muito pronunciado de todo o corpo, princi-
palmente da face, onde existem  todos os caracteres da face hypocratica; adynamia
profunda, subdelirio, respostas muito demoradas, ora dadas com acerto, ora dispa-
ratadas. Temperatura a  40°,1, pulso a  112. Lingua secca e rubra na ponta,  dentes
fulliginosos, muita sede;  dores vagas em todo o ventre, dor aguda, revelada pela
percussão e gargarejo, na fossa illiaca  direita; diarrhéa biliosa pouco abundante:
figado  e  baço crescidos;  ourinas  sem albumina. Estertores síbilantes e suberepi-
tantes em ambos os pulmões.
     Prescriprão:
             Vinho do Porto generoso..............300 grammas
             Extracto molle de quina...............  12 grammas
             Tinctura de canella.................   ü grammas
             Xarope de cascas de laranjas.............  ;»0 grammas
                 Para tomar ás colhéres de hora em hora.
                 Caldos de carne —180 grammas de leite.

     Ás n horas da tarde: delirio mais intenso, temperatura a 39°,2, pulso  a 120;
os outros symptomas no mesmo estado.
     Dia 4 — Adynamia  profunda,  somnolencia;  o doente,  sendo despertado  com
 forra,  abre os olhos, dá  um suspiro e torna a cair em sopôr.  Temperatura a 38°,
pelle banhada em suor viscoso, pulso a 128. A lingua conserva-se no fundo da boca
e está muito secca, dentes fulliginosos; ventre muito tympanico, dor e gargarejo na
fossa illiaca direita,  ausência de evacuações, figado e baço crescidos; ourinas muito
 escassas. O apparelho pulmonar não pôde ser examinado.
     Prescriprão :
              Água commum.................j 5a 100 grammas
              Aguardente de canna..............j
              Tinctura de almiscar..............j 3a4í,ranimas
              Tinctura de canella...............)
              Xarope de cascas de laranjas...........  30 grammas
                  Para tomar ás colhéres de hora em hora.
                  Caldos de c;irne, cale, leite.

     Ás 3 horas da tarde o doente ficou profundamente comatoso, e as extremida-
 des, tanto superiores, como inferiores, ficarão frias. Ás 5 horas o interno o  encon-
 trou moribundo, e a morte teve lugar ás 7  horas da noute.
     Autópsia praticada ás nove horas da manhã do dia 5 —Algum derramamento
 seroso subarachnoidiano: injecção da substancia branca do cérebro.  Congestão da
 hase de ambos os pulmões: granulaçòes tuberculosas no lobo superior d'estes or-
 sãos muito confluentes  e mais adiantadas em desenvolvimento no direito. Nada de
 notável no pericardio e no coração. Estômago muito distendido por gazes, a sua mu-
              20 
306
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
Ot
      cosa levemente avermelhada; grande rubor da mucosa das ires partes do intestino
      delgado e do colon; as placas de Peyer e de Brunner apresentão em sua superfí-
      cie um ponttlhado escuro, cujo aspecto se assimilha ao da barba recentemente feita.
      Não ha uma só ulceração. Os gânglios mesentericos estão turgidos e avermelha-
      dos; o fígado e o baço congestos.

                                      §'VI
   ^ ' x Nos primeiros dias de seo desenvolvimento, a febre typhoide se con-
^^Junde muitas vezes com a febre remittente paludosa (observação LXÍX). O
&Cc- iSí
/;
w-í>-
^ olfiíj***" thermometro n'este caso é um grande auxiliar do diagnostico differencial:
^-y/v^r-^t)
durante as vinte e  quatro  horas que se seguem ao apparecimento da
reacção febril, o calor nunca chega a 39°,5 quando se trata da primeira
pyrexia, no entretanto que muitas vezes attinge essa cifra, ou a excede
mesmo na segunda. Quando a temperatura não segue a marcha regular
assignalada por  Wunderlich  e outros autores  europeos,  os symptomas
da dothinenteria apresentão-se desde  logo tão graves, que é  fácil reco-
nhecel-a,  e excluir  do diagnostico outra qualquer moléstia.
    Gomo já  disse,  a febre remittente paludosa typhoidéa pode confun-
dir-se de tal modo  com a febre typhoide, que o diagnostico differencial
não  seja possível sem que o  medico consulte os effeitos do sulfato  de
quinina, ou o gráo  da temperatura febril se a moléstia não data de mais
de quarenta e oito  horas. Sobre este  ponto já me pronunciei detalhada-
mente, quando tratei da  febre remittente paludosa typhoidéa.
    A  tuberculose  miliar aguda generalisada e  a meningo-encephalite
basilar, ás vezes simulão entre nós  uma febre  typhoide. No primeiro
caso, o exame attento e  minucioso do doente, e  a marcha que seguem
os phenomenos mórbidos, dissipão de prompto as duvidas  do medico;
no segundo caso, a  historia anterior  da moléstia, o  modo por que  ella
começou,  a marcha da temperatura, a ausência de symptomas abdomi-
naes, a precocidade  do  delirio  ou do coma, não  permittem por muito
tempo  a hesitação sobre  o diagnostico.
                                          § VII
/sre-*** •     A febre typhoide não é ,lão, grave no Rio de Janeiro como em alguns
    (/     paizes da Europa:  a mortàli4ade regula, segundo as melhores estatísticas,
           de vinte a  vinte e  cinco por cento. As más condições hygienicas em que 
^  &s ^x.
          Febre  lyphoide
         (Observação LXVIllj
nomem, 32 annos (Enfermaria de Santa Izaliel)
Febre  typhoide
(Observação LXX)
Homem, d			28 annos (Enfermaria e S.mta Izabel]					
Jl/as	S		6'	7	$	P	IO	
41?-4-0° 58°	I							
								
								
			—-					
					*			
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	/		^			_.._	\	
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		-	--					
								
								
								
								
	-							
						1		
(•) Alta.
iji  Morte ás 6 horas da nianhii.
          Tebre  typhoide
          (Observação LXC\)
Domem,  42 annos (Enfermaria de Santa izabel)
Febre typhoide
(Observação LXXI)
Homem, 19 annos (Enfermaria de Santa Izabel]				
Dias d*™	Jt,™	// /£	73 1	4
4/» 4-0? 59? 58? 57c				
				
				
				
				
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ijt  Morte ás 7 horas da noute 
 
                                    f <
                           00 RIO ÜE JANEIRO                        307
 vivia o doenle,  u  depauperamento da nutrição, o emprego de uma the-
 rapctUica perturbadora e  inopportuna, concorrem poderosamente para
 tornar a moléstia  mais grave, e favorecem a terminação pela morte.
    A síiccura da língua nas primeiras vinte e quatro  ou trinta e seis
 horas, o delirio prematuro, o tympanismo exagerado, a grande sensibi-
 lidade do ventre e a escassez de chloruretos, pliosphatos e uratos na  ou-
 rina,  são signaes de summa gravidade.
    A fôrma cerebral é  a mais grave de todas as fôrmas da febre ty-
 phoide entre nós,  o a fôrma abdominal a mais benigna.


                               § VIII
    O tratamento  da febre typhoide tem passado no Rio de Janeiro por <^^~~
 phases diversas, similhantemente  ao que se tem dado na Europa.
    A medicação antiphlogistica, purgativa, tônica, expectante e sympto-
 matica tem  sido posta em pratica  suçcessivãmente, uma depois da outra,
 abandonando-se  hoje de um modo absoluto a medicação que se abraçava
 honlem exclusivamente.
    Em  1859  e 1860, quando comecei  a exercer a profissão medica,
 os meios antiphlogisticos,  incluídas as emissões sangüíneas, e os purga-
 tivos, dominavão a therapeutica da dothinenteria.
    Mais tarde o methodo expectante,  preconisado pelo sábio professor
 barão de  Petropolis, ficou muito em  voga. Hoje, póde-se affirmar sem
 medo de  errar, os médicos  dividem-se em dous grupos quanto á ma-
 neira  de  tratar os  doentes de febre typhoide: uns obedecem cegamente
 ás indicações fornecidas pelos symptomas;  outros empregão, desde o co-
 meço  até ao fim da moléstia, os tônicos e corroborantes, e alimentão os
 doentes.  Este ultimo  methodo  tem sido vulgarisado depois que forão
 aqui conhecidas  as doutrinas  e a  pratica  seguidas pelo dr. Jaccoud  no
 hospital Lariboisière em Paris.
    Não sigo methodo algum exclusivo no tratamento da febre typhoide,
e não posso convencer-me  da utilidade do procedimento contrario. Em
uma moléstia primitiva  e  secundariamente infecciosa,  anatomicamente
caracterisada por uma inflammação intestinal septica,  com manifesta-
ções sympíomaticas tão numerosas e variadas,  revestindo diversas fôr-
mas, em  cada uma das quaes predominão as lesões de um apparelho 
308
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
orgânico, cuja marcha é perturbada por uma serie de episódios mórbi-
dos,  ás vezes  imprevistos, não  é racional empregar-se  uma medicação
invariável, sempre a mesma.
    Se, durante o primeiro septenario, ha phenomenos congestivos e in-
flammatorios francos,  não  tenho duvida em recorrer ás emissões san-
güíneas  locaes,  nunca empreguei a  sangria geral.  Applico  sangue-
xugas ás apophyses mastoides e  á base do craneo, na fôrma cerebral,
quando se apresentão  symptomas evidentes de  hyperemia das menin-
geas. Applico  sanguexugas no ventre, sobretudo na região iliaca direita,
na fôrma abdominal,  quando a  violência  da dor, o excessivo rubor da
lingua, a freqüência e abundância da  diarrhéa, e o gráo muito elevado
do calor febril, indicão a existência de uma enterite muito intensa. Ap-
plico ventosas sarjadas no thorax, na fôrma thoraxica, quando ha pneu-
monia lobar extensa,  ou quando  um  ou ambos os pulmões se conges-
tionão.
    Em quasi todos os casos, senão em todos, começo o tratamento ad-
ministrando ao doente um  purgativo salino, de preferencia o sulfato de
magnesia, na dose de 8 grammas de duas em duas horas,  até obter lar-
gas evacuações. Se a lingua  continua saburrosa, o ventre tympanico  e
doloroso, e  se a moléstia ainda não passou do  primeiro septenario, in-
sisto na medicação purgativa durante  dous dias consecutivos.
    Se não ha phenomenos nervosos graves e pronunciados, se a bron-
chite é  moderada,  e  a febre não vai alem de 39°,5 nas exacerbações
vespertinas, mantenho o doente no uso de bebidas ligeiramente ácidas
e refrigerantes, e activo a acção da pelle associando  a  estas bebidas  o
acetato de  ammonia.
    Se a temperatura é muito elevada, principalmente quando vai alem
de 40°, recorro ás loções, duas ou três vezes no dia, feitas com água
alcoolisada ou vinagre aromatico; lanço mão da  tinctura de digitalis,
associada á tinctura de veratrina.
    Se apparecem, no decurso da febre typhoide,  symptomas evidentes
de meningo-encephalite, applico sanguexugas  nas apophyses mastoides e
na base do craneo,  dou calomelanos  em  doses fraccionadas,  emprego
capacetes de gelo e vesícatorios nas extremidades.
    Só depois de decorrido o primeiro septenario, ordinariamente du-
rante o segundo, quando a artyrjamia  se torna preponderante, associada, 
                           DO RIO DE JANEIRO                       309
como quasi sempre  acontece, á ataxia, é que recorro á medicação tô-
nica em larga escala, constituída principalmente pelas bebidas alcoólicas,
pela quina, a canella, a genciana, etc.
    Desde que  apparecem os phenomenos ataxicos, prescrevo uma po-
ção antispasmodica, excitante e diffusiva. As preparações ammoniacaes,
o ether, o almiscar,  a  valeriana, o meimendro, são os meios a que dou
preferencia n'este caso. A camphora, a assafetida e o castoreo, em clys-
ter, me têm prestado serviços muito importantes.
    Logo que se manifestão  os symptomas cerebraes,  quer se trate de
uma hyperemia  das meningeas,  quer se trate simplesmente  de ataxia,
fixo vesícatorios nas extremidades inferiores. Sei que esta pratica, que
tenho sempre seguido com grandes vantagens, não é acceita por alguns
collegas notáveis do Rio de Janeiro, os quaes só empregão  esse meio
quando ha  symptomas  de meningite, porque não querem,  dizem elles,
crear no organismo mais pontos de irritação, alem dos que já existem,
e em grande escala,  na febre typhoide de fôrma ataxo-adynamica.
    O que  a  observação clinica me tem demonstrado a esse respeito, é
que depois dos effeitos  revulsivos dos vesicatorios, o delirio ou o coma,
a agitação, a insomnia, o tremor dos membros superiores e outros phe-
nomenos ataxicos, diminuem muito de intensidade, e alguns  mesmo des-
apparecem. Entre outros factos que eu poderia citar  em abono d'esta
pratica, sobresae um,  testemunhado pelos drs. Pedro Aftbnso Franco e
Guilherme Affonso. Tratava-se  de um caso extremamente grave de fe-
bre typhoide, em que  apparecerão phenomenos muito pronunciados de
ataxia, tendo a moléstia durado mais de quatro  septenarios.  Depois do
emprego dos vesicatorios, o delirio, que era intenso e continuo, perdeo
muito de sua intensidade, e o doente, que  tinha insomnia completa,  con-
seguio dormir três horas seguidas. A medicação revulsiva foi empregada
n'este caso juntamente  com  a medicação tônica:  e eu estou convencido
de que a et ira completa que obtive, foi devida em grande parte á com-
binação das duas medicações, bem  como  aos meios alimentares de que
me servi, os quaes impedirão que  a adynamia, que se tornou bem  pro-
nunciada,  chegasse ao  seo apogeo.
    Depois de empregada a medicação purgativa; depois de preenchidas
as primeiras  indicações, que consistem em facilitar a eliminação dos pro-
duetos de secreção viciada por parte dos folliculos intestinaes inflammados, 
310
ESTUDO CLINICO SOBRE AS FEBRES
corrigir as hyperemias que apparecem no começo da moléstia,ora para uni.
ora para outro órgão, attenuar a violência do calor febril, tenho ] >or cosi ume
alimentar o doente, de accordo com o estado do apparelho digestivo e com
as forças do organismo. Começo  dando um  a dous caldos de gallinha,
mais tarde prefiro os caldos de carne,  e se a adynamia é pronunciada,
dou 180 a 300 grammas de leite cozido em três doses. O tubo gastro-
intestinal supporta perfeitamente o leite, a diarrhéa modifica-se de modo
favorável,  e  as  forças orgânicas, que  tendem  a cair, mantem-se  em
certo gráo de energia. A infusão de café, forte e bem quente, é um meio de
que lanço  mão quasi sempre, e  com muita  vantagem. Gomo um exci-
tante diffusivo, este meio  convém  muito no estado ataxo-adynamico;
como paralysador das desintegrações intersticiaes nutritivas, isto é, como
alimento de poupança, é uma forte carreira opposta á autophagia febril:
em uma moléstia, em  que  a febre  é intensa  e dura muitas vezes mais
de um mez, a combustão dos tecidos,  produzida por essa febre, é ex-
cessiva : d'ahi o emmagrecimento, o marasmo, o aniquilamento das for-
ças, o longo periodo da convalescença,  a anemia cerebral com os  seos
symptomas delirantes, a anemia medullar com os seos symptomas para-
plégicos, etc.
    O café, administrado  em pequenas  doses e  repetidas  vezes,  é  pois
um poderoso recurso no tratamento da febre typhoide,  depois de  de-
corrido o primeiro septenario.
    Se alimento o doente no decurso da moléstia, se nunca o  deixo em
dieta absoluta, sou muito rigoroso nas  concessões que  lhe faço, quanto
ao regimen dietetico, quando começa a convalescença, e mesmo durante
uma parte de sua duração.  Attendendo para as  condições materiaes do
tubo intestinal; attendendo para o facto, mais de uma vez  verificado, de
persistir uma ulceração  do ileon ou do ccecum, apezar de terem  des-
apparecido todos os outros  phenomenos da moléstia; attendendo a que
um grande trabalho digestivo da parte do intestino ainda ulcerado pôde
occasionar uma perfuração intestinal, e consecutivamente uma  peritonite
super-aguda promptamente mortal, o que já tem sido observado, não con-
sinto que o convalescente faça uso senão de alimentos de  fôrma liquida
ou semi-liquida, de fácil digestão, e que  encerrem em  pequena quanti-
dade grande  copia de principios  plásticos: o leite,  os ovos quentes, os
mingáos de farinha de trigo, as sopas, os caldos concentrados, as geléas 
                           110 RIO DE JANEIRO                       311
animaes, o extracto de carne de Lie!»ig, taes são os alimentos a quedou
preferencia, associando-lhes  o vinho generoso e o café.
    Sempre que é possivel,  a convalescença de um  doente de febre ty-
phoide passa-se em uma localidade elevada, rica de vegetação e abri-
gada das fortes correntezas de vento. A base da serra da Tijuca (fim do
Andarahy pequeno), o  alto do RioGomprido, o  morro de Santa Thereza
e a Gávea, são  os arrabaldes para onde mando os convalescentes, desde
que podem sem perigo supportar a remoção.
FIM 
 
ÍNDICE
                                 Pag.
Prefacio . . •  .  ■*.......III

Capitulo I—Febre intermittente sim-
  ples  .............    1
§ I —Etiologia..........    1
§ II—Fôrmas da infecção paludosa    3
    Observação I........    5
    Observação II........    8
    Observação III........    8
    Observação IV........    8
| III—Symptomatologia.....    9
§ IV — Diagnostico........14
§jV— Marcha,  terminação e  pro-
  gnostico  ...........15
§ VI — Tratamento........17
    Observação V........27
    Observação VI........27
§ VII — Fôrma chronica da infecção
  palustre. Cachexia paludosa. .  .   36
§ VIII — Symptomatologia.....40
§ IX—Anatomia pathologica. ...   41
§ X—Distincção entre cachexia pa-
  ludosa e oppilação.......43
    Observação Vil.......46
    Observação VIII.......48
§ XI—Terminação e prognostico. .   49
§ XII—Tratamento........   50

Capitulo II—Febre intermittente lar-
  vada.............51
g I_ Fôrmas, variedades  e sympto-
  matologia ...........51
    Observação IX........54
    Observação X........54
    Observação XI........55
    Observação XII.......56
    Observação XIII.......56
    Observação XIV.......57
§ II—Etiologia.........58
§ III—Diagnostico........58
| IV—Marcha e terminação.  ...  59
§ V—Tratamento........59

Capitulo III—Febre remittente sim-
  ples .............60
11—Etiologia e symptomatologia. .  61
§ II—Diagnostico........61
§ III—Marcha,  terminação  e pro-
  gnostico  ...........61
§ IV—Tratamento........61
    Observação XV.......62
    Observação XVI.......63

Capitulo  IV—Febre pseudo-conti-
  nua..............63
§ I—Differença entre a febre pseu-
  do-contínua e a remittente simples  63
§ II — Diagnostico........65
§ III—Reflexões.........66
§ IV—Pyrexias contínuas e pseu-
  do-contínuas  de  origem paludo-
  sa e não paludosa. Suas differen-
  ças. .  •'...........67
8 V—Tratamento.........68 
314
ÍNDICE
                                Pag.
Capitulo V—Febre remittente pa-
  ludosa typhoidéa........71
§1—Fôrmas e variedades.....71
§ II —Etiologia.........   73
§ III —Symptomatologia.....75
§ IV—Duração e terminação. ...   77
§ V—Anatomia pathologica ....   78
§ VI—Diagnostico........79
§ VII—Prognostico........82
§ VIII—Tratamento.......83
    Observação XVII.......85
    Observação XVIII......87
    Observação XIX.......88
    Observação XX.......91
    Observação XXI.......92
    Observação XXII.......96
    Observação XXIII......97

Capitulo VI—Febre remittente bi-
  liosa dos paizes quentes.....100
§ I—Definição e synonymia. ...  100
§ II—Etiologia ...".....101
§ III Symptomatologia.......102
§ IV—Anatomia pathologica. ...  108
§ V—Diagnostico........109
§ VI—Prognostico........111
§ VII—Tratamento........112
    Observação XXIV......115
    Observação XXV.......118
    Observação XXVI......121
    Observação XXVII......122
    Observação XXVIII.....123
    Observação XXIX......126

Capitulo VII—Febre perniciosa .  .  127
§ I - Definição..........127
§ II—Opiniões sobre a perniciosi-
  dade.............128
§ III—Etiologia.........131
§ IV—Fôrmas differentes sob que se
  apresenta esta pyrexia.....132
§ V—Valor do thermometro no dia-.
  gnostico d'esta doença.....140
§ VI—Fôrmas algida, cholerica, dy-
  senterica e sudoral da febre per-
  niciosa ............141
   Observação XXX......145
   Observação XXXI......146
   Observação XXXII......147
   Observação XXXIII. . . .  .   . 148
   Observação XXXIV......149
   Observação XXXV......151
   Observação XXXVI.....152
 VII — Febre perniciosa ardente.  . 153
   Observação XXXVII.....153
   Observação XXXVIII.....154
 VIII—Fôrma comatosa da febre
 perniciosa...........154
   Observação XXXIX.....157
   Observação XL.......158
 IX— Fôrma meningò-encephalica 159
   Observação XL1.......159
   Observação XLH.......160
 X — Fôrma convulsiva.....161
   Observação XLIII......162
   Observação XLIV......162
 XI—Fôrma delirante......163
   Observação XLV. ...... 164
   Observação XLVI......166
 XII — Fôrma nevrálgica.....167
   Observação XLVII. ..... 167
   Observação XLVI11......168
   Observação XLIX......169
   Observação L........169
   Observação LI........171
 XIII—Fôrma pneumonica. .  .   .172
   Observação LIT.......174
   Observação LIII.......177
I XIV—Fôrma hemoptoica . ... 179
   Observação LIV.......180
   Observação LV.......181
| XV—Fôrma asthmatica.....183
   Observação L VI.......184
i XVI — Fôrma rheumatica. .  .   . 184
   Observação LVII.......185
i XVII — Fôrmas syncopal, tetani-
 ca, epiléptica e aphasica .... 186
   Observação LVIII......186
   Observação LIX.......186
   Observação LX.......187
| XVIII — Fôrma indefinida. ... 188
   Observação LXI.......189 
índice                                   315
	Pag.		Pag.
§ XIX—Marcha da febre perni-			264
	190	Observação LXVI . • ....	265
§ XX — Anatomia pathologica. . .	191		266. 26J
	194		
§ XXII — Prognostico.......	197	§ XIV—Tratamento........	269
§ XXIII —Tratamento......	198	§ XV—Valor da quina e do sulfato de quinina no tratamento d'esta	
Capitulo VIII — Febre amarella . .	204		272
	204	§ XVI—Tratamento privativo do 3.°	
	206		279
§ III—Natureza e opiniões sobre o			
	209	Capitulo. IX—Febre typhoide . . .	283
§ IV — Symptomalogia em geral e		§ I—Historia, synonymia e fôrmas	283
do 1.° periodo em particular. . .	213	§ II — Etiologia.........	284
§ V— Symptomas do 2.° periodo . .	225		284
§ VI—Symptomas do 3.° periodo. .	232		294
§ VII —Variedades durante este pe-		§ V— Anatomia pathologica. . . .	295
	241		297
§ VIII —Pathogenia.......	244		299
§ IX — Marcha e terminação. . . .	24o		303
§X — Anatomia pathologica. . . .	247	Observação LXXI......	304
§ XI — Natureza da febre amarella	253	§ VI—Possibilidade de confundir a	
§ XII —Diagnostico.......	255	febre typhoide no Rio de Janeiro	
	257	com outras pyrexias......	306
Observação LXIII......	260		306
Observação LXIV......	262		307
 
 
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