ESTUDIOS J SOBRE LAS AFECCIONES' las ttrtnekks (orgánicas DEL CORAZÓN, 6? CP- 6D • cX,ot <£>vno ¡Jlavmtez. 9 MÉXICO. ) IMPRENTA DE M. MÜRGÜIA, PORTAL DEL ÁGUILA DE ORO. C\ 1867. A A _ ESTUDIOS SOBRE LAS NEMES CLORO-ANÉMICAS Y L&S nFSBMEDADES OAGÁIIEAS BEL COBAZOE. POR i^ito ||lamtrr§. [JfflSSSD®©. Impkknta de M. Mukuuia, poütal del Águila de Oro. 1867. / PRÓLOGO. Pido y espero que se acoja con benevolencia esta primera parte de mi trabajo que he estado preparando hace tiempo, el cual me dedicaré á terminar por el estudio y reuniendo tocios los datos posibles para que sea de alguna utilidad á quien lo leyere. Lo someto al examen público y recibiré con satisfacción las observaciones que se me hagan, para encargarme de ellas mas adelante, cuidando de rectificar mis opiniones, si encuentro que una mala interpretación de los hechos ó de las opiniones agenas han podido inducirme en algún error de buena fé. Lejos de mí las miras de interés ó de vanidad, doy á luz el fruto de mi trabajo, porque deseada, que haciendo otro tanto los que practican la medicina, pudiésemos reunir los ma- teriales suficientes, para formar una patología que estuviese basada esclusivamente en observaciones hechas en el pais don- de ejercemos nuestra profesión. INTRODUCCIÓN. Habiendo dirigido hace tiempo mi atención al estudio de las afecciones orgánicas del corazón, así como al de ciertos fenómenos cuyo sitio se encuentra en el aparato circulatorio; deseando por otra parte el formar un juicio mas completo de aquellos fenómenos, respecto á su naturaleza, origen y valor para el diagnóstico de ciertas enfermedades; considerando á la vez éstas últimas bajo ciertos puntos de vista que no se en- cuentran suficientemente detallados en los autores; con estas miras, repito, ya por el estudio de los mejores escritores, ya por mi trabajo personal, iba reuniendo paulatinamente los ma- teriales que debían servir de base y fundamento á mi trabajo. En estas circunstancias llegó á mi poder, el mes de Agosto, la última memoria del profesor Parrot, en la cual, tocando jus- tamente una de las cuestiones que me ocupaban, la resolvía de una manera tan contraria á lo que enseña la observación y á lo que admiten todos los autores, que me resolví á dar prin- cipio á mi obra, combatiendo los principios ó ideas asentadas por dicho profesor, como que al guiarse por ellas se encontra- ría uno espuesto á cometer graves errores. No vacilé en ha- cerlo, en cuanto que los datos aquí reunidos me debían servir mas tarde para la continuación y complemento de estos es- tudios. Al tratar de la anatomía y fisiología del aparato circulato- rio no he querido dar una descripción completa, supuesto que poseyendo los que se interesen en esta lectura, los conocimien- — 8 — tos necesarios, no habría hecho mas que repetir lo que se en- cuentra en las obras especiales. Me he reducido, por lo tan- to, á recordar lo estrictamente necesario á mi objeto, detenién- dome un poco mas al dar á conocer los trabajos mas recientes, que publicados en periódicos ú obras que no todos tienen á la mano, me creia autorizado para suponer que no han llegado al conocimiento de la mayoría; espero se estime debidamente mi deseo de vulgarizar aquellos trabajos y se comprenda la razón de haberlos citado detalladamente. Me he esforzado en combatir las ideas de M. Parrot, por- que apoyadas por la autoridad de un hombre de ciencia, po- dían encontrar eco entre algunas personas y basta reflexionar un poco, colocándose en el terreno del autor para comprender que las consecuencias de su teoría, serian graves muchas ve- ces en la práctica. No soy autoridad para contrarestar con mi solo dicho á la de M. Parrot, pero fundadas mis opiniones en autores competentes y mas aún confirmadas por mi obser- vación personal, en la cual no habia idea preconcebida, yo he buscado lo que existe, y no he forzado una idea para ir á bus- carle su apoyo en los hechos; por el contrario, he visto los hechos y de allí he deducido la idea. En tal virtud, al lado de mi juicio he colocado las observaciones que recogidas cui- dadosamente y meditadas día á dia, me han dado los resulta- dos que espongo. La teoría imaginada por M. Parrot aparece tan sencilla que á primera vista pudiera ilusionar á alguno, pero justamente se trataba de un punto considerado de difícil solución por los mas versados en la materia, pues se trata nada menos que de establecer la distinción entre los ruidos que se producen en el corazón derecho y el izquierdo; el autor no solo no vacila an- te semejante distinción, sino que precisamente funda en ella el diagnóstico diferencial de los ruidos anormales designados bajo el nombre de orgánicos é inorgánicos y llega al estremo d8 chocar no sjIo coi las opiniones de la generalidad, sino que dirianus ai a, con los principios fisiológicos; el autor con efecto, asienta como una conclusión general y absoluta, que los ruidos inorgánicos se producen en el corazón derecho principio que como dijimos pugna con la opinión que siempre admitió y admite que aquellos ruidos tienen su sitio de orí- gen en el corazón izquierdo. Sin detenenne aquí mas tiem- — 9 — po, me refiero tanto á los hechos mismos recogidos por el au- tor de las memorias á que me refiero, como á los que me son personales, dejando que el juicio de cada uno decida, sobre si M. Parrot estuvo acertado en la interpretación que ha da- do de ciertos fenómenos y si las pruebas que aduce tienen el valor que él les presta. He dedicado alguna atención al estudio de ciertos acciden- tes de la función de circulación, ayudándome con los trabajos de los fisiologistas, debiendo hacer mérito principalmente de los del profesor Milne Edwards, porque su interesante obra de Anatomía y Fisiología relativa á todos, los seres animales, encierra casi cuanto se ha escrito sobre semejante materia, constituyendo un verdadero repertorio de aquellas ciencias. Allí he encontrado así como en los escritos mas recientes el apoyo á ideas que no son de mi exclusiva propiedad, pero que admitidas con cierta vacilación por algunos, veo que han sido sostenidas por otros, ignorando por mi parte la naturaleza de sus fundamentos. Otras cuestiones creo haberlas presentado bajo un punto de vista algo distinto y sin considerar que sea esto un gran mé- rito; semejante aclaración tiende solamente á manifestar, que realmente me he tomado la pena de estudiar y de observar, no habiéndome guiado otra idea sino aclarar aquellos puntos que presentaban cierta oscuridad, dando lugar á discordancias; discordancias que emanan muchas veces de que los autores al reconocer la existencia ó exactitud de un hecho, al concebir una idea, se preocupan muy frecuentemente y queriendo re- ducir las cosas á la espresion mas sencilla, se apoderan de aquella idea y fundan teorías que las mas de las veces pecan por su esclusivismo. El fenómeno mas sencillo de la econo- mía viva, está sujeto á una multitud de condiciones de exis- tencia, entre las cuales se establece un cierto equilibrio para que el fenómeno se verifique: es preciso, por lo tanto, dar á cada una dé aquellas condiciones la importancia que le está asignada por la naturaleza misma, tomando á la vez en cuen- ta la que pueda adquirir en mas ó en menos de una manera accidental. Las enfermedades, ya sea que determinen una le- sión material en los órganos ó que consistan mas esencialmen- te y en su principio en una perturbación dinámica, alteran el 2 — 10 — modo de ser funcional del organismo y modifican por lo tanto las condiciones, destruyen aquel equilibrio establecido con an- terioridad y bajo cuya influencia se producen ciertos y deter- minados fenómenos; fijarse por lo tanto en los cambios que puede esperimentar una sola de aquellas condiciones, sin aten- der á los que deben resultar necesariamente en todas las de- mas por solo aquella circunstancia, es esponerse indefecti- blemente á caminar en una vía errada. A reserva de estudiar mas ampliamente en lo de adelante ciertos puntos relativos á las afecciones anémicas, he asenta- do los principales problemas que á mi juicio requieren un es- tudio detenido para su resolución; resolución que ea cualquier sentido que se dé, será de grande importancia en la práctica; con efecto, si ciertos signos que algunos autores consideran como pategnomónicos ó que hacen sospechar vehementemente una afección orgánica del corazón, deben conservar este valor; en semejante caso no solo veremos entre nosotros aumentar enormemente el número de aquellas enfermedades, sino que estaremos fundadamente autorizados para decir que las afec- ciones cloro-anémicas pueden tener como resultado final y mas ó menos tardío, la aparición de un mal superior quizá á los re- cursos del arte: si tal sucediere será un motivo poderoso de mas para que nos empeñemos en combatir las anemias, procurando investigar igualmente cuáles son las influencias climatéricas ú otras que dan origen á la anemia y consecutivamente á las lesiones orgánicas del corazón, supuesto que hasta hoy nin- guno ha indicado una relación de causa á efecto entre aque- llos males. Si por el contrario, se trata en todos los casos pura y simplemente de lo que se llama la cloro-anemia, en- tonces será necesario persuadirse de que ciertos signos pier- den una gran parte de su importancia para la ciencia del diag- nóstico en el punto en cuestión, pero de todos modos será siempre un paso dado en la ciencia y sobre todo en la medi- cina de nuestro propio pais, la que mas directamente nos im- porta conocer, como que es el teatro de nuestra profesión. Aun bajo este último punto á¿ vista, seria preciso entonces que, nos dedicásemos á buscar las relaciones que existen en- tre la frecuencia de la anemia y las condiciones climatéricas y topográficas bajo las cuales nos encontramos colocados. So- bre algunos de estos puntos he dejado ver muy claramente — li- en qué sentido se inclina mi opinión fundada en los hechos de mi observación y mas tarde daré á conocer otros varios que han pesado fuertemente en mi ánimo, formando hoy dia casi una convicción. Cuando haya dado á conocer lo relativo á las afecciones cloro^anémicas, me ocuparé de algunos puntos, tocante á las en- fermedades orgánicas del corazón y aun del sistema vascular mismo, completando así el programa que me trazé al empren- der el estudio que ha dado margen á este pequeño trabajo. Réstame para concluir, el tributar aquí un voto de agrade- cimiento á mi maestro y amigo el Sr. D. Miguel Jiménez, quien siempre bondadoso y deferente para conmigo, me ha permitido ampliamente el dedicarme á mi estudio en su ser- vicio de hospital, lo cual hacia mas fructuoso y completo el de mi práctica privada; por este motivo se encontrará un gran número de observaciones que he recogido allí, pudiendo se- guir la marcha de las enfermedades dia á dia como era indis- pensable. 0@§20 CAPITULO I. Anatomía y -fisiología del corazón.—Fenómenos de la circulación. Reflujo de la sangre y 'pulso venoso fisiológico. Las fibras musculares que forman las paredes del corazón, han sido'distinguidas principalmente después de los trabajos de Winslow en dos especies principales, á saber: las que son comunes á los dos ventrículos y las que pertenecen á cada uno en particular; M. Milne Edwards representa el corazón como dos bolsas formadas por las cavidades ventriculares contenidas en una bolsa exterior común. Esta última está constituida por las fibras comunes ó unitivas como se les ha llamado, las cuales nacen de los orificios aurículo-ventriculares y arteriales, y después de cubrir la cara superficial de un ventrículo se tuer- cen en espiral y en 8 en la punta; allí de superficiales que eran se hacen profundas y van á cubrir la cara ventricular interna, siendo de advertir que las fibras que forman la superficie del ventrículo derecho por ejemplo, al cambiar de dirección en la punta, van á formar la pared profunda del ventrículo izquier- do, y recíprocamente. Las fibras propias á cada ventrículo, se encuentran compre- endidas entre la capa superficial y profunda de las fibras uni- tivas dispuestas en asas simples ó en 8, constituyendo una es- pecie de cilindro para cada uno; hacia el lado interno, estos ci- lindros en vez de estar unidos por la capa superficial adhieren entre sí para formar el tabique interventricular. Tal es la idea mas general que han dado los autores, de la disposición de las fibras musculares del corazón, pero losnue- — 14 — vos estudios de M. Onimus, revelan nuevas particularidades, y considera la conformación del órgano central de la circula- ción bajo un nuevo punto de vista. El corazón, dice el autor, debe su forma cónica á la aposi- ción del ventrículo derecho contra el tabique interventricular; quitada esa pared externa ó envoltura del ventrículo izquier- do, el corazón representa uñ cilindro ligeramente aplastado de delante hacia atrás y terminado en punta. La inserción de la pared de envoltura sobre el cilindro baja verticalmente atrás, en la punta toma una dirección horizontal retorciéndose, y sube oblicuamente adelante, para terminar en la parte superior del cilindro. Esta pared de envoltura extendida sobre una super- ficie plana representa un triángulo. La pared de envoltura describe una curva abrazando la su- perficie del ventrículo izquierdo en la parte correspondiente al tabique, circunscribiendo el espacio que corresponde á la ca- pacidad del ventrículo derecho; resulta de estas disposiciones que las paredes internas del ventrículo izquierdo son paralelas, y dirigidas directamente hacia abajo, sucediendo lo mismo con las columnas carnosas; los orificios son circulares y coloca- dos sobre el mismo plano en la parte superior del cilindro; los ejes prolongados de estos orificios terminan en el vértice del ventrículo. En el ventrículo derecho las paredes no son pa- ralelas; las columnas carnosas tienen direcciones diferentes; posteriormente verticales no se van aproximando de la hori- zontal hasta la parte anterior; el orificio aurículo-ventricular derecho en vez de circular es elíptico, menos ancho pero mas largo que el izquierdo, describiendo una curva que se amolda sobre la convexidad del tabique; el eje del orificio pulmonar viene á terminar á la parte superior del ventrículo. Los nuevos datos anatómicos sobre los cuales se apoya M. Onimus para interpretar y explicar la función de las válvulas aurículo-ventriculares, asunto de su memoria, se refieren prin- cipalmente al modo de origen y terminación de las fibras mus- culares, á su modo de acción que de aquí resulta y á la es- tructura de los orificios y válvulas correspondientes. Resulta de los trabajos de M. Verneuil que las fibras uni- tivas anteriores toman su punto de inserción al rededor del orir ficio aurículo-ventricular derecho; pasan encima del infundibu- lum describiendo una curva muy pronunciada; abrazan como — 15 — una cincha el infundibulum y la parte anterior derecha de la base del corazón, de allí se dirigen sobre la pared ventricular anterior, cubren esta superficie para penetrar casi completa- mente en la abertura que dejan inferiormente las fibras pro- pias del ventrículo izquierdo, y después de haberse torcido en 8 en la punta, se hacen profundas y van á constituir las fibras profundas del ventrículo aórtico para volver á las zonas fibro- sas aórtica ó aurículo-ventricular izquierdas. Estas fibras son las mas numerosas, su acción muy importante la esplica- remos luego. Las fibras unitivas posteriores se insertan á la semicircunfe- rencia posterior del orificio aurículo-ventricular izquierdo, bajan hacia la punta, se tuercen en 8 y se dirigen unas á la pared an- terior del mismo ventrículo, otras penetran en la profundidad del ventrículo derecho y van á formar sus columnas carnosas. Debajo de las fibras unitivas se encuentran otras, cuyo diá- metro es casi circular en los dos tercios superiores de la masa ventricular; son también anteriores y posteriores. Las fibras anteriores son muy curvas y por tanto muy largas, se dirigen de izquierda á derecha-casi perpendicularmente al eje del ven- trículo derecho, cuya convexidad abrazan figurando fibras cir- culares, pasan al borde derecho del corazón, llegan á la cara posterior, pasan el surco posterior y llegando al ventrículo iz- quierdo se inclinan sensiblemente hacia la punta, se hacen es- pirales y proceden como las fibras unitivas, es decir, se refle- jan para formar las fibras profundas ascendentes del ventrículo izquierdo y del tabique interventricular. Las fibras propias están dispuestas en asas de concavidad superior, una de cuyas extremidades es exterior y descendente, la otra interior y ascendente, formando como arcos ó anillos alargados en la cara interna de los ventrículos; otras forman asas circulares que sirven de exfinter á los orificios aurículo- ventriculares, pulmonar y aórtico. Los orificios aurículo-ventriculares según los autores están circunscritos por tejido fibroso y aun M. Milne Edwards dice: fibro-cartilaginoso; M. Onimus se espresa sobre este punto en los términos siguientes: "Se advierten al rededor de los ori- ficios aurículo-ventriculares anillos fibrosos, sosteniendo al- gunos autores que no existen ó que son poco aparentes. Fran- camente confesamos no haber reconocido jamás en el hombre — 16 —. verdaderos anillos fibrosos. Véase lo que nos ha parecido que existe conforme á un gran número de disecciones. Dejando espuesto al aire durante dos ó tres dias el tejido del corazón, se reemblandece considerablemente; entonces se puede levantar fácilmente el endocardo que tapisa la aurícula, y arrancándolo con unas pinzas, se levanta al mismo tiempo una porción; la superficie auricular de la válvula. Arrancando de la misma manera el endocardo que tapiza los ventrículos, se levanta el plano posterior ó superficie ventricular de las válvulas. Que- da entonces una membrana fibrosa que tiene casi la mitad del espesor de la válvula intacta; esta membrana adhiere fuertes- mente al tejido muscular del corazón, pudiéndose seguir has- ta la seperficie exterior del órgano, separando así las fibras ventriculares de las auriculares. Esteriormente esta membra- na se divide en dos láminas, la una tapiza la superficie ester- na del ventrículo, la otra la superficie esterna de la aurícula. Se podría admitir según esto, que el anillo aurículo-ventricu- lar no es mas que la línea blanca, el punto de reunión de las cuatro láminas fibrosas mencionadas; dos tapizan las superficies internas de las cavidades cardiacas, dos las esternas. Se en- contraría tal vez en esta disposición anotómica la coincidencia frecuente de la pericarditis y la endocarditis." Respecto á la disposición de las válvulas, hace notar M. Onimus que la mitral está constituida por dos porciones ó fran- jas; la principal ó derecha que llama gran valva es mas lar- ga y mas gruesa que todas las otras franjas valvulares; ade- más, no está en relación con ninguna pared ventricular, porque se encuentra separada de la interna ó intra-ventricular por la cámara aórtica y de la esterna ó móvil, por la pequeña valva. La gran valva está pues como sumergida ó suspendida en la cavidad ventricular, separando el ventrículo izquierdo en dos partes, la cámara auricular y la cámara aórtica. Su extremidad superior constituye la mitad anterior y de- recha del orificio aurículo-ventricular; por lo mismo, solo poco mas del tercio de esta abertura está compuesta exclusivamente de tejido fibroso. Esto valva se prolonga arriba con el tejido fibroso de la aor- ta, y se termina cerca de las válvulas sigmoídes, esterna y anterior. Estas dos válvulas son las únicas que están forma- das de tejido fibroso ó en contacto con él; las válvulas pulmo- — li- nares y la sigmoidea derecha de la aorta, tienen su borde ad- herente, íntimamente unido al tejido muscular, descansando en gran parte sobre el fondo de la bolsa que forman. La gran valva que antes mencionamos viene á formar en medio del ventrículo una pared fibrosa y resistente que separa el orificio aórtico y el aurículo ventricular. El borde libre de la válvula da inserción á los tendones que vienen de las dos eolumnas carnosas, una anterior y otra pos- terior, colocadas ambas sobre la pared móvil del ventrículo, teniendo una dirección ligeramente oblicua hacia arriba y aden- tro. Las columnas carnosas reunidas en la punta se apartan superiormente describiendo un arco; disposición importante pa- ra interpretar su acción. La válvula tricúspide está formada por tres segmentos ó franjas que se encuentran en relación con las paredes ventricu- lares, escepto una porción de la que separa el infundíbulum del orificio aurículo ventricular, cuya relación no es inmediata. Las columnas de este ventrículo se indicó ya que tienen una disposición radiada, la cual se encuentra en todos los animales. Esta diferencia entre los tendones de las válvulas mitra! y tricúspide está en relación con la diferencia que existe entre la dirección de sus paredes y tiene su razón fisiológica. Completaremos estos datos anatómicos, recordando que se- gún las medidas tomadas por el profesor Bouillaud, los orifi- cios del corazón derecho exceden en sus diámetros á los del izquierdo; la válvula tricúspide excede un poco en altura á la bicúspide, siendo esta última mas gruesa y mas fuerte, mientras que en las válvulas arteriales las aórticas exceden en altura á las pulmonares. Un punto que hasta aquí ha fijado poco la atención de los fisiologistas, y que tiene importancia para comprender la ac- ción del corazón y la manera con que funcionan verdadera- mente las válvulas aurículo-ventriculares, no pasó desaperci- bido para M. Onimus. En efecto, en cada ventrículo se puede admitir una pared fija y una móvü. Para el ventrículo derecho, la pared móvil es la que el autor llama pared de envoltura y que está formada por la pared anterior y posterior. Para el ventrículo izquierdo se han dividido sus paredes en interna y esterna. La esterna ó izquierda es la pared móvil; la pared 3 — 18 — inter-ventricular viene á ser la pared fija para ambos ventrí- culos. Se reconoce en efecto, que en la dilatación no se des- aloja para ensanchar la cavidad ventricular; durante la con- tracción no es su desalojamiento el que la estrecha; su única modificación, como la de todo músculo fijo que se contrae, es aumentar su diámetro transverso. Sin divagamos en el estudio histórico y tratando de poner de manifiesto solamente los hchos netos y fundamentales, exa- minaremos la relación de capacidad que guardan entre sí las cavidades euyo conjunto forman el corazón. Hay que estudiar la relación de capacidad entre los ventrículos y las aurículas, consideradas aisladamente en cada corazón; comparar la capa- cidad de las cavidades izquierdas y derechas entre sí, y dedu- cir la relación absoluta de capacidad entre el corazón derecho y el izquierdo. Las paredes musculares que circunscriben las cavidades au- rículo-ventriculares, en otros términos, las paredes del cora- zón, no presentan el mismo espesor en toda su estension, y se- gún los estudios y medidas mas exactas que resultan de los trabajos de MM. Bouillaud y Bizot, se tiene que las pare- des del ventrículo izquierdo exceden con mucho á las del ven- trículo derecho en espesor, hecho confirmado por Cruveilhier y la generalidad de los anatómicos, estando todos también de acuerdo como lo hace notar Milne Edwards, en que el mayor espesor de la pared ventricular izquierda, corresponde á la unión del tercio superior con el tercio medio de la pared, mien- tras que en el ventrículo derecho el punto mas grueso se en- cuentra hacia la base cerca de los orificios pulmonar y aurí- culo-ventricular. Si conforme á las notas históricas de M. Robín, varios au- tores tanto antiguos como modernos, habían hecho indicacio- nes y esperimentos respecto á la capacidad absoluta y compa- rativa de las cavidades cardiacas, los estudios y resultados obtenidos no eran bastante completos y aun habia contradiccio- nes en la apreciación de la verdad. Los hechos que forman la primera serie de observaciones del profesor Bouillaud (Trai- te des inaladies du ceeur,) no son bastantes favorables para re- solver la cuestión que se propone el autor; pero sin embargo, habia reconocido el hecho principal, contrariamente á lo que parece indicar M. Robin. En efecto, combatiendo la proposi- — 19 — cion de Laé'nec quien admitía que las cuatro cavidades del co- razón eran casi iguales entre sí, dice: "No es rigorosamente exacto que las cuatro cavidades son iguales entre sí. En efec- to, ordinariamente en el cadáver, las cavidades derechas exce- den en capacidad á las izquierdas, y las aurículas son mas am- plias que los ventrículos. La primera parte de esta proposi- ción es exacta, pero no así la segunda, como veremos luego. La idea capital de M. Robin á lo que parece es que se habia desatendido ó se tenían ideas erróneas, respecto á la relación de capacidad entre las aurículas y los ventrículos; si M. Boui- llaud dice que la capacidad de las aurículas es mayor, si MM. Krause, Beau y Rigot han admitido que hay igualdad de ca- pacidad en las cavidades cardiacas; las espresiones de M. Co- lín ponen de manifiesto que á su juicio, las aurículas son in- feriores en capacidad á los ventrículos, y este mismo hecho lo asienta terminantemente M. Milne Edwards en las siguientes palabras: "Añadiré que la aurícula derecha es en general, mas grande que la izquierda, y que la capacidad de estos recipientes es notablemente inferior á la de los ventrículos, sobre todo en al- gunos grandes mamíferos, como el caballo y el buey. Sin embargo, el hecho roconocido, ha venido á recibir una nueva y brillante sanción con el sistema aplicado por MM. Hiffelshein y Robin para determinar la capacidad de las ca- vidades cardiacas, tomando su molde en cera y determinando el volumen de agua que desaloja dicho molde; semejante pro- cedimiento da resultados mas exactos que las medidas calcu- ladas aproximativamente por comparación ó de otra manera cual- quiera. Por consiguiente la proposición asentada por el pro- fesor Milne Edwards está conforme con las dos conclusiones siguientes de MM. Hiílelsheim y Robin: 1? En el adulto la capacidad de cada ventrículo excede en í¡, un i ó un i á la de la aurícula que le corresponde: 2? Comparando como se ha hecho hace mucho tiempo el corazón derecho al izquierdo^ se observa que la capacidad de la aurícula derecha excede á la de la izquierda de .,o á h La capacidad del ventrículo derecho excede también á la del izquierdo de T^ á i, mas á menudo de io porque la diferencia de capacidad entre las aurículas, cor- responde muy rara vez á la diferencia, ó capacidad entre los ventrículos en un mismo corazón. Las palabras que antes cité de Mr. M. Edwards, dan fé de que — 20^- reconocia una mayor capacidad á los ventrículos que á las au- rículas, y solo un olvido por no decir descuido, puede arran- car á M. Robin el reproche que encierran las siguientes pala- bras: "Habría sido mas importante aún para la fisiología, el saber si cada aurícula es mas grande que su ventrículo. To- dos los autores se han detenido en este punto de la cuestión y parece que han temido el reconocer que el ventrículo tenia una capacidad muy superior á la de las aurículas. Algunos autores han querido negar el hecho de una mayor capacidad del ventrículo derecho respecto del izquierdo, apo- yándose en los argumentos de Sabatier, quien lo esplica dicien- do: que durante la agonía y después de la muerte la sangre continúa acumulándose en el sistema venoso; sin reproducir la contestación de M. Robin, basta decir que la mayor capacidad del ventrículo derecho era un hecho reconocido desde Hipócra- tes y Galeno, hecho que se confirma plenamente por los esperi- mentos de Legallois, supuesto que se encuentra una mayor ca- pacidad al ventrículo derecho en los animales que han sucum- bido por hemorragia. Por los detalles anatómicos que encierra y por lo que pue- da interesar á los puntos que debemos tocar, me permitiré ci- tar el siguiente párrafo de la obra de M. Edwards: "La au- rícula izquierda, dice, es mucho mas pequeña que la derecha, y su porción principal que parece ser solamente una dilatación del confluente de las venas pulmonares, se encuentra entera- mente separada de la porción auricular; solamente en esta es- tán bien desarrolladas las columnas carnosas, y las paredes del seno son lisas. En fin, los orificios de las venas pulmonares están situados sobre la cara posterior, ocupando las partes la- terales, son en número de cuatro, y están desprovistas de vál- vulas". "En la aurícula derecha la distinción entre la porción prin- cipal (ó seno) y el apéndice auricular es menos neta que en la izquierda, y las columnas carnosas que hacen eminencia en el interior de este órgano, son mas numerosas y mas fuer- tes; los hacecillos principales se elevan de la porción inferior de la aurícula cerca del orificio ventricular y radian hacia el apéndice auricular, disposición que les ha valido el nombre de músculos pee tíñeos del corazón. Partiendo de la disposición anatómica de las fibras muscula- — 21 — res cardiacas, expuesta según los trabajos de M. Verneuil y los demás datos que hemos apuntado relativamente á las vál- vulas aurículo-ventriculares debidas á M. Onimus, nos falta examinar en qué sentido obra la fibra muscular según está dis- puesta y qué resultado dá en su acción sobre las válvulas. Para evitar repeticiones inútiles diremos desde luego que, M. Onimus admite que las válvulas aurículo-ventriculares son es- tiradas hacia abajo y aplicadas contra las paredes ventriculares; que la oclusión del orificio aurículo-ventricular es debida á la retracción del (effascement) orificio mismo. Al exponer esta teoría aclararemos los puntos mencionados. Se ha admitido generalmente hasta hoy, que las válvulas mitral y tricúspide sirven ó tienen por objeto, el determinar la oclusión del orificio aurículo-ventricular, impidiendo el re- flujo de la sangre en la aurícula. Esta acción se ha explicado de tres modos: 1? Los que profesan la opinión de M. Bouillaud admiten que durante la sístola ventricular las válvulas se levantan por la contracción de las columnas carnosas, y aproximándose cierran el orificio; durante la diástola ó relajación ventricular, aquellas se bajan. 2? La teoría de Lower sostenida hoy por MM. Chauveau y Marey, en la cual se admite que por el esfuerzo de contracción ventricular, la sangre levanta las válvulas y las distiende é in- cha á la manera de una vela, de suerte que no solo se apli- carían contra el orificio sino que hacen hernia en la aurícula. 3° Según Parchappe las columnas carnosas se aproximan y engranan, por decirlo así, las unas con otras, tendiendo á for- mar una sola columna, en cuya virtud se aproximan los festo- nes de las válvulas tomando una disposición infundibuliforme. Las dos primeras teorías difieren de la tercera en una cir- cunstancia esencial; en aquellas las válvulas toman una direc- ción perpendicular al eje del ventrículo y paralela al plano del orificio; en la de Parchappe, las válvulas permanecen abatidas, formando en la cavidad ventricular un cono de base superior. M. Onimus opone varias objeciones á estas teorías. 1° La sangre del ventrículo estaría separada de la que existe en la aurícula, solamente por las válvulas y trasmitiéndose por esa pared membranosa la presión, habría pulso venoso. No pue- de objetarse que la aurícula está vacia en aquel momento, su- — 22 — puesto que tal caso no se verifica nunca y M. Chauveau dice: "El aspecto exterior en las aurículas, está demostrando por sí que las aurículas no se vacían completamente y puede uno con- vencerse directamente, introduciendo el dedo por una herida pequeña en una de las cavidades auriculares, sintiéiidose per- fectamente que contienen una gran cantidad de sangre." El autor indica varios esperimentos que pueden hacerse de- mostrando que la acción sola de las válvulas no basta para efectuar la oclusión é impedir el reflujo. A mi objeto basta tomar nota del párrafo siguiente: "La presión del ventrículo se comunicaría toda entera á la sangre de la aurícula, y el primer tiempo de la sístola se acom- pañaría siempre de un pulso venoso muy pronunciado. Es verdad" (aquí llamo la atención) que en este momento hay un reflujo ligero en la aurícula y aun en las venas inmediatas, pe- ro este reflujo es débil y no puede compararse al que resul- taría de toda la presión si se trasmitiera." 2? Demostrada como mas esacta la teoría de Rouanet pa- ra los ruidos y siendo producido el primero por la tensión de las válvulas aurículo-ventriculares, esa tención se efectuará ó abatiendo las válvulas por la contracción de los músculos pa- pilares ó levantándose por la presión de la sangre á semejan- za de las sigmoideas; en este caso los ruidos serian iguales en ambos tiempos, el 1? tendría su máximum en la base y no en la punta, porque allí están el orificio y las válvulas, y tal tras- misión es mas fácil. Nada de esto se verifica; los ruidos son diferentes y el 1? tiene su máximum en la punta. Una mem- brana en forma de bolsa que se distiende por un líquido, pro- duce un ruido cuando se llena y se distienden sus paredes; si la membrana se tiende bruscamente sobre el líquido, el rui- do es mas fuerte. 39 Si el primer ruido fuese debido á la elevación de las válvulas por la sangre y su presión, no debería producirse cuando el corazón se contrae en vacío. En estas circunstan- cias el ruido sigue produciéndose, razón por la que los comités de Dublin y Londres desecharon la teoría de Rouanet; admi- tiendo que las válvulas son atraídas hacia abajo y aplicadas contra las paredes, el ruido existiría aunque el corazón se contraiga en vacío. En los experimentos de Chauveau y Faivre, cortadas las — 23 — cuerdas tendinosas desaparece el primer ruido, que es debido á la tensión de la válvula; si dicha tensión reconociese por causa la presión de la sangre y no la acción de los músculos papilares, cortadas las cuerdas tendinosas las válvulas obra- rían como las sigmoideas y el ruido continuaría produciéndose. Este esperimento demuestra la importancia de las cuerdas ten- dinosas. Por otra parte, la estructura y conformación de las válvu- las aurículo-ventriculares seria inútil si debiesen obrar como las sigmoideas y como dice Burdach: "Si las válvulas del co- razón procediesen de una manera puramente pasiva, que es- tuviesen consolidadas por fibras tendinosas, para impedir que la sangre las arrastre en la aurícula, las columnas carnosas que terminan estos tendones serian absolutamente inútiles." De estos hechos deduce el autor que hay persistencia del primer ruido cuando está impedida la elevación de las válvu- las; que desaparace cuando se han cortado las cuerdas tendi- nosas y por lo mismo que la tención es producida por los mús- culos papilares. í? Si las válvulas cierran el orificio aurículo-ventricular, resultaría que el ventrículo no se vacía, quedando allí la san- gre que se encuentra en la cámara auricular, es decir, la que corresponde á la superficie valvular; esta superficie evaluada por M. Bouillaud es de 17 centímetros, 28 céntimos cuadra- dos, para el ventrículo izquierdo; toda esta superficie está cu- bierta por sangre que no puede ser expulsada, empleada como está en cerrar el orificio aurículo-ventricular, oclusión indis- pensable para.la expulsión de la sangre en la aorta. Diversos hechos demuestran que el ventrículo se vacía á consecuencia de la sístola; el debe sistolar comparado con la capacidad de los ventrículos confirma esta opinión: esta capa- cidad para el ventrículo izquierdo hemos visto según las me- didas de M. M. Hifíelsheim y Robin, que es de 143 á 212 cen- tímetros cúbicos y según Vierordt el debe sistolar es de 180 gramos, lo que corrosponde bien á la capacidad media de di- cho ventrículo. En la teoría de Parchappe la cantidad de sangre retenida en el ventrículo seria mayor, supuesto que el cono formado por las válvulas ocuparía un espacio mas considerable reduciendo la capacidad ventricular. — 24 — Añadiremos por nuestra parte, la objeción que hace el pro- fesor Beclard á los que admiten la elevación de las válvulas; estos velos membranosos, dice, están fijos por sus bordes hacia abajo, de suerte que no pueden invertirse; sus inserciones no les permiten tampoco obstruir el orificio levantándose horizon- talmente por la presión del líquido; si esto sucediera se conci- be que toda la columna sanguínea medida por la longitud de estas válvulas seria rechazada en la aurícula. 5? La última objeción que hace nuestro autor es la que resulta de la acción del corazón; esta tiene por objeto imprimir á un cierto peso cierta presión y cierta velocidad, las cuales son mayores para el ventrículo izquierdo. Admitiéndola comparación del corazón con una bomba impelente, para que esta produzca todo su efecto, es preciso que no presente es- pacio perjudicial', en la hipótesis de la tumefacción de las vál- vulas se forman sacos que constituyen un espacio perjudicial de donde resulta una pérdida de trabajo. Por otra parte, la presión que sufrirían las válvulas seria superior á su resistencia; además, para que el trabajo motor produjese todo su efecto, seria preciso que las paredes fuesen regidas, y en las teorías propuestas la superficie formada por las válvulas es blanda y flexible. Parchappe supone que las columnas carnosas se reúnen en una sola; esta aproximación es dificil aun por la constricción artificial, y siempre quedaría un cono formado por los tendo- nes que dejarían entre sí espacios vacíos, permitiendo el reflu- jo de la sangre. En virtud de estas objeciones M. Onimus rechaza la ocul- sion como función cometida á las válvulas aurículo-ventricula- res, y sostiene que el orificio de comunicación se cierra por la contracción de las fibras musculares que hacen desaparecer dicho orificio, como también por la aproximación de las pare- des ventriculares que se ponen en contacto. Atendiendo á la disposición que antes señalamos á las fibras comunes ó unitivas del corazón, á que el punto fijo se encuen- tra en el punto que corresponde á la pared interventricular y el punto móvil ó extremidades de dichas fibras, á los orifi- cios auriculares supuesto que están sobre la pared móvil de cada ventrículo, resulta que en su acción tienden á dismi- nuir principalmente el diámetro transverso ó base del corazón — 25 — y por consiguiente estrecha los orificios auriculares; las fibras propias á cada ventrículo que son casi circulares en la base y dispuestas al rededor de los mismos orificios, tienden á pro- ducir idéntico resultado, y todas ellas á la vez concurren á la aproximación de las paredes ventriculares. Si se necesitasen nuevas autoridades sobre la acción que ejercen las cuerdas tendinosas sobre las válvulas, nos bastaría la del profesor Cruveilhier, quien dice: "Estas cuerdas están dispuestas de tal manera, que su tracción tiene por resultado tender la válvula bajándola;" de estas cuerdas tendinosas, las que vienen de los músculos papilares son las que dan su ma- yor tención á las válvulas. A los hechos anatómicos se añade uno fisiológico, que ha sido reconocido por toda clase de esperimentadores y es, que colocando el dedo en el orificio aurículo-ventricular se expe- rimenta una fuerte contracción. Las nociones mas sencillas de la anatomía y la fisiología nos enseñan que el corazón del hombre, compuesto de cuatro ca- vidades, es el centro de la circulación, y que la dilatación y contracción alternativa del órgano dá impulso al líquido san- guíneo. Estas cavidades divididas en derechas é izquierdas, se contraen dos á dos simultáneamente; las aurículas hacen pasar por su movimiento sistolólico la sangre en los ventrí- culos, casi luego se contraen estos impulsando el líquido que contienen el uno en la aorta, el otro en la arteria pulmonar; á la contracción sigue la relajación, durante la cual se llenan de nuevo las cavidades; pero es de advertir, que el intervalo en- tre la contracción ventricular y una nueva contracción auricu- lar, es mucho mayor que el que media entre la contracción de la aurícula y la del ventrículo. Detengámonos en algunas particularidades que acompañan á estos fenómenos que representan en globo la circulación car- diaca. La contracción ó sístola auricular qué alguna vez fué negada, es un hecho admitido por todos los fisiologistas, y si en los esperimentos de Marc d'Espine y Bouillaud ha pare- cido faltar, esto se debe á que la condición esperimental mis- ma alteraba ó impedia el estado normal, y favoreciendo la re- pleción en aquellas cavidades hacia poco perceptible el hecho, circunstancia que puede producir un estado patológico. La 4 — 26 — contracción ventricular en la manera como se efectúa no es apre- ciada de la misma manera por los fisiologistas; M. Milne Edwards dice: "que se efectúan de una manera brusca y que principia en los apéndices auriculares, para propagarse á los se- nos. Una parte del líquido puesto así en movimiento vuelve á entrar en las venas aferentes del corazón, porque la emboca- dura de estos vasos no está guarnecida de válvulas capaces de oponerse á este reflujo." El profesor Beclard dice que la sístola auricular es sucesi- va, peristáltica, vermicular; se opera desde luego del lado de los orificios venosos y se propaga en la dirección del orificio au- rículo-ventricular." Se ve aquí una diferencia entre estos au- tores sobre el punto donde principia la contracción, y la idea de M. Beclard es, que cerrados los orificios venosos no pue- de haber reflujo; pero él mismo no lo cree así, supuesto que á renglón seguido dice, que las fibras musculares de la emboca- dura de los vasos, tienden á disminuir y estrechar su orificio, y además la columna de sangre que llega incesantemente tien- de á impedir el retroceso del líquido. Diremos desde luego, que respecto al punto donde toma su origen la sístola auricu- lar, nos parece mas justa la opinión de M. Milne Edwards, en razón de que el apéndice auricular es la parte que tiene ma- yor cantidad de fibras musculares; que le siguen las paredes de la cavidad, y que las fibras que rodean los vasos disminu- yen, pero no cierran completamente los orificios venosos. Las razones q\*e M. Beclard dá, son las que han tenido en mira todos los autores, insistiendo en ello Parchappe; lo único cier- to es, que el reflujo no es muy intenso, ó mejor dicho, no es la contracción auricular ni la falta de válvulas la sola razón de él, ni tampoco en ese momento es mas enérgico. Otra cir- cunstancia que influye para que el reflujo no sea muy fuerte es que la sangre encuentra una vía mas expedita por el orifi- cio aurículo-ventricular, supuesto que durante el reposo el ventrículo está relajado y se llena en parte con la sangre que corre en virtud del abatimiento de las válvulas. La sangre no penetra de golpe en los ventrículos, lo cual exigiría que permaneciesen vacíos durante la diástola auricular, circunstan- cias que entran en la teoría de M. Beau; pero los que han he- cho esperimentos en animales, han reconocido que durante el reposo del corazón, los ventrículos no están retraídos y vacíos — 27 — sino al contrario, en relajación y que se llenan poco á poco de sangre, aunque el líquido no los distienda Como en el momen- to de la sístola auricular. Pasemos entre tanto al estudio de la sístola ventricular, debiendo advertir que me ocupo solo del juego de las válvu- las, y que tengo en mira especialmente el ventrículo derecho. Todos convienen en que la contracción del ventrículo princi- pia en la punta y se propaga á la base. Al contraerse el ven- trículo para expulsar la sangre por los orificios arteriales, se debe interrumpir la comunicación con la aurícula: ¿esta inter- rupción es absoluta, principalmente para el corazón derecho? Al examinar la opinión de los autores en este momento de la circulación cardiaca, principian por decir que la oclusión es completa, después vacüan, hacen ligeras concesiones, sobre to- do para el corazón derecho, y terminan por no expresar un juicio definitivo. Hemos expuesto largamente la teoría de M. Onimus, sobre el juego de las válvulas aurículo-ventriculares y confesamos que nos seduce, porque la parte anatómica en que se fun- da es exacta y nos parece bien interpretada. Las válvulas, como aparato esclusivo de oclusión, se ve que pierden allí mucha de su importancia y es el lugar de señalar las funcio- nes que les asigna, para que no supongan que las cree inútiles. M. Onimus como casi todos, al estudiar el juego de las vál- vulas, se fijan de preferencia en las del corazón izquierdo, lo cual no obsta para que se aplique casi todo á las del derecho. La gran valva de la válvula mitral es atraída hacia abajo por las cuerdas tendinosas y distendida por los tendones de los músculos papilares, de suerte que vienen á formar como un tabique en el ventrículo; tabique resistente que presta un pun- to de apoyo á la sangre comprimida por las paredes ventricu- lares, y por su posición encamina el líquido hacia el orificio aórtico. Contra esta pared membranosa viene á apoyarse la parte superior de la pared móvil del ventrículo y separando el orificio aórtico del aurículo-ventricular, impide la compresión del primero, favoreciendo aun de este modo la corriente natu- ral de la sangre; protege por lo tanto el orificio aórtico y dá un punto de apoyo á la pared ventricular móvil. Estos usos los confirma la anatomía comparada y los hechos clínicos; la rotura de ésta porción valvular es mas grave y puede produ- — 28 — cir la muerte súbita y los accidentes que resultan no son de- bidos á la inoclusion del orificio, sino á que falta el punto de apoyo á la pared del ventrículo y á la sangre, y á la compre- sión que resulta del orificio aórtico. Una lesión semejante de la tricúspide está muy lejos de producir ese resultado, lo cual es debido principalmente á que solo exagera un estado nor- mal, es decir la insuficiencia, y que el reflujo de la sangre allí no es muy grave. Los usos de las otras franjas valvulares son impedir que en el primer momento de la sístola refluya la sangre en la aurí- cula, y arrojar la que se ha acumulado en las cámaras auricu- lares, es decir sobre las válvulas. Vamos á examinar estos puntos. Para estudiar la acción de las válvulas recomiendan todos introducir por la aurícula un líquido que se aproxime en densidad á la sangre; á medi- da que el ventrículo se llena y se distiende; las válvulas so- brenadan ó flotan en el líquido. "En estas condiciones, dice M. Onimus, el corazón representa el estado de diástola, pu- diéndose afirmar por lo tanto, que hacia el fin de la repleción de los ventrículos las franjas valvulares flotan en la sangre contenida en la cavidad ventricular." Resulta claramente de esta exposición, que lleno el ventrículo y antes de que prin- cipie la contracción sistólica, el orificio auricular está abierto, y propagándose el movimiento de la punta ala base, una parte de la sangre que llena las cámaras auriculares y que está so- bre las válvulas debe refluir en la aurícula; la tensión de aque- llas membranas es un poco posterior al principio del movimien- to, y se completa cuando en el máximum de la contracción el líquido comprimido levanta las válvulas sigmoideas. La inde- cisión de los autores en la exposición de estos hechos se ad- vierte en el siguiente pasage de M. Milne Edwards. "Es probable que los músculos papilares á los cuales están fijas las cuerdas tendinosas ó amarres de las válvulas aurículo-ven- triculares, se contraen al mismo tiempo que las paredes de los ventrículos, pero solamente lo bastante para mantener las len- güetas de estas válvulas en la posición requerida para que no se inviertan en la aurícula, accidente que permitiría el reflujo de la sangre en esta cavidad, y que se produce algunas veces hasta cierto punto cuando se imitan en el cadáver los movi- mientos del líquido en circulación." No es admisible como supone el autor Weber y Stokes que las válvulas se distienden á semejanza de las sigmoideas, pues ademas de las objeciones opuestas por M. Onimus, ocurre luego que hay entre unas y otras tal diferencia de estructura, que no es posible funcionen de la misma manera; las sigmoideas sencillas, se distienden por el impulso y peso de la columna sanguínea y cierran per- fectamente el orificio correspondiente; las otras, complicadas, destinadas á varios usos importantes, funcionan de una mane- ra distinta y no determinan una oclusión absoluta en todo el tiempo de su acción. Que las válvulas aurículo-ventriculares no impiden com- pletamente el reflujo, lo demuestra aun las precauciones que MM. Hiffelsheim y Robín recomiendan para las ürvecciones, y dicen: "Cuando se hace la inyección por la aorta ó la ar- teria pulmonar, es preciso tener cuidado de introducir la cá- nula entre las válvulas sigmoideas, sin lo cual detienen abso- lutamente la inyección. En estas condiciones, las válvulas aurículo-ventriculares han dejado pasar siempre nuestras in- yecciones del ventrículo en la aurícula aun cuando las hubié- semos empujado bruscamente en el primero con una cánula gruesa. La repleción de las aurículas se obtiene siempre tan perfectamente de este modo, como haciendo la inyección por la vena pulmonar ó la cava superior." Las consecuencias importantes que se deducen de este he- cho esperimental y su importancia no escaparon á M. Oni- mus; sé ve en efecto la diferencia tan grande que existe entre la oclusión producida por uno ú otro aparato valvular; las vál- vulas sigmoideas impiden completamente la penetración de un líquido inyectado por los vasos arteriales, mientras que si la cánula aparta las válvulas el líquido no solo llena el ventrículo sino la aurícula, y si se atiende á que este esperimento pasa sobre un órgano privado de toda contracción vital, vendría á demostrar que si durante la vida el orificio aurículo-ventricular impide el reflujo de la mayor parte de la sangre, esto no se debe especialmente á la acción de aquellas membranas, sino al es- trechamiento del orificio mismo, como lo quiere la teoría de M. Onimus. Hemos hecho notar antes que cuando las válvulas flotan so- bre la sangre que llena el ventrículo y al principiar la contrac- ción diastólica, el orificio aurículo-ventricular no está cerrado, — 30 — teniendo por objeto la tensión de las válvulas el impedir que el reflujo sea completo; por esta razón el autor últimamente citado que reconoce la esactitud del hecho, dice: "A cada sís- tola hay un reflujo de sangre en la aurícula, pero este reflujo es muy pequeño y es debido á la presión que esperimenta la sangre situada encima de las válvulas." El profesor Beclard se empeña en demostrar que no hay reflujo en la aurícula y al fin termina por decir: "Si á cada contracción del ventrículo una porción de la sangre es envia- da de nuevo á la aurícula en el momento de la aproximación de las partes libres de las válvulas aurículo-ventriculares, es- ta cantidad debe ser pequeña. Dejando por ahora á un lado los casos patológicos, el mismo profesor reconoce que si hay un obstáculo á la circulación pulmonar, el reflujo es mucho mas considerable, y si la oclusión fuese tan perfecta como la producida por las válvulas sigmoideas, la retrocesión de la san- gre no debia efectuarse, pues vemos aun por los esperimentos, que estando sanas las válvulas no es posible hacer penetrar un líquido en el ventrículo cuando se inyecta por los vasos arteriales. El profesor Milne Edwards, después de sostener los mismos principios, termina por decir que el juego de la mitral es mas perfecto que el de la tricúspide, y que si hay un embarazo en la circulación pulmonar, esta permite el reflujo en la aurícula. Una vez que la sístola ventricular ha terminado el ventrí- culo cae en relajación, siguiéndose después una nueva contrac- ción de la aurícula; solamente debemos prevenir que la diás- tola auricular, principia con la sístola del ventrículo, subsis- tiendo aun durante el reposo de este último y que la sangre principia á llenar la aurícula á partir de la contracción ven- tricular. Este examen de los fenómenos que se pasan durante la cir- culación cardiaca nos conduce á esta consecuencia que hay una insuficiencia fisiológica de las válvulas aurículo-ventricu- lares principalmente en el corazón derecho, mas esactamente, de esos orificios, y completaremos la conclusión añadiendo que esa insuficiencia es necesaria para la regularidad de la circu- lación, ligan José á la vez con el ejercicio de las principales funciones de la economía. Hunter sospechó esta insuficiencia como parece inferirse v ,-31- de lo siguiente: "Si las válvulas del corazón, dice, hubiesen estado colocadas oblicuamente á lo largo de la superficie inter- na del ventrículo, como en el origen de las arterias y en las venas, su inserción no habría sido fija y Kabria variado según el estado de relajacionó de contracción del corazón; habría sido corta en el estado de contracción y mas larga en el de relaja- ción. Era necesario por lo tanto para que tuvieran una base fija, que estuviesen adheridas al contorno del orificio de los ventrículos. Me inclino á creer, que las válvulas de la por- ción derecha del corazón, no ejecutan su función tan perfecta- mente como las de la porción izquierda, de suerte que puede suponerse no era tan necesario." Siento no conocer absolutamente los trabajos de M. King, de que hacen mención algunos fisiologistas y el profesor Stokes, quien atribuía al corazón derecho el papel de una válvula de seguridad; antes de él Adams sospechaba esto mismo, y refi- riéndose al pasage de Hunter antes citado, y al cual no se ha prestado á su juicio una atención suficiente, dice: "Considero la diferencia que existe entre las válvulas izquierdas y dere- chas del corazón, como destinadas á permitir un reflujo par- cial de la sangre en la aurícula derecha, cuando por una cau- sa cualquiera se encuentra retardado el paso de la sangre por el orificio arterial. Era absolutamente indispensahle que así fuera para el ventrículo derecho ó pulmonar, porque el curso de la sangre en los pulmones puede ser retardado por un gran número de causas naturales diferentes. El ventrículo dere- cho se contrae entonces violentamente, y un punto cualquiera del aparato valvular (que de ese lado no tiene una gran fuer- za) ó de las paredes ventriculares mismas, podría ceder si la sangre no tuviese mas salida que la arteria pulmonar, apro- bable que en el estado fisiológico hay constantemente un lige- ro refluj o en la aurícula derecha en el momento de la contrac- ción del ventrículo, reflujo al cual no se opone la disposición de las válvulas." Esto por lo que hace á lo prioridad de la idea. Veamos entre tanto en qué razones puede fundarse la utili- dad de la insuficiencia que llamaremos especialmente tricuspí- dea y que la anatomía y fisiología nos revelan, como también cuales son las principales acciones fisiológicas que la ponen en juego. — 32 — La economía forma un todo, es una unidad y todos los ór- ganos, como también las funciones que corresponden á cada uno se encuentran íntimamente ligadas entre sí, de suerte que se ayudan mutuamente y de aquí el que se recienta la prime- ra, cuando hay una turbación en la función y en un grado re- lativo á la importancia de esta. La circulación no podría es- capar á esta dependencia mutua y sin entrar en los pormeno- res de las modificaciones ó variaciones que sufre según la edad, el sexo del individuo, su estado de salud, la constitución ge- neral y el acto de ciertas funciones tal como la digestión, &c; vamos á señalar solamente aquellas circunstancias que en el estado de salud vienen á exagerar la insuficiencia de la vál- vula tricúspide. La respiración, es una de las funciones que tiene relacien di- recta con la circulación, no solo porque en aquellos momentos se efectúan cambios de una importancia vital en la constitu-s cion del líquido sanguíneo, sino porque los actos mecánicos, por decirlo así, de la función respiratoria, producen á su vez cambios que llamaré materiales en la circulación, es decir, mo- difican la distribución de la sangre en los canales que recorre. La función respiratoria como acto material, está constitui- da por los movimientos de dilatación y de retracción ó abati- miento de las paredes del tórax; durante la dilatación, el aire penetra en los pulmones y hace equilibrio á la presión atmos- férica sobre las paredes del pecho, ¿qué influencia tiene este acto sobre la circulación? Dejaré que lo esplique el profesor "Milne Edwards. "Es evidente que la diminución de presión que determina la entrada del aire en las vías respiratorias en el momento de la dilatación de esta especie de bomba aspiran- te, debe ejercer una influencia análoga sobre el líquido conte- nido en los otros canales que están igualmente en comunica- ción con recipientes estensibles encerrados en el interior de es- te aparato. La especie de llamada ejercida de este modo, de- be tener poca influencia sobre el calibre terminal de la aorta que se encuentra inclusa en la cámara toráxica y que es de- masiado resistente, para ceder notablemente cuando esta cavi- dad aumenta de capacidad. Por consiguiente la bomba aspi- rante desarrollada de este modo, retardará poco ó nada el cur- so de la sangre en este vaso; pero las paredes de la porción terminal de las venas cavas, son mucho mas estensibles y siem- — é3— pfe que él ensanchamiento del tórax determina la entrada de una nueva onda dé aire en los pulmones, estos vasos se dis- tienden bajóla influencia de la misma causa que dilata las cel- dillas pulmonares. La llegada de la sangre hacia el corazón se encuentra por lo mismo ayudada por la especie de succión ejer- cida por el aparato respiratorio y el movimiento centrípeto así desarrollado en él sistema venoso se hece sentir fuera del tó- fax, en todos los puntos donde los vasos que terminan en ésta cavidad se encuentran bastante protegidos contra la ac- ción de la pesantez de la atmósfera, para no ceder á la presión ejercida por ella con mas facilidad de la que presenta al líqui- do encerrado en su interior para dejarse atraer hacia el pecho." Si la inspiración determina el aflujo de la sangre al centro circulatorio y vasos inmediatos, se comprende que la expira- ción determina un fenómeno inverso, el reflujo, y será preciso atender á la manera con que se efectúa la respiración para apreciar sus consecuencias. Así lo indica el autor menciona- do en una exposición bien clara: "Cuando los movimientos respiratorios en lugar de efectuarse como de ordinario de una manera tranquila y lenta, se hacen violentos y difíciles, los efectos producidos sobre la circulación son mucho mas consi- derables. Así cuando un obstáculo se opone á la entrada del aire én los pulmones en el momento de dilatación del tórax, el aflujo ó llamada de la sangre venosa en el interior de esta cavidad será mayor que de costumbre y podrá duplicar de in- tencidad ó acrecerse mas aún; cuando la glotis se estrecha en tanto que las paredes toráxicas se contraen enérgicamente, se- rá por el contrario el reflujo de la sangre en las venas el que se encontrará aumentado. La primera de estas modificacio- nes en el juego de la bomba respiratoria se observa rara vez, si no es en ciertos estados patológicos, pero la segunda es muy frecuente siempre que hacemos algún esfuerzo muscular. (Ta- les son el habla sostenida, el grito, el canto, diversos esfuerzos.) Estas acciones determinan al mismo tiempo un aumento de la fuerza que empuja la sangre arterial en las capilares, y de allí en las venas; estos últimos vasos se distienden por lo mismo por los efectos de dos causas que obran en sentido contrario; por el aflujo mas abundante del líquido en su interior, y por el obstáculo opuesto á la corriente de este hacia el corazón, ó 5 t — 34 — bien por el reflujo del corazón á la periferia, fenómeno que se hace tanto mas fácil, cuanto que la distensión de las paredes vasculares ha ido muy lejos, porque en este caso el juego de las válvulas puede hacerse insuficiente para impedir que se es- tablezca la corriente en sentido inverso á su dirección normal." Si la influencia de la respiración es tal sobre la circula- ción, no lo es menos la de la contracción muscular que apun- tamos ligeramente en el párrafo anterior al mencionar ciertos actos que son muy frecuentes. La contracción muscular se está ejerciendo casi incesantemente, y las modificaciones que esperimenta la circulación vienen á revelar su influencia. Un individuo tiene tal número de pulsaciones por minuto cuando está en la posición horizontal, estado en el cual podemos supo- ner que la contracción del sistema muscular es casi nula; si es- te individuo se sienta, el número de pulsaciones se aumenta, si se pone de pié y recargado sobre un punto de apoyo el au- mento de las pulsaciones es mayor, si está recto y en equili- brio sobre ambos pies, si anda á paso ordinario, si corre, la frecuencia del pulso se aumenta mas y mas y si aun en las ac- titudes que parecen de reposo, en la posición horizontal por ejemplo, hace un movimiento parcial y con mas razón un es- fuerzo, la frecuencia del pulso será mayor; en algunos de estos actos la respiración misma sale de su tipo normal, y en seme- jante caso se reúnen las dos causas para obrar sobre la circu- lación. Se ve manifiestamente que la circulación estaría espuesta continuamente á grandes trastornos y la economía á graves peligros, si no existiese aquella insuficiencia verdaderamente providencial del corazón derecho, para atender á los inconve- nientes que resultarían de una replesion exagerada de las ca- vidades cardiacas. El reflujo de la sangre en las aurículas y en los vasos venosos mas inmediatos es indispensable para las funciones regulares de la economía y es el que prolonga la vi- da en muchas condiciones patológicas. Hay aún otras condiciones que conspiran á demostrar que ese reflujo debe existir porque así lo indican las disposiciones orgánicas. Comparado el sistema venoso con el arterial se ve que la suma de capacidad que representan los vasos que for- man á uno y otro es muy diferente, representando el sistema venoso una capacidad doble á la que tiene el sistema arterial — 85 — de donde resulta que si hay una dificultad en la corriente san- guínea arterial, las venas pueden recibir el exedente; por otra parte, los vasos inmediatos al corazón están desprovistos de válvulas, los del cuello,—salvo las yugulares—presentan aun la particularidad notable de que reunidos por adherencias álos aponevrosis y tejidos inmediatos, sus paredes no se deprimen como sucede con las venas cuando se vacian; si no existiesen estas condiciones anatómicas, resultaría que en la acción aspi- rante de la cavidad toráxica, las paredes de las venas se aproxi- marían disminuyendo el calibre de los vasos, y en el movimien- to opuesto, en el reflujo, la sangre encontraría mayores dificul- tades para moverse. M. Milne Edwards dice aun lo siguiente: "Los esperimen- tos de Flourens demuestran que en los mamíferos el pulso ve- noso es debido esclusivamente al reflujo producido por la con- tracción cardiaca......Otros esperimentos de Poiseuille demues- tran que aun en las circunstancias comunes, las válvulas mas inmediatas al corazón, no bastan para oponerse eficazmente á todo reflujo de sangre en las yugulares, pero su acción se com- pleta por el juego de las válvulas siguientes." Finalmente en un esperimento de M. Bernard sobre la ac- ción de los nervios pneumo-gástricos, se encuentra el hecho siguiente que no deja duda ninguna sobre el punto de fisiolo- gía que discuto, dice así: "Después de haber abierto el tórax (se trataba de un perro) la sangre de la arteria se habia puesto negra. Se vio enton- ces el corazón exesivamente pequeño, que no llenaba el peri- cardio, continuar pulsando de la manera siguiente: l9 Con- tracción de las dos aurículas; 2? Inmediatamente después con- tracción de los ventrículos; 39 En el momento, en la contrac- ción de las aurículas habia reflujo de la sangre en las venas pulmonares por la contracción de la aurícula izquierda, y re- flujo en las venas cavas por contracción de la aurícula derecha." Aquí se ve palpablemente una de las causas de la pulsación venosa del cuello por la contracción auricular. Una vez demostrado que el orificio aurículo-ventricular y su aparato valvular permiten un reflujo de la sangre de las ca- vidades cardiacas hacia los vasos, debe revelarse de alguna ma- nera y así es en efecto, supuesto que ese reflujo produce la distinción de las venas y determina el pulso venoso. — 86 — Sin embargo, es preciso decir, que al usar de la espíesion de pulso venoso no debe creerse que se trata de una pulsación fuerte, vigorosa, como la del pulso arterial, supuesto que se deben tomar en cuenta por una parte la diferencia de estruc- tura entre unos y otros vasos, y por otra se debe atender á la fuerza impulsiva que recibe la sangre de ambos ventrículos, no comunicándose aún á la sangre que refluye todo el esfuerzo de contracción del ventrículo derecho. Además hay que esta- blecer la distinción entre el reflujo que se produce en las con- diciones normales, y el que resulta de" un estado patológico. Hace mucho tiempo habia notado en algunos individuos cu- ya salud era perfecta, un movimiento pulsátil muy ligero, ya en la horquilla esternal ya en la región laríngea ó mas atrás, movimiento en el que no habia fijado la atención atribuyéndolo quizá al simple sacudimiento de los vasos arteriales de la re- gión; el estudio de algunos puntos relativos á las afecciones cardiacas que me ocupa hace tiempo llamó naturalmente mi atención sobre el pulso venoso que se ha presentado varias ve- ces á mi observación y la memoria de M. Parrot me indujo á anticipar una parte de lo relativo á esta cuestión. El pulso venoso fisiológico no se advierte en todos los indi- viduos, (lo cual depende de condiciones que no siempre se pueden apreciar,) es débil y esto se concibe supuesto que es efecto del reflujo de una pequeña cantidad de la sangre que llena el corazón derecho y si se hace perceptible es debido á que la tensión Aalvular que determina la sístola ventricular es favorable para que se comunique una pequeña parte del impul- so á la "columna sanguínea; este impulso es trasmitido en ra- zón de que como se indicó ya, la aurícula no se vacia comple- tamente y la sangre afluye ya al efectuarse la contracción ven- tricular; si las válvulas se levantasen hasta tomar una posición horizontal, la sangre del ventrículo refluiría en mucha mayor cantidad como lo enseña M. Beclard, y según los principios de física que detalla M. Onimus, el impulso trasmitido al través de una membrana se comunicaría casi por completo, en cuyo ca- so el pulso venoso seria sumamente marcado. A estas condicio- nes suficientes ya para hacerlo débil y poco perceptible, se agre- gan por una parte la elasticidad de las paredes venosas y el peso de la columna de sangre que llena las yugulares cuando la ca- beza está levantada ó el individuo en pié; estas condiciones — 37- absorven una parte de la fuerza, y se comprende que todas ellas esplican como el reflujo normal y considerando á la per- sona que se observa en calma; esplican repito, que el pulso ve- noso que debiera resultar no sea siempre muy perceptible. Sucede con frecuencia en la observación de un fenómeno cualquiera, que una circunstancia en apariencia insignificante lo modifica notablemente y esto me aconteció; asi es que un en- fermo en quien advertí una vez el pulso venoso, estaba ese dia acostado y pude estudiarlo perfectamente, al siguiente dia es- taba sentado y no percibí el fenómeno, desarrollándolo ligera- mente por otras maniobras; preocupado desde luego con aque- lla especie de desengaño y estando cierto de lo que habia ob- servado el dia anterior, no me fijé en la posición del enfermo, y solo mas tarde reflexionando vine á detenerme en aquella circunstancia que me daba la esplicacion del hecho, pues era claro que no siendo un pulso exagerado y sentado el enfermo el peso de la columna sanguínea que llena la yugular, equili- bra en parte el impulso que recibe la sangre que retrocede; por consiguiente la posición supina y la cabeza pefectamente descansada es la mas favorable para reconocer la existencia del pulso venoso; la inclinación forzada de la cabeza, que re- comienda M. Parrot es buena pero no tan ventajosa; prefiero, como he dicho, acostar al individuo que se examina éjñnclinar mas ó menos la cabeza hacia el lado opuesto donde se quiera reconocer el pulso, paco á poco se llega á un punto en donde es mas perceptible. Siguiendo aun las indicaciones del mis- mo práctico he tomado un pequeño pedazo de papel ligeramente enrollado en una de sus estremidades para que quede algo ele- vada y por la otra lo he pegado á la piel en el trayecto de la vena; de esta manera se distingue perfectamente el movimien- to alternativo de elevación y abatimiento que se comunica á la estremidad libre, siendo un medio bastante fino de obser- vación. Comprimiendo ligeramente un poco abajo de la mandíbula con un dedo estendido, de suerte que lá presión comprenda la yu- gular esterna y la anterior, se ve que la porción de los vasos si- tuada sobre el dedo, se distiende por la sangre que se acumula necesariamente y ala vez persiste y aun aumenta el movimiento pulsátil; este movimiento no puede atribuirse á la pulasacion de un vaso arterial, supuesto que no hay ninguno bastante — 38 — inmediato á la yugular esterna, y mucho menos cerca de la yu- gular anterior, al cual se pueda atribuir aquel movimiento; por el contrario, si la presión se ejerce cerca de la clavícula, los vasos se distienden, pero cesa toda pulsación; hechos que vienen á demostrar que se pasa en las venas y que el impulso viene del corazón derecho. Hay aun otro medio de hacer aparecer ó exagerar el pulso venoso, medio indicado por M. Parrot, que consiste en com- primir la región cardiaca hacia el punto dónde corresponde el "corazón derecho; algunas veces he conseguido en efecto hacer- lo mas perceptible, y se comprende que de esta manera se pueda disminuir un poco la capacidad de las cavidades cardia- cas, aumentando, por decirlo así, el regurgitamiento del líqui- do sanguíneo. La pulsación que se produce en las venas yugulares coin- cide con la contracción ventricular y por consiguiente con el pulso arterial; en los casos que he observado ha sido una pul- sación simple y breve; tal es el de una muger que vino á con- sultarme recientemente para una afección de la vista que era una doble catarata; advirtiendo una ligera pulsación en el cue- llo, examiné la región precordial sin encontrar nada particular por los diversos medios de examen; entonces vi el cuello y ad- vertí, en efecto, que cada contracción cardiaca se acompañaba de una pulsación breve y ligera en la yugular esterna y en la anterior; tomando entonces una tira pequeña de papel lo pe- gué por una estremidad en el trayecto de esta última vena, y pude percibir mas claramente el movimiento regular impreso á la estremidad libre y que coincidía con el pulso radial; com- primiendo con un dedo estos vasos un poco abajo de la mandí- bula, el pulso se hacia mas notable como también por la pre- sión en la región precordial; comprimiendo un poco encima de la clavícula, el pulso desaparecía á la vez que las venas apa recian mas llenas. Es preciso advertir, en fin, que el pulso venoso que llama- remos fisiológico no da en manera alguna al dedo que toca el vaso la sensación de distensión que produce el pulso arterial. Entre los elementos anatómicos que forman las paredes de los vasos arteriales, hay dos que deben fijar especialmente la atención, como que de ellos dimanan las dos propiedades mas esenciales de que gozan; esos elementos son las fibras elásticas — 39 — y las musculares; la existencia de estas últimas que en otros tiempos fuera desconocida ó puesta en duda, se encuentra hoy dia suficientemente probada y reconocida, corno también su distribución, supuesto que no es uniforme en todo el trayecto ó estension de los vasos. Diremos, pues, en pocas palabras, que las fibras musculares poco abundantes en los vasos gruesos, van aumentando en número y cantidad, á medida que aquellos se van subdividiendo en ramos mas y mas pequeños hasta lle- gar á constituir los capilares arteriales; las fibras elásticas por el contrario, abundan mas en los troncos gruesos; en el siste- ma venoso existen aquellos' elementos en mucha menor canti- dad, y solo en los troncos gruesos, principalmente en las ca- vas, cerca de su terminación en la aurícula se reconoce una mayor riqueza de fibras musculares. Los vasos, tanto arteriales como venosos, gozan de propieda- des físicas y vitales en relación con su estructura y su estudio es importante para comprender el mecanismo de la circulación en el estado fisiológico y patológico. La dilatabilidad se encuentra en todos los vasos y de una manera infinitamente mas exagerada en el sistema venoso co- mo lo demuestra la esperimentacion y la mas ligera observa- ción: basta en efecto comprimir una vena en su trayecto para ver como se deja distender por la sangre que se acumula en su interior, describiendo aun diversas curbaturas por su alar- gamiento; diversos estados patológicos, y principalmente las va- rices, nos dan una prueba irrecusable de la grande dilatabi- lidad de las paredes venosas. De mas importancia es aún la elasticidad de las paredes de los vasos, ligada íntimamente con la presencia de las fibras musculares; indicada ya su distribución se deduce desde lue- go que el poder de retracción de que pueden ser susceptibles aquellas va aumentado del centro á la periferia, supuesto que en ese sentido crece el número de las fibras musculares, y por lo mismo el calibre de los vasos es susceptible de disminuir tanto mas cuanto mas pequeños son, permaneciendo en el ter- reno del sistema arterial. Pero independiente de la elasticidad hay la contractilidad, propiedad de orden vital y que si fué sospechada por algunos, su demostración data de los trabajos de John Hunter; este sabio reconoció que es distinta de la elasticidad, que persiste — 40 — álgun tiempo después de la muerte del individuo, y que su acción es mas viva en él sistema capilar. Los fenómenos que de ella dependen, constituyen lo que otros autores han desig- nado bajo el nombre de tonicidad de las arterias. Esta con- tractilidad que desempeña un papel importante en el mecanis- mo de la circulación, existe aunque menos desarrollada en él sistema venoso, poniéndose en evidencia, no solo por la acción de diversos estimulantes, sino que se ha reconocido esperimen- talmente y á mayor abundamiento lo prueba la contractilidad cjue existe hacia la terminación de las venas cavas, el pulso venoso que puede determinarse por ciertos esperimentos y el que se percibe á veces por el oftalmoscopio en las venas cen- trales del ojo después que lo descubrió M. Donders. En el organismo vivo y en tanto que se verifican los fenó- menos circulatorios, esta contractilidad viene á desempeñar el papel de una especie de regulador de la elasticidad de los va- sos, de suerte que una y otra vienen á encontrarse casi en re- lación inversa, hechos que se comprenderán mejor al desarro- llar mas ampliamente la descripción de los fenómenos circula- torios. Considerando según la comparación de MM. Onimus y Viry el sistema circulatorio como un aparato ó máquina en movi- miento, le podremos hacer las mismas aplicaciones respecto á las fuerzas que se encuentran allí en juego. Tenemos que estudiar por lo tanto la fuerza que dá el impulso y que emana directamente del corazón, la fuerza inicial; las resistencias que debe vencer la sangre que recibe, aquel impulso y que consti- tuyen las resistencias. El líquido lanzado de la cavidad ven- tricular encuentra la resistencia que le oponen las paredes de los vasos, de donde resulta lo que se ha llamado la tensión ar- terial. La sangre lanzada por el ventrículo ejerce una presión sobre los vasos, que distiende, hecho conocido muy antiguamente; pe- ro Ha 11er, á lo que parece, fué el primero que trató de for- marse una idea mas esacta del fenómeno, midiendo aquella presión por el peso de la columna de mercurio que levantaba; mas tarde, y estudiando la cuestión en todas sus fases y con- diciones, se ocupó de ella Poiseuille, haciendo uso de un ma- nómetro que fué modificado ligeramente por otros fisiologistas, tales como Lwdvig, Volkmann, etc.; estos esperimentadores re — 41 — conocieron que la presión de la sangre en el sistema arterial principalmente, sufre un movimiento oscilatorio, y midiendo el máximun y mínimun de aquellas presiones, daban una media de la presión general. Semejantes procedimientos daban un resultado que estaba lejos de la verdad é inducían, si no á er- rores, á suposiciones que parecían tener algún fundamento; así es que Poiseuille creía que la presión disminuía en los vasos en proporción á la distancia del corazón y en relación con el volumen de los animales. La perfección instrumental vino también á perfeccionar el conocimiento de los hechos y á descubrir otros nuevos; con efecto, el cardiámetro y el manómetro diferencial de M. Ber- nard, aclararon notablemente las condiciones de la presión de la sangre; el eminente profesor pudo reconocer desde luego, que puesto el cardiámetro en comunicación con la arteria caró- tida, por ejemplo, la columna mercurial ascendía á un punto que permanecía casi constante durante la diastola y que subia á un máximun en la sístola ventricular; de aqui la distinción capital que hizo de una presión constante ó arterial, y una presión variable ó cardiaca; así es que si suponemos que la columna marca durante la diastola 0' 120, en la sístola subiría á 0' 140; la diferencia entre estos dos números marcaría la in- tensidad de la pulsación. Si en vez de comunicar el instru- mento con la arteria se hace penetrar el tubo hasta el ventrí- culo, se observa que en vez de mantenerse la columna mercu- rial á la altura que corresponde á la presión arterial durante la diastola ventricular, baja aquella hasta el 0' y sube en la sístola, lo cual demuestra que solo existe entonces la presión variable la que depende del impulso del corazón. Pero no es esto solo; era preciso reconocer cómo procedía la presión según las distancias del órgano central; el manómetro diferencial vi- no á revelar á M. Bernard que la presión constante permane- ce la misma sea cual fuere la distancia á que se encuentre el vaso que se examine, y que la presión variable es la que va disminuyendo con la distancia; esto no bastaba aún al genio investigador del autor, y quiso reconocer en qué relación se encontraba la presión sanguínea con la talla de los animales, y encontró que la presión arterial ó constante es la misma, ya se trate de un caballo, de un perro ó de un conejo, pero no así con 6 — 42 — la presión variable, la cual está en relación directa con la ta- lla del animal, con el volumen del corazón, y por consiguiente con el impulso que esto imprime á la columna sanguínea; de suerte que si se encuentra en un caballo y un conejo una pre- sión mínima de 0' 100, se tendrá un máximun de 0' 160 para el primero, y de 0' 105 para el segundo; lo cual demuestra que la diferencia corresponde á la fuerza que imprime el im- pulso cardiaco, impulso intermitente como lo son los movi- mientos de las paredes del corazón. Estos hechos se com- prenden perfectamente, reflexionando que siendo el objeto de la tensión regularizar la corriente de la sangre en el sistema circulatorio, trasformando el movimiento intermitente que reci- be aquel fluido á cada contracción, en un movimiento unifor- me, era preciso que aquella permaneciese la misma para que los fenómenos nutritivos se ejecutasen con igualdad, tanto en el animal pequeño como en el de grande talla. Resulta de lo espuesto que la presión de la sangre en el sistema circulatorio es de dos especies; una constante y que depende de la resistencia de los vasos, es casi un fenómeno físico, y tiene su sitio en los vasos mismos; la otra única que existe en el corazón, la presión variable, en relación con la fuer- za ó actividad misma del órgano, siendo un fenómeno mas esencialmente vital ó fisiológico. Hay condiciones generales que pueden hacer variar la pre- sión arterial, tales como los esfuerzos ó movimientos, la pléto- ra, la dificultad al paso de la sangre en los capilares ó en el sistema venoso; la respiración etc.; todas estas circunstancias, aumentan la presión arterial; las opuestas, y entre ellas con- taríamos la hydroceneia, tienden por el contrario á disminuir- la; puede asentarse aún como hecho general, que la presión constante y la variable, se encuentran en relación inversa en- tre sí. Antes de examinar las circunstancias que pueden modifi- car la presión en general ó alterar las relaciones que guardan entre sí las dos variedades mencionadas, necesitamos asentar algunos datos sobre la influencia que ejercen los órganos cir- culatorios mismos, en virtud de sus propiedades físico-diná- mica. Los actos que constituyen la circulación mas que otros de las funciones orgánicas, han sido considerados bajo el punto — 48 — d© viste, de las leyes físicas aplicadas á la corriente de los líquidos; esta aplicación ha sido hecha con mucho talento por MM. Onimus y Viry, y me refiero á su interesante memoria aunque no esté completamente de acuerdo en las conclusiones que sostienen. Sea de esto lo que fuere, tenemos de hecho que se trata de la corriente de un líquido movido por una fuerza que llamaremos inicial (el impulso del corazón), y que pasa por tubos dotados de elasticidad y de contractilidad; es- tos tubos de conducción disminuyen de calibre alejándose de su punto de origen, se subdividen hasta llegar al sistema ca- pilar; á medida que^hay este cambio en lo relativo al calibre de los tubos, las propiedades se modifican también aumentan- do su contractilidad; pasando del sistema arterial al venoso, nos encontramos con tubos eminentemente dilatables, poco contráctiles si no es en su punto de terminación—el corazón derecho.—Impulsada la sangre del corazón en los vasos de una manera intermitente, si fuesen de paredes rígidas, el mo- vimiento del líquido seria también intermitente, la fuerza se iria agotando con la distancia, y por lo tanto la corriente, á la vez que intermitente, perdería su velocidad; la elasticidad y contractilidad hacen que las arterias se distiendan oponien- do una resistencia al líquido que reciben durante la diastola del corazón, oprimen sobre el líquido que las llena y favore- cen su corriente, y como esa fuerza va en aumento, conservan la velocidad y uniforman el movimiento del líquido; favorecen la corriente del líquido como lo ha demostrado M. Marey por un esperimento sencillo que consiste en adaptar dos tubos— uno elástico—á un depósito de agua, el cual tiene una llave; abriendo y cerrando ésta alternativamente se encuentra al ca- bo de un tiempo dado que el tubo elástico ha dejado pa- sar una mayor cantidad de líquido; de este hecho resulta que la rigidez de las paredes retarda la corriente y aumenta la tensión disminuyendo por consiguiente la fuerza inicial; este hecho se encuentra en ciertas degeneraciones de los vasos. El líquido que corre por un tubo adquiere mayor velocidad cuando disminuye el calibre de aquel, pero es preciso tener presente que aumenta la velocidad molecular, pero no la de la masa de líquido que pasa en un tiempo dado; de aquí re- sulta que si suponemos una contracción de los capilares ó un obstáculo de otra naturaleza que dificulte el paso de la san- — 44 — gre en el sistema venoso; habrá una replesion del sistema arte- rial; los vasos lucharán con mas fuerza, resultando aún un aumento en la tensión arterial. Por el contrario, si suponemos que la elasticidad puede en- trar en juego mas libremente, si disminuye la tensión que fa- vorece esta misma elasticidad, si por diversas circunstancias el paso de la sangre en el sistema venoso se efectúa mas fácil- mente que de ordinario, en semejante caso la tensión general disminuye y aumenta la fuerza inicial. La contractilidad, hemos dicho, disminuye el calibre de los vasos y por consiguiente cuando se distienden por la columna sanguínea en virtud de su elasticidad, la primera tiende, por decirlo así, á dominarla, de suerte que no se desarrolla toda aquella elasticidad de que son susceptibles dichos vasos; si su- ponemos por lo tanto que la contractilidad disminuye como propiedad vital, aumentará la acción de la elasticidad, y esta nueva suma de elasticidad, añadida á la que obra ordinaria- mente, viene á ejercer su influencia con mas intensidad; ten- dríamos por lo mismo una nueva causa de diminución de la tensión arterial y designaremos esta elasticidad estraordinaria ó sobre añadida con el nombre de virtual ó imitación de M. Onimus. Considerada la circulación como un sistema ó mecanismo en movimiento, se encuentra uno con dos fuerzas, la fuerza ini- cial que dá el movimiento y la resistencia, encontrándose és- tas en razón inversa la una de la otra; pero en la economía hay un elemento esencial, que viene á obrar sobre ambas fuer- zas y es el elemento nervioso, produciendo un aumento ó una diminución de estas fuerzas; aumenta la resistencia por la con- tracción capilar; la fuerza inicial * por la exitacion ó contrac- ción del corazón; disminuye la primera por parólisis ó debili- dad del sistema capilar; la segunda por diminución de la iner- vación ó de la contracción del corazón. Un fenómeno en relación inmediata con el juego de estas fuerzas, es el número de pulsaciones que ejecuta el corazón. M. Marey dice que el número de pulsaciones, está en razón inversa de la tensión si la fuerza inicial permanece la misma; si aumenta esta permaneciendo la misma ó disminuyendo la resistencia el número de pulsaciones aumenta; M. Onimus rea- sume mejor la relación que guardan estos fenómenos dicien- — 45 — do que el número de pulsaciones está en razón directa de la fuerza inicial. Antes de pasar mas adelante, detengámonos en este fenó- meno del pulso; ¿qué es el pulso? la sensación que esperimen- ta el dedo aplicado sobre una arteria, ha recibido diversas in- terpretaciones; unos lo atribuyen al choque del líquido, otros á la contracción del vaso mismo, y M. Onimus defiende y am- plia ingeniosamente la teoría de Weber que la esplica por la vibración que determina la onda que se produciría en el líqui- do á cada movimiento de contracción, onda semejante á la que se produce dejando caer un cuerpo sólido sobre una superficie líquida; no estamos convencidos de la exactitud de esta teo- ría, ni pretendemos resolver aquí la cuestión; pero en el pul- so mismo tenemos que estudiar algunas de las circunstancias que le acompañan. La sensación que determina el pulso, es la de un tubo que se dilata ó se eleva, y esta dilatación la llamamos la amplitud ó altura del pulso. Las condiciones que influyen en la mayor ó menor ampli- tud del pulso, son la fuerza inicial, la tensión y la elasticidad. Si aumenta la primera permaneciendo las otras en el mismo estado, la amplitud del pulso aumenta también; si aumenta la elasticidad, debe aumentar la amplitud, y como la elasticidad y la tensión están'en razón inversa, se encuentran en la mis- ma relación la amplitud del pulso y la tensión; por el contra- rio, la diminución de la fuerza inicial y de la elasticidad, el aumento de tensión, disminuyen la altura del pulso. La perfección en el cardiógrafo y esfigmógrafo á que ha lle- gado M. Marey, permitiendo trazar en un papel los movimien- tos del corazón y del pulso, han dado á conocer naturalmente las mas ligeras modificaciones, apreciando mejor las condicio- nes de estos actos fisiológicos. Estos medios han conducido á reconocer las circunstancias que favorecen la aparición de una forma de pulso bien interesante; me refiero al pulso di- croto. Koshlakoff por su parte ha construido un aparato, en el cual, variando alternativamente la fuerza inicial y la tensión, determina ó destruye el dicrotismo, resultando de estos espe- rimentos que se produce el dicrotismo cuando en circunstan- cias iguales se aumenta la fuerza inicial ó disminuye la ten- — 46 — sion gfchéral; existiendo el pulso dicroto, desaparece si dismi- nuye la fuerza inicial ó aumenta la tensión. El esfigmógrafo ha permitido reconocer igualmente que la frecuencia del pulso tiende á ocultar ó hacer desaparecer el dicrotismo, pues en semejante caso, la rapidez con que se suc- ceden las pulsaciones, impiden que se perciba la doble pulsa- ción que constituye el fenómeno. MM. Onimus y Viry, resumen el resultado de sus estudios respecto á esta forma del pulso en los términos siguientes: Toda causa fisiológica ó mórbida que aumenta el poder relati- vo del corazón respecto á la suma igualmente variable de las resistencias, sea de tensión ó elasticidad, precipita los movi- mientos del corazón y aumenta la velocidad de la circulación; aumenta la intensidad de estos movimientos, disminuye la ve- locidad de propagación (es decir, aumenta la amplitud del pulso) y dispone el dicrotismo; la diminución relativa de la potencia del corazón respecto á la resistencia, produce efectos contrarios. Lo dicho hasta aquí se refiere casi esclusivamente al siste- ma arterial y aunque en menor escala, propiedades y fenóme- nos se encuentran los mismos en el sistema venoso. Con efec- to, independiente de lo que hemos espuesto, y de lo que dire- mos aún respecto al pulso venoso, la anatomía comparada con- firma lo que acabo de decir; M. Milne Edwards se espresa así: " Las venas tienen una contractilidad notable en ciertos ani- males, y pulsan de una manera activa favoreciendo la circula- ción; en las clases superiores las fibras musculares son mas ra- ras, y en los mamíferos este fenómeno es menos marcado. Nos queda por examinar un punto de suma importancia; hasta aquí hemos considerado las condiciones que rigen á la circulación, como si esta función fuera un acto aislado é inde- pendiente del resto del organismo, pero no es así, y los fenó- menos vitales, aunque solidarios entre sí, están sujetos á una influencia recíproca y al mismo tiempo variable. Diversos he- chos observados, aun cuando se careciese de una esplicacion satisfactoria, habían dado á conocer que el sistema nervioso ejercía una influencia preponderante sobre la circulación y los esperimentos fisiológicos, levantando -un poco el velo que en- cubría esta acción misteriosa, nos permiten el comprender me- jor una multitud de actos orgánicos. — 47- EU hecho de que arrancando el corazón de un animal conti- nuara pulsando y que sea susceptible de manifestar su contrac- tilidad, por diversos exitantes, prueba en efecto que la causa primitiva de los movimientos del corazón no emana directa- mente de los centros nerviosos; pero no destruye en manera alguna la idea de que ejercen una influencia directa y consi- derable sobre la circulación; se ha podido destruir el cerebro, in- terrumpir la comunicación nerviosa al través de la médula, y el corazón continúa moviéndose; mas lo repetimos, estos hechos de observación solo prueban lo que acabamos de decir. Veamos en efecto lo que se observa cuando se experimenta sobre la acción que ejerce el sistema nervioso en la función cir- culatoria. Descubierta la médula en un animal, hay desde luego un abatimiento notable en la tensión general y poco á poco vuelve á su tipo normal; exitando entonces las raices an- teriores los movimientos del corazón se suspenden, verificán- dose lo mismo por la exitacion de las posteriores, pero no di- rectamente sino por acción refleja; esta suspensión puede deter- minar lamuerte; pasada la exitacion los movimientos reaparecen, son mas frecuentes y la tensión aumenta. En el efecto que produce la existencia de las raices posteriores se advierte pri- mero una suspensión de la circulación y posteriormente el au- mento de la presión; cortada la raiz anterior, la exitacion de su estremidad central no produce efecto ninguno, mientras que aplicada á la estremidad periférica, se presentan los fenóme- nos mencionados, demostrando que se verifican por una acción, refleja trasmitida por las raices posteriores; si en estas circuns- tancias se cortan los vagos, se reproducen siempre los mismos fenómenos, demostrando que la acción de las raices medulares no se trasmite por intermedio de aquellos nervios. Aquí se manifiesta la acción de las raices raquidianas sien- do la principal el aumento del número é intensidad de los mo- vimientos del corazón. Los nervios vagos ó pneumo-gástricos establecen una espe- cie de transición entre el sistema cerebro-espinal y el sistema simpático, participando hasta cierto punto de las propiedades —de uno y otro; en efecto, todos los esperimentadores lo han encontrado muchas veces sensible en diversos puntos ó en al- gunos de sus ramos, resultando que si se obra sobre sus fibras motrices, entra en la categoría de los nervios -de la vida ani- — 48 — mal, es decir que la exitacion de su extremidad central no de- termina efecto alguno, mientras que por el estímulo de su es- tremidad periférica se determinan movimientos; M. Bernard concluye aún que hay una especie de antagonismo entre las acciones reflejas y directas de estos nervios; las últimas sus- penden los movimientos del corazón sin alterar los de la res- piración; las primeras por el contrario, interrumpen la respi- ración y dejan inalterables los movimientos cardiacos. La sección de los vagos tiene por efecto inmediato el preci- pitar los movimientos del corazón; la galvanización de estos nervios suspende la acción cardiaca. La respiración, la circulación y la calorificación, son tres ac- tos del organismo, que tanto en el estado normal como en el patológico están ligados íntimamente entre sí y aun podía de- cirse que sus acciones son solidarias; con efecto, la frecuencia de la respiración y del pulso, juntamente con la elevación de temperatura, son tres hechos que ordinariamente coinciden, y el cambio que sobreviene en uno de ellos se hace sentir en los otros; la sección del pneumo-gástrico viene á modificar estas relaciones, los movimientos respiratorios y el calor disminuyen mientras que la frecuencia del pulso aumenta y ademas la pre- sión cardiaca disminuye aumentando la tensión no solo relati- va sino absolutamente. Si lo apuntado hasta aquí manifiesta palpablemente la ac- ción de los centros nerviosos, no es menos interesante la parte que se refiere al sistema nervioso del gran simpático, el cual es susceptible de modificar la circulación no solo de una mane- ra general sino localmente, y los estudios sobre este punto condujeron al fisiologista antes mencionado á reconocer que obra especialmente sobre el sistema capilar, permitiéndole el des- cubrir á la vez la propiedad contráctil, activa y vital del sis- tema arterial. Son demasiado conocidos ya los esperimentos sobre el simpático, cuya sección en el cuello determina el au- mento de calor y el aflujo de sangre en el lado correspondien- te á la sección, determinando la dilatación de las capilares; á la vez aumenta la presión cardiaca y la tensión en los vasos del lado mismo donde se practicara la sección; la galvaniza- ción destruye estos efectos y aun determina los contrarios. No es menos digno de fijar la atención el hecho de que en el lado opuesto á la sección se producen accidentes opuestos, de — 49 — suerte que después de la sección se observa allí la palidez y el enfriamiento. Si queda aún mucho que hacer para penetrar en la acción misteriosa del sistema nervioso y obtener resultados mas esac- tos, no puede desconocerse el interés y la importancia prácti- ca que tiene lo adquirido hasta hoy; debiendo tenerse presen- te esa especie de volubilidad que caracteriza á las acciones nerviosas. No podré hacer mejor para cerrar este punto de las accio- nes nerviosas, que citar á M. Milne Edwards, quien después de discutir y examinar los principales esperimentos practica- dos con la mira de establecer la relación que existe entre el sistema nervioso y la circulación, se expresa como sigue: "Está demostrado hoy dia por lo tanto, que no solo en razón de la elasticidad de su tejido ejercen las arterias una presión sobre la sangre, la que lanzada en su interior por la bomba ventricular, ha venido á distenderlas, sino que tienden á estre- charse en virtud de la contractilidad le uta ó tónica de que es- tán dotadas y que esta contractilidad, lo mismo que la de los músculos ordinarios, está sometida á las influencias nerviosas." Mas adelante dice: "Estos hechos dan una esplicacion satis- factoria de los fenómenos que presenciamos diariamente; por ejemplo, del encendimiento de la cara y del cuello que se ma- nifiestan tan á menudo bajo la influencia de emociones ligeras y de la palidez súbita que en otros casos cuya impresión mo- ral mas intensa vienen á herir el rostro. Si la influencia ner- viosa cesa de llegar momentáneamente con la abundancia or- dinaria á los nervios que animan los pequeños vasus de la ca- ra, la sangre penetra en mayor cantidad que en el estado nor- mal, y si la exitacion del sistema nervioso se estiende á estos mismos nervios se opera la contracción de los vasos y desapa- rece el color de las mejillas. Hay aún otra circunstancia que puede influir en los movi- mientos del corazón, esta es el calor ó la temperatura; los ex- perimentos de Calliburcés le han permitido establecer las con- clusiones siguientes: El calor tiene una acción específica, en cuya virtud acelera los movimientos del corazón, independien- te no solo de las condiciones hidráulicas de la circulación, sino del sistema nervioso y de los movimientos respiratorios. — 50 — El calor animal puede exitar el corazón de una manera local. El número de contracciones aumenta en relación directa con el grado de temperatura si el corazón se encuentra en su es- tado fisiológico. La temperatura influye no solo sobre el número sino sobre la cualidad de las contracciones. La acción del calor se continúa ejerciendo aún cuando el co- razón no esté expuesto directamente á él. Esto nos conduce á decir una palabra sobre el calor animal. A partir de los trabajos de Lavoisier se consideró el aparato pulmonar como el sitio casi único de las descomposiciones ó ac- tos químicos que dan origen al calor animal; en una palabra, se puso en el pulmón el foco de donde emanaba el calor y se atribuyó á la sangre entre otras funciones, la de repartir aquel agente en todo el organismo, conservando una temperatura interior casi constante. Semejante teoría que reinó por mu- cho tiempo como absoluta; no pudo conmoverse por hechos que la combatían y que se juzgaban efecto del error ó de la mala observación. La teoría de Lavoisier debia admitir nece- sariamente que la temperatura de la sangre era mas elevada en el corazón izquierdo que en el derecho, más en las arterias que en las venas; sin embargo, algunos observadores habían encontrado lo contrario, y M. Bernard lo probó de una mane- ra patente; ha reconocido en efecto que la temperatura de la sangre es mas elevada en el sistema de la vena porta que en el sistema arterial, que la temperatura aumenta á medida que los vasos se aproximan al hígado, y que la sangre mas ca- liente se encuentra en las venas supra-hepáticas antes de des- embocar en la cava inferior; esto esplica el hecho de que aquel líquido tiene una temperatura mas elevada en las cavidades cardiacas derechas que en las izquierdas. Finalmente, M. Bernard ha venido á demostrar que las combinaciones quími- cas que dan origen al calor animal, se efectúan en todo el or- ganismo y que por lo mismo no debe considerarse como foco único el pulmón, donde quizá se produce menos. Pero no es esto solo, el mismo fisiologista, queriendo ase- gurarse de la influencia que ejerce el sistema nervioso espinal sobre la temperatura, nos pone de manifiesto que la sección de las raices tanto sensitivas como motrices, disminuyen la tem- peratura de la sangre; si de la esperimentacion pasamos á lo — 51 — que se ve diariamente en el efecto que producen las impresio- nes morales; y si fijamos la atención en la terrible afección del cólera, nos sercioraremos de esa influencia poderosa del sistema nervioso; allí se ve bajar la temperatura hasta la algidez estrema para elevarse después en-algunos casos, de una manera exagerada, en el período de reacción; sin decidir aquí la cuestión de si como cree M. Marey, estos fenómenos dependen del sistema simpático, ó como opina M. Besnier, de los vagos en relación mas directa y funcional con la médula, nos basta señalar en uno y otro caso la influencia á que aludi- mos, remitiendo para mas pormenores á los trabajos de dichos autores con motivo de la última epidemia. C vliOc^J. -■ capítulo n. Influencia de las hemorragias sobre la circulación.— Afecciones anémicas. Casi todos los fisiologistas han hecho esperimentos sobre la influencia que ejercen las pérdidas de sangre sobre la economía; mas se han detenido esencialmente en la influencia general é inmediata y en los fenómenos que las acompañan hasta deter- minar la muerte; pocos, sin embargo, han estudiado las modi- ficaciones que sohrevienen en la circulación misma. Coloca- dos la mayor parte bajo el punto de vista que indiqué en pri- mer lugar, han determinado generalmente hemorragias abun- dantes y rápidas que ocasionaban prontamente la muerte. Entre los esperimentos de este género, los que me ha sido dado estudiar con mas detención, son los de Marshall-Hall (Archives de Medicine 1833), dignos de atención bajo todos aspectos, pues contienen pormenores muy interesantes que apoyan nuestras ideas. Marshall-Hall se propuso estudiar las diversas condiciones que dan lugar al síncope á consecuen- cia de las hemorragias, deduciendo el precepto importante de que no es posible calcular anticipadamente la resistencia de cada individuo para sufrir las pérdidas sanguíneas, y que por lo mismo se encuentra uno espuesto á accidentes graves san- grando á los enfermos acostados, porque en semejante posi- — 53 — cion la estraccion de sangre puede ser tal, que no determine fenómenos de síncope, y sin embargo, ser muy superior á la to- lerancia ó resistencia del individuo; lo mas prudente es sangrar estando sentado el enfermo, teniendo en la aparición de aquel accidente una medida bastante aproximativa de la resistencia de su economía; la objeción que pudiera hacerse de que algu- nas personas—sobre todo las mugeres—son impresionables, al grado de que la sola vista de la sangre es suficiente para oca- sionar un desvanecimiento, este hecho confirmaría aún las ideas de Marshal-Hall, demostrando que en semejantes per- sonas las pérdidas sanguíneas pueden provocar fácilmente ac- cidentes nerviosos. Si es importante la esperimentacion anterior, no lo es me- nos la que tuvo por objeto estudiar lo que el autor llama la reac- ción consecutiva á las hemorragias. Los hechos que allí se refieren, bien meditados, aclaran á nuestro juicio, muchos pun- tos de patología, esencialmente ligados con las diversas cues- tiones que hemos tocado y las que nos resta por mencionar. Para que se forme una idea mas esacta, voy á dar el es- tracto de uno de los esperimentos á que me vengo refiriendo. Se trata de un perro del peso de 16 libras, al cual se le prac- ticaron en el término de 18 dias 10 sangrías, que formaron un total de 561 onzas de sangre. 1* Se sangra hasta determinar un síncope ligero y salvo los accidentes del momento, no se advierte modificación notable hasta el tercer dia; el pulso estábanlas frecuen- te, la temperatura aumentó, se percibe un ruido anormal en el corazón. 2* Inmediatamente bajan el pulso y la temperatura, al- gunas horas después el corazón y las arterias presentan pulsaciones precipitadas; el siguiente dia, pulso frecuen- te, diminución de temperatura; á los dos dias, pulso muy frecuente, exitabilidad de los movimientos del corazón y aun el pulso en las arterias es intenso; en el corazón se oye un silbido; la temperatura se eleva. Al quinto dia el pulso y los batimientos del corazón frecuentes; ruido de lima en la región cardiaca. ?>n El pulso baja inmediatamente pero vuelve á recobrar su frecuencia; el ruido cardiaco continúa; la temperatura baja; reaparece la reacción así como los movimientos sa- — 54 — cudidos del corazón y de las arterias. Al siguiente dia, fenómenos cardiacos muy marcados: al tercer dia, impul- so del corazón menos vigoroso; ruidos intensos. 4* El ruido anormal desaparece y sé perciben con clari- dad los dos ruidos normales. 5* Ruidos débiles, pulso lento; al siguiente dia, pulso frecuente, ruido áspero. 6^ Desaparece el ruido inmediatamente, reaparece á poco tiempo, pulso menos frecuente. 7^ No hay modificación notable. 8^ El ruido persistió; algunas horas después pulso muy frecuente; al siguiente dia, pulso á 180; ruido mas in- tenso. 9* Después de algunas horas, pulso muy frecuente de 160—216; persiste el ruido. 10* El pulso baja, debilidad y muerte. Los otros dos esperimentos corresponden á un perro de 25i libras de peso, á quien se le practicaron 12 sangrías en el tér- mino de 26 dias, dando 69 onzas de sangre; y otro de 1\ li- bras, á quien en 19 dias se le hicieron sufrir pérdidas que se elevaron á 48 onzas de sangre. Los fenómenos observados fueron casi idénticos á los que llevo referidos, y solo nos ocu- paremos délos hechos mas importantes que de aquí se deducen. El efecto inmediato de una pérdida de sangre, sea cual fue re el estado del animal y la alteración que haya sufrido aquel líquido, es disminuir la frecuencia del pulso y su amplitud; de- bilita y retarda los movimientos del corazón, y sus ruidos se hacen menos perceptibles; la temperatura baja, apareciendo á la vez otros diversos trastornos funcionales que dejaremos á un lado. A este especie de período de colapsus sigue uno de reacción; el pulso se levanta, es mas frecuente, aumenta la ac- ción cardiaca y la temperatura se eleva. A las dos ó tres sangrías se mantiene de una manera fija la frecuencia y la amplitud del pulso, los movimientos del co- razón mas rápidos, tienen cierta energía y aparece un ruido que viene á ocultar ó reemplazar al primero normal. Si en estas circunstancias se practica una nueva emisión sanguínea, se reproducen los hechos ya mencionados y el ruido anormal desaparece por el momento; mas tarde todo vuelve á presen- tarse lo mismo, y cuando el animal está ya muy debilitado — 55 — por las sangrías, hay ligeras alternativas en ciertos fenómenos, pero los circulatorios persisten y se exageran hasta que la de- bilidad general es tal, que la función circulatoria se deprime y el animal sucumbe. No son únicamente los fenómenos funcionales los que lla- man la atención en estos esperimentos; hay otros de un orden mas elevado, y son los que se refieren á la nutrición en gene- ral y á las modificaciones que esperimenta el líquido nutricio por exelencia la sangre. Podemos considerar muy bien el resultado final de estos hechos cómo un estado patológico des- arrollado de una manera aguda, cuya acción mas inmediata se ejerce sobre la sangre y secundariamente sobre toda la eco- nomía por intermedio de aquel líquido así modificado. Con- sultando en efecto los cuadros que dá el autor de la composi- ción de la sangre en el trascurso de la esperimentacion, resul- ta como hecho constante, que si á la primera ó segunda san- gría el coágulo y el suero presentan la proporción de tres par- tes en peso del primero para dos del segundo, esta relación se va alterando en favor del último, de tal suerte, que al fin de la esperimentacion en las últimas sangrías, la parte líquida ó acuosa que ha seguido una progresión creciente*, acaba por do- minar, exediendo con mucho el suero al coágulo. Si se compara por otra parte, el peso de los animales el pri- mer día, con la cantidad de sangre que se les ha estraido, se forma juicio de las pérdidas que puede sufrir la economía— siempre que sean graduales—sin que se agote su fuerza de resistencia. En esto mismo se advierte lo que influyen las disposiciones individuales; supuesto que en algunos aparecie- ron las lesiones que Magendie determinaba en sus esperimen- tos sobre la inacción, mientras que en otras faltaron comple- tamente. No era menos interesante reconocer las lesiones anatómicas que se encontraban, y la principal era fácil de preverla; las pér- didas de sangre, su empobrecimiento en los materiales sólidos, debían corresponder á la palidez, á la decoloración general de los tejidos y de los órganos; pero lo que nos llama la atención es que en varios casos se encontró un estado enfisematosomas ó me- nos estenso del pulmón, coincidiendo con núcleos de conges- tión; hechos que atribuimos á las modificaciones que esperi- menta la respiración, ligadas con el estado de la sangre. En — 56 — el órgano central de la circulación, llamamos la atención sobre el hecho de que no hay una modificación notable, encontrán- dose por lo común lleno el ventrículo derecho, y vacío el iz- quierdo. Finalmente, es preciso fijarse en que mientras el estado de debilidad del animal no llegaba á cierto límite, los caracteres del pulso, de ios movimientos cardiacos y las modificaciones de sus ruidos, conservaban cierto tipo que tendía á exagerar- se mas y mas, á medida que la alteración de la sangre aumen- taba. Si nos detenemos un momento para considerar lo que pasa en el sistema circulatorio, buscando á la vez una interpretación de los fenómenos que allí se producen, vemos que el efecto in- mediato de una pérdida sanguínea y en los momentos mismos en que se efectúa, se manifiesta por el retardo del pulso, á la vez que se pone duro y aun vibrante; y si la pérdida llega á cierto límite, se debilita y desaparece hasta producirse el sín- cope; modificación semejante se advierte en el órgano central. Estos hechos demuestran que al principio hay un aumento en la tensión arterial, efecto de la acción inmediata del sistema nervioso; cuancTo la pérdida del fluido vital pasa el límite de la resistencia, hay un momento de colapsus, el sistema nervio- so carece de su estimulante mas enérgico cual es la sangre, y se anuncia la muerte. Contenida la hemorragia, la economía trabaja para reparar la pérdida, se efectúa un movimiento de reacción, entonces el pulso se levanta, aumenta de frecuencia, es mas amplio y á la vez algo depresible; los movimientos car- diacos mas vivos, mas vigorosos. Quiere decir esto que la tensión arterial ha disminuido y la fuerza activa del corazón se encuentra aumentada. Cuando las cantidades de sangre extraídas han sido algo notables, aparecen nuevos signos que revelan las modificacio- nes de aquel fluido, siendo entre ellos uno de las mas impor- tantes los ruidos anormales que se pasan en el corazón. En esta circunstancia una nueva pérdida de sangre determina efec- tos análogos á los que se mencionaron, con mas un hecho cu- rioso, y es que en el momento y algún tiempo después de la hemorragia el ruido anormal desaparece, volviéndose á presen- tar al iniciarse el movimiento de reacción. Estos hechos coin- ciden respectivamente con el aumento y la diminución de la — 57 — tensión arterial. Pero cuando las alteraciones de la sangre son demasiado notables, los caracteres del pulso se exageran en sus cualidades mencionadas; es muy amplio, frecuente, depresible y ademas su carácter vibrante tiende á crecer haciéndose per- ceptible en varias arterias, y los movimientos mismos del co- razón toman ese tipo; en una palabra, se reconoce un estado de relajación considerable en la tensión y una exitacion del sis- tema vascular. El ruido anormal presenta también variacio- nes en su tipo, desde el simple soplo hasta el de lima y raspa. La exactitud de estos hechos no puede dejar la menor du- da y obtienen su confirmación en los esperimentos del profesor Bernard; recorriendo en efecto los que ha practicado para es- tudiar la influencia de las pérdidas sanguíneas sobre la presión constante y variable de la sangre en el sistema circulatorio, se puede deducir la siguiente conclusión general: que á medida que corre la sangre disminuye mas rápidamente la fuerza ini- cial, que la tensión arterial se mantiene mucho mas tiempo y que el pulso baja. Contenida la hemorragia la fuerza inicial se eleva mucho mas rápidamente que la tensión. Reflexio- nando en estas alternativas de aumento y diminución de ambas fuerzas, se llegará á las mismas conclusiones que hemos asen- tado respecto á las variaciones que se pasan en el pulso y que hasta cierto punto, deben servir de punto de partida ó de termó- metro de aquellas modificaciones. No he podido haber á la mano los trabajos recientes de MM. Dechambre y Vulpian, relativos á la influencia de las sangrías abundantes sobre la producción de la plétora sanguínea del aneurisma del corazón y de los ruidos de soplo cardiacos y vas- culares. M. Parrot se apoya en ellos para combatir las ideas de M. Marey y á reserva de apreciar si hay esactitud en las de- ducciones de M. Parrot, diremos por el momento, ateniéndonos á las citas que hace este último, que aquellos autores confirman lo que habia reconocido Marshal-Hall, esto es que el ruido de soplo aparece algún tiempo después de la sangría; que existien- do, desaparece para volver á presentarse mas ó menos tarde. Lo que á nuestros ojos hace verdaderamente interesantes los esperimentos del fisiologista inglés, consiste en que por las sangrías repetidas en intervalos variables y prolongando la vi- da de los animales por un tiempo bastante largo, llegaba á crear un estado que si no tieae identidad absoluta, al menos pre- 8 -58 — senta muy grande analogía con los estados patológicos que se comprenden bajo la denominación común de cloro-anémicos, lo cual por una parte permite hacer una aplicación mas funda- da de los fenómenos que allí se observan, ó para comprender ó esplicar mejor lo que se pasa en el ser humano. Con efecto, estamos de acuerdo con M. Parrot cuando dice que no hay asimilación entre el estado de la circulación que sigue inmediatamente á una sangría copiosa y el de las per- sonas cloróticas; semejante estado solo seria comparable al con- secutivo á una hemorragia. Pero cuando á imitación de Mar- shall-Hall, prolongando la vida se llega á modificar ó alterar el modo de función de los órganos, la nutrición, en una pala- bra, creemos que se dá origen á un estado cuyas manifestacio- nes presentan muchos puntos de semejanza. Nos encontramos en la necesidad de hablar de las afeccio- nes llamadas ordinariamente anémicas, mas como estamos muy distantes de tratar esta cuestión en todos sus pormenores, so- lo la examinaremos de una manera general. Pocos puntos de patología presentan una confusión mas lamentable como el que se refiere á ciertas alteraciones de la sangre y basta fijarse en la nomenclatura sola para comprender que quizá es imposible el acuerdo entre los autores En un principio se empleó la pa- labra anemia, casi puede decirse en contraposición con la de plétora, designando, no lo que su etimología indica, sino la di- minución en la masa de la sangre; los análisis químicos hicie- ron reconocer que en semejante estado existia una diminución en los glóbulos de la sangre y se consideró como el hecho ana- tómico, como la expresión material y palpable de una entidad patológica; otros reconocieron que habia diminución ó aumen- to de otros de los componentes y la designaron de diversos mo- dos. No paró aquí la discordancia, vinieron otros diciendo que en aquellos análisis se habían confundido principalmente dos afecciones, la anemia y la clorosis, las cuales debían permane- cer totalmente separadas, y finalmente aparecieron los media- dores estableciendo el grupo de las afecciones cloro-anémicas. Ciertamente no abrigamos la vana pretensión de establecer un acuerdo entre opiniones tan encontradas; pero en esas cuestiones que están destinadas á ser un debate permanente, cada uno lle- ga á formar un juicio ó presentarse la cuestión bajo cierto pun- to de vista que le sirve de guía en la práctica. En tal virtud — 59 — indicaré sumariamente mi manera de ver en los puntos capitales. Diremos, desde luego, que admitimos la opinión de M.Nonat (Traite de la Chlorose), quien considera el hecho de la forma- ción de la sangre como una función—la sanguificacion, (admí- tase el término); para mayor claridad admite la fuerza de he- matosis que preside á dicha función y que se encuentra ligada íntimamente con la constitución individual; ella decide de la aptitud para la formación de una sangre mas ó menos rica en sus elementos fundamentales—los glóbulos—y sufre necesaria- mente la influencia de todas las condiciones materiales ó mora- les que rodean al individuo. Que la anemia y la clorosis sean dos cosas distintas, nos parece un hecho, y raro es el autor que no lo admita así. Se han querido confundir ambos estados en uno solo, diciendo que la lesión anatómica, las causas, síntomas y tratamientos son en un todo los mismos. M. Nonat.establece desde luego, fundado en los análisis de Andral, Gavaret y otros, que hay una di- ferencia esencial en la composición de la sangre, caracterizán- dose la anemia por una diminución de todos los elementos constitutivos y la clorosis por la sola diminución de los gló- bulos; pero tan está lejos de ser esacta la opinión de los uni- tarios, que vemos un gran número de casos en los cuales al lado de la aglobulia, existe un aumento notable de la parte acuosa, hecho que, siendo el punto de mira de M. Beau, lo condujo á es- tablecer la hydroemía; si atendemos aún á que bajo la denomina- ción de anémicas se comprenden las alteraciones consecutivas ó las afecciones albuminurícas, cancerosas, escrufulosas, tubercu- losas y otras, en las cuales, y esencialmente en las primeras, se ve la pérdida de un elemento no menos importante cual es laal- bumina; si se atiende á que hay otra serie' de enfermedades en las que domina un elemento enteramente normal—los glóbulos blancos—con los cuales tiende á formarse el grupo de las afec- ciones leucémicas; visto esto, repetimos, no es posible reducir to- dos estos casos á la unidad que se ha pretendido formar. Sin divagamos demasiado en el estudio de las causas, con- sultemos uno de los trabajos mas modernos (Dictionnaire de Medicine et Chirurgie Art. Anemies) y veamos las causas que asigna M. Lorain á la anemia: 1?, hemorragias espontáneas, comprendiendo en esta categoría las puerperales y las menor- ragias. 2?, pérdidas de sangre tranmáticas. 3?, hemorragias — 60 — por un estado diatésico accidental ó permanente; por una afec- ción aguda—ciertas fiebres, disenterias. 4?, afecciones nervio- sas de marcha lenta sin lesión orgánica—clorosis, amenorrea, dismenorrea, histeria, dispepsia—en las que faltan las mate- riales de reparación, como el embarazo. 5°, afecciones orgáni- cas (caquexias), de las cuales unas obran agotando el orga- nismo, otras produciendo hemorragias, algunas lastimando las funciones de nutrición. 6?, intoxicaciones—plomo, alcohol, di- versas sustancias empleadas en la industria, etc. ¿Cómo es posible suponer que tal cúmulo de causas pueda determinar idénticos efectos? Tomando la anemia en el sen- tido que indica la palabra y con la lesión que ordinariamente se le atribuye; consideramos como su verdadero tipo el estado que presenta un individuo bien constituido, consecutivamente á una pérdida considerable de sangre por causa traumática; quiere decir que en semejanto caso la función hematósica con- serva su integridad, pudiéndose aplicar entonces en toda su plenitud el adagio de Hipócrates, sublata causa tollitur efectus; de hecho, en semejantes circunstancias hay una diminución de todos los componentes de la sangre y de su masa total, bastan- do la supresión de la hemorragia y un régimen regular para que aquella se reconstituya en un tiempo variable. Las hemorragias figuran naturalmente en primera línea en la etiología de las afecciones anémicas, pero dejando á un lado las que acabamos de mencionar y que llamaremos espontáneas para entendernos, quién no ve que en los otros casos la pérdi- da de sangre sobreviene cuando ya existe una alteración del lí- quido mismo, de los órganos ó de la economía toda y que han preparado aquel accidente; la .práctica diaria demuestra que en tales casos son inútiles las mas veces los medios que se em- plean para reconstituir aquel líquido vital. La clorosis, hemos dicho, han tenido empeño algunos en con- fundirla con la anemia, pero desde luego la modificación de la sangre no es idéntica en ambos casos y esto solo bastaría para separarlas; las relaciones que han querido establecerse de cau- sa ó efecto entre la anemorrea y la clorosis no son del todo exactas, y es mas probable que el estado clorótico es la causa eficiente de los trastornos menstruales en semejantes casos. Penetrando mas profundamente en los antecedentes de los en- fermos, dirigiendo la vista á los precedentes de su generación, — 61 — se encontrará muchas veces en la salud de los padres, en los accidentes de la gestación, causas suficientes para reconocer que han debido traer consigo el germen de aquel mal, favore- cido y agravado ya por una crianza, mal entendida, ó por con- diciones sociales desventajosas. M. Nonat ha sido el primero en llamar la atención sobre la frecuencia de la clorosis en los niños, y confieso que me ha causado una impresión profunda ' cuando he dirigido mis investigaciones en este sentido, asom- . brandóme el número muy crecido de niños cuya sangre pobre y miserable los coloca en estado de -sucumbir fácilmente ó de llegar á una edad avanzada con una constitución incapaz de resistir mucho tiempo á las contingencias de la vida. Creemos, pues, como otros muchos, que la clorosis es frecuen- temente una predisposición ó estado congénito, el cual puede modificarse sin duda alguna por un régimen bien entendido, aplicado á tiempo y con la debida constancia; pero cuando se ha desatendido, aquel germen puede desarrollarse en condicio- nes ó épocas que le serán mas favorables, en cuyo caso es muy dificil, por no decir imposible el contrarestar sus efectos, por- que se encuentran alteradas ó viciadas las funciones Me nutri- ción y de ellas depende esencialmente la formación de un líqui- do, apropiado y conveniente para mantener la economía; la san- gre á su vez, no teniendo las cualidades que se requieren para estimular debidamente los órganos, contribuye á mantener y aumentar el vicio de la función hematósica. Como ejemplo aun mas palpable y casi primitivo de la alte- ración de la sangre, citaremos entre los envenenamientos, el que resulta de la absorción de los miasmas palustres que des- graciadamente ejercen hoy dia una influencia tan grande en- tre nosotros. Es verdaderamente asombrosa la rapidez con que se efectúa la descomposición de la sangre y si pueden do- minarse con mas ó menos facilidad los accesos intermitentes, no es lo mismo para devolver á la sangre su composición nor- mal ó fisiológica; la dificultad es grande á pesar dé un régi- men tónico y nutritivo ayudado de otros medios medicinales, habiendo tenido ocasión de observar casos en los que manifes- tándose impotentes toda clase de medios, los enfermos se han debilitado de dia en día hasta sucumbir. Es evidente para mí que en estos hechos una mala constitución en la sangre no ha permitido que la función nutritiva se ejerciese debidamente, — 62 — sus productos han debido ser impropios ó insuficientes para mantener la vida, y la muerte ha sobrevenido por una especie de inanición. Hay aun otros accidentes no menos graves que pueden tomar su origen en esa alteración de la sangre, de los cuales me ocuparé otra vez. Haciendo á un lado todas estas cuestiones y para acercar- nos mas á nuestro punto de mira, diremos que el estudio de las afecciones anémicas ha adquirido grande importancia en los debates que ha suscitado, en razón de que por algunos de los fenómenos que se pasan en el aparato circulatorio, ha da- do origen á teorías sobre los actos mas interesantes de la fun- ción circulatoria; queremos hablar de los que pasan en el co- razón. A nuestro juicio, en esta como en otras muchas cues- tiones, algunos autores se manifiestan demasiado esclusivistas, y necesariamente se incurre en grandes defectos; los mas, dan- do toda la importancia á la diminución de los glóbulos, desa- tendieron otros elementos; M. Bean se fijó de preferencia en un hecho no raro cual es el aumento de la parte serosa de la sangre, y consideró la hidroemia como la alteración caracterís- tica de las afecciones anémicas; allí encontró uno de los ele- mentos que necesitaba para su teoría de los ruidos cardiacos y vasculares, siendo un hecho que pocos daban su parte en la producción de estos fenómenos á los órganos mismos y á otras condiciones inherentes á la circulación misma. Si se examina sin idea preconcebida un grupo de individuos cuya sangre ha sufrido una modificación en su cantidad ó en alguno de sus elementos, se reconocerá en todos ellos un esta- do anémico provocado por diferentes causas, sin pretender que tal ó cual causa determine una modificación dada. Así por ejemplo un enfermo afectado de una lesión crónica va perdien- do las fuerzas, los tejidos van desapareciendo de una manera insensible, se pone pálido y flaco, sus órganos nutritivos no producen una cantidad suficiente de sangre para el gasto de la economía; este individuo cuya sangre suponemos con sus elementos en las proporciones requeridas es verdaderamente anémico porque carece de sangre en la cantidad que exige su organismo; si á la diminución de la cantidad viene á añadirse como es frecuente una menor suma de las partes sólidas y so- bre todo de glóbulos, es evidente que su vida correrá mayor peligro; hay circunstancias por el contrario, en que la masa — 63 — total de la sangre mas bien que disminuida aparece aumenta- da, y en semejantes casos el aumento se encuentra en la parte serosa. Sin provocar muchas veces accidentes graves y pal- pables no es raro encontrar personas que con una sangre vicia- da de esta manera presentan á primera vista un aspecto flore- ciente, una morbidez de formas que verdaderamente engañan al vulgo, porque están muy expuestas á ver desaparecer fácil- mente aquel bello exterior que oculta una constitución verda- deramente débil. Debe atenderse por otra parte á que de una manera gene- ral la anemia saca generalmente su origen de causas que tie- nen sus raices en la constitución misma, ya por encontrarse alterada primitivamente desde el nacimiento, ó bien por ha- berse modificado paulatinamente en virtud de circunstancias que seria supérfluo mencionar aquí. Ello es que el vicio de la constitución influye necesariamente sobre la textura anató- mica de todos los órganos; de aquí resulta que á medida que en un individuo se van atrofiando los tejidos, los órganos que concurren á formar, se recienten necesariamente y concretán- donos á nuestro objeto, si en un individuo demacrado y forzo- samente anémico, se examina el estado material que guardan los órganos de la circulación, se encuentra que el corazón está descolorido, sus paredes mas ó menos delgadas, sus movimien- tos carecen de energía; las arterias y venas están disminuidas de volumen^ el espesor de sus paredes es á veces insignifican- te, su calibre interior muy pequeño, y aplicando el dedo so- bre una arteria, se percibe un pulso débil, delgado y misera- ble que revela el estado funcional de los órganos muy rebaja- do y la cantidad tan pequeña de sangre que allí circula. Si el estado anémico se establece como sucede ordinaria- mente en cierto orden de hechos, de una manera rápida, antes de que la textura anatómica de los órganos haya sufrido de una manera considerable; en semejante caso, los actos mecá- nicos de la circulación se modifican de muy diversa manera bajo la influencia de las propiedades de los tejidos que com- ponen inmediatamente el aparato circulatorio, de la composi- ción y cantidad del líquido sanguíneo en circulación, de las propiedades vitales mismas de la economía y de las influen- cias todas que presiden á la circulación, las cuales ordinaria- mente sufren variación en su manera de ser. CAPÍTULO ni. Ruidos de soplo intra-cardiacos y vasculares. Abordo la parte quizá mas difícil de la cuestión que me he propuesto estudiar; quiero decir, la de los ruidos cardiacos y vas- culares que se producen en el corazón y en los vasos mas inme- diatos, en las afecciones anémicas. Es bien sabido que muy frecuentemente, cuando el líquido sanguíneo ha sufrido una modificación notable en la propor- ción de sus elementos, bajando su densidad á cierto grado que corresponde á una diminución notable de los glóbulos, en es- tas circunstancias, repetimos, es frecuente que los ruidos nor- males del corazón se alteren, siendo igualmente la modifica- ción mas común, la aparición de un ruido de soplo, que cor- respondiendo por lo general al primer tiempo, lo hace aparecer mas prolongado, ó bien lo oculta y reemplaza del todo. De- terminar las condiciones de producción de aquel ruido anor- mal, distinguirlo del que pudiera corresponder á una lesión orgánica, eran cuestiones—sobre todo la última—de la mayor importancia, y á fe que se presentan casos verdaderamente di- fíciles, siendo tal el conjunto de signos que se presentan, que se ve uno obligado á suspender su juicio, no atreviéndo- se á decir al enfermo que los fenómenos que se pasan en el -65 — centro circulatorio, son de poca importancia; ni mucho menos se decide uno á resolver que hay una lesión incurable y mor- tal en un tiempo variable. No me detendré á recordar los numerosos trabajos que se han hecho en este sentido, y me bastará decir que, con muy raras escepciones, todos han convenido en asignar por sitio á este ruido de soplo, el orificio aórtico, pues muy raro es el que alguna vez intentara colocarlo en el orificio pulmonar. En medio de esta creencia general aparece M. Parrot juzgándose autori- zado para decir que los soplos que aparecen en el corazón en el trascurso de las afecciones anémicas y otras, se pasan en el corazón derecho y que reconocen por causa una insuficiencia de la válvula tricúspide. Si el hecho fuese exacto, habría si- do u». hermoso descubrimiento, supuesto que permitiría esta- blecer de una manera neta el diagnóstico diferencial entre las afecciones orgánicas é inorgánicas del corazón: ^ desgraciada- mente no podemos admitir como fundadas las ideas de M. Parrot, ya por lo que manifestaremos adelante respecto á la interpretación que dá á los hechos que sirven de apoyo á su teoría, como también porque nuestras observaciones deponen en un sentido contrario; á esto se agrega que las razones emiti- das contra el sitio asignado hasta aquí al ruido de soplo ané- mico, no nos parecen en manera alguna concluyentes. Los ruidos de soplo intra-cardiacos—dice M. Parrot—se han dividido en tres categorías; 1?, los que resultan de lesio- nes materiales; 2*, los que se observan en la aglobulía (cloró- tica, por hemorragias, caquécticas); 3^, los que dependen de desórdenes nerviosos del centro circulatorio (hipocondría, his- teria). De las primeras no hay que ocuparse aquí. Casi todas las teorías que se han emitido para esplicar el ruido, tienen por base la alteración de la sangre, de donde se ha deducido que el soplo es producido por la mayor facilidad que resulta para la colisión de las moléculas sanguíneas, ó pa- ra determinar una frotación en el orificio aórtico, ó contra las paredes de los vasos, tomándose en cuenta también los cam- bios que resultan en la corriente general á consecuencia de la diminución en la densidad del líquido. Algunos, y entre ellos Andral, suponían que pudiera intervenir una contracción es- — 66 — pasmódica del orificio ó de los músculos papilares, como decia M. Flint. Skoda se inclinaba á dudar del valor que se atri- buía á la menor densidad de la sangre, fundándose en que va- rias veces habia obtenido una sangre pobre en glóbulos, sin que existiese soplo alguno. La caura principal de estas divergencias la encontramos en ese esclusivismo de que antes hicimos mención, y aquí se ve que fijándose en un solo elemento del problema, se desaten- dían quizá los mas importantes. ¿Qué influencia se concede aquí á la fuerza que dá su impulso primitivo á la sangre; á las resistencias que encuentra al recorrer los vasos; á las varia- ciones que pueden presentar esas mismas fuerzas, ya sea por circunstancias individuales, ya por la que ejerce de una mane- ra tan manifiesta el sistema nervioso variable de un individuo á otro, ó en el mismo individuo según su estado? Poce* ó na- da se encuentra de donde pueda deducirse que se han tomado en cuenta estas circunstancias, y sin embargo, son muy esen- ciales para comprender los hechos. M. Marey considera como causas del soplo, el abatimiento de la tensión arterial y la velocidad mas grande, con la cual se efectúa la sístola del ventrículo. M. Parrot contesta que la segunda condición no es necesaria, y que la primera está en contradicción con los esperimentos recientes de MM. Vul- pian y Dechambre; esto último no es exacto, y según la cita textual misma, se trata allí, no del estado que guarda la ten- sión, sino de la época en que aparece el ruido de soplo conse- cutivamente á las sangrías; tal vez se ha tomado muy á la le- tra la espresion de M. Marey, al decir que le sigue de cerca, y ya tuvimos ocasión de indicar con motivo de los esperimen- tos de Marshall-Hall, que el soplo aparece al cabo de un tiem- po variable, y que existiendo, una sangría lo hace desaparecer temporalmente; es justamente lo que han reconocido los espe- rimentadores mencionados. Sobre no probar nada el pasaje de que se hace mérito, no creemos que habia derecho á dudar det la veracidad de M. Marey, cuando dice que ha reconocido la diminución de la tensión por medio del manómetro; pero aun cuando el autor mismo no lo hubiese reconocido, los espe- rimentos del profesor Bernard—que todo el mundo puede con- sultara—prueban de una manera incontestable la exactitud del hecho; por consiguiente, la base en que se apoya M. Marey -67- no tiene nada de dudosa. Por otra parte, los esperimentos físi- cos y sus resultados, en cuanto son aplicables á la fisiología de la circulación, permiten reconocer por medio de ciertos sig- nos ó caracteres el estado que guarda la tensión arterial; así como un examen cuidadoso y la aplicación de los diversos me- dios que se poseen para practicar aquel, nos ayudan para juz- gar del estado del corazón, de sus movimientos, de su fuerza de impulso, &c. Tratemos, pues, de estudiar las causas que concurren á de- terminar los ruidos de soplo y la influencia que pueden ejer- cer recíprocamente las unas sobre las otras, favoreciendo ó con- trariando el resultado que deba obtenerse, muchas veces en contradicción aparente quizá con lo que pareciera indicar la teoría. El impulso comunicado á la sangre por la contracción car- diaca, la resistencia que encuentra en los vasos, fuerzas que guardan un cierto equilibrio, se combinan con una composición dada de aquel líquido, resultando que su paso del corazón á los vasos se efectúa produciendo ciertos y determinados ruidos cuyas causas y las modificaciones que puedan presentar no son del caso en este momento. La elasticidad y la tonicidad de los vasos uniforman el movimiento de la corriente sanguínea, y se produce en las arterias un sacudimiento intermitente como es el movimiento del corazón; este es el pulso, por lo general regular, percibiendo el dedo un impulso mas ó menos breve, conservando cierto ritmo y frecuencia, independiente de las modificaciones que sobrevienen en la textura de los vasos, las cuales modifican sus propiedades físicas y los cambios que re- sultan en las propiedades vitales mismas, todo ello en virtud sola de la edad, circunstancias que necesariamente influyen en los fenómenos circulatorios; esas condiciones pueden presentar- se también de una manera temporal ó transitoria siendo sus efectos muy parecidos. Con efecto, si suponemos que el impulso cardiaco es el mis- mo, y que la tonicidad disminuye por una causa cualquiera, entonces las paredes vasculares se dejarán distender mas fá- cilmente porque la elasticidad obra con mas energía; y como consecuencia de la mayor dilatación del vaso él dedo aplicado sobre él tendrá la sensación de un pulso mas amplio; el cora- zón encontrando menos resistencia se moverá con mas frecuen- — 68 — cía; quiere decir que hay un aumento relativo de la fuerza ini- cial. Si por el contrario, imaginamos un aumento en la tensión, los movimientos del corazón serán mas difíciles siendo mayor la resistencia que encuentra, la dilatación de los vasos será menor porque no puede desplegarse libremente la acción elás- tica y el pulso aparecerá menos lleno. Hasta aquí hemos supuesto la sangre en su estado normal; ¿qué sucederá si consideramos uno de los casos mas comunes cual es la diminución de su densidad? El conjunto de los fe- nómenos físicos cambia desde luego, la corriente es mas rápi- da y entonces aparece un ruido de soplo. MM. Heyncius y Weber que se han ocupado de la parte esperimental y citados por M. Milne Edwards, han reconocido que las vibraciones so- noras producidas por un líquido que corre rápidamente en un tubo se manifiestan donde hay una dilatacionn, dependiendo esencialmente su carácter, de la velocidad de la corriente; en el punto dilatado ó cerca del estrechamiento se produce una es- pecie de remolino y el choque de las moléculas engendra la vibración que se comunica á las paredes del vaso. M. Weber ha encontrado que los sonidos se producen mas fácilmente en los tubos delgados que en los gruesos, más en los de gran ca- libre que en los pequeños; que el estrechamiento brusco de un tubo ó el paso del líquido de un tubo estrecho á uno mas ancho, favorece igualmente el desarroyo de estas vibraciones sonoras, siempre que la corriente conserve una velocidad sufi- ciente; finalmente, que los líquidos de una densidad débil pro- ducen estos sonidos mas fácilmente que los de una densidad considerable; así es que las vibraciones eran mas intensas cuan- do empleaba agua que cuando se servia de leche, y se estable- cían mas difícilmente si en lugar de leche usaba la sangre. Detengámonos á considerar lo que enseña la esperimenta- cion cuando disminuye la cantidad ó la densidad de la sangre. Los efectos sucesivos é inmediatos de una pérdida de sangre son: el debilitamiento gradual del pulso, así como de la ener- gía y frecuencia de los movimientos cardiacos; hay una diminu- ción absoluta de las presiones, diminución del calibre de los vasos como lo hay de la misma sangre, exagerando estas con- diciones el trastorno que sufre el sistema nervioso por su in- fluencia sobre los órganos de la circulación. Si las pérdidas de sangre han sido copiosas, como la economía trata de repa- — 69 — rar la sangre perdida, aumenta rápidamente la parte serosa á veces de una manera exagerada, y se produce una plétora acuo- sa: disminuida así la densidad de la sangre aparece el ruido de soplo que viene á revelar aquella modificación. En estas circunstancias una nueva pérdida y rápida hace desaparecer el soplo, hecho que nos esplicamos por varias razones, que son: la deplesion rápida que determina una retracción de los vasos la cual disminuye su calibre y que compararíamos á un aumen- to de la tensión arterial; en segundo lugar disminuye notable- mente la fuerza impulsiva del corazón; por lo mismo, cuando ha trascurrido cierto tiempo, que el corazón recobra su energía y siendo insuficiente el tiempo para reparar aun con suero la cantidad de líquido perdida, el soplo reaparece, y aun es mas intenso. No es la simple condición de una menor densidad de la san- gre la que favorece la producción del soplo; el estado acuoso de aquel líquido hace que su paso del sistema capilar al veno- so se efectúe con mas rapidez y como consecuencia inmediata hay una diminución proporcional en la tensión arterial y un aumento no solo relativo en la fuerza inicial—el cual es forzo- so—sino que muchas veces es absoluto. M. Nonat en su tratado de clorosis—cuyas opiniones discu- tiré mas tarde—hace mención del ruido de soplo intra-car- diaco que se observa, señalándole por sitio sin vacilación algu- na el orificio aórtico; yo he querido hasta aquí hacer constar la relación tan directa que existe entre la producción de aquel fenómeno y el estado que guardan las fuerzas á cuya influen- cia está sujeta la sangre, así como con el grado de densidad de este líquido. Si la fuerza inicial y la de resistencia se encuentran en una especie de oposición, debían guardar necesariamente una rela- ción inversa en todos los casos, si se tratase de un hecho puro y simplemente mecánico; pero no es así, porque hay un ele- mento que interviene constantemente; este es el influjo nervio- so. Sanguis moderator nervorum ha dicho un autor hace mu- cho tiempo; esta especie de axioma encuentra su confirmación diariamente en manos de los fisiologistas y la práctica nos pre- senta ejemplos infinitos; siempre que á un animal se le hacen sufrir pérdidas sanguíneas, experimenta accidentes exclusiva- mente del dominio del sistema nervioso y en relación con la — 70 — cantidad y modo como se ha efectuado la pérdida; con frecuen- cia vemos las consecuencias inmediatas de una hemorragia cual- quiera, y reconocemos los fenómenos ligados á la acción bené- fica y moderada de una cierta cantidad de sangre sobre los centros nerviosos. Lo que determina una sustracción de san- gre se reproduce bajo diversos aspectos cuando aquel líquido no tiene las cualidades que la naturaleza le ha asignado, para que los centros nerviosos funcionen de una manera debida y regular. El corto resumen que hicimos antes de los resulta- dos obtenidos por la fisiología esperimental sobre la acción que ejerce el sistema nervioso en la circulación, dan un testimonio suficiente de que no invocamos una intervención hipotética ó imaginaria. Seria ofender el sentido común el desconocer que una san- gre alterada en su composición no turbe él modo funcional del sistema nervioso. Aquí como siempre invocamos desde luego lo que enseña la esperimentacion; hemos visto que á medida que la sangre pierde sus elementos mas importantes—los gló- bulos—se alteran los actos mecánicos y vitales de la circula- ción; como regla general la tensión arterial disminuye por el debilitamiento general y porque la sangre menos densa pasa con mas rapidez en el sistema venoso; este es ya un motivo para que la acción del corazón se facilite y de hecho sus movi- mientos son mas frecuentes, pero al mismo tiempo se advierte que el impulso ma-s precipitado es también mas rigoroso, exis- tiendo un aumento absoluto y positivo de la fuerza inicial que impulsa la sangre. Estos hechos se reconocen por la auscul- tación y por el examen del pulso. Es bastante frecuente el encontrar en la práctica personas evidentemente cloróticasy cuyos trastornos circulatorios se ca- racterizan de la manera siguiente: tomando el pulso se le en- cuentra bien amplio, se siente que la arteria se distiende con libertad, á la vez este pulso es depresible y ejerciendo sobre el vaso una ligera presión, se advierte que hay una especie de movimiento vibratorio, no siendo la pulsación pura, neta y bre- ve como sucede generalmente; se experimenta á la vez una sen- sación análoga á la que suelen dar los vasos del cUello. Sin ser demasiado común no faltan los casos en que semejantes caracteres del pulso coinciden con fenómenos cardiacos impor- tantes; en efecto, descubriendo la región precordial y si las pa- — 71 — redes del pecho no están cubiertas por tejidos demasiado grue- sos, se ve que el impulso del corazón es bastante vigoroso pa- ra determinar el sacudimiento de las paredes, ya al nivel de la punta y de la base ó bien en toda la región, produciéndose en- tonces un movimiento ondulatorio en toda aquella parte; la ma- no percibe un estremecimiento general ó circunscrito á ciertos puntos; la presión permite reconocer un aumento variable de volumen del órgano cardiaco, al auscultar se siente un sacu- dimiento mas ó menos vigoroso que produce una especie de retintín, y finalmente se percibe un ruido de soplo Sin duda alguna estos son los hechos á que se refiere M. Npnat cuando nos dice que la clorosis puede determinar una especie de hi- pertrofia con dilatación de las cavidades ventriculares. Hechos de este géneno son los que me han hecho vacilar muchas ve- ces para resolver si existe ó no una afección que interese no solo las paredes ó la masa del corazón, sino para determinar si hay ó no una lesión valvular, de la cual seria una consecuen- cia la dilatación. Si en las afecciones cloro-anémicas existe una alteración en la composición de la sangre análoga á la que acabamos de con- siderar, no podrá menos de reconocerse que se tienen las con- diciones esenciales para la producción de los fenómenos circu- latorios que nos ocupan y la intervención del sistema nervioso se revela por las alteraciones que observamos en todas las fun- ciones de la economía. Pudiera suponerse que cierta lentitud en la acción del órga- no central implica una debilidad en su impulso, y no sabemos si en este sentido debe interpretarse la objeción de M. Parrot cuando dice que la práctica diaria demuestra que la velocidad mas grande de la contracción del ventrículo, no es una condi- ción necesaria para la producción del soplo. En este acto hay que distinguir dos hechos muy diferentes y que son efe im- portancia para el caso: en la contracción ventricular hay dos elementos; el uno se refiere á la energía del impulso comuni- cado á la sangre; el otro á la cantidad de líquido que envía el ventrículo en virtud de su contracción en los vasos; y bien, la frecuencia, la rapidez de las contracciones cardiacas,-no im- plican en manera alguna en la totalidad de los casos, ni mayor vigor en la contracción, ni una deplesion mas completa que en las circunstancias opuestas; es un hecho de observa- — 72 — cion de casi todos los fisiologistas, que cuando el corazón se contrae con mucha frecuencia y rapidez, la fuerza desplegada no es muy considerable, y la rapidez de la contracción, impide que la sangre contenida en la cavidad ventricular, pase com- pletamente á los vasos. Tenemos por lo tanto, que cuando la actividad del órgano central de la circulación, exede de ciertos límites, no puede producirse el ruido de soplo, aun cuando las otras condiciones parecieran exigir su producción. Mas aún; prueba de lo dicho, tenemos en un hecho que nos ha sido dado reconocer varias veces; hemos encontrado enfermos con un movimiento febril intenso; el pulso era exesivamente frecuente, y aplicando el oido á la región precordial, nos ha sido imposible distinguir ó analizar los ruidos normales; los movimientos cardiacos se succedian con tal rapidez, que solo se percibía un murmullo continuo é informe; mas tarde, cal- mándose aquella exitabilidad cardiaca, los movimientos han sido menos frecuentes y los ruidos han aparecido con toda cla- ridad. En las personas cloróticas que presentan un soplo ma- nifiesto ó una prolongación del primer ruido; cuando la emo- ción que produce á veces el momento del examen, precipita los movimientos del corazón, no es raro que aquel desaparez- ca, ó mejor dicho, que la rapidez en la sucesión de los ruidos oculte aquel, ó bien si solo existe una prolongación del ruido normal que el soplo se caracterice. En las afeccionas orgá- nicas mismas, presentan éstas ciertos momentos de exacerba- ción, en los cuales, la prontitud con que se verifica la contrac- ción cardiaca, impide fijar el tiempo á que corresponde el rui- do anormal, ó este no es bastante manifiesto, diagnosticándose el mal, mas bien por el conjunto de los otros fenómenos, ó por otros signos que no permiten duda. A reserva de apoyar lo espuesto en algunos hechos que cita- ré mas adelante, me permito trascribir un pasaje de M. Milne Edwards; dice así: "Hemos visto que en las diversas espe- cies de mamíferos, el efecto útil producido por el juego de la bomba cardiaca, es decir, la cantidad de líquido lanzada por el ventrículo aórtico en un tiempo dado, está siempre en rela- ción con el número de los movimientos del corazón. A pri- mera vreta pudiera creerse que debe ser lo mismo en los indi- viduos, y que toda aceleración en el pulso, debe traer consi- go un aumento en la velocidad del torrente circulatorio. — 73 — Los médicos admiten generalmente ésta opinión, y suponen qué én el enfermo, cuyo corazón pulsa 100 ó 120 veces por minuto, la circulación es mas rápida que en el hombre én el estado normal, en quien se cuentan de 70 á 75 pulsaciones en el mismo espacio de tiempo; pero la esperiencia viene á demos- trar que no es así. Cuando los movimientos del corazón se precipitan, su valor sistólico disminuye casi siempre, sea que el ventrículo izquierdo no se dilate tanto como en las cir- cunstancias ordinarias, sea que este recipiente s*í vacie menos completamente en el momento de su contracción; lo cierto es, que el volumen de sangre lanzado en la aorta, á cada bati- miento es menor que en el estado normal." De aquí, y de los esperimentos de Hering, deduce justamente el autor, que la circulación se retarda. Es preciso, por lo mismo, no ver una relación forzosa entré la rapidez de la acción cardiaca—es decir, la frecuencia de los movimientos—y el vigor del impulso comunicado á la sangre, como tampoco deducir de allí la velocidad de la circulación; el número de movimientos ejecutados en uii tiempo dado, indica hasta cierto límite mas fuerza comunicada al líquido que se mueve, y mayor velocidad en la corriente, pero llega un pun- to en el que se verifica lo contrario; á la inversa, los movi- mientos del corazón, pueden ser lentos, pero á la vez vigorosos; y en semejante caso la sangre recibe un impulso vivo y enér- gico, su velocidad se encuentra aumentada, agregándose la cir- cunstancia de que la deplecion del ventrículo es completa y la ma- sa total de líquido se encuentra aumentada: bajo estas condicio- nes puede encontrarse un ruido de soplo bien manifiesto. No puede dudarse que esta exitabilidad pasagera ó perma- nente de la acción cardiaca y del sistema vascular, depende mas esencialmente de la influencia nerviosa, pervertida en ra- zón de que el estimulante fisiológico de los centros nerviosos, no presenta las condiciones que se requieren. Las afecciones emi- nentemente nerviosas—histeria, hipocondría, &c-—dan una nueva prueba; semejantes estados se acompañan frecuente- mente de un trastorno en los fenómenos circulatorios, advir- tiéndose allí la volubilidad que caracteriza á las acciones ner- viosas; así lo confirma la opinión de varios autores, quienes justamente asignan á los ruidos vasculares anémicos como ca- 10 — 74 — rácter esencial el aparecer y desaparecer de un dia al otro. No sabemos, en verdad, si M. Parrot, al hacer mención del soplo ligado á los desórdenes nerviosos, entiende decir que esa sea la única causa; tenemos para nosotros que cuando existe aquel fenómeno en una persona histérica, hipocóndrica, &c,. por lo general se acompaña de una alteración del líquido san- guíneo, pero creemos que un simple trastorno de la inervación cardiaco-vascular, sea insuficiente para determinar la produc- ción de un ruido de soplo; las afecciones nerviosas menciona- das y las anémicas, se encuentran íntimamente ligadas entre sí, y las segundas si no son las causas eficientes de las prime- ras, es cierto al menos que favorecen la aparición y multipli- cación de las manifestaciones que les son propias. Hemos indicado ya algunas circunstancias en las cuales exis- te una alteración evidente de la sangre, y sin embargo no se encuentra los signos cardiacos que estudiamos. Las afeccio- nes anémicas al cabo de cierto tiempo ó en virtud de su causa primitiva, tienden á destruir ó aniquilar los órganos y la eco- nomía entera; así es que determinan una especie de atrofia de todos los tejidos; de aquí resulta que el corazón se encuentra mas pequeño y descolorido, los vasos delgados habiendo su- frido una especie de retracción que ha disminuido su calibre; juntamente se reconoce que la masa total de la sangre ha dis- minuido notablemente; estos casos son los que debían constituir la anemia propiamente dicha; se comprende que en semejantes casos será un hecho extraordinario si llegara á encontrarse un ruido de soplo; entonces los movimientos cardiacos tienden á retardarse y aun cuando sean frecuentes carecen de vigor; añá- dase que la masa de líquido puesta en movimiento es pequeña, pasando á tubos que carecen de toda energía; estas condicio- nes se revelan por un movimiento cardiaco flojo y por un pul- so débil, delgado y á veces poco perceptible. No solo, es tan cierto lo dicho que reconocidos los signos generales y cardia- co-vasculares de la anemia, puede efectuarse en el espacio de poco tiempo un cambio en el estado general del enfermo y des- aparecer completamente los signos que antes se habían reco- nocido. Tendremos ocasión de citar algunos hechos. M. Mil- ne Edwards, dice: "Añadiré que el debilitamiento general del organismo parece que tiende á disminuir la fuerza contráctil de las arterias, pero el grado de irritabilidad de estos vasos va- -75- ria mucho según los individuos, sin que pueda uno esplicarse siempre las causas de estas variaciones." No ha sido mi idea establecer una teoría sobre la produc- ción de los ruidos intra-cardiacos y vasculares de naturaleza anémica, sino mas bien llamar la atención sobre los diversos elementos que deben tomarse en cuenta para esplicar su exis- tencia ó no existencia en los casos que se observan; la mayoría hemos dicho concede un participio casi absoluto al estado de la sangre, y M. Nonat refiriéndose especialmente á los ruidos vasculares asienta que la cantidad y la densidad de aquel líqui- do son los que deciden de la producción del ruido, consideran- do las condiciones de tensión arterial y velocidad de la circu- lación como condiciones enteramente accesorias. Respecto á los ruidos que se producen ordinariamente en el cuello, y cuando no son una simple prolongación de los que se pasan en el corazón, diremos que los consideramos sujetos á las leyes físicas que determinan la producción de los sonidos por la corriente de los líquidos en los tubos, y sobre este pun- to hemos hecho mérito de los trabajos de Poiseuille, Heyncius, Weber y de M. Marey; mas como las propiedades físicas y vi- tales están bajo la influencia del organismo, son susceptibles de modificarse; bastará en confirmación de esto recordar los espe- rimentos de M. Bernard sobre el gran simpático, donde se re- velan las modificaciones locales que sobrevienen en la circula- ción capilar y en la presión de la sangre. Los ruidos vasculares evidentemente son de dos órdenes, unos que se pasan en el sistema arterial, y otros en el venoso. Aquí, como en todas las cuestiones, se ha pretendido por al- gunos el asignarles un sitio esclusivo que seria el sistema ar- terial, ó bien se han dividido entre aquellos dos sistemas, de- signando las venas como teatro de los ruidos continuos, y las arterias para los ruidos intermitentes. La objeción que opo- ne M. Nonat á la idea emitida por M. Aran para la distribución de los ruidos vascuales, de que la corriente sanguínea era cons- tante en las venas é intermitente en las arterias, nos parece en efecto especiosa y es preciso reconocer que no hay tal corrien- te intermitente en el sistema arterial: la sangre corre allí de una manera continua, y la intermitencia solo consiste en el im- pulso que recibe á cada contracción del corazón que envía una nueva cantidad de sangre en los vasos. Sin embargo, M. No- — 76 — nat, considerando como causas verdaderamente esenciales da los ruidos que allí se pasan, el estado de la sangre y su canti- dad—que debe estar disminuida—concede á las otras circuns- tancias de tensión y velocidad un papel muy secundario; el autor deja aún comprender que estaría dispuesto á desechar completamente los ruidos de soplo, en las venas; á nosotros mismos se nos resistía el admitirlo, pero recientemente hemos observado algunos casos detenidamente, y nos ha sido da- do asegurarnos de la exactitud del hecho; para ello hemos aplicado el estetoscopio con mucha delicadeza para no ejercer casi presión alguna sobre las paredes de los vasos, y en todo caso estábamos ciertos de que no la sufrían los mas profundos y que acompañan á la carótida; en estas circunstancias hemos obtenido la certidumbre de que el ruido de soplo continuo se producía en las venas mas superficiales; de suerte que, aplicando y apartando después el dedo sobre el estetoscopio, se podia hacer desaparecer y reaparecer el ruido á voluntad; lo que nos daba una prueba mas perentoria era, que compri- miendo para impedir la producción del soplo venoso, se perci- bían perfectamente los ruidos normales del corazón prolonga- dos hasta allí, y un soplo intermitente suave, que correspon- día al que se pasaba en el corazón. Como los fenómenos que se observan en los vasos del cue- llo son de menos importancia para la cuestión fundamental que aquí discutimos, nos contentamos con apuntar lo dicho so- bre las circunstancias múltiples que concurren á la producción del fenómeno. M. Milne-Edwards, después de discutir la opi- nión de M. Beau, manifiesta que la producción de los soplos cloróticos se esplican mejor por los cambios locales en el cali- bre de los vasos bajo la influencia del sistema nervioso y de las modificaciones de la sangre; que Laé'nec los esplicaba por un espasmo de los vasos que en todo caso viene á producir el mismo efecto, bastando cambiar el término indicado por el de contracción espamódica local. "Seria, pues,—dice—en virtud del desorden ocasionado en el ejercicio de las funciones del sistema nervioso por el empobrecimiento de la sangre, y no por el modo de acción de un líquido poco denso sobre las pa- redes arteriales, la manera como obraría la insuficiencia de los glóbulos para la producción del ruido de soplo reconocido en las carótidas por Andral." CAPITULO IV. Análisis de la primera memoria de M. Parrot. Habiéndonos ocupado del pulso venoso en el estado fisioló- gico, tenemos que examinar la parte quizá mas importante, la que se refiere al estado patológico, estudiando las circunstan- cias en que se presenta, y el valor que tenga como signo diag- nóstico. Estas cuestiones presentan una nueva importancia después que el profesor Parrot ha juzgado que ciertos fenó- menos de que es teatro el corazón derecho y sus vasos mas inmediatos, tienen, por decirlo así, una precisión para el diag- nóstico, que no podemos aceptar en todas sus partes. El enunciado que hacemos de los trabajos de dicho profe- sor, nos induce á tomarlos como tema de la discusión á que vamos á entregarnos, tocando los puntos cuestionables á medi- da que se vayan presentando. Para mas pormenores, nos re- ferimos á las memorias de dicho autor, insertas en los Archi- vos de Medicina (Abril y Mayo de 1865. Agosto de 1866.) En su primera memoria, M. Parrot ha reunido siete observa- ciones, de lo que M. Beau designó bajo el nombre de asistolia, de las cuales independientemente de los síntomas comunes á las afecciones cardiacas avanzadas, toma el autor ciertos sig- nos sobre los cuales llama la atención, y que los considera co- mo característicos de un estado patológico, es decir, de la in- suficiencia de la válvula tricúspide. Estos signos son el pul- so venoso ya indicado por M. Beau en la asistolia, y un soplo que acompaña al primer tiempo, percibiéndose en el 4? espa- cio intercostal muy cerca del borde esternal: estos dos signos — 78 — y la dilatación del orificio aurículo-ventricular, reconocido á la inspección, permiten deducir, á juicio del autor, que siempre que existen reunidos, no dejan duda en el diagnóstico de la lesión. En el estudio de su segunda memoria examinaremos mas detenidamente esta cuestión, mas como en las conclusio- nes de este trabajo funda el autor toda su teoría, necesitamos detenernos un poco sobre estas observaciones. Diremos desde luego que tratándose de establecer la exis- tencia de una lesión material, y habiéndose reconocido é indi- cado la capacidad de los orificios, no se comprende que se omitiese esta circunstancia en varias observaciones, como se ve en la 2^ y 4^, en las cuales faltan las medidas de todos los ori- ficios, y en la 2^, 3^, 4? y 7^, donde se omitieron las del co- razón izquierdo. Esto no es indiferente, supuesto que se tra- taba de una lesión cardiaca y por las consecuencias que resul- tan de los números obtenidos por M. Parrot comparados con los normales. Tomaremos por punto de comparación las medidas de M. Bouillaud que parecen representar las que mas se aproximan á la verdad. Corazón Derecho. Dorazon Izquierdo. Aur.- Vent. Aur.-Vent. r Media. 0 104. f Media. 0 096. Máximo. 0 108. Máximo. 0 104. Mínimo. 0 101. Mínimo. 0 080. Orificios. 4 Pulmonar. Orificios. 1 Aórtico. Media. 0 072. Media. 0 067. Máximo. 0 077. Máximo. 0 072. ^Mínimo. 0 068. ^Mínimo. 0 063. M. Parrot obtuvo los números siguientes: CORAZÓN DERECHO. CORAZÓN IZQUIERDO. Orificios. j^. _ — Orificios. Aur. -Vent. Pulm Miiral, A.'Hieo. Ia Obs. 0 104. 0 082. 0 102. 0 072. 5» „ 0153. 0106. 0127. 0 093. 6a „ 0 130. 0 076. 0 092. 0 074. 2a „ 0 122. 0 079. » »> 3a „ 0 140. 0 085. •>•> n -79 — Tenemos, pues, que en rigor solo hay tres observaciones completas, y la comparación entre los orificios derechos á iz- quierdos, nos dá un resultado que difiere algo del que dedu- ce el autor. Para hacer mas palpable la diferencia, tomaremos por término de comparación los números máximun de M. Bouil- laud. Siendo para el corazón derecho 0.108 (aurículo-ventri- cular) y 0,077 (pulmonar), aquí resulta, que el primero tiene sus dimensiones normales, supuesto que la observación dá 0.104 para dicho orificio, siendo insuficiente el orificio pulmo- nar que dá 0,082; para el corazón izquierdo, siendo el máxi- mun normal de 0.101 para el orificio mitral y 72 para el aór- tico, podríamos admitir que en el caso, los orificios no habían sufrido cambio. Si tomásemos por término comparativo los nú- meros que representan la medida fisiológica, resultaría una in- suficiencia de todas las válvulas, menos de la tricúspide. Nos creemos autorizados, por lo tanto, para decir que en la prime- ra observación no existe la insuficiencia tricuspidea. Basta comparar en la 3^ observación los números 0.153 y 0.106, 0.127 y 0.093, con 0.108 y 0.077, 0.104 y 0.074, para reconocer que habia una insuficiencia bastante exagerada de todo el aparato valvular del corazón. En la" 6* observación hay manifiestamente una diferencia en favor del orificio aurículo-ventricular derecho (0.130), pero examinando los orificios izquierdos, es manifiesto también que habia un estrechamiento mitral, supuesto que tenia 0.092, aproximándose al mínimun fisiológico. Vamos á entrar en un examen mas detallado de estas ob- servaciones. La lectura de las reflexiones que acompañan á la primera observación (Gazette Hebdomadaire Mars 18 1864) no ha mo- dificado sino afirmado el juicio que formamos al leerla en es- tracto en la memoria que nos ocupa. La enferma sufría una afección crónica y estensa del aparato respiratorio, la cual se diagnosticó; bronquitis crónica, con un ligero grado de enfisema, congestión de las bases sobre todo ó derecha y asistolia consecuti- va. Si esto hubiera resultado del todo exacto, habría sido al- go difícil esplicarse las lesiones del aparato circulatorio, pero la inspección manifestó que se trataba de una lesión mas gra- ve, de una hipergenésis del tejido conjuntivo que rodeaba los bronquios y comprimía obliterando una buena porción de los — 80 — vasos. Creo como M. Parrot, que; "á medida qué el tejido fibroso de nueva formación, tejido duro, ríjido y sin elastici- dad, tomaba desarrollo, comprimía los bronquios y las vesícu- las pulmonares, pero sobre todo, los vasos; así es que por una parte el pulmón recibía una cantidad de aire insuficiente por falta de espansion, por la otra el aflujo de sangre en esté ór- gano era difícil; de aquí la imperfección de la hematosis y acu- mulación de sangre en el corazón derecho." Mas adelante di- ce: "En resumen, un desarrollo anormal de tejido fibroso en los pulmones, parece haber sido el hecho primordial én la se- rie de fenómenos mórbidos que ha presentado' nuestra enfer- ma. Las otras lesiones y las turbaciones funcionales que han traído consigo, han sido solo consecuencias mas ó menos inme- diatas. Esta hipergenesis fibrosa, debe servir, pues, de caracte- rístico á la enfermedad, que por esta razón hemos calificado de esclerosis del pidmon, (Gazette Hebdomadaire). Añadiremos que al lado de las lesiones pulmonares existia una degeneración grasosa del tejido muscular del corazón que era infinitamente mas notable en la porción izquierda. "La dilatación considerable de las cavidades del corazón de- recho, y la imposibilidad en que estaban de vaciarse á cada contracción del órgano,, son las que han producido la insufi- ciencia de la válvula tricúspide, puesta fuera de duda por la existencia del pulso venoso. En cuanto al ruido de soplo que se ha presentado solamente en los últimos dias, creemos poder espli- carlo por la insuficiencia de la válvula tricúspide, y véase én qué nos apoyamos. No habiendo presentado el corazón izquierdo le- sión ninguna, y contrayéndose por otra parte sin energía sobre una masa de sangre poco considerable, no podríamos "admitir que haya sido el sitio de este ruido. Si se recuerda que el orificio y las válvulas de las arterias pulmonares estaban sanas, que el orificio aurículo-ventricular no estaba estrechado; que el soplo coincidía con el pulso radial que se percibía netamen- te á derecha, casi al nivel de la región media del corazón que se ha producido en el último periodo de la enfermedad, al mis- mo tiempo que el pulso venoso de la yugular esterna, ¿no es- tá uno autorizado para considerarlo como resultado del reflu- jo en la aurícula derecha de la sangre contenida en el ventrí- culo en el momento de la contracción de este último? "Este soplo sjbre el cual insistimos intenoionalmente por- — 81 — que lo hemos visto desarrollarse en otros casos durante el pe- riodo asistólico de ciertas enfermedades crónicas y orgánicas del corazón, cuando los ruidos anormales característicos de es- tas afecciones, se debilitan hasta el punto de desaparecer; es- te soplo es un ruido temporal. Es el indicio de una lesión fun- cional y no de una lesión orgánica irreprochable. Es un rui- do que puede cesar con la asistolia, de la cual es una conse- cuencia." He creído deber reproducir testualmente las palabras de M. Parrot y sus fundamentos para que se aprecie mejor mis ob- jeciones. La dilatación del ventrículo, la dificultad de su con- tracción, han determinado la insuficiencia, la cual ha sido puesta fuera de duda por la existencia del pulso venoso. El soplo, alo que aquí parece, lo considera el autor como un signo secundario pa- ra el diagnóstico de la insuficiencia y llamaremos mas tarde la atención sobre esta circunstancia. Con efecto, el soplo no te- nia aquí valor para aquel diagnóstico, supuesto que el pulso venoso que se considera en el caso como un signo característi- co, precedió en un mes á la aparición del soplo, presentándose éste tres dias antes de la muerte; diremos por anticipación que el pulso venoso no es característico de la insuficiencia tricús- pidea, y en cuanto á la localizacion que hace el autor del so- plo en el orificio aurículo-ventricular derecho no estamos con- formes. Desde luego dice la observación: "Las válvulas del corazón derecho, no presentan alteración ninguna. En el ori- ficio aórtico, las sigmoideas tienen pequeñas manchas en su borde libre, y algunas placas endurecidas al nivel de su línea de inserción." Respecto á la localizacion del soplo por el sitio donde se percibía, no nos parece un argumento de mucho valor; las le- siones orgánicas avanzadas que han deformado el corazón, son susceptibles de producir un desalojamiento, y si consideramos que las cavidades derechas estaban repletas con exceso, su- puesto que la matitez cardiaca desbordaba de 4 centímetros el borde esternal derecho, es casi cierto que el corazón no guardaba sus relaciones normales con la pared toráxica. La coincidencia del soplo con el pulso, solo demuestra que se producía durante la sístola ventricular, como también el re- flujo que determinaba el pulso de la yugular. 11 — 82 — Si se reflexiona, por otra parte, que se trata de una enfer* medad, cuyo desarrollo ha sido excesivamente lento, la insufi- ciencia debia existir de mucho tiempo atrás, y sin embargo, el pulso de la yugular apareció solamente un mes antes de la muerte, y el soplo le precedió de tres dias. Estas circunstan- cias nos autorizan á suponer que ha sido uno de los casos, aunque no muy frecuentes, en que' dificultada la circulación, se producen coagulaciones mas ó menos estensas que determi- nan aquel fenómeno sin lesión orgánica, y si esto se observaba en afecciones que no tocan directamente al órgano central de la circulación, hay mas razón para suponerlo, cuando obstrui- da la circulación pulmonar se han efectuado cambios notables en aquel órgano. Estas reflexiones encuentran su apoyo en lo que asienta el autor mismo, diciendo que ha encontrado el soplo en el periodo asistólico de las afecciones orgánicas y crónicas cuando los ruidos anormales habían desaparecido. Hasta aquí nos hemos colocado en el terreno del autor, ad- mitiendo que existia una insuficiencia; pero hemos demostra- do de una manera irrefragable, que las medidas del autor, de los orificios cardiacos, comparadas á las normales, patentizan que en ningún caso existia una insuficiencia del orificio aurículo-ventri- cular, y por consiguiente podemos decir, que el pulso de las yugulares, y un soplo en el primer tiempo, no siempre caracte- rizan la insuficiencia tricuspidea. Mas tarde daremos la ra- zón de esta salvedad. Trátase en la 5^ observación de un individuo de 64 años, que habia sufrido de reumatismo hacia 40 años; después comenzó á padecer de ansia, vértigos, &c. Al entrar al hospital presen- taba los síntomas que Corresponden á una afección pulmonar crónica muy avanzada, y tanto que al cuarto dia cayó el indi- viduo en un estado tal qué murió á los seis de entrado. Independiente de los fenómenos de auscultación pulmonar que revelaban congestión y edema; se notaba el pulso de las yugulares y un soplo que acompañaba al primer tiempo en el 49 espacio á izquierda del esternón. A los tres dias cesó de percibirse por la abundancia de estertores. La inspección reveló adherencias fuertes y estensas pleuro- pulmonares, enfisema, edema^ granulaciones miliares. Dilatación de todas las cavidades cardiacas sin hipertrofia; todas las válvulas sanas. El órgano está un poco cargado de — 83 — grasa y las fibras musculares no presentan mucha resistencia. Del examen comparativo que antes hicimos entre las medi- das obtenidas por M. Parrot (153 auricular derecho, 0,106 pul- monar, 0,127 mitral, 93 aórtico) y las que da por término me- dio M. Bouillaud (0,104 auricular derecho, 7 pulmonar, 1,096 mitral, 67 aórtico,) resulta una diferencia considerable en fa- vor de todos los orificios; si se advierte que hay una cierta proporción en el aumento y que. en el cuerpo de la observación se dice que las válvulas eran suficientes para el corazón izquier- do, mientras que sobre las del derecho solo se indica que las pulmonares estaban muy desarrolladas; atendiendo á esto—re- pito—pudiera admitirse un hecho verdaderamente escepcional y considerar que esos orificios eran una rareza fisiológica. En semejante caso este hecho nada probaria supuesto que no exis- tia la lesión que se dice. Pero el hecho seria tan raro que á nuestro juicio existia una insuficiencia de todos los orificios, lo cual esplicaria las objeciones que pudieran oponerse por no corresponder los fenómenos observados con los que deberían existir teóricamente, suponiendo semajante insuficiencia en to- dos los orificios. Semejante razonamiento lo fundo en que au- tores especialistas han demostrado que en las lesiones valvu- lares dobles ó múltiplas los fenómenos de auscultación pueden presentarse distintamente de lo que indicaría la teoría; un he- cho práctico comprueba esto. La observación 20^ de la obra del profeser Stokes se refiere á un individuo que á los fenóme- nos y síntomas comunes de las afecciones cardiacas graves y avanzadas, reunió las siguientes: "Las venas yugulares están manifiestamente distendidas y agitadas de pulsaciones visibles; hay estertores de bronquitis en los pulmones; el impulso del corazón débil, pero se acompaña de un estremecimiento muy intenso y muy extenso; un murmullo musical muy fuerte coin- cide con el segundo ruido del corazón. A izquierda de la te- tilla se percibe un ruido de soplo suave y poco distinto que reemplaza al primer ruido. El pulso radial muy débil á 100 por minuto. Con semejantes signos se habría diagnosticado una afección del corazón izquierdo y la inspección vino á dar las medidas siguientes para los orificios, en pulgadas inglesas; arteria pul- monar 4 pulgs., orificio aurículo-ventricular derecho 6i, orificio aórtico 3i, orificio aurículo-ventricular izquierdo 6. — 84 — Se tiene aquí una insuficiencia mas enorme aún de todos los orificios, y sin embargo, la del corazón derecho solo se habría sospechado por la intensidad del pulso venoso, pero soplo no existia ninguno. De paso séame permitido llamar la atención sobre el carácter del pulso, no obstante la insuficiencia aórtica, nueva prueba de las diferencias que resultan entre las afeccio- nes valvulares únicas y múltiplas. La observación 6^ contiene la historia de un hombre de 67 años, sujeto después de 15 años á ataques de sofocación con pérdida de conocimiento. Los accidentes que presentó en esta vez hicieron creer en una bronquitis capilar, y con ligeras mo- dificaciones en su estado, á los 15 dias se le encuentra tendi- do en la cama, sucumbiendo á las pocas horas. El primer dia á los síntomas de una afección pulmonar es- tensa y de una circulación dificil, se agregaban el pulso inten- so de las yugulares, soplo en el primer tiempo encima del apén- dice xifoide que se propaga en una grande extensión hacia ar- riba; estremecimiento catario, pulso pequeño bastante regular. La inspección descubre unos pulmones enfisematosos en to- da su extensión. Las cavidades derechas dilatadas por la san- gre; las fibras musculares de ambos ventrículos alteradas aun- que en diferentes grados; á izquierda sobre todo las fibras de las columnas gruesas han conservado sus estrias transversales, las pequeñas presentan un gran número de granulaciones gra- sosas y aun verdaderos glóbulos grasosos. Lo que llama verdaderamente la atención en la historia de este enfermo, es que hacia 15 años estaba sujeto á ciertos ata- ques caracterizados por la sofocación y pérdida del conocimien- to; recordando luego las observaciones de Stokes en las cuales individuos que habían sufrido por mas ó menos tiempo de ata- ques seudo-aplopléticos, presentaron en la inspección la dege- neración grasosa del corazón; en alguno de estos enfermos exis- tia un soplo en el primer tiempo que parecía corresponder al corazón izquierdo, y como dice el autor fué para él un tipo de pulso venoso, sin que por esto diga que hubiese allí una in- suficiencia de la tricúspide. En el caso presente como en los anteriores se ve que la le- sión primitiva ha sido quizá la del pulmón, provocando ésta la dilatación de las cavidades cardiacas. En la segunda se trata de una muger de 60 años, recien pa- — 85 — rida; hace dos meses tuvo una afección pulmonar que produjo el edema de los pies y palpitaciones. Además de los síntomas y signos de una enfermedad pulmonar crónica, en sus últimos periodos se encuentra un soplo en el primer tiempo, teniendo su máximum en la parte interna del 4° espacio; las yugulares abultadas son el sitio de una pulsación que coincide con el de la radial. Muerta al quinto dia se encuentra el pulmón con edema y enfisematoso, lesiones de bronquitis crónica, &c. El corazón no excede del volumen normal; la pared anterior del ventrículo derecho cubierta de una capa de grasa bastante grue- sa y sembrada de placas lechosas; placas amarillas ateromatosas en la superficie interna de la aorta, sobre todo en la región val- vular. En su conjunto las fibras musculares de ambos ventrí- culos han sufrido la degeneración grasosa. La tercera observación se refiere á una muger de 72 años; ha tenido un resfrio de siete meses de duración, acompañado de palpitación y edema de los miembros inferiores. A los sínto- mas de una afección pulmonar crónica con dificultad en la res- piración y circulación, se anadia un soplo intermitente con su máximum en el 4*? espacio y propagándose un poco hacia ar- riba; á los pocos dias aparece el pulso en las yugulares. Estos últimos se han reconocido hasta el primero de Abril; (M. Parrot dejó de ver la enferma) y esta muger sucumbió al mes, poco mas, de entrar al hospital. La inspección descubrió adherencias de la pleura pulmonar á las paredes, empisema, dilatación de los bronquios, edema ligero. El tejido muscular del corazón presenta un color amarillen- to; las fibras musculares conservan aún sus estrías longitudina- les, las transversas son aparentes solo en la circunferencia. En el resto de la extensión se encuentran ocultas por granulacio- nes, unas grises, otras amarillentas muy refringentes. He reunido estas dos observaciones porque en ellas se hace mérito de las medidas de los orificios, diciendo que los izquier- dos no presentaban nada particular; nos falta por lo tanto el tér- mino de comparación que hemos estudiado antes. En ambos casos se ve que se trata de lesiones pulmonares antiguas y en cada caso hay algunas circunstancias particulares que mani- fiestamente revelan su concurso para determinar la degenera- — 86 — cion grasosa que existia. Ambas enfermas eran de mucha edad (60 y 67 años) la una.de ellas, cosa notable, recien parida, que puede considerarse en su estado como predispuesta á dicha de- generación y tan grave que ha muerto al tercer dia. En esa enferma me llama la atención que el corazón conservara su vo- lumen á pesar de la insuficiencia que se indica, y se dice que las válvulas semilunares estaban separadas en su línea de in- serción por placas duras de la pared aórtica. En el otro caso el soplo intermitente se propagaba hacia ar- riba siendo un poco mas limitado en la segunda observación. Por las razones expuestas no podemos emitir un juicio defi« nitivo sobre la razón que haya para atribuir los fenómenos cardiacos á la insuficiencia tricuspidea. La observación 4^ se refiere á una muger de 66 años con una afección pulmonar que data de 15 años. Los fenómenos cardiacos son: falta de choque, soplo en el primer tiempo que parece tener su máximum en la región ventricular en el 5° es- , pació. Muerta á los nueve dias, se encuentra un ligero derrame en las pleuras; pulmones reblandecidos, sitio de una infiltración sero-sanguinolenta. El corazón deformado cargado de grasa, notable por su co- lor amarillo bronzado, su poca consistencia, la inyección del tejido muscular......Las válvulas y orificios no presentan nin- guna lesión apreciable. No se ha investigado si la válvula tricús- pide era suficiente. Placas calcáreas en el cayado de la aorta, mas numerosas y gruesas á medida que se aproxima uno á la terminación de la arteria; las coromarias ateromatosas. La 3^ observación nos refiere la historia de una muger de 67 años, cuyo conmemorativo es oscuro. Hace dos años tuyo palpitaciones que desaparecieron, presentándose de nuevo hace cuatro meses con edemas y un gran trastorno en la paciente. A los fenómenos pulmonares se añaden los de la circulación; di- fícilmente se oye el corazón; sus ruidos normales, distintos, aunque muy distantes, son irregulares. Cerca de la parte in- terna del cuarto espacio, se percibe un ruido de soplo que pa- rece prolongar el primer ruido normal. Pulso á izquierda imperceptible, á derecha muy débil, con intermitencia frecuente. — 87 — Las yugulares llenas, dan un pulso que se ve y sediente como si se tratase de una arteria de igual volúmm. En virtud del tratamiento se mejora la enferma desapare- ciendo el pulso venoso y el soplo, y deja el hospital. Esta enferma vuelve á los dos meses en el estado primitivo y sucumbe á los 24 dias; la inspección hecha por M. Lance- raux—gefe entonces de clínica—dá el resultado siguiente: der- rame en la pleura izquierda que ha comprimido el pulmón, re- duciéndolo al tamaño de la mano; tejido pulmonar carnificado; pulmón derecho con adherencias, edematoso y enfisematoso. Corazón cargado de grasa; las cavidades derechas mas dila- tadas; la válvula tricúspide probablemente insuficiente; el tejido muscular del corazón un poco amarillento y poco resistente. Estas dos observaciones son muy interesantes para mí por- que deponen en contra de la teoría de M. Parrot y apoyan fuertemente las ideas que emitiré mas tarde. En ambos casos, la edad de los enfermos, las afecciones pul- monares crónicas que tenían—la última con un solo pulmón que funcionaba mal—y la sintomatología, estaban revelando ademas de la lesión pulmonar, una degeneración grasosa del corazón que la inspección vino á poner de manifiesto. En estos dos casos habia soplo en el primer tiempo—aunque dudo de su existencia en la observación 7*—y era manifiesto el pulso venoso que compara el autor al de una arteria de grue- so calibre. Al lado de estos fenómenos, ¿cuál era el estado de las válvulas y de los orificios? Se dice terminantemente en la 4* observación que estaban normales, que no se investigó si la tricúspide estaba insuficiente, y á pesar de esta confesión se dice á renglón seguido, "que parece corta relativamente al ori- ficio destinado á obliterar." En la inspección hecha por M. Lanceraux, se dice que probablemente era insuficiente. Podemos decir, por lo tanto, con entera seguridad y confian- za, que en estos dos casos no existían una insuficiencia tricus- pidea, y, sin embargo, era manifiesto y aun exagerado el es- tado de distensión de las yugulares y el pulso venoso; acom- pañándose en uno de ellos al menos, de ruido de soplo en el primer tiempo y en la punta. Era preciso este examen de las observaciones que nos pre- senta M. Parrot, supuesto que sirven de fundamento á conclu- siones que no podemos aceptar de una manera absoluta, sir- — 88 — viendo dichas conclusiones de base á otro trabajo, en el cual deduce consecuencias#que tampoco son del todo admisibles. Para que las observaciones del autor pudieran servir de prue- ba, era necesario que las inspecciones hubiesen revelado una in- suficiencia tricuspidea simple, y no estados tan complexos; y no solo hay esto, sino que dicha insuficiencia no está bien demos- trada por imperfecciones, ó mejor dicho, omisiones en la his- toria, ó bien no ha existido absolutamente. Pero aun suponiendo por un momento que aquel estado de la tricúspide hubiese existido en todos los casos, el hecho de encontrarse constantemente una lesión crónica del pulmón y al lado de ella una degeneración grasosa del órgano central de la oirculacion, les quitaba una parte de su valor para hacer la aplicación tan lata que intenta M. Parrot de la insuficiencia á otros casos. Que el corazón aumente de volumen, que sus ca- vidades y los orificios derechos se dilaten cuando la estructu- ra del pulmón se ha modificado notablemente, se comprende muy bien, y otro tanto puede suceder, como lo demuestran los hechos, en los estrechamientos nútrales. Deducir que el soplo en el primer tiempo, y el pulso venoso, son característicos de la insuficiencia tricuspidea, nos parece mucho avanzar; en las observaciones de M. Parrot se ve que no siempre es así, y en cuanto al pulso venoso, M. Adams, el primero lo ha dado co- mo signo de los estrechamientos mitrales porque los acompaña frecuentemente. La justicia reclama aquí una rectificación; si M. Beau no reconoció el soplo como signo de la asistolia, á la cual parece ligarlo M. Parrot, considerándolo como característico de la in- suficiencia tricuspidea, es preciso decir, que ya otros lo ha- bían reconocido. El profesor Niemeyer, de cuya autoridad haré uso mas tarde, dice, al tratar de aquella afección: "La pulsación verdadera que se ve y se siente distintamente en las ve- nas yugulares enormemente distendidas, es un signo paetognomónir co de la insuficiencia de la tricúspide. Ademas, se oye un ruido anormal sistólico, muy aparente en la parte inferior del esternón, el cual reunido al pulso venoso, fija el diagnóstico. Recapitulando M. Parrot el cuadro que resulta de estas ob- servaciones, caracterizado por la dificultad de las funciones respiratorias y circulatorias, se fija de preferencia en estas úl- timas que representan á su juicio el cuadro de la asistolia de — 89 — M. Beau, llamando la atención sobre algunos fenómenos que analizaremos rápidamente. Hemos hecho la rectificación del soplo en favor de Nieme- yer. Este ruido anormal existia en la mayoría de casos, en el 49 espacio hacia la parte interna, ó bien en el 5° espacio ó encima del apéndice xifoide; á partir de allí se debilitaba, cor- respondía al primer tiempo, y era corto; en casi todos existia en el primer examen, ignorándose por lo mismo cuando apare- ció; en un caso, solo se percibió ocho dias antes de la muerte, en otro, la víspera; en un tercero, los estertores traqueales im- pedían reconocerlo, pero se supone que debia existir; el sitio no se ha modificado. La última enferma que salió mej ora- da para venir á morir á los tres meses, no fué vista por M. Parrot ni se refieren los síntomas que presentó, solo conoce- mos la inspección. Para reconocer la causa de este ruido, dice el autor que el corazón izquierdo estaba sano; una sola vez habia placas du- ras en las inserciones sigmoideas aórticas, pero esto no expli- caría el soplo: de estos datos infiere el autor, que es en el cora- zón derecho y en sus alteraciones donde debe buscarse la cau- sa del soplo; en seis casos según la inspección, las cavidades derechas estaban dilatadas, el orificio aurículo-ventricular en- sanchado y la trigloquina incapaz de cerrarlo." Esta modifi- cación en el mecanismo valvular, basta como se sabe, para que se produzca un soplo en el primer tiempo y si se ad- vierte que no habia lesión ninguna capaz de explicarlo, debe- rá concluirse que la insuficiencia de la tricúspide, es á la vez, la condición necesaria y suficiente de la producción del soplo que nos ocupa." "Asentado esto, es fácil ver que las particularidades que se refieren á este ruido confirman la interpretación precedente; así es que se ha percibido enteramente á derecha y que tiende á propagarse de abajo hacia arriba, es decir en la dirección del reflujo que se verifica del ventrículo en la aurícula." Dejamos que cada cual juzgue si el corazón izquierdo estaba sano; la observación 4^ no hace mención de las medidas de los orificios, lo que reduce el número á 5 y aun este no es exacto, pues el autor dice en una nota: "Esta insuficiencia no se ha re- conocido directamente sino tres veces (2% 3^, 4^.) En la obser. 12 — 90 — vacien 4^ M. Lanceraux ha notado que las válvulas parecían pequeñas relativamente al ancho del orificio; en fin, en la ob- servación 5* este orificio estaba de tal modo dilatado, que sin haberlo reconocido de visu se puede admitir la insuficiencia val- vular." De esta nota textual se infiere que solo dos veces se reconoció debidamente el estado de los orificios; y viene á dar nueva fuerza 4 las observaciones que hemos hecho á cada ca- so en particular. Para terminar este punto haremos notar que no hay exacti- tud al decir que el soplo se percibía enteramente á derecha, pues en el mayor número de casos se asigna como sitio del máxi- mum la parte interna del cuarto espacio intercostal izquierdo. Deducimos por lo tanto que no hay mérito para decir que el soplo se producía en el orificio aurículo-ventricular derecho, rio pudiéndose fundar semejante aserto en el conjunto de las observaciones, dado caso que alguna lo permitiese. Respecto al pulso radial, que presenta un contraste con el asignado por MM. Beau y Marey á la insuficiencia tricuspidea, asemejándolo al de la mitral, establecería según el autor una diferencia entre la asistolia primitiva y la secundaria. Si se atiende á que en todos los enfermos habia una afección pulmo- nar crónica y extensa, á que el mayor número ha llegada en un estado de gravedad extrema sucumbiendo algunos en pocos dias; se comprenderá que el pulso fuera débil, miserable, de- presible, &c. Finalmente, en todos los enfermos habia pulso venoso que persistía hasta la muerte. Si las observaciones de M. Parrot vienen á demostrar la in- fluencia de las afecciones pulmonares sobre él corazón, no es bastante esacto que este punto haya sido descuidado por los autores. Nimeyer, ocupándose de las modificaciones anatómi- cas que sufre el pulmón en los enfisematosos, de la diminución de los capilares y la dificultad que resulta para la circulación, dice: "que el ventrículo derecho y la aurícula se llenan con exceso, se dilatan, añadiéndose bien pronto fenómenos de estan- camiento en las venas cavas superiores é inferiores. Las ve- nas yugulares se distienden y presentan á veces un movimien- to ondulatorio á cada sístola ventricular, porque las vibracio- nes que ejecuta la válvula tricúspide durante la sístola del — 01 — ventrículo dereeho, se comunican á la columna sanguínea que descansa sobre ella." "En la tisis el corazón derecho está á menudo dilatado é hi- pertrofiado, siendo dificil la corriente de la sangre por la com- presión de los capilares y la impermeabilidad del parenquíma. En el estado normal, la resistencia que encuentra la es* pulsión de la sangre y la presión que sufre la pared interna del corazón durante la sístola, es inferior á la fuerza de con- tracción del ÓFgano; de lo contrario la circulación seria impo- sible. Esto explica como se produce la dilatación y como obran los estrechamientos é insuficiencias para determinarla. El primer efecto de estas lesiones es una deplesion incomple- ta, por consiguiente el corazón no puede dilatarse sino cuando la tensión en los vasos que llevan la sangre y la contracción de la aurícula correspondiente, exceden á la resistencia que la pared relajada opone á una dilatación anormal. Así es que la frecuencia de la dilatación está en proporción á la energía de la contracción y es mas común en la aurícula y ventrículo derechos—que son delgados—que no en el corazón izquierdo, el cual presenta mas á menudo la hipertrofia; este se dilata en la insuficiencia aórtica porque la sangre refluye y la tensión eS infinitamente mayor que en el corazón derecho; su mayor dilatación se encuentra en el estrechamiento aórtico con insu- ficiencia mitral. Por el contrario, en el estrechamiento de es- te orificio no hay dilatación, porque falta la presión de la ca- vidad ventricular durante la diastola. Por el contrario; la presión ejercida por la sangre puede permanecer normal, pero alteraciones de tejido de la sustancia cardiaca, disminuyen la fuerza de resistencia que opone á la pre- sión; aquí se comprenden el reblandecimiento de las paredes en la pericarditis de larga duración^ la degeneración grasosa &c; cesando las causas que debilitan la fibra, el corazón se hiper- trofia, i Tenemos pues que en definitiva la presión de la sangre es la causa inmediata de la dilatación, aproximándose estas ideas de la' escuela alemana á las que emite M. Parrot para explicarla en sus observaciones y la cual se comprende allí perfectamente, pues habiendo un obstáculo en el sistema capi- lar pulmonar y siendo débil la resistencia que opusieran fibras musculares degeneradas, era claro que la presión aumentada — 92 — de la sangre debía distender mas fácilmente la cavidad ven- tricular derecha. Respecto á la manera de producción del pulso venoso, no puede caber duda en que la teoría de M. Adams es la exacta, es decir que repleto el ventrículo y haciendo refluir una parte de la sangre en la aurícula y en los vasos que allí desembocan se produce una pulsación; pero si M. Beau ha sido demasiado absoluto el atribuir su producción exclusivamente á la sístola auricular, no estamos lejos de atribuirla cierto participio en razón de que hipertrofiándose á veces sus paredes, su sístola será mas enérgica y en algunos casos patológicos hemos ad- vertido además de la pulsación isócrona con la contracción ventricular otra mas ligera que correspondía á la sístola de la aurícula. Mas siendo el pulso venoso una consecuencia inseparable de la insuficiencia tricuspidea en la mente de M. Parrot, es pre- ciso decir algunas palabras sobre este estado. Desde luego hemos demostrado que en las observaciones citadas, á la vez que existia aquel fenómeno, según la confesión del autor, no se reconoció mas que tres veces. M. Onimus, examinando la acción de las fibras musculares sobre la oclusión de los ori- ficios aurículo-ventriculares, hace notar que resulta de la con- tracción de dichas fibras y por lo mismo cesa de ser completa cuando las fibras están impedidas como sucede en las adhe- rencias del corazón, del pericardio, ó cuando el tejido muscu- lar está alterado. En la asistolia la fibra muscular ha perdi- do su energía y se exagera la insuficiencia fisiológica porque las fibras que rodean el orificio no se contraen; insiste en que solo se ha reconocido la insuficiencia tres veces sobre siete casos y dice: "Sea cual fuere la teoría que se admita, es preciso con- venir en que el orificio se estrecha durante la sístola, y que una válvula que parece insuficiente á la inspección no lo es durante la vida." Esta circunstancia ó condición—por decirlo así, fisiológica— que debe hacer prudente para anunciar que un orificio es in- suficiente aún con la pieza anatómica en la mano, encuentra su confirmación en el proceso patológico mismo. Así elpro- fesor Niemeyer al ocuparse de las modificaciones que sufre el corazón en la dilatación, dice: "Aunque los orificios se encuen- tren dilatados al mismo tiempo que el resto del corazón, no — 93 — por eso dejan de cerrarlos las válvulas, en virtud de un au- mento de su superficie, acompañado del adelgasamiento y pro- longación de las cuerdas tendinosas." El mismo autor al tratar de la insuficiencia de la tricúspide se expresa así: "Razones teóricas hacían considerar otras ve- ces la insuficiencia de la válvula tricúspide, sobre todo una in- suficiencia llamada relativa como una anomalía muy frecuente. Se encontraba el orificio enormemente ensanchado y se admi- tía que la válvula habia debido ser incapaz de cerrarlo. Esta insuficiencia relativa, si es que se presenta, es en todo caso un hecho raro. A la vez que e\ orificio se dilata, la válvula se hace mas ancha y mas larga igualmente y casi siempre se en- cuentra suficiente para cerrar el orificio, aun ensanchado. Se encuentran igualmente muy rara vez en el estado primitivo é independiente, enfermedades de la tricúspide, tales como un es- pesamiento y estado apergaminado; (racornissement) es mas común el ver coexistir estas enfermedades con alguna anoma- lía de la mitral. Bamberger considera aún la combinación de las enfermedades de la mitral y de la tricúspide como la mas frecuente, y por mi parte he observado una vez simultanea- mente un estrechamiento considerable de la mitral y un endu- recimiento y acortamiento de la tricúspide, con desgarradura de sus fibras tendinosas." Sirva de paso esto mismo de contestación á otra proposi- ción del autor, quien rechaza la idea de Gendrin, de que la recurrencia de las venas cervicales, debe hacer admitir como muy probable la existencia de un estrechamiento del orificio mitral; es justamente un hecho cuya exactitud ha sido dada á conocer perfectamente por M. Adams y otros autores in- gleses. He hablado ya varias veces, y tendré que ocuparme aún del pulso venoso, que M. Parrot considera como un signo tan característico de la insuficiencia que me ocupa; así es, que no me detendré mucho tiempo en este lugar. Con el profesor Stokes, podemos decir que las yugulares presentan tres fenómenos en el curso de las afecciones orgáni- cas del corazón; 1°, dilatación sin pulsaciones; 2?, un movi- miento ondulatorio que se aproxima á la pulsación; 3°, un pulso regurgitante bien marcado, apreciable á la vista y al tacto, y que se acompaña á veces de un ruido débil, es cier- _$4 — *oy pero correspofidiendo á cada batimiento1 de la vena. Se- gún el mismo autor, indica esencialmente la dificultad de la circulación pulmonar, y la repleción del ventrículo derecho, debiendo existir por lo mismo: l9, én la obstrucción de la ar- teria pulmonar y de sus válvulas; 2?, en la dilatación de las cavidades derechas del corazón; 3?, en la obstrucción del ori- ficio aurículo-ventricular izquierdo. Én una observación de Hombert, se presentaba durante ciertos ataques de asma; los hechos referidos por M. King, parecen probar su existencia independiente de toda afección orgánica del corazón. Stokes dice que el pulso venoso no implica una afección in- curable, lo encontró en una pericarditis y lo considera produ* cido quizá por una exageración dé la insuficiencia fisiológica á consecuencia de la debilidad del corazón, y su dilatación pasagera. A estos hechos añadiré, por el momento, dos que me son personales y que contradicen las teorías de M. Parrot. Obs. 1^. El 17 de Julio de 1866, me fué presentado un ni- ño de 5 anos, de buena Constitución aparentemente, quien, se- gún me refiere la madre, ha tenido, á lo que parece, después dé cuatro ó seis dias, calenturas intermitentes cuotidianas; re- pentinamente se hinchó la mano derecha, después la izquierda, presentando ésta una tumefacción mas notable en la región dorsal, tumefacción que no deja impresión ninguna á la pre- sión; el calor de la mano es elevado pero sin coloración ningu- na; el puño y los dedos pueden moverse sin provocar dolor. Él enfermo tiene un aire de abatimiento y de tristeza, pero no hay movimiento febril. En la noche, y de algún tiempo á esta parte, hay inquietud al dormir, despertándose muchas veces sobresaltado. No encontrando cosa particular en los principales aparatos, descubrí el pecho, reconociendo un ligero abultamiento de las regiones precordial y esternal, deformidad que data de algún tiempo sin causa especial en su origen. A la simple vista se advierte un movimiento ondulatorio del corazón que se estien- de del 3° al 5° espacio intercostales, y aplicando un dedo en ambos puntos, se siente un estremecimiento catario, el inferior un poco abajo de la tetilla, y el superior cerca del bordé del esternón. — 95 — La percusión permite limitar verticalmente el corazón des- de la 3^ hasta la 6^ costilla; transversalmente el sonido mate se estiende desde la tetilla izquierda y pasa aun mas de 0'02 el borde esternal derecho; abajo de este punto hay una zona clara que separa el corazón del hígado, mas abajo se percibe el sonido estomacal, y arriba de la 3^ costilla, el sonido pul- monar. En el cuello, y de ambos lados, hay pulso venoso. La aus- cultación descubre un impulso bastante vigoroso del corazón que produce retintín; pero los movimientos no son muy preci- pitados; los ruidos se distinguen perfectamente, y el primero en la base se acompaña de un soplo percibido mejor con el estetoscopio y que se prolonga en el cuello. Lo notable es, que á derecha, en el punto donde existe la matitez, se perci- ben los ruidos del corazón con la misma claridad, de suerte que si se auscultara allí desde luego, se creería que allí se en- cuentra la masa principal del corazón. El pulso radial es bastante lleno, pero mas perceptible á derecha. Obs. 2^ El 28 de Julio de 1866, se me presentó un joven de 16 años, el cual sufre hace un mes de intermitentes cuoti- dianas, para las cuales no ha hecho remedio ninguno; padece igualmente de blenorragia hace veinte dias, la cual sts acompa- ña de dolor en la uretra y de orina sanguinolenta. Antes de la calentura y la víspera de verme ha tenido una hemorragia nasal abundante, que ha durado algunas horas. El color de la piel pálido, como también las mucosas. La digestión y régimen nor- males. El enfermo tiene con frecuencia dolor de cabeza, no muy in- tenso; muy á menudo también hay dolor punzante en la región precordial que se estiende á la espalda y brazo derechos, do- ler que determina ansia y sofocación; hay vértigos, ruidos de oídos, ansia al andar. La región precordial está ligeramente abultada, se percibe un movimiento ondulatorio sensible del 4? al 5? espacio inter- costal, y en estps pantos la aplicación del dedo reconoce un estremecimiento mas sensible en la punta. La percusión de un sonido mate desde el borde inferior de la 3^ costilla hasta el superior de la 5% midiendo 0'07; transversalmente se es- tiende de la tetilla, hasta unpoco adentro del borde esternal iz- — 96 — quierdo, midiendo la misma estension; disminuye gradulmente hasta la punta, percibiéndose la pulsación en toda la porción del espacio intercostal correspondiente. La auscultación descubre movimientos frecuentes, pero regu- lares en su ritmo en el corazón, produciendo éste un choque muy vigoroso y algo confuso. Los ruidos del corazón algo confusos en la mayor parte de la región, son mas distintos en la base y en la punta, acompañándose en una y otra de un so- plo en el primer tiempo; el superior corresponde al nivel de la 3? costilla, y justo sobre el borde esternal, teniendo allí su máximun y debilitándose hacia afuera sobre la misma línea horizontal. El soplo inferior corresponde al 5° espacio inter- costal, teniendo su máximun entre la línea de prolongación de la tetilla y el borde del esternón. El soplo no se prolonga en la aorta; pero existe en el cue- llo continuo, intenso, elevándose por momentos hasta tomar la entonación del canto de las arterias. El dedo percibe un es- tremecimiento fino, como el determinado por una corriente de arena en un tubo suaye. Hay pulso venoso en las sub-clavias y yugulares, las cua- les se distienden considerablemente por la mas ligera presión en la base del cuello. El hígado ligeramente abultado, pasa de una pulgada el borde costal; el vaso, aumentado también de volumen. La percusión da un sonido oscuro en la base de ambos pul- mones, la respiración en general débil, y en la base se encuen- tran estertores ligeros. El pulso algo lleno, frecuente, y las pulsaciones breves y netas. No estudiaré aquí en todos sus detalles las observaciones que acabo de trascribir, porque serán materia de un trabajo distinto, donde tomarán su debido lugar al lado de otras; he querido demostrar solamente, que la existencia del pulso venoso no es un signo tan característico de la insuficiencia de la tricúspide como asienta M. Parrot, y que el soplo que á ve- ces coexiste con él, no tiene el sitio tan preciso que le asigna el autor, atribuyéndole por esta circunstancia un gran valor. Aquí vemos que en un caso (obs. 1*) el soplo existia en la ba- se; en el otro (obs. 2?) tenia su máximun en el 5° espacio, afuera del borde esternal; en las observaciones mismas de M. — 97 — Parrot. hemos visto variar el máximun del soplo del 3? al 59 espacio; por lo tanto, no hay razón suficiente para asignarle como sitio esclusivo la parte interna del 4? espacio intercostal, perdiendo así uno de los caracteres ó condiciones que atribu- ye el autor al soplo que ha llamado tricuspideo para indicar la lesión que acusa. CJ^SrO 13 CAPÍTULO V. Segunda memoria de M. Parrot.—Teoría de los ruidos anémi- cos intra—cocardiacos. Vamos á hacer un corto análisis de las observaciones con- tenidas en la segunda memoria del profesor Parrot, sobre el sitio y mecanismo de los murmullos cardiacos llamados ané- micos. Las observaciones que constituyen este trabajo, pueden di- vidirse en tres categorías; la primera, comprende diez, en las cuales se trata de anemias consecutivas ó hemorragias, nasa- les, purperales, consecutivas al embarazo y en un caso ligada á leucorrea con trastornos menstruales. En todos estos casos, los síntomas y caracteres del empobrecimiento de la sangre, se acompañaban de un soplo suave en el primer tiempo, per- cibido en un espacio mas ó menos circunscrito de la región precordial, cuyo máximun correspondía casi constantemente al nivel del 4*? espacio intercostal cerca del borde esternal; ha- bía soplo intermitente ó continuo en el cuello, pulsaciones de las yugulares esternas, las cuales desaparecían comprimiendo dichos vasos en la base del cuello. El pensamiento y raciocinio de M. Parrot, es el siguiente: un soplo suave, breve, acompañando al primer tiempo y de- jando percibir el segundo ruido con claridad; limitado casi siempre al 4*? espacio intercostal, el soplo y la pulsación de las yugulares esternas, y aun de las anteriores, en una pala- — 99 — bra, el pulso venoso, indica que aquel fenómeno se pasa en el corazón derecho, y como ha demostrado en su trabajo ante- rior que las pulsaciones de las yugulares esternas dobles ó simples, siempre que en este caso sean isócronas con el pulso radial, indican una oclusión imperfecta del orificio auricular derecho por la tricúspide, deduce que en estos casos, el rui- do del soplo es producido por una insuficiencia de la tricúspide. "Hecho—dice—inesperado y parad ojal, es -preciso confesar- lo, pero que no vacilamos en tener por cierto porque las yu- gulares esternas, estos manómetros del corazón derecho, nos lo han hecho ver y palpar." Discutiendo el autor, y desechando la localizacion y espli- eacion que otros han dado sobre el soplo anémico tal como la de Hugues, que lo suponía producido en la arteria pulmonar, la de Flint que hacia intervenir un espasmo de los músculos papilares, determinando una insuficiencia de la mitral; llega el autor á la de M. Marey, quien con casi todos asigna por si- tio al soj.tlo mencionado, el orificio aórtico,, atribuyéndole ó considerando como condicioues de su producción la diminu- ción de la tensión arterial y la mayor velocidad de la sístola ventricular, y por lo tanto, de la corriente sanguínea. Esta última no le parece necesaria como lo demuestra la práctica, y en cuanto á la primera, según los últimos esperimentos de MM. Vulpian y Dechambre, el soplo aparece mas ó menos tiempo después de las evacuaciones sanguíneas, y no en las primeras horas; si existia ya, una sangría lo hace desapare- cer habitualmente. M. Parrot indica aún que no hay paralelo entre el estado de la circulación que sigue á una sangría, y el de las personas cloróticas, cuya sangre solo presenta la mo- dificación apreciable de un número menor de glóbulos. La esclusion lo conduce, como la demostración directa, á colocar en el orificio aurículo-ventricular derecho, el sitio del so'plo anémico, y reconociendo por causa una insuficiencia de la tricúspide, admite en su mecanismo la esplicacion común de los murmullos intra-cardiacos del mismo orden. La existencia del pulso venoso, sirve de base á la idea del autor, y como este falta algunas veces, será oportuno indicar lo que dice sobre este punto. Hay dos condiciones indispensables para la producción del pulso venoso; 1?, el reflujo de la sangre de las cavidades de- —100 — rechas, én el sistema de la vena cava superior; 2?, su pene- tración en masa (en flot) en la yugular externa. Este vaso tiene dos válvulas, una en la embocadura, y otra en la parte media; suponiendo que existe la primera condición, aquellos repliegues, aunque no obliteren completamente el vaso, pueden detener la columna de sangre que retrocede, sobre todo si no es lanzada con fuerza; entonces la ondulación se hace sentir en la cava superior y en la yugular profunda, viniendo á mo- rir á la entrada de la yugular esterna, siendo entonces impo- sible el percibirla. Esto se prueba favoreciendo las condicio- nes que desarrollan el pulso venoso, de suerte, que ponien- do la cabeza del enfermo en un declive pronunciado ó compri- miendo la región del tórax que corresponde á la aurícula de- recha, se hace aparecer muchas veces el pulso venoso. En la segunda serie de observaciones, aborda M. Parrot una cuestión importante, cual es la del soplo que aparece frecuentemente en los individuos reumáticos, y que la gene- ralidad de los autores considera como el indicio de una afec- ción cardiaca mas ó menos grave, y como punto de partida de lesiones mas ó menos persistentes. "La observación diaria—dice—nos enseña, que los reumá- ticos caen muy pronto en un estado anémico de los mas pro- nunciados, porque la piel y las mucosas, se decoloran, co- mo si aquellos hubiesen sufrido pérdidas de sangre conside- rables ó multiplicadas. Se percibe en ellos de una manera casi constante, é inmediatamente al principio, un murmullo cardiaco sistólico, presentando todas las particularidades que caracterizan á los ruidos anémicos, y al mismo tiempo, un pul- so venoso de las yugulares esternas: es decir, una insuficien- cia de la tricúspide. Por otra, parte, no hay turbación nin- guna aparente del corazón, y estos fenómenos que la calentu- ra pone en relieve, se atenúan generalmente en el momento de la convalescencia, pero es raro que no sobrevivan á la en- fermedad, y á veces, por un tiempo muy targo." En apoyo de estas ideas, se citan cuatro observaciones de individuos con reumatismo articular, habiendo tenido uno de ellos cinco ataques á partir de la edad de nueve años; en to- dos estos enfermos, habia un murmullo suave con los carac- teres que ya varias veces hemos indicado, y pulso de las yu- gulares esternas. — 101 — Siguen á estos hechos una tercera serie, que comprende cuatro casos de dotinenteria, siete de sarampión, y cuatro de viruela. Los fenómenos cardiacos á que venimos haciendo referencia, han sido los mismos, y el autor termina este capí- tulo en los términos siguientes: "Los fenómenos circulatorios, indicados en los hechos ante- riores, tanto por parte del corazón, como de los vasos, pre- sentan una semejanza tan perfecta con los de la anemia, que sin mas amplia demostración, es cierto para nosotros, que tie- nen el mismo sitio y un mecanismo idéntico. Pero á esto solo se limita la analogía y no podríamos admi- tir con algunos autores que al principio de las fiebres, es de- cir, cuando casi siempre se han reconocido aquellos ruidos, existe ya un estado anémico, capaz de engendrarlos; al menos ni el aspecto esterior de los enfermos ni los análisis autori- zan semejante conclusión." Convencido el autor de que los fenómenos del pulso venoso y el soplo estaban ligados en las observaciones de su primera memoria, á la insuficiencia de la tricúspide; encontrando sig- nos análogos en los casos de anemia, de reumatismo, fiebre &c, llega á la conclusión general de que en estos casos," el so- plo que hasta hoy se consideraba producido en el orificio aór- tico, tiene su sitio en el aurículo-ventricular derecho, en vir- tud de una insuficiencia de la tricúspide. ¿Cómo puede veri- ficarse esto? Una válvula que no ha sufrido lesión ninguna, no puede hacerse insuficiente de un momento á otro, sin que el orificio que debe cerrar se haya ensanchado, y esto no pue- de verificarse sin la dilatación del ventrículo; tal seria en efec- to el mecanismo que supone M. Parrot; dilatación del ventrí- culo derecho, ensanchamiento del orificio, insuficiencia de la válvula. Para esplicar la dilatación ventricular emite el au- tor una hipótesis, recordando que ya otros esplicaban la dila- tación del ventrículo izquierdo en las afecciones cloro-anémi- cas por una relajación simple de la fiebre muscular, ó com- binada con una turbación pasajera de la nutrición; aquí se in- vertiría al sitio de la dilatación. Estas hipótesis, no eran aun bastantes, y si la dilatación del corazón derecho se esplicaba por la debilidad general, conse- cuencia de la falta de glóbulos en la anemia, no podia ser lo mismo en las fiebres, y el autor cree que interviene el sistema — 102 — nervioso—cuya acción es tan importante en las pirexias,— obrando por los vaso-motores, sobré los vasos, determinaría desde luego su dilatación, y la ampliación de las cavidades de- rechas podría considerarse como una consecuencia inmediata. Por lo tanto, según M. Parrot, se podría decir que los soplos son pasivos en la anemia, y activos en las fiebres. Hemos espuesto la parte fundamental de los trabajos de M. Parrot y su conclusión definitiva, esto es, la existencia de una insuficiencia de la tricúspide en las afecciones que compren- den la generalidad de los autores, bajo la denominación co- mún de cloro-anémicas. Hemos demostrado ampliamente en el análisis del primer trabajo del autor que las observaciones allí citadas, no le autorizan en manera alguna, á decir que el soplo y el pulso venoso á que allí se refiere, dependían direc- tamente de la insuficiencia de la tricúspide, á reserva de ci- tar hechos que destruyen su proporción, y de replicar á los argumentos que espone á los que han asignado como sitio de aquellos murmullos, el orificio aórtico, vamos á ver que las nuevas observaciones, no son en manera alguna favorables á su opinión. Recordamos que insiste el autor en el sitio donde él soplo tiene su máximun, sirviendo esta circunstancia nada menos que para distinguir el murmullo que se pasa en el corazón de- recho del que pudiera tener su sitio en el izquierdo; así es, que dicho ruido debe encontrarse en el cuarto espacio inter- costal sobre ó muy cerca del borde esternal, circunscrito y sin propagarse á lo lejos, sino es hacia arriba y un poco á dere- cha. Examinadas las veintinueve observaciones bajo este punto de vista, tenemos que quince puede decirse, que lla- man aquellas circunstancias; en las catorce restantes, el sitio del máximun del soplo, se puede distribuir así: 1. Máximun sobre la 4^ costilla. 3. id. en el 4? espacio adentro de la tetilla. 2. id. id. abajo de la tetilla. 2. id. id. resuena en el 2"?, 3?, y 5? espacio. 4. id. en el 3° espacio intercostal. 2. id. en el 5° espacio intercostal. 14. — 103 — Si, pues, en la mitad de los casos presenta el ruido una va- riación tan grande de sitio, ¿se puede dar á esta circunstancia el valor que le atribuye el autor, considerándola bastante pa- ra establecer si aquel se pasa en el corazón derecho ó el iz- quierdo, en los orificios arteriales ó aurículo-ventriculares? El examen de esta sola circunstancia está poniendo de manifies- to que en un gran número de estas observaciones, el ruido te- nia su sitio evidentemente en la base, por lo mismo no podía pensarse en un orificio aurículo-ventricular. Después de discutir la teoría del autor, nos ocuparemos de los puntos que se refieren al diagnóstico de las enfermedades, fundado en la naturaleza de los ruidos de soplo intra-car- diacos. . Uno de los objetos principales de este trabajo ha sido com- batir la opinión asentada per M. Parrot, de que el ruido de soplo que acompaña á las afecciones anémicas y otras, se pro- duce en el corazón derecho. Antes de trascribir las observa- ciones que prueban lo contrario, vamos á dar una idea de la teoría del autor, apuntando aun las muchas objeciones de que es susceptible aquella. El pulso venoso indica la insuficiencia de la válvula tricus- pidea; semejante insuficiencia supone una dilatación del orificio, supuesto que las válvulas no están alteradas, y este aumento de calibre del orificio es consecutivo á la dilatación de las ca- vidades que pone en comunicación. Hemos sido conducidos ■—dice el autor—á admitir la ampliación del corazón derecho por el hecho de la insuficiencia tricuspidea, como esta última nos ha sido impuesta por el reconocimiento del pulso venoso de las yugulares esternas. Hasta aquí todo está rigorosamente demostrado; mas para es- plicar aquella dilatación, es preciso hacer intervenir una hipó- tesis, que por ser muy probable, no equivale á una certidum- bre. Beau admitía en la clorosis y el embarazo, una hiper- trofia del ventrículo izquierdo, determinado por el empobreci- miento de la sangre, causa de una relajación en los tejidos, y sobre todo, en la sustancia muscular. Los autores alemanes creen que las fibras de las paredes ventriculares, sufren una relajación subordinada á una turbación pasajera de la nutri- ción, que se esplica por la pequeña cantidad de glóbulos rojos en la clorosis. De aquí resulta dice Stark, una dilatación pa- — 104 — siva de las cavidades cardiacas, y quizá aún, cuando el máxi- mun de intensidad del soplo, se deja oir al nivel de la válvu- la mitral, hay una insuficiencia relativa de esta última. El siguiente párrafo donde el autor concreta sus ideas, lo transcribo al pié de la letra. "El ensanchamiento del ventrí- culo derecho, determina una ampliación del orificio aurículo- ventricular, el menos resistente de los orificios del corazón, mientras que el de la arteria pulmonar se conserva bien. De aquí resulta, que encontrando la sangre una salida mas fácil del lado de la aurícula," se precipita allí con detrimento del pulmón. Por lo tanto, mientras que el ventrículo izquierdo no recibe y no lanza en las arterias sino una cantidad de san- gre inferior á la normal, lo cual disminuye la tensión en estos vasos, y da al pulso la debilidad tan frecuente en la anemia, una cierta masa de este fluido, sufriendo un movimiento de va y viene, é inmovilizándose en las cavidades derechas y en las venas gruesas, determina allí una plenitud, en virtudde la cual parece que debe encontrarse aumentada la tensión en el sistema venoso y el corazón derecho, contrariamente á lo que se verifica para el sistema arterial y el corazón izquierdo." Tal es la esplicacion del autor para los hechos que supone en la anemia ó clorosis; en las fiebres—dice,—se encuentra uno conducido á creer, que el sistema nervioso cuyo papel es tan importante en las pirexias, obra por los vaso-motores so- bre los vasos, determina su dilatación y la ampliación de las cavidades derechas que se sigue, puede considerarse como la consecuencia inmediata. El pulso venoso indica la insuficiencia valvular, ésta el en- sanchamiento del orificio consecutivo á la dilatación de la ca- vidad. ¿Está demostrado esto rigorosamente por las obser- vaciones del autor? nos referimos á ellas mismas donde cons- ta en un caso, al menos que el volumen del corazón era nor- mal. Repetiremos aún la objeción que ya hemos hecho: ¿de la clase de observaciones citadas, se puede deducir una analogía siquiera con lo que debe pasarse en las afecciones anémicas ó febriles por parte del sistema circulatorio? He- mos visto que existe de una manera fisiológica la insuficien- cia tricuspidea, y el pulso venoso no es mas—en la generali- dad de casos—que una exageración de aquel estado, sin lo cual se verificaría rápidamente la muerte, á consecuencia de — 105 — los trastornos circulatorios; el pulso venoso indica mas bien, una causa de turbación, cuyo sitio existe en el corazón iz- quierdo, ó que depende de una causa mas remota. Beau ha encontrado una hipertrofia del ventrículo izquierdo; la escuela alemana reconoce la amplitud mayor de su cavidad; M. Par rot contesta, que sus observaciones no indican su existencia, ¿se ha reconocido la ampliación de las cavidades derechas? todos los observadores permanecen mudos; en los esperimen- tos de los fisiologistas, nada se dice; el autor s*3 apoya en he- chos recientes para combatir la idea de un aumento en la ca- vidad ventricular izquierda, y dice que MM. Dechambre y Vulpian, no lo indican en sus esperimentos tan precisos; pero en nota añade lo siguiente: "Es verdad que no indican tam- poco la del ventrículo derecho, pero es debido á que esta par- te del corazón preocupa en general, mucho menos que la otra, y á que las modificaciones de forma que sufre durante la vi- da, resisten rara vez á la muerte." Si se confiesa la preci- sión de los esperimentos, instituidos justamente para estudiar los fenómenos de la circulacio^y el estado de los órganos, es claro y evidente que al no mencionar un cambio en ninguno de los dos corazones, es porque no existia; pero no encontramos lógico el deducir que faltaba la dilatación ventricular izquier- da porque no se menciona, y que existia á derecha, porque no se preocuparon de aquella parte del órgano. Lo que se in- fiere rectamente, es que en la inspección no se encontró modi- ficacion notable, en la forma y dimensiones de las cavidades, siendo exacto que algunos cambios apreciables durante la vi- da y ligados con ella, desaparecen con la muerts. Es verdaderamente estraordinario, que haciendo el autor base de su teoría, la dilatación ó aumento de volumen del co- razón, no haya hecho mérito en sus observaciones bien com- pendiadas, á la verdad, de los signos que permite descubrir la percusión; es evidente que si la masa de sangre contenida en las cavidades derechas excede tanto de la normal, si ella de- termina el pulso venoso, si dá origen á un ruido de soplo, es evidente, repetimos, que tal dilatación debia reconocerse por la percusión. El aumento de capacidad de las cavidades derechas y del orificio aurículo-ventricular, hace que la sangre encuentre un 14 — 106 — paso mas fácil en aquel sentido y que se precipite en la aurí- . cula. ¿La fisiología y el estado mismo en que se suponen los tejidos, autorizan, no diré ya semejante conclusión, sino supo- sición? En el estado normal la tensión, ó si se quiere, la pre- sión de la sangre venosa es muy débil, la fuerza impulsiva, desplegada, por el ventrículo derecho, equivale apenas á la mi- tad de la que desarrolla el ventrículo izquierdo; el menor es- pesor de las paredes en aquella parte del corazón, hacia supo- ner desde luego que la energía de contracción seria menos vi- gorosa, y así debia ser, supuesto que el trayecto que tiene que recorrer allí la sangre venosa, es infinitamente mas corto que el de la sangre movida por el ventrículo izquierdo; siendo también las resistencias que encuentran, una y otra, estraordi- nariamente diferentes; ¿qué resultaria, en efecto, si la sangre fuese impulsada por el ventrículo derecho con la misma ener- gía que por el izquierdo? debiendo recorrer solamente la dis- tancia que media entre ambos, atravesando un sistema de va- sos cuales son los pulmonares, de paredes tenues y delicadas, es evidente que no podrían resistir. Si pues la contracción ventricular derecha es por naturaleza bastante débil, ¿qué suce- derá si en virtud de la debilidad general de la economía, de la relajación que sufre la fibra muscular, en cuya virtud se es- plica la dilatación, dilatación que—atiéndase bien—se califica de pasiva? Es bien cierto que la fuerza de contractilidad se encontrará enormemente debilitada; por lo mismo el impul- so comunicado á la masa de sangre, seria muy débil; á mayor abundamiento se supone que aquella masa excede con mucho á la normal; por lo tanto, la sana razón exigiría que el vigor de la contracción superase al común y ordinario; aquí vemos que justamente todo conspira á demostrar, que el empuje re- cibido por la sangre, se encuentra considerablemente dismi- nuido. Continuando el autor su raciocinio asienta, que por la dila- tación de las cavidades cardiacas y la mayor amplitud del ori- ficio, la sangre encuentra un paso mas fácil y se precipita en la aurícula, como dijimos, de donde resulta que el ventrículo izquierdo recibe y envía en las arterias una cantidad de san- gre inferior á la normal, la cual disminuye la tensión en el sis- tema arterial y la aumenta en el venoso. Semejantes ideas encierran una contradicción palpable; el estado de la tensión — 107 — arterial se encuentra ligado íntimamente con el de la circula- ción venosa; todo lo que tiende á dificultar el paso de la san- gre en el sistema capilar, aumenta forzosamente la tensión en las arterias, y no podía ser de otro modo; si hay por lo tanto una replesion del sistema venoso, la consecuencia necesaria es un aumento en la tensión arterial; en la clorosis la poca densi- dad de la sangre, su estado acuoso, facilita notablemente la corriente al través de los capilares, y esa facilidad para la de- plesion de las arterias, es una de las causas de que disminuya allí la tensión; suponer un aumento de esta en las venas, y una diminución simultánea en las arterias no es admisible. Consecuencia de las ideas del autor y una especie de prue- ba, la encontraría en el estado del pulso, cuya debilidad es tan frecuente en la anemia. Ni la debilidad del pulso es un hecho tan común como parece indicarse, ni es tampoco la única cua- lidad y la mas importante que debiera tomarse en cuenta. Los esperimentos de los fisiologistas están demostrando que hasta cierto límite, la alteración de la sangre se acompaña de un pulso frecuente, amplio, yJMarchal Hall fija su atención en el carácter vibrante que suele revestir, haciéndolo percep- tible en los vasos distantes del corazón. Los estudios del pro- fesor Beau que lo indujeran á admitir de una manera dema- siado absoluta el aumento de la masa total de la sangre en la clorosis, constituyendo así su plétora acuosa ó hydroemia; la afección clorótica tan común durante el embarazo y que hasta los tiempos modernos se tomó por una plétora verdadera; to- dos estos hechos están demostrando de una manera irrefraga- ble, que el pulso está muy lejos de ser débil siempre en la cloro-anemia. El estado del pulso es para nosotros de suma importancia, para juzgar del estado general del individuo, y del que guarda la circulación en el órgano central. Es muy común en las alteraciones de la sangre provocadas por diver- sas influencias, que aumente de preferencia su parte serosa, y no es menos común el encontrar movimientos frecuentes y bastante vigorosos en el corazón; siendo el paso de la sangre fácil en el sistema venoso por la débil densidad adquirida de aquel fluido, la tensión arterial disminuye notablemente; esto unido á la relajación de las paredes vasculares, hace que la columna de líquido lanzada por el ventrículo izquierdo dis- tienda fácilmente las paredes de los vasos, cuya elasticidad —108 — absoluta está aumentada; de aquí resulta que aplicado el de- do sobre una arteria, se percibe una pulsación muy amplia y llena que á primera vista haria creer que es vigorosa; pero una presión débil demuestra que aquel pulso á la par de su amplitud es fácilmente depresible; esto se comprende supues- to que á la menor consistencia del líquido que llena los vasos, aquella dilatación es debida á la menor resistencia, á la floje- dad de los tejidos que forman las paredes de aquellos con- ductos. Al lado de estos caracteres, es preciso poner la cua- lidad de que ya hemos hecho mérito, la de ser Vibrante; esto determina una sensación particular como si se produjese una serie rápida de pulsaciones pequeñas, sensación análoga á la que se reconoce en el cuello y á veces en la región precor- dial misma; este pulso nos dá idea del que acompaña á la in- suficiencia aórtica, solamente que la rapidez de las pulsaciones no permite que se marque la que determina el retroceso de la columna de líquido, y de aquí esa especie de estremeci- miento que se percibe. El pulso con los caracteres indicados lo hemos visto coinci- dir casi de una manera general con la existencia de un ruido de soplo intra-cardiaco. Comprendemos la existencia de un pulso semejante y nos lo explicamos por las condiciones que dominan; en efecto, hay una masa sanguínea normal, mas á menudo aumentada ó ligeramente disminuida, y en todo caso su densidad es menor de la ordinaria; hay cierto estado de re- lajación en las paredes vasculares, lo cual permite una mayor dilatación de los vasos; la sangre mas fluida pasa mas fácil- mente al través de las capilares disminuyendo por lo tanto la tensión arterial; finalmente hay una exitacion nerviosa del ór- gano central, que aumenta de una manera absoluta su fuerza impulsiva en exceso ya sobre la fuerza de tensión; he aquí causas suficientes para explicar la naturaleza del pulso que se observa y ellas también dan razón del ruido de soplo intra- cardiaco que coexiste casi constantemente con él. Hay casos por el contrario en que no todas estas condiciones se observan y sin pretender detallar los casos intermedios, di- remos que no es rara la afección mas propiamente anémica en la cual al lado de un estado de aniquilamiento mas ó menos avanzado y tomando una parte ya la naturaleza de la causa, circunstancias individuales &c, se ve en medio del conjunto de — 1G9 — fenómenos característicos de la anemia que el enfermo es real- mente pobre en sangre, de tal suerte que la masa total de ella se encuentra positivamente disminuida; entonces hay un enfla- quecimiento general y se comprende que la pérdida material de los tejidos debe extenderse á los vasos mismos; represen- tan tubos delgados poco resistentes que han desmerecido tanto en su parto física como en sus propiedades vitales. En estas circunstancias los caracteres del pulso son enteramente distin- tos de los que antes señaláramos; es débil, miserable y puede llegar al punto de hacerse casi imperceptible; la acción del co- razón al mismo tiempo es débil, de un vigor muy inferior al normal. Las afeccciones cloro-anémicas pueden acompañarse primi- tiva ó secundariamente de afecciones nerviosas—lo cual es muy común en las mugeres—en cuyo caso las modificaciones circulatorias se encuentran mas directamente bajo la influencia del sistema nervioso; de aquí resulta que tanto la acción del corazón como la de los vasos mismos se altera ó modifica en cierto modo de una manera permanente ó bien de un modo pa- sagero cuando sobreviene alguna crisis. Todo el mundo re- conoce el estado de exitabilidad en que se encuentran las per- sonas de constitución nerviosa; en el histerisismo que se reve- la por manifestaciones eminentemente variables; en todos estos casos la acción cardiaca se encuentra pervertida y si hay le- siones del movimiento ó del sentimiento, del sistema nervioso animal ó vegetativo en los diversos órganos, el corazón tam- bién revela que su sistema nervioso sufre y generalmente su acción está exaltada; los movimientos son rápidos y frecuen- tes, su contracción bastante vigorosa; si por accidente pulsa de ordinario de un manera regular, la mas ligera causa, el me- nor accidente es bastante para perturbarlo. En estas personas no es raro encontrar un pulso mas bien frecuente, no muy lleno pero sí es algo duro, advirtiéndose á cada pulsación un golpe seco y neto; si por el contrario e pul- so es algo lento, se advierte como para el corazón que se lalte- ra fácilmente en su ritmo y demás caracteres. Después de lo expuesto detengámonos á considerar por un momento, si las condiciones supuestas por M. Parrot y si la estructura y funciones del corazón derecho, favorecen la pro- ducción de los dos fenómenos capitales, el pulso venoso y el —110 — ruido de soplo. Hemos insistido en el poco espesor de las pa- redes ventriculares derechas, en el poco vigor de su contrac- ción, comparativamente al que desarrollan las del izquierdo; si bajo estas circunstancias se imagina la dilatación de la ca- vidad, la cual distiende la fibra muscular y le quita una par- te de su fuerza contráctil; si como indica el autor hay una ma- sa de sangre que sufre un movimiento de va y viene, que se inmoviliza en las cavidades derechas y las venas gruesas, de- terminando su plenitud; se comprende sin grande esfuerzo que la acción del corazón derecho se encuentra agotada en pura pérdida, tanto por la diminución que ha sufrido ya, como por- que ha aumentado los obstáculos; se efectuaría por lo mismo una especie de regurgitamiento del líquido contenido en el ven- trículo hacia las venas, pero no seria bastante para determi- nar el movimiento pulsátil que se advierte en las yugulares y que á veces se estiende muy lejos. Basta en efecto examinar un individuo en quien el pulso venoso esté un poco desarrollado para notar que la sangre re- cibe un impulso algo vigoroso; esta circunstancia, la dilatabili- dad mayor de las venas y en algunos casos el aumento de la masa sanguínea, esplican como se vence la resistencia que opo- nen las válvulas de las yugulares, permitiendo el reflujo de la sangre que contiene la cavidad ventricular. No es raro cuando existe el pulso venoso aun ligeramente marcado, el en- contrar un movimiento ondulatorio, una especie de estremeci- miento que recorre toda la región supra-clavicular, estendién- dose mas ó menos arriba en el cuello; este fenómeno depende en parte del pulso venoso mismo, como se advierte en los mo- vimientos alternativos de dilatación y retracción de las yugu- lares, pero como no presenta una completa uniformidad, es pre- ciso esplicarlo en parte por la conmoción misma que comuni- can á los tejidos las arterias cuyas pulsaciones son vigorosas, y por otro lado es preciso tomar en cuenta la influencia de los movimientos respiratorios, mas frecuentes ya en el estado ané- mico y cierta irregularidad que les imprime siempre la emo- ción del enfermo en el momento del examen; todo esto explica que el flujo y reflujo de la sangre en la inspiración y espi- ración se efectúe con cierta irregularidad; de aquí la imposi- bilidad de asignar un ritmo fijo á aquellos movimientos. Si recordando los datos de que se hizo mérito antes busca- — 111 — mos la esplicacion del ruido de soplo, nos persuadiremos de que están muy lejos de satisfacer á la teoría. Un ventrículo cuya acción es débil relativamente, que ha disminuido en su energía de contracción, que tiene de vencer mayor resistencia déla normal, supuesto que la masa de sangre por mover es su- perior á la ordinaria y que la tensión venosa está aumentada; he aquí el estado en que se supone el ventrículo para deter- minar la producción de un ruido de soplo; basta su enunciado para comprender que todas ellas conspiran á deducir lo contra- rio; la imposibilidad de que aquel fenómeno se produzca. De la misma argumentación del autor deducimos otra razón; comba- te la teoría de M. Beau quien supone determinado el soplo por una onda de sangre demasiado abundante, la cual da lugar á una frotación al atravesar el orificio aórtico; como este último toma por tipo de los ruidos de soplo el de la insuficiencia aór- tica, M. Parrot arguye que debería existir un ruido de soplo aórtico en el primer tiempo si la teoría de M. Beau fuese esac- ta; pero es sabido que aquel ruido no existe en la insuficien- cia simple. En la teoría de M. Parrot se advierten las condi- ciones que exigía M. Beau; hay una onda de sangre mas con- siderable que la ordinaria, es impulsada á través de un orifi- cio cuya insuficiencia es simple y para que la identidad de condiciones sea mas completa, en ambas teorías se pasa el fe- nómeno en el mismo momento, en el de la sístola cardiaca. La objeción de M. Parrot es exacta, por lo mismo se la aplicamos á él mismo y tendremos ocasión de ver que en varias circuns- tancias los ruidos normales se debilitan, llegan á desaparecer y esto es mas frecuente para el primero, es decir, para el que se produce en el momento activo del corazón, durante la sísto- la, siempre que no haya una lesión material de las válvulas ó de los orificios; comprendemos aun que hay menos facilidad para que se produzca un ruido anormal durante el movimien- to de contracción mientras mas amplio es el orificio que da pa- so á la sangre; discurrimos en el terreno del autor, la insufi- ciencia aórtica simple, y quizá nos atreveríamos á generalizar la proposición diciendo que ninguna insuficiencia simple se acom- paña de soplo en el primer tiempo; todos los autores y entre ellos el sabio Stokes nos enseñan la dificultad que presenta el diagnóstico de las afecciones mitrales; cuan rara vez se perci- be un ruido anormal en el primer tiempo que debe correspon- — 112 — der á una insuficiencia de aquel orificio, y cuando existe es por la verdadera rareza de una insuficiencia mitral simple, exis- tiendo en tanto que la determina el estrechamiento, que es la lesión verdaderamente fundamental. Se ve claramente por lo espuesto, que nada autoriza á ad- mitir un ruido de soplo en las circunstancias asignadas por M. Parrot; á mayor abundamiento, la insuficiencia aórtica co- mo la mitral, nos revela que el ruido se produce en el momen- to pasivo del corazón, durante la diastola, y la comprendemos porque es un hecho casi enteramente del orden mecánico, cual es el reflujo de la sangre de la aorta en el ventrículo, á su paso de la aurícula á la misma cavidad que casi puede colo- carse en la misma categoría. Es sorprendente, á la verdad, que admitiendo M. Parrot las ideas de la escuela alemana respecto al hecho de una re- lajación en las fibras musculares, causa determinante de la di- latación ventricular, y transportando solamente los efectos del ventrículo izquierdo donde los colocan aquellos, al ventrículo derecho que les asigna por sitio; es sorprendente decimos, que el autor guarde silencio sobre la observación de Stark, quien ha reconocido un ruido de soplo mitral, en cuya virtud admite que puede producirse la insuficiencia de aquella válvula. Es- te fenómeno nos^a sido dado el reconocerlo, aunque rara vez, encontrando otras, una modificación vaga de los ruidos nor- males hacia la punta del corazón, sin que existiese un verda- dero soplo. No sabemos qué esplicacion pudiera dar M. Par- rot de estos hechos en la teoría que ha formado sobre el sitio de los ruidos anémicos. Si en la esplicacion que se propone de los dos fenómenos enunciados, se admite la existencia de modificaciones materia- les en los órganos de la circulación, tales como la dilatación de la cavidad ventricular derecha, y el aumento de calibre del orificio tricuspideo; si se admite una acumulación de san- gre en aquella cavidad y en las venas gruesas, no podemos concebir que semejantes modificaciones subsistan cuando el pulso venoso y el ruido de soplo desaparecen, y menos pode- mos creer que de un momento á otro, se produzcan ó dejen de existir como parece indicarlo la aparición y desaparición de aquellos fenómenos. El autor con efecto, cree útil hacer notar que en algunos casos, el pulso venoso no es permanente; — 113- se le ve aparecer y desaparecer un cierto número de veces; en cuanto al soplo anémico, es un hecho que puede presentar se- mejantes alternativas. La observación nos ha permitido re- conocer, que ambos fenómenos son susceptibles de modificarse de un dia al otro. Insistimos por lo tanto en la opinión de que los ruidos ané- micos, tienen su sitio de producción en el orificio aórtico, pro- duciéndose excepcionalmente otro en el orificio mitral. La composición de la sangre en aquel estado patológico, las con- diciones materiales y funcionales del sistema circulatorio, to- do concurre á demostrar que así se verifica. La diminución de densidad de la sangre y á veces un aumento en su masa; la diminución de la tensión arterial, con sus consecuencias; la exitabilidad del órgano central y aumento de su fuerza im- pulsiva, tales son las condiciones fundamentales para la pro- ducción de un ruido de soplo en el orificio aórtico, encontrán- dose allí las otras circunstancias físicas que exige su existen- cia. La menor densidad del líquido en movimiento, la velo- cidad aumentada de su corriente, satisfacen á la esplicacion del hecho, añadiéndose la condición de pasar la sangre al tra- vés de un orificio estrecho á otro punto mas amplio; tratán- dose de este punto, no vemos indicada en los autores una ob- servación de M. Bernard, con motivo del papel que se atribu- ye á los tubérculos de Arantius y es, que al pasar la sangre en la aorta, sus paredes se dilatan notablemente en el punto de insersion de las válvulas sigmoideas; tenemos por lo mismo la condición física que se requiere, para que una vena fluida determine un ruido. Bien se deja comprender que damos su importancia á to- das y cada una de las condiciones que presiden á la produc- ción del ruido de soplo; pero la concedemos mayor á la rela- ción que guardan entre sí las fuerzas inicial y de resistencia á que está sujeta la sangre en su movimiento; como la canti- dad absoluta de este líquido domina hasta cierto punto el es- tado general de la economía, y casi depende de aquella canti- dad el vigor de que goza el corazón, resulta que si el estado de aniquilamiento ha reducido la masa sanguínea, la fuerza inicial é impulsiva es débil, y aunque realmente anémico el individuo, faltará el fenómeno que nos ocupa. En estas mis- 15 — 114 — mas condiciones, la masa de la sangre puede haber conserva- do sus proporciones, tener menor densidad, pero no existiría el soplo porque la debilidad de la fuerza impulsiva, no impri- me al líquido una velocidad suficiente; paulatinamente se efec- túa una replesion del sistema venoso, la cual aumenta la ten- sión arterial, y lo que ha sido un efecto de la falta de fuerza inicial viene á convertirse á su vez, en causa que contraría su acción ya débil. En cuanto al pulso venoso, lo consideramos ligado también en su existencia con cierta energía en la acción cardiaca, sien- do indispensable un aumento absoluto ó relativo en la sangre que llena el sistema de sangre negra; en las afecciones mas es- pecialmente cloróticas, hay una plétora acuosa variable en su cantidad, otras veces hay un embarazo mas ó menos perma- nente en el corazón izquierdo que favorece la repleción del sistema venoso, y da lugar al pulso que nos ocupa; así se es- plica su existencia en las afecciones orgánicas, y en todo ca- so viene el corazón derecho á llenar su función tan importan- te de válvula de seguridad; si esto no existiera, se concibe fácilmente que los obstáculos á la circulación, acarrearían prontamente la muerte. Para terminar esta discusión nos apoyaremos una vez mas en la patología; ya hicimos mérito de la rareza de la insuficiencia tricuspidea aun cuando el orificio esté muy dilatado y aunque repita algunas palabras ya citadas del profesor Niemeyer, trans- cribo textualmente los siguientes renglones: La pulsación ver- dadera que se ve y se siente distintamente en las venas yugulares, enormemente distendidas es un signo patognomónico de la insufi- ciencia de la tricúspide. Se oye además un ruido sistólico muy aparente en la parte inferior del esternón, el cual reunido al pulso venoso fija el diagnóstico. Es preciso asegurarse aún si el ruido anormal tiene realmente su mayor fuerza en el pun- to indicado y si acaso -no es trasmitido allí de la aorta ó del ventrículo izquierdo." Se ve cuales son los caracteres tan pre- cisos que se atribuyen al pulso y sobre los cuales fija el autor la atención; en cuanto al soplo hace palpable la dificultad de reconocer su sitio y la facilidad de confundirlo con un ruido que se pase en el corazón izquierdo. Si se atiende ademas á que el mismo autor indica que el ventrículo derecho está hi- pertrofiado, que impulsa con energía la sangre, se comprende- — 115 — rá la esactitud de mis observaciones á la teoría que combato. Basta la simple reflexión de las condiciones en que se supone el corazón para comprender que la producción de un ruido de soplo depende casi exclusivamente del vigor de la contracción ventricular y del impulso que recibe la sangre; si hubiera una lesión valvular entonces aquella condición seria menos de ri- gor, supuesto que el choque ó la frotación de la sangre contra las válvulas alteradas diversamente, seria suficiente para dar- le origen aun cuando el impulso cardiaco fuese relativamente débil. De esta manera—repetimos—es como nos esplicamos el que la insuficiencia tricuspidea simple se acompañe de una hipertrofia del ventrículo derecho; hipertrofia que juzgamos casi indispensable para la producción del fenómeno. CAPITULO VI. Observaciones de afecciones cloro—anémicas desarrolladas por diversas causas, y reflexiones sobre los fenómenos que las acompañan. Las modificaciones que pueden presentar las funciones car- diacas y vasculares bajo la influencia de las afecciones cloro- anémicas de diversa naturaleza, están lejos de revelarse siem- pre por los mismos caracteres y así lo hemos dejado en- tender varias veces; los signos que se consideran como patog- nomónicos ó mejor dicho como manifestaciones de aquellas en- fermedades, están sujetos en su aparición á circunstancias or- gánicas, vitales ó dinámicas que no siempre nos es dado apre- ciar. A ningún práctico le faltan hechos de anemia indudable en su existencia y en la cual no es posible reconocer algu- nos de los signos que estudiamos; se tiene un ejemplo en el siguiente caso. Obs. 3^ El mes de Agosto de 1866, fui llamado para asis- tir á una señora, la cual de mucho tiempo ya, sufría de algu- nos accidentes en su periodo menstrual. Habia tenido un año antes un aborto, y temiendo la reproducción de la misma des- gracia, se puso en camino de Toluca á esta Capital; en virtud de una causa cuyo sitio estaba en el útero mismo, el sacudi- miento del carruaje vino á obrar como causa determinante del accidente que quería prevenirse, y ya en el camino principió á —117 — sentirse mal; las cosas siguieron adelante y el aborto se verificó con gran pérdida de sangre, la cual según me refirió la enferma, se tuvo dificultad para contenerla. Un mes después de este su- ceso desgraciado y con motivo del periodo menstrual se produjo un flujo que puso en peligro la vida de la enferma; quince dias mas tarde reaparecía el flujo con bastante abundancia; siendo llamado al tercer dia, me encontré á una muger como se com- prende estenuada, con una palidez excesiva, la piel fria, sin fuerzas, no pudiendo permanecer sentada porque en el acto amenazaba al síncope; el pulso muy débil, el impulso del co- razón flojo, peco vigoroso; no habia soplo ni ruido anormal nin- guno en el corazón, en el cuello se percibía un soplo bastante intenso. La sometí á un tratamiento adecuado, logré contener la he- morragia, se calmaron los fenómenos de exitabilidad del siste- ma nervioso que eran bastante alarmantes y mas tarde reco- nocí que habia una inflamación crónica del cuello del útero. Aquí se trataba de una anemia verdaderamente tal; mas la diminución considerable que habia sufrido la masa de la sangre; el grado de postración y debilidad en que habia caido la enferma; dan á mi juicio la razón suficiente de que no exis- tiesen el ruido de soplo cardiaco y el pulso venoso. Hay anemias que coinciden con perturbaciones menstruales que se caracterizan por la anemorrea, anemorrea que se indica desde el momento de establecerse la pubertad; pero es quizá mas frecuente que la menstruación aparezca un número de periodos variable, siendo cada vez menos abundante hasta que se mar- ca bien aquella, no siendo raro tampoco que aquella supresión de la hemorragia se acompañe de una leucorrea que viene á reemplazarla ó que existe sin interrupción. Varias veces se observa que estas personas presentan un aspecto débil, son del- gadas, descoloridas, tienen poco apetito, malas digestiones; en resumen, su organismo todo languidece, hay perturbaciones nerviosas variables en sus manifestaciones; el pulso es débil, poco desarrollado y en el corazón mismo se advierte aquella falta de fuerza que dá al esterior un sello particular. En es- tas circunstancias no hay pérdidas sanguíneas, la anemia re- conoce una causa mas grave que afecta toda la economía y fal- tan de ordinario los signos que antes mencionamos, recono- ciéndose únicamente el soplo vascular del cuello. --118 — Esto mismo se advierte en algunos embarazos, sea por una influencia particular que ejerce aquel estado sobre ciertas cons- tituciones, sea-porque se* acompaña de accidentes que vienen á alterar profundamente la nutrición. Es mas común, sin embargo, que los trastornos menstrua- les determinen en las jóvenes el conjunto de síntomas y sig- nos de la afección que lleva mas especialmente la denomina- ción de clorosis, en la cual se encuentra un aumento en la par- te serosa de la sangre, produciéndose los fenómenos de pulso venoso, de soplo vascular é intra cardiaco. En cuanto á este último fenómeno, es preciso tener presente que no se manifies- ta siempre un soplo perfectamente marcado, sino que á veces la modificación del ruido normal, consiste en una prolongación del primer ruido que raya casi en un soplo; en tales casos no es raro que la exitacion cardiaca pasagera dé este carácter desapareciendo mas tarde. El siguiente caso, es compendio de una observación que se refiere á otros accidentes de orden distinto. Obs. 4? El 13 de Noviembre de 1866, me fué presentada una joven dé 18 años, que se ocupa en torcer cigarros. Sin enfermedad particular en su infancia, comenzó á sufrir siendo mas joven, de un dolor de estómago del que se queja aun hoy dia. Menstrua desde los 14, sin haber tenido ningún tras- torno. Revela desde luego una constitución ó al menos un estado nervioso exagerado; la mas ligera cosa la impresiona y tiene una especie de estremecimiento convulsivo que no puede do- minar. Al dolor mencionado, cuyas exacervaciones son irregulares, se añaden malas digestiones y una nevralgia intercostal que comprende los ramos nerviosos de los tres primeros espacios. La región precordial es sitio de un dolor que aumenta por la presión; la mas ligera causa ó el ejercicio provoca palpitacio- nes, ansia y sofocación; por la percusión se limita unamatitez algo superior á la normal; la palpación descubre que el impul- so del corazón es vigoroso; la auscultación permite confir- mar lo que habia reconocido Ja palpación, el vigor de la con- tracción cardiaca que determina un ligero retintín; las pulsa- ciones son frecuentes, enérgicas, y al nivel del tercer espacio existe un soplo suave que corresponde.al primer tiempo. En —119 — el cuello, por la aplicación delicada del estetoscopio, se descu- bre un ruido de soplo continuo bastante intenso; oprimiendo ligeramente arriba del instrumento, el ruido continuo desapa- rece y se continúa oyendo la prolongación de los ruidos car- diacos con un soplo suave intermitente. El pulso algo frecuen- te, mas bien lleno, ligeramente duro y vibrante. Obs. 5* El mes de Octubre de 1866, me consultó una mu- ger como de 30 años, que se decia en el sesto mes del embara- zo, la cual me refirió que desde el tercer mes se habia comenza- do á presentar de una manera irregular, un escurrimiento sanguíneo, que duraba de tres á cuatro dias; se anunciaba y acompañaba de dolor en la región renal, fatiga ó cansancio en los muslos, pero no habia dolor ninguno en el vientre. Existe á veces dolor de cabeza, tenia desvanecimientos, rui- dos de oidos, y otros fenómenos subjetivos de la visión que indicaban la congestión hacia la cabeza; de vez en cuando te- nia palpitaciones y un sentimiento de sofocación, que aparecía por el mas ligero ejercicio ó esfuerzo; se advertía en el cuello una pulsación venosa ligera de las yugulares, soplo suave in- termitente en los vasos del cuello; impulso cardiaco poco su- perior al normal y pro'ongacion del primer ruido cuyo máxi- mun se encuentra al nivel del tercer espacio intercostal; pul- so mas bien lleno, algo depresible y vibrante. Obs. 6l Fui consultado por una muger, que se quejaba de un trastorno general que se acompañaba de desvaneci- mientos, bochornos, ansia y fatiga, á consecuencia de un ejer- cicio algo vivo ó continuado; pero llamaba la atención princi- palmente sobre el edema que habia aparecido en los miembros inferiores, y principalmente en el izquierdo; informándome de que estaba ya en el octavo mes de un embarazo, me esplique todo aquel aparato sintomático que en su mayor parte depen- día de la anemia; reconocí, en efecto, un pulso venoso ligero en el cuello y ruido de soplo en los vasos correspondientes; el impulso del corazón algo vigoroso y una prolongación del pri- mer ruido; el pulso algo lleno y resistente. En otra muger primeriza, en el cuarto mes del embarazo, y que sufría de varios trastornos en relación con su estado, en- contré una anemia bastante pronunciada, la cual solo presenta- ba por parte del aparato vascular, un ruido de soplo bastante intenso en el cuello. — 120 — Hemos indicado que, independiente de la aparición de ?un ruido anormal, los ruidos propios del corazón pueden presen- tar diversas modificaciones en el trascurso de enfermedades muy variadas, haremos una simple mención de los casos, en que fijando la atención, hemos descubierto alguna cosa. Un individuo, entregado al uso de los alcohólicos, con acci- dentes por parte de los centros nerviosos, presentaba un pulso algo amplio y un poco lento (56), las arterias duras, el impul so del corazón poco vigoroso; el primer ruido casi no se oía; el segundo era claro. Un individuo alcohólico, con diarrea, pulso débil, impulso poco vigoroso; el primer ruido muy sordo, y en algunos pun- tos de la región precordial, casi no se percibe. Un enfermo observado ya en un estado de gravedad estre- ma, y que sucumbió á una peritonisis, presentaba una algidez notable, contestaba bien aun á las preguntas, aunque con voz bastante apagada; el pulso radial imperceptible; los ruidos del corazón producen un sumbido confuso sin poder distinguirse entre sí. Un individuo que sufría de una asitis enorme, consecuen- cia de una afección del peritoneo, tenia el vientre considerable- mente abultado recorrido por las venas parietales muy disten- didas; el pulso pequeño-y duro; impulso cardiaco vigoroso, ruidos normales. Las fiebres modifican con frecuencia, y de una manera va- riable los ruidos cardiacos, y he podido reconocer en algunos casos, la exactitud de las observaciones del profesor Stokes. Remito á los que deseen profundizar este punto, al capítulo respectivo de su tratado de enfermedades del corazón; se ve- rá que bajo la influencia de las afecciones tíficas, se producen modificaciones variadas en la acción cardiaca y en los ruidos correspondientes; á veces desaparece de una manera pasajera el primer ruido ó falta durante toda la enfermedad, coinci- diendo por lo común esta última circunstancia con una dege- neración grasosa del corazón; hecho bastante frecuente en las formas petequiales graves, resumiéndose los fenómenos car- diacos que se observan como sigue, falta de impulso y de rui- do sistólico, sobre todo al nivel del" ventrículo izquierdo sin murmullo; tales eran los signos de reblandecimiento del co- razón. —121 — Mas tarde observó el autor una serie de hechos cuyos ca- racteres eran los siguientes: l9 La erupción petequial faltaba en lo generaí, ó aparecía solamente bajo la forma de algunas manchas pálidas y dise- minadas en pequeño número en la superficie del cuerpo- 2° La enfermedad era de corta duración, pero las recaí- das frecuentes. 3° Los signos de reblandecimiento del corazón poco mar- cados, y rara vez se habia recurrido á los estimulantes. 4° Se oia á menudo un ruido de soplo en el primer tiem- po, sobre todo, en el momento de las recaídas; algunas veces el soplo era reemplazado por una prolongación del primer ruido. Estos signos no se referían á una carditis. Estos hechos tan diferentes se agrupan naturalmente en dos categorías; la primera, comprende las fiebres adinámicas petequiales graves, con fenómenos de exitacion, no inflama- toria del corazón, pero sí con los signos del debilitamiento de los ventrículos; en los casos de la segunda, se observa un mur- mullo sin los síntomas de reblandecimiento del ventrículo iz- quierdo; la fiebre se caracteriza entonces por la falta de man- chas, su duración corta, y la facilidad de las «ecaidas. En una epidemia de fiebre de recaídas, el primer ataque era ligero, los siguientes mas graves; por lo común no habia signo de reblandecimiento, pero el ruido sistólico era prolon- gado y frecuentemente se reconocía un ruido de soplo bien evidente; en algunos casos se percibía un murmullo en las co- rótidas. El autor termina con las palabras siguientes: "Este ruido de soplo, cualesquiera que sean su sitio y causa próxima, de- be colocarse entre los murmullos inorgánicos. Su aparición frecuente en el momento de las recaídas, el aumento de vo- lumen del vaso, militan fuertemente en favor de una depra- vación de la sangre. Parece que algunas veces hay realmen- te dos ruidos patológicos; la prolongación del ruido sistólico y un verdadero murmullo en uno de los orificios; sin embar- go, hay á menudo paso del uno al otro. El primero de estos signos era mas común, y se anadia en algunos casos una al- teración correspondiente del impulso cardiaco; parecía este mas lento y con un carácter de reptacion vermicular. La pro- le — 122 — longacion del ruido sistólico no es raro, en otras afecciones fe- briles distintas, de la que aquí se trata; lo hemos observado á menudo, después del sarampión cuando tenia un carácter as- ténico; lo hemos encontrado muchas veces igualmente en algu-. nos casos de viruela tifoide. Es indudable que se encuentra en otras muchas afecciones que se acompañan de formas febriles particulares. Se ve por lo espuesto que las modificaciones de los ruidos cardiacos y la aparición de otros nuevos están bajo la influen- cia inmediata de la acción ó energía que desarrolla el corazón; así en las formas tíficas graves que determinan un reblande- cimiento de aquel órgano, no solo no hay ruido anormal pro- ducido, sino que desaparece con mas frecuencia el que corres- ponde á la sístola, al momento verderamente activo del cora- zón. Si el órgano no sufre en su estructura hay mas bien una actividad exagerada dinámica, correspondiendo á una pro- Ion gacion del primer ruido ó á la aparición de un soplo. En relación con estas últimas circunstancias, apuntaré ligeramen- te un hecho del mismo autor; se trataba de un individuo con fiebre sin manchas; existia un ruido de soplo entre la tetilla y el esternón, prolongándose en el trayecto de la aorta y ha- cia la punta. Habiéndose debilitado aquel ruido, reaparece con la administración de los estimulantes y desaparece en la convalescencia. Este hecho inspira al autor las reflexiones siguientes: "La desaparición del primer ruido y del soplo que lo acompañaba, nos parece que debe atribuirse á una de- bilidad pasagera del órgano cardiaco independiente del re- blandecimiento que se encuentra en la fiebre petequial. No olvidemos indicar la reaparición del ruido sistólico, inmedia- tamente después de la administración del vino. Es interesan- te notar qué un murmullo evidentemente inorgánico, estaba colocado bajo la dependencia del estado dinámico del cora- zón." Recientemente tuve que asistir á un niño afectado de sa- rampión, y el estracto de la historia lo transcribo á continua- ción: Obs. 7^ Fui llamado para ver á un niño de doce años al quinto dia de un sarampión; la erupción era bien abundan- te; el pulso bastante lleno no muy frecuente; la percusión de la región precordial dá sonido mate del tercero al cuarto es- — 128 — pació intercostal; transversalmente se estiende desde la teti- lla hasta el medio del externon, y debajo, de este hueso, hay una matitez estensa que comprende desde el nivel de la ter- cera costilla hasta la quinta; los ruidos algo confusos en casi toda la región, pero hay un soplo cuyo máximun corresponde justamente á la tetilla sobre el 4? espacio intercostal; las yu- gulares aparecen voluminosas, pulso venoso bien marcado que aumenta por la presión hacia el medio del cuello y desapare- ce cuando se oprime sobre la clavícula; movimiento ondula- torio en toda la región supra-clavicular, no hay soplo en el cuello. Obs. 8^ A fines de Octubre de 1866, tuve que asistir á una niña de 4 años, á quien no juzgué vacunada; era el ter- cer dia de su enfermedad, el movimiento febril continúa bas- tante intenso, se caracterizaba por el.calor vivo de la piel, pul- so frecuente amplio y depresible; lagrimeo abundante, inyec- ción conjuntival viva, sensibilidad á la luz; manchas rojas li- geramente elevadas anunciaban el desarrollo próximo de una erupción variólica; en el cuello se advertía un pulso venoso li- gero; los movimientos cardiacos frecuentes y vigorosos, se sen- tían bien á la palpación, por la auscultación se percibía un retintín ligero, y un soplo suave acompañaba al primer tiem- po, cuyo máximun se encontraba en el tercer espacio inter- costal. Esta niña de constitución linfática como todos sus herma- nos, principió á tener el cuarto dia deposiciones sanguinolen- tas; la erupción lenta en su desarrollo y confluente, presentó de particular que al quinto dia algunos de los granos tomaron un color negruzco, indicio de que en su interior se efectuaba una hemorragia; un número bastante considerable de aquellos, presentó este fenómeno y otros que á los catorce dias de la enfermedad, presentaban el aspecto de una ámpula ó vesícula llena de un líquido turbio, no tomaron la forma de los granos de la viruela, sino que abortando por decirlo así, se convir- tieron rápidamente en costras gruesas, luego que se marcó bien el periodo de desecación. En la convalescencia completa persistía el ruido de soplo que antes se mencionara. He llamado varias veces la atención sobre las modificado- — 124 — nes que sufre la composición de la sangre á consecuencia de ciertos padecimientos crónicos, principalmente de las vias di- gestivas; no* se necesita grande esfuerzo para concebir que al- teradas las funciones que obran mas directamente sobre la nutrición, no solo deben resentirse los órganos todos, sino que la sangre debe modificarse profundamente, faltándole los ma- teriales adecuados y suficientes para reparar las pérdidas que naturalmente esperimenta al dar los materiales de las diver- sas secreciones. Es bastante común que en esta clase de pa- decimientos el enfermo se va consumiendo y aniquilando len- tamente, en cuyo caso á la par que los tejidos todos se van fundiendo, la sangre disminuye evidentemente en su cantidad á masa total, de tal suerte, que sin negar su pobreza en gló- bulos, creemos que su modificación mas esencial, consiste en la reducción de su masa. Sin insistir otra vez en lo que se pasa en el aparato circulatorio material y funcionalmente, re- petimos únicamente que en tales casos, no existen aquellos fenómenos que denuncian la anemia, cuyo estudio nos ocupa. Semejante estado de consunción, puede aparecer casi desde luego, exagerándose á medida que avanza, pero otras veces va precedido de una especie de hydroemia, que puede pro- longarse mas ó menos tiempo, y durante la cual hay mas pro- babilidad de contener el mal; si esto no se consigue, la enfer- medad pasará en algunos casos, al periodo de consunción te- niendo ó nó, un término fatal. Cuando la enfermedad recor- re la última marcha que le tenemos asignada, se reconoce palpablemente la modificación que sobreviene en el estado ge- neral del enfermo, y el aparato circulatorio permite asegurar- se de los cambios que se verifican en su manera de funcionar, lo cual se revela por hechos ó fenómenos que están al alcan- ce de nuestros medios de observación. Obs. 9^ A principios de Octubre de 1866, me presentó una muger á su hija, niña de 6 años, de aspecto linfático, piel blanca, color muy pálido, con igual estado de las mucosas, pu- pilas bastante dilatadas y alguna vez ha arrojado un ascári- des. Hace tiempo que sufre de trastornos digestivos, carac- terizados por deposiciones diarreicas, variables en número y consistencia de un dia al otro; las digestiones no se hacen muy bien, y casi todos los dias, en la noche, aparece algo de meteo- rismo; una que otra vez suele haber dolores de vientre. La -^ 125 — niña está débil, se ve que hay flojedad ó apatía en sus movi- mientos. El apetito se conserva aún bien. En el cuello se advierte un pulso venoso ligero, ique se ha- ce muy perceptible acostada la niña, produciéndose un movi- miento ondulatorio en toda la región supra-clavicular; aplica- do el estetoscopio, se percibe un ruido de soplo en los vasos del cuello. Aplicada la mano á la región precordial, se dis- tinguen los movimientos enérgicos del corazón, y á la vez se ve un movimiento ondulatorio en toda la región; el oído des- cubre un ligero retintín y un soplo bien marcado, acompañan- do al primer tiempo al nivel del segundo espacio intercostal. Un mes después, veo á esta niña con motivo de una bron- quitis, y como no se ha seguido con la debida constancia el método ordenado, los accidentes persisten en el mismo estado y los fenómenos del aparato circulatorio, tales como se indican en la historia. Obs. 10* El mes de Octubre de 1866, entraba al hospital de San Andrés un individuo como de 35 años, de salud bas- tante quebrantada, muy pálido, flaco, quien refiere haber su- frido anteriormente de diarreas, y este mismo mal, que no ha podido corregirse, lo conduce al hospital. Dejando á un lado su mal principal, veamos el estado de su aparato circulatorio. El pulso es lento (56) amplio y depresible; la percusión de la región cardiaca dá una matitez estensa, el impulso del corazón, vigoroso, los ruidos normales algo sordos; el primero prolonga- do y presentando algo el carácter de soplo al nivel del tercer espacio intercostal; en la base del cuello, se nota un movimien- to ondulatorio, pulso venoso, soplo intenso, continuo, que des- aparece por la presión ligera arriba del estetoscopio. El 10 de Noviembre se reconoce una mejoría en el estado del enfermo; persisten los fenómenos señalados; ligero edema en los pies. Hacia el 12 continúa el alivio; desaparece el so- plo del cuello, el pulso algo amplio aún, y se marca perfecta- mente el soplo cardiaco. Posteriormente sobrevino un desar- reglo repentino y violento en las funciones digestivas, y el 17, cuando vi al enfermo, lo encontré horriblemente postrado por la abundancia de las deposiciones, siendo en número de diez y aun mas en las 24 horas; se reconoce que ha desmejorado notablemente; el pulso se ha puesto muy débil, delgado, los movimientos del corazón lentos y flojos, el ruido de soplo ha —.126 — desaparecido. Ningún medio es bastante para contener la diarrea; el enfermo se postra mas y mas, el impulso cardiaco es cada dia mas débil, sin que vuelva á oírse el soplo, y al fin sucumbe el enfermo. Al lado de estos hechos, y para que se note cuánto influye el estado dinámico del corazón sobre sus manifestaciones fun- cionales; citaré en estracto la historia de un enfermo que esta- ba en el hospital, hacia la misma época que el anterior. Obs. 11* Un individuo, de poco mas de 30 años, el cual habia padecido anteriormente de fiebres intermitentes, entró al hospital quejándose del hígado. El órgano estaba en efec- to muy voluminoso, circunstancia que, unida á otras muchas, hizo sospechar vehementemente que existía allí un abceso; se puncionó sin resultado; mas tarde apareció una pleuresía agu- da que exigió la toracentesis, pero el enfermo socumbió al fin. Al principio el pulso era frecuente, amplio, depresible, la percusión no descubrió un volumen exagerado del corazón, su impulso era poco vigoroso y el primer ruido casi no se perci- bía. Después el pulso tomó un aspecto mas y mas débil has- ta la muerte; en ningún tiempo se encontró soplo en las vasos del cuello. La inspección descubrió un derrame pusulento en la pleura derecha; el hígado, notablemente voluminoso, algo congestio- nado, en algunos puntos duro; en su parte mas profunda, y cerca de la columna vertebral, habia contraído adherencias con el diafragma, las cuales oponían resistencia y crugian al cor- tarse; en aquel punto exista un abceso del tamaño de un hue- vo lleno de un pus espeso y cremoso. El pericardio contenia alguna serosidad; el corazón bastan- te voluminoso, pálido y un poco cargado de grasa; el ventrícu- lo izquierdo lleno de sangre; las válvulas sanas muy delgadas y trasparentes. No podia negarse, visto el estado general del enfermo, que era anémico, y que tanto ese estado, como la lesión hepáti- ca, eran consecuencias de las intermitentes anteriores, favore- ciendo la anemia aquella especie de congestión pasiva que de- terminó la formación del foco purulento. El estado hipertró- fico del corazón, que habría hecho creer en un impulso vigoro- so del órgano durante la vida, me parece mas bien una espe- cie de relajación de la fibra muscular, y estas circunstancias — 127 — esplicarian su acción débil, la debilidad ó falta del primer ruido; como también la atonía de los vasos, permitiría com- prender el que no hubiese ruido de soplo en el cuello; esto mismo daria razón de la amplitud y depresibilidad del pulso, indicando que la masa sanguínea no habia sufrido una dimi- nución notable aun cuando estuviese pobre en otros elemen- tos. Voy á detenerme, entre tanto, en el estudio de una serie de enfermos cuya anemia ha reconocido por causa las fiebres intermitentes; este mal ha adquirido tal desarrollo que sin des- aparecer completamente, ha presentado varias veces en el trascurso del año, un incremento verdaderamente estraordina- rio, y entre las clases menesterosas, excede quizá el número de los que han sido atacados, al de las personas que han po- dido librarse de semejante enfermedad. Al trascribir las historias, les daré cierto orden, procurando reunir aquellas que presentan entre sí ciertos rasgos de semejanza; como la penetración del veneno palustre en la economía altera de una manera constante la composición de la sangre, semejante alte- ración se revela por el trastorno de los principales aparatos, y por ciertos signos que se refieren al estado general y al as- pecto esterior del individuo; aunque como hecho excepcional pueden faltar los fenómenos que hemos estudiado en el apara- to circulatorio, sin que puédamos esplicarnos la causa; pero es un hecho muy raro y no destruye la idea de existencia de una anemia que se manifiesta por otros signos. Obs. 12* Entró al hospital de S. Andrés un hombre como de 36 años, de buena constitución; el color pálido como tam- bién las mucosas y con una debilidad general de todo el cuer- po; refiere que ha tenido intermitentes cuotidianas y á la ho- ra de la visita presentaba un movimiento febril bastante inten- so, calor de la piel elevado, pulst» muy frecuente (160) y el aparato sintomático general que acompaña por lo general á á una calentura viva; en los dias siguientes sin presentarse una intermitencia bien marcada, el pulso fué bajando poco á poco hasta llegar á 80; la piel se refrescó, el estado general se fué mejorando y el enfermo quedó enteramente libre de aquel mal. En los primeros dias los movimientos del corazón eran fre- cuentes como el pulso y vigorosos, pero los ruidos normales — 128 — se sucedían con tal rapidez que no era fácil analizarlos per- cibiéndose solo una especie de murmullo continuo exage- rado por el choque del corazón contra la pared del tórax. Cuando aquella frecuencia de las pulsaciones se calmó un po- co, y hasta la salida del enfermo, se pudo reconocer que los ruidos normales conservaban su carácter propio sin percibirse un ruido de soplo marcado; no existia tampoco el soplo del cuello ni el pulso venoso. Esta transformación ó desviación del tipo propio de las fi- bras intermitentes no es raro; á veces—como veremos luego— reviste un aspecto que da la idea de una simple exitacion del sistema vascular ó bien hay una grande irregularidad en la manifestación y orden de los accesos. Obs. 13* Una persona de mi familia contrajo una fiebre intermitente; los dos primeros accesos—forma terciana—pasa- ron casi desapercibidos, tomándose por un trastorno ó males- tar pasagero. El tercer acceso fué bien caracterizado y de bastante duración; la primera dosis de quinina no fué bastan- te fuerte y vino el cuarto acceso bastante intenso aún. A los quince dias nuevo acceso muy intenso que duró de las diez de la mañana á las diez de la noche; en la madrugada aparece otro acceso que se prolonga todo el dia con fenómenos congestivos al cerebro y pulmón. En estas circunstancias el pulso era frecuen- te, muy lleno y duro; los movimientos cardiacos vigorosos; no se percibía ningún ruido de soplo. Transcurren unos veinte dias, y aparecen los accesos cuotidianos; posteriormente y con un mes de intervalo vuelve á reaparecer el acceso intermitente pero la administración de la quinina impide su continuación. Tuve la curiosidad de marcar la fecha de los accesos desde el primer dia y sin atender á las irregularidades señaladas, noté que el ataque correspondía al dia en que debiera haber- se presentado, suponiendo que la intermitente terciana se hu- biese presentado sin faltar una sola vez, de suerte que no obs- tente los periodos de quince, veinte y treinta dias que trans- currieron de un acceso al otro, no se invirtió jamás el orden. Como se comprende, ha sido un mal que ha durado sobre cin- co meses; la salud general del individuo ha sufrido un ataque rudo y el color de su semblante traiciona la enfermedad que ha padecido. Hay ciertos accidentes de las afecciones anémicas que por — 129 — su aparición indican que la constitución general está profunda- mente alterada, que las fuerzas vivas de la economía princi- pian á agotarse; uno de estos accidentes es la infiltración ede- matosa mas ó menos generalizada. Sin embargo en el envene- namiento por los miasmas pantanosos no es raro el notar desde los primeros accesos un color amarillento especial y un cierto abultamiento de la cara que dá la idea de una infiltración se- rosa pero no se advierte un edema marcado de los párpa- dos; aun cuando la infiltración se estienda á otras partes y de- je una impresión por la presión del dedo, aun entonces repito, se encuentra de una manera continua y en el intermedio mis- mo de los accesos, cierta irritabilidad ó exitacion del aparato circulatorio que da un cierto sello de actividad á los acciden- tes que entonces se observan; la premura con que aparece aque- lla infiltración; el color de la piel, cierta frecuencia en el pulso confirman la idea emitida y ese mismo aparato sintomático forma contraste con el estado de las otras funciones; por lo común hay buen apetito, las digestiones se hacen con regu- laridad, el sueño es tranquilo, &c. Aunque rara vez, suele ob- servarse tal irregularidad en los fenómenos principales ó apa- recen otros de una manera tan estemporánea, que realmente pueden hacer á uno perder el hilo de la sucesión ó desorien- tan completamente. Obs. 14* En los últimos dias del mes de Octubre entró al hospital un individuo de unos 25 años, de buena constitución, quien contrajo en las costas de Veracruz el germen de unas intermitentes que se desarrollaron en el camino bajo la forma terciana; permaneció unos dias en Puebla y los accesos se sus- pendieron reapareciendo á los pocos dias. El enfermo aunque descolorido y amarillento tiene un buen aspecto general; el semblante aparece bastante abultado por una infiltración edematosa; los miembros inferiores están bastante infiltrados y se conserva allí la impresión que deja el dedo; el edema principió por las piernas. Si bien en los momentos clel examen no es la hora del ac- ceso, se nota que la piel del enfermo está algo caliente, el pul- so algo frecuente, lleno, depresible, vibrante, dejando percibir una especie de estremecimiento, la aplicación de la mano á la región precordial deja percibir un estremecimiento en la 17 — 130 — punta; la percusión da un ligero aumento de volumen para el corazón, principalmente hacia izquierda; por la auscultación se reconoce algún vigor en las contracciones cardiacas y un ruido de soplo bien caracterizado que acompaña al primer tiempo, al nivel del tercer espacio intercostal. En el cuello se reco- noce un pulso venoso bien marcado en el trayecto de las yu- gulares anterior y esterna, así como un ;ruido de soplo conti- nuo que desaparece por la presión ligera aplicada arriba del estetoscopio. Los accesos intermitentes cedieron prontamente á la admi- nistración del sulfato de quinina; pero hasta el 10 de Noviem- bre, los fenómenos todos que se han indicado persistían en el mismo estado, salvo el edema que habia disminuido ligera- mente. El 12 del mismo mes insistió el enfermo en dejar el hospi- tal sin modificación particular y sin que los accesos de fiebre se hubiesen repetido. Desde el momento de su entrada se reconoció que las fun- ciones digestivas y los otros aparatos, funcionaban con regu- laridad. Obs. 15. El 16 de Octubre entraba al hospital un joven de 15 años diciendo que tenia calenturas intermitentes: algo del- gado, con la palidez que determina el envenenamiento palus- tre y las mucosas muy descoloridas. Presenta cierto abati- miento general análogo al de las fiebres continuas; la piel ca- liente, el pulso bastante frecuente (108,) algo amplio y depre- sible; en el cuello se advierte el pulso de las yugulares bas- tante marcado estando el enfermo sobre el dorso y hay un mo- vimiento ondulatorio de la región supra-clavicular; el soplo en los vasos del cuello es continuo é intenso; en la región precor- dial se advierte un impulso vivo del corazón, percibiéndose un soplo suave en el 4? espacio intercostal, un poco aden- tro de la tetilla que coincide con el primer tiempo y se debi- lita hacia arriba; en el tercer espacio aparece otro ruido de so- plo mas intenso, que se prolonga en el trayecto de la aorta y llega hasta el cuello. En las funciones digestivas no hay accidente notable; la lengua bastante limpia y húmeda, no hay sed, poco apetito, régimen del cuerpo natural. En los dias siguientes se advierte una irregularidad en el — 181 — calor de la piel y en el estado del pulso, apareciendo este á veces mas ó menos frecuente; se pone un poco mas duro, la contracción cardiaca mas vigorosa y el soplo de la base algo áspero, á la vez que se nota un ligero movimiento ondulato- rio en la región precordial. El 24 del mismo mes la piel está mas fresca que otros dias, el pulso á 96 algo depresible, la percusión de una matitez no- table en la región precordial, sobre todo hacia arriba, el soplo de la base intenso se oye con fuerza en el 2? y 3? espacio in- tercostales. El 29 el pulso está lleno y algo resistente, el impulso del corazón vigoroso, el soplo con los mismos caracteres; ha habi- do una epistaxis. En los primeros dias del mes de Noviembre se repite la epis- taxis y al siguiente dia la orina sale cargada de sangre, cir- cunstancia que alarma al enfermo; la piel está caliente, el pul- so á 104, lleno, algo resistente; ondulación precordial y ma- titez mayor que antes; impulso cardiaco vigoroso, soplo intenso. Hasta el 10 del mismo mes continúa el enfermo con alter- nativas, pero hay siempre una especie de movimiento de reac- ción; los fenómenos cardiacos no se modifican; se advierte que el enfermo está un poco consumido. Examinando al enfermo el dia 16 se advierte un cambio no- table en el cuadro sintomático; la piel está fresca, el pulso lento (64) é irregular, pues de tiempo en tiempo falta una pul- sación y no es tan llano como antes; el pulso venoso es mas débil y el soplo continuo que antes existia se ha hecho inter- mitente; los movimientos del corazón pausados, algo vigorosos; en el tercer espacio hay un estremecimiento, mas intenso aba- jo, donde pulsa la punta con vigor debajo de la tetilla; el so- plo de la base casi no se percibe pero persiste en la punta. El enfermo continúa en el mismo estado hasta el 21 de No- viembre, en que deja el hospital, presentando el estado que acaba de indicarse. Durante todo el tiempo de la permanencia de este enfermo en el hospital, se le administraron los tónicos y ferruginosas, con tanta mas razón, cuanto que su apetito se conservó siem- pre bien, y sus vías digestivas en buen estado. Estas cuatro observaciones, se ve que tienen cierta analo- gía por la irregularidad que han presentado los accesos en sus — 132 — apariciones subsecuentes, tendiendo en algunos casos á la for- ma continua del movimiento febril; esta reacción misma apare- cía aún con cierto aire de falsedad y representaba mas bien un estado de excitabilidad del sistema circulatorio, que podia co- locarse bajo la dependencia del estado nervioso; era notable, en efecto, que prolongándose dias y dias aquello que llamaré seudo-reaccion, el enfermo se conservaba bien despejado, sus funciones digestivas se ejecutaban con regularidad, y durante el dia podia aquel levantarse y recorrer las salas sin molestia ni accidente alguno. La observación 15* se prestaría á reflexiones muy intere- santes que no hacemos aquí por no separarnos de nuestro ob- jeto, y á reserva de aplicarle consideraciones que les son co- munes con otras, llamamos solo por el momento la atención so- bre la relación que han guardado casi constantemente las mo- dificaciones que se efectuaban en el estado del pulso con las que aparecían en el órgano central, de tal suerte que, guar- dando cierta proporción las fuerzas de tensión é inicial subsis- tía el ruido de soplo; cuando esta relación llegó á modificarse en cierto sentido como aconteció al fin, aquel fenómeno des- apareció, quedando solamente el soplo que desde los primeros dias se percibió en la punta; nos reservamos el hablar mas tar- de de este último signo. Se habrá notado que antes de la sa- lida del enfermo, y al modificarse casi repentinamente los fe- nómenos circulatorios, apareció un nuevo hecho, este fué la irregularidad en la contracción cardiaca y en los movimientos mismos; este fenómeno se presentaba á la auscultación, dando la idea de que en un cierto momento el corazón se contraía, estando vacías las cavidades cardiacas, de tal suerte, que se percibía un ruido seco y neto como si fuese efecto de la sim- ple contracción muscular; este fenómeno se traducía en la arte- ria por la falta de una pulsación, circunstancia que nos confir- ma en la idea que emitimos. Este mismo fenómeno va á en- contrarse en las dos observaciones siguientes. Obs. 16* Una señora me presentó á su hijo, niño de 8 años, quien sufre de intermitentes cuotidianas hace quince dias; su semblante está pálido, las mucosas descoloridas; el pulso débil á 95, y á cada 6 ú 8 pulsaciones se advierte una intermitencia; en el cuello se nota una pulsación venosa ligera y movimiento ondulatorio de las regiones claviculares; la per- — 133 — cusion limita un sonido oscuro en la región precordial del 29 al 49 espacio intercostal, y del medio del esternón hasta cerca de la tetilla; el impulso del corazón es débil, y á cada seis ú ocho revoluciones se percibe un ruido seco y breve que corres- ponde á la intermitencia señalada en el pulso. Obs. 17* En los primeros dias del mes de Octubre, entró al hospital un joven de 15 años; afectado de intermitentes des- pués de quince dias; delgado, pálido, las mucosas muy desco- loridas; de vez en cuando, ya por el ejercicio ó sin motivo al- guno, sobrevienen palpitaciones y un sentimiento de sofoca- ción; el pulso es algo lento (72), advirtiéndose de tiempo en tiempo una intermitencia en la pulsación y algo que da al pulso el carácter dicroto. La percusión marca un volumen nor- mal al corazón, el impulso es poco vigoroso, los movimientos un poco irregulares, y cada cinco ó seis revoluciones se advierte un sacudimiento en el órgano y la falta de los ruidos normales; al nivel del 4? espacio intercostal, se percibe un ruido de so- plo en el primer tiempo. En el cuello á penas sí se percibe un ruido que se asemeja al soplo. Después de unos quince dias de permanencia, se va el en- fermo; en esa época, los movimientos del corazón se notan por su irregularidad; repentinamente se precipitan, sin que el en- fermo tenga conciencia de ello, después se retardan notable- mente; el soplo es mas intenso que antes en el cuello, inter- mitente y algo áspero; el pulso como se indicó antes. Sin prejuzgar nada sobre la naturaleza y valor de este fe- nómeno, nos inclinamos á creer que es simplemente efecto de la acción nerviosa pervertida, apoyándonos en que se trata de jóvenes en quienes el sistema nervioso es mas susceptible de alterarse en sus manifestaciones funcionales; á esto se agrega que la anemia misma es una de las condiciones ó causas mas favorables, para alterar de muy diversos modos las acciones nerviosas; nada tiene de estraordinario en la alteración que su- fre la sangre por los miasmas pantanosos, el observar una mul- titud de síntomas en los diferentes aparatos orgánicos, y que dependen de una inervación viciosa ó desarreglada. Véase un ejemplo entre otros muchos. Obs. 18* Una señora me presentó á su hijo, joven de 14 años que sufre de intermitentes cuotidianas hace un mes; han alterado profundamente su salud, está flaco y pálido, las — 134 — mucosas muy descoloridas; las funciones digestivas se acom- pañan de diversos trastornos; su sistema nervioso está tan exaltado, que todo lo intimida y al tomar el estetoscopio pa- ra auscultar los vasos del cuello, quiere correr, tiembla de pies á cabeza, llora, me suplica que no le haga nada, y difícilmen- te logro reducirlo á la razón; otro dia quiero examinar sus ojos al oftalmoscopio y tuve la mayor pena del mundo para per- suadirlo. En este enfermo el pulso era algo frecuente y dé- bil—efecto sin duda en parte de la emoción—habia un soplo en el cuello; la matitez precordial algo estensa, el impulso del corazón poco vigoroso y en los ruidos normales solo se nota- ba una prolongación del primero, al nivel del tercer espacio intercostal. A fin de apoyar las conclusiones generales que se deducen de estas observaciones, confirmativas unas y otras de los prin- cipios generales que hemos venido sosteniendo, vamos á tras- cribir unas cuantas observaciones mas de las que hemos re- cogido, y en las cuales se encontrará siempre alguna particu- laridad relativa á las cuestiones que tratamos. Obs. 19* En los primeros dias de Octubre entró al hos- pital un individuo de 22 años, que padecía de intermitentes hacia 15 dias; la palidez de su cutis y mucosas era bastante notable; en la región del cuello se advierte una pulsación ve- nosa con movimiento ondulatorio de la región supra-clavicu- lar, disminuyendo este último por la suspensión de la respi- ración; se percibe en los vasos un soplo continuo reforzado de tiempo en tiempo; la región precordial da un sonido oscuro de la 3* costilla al 5? espacio intercostal, y transversalmente desde la tetilla hasta el medio del esternón; hacia esta parte, el so- nido oscuro es bastante estenso prolongándose hacia arriba; por la auscultación se percibe un soplo al nivel del 2*? y 3? es- pacios intercostales; en la punta del esternón y hacia derecha los ruidos son claros y limpios; el pulso poco frecuente, algo lleno y vibrante. En un examen posterior reconocí y me lla- mó la atención el volumen muy pequeño del hígado. Después de algunos dias sin modificación notable en su es- tado, se advirtió una especie de caimiento ó abatimiento, las encías principiaron á ulcerarse y daban una poca de sangre; la percusión precordial dio un sonido oscuro de 4 á 5 centí- metros horizontal y verticalmente; el impulso no es muy vi- — 135 — goroso, soplo bien marcado acompañando al primer tiempo á la altura del tercer espacio intercostal; el pulso á 82 algo am- plio y depresible. El dia 29 subsiste aun algo de postración, pulso lleno, de- presible y lento (56;) matitez mas estensa hacia la base; so- plo algo intenso. Dejé de examinar á este enfermo que se habia ido reponien- do, y no supe el dia que dejó el hospital. Obs. 20* Hacia el 20 de Noviembre entraba al hospital un niño de 12 años con calenturas intermitentes que habia contraído en la costa hacia ocho dias; su semblante está bas- tante pálido y parece un poco abultado; el pulso no es muy frecuente (80,) mas bien lleno, vibrante; en el cuello se ad- vierte una pulsación ligera y un soplo intermitente suave; la mano percibe un estremecimiento en la región precordial y la percusión limita un sonido oscuro bastante estenso que se pro- longa debajo del esternón y hacia abajo; la punta pulsa en el 4? espacio intercostal en la línea misma de la tetilla; el impul- so del corazón es muy vigoroso; se percibe un soplo que acompaña al primer tiempo, al nivel del 4° espacio sobre el borde esternal, se prolonga hacia arriba y resuena hasta cer- ca de la clavícula y del auxilar; bajando, aquel ruido de soplo disminuye y sobre el apéndice xifoide se distinguen los rui- dos netos y limpios. El hígado y el vaso están un poco au- mentados de volumen. Obs. 21* El 25 de Noviembre entró al hospital un hom- bre de unos 30 años, quien contrajo unas intermitentes el mes de Setiembre; al mes aparecieron el edema de la cara y miem- bros inferiores, juntamente con deposiciones diarreicas; estas se corrigieron. Se ve un individuo pálido con las infiltracio- nes indicadas; el pulso es lento (64), débil y delgado; en el cuello se nota el pulso venoso y un ruido de soplo continuo; el impulso cardiaco poco vigoroso sin ruido ninguno anor- mal. Obs. 22* Un hombre de unos 30 años que llevaba algún tiempo de sufrir intermitentes, revela lo que ha desmerecido por la palidez de su cutiz y de las mucosas; se siente falto de fuerzas; el pulso es lento (44;) el corazón se limita solamente en una estension que abraza de la 3* costilla al 4? espacio in- tercostal, y del medio del esternón hasta cerca de la tetilla; — 136 — el impulso del corazón es poco enérgico, los movimientos pau- sados como el pulso; se percibe un soplo ligero en la punta, mas intenso en el tercer espacio un poco adentro de la tetilla; este se prolonga en la aorta; en el cuello no se percibe ruido anormal, pero las venas pulsan ligeramente acompañándose de un movimiento ondulatorio de la región supra-clavicular. Obs. 23* El mes de Setiembre entró al hospital un indi- viduo de unos 35 años, quejándose de intermitentes muy re- cientes; su aspecto general indicaba una postración física bas- tante grande; el pulso algo frecuente; acostado el enfermo las yugulares presentan un volumen muy exagerado, advirtiéndo- se una doble pulsación, de las cuales una corresponde al pulso radial; comprimiendo los vasos arriba de la clavícula, el pulso señalado persiste; estos fenómenos son menos marcados cuan- do el enfermo se sienta; no hay ruido ninguno en el cuello; en la región precordial se oye un soplo suave que prolonga el primer ruido al nivel del tercer espacio, afuera del borde es- ternal. Posteriormente el enfermo se repone y recobra sus fuerzas; á la vez el ruido de soplo fué adquiriendo mayor intensidad y al dejar el enfermo el hospital después de un mes de trata- miento, habia revestido cierto carácter de aspereza que le ha- cia sospechoso á mi juicio. Obs. 24* Un hombre de 60 años que adolecía de inter- mitentes, entró á curarse al hospital; como consecuencia de su edad, se advierte que el sistema vascular está alterado; las ar- terias radiales duras dejan percibir al dedo los anillos de su túnica fibrosa, circunstancia que hace sospechar la degenera- ción ateromasosa; las venas yugulares anterior y esterna son el sitio de pulsaciones que aumentan de intensidad cuando se comprime la región cardiaca, en el cuello existe un soplo con- tinuo; los movimientos del corazón normales, y acompaña al primer tiempo un soplo suave, circunscrito al nivel del 4