§8 B ■ ^WHgíi i* 1? i SURGEON GENERAL'S OFFICE LIBRARY. Section — No. 113, W.U.S. Ü. O. No. &ÚÁM t* : -a > * ; 3r £ ■ # A I ü m LUü ! TT w ü DEL jLparaítf lenticular del ^jo POR El. PROFESOR OTTO BECKER (DE HEÍDELBERG.) Jraducido del Alemán por EL Dr. D. Carlos Finlay, "OCIO DK NUMÜBO DE LA REAL ACADEMIA DE ClK>VlA> MÉDICAS, FÍSICA» Y JTATUEALES DE LA IIABANA ?rp 9 Imprenta de G. Montietjr Ca. Tejiente-Rey 21, entke Cuba y Aguiab, ZO^hss ww B395p IB7fe PRÓLOGO. En el mes de Noviembre del corrrente año ha visto la luz pú- blica en Leipsick la 1* parte del quinto tomo de un importante tratado de Oculística que vienen redactando los Profesores Alfred Graefe y Theodor Saemisch con la colaboración de los especialistas más distinguidos en cada ramo de oftalmología.. Esa obra, cuyos méritos podrán apreciar los que saben cuan difícil es, en medio de adelantos tan rápidos y simultáneos, seguir en todas sus partes los progresos de la oculística moderna, presenta bajo la garantía de los nombres más autorizados todo cuanto en vista de nuestros conocimientos actuales la ciencia ha sancionado, así- en materia de doctrinas como en sus aplicaciones prácticas. Desgraciadamente el idioma en que se halla escrita no está al alcance de los muchos que entre nosotros desean cultivar la especialidad á que está la obra dedicada, y como quiera que los numerosos grabados que adornan otras partes del tratad*» y el no haberse completado aún la publicación de los siete tomos de que ha de constar, son cir- cunstancias que los privarían por algún tiempo aún de los benefi- cios que su lectura pudiera proporcionar, m<> he propuesto salvar algunos de estos inconvenientes, traduciendo la parte del 59 tomo que se refiere á uno de los puntos más interesantes de la oculística práctica, cual es la Patología y Terapéutica del aparato lenticu- lar. El nombre del Profesor Otto Becker, quien se ha hecho car- go de esa parte del Tratado, es garantía suficiente de la maestría con que viene ejecutada. Habana, Diciembre de 1875. C. Fixlay. PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DEL APARATO LENTICULAR BEL OJO. (1) 1. En oculística se han connaturalizado algunos términos re- ferentes á la anatomía de la lente cristalina no aceptados por los anatómicos, por cuyo motivo los jóvenes que se dedican á las ciencias médicas suelen no estar familiarizados con ellos. Por muy apetecible que parezca establecer una. concordancia completa en la nomenclatura omitiré, sin embargo, toda tentativa en ese sen- tido, porque tales innovaciones deben ser discutidas por los espe- cialistas antes de hallar cabida en un Compendio. 2. La lente—el aparato lenticular de los anatómicos—con- .siste en la cápsula homogénea (structurlos—sin estructura), en las celdillas intracapsulares y en las partes del cristalino com- puestas de fibras. En oftalmología, sin preocuparse del desarrollo orgánico, considéranse las celdillas intracapsulares—el llamado epitelio—como pertenecientes á la, cápsula; y al tratar de esa membrana homogénea juntamente con el epitelio, se dice la cáp- sula (capsula lentis) como en contraposición á la lente [Lens cris- talina) que es la parte del aparato compuesta de fibras. En la misma lente, en su sentido más limitado, se distinguen aún las capas interiores con el nombre de núcleo (JVucleus lentis) para diferenciarlas de las externas que son la sustancia cortical (8ub~ stantia corticalis lentis). Mas entre ellas no existen demarcacio- nes bien definidas ni en el sentido histogónico ni en el histológico.; (\) Handbuch der gesammten Augenheilkunde. Redigirt vori Prof. Alfred Graefeund Prof. Theod. Saemiach. Bd. V.—Leipzig 1875. * 6 antes bien veremos que los mismos límites varían en el curso de la vida, en tanto que el núcleo, á medida que el individuo va adquiriendo más edad, aumenta en volumen y consistencia gradual y constantemente á expensas de la sustancia cortical. JNTótese des- de ahora que una interrupción en la constancia de este crecimiento del núcleo es probable que deba considerarse como la primera causa en la formación de la catarata senil. 3. La patología de la lente cristalina no puede entenderse si aparte del aparato lenticular no se toman en consideración las deformaciones y alteraciones morbosas de la Zónula de Zinn—el llamado Ligamento suspensorio—(Ligamentum suspensorium lentis). Desgraciadamente aquí la anatomía patológica nos deja casi enteramente á oscuras, de tal manera que en el estado actual de nuestros conocimientos poco más podemos hacer que señalar la importancia del asunto. Déjase sentir particularmente esa de- ficiencia al tratarse de las desviaciones del aparato lenticular. 4. El aparato lenticular constituye una parte de los llamados medios transparentes ó rejringentes del ojo, y como quiera que los índices de refracción del humor acuoso que se encuentra por delante y del vitreo que lo envuelve por detras no tan sólo son casi iguales entre sí, sino también al del agua destilada, é inferio- res al de la lente cristalina, resulta que ésta es también una len- te en el sentido óptico. Aparte de la asimetría que á veces pre- sentan sus superficies, el cristalino se diferencia de las lentes comunes, primero porque no es homogéneo sino compuesto de capas concéntricas sobrepuestas, cuya densidad va aumentando hacia el centro, y segundo por la propiedad que goza de cambiar su forma bajo la influencia del músculo ciliar. Cuando este múscu- lo se contrae, la lente aumenta su espesor y los radios de encor- vadura de ambas caras se acortan, como probablemente también el diámetro ecuatorial. En este caso se supone que el polo poste- rior permanece en una misma posición mientras que el anterior *e aproxima hacia la córnea de una manera perceptible De esta variabilidad en la forma de la lente depende la facultad acomo- datnz del ojo. 5. El intermedio anatómico entre el músculo ciliar y la lente, puesto que no se hallan en contacto inmediato, es la Zónula de Zinn. Sin el desarrollo regular de ésta y su integridad no puede permanecer intacta la función acomodatriz. Ella también de- termina el grado en que la lente se halla centralizada con la córnea y hasta donde el eje de la lente coincide con el de la córnea. De la posición del cristalino en el ojo depende esencialmente la situa- ción de la línea visual. 6. Con el mejoramiento de los métodos de exploración fun- cional tenemos á mano medios de demostrar alteraciones morbo-' sas de carácter histológico, inc.lusas_las seniles, antes aún que pue- dan reconocerse con el microscopio. El estudio de la refracción y de la. acomodación entiende especialmente en este asunto. Los requisitos que la integridad funcional del aparato lenticular exige en sus condiciones físicas respecto á la transparencia, poder refringente y elasticidad de los diversos elementos del cristalino, son causas de que las más pequeñas alteraciones morbosas ó seniles en esos elementos tengan una importancia muy distinta y muy superior á la que pueden merecer modificaciones análogas en los tejidos elementales de otros órganos. Respecto á la transparencia, los elementos orgánicos de la lente ofrecen en común con los de la córnea la particularidad que casi todos los fenómenos patológi- cos ocasionan enturbiamiento y por tanto perturbación funcional. 7. Los procesos morbosos que forman parte de la Patología de la lente son: por un lado, el engrosamiento y adelgazamiento de la membrana homogénea, proliferación y degeneración de las cel- dillas intracapsulares, desprendimiento, endurecimiento y reblan- decimiento de las partes fibrilares del cristalino con sus conse- cuencias en degeneración grasienta ó calcárea, soluciones de continuidad en la cápsula con las desviaciones que resultan, he- ridas de la sustancia del cristalino con su terminación en reab- sorción y corrugación, reducción de volumen con alteración en las formas de las superficies; por otro lado, desviaciones de la to- talidad del aparato lenticular por irregularidad congénita en el largo de la Zónula de Zinn, por desprendimiento de ésta á conse- cuencia de fenómenos patológicos en el cuerpo vitreo, por lesiones morbosas (engrosamiento) de la Zónula de resultas de cyclitis, 8 por destrucción traumática de la Zónula, y finalmente por la cir- cunstancia de que al abrirse la cámara anterior el cristalino se mue- ve hacia delante y viene á fijarse en una situación anómala contra el iris ó la córnea, ó bien contra ambos á la vez. 8. El ejercicio completo de las funciones normales de la lente presupone: que está transparente, que sus partes son movedizas unas con otras, que cada capa tiene un poder refringente diferen- te que va en aumento progresivo hacia el centro, que las super- ficies tienen una encorvadura próximamente esférica y centrali- zadas próximamente con el eje de la córnea, y que la lente en su totalidad pueda moverse libremente sin presentar adherencias patológicas con los tejidos circunvecinos, en particular con el iris. Los fenómenos morbosos enumerados en los párrafos anteriores impiden el completo ejercicio de las funciones del aparato lenti- cular en tanto que: l9 Hacen homogéneas las diversas capas (Esclerosis senil). Resulta que el poder refringente del ojo disminuye, el punto re- moto de la visión se aleja. Hypermetropia adquirida (H. acqui- sita). 2? La inovibilidad de los diversos elementos y de las capas entre sí se halla primero limitada y luego enteramente suspendi- da, á la par que la variabilidad de forma por parte de la lente primero disminuye y al fin desaparece completamente (Esclerosis senil). El punto próximo de la visión se va alejando gradual y progresivamente, la extensión de la facultad acomodatriz se achica. (Presbyopia, pérdida de la acomodación). 3? Conservándose inalterada la forma se altera la transparencia (Esclerosis senil, y formación de cataratas). Resulta generalmente que la visión exacta disminuya hasta que finalmente sólo pueden percibirse diferencias cuantitativas de la luz que penetra en el ojo. (Anomalías de transparencia.—Cataratas). 4? La forma del aparato lenticular se altera, quedando intacta la Zónula de Zinn. Corrugación del aparato lenticular con lesión de la cápsula y sin ella. Esto no puede suceder sin que resulte la formación de una ca- tarata cuando menos parcial, Las perturbaciones son por tanto 9 las mismas que en el caso de cataratas y ademas se manifiestan en forma de astigmatismo irregular (Anomalías de forma y. de ta- maño). 59 La lente viene á ocupar una posición irregular en el. ojo. Esto se vé á consecuencia de alguna anomalía de conformación (Ectopia lentis) 6 bien como una lesión adquirida (Lv.xatio lentis). Según el grado y la dirección de la desviación resulta el Astigmatismo (regular ó irregular)", la miopia ó la afaquia. Las dos últimas condiciones pueden presentarse á la vez, en cuyo caso ocasionarán una verdadera diplopia monocular. Así como casi nunca se pre- sentan deformaciones de la lente sin que haya formación de cata- ratas, también la luxación del cristalino siempre con el tiempo se acompaña de catarata. (Anomalías de posición y de relación). 69 A consecuencia de procesos morbosos en las partes vecinas' de la lente, ocurren soldaduras y adherencias anómalas principal- mente con el iris, pero también con la córnea. Esas condiciones estorban directamente la acomodación; pero más tarde, casi sin excepción, conducen á la formación de cataratas. (Anomalías de relación). 7°-A consecuencia de procesos morbosos en la totalidad del ojo, la lente se afecta de catarata de una manera secundaria, ó bien estando él ojo en supuración y la cápsula íntegra, aquella se vuelve líquida y presenta el aspecto de una vejiga llena de pus (Catarata secundaria). 9. Las condiciones mencionadas en los números 1? y 29 se hallan en relación demasiado íntima con la acomodación y la re- fracción del ojo y sus anomalías, para que no hayan sido ya con- sideradas en otra parte á propósito de esas funciones; mas han sido mencionadas aquí para que la enumeración quedara com- pleta. Quedan, pues, tan sólo las anomalías de transparencia, de forma y de posición; mas- como quiera que las lentes de forma ó de dimensiones anómalas con muy raras excepciones vienen acompa- ñadas de enturbiamiento de la sustancia, ó conducen á este resul- tado, deberán ser consideradas al mismo tiempo que las opacida- des del aparato lenticular. Las anomalías de posición y las de 2 10 relación tienen entre sí una conexión muy íntima en cuanto á que por un lado las adherencias con las partes vecinas conducen fá- cilmente á la luxación' y por otro las lentes luxadas contraen fá- cilmente adherencias con las demás partes. Por tanto la Patología de la lente se dividirá en dos grandes secciones: una comprenderá las anomalías de dimensiones, for- ma y transparencia; la otra las de posición y de relación. Mas para evitar repeticiones demasiado frecuentes, la anatomía patológica del aparato lenticular y la de su ligamento suspensorio serán expuestas juntas de antemano, sin referencia á la división sistemática de las afecciones de la lente. Una cuarta sección tra- tará de la Terapéutica del aparato lenticular, inclusos los fenó- menos que se presentan en el ojo después de las operaciones de catarata; y la quinta se dedicará al ojo privado del cristalino (afaquia). I. PATOLOGÍA DEL APARATO LENTICULAR. A.—Consideraciones generales.—Anatomía patológica de la Zó- nula de Zinn y del aparato lenticular. 10. La Zónula de Zinn ó Ligamento suspensorio de la lente, de cuya integridad y normal desarrollo depende principalmente que el cristalino ocupe una posición correcta en el ojo, ha sido aún escasamente investigada así bajo el punto de vista fisiológico como bajo el patológico, y hasta parece que el conocimiento de sus condiciones patológicas debe ser el que primero esclarezca su estructura y disposición histológicas. H. Múller (820 pág. 43 y 1,215 pág. 249) (1) fijó su atención en la particularidad que de la cara anterior de la Zónula se des- prende una lámina especial, más y más pronunciada desde el (1) Estos guarismos se refieren al índice bibliográfico que acompaña como apéndice á cada sección del tratado. El que corresponde á la Patología y Terapéutica del aparato lenticular trae la enumeración de 1,339 obras publicadas"desde el año de 1532 hasta el próximo pasado de 1874.—F. 11 borde externo hacia el interno, la cual estrechamente aplicada sigue las desigualdades del cuerpo ciliar, y no pasa á la superfi- cie anterior de la cápsula cristalina, sino contornea los extremos de los procesos ciliares, volviéndose sobre la cara anterior de és-, tos dirigida hacia el iris, y concluye por escurrirse algo modifica- da en sus caracteres detras del pigmento del iris. Henle (Anato- mie I. p. 674), que también describe esta parte de la Zónula, vio esa película cristalina de los procesos ciliares extenderse en algu- nos casos por encima del origen de las fibras de la Zónula, hacia atrás, sobre el círculo ciliar (Orbiculus ciliaris). En la mayor parte de su extensión, sin embargo, no se presenta como una lá- mina distinta completamente separada de la parte fibrosa, estria- da, subyacente, que pasa á la cápsula de la lente, sino le está más ó menos adherida. Carece de estructura propia, pero se amolda á todas las desigualdades del tejido subyacente y por tanto aparece marcada unas veces con verruguillas blandas, des- coloridas, y otras con listas irregularmente elevadas. Cerca de la «Ora serrata» no se la reconoce como una membrana distinta; pero en el punto donde la película reviste la extremidad de los procesos ciliares se vé la capa fibrosa de la Zónula, que hasta allí sólo se traslucía por debajo, adelantarse desnuda é insertarse co- mo una masa homogénea en la cápsula del cristalino. La lámina de la Zónula que acaba de describirse, con el pro- greso de la edad adquiere un desarrollo más pronunciado, lo mis- mo que la lámina reticulada del cuerpo ciliaf, en la que se enca- jan sus prominencias y depresiones. En esta condición senil, que también aquí sobreviene más temprano ó más tarde y en muy diver- sos grados, la lámina se hace muy perceptible á la simple vista. 11. Con el desarrollo excesivo de la lámina plegada se pre- senta á veces una atrofia de la parte fibrosa de la Zónula, que se inserta en la cápsula del cristalino, de tal manera que con fre- cuencia apenas se encuentra vestigio alguno de su estructura fibrosa. En estos casos puede resultar el desprendimiento espon- táneo de la lente junto con su cápsula, lo cual á veces puede eje- cutarse intencionalmente con mucha facilidad en personas de edad avanzada. 12 12. Por otra parte, en ojos muy desorganizados, principal- mente cuando á otras enfermedades suyas viene á -agregarse la formación de una catarata, no es raro que resulte un engrosa- miento notable de las fibras de la Zónula. Se las vé en ojos en- durecidos, pero también en ojos frescos, como fibras opacas y es- pesas que se insertan así en el cuerpo ciliar como en la cápsula del cristalino. Con mayor frecuencia las he observado en ojos estafilomatosos en que la lente está luxada y la Zónula, por tanto, desgarrada al menos en parte. Carecemos hasta aquí de una in- vestigación histológica más exacta de esas alteraciones patológi- cas de las fibras de la Zónula, investigación que promete datos importantes respecto á la estructura de la misma. Wedl, sin em- bargo, en su atlas (Lens. Corpus Vitreum I. fig. 9) trae una figu- ra que representa hipertrofiadas las fibras de la Zónula en una afección del cuerpo vitreo: las fibras engrosadas ligaban la cáp- sula del cristalino, más firmemente-que de costumbre, tanto con los procesos ciliares como con el cuerpo vitreo, y sólo podian des- garrarse empleando alguna fuerza. 13. Con frecuencia se encuentra consignado que la Zónula se desprende á. consecuencia de fluidez del cuerpo vitreo. (Synchysis corporis vitrei). Iwanoff (1,203 p. 1,077) y Henle (Anatomie p. 671.) opinan, el uno que las fibras de la Zónula proceden del cuerpo vitreo, el otro que algunas se pierden en él: ambos están "acordes en considerar que las fibras de la Zónula se insertan cer- ca de la parte ecuatorial, ora en la cápsula anterior, ora en la posterior, pero que durante la vida se hallan ligadas entre sí por medio de un cimento que desaparece después de la muerte, y con el que componen una membrana (Henle) para constituir la pared anterior del conducto de Petit, mientras que la pared pos- terior y la «Fossa patellaris» están formadas por la membrana hialoidea del cuerpo vitreo. Fundándose más bien en observa- ciones clínicas, que como consecuencia de investigaciones anató- micas, está casi aceptada la opinión de que, en los casos del llama- do reblandecimiento del vitreo, la pared posterior del conducto de Petit pierde su consistencia y llega hasta desprenderse del todo. En favor de este aserto se cita por ejemplo, que en casos de lu- 13 xacion espontánea del cristalino, cuando ya se ha presentado el temblor del iris (Iridodonésis), no es raro al principio encontrar la lente aún bien centralizada, de manera que únicamente ha po- dido desviarse directamente hacia atrás; con los movimientos del ojo la lente oscila por motivo de su mayor peso específico, y el estiramiento que las fibras de la Zónula experimentan entonces conduce finalmente á su rotura. . La relación tan íntima y hasta genésica que existe entre las fibras de la Zónula y el cuerpo vitreo, deja suponer que una alte- ración patológica del estroma del cuerpo vitreo ó su descomposi- ción química deberá ejercer una influencia directa sobre el estado de esas fibras. Mas no'tenemos aún los resultados de investiga- ciones anatómicas dirigidas en ese sentido. 14. Las soluciones de continuidad en la Zónula son casi siem- pre efecto de alguna acción mecánica; su modo de obrar en la Zónula es muy diverso. Los cambios de posición que la lente tie- ne que experimentar durante los movimientos %lel ojo en casos de reblandecimiento del vitreo, han sido ya mencionados como cau- sas de tales lesiones. Débese citar ademas entre ellas el estira- miento que las llamadas «cataratas capsulares» al corrugarse ejer- cen sobre la Zónula; y también la tracción que ésta ha de experimentar cuando al escurrirse el humor acuoso, á consecuencia de roturas de la córnea ó de la abertura traumática ú operatoria de la cámara anterior, el cristalino recorre de repente hacia de- lante toda la profundidad de esta cámara. En estos casos no es necesario que la rotura de la Zónula sea inmediata; es mucho más frecuente que, al cicatrizarse una rotura de la córnea, la lente quede adherida en el sitio de la perforación y la Zónula sólo lle- gue á romperse cuando el humor acuoso ha vuelto á acumularse. En las lesiones «ectáticas» del ojo, como el Hidroftalmo, la «Cór- nea globosa», el «Estafiloma intercalar», y en general en las for- maciones estafilomatosas,'la Zónula de Zinn se desgarra parcial ó totalmente á consecuencia de la fuerza con que el cuerpo ciliar se halla estirado hacia afuera. Cuando el ojo, después de un golpe con algún cuerpo contundente, se deprime y vuelve en seguida á su forma normal, la lente se encuentra con frecuencia luxada, lo 14 cual sólo puede ocurrir por motivo del desprendimiento cuando menos parcial de la Zónula; lo mismo sucede cuando el globo ocu- lar revienta á consecuencia de una contusión. Sabido es que esto ocurre las más veces en la región del cuerpo ciliar. En esos casos, ó bien hay sólo procidencia del iris con el vitreo, permaneciendo la lente dentro del ojo, ó bien ésta se encuentra también expul- sada por la herida. Finalmente, la Zónula puede hallarse despren- dida sola ó en unión de los otros tejidos que la avecinan, por la penetración de cuerpos extraños, sin que él humor acuoso deba precisamente haberse vaciado. 15. En ciertas anomalías de conformación del ojo, particular- mente en el coloboma de la coroides, pero más aún en el coloboma total del ojo, la Zónula se halla afectada de diversas maneras: puede presentar una extensión anómala en un punto, como tam- bién ser demasiado larga en su totalidad, ó faltar del todo; pero ademas parece que suele presentarse una anomalía de conforma- ción limitada en la misma Zónula de Zinn. Las condiciones de la «Ectopia lentis» y de la llamada «movilidad excesiva» de la lente (Heymann 919) así lo presuponen. 16. La «cápsula del cristalino», en el sentido que le dan los anatómicos, es un saco completamente cerrado, compuesto de una membrana anhista (structurlos, sin estructura). Sólo de ésta se tratará por ahora. Se distinguen la capsula anterior y la posterior, que ambas se confunden en el ecuador de la lente: una y otra presentan gene- ralmente una encorvadura esférica; pero el radio de encorvadura de la cápsula anterior, que es convexa hacia delante, e* mayor que el de la cápsula posterior, cóncava hacia delante. La encor- vadura de ambas es variable, y tanto su regularidad como su grado dependen de la integridad de la Zónula de Zinn. Entre la Zónula y la cápsula hay una conexión muy íntima en el sentido de que las fibras de aquella se confunden con las dé la cápsula en una masa homogénea. La circunstancia de que sea mucho mayor el número de las fibras que se insertan en la su- perficie anterior de la lente, explica su mayor espesor comparado con el de la mitad posterior de la cápsula, Según puede inferirse 15 por la limitación de las llamadas «cataratas capsulares» en la lí- nea de inserción de la Zónula en la cápsula, también se halla la Zónula de Zinn especialmente relacionada con la nutrición de la lente. 17. La cápsula presenta su mayor espesor en el polo anterior y es más delgada en la «Fossa patellaris»; en la región ecuatorial es más variable. De la concordancia entre los datos consignados por los anatómicos, resulta que las medidas obtenidas en la cáp- sula varían con la edad del individuo. Según Ritter (1,131, p. 3,) su espesor en el ecuador crece desde 0.mm005 (1) en los re-' ciennacidos hasta 0.007 en los adultos; en la región del polo an- terior, desde 0.012 en reciennacidos hasta 0.016 en adultos; y hacia el polo posterior, desde 0.0075 hasta 0.mm008. Resulta pues, que estando sana la lente, por.el grueso de un pedazo de la cápsula se puede determinar aproximadamente el lugar que sobre el cristalino ocupara en vida, Otro es el caso cuando el aparato lenticular está enfermo. Según las medidas de H. Müller, en las cataratas el grueso de la cápsula anterior varía entre 0.mm006 y 0.036, y la posterior entre 0.002 y 0.015; de suerte que en con- diciones patológicas puede hallarse ora adelgazada, ora engrosa- da. Como quiera que H. Müller no menciona en los casos parti- culares la clase de líquidos en que habían sido conservadas las lentes, nada puede decirse respecto á si los líquidos empleados para endurecer los tejidos pudieron afectar en algo estas medidas. En cápsulas de cataratas de adultos, después de haber perma- necido más ó menos tiempo en la solución de Müller, las mayo- res diferencias de espesor que hayan resultado de mis medidas fueron, para la cápsula anterior, entre 0.mra013 y 0.049, y para la posterior, entre 0.0049 y 0.0147. En un caso de catarata len- , ticular calcárea, la cápsula anterior sólo presentaba 0.mm0103 de grueso; en otro de catarata corrugada congénita, la cápsula anterior medía 0.0147 y la posterior 0.0144. Las dos cápsulas anteriores más espesas que yo haya medido (0.mm035 y 0.049) provenían de cataratas traumáticas en individuos adultos, pero jóvenes aún. (1) Cinco milésimos de milímetro. 16 Digna de una mención especial es la observación de que el grueso en la parte ecuatorial de la cápsula fué el que mayor incremento presentó, y particularmente en ojos que después de una operación de catarata habían experimentado alguna anomalía en los fenó- menos de la cicatrización. En seis ojos medidos para este objeto, el grueso de la cápsula en la región ecuatorial vanó entre 0m,110118 y 0.0235. Corno precisamente en estos casos la cáp- sula anterior no estaba más gruesa que de costumbre, parece resultar que en la formación de las llamadas cataratas secunda- rias, la parte ecuatorial de la cápsula adquiere por imbibición un engrosamiento especial, ó^cuando menos experimenta una modi- ficación tal que, más tarde, con el uso del líquido conservador se hincha más que -las regiones polares de la cápsula anterior ó de la posterior. De estas medidas se deduce que existe realmente el engrosa- miento verdadero, positivo, de la cápsula anhista del cristalino. Pero esos engrosamientos no se extienden con igualdad sobre las diversas secciones de la cápsula. Como ejemplo muy excepcional é instructivo, citaré las medidas que obtuve en una cápsula con- servada durante algunos meses en el líquido de Müller y luego durante 5 años en glicerina; procedía de una catarata capsular, v la sección comprendía toda la mitad anterior de la cápsula. El espesor presentó las medidas siguientes, en el orden en que están consignadas: 0.mm049—0.029—0.022—0.016—O.027— 0.018—0.075—0.021—O.078. Repetidas veces he encontrado en lentes completamente cal- cáreas una verdadera atrofia de la cápsula, que también ha sido descrita por H. Müller. Parece que por encima de las llamadas acatar atas capsulares calcúreas)) también la misma cápsula se atrofia y se adelgaza. 18. En los engrosamientos de la misma cápsula que acaban de describirse, ésta las mas veces aparece enteramente homo- génea. Raras veces, en secciones trasversales, la he encontrado estriada. Anatómicos experimentados pretenden haber observa- do estrías longitudinales también en cápsulas sanas. Babuchin (1,204 p. 1,089) dice positivamente: «En casos en que la mem- 17 «brana es muy espesa, en secciones trasversales de preparaciones «endurecidas déjanse percibir estrías longitudinales, lo cual mi- «lita en favor de una disposición por capas.» Los anatómicos (Ph. F. Arnold 415 p. 110) hacen consistir la cápsula anterior en dos y también en tres hojas, de las que la más externa pertenece á la Zónula de Zinn, y la más profunda á la cápsula propia. Las estrías de carácter patológico que ocurren en la cápsula anterior se limitan, en cuanto he podido observarlas, á partes aisladas de la misma. Siempre están más pronunciadas en los puntos donde la cápsula se encuentra más gruesa. En el caso mencionado en el párrafo que precede, de espesor variable de una misma cápsula anterior, se observaron las estrías más pro- nunciadas en los lugares cuyo grueso ha sido designado con tipos oblicuos. H. Müller (1,215, p. 274), cuyos escritos demuestran en va- rios pasajes que atribuía á la cápsula una estructura originalmen- te laminosa, sólo en un caso describe verdaderos depósitos opacos entre las láminas. «En un pliegue en que la elevación de la cáp- sula llegaba á 0.mm204, en un espacio próximo al medio del es- pesor, se veía una línea que más hacia adentro aparecía marca- da con granillos y grumos amarillentos, alcanzando en un punto el grueso de 0.mni005. Mas á pesar de esto7 no resultaba en este caso ningún enturbiamiento perceptible.» Yo mismo sólo una vez he obtenido una imagen que creí deber interpretar de esa mane- ra. Esto ocurrió en los primeros tiempos de haberme ocupado de la histología del ojo; y como quiera que la preparación ya no obra en mi poder, no me es posible cotejar el dibujo sacado en aquella época. A veces, según lo afirma H. Müller (1. c. p. 262), déjase notar en la misma cápsula una granulación muy tenue, pero que no ocasiona ningún enturbiamiento. H, Müller pretende diferenciar estas granulaciones del depósito de sustancia hialina observado por él sobre la cápsula, y del cual se tratará más extensamente en el párrafo 25. Por mi parte, no habiendo visto nunca nada que se asemejara á las tales granulaciones, nada puedo decir res- pecto de su significación ni de su existencia, 3 18 19. En los puntos más variados, pero principalmente en la cara interna de la cápsula posterior, se presentan depósitos ele sustancia hialina que resaltan en forma de filetes, á veces del grueso de la misma cápsula, y que por su configuración especial ya muchas veces han dado lugar á interpretaciones erróneas. Vistos de plano, se asemejan generalmente á las celdillas de un panal de miel, sólo que su figura no es regularmente hexágona y sus dimensiones son muy variables. Provienen de que dentro de la cavidad de la cápsula, por motivos hasta ahora desconocidos y en condiciones igualmente indeterminadas, se reúne un líquido que fácilmente se coagula, el Humor de Morgagni (Grewebs- flüssigkeit.—Liquor Morgagni.y Hasta ahora no se había determinado si esto ocurría ya duran- te la vida, ó si era un fenómeno cadavérico. Las preparaciones del Dr. Landolt, de cataratas corticales anteriores y posteriores en casos de Retinitis pigmentosa, de las.que volveré á tratar más minuciosamente, me hacen tener por indudable que esas colec- ciones de líquido han debido efectuarse durante la vida, Mas no me parece que se haya comprobado hasta ahora si su coagulación sucede en vida, ó tan sólo después de la inmersión en el líquido empleado para endurecer los tejidos. Considero verosímilla pri- mera suposición, porque los productos de que se trata también pueden verse en cápsulas que jamas han sido colocadas en esos líquidos. Ese humor, que también, como se ha dicho, hemos de encon- trar en otros puntos, en el caso de que aquí se habla se halla acumulado entre la cápsula posterior y la lente propia. Al coa- gularse se desmenuza en una multitud de discos redondos, de ta- maño diverso, que fácilmente se desprenden al tiempo de hacer la preparación y caen fuera de sus receptáculos celulares, que- dando éstos adheridos á la cápsula. La impresión que dejan esos discos coagulados ó corpúsculos del humor morgagniano es la que ocasiona aquellos diseños curiosos sobre la cara interna de la cápsula posterior. No obstante que esas impresiones también ocurren en oíos que no están afectados de catarata, hago mención de ellas aquí ñor 19 una parte porque determinadas formas de cataratas vienen á des- arrollarse de una manera análoga cuando el mismo humor'se acumula y coagula en otros puntos, y por otra con el objeto de hacer frente al concepto erróneo de que los diseños mencionados puedan ser la impresión de las extremidades de fibras del crista- lino que se insertaran en la cápsula posterior. Lo erróneo de esta opinión se hace patente por la circunstancia ele que las situaciones en que con mayor frecuencia se encuentran esas prominencias en forma de filetes, sean aquellas donde generalmente no se inserta en la cápsula ninguna fibra_ del cristalino; y también por la.de encontrarse en una misma lente aquellas celdillas de tamaño muy diverso: en una misma cápsula sus diámetros, que tuve ocasión de medir, variaban entre 0.mm02 y 0.1. . 20. La superficie externa de la cápsula, hacia adelante como atrás, puede ser asiento de varias clases de depósitos. En lentes de niños reciennacidos, bajo el microscopio á veces se ven sobre secciones transversas de la cápsula anterior restos de la membra- na pupilar embrionaria, en forma de huso, como residuos celulares que se desprenden de la cápsula por un extremo y se enderezan en el humor acuoso. A menudo ocurren y con frecuencia han sido des- critos restos de la membrana pupilar perceptibles á la -simple vista. Guando persisten unidos aun con el iris, se diferencian de los restos de depósitos consiguientes á la iritis en que las fibras que ligan el depósito con el iris no se encajan en el borde pupi- lar, sino en la cara anterior ^y realmente nacen del anillo peque- ño del iris. (Becker 1,105, p. 101). Esos restos unas veces son parduscos y se conYponen princi- palmente de pigmento; otras constituyen como- botones blancos con bordes irregulares y consisten en montones de celdillas sin color, fusiformes ó en estrella. Su prominencia en la cámara es poco pronunciada, y ya durante la vicia pueden diferenciarse de la catarata central anterior en que no están situados exactamen- te en el centro de la superficie anterior de la lente. (Véase §55.) Sobre la cápsula anterior se encuentran formaciones histológica- mente análogas y semejantes en su aspecto, á consecuencia de irí: tis, con sineemias posteriores aun persistentes ó ya desprendidas. 20 Cuando ha habido perforación de la córnea, restos del tejido cicatricial que ocupa el hueco de la perforación pueden quedar adheridos ala cápsula, "cuando habiéndose acumulado de nuevo el humor acuoso, arrastrada la lente hacia atrás vuelve á su lu- gar. También estas formaciones tienen generalmente una colo- ración blanquecina. (Compárese H. Müller, 1. c. p, Jlo). Todos esos productos han sielo con razón designados como «ca- taratas espurias» (C. Spuria). Sin embargo, no deja de ser vero- símil que en los puntos en que existen exteriormente depósitos sobre la cápsula, venga á desarrollarse en la superficie interna una catarata capsular. Del lado del cuerpo vitreo se encuentran también restos de productos fetales adheridos á la cápsula. H. Müller (1. c. p. 286) lia descrito una forma especial de «catarata polar posterior», to- mada del ojo de una cabrita y que se presentaba como un empa- ñamiento situado por fuera de la cápsula y conexo con la cápsula embrionaria, de abundante vascularización. Desde una promi- nencia situada en el centro de un nudillo de forma cónica acha- tada, amarillento por dentro y gris blanquecino por fuera, podía seguirse la «.arteria capsular» al través del cuerpo vitreo hasta el punto de entrada del Nervio óptico. V. Ammon (Klinische Darstellungen. III. s. 67.) describe un caso de la misma clase en el conejo: ha observado varios en el hombre durante la vida, y publicado el dibujo de uno de ellos. ^Taf. 'XV. fig.12). (Compá- rese también Bech, 402). Yo mismo he podido observar con el oftalmoscopio igual fenó- meno en el hombre y lo hice dibujar por el Dr. Heitzmann para la sesión de la Clínica oftalmológica ele Viena. En investigacio- nes anatómicas, en casos de microftalmo, tres veces he podido corroborar el descubrimiento de Müller. En inflamaciones internas profundas de la totalidad del globo ocular, parece que unos grumos de nueva formación, á manera de copos y de granillos procedentes del cuerpo vitreo, pueden depo- sitarse sobre la cara posterior de la lente, produciendo la impre- sión de cataratas parciales. No tenemos investigaciones anatómi- cas sobre este particular. Cuando el cuerpo vitreo inflamado se 21 aplica por detras contra la lente en una extensión considerable como una masa blanca, con frecuencia provista de vasos (Bec- ker, 1.105, p. 114), estas condiciones difícilmente podrán desig- narse como cataratas, ni tampoco como cataratas espurias. A II. Müller (1. c. p. 289) hubo de llamar la atención esta particularidad: que los productos inflamatorios que desde fuera vienen á aplicarse sobre la cápsula y allí quedan adheridos, siem- pre se desprenden de la misma con mucha mayor facilidad que las cataratas capsulares propias. ^ 21. Heridas de la cápsula.—Estas heridas pueden cicatrizarse; pero no se sabe el modo como se efectúa la cicatrización. Si bien es cierto que Dieterich (368, pag. 29), á consecuencia de sus experimentos en animales, afirma que las heridas peque- ñas de la cápsula pueden cicatrizarse, sólo ha querido decirse con esto que las aberturas producidas en la cápsula por punción ó por cisura, permitiendo necesariamente la penetración del humor acuoso ó del vitreo entre las fibras del cristalino, vuelven á des- aparecer; sin que por eso sepamos por qué medio ni de qué ma- nera esto sucede. La observación clínica^y el experimento que incidentalmcnte suele hacerse en casos de la primera clase, con- firman el aserto de Dieterich. Las heridas pequeñas de la cápsu- la pueden también cerrarse en la lente humana, sin que resulte mas que un enturbiamiento superficial muy pequeño de la lente, la llamada cicatriz de la cápsula, sin que ocurra por tanto una verdadera catarata. Pero hasta ahora no se ha averiguado si la sustancia con que se efectúa el cerramiento proviene de la misma cápsula ó si las celdillas capsulares que necesariamente han de- bido ser interesadas en la herida, son las que con su proliferación vienen á cerrar por dentro la pequeña abertura. En las heridas mayores, los bordes, particularmente cuando se se trata de una herida de la cápsula, se retraen, y al mismo tiem- po se arrugan. Entonces, ó bien gran parte del contenido de la cápsula desde luego se escapa, ó sólo viene á ser expulsado por la misma abertura después que el contacto del humor acuoso lo ha hinchado y enturbiado. De la cantidad de este contenido que haya salido, depende que la cápsula anterior pue- 22 da ó no ponerse en contacto con la posterior. Cuando esto sucede, ambas pueden unirse directamente una con otra, de primera in- tención, y ser permanente la unión. La soldadura consiste en una sustancia completamente amorfa y sin celdillas. Algunas veces en las operaciones de catarata, á pesar de haber'quedado alguna sustancia cortical, se efectúa la cicatrización sin irritación ni iritis alguna, y sin que los restos de la catarata se hinchen. La capa cortical, que antes se distinguía por su reflejo anacarado y por la disposición de sus fibras, en estos casos conserva inalte- rado su aspecto característico aun después de la operación. 22. El contenido de la cápsula, la lente propia, sólo consiste en celdillas y en una pequeña cantidad de líquido. Todas las cel- dillas tienen un mismo valor en su origen; en cuanto á la forma, se diferencian en que sobre la cara interna de la cápsula anterior descansa una capa única de celdillas de forma hexágoña, muy re- gular, las que- por motivo de su gran semejanza con las celdillas epiteliales comunmente se designan .como epitelio de la cápsula anterior, mientras que^el resto de la lente consiste en celdillas largas estiradas, llamadas fibras del cristalino. También se dis- dinguen las dos clases de celdillas en intracapsulares, ó simple- mente capsulares, y las fibras. Desde el punto de inserción de la Zónula de Zinn hacia el ecua- dor de la lente, las celdillas capsulares cambian gradualmente de carácter, por cuanto creciendo progresivamente su altura, se ase- mejan en cierto espacio á las celdillas cilindricas y así pasan á identificarse con las fibras largas estiradas. Débese tener presen- te que después del nacimiento ya no se encuentran, inme- diatamente detras del ecuador, fibras que estén en contacto con la superficie interna de la cápsula por su pequeña extremidad, sino por su costado largo. Entre el cristalino y la cara interna de la cápsula posterior, como también entre aquel y el llamado epitelio de la cápsula, se encuentra siempre en lentes normales, aun en el adulto, alguna aunque pequeña cantidad de líquido. Ciertos fenómenos patológicos hacen verosímil que éste á veces también se extienda en pequeña cantidad entre las fibras. No hay inconveniente en conservar á 23 este líquido su antiguo nombre de «humor de Morgagni» (Liquor Morgagni). 23. Alteraciones de la lente durante la vida. Esclerosis se- nil.—En los niños recien nacidos la lente es más pequeña que en los adultos, al mismo tiempo completamente transparente como el agua, de consistencia muy blanda y casi igual en todas sus ca- pas y de forma mas esférica, Pero la pequenez de la lente no afecta tóelos sus diámetros, por cuanto el sagital (antero-posterior) es casi ó enteramente igual al del adulto (según Jaeger mide 4.mm5). Solamente los diámetros ecuatoriales son los que se presentan notablemente más cortos (según Jaeger 6.mm34). Las modificacio- nes que ocurren en la lente durante la vida, pueden atribuirse á dos procedimientos opuestos. Mientras el individuo en su conjunto sigue creciendo, es decir como hasta los 25 años, en el ecuador de la lente continúan for- mándose nuevas fibras que con su ulterior desarrollo vienen á ex- tenderse parte sobre la superficie anterior, parte sobre la poste- rior, puesto que cada fibra contornea el ecuador. De esta manera crecen los diámetros ecuatoriales de la lente, y ésta pierde gra- dualmente su forma casi esférica. Como tan sólo aquellas fibras' que han alcanzado su completo crecimiento llegan hasta los po- los, ó estrellas del cristalino, resulta ya por esta causa que la aplicación sucesiva de nuevas fibras que avanzan desde el ecua- dor poco pueden influir en el crecimiento del diámetro sagital. A consecuencia de esto las superficies de la lente presentan me- nor corvadura en los adultos, siendo sus radios notablemente mayores: por tanto, la potencia dióptrica de la lente adulta se encuentra considerablemente disminuida. El pequeño incremento, que á pesar de esto debiera experimen- tar el grueso de la lente por motivo de la aplicación sucesiva de nuevas fibras, se halla en gran parte compensado por la circuns- tancia de que. desde la primera juventud el interior de la lente, á consecuencia de un trabajo particular ele esclerosis, sufre modi- ficaciones que se continúan hasta en la edad más avanzada; y cuando no interviene ningún proceso morboso (formación de ca- taratas) no termina sino con la muerte del individuo. 24 El proceso de esclerosis en la lente es análogo al de modifica- ción córnea en la epidermis; sólo que en éste las celdillas viejas se encuentran echadas hacia arriba ó hacia afuera, mientras que en la lente las fibras nuevas, que siempre siguen reproduciéndose, rechazan las anteriores hacia adentro, hacia el centro del cristali- no. Po lo demás la analogía es completa. Las fibras jóvenes son más gruesas, más blandas, contienen más agua y son más transpa- rentes. Cuanto más antiguas, más agua han perdido, poniéndose más chatas, más duras y al fin adquieren una coloración amari- llenta de vino ó ambarina. Como las fibras situadas más hacia dentro son las más antiguas, la esclerosis principia en el inte- rior de la lente, avanzando gradualmente hacia la cápsula y por tanto hacia afuera. La parte del cristalino que está ya afectada de esclerosis se llama el núcleo (Nucleus lentis), en contraposición ála.parte periférica que no ha experimentado aún esa'metamorfo- sis, la sustancia cortical (Substantia corticalis lentis). De lo dicho resulta que los límites entre las dos partes del cristalino no son ni muy distintos ni constantes; antes bien no sólo hay una transi- ción constante, sino que los límites van gradualmente avanzando hacia afuera. Cuando sobreviene algún proceso morboso, la dife- rencia entre las condiciones físicas de las fibras del núcleo y las de la parte cortical resalta más á la vista. En el núcleo las fibras en todas sus dimensiones, inclusa su extensión longitudinal, son más pequeñas y al mismo tiempo más compactas. Las fibras inmediatas, como también las capas enteras, están más "intimamente unidas entre sí, diferenciándose menos el poder refringente de una á otra. En capas de algún es- pesor presentan una coloración amarillenta, por lo que constituyen una sustancia de aspecto córneo, casi homogénea, compacta „y de un tinte amarillento. Las fibras corticales son más blandas, tie- nen más agua, su unión es más floja entre sí y también con las capas inmediatas, y su poder refringente es más distinto de una áotra. La sustancia cortical, cuando existe, no presenta colora- ción alguna, ni aun en las lentes más viejas. Bajo el microscopio las distintas capas, fáciles de deshojar, aparecen en forma de chapas muy transparentes, amarillentas ó 25 parduzcas, con bordes de fractura oscuros, ásperos y terminados en escalones; sus superficies son lisas, sembradas de masas mole- culares muy finas, más ó menos oscuras, á menudo también con granulaciones de mayor tamaño,"color de orin de hierro ó par- duzcas, ó con corpúsculos de grasa. En estas chapas muchas ve- ces la fusión entre las distintas fibras es tan íntima que sus líneas de demarcación ya no pueden distinguirse. En otras, sin embar- go, déjanse muy bien reconocer los bordes laterales de las fibras individuales, á veces visiblemente corrugadas, como líneas algo ásperas que corren paralelas unas con otras. En los núcleos muy duros de catarata senil se ven los bordes laterales de las fibras hasta de un color muy oscuro y como roídos, mientras que las superficies de las mismas aparecen como sembradas de puntos oscuros, que más exactamente reconocidos, resultan ser pequeños huecos (Stellwag 1.192, p. 666.) Juzgamos el grueso y la dureza del núcleo por la resistencia que ofrece al comprimirlo con los dedos. Mas como quiera que junta- mente con el aumento en la dureza que se observa en la lente, la movibilidacl de sus distintas partes entre sí disminuye, y que de ésta depende la variabilidad de forma por parte de la lente, resulta que él acortamiento en la extencion de la acomodación nos proporciona el más exacto recurso funcional para medir el progreso de la esclerosis. Sólo así puédese demostrar que este pro- ceso existe ya desde la primera j-uventud. Desde la época en que los niños se encuentran bastante desarrollados para contestar correctamente á las preguntas precisas, se puede comprobar el alejamiento gradual del punto próximo de la visión; si bien en diversos individuos, existen grandes diferencias respecto á la ver- dadera formación del núcleo. Regularmente en las lentes extraídas de cadáveres de individuos entre 25 y 30 años, ya puede percibirse alguna traza de la colora- ción amarilla elel núcleo; y al comprimir el centro del cristalino, se siente mayor resistencia. Uno y otro carácter dejan excepcionál- mente de observarse en personas ya de 40 años de edad. No es fá- cil encontrar un núcleo completo antes de los 45 ó 50 años. Es una anomalía muy extraordinaria que una catarata de consisten- 4 26 cia compacta llegue á desarrollarse en los niños. (Gráfe bbZ, .p.327.) . Generalmente el núcleo de la lente es tanto mayor, más duro y con tinte más pronunciado cuanto más viejo sea el individuo. Pero así como á veces sucede que en la edad más avanzada, en viejos de 8Q á 90 años, la lente se presenta sin coloración alguna ó cuando menos se hace indudable la existencia aun de sustancia cortical, también en otros casos particulares se observa mucho más temprano (á los 50 años) toda la lente propia condensada en un cuerpo homogéneo, amarillo oscuro y hasta rojo moreno, cór- neo y de forma lenticular achatada; en éstos, aparte de su fecha más reciente no existe diferencia alguna entre la capa cortical y el núcleo; la lente toda se ha convertido en núcleo. (Cataracta nigra.) En ojos de reciennacidos el eje mide 17.mm5 de largo, en adul- tos 23.5. Con el aumento en la longitud del ojo coincide un apla- namiento de la lente; de ahí depende por una parte, que á pesar del alejamiento progresivo de la retina respecto al punto nodal posterior, aquella pueda seguir ocupando el plano principal pos- terior, y por otra también que, una vez completado el crecimiento, el pi ato remoto de la visión se vaya gradualmente alejando, del ojo. La mayor consistencia que la lente con los años adquiere, trae por consecuencia una disminución constante en la extensión de la acomodación, la que viene á ser casi nula después de los 60. A medida que la coloración amarillenta va haciéndose más su- bida en el cristalino, éste absorbe más luz, de donde resulta al menos en parte, la disminución de la agudeza visual, la que á los 60 años no es ya sino § y á los 70 como la mitad de la agudeza normal. 24. Al paso que la lente envejeciéndose trasmite menos luz lia de reflejarla y absorberla más que la ele un ojo joven. En efecto, raras veces se logra en los niños hacer visible el cristalino por medio de la iluminación focal, mientras que ajustando bien la dirección del cono luminoso, el tejido de la córnea aun de las más transparentes se puede siempre traer á la vista como un entur- 27 biamiento pardillo. Sólo después de los veinte años de edad, cuan- do se hace caer el ápice del cono luminoso en la misma lente, aquel aparece gris. Como á los treinta, ya este enturbiamiento es bien manifiesto. En los viejos resalta de una manera tan marcada, que fácilmente induce á los inexpertos á suponer que existe una ca- tarata. La ocurrencia de. este reflejo gris en la sustancia del cristalino con la iluminación oblicua, se explica por la circunstancia de que la lente no está compuesta ele una masa completamente homogé- nea. Las fibras elel cristalino forman un gran número de capas sobrepuestas unas á otras. Si al pasar la luz de una de éstas á la inmediata, toda ella se trasmitiera sin que se reflejara ninguna, habrían de ser exactamente homogéneas las diversas capas del cristalino é idéntico el- índice de refracción de cada una de las partes que concurren en la formación ele la lente; mientras que en realidad los índices de las distintas capas difie- ren entre sí. Por este motivo la luz, al penetrar en la lente, se halla en parte reflejada por las superficies de separación entre cada dos capas. De ese modo la lente en sus detalles se hace tanto más visible cuanto mayor sea la diferencia de densidad de las diversas capas entre sí, y cuanto más intensa la luz que cae sobre la lente. En las personas de edad avanzada se observa ademas, aun cuando no exista ningún .enturbiamiento debido á cataratas, de las que se tratará más adelante, una coloración amarillenta, ó par- duzca y hasta abrasilada, con la que se reconoce la existencia del núcleo y su extensión, y á menudo se logra distinguir una ima- gen delicada, pero muy distinta, de la disposición de las fibras en la sustancia cortical de la lente. Estando dilatada la pupila, ó cuando el iris falta parcial ó to- talmente, alguna vez se reconocen los pliegues de la zónula de Zinn y de vez en cuando también su línea de inserción en la cáp- sula anterior (Mauthner 1,130, p. 150). Hace poco (Noviembre de 1873) en una enferma de 23 años de edad, que se había presentado en la clínica por una iritis del ojo derecho, tuve ocasión de demostrar esa línea de inserción á mis discípulos, tanto en el ojo sano co- 28 mo en el enfermo. Una vez (estando aún en Viena) vi los Pliegues ® * zónula muy distintos en un caso de movilidad excesiva de la lente, 4 ésta presentaba ademas diámetros ecuatoriales anómalos por su peq • Los pliegues se veían, así cuando la lente había pasado á la cámara anteuoi como cuando se hallaba detrás de la pupila. El verdadero borde de la -lente puede reconocerse, ya por ilu- minación focal, ya por trasmisión con el oftalmoscopio, por la razón que en los límites de la lente con el cuerpo vitreo por un lado y por otro con el humor acuoso y dentro de "una zona cuyo ancho depende del ángulo que entre sí .forman la cara anterior del cristalino con la posterior, la luz experimenta una reflexión total (S. O. Becker 984, p. 166). Con la luz incidente de la ilu- minación focal, el borde de la lente aparece por tanto con un re- flejo sedeño, dorado ó mantecoso; mientras que con la luz tras- mitida desde el fondo del ojo en el examen oftalmoscópico aparece negro. El ancho del círculo negro depende, en condiciones iguales ele la refringencia, del ángulo bajo el cual las dos superficies del cristalino se confunden; por tanto, es mayor en cristalinos más esféricos y menor en los de forma más lenticular; pero estas di- ferencias no tienen mayor importancia práctica. En un caso en que un pedazo pequeño de la cápsula había atravesado la zónula de Zinn sin interesar la lente ni el cuerpo ciliar, habiendo yo excindido la procidencia del iris, podía distinguirse claramente al través del coloboma una muesca en el borde de la lente, al mismo tiempo que un ensan- che en el círculo negro. La situación del círculo negro proporciona un recurso para po- der determinar la posición de la misma lente. En casos de iride- remia total, como también en algunos albinos cuyos iris tienen tan poco pigmento que permiten que la vista penetre en el inte-' rior del ojo, cuando con el espejo del oftalmoscopio se mira en la dirección del eje ocular, se puede ver á la vez todo el borde de la lente como un círculo cerrado, concéntrico con la base de la córnea. Cuando se mira de lado aparece más ancho el cerco bri- llante situado en la parte externa, el conducto de Petit, y en el mismo resaltan dirigidos hacia afuera los procesos ciliares (Becker 984, Coccius 1,132, Schumann 1,131). ELborde de la lente se 29 ve parcialmente, en su situación normal, al través de todo colo- boma que se extienda hasta la periferia. Cualquiera irregularidad én la situación normal del borde de la lente es indicio de anoma- lía en esta misma, ya respecto de su forma, ya de su posición. Al través de los colobomas congénitos del iris puédese á veces reconocer la muesca ocasionada en el borde de la lente por una relajación parcial de la zónula de Zinn (Coloboma lentis, Arlt). En la Ectopia y en la luxación de la lente, su posición queda determinada tan pronto como al través de la pupila se llega á percibir una parte, por pequeña que sea, del círculo negro. Del grado de la desviación depende que, para lograrlo, la instilación de gotas de atropina sea Ó no necesaria, En la luxación de la lente debajo de la conjuntiva con frecuen- cia el borde reluciente elel cristalino se deja reconocer al través de la conjuntiva por medio de la iluminación oblicua durante largo tiempo. Aquel borde sirve principalmente para afirmar la presencia de la lente. 25. Los procesos patológicos que traen por consecuencia un enturbiamiento del aparato lenticular, ya sea parcial, ya total, son: la neoplasia (Neubildung), la relajación y la hinchazón, el en- turbiamiento molecular y la descomposición química, el reblande- cimiento y la corrugación. En la neoplasia, (1). participan exclusivamente las llamadas (1) Con la,"'palabra neoplasia (Neubildung) quiero significar aquí el resultado de todos los procesos que dan lugar á la formación de celdillas nuevas. Una de esas neo- plasias de celdillas indudablemente ocurre cuando se abre la cápsula y enton- ces es fácil observarla; mas en este caso no son las celdillas capsulares solas las que participan de ella. Antes 'bien, con la abertura de la cápsula resulta la posibi- lidad de que en su cavidad transmigren desde-fuera celdillas linfoideas y penetren teji- dos ya formados procedentes del iris, del cuerpo ciliar y de la córnea, con vasos ó sin ellos, aparte de los humores morgagniano (Gewebsflüssigkeit); acuoso y vitreo que por dicha abertura obtienen libre acceso á las celdillas y fibras del cristalino y pueden con- tribuir á la neoplasia como material de nutrición (Ernahrungsmaterial). La nueva formación que se efectúa de esta manera en nada se diferencia, respecto á las condiciones de su existencia, de las demás que en cualquier punto del cuerpo vienen á comprimir el tejido normal. Otro es el caso cuando el saco capsular permanece completamente cerrado. También entonces resultan productos en el interior de la cápsula que, por muy diversas que sean sus formas, vienen á reducirse á una multiplicación de las celdillas (Proliferación). Ahora bien, si no se quiere admitir que al través de la cápsula intacta puedan transmigrar celdillas linfoideas, preciso es que todo lo que se aparta de las con- 30 celdillas intracapsulares; sus productos son las llamadas cataratas^ capsulares y la mayor parte de las enroscaduras de sustancia cristalina (W. Sómmering 387) después de operaciones de catara- tas y de lesiones traumáticas. Aquellas (las cataratas capsulares) se desarrollan en su forma más pura sólo á costa del llamado epi- telio de la cápsula, esto es, de la capa regular consistente en una sola serie de celdillas, que colocada sobre la superficie inter- na de la cápsula anterior, se extiende al rededor elel polo anterior hacia el ecuador como hasta una distancia tal que corresponda á la línea de inserción de la zónula de Zinn en la cara externa de la misma cápsula. Las otras (las enroscaduras de sustancia cris- talina) consisten, en cuanto á sus elementos celulares, en las lla- madas celdillas de formación [v. Becker 968] que se encuentran amontonadas hacia el ecuador, y en el desarrollo ulterior de fi- bras jóvenes del cristalino heridas cuando se hallaban aún cre- ciendo. Los fenómenos que presentan el desarrollo de las cataratas capsulares y el de las cataratas secundarias, son en muchos con- ceptos análogos entre sí. Pero con más exactitud pueden obser- varse y estudiarse en las primeras, en lentes cuya cápsula se ha- lla intacta. La proliferación del epitelio capsular suele con fre- cuencia venir á parar en una catarata lenticular senil; pero puede ocurrir lo mismo en individuos jóvenes como en viejos, como se- ñal de una enfermedad de la lente. Al examinar las celdillas capsulares en las lentes de dos indi- viduos de edad avanzada, de los que uno se halle afectado de sabidas formas celulares de la lente sana se haya construido de nuevo. En este caso sólo queda la alternativa de que las celdillas de nueva formación, ó bien se hayan desarro- llado del humor morgagniano, ó sean descendientes de las celdillas intracapsulares. Mientras no se demuestre la existencia de aquel modo de desarrollarse, se debe a priori aceptar el segundo como el verdadero. Bajo esta suposición trátase aquí de una neo- plasia que se lleva á cabo sin la participación de los glóbulos blancos de la sangre^ mas podemos aún adherirnos á esa hipótesis, toda vez que no se ha demostrado con cer- teza que dentro de la cavidad de un saco capsular intacto se hayan encontrado gló, bulos de pus. Sin más argumento, se hace evidente la gran importancia que tiene un conocimiento exacto de los fenómenos que se presentan ^ las celdillas capsulares cuando la cápsula permanece intacta. Con lo cual quedará justificada la extensión considerable con que este asunto se halla tratado en el texto. 31 cataratas y el otro no, con bastante frecuencia suele suceder que no se encuentra la menor diferencia entre ellas. El epitelio de la cápsula anterior aparece bajo el microscopio como una capa sencilla de celdillas planas hexágonas, enteramente regulares, cu- yos bordes se hallan en contacto y con un núcleo bastante gran- de, sin que para ello importe que la cápsula sea examinada fresca ó después de colocada en el líquido de Müller, que se la haya ó no teñido con carmin, que haya sido privada de humedad para su conservación en laca [Damarlack], ó colocada en glicerina. En otros casos, por el contrario, con la misma manipulación se vé el epitelio alterado de los modos más diversos: lícito es, por tanto, inferir que también en vida existen modificaciones de diver- sa naturaleza en el epitelio. La más ligera desviación del estado normal se manifiesta por parte del epitelio, en que no adhiere igualmente á la cápsula en to- das partes, sino que se desprende por celdillas aisladas ó grupos de éstas, al emplear una ú otra de las manipulaciones ya menciona- das. En las mellas que así resultan se ven algunas ó todas las celdillas vecinas emitir prolongaciones hialinas dentadas.ó pun- tiagudas de largo diverso. Si con un pincel se desprende cuida- dosamente el epitelio de la cápsula, ó se lavan con agua destilada cápsulas que han sido maceradas durante algún tiempo en líqui- do muy diluido, siempre quedan adheridas cierto número de cel- dillas y grupos aislados. Pero algunas veces se obtiene un aspecto completamente igual, cuando las cápsulas han sido tan sólo tra- tadas de la'manera usual. Unas veces se ve una sola celdilla ligada á la cápsula por nu- merosas prolongaciones hialinas sencillas ó ramificadas; otras las de dos ó mas celdillas se encuentran confundiéndose unas con otras. En el espacio, así limitado por los vastagos procedentes de celdillas diversas, suelen hallarse montones de células con núcleos grandes y escasas de protoplasma, Cuando en alguna preparación estos montones vienen á desprenderse, lajjuperficie interna de la cáp- sula en mayor ó menor extensión se presenta cubierta de una red ó trabazón poco elevada, en la que, al cabo de algún tiempo, pue- den desaparecer las líneas de demarcación entre las distintas cel- 32 dulas de donde proceden, y perderse toda traza de núcleos. En tales condiciones esos productos han sido descritos ya por H. Mü- ller y dibujados en su «Gesammelten Ábliandlungen» [Taf. IV]. Sabido es que él los consideró como engrosamientos hialinos amorfos de la cápsula. Es evidente que H. -Müller en sus investigaciones sólo ha podido hacer uso de cápsulas mal conservadas, guardadas en alcohol. Tenía pocos microsco- pios superiores á su disposición, y puede ser que la analogía con otras de las llamadas membranas hialinas del ojo le haya estorbado para la apreciación correcta de esas formaciones. A pesar de esto, reconozco que el resultado ge- neral obtenido con sus trabajosas investigaciones no es para desecharse por medio de las pocas frases que le acabo de dedicar; tan pronto como me alcan- ce el tiempo para redactar el texto que debe acompañar unos dibujos desde largo tiempo preparados, espero poder suministrar una demostración detalla- da de que los productos descritos por H. Müller como depósitos hialinos de la cápsula cristalina son compuestos originalmente de celdillas. Debo sin em- bargo desde ahora señalar que ya en las últimas publicaciones de H. Müller se advierte alguna vacilación en el concepto que tenía respecto de esos pro- ductos. Esas celdillas atadas á la cápsula por medio de sus vastagos, que siguen emitiendo, rechazan hacia el interior de la lente cierto número de células inmediatas que se encuentran entre ellas: éstas también se desarrollan, pero de un modo muy distinto; á veces se colocan unas junto á otras con'bastante regularidad, crecen principalmente en una dirección, mientras que en la opuesta se detiene su desarrollo, y constituyen un tejido compuesto de celdi- llas fusiformes, más ó menos regulares en su aspecto; en cuyo caso siguen en íntima relación con las celdillas provistas de vas- tagos que permanecen inmediatas á la cápsula. Dichas formacio- nes sólo excepcionalmente adquieren un espesor que sobrepuja en más de diez veces el de la cápsula. Esto constituye el tejido ya muchas veces delineado y desde largo tiempo conocido de las cataratas capsulares [véase AVedl, Leus. 0. vitr. I.Fig. 7] al que no puede negarse una gran semejanza con el tejido conjuntivo En otros casos las celdillas capsulares rechazadas hacia aden- tro, al desarrollarse vienen á formar una capa de células redondas pareadas á vejiguillas y ele tamaño enorme, que también han 33 sido ya descrita- y dibujadas por \Vedl [Lens. C. vitr. III p. 2ó 26.] Tengo por verosímil que estas células gigantas se for- man principalmente en las partes ecuatoriales de la cápsula an- rior: ellas tienen evidentemente una facultad locomotriz extensa. Puech-n encontrarse aisladas, distribuidas entre las capas más ex- ternas de las fibras del cristalino, y presentan entonces el mismo aspecto, como si fueran producidas por el engrosamiento parcial de fibras cristalinas completas; también las he encontrado reuni- das en una capa espesa inmediatamente por eiebajo del epitelio capsular al parecer bien conservado, y que se pres.ta en una pre- paración plana que poseo á una exploración minuciosa con fuerte aumento. Wedl encontró las células gigantas por él dibujadas en una lente cuyo núcleo tenía un color amarillento ambarino y su capa cortical se hallaba "turbia y blanda; las observó así debajo del epitelio de la cápsula anterior como en la zona de los núcleos. Yo por primera vez las vi en la capa exterior delgada de sustan? cia cortical, no enteramente endurecida, de una catarata negra; con frecuencia las he vuelto á encontrar en casos análogos, y bastante á menudo he dado con ellas de improviso, principalmen- te al examinar cápsulas de lentes luxadas ó cataratas capsulares. Su ocurrencia parece, pues, ser mucho más frecuente de lo que comunmente se supone; haciendo tanto más necesario declarar terminantemente que dichas células no han sido equivocadas con glóbulos de mielina. La presencia de un núcleo basta en sí para apartar la posibilidad de tal eri'or; pero desde ahora quiero adver- tir que los mismos productos ocurren también en las cataratas consecutivas v traumáticas. A propósito de sus investigaciones acerca de la regeneración de la lente, Milliot (1,220) también describe esas'células; y como quiera que lo que este autor refiere como un proceso de regeneración, no es más que la formación de una gruesa enroscadura de sustancia cristalina, podemos utilizar directamente sus observaciones. Entre otros elementos de forma- ción (Eormelemente) también distingue las que hemos llamado células gigantas de los glóbulos de mielina sin núcleo. En un gran número de lentes, sacadas de ojos enucleados por causa de utros padecimientos v de los que unos se hallaban afectados de cataratas y 34 otros nó, Iwanoff (1,076, p. 141) con motivo de una observación casual de H. Müller (1,215, p. 277), ha estudiado y descrito particularmente la segun- da forma de multiplicación de las células intracapsulares, que acabamos de re- ferir. Entre 296 lentes por él examinadas, 18 veces encontró la mencionada neoplasia de celdillas, y la designa directamente con el nombre defaquítis {Phalcitis). De estas 18 lentes, 11 habían sido sacadas de ojos enucleados por motivo de iridocoroiditis con vascularización sobre la cápsula anterior; en los otros casos se trataba principalmente de heridas del aparato lenticular. Explica la influencia de los tumores infraoculares en la producción de las faquitis en parte por la presión {Trauma) que sobre la lente ejercen, y en parte también porque á dichos tumores acompaña regularmente el desarrollo de vasos que se sitúan en relación inmediata con la cápsula de la lente. En consideración á la importancia del asunto, citaré textualmente el siguiente resumen de Iwanoff: «Las celdillas más impresionables, las que antes que ninguna otra vienen á ser comprendidas en la manifestación de irritación activa, son las celdillas deformación (Bildungszelleri) situadas en el ecuador de la lente. Cada vez que uno de los factores morbosos arriba mencionados llega á afectar la lente, las celdillas deformación inmediatamente se hinchan y se segmentan. El resultado de la proliferación de estas celdillas—las de formación—se diferencia precisamente en el mismo sentido en que ellas se distinguen unas de otras en condiciones normales; esto es, que de ellas se forman nuevas capas epiteliales sobre la cara interna de la cápsula anterior, y nuevas fibras y epitelio en la cápsula posterior. El epitelio de nueva formación que se encuentra en las cápsulas anterior y posterior, raras veces presenta los caracteres del epitelio normal; en la mayoría de casos está mucho más hinchado, más prominente, su núcleo se segmenta con facilidad, y como epitelio parece presentar generalmente poca aptitud (?). Estas celdi- llas epiteliales, principalmente las de la cápsula posterior, son muy propensas á las degeneraciones (coloidea, mucosa), por cuanto se presentan á menudo como vejigas grandes, transparentes, de formas diversas, con un núcleo ova- lado y echado hacia un lado. Es muy .posible que la masa homogénea, que en tales casos con mucha frecuencia se encuentra acumulada entre la cápsula . y el cristalino, provenga, al menos en parte, de la degeneración coloidea ó mucosa de las celdillas.» Más adelante declara terminantemente que de las celdillas ecuatoriales pueden en verdad desarrollarse formaciones que se asemejan á las fibras per- fectas del cristalino, pero que jamas una fibra ya desarrollada llega á seg- mentarse. _ ° «Siempre que en una misma fibra aparecían dos núcleos, he podido cercio- rarme de que lo que tenía en mano eran dos fibras distintas adheridas una con otra. Respecto á la acumulación de protoplasma al rededor del núcleo á la hinchazón ó segmentación de éste, tampoco he podido observarlas jamas en una fibra completamente desarrollada del cristalino.» 35 En estos últimos tiempos Hosch (1,334, p. 83) ha descrito prolongaciones hialinas observadas en el epitelio normal de la lente. Los dibujos que publi- ca corresponden del todo á los diseños que tenía yo á la vista al redaetar los párrafos que preceden. Si llegaren á confirmarse los asertos de Hosch. sólo habría que alterar, en lo que se ha expresado más arriba, que esos vastagos hialinos no deben tenerse por productos exclusivamente patológicos. Por lo demás, han sido ya dibujados por Wedl (Lens. C. Vitr. IV. Fig. 38). 26. Como se ha dicho ya, los fenómenos de neoplasia celular, cuando la cápsula se halla abierta, son generalmente análogos á los que acabamos de describir; sólo que las imágenes obtenidas vienen á complicarse por la circunstancia de que, al través de la abertura hecha en la cápsula, pueden penetrar humor acuoso y vitreo, células linfoideas y tejidos neoplásicos procedentes de las partes vecinas y en particular vasos de nueva formación. Pero aun en estas condiciones puédese tener por demostrado que úni- camente las celdillas capsulares toman parte activa en dichos fe- nómenos, mientras que las fibras completas del cristalino sólo pueden experimentar metamorfosis regresivas: por tanto, cuando la cápsula está abierta no se observa por parte del aparato lenti- cular ninguna otra participación que las que han sido descritas en el párrafo anterior. Hay que recordar muy particularmente que no se ha presentado ninguna observación anténtica en que se haya formado pus con los elementos de la lente, inclusas las cel- dillas intracapsulares. Siempre que se encuentre pus dentro de la cápsula, esto solo bastará para que se infiera que la cavidad del saco ya no está cerrada. Los fenómenos que resultan de las heridas de la cápsula son los mismos, ya sea la solución de continuidad efecto de una lesión traumática, ya de una operación' practicada; debiéndose entender la voz traumática en su sentido más lato. La cápsula puede ser herida por cuerpos punzantes y cortantes que penetran en el ojo, y por los llamados cuerpos extraños que permanecen dentro de él; mas aquella también puede desgarrarse por simple contusión del globo ocular (contusio bulbi), ó cuando en el curso de los pro- cesos ectáticos que afectan la parte anterior del ojo la zónula de Zinn tira de la cápsula; finalmente, ésta puede reventar cuando 3« Mas. los llega á ser oprimida por el pus ó Por algún neoplasma. ^ as. efectos producidos en el interior de la lente por la abertu,»de£ capsularían en grado según cuales sean la forma y 1 tamaño de la abertura y las condiciones en que se ^l**^™ partes vecinas de la lente. Pequeñas heridas de la cápsula po punción ó cisura de escasa profundidad, pueden cerrarse tan } ronto que aparte de un enturbiamiento blanquecino apenas visible ? que gradualmente desaparece, no manifiestan ninguna influencia sobre la lente. Ya se ha dicho qvre hasta ahora no se sabe de que manera se efectúa la cicatrización. Mas cuando la herida no es de colgajo y que por tanto la cápsula no puede retraerse, dé- jase suponer que los bordes vuelven á aplicarse uno junto al otro y que de ahí resulte su unión inmediata. Por lo demás no es ve- rosímil que, al menos por regla general, dejen de ocurrir fenóme- nos de proliferación en el epitelio: así es que las más veces el cerramiento de la abertura deberá efectuarse por medio de celdi- llas de nueva formación. Dieterich (368 p. 70) ha demostrado experimentalmente la ocurrencia de tales cicatrizaciones inmediatas; mas por desgracia sin investigaciones histo- lógicas satisfactorias. Milliot (1,220) pretende también haberlas observado por regla general en las rasgaduras de la cápsula. En el par de experimentos en que logró, á su modo de ver, una regeneración de la lente con restitución aproximada de su forma-, en los que atribuye también á los animales el res- tablecimiento de la función visual, admite como postulado una de esas cica- trizaciones de la cápsula. Hay qué tener presente ademas, que d*e los detalles histológicos comunicados en este caso tampoco resulta con certeza que las cosas hayan pasado realmente así. Hace poco he visto' preparaciones de Leber, que parecen comprobar que el cerramiento de pequeñas heridas de la cápsula anterior puede efectuarse sin que las celdillas intracapsulares tomen parte notable en él: antes bien. puede llevarse á cabo por medio de una masa homogénea, análoga á la sus- tancia de la misma cápsula, y que consiste por tanto en sustancia hialina de nueva formación. Al mismo tiempo, se ven sobre la superficie externa de la cápsula celdillas provistas de prolongaciones, enteramente iguales- á las celdi- llas capsulares que emiten vastagos, yrespecto de cuyo origen Leber no po- día aún dar razón alguna. Cuando la herida, aunque lineal, es de mayor extensión, ó cuando se trata de un colgajo, ya no hay que pensar en una 37 unión inmediata entre los bordes de la herida. La cápsula se re- trae y da lugar á que se forme una abertura elíptica en el primer caso, y en el segundo de forma enteramente irregular. Varios autores atribuyen á la cápsula la particularidad extraña de que después de desgarrada, unas veces se enrosca hacia afuera y otras la enros- cadura es hacia adentro. He demostrado que en casos de cataratas no ocurre la enroscadura ni en un sentido ni en otro. Particularmente en las cataratas traumáticas en que parte del contenido.ha sido expulsado fuera de la cavi- dad de la cápsula, se presenta con frecuencia la. oportunidad de convencerse fácilmente de que, cuando la solución de continuidad es bastante extensa y la- cápsula se encuentra en condiciones normales de tensión, ella se re- trae plegándose sencillamente. En mi atlas (I. p. 16 y Taf. VI fig. 3) he dibujado estas circunstancias observadas en varios casos. Tampoco Milliot (1,220) nunca dice sino que la cápsula dividida se pliega (se recoquiller). En circunstancias especiales, según lo he observado excepcionalmente, pa- rece presentarse una verdadera enroscadura espiral hacia afuera.' Hace poco he conseguido una preparación, sacada de un ojo, en que la lente situada en la cámara anterior se hallaba adherida á la córnea, y que presenta igual en- roscadura de la membrana de Descemet (Raab). Lo mismo he observado res- pecto de la cápsula de lar lente en preparaciones de ojos de conejos, cuando habiendo practicado iridectomías con el objeto de estudiar la cicatrización de las heridas del iris, la lente había sido accidentalmente herida (Arlt). Es- tas enroscaduras eran tan jDronunciadas, que no cabe duda alguna acerca de su ocurrencia. Respecto á si esto depende de que las cápsulas de lentes sanas se comportan de otro modo que en casos de cataratas, ésta es- cuestión que dejo sentada con anticipación. Al través de la abertura de la cápsula el humor acuoso se po- ne en contacto con el interior de la lente; y su influencia es dife- rente según se Ja considere respecto á las fibras cristalinas propias ó á las celdillas intracapsulares. Estas últimas, ó bien permane- cen inalteradas después de su contacto con el humor acuoso, ó bien se manifiestan incitadas hacia la proliferación. El producto de este estado de actividad es enteramente igual al que se obser- va cuando esas celdillas llegan á multiplicarse en casos en que la cápsula se conserva intacta. Es evidente que los períodos úl- timos de ambos procesos son eliferentes; mas esto sólo proviene de que á los productos ya descritos en el § 22 vienen á agregarse elementos y partes de tejidos procedentes ele fuera de la lente. 53 Las primeras de las partes mencionadas, las fibras del cristalino, son atacadas de una manera especial por el humor acuoso. En cual- quiera operación de discision, y con bastante frecuencia también en casos traumáticos, se ofrece la oportunidad de observar el cuadro clínico que esas alteraciones presentan. Ademas Dieterich y Beger lo han fijado experimentalmente, y Ritter lo ha investi- gado y descrito bajo el punto de vista histológico. En un espacio cuya extensión depende del tamaño y de la profundidad de la herida, la sustancia cristalina se enturbia y al mismo tiempo se hincha. Esto se infiere al ver que la masa cristalina se presenta enturbiada en la abertura de la cápsula, elevándose como un copo gris en la cámara anterior. Sobre el curso ulterior influyen varias otras circunstancias. Cuanto más joven sea el sujeto, cuanto más blanda la lente, esto es, cuanto menos córneas estén las fibras cristalinas, tanto más fácil y más rápido será su enturbiamiento y tanto más se hin- charán. De ahí resulta, que en lentes jóvenes y blandas, á conse- cuencia de una abertura relativamente pequeña, todo su conteni- do sucesivamente se enturbia y se hincha, mientras que eii las lentes duras de los "viejos el enturbiamiento suele á menudo es- tablecerse con lentitud y hasta puede detenerse. Cuando el primer copo que asoma no viene seguido de otro, podemos observar sus modificaciones ya con la simple vista, ya con lentes de aumento. La masa, al principio compacta, va cre- ciendo progresivamente en volumen y por tanto vuelve á poner- se más transparente. Entonces comienza á deshacerse desde la periferia, de suerte que aparecen en ella una multitud de hendi- duras y grietas. Á la par que éstas crecen, el volumen disminu- ye, y al fin toda la masa desprendida acaba por desaparecer de la cámara anterior. Algunas veces un pedazo de la masa entur- biada se separa del resto y cae al fondo de la cámara anterior donde sigue disminuyendo gradualmente y también desaparece. Hasta ahora se ignora si en estos fenómencs sólo entran en juego una simple hinchazón y disolución, ó si también toman par- te alteraciones químicas. Las alteraciones visibles con el microscopio consisten, seguíi 39 Ritter, en que las fibras pierden su brillo, haciéndose opacas y también punteadas con puntos finos al principio y luego mas gruesos. Esas partículas que se desprenden del contenido de las fibras, son solubles en ácido acético; mientras tanto la membrana se arruga y aparece irregularmente picoteada; el contenido pues disminuye, y finalmente, á consecuencia sin duda de la reabsor- ción del mismo contenido desmenuzado, la masa toda se convierte en. un tejido denso, estriado, que en vista de lo dicho bien puede considerarse como un residuo de las membranas de las fibras. Ritter deja en duda la cuestión de si las fibras se reabsorben por completo, ó si en parte vuelven á entrar en la cápsula. Puesto que las partes desprendidas de los copos que se presentan, cuan- do caen al fondo de la cámara anterior, allí mismo desaparecen sin dejar ningún residuo visible, no puede en verdad dudarse que las fibras del cristalino se reabsorben completamente. Cuando los copos vienen uno tras otro asomándose por la aber- tura capsular en la cámara anterior, en ella desaparece una parte considerable y á veces la totalidad del cristalino; esto es, el hu- mor acuoso con el tiempo acaba por disolver toda la parte fibro- sa de la lente. La pequeña cantidad de dicho humor que se encuentra en la cámara en un momento dado, claro está que no ha de tener esa facultad, sino que se le debe considerar en tal situación que, con su* renovación constante, va llevándose las partes componentes de la lente ya disueltas en él. Hasta hace poco se creía que al través de la córnea existía una. corriente continua del humor acuoso hacia afuera, con lo cual se promovía la separación de las partes disueltas de la lente. En corroboración se citaba el experimento de que cuando en un ani- mal ó en el cadáver se seca la córnea enjugándola, y luego se comprime el ojo, un líquido límpido como el agua se presenta en gotas aisladas al principio, pero que pronto se confunden en una capa continua de líquido. Leber (1,290. p. 153) tiene el gran mérito de haber demostrado que el mencionado experimento Bolo se realiza cuando el epitelio de la membrana de Descemet ha sido desprendido ó ha experimentado alguna alteración cada- vérica y que por tanto en condiciones normales no existe la su- 40 puesta corriente de líquido. Tampoco ha podido sostenerse contra la crítica de Leber la suposición de Sehvealbe, que considera la- cámara anterior como un seno linfático, en el que vierten con- ductos linfáticos hipotéticos y en el cual se hallan en comunica- ción abierta unas -venas provistas de válvulas. El mismo Leber se ha pronunciado sobre este asunto, declarando que la reabsor- ción del humor acuoso, que indudablemente ocurre en vida y en condiciones normales, se efectúa el travos del ligamento pectíneo (Ligamentum pectinatum), y de ahí pasa por filtración á las ve- nas que circundan la periferia de Lis cámaras anterior y posterior, esto es, á las venas del borde esclerotieleo, del iris y délos procesos ciliares. Debemos, pues, suponer que según este mismo rumbo serán alejadas de la cámara las partes del- cristalino disueltas en el humor acuoso. Mencionaremos incidentalmente aquí, que tanto en las opera- ciones por discision como en las lesiones traumáticas, el progreso de la disolución y reabsorción de las partes de cataratas que han pasado, á la cámara anterior parece á veces detenerse por largo tiempo. Debemos suponer que esto siempre proviene de que el humor acuoso se halla saturado por la materia lenticular que tie- ne elisuelta, mientras que la reabsorción se encuentra por algún motivo suspendida: la observación clínica enseña que en tales casos la ocurrencia casual de un catarro intestinal con abundan- tes evacuaciones, ó ejercicios forzados, como v. g. los paseos lar- gos con escasa alimentación, estimulan poderosamente la, reab- sorción. También se puede ayudar extraordinariamente al progreso de la disolución, puncionando la cámara anterior para evacuar-el humor acuoso. . El por qué en ciertos casos un solo copo se presenta, mientras que en otros la cápsula toda llega progresivamente á vaciarse, no siempre podemos determinarlo con certeza; mas de resultas de observaciones hechas en cataratas traumáticas, podemos inferir eme en muchas la salida ulterior dé nuevos copos de sustancia lenticular enturbiada se halla impedida por la proliferación del epitelio en- la inmediación de la abertura capsular, llegando á obstruir esta última. Por otro lado, las partea de la catarata q U9 41 se adelantan pueden ensanchar la herida capsular cuando esta presenta una forma adecuaela, facilitando así la salida subsecuen- te de masa lenticular á la vez que favorecen el contacto entre el humor acuoso y la sustancia de la lente. Depende, pues, del tamaño y forma de la herida original de la cápsula, de la profundidad hasta donde el mismo instrumento haya penetrado en el cristalino, de la edad y consistencia de la lente, y finalmente también de las condiciones generales de todo el organismo, el grado en que la lente á consecuencia de heridas capsulares puede absorberse, y,el espacio de tiempo que para- dlo requiere. Importa hacer constar que la cápsula misma, si bien puede hincharse y á consecuencia de esto presentarse es- triada en las preparaciones subsecuentes y dejarse separar en hojas, nunca sin embargo llega á reabsorberse; como también que las celdillas intracapsulares siempre se manifiestan incitadas á multiplicarse y elan lugar á que se forme una catarata capsular no absorbióle, de mayor ó menor extensión, llamada en este caso Catarata secundaria. Más. adelante será considerada la influencia que sobre la dis- posición y el grueso ele la catarata secundaria ejercen los fenó1- menos inflamatorios que la operación ó la lesión traumática haya despertado en las partes cpie avecinan á la lente. 27. Las heridas ele la cápsula posterior pueden ser conse- cuencia de una lesión traumática y resultar ora de un cuerpo punzante que haya vuelto á salir del ojo por la misma abertura de entrada, ora ele un cuerpo extraño que permanezca en el glo- bo ocular. Las más veces en estos casos, puesto que la violencia se ejerce de delante hacia atrás, á más de la córnea, lente y cuer- po vitreo, también otras partes del ojo se 'hallan interesadas; so- breviniendo entonces, casi sin excepción, alguna iritis y ciclitis. Tan complicados se presentan los fenómenos que en tales casos . siguen á la herida, que no nos permiten inferir cuál sea la influen- cia que el cuerpo vitreo ejerza en las fibras .cristalinas cuando la cápsula posterior ha sido herida. Mas ele los experimentos de Dieterich (1. c. p. 16) resulta que las heridas por punción en la cápsula posterior también se cicatrizan, pero que las longitudi- 6 42 nales aún permanecen abiertas después de largo tiempo, sin que sus bordes, empero, se pongan blancos como sucede en la cápsula anterior (á consecuencia de la proliferación del epitelio). La sus- tancia lenticular que se haya salido, también se absorbe, si bien más lentamente que en el» humor acuoso. La misma enseñanza nos proporcionan los casos de reclinación y de-depresion, en que la lente ha sido hundida en el vitreo al través de la cápsula pos- terior desgarrada. Como quiera que en estos últimos años el mé- todo por reclinación ha sido casi enteramente abandonado, en la actualidad muy raras veces se presentan á la observación ojos cuya lente haya sido reclinada; yo mismo he tenido una sola vez la oportunidad de estudiar un ojo en tales condiciones: en él se había formado posteriormente un abeeso del cuerpo vitreo, y aparte de los restos lenticulares que habían quedado en la región ecuatorial entre las hojas de las dos cápsulas, formando una enroscadura cristalina de la manera usual, no se encontraba en todo el ojo traza alguna del cristalino. La lente reclinada se habrá pues reabsorbido en el cuerpo vitreo. A pesar de que esta observación no puede tenerse por enteramente concluyente, toda vez que ig- noro al cabo de cuanto tiempo después de lá reclinación sobrevino la inflamación, y epue se puede suponer que la lente haya sido implicada en el proceso de supuración, su resultado sin embargo concuerda con el hecho clínico, con frecuencia observado, de que en casos afortunados de reclinación, al cabo de años, con el oftal- moscopio suele á veces no encontrarse sino trazas ó ningún ves- tigio de la lente reclinada. Pero, en todos estos casos', en el campo pupilar se encuentra la cápsula desgarrada y en parte cubierta con una catarata consecutiva. Una pesquisa hecha en la literatura antigua, particularmente entre las co- municaciones de W. -Sómmering sobre las alteraciones orgánicas del ojo des- pués de operaciones de cataratas, da el mismo resultado, confirmándose que las lentes reclinadas, sin su cápsula, en el cuerpo vitreo, con el tiempo se reabsorben completamente. En particular la quinta observación de Sómme- ring (1. c. 37) tiene gran importancia para el caso. Aun en la actualidad hay algunos oculistas de la escuela antigua que em- plean una combinación especial de dos distintas operaciones de la catarata, 43 la llamada reclinación con una discision, un verdadero despedazamiento de la lente en el cuerpo vitreo. Si bien pocas veces se obtienen buenos resulta- dos, debemos sin embargo inferir del hecho que la operación se sigue practi- cando, que aquellos algunas veces se presentan, con lo cual se viene también á comprobar que las partes fibrosas de la lente se disuelven en el cuerpo vi- treo y son susceptibles de reabsorción. Toda esta cuestión ha vuelto á adquirir mayor importancia en los últimos tiempos por la circunstancia de que Leber (1. c. p. 185) reclama también en favor de las fibras cristalinas la misma influencia protectriz de parte del epi- telio capsular, como la que el epitelio de la córnea ejerce respecto al tejido de esta membrana. Si el cuerpo vitreo no tuviera sobre las fibras del cristalino la misma acción que el humor acuoso, podríase sin más reparo conceder á Leber su pretensión. 28. Respecto al tiempo que la sustancia lenticular exige para su reabsorción en el cuerpo vitreo, aun menos que en el humor acuoso puédesele determinar con alguna certeza. Pero también aquí es válida la regla de que cuanto más vieja y por tanto más dura esté la lente, con tanto mayor lentitud se efectúa la reab- sorción (W. Sómmering, 1. c, p. 26). El impedimento más eficaz contra la influencia disolvente de los humores vitreo y . acuoso consiste sin embargo en la misma cápsula, ya sea que se conser- ve completamente íntegra, ya que la herida haya interesado sólo sus partes centrales. En luxaciones de la lente, con integridad de la cápsula, en la cámara anterior y hasta debajo de la conjuntiva, el cristalino permanece con frecuencia largo tiempo sin entur- biarse. Si la lente con su cápsula ilesa ó escasamente abierta ocupa el espacio del vitreo, con el tiempo se enturbiará por cier- to; pero aun cuando esto no haya resultado de antemano, su volu- men sólo disminuye sin que llegue nunca á desaparecer comple- tamente. Tres meses después de la reclinación Sómmering (1. c. p. 36) encontró una lente afectada de catarata, envuelta en su cápsula, «casi inalterada en su tamaño, pero más desigual y nu- dosa que una catarata común que hubiese. permanecido en su sitio.» 29. La cápsula puede también desgarrarse á consecuencia de una simple contusión del globo ocular. Estos casos, de por sí muy raros, las más vece 8 44 ocurren en la cápsula anterior (v. § 26). He examinado, sin embargo, un ojo de cerdo en que, sin lesión alguna perceptible en las partes externas, la lente se hallaba luxada hacia abajo y se había puesto opaca: ele su examen micros- cópico resultó que la cápsula estaba rasgada precisamente en el ecuador, en su parte inferior correspondiente al conducto de Petit; á consecuencia de esto, el segmento inferior de la lente estaba un poco corrugada y la cápsula plegada en la inmediación de la rasgadura. En la cápsula anterior, hacia adentro, se había formado una capa espesa de celdillas capsulares proliferá- das,.la sustancia lenticular propia estaba en parte desmenuzada en sus elemen- tos moleculares, pero entre ellos se encontraban en todas partes tiras y estrías de sustancia lenticular completamente transparente. Desde la herida se veía, dispuesto en estrías, algún pigmento que había penetrado en la cápsula y que provenía evidentemente de los procesos ciliares. Por su aspecto, parecía que algunos vasos penetraban en el interior de la lente; mas no se logró averiguároste punto con certeza. Esta observación quizas merezca alguna consideración, toda vez que Mil- liot (1. c. p. 28), fundándose en sus experimentos, atribuye precisamente á las partes ecuatoriales de la cápsula una fuerza de resistencia especial. 30. Los fenómenos patológicos que ocurren en las fibras cris- talinas propias pueden comprenderse todos bajo el nombre de formación de cataratas. Son principalmente de carácter degene- rante, y con mucho viso de probabilidad pueden. atribuirse todos á trastornos de la nutrición. En la catarata senil es de suponerse que el proceso de escle- rosis del núcleo, cuando no haya procedido con perfecta constan- cia y regularidad hasta constituir una Catarata negra, impedirá la imbibición regular del suco nutricio, y de ahí el que se aflo- jen las capas corticales inmediatas al núcleo. Este aflojamiento también proviene de un efecto mecánico*. En tanto que el núcleo se condensa, reduciéndose así á un volu- men más pequeño, necesariamente ha de ejercerse una trac- ción sobre las partes situadas más hacia la periferia, á cuya fuer- za cederán sin inconveniente las chapas corticales'que ocupan los polos anterior y posterior y también la cápsula, puesto que allí no están fijas. Más el caso es diferente respecto á la región ecuatorial: en ésta, por un lado, la unión de las capas corticales en- tre sí es escasa, porque es precisamente el lugar donde se en- cuentran las fibras cristalinas más jóvenes; y por otro, la zónula \ 45 de Zinn, fijando la cápsula hacia afuera, impide que las partes ecuatoriales de la lente se aparten del cuerpo ciliar ó se acerquen al eje del ojo-. No es, pues, de extrañarse que en las cataratas seniles, precisamente en la sustancia cortical situada hacia el ecuador, ocurra primero un aflojamiento en su.unión, como des- hojándose las capas corticales (Gerontoxon lentis), y luego un verdadero enturbiamiento de las fibras cristalinas, un desmenu- zamiento molecular (formación de Cataratas), Con este modo de considerar la formación de las cataratas se- niles concuerdan los datos clínicos y anatómicos. La investiga- ción de cataratas complicadas en. ojos afectados de desprendi- miento de la retina, luego que la catarata haya experimentado alguna corrugación, revela unas plegaduras muy extrañas de la cápsula en el conducto de Petit, y casi sin excepción, un despe- gamiento pronunciado entre el núcleo y la sustancia cortical in- mediata. En el tercer cuaderno de mi Atlas topográfico daré el dibujo ele un caso muy característico de esta especie: en él ya el diámetro ecuatorial del cristalino no mide sino 7mm; mas por am- bos lados se extiende un rollo formado por un pliegue de la cáp- sula de lram.5 á 2mm de ancho, de modo que, incluyéndolo, viene á resultar el diámetro normal de la lente. La zónula de Zinn, tendida con tirantez, pasa en medio del humor morgagniano coa- gulado que ocupa todo el espacio entre los procesos ciliares y la lente; quedando la distancia sagital (aiitero-posterior) entre las inserciones anterior y posterior de las fibras de la zónula reduci- da próximamente á lmm.5. Cuando por cualquier motivo se practica con éxito una iridec- tomía en personas de edad avanzada, con frecuencia se ve el borde de la lente notablemente ensanchado y hacia adentro de esta línea negra más ancha, aparece otro círculo formado de la reunión de unas estrías cortas: aun no se ha llevado á cabo una investigación anatómica dirigida á determinar la forma general elel ecuador de la lente en ojos seniles; pero se pudiera á veces atribuir el «arcus senilis lentis» á una de esas plegaduras poco marcadas de la cápsula en el ecuador de la lente. En otros casos, las afecciones que enturbian la sustancia lenticu- 46 lar propia tienen su punto de partida en una proliferación primiti- va del epitelio capsular, no pocas veces ocasionado por el depósito sucesivo de productos patológicos sobre la superficie externa' de la cápsula. En este concepto la analogía establecida por Leber entre el endotelio de la membrana de Descemet y el epitelio de la cápsula adquiere vasta importancia; y no tengo reparo en ex- plicar de esta manera el hecho que suele presentarse á la observa- ción clínica de que las formaciones primitivas de cataratas capsu- lares vienen seguidas de cataratas lenticulares. Si es cierto que el epitelio capsular protege á las fibras cristalinas contra el enturbia- miento y la acción disolvente por parte del humor acuoso, poco falta para admitir que, estando alterado patológicamente el epi- telio de la cápsula, éste ya no podrá,realizar dicha protección. Pero el trastorno de la nutrición también puede provenir pri- mitivamente de una alteración en el suco nutricio. Es verdad que no se ha-determinado aún si la lente recibe su material de nu- trición del humor acuoso ó del vitreo, tanto "menos cuanto que razones que no'carecen de importancia militan en favor de que la nutrición de la lente se efectúa desde el ecuador, esto es, por el conducto de Petit. Nada de improbable tiene en sí el que la com- posición química del líquido acumulado^entre la zónula de Zinn y la hialoidea (Hyaloidea corporis vitrei) difiera de la de los hu- mores acuoso y vitreo. Esas membranas entonces ejercerían sim- plemente una acción modificadora sobre cada cual de estos hu- mores. En favor de esta suposición tenemos el sitio en que, durante el crecimiento de la lente, las fibras jóvenes se encuentran. A- demas, en las cataratas secundarias, precisamente en las partes ecuatoriales de la cápsula es donde se observa la mayor tendencia á hincharse: con lo cual se explicaría la gran importancia que esta parte de la cápsula presenta en la formación de las roscas de sustancia cristalina, la llamada regeneración de la lente. En contra de la hipótesis milita el que, á consecuencia de heridas de la zónula de Zinn, si bien el ecuador de la lente ad- quiere en seguida otra forma en el punto correspondiente, su transparencia puede sin embargo conservarse completa durante 47 años. En tales casos la cámara comunica con el conducto de Pe- tit, y cualquiera diferencia química entre los dos espacios debería desde luego equipararse. También tenemos en contra de nuestra suposición el concepto de aquellos que se niegan absolutamente á considerar la zónula de Zinn como una membrana cerrada. 31. Se conoce toda una serie de enfermedades del globo ocu- lar que conducen finalmente á la formación de cataratas. Estas entonces comienzan, por regla general, en la sustancia cortical posterior. Por este motivo las cataratas primitivas de la cortical posterior han sido designadas directamente con el nombre de ca- taratas coroideas; dándose á conocer con esta calificación las dotes de fina observación de la oculística- antigua. Es cierto que no todas las afecciones generales del ojo pueden designarse como verdaderas •eoroidítis; mas la coroides en su conjunto, esto es, en unión con los procesos ciliares y el iris, debe considerarse como el órgano secretorio'del ojo, y todas las formas ele coroiditis (en el sentido más limitado), la retinitis pigmentosa, los desprendi- mientos de la retina, los tumores infraoculares, los cisticercos y el glaucoma, ó son desde su origen lesiones de la secreción, ó conducen á ellas. Particular importancia atribuye TwanofT á los fenómenos mor- bosos del interior del ojo que dan lugar al contacto' inmediato de neoplasmas patológicos con la lente. El designa tales contactos inmediatos directamente con la palabra «Trauma;» pero no hay ningún motivo para que deje de considerarse el trastorno de la nutrición como causa de la formación de la catarata. Cuando el contacto es parcial entre el neoplasma y la cápsula, al principio también se desarrolla sólo una catarata parcial. Por mi parte creo que los depósitos tan extensos de materia extraña sobre la lente, como los que también ocurren en las iridociclítis, no deben considerarse respecto á su influencia en la producción de catara- tas, de otro modo que las sinequias posteriores que tan á menudo se presentan. La experiencia ha demostrado ademas, que también algunas enfermedades generales de todo el Cuerpo, y ciertos envenena- mientos, como la diabetes (Diabetes mellitus) y la rafania (con- 48. vulsio raphama—KiiQhelkr&nklieit) pueden producir cataratas. Sin que sepamos nada de particular respecto á~los fenómenos c[uímicos que allí ocurren, parece sin embargo fuera de duda que también en estos casos es una alteración en la composición quí- mica del suco nutricio de la lente la causa de la formación de .cataratas. 32. Lo primero que se presenta en todas las diversas formas de cataratas es un aflojamiento en la conexión entre las distintas capas y fibras de la lente. Ya se ha indicado que hasta en las lentes sanas adultas se presentan dentro de la cavidad de la cáp- sula pequeñas cantidades de líquido no encerrado en elementos ce- lulares. Las más peemeñas desviaciones en el valor normal del ín- dice de refracción, como las que deberán resultar cuando sobrevie- nen alteraciones cjuímicas en el jugo nutricio, en todos los puntos donde éste se haya acumulado en cantidad notable, traen por consecuencia algún enturbiamiento. Este se manifiesta al prin- cipio, y á veces también durante un tiempo bastante largo, con la ocurrrencia de fisuras y de grietas que," situadas las más veces radialmente, corresponden á la disposición de las fibras cristalinas, y miradas en cierta dirección aparecen (por reflexión total) opa- cas, pero en otras nó; bajo el punto de vista óptico son entera- mente análogas á los llamados tornasoles. El humor morgagniano al principio sólo presenta anomalía en la situación que ocupa, mas no en su cantidad; pero más tarde, como se puede inferir con certeza del aumento de volumen du- rante el maduramiento de las cataratas, ocurre una imbibición acuosa de alguna consideración. En los puntos en que al principio solo existían fisuras, se pre- sentan luego verdaderas opacidades. . Mas al examinar con el microscopio esos puntos que aparecen opacos en cualquiera direc- ción que se les mire, puede suceder que aun con la aplicación de fuertes aumentos no se encuentre en las mismas fibras cristalinas ninguna anomalía; dichas opacidades por tanto sólo pueden prove- nir de diferencias en la refringencia de varias capas sucesivas, co- mo el aspecto blanco opaco que se produce en la espuma del ao-ua. El primer fenómeno patológico que se percibe es una punta- 49 cion sumamente fina del contenido de las fibras cristalinas (en- turbiamiento molecular): mientras tanto la forma de los elemen- téis individuales puede conservarse completamente inalterada. Esas opacidades compuestas de puntos apenas visibles, cuando aumentan en número y tamaño, adquieren mayor refringencia y aparecen como grasa: ellas crecen, confundiéndose varias en una, rechazan hacia afuera los contornos de las fibras cristalinas y se comprende que han de concluir por destruirlas completamente. Las gotas que se desprenden de las fibras destruidas presentan en el líquido que las envuelve las formas más extrañas y com- plicadas, formando una sustancia nombrada por Yirchow mielina. Mas antes ele deshacerse en fragmentos distintos, las fibras cris- talinas presentan unas estrías transversales altamente caracterís- ticas. Las estrías citadas traen á la mente. una imagen (véase el «Handbuch d. g. Augenheilkunde I. 1. p. 295) que suele á veces observarse también en fibras no afectadas de cataratas, y cuya interpretación está aún en litigio. Con la mayor elegancia he visto esas fibras estriadas en preparaciones tomadas de lentes heladas: en las cataratas siempre existen, de modo que Iwanoff (1,076 p. 161) las considera como especiales en todas las catara- tas; pero hay que distinguir dos clases de estrías. En opacidades incipientes del cristalino, hasta las fibras que aun no están entur- biadas presentan las estrías transversas las más veces eviden- tes: ellas entonces no pueden diferenciarse de las fibras de lentes normales; sólo que en tales circunstancias se observa que no faltan casi nunca. Las fibras, cuando se las separa, ofrecen un espesor muy desigual; así es que no presentan ya sus bordes rectilíneos regulares: pierden también su forma de cinta, y su sec- ción transversa es circular. Esta forma cilindrica es indudable que la deben á haberse hinchado á consecuencia de una imbibi- ción acuosa; por cu va razón hay que considerar la aparición dis- tinta de aquellas estrías transversas como un fenómeno de hinchazón. Examinando las estrías con aumentos más fuertes, se llega á distinguir que están formadas por los límites exteriores de las fi- 50 bras. Se reconoce distintamente que los contornos se presentan elentados ó diversamente encorvados, en tanto que el contenido de la fibra muchas-veces aparece sin alteración alguna. Junto á ella, sin embargo, suelen encontrarse otras fibras cuyo contenido ya presenta el aspecto característico como polvoreado y en via ele coagularse Esta coagulación del contenido con disociación en dos sustancias de refringencia diversa, conduce entonces á otra segunda, clase de estrías transversas en las fibras, también espe- cial de la catarata, pero que nada tiene de común con la prime- ra. Esas fibras, prescindiendo de los tabiques transversos cíelas , celdillas y de la coloración verde, presentan el aspecto de algas multicelulares con sus montones regulares de clorofila. Tal es el estado que inmediatamente precede á la destrucción de las fi- bras; en lo demás ellas entonces pueden presentarse ó bien po- co alteradas en su aspecto, ó sumamente polvoreadas, picoteadas y desmenuzadas. En vano he buscado dibujos que pudieran referir- se á la primera de las dos clases de estrías transversas, mientras que la segunda se halla figurada por Testelin (1. c. p. 339 figs. 60 y 61) y con particular acierto por Wedl (Leus. C. vitr. IV fig. 40). Cuando la catarata se halla más avanzada, entre la masa, ora fluida, ora viscosa, compuesta de gotas de grasa, de mielina, de restos del cristalino y de alguna materia amorfa, también se en- cuentran láminas de colesterina cristalizada que dan con el áci- do sulfúrico y el yodo las consabidas reacciones; pudiendo los cristales presentarse á veces tan grandes, que sin la asistencia de aumentos son visibles en vida por el brillo con que espejean, pe- ro vuelven á reabsorberse en el mismo ojo. En la masa degenerada de la catarata también suele encontrar- se cal, y generalmente en granulos finos, que por motivo de haber- se depositado en el interior de estructuras celulares ó sus deriva- dos, también en las cataratas capsulares ó en las consecutivas imitan las formas redondas de celdillas capsulares y las estiradas de fibras cristalinas debidas á laadunacion de varias distintas Des- de ahora puede mencionarse aquí, que el depósito de sales calcá- reas se encuentra con mucha más frecuencia en lentes afectadas de catarata desde la juventud del sujeto. En casos excepcionales 51 como los que ocurren en condiciones muy especiales que afectan la totalidad del ojo, puede llegar á presentarse la conversión cal- cárea de todo el contenido de la cápsula. Hasta ahora se ha en- contrado así el carbonato como el fosfato de cal. En casos raros también en células de nueva formación, y par- ticularmente en las gigantas arriba mencionadas, hanse observa- do cristales de otras formas. Así H. Müller (1. c. p. 291) men- ciona unos cristales especiales, fusiformes, parecidos á granos de avena y de tamaño muy variable,—desde el de agujas muy pe- queñas hasta dimensiones de 0.01 mm.—0.05 de largo, por 0.001 mm.—0.01—de grueso—encontrados por él en una catara- ta capsular de un hombre de 89 años de edad, sin que haya po- dido determinar su composición química. Yo mismo tengo una preparación de una lente afectada de catarata, cuya fecha remon- ta á la época en que estudiaba el Prof. Czerny, y en ella se ven grupos de cristales envueltos dentro de unos glóbulos de Morga- gni, no pudiéneloseles negar gran semejanza con la leucina. Fenómenos de degeneración análogos á los que se han descri- to á propósito ele las fibras cristalinas, también ocurren en las mismas celdillas capsulares y en sus descendientes. La atrofia simple, que pudiera compararse á la esclerosis de las fibras, se pre- senta de la manera más marcada en las lentes calcáreas. Los núcleos se ponen más pálidos y menos visibles, los contornos ca- si desaparecen, y por el hecho de que las celdillas ya no se tiñen con la preparación de carmin, se comprende que el protoplasma se halla casi enteramente desfruido. El depósito de grasa y de cal en ningún punto se efectúa con tanta frecuencia como en las celdillas de las cataratas capsulares. Hasta ahora no se ha de- terminado si en ellas hay también mielina. Por otra parte, co- mo Iwanoff ya lo lleva indicado, las formaciones que provienen de las celdillas ecuatoriales presentan una tendencia marcada ha- cia las degeneraciones mucosa y coloidea, El mismo autor considera que de este modcse forman las células gigantas y los glóbulos sin núcleos que de ellas proceden, los que hemos designado con el nombré de glóbulos de Morgagni. 62 33. Si bien es cierto que computando en los dos últimos pár- rafos los productos que resultan de metamorfosis regresivas del contenido de la cápsula, ellos se encuentran en un número relati- vamente corto,- no lo es. menos que por motivo de variaciones en la abundancia relativa de cada uno, como también en la locali- dad donde cada cual se deposita, se produce una variedad extraor- dinaria en las formas de cataratas. Estas no se describirán aquí detalladamente; pero quiero al menos indicar algunos puntos im- portantes que en ellas llaman la atención. Cuando ya se ha formado en la lente un núcleo duro, regular- mente la sustancia propia de la catarata sólo se desarrolla en las partes del cristalino que aun no han experimentado la esclerosis. Por tanto, cuanto más viejo se haya encontrado el sujeto antes que la catarata comenzara á formarse, tanto mayor es en gene- ral el núcleo senil que se halla envuelto dentro de la sustancia de la catarata; y recíprocamente, cuanto más joven esté el indi- viduo al comenzar á formarse la catarata, tanto más fácil será que la totalidad de la lente degenere en catarata. Mas no cabe establecer límites exactos con referencia .á las edades. En casos relativamente raros sucede que el centro del cristali- no participa de la degeneración, cuando según la edad del indi- viduo ya debiera haberse formado un núcleo por esclerosis. Pe- ro hasta ahora no -se ha determinado si en tales casos, antes de establecerse la catarata se habia formado un núcleo, ó si pre- cisamente el hecho excepcional de no existir éste será causa de que la catarata principie por el centro. Cuando toda la sustancia cortical se ha transformado en cata- rata, ocurren dos tipos distintos en el modo de desarrollarse. En uno continúa la imbibición del líquido acuoso, de manera que la masa alterada se mantiene blanda, ó muy gradualmente se convierte en un fluido como una emulsión. Entonces el núcleo duro se hunde atravesando fácilmente ese fluido de poca consis- tencia. En el otro tipo, en vez de la imbibición de líquido ocur- re una filtración gradual hacia fuera; la masa cortical más ó me- nos-blanda se espesa, decrece el volumen de la lente, y tenemos por resultado final una masa corrugada, resistente y' bastante 53 homogénea. Entre ambas condiciones hay muchos grados inter- medios, que por muy importantes que sean para la oculística práctica, no hay motivo para ocuparse más extensamente de ellos en este lugar. Prescindiendo de la existencia de un núcleo formado por es- clerosis, los mismos fenómenos de imbibición ulterior y de espe- samiento gradual de la masa degenerada se realizan en toda ca- tarata, hasta en los primeros años de la vida. Si bien es cierto que en individuos jóvenes, precisamente porque no existe núcleo, las cataratas blandas se observan con más frecuencia que las du- ras, no por eso quiere decirse qtie las cataratas condensadas y corrugadas sean raras en la juventud, ni que en gran número de cataratas de sujetos jóvenes, si no se hubiese recurrido á la ope- ración, éstas con el tiempo habrían dejado de espesarse. Pero muy raras veces al contrario, hanse observado núcleos afectados de verdadera esclerosis en lentes de individuos jóvenes. 31. También bajo otro concepto influye la edad del sujeto en el desarrollo de la variedad clínica. En lentes viejas, es cierto que las cataratas capsulares se impregnan de cal con igual, fre- cuencia que en las jóvenes; mas los depósitos copiosos de cal en la lente misma, haya ó no catarata capsular, sólo se observan en las formaciones precoces de "cataratas. Pero también en estos ca- sos se realizan las dos terminaciones en espesamiento y en lique- facción mencionadas ya á propósito de las formas generales: así es que se encuentran lentes calcáreas en que todo el cristalino se ha convertido en una concreción pétrea, mientras que también hay cataratas en que la cápsula sólo contiene una pasta calcárea fluida. Pero ambas formas ofrecen en común la particularidad de que no es fácil que ocurran en ojos cuyo aparato de percep- ción luminosa esté sano. Lrna íorma especial se presenta cuando, habiendo ya el núcleo experimentado la esclerosis, la cortical se enturbia, se desarrolla una catarata capsular y luego ambas^sufren la degeneración cal- cárea. Entonces, dentro de una cápsula que parece de piedra y que mide medio milímetro ó todo un milímetro de espesor,'se encuentra un núcleo seco y pardo que en nada se diferencia de 54 los núcleos seniles ordinarios. Esta forma, que también han descrito varios autores, sólo pocas veces la he observado en el hombre, más á menudo en animales (cerdos y perros) y siempre únicamente en casos de catarata secundaria. Si se practica la sección de uno de esos "ojos, las capas exteriores calcáreas de la lente, junto con la cápsula, quedan adheridas á las partes que la avecinan, fijas en un mismo lugar, mientras que el núcleo afec- tado de esclerosis se desprende fácilmente. 35. La anatomía patológica de la lente ha sido en el siglo actual objeto de numerosas y, algunas de ellas, muy prolijas publicaciones. La extraordinaria importancia que la opacidad del cristalino tierte para los que la padecen, y el interés que desde siglos atrás ha despertado el tratamiento, operatorio de • la catarata senil, aun fuera de la clase médica, dan razón suficiente de que también por parte de la investigación anatómica se tratase de indagar cuál fuera la naturaleza de la catarata. Mas si se consideran las circunstancias de que sólo desde principios del siglo pasado sepamos que la catarata senil tiene su asiento en la lente, de que nuestros conocimientos histológicos desde poco más de treinta años hayan llegado al punto de que se tenga alguna noción de la estructura de la lente normal, de que también respecto al desarrollo de la lente^sólo después de los trabajos de Kolliker y de Babuchin, e^sto es, desde unos diez años, hayamos entrado en el buen camino para estudiarlo, y de que en fin, aun hoy sean pocos los que tienen los conocimientos técnicos necesarios para practicar secciones finas microscópicas al través de lentes normales y afectadas de catarata, no debe causar sorpresa que todavía en la actualidad se encuentren en su principio nuestros conocimientos respecto de la anatomía patológica de la lente. El impulso que recibió el estudio más exacto de la anatomía patológica del cristalino procedió de Malgaigne (473), y en cuanto á su fecha coincidió casi exactamente con la reorganización de la histología por Schwann. Malgaigne, fundándose en sus disecciones, sostuvo en 1840 que no existían cataratas cap- sulares, esto es, que no ocurrían opacidades en la cápsula misma. Esta de- claración llamó extraordinariamente la "atención y el redactor de los «Annales d'Oculistique, Cunier hizo, con tal motivo, la cuestión objeto de un premio. Dos médicos jóvenes, alemanes, Hóring y Stricker, hubieron de con- testarle con mucha erudición: particularmente en el trabajo de Horing encon- tramos siempre conceptos correctos acerca de la estructura de la lente, en los que se adelantaba mucho á sus contemporáneos. Ambos autores se pronun- ciaron en contra de Malgaigne; mas se desprende del conjunto de la discusión que unos á otros no se entendían. Es hoy innecesario allegar pruebas para de- mostrar que, conforme al aserto de Malgaigne, una gran parte de lo que debió 55 considerarse como sustancia cortical enturbiada se designaba entonces con el nombre de catarata capsular. Sólo recordaré que en las observaciones clínicas de esa época con frecuencia se menciona que cataratas capsulares, formadas en la pupila después de la reclinación, hubieron de reabsorberse gradualmente; mas toda vez que el humor acuoso generalmente no ataca las que hoy llama- mos cataratas capsulares, y que no cabe dudar de la exactitud de las men- cionadas observaciones, preciso es admitir que esas formaciones en la pupila debieron consistir en sustancia cortical enturbiada, Malgaigne, por tanto, tuvo razón cuando sostuvo que lo que entonces se llamaba catarata capsular tenia su asiento en la cortical y no en la cápsula. El primero que reconoció correctamente y describió los caracteres de la que en el dia aún se denomina Catarata capsular, fué Arlt {Die Kranlcheiten des Auges. II S. 261); allí se encuentra la siguiente frase: «A todo el que desee convencerse por sí mismo, puedo enseñar una colec- «cion de cápsulas opacas, engrosadas, cartilaginosas, por dentro rugosas y li- osas por fuera, como también someter cualquiera de ellas al examen micros- «cópico, pues cada año siempre me procuro alguna fresca por medio de la «extracción.» En el mismo año de 1856 en que se publicó la entrega coi-respondiente de la obra de Arlt, principiaron las investigaciones de H. Müller acerca de la catarata capsular. Si bien es cierto que en el curso de la investigación este autor haya modificado un tanto su modo de ver, puédese, sin embargo, for- mular brevemente el resultado de sus observaciones, diciendo que en casos sumamente raros suele observarse un adelgazamiento, 6 una granulación te- nue, y estrías ó ligeras irregularidades en la cara posterior de la cápsula, pero.'que á pesar de esto, y también en los casos llamados desde Arlt cata- ratas capsulares, la cápsula misma conserva siempre tal grado de transparen- cia que no pudiera resultar ninguna opacidad que se dejara reconocer en vida. La catarata capsular antes bien consistiría siempre en el depósito de elementos cuyo origen es extraño á la cápsula. Distingue un engrosamiento de la cápsula por depósito de sustancia transparente hialina, cuya procedencia deja indeterminada, y otro en" el que el engrosamiento es efecto de productos que provienen de las celdillas capsulares y pueden contener algún epitelio cap sular degenerado, ó sustancia lenticular. Schweigger, (907, p. 232) repitió las investigaciones de H. Müller, y ob- tuvo en lo esencial el mismo resultado. Establece una distinción entre las cataratas capsulares inflamatorias, que en su concepto sólo ocurren en cone- xión con las irido-coroiditis, y aquellas que suelen agregarse á las cataratas sobremaduras, no complicadas y que deberían designarse en contraposición á las otras como cataratas capsulares no inflamatorias. La descripción de la primera de dichas formas corresponde con todo lo que yo mismo he observado: en la catarata capsular no inflamatoria no concede ninguna par- ticipación directa á las celdillas intracapsulares. Mas toda vez que la 56 cuestión está aún sujeta á controversia, trascribiré textualmente su descrip- ción: «La capa cortical más externa afectada de catarata deja filtrarse al través de la cápsula parte de su humedad, convirtiéndose así en una masa consis- tente, amorfa, enturbiada en forma de estrias ó de puntos. Este proceso ad- quiere su mayor intensidad en los puntos donde mas libre se hace la filtra- ción entre la lente y el humor acuoso, es decir en el campo pupilar: de ahí el que esas cataratas capsulares sean generalmente más gruesas en una parte central de la cápsula correspondiente al tamaño de la pupila, adelgazándose muy repentinamente en los límites del campo pupilar. Esa masa amorfa pun- teada, que se vé. parda por transparencia, es la que constituye la opacidad, y con frecuencia también se caracteriza por la manifestación de cristales de colesterina, de glóbulos de mielina etc. como masa lenticular que ha sufrido las degeneraciones propias de la catarata: en los bordes de la opacidad, don- de todo el depósito se adelgaza, suele ella con frecuencia terminarse en pro- longaciones dispuestas á manera de estrella ó red. He observado también, sin embargo, cataratas capsulares que se presentaban firmemente adheridas á la mayor parte de la superficie de la cápsula, terminándose en casi toda su periferia en prolongaciones gradualmente afiladas; mas en alguna parte de su contorno se veia el borde redondeado y terminado de repente, hallándose la masa separada de la cápsula por una capa de celdillas intracapsulares. Los puntos aislados ya se ven con la simple vista ó con lentes de aumento; y con una ampliación de unos 100 diámetros se distinguen en forma de montones redondos, generalmente con estrías concéntricas, ademas enteramente amor- fos y marcados con puntos opacos: serán pues de sustancia lenticular dege- nerada. «Las celdillas intracapsulares, siempre que no hayan sido destruidas bajo la influencia de las masas lenticulares adheridas á la cara interna de la cáp- sula, suelen ó bien permanecer enteramente inalteradas, ó bien presentar las ligeras manifestaciones de irritación antes citadas. La cápsula misma, en los puntos donde cubre los depósitos, se presenta á menudo adelgazada; y la circunstancia de que siempre esté plegada, me ha parecido directamente li- gada con el desenvolvimiento de la catarata capsular tal como ha sido ex- puesto; porque si es que ésta se forma en razón de que las masas corticales reblandecidas pierden por filtración al través de la cápsula las partes fluidas de su composición, preciso es que este proceso venga unido á un decrecimien- to de volumen por parte de la cortical, cuya expresión se traduce por la ple- gadura de la cápsula.» Las investigaciones por mí instituidas respecto á las cataratas capsulares,. se refieren exclusivamente á casos en que la catarata se hubiese formado es- pontáneamente sin herida de la cápsula. Entre ellas precisamente la mayoría de las cataratas capsulares examinadas eran de las que se agregan á otras len- ticulares sobremaduras y no complicadas. En ellas me he convencido de que 57 no existe la diferencia genésica establecida por Schyveigger; todas las cataratas capsulares desde su origen consisten en la proliferación de las celdillas in- tracapsulares y sólo se diferencian por las diversas cantidades relativas de sustancia lenticular destruida que envuelven y por su fecha. Cuando ya an- tes de afectarse la cápsula existía una catarata lenticular, la tendencia de aquella afección á proliferarse en medio de la sustancia cristalina hará más fácil y más copiosa la inclusión de masas de catarata lenticular; mas cuando la catarata se desarrolla en la lente sólo después que en la -oápsula, puede faltar completamente da mencionada inclusión. Mas toda vez que precisa- mente las cataratas capsulares presentan particular tendencia á las metamór- fosisn-egresivas, y que en ellas con más rapidez y frecuencia se efectúan de- pósitos de grasa y de-cal, se comprende que al cabo de una persistencia pro- longada, su origen y su composición en elementos celulares podrán ocultar- se á la observación. Preciso es disponer de un gran acopio de material y en estado reciente, para poder descubrir todos los períodos del desenvolvimiento. No dudo en atribuir también las llamadas «cataratas capsulares no inflama- torias» á la proliferación de las celdillas intracapsulares. Si se quisiera con- servar la palabra «inflamatoria», diríamos que la irritación inflamatoria en estos casos cifra su punto de partida en.la catarata lenticular afectada de metamorfosis regresiva. Véase también, respectó á la formación de las cataratas capsulares, la Re- lación del Congreso oftalmológico de Heidelberg de 1874. Así resulta qué desde H. Müller nuestros conocimientos acerca de la ca- tarata capsular sólo han avanzado en cuanto que ahora también á las celdillas capsulares se atribuye la ocurrencia de los depósitos amorfos (H. Müller). 36. El estudio de las inflamaciones de la lente se confunde actualmente con el de las cataratas capsulares y consecutivas. Ph.Walther todavía acepta por demostrado que la cápsula en sí puede inflamarse. Mas sus razones se reducen al aserto en que dice: «Siempre que en el cuerpo dos tejidos se ad- hieren uno con otro ambos se hallan implicados, como v. g. en las adheren- cias del pulmón con la pleura.» Puesto que en las sinequias posteriores el iris suele adherirse con la cápsula, ésta debiera poderse inflamar: de ahí el.que Ph. Walther considere y describa como inflamaciones de la cápsula las iritis crónicas que vienen á complicarse con la formación de sinequias. Otros autores han considerado y descrito como verdaderas inflamaciones de la cáp- sula las. cataratas consecutivas que, acompañadas de algún desarrollo de vasos, se forman cuando después de la operación de cataratas ó de heridas la cica- trización se manifiesta defectuosa. Al presentarse entonces Virchow -con su inflamación parenquimatosa sin participación directa de los vasos, designá- ronse con los nombres de capsulitis y de facohimenitis (phahohymenitis) las formaciones de cataratas capsulares y consecutivas sin vascularización. Stellwag (1,192 p. 664) ya con razón advierte que el nombre de faquitis (Phahitis) es el que mejor conviene á estos fenómenos, tanto más cuanto que las celdillas 8 58 capsulares, bajo el punto de vista genésico, tienen el mismo valor que las fi- bras del cristalino. Por motivos ya mencionados (§ 25) he omitido en el texto la palabra «inflamación.» 37. Me inclino á esta reserva con tanto más motivo, cuanto que no con- sidero demostrado que dentro de ninguna cápsula íntegra se hayan observa- do hasta ahora glóbulos de pus. En contra de este modo de ver se encuentran empero, los asertos de Lohmeyer, C. O. Weber, Moers y Knapp; por lo que me veo precisado á examinar por separado sus respectivas declaraciones. Lohmeyer (745) describe un casó de coroiditis metastásica en cuya lente observó que «la cápsula no presentaba alteración; la lente misma tenía algu- na coloración y un ligero enturbiamiento y en la superficie' posterior m veía una gran cantidad de celdillas que no podían diferenciarse de los glóbulos de pus.'» Pero sigue diciendo terminantemente «que las fibras mismas del crista- lino no estaban alteradas.» La superficie posterior de la cápsula, se hallaba cubierta por fuera con una capa espesa de exudación purulenta que se ex- tendía hasta la Ora serrata. A pesar de que las palabras de Lohmeyer no dicen precisamente que debe entenderse que el pus se hallara en el interior de la cápsula, los términos en que más adelante se expresa indudablemente les dan ese sentido.—C. O. Weber (870 p. 412) se limita á dar la noticia si- guiente: «Casualmente en tales circunstancias (supuraciones del vitreo artifi- cialmente provocadas) también he observado la formación de pus por prolife- ración del epitelio de la cápsula del cristalino, en el interior de esta última.» Moers (1,024) casi ha limitado su examen á lentes cuyas cápsulas estaban heridas: mas si bien es consiguiente que todos sus argumentos nada signifi- ,quen respecto á la formación de pus en la lente cuando la cápsula se conser- va intacta, débese notar sin -embargo, que él describe y representa una abun- dante formación endógena de núcleos así en las celdillas capsulares como en las fibras del cristalino. Al comunicar un caso de cáncer medular en el ojo humano dice (1. c. p. 66): «La cámara posterior estaba toda ocupada por los • neoplasmas que procedían de la coroides y consistían en innumerables nú- cleos redondos. En el punto donde estos productos alcanzaban la lente, fal- taba la cápsula posterior, y la lente misma en sus capas más exteriores se hallaba sustituida por la neoplasia. Las tres cuartas partes anteriores de la lente ofrecían un aspecto caseoso y friable, mientras.que sólo al frente, inme- diatamente detras de la cápsula anterior, persistía alguna sustancia lenticular transparente. En el tránsito de ésta hacia las partes turbias muy distinta- mente se veía en las fibras que yacían libres, sus núcleos adquirir una forma ovalada, mientras que simultáneamente aparecía un nucléolo, otras veces ape- nas perceptible, y que se partía desagregándose. Entonces seguía la seg- mentación del núcleo. Los núcleos segmentados se apartaban unos de otros y experimentaban multiplicaciones ulteriores.» De manera que tampoco en este caso habíase conservado íntegra la cápsula.—En el caso de Knapp (1 097 158) se trataba de una coroiditis metastática en una parida La cárv 1 ' 59 toda su extensión estaba inalterada, el epitelio de la cápsula anterior se ex- tendía en una capa única y en estado normal. La generalidad de las celdillas epiteliales de la zona ecuatorial también se presentaban normales; algunas, empero, tenían dobles nucléolos ó dobles núcleos, de suerte que existía proli- feración, aunque limitada, del epitelio capsular. «Las capas inmediatas de fi- bras cristalinas estaban sembradas de glóbulos de pus esparcidos con abun- dancia en algunos puntos y escasamente en otros. Los glóbulos de pus yacían entre las fibras ora aislados, ora en filas, y con más frecuencia aún en capas. Se encontraban en las capas superficiales de la cortical anterior y posterior, y abundaban particularmente en el ecuador de la lente, mientras que se'halla- ban más escasamente esparcidos en la cortical posterior. Si bien es posible que la proliferación del epitelio capsular haya contribuido parcialmente á su formación, la mayor parte sin embargo provenía de los núcleos de las fibras en la zona de los núcleos y de las celdillas de formación situadas en el ecua- dor.- Se veían, los núcleos con dobles nucléolos; además se formaban en un mismo núcleo otros dos nuevos con nucléolos, é inmediatamente juntos á estas formaciones yacían los glóbulos de pus. Las fibras cristalinas presentaban en el sitio del núcleo una dilatación y aparecían fusiformes. Algunas tenían va- rias dilataciones, próximas unas á otras con varios núcleos y nucléolos en ca- da una. Aquí no tan sólo se presentaba una multiplicación de núcleos y for- mación de pus, sino principios de una neoplasia de fibras cristalinas, por tanto una proliferación ó hiperplasia de sustancia lenticular.» En contra de estos datos positivos hay que citar las declaraciones de Ritter' y de Iwanoff. Ritter (913, p. 82) aun tratándose de lentes que después de la discision ó reclinación hubieron atravesado alguna panoftalmitis, y cuyas cápsulas por tanto se hallaban extensamente abiertas, niega á las celdillas y fibras del cristalino toda participación activa en la formación del pus. Iwa- noff (1,076, p. 149) hace constar que de las celdillas capsulares suelen partir neoplasias; mas niega, al contrario, terminantemente, toda participación á las fibras del cristalino. «En una fibra cristalina completamente desarrollada, aun en las de la capa cortical, jamas he observado ninguna segmenta- ción del núcleo.» Y aun más dice: «En todas las 18 lentes faquíticas que examinara y en todas las de ojos de conejo en que la faquitis fuera artificial- mente provocada, siempre he podido cerciorarme de que cuando en una misma fibra aparecían dos núcleos, lo que tenía en mano eran, fibras cristalinas dis- tintas adheridas una con otra. En cuanto á la acumulación de protoplasma al rededor deV núcleo, á la hinchazón ó división manifestada por el núcleo, tampoco he podido jamas observarlas en una fibra cristalina completamente desarrollada; por consiguiente no puede ser cuestión de formación de pus en talas fibras.» En apoyo de mi propia opinión, de no haberse comprobado en manera al- guna la formación de pus en el interior de cápsulas íntegras, hago desde ahora observar, que á este concepto no pertenece ninguno de los datos de 60 Moers, puesto que sólo se contraen á lentes con lesión de sus cápsulas y que tampoco podemos conceder ningún valor comprobante á la advertencia casual de C. O. Weber, toda vez que nada dice acerca de sí la observación se refiere á lentes con lesión de la cápsula ó sin ella. Además debo manifestar que Lohmeyer, á propósito de las celdillas- observadas por él en el interior de la cápsula, sólo dice que no pudieron diferenciarse de glóbulos de pus, pero sí rechaza expresamente toda participación jle las fibras cristalinas. De suerte que sólo Knapp, entre todos los autores citados, se expresa clara y terminan- temente en el sentido de que por una parte la cápsula estaba intacta, y por otra el pus principalmente y con preferencia se había formado en las mismas fibras del cristalino. En esto choca el que precisamente al epitelio se atribuya sólo una participación muy secundaria en la formación del pus. A nadie creo agraviar si hago observar ademas que todos los trabajos citados corres- ponden con la época de los experimentos de Recklinghausen sobre las células migratorias. El influjo que las doctrinas predominantes ejercen en el modo de ver y de juzgar de los investigadores es demasiado conocido para que no podamos suponer que la teoría entonces dominante de la formación endógena del pus haya también aquí oscurecido la vista y el juicio. Contestando, pues, á la pregunta de si hasta ahora se ha observado verdadero pus en la lente, estando la cápsula íntegra; diremos que en la literatura sólo se encuentra el caso de Knapp que se pronuncie terminantemente en su favor, y esto en un ojo afectado de coroiditis metastática supurativa. Entre el gran número de ojos y de lentes que especialmente con respecto á nuestro asunto he examinado, no he dado con ninguno en que estando fuera de duda la integridad de'la cápsula, haya encontrado glóbulos de pus en el interior de ésta. En las panoftalmitis y coroiditis supurativas y también en casos de iritis purulenta, que pasan al segmento anterior de la esclerótica, con rotura de la Zónula de Zinn ó sin ella, es cierto que la lente presenta á menudo formas extrañas (V. el dibujo de Iwanoff, Arch. f. Ophth. XV, 2. Tab. 1, fig. 3). Estas formas resultan de la imbibición de líquido al través de la cápsula posterior y también quizás de la región ecuatorial de la lente: de ahí el que se encuentre ese líquido acumulado principalmente entre la cápsula posterior y el cristalino; allí se coagula fácilmente y en secciones presenta el aspecto de estrías dirigidas perpendicularmente hacia la cápsula. La misma sustancia amorfa se encuentra también en las cataratas traumáticas. En un ojo examinado por el Dr. Goldzieher en el verano de 1873, y que hubo de enuclearse por motivo de una iritis purulenta j coroiditis supurativa anterior con perforación inminente de la córnea, encontramos en aquella masa estriada productos celulares dispuestos con regularidad. Ocupaban generalmente hileras casi rectilíneas cuyo punto de partida se situaba en la cápsula poste- rior. La disposición de los glóbulos que yacían por fuera como por dentro de la cápsula ofrecía gran semejanza con el aspecto que presentan las paredes de los vasos durante la salida copiosa de los glóbulos blancos de la sangre. 61 El número de glóbulos que se encontraban en el interior de la cápsula no era considerable, de suerte que ya por este motivo no podia pensarse en una verdadera supuración de la lente: antes bien pudo haberse contado con facilidad el -de los glóbulos que ocuparan una sección hecha al través de toda la lente. El aspecto todo era decididamente el de de una inmigración al través de las paredes de la cápsula y nó de haberse formado los glóbulos en su interior. En cuanto á saber si la cápsula posterior tiene en su estado normal estomas análogos á los de las paredes de los vasos, ó si tan sólo después que algún humor morboso haya sido absorbido por via endosmótica puede ocurrir aquella inmigración, ó si en la cápsula en tales condiciones por desperdicio pueden formarse aberturas microscópicas, son estas cuestiones difíciles de resolver. Este ojo se habia sacado de un niño de siete años, y mientras que la cápsula anterior medía 0.10 mm de espesor, la posterior notan sólo presentaba en diferentes puntos espesor muy variable (0.0027mm—0.027mm) sino que se adelgazaba hasta ser casi imposible de medir precisamente en los lugares por donde las celdillas parecían haberse introducido. Réstanos pues determinar de donde proviene el pus. Enteramente puedo corroborar las positivas declaraciones de Ritter y de Iwanoff de que las fibras cristalinas completamente desarrolladas no toman parte en su producción. Estuviese ó no herida la cápsula, siempre que he visto pus en su cavidad lo he encontrado entre las fibras rodeado con frecuencia de sustancia amorfa, mas nunca con certeza en el interior de una fibra. Me considero pues autorizado para poner en duda las declaraciones contrarias mientras tanto que no se eleven nuevos testimonios á su favor. Hasta ahora siempre que se han visto con certeza glóbulos de pus en el interior de una cápsula, habían penetrado desde fuera. En los casos en que esto sucedía sin lesión perceptible de la cápsula, la lente siempre se hallaba bañada en pus dentro del ojo. De manera que se hace muy verosímil que en la cápsula posterior hayan sobre- venido alteraciones que facilitaron la penetración del pus dentro de la cápsula. 38. Cuando se encuentra cal en una catarata, casi siempre se presenta en forma de cuerpos redondos sumamente pequeños, que sólo por su aglomera- ción ilimitada vienen á constituir concreciones de algún tamaño. Yo mismo nunca he visto cristales de cal, pero otros los han mencionado (Stellwag, 1192). p. 668). Demuéstrase la presencia de caí en aquellos granulos, porque con la adición de ácidos se disuelven con desprendimiento de burbujas de gas; con el oxalato de amoniaco se forman en la disolución numerosos cristales de oxalato de cal; con el amoniaco se produce un ligero precipitado de granulos finos con algunos cristales, de manera que la concreción parece consistir principalmente en carbonato de cal con un poco de fosfato de magnesia ~ (Lohmeyer, 745 p. 77). También se ha descrito, sin embargo, una catarata que según el examen de Rammelsberg se componía toda de fosfatóle cal (V. Gráfe, 748, p. 330). k 62 En el texto no he tomado en consideración la ocurrencia de sustancia ósea en la lente, porque este fenómeno no tiene más apoyo que una manifestación casual de. RudolfWagner (Gottinger Anz. 1851 p. 109) del año de 1851. Sü observación dice así: «En un ojo atrofiado del cadáver de un hombre de mediana edad encontré la lente plana, en forma de disco, dura como una piedra, y medía 2 mm. de grueso. La encontramos toda convertida en verdadera sustancia huesosa, con los más elegantes corpúsculos radiados (esto es, lagunas y canalículos) y atravesada por conductos medulares de Havers. De sustancia lenticular primitiva, hasta donde han alcanzado las investigaciones no aún terminadas, no se ha encontrado traza alguna.» Aquí hay que observar que Wagner nada dice acerca de la relación en que la sustancia ósea se hallara con respecto á la cápsula. Lohmeyer (1. c. p. 82) que también cita esta observación y parece haber visto la preparación, supone que la osificación se haya efectuado en el interior de la cápsula. Mas á parte'de las consideraciones hipotéticas con que- Virchow y Müller apoyan que la lente puede osificarse, débese tener presente que todos los autores más recientes han podido siempre cerciorarse, por medio de investigaciones dirigidas especialmente sobre este asunto, de que las sustancias huesosas encontradas en los ojos, cuando se hallaban en el sitio que antes ocupara la lente, debían mirarse como osificaciones del humor vitreo. Esto se explica simplemente, toda vez que en el desprendimiento de la retina los restos del humor vitreo degenerados en tejido conjuntivo suelen encontrarse rechazados casi hasta el lugar de la lente. Por el mismo sabemos, empero, que dicho humor puede convertirse en verdadera sustancia huesosa (Véanse Knapp 1195 p. 134 y Becker en el Klin. Monatshefte, 1871 p. 428). Aun cuando la osificación observada por Wagner se hubiese hallado en el interior de la cápsula, sería de importancia saber si la sustancia ósea se habia desarrollado adentro de la cápsula íntegra. Claro está que en este caso sólo hablamos con referencia á una osificación de la lente. Si la cápsula hubiese estado herida, nada de particular tendría que en su consecuencia se observase la formación de nueva sustancia huesosa, pues ya sabemos que en todas partes puede formarse hueso del tejido conjuntivo. El mismo modo de ver sostiene en esta cuestión el Dr. E. Berthold (1216 p. 104). Como ya en el Congreso oftalmológico de 1871 tuve ocasión de observar en contra de Knapp (Zehender, Klin. Monatsblátter 1871 p. 428), tengo por erróneo el concepto por este emitido de que sólo se osifican en el ojo los tejidos que estén tn relación con la membrana coriocapilar (Choriocapil- laris). También H. Pagenstecher ha comunicado un caso que debe conside- rarse como de osificación del cuerpo vitreo. En vista de este caso y de otros examinados por mí, el aserto de Knapp sólo puede significar que en los ojos que le vinieron á mano, la osificación ocurría únicamente entre la retina y la coroides. Al hacer constar la conformidad de Berthold con nuestra opinión debo, sin embargo, advertir que no en todos los casos considero que la obser- 63 vaciori haya demostrado que la participación del iris fuese necesaria, como él lo afirma, para la osificación. 39. En el texto me he extendido poco en las descripciones de las meta- morfosis regresivas de las fibras, de las celdillas capsúlales y de las catara- tas capsulares, á pesar de ser las formas que ofrecen, en sus numerosas va- riedades, las que desde más tiempo se conocen y las que más completamente se han investigado. Pueden agruparse, como lo hemos visto, bajo pocos pun- tos de vista, y ademas la frecuencia de las cataratas es causa que aquellas sean de fácil acceso para la investigación. El que por cualquier motivo desea- re instruirse más completamente sobre este asunto podrá consultar en la obra de Mackensie (Traite pratique des maladies de l'ceil, 4.e ed. II p. 312), eltra- bajo que sus traductores, Warlomont y Testelin, con tal motivo insertaron sobre la anatomía patológica de la lente; en el que encontrarán un gran nú- mero de'bien escogidas ilustraciones. Así también Stellwag ha dedicado pre- cisamente á estas alteraciones de la lente un. estudio muy profundo j com- pleto. 40. En su oportunidad ya se lia indicado que en la lente pueden penetrar y permanecer cuerpos extraños. La influencia que estos ejercen en el aparato lenticular se presenta bajo diver- sas formas según cual sea su naturaleza. Pero ademas de la com- posición química, también tienen importancia su tamaño y su forma, porque de ahí principalmente depende que' la herida de entrada en la cápsula se cierre en seguida, ó que la lesión de la cápsula producida por la penetración del cuerpo extraño obre co- mo una discision. Los casos más sencillos son aquellos en que el cuerpo extraño ha pasado por la pupila, sin herir más que la córnea. Respecto á la acción de cuerpos extraños de algún tamaño en' la lente con iridociclitis consecutiva, tenemos una serie de obser- vaciones muy exactas por Iwanoff (1,076 p. 144). Por ellas sa- bemos, que en estos casos, á más de los fenómenos de faquitis y de destrucción de las fibras cristalinas, siempre en mayor ó me- nor cantidad se- encuentra pus en el interior ele la cápsula; á ve- ces el mismo envuelve completamente al cuerpo extraño, de suerte que dentro de la lente viene á formar como una especie de pequeño absceso, que puede levantar las partes inmediatas de la cápsula en forma ele prominencia. Precisamente á propósito de estos casos afirma Iwanoff que sólo encontró los glóbulos de 64 pus entre las fibras cristalinas y nunca en su interior; toda vez que la cápsula estaba abierta, no es fácil poner en duda que en ellos el pus haya inmigrado desde afuera. _ La formación de cataratas después de la penetración de un cuerpo extraño, y también los fenómenos de reacción, parecen sobrevenir más temprano y más violentos cuando la partícula metálica haya sido no de hierro sino de cobre; es de suponerse que esto sea efecto de sus propiedades químicas y de su más fá- cil descomposición. He encontrado dentro de la lente, á más de los cuerpos mencionados, fragmentos de piedra y después de ex- plosiones de pólvora carbón incombusto. Estas dos materias re- lativamente á las anteriores parecen presentar un pronóstico más favorable para la temida operación de la catarata traumática. Von Gráfe (748 d. p. 333) en la catarata de un joven ele veinte años, contraída á consecuencia de una contusión del ojo (contusio bulbi), observó .la penetración de sangre ó su materia colorante en el aparato lenticular; en cuyo caso él mismo deja indecisa la cuestión de si la cápsula estaría ó nó herida, En vida el centro de la catarata, ya bastante pronunciada, se traslucía con un color pardo amarillento. En. la sustancia cortical se' presentaban estrías que, unas, ofrecian la coloración gris habitual, mientras que otras, particularmente en la mitad central de la lente, estaban .completamente negras. Estas, después de la extrac- ción é iluminadas por transparencia con luz intensa, aparecían con un color rojo oscuro de sangre ó de cereza, Bajo el micros- copio se veían en las estrías negras los tubos del cristalino embebidos de pigmento rojo oscuro, sin diferenciarse en sus contor- nos, su tamaño'ni su forma, de las fibras cristalinas de las estrías grises. El pigmento no era sólo difuso, sino que en parte constaba de granulos finos de color rojo: éstos también rodeaban en canti- dad considerable los núcleos de las celdillas intracapsulares. También se encontraron algunas formas cristalinas indudables, que no ofrecian la forma romboidal de los cristales llamados de hematoidina, sino la de dodecaedros pentagonales. Las reacciones químicas del pigmento eran idénticas con las de la materia colo- rante dé la sangre. 65 Aun cuando por otros conductos se hayan citado observaciones más ó menos positivas de materia colorante de lá sangre introdu- cida en la cavidad de la cápsula, no he encontrado sin embargo en la literatura ningún caso que haya sido observado con la exactitud que el que acabamos de referir. De Gráfe, fundándose en esta observación; es cierto que propone el nombre de «catarata negra» (cataracta nígra) para aquellas que contienen materia -colorante de la sangre; mas así se hace violencia á su origen. Antes pudiera recomendarse designarlas como «cataratas sanguí- neas» (cataracta haemorrhagica) toda vez que en la clínica muy bien se dejan distinguir de la catarata negra. Ya que este modo de ver de Gráfe ha sido aceptado sin más reparo por algu- nos de sus discípulos, citaré textualmente la opinión de Schweigger (907 p. 230): «La mencionada alteración del núcleo de la lente, particularmente su coloración más oscura ocurre con intensidad muy variable, desde un tinte ligeramente amarillo hasta el de la catarata negra {cataracta nígra), que engaña simulando el color negro natural de la pupila, porque cuanto más oscura sea la coloración que corresponde á cada tubo dal cristalino, tanto más extenso suele ser el espacio en que se manifiestan las alteraciones antes citadas. En los más de estos casos de catarata negra, la agudeza visual se halla perjudicada por alguna complicación con lesiones de la coroides; mas ésta aquí no aparece como causa de la formación de la catarata, sino de modi- ficaciones en el desenvolvimiento de la opacidad en la lente. «También en su «Handbuch» p.- 365 defiende Schweigger este concepto. Regularmente sólo se encuentra la catarata negra en personas muy viejas; cuando excepcionalmente se presenta ■ más temprano, se trata de una esclerosis prematura que puede ser efecto de alguna complicación, aunque desconocida. Débese aceptar que la coloración oscura resulta toda de un tinte ligeramente rojizo en cada fibra individual del cristalino y que sólo con la reunión de muchas de éstas viene á producirse un color de tinte oscuro. En la catarata negra (C. nigra) no se encuentran moléculas de pigmento, ni en los tubos cristalinos ni en su inmediación. Muy diferente es el caso tratándose de determinadas coloraciones de cata- ratas complicadas y particularmente de aquellas en que algún derrame considerable de sangre hubiese ocurrido en e! ojo. En las cataratas ciclíticas, qne sobrevienen á consecuencia de contusión del bulbo, con rotura de su membrana ó sin ella, no es raro que la lente presente un color turbio verde de aceituna. No puedo afirmar que entonces siempre exista alguna rotura, aunque pequeña; ni quiero negar que la materia colorante de la sangre pueda 9 I 66 . • penetrar dentro de la lente al través de la cápsula íntegra. Mas en tales casos de todo se trata antes que de una C. nigra. También estando la cápsula ilesa, si bien en casos raros, se encuentra pig- mento en la lente. Schweigger cita un caso en que habia depósito simultáneo de cal, y yo mismo tengo en mi poder preparaciones de un ojo afectado de desprendimiento de la retina, dentro de cuya lente se dejaba reconocer una cantidad notable de pigmento rojo moreno. En cuanto á la procedencia de tales pigmentos, nada se sabe. Hanse encontrado también entozoarios dentro de la lente. Todas las observaciones de esta clase pertenecen á fechas remotas, con excepción de la de un cisticerco encontrado por de Gráfe en una lente. Los pormenores han sido reunidos por Leukart en «Die menschlichen Parasiten Bd. I, Lief. 3».—Un Distomum ophtal- mobium, Diesing, ha sido descrito por Gescheidt (Die Entozoen des Auges. Zeitschrift für die Ophthalmologie von Ammon. Thl. III. 1833. 1. 405.), y por v. Ammon. (Angeborene £ildungsfeh- ler des menschlichen Auges [D. oculi humani]). Leukart lo designa con la nota de Species dubia. Lo mismo sucede con el Monostomum lentis que v. Nordmann ha descrito (Mikxographische Beitráge II. 8. IX.). La observación de v. Gráfe se encuentra en sus Archivos (Arch. f. 0. XII, 2. p. 191). Ha quedado en duda si en este caso el cisticerco hubo de desarrollarse directa- mente en la misma lente ó en el vitreo inmediatamente detras. Al tiempo de la operación, empero, parece positivo que ocupaba un espacio en comunicación con la cavidad de la cápsula. Claro está que los entozoarios en la lente siempre conducen á una formación de catarata. 41. En la formación de cataratas, los fenómenos de metamorfosis regresi- va representan un papel mucho más importante que las neoplasias celulares. Los primeros en la catarata senil simple parecen ocasionados, al menos en su principio, por algún trastorno físico en sus condiciones vitales, mientras que en las cataratas complicadas y particularmente en la formación de cata- ratas en sujetos jóvenes, lo mismo que en los períodos ulteriores de la senil, el empañamiento de la transparencia de la lente y la destrucción de sus elementos deben más bien considerarse como un fenómeno químico. Este concepto se halla corroborado por el hecho de que ciertas terminaciones, como la transformación calcárea total, sólo ocurren en individuos jóvenes y en presencia de otras enfermedades oculares. Lo incompleto de nuestros conoci- 67 mientes sobre la anatomía patológica de'la lente proviene en gran parte de que hasta ahora apenas se ha emprendido la investigación de los fenómenos químicos que acompañan la formación de las cataratas. A Lohmeyer (1. c.) pertenece el mérito de haber de tiempo'atrás llamado la atención sobre el asunto y de haber dado ya él mismo los primeros pasos. Para ello la investi- gación no ha de limitarse á la lente misma, sino comprender también la composición química de los humores que la rodean, el acuoso y el vitreo. Con este objeto Lohmeyer ha examinado ambos humores en el ternero. También tenemos análisis de los de algunos otros animales, del buey, del carnero y del caballo, mientras que en el hombre, hasta hace poco, siempre los análisis de Berzelius servían de tipo. Ed. Jáger en sus «Einstellungen des dioptrischen 'Apparates, etc.,» ha adelantado un paso más, habiendo hecho examinar por Kletzinsky el humor acuoso de cadáveres al cabo de tiempos diversos después de la muerte, y el tomado en vida de ojos en condiciones morbosas diversas. Entre estas últimas se hallaban tres casos de cataratas. Para obtener el humor acuoso del ojo vivo se penetraba en la cámara anterior por una pun- ción muy esmerada. Los análisis están consignados en forma tabular (1. c. p. 142 y 144). El examen químico de lentes afectadas de catarata, si se exceptúan los de catarata diabética, aún no se ha acometido formalmente. De mucha conside- ración son las dificultades que se atraviesan, toda vez que las cataratas obtenidas por medio de una operación, salvo únicamente el caso en que se la extraiga con su cápsula, siempre suelen venir alteradas por la presencia de sangre y por tanto no se prestan al análisis. Este es el motivo de no haber dado hasta ahora resultado la asistencia que amistosamente se me ha ofrecido en mis estudios sobre la formación de cataratas. Mas no debo omitir el men- cionar aquí la extraordinaria importancia que prometería el examen químico de ojos afectados de catarata que hayan podido extirparse ilesos en el cadáver. Lo poco que sabemos sobre la anatomía de las anomalías congénitas de la lente, se mencionará en el párrafo 53, en el que se tratará de las cataratas congénitas. B. ANOMALÍAS de transparencia.—cataratas. A A.—Generalidades: definición, nombre, división, etiología diagnóstico, síntomas. §42. En esta sección se tratará principalmente de las opaci- dades de la lente, de las diversas formas de catarata. Mas siendo así que las anomalías de tamaño y de forma cuando congénitas son raras y cuando adquiridas siempre vienen acompañadas del enturbiamiento de la sustancia lenticular, innecesario ha pareci- do dedicarles un capítulo aparte; serán pues consideradas junta- mente con las opacidades de la lente. Definición: cualquier enturbiamiento del aparato lenticular se llama «catarata» (Grauer Staar). Sinonimia: Glaucoma, Glau- cosies; Hypochyma, HypocJiysis; Suffusio, 8. aquae, Aquae des- census; Catarrhacía, Cataracta; Catarrtctc; Cataract; Cataratta; Star 6 Staar. La palabra «catarata,» en alemán «/$¡¿aar,» se hallaba ya en uso cuando Brisseau y Maítre Jean establecieron que aquella afección de la vista que desde siglos pasados se había logrado remediar por medios operatorios, prac- ticándose la depresión, no tenía por causa una tela nuevamente formada en la pupila, como la que hasta esa época se consideraba que constituía las cata- ratas, sino una opacidad de la lente. Mas á pesar de que, de tiempo atrás, se venía designando con el nombre de glaucoma un enturbiamiento morboso de la lente, sobrada razón tuvieron para conservar á su nuevo concepto el nombre ya establecido de catarata, puesto que la posibilidad de mejorarla visión alterada por medio de la citada operación continuaba siendo el carác- ter distintivo entre la catarata y el glaucoma. La opinión sostenida contra Brisseau por la Academia francesa era esencial- mente la de Galeno: mas éste solo había dado expresión á la doctrina médica tal como desde Hipócrates se había desenvuelto. En los autores griegos antiguos sólo se encuentran las palabras yXaoxéaieq 10 70 {yXabxwaiq) ó yXaúxw/ia y ú-óXo,ua ó br.áyoaíz, de las que los latinos conserva- ron la de Glaucoma y tradujeron la de bizóyoas por Suffusio (Celsus, Lib. VI. Cap. VI. 35. Es imposible determinar qué enfermedades, tales como hoy las^ compren- demos, fueron las que los antiguos designaban con aquellas expresiones, por- que la escasez de conocimientos anatómicos y la no menos notoria insuficiencia de los métodos de exploración no permitieron hasta tiempos muy recientes (v. Gráfe, Glaucoma 1858) que se tuviesen nociones correctas sobre las distin- tas formas morbosas que con esos nombres se ofrecen á nuestra consideración. Es muy verosímil, sin embargo, que al principio todas las enfermedades que ocasionaban alguna alteración en el color de la pupila se designasen con un mismo nombre, llamándose unas veces «Glaucoma» y otras «Hypochysis.» Sólo entonces comenzarían á establecerse distinciones, que por no estar fundadas en una base anatómica en largo tiempo no lograron mantenerse separadas por límites rigurosos. De ahí gradualmente se vino estableciendo el uso de designar con la palabra Suffusio las membranas pupilares iríticas y las opacidades len- ticulares primitivas que también eran tenidas por membranas de nueva forma- ción; mientras que la palabra Glaucoma, á más de su significación actual (y con preferencia por cierto la de Glaucoma ahsolutum con catarata consecutiva), quizas se aplicara en general á todas las' formas complicadas de la catarata. Hipócrates sólo conocía la expresión ylaoy.éawz. La circunstancia de que en aquel aforismo (XXXI, 3) en que enumera las enfermedades de la vejez, no se encuentre ninguna otra palabra con la que haya podido signifi- car la catarata, que Hipócrates, vista su frecuencia, hubo -de conocer, hace inferir que por yXaoxuxnz^ designara también la catarata (Morgagni, Epist. anat. XVIII, 8). Celso por el contrario sólo emplea la palabra Suffusio,,-pero áda enfermedad que así designa no señala por asiento el cuerpo cristalino, sino un espacio delante de él: «qua parte pupilla est, locus vacuus est» (lib. VIL cap. 7. 18).- Por el mismo tiempo encontramos en Plinio ambas expre- siones reunidas, mas no vienen definidas. Recomienda, empero, para cada cual distintos remedios de entre su abundante acopio de medicamentos, y de ahí debemos inferir que con las dos expresiones haya querido designar dos enfermedades distintas (Hist. nat. XXVIII, 8; XXIX, 6; y XXXII, 4). Oribasio nos ha conservado el concepto de Rufus, quien vivió algún tiempo después de Plinio: «Glaucoma humoris glacialis, i. e. crystallini, qui ex pro- prio colore in glaucum convertatur et mutetur, morbum esse putaverunt, suffu- sionem vero esse effusionem humorum inter uveam et crystulloidem tunicam concrementium,-» y agrega que todos los glaucomas son incurables, pero cura- bles las br.óXo¡xa, aunque no todas (Morgagni 1. c, Synops. Lib. VIII. cap. 47. p. 130 ed. Stephan). Encontramos el mismo modo de ver en Galeno. Se- gún la traducción de Kühn (Vol. XIX. d. f. med. 363. Lips. 1830. p. 438), dice así: «Suffusio est concreiio aquosi humoris quae visum magis minusve impcdit. Differt suffusio a glaucomate tum quod suffusio concretio sit diluti 71 humoris, glaucoma vero naturalium mutatio humorum in caesium colorem, tmn quod in glaucomate haudprorsus in suffusióne aliquantulum cernant.» Así queda definido con precisión el concepto que hasta principios del siglo XVIII puede decirse que obtuvo exclusivo asentimiento. El médico y filósofo Leo, que vivía por el año 800, enseñaba (1. c. p. 146), según lo transcribo de la traducción latina de Ermerius: «Suffusio (yTzó%vs médicos y entre el público. El mismo Bartisch (1. c. Bl. 42) dice: «El por 76 43. Según se trate de elementos que originalmente pertene- cieran á la lente—transparentes, por tanto, en su estado normal y que se hayan enturbiado, ó de masas turbias y opacas que se hayan depositado en la lente sin tener conexión con las demás partes naturales del ojo, distinguen algunos autores las cataratas verdaderas de las falsas, Cataracta vera y C. spuria. Por C. spuria se designan particularmente los depósitos sobre la cara anterior de la cápsula anterior, ya sean exudaciones pig- mentadas consiguientes á las iritis, ya restos de productos infla- matorios. Cuando á consecuencia de alguna perforación de la qué se la haya nombrado Star, y de donde provenga esta palabra Star, hasta ahora no he podido saberlo; siendo voz tan conocida y usada que ciudadanos y campesinos, letrados é iletrados, todos la entienden; y siempre que de un hombre enteramente ciego oyen hablar, lo ven, ó sobre él discurren, no se les. ocurre otra expresión que la de Star, y dicen que está ó debe estar Starblind». Mas en seguida opina que no debe extrañarse que una enfermedad de los ojos lleve ese nombre, porque no faltan ejemplos de imper- fectos, vicios ó lesiones que han recibido nombres de animales ó de otros objetos, como el cáncer, el lupus, el carbunclo y la ránula. A pesar de todo se lee en la página in- mediata: «Hay personas que no creen sino que dicha enfermedad se contrae del pájaro llamado Star («estornino») cuando se come mucho de él, ó cuando se beba de una agua en que la mencionada ave haya bebido ó se haya bañado. Mas esto no pasa de ser una superstición, una falsa creencia.» La ortografía que hoy se usa no es correcta. Luther escribía Starr y Bartisch, como hemos visto, Star. En Andersen (Ueber deutsche Ortho- graphie-. S. 18) encuentro: «En m. h. d. Star como sustantivo significa «Sturnus» y como adjetivo, «rigidus», que vienen á ser según la ortografía usual en m. h. d. Staar y Starr. Mas cuando la voz antigua a. h. d. Staraplint en vez de interpretarse por Starrblind, como debió decirse (v. .anstarren, stieren) generalmente se convirtió en Staarblind, ha- biéndose presentado un sustantivo, «Staar» (augenstarre) se tuvo á bien más tarde escribir el nombre-del pájaro Stahr. Fácilmente se echa de ver que, siempre que no pueda conservarse para ambas palabras la forma m. h. d., lo cuaHncuestionablemente sería el partido más sencillo, una de ellas, por lo menos, hubiera quedado mejor sin la extensión verbal, para que su conexión con la voz «Starr» apareciera más evidente.» En el mismo sentido débese contestar á la pregunta de Stricker (¿Staar ó Starrl) (Walther u. Ammon, journal für chirurgie und Augenheilkunde. Neue Folge. Bd. VI 1847); la obra de Lichtmann que menciona (Nürnberg 1720) reproduce casi literalmente el párrafo de Bartisch arriba citado. En épocas más recientes, aunque raras veces, hase empleado la palabra Staar con muy distinto significado para expresar la pupila (augenstem); así- han hecho Baggesen y Matthisson. Antes pudiera derivarse la voz avgenstern en el sentido de «pupila» de la palabra Staar que no al revés. Aún cuando en Babener (IV. 36) una vez se encuentre esta frase: «auf dem einen Auge habe ich einen Stern», no por eso hay motivo alguno pa- ra creer que la palabra Staar sea derivada de Stern (estrella), ni aun suponiendo que la voz inglesa Star haya servido de transición, cuyo concepto suele á veces encontrarse. En contra de esta opinión milita el que entre los ingleses, como también entre los fran- ceses y los italianos, desde largo tiempo ya no se usa otro nombre que el de catarata. 77 córnea, la lente viene á aplicarse contra esta menbrana y, cerrán- dose la abertura, vuelve otra vez á su sitio normal, puede ella arrastrar consigo restos del tejido cicatricial que hayan adherido á la cápsula anterior, C. capsularis anterior spuria. Las exuda- ciones purulentas é hialinas, que á consecuencia de las iritis ha- yan ilenado parcial ó totalmente la cámara anterior, casi nunca dejan residuos duraderos sobre la cápsula anterior. Más común es que persistan tejidos membranosos unidos por un lado al iris y por otro á la cápsula; pero estos casos ya no pertenecen á la ca- tegoría de 0. spuria; veremos, sin embargo, que pueden ofrecer importancia etiológica en el desarrollo de las cataratas verda- deras. Algunas formas de catarata polar posterior se consideran como depósitos del cuerpo vitreo en la cara externa de la cápsula pos- terior. Tales casos, como las investigaciones anatómicas lo de- muestran, es positivo que ocurren; pero son más raros de lo que comunmente se supone, y en vida no siempre es posible recono- cerlos como tales. 41. Bajo el punto de vista anatómico se distinguen la cata- rata capsular y la lenticular, C capsularis y C lenticularis. Esta última se subdivide en cortical y nuclear, c. 1. corticalis y c. 1. nuclearis. Guando tanto el núcleo como la cortical están opacos, se dice c. 1. totalis; y cuando existen á un mismp tiempo la catarata capsular y la lenticular, se designa como C. capsulo- lenticularis. Cuando la opacidad está situada en el eje de la lente, se le ha dado el nombre de catarata central, C centralis; pero estaría mejor designada con el de axial, C axialis. Según cual sea la parte del eje en que. la opacidad se encuentra, se distinguen la C. centralis lenticularis cuando está situada en el centro de la lente, y las C. centralis anterior y posterior cuando se trata de una catarata capsular ó cortical en la inmediación del polo anterior ó posterior. Habría aún que separar las C centralis cap- sularis a. y p. de las C. corticalis a y p. También se mencionan cataratas ecuatoriales y meridionales. La opacidad lenticular unas veces es parcial, y otras invade 11 78 la totalidad de la lente;—mas teniéndose presente que toda opa- cidad total en el curso de su desarrollo por un tiempo hubo de ser parcial, se limita la expresión de «catarata parcial» especial- mente á aquellas opacidades lenticulares parciales que por ex- periencia clínica se sabe que suelen permanecer estacionadas toda la vida ó cuando menos un largo tiempo, durante muchos años. Por este motivo resultan ser casi sinónimas entre sí, por 1 una parte, las expresiones C parcialís y C. estacionaria, y, por otra, las de C totalis y progressiva. Aquellas las más. veces provienen de defectos en la pri- mera formación y son por tanto congénitas. Hay, sin embargo, cataratas congénitas que no son parciales, C congenita y C. ac- quisita. La catarata puede desarrollarse en todas las edades; pero es más frecuente en los niños y en los viejos que en las personas de mediana edad. C. juvenum y C senilis. La- catarata de los niños pequeños figuran las más veces entre las C congénitas. Esta división tiene una importancia práctica especial, porque la consistencia de las cataratas corresponde en gran parte con la edad del individuo. Las cataratas de sujetos jóvenes son por lo regular blandas; las de los viejos son ó duras ó de consistencia mixta, resultando estas últimas cuando el núcleo es duro y la cor- tical blanda, C mollis, dura y mixta. Las formas extremas se designan con los nombres de C fluida s. láctea, C. lapidea, calca- rea, ossea y C Morgagniana. Volvemos á encontrar algunas de estas expresiones cuando se distinguen las cataratas según los productos de la descomposición química ó de las neoplasias: C. gypsea, calcárea, ossea, pútrida, ichorem tenens. A pesar de las razones que hay para suponer generalmente enfermo á.todo ojo en el que se haya desarrollado una catarata, en la mayoría de casos, sin embargo, aparte de la catarata no se logra demostrar ninguna otra lesión. La opacidad lenticular que así se desarrolla es primitiva. Mas hay ciertas enfermedades oculares á las que á menudo, ó siempre en alguno de sus períodos, se agrega secundariamente una catarata. La -denominación más á propósito para estos casos de C. secundaria, da lugar á equivo- 79 caciones toda vez que con ese nombre también se distinguen en latin las cataratas consecutivas. (Donders, Die anomálien der Refraction u. Accomodation. Deutsche Ausgabe. S. 190). Algo más amplio es el concepto en que se toma la catarata complicada. Toda catarata secundaria, es también complicada, puesto que se complica con la enfermedad ocular que haya mo- tivado la formación de la catarata; mas puede también desarro- llarse una catarata independiente de otras enfermedades oculares en un ojo que se halla ademas enfermo, y de tal manera que esta otra afección influya en el resultado de una . operación ó en las probabilidades de curación. En tal caso la catarata es complica- da á pesar de ser primario su desarrollo, C complicata. Así pue- de una catarata formarse á consecuencia del glaucoma, debiendo figurar como C glaucomatosa entre las secundarias, y también puede sobrevenir el glaucoma en un ojo en el que simultanea ó posteriormente se desarrolla una catarata independiente del glaucoma: ésta podría designarse c. senilis' in oculo glaucomate affecto, debiéndosela considerar como verdaderamente primaria en su origen, pero complicada. En la elección del momento, oportuno para la operación, par- ticular importancia tiene el período de desarrollo en que la cata- rata se encuentre. Tendremos, pues, que mencionar los signos diagnósticos de la catarata incipiente, inmatura, madurante, ma- dura y sobremadura (c. incipiens, nondum matura, maturescens, matura & hypermatura). Con el período de su desarrollo, está relacionado el volumen de la catarata. Una lente que rápidamente se vuelve opaca tiene mayor volumen que en estado normal, C tumescens, mientras que la catarata sobremadura con frecuencia presenta un pequeño vo- lumen. Particularmente en los casos congénitos, en los de la pri- mera infancia, ó después de heridas, especialmente cuando la lente ha sido desprendida de la zónula, la corrugación á menudo % adquiere un alto grado. Cuando la cápsula anterior y la posterior llegan completa ó próximamente á tocarse, se .usa la expresión de C membranácea. Cuando la cápsula arrugada envuelve el pe- queño residuo espesado de la lente de la misma manera-que la 80 cascara exterior de algún guisante cuya vainilla fuese cogida inmatura, envuelve á su contenido seco, se dice que es una C. arido- siliquata. Fijándose en el color se designan ciertas formas de cataratas con los nombres de «lechosa» (c. láctea) y de «catarata negra» (c. nigra). En el diagnóstico de la consistencia de las cataratas su color representa un papel importante. Cuando una catarata, de cualquiera clase que sea, está adheri- da con el iris por sinequias posteriores, se la designa como c. de- creta; cuando por el contrario, estando la zónula parcial ó total- mente desgarrada, la catarata puede moverse libremente, se la llama c. trémula, natatilis ó natans. Luego que se reconoció el aparato lenticular como asiento de las cataratas, partiendo de esa bases no tardaron en establecerse diferentes clases de cata- rata. Lapeyronie y Morand separaron primero las cataratas lenticulares de las capsulares, afirmando que éstas debían considerarse no como un coágulo situado en la pupila, sino como un enturbiamiento de la cápsula. En St. Ivés encontramos la primera indicación de que la catarata ocurre también de nacimiento: él es el que primero distinguió las cataratas lechosas y las puruíentas como formas especiales. Acerca de la catarata lechosa que consideraba ser un «tumor cysticus», conservamos de Eoscius (1740) algu- nos escritos originales. En los años siguientes Morgagni (1. c. VI, 90) negó la existencia de vasos en la lente y señaló como causa de la catarata la degene- ración del jugo nutricio, al que más tarde dio su nombre (Licor de Morga- gni), ejerciendo así una influencia muy duradera en el concepto que se tuvo de las formas de catarata. Considera la cápsula como segund'o asiento. de la ca- tarata. La lente, en su opinión, siempre se enturbia secundariamente. J. G. Günz (1750) vuelve á admitir un triple asiento á las cataratas. Las llama espurias (spuriaé) cuando están situadas en el humor acuoso, verdaderas iveraé) cuando en la lente, y mixtas (miztae) cuando en ambas partes. Dis- tingue las verdaderas en lenticulares y capsulares; pudiendo éstas ser ó ante- riores (adversae) ó posteriores (aversae); á las cataratas capsulo—lenticulares llama C compositae crystallinae. Pierre Guérin separa las cataratas primitivas de las secundarias y por primera vez menciona la «catarata traumática». Jean Janin, cuyas investigaciones anatómicas aun hoy tienen importancia, de- muestra que la cápsula no es una prolongación de la Hialoidea ni tampoco de la Retina; separa distintamente la catarata lenticular de la capsular y consi- dera la catarata purulenta de Maitre Jean como una C. Morgagniana. Según el grado de su desarrollo distingue la C. incipiente (C. incipiens) de la com- 81 pleta. Señala como maduras aquellas cataratas cuyas cápsulas se hayan des- prendido de sus ataduras, .resultando de ahí su hundimiento. Trata ademas detalladamente de la existencia y de la operación de las cataratas consecuti- vas; y finalmente, en sus escritos encontramos la primera descripción exacta de la catarata negra (C. nigra). A. G. Richter (1773) distingue la con- sistencia viscosa, la lechosa (pundcnta s. cystica auctorum), caseosa, cór- nea y pétrea. A J. A. Schmidt (1801) debemos el concepto de las cataratas llamadas C. capsularis natatilis (C. trémula de Richter), C. capsúlala pyra- midata, C. capsularis árida siliquata, C. capsularis cum bursa ichorem conti- nente, C. trabecularis y arborescens. Beer (1817) volvió á adoptar la antigua- división de Günz en cataratas verdaderas y falsas, estableciendo principal- mente para estas últimas un gran número d.e formas especiales. Esto en los últimos tiempos le ha causado algún descrédito; mas no se debe echar en olvido que las descripciones clínicas que hace de las cataratas verdaderas revelan tal maestría, que su primer capítulo sobre la catarata todavía hoy merece ser estudiado. Con pocas excepciones sus observaciones clínicas aun en el dia son válidas. En la importante distinción entre la catarata capsular y la lenticular mucha parte ha tenido la impugnación de Malgaigne, cuando fundado en 25 disecciones de lentes afectadas de catarata, negó la existencia de la catarata capsular. El prolongado debate que de allí se originó no tuvo mas resultado que el de hacer que se diera una nueva definición anatómica á la catarata capsular y que se aprendiera á conocerla mejor en vida. Tuvo razón Mal- gaigne al asentar que lo que en su tiempo se llamaba catarata capsular debía considerarse como una catarata cortical. Esto ya se desprende de la circuns- tancia que en las observaciones clínicas de la época no era raro que las cataratas capsulares después de la operación de catarata vinieran á reabsor- berse: mientras que en la actualidad sabemos que la catarata capsular, en el sentido que le damos, no experimenta alteración alguna de parte del humor acuoso. Si se quiere conservar el nombre de Licor de Morgagni al jugo nutricio que se encuentra entre las fibras cristalinas, tenemos aún en la C. stellata una forma que debe considerarse como un enturbiamiento del humor de Morga- gni: pero es muy diferente lo que designamos con el nombre de «catarata Morgagniana.» 15. Diagnóstico de la Catarata. Casi todos los caracteres que sirven para calificar minuciosamente las diversas formas de cataratas', son perceptibles á la vista, ó se deducen, como la con- sistencia, de signos especiales visibles. El diagnóstico de la cata- rata es, pues, esencialmente objetivo: no ha sido alcanzado, sin em- bargo, sino con las mejoras introducidas en los métd'dos ele expío- 82 ración durante el último decenio. Me refiero á la iluminación lateral ó focal, al uso cómodo y fácil del alcaloide de la belladona en forma de sulfato de atropina, y al oftalmoscopio. Los dos últimos recursos datan de un mismo año, el de 1851; el otro es de fecha anterior, pues ya Himly lo menciona en el año de 1806 (297, p. 35). A su actual perfección lo trajeron, por indicación de Helmholtz, v. Gráfe y Liebreich (Arch. f. ophth. I, 2. s. 351): así que en unión del oftalmoscopio y de la dilatación de la pupi- la por medio de la atropina, se le debe que el diagnóstico de la catarata sea una de las partes más perfectas de la exploración objetiva del ojo. Cuando por medio de una lente convexa de corta distancia fo- ral y de gran abertura se concentra la luz de una lámpara en una pupila dilatada por la atropina, en ojos jóvenes nada se ve que revele la presencia del parénquima lenticular. Sólo las imá- genes reflejadas por ambas superficies de la lente cristalina pue- den así en casos determinados presentarse á la vista. Cuando se deja caer exactamente en el centro de la pupila el ápice del cono luminoso, alguna que otra vez aun en niños podrá percibirse un reflejo de color gris claro que,al mover la lente también se mue- ve; mas ese reflejo nunca llega á producirse tan pronunciado como el íenómeno análogo que se observa en las córneas más trans- parentes. En sujetos de más edad, generalmente ya desde los veinte años, la superficie anterior de la lente se manifiesta por un lige- ro reflejo sedeño. Se conoce que éste no proviene de la cápsula sino de las capas más superficiales de la sustancia lenticular porque, á pesar de que parece situado en el plano de la pupila, presenta estrías radiadas que se perciben simultáneamente con los espacios oscuros en forma de cuña que corresponden á la es- trella anterior de la lente. A los treinta años, ó más generalmen- te hacia los cuarenta, aparece desde la profundidad de la lente un ligero reflejo amarillo que va aumentando con los añ©s, señal segura de la formación del núcleo senil. En edad avanzada se hace más pronunciado el reflejo sedeño, la disposición anatómica de las fibras cristalinas se manifiesta cada vez más evidente, y 83 el tinte amarillo pasa al color decididamente rojo. Excepcional- mente, quizas por pequenez anómala del diámetro ecuatorial de la lente, ó por dimensiones relativamente exageradas de lá base dé la córnea, estando la pupila dilatada hasta el máximum, suele verse el borde de la lente como un cerco reluciente amarillo. En casos muy raros se percibe delante del ecuador del cristalino unas estrías finas dispuestas radialmente, que se extienden un poco mas allá del borde de la lente, y deben considerarse como la in- serción de la zónula de Zinn. En los casos de coloboma del iris congénito ó adquirido, generalmente se ve el borde del cristalino, pero aun entonces es raro que se vea la zónula. Por otra parte, en edades avanzadas, un poco hacia el interior del cerco caracte- rístico del ecuador, es fácil que aparezca otro empañamiento gris concéntrico (Gerontoxon lentis), sin que por eso deba precisamen- te existir una verdadera opacidad. Sabido es que la pupila de los viejos ya no presenta el color negro puro que se observa en los niños; y ésto se nota tanto más cuanto mas dilatada esté la pupila. Según puede verse aun con la simple vista, habiéndose producido la midriásis por medio-de la atropina, pero más distintamente con la iluminación lateral y con particular frecuencia en ojos miopes, el motivo de aquella diferencia depende de que el núcleo de la lente parece envuelto en un empañamiento esférico nebuloso con periferia desvanecida, mientras que la zona próxima al ecuador aparece mucho más ne- gra, por tanto más transparente. í^o se puede advertir bastante que de tales reflejos no debe inferirse que haya opacidad de la lente, ni por ellos diagnosticar una catarata: esto sólo podrá ser cuando en el mismo sitio donde con la luz incidente se manifes- tara el reflejo gris, la exploración oftalraoscópica revele una falta de transparencia en la lente. En la exploración con el oftalmoscopio no nos fijamos en la luz incidente, sino en la que vuelve reflejada por el fondo del ojo. Por medio del espejo se produce detrás del cristalino un campo luminoso, en frente del cual nada la lente en un medio comple- tamente transparente. Cuando el aparato lenticular también está transparente, aparte de los reflejos de sus superficies, visibles en 84 ciertas condiciones, de él nada se percibe; mas si contiene partes impenetrables á la luz, éstas aparecerán delante del fondo lumi- noso del ojo sin luz, por tanto oscuras, negras, porque quitan el paso al retroceso de la luz. Así pues, el empañamiento gris cen- tral observado con la iluminación lateral sólo cuando con el of- talmoscopio aparezca oscuro habrá derecho para atribuirlo á la opacidad de una catarata: con bastante frecuencia no sucede así. Pero á veces se presenta uno de esos empañamientos aparentes- del núcleo de tal manera que en medio de la pupila dilatada y á distancia bien apreciable del plano de la pupila, parece encontrarse un cuerpo globoso de color rojo moreno. Pero al hacer movimientos con el espejo fácilmente se nota que los contornos cambian de si- tio, así es que también esta apariencia debe considerarse como señal de una reflexión total que separa al núcleo ya homogéneo y mas refringente de la sustancia cortical. Según Schweigger (1309 a, p. 26), puédese determinar por medio de la iluminación lateral, si (en los miopes) hay aumento en el poder refringente del núcleo. Ya con la simple vista y á la luz del dia, pero mejor con la iluminación lateral, se vé que el núcleo de tales ojos reflejan más luz que en su estado normal. Con la iluminación oftalmoscópica, particularmente con espejos de poca intensidad, el núcleo en esos casos también se diferencia claramente de la sustancia cortical. Esto como mejor se vé es moviendo ligeramente el espejo de manera á contornear en cierto modo el núcleo. A menudo esta alteración no pasa de ser un fenómeno sintomático de la miopía', pero también suele presen- tarse como período inicial de la llamada catarata nuclear. El borde de la lente que se percibe con la iluminación lateral como un cerco reluciente de aspecto grasiento ó dorado, ante la luz que retrocede hacia afuera aparece como una faja anular, de igual ancho y oscura. Para la luz incidente sucede en el tránsito de la lente al humor vitreo, próximo al ecuador, lo que en el pa- so de la lente al humor acuoso para la luz que vuelve reflejada desde el fondo del ojo, resultando una refleccion total en el mis- mo sitio dentro de una zona estrecha. Ese cerco, ora reluciente ora negro, con la acomodación de cerca aparece mas ancho, y lo 85 mismo también se observa cuando la zónula de Zinn ha sido des- garrada. Así pueden diagnosticarse roturas parciales de la zó- nula. (Acerca de la reflexión total que hace visible al borde de la lente, véase O. Becker, «Function der Ciliarforsátze». Wien. med. Jahrb.1863. S. 165). Sólo dos veces he podido percibir con el oftalmoscopio los pliegues y la inserción de la zónula de Zinn (véase. Mauthner, Ophthalmoscopie. S. 149.) F. E. soltera, de 23 años de edad, entró en la clínica el 3 de Noviembre de 1873*, con una iritis sifilítica del ojo derecho, habiendo sido tratada ya largo tiempo en el hospital de Mannheim por una afección secundaria. Las sinequias se desprendieron y la pupila se dilató hasta el máximum. Entonces con la iluminación lateral observamos en toda la periferia de la lente, sobre las caras anterior y posterior, un borde dentado de forma y disposición com- pletamente regular y que reflejaba más luz. Los dientes estaban dirigidos hacia al centro y podían contarse los de la cara anterior, alcanzando su nú» mero á unos 70. Si nó doy este número con exactitud es porque, en razón de la gran igualdad del objeto, al contarlos repetidas veces los números obteni- dos no fueron idénticos. El diseño en la cápsula posterior era menos distin- to, hallándose interrumpido en muchos puntos, así es que no correspondía del todo con el de la anterior. En la exploración con el espejo se pronuncia- ban bien ambas líneas, pero se conocía con certeza que no se trataba de una verdadera opacidad sino de una diferencia del poder refringente en este pun- to. Hice entonces que se determinase la refracción y la acomodación del ojo izquierdo, y habiéndosele encontrado enmétrop« y de acomodación cor- respondiente á su edad, aplicóse también la atropina á este ojo. Presentó exactamente la misma línea dentada que el ojo derecho en el ecuador de la lente; mas aquí se veían ademas una multitud de estrías finas radiadas que desde todos los puntos de la línea dentada se dirigían hacia afuera. El borde de la lente en ambos ojos sólo con mucho trabajo se llegaba á reconocer en puntos aislados. La mayor distancia del extremo de los dientes al borde len- ticular podría ser de l.mm5 á 2mm. No dudo en atribuir la imagen que se acaba de describir á la línea de inserción y pliegues de la zónula de Zinn que se habían hecho visibles. Si algo pudiera hacerme dudar sería la circuns- tancia de que esa línea por lo regular se encuentra, al menos en la cápsula anterior, mas próxima al polo de la lente. Con el uso alternado de la luz incidente y transmitida, y de la dilatación de la pupila, hemos aprendido á conocer el medio par excelencia para descubrir, determinar y demostrar hasta las mas pequeñas opacidades del aparato lenticular. El oftalmosco- 12 86 pió sólo viene á perder su valor en el diagnóstico de la catarata, cuando el enturbiamiento de la lente se ha hecho tan intenso ó se halla tan adelantado que ya el fondo del ojo no se vea relucir de color rojo, que ya la luz no pueda retroceder al través de la lente: entonces con el oftalmoscopio la luz reflejada por la lente encubre la que vuelve del fondo del ojo y el espejo sólo hace las mismas veces de la iluminación lateral. La exis- tencia de una catarata en tales casos se comprende que ya no puede ser dudosa; pero el diagnóstico calitativo mas minucioso de la catarata es del dominio de la iluminación lateral. • Particular aplicación tiene el oftalmoscopio en el reconoci- miento de formas parciales ó incompletas de la catarata, em- pleándosele no tan solo para obtener mas intensa iluminación sino también como vidrio de aumento. Si el observador es miope deberá para ello acercarse del ojo á distancia del punto próximo de su vista, pero si es enmétrope ó hipermétrope deberá con una lente convexa, colocada detrás del espejo, hacerse artificialmente miope. En estos casos es muy ventajoso el método recomendado por Mauthner, por Liebreich y por mí (Ophthalmoscopie. S. 104 487.—Nouveau dictionnaire de méd. et de chirur. VI. p. 487.— Arch. f. Augen u. Ohrenhlk. I. 2. S. 225), para la exploración por imagen directa, colocándose un vidrio convexo de fuerte graduación entre el espejo y el ojo, lo mas cerca posible de éste. Ya Himly (297, p. 29) había intentado algo parecido, cuando recomendaba que á los enfermos de cataratas se reconociera po- niéndoles unos espejuelos de catarata y examinando el ojo al través, de estos en una fuerte claridad. Esta clase de reconoci- miento casi podría llamarse microscópico; con él en verdad hasta ahora no se ha logrado descubrir datos nuevos, pero se facilita extraordinariamente la determinación de la situación relativa de las diversas partes opacas entre sí. Con una lente de dos pulga- das de foco, colocada lo mas cerca posible de la córnea, es fácil explorar hasta el polo posterior de la lente; así es que también he podido (1. c.) reconocer de ese modo sarcomas que se habían adelantado hasta el polo lenticular posterior. Para la exploración de cataratas consecutivas, tUf la C. accreta, de las capsulares y po- 87 lares posteriores esta clase de exploración deberá generalizarse cada vez más. Para el diagnóstico diferencial entre las opacidades de la lente y las de los otros medios transparentes del ojo se emplea princi- palmente el oftalmoscopio. Las manchas de la córnea ya con la iluminación lateral sola pueden diferenciarse con certeza de las opacidades del aparato lenticular, pero en las del vitreo el oftal- moscopio es el verdadero recurso. * Cuando, estando fijo el ojo^se ilumina el fondo por medio del espejo, todas las opacidades situadas en el cono luminoso que hacia afuera atraviesa la pupila aparecerán como sombras sobre un fondo claro y se hallarán á una distancia determinada del borde de la pupila. En tal caso todas las opacidades de la Córnea, lente y cuerpo vitreo que ocupen una misma línea visual se cubrirán unas á otras; si entonces, manteniéndose fija la vista, la cabeza y el espejo pasan lentamente á ocupar otra posición, las opacidades situadas á diversas profundidades alterarán sus distancias apa- rentes no tan sólo entre sí sino también las que las separan del borde pupilar: únicamente las opacidades situadas en el plano de la pupila mantendrán inalterada su distancia áeste borde. Comft, en condiciones topográficas normales, ésta es la situación que ocupa la cápsula anterior, en las circunstancias descritas tenemos un indicio seguro para las cataratas capsulares centrales anterio- res y para los depósitos sobre la cápsula. La dirección de los movimientos aparentes respecto al borde de la pupila iluminada varía según se encuentre el asiento de las opacidades por delante, ésto es en la córnea, ó mas atrás, en la lente ó en el cuerpo vi- treo. Las situadas por delante se aproximan á la parte del borde pupilar opuesta á la dirección del movimientoMel espejo, mien- tras que las situadas mas atrás se aproximan al borde del mismo lado del movimiento. Cuanto mayor sea su distancia al iris tanto mas pronunciadas parecen las traslaciones. Las- opacidades del vitreo alcanzan el borde del campo luminoso mas rápidamente que las de la lente y mas pronto desaparecen detrás del iris. Cuando el observador permanece inmóvil mientras que el ojo observado se mueve, todos los movimientos que se acaban de 88 describir ocurren en sentido inverso. El diagnóstico se hace mas certero por la circunstancia de que las opacidades del vitreo es raro que estén fijas, así es que regularmente presentan movi- mientos que persisten aun después que el ojo ha vuelto al reposo. Es pues necesario practicar siempre ambas clases de reconoci- miento (V. Liebreich 1. c. p. 486 y Mauthner 1. c. p. 153). 46. Pueden ocurrir casos especiales en que se trate de demos- trar la presencia de la le*nte en el campo pupilar. Para ello sirven las imágenes reflejadas por* las superficies de la lente. La presencia de una sola de estas imágenes basta para com- probar irremisiblemente que la lente se halla presente. An- tes que se inventara el oftalmoscopio y que se hubiere perfec- cionado el método de exploración por iluminación focal, grande importancia tenía el estudio de las imágenes reflejadas por la lente. Este fué introducido en la oculística por el oculista de París Sansón, y las pepueñas imágenes que resultan de dicha reflexión llevan su nombre con el del inventor, llamándoselas «imágenes de Purkinje-Sanson.» Aun en el dia se recurre á ese método de exploración, para obtener un fallo definitivo cuando sé trata de averiguar si una opacidad oBservada en la inmedia- ción de la cápsula posterior está situada delante ó detrás de la misma. Mauthner (1. c. 143) dice: «Cuando existe una opacidad «en la sustancia lenticular, resultará que en el punto corres- «pondiente al enturbiamiento, estando el foco luminoso fijo en una «posición determinada, la imagen ó bien desaparecerá del todo ó se «hará más ó menos confusa. Mas si la opacidad está situada en «el cuerpo vitreo inmediata á la lente, la imagen capsular en el «punto correspondiente no tan solo aparecerá, sino que en ciertas «condiciones se manifestará mas distinta,-mas brillante.» También para el diagnóstico del empañamiento difuso de la lente tiene valor á veces la imagen reflejada por la cápsula posterior: mientras que la imagen capsular anterior en todas partes será visible, la que corresponda á la posterior se manifestará entonces desva- necida ó desaparecerá del todo. Mauthner (1. c. 148) observó en tales casos una particularidad de esta imagen, presentándose de color rojo de sangre; por este color de la imagen se infiere que 89 existe un enturbiamiento difuso de la lente. Mas la imagen en todos los casos en que parece desvanecida tiene un tinte ligera- mente rojizo. Esto se explica por la conocida influencia de los medios turbios sobre la luz compuesta que los atravieza, siendo la - misma causa que hace que el sol aparezca rojo al ponerse. El no haberse atendido á esta circunstancia con bastante frecuencia pa- rece que ha dado lugar á que se diagnosticara la presencia de sangré ó de su materia colorante. Una observación casual de Rue- te (Handwórterbuch der Physiologie III, 2. S. 235) me induce á llamar la atención sobre este asunto. Dice así: «Esto (el que la cápsula de la lente obra como medio endos- mótico, como tabique permeable) debe suponerse, toda vez que la lente se colorea en rojo cuando la materia colorante de la sangre se halla disuelta en el humor acuoso y en el vitreo.» Una niñera ya de edad avanzada recibió de su señora (1861), en el ojo derecho, un golpe con un látigo de niños. La ligera herida de los párpados pronto se cicatrizó. A pesar de que nada se notaba en el ojo mismo, afirmaba la mujer que nada veía con él, y como su señora no la creyese, apeló en justicia. La pupila estaba redonda, negra y sensible á la luz; en vista de és- to los médicos del tribunal tuvieron por contrarias á la verdad las declara- ciones de la niñera. Ella entonces se dirigió á la clínica del Profesor Jáger, y la exploración demostró que del fondo del ojo no retrocedía ninguna luz. Las imágenes Purkinje-Sanson, empero, comprobaron que la lente estaba en su lugar. Con todo ésto la facultad de proyección por parte de la retina se conservaba en todas direcciones, mas la enferma no podía reconocer los dedos cuando se le presentaban. La retina debió pues mantenerse aplicada sobre la coroides en todas partes, y la alteración de la vista procedía evidentemente de un derrame copioso de sangre en el cuerpo vitreo. También el microscopio de Liebreich para la córnea (Corneal mikroscop) puede aplicarse á la observación minuciosa de la len- te, al menos en su segmento anterior. Con él las cataratas cor- ticales anteriores, las capsulares y los depósitos sobre la cáp- sula anterior pueden distinguirse entre sí más fácilmente que con la iluminación lateral y vidrios de aumento. En la explora- ción de cataratas consecutivas y de oclusiones pupilares después de la operación de la catarata presta el microscopio á veces ser- 90 vicios que pueden ser de consideración: en particular puédese con él reconocer con mucha certeza la presencia de vasos en las cataratas consecutivas. Si se emplea un microscopio binocular se facilitará precisamente la mas importante determinación respecto al sitio de la opacidad en la lente. Una aplicación mas sencilla del mismo principio consiste en el uso de un vidrio de aumento con iluminación lateral como también lo aconseja Mauthner (1. c. 136). Para ello puédese usar otra lente convexa simple como la que todo oculista lleva en el bolsillo; pero mucho mejor se adaptan al objeto las lentes apla- náticas y acromáticas de Steinheil, que tienen la ventaja de pre- sentaren todo el campo visual una imagen clara, sin deformación. Para demostraciones en la enseñanza clínica, debe preferirse la lente binocular, esto es un vidrio común de lectura, así el efecto estereoscópico hace muy evidentes las diferencias de profun- didad. Los recursos mencionados para la exploración de la lente res- pecto á la presencia de opacidades son tan fecundos y tan segu- _ ros. que han dejado muy atrás el examen del ojo á la luz natural del dia y sin ayuda de aparatos ópticos. Puédese sin embargo, con la simple vista apreciar correctamente no tan solo las cata- ratas totales completas ó casi desarrolladas, sino también en ciertas circuntancias las parciales. Tampoco podrá un ojo ejercitado desconocer una catarata central anterior, lenticular central, ú otras formas muy marcadas; pero no se puede insistir bastante en prevenir que • sin mas examen no se diagnostique una catarata sólo porque en personas viejas se observe detrás de la pupila una opacidad perceptible á la simple vista. Aun una co- loración gris pronunciada en la pupila puede no ser mas que un efecto de la esclerosis senil de la lente. Cuando hay colesterina en la lente la catarata adquiere un aspecto muy especial. Aun con la simple vista, principalmente estando dilatada la pupila, se reconocen los cristales como pe- queños puntos que centellean. Con la iluminación lateral, si la cantidad de cristales es considerable, puede la catarata parecer estrellada. Regularmente los cristales no presentan movimientos 91 § propios, pero éstos sí suelen observarse cuando la sustancia cor- tical está líquida. La presencia de cristales de colesterina siempre indica que las metarmófosis regresivas no tan sólo se han esta- blecido, sino que ya se hallan bastante avanzadas; así es que sólo en cataratas sobremaduras se presentan á la observación; se des- arrollan, sin embargo, más á menudo en las cataratas blandas de los jóvenes. De particular interés es un caso descrito por V. Gráfe (Arch f. ophth. I, p. 323) en que el núcleo de la lente aparecía comple- tamente transparente, y las partes de la cortical situa- das entre los distintos grupos de cristales sólo presentaban un li- gero empañamiento. A pesar de que se percibía mucha luz reflejada del fondo del ojo, se hacía difícil obtener una imagen clara de la retina. En el otro ojo de la misma mujer, que contaba 73 años de edad, existía una catarata Morgagniana. 47. /Síntomas subjetivos. Los que la catarata ocasiona general- mente se confunden con la alteración que esta produce en la vista. Antes de la invención del oftalmoscopio, sólo por ellos se conocía ó mas bien se infería la catarata incipiente. En los libros de ocu- lística de fecha atrasada (citaré entre ellos uno que se encuentra en el límite de la nueva época de la oftalmología, «Pathology of the human Eye, by Dalrymple» 1852), por tal motivo se consa- graba á la exposición de estos síntomas subjetivos un espacio notablemente mas considerable. Todavía en 1852 el diagnóstico diferencial de la atrofia incipiente del nervio óptico, del glauco- ma y de la catarata no contaba con otros recursos que la apre- ciación ingeniosa cte los síntomas subjetivos. En la actualidad sólo podrá desconocerse una catarata incipiente por aquel que no esté adiestrado en el uso del oftalmoscopio ó que no lo maneje metódicamente. Mas, á pesar de ésto, mucha importancia tiene aún en el dia un conocimiento exacto de los síntomas subjetivos: ellos enseñan á conocer con mucha probabilidad la causa de los padecimientos que aquejan al paciente que se presenta, aun sin reconocerle; y sólo por ellos puédese determinar en casos de ca- tarata total completa, si existe ó nó alguna complicación. Parte de las perturbaciones de la vista que debe ocasionar una 92 lente afectada de catarata parcial, puede, según Arlt (1. c. I, 277), estudiarse por medio de los experimentos siguientes: Aconseja que sobre una lente de vidrio de dos pulgadas de foco se fijen bolitas y estrías de cera de diversa forma y -tamaño, ya en la cara posterior ya en la anterior, ora en la inmediación de los po- los, ora en los bordes. Uniendo dos lentes plano-convexas, entre las que se coloca un disco redondo de papel, transparente ú opa- co,'que deja descubierta una margen mas ó menos ancha hacia la periferia, pueden imitarse cataratas nucleares. También podrá demostrarse la influencia de la dilatación ó contracción de la pu- pila, colocando por delante diafragmas de dimensiones diversas. Con las lentes así preparadas, en el fondo de un cuarto se recibe sobre una pantalla de papel blanco la imagen que producen de alguna ventana ó de una lámpara. Estos experimentos se hacen con mucha elegancia cuando pa- ra ello se emplea una cámara oscura ó un aparato como el que he imaginado para demostrar las anomalías de- la refringencia. Por medio de una vasija con agua introducida entre la lente y la pantalla de vidrio mate, se representa muy bien la influen- cia que tales opacidades ejercen en la forma y ^ el curso de las haces de rayos luminosos refractados. Combinando dos lentes plano-convexas entre las que se hayan fijado con bálsamo del Canadá hojas de papel de espesor diverso, se obtiene enfin un medio excelente de demostrar también la influencia de cataratas » totales en la visión. En particular el hecho de que en las cata- ratas completamente desarrolladas la retina conserva su facultad de proyección puede de esta manera demostrarse experimental- mente al auditorio en los cursos de clínica. En términos generales se puede describir la clase de alteración que en la catarata la vista experimenta, diciendo: que- la perfec- ción de la vista gradualmente decrece, primero para la visión á distancia, y luego también para la de cerca, hasta que finalmente los objetos en general no se reconocen por sus contornos, pero sin que jamas llegue á perderse la sensibilidad luminosa general ni la percepción de los colores. Así expresada esta definición conviene tanto á las cataratas parciales (estacionadas) como á las 93 totales: mas en cada una de estas dos formas las alteraciones de la vista merecen ser descritas separadamente. Las cataratas parcicdes, cuando son pequeñas y situadas en la periferia, ejercen en la vista tan insignificante influencia que el paciente no tiene motivo para dejarse reconocer el ojo; de ahí el que tales opacidades estacionadas sólo por casualidad vengan á descubrirse. Cuando la opacidad periférica estacionada es de ma- , yor extensión, ocasiona también en las partes de la lente que hayan permanecido transparentes alguna asimetría en la refrac- ción de los rayos y da lugar al astigmatismo lenticular. Aun cuando esté situada en el eje la opacidad estacionada, que á menudo suele ser congénita, no es condición precisa que produzca alteraciones importantes en la vista. Su acción propia se reduce á que las imágenes que se forman en la retina reciban un tanto menos de luz; influyen, pues, sólo en la intensidad luminosa de las imágenes. Pero ella sí afecta la corrección de las imágenes retinia- nas, cuando sus bordes no están bien limitados ó cuando no es enteramente opaca, porque entonces las imágenes retinianas por motivo de la luz difusa se perciben como cubiertas con un velo; y también cuando, á consecuencia de la misma catarata, la cápsula se presenta alterada en su corvadura y plegada, como á menudo se ob- serva en las capsulares centrales anteriores y siempre en la polar posterior. También las cataratas axiales afectan notablemente la visión cuando son muy grandes, porque pueden obstruir completa- mente la pupila. Si bien la experiencia enseña que las cataratas axiales á menudo vienen acompañadas de nistagmo y de notable deficiencia en la agudeza visual, de esta relación, como Ruete lo ha demostrado, no debe inferirse, sin embargo, que el nis- tagmo sea consecuencia de la catarata, sino que ésta y el nistagmo provienen de una misma causa consistente en la defectuosa conformación general del ojo. Tales ojos, por lo general, se hallan también atrasados en el desarrollo de sus dimensiones. Especial mención merece la catarata zonular (Schichtstaar). Los ojos que ha padecen son miopes y tienen una agudeza visual disminuida. La miopía en parte depende de que sólo los rayos 13 94 que atraviesan el borde de la lente concurren para formar las imágenes en la retina; y en parte también de los esfuerzas que la visión de cerca requiere. En la primera juventud los individuos afectados de catarata zonular ven mejor porque ésta, aun cuando permanezca enteramente estacionaria, se espesa mientras el su- jeto siga creciendo. Cuando la capa ocupada por la opacidad es muy delgada, y el mismo enturbiamiento no es continuo, es evi- dente que los pacientes ven por medio de la luz que atraviesa la catarata. Cuanto menos luz deje pasar la catarata zonular, tanto , más sujeto estará el paciente á la que pase por los bordes de la lente; de ahí el que vea mejor con la pupila dilatada. Si la cata- rata zonular es progresiva, se altera la visión como en las cata- ratas totales. Cataratas totales. Pli. v. Walther (1. c. 48.) pretendió haber observado que inmediatamente antes de enturbiarse el cristalino la visión de los enfermos solía adquirir "inusitada agudeza y clari- dad. Autores posteriores no han podido corroborar esa observa- ción, pero sí están acordes con otro aserto de V. Walther, en que dice que muchos ojos durante la formación de la catarata se hacen miopes cuando antes no lo eran. Scarpa (Traite pratique des maladies des yeux. Paris 1802. II.) presumía que ésto pudiera resultar porque en la catarata incipiente la lente se hiciera más convexa. Si bien en casos de desarrollo rápido, generalmente pues en las cataratas blandas, es fácil demostrar que la corvadura de la cara anterior de la lente ha aumentado; ésto, sin embargo, no suele ocurrir sino cuando ya por disminución de la vista no pue- de pensarse en determinar si existe la miopía. Así, pues se consi- dera más correcta la interpretación propuesta por Arlt (1. c. II, 278.) Según él, esa miopía sólo ocurre en opacidades situadas de tal ma- nera y con tal extensión que interceptan los rayos que caen en el eje y en su inmediación, de suerte que solamente los que hayan sido refractados poj: los bordes pueden llegar á su foco. Esas opa- cidades precisamente afectan la lente de manera que la imagen que resulta no sólo es más escasa de luz, más apagada, y más confusa, sino que, coeteris paribus, estará situada á menor distancia de la lente. Así se explica el que en toda catarata que 95 principia en el centro de la lente, inmediatamente se dificulte la percepción y distinción de los objetos distantes. Mas no se debe perder de vista que parte de esta miopía e¿ sólo aparente. El hecho de que en la catarata incipiente, objetos de un tamaño determinado, para ser reconocidos, tienen que traerse más cerca del ojo que antes, es indudablemente verdad. Mas aquí se presentan las mismas condiciones que generalmente ocurren en las ambliopías y particularmente en las hipermetropías de alto grado. Como quiera que al acercarse un objeto al ojo, particular- mente cuando la pupila conserva su movilidad, los círculos de difusión aumentan con más lentitud que el tamaño de las imáge- nes, aunque éstas sean confusas, resultará que en tales condicio- nes se verá relativamente bien cuando el objeto se aproxime mu- cho. Sabido es que por este motivo algunos hipermetropes' en alto grado hasta la edad de 50 años han sido generalmente considerados como miopes (Stellwag, V. Gráfe). El que gran par- te de la ,miopía en cuestión no es sino aparente, se desprende también del hecho que en la catarata incipiente no es raro que la vista durante algún tiempo se mejore con el uso de vidrios con- vexos de mediana fuerza. Donders [1. c. 190.] advierte, sin em- bargo, que el uso de espejuelos convexos cuando la agudeza vi- sual está disminuida, raras veces procura verdadera utilidad, y que en los casos en que una catarata incipiente es causa de la alteración de la vista, conviene proceder con particular cautela por ser frecuentes las complicaciones. La acomodación, en las cataratas, siempre se halla disminuida ó completamente suspendida. Esto no proviene únicamente de que las más veces la catarata se desarrolla en ojos que general- mente ya poca acomodación conservan, sino que lo mismo su- cede, casi sin excepción, en las formas parciales y estacionarias de la catarata. En particular respecto á la catarata zonular á es- ta conclusión me han traido las determinaciones que desde años atrás he venido practicando en unión del Prof. Schuleck. Aun sujetos jóvenes, por lo demás fuertes y sanos, que se hallan afec- tados de catarata zonular, no tienen más que -^ de acomodación. Estos son también las más veces miopes, aunque en corto grado. 96 Precisamente en tales casos puede tenerse por correcta la explica- • cion dada por Arlt de la miopía en la catarata. «Cuando la opacidad de la lente principia por el centro, como suele decirse, por el núcleo, el paciente mirando hacia la luz vé peor y no diferencia los objetos. Mas si se coloca de lado ó enteramente de espaldas á la luz, vé mejor. Esto resulta porque frente á la luz la pupila se contrae de tal manera que los rayos luminosos caen precisamente en el centro de la lente, donde la * falta de transparencia es más pronunciada; cuando se aparta de la luz la pupila se ensancha y los rayos luminosos caen en el borde transparente de la lente. «Mas todo ello varía cuando la lente se enturbia desde la pe- riferia hacia el centro. El paciente entonces ve mejor con la pu- pila contraida y en una luz fuerte, y peor con la pupila dilatada, con tal que el enturbiamiento aun no haya alcanzado el centro.» Las dos proposiciones que preceden han sido tomadas literal- mente de un. escrito de J. A. Schmidt publicado en 1831 (v. Ammon's Zeitschrift, I. S. 345). El hecho es enteramente exac- to, y de ahí resulta que el consejo que á menudo suele darse, en cataratas incipientes, de mantener la pupila constantemente bajo la influencia de la atropina no en todos los casos puede seguirse con provecho. ^Bastante á menudo sucede que la dilatación de la pupila, á pesar de que penetra más luz en el ojo, hace más con- fusa la visión y el ojo se deslumhra. La prueba de que esto de- pende de la dilatación de la pupila, se obtiene fácilmente, pues un diafragma colocado delante del ojo, restablece la visión en su agudeza anterior y hasta puede mejorarla. Según los experimentos de Listing (Beitragzurphysiol. Optik. 1845), en la lente sana ocurren cuatro formas diversas de objetos internos constantes, perceptibles al mismo ojo: manchas como perlas, manchas oscuras, estrías claras y líneas oscuras. De éstas las dos primeras Con alguna probabilidad deben atribuirse á for- maciones celulares situadas en la cara interna de la cápsula an- terior, las líneas claras que generalmente se cruzan en un centro, á la llamada estrella anterior de la lente, y las líneas oscuras á algún engrosamiento congénito de la cápsula (?). Con estos da- 97 tos si sospechamos en un enfermo una catarata incipiente ha- ciéndole ver por medio de un diafragma con agujero pequeño los objetos entópticos constantes, podemos determinar si existen opa- cidades patológicas en el aparato lenticular. Se logra fácilmente inducir al paciente á que saque un dibujo de estas opacidades. Repitiendo esta prueba se puede determinar con la mayor exac- titud cualquier aumento ó alteración en la forma, A cada aumento casi siempre corresponde una disminución de la agudeza visual que puede comprobarse por la optometría, No deja de ofrecer interés el que la ocurrencia de Moscas Volantes en la catarata incipiente haya sido mencionada ya por el filósofo y médico Leo, en el año de 800 (Anécdota medica graeca ed. Ermerius. Lugd. Bat. 1840. p. 146). El Cap. XXXIII. nepi vizo-^óatux; dice así: ol ós zoiovzot xar ¿p%ár¡iia,s de la catarata que se diferencian en la clínica. 1. Catarata de nacimiento. (Cataracta congénita). 51. En los niños pequeños ocurre una serie, de formas de cataratas que han sido comprendidas bajo el nombre genérico de catarata congénita, catarata de nacimiento. Estrictamente ha- blando, sin embargo, sólo debieran designarse como congénitas aquellas que por lo menos una vez hayan sido en realidad reco- nocidas inmediatamente después del nacimiento. Mas toda vez que no han de someterse todos los niños reciennacidos á la ex- ploración oftalmoscópica, muchos enturbiamientos lenticulares, ya existentes al nacer el niño, escapan á la observación; de ahí el que muchas veces, en casos particulares, quede indecisa la cues- tión sobre'si la catarata se ha desarrollado durante la existencia intra-uterina ó sólo después del nacimiento. Respecto de varias formas mencionadas entre las congénitas, es cierto además que no hay ninguna evidencia de que sean de nacimiento, creyéndose que deban incluirse entre las cataratas congénitas sólo porque son parciales y estacionarias, ó porque en ellas se manifiesta la in- fluencia hereditaria. En cada caso será tanto más difícil esta dis- tinción cuanto más edad tenga el*individuo al tiempo de descu- brirse la catarata que padece, esto es, cuanto más tiempo haya pasado desapercibida la catarata, si era realmente congénita. No siendo practicable por ahora establecer una estricta separación entre las cataratas de nacimiento, las que se forman en los ni- ños pequeños y las estacionarias, serán consideradas á un tiem- po. La investigación anatómica de casos indudables de catarata congénita ha demostrado que cierto número de ellos debe atri- buirse á anomalías de conformación, ó bien á lo que muchas ve- ces viene á ser lo mismo, á enfermedades que sólo ocurren durante 116 la vida embrionaria, mientras que hay otros que parece muy probable sean debidos á la ocurrencia de enfermedades que tam- bién se presentan durante la vida extra-uterina. Estas cataratas son, pues, como una manera de transición hacia aquellas que exclusivamente se desarrollan en la infancia. Parece conveniente separar las cataratas congénitas parciales de las totales. a. Ausencia congénita de la lente. Afaquia congénita. 52. No habría que decir que faltando todo el ojo, falta tam- bién la lente, á no ser que con la palabra «Anophthalmus» in- troducida por Adam Schmidt (Himly und Schmidt, Ophth. Bi- blioth. III. 1. 1.170) se designan, aun hoy, vicios de conforma- ción en que existe realmente un ojo de pequenez anómala é incompletamente desarrollado, pero que no levanta hacia ade- lante el fondo del saco conjuntival de la manera usual, sino que sus partes principales se encuentran hacia atrás y debajo de ese saco. Precisamente en tales ojos, que son casos ele microftalmo y de coloboma total (coloboma oculi totale-—Arlt), se encuentra la lente, ó su análogo, en partes donde menos se la busca, Así se explica el que muchas veces no haya sido hallada. En cuanto al vicio de conformación del ojo que consistiera únicamente en la ausencia de la lente, hasta ahoia no ha sido observado; y en vista del papel qué la lente representa en el desarrollo del ojo, difícil es que jamás se ofrezca á la observación. Tengo, sin embargo, en mi poder un ojo con extásia general y estafiloma intercalar, en que el cristalino falta completamente, encontrándose sólo algunos • vestigios dudosos de la cápsula. Ya al nacer presentaba el ojo un tamaño excesivo, y siguió creciendo aun más durante la vida sin que resultase ninguna perforación. Aquí débese suponer que ya antes del nacimiento se habían ini- ciado las alteraciones que condujeron al desarrollo de un esta- filoma. La córnea se habrá reventado y desgarrádose la zónula, así que la lente saldría del ojo del feto, cayendo en el líquido am- niótico. ' 117 b. anomalías de conformación de la lente. 53. En este lugar deben mencionarse las anomalías de confor- macion de la lente, en general, porque casi todos los casos de • desviación de sus formas naturales vienen ligados con enturbia- mientes por lo menos parciales. Las anomalías de conformación de la lente pueden ocurrir si- multáneamente con otras del resto del ojo, ó sin ellas. Con la mayor frecuencia ocurren asociadas con el coloboma en cualquiera de sus períodos. En el coloboma ocular total (Coloboma oculi totale.—Arlt), el llamado anoftalmo, Arlt, "Wallmann y yo hemos encontrado la lente en situaciones anómalas, y también de formas enteramente irregulares, sólo en parte encerrada en una cápsula. Obra en mi poder un ojo en que la lente, dividida en dos partes casi aisladas, se halla encerrada dentro de una ampolla de retina defectuosa, implantada en la entrada del nervio óptico. En otros ojos en que la lente aunque todavía próxima á la entra- da del nervio óptico ya, sin embargo, ocupa el humor vitreo, su forma si bien aún presenta alguna asimetría, ya ofrece más regularidad. Cuando el llamado anoftalmo viene á ser un microftalmo, encontrándose la lente más hacia delante y próxi- ma á su situación normal, regularmente, hasta una ú otra de las corvaduras que su borde presenta, su conformación se asemeja bastante á la normal. Finalmente débese mencionar que en los casos en que también el ojo haya alcanzado dimensiones casi normales, pero que presentan algún coloboma del iris ó de la co- roides, con frecuencia se observa en un punto correspondiente al' rafe del cuerpo ciliar una muesca simple en el borde de la lente (Coloboma lentis). También he observado este coloboma lenticu- lar sin que coexistiera ninguno del iris, de la coroides ni del ner- vio óptico. Un caso igual me ha comunicado el Dr. Hirschberg en una carta. A la misma categoría pertenece también el de Bresgen, brevemente descrito en Knapp s Arcliiv (IV, 1. 8. 118). Todos estos casos eran bilaterales. En la literatura se citan muy numerosos casos de cataratas • centrales que han coincidido con el nistagmo. Tales ojos, sin 16 118 excepción, presentan una conformación fuertemente hipermetró- pica, así es que deben considerarse como atrasados en su desar- rollo. Aun cuando no exista ninguna catarata, se supone que las lentes de esos microftalmos de primer grado, haya ó nó nistagmo, dejarán de alcanzar sus dimenciones normales, guardando propor- • cion con la pequenez del ojo. En los macroftalmos congénitos, al contrario, las lentes pre- sentan dimensiones exageradas. Respecto de la naturaleza del macroftalmos, que según parece ha de ser muy raro, casi nada sabemos. A propósito de la catarata piramidal tendré ocasión de referir brevemente un caso de esta especie, porque, aparte de las dimensiones excesivas, no presentaba el ojo ninguna otra anoma- lía mas que una catarata piramidal ya desarrollada. En el caso enteramente excepcional de Zehender, en que am- bos ojos se hallaban cubiertos por una tela y que él designó con el nombre de Criptoftalmo (Kryptophthalmus), también la lente presentaba una forma anómala. Entre las anomalías de conformación que ocurren en ojos por lo demás bien desarrollados, se encuentran así enturbiamientos parciales con deformaciones anómalas de la lente ó sin ellas, co- mo también estas últimas solas. También ocurre una clase de falsa catarata con impedimento visual producida por sólo los res- tos de la llamada membrana pupilar cuando permanecen en con- tacto con la cápsula anterior. Por motivo de su rareza son muy interesantes las anomalías de conformación que se observan en ojos por lo demás sanos: habiéndose observado raras veces, hasta ahora carecen de una explicación etiológica. Obran en mi poder los ojos de un niño de 8 años de edad, que murió de sífilis congénita en 1866 en el hospital de Viena, cuyos ojos me fueron remitidos porque en vida veía mal sin que exteriormente pudiera descu- brirse la causa. En ambos ojos las lentes presentaban dimensio- nes normales y la cápsula anterior su corvadura y espesor natu- rales; mas en la superficie posterior, como á 1.25.mm del borde, se veía una muesca en forma de herradura y que no se prolongaba hacia abajo. Según resulta de las preparaciones hechas por el Dr. Goldzieher, el curso de las fibras en el interior de la lente es en- 119 teramente anómalo, y de ahí parece provenir la alteración en la forma externa. (Véase Becker, Altas. Taf. XII: Fig. 3, 4 & 5). Única en su clase figura la observación- de V. Gráfe, quien en una catarata morgagniana de 23 años de fecha encontrad nú- cleo lenticular doble, biconvexo y escleromatoso (748 a). V. Gráfe menciona al mismo tiempo las razones en que se funda para considerar que se trataba de una anomalía de conformación y no de una segmentación del núcleo. c. Catarata axial. (Cataracta axialis). 51. Las cataratas parciales sólo merecen su nombre cuando han permanecido parciales durante muchos años ó durante toda la vida: así es que son también estacionarias. Todas las cataratas parciales y estacionarias que no hayan sido ocasionadas por le- sión traumática son congénitas ó se desarrollan mientras la lente esté aun creciendo (Catarata zonular). Las cataratas parciales que más á menudo ocurren y el mayor número de sus formas ocupan en la lente la línea que une entre sí los dos polos; así es que pueden designarse como cataratas axiales. Antes se designaban con el nombre común de «Cataratas centrales» sin preocuparse de si ocupaban el centro de la lente ó el polo anterior ó el pos- terior, pues se confundía el centro de la pupila con el de la lente. Ya Bene- dikt (325) llamó la atención hacia los inconvenientes de esta designación y propuso que se reservara el epíteto de central sólo para aquellos casos raros en que las opacidades producidas durante la vida fetal tuvieran su asiento exclusivamente en el núcleo. A las opacidades lenticulares del polo anterior producidas en los reciennacidos por inflamación de la cápsula, daba el nom- bre de Cataracta capsularis punctata. Las cataratas axiales tienen su asiento en el centro déla lente, ó bien en el polo anterior ó en el posterior, y son verdaderas ó falsas. a. C. central lenticular congénita. C. centralis lentis. En vida la catarata central se manifiesta como una opacidad generalmente pequeña, blanca y globular en el núcleo de la lente, 120 precisamente en el punto donde genésicamente debemos colocar las fibras lenticulares más viejas. El color blanco tan pronunciado de la luz reflejada por la catarata central, es indicio de que la opacidad ha de ser muy intensa y debe interesar todos los ele- mentos que allí se encuentran. Tales cataratas centrales repetidas veces han sido observadas al nacer, son pues seguramente congénitas. Hasta ahora nunca se las ha visto desarrollarse durante la vida; son pues también exclusivamente congénitas. Ademas permanecen siempre esta- cionarias. El resto de la lente puede estar del todo transparente y la vista perfecta. De aquí se deduce que también las corvadu- ras relativas de la cápsula anterior y de la posterior son norma- les. En tales casos, sucede á menudo que la catarata central por mera casualidad viene á apercibirse, á veces ya en edad avanzada. Mas común es que ocurran al mismo tiempo otras cataratas axia- les y algún nistagmo: el ojo entonces generalmente es un mi- croftaimo. Ya Ruete (Walther u. Ammon's Journ. f. d. chirurg. * u. Augenheilk. XXXII. S. 524) ha indicado que esta última condición no -puede ser producida por sólo la alteración visual que la catarata ocasiona, sino que es preciso admitir para ello alguna lesión muscular ó de la inervación. Xo existe ninguna observación de catarata central que haya sido anatómicamente explorada con los recursos perfeccionados de las épocas mas recientes. Los datos de Walther y de Werneck, quienes en el hombre encontraron la lente opaca hasta la undé- cima y aun la décima cuarta semana de su formación, y, aun más, la autorizada palabra de Friedr. Arnold, dieron lugar á que ante- riormente se tuviera la catarata central por una detención del desarrollo de aquella. Fr. Arnold (Untersuchungen über das Auge der Menschen. 1832. S. 154) enseñaba que la lente en su origen era opaca y gradualmente se aclaraba desde la periferia. En la 5^ semana de la vida fetal habría encontrado, en el ter- nero, el núcleo oscuro y la periferia clara, hallándose completa la transparencia en la 8^ semana. V. Ammon (Ann. d'Oculistique. 1852) lo contradijo, pues jamas había hallado opaca la lente del 121 embrión humano. Ritter, quien examinó las lentes de dos em- briones humanos de unos 22mm de largo y uno como de 10 se- manas (Arch. f. Ophth. X. 1. S. 23.), por lo menos no menciona que las haya encontrado opacas. Los investigadores más recien- tes tampoco confirman los asertos de Arnold. Debemos pues volver de nuevo al concepto sostenido por Müller, Zinn, Petit y Seiler, ésto es, que siendo la lente transparente desde su origen, las cataratas congénitas no han de atribuirse á ninguna detención en el desarrollo, sino que deben considerarse como resultado de un desarrollo anómalo de la lente. Si bien la opinión de los men- cionados autores se refiere á la catarata congénita en general, la cito en este lugar, porque la catarata central es á la que con al- guna razón puede aplicarse. En los ojos de embriones de ternero, sin embargo, abiertos sólo algún tiempo después de la muerte, está bien fundado el aserto de que las lentes se encuentran opacas y ésto en grado tanto mayor cuanto más joven sea el embrión, y más tiempo haya transcurrido desde la muerte. En los embriones más viejos se enturbia sólo el núcleo, permaneciendo transparente la cortical. Posible es, empero, que el enturbiamiento no ocurra sino después de la muerte. 3 {'• C. capsular central anterior. (C.polaris anterior, C. centralis capsularis anterior, C. c. pnnckUa).— Catarata piramidal. (C.pyramidalis s. pyramidata.) •< 55. Con más frecuencia se encuentra en la inmediación del polo anterior una opacidad también pequeña, que refleja un color blanco vivo, y cuya forma es generalmente globular. Desde el ta- maño de un punto blanco apenas visible hasta el diámetro de 2 y aun 2hmm, ocurren todos los grados. Su base es casi siempre circu- lar. Unas veces el granulo blanco presenta una superficie chata y otras se adelanta hasta un milímetro en la cámara anterior. Es- tando la pupila contraida, su borde toca la opacidad por todos lados; mas cuando aquella se dilata, la opacidad queda en el me- dio. En las formas chatas, cuando no son demasiado diminutas, puédese á menudo reconocer, con la iluminación lateral, una li- gera plegadura de la cápsula en su inmediación. Llamanse «ca- 122 taratas piramidales» (cataracta pyramidalis ó pyramidata) las formas prominentes hacia la cámara anterior. Bastante á menudo la C. polar anterior congénita constituye la única anomalía existente en el ojo. El grado de vista de- pende entonces principalmente de su tamaño y del estado de la cápsula en su inmediación. Repetidas veces, y aun por mí mismo, hanse observado casos en que la agudeza visual se manifiesta normal. Mas frecuente es que esa catarata se presente asociada con otras formas de opacidades lenticulares, v. g. la C. central len- ticular; así como también pueden ocurrir todas aquellas anoma- lías de conformación que hemos mencionado en el §54. Particular cuidado debe tenerse en todos estos casos de examinar la trans- parencia de la córnea y averiguar si al mismo tiempo existen restos de la membrana pupilar (véase §43 y 53,). Una vez en- contré el ojo izquierdo de un niño reciennacido, relativamente al derecho que estaba normal, notablemente aumentado en todas sus dimenciones y con una catarata piramidal de tamaño excep- cional en la pupila. La córnea estaba enteramente transparente, y después de la muerte del niño, que pronto acaeció, el examen del ojo no reveló ninguna otra anomalía, A mi parecer, no cabe duda de que las pequeñas cataratas capsulares anteriores puntiformes y las cataratas piramidales fuertemente desarrolladas no son mas que distintos grados de desarrollo de una.misma lesión. En este concepto podemos hacer extensivos también á las formas chatas los resultados que la in- vestigación anatómica ha ciado en la catarata piramidal. La cuestión de si la catarata piramidal está ó no revestida por la cápsula anterior puede ya considerarse como resuelta, con certeza respecto á la forma congénita y con mucha probabilidad respecto de la adquirida, en el sentido de que siempre lo está. En los úl- timos años H. Müller, Wedl, Hulke, Schweigger y Goldzieher nos han presentado investigaciones anatómicas de cataratas cap- sulares anteriores centrales. Yo mismo dispongo de Cinco catara- tas piramidales congénitas y de una adquirida que han sido exa- minadas con esmero. Todas han dado igual resultado, habiéndose encontrado que aún las cataratas piramidales de mayor tamaño 123 se hallan revestidas por la cápsula en su cara anterior; y que, en toda la parte donde se extiende la opacidad, falta el epitelio de la cápsula anterior, mientras que vuelve á presentarse bien conservado é inalterado desde los mismos límites de la catarata. En el examen se encontró el ápice de la catarata piramidal lleno de humor coagulado; de ahí se extiende un tejido fibroso que atraviesa transversalmente la catarata, y cuando ésta ha per- sistido largo tiempo, esto es, en la edad avanzada del sujeto llega á adquirir una dureza casi cartilaginosa y puede deshacerse en chapas delgadas. Esto lo observaron ya H. Müller y Wedl, mas no pudieron pronunciarse con certeza acerca de su carácter celular. En mis preparaciones se distinguen claramente los nú- cleos, de manera que no puede dudarse que ese tejido haya pro- venido de celdillas. Hulke-, además, lo había observado ya: al examinar cataratas capsulares anteriores centrales, desprendidas con la aguja, encontró un pedacito de cápsula transparente en cuya cara interna descansaba la base de la pequeña pirámide. Esta consistía en una trama de tejido fibroso, mesclado con grasa y con sales terrosas, que debió nacer de un desarrollo defectuoso del epitelio intracapsular, pudiéndose fácilmente demostrar los perío- dos sucesivos de su desarrollo. Estos datos de Hulke es evidente que no se refieren á la catarata piramidal propia, sino á las for- mas chatas de la catarata central capsular anterior. En este concepto la relación es completamente satisfactoria. Entre las celdillas fusiformes que componen la sustancia pro- pia de 4a catarata se encuentran huecos donde yacen núcleos y hasta celdillas que se tiñen con carmin en matices claros ú oscuros. El tejido en su conjunto adquiere entonces, en peque- ñas partes, cierta semejanza al de la córnea, Quizás no se yerre al atribuir á estas celdillas la misma significación que á los cor- púsculos de la córnea, Se tratará pues de un tejido de nueva for- mación que en nada se diferencia de varias formas de la catarata capsular teniendo, como ésta, su punto de partida en el epitelio capsular. Esto lo confirma la falta del mismo epitelio en toda la parte de la cápsula que se aplica sobre la catarata pira- midal. 124 La cápsula misma no se halla levantada hacia adelante en for- ma regularmente globular, sino presenta pliegues transversales que se manifiestan muy elegantes en las secciones. La base de la catarata piramidal suele á menudo formar una muesca circular que penetra un tanto en la sustancia del cristalino, y de tal ma- nera que la parte correspondiente al centro de la pirámide quede más profunda, así es que su límite hacia la sustancia lenticular transparente viene á resultar encorvada. Esta corvadura se vé especialmente pronunciada cuando la catarata piramidal presenta ataduras dirigidas hacia la cápsula anterior, de modo que estas parecen ocasionar la encorvadura ele las capas más profundas. Las fibras transparentes más superficiales del cristalino naturalmente presentan en su curso una desviación correspondiente. A veces, tanto en la forma piramidal como en la chata, la catarata pene- tra en la sustancia lenticular por una espiga puntiaguda dirigida hacia atrás. Estas formas establecen la transición hacia la cata- rata fusiforme. En los casos examinados por mí, apenas he ob-,. servado indicio alguno de las masas grasosas ó calcáreas descritas por H. Müller y por Schweigger como partes componentes de la catarata piramidal; pero también es verdad que la catarata cap- sular examinada por Schweigger tenía 23 años de edad y la des- crita por H. Müller pertenecía á un ojo afectado de ectasia de la esclerótica y desprendimiento de la retina, mientras que los mios provenían de niños muy jóvenes. La catarata polar anterior con- génita puede equivocarse con los depósitos en la superficie con- vexa de la cápsula anterior en la inmediación del mismo .polo y con la catarata piramidal adquirida. Conocida es la etiología de la catarata capsular central adquirida; ella se desarrolla, según las investigaciones de Arlt, en niños, ó, raras veces, en adultos, á consecuencia de ulceraciones perforan- tes de la córnea, Arlt opinaba que alguna parte de la exudación derramada por la úlcera de la córnea permanecía adherida sobre la cápsula. Xo debe negarse que esto puede suceder. Los casos de catarata piramidal en que una tira de tejido cicatricial se ex- tiende desde la córnea hasta la catarata, fijando así la lente y el iris en una posición desviada hacia adelante, demuestran que en 125 la formación de esas cataratas pueden tomar parte los tejidos cicatriciales procedentes de la córnea ó del iris (véase § 62). Mas esto no es indispensable. Schweigger ha podido cerciorarse por observación directa de que/las úlceras de la córnea que perforan esta membrana, no en el centro sino cerca de su borde, también pueden ocasionar cata- ratas centrales capsulares. Hulke (O. H. R. I. p. 189) para que se forme una catarata central capsular ni aún juzga nece- sario que ocurra una verdadera perforación. Siendo de escasa profundidad la cámara anterior en los ojos de niños, especialmen- te en los reciennacidos, bastaría un estiramiento de la córnea producido por algún proceso inflamatorio, v. g. en la blenorragia de los reciennacidos (Bl. neonatorum), para que la lente y la córnea se pongan en contacto (véase Mackensie, IV, 469). En ambos casos la salida del humor acuoso ó bien la sola irritación inflamatoria haría contraerse la pupila, con lo que únicamente el centro de la cápsula anterior podría ponerse en contacto con la cara interna de la córnea, y ésto, cuando persiste durante algún tiempo, parece ser suficiente para inducir una proliferación del epitelio capsular en ese punto. Del mismo modo, como H. Müller lo ha indicado respecto de la catarata capsular en general, también aquí deberá resultar el arrugamiento y las plegaduras de la cápsula cuando el tejido de nueva formación haya alcanzado su período de corrugación. Sue- len en efecto observarse directamente en las cataratas capsulares enteramente chatas. El más alto grado de tal arrugamiento de ' la cápsula lo presenciamos en una catarata piramidal. Las arru- gas transversas que se ven en la cápsula donde reviste la catara- ta, y en particular el espacio ocupado en el ápice por el humor coagulado, arguyen en favor ele esta formación; pero hay que de- jar indecisa la cuestión de si será la presiofi ejercida en la cap- sula durante la corrugación la causa única, resultando que del diámetro de la base dependa el que se desarrolle una catarata capsular en forma de pirámide ó achatada. Los casos en que una conexión filiforme persiste entre la cara posterior de la cór- nea v la catarata capsular militan en favor de que al formarse 17 126 la catarata piramidal interviene otra segunda fuerza: al menos es sumamente raro que se observen tales ataduras filiformes en ca- sos de catarata capsular chata, Quizás favorezca la formación de una catarata piramidal el que la lente durante algún tiempo se halle comprimida contra la abertura de la perforación corneal. Cuando llega á producirse una abertura de la cápsula, indudable- mente interviene esta circuntancia, También puédese suponer que deje de reventar la cápsula en los casos en que la úlcera no haya perforado realmente, habiéndose sólo herniado la membrana de Descemet contra el fondo reblandecido de la úlcera. La cata- rata piramidal en tal caso debería considerarse como el molde de un queratocele. En contra de que pudiera extenderse á las formas congénitas el mismo modo de formación, cuya realidad en la catarata cap- sular central anterior adquirida ha sido confirmada por la ob- servación, se arguye que también en casos en que la córnea se halla completamente transparente suelen observarse cataratas capsulares, y aun piramidales; y que si es indispensable que la córnea haya sido perforada, siempre habría de quedar en ésta una cicatriz opaca, debiéndose explicar de otra manera todos aquellos casos en que esta membrana dejara de presentar tales indicios. A ésto ha contestado Arlt con la observación de la res- titución casi completa de la transparencia de la córnea después de su indudable perforación. Además, según Hulke, no es si- quiera indispensable que haya ocurrido tal perforación. También se ha argüido que la catarata capsular central ante- rior congénita siempre ocurre en ambos ojos á un tiempo: mas ésto no pasa de ser la regla más general. En presencia de la completa concordancia anatómica que existe entre las formas congénita y adquirida, es casi forzoso atribuirles un mismo modo de formación. Consideramos pues la catarata capsular central anterior congénita como producto de una queratitis intrauterina con perforación ó sin ella. 127 y. Catarata polar posterior.—C.polaris posterior. 06. Las más veces sola, si bien puede asociarse con las dos formas que acaban de describirse, suele ocurrir en la inmediación del polo posterior, una opacidad limitada y estacionaria tam- bién congénita. Esta, como la anterior, se distingue por el color blanco brillante de la luz que refleja. Es raro que sea muy diminuta, ofreciendo mas bien el tamaño de una semilla de cáñamo ó de adormidera, y amenudo con la iluminación lateral se conoce que es brillante, lisa y cóncava hacia adelante. Con el oftalmoscopio suélese también distinguir que la opacidad se ex- tiende en punta hacia el cuerpo vitreo; su contorno es general- mente redondo, pero, en casos aislados, puede presentar prolon- gaciones puntiagudas en la periferia. Pudiera quizás equivocarse esta catarata con la C cortical pos- terior, tal como se presenta en las lesiones de la coroides y del cuerpo vitreo, especialmente en la ?*cti?iitis pigmentosa; más su distinción no ofrece particular dificultad toda vez que la catarata cortical carece del aspecto blanco vivo y del reflejo brillante, mientras que en todos los casos se nota su gradual crecimiento y su paso progresivo hacia el enturbiamiento general de la lente. Precisamente las estrías radiales que la componen son decisivas en el diagnóstico de la catarata cortical posterior, y la ausencia de este indicio basta por sí solo para que se coloque la catarata polar posterior en la cara externa de la cápsula, Es pues el proto- tipo de las cataratas espúreas. La formación de esta clase de catarata se explica por los casos observados en que ha coincidido con la persistencia de la arteria hialoidea en la papila óptica. Examiné una, hace años ya, en la clínica de Arlt. y al propio tiempo la hice dibujar por Heitzmann en dos láminas que quizás aún estén colgadas en el aula de la clínica oftálmica de Yiena. Tenemos además los datos anatómicos precisos. V. Ammon (Klin. Darstellung. III. 1. 67.) llamó primero la atención sobre el hecho de que en la hoja posterior de la cápsula pueden ocurrir alteraciones por efecto de enfermedad de la arteria central. En 128 un conejo, ciego de nacimiento, encontró obliterada la arteria, con enturbiamiento central de la cápsula posterior. La fig. 12 de la Tab. XV, representa un caso de espesamiento congénito de la arteria central, y la catarata central á que dio lugar; la lente cónica y prominente hacia atrás y en cuyo eje se extiende una opacidad, presenta un fragmento colgante dé la arteria. También en el hombre vivo observó Ammon opacidades centrales de la hoja posterior de la cápsula que consideraba haber resultado de la obliteración prematura de la arteria central (Véase tam- bién Bech. De catarata central. Diss. inaug. Lips. 1830). H. Mü- ller (1. c. p. 286) describe dos.de esas cataratas polares posterio- res tomadas de ambos ojos de una cabrita. Cada lente ofrecía una doble opacidad. Una de ellas presentaba una mancha gris en el centro de su sustancia (C. central) y en su cara posterior existía un pequeño grano de forma cónica achatada, amarillo en el medio y gris blanquecino por fuera, desde cuyo centro prominente podía seguirse la arteria capsular al través del cuerpo vitreo has- ta el punto de entrada del nervio óptico. Los ojo&, á pesar de sus formas al parecer completamente normales, presentaban además señales de infiltración inflamatoria. La arteria central, en par- ticular, estaba rodeada de productos de la inflamación. La cápsu- la anterior medía de 0,014 á 0,02mm-de grueso y la posterior 0,007. Esta última,* si bien adelgazada hasta 0,003mm- se continuaba evi- dentemente entre la sustancia cristalina y el granulo opaco. La masa opaca tenía pues su asiento en el resto de la cápsula embrio- nal de abundante vascularización, y apenas puede dudarse de que la formación especial haya sido efecto de algún trastorno mor- boso del mismo órgano, afectado cuando aun se estaba desarrollan- do. Finalmente debemos á Berthold (Arch. f. ophth. XVII. 1- 174.) el examen minucioso de una de esas cataratas que habia sacado de un hidroftalmo congénito, y cuya formación también atribuye á la no obliteración de la arteria capsular: su sustancia principal presentaba estrías finas y la atravesaban abundantes vasos embrionales. En la superficie anterior de la cápsula pos- terior, que con la opacidad estaba ligada, habia epitelio, mientras que la lente misma no ofrecía ninguna otra anomalía. Después 129 de separarse el depósito de la lente, lo cual sólo pudo efectuarse en unión del pedazo correspondiente de la cápsula, se veía en el cristalino una depresión cóncava. Ya V. Ammon (Arch. f. Ophth. IV. 1. Taf. V. fig. 5.) habia llamado la atención hacia esta cir- cunstancia. Hace poco, presentóse un caso de esta especie en la clínica del Prof. Arlt, para la operación. Repetidas veces fué operado por discision, y el paciente vio por el lado de la catarata polar posterior, no absorvida sino echada hacia un lado. En el examen oftalmoscópico se reconoció entonces la presencia en el cuerpo vitreo de una arteria hyaloidea persistente, que antes se habia ocul- tado á la observación por motivo de la considerable extensión del depósito. (Sattler). S Catarata fusiforme.—C. fusiformis. (Spindehtaar.) 57. Con una ú otra de las formas de la catarata axial, ó con varias á la vez, ocurre también una opacidad que ocupa todo el largo del eje lenticular. V. Ammon ya la menciona, Pilz (Patho- logie des Kryrtallinsensystems. Prag. Vierteljahrschr. 1850. 1. S. 133.) fué el primero que describió con exactitud la catarata fusiforme y le dio el nombre que lleva. En el cadáver de un jo- ven que habia padecido de conjuntivitis escrofulosa encontró una catarata capsular anterior del grueso de una cabeza de alfiler y, partiendo de la misma, una opacidad que se extendía exactamente en el eje del cristalino de delante hacia atrás, de color gris ahu- mado como el topacio, simulando un filamento gris que atravesa- ra el centro de la lente. Mientras que el caso de Pilz, según todas las probabilidades, era una catarata fusiforme adquirida, yo la he observado congé- nita y algo complicada en los dos ojos de un joven (Bericht der Wien. Augenklinik. S. 99). Desde la cara interna de la cápsula anterior, exactamente en el polo de la lente, se extendía una prolongación sólida y opaca, que parecía de color blanco azuloso con la iluminación lateral y, ensanchándose gradualmente, se con- vertía en una vejiguilla muy diáfana, blanca azulosa, muy tenue, como una gaza, y que envolvía la parte central del núcleo, para 130 de ahí volver á hacerse sólida al continuar hacia atrás dirigida según el eje lenticular, yendo á insertarse en el otro polo en la cápsula posterior. En el interior de la vejiguilla diáfana se en- contraba además, separada de la misma por alguna sustancia len- ticular transparente, una catarata central de aspecto caracte- rístico. Ya anteriormente Müller (799) habia descrito y figurado la ocurrencia simultánea de la catarata fusiforme con la zonular. En tres hermanas cuya madre habia tenido una vista muy débil, observó varias cataratas zonulares y en tres ojos también encon- tró la catarata fusiforme. El otro ojo de la más joven tenía además una catarata polar posterior que E. Müller atribuye á una obliteración anómala de la arteria central. Si algún dato tenemos que pueda comprobar el que todas esas formas suelen desarrollar- se durante la vida fetal será, por una parte, la influencia heredi- taria y, por otra, la manifestación simultánea de cataratas zonu- lares, polares posteriores y fusiformes. Carecemos de investigaciones histológicas acerca de esta forma de catarata. d. Varias otras formas de catarata congénita. 58. A más de las formas axiales estacionarias de la catarata ocurren también una serie de opacidades parciales de la lente que no se sabe con certeza si son congénitas, pero se cree proba- ble que lo sean porque son estacionarias. Apenas existe parte alguna del aparato lenticular donde oca- sionalmente deje de observarse algún punto opaco limitado, de dimensiones y situación invariables. Llevo anotados toda una serie de tales hallazgos, de los que referiré uno extensamente porque en ningún autor encuentro descrito otro caso igual. Clí- nicamente ofrece poco interés. Opacidad estacionaria, en forma de cuña, situada en la periferia de la lente. Ahora 15 años, mientras reconocía el ojo de un cole- ga afectado de astigmatismo, encontré casualmente en el cua- drante superior externo de la lente del-ojo derecho, un sector 131 completamente opaco en forma de cuña, cuya base medía de 2 á 3mm- y cuya-punta no alcanzaba del todo el centro del cristalino. El astigmatismo (AsniJV) por medio del vidrio correspondiente, colocado con el eje perpendicular á la dirección del sector opaco, pudo corregirse hasta dar S.ii Hace un año tuve otra vez ocasión de examinar el ojo y encontré todo en el mismo estado. C a t a r a t a puntea d a.—C. punctata, C. coerulea.—Con este nombre se designa una forma de catarata, de sí rara, probable- mente las más. de las veces desapercibida. Tomo su descripción ile Liebreich (Xoveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie prat.. J. B. Bailliére et fils. VI. p. 480). Se ven unos puntos sumamente pequeños sembrados en toda la sustancia de la len- te. Están más aglomerados hacia el ecuador y forman en am- bos polos una figura de tres ramas, haciendo las dos más cor- tas un ángulo de 120°. La figura en el polo anterior se asemeja á una Y, inclinándose de 60° en el posterior. Con una fuerte iluminación la opacidad aparece ligeramente azulosa. Examina- das con el microscopio corneal también pueden resol verse las es- trías opacas en gotitas redondas ú ovaladas. Por la íorma y si- tuación Tle estas opacidades debe suponerse que no tienen su asiento en las mismas fibras del cristalino sino en el cimento que las une. Según la representación de Liebreich debiera tenerse la «cata- rata estrellada» (C stellata) por una forma especial de la catarata punteada, Hasner (Klin. Vortráge. 1866. 1. 270) describe dos de esos casos, dibujando uno de ellos. Su descripción concuerda con la de Liebreich, pero sólo fué observada la opacidad en la in- mediación del polo anterior, formando una figura mucho más complicada en la que los brazcs de la Y se separaban en ángulo de 60° y seguían ramificándose del mismo modo con otras líneas cortas de segundo orden. He observado en la clínica de Arlt un caso muy pronunciado de esta especie que, examinado con el vidrio de aumento, presentaba la imagen más elegante que pueda imaginarse de una plumita de pájaro. Hasner parece también' colocar el asiento de la opacidad en la sustancia interfibrilar. Con mucha razón advierte además que á veces durante el desarrollo 132 de la catarata cortical suele observarse el inverso de la catarata estrellada: entonces con frecuencia se vé permanecer largo tiem- po transparente la sustancia intersticial según la dirección de las estrellas de la lente, mientras que los sectores interceptados ya están opacos. e. Catarata zonular ó perinucleae.—C. pcrinuclcaris. s. zonularis, (Schichtstaar, Faserschichtenstaar.—Jager). 59. Por Ed. Jáger (Staar und Staaroperationen. 1854. S. 17) se ha venido á conocer las condiciones topográficas de una forma de catarata estacionaria, ya anteriormente señalada, pero que ha- bía sido interpretada de otra manera. Observó el empañamiento uniforme de una capa aislada de fibras cristalinas, cuyo paño ro- deaba á cierta distancia el centro de la lente hallándose limitado hacia adentro y hacia afuera por sustancia lenticular completa- mente transparente. «Aparecía como un enturbiamiento lenticu- lar gris claro, casi transparente, con sus bordes bien limitados, de densidad enteramente uniforme y que, midiendo de 1£ á 2 lí- neas de extensión, se encontraba en medio de un aparato lenticu- lar por lo demás normal...... su forma y su aspecto correspondían á una catarata cortical uniforme muy ligeramente enturbiada que ocupara una lente de solo 1¿ á 2 líneas de diámetro.» El examen de la lente extraída confirmó su modo de ver. El año siguiente dio V. Gráfe una descripción más exacta de la misma catarata, casi agotando la materia (Arch. f. Ophth. 1.2.234). Al propio tiempo hizo ver que la catarata zonular (iSchichstaar), como ahora se la llama, es muy frecuente, quizás más que nin- guna otra de las formas de catarata que se desarrollan en la in- fancia. Las observaciones de catarata zonular desde entonces se han multiplicado extraordinariamente, de modo que ahora esta- mos en posición de establecer tres especies de la misma (véase Liebreich. 1. c. p. 480): l9 Se observa detrás de la pupila un empañamiento poco sa- turado que, después ele la instilación de Atropina, aparece exacta- mente limitado por un borde. que la separa de la zona periférica transparente del cristalino, presentando un diámetro que varía 133 entre 5 y 8mm. La densidad del empañamiento disminuye gradual y regularmente desde el borde hacia el centro. En esto se dife- rencia de la manera más marcada la catarata zonular de cual- quiera opacidad nuclear sólida, debiendo esta última presentar un enturbiamiento más denso en el centro que en los bordes, toda vez que allí se encuentran sobrepuestas mayor número de capas turbias. En la exploración oftalmosc.ópica toda la opacidad apa- rece oscura y exactamente limitada, mientras que con la ilumina- ción lateral se presenta gris, trasluciéndose en el medio un color rojo moreno (véase Jáger, Handatlas, fig. XV, XVI). La opacidad no siempre-es uniforme, compuesta de puntitos apenas visibles, sino que puede consistir en una capa situada por delante y detras del núcleo, formando un número mayor ó menor de estrías opacas que se confunden hacia afuera y dispuestas radialmente. La ca- tarata zonular entonces se asemeja mucho á diversas formas de la catarata senil incipiente, sólo que en ésta las opacidades, en forma de rayos de una rueda, son mucho más periféricas; v como quiera que entre los rayos la sustancia lenticular es transparente, puede la vista penetrar con claridad en la estructura misma de la catarata. Al través de la opacidad anterior convexa se vé la parte cóncava de la catarata situada detras del núcleo. Las capas más ó menos enturbiadas pueden ofrecer un grueso variable, de suerte que desde el empañamiento ahumado, apenas perceptible, hasta la completa opacidad ocurren todos los grados. Estas últimas formas son las representadas por V. Ammon (1. c. III. Taf. XIV. fig. 1 & 4.) y descritas también por AVernek (Ammon's Ztschr. III. s. 481) y otros; Arlt las designa como una catarata nuclear estacionaria de los jóvenes (Die Krankh. d. Auges. II. s. 250). V. Gráfe fué el primero que aplicó la interpretación anatómica de Jáger á la catarata nuclear estacionaria de Arlt; habiéndose desde entonces generalizado la costumbre de negar to- talmente la existencia de ninguna oj>acidad sólida estacionaria en el núcleo. Aun en el compendio de Tetzer, publicado bajo la egida de Arlt, ambas formas de catarata figuran reunidas. Sólo Hasner persiste en considerar la catarata nuclear estacionaria como una entidad independiente, y yo, por lo menos, puedo advertir que ocurren casos en que la catarata representa un globo completamente opaco. Verdad es que esto pudiera resultar de que la opaci- dad fuese rauv densa v la copa enturbiada muv esposa: en tal caso no sería 18 134 posible determinar en vida si hay alguna sustancia lenticular transparente encerrada en el centro. No se han explorado anatómicamente casos de esta especie; así que si bien no ha sido demostrada la existencia de la catarata nuclear estacionaria, tampoco se ha comprobado que sea imposible lo contra- rio (Véase también Liebreich 1. c. p. 480, explicación de la fig. 130). 2°~ V. Gráfe, Sichel y E. Müller fueron los primeros que des- cribieron una catarata zonular doble, y hasta una triple el últi- mo. Paras veces ocurre completamente desarrollada. General- mente sólo puede diagnosticarse cuando su capa exterior se con- serva aún traslúcida. Por el contrario, al rededor de una catarata zonular completa con frecuencia se vé otra zona que principia á enturbiarse. Las mas de las veces esto se da á conocer porque entre la catarata zonular y el ecuador se manifiestan unas estrías opacas, aisladas, finas, ahorquilladas y que, dispuestas radialmen- te, se extienden hacia la sustancia cortical anterior y posterior. Cuando se examina de lado el mismo ojo, las horquillas opacas parecen montadas en la catarata zonular; de ahí el que también se les haya dado en alemán el nombre de aReiterchen». Una de esas capas incompletamente enturbiadas, y situadas más hacia la periferia, puede también permanecer estacionaria; en tales ca- sos es lo más probable que se haya formado poco después de la opacidad interior y no es raro que venga asociada con la catarata axial. Liebreich da el dibujo de uno de estos casos (1. c). Mas cuando sólo ul- teriormente se ven aparecer las horquillas (Heiterchen), tienen una significa- ción importante en cuanto á que anuncian la invasión de un empañamiento total del cristalino que se agrega á la catarata estacionaria, 39 Finalmente, Liebreich ha indicado que en la catarata zonular no es raro que el volumen de la lente esté poco desarrollado. La catarata zonular casi siempre ocurre en ambos ojos á la vez. Sólo, como es natural, dejará de ser así cuando á consecuencia de alguna lesión traumática llegue á desarrollarse alguna catarata análoga á la zonular. E. Müller cita, sin «embargo, dos casos en que la catarata zonular típica era unilateral. En una joven de 18 años encontró en el otro ojo (el derecho) una C. árida süiqua- 135 ta, así como en una criada de 27 años de edad una catarata po- lar posterior. Xo se han descrito otros casos de esta especie. Mas adelante veremos que la catarata de «cascara reseca» (trockenhülsige) pudo formarse de una catarata zonular; de mane- ra que sólo uno de los casos de Müller viene á comprobar que la catarata zonular pueda ocurrir en un* solo ojo. Hasta ahora jamas se ha encontrado esa catarata en un ojo, estando el otro completamente sano y conservándose tal. El grado de vista en esos casos depende de la densidad del enturbiamiento y del diámetro de la capa enturbiada. Suelen verse niños que á pesar de llevar una catarata zonular en cada ojo, completan todos sus cursos en el colegio sin haber experi- mentado notable estorbo en sus estudios. Cuatro años ha, en una mujer de 36 años de edad, casada, operé una catarata zonular que se había hecho progresiva; y, hace un año, admití en la clí- nica, con el mismo objeto, un hombre de 24 años. Pero regular- mente el defecto viene á notarse en la escuela, cuando la ense- ñanza llega á exigir mayores esfuerzos de la agudeza visual. Así es que la mayoría de las cataratas zonulares deberán presentarse al tratamiento entre las edades de 10 á 12 años. Si la capa en- turbiada es muy céntrica, la catarata, pues, de notable pequenez, puede el ojo, cuando la pupila está medianamente dilatada, ver por los lados de la opacidad, gozando entonces de una agudeza visual relativamente considerable. He examinado muy minucio- samente una serie de estos casos, tres de ellos estando yo aún en Viena, y en todos he encontrado una ligera miopía, ó verda- dera ó aparente. La exploración, por motivo de la escasa agudeza visual, presenta grandes dificultades; más, alejando en lo posible todas las causas de error, cabe aún determinar el estado de la refracción. En un caso, con el uso de la atropina pudimos trans- formar la miopía observada antes en hipermetropía de 1^30. Con excepción de los tres casos examinados en Viena, en unión del Prof. Schulek, con mucha exactitud y evitándose con el mayor cuidado toda causa de error, en todos he empleado sólo el oftalmoscopio para determinar el estado de la refracción en la catarata zonular. Generalmente en la entrada del nervio óptico no se encuentra ningún estafiloma, pero sí suelen presentarse 136 ligeros indicios de una atrofia limitada de la coroides. Aparte de esto jamas he encontrado en el fondo del ojo ninguna anomalía. De los tres casos men- cionados se observó en el ojo izquierdo de una joven de 22 años, sin atropina E (enmetropia), y con atropina H 1/40; el ojo derecho presentaba Hm 1/48, Ht 1/30. Un dependiente de 17 años de edad tenía en ambos ojos M 1/40. Un estudiante de 21 años de edad también en ambos tenía M 1/20. La ob- servación más frecuente de una ligera miopía, sin que existan indicios oftal- moscópicos de una conformación miópica del ojo, se explica por la aberración esférica de la lente, puesto que todos los rayos luminosos dirigidos hacia las partes más inmediatas al centro se hallan interceptados (véase § 47). Mas no porque, en razón de la escasa agudeza visual, todos los objetos hayan de acer- carse muy próximos al ojo, deberá negarse la posibilidad de que se adquiera una miopía de la forma usual. En nuestras observaciones, S variaba entre 20/70 y 20/200, siendo la mas escasa la del ojo hipermétrope. La escala de acomodación en todos los ojos afectados de catarata zonular, sin excepción, es muy reducida; encontramos A 1/50, 1/16 y 1/40. Esto no puede causar sor- presa, pues motivos hay para admitir que las lentes afectadas de catarata, aunque la opacidad sólo sea parcial, deberán sufrir algún entorpecimiento en la movilidad de sus formas. Séame permitido advertir en este lugar cuan poco se prestan los ojos operados de iridectomía por motiVo de cataratas zonulares al examen de su acomodación. Ya por esta razón hay que recibir con alguna reserva los resultados de Coccius (1132. p. 6), toda vez que para sus experimentos empleó principalmente tales ojos. •i La catarata zonular se presenta casi exclusivamente bilateral, cuya circunstancia }^a por sí arguye que su causa debe encon- trarse en condiciones que conciernen al organismo general del individuo. Corrobórase esta inferencia por el hecho de que á ve- ces se manifiesta una influencia hereditaria. Hasta hace poco debió considerarse indecisa la cuestión de si la catarata zonular ocurría de nacimiento. Tengo pues por muy afortunada circuns- tancia el que hallándome ocupado en el presente trabajo, preci- samente se me haya traido un niño de 15 semanas con una catarata zonular muy pequeña, pero indudable, en cada ojo, ha- biéndola observado sus padres desde el dia del nacimiento. Como quiera que el caso de este niño permite además resolver otras cuestiones importantes respecto á la etiología de las formas con- génitas de la catarata, referiré detalladamente su observación (véase § 62.). Comunmente se admite, sin embargo, que la cata- rata zonular sólo se desarrolla después del nacimiento; mas el que 137 ésto sea la regla general sólo se funda en una observación única de Wecker (1. c. II. p. 133). Examinando una niña de 9 años, encontró en el ojo izquierdo una catarata zonular cuya opacidad estaba más desarrollada en la cortical posterior que en la ante- rior. Su diámetro era de 4.5 á 5mm. Las capas periféricas, con excepción de una estría dirigida-directamente hacia abajo, esta- ban completamente transparentes. En el ojo derecho, á pesar de la mas escrupulosa exploración no se encontró ningún enturbia- miento. Al cabo de diez meses la catarata zonular del ojo iz- quierdo había seguido desarrollándose, puesto que la capa peri- nuclear presentaba un enturbiamiento completo y uniforme: mas al mismo tiempo en el derecho pudieron observarse también prin- cipios de una catarata zonular en forma de estrías de tres ramas que no alcanzaban del todo hasta los polos. En los 7 meses si- guientes aumentaron lentamente estas opacidades. V. Gráfe considera demostrado que la catarata zonular en los primeros años de la vida aumenta su saturación y sólo entonces suele hacerse estacionaria. De ahí provendría pues el que tantas cataratas zonulares pasen desapercibidas en esa época de la vida. En el concepto que se ha tenido de la etiología de la catarata zonular no ha dejado de influir la advertencia de Arlt (1011) acerca de la frecuencia con que suele ocurrir en individuos que, de niños, han padecido convulsiones. Horner (1032), que con- firma esta observación, agrega que los mismos sujetos con igual frecuencia presentan además deformidades de los dientes, ano- malías craneales y escaso desarrollo intelectual. De los 65 casos reunidos por Arlt y Horner, en 48 pudo demostrarse la coinciden- cia de la catarata zonular con convulsiones en los primeros años de la vida. De los 36 citados por Horner, 25 presentaron defor- midades en los dientes, 16 anomalías craneales y 4 deficiencia en el desarrollo intelectual. No menos importantes para la etiología son los casos de cata- rata zonular múltiple, porque, aun más que el enturbiamiento de una capa única, demuestran que la causa morbosa ha debido ser intermitente, con reincidencias. Arlt no tiene la catarata zonular por congénita, sino considera 138 que las fuertes sacudidas á que el ojo se halla expuesto durante un ataque convulsivo han de tener por consecuencia algún ligero desarreglo en la respectiva colocación de los elementos de la lente, precisamente en el lugar donde el núcleo, más compacto y pesado, se halla en contacto con la cortical más blanda y ligera. El cambio de posición así ocasionado sería, pues, suficiente para causar el enturbiamiento de una capa delgada situada al rededor del núcleo. Yo mismo (1105), fundado en los tres casos de Grá- fe, en que, después de heridas del ojo, ocurrió la dislocación de la lente, desarrollándose gradualmente una catarata zonular, y también en una observación propia de formación de la misma catarata después de una lesión traumática, he sentado la opinión de que, por efecto de las convulsiones como también de otras le- siones traumáticas, las capas más inmediatas á la cápsula pueden experimentar algún trastorno de la nutrición y entur- biarse. Los casos de catarata zonular múltiple deberían, en tal concepto, considerarse en relación con el carácter' intermitente de las convulsiones; las capas opacas más internas serían las más viejas, y el tamaño de la opacidad proporcionaría hasta cierto punto un dato acerca de la edad en que las convulsiones hubie- sen ocurrido. Horner da mucha importancia á que en la catarata* zonular, á más de las convulsiones, se observan otras señales de raquitismo. Débesele agradecer que haya llamado la atención especialmente hacia las formas raquíticas de los dientes en la catarata zonular: ellas desde luego se diferencian de los «dientes sifilíticos» de Hutchinson. En consideración á la gran importancia que, según veremos, merece la simultánea ocurrencia de anomalías en la lente y en los dientes, y también porque en ningún otro autor he encontrado descritas con exactitud esas formas de dientes, trans- cribiré literalmente su propia descripción. «Si examinamos con atención un diente incisivo sano y bien desarrollado, se ve el esmalte desaparecer gradualmente hacia el cuello del diente, presentando el mismo esmalte un pulimento brillante, que reluce con reflejo asatinado cuando la luz le hiere oblicuamente. Este lustre asatinado proviene de un sistema de 139 surcos transversales muy delicados que se extienden al rededor de la corqna del diente. Cuanto más deficiente sea el desarrollo de ést^, menos pronunciado se manifiesta aquel brillo como de cera en la superficie del esmalte, y al examinarlo más minucio- samente se vé que esto resulta por hallarse los surcos transver- sales más distantes entre sí y más profundos. Resulta en efecto, que los mismos surcos así pueden ser tan finos y juntos que ne- cesitemos de vidrio de aumento para distinguirlos, como resaltar muy toscos y tan evidentes que fácilmente se dejen ver hasta de una mirada casual. Mas en el raquitismo presentan los dientes una anomalía de formación fácil de conocer; su forma es tosca y gruesa: en vez del aspecto elegante, en forma de trincha, que de- ben presentar los dientes incisivos, sólo encontramos unos bultos cúbicos, disformes. En muchos casos, sin embargo, puede el aspecto general asemejarse al de la forma ideal. Pero lo más in- teresante es la alteración de la superficie del diente: el esmalte en lugar de perderse gradualmente en el cuello, termina de re- pente, formando las más veces un rollo en su borde. Los surcos transversales antes citados se acentúan con mucha exageración. Muchas veces, particularmente hacia el filo del diente, en lu- gar de una canal se encuentran situados en una misma línea una hilera de agujeros redondos como producidos por una lesna de punta roma. Hacia el filo termina el cuerpo del diente en un borde convexo. La unión de la lámina lingual del esmalte con la labial se extiende como una chapa dentada, de forma ir- regular, por encima del cuerpo del diente. En algunos casos ex- tremos falta enteramente el esmalte sobre espacios bastante con- siderables, y generalmente de tal manera que el lugar descubierto corresponde al fondo de uno de los surcos exagerados, mientras que en otros puntos el mismo esmalte se amontona formando ondulaciones, y en el filo del diente parece borrado. La parte ósea, descubierta y ennegrecida por su contacto con el aliento húmedo y cálido de la boca, resalta entonces en medio del color claro del esmalte. Estas anomalías de conformación, general- mente, sólo en algunos dientes aislados llegan á ser característi- cas, y aun en ésos ofrecen grados diversos. 140 Al revés de lo que aquí sucede, la anomalía producida por la sífilis hereditaria se manifiesta principal y casi exclusivamente en los incisivos superiores y hasta en el resto de la dentadura: «The upper incisor teeth are short, narrow, their angles rounded «off, and their edges exhibiting a broad, shallow notch. Usually, «one or two teeth converge towards each other, in other cases «they stand apart with an interspace, or they even diverge. The «single broad notch, of greater or less degree of depth is hardly «ever wanting. The teeth are almost always of bad colour. They «may, however, in some instances be of very fair whiteness. On «looking carefully at the surface of the notch, there is almost always «evidence of wearing, that is, the enamel is not perfect on the «scooped-out border of the tooth.» (Hutchinson, Transact, of the Pathol. Society of London. X. p. 294.) Faltan, pues, en estos dientes precisamente los signos caracte- rísticos del raquitismo, que son la ocurrencia de rollos y de sur- cos acanalados, como también la ausencia total del esmalte en puntos aislados. Sabido es que esta sustancia, lo mismo que la lente, constituye un tejido epitelial; así que debió parecer muy notable el que en ambas ocurriese una anomalía zonular. H. Schmidt, habiendo ya anteriormente llamado la atención hacia el hecho de que en afecciones dentales con irritación de las ramas alveolares del trigémino, en sujetos jóvenes, no es raro que se manifieste un alejamiento del punto próximo "de la visión y una disminución de la acomodación, cuya causa atribuye á un aumento de la presión intraocular por acción refleja, últimamente ha acudido también á ese trastorno de nutrición, producido en los niños por la dentición, para explicar la formación de la cata- rata zonular, advirtiendo que en el curso del glaucoma regular- mente se.desarrollan opacidades lenticulares. Considera pues au- torizado el concepto de que al tiempo de ía dentición los trastornos de nutrición, producidos en el ojo por influencia refleja de las ramas alveolares, dan lugar á que en casos particulares se entur- bien algunas capas lenticulares. Schmidt establece pues una co- nexión entre la formación de la catarata zonular y los fenómenos que acompañan el desarrollo de los dientes. 141 Esta relación ha venido á confirmarse de una manera muy no- table por las investigaciones de J. Arnold sobre la lente del ter- nero. Hasta aquí sólo en el desarrollo del esmalte de los dientes se'había observado que la lámina córnea en vez de partirse en dos, como sucede en la epidermis, solía también, ocasionalmente, dividirse en tres hojas. Del «botón epítélico» se desarrollan los órganos del esmalte por medio de una abundante proliferación de celdillas, en forma de estrellas, que principia en las células cilin- dricas situadas hacia afuera, continuación de la capa más profun- da de la lámina córnea, pero en cuya proliferación también to- man parte las celdillas redondas que ocupan el centro de dicha lámina, constituyendo entonces el interior del botón epitélico. Durante algún tiempo se componen los órganos del esmalte de dos partes distintas: una capa cortical, compuesta en su origen de cel- dillas longitudinales, y una masa nuclear de elementos más glo- bulares. Las celdillas de la parte nuclear, á medida que se hacen estrelladas, uniéndose unas con otras, segregan entre sí un humor rico en mucosidad y en albúmina y gradualmente se transforman en la llamada gelatina del órgano del esmalte. Esta capa de epi- telio gelatinoso es más abundante inmediatamente antes de em- pezar la formación de los dientes, esto es, del 5.to al 6.to mes; ya en los reciennacidos por el contrario se encuentra muy delgada. Pues bien, J. Arnold ha descubierto que también se observa un proceso enteramente análogo en el desarrollo de la lente en los mamíferos. En un embrión de 9.mm de largo pudo diferenciar tres capas distintas: una externa con estrías más longitudinales, otra interna marcada.con estrías radiales, y otra media algo más transparente y granulosa. En un embrión de 12 milímetros de largo, consistía la lente en un tabique cerrado, compuesto de corpúsculos largos, dispuestos en varias capas, con sus núcleos y en cuyo centro yacían unos glóbulos redondos, en los que también se podían reconocer núcleos. La lente aparecía pues como un cuerpo sólido en el que la masa céntrica presentaba propiedades morfológicas distintas dé la periférica. En embriones de 15 y 18.mm ya la lente consistía en una vejiga de paredes gruesas cuyo inte- rior estaba lleno de una sustancia transparente. La completa 19 142 analogía entre la formación de la lente y la del esmalte dentario, si se atiende á lo que se acaba de referir, salta desde luego á la vista. El concepto de Horner ha recibido una inesperada corrobora- ción con las investigaciones de Arnold. La coincidencia de la ca- tarata zonular con deformidades raquíticas de los dientes no es pues puramente casual; ambas anomalías provienen de una causa común, el raquitismo. El que otros efectos de esta enfermedad, como son las anomalías en la formación del cráneo, las convul- siones, etc., ocurran en la catarata zonular, no puede ya causar sorpresa. Pero también estamos autorizados á no considerar ya las convulsiones como intermedio indispensable entre el raqui- tismo y la catarata zonular. Digno también de mencionarse es que la época en que se desarrolla el esmalte de los dientes per- manentes coincide con la de la formación de las capas lenticulares que aparecen opacas en la catarata zonular. Los dientes perma- nentes existen ya distintamente formados de antemano al tiem- po del nacimiento, y durante los primeros cuatro años de la vida van adquiriendo más y más su forma definitiva; de suerte que durante la época de su mayor crecimiento es cuando se ejerce aquella influencia nociva. Así quedan explicados los hechos de que la catarata zonular ocurre así de nacimiento como también adquirida en los primeros años de la vida, y que precisamente en esa época suele esperarse. f. Cataratas totales congénitas. Las cataratas congénitas totales siempre son bilaterales, pre- sentándose ó bien blandas y hasta fluidas, ó de consistencia mas dura, en cuyo caso están siempre corrugadas y las más veces adheridas al iris. 60. Catarata blanda.—Cuando la lente de un niño recien- nacido se halla completamente opaca, conservando al mismo tiempo su forma, presenta exactamente el mismo aspecto que la catarata blanda adquirida de los jóvenes. Como quiera que en esas cataratas totales su desarrollo y la fecha de su origen, cor- 143 responden á épocas más ó menos avanzadas de la vida embrional y que la rapidez de su desenvolvimiento varía según los indivi- duos, resulta que al tiempo del nacimiento la catarata blanda se presenta á la observación como catarata incipiente, catarata hin- chada, catarata blanda madura y también en su conclusión de C. fluida y láctea. El diagnóstico, con las indicaciones que se men- cionarán en el § 60, no ofrece dificultad. Cuando, al observarse por primera vez, la catarata se encuentra á principios de su desar- rollo, basta para su diagnóstico diferencial con las cataratas con- génitas estacionarias conocer las formas clínicas que estas suelen presentar. Si hubiese duda en algún caso especial, con repetir las observaciones pronto se logrará el objeto, porque esta clase de catarata se forma con mucha rapidez. Los caracteres anatómicos de la catarata blanda congénita no presentan ninguna particulari- dad especial; pero no dejaré de mencionar que en un caso de ca- tarata láctea, que tuve ocasión de examinar, lo mismo que otra vez en una catarata calcárea, observé que el epitelio de la cápsula anterior había desaparecido completamente. Así como la forma incipiente pronto se hace completa, también la que se presenta total desde el nacimiento en pocos meses pasa á hacerse catarata fluida ó corrugada. De ahí resulta el que cuando se examinan niños de alguna edad en quienes desde el nacimien- to se haya observado la catarata, ésta casi siempre se presenta fluida ó corrugada. La catarata total congénita al cabo de largo tiempo bien puede también decrecer en volumen, mas no es frecuen- te que resulten de esa manera verdaderas cataratas membranosas. Incluyo entre estas cataratas, indudablemente congénitas también, aquellas formas de igual aspecto que sólo después del nacimiento principian visiblemente á desarrollarse. A ello nos autoriza el que todas principian á formarse después que la lente haya al- canzado el último período de su desarrollo. En favor de la cone- xión que existe entre esas formas hay además la tendencia here- ditaria que se manifiesta aquí sumamente pronunciada. Aun más que las precedentes formas de catarata debe consi- derarse ésta de origen secundario. En la mayoría de los casos, sin embargo, no se conoce la enfermedad de donde proviene. En 144 el caso (véase más adelante la Observación segunda) de un niño en cuyos ojos ya al tiempo de nacer había notado su madre el em- pañamiento de la lente, y que en la 14^ semana, al ser presentado en la clínica, llevaba dos cataratas zonulares bien pronunciadas, observé que al cabo de 11 meses más se había establecido una li- quefacción de las partes periféricas de la lente. En ambos ojos se había hundido la catarata zonular, volteándose de tal manera que lo que antes había sido su cara anterior se hallaba dirigida hacia arriba. Al practicar la discision salió de una de las lentes una sustancia casi enteramente fluida, que en seguida se reabsorbió, mientras que la otra lente no estaba aún completamente fluida y sólo con repetidas discisiones llegó á reabsorberse. Sin que pretendamos sacar de este caso particular una conclu- sión general respecto al origen de las cataratas fluidas, de él re- sulta, sin embargo, que las cataratas zonulares pueden realmente ocurrir de nacimiento, y que no todas las cataratas fluidas que se encuentran en los niños deben considerarse como resultado final de la catarata total blanda. Al revés de lo que hemos podido establecer respecto á la etio- logía der la catarata zonular, hay que hacer constar que los niños afectados de catarata blanda son por lo demás generalmente sa- nos y que raras veces, sino accidentalmente, presentan sus ojos otras lesiones. En particular el nistagmo sólo ocasionalmente se observa. Por otro lado, la tendencia hereditaria también en esta forma es muy marcada (v. Streatfield, O. H. R, I. p. 105). Una madre de 33 años de edad, que había sido operada de catarata á la edad \\ año, tuvo 8 hijos, de los que cinco presentaron cata- ratas en los primeros años de su vicia «the cataracts were all of a grey opalescent appearance.» Ninguno de ellos ofrecía opacidades en la córnea ni tampoco nistagmo. Todos sus parientes colatera- les estaban libres de catarata. 61. Catarata corrugada.—De vez en cuando se presenta la oportunidad de observar directamente el paso de la catarata total blanda á la corrugada. Pero esta también suele ocurrir real- mente congénita, y, por cierto, de dos formas distintas. O bien se vé tendida en la pupila una catarata membranosa delgada, 145 de grueso variable y adherida al iris, ó bien se presenta detras del iris un aparato lenticular reducido generalmente á un peque- ño volumen, ora opaco, ora traslucido, con su cápsula muy arru- gada, y casi siempre adherente por efecto de una ú otra clase de sinequias. Los casos de esta última forma pueden haberse produ- cido dentro del útero por absorción del contenido parcialmente fluido de la cápsula, exactamente del mismo modo como lo obser- vamos después del nacimiento; pero respecto de cierto número de cataratas membranosas congénitas, la investigación anatómica me ha revelado otro modo de formación. He tenido ocasión de examinar anatómicamente varias cata- ratas membranosas, indudablemente congénitas, y adheridas al iris, extraídas por mí; provenían de ojos atrasados en su desarro- llo, afectados de nistagmo y todas eran bilaterales. Tales cata- ratas consisten en una cápsula de espesor y transparencia nor- males, muy plegada y quizas también abierta en el campo pupilar. El epitelio de la cápsula anterior se presenta regular y bien con- servado y en toda la periferia se encuentran fibras cristalinas regulares, del tipo embrionario y con grandes núcleos bien acen- tuados, dirigidas de delante hacia atrás. Sólo frente á la pupila se halla alguna sustancia opaca entre esas fibras. En la cara ex- terna de la cápsula posterior, repetidas veces he encontrado vasos capilares que aun contenían sangre,, cubiertos de restos del humor vitreo embrionario. (V. Becker, Atlas. Taf. XII. Fig. 1 & 2.). La dirección de las fibras cristalinas, de delante hacia atrás, indica que la deformidad de la lente ha debido originarse antes que haya ocurrido la disposición á manera de cascara de cebolla en que las mismas fibras ocupan una posición longitudinal. Des- graciadamente nuestros conocimientos actuales acerca del desar- es rollo del ojo humano no nos permiten aún fijar la época en que esto sucede; á no ser así, estaríamos en posición de precisar con más exactitud el momento en que sobrevienen en el ojo los fenó- menos patológicos que dan lugar á esa enfermedad de la lente. También tiene importancia el que en la cápsula posterior se ha- yan encontrado restos de la arteria central, hacia cuya coinciden- cia Wilde (Dublin Quartely Journal N? 61. 1861.) ha llamado ya 146 la atención. La ocurrencia simultánea de sinequias posteriores po- dría considerarse relacionada con esa circunstancia si se las qui- siera atribuir á restos de la membrana pupilar. A esto se opone el aspecto de la actual forma de catarata, á pesar de que su pre- sencia en ambos ojos pudiera hacerla atribuir á una detención en el desarrollo. La realidad de las iritis fetales ha sido positivamente estable- cida por la observación independiente de sinequias posteriores, vistas al tiempo del nacimiento y que no venían acompañadas de catarata. La ocurrencia de procesos inflamatorios en el feto, en general, todos los médicos de niños la tienen por indudable; así las lesiones congénitas del corazón, como en particular las esteno- sis tricúspida y aórtica congénitas, se atribuyen á una endocar- ditis fetal. Pero tampoco ofrece dificultades la distinción entre las sinequias posteriores y los restos de la membrana pupilar, toda vez que los filariientos pardos, que deben ser considerados como restos de dicha membrana, parten de la cara anterior del iris y pasando por encima del borde libre de la pupüa van á in- sertarse en la cápsula anterior, mientras que las sinequias unen á esta con el mismo borde pupilar. En el caso de membrana pupi- lar persistente, queda, pues, la pupila circular, mientras que las sinequias sabido es que la deforman, haciéndola angular. El diagnóstico no es difícil. Son ojos no muy grandes, las más veces afectados de nistagmo y de formas por lo demás normales; la córnea está transparente y la cámara anterior profunda; el iris presenta alguna anomalía en la disposición de sus fi- bras, en particular su pequeño círculo se manifiesta poco pronun- ciado; la pupila estrecha y angular. En esta última se vé una sustancia gris, á veces traslúcida, unida con el borde coloreado de la pupila por medio de depósitos de pigmento negro. La pu- pila poco ó nada obedece al estímulo de la luz; con la atropina se dilata irregularmente. Todo esto puede observarse con la simple vista, pero se presenta mucho más evidente con la iluminación lateral. En contraposición á estas cataratas rudimentarias, cuyo origen se remonta á una fecha relativamente reciente de la vida em- 147 brionaria, hay otras cataratas membranosas que, aunque también congénitas, demuestran haber resultado de la corrugación, esto es, de la reabsorción de una lente ya normalmente desarro- llada, afectada de catarata. En el interior de la cápsula, cuyos pliegues son extraordinariamente finos, no se encuentra traza alguna de celdillas capsulares normales ni tampoco de fibras cristalinas, sino nada más que un tejido enteramente igual al de una catarata capsular completa, ó al de una catarata piramidal aun reciente. Aplicado contra la cápsula encontramos un tejido fibroso que refracta fuertemente la luz, con núcleos esparcidos y rodeados de poco protoplasma. En el verano de 1874, extraje de una mujer de 36 años de edad dos cata- rata membranosas congénitas, corrugadas, no adheridas al iris. La declara- ción de que su fecha era desde el nacimiento ya merecía crédito por hallarse ambos ojos afectados de nistagmo. En cuanto á si las cataratas estaban ya corrugadas al tiempo de nacer la enferma, ó si entonces habían sido cataratas totales blandas, que sólo durante la vida extrauterina se habían convertido en cataratas membranosas, es cuestión que bien puede dejarse en pié. Las cataratas presentaban de una manera perfecta la estructura que acaba de describirse. En particular se hallaban muy desarrollados los elementos celu- lares de la sustancia fibrosa. No me cabe duda de que toda la sustancia de la catarata había provenido de las celdillas capsulares. El Dr. Raab, que se hizo cargo de la investigación, publicará detalladamente sus resultados. La operación se hizo de la manera siguiente: practicada, primero una iri- dectomía, cogí la catarata membranosa con unas pinzas, á cuyo efecto con uno de sus brazos había atravesado la zónula, penetrando por el cuerpo vitreo de- tras de la catarata, y por medio de tracciones lentas y sostenidas extraje la catarata. Un fenómeno muy particular se notó al presentarse de nuevo la en- ferma al cabo de algunos meses. Después de dilatar la pupila, se veía la zónula de Zinn fija en su lugar, parecida á un collar de color gris mate, con estrías ra- diales, y un agujero circular en el centro del grueso de una pupila mediana- / mente dilatada, en el que los movimientos del ojo no producían ningún mo- vimiento propio perceptible. La zónula pues no se había retraído. Su mani- festación tan clara era debida á un engrosamiento patológico ocurrido duran- te el proceso de corrugación de la catarata. CASOS CLÍNICOS. 62. Observación primera.—Catarata piramidal adquirida.—Gr. W. de 9 años de edad, de AV. y H., durante la infancia tuvo ambos ojos sanos 148 y de conformación normal. A la edad de 2 años padeció una queratitis flic- tenular que le duró varios meses, cuyos efectos son aún visibles en el ojo izquierdo, bajo la forma de dos manchas de la córnea bastante centrales, y en el derecho hubo de producir una perforación. En el centro de la córnea derecha se encuentra actualmente una cicatriz del grueso de un grano de cá- ñamo, que al llegar á la cámara anterior se continúa en un taco blanquecino cuya base algo ensanchada se halla fija en la cara anterior de la lente. En la base se ve algún pigmento extendido en placas sobre la lente; y también hay alguno adherido al mismo taco. La cámara anterior es más profunda hacia la periferia que en el centro, de manera que el iris en la inmediación de la pupila se halla echado más hacia adelante que en su periferia. Esto proviene de que la espiga, fija á la vez en la córnea y en la cápsula, ha impedido que la lente volviera á ocupar su posición natural. La relación que existe en estos casos entre la catarata piramidal y el teji- do cicatricial que une la córnea con la lente, puede verse en una preparación del Dr. Goldzieher representada en la Tab. XI. fig. 3 de mi Atlas. El tejido cicatricial se halla simplemente adherido á la cara externa de la cápsula. Esta, reblandecida, al principio hubo de estirarse en punta por efecto de la tracción y luego, al corrugarse la catarata capsular, quedó fija en esa posición. Observación segunda.—Catarata zonular congénita.—María S. de 1 z año de edad, niña robusta y sana, nacida de padres sanos, campecinos de Rohrbach-in-der-Pfalz, fué traída á mi clínica á principios de Mayo de 1874 por haberse notado desde su nacimiento que las pupilas de ambos ojos no eran negras, sjno de color gris. La niña es de conformación robusta, bien desarrollada y nutrida, la fonta- nela mayor aun no está cerrada. Los ojos fijan objetos brillantes; no hay nis- tagmo. Al mover delante de ella una luz, la sigue con sus ojos, trata de co- gerla con la mano y, cuando se le manda, hace por soplarla. Las pupilas están algo más dilatadas de lo regular y obedecen á la impresión de luz y de oscuri- dad. Con la instilación de atropina, si bien no se dilatan hasta el máximum, conservan, sin embargo, su forma circular. Aun sin dilatar la pupila se ve una opacidad blanca azulosa, más densa ha- cia abajo; pero antes de la dilatación no se puede determinar con exactitud la clase de opacidad que sea. Con la atropina se dilata la pupila hasta tal gra- do que se alcanza á distinguir la periferia de la lente. En ella se ven nume- rosas opacidades cortas, radiales, de color gris blanquecino. La cápsula an- terior parece enteramente normal y la sustancia lenticular presenta un en- turbiamiento difuso que, al parecer, aumenta gradualmente de delante hacia atrás. No puede determinarse con certeza si existe además algún enturbia- miento en la cápsula posterior. En medio de la lente, un poco hacia abajo, pero sin alcanzar del todo la parte inferior, se ve un cuerpo blanquecino re- dondo, algo mayor que un grano de cáñamo, compuesto, según claramente puede verse con la iluminación lateral, de láminas distintas dispuestas con- 149 céntricamente. En el ojo izquierdo este cuerpo presenta, dirigida hacia ade- lante y arriba, una hendidura de tres ramas, cuyos brazos forman entre sí án- gulos de 120°. En el ojo derecho también se reconoce la estructura laminosa y la hendidura de tres ramas, sólo que ésta se halla dirigida casi directamente hacia arriba. Los mencionados caracteres del cuerpo blanquecino indican que es el nú- cleo de la lente que se halla hundido. El que haya podido hundirse presu- pone que las capas corticales ofrecen una consistencia inferior á la normal, esto es, fluida ó semi-fluida. Lo único notable en lo demás es que la lente, en su totalidad, ha conservado su forma casi natural y la sustancia cortical re- blandecida ofrece un alto grado de transparencia, De cualquier modo, es cié creer que aquí se presenta la oportunidad de observar una catarata afectada de liquefacción, en el acto de experimentarla. Operé primero el ojo derecho. La aguja de discision penetró profundamente en la lente. Por la herida capsular, como de una línea de largo, salió un lí- quido casi enteramente claro, de manera que pude observar muy distinta- mente el retraimiento de la cápsula. Mas, entonces un copo opaco obstruyó la herida. Hundióse al mismo tiempo el núcleo más hacia abajo dentro de la cápsula, en cuya situación pudo todavía reconocerse al cabo de 14 dias, mien- tras se reabsorbían las masas opacas situadas en la herida. La herida capsular se cerró entonces, así que fué preciso repetir la discision. En el ojo izquierdo, habiéndose abierto extensamente la cápsula, vacióse en seguida no tan sólo la sustancia cortical, del todo fluida, ligeramente turbia y azulosa, sino también el núcleo que pasó á la cámara anterior. Ya al cabo de pocas horas estaba el humor acuoso enteramente claro, pudiéndose ver el núcleo deshojado y hen- dido en el fondo de la cámara anterior, donde se reabsorbió en el curso de la semana siguiente. Este caso demuestra, por una parte, que la catarata zonular realmente ocurre de nacimiento, y por otra, que las lentes afectadas de catarata zonular pueden desde los primeros meses de la vida transformarse en cataratas tota- les. Su marcha tan rápida corrobora el aserto de que las cataratas totales recorren todos sus períodos con rapidez tanto mayor cuanto más joven sea el individuo. No está, pues, fuera de razón admitir que una parte de los casos de catarata corrugada que se observan al nacimiento se hayan producido de una manera análoga. Aplicando nuestra observación al caso mencionado por E. Müller, resulta verosímil que la catarata corrugada señalada en un ojo mientras que en el otro existía una catarata zonular, también haya pro- cedido de una catarata de esta última clase. 20 150 • 2. Catarata blanda de los jóvenes; Catarata juvenil. Facomalacia (Phalvmalacie). 63. Cuando el ojo se afecta de catarata antes que un núcleo duro se haya formado en la lente, siempre es una catarata blanda la que se desarrolla. Bajo el punto de vista anatómico, las alte- raciones de las fibras cristalinas en nada se diferencian de las de la catarata senil. Tampoco aquí es raro que antes de que ocurra una verdadera opacidad pueda percibirse un aflojamiento en la trabazón de las distintas capas entre sí. En prueba de esta es- pecie de hendimiento de la lente, citaré el hecho de que al prin- cipiar á formarse las cataratas en sujetos jóvenes, aun en los puntos que todavía no presentan ninguna opacidad, con la ilumi- nación lateral puede reconocerse la disposición anatómica de las fibras cristalinas, en particular la estrella lenticular anterior, tan distintamente como por lo regular sólo resulta en ojos ya -viejos.—Cuando la catarata existe sólo en un ojo, por los carac- teres que se acaban de referir puede predecirse con alguna vero- similitud si también el otro la padecerá, lo cual, sabido es, sólo en la catarata senil constituye una regla sin excepción. En la catarata blanda no es constante la parte de la lente donde principia á formarse. Puede comenzar en las partes corti- cales más inmediatas al ecuador. Pero á menudo suelen verse opacidades aisladas que se forman en muchos puntos distintos, diseminados por toda la lente:-C punctata. También puede la catarata avanzar más rápidamente en el centro (si se quiere, pues, en el núcleo) que en la sustancia cortical. Tiene importancia clí- nica, cuando sea posible determinarlo, el que la sustancia cortical posterior al principio sea la que principalmente se haya enturbiado (Catarata coroidea). El carácter distintivo que la diferencia de la catarata senil consiste en que aquí el núcleo siempre viene á ser implicado en el proceso morboso, mientras que en aquella el nú- cleo mismo, aparte de las metamorfosis seniles, no experimenta alteración alguna. El diagnóstico de la catarata blanda se facilita, tomándose en consideración la edad en que haya comenzado; cuya circunstan- 151 cia ofrece particular utilidad cuando se trata de una catarata que haya existido largo tiempo. Xo faltan, sin embargo, signos obje- tivos suficientes para el diagnóstico. Cuanto más anchas sean las estrías radiales, más profundamente puedan seguirse dentro de la sustancia cristalina las partes transparentes que las separan, más se aproxime su color al blanco-azuloso, hasta pudiendo presen- tar reflejos de arco iris, y más rápido sea su desarrollo, tanto más blanda será la catarata. Precisamente en estas cataratas blandas de los sujetos jóvenes se presentan muy acentuados los signos de hinchanzon. Lo que en el § 66 se dirá respecto á los diversos pe- ríodos de formación de las cataratas totales (C incipiens, nondum matura, tumescens, matura & hypermatura) naturalmente tiene aquí igual aplicación. Bajo el punto de vista operatorio, particu- lar importancia ofrece en la catarata blanda la determinación exacta del período de madurez en que se encuentra. Cuando una catarata está hinchada, es más difícil alejar completamente la sustancia lenticular y más que nunca en la catarata blanda hay que temer las iritis después de la operación. Al pronunciarse acerca de si el enturbiamiento de la cortical se ha extendido ya liasta la cápsula anterior, el juicio solo merecerá confianza con tal que se tenga presente que la orla de pigmento detras de la pupila es aquí más visible que en las formas seniles: es pues ne- cesario en cada" caso resolver la cuestión de si el espacio negro que se vea entre el borde pupilar y la catarata proviene del pig- mento ó de la sustancia cortical transparente, El desarrollo de la catarata blanda se efectúa á veces con ex- traordinaria rapidez. Aparte de las heridas de lentes jóvenes, y de las aberturas quirúrgicas de la cápsula anterior, como se practi- can v. g. en la catarata zonular, en que paso á paso puede seguirse todo el desarrollo desde su principio, también encontramos á ve- ces casos de catarata secundaria (v. g. en los desprendimientos de la retina) en que el enturbiamiento de toda la lente se realiza en el término de pocos dias. Aun cuando el desarrollo de la catara- ta sea espontáneo, pueden bastar unos pocos dias para que una len- te enteramente transparente se vuelva toda opaca (véase Rit- ter 1191). Desde la primera manifestación de opacidades lenti- 152 culares en sujetos jóvenes, siempre se puede tener por seguro que dentro de poco3 meses presentarán una catarata lenticular total. Respecto á la etiología de la catarata blanda, ya en el § 50 se ha referido lo más esencial. En esta catarata el proceso morboso qneda á menudo limitado á un solo ojo. 64. Las terminaciones de la catarata blanda son: la corruga- ción, la liquefacción y la degeneración calcárea. Ya la transición del período de hinchazón al de madurez sólo puede comprenderse admitiendo que una parte del agua absorbi- da durante el enturbiamiento vuelve á expelerse. Es, además, verosímil que al mismo tiempo se salga alguna sustancia lenticu- lar disuelta en el agua. De manera que el espesamiento de la catarata blanda no puede explicarse, al menos no siempre, sin que le hayan precedido también alteraciones químicas en la sus- tancia de la catarata. En las cataratas blandas sobremaduras no es raro que se encuentre dentro de la cápsula una pasta viscosa y algo pegadiza, que contiene mucha mielina y además grasa. restos del cristalino, colesterina y cal. Esta condición puede pre- sumirse en vida, cuando la catarata ofrece un volumen reducido y un aspecto gris amarillento, con muchas pequeñas hendiduras y grietas. Tales cataratas se encuentran más á menudo en perso- nas que han pasado ya las edades de la infancia y de la adoles- cencia, pero que no son bastante viejas para dar lugar á la for- mación de la catarata senil. En los niños y adolescentes (raras veces después de los-veinte años) puede la catarata presentar tal desarrollo que la lente toda se convierta en una masa sólida y rugosa. Estas cataratas cal- cáreas (C. calcárea, gypsea) siempre presentan un pequeño vo- lumen y únicamente ocurren en ojos que ofrecen además señales de extensas alteraciones, generalmente de la coroides, datándose siempre el principio de la catarata desde una corta edad. De ma- nera que en la C. calcárea, casi sin excepción, se halla destruida la facultad visual. La sustancia de la catarata no siempre se espesa durante el período de sobre-madurez; pues también aquí, como en las cata- ratas seniles, puede sobrevenir una liquefacción. Las partes com- 153 ponentes de la masa fluida son las que repetidas veces se han mencionado, pero aquí predomina la formación de granulos cal- cáreos: de ahí el que la lente toda presente un aspecto blanco uniforme, como de yeso. En razón de su color uniforme, también á estas cataratas se ha dado el nombre de «catarata lechosa» (C. láctea). En efecto, el líquido que al abrirse la cápsula se derrama en la cámara anterior tiene el aspecto de una leche de cal. Des- pués de escurrido este líquido fuera de la cápsula, la pupila gene- ralmente, pero no siempre, aparece de color negro puro; algunas veces queda una masa más ó menos densa, hasta pastosa y viscosa, que hay que dejar que se reabsorba ó extraerla. Ya Beer menciona que cuando se deja el ojo largo tiempo en reposo, la catarata lechosa presenta una diferencia en su colora- ción, de modo que la mitad inferior aparece blanco de yeso mientras que la superior adquiere un color más amarillento. El límite entre las dos mitades, cuando se aguarda el tiempo sufi- ciente, es casi rectilíneo. Este aspecto resulta de que los granulos calcáreos más pesados se precipitan en el líquido, hundiéndose hacia al fondo. La separación sólo puede ser marcada cuando el líquido contiene una proporción relativamente considerable de granulos calcáreos. De ahí resulta que en la catarata lechosa no siempre se forma un sedimento perceptible, en cuyo caso no es fácil diferenciarla de la C. calcárea. Hay que guiarse enton- ces por el aspecto desigual y rugoso de la superficie de esta última comparado con la superficie lisa de aquella; también puede utili- zarse la percepción luminosa, más pronunciada en la catarata lechosa, para rectificar el diagnóstico. Ya pase la catarata blanda á corrugarse, ya experimente la .liquefacción sin formación calcárea, en ciertas circunstancias pue- de suceder que, permaneciendo íntegra la cápsula, la sustancia de la catarata se reabsorba tan completamente que no quede más que una catarata membranosa (O. membranácea). En tal caso la cápsula, dispuesta en numerosos pliegues, contiene celdillas intra- capsulares proliferadas, que representan la llamada «catarata capsular», y restos condensados de la sustancia opaca en cantidad más ó menos considerable. A esta categoría pertenecen también 154 algunos de los casos designados como «cataratas membranosas congénitas.» De la catarata membranosa sólo por el grado de su desarrollo se diferencian las formas á que Adam Schmidt, en razón de su semejanza á un fruto reseco dentro de su silicua, ha dado el nom- bre de C. árida siliquata, «catarata de silicua reseca». Esta ca- tarata, en unión de la cápsula que la envuelve, constituye una ma- sa en forma de torta, de 2 á 3.mm de grueso, enteramente opaca, blanca ó blanco-amarillenta, y compuesta principalmente de sus- tancia lenticular reseca. En conexión con esta clase de catarata á menudo se observa una rotura más ó menos extensa de la zónula de Zinn; entonces tiembla y se mueve con los movimientos del ojo, por lo que se la designa como «catarata^ trémula» (C tremida vel natatilis). Arlt advierte ya que estas cataratas de silicua resecas,, como también las membranosas, muchas veces están sujetas por uno ó varios puntos de la periferia con más firmeza de la que se presume, por lo que á pesar de repetidas tentativas para hundirla en el cuerpo vitreo, siempre vuelven á levantarse (C elástica). Mas esto tam- bién puede explicarse, al menos en parte, por la circunstancia de que, en razón de su sequedad, ambas formas de catarata tienen un peso específico inferior al del humor vitreo. Aquí, pues, tendría particular aplicación el consejo de Pauli, de reclinar la catarata hacia arriba. Cuando el contenido de una C. tremida ó natatilis es líquido, ésta presenta la forma de una vejiga floja y casi glo- bosa (C. cystica), manteniéndose en equilibrio la cápsula llena de líquido. También á la catarata blanda, en el período de sobre-madurez, suele á menudo agregarse una catarata capsular. Bajo el punto de vista anatómico la catarata capsular representa un papel impor- tante en las formas que se acaban de describir. Sólo en la cata- rata lechosa y en la calcárea se encuentran las celdillas intracap- sulares completamente destruidas, hallándose también la cápsula misma adelgazada. De la catarata membranosa volverá á tratarse á propósito de 155 la C. accrcta, como también de la C tremida, natatilis. cystica á propósito de las luxaciones de la lente. Así como en la catarata senil, por efecto de la ulterior corru- gación de la sustancia cortical, puede la vista volver á mejorar, también puede esto suceder en la blanda; sólo que aquí no es por haberse de nuevo hecho más uniforme el índice de refracción de las distintas capay, sino por verdadera reabsorción de la sustancia lenticular (véase § 101). 65. En la Retinitis pigmentosa de larga duración siem- pre, como primero lo observó Van Trigt, sobreviene una catarata, y, por cierto, de forma tan peculiar que por ella casi puede dedu- cirse la lesión de la retina, Al principio se presenta en la región del polo posterior una opacidad poco saturada, circular y como en forma de botón; á ésta viene á agregarse primero una y luego varias estrías radiales, terminadas en punta, presentando enton- ces una imagen parecida á la que publicó Jáger en la fig. 6, Taf. I. de su Handcdlas; cuyas estrías radiales gradualmente se pro- longan y ensanchan, sin que regularmente lleguen á constituir una catarata total. En algunos casos raros se presenta en la cor^ tical anterior otra imagen enteramente análoga, Estas opacidades nunca alcanzan el máximum de saturación, sino continúan siem- pre más ó menos traslúcidas. Mientras sólo exista la opacidad en forma de botón en la in- mediación del polo posterior, podrá dudarse de si se trata de un depósito del lado del cuerpo vitreo, ó de un proceso morboso en la misma lente; pero la manifestación de las estrías radiales pro- porcionará desde luego la prueba de que la catarata tiene su asiento en la misma sustancia cortical. La demostración anatómica de lo referido la encontramos en las preparaciones de Landolt, recogidas por él en la clíniea del Prof. Horner y de las que amistosamente me ha permitido hacer uso. En sus preciosas secciones transversas de lentes sacadas de ojos afectados de Retinitis pigmentosa se vé, así en las capas cor- ticales posteriores como en las anteriores, una disgregación de las capas sin verdadera opacidad molecular de las fibras cristali- nas. Dentro de los huecos ó hendeduras que de ahí resultan en 156 el interior de la lente, he encontrado humor morgagniano coagu- lado en glóbulos. Lo mismo delante que detras, inmediata á la cápsula, había una capa delgada de sustancia lenticular normal. Parece pues, que debamos admitir que también aquí el núcleo, en el acto de corrugarse, sea el que ocasiona esas soluciones de con- tinuidad. Pero, en tal caso, sería preciso suponer que la Reti- nitis pigmentosa suele producir una esclerosis prematura, toda vez que la misma forma ocurre en los jóvenes y en personas de edad avanzada. La concordancia entre los resultados de la inves- tigación oftalmoscópica y de la anatómica no permite dudar de que están relacionados unos con otros. Mucha importancia tiene esta observación para el estudio de las cataratas en general, pues comprueba la ocurrencia de los ci- tados huecos y hendeduras durante la vida. 3. Catarata senil. (Cataracta senilis). 66. La Catarata senil, como lo indica su nombre, sólo ocurre en los viejos. Mas no es posible precisar exactamente, con referencia á esta catarata, la edad en que la vejez empieza en el hombre. Regularmente no será fácil que una catarata se considere como senil, si por lo menos no se ha pasado' la edad de cincuenta años. Xo es cierto tampoco que una vejez prematura del resto del cuerpo predisponga á la catarata senil. Xo consta en ningu- na observación que los llamados viejos prematuros (mgendlichen Greisen) experimenten la esclerosis de la lente más temprano, ni que ésta se desarrolle más rápidamente que en circunstancias normales. La causa existente en el cristalino y sujeta á la edad, que pre- dispone al desarrollo de la catarata, es la esclerosis de la lente, la formación de su núcleo. Si se quisiera considerar el marasmo prematuro del individuo como causa de la ocurrencia anticipada de la catarata senil, debería poderse demostrar que la esclerosis de la lente suele entonces progresar con más rapidez; pero no se ha presentado tal demostración. Supuesto que una esclerosis avanzada del núcleo del cristalino 1 >-r precede á la formación de la catarata senil, resulta que en toda catarata de esta especie existe un núcleo duro. De manera que, en cierto concepto, la expresión de «Faco-escleroma» (Rhakoskle- roma—Pauli) viene á ser sinónima de catarata senil. El grado de esclerosis que haya alcanzado la lente al tiempo de principiar á formarse la catarata, se mantiene casi invariable durante todo el curso de los fenómenos que experimenta la lente con el desarrollo de la catarata y sus consecuencias. De ahí re- sulta que, en las formas más diversas de la catarata senil, des- pués de la extracción, el núcleo se encuentrabiconvexo, coloreado en amarillo más ó menos intenso y hasta rojo, pero siempre trans- lúcido, diferenciándose poco ó nada del núcleo de cualquiera otra lente de igual edad, nó afectada de catarata. Malgaigne (473) fué el primero que señaló esta circunstancia, y las inestimables inves- tigaciones de Fórster (318, a), dirigidas en ese concepto, han de- mostrado que el enturbiamiento de la lente en las cataratas seniles principia en la sustancia cortical y, por cierto, en la mayoría de los casos, en la región ecuatorial. Para definir de una vez clara y distintamente laíndole de la catarata senil, réstanos sólo mencionar que en su ulterior desarrollo el enturbiamiento gradualmente se va extendiendo por la sustancia cortical hasta invadirla tocia, pero limitándose exclusivamente en ella, Es en cierto modo ca- racterístico de la catarata senil el que, aun en un ojo extirpado cu- yo núcleo esté afectado de esclerosis, pero no opaco, pueda ser reconocida sin tenerse antecedente alguno del individuo de donde fuera extraída. Posible es que la definición que se acaba de dar sea impugnada en un sen- tido ó en otro. Pero mientras no se haya demostrado que en una lente senil el núcleo, afectado de esclerosis, al formarse una catarata suele presentar al- teraciones que no ocurren en ojos libres de ella, creeré deber mantenerla en pié. El verdadero enturbiamiento de la sustancia cortical en mu- chos casos, probablemente en todos, viene precedido de una dis- gregación de sus distintas capas y fibras entre sí. Este fenó- meno, como antes se ha dicho, á veces se observa de una 21 158 manera muy exacta'con el oftalmoscopio. En la exploración de las lentes, á veces presentan la misma condición ojos que en vida no se habia observado que tuvieran cataratas; así que no puede dudarse de que aquella disgregación también suele pro- ducirse después de la muerte, debiéndose considerar como fe- nómeno cadavérico. Desde largo tiempo ya se sabe que en ojos de cadáveres se encuentra algún líquido, así entre el epitelio cap- sular y las fibras cristalinas como entre las distintas capas, au- mentando su cantidad cuanto más tiempo después de la muerte se examine el ojo, ó se haya mantenido la lente en líquidos para endurecerla. Este "humor de Morgagni" es pues una manifesta- ción cadavérica. Su procedencia no es tanto la imbibición del agua ele los humores acuoso y vitreo, como la salida de un líqui- do contenido en las mismas fibras cristalinas. Pero también en ojos colocados en Licor de Müller inmediatamente después de su enucleación, en alguno que otro punto suelen encontrarse las capas separadas, llenándose los huecos con un líquido muy re- fringente, en el cual se ven corpúsculos coagulados que producen sobre la cápsula posterior las formaciones descritas en el § 19. No estaríamos, pues, autorizados á considerar como demostrada la ocurrencia en vida de tal disgregación de la lente, si la ob- servación directa de lentes extraidas de ojos afectados de Retini- tis pigmentosa no nos hubiera enseñado que, precisamente en los puntos donde en vida se habia reconocido un enturbiamiento, des- pués de la muerte suele no encontrarse nada más quela misma con- dición que se acaba de referir (v. § 65.); La concordancia entre lo que, hasta cierto punto, en vida se observa y los efectos que des- pués de la muerte producen los líquidos de endurecer, indica que también en vicia el fenómeno resulta de una causa análoga. Así como esos líquidos, al extender su acción en el cristalino de, afuera hacia adentro, endurecen las capas externas más rápidamente que las situadas más adentro, interrumpiéndose la continuidad entre ellas, lo mismo el encogimiento del núcleo es causa también do que el paso gradual y uniforme de una capa á la otra en alguno que otro punto sufra interrupción. El humor que ocupa el vacío consiguiente . quizá al principio sólo consista en el llamado "jugo 150 intersticial" (Gcwebsflv.mgkeit). pero muy pronto se le unirá el líquido contenido en el interior de las fibras cristalinas; dándose así principio á una verdadera opacidad. Tales grietas y hendiduras generalmente se manifiestan pri- mero en la región ecuatorial, sin duda porque la corriente de ju- go nutricio probablemente penetra en la lente con preferencia por el conducto de Petit. Es además digno de consideración el que en presencia del encogimiento regular de un núcleo afectado de esclerosis, el efecto de disgregación se manifieste según la direc- ción del diámetro más largo antes que del más corto. En igual- dad de coeficientes de corrugación según los diámetros polar y ecuatorial, en este último debiera ser mayor el efecto de la cor- rugación. Mas en esta dirección precisamente se opone la zónula de Zinn á que el diámetro entero se achique. Las capas cortica- les, íntimamente unidas á la cápsula, se hallarán pues obligadas por las fibras de la zónula á permanecer fijas en su lugar, mien- tras que nada impide que según el eje polar la lente se encoja, re- duciéndose á un volumen más pequeño. En consonancia con lo mencionado está el hecho de que el eje de las lentes seniles es inferior al promedio, mientras que no hay datos que establezcan que el diámetro ecuatorial de la lente decrezca cuando la edad aumenta. Ya se han descrito los fenómenos que después de producirse las grietas manifiestan las fibras cristalinas inmediatas. Al en- turbiamiento molecular de su contenido sigue la formación de es- trías transversas, luego la degeneración grasosa, el desmenuza- miento délas fibras, la reunión de los restos en forma de mielina y formación de un residuo más ó menos fluido. Mas aquí no de- bemos preocuparnos de estos fenómenos histológicos, sino de los resultados de la observación clínica. En las lentes de individuos de edad avanzada, pero no en to- dos, ni mucho menos, suelen encontrarse en la región ecuatorial, más abundantes ora en la parte de arriba, ora en la de abajo, ó tambiem, por excepción, dispuestas con igualdad en toda la pe- riferia de la lente, unas opacidades lineales en forma de horqui- llas, dirigidas unas hacia la superficie anterior de la lente, otras 160 hacia la posterior, y cuyo conjunto constituye un círculo ó coro- na sumamente regular. Esta condición á menudo permanece inal- terada durante años enteros, pero no cabe duda de que se la de- be considerar como el principio de una catarata (C. incipiens). Este aspecto ■ fué descrito primero por Ammon (403) como un Gerontoxon lentis, poniéndolo en paralelo con el arco senil de la córnea. Aparte de que este arcus senilis de la córnea histológi- camente es cosa muy distinta, tampoco hay que fijarse en que las más veces ambos ocurren en un mismo ojo. Uno y otro son fenómenos de la vejez, pero no están ligados por ninguna depen- dencia mutua. Sin que pueda decirse por qué, en algunos casos, la menciona- da condición continúa casi inalterada durante años enteros, mien- tras que en otros á las primeras opacidades pronto vienen á agre- garse otras, el hecho es que ambos casos se presentan. Para el mé- dico práctico es de suma importancia conocer esta circunstancia: puesto que el reconocimiento no proporciona dato alguno que haga presumir más bien una qHíe otra forma de desarrollo, al observar por primera vez el llamado Gerontoxon lentis en un ojo no es conveniente, en la práctica, anunciar al paciente que padece una catarata. Natural es que una comunicación de esta clase con- mueva al paciente, y es, por lo menos, inútil amargarle los goces de la. vida con la anticipación de una operación que podrá tardar cinco ó seis años antes de que venga á necesitarse. Por otro lado, sería imprudente de parte de facultativo, que dejara de hacer constar el resultado de su primer reconocimiento, ya por medio de una nota al redactar su observación, ya comunicándolo á la fa milia ó á los amigos del paciente. Las mencionadas opacidades, en forma de horquilla, de la sus- tancia lenticular periférica, ofrecen la particularidad de que son más anchas hacia el ecuador que hacia los polos. En su progre- so se prolongan las puntas en dirección de los polos, mientras que las partes periféricas se ensanchan. Ellas pueden ya confun- dirse unas con otras en el ecuador, cuando todavía hacia los po- los, siendo más angostas, presentan intervalos entre sí. Algunas se extienden en la cortical anterior casi hasta el mismo polo, 161 mientras que otras sólo son visibles cuando se dilata la pupila, También en la cortical posterior se ven estrías opacas, unas lar- gas y otras cortas; no parece improbable que las cortas de la cortical posterior correspondan á las largas de la anterior. Hasta aquí la descripción se refiere al examen hecho con el oftalmoscopio. Mientras que en su principio apenas puede reco- nocerse la opacidad no estando dilatada la pupila, las opacidades de las capas corticales anteriores ya con la simple vista se distin- guen, aun siendo moderada la dilatación; mejor aún, pues, se co- nocerán cuando se emplee la atropina y la iluminación lateral, Lo que con luz trasmitida aparecía negro sobre un fondc rojo, entonces se vé de color gris, gris-azuloso, blanco, con reflejo sede- fio ó anacarado. Las estrías radiales que se extienden de la periferia hacia el polo, no sólo se distinguen por su color, sino también por su an- cho. Este, sin embargo, guarda relación con el color, de tal ma- nera que las estrías más finas se ven grises y hasta gris-amari- llentas, mientras que las más anchas aparecen claras y de color blanco azuloso, reluciendo con el mencionado reflejo sedeño. Cuan- to más finas sean las estrías en una catarata algo avanzada, más finos también son los intervalos entre ellas, mientras que los ra- yos anchos, de brillo anacarado, se presentan separados por sec- tores transparentes que á menudo se extienden profundamente en el tejido de la lente. El color gris-amarillento y las estrías más finas corresponden á un desarrollo lento, que suele durar años. Los rayos anchos, tornasolados, hacen presumir un desar- rollo rápido. Finalmente, hay que mencionar que á esta última forma corresponde una consistencia blanda, y dura á la otra. Como estas diferencias dependen de la cantidad de agua conte- nida en el interior de la cápsula, resulta que, en un tiempo de- terminado, presentan mayor volumen las cataratas de rápido des- arrollo que las que se desarrollan con lentitud. Al principio, como se ha dicho, puédense reconocer las opaci- dades radiales así en la cortical posterior como en la anterior; pero en los períodos avanzados, como también cuando el núcleo es grande, sólo se alcanzan á ver las de la cortical anterior. Está 162 admitido, además, que en las cataratas seniles el grado de entur- biamiento de la cortical avanza con paso igual en la mitad ante- rior y en la posterior, de suerte que el hecho de hallarse comple- tamente opaca la cortical anterior autoriza la inferencia de que también lo está la posterior. El aspecto que en su conjunto presentan las opacidades radia- les de la cortical, ya sea con luz trasmitida, ya con iluminación lateral, siempre corresponde con la conocida disposición de las fi- bras cristalinas, de manera que en ciertas circunstancias resulta la más delicada y distinta imagen de la estructura anatómica de la lente. Más adelante se verá claramente lo importante que es, para el diagnóstico del período en que se encuentre una catarata, determinar si todas las partes opacas visibles pueden ó nó refe- rirse á la consabida disposición de las fibras. La observación mi- nuciosa del desarrollo gradual de opacidades que llegan á ser. completas en la sustancia cortical al rededor del núcleo, ha pro- curado á los oculistas una serie de signos que, siendo importantes en la práctica, deberán mencionarse y explicarse. Mientras únicamente en la periferia se hayan desarrollado las estrías opacas, ó sólo alguna que otra se presente aislada delante ó detras del núcleo, se dice que es una "catarata incipiente" (C. inci- piens). Cuando el enturbiamiento de la cortical se halla más avan- zado, se emplea la expresión de "catarata inmatura," (0. nondum matura.) Si bien no existe una demarcación precisa entre ambos pe- ríodos de desarrollo, pueden sin embargo separarse, considerando la catarata como "incipiente" mientras la mayor parte déla sus- tancia cortical conserve su transparencia. La catarata será, pues, "inmatura" cuando predomine la parte opaca, "Madura (ma- tura) se considera la catarata tan pronto como la cortical se haya puesto completamente opaca. De vez en cuando se emplea ade- más, como distintivo, la voz "madurante" (maturescens), cuyo pe- ríodo, por supuesto, precede inmediatamente al de madurez. Se reconoce el período de madurez, porque con la iluminación lateral no se distingue ya ninguna parte oscura, ni en el examen oftalmoscópico refleja el fondo del ojo ninguna luz roja, aun es- tando dilatada la pupila. Aquí hay que fijar la atención princi- 163 pálmente en las capas anteriores, esto es, en las más inmediatas á la cápsula anterior, siendo el punto decisivo el lugar donde el borde pupilar del iris se aplica sobre la lente. En razón de la ex- tremada sutileza de la cápsula, cuando la cortical anterior se ha- lla completamente opaca, sobre ésta parece aplicarse directamen- te la orla de pigmento del iris. Si detras del írrs, á más de la cápsula, hubiere aún alguna sustancia cortical transparente, se verá, con la iluminación lateral, un espacio negro entre el borde pupilar del iris y las más anteriores de las capas corticales tur- bias que reflejan la luz. Este espacio se designa como "sombra proyectada del iris" (Schlagsch-atten der Iris), deduciéndose por su ancho la cantidad de sustancia que aún no se haya enturbiado. Va por experiencia habían aprendido los operadores antiguos, que estando la lente completamente opaca, es relativamente fácil expelerla de su cápsula, como un fruto maduro que se saca de la cascara. Así es que el nombre y el concepto de 'catarata madura ' se encuentran ya en el tratado del Barón Wenzel, el padre, (1. c. p. 14. Véase también Percival Pott 1779 y Carrón 1799. 1. c; compárese Morgagni XIII. 18). Durante algún tiempo, pareció caer en descrédito la voz "madura;" mas ahora ha vuelto á hacerse general su uso; en efecto, nada puede objetarse en contra de esa expresión, con tal que se le dé una significación sujeta á una definición exacta. A Arlt (1. c. II p. 260) pertenece el mérito de haberlo evidenciado de la manera más mar- cada. El enturbiamiento de las fibras cristalinas se acompaña de una imbibición acuosa, Así como en su consecuencia, las distintas fi- bras al principio se hinchan, volviendo luego, por expulsión del agua, á su volumen normal y finalmente se corrugan, lo mismo también resulta respecto de las capas enteras y hasta de la lente toda. Este último caso, en ciertas circunstancias, ya con la simple vista se reconoce; la lente hinchada (C. tumescens, tu- mefacta), puesto que el cuerpo vitreo no puede deprimirse hacia atrás, rechaza el iris hacia adelante; de ahí el que la cámara an- terior resulte más chata. Esto desde luego lo reconoce una vista experimentada, adquiriéndose mayor certeza cuando se ha teni- do ocasión de seguir el proceso de hinchazón en repetidas explo- raciones. A menudo se decide la cuestión comparando un ojo con 164 el otro. Como quiera que el desarrollo de la catarata raras veces se presenta igualmente avanzado en ambos ojos, la diferencia suele pronunciarse de una manera muy visible. En su curso ulte- rior vuelve á decrecer el volumen de la lente, reduciéndose de nuevo á su tamaño., normal. Es evidente que esto sólo ha podido resultar reabsorbiéndose parte de la sustancia cortical enturbiada. Entonces suele á menudo aflojarse un tanto la unión entre las capas periféricas de la lente y la cápsula: la catarata pues, según la expresión de Arlt, yace en la cápsula como un fruto maduro dentro de su cascara; y precisamente ese período del des- arrollo en que la catarata, que antes se había hinchado, vuelve á su volumen natural, es el que Arlt designa con el nombre de "catara- ta madura". En la práctica es importante conocer con exactitud esa condición, porque una catarata ya madura sale, cozteris paribus, mucho más fácilmente de su cápsula al tiempo de extraerse. Esto se reconoce con facilidad, pues tales cataratas, después de extraídas- presentan superficies enteramente lisas y que corresponden con la forma general de la lente, mientras que las cataratas inmatu- ras generalmente dejan restos. El período de hinchazón se acentúa más distintamente cuan- do las opacidades de la cortical son de rápido desarrollo, que en las cataratas de marcha lenta. Cuando las estrías radiales son muy finas y de color gris amarillento, se pasan años antes de que la sombra del iris desaparezca; entonces regularmente no ocurre el período de hinchazón. Esto se explica considerando la hincha- zón total de la lente como efecto del conjunto ele las fibras crista- linas dilatadas, pues en la formación lenta de la catarata en al- gunas capas se hallarán las fibras cristalinas ya en el período de encogimiento, cuando en otras empiezan á hincharse y á entur- biamiento. En tal caso el volumen total de la lente se mantiene naturalmente, casi con sus dimensiones normales. Al período de madurez sigue el de sobre-madurez (C. hyper- matura). Este anatómicamente consiste en las metamorfosis re- gresivas de las fibras cristalinas. Todos los signos visibles que indiquen que se quiebran y se desmenuzan, que hay formación, de mielina, que se deposita grasa, colesterina ó cal, son, pues, 165 otros tantos indicios de la catarata sobremadura, como también lo es todo cuanto denote que el volumen de la lente haya bajado de sus dimensiones naturales. En la catarata no complicada (C. senilis simplex) parece que la destrucción de las fibras opacas sólo comienza después que la cortical está ya opaca. Es más raro que las señales de metamor- fosis secundarias ocurran en algunos puntos, mientras que en otros la opacidad se halla aún en su principio ó en vía de formación. Se reconoce la destrucción secundaria por la manifestación de estrías opacas, de grietas, de puntitos y de pequeñas manchas re- dondas que, por las partes de la catarata en que se encuentran y su disposición, no pueden atribuirse á la distribución normal de las fibras cristalinas. La más pequeña estría opaca que se pre- sente perpendicular á la dirección de las fibras demuestra, con eerteza absoluta, que en ese punto la metamorfosis regresiva de la catarata ha comenzado. 67. Ya Walther pretende haber observado que los ojos de iris azules están más predispuestos á la formación de catara- tas que los pardos. «Este dato, estéril en cuanto atañe al diag- nóstico, pronóstico y tratamiento, ofrecería algún interés para «la n< -«xfenia, si pudiera darse por demostrado que en tales ojos, en «razón de la escasez de pigmento en el iris, la lente se halla más «expuesta á la influencia de" la luz» (Arlt). En cuanto al otro aserto de Walther, de que la catarata más á menudo principia á formarse en el ojo izquierdo que en el derecho, está en contradic- ción' con el de Arlt, De ahí debe inferirse que en este particular no existe relación constante. Por otra parte, resulta de observa- ciones llevadas con exactitud, que en las clínicas se presentan para ser operados de catarata senil, más hombres que mujeres. Jáger, Arlt y Hasner obtuvieron iguales resultados. Sumando sus casos se obtienen 12S8 hombres contra 972 mujeres, esto es, próximamente una proporción como de 4 : 3. Sería, sin embargo, aventurando deducir de allí que más hombres que mujeres pade- cen de catarata senil. Muchos de los pacientes que se operan de cataratas en las clínicas para ello tienen que emprender largos viajes, v, siendo pobres los más, generalmente con dificultad pue- 166 den sobrellevar los gastos de tales viajes: pero ya que la vista que puedan recobrar equivale en este caso á su aptitud para el trabajo, resulta tener más valor en los hombres que en las muje- res, cuya circunstancia basta para explicar la preponderancia de aquellos entre los que se presentan con cataratas en las clínicas. Respecto á los pacientes de posición más acomodada no tenemos aún datos suficientes. También en la frecuencia de la catarata senil parecen influir las condiciones geográficas, ó más bien las endémicas. Si se consul- tan los registros anuales de diferentes paises ó de diversas loca- lidades de un mismo pais, desde luego llama la atención la ex- traordinaria diferencia que presentan bajo el doble punto de vista de la proporción de enfermos de catarata al conjunto de pacientes y al de operaciones de catarata. Profesores á cuyas clínicas asiste un número reducido de enfermos presentan á menudo una propor- ción considerable de casos de catarata, comparada con la de otras clínicas en localidades muy inmediatas. Tales casos bien pueden depender de la personalidad del facultativo que dirige la clínica. Sería erróneo inferir de ahí que á pocas millas de distancia la fre- cuencia de la catarata ofreciera taléis diferencias. Pero si, v. g. en la América del Norte, todas las clínicas están acordes en registrar un número relativamente pequeño de cataratas que se presentan para ser operadas, habrá que buscar otra causa. Los oculistas americanos lo atribuyen á que en los Estados Unidos, cuya po- blación, al menos en los Estados más extensos, recibe anual- mente casi un 10 p.3 de aumento por efecto de la inmigración, la proporción de individuos que se encuentran en las edades más avanzadas es muy inferior á la que en Europa se observa, porque entre los inmigrantes se encuentran relativamente pocos viejos. Se ha dicho ya que la frecuencia de la catarata en las edades medianas es inferior á la que se observa en la infancia y la vejez, debiéndose agregar que en la vejez avanzada (pasados los 70 años) vuelve á notarse una baja marcada. De 883 enfermos de catarata entre las edades de 25 y 85 años, 626 se hallaron entre los de 45 y 70 (Arlt). La mayoría de los casos de catarata senil ocurre entre los 50 y 70 años. 167 [Nota del traductor.—En este cómputo no parece que el Prof. Becker haya tomado en consideración el número relativo de individuos que en la población general representan las distintas edades. Hirschberg [Die mathem. Grundlagen d. Medizin. Statistik 1874.] cita precisamente el caso actual, de la frecuencia relativa de las cataratas en las diferentes edades, como ejemplo de probabilidades relativas.—Después de mencionar las proporciones siguientes observadas por Fabini en 500 casos de catarata correspondientes á las dife- rentes décadas de edades: de 1 hasta 10 años de edad....................... 14 casos— 2.8 p.g » 10 » 20 » » ....................... 16 » = 3.2 9 » 20 » 30 » » ....................... 18 » = 3.6 » » 30 » 40 » »....................... 18 » = 3.6 » - » 40 » 50 » » ....................... 51 » =10.2 » » 50 » 60 » » ....................... 102 » =20.4 » » 60 » 70 « » ....................... 172 » =34.4 » » 71 » n » »....................... 109 » =21.8 » advierte el citado autor que, comparando estos guarismos con la proporción relativa de individuos correspondientes á cada edad en el conjunto de la po- blación, tomándose por norma la que arrojan los censos del reino de Prusia en 1867, resulta en cada década sucesiva un aumento progresivo muy marcado; de manera que si se toma por unidad la probabilidad correspon- diente á la primera década [de 1 á.10 años de edad] las probabilidades de padecer cataratas en las diferentes épocas de la vida vienen á ser: Décadas. I.03 2 <* 3. * 4 oí 5. * 6. d •7 e3 Probabilidades. 1 1.5 2 2.5 8.3 24.5 66.3 Al llamar la atención hacia estos resultados no es otro nuestro objeto que el de poner en evidencia un dato más en apoyo de las ideas sustentadas por el autor y del papel importante que atribuye á la formación del núcleo en el desarrollo de las diferentes variedades de la catarata: debiendo, en efecto, aumentar las probabilidades de que se perturbe aquella formación cuanto más tiempo haya durado.—F.] La posición social y la clase de ocupación de los individuos, su pobreza ó riqueza, en cuanto he podido observar, ninguna influencia ejercen en la formación de la catarata senil. Ha sido observada en la familia real de Inglaterra. El rey Wenceslao de Bohemia es probable que la haya padecido. El rey D. Juan de 168 Aragón, en 1468, fué operado de catarata por el rabino Akiabar, de Lérida. (Ullersperger, A. f. o. XI, 2. p. 272). Si en las clases ricas y acomodadas, sin embargo, la catarata senil se observa más raramente, esto se explica simplemente por la circunstancia ele que el número de estas personas privilegiadas es muy reduci- do en proporción al conjunto de la población. La trasmisión hereditaria de la catarata senil ofrece particu- lar interés, porque no es la catarata la que se hereda sino la pre- disposición á ella, esto es, ciertas condiciones corporales, si bien desconocidas, que favorecen, en las edades avanzadas, la formación de la catarata, Morgagni ya menciona una familia en la que tres hermanas tuvieron cataratas, mientras que los hermanos queda- ron libres de ella. Numerosos casos de esta especie se citan en la literatura. Yo mismo he operado de catarata una mujer de 50 años ele edad, quien durante su convalecencia recibió las visitas de su madre y de su abuela, esta última de 90 años de edad, habiendo sido ambas operadas también de cataratas, una por Ro- sas y la otra por Beer. Hace un año en mi clínica se operaron de catarata al mismo tiempo un hermano con su hermana. Sabemos que después que la esclerosis de la lente haya alcanzado cierto grado, progresando desde el centro hacia la periferia, en las capas corticales más inmediatas á la parte" que la haya expe- rimentado, esto es, al núcleo, principian á desarrollarse esas opa- cidades que ocupan á la vez distintos puntos de sus contornos. Ya que antes de las verdaderas opacidades no es raro que se ha- yan manifestado en el mismo sitio hendeduras y vacíos, y consis- - tiendo además la lente, bajo el punto de vista histológico, en cé- lulas epiteliales, poco falta para que se reconozca alguna analogía entre el encanecimiento del pelo, el ponerse quebradiza la epider- mis en la vejez y la ocurrencia de la catarata. Esa analogía re- cibiría una corroboración muy importante si pudiera demostrarse que con la esclerosis de la lente la globulina se transforma en sustancia córnea. Mas, aparte de que tal transformación, por muv verosímil que se tenga, no se ha comprobado hasta ahora, que- daría siempre sin explicación el por qué un individuo se enferma de cataratas, mientras que otros, de su misma edad y de igual 169 robustez, quedan libres de ella. Pero también es verdad que res- pecto del encanecimiento del pelo se observa la misma circuns- tancia sin que podamos darnos razón de ello. No deja, pues, de ofrecer interés la observación de Ph. Walther (1. c. 23), de la que parece resultar que la catarata con mucha más frecuencia es dura y adquiere mayor dureza en los ojos azules que en los negros. Si dijéramos que la catarata en los viejos no debe considerarse como una enfermedad, sino como una consecuencia forzosa de la vejez ó de las edades avanzadas, de suerte que, propiamente, todo individuo que haya alcanzado la. edad precisa para su des- arrollo y maduración, esto es las de 40, 60, 80, 100 ó más años, se verá acometido de ella, y que los que en toda su vida quedan libres más bien lo deben á que una muerte prematura se haya anticipado á aquella formación, que es la muerte parcial de la lente, que no á una verdadera inmunidad de que hubiesen goza- do, sólo habríamos expresado las mismas palabras de Ph. Wal- ther (1. c. 25). Ya que no podemos explicarnos por qué en algunos individuos la lente á cierta edad se enturbia y en otros nó, debemos suponer que esa causa desconocida tiene su asiento en el individuo mismo. En favor de esta suposición, aparte de las propiedades corporales heredadas, milita la circunstancia de que la invasión y el des- arrollo de la catarata en un mismo individuo suelen ser iguales en ambos ojos, mientras que varían mucho en diferentes sujetos. Tampoco ignoramos del todo cuales influencias determinan cier- tas formas de cataratas: en los ojos miopes la catarata senil no se desarrolla precisamente en las edades muy avanzadas, pero se madura con extraordinaria lentitud. Esto concuerda con la ma- nifestación de estrías sumamente finas en la cortical, característi- cas de las cataratas de desarrollo lento. 68. Los fenómenos propios del período de sobremadurez con- ducen á dos resultados finales enteramente distintos. En uno de estos la sustancia cortical enturbiada se corruga por efecto, según parece, de una exhalación acuosa; pero también es posible que contribuya la reabsorción al través de la cápsula de las partes componentes del cristalino, disueltas en el líquido. Decrece así 170 el volumen de la lente y la sustancia cortical adquiere una con- sistencia bastante notable. La catarata presenta entonces el as- pecto de una gota de cola reseca, á la par que las estrías radiales, sin desaparecer del todo, se manifiestan unidas por un gran nú- mero de rayas y estrías transversas dispuestas á veces con bas- tante regularidad. Estando la pupila dilatada, puede entonces la catarata asemejarse algo á una tela de araña. Al mismo tiempo la sustancia cortical y, por consiguiente, la catarata toda vuelve á hacerse más trasparente. Esto se infiere porque muchos enfer- mos de catarata que aguardan hasta que hayan cegado del se- gundo ojo antes de operarse, manifiestan que han vuelto á ver algo con el primer ojo atacado (Arlt 1. c. p. 260). En tal condi- ción puede la lente permanecer años enteros sin alteración: pero generalmente, tarde ó temprano, con el tiempo viene á agregarse una catarata capsular. La sobremadurez de la catarata senil obra como causa de inflamación en la lente, formándose la llamada ca- tarata capsular. Esa terminación de la catarata senil en que la lente toda se endurece y se encoge sobreviene así en los casos en que la cortical se haya enturbiado lentamente como en aquellos cuyo enturbiamiento haya sido rápido. Llámanse estas cataratas «cataratas duras sobremaduras» (C dura hypermatura), y cons- tituyen, xaTe£o%jv} el faco-escleroma (Phahoscleroma). En la otra terminación resulta que poca ó ninguna del agua absorbida vuelve á exhalarse de la sustancia cortical enturbiada; ésta, por consiguiente, no se espesa, sino gradualmente se des- hace por efecto de las metamorfosis regresivas de las fibras cris- talinas, reduciéndose á una pasta de mayor ó menor consistencia y cuya composición ya conocemos. Durante este proceso se ven desaparecer sucesivamente las estrías y grietas radiales, viniendo á ocupar su lugar puntitos y manchas turbias ó de color blanco amarillento sucio y estrías dispuestas concéntricamente. Al fin pueden resultar dos condiciones distintas: ó se presenta la cata- rata de color amarillo blanquecino, con diseños sumamentes irre- gulares, en la que difícilmente se logra con la iluminación focal producir un reflejo visible del núcleo que sea medianamente dis- tinto; ó bien la catarata toda ofrece una coloración gris-amari- 171 lienta uniforme sin que en ella pueda reconocerse ninguna clase de dibujo. Cuando se observa esta última condición, débese pro- bar si no varía de aspecto haciendo que el paciente incline la ca- beza durante algún tiempo hacia adelante: así suele á veces presentarse hacia abajo un disco rojizo de contorno más ó menos circular, cuya posición varía cuando el paciente inclina la cabeza de lado y desaparece cuando la echa hacia atrás. Los fenómenos que se acaban de referir provienen de que el núcleo afectado de esclerosis puede variar de situación por estar fluida la sustancia de la catarata. En razón de su mayor peso específico se le vé hundirse hacia abajo cuando se mantiene la cabeza levan- tada y cambiar su sitio según la posición de la cabeza. Tales núcleos se asemejan mucho á una lenteja. Sus superfi- cies son enteramente lisas, ofrecen la misma transparencia que los núcleos de lentes no' afectadas de catarata y son de tamaños diversos. A la par que la lente de un ojo de adulto pesa de 0.20 á 0.26 gramos, en una catarata cuya cortical estaba fluida, ex- traída por mí, pesaba el núcleo 0.0735 grm. ó sea a de la totali- dad de la lente. Estas cataratas llevan el nombre de «C. morgagnianas» (C morgagni). H. Müller (1. c. p. 263) tuvo ocasión de examinar anatómicamente una ca- tarata morgagniana que describe en estos términos: «Al abrir la cápsula se derramó un líquido amarillento, delgado y parecido al pus, que sólo conte- nía pequeñas moléculas bastante pálidas. Con el ácido acético resultó un en- turbiamiento marcado, pero que en su mayor parte volvió á disolverse en un exceso del mismo ácido, quedando sin embargo algunos copos aislados.» Yo mismo repetidas veces he examinado con el microscopio el líquido pastoso que se derramaba; contenía mielina, grasa y colesterina, sólo que se presenta- ban mezcladas con mayor cantidad de líquido que en las formas descritas anteriormente. Antes que llegue á formarse una catarata morgagniana ha de- bido transcurrir un tiempo bastante largo después que la catarata se haya madurado. No debe pues causar sorpresa el que en la cápsula se desarrolle la llamada catarata capsular. En el caso citado por Müller el epitelio sólo en algunos puntos se presentaba 172 aún como una capa uniforme, consistiendo más bien en una masa irregular de celdillas que unas veces ofrecían el aspecto de célu- las polígonas y otras con dificultad dejaban reconocer el contorno de las células, cuya masa no sólo ocupaba la cara interna de la cápsula anterior sino también la de la posterior. Mientras que en la «C. dura sobremadura» puede la facultad visual volver á aumentar, es de notarse que en las dos otras for- mas mencionadas el brillo de la llama de una luz no puede dis- tinguirse sino á corta distancia (véase § 48). No he podido determinar con certeza quien empleó primero el nombre de Cataracta morgagni ni á que forma de catarata le aplicó. El mismo Morgagni (1. c. Epist. 63.6) describe un caso que quizas haya motivado esa denomina- ción. He aquí su descripción del ojo derecho de un hombre de 40 años de edad, que habiendo contraído de joven, á consecuencia de las viruelas, una cicatriz de la córnea, había quedado casi ciego: «Scleroticam igitur cum a tergo vix incidere ccepissem; límpida aqua statim effluxit, in quam pars magna Vitrei humoris videri poterat abiisse, cum pars reliqua, naturali quadantenus similis, annexa, ut solet, Cristallino humori restitisset, qui illam cam retrorsum traherem, secutus est. Is parvus erat se- cundum omnes dimensiones, crassitudine autem vel paulo minor quam.ejus- modi oculi conveniret. Facie anteriore in medio erat_albus, sicuti per corneam transpexeram; coetera albidus: et cum inter dígitos leviter comprimereni, mollis. Cum vero ejus tunicam incidere coepissem; continuo aqua erupit, nihil purulenti habens, imo pura, et límpida, eaque copia pro parvitate Crystallini, ut hic statim ad multo minorem crassitudinem redigeretur. Quidquid de substantia ipsius reliquum fuit, lentis pristinam figuram reti- nuit: et cum per diametrum dissecuissem; utraque sectio quandam quasi seriem minimarum nigrescentium particularum ostendit, quae per médium recta ab uno ad alterum sectionis extremum ducebatur, cum ubique alibi color obsoleto albidus appareret.» A más de presentarse en este relato la primera descripción del llamado «desprendimiento del cuerpo vitreo», podemos desde luego admitir que este caso se refiere á lo que hoy se designa con el nombre de «catarata morgagnia- na.» Aquí tenemos la catarata capsular, con fluidez de la cortical y, nadando en ésta, el núcleo con sus contornos regulares. Lo único que no concuerda con nuestra ^definición es que el líquido que se derramó era claro, no turbio. Pol- lo demás no he podido encontrar ningún autor que haya aludido á esta des- cripción. Janin (1. c. p. 242 y 264) describe dos cataratas, de las que una pre- sentaba un núcleo oscuro achatado, pero de formas regulares, en medio de una sustancia cortical fluida y lechosa, y la otra ofrecía una cortical viscosa, 173 de color gris-azuloso, que al derramarse dejó una lente completamente tras- parente, con la que el paciente hubo de alcanzar á leer y á reconocer objetos pequeños. Respecto de la primera dice, en una nota, que el líquido turbio no era sino el humor morgagniano alterado; y de la otra catarata, que sólo con- sistía en un enturbiamiento del mismo humor (1). La opinión de Morgagni sobre el particular se halla consignada en su Adversaria anatómica sexta, animadvcrsio LXXI; dice así: «Deinde eadem túnica in vitulis etiam, bo- busque sive recens, sive non ita recens, occisis perforata, pluries animadverti, illico humorem quendam aqueum prodire: quod et in homine observare visus sum.» Himly (1. c. II, 229) refiriéndose á las mismas observaciones de Janin, opina que es el primero que haya distinguido la catarata Morgagniana de la C. láctea, de suerte que emplea este nombre para designar el segundo de los casos citados. También Beer (1. c. II, 292), si bien conserva aquel nombre para ambas formas, parece suscribir la posibilidad de que ocurra la segunda, A pesar de todo yo dudaría de la existencia de semejante condición, si Arlt (1. c. II, 257) no hubiera descrito minuciosamente un caso de esta especie. En razón de su rareza, daremos aquí su relación en forma abreviada. Una niña de 9 años tenía en ambos ojos cataratas que habían sido reconocidas ya á las 6 ú 8 semanas después del nacimiento. Ofrecían aún alguna trasparen- cia, su color era gris amarillento, manchadas de gris claro en algunos puntos, y se encontraban todavía distantes como de l.mm del iris, viendo aún la en- ferma lo suficiente para poderse dirigir muy bien sola. Estando dilatada la pupila se presentaba en la parte de abajo un líquido lechoso acumulado entre el cristalino y su cápsula, que no dejaba de asemejarse algo á ún hypopion y que variaba de posición después de mantener la cabeza algún tiempo en otra actitud. Durante dos años continuaron sin variación el estado délos ojos y la facultad visual. A los once años se convino en practicar una discision. Abierta la cápsula, derramóse una cantidad de líquido turbio, quedando negras las pupilas. La niña pudo entonces conocer los dedos de la mano cuando se le presentaron, como también un pañuelo y otros objetos. Después de la opera- ción sobrevino una reacción considerable y al cabo de doce dias vino á recono- cerse una Hidromeningitis. Las lentes gradualmente fueron poniéndose más opacas y voluminosas y al cabo de. un trimestre se reabsorbieron por completo. Arlt designa esta catarata terminantemente como una C Morgagni, mientras que la forma que nosotros hemos consignado con el nombre de «catarata mor- gagniana» la describe él con toda precisión y claridad entre las cataratas len- (1) Janin (1. c, p, 211): «Des que les sections de la cornee et de la crystallo-antérieure furent faite?, il s'écoula une matiére laiteuse, qui se répandit sur la paupiére inférieure; (cette humeur opaque n'était autre chose que Ihurneur de Morgagni altérée); pour lors la cataracte changea de couleur et de blanche qu'elle était avant l'incision, elle devint jaunátre; j'en favorisai l'extraction et la prunelle fut bientot débarrassée de tont corps opaque. En examinant le crystallin cataracte j'observai qu'il était plus applati que dans l'état naturel. 174 ticulares totales, sin darles aquella denominación. Todos los autores más re- cientes aplican ese nombre á los casos de edad ya avanzada en que la cortical se halla líquida con el núcleo sólido y hundido en ella. Si se quisiera incluir ambos casos, deberíase entender por C. morgagniana (C. morgagni) toda cata- rata cuya cortical estuviese fluida con persistencia del núcleo, sin tenerse en cuenta si éste se hallase afectado de esclerosis y coloreado por efecto de la edad, ó blando y trasparente como resulta en los sujetos jóvenes. Pero en- tretanto la investigación anatómica no haya juzgado definitivamente el asunto, será lícita la duda acerca de la ocurrencia de la segunda forma de catarata. 69. Hay aún que mencionar aquí una forma especial de cata- ratas cuyo nombre y naturaleza han sido objetos de aplicaciones y conceptos muy diversos. Wenzel (1. c. 38) describe la extracción de la lente de un ojo cuya visión se hallaba muy reducida, pero sin que la pupila apareciese gris, de suerte eme se había dudado de la existencia de la catarata. Por la herida salió con facilidad una lente grande, dura y de color pardo oscuro. Se cicatrizó la herida, lográndose una vista satisfactoria, A esta clase de cata- rata aplica el nombre de Cataracta nigra, «catarata negra». De su descripción se desprende que se trataba de una lente en que la formación del núcleo se había extendido ya hasta la misma cápsula, sin que en ningún punto el proceso de esclerosis hubiese sufrido interrupción. Son sumamente raros los casos perfectos de esta especie, en que realmente no existe ya ninguna sustan- cia cortical, pero ocurren todos los grados desde la catarata senil dura ordinaria hasta la C. negra. Se la puede designar con el nombre de C brunescens, «catarata negreciente» (?). De ahí re- sulta que la C nigra, estrictamente, no viene á ser ninguna cata- rata, sino que se le cía ese nombre porque impide la visión de la-1 misma manera que la catarata, y para remediar la alteración de la vista que resulta, hay que recurrir al mismo recurso, esto es á la operación. La voz Cataracta nigra debe pues traducirse al alemán por la expresión «schwarzer Graustaar» y no por la de schwarzer Staar, toda vez que este último nombre aun en la actualidad siempre significa la amaurosis absoluta. No deja de ofrecer interés el que, en tiempos pasados, también en- tre los Ingleses y Franceses la voz C. nigra se usara como equivalente de Pa- rálisis del nervio óptico ó de Guita serena. Así lo encuentro aún en Percival 175 Putt i Remarques sur la cataracte, traduit de lAnglais par Lemoine. 1779. p. 501) y también en Morgagni (Epist. XIII, 13, 14, 1762). En la diserta- ción de Warnatz (Pe cataracta nigra 1832) se encuentra una recopilación esmerada de la literatura antigua respecto de la cataracta nigra. En estos últimos tiempos v. Gráfe ha adoptado ese mismo nombre para designar cata- ratas en que existe algún pigmento en el interior de la cápsula, refiriéndose á un caso en que da por seguro que la hematina hubo de penetrar á través de la cápsula íntegra. Careciendo de observaciones propias sobre el particu- lar, reservo mi opinión acerca de si esto es realmente posible. Otros profeso- res, entre ellos Beck, han descrito también casos de la misma especie. Pero debe llamar la atención el que precisamente en los tiempos mas recientes no se haya presentado ninguna oportunidad para esa aplicación de la voz C. nigra. Mas si llegara á confirmarse con certeza la existencia de cataratas pigmentadas en que la cápsula conserva su integridad, sería conveniente que se dejara de aplicarles el nombre de C. nigra, prefiriéndole ya el de «catarata pigmentaria» (cataracte pigmentaire), ya el de «C. hemorrágica» (C. haemorrhagica). Incom- prensible parece el que algunos profesores, esclavizados por los asertos de Gráfe, puedan hablar de cataratas que contienen hematina como de frecuente ocurrencia. 70. De la exposición que precede resulta que el proceso de enturbiamiento, en la catarata senil, queda limitado en las partes de la lente que no hayan experimentado la esclerosis. En esto me he atenido á la forma más usual de su invasión y de su des- arrollo. Pero, ya que en casi tocjos los tratados se describe la ca- tarata nuclear dura de los viejos como si el proceso de formación de la catarata hubiera de llevarse á cabo principal ó exclusiva- mente en el núcleo de la lente, esto requiere alguna explicación. No es raro (y, cuando son ojos miopes, resulta más á menudo cuanto más pronunciada sea la miopía), que ocurran casos en que habiéndose formado en la región ecuatorial el Gerontoxon lentis, las lesiones propias de la catarata no sigan extendiéndose desde allí, sino que vuelvan á principiar de nuevo, como por se- gunda vez, en otro punto, siendo éste la parte de la cortical más inmediata al núcleo. Precisamente en tales casos se desarrolla la catarata con extraordinaria lentitud, las estrías opacas se presen- tan sumamente finas y, por tal motivo como también por su si- tuación profunda, se hace difícil aislarlas. Resulta entonces una apariencia como si en el mismo núcleo se encontrase una opaci- 176 dad nebulosa, mientras que en realidad se halla envuelto en una niebla opaca y uniforme. Las partes enturbiadas á un mismo tiempo ocupan hacia afuera casi todas una sola capa, así que con la iluminación focal el reflejo aparece con bordes bastan- te marcados. Estas cataratas con el tiempo resultan en la C. du- ra matura, manifestando algunas particularidades durante su desarrollo. Al principio, estando dilatada la pupila, á cierta profundidad resalta un reflejo gris claro, que algo recuerda el del cuerpo vi- treo en el glaucoma. Con la iluminación lateral la sombra del iris se presenta muy ancha, pero el reflejo aparece muy pronun- ciado. Examinando con el oftalmoscopio, á menudo causa sor- presa el que á través de la parte enturbiada retroceda aún tanta luz roja. Con relación á este síntoma la disminución de la vista es más de lo que pudiera presumirse. Con la pupila dilatada se reconocen las estrías opacas de la región ecuatorial, como también la nube que envuelve al núcleo; pero entre ambas partes durante largo tiempo persiste una zona trasparente. Estos son los casos en que los enfermos ven relativamente mucho mejor, volviéndose, de dia, de espaldas á la ventana y por la tarde: son también los en que, por medio de oportunas instilaciones de atropina durante largo tiempo, alcanza el paciente una muy grata mejoría de la vista. En tales casos, aun cuando antes no hubiese preexistido ninguna miopía, ésta suele presentarse en cierto grado por efecto de que la luz qué se aprovecha para la visión atraviesa princi- palmente las partes periféricas de la lente. Ya se ha dicho que estas cataratas siempre requieren un largo tiempo, varios años, antes de ser operables. 71. Hasta ahora en la relación de la catarata senil sólo inci- dentalmente se ha mencionado la ocurrencia de la catarata cap- sular. Generalmente ésta no se presenta. sino en el período de sobremadurez. Cuando ha transcurrido el tiempo suficiente antes de la operación ó del fallecimiento, siempre, sin excepción, se encuentra la cara interna de la cápsula revestida con celdillas proliferadas, sin que con esto tenga que ver el que se haya desarrollado un faco-escleroma, una facomalacia ó una faco- 177 hidropesía, En esta última forma precisamente encontró H. Müller también la cara interna de la cápsula posterior cubierta de una capa de celdillas patológicas. No siempre llega la proli- feración á ser bastante copiosa, ni envuelven las celdillas prolífe- radas tantos restos de fibras cristalinas que la catarata capsular sea visible en vida con la simple vista, ni aun por medio del vidrio de aumento. La catarata capsular está caracterizada por una opacidad situa- da inmediatamente detras del iris, con brillo azuloso ó blanco de creta, con poca ó ninguna trasparencia, extendida con igualdad ó bien más densa en unos puntos que en otros. Nunca presenta una disposición que corresponda con los rayos ó los sectores de la lente. A menudo comienza exactamente en el polo anterior y se extiende sin regularidad hacia la periferia. Su bor- de exterior nunca es circular, sino generalmente dentellado y á veces de forma polígona muy regular. En los casos dudosos, estando dilatada la pupila puede diferenciarse de la catarata cortical porque siempre termina por un borde bien pronun- ciado, distante, lo menos, Há 2mm- del borde del cristalino. La catarata capsular nunca ofrece más extensión que la de una pu- pila medianamente dilatada. Su límite anatómico se halla pró- ximamente en la línea de inserción de la zónula de Zinn. A veces en lugar de una sola mancha más extensa se ven varias aisladas color blanco de creta. Toda vez que aquí nos referimos única- mente á las cataratas capsulares que sobrevienen durante el pe- ríodo de sobremadurez de la catarata senil, nos limitaremos á lo expuesto, recordando sólo" que ya que la catarata capsular proviene de una faquitis, debe considerarse la disgregación de la catarata sobremadura como una de las causas más frecuentes de la faquitis. 72. Con la formación de la catarata capsular no queda aún terminada la serie de los fenómenos iniciados en el ojo por el desarrollo de la catarata. Después que el período de sobremadu- rez haya durado largo tiempo, no es raro que se observe el hun- dimiento espontáneo de toda la lente. Esto sucede por efecto del estiramiento que la catarata capsular, al encogerse, ejerce sobre 178 la zónula de Zinn, acabando ésta por ceder (véase § 11). La lente luxada yace entonces eji el humor vitreo como si fuera un cuer- po extraño, pudiendo eventualmente despertar las mismas malas consecuencias que una lente reclinada. Si la catarata queda en- teramente apartada del campo pupilar, vuelve á restablecerse la vista, y, á veces, en tan alto grado, que basta esa circunstancia para autorizar la inferencia de que no ha sido un reblandecimiento del vitreo la causa de la dislocación espontánea, 4. Catarata nuclear. (C. nuclearis). 73. Hemos encontrado como carácter distintivo entre la ca- tarata blanda de los jóvenes y la catarata senil el que en aquella la lente toda, incluso, pues, el núcleo, degenera en catarata, mientras que en la otra forma el núcleo, si bien presenta el gra- do de esclerosis correspondiente á la edad, no toma, sin embargo, parte alguna en el proceso de degeneración que constituye la ca- tarata, He tratado también de explicar, según mi modo de ver, el cuadro clínico que generalmente se designa con el nombre de catarata nuclear senil. A pesar de esto, también ocurre en per- sonas de edad avanzada una catarata en que el núcleo no tan sólo se halla implicado, sino que es la parte principal que prime- ro, y por largo tiempo exclusivamente, degenera en catarata. Esta forma de catarata no es rara, se reconoce fácilmente y ofrece, respecto al pronóstico, ciertas particularidades que constituyen un cuadro clínico bien definido. La edad de los individuos que padecen esta catarata varía entre los 40 y 50 años, hallándose, pues, como en la transición de la juventud á la vejez. Su aspecto casi siempre representa un estado general desde largo tiempo alterado: son personas ago- biadas por el marasmo, por enfermedades, por ejercicios corpora- les excesivos, por partos repetidos ó laboriosos, por la indigencia, por la aflicción y los cuidados. Con frecuencia relativa figuran en su relación, como antecedentes los calambres, generalmente de carácter histérico en las mujeres (comunicaciones verbales de Saemisch). 179 La catarata, en sí, viene caracterizada por su sitio en el centro de la lente y también por su color blanco lechoso especial. Pre- cisamente en una extensión arreglada al grado de esclerosis que, por la edad, debiera atribuirse al núcleo, aparece la lente opaca, sin traza de coloración amarilla 'y con reflejo casi puramente blanco. La sustancia cortical parece conservar su trasparencia; pero como quiera* que el núcleo no se halla limitado hacia afuera por un borde neto, se viene á descubrir, examinando más minu- ciosamente, que también en la cortical existe un enturbiamiento ligero, nebuloso y difuso. Las estrías radiales correspondientes á las fibras cristalinas, casi siempre faltan, pero, la cortical ante- rior, por el contrario, no es raro que presente una opacidad blan- ca y densa, en forma de Y, que por su situación puede atribuirse á la sustancia intersticial que se encuentra en la estrella de la lente. Mientras que el enturbiamiento del núcleo se desarrolla con relativa rapidez, el de la sustancia cortical progresa lentamente. La opacidad central estorba extraordinariamente la vista; y como quiera que, al revés de la catarata senil, aquí es característico el que ambas lentes se afecten á un mismo tiempo, casi nunca tie- ne el enfermo ni el facultativo la paciencia de aguardar la ma- duración de esta forma de catarata. Al cabo de años suelen con- servar aún toda su trasparencia las capas corticales inmediatas á la cápsula. El examen de cataratas de esta especie me ha demostrado que en realidad es el núcleo el que se ha transformado en catarata, no ofreciendo ésta ninguna particularidad distinta de las formas usuales. Sólo parece notarse que las metamorfosis secundarias, las transformaciones grasosa y calcárea, sobrevienen muy tarde. Puede ser que la sustancia cortical que se mantiene trasparente preserve las capas más profundas. Desgraciadamente no poseo ninguna investigación química de estas cataratas, de la que' se obtendrían quizas importantes resultados. A la edad en que se presenta esta forma de catarata suele el centro de la lente estar ya afectado de esclerosis. Mas siendo inverosímil que, en oposición á cuanto se ha observado en otros 180 casos, el núcleo después de su esclerosis se transforme en cata- rata, no queda otra alternativa que la de suponer que en las lentes así afectadas no se ha llevado á cabo una verdadera nucleacion: no es, pues, difícil suponer que esta condición excepcional de la lente deba considerarse como causa de aquel desarrollo especial de la catarata, Sin que en tales casos pueda demostrarse un estado patológico de los jugos nutricios de todo el cuerpo (no se encuentra ni albú- mina ni azúcar en la orina), podríase, sin embargo, considerar el estado de marasmo del organismo como causa de la no forma- ción del núcleo en la lente. Los síntomas sujetivos de esta catarata son los mismos que en las otras llamadas cataratas nucleares. El pronóstico de la operación es menos favorable que en la catarata senil simple. Esto en parte depende del estado general del individuo y del grado de aptitud que presenten las heridas para cicatrizarse; mas, aparte de esto, también contribuye el que la parte externa, no enturbiada, de la cortical necesariamente ha de quedar dentro .del ojo, ó cuando menos costará trabajo ex- traerla. Así es que en ninguna otra forma sería tan digno de re- comendación el proceder de Muter, que consiste en acelerar la maduración de la catarata por medio de una punción en la cápsu- la. También á pesar de la edad avanzada del paciente, convendría intentar el tratamiento de estas cataratas por medio ele la dis- cision. 5. Catarata diabética. 74. Los enfermos de diabetes (Diabetes mellitus) relativa- mente á menudo padecen de cataratas. Las más veces se desar- rollan en ambos ojos á un tiempo ó con corta diferencia de uno al otro. Como la enfermedad primitiva no se ciñe á ninguna edad determinada, resulta que esta catarata se presenta bajo distintas formas: en los jóvenes como catarata total, y en los adultos co- mo catarata mixta. Así es que por sólo su aspecto no puede re- conocerse una catarata diabética; únicamente se observa en ellos 181 con frecuencia la tendencia á manifestarse temprano las meta- morfosis regresivas, de suerte que en personas de edad no es raro que en partes aisladas de la cortical se presenten indicios de ta- les metamorfosis, caracterizadas por estrías y puntos que no guar- dan relación con la disposición radial de las fibras cristalinas, mientras que otras partes se conservan enteramente trasparentes. Debe bastar esta circunstancia para que en personas de edad se examine si la orina contiene azúcar. En los jóvenes será bueno que se apliquen los reactivos del azúcar á la orina, siempre que se presenten cataratas blandas bilaterales, para que no pase des- apercibida la diabetes. La catarata diabética ha sido desde largo tiempo conocida, Huppert opinaba que sólo se desarrollaba en los períodos avan- zados y que debía considerarse como indicio del marasmo produ- cido por la diabetes. En contra de esta opinión se presentó Seegen (Der Diabetes mcllitus. Leipzig 1870. p. 106) refiriéndose á una observación comunicada por él. Su enferma tenía cataratas en ambos ojos, estando aún bien nutrida y hasta corpulenta; mas si se toma en consideración que la formación de la catarata en Jos enfermos diabéticos es más frecuente en los jóvenes que en los de más edad, no parece concluyente el argumento de See- gen, puesto que su enferma de 53 años había ya alcanzado la edad en que bien pudo presentarse una catarata senil. Todos están acordes en declarar que la catarata diabética sólo ocurre cuando la excreción del azúcar es muy copiosa. La relación entre la diabetes y la catarata no se ha determi- nado aun. ^on contradictorios los datos existentes acerca de si las lentes afectadas de catarata diabética contienen ó nó un de- pósito de azúcar. Nagel (Klin. Monatsbl. 1873. p.*~492) mani- festó hace poco, que el Prof. Hufner, en una catarata diabética por él extraida, no habia encontrado traza alguna de azúcar. Herm. Schmidt y Leber. por otra parte, citan cada uno un caso en que pudo demostrarse la presencia del azúcar en las cataratas (apelando el primero al testimonio de O. Liebreich). He sabido además, por comunicaciones verbales de R. Berlín, que en dos cataratas que extrajo v fueron examinadas en el laboratorio 24 182 ele Fehling, pudo comprobarse la existencia del azúcar. Yo mismo he hecho analizar tres cataratas diabéticas con referencia al azú- car: en la primera, que á la verdad provenía de una señora de 63 años de edad, no se encontró azúcar; en cuanto al resultado de de las otras dos, he aquí la comunicación delGreh. Rath, Hünne: «A los extractos, sin color, de la lente, después de separada completamente la albúmina, se añadió hidrato de sosa con una cantidad tan pequeña de sulfato de cobre que apenas produjera coloración azul perceptible en una capa ele 1 cent, de espesor. Calentados hasta los 75° C. no se observó descoloracion ni preci- pitado alguno. Al cabo de 24 horas de reposo pudo notarse en el fondo, á la luz directa del sol, un ligero sedimento rojizo. Recogido éste con la pipeta, presentó algunos octaedros micros- cópicos, indudablemente de óxido de cobre. Lentes de conejos y de delfines, examinadas del mismo modo, dieron resultados exac- tamente iguales. Posible es que la reducción haya sido producida por el azúcar; pero en tal caso las lentes ele nuestros diabéticos no habrán manifestado, con los reactivos sacarimétricos que tene- mos, más azúcar que la que se encuentra en lentes normales.» De ahí se infiere que si bien con reactivos, quizas los más de- licados que se conocen, ha podido descubrirse alguna azúcar, queda, sin embargo, demostrado que no debe considerarse su acu- mulación abundante en la lente como causa de la catarata. Particular interés ofrecerá de aquí en adelante la determina- ción del azúcar que contengan los medios que circundan la lente: el cuerpo vitreo y el humor acuoso. También por igual motivo ad- quieren especial importancialos experimentos de Kunde(Zeitschr. f. Wissensch. Zoolog. 1857, T. VIII, p. 466), Kühnhorn (De cata- rata aquae inopia effectaT Gryphise 1858.), y Mitchell (On the productionof cataract. Americ. Journ. of med. Science,1860). To- dos tres, introduciendo en la corriente sanguínea de ranas, de gatos y ele perros soluciones de sal ó de azúcar, pudieron observar la formaeion de opacidades lenticulares, que volvieron á desapare- cer cuando colocaron las ranas en agua. El examen microscópi- co reveló un encogimiento ele las fibras cristalinas con separación de un líquido muy refringente, en que se formaban vacíos. A pe- 183 sar de que V. Gráfe (Deutsche Klinik) declara que esto no sucede en la catarata diabética, deberían, sin embargo, repetirse los ex- perimentos relativos á este asunto, pues ahora es cuando pode- mos contar con procedimientos técnicos que reúnan las condicio- nes de delicadeza que la exploración de la lente requiere. En to- do caso débese tener presente que así de los- experimentos en ani- males como de las observaciones hechas en el hombre, resulta que la investigación ha revelado una sustracción acuosa promovi- da por la presencia del azÚGar en los humores contiguos, y no por su acumulación en el interior de la lente. La catarata diabética ha sido observada en todas las edades. Seegen la encontró en una niña de doce años de edad. Pero en los individuos de edad avanzada podrá dudarse de si la catarata que presenten será de carácter senil ó diabética. No nos parece ex- traño el que en diabéticos de avanzada edad la catarata ocurra elel mismo modo que la catarata senil, presentando en particular un núcleo duro. En individuos jóvenes la catarata diabética re- gularmente se desarrolla con mucha rapidez; ofreciendo más marcados caracteres de la catarata blanda cuanto más joven sea el sujeto. No debe dejarse de mencionar, que observadores dignos de crédito (Fleckles, Hufeland' s Journal.. Márz. 1844.), como Seegen (1. c, 213 y 264) y Gerhardt, declaran haber obser- vado un retroceso y hasta la completa curación de cataratas dia- béticas con el uso de las aguas de Karlsbad. También esto con- ouerda con los experimentos de Kunde. . De los 140 diabéticos referidos por Seegen, sólo 6 padecieron cataratas: cuatro eran mujeres y dos hombres; habia una mucha-" cha de doce años y un hombre ele 39, pasando ele 52 años la edad de los restantes. Todos se pusieron ciegos ó fallecieron. En el hombre de 39 años y en una mujer de 56, mejoraron las cata- ratas con el uso del agua de Karlsbad, aunque en el primer caso sólo temporalmente. La mejoría del segundo caso arguye en con- tra de que pudiera tratarse de una catarata senil. Siempre se pre- sentaron las cataratas en ambos ojos. La proporción relativa es corta, pues sólo representa un 4'28 p.§ , mientras que los directores de clínicas, como v. g., Oppol- 184 zer (Heller's Journal f. Physiol., u. path. Chemie, I. 1852, p. 407). entre 24 casos cuentan hasta 2 de cataratas, ó sea un 9'5 p.3 • Esto incuestionablemente proviene de que en las clínicas no se presentan'sino los casos graves. V. Gráfe (Deutsche Kli- nik, 1859, p. 104) declara que la catarata ocurre casi en una cuarta parte de los enfermos de diabetes. Respecto al pronóstico de las operaciones en las cataratas dia- béticas, rigen distintas opiniones. V. Gráfe (Arch. f. Ophth., IV, 2, p. 231) advierte que no tiene ex]Deriencia (esto era en 1856) acerca de cómo se cicatrizarían las heridas de colgajo en la catarata diabética, pero que no considera peligrosas las inci- siones lineales simples de la córnea. La más antigua operación de catarata diabética la encuentro en V. Ammon (Zeistchrift, f. d. Ophth, V, 356, 3837). Unger operó por keratoníxis y con éxi- to un individuo de 19 años de edad. He visto operar y he ope- rado yo mismo casos bastante numerosos de cataratas diabéticas, y, por cierto, los más de ellos por el método de .colgajo y por extracción esclerotical. En ningún caso he visto sobrevenir la su- puración de la córnea, A pesar ele esto, en los últimos años he practicado una iridectomía antes de hacer la extracción, movido únicamente por la circunstancia ele ver siempre consignado en todas las relaciones anuales que se nos presentan, que tal ó cual operación de catarata, cuyo éxito haya sido desgraciado, habia sido practicada en una catarata diabética. Una sola vez después de la operación tuve una iritis plástica, la única por cierto epue yo ha- ya presenciado después de cualquiera operación de catarata. La frecuencia con que he practicado esas iridectomías antici- padas me ha procurado la oportunidad de hacer una observación que creo digna de mención con referencia al caso de iritis plásti- ca que he citado, en que precisamente no se habia hecho la iri- dectomía. En una muchacha de 23 años de edad, afectada de catarata diabética, se encontraba ésta en el período de hinchazón y la cámara exterior ofrecía una estrechez anómala. La pupila obedecía con viveza al estímulo de la luz. Pero se notó que la orla de pigmento en la pupila aparecía más ancha que lo re- gular. Como quiera que, según mi experiencia, las cataratas hinchadas 185 no presentan un pronóstico favorable, practiqué una iridectomía anticipada. Esta resultó como se deseaba; pero ya en el acto mismo de la operación ob- servé que también los dos brazos del coloboma se hallaban orlados por una ancha estría de pigmento. Todavía después de la cicatrización continuaron estas orlas de pigmento en el coloboma, pero, sin soldarse con la cápsula. Después he vuelto á encontrar exactamente el mismo aspecto en otras cataratas hinchadas, complicadas ó no con diabetes; así que considero el espesor excepcional de la capa de pigmento co- mo producida por la hinchazón de la catarata. La lente echada hacia adelante ejerce una irritación sobre el iris y en particular sobre su capa pigmentaria; á consecuencia de esto aumentan de volumen las distintas celdillas ó bien se proliferan: resultando de. ese estado ele irritación del iris que las operaciones, y especial- mente las de extracción, vengan seguidas de una fuerte reacción. 6. Catarata capsular (c. Capsularis.—Phakitis.) 75. Habiéndose ya referido los caracteres histológicos de la catarata capsular y mencionado su ocurrencia en todas las formas de cataratas totales en el período sobremadurez, poco queda que agregar acerca de su manifestación como lesión primaria. La llamada catarata capsular esencialmente no es*l más que una neoplasia de celdillas en el interior de la cápsula íntegra; ella no se limita al epitelio de la cápsula anterior, pues con bas- tante frecuencia también encontramos en la región ecuatorial cel- dillas patológicas* de nueva formación; en fin, han sido observa- das excepcionalmente en la cara interna de la cápsula posterior. Estrictamente hablando, sin embargo, el nombre de catarata capsular no debe emplearse sino cuando esas celdillas de nueva formación hayan perdido su transparencia, Mas este atributo de la falta de transparencia parece pertenecer exclusiva ó principal- mente á las neoplasias originadas en el llamado epitelio; por lo menos, se encuentran con frecuencia en la zona ecuatorial pro- ductos neoplásicos completamente transparentes. Esto también concuerda muy bien con las diversas funciones fisiológicas del epitelio y de las llamadas células-de-formacion. 186 En cuanto á si todas las neoplasias originadas en el epitelio desde su principio son opacas, ó si sólo se hacen tales cuando las celdillas ele nueva formación pasan al período de corrugación, no es posible determinarlo con certeza. Pero sí es seguro que la opa- cidad, como era de suponerse, no resulta exclusivamente de la incorporación de elementos extraños. En la catarata capsular pri- mitiva que se presenta en ausencia de toda catarata lenticular co-existente, tenemos la opacidad con su color blanco caracterís- tico, sin que pueda hallarse incluso ningún elemento extraño. Lo más frecuente, como hemos visto, es que la catarata cap- sular se agregue á la lenticular sobremadura. No cabe eluda de que toda catarata lenticular, si se la dejara tiempo, acabaría por dar lugar á la formación de una catarata capsular. Pero ésta tam- bién ocurre primitivamente, y, por cierto, no parece ceñirse á ninguna edad determinada. Por largo tiempo, y hasta durante muchos años, puede la catarata, capsular mantenerse, sola. Así he operado á una joven, como de 20 años, en la que una catarata capsular formada desde la primera infancia, pero no congénita, sólo en la mencionada edad habia ocasionado una catarata lenti- cular. Cuando la catarata capsular primitiva principia á desarro- llarse en una edad avanzada, al poco tiempo le sigue la lenticular. La manifestación primitiva de cataratas capsulares presenta el ejemplar más puro de una inflamación de la lente (faquítis-PAa- kitis): débese, pues, suponer que los ojos-en que ocurren están ya enfermos, aun cuando en determinados casos no nos hallemos en posición de demostrar ninguna lesión especial. Así se explica el que tales ojos, cuando más tarde vienen á ser operados, estén más propensos á reacciones traumáticas anómalas. Pero tam- bién puede contribuir que el proceder operatorio sea más com- plicado, toda vez que también la catarata capsular habrá de ex- traerse. Si es* correcto el concepto ele Leber de que el epitelio capsular sea el órgano que proporciona á los jugos de la lente su compo- sición química especial, se explica el que un estado patológico del epitelio deba conducir á la catarata lenticular; pero también se comprenderá que ciertas alteraciones patológicas del material 187 que haya de elaborarse [el humor acuoso] exciten las celdillas capsulares á proliferarse. Wecll ha descrito y dibujado unos nidos de celdillas capsula- res, en via de proliferación, hundidos profundamente en la sus- tancia lenticular transparente. Yo también conozco tales produc- tos. Hace años ya que comuniqué una observación clínica de esta especie. Schweigger (1309 a., p. 227) dice así: «La llamada catarata capsular, cuandosepresenta, siempre viene á ser una complicación de otras opacidades del aparato cristalino; pero, aun así, úni- camente ocurre en muy determinadas cendiciones, que, no pocas veces, suelen ser deletéreas para la visión; de suerte que con la sola presencia de una catarata capsular á menudo nos considera- mos obligados á ventilar con el mayor cuidado las complicacio- nes posibles de la catarata.» Así como la segunda parte de este aserto viene á corroborar el concepto antes' expresado, con la primera, al contrario, estoy lejos de convenir. La experiencia clínica demuestra que la catarata capsular puede presentarse co- mo lesión primaria, no tan sólo congénita en la catarata polar anterior, sino también adquirida, en cualquiera edad. 7. Heridas de la lente-catarata traumática.(Cataracta traumática). 76. Las lesiones mecánicas que ocasionan en primer lugar heridas de la lente y, en segundo, el desarrollo de una catarata traumática, son las conmociones del ojo y las heridas que direc- tamente rompen la conexión entre la cápsula y la sustancia pro- pia del cristalino. En las contusiones del globo ocular (contusio bulbi) general- mente revienta la cápsula de la lente, enturbiándose la sustan- cia lenticular por efecto de su contacto con los líquidos interiores del ojo. Pero también se presentan casos excepcionales en que la lente se enturbia sin que la cápsula haya experimentado nin- guna solución de continuidad. Arlt (Ueber die Verletzungen des Auges in gerichtárztlicher Beziehung, 1. c. 296) es verdad que dice: «En cuanto á si la conmoción del ojo puede ocasionar el en- 188 turbiamiento de la lente sin que haya habido ni rotura de la cáp- sula ni desprendimiento de la zónula, no existen datos auténti- cos sobre este asunto; pero es costumbre admitirlo como posible.» Mas luego agrega: «El enturbiamiento obtenido por Berlin (Zur sogen. Commotio retino?, Klin. Monotsbl. 1873. p. 47) en la cor- tical anterior, comprimiendo ojos de conejos por medio de una varilla elástica, arguye, sin embargo, en favor de la producción directa de la catarata por contusión del ojor» Yo mismo me en- cuentro en posición ele comprobar con el relato del siguiente caso clínico, que también en el hombre la conmoción del ojo, sin ro- tura de la cápsula lenticular ni desprendimiento de la zónula,. puede directamente ocasionar el enturbiamiento de la lente. En el invierno de 1871-72, á un guarda encargado del túnel que pasa por debajo del castillo de Heidelberg, mientras rompía los carámbanos congela- dos á la entrada de dicho túnel, le cayó uno sobre el ojo derecho. Los do- lores no fueron muy intensos, pero se le empañó la vista. Con tal motivo, al cabo de algunos dias, vino á la clínica, donde aparte de una disminución en la agudeza visual reducida á f-g-, no encontramos ni herida externa, ni disloca- ción de la lente, ni rotura de la cápsula; pero sí una rasgadura^ de la coroides. Esta ocupaba una posición bastante céntrica, pero no era muy extensa. El pa- ciente siguió presentándose semanalmente, y así tuve ocasión de observar des- de la tercera semana el desarrollo gradual de una catarata cortical situada en el polo anterior. Fué asumiendo sucesivamente formas enteramente pareci- das á las conocidas de la cortical posterior en casos de heridas periféricas de la lente (véase § 78). Después que hubo alcanzado el tamaño de una pupila medianamente dilatada, permaneció estacionaria, Al cabo de un año consi- guió el paciente su traslación á un puesto más fácil, sustrayéndose así ánues- tra ulterior observación. En el álbum de la Clínica oftálmica de Heidelberg existe un dibujo muy acertado de este caso. Cuando una catarata unilateral se presenta á la observación más ó menos tiempo después de alguna contusión del ojo en au- sencia ele toda lesión de la cápsula y de la zónula, lo cual siem- pre deberá averiguarse en seguida, también pudiera esa catarata haberse desarrollado á consecuencia de otras lesiones oculares contiguas, producidas directamente por la herida. Con demasiada frecuencia sucede que el cristalino, que al principio se habia con- servado transparente, sólo al cabo de algunos meses empieza á 189 enturbiarse: entonces debe considerarse la catarata como conse- cutiva. Para ello no siempre es necesario que haya habido rotu- ra de la coroides, ni derrame de sangre en el cuerpo vitreo, ni des- prendimiento consecutivo de la retina; pues, como jo mismo lo he observado, puede también desarrollarse una de esas opacida- des lenticulares consecutivas cuando el único efecto directo de- mostrable haya consistido en una parálisis del cuerpo ciliar con miopia aparente. Con tal motivo, es muy importante, bajo el punto ele vista médico-legal, andar con suma cautela^ al sentar el pronóstico, aun cuando parezcan enteramente insignificantes las consecuencias inmediatas ele una contusión. También raras veces se observan roturas de la cápsula sin que las membranas externas elel ojo ni la zónula estén interesadas ó haya penetrado algún cuerpo extraño. Casos de rotu- ras que sólo interesaban la capsula posterior han sido obser- vados y comunicados por Knapp y por Aub (Arch. f. Augen. u. Ohrenhlk. I, 1 p. 20 u. II, 1 p. 256). Por primera vez el año próximo pasado observé una rotura aislada de la cápsula anterior. Johamros R., de 20 años de edad, hijo de un campesino de Kuhbergershof, el dia 21 de Abril estaba astillando ramas cuando le saltó un gajo contra le ojo. Sin herida externa visible, en seguida se le empañó la vista: habiendo ésta seguido empeorándose, á los 14 dias se presentó el paciente en la clíni- ca. Xo se encontraba en los párpados, en la conjuntiva, ni en la córnea traza alguna de herida. La conjuntiva ocular estaba pálida, y no habia inyección ciliar; por la pupila contraida penetraba en la cámara anterior, al través de una pequeña laceración de la cápsula, alguna sustancia lenticular enturbiada, La tensión ocular- era normal, el campo visual no alterado, contaba los dedos á distancia de un pié; no habia dolores ni fotofobia, ni aumento de la secreción lagrimal. Con la aplicación de la atropina se dilató la pupila sin que apareciese ninguna sinequia, A posar de repetidas explora- ciones tampoco ulteriormente en ninguna parte se encontró señal alguna de herida, ni particularmente en la córnea, á pesar de les más esmerados es- fuerzos, se descubrió ninguna cicatriz. Habiéndose excluido, después de dila- tada la pupila, la existencia de toda desviación del aparato lenticular, se es- tableció el diagnóstico de rotura simple de la cápsula" lenticular por compre- sión del globo ocular. El curso de este caso fué muy favorable, habiéndose reabsorbido por completo el cristalino sin otro accidente. 25 190 77. Más común es que ocurran á un mismo tiempo alguna luxación, y por tanto laceración de la zónula, con la rotura de la cápsula. A esta categoría es muy probable que deban consignar- se todos aquellos casos en que, comprobada la sub-luxacion de la lente, ésta desde los primeros dias haya principiado á enturbiar- se. La lesión de la cápsula parece entonces situarse con preferen- cia en la región ecuatorial, entre la inserción de la zónula en la cápsula anterior y la cápsula posterior. Con esto concuerda la observación clínica de que el enturbiamiento principia en la re- gión ecuatorial. No he podido sustentar lo referido con disecciones de ojos hu- manos. Pero sí en ojos de cerdos, que tan conveniente como abun- dante material proporcionan para el estudio de las heridas de la lente y en particular para el ele todas las formas de. luxaciones lenticulares, he tenido ocasión de cerciorarme ele los hechos citados. 78. Las heridas de la lente producidas por la penetración directa ele algún cuerpo cortante ó punzante, nunca interesan la cápsula sola, Los síntomas, el curso y el pronóstico varian. según el tamaño de la herida capsular, la profundidad hasta donde el cuerpo haya penetrado en la sustancia de la lente, la clase y ex- tensión de las heridas que simultáneamente hayan experimenta- do otras partes del globo ocular, y la total ó parcial permanencia del cuerpo extraño en el ojo. Cuando el cuerpo vulnerante ha penetrado por la córnea, no hiriendo mas que esta membrana y la lente, tenemos esencial- mente las mismas condiciones que en las discisiones que se prac- tican al través de ella (discissio per corneam). Si la herida ofrece una extensión considerable, por ella puede en seguida sa- lirse alguna sustancia lenticular, facilitándose así la reabsorción. Mas estas heridas no es raro que más tarde ocasionen impor- tantes alteraciones de la vista. Si á más de la córnea y de la lente se hallan interesadas otras partes del ojo. como el iris, la esclerótica, el cuerpo ciliar, el cuerpo vitreo, etc.,*el prouóstico por lo regular principalmente depende ele las demás lesiones. Esto especialmente resulta cuan- do el cuerpo ciliar se halla herido. 191 Algunas heridas por cuerpos punzantes, de poca importancia al parecer, y que sólo aparentan haber interesado la córnea y la lente, á veces en su curso ulterior suelen hacerse mucho más graves. El dia 5 de Abril fué traído á la clínica un niño de 8 años, hijo de un maestro de escuela y á quien la tarde anterior otro muchacho habia clavado en el ojo una aguja de coser. El ojo estaba lloroso y adolorido, presentando al- guna inyección ciliar. Con la iluminación lateral se reconocía el curso de la herida en el centro de la córnea, La-cámara ofrecía su profundidad normal, la pupila estaba contraida y la lente completamente opaca. Con la atropina se dilató escasamente la pupila, manifestándose una sinequia háciá aden- tro. No se veia señal alguna de herida en la cápsula, ni de sustancia lenticu- lar extravasada en la cámara anterior, á pesar de presentarse ya opaca toda la lente. La aguja debió penetrar la cápsula, atravesando el iris en"el sitio de la sinequia. Se estableció un pronóstico relativamente favorable. Tanta ma- yor sorpresa hubo, pues, de causar el que ya al cuarto dia se manifestase un fuerte quémosis, con disminución de la percepción luminosa y limitación con- céntrica del campo visual, completándose el cuadro de una ciclitis aguda. El ojo solo pudo salvarse, si bien con escasa agudeza visual, por medio de la ex- tracción de la lente. El curso de esta herida apenas admite otra interpreta- ción que la de suponer que la aguja atravesara toda la lente, penetrando el cuerpo vitreo, y quizás hasta la pared posterior del bulbo ocular. Cuando el cuerpo extraño alcanza la lente, penetrando la peri- feria ele la córnea y la región ciliar del iris, á parte de la opaci- dad que se forma en la inmediación de la. herida, es ele admirar- se que en la cortical posterior antes que en ningún otro punto se manifieste también un enturbiamiento. Estando la pupila dila- tada se ve entonces en medio de la sustancia cristalina el tra- yecto opaco que ha seguido el cuerpo vulnerante y, unida á su extremo posterior, se presenta una figura polígona oscura, en forma de estrella. Délas condiciones de la herida parece depender el eme' la opacidad se extienda gradualmente por toda la lente. Cuando la herida capsular • es pequeña, ésta se cierra con participación del iris, pudiendo entonces la opacidad lenti- cular no tan solo cjucdar limitada en la cortical posterior, sino aun recobrar su transparencia. (Compárese el "Berichtder Wie- ner Augenklinik. p. 87 § 76.) 192 Los cuerpos extraños que habiendo herido la lente permanecen en el ojo suelen encontrarse clavados en la córnea ó en el iris, ó sobresalen en la cámara anterior al través de la pupila, de mo- do que pueden reconocerse aun con la simple vista, ó bien se ha- llan enteramente encerrados dentro de la cápsula lenticular, ó final- mente, habiendo atravesado el cristalino, se encuentran clavados en la pared posterior del bulbo ocular ó yacen en el cuerpo vitreo. Mientras la lente haya conservado alguna parte de su transpa- rencia, pueden descubrirse tales cuerpos con el oftalmoscopio. El diagnóstico es fácil cuando se ve el cuerpo extraño clavado en la córnea ó en el iris ó en ambos á la vez, alcanzando á la lente. La circunstancia de que ésta ha sido herida, se reconoce por la opacidad más ó menos extensa que en tales casos casi nunca falta, Más difícil suele ser á veces determinar la presencia de un cuerpo extraño enteramente encerrado en la cápsula, par- ticularmente si el cristalino ya se ha enturbiado secundariamen- te. Entonces dependerá ele la situación y del color del cuerpo ex- traño el que á pesar de tales condiciones se le pueda reconocer. Mas no siempre sucede, ni es forzoso, que se enturbie toda la lente. En tal caso ó bien se vé en la cortical anterior una opacidad blanque- cina, limitada en la correspondiente cicatriz capsular, ó la opa- cidad se halla situada más profundamente, extendiéndose entre ella y la cicatriz capsular una estría opaca rectilínea que señala el paso del cuerpo extraño. Si hemos ele dar crédito á los asertos de ciertos autores, algunas veces suele reconocerse hasta el mis- mo cuerpo extraño. Cuando la situación de la abertura de entra- da lo permite, se distinguen á veces en su inmediación ligeros pliegues de la cápsula que en ciertas circunstancias pueden con el tiempo volver á borrarse (O Pagenstecher 1029). 79. El que la cápsula pueda cerrarse detrás de un cuerpo extraño pequeño, que haya penetrado y permanezca en la lente, está comprobado por un número suficiente de observaciones au- ténticas. Generalmente se cicatrizan con más facilidad las heri- das capsulares que se hallan en contacto directo con el iris, sir- viendo esta membrana ele medio directo de oclusión. Pero aun cuando la herida esté situada en medio de la pupila de manera 193 que sea imposible que el iris suministre material ,para la unión, no cabe duela alguna acerca de la posibilidad de que se cica- trice la cápsula. Esto se observa en casos en que no se ha extra- vasado ninguna sustancia cristalina, resultando una verdade- ra cicatrización por primera intención. Más frecuente es, sin em- bargo, que la herida sólo se cicatrice después que algún copo opaco, más ó menos grueso, haya salido y reabsorbido; en tal caso, la cápsula siempre ofrese algunos pliegues en la inmedia- ción de la herida. El modo con que se borran las plegaduras de la cápsula, y si esto se efectúa por regeneración de sustancia cristalina, como lo supone Pagenstcher, no se ha determinado aún. Pero sí puedo advertir que en las cataratas traumáticas con frecuencia se observa una sustancia amorfa transparente en el interior ele la eápsula, (Véase Becker, Atlas, Lief. I. p. 8; y también la cita del mismo por Leber. AVien. méd. Wochenschr. 1874. Nr. 24). Lo que hasta ahora se sabe acerca de la anato- mía patológica de la cicatrización capsular se encuentra en el pá- rrafo 26. Por experiencia propia sé que granos de pólvora pueden que- dar inclxsos en la cicatriz sin que la lente llegue á enturbiarse del todo. Mas estos casos no pasan de ser excepcionales; lo regular es que la presencia de un cuerpo extraño en la lente produzca direc- tamente su completo enturbiamiento; y aun en los casos en que al principio y durante algún tiempo sólo una parte de la lente se haya enturbiado, más tarde sobreviene la opacidad total. Aquí parecen encontrarse las mismas condiciones que en las cataratas cougénitas parciales. No debe, pues, causar admiración el que á veces dentro ele una catarata que se habia tenido por senil sim- ple, sólo después de la extracción venga á descubrirse un cuerpo extraño. Los operarios en metales, que demasiado acostumbrados están á cpie les salten partículas metálicas en los ojos, suelen no apercibirse de la penetración de alguna de éstas en la lente, pues no siempre se derrama el humor acuoso y la reacción puede no ser mayor que si el cuerpo extraño hubiese permanecido clavado en la córnea. Si en tal caso el cristalino al principio se enturbia 194 poco y la opacidad progresa con lentitud, ya se habrá echado en olvido la herida cuando venga á notarse la alteración visual. Principalmente se observa la permanencia de cuerpos extra- ños en la lente cuando éstos son pequeños y de sustancia no muy pesada, El individuo generalmente ya no es joven; así que debe^ suponerse que el núcleo, afectado ya ele esclerosis, con- tribuye á retener el cuerpo vulnerante en el cristalino. Como ejemplo único debe, pues, mencionarse que Pamard observó el enclavarmento de un perdigón en la lente y que logró extraerlo. (Ann. d' Ocul. 43, 23). . 80. Es mucho más común eme los cuerpos extraños cpie hie- ren la lente, la atraviesen. En casos recientes se reconoce con el oftalmoscopio el paso que han seguido al través del cristalino y hasta pueden ser reconocidos ellos mismos en el fondo del ojo, ó bien se descubre por la sangre derramada el lugar donde hayan alcanzado la pared posterior del bulbo ocular. Aquí sólo nos inte- resa el comportamiento de lá lente. También en estas circunstancias pueden cerrarse de nuevo las aberturas de ambas cápsulas: observándose este suceso con fre- cuencia relativa cuando tanto la ele entrada como la de salida es- tán situadas en la periferia de la lente. La cicatrización de la herida capsular anterior también aquí se halla facilitada por la aplicación del iris sobre ella. La herida de la cápsula posterior, por otra parte, presenta condiciones más favorables por el mero hecho de que el cuerpo vitreo ofrece poca tendencia á disolver las fi- bras cristalinas. Particularmente favorables á la cicatrización por primera intención se manifiestan los casos en cpie las aber- turas se encuentran hacia afuera de la inserción de la zónula de Zinn, esto es, en el conducto de Petit. Cuando un cuerpo extraño atraviesa la lente de esta manera, ya á las pocas horas después de la lesión, á más del enturbiamiento que señala el trayecto de la herida se observa en la cortical posterior una opacidad en for- ma de estrella, como la que se ha descrito en el párrafo 78 y que posee no sólo una tendencia marcada á permanecer estacionaria, sino á volver aún á aclararse (Véase el caso 2? de Kvdel. en "Be- richt der Wien. Angenkl." pág. 91). 195 En la mayoría de los casos, sin embargo, particularmente si el cuerpo vulnerante es algo voluminoso, ó cuando^por circuns- tancias especiales las heridas capsulares hayan resultado relati- vamente extensas, el enturbiamiento del cristalino guarda pro- porción con' la superficie ele contacto que la herida ofrezca á los líquidos interiores del ojo. De la lesión general del ojo depende- rá entonces el que la lente sea parcial ó totalmente reabsorbida ó que el ojo por efecto de una irido-ciclitis ó de una coroiditis supurativa quede destruido. Personalmente no he observado nunca el aclaramicnto espontáneo de una opacidad lenticular traumática en que el cuerpo extraño haya permanecido en el cristalino, ni tampoco ningún caso en que éste haya conservado su transparencia inalterada después de haber sido traspasado. Deben, pues, mirarse con alguna desconfianza, respecto á la exactitud de la observación á que se refieren, los casos citados por Desmarres fils (Lecons cliniques sur la chirurgie oculaire. p. 90). Dice textualmente: "Nous avons enlevé un corps étranger qui apres avoir traverso la cornee et 1' iris, embrochait le cristallin et pénétrait méme jusque dans le corps vitré; malgré cette blessure le cristal- lin n' a pas perdu sa transpa.rence un seul moment." Más increíble aún pare- ce el otro caso: "En individu en frappant á faux sur un clou qu 'il vonlait enfoncer dans un mur, le brise en morceaux. Un edat projeté avec forcé dans 1' un des yeux traverse la cornee et vient se loger dans le cristallin; vingt-quatre heures a pros 1' accident cet organe était complétement opaque." D. pospuso lo operación; "et cela au grand bénéfice du malade, car soixantc douze heures aprés 1' accident le cristallin était redevenu complétement transparent," Estas citas no hubieran merecido reproducirse, si no dieran lu- gar á que llamemos la atención hacia las causas posibles del error. Desde luego dejo á un lado el aserto de que el cuerpo extraño quedara clavado en el cristalino, con tanto más motivo cuanto que no se dice lo que de él se hi- zo. Una opacidad lenticular total aparente, que aun con la iluminación late- ral podrá tenerse por tal, puede manifestarse en ciertos casos, como v. g., cuando al adelantarse repentinamente el cristalino á consecuencia de la sali- da del humor acuoso, las capas cristalinas situadas detrás de la cápsula se deslizan unas sobre otras, reflejando la luz incidente como si se tratara de una catarata blanda. En el mes de Agosto de 1S70 operé un glancoma agudo en una mujer de 48 años. Al dia siguiente recibí una sorpresa de las más desagradables, cuan- do no habiéndose restablecido aún la cámara anterior, encontré la lente al parecer completamente opaca. Creí hallarme en presencia de esas estrías ra- diales anchas, grises aznlosas. -¡ cá DEL PROFESOR T ASIENTO DE LA CLÍNICA. O « a> o • o O s 1 s *G c -18451 1 N? de enferme Enfermedades lente. cS "eS O '3 cá ce O) > ü eS o "cL. a o o O s a eS -^> O 39 «i o cS '3 C o o O C perinucleai lar). * C. central caps ¡ terior. ¿ o •¡ p 12 .2 O o a .2 i-5 .ú "5 cr < IRIT (BICII)..........i 618 602 431 27 ^5 64 26 4 7.3 7.1 5.1 0.14 b 71.5 4,1 4.1 6,4 10.6 4.3 1.3 BECKER (1EI0EIBEEÍ)- 5 111827 711 694 438 23 38 64 51 15 7 23 4 19 a 6.0 5.8 3.7 3.2 b | 63.1 3.3 5,1 9.2 7.o 2.9 1.0 SCtílESS (M5IIEI)...... _J | 1308 80 ! 73 56 12 5 9 a. i 6.1 i 5.5 4.2 2.5 b i 76.7 16.4 6.8 Suma.........! ]ü ¡21586 1409 6.5 1369 6.3 925 115 120 37 ! 97.1 67.1 3.8 4.8 7.9 8.0 2.6 NOTA.—En las líneas designadas con o so halla apuntado el tanto por ciento de enfermedades de la lente comparadas con las demás enfermedades de ojos observadas en las res- pectivas clínicas durante el tiempo indicado; así como en la línea 6 se expresa la proporción de las formas especiales de cataratas al conjunto de cataratas observadas. CUADRO II. Proporción de enfermedades de la lente á las enfermedades de ojos observadas. Nombre del profesor ■s p ■a g 2a g S a 1 á 'S a 3 a . t¡> ¿ ó n-2, tí c 33 iOo Y ASIENTO DE LA CLÍNICA. 6<2 .a c te ° S S es D m A o p d tí =3 dS ■■3 . o e.s.3 ■S s ü 21 P. O 4 <3 38o a « a íiuníifrs y ineiifn (utrfcht).......... 10 18240 1714 1431 887 12 145 25 9.4 7.8 4.8 68.6 0.9 11.2 1.9 1.4 •¡TFFFÍN (FRANFflRT)...................... 12 32595 44210 1863 4.2 1796 4.0. 1340 3.0 20 83 44 91 41 24 11 13 75.7 i.i 4.7 2.4 5.0 2.3 1.4 HIR1CHRFRC (RFRIIN)..................... 2 5428 273 256 172 48 48 17 11 3 7 1 5.3 4.7 3.1 ! 67.1 ' 18.7 18.7 6.6 4.3 KH1PP (HFIRFIRFRC)...................... 5 10498 13004 996 /.b 959 7.3 745 5.7 76.6 72 7.4 38 3.9 15 1.5 38 3.9 KNAPP (NIIFV1 YORK)......................! 3' 6379 351 336 189 59 27 10 13 | 5.5 5.2 2.8 ! 56.2 17.5 8.0 3.0 | unnnru (OICilFIRRRF)................... 2 5783 266 261 155 38 23 25 2 23 1 4.6 4.5 2.6 59.3 14.5 8.8 9.5 PAGENSTECHEB CWIESBAQEN>............... 6 14619 1360 1282 924 59 139 18 90 54 17 29 49 i 9.3 8.7 6.3 72.0 4.6 10.9 1.4 7.0 4.2 0.5 2.3 40 129414 6420 5930 4190 396 i 4.9 4.5 3.2 1 , ' 92.1 65.2 ■ : Vi : ---T- 6.1 1 — 237 — II. TERAPÉUTICA DEL APARATO LENTICULAR. A. Tratamiento de las cataratas. El tratamiento de las opacidades lenticulares es, en la actua- lidad, exclusivamente operatorio. Pudieran, sin embargo, to- marse en consideración algunas medidas profilácticas, pero aun éstas deberán limitarse á ciertas formas especiales, como son, por ejemplo, las cataratas traumáticas. AA. TRATAMIENTO MÉDICO. ACLARAMIENTO DE OPACIDADES LENTICULARES. 102. Desde los tiempos más remotos no tan sólo se han pro- puesto numerosos procedimientos para detener el desarrollo de opacidades incipientes del cristalino y hasta para hacer desapare- cer cataratas parciales y aun totales, por medio de un trata- miento médico, sino que con bastante frecuencia hase atri- buido un buen éxito á tales tentativas. Me ahorraré empe- ro á mí mismo y al lector la relación de todo cuanto se ha ensa- yado y recomendado como eficaz p^ra el caso, pues tendria que comenzar por la hiél de hiena cocida con miel de Ática v azafrán, mencionada por Plinio (XXVIII, 8), hasta llegar al ácido fosfó- rico diluido, que hace pocos meses vimos encumbrado por la prensa política y aun en algunas hojas científicas de Francia y de Alemania como remedio universal contra la catarata; llenándose pliegos enteros con asertos no comprobados. Mejor que en ningu- na ocasión se vé aquí cuan difícil es formular una terapéutica eficaz mientras no se conozcan las causas del mal, pues de ahí resulta que todas las tentativas terapéuticas hayan procedido de puro empirismo. Si alguno tuviere interés en conocer detalladamente los diversos medios, propuestos, encontrará compendiado en Rosas [Handbuch der Augenheilkun- de 1830 II. p. 710) y en Hirnly (Die Krankheiten und Missbildungen etc. II. p. 247), cuanto se refiere á la historia antigua. Los tratamientos más recien- tes se encuentran citados en el índice bibliográfico. 31 — 238 — 103. A pesar de no haberse logrado hasta ahora ningún re- sultado, no debe negarse sin embargo la posibilidad de^ que al- gún dia lleguemos á coartar en su desarrollo las cataratas incipien- tes y aun á conseguir que se aclaren opacidades lenticulares ya existentes. De los experimentos de Kunde (826) y de Kühnhorn (841) resulta que las lentes enturbiadas por medio ole una sus- tracción acuosa vuelven á aclararse después ele haber sido co- locadas nuevamente en agua. Las cataratas diabéticas se desva- necen con el mejoramiento de la afección general y vuelven á reproducirse con nuevas recidivas de la diabetes (Gerrhardt, seegen, 1. c. 213 y 244). Precisamente estos casos, al corroborar el concepto de que también otras opacidades lenticulares que no hayan provenido de circunstancias locales son de carácter se- cundario, parecen muy adecuados para halagar la esperanza de que el conocimiento más completo de las causas que promueven la formación de las cataratas, todavía algún dia haya de procu- rarnos los medios para evitarla, detenerla ó hacer que retroceda. Eduard v. Jáger, de entre un número considerable de lentes opacas cuyo aclaramiento espontáneo pudo observar, hace la re- lación detallada de dos casos (915). Ambos se refieren á opaci- dades corticales (una posterior y la otra anterior). Uno de los pacientes era un hombre de 25 años, á quien -observó durante 4 años, y la otra una mujer de 42 años de edad, quien estuvo 12 años bajo su observación. M.?'. nunca logró Jáger observar la más mínima detención en el proceso de enturbiamiento de las cataratas seniles ni las vio desvanecerse. Si se conviene en designar todas las opacidades que realmente se presentan en la periferia de lentes seniles como cataratas in- cipientes, no podré suscribir la exactitud de este aserto en todos los casos. Conozco desde más de 5 años á un caballero y á una señora en cuyos ojos, desde 12 y 15 año srespectivamente, colegas afamados, y cuya competencia en el manejo del oftalmoscopio és incuestionable, diagnosticaron, según consta por declaraciones es- critas de su puño y letra, la existencia de cataratas, sin que des- de entonces haya avanzado el proceso. Pero también poseo una observación, que para mí es enteramante convincente, de que — 239 — unas cataratas, diagnosticadas por mí mismo en ambos ojos de la esposa de un colega, han vuelto á desvanecerse por completo. También Stellwag (i. c. 663) parece haber observado á menu- do casos de la primera categoría; mas no los considera como opacidades verdaderas, sino las atribuye al Gerontoxon lentis [Ammon] ó arco senil de la lente. Respecto á las cataratas traumáticas tenemos las interesantes observaciones de v. Rydel (1150) que después han sido corro- boradas por otros. La pronta oclusión de la abertura de entrada parece favorecer esta clase de aclaramiento. También á esta ca- tegoría pertenecen las distintas observaciones de Dieterich, he- chas en el curso de sus consabidos experimentos. 104. Holscher (Walther u. Ammon, Journ. XXXII p. 219) refiere haber visto dos niños afectados de cataratas desde su nacimiento, y cuyo padre también las padecía, á quien -".i, á los dos años de edad, primero la periferia y luego la misma lente se habia aclarado, por distintos sectores al principio y finalmente en su totalidad. A la edad de cinco años habia desaparecido completamente la opacidad. Holscher opina'que el cristalino hubo de acla- rarse dentro do la capsula. Con el membrete de «Curaciones espontáneas de cataratas» se encuentran en la literatura una serie de reabsorciones y de luxaciones espontáneas. Mas estos caso3 se refieren generalmente al restablecimiento de la visión antes im- pedida por la presencia de la catarata, y no á un retroceso en el desarrollo de esta misma. Ocurre, pues, algunas veces, sin operación y tam- bién sin lesión traumática, lo mismo que intencionalmente se realiza por medio de los diversos métodos operatorios. Merecen, sin embargo, referirse- algunas de estas observaciones. Keabsorcion de una lente opaca, quedando la cápsula ile- sa, Un hombre de 40 años, que con motivo de padecer de gota y de reuma- tismo se habia sometido al tratamiento por el hambre (Hungercur), durante su aplicación contrajo cataratas blandas en ambos ojos, sin dolor ni manifes- tación inflamatoria de ninguna especie. Sin recurrir á ningún procedimiento quirúrgico se reabsorbieron ambas cataratas al cabo de algunos años, más rá- pidamante en el ojo derecho que en el izquierdo, y de tal manera que de cerca podia conocer, sin espejuelos, las letras grandes de imprenta (Warnatz, 435). En una mujer de 45 años se desarrollaron cataratas en ambos ojos. Se le abrieron fuentes en los dos brazos, se dispusieron además unos laxantes y, de vez en cuando, emisiones sanguíneas locales. Al cabo de cinco años de per- — 240 — sistencia, en ambos ojos se presentaron más nebulosas las cataratas que antes, q^bian sido blancas amarillentas, mas no se reabsorbían desde la periferia hacia el centro, sino manifestaban un aspecto quebrado, como partidas, en for- ma de estrella, casi como resulta después de la operación de keratoníxis. La reabsorción procedió con tanta rapidez que al cabo de medio año parecían enteramente negras ambas pupilas y habia desaparecido toda coloración que indicara una opacidad de la lente. La enferma usaba espejuelos (Warnatz, 1. c.) A estos ejemplos tomados de la literaturapre-oftalmoscbpica, agregaré una observación clínica que me ha remitido mi amigo el Dr. Brettauer de Trieste, que podrá servir para colocar en su verdadera luz lo admisible de las observaciones de Warnatz y poner fuera de duda la posibilidad de que la lente experimente una reabsorción espontánea dentro de la cápsula. El señor Z., que entonces tenia 35 años, entró en cura el 20 de Marzo de 1862. En el ojo derecho, catarata madura, capa cortical de color blanco lechoso sin grietas especiales, y debajo de la cápsula anterior puntos aislados de color blanco de creta, del grueso de media cabeza de alfiler; no se veia el núcleo. En el ojo izquierdo, catarata medio-madura. No hay más pormenores en el apunte.—El 26 de Marzo, extracción por colgajo inferior, sin iridectomía. En seguida que se introdujo el quistitomo, hubo prolapsus del cuerpo vitreo. Al mismo tiempo la catarata desapareció del campo pupilar. No pudo determi- narse con certeza si la catarata habia sido enteramente fluida ó bien si el nú- cleo habia sido expulsado del ojo por el prolapsus del vitreo, pues este acci- dente hubo de embargar toda la atención. En vano se buscó la catarata so- bre la cama.y en el suelo. En el curso ulterior quedó sangre en la pupila durante bastante tiempo y el iris se unió á la cicatriz de la herida. El 4 de Agosto leía el paciente con el -4- £ el número 3 de Jáger, y con el -f- i los números de las casas del otro lado de la calle. El resultado fué completa- mente definitivo, pues con sólo este ojo pudo ganar su vida trabajando como sombrerero, y al cabo de 12 años (Marzo de 1874) tenia, con el -f- i, S §~. En el año de 1871, habiéndose presentado el señor Z. para que se le fijase nuevamente el número de sus espejuelos de catarata, el Dr. Brettauer, que no habia visto al paciente desde la operación, observó en el ojo izquierdo li- geras ondulaciones del iris con descoloracion verdosa de esta membrana, conservándose la pupila redonda é-impresionable á la luz; en su centro exis- tía una expansión membranosa de forma irregularmente estrellada. Después de dilatarse la pupila, se veia una masa gelatinosa unida á esa membrana central en forma de estrella, dispuesta según los sectores naturales de la lente, y pendientes de ella un gran número de cristales de colesterina, pare- cidos á las hojuelas doradas en las ramas de un árbol de Noche buena. En el espacio que separaba los distintos sectores de la sustancia gelatinosa, se percibía con el oftalmoscopio el reflejo rojo del fondo del ojo.'—(En Setiem- bre de 1872 vi yo mismo al enfermo.—Beclcer).—El 22 de Marzo de 1874 — 241 — manifestóse más pronunciado el temblor del iris, habiendo disminuido en su conjunto la masa gelatinosa trasparente, así como también el número de los cristales. Hacia afuera y abajo una estría gelatinosa parecía ocupar un pla- no algo anterior al de la membrana central. Inmediatamente detras de la lente, se veian en el cuerpo vitreo varias membranas que fácilmente se mo- vían y bastante grandes, todas situadas en la parte anterior del vitreo. La pupila estaba ligeramente hiperemiada, presentando hacia el lado externo una muy pequeña prolongación cónica de i P; con el -4- i casi alcanzaba S %~. La más leve aproximación ó alejamiento del vidrio, respecto al ojo, empeoraba la vista; así que no habia traza alguna de acomodación. Z. no podia dar razón de cuándo habia comenzado á restablecerse la vista del ojo izquierdo. Desde dos años la absorción y disminución de los cristales habían progresado de una manera evidente. El señor Z. niega terminantemente que haya intervenido ninguna influencia traumática, ni tampoco se descubre en la córnea, en la esclerótica ni en el iris ninguna cicatriz, rotura, ni otra se- ñal de esta especie. Toda vez que el paciente necesita para ver con el ojo izquierdo, no operado, el mismo vidrio convexo que para el derecho, cuya catarata fué extraída, no cabe ninguna duda de que en este caso se trata de la reabsorción espontánea de una catarata, habiendo quedado ilesa la cáp- sula (Brettauer). Gibson (722) observó una catarata congénita lechosa en que, á consecuen- cia de un golpe en el ojo, se rompió la cápsula y se reabsorbió la catarata, sin que hubiese ocurrido ninguna lesión de las membranas externas del ojo. En fin, también á la presente categoría pertenecen los casos de hundi- miento espontáneo de lentes afectadas de catarata, cuando por su efecto ha- ya quedado restablecida la vista. En la literatura se citan innumerables ejemplos de esta especie. El más antiguo que yo haya podido encontrar lo refiere St. Ivés; otros dos cita Janin. Uno de éstos padecía de cataratas des- de joven. Siebold y Himly (Ophthalm. Bibltt. I. 187, 1801) mencionan casos análogos en que antes de realizarse el hundimiento habia existido una subluxacion; ambos convienen en aconsejar que en las cataratas trémulas los pacientes hagan ejercicios de saltos, á fin de favorecer la completa luxación* Con mayor elegancia, más tarde se ha recomendado la aplicación de la elec- tricidad y la administración de fuertes dosis de estricnina, para que las con- tracciones musculares provocadas por esos medios desprendan la catarata de sus ataduras. 105. Por un procedimiento operatorio, que, sin embargo, no es una verdadera operación de catarata, trató Sperino (935) de aclarar cataratas incipientes y aún completas. Habiendo ya Hecquet, en 1729, y Leo Col de Villars, en 1740, aconsejado que por medio de repetidas punciones en la cámara anterior se __ 242 — influyese en el desarrolló de las cataratas, * volvió Sperino á emprender estos ensayos, dándole mayor extensión, pues no se limitó solamente á los casos de catarata. Los resultados por alcanzados fueron brillantes. Una mujer que ya no podia conducirse mejoró hasta tal punto que pudo leer sin esfuerzo y sin espejuelos el número 3 de Jáger, permaneciendo buena la vista. En otros 40 enfermos de cataratas se obtuvieron resulta- dos más ó menos favorables. Declara expresamente que el acla- ramiento de las cataratas incipientes fué comprobado con el of- talmoscopio. Los experimentos fueron repetidos, principalmente por sus compatriotas. Borelli (Gfiornale d'Ottalmología italiano, 1862), en 21 ojos poco ó ningún resultado obtuvo. Torresini (ibid.) observó, al contrario, un crecimiento más rápido de la opa- cidad en la catarata. Experimentos sin resultado comunicó Ri- vaud-Landran en el Congreso de París de 1863 (Comptes ren- clus, 155".—Véase también la discusión en que tomaron parte Raymond, Desmarres, Testelin, Borelli, Dor, Ricardo-Secondi y Quaglino). Desde entonces nada más se ha escrito acerca del método de Sperino; así es que ignoro si la cuestión ha vuelto á investigarse. No parece que se hayan obtenido resultados favo- rables, pues ya tendríamos noticia de ellos. La gran Sensación que produjeron las comunicaciones de Sperino, se explica por la circunstancia de que, a priori, no puede negarse la posibilidad de que llegue á modificarse la nutrición de la lente por medio de repetidas punciones en la córnea. No cabe duda de que eva- cuando repetidas veces el humor acuoso, se altera su composi- ción química: esto se sabe, puesto que en las cataratas traumá- ticas y después de las discisiones podemos acelerar la reabsor- ción de la lente hinchada por medio de punciones en la cámara anterior. Además experimenta la lente con cada evacuación del humor acuoso un cambio de posición que no puede menos de ocasionar una alteración en su forma, y por tanto algún desliza- miento de las distintas capas del cristalino entre sí. Si, pues, es cierto qne siempre, ó, al menos, muchas veces, el desenvolvi- * Véanse también I03 experimentes de Dieterich sobre este asunto, 1. c. p. 89. — 243 — miento de la catarata se acompaña de segmentación del cristali- no, no será posible que tan anómala alteración en su forma, co- mo la que ocurre al evacuarse el humor acuoso, deje de influir en la formación de la catarata. En todo caso debemos, a priori, inclinarnos más bien á suponer que las punciones repetidas han de favorecer, como lo ha observado Torresini, el desarrollo de la catarata. También concuerda este modo de ver con la circuns- tancia observada por Snellen de que en las cataratas no maduras una iridectomía anterior anticipada las madura (comunicación verbal). BB. Operaciones de Catarata. 106. Esencialmente distinto es el objeto que se proponen las verdaderas operaciones de catarata. Con ellas no se trata de curar la opacidad del cristalino, sino de apartar la influencia nociva que la lente opaca ejerce sobre la visión. Sólo en casos excepcionales, al quitar una lente afectada de catarata se preten- de únicamente remediar el afeamiento que su presencia ocasiona. El objeto de.todo procedimiento operatorio en la catarata pri- mitiva es, pues, dejar que vuelva á penetrar hasta la retina ma- yor cantidad de luz regularmente refractada (§ 49). Tal resulta- puede lograrse de diferentes modos. Puede dejarse la lente opa- ca dentro del ojo, pero apartada del campo pupilar, echándola hacia un lado ó hacia abajo, en el cuerpo vitreo.—Depressio s. Reclinatio lentis.—También puede separarse la catarata entera- mente del ojo por medio de una herida de correspondiente tama- ño, en las membranas externas, la córnea ó la esclerótica.—Ex- tractio, iSuctio lentis.—Otras veces por medio de una abertura en la cápsula puede ponerse la catarata al hablar de la Discision. 108. La depresión de la catarata es el único método cuya descripción detallada é inteligible nos haya trasmitido la antigüe- dad. Se encuentra en Celso (Lib. VII, c. VII, 14). En razón del gran interés que esta descripción posee para la historia de la Of- talmología general, quiero reproducir íntegro ese párrafo: «Igitur vel ex morbo vel ex ictu concrescit humor sub duabis tunicis (xsparo£tSr¡<; et %opu)etdr¡<;), qua locum vacuum esse proposui; isque pau- latina indurescens interiori potentiae se opponit. Vitiique ejus plures sunt species; quasdam sanabiles, qusedain quae curationem non admittunt. Nam si exigua eífusio est, si immobilis, colorem vero habet marinae aquae, vel ferri nitentis, et a latere sensum aliquem fulgoris relinquit, spes superest. Si magna est, si nigra pars oculi, amissa naturali figura, in aliam vertitur, si 8uffusioni color casruleus est, aut auro similis, si labat, et hac atque illac mo- vetur, vix unquam succurritur. Fere vero pejor est, quo ex graviore morbo majoribus ve capitis doloribus, vel ictu vehementiore orta est. Ñeque idó- nea curationi senilis aetas est, quae sine novo vitio, tamen aciem hebetem. ha- bet: ac ne puerilis quidem; sed inter has media, oculus quoque curationi ñeque exiguus, ñeque concavus, satis opportunus est. Atque ipsiussuffusionis quaedam maturitas est. Expectandum igitur est, doñee jam non fluere, sed duritie quaedam concrevisse videatur. Ante curationem autem módico cibo uti, bibere aquam triduo debet; pridie ab ómnibus abstinere. Post haec in adverso sedili collocandus est loco lucido, lumine adverso sic, ut contra me- dicus paulo altius sedeat: a posteriore autem parte caput ejus minister con- tineat, ut immobile ita praestet: nam levi mota eripi acies in perpetuum po- test. Quia etiam ipse oculus immobilior faciendus est, super alterum lana im- posita et deligata. Curari vero sinister oculus dextra manu, dexter sinister debet. Tum acus admovenda est acuta ut foret, sed non nimium tenuis; eaque dimittenda recta est per summas duas túnicas medio loco inter oculi nigrum et angulum tempori propiorem, e regione medias suffusionis sic, ñe- que venalasdatur. Ñeque tamen timide demittenda est, quia inani loco exci- pitur. Adquem quum ventura est, ne medioenter quidem peritus fallí potest; quia prementi nihíl renititur. Ubi eo ventum est, inclinanda acus ad ipsam 32 — 24G — Buffusionem est, leniterque ibi vertí, et pau-latim eam deducere infra regio- nempupillae debet; ubi deinde eamtransiit, vehementius imprimí, ut inferio- ri parti insidat. Si haesit, curatio expleta est: si subinde redil, eadem acu concidenda etin plures partes dissipanda est; quae singulae et facilius con- duntur et minus late, officiunt. Postea educenda recta acus est, imponen- dumque lana molli exceptum ovi álbum et supra quod inflammamtionem coer- ceat, atque ita devinciendum. Post haec opus est quiete, abstinentia, lenium medicamentorum unctionibus, cibo, qui postero die satis mature datur, pri- mum liquido, ne maxillas laboreut; deinde, inflammatione finita, tali, qualis in vulneribus propositus est. Quibus ut aqua quoque diutius bibatur, neces- sario accedit.» Por esta cita se ve que Celso hacia una distinción entre las cataratas trau- máticas y las ocasionadas por causas internas: y como quiera que á todas las cataratas no traumáticas atribuía como causa alguna enfermedad, el punto de vista en que se colocaba resulta ser el mismo hacia el cual siempre vol- vemos, esto es, que todas las cataratas son de carácter secundario. Compren- día además la importancia de la coloración de la catarata respecto al pro- nóstico. Al separar las cataratas curables de las incurables, ya indica que hay esperanza de curación mientras exista percepción luminosa. Encontra-- mos mencionada la madurez de la catarata, y se ve que era usual un trata- miento preparatorio, y también que ya entonces se colocaba al paciente exac- tamente como se usaba hace pocos años (el paciente en un asiento bajo y el médico algo más elevado. Véase Desmarres 1252, p. 15). Un ayudante suje- taba la cabeza, se cerraba el otro ojo con un vendaje, para mantener quieto el que se habia de operar. El operador debía ser ambidiextro. Después de la' operación sólo se daban alimentos líquidos al paciente, ne maxillai laborent. Si á esto sé agrega la descripción tan exacta del proceder operatorio, no se sabe realmente qué admirar más, si el conocimiento tan completo que ya Celso tenia de la depresión, que aún hace pocos años con frecuencia se prac- ticaba, ó el que sólo se hayan descubierto mejoras importantes á este método- después que el invento de la extracción le hubo despojado de su dominio exclusivo, dejándole muy próximo á ser enteramente abandonado, 109. En la antigüedad las modificaciones al método de Celso sólo se concretaron á los instrumentos empleados. En vez de la aguja de Celso, con punta redonda, gradualmente se pasó á la de Brisseau, en forma de hoja de mirto. La ya mencionada modifi- cación propuesta por Grunz (1750), y que Willburg ejecutó pri- .mero en 1785, dio lugar al nombre de Reclinación. El proceder indicado por Bell, é introducido en la práctica por Scarpa, de echar la lente hacia un lado [Depressio lateralis, 1801], fué faci- — 247 — litado por la invención de una aguja cuya punta estaba algo en- corvada de plano y que aun en la actualidad lleva el nombre de Scarpa. Como concepto erróneo debe considerarse el proceder de Pauli en 1838 [449] por elevación [sublatio c. Relévement de la cataracte]. Pueden entenderse las palabras de Celso como si la aguja de- biera desde luego introducirse en tal dirección que su punta por simple progresión hubiese de alcanzar el borde superior de la lente. Más tarde apartáronse los operadores de este proceder, introduciendo la aguja perpendicularmente á las membranas del ojo y procurando luego ele diversos modos llegar al borde supe- rior del cristalino y á la cámara posterior. Con esto, si bien por una parte aumentaría la certeza de poder deprimir la catarata, por otra serian también mayores los trastornos que la aguja oca- sionara con sus movimientos en el interior del ojo. Así debieron _ los métodos de Willburg y de Scarpa dar lugar á mayores destro- zos del cuerpo vitreo que la operación típica de Celso; mas cuan- do volviendo á ascender el cristalino se hiciese necesario dividirlo en varios pedazos [eadem acu concidenda est invlures partes.— Celso], no seria menor el destrozo del cuerpo vitreo que resulta- rla con el método de Celso. Después de la indicación de Buckhorn varios facultativos practicaron la depresión al través de la córnea [Depressio per corneara, per Keratonyxim]; pero, según parece" también este método es de fecha más remota. Por lo menos se dice que en ciertas naciones de civilización algo atrasada, como v. g. en Ru- mania, hay aún personas ajenas á la facultad, y hasta parteras, que practican la depresión al través de la córnea con espinas del Lycium europceum endurecidas al fuego. ¿Quién no recuerda en esta circunstancia el cuento de las cabras? 110. Por tradición ha venido trasmitiéndose el aserto de que ya en la antigüedad se atribuia el descubrimiento de la reclinación á observaciones hechas en las cabras. El asunto merece que se examinen los párrafos siguien- tes: Plinio (Ed. Sittig, VIII, 201, p. 131) sólo dice: «Oculos subfusos capra iunci puncto sanguine exonerat, caper rubí.» No es difícil imaginar como-pu- — 248 — do originar este dicho. En cabras heridas en el ojo por alguna espina se ha- brá observado, á más del derrame de sangre, alguna suffusio/ esto es, una opacidad de la pupila, ya fuese una verdadera catarata, ya una oclusicm pupilar ó un hipopion. La catarata traumática seria en tal caso consecuencia de la herida causada por la espina, y no esta herida una lesión solicitada para alejar la catarata. Mas Plinio considera el asunto como si el animal en vista de su afección ocular se hubiese practicado intencionalmente una san- gría local. Por supuesto, Plinio no habla de una curación de la catarata. En la Pntroductio seu medicus, atribuida á Galeno, encontramos en el ca- pítulo I la siguiente más detallada relación (Ed. Kühn, tom. XIV, pág. 675): «Quaedam dicuntur de casu observata fuisse, ut suffusos pungere, inde quod capra quaepiam ex suffusione male habens, junco aculeato in oculum impac- to, visum receperit.»—Aquí se trata ya de una verdadera operación de ca- tarata, y puesto que no tenemos ningún dato seguro de que en el tiempo de Galeno se conociese ningún otro método operatorio que el de la depresión, podría considerarse este párrafo como directamente relacionado con la recli- nación. Más natural hubiera sido en todo caso," admitiendo que la observa- ción se haya realmente presentado, que de allí naciera la idea fundamental en que está basada la discision. Si se tiene en cuenta la frecuencia de las ca- taratas traumáticas y las dotes de observación directa que distinguían á los antiguos, extraño parecerá, ciertamente, el que no les haya ocurrido imitar el proceso de reabsorción espontánea que es propio de esas cataratas. Pero, quizás deba explicarse así el que debiéndose reabsorber, al menos en parte, la mayoría de las cataratas reclinadas, y lográndose sólo de esa manera la vista en muchas de las reclinaciones intentadas, realmente en muchos casos. en vez de la reclinación venia á practicarse una discision (V. Celso). No dejaré tampoco de señalar la circunstancia de. que ese libro es sólo atribuido á Galenp, de suerte que la época en que fué escrito no está plena- mente determinada. También transcribiré de la traducción de Schneider el párrafo siguiente de Aeliano (Pe natura animalium; Lib. VII, cap. 14, ed. Schneider, Leipz. 1784, p. 230): «Caliginem oculorum, quam suffusionem medici vocant, capri- num pecus probé curare scit: et ab ipsa remedium ejusdem homines quoque mutati dicuntur, idque hujusmodi est. Cum conturbatum oculum sentit, eam ad rubi spinam et admovet, et reserandam permittit; haac ut pupugit, pitui- ta statim evocatur: nullaque pupillae lesione facta, vivendi usum recupera!; ñeque sane hominum sapientia ad faciendam sibi medicinam eget.» Se ve que la fábula queda así ya completamente constituida. Según Scott (Journ. of Sciences & Arts. London, 1816. N. 3, pl. II, A. B. y Himly, Krankheiten u. Missbild, 2, Bd. S. 297), los braminesde las Indias Orientales practican la depresión por medio de un palito envuelto con algo- don, que introducen por una abertura ancha de la esclerótica después de exprimir cierta cantidad de humor vitreo. Según Engel (Gaz. med. de París, — 240 — 1840), en Turquía, Mol cía vi a y A'alaquia, la depresión de la catarata se practica por legos de una manera muy parecida, y por cierto con buen éxito- «Estos datos (Stellwag. 1. c. I, p. 771) son dignos de mencionarse aquí, no tan sólo, como piensa Stellwag, porque demuestran de la manera más evi- dente cuánto puede aguantar el ojo sin que resulte su total destrucción, sino también porque de ellos se desprende que en todas partes la operación autóc- tona de la catarata ha sido la depresión ó alguna de sus modificaciones. b. Extracción de la catarata.- (Por keratotomía 6 por eider otomía). 111. Con el nombre de «Extracción» se designa cualquier método operatorio por el cual se separe del ojo la lente, ya sea de tamaño normal, ya corrugada, transparente ú opaca, con su cápsula ó sin ella, en totalidad ó sólo en parte, al través de una abertura por incisión ó punción en las membranas exteriores ]cornea, esclerótica] y en la cápsula [anterior ó posterior], arre- glada al tamaño y consistencia del cristalino ó del aparato lenti- cular que deba sacarse. Según el lugar donde se sitúe la incisión, clistínguense la extracción corneal, la escleral y la corneo-escleral. 112. Regularmente sólo se emplea la extracción para separar del ojo una lente afectada de catarata. Mas en estos últimos tiem- pos se ha principiado, en vista de ciertas indicaciones especiales, á extraer también lentes transparentes, ya por existir una oftal- mía simpática en el otro ojo, ya para abrirse paso hacia algún . cisticerco situado en el cuerpo vitreo ó detras de la retina. En fin, también se ha propuesto la extracción de una lente normal con el objeto de remediar la miopia [Donders, 1. c. p. 351]: La extracción por medio de una incisión hecha en la esclerótica, detrás del cuerpo ciliar, tal como fué recomendada y en parte ejecutada por Frei- tag, Bell, Butter, Earlie (203), Quadri, Lobstein-Loebel y Bitterich, está completamente abandonada; así que no volveré á ocuparme "de ella. En estos últimos años, sin embargo, La vuelto á emplearse la incisión escleral para la extracción de cuerpos extrañes situados en el cuerpo vitreo y de cisticercos subr'etinales, por lo que se ha considerado la extracción,escleral digna, pol- lo menos, de mencionarse en este lugar (Véase O. Becker, in Mauthner Oph- thalmoskopie, p. 467—268). 113. No es inverosímil que ya los antiguos conocieran la extracción. El — 250 — párrafo de Plinio (1. c. XXIX, 1, 8.) que suele citarse en prueba de ello, di- ce así: «Ne avaritiam quidem arguam, rapacesque nundinas pendentibus fatis, et dolorum indicaturam, ac mortis arrham aut arcana prascepta. Squamam in oculis emovenclam potius quam extrahendam: per quas effectum est, ut nihil magis prodesse videretur, quam multitudo grassantium. Ñeque enim pudor, sed asmuli praetia summittunt.» Mas nada demuestra que la palabra «Squama» se haya empleado en la antigüedad ¡jara significar la catarata (Véase Hirsch, 1. c, p. 285). En tal caso sería Galeno el autor más antiguo en cuyos escritos figure un párrafo que pueda referirse á la extracción. Dice en su «Methodi medendi» (LXIV, C. 13, Ed. Kühn,Tom.X,p. 286): "vE/maXiv ff ¿j-Mt&v 6-oXu¡játwv á-o-'.-TovTer; roo npárou axorcoo xpóg írspov ayop.ev abrá zó'r.ov áy.upózspov."Evun Se y.a\ raora xevouv £-eysíp7¡o-av, infple, hasta 10-12 mm., en la extracción escleral, y 18-20 mm., en la extracción antigua por colgajo. Su espesor es de 1-2 mm. Se extiende ora en la córnea desprovista de vasos, ora en tejidos vasculares, al menos en alguna parte de su trayecto. Cuando, para los fines de la extracción lineal simple, la herida — 282 — se ha practicado con el cuchillo lanceolar, casi sin excepción re- sulta una incisión limpia, situada toda en un mismo plano. Sus labios se coaptarán,- por tanto, directamente y con firmeza, siem- pre que alguna masa extraña,después déla salida de la catarata, no haya quedado sobre ellas nivenga á abrirse pasoentresus bor- des. Al escaparse el humor acuoso laherida se hallará bañadapor • él,y, al tiempo de salir la catarata, no sólo sufrirá el roce déla len- te sinotambien á veces el ele los instrumentos, cuando éstos hayan sido introducidos en la cámara anterior y aun detras de la lente. En la extracción por colgajo puede también la herida consis- tir en una incisión limpia, situada en un mismo plano. Pero con bastante frecuencia, aún fijándose el ojo como hoy es costumbre, la dirección del cuchillo durante el corte viene á alterarse. La incisión entonces no puede terminarse por simple propulsión, y sólo en casos sumamente raros podrá resultar inalterado el pla- no de la herida. La herida de l*a córnea en la extracción por col- gajo se diferencia, pues, de la lineal por su mayor longitud y por la circunstancia de que muchas veces no ocupa un mismo plano, así que sus bordes se aplican con menos exactitud uno sobre otro. A esto hay que.agregar el que, arreglado á la altura del colgajo, dicha herida tiende á entreabrirse cuando aumenta la presión in- traocular y que aún durante la operación puede separarse el col- gajo y quebrarse por su base. En la extracción escleral son más reducidos el largo y tam- bién la altura del colgajo, así que la tendencia á entreabrirse es poca. Por otra parte, sólo excépcionalmente se logra terminar la incisión por simple propulsión del esclerótomo, sino que regu- larmente hay que completarla con movimientos de sierra; de suerte que seguramente será una rareza la completa coaptación de los bordes de la herida. El derrame del humor acuoso sobre las superficies de la herida y el roce de los instrumentos y de la catarata al salir, así como la posibilidad de que en la herida per- manezcan restos de la catarata, de la cápsula ó del iris, merecen en este caso, como en el anterior, tomarse en consideración. Las heridas que interesan solóla córnea se encuentran, por su cara externa, en contacto directo con la secreción del saco conjuntival, — 283 — mientras que en "la extracción escleral el colgajo de la conjuntiva impide ese contacto. Estas dos clases de heridas se diferencian además entre sí por la circunstancia de que, enla primera, los va- sos no toman una parte directa en la cicatrización. y. El iris participa de varios modos en la lesión quirúrgica Siempre después del derrame del humor acuoso se contrae espas- módicamente, así que cuando la pupila se halla forzadamente dis- tendida para dar paso á la catarata, sus partes componentes de- berán sufrir notable contusión y movimiento. No es raro por lo tanto, en las extracciones por colgajo, que se vea algún pig- mento del iris adherido á la catarata al tiempo de salir. Tam- bién en tales casos, en operaciones cuya ejecución por lo demás ha sido perfectamente normal, sucede que el iris fácilmente se halla cogido en la herida de la córnea, resultando unas veces que vuel- ve á librarse por sí mismo, en virtud de la contracción de su es- fíucter, ó bien hay que excitar las contracciones del esfíncter fro- tando el ojo por medio del párpado, ó en fin habrá que reponer el iris en su posición normal con instrumentos. s Ya Schieferli, cuando por motivo de la estrechez de la pupila la catarata se resistía á salir, cortaba el iris con tijeras y no ob- servó que resultase ningún inconveniente comparable con las malas consecuencias promovidas por el magullamiento y por el roce délos instrumentos. También Beer menciona la benigni- dad relativa de las heridas del iris practicadas con instrumentos cortantes, afilados, en contraposición con las heridas contusas. Desde largo tiempo ya, solía incidentalmente practicarse un co- loboma del iris después de terminada la extracción, cuando el iris se resistía á retraerse. En la actualidad la iridectomía for- ma una parte integral de varios métodos de extracción! La heri- da del iris, en verdad, tiene muy poco grueso,'mas puede medir hasta 15 mm. de largo. Hasta ahora no se ha seguido separada- mente el proceso de cicatrización de las heridas del iris; pero en virtud de los numerosos vasos y nervios que, á más de los dos músculos del iris, hay que cortar, la cicatrización no puede me- nos que ser bastante complexa. . d. En la lente hay que distinguirla dilaceracion más ó menos — 284 — extensa de la cápsula anhista, el comportamiento de las células intracapsulares, y el de las masas lenticulares propias. La ex- tensión de la rotura de la cápsula, con respecto ala cicatrización, sólo parece tener una influencia indirecta. Está bastante acre- ditado el concepto de que generalmente las membranas anhistas del ojo, -como tales, se manifiestan bastante indiferentes en pre- sencia de las heridas ó procesos patológicos de los tejidos que las rodean. Es un hecho que en la coroiditis purulenta lo último que de la coroides puede al fin reconocerse, resulta con frecuen- cia ser su tela cristalina. La membrana de Descemet puede romperse, ser perforada por úlceras, torcerse y plegarse, y, sin embargo, permanece, en lo demás, al parecer inalterada. Otro tanto sucede con la cápsula lenticular. A pesar de esto, la po- sibilidad de que fragmentos de la cápsula se disuelvan y absor- ban después de operaciones de cataratas, está admitida por va- rios autores, y, yo mismo, creo haberme cerciorado de que, después de tales operaciones y de heridas, la cápsula manifiesta fenómenos de hinchazón que no se presentan, con igual tratamiento, en ojos que no han sido operados de catarata. Estos fenómenos son par- ticularmente notables en las partes ecuatoriales situadas entre ias dos hojas de la Zónula de Zinn. La tal hinchazón demues- tra que á consecuencia del traumatismo sobrevienen algunas al- teraciones en la cápsula. Cuando se practica la punción del cuerpo vitreo, según últimamente lo ha propuesto Hasner y con fecha anterior lo tenían recomendado Ritter y Wardenburo- la consiguiente lesión de la cápsula y también el traumatismo gene- ral resultarán mayores. Las cédulas intracapsulares, así el llamado epitelio de una sola capa, que reviste la cara interna déla cápsula anterior, como tam- bién los elementos celulares que ocupan el ecuador, por efecto de la abertura de la cápsula y expulsión del cristalino, se hallan desprendidos de sus conexiones y puestos en contacto con líqui- dos hasta entonces extraños. Al mencionar las alteraciones ana- tómicas observadas, demostraremos e] modo como responden á esas influencias. La lente misma solo en casos excepcionales viene á ser com- — 285 — pletamente separada. Lo que de ella queda es muy raro que consista, aún parcialmente, en fibras cristalinas íntegras. De las condiciones de la catarata y de la cantidad de restos len- ticulares que hayan quedado dependerá lo que deba encontrarse inmediatamente después de la operación,á más de las fibras cris- talinas. Todo lo que constituye la catarata misma,—fibras cristalinas normales, enteras ó rotas, fibras alteradas por la cata- rata, mielina, grasa, cristales de colesterina, cal.—puede encon- trarse'allí. Ninguno de estos elementos constituyentes son sus- ceptibles de ulterior desarrollo; así es que obran como cuerpos extraños. Las fibras cristalinas ofrecen, empero, una propiedad especial en su extraordinaria aptitud para hincharse, por la cual su presencia puede poner en peligro la vitalidad del ojo. Por otra parte, después de las extracciones no es raro que sobreven- gan fenómenos de proliferación en el epitelio capsular y en las lla- madas celdillas de formación; correspondiendo á éstos un papel importante en la formación del rollo cristalino y de la catarata consecutiva. Cuando en la extracción se separa del ojo la lente envuelta en su cápsula, junto con ella pues, según ya Sharp y Mohrenheim trataron de erigirlo en método, la lesión, en lo referente á la len- te, habrá de ser distinta. La lente misma, figurando entonces como un miembro amputado del ojo, ya no tiene que tomarse en consideración durante el proceso de cicatrización; mas, por otra parte, no le es posible separarse del ojo sin que al mismo tiem- po se rompan las fibras de la Zónula de Zinn. No sabemos, empero, de qué manera éstas se comportan en las soluciones de continui- dad. A pesar de esto, según vemos confirmado por los resultados favorables que se observan en las luxaciones traumáticas de la lente fuera del ojo, la lesión debe considerarse como menos gra- ve cuando se extrae la catarata con su cápsula, siempre que esto se haya realizado por simple presión sobre el ojo, y sin introducir en su interior instrumentos de tracción. £ Por efecto del derrame de humor acuoso al terminarse la sección de la córnea, y de la separación de la parte principal del contenido de la cápsula lenticular ó de la lente con su cápsula, 1 37 - 286 — pierde el globo ocular de l/27 hasta 1¡U de su volumen. Sin em- bargo, en la generalidad de casos, el ojo no sufre ninguna reduc- ción perceptible; regularmente no se encoje? Qué será lo que se lo impide? Vemos que al principio el iris, la lente y el cuerpo vitreo, y, después de la expulsión de la catarata, sólo el iris con el cuerpe vitreo vienen á ocupar el espacio que antes llenaran el humor acuoso y la lente. Es considerable el cambio de posición que al efecto tienen que sufrir las partes mencionadas. El iris avanza de toda la profundidad de la cámara anterior, esto es, de unos 3-4 mm.; la fosa patelar, aun separada de la córnea por la cápsula posterior, se adelanta de 7 á 8 mm. Tan extensa trans- posición de las distintas partes entre sí, no puede efectuarse sin estiramiento de los elementos anatómicos del iris, del cuerpo ci- liar y particularmente de los nervios que lo atraviesan. Mas el avance del cuerpo vitreo sólo será posible con tal que el espacio que él mismo haya dejado venga á llenarse de otro modo. Cuando las membranas que dan al ojo su forma conservan aún su elasticidad, el huevo se reduce aun volumen más pequeño, ar- reglado al grado de exteftsion que antes ofreciera. De esa manera se efectúa la principal compensación; pues esto se deduce, á mi mo- do de ver, de que habiendo la esclerótica perdido su elasticidad, la córnea se arruga ó bien se deprime en forma de embudo, por efecto de la presión atmosférica. Mas no es esa la única com- pensación; desde luego, con el escurrimiento del humor acuoso, pero más aún con la salida de la lente, la presión bajo la cual se encuentran los vasos del ojo deberá disminuir en proporción déla cantidad expulsada por efecto de la tensión ocular; debiendo re- sultar así, en el momento indicado, una dilatación repentina, enorme de todos los vasos del ojo. Desde largo tiempo se sabe que estando exagerada la tensión ocular, .cual sucede en el Glau- coma, la disminución repentina de la tensión al abrirse la cáma- ra anterior, no es raro que ocasione hemorragias en el interior del ojo. En un caso en que existiendo una embolia de la arteria central, puncioné la cámara anterior con el objeto de mover, si fue- se posible, el émbolo de la posición que ocupara, observé que se produjeron numerosas equimosis en la retina, á pesar de que án- — 287 — tes no estuviera exagerada la tensión ocular. No me parece, pues, dudoso que puedan también ocurrir hemorragias de la retina en la operación de extracción. Las condiciones necesarias, en to- do caso, se hallan presentes. El que la disminución de tensión ocular ocasiona hiperemias de la retina y de la coroides, lo sa- bemos por la dilatación de los vasos, que puede comprobarse con el oftalmoscopio después de las instilaciones de atropina. Pero también en determinados casos la hiperemia se hace visible á la simple vista por la alteración de color que un iris escasamente pigmentado ofrece durante la extracción, Si la ocurrencia de equimosis re ti nal es después de la extracción no ha sido directa- mente comprobada, débese atribuir á que hasta ahora no se ha- ya intentado reconocer con el oftalmoscopio un ojc acabado de operar por extracción. Finalmente, de los experimentos de Iwanoff resulta no ser in- verosímil quie hasta en las extracciones normales y durante su misma ejecución suele ocurrir algún desprendimiento del cuerpo vitreo, de tal manera que adelantándose éste, se forma un vacío en la región del polo posterior, á menos que lo evite una trasu- dación instantánea. £ Cuanto hasta aquí se ha descrito, debe ó puede ocurrir en cualquiera extracción, aun cuando no se haya hecho uso de eleva- dores palpebrales, ni fijado el ojo, y que la lente haya salido toda á la vez, sin necesidad de maniobras para sacar del ojo la catara- ta ó sus restos. Mas á pesar de la mayor cautela, no siempre se logra evitar algún daño á la córnea al tiempo de colocar ó de qui- tar los elevadores. A menudo se descubren desprendimientos mas.ó menos extensos del epitelio, criándose examina con cuida- do la córnea después de terminada la extracción. Hace años que estoy poniendo atención en este particular y he podido cercio- rarme de ello, aun con los más distinguidos operadores. Si se tiene en cuenta la gran importancia que se viene atribuyendo á esos desprendiminntos del epitelio, en condiciones inficiosas de la secreción conjuntival, extraño parece que hasta ahora no se les haya dado más valor. v El agarrar la conjuntiva ocular, sola ó juntamente con el — 288 — tendón del Recto inferior, para la fijación del ojo, parece en sí enteramente insignificante, y sin embargo, demasiado á menudo resulta que también así suele producirse alguna lesión percep- tible. A pesar del mayor cuidado en el uso de las pinzas de fija- ción, señálase el lugar de su implantación durante varios dias, por una inyección circunscrita. Si los dientes de la pinza son muy afilados, ó el paciente es inquieto y la conjuntiva de poca consistencia, cual á menudo sucede en personas ancianas, resulta la salida de alguna sangre y aun la rasgadura del tejido. Mas adelante volveré á señalar que la inmediata ocurrencia de algu- na inyección ciliar al tiempo de fijar el ojo, puede aprovecharse para resolver la cuestión ele si después de una ciclitis consiguien- te á una catarata traumática puede ya procederse á la extrac- ción ó si ésta debe aun aplazarse. De cualquier modo, la circuns- tancia de que en tales casos la fijación del ojo basta por sí sola para determinar la inyección ciliar en un ojo que antes estaba blanco," demuestra que la aplicación de las pinzas no es tan ino- cente como suele suponerse. A pesar de esto, la ventaja que la fijación proporciona, cuando se extrae por la parte superior, es tan considerable, que no es de esperarse que se abandone ese auxilio. (Véase Liebreich 1219). Las circunstancias mencionadas obran todavía con mayor fuerza tratán- dose de la fijación después de abierto ya el globo ocular, y más aún cuando el operador después de terminar la sección de la córnea, á fin de poder él mismo cortar el iris, confía la pinza de fijación á un ayudante, para luego volver á hacerse cargo de ella. Como el ojo se vuelve involuntariamente hacia arriba, hay que emplear alguna fuerza para mantener accesible la he- rida. El, en este caso, inevitable estiramiento de la parte de la córnea com- prendida entre el punto de fijación y la herida, por más diestro que sea el ayudante, habrá de ser mayorcuando la pinza, pendiente del ojo, pasa cena- da del uno al otro. He visto que en tales circunstancias la herida puede entreabrirse notablemente y aún la córnea arrugarse en pliegues verticales. Tales estiramientos y magullamiento de la cornea, del cuerpo ciliar y del iris, tienen una influencia sumamente perjudicial en el resultado de la extracción. En la manera más ó menos eficaz en que se logra evitar esas influencias da- ñosas secundarias, debe buscarse el motivo por que operadores igualmente experimentados obtienen tan distintos resultados. Así que todo procedi- miento ó advertencia, que disminuya esta parte de la lesión quirúrgica, me- — 289 — rece la mayor consideración. Escójase, pues, una pinza no demasiado afilada, no se la cierre ni abra á cada rato, no se la pa^e cerrada de una mano á la otra, vuélvase más bien á aplicarla de nuevo, ó termínese si es posible la ope- ración, después de completada la sección de la córnea, sin fijación. Esto se- rá mucho más fácil cuando se opere sin iridectomía, ó cuando la iridectomía se ha hecho de antemano. 0 Como parte de la lesión general debe además considerarse la presión y el deslizamiento por medio de los párpados ó con instrumentos sobre el bulbo, con el objeto de expulsar la lente y sus restos. Aun en las operaciones más normales pueden hacerse necesarias ambas maniobras. A parte del plegamiento de la cór- nea y del rozamiento de los bordes de la herida entre sí, tam- bién el cuerpo ciliar deberá necesariamente sufrir. Finalmente, en una operación por lo demás normal, pueden complicarse ó modificarse los fenómenos de cicatrización por efecto de haber penetrado aire ó derramádose sangre en la cáma- ra anterior. Beer daba gran importancia á estas circunstancias, principalmente á la primera; pero en condiciones normales tan- to el aire como la sangre pronto se reabsorben. En todo caso ta- les acontecimientos no dejarán de requerir mayor actividad fun- cional de parte del ojo inmediatamente después de la operación. 127. La extracción no siempre se lleva á cabo sin que ocurra alguno de los llamados "accidentes desgraciados"; los que', por supuesto, deberán influir en la curación. « La incisión de la córnea, aparte de las imperfecciones ya señaladas, puede ser demasiado grande ó pequeña. Cuan- do es demasiado grande resulta, ó bien, como en Ja extracción por colgajo, que desprende más de la mitad de la base de la cór- nea, ó que en algún punto se aproxima demasiado al cuerpo ci- liar, si es que no llega á alcanzarlo .directamente en la contra punción ó en la parte central de la sección. En este último caso una ciclitis traumática es consecuencia inevitable. Demasiado pequeña sólo puede ser la incisión relativamente al tamaño de la catarata, tra}rendo por consecuencia el que se dificulte la salida de la lente y, sobre todo, que ésta no pueda obtenerse sin nota- ble magullamiento de los bordes de la herida; quedan entonces — 290 — restos de la catarata más copiosos que de costumbre, necesitando para su expulsión toda clase de maniobras. La expulsión de la lente requiere entonces una compresión más fuerte con gran ries- go de que ocurra una procidencia del cuerpo vitreo. Z5 Cuando se presenta la procidencia del iris en la ex- tracción por colgajo, puede practicarse su excisión, evitándose así el que se desarrolle un estafiloma. Mas cualquiera que sea la cla- se de extracción, no podrá siempre evitarse el enclavamientb del iris en la cicatriz. Aun cuando al terminarse la operación la posi- ción del iris haya sido normal, más tarde, entreabriéndose la he- rida para dar paso al humor acuoso, podrá .aquel ser arrastrado en la herida, quedando fijo allí. Y No siempre es posible alejar cumpletamente los restos de la catarata que se presentan á la vista. De tiempo atrás ha sido considerada la hinchazón dé los mismos como una de las causas perjudiciales que estorban el curso normal de la cicatri- zación. La importancia que corresponde en estos casos á la dis- posición en que se coloque la capul a anterior dilacerada, solo con los experimentos más recientes ha venido á demostrarse. <* Debe considerarse la procidencia del vitreo como una de las complicaciones más importantes de la operación. Puede ocurrir así antes como al propio tiempo ó después de la salida del cristalino. Sucede lo primero, si es que no se ha operado con rudeza, sólo cuando ya antes de la operación el cuerpo vitreo se hallara reblandecido, la Zónula de Zinn en parte desprendida y luxada la lente. Pero también puede resultar de que el quistí- tomo haya ocasionado una luxación de la lente ó del empleo de una compresión excesiva al tiempo de expulsar el cristalino. La salida del cuerpo vitreo al mismo tiempo que la lente ó des- pués, puede evitarse con Indebida precaución, ó habrá de consi- derarse como una verdadera casualidad desgraciada cuando se deba v. g. á que el paciente haya contraído fuertemente los músculos. La salida del cuerpo vitreo antes de la expulsión de la lente hace necesaria la introducción de instrumentos de tracción cuya circunstancia debe ya considerarse como una grave complicación. — 291 — Después de la introducción del método de Daviel la salida del cuerpo vitreo, como novedad entre los accidentes de la operación de catarata, hubo naturalmente de llamar la atención de los operadores (ya Daviel la observó é hizo mención de ella), y de entonces acá ha sido objeto de variadas y constantes discusiones. Según parece solia atribuirse á esa circunstancia la falta de éxito que luego sobreviniere, sirviéndole quizás de disculpa. Pero los más notables operadores, como "Wenzel y particularmente Eeer, se pro- nunciaron en contra de tal apreciación. Este último estimaba aún que podía escurrirse hasta una tercera parte del cuerpo vitreo sin que el pronóstico re- sultara desfavorable. Hasta estos últimos tiempos no ha sido aún resuelta la cuestión; la cual volvió á ocupar de nuevo la atención con motivo de la extracción escleral de Gráfe. Este en sus diversas publicaciones cada vez menciona el tanto por ciento á que se habia logrado reducirlas pérdidas de humor vitreo. Lo más acertado, ámi parecer, consiste en distin'guir el pro- nóstico, como lo ha hecho Avlt (tomo Iíl. 1. p. 177), según las causas que hayan ocasionado la procidencia del vitreo. Tor lo qne yo mismo he visto, resulta que el pronóstico esmái favorable cuando de antemano existiera al- guna fluidez del vitreo ó una luxación del cristalino, que en los casos en que sale el humor vitreo de consistencia normal á consecuencia de alguna faltn ó de accidentes desgraciados. En estos en-os es más fácil que el vitreo permanezca.en la herida, impidiendo su coaptación y que extendiéndose has- ta el saco conjuntival dé lugar á la inmigración de pus en el interior del ojo. Verdad es que Arlt advierte (Operationslehre, 278), que es raro que de esa manera resulte la supuración del trayecto uveal; pero yo creo haber observado una supuración del vitreo producida de ese modo. e Es raro que ocurran hemorragias i ntr a-ocular es du- rante la operación, aun en la extracción simple de Daviel. Ese accidente, según parece, fué descrito por primera vez en 1779 por Wenzel. Beer lo conocia y asegura que en tales casos él no ope- raba sino á instancias muy apremiantes del paciente y entonces sólo lo hacia en presencia de testigos. Alas no se ve muy clara- mente en qué se fundaba para conocer de antemano la ocurren- cia de esas hemorragias: Arlt opina que uno puede prevenirse contra ese accidente no sometiendo ala extracción ningún ojo que ofrezca señales de tensión exagerada, sin haberle antes practicado una iridectomía con algunas semanas de anticipa- ción. Pero también pueden provenir algunas de esas hemorra- gias de las condiciones en que se encuentren las paredes de. los vasos. x . — 292 — Fui testigo en 1864 de una operación en que Arlt extrajo de un ojo amau- rótico la lente afectada de degeneración calcárea y caída en la cámara an- terior. Inmediatamente después de terminada la sección de la córnea pre- sentóse una hemorragia copiosísima del interior del ojo, de tal manera que la sangre chorreaba por la herida de la córnea. No procedia del iris sino del cuerpo ciliar ó de la retina y coroides, porque después de contenida la hemorragia se veia una estría de sangre roja que salía por la pupila. Al dia siguiente renovóse la hemorragia con motivo de haberse abierto la herida de la córnea. A pesar de esto se cicatrizó el ojo conservando su forma. El caso ofrecia particular interés por la circunstancia de que el individuo presenta- ba en todo el lado correspondiente de la cara una extensa telengiectasia. Es pues de suponerse que también en el interior del ojo los vasos estarían vari- cosos. En la literatura se encuentran pocos casos señalados en que, durante la operación ó inmediatamente después, algún derrame considerable de sangre de la coroides haya destruido en el acto y para siempre las funciones del ojo; quizás su rareza solo provenga de que á nadie place referir detallada- mente sus resultados desgraciados. Ocurren sin embargo, según he sido in- formado verbalmente por un colega amigo y de gran experiencia. Este ope- ró de catarata aun médico de avanzada edad cuyos ojos habían ofrecido un alto grado de miopía desde su juventud. Inmediatamente después que sa- liera la lente, lo cual se efectuó sin accidente alguno, el cuerpo vitreo en me- dio de vivísimas fotopsias y de agudos dolores se presentó en la herida en forma de una bola grande. No se reventó la hialoidea. Sin que esta vez sa- liera del ojo la sangre derramada, ésta con la simple vista se veia á través del cuerpo vitreo. El globo ocular adquirió la dureza de una piedra é ins- tantáneamente quedó privado de toda percepción luminosa. La procidencia del vitreo fué gastándose y sobrevino la tisis del bulbo sin supuración de la córnea, También en estos casos hay que buscar la causa de la hemorragia en las alteraciones morbosas de las paredes vasculares de la coroides. Z Muy distinta significación tienen las hemorragias que sólo interesan la cámara anterior. Por lo regular -no ocurren sino cuando^se ha combinado una iridectomía con la extracción. Pero, aun así, no son tan frecuentes como pudiera suponerse, debién- dose más bien extrañar el que con una herida tan extensa del iris no se derrame cada vez en la cámara anterior tal cantidad de sangre que pueda percibirse con la simple vista. Esto obedece á las mismas causas que en la iridectomía simple. Así como en ella la contracion instantánea de las extremidades cortadas délos vasos del iris impide la salida de la sangre en cantidad notable, otro tanto sucede — 293 — en el caso actual, siempre que el iris esté sano y pueda adelantarse hasta aplicarse exactamente contra la cara posterior de la córnea. Mas cuando la elasticidad de la cápsula del bulbo se halla afectada, de manera que resulte disminuida la presión en la cámara anterior, podrá ésta llenarse de aire ó de sangre, cuya sangre generalmente proviene de los vasos del iris. La ocurrencia eventual del aire indica, sin embargo, que en algunas circunstan- cias podrá la sangre ser aspirada del saco conjuntival, procediendo entonces de los vasos cortados de la conjuntiva. La presencia de esta sangre puede hacer muy difícil la terminación de la operación, porque no siempre se la puede se- parar. En tal caso el operador se ve precisado á practicar á oscuras la aber- tura de la cápsula y la extracción de la lente; pero la mera presencia de la sangre en la cámara anterior no agrava el pronóstico. Lo mismo resulta con la presencia de una burbuja de aire en la cámara anterior. Parecen, pues, haber sido consideraciones teóricas las que inclinaron un práctico tan experimentado como Beer á declarar peligroso el contacto del iris con el aire atmos- férico. r¡ Finalmente, debe señalarse la parte qne en el carácter de la lesión quirúrgica deba ó pueda atribuirse á la introducción de instrumentos en general, pero especialmente al uso de los ins- trumentos de tracción. El instrumento que se emplee para la sección de la córnea es el único cuya introducción en la cámara anterior sea indispensa- ble. Pues ya Mohrenheim [1781] aconseja que después de abierta la córnea se pruebe primero, con una ligera presión, si se logra expulsar del ojo la catarata juntamente con la cápsula. Re- gularmente, sin embargo, si no se ha abierto la cápsula de una vez, con el cuchillo de catarata, según lo aconsejan Wenzel y Warner, no podrá prescindirse de penetrar en el ojo con un se- gundo instrumento, como habitualmente se practica. Cuando se corta el iris, éste generalmente, al menos en la ex- tracción de Gráfe, se deja coger fuera de la herida. Sólo cuando deje de presentarse el prolápsus serán las pinzas el tercer instru- mento que habrá de atravesar la herida de la córnea. A pesar de esto podrá todo el resto de la operación seguir un curso ente- ramente normal. Mas ya con estos antecedentes ocurre la posi- bilidad de inficionar la herida y, por su conducto, todo el ojo, — 294 — así como de dejar en su interior cuerpos extraños diminutos, ó alguna fibra que haya quedado adherida al instrumento, despren- diéndose del paño con que se haya limpiado. Por este motivo, inspirándose en la práctica de los cirujanos, hase principiado á meter el cuchillo de catarata en ácido carbólico inmediatamen- te antes de comenzar la operación, para destruir cualesquiera gérmenes microscópicos que pudiera retener [Schiess]. En contra de este proceder preguntaré si no podrá producir más graves efec- tos alguna partícula de ácido carbólico, introducida de esa mane- ra dentro del ojo, que aquellos, hoy tan culpados, organismos in- feriores: y antes me hallaría dispuesto á lavar los instrumentos con agua destilada antes de la operación, secándolos luego vigo- rosamente. Podrá ser digno de mención el que Luer, desde más de diez años, di $ a el con-sejo de no emplear_nunca un cuchillo de catarata inmediatamente después de probarlo en la piel de cabritilla; temeroso de que la piel preparada con alumbre pudiera dejar partículas nocivas en el filo del cuchillo é introducirse estas en el ojo. Mas importante estimo en la práctica la posibilidad de que, con el quisti- tomo ó las pinzas, se introduzcan y depositen dentro del ojo pequeñas fibras de lino. Tengo por verosímil que así deben explicarse algunos casos desgra- ciados precisamente en operaciones cuya ejecución no habia ofrecido ningún tropiezo, y en que la lente entera habia salido de una vez, quedando todo al parecer en tan buen estado, que vista la ausencia de restos de la catarata, el operador no hallara motivos para evacuar repetidas veces el humor acuoso. Examínese pues, frente á la luz, el quistitomo y las pinzas al tiempo de usar- los, separando cuidadosamente cualquiera fibra que les esté adherida; y no se excuse nunca, ni aun en las operaciones más normales, la precaución de eva- cuar varias veces el humor acuoso. Mucho mayores resultan estos peligros cuando para separar la lente se ve uno obligado á penetrar detras del cristalino con al- guna cucharilla, con el asa de alambre de Weber ó con un gan- cho [Arlt] cualquiera, para poderlo extraer. Con estas maniobras, si bien se podrá á veces permanecer estrictamente dentro de la fosa patelar, sin reventar la hialoidea (Pagenstecher), esto sólo sucede en casos muy raros; tanto más cuanto que precisamente la indicación de tales maniobras suele resultar por haber ya ocu- — 295 — rrido una procidencia del cuerpo vitreo. En estos casos no es po- sible evitar el sacudimiento del vitreo, la contusión del iris y el roce algo rudo contra la cara posterior de la córnea. Si con el sim- ple uso del quistitomo y de las pinzas para coger el iris se corre al- gún peligro de producir una irritación traumática en el endotelio de la membrana de Descemet, pudiéndose explicar así varios fe- nómenos que ocurren en la cicatrización, esto sucederá en grado mayor cuando la lente haya debido comprimirse contraía membra- na de Descemet de una manera continua, durante el deslizamien- to de la catarata hacia arriba. 128 bb. Resultados de la observación clínica. Beer estableció el precepto de que la naturaleza por sí sola, y sin la intervención del cirujano, cúralas incisiones simples, hechas con un cuchillo limpio bien afilado, de la manera más segura y más rápida; de ahí el que se abstuviera de procurar artificialmente la cicatrización de la herida de la córnea. El opinaba que el ciru- jano no tenía por qué intervenir en el proceso de cicatrización, más que para alejar cualquier obstáculo accidental que pudiera estorbarlo. En párrafos anteriores, empero, he procurado demos- trar que en la extracción no se trata nunca de una herida sim- ple de la córnea, sino de una lesión en extremo complicada, aun en los casos más favorables. El que á pesar de esto, después de una bien ejecutada extrac- ción, el ojo pueda cicatrizarse, al parecer, sin ningún síntoma de reacción, sólo demuestra que la quietud y la exclusión de la luz y de otras influencias nocivas, á veces bastan para llevar á cabo la cicatrización aun de tan complicadas lesiones. Las manifestaciones exteriores ocasionadas por el proceso de cicatrización y accesibles á la observación clínica, debieron permanecer desconocidas mien- tras se observó la práctica de dejar el ojo vendado varios dias sin examinarlo. El mismo Beer, quien al principio sólo descubría el ojo.al cabo dejocho dias, más adelante acortó el tiempo hasta reducirlo á tres ó cuatro dias. Después de él volvió a establecerse la práctica antigua, y si bien es verdad que Arlt y Gráfe gradualmente se redujeron á cinco, cuatro y tres dias, ambos durante largo tiempo recomendaron, con insistencia, que no se examinara el ojo an- tes del tercer dia. Jacobson fué el primero que rompió el precepto, tomándo- se el cuidado, desde el primer dia y con intervalos de doce en doce horas, no — 296 — tan sólo de levantar el vendaje, sino de examinar minuciosamente el ojo y en particulada herida por medio de la iluminación lateral. Merced principal- mente á sus investigaciones, que fueron luego repetidas por otros y también por mí, hemos llegado á conocer las alteraciones perceptibles con la simple vista, que sobrevienen después de la extracción, aun cuando la cicatrización siga su curso normal. Debemos mencionar, sin embargo, que ya antes de Ja- cobson, Bowman debió estudiar minuciosamente en el vivo esos fenómenos, puesto que en sus «Lectures» (p. 28) tenemos una fiel descripción del proce- so de cicatrización de la córnea, tal como no es fácil que la hubiera podido dar sin la observación directa. Por lo demás, la discision, la paracentesis de la cámara anterior y la iridectomía simple, ofrecen oportunidades con- venientes para observar, durante su cicatrización, las heridas por instrumen- tos punzantes y cortantes, no complicadas. a Cuando se examina la herida de la córnea pocos minutos después de una discision, aquella aparece como una mancha re- donda, gris y de contornos bien limitados. Al cabo de algunas ho- ras esta mancha redonda se presenta con su borde externo menos pronunciado y haciéndose gradualmente más pálido, á distan- cia de. 1 á li milímetros hacia la periferia. Si no sobreviene una reacción más intensa en el resto del ojo, desaparece la opacidad al cabo de pocos dias y sólo queda señalado el lugar de la heri- da por un punto gris en la córnea. Mas su diámetro alcanza siem- pre como el doble del grueso del instrumento empleado; y muchas veces suele encontrarse casi sin variación al examinar el ojo con la iluminación lateral, aun al cabo de años. En una mujer de 26 años de edad, á quien operé de catarata zonular el ojo izquierdo, se veían aún las señales de las heridas correspondientes á una discision practicada, 19 años antes, en el otro ojo. Cuando sobreviene una fuerte reacción del lado de la lente, la mancha gris de la herida penetrante suele hacerse notablemente más extensa, según se nota hasta con la simple vista; pudiendo llegar á tal punto el aflojamiento del tejido que el sitio de la herida esté señalado por una elevación vesicular. Recuerdo par- ticularmente haber observado esto en un caso en que, á conse- cuencia de una operación de catarata consecutiva, resultó una iridociclítis que duró varias semanas. — 297 — Enteramente análogas son las apariencias que se observan en las punciones. Excuso describirlas, toda vez que sólo en la forma se diferencian de las heridas penetrantes. En la iridectomía y en la extracción lineal simple, se unen los bordes de la herida tanto más pronto cuanto más oblicuamente haya penetrado el instrumento al través de la córnea. A los pocos minutos, aun antes que se haya aplicado el vendaje, puede haberse reprodu- cido el humor acuoso, para no derramarse más. En tales casos se hallan los bordes de la herida directamente unidos, más siempre pierden algo de su transparencia. La estría de color gris que ya entonces se presenta, en la visita de la tarde siempre, sin excepción, se encuentra más ancha, y la reacción general que el ojo experimente dependerá del grado de anchura que la zona gris ocupe en la córnea, del grado de hinchazón que ofrecerán los bordes de la herida, por tanto de la profundidad que deberá canzar la depresión acanalada entre ellos, del tiempo que tarda- rá en reducirse al mínimum linear la opacidad de la cicatriz y en restablecerse en ese punto el brillo natural de la córnea. A veces con la iluminación lateral, pero más á menudo con el oftalmoscopio, puede reconocerse la cicatriz interna en forma de una línea oscura, mientras que la cicatriz del tejido mismo de la córnea no presenta ninguna diferencia óptica. La posibilidad de reconocer la cicatriz interna depende de que las heridas de la membrana de Descemet nunca se cierran. Respecto á las heridas por colgajo situado todo en la misma córnea, no he podido disponer de ninguna observación referente á las primeras.horas ó dias. La mayor longitud de la herida, así como su forma desfavorable, harán que los fenómenos descritos se presenten en grado exagerado aun en los casos cuyo.curso ha- ya sido completamente feliz. Las observaciones de Jacobson, hechas en los colgajos que él practicaba en el limbo de la córnea, pueden hacerse extensivas, por una parte, á las heridas por colgajo de la misma córnea, y por otra, tienen aplicación directa á la sección escleral de v. Gráfe. ,5 La cicatrización de la herida córneo-escleral no se efec- túa directamente, según Jacobson, cuya incisión en su vértice — 298 — caía ya en la conjuntiva. Los bordes de la herida siempre es- tán algo entreabiertos. Entre ellos se forma, en el tejido celular epiescleral, una sustancia blanquecina en la que pronto se pre- sentan vasos y sirve para llenar el vacío. La parte de la herida córneo-escleral situada debajo del colgajo de la conjuntiva se ci- catriza en muy corto tiempo. En los primeros dias ella no se trasluce al través de la conjuntiva fuertemente inyectada ni del tejido celular que se encuentra debajo de ésta- A medida que la hiperemia y la hinchazón del tejido conectivo disminuyen, se ad- vierte una cicatriz escleral, de color azuloso, que en los casos de curso normal cada dia va poniéndose más pálido y por fin insen- siblemente se confunde con el color de las otras partes adyacen- tes. A esta descripción de Jacobson agregaré que en la operación de Gráfe la cicatrización puede efectuarse con tan poca irritación, que el colgajo conjuntival se cicatrice por primera intención, ca- si sin hinchazón y con muy escasa inyección vascular. En tal caso no se percibe ningún tejido patológico intercalar, pero sí puede observarse directamente el estado de la he- rida córneo-escleral, al menos en su abertura exterior, durante toda la duración del proceso. Muy raras veces se unen en segui- da los bordes de la herida, generalmente durante varios dias pue- de distinguirse claramente que están un poco entreabiertos, por lo menos hacia afuera. Excepcionalmente, aun sin que sobre- venga ninguna acumulación de humor acuoso ni anomalía en la cicatrización, puede no cerrarse la herida hasta la segunda y aun la tercera semana. Al través de la conjuntiva, por lo regular, queda siempre visible la cicatriz de la herida córneo-escleral. Por lo menos he podido reconocerla aún en las más^antiguas extrac- ciones por el método de Gráfe que al efecto he tenido ocasión de examinar. En los segmentos externo é interno del colgajo de Jacobson, donde no queda cubierto por la conjuntiva, se presenta desde luego una viva hiperemia de todos los vasos que penetran en el limbo de la córnea, seguida en breve de un empañamiento difu- so, de color gris, en los bordes del colgajo y de 2 á 4 milímetros — 299 — de ancho. El empañamiento tiene su asiento principalmente en el mismo nivel de los vasos; encuéntrase, por tanto, inmediatamen- te debajo del epitelio. Sin vidrio de aumento no se pueden dis- tinguir en él elementos más menudos, debiéndosele considerar corno un indicio de la reacción y como producto de una quera- titis periférica traumática, necesaria para la buena cicatrización [Jacobson]. Como quiera que en la extracción escleral la base del colgajo déla conjuntiva no siempre alcanza toda la extensión de la herida, con bastante frecuencia se ofrece también, en tales casos, la oportunidad de verificar cuén exacta es esta descripción. Y En la parte de la herida correspondiente á la córnea, nótase siempre al cabo de pocas horas una ligera infiltración gris, que arreglado al grado de irritación general del ojo puede extenderse considerablemente, sin que por eso deba resultar una termina- ción desfavorable. Con la iluminación lateral se reconocen enton- ces estrías grises, blanquecinas, generalmente verticales, que pe- netran á bastante profundidad en la córnea, atravesando su te- jido. El ancho y la extensión de estas estrías guardan propor- ción directa con la intensidad de la reacción. Cuando sobreviene una iritis ó iridociclitis, agréganse á las estrías verticales otras horizontales y se obtiene también así en el número y la pequenez de las mallas de la red, una medida con que puede estimarse el peligro que ofrece el proceso general. Una córnea que de esa ma- nera se haya puesto casi cpaca puede, sin embargo, aclararse completamente de nuevo y el' resultado óptico final ser comple- tamente satisfactorio. Esta «queratitis estriada», cuyos caracteres anatómicos hasta ahora no habian sido establecidos, ocurre no tan sólo después de la extracción, sino también en no pocas formas graves de quera- to-irítis, en particular cuando se hallan complicadas con una ciclitis. También suelen observarse en casos de pérdidas de sus- tancia de la superficie de la córnea, muchas veces de poca exten- sión, indicándose así una tendencia á la formación secundaria de abscesos. Las estrías corren entonces desde las ulceritas en di- rección más radiada y se dejan seguir, á veces, hasta 3 y 4 mi- límetros dentro del tejido de la córnea, aun en puntos donde la — 300 — superficie parece completamente intacta. Ya antes que los bor- des de una úlcera de la córnea se hinchen para ofrecer el aspec- to tan característico de la úlcera serpiginosa [ulcus rodens, ser- pens], la ocurrencia de tales estrías permite presagiar su desarro- llo con grandes probabilidades. En la extracción lineal se presenta la queratitis estriada con sus caracteres más típicos; y en ella también fué observada por primera vez. Después de las indicaciones ocasionales de v. Grá- fe y de Jacobson, fué Heymann el que primero la describió de- talladamente. Su concepto aún carece, sin embargo, del punto de vista general. La explicación de esta queratitis se hacía muy difícil por la circunstancia de que precisamente en la extracción escleral que, si no siempre, por regla general se practica hacia arriba, la dirección principal de las estrías era vertical hacia aba- jo. Lo más sencillo era considerarlas como una manifestación de la inyección natural de los conductos intersticiales de la córnea y para explicar la dirección vertical de.las estrías apelar además á la acción de la pesantez. En cuanto á la materia misma de la opacidad, serían glóbulos blancos de la sangre emigrados de los vasos periféricos é introducidos en el tejido de la córnea. Mas esta inmigración precisamente hacía más difícil aún la explica- ción, por hallarse más numerosas las celdillas migratorias en los puntos donde la presencia de la herida imposibilitaba su paso desde los vasos periféricos; por lo que creyó deberse aceptar el que los corpúsculos blancos de la sangre hacían un rodeo para trasladarse de la periferia á la herida; cuyo concepto encierra otras graves objeciones. Obtiénese una explicación completa- mente satisfactoria de la disposición de las estrías en estas que- ratitis si nos conformamos con las nuevas ideas de Conheim [Wirchow's Arch.], admitiendo que la materia opaca, bien con- sista en una exudación amorfa ó en celdillas inmigradas, haya procedido del saco conjuntival y penetrado en la córnea al tra- vés de la herida [véase § 130, N? 31]. ó No deberán confundirse con esta queratitis estriada unas líneas aisladas, irregulares y de color gris, parecidas á las grie- tas de una superficie barnizada, por primera y única vez descritas — 301 — por Jacobson, quien las compara á las fisuras y grietas de la su- perficie de la córnea en las queratitis superficiales, sin desarrollo vascular. Esas líneas no se observan antes del segundo dia. Por lo regular pronto desaparecen, ó bien constituyen puntos de orí- gen de pequeñas úlceras en la cara posterior de la córnea. Jaco- bson las considera como roturas ó defectos de la membrana de Descemet, y opina que resultan principalmente de la violencia ocasionada en la cara posterior de la córnea, por la lente, al tiem- po de salir. En las extracciones por el método de Gráfe esta complicación parece ser menos frecuente de lo que pudiera suponerse con arreglo á las observaciones de Jacobson; por lo menos raras veces he podido encontrarla, á pesar de ha- ber puesto mucha atención en este particular. No puedo aceptar la inter- pretación de Jacobson; pues no encuentro ningún ejemplo análogo de donde resulte que la membrana de Descemet se rompa con tanta facilidad como en tal concepto debiera suceder. Tengo por más verosímil suponer que se tra- ta de una proliferación en el endotelio de la membrana de Descemet, ó de una infiltración de las partes de la córnea inmediatas á esa membrana, y que, en los casos desfavorables, acaba por perforar la cámara anterior. Yo podría citar una observación que me parece argüir en favor del concepto de que tales ulceraciones internas y abcesos son efectos de roturas y plegaduras producidas durante la extracción. Así se explicaría, en cierto modo, el que las apariencias en cuestión ocurren con más frecuencia en las extracciones por colgajo que en las que requieren una herida más rectilínea: admito, pues, para estas últimas manifestaciones la explicación dada por Jacobson respecto de la queratitis estriada. £ Jacobson menciona además otras formas de queratitis su- perficial, que observó después de operaciones de catarata. Ya he mencionado anteriormente (§126) las pequeñas escoriaciones circunscritas de la superficie de la córnea, que ocurren después de todas las operaciones en los ojos y resultan de influencias pu- ramente mecánicas, sin que, por regla general, ofrezcan impor- tancia. Otras veces, después que el ojo ha permanecido vendado algunos dias, y estando la herida completamente cicatrizada y libre de toda irritación, de repente se desprende la capa epitelial en toda la extensión del colgajo y aun más allá, separándose en grandes pedazos; si bien se regenera completamente en el térmi- — 302 — no de pocos dias. No se ha podido descubrir en el acto de la operación la causa etiológica de este fenómeno. La descripción corresponde bien con la queratitis tan dolorosa que sobreviene después de fiebres intermitentes, y que, aunque de rara ocurren- cia, suele alternar con los tipos regulares, habiendo sido descrita ya por los autores antiguos, mientras que en la literatura recien- te ha sido pasada en absoluto silencio. Después de las extraccio- nes, sin embargo, nunca la he visto presentarse. Finalmente, Jacobson describe también una forma de quera- titis que se extiende del limbo de la córnea hacia la herida y que sólo viene á desarrollarse en la segunda ó tercera semana, si bien no ofrece ninguna importancia particular, así que no me- rece detenernos más en su consideración. Z No es raro que después de la salida del humor acuoso, la córnea se arrugue en pliegues perpendiculares á la dirección de la herida, así corno también su centro puede deprimirse hacia la pupila ó sus alrededores, de tal manera que la superficie, á más de los pliegues verticales, presente depresiones concéntricas más órne- nos profundas. En los casos más pronunciados llega el ápice de la córnea á hundirse hacia atrás en forma de embudo, hasta constituir el punto más deprimido de la superficie del ojo, mientras que la periferia queda aún sostenida por el iris. En tal caso, si se ex- trae la lente, no tan sólo la córnea toda, desde su limbo, sino también el iris se hunden hacia atrás, en la fosa patelar. En los casos más simples con la reproducion del humor acuoso pronto vuelve á restablecerse la concavidad de la córnea sin otras* consecuencias. Las partes de la córnea qne habían sido deprimi- das, quedan empero señaladas, durante algunas horas, por su re- flejo más pronunciado (Jacobson). Mas cuando el colápsus ha sido completo, durante varios dias se observa una opacidad de color gris claro, atravesada por muchas estrías, que corresponden con los pliegues que antes existieran. En casos raros permanece la córnea hundida en forma de embudo no tan sólo durante al- gunas horas, sino, como yo tuve ocasión de observarlo una vez, aún durante todo el segundo dia. La superficie de la córnea pier- de entonces por algunos dias su brillo natural, y la opacidad de — 303 — su tejido persiste durante más tiempo, sin que por eso deba re- sultar un 'éxito desfavorable. No .es raro que sigan una marcha enteramente igual las heri- das con pérdida considerable de humor vitreo. Igualmente cuan- do en la extracción ocurre una procidencia del cuerpo vitreo, suele presentarse la oportunidad de hacer la misma observación. Las-causas que ocasionan el colápsus parcial ó total de la cór- nea no dependen tan sólo de un estado particular de esta mem- brana: antes bien se observan el plegamientoy el colápsus, cuan- do la disminución de volumen producida por el derrame del hu- mor acuoso y salida del cristalino no ha podido ser compensada por una fuerte distencion ¿e los vasos y por el avance del cuerpo vitreo. Mas este último fenómeno es sólo posible, según ya lo he demostrado, con tal que la esclerótica, por su elasticidad, pueda reducirse aun volumen más pequeño, y que el cuerpo vitreo no esté sujeto por algún diafragma patológico que lo separe del cuerpo ciliar é impida su avance. Por tanto la córnea.deber^^m- dirse siempre que la esclerótica esté rígida y su elasticidad dismi- nuida, .ó que alguna membrana ciclítica mantenga el cuerpo vitreo fijo por delante. La córnea cuando no se encuentra soste- nida por detrás, no puede oponer resistencia á la presión atmos- férica; de su colápsus no debe, pues, deducirse un estado de marasmo del ojo, sino más bien una condición de rigidez en la esclerótica, ó adherencias entre el iris y la lente, ó en fin la pre- sencia de alguna membrana ciclítica. Como quiera que los músculos exteriores del ojo y el orbicular obran en el mismo sentido que la elasticidad de la esclerótica y hasta cierto punto pueden compensar'el defecto de esta cualidad, se explica, por una parte, el que su acción favorezca el rápido avance del cuerpo vitreo después de estar abierta la cámara an- terior y extraído el cristalino, así como también el que ocurra con mas frecuencia el colápsus de la córnea cuando la influencia muscular se halla excluida, como sucede en la anestesia por el cloroformo. Las mismas causas que motivan el colápsus de la córnea sue- len dar lugar, en muchos casos, según lo he demostrado, al de- — 304 — rrame de sangre en la cámara anterior y á la penetración del aire en la misma, procedente del saco conjuntival. La explicación de estos dos fenómenos, por efecto del vacío, se halla además con- firmada por otras consideraciones. El arrugamiento y el colápsus de la córnea no ocurren tan só- lo en las extracciones por colgajo y por el método de Gráfe, sino también en la extracción lineal simple y hasta en la iridectomía. Si se practica la paracentesis de la cámara anterior en ojos de iguales condiciones, no corre el humor acuoso mientras no se ejerza alguna presión sobre el globo ocular. La dificultad que se experimenta para separar la sangre derramada en la cámara anterior, proviene igualmente de la fal¿a de "vis a tergo." Este modo de ver se halla corroborado por el hecho señalado por Jacobson, de que el colápsus de la córnea, en sus diversos grados, se presenta más á menudo cuando se opera bajo la anes- tesia por el cloroformo. Sabido es que á veces un ojo que antes presentara una tensión normal suele entonces ponerse tan flojo, que se dificulta aún la penetración del cuchillo ó de la lanza. No estoy, pues, enteramente de acuerdo con la interpretación de Jacobson ni tampoco con la que propuso Arlt. Con frecuencia se encuentra expresado el concepto de que la única ó, por lo menos, la principal causa del colápsus de la córnea, consiste en un estado particular de la misma: su adelgazamiento anómalo ó un marasmo senil. De ahí resulta que se atribuya una significación pronostica muy desfavora- ble á ese colápsus de la córnea, y la pérdida de muchos ojos ha sido explica- da, cuando no disculpada, por el hecho de haberse observado ó tan sólo su- puesto el tal colápsus. Se llegó aún al extremo de querer inferir de la del- gadez y del arrugamiento de la piel en las manos y en la barba una condición análoga de la córnea, para de ahí establecer un pronóstico desfa- vorable en virtud de. ese estado de la piel. No negaré, por cierto, que en personas de edad avanzada el grueso de la córnea pueda ser distinto y ge- neralmente menor que en condiciones normales. Así como por el grueso ma- yor ó menor de las arrugas de la piel se puede con razón deducir el de la misma piel, puesto que las arrugas de la córnea suelen ofrecer un grueso muy diverso, estamos justificados para hacer la misma inferencia. Pero tam- bién he podido comprobar con mediciones directas, variaciones del grueso normal que alcanzaban hasta 0'25 mm. En particular los ojos que han ex- perimentado durante largo tiempo un aumento de presión intraocular, sue- — 305 — len presentar un adelgazamiento notable, tanto de la esclerótica como de la córnea. Una córnea delgada, afectada de marasmo, desde luego opondrá menos resistencia á la presión atmosférica; así es que, en ^igualdad de cir- cunstancias, siendo la córnea más delgada de lo regular, ocurrirá más fácil- mente el colápsus. Otras veces, conservando la superficie de la córnea su convexidad normal, vemos aparecer algún aire atmosférico en la cámara anterior. En tal caso, la-presion sobre la córnea viene á ser la misma por dentro y por fuera, y la burbuja de aire que ha penetrado en la cámara an- terior reemplaza el colápsus de la córnea. Esta sustitución puede ser insu- ficiente, en cuyo caso se observa á la vez una depresión de la córnea y la presencia del aire en la cámara anterior. También puede presentarse san- gre en lugar de aire en la cámara, para compensar la disminución de volumen. No soy, ciertamente, de parecer que el colápsus de la córnea sea un fenó- meno propicio en la extracción; pero sí creo que sus peligros han sido exagerados. No por su estado de marasmo, ni porque la córnea esté mal dis- puesta para el aumento de funciones vitales que la cicatrización requiere, trae el colápsus malas consecuencias; pero sí es cierto que los pliegues que las arrugas ocasionan en los elementos del tejido, deben considerarse como una nueva complicación traumática agregada á las condiciones generales. El que un colápsus de la córnea, aun cuando haya persistido largo tiempo, no debe necesariamente traer malas consecuencias, se desprende de un caso en que no encontré ni aun la más te ve traza de iritis en un ojo cuya córnea habia permanecido, hasta el tercer dia, deprimida en forma de embudo. 129 ce. Anomalías de la cicatrización. La cicatri- zación de la herida córneo-escleral, bajo el punto de vista clínico, puede presentar dos clases de anomalías en su curso, según pro- ceda de que el tejido cicatricial que reúne los bordes de la heri- da haya cedido á la presión intraocular de manera á producir la llamada "cicatriz cistoide," ó de haberse introducido el iris en la herida, quedando aprisionado en la cicatriz. a Cicatriz cistoide. Si bien es verdad que por regla ge- neral después de las incisiones lineales practicadas con el cuchille) lanceolar ó el'de catarata, no resulta ninguna ó, si acaso, muy po- ca sustancia cicatricial, siendo esta densa y homogénea, también sucede, en algunos casos aislados, que los bordes de la herida que aparentaban estar ya unidos vuelven á separarse, desarrollándose entre ellos un tejido conjuntivo que por largo tiempo no cierra la herida sino incompletamente y sujeto á distenderse. Al prin- — 306 — cipio puede la cicatrización proceder con tan poca irritación, que al través de la conjuntiva se vea la hendidura de la herida lige- ramente entreabierta. Si se reconoce la parte con un vidrio de aumento, se nota que si bien existen algunas tiras cicatriciales bastante fuertes, tendidas al través de la herida, en los interva- los entre esas tiras la oclusión se halla constituida por una tela delgada de sustancia transparente. En estos puntos, al cabo de algunos dias, á veces sólo una ó una y media semana después de la operación, suele esa tela ceder á la presión intraocular qiie obra sobre ella. También suele acontecer que el desarrollo gra- dual de este proceso no comienza sino después que el paciente haya salido de la casa de salud, cuando las presiones naturales vuelven á entrar en acción. Eutre las mencionadas tiras la mem- brana transparente se halla impulsada hacia afuera, dividiéndose así la hendidura de la herida en varias prominencias transparen- tes vesiculares. Generalmente sucede que la citada sustancia periódicamente revienta, de manera que el humor acuoso se de- rrama debajo de la conjuntiva, produciendo un desprendimiento seroso entre esta membrana y la epi-escleral. Esto puede ocurrir varios meses y aun años después de la operación. He reproducido casi literalmente la descripción del desarrollo de la cica- triz cistoide tal como la hizo Gráfe en su primera comunicación acerca de ella, como consecuencia de la operación del glaucoma, porque el mismo Gráfe señaló más tarde como aplicable á la extracción escleral todo lo que allí ha- bía consignado. Las prominencias vesiculares que se presentan en la cicatriza- ción cistoide, pueden en ciertos casos crecer hasta el tamaño de un guisante. La abertura de comunicación entre la cavidad del quiste y la cámara anterior es siempre pequeña. Mas después de haber persistido largo tiempo, ensánchanse las veji'guillas hacia afuera, descansando en una base ancha sobre la córnea y también sobre la capa epi-escleral, de suerte que el quiste no consiste ya en una vejiga casi cerrada y con pedículo estrecho, sino en una cavidad de base achatada y cubierta por las capas superficiales de la córnea, por los tejidos que anteriormente pertenecieran al — 307 — limbo y por la conjuntiva, así como también por el tejido epi- escleral. La cicatrización cistoide no ocurre en las heridas puras de la córnea, y principalmente ha venido á conocerse desde que v. Gráfe situó la incisión de la iridectomía en el limbo de la córnea. Jacobson no observó esa clase de cicatrización en sus extraccio- nes por el borde escleral; y el mismo v. Gráfe no la menciona sino en su segunda memoria sobre la extracción lineal modifica- da, expresando allí el parecer de "que la herida del borde escle- ral sólo predispone á la cicatrización cistoide por efecto de una presión intraocular exagerada." En estos últimos tiempos prin- cipalmente, los opositores franceses al método de Gráfe han he- cho uso de esa tendencia á una cicatrización anómala para com- batirlo [Fano 1859]. En apoyo del concepto de Gráfe, puedo citar de mi experien- cia propia un caso en que resultó una cicatriz cistoide después de haber yo practicado la extracción, existiendo la enfermedad de Basedow. En los" otros ejemplos que puedo proporcionar to- mándolos de la práctica de Arlt, de mi predecesor Knapp y de la mia propia, no se habia comprobado antes de la operación la existencia de una presión intraocular exagerada. No puede ne- garse, sin embargo, el que quizás no dejara de existir.de antema- no, sino que haya pasado desapercibida. A pesar del aserto de Gráfe, de que si bien en la cicatrización cistoide la cámara anterior vuelve á llenarse, el bulbo, sin em- bargo, permanece blando, deduciendo de allí que el humor acuo- so quizás se trasude al través de la membrana delgada, yo, por lo contrario, constantemente,-al menos en casos antiguos, he en- contrado el bulbo ocular muy tenso. Al sentar esto, prescindo de la circunstancia que esas cicatrices cistoides, aun al cabo de va- rios años, suelen reventar periódicamente. Debo dejar en'pié la cuestión de si la operación misma no po- drá dar lugar al aumento de presión intraocular, como sucede en aquellos casos en que así resulta por efecto del apresamiento del iris en la cicatriz. En vista de una aclaración completa que más adelante se dará, puede asegurarse que para la formación de una — 308 — cicatriz cistoide se necesitan, primero, una oclusión previa de la herida por el tejido conjuntival, y, segundo, la existencia de una presión intraocular exagerada. ■ p Enclavamiento del iris. Con razón separó Gráfe la cicatrización cistoidea de todos aquellos procesos anómalos que se presentan como consecuencias del enclavamiento del iris en la herida. Así como en la iridectomía, en toda extracción puede suceder qu« se desprenda alguna parte del pigmento del iris y quede en la herida. Las cicatrices pigmentadas de esta manera se obser- van también más á menudo en las iridectomías cuando la inci- sión se ha hecho periférica, sobre el limbo ó más allá. Cuanto más periférica la herida tanto más fácil será el prolápsus del iris, y entonces, participando la conjuntiva y siendo más largo el tra- yecto que la herida representa, será también más fácil la inclu- sión del pigmento en la cicatriz. Así se explica el que las cica- trices de extracciones practicadas en el borde córneo-escleral, relativamente á menudo aparecen pigmentadas. Con gran cuida- do en limpiar la herida puédese generalmente evitar que esto cuceda; pero la sola inclusión del pigmento en la cicatriz no ocasiona ningún perjuicio. Principalmente en los primeros años de haber v. Gráfe dado á conocer su operación, les resultó á menudo á él y á todos los demás operadores, que .el iris se insinuaba en el ángulo de la incisión y allí quedaba preso durante la cicatrización. Ya du- rante este proceso podia reconocerse, en uno ó ambos ángulos de la herida, un pequeño punto negro azuloso que así pudo ocupar el mismo nivel de la cicatriz, como pronunciarse gradualmente hasta figurar un pequeño botón prominente y aun á veces for- mar una vejiguilla de regular tamaño. La cicatrización enton- ces, aun en los casos más felices, resultaba prolongada. Después que desaparecieran todos los síntomas de irritación, quedaba un cuadro ya conocido desde las operaciones del glaucoma y en par- ticular de las practicadas en el glaucoma agudo. La situación periférica de la incisión, es evidente que deberá favorecer mucho la procidencia del iris. Por eso, precisamente, — 309 — recomendó v. Gráfe que al cortar el iris no se introdujeran las pinzas en la cámara anterior, sino que se cogiera sólo la parte que hubiese salido; y caso de que no se hubiera presentado es- pontáneamente la procidencia, promoverla comprimiendo, por medio de las pinzas, el borde esclerotical de laherida. Su consejo adicional de cortar sólo la parte que haya salido y de abstenerse de tirar con alguna fuerza sobre el iris, porque fácilmente vuelve á retraerse lo que espontáneamente no haya salido, lo tengo por aplicable únicamente á ojos de presión intraocular disminuida ó, por lo menos, no aumentada. En los ojos, cuya córnea, se hunde después de la incisión, casi nunca se presenta el enclavamiento del iris. Cuando el ojo, des- pués de terminada la operación, presenta un aspecto brillante y tenso, de manera que el iris parece aplicado con alguna fuerza contra la cara posterior de la córnea, ó bien si desde antes de la operación ha podido diagnosticarse una tensión exagerada, pue- de contarse con que el iris se enclavará en los ángulos de la he- rida si no se le corta, con el mayor cuidado, en toda la extensión de la herida. Hay que optar, pues, entre un coloboma más ancho de lo regular y el enclavamiento del iris. Aparte de la prolongación ya mencionada de la cicatrización, el enclavamiento del iris trae además el inconveniente de ocasio- nar alguna deformidad de mayor ó menor importancia y una irri- tación constante en la conjuntiva palpebral. La importancia de estos inconvenientes dependerá del tamaño del prolápsus. Aun cuando el iris no llegue á forrríar un botón saliente (cla- vus), el mero hecho de estar preso en la cicatriz da lugar á que la pupila quede estirada hacia la herida. Entonces desaparecen en el contorno de la pupila uno ó ambos ángulos del esfínter cor- tado, pudiéndose utilizar este dato para diagnosticar el enclava- miento del iris, aunque exteriormente fuese invisible. La inclusión del iris en la cicatriz, así como la cicatrización cistoide naturalmente ha de influir en la curva que presentan las partes de la córnea más inmediatas, afectando por lo tanto la agudeza visual después de la operación. Además, como quiera que con una pupila colocada hacia la periferia, la visión tiene que — 310 — ejercerse al través de partes de la córnea cuya corvadura es me- nos regular, resulta que en todas circunstancias el enclavamien- to del iris en la cicatriz trae consigo perjuicios para la visión. La situación más periférica de las incisiones de Jacobson y de Gráfe y la casi inevitable procidencia del iris condujeron los citados operadores á practicar la excisión del iris antes de abrir la cápsula, como parte integral de sus proce- deres de Extracción. Mas ya con la antigua extracción por colgajo, cuando alguna parte de la incisión quedara demasiado periférica, ó en presencia de una tensión exagerada del bulbo, solía presentarse el prolápsus del iris. Wendel cortaba el iris desde la pupila cuando el paso de la catarata al tra- vés de esta abertura ofrecía alguna dificultad. Maunoir, cuando se le pre- sentaba un prolápsus irreducible, practicaba una incisión vertical en el iris, con lo cual el prolápsus solía reducirse. Cuando el cristalino empujaba de- lante de sí como una bolsa formada por el del iris, ya Pourfour du Petit y luego Carrón du Villars lo cortaban con tijeras y hacían pasadla lente por la abertura artificial. La incisión ocasional del iris después de la extracción del cristalino, habia sido ya practicada por Gráfe y por Jacobson. En todos estos casos el iris se introduce de plano en la herida como un paño que desde dentro se hubiese embutido en ella. Con la presión del humor acuoso el iris en ciertos casos sigue introduciéndose en la herida hasta que finalmente sobresale por encima del nivel externo de la misma, pudiendo acabar por fijar- se en cualquier punto de la extensión de la herida. Así puede ad- herirse simplemente á la abertura interna, ó en el interior de la herida, como también quedar sobre la abertura exterior ó levan- tarse en forma de vejiguilla debajo de la conjuntiva. En este úl- timo caso, después de la cicatrización queda el prolápsus del iris cubierto exteriormente por la conjuntiva: á esto sigue la desa- gregación y atrofia del tejido del iris, concluyendo por establecer- se una cavidad accesoria (diverticulum) de la cámara anterior, con la cual comunica por un corto trayecto fistuloso. Hay que distinguir particularmente estos enclavamientos de plano, de aquellos en que el borde del iris cortado es el que vie- ne á enclavarse en la herida. Este caso, que probablemente á me- nudo se presenta, suele pasar desapercibido en vida sin que, por tanto, se haya diagnosticado. Esta clase de enclavamiento ocu- rre más á menudo en el centro que hacia los ángulos de la heri- — 311 — da. Cuando el iris cae sobré el filo del cuchillo durante la ope- ración, podrá suceder que precisamente en medio de la herida quede un fragmento de esa membrana: en cuyo caso se presenta la oportunidad de observar directamente esta forma de enclava- miento del iris en la cicatriz. Aparte de una pigmentación pro- nunciada de la cicatriz, hasta ahora no se han observado otros inconvenientes en esta variedad del enclavamiento. El mismo enclavamiento del iris puede, por otra parte, hacerse el punto de partida de otras alteraciones patológicas. Parece que precisamente por la lentitud de su desarrollo, esta lesión sue- le ser causa frecuente de iritis crónicas, sujetas á recaídas y de irido-ciclítis, y aún puede producir oftalmias simpáticas. Guando el botón estafiloraatoso es muy pronunciado, se hace necesaria la excisión de las paredes del quiste. Por muy senci- lla que parezca esta operación, no debe, sin embargo, emprenderse sin la mayor prudencia en el tratamiento ulterior. Aun á pesar de mantenerse aplicado por largo tiempo el vendaje compresivo (V. Gráfe) no es seguro el resultado; pues á menudo suele quedar, en lugar del quiste del iris, una cicatriz cistoide de la forma co- mún. Si bien considero que V. Gráfe tuvo mucha razón, como antes lo indiqué, en separar la cicatrización cistoide del enclavamiento del iris, sucede sin embargo, á veces, en un mismo ojo, que al lado del enclavamiento se desarrolla una cicatriz cistoide. En tal ca- so debe considerarse aquel como causa de este desarrollo. La presencia del iris en la herida impide el que, en su inmediación, se realice la unión por primera intención, dando lugar á que el callo sea necesariamente más ancho, lo cual predispone ala ec- tasia. Aun cuando al terminarse la operación el iris no se presente en la herida, puede resultar que el humor acuoso más tarde vuel- va á entreabrir la incisión ya cerrada, arrastrando esa membra- na en la herida. Esto sucederá con tanta mayor facilidad cuan- to más alta sea la tensión intraocular del ojo. T Hiperemia del iris. Aquí sólo nos ocuparemos de aque- llos fenómenos por parte del iris que no deban considerarse co- — 312 — mo consecuencias ó complicaciones debidas á procesos patológi- cos en el resto del ojo. Las primeras alteraciones del iris se ma- nifiestan ya durante la misma operación. Después de salirse el humor acuoso, y más aun, después de la salida de la lente, el iris toma, como en el principio de muchas iritis, un color más os- curo y á veces ofrece una ligera descoloracion; siendo esta últi- tima más notable en los ojos claros que en los oscuros. Ambos fenómenos provienen de la mayor inyección de los vasos del iris que resulta tan pronto como cesa la presión de los tejidos sobre ellos. A veces se hacen visibles de repente nuevos vasos san- guíneos en el iris, y aun pueden presentarse ligeras hemorragias eu el tejido del iris y en la cámara anterior. Cuando no exis- ten otras complicaciones, desaparecen estos fenómenos tan pron- to como la cámara anterior haya vuelto á llenarse. ó Iritis traumática simple óadhesiva. Casi siempre se nota que la acción de la atropina queda suspendida, cuando ésta ha sido instilada antes ó inmediatamente después de la ope- ración y sólo por grados vuelve á restablecerse; observándose en- tonces que ella no se manifiesta de una vez en toda la extensión de la antigua pupila ni del coloboma. Los bordes del coloboma son los que más se resisten á su influencia. Mas cuando el ca- so sigue un curso favorable ya en la visita de la tarde ó, por lo menos, al otro dia, se encuentran la pupila y el coloboma regu- larmente dilatados. En otros casos quedan adherencias. Estas, sin embargo, no pueden formarse sino con tal que la cápsula del cristalino y los bordes de la pupila estén en contacto; así es que ocurrirán con tanta mayor facilidad cuanto más incompleta ha- ya sido la separación de la lente y más tiempo haya tardado la cámara anterior en restablecerse. Estas observaciones demues- tran que ya á los pocos instantes de haberse terminado la ope- ración puede presentarse una iritis adhesiva en los bordes de la herida, en la pupila nueva y en algunos puntos aislados de la vieja, manifestándose por adherencias precoces entre los puntos heridos del iris y las partes que se encuentran en su proximidad inmediata, ya sean fragmentos de la cápsula, pequeños restos in- tracapsulares ó coágulos sanguíneos. (Jacobson). — 313 — Esta iritis adhesiva hace necesario el uso enérgico de la atro- pina, puesto que así puede evitarse al paciente una oclusión pu- pilar. Las sinequias que. se forman en los ángulos de la herida de la pupila nueva, una vez establecidas generalmente no se de- jan soltar. e Hay que distinguir de esta iritis adhesiva la iritis plás- tica. Comienza muy poco tiempo después de la extracción, y generalmente sin síntomas subjetivos notables, aun á pesar de una cicatrización normal de los bordes del colgajo; está caracteriza- da desde luego por una escasa secreción de humor acuoso turbio, y la presencia en el campo pupilar de copos amarillos que no se hunden hacia el fondo, sino conservan su posición primitiva, uniéndose muy pronto con el borde pupilar y más tarde llegan á extenderse aun detras del iris. En el término de 24 horas pue- den presentarse otros copos amarillos parecidos sobre la cara an- terior del iris y en el humor acuoso, sin que por eso llegue á no- tarse la formación de pus líquido. (Jacobson). Más raras veces se observa, en lugar de la exudación amari- lla una masa gelatinosa y viscosa que primero se extiende entre los bordes cortados del iris y luego penetra en la cámara ante- rior; siendo al mismo tiempo tan poco opaca que la disposición de las fibras del -iris puede aún distinguirse bastante bien, y uno creería más bien hallarse en presencia de una ligera opacidad difusa de la córnea que de una exudación del iris. Sólo cuando la masa empieza á encogerse, dejando libre la periferia del iris, se llega á conocer con certeza de lo que se trata. La masa gela- tinosa se va encogiendo cada vez más hacia los bordes de la pu- pila artificial, y á veces se reabsorbe tan completamente qne, aparte de una membrana enteramente transparente en la pupi- la (espesamiento de la cápsula) y algunas sinequias, no deja otras señales. He observado esta forma de iritis plástica dos veces en casos de Diabetes y generalmente sólo cuando la catarata estuviera hinchada. Me ha parecido probable que la ocurrencia de esta iritis haya provenido principalmente de la irritación crónica del iris por efecto de la lente fuertemente hinchada. — 314 — Debo mencionar que el quémosis y la hinchazón palpebral no ocurren sino en grado muy moderado, faltando del todo el ver- dadero dolor ciliar y la secreción purulenta de la conjuntiva. Nunca da lugar á la formación de un hipopion; así es que no pue- do aceptar el nombre de Iritis purulenta que Jacobson emplea, q Iritis con recaidas. Después que esté ya cerrada la he- rida córneo-escleral, todavía en la segunda y tercera semana puede presentarse una forma de iritis principalmente caracteri- zada por sus interminables recaidas. Jja cicatrización puede has- ta entonces haber seguido una marcha, al parecer, enteramente normal. La única particularidad consiste en que el ojo perma- nece inyectado y el iris vuelve á presentar ora un color más os- curo, ora una ligera descoloracion. Sin alteración ninguna en la pupila, se presenta la inyección ciliar, fotofobia, lagrimeo y sen- saciones dolorosas; no es necesario que la vista se pierda, ni aún que ofrezca ninguna disminución notable, y sin embargo se ob- serva de vez en cuando un ligero hipopion que pronto desapare- ce, pero en breve vuelve á reproducirse. Estando el paciente tendido de espaldas, desaparece el hipopion y vuelve á presen- tarse en seguida que se levanta. Así continúa durante varios dias y hasta semanas ó meses, con algunas alternativas. Tam- bién he observado esta variedad morbosa en casos en que el cristalino habia sido extraido con su cápsula. El resultado fi- nal puede ser completamente favorable. Si se toman en consideración las circunstancias de que el iris mismo no presenta ninguna alteración visible, que el hipopion desaparece al echarse de espaldas el paciente, por efecto de la pesantez, que finalmente esta forma ocurre en casos en que faltando la cápsula no ha podido presentarse ningu- na catarata consecutiva y que en vista de los dolores, si bien ligeros, de la región ciliar, el cuerpo ciliar bien pudiera hallarse implicado, quizás fue- ra más exacto designar esta forma patológica con el nombre de Irido- ciclitis con recaidas. La terapéutica es bastante impotente. El tratamiento que más confianza me merece es el de unciones perseverantes efi- cazmente aplicadas. — 315 — La causa suele generalmente consistir en que el iris se halla enclavado de plano en la cicatriz. Si bien no siempre puede ver- se directamente el enclavamiento del iris, á menudo, sin embar- go, se observa la configuración especial de la pupila que he di- bujado en mí atlas (S. 24), y cuya explicación se encuentra en la fig. 4 de la tabla VIL Obsérvase también algo-muy parecido á esto, cuando quedan sinequias entre el iris y la cápsula; en cuyo caso pueden expli- carse, de una manera análoga, los referidos síntomas por el esti- ramiento que resulta entre esas partes. En un caso en que los fenómenos inflamatorios no se presen- taron hasta la sexta semana después de la operación, creí deber considerar como causa determinante el que el paciente, que ha- bia conseguido una vista muy satisfactoria, desde luego había hecho uso inmoderado de sus espejuelos, y por cierto alternando los de cerca con los de lejos. A pesar de que los ojos operados de extracción no conservan ninguna acomodación, es indudable, sin embargo, que al ejercer la visión de cerca, ellos siguen ha- ciendo esfuerzos por acomodarse. Las contracciones del músculo ciliar así producidas, deberán ejercer alguna tracción sobre la catarata secundaria é indirectamente sobre el iris, de modo que volvemos á encontrarnos con el mismo inconveniente. f¡ En el campo pupilar, ya pocas horas después de la opera- ción, se observan alteraciones cuya importancia dependerá de la apariencia que la pupila haya presentado al concluirse la opera- ción: si quedaba ó nó enteramente negra. No es raro, que á pesar de haber presentado el ojo una pupi- la enteramente negra, queda uno sorprendido en la visita de la tarde al encontrar el campo pupilar lleno de restos opacos, más órnenos abundantes, de la catarata. Porque la pupila haya pare- cido negra al terminarse la operación, esto no siempre demuestra que la catarata haya sido completamente separada del ojo. Si antes de la operación el reconocimiento ha demostrado que las capas corticales anteriores estaban aún trasparentes, por lo regu- lar éstas quedan adheridas á la cápsula y luego se ponen opacas bajo la influencia del humor acuoso. Más, aun estando completa- — 316 — mente opaca la cortical anterior, pueden haber permanecido transparentes algunas capas de la posterior. En tal caso que- darán adheridas á la cápsula posterior y pasarán desapercibidas después de la salida de las partes opacas de la catarata. Verdad es que se considera madura la catarata, y por tanto, completa- mente opaco al sistema lenticular, cuando la opacidad se ha ex- tendido hasta la cápsula anterior: pero así como en la llamada catarata coroidal la sustancia cortical posterior puede estar opaca durante años enteros, mientras que la anterior permanece transparente, también puede suceder al revés; sólo que no cono- cemos hasta ahora ningún medio que permita diagnosticar ese estado antes de la operación. En varios casos una disposición re- gularmente estrellada de los restos de la lente.opaca que por la tarde encontrara, me ha convencido de que la condición que .acabo de señalar realmente se presenta. Las más de las veces, empero, deben considerarse los restos de catarata que luego aparecen de la pupila, como sustancia lenti- cular que se encontraba ya opaca en el ojo, al terminarse la ope- ración, sólo que no ocupaba el campo pupilar. Al cerrarse la he- rida, cuando la córnea anterior ha vuelto á formarse, algunos restos de la catarata que quedaron ocultados detrás del iris pue- den, por efecto de una fuerte hinchazón, hacerse visibles en la pu- pila. Pero como quiera que, al menos cuando la extracción ha sido combinada con la iridectomía, aquellos restos se presentan las más veces en el coloboma y en la inmediación de la herida, parece verosímil que hayan estado retenidos en los pliegues de la cápsula ó en la misma herida y luego vuelvan á caer dentro del ojo. Muchas veces, sin embargo, no se consigue que la pupila que- de completamente limpia de practicar la operación. También en estos casos parecen los restos de la catarata mucho más nota- bles en las primeras visitas que al tiempo de terminar la opera- ción; esto es efecto, seguramente, de la hinchazón producida bajo la influencia del humor acuoso. El curso subsiguiente del caso dependerá generalmente de la cantidad de sustancia lenticular que haya quedado. Difícil es sin — 317 — embargo, señalar un límite que puedan alcanzar sin peligro, te masa lenticular que se deje en el ojo. Debe, pues, considerarse como uno de los preceptos de la Extracción procurar que esta sea lo más completa que se pueda. La composición de los restos de la catarata, según opinan mu- chos operadores, no deja de tener alguna influencia. Unas ve- ces se considera como particularmente temible cierta viscosidad de la sustancia cortical en las cataratas inmaturas, otras se se- ñala como tal la papilla de las cataratas sobremaduras. Aún no ha podido llegarse, que yo sepa, á uu acuerdo sobre este parti- cular; mas toda vez que en la desintegración secundaria de la ca- tarata es indudable que concurren fenómenos químicos hasta ahora desconocidos para nosotros, debe admitirse, a priori, la posibilidad de que los restos de las cataratas sobremaduras, por razones puramente químicas, ejerzan una acción particularmente nociva. Regularmente los restos de la catarata que quedan, aun cuan- do llegan á ser bastante considerables, no ocasionan por sí mis- mos una reacción muy intensa que comprometa el resultado. El peligro principal consiste en que estando ya mal dispuestas otras partes del ojo, la presencia de los restos de la catarata pueden constituir una complicación seria. He tratado ya de explicar de una manera análoga el pronóstico más desfavorable que pre- sentan las cataratas inmaturas, particularmente las hinchadas. En éstas la reacción más fuerte tiene su punto de partida en el iris, ya desde antes de la operación irritado por la lente hin- chada. La consecuencia más frecuente de los restos lenticulares que quedan á la vista en el campo pupilar, es la ocurrencia de sinequias posteriores. En todo caso éstas se desarrollan entonces más fá- cilmente. Además también en la generalidad se forma una ca- tarata secundaria de consideración. Pertenecen, empero, á la categoría de rarezas los casos en que - la pupila queda completamente libre y negra, sin que después de efectuarse la cicatrización, ni aun con la iluminación lateral, pueda descubrirse en ella la cápsula posterior como una mem- — 318 — brana algo reluciente y brillante. Se explican por la circunstan- cia de haberse retraido los colgajos de la cápsula anterior inme-' diatamente después de la operación muy hacia la periferia, no dejando frente á la pupila más que la cápsula posterior entera- mente limpia y sin fibras cristalinas. Los restos lenticulares que entonces quedan en la región ecuatorial del ojo en seguida se disuelven en el humor acuoso; así es que no pueden hincharse ni dar lugar á ninguna manifestación ulterior. e Cuando después de terminada la extracción se demora al- gún tiempo la aplicación del vendaje, ó bien cuando por motivo de no haber sido éste aplicado de una manera satisfactoria, hay que cambiarlo en seguida, puede á veces comprobarse la prontitud con que la cámara'anterior vuelve á llenarse. Para que esto su- ceda, preciso es que la herida en toda su extensión se haya cer- rado y aun se mantenga así con alguna tenacidad. Cuando el aspecto continúa igual en las visitas siguientes, se hace probable que la oclusión establecida en la herida inmediatamente des- pués de la operación, no haya vuelto á abrirse. En las paracentesis de la cámara anterior puede uno cercio- rarse de que bastan unos pocos minutos para que la cantidad de humor acuoso derramada quede reemplazada. Si puncionamos la córnea con el fin de evacuar el humor acuoso, por intervalos regulares, entreabriendo al efecto la herida, á veces no hay que esperar más que 4 ó 5 minutos para repetir la evacuación. En la generalidad de los casos, sin embargo, la herida no se cierra tan pronto después de la extracción, al . menos de una manera permanente. Si bien en la visita de la tarde es más fre- cuente encontrar la cámara anterior restablecida que el caso con- trario: debe suponerse que la herida, aunque por entonces cerrada, volverá á abrirse algunas veces. Refieren los enfermos que después de haber experimentado durante algún tiempo una ligera tensión en el ojo, de momento ocurre un dolor punzante con el cual cesa la tensión y al mismo tiempo sienten como un líquido que se es- curre del ojo. El humor acuoso que vuelve á acumularse repro- duce la tensión ocular, y deberá forzar la herida á abrirse, siem- pre que ésta no esté ya cerrada con bastante firmeza. — 319 — En casos más raros, como ya se ha dicho, en todo el primer dia no llega á cerrarse la herida, de suerte que en las visitas co- rrespondientes se observa la ausencia de la cámara anterior. Esta -condición, ya generalmente conocida después de las operaciones de glaucoma, también la he observado durante 5 ó 6 dias, aun en casos de Extracción que al parecer habían seguido un curso en- teramente normal. Jacobson cita un caso (1. c. p. 194) en que la herida sólo vino á cerrarse en la quinta semana. No es condi- ción necesaria en estos casos que el ojo presente señales de reacción excesiva; en cuanto al resultado, siempre ha sido favo- rable. Por este motivo considero la tardía reproducción de la cámara anterior casi como una circunstancia favorable con res- pecto al resultado final." La cuestión debe considerarse no en el concepto de que la herida en toda su extensión haya dejado de unirse, sino que en .algún punto, quizás muy pequeño, da paso al. humor acuoso de una manera continua ó bien intermitente cuando está cerrada por una especie de válvula. En los casos en que se ha tallado un colgajo conjuntival, se reconoce la salida del líquido por el llamado «edema por infiltración» que ocurre en la conjuntiva. Cuando se trata de heridas puramente qiieráti- cas, nunca se presenta el citado edema en los casos de reproduc- ción tardía de la cámara anterior; pero ésta.puede restablecerse existiendo ya la infiltración edematosa. Así sucede cuando el humor acuoso derramado se encuentra en el tejido de la conjun- tiva bajo una presión, por lo menos, igual al de la tensión in- traocular: en tales casos si se escarifica ó simplemente se puncio- na la conjuntiva, desaparece también la cámara anterior. Puede inferirse que no es frecuente el que la herida quede abierta en toda su extensión, toda vez que el aspecto de sus án- gulos corresponde enteramente con el curso normal yadescrito. Po- dría suponerse que el lugar donde la herida permanece abierta debería darse á conocer por alguna reacción más intensa; mas nunca he logrado descubrir ningún punto así señalado. La cau- sa de una oclusión tardía puede provenir de las condiciones mis- mas de la incisión, cuando ésta ha resultado dentellada de manera que haga incompleta la coaptación de sus bordes. Pero las — 320 — más veces hay que atribuirla á la introducción de restos del cristalino ó de su cápsula en la herida, manteniéndola entreabier- ta y facilitando en su inmediación la salida del humor acuoso. Con estos casos de curso favorable nada tienen de común aque- llos otros en que el tardío cerramiento es debido al aumento de la tensión intraocular: trátase en estos de una peligrosa compli- cación: la de un glaucoma desconocido ó nuevamente desarrollado. Debe uno darse por satisfecho entonces con tal que se logre la cicatrización, aunque sea por medio de una cicatriz prominente. Lo mismo que en el glaucoma, la tensión del bulbo se encuentra entonces exagerada á pesar de la supresión de la cámara anterior. La visión muy disminuida y el resultado, en cuanto á la facul- tad visual, muy dudoso. Para explicar el éxito favorable que presentan los casos de oclusión tardía de la herida, es de suponerse que, entretanto el humor acuoso esté corriendo de una manera continua ó inter- mitente, no podrá llegar á exagerarse la tensión intraocular. Ten- go, sin embargo, por muy verosímil que la tensión exagerada, que debe resultar por efecto del traumatismo operatorio, consti- tuye un elemento perjudicial importante en los casos que siguen un curso desfavorable. Aquella abertura serviría, pues, en esos casos, como de regulador para evitar cualquier crecimiento pe- ligroso de la tensión. C No deben confundirse con la ausencia de cámara anterior los casos en que, por efecto de'una iritis ó del hinchamiento de res- tos de la catarata, la cámara anterior en los primeros dias de la operación pueda estar demasiado aplanada; en ellos se encuentran las señales de la iritis y del referido hinchamiento. En particu- lar el mismo humor acuoso se presenta siempre turbio. Aquí el aplanamiento de la cámara anterior no es efecto de estarse es- curriendo continuamente el humor acuoso, sino de que su tabi- que, constituido por el iris y la cápsula del-cristalino, se ha- lla echado hacia adelante. También puede presentarse la cámara anterior con una pro- fundidad inusitada, desde los primeros dias de la operación. El humor acuoso puede estar claro desde un principio, con — 321 — el iris muy echado hacia'atrás y generalmente muy trémulo. La iluminación lateral demuestra entonces que también entre el iris y la cápsula existe un espacio considerable. Estos ojos se cica- trizan sin sinequias posteriores y con buena agudeza visual. En las personas de edad avanzada, operadas por el método de colgajo sin iridectomía, preséntase entonces la pupila general- mente contraida y circular; sólo el observador experimentado po- drá reconocer por el temblor del iris y la situación profunda de esta membrana, tendida de plano detrás de la córnea, y por el aspecto despejado y claro del ojo, que se trata de una afaquia consiguiente á la extracción y no de una luxación de la lente. Cuando el iris está profundamente situado y el humor acuoso desde un principio (á las pocas horas de la operación) abundante y turbio, suelen observarse en la región anterior del cuerpo vitreo opacidades movedizas y una inyección peri-corneal característica, de color rojo azuloso. El glo- bo ocular presenta al mismo tiempo una fuerte tensión. Jacobson observó estos fenómenos en personas.ancianas, con ojos de conformación hidroftálmi- ca. El los explica suponiendo que las variaciones de presión después de la extracción traen por consecuencia una abundante secreción de parte de los vasos dilatados del segmento anterior del globo ocular. Esa hipersecre- cion del humor acuoso parece comprometer más bien la firmeza de la cica- trización de la herida que no el resultado final. A veces están indicadas las punciones de la cámara anterior. 130. dd. Fenómenos de cicatrización con éxito in- completo. Catarata consecutiva. Tisis del bulbo y supuración. Como quiera que el objeto de la Extracción consiste en mejo- rar la vista, removiendo el obstáculo á la visión que la lent opaca constituye, todas las. consecuencias de la cicatrización que de cualquier modo estorben ese resultado, deberán señalarse co- mo casos de éxito incompleto. Hay que distinguir en estos casos aquellos en que una segunda operación podrá proporcionar alguna mejoría de los en que el ojo debe considerarse como perdido con respecto á la vista. En esta segunda operación trátase siempre de una catarata consecutiva, (Oat. secundaria). Esta catarata pue- de presentarse libre de complicación ó estar adherida al — 322 — iris, en cuyo caso es al mismo tiempo una Cat. accreta. La cata- rata consecutiva puede además estar ligada con otras alteraciones producidas en el ojo á consecuencia de la operación, como v. g. membranas ciclíticas y desprendimientos del vitreo. Mas como en estos casos las operaciones secundarias casi siempre quedan sin resultado satisfactorio, parece preferible no incluirlos ya en- tre los de catarata consecutiva, para poder así reunir en el mis- mo concepto de la catarata consecutiva, la aptitud que presen- ta para ser operada. a La catarata consecutiva típica es siempre el resultado de los fenómenos que pasan durante y, después de la Extracción en el interior de la cápsula cristalina y en las partes de la cata-, rata que se hayan salido. Es pues el producto de una faquitis pura. Obsérvase en esos casos, á la vez que una participación mode- rada por parte de la conjuntiva, de la herida córneo-escleral y del iris, el hinchamiento de las partes de la catarata salidas de la cápsula que hayan quedado dentro del ojo; cuya hincha- zón es luego seguida de la completa reabsorción de las mismas. Todo oculista mantendrá entonces el iris bajo la influencia de la atropina, y del ancho de la pupila dependerá el que se formen ó nó adherencias. En este último caso se vé detrás de la pupila, á una distancia perceptible de la misma, una opacidad membra- nosa de color gris, más ó menos trasluciente y que afecta la fa- cultad visual con arreglo á su falta de transparencia. Cuando la pupila está muy abierta, puédese generalmente re- conocer que la opacidad es más densa hacia la periferia, esto es, en la parte que se hallaría detrás del iris no estando la pupila dilatada, que en el centro. La catarata consecutiva presenta su mayor espesor en la región ecuatorial de la lente. En el campo pupilar á menudo presenta un espesor muy desigual. En algu- nos puntos aislados, pequeños, puede faltar enteramente la ca- tarata; bastando á veces uno solo de esos espacios para permitir una vista satisfactoria. La existencia de una faquitis puede demostrarse por las va- riaciones en la intensidad de la opacidad durante la cicatriza- cion, aumentando.algunas veces para luego descrecer. También suele notarse, en algún punto que antes estaba opaco, la forma- ción de un espacio claro, ó, por otra parte, algún espacio que an- tes existiera llega á cerrarse. El aspecto variable de la catarata consecutiva en el campo pupilar es, pues, característico de los fenómenos patológicos que tienen su asiento en el sistema lenti- cular. La duración de la faquitis es enteramente indeterminada. Se despide á un operado de catarata, como curado, por estar su ojo blanco y aparecer la pupila relativamente clara. Al cabo de se- manas ó de meses vuelve el paciente y se le encuentra la pupi- la cerrada por una espesa catarata consecutiva. La faquitis es- tá también sujeta á recidivas. Pueden pasarse años sin que la facultad visual se haya alterado y, sin embargo, no por eso podrá deducirse que tampoco haya variado en nada la catarata consecu- tiva. Pero entonces comienza el paciente á notar una disminución gradual en su vista, mientras que los demás síntomas inflamato- rios, como la fotofobia, el dolor, el lagrimeo y la inyección ciliar, son tan insignificantes que apenas se hacen perceptibles al mis- mo enfermo..Cuando se tiene ocasión de observar al paciente en este período, se vé una opacidad punteada, estriada ó maculada, que viene desarrollándose lentamente en la pupila. Las más ve- ces empieza por el lado que corresponde á la herida y de allí se extiende hasta el centro. Durante este tiempo puede el iris no tener participación alguna aparente en el proceso. Las faquitis con recidivas no siempre producen verdaderas opacidades. Hay un espesamiento glandular que suele ocurrir en una cápsula.originalmente limpia y puede ocasionar una no- table disminución de la vista. En los casos en que he podido seguir con exactitud el principio del proceso, su punto de parti- da era también del lado de la herida, extendiéndose lentamente por toda la parte transparente de la pupila. No quiero,.sin em- bargo, afirmar que no pueda igualmente tener su origen en al- gún otro punto de la periferia. No se descubren, empero, ver- daderas opacidades con la iluminación lateral ni con la explora- ción oftalmoscópica. Mas si se aplica el oftalmoscópico ajus- — 324 — tándolo al plano de la cápsula y con una lente convexa, emplea- da á manera de vidrio de aumento, obsérvanse unas pequeñas prominencias verrugosas ó glandulares que producen reflejos bri- llantes al tiempo de hacer movimientos con el espejo, pero en lo demás, son completamente transparentes. Repitiendo el exa- men, puede comprobarse que su numero aumenta. Es muy notable la perturbación que esas verruguillas tan expuestas á pa- sar desapercibidas, ocasionan en la vista; mas nunca las he visto convertirse en verdaderas opacidades. Debe suponerse que la formación de la catarata consecutiva típica depende realmente de fenómenos en que tienen una parte activa la cápsula y hís células del cristalino que hayan quedado en el ojo, toda vez que no se perciben síntomas inflamatorios en los tejidos adyacentes. La investigación anatómica hasta aho- ra sólo ha sacado á luz la constitución ele la catarata consecuti- va ya completa. En cuanto á determinar lo que constituye el referido espesamiento glandular, las partes donde tiene su asien- to, y el porqué permanecen transparentes, sólo existen conjectu- ras. Quizás se trate de aquella extensión del epitelio capsular hacia la cápsula posterior, observada primero por • H. Müller, y del mismo proceda la proliferación. Como llegan á observar- se precisamente en los casos en que la pupila hasta entonces ha- bia estado enteramente limpia, las citadas verrugillas ó glándu- las no pueden tener su asiento sino en la cápsula posterior. Como quiera que no extrayéndose la catarata con su cápsula siempre existe una ligera catarata consecutiva, y que aun la cáp- sula, por sí sola, con sus pliegues ha de ocasionar reflejos de luz, claro está que casi siempre deberá mejorarse la agudeza visual con la separación de la causa de estos reflejos. En cuanto á sa- ber si el paciente debe ó no desear una operación secundaria, esto dependerá en cada caso particular de las exigencias á que deba sujetarse el ojo operado. Volveré á ocuparme de este asun- to á propósito de la agudeza visual que puede obtenerse con la Extracción, En general está indicada la operación de catarata consecutiva cuando la agudeza visual baja de f£. Cuando al prac- ticar la Extracción .se hace la punción del cuerpo vitreo (Hasner) — 325 — sin que en seguida sobrevenga la reacción, no tan sólo se obtie- ne generalmente una agudeza visual muy buena, sí que raras ve- ces, en esos casos, se nota algún empeoramiento ulterior de la vista. ¡3 Catarata consecutiva complicada.—Tisis del glo- bo ocular y Pan of tal mí tis.—La catarata consecutiva complicada puede ser el resultado inmediato de una iritis. En su forma más ligera, como ya se ha dicho, ocurre con mucha frecuencia, y no siempre requiere la operación secundaria. Pero cuanto más intensa sea la reacción tanto más espesa será la ca- tarata consecutiva. Desde el momento en que algunos de los síntomas de reacción traumática ya indicados, los de la herida córneo-escleral, los del iris, del saco capsular ó del cuerpo vitreo, llegan á adquirir un grado elevado de intensidad, acompáñase esta circunstancia de un desarrollo más fuerte de la catarata consecuti- va, que al fin conduce, por lo menos, á la oclusión de la pupila. En la observación clínica pueden establecerse varios tipos dis- tintos, según el punto de partida de donde haya procedido la reacción general exagerada; mas siempre debe tenerse presente que llegando el proceso á cierto grado de intensidad, las partes del ojo interesadas en la herida se hallarán implicadas en él. Arreglado á la intensidad de la reacción general vendrá á con- cluir en una iritis con oclusión pupilar, en iridociclitis con ce- rrazón de la pupila y productos plásticos en el cuerpo vitreo, que tienden á arrugarse, en supuración del cuerpo vitreo cu}Ta ter- minación es la Tisis del globo ocular, ó en una Panoftalmítis, en el formidable absceso de todo el ojo, óen la supuración de la córnea. 1. Fijémonos primero en los fenómenos que se refieren á la córnea. La reacción traumática normal, antes descrita, estoes, la que, sin intervención quirúrgica ulterior, puede conducir á una vista satisfactoria, aumenta gradualmente en todos sus síntomas y viene á producir la supuración limitada de la córnea, en la inmediación de la herida. Qaéjase el paciente de dolor acom- pañado de lagrimeo y de fuerte fotofobia; la conjuntiva, en la in-. mediación de la herida, y los bordes de ésta se hinchan notable- 42 — 326 — mente; desde el segundo dia las estrías opacas de la córnea se hacen más anchas, presentan una coloración más amarilla y ter- minan en una infiltración purulenta de una parte de la herida ó á lo largo de toda ella. En este período de su desarrollo puede el proceso detenerse, en el tercero ó cuarto dia, y retroceder gradual- mente, conservándose trasparente la mayor parte de la córnea. En estos casos siempre participan el iris, el saco capsular y también, al menos con frecuencia, el cuerpo ciliar en su parte más próxima ala herida. Los fenómenos que pasan en estos tejidos deberán de- ducirse en razón de la intensidad del proceso antes que compro- barse por la inspección, pero se hacen visibles tan pronto como la córnea empieza á aclararse. El resultado final viene á ser una ci- catriz córneo-escleral arrugada con catarata consecutiva espesa, adherida al borde pupilar del iris en toda su extensión. Bajo la influencia del encogimiento gradual de esa catarata unida á la herida, encuéntrase el iris atraido hacia ésta: la pupila se achica lateralmente y la catarata consecutiva aparece entonces como una lista angosta, vertical, en la que se fijan las fibras del iris como los nervios de una hoja de palma abanico en el tallo. El iris presenta entonces, en pequeño, un aspecto parecido al de esos abanicos japoneses tan usados hoy. Pasan semanas y aún meses antes que el proceso haya reco- rrido todos sus períodos, pero la tensión del globo ocular perma- nece normal. En estos últimos tiempos Wecker,. en sus diferentes escritos sobre la iridectomía, ha publicado buenas descripciones de tales ojos. 2. Cuando la infiltración purulenta de la córnea no se limi- ta á unas cuantas estrías situadas en la inmediación de la he- rida, nótase desde el segundo ó tercer dia una rápida extensión de la queratitis estriada, de tal modo que algunas estrías alcan- zan casi hasta el borde opuesto de la. córnea, mientras que otras se hacen más anchas y de color más amarillo y aún llegan á ha- cerse confluentes. Así se constituye una infiltración purulenta en forma de lengua, que ocupa la casi totalidad de la córnea, de- jando sólo en las partes laterales derecha é izquierda alguna sus- — 327 — tancia trasluciente, que podrá, sin embargo, en el curso del pro- ceso, volver á recobrar su transparencia. No cabe duda acerca de la participación de las partes inmedia- tas situadas más hacia el interior del ojo. Ella se deduce del qué- mosis considerable y de una hinchazón edematosa plástica que se observan en toda la conjuntiva ocular. Los fenómenos subjetivos se exageran mucho. No es condición forzosa del proceso la supu- ración del bulbo, pero entonces siempre termina con la formación de una cicatriz opaca en la córnea, adherida al iris, dejando una densa catarata consecutiva ciclítica. Cuando al cabo de meses el proceso ha llegado á su término, puede el globo ocular conservar su conformación general, pero la tensión las más veces se encuentra disminuida. A pesar de que suele quedar alguna percepción lu- minosa, el aplanamiento déla córnea, Phthisis corneae, hace in- fructuosa toda operación secundaria. 3. La infiltración de la córnea en forma de lengua, es raro que conduzca á la supuración. Pero hay que convencerse de que esta terminación se halla iniciada cuando después de una prime- ra infiltración purulenta de la cicatriz córneo-escleral, sobrevie- ne un empañamiento difuso de toda la superficie de la córnea, de color gris amarillento, en la que, del tercero al cuarto dia, se pronuncia, á distancia de 1 ó 2mm' del borde de la córnea y con- céntrica con el mismo, una opacidad circular de color amarillo in- tenso («absceso anular)) de Gráfe). Muy raras veces llega á pre- sentarse este cuadro sin que resulte la necrosis destructiva de la totalidad de la córnea, con la. temible Panoftalmítis consiguien- te.. Como síntoma precursor de la Panoftalmítis que se aproxi- ma, á la par que la hinchazón edematosa de la conjuntiva se ha- ce más floja, ocurre en esta membrana una abundante secreción blenorraica. Es evidente que una infiltración purulenta tan extensa de la córnea desde un principio ha de venir acompañada de la misma infiltración del iris, del cuerpo ciliar, de la coroides, de la retina, del cuerpo vitreo y de la esclerótica. Mas esta Panoftalmítis sólo llega á diagnoticarse cuando se pronuncia la protrusion del globo ocular, ó un ligero exoftalmo. Este síntoma es el indicio — 328 — de que la infiltración purulenta lia traspasado los límites del globo ocular, propiamente dicho, y ha invadido ya los espacios linfáticos de la cápsula de Tenon y, quizas, también el mismo tejido de la órbita. lias opiniones acerca de las condiciones que primitivamente ocasionan la panoftalmítis, fueron por largo tiempo divergentes. Mientras que Gráfe al principio señaló la supuración de la herida de la córnea como el origen de la Panoftalmítis, se sostenía Arlt en el concepto de que era principal- mente una reacción de intensidad inusitada por parte del iris la que condu- cía á la Panoftalmítis. Cuando no se examina el ojo hasta el tercero ó cuar- to dia, siempre se encuentra ya una iritis muy pronunciada. Además, se- gún hemos visto, á las infiltraciones considerables de la córnea siempre se agrega una fuerte iritis. A pesar de estas consideraciones me he adherido á la explicación de Gráfe, porque aún las iritis purulentas pueden curarse., con una ligera catarata consecutiva, susceptible, á veces, de operarse; y, más aún, porque la supuración del globo ocular es indudablemente mucho más- rara en la operación córneo-escleral que en la extracción corneal. Los absce- sos anulares bien caracterizados, que no he tenido jamás ocasión de ver en la antigua extracción por colgajo de la clínica de Arlt, tampoco ocurren ge- neralmente, sequir parece, en la extracción por el método de Gráfe, mien- tras que en estos últimos tiempos he tenido ocasión [no en mi clínica] de ob- servarlos, en algunos casos muy pronunciados, como consecuencia de la extrac- ción por el método de Weber, con la lanza cóncava. El aspecto que los abs- cesos anulares presentan lo atribuía antes Arlt á la acumulación del pus en la periferia de la cámara anterior.—Quizas puedan concillarse esos con- ceptos contradictorios, considerando la panoftalmítis como expresión de una reacción de intensidad excesiva en la totalidad del globo ocular, por efecto de la lesión quirúrgica, de suerte que viene á ser ocioso indagar por cual parte del ojo el proceso haya comenzado. El nombre de Panoftalmítis no ha sido feliz.—(Czerny. Wiener Jahres- bericht p. 188). _ He advertido ya que aún con lesiones insignificantes y en casos de extracciones cuya cicatrización sigue un cur.so, al parecer, normal, en tudas las partes del ojo se encuentra aumentado el número de células lin- foideas que contienen. Estrictamente, pues, hay panoftalmítis después de cualquiera operación que se practique en el globo ocular. Mas el diagnós- tico de Panoftalmítis sólo se establece cuando el proceso ha traspasado los límites del bulbo ocular [Prolrusio bulbi], de manera que el síntoma carac- terístico de la panoftalmítis consiste precisamente en no ser ya el bulbo ocu- lar la única parte implicada. Tampoco es muy apropiada la designación de «absceso del bulbo ocular», puesto que después de las extracciones así como de otras lesiones, en particular las producidas por cuerpos extraños, pueden — 329 — formarse abscesos sin que resulten la protrusiondel globo ocular ni la supu- ración de la córnea (Véase Williams 1328). En la panoftalmítis caracterís- tica, por lo contrario, la córnea siempre supura. Esta supuración de la cór- nea constituye, pues, tan sólo una parte de los fenómenos propios de la pa- noftalmítis; mas como.quiera que ese síntoma no ocurre generalmente sino en las panoftalmítis, cualquier médico clínico comprenderá, desde luego, cual es el cuadro patológico que se quiere expresar al hablar de la ((supura- ción de la córnea.» V. Gráfe [1. c. p. 189] ha dejado la siguiente clásica descripción de los síntomas con que se presenta la panoftalmítis. «Después de un período indolente de 12 á-18 horas, raras veces de 30, preséntase una hinchazón progresiva del párpado superior, con secreción abundante de un líquido delgado, color gris-amarillento sucio. Este consiste no tanto en secreción de las glándulas lacrimales, como en una trasudación de la superficie de la conjuntiva, qne, arrastrando los restos de epitelio y los elementos purulentos, llega á componer una emulsión á veces bastante ho- mogénea.'Los dolores, aún en este período, pueden ser sumamente leves, lo cual bien puede ser efecto de la disminuida sensibilidad de muchos enfer- mos y particularmente de los más sujetos á encontrarse en estas condiciones. Cuando se abre el ojo al comenzar á producirse la secreción morbosa, suele prorrumpir alguna cantidad de la misma que quedara retenida entre los párpados. Hasta aquí no presentan ni la córnea, ni la herida, ni la pupila ninguna anomalía notable á la inspección ordinaria, sólo que la totalidad de la superficie externa del ojo presenta un tinte amarillento malsano, efec- to de la plenitud excesiva de los espacios linfáticos tanto de la conjuntiva como de la córnea. La simultánea hinchazón de aquella y la retención de una capa líquida en su superficie dan al ojo aquella expresión de vaguedad tan ominosa». «El matiz amarillo de la córnea se explica igualmente por la acumulación de materiales amarillentos en los canalículos plasmáticos. A pe- sar de que los tubos, con la iluminación focal, se encuentran muy repletos é inyectados de materia purulenta, esto al principio no parece realizarse sino en una capa muy delgada, de suerte que con la luz perpendicular sólo se observa'un empañamiento ligero. En estas circunstancias puede la cámara anterior encontrarse ya restablecida, con su profundidad normal,—y tal es en efecto el caso más frecuente,-—así como también puede existir aún una fístula. El que resulte lo primero ó lo último dependerá, en parte, de dife- rencias en la presión ocular y, en parte también, de los detalles del proceso de cicatrización en la misma herida: cuando la infiltración ocurre temprano con una intensidad relativa muy grande, ocupando los labios de la herida es- clero-corneal y la parte subconjuntival de su trayecto, es más fácil que se presente cerrada la cámara: cuando, por lo contrario, el proceso se extiende rápidamente por Ja superficie .antes que haya alcanzado su mayor desarrollo en un punto determinado, queda suprimida la cámara anterior. Puede ' — 330 — comprobarse el origen de la infiltración en la región de la herida por la ma- yor concentración de los tubos de la córnea cerca de la misma. En cuanto á determinar si, además, los elementos del paréuquima de la córnea, ó las ca- pas celulares del epitelio externo ó de la membrana de Descemet toman parte activa desde la primera acometida del mal, para ello se necesitarían más extensas investigaciones, y también pudieran observarse distintos re- sultados en las diferentes formas de supuración. Deduzco que á esas capas celulares corresponde un papel muy importante, en vista de las preparacio- nes de casos en que la cicatrización habia sido regular ó ligeramente anóma- la, que el Profesor Klebs tuvo la bondad de mostrarme y que dentro de po- co serán publicadas. Dedúcese además de la observación clínica, que la rápida proliferación purulenta de las capas de células intracapsulares, que también deben incluirse entre las partes constituyentes del trayecto de la herida, pueden igualmente inficionar las paredes de éste y ocasionar su su- puración. Lo cierto es que en la supuración difusa el proceso no tan sólo se extiende en toda la profundidad de la herida, sino también lateralmente en todos los tejidos que constituyen su trayecto. En la córnea el tinte amari- llo antes señalado se convierte en opacidad purulenta manifiesta, mientras que los conductos plasmáticos repletos se llenan cada vez más, ocupando ca- pas más profundas é invadiendo los intersticios. Sabido es que la infiltración purulenta se concentra en una zona periférica hasta formar el llamado abs- ceso anular. En el sitio que ocupa el terrible anillo, no es tan sólo la cór- nea en todo su espesor la invadida por los elementos purulentos, sino que la supuración se extiende además por la capa celular de la membrana de Descemet, de donde resalta un cerco de pus coagulado adherido á la ca- ra posterior de la córnea. El papel importante que esta circunstancia re- presenta en los efectos ópticos me ha sido, en estos últimos tiempos, clara- mente demostrado por un experimento operatorio que hice en un ojo en es- tado de supuración. Todos estos fenómenos se desarrollan tumultuosamente, de manera que entre el principio de la primera secreción patológica has- ta la manifestación del absceso anular característico, sólo transcuren de 18 á 36 horas. Luego suele disminuir la secreción de la conjuntiva, limitándose la parte fluida, mientras que unos copos puruleutos más viscosos ocupan el saco conjuntival. Aparte de la total destrucción de la córnea que general- mente resulta, la propagación del proceso al iris, á la coroides y también directamente al cuerpo vitreo, anulan toda esperanza de buen éxito y los ca- sos sólo suelen diferenciarse en cuanto á que en unos sobreviene una panoftal- mítis purulenta difusa con protrusion ó inmovilidad del bulbo ocular (por participación de los tejidos retro-bulbares), conduciendo al colapsus total y desolación de la cavidad orbitaria, mientras que en otros—que por mi parte, aunque persista alguna percepción luminosa, bajo varios conceptos estimo ser los más perjudiciales—queda una ciclitis purulenta con aplanamiento de la mitad anterior del globo ocular». — 331 — 4. También en el iris suelen á veces observarse fenómenos importantes de reacción, sin que la córnea llegue á perder su transparencia ó, al menos, antes que esto baya sucedido. Ellos pueden considerarse como tipos exagerados de las formas antes descritas, pero se diferencian de ellas por su invasión aguda en los primeros dias de ki extracción y por el aspecto turbio, sucio, del humor acuoso que los acompaña desde el principio. Ya por esta circunstancia difícilmente se distingue el tejido del iris, apa- reciendo éste descolorido, y pronto se manifiestan en él puntos ais- lados amarillentos con producción de pus que se acumula en la cá- mara anterior en forma de hipopion. Trátase, pues, de una iritis pu rul en ta aguda. Posteriormente se enturbia la córnea en toda su extensión, pero es relativamente raro que ésta llegue á supurar. Cuando más, en la inmediación de la herida ocurre al- guna supuración limitada. Confírmase, pues, aquí la misma re- lación entre la córnea y el iris, observada ya en la patología ge- neral del ojo. Es mucho más fácil que la queratitis primitiva dé lugar á una iritis que no al revés. En cambio sucede con frecuencia que la herida se abre, aún después de haberse ya cerrado: lo cual se deduce no tan sólo por- que la cámara anterior se presenta muy aplanada ó del todo suprimida, sino que suele verse alguna que otra gota de pus esca- parse por la herida. La iritis purulenta aguda puede curarse con conservación de la forma del ojo y de su tensión normal, así como también de la percepción luminosa y de la facultad de proyección; pero casi siempre se desarrolla una espesa catarata consecutiva, en Cuya formación'participa también el cuerpo ciliar; conozco casos, sin embargo, en que, con y sin operación secundaria, lia podido res- tablecerse una facultad visual tolerable. Claro está que en todos estos procesos el saco capsular repre- senta un papel importante. Pero dependerá de la participación que haya tenido el cuerpo ciliar, el espesor que alcanzará la tela detras de la lente, la posibilidad de que se desarrollen vasos en la misma, y el que llegue á un alto grado el encogimiento del cuerpo vitreo. Respecto de este último fenómeno, la tensión ocu- - 332 — lar disminuida proporciona al clínico una base de apreciación. De ello dependerá el que el ojo tenga vista ó deje de tenerla. 5. La ciclitis ocupa ya un lugar importante aún como com- plicación de las queratitis ó iritis primitivas que se hayan pre- sentado en primer término, influyendo esencialmente esa com- plicación en el pronóstico; -pero también puede la ciclitis ocurrir primitivamente, como principal manifestación de una reacción de intensidad anormal. Ni la córnea, ni el iris, ni tampoco la pupila presentan enton- ces, los primeros dias, ningún aspecto sospechoso. Sólo después que uno cree haberse librado de todos los peligros, del 49 al 5? dia, empieza el ojo á enrojecerse gradual y progresivamente. Mientras que la córnea permanece limpia, adquiere el iris una coloración más oscura, la pupila manifiesta una tendencia á con- traerse que antes no tenía, y también ocurren los síntomas su- jetivos de fotofobia, de dolores espontáneos y de sensibilidad ala presión. Al mismo tiempo puede agregarse una proliferación progresiva dentro del saco capsular, con formación de copos en el cuerpo vitreo, exsudacion dentro de la cámara anterior en los ca- sos más intensos, así como también enturbiamiento simple de su contenido y supuración ó derrame sanguíneo en la misma. Lo más carac erístico de este proceso consiste en su extraor- dinaria tenacidad. A pesar de esto, puede desaparecer al cabo de algunos meses de persistencia, dejando una catarata consecutiva tan insignificante que, aún para las aplicaciones más minuciosas de la vista, sea innecesaria una operación secundaria. Por otra parte, he visto también resultar en tales casos una catarata con- secutiva espesa, adherente al iris, y aún la terminación en Tisis del globo ocular. Este último resultado, á veces, sólo se presen- ta al cabo de largo tiempo. Es de temerse esa terminación cuan- do la sensibilidad á la presión no cede. Las complicaciones del desprendimiento de la retina ó de hemorragias internas, que pueden presentarse, conducen á la oftalmía simpática del otro ojo y hacen necesaria la enucleación. 6. Una fuerte infiltración de los bordes de ía herida,- dentro de las primeras veinte y cuatro lioras, que pronto adquiere una — 333 — una coloración amarillo-purulenta, puede también extenderse di- rectamente al cuerpo vitreo, sin que la córnea ni el iris se bailen notablemente implicados en el proceso. Por lo regular esto sólo sucede cuando durante la operación el humor vitreo se ha derra- do. Pero lo be observado, también, en casos en que el cuerpo vitreo se habia introducido, en forma de vejiga, en la herida, sin que la hialoidea se hubiese roto. Más, por lo que hasta aquí he podido averiguar, habia precedido siempre, por lo menos, una hernia del cuerpo vitreo, y por tanto,- alguna rotura de la zó- nula de Zim. Ya desde el segundó dia se ven, al través de la pupila, estrías de color gris amarillento que se mueven en la región del cuerpo vitreo. Al mismo tiempo se entreabre la herida, formándose un pequeño absceso debajo de la conjuntiva desprendida, ó bien desde luego se presenta en la herida córneo-escleral un copo pu- rulento. Muy pronto aparece la pupila llena de pus, el iris descolorido se halla echado hacia adelante y la conjuntiva me- dianamente hinchada. Es característico en estos casos el que la córnea, aun cuando el pus que se escapa la haya torcido, for- mando un ángulo hacia afuera, conserva, sin embargo, su traspa- rencia hasta llegar á una orla muy estrecha, inmediata á la herida; de manera que se puede observar y seguir con exactitud la vascularización gradual del iris, que tiene lugar principalmen- te en el borde pupilar, así como el rápido desarrollo de vasos en el copo purulento que ocupa la pupila. Hay generalmente hinchazón palpebral y quémosis plástico, pero ambos en grado moderado. Al mismo tiempo, la movilidad del globo ocular se conserva en todas circunstancias, y no se presenta la protrusion del bulbo. La percepción luminosa puede estar conservada. Sucede bastante á menudo, sin embargo, que ésta se pierda, pero sólo al cabo de 5 ó 6 dias. Esa supuración del cuerpo vitreo puede curarse conservando el globo su forma, con percepción luminosa y aún con tensión ocular normal. En tal caso se cierra la herida al principio de la segunda semana, sin que, por efecto de esto, se observe ningún aumento en la tensión. Está uno bien autorizado entonces para 43 — 334 — inferir que la supuración se hallaría limitada á la parte anterior del cuerpo vitreo. Regularmente, después de esta terminación, queda una tensión ocular disminuida. Cuando el derrame de pus dura más tiempo, se pierde la per- cepción luminosa, algunas veces estando la herida aún abierta, pero más á menudo después que ésta se ha cerrado. Si se hace diariamente la exploración, siempre se comprueban en los dias en que desaparece la percepción de luz, una rigidez y resistencia especiales del bulbo ocular. Esto no consiste tan sólo en que se le siente más duro; sino que produce la sensación de haber perdido sus paredes toda elasticidad. El curso ulterior se desenvuelve con lentitud. Los dolores que nunca habian sido muy considerables, sólo se hacen algo más intensos en los dias en que la herida se cierra definitiva- mente. El estado general sufre poco por efecto de esta compli- cación, y la ausencia de dolor mantiene esperanzado al enfermo. Con la cesación del acceso doloroso desaparece completa- mente el edema palpebral. La conjuntiva ocular permanece infiltrada, sin estar edematosa. La cámara anterior gradual- mente se restablece, los vasos del iris y de la pupila desapare- cen, el tejido que cierra la pupila toma un color gris más pro- nunciado y se reduce á una estría vertical .angosta. Ya por este tiempo se encuentra disminuida la tensión del bulbo, y á la par que la descoloracion permanente del iris se acentúa, desarróllase progresivamente la tisis de la córnea y del bulbo. Trascurren de seis á ocho semanas antes que el hundimiento de los cuatro Músculos rectos empiece á manifestarse, y meses antes que el proceso de encogimiento haya llegado á su fin. Durante todo este período presenta el ojo una sensibilidad moderada; la con- juntiva, principalmente al rededor de la córnea, permanece fuertemente inyectada, y la abertura palpebral se mantiene ge- neralmente cerrada. La esencia del proceso cuyo cuadro clínico he procurado des- cribir, es probable que también aquí consista en una ciclitis puru- lenta. Si lo he designado como "absceso del cuerpo vitreo," esto obedece principalmente á consideraciones clínicas. Necesitamos — 335 — un nombre para diferenciar el curso que acabamos de señalar así déla Panoftalmítis como también de la Irido-coroidítis purulen- ta, la cual conduce igualmente á la tisis del bulbo, sin que el pus, empero, se haya vaciado hacia afuera. Como quiera que Arlt (Operationslehre p. 277) asevera que "la protrusion del cuerpo vitreo en la herida querática no impi- de el que pueda cicatrizarse sin supuración" y agrega: "á veces se retrae en la primeras horas, y cuando nó, se enturbia al cabo de algunos dias y finalmente se desprende con el aspecto de una mucosidad, sin despertar accidente particular. Es raro que oca- sione la supuración del trayecto uveal," he querido precisar mas exactamente la significación de esta última frase. Arlt considera la reventazón de la herida como una de las causas más frecuentes de iridociclitis. Dice ahí, (Operationslehre p. 287): «La reventa- zón de la herida conduce, no siempre, pero en casos relativamente numero- sos, á la iridociclitis y ala Panoftalmítis.» «El origen déla iridociclitis quizas deba buscarse en la repentina supresión de la tensión intraocular, puesto que vemos también producirse exactamente el mismo fenómeno cuando las hernias del iris, ya adelgazadas, revientan por efecto de un aumento de tensión (contracción muscular con estancamiento de la sangre en la vena cava descendente).» Creo que debe considerarse de otro modo la relación entre la reventazón de la herida y la iridociclitis. La reapertura de la he- rida, ya cerrada y en vía de cicatrización, mé parece ser siempre únicamente la consecuencia de un aumento de la presión intraocular. Esto puede resultar directamente de un verdadero traumatismo, por efecto de una compresión ó golpe que el ojo haya recibido de afuera. Dependerá entonces de las con- diciones del mismo .ojo la clase de reacción que deberá experimentar. Hace cuatro años operé á un colega setuagenario, que habiendo tenido una cica- trización hasta entonces sin accidente, y hallándose despierto en la noche del octavo al noveno dia en que por vez primera le había dejado libre el ojo, se dio en él con un dedo, reventándose la herida de tal manera que al exami- narlo encontré el iris y el cuerpo vitreo en la herida, y la cámara anterior llena de sangre. Después de amputar las partes herniadas del iris y del cuerpo vitreo se cicatrizó el ojo tan bien, que, al cabo de diez dias, pudo el paciente retirarse de la Clínica y con sólo este ojo (puesto que en el otro lleva una catarata no operada) reasumir de nuevo sus ocupaciones literarias y profesionales. En la mañana de Natividad de 1867, fui llamado cerca de una mujer á quien Arlt, siete meses antes, y con el mejor éxito había ope- rado de catarata. Ella, al arreglar la estufa se había golpeado el ojo ope- rado' coniísa $1 ángulo saliente de la puerta de hierro del horno, que se — 336 — encontraba abierta, con tal fuerza que reventó la cicatriz y encontré el ojo en un estado parecido al del caso anterior. A. pesar de que aquí hubo además hemorragia en el cuerpo vitreo, la mujer recobró completa- mente su vista. No cabe duda de que, en los primeros dias después de la Extracción, los esfuerzos musculares, con estancamiento en la vena cava, pueden aumentar la presión intraocular lo suficiente para que reviente la herida-que acaba de cerrarse. Tampoco puede ponerse en cuestión el que el aumento re- pentino de la tensión ocular pueda ocasionar consecuencias perjudiciales. Mas, siendo así, como antes se ha dicho, que no es raro encontrar, al tercer ó cuarto dia, suprimida de nuevo la cámara anterior, que ya se había res- tablecido, sin que por eso de allí en adelante la cicatrización sufra ninguna perturbación desgraciada, me ha parecido más plausible suponer que las iridociclitis que se observan después de la reventazón de la herida han de- bido existir de antemano, siendo precisamente el aumento de tensión que las acompaña la causa de este accidente. También dice Arlt (1. c.) que ya cuando el ojo se presta á la exploración, la herida las más veces se encuen- tra cerrada de nuevo, pero que el humor acuoso presenta un enturbiamien- to difuso, con ó sin hipopion. Algunos casos sin embargo, suelen presentarse en que ambas causas, la presión de afuera y una secreción interior aumen- tada, se reúnen para realizar esa reventazón de la herida, observándose, por consecuencia^ en el ojo, fenómenos inflamatorios alarmantes. Considero, pues, la reventazón de la herida durante el curso de la cicatrización, como un acontecimiento siempre muy atendible; pero también opino que el pro- nóstico puede ya establecerse al poco tiempo de haber reventado la herida. Cuando el paciente no acusa otra incomodidad que la del dolor que resiente al abrirse la herida y que el ojo se encuentra desinflamado, deberá suponerse que la causa ha consistido en algún daño procedente de afuera, pudiéndose establecer un pronóstico favorable. Mas silos dolores persisten, acompa- ñados de fotofobia y de lagrimeo, presentando al mismo tiempo el humor acuoso un enturbiamiento difuso, con el iris descolorido ó aun de color ama- rillo purulento, y si además se observa una exudación mezclada con sangre, más condensada hacia la periferia, me parece justificada la inferen- cia de que la iritis ó iridociclitis ha sido causa de la reventazón de la herida y el pronóstico deberá juzgarse desfavorable. 7. Entre las hemorragias que hasta aquí incidentalmente se han mencionado, hay que distinguir aquellas que suelen ocu- rrir espontáneamente,- durante el curso de la cura- ción. Estas, cuando no han venido relacionadas- con la reven- tazón de la herida ni producidas por causas traumáticas, según parece, no se han observado durante la curación de las — 337 — extracciones por colgajo. Parece, pues, natural buscarla causa en la situación periférica de la incisión y en la iridectomía simultá- nea, arguyéndose en favor de este concepto el que también ocu rran después de las simples iridectomías. No es raro que corran sus períodos sin ocasionar ningún daño, particularmente cuando la cantidad de sangre vertida ha sido corta. Pero si la cantidad ha sido más considerable, casi siem- pre, por lo contrario, se observa al mismo tiempo una iritis (Snellen). Más, aún las hemorragias que parecen enteramente insignificantes, cuando se reproducen pueden asumir un carác- ter muy desagradable. Estas hemorragias retornantes fueron las que llamaron la atención de los operadores en los primeros años de practicarse el método de Gráfe. Por lo regular, las hemorragias sólo se presentan en las cáma- ras del ojo; en casos más raros suelen ocurrir ligeras y aún algo considerables, en el cuerpo vitreo. El pronóstico es entonces tanto más grave cuanto mayores motivos se encuentren para suponer que no hayan provenido de una casa traumática. No cabe duda de que los pacientes, sin saberlo, suelen frotarse el ojo operado, particularmente durante el sueño. A veces ellos mismos así lo manifiestan. Prescindiendo de estos casos, habrá que considerar como más ó méno3 probable alguna de las causas siguientes: 1. Repetidas veces he visto ocurrir una de estas hemorragias cuando la cámara anterior, después de haber quedado suprimida durante bastante tiempo, de repente se restablecía. La hemorra- gia nunca fué considerable y quedó sin consecuencia perjudicial. Parece verosímil que por efecto del estiramiento del iris, al ser este rechazado hacia atrás por el humor acuoso, de repente acu- mulado, se haya roto alguno de los vasos de nueva formación, ocasionándose así la.hemorragia. Los pacientes en estos casos manifiestan resentir un dolor punzante de corta duración. 2. Cuando al propio tiempo ó, al parecei, en consecuencia de la hemorragia, sobreviene una iritis, lo más natural será consi- derar la hiperemia del iris que precede las iritis como causa de la hemorragia, toda vez que, aun cuando no ha precedido ninguna — 338 — operación, al principiar una iritis suelen observarse hemorragias espontáneas que sólo así se pueden explicar. 3. Considero con Knapp (A. f. A. un O. I. p. 54) la pre- disposición hemorrágica como la causa principal de esas hemo- rragias limitadas á las cámaras del ojo, que se hacen peligrosas por sus recaídas, y de las que ocurren en el cuerpo vitreo. Tam- bién el enturbiamiento difuso del vitreo, observado por Knapp . (1. c. 57), se explica, de la manera menos violenta, por medio de tales hemorragias. Según él, éstas tienen un pronóstico muy desfavorable. Esto viene naturalmente fundado en las lesiones vasculares del ojo que debieron preexistir ya, antes de la opera- ción, y que no siempre pueden diagnosticarse. El que la termi- nación no siempre tiene que ser desgraciada, me lo comprueba un caso en que al cuarto dia, con dolores agudos y repentinos. ocurrió una hemorragia abundante en el cuerpo vitreo y en la cámara, sirrque la herida se abriese, quedando tan sólo alguna . percepción luminosa cuantitativa. La sangre de la cámara an- terior pronto desapareció, y á pesar de que la reabsorción en el cuerpo vitreo tardó varios meses, al fin se restableció una vista satisfactoria. En el otro ojo hice preceder una iridectomía á la extracción, con lo cual se cicatrizó el ojo sin accidente. He oído á veces explicar verbalmente las hemorragias espontáneas y, en particular, las retornantes de la cámara anterior,por la suposición de que el plexo venoso de Leber hubiese sido cortado en la operación y que de allí ■ haya provenido la sangre: mas en mis numerosas-disecciones jamas he visto nada que haga verosímil tal ocurrencia. 8. La frecuencia relativa de los fenómenos de cicatrización que se acaban de describir, y particularmente de aquellos que suelen frustrar la curación, depende, antes que todo, de lo ocu- rrido en el acto de la operación; en una palabra, del mismo operador. En ninguna parte de la Oculística distingüese tanto el maestro del discípulo como en la operatoria, y, dentro de ésta más que en ninguna otra en las operaciones de catarata Pero tampoco el mismo maestro logra siempre igual resultado en todos los casos en que, al parecer, ha llevado á cabo su operación de — 339 — igual manera y según el mismo método. Diferentes individuos resienten de diversos modos una misma lesión operatoria. La distinción que debimos establecer entre las cataratas simples y las complicadas ya así lo expresa. Igualmente hay que consig- nar aquí la circunstancia de que el segundo ojo afectado ofrece, por lo regular, un pronóstico más favorable que el primero. En cierto número de casos la causa del mal éxito depende de las condiciones individuales del ojo operado; mas generalmente no se tienen indicios positivos que permitau reconocer esta circuns- tancia antes de la operación. Únicamente las cataratas trau- máticas y las hinchadas (§ 130. N? 34) se encuentran en distin- ta situación. También el método operatorio influye en los fenómenos especiales de la cicatrización. La supuración de la córnea con panoftalmítis parece haberse observado más raras veces después de la Reclinación y Discision que después de la Extracción por colgajo. Por otra parte, aquellas presentaron un tanto por ciento mayor de ojos destruidos por iridociclitis que, al fin, oca- sionaron el encogimiento del bulbo. Comparada con la Extracción por el método de Daviel, la corneoescleral lleva la ventaja en cuanto á la frecuencia de las panoftalmítis. Esto se deduce de todas las estadísticas publica- das hasta ahora. Sin querer formar juicio de la posición en que se encuentran los resultados generales de las Extracciones cor- neoesclerales con respecto á los de la Extracción por colgajo, nadie puede negar que, en las primeras, el número de ojos des- truidos por iridociclitis sobrepuja al de los que se pierden por supuración. Quizas sea debido al número más crecido de aquellos, el que en ojos operados por el método de Gráfe se observen alteracio- nes que eran desconocidas entre las consecuencias de la opera- ción por colgajo. El mismo V. Gráfe describió dos casos en que después de curada la extracción, con vista excelente, sobrevino una Hydromeningítis (queratitis punteada) en forma tan agravada, que finalmente los ojos perdieron de nuevo la vista. — 340 — En ambos casos un enclavamiento, aunque muy pequeño, del iris debió considerarse como causa del accidente. Yo mismo, seis años há, operé, según creí, con el mejor éxito á un vetera- no de Leipzig, de 73 años de edad, cuyo otro ojo estaba ya atrofiado á con- secuencia de una Extracción. Retuve al anciano conversador mucho después que pudiera haberse retirado, quedándose algún tiempo como una especie de portero en la Clínica. Empleaba la vista que había recobrado escribiendo largas poesías de su propia composición, referentes á la guerra de independencia, y de las cuales tengo algunas en mi poder. En el tercer mes de la operación desarrollóse, lenta é insensiblemente, bajo la apariencia de una hidromeningítis, una ciclitis que, á pesar de todos mis esfuerzos, al cabo de una serie de meses acabó por dejarle ciego. He observado hace poco, en un joven de 28 años, otro caso qu e también pertenece á la presente categoría, pero que siguió un curso favorable. En ambos ojos se encontraba el iris enclavado en la herida. Difícil es demostrar que casos semejantes no hayan ocurrido en la extracción por colgajo; mas nada he podido encontrar sobre este asunto en la literatura. De mayor importancia es la ocurrencia más frecuente de oftal- mías simpáticas después de la Extracción de Gráfe, cuando la literatura de la extracción por colgajo, no hace ninguna mención de ellas, (véase § 141 a). 131. ee. Exploración anatómica de ojos operados por extracción. A continuación del precedente artículo, el cual descansa en gran parte en las deducciones de este párrafo, conviene precisar cuáles son los datos que, hasta ahora, lainvesti- gacion anatómica de ojos operados por extracción ha podido ele- terminar con certeza. Las bases anatomo-patológicas descansan en la exploración más ó menos minuciosa de un total de treinta y seis ojos huma- nos, sometidos en vida, con el propósito de curarlos, á alguna de las diversas modificaciones de la Extracción. Los presentaré en la siguiente forma abreviada. 1. Beck. (De ocutorum mutationibus quae Cataractae operationem se- quuntur observatio, 1833). Una mujer de 56 años había sido operada de Ex- — 341 — tracción, 26 años antes, por otro operador. En vida encontró Beck su ojo iz- quierdo completamente ciego, pero de buena consistencia. La pupila, cuyo tamaño excedía la media normal, se hallaba transversalmente estirada; una parte de los restos capsulares ennegrecidos colgaban de la membrana úvea; los movimientos del iris apenas perceptibles. En la esclorótica, hacia el ángulo externo del ojo, se presentaban dos tumores de apariencia ósea (?) y de co- lor azulosü. Los vasos de la conjuntiva, en el mismo punto, estaban dila- tados. Diez años más tarde (1832) se desprendía del ojo un reflejo coloreado, de manera que la pupila parecía roja y el iris violado. La operada falleció en 1833. En la disección encontró Beck dos estafilomas de la coroides, en forma de bayas y de 1£ línea de grueso, cerca del ángulo externo del ojo. En el mis- ino lugar los vasos conjuntivaies estaban dilatados, pero el anillo y el cuer- po ciliares sanos. La cápsula anterior presentaba una ancha abertura; sus restos ennegrecidos constituían un cerco cuyos bordes estaban irre- gularmente rasgados. El mismo se hallaba tan firmemente unido á la Zónula, que cualquiera tracción se comunicaba á esta membrana. El cuer- po vitreo parecía convexo por haber ocupado el lugar de la lente. La re- tina, la coroides y el cuerpo vitreo estaban, al parecer, normales. 2 y 3. Werneck (Z. f. d. O, IV. 21. 1834), cinco años después de ex- tracciones por él mismo practicadas, en ambos ojos de un hombre de 51 años, encontró dentro de la canal capsular, aún transparente, una sustancia viscosa, gelatinosa, con reflejo ambarino y que en alcohol muy pronto se coaguló, forman- doun anillo blando,el cual, empero, no presentaba ninguna estructura fibrosa." Stellwag (1. c. p. 781. Anm. 303. 1853). Un hombre de 65 años tenía una catarata nuclear simple. Docídias después de la extracción falleció del cólera. Stellwag encontró Una hiperemia de la coroides. Inmediatamente detras de la pupila, que en vida había parecido completamente negra, se ha- llaba tendida sobre la cata anterior del cuerpo vitreo una capa de tejido to- mentoso, blanco lechoso, á manera de un velillo sumamente delgado, frente al campo pupilar, pero del grueso de un cartón fuerte hacia el borde de la fosapatelar. La cubierta anterior de esta ultima parte consistía en la cáp- sula anterior, completamente transparente y revestida de su epitelio diáfano. Estaba perforada en el centro por un agujero irregularmente ovalado, que me- día 2 líneas en su mayor diámetro y limitado por bordes dentellados, que no presentaban señales de gastamiento. La cápsula posterior se conservaba in- tegra. El cuerpo vitreo parecía enteramente normal, pero la fosa patelar es- taba un poco menos pronunciada (?), echada hacia delante y convexa, de mo- do que la cápsula posterior, con la capa lenticular que la revestía, llegaba á tocar la sustancia adherida en la cara interna de los flecos de la cápsula anterior. 5 y 6. Arlt (1. c. p. 346, 1856). En dos casos cuya disección se hizo con muy poca demora y en los que se habían desarrollado la supuración de 44 — 342 — la córnea y-coroiditis consecutiva, encontró Arlt el cuerpo vitreo ocupado, principalmente en la mitad anterior, por exudaciones purulentas y también por opacidades ahumadas y nebulosas, la coroides y la retina hiperemiadas; esta última desprendida é hinchada tan sólo en la región del cuerpo ciliar. No había ninguna exudación entre la coroides y la retina. 7 y 8. Hasner (Klinische Vortráge über Aungenheilkunde III p. 230. 1865), en dos enfermos que fallecieron pocas semanas después de extracciones completamente satisfactorias, trató de comprobar, mediante la congelación de los ojos, las modificaciones que la fosa patelar presentara en su forma. Esta en ambos casos pareció haberse aplanado por completo. En uno de ellos púdose comprobar, con alguna certeza, una ligera convexidad déla mis- ma hacia adelante. 9 y 10. Iwanoff (A. f. O. XV, 2 p. 39, 1869. Véase también mi Atlas Taf. I y Taf. VI. fig. 2 y Taf. VIII fig. 1). Una mujer de 56 años que ha- bía sido operada por extracción según el método de Gráfe, por Becker en el ojo derecho, y por Reuss en el izquierdo, falleció 40 dias después de la pri- mera y 12 después de la segunda operación.—-Ojo derecho. Maniobras de deslizamiento, separación de los restos del cristalino obtenida por medio de fricciones hechas con el párpado; curación sin accidente. Los bordes de la herida corneal están unidos; puede verse sin embargo, exteriormente una ligera elevación, la cual es producida en parte por alguna hinchazón del tejido conjuntivo y por la formación de vasos nuevos, pero también por la circunstancia de hallarse la parte corneal de la cicatriz desviada hacia ade- lante en 0.18 milímetros. Las fibras corneales cortadas se hallan aún sepa- radas por un tejido intersticial de 0,08 mm. de extensión, compuesto de una sustancia amorfa con células y pigmento" intercalados. No hay depresión del epitelio, pero sí lo que suele llamarse el botón cicatricial. Los bordes cortados de la membrana de Descemet no están en contacto. La cicatriz externa se encuentra á 2.6 mm. más atrás del limbo, la interna á distancia de 1.25 mm. de la inserción ciliar del iris. Por lo tanto la dirección de la incisión resulta casi perpendicular á la superficie de la córnea. El muñón del iris queda libre en la cámara anterior, mide 0.6 mm. de largo, afilado hacia la extremidad y termina casi en punta. No se perciben cortes de vasos de nueva formación. El tejido del iris está infiltrado, el cuerpo ciliar y la coroides enteramente normales. No había, pues, ciclitis, pero sí una iritis.—De la lente, en los puntos donde el iris no ha sido cortado, sólo queda la cápsula, pero hacia el borde del coloboma y detras del iris en la región ecuatorial, se encuentran aún restos de la sustancia cortical. Frente á la mayor parte del coloboma hállanse las dos cápsulas en contacto inme- diato. El callo tiene casi 1 mm. de grueso. La cápsula anterior mi- de 0.024 mm., la posterior 0.08, en el canal de Petit 0.008-0,024 mm. de es- pesor, y en esta última situación está fuertemente plegada. El callo, á más de la capa epitelial, contiene corpúsculos de Morgagni y fibras cristalinas — 343 — nixleadas en estado «le hinchazón. Frente ala pupila las dos mitades de la cápsula se hallan soldadas por medio de una sustancia intercalar amorfa.—La retina, en la inmediación de la papila, presenta una infiltración serosa. Todos sus elementos, en este punto, se encuentran muy flojamente conectados entre sí. Compruébase ademas la existencia de alguna ligera hipertrofia en las fibras del tejido conjuntivo, enturbiamiento del contenido de las células ganglio- nares, marcada varicosidad en las fibras nerviosas y opacidades granulosas finas' en las paredes de -los vasos capilares. En el mismo sitio encuéntrase el cuerpo vitreo desprendido, á 2 mm. de distancia de la retina. Inmedia- tas á la hialoidea se encuentran, como en el cuerpo vitreo normal, células estrelladas y vesiculosas. Ojo izquierdo. Colgajo conjuntival extenso, fuerte hemorragia de la con- juntiva, capa cortical blanda, expulsión lenta del núcleo. El iris per- maneció en la herida, la cámara no se restableció hasta el sétimo dia. Iris adherido á la catarata secundaria.—Retina, coroides, y cuerpo ciliar como en el otro ojo. La sustancia que mantiene unidos el iris, y la cápsula es amor- fa y fácilmente se desmenuza en migajas pequeñas.—En la cicatriz de la córnea no existe ningún desviamiento de los bordes de la herida; la herida conjun- tival está cuiada. En la parte de la herida que interesa la córnea la unión de sus bordes se halla impedida por la interposición de la cápsula anterior en toda su extensión. Por este motivo encuéntrase la herida notablemente entreabierta hacia la cámara y el labio escleral de la misma torcida hacia airas. El muñón del iris está libre, pero en el ángulo externo hállase el iris, por lo contrario, interpuesto de plano en la herida. 11. Iwanoff (Extraction mit der Kapsel u. mit Iridektomie' votí Pagenstecher. A. f. O. XV, 2, p 41, 1869.) En una mujer de 46 años, que (mtónces padecía de fuertes pérdidas de sangre, habíase desarrollado en el trascurso de seis meses una catarata madura del ojo derecho. La incisión se hi- zoáuna línea por debajo del borde superior déla córnea, el iris fué anchamente cortado y la lente se extrajo con la cucharilla. En estose rasgó la hialoidea. saliendo una pequeña cantidad de humor vitreo. Al terminar la operación había sangre en la cámara anterior. Al cuarto dia fué atacada de tifus la enferma; el dia sétimo, durante el delirio, reventó la herida, volviendo á salir humor vitreo y quedando sangre en la cámara. Durante la reabsorción de ésta falleció la enferma el dia 19.—Forma y dimensiones del bulbo nor- males. En la parte inferior de la córnea, herida entreabierta con bordes hinchados. Conjuntiva fuertemente inyectada. Al cortarse el ojo salió un líquido seroso, turbio, que contenía glóbulos sanguíneos rojos y blancos y tam- bién fibras de fibrina. Faltaban el cristalino y la cápsula. Nada se dice res- pecto de la zónula. El cuerpo vitreo quedaba reducido á una capa de 30'4 mm. de espesor, que posteriormente sólo alcanzaba bástala ora serrata, y por medio de una prolongación puntiaguda al través del coloboma, iba á fi- jarse en la herida. La situación relativa de la esclerótica, coroides y cuer —- 344 — po ciliar era normal; sola la retina formaba un pequeño pliegue en la ora se- rrata. Sus vasos próximos á la papila aparecian enteramente blancos, en su cara interna había pequeñas masas purulentas; la retina misma se hallaba en estado de inflamación purulenta. El pus ocupaba principalmente la ca- pa de fibras nerviosas, en la inmediación de las venas. Las capas externas estaban casi libres de él; hacia la parte interna, empero, se extendía el pus, en el espacio que separaba la retina del cuerpo vitreo desprendido. Ade- más, en algunos puntos se hallaban edematosas é hipertrofiadas las fibras del tejido conjuntivo.—La coroides por su estado esponjoso se hallaba engrosado, y sus elementos separados por la interposición de un líquido seroso. Había una hiperemia enorme; los vasos pequeños estaban obstruidos por una acu- mulación de glóbulos blancos déla sangre; le células del esfroma se hallaban multiplicadas, hipertrofiadas y muy refringentes; había muchas glándulas.— En el cuerpo vitreo los corpúsculos de pus sólo eran numerosos cerca de la herida, quizás habrían provenido de la conjuntiva; cerca de los procesos ci- liares eran más raros. En la porción del cuerpo vitreo que se encontraba en la herida se veían vasos de nueva formación. -En ningún punto se se- ñalan equimosis. 12. Iwanoff (A. f. O. XV. 2. 45. 1869). Un hombre dé 52 años fué operado de catarata en el ojo izquierdo el año de 1865, con el mejor éxito. por Jáger y, también por Jáger, en el ojo derecho, en Junio de 1866, con la lanza encorvada, sin accidente. Ocurrió alguna supuración de la cúrnea, pero el paciente pudo, sin embargo, ser despedido al cabo de 22 dias, con el bulbo reblandecido, la córnea transparente hacia abajo y enturbiada hacia arriba, el iris alterado de color, oclusión pupilar y percepción luminosa. El dia 2 de Agosto de 1867, se encontraba el bulbo del ojo derecho atrofiado y do*- loroso- en el ojo izquierdo, por efecto de una oftalmía simpática, hallábase la visión reducida á -£$. Mauthner enucleó el ojo derecho unos 14 meses después de la extracción. El ojo atrofiado en su segmentó anterior, presenta un diámetro sagital de 22 mm. y el ecuatorial de 24. 5 mm. El iris y los restos de la cápsula se hallan aplicados contra la cara interna de la córnea engrosada. La parte anterior de la coroides y del músculo ciliar están separados de la escleró- tica á distancia de 1 á 2 mm. Por lo demás, la coroides y la retina conser- van su posición normal. El cuerpo vitreo está adherido á la tetina en la parte correspondiente á la entrada del nervio óptico, pero desprendido el resto. En la periferia de la córnea hay desarrollo superficial de vasos; en la sustancia de la misma existen numerosas y densas aglomeraciones de cé- lulas en diversos períodos de destrucción, degeneradas ya en sustancia gra- nulosa fina, ya en corpúsculos homogéneos muy refringentes. Estos últimos más frecuentes hacia la superficie. La membrana de Bowman presenta un aspecto fibroso, la de Descemet plegada y, en algunos puntos, desprendida; su endotelio normal. El tejido cicatricial presenta, en muchos puntos, depó- — 345 — sitos calcáreos; su sección transversal en forma de cuña, con punta dirigida hacia atrás: de él parten numerosas prolongaciones que penetran entre laa láminas de la sustancia corneal. La coroides infiltrada conserva inaltera- das las células pigmentarias de su estroma, mientras que las no pigmentadas están aumentadas de volumen y tienen enturbiado su contenido, con núcleos en forma de herradura ó múltiples. El epitelio pigmentario atrofiado se halla firmemente adherido á la membrana hialina. El músculo ciliar se presenta engrosado en su sección transversal, mientras que sus haces de fibras mus- culares están separadas unas de otras, en parte por una exudación amorfa y, en parte también, por células de granulaciones finas. La cápsula, arru- gada y adherida al iris infiltrado, presenta, por una parte, células epiteliales inalteradas, y por otra, particularmente hacia la región ecuatorial, vejiguillas muy infladas, unas veces en forma de maza y otras redondas, en cuyo interior ya en el centro, ya en la periferia, suelen encontrarse núcleos [vestigios de fi- bras y de células epiteliales alteradas, Iwanoff.] La cápsula contiene además muchas células redondas con núcleos múltiples, evidentemente inmigradas. Desde el borde pupilar del iris se extienden algunos vasos de nueva formación sobre la cara interna de lacápsula,colocándose allí en una membrana que tam- bién contiene células fusiformes. La retina presenta numerosos espacios lle- nos de un líquido seroso; las paredes de sus arterias están engrosadas, y sus vasos capilares detenidos en su desarrollo. El cuerpo vitreo presenta uria estruc- tura marcadamente fibrosa. 13. Iwanoff (Mooren, Sympathische Gesichtsstórungen p. 104 y 168 1869). Un hombre cuyo ojo izquierdo habia sido operado en París, por ex- tracción, se presentó á Mooren con el ojo reblandecido, atrofiado, con sen- sibilidad dolorosa, espontánea y á la presión, enclavamiento del iris é inyec- ción pericorneal, solicitando que se le operara el ojo derecho. Se negó á la enucleación del ojo izquierdo. Al cabo de 6 meses ya el bulbo había vuelto á llenarse y estaba aún sensible á la.presion, pero sin dolores espon- táneos. En el ojo derecho se manifestó la afección simpática en forma de neurosis de secreción.—Enucleóse entonces el ojo izquierdo y presentó un diámetro sagital de 26 mm. y el transversal de 27. El cuerpo vitreo, des- prendido y reducido á una pequeña parte de su volumen, se hallaba por delante firmemente aplicado contra el iris. La superficie de la cicatriz cor- neal se encuentra revestida de epitelio y apenas perceptible. En la cara posterior de la córnea, el borde pupilar del iris, juntamente con los restos arrugados de la cápsula, se halla introducido en la cicatriz. De ésta parten en todas direcciones prolongaciones que atraviesan el tejido de la córnea. El cuerpo ciliar, relativamente á la posición normal de la coroides y de la retina, se halla ligeramente desprendido. Es evidente que la presión contra- ria producida por el líquido seroso, impidió el desprendimiento do la retina. La cara interna de los procesos ciliares está cubierta por una corteza a- rrugada. El cuerpo ciliar sólo ofrece ligeras trazas de inflamación. En la es- — 346 — clerótica, en la región de las arterias ciliares anteriores, se encuentran vaso de nueva formación y numerosas células. 14 Arnold Pagenstecher (Klinische Beobachtungen aus der Au- genheilanstalt zu Wiesbaden II. p. 75, 1862(. Una mujer, J„ fué operarla de catarata; no se dice por qué método. Ocurrió un desprendimiento de la retina, y el otro ojo se enfermó simpáticamente. Después de haber consegui- do un'resultado temporal por medio de una iridectomía, fué preciso enu- clear. Se encontró la retina desprendida, con formación de espacios vacíos y derrames hemorrágicos entre la retina y la coroides. Los vasos de la reti- na estaban engrosados, y en el nervio óptico había muchos depósitos gra- nulosos. En el segmento anterior existía una exudación ciclítica; mas no se dan otros pormenores acerca del cuerpo ciliar. Eu el centro del espacio pu- pilar se habia podido observar, durante la vida, una masa blanca, que re- sultó ser una reunión de exudaciones membranosas espesas, sembradas de pun- tos aislados de osificación, con corpúsculos huesosos estrellados extraordinaria- mente distintos y sin conducto vascular. 15. Hermann Pagenstecher (Atlas, T. II., fig. 4 y 5, 1873) presenta un enclavamiento del cuerpo vitreo en la cicatriz corneal, después de una iridectomía, en un caso de afaquia. Como quiera que faltan otros detalles, queda en duda si se trata aquí de una extracción con iridectomía y, por tanto, si el caso pertenece á la presente categoría.—Oblicuamente al través de la córnea se extiende, próximo ala región córneo-escleral, un cordón com- puesto de células fusiformes acumuladas, muy juntas unas con otras. Las láminas de la córnea forman en su proximidad una ligera corvadura; entre ellas se encuentran células redondas y fusiformes. lia cicatriz se halla en relación directa con el cuerpo vitreo infiltrado de pus, sobre el cual, de cada lado, se aplica la membrana de Descemet, vuelta hacia afue- ra. 16. Hermann Pagenstecíjer (Atlas, Tab. III, fig. 1, 1863). Se extra- jo una catar procedencia del cuerpo vitreo, iritis. Al cabo de 6 semanas valió con V. \%. Cinco semanas' después, atrofia incipiente del bulbo con iridocoroidítis simpática del otro ojo.—Infiltración purulenta, del cuerpo ciliar, procesos ciliares y coroides; también del cuerpo vitreo, no des- prendido. Los bordes de la cicatriz están ligeramente deprimidos, separados en par- te por un tejido cicatricial fibroso, y en parte por la cápsula enclavada. Los bordes cortados de la membrana de Descemet están vueltos hacia afuera; y desde la herida parten unos filamentos delgados que se introducen en el cuerpo vitreo. 18. En la fig. 2 Tai. III de mi Atlas, he presentado la sección vertical de un ojo operado, 6 años antes de la muerte, por Arlt, según el método de extracción por colgajo, sin iridectomía (Johanna Schmidt, 53 años, de Aspach, Primavera de 1859. Núm. 58 de mí colección).—Ojo derecho. Faltan otros datos conmemorativos respecto de este ojo.— La cicatriz de la córnea, aún en los cortes finos, sólo se reconoce por la dirección ligeramente encorvada de las fibras corneales y por los bordes cortados de la membrana de Des- cemet, que no han vuelto á unirse. Ya no se nota ninguna desviación entre los bordes de la herida. Por fuera no existe ninguna depresión del epitelio, ni tampoco por dentro se presenta ninguna prominencia cicatricial. La he- rida se halla, por término medio, á distancia, de 1.5 mm. de la periferia de la cámara anterior, si bien varía en distintos cortos, entre 1.0 y 2.0 mm. El plano pupilar se encuentra á 4.5 mm. detras del ápice «le la. córnea; el cen- tro de la catarata secundaria; á 7.25 mm. detrás de la pupila. El grueso del callo cristalino varía entre 0.3 y 0. 85 mm. El diámetro ecuatorial de la lente es de 7.7 mm.; más pequeño, pues, que el de una lente normal. La cápsula posterior está ligeramente plegada y tendida en un plano posterior al de las puntas de los procesos ciliares. Los colgagos de la cápsula ante- rior están plegados, pero en ningún punto, formalmente enrollados. 10. El ojo izquierdo de la misma mujer (Becker, Atlas Taf. V fig. I y — 348 — Taf. VI., fig. 1) habia sido-operado por Tetzer el 9 de Mayo de 1864, por colgajo sin iridectomía. La catarata estaba sobremadura, la cápsula nor- mal. Curso sin accidente. El 6o cha murió la enferma de degeneración gra- sicnta del corazón. Cinco años-despues fué examinado por Iwanoff. La cór- nea en su ápice sólo mide 0.5 mm. de espesor; cerca de la cicatriz, 0.78 mm. La incisión tiene 12.5 mm. de largo, su extremidad interna se halla á unos 2 mm. de la periferia de la cámara anterior, La parte corneal está desviada en 0,15 á 0.25 mm. respecto de la escleral. Exteriormente llega la depresión epitelial hasta 0.36 mm. de profundidad. La abertura interna de la herida está ligeramente entreabierta. En el centro de la herida apenas existe te: jido intercalar; éste sólo mide en dicho punto 0.02 mm. de espesor. 20. En la página 13 de mi Atlas se halla reproducida por un grabado, la sección horizontal de un ojo operado por colgajo inferior (N. ° 121 de mi colección). La forma del callo cristalino es algo distinta de la del caso 18. Por efecto de la adherencia del borde pupilar con la catarata secundaria, ésta se halla algo estirada hacia adelante, formando así una ligera corvadu- ra anterior. He observado también un aspecto muy análogo en otro ojo opera- do por el método de Gráfe. No tengo sobre el caso actual más datos .que el hecho de haber sido operado de catarata por Arlt, varios años antes de la muerte. , 21. Ojo izquierdo, operado por Arlt, mediante la sección por colgajo, sin iridectomía; obtenido del Dr. Chrastina de la Casa de Socorros del Alster en Viena, (número 121 a. dé mi Colección).—El ojo se halla cortado verti- calmente en el centro de la cicatriz; la extremidad externa de ésta se encuen- tra precisamente en el limbo, mientras que la interna está á 2 mm. de la in- serción del iris. La córnea mide en su centro 1.25 mm. de espesor, y en el punto correspondiente al plano del iris 3.75 mm. La catarata secundaria tiene un callo anular de cerca de 1 mm. de grueso; mas, en el centro, sólo consta de la cápsula posterior situada á 1 mm. detras de la pupilat La cáp- sula anterior atraviesa la pupila formando un cordel delgado, que abrién- dose luego en forma de abanico, se inserta como un velo tenue en Ja mitad nasal de la cicatriz de la córnea. El iris no está adherido en ningún punto con la cápsula; la pupila, sin embargo, se halla fijada hacia afuera, en el cua- drante inferior interno, por el referido cordel. El cuerpo vitreo está firme- mente adherido, en la región pupilar, á la cara posterior de la catarata se- cundaria. 22. Ojo izquierdo, operado por Arlt pocos años antes, por extracción; ob- tenido, sin más pormenores, del Dr. Chrastina de la Casa de Socorro del Alster, Viena (número 121 b. de mi Colección). Al parecer, la extracción de Gráfe. Sección horizontal del ojo, El coloboma, situado un poco hacia arriba y adentro, mide 3.5 mm. de ancho, con bordes paralelos, hallándose el externo enclavado en la cicatriz de la córnea. En el centro se ve el mu- ñon del iris, libre dentro del coloboma. Mientras que el cuerpo ciliar se — 349 — encuentra en todas direcciones completamente libre, el iris se halla unido á la catarata secundaria en una gran extensión. De ahí resulta ésta un poco estirada hacia adelante. En el centro y detrás del coloboma, dicha ca- tarata parece constar sólo de la cápsula posterior, más por los lados y hacia abajo se transforma en un callo, en forma de herradura y de espesor varia- ble (de 0.33 hasta 1.00 mm). También en este ojo encuéntrase el cuerpo vi- treo firmemente adherido á la cápsula posterior y desprendido en la inme- diación de la entrada del nervio óptico. En [el diámetro sagital del ojo, de 22,6 mm., se encuentra el centro de la catarata secundaria á 4.2 mm. detrás del ápice de la córnea. La cicatriz externa se halla á 1.3 mm. de distancia del limbo y la interna á 2.5 mm. de la inserción ciliar del iris. Esta catarata secundaria, examinada por el Dr. Krukow, es la que principalmente se ha utilizado como base de la descripción histológica de tales cataratas, referida en el párrafo 134. 23. Iwanoff (Becker. Atlas, Taf. II. Taf. VIII fig 2, Taf IX, fig 1. 1874). Karl Viereckel, de 48 años de edad, fué operado por Arlt, el 24 de Setiembre de 1867, según el método de Gráfe. El bulbo era prominente, la sustancia cortical pastosa no pudo ser completamente expulsada á pesar de repetidas fricciones. Iritis. El 10 de Octubre, reventazón de la herida con hemorragia en la cámara anterior; Al cabo de 3 meses hallábase la herida lineal enteramente curada; no se notaba ningún enclavamiento del iris; la pupila, cubierta por una membrana, estaba desviada enteramente hacia arriba y el iris fuertemente estirado. La tensión era normal y la percep- ción luminosa viva. El 26 de Febrero 1868, iridectomía. sin resultado per- manente.» El 18 de Marzo repetición de la iridectomía. El 23 de Marzo falleció el paciente de una tuberculosis. La córnea al parecer con su cor- vadura normal. En ella se encuentran tres cicatrices: en el límite córneo escleral superior., la cicatriz de la extracción; hacia arriba y afuera, la ci- catriz de la segunda iridectomía, y la de la primera un poco por debajo del centro. En toda's tres se halla adherido un tejido de nueva formación que también está conectado con la catarata secundaria. En un corte vertical del ojo dirigido al través del coloboma de la extracción, se vé que el iris, los restos de la cápsula y del cristalino, y el cuerpo vitreo, completamente desprendido y del todo estirado hacia adelante, constituyen una masa común cuyas partes componentes sólo con una fuerte ampliación se dejan reconocer. Lo que más interesa es la cicatriz de la extracción. Por fuera el epitelio forma una capa espesa y floja que se extiende profundamente dentro de la cicatriz. El tejido cicatricial presenta 0.35 mm. de ancho, contiene mucho pigmento y vasos de nueva formación, agregándose hacia atrás al cuerpo vitreo fuertemente infiltrado y atravesado por fibras de tejido conjuntivo, vasos de nueva formación y pigmento, así como al muñón del iris igualmente infiltrado. Las partes de la-córnea más inmediatas rehallan muy adelga- zadas, como disueltas. Los bordes cortados de la membrana de Descemet, - 350 — están vueltos hacia el interior de la cicatriz. Entre las distintas láminas de la córnea penetra el tejido cicatricial por medio de prolongaciones en forma de cuñas, que fácilmente y con intensidad se coloran, como en el caso 13, por medio del carmín. Debajo de la conjuntiva y también en el tejido de la córnea, se encuentra algún pigmento de granulaciones finas y que ha penetrado hasta largas distancias. 24. Goldzieher.—Giuseppe Lenarduzzi, de 46 años de edad, fué ope- rado según el método de Gráfe, por Brettauer, el 4 de Marzo de 1872. (Véase: Becker, Atlas, Taf. VII, Fig. 1, 1874). La cápsula anterior engro- sada fué extraída con el gancho. Curso de la curación enteramente normal. Antes de que pudieran hacerse pruebas de la visión, enfermó el paciente de piruelas y falleció 33 dias después de la extracción. El bulbo fué cortado vor mitad, según el ecuador. En el coloboma no podía distinguirse el ángulo externo del esfínter; apenas se percibían trazas de cataratas ecundaria. La mitad anterior del bulbo fué además dividida verticalmente en dos partes; pero ni aun así pudo medirse con la luz incidente el espesor de la catarata secundaria. Tampoco en el ecuador parecía haber quedado nada más que la cápsula. La herida de la córnea estaba completamente cerrada. El labio corneal de la misma se hallaba desviado en 0.125 mm, hacia la esclerótica. El grueso de la córnea cerca de la herida era de 0.625 mm. y, en el centro, de 0.653 mm.—La mitad nasal de la herida estaba firmemente cerrada, mien- tras que, en la mitad temporal, el iris se hallaba introducido de plano y fuertemente adherido. Los bordes cortados de la membrana de Descemet estaban separados uno del otro, á distancia dé 0.5 mm. El tejido cicatricial . en ese punto, estaba fuertemente pigmentado. El cuerpo ciliar en su in- mediación presentaba una infiltración bastante notable. 25. Goldzieher. Marie Radde, de 38 años de edad fué operada el 20 de Mayo, por Brettauer, según el método de Gráfe. (Becker, Atlas, Taf. VIL Fig. 2, 1874). La operación siguió un curso normal; después de ter- minada no se distinguían restos de la catarata, Al cabb de 36 horas, iritis con hipopion. Tratamiento por inunción. Cedió la iritis, la enferma falle- ció de una meningitis purulenta á los 58 dias. Cortado el ojo verticalmente, se reconoce ya con un vidrio de aumento un cordón cicatricial que se pro- longa desde la parte interna de la herida hasta formar una catarata secun- daria membranosa, estirada hacia delante en su parte, superior y cóncava posteriormente hacia el cuerpo vitreo. El grueso de la catarata secundaria es de 1 mm. en la periferia y oscila, cerca de la pupila, entre 0.25 y 0.44 mm. —La herida corneal se halla completamente cerrada por fuera. La parte corneal se halla deprimida en 0.3 mm.—Los bordes cortados de la membra- na de Descemet están sueltos hacia la cámara anterior. En el tejido de nueva formación que se extiende desde la herida interna se halla aprisiona- da la cápsula anterior, varias veces torcida y plegada. También el muñón del iris está adherido al mismo tejido. No está infiltrado este muñón ni — 351 — el cuerpo ciliar. El callo cristalino hacia la región ecuatorial es delgado, pero de delante hacia atrás muy espeso. La Zónula de Zinn parece hincha- da, no hay verdadera exsudacion ciclítica, 26. Goldzieher. María Jesche, de 92 años de edad, fué operada por Brettauer, según el método de Gráfe, el 1. ° de Setiembre de 1868, (véase Becker, Atlas, Taf. VII, fig. 3,1874). Desde la infancia había sido miope, el ojo operado (el derecho) era el que tenía menos vista. Operación y cura- ción enteramente normales. No hubo catarata secundaria, pudiéndose examinar bien ei ojo con el oftalmoscopio. Seis meses después de la extracción fué operada de un cáncer epitelial de la nariz. Al fin murió en un departa- mento médico del Hospital de Triest. Pocas semanas antes de la muerte encontró Brettauer en el ojo derecho, operado, un tumor de la córnea, indo. lente y profundo, que reventó al extraer el ojo del cadáver. La enferma vio bien hasta su última enfermedad, si bien no habían podido hacerse pruebas exactas de la visión,, porque no sabía leer. El resultado de la disección no fué tan favorable como lo hacía esperar la observación clínica. La cicatriz corneal era angular, como en el núm. 24, y como realmente ha de resultar siempre en la operación de Gráfe, cuando después de hecha la contrapuncion se dirige el cuchillo hacia delante. En la cámara anterior se había formado un voluminoso botón cicatricial interno; dentro del cual estaban aprisiona- dos el muñón del iris y la parte periférica de la cápsula. La Zónula de Zinn estaba impactada en un tejido de nueva formación, procedente del cuerpo ciliar, que también cubría la cápsula posterior en alguna extensión. La cápsula anterior presentaba muchos pliegues y envolvía masas bastante considerables de restos cristalinos, de manera que debió suponerse que, en vida, se hubiese manifestado una catarata secundaria relativamente espesa. Lo más notable era que en la parte de la conjuntiva correspondiente á la parte externa de la herida corneal se hallaba enclavado un pedazo despren- dido de lá cápsula. El muñón del iris tenía 1.52 mm. de largo. La parte corneal de la herida se encuentra 0.3 mm. echada hacia delante. 27. El 26 de Abril 1867, operé á Heinrich Krieger, de 42 años de edad, según el método de Gráfe. (Núm. 11 de mi colección). El cristalino estaba completamente opaco, pastoso, sin que pudiera distinguirse un núcleo amarillo. El iris se contrae vivamente; percepción luminosa rápida. Sección corneal antes demasiado pequeña que grande; iris anchamente cor- tado. Después de dilacei'arse la cápsula, salió alguna parte líquida del cuerpo vitreo. Se sacó el cristalino con la cucharilla. Al terminarse la ope- ración quedaba en buen estado la herida, la enferma pudo contar los dedos. La herida se curó sin fenómenos subjetivos ni objetivos de reacción patoló- gica. A los quince dias enfermó de viruelas el paciente y murió como 3 semanas después de la operación. Dividióse el ojo verticalmente por el medio del coloboma. Diámetro sagital 24 mm. La herida ocupa una po- sición muy periférica en el limbo y casi perpendicular á la superficie de la — 352 — córnea. Por fuera está ya cicatrizada. . En la abertura interna de la herida se hallan la cápsula, el cuerpo vitreo y el iris; quedando asila catarata se- cundaria y el cuerpo ciliar fijados en la cicatriz. En el canipo del colobo- ma la catarata secundaria consta sólo de la cápsula posterior. Hacia abajo y á los lados, detrás del iris, se encuentra un callo cristalino en forma de herradura y de 0.3 mm. de grueso. La profundidad de la cámara anterior, frente al ápice de la córnea, mide 4.5 mm.—En la región del nervio óptico, el cuerpo vitreo se halla desprendido en, un espacio de algunos milímetros. 28. El dia 22 de Junio de-1864, fué operada Andreas Grech por Arlt, según el método por colgajo inferior, sin iridectomía, (Núm. 53 de mi co- lección). Panoftalmítis. El 20 de Julio fué trasladada, por motivo dé una pulmonía, y falleció el-24 de Julio, esto es, 33 dias después de la operación Faltan completamente la córnea y el iris. Sólo persiste la cápsula del bul- bo, considerablemente engrosada por infiltración purulenta de la esclerótica y llena de pus. La esclerótica presenta una depresión en forma de canal, en su parte ecuatorial y hacia afuera, se confunde con un tejido infiltrado denso en el que apenas pueden ya reconocerse las partes normales (cápsula de Tenon, tejido adiposo, músculos etc.) También la vaina del nervio óptico está toda llena de pus. En la masa purulenta contenida dentro del bulbo, la coroides, muy engrosada é infiltrada de pus, se distingue aún muy bien, pero apenas se reconocen la Ketina y el cuerpo ciliar, 29. George S. de 79 años de edad, el 2 de Noviembre de 1864, diez dias después de una iridectomía previa, fué operado por Arlt, por ex- tracción con colgajo inferior. (Núm, 55 de mi colección). La cámara tenía muy poca profundidad, de manera que el cuchillo de catarata hubo de dirigirse según una curva, al atravesarla. Se expulsaron los restos de la ca- tarata por medio de fricciones al través del párpado. Al cabo de 18 dias de la operación con un L;3z tenía S-20^70. El dia siguiente, e! 19°, falle- ció el paciente de un edema pulmonar agudo, en el momento, en que se dis- ponía á subir en el coche para volverse á casa. Se cortó el ojo verticalmente por el medio del coloboma. Diámetro sagital 23.25 mm. La cicatriz de extracción se encuentra toda en la córnea; en su parte externa á 1 mm. de distancia del limbo, y á 2 mm. de la cicatriz "de iridectomía. Interiormente se halla á 1.33 mm. de es.ta última y á 2 mm. de la inserción del iris. En la inmediación de ambas cicatrices, la córnea está notablemente aumentada de grueso, midiendo 1.33 mm. en la cicatriz de iridectomía y 2 mm. en la de extracción. Esta última dentro de la cámara anterior se encuentra unida, por medio de una tela delgada (enclavamiento capsular), con una catarata secundaria membranosa, cuya periferia no presenta ningún callo, sino con- serva en toda su extensión un mismo grueso, y consta de las dos hojas de la cápsula sobrepuestas. La catarata secundaria en su parte inferior se halla estirada hacia delante, en el centro está á 4.25 mm. del ápice de la córnea. El iris se encuentra enteramente libre — 353 — 30. Johann Sehr, de 74 años de edad, fué operado el 7 de abril 1866, por Rydel según el método de Gráfe, si bien la extracción se hizo por inci- sión inferior. (Núm. 56 de mi colección). Catarata sobremadura; cámara anterior profunda, capa cortical corrugada, cápsula libre, percepción lumi- nosa regular. Salió el cuerpo vitreo con la lente y se vendó el ojo sin pro- bar la vista. Iritis, ausencia de dolor. El noveno dia fué trasladado por motivo de una pulmonía, de la cual pronto falleció.—Se cortó el bulbo ver- ticalmente por el medio del coloboma. Diámetro sagital 17.5, ecuatorial 21 mm. Esclerótica plegada^hácia el ecuador. La coroides y la retina descansan sobre ella; pero el cuerpo vitreo está un poco desprendido en dos puntos de la parte posterior, infiltrado y atravesado por cordones celulares, principalmente en el segmento anterior. La córnea se halla aplanada. Desde la cicatriz, fuertemente encogida, parte un denso cordón que se con- tinúa con una catarata secundaria espesa y hasta el cuerpo vitreo. El cuerpo ciliar de ambos lados se presenta muy infiltrado y estirado hacia adentro. El iris está fuertemente unido á esa masa, compuesta de la tela ciclítica con restos del cristalino y tejidos procedentes de la herida, y se en- cuentra inmediatamente ' aplicado contra la cara posterior de la membrana de Descemet, de suerte que no existe ninguna cámara anterior. 31. El 19 de Junio de 1866, el Dr. Bydel operó por colgajo el ojo derecho de Wenzel Sameck, de 74 años de edad, y que tenía una catarata sobremadura. (Núm. 57 de mi colección). La cámara era más profunda del lado derecho que del izquierdo; la cortical presentaba estrías finas ra- diadas: había un núcleo amarillo y la cápsula quedaba libre.—Con motivo de una procidencia del iris, se practicó una iridectomía suplementaria. Hu- bo que separar los restos del cristalino con la cucharilla. El cuarto dia, he- morragia dentro de la cámara anterior. A los doce, el paciente contaba los dedos; el 15° hubo que trasladarle por razón de una pulmonía y murió el 30° dia. El ojo fué cortado verticalmente por el medio del coloboma. Diámetro sagital 26 mm. La catarata secundaria se halla unida á la eicatriz y corres- ponde á la figura 2, Taf. VII de mi Atlas. El iris está libre; el cuerpo vitreo firmemente unido á la cápsula posterior de la catarata secundaria, 32. Ojo sacado por el Prof. Klob, en la sala de cadáveres del Rudolf- Spital de Viena, sin más pormenores, (Núm. 137 de mi colección).—Pare- ce haber sido operado según el método de Gráfe. El ojo está mal conserva- do, fué cortado verticalmente. La cicatriz corneal mide 0.25 mm. de an- cho, su color blanco y se halla un poco deprimida en la parte externa. En ella se encuentran enclavados el muñón del iris y la catarata secundaria, envuelta en una tela espesa. Esta, por puntos, adhiere firmemente al iris y se halla atraída hacia la cicatriz córneo-escleral, hasta tal grado que la parte inferior del callo cristalino se encuentra á la altura del borde pu- pilar. La catarata secundaria dista aún 3.5 mm. del cuerpo ciliar muy tenso, de suerte que la Zónula debe hallarse extraordinariamente estirada, — 354 — También esta cicatriz presenta las mismas relaciones que la i presentada en la fig. 7, Taf. 2 de mis Archivos. El cuerpo vitreo está totalmente despren- dido y reducido á un pequeño rudimento detrás de la catarata secundaria. La coroides y la retina en su posición normal,-el nervio óptico muy excavado; es, pues, probable que había existido una neurosis de secreción con amauro- sis. 33. Leonardo Berger fué operado de extracción, según el método de Gráfe, por Brettauer el 19 de Octubre 1870, (Núm. 430 de mi colección). Sujeto sano y robusto, buena percepción luminosa, pupila dilatable hasta el máximum por medio de la atropina, núcleo voluminoso, sustancia cortical abundante. La operación siguió un curso normal; la córnea un poco arru- gada; pruebas visuales buenas después de la operación; al despedirse tenía con i S-20/40. Falleció el 9. de Febrero de 1871.—Ancho coloboma hacia arriba; iris y cicatriz corneal libres. Catarata secundaria compuesta en la parte superior sólo de las dos hojas de la cápsula y hacia abajo con inter- posición de una sustancia apenas susceptible de medirse. La más perfecta extracción por el método de Gráfe que yo haya tenido ocasión de examinar anatómicamente. 34. Rosina Veiss, 17 años de edad, de Oberacker (Núm. 408 de [mi colección), padece de Diabetes mellitus. El 4 de Diciembre de 1873, exis- tía en el ojo izquierdo una catarata hinchada (tumescens), reconocíanse los movimientos de la mano. El ojo derecho presentaba una catarata cortical posterior,_S-20;200. El 5 de Diciembre, iridectomía preliminar en el ojo izquierdo. Los dos bordes del coloboma presentaban un notable ribete ne- gro de pigmento. El 8 de Enero de 1874, el ojo derecho reconocía aún los dedos á distancia de 5 á 6 pies. El 9 de Enero se practicó también en este ojo una iridectomía, y una extracción lineal en el izquierdo. Al cabo de dos dias, el 11 de Enero, púsose comatosa la enferma y murió á las po- cas horas. La autopsia no dio ninguna explicación. El ojo izquierdo fué cortado verticalmente. En la periferia de la córnea se ven dos cicatrices: una por fuera, en el borde córneo-escleral, y la otra-toda dentro de la córnea; aquella provino de la «iridectomía practicada el 5 de Diciembre y la se- gunda de la extracción lineal ejecutada con el esclerótomo de Gráfe, dos dias antes del fallecimiento. La primera de esas cicatrices tiene su mitad externa en el limbo conjuntival y en la escleróitca y su mitad interna en la córnea. Su dirección general es vertical relativamente á la superficie de la córnea, pero en el limbo y en la esclerótica sólo puede reconocerse todavía con exactitud en algunos cortes. La cicatriz de extracción está toda en la córnea, con dirección muy oblicua que además varía de repente en el centro de la córnea. Su distancia de la cicatriz de iridectomía es de 0.6 á 0.8 mm, por fuera, y 1.54 mm. por dentro. Puesto que esta última, por su parte exterior, se halla á 0,77 ó 1 mm. del Ligamento pectíneo, la de extracción en su centro está á 2,5 mm. del mismo. En el ángulo que la cicatriz de — 355 — extracción forma en-la córnea, hállanse las dos cicatrices á distancia de 0.64 mm. una de otra. El limbo presenta una vascularización más pronunciada sobre la cicatriz de iridectomía; la parte corneal de esta cicatriz sólo se ha cicatrizado sin interposición de tejido intercalar hacia la nariz; del lado temporal, en todos los cortes en que la cicatriz de extracción no atraviesa toda la córnea, se encuentra el iris enclavado entre los bordes de la sección. Esta presenta en el mismo puntoO .07 mm. de ancho, muy pigmentada y parece haber permitido la inmigración del pigmento en las partes vecinas de la córnea y de la conjuntiva.—En la cicatriz de extracción no hay ninguna desigualdad en la superficie; los dos labios de la herida se amoldan comple- tamente á la desviación angular y á las otras desigualdades menores, pero sí están separados por un tejido intercalar de espesor variable. Por fuera se presenta entre los labios de la herida la inserción de una capa epitelial de 0.06 á. 0,07 mm. de ancho hasta la profundidad de 0.7 y 0.8 mm. Más lejos desaparece enteramente el tejido intercalar y hacia la cámara anterior se presenta la herida un poco entreabierta. En dos cortes pudo compro- barse que, en vida, en ese punto los labios estuvieron separados por la inter- posición de restos de la catarata (sin la cápsula).—No tan sólo las partes- comprendidas entre las dos cicatrices, sí que también los tejidos del limbo, de la esclerótica y de la córnea, situados á uno y otro lado, se hallan muy infiltrados de células redondas. En algunos cortes dejábanse seguir algu- nos vasos de nueva formación procedentes del limbo, hasta la cicatriz de extracción.—En la córnea desde luego se nota que sus láminas en la inme- diación de la herida se separan unas de otras mucho más fácilmente que á mayor distancia ó en condiciones normales y aún que en la tisis de la cór- nea (Phthisis corneaé). En sus láminas no sólo se encuentra un número mayor de elementos celulares, sino que pueden distinguirse claramente en su interior las células redondas y los corpúsculos fijos de la córnea. En cortes transversos finos suelen verse unos contornos delgados y sin color que parten de algunos núcleos coloreados y "que considero ser las secciones transversas de las células, mientras que Otros núcleos más esféricos y de color más oscuro no lo presentan. Esto sucede cuando se emplea el carmín y también con la hematoxilina. En cortes paralelos á la superficie se presentan núcleos en forma de herradura, también con vacíos, mientras que los núcleos de las células redondas son esféricos, homogéneos y de colo- ración más intensa."—Desde la herida parten hileras rectilíneas de células achatadas lateralmente y de coloración intensa, que penetran á gran dis- tancia en el tejido, sin hallarse, al parecer, relacionadas con los vacíos de la córnea. Únicamente la extremidad de esas hileras más distante de la herida es la que viene á terminarse en el interior de uno de los vacíos de la córnea, generalmente lleno de células. Estas hileras rectilíneas de célu- las, ya conocidas y descritas por His, tienen evidentemente su origen en la herida y se desvanecen tanto más cuanto más distante se encuentran de la — 356 — misma. La dirección es, además, generalmente perpendicular á la herida, si bien ocurren algunas excepciones. La apariencia nos obliga á suponer que esas hileras rectilíneas de células señalan el paso seguido por las células linfoideas al inmigrar en la córnea y que muchas veces van á aglomerarse dentro de un vacío de la córnea situado á gran distancia de la herida. La causa que determina la formación de esos trayectos rectilíneos, no puede deducirse del examen de las preparaciones; mas no vemos inconveniente en admitir que esos trayectos resultan por efecto de la penetración de líqui- dos procedentes de la herida (queratitis traumática estriada).—En la cara posterior del iris llama la atención el engrosamiento enorme de la capa pig- mentaria, evidentemente en estado de proliferación. Se distinguen fácil- mente dos capas distintas, una anterior compuesta de pequeñas células ci- lindricas colocadas sobre el tejido del iris, y otra posterior más superficial, compuesta de células mayores y achatadas. El tejido del iris y del cuerpo ciliar está sembrado de células, mas no presentan otra alteración patológica. Particular interés ofrece la catarata secundaria ó, si se prefiere llamarle así, el residuo de la lente dejado dentro del ojo. Las fibras de la Zónula están hinchadas y muy refringentes-, la cápsula en el espacio de Petit, como de costumbre, muy plegada; las células intracapsulares muy bien conservadas. Las fibras del cristalino que permanecen aplicadas inmediatamente sobre la cápsula reproducen, en general, con exactitud la forma de ésta con sus plie- gues, Hacia la parte interna se encuentran montones de corpúsculos de Morgagni, pero en ninguna parte se vé traza de regeneración celular. 35. Marie Obereder (Núm. 415 a. de mi colección, obtenido del Dr. Klein). Fué operada á fines de Setiembre 1873, por un operador des- conocido. Paciente afectada de marasmo y de gota, tullida hasta no poder andar sin muletas. El 12 de Junio 1874, se encontraba el ojo izquierdo en el siguiente estado: la córnea presentaba en su mitad inferior, y como á 3.25 mm. de su borde, una cicatriz encorvada, cuya convexidad estaba dirigida hacia abajo y en la cual se hallaban impactados restos del cristalino y algu- nas partes del iris. El iris, en su parte superior, estirado y ligeramente atrofiado. Pupila obstruida por la catarata secundaria. Tensión ocular disminuida, ligera inyección ciliar; percepción luminosa. En el ojo derecho catarata sobremadura, con colesterina; buena percepción luminosa. El 13 de Junio, extracción en el ojo derecho por medio de la incisión curva (Hohlschnitt) por el Prof. Jaeger. Curso normal. Se" introdujo la cuchari- lla una vez para sacar restos del cristalino, vendaje con hilas carbolizadas suprimiéndose el 5. <=> dia. Herida firmemente cicatrizada. Persiste alguna inyección ciliar. El 23 de Julio, esto es, 4 semanas después de la operación existía aún alguna inyección ciliar. No podía hallarse el motivo de esta persistencia, toda vez que no se veía ni catarata secundaria ni enclavamien- to del iris. Sólo en el ángulo superior externo de la pupila, que era muy grande, estaba colgado un pequeño copo de catarata secundaria. Los déte- — 357 — lies del fondo del ojo se distinguían fácilmente con el oftalmoscopio y no presentaban ninguna anomalía.—Toda la parte de la herida correspondiente á la córnea tenía una superficie lisa. La enferma contaba los dedos á 3 pies de distancia; no se hicieron otras pruebas más exactas, por haberse enfer- mado la operada de una erisipela facial, falleciendo á los lidias, esto és, como seis semanas después de la extracción. El ojo derecho fué cortado verticalmente; el diámetro sagital de 22.5 á 23 mm. La córnea muy hinchada, el muñón del iris en todo el ancho del coloboma se halla enclavado en la cicatriz de la córnea. El borde pupilar está además adherido á la catarata secundaria. Esta presenta un callo de forma anular y está muy arrugada hacia la región ecuatorial, midiendo 7.5 mm. de diámetro. El cuerpo ciliar, por este motivo, se halla estirado en su contorno y atraído hacia adentro, mas no presenta ninguna evidencia de haberse inflamado. La coroides y la retina ocupan su posición normal, el cuerpo vitreo está desprendido en dos puntos. 36. Ojo izquierdo de la misma mujer (115 a, de mi colección); extrac- ción por colgajo. Historia clínica: véase el número anterior.—Ojo cortado verticalmente, diámetro sagital 22.6 mm. Cicatriz de la córnea deprimida. en su parte externa, retraida y visible en todo el espesor de la córnea bajo el aspecto de una estría blanca, ancha é irregular, distante exteriormente 1.15 mm. del limbo, y por dentro á 2.5 mm. de la inserción del iris. El muñón del iris engrosado é hinchado está fijo en la cicatriz. Hay además en la cicatriz un cordón gris amarillento, procedente de la pupila y com- puesto de la cápsula y del cuerpo vitreo degenerado. Este cordón se con- vierte detras del iris en una masa compacta de forma irregular, en la cual se reconocen restos del cristalino y que debe considerarse, según sus partes más esenciales, coma una exsudacion ciclítica. La referida masa, por efecto de su encogimiento, ha desprendido el cuerpo ciliar, el segmento anterior de la coroides y toda la retina: ésta se encuentra en la consabida forma de «flor de convolvuius» entre el cuerpo vitreo arrugado y la exsudacion inter- na de la coroides.—En este caso se vé muy claramente la influencia que el encogimiento de una catarata secundaria, complicada ejerce, tanto sobre la cicatriz de la córnea como sobre la retina y la coroides. 37. Horner (Zehender, Klin. Monatsbl. 1864. p. 337) operó por extrac- ción lineal frontal (método de Gráfe) una catarata no completamente opa- ca, pero, sin embargo, sobremadura. Después de ejecutarse la operación según las reglas, quedaron pequeños restos corticales. El ojo no ofreció ninguna irritación; mas, á pesar de esto, resultó, después de un espacio bas- tante largo una iridociclitis simpática en el otro ojo. El ojo operado fué enu- cleado por Snellen y examinado por Horner. En ninguna parte de la cicatriz se encontró ni la más pequeña traza del iris, pero sí el enclavamien- to de un fragmento de la cápsula distintamente visible, y que se extendía muy adentro en la cicatriz. El cuerpo ciliar del lado opuesto se hallaba — 358 -- desprendido, evidentemente por efecto del estiramiento que durante el cur- so de la curación el fragmento capsular enclavado hubo de ejercer sobre la zónula, y, mediatamente, sobre el cuerpo ciliar del lado opuesto. 38. Haenel (Zehender. Klin. Monatsbl. 1864, p. 237.) practicó una iri- dectomía diez dias antes de la extracción en el ojo derecho de una mujer anciana que llevaba dos cataratas, una sobremadura en el ojo izquierdo y otra inmatura en el derecho. A pesar de haberse hecho la incisión de ex- tracción más grande que el coloboma del iris, éste resultó, sin embargo, ma- gullado contra los bordes de la herida por el núcleo voluminoso; sobrevinieron una iritis y ciclitis crónica con hemorragias en la cámara anterior }r dolores en la región ciliar. Habiéndose presentado en el otro ojo dolores y fotofobia, se enucleó el ojo operado de extracción.—El examen anatómico demostró que el iris no estaba incluido en la cicatriz, y que la incisión, situada en el borde de la córnea, no había tocado el cuerpo ciliar. Haenel supone, que el encogimiento de la cápsula y de la exsudacion que en ella existía hubo de ocasionar un estiramiento de las partes del iris y del cuerpo ciliar corres- pondientes al lado opuesto del ojo. En estos 38 ojos, 15 veces se practicó la extracción por colgajo simple (Números 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 13, 18, 19, 20, 21, 28 y 35). Una vez fué precedida de una iridectomía (N. o 29); una vez debió ésta hacerse poste- riormente (N. o 31). Doce ojos (0, 10, 16, 22. 24, 25, 26, 27, 32, 33 y 37) fueron operados por el método de Gráfe, y otro (N. o 30) con incisión hacia abajo; dos veces (N. ° 24) fué precedida la extracción por una iridectomía. En dos ojos se intentó la extracción con la cápsula (N. o 11 con éxito y N. o 17 sin él). En un ojo se practicó la extracción con lanza hueca (N. o 12) y en otro por medio de la incisión encorvada (N.o 36). Res- pecto de dos ojos (N. o 14 y 15) no está designado terminantemente el método empleado. De las 17 extracciones por colgajo resultaron 11 con buen éxito y 7 desgraciadas. De las 15 extracciones por el método de Gráfe, 5 no consiguieron ningún restablecimiento de la facultad visual. Las dos extracciones con la cápsula y la operación con la lanza hueca condujeron desde luego á la pérdida del ojo; otro tanto resultó con las dos indeterminadas, mientras que la que se hizo por medio de la incisión encorvada, al principio, dio un buen resultado. 13. Aparte de estas investigaciones hechas en ojos huma- nos, son también importantes los experimentos practicados por Gussenbauek (1204. a) y por Güterbock(1204. b) referentes á la cicatrización de las heridas de la córnea por instrumentos cortantes y punzantes. No las citaré detalladamente en este lugar, porque he de volver á ocuparme de ellas. No men- — 359 — clonare aquí los experimentos de Gayat (1270), porque no me ha sido posible leerlos en el original. Puedo, sin embargo, referirme á los resultados anticipados de otros experimenta parecidos, hechos por mí v cuya publicación detallada debo reservar. Practiqué la extracción por distintos métodos v con diferentes instrumentos cu unos ojos de puerco, lo más frescos posible, y también en dos ojos de cadáveres humanos; los ojos fueron en seguida colocados en líquido de Müller y, al cabo de unas cuantas semanas, examinados particularmente con referencia á la dispocision de la cápsula del cristalino. Los resultados obtenidos no autorizan deducciones difinitivas respecto de lo que ocurre en las operaciones de cataratas, poi- que en estos experimentos siempre se ha tratado de ojos que no estaban afectados de cataratas, y que en Jos ojos de cadáveres es evidente que no puede ocurrir ninguno de los fenómenos de curación. De ahí puede deducirse que el único recurso prac- ticable consiste en estudiar experimentalmente en animales los fenómenos de curación después de la extracción, y esto efectivamente varias veces se ha hecho. Todas las tentativas de regeneración de la lente se han establecido de ese modo. Mas como quiera que esos casos jamas se referían á la extracción de lentes afectadas de catarata, hay que no aceptar sin la debida reserva los resultados obtenidos. Por otra parte, las pocas observaciones que existen de ojos humanos operados de catarata, estudiados con relación á la formación del llamado callo crista lino, adquieren importancia tanto mayor con referencia á la cuestión de la regeneración de la lente. 133. Resultados hasta ahora obtenidos. Cicatri- zación simple. 1. Sóbrela curación de la herida conjuntiva! que complica la herida de extracción en el método de Gráfe y también en el anterior de Jacobson, no existen observaciones recogidas bastante temprano para que puedan hacer contrapeso en manera alguna á los resultados experimentales y en parte contradictorios de Wynoodzoff, Tiersli y Gussenbauer. En la cicatriz de extracción más reciente que después de una operación por el método de Gráfe haya podido hasta ahora ser examinada. — 360 — de 2 hasta 12 dias después de la extracción, ya no po- día reconocerse con exactitud el curso de la herida corres pondiente al colgajo de la conjuntiva. El tejido mismo es- taba infiltrado, hinchado y atravesado por vasos de nueva formación. En un caso de extracción por colgajo con iri- dectomía previa, la superficie de la córnea estaba vascularizada desde el limbo. 2. Por otra parte, los experimentos de Güterbock y de Gussenbauer nos han dado á conocer los fenómenos de la cicatrización inmediata de las heridas por incisión de la córnea. Según el último, el centro de la incisión en seguida (á las 24 horas) se cierra por medio de una sustancia intercalar amorfa y sumamente delgada (0.004 á 0.02 mm. de grueso), que se tiñe con el carmin más intensamente que las partes vecinas. apareciendo entonces con granulaciones y estrías finas. Hacia el lado del epitelio de la córnea la sustancia intercalar va gradualmente presentando mayor espesor; y también resulta otro tanto, aunque en menor grado, hacia la cámara anterior. En esta sustancia intercalar ya por este tiempo se encuentran elementos celulares, redondos los más de ellos, y más numerosos hacia ambas superficies de la córnea. En las extremidades cortadas de las mismas fibras.corneales, aparte de una granula- ción fina, no se observa ninguna alteración. Los corpúsculos corneales situados más próximos á la incisión manifiestan algún aumento de volumen, y también, alguna que otra vez se presentan alteraciones en la forma del núcleo y del contorno celular, que pueden considerarse como fenómenos de cisión. De dia en dia crece el número de elementos celulares en la cicatriz cornea!. Todavía el 89 dia ésta no parece consistir sino de células, y ya hacia las superficies de la córnea apenas se distingue ninguna sustancia intercalar con estrías ni con gra- nulaciones finas; cuando esto sucede, la dirección de las estrías es perpendicular al de los haces corneales. Las células van pre- sentando distintas formas de transición desde las redondas hasta las fusiformes. El mayor número tiene un núcleo, pero el contorno de la célula unas veces presenta como una gibosidad — 361 — y otras aparece estirada con prolongaciones longitudinales simples ó múltiples. Pero también suelen verse células con dos ó mas núcleos, cuyas prolongaciones se cruzan en todas direcciones. No hay otras alteraciones en los corpúsculos de la córnea. Al cabo de 17 dias disminuye el número de células en la cicatriz; las que persisten tienen generalmente forma de huso y están colocadas paraleles unas á otras y oblicuas á la dirección transversa de la cicatriz, que muchas de ellas atravie- san. La sustancia intercelular de la cicatriz ya en este período se continúa sin interrupción con Jos haces corneales; pero su curso corresponde á la dirección longitudinal de los elementos celulares, de suerte que los haces corneales parecen prolongarse oblicuamente en el interior de la cicatriz. Entonces se ven en algunos puntos de la sustancia intercelular, granulaciones dis- puestas en hileras, que Gussenbauer considera como restos de células destruidas. De los corpúsculos corneales más inme- diatos ya por este tiempo parten algunas prolongaciones que se introducen en la cicatriz.—En las cicatrices viejas de la córnea las células disminuyen aun más en su número y están colo- cadas transversalmente, de manera que la distinción entre el tejido normal de la córnea y la cicatriz va desaparecien- do. Mas siempre continúan los haces corneales de cada lado torcidas oblicuamente con respecto á la dirección de la ci- catriz. Según esta descripción de Gussenbauer, la presencia de un gran númeio de elementos celulares en la ancha sustancia intercalar que se halla aplicada ■ on tra ambas superficies déla córnea, no debe considerarse como efecto de una proliferación y extensión del epitelio y del endotelio, sino que su aspecto epite- lial resulta de las deformaciones sufridas por las células redondas inmigradas. Gütterbock clasifica ambas formas de acumulación celular con el nombre de hundimiento epitelial y atribuye su formación á causas mecánicas. Asi i'omo una bala al penetrar en las partes blandas echa hacia el interior de la herida de entrada como un ribete del tegumento externo, también el cuchiiio de actarata empujaría el epitelio de la córnea desde afuera hacia el interior de la herida. Mas como quiera que respecto del endotelio de la membrana de Descemet ha de suceder lo contrario, cree Gütterbock encontrar la causa mecánica determinante del hundimiento epitelial interno en la — 362 — salida repentina del humor acuoso. Gussenbauer objeta en contra que el epitelio de la córnea no puede compararse con el cutis, y admite como cau- sa del hundimiento epitelial la retracción que, al ser cortadas durante ln incisión, experimentan las membranas elásticas de Bowman y de Descemet situadas respectivamente debajo del epitelio y del endotelio: si bien, como antes se ha dicho, según su descripción no existe ningún verdero hundi- miento del epitelio. En contra del origen mecánico al cual Guterbock atribuye el hundimiento epitelial, hay que objetar en primer lugar que en las operaciones de catarata sólo en la parte relativamente pequeña corres- pondiente á la punción se halla el epitelio cortado de afuera hacia adentro, mientras que en la casi totalidad de la incisión se corta de adentro hacia afuera. En segundo lugar no se comprende por qué el humor acuoso al salir, si es que puede arrastrar dentro de la herida el endotelio de la membrana de Descemet, no ha de volver otra vez hacia afuera el epitelio anterior que se hubiese introducido. En tercer lugar, si bien pudiera pensarse en el tal deslizamiento mecánico del epitelio anterior de la córnea, compuesto de varias capas superpuestas, respecto del endotelio de la membrana de Des- cemet, que sólo consta de una capa única, pero no interrumpida, parecería muy forzada semejante suposición. Finalmente resulta que Gussenbauer no describe ningún caso de hundimiento epitelial interno en los animales, ni tampoco yo he logrado ver ningún fenómeno de ese género en ojos humanos, después de la operación de catarata. De manera que el hundimiento epitelial externo ha de ser ó bien tan sólo aparente, por efecto, según Gussenbauer, de haber asumido formas epiteliales las células inmigradas, ó realmente existe, proviniendo de la proliferación del epitelio cortado hacia el interior. Concuerda enteramente con la descripción de Gussenbauer cuanto he podido ver en ojos humanos. En el caso n° 34, la herida de dos dias de fecha y que ya comienza á cicatrizarse, presenta en medio de la córnea una. sustancia intercalar suma- mente delgada, granulosa, sembrada de células redondas aisladas: ésta adquiere hacia el lado externo hasta 0.06 mm. de grueso y en ese punto consiste principalmente de células de formas en extremo variadas. Sólo cuando ya por otras preparaciones se conoce el aspecto del llamado hundimiento epitelial, puede uno estar tentado de emplear en este caso la misma designación. El aspecto conviene mejor sin embargo con la descripción de Gussenbauer. Por lo contrario, en el caso n? 19 de una cicatriz de extracción dor colgajo, de 6 dias de fecha, las células, según — 363 — lo demuestran las figuras 1 Tab. V y Tab. VI del atlas, ya pre- sentan el carácter epitelial bien pronunciado. En favor del concepto de que ellas provienen de células epiteliales arguye también el que no siempre se encuentre un hundimiento epite- lial en la región correspondiente al tejido corneal en las cicatri- ces del limbo, cuya parte externa está situada en la conjuntiva. El epitelio conjuntival bien puede entrar en proliferación y ocasionar así una pequeña prominencia de la cicatriz hacia afuera (botón cicatricial externo), pero hacia adentro no alcanza una profundidad mensurable (Véase mi atlas, fig. 2. Tab. V), La participación del epitelio de la córnea en la formación de cicatrices imperfectas se vé muy bien en la fig. 1, Tab. IV de mi Atlas. La extremidad interna de la herida en las dos cica- trices de extracción más recientes que yo haya logrado examinar (2*? y 69 dia) estaba entreabierta casi á la par de la externa, pero sin presentarse llena de masa celular. No parece, pues, que el hundimiento celular ocurra en el proceso regular de cicatrización. En cuanto á la disposición más íntima de los elementos que figuran en el tejido intercalar, ella concuerda enteramente con lo expuesto por Gussenbauer. Así como el segundo dia sólo pude encontrar células fusiformes con su eje longitudinal algo oblicuo á la dirección de la herida (fig. 1, Tab. V), á los 30 dias se continuaban sin interrupción los haces de la córnea al través de la cicatriz. Podíanse, sin embargo, reconocer aún por la dirección ondulada de las fibras y por la mayor proporción de elementos celulares que contenian. El proceso estaba más avanzado en el centro del tejido de la córnea, pero estaba más pronunciado en la parte inmediata á la cámara anterior. 3. Es característico de la parte interna de la herida, que la membrana de Descemet cortada jamas vuelve á unirse, y que. no sobreviniendo ninguna perturbación en el curso de la curación, conserva sus bordes cortados bien definidos é inalterados. En una cicatriz vieja ya de seis años, persistía inalterada esta condición. Como era de suponerse, resulta exactamente lo mis- mo con las cicatrices de iridectomía (Véase mi Atlas Tab. XV 361 fig. 2 a, y Tab, XIII). El tejido interpuesto entre los extremos de la herida, ó bien por su aspecto parece ser sustancia cornea enteramente normal, ó tejido cicatricial que se prolifera desde la herida hacia la cámara, extendiéndose un poco por encima de la membrana de Descemet, hacia un lado ó hacia ambos, (botón cicatricial interno). Respecto á si el endotelio de la membrana de Descemet toma parte activa en el proceso, no rae atrevo á determinarlo. 4. Cuando la parte exterior de la herida se halla situada en el limbo de la córnea, parece formarse en la conjuntiva, tan temprano y quizás antes que en el centro de la sustancia cor- neal, una oclusión relativamente firme de la cicatriz. Si la cica- trización de la herida ha sido estorbada por el lado de la cámara anterior á consecuencia de haberse introducido el iris ó la cápsula, no es caro encontrar ya en todos circunstancias una oclusión firme de la conjuntiva, mientras que en el tejido cor- neal los bordes de la herida no están sino ligeramente adheridos y por tanto ceden fácilmente á cualquiera presión ejercida sobre ellos (Véase mi atlas, fig. 1 Tab. VIII.) 5. Las mediciones exactas hechas para determinar la situación de las distintas formas de incisión con relación al borde de la córnea, han puesto en evidencia algunas diferencias que no ca- recen de interés entre la extracción por el método de Daviel y por el de Gráfe. En la extracción por colgajo la herida externa no debe tocar el limbo. En tres ojos la encontré situada á 1 mm. del borde hacia el centro de la córnea; mientras que la herida interna estaba á 2 y aun 2.5 mm. de la inserción del iris. Estas distancias pueden considerarse como término medio de las que corresponden á una extracción por colgajo ejecutada según las reglas. Los valores extremos de mis mediciones va- riaron entre 1,0 y 3.25 nam. de distancia de la inserción riel iris.— En la extracción de Gráfe, cuya herida externa cae sobre el limbo, no puede medirse con tanta exactitud la distancia del borde corneal á la misma. La distancia da la herida interna á la inserción del iris, en el término medio de los casos, era de 1.25 mm. — 365 — Cuando se ha practicado la llamada incisión negativa, ésto es, con su parte central situada por delante del limbo, en la cór- nea, también en este método se aleja notablemente la herida interna de la inserción del iris; en dos casos la distancia llegó á ser de 2.5 Mm. 6. También por la dirección de la cicatriz corneal puede generalmente reconocerse á primera vista el método se- guido en la operación. La incisión por colgajo, hecha con el cuchillo de cataratas de Beer, atraviesa el radio de la córnea, bajo un ángulo más ó menos considerable; tiene, pues, una direc- ción oblicua y es notablemente más ancha que el espesor de la córnea. Por otra parte, esa incisión ocupa toda un mismo plano, de manera que su dirección no varía en secciones transversales (véase Fig. 1 Taf. V VI). Cuando la operación se hace ob- servando estrictamente las indicaciones de Gráfe, después de efectuarse la contrapuncion deberá enderezarse el cuchillo, esto es, dirigir hacia delante su filo. No siempre se logrará evitar entonces que la posición del cuchillo varias veces se altere (1), debiendo estas variaciones en la dirección del corte manifestar- se aún en la cicatriz. Así se esplica la cicatriz angular de las figs. 1 y 2 de mi Tabla VII, dibujadas sobre preparaciones to- madas de una de las extremidades de la cicatriz. Pero también en las preparaciqnes tomadas del centro de la incisión se distin- gue la operación de Gráfe por la disposición de la cicatriz, más perpendicular relativamente á la superficie de la córnea (Taf. V Fig. 2). En la fig. 3, Tab. VI, la cicatriz llega á inclinarse ha- cia la parte anterior de la córnea [incisión corneal negativa). Esta disposición angular de la herida deberá en ciertos casos estorbar la exacta coaptación de sus bordes. Las preparaciones tomadas del caso 34, en que el ángulo estaba extraordinaria- mente pronunciado, demuestran, empero, que á pesar de ella puede realizarse una muy íntima coaptación do los bordes de la herida. 7. La tendencia de las heridas corneales á entreabrirse de- (1) Recientemente Lebrum lia recomendólo precisamente tales variaciones sucesivas en la dirección de la incisión. 47 — 366 — pende principalmente de la altura que presente el colgajo. Pero también lo favorece el que los labios de una herida, situada toda en un mismo plano, pueden deslizarse fácilmente, cediendo más pronto á cualquier aumento de la presión intraocular que si los labios por sus ángulos estuviesen enclavados entre sí. El des- lizamiento de la parte corneal de la herida sobre la es- cleral ocurre así en la extracción por el método de Daviel como en la de Gráfe. Pero la extensión del deslizamiento en condi- ciones al parecer iguales, suele ser raaj^or en la extracción por colgajo que en la extracción lineal periférica. Según las medi- ciones hasta ahora tomadas, varía entre 0.12 y 0.30 Mm. El desnivel se hace además tanto más notable cuanto más reciente sea la cicatriz, de suerte que al cabo de años puede llegar á desaparecer por completo. De esto, en parte, depende el astig- matismo adquirido, que suele presentarse después de las ex- tracciones. 8. Influye además en el mismo resultado el espesamiento bastante notable de la córnea en ambos lados de la herida. Esta hinchazón del tejido puede comprobarse en las buenas curacio- nes aún varias semanas después de la extracción (fig. 2, Taf. VI), pero parece desvanecerse ya al cabo de algunos meses (fig. 2, Taf. V). Mas la influencia sobre la alteración de la refrac- ción obra aquí en sentido inverso á la que resulta por desliza- miento del labio central de la herida hacia adelante. El corto espesor que corresponde al tejido interc'alar propio de la ci- catriz en los casos de curación normal, no permite atribuirle gran influencia , sobre la producción del astigmatismo. Mas cuando hay enclavamiento de la cápsula y del iris, ó cuando hay fuerte reacción traumática de parte de la córnea, llega aquel á ser tan considerable que debiera precisamente alterar- se la corvadura de la córnea. §134. Curación complicada. La curación simple de las heridas de la córnea se halla modificada y estorbada, cuando aparte del tejido intercalar que suministran Jos mismos labios de la herida, entre éstos se interponen otras partículas extrañas. A esta complicación presta más oportunidad la situación peri- férica de la herida y la combinación de la iridectomía con la ex- — 367 — tracción, que no la extracción por colgajo. La curación de la herida á consecuencia de tales interposiciones, exigirá siempre una duración más prolongada, y si bien el resultado visual definitivo suele á menudo ser satisfactorio, la asimetría ad- quirida de la córnea deberá por lo menos durante los prime- ros meses manifestar su influencia perturbadora. Debemos ver además en esas interposiciones la causa de muchas mani- festaciones irritativas que sólo más tarde suelen aparecer, pu- diendo traer serias consecuencias para la función y aún la vida del ojo. 1. Pigmen tacion de la cicatriz. Las cicatrices de ex- tracciones, por colgajo que he examinado hasta ahora, sal- vo una sola excepción, no se hallaban pigmentadas cuando el iris mismo no estaba enclavado en la herida. Por lo con- trario, en las cicatrices de iridectomías y de todos los métodos de extracion combinados con la iridectomía, casi siempre se en- cuentra algún pigmento, en mayor ó en menor cantidad, en la cicatriz misma y en su alrededor. Esto proviene de que, al ti- rar hacia afuera el iris y al cortarlo, se desprende algún pig- mento en la herida y allí queda incluido ~ó bien se prolifera en los tejidos circunvecinos. También en la extracción por colgajo, durante la salida del cristalino puede el iris hallarse en contacto directo con los bordes de la herida ó permanecer en és- ta como prolapsus iridis, debiendo ser repuesto artificialmente. En tales casos ocurren igualmente para las cicatrices de extrac- ción por colgajo las condiciones que favorecen la pigmentación, pero lo regular es que falten, quedando así suficientemente ex- plicado el resultado de la investigación anatómica. Mis datos se refieren á treinta y cuatro casos en que las cicatrices de iri- dectomía resultaron pigmentadas mientras que las de extracción no presentaron ningún pigmento. Cuando las demás condiciones de la curación han sido norma- les, el pigmento solo se presenta en forma de granulaciones ne- gras muy pequeñas contenidas en la cicatriz, y ocupan no tan sólo la sustancia intercelular sino también el interior mismo de las células. No dejarán algunas de esas granulaciones de pene- — 368 — trar también en el tejido adyacente de la córnea, arrastradas por las corrientes líquidas, y no es de suponer que la presencia de algunos elementos granulosos pueda por sí sola ocasionar pertur- baciones en la curación. 2. Enclavamiento del iris. No es sólo en la extracción por colgajo que el iris suele enclavarse en la herida; esto sucede relativamente á menudo también en la extracción por el método de Gráfe, por tanto, á pesar de la iridectomía. En diez y siete ojos operados de extracción por colgajo, que fueron examinados anatómicamente, tres veces se hallaba el iris adherido al tejido de la cicatriz corneal, mientras que en quince extracciones li- neales periféricas esto resultó diez veces. El enclavamiento suele presentarse de tres maneras distintas. En cualquiera de los dos métodos puede el iris introducirse de plano en la herida y quedar allí unido á la cicatriz (caso 24; Atlas fig. 1, Tab. VII). De la extensión y de la profundidad hasta donde el iris interpuesto haya cubierto la herida corneal depende entonces la intensidad del impedimento que resulte para la curación y el aumento de volumen que podrá presentar el tejido intercalar. Desde que la extracción ha sido general- mente empleada, se ha procurado evitar el peligro de formacio- nes estafilomatosas que la retención del iris en ese método en- traña, cortando la parte herniada del iris; se agregó, pues, á la extracción, una excisión del iris. Como quiera que la situación periférica de la incisión de Jacobson y'cle la de Gráfe, rara vez permitía que se prescindiese de la iridectomía, ésta debió in- cluirse como parte integral de esos nuevos métodos. A pesar de esto, todos recordamos que en los primeros años en que em- pezó á practicarse el método de Gráfe, casi todas las cicatrices se presentaban pigmentadas. Sólo con una ancha y muy escru- pulosa excisión del iris se aprendió gradualmente á salvar ese inconveniente'. En muchos casos es evidente que no podrán diferenciarse estas cicatrices de las de iridectomías ordinarias. A la investigación anatómica estaba reservado demostrar que aun cuando exteriormente la cicatriz no parecía pigmentada, el iris no pocas veces solía hallarse enclavado en la abertura in- — 369 — terna de la herida, y no de plano, sino por el borde libre del muñón cortado (mi atlas fig. 3, Tab. VI). El enclavamiento del iris, cuando es de plano, aunque sea tan inconsiderable que exteriormente no se dé á conocer ni siquiera se trasluzca el pig- mento iridiano, trae por consecuencia que una ó ambas de las ramas del coloboma resultan estiradas hacia la cicatriz (caso 24; Atlas, fig. 24), pudiéndose así diagnosticar en vida; mien- tras que la inclusión del muñón del iris, por lo contrario, suele bastante á menudo no manifestarse por ningún signo vi- sible, debiéndose generalmente presumir su existencia cuando la cicatriz está fuertemente pigmentada, pero sin que jamás se la pueda diagnosticar con certeza. El muñón del iris sólo puede enclavarse cuando tiene por lo menos tanta longitud como la distancia que existe entre la abertura interna de la herida y la inserción del iris. De ahí la regla tan imperiosa de no limitarse á cortar la parte que se pre- sente en la herida, sino de estirar el iris hasta donde sea posible en el momento de hacer la excisión. Sólo así puede lograrse que en virtud de la elasticidad que también tiene el cuerpo ci- liar, los cortes hechos sobre la abertura externa de la herida presenten el iris tan periféricamente situado que el muñón, des- pués de haberse retraido, ya no alcance hasta la herida in- terna. Ambas formas de enclavamiento suelen presentarse simultá- neamente en un mismo ojo (caso 24). En el número 34 hallá- base el muñón solo parcialmente incluso en la cicatriz de la iri- dectomía, evidentemente debido á que el iris no había sido cor- tado á distancia igual de la periferia, sino en dirección oblicua; cuyo dato demuestra la necesidad de procurar que la excisión del iris sea también lo más simétrica posible (véase Arlt-Ope- rationslehre p. 337.) Cuando la reacción de parte.de la herida ó del ojo en general había sido tal que llegara á formarse un botón cicatricial inter- no patológicamente desarrollado, siempre en los ojos que he examinado, á más de la cápsula y del cuerpo vitreo hallábase también implicado el iris: resultando esto así en las extracciones — 370 — por colgajo [casos 13, 20, 31 y 35], como en las lineales perifé- rifóricas [casos 10, 25, 26, 30 y 32.] Es muy frecuente la inclusión del iris en la herida ó en el botón cicatricial. De los treinta y ocho casos antes citados de ojos operados de extracción por diversos métodos, sólo seis fue- ron enucleados por motivo de fenómenos irritativos que amena- zaban el otro ojo y que pudieran haberse atribuido al enclava- miento del iris; pero los cinco sextos de los casos fueron sacados de cadáveres, expresamente para la investigación y según las oportunidades casuales que se ofrecieran. Tanto más notable deberá, pues, parecer el que sólo en trece casos el iris haya de- jado de hallarse implicado en los fenómenos de curación. §135. Catarata secundaria. La permanencia parcial ó total de la cápsula dentro del ojo después de la extracción es condición precisa para que pueda formarse una catarata secun- daria. Sólo cuando la catarata ha sido separada del ojo, envuel- ta en su cápsula, deja aquella de formarse. Los fenómenos que resultan en la cápsula ó en su inmediación se diferencian prin- cipalmente según la parte que, á más de los restos del aparato lenticular, los demás tejidos adyacentes [córnea, iris, cuerpo ciliar y cuerpo vitreo] hayan tenido en el proceso. Cuando no ha habido tal participación decimos que la catarata secundaria ha sido simple, y en el caso contrario que ha sido complicada [Ca- taracta secundaria acreta s. complicata.] 1. Catarata secundaria simple. En su forma más tí- pica ocurrió ésta en el ojo descrito bajo el número 34, proceden- te de una muchacha fallecida dos dias después de la extracción. La herida estaba cerrada, la cámara restablecida y la cápsula con su contenido había vuelto á ocupar la misma posición en que se calculaba que en vida había quedado. Hacia arriba hallábase la parte cortada del iris parcialmente adherida á la cicatriz que resultara de la iridectomía. Mas no se observaba en ningún punto la unión del iris con la cápsula. Los colgajos de la cápsula anterior dilacerada, en cuanto pudieron examinar- se en los cortes miscroscópicos, presentaban numerosos pliegues, y, cerca del centro, se hallaban unidos á la cápsula posterior por — 371 — una sustancia intercalar amorfa. Mas en la periferia quedaban dentro del saco capsular restos bastante considerables del cris- talino, los cuales, debido, según parece, á la unión central de las dos cápsulas, muy pronto y completamente debieron hallarse otra vez separados de todo contacto con el humor acuoso. Las fibras de la Zónula de Zinn aparecían en los cortes longitudina- les considerablemente hinchados y engrosados. También la par- te de la cápsula correspondiente al canal de Petit estaba hin- chada y formaba además, en ese lugar, los pliegues característicos ya varias veces descritos. Hallábase completamente conservado el epitelio en toda la cara interna de las cápsulas anterior y posterior, hasta su inserción en las fibras de la Zónula. Más hacia adentro se encontraba una capa espesa de fibras lenticu- lares relativamente bien conservadas, cuyo curso reproducía los pliegues de la cápsula. Según la apariencia, estas fibras lenticulares no ofrecían ninguna alteración, de suerte que en vida probablemente no habrían presentado ninguna opacidad. El centro del callo estaba formado por restos del cristalino, fibras lenticulares rotas y corpúsculos de Morgagni sin núcleos. En ningún punto se observa señal alguna de proliferación ce- lular. También presentó una catarata secundaria enteramente sim- ple el caso número 22, cuyo ojo, operado por la extracción de Gráfe, no pudo, sin embargo, ser examinado sino algunos años después de la operación. En cortes transversales bien finos puede comprobarse desde luego que la zónula está notablemen- te hinchada. La parte ecuatorial de la cápsula también está notablemente más gruesa que en condiciones normales. Las células intracapsulares se hallan dispuestas en orden enteramen- te regular, en una capa única, sobre la cara interna de la cápsula anterior, mientras que en la parte correspondiente al espacio de Petit se presentan en varias capas y así continúan hasta 1 mi- límetro sobre la cápsula posterior. De ahí en adelante se presen- tan las células cada vez mayores, estiradas en forma de cilindros largos ó infladas en forma globular y contienen un núcleo que se tiñe de azul con la hematoxilina. A medida que estos núcleos — 372 — se aproximan al centro del callo cristalino imitan de una manera incompleta la consabida zona nuclear de Maier. Verdad es que los cortes no caen generalmente según la dirección longitudinal de las fibras, sino trazándolas según ángulos muy diversos, con lo cual aparecen por partes los contornos de las células lenticu- lares de nueva formación incompletamente desarrolladas, pre- sentando formas anómalas; mas como quiera que las lentes nor- males nunca presentan tal aspecto, puédese con derecho deducir que también en vida la células del callo cristalino y de la cata- rata secundaria difieren de las fibras cristalinas normales. La capa constituida por estas fibras de nueva formación se extiende en nuestro caso hasta 2 Mm. hacia el eje ocular; ensánchase entonces sobre la cara interna de ambas cápsulas, en una capa delgada, un tanto más allá, hacia el centro de la lente, y envuel- ve de ese modo una cantidad bastante considerable de restos opacos de la catarata, fibras lenticulares'rotas, grasa, mielina, cristales de colesterina y, en otros casos, también granulaciones calcáreas. En medio de esta masa se encuentran unos cuerpos esféricos que por su forma ofrecen la mayor semejanza con al- gunas de las células ecuatoriales infladas que acabamos de des- cribir. Mas'la ausencia de toda estructura que pueda aseme- jarse á un núcleo permite diferenciarlos con certeza. Son los _ llamados glóbulos de Morgagni. En todos los demás casos de catarata secundaria simple he encontrado esencialmente las mismas alteraciones y jamás he visto otras: un epitelio bien conservado diferenciándose apenas del estado normal, en la inmediación del ecuador una sustancia trasparente, de nueva formación, compuesta de fibras lenticula- res incompletamente desarrolladas, y restos de catarata más ó menos copiosos envueltos en la misma. Suelen, sin embargo, ocurrir diferencias respecto á la distancia hasta donde las célu- las se extienden sobre la cápsula posterior; y muy varia- das formas suele presentar la catarata secundaria cuando los restos de la catarata que permanecen envueltos dentro de los pliegues de la cápsula, en vez de hallarse reunidos en un mismo punto ocupan distintas posiciones [véase mi Atlas Tabla VII, Figura 3, y Pagenstecher Taf. VIII Figura 1. Las preparaciones tomadas de la superficie y examinadas con débiles am- pliaciones, dan una idea muy clara de la estructura de las cataratas secunda- rias. Tengo una de estas preparaciones sacada del mismo ojo de donde pro- vinieron los cortes transversales que me sirvieron para hacer la descripción que precede. En ellas se vé muy claramente, al través de la cápsula, la con- figuración irregular que presentan las fibras lenticulares desarrolladas en condiciones anormales, y también las relaciones que se establecen entre las fibras de la zónula y las cápsulas anterior y posterior. Cuanto antes se examine el ojo después de la operación, tanto menos alteradas se encuentran las partes delcristalino que hayan quedado dentro de la cápsula. Aun cuando la facultad visual es completamente satisfactoria, sobrevienen luego en el interior de la cápsula fenómenos de proliferación, que parten de las células intracapsulares. Mas estas células nuevas no llegan á desarrollarse en fibras lenticulares regulares ni se colocan co- mo resulta durante el crecimiento de un aparato lenticular intac- to, de la manera tan característica que se sabe, ocupando en la región ecuatorial la parte exterior del cristalino, en cuyo interior progresa la esclerosis. Conocida la gran influencia que ejercen las causas mecánicas y, en particular, la compresión sobre las formas que han de presentar las células de nueva formación, re- sultará infaliblemente que, faltando el cuerpo cristalino, las cé- lulas nuevas de la periferia que deberían, en circunstancias normales, introducirse con trabajo entre el Cristalino y la cápsula, presentarán aquí formas más redondas, nudosas y- aún entera- mente irregulares. § 130. Reproducción del cristalino. Si agregamos á nuestras observaciones las descripciones poco exactas referentes á los productos ana- tómicos de la llamada regeneración del cristalino, que debemos casi exclusi- vamente á Milliot (1220), hay que advertir sin embargo, que cuando se ex- traen lentes no degeneradas por efecto de la catarata, como ha sucedido casi en todas las que sirvieron para el estudio de la regeneración del cristalino, la reproducción de células dentro de la cápsula alcanza mayores dimensiones y un <>rado más alto de intensidad cuanto más joven sea el individuo y cuanto más próxima, por lo tanto, á su período normal de crecimiento se encuentre la 48 — 374 — lente que se considera. Como, cualesquiera que sean las circunstancias, nunca se logra descascarar, sino incompletamente, de su cápsula un cristalino normal, se comprenderá que la disposición de las nuevas células lenticulares se ase- mejará tanto más á la normal, cuanto más joven sea el animal sometido al experimento y cuanto más considerable sea la masa lenticular que haya que- dado dentro de la cápsula. El primero que haya hecho observaciones sobre este asunto fué Vrolik. El examinó el ojo de una mujer de 81 años, á quien Buchner, once años antes, había deprimido una catarata. Abierto el ojo, en el cual no pudieron percibirse ^/Señales del cristalino, \o sumergieron en aguardiente de fruta y observaron que en el sitio que debiera ocupar la lente se enturbió rápidamente una es- tructura anular, de forma irregular, que se puso blanca como leche y opaca. Antes de la acción del aguardiente, no existía en esa estructura ninguna opa- cidad, más que la del lugar donde habia sido hincada la cápsula. Esta obser- vación parece haber quedado enteramente desapercibida. Cocteau y Leroy d' Etiolles (378) suscitaron realmente, por primera vez en 1825, la cuestión de si la lente extraída podría reproducirse dentro del ojo, presentando una memoria ala Academia de Medicina de Paris. Desde entonces hasta la época más re- ciente ha sido ella objeto de numerosos ensayos experimentales, expresamente dirigidos á estudiarla, y de comunicaciones casuales más numerosas aún. La literatura más antigua sobre el asunto se encuentra en la Disertación de Tex- tor (483) y la más reciente en el trabajo de Milliot. Después de éste, sólo queda G-ayat por nombrar. Únicamente el trabajo de Milliot trae investiga- ciones histológicas, pero dejan que desear las láminas que lo acompañan. La reproducción del cristalino, en el sentido de que dentro de la cápsula retenida se forman nuevas células procedentes del ecuador y que presentan analogías con las células lenticulares, no puede ya negarse. El cristalino regenerado, como todas las formaciones que provienen de las células ecuatoriales, es transparente, en contraposición al producto de las células capsulares, la lla- mada catarata secundaria. Desde luego se infiere que el cristalino reprodu- cido podrá alcanzar un tamaño tanto mayor cuanto más joven sea el indivi- duo operado, y asumirá una forma tanto más regular cuanto mayor sea la cantidad de sustancia lenticular que haya quedado después de la operación." Mas hasta ahora no se ha demostrado que de este modo pueda obtenerse un * cristalino útil para la visión (véase : Becker, Referat über Milliot's Arbeit, Nagel's Bericht über desYahr 1872). Como quiera que la sustancia cristali- na que haya quedado dentro de la cápsula ha de enturbiarse bajo la acción del humor acuoso, resulta que, para que ella permanezca transparente, es con- dición precisa el que la cápsula se cierre en seguida después de la operación, y debiendo esto acontecer más rápidamente cuando la herida capsular sea más pequeña, se deduce que una abertura pequeña de la cápsula favorecerá la regeneración del cristalino. Si poro debe sorprender el que una lente operada en su período de creei- — 37."> — miento, después de abierta la cápsula y á pesar de las condiciones distintas, si- ga produciendo células, preciso es convenir en que no debe esperarse que des- pués de la reclinación ó extracción de una catarata senil vuelva á revivir la facultad productora de células normativas ecuatoriales desde largo tiempo ago- tada. Mas en prueba de que las células nuevas que en el llamado callo cris- talino se encuentran, no han inmigrado desde fuera, al través de la abertura capsular, basta tener presente la transparencia del callo cristalino. Ofrece pues el mayor interés la primera observación, antes citada, de Vrolik y Buchner, así por la edad avanzada de la enferma operada como por la transparencia que ofrece la nueva formación. §137. Comportamiento de la cápsula en la catarata secundaria simple. Enseguida de terminarse una extrac- ción encuéntrase la cápsula anterior dilacerada aplicada inmedia- tamente contra la cara posterior de la córnea, en su parte pupi- lar, y contra la cara posterior del iris, en su parte periférica. La cápsula posterior, separada, tan sólo por los restos de la cata- rata, se halla empujada contra la anterior por el avance del'cuer- po vitreo: de manera que su forma, que antes había sido convexa hacia atrás, viene á presentar una convexidad hacia adelante. Otro tanto ha de resultar en la hialoidea: en lugar de la fosa patelar se presenta uña prominencia. Si bien el radio de cor- vadura de la cápsula posterior difiere un poco del de la cara pos- terior de la córnea, sobre la cual viene á amoldarse ahora, po- « drá, sin embargo, esa cápsula ocupar su nueva situación convexa hacia delante, sin necesidad de plegarse visiblemente. Cambian las circunstancias cuando viene á, cerrarse la herida de la córnea y que el humor acuoso, acumulado de nuevo, recha- za hacia atrás el iris y la cápsula, La observación clínica nos ha demostrado que f>sto no siempre se'realiza de repente ni en una sola vez, sino que la cámara puede restablecerse y volver luego á abrirse, así como otras veces suele persistir durante lar- go tiempo con muy escasa" profundidad. Cuando al fin'-se forma una catarata secundaria simple, en la acepción estricta de lapa- labra, esto es, cuando el humor acuoso también vuelve á impedir el contacto del iris con la cápsula anterior, la catarata secunda- ria retrocede notablemente (cerca de 1 Mm.) detrás del iris, que ocupa ya una superficie plana, y resultan entonces las relaciones — ;i7i; — que he figurado en mi Atlas (Taf. VII, Fig. 2). La lámina an- terior de la zónula de Zinn, á consecuencia de la menor convexi- dad de la cara anterior al cristalino, se inclina menos hacia ade- lante, mientras que la posterior vuelve á ocupar casi su misma posición primitiva. El espacio de Petit queda así más reducido y la parte ecuatorial de la cápsula se pliega, habiendo perdido su apoyo con la salida del cristalino (véase Becker Atlas, Taf. VI, Fig. 2.—Pagenstecher III, 2 y VIII, 4). A menudo faltan estos pliegues en las cataratas secundarias viejas: no existían en el caso que he figurado, y también faltaban en el caso 22; evi- dentemente se borran por efecto de la formación del callo crista- lino. La cápsula posterior ocupa entonces un espacio casi plano, y puesto que sus puntos fijos correspondientes á la inserción de la zónula no varían, ó cuando varían es para aproximarse, resulta que ella deberá plegarse. Estos pliegues se pronuncian menos en la región del callo cristalino y, por consiguiente, se hacen precisa- mente más notables en el campo pupilay. He podido, pues, de- mostrar anatómicamente lo que ya clínicamente sabíamos. La situación de la cápsula anterior resulta más complicada cuando antes de la expulsión de la catarata ella ha sido abierta con el quistítomo. Acerca de las opiniones tan opuestas relativas á su comportamiento después de la abertura, véase el párrafo 26. Nuevo interés ha despertado este asunto desde que las investi- gaciones de Pagenstecher y las mias han dado á conocer que el enclavamiento de la cápsula en las heridas de la córnea constituye una de las causas, no muy raras, de prolongada curación de la he- rida. Mas débese, por otra parte, advertir que no siempre se altera sensiblemente el. resultado visual porque la cápsula esté enclavada. Se estimarán, no obstante, justificados cuantos esfuerzos se hagan para evitar esos enclavamientos de la cápsula. Mas esto requiere un conocimiento exacto de la situación ele la cápsula dilacerada, depsues de abierta, lo cual será difícil conseguir. El examen de la superficie de las cataratas secundarias no admite el empleo de ampliaciones bastante considerables para orientarse — 377 — con arreglo á sus más pequeños detalles. Los cortes transver- sales sólo procuran datos relativos á la posición de la cápsula en una sección transversal. Así es que; á pesar de los métodos per- feccionados de investigación, poco hemos adelantado desde ia< descripción de Stellwag (véase § 122). Gayat ha intentado resolver la cuestión por la vía experimen- tal. Mas no habiendo podido procurarme su trabajo,.he empren- dido una serie de experimentos análogos. Hice la extracción en ojos de puercos, lo más frescos posible, variando los métodos así con respecto á la incisión de la córnea y su combinación con la iridectomía, como relativamente á la elección de los instrumentos empleados para abrir la cápsula y la dirección del corte en la misma; coloqué entonces los ojos en el licor de Müller; al cabo de cierto tiempo los deshidraté con alcohol, examinándolos luego con coloración por la hematoxilina ó sin ella. Quedó así com- probado que únicamente con una aguja falciforme, lo más acera- da posible, se logra practicar en la cápsula una verdadera incisión. Con las distintas formas de quistítomos que tenía á mi disposición, con un movimiento simple sólo he obtenido una herida de colgajo cuya base queda perpendicular á la dirección según la cual se ha movido el instrumento sobre la cápsula. Por consiguiente, cuan- do al través de la incisión de la córnea se introduce el instru- mento hasta el extremo opuesto de la pupila, volviéndolo á reti- rar directamente hacia arriba, resulta un colgajo dirigido hacia abajo y cuya base queda horizontal. Si entonces sale el crista- lino por esa abertura triangular de la cápsula, se ensancha la base, vuélvese hacia afuera el colgajo, corriendo peligro de que- dar aprisionado en la herida. Cuando, por lo contrario, se lleva el instrumento horizontalmente por el medio de la pupila sobre la cápsula anterior, resulta un colgajo triangular con base ver- tical. Al salir entonces el cristalino, extiéndese la rasgadura en dirección perpendicular á la herida de la córnea, volviéndose el colgajo hacia un iado, sin penetrar generalmente en la herida. La importancia de que el instrumento sea lo más afilado posible se comprende, toda vez que suele acontecer que el quistítomo pincha repetidas veces la cápsula y la vuelve á soltar antes de atravesar y rasgarla. Se ven entonces sobre la cápsula una se- rie de depresiones triangulares, cada vez más extensas y que ofrecen la mayor semejanza con las huellas astilladas que deja un diamante sobre el vidrio. Cuando la herida ha sido simplemente cortante ó por rasga- dura, compruébase fácilmente de la manera, señalada que el col- gajo capsular se vuelve simplemente hacia afuera y que los bor- des se inclinan también ligeramente en la misma dirección. Pe- ro si en lugar de una sola incisión ó rasgadura se hacen varias, difícilmente podran relacionarse el número, forma y situación de los colgajos con el número y la dirección ele los movimientos del instrumento; más, generalmente persiste la misma relación de que los colgajos se vuelven hacia afuera, presentando pliegues numerosos é irregulares. También concuerda con los resultados que he obtenido en ojos de puerco el que el enclavamiento de la cápsula en la herida de la córnea sea más frecuente cuando se ha practicado un coloboma del iris. Sólo en un caso ha ocurrido que, después de ter- minada la operación y á pesar de no haberse hecho la iridec- tomía, la pupila se hallase fuertemente estirada hacia la herida. El examen microscópico demostró luego que un ancho colgajo capsular se había introducido entre el iris y la córnea, y había quedado aprisionado en la herida de esta última, fijando asi ha- cia arriba el borde pupilar del iris. Yo no hubiera hecho men- ción de esta ocurrencia si en el caso 21, después de una extrac- ción por colgajo, en un ojo humano, no hubiese observado lo mismo. Este ejemplo demuestra, además, que á pesar de haber- se practicado>mis experimentos en ojos de cadáveres, en los que ya no podía establecerse ninguna reacción por parte de la heri- da, sus resultados, bajo ciertas restricciones, ofrecen alguna apli- cación á los fenómenos que ocurren en vida. •Deben citarse también aquí las tentativas de Acl. Weber y A. para separar del ojo pedazos enteros de la cápsula antes de la expulsión del cristalino. En el llamado engrosamiento de la cápsula (catarata capsular), esto no presenta dificultad. Cuando se procede sugun las indicaciones de Weber, me he convencido — 379 — en la clínica de que á veces se logra el resultado deseado. (Na- gel, Jahresbericht 1870, í. 393). El caso 26 demuestra que, á veces, inadvertidamente se arrancan pedazos de la cápsula (véa- se Becker, Atlas Taf. VIH, Fig. 3). 138. 2. Catarata secundaria complicada (Cat. se- cundaria accreta). Estrictamente debiera bastar una sola sinequia entre el borde pupilar, las ramas del coloboma y la ca- tarata secundaria, para incluir esta última en la presente cate- goría, aunque, por lo demás, respecto de los fenómenos ocurridos en el interior de la cápsula, no se diferenciase de las cataratas se- cundarias simples. Más adelante .veremos que estas sinequias influyen, por lo menos, sobre la situación y forma de la catarata secundaria. Como por la observación clínica ya se sabía, son sumamente frecuentes las adherencias con el iris. Sólo 6 de mis 38 ojos dejaron de presentar tales adherencias. Pero en pocos casos constituyeron las sinequias posteriores la única ano- malía: en la generalidad participa el iris, á la par que otros te- jidos, en la formación de la catarata complicada. La exploración anatómica fué lo que primero demostró que también la cápsula anterior puede enclavarse en la herida de la córnea, y que esto no es muy raro. Cuando no ocurre ninguna otra desviación del curso normal de la curación, no siempre vie- ne ligado con algún perjuicio notable. Pero la cápsula partici- pa á menudo en la formación de la catarata secundaria compli- cada. Al menos en todos los casos en que un tejido cicatricial más ó menos denso se extendía desde la abertura interna de la herida hasta la catarata secundaria, y que yo haya podido hasta ahora examinar minuciosamente, hallábase la cápsula anterior muy plegada y fija directamente en la herida corneal ó, cuando menos, situada muy próxima á la córnea en el botón cicatricial. Las más veces hallábase enclavado al mismo tiempo el muñón del iris, de suerte que casi no me cabe duda de que, en estos ca- sos, la inclusión del iris y de la cápsula fueron causas de la in- tensa reacción originada en la herida de la córnea y que diera lugar á la formación de la catarata secundaria. En contra de este modo de ver parece argüir el resultado del caso. N9 10, en — 380 — el cual ni la observación clínica ni la exploración anatómica pudieron revelar la ocurrencia de ninguna reacción exagerada. Mas en este caso sólo habían transcurrido doce dias desde la operación y puede suponerse que probablemente más tarde hu- biera sobrevenido alguna iritis ó iridociclitis recurrente. En los dos casos de esta especie figurados en la Tab. VII de mi Atlas, y también, quizás, en todos los demás en que el exa- men microscópico haya dado el mismo resultado, aparecen las fibras de la zónula engrosadas y, además, engastadas en una ca- pa ciclítica, á veces muy delgada. Esta, en algunos casos se extiende, en forma de membrana patológica, sobre la cara pos- terior de la lente, sin llegar hasta el otro lado del cuerpo ciliar. Está uno entonces autorizado para calificarlo de ciclitis parcial. Quizás pueda explicarse por este caso el cuadro clínico, no muy raro, citado en el párrafo 128. Teniéndose en cuenta la participación de la córnea, del iris, del cuerpo ciliar y de la cápsula lenticular en- tales cataratas secundarias cicatriciales, se comprende que los fenómenos infla- matorios sólo al cabo de semanas y meses vengan á aplacarse por completo. 'Cuanto más completos sean los tejidos que to- man parte en la cicatriz tanto, más intenso será su enco-. gimiento, y la catarata secundaria, que se halla unida con ellos en el tejido cicatricial, podrá quedar notablemente atraida hacia la herida, de tal manera que en el otro lado del ojo el espacio de Petit resulte extraordinariamente dilatado. El caso 32 com- prueba esta relación. Así se explica el hecho clínico de que á veces, existiendo una oclusión pupilar completa consiguiente á una extracion de catarata, si se practica un coloboma del lado diametralmente opuesto ala posición de la herida, no se encuen- tra allí la catarata secundaria. En la composición histológica de tales cataratas secundarias complicadas, á más de las células linfoideas inmigradas, figuran también los productos de las faquitis, iritis y ciclitis. Asi se explica el que en esas cataratas secundarias, á más de los ele- mentos ya descritos á propósito de la catarata secundaria sim- ple, se encuentre también tejido conjuntivo, pigmento y vasos — 381 — sanguíneos. Es muy notable el que, aun en estos casos, la misma cápsula lenticular no presente jamás ningún género de alteración. Cuando han persistido largo tiempo, las cataratas secundarias suelen presentar incrustaciones calcáreas. Esto ocurre generalmente más á menudo en los casos de cataratas se- cundarias complicadas. (Véase el caso 14). Obsérvanse en la catarata traumática condicione- enteramente análogas á las de las cataratas secundarias complicadas. Aquella generalmente sólo se diferencia de estas últimas en cuanto á que la cantidad de sustancia lenticular opaca que contiene es mucho más considerable que no después de las opera- ciones. Nos faltaría espacio para tratar aquí detalladamente de la histolo- gía de las cataratas traumáticas. Debemos, sin embargo, mencionar que en éstas se observa con frecuencia y de una manera característica la acumulación de cantidades notables de sustancia amorfa, líquida dentro de la cápsula, después que ésta ha vuelto á cerrarse. Esto se encontró, á pesar de no ha- berse abierto la cápsula, en el caso de catarata complicada, fig. A. Tab. XII. de mi atlas. He dado algunas figuras instructivas, relativas á la catarata traumática, en las Tablas III y IV de mi Atlas. 139. Estiramiento y retracción de la catarata se- cundaria. Las consecuencias nocivas que las cataratas secun- darias adherentes ocasionan no se-limitan al impedimento visual. Las mismas adherencias y la retracción que con el tiempo ne- cesariamente habrá de sobrevenir en el tejido cicatricial, con harta frecuencia vienen á ser la causa morbífica que, aun al cabo de semanas y de meses, amenaza el ojo con la pérdida de toda. percepción luminosa y con inflamaciones recurrentes que pue- den llegar hasta destruir la misma forma del ojo; y, lo que es más lamentable aun, las manifestaciones dolorosas que la retrac- ción de la catarata secundaria ocasiona pueden conducir á la of- talmía simpática del otro ojo. Aun una simple sinequia posterior basta para alterar la posi- ción normal de la catarata secundaria, estirándola hacia adelan- te. Be ese modo se convierte en una superficie más ó menos convexa la superficie anterior plana del cuerpo vitreo.. (Véase mi Atlas p.' 13). El cuerpo vitreo puede, sin embargo, presentar una ligera — 382 — convexidad en el sitio de la fosa patelar el sin que deba inferirse la tal adherencia, cuando el callo cristalino es muy espeso y que, en sus límites internos, las dos cápsulas se hallan adheridas, una con otra, Las dos cataratas traumáticas figuradas en la pág. 8 de mi Atlas, reproducen esta relación de una manera muy marcada. Quizas puedan explicarse de ese modo los re- sultados de Beck y de Hasner (casos 1 y 8). Cuando la catarata secundaria es densa, resulta, por lo contra- rio, que por medio de las sinequias que la unen con el iris, esti- ra esta membrana hacia atrás, más ó menos en forma de embu- do, como bastante á menudo suele verse en vida, En ambos casos resulta alterada la situación relativa de la córnea, del iris y de la catarata secundaria y también la del cuer- po vitreo. Si la catarata secundaria no está únicamente adhe- rida al iris, sino también se halla patológicamente unida ala herida corneal yc al cuerpo ciliar, se pronuncian en más alto grado aún las referidas desviaciones, como lo demuestran las Láminas de Pagenstecher (Tab. VIII fig. 1), y las mias (Tab. I y VII, fig. 2 y 3; pág. 8 fig. 2, pág. 13, fig. 4, y pág. 26 fig. 7) así como los casos 25, 26, 27, 29, 30, 31 y 32. También en la catarata secundaria simple se observan los efectos del encogimiento. El diámetro ecuatorial de una cata- rata secundaria es siempre menor que el de una lente normal, (Becker, Atlas Tab. III, fig. 2; caso 18). Excepcionalmente puede este- acortamiento del diámetro alcanzar proporciones muy exageradas, sin que por esto se rompa la zónula, ni se dis- loque la lente ó la c¿itarata secundaria. En tales casos parece que ocurre realmente una dilatación de las fibras de la zónula y que también el cuerpo ciliar, y en particular los procesos ciliares, ceden al estiramiento. , Enteramente análogo es lo que pasa en el estafiloma de la córnea. Mas, en las condiciones usua- les, hállase facilitado el referido acortamiento del diámetro ecuatorial, por la circunstancia de que las líneas de inserción de las fibras de la zónula que incluyen entre sí el cristalino, cuan- do éste se halla presente, después de extraida la lente se aproxi- man notablemente, de manera que la inserción capsular de la — 383 — zónula puede entonces quedar más distante de su otra, inserción en el cuerpo ciliar. Cuanto más considerable sea el tejido de nueva formación de la catarata secundaria, tanto mayor será su encogimiento y tan- to más prolongada la irritación que del mismo resulte en el cuerpo ciliar. Sólo en la minoría de los casos queda terminada su evolución al tiempo de despedirse el enfermo de la asistencia facultativa. Después de las operaciones de catarata, empero, á pesar de no existir ya la acomodación, persiste evidentemente la contracción del cuerpo ciliar al hacer el propósito de fijar la vista de cerca, explicándose así las consecuencias perjudiciales que resultan cuando se suspende demasiado pronto el uso de la atropina ó se permite antes de tiempo el empleo de espejuelos de catarata, por la influencia que esas condiciones ejercen en el espesamiento ulterior de la catarata secundaria,, En la catarata secundaria complicada son más desfavorables aún las condiciones, puesto que el cuerpo ciliar no tan sólo se halla estirado hacia la cápsula, por medio.de la zónula, sino tam- bién por el intermedio del iris y además, por arabos, hacia la cicatriz corneal. En tales casos está, pues, tanto más indicado el dejar descansar el ojo el mayor tiempo posible. 140. Ciclitis.—Desprendimiento del cuerpo vitreo, del cuerpo ciliar y de la retina. La exploración ana- tómica ha demostrado la existencia, en diferentes grados de de- sarrollo, de las ciclitis, tan á menudo señaladas en las observa- ciones clínicas, en los casos 5, 6, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 23, 25, 26, 27, 28, 30, 32, 35, 36 y 38: esto es, en 18 de los 38 casos. En los casos 25 y 26 limitábase el producto de la ciclitis á una libera exudación sobre las fibras de la zónula; pero estos mis- mos casos, uno de los cuales, clínicamente considerado, había seguido un curso muy favorable, demuestran la verdad de la advertencia que hicimos en el párrafo 127: de que la Reacción traumática, aun en los casos más favorables, suele ser mucho más intensa de lo que regularmente nos inclinamos á suponer. Ya al tratar de la catarata secundaria complicada he mencionado, en parte, los productos de las ciclitis. En cuanto á la'forma en / f — 384 — que haya ocurrido la ciclitis después de las operaciones de catarata, los materiales que hemos citado no permiten precisar- la más particularmente. Estoy tanto menos dispuesto á entrar aquí en una investigación detallada de este asunto, cuanto que la anatomía patológica está aún muy lejos de haber esclarecido tan complicada cuestión. Fundándome, sin embargo, en lo que sabemos de la ciclitis espontánea, en esta categoría incluyo los casos 5 y 6 de Arlt. porque advierte que el cuerpo ciliar estaba reblandecido é hinchado mientras que el cuerpo vitreo, princi- palmente en' su segmento anterior, presentaba exudaciones pu- rulentas y nubéculas como ahumadas ó nebulosas. Una de las 'primeras descripciones exactas que tenemos de la ciclitis en ge- neral es la que nos ha dado Iwanoff en los casos 11 y 12. Tam- bién se desprende, sin embargo, de estas descripciones que en la llamada ciclitis, si bien el cuerpo ciliar es la parte principalmen- te afectada, todo el ojo se halla además infiltrado é inflamado. Aparte de la influencia directa que sobre el curso de la cu- ración ejerce la ciclitis: en sus formas leves, por la parte que le corresponde en la formación de la catarata secundaria, y en las graves porque da lugar á que sobrevenga la supuración del cuerpo vitreo, y llega á figurar en el cuadro de la panoftalmítis, hay que distinguir las consecuencias ulteriores á que conduce el encogimiento de los productos ciclíticos, verificando el despren- dimiento del cuerpo vitreo y el estiramiento ó desprendimiento del cuerpo ciliar y de la retina. Desprendimiento del cuerpo vitreo. Este accidente ocurre de dos maneras distintas. Puédense distinguir una for- ma aguda ó primitiva y otra crónica ó secundaria. Iwanoff, en varios ojos, al parecer normalmente curados, 12 y 20 dias después de la extracción (casos 9 y 10), encontró el cuerpo vi- treo desprendido en la región del {tolo posterior y separado en algunos, milímetros de la retina. Pareció deberse relacionar esta ocurrencia con la salida repentina del humor acuoso v del cristalino al hacerse la extracción. El desprendimiento era más notable en el ojo examinado menos tiempo después déla extrac- ción que no en el. otro.. Si el desprendimiento hubiese ocurrido — 385 — en el momento de la operación, no sería fácil comprender por qué antes bien no había resultado una hemorragia, de la cual no se encontraron trazas; por lo que parece más verosímil que el desprendimiento haya resultado por efecto de la retracción gradual del cuerpo vitreo, echado hacia adelante por la salida del humor acuoso y del cristalino, y además considerablemente dilatado. El que el punto fijo se haya situado en la parte an- terior, en la cápsula posterior y en los procesos ciliares, puede atribuirse á una exudación glutinosa que esos dos tejidos vierten en las capas contiguas del cuerpo vitreo. Respecto del cuerpo ciliar no cabe duda en este particular. Pero también en la cápsula posterior repetidas veces he encon- trado, por partes, una adherencia anómala del cuerpo vitreo, y la he señalado al propio tiempo. No puede atribuirse este fe- nómeno á la adherencia natural entre el cuerpo vitreo y la fosa patelar, porque, en tal caso, difícilmente pudiera hallarse limitada en determinados puntos de la fosa. Hasta ahora no he podido en- contrar elementos figurados en esos puntos de adherencia. Mejor informados estamos acerca de las causas del despren- dimiento del cuerpo vitreo, que resulta por efecto de una nueva formación de tejido conjuntivo y vascularización en el segmen- to anterior del cuerpo vitreo. Aquí vuelve á tratarse simple- mente del resultado del encogimiento que sufre el cuerpo vitreo infiltrado cuando vienen á retroceder los fenómenos inflama- torios (Iwanoff, Arch. f. Ophth XV, 2, p. 59 y 60). Desprendimiento del cuerpo ciliar. La misma expli- cación se extiende al desprendimiento del cuerpo ciliar: así es que sólo se le observa como consecuencia de fenómenos ciclíti- cos de alguna duración (véanse los casos 12, 13, 30 y 36). La acción localizada en el cuerpo ciliar que el derrame ciclítico manifiesta al contraerse, se explica por el curso arqueado que recorren las fibras desde un lado de la parte ciliar de la retina (Pars ciliarisretinae), extendiéndose por detras de la lente, has- ta el lado opuesto, como lo ha descrito Sattler (Becker, Atlas, Tab. XIII y XV. fig. 1). Desprendimiento de la retina. Indudablemente un — 386 — estiramiento centrípeta, como el anterior, debido á los productos de una ciclitis, puede dar lugar también á un desprendimiento de la retina, y de esa manera hubo ele producirse el que sé halla descrito en el caso 33. Es probable que otro tanto haya suce- dido en el caso 14. En cuanto al caso 16, de H. Pagenstecher, en que se señala la ocurrencia precoz del desprendimiento de la retina, hay que buscarle otra causa, Acerca de las alteraciones sufridas por la retina y la coroides, sólo tenemos las observaciones correspondientes á los casos 9, 10 y 11, que hasta ahora no se prestan á ser consideradas bajo ningún punto de vista general, por lo que podrán ser revisadas allí mismo. 141. No es posible presentar, con la debida exactitud, datos estadísticos acerca de la frecuencia relativa de las diversas mo- dificaciones que suelen presentar los fenómenos de la curación en los distintos métodos de extracción, ni tampoco entre sí. Mientras no se haya obtenido alguna uniformidad en la forma que deba darse á las observaciones clínicas durante la curación de las heridas de extracción, la, tal estadística no dejará de ser un desiderátum. Para no considerar este asunto, sin embarco e una manera completamente negativa, intentaremos siquiera, con las tablas siguientes, despertar algún interés hacia ese ob- jeto. Dantone (Beitrage zur extraction des grauen staars. Er langen, Enke, 1869) ya se había tomado la molestia de coordi- nar los datos tan deficientes y considerados bajo tan distintos puntos do vista, de los diversos autores. Los más valiosos de ellos son los que él mismo presenta acerca de 582 extracciones hechas por Rothmund. En mi cuadro he podido aprovechar además los datos de Snellen (Güberbock, Studien über die fei- neren Vorgánge bei der Wunclheilung per primam intentionem an der cornea, O. Q. L. Hft. 4. 1871) y de Knapp (Bergmann Ueber Entfernung des grauen Staars mit der Kapsel 1867.— Knapp. Berichtüberein Hundert Staaroperotionen etc. A. f. O. XIV p. 285 1868.—Knapp, Staaroperationen imch der peri- pherlmearen Extraction. A. f. A. u. O. I. 1. p. 154). OTJ-A-ZD^iO III, Extracción por colgajo. Operaciones anormales............... 252 G3:0p.g 144 36.4p.g CURSO DE LA CURACIÓN RESULTADO. Normal. Anómalo. ! Destavora-Favorable. i ble. ¡ ..' Conserva-ción lio la forma. 1 Tisis | del bulbo. | 1 ROTHMUND. 173 GS.Gp.g 89 61.8p.g 70 31.4p.g 55 38.2p.g 208 S2.5p.g i 10 7G.2p.~ 03 33 8p.g 1 87 30 70,7p.g ;29-3p.g 22 ' 11 34.yP.g ¡ 05. ip.g ! í 113 | 10 ! 9 .<_.op.0 | í./p.0 | i>.,;p,0 U ! 10 ! 14 (;9Sp.g :;i).2p.g ,22.2p.g i O.Sn.g [ 8.0p.g ISG 100 77 58.(¡p.g ,41.4p.g 157 -'0 °3 r, 84.4p.g : lo.Op.g i 12.3p.g | 3.3p.OO SNELLEN. Extracción escleral. Operaciones normales............. 101 IS.Sp.g 108 51.2p.g 200 • 70 (¡3.3 p.g «30 55.5p.g 130 o—'-'P-O 31 30.7p.g 48 44.5P.g 79 37.7p.g 93 92.0p.g 100 8 ¡ 5 : 8.0p.g | 4 9p.g i 3p.g Suma......... 92.5p.g 7-5p.g ó.Gp.g j l.Op.g 193 , 10 11 | 5 92.3p.gj 7.7p.g , 5.2p.g | 2.5p.g KNAPP. Extracción escleral. Operaciones anormales................. 232 77 3p.g 68 22.7p.g 300 104 S3.(¡p.g 45 Cfi.2p,§ 230 70.0p.g 17.4p g 23 33.8p.g 61 20.4p.g 217 03.5pg 50 73.5p.g 15 G-5p g 18 22,5p.g 10 o 4.3p.g 1 L>.2],g 1(¡ '> ¡ l.Op.g 207 SO.Op.g 33 Il:°P-o_ 20 8-<5P;©.. 7 ! 2_4p.g 1 — 388 — La disposición del cuadro se comprende sin dificultad. Se me ocurrió es- tablecer al mismo tiempo la proporción entre las operaciones cuya curación ha- bía seguido un curso normal y las de curso anómalo, así en las extracciones por colgajo como en las esclerales. Para ello he aprovechado las cifras de Rothmund. Mientras que los resultados de Rothmund en la extracción es- cleral pueden compararse directamente con los de Snellen y de Knapp, tam- bién los de estos últimos pueden cotejarse con los de extracción por colgajo de aquel operador. En las columnas cuarta y quinta puede verse la influencia ejercida por el curso de la operación en el de la curación. Es evidente que las curaciones inperíectas son más raras en las operaciones de curso normal que en las anómalas; el cuadro demuestra, sin embargo, de la manera más evidente, que el curso normal de la operación no constituye de ningún modo una garantía absoluta respecto del resultado definitivo. Presisamente la ter- minación más temible, la supuración de la córnea con tisis del bulbo, ha so- brevenido con frecuencia casi igual después de operaciones normales como después de las anormales. En las cuatro últimas columnas están consignados, en números, los resulta- dos quirúrgicos y visuales en su relación con el curso de las operaciones y de las curaciones. En la sexta columna figuran los casos en que se logró un buen resultado visual. Estos, por supuesto, acompañan un resultado favora- ble de la curación. Los números de la sétima columna, relativos á los resultados desfavorables, se hallan divididos en las columnas octava y novena con referencia á la ter- minación puramente quirúrgica y óptica. La octava señala el número de ojos que, habiendo conservado su forma, sólo habían alcanzado una percepción de luz cuantitativa : no se había, pues, logrado un éxito visual; mientras que la última columna indica el número de ojos en que llegó á desarrollarse la tisis del bulbo. La diferencia entre las cifras de Knapp en contraposición con las de Snellen y de Rothmund, especialmente en las que se refieren al curso de la operación, se explican por la circunstancia de que la más ligera desviación, como v. g. el tener simplemente que introducir la cucharilla de Daviel para apartar de la herida algún resto de la catarata, ha sido estimada por una anomalía en la operación, mientras que Knapp sólo ha considerado como tales anomalías las procidencias del cuerpo vitreo y la retención de restos muy considerables de la catarata, constituyendo, pues, una extracción incompleta. No deja de influir, igualmente, la circunstancia de que los cuadros de Rothmund y de Snellen sólo se refieren á las primeras épocas en que comenzó á practicarse la operación de Grafe. Para demostrar la influencia de la mayor destreza que progresivamente vaya adquiriendo el operador, podrá utilisarse el cuadro IV, que se refiere á las primeras 300 extracciones esclerales de Knapp. — 389 — KNAPP. Extracción escleral. C-CT^-HD^O ITT. CURSO. RESULTADO. Normal, i Anfimalo | Pesfa- Favnmbio. ¡ vorable. t^- ■ oo cí c^ ¡ x ' es ' ío ce ' c; :' i^- ' ao c^¡ t-- oo c: 0¡í0 í£> !: O I O tO O O ¡ O '. «O ÍO o ■ O O «2 30 ' 00 '00 !' X : 00 00 ! 00 : 00 ! X X ■ X ! X ;, X , X X Operación normal___: 71¡ 72 89¡:6lJ63 70 lo! 9|l9 66¡69 82 5¡ 3 Operación anormal.. . 29J 28; U||l5 21 9 14; 7i 2J24J17J 9|¡ 5¡11 Suma____¡! 10(V100' 100! ¡ 7r>! 8• 4179 ' 24i 16! 21!! 90¡ f^ G' 91 i 10i 14 Algunas de las cifras señaladas solo han podido lograrse por medios indi- rectos, porque los autores citados no siempre habían consignado sus datos en la forma que yo me había propuesto darles. Espero sin embargo, que tam- bién en las cifras deducidas he acertado correctamente. Aun más difícil fuera deducir.de las publicaciones existentes la frecuencia relativa de los distintos fenómenos de curación entre sí: me limitaré pues á reunir en el siguiente cuadro los datos de Rothmund, de Snellen y de Knapp. CTJ-Aw^D^.0 "V. Rothmund. 396 ! 18G ! Nxtrac- i cion pon Extrae- colgajo. 1 Conjuntivitis intensa....................i..... 2 Restablecimiento tardío de la cámara anterior I..... 3 Queratitis intensa......................j..... 4 Supuración parcial de la córnea...........; 6 5 Necrosis de la cornea ; panoftalmítis.......i 21 6 Cicatriz cistoide........................j..... 7 Hemorragia espontánea en la cámara anterior I..... 8 Hemorragia en el cuerpo vitreo...........¡..... 9 Faquitis..............................:..... 10 Catarata secundaria.....................¡ 29 11 Prolapsus del iris.......................|..... 12 Iritis................................i..... 13 Iritis con hipopion............•........j } 14 Irido-ciclitis. (Atrofia del bulbo)........¡ W8 15 Absceso del cuerpo vitreo................I ) Total...... I 134 209 32 39 18 10 13 7 2 •> 300 cleralea 13 ! 32 1 67 1 61 50 — 390 — La divergencia en las proporciones depende principalmente de los principios distintos que ha seguido cada autor al señalar los fenómenos patológicos con- secutivos á la extracción de la catarata. Así Dantome, refiriéndose á las ex- tracciones esclerales de Rothmund, dice terminantemente que también ellos (Rothmund y Dantome) habían observado cicatrices cistoides, supuración de la córnea, opacidades en el cuerpo vitreo, hemorragias en la cámara anterior, &; mas como siempre habian venido acompañados de iritis, habian sido incluidos bajo esta rúbrica. DD. Oftalmía simpática consecutiva á las operaciones de catarata. 112. Cuando por. el año de 1850 se trató de determinar la superioridad ó inferioridad de la extracción por colgajo, relati- vamente á la Reclinación, trájose en la discusión, como uno de los argumentos más importantes en contra de la Reclinación, el que no pocas veces se había observado después de ella la ocu- rrencia de oftalmías simpáticas. Gráfe (A. f. O. II, 2. p. 189) dice terminantemente: "jamás he visto la supuración del colga- jo ocasionar accidentes en el otro ojo, y ningún otro observador, que yo sepa, ha observado hasta ahora lo contrario." En esa época (1856) cuatro veces había él visto desarrollarse afeccio- nes simpáticas del segundo ojo después de reclinaciones practi- cadas por otras manos. Una vez, inmediatamente después de la reclinación practicada en un solo ojo, sobrevino una iridoco- roiditis en ambos; en los otros casos fué solo al cabo de semanas y meses, más siempre en conexión evidente con exacerbaciones de la inflamación crónica del ojo operado. Por motivo de una complicación de esta especie hemos mencionado ya que Daviel había extraido una lente desde varios años reclinada. También Gráfe (A. f. O. IX, 2. p. 83) Mooren (sympath. Affecfc. p. 44) y otros han hecho lo mismo con buen éxito. Gráfe advierte además que si el bulbo supura á consecuencia-de esta interven- ción, no«debe considerarse como una desgracia tal aconteci- miento, puesto que no se ha observado nunca la oftalmía sim- pática del segundo ojo como consecuencia de la supuración. Po- cos años después, aprendimos á combatir las inflamaciones sim- páticas inminentes ó incipientes por medio de una enucleación — 391 — oportuna y de ahí se extendió la aplicación de este recurso con- tra los síntomas dolorosos observados como consecuencia de la reclinación. De este modo hemos logrado parto del material que nos ha revelado las consecuencias anatómicas de la Reclinación. No me encuentro en posición de presentar el tanto por ciento que corresponde á la frecuencia de las afecciones simpáticas después de la reclinación. Escribe, sin embargo, Mooren (1. c. p. 51). "A menudo después de reclinaciones, he visto perderse. el otro ojo por oftalmía simpática." El mismo operador entre 42 enucleaciones que practicó para detener oftalmías simpáticas, la hizo una vez á consecuencia de la reclinación; y Pagenstecher (1. c. p. 44) entre 12 enucleaciones cita una que procedió de la misma causa. ■ Si bien es cierjto que de entonces acá se han conocido algunos casos eh que después de la extracción por colgajo ha ocurrido la oftalmía simpática del otro ojo, no deja, de tener mucha im- portancia el que en presencia de la contienda tan viva estable- cida entre el método de extracción de Daviel y el de Gráfe, re- sulte que este último, como no puede negarse, amenaza con ma- yor frecuencia el segundo ojo. He reunido en el cuadro sexto 22 casos de oftalmía sim- pática consiguientes á oxlracciones de cataratas. Entre ellas 7 corresponden á la extracción por colgajo, de las cuales dos se refieren á cataratas complicadas con iridocoroíditis, en que mu- cho antes se había practicado la iridectomía. De los cinco ca- sos restantes relativos á la extracción por colgajo, en el primero cabe aún alguna duda respecto del método empleado. Quedan pues cuatro casos positivos en que la extracción por colgajo, aplicada en cataratas seniles simples, dio lugar á que el otro ojo se enfermara simpáticamente. . En once casos se había empleado el método de Grafe, ocho veces en cataratas seniles, una vez en un sujeto de 20 años de edad, una vez después de una iridectomía previa, una vez hubo de emplearse instrumentos de tracción. Los otros cuatro casos corresponden á una extracción con la cápsula, otra hecha con la lanza curva y dos por incisión curva. CTT ^.DUO T7"I. ylwíores. I Caractéret de la Operador} catarata. Edad. 1 A. Pagenstechkr, Pegenste-i Klin. Beob. Wiesba-: cher. den, II. p. 7o, 18(32' Caso 11. Método i Accidentes operatorio j y curso. 2 OiUTOHETT Zehen- der's K'lin. Monatsb. 1SG3. p. 411 Critchett.i Cat. dura ! Edad 70- 80 años. Cat. senil i sirflple. 4 Mooren, tfymp. Ge- sichtst. p. Tii>. Caso 13. 5 Sctiwi-.KKíK::, Hand- buch. JII.Aull.p. 3-1'J 6 Moorkn, Ophthal- rniatr.Beob. p. lo7. Extrac- ción por colgojo. Extrac- ción por colgajo- v. Gráfe. Mooren. Catarata complica- da adhe- rente. Fenómenos iríticos pro- longados?— Desprendi- miento de la retina- Prolapsus del iris; cau- terizado Fuerte irri- tación pro- longada, Tisis del bulbo; luego Glaucoma secundario. Extrac- ¡ El 4? día, cion por ¡iritis enam- colgajo bos ojos. después do una iri- dectomía | previa ' Resultado Tiempo desde la operado». Forma de la oftalmía simpática. Iritis sim- pática. Iridecto- mía, luego enuclea- ción del primer ojo Irido cicli- Enuclea- tis. .cion. 3 semanas 18 meses. Neurosis de secreción. Enuclea- ción- Resultado del trata- miento. Anatomía pa tologiri Sin resul-jTcla ciclítica y des- tado. prendimiento d^ ? í la retina,. Bueno. Una se- mana. Irido-cicli- tis con hi- popion. Bueno. Enclavamiento del iris y de lacápsula, — Desprendimien- to del cuerpo el liar y del vitreo. Bueno. 7 ídem. 8 Arlt, Manual ope- ratorio p. 309, y co- municación epistolar. 10 11 12 Hermann, Pagens- teciieu, Atlas III, 1- Caso 10, 13 Zkh rndur, Klin. Mo- natsbl. 1874. p. 335- 14 (caso 14.) 15 Klein, Wien medi- cin. Presse. 1874 n?49 v. Gráfe. Arlt. Pagenste- cher. Horner. Hirschler. Catarata senil. Edad 20- 24 Catarata senil. Cotara- ta so- , brema- dura- Extrac- ción de Gráfe. De G'30 ex- traed ones lineales frontales dos veces hubo of- talmía simpática. 10 sema- nas. Bueno. 12 dias. Largo tiempo. 5 horas. Iritis con exudación sobre la membrana deDescemei Iridociclitis simpática típica. Irido-cicli- tis. Irido-cicli- tis. Iridecto- mía en el 2? ojo. Irido-cicli- tis. Irido-cicli- tis. Enuclea- ción. Sin resul- tado. Enclavamiento de la cápsula, nodel iris. Desprendimiento del cuerpo ciliar. Autores. \Caractérc« I de la Operador. ¡ catarata. j Edad 16 Observación propia. N. N. 17 Zehknder KlinMo- Haenel. natsbl. 1804. p. 337. '* - . Josten. Catarata inmatura i Catarata I senil so- I bremadu- ! ra. 19 Herm, Pagenste- cher A tías! II, 374. p. ('aso 17. 20 Iwanoef, A. f. O. XV, p. 15. caso 12- Pagenste- cher Jáger. Método ¡ Accidentes operatorio] y curso. Enclava- miento del iris ligera catarata se- cundaria. Resultado Bueno. Pudo leer y escribir. iritis suba-: ruda; hemo-i rragia. ■ Método do Urái'e con Indec lo mía previa. Método de Gráfe; in- j troduc- ¡ cion del I gancho. Extrac- ha cápsula cion con la' se reventó cápsula. ¡Procidencia ¡ del cuerpo vitreo. Extrac- ción con la lanza, cóncava, Supuración parcial de la córnea. Iris del bulbo. Tiempo I Forma de desde la i la oftalmía operación.] simpática. Pocas se- manas. Pocas se manas. 11 sema- nas. ido-coroi- dit.is. 14 meses El otro ojo anterior- mente ope- rado por ex- tracción y con buena visión. So- brevino in- docoroidnis con enturba miento del cuerpo vi- treo. Trata- miento. Resultado del trata- miento. 3-4 meses: Irido-cicli- aplica- ¡ tis. cion exce- siva de la vista. Sensibili- dad y foto- fobia. Enuclea- ción. Bueno. Enuclea- ción. Enuclea- ción. Bueno. A natomia patológico .' feín enciavamientu del íns ni de la cápsula. Encogi miento de la cap sula. 1 Infiltración purulcn ta del cuerpo ci- liar, procesos ci- liares, coroides y cuerpo vitreo. Restos del iris y de la cápsula queda ban aplicados con- tra la cara poste nor de la córnea. Parte anterior de' la coroides, .mus culo ciliar y tam- bién el cuerpo vi- treo desprendido.--. •-- 395 — Exceptuando tres cataratas compli- cadas v una catarata juvenil, en los demás se trata de cataratas seniles sim- ples: pues suponemos el caso más fre- cuente en aquellas observaciones que no mencionan lo contrario. De estas 19 operaciones, 17 siguieron un curso normal, una vez hubo que introducir el gancho resultando una írido-dialásis,una vez salió algún humor vitreo durante la operación. Tres de estos ojos habían lo- grado durante algunas semanas ó meses una facultad visual más órnenos satisfac- toria. En los demás, el curso fué tan des- favorable que desde el principio dejó el ojo de ofrecer esperanzas de buen éxito. Respecto de las 19 cataratas no com- plicadas, siete veces el diagnóstico clíni- co señaló el Prolapsus del iris como causa de la irritación persistente. En 8 casos sobrevino una iritis, iridociclitis, con ó sin hipopion, y en uno supuración parcial de la córnea; en 3 casos se logró, como hemos dicho, una visión satisfac- toria al cabo de una curación prolongada. La forma bajo la que ocurrió la oftalmía simpática, diez veces fué señalada como de irido-coroiditis ó de irido-ciclitis, una vez de neurosis secretoria, una vez co- mo sensibilidad y fotofobia, y una vez, según parece, debió enuclearse tan solo para prevenir la ocurrencia de la oftal- mía simpática. El tiempo transcurrido entre la operación y la ocurrencia de la oftalmía simpática osciló entre 5 horas y 18 meses, — 396 — En 7 casos se consigna el resultado de. la exploración anató- mica hecha en el ojo enucleado. Cuatro veces se comprobó el enclavamiento del iris y de la cápsula, una vez una tela ciclí- tica con desprendimiento de la retina, una vez infiltración pu- rulenta del cuerpo ciliar, de la coroides y del cuerpo vitreo; una vez quedaban libres tanto el iris como la cápsula, no pudiéndose descubrir la causa anatómica de la afección simpática, y sólo pudo considerarse como tal el estiramiento de la catarata secun- daria al encogerse. Si á los 4 casos en que se comprobó pos- teriormente el enclavamiento del iris y de la cápsula agregamos los 6 en que se reconoció en vida un prolapsus del iris, resulta que en 10 de los 19 casos ocurrieron circunstancias capaces de producir el estiramiento y desprendimiento del cuerpo ciliar. El tal desprendimiento del cuerpo ciliar y de la retina fué posi- tivamente demostrado en cinco casos, de suerte que es algo más que un concepto teórico el que señala, como causa del padeci- miento del segundo ojo, el estiramiento persistente del cuerpo ciliar en el ojo operado. Como causas determinantes de la of- talmía simpática son menos eficaces la ciclitis misma, la infil- tración purulenta y la-formación de abcesos en el cuerpo ciliar que no el estado de irritación crónica que se establece en el cuerpo ciliar por efecto del estiramiento debido á la contracción de la catarata secundaria. Esto concuerda muy bien con lo que la experiencia á menudo demuestra aun en casos de lesiones leves del cuerpo ciliar. Ofrece interés la inferencia que resulta de los casos comuni- cados por Critchetty Klein, en cuanto á que el tratamiento qui- rúrgico del prolapsus del iris consiguiente á la extracción de la catarata, ya sea por medio de cauterizaciones con el Nitrato de Plata, ya por repetidas excisiones, debe considerarse más oca- sionado á favorecer el desarrollo de la oftalmía simpática que no la ocurrencia de nuevas complicaciones. Esta consideración corrobora notablemente el concepto de Arlt, al señalar la fija- ción del esfínter del iris, lo mismo que en la iridodesis, como la causa de las oftalmías simpáticas. "Parece, me escribe Arlt, que los casos de enclavamiento vesicular del iris en la herifo da son menos perjudiciales que los de estiramiento del esfínter hacia la cicatriz, en que, visto por fuera, apenas se percibe el iris." Ahora se comprende sin dificultad el que ocurran con menos frecuencia las oftalmías simpáticas en las extracciones por col- gajo que en las lineales periféricas con iridectomía, Prescin- diendo del caso de Haenel, en que, diez dias después de una iridectomía previa, se practicó la extracción y puede, por lo tan- to, atribuirse el curso desfavorable á la sucesión de esas opera- ciones en tan breve plazo, se comprende, sin embargo, que la segunda forma de enclavamiento del iris que he descrito, encla- vamiento del muñón del iris, sólo puede ocurrir cuando la ex- tracción se practica en combinación con una iridectomía. Mas el enclavamiento de la cápsula, que he encontrado una vez en un ojo humano operado sin iridectomía y otra vez la produje experimentalmente, es evidente que sólo en circunstancias muy especiales podrá producirse cuando se ha conservado el iris, mientras que entre 19 ojos operados por el método de Gráfe 8 veces ocurrió (véase el párrafo 131). En el caso 17 Haenel no encontró ningún enclavamiento del iris ni de la cápsula, y de ahí infiere que la sola retracción de una catarata secundaria simple puede bastar para despertar, por el estiramiento del cuerpo ciliar, una irritación susceptible de extenderse al otro ojo. Lo que antes he dicho acerca de la in- fluencia del encogimiento de la catarata secundaria corrobora este modo de ver. Llama la atención el que el cuerpo ciliar mismo no hubiese sido herido en ninguno de los casos hasta ahora sometidos al examen y, sin embargo, no es sólo una posi- bilidad la ocurrencia de esta complicación al practicarse la ope- ración de Gráfe, sino que todo el que haya presenciado muchas operaciones convendrá en que realmente sucede. Recuerdo un caso en que la contrapuncion había caido tan atrás en la escle- rótica, que el cuerpo ciliar hubo de ser herido. El ojo curó con cicatriz escleral deprimida y catarata secundaria espesa, exis- tiendo tan sólo S 10¡200. Al cabo de un año corté la cápsula, con lo cual sobrevino, durante varios meses, una iritis recurrente cu- ól $9^ — 390 — yas recaidas venían acompañadas de hipopion, y que sólo logré aplacar, agrandando el coloboma del iris en la parte correspon- diente á la cicatriz escleral. A pesar de esta prolongada irrita- ción, en nada sufrió el otro ojo: antes al contrario, siguió un cur- so enteramente normal una extracción practicada en él durante el mismo período. A priori, era de esperarse precisamente en este caso la ocurrencia de fenómenos simpáticos. Debemos admitir además la posibilidad de que la situación enteramente periférica de la incisión, por sí sola, y aunque no baya alcanzado el cuerpo ciliar, pero sí el Ligamento pectineo, ocasione en éste la formación de un tejido cicatricial cuya con- tracción podrá dar lugar á las mismas consecuencias para el cuerpo ciliar. Si consideramos como causas de las oftalmías simpáticas de- bidas á la extracción lineal, todas aquellas condiciones de la cicatriz que producen el estiramiento dej. cuerpo ciliar, preciso es convenir en que Arlt tuvo razón al decir (Med. Wochenschrift 1873 p. 101): "Los casos de afecciones simpáticas después de extracciones lineales incorrectas ó desgraciadas por reventazón de la herida, son mucho menos raros que después de la extrac- ción por colgajo, la cual conduce más bien á la supuración de la córnea; cuando esto sucede, ya por causas accidentales ya por efecto de lesiones operatorias, no sobreviene ninguna afec- ción simpática en el otro ojo, si bien más tarde, cuando el bulbo está ya atrofiado, suelen ocurrir determinadas alteraciones, co- mo v. g. el estiramiento del cuerpo ciliar, formaciones calcáreas y óseas, que bien pueden conducir á la afección simpática del otro ojo," En el Congreso de Heidelberg en 1874, aproveché la oportunidad para pre- guntar directamente á los colegas allí reunidos si alguna vez habían observado la ocurrencia de oftalmías simpáticas después de la supuración de la córnea, de la Panoftalmítis. El no haberse dado respuesta á esta pregunta equivale á una negativa. Queda, pues, en pié todavía la declaración hecha por v. Grafe, veinte años ha. Por lo tanto, si admitimos que relativamente á la ex- tracción por colgajo en la lineal se pierden menor número de ojos por supura- ción, ésta será la razón principal porqué las oftalmías simpáticas se observan con menos frecuencia después de la extracción por colgajo. Preséntase aquí %1i — 391 .— la cuestión de si conviene mejor perder el bulbo por supuración, con tal de preservarse al propio tiempo del peligro de afecciones simpáticas, ó restable- cer la visión en el ojo operado (en nuestra colección ocurrió esto 3 veces entre 22 casos) con- peligro latente para el otro ojo. En todo caso, la ocurrencia más frecuente de oftalmías simpáticas no bastarían para hacer condenar el nuevo método de Extracción, pero sí deberá ser motivo para que se modifiquen los métodos de tal manera que se conserven las ventajas propias de una inci- sión cuyo colgajo tenga la menor altura posible y que también se eviten, en lo posible, los peligros del enclavamiento del iris y de la cápsula. EE. Tratamiento consecutivo. 143. El tratamiento consecutivo á las extracciones de cata- ratas pertenece propiamente al manual operatorio, y por lo tan- to, ha sido ya consignado en forma tan lúcida como concisa en la parte correspondiente del "Tratado." Si á pesar de esto vuelvo á ocuparme del asunto, es porque doy un sentido más comprehensivo al tratamiento consecutivo, y que los resultados que he presentado de la observación clínica y de la exploración anatómica proporcionan nuevas bases en que deben fundarse ciertas Reglas de tratamiento, algunas de ellas generalmente desconocidas y otras todavía en discusión. No carecería de interés una exposición histórica de los tratamientos consecutivos; pero me limitaré á unos pocos datos. Por muy paradójica que suene la expresión, el tratamiento consecutivo puede decirse que comienza desde antes de ejecutar- se la operación, y no ha terminado aún al tiempo de despedirse el paciente de la clínica ó de la asistencia facultativa. 144. Tratamiento preparatorio. En contraposición á la conducta indolente que últimamente se ha hecho de moda en el operador relativamente al temperamento general del pa- ciente, debemos fijar la atención en que, por muy favorable que sea el curso de la curación después de las Extracciones, hay que distinguir dos períodos sucesivos. El primero es el de reac- ción traumática, ó de Fluxión, y se manifiesta por el aumento de temperatura y de secreción con sensaciones molestas y dolo- rosas en el ojo, sin que el examen escrupuloso permita descu- brir ninguna alteración anatómica en las partes accesibles á la inspección. El segundo período comienza con hinchazón de la 4 '^ — 392 — conjuntiva ó con una infiltración más extensa de los bordes de la herida, enturbaraiento de la córnea y de la pupila, y desco- loracion del iris; sin que, en los primeros momentos, sea posible predecir cual de las diversas formas anormales antes descritas habrá de seguir la curación. Tanto Artl como v. Gráfe, fun- dados en su experiencia respectiva, señalan un tiempo determi- nado como límite extremo del primer período; esos dos autores sólo difieren un poco en su apreciación, pues Arlt considera co- mo ya trascurrido el período de peligro al cabo de las doce pri- meras horas, mientras que v. Gráfe coloca la hora crítica entre la décima cuarta y la décima octava. Según mi propia experiencia, el momento de mayor intensidad oscila entre límites más amplios: entre las horas décima segunda y vigésima cuarta. Mas creo haber observado que el momento crítico se presenta tanto más temprano y los síntomas de exa- gerada fluxión se manifiestan con mayor intensidad y certeza, cuanto más robusto, más pletórico y más joven sea el paciente. En estos casos, es por consiguiente racional que se prescriba, como una especie de tratamiento preparatorio, el uso de una po- ción salina durante algunas semanas antes de la extracción; y esto se hará sin perjuicio de la indicación general de que, en vis- ta de la permanencia ulterior en la cama, debe procurarse eva- cuar abundantemente al paciente en las 24 horas que preceden la operación. 145. Aquí corresponde señalar la aplicación local de la' Atropina al ojo, antes de la operación. En la antigua extracción por colgajo dilatábase fuertemente el ojo con la Atro- pina antes de la operación. Parece que así no era tan fácil que el cuchillo tocara el iris y se facilitábala salida del cristalino. A pesar de que, con la salida del humor acuoso, la pupila vol- vía á contraerse, creíase haber observado que, debido al uso previo de la Atropina, el iris se dejaba luego dilatar más fácil- mente por el cristalino, después de abrirse la cápsula: la acción de la Atropina habría quedado temporalmente superada por la tendencia del esfínter á contraerse espasmódicamente, mas no había sido definitivamente suspendida. Cuando la operación y — 393 — la curación siguen su curso normal, obsérvase entonces que la pupila que se había contraido durante la operación, al cabo de pocas horas vuelve á dilatarse. También en la operación escleral de Gráfe acostumbrábase dilatar la pupila con Atropina antes de la operación; aprove- chándose la experiencia de sus ventajas en la extracción por colgajo. Como en aquel método hay poco riesgo de que se hiera el iris, la atropina no podía tener otro objeto sino la dilatación ulterior. Mas en estos últimos tiempos, por lo contrario, ha tenido mucha aceptación el consejo de Eduardo Meyer, de no usar la atropina antes de la operación. En vista de la ocurren- cia frecuente de enclavamientos del iris en la herida, y de la situación periférica de la incisión de Gráfe, créese poder aminorar esa frecuencia, evitando de paralizar de antemano el esfínter del íns, toda vez que éste, después de terminada la operación, podrá contraerse y al mismo tiempo desprenderá el iris de la herida. Recomiéndase por lo tanto no empezar el uso de la Atropina sino después que la cámara anterior se haya restablecido, por estar ya cerrada la herida. (Véase Horner Klin. Monatsbl. 1874, p. 342). En cuanto á la otra controversia de si, á más de instilarse la atropina antes, conviene repetir su instilación después de termi- nada la operación, no tiene ya razón de ser. Mientras que al- gunos operadores daban mucha importancia á la aplicación enér- gica é inmediata del midriático, otros temían irritar con su uso y descomponer la herida. V. Gráfe, cuando el curso era nor- mal, no empleaba la atropina hasta el tercer dia de la operación. Últimamente Wecker ha ido más lejos aún, toda vez que en su nuevo mé- todo no corta ya el iris y sí instila algunas gotas de sulfato de Eserina (solu- ción al i|- es cierto que suele servir de guía la inyección de la conjuntiva ocular; pero ocurren casos en que no se presenta la tal inyección y otros en que la inyección sólo proviene de un catarro conjuntival, sin relación con otras causas más profundas. Para la primera de estas categorías, parece importante poder fijar alguna base anatómica para apreciar el mínimum de dura- ción en que habrá de fijarse el tiempo de vigilancia; y para este objeto tienen un valor decisivo los ya referidos experimentos de Gussenbauer. Fundándome en estos datos, tengo por injustifica- ble, aun en los casos más favorables, el que se abandone al pa- ciente antes de haber principiado la tercera semana. Es muy cierto que he tenido enfermos quienes, contra mi vo- luntad, salieron de la Clínica al sexto y al octavo dia y que, uno — 410 — de eilos como campesino y el otro como herrero, se dedicaron á sus ocupaciones respectivas sin que les haya resultado ningún daño al ojo. Pero en contraposición á estos casos aislados, fi- guran otros muchos de enfermos que habiendo salido entre los doce y veinte dias de una curación, al parecer, enteíamente normal en su curso, volvieron poco tiempo después con infil- tración de la córnea, hemorragias en la cámara anterior, iritis ó iridociclitis. Al hacer esta advertencia me refiero menos á en- . ferinos operados por mí, que á otros que sólo vinieron á ponerse en mis manos por motivo de su empeoramiento. He debido inferir en ellos que el curso de la curación había sido conside- rado enteramente normal, por el hecho de haber cesado tan pronto la asistencia facultativa. Por estos motivos creo conve- niente tener al paciente en observación el mayor tiempo posible, aunque el curso haya sido enteramente normal. En efecto ¿qué operador se atreverá á asegurar que, en un caso particular, los fenómenos patológicos iniciados en el iris y dentro de la cápsu- la hayan cesado ya por completo? 149. Más graves aún que las consecuencias de una despedida prematura del enfermo, son las del permiso anticipado de ha- cer uso de espejuelos de cataratas con el ojo operado. No por- que la ausencia del cristalino haya embotado la función acomo- datriz, debe suponerse que ésta dejará de ejercerse, por efecto del hábito y particularmente si el otro ojo sigue funcionando, acompañándose de la indispensable contracción del músculo ci- liar, cada vez que se intente fijar la vista de cerca. A conse- cuencia de esto resulta que todo esfuerzo de acomodación oca- siona un ligero estiramiento y movimiento de la zónula y de la catarata secundaria. Mientras en ésta no hayan cesado los fe- nómenos de proliferación, aquellos movimientos, por muy insig- nificantes que sean, contribuirán á reanimar cada vez Ja proli- feración, y si la catarata secundaria era normal deberá hacerse más espesa. Si' la catarata secundaria fuese adherente, la extensión de las adherencias y 1.a naturaleza de los tejidos im- plicados determinarán la clase de consecuencias que podrán re- sultar. Como quiera que hemos aprendido á considerar el en- — 411 -- cogimiento de la cicatriz, en las cataratas secundarias compli- cadas, como una de las causas de irritación prolongada en el ojo operado y aún de oftalmías simpáticas en el otro, resulta que el uso promaturo'de vidrios de catarata, en vista de los mo- vimientos de acomodación que siempre determinan, debe tener- se por una de las causas que aún con demasiada frecuencia ocu- rren, motivando ciertas iritis y ciclitis que más tarde se mani- fiestan. Muchos casos de enclavamiento de la cápsula, que con debida prudencia hubieran podido sobrellevarse sin inconvenien- te, suelen traer graves consecuencias con el uso anticipado del ojo operado. Si el compañerismo me lo permitiera, yo podría citar varios casos de esta especie, tomándolos de las clínicas de otros colegas especialistas. En mi propia clientela recuerdo un caso en que existiendo un enclavamiento del iris apenas perceptible, y á [te- sar de haber transcurrido ya ocho semanas desde la operación cuando se permitió el empleo de vidrios de cataratas, sobrevino una ciclitis con enturbamiento del cuerpo vitreo. Verdad es que el primer dia no ocurrió al operado más oportuna aplicación de su vista, recobrada al cabo de seis años de estar ciego, que la de arreglar cronológicamente todos sus anuncios de teatro que tenía guardados. [Nota del traductor. Un caso notable ocurrido en mi clientela, ahora diez años, justifica la insistencia del autor en reprobar el uso de vidrios de cataratas en las primeras semanas después de la operación. Llamado por mi distinguido amigo el Dr. D. Fernando G. del Valle para operar á una Rev. M., religiosa de un monasterio de la Habana, extraje por queratotomía superior una catarata senil simple madura, que la enferma, casi octogenaria, llevaba en el ojo izquierdo. La operación no ofreció ninguna dificultad ni contratiempo : incisión toda querática, regular y limpia, una sola introduc- ción del quistótomo, expulsión fácil del cristalino sin retención de capas cor- ticales en el campo pupilar, ninguna reacción traumática uotable. A los cinco dias encontré cerrada la herida ; córnea limpia, pupila central, redon- da y negra, "visión buena ; conjuntiva poco inyectada. El octavo d!a dejé con la enferma un vidrio de cataratas (núm. 4), para probarle la vista cuando volviese á visitarla. No se había manifestado ningún indicio de iritis ni de ciclitis ni sensaciones dolorosas, hasta entonces. El duodécimo dia se queja- ba la enferma de dolor neurálgico en la rama maxilar inferior del trigémino ; — 412 — se extendió la neuralgia á la sien y á la rama frontal, iniciándose en seguida una ciclitis subaguda, con queratitis superficial, que sólo cedieron al cabo de dos meses de tratamiento, y al fin hubo que recurrir á una iridectomía para combatir los fenómenos glaucomatosos y la tensión excesiva, que persistieron después de haber recobrado la córnea toda su trasparencia y de quedar compro- bada la ausencia de todo derrame ú opacidad en el campo pupilar. Con la iridectomía volvió la enferma á recobrar una vista tan completa que pudo ejecutar, con él, bordados finos y distinguir, á distancia de más de 100 pies, las facciones de las personas que pasaban. Toda esta serie de graves com- plicaciones es probable que haya sido originada por la ciclitis que determina- ran sin duda las pruebas á que, antes de tiempo, se sometió el ojo operado con el vidrio de catarata.—F.] No es fácil fijar, en términos generales, el tiempo que ha de transcurrir para que el uso de los espejuelos de catarata no pue- da ya ser perjudicial. Esto naturalmente dependerá de la clase de curación que se haya logrado; pero no dejan de tener razón los médicos viejos que no permiten el uso de vidrios de catara- ta, después de la extracción por colgajo, antes de tres meses. Teniendo en cuenta la frecuencia mayor de los enclavamientos de la cápsula y del iris en las extracciones periféricas, y la cir- cunstancia de que aquel enclavamiento casi nunca puede reco- nocerse y ei segundo á menudo no llega á comprobarse en vida, no encuentro ningún motivo para que nos apartemos de aquella práctica antigua y prudente. 150. Pertenecen también al tratamiento consecutivo, en el sentido más lato de la expresión, las llamadas "operaciones se- cundarias" á que dan lugar raras veces las cataratas secunda- rias simples, pero muy á menudo, por lo contrario, las compli- cadas. Para determinar si el grado de vista obtenido con una operación de catarata es ó no suficiente, no basta fijarse en la agudeza visual conseguida, sino también en las aplicaciones á que el paciente tenga que someter su ojo. Un labrador ó jor- nalero quedará muy satisfecho con tal que pueda leer caracteres de tamaño mediano, mientras que los operados que tienen que ganarse la vida con la lectura ó la'escritura, y los que se dedi- can á las ciencias serán más exigentes y reclamarán una operación secundaria. — 413 — Como quiera que una catarata secundaria puede también ser efecto de una herida del aparato cristaliniano, y que sólo por graduaciones se diferencia es- ta catarata de la traumática, en los párrafos siguientes trataré á un mismo tiempo sobre el tratamiento de ambas cataratas. La terapéutica de las heridas de la lente y de las cataratas traumáticas, así como el pronóstico de las lesiones y las operaciones que deban emprenderse, dependerán de las partes del ojo que, á más de la lente, hayan sido heridas, y del estado en que se encuentre el resto del ojo después de curada la herida. 151. Tratamiento de heridas recientes. Las cata- ratas traumáticas sin lesión de la cápsula durante su formación sólo requieren que se atienda á cualquiera manifestación morbo- sa que simultáneamente ocurra en las otras partes del ojo. Por medio de la atropina se evitará la ocurrencia de una iritis y po- drán desprenderse las sinequias ya existentes. El desarrollo de la catarata, según ésta sea parcial ó llegue á invadir toda la lente, determinará el tratamiento subsecuente. Si, aparte de la cápsula, sola la córnea ha sido herida, no quedando ningún cuerpo extraño en la lente, lo cual desde lue- go supone una herida capsular pequeña, habrá que dilatar am- pliamente la pupila por medio de atropina y observar si la heri- da capsular se cierra en seguida, ó si se presentan en la cámara anterior masas lenticulares hinchadas. Después de cicatrizada la herida de la córnea, si desde los primeros dias no sobrevinie- sen fenómenos de reacción intensa, los cuales suelen observarse aun siendo de poca extensión la solución de continuidad cuando ésta ha sido acompañada de compresión simultánea del bulbo, sólo hay que sujetarse á las reglas prescritas para la discision. La herida del iris acaecida durante la operación no requiere generalmente ninguna indicación terapéutica especial. A me- nudo obra la participación del iris de tal manera en los fenóme- nos de la curación, que la herida capsular se cierra, más pronto. En ciertos casos el desprendimiento del esfínter del iris puede hacer las veces de una iridectomía terapéutica. En las condiciones precitadas las malas consecuencias que más lmy que temer son las que resultan de la hinchazón del cristalino. La minuciosa observación de las consecuencias que 53 — 414 — la discision traumática determina condujo á v. Gráfe á limitar á los jóvenes las indicaciones de la operación por discision. Por varios motivos resulta que la hinchazón déla lente, en personas de edad avanzada, origina mucho más fácilmente la formación de un glaucoma secundario, que no en los niños ni en los jóvenes. La lente contiene además mayor cantidad de sustancia suscep- tible de hincharse en los adultos que en los niños, porque has- ta los 25 años, se le van agregando nuevas capas corticales. Si bien es verdad que la lente completamente desarrollada no va- ría mucho en su volumen, hay que advertir que el aumento progresivo de su dureza, guardando proporción con la edad, y la formación del núcleo sólo pueden explicarse en el concepto de que las capas más viejas pierden el agua que contienen y al mismo tiempo depositan sus elementos sólidos en el núcleo del cristalino. Así como la facultad de hincharse, en una esponja de volu- men determinado, es tanto mayor cuanto más comprimida se halla, otro tanto sucede con las lentes viejas comparadas con las jóvenes; y sólo en parte viene á compensarse el peligro consi- guiente por la circunstancia de que la hinchazón se realiza con más lentitud. Por otra parte aumenta, con los años, la irritabilidad secreto- ria del ojo. En los ojos jóvenes es mayor la elasticidad de sus partes rígidas; de manera que sobrellevarán por más tiempo un aumento pasajero de la presión, antes que resulten trastornos circulatorios y un aumento permanente de la tensión. La ma- yor rigidez en la edad avanzada da lugar á que, en igualdad de circunstancias, resulten más temprano el glaucoma y la excava- ción del nervio óptico. No es raro observar ojos de niños que bajo la influencia de cataratas traumáticas, persisten durante varias semanas y aun meses en condiciones de tensión exage- rada, sin que el nervio óptico llegue á sufrir. En personas de avanzada edad, por lo contrario, se ven glaucomas secundarios determinados tan sólo por una hinchazón poco notable de algún fragmento desprendido del cristalino; y otro tanto sucede cuando la lente se hincha. La caida de fragmentos del cristalino en la — lió — cámara anterior fácilmente determina una inyección pericor- neal ligera, hiperemia del iris y aun la iritis plástica, pero gene- ralmente no produce aumento de tensión. Este último efecto resulta principalmente por la influencia de la sustancia lenticular hinchada sobre la cara posterior del iris. Así es que la propul- sión del iris hacia la córnea constituye precisamente el signo que anuncia el peligro. Paitando este síntoma, aunque existan una tensión exagerada con la consiguiente neurosis ciliar y alguna iridoplegia parcial, podrá aplazarse la intervención operatoria. Particularmente en los niños, cuando se presenta una hinchazón de la lente, no debe recurrirse con precipitación á esos medios, sino antes aguardar, procurando, con una luz moderada y las ins- tilaciones de atropina en ambos ojos, que las contracciones del músculo ciliar del ojo sano no vengan á despertar las del enfermo. Cuando se manifiestan amenazas evidentes de un glaucoma secundario, ó si éste ya se ha declarado, claro está que deberá procederse sin demora. Para explorar el campo visual, tienen mucha utilidad práctica, en estos casos, los fósfenos de presión, porque la aumentada difusión de la luz que la hinchazón de la sustancia lenticular determina dificulta las pruebas de proyec- ción. (Véase el párrafo 49). Las principales indicaciones son las relativas á la iridectomía, simple, á la extracción de la catarata ó á una combinación de ambos procederes En los niños, generalmente, sólo será tomada en consideración la extracción del cristalino por incisión lineal simple ó la extracción lineal no modificada. En estos casos, cuando ya han resultado consecuencias tan temibles, la lente se halla bastante hinchada para ser fácilmente expulsada, aun al través de una incisión lineal pequeña. Cuando se trata de indi- viduos de más edad y resulta ser una hinchazón parcial del cris- talino la que, por su acción sobre la cara posterior del iris, ha ocasionado el temible aumento de tensión, mientras que la ma- yor parte del cristalino aún no presenta ninguna infiltración anómala, generalmente dará mucho mejor resultado una simple iridectomía en la parte comprimida del iris; porque así, en caso necesario, podrá aplazarse la extracción de la catarata para ha- — 416 — cerla en condiciones más favorables. Cuando el paciente ha pasado ya de la primera juventud y que la hinchazón general del cristalino se halla, por lo menos, iniciada, la incisión lineal periférica será la que generalmente habrá de proporcionar me- jor resultado. Hace poco advirtió Rothmund (Klin. Monatsbl. 1874, f. 348) el peligro de extraer cu seguida las cataratas traumáticas hinchadas ; haciendo valer, en contra de este proceder, consideraciones clínicas y teóricas. Como indi- cación que requiere la extracción, señala, á más del glaucoma secundario, la circunstancia de no dilatarse ya la pupila con la atropina. El opera por el lado externo con un cuchillo lanceolar ancho de Critchett, mientras que Arlt, en tales casos, aconseja la extracción por colgajo. Respecto de los procedimientos operatorios en los casos de cuerpos extraños en la lente, nada tengo que agregar á lo que Arlt ha manifestado ya sobre este particular (Tomo III, 388-391 del Tratado). En contraposición á los casos ya mencionados, con bastante frecuencia acontece que la lesión del cristalino sólo constituye una parte relativamente insignificante de la lesión general del ojo. Esto siempre resulta cuando el cuerpo ciliar ha sido heri- do, aun ligeramente. La influencia portentosa que el encogi- miento de la herida del cuerpo ciliar puede ejercer sobre el ojo herido y también sobre el otro, es-de todos conocida. Así también cuando un cuerpo extraño, por pequeño que sea, queda alojado en.el cuerpo vitreo, la herida do la lente viene áquedar en segundo término, como de importancia accesoria. En deter- minados casos, sin embargo, puede parecer indicado el evitar, por medio de la iridectomía ó de la extrciccion, los fenómenos de reacción violenta que pudiera originar la hinchazón del cris- talino. Las heridas incisas ó punzantes extensas, así como las lesio- nes destructivas del globo ocular, en las que naturalmente la lente se halla implicada, deberán ser consideradas en otro lugar. 152. Después de pasados los fenómenos inflamatorios, al es- coger el método operatorio que haya de aplicarse, deberá tomar- se en consideración el volumen de la catarata traumática. Si éste difiere poco del volumen de una lente ordinaria opaca, ser- — 417 — vira cualquiera de los métodos operatorios usuales. Cuanto más reducido sea su volumen, tanto más se asemejará el caso de catarata traumática al de una catarata secundaria. Verdadera catarata traumática.—Si la catarata trau- mática difiere poco del volumen de una lente normal, podrá restablecerse la vista por medio de una de las operaciones de catarata clásicas. Como quiera que las tales cataratas traumá- ticas se presentan, las más veces, .bajo la forma de una catarata blanda, estará indicada la extracción lineal.. La extracion de una catarata traumática, á pesar de las sinequias que suelen per- sistir, no ofrece regularmente grandes dificultades en su ejecu- ción. No son, sin embargo, muy halagüeños los resultados que presentan las cataratas traumáticas operadas; pero el pronóstico se hace mucho más desfavorable aún, cuando la curación del ojo se ha prolongado por mucho tiempo después de la herida, por- que esta duración suele provenir de haber sido implicadas, á más del cristalino', no tan sólo la córnea sino también otras par- tes del ojo. No es éste el lugar de hacer una reseña completa de todas las alteraciones que pueden sobrevenir después de heridas que terminan con la formación de una catarata. Basta advertir que siempre que pueda comprobarse una percepción luminosa defi- ciente y una disminución ó pérdida completa de la facultad de proyección, ya con ese dato deberá prescindirse de la operación, porque, aunque el resultado operatorio fuese favorable, no se ob- tendría ningún beneficio óptico. Nos referimos, pues, sólo á aquellos casos en que la percepción luminosa es viva y la facul- tad de proyección completamente conservada; no existiendo, por lo tanto, ni desprendimiento de la retina ni cuerpo extraño den- tro del ojo. Como antes se ha dicho, la operación misma no ofrece dificultades especiales; sobre todo, cuando se practica combinada con una iridectomía convenientemente situada. Pe- ro si Ja cápsula afectada de catarata se halla tan firmemente adherida á la córnea, al iris, al cuerpo ciliar ó al vitreo que no ceda desde luego á una ligera tracción, no habrá de emplearse ninguna violencia, aun cuando se prevea que más adelante pue- — 418 — da estorbar la vista. Una tracción fuerte, particularmente en el cuerpo ciliar, indudablemente ocasionaría las más graves con- secuencias. Mas, aunque no ocurran estas dificultades, la reac- ción puede á menudo ser intensa. La operación suele despertar de nuevo la ciclitis que acaba de disiparse. Por supuesto, esa irritabilidad del ojo va disminuyendo á medida del tiempo que transcurre después de la herida; y debe admitirse que, en cada caso, llega un momento en que no hay que temer ninguna influencia perjudicial de parte de la herida sobre la curación de la operación. Convendría pues fijar algu- nos puntos de referencia que permitiesen determinar ese momento. Se ha dicho que las cataratas traumáticas no deben operarse antes que hayan transcurrido seis ú ocho semanas desde la ope- ración. Pero esta regla ningún valor tiene, puesto que algunos ojos heridos que más tarde pueden ser operados con éxito, á ve- ces necesitan más tiempo para que aun los fenómenos visibles de la inflamación desaparezcan. Por eso se ha prescrito la regla de no operar antes de seis ú ocho semanas después de disi- pados todos los signos visibles de la inflamación. Pero también he visto algunos fracasos á pesar de haberse observado este pre- cepto. Cuando se coge con las pinzas de fijación la conjuntiva de un ojo que no ha sido herido, aparte de la hiperemia determinada por el magullamiento local, no ocurre ninguna inyección de la conjuntiva y menos aún de la región ciliar. Aun en los casos de iritis simple la compresión ejercida por las pinzas aumenta muy poco la inyección pericorneal. Pero si la iritis viene com- plicada de ciclitis y de coroiditis, ó bien si no ha mucho que el ojo ha sufrido una herida, en el momento en que los dientes de las pinzas cogen la conjuntiva ocurre, en seguida, una intensa inyección epiescleral. Si en tales circunstancias se practica al- guna operación, en los casos de iritis es raro que resulte una fuerte fluxión, capaz de crecer hasta producir la supuración. En la extracción de una catarata traumática, por otra parte, es casi seguro que sobrevendrá la supuración. Cuanto más tiem- — 419 — po haya transcurrido desde la herida, monos se pronuncia el re- ferido síntoma. Quisiera, pues, establecer el precepto de que el momento de operar una catarata traumática es llegado tan luego como la inyección pericorneal deja de pronun- ciarse al aplicar las pinzas. Atendiéndose á esta reco- mendación, quedarán las probabilidades de éxito, en la catarata traumática, igualadas á las de una catarata simple. Si, como supongo, la significación pronostica decisiva de la inyección pencorneal en el momento de la fijación del ojo resul- tase comprobada por observaciones más numerosas que las que hasta ahora he podido reunir, deberá considerarse como de se- cundaria importancia todo cuanto hasta ahora se había señalado con el objeto de establecer un pronóstico probable en las operaciones de cataratas traumáticas. Una tensión ocular completamente satisfactoria y una buena coloración del iris autorizan un pronóstico más favorable; la tensión disminuida y la descoloracion del iris lo agravan. No es raro observar, en los ojos que han sido heridos, una descoloracion permanente, á veces muy notable, del iris. Siempre puede inferirse, en tales casos, haber sido prolongada la curación; mas hasta ahora no sabemos de qué modo se verifica la descoloracion. En esos ca- sos sucede, á veces, que la inyección instantánea, producida en el momento de fijar el ojo, tarda años enteros en desaparecer. Por otro lado he visto casos en que, á pesar de la descoloracion, dejó de manifestarse el referido síntoma y la extracción dio un resultado enteramente satisfactorio. En lo que precede he expuesto únicamente mis propios conceptos acerca de la operación de cataratas traumáticas. La bibliografía sobre este asunto es, sin embargo, extraordinariamente copiosa, como podrá verse en el índice. A falta de uu trabajo crítico me limitaré á llamar simplemente la atención sobre el índice bibliográfico. 153. Es raro que ocurra una catarata membranosa ó secun- daria sin que el iris esté soldado en algún punto con la cápsula. La soldadura suele ser de notable extensión en la catarata trau- — 420 — mática. Esto se explica por la circunstancia de que, durante la hinchazón ó inmediatamente después de la operación, el iris permanece por largo tiempo en contacto inmediato con la cáp- sula. Con frecuencia resulta que el iris se halla directamente herido ó por lo menos irritado. La naturaleza de la herida y los incidentes de la operación determinarán si se trata de una simple soldadura con la cápsula anterior, ó si es una prolifera- ción originada en el iris y que ha penetrado en la herida capsu- lar. Kesultan entonces cuadros como los que he descrito en el párrafo 131. La profundidad de la cámara, la forma irregular del borde adherente de la pupila, la presencia de una membra- na opaca irregularmente pigmentada por puntos y aún vascula- rizada, en la pupila, proporcionan signos diferenciales para el diagnóstico del referido estado. Si en la operación se ha corta- do un pedazo del iris, se vé también la membrana opaca conti- nuarse en la cicatriz de la operación. La catarata secundaria se presenta, en tales casos, situada más hacia delante que de cos- tumbre, hallándose estirada en esa dirección por el iris ó por el tejido cicatricial de la córnea. Sólo en los casos simples de sinequias no complicadas suele lograrse algún resultado con la simple discision ejecutada con una ó con dos agujas. Cuando la catarata secundaria se halla unida á la herida por el tejido cicatricial, basta, en muchos ca- sos, practicar una iridectomía en el lado opuesto de la córnea para restablecer una vista pasable y aun satisfactoria, porque toda la catarata secundaria se halla entonces, generalmente, atraida hacia la herida. Con frecuencia, sin embargo, se inutiliza la nueva pupila, aun siendo bastante ancha, no lográndose el obje- to á pesar de repetidas iridectomías. Esto resulta particularmente cuando el cuerpo vitreo desprendido, habiéndose transformado en tejido conjuntivo su porción anterior, llega á formar parte de la membrana opaca. No es posible prever con certeza este re- sultado antes de la operación; pero siempre hay que temerlo cuando la cicatriz está algo encogida, la tensión del bulbo dis- minuida, el color del iris alterado y la membrana pupilar vas- cularizada. Los dos últimos síntomas indican un estado anóma- — 421 — lo de la circulación; por cuyo efecto, al tiempo de hacerse la operación secundaria, llénase de sangre la cámara anterior, tar- dando muchos dias y aún semanas en reabsorberse el derrame. Cuando, al fin, se logra ver claramente el estado de las partes, resulta que, entre tanto, ha vuelto á cerrarse la pupila artificial. La operación ha ocasionado nuevamente la formación de una tela ciclítica, anulándose así el resultado momentáneo de la ope- ración. Por estos motivos liase intentado sustituir la iridectomía con otros procedimientos operatorios.- Se ha propuesto atravesar la (•ornea de su borde externo ál interno con un cuchillo de doble filo, como de tres mm. de ancho y terminado en punta de lanza: introdúcense entonces por cada lado unas pinzas, cógese el iris por el medio, en uno ó en dos tiempos, se le extrae y se corta. Supónese que la posibilidad de cortar así un enorme pedazo de) iris deba aminorar el riesgo de que vuelvan á unirse los bordes. (Agnew, A. Weber). En los últimos tiempos Wecker ha reco- mendado muy calurosamente la iridotomía (Anual d'Ocul. Tom, LXX, p. 123). Las ventajas de la iridotomía, que Wecker practica con un cuchillo lanceolar y su "Pinee-Qiseaux" con- sisten en que el traumatismo operatorio es mucho menos intenso, no siendo necesario atraer el iris hacia afuera para cortarlo, porque, hallándose ya estirado, con una simple incisión se sepa- ran los bordes. En el corto tiempo que ha transcurrido desde la publicación de Wecker, debo advertir que Mooren [Ophth; Mitthil. 1874, p. 80] se expresa muy favorablemente acerca del resultado obtenido en .operaciones secundarias practicadas según el procedimiento de Wecker. También mi propia expe- riencia ha sido favorable al método indicado. Es igualmente dio-na de consideración la proposición de Krüger, de dividir con una especie de punzón en forma de tijera, un pedazo de la mem- brana obturadora (Klin. Monatsbl. 1874, p. 429). En un caso muy complicado, en Francoforte, vi á Krüger obtener un muy bonito resultado con este método. Conocida-la influencia que cualquier estiramiento del cuerpo ciliar ejerce en la determinación de las ciclitis, se comprenderá 54 — 422 — que las operaciones secundarias, en igualdad de circunstancias, darán un resultado tanto más seguro cuanto más eficazmente se haya logrado apartar aquel inconveniente. .B. Tratamiento de las luxaciones de la lente. 154. El tratamiento de las luxaciones de la lente, así de las traumáticas como de las espontáueas y de las consecutivas, sólo puede considerarse, lo mismo que el de las cataratas, bajo el punto de vista profiláctico. No ofrece, empero, sino un escaso interés práctico, por motivo de la rareza de la luxación traumá- tica y de no ser esta consecuencia frecuente de determinadas operaciones, como sucede con las cataratas traumáticas, sino, más bien, efecto de lesiones oculares imprevistas. Hase intentado algunas veces, por medios terapéuticos y ma- nipulaciones, restablecer en su posición y fijar de nuevo la lente desprendida, así en los casos en que permaneciera en la fosa pa- telar como cuando hubiese sido parcial ó totalmente dislocada (Hóring, Reposición de la lente luxada.—Zehenders Monatsbl. 1869). Existe también una observación de Eduard Meyer (Ueber Luxatio lentis, ibidem) en la cual, á pesar de haber pro- gresado la luxación en el otro ojo, la lente dislocada hacia arriba y adentro volvió á bajar y á colocarse en la pupila; pero no quedaba fija en ese lugar, pues variaba de posición con los mo- vimientos vivos del ojo. Por otra parte no conozco ninguna tentativa con la cual se haya logrado detener el progreso de la Ectopia congénita. Aquí, lo mismo que en el hundimiento espontáneo de la lente, no pue- de tenerse tal pretensión mientras nos sean desconocidas las cau- sas que la determinan. Pero aunque aceptáramos el concepto de Schirmer, de que la detención en el crecimiento de la lente. continuando el del resto del ojo, sea en las ectopias la causa de la desviación progresiva, no es fácil entrever de qué modo podría Incitarse la lente á un desarrollo más rápido ó contener el ojo en el suyo. Otro tanto puede decirse respecto del reblandecí- — 423 — miento del cuerpo vitreo considerado como causa del hundimiento espontáneo. Cuando la lente dislocada permanece parcialmente en el cam- po pupilar, conservando su transparencia, sobreviene ora un astigmatismo miópico, ora una doble refracción (véase § 86). La perturbación visual puede en tales casos remediarse del todo ó en parte con espejuelos convenientes. Si, por lo contrario, la lente está opaca, podrá á veces remediarse el defecto de la visión mediante una iridectomía, del mismo modo que se ha aconsejado en el caso de una catarata^onular. En los casos de lentes opacas que ocupan todavía la pupila, Knapp fué el primero que recomendó la'iridectomía (Knapp, Erfolgreiche Pupilienbildng bei ener durch einen Stoss dislocir- ten Linse. Aun d'oc. XLIX. p. 159). Naturalmente sólo po- drá esperarse uu éxito persistente cuando la lente dislocada ocupa una posición fija. En el caso de Knapp se trataba de una catarata traumática dislocada, que, además, estava adherida al iris. Como quiera que en las cataratas traumáticas encogidas, la zónula se halla muy notablemente estirada hacia un lado, quedando el canal de Petit, por lo tanto, muy ensanchado, basta en algunos de estos casos una iridectomía convenientemente dispuesta, para obtener una vista pasable. En la catarata zonular fué Gráfe el primero que recomendó y aplicó la iridectomía, el año de 1855 (Gráfe,*Arch. f. ophth. Bd. II. A. 1 p. 273). No deja de ofrecer algún interés la circunstancia de que, así como han podido citarse antecedentes que sugirieran las verdaderas operaciones de catarata, tomándolos de lo que espontáneamente en los enfermos suele observarse (§ 107, 113 y 117), también encontramos en la literatura un caso'que puede servir de precedente para la aplicación de la iridectomía en las cataratas zonulares. Lechla (Wutzer, lahn, Ueber coloboma iridis mit gleichzeitiger catarata lenticularis und über die Génesis der Irisspaltung (Z. f. d. O. I. p. 253.-1831), vio una mujer de 69 años que presentaba en ambos ojos un colo- boma del iris, como de una línea de ancho, dirigido hacia abajo y cuya for- ma era la de una simple entrada de llave. En el ojo izquierdo hallábase la córnea enturbiada por una inflamación reciente, por cuyo motivo no era po- sible averiguar el estado de las partes interiores del ojo. En el ojo derecho observó una catarata lenticular bastante desarrollada. La pupila y la parte superior del coloboma estaban obstruidas por la lente afectada de catarata, — 424 — pero hacia «bajo quedaba un espacio libre cuya extensión igualaba próxima- mente la de una pupila natural, de modo que la enferma veía muy bien con este ojo cualquier objeto que no fuese demasiado pequeño. El borde de la catarata quedaba muy bien limitado en la parte superior de la abertura del segmento inferior del írjs. La «nferma, que apenas había experimentado ninguna perturbación en su facultad visual, no pudo decir cuando la catarata había empezado á formarse. Si bien el hundimiento espontáneo de uua lente afectada de catarata puede á veces considerarse como una cura espontánea de la catarata, cuando aquella se mueve libremente en la cavi- dad ocular, también puede, por otra parte, determinar el desa- rrollo de un glaucoma. Esto sucede más amenudo cuando la lente libre, ya sea opaca ya transparente, se halla aprisionada en la cámara anterior. En ambos casos es necesaria la extrac- ción. En cuanto á las consecuencias que la lente ocasiona con su permanencia en la cámara anterior y al modo de remediarlo, véase el párrafo 96. -- 425 ADVERTENCIA DEL TRADUCTOR. Con el objeto de completar el tomo de esta traducción, sin demorar por más tiempo su aplicación á la práctica de la Oculística entre nosotros, se ha deter- minado prescindir del esmerado capítulo que el autor dedica al estudio del ojo privado del Cristalino, á la Afaquia ; y también del extenso índice bibliográ- fico con el cual termina la obra tan notable del Prof. Otto Becker. Mas para la inteligencia de los números insertos en esta traducción, ha sido necesario extractar del referido índice la siguiente reseña. Obras á que se refieren los números inser- tos en el texto. NÚBis. Fechas. Autores. 18 1695 Albinus, B.—L. 1). Gosky, Disp. de Cataracta. Fran- cof. ad Yiadr. Lugd. Batav. 1738; Halleri Bibl. Chirurg. I. p. 450 ; y Halleri Disp. Chi- rurg. select. tom. II. Lausanae 1735. 66 1732 Petit Fr.—Réflexions sur les découvertes faites sur les yeux.—París. 107 1748 Daviel Jacques.—Sur une nouvelle méthode de guérison de la cataracte par l'extraction—Mercure de France 1748 (?). También en: Mem. de l'Acad. de Cgirurgie II. p. 337, 1853. 1Í8 1759 Hoin J. .1. L. Lettre concernant quelques observations sur diverses espéces de cataractes. Mercure de France. Aout.—También en Janin. 175 1772 Janin. Memoires et observations sur l'oeil. Lyou. 191 1777 Olof Acrel. Chirurgische Vorfálle, Ilebers. von Murray, Góttingen Bd. I p. 105. 2!) 7 1806 Himly. Allgemeine Regeln zur symptoinatischcnUntersu- chung Krauker Augen. Ophth. Bibl. III, 2 p. 23. 325 1814 Benedict, F. W. G. Monographie des grauen Staars. Breslau. 368 1824 Dieterich. Ueber die Vemvundungcn des Linsensystems, Tübingen. 378 1825 Coctcau et Leroy d'Etiolles, Expérieuces sur la reproduction du cristallin. Acad. de med. de París, 10 Fevrier, Journal de physiologie par Magendie VII, p. 30. 1827. — 426 — :)S1 1828 Símimeriug, NV. Beobachtungen über die organischeu Verán- dcrungen im Auge nach Staar operationcn. Francfurt a. M. 402 1830 Bech. Dissert. de cataracta centrali. Lips. 103 1830 Ammon, v. L'eber den Kraukhafteu Consens der Hornhaut. der Krystalllinse und ihrer Kapsel. Z. f. d. o. I. p. 119. 115 1832 Arnold F. Anatom. Uiitersuchungen über das Auge des Menschen. 431 1831 Rinecker Fr. Entzündung der Gofass—Xerven—und Glass- haut des Auges und ihr Ausgang in das hiutere Eiterauge, in Folge der Niederrückung des Staars. Inaug. Wurzburg. (Zambien Z. f. d. O. V. p. 358). 449 1838 Pauli, F. Sublatio cataractac, eine neue Methodc den grauen Staar zu operiren. v. Ammon, Monatssche I. p. 97. 473 1811 Malgaigne, Opinión sur la nature et le siége de la cataracte. Ann. d'ocul. VI p. 62. 745 1854 Lohmeyer, Beitráge zur Histologie und Aetiologie der erwor- benen Linsenstaarc. Zeitschr. f. rat. Med. V. II. 1 u. 2. 748 ,, Graefe. A. v. Ueber Staaroperationen. Deutsche Klinik. Nos. 1,2, 4, u. 6.—Arch. f. Ophthah, Bd. I. 1. p. 323—325. 775 1855 .. Sectionsbefund nach vorausgegangener Reclination. Ibid. Bd. II. p. 273. 778 ,. Arlt. Die Krystalllinse und ihre Kapsel, in : Die Krankhei- ten des Auges. Prag. 799 1856 Müller, F.. Cataracta nigra. Arch. f. Ophth. Bd. II. A. 2. p. 164. 820 1857 Müller, II. Cutersuchungen über die Glassháute des Auges, insbesondere die Glaslamelle der Choroidea und ihre senilen Veránderungen. A. f. O. II. 2. p. 1. y loco p. 231. 826 1857 Kunde, Ueber künstliche Cataract. Zeitschrift für wisseu- tsch. Zoologie VIII p. 466. 811 1858 Kühnhorn. De cataracta aquae inopia efíecta. Gryphiae. 870 1860 Weber, C. O. Ueber den Bau des Glaskórpers und die pathologischen namentlich entzündlichen Ver- wundungen derselbeu. Virchows Arch. XIX p. 367. — 427 — 907 1861 Schweigger. Ueber Eutstehung des Kapselstaars. Arch. f. O. VIII. p. 227. 913 .. Ritter. Folgen der Reclinatiou und Discissio». A. t'. O. VIII 1 ; y Ann. d'oc. p. 32:5. 915 .. Jáger. E. v. Spontane Heilung von Trübungen in der mens- chligen Linse. Oesterr. Zeitschr. f. prakt. I-Teilk. X. 31 n. 32. 910 ,, Heymann. 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Árbol vascular de Purkinje en la catarata axial........... Arco senil de la lente.. 45, 83, Atropina en la extracción........ Arteria hialoidea persistente... ,, ,, Relación con la C. polar posterior............ Astigmatismo lenticular en las cataratas .................... - ,, ,, Después de la ex- tracción-........—-........ Ausencia congénita de la lente. Borde de la lente. Visibilidad.. Callo cristalino ............30, 33 Cámara anterior. ,, - ,, Condiciones que fa- vorecen la absorción ..... ,, ,, Dimensiones des- pués de la extracción.... ,, ,, Influencia sobre el epitelio y sustancia de la lente......................... ,, ,, Restablecimiento... „ „ Sangre y aire en la misma........ 126,292, Campo visual en las cataratas.. Cápsula del cristalino......... 1, ,, Atrofia é hincha- zón........................... ,. Comportamiento en las cataratas simples..... „ Depósito de elemen- tos hialinos................. „ Enroscamiento...... 278 340 365 100 160 392 205 128 93 360 116 28 273 40 320 37 318 293 105 14 15 375 18 Cápsula del Espesor .............. 15 ,, ,, Experimentos en las heridas de la cápsula. 358 „ Heridas..... 21,35, 43 ,, ., Lesiones en la ex- tracción..................... 2S1 ,, „ Reventazón sin ro- tura de las membranas exteriores del ojo......... 187 Cápsula posterior.—Heridas.... 41 Cataratas..........•.......... 9, 54, 202 ,, Aclaraciou espontá- nea........................... 239 ,, ,, Aclaración por las punciones de la cámara anterior.........;.........'.'' 24 ,, ,, Acomodación en la catarata.................... 95 ,, ,, Causas de su forma- ción ....................... 107 ,, ,, Composición quími- ca........................... 66 ,, „ Debida siempre á un trastorno de nutrición. 112 ,, ,, Diagnóstico........ 81 „ Etiología............ 107 ,, ,, Formación........... 48 ,, „ Formas clínicas..... 77 ,, Percepción lumino- sa.....................;...... 101 ,, ,, Reabsorción sin he- rida de la cápsula......... 239 ,, ,, Reseña histórica... 69 „. ,, Significación de la palabra...................... 69 ,, ,, Síntomas subjetivos 91 Catarata adherente........ 155, 198 ■ Árida silicuata........... 154 430 — Catarata axial.................... 54 ,, Calcárea ó gípsea........ 152 Catarata capsular................. 185 ,, ,, Consiste en una neoplasia......... 29, 35, 81 ,, ,, Desarrollo........... 25 ,, ,, Encogimiento..... 13 Catarata cápsulo-lenticular..... 176 ,, Central lenticular...... 119 ,, Cística..................... 154 ,, Complicada ........ 47, 113 ,, Congénita............... 115 „ blanda................ 142 ,, Diabética.................. 180 ,, Elástica................... 154 ,, Espúrea.................. 76 ,, Estrellada................. 131 „ Fusiforme........■....... 129 v " Hemorrágica.............. 65 " Hinchada (tumescens).. 163 ,, Incipiente................. 162 „ Miopía............... 94 ,, ,, Percepciones entóp- ticas ....................... 96 ,, Juvenil..................... 150 ,, Lechosa................... 153 ,, Madura, inmadura, ma- durante.................... 162 „ Membranosa ...... 153, 419 " Moi'gagniana............ 172 " Negra........... 26, 65, 174 „ Nuclear .................. 178 „ Perinuclear ó zonular.. 132 ,. Piramidal ............... 121 „ ,, Adquirida........... 147 „ Polar anterior....^...... 121 ,, Polar posterior........... 127 „ Punteada.................. 131 ,, Secundaria .............. 30 ,, ,, Adherente ó com- plicada...'................ 321 ,, ,, Encogimiento y sus efectos..................... 381 ,, Simple............... 322 „ Senil........,.............. 66 ,, ,, Causas............... 1 ,, ,, Desarrollo........... 44 ,, ,, Principio del entur- biamiento................. 157 ,, Traumática.......... 114, 381 ,,,• ,. Momento de ope- rarlas....................... 420 Catarata traumática sin rotu- ra de la cápsula......... ,, ,, Tratamiento........ ,, Trémula (natatilis)..... ,, Zonular.................... ,, ,, Acomodación...... ,, ,, Congénita........... ,, ,,. Síntomas........... Células intracapsulares........... ,, ,,'Después de la ex- tracción ..................... Células emigratorias dentro de la cápsula.................. Cicatriz corneal.-Pigmentacion. ,, Cistoide .................. Ciclitis............................... Colesterina en la lente........... Colgajo gonjuntival............... Coloboma de la lente.. 29, 117 ,, total del ojo...... 117 Color de las cataratas............ Composición química de las ca- taratas ....................... Conjuntiva. Influencia en la curación.................. Córnea:—Colápsus................ ,, Curación de la heri- da......v.....,.......297, ,, Heridas punzantes... ,, Incisión................. ,, Infiltración purulenta.. ,, Irregularidades en la incisión.................... ,, Lesiones causadas por los elevadores............ ,, Supuración limitada... Criptoftalmo....................... Cristalino; reproducción ......... Cuerpo vitreo; desprendimiento ,, ,r Procidencia........ ,, ., Propulsión en la extracción................. ,, ,, Punción............ ,, ,, Reabsorción........ ,, ,, Reblandecimiento Daviel; método de extracción... Desprendimiento de la retina y del cuerpo ciliar después de la extracción........... Diabetes,—catarata en la........ Depresión ó reclinación de la lente .....;... 187 413 154 132 93 148 93 1 284 29 397 305 332 90 281 205 204 161 50 293 302 360 296 281 326 289 287 325 118 273 384 290 286- 324 43 12 251 385 180 244 — 431 — Diafragmas perforados en el diagnóstico de las catara-. . .tas..................... 121 Discision. Consecuencias inme- diatas........................ 274 ,, Por keratoníxis y es- cleronixis............ 244, 256 Dislocación de la lente .......... 231 Ectopiadela lente................ 204 Enfermedades de la lente; es- tadística.................... 101 Enumeración de alteraciones patológicas.................. 8 Epitelio de la lente............. ' 2 ,, ,, Prolongaciones hia linas.......................... 31 Experimento de Mariotte en las cataratas................... 106 Extracción de la catarata; que- ratotomía............ 251, 249 ,, ,, Esclerotomía ...... 249 ,, ,, Despedida de los operados.................... 408 ,, ,, Preparación para la operación ..... ........ 391 Facoescleroma .................... 170 Facomalacia........................ 150 Faquitis ...... -.......... 34, 185, 322 Fenómenos de reacción en la re- clinación y la discision .. 280 Fibras del cristalino; afloja- miento....................... 49 ,, ,, estriacion trans- versal ....................... 49 Gerontoxon lentis ...... 45, 83, 160 Glóbulos de mielina............... 33 Hemorragia intraocular en la extracción................ . 291 ,, En el curso de la cura- ción .......................... 336 Hidromeningitis (queratitis punteada)....-.............. 339 Humor de Morgagni ............ 18 Iluminación lateral............... 82 Imágenes de Purkinge—Sansón 88 Instrumentos de tracción......... 293 ,, ,, Sus inconvenientes 294 Iridectomía en la luxación es- pontánea de la catarata. 177 Iris.—Enclavamiento...... 308, 368 ,. durante la extracción. 339 ,. Curación de la herida.. 283 Iris.—Extensión de la herida 283 Iritis—adhesiva.................... 312 ,, plástica.................... 313 ,, purulenta.................. 313 ,, recurrente................. 313 Lente cristalina..................... 1 ,, ,, Asimilación y nu- trición.......i............... 108 ,, ,, Cal en su composi- ción.......................... 61 ,, ,, Crecimiento y al- teraciones durante la vida. 25 .,, ,, Cuerpos extraños... 66 „ ,, Entozoarios ......... 66 „ ',, Esclerosis senil..... 24 ,, ,, Extracción con su cápsula............,........ 285 „ ,, Inflamación......... 57 ,, ,, Ligamento sus- pensorio..................... 13 ,, ,, Movilidad exce- siva ........14, 207, 323., 229 ',, ,, Núcleo.............. 1 ,, ,, percepciones en- tópticas que origina...... 100 ,, ,, pus en su interior 58 ,, ,, Sangre.............. 64 Lentes de Steinheil............... 90 Ligamento suspensorio de la lente ....................... 2 Luxación espontánea de la cata- rata.......................... 177 ,, ,, de la lente......... 28 » » . » Adquirida y espontanea................. 204 ,, ,, Traumática...... 214 ,, ,, Secundaria ...... 231 Microscopio para examinar la córnea....................... 89 Membrana de Descemet; modi- ficaciones después de la extracción...........*...... 363 Miopía en las cataratas incipien- tes .......................... 95 Nistagmo en la > O. lenticular central ..................... 120 Núcleo de la lente................. 1 Oftalmía simpática después de las operaciones de catara- ta........................ 9, 390 Oftalmoscopia en el diagnóstico de las cataratas........... 83 — 432 — Operación con la lanza hueca... 255 Operación secundaria........... 412 Panoftalmítis ....................... 326 Poliopia monocular en la cata- rata incipiente............ 98 Procidencia del cuerpo vitreo.. 324 Punción del ,, ,, ... 290 Protrusion del globo ocular...... 328 Prolapsus del iris.................. 290 Queratitis estriada después de la extracción............... 299 Reabertura de la herida......... 335 Reclinación; distintos métodos 216 ,, Anatomía patológica... 260 ,, Sinonimia................ 244 Restos de la catarata ...... 290, 315 Retinitis pigmentosa y catara- tas ......................... 155 Sistema lenticular de los anato- mistas..................... 1 Succión de la catarata........... 243 Sustancia cortical de la lente... 1 Tratamiento consecutivo.. 395, 408 Vidrios de cataratas; inconve- nientes de su uso antici- pado........................ 410 ,, - ,, Nota del traduc- tor........................... 411 Zónula de Zinn..................... 2 ,, ,, Alteraciones seni- les .......................... 10 „ „ Anomalías de for- mación ........"............. 14 •,, ,, Anatomía patológi- ca............................. 10 ,, Atrofia............. 10 ,, ,, Desprendimiento .. 12 ,, ,, Exploración ... 26, 84 ,, ,, Integridad necesa- ria para la situación nor- mal de la lente............ 6 . éifif • » rr %* .1 7 *+i > > i" *- iíí!f¡'- = ;'-?íiit.SK«sí tí I t .-!.■:;; i:r ■ *:*.nl«íjfj*ífff>ftfi-i if|f*ííifí =' f-f -rf f?:1 ? ¿i H »* Hfifí "•: J" L :: NATIONAL iUi'-jf::::- ::;i ¡í:'!;.1»: ti:rt i;: iisr;¡ m > < k x :< i z i j :••.{-,< i; :-•.: i! 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