SURGEON GENERAL'S OFFICE LIBRARY. Section, I 3—163í!_ Lkl'L'L'L. / Jt-1639_ FRANCISCO F. HÜACÜJA MEDICO T CIRUJÁBQ. v *<* •:, :■ "O S T>"V" .i,i>; i.;vi'uiAtv. ^.ÜNGLvNr.RAiJSOrrÍCL t *• *rrx '^ TRATADO PRACTICO LOS ACCIDENTES Y OBSTÁCULOS QUE PRESENTAN Y EL REGLAMENTO DE QUE HABLA LA LEY DE 2 DE MARZO DE 1852. APROBADO POR EL SUPREMO GOBIERNO Y POR LA FACULTAD MÉDICA. 185"J. FACULTAD MEDICA Cumpliendo con lo dispuesto en los artículos 2?,3? y 4? de la ley de 2 de Marzo de 1852, revisó esta Facultad todos los tratados de JYUM. 11. Obstetricia ecsistentes, así nacio- nales como extrangeros, y no ha- biendo encontrado uno capaz de de- signarse para que sirviera de testo á las parteras del Estado, se es- pidió en el periódico oficial la con- vocatoria correspondiente, para que los profesores que quisieran presen- tar alguno, lo hicieran en los térmi- nos señalados en dicha ley. Solamente el Sr. profesor D. Joa- quin Mota correspondió á la invi- tación hecha, y en 19 de Enero del corriente año envió á la Facultad el tratado que con anticipación te- nia formado, el cual ha sido escru- pulosamente revisado por cada uno de los miembros que componen la Corporación, y encontrándolo bas- tante bueno y acomodado á las cir- cunstancias requeridas, ha sido apro- bado por la Facultad en sesión de hoy, y se dispuso en consecuencia, remitirlo á ese Supremo Gobierno, manifestándole la mucha necesidad que hay de la publicación de una obra de esta clase, especialmente ahora que se está desarrollando el espíri- tu de estudio en las mugeres que se quieren consagrar á tan intere- sante cuanto difícil ramo. Acordó igualmente hacer presente al S. Gobierno que el espresado profesor, al prestar el importante servicio de que se trata, se ha hecho acredor á la recompensa demarcada en la precitada ley en su artículo 4 ? Tengo el honor de reiterar á V. S. mi consideración y aprecio. Dios y libertad. Morelia, Mar- zo 4 de 1853. José M. Cervantes Presidente. Antonio P. Mota Secretario. Sr. Srio. del Supremo Gobierno. Secretaría del Gobierno de Michoacan.—A la comuni- cación anterior recayó el acuerdo siguiente: "Morelia, Julio 1 ? de 1853.-Descanzando este Gobier- no en la opinión de la Facultad Médica del Estado aprue- ba para su publicación el tratado de Obstetricia forma- do por el profesor D. Joaquín Mota, á quien se darán las gracias por haber consagrado sus conocimientos á la formación de un libro cuyo objeto es tan útil á la hu- manidad.—Acúsese recibo y publíquese la ob ra en el fo- lletín del periódico, mandándose hacer en Méjico la lá- mina que le acompaña, por la escases de fondos en que se haya el Estado, razón por la que tampoco puede darse al profesor el premio de trescientos pesos de que habla la ley de 2 de Marzo de 52 y á que el Gobierno lo juzga muy acredor.—Dígase todo esto en contestacioná la Facultad Médica.—Y comuniqúese todo al Ministerio de Instruc- ción Pública para que el Exmo. Sr. Presidente se sirva disponer lo que á bien tenga para el pago del premio: de ello se dará también conocimiento á la Facultad Mé- dica." Es copia que certifico. Morelia Julio 11 de 1857.— Pascual Ortiz AL LECTOR. Llama ya la atención que el delicado cuan- to necesario arte de los partos, y por estension la medicación de las enfermedades todas de las mugeres, haya podido permanecer en esta ca- pital bajo el dominio de ignorantes imbuidas en las mas crasas preocupaciones. Esta conside- ración me decidió, cuando mi radicación en el lugar de mi nacimiento, á dar lecciones del ramo á señoras de buen trato y educación, y venciendo dificultades de las que no fué la menor que se tuviera esta comprometida pro- fesión por tan de baja esfera, como lo han si- do las que la han ejercido, conseguí al fin en 848 que las recibieran cuatro señoras, mas co- mo no hay tratados ad hoc ó á lo menos al- gunos que he visto, no reúnen las circunstan- cias que yo deseaba, me fué preciso escribir aquellas lecciones. Hé aquí el origen del pre- sente tratado. Me propuse dar á conocer de los órganos y sus funciones, del desarrollo del producto de la concepción y de los fenómenos del parto, lo necesario para prestar con eficacia los auxi- lios necesarios en el parto ordinario, y prever an- tes que náse inútilmente el tiempo, la gravedad del contranatural. Mi trabajo ha consistido en realisar el método del tratado que me ha pa- recido mejor para el aprendisaje, en entresa- car de las teorías la práctica, en simplificar ia doctrina y evitar en lo posible el tecnisismo para no hacer caer en la pedantería, y acomo- darse á la educación literaria actual de nues- tras mugeres. A las que se dediquen al ramo, no les exi- jo mas que una escrupulosa conciencia y un grande interés por su reputación futura: una reserva nunca desmentida, tal vez hasta con los padres de una hija desgraciada, en los asun- tos de honor que se les confien; el recuerdo constante de que la ciencia está en conocer todas las circunstancias del caso para que se implora su saber, y no en aplicar muchos re- medios al acaso, con que descenderían á curan- deras: á remitir, desde que no se sientan su- tícientes para dominar un accidente, al que sa- be todos los medios de que se puede dispo- ner: el que conjuren la manía de pronosticar- lo todo, sin datos suficientes, porque nada compromete tanto como esto la dignidad de la profesión, principalmente en materia de par- tos en que pronto aparece ante todos la rea- lidad sin disimulo: y por último, el que no adopten, ni menos disputen sobre opiniones que no estén consignadas en este tratado, y que son las de los grandes maestros del arte. Bisoño en esta clase de trabajos acepto las discusiones que rectifiquen mi juicio y des- precio las <¡ue injurien: me tomaré de la mano que me enderece y huiré de la que me hiera. KaDIDJLS. Como hay necesidad de tener las dimensiones de los objetos que aquí se estudian, y es para el práctico un deber, que uno de sus utensilios sea una regla dividida, es preciso antes de entrar en materia, fijar este impor- tante punto. Como no hay un padrón fijo á que atenerse, respec- to de la vara mejicana, el primer pensamiento fué adoptar las medidas francesas, que ofrecen incontes- tables ventajas sobre cualquiera otra; pero por temor de una inovacion tan radical, se han adoptado aquellas me- didas tomadas del padrón que existe en la oficina del M. I. ayuntamiento de esta capiial, señalando las otras abrasadas por paréntisis, y confesando la preferencia que se tiene por estas diremos: La vara se divide en 3 pies ó tercias, en 36 pulgadas y en 432 líneas; ó en 4 cuartas, en 48 dedos y en 480 decimos. Por consiguiente el pié tiene 12 pulgadas la pulgada 12 líneas: la cuarta 12 dedos, el dedo 10 deci- mos. El metro se divide en 10 decímetros, en 100 centíme- tros y en 1,000 milímetros. Damos en seguida una tabla comparativa de una y otra clase de medidas, cuya representación se ve en las figuras 1F3 y 2 f8 Una vara mejicana tiene Un pié.............. Una pulgada........... Una línea............. Una cuarta.........*.. Un dedo.............. Undécimo.......... Un metro tiene 1 vara 4 pulgadas... .3| líneas Un decímetro.........4 " 4 " Un centímetro....................5$ Un milímetro poco mas de.......... h .736 milímetros .279 " 23¿ " 17 " 184 " TRATADO PRACTICO DE f^TlR^'CT5J^tC^5^£lC^a.^c, INTRODUCCIÓN, BSTETRIC1A Ó TOCOLOGÍA, (tratado del C^22£> parto) es aquel ramo de la Medicina que se ocu- lte pa de todo lo concerniente al parto en la es- HJ^ pecie humana. Parto, es una función animal por la cual es espul- sado un feto vivible fuera de las partes de la genera- ción. Sq hacen varias divisiones de este acto; las im- portantes serán espuestas oportunamente. Antes es preciso en una primera parte dar á cono- cer estas partes de la generación, los principales cambios que sobrevienen á la mugcr mientras se forma y crece en su vientre el producto de la concepción, asi como esta formación y este crecimiento, los signos propios del embarazo, y en un apéndice algunas indisposicio- nes peculiares de las embarazadas. Con estos conoci- mientos preliminares ya podemos tratar en la segunda parte de los fenómenos que presenta el parto, de los cuidados que reclama y de los accidentes y obstáculos que suele encontrar. SASffU S>MX!UB¡BA<> SECCIÓN PRIMERA. Órganos de la muger que concurren al parto. Unos están destinados á contener y espnlsar el pro- ducto de la concepción, y los otros forman el canal que le dá paso. Comenzaremos por los últimos, ARTÍCULO PRIMERO. De la Pelvis. La parte del esqueleto que forma el canal que en el parto recorre el producto de la concepción, se llama Pelvis. Es una especie de canal curvo huesoso y ]¡. gamentoso, de figura conoidea, aplastado de delante para atrás, cuya base mira hacia arriba y .adelante estando el vértico dirigido para abajo: está situado casi en la parte media del esqueleto. Tiene poca altura por delante. Superficie esterior.—k\ frente Fe observa: en medio la marca anterior de la unión mutua de los dos hue- sos de las caderas, que se llama sínfisis puviana, que vé para abajo y adelante: á cada lodo de ésta una su- perficie lisa que se llama puvis 6 empeine, sobre las que están la3 espinas puvianas, nf.iera un agujero trian- gular, llamado subpuviano, obstruido por una membrana resistente, menos en la parte superior donde queda un pequeño cuñal para el paso de nervios y vasos: la par. te inferior del agujero está formado por el brazo is- quio-puviano: mas afuera está una cavidad que recibe la cabeza del hueso del muslo, arriba de la cual está por la parte de adentro la eminencia ilio-pectinea, y por la de afuera la espina iliaca úntcro inferior un borde vertical, la espina iliaca ánterosuperior, y la cresta iliaca, que es un borde convecso para arriba y contor- neado en S: abajo de la cavidad está la gruesa tube- rosidad sciática. Por detras se observa: afutra la es pina sciática, los ligamentos sacro-sciátiros, y dos agujeros que contribuyen á formar, atravesados por ner- vios y vasos: arriba de estas partes una superficie cón- cava, llamada fosa iliaca esterna, en la que se atan los estremos superiores de los músculos de la nal^a(l): dentro, en donde termina por detras la cresta iliaca, descrita antes, las espinas iliacas, postero-superior y postero-inferior: sigue la señal posterior de la unión del hueso sacro con el de la cadera del lado correspon- diente que se llama sínfisis sacro-iliaco.', una fila de pequeñas eminencias, arriba de las cuale9 están dos hun- dimientos en que se implantan los ligamentos sacro- iliacos posteriores", mas adentro una superficie acanala- da, en cuyo fondo hay cuatro agujeros: por último, enmedio se miran tres ó cuatro eminencias menos sa- lientes á proporción que son mas inferiores, que for- man el fin de la larga cresta que comienza en la nuca, sigue por detras hasta allí y que se llama vulgarmente espinazo, abajo está la terminación del canal que atra- viesa de arriba para abajo al hueso sacro: á sus lados (1) Músculos son unas partes del cuerpo compuestas en su ma- yor parte de lo que vulgarmente se llama carne, los cuales se contraen para producir un movimiento é un esfuerzo. —5— se ven los cuernos del sacro, abajo la señal posterinr dala unión de este hueso con el coccis llamada sín- fisis sacro-coccígea, los cuernos del coccis, la cora pos- terior y la punta de este hueso. Superficie interior.—Estudiaremos soccesivaruente la gran pelvis, el estrecho superior, la pequeña pelvis y el estrecho inferior. Primero. La gran pelvis es la parte que queda so. bre el borde que forma el estrecho superior, lis una cavidad incompleta que no tiene pared anterior hue- sosa, sino que la forman paites blandas: las laterales son dos escavaciones triangulares denominadas fosas ilia- cas internas, cada una está llena con un músculo, y la posterior está formada por el cuerpo de las últimas piezas del espinazo en la parte media, y á los lados por dos superficies acanaladas ocupadas por otros tan los músculos que descienden, avanzan para adelante y se abren al mismo tiempo, de modo de venir á unirse con la paite anterior de los de las fosas iliacas internas. Segundo. El e-tiecho superior es un borde que se observa abajo de la gran pelvis. Tiene en la muger la figura de un triángulo curbilíneo de ángulos redon- deados, cuya base es posterinr: está formado de delante para atrás Por todo e' borde superior de los pnvis, por las eminencias ilio pectinea*, por los bordes que limitan inferiormente las fosas iliacas internas, por los bordes que forman anteriormente las partas superiores de los lados del sacro, que constituyen sus aletas, y por «ina gruesa eminencia compuesta por el cuerpo de la ú¡ti- ma pieza del espinazo y la paUe superior del hueso sacro, y llamada ángulo sacro-vertebral 6 promontorio de los parteros. Es de la mas alta importancia precisar la inclinación natural de su plano y de su eje así como la e*-tenMí en su estremidad ántero-int'erior que es una superficie lisa y ovalar y con el sacro posteriormente, en una su- perficie de figura de media-luna. El sacro, que está engastado como cuña entre la parte posterior de los huesos iliacos, es triangular de base superior, y de vér- tice encornado para adelunle: se une á los iliacos por —9— una superficie scmi-lnnar, que hay en la parte superior de sus lados: á la última pieza del espinazo por una superficie ovalar que se vé inclinada para atrás en el medio' de su base, y con el coccis por una carita ova- lar del vértice, dnigida para atrás. Se llama coccisá la reunión de tres ó cuatro piezas hnesoaas, colocadas unas sobre otras; es triangular y está debajo del sacro, cuya curba prolonga, tocándolo poruña superficie ovalar. Las coyunturas (articulaciones) de la pelvis, que per- tenecen á !a clase de sínfisis y aun de artrodias, se- gún algunos anatómicos, consisten en las dos superficies da cada hueso respectivo, aproximadas una á otra, re- vestidas de un cartílago liso (l) entre las que está in- terpuesta una bolsa sinovial (2) que al fin de la pre- ñez contiene bastante líquido, y rodeadas de ligamen- tos (3) especiales á cada coyuntura. En la sínfisis puviana, son convecsos los cartílagos que revisten las superficies ovalares del puvjs, lo que hace que solamente se toquen por detrás, quedando por arriba, por delante y por abajo una hendidura ocupa- da por el ligamento inter-puviano, que está compuesto de fibras entrelazadas, que pasando de una espina pu- viana á la otra y de uno á otro lado de la parte an- terior de la i-írifisis y superior del arco puviano, for- man lo que se ha llamado ligamento puviano superior, puviano anterior y puviano inferior 6 sub-puviano. En las sínfisis sacro-iliaca9, son delgados los cartíla- gos, que revístenlas caras semi-lnnares que hemos he- cho notar en los huesos sacro é iliacos, principalmente los de éstos, y su forma se acomoda perfectamente á las desigualdades de las superficies huesosas. Los li. (1) Bajo el nombre de cartílago se conoce un tegido un poco mas blando que el del hueso, blanco, medio trasparente y for- mando una capa mas 6 menos gruesa y fácil de separarse sobre la parte de los huesos que forman una coyuntura. (2) Bolsas sinoviales, son unos sacos blancos, lisos por dentro, llenos de un humor claro y espeso que humedece la superficie de los huesos de una coyuntura en que se verifican estensos mor vimientos para facilitarlos. (3) Ligamentos, son unos cordones ó láminas blancos ó ama- rillos, elásticos ó nó, formados de fibras dispuestas de varias ma- neras, y sirviendo para unir los huesos entre sí. —10— gamentos que la afirman son: el gran ligamento sacro- sciático, ó posterior que es ancho, t'iaugu'ar, mas es- treho en el medio que en sus estremos, nace del largo borde que hay desde la espina postero-superior hasta la extremidad del coccis, por fibras que se cruzan á la mitad de su camino, y ensanchándose de nuevo, termina en el borde interno de la tuberosidad sciática: el peque- ño ligamento sacro -sciático 6 anterior, que mas peque- ño y de la misma forma que el grande, y situado de- lante de él, nace de la parte anterior de los bordes cortantes del sacro y del cocci*, y acercándose sus fibras termina en la punta de la espina sciática: y los liga- mentos sacro-iliacos posteriores que son unos cordones, situados oblicuamente en la parte posterior de la co- yuntura, implantándole uno desús estrenaos en el hueso iliaco y el otro en los tubérculos del sacro; solamente uno, que sin motivo se habia considerado aparte bajo ni nombre de sacro-espinoso, es vertical, partiendo de la espina iliaca postero-superior, para terminarse enfrente del tercer agujero posterior del sacro. En la sínfisis sacro-coccigea algunas fibras cruzan de arriba para abajo la coyuntura en su parte anterior y en su posterior bajo el nombre de ligamento sacro- coccígeo anterior y sacro-coccígeo posterior. La pelvis se une con la columna espinal, por todos los medios de unión de la última pieza del espinazo con el sacro, que siendo los mismos de las piezas de la columna entre sí, importan poco á nuestro objeto: por el ligamento ilio-lombar, que es un cordón que nace en la eminencia trasversal de la última pieza del es- pinazo y termina en la parte mas gruesa de la cresta iliaca: y por el ligamento ilio-vertebral, que parte del cuerpo de la misma pieza en dos manojos y termina en el hueso iliaco. Los movimientos de las coyunturas de la pelvis son bastante estensos durante la preñez. Pelvis revestida de las partes blandas.—Hasta aquí hemos estudiado la pelvis en esqueleto: en la muger viva hay que tener presente las partes blandas que !a cubren ó encierra. En el borde superior de las crestas iliaca?, y anterior del estrecho superior están colocados —II— los músculos anchos que forman las paredes del vien- tre, cuyas contracciones concurren á la espulsion del feto: los músculos que vienen de los lodos del promon- torio á unirse á la parte anterior de los de las fosas iliacas internas ya mencionados, le dan al estrecho su- perior la misma figura de triángulo curbilíneo; pero se hace anterior la base, y edemas, acortan en 8 líneas (lx cent.) sa diámetro trasversal: en la parte posterior de la escavacion, inclinado al lado izquierdo, existe el intestino recto, y detrás del puvis la vegiga de la orina y los tegidos que unen estas partes; lo cual hace que sa acorten los diámetros antero-posteriores de la esca- vacion: por último, el estrecho inferior está cerrado por una especie de tabique llamado perineo, del cual tene- mos que hablar después. Usos.—Siendo la pelvis la base del tronco, soporta el peso del cuerpo, para lo cual, según Desormaaux, se puede considerar como un anillo descompuesto en dos arcos uno postero-superior, recibiendo el peso, y el otro antero-inferior, sirviéndole de puntal, sostenido por los miembros inferiores: protejo también la vegiga, el intestino recto, y los órganos genitales internos, con* tra los agentes esteriores de destrucción: y en la preñez, sostiene al útero lleno con el producto de la concep- ción: y en el parto dá paso al feto. ARTÍCULO SEGUNDO. De las partes de la generación. Procediendo del esterior para el interior describiremos: el Monte de Venus, la Vulva, ti Perineo, la Vagina, el Uteroi las Trompas uterinas y los Ovarios. IL Monte de Venus.—Empeine. Es una eminencia redondeada, mas ó menos saliente, según la gordura del individuo, situado delante del pu- vis y sobre la Vulva, formada por los huesos, la greza que los cubre y la piel bastante gruesa en esta parte, elástic?. y cubierta de pelo en la muger adulta. —12— §11. Vulva.—Pudendum. Esta es una hendidura casi horizontal (1) dirigida de delante para atrás, situada en la línea media, abajo del tronco, limitada adelante por el empeine, atrás por el Perineo y á los lados por los muslos (figura 4?). Pre eenta: Primero,—Los grandes labios, que son dos repliegues cutáneos, mas gruesos por delante que por detrás, que parten del Monte de Venus para atrás, separándose gra- dualmente uno de otro, para volverse á unir en su terminación donde forman la horquilla: por fuera están formados por piel cubierta de pelo en la puvertad, y por dentro por una membrana mucosa (2) de color rosado, húmeda y lisa. Segundo.— Los pequeños labios ó ninfas, bajo la for- ma de dos hojitas parecidas á la cresta de un pollo; na- cen de la parte media del interior de los grandes labios, se dirigen para adelante acercándose, hasta el clitoris, donde se bifurca cada uno, atándose el brazo posterior á dicho clitoris, y contorneándolo el anterior para unir- se hacia adelante con el del otro lado. Se forma en ellos una materia cebacea irritante y de un olor fuerte. En nuestras indígenas, sobresalen por delante los peque- ños labios á los grandes y son de color moreno oscuro. Tercero.—El Clitoris, que es un pequeño tubérculo, situado á media pulgada (1 centím.) atrás de h con- misura anterior de los grandes labios: está dirigido pa- ra adelante y tiene en pequeño la forma del miembro viril: nace de los brazos isquio-puvíanos por dos raí- (l) En algunas mugeres, estando menos inclinada la pelrii que de ordinario, es mas vertical la vulva, y ha sucedido que el paito se haya verificado haciendo el feto un agujero en el perineo. (2) Membranas mucosas se llaman las cubiertas mas interio- res de los órganos huecos, de color rosado por lo común, sen- sibles y humedecidas por un humor espeso y claro que ellas mismas forman. —13— ees que se dirigen para adelante y adentro hasta unirse al nivel de la sínfisis puviana: la vifurcacion de los pe* queños labios le forman una especie do capuchón que ha recibido el nombre de prepucio del clitoris. De la sínfisis puviana parte su ligamento suspensorio. Es capaz da erección: es muy largo en algunas mugeres, dícese haberse dado ejemplares hasta de 5 pulgadas 8 líneas (13 centím ) Cuarto.—Un pequeño espacio triangular limitado ade- lante por el clitoris, atrás por el meato urinario y á los lados por las ninfas, que se llama Vestíbulo. Quinto.—Una abertura redondeada, situada detrás del vestíbulo á una pulgada {2\ centím.) del clitoris, é inmediatimente adelante del vulvo de la vagina, que es el meato urinario. Sasto.—La entrada de la vagina ó abertura vulvo- vaginal que es un orificio casi circular, de dimencion variable, situado detrás del meato urinario. Kn las vír- genes, cuando no ha sido destruido por alguna causa, está mas ó menos cerrado por un tabique en formada media-luna, que se desprende de su parte posterior, cu- yo borde anterior y libre es cóncabo y que se llama Hymen: en las no vírgenes, con muy poras escepcio- nes, está roto el Hymen, viéndose á los lados del ori- ficio de dos á cinco cicatrices en forma de tuberculi- llos que se denominan carúnculas mirtiformes. Sétimo.—Por último, un hundimento de 8 líneas (1^ centím.) á lo mas, limitado atrás por la horquilla y adelante por el Hymen, que constituye la/osa navicular, y desaparece en las que han parido. § 111. Perineo. Este es una especie de tabique horizontal en forma de media-luna que se fija en el contorno del estrecho iuferior y de parte de laescavacion, abraza la paite pos- terior de la vulva y está compuesto de la piel y tres tabiques fibrosos, superior, medio é inferior, en cuyos intervalos ee encuentran vasos, nervios, músculos y otros —14— órganos. La ostensión entero-posterior del perineo es de 3 pulgadas y media, habiendo 3 de la punta del coc- cis al ano, y de aquí á la horquilla 1|: an el parto se extiende hasta medir 4 pulgadas 4 líneas y hasta 5 pulgadas 2} lineas (10 hasta 12 centím.), lo cual pro. longa la curva posterior de la escavaeion y hace veriar ia dirección del eje del estrecho inferior: el grueso ee mucho mayor en los lados que en el medio, en donde es do 1 pulgada 9 líneas (4 centím.) hacia atrás (Blandin). § IV. Vagina. La vagina es un conducto membranoso, situado en la escavaeion pelviana, entre la regiga de la orina y el intestino recto, y extendiéndose desde la vulva hasta el útero: (figura 5») es encorbada en la dirección del eje de la escavaeion, de modo que la concavidad vé para adelante: se le dá una longitud de 4 pulgadas 9 líneas á 6 pulgadas (11 á 13 centím.), según las mu- geres (en nuestras indígenas me ha parecido notar ma- yor Jargo y amplitud); su orificio inferior es mas estrecho que el superior y su parte media es muy amplia prin- cipalmente en las que ya han parido: las paredes son blandas y aplanadas de delante para atrás. La cara es. tenor de la vagina está en relación por delante con ei tondo bajo de la vegiga de la orina y su canal (uretra) por detrás con el intestino recto, estando superiormen- te interpuesto un doblez de la membrana que entapiza todos los órganos del vientre (peritoneo): la parte supe- rior de eos lados recibe los ligamentos anchos: ia cara interior, es rosada y pulida; presenta á lo largo de la parte media de la pared anterior una arroga 6 cresta y otra menos marcada en la posterior que ne llaman columnas de la vagina; de éstas parten muchas tras versales, mas notables en la entrada de este conducto. serob.nfl,T»n ínn? de l* vagina' que CBSi ticamente se observan en las vírgenes: hay también en Ja pared anterior, inmediatamente detrás del meato urinario entre las raices del clitoris, una especia de entumecimiento —19— áspero, compuesto de vasos dilatables, que comunican con los del clitoris, que se llama vulvo de la vagina: la uretra está íntimamente unida á él: las estremidades da la vagina están cortadas oblicuamente, la superior para abajo y adelante, la inferior para arriba y adelan- te, de donde resulta que la pared posterior es mas larga que la otra, la Sra. Boivin cree que la diferencia es de dos quintos: la superior abraza el cuello del útero, resultando dos recodos, uno posterior profundo y uno anterior mucho menos; la inferior se continua con la vulva. La vagina está formada de tegidos muy estensibles, y se sostiene, manteniendo 6U forma, por los ligamen- tos anchos que hemos dicho, se fijan á los lados de bu parte superior. § V. Útero.—Matris. El Útero ó matris es un órgano hupro, de figura da pera, aplastado de delante para atrás, Mirado en taparte media del estrecho superior, en la dirección de su eje, de modo que forma con la vagina un ángulo obtuso de seno anterior; de 3 pulgadas á 3-¿ (7 á 8 centím.) de largo, pulgada y media á pulgada tres cuartos (3£ á 4 centím.) de ancho en el fondo, y en el cuello casi 8 líneas (1¿ centím.); sin embargo de que su ta- maño varía por muchas causas, así, al aproximarse la menstruación está aumentado. Sa cara esterior presenta una superficie convecsa pa- ra adelante, en relación con la vegiga urinaria, otra posterior que lo es mas, en relación con el recto, 6 asas de intestinos que se interponen entre ellos, q\ fon- do del útero, convecso, mirando para arriba y adelante, cubierto por intestinos, y no sobresaliendo mucho sobre el plano del estrecho, para que pudiera palparse por el vientre, dos bordes laterales que dan inserción á los ligamentos del útero; dos ángulos en la unión de los bordes con el fondo, y una estremidad inferior, sepa- rada del cuerpo del útero por una cintura estrecha que —16— se llama cuello del útero, cuyo estudio es de lo mas necesario. En la unión de su tercio medio ron el superior está abrazado por la vagina, que desciende mas por delante que por detrás, de modo que entra en este conducto, y queda sobre la mitad inferior de la escavaeion lige- ramente dirigido para atrás. En las que no han pa- rido es mas grueso enmedio que en sus estremidades, tiene de l á l£ pulgadas (2£ á 3^ centím.) de largo y de ancho en su parte media 10 líneas (2 centím.) trasver- salmente y 8 (1^) da delante pa*a atrás: su extremidad inferior que es muy delgada y se llama hocico de tenca, presenta una hendidura trasversal que le divide en dos labios, uno anterior mas grueso y el otro posterior: en- tre los dos hay un orificio, que cuando consigue el dedo encontrarlo, dá la sensación que con el mismo dedo produce la punta de la nariz (Dubois): en las que ya han pe.ndo es muy variable su longitud, siendo en general tanto mas corto, cuantos mas partos se han ve- rificado: su figura no es menos variable, se enancha mas el hocico que lo demás; ya no es liso sino con mas ó menos abolladuras que no son otra cosa que cica- trices de las roturas que sufre en el parto, se notan mas en el orificio, el cual se deja penetrar con facili- dad por la eetiemidad del dedo. La cara interior del útero es lisa, forma una muy pequeña cavidad relativamente al volumen del órgano, pues no pasa en general del tamaño de una haba: está dividida en dos casillas por un ligero estreñimento que hay al nivel del esterior notado antes; la superior lla- mada cavidad del cuerpo del útero, que es triangular de base superior, de paredes anterior y posterior conti- guas: cada ángulo ofrece un orificio, los dos superiores y laterales, apenas visibles y en forma de embudos, co- munican con los canales de las trompas uterinas, y el inferior formado por el estreñimento, establece la co- municación de esta cavidad con la otra que se llama cavidad del cuello, tiene la forma de un huso, aplas- tada de delante para atrás, ofrece como la vagina ru- gosidades verticales y trasversales y comunica con ella por el hocico de tenca, —17— El útero se mantiene en su posición ordinaria y no se disloca con frecuencia, por los ligamentos anchos, redondos, útero-sacros y otros anteriores tan insigni- ficantes, que no merecen descripción. Ligamentos anchos.—La membrana que hemos dicho cubre parte de la cara posterior de la vagina y el intestino recto, envuelve las caras posterior, superior y anterior del útero, y prolongándose para los lados, se encuentra la parte anterior con la posterior y forman un tabique trasversal puesto de canto con el nombre de ligamen- tos anchos (figura 6a). Se estienden de los bordes del útero y parte superior de la vagina á las fosas iliacas internas; en la cara anterior hay un pequeño repliegue, debajo del cual camina el ligamento redondo; en la pos- terior otro que contiene el Ovario y su ligamento: es- tos repliegues se llaman aletas; el borde superior es libre y aloja en su dobles la trompa uterina respectiva: in- feriormente se desdobla el ligamento, para adelante y para atrás para subir y envolver los órganos y pare- des del vientre. Ligamentos redondos.—Nacen del útero un poco aba- jo y adelante del nacimiento de las trompas uterinas, se dirigen bajo el repliegue anterior del ligamento an- cho para adelante, arriba y afuera y salen por encima del puvis al Monte de Venus, donde se pierden así como en los grandes labios, son redondos, y según Ro- senberger, musculares. Ligamentos útero-sacros.—-La Sra. Boivin dice que nacen de la parle posterior y media del cuello del útero, y dirigiéndose para atrás, se fijan en los bordes late- rales de la parte media del sacro, levantando el peri- toneo. Son redondos y fuertes: los describe Santorini; pero después habían escapado á la sagacidad moderna. § VI. Trompas uterinas 6 de Falopio- Son dos conductos finos colocados en el borde supe- rior de los ligamentos anchos, nacen-por un orificio estrecho de los ángulos laterales del útero, con cuya —18— cavidad comunican, se dirigen para afuera ensanchán- dose, se encorban para atrás y adentro, como á los dos tercios de la longitud de los ligamentos anchos, y se terminan por una estremidad dilatada y recoitada en franjas desiguales que h» recibido el nombre de pavc- llon de la trompa 6 franjeado, se dice que la franja mas larga está prendida al Ovario correspondiente. Por esta parte comunica la trompa con la cavidad del peritoneo. 5 Vil. Ovarios. Estos son los órganos que contienen los huevecitos que producen nuevos individuos. Son dos, uno de cada la- do, ovoideos, aplastados de delante para atrá5», de color blanquecino, rugosos, de tamaño variable y situados de- trás y on poco abajo de las trompas, bajo el replieo-ue posterior del ligamento ancho. Están formados de una cubierta densa unida íntimamente al peritoneo, de un tejido espongioso en que existe cierto número de cavidades pequeñas que contienen unas Vegiguitas llamadas hue- vecitos de Graaf, en la superficie del Ovario sobresa- len los roas gruesos y maduros, y se ven también, ci- catrices negruscas, así como Ona especie de tubérciilos morado-araarillentos, coya existencia no tiene relación con la fecundación. Los huevecitos son unas vegiguitas que constan de una cubierta compuesta de cuatro capas, de las que es granulosa la interior, y mas gruesa hacia el lugar en que está alojado el óvulo, contiene á este y un" líqui- do espeso y claro. El óvulo, situado enmedio de la reunión degranulaciones referidadas, aparece el micros- copio como un cuerpo opaco, bañado por el líquido del huevecito, redondeado, de on décimo de línea de tama ño (figura 7?) y compuesto de una vegiguita trasparente que contiene una matetia amarillo, que se ha compa- rado á la yema de huevo, y otra vegiguita enmedio de esta materia, semejante á la que hay en los demás hue- vos, es decir, sin color y encerrando un líquido po» 'ocomun limpio, pero conteniendo algunas vece? sránulo? —19— finalmente en un punto de sus paredes hay una man- cha oscura que se llama mancha germinativa. Las vegiguitas de Graaf están destinadas á contener el óvulo, nutrirlo y disponerlo para que sea fecundado; ademas es considerado hoy como causa de los fenóme- nos menstruales; de modo que no solo los animales oví- paros ponen sus huevos espontáneamente, sino también los mamíferos; así es que en cada época menstrua!, se hincha una vegiguita, sobresaliendo en el Ovario, se derrama sangre en su interior, se rompe y deja es. capar su óvulo, que pasa al peritoneo ó al útero; lue- go se destruye, dejando en el Ovario una cicatriz con su mancha negrusca y formándose un cuerpo morado- amarillento. Los ligamentos del Ovario, son dos cordones que parten de la estremidad interna de estos órganos, para adelante y se terminan en la parte postero-superior del útero. Los anatómicos modernos no creen que son hue- cos estos ligamentos; sin embargo en los cuadrúpedos forman un canal que se abre en la vagina, y en la mu- ger ya se han presentado ejemplares de esta disposición. "ú^iM-.'..' "~,~ s,fi. ' ■"." & ,¿(Ü:':-ílí&*.'•' v.., í. .'! lS3§-V ■y¿éy S/S' V"MS>r h-t '¿■$5''.'* ■y^yy ■fS-K'Í ,..., - :_.l :i¿¡... ! ■" i .;.... >it "".■■:'. :-(—Í- +■■•#& ':..S;Ai- W^j^^ ■*>■■' *v 'j.y-' y, . ~y ;!r->¿^': w~'' tf'S" ~;.v l'^i'-^jf¡^ ■•'■■■ , •« j< r. •.?*■•:-;/ '''"'"^.a SECCIÓN SEGUNDA. De Za gestación. Conocida la parte de la Anatomía que tiene relación con la Obstetricia, estudiaremos el embarazo. El esta- blecimiento de la menstruación es el indicio de la fe- cundación en la muger, esto es, de los trece á los quince años, y en nuestros departamentos meridionales de los once á los trece (1). Para que haya fecundación ó concepción es indispensable que en la copulación ó coito, el principio fecundante del hombre se ponga en con- tacto con el germen de la muger. Parece que la épo- ca mas propia para ellos, es poco antes ó poco después del periodo menstrual. Es un acto fuera del alcance do la voluntad y no obstante que algunas mugeres ase- guran distinguir el coito fecundante del que no lo es, pasa desapercibido. Para que haya concepción no es necesario placer, como se cree. No tenemos todavia da- tos suficientes para predecir el sexo del producto de la concepción. (1) No es muy raro que aparezca desde los nueve. —21— tístá bien probado que el germen de la mnger sobre que se aplica en la concepción el principio fecundante del hombre, es un huevecito de Graaf. Todavia es nn misterio cómo llega ha.-ta al Ovario el principio fecundante, y la acción que tiene sobre el germen lo será siempre. La misma ignorancia reina sobre los mo- tivos que hay para que algunas mugeres, aunque no tengan algún vicio en la conformación, sean infecun- das^ estériles, y para que otras no tengan sucesión de un primer marido que la tiene de otra muger, y sin embargo conciban con la unión de un segundo. Como quiera que sea, á las pocas horas del coito, según Haller, y según Prevost y Dnmas, después de dos días, se hinchan en el Ovario muchos huevecitos: á los seis se rompe uno y suelta su óvulo, que es to- mado por la trompa respectiva y conducido hasta el interior del útero, donde se encuentra el sexto ú octavo dia; sin embargo de que en la muger no ha podido ser visto antes del décimo ó duodécimo. En este ór- gano comienzan desde el momento de la fecundación, hasta que se verifica el parto, trasformaciones y cam- bios muy notables que deben ocuparnos bastante. El estado que guarda la muger en este periodo de tiem- po se llama embarazo, preñez, gestación. No siempre sucede en un todo lo que acabamos de decir: alo-unas veces. caen dos ó mas óvulos en la ca- vidad uterina y se desarrollan simultánea ó sucesiva- mente; esto constituye la preñez gemelar ó de coates, y algunas otras, mas raras, no llega el óvulo al útero, sino que se detiene en alguno de los puntos que de- bia recorrer, en el cual crece hasta el fin, esto es una preñez extra-uterina. CAPÍTULO PRIMERO. Preñez uterina simple. Los cambios que se verifican durante el embarazo deben estudiarse en la madre y en el producto de la concepción, —22— ARTÍCULO PRIMERO. §1. En el Útero. Volumen.—Desde el momento de la fecundación an- tes qua el útero reciba el óvulo, comienza á crecer, ¡igrandándose su cavidad, debido primero á la forma- clon de una materia pegajosa que se verifica dentro y luego al desarrollo del óvulo desde que ahí cae; este desarrollo del órgano sigue haciéndole hasta el fin de la preñez, efectuándose, según Desormeaux, con mas lentitud eu los primeros meses que en los últimos. Al fin de la gestación tiene el útero de 14 á 15£ pulgadas (32 á 37 centím.) de diámetro vertical, 10£ (24) tras- versalmente y de 9| á 10£ (22 á 23.}) ántero-poste- rior mente. El cuello se engruesa también, principalmente en su parte superior: parece alargarse; pero no es así, sino que como desciende el útero, se alcanza mayor exten- sión del cuello. Según algunos, nada pierde en lon- gitud en los primeros ocho meses de la gestación, otros creen que concurriendo desde luego á la ampliación del útero, se va ensanchando en su parte superior y per- diendo en longitud, lo cierto es que desde el noveno mes no es mas que un rodete que rodea al orificio ute- rino. En las primerizas apenas puede pasar el dedoá la cavidad del útero, mientras que en las que ya hau parido pasa holgadamente y puede tocarse la bolsa de las aguas, teniendo el orificio uterino hasta una pul- gada y tres cuartos (4 centím.). Situación.—En los tres primeros meses del embara- zo, queda sumido el útero en la escavaeion, y no puede percibirse por el vientre como en el estado de vacui- dad, apenas se eleva el fondo sobre el estrecho supe- rior, la parte inferior con el cuello descienden mucho: como á los cuatro meses, comienza á elevarse gradual- mente hasta el fin que toca al estómago; de modo que á los cuatro mese3, se percibe á dos ó tres dedos sobre —23- el pubb: á los cinco, á un dedo aoajo del ombligo; á los seis llega un poco arriba de esta cicatriz; á los siete, á tres dedos sobre ella; á los ocho, á cuatro ó cinco dedos; á principios del noveno, llega al hueco del es- tómago, y en los últimos quince días desciende de allí un poco, debido á que la parte del feto que está en relación con el cuello, se deprime llevándose consigo la parte anterior del útero (Casseaux). El cuello uterino, que en los primeros tres meses es- tá caido. en loa siguientes se va elevando en términos que no se alcanza á tocar en el octavo; pero en la última quincena, vuelve á descender. Dirección.—Durante los primeros meses, que está el útero debajo del estrecho superior, se inclina el fondo para atrás y para el lado derecho, por la concavidad del sacro y la presencia del intestino recto en el lado izquierdo: los meses siguientes, sigue en su acrecimien- to la dirección del eje del estrecho, colocándose bien pronto inmediatamente detrás de las paredes del vientre, empujando para atrás á los intestinos, inclinado no obs tante, por la presencia de la columna espinal, hacia un lado, y, cosa singular é itiesplicable todavía de un mo- do satisfactorio, hacia el derecho casi siempre. El cuello sigue la dirección opuesta al fondo, de roo- do que en los tres primeros está dirigido para adelante y el lado izquierdo y en los siguientes va caminando pata atrás, quedándose del lado izquierdo, hasta que en los últimos quince dias, que como acabamos de decir, se baja la porción anterior del útero con el feto, está muy atrás y no en el centro del tumor que se pre- senta al tacto Forma.*—De aplastado que es el útero, se redonden en el embarazo: al fin de la preñez tiene la figura de un huevo ligeramente aplastado por detrás. El cuello parece puntiagudo: el hocico es circular. Rn las primerizas es esto mas notable, pues en las que ya han pando, hay muchas variedades. Grueso de las paredes.<-E9 mayor en los tres prime- ros meses, que en el estado de vacuidad; en el quinto es igual: terminando la preñez, es mas gruesa la parte del útero en que está adherida la placenta, qne en —24— cualquiera otra, y mocho mas que á inmediaciones del cuello, con algunas escepciones. Peso.—Al fin de la preñez pesa el útero mas de dos libras. Densidad.—La gran dureza y resistencia que ofrece el útero en el estado natural, disminuye en el de pre- ñez, de ahí que se sienten con facilidad los movimien- tos del feto, y puede sobresalir tal ó cual parte. El cuello se ablanda de la punta para arriba, y en los últimos meses es tanto, que es difícil distinguirle de las paredes de la vagina. Testura.—Tan difícil de caracterizar cuando no hay preñez, como fácil ver en el estado opuesto que el re- gido propio del útero es muscular: las fibras forman dos planos, uno superficial, en que siguen de la línea media una dirección para afuera y abajo, como el pei- nado de la parte anterior de la cabeza en las muge- res y otro profundo en las inmediaciones del orificio uterino y de las trompas, dando vueltas á su alrededor 6 solamente media vuelta, dirigiéndose de-la parte in- ferior de la línea media á los ligamentos redondos. En- tre estos dos planos hay otras fibras, cuya dirección es difícil seguir. También contiene el útero arterias y venas, y cuando está desarrollado no están tirantes, lo que prueba que crecen con él: las arterias se termi- nan en la cara interna del órgano, formando pinceles: las venas en el lugar que ocupa la placenta, lo ha- cen por senos que parecen hechos con un saca-bocado. Propiedades.—La sensibilidad del útero parece au- mentada en el embarazo: se comunica del cuello á lo demás del órgano, por lo cual el coito y los tocamien- tos repetidos producen el aborto muchas veces. La con- tractibilidad está muy desarrollada en este estado; es el principal agente del parto, es intermitente y acom- pañada de dolor, por causas no bien averiguadas toda, vía: es independiente de la voluntad, no obstante que se citan casos de mugeres que han suspendido las con- tracciones: no puede predecirse su energía, pues hay mugeres muy musculosas, que tienen dolores de parto muy débiles, y al contrario: el mucho ejercicio de ella la consume: hay medicamentos que la aumentan, así —25— como varias caneas, y medicamentos que la suspenden casi sin falta. La contractibilidad dé tégido de que también goza el útero, es la que hace se esprima la sangre que lo empapa después del parto; y se cierren los vasos que se rasgan al despegarse la Placenta. § lt. En otros órganos. Creciendo el útero, se van desdoblando las dos h©>- jas de los ligamentos anchos hasta desaparecer, quedan- do las trompas y los Ovarios aplicados contra la par- le posterior del útero. Los ligamentos redondos se ha- cen muy musculosos. La vagina se acorta y ensancha en los primeros me- ses; después se va alargando á proporción que la es- tira el útero en su elevación. Desde el sétimo mes se dispone de manera de formar nvcosidades que aun es- curren al fin. La vegiga de la orina es empujada contra el puvis al crecer el útero, de aquí provienen las incomodidades para mear que se observan. El intestino recto está comprimido por el útero lleno, y sobrevienen estreñimientos pertinaces é incómodos y aun cólicos intestinales. Ejerciéndose también esta compresión sobre los vasos inmediatos, ocasiona hemorroides (almorranas), hidro- pesías en las piernas y la vulva; pero también se hume- decen y relajan los ligamentos de la pelvis. También son empujados los órganos del vientre para atrás y para arriba; lo cual' causa varias incomodidades de la respiración. La piel del vientre se extiende? mucho; y aun se hacen grietas de un color morado ó azulado y marcando curvas con la convecsidad para afuera y abajo: las cicatrices que dejan son unas fajas blancas y ser encuentran no sola- mente en el vientre sino en los muslos de las que ya han parido. Las mamas al principio de la gestación se hinchan, se 4 —26— ponen tensas, presentan picoteos y aun dolor formal: al cuarto ó quinto mes se deshinchan y aflojan; pero al fin, reaparecen estas incomodidades con mas fuerza que antes. También aquí se forman grietas y cicatrices blancas. El pezón se hincha del cuarto al quinto mes, forma una salida mas marcada y deja escurrir por la presión un líquido aguado. La aureola se colora mas llegando á tomar en algunos casos un color rojo-ladrillo: á su rededor aparece otra aureola, manchada y mosqueada. Estos ca- racteres se ven mejor aparecer en las primerizas, por borrarse después muy poco. En algunas mugeres no se presentan estos síntomas, sino que sus mamas quedan flojas y marchitas: son malas nodrizas y su leche de mala calidad. ARTÍCULO SEGUNDO. Hemos dicho que después de un coito fecundante se desprendía del ovario un óvulo que era conducido hasta la cavidad del útero y que en esta se formaba desde antes un líquido pegajoso. Bien: pues del óvulo fecundado resulta un nuevo ser pasando por muchas trasformaciones: así es que desaparece la vexícula y mancha germinativa que ya hemos descrito: la materia amarilla que la cubre, se divide en muchas esferitas y luego se convierte en un líquido trasparente: se forma en un punto de la cubier- ta una mancha, la mancha embrionaria, que va cre- ciendo: se forma ademas sobre la vexícula una cubierta erizada de vellosidades, y dentro otra mas delgada; entre las dos hay un líquido viscoso en el que nadan dos vegiguillas que contienen una un líquido amarillento y la otra uno claro: dentro de la cubierta interior hay tam- bién otro líquido en medio del cual et,tá el nuevo ser. De estas cubiertas resultan las membranas y anecsos que envuelven al p-oducto de la concepción: tenemos que estudiar por separado lo uno y lo otro. —27— §1. Membranas y demás anecsos. 1 ? El líquido pegajoso ó linfa coagulable que llena al útero se cuaja y se trasforma bien pronto en una ve- gigui'lla llena de un licor trasparente, según unos: esta ampolla está ya formada cuando cae el óvulo, de modo que entonces la deprime en la porción que le estorba el pa*o: según otros el óvulo queda encerrado entre dos pliegues de la capa interior del útero que soldándose después forman una cavidad. Como quiera que soa, esta primera cubierta se llama membrana Caduca, (fig. 8') Una parte está adherida al útero y la otra al óvulo: creciendo éste son empujadas una contra otra hasta tocarse: en los últimos dias del embarazo queda contra la cara interna del útero faltando en el lugar donde se ad- hiere el óvulo, 2 °. Hemos dicho que se forma sobre la vexícula del óvulo una cubierta erizada de vellosidades: se llama Córion- Pronto se cubre de filamentos, que le dan un as- pecto velloso, muy notablemente en donde se ha de formar la Placenta, va creciendo hasta los últimos dias, en cuya época es trasparente y delgada, esceptuando la porción que forma la referida Placenta: está en relación por su cara externa con la Caduca y la parte del útero que no cubre esta membrana: dentro contiene el líquido viscoso de que hablamos antes y lo que nos queda por des- cribir. El líquido que tiene el Córion y que Velpeau ha lla- mado cuerpo vitriforme ó reticular, queda reducido á un pequeño lugar, como vamos á ver. __ 3? Hemos visto también que dentro del Córion se forma otra cubierta mas delgada y mas pequeña, es el Ámnios: contiene un líquido que se llama agua del Jlmnios ó simplemente las aguas, y el producto de la concepción. Va creciendo y acercándose á la cara inte- rior del Córion desalojando el líquido de esta membrana hasta aplicarse contra ella menos en una pequeña porción —28— donde queda encerrado dicho líquido, la vegiguilla Um- bilical y la Alantoidea, contrayendo adherencias débiles con el repetido Córion y muy fuertes con la Hlacenta, el cordón umbilical y la superficie de la piel del feto. Agua del Amnios.—El líquido que contiene el Amnios es en los primeros tiempos, limpio, trasparente, poco denso; pero al fin del embarazo es untuoso, mas consis- tente, unas veces limpio, otras verdoso ó amarillento, turbio, con grumos amarillos ó negrnscos, tiene un olor espermático, un sabor ligeramente salado, en cantidad variable, pudiendo llegar á dos y mas cuartillos, su peso relativamente al del embrión es mayor en los primeros meses, igual en la mitad de la preñez y menor en los meses siguientes que el del feto- Las aguas, bañando al producto de la concepción, impiden que el útero lo com- prima y que lleguen hasta él los choques esteriores, favorece sus movimientos, se asegura que sirve también para su nutrición: durante el parto lo proteje contra la fuerza de las contracciones uterinas,* sirve de intermedio para la formación de la bolsa de las aguas que hace mas gradual y suave la dilatación del cuello; por último, humedeciendo después el canal pelviano hace mas fácil la salida de) feto. 4 °. El espacio que queda entre el Córion y el Amnios contiene una vegiguilla, llamada vexícula umbilical, voluminosa al principio, como un garbanzo, pues llena la cavidad del óvulo, comunicando tan libremente con el intestino, que parece una sola bolsa, deepues, formándose la pared del vientre y empujada contra el Cónon por el Amnios que crece, se le forma un canalito mas y mas largo, que va por el cordón y penetra por el ombligo á dicho intestino: poco á poco va disminuyendo de volu- men la vexícula y su canal adelgazándose, hasta que al tercero ó cuarto mes desaparecen: de la vexícula umbilical parten una arteria y una vena para el vientre del embrión que se llaman vasos onfalo- mesentéricos. Contiene un líquido amarillento, que sirve para nutrir al óvulo en los primeros tiempos mientras se agota, como la yema del huevo á los, futuros polluelos. ,5? Hacia el décimo dia de la concepción se ye —29— formar en el intestino recto una vegiguilla que pronto se separa de él para adelante y se divide cu dos cavidades, una es la vegiga de la orina y la otra la vexícula Alan- toidea, que crece rápidamente y se retira contra el Córion junto á la vexícula umbilical, formándosele un canalito estrecho y largo, que yendo por el cordón penetra por el ombligo y llega á la vegiga de la orina. Sobre la vexí- cula Alantoidea se ramifican los vasos umbilicales que han de formar el cordón. Desaparece muy prontamente, y quizá por esto se ha negado su existencia en la espeeie humana; el canalito se cierra y queda reducido á un cordón sólido llamado Uraeo. 6° Al fin del primer mes, ó, según Velpeau, desde los primeros dias, se ven nacer de la parte interna del útero en que se coloca el óvulo, y el Córion forma mas vellosidades, muchos vasos arteriales y venosos: por otra parte estas vellosidades crecen por el lado del útero y por el del óvulo, formando igualmente vasos arteriales y venosos, entrelazándose los esteróos con los que vienen del útero, y ramificándose al infinito pero sin comuni- carse unos con otros: en el intermedio se cria un tejido compuesto de laminitas blanquecinas y entrecruzadas como celdillas en que se hacen las ramificaciones de unos y otros vasos. Esta reunión de vasos eou el tejido que los une, se llama Placenta, descarga, parias, secundinas. Es una masa de color morado, de figura y dimensiones variables, aplastada, blanda y esponjosa: en la época del parto tiene de 7 á 9 y media pulgadas de diáme- tro, cuando es circular (de 16 á 22 centímetros), ocho líneas de grueso en su centro (I7h centím) y en su circunferencia de dos á tres líneas (4 á 6 milím.) cuyo largo es en general de 28 pulgadas (65 centím.) Su cara esterna ó uterina es áspera, convexa, dividida en muchos lóbulos, franjas ó cotiledones: la porción del útero conque está en relación, es variable según que el óvulo al caer de la trompa queda en las inmediaciones de ésta, lo que sucede con mas frecuencia, ó que se escurre á mayor ó menor distancia, soliendo ser hasta sobre el cuello uterino; no está en inmediato contacto con la cara interna del útero, sino que está interpuesta una capa de ¿ejido blanquecino. S¡u cara interna ó fetal es cóncava, —30— lisa, sobresaliendo las gruesas ramificaciones de los vasos que vienen del cordón umbilical y siguen por lo común del centro á la circunferencia; algunas veces parten de un borde en que se inserta el cordón y se dice Placenta en raqueta. Su circunferencia se continua con el Córion, según unos, y otros creen que con la Caduca, pasando el Córion M)bre el'a al cordón y el ombligo del feto, inme diatamente debajo del Amnios. 7 o. Llegamos por fin al cordón umbilical que esta- blece las relaciones del producto de la concepción con la Placenta y el útero, de quien recibe la vida mientras puede existir con independencia. Al hablar de la Placen ta y de la Alantoidea, dijimos que las granulaciones del Córion form.au vasos del lado del nuevo ser: alargándose estos y disminuyendo en número quedan al fin reducidos a dos arterias y una vena que parten por lo común del centro de la Placenta y se introducen con lo* canalitos déla vexícula umbilical y de la Alantoidea, mientras existen, por el ombligo del producto de la concepción para distribuirse en su interior. Muy corto al principio de la gestación y conteniendo por el lado del embrión, parte de los intestinos, va creciendo como las demás partes hasta los últimos dias del embarazo: desde el cuarto mes no está ya compuesto sino de las dos arterias y la vena umbilicales, del Uraco, de una cubierta estenor que le da el Amnios, de un tegido que une todas estas partes y aun les forma vainas, y de un líquido que penetra en los vacíos que quedan: según algunos, dentro de la cubierta esterior hay otra formada por el Córion que pasaría sobre la Placenta y el cordón hasta el ombligo del feto: al fin de la gestación es un cordón de 20 á 22 y media pulgadas de largo (54 á 59 centím.), de 8 á 16 líneas de grueso (1 á 2 centím.), ofreciendo muchas fleesuosidades á manera de nudos, debidas á que las arterias dan muchas vueltas al rededor de la vena y ofrecen varios vasos de comunicación entre sí; su resistencia para romperse no es proporcional á su grueso, pues resisten mejor los delgados: está bañado por la agua del Amnios. Para concluir, diremos que be observan cordones hasta de 5 pies (153 centím.), y al contrario tan cortos que parece nacer del ombligo la Placenta; cuando es muy largo suele presen- —31— tar vueltas al rededor de alguna parte del feto, ó nudos mas ó menos apretados: algunas veces no se entran los intestinos al vientre del feto, quedando en parte en la estremidad fetal del cordón: no siempre se implanta en el ombligo, se le ha visto terminar en la cabeza, el cuello, la espalda ú otras partes; algunas veces contiene dos venas y al contrario no se encuentra mas que una arteria: por último, se han visto los vasos que lo forman nacer dispersos en la Placenta y no formar cordón hasta cerca del ombligo del/e¿o. í II Óvulo, embrión, feto. En un tratado práctico no se puede seguir paso por paso el desarrollo del producto de la concepción: esta bella parte de los conocimietos humanos, que toca al médico conocer en sus pormenores y en sus leyes, forma por separado un tratado bastante estenso bajo los nombres de Embriología, Biología y Teratología: solamente notaremos lo que toca á nuestra objeto. De la mancha embrionaria que hemos visto se forma en un punto de la vexícula propia del óvulo, resulta el nuevo ser que pasando por varias trasformaciones llega por fin á constituir un individuo de cada especie. Desde la tercera semana de la concepción es ya distinto el nuevo ser, que se llama embrión desde esta época hasta el cuarto mes: es oblongo, grueso de un estremo, semejante á un gusano; un poco encorvado para adelante, blanco opaco, como gelatinoso y tiene de 2 á 4 líneas de largo (4 á 7 milím.) y 2 á 3 granos de peso. Aun no presenta señales de cabeza, ni de miembros, ni existe cor. don umbilical, sino que las membranas están adheridas á la estremidad delgada del embrión. De la quinta á la sesta semana es mas consistente, presenta una cabeza muy voluminosa respecto de su ta- maño: se notan en los lugares de los ojos dos puntos negros y en los de los miembros cuatro botoncitos salien- tes; tiene casi 8 líneas de largo (1£ centím.) y 19 granos —32— de peso. Ya hay vestigios de cordón umbilical y está co- locado á un lado de una especie de cola que se observa. A los dos meses forma la cabeza mas de la tercera parte del embiion, se echa de ver la boca bajo la forma de una hendidura transversal, la nariz sobresale, los órganos genitales son perceptibles; pero es tan largo el clitoris y gruesos los grandes labios, que aun no es posible distin- guir el sexo; los miembros son mas palpables, siendo mas largas las manos que lo demás de los brazos; pero todavía sin dedos: tiene de 1 á 2 pulgadas de largo (3 a 4 centím) y de 6 á 10 adarmes. El cordón no ofrece espirales, no parece sino un embudo que contiene intes- tinos, correspondiendo su vértice á la Placenta y su base al vientre del embrión en cuya parte inferior se ad- hiere. Al fin del tercer mes, se dibujan bien los ojos detras de los párpados: los labios están bien formados, el cuello des- pega visiblemente la cabeza de lo demás del cuerpo: la cola que formaba el coxis ha desaparecido; es fácil distin- guir el sexo: los dedos son distintos: el embrión es de 5 y media á 6 y media pulgadas de largo (de 13 á 15 cen- tím.) y pesa de 3 á 4 onzas. El cordón no tiene ya intestinos y presenta numerosas espirales. Llegado á cuatro meses el producto de la concepción toma el nombre de feto. En este mes se nota algún vello en la cabeza; las fontanelas y las suturas que pronto daremos á conocer, son muy amplias; la cara es alargada, los ojos, la nariz y la boca están cerrados; se ve la lengua, y las uñas aunque muy blandas se distinguen perfecta- mente; comienza el feto á ejecutar movimientos en el vientre de la madre, y si naciera en esta época viviría algnnas horas mas: su longitod es de 7 á 8 pulgadas (16 á 20 centím.), y su peso de 7 y media á 8 y media onzas. El cordón se fija mas arriba del puvis que antes. Al quinto mes se observa en la piel alguna materia sebácea, las piernas son mas largas que los brazos, el peso del feto es de8á 11 y media onzas, y su largo dé 8 y media á 11 y media pulgadas (20 á 27centím.), los ojos aun no tienen pupila. Al sesto mes ofrece pelo la cdbeza, un poco de vello las cejas, existen las pupilas, la piel tiene* arrugas^ las tmas —33— están duras, el largo del feto es de 12 á U pulgadas (28 á 32 centím.), y su peso casi de una libra. A los siete meses puede vivir el feto fuera de la madre: los huesos de la cabeza sobresalen mucho por su parte; media, los párpados se pueden abrir: hay de la cabeza á los pié» de 14 á 16. pulgadas (32 á 36 centím.), y de peso de 3 á 4 libras. El ombligo dista pocff de la mitad del cuerpo. A los ocho, la mandíbula inferior, qué era mny corta, es tan larga como la superior, en los varones el escroto contiene á lo menos el testículo izquierdo, la piel está cu- bierta de vello y de materia sebácea: la longitud del feto es de 17 y media á 19 y media pulgadas (40" áf 45 cen- tím.), y su peso de 4 á 5 libras. Por último, á los nueve meses, término corriente de la preñez, está el feto tal como lo vemos al nacer. Aquí nos detendremos un poco eti saber las circunstancias interesantes para lo que ha de seguir. La cabeza del feto, siendo la parte que ofrece mayor vo- lumen, que se reduce menos por la compresión, que las mas veces atraviesa la primera el canal déla pelvis de la madre en el parto y que ofrece otras consideraciones que seria largo referir, necesita estudiarse con cuidado. La cabeza, decimos, es un ovoide, cuya estremidad posterior es mas gruesa que la anterior y se divide en cráneo y cara: la parte mas alta de la frente se llama bregma, (mollera), la de la nuca occipucio, la parte situada entre estas dos, coronilla ó vértice dé la cabeza. Los huesos de que está compuesta, no están soldados unos con otros, sino que sus bordes y ángulos están separados dejando anchos vacíos: los de los ángulos forman las fontanelas, y los de los bordes las suturas: la fonta- nela anterior ó bregmática está situada arriba de la frente, es ancha y tiene cuatro ángulos, uno posterior del que parte uno sutura para atrás y se termina en el occipucio, otro anterior del que nace otra sutura que baja por la parte media de la frente, y los otros laterales de donde se dirigen dos suturas pata las orejas: la fonta- nela posterior ó lambdoidea, situada un poco arriba del occipucio, es mas pequeña que la otra y triangular, al ángulo superior viene la sutura que fiarte del posterior de —34— la fontanela anterior, y de los laterales parten oblicuamente para los lados de la nuca otras dos suturas. Los diámetros de la cabeza, deben ser proporcionados á los de la pelvis de la madre para que pueda verificarse el parto: los principales son: el antero-posterior ú occípitO'bregmático que va del occipucio al bregma, y tiene de 4 pulgadas 9 líneas á 5 pulgadas (11 á \i{ centím.), el trúquelo-bregmütico, de abajo de la nuca al bregma, y mide 4 pulgadas (9 centím.), el occípito-barbado, del occipucio á la punta de la baila, y tiene 6 pulgadas (13^ centím), el trasverso ó bi-pa- rietal, de un lado á otro de la cabeza y de 4 pulgadas á 4 pulgadas 2 líneas, y el bregma-barbado, del bregma á la punta de la barba, y es de 3 pulgadas y media (8 centím.). Las circunferencias que solo ofrecen interés en la prácti- ca son las que tocando las estremidades de los diámetros occípito-bregmático, occípito-barbado y bregma-barbado, pasan las dos primeras por las orejas y la última por las mejillas. Los diámetros, y en general, el volumen de la cabeza, que es un poco mayor en los varones que en las hembras, se acortan mucho con la compresión que hacen las par- tes de la muger al ser empujada por las contracciones del útero, y la que se ejecuta con el Fórceps: esto se consigue, porque se acercan los bordes de los huesos, separados por las suturas y aun se sobreponen unos á los otros. Los movimientos que puede hacer la cabeza del feto, sin pe- ligro de su vida, son: cuanto se quiera para atrás, para adelante hasta tocar la barba al pecho, para los lados muy poco, y de rotación hasta llegar la barba á cualquier hombro. Los hombros no presentan obstáculo alguno para el parto, pues pueden acercarse uno á otro con la compresión hasta la distancia de 4 pulgadas 2 líneas (9£ centím). De una cadera á otra hay tres pulgadas y media (8 cen- tím.), y de un cuadril al otro 4 pulgadas (9.). La longitud del feto es ordinariamente de 21 y media á 26 pulgadas (50 á 60 centím); se han citado de muy grandes dimensiones y peso, que ordinariamente es de 6 á 7 libras. El cordón se inserta en el recien-nacido arri- ba del medio de la longitud del cuerpo y presenta los caracteres que ya se han descrito. —35— Posición del /«¿o. —Dentro déla bolsa de las aguas está el feto encorvado, sobre el vientre, su cabexa dobla- da de modo que toca la barba al pecho, delante del cual están cruzados los brazos, los muslos contra el vientre y sobre estos, las piernas cruzadas de modo que cada talón toca á la nalga del otro lado. Así tiene el menor volu- men posible, y forma un ovoide cuya estremidad delgada que es la cabeza, está ordinariamente dirigida para abajo, y la oruesa Para el fondo del útero. Antes se creía que en los siete primeros meses estaba la cabeza para arriba y que al sétimo mes daba una maroma, colo- cándose la cabeza para abajo; pero está probada la fal- sedad de esta opinión. Funciones del feto.—Nutrición.—En los primeros tiempos, se nutre el embrión con el líquido de la Caduca, el de la vegiguilla umbilical y el del Amnios; después del cuarto mes, que quedan consumidos los primeros, sola- mente con el último, y quizá con alguna materia formada en el interior del útero, y no obstante que no comunican los vasos umbilicales con los uterinos en la Placenta, creen algunos que pasa sangre de la madre al feto: otros no admiten esto, sino que solo sirve la Placenta para una especie de respiración del feto. La agua del Amnios entra al feto por la boca y por la absorción de la piel. — Respiración.—Se cree que con la Placenta y el hi- o-ado del feto está suplida la respiración que se estable- ce al nacer.— Cirdilación.—A diferencia del que vive independiente de la madre, en quien el corazón empuja la sanare á todas las partes del cuerpo por las arterias; la recibe de las venas que la traen de donde la dejan las arterias; y la envia á los pulmones á vivificarse de donde vuelve al punto de donde hemos partido; en el feto entra la sangre por la vena umbilical en el omnli- *o, al hígado, de donde pasa al corazón, que la manda á todas las partes del cuerpo; allí es recibida por las venas que la llevan de nuevo al corazón, para pasar a los pulmones; pero como no la pueden recibir y la san- gre encuentra un buen camino para pasar a las arterias umbilicales en un canal que existe en esa región, sale por allí á la Placenta á vivificarse para volver a entrar por la vena umbilical. Cuando respira el feto y este —36— ligado el cordón, penetra la sangre en los pulmones, se cierra el conducto que la llevaba á las arterias umbili- cales, así como la veua umbilicul, y la circulación sigue su cursó natural. CAPÍTULO SEGUNDO. Preñez gemelar. La preñez gemelar, consiste en que se desprenden de uno ó de los dos ovarios, simultáneamente ó con algunos dias de distancia, dos ó mas óvulos fecundados ó"uno con dos vexículas do líquido amarillo, y se desarrollan en el útero. " Se ignoran las causas que producen este modo de gesta- ción. Ciertas mugeres tienen gemelos en todos sus partos. Las preñeces dobles no son tan raras, pues en una larga serie corresponde una por cada 70 ú 80: las triples lo son mucho, es decir, una entre 1500: de cuadrupla so- lamente hay uno que otro ejemplar en los anales y una ó dos quíntuplas, lo que se refiere de mayor nú- mero en la especie humana es fabuloso. Las mas veces tiene cada embrión sus anecsos por separado, tocándose las bolsas, adhiriéndose algunas ve- ces las placentas por sus bordes tan fuertemente que parecen una sola. Raras veces acontece que un solo Córion envuelve á los fetos que tiene cada uno su Am- nios propio, en cuyo caso, no hay ordinariamente más que una Placenta de la que parten todos los cor- dones de ios fetob. Con mayor rareza se presenta el caso dé que tina sola bolsa encierre á los fetos, cuyos cor- dones vienen de una sola Placenta. En esta variedad de gestación, es en la que sucede de vez en cuando que no haya igualmente mas que un cordón y se toquen los fetos por el ombligo y aun estén adheridos en mayor extensión, cuya monstruosidad tendremos presente al hablar de los obstáculos para el parto. En fin, se ha llegado, á ver un feto con otro dentro, ya debajo de la piel del vientre, como creo haberlo observado en un recien nacido, ó dentro de esta cavidad, ó en otra parte. —37— El desarrollo del vientre en la preñez gemelar sigue los mismos pasos que en la simple; sin embargo, es mas voluminoso, la forma que afecta es variable: cuando un feto está de cada lado es aplastado y aun deprimido en medio, y saliente á los lados, cuando uno está con la cabeza para arriba y el otro para abajo, pueden no- tarse dos depresiones y dos salidas, &c. Pocas veces llega esta preñez á término; con frecuencia los fetos na- cen antes del tiempo ordinario, ó son abortados, ó muere uno ó mas de los fetos y el otro sigue su desarrollo ordina- rio: el muerto ó muertos son espulsados luego, ó permane- cen eu el útero desecándose hasta la época del parto que salen con el otro, ó en fin se quedan todavía hasta que son extraídos. Cuando llega á su fin la preñez, sucede que nace un feto fuerte y otro débil ó muerto, nace uno y hasta después de algunas semanas ó meses nace el otro. Se concibe que cuando no hay mas de una bolsa la espulsion de un feto trae nacesarianiente consigo la de ios otros. CAPÍTULO TERCERO. Preñez extra uterina Hemos dicho que al desprenderse del ovario un óvulo fecundado y ser tomado por la trompa uterina respecti- va, suele no caer en la cavidad del útero, sino que se detiene en algún punto del camino que ordinariamente recorre para desarrollarse allí, y también que á esta se llama preñez extra-uterina. Efectivamente se des- arrolla el óvulo en el mismo ovario, ó en la cavidad del vientre, ó entre las hojas de un ligamento ancho, ó dentro de una trompa, ó en fin, entre el tegldo del útero. Las causas que producen estas preñeces son de lo mas oscuras, parece que un susto, una sorpresa ó un golpe en el vientre poco después de la fecundación la determinan, una ligera desviación de las trompas, su cortedad ó mayor longitud, su estrechez, su parálisis &c, difíciles de co- nocer de antemano, son causas eficaces de ellas, por eso es mas frecuente que se desarrolle el feto en la trompa detrás de un obstáculo. —38— En estos casos el feto tiene todos sus nnecsos con pxcepcion de la membrana Caduca, que se forma no obstante en el interior del útero, algunas veces una nueva cubierta envuelve i las membranas; la Placenta se ad- hiere en el punto en que se desarrolla el óvulo, ó algunas veces cuando lo hace en el vienta; **: iiupluuta aquella en el interior de la trompa y aun del útero. La cubierta del ovario, el ligamento ancho, la trompa ó el tegido del útero, según la variedad de preñez, se extienden, como se comprende, y aun se rompen, en cuyo caso pasa el óvulo al vientre, donde sigue desarrollándose algunas veces. El útero crece también por su lado, formándose en mi interior la Caduca, y se desvia al lado opuesto al tumor formado por el feto; luego vuelve á su estado natural, y no obstante la preñez extra-uterina, puede sobrevenir otra uterina. La forma y crecimiento del vientre es muy irregular. La duración de estas preñeces es muy variable, unas veces es de algunas semanas, otras pasan años; por lo común no pasa de cuatro ó cinco meses. Para termi- narse vienen dolores de parto muy incómodos, que du- ran tres, cuatro ó mas dias, se rompe la bolsa producién- dose un dolor excesivamente fuerte, pasa el feto á la cavidad del vientre y una hemorragia formidable mata á la madre y á su hijo: ó si por alguna circunstancia se detiene la hemorragia, sobreviene una inflamación igualmente mortal: ó si ía madre resiste á ella, el feto, las membranas y la sangre derramada se convierten en supuración, que se abre camino con los restos no desechos, por el vientre, el perineo, la vagina, el recto, la vegiga de la orina, los intestinos ó el estómago, y la abundancia de la supuración es un nuevo peligro al que raras veces se sobrevive; ó en fin, sucede aunque con excesiva ra- reza, que se forme una bolsa que envuelve al feto y sus dependencias, como á las balas que se quedan dentro del cuerpo, en cuyo caso no acontece algún desorden gra- ve; sin embargo, que se ha dado el caso de muerte sin mas causa que la presencia de estos tumores extraordi- narios. Una señora de quien conservo la historia, ha sido muy feliz con abortar un feto de cuatro meses que indudablemente de la trompa se abrió camino por el —39— útero y la vulva, no quedándole otra cosa que una afec- ción crónica del ovario. Cuando la preñez se prolonga, los dolores de parto se presentan por intervalos mas ó menos largos, si el feto no muere, crece mucho, y aun le salen los dientes, el volumen del vientre es excesivo y aun muere la madre por sola esta circunstancia; si el feto cesa de vivir y permanece dentro de su bolsa, sufre una especie de momificación que lo convierte en una sustancia como huesosa así como á las membranas. Estas preñeces no son objeto de este tratado sino en cuanto á que es preciso saber que se presentan. Si la matrona es bastante feliz para conocerlas, según loque aun tenemos que decir de ellas mas tarde, no tiene mas que encomendar inmediatamente el caso al saber de un profesor, quien será otro tanto feliz si llega á dar buena dirección á la naturaleza extraviada. SECCIÓN TERCERA. ----o---- Diagnóstico. En esta parte aprovechamos los conocimientos adquiri- dos por lo que precede para tratar del diagnóstico que hoy forma la parte principal de la Clínica, y que dis- tingue al hombre científico del charlatán, pues la ciencia de curar está en conocer perfectamente las circunstan- cias del caso sobre que se consulta, y no en dar mu- chos remedios y aplicarlos sin saber si están indicados; y desgraciadamente no cabe dada en que sin el diagnóstico los remedios son un nuevo peligro por el que pasa un enfermo. Se llama diagnóstico la apreciación de las circunstan- cias de una afección cuando existe, distinguiéndola de aquellas con quienes puede confundirse. Es de tal im- portancia que no es estraño que á ello solamente se hayan hecho tender las aberturas de los cadáveres, las observaciones clínicas de los prácticos, la Anatomía, la Fisiología, la Química, t'iucion es un ef cto constante del embarazo; pero pira que sea un signo seguro, cube venir en una muger sana, sin causa averiguada y sin que se siga al- guna enfermedad; y como son muchas las cansas que suprimen este flujo," es necearlo informarse sobre todas .jas circunstancias pasadas y píenles de la muger que —48— se examina para ver el valor que tiene en tal caso: ade- mas, en algunas jóvenes recien casadas, se suspende re- pentinamente la menstruación, sin otra causa que la revolución qne trae el matrimonio en los órganos geni- tales, y hay abultamiento de vientre y de las mamas; y á los pocos meses vuelve el flujo y entra todo al orden, sin haber embarazo: al contrario, se dan casos en que á pesar del embarazo, signen las reglas presentándose en los cuatro primeros meses y aun en el quinto y seno, aunque rara vez, y mucho mas en el sétimo y siguientes se concibe pues lo delicado de ene punto, para emitir una opinión. Por último, las mugeres que nunca mens- truan, y las que se les suspende el flujo durante la lac- tancia pueden hacerse embarazadas. Tampoco sirve este signo negativo para saber el momento de la fecundación, pues puede ser dias después de la última menstruación, ó pocos dias antes de que se suspenda, es decir, casi un mes de diferencia. 3 °. Cambios de las mamas.—Las modificaciones de los senos en las primerizas, son signos muy probables de preñez: en las que ya han sido madres no desapare- ciendo el abultamiento de los senos, y del pezón, el amoratamiento de la aureola y el círculo mosqueado de que ya hemos hablado, no es fácil averiguar si los que se observan son de un nuevo embarazo: ya he- mos dicho también que no en todas las embarazadas se presentan: y por último, en algunas no embarazadas se manifiestan claramente varias alteraciones en estos órganos: es preciso pues reunido con otros signos para sacar fruto de él. 4:°. Kyesteina.— En nuestra época vuelve de nuevo la orina á suministrar signos para diagnosticar la preñez. Puesta en un vaso la orina de una embarazada en reposo y en buena luz, después de enturbiarse y limpiarse suce- sivamente como de ordinario, comienza á los dos ó tres dias, algunas veces antes ó después, á formarse una pe- lícula blanquecina en la superficie que va engruesándose y reponiéndose á proporción que se va á fondo en peda- zos, y cubriéndose de unos puntos brillantes y cristalinos; este cuerpo que no es soluble en una mezcla de jabón y amoniaco, como el moco, ni en el alcohol ó el éter, como —49— la gfash, lleva el nombre de KyéMeirtoar. Se observa en el embarazó de^de el segundo ó tercero mes hasta el sé- timo ú octavo aunque no siempre, y en algunas enfer- medades: de modo que en una muger sana, es un buen sigiló; pefo no todas laS veces que deja de encontrarse frita el embarazo. 5 -. Forma del. vientre.—-El vientine se hincha en las primera.-» semanas por una acumulación dé gases en los intestinos, y luego se adelgasa y aplasta por delante por el descenso del útero, al tercer mes comiénía á notarle sobre el puvis un entumecimiento que signe creciendo hasta el término de la preñez: la forma que tomi e1 vien- tre es muy especial, es gtobulo o y prominente en la línea media, y por los lados aplastado. Este aspecto del vientre es signó casi seguro de embarazo. En la hid'O- pesia de vientre, es muy ancho en todos sentidos si está parada la enferma, y si acostada es aplastado por arriba y ancho por los lados, y poniéndose boca arriba, los intes- tinos, que siempre sobrenadan á la agina, dan á la percu- cion un sonido claro, mientras que cuando está lleno el útero, quedan atrás, y no se produce sino el sonido apan- gado: se hunde con facilidad la mano en el vientre, mien- tras en el embarazo "pone el útero una fuerte resistencia; por último, hay una fluctuación manifiesta qu« no existe en las embarazadas. En un quiste del útero ó del ovario (scirro) han pasado mnchos meses y aun años de padeci- mientos antes que comience á ser preceptible el tumor que forma y crece con mocha lentitud: en una señora se presentaba en el vientre bajo un tumor duro, circuns- crito, elevado hasta cerca del hombligo, ofreciendo por el estrecho superior una superficie ancha, el cuello era muy corto y blando, había punzadas en los pechos, de donde se esprimia alguna serosidad; pero llevaba doce ó ca- torce años de sufrir atroces dolores, flujos muy variados, fiebre de consunción, tinte amarillo de la piel do, llevando el dedo á la parte de[ vientre que queda debajo y dando allí el choque. Es un signo seguro de preñez, no obstante que el Sr. Casseauz lo ha encon- trado en una muger no embarazada qne tenia un calculo en la vegiga de la orina. Algunas veces no se deja per- cibir cada vez que se quiere: hay posiciones del feto en que no se puede ejecutar por no alcanzarse, tales son aquellas en que queda la pelvis ó un lado del tronco del f to del lado del estrecho, á no ser que venga un codo, una mano ó i.ti pié á quedar libre debajo, pues entonces se consigne percibir un choque pequeño. 9 °. Movimientos activos del feto. — Desde los cuatro meses y medio de la gustación co nienzan á sentir las em- barazadas los movimientos de su hijo, aunque hace tiempo se contraen sus músculos: al principióse manifiestan por un ligero cosquilleo, después son mas marcados: es un resbalamiento de un lado á otro de todo el f to, ó el mo- vimiento de una de sus partes, que producen desigualdades visibles por el vientre, y choques que molestan á la mu- ger. Este es un signo evidente de preñez; pero pudiendo —52— ser tomado el movimiento de los intestinos, 4 los latidos de una arteria, por movimientos fetales en una muger quo dcea tenerlos, consiguiendo otras, que quieren simular la preñe?, dar ciertos movimientos á las paredes de su vien- tre, y negando otras, que piensan ocultarlo, sentirlo?, es preciso percibirlos para estar cierto de lo qne se trata: para esto se coloca una mano de lleno en un lado del vientre, y con la otra se dan golpéenos en el otro lado, pronto se sentirá el choque si hay feto dentro. Eu al- gunos casos no son sentidos. 10 Pulsaciones del corazón. Soplo placentario.-*- El signo mas seguro que se tiene de la preñe.?, es el de los latidos del corazón del feto, manifestados por un rui- do semejante al del balancín de un relox envuelto en un lienzo, trasmitido á la oreja del observador por la espalda del feto, el grueso del útero y de la pared del vientre, y por el hueco del estetoscopio: cuando se rota la bolsa de Ja* aguas en el parto se oyen mas cercanos y mejor. Se encuentra en las inmediaciones del hombligo; pero antes del sétimo mes, que puede el feto cambiar de lugar, es muy variable el punto de su mayor intensidad, de donde se estiende como centro disminuyendo de intensidad á un cí-et lo mas ó menos grande. Los latidos del cora- zón del feto indican evidentemente la existencia de la preñez; por desgracia no se perciben antes del cuarto ó quinto mes, aunque algunos aseguran haberlos encontrado antes, y varias causas impiden oírlos; así sucede cuando la espalda del feto ve para atrás de la madre, cuando hay mucha cantidad d« agua del Amnios, cuando se interpone algún intestino entre la pared del vientre y el Otero, y en otras circunstancias. Por lo común hacia el lado derecho de la parte inferior del vientre, se oye desde un poco antes que el ruido an- terior un soplo mas ó menos fuerte á cadn latido del pulso de la madre, que se llama soplo placentaño ó uterino. Se le oye hacia los lados y parte inferior del vientre, ó hacia el fondo del útero: en uu solo punto para ir dismi- nuyendo á lo lejos, ó se oye fuerte en dos ó mas puntos: cambia con frecuencia de lugar, desaparece por interva- los mas ó menos largos; su intensidad y timbre son va- riables^ unas v#ces es tan débil como el zumbida de un —53— tábano y otras tan fuerte como el soplo de un fuelle, unas veces es un ruido corto y seco, otras es prolongado y aun continuo con exasperaciones correspondientes al pulso, oteas es un silbido, la imitación del sonido de una cuerda de bajo, del arrullo de la tórtola: yo he oido, alternando con el soplo ordinario, un sonido musical de los descritos por el Sr. BouiHaud para las arterias, en una embarazada de ocho meses- El soplo placentario se oye eq altíiipas tu mures del vientre, pero cuando se está seguro de la sar l\id de la muger, constituye un signo cierto de gestación. Se le ha oido también después de espulsado el feto y aun la placenta. 11. Por fin, las efélides, el desgano, los gustos, depra- vados, la salivación, los vómitos, las incomodidades de la orina, el estreñimiento, el estravío de las facultades afecr tivas é intelectuales, y otros achaques de las embrazadas, que pronto trataremos, tío obstante que no se observan en todas, y al contrario s,a presentan en muchas enfermedades, cuando se rennen á ptros signos, ayudan mucho papa el diagnóstico de Ja preñez. Lo mismo sucede con la mayor salacidad que adquieren unas y la indiferencia, por los placeres del ampr que se apoden» de otra». Resulta-do. todo lo «spuestP que en los primeros rne$f.s de la gestación, solamente reuniéndose muchos de sus ¡síntqmas, se puede estar segqrp de ella, y que desfíe el cuarto mes en adelante, na es fápil equivocarse ya. ARTÍCULO SEQ1JNPO. ConpCQr las circunstancias del embarazo. Ahora debemos ver si se puede diagnosticar pl tiempP que ha pasado desde la concepción hasta el dip de Ift ob- servación, la preñez gemela y la extra-uterina. El diag- nóstico de las posiciones del fetP respeto de la mad'e. sus padecimientos dentro del útero 6 su muerte, el lugar de inserción de la Phipeflta &p., 99.9011 todavía de esft lugar. —54— §1 Periodos de la gestación. Una vez reconocida la gestación, no hay mas que re- cordar lo que hemos dicho sobre Jos cambios que sufre el útero en este estado para diagnosticar el tiempo tra-cu- rrido después de la concepción; sin embargo, no olvidando que la preñez gemelar y la hidropesía del Amnios, ace- leran el crecimiento del útero, y que en algunas mugeres por su conformación lo retardan; reasumiremos. En los primeros meses está el vientre enanchado, hun- dido el hombligo, el úte'o caído, mas ancho, fijo y pesado, el cuello bajo, dirigido para adelante y la izquierda, grueso arriba y delgado en la punta, que está reblandecida, el hocico circular y entreabierto en las primerizas, mas abierto y desigual en las que ya han parido; se hinchan los senos y duelen, y hay náuseas y vómitos. Al tercer mes persisten estos síntomas, sobresale un poco el vientre arriba del puvis, vuelve el hombligo casi á su estado natural, se colora la aureola y hay Kyesteina en la orina. Al fin, está el fondo duro del útero al nivel del estrecho superior, echándose de ver, cuando está va- cía la vegiga, y se emplea la palpación por la vagina y el vientre, para producir la dislocación en masa. Al terminarse el cuarto mes, está el fondo del útero á cuatro dedos arriba del puvis, se nota sensiblemente un sonido apagado en esa parte, el cuello se eleva y se di- rige para atrás, el hocico está mas reblandecido y deja penetrar la pulpa del dedo en las qne ya han parido, se produce el balotéo, hay soplo placentario y pulsaciones del corazón del feto, que ejecuta movimientos. Concluyendo el quinto mes, el útero está casi llegando al hombligo, el tumor que forma por el vientre es redon- deado y saliente para adelante, por lo común se sienten las desigualdades del feto: el cuello parece acortado una tercera parte, cesan los vómitos o'dinariamnte. En el sesto mes está el útero un poco sobre el hombli- go que comienza á enancharse, los movimientos del feto y sus desigualdades son muy notables, hay en la parte —55— superior y anterior de la vagina un tumor ancho, el cuello parece reducido á la mitad de su largo, su reblandeci- miento casi llega á la mitad de su longitud, en el hocico penetra el dedo hasta el nacimiento de la uña en las que ya han pa'ido, en las primerizas sigue cerrado, aparecen las manchas mosqueadas en los senos. En el sétimo está el fondo del útero á tres ó cuatro dedos arriba del hombligo é inclinado para la derecha; el balotéo, el soplo y los latidos del corazón del feto son muy claros, el hombligo sobresale, hay numerosas grie- tas en el vientre y los senos, y escurrimiento de leche y de flujo blanco. En el octavo el útero está á cinco ó seis dedos arriba del hombligo, el cuello está reblandecido en toda su par- te que entra en la vagina, es ovoideo en las primerizas y ancho de abajo en las que ya han parido, donde está muy dilatado. Al principio del noveno toca el útero en el estómago, ó el boide derecho de las costillas, en las que ya han pa- ndo se cae para adelante por la flojedad de las paredes del vientre, todo el cuello está reblandecido con escepcion del orificio superior que comienza á abrirse. Para averiguar después de un aborto la época del era barazo en que se verifica, se buscarán minuciosamente el feto y sus nneesos, se verá el desarrollo a que han llegado y los caracteres que presenten, y según lo que hemos di- cho en otra pa/te sobre esto, se conocerá lo que se busca. Este es uno de los pocos motivos que nos han obligado á tocar la embriología. ' Proximidad del parto.—Los signos que indican la proximidad del parióse llaman precursores de él. Lo pri- mero que se nota es que el útero desciende un poco del hueco del estómago á que llega en el noveno mes ensan- chándose el vientre: luego disminuye la ansiedad hacién- dose mas lib'emente la respiración, cesan los vómitosyse hace mejor la digestión, la porción inferior del útero des- ciende también principalmente su parte anterior, engastán- dose en la escavaeion con la cabeza del feto, cuando viene por delante, por lo cual hay un pe*o incómodo en el ano, dificultad de ir al común, ganas frecuentes é ilusorias de mear, lo que se hace con dificultad, abundantes mucosida- esfetlrrfeh pbr la vulva, las almorranas y la hidropesía de ¡ais pierna», causan utiu grande' molestia y aún dolores flie'tes-, éá penoso y áuh ifttpósible el brida*, por el aflo- jamiento fi que llégdri las sínfisis dé lá pelvis, por fin, la leche está mejor forrñrtdá y es fácil esprirñirlá de los pe» chos; por otra parte, en ésta época, sé toca la bolsa de la* ngnas, ha desaparecido en las primerizas él cuello, confun- diéndose con el cuerpo del útero, y encontrándose sola- mente muy atrás Un águjérr"» de bordes* delgados, cuyo orificio inferior es estrechó:én las qué ya han parido, qué-- da un rodete grueso todavía; pero el onficro éá muy am- plio aun abajo: en todas se presentan torsónes cortos al principio, qué vuelven después dé nn largo rato, hacién- dose gradualmente mas largos y acercados, y si entonces" se observa de cerca, se ve que durante el dolof¿ el üteto se contrae V se endurece, y si no es él primer embahVzo qne la bolsa se endurece también, y se engasta entré loi labios del hocico de ténfca: dentro dé unoi momentos se relaja él útero y toma el vientre su suavidad habitual hasta un liiievo torsron; estás sóh Verdaderas contracciones dé! útero, que sé prepara alas muy violentas que tiene que ejecutar en el párto:**klgun&ti VéceS ho son dolorosas, y soló- se echan de ver palpando á lát paciente. Esto> síntomas precursores sé anticipan al parto dé cinco á qnince^dfttár, algunas veces mas, y así sucede á las primerizas ge- neralmente: no son un sufrimiento inútil, pues comiéíl-' zah S adelgazar y dilatar él orificio uterino: por eso se nota qué cuanto mas molestia han causado estas con tracciones precursoras, tanto mas fácil é& el parió Vtit lo demás, averiguando la época én qtie se VerifiVó la concepción, no ateniéndose solamente á la supresión dé las reglas, coino ya sabemos, para Contar nuéfr-é meses poco mas ó ménds, sé conoce si se trata dé un partb á térmihr}, 6 préttíltUr©, ó de un aborta. ' § II. Preñez gemelar y extra-uterina. Io. En el tfthyor número dé casos de preñez g-eThelát sé desarrollan los fetbs de cada lado dfel útero, y entonce* es fácil diagnost&átfífc'éstá mas Vblttm.in'e'so el Vientre d* —57— lo ordinario, en la época que se examina, lo cual soto puede ser en este caso y, en la hidropesía del Amnios: es aplastado y aun hundido de adelante, en lugar de ser pro- minente, está saliente de los lados, los pequeños movi- mientos de los miembros que forman eminencias y causan incomodidad, son percibidos en dos puntos diferentes, y los latidos de los corazones se oyen fuertes en dos puntos dista ntes, es decr, que de un punto que son intensos van disminuyendo de energía, que vuelven á adquirir en otro punto lejano; suele notarse la falta de isocronismo mutuo de las dos series de pulsaciones, sin pertenecer una de ellas á la circulación de la madre, como puede verifi- carse pulsando la madre al tiempo de auscultarla: si las ca- bezas de los fetos están para arriba, es muy anchó el fon- do del útero y al contrario: si uno viene de pies y otro de cabeza, hay dos depresiones en el vientre y dos eminencias una arriba y otra abajo. Cuando los fetos están uno delante de otro no son marcados estos últimos síntomas; pero estoes raro. Recuérdese que puede estar muerto uno de los fetos. Se han podido distinguir dos- bolsas de las aguas sobre el cuello (Duges): unas veces se reconoce una parte de un feto dentro de él; entonces no se puede practicar el balotéo, por impedir el otro la ascensión de la parte, á no ser que haya mucha agua del Amnios: otras, estorbándose mutuamente para des- cender lo bastante, no alcanza nada el dedo; este signo negativo pertenece también á la preñez simple, cuando no viene la cabeza para abajo. Después de un aborto, ó de un parto, se ve que la pe- quenez del producto de la concepción y la cantidad del agua del Amnios espolsada no corresponden al volumen del vientre, que el cordón que sale pulsa con violencia y /cuando se corta vierte mucha sangre, el vientre queda elevado, se sienten en él algunas Veces las desigualdades de otro feto, y por último, se reconocen otra bolsa, una parte de otro feto y en una palabra los signos de un em- barazo distinto. 2 °. No es posible al principio distinguir la preñez extra-uterina de la ordinaria, y aun sucede que pasa desapercibida. Nada ofrecen de particular el útero en su situación, tamaño y forma, ni las náuseas, los vómitos &,c: —58- la menstruación se suspende ó persiste, cambian los ca- racteres de las mamas ó no sufren alteración, y los dolo- res en la pelvis, una ingle ó el hombligo y otros sínto- mas, son muy vagos. A una época mas avanzada presenta sus dificultades el diagnóstico: hay un dolor fijo y constarte en la pelvis, una ingle ó el hombligo que imposibilita acostarse de lado, y si el tumor formado por el producto de la concep- ción cae á la pequeña pelvis, empuja al útero sobre el puvis, de modo que se encuentra el cuello muy alto y para adelante, y detras un tumor ancho, hay dificultad de mear y de escretar. Estos síntomas, si no se exami- nan con cuidado, pueden atribuirse á una retro-version del útero. Mas tarde aparece un tumor á un lado y arriba del pu- vis, y en muchos casos dos, uno formado por la bolsa que encierra al feto y otro desviado que lo constituye el útero, que se encuentra vacío, notándose la línea de se- paración; en la preñez de la cavidad del vientre está el feto mas superficial, los movimientos del feto son mejor sentidos y dolorosos, se distinguen fácilmente sus partes, el tumor no es globuloso ni circunscrito; en las varieda- des que crece en la pelvis el feto, se encuentra e! cuello del útero inclinado para el lado en que se forma el tumor ó no se alcanza; este es ancho, menos resistente, pues permite reconocer las partes del feto; tas incomodidades de orina y de escrecion del recto son muy molestas. Por último, cuando pasa mucho tiempo sin terminarse el embarazo, y se han presentado á épocas regulares el conjunto de síntomas de parto por tres ó mas dias, sin re sultado, como dijimos en su lugar, se sigue la formación* de la leche y el crecimiento del tumor, con las incomo- didades consiguientes, creo que no debe caber duda algu- na sobre este particular. A LA PRIMERA PARTE» U2n este artículo nos proponemos dar á conocer los ac- cidentes que sobrevienen frecuentemente á las mugeres con motivo del embarazo, porque lo que precede supone que deben conocerse muchos de ellos y mas tarde debe- mos ver cómo modifican mas ó menos gravemente el parto, al cual se parecen algunos, y porque es preciso se ©curra á cada uno con la eficacia necesaria. Las enfermedades del feto dentro del útero, no tenien- do todavía para él ínteres práctico alguno, causando en el parto aigun accidente á la madre ó constituyendo un obstáculo á su terminación, y estando la mayor parte arriba da nuestros alcances, las pasamos en silencio aquí dejando las importantes para otro lugar. §1. Efélides.—Lamparones. Conocida vulgarmente bajo el nombre de paño, esta afección aparece, principalmente en la cara, bajo el as- pecto de unas manchas de tamaño y figura variables, que todo el mundo conoce. Se notan desde los primeros dias del embarazo. Unas veces desaparecen con el parto y otras duran después de mucho tiempo de verificado. No hay medios seguros con que hacerla desaparecer. § II. Alteraciones de la digestión. L& inapetencia y el horror por los alimentos es sínto- ma muy común en las embarazadas. Reconoce muchas —60— causas: cuando depende de la correspondencia entre el dúero y el estómago que se manifiesta cuando aquel pa etce, no se vence por nada, principalmente para las carnes: cuando depende del estieñimiento que acompaña á los embarazadas, es preciso combatir este síntoma: y cuaand viene por otras causas, pertenece el caso al médico. Los gustos depravados son una perversi°n que acom- paña con frecuencia al síntoma anterior, y que el vulgo quiere se satisfagan á todo trance, llamán'iolos antojos. Ño hay inconveniente en acceder á la satisfacción de és- tos apetitos, cuando no resulta un mal á la salud; pero, no es prudencia hacerlo en caso contrario, como cuando qnieren una cantidad excesiva de alimeut, ó tiei a carbón, cal de las paredes, pimienta, chile &c. Una abundante salivación mortifica también á las em- barazadas en los primeros dias, que por sí sola cesa; pero no siendo así, se les dará á beber una infusión de tili", azar ñ otra aromática, sola ó con magnesia, un poco de ruibarbo, ó se les hará traer en la boca un pedazo de azú- car candi ó de goma. Los agrios, las acedías, los calambres del estómago y otros síntomas de esta clase, que también padecen mu- chas embarazadas, se alivian con magnesia, carbonato de sosa, pastillas de Vichy, y otras medicinas mas enérgicas. Las náuseas y los vómitos son tan frecuentes desde los primeros dias del embarazo, que para las que ya han pa- rido son un signo seguro de que lo tienen: otras veces no aparecen hasta el tercero ó cuarto mes: otras, presentán- dose en los primeros dias, desaparecen luego para volver en los últimos. En algunas no se presentan estas inco- modidades. Reconocen por cansas, como el desgano, varios motivos: cuando no dependen de enfermedad anterior ni son oca- sionadas por una inflamación provocada del setómago, son debidos á una relación desconocida en su esencia entre el útero y el estómago que los hace corresponderse, y en los últimos meses, á la falta de lugar que quedan en el estómago á los alimentos por el crecimiento delútero. En lo general no duran estos síntomas mas que seis úocho semanas. Se presentan por las mañanas ó en to- do el día, ó lo que es muy frecuente, después de una de —61— las comidas: parece ridículo decirlo, pero muchas muge- res por la intensidad de los vómitos han podido predecir el secso del feto. Las materias vomitadas son mucosida- des mas ó menos abundantes ó alimentos. Algunas mu- geres se enflaquecen mucho por no quedarles nada-en el estómago con que poder nutrirse, otras por la violen- cia de los vómitos abortan, otras quedan con dolores de cabeza, alucinaciones. Se asegura que algunas mueren. Lo qne importa ante todo para llevar el remedio á es- tos males, es ver que no haya calentura, que no esté roja la lengua ni muy sensible el estómago, es decir que no haya inflamación, pues esto exige un plan curativo bien dirigido. Sino es así, y son ligeros los vómitos, basta una infusión de té, tilia ú hojas de naranjo: si sobrevienen des- pués de una de las comidas, es necesario hacer que la em- barazada tome buenos alimentos en las otras horas de co- mer, y que en la que es seguida de ese síntoma, no tome alguno ó que sea muy ligero: si dependen del estreñi- miento se atacará esta causa como vamos á decir; pero si se presentan síntomas alarmantes, se hará consultar á un médico. El estreñimiento es otra incomodidad de las embara- zadas muy frecuente. Depende de la compresión que ejerce sobre el intestino recto el útero abultado. Man- tiene en mucha parte el desgano y las demás alteraciones de la digestión, y la acumulación de los escrementos es una de las causas de la retroversion del útero y del a- borto. Se le combate con lavativas grandes de cocimien- to de malvas con un poco de aceite de ajonjolí incor- porado con una clara de huevo, ó con otras semejantes, ó si persiste con rebeldía, administrando un ligero pur- gante, bien que un profesor verá cuál conviene. §111 Almorranas.— Varices. Las hemorroides (almorranas) y el hinchamiento de las venas de la vagina y de las piernas, llamado vanees, que padecen muchas embarazadas en los últimos meses, reconocen por causa la misma compresión del útero sobre —62— las venas de la pelvis que no deja recibir la sangre que vie- ne debajo. Para aliviar las incomodidades de las almo- rranas es necesario combatir primero el estreñimiento por los medios apropiados; luego se harán tomar medios ba- ños frjiscos, aplicaciones al tumor que forman, de cata- plasmas ó lociones de malvas, linaza, adormideras ó le- chuga, ungüento populeón, bálsamo tranquilo ó pomada da belladona; si son interiores ó si presentan síntomas alarmantes, es preciso medios mas enérgicos que sabe manejar el médico-cirujano. En cuanto á las varices de los miembros que causan temores, se debe aplicar una compresión igual sobre todo el miembro. § IV Incomodidades para mear. Los trastornos que sufre el acto de mear en las emba razadas, son ocasionados, como ya sabemos, por la com presión del útero agrandado ejercida sobre el cuerpo ó en el cuello de la vegiga. En el primer caso hay fre- cuencia de mear, y en el segundo al contrario, retención de orina mas ó menos completa, que no puede durar mu- chas horas, sin que se inflame ó rote la vegiga. Para oponerse á estos padecimientos se acostará boca arriba á la enferma y aun se pondrá la pelvis mas aita colocán- dola sobre una almohada; pero si no se consigue el objeto y se trata de la retención, se levantará el útero con dos de- dos llevados á la vagina, de la parte anterior del estrecho para que dé paso libre á la orina, ó se emplearán otros medios de cirugía, que obvien los terribles accidentes que sobrevienen de la inflamación y rotura de la vegiga que tendremos ocasión de bosquejar. § V. Grietas.— Escorsor de la vulva. — Leucorrea. Las grietas del vientre y de los senos, que homo» des- crito entre los cambios que sobrevienen á las embaraza iias, producen ardores y comezones incómodos que es bueno mitigar con baños tibios y aplicaciones de una grasa suave, como cerato de Galeno, aceite de almendras dulces, manteca simplemente &c AI principio de la preñez sobrevienen con frecuencia en los órganos genitales, comezones tan vivas algunas veces, que no se puede resistir á rascarse, inflamándosela vulva y resultando otras alteraciones Nada hay mejor para esto, que los baños, las lociones con agua fria *ola ó con vegeto, la aplicación de nn lienzo fino empapado de aceite de almendras dulce-, ó de agua'de vegeto. No es raro qne esta incomodidad se estienda á toda la piel. El escurrimiento blanco por la vulva, llamado leuco- rrta ó flores blancas que se presenta al fin de la preñez no es de gravedad; pero algunas veces es tan abundante en todo el embarazo, que produce un calor y escorsor insopor- tables en la vulva y los muslos, aparecen unas vegiguillas en esos puntos que se escorian é impiden andar, se tras- torna la digestión y viene el enflaquecimiento. Los baños repetidos, las lociones continuadas con agua de vegeto y !a interposición de un lienzo fino con una grasa, como en la anterior afección, mitigan esta, que en verdad solo desaparece con el parto. §VÍ. Relajación de las sínfisis pelvianas. Tenemos ya manifestado que cuando está avanzado el embarazo, los ligamentos de las coyunturas de la pelvis se humedecen, y tienden á separarse una de otra las^s- tremidades de los huesos que las forman. Esto pasa desapercibido en el mayor número de casos y lejos de traer inconveniente, es ventajoso para el parto; pero algu- nas veces, pasa de sus límites esta lacsitud. Hay un dolor fuerte en dichas coyunturas al comprimirlas, al andar, mover las piernas y aun en la estación parada; parece que se desencaja el sacro para caer entre los mus- los, y dándole movimiento á una pierna se siente la mo- vilidad de los huesos iliacos, un chasquido particular y aun la línea de separncion de los puvis. Este mal ab- sorve toda la atención de las enfermas: en el parto se —64— las ve contener los dolores cuanto pueden: sigue moles- tando después muchos meses y aun años: suelen infla- marse esas partes, ocasionando esto padecimientos vivos con calentura, cediendo después, ó pasando ft la supura- ción que trae fístulas y aun la muerte: suelen también soldarse los huesos. El mas absoluto reposo conviene á esta enfermedad durante la preñez y una suave compre- sión con una venda que pase por los cuadriles para que no se suba al vientre; si persiste después del parto, debe un médico combatir la inflamación, evitar las supura- ciones, aplicar la cintura de acero de Martin &c. § VIL Dolores lombares, inguinales, ventrales.— Calambres. Las embarazadas son mortificadas por dolores que tie - nen su asiento en los ríñones y lns ingles. En los pri- meros meses son síntomas de la plétora parcial del útero, ó los preludios de un aborto (véase estas afecciones): en los últimos meses, que son mas frecuentes, dependen de cau- sas no bien fijadas; se alivian con baños, fricciones de aguardiente ó aromáticas sobre los ríñones, y para los inguinales con la posición acostada, y el sostenimiento del vientre con un vendaje ancho que pafe por el puvis. Atacan también en trechos pequeños del vientre otros dolores que se exasperan á la presión y al moverse sin que haya calentura: lo» baños, las unciones de aceite con láudano, ó de pomada de belladona los mitigan, mientras se destierran con el parto. Los muslos y las pantorrillas son en las embarazadas el asiento de adormecimientos, hormigueos y aun calam- bres que molestan mucho. Es necesario mantener vacío el intestino recto con las lavativas y los purgantes que se prescriben en el estreñimiento, dar baños, aplicar aceites con láudano ó pomada de belladona, ó aguardiente al- canforado en la parte dolorida para mitigarlos. § VIII. Dislocaciones del útero- Las dislocaciones del útero son su caida, su retrover -65— «ion, su t\n,tqy^iqfl, ...sus latero-versiones, y isuherniíu La caida, descenso ó profapsps ¡d/sl útero, se verifica en todas las embarazadas en los .primeros meses acer- cándose el cuello á la vulva; peco no puede pasar de ciertos límites sin qu.e resulten accidentes que están en proporción del grado dei descendimiento del útero y del volumen á que ha llegado. Se precipita el útero hasta deacanzar sobre el perineo, asomarse á la vulva y aun atravesándola, colgar entre los muelos; desciende tanto mas cuanto mas espaciosa es la escavaeion y mas lacsos son los ligamentos del órgano, esto sucede cuando mu- cho ante? del embarazo existe ya esta enfermedad. Esta afección ocasiona pesantes en el ano y un estre- *ñ.itnien,to que con nada se vence, pujo y dificultad para mear y aun rqtepcion completa de orina, que inflama y aun rpta la vegiga; tirones dolorosos en los lomos el hom- bligo y las ingles, imposibilidad de an lar o pararse, e$curaimiento de flujo blanco mas ó menos hediondo y enflanquecimiento estremado: el útero se infirma; el ¡íbur- to es muy fácil. Estos síntomas no son tan grav«s en los tres primero^ meses, y si al aumentar dtf volumen el útero se eleva hasta descanzar en el estrecho superior, cesan los desórdenes, y aun secura radicalmente ui¿ de- censo antiguo; pero si sigue el desarrollo en la escava- eion, ¡tocan á un grado de gravedad peligrosísimo, pro- duciéndose los terribles desórdenes de la retención del feto en la escavaeion, que bosquejaremos en otra parte.* en los casos raros de salida completa del útero impreg- nado al esterior, desarrollándose, forma al fin de la pre- ñez un enorme tumor colgante entre los muslos que con el contactp^del aire( el roce del vestido y los cho- ques esteriores se altera mas órnenos gravemente en- trando la muger en un enflaquecimiento estr:emo. So- lamente la palpación vaginal puede hacer conocer la caida del útero y distinguirla de las otras afecciones con quienes se confunde- Cuana> una jnuger padece asta enfermedad anticipa- damente; se la tendrá acostada y con el vientre suelto enteramente y sin ligadura alguna dflsde que se hace embarazada, hasta el tercero ó cuarto ines, con lo cual m¡ solamente no aumenta el mal, sino que aun se consi- —66— gue la curación radical: esto mismo se hará desde el momento que se note el accidente y aun se alzará U pelvis mascón una almohada, se combatirá la retención de orina, como dijimos arriba: un purgante puede quitar el estreñimiento que no se vence con las lavativas; pero también puede agravar el mal. Si se hacen alarmantes los desórdenes consiguientes, á tiempo deberá practicar- se el sondeo y muy principalmente atacarse la causa de ellos, colocando el útero en su lugar, y lo que es mas difí- cil todavia mantenerlo en él hasta el quinto mes. Es evidente que estas operaciones son objeto de la cirujía, así como disponer el vendaje conveniente al caso de cuan- do el útero crece entre los muslos. Después del parto debe quedar en su cama hasta dos meses una enferma que padece caida del útero. La retroversion del útero no es mas que la ecsagera- cion de la inclinación del fondo para atrás que hemos referido es consecuencia del embarazo en los primeros meses: aunque no es raro verla eu los últimos. A consecuencia del peso de los intestino», ó de escre- mentos acumulados eu ellos sobre la parte anterior del fondo del útero, ó de un tumor adherido á la posterior de dicho fondo: ó de grandes esfuerzos para mear, es- cretar, vomitar ó alzar un objeto pesado; ó de un golpe en el vientre ó una caida para atrás, se cae mas el fondo del útero hasta ponerse á la altura del cuello que se va para adelante, y aun descender mas to- davia. Vienen ¡os síntomas que se refieren también á la caida del útero, y cuando por efecto del crecimiento del feto, y la inrlrmac :i del útero, muy frecuente, se enclava el Uiinor <.;•.!■■• forma en la escavaeion, llegan aun grado i ¿ grave i .d muy serio, la estension déla vegiga por la a> ...mu, iui..*n de la orina hace temerá cada momento su lu'.iua, la compresión del recto es tal, que las lavañvas no pasan del obstáculo, sino lleván- dolas por una sonda profundamente introducida, la enferma hace esfuerzos estraordinarios para escretar, que aumentan la retroversion, en fin, hay síncopes y sobre- viene la muerte enmedio de mil angustias: en los meses siguientes; que está el útero fuera deíla escavaeion, no trae esta gravedad; pero en el parto, es causa de un —67— obtSculo para este acto ó de una viciación en la posición del feto, por un mecanismo que espondrémos en su lugar. Solamente el tacto vaginal puede dar á conocer esta enfermedad y el grado á que ha llegado, haciéndola distinguir de las que se le parecen, pues se encuentra cerca déla entrada de la vagma un tumor ancho y liso, mas ancho por detrás que por delante: sin presentar el cuello en el centro, corno en la caida del útero, sino en su parte anterior, detrás del púvis enteramente di- rigido para adelante, y aun para arriba sobre la sínfi- sis puviana. El enderezamiento del útero por la vagina y aun el recto, con los dedos ó con instrumentos apropiados, atender á los desórdenes, y en caso de mal écsito la provocación del aborto tal vez, son de la jurisdicción de un hábil cirujano. La anteversion consiste en que se inclina el fondo del úteto para adelante y el cuello para atrás, pudiendo colocarse el órgano horizontal mente y aun colgar delante del púvis. Este accidente es raro en los tres primeros meses de la gestación, y aun cuando se verifique, los esfuerzos y la acumulación de escrementos ó de orina, en lugar de agravar el mal, como en la retroversion, tienden a enderezar el útero; en los últimos meses, que toma el útero la dirección del eje del estrecho superior, es cuando se observa mas frecuentemente, principalmen- te en las que ya han parido, qne como sabemos tienen flojas las paredes del vientre, y en las que tienen el plano del estrecho mas inclinado pera adelante qne de ordi- nario. La forma del vienta ::icic: en esta época el accidente, el cuello está muy atrás y no se puede alcanzar, pesando ei útero sobre la vegig; y el púvis, hty frecuen- cia y dificultad de mear, dok es en el púvis, las ingles y los muslos, la salida para, mutuante del vientre no permite andar. En los primeros meses produce este accidente los referidos á los dos anteriores: en el parto, motiva con mas frecuencia los de la retroversion. Un vendaje ancho que abrace el vientre desde el púvis, y esté un poco apretado, ó la postura boca»arriba alivian á las enfermas. —68— La lateroversion derecha es mucho más frecuente que lia izquierda'. Durante el embarazo no son de consecuen- cias; pero en el parto, vienen á producir un obítácu(Iu, A viciar la posición del feto y á ocasionar otros acci í,"*fcs que dejamos para describirlos que se pre.-en e mpjor <-n-\~ cion. Basta la simple vista en los últi.tK i «t- - s para ver que el fondo del útero está cargado á un ! h. ¿t-.:l -en- tre, que está desfigurado, el cuello está muy ¿«¡¿o y d in- do para el otro lado del de la inclinaowii. Todo- lo :k'M hay que hacer es obligar á le embarazada, .. que perma- nezca acostada sobre el lado opuesto al de la ¡¿Jero-versíori de que se trate, y en el parto tener présenle lo que i ¡/la yen para proceder en consecuencia. (1) Hernia . del útero, es algunas veces la ante versión,, cuando estando abiertos por enmedio los músculos del vien- tre dan paso al útero hasta debajo de la piel; pero aquí se : trata de ciertos casos de que hablan los Sres. Sabatier, Simón y otros, en que saliéndose la matriz vacía por una abertura que existe en la ingle debajo déla piel, se impregna y crece con el feto, formando al fin un enorme tumor. Un'vendaje hecho á propósito es ne- cesario para sostener el tumor durante la gestación. §-IX. Reumatismo uterino. Esta grave enfermedad es aquí tratada únicamente por la influencia que ejerce en la gestación, el parto'y el" (1) Con motivo de las dislocaciones del útero, no podemos- pasar en sileneio las reflecciones que'desgraciadamente hemos he- cho con frecuencia en k práctica, cada vez que se nos consulta '' por una inflamación de útero, una hemorragia, rm aborto, flujos- blancos interminables &c, después que ha sido sacudido y res- tregado el vientre, aplicado el amuleto llamado muñeco y el ven- daje apretrdo correspondiente y todo lo demás que' corona ía obra- Desde luego se echa de ver por lo que decimos'de las ' dislocaciones, que no siendo tan- fáciles de conocerse, en muchí- simos casos no han sido empleados medios tan bárbaros, sino con- tra una inflamación ó principio de aborto que han venido £ agra- var, 6 contra otras enfermedades parecidas que no permiten p*r- der tiempo; que aun cuando hayan existido, con dichas manio- bras -se 'aumenta el mal que se tiene la intención de curar, y se hau producid© los accidentes referidos arriba, cuyosrresulta- dos funestos no siempre puede el profesor, que al fin se consul- ta, evitar con sus medios racionales. • —#?—,.... .... puerperio, y. por la facilidad con que simularía un p.irta no teniéndose conocinijento, de ella. ... ., ,, .. ¡ Se dabe á los alemanes el fijar la atención sobre ella,. Se _maiui$est,a auro cuando el' útero no esté impregnado-, pero principalmente .en las embaraza^ns- eu cnal'quifra época de la gestación, y.estando predispuestas al reuma- tismo en general: es producida pw ía» cansas que la ocar sionari éjn los otros Jói"ea.no«, esp^cjialmeníe, el aire frío y hú\naef3o-, qune ,penetra con . facilida-ri al vientre i\e las mu-, gerqs, ó la desaparición, repentina de un reumatismo de- otra parte. ¡ , ,. ;■, . , Sin sufrir violencia exterior alguna se pone mas ó menos doloroso el, útero,, desde la simple sensación de pesantez hasta la punzada nías aguda, precediendo ó' acompañándola un calosfrió; el,dolor pasa de ron punto1 déla .matriz á otro y afín á un órgano diñante, princi- palmente si de aquí habia desaparecido antes.- tiene ecsar servaciones variables en intensidad y duración, cqn ca- lentura ó sin ella, es decir, frecuencia de pulso, calor en la piel, animacioni de la cara, sequedad er& la boca, sed, agitación é inquietud';: y termina la ecsaservacion con un abundante sudor. Ero los .intervalos- d'e calroia, apenas queda una sensación d'e pesantez en el étev&. Es. atacado iod-Q'-ei órgano,., 0 solamente1 eí1 .fondo* el cuerpo ó el cual l1», , En el primer caso es general, el,ado- loruniento, aumenta .por la presión, la contracción de¡ las,paredes del viviré,, y, aun. si^pl emente el peso dfll vestido* pero na<$á lo- ecsajta ta#,£q -como, los movimien- tos,, del feto; en los femáis- casos se limita, el dolor aun putíto arriba ó abajo del hpmb|igpr seguro Ja porción enferr ma;, por. Éjny cuando está afectado, e| cuello y sus. inme- diaciones, son,niuy d'olqrosos lo»¡tocamientos,, hay- tiro- nes de los riñonés para la.pelvis, los muslos, el sacro ó la vulva y gaznas frecuentes ,de n»W>- cu yo acto- se ejecti - ta .con puj#, dolores vivos y mucha'dificultad, y ganas frecuentes y vanas 4e jr^al común. ,, .-.■•;.•. ;-,!<■ Cuando el reumatismo uterino se prolonga, ó son vio- lentas, las e.psasq*fvacionias,,s.e;pToniueven las contraccio nes'uterinas, que pueden ser seguidas del, aborto- ó del-. parto prematuro, que son occidente^ fatales.para, el feto y graves para la madre, sin embargo rie que no es taro —70— inminente e3te peligro como parece, pues se ve abrir el cuello hasta 10 y 15 líneas (2 y .3 centímetros), formarse bolsa de las aguas b!e, saliendo por lo regular pronto del útero; pero permaneciendo lo demás eu la. vagina de paredes poco contráctiles. En general cuanto mas fuerte está la paciente, mas enérgicas son las contracciones uteri- nas, menos agua contiene la bolsa y mas tiempo corre entre la rotura de ésta y la. salida del feto, tanto mas pronta es la descarga. Estos son los fenómenos fisiológicos del parto: exa- minemos los principales. Las contracciones del útero son el principal fenóme- no á que se subordinan los otros. Ya sabemos que son.dolorosas; de modo que con las palabras contracción, y dolor se significa una misma cosa, cual es, el acor- tamiento doloroso de las fibras musculares del útero que se hace sentir al principio del trabajo en una línea que i'ia del ombligo á la concavidad del sacro, de corta duración y repitiéndose con intervalos mas ó menos lar- gos de descanso. Al fin se dirigen hacia el cocsis. Re- cordemos que el dolor no está siempre en relación con la contracción, pues hay mugeres suceplibles que sienten muy vivo dolor con contracciones débiles, y al con- trario; de modo que no se puede preveer la energía de las contracciones por el estertor de la muger. Cada do- lor se anuncia por una especie de horripilación, duran- te él se estrecha el vientre, se endurece el útero fuer- temente, se ponen tensos y resistentes los bordes del cuello, se hace lisa, dura y resistente la bolsa de las aguas; las flegmas aumentan y se tifien desangre, la cara se co lora, la lengua se seca, el calor sube, el pulso soba- se frecuente y duro, hay alteración, llanto, desesperación, incredulidad de que termine el parto, y suele haber ñau- —Si)— seas y aun vómitos: pasado el dolor, vuelve el vientre á su volumen y blandura anterior, así como el cuello y la bolsa, que se pone blanda y arrugada, hundiéndose y desapareciendo el tumor que formaba, y haciéndose mas accesible al dedo la parte del feto que se había alejado del cuello por la interposición de la agua del Am- nios, y la calma vuelve, aunque rio completamente, pues aun nó termina un dolor, cuando ya se está temiendo el que le ha de seguir. Desde que la cabeza pasa á la vagina cambia el aspecto de las contracciones, llaman en su ayuda á las de las paredes del vientre, exitando un pujo al que responde voluntariamente la paciente; cada dolor es procedido de un temblor general, la enferma se toma de lo primero que le Viene á sus manos, fija fuer- temente los pies, echa la cabeza para atrás, hace una profunda inspiración, y pasa el dolor haciendo toda la fuerza posible: mientras dura, sobresale el perineo, for- mando un tumor prominente, ancho y duro, se entreabre la vulva, se asoma la cabeza cuyos huesos se acercan y aun se sobreponen unos sobre otros, se borran los pequeños labios, se estira la piel do las inmediaciones, los escrementos y la orina salen involuntariamente,, la agitación es estrema, el calor muy considerable y aun hay perturbación de la inteligencia: pasado el dolor pa- rece volverse la cabeza para la escavaeion; y sus hue- sos á sus distancias respectivas, la vulva se cierra, el perineo vuelve sobre sí, y viene una calma mas com- pleta que en el primer tiempo pues aun se entra en un sueño profundo, solamente interrumpido por un nue- vo dolor que es soportado con mas paciencia; sin embargo, queda acelerado el pulso, muy caliente la piel, hay gana frecuente é ilusoria de ir al común y otras incomodidades. La duración de cada dolor es variable en cada caso: en general van siendo mas enérgicos y largos á proporción que avanza el trabajo: los del segundo tiempo lo son mucho, hasta el último que es atroz. Hemos dicho en otra parte que son intermitentes: el intervalo que hay entre cada dos dolores nada tiene de regular en su duración, dn unos periodos se repiten mu- chas contracciones en una hora y en otros se retardan mucho: en general, los intervalos de descanso van sien- —Si- do mas y mas cortos á proporción que pasan las ho- ras, hasta desaparecer en los últimos momentos del se- gundo tiempo. Por último, diremos que los dolores han sido divididos por razón de su intensidad y de los tiem- pos del trabajo, en moscas, los que se parecen á la mor- dedura de este insecto; preparantes, los del primer tiem- po; espultrices, los del segundo y concuasantes, los mas violentos que vienen al fin. La dilatación del cuello depende de que no pudién- dose achicar el útero cuando está en contracción, por estar completamente lleno, por una parte son estirados para afuera todos los puntos de su circunferencia al acor- tarse en ese acto las fibras longitudinales del útero, y por otra es empujada la bolsa de las aguas fuera de él, como una cuña, ó cuando se rota antes de tiempo, lo es la parte del feto que viene primero. La marcha que sigue está en relación inmediata con la fuerza y frecuencia de las contracciones del útero, de modo que es mas lenta al principio que al fin; está también en razón de la rigidez del cuello, y esto esplica el que tarde mas en las primerizas que en las que ya han parido; la forma dé la cabeza es mas propia que cualquiera otra para la dilatación: en la anteversion del útero, que está muy para atrás el orificio del cuello, se consumen en valde muchas contracciones contra la parte anterior del útero que se ha hecho inferior, no obrando sobre la dilatación del cuello, mientras no se viene al cen- tro de la pelvis: al contrario, sucede que después de mu- chas horas en que no ha avanzado sensiblemente la ampliación del cuello, se violenta mucho en un so- lo dolor, por un adelgazamiento repentino de sus bor- des ó por una ó mas roturas que sufre, dando paso á la parte del feto con quien está en contacto cuando menos se espera. El adelgazamiento de los bordes del cuello sigue los mismos pasos: en las primerizas que son muy delo-ados al principio del trabajo, se engruesan des- pués, luego vuelven á adelgazarse, y por fin quedan for- mando un rodete grueso y redondeado: el primer efec- to quizá depende de que habiendo rotunllas en la cir- cunferencia, se recogen los bordes para afuera y for- man el engrasamiento; luego siguen adelgazándose de —82— nuevo por efecto de la succecion de las contracciones, hasta que acortadas al estremo las fibras uterinas, que- dan con cierto grueso á pesar de la dilatación: cuan- do está muy avanzada esta, el adelgazamiento es mayor en el labio posterior del hocico que en el an- terior, por la compresión que sufre entre el púvis y la parte del feto inmediata. La abertura es circular por lo común, porque la cabeza es la que viene pri- mero con mas frecuencia: en otros casos es aiarjrada. La formación de la bolsa de las aguas, su ensancha- miento, el adelgazamiento, de sus paredes y su rotura final dependen de que empujada la agua del Amnios por las contracciones uterinas, de todas partes hacia donde no encuentra resistencia, es decir, á la abertura del cue- llo, y tendiendo á salir por allí, se encuentra con las membranas contra quienes se emplea toda la fuerza, es- tos van cediendo á cada dolor hasta que no pudiendo resistir por su adelgazamiento incesante y por la falta mayor de sosten por parte del cuello, que está muy di- latado, se rompen, y permiten la salida de las aguas pro- vocada por la contracción. La marcha que sigue está subordinada á la fuerza y repetición de los dolores, y por lo mismo, va con la dilatación, influyendo también el mayor ó menor grueso y resistencia de las mem- branas. Hemos dádola una forma globulosa, porque siendo por lo común circular el orificio uterino y pre- sentándose de ordinario la cabeza sobre él, toma esa for- ma entonces; pero cuando no es así, ni el tegido de las membranas e» apretado, se adelgazan desigualmente y forman una bolsa alargada que toma la forma de chorizo y cuelga en la vagina. La rotura se verifica por lo regular en el centro del tumor que forma; al- gunas veces es en puntos distantes, sucede al prin- cipio del segundo tiempo; algunas veces, se rota antes de la completa dilatación del cuello, la cual se hace por esta circunstancia con mas lentitud y dificultad; otras sucede antes de comenzar el trabajo, padeciendo el feto por la compresión del útero que es impedida por la presencia de las aguas: otras en fin, no se rota sino cuando está muy avanzado el trabajo, descendiendo con la cabeza y aun sobresaliendo por la vulva, como lo —83— he visto algunas veces. La cantidad de agua que sale al rotarse la bolsa es muy variable: si la cabeza viene primero, acomodándose perfectamente en el cuello, cesa lupgo el escurriiniento; pero pasando á la vagina ó viniendo otra parte del feto por delante, sigue saliendo agua á cada dolor en cantidades variables. Las flegmas se forman en el cuello uterino y en la vagina, aumentándose en el trabajo, por la ecsitacion que produce. Están mezcladas con sangre algunas veces desde antes del trabajo, de modo que este signo no indica siempre que la dilatación del cuello toca á su fin. Esta sangre proviene de las roturas que sufren los bordes del cuello, ó los vasillos qne van del útero á las mem- branas ó á la Placenta al reducirse el volumen del útero, ó de los poros de los tegidos que la trasudan en fuerza de los dolores. La abundancia de las flegmas acelera la dilatación de la vulva y del perineo. En ciertos casos no se forman, estando estas partes en un estado de sequedad y de calor ecsesivos y en peligro de algunos accidentes: se dice entonces que el parto es seco. El avanzamiento del feto, que se verifica en el segundo tiempo, pues el primero se pasa solamente en la dilatación del cuello y la formación de la bolsa, es otro fenómeno que depende de la fuerza de las contraccio- nes, trasmitida por la columna espinal del feto á la parle que viene delante: cimndo se ha resistido la bolsa á rotarse, ó lo ha hecho en puntos distantes, avanza la cabeza envuelta en ella hasta el perineo donde se rota, ó sale así al esterior, como se dice encasquetado ó en zurrón: al contrario, cuando lo verifica antes de la completa dilatación del cuello uterino, desciende la parte del feto hasta dicho tabique contenida en el útero, no franqueando su orificio sino muy avanzado el trabajo. El acercamiento de los huesos de ía cabeza y su sobreposicion dependen de la compresión que sufren en la escavaeion principal- mente durante el dolor. En el segundo tiempo, se va formando por grados en la parte del feto que se va asomando á la vulva, un tumor que se endurece y agranda durante cada dolor y se ablanda y reduce en los intervalos: depende de una causa semejante á la de la formación de la bolsa, pues -84— en este tiempo sufre la parte del feto que entra a lo escavaeion una compresión fuerte que se aumenta con el dolor, y empuja la sangre que allí circula á la porción que sobresaliendo de la vulva, no la sufre. La dilatación de la vulva y la estension fuerte del perineo dependen de las contracciones uterinas que tras- mitidas por el espinazo del feto á la cabeza, es empujado el perineo que tiene que irse adelgazando y estendiendo y luego se insinúa la parte, en la vulva y produce su ampliación. Está en relación con las contracciones y con la resistencia que ofrecen estas partes, de modo que es mas lenta al principio que al fin, en las primerizas se hace mucho aguardar: ademas, sucede algunas veces que las contracciones se trasmiten contra el coccis y no en la dirección del eje del estrecho inferior, y nada avanza la dilatación hasta que se trasmiten contra el perineo: al contrario, se observa otras veces que siendo flojo el tegido del perineo ó rotándose en una contracción, sale el feto cuando aun no se espera. Ya hemos hablado de la rotura del perineo quedando intacta la horquilla. El desprendimiento de la Placenta depende de qne reduciéndose á muy poco la cavidad del útero en virtud de la contractilidad de tegido de que hemos dicho goza este órgano, á proporción que salen las aguas y el feto, y no sucediendo así á la Placenta, pues por carecer de contractilidad, queda en sus dimensiones fijas y no puede seguir la reducción del útero, es natural que al verificarse esta, se ejerzan tirones hasta la rotura en los vasos y tegidos que unen la cara esterior de la Placenta con la porción respectiva de la cara interior del útero. Cuando la Placenta se implanta en el fondo del útero se desprende el centro mas grueso y por consiguiente menos contráctil, antes que los bordes delgados y arruga- bles: en este caso se forma una cavidad entre la Placenta y el útero, cerrada por los bordes adherentes todavía de aquella, en donde se acumula sangre que á su vez contri- buye á aumentar el desprendimiento con las contracciones uterinas. Cuando se implanta en una de las caras de los lados, de delante ó de atrás, el desprendimien- to comienza por el borde que ve para el fondo ó algunas veces por el inferior. En los dos primeros — 85— casos cae la Placenta de lleno sobre el cuello, lo tapa é impide la salida de la sangre que se acumula dentro y aun entre las membranas: en el último, quedando suspen- dida antes de su completo desprendimiento, se resvala, presentándose al cuello por su borde inferior y doblándose en forma de canal, entonces nada impide que salga sangre principalmente á cada torzón. No se crea que el desprendimiento de que tratamos, se verifica repentina- mente al ser espulsado el feto: comienza desde la formación de la bolsa en que, variando las relaciones de las membra- nas con el útero, se rotan los vasillos que los unen, sigue con las salidas succesivas de la agua desde que se rota la bolsa, que permitiendo la reducción gradual de la cavidad del útero, sigue produciéndose el arran- camiento de las secundinas, y termina con la espulsion del feto: por eso se tiñen de sangre las flegmas, y sale sangre luego que es espulsado el feto, cuando la Placenta cae al cuello por su borde. La espulsion de las secundinas del útero se efectúa, por nuevas contracciones ecsitadas por ellas mismas que desprendidas constituyen un cuerpo estraño del que procura desembarazarse el útero, forzándolas á dilatar de nuevo el cuello y franquearlo para pasar á la vagina. De aquí salen por su peso, por la contracción aunque ligera de las paredes de la vagina y por la de las paredes del vientre. El pulso se va acelerando mas á proporción que avanza el trabajo; en cada dolor va aumentando á proporción qne se acerca, y luego disminuye con él, siguiendo todas las faees que presenta en sus variedades. El calor general sigue la misma marcha que el pulso, de modo que al fin del trabajo está muy alto. §11 Parlo prematuro. No es raro antes de terminarse el noveno mes de !a gestación, ver llegar al útero á su completo desar- rollo y verificarse el parto con la misma regularidad que si fuera de término, ofreciendo los fenómenos referidos antes. — lé- pero no es eso lo común, sino que á consecuencia del henchimiento eesesivo del útero ocasionado p u una hidropesía del Amnios, ó por una preñez gemelar: de la fuerte conmoción que sufre el útero con una hidrorréa, con la rotura artificial de las membranas del feto, á cuya operación se ve obligado á recurrir algunas veces el cirujano, ó con el reumatismo dei útero; déla muerte del feto: del abuso de los purgantes: de un violento esfuerzo: de la invasión de una enfermedad aguda en la madre: ó de la influencia que ejercen la Plétora, la suma debilidad, ó una sensibilidad eesesiva: á conse-' cuencia de una de estas causas, decimos, se verifica el parto en el octavo ó principios del noveno mes. Los fenómenos que se presentan entonces ofrecen algunas particularidades. Ordinariamente precede á los dolores un calosfrió mas ó menos intenso, como en el aborto: luego sigue un periodo de dolores de parto de larga duración, que no hay en el trabajo de término, y que se pasa en hacer desaparecer la porción de cuello que aun existe en esta época del embarazo: en este periodo, los dolores son muy irregulares en duración, intensidad y repetición, y son acompañados de calentura inquietud y agitación notable y de la sensación de un incómodo peso hacia el perineo; entonces viene el periodo de dilatación del orificio uterino, que es mas prolongado que de ordinario, y el de espulsion del feto, que es al con- trario, mas veloz; pero los dolores no dejan de ser moles- tos; en fin, la causa que en cada caso provocad parto pre- maturo, trae modificaciones particularesen el trabajo, que es fácil comprender: es inminente una hemorragia, la des- carga es difícil y complicada de accidentes, en una pa- labra, el parto prematuro es bastante parecido al aborto. § IH Aborto. El estudio del aborto se comprende mejor después de conocidos los fenómenos del parto, y por esta y otras razones lo tratamos en este lugar. En los primeros dias de la gestación se manifiesta por —87— dolores tan débiles, y en general por síntomas tan vagos, que mas parece menstruación dolorosa, retardada y úni- camente mas abundante que de costumbre, que un aborto: y como el embrión con su envoltura sale perfectamente cubierto por un cuajaron de sangre ó desmenuzado, tam- poco después se cree que ha habido un aborto. Esto depende de las dificultades que hemos visto hay para conocer con seguridad el embarazo en esta época y de que aun habiéndolo, pueden los síntomas que se pre- sentan ser tomados simplemente por los de una Pléto- ra uterina. Sin embargo, si una muger sana, en quien la menstruación ha sido regular y se le ha suspendido sin causa, teniendo otros síntomas de embarazo, por una de las causas que luego notaremos es atormentada dedo- lores de vientre, de ríñones &c. no parecidos á ¡os de la menstruación dolorosa (dolor de hijada); si al mismo tiempo le vienen pérdidas de sangre, que pronto son mas abundantes que el flujo menstrual de costumbre, prin- cipalmente en el momento de cada dolorciUo, y si se abre el cuello del útero que en la menstruación que- da cerrado, es mas que , probable que padece un aborto. Registrando escrupulosamente los cuajarones, para ver si se encuentra un cuerpo blanquecino ó mem- branas, con los caracteres particulares, descritos en otra parte, se estará al tanto de la marcha del aborto. Mas avanzada la preñez, cuando es fácil conocerla, así como la muerte del feto, y los síntomas del aborto son marcados, no hay mucha dificultad en diagnosticarlo. Los síntomas varian según que la causa que lo pro- voca ha obrado con lentitud, ó violentamente. En el primer caso preceden calosfrios seguidos de calentura, quebrauto general, tristeza, pérdida de brillo en los ojos,' lividez en los párpados, nauseas, palpita- ciones, enfriamiento de pies, dolor de ríñones, debilidad en el vientre, frió del púvis, pesantez en el ano y la vulva, ganas frecuentes de mear y flojedad en los pe- chos; que duran algún tiempo: luego toman estos sín- tomas precursores una grande intensidad, comienzan do- lores de- vientre con endurecimiento del útero, notable si ya se eleva sobre el púvis, que coinciden con pér- didas de agua con sangre y luego de sangre pu- —88— ra, líquida ó en cuajarones, dilatación del orificio del cuello, formación de la bolsa, que va creciendo mas y mas, y todo lo demás del parto, cuya marcha ¡sigue con diferencias tanto menores cuanto mas cerca del séti- mo mes se verifica. Estas diferencias dependen de que el cuello del útero, estando todavía formado, no puedo ser vencida su resistencia por las contracciones del ór- gano que son débiles é irregulares, por no e^star toda- vía bien dispuesto su tegido para ejecutarlas, de aquí la lentitud tan grande de la espulsion, durante la cual se pierde tanta sangre. En el segundo caso vie- ne luego un dolor vivo en los riñones ó en el vien- tre, que es seguido del aborto, ó se apacigua para des- pertarse de nuevo después de algunos dias y seguir inmediatamente los dolores con endurecimiento del vien- tre, dilatación del cuello &c, como dijimos arrriba. Cuando la causa no obra sobre el feto, nace vivo por lo común; cuando obra sobre él, muere mucho antes, si la causa es lenta ó á lo menos cuando comienzan los dolores; si es de las violentas muere luego, y has- ta los ocho ó diez dias se presentan los síntomas del aborto. En estos casos no hay antes mas que las se- ñales de la muerte del feto, que describiremos en otro lugar. Las secundinas salen envolviendo al embrión cuan- do el aborto se verifica antes del tercer mes, de la ges- tación; cuando sucede el quinto ó sesto mes, se rota la bolsa que da paso á las aguas y al feto, y*, luego son espulsadas las secundinas con facilidad; pero en el tercero y cuarto mes, después de rota la bolsa y espul- sado el feto con la sangre que algunas veces lo envuelve; la Placenta no se desprende sino con dificultad no te- niendo resistencia el cordón, se rompe, el cuello se cier- ra, dejando dentro la Placenta y sigue una calma que indicaría que todo queda terminado; entonces sucede ó que á los ocho, diez ó mas dias se presente repenti- namente una hemorragia con dolores intermitentes en el vientre, no dilatándose el cuello para dar paso á la Pla- centa que entonces es un cuerpo estraño que irrita el útero, se repiten y aumentan las pérdidas y se com- promete la vida de la enferma, si no interviene cuanto —89— antes un cirujano, el cual, no habiendo presenciado el aborto, y recibiendo informes falsos de que ya ha salido to- do, porque se ha tomado un cuajaron por secundinas, se pone también en una peligrosa alternativa, de la que solo puede sacarlo algunas veces la palpación vaginal: ó que el orificio uterino dé paso al aire y * entren en corrupción 'las secundinas desprendid-is del útero; enton- ces pasa á la sangre que circula la podredumbre y so declara la mas peligrosa fiebre, sin ser fácil hacer •salir el foco del interior del útero: ó en fin, que con- servando por fortuna la Placenta sus adherencias con el lugar del útero en que se desarrolló, se siga nu- triendo, transformándose en una mola ü otro producto análogo, ó al contrario, y esto es muy raro, qne va- ya disminuyendo por absorción hasta desaparecer com- pletamente del ütero; entonces todo sigue perfectamente. El puerperio en las que abortan es semejante al que sigue al parto de término. En el aborto >de preñez gemelar, casi siempre son arrojados los (fetos todos; pero ya hemos visto que so- lamente lo sea uno, ó se».muera sin salir y siga desarro- llándose el otro hasta el parto. El aborto es mas frecuente en los primeros meses del embarazo que después, sino que pasa desapercibido, teniéndose por menstruación dolorosa. Las causas que lo producen obran con lentitud ó violentamente, entre las primeras se cuentan: primero: la plétora uterina que viene cada mes á pesar del embarazo, en las mugeres fuer tes, que .menstruan con abundancia; al contrario la fal- ta de fuerza que hay para contener el producto déla concepciomen las mugeres débiles que toman pocos ó malos alimento", que se Tentregan á la tristeza ó é ■. la mala vida,, qué padecen el gálico; la excitación que se produce en el-útero en las muy irritables y nerviosas, que se afectan vivamente con facilidad: la tendencia irresisti- ble que tiene el útero en algunas mugeres.para arro- jar el producto que contiene, debida quizá, cuando no es por la Plétora uterina, á una sensibilidad esquisita que no les permite soportar la presencia del feto: de esto depende lo espuestas que están al aborto las pri- merizas, muy jóvenes ó avanzadas en edad y las que —90— ya han abortado, en quienes se repite á la misma época del embarazo, ó mas comunmente un poco mas tarde que la en que sucedió el anterior: la estension ecse- si va del útero, por una preñez gemelar ó una hidro- pesía .del Amnios: las afecciones agudas ó crónicas del útero, como su inflamación, el reumatismo, las ulce- raciones, los tumores ó los cuerpos estraños de su interior, las desorganizaciones, como el cáncer, las dislocaciones, principalmente su descenso &c: las enfermedades de las trompas, de los ovarios, de la vegiga de la orina ó del intestino recto: la' acumulación de escrementos en su interior: los tumores del vientre y las estrecheces de la gran pelvis, cuyo modo de obrar es fácil de comprender: por último, la invasión de una enfermedad aguda ó convulsiva, como las enfermedades de pecho, de vientre y de la piel, las fiebres do del tronco. ( Céfalo-dferecha. \ Comprendidas estas importantes divisiones, pasemos al mecanismo del parto en cada presentación. * I. Presentación de vértice. Esta es la presentación en que el vértice 6 coro- nilla de la cabeza está colocada en el centro del es- trecho. Es la mas frecuente de todas, pues en cada veinte y dos partos solamente uno se verifica en otra de las persentaciones; y las variedades occí pito-izquierda anterior y occípko-derecha posterior lo son mas que cualquie- ra otra, porque estando el intestino recto al lado izquier- do del promontorio, se desvia la frente para el lado derecho en la primera variedad, al entrar la cabeza en la escavaeion, y el occipucio en la otra: i a occípito- derecha trasversal es eesesivamente rara. Después de rota la bolsa de las aguas, cuando ya no se ocupan las contracciones del útero mas que en empujar al feto, cuyas partes ya hemos dicho cómo esta colo- cadas unas respecto de las otras y es fácil concebir qué relaciones guardan con las de la madre en caaa variedad de las dos posiciones, comienza el mecanis- mo del parto que para su estudio se divide en cinco tiempos. . . Primero.-Flecsion forzada, —Lo primero que hace la cabeza, luego que comienza á ser empujada a la es- —91 — cavacion es doblarse mas fuertemente contra el pecho que lo está mientras nada en las aguas: de modo que el diámetro tráquelo-bregmático viene á ocupar el lu- gar que tenía el ot«cí pito-frontal, la circunferencia occí- pito -bregmálica viene á corresponder á la del estrecho superior, y el eje de la pelvis ya no atraviesa á la cabeza en la dirección del diámetro tráquelo-bregmático como antes, sino casi en la del occípito-barbado. Segundo. — Descensión-—Otro movimiento que hace la cabeza por efecto de las contracciones uterinas que la empujan, es caminar por toda la escavaeion y la pro- longación del canal que forma el perineo fuertemente estendido, recorriendo la parte que está atrás, según la variedad de la posición, toda la curba del sacro, coc- ciz y perineo estendido, mientras que la de adelante solamente camina la altura del púvis. Tercero. — Rotación interior—Luego que llega la ca- beza al perineo, mientras va estendiéndose este tabi- que, ejecuta un movimiemto de rotación por el cual viene á colocarse el occipucio entre los brazos del arco puviano, la nuca contra el púvis y la frente va á la cara posterior de la escavaeion: de manera qne la su- tura longitudinal se pone en la dirección del diámetro cocci-puviano en lugar de quedar oblicua ó trasversal, según la variedad de la posición. Coarto. -Estension. —Como desde que el occipucio llega á sobresalir por el arco puviano. entran las espal das á la escavaeion, y tienen que acomodarse con la cabeza á la enrba del eje de la pequeña pelvis, es pre- ciso que el cuello se estienda en este sentido, tiene que separarse la barba del pecho, y comenzar la estén- cion: ademas, en fuerza de las contracciones avanza por detrás la cabeza y aparece al esterior por la horquilla, el bregma, luego la frente y succesivamente la nariz, la boca y la barba, mientras el occipucio se eleva de- lante del púvis: volviendo sobre sí el perineo, queda abrazado el cuello por la horquilla, y la cabeza des- prendida cae para el* ano de la madre. Quinto.— Rotación esterior.—Después de algunos se- gundos que permanece inmóvil la cabeza fuera de la vulva, ejecuta el último movimiento, que consiste en —95— que el occipucio se vuelve hacia uno de los muslos de la paciente, siendo al del lado de la posición que tenia antes de la rotación interior, y la cara se vuel ve al otro muslo. Estos son los movimientos que ejecuta la cabeza en el parto, cuando es la presentación de vértice: los otras partes del feto los siguen en el interior del útero an- tes de encastarse las espaldas en la escavaeion. La di- visión que se hace> de ello* en tiempos para compren- derlos, realmente lio ecsiste, pues la flecsion forzada se ejecuta á tiempo que desciende la cabeza; igualmente la rotación interior se hace sin dejar de descender: en fin la descencion no termina sino cuando se ha desprendido de la vulva y todavía siguen des- cendiendo las demás partes del feto qu/í están den- tro* de donde resulta que lo3 tiempos del mecanismo no'son prácticameute sino uno. Veamos, sin embargo, las consideraciones que se refieren á cada uno de ellos. La flecsion forzada se verifica porque siendo em- pujada la cabeza por las contracciones del útero, y es- tando adherida la columna espinal del feto, por la cual sabemos se trasmite la fuerza, mas cerca d-d occipucio que de la frente, es mejor vencida la resistencia que opone el cuello del útero y la escavaeion, por el lado del occipucio que por el lado opuesto. Se ejecuta de la misma manera, sea cual fuere la posición de que se trate, sin embargo algunas veces trae sus irregu- laridades, principalmente en ias variedades posteriores: así es que en lugar de doblarse sobre el pecho la ca- beza «e endereza de modo de colocarse la fontanela an*- terio'r en el centro del estrecho: ó al contrario, es muy ecsao-erada la flecsion, en términos que la fontanela posterior se viene A este punto; pero esto es pasagero, núes en un momento de reposo se regulariza la flecsion: otras veces no encontrando resistencia la cabeza hasta el periuéo, no ejecuta este movimiento sino hasta que llega á este tabique. El descendimiento se verifica en fuerza de las con- tracciones uterinas que hacen á la cabeza ir venciendo las resistencias que se le oponen al paso, y no otre- ce diferencia alguna en las variedades de la presentación. —96— La rotación interior se comprende refeccionando que concentrándose las fuerzas del útero eu la dirección d« su eje, qne es la misma que tiene el del estrechó superior, es decir, para abajo y atrás; ese camino sigue el feto; pero llegado á la parte inferior del sacro y al perineo, inclinados para arriba y adelante, son descom- puestas las fuerzas, por estas resistencias, y la cabeza cambia de dirección tomando la que le es mas fácil seguir; ahora, rsta es de modo que se verifica la ro- tación. Se entiende queen la posición occípito-iaquier- da, voltean el occipucio y lá nuca de izquierda á dere- cha, en la derecha al contrario; que en las variedades anteriores solo recorren el corto espacio que hay del medio del brazo isquio-puviano al centro del arco pu- viano, en las. trasversales mayor camino y en las pos- teriores casi medio circulo, pues del medio del gran ligamento sacro-sciático parten para la parte anterior del estrecho inferior: No siempre se verifica la rota- ción como dijimos arriba: en algunos casos no es com- pleta, quedando oblicua la cabeza durante el despren- dimiento: en otros eccede de sus límites pasando el oc- cipucio del otro lado del púvis al que traía; pero en un momento de reposo del útero, retrocede, y se coloca como de ordinario bajo la sínfisis puviana: suele suce- der también que la rotación en vez de hacerse para el púvis, se ejecuta volteando el occipucio para la hor- quilla, viniéndose la frente para el púvis; esto sucede en algunos casos de variedad posterior, qne es mas ó menos voluminosa la cabeza, ó amplia la escavaeion, ó de mala conformación, ó que hay una oblicuidad del útero nfcc., y que por esto encuentra aquella mas fa- calidad para ese movimiento; por último, en algunos casos raros de variedad trasversal no hay rotación in- terior, por encajarse las espaldas en la dirección del diá- metro sacro-puviano. La estencion se verifica porque encontrando la nu- ca una resistencia invencible en el púvis, cuando llega allí, para seguir haciendo avanzar al occipucio, sola- mente se emplea la fuerza de las contracciones tras- mitida por la columna espinal del feto, en hacer al bregma vencer la resistencia del perineo, estendióndolo —97— y:. avanzando hasta* salir por d*tras con la caJta. No l*py que advertjr que esta parte del mecanismo es igual en to-ias las; variedades de, la presentaron: solamente oJwrtrvanemos qjie ■ en los casos raros en qne la ro- laciou se ejecuta para atrás, la ostensión se hace de- ntro modo: aunque la f ente sobresale deb púvis, se en tra para desprenderse, el occipucio primero.por el pe- rineo (en «stos casos excesivamente tirante) que lut'go retrayéndose, abraza la. nuca y le presta, un punto de apoyo,; luego se ve aparecer de nuevo.la, frente fuera del púvis, después la %nariz, la boca y la barba: algunas veces no sale primero el. occipucio por defá-1, sino que siguiendo» avanzando la frente y la ca- ra, y quedándose el bregma arriba del perineo, secón- vioite en presentaron de cara la que era de vértice, y es necesario otro movimiento de flecsion para des- prenderse, como luego veremos. Cuando en las- vaiie- d.ules trasversales no se hace la rotación interior,, suela Miceder qne no avanza la. cabeza, porque no lo hacen las,-espaldas encajadas en el estrecho superior.y enton- ces frol.o se desprende la cabeza artificialmente. Por último, la rotaeion esterior es debida á un mo- vimiento igual que ejecutan las espaldas dentro de la excavación, como vamos á ver,, presentando, algunas modificaciones . dependientes de las que trae el de las espaldas. Hemos dicho que estas se engastan en el estrecho superior en la dirección del diámetro trasverso cuando se. verifica la rotación interior de la cabeza; en e?ta situación ejecutan mi movimiento de descensión hasta llegar al perineo: luego harén una rotación, en la que .-e...cnlp<-a una detrás del púvis y otra sobre la horquilla, hiendo la izquierda en la variedades de la posición izquierda la. que- corresponde atrás'y la derecha en las otras, y por fin, se desprenden, saliendo^ primero la que. se coloca dejtras y luego la anterior. Mientras descieur den las espaldas, el tronco del feto se dobla sobre un lado para acomodarse á la curva de la escavaeion: du- rante la rotación, ejecuta la cabeza al esterior un rao- vñnieuto igual como dijimos. Algunas veces no es com- pleto este movimiento, saliendo las espaldas oblicuamente; —<>8— ó no se ejecuta, haciéndolo trasversalmente como se colocan al entraren la escavaeion; ó finalmente se ha- ce en sentido inverso del ordinario, es decir, la espalda que debiera moverse para atrás, lo hace para el púvis, según la posición. Se comprende en todos estos casos que la rotación esterior de la cabeza es incompleta ó nula, ó se hace para el lado opuesto al de la posición. La salida de la pelvis, en posición regular, nada ofrece d* particular en su mecanismo. Lo mismo se puede decir de los miembros que se acomodan perfectamente a la forma de las «partes de la muger. § II. Presentación de cara. La de cara es aquélla en que se ofrece esta parte del feto en el plañó del estrecho. Es la mas rara de todas, pues solamente se observa una entre mas de 300 partos, siendo mas frecuentes entre ellas las variedades mento- derecha trasversal y posterior. Ordinariamente son ocasionadas poruña latero-version ó anteversion del útero, que al declararse el parto, hacen sea empujada la cabeza para ahajo y el lado opuesto al de la dislocación, y deteniéndose la frente en el obstáculo invencible qne encuentra en el lado respectivo del estrecho, principalmente estando mal conformado, se dobla la cabeza que ve- nia de vértice para atrás, y solamente avanza la barba: se ha anunciado la presentación de cara antes de co- menzado -el trabajo, en cuyo caso se ha escapado la causa que la ha producido. Comunmente es la frente la primera que se ofrece al estrecho superior, no poniéndose horizontal la cara sino después de la rotura de la bolsa: de modo que la cabeza está moderadamente doblada para atrás, y la barba separada del pecho; las demás partes del feto quedan dispuestas lo mismo que en la presenta- ción de vértice: en cuanto á sus relaciones con las partes de la madre es fácil preveerlas en cada posición: el mecanismo del parto be divide también en cinco tiempos. —99— Primero. — Eslension forzada.—A las primeras con- tracciones del útero, después de rota la bolsa, que es empujada, la cabeza á la excavación, es doblada fuerte- mente para atrás hasta colocarse la cara en el plano del estrecho superior: de manera qne el diámetro fronto- ba«bado, viene á corresponder al del estrecho superior respectivo, según la variedad de la posición, la circun- ferencia de la cara á la del mismo estrecho, y todo ia cabeza se mueve de manera de ser atravesada por el eje de la pelvis de la fontanela posterior al labio superior. Segundo___Descensión.—Comienza como en la presen- tación de vértice: pero no permitiendo la poca longitud del cuello, ni el obstáculo del estrecho,para el eugas- tamiento de las espaldas, que baje la cara ha'-ta el pe- rinéo antes de la rotación interior, tiene que suspenderse mientras se verifica este último movimiento; pero luego sigue sin interrupción hasta el fin, recorriendo la parte que viene detras según la variedad y luego la frente, verificada la rotación interior, la concavidad del sacro y la prolongación del perineo e-tendido, y la parte anterior del cuello del feto solamente la altura del púvis. Tercero— Rotación interior.— Mientras está suspen- dida la descensión, ejecuta la cabeza una rotación por la que se vienen la barba al arco puviano y el cuello al púvis, yéndose la frente á la concavidad del sacro: entonces el diámetro bregma-barbado conesponde al cocci-puviano. Cuarto.— Flecsion.- Desde que se hace la rotación interior, desciende un poco la frente para caer sobre el perineo: ademas en fuerza de las contracciones, nvan za la frente franqueando la horquilla (enormemente *s- tendida), Juey-o sale, el bregma, la sutura longitudinal, la fontanela posterior y el occipucio: mientras la barba colocada entre los brazos izqnio-puvianos, tiene que elevare hasta delante del púvis. Quinto. — Rotación esterior.— Us ejecutada lo mismo que en la presentación de vértice. Estos movimientos de la cabeza *e verifican también simultáneamente como eu la presentación anterior; pues la e tensión forzada para atrás no se hace sino porque — KM)— cora ¡«Miza el desoéu¿i-ri,i.ento de la bnba; ya li°mns vi>tn que la rotación interior'se verifica rntiHio antes de de 4a frente. La rflecsion forzada se comprenderá atendiendo á qire halándose en de razaba la cabezo, y eifcontrando por e-to la "frenle un obstáculo contru uico ¡de los pinitos del esfecho según la variedad, la -fuerza de las euutrar. cione-s trasmitida *p*f»r te columna e--pitra I del feto}-'haei.' avanzar mas eficazmente la batba qne la frc+rte.J La rotación interior es debida principalmente A |¡i q\\*¡ hacen hs espaldas para imgnsíar.->e transversal nitoi te en el estrecho. ISe comprenden las modificaciones que traen 'en este «movimiento-I-as posiciones y h»-; virricda- des, putee son In* mismas qneeu las de vértice. Algunas veces es iticompleto ó nulo: en alguna* de las varie- dades posteriores, stí ve'ifica «par»'atrás, de manem qn-e ítt barba se «doca en la parte1 media del sacro y ,la frente detrás del 'púvis por las mismas causas qiie su- cede en 'la presentación de 'Vértice esta irregularidad. La flecsion de M cabeza depende al principio de su peso y luego de 1a resistencia de'l púvis que buce se em- pleen las fuerzas en el-avanzamienio de las partas que quedan atrás. En los casos excepcionales enque la ro •tacion interior es incompleta, ó nula,-'ó se hace para atraS, no se termina el parto por sí solo, por no pormWr las espaldas el a-vanz imiento del feto, ni po3er pasar en tero el diámetro occipito-barbado por el estrecho infe- rior, á no ser que las dimensiones de la cabeza sean pequeñas relativamente á la amplitud de la pelvis ó que la punta de la barba no pase del ligamento sacro sciático, para que fijándose allí, deprima las partes blandas que solamente hay en eca parte del estrecho inferior, fe aumente tres ó cuatro líneas el diámetro oblicuo y puednii desprenderse por el púvis las partes que ordinariamente lo hacen por la horquilla, entre ellas d occipuoio que es á donde corresponde la otra estremidad del diámetro occípito barbado: por Último, el principio de la flecsion se ejecuta algunas veces no- tes de la rotncion interior, principalmente en las varie- dades posteriores de la presentación. —101 — E-*pttttt»dn l'a ■rjhbe.zr, siguen tafc demás partes del f to f*jecutrindo 'Vnóvitriieíitos del todo iguales á los (tesemos -finlevcorrespondiendo las anteriores al fado de qne viche ia barba y las-posteriores al de la frente. HÍI. Presentación de pél/ois. Compr'eVH.-'m'Os por ésta presentación aquella en qué la pelvis del feto corresponde al estrecho superito y \i\ rtibéza al fonclo "del -útero. A diferencia de la ma- yoTía de los parteros, ño debemos hacer de acuerdo C- servaunapor cada 230. de'las dqma'rí, la,d£)-. lado der recho mas. que, U del otro. La pequenez d^l- feii>, las latqro-versiones, del útero y los vicios de cunfoí.inaciuH y de inclinación del estrecho superior- predi? ponen; á ellas ep general: los,fuertes y, repelidos sacud rúñenlos y un violento Misto,, según se dice, las ,dett!riniua.q, En, algu,nas mugeres, todos los ¡fistos, vienen en es-tap presentaciones. Las mas veces es una espalda la q/ie se coloca qii el centro del estrecho, saliendo frecuentemente e|. hrar ZO: correspondiente, pero .tauobie'i.í'e ofrecei una. «'adiira ú otro punto, de los, latios del tronco. ¿ El jiMiabie dn la. presentación dice la espalda y cuadril; que ven-pan» el, efitreqhp y eb lado que corresponde al ft»udo del úlfl- ro: el, der la posición, el lado, de la mndre á que cor- respundn la. cabeza del feto y al. que toca la- pelvis: las demás partes tienen las relaciones, siguientes: Primero,, en la posición izquierda de la presentación del lado derecho,-; el, occipucio, la columna espinal y el sacro, quedap fiara adelante,, mientras que la cara, el, pechq. con los brazos cruzados, sobra; él, ó s,olo el izquierdo m el .derechocuelga en, ¡a vagina y el-vientre con las. piernas dobladas eontrfv él -corresponden á. atrás, y, en-la posición derecha del( mismo lado, derecho,, el occipucio, espinazo y sacro ven. para, atrás,, nrj i nutran lí\. cara, pechp. y vientre con,.los miembros están pira adelante de la¡- madre: Segando, para, la presentación del lado izquierdo,, en, la posición ; izquierda están I ¡a* partes posteriores y anteriores del fcio, como en la de- recha de la presentación dprecha con las diferencias que traen la posición déla cabeza en el lado opuesto, y en la pos¿c\ou derecha e<-.táu como «u: ia, izquierda de la presentación derecha, con las mismas diferencias que. la antqrior. . • Casi nunca' so, verifica, el,.parto-por, sí solq en. es- tas presentaciones,, sinp CW< intervención, de. la oiru- gía, pues, como se, concibe, solamente puede salir el feto colocándose, la, cabeza ó: las nalgas,.en, la esca- vaeion, lo cual no hacen por. sí. solns lo£ .coutraoeio, nes uterina^ —105— Cuando ha solido verificarse el parto por sí soló en una presentación de los lados del troncó, ó bien las mas enérgicas contracciones han podido poco después de rota la bolsa, desviar la espalda que se presenta para una fosa iliaca interna y empujar la cabeza ó las nalgas para la escavaeion, y luego ha seguido el tra- bajo como en la presentación de una de estas estre- midades: ó bien, descendiendo la espalda que se presenta, doblándose fuertemente el feto sobre el lado opuesto, hasta tocarse un lado de la cabeza con el cuadril res- pectivo, y deteniéndose pronto dicha espalda por no permitirle la poca longitud del cuello ir mas adelante, se ha verificado una rotación por la que se ha venido á fijar el lado del cuello contra él púvis, y las nalga¿ han ido S la concavidad del sacro, por donde han po- dido resbalarse y salir la parte lateral del vientrecito, luego la cadera, el muslo, los pies y después las espaldas y la cabeza como en la presentación de pel- vis. Para est^s partos han Sido necesarias condicio- nas muy favorab'es respecto de la energía de las con- tracciones, de la amplitud de la pelvis, de la pequenez del feto &c. Es imposible que descendiendo la espalda á la escavaeion, se resvalara la cabeza en lugar dé la pelvis, á no ser en un aborto 6 estando podrido el feto, y la salida del brazo vendría fuego á estorbar su espuh'ion'i 1 ARTICULO III. Diagnóstico y pronóstico del trabajo. Conocidos los fenómenos del trabajo veamos cómo se diagnostican, llenando al mismo tiempo el hueco que hemos dejado en el diagnóstico del embarazo. Tam- 1 Sin erhbargo, he observado esta evolución cefálica, en un caso dé posición céfalo-derecha de presentación del lado dere- cho, con salida del brazo; pero estaba muerto el feto - hacía al- «■uuas horas, Labia sido amputado el otro brazo coa parte de la es- palda por un comprofesor, de presentación izquierda que era se 'iabta hecho derecha y practiqué algunas manidbras' ligeras. 14 —106— bien es necesario dar á conocer la influencia del trabajo en la salud de la madre y del infante, haciendo una com- paración entre los peligros que tiene cada presentación y los accidentes á quedan lugar, para que se prevean á tiempo y se acuda con oportunidad á ellos con los medios que el estado de la ciencia proporciona. § I Diagnóstico. Primero.—Presentaciones.—Desde mucho antes del trabajo puede ser conocida en el mayor número de casos la posición del feto con relación á la madre: las espal- das del feto corresponden á la parte dei vientre en que se halla el centro de intensidad de lo? latidos del corazón, y su parte anterior al lado en que son sen- sibles con mas constancia los pequeños movimientos de sus miembros y se perciben las desigualdades que for- man: en las posiciones izquierdas se encuentra de este lado del vientre de la madre el centro de las pulsa- ciones del corazón fetal, en las derechas del otro lado, y adelante á un lado ó detras según es la variedad. En la presentación de cabeza el vientre tiene la for- ma globulosa que hemos descrito, se perciben con mas intensidad los latidos del corazón del feto abajo de la altura del ombligo; siendo la cabeza, como ninguna otra parte, redondeada para acomodarse perfectamente en la cir- cunferencia del estrecho superior, desciende bastante é impide casi completamente la interposición del ngua del Amnios entre ella y las membranas para ser alcan- zada con facilidad, y siendo por otra parte bastante dura, puede ser distinguida aun al travez de la por- ción inferior del útero, bajo el aspecto de una super- ficie ancha, redondeada, lisa y dura. Cualquiera otra presentación trae todas las dificultades contrarias, de manera que siempre que en los últimos dias del em- barazo y mas particularmente en el primer tiempo del trabajo no se alcance por la palpación vaginal una por- ción del feto, es de temerse una mala presentación, ó —107— que la cabeza trae algún tumor que le impide descen- der al estrecho superior, ó algún obstáculo por parte de la madre, ó en fin, es de pensarse en una preñez gemelar en que los fetos se incomodan mutuamente para descender ajguno. En la presentación de pelvis se palpa á un lado del estómago de la embarazada el tumor duro y globuloso de la cabeza, al mismo tiem- po que nada se toca del feto sob*e el cuello uterino, el centro de los latidos del corazón está al nivel ó arriba del ombligo. Por último, se presume una pre- sentación de plan lateral del tronco, cuando el vientre es mas ancho que de ordinario y tiene una forma muy irregular, se encuentra en una fosa iliaca la cabeza, bajo el aspecto de un tumor globuloso y duro, se sienten en los lados del vientre resistencias sólidas que no hay ordinariamente: puestas las manos en estos puntos, se hace mover de uno á otro lado el feto, notando que está acostado sobre el estrecho, y por otro lado nada se alcanza por el cuello del útero, estos' últimos signos hacen que no se confunda con una preñez gemelar ú otro caso análogo. Durante el trabajo es cuando el diagnóstico de las presentaciones tiene toda su, importancia y vamos á recorrer los signo* de cada una. Primero. En la presentación de vértice se toca soxj bre el cuello uterino una superficie redondeada, lisa y resistente: introduciendo el dedo en el orificio rl|t*a recorrer esta superficie, se encuentra la sutura longi- tudinal dando la sensación de un hundimiento angos- to que termina por sus estremos en las fontanelas, y tomando razón de la dirección de la sutura y de los caracteres de cada fontanela, según los hemos descrito al hablar del desarrollo del feto, para asegurarse del lugar del estrecho á que corresponde la posterior, en cuyo lado queda el occipucio, punto de referencia de la presentación, se reconoce la posición y la variedad, y se sigue la marcha del mecanismo del trabajo. Segundo. La presentación de cara no puede ser diag- nosticada con seguridad antes de la rotura de la bolsa, por las razones que hemos dicho y menos durante ca- da dolor, que está tensa, voluminosa y con mucha ogut —108— sin embargo, cuando se dejan deprimir bastante Ins membranas, ó acaban de rotarse, se alcanza á tocar la frente bajo la forma de un tumor redondeado, liso, duro y dividido en dos partes por una sutura que so- lamente uno de sus estremos termina en una fontn. nela, es la anterior, pues el otro da en una cresta muy saliente y dirigida en el mismo sentido que dicha sutura, es la nariz. Recien rota la bolsa y per- feccionada la presentación (v. el mecanismo), se notan ademas de estos signos, las aberturas de la nariz don- de termina la cresta, la hendidura trasversal de la boca, dentro de la cual suele distinguirse la lengua y obser- varse los movimientos de succión que ejecuta el feto, y la punta de la barba; á los lados do la terminación de la sutura y nacimiento de la cresta hay dos tu morcitos blandos rodeados de un círculo huesoso, es decir, los ojos. Cuando hace tiempo que la bolsa s« ha roto, y por efecto de las contracciones uterinas, se ha hinchado la cara, escondiéndose la nariz entre los carrillos abultados y comprimidos uno contra otro, y frunciéndose la boca, parece una presentación de nalgas, aumentándose las dificultades que por sí sola tiene la de cara, cosa tanto mas sensible, cuanto que es de lo ma9 importante un pronto diagnóstico, como luego veremos; pero poniendo mucho cuidado, se consigue evitar la ilusión, y ademas en estos casos se llega á alcanzar una oreja detras del púvis. Una vez reconocida la cara, por la dirección de la sutura y la cresta, y según el lado para donde miran las aberturas de la nariz, pues allí quedará el punto de referencia,' es decir, la barba, se vendrá en conocimiento de la posición, de la variedad y demás del mecanismo de esta presentación. Tercero. En la de pelvis, ademas de lo referido arriba, se advierte durante el trabajo unu bolsa muy voluminosa y aun alargada, que ^l rotarse deja salir mucha agua, ordinariamente con ruido, y hace que se suspendan los dolores ó disminuyan de intensidad por un largo rato, se dice que el orificio uterino es ova- lado: ordinariamente sale el meconio á poco de rotar- se la bolsa, y luego se perciben los demás caracteres, que son diferentes, según que vienen primero los pies, — 109— las rodillas ó las nalgas. En el primer caso, ó cnen los dos pies en la vagina, y nada¡ es mas fácil que distinguirlos de cualquiera otra cosa; ó apenas se al- canzan, ó solamente un pié desciende, y para no con- fundirlos con las manos, lo queesmuy fácil, se recor- dará que lo» dedos son mas corto» y menos movibles que en las manos que están unidos al pié en línea rec- ta, que el borde interno es mas'grueso que el otro y que forma ángulo con la pierna, mientras en la mano son mas largos y movibles los rtedos, el pulgar está separado de íos otros, los bordes son igualmente gruesos y se une con el brazo en línea recta. Reconocidos los pies ó uno de el ¡os, y viendo para donde están dirigidos los talones es muy fácil inferir la posición y la variedad, pues para ese lado queda el sacro del feto que es el punto de. referencia. En .elcaso-de que vengan primero una ó las dos rodillas, por* su forma globosa., su dureza, el grueso de los miembros que continúan para adentro y el hundimiento que se en- cuentra en el doblez de las corbas, se distinguen bien de los codos, que son pequeños, agudos en su estre midad, teniendo á sos lados dos eminencias hueso sas igualmente agudas, y el hueco del doblez con vecso: y de los hombros por ¡os caracteres que ve remos luego. La posición y variedad se sacan por la dirección de las espinillas, que quedan del lado del sacro. En fin, cuando son bis nalgas las que se pre sentan antes que otra cosa, se conocen en nn tumor redondeado y blando que tiene en una parte desnur- cnnferencia' una porción dura, es decir, una de los-cna-i driles, en medio se halla, introduciendo mas el dedo, la hendidura de las nalgas, la punta del coccis, á la que si guo para arriba la superficie dura y designa!• de la cara posterior del sacro y para abajo el ano, en que no se consio-ue introducir el dedo sino á viva- fuerza cuandt está vivo el feto y al que signen las partes genitales que-permiten reconocer el reeso del feto. Para venn en conocimiento de la posición y variedad en una pre sentncion de nalgas, se atiende á la dirección de h< • punta del coccis que es opuesta á la pa'te a dotick corresponde el sacro. — 110- Cuarto. Por último, la presentación de uno uo los lados del tronco, de la que antes de rotas las mem- branas no se puede tener la certidumbre que importa tener muy anticipadamente, se conoce después que se rotan, en que se percibe en el estrecho, un hombro, un codo ó una mano. Los signos que dan á conocei un hombro, son: un tumor duro y redondeado, con una cresta huesosa en un Indo (el ncrómion) qne signo para adentro y pertenece al hueso de la espalda (el homóplato), y eu el otro, un hueso delgado y largo (la clavícula, vulgarmente la puente), que también ¡>i- ■gue para adentro; con las costillas y sus intervalos á un lado de este hueso, y una superficie plana termi- nada en un ángulo á un lado de la cresta huesosa, el hueso de la espalda, y por último, el hueco de debajo del hombro (la axila vulgarmente arca), al que se puede introducir el dedo ya por el lado en que se tocan las costillas ó ya por el del ángulo hue- soso y el cual es cóncavo. Cuando viene un codo ó una mano, se perciben los caracteres ya referidos, y aun se ve la mano, cuando cuelga en la vagina. Con estos datos solamente puede reconocerse que es uno de los lados del tronco el que se presenta, y es lo únicamente necesario para nuestro objeto: dejamos al conocimiento del cirujano que se consulte los que dan á conocer el lado que es y la posición que trae, que le son precisos para resolver el mejor modo de obrar. Segundo.— Otros fenómenos—Ya hemos dicho qne los dolores del parto comienzan en el ombligo y los ríñones para amortiguarse en el perineo ó la vulva, que son intermitentes, que mientras dura cada uno, el vientre está duro, el cuello uterino tenso, la bolsa re- sistente antes ka 'Placenta está rttas -gruesa y subida era pasa á ancho, calor y sequedad de la piel á qne sigue nn abundante sudor: dolor de cabeza, nibíchndés y animación de la cara, sed é inape- tencia y suspensión del escurrimiento loquial. Raras veces precede calosfrió. La calentura sigue hasta las 12, 24 ó 36 horas por lo común, pocas veces llega á 4& sue re prolongarse por 3 ó 4 dias; pero entonces adquiere los caracteres de una fiebre intermitente (frios) que se cnra como lá ordinaria. En las que dan de mamar luego y en las primerizas son poco intensos estos sín- tomas; pronto se aflojare los senos y siguen formando I* leche hasta que dejtf de darse d* m,amar, entonce* vuelven á su primitivo estado, con diferencia de un poco mayor abultamiento y flojedad que antes del pri- mer parto y la permanencia de los otros signos refei ridos en otra parte. En otros casos, muy comunes, no se presente la calentura, aun ciando se hinchen loa senos y sea muy abundante la leché. En las muge^ res de que ya hemos hablado, en quienes los senos se marchitan durante el embaraáo, nada se presenta por este lado después del parto, ni üene tampoco la calen- tura de leché. Por el contrario'sucede, principalmente en las qtie no dan de mamar luego, que la fiebre es intensa, el abultamiento y dureza de las mamas es ecse* sivo, estendiéndose hasta el hueco de los brazqs, lo que impide acercarlos al tronco, se forman grietas en el pezón, está la pie4 tan tirante en esta parte que no permite la libertad en' la respiración, en fin, hay una inflamación que suele ir hasta la supuración del tumor: la duración y la intensidad de estos sínto- mas es tanto mayor, cuanto mas difíeümente escurre fa leche por el pezón y menos abondanta es el sudor —121— . y la cantidad de los loqnios. Cuando no se forma supuración vuelven lo* senos á su «stado natural .de los 8 á los 15 dias en ]»s que no dan de ominar. No nos detendremos en. la descripción de los cimeié- res de h te he, pues es sahr1o-lo difícil que es deci- dí1- por ellos solacneule la buena ó mala .calidad de este líquido. No siempre qne el feto muere dentro del útero es espulsado luego qn • se presentan los síntomas del p>>r- to ó del aborto:» algunas veces cesan é tos y vi^ne una calma que hace cr> er que todo ha termina io. Enton- ces sucede ó qu- pasado algún tiempo, -que varía trin- cho, sh declare t\n nuevo nparato de síntoma'' seguido de la espnl>ion del fi-to con poca ó ninguna hemor- rajjia aun tratándose ne un aborto: ó qite pern*anezea in- definidamente d-nlro del úte o, convirtiéndose'eu una especia de momia: ó en fin, y e>to es Jo mas frecuente, que est'tido rota la bobo y penetrando el aire, se cor ro'itpa el producto de la concepción y se declare la peligrosa fiebre que hamo- temido en otro lugar. Aun emuido no seu espulsado un f to muerto dentro dtíl útfi'O, no deja de presentarse á lo-dos ó tres días de la apa- rición d« lo> síntomas de espulsion, la calentura de la leche: únicamente se nota que no hay escurrimisnio de tos loqnios. ARTÍCULO II. Fenómenos dei recien nacido. Luego qne sale el feto d« la vulva, si está en per- fecta salud, dá un gito, no ahogado, sino bastante fuerte, que senda el establecimiento d* la res; ir ación, es decir, la penet ación en los pulmones de la ¡-angre que cir- cula, y s«» vivifl-ación por el aire que entra á ¿s. tde e*te ii»i»,iieitto se establece el jejercicjo de todas las £,acio- nes del individuo con entera m-iepeudeneit d«' la madre, sino^es la que queda con luolivu de la lactaucia, — 122— así es que deja la sangre de circular por el eordoi» huribilical. principalmente s-i está ligado, y de pa- sar por la ooinmcacion qne hay entre la arteria de los pulmones y la que vá á todas portes del cuerpo, cer rándo>e ego nos ocupará. La porción del cordón que se deja unida al hombligo, cuando se corta y liga, comienza por enfriarse y aJel- gasarse; á las 24 horas se encuentra mo'ena ydemd olor; á los 2 ó 3 dns, se pone negra y comienza á desprenderse del hombligo, donde se forma una úlcera que supura: d^l cuarto al octavo dia cae, qu dándola úlcera: por fin al poco tiempo se cicatriza ésta, se hunde y adquiere esta parte el aspecto bien conocido del hombligo. Algunas veces se prolonga la sin tua- cion. por accidentes qne tenernos que tr»tar después A las pocas horas de nacido el f«-to, ensucia los ves- tidos con la orina y los escrementos que apa recen ha jo la forma de una materia negrnsca y pegnjo-a, lla- mada meconio. E'ite acto solo deja de 'verificarse en el caso raro de venir cerrado alguno de estos con- ductos. En fin, pronto busca el pezón, que al principio es necesa'io enseñtrle á tornar. Algunos veces no puede mamar p0r tener muy «orto el frenillo de la lengua, por estar dividido el paladar ó por otros motivos que luego examinaremos. TÍTULO SEGUNDO. Cuidados que deben ser prestados en el parto. Tocamos á la p-rte mas importante de la Tocolo- gía y ala qne han tendido las considerar iones que la han precedido, porque el mejor modo de ser útil es conocer todas las circunstancias de cada caso y no ha- cer á ciegas maniobras y remedios cuyo objeto se ignora. No es fácil qne queden comprendidos todos ios ca- sos que 6e ofrecen en la práctica en el conjunto de —123— reglas generales que se prescriben para dirigirse en la conducía que se hn d>e seguir en cada uno, pues lo vario de las individualidades, que hace cambi r al infini- to la manera de presentarse los fnóm^nos y es- luye el que haya una mayoría de semejanzas, hace que la doctrina se modifique á cada paso; pei.o probando ven- cer las dificultades espondrémos primero los servicios que se prestan durante el trabajo, y después los que se hacen en los dias siguientes. CAPÍTULO PRIMERO. Durante el trabajo. Distinguiremos los casos ordinarios y los qne por alguna circunstancia requieren cuidados especiales. ARTÍCULO 1. En los casos ordinarios. Cuando se asiste por primera vez á una parturiente fe debe ante todo obtener su confianza, dirigiéndole las preguntas en un orden tal de descencia, que sea poco notable el paso á las que causan pu ior y se pueda llegar sin oposición á practicar las maniobras que sean necesarias: manteniendo un aire de d-Wzura al mismo tiempo ijue de gravedad tal que indique el interés que se toma por la paciente; pe-o sin descender á llanezis impropias del ministerio q1!e se desempeña: y respetando hs preocupaciones del coni;m, dá diodo de ceder á las que no cau^n perjuicios para que aun- que por un Indo sea en pe-juicio de la ciencia; por otro se adquiera el prestigio que el práctico sabe cuanto vale para ser obedecido ciegamente en .sus presencio- nes, y para poder desterrar las preocupaciones cuyos resultados son lamentables. Los infívmes qu* se toman de luego á luego son: el tiempo que rnce que han comenzado los d l«ve> y su frecuencia, duración é intensidad, pa>a ver-si hay tiem- po todavía de tomar todos los demás que son necesarios —124- pnra' ser lo mas átil posible y asegurarse por si d* aquéllo-*. En estos casos se tomarán los siguientes: No es fue-a de propósito informarse, *i la muger que se ti'Mie presente está embarazada, pues sucede qne en- gañada- algunas por los d'lores que sienten, sor- prenden á una matrona confiada, que ¡-e previene para un parto, y nms tarde tiene la vergonzosa certi- dun'bre de que no hahia embarazo: y por otra parte nada e« ma-i fácil (jne aveiiguarlo, recordando lo que tenemos dicho sobre los signos del embarazo. Es» de la mayor importancia «segurarse de que se trata del verdadero trabajo. Parí lo cual se indagará si ya es época d»*l parto, recordando los signos de las diversas épocas de la preñez qne ya hemos presenta do y ateniéndose • ejor a los signos p-eseutes, observa- dos por sí, qne á la« respuestas de. la paciente, que muchas veces no sabe contestar con la precisión ríe- C'Süria Igualmente se atenderá nn ato á los dolores p ra noto: mis raractéres y ver si son verdaderas ron- traiciones uterinas, ú otra corsa, sVg-un nijimos antes, recordando que solamente el.tacto vacinal revela la VHid¡.id.en los cuso* difíi-iles. Si ¡mn n » esta borrado el cuello, si aun está resistente a'ti en. los intervalo-i de los dolores, si éstos jou irregulares y promovidos por alguna cansa de las que provocan -ú aborto ó el parto prematuro*] es evidente que no se trata ckl un parto ft término No cabiendo duda en qjie la paciente está en tra- bajo, se procede luego á ir distomendo lo necesario para este acto. T) tiran te este tiémp» se indagarán los demás circunstancias del c >so presente. Lo primero que se dispone es el local en r|ne ha de permanecer la parturiente. Se preferirá un aposen- to ampl.o y silencioso, con buena luz y enyo are sea templado, puro y sin mezcla de o'ore- fnvrip-¡ sean los que fueren., Lo segundo es la «ama en que debe pa- sar el puerperio qu-< nada ofrece de parlirular. Lo tercero es e. apetito ó ca na en que debe Vr*rifir»ar e ei parto. H'"hhtinoa d"l banco, puesto que es eo tnm- hre nnest'a como de los españoles que «| purto* se aguarda sentada la pwriuviente: es nmiy coíioorda pewa —125- qne nos detengamos en su descripción: y-solo dnéMios que debe estar bien encoginado, stn costuras y de di- mensiones p'opo otoñadas de «nodo que e>té cqmodn la paciente, y por último,- sería-de desear se adnpthra un respaldo emoginado, unido al asiento común de ma- nera qu-* se inclinara á la voluntad para atrás por un mecanismo cualquiera, un través:ño por delante etique fijar fcos pi^s, y el que se cerrase el asiento por lns lados y por detráM para imtédtr que corra dentro el '-iré. Si el parto debe verificarse en la cama, como en Fran- cia, lo que es de necesidad absoluta eu lo» rasos qué I» muger está espuestn á desvaOecimienios ó sincopes- á la hemorragias la caida ó el reanversamiento del útero, ó esta afectada de una hernia (vulgarmente re: U-.j'íd»), de caída ó nnteversion del útrfro ú otros acci- dentes de esta clase, se dtspoivd á situándola de modo que se pue^a andar por sus lad'is, colocando una al- mohada dura sobre el colchón que ;levante la pelvis para qire pueda enderezarse el eoccis al pasar él feto* y pueda maniobrarle con seguridad, otra junto á la an- terior que reciba las espaldas; nn travesano, en la pie- cen envuelto con lienzos para fijar los pies, nn hule' ó sale • sob e la .primer» almohada y el colchón paro. reribir la sangre y demás suciedades, y las alrm-hadas para sostener la.cabeza, suficientes para que esté Có- moda la enferma. Po? último, se previenen unas ti- jeras fuertes y cortantes, hilo-» de -"eda de á 9 á 10 pulgadas- de largo (de 20 á 23 cent.) hechos de 3 o 4 hebras y encerad*)-, nna cinta fuerte, un lienz'"» de 4 d-'ios en cuadro, fino, agujereado en el centro de modo que pueda pasar un dedo y endida del centro para un borde (figura 9?>, otro del mismo tamaño no nguli-íreatio, «i-iih venda de mas de una vara os¿ —126- Hemos- dicho antes que entretanto se e6iá disponien- do lo necesario, se avenenaran las demás circunstancias. Se diagnosticara lo mas pronto posible, la presenta. cion y la posición del feto, cuya importancia manifes- tamos ya, pues el comportamiento que se tiene en ca- da una es muy diferente. Si aun está muy altn la parte qne se presenta, se remite el examen para des- pués: pero sin perder de vista este objeto, hasta for- marse el diagnóstico y poder saber la conducta ulte rior. En ningún caso puede rotarse la bolsa antes de la completa dilatación del cuello, pues desde este mo- mentó la compresión délas partes inmediatamente so- bre el feto, le Imce sufrir mayor ó menor peligro, como manifestaremos luego. S« dirigirán las observaciones también á la averi- guación, principalmente en las primerizas, de si hay cual- quiera obstáculo pata el parto valiéndose de los me- dios que es pondremos en el título segundo de la sección 'segunda, pues como veremos allá lá-- mas veces debe intervenir la cirugía lo mas pronto posible. Algunos obstáculos tío se notan sino á proporción que vá'ade- lantando el trabajo, de modo que en. todo él debe te- nerse presente este punto, pirra proceder tan* luego como se .mnnifie*te. Se indagará si la parturiente está afectada de alguna de las enf-rmedades que es-ponen la vida con los es- fuerzos del pato:-así es que se le preguntará si des- garra de vez en cuando sangre al toser, ó si la vomita, se ven si padece asma, si sufriendo palpitaciones por cualquier ejercicio, se nota que e* empujada con fuer- za una mano presta sobre el corazón, si h*y una her- nia (fcc-, cuyas circunstancias requieren la presencia de' un médico, para que obre en caso necoario como indicaremos después. Para poner á cubierto la responsabilidad que podría *■ resultar se procurará estar al tanto . dti'ture el trabajo del estado d* salud, sufimiento ó muerte del feto.. Los medios de averiguarlo se espondrán en la segun- da t-ercion. • . Pop. último, el mas ligero indicio de una preñez gemelar, pone á la matrona en el deber de hacer un — 127— examen escrupuloso en este sentido, con arreglo á los signos que ya hemos dado de ello, para estar preveni- do y no ser sorprend'do después. O"ando por las prtme'as pregnntasse vé que el tra- bajo está muy avanzauo, se. procede inmediatamente al reconocimiento vaginal, a disponer lo nec*-sorio y á obrar según el estado de las cosas. Lo que llevamos referido, es lo que se hace en el primer tiempo del trabajo y ademas seguir puso á pa- so los progresos de la dilatación del ruello y tá exitatnlo á ca- da contracción, de) útero, hace ee rontengan Ips dolores todo lo posible, hay agitación y aun si no se acude pronto, se rola la vegiga, es decir,, vi^ne una muerte violenta. E* preciso puée, informarse desde rnny. al principio de\ t'abnjo, si la vegiga e tá vacía, para-ha cer lo esté pronto, ó si no se consigue con los esfuerzos naturales de la enferma, y se nota sob e e| pú^js un tumor elástico y blando, diferente del que forma el feto qne se .sentirá duro y detrás de él, se í*ol"c¡írá á la enferma boca-arrih* y se t atará de separar la cale za del feto, fJel púvis, con dos dedos IJevadns par la vagina, en el rpomeiijtp que haga et*foe zps puta mear. Cuancjo no «e consigue pronto el obj^tp, es pecifiq que un facultativo introduzca la .sonda, que fácil íjigespoí?» fomo cald'.'s, «opas &c., en p^qu+ñ» cantidad ajunque $«fl repiúéndolos < ada dos ó i res feo tq$, y pejrjpjtúwdp rá c*íJa »>«a «M chocolate, caté &c: en esta parje f#. ffW'V respe-Jable \$ costumhre, así m que á nnps ,p^rjn¿ipí| el alimento iV>-V es mejor retirar todo a-lirncí) to, ,q»e provocar ,esa ¿el^idad jt»n grande que t»eeo ÍW ¡fe-sM e recibe el feto toman- dp. la pelvis con la otra.mano.,, se le retira do-la vulva y se le vuelve de lado para que no reciba la sangre q,ue sigue saliendo del útero y respire con libertad y se le coloca d<* modo, que quede la, cara opuesta á la Vulva, paraque queden libres las manos de la matrona. 1 Entonces se liga con la cinta el cordón á ocho, ó diez dedos del ombliga: después se toma, con el dedo pulgar é indicador ceica.de], ombligo, se corta con las. tijeras á 4 ó 5- dedos de este punto y se proceda á su ligadura, coma d^pues eusefiarémos., 1 IrwnedwtaiBíarite que) es espulgado «1, feto,.-en aquel, esta- do, ¿le agitación tan, grande en. que está Ja paciente,, bañada en, tifí copioso sudor, se acostumbra, como cosa indispensable, ha- cerla' beber una gran cantirfad de a-jua fría, ¡peligrosa preoca- pa«ipn! Otasiona ana enfetAíeíad agud"a>, se ccntlenea ras se- $ü*idi*ia$< rúas tresnp» del «ndinariov .vifi»en eaojsflujoa blan«osque taa, imejiaiiqs? pw#eaían en i a, precia, ú otra a&eojaA del -KB— Si las secundinas no saien, inmediatamente después de la espulsion del feto, sa. sigile*^-..prestando, á éste los primeros auxilios mientias vuelven, lo¿> tonsoncillos,, ó pusa media hora sin< verificarse esto, .siempre qu.$; :tlg,uii accidente no venga & obligar la variación de la. conducta. Pasando este tÍpn.rKo sin resultado, se lleva la enferma á su cama, si ha estado ew«.el banqo, y,s»; provocan las' contracciones .del útero, practicando en el vientre fricciones con la mano,-ó en el-cjuello. ute- rino, con el dedo-,, lo: cual sirve da..ver si ya se han desprendido completamente de sus, adherencias con el nitro; también se consigue, .rninist-faudo lavativas gran- des cU agua, tibia: cuando vienen torsaiicillqs, ó se twtai que se endurece eL útero, se invita á la pacienta ái (\x}0 haga, esfue'zos para ayudar la acción, y aun se estira, ligeramente d«l cordón, pasándolo por detrás de un dedo introducido en la vagina y mantenido recto con fnerzi, de modo que la atracción se haga verdadera- mente en ¡a dirección del eje del estrecho superior y no directamente para abajo. Esto es cuando se presen- ta la Plocuta por el centro; cuando lo hace por un borde, no se estira dtns casos *?s muy delicado, pues según lo que .oabom«s de Id cotnpfes|ion qne -sufren los vasos del-¡cuello al -en y as- ta rse la barba en.él lurtes ¡pnviarto, se concibe el- feto, lo cual dá mucha gana ¡de hacer, cuando se contiene la cabeza, so q-jednn ilns brnzoB sin avanzar, pam colocarse á ios bulos sle lo cabeza, en lúgarda eeginir cruzados contra -jeh'pecho, y se calcula lo estrecho que quedaría el üanal que debe recorrer; también se «urderaza Uv cdbeza en Ingv-ir de qoedir dobjada^sobreelipecl»*-, yoolocándose.el'diámetro, occiipltot bnrbarto ide tí pulsgaldns (13 y -medio aent.-) en I» dirección de alguno de..los- del estrecho superior, no p%m. de oltí'ipor nadn. Luego que salen las nalgas se busen el .donion, se ve ¡ si jestá timnte >ó ¡pasa por .©rptne loa niusltwj^rAestiiraplfJsuavemente dallado déla Ptocenta —1S7— con uno ó dos dedos, y evitar sa rotara en el prifflr» cs« so; ó en el segundo, poderlo pasar faera del miem- bro que está dei lado del ano, f ponerlo en contacto con el perineo que lo comprimirá menos, mas: bie/i qué por el otro miembro que lo pondría en relación con el hueso puvis. En un caso de una gran cortedad del cordón, coa imposibilidad de aflojarse y causando en obstácu* lo para la terminación del parto se vé ei cirujano en la apremiante resolución de cortarlo, y sacar pron- tísimamenta la cabeza pata salvar la vidla del in- fante. Para la espulsion do la* eabeza, se irivila á 1* muger á qne haga los mayores «sfaerzo», te levanté la porción esterior del foto hráicia el puviff para favo- recer la flecsion de la cabeza, y aun se empuja par» adentro el occipucio, con dos dedos inttodocido» entre? el enello del feto y el puvis: por poco quo se haga aguardar la espulsioa corriendo el feto los peligros que ya hemos indicado en olla parte, debe cuanto antes ¡tai- marse á un profesor para que- desprenda pronto la beae- za: entre tanto si se debilitan lo» latidos del corazón" cito ó se hacen al contrario raoy violento», pero débila*a>- irregalares ó intermiten tes y «* sufre compresión el cor- don, lo eoal mas biena quo por su enfriamiento se co« noce por los movimientos de respiración qne se advie». ten en el feto, es preciso llevar los dedo» indicador y medio de ia mano izquierda por 1» horquilla át los le¿ dos de la nariz del feto> dewpwea de haber reconocido la posición de l*> boea, f los mismos diedos- da la-otra mano por el puvir al oceipaero, y empujándolo con estos para adentro, al mismo tiempo que se estira la cara con los oíros, so baca; la pronta eatraccion de la cabeza; á no ser qne se hoyan quedado lo* bra2ot á surr ladea, ó qne venga con el occipacro para atra*} 6*' e&trér ya muerto el fisto*: entonces'el cíngafio detevffliinah' rá> lo que conwn&e hacerset Mientra* estas maniobra* se ejecutan ó llega el cirujano» se introducen loa dado» indicador y medio do le> mano i-npiierda en 1* boca del feto sepaféndoloe par»que pora* hueco que efktre ab aire ét \m boea; 6 mejor, sft iotrtfdece la* son- da que sa tiene preveo iséai heeta la garganta} Bo flw>' ■otea da cortar y ligar ér cerntow aw e«tr»e« la* mo»-- —138— cosidades, que se han. entrado á la nariz y á la pa- gante, llevando hasta allá por un lado el dedo pequo. ño ó las barbas de una pluma y'Sacándolo con suavi. dad por el otio lado. ■Respecto de las presentaciones de los lados del tron- co, ai refut ir los peligros, que traen, liemos, enralecido aunque no lo suficiente; la.-necesidad de In intervención de nn profesor esperimeutadodesdeiel momento en que lio- guen á diagnosticarse. oin La mas .ligera señal que se tenga de que el caso qoe se tiene delante es na una preñez gemelar, pone en el deber de hacer un'minucioso examen en este sentido: inmediatamente después de la espulsion del primer-feto se observa si queda voluminoo iel vientre, si se pre- senta por el cuello-'.dna partw.de otro feto y en una palabra, si hay los síntomas de on¡ nuevo embarazo. Kti caso de qne así sea e-e -.liga-.con- unas cuidado y pron titud la estremidad placentaria del cordón del primer feto nada ¡debe intentarse para la expulsión de sus secundinas, sino es. que se presenten áda vulva; tmtoncea so tuercen sin estirarlas, puesicomo casi siempre >tienen adherencias con. las placentas que eslán dentro, debe ievitars-e su desprendimiento premat-iro con sus graves consecuen- cia*: tupgo se pone en vigilatVcia para merar los nuevos dolores disponer lo necesario y prestpMos,mis ios auxi- Iloé que; ¡ i comenzara e| trabajo.-. Si no ha Mdo es- pulsnda,la, primera placenta antes, del eegundo paito, quedándolas dos para .d^pues, ,fe hoce de modo- qoe salg^i una ;d«sp«»es ü<- otra y no ee estiran al mismo tiem- po tosidos fcordotif-p. i « •; ¡ .i-tli1 ' ■ \E\ parto retardado no ofrece pe la práctica considera- ción fpamcalar que lo diferencie del de á término, y solo diremos »ue;si íseaver^na ¡ !eniq«e han pasado los nue- ve rne-ies 4be.la gestación en una-emlm'ezada,' se la con- vencerá de ia necesidad en queiestá. de ver ¿un cirujano, p'ies iel f^tOL^iüUie creciendo. ;*.ffti;- , > r; ¡Srdt-sdei losj primeros informes qtie hemos dicho se to- men al aiixiUatM.una muger en paito, se nota que es pre- maturo, tjue el cuello ann no ha;.dése parecido, sino que tiene alguna longitud tobar,! lieue que regulari- zarlo y atender á los occidentes que se presentan., Entre tanto, se obliga áda enferma á [conservar un largo y ab« soluto reposo doi cuerpo y espíritu en posición acostada, no se repiten1(/los ■ tocamientos del cuello del útero sino lo-pan-y. preciso. :í]$i se verifica ¡ielparlo.á pesar de esto, antes dd la'.Ungftrta! éd< médicq,; no hay iqner provocar la salida dtí.Us.>!,ecu-u.dina;s; ,pneá'á.-é.l-.'to-.ca verj-sj' espera-, ó favorece su espulsion. Al recien-tnacido y á la tnadre se les observa con catdado en los.¡ piiinerou diasi del puerpe- rio, para acudir, luego que se lea presenta á cualquier ac- cidente de que son frecuentemente víctimas. ■ ¡.Estnas segufopr.eveinir el aborto i que atacarlo, prin- cipalmente en .los,.p*uñeros, meses que con facilidad se desprende el óvuio de sus adherencias cdu el útero y ee muere el embrión. Se evita combatiendo de antemano las causas lentas desie que se nota s¡» ecsistencia, haciendo se huya délas violentas y tomando! algunas precaucio- nes .proporcionales ;á-la inminenoia¿deJ peligro!. La plé- tora, la debilidad, la ¡preñen ¿emelar, ia hidrope¡-íé> del A muios, -rel reumatismo ¡jy las dislocaciones del útero y el estreñi'mjonto se atacan con los medios -ya pteseritos; los demás, causas, toca al .-médico eonace-íl;as.¡en .todos sus pormenores y curarlas con toí-íos ■ fin rec¡u^o¡-.. \ La a ¡ píe- cauciones qne detven tomarse en todos ¡os cas>ofc, principal- mente si.hay plétora uterina, sí se ¡Arate, de ¡ma muger muy debilitad», Ó qnwsea primeriza, m"y jóvenó bastant¿)avftn- zada, ó que hy*.:8-bptti do, ,olr,n>" 'a ac- ción de la" cansas del aborto, comienzan la hemorragia en principios de la gestación, ó lo., dolé-es de vientre ó da riñon-s, se toman luego la* precaucionas referidas y al mismo liernpo *e manda consultar á un profesor,que apli- que el mét-doique únicamente ha. de contenerlo; esio.mis- mp se hace aun cuando esté muy adelantado el mal, en — 140— i»rafeaos que haya salido el feto, an cuyo «aso se toman Hedidas para eue no sa vote el cordón,* no se debe con- fiar en la calma engañosa que sigue á asta espulsion, sino cuando entre los cuajáronos de sangre registra- dos oon minuciosidad, ae encuentran las secundinas con sus caracteres propios. Después del aborto se necesitan los mismos cuidados que tratándose del parto. fisto es todo lo que podemos decir del aborto, y del parto prematuro que como se ha visto, son enfermedades graves como otras muchas, oon objeto de qne llamen la atención las causas que los provocan y los síntomas que los manifies- tan, se aprenda á prevenirlos, y aunque no debe desesperar- se en ningún caso, puedan ser atacados con mejor éxito desde los primeros síntomas por un profesor que sabe bus- car las circunstanciasen que convienen medicinas enérgi- cas, como las sangrías, el opio el frío, los ácidos, &c., 6 si pierde toda esperanza de contenerlo, ministrar el cue-rneei- lio de centeno ó aplicar el taponamiento del útero que per* otile la espulsion completa déla placenta, ó proscribirlas en las circunstancias que son perjudiciales: ó puede calcular cuando se está seguro de la muerte del feto antes de la rotura de la bolsa, si daba obrarse luego ó esperar para que despuaa se verifique con regularidad y sin hemorra- gia, ó en ñttf en caso de quedar encerradas en el útero las secundinas, para conocer lo cual necesita toda su habili- dad, tomar en lugar de deaaotenderse, todas las medidas activas que indique el caso. Concluiremos recomendando de nuevo qne en cual- quier momento del trabajo que se presente algún aoci- denla 6 se diagnostique un obstáculo para la verificocien completa del parto, se tomen las providencias que cada iyio exige, remitiéndonos pata todo esto á la sección- segaada. CAPITULO SEGUNDO. Después del trabaja Njo hamo» bocho distinción- en lo» servicios que se prestan dorante el trabajo, entre la madre y su hijo, porque cada ono mtfa á loa* doauyuntiuneiite* así' eeque loque —141— hemos diebo se haca cuando es parto á término ó petnataro, simple ó de gemelos, ol feto está vivo ó muerto, viene en tal presentación, hay ó no un obstáculo para su espul- sion) se presenta algún accidente, lo qne debe dispo- nerse a en la boca y el calor de lo» braeos, que trae tantos in- convenientes. Mientras mamase debe estar seguro da que pasa la leche al estómago, así es que sa sienten los movimientos que ejecuta en la parte antotior del cuello, co- locando allí an dedo, y muchas veces se oye el ruido que se sabe hice un liquido al pasar por la garganta. En caso con- trnrio es preciso averiguar lo que hay, sejjfun difamo» desptic. No debe darse de mamar á nn niño eada vea qotí llora para callarlo, pues si no tiene necesidad de alimento, por un lado sufre su digestión y por otro sa- crifica inútilmente A la madre, y no siempre que llora es señal de que tiene hambre, ni de qne sufra, an mo- chas ocasiones; llora como nosotros hablamos, para dar señales do su existencia, y aun halla en ello un cierto goce. El hambre se conoce en un recien-nacido, en que haca mas tiempo del ordinario que no mama, ága- ta los brazos vivamente, vuelve la cabeza á uno y otro lado, abra ia boca buscando el pezón, toma con avidaa el dedo que se introduce en ella y ejerce movimiento» de succión. Estas son las reglas de la alimentación de- loa recién nacidos en lo» primeros dias, cuando la madre tiene el placentero deber de dar de mamar á su hijo, aun cuan- do por sus circunstancias tenga mas tarde necesidad de ayudarse con papillas, sapa9, ú otro» alimentos. Estos tolo lo» soportan desde el prinoipio da la lactancia, uno que otro niño da los campos: y si esto suceda con los a I úsenlos ¿qué deberá ser de los remedio» qne dáf el vulgo pa,ra los> recién nacidos^ á lomeóos sin necesidad? Cuando solamente, une nodriza* cuya» buenas condi» —146— aionoa as «sabido .aon (tan difíciles,dereonocer,iha de^rear á,un niño, ea peligpoao para larnadce-aceicársaloyitiapr á isu« roamaa una leche que contenida después íbadeipro- ducir los accidentes que en otra parte hamos deserto. Lo mejor >qoe puede haeaise .as -que alas 24 ¡horras dona. oido.el niño,tome i«l la alUaentaoion, y «o debe permitírraeles que duerman con-el -niño. rlDlijiraas que los.vestidos -hande ser holgados. *flojaroeh*e oon una tbenda anche: loa cordones de la pieza que cubre la cabeza, no deben ¡quedar amarrados -bajo d¡e la bauba, sino ajados á una ointa que envuelva el pecho. La cuna debe disponerse de modo -que la cobetsa del niño quede «para la ventana **del aposente^ para >qm «us ojos no sean heridos directamente por la luz. Es indispensable una limpieza- estrema para la salud de los niños; asi es que se debe mudar ropa luego que esté sucia, y no se enjugarán simplemente las partes sucias, sino que antes deben lavarse con agoa tibia: dos ó tres veces ar;la .semana deben apiioaMebofibs lastrante tibio», durante ci*pco .minutos, aweglándose>al«feoto.qtte •pVodiwow,-pues unos «tinos -consiguen.un bienestar no- table con ellos y otros se popen muy \ agitados. En fin se habitúan con mucha fecitódad á todo, ooo'- siguiéndose que cambien una xostumbre qne «o cuadra) solamente que en este casóse necesita una firmeza sos- tenida para rórlos Morar imtemra-3 iadqmeíPem la que si npcpn Es'j»r é*m*s íeeorda? que on «l caso de q«e se lleguen tener á las manos el cadáver de una em- barazada, debe hacerse inmediatamente-ty»'*J"W*; fesor que salve el feto, si os posible, con la ef>ewcion cesárea. , , „._./■_, Paja ominar -diremos lo mas necesario sobre la ppMo- racionde las «ejap que se practica 6 la» m»ge^s ™ l0B — 146— primerosi dias de su vida. Esta pequeña operación se ejecuta con/unpunzdnsito, un trocar cónico ó mas sen- ed lamente «on-- una aguja mas.gruesa que el hilo que ha de permanecer'en la herida,- y-terminada en punta de lanza: el hilo' es de seda, de media Vara, de cuatro he- bras: y encerado. Se ensarta en la aguja hasta la mitad de su largo, se previene también una lámina de corchot se marcan con tinta los puntos por donde se ha de intro- ducir el ^instrumento: se adormece el lóbulo de la oreja comprimiéndola entre los dedos ¡ por algún tiempo: se aplica sobre el corcho, sosteniéndolo con lo mano iz- quierda y tomada la aguja con lá derecha, se hunde hasta el corcho por el punto marcado de antemano: después sosteniendo la'aguja,-se quita el corcho y fija la oreja por detras con las ¿lemas de los dedos de la mano iz- quierda, colocados al rededor, de la aguja,, para pasarla y recorjfer el hilo hasta: cerca de su estremidad con la otra mano: y se concluye por cortar el hilo y anudarlo Sin estirar la oreja: después se pasa á la otra. No hay que tocar los hilos hasta la perfecta cicatrización* -> .'•.-■ -ton- ' ni- n[" mi íirr- buh* j! mni: ARTICULO SEGUNDO. n.( onp ojj'jii! i¡(j«!-. ,bm> ■ i : .-.¡O'-. n-íJinq y.y.l oln->n:;jK} A la*Madre. üoIj tni'iü fin*"', tu-- • • ..'«»i "!■■ : . , ;, .t Inmediatamente'después de la salida de.las secundinas set ¡lleva el dedo al cuello del útero para ver si se ha reanversado-ielfondoiyi poner luego el remedio (vearia la sección 2?), ó si quedan algunos retesos de membranas para estíaerlósconl dos dedos, ó si hay otro feto: para diflíQnefl.lO'nepesftrioíiluegose fricciona el vientre con la mano pacaii hacer contraer ai. ú toro, es pulsar los cuajaator nes de»sangne que contiene: y prevenir una inepcia d«l órgano con su temible hemorragia interna. .o- A la,media hora de verificada la descarga es conveniente lasrar la vulva y las partes sucias con agua tibia pura ó meS. ciada con un poco de vino, enjugándolas suavemente con un lienzo fino á proporción que se van limpiando; se des- nuda luego á la enferma, para quitar los vestidos sucios y rempjazarlos.por otros Jim píos, secos y calentados, que cubran perfectamente,los brazos y el pecho, y que sean —147— amplios y,fáciles de quitar. No hay inconveniente ,en rodear el, vientre bajocon una venda de 8 á 6 dedosy.de.. ancha: aprétápdola. moderadamente . y no,dejando que se, arrolle y forme una cuerda tirante; suple á. 1&,presión de, los intestinos que, hacia el feto antes.de., saUr, impide á la sangre, que, circula huir repentinamente de las partes, superiores para las .inferieres, es decir, unsípcope, y se oppne á la, amplifipacion del la pavjdad del útero, que trae una hemorragia fulminante (L) Entonces, ,si. aun está la enferma en el banpo, se la levanta y lleva opo-i niéndose autoritañvamente á que lo haga por sí,sola, 6, su cama que ya está dispuesta con sábanas secas y calientes, y solamente, con las cobijas que acostumbra en su estado de, perfecta salud; se la coloca horizontalmente, y juntos los muslos. . En todas estas maniobras.debe gastarse el menor tiempo posible para no prolongarle impresión del ajee que causa una; inflamación ú otro ac- cidente y debe reinar el mayor silencio. Esto mismo se hace cuando la enferma; debe.pasar de ,la; cama en que se verificó el parto á otra mejor dispuesto. Ouando; no se puede disponer de otra cama qne la del parto, se s,a» can las alrn,ohada? de ía pelvis y de la espalda con cuir dado. Cuando els preciso trasportar la enferma á ,?u cama, antes de la desca,rga,-habiendo empleado la media horaeni prestar los primeros auxilios al infante, se la dispone an- tes colocando un,hule ó salea sobre la que van unos lien- zos que se pueden renovar con facilidad, á proporción que s,e ensucian, sobre todo esto descanza la pelvis, cae; la sangre y demás suciedades, y evita la molestia y lofc inconvenientes de renovar toda,|a ropa de la cama. Pa- sado un buen rato de la espulsion Ade las secundinas,se procede á, lavar las partes y mndar la ropa como acaba- mos de decir. ¡Concluidas todas estas maniobras, se ha- 1 El muñeco que es costumbre dejar mas fuerteíneaté apre--1 tado que antes, jpara que no se suba la sangre!(yo diría queipara» que no descienda),y que. .luego,se csmppne tpdps dos dia*,aflo- jándolo ua poco, hasta que se. enfada, la pacieat^: de, traerlo, trac muchos accidentes v. g. las caídas del, útero que t^, frecuentes spn entre nosotros. Una metrítis'grave ét ocho dias'; véWa á tos eín- co del parto, acaba de cedet*'completamente con "sólo qttitar el aaiuleto referida. Basta pues el vendaje ancho de que hablamos aj'ihaT|;;i . -,,,'.,,.-.. ■,:. ,:,, ...■ .-..*. ■ ¡ --Í4S— den s*Wrtldélt7B^erYW'latf-^^^ la: oH- tí*»*»*^ lflp^iát'tbdte»1 lás,!stícíedades)F«m' qiie uo! se1 c&ttmptMaUtíé\[ f*& déj*,já:'v^á,JeHfeI,r*fitt, erí la' mayor (Jtfrtftfdé'ttoéVpb y'etffííHtti. Él1 aposento ett'qtfe'de-b^jjeíhriáWéHtfer'hémbs'dichoque défje'ser1 és^do^sWentítól-íb', fresco' y'cc-n'un alrélpuró' e*erfto'> deJ1Otbi'éH3 ctfarquíéraí- que saánv Elstfefle qtífesí^ué'á \k fóeigíi del1 tWbajo debe1 s*f reSpetétío, püéfc' restaWrtfJ rtiéjóf qué' nadn: las gáfctadai* fnetzas'; peto áV rtilstrid tiendtitt' debe vtelWse,- taniriridÓ5 el puteo'VaHae v^sf'ptietf sucede algunas'que'so ha^ efe dél%a*4f»y',aü1n1n,ói se'ehcueMtra¡'prbdudehdosé1 urifr • h>tttitt*lFVá>¿í»« q*&e3stíló' sé rioía1 cWáhdil'yfií1 no tiene rehie-' 6^5'i6^eWésloWé a^d^té;' míeHtfcís' que t*rWdndb"estitéá ;p¥éctiuefótiesyé1intettsav '■ Pisada la calentura,' sé pliédbi ir aurñétf^ tdñdo^y variando la'clase'desalía éntaclon, con'sopas,1 le»- gtífobtféí^salatíM y' bféh cóSidrvé, luego*-'pollo, gallina, cajfnferey sin-géta" dé'•' niahtédáJq'üem«daÍicalfcUlant!o tjaeá1 16*1» ó ll20; día^sé'lPegUé' p#ry•gVátdds!, al'régimen ordi- nario;- Lata**na';qtíé)ctíriVielie,,p^ésrifíbÍP á' pasto cólVi' 8tete7ert1)s&luiéídh débito'-a-Wfc^M-tfdtftti dé'rafirde1 nftifva, ;óWPvír^aJ»tfoVh*JW de hBWtíjb ü otra1 por el' ettilov - l^W'lóii dio* se Tépit«n I*»»lotéióttés1 tíéJi la'vtftWy p«¥téso stfc&sy1 de iláJmistító(^iífiérti,qÜ^'llev,áWtís;dlciittii repjtieadelae-dos ó^ree^vece^imientras^«rl eaouirrirnlento esiriabnndátte,vy! después bfasta^una e«rla' vez • afdiai" Otras" temttf*n Vee^S'isé^W'^e'réhbvár^lOfl'iréílíidb* de1' lá'-eTrfeírtia,.bttjjbj'lflsj; reg'Iás^tbsctítá-él' Déiádé qUifpá'sa la' calentura de la leché, :se deben comentar también á mu- dar-ilaa sábanas de la cama, can-otros limpiaa*-seché> y> calta-^s^repitierndonladoporadroipt'las'-Vedes-qQ^eio pueda" sin molestar á la enferma: también puede entonces quftktu — lt&L- se'el vétiÜ'áfe 'dé vientre, biért qué esto se h'hc'é et 99 dia! ^'cdida ■ también de1 qtié la orina;' escreníeritó$r y'dértrás'suciedades' no pe'mañesc'an en el aposento". Éii ttéttípó de caloréis, es conveniente- desde* el 5? din'déf partb*'a'b'Tir un rato y á'medió'dia'las' venbfíSSl y pnértaá*' del aposento, para qué sé renueve el ai'e, cubriéndose'1 la"parida, entre1 tárr^td con lá-'ropa'dé'la cania y corriendo: shs1 cortinas.1 El' objeto de'túdoor-tn es* que se respira' ini'airé pa:rb,'sect) y1 templado. ;'v' En los primé-ros" dins'debé' permanecer1 aconadaMa en-1 fétfha.1' Casadilla CBí'érítu-ra'tié la'lechej puédd comenzirirj á^í&itarset el primer dia', rflien'tras se rerVúeVa la7 ropa de su cama,' loa' siguientes' diáá mfts'' tiénVpO d^utta:mtítíera,; gradual: al tiovétt'd dia bajará" Id4* pies una" hora,1 aP' siguiente'2í'8l .\v -a-,N. »rt \>\ Del parto artificial. rsu..iii:'.ir) j;ip v! '■•■h ■<■ ;. i' • •■'•■'■ ' ' :? » ::o!.-'fJÍ* ^ .eo'jd•">•■' "i:" 'i-Viv-'i-; <\\u.\ Ui;i'-., , ' i.«*;.:r»'l I*. Loi-- ■ -,:" -níi i- •• '-■■.• ^!.Mi!»i.i-a¡- tibHasta ahora no hemos tomado en'cuenta, las cir- cunstancias que suelen modificar los esfuerzos-de la naturaleza en el parto, ella sola se ha bastado, pues no hemoshecho cuando mucho sino ayudarla. Por fortuna es así en la mayoría de los casos; solamente en Ioslrestan- tes es en donde viene un accidente á perturbar ó com- plicar la marcha del trabajo ó del puerperio: 6 un obstá- culo, qne se presenta ó existía con anticipación á oponerse al paso del feto, y de todo esto nacen mil peli{rrós, si no se interviene con la oportunidad conveniente. ■•■■•• El estudio de estos accidentes y obstáculos es el presen- te¿ no para curarlos, pues paria esto son precieoí' circuns* táncias personales y conociihiehtqs profundos en las cién-^ cías médicas que no proporciona este pequeño tratado; sino para saber que pueden existiri'conocerlos á tiempo, im- buirse en los peligros á que esponen y convencerse de la necesidad dé que esté presente el que reúne aeuéllasí cir^ cunstanciaa y conocimientos. -"'» ' ■*J í-,i:,T -152— TÍTULO P^lFiRQ. Qjelos gociftenies del parjo. •Unos se presentan durante el trabajo, influyendo ¡al ¡jnismo tiempo en la madre y el feto, ó solamente en este, y otros después del parto. CAPÍTULO PRIMERO. Durante el trabajo. ARTÍCULO PRJ.MERO. En la madre y el feto. ,*. 1. Lentitud ó debilidad de las contracciones- Suelen encontrarse casos en que desde que comienza el trabajo, los dolores tardan para volver ó son débiles, siguiendo en tal estado hasta el fin: la dilatación del cuo- ljOtmp/ichacpn.estrema lentitud, y rota la bolsa, casi nada ajvty-jzato -cabeza: por le demás sota la esperienoia enseña ¿fc £Ji840 ñn que da;hen llamar la ptenqioh. eatos aintomtu. ififte iftcpideinte .exjfSte en las mugeres débiles ó debi- lM¿/dasv en las ¡di&lgaías, bien que con, ascepciones, como ya hemos Jtoeho, y &m en ciertas de bueña conMituoion* fíe/^qW; tieMn.débil bJ úteroy mal organizado, y en las quj:se ¡a/telgasa» ¡las^ paredes del útero y pierden au fuer- an* i|>9*JMik ¡replecirao .exesiva, como en la hidropesía del AmniojjiPíirín la preñez ¡gemelar. ,-Jvs,:¡naoesajrjO; exhoater » Ja enferma á la paciencia, da^e flajdo,,o u«as cucharadas de vino de Espaqa, ihe+ cftfja, andw, 6Í fié )V<0 que el útero esté muy distendido Wifiuede: icamentos, ó en fin, si se vé en el caso de estraer la plai enta. § VI. Hemorragia uterina. La hemorragia uterina es la salida de sangre del in- terior de los vasos sanguíneos del útero, ya se derrame entre el tegido del órgano, quede depositada en el inte- — 159 — rior de su cavidad, ó salga por la vulva al esterior. Es un accidente de los mas frecuentes y graves que padecen las embarazadas en todas las épocas de la ges- tación, durante y después del parto y al que se nece- sita acudir con mayor celeridad: por lo que vamos á ocuparnos de él un poco mas. Causas.—Las causas que lo provocan son: 1 -° las al- teraciones de la sangre ya por aumento ó por diminu- ción del número de los glóbulos de la sangre ó ya por falta de la fibrina: en el primer caso están las muge- res pletoricas, en el segundo, las hidrohémicas y las anhémicas, y en el tercero, las que están bajo la in- fluencia del escorbuto, ó de las fiebres, v. g. las que resulta de una podredumbre en el interior del útero: 2 ? Las alteraciones del útero ó de un órgano distan- te. En las del útero se comprenden sus desorganiza- ciones, como el cáncer (llaga en las caderas), la mela- nósis, los tubérculos, los reblandecimientos, las ulcera- ciones y la gangrena: en las de los órganos distantes, están algunas afecciones del corazón ó de los vasos gruesos, v. g. un aneurisma, y algunas de los pulmones: 3 ? Las alteraciones de las fuerzas vitales. Ocupa el primer lu- f*ar entre estas, la plétora uterina. En seguida vie- nen, la circunstancia de esponer á otra, una hemorragia anterior, las emociones morales, como una sorpresa agrada- ble ó desagradable, un acceso de cólera, una disputa aca- lorada; la frecuencia del teatro ó de las tertulias ó el abuso del coito. Ocupa también un buen lugar, prin- cipalmente después del parto, la inercia del útero por la que quedan abiertos los vasos que se rotan cuando se ha desprendido la placenta, agregándose en la par- cial que la sangre es empujada por la porción contraí- da á los puntos inertes. Por último viene la supresión de un sudor abundante de que hablan los autores: 4 ? Las causas traumáticas. Tales son los golpes, las caí- das, los esfuerzos para alzar un objeto pesado, los vó- mitos, la tos, el estornudo, los purgantes fuertes, los semicupios calientes, la repetición de sanguijuelas a la vulva, los medicamentos que obran en el útero, el des- prendimiento de la placenta total ó parcial, sin la re- tracción consiguiente del útero, como sucede después de una gran espulsion de agua en la hidropesía del Amnios, — 160 — ó de la salida del primer feto en una preñes gemelar, en una rotura del útero, en la inserción de la placenta sobre el cuello ó sus inmediaciones, y en la cortedad del cordón ó su envolvimiento al rededor del feto, que en el parto ocasiona tirones que desprenden el centro de dicha placenta anticipadamente: por último pertenece á es- ta categoría la rotura de los vasos del cordón, causa- da por su cortedad ó acortamiento, por una enferme- dad en ellos, ó por su mala distribución, seguidos de un movimiento fuerte del feto en el embarazo, ó de las contracciones uterinas en el parto. De estas causas de la hemorraguia uterina que liemos recorrido, muchas espo- nen á ella, produciéndola por sí pocas veces, otras solo obran de esta manera inmediatamente; pueden obrar á un tiem- po dos ó mas, ser causa una de otra ó entrar en mil com- binaciones para producir el accidente. Al contrario, no es raro ver mugeres espuestas á las mas violentas de ellas, sin ser atacadas de hemorragia uterina. Síntomas.—Cuando la causa de una hemorragia es vio- lenta, se presenta luego sin anuncios. En los demás casos dias antes de que estalle, se ecsageran los síntomas de la plétora, si la embarazada está en este estado: si está débil, se pone descolorida, se cansa con cualquier ejer- cicio, siente desvanecimientos, ahogamientos y palpita- ciones; en ambos casos vienen síntomas de plétora ute- rina (véase el apéndice de la primera parte). Después de algunas horas ó dias viene palides de la piel, debi- litación del pulso, calosfríos, enfriamento de las estre- midades, síncopes, y ahogamientos que indican con mas certidumbre que estalla la hemorragia. Entonces ó sa- le al esterior la sangre y no se necesita mas para carac- terizar el accidente, y solo se trata de conocer la cau- sa para atacarla, ó distinguirlo de la menstruación en los primeros meses del embarazo; ó el derrame es abun- dante y no sale sino muy poca sangre, teniendo mas facilidad en permanecer dentro; ó después de haber es- tado saliendo, se suspende el escurrimiento al esterior; pero siguiendo la hemorragia, se acumula en el interior la sangre, por la formación de un cuagulo que se pone de tapón en el cuello del útero ó la vagina: ó se derrama al principio interiormente, no escurriéndose al esterior si- no después de abrirse un camino mas ó menos largo, —161 — rotando los nuevos vasos que encuentra al paso, de mo- do que si es en el centro de la cara uterina de la pla- centa, por ejemplo, camina entre esta y el útero hasta un borde y luego entre este órgano y las membranas hasta el cuello, la vagina y la vulva, y así de los otros puntos: ó en fin, derramada la sangre, se acumula to- da, y no aparece absolutamente al esterior, siéndolo li- bremente en la cavidad del útero como sucede en los primeros meses del embarazo y después de la espulsion del feto, ó entre la placenta y el útero, ó entre las membranas, ó en la cavidad del Amnios: en todos estos casos lo que llama mas la atención es los síntomas ge- nerales, palides de la piel, debilitación del pulso 3rc, y cuando la hemorragia es fuerte, un intenso dolor de ríñones, pesantes en el ano, calor en el vientre, y có- licos,: si viene en una preñez adelantada, se nota ade- mas un abultamiento considerable y rápido del vientre con mayor dureza y resistencia que antes, haciéndose á veces de forma irregular y como dividido en dos par- tes, una perteneciendo al feto y otra al derrame, y la cesación de los movimientos activos del feto: durante el trabajo se ve salir á cada dolor un cuajaron mas ó me- nos grande de sangre, debilitarse las contracciones y aun cesar del todo: después de espulsado el feto, se nota un tumor formado prontamente y mas voluminoso y blando que el ordinario del útero reducido, el cuello está ta- pado por un cuagulo ó por la placenta desviada para atrás, y hay los síntomas de la inercia del útero, que en este periodo es la causa ordinaria de la hemorragia uterina. . Cuando cesa la hemorragia por que se vacian los va- sos pujantes de sangre, ó los tapa un cuajaron, ó se con- trae el útero, se alivian los síntomas; pero cuando conti- núa, se van agravando hasta la muerte, cuya procsimi- dad se indica por la violencia que toman los dolores de ríñones, lo muy prolongado de los síncopes, la repetición de fuertes calosfríos, convulsiones, ceguedad, ampliación de la pupila, é insensibilidad del pulso que le prece- Pronóstico.—Cuanto mas abundante es la hemorragia y débil la enferma, tanto mas peligrosa es para ella y su hijo. Para este lo es mas que para aquella al prm- — 162 — cipio del embarazo, por ser mas fácil su desprendimien- to, su muerte y su espulsion, en tanto que la madre ape- nas lo advierte, pues saliendo el producto envuelto en un cuajaron, y cesando gradualmente el derrame, no tie- ne escrúpulo, en considerarlo únicamente como una mens- truación difícil, mas abundante que de costumbre. Du- rante el trabajo es muy temible el accidente: antes de estar suficientemente dilatado el cuello del útero, por que es mas difícil la aplicación de la cirujia para la ter- minación pronta del parto: rota la bolsa, por que se vuelve á llenar de sangre el útero, no habiendo la resis- tencia del agua para impedir el aumento del derrame, ni el recurso de que cese terminando artificialmente el parto. La debilitación ó cesación de las contracciones es signo de malísimo agüero. Pero nada es mas terri- ble como la venida del accidente después de arrojado el feto, pues quedan sacrificadas las mugeres en algunos minutos en que se ve á la sangre inundar la cama y correr por el suelo, ó cuando se queda dentro del útero, formar un enorme tumor. La hemorragia en que se**acu- mula la sangre en el interior es mas grave que en la que sale fuera, pues no se echa de ver de una manera cierta sino cuando ya es fuerte el derrame, la acumu- lación produce nuevas rasgaduras de vasos, aumentando el número de bocas que dan sangre, y el cuagulo vie- ne á ser un cuerpo estraño que ecsita las contracciones, afluencia y aun otra pérdida de sangre. A proporción que se repite un flujo de sangre va creciendo el peli- gro, por la debilitación general que encuentra de los anteriores, por la falta de fuerzas de los vasos que no les permite contraerse, y por la fluides mayor que ad- quiere la sangre que se opone á su cuaguíacion. En fin, la causa influye bastante: la introducción en la sangre de un principio que disminuya su cantidad de fibri- na y la plétora que tiende á reproducir el accidente: son muy temibles: una hemorragia uterina por causa local, es proporcional á la desorganización que existe en el útero, así como por causa traumática lo es á su vio- lencia: la implantación de la placenta sobre el cuello del útero es muy peligrosa, pues desde el 4. ° ó 5. ° mes del embarazo, que comienzan las hemorragias, se si- guen repitiendo con mas frecuencia y abundancia hasta el — 163 — parto, en que hay que desprenderla para terminar el parto, es decir, aumentar la pérdida, y á tal grado si su centro corresponde al del cuello, que se hace mortal para el feto y gravísima para la madre, á no ser el caso afortunado que avanzando el feto, y comprimien- do los vasos que dan sangre, contenga la hemorragia entretanto viene la retracción del útero: en fin, la cau- sada por inercia del útero, principalmente si sucede á la salida del feto, es horrorosa, pues lo numeroso de los vasos rotos al desprenderse la placenta, la falta de la contractilidad que debe cerrarlos, la ninguna fuerza de las paredes del útero que impide su ampliación, la di- ficultad de formarse un cuagulo que sirviera de tapón, nada resiste al impulso de la sangre que mas frecuen- temente se acumula dentro y no se deja notar pronto, á lo que se agrega que favorece la acción de otras cau- sas. Pasado el accidente, sufre mucho la salud, vienen do- lores habituales de cabeza, malas digestiones, debilidad de la vista y del oido, predisposición á las inflamacio- nes que suelen seguir al parto, y mayor gravedad en ellas si se declaran, por la circunstancia de no permi- tir la debilidad que queda, la aplicación de los medi- camentos mas eficases. El feto, si sobrevive, queda débil y espuesto á los accidentes respectivos y aun á la muer- te de que había escapado. Diagnóstico.—En los primeros meses del embarazo es difícil distinguir la hemorragia de la menstruación cuan- do acaece en los dias en que venia esta; sin embargo, se podrá en muchos casos reconocerla, según lo que he- mos dicho hablando del aborto: por otra parte, siendo tan débiles en este periodo los medios de unión del pro- ducto de la concepción con el útero, que solamente el impulso de la sangre lo arranca, envuelve y lleva con- sigo al esterior, se considera el aborto y la hemorragia uterina, como un mismo accidente en la práctica. En los meses siguientes aun cuando no se diagnosticara la preñez con seguridad, no puede tomarse por menstrua- ción sino un flujo poco abundante, que bastando para agotarlo precauciones que no contienen la menstruación, no hay inconveniente en la incertidumbre; pero basta que sea abundante y mas si se está cierto del embarazo, para — 164 — formar el diagnóstico. Toda pérdida de sangre duran- te el trabajo y el puerperio debe ser considerada como hemorragia, pues como sabemos, aun la que tiñe las fle- mas proviene de roturas de vasos; solo se trata de sa- ber á qué punto debe ser ya atendida con especialidad, y será cuando sea abundante ó traiga algún síntoma alarmante. Cuando la sangre se acumula en el interior total ó parcialmente, es necesario reunir muchos síntomas de los que la hacen advertir, pues los síncopes por sí solos no indican necesariamente una hemorragia, ni siempre se nota el desarrollo rápido del útero, que parece debiera encontrarse sin falta; por ejemplo cuando el derrame se hace entre el centro de la placenta y el útero, ó den- tro del Amnios, antes de su rotura; asi es que buscan- do con cuidado este desarrollo con las circunstancias de que sea rápido, para no ser confundido, durante el em- barazo, con la hidropesía del Amnios, ó la preñez ge- melar, que dé un sonido apagado, para que no lo sea con la formación de gaces en los intestinos, y que ha- ya meado hace poco la enferma, para no tomar la ve- giga de la orina llena, principalmente después de la es- pulsion del feto, por un cuagulo formado en el útero por la sangre: encontrando, decimos, ese tumor con los de- mas síntomas, palides déla piel, debilitación del pulso, síncopes dolor de ríñones &c, que cuando corre peligro la madre no faltan los mas, se puede estar cierto de la hemorragia. Durante el parto, la falta de intensidad y repetición de los dolores, la sangre que sale por la vul- va, y los cuagulos en la vagina ó mas adentro harán es- tar sobre aviso. Después de espulsado el feto, se ten- drá mucho cuidado con los síntomas generales, para bus- car prontamente los locales y proceder sin vacilación. El síncope sin hemorragia que viene con frecuencia des- pués de espulsado el feto por falta de compresión en el vientre al salir el recien-nacido, no trae los demás sín- tomas de ella, asi como tampoco un acceso de histérico, que se parece tanto al de muerte prócsima, como vere- mos y el cual ademas ya ha venido en otras ocasiones por lo común. Respecto del conocimiento del asiento del derrame, lo — 165 — que se sabe queda espuesto en el cuerpo de este ar- tículo. Por lo que hace á la indagación de las causas del accidente basta por lo común el interrogatorio. La plé- tora, la hidrohemia, la inserción de la placenta^ sobre el cuello del útero, la cortedad del cordón, y la inercia uterina, tienen su lugar en este tratado: otras solo al médico es dado conocer: las causas morales y algunas otras es preciso adivinar: la rotura del cordón solo se vé cuando sale el feto, á no ser que habiendo mala dis- tribución en sus vasos, y pasando de un lado al otro del cuello, diera la sensación de una cuerda tiran- • te y que pulsa muy aceleradamente, pues entonces se prevería la hemorragia, y podría prevenirse con tiem- Método curativo.—Debe prevenirse la acción de las causas de la hemorragia en lo posible, para no verse en el caso apurado de verla sobrevenir, de modo que se in- daga su ecsistencia cada vez que se presente la ocasión: se obra en seguida según convenga, siendo la mayor par- te de ellas del dominio de la Medicina, y es necesario estar alerta siempre en espera del accidente. Cuando por desgracia se presentan les síntomas, de la hemorragia uterina, se hace consultar inmediatamen- te á un médico-cirujano, para salvar la responsabilidad tan peligrosamente comprometida en estos casos y entre- tanto llega á tomar las medidas enérgicas que deben salvar á la enferma y al feto (aun no cristiano), se la coloca sin pérdida de tiempo en una cama un poco dura horizontalmente y aun con la pelvis mas alta, po- niendo debajo una almohada, si posible es, se elige un apo- sento amplio, oscuro, silencioso, bien cerrado, y en tiem- oo de calores regado con agua fría, se la desviste y qui- ta toda especie de ligaduras, sa le echan encima cobi- jas mas ligeras, se la asegura de que no corre peligro, se le prohibe todo esfuerzo y movimiento fuerte y se le administran tragos repetidos de agua fría sola o con li- món, naranja ó vinagre. Nada de fricciones al vien- tre mucho menos con aguardiente, que ecsitanan el úte- ro y aumentarían el mal; ni de otra porción de reme- dios lo menos inútiles, para un mal en que solamente la pérdida de tiempo es ya un grave perjuicio. — 166 — A esto se limita la obligación do una matrona en la hemorragia uterina, sobre cuya historia si nos hemos es- tendido, es porque debe ser conocida desde antes que estalle para prevenir los grandes peligros á que espone. Sin embargo, es tan violento este accidente algunas ve- ces después de espulsado el feto, que no da lugar á la llegada oportuna del médico; en este caso no podemos escusarnos de indicar lo que debe hacerse por lo pronto. Ya se entiende que desde antes se ha procurado preve- nir la acción de las causas, que si ha habido motivo pa- ra temer la inercia del útero, causa mas frecuente en el caso en que nos hemos colocado, se han combatido sus causas (v. inercia en el útero). Si á pesar de to- das las precauciones convenientes, se presenta la hemo- rragia, con los síntomas muy intensos, al mismo tiem- po que se ataca la inercia uterina, se pone una ancha y gruesa compresa arriba del puvis, sostenida con un ancho vendaje apretado, y ademas si el caso es muy grave, se lleva atrevidamente hasta dentro del útero con una mano, un pedazo de esponja empapada en vinagre, ó un limón sin corteza, se esprime allí y se retira la mano después. § VIL Roturas del útero. Este accidente es uno de los mas peligrosos de las embarazadas. Se produce las mas veces, por la facul- tad de contraerse del útero, que, en lugar de consumir- se para producir la inercia contra los obstáculos que se presentan, algunas veces se redobla con estremada fuerza, como si se reforzara con ellos; pero por desgracia es para rasgarse el órgano. No hablando aquí de las pequeñas roturas del cuello que casi en todos los partos suceden y que no se es- tienden mas allá de su inserción en la vagina, diremos que en el momento del accidente, se siente un agudí- simo dolor en el lugar que se verifica, punzante, pare- cido á un calambre, que arranca un grito penetrante, al mismo tiempo que se siente un ruido de rasgadura ó chasquido, perceptible en ciertos casos por los circuns- tantes: luego se convierte el dolor, en una sensación de entorpecimiento, se esparse un suave calor por todo — 167 — el vientre, la enferma palidece, hay desvanecimientos, debilitación del pulso y sigue un verdadero síncope, es- tos síntomas no son mas que signos de la hemorragia que se verifica inmediatamente por el desprendimiento de la placenta. Esto es todo lo que se manifiesta en el momento de la rotura, durante los primeros meses de la gestación que no es palpable el útero por el vien- tre; ó en los meses siguientes, si el feto se coloca como tapón en la abertura formada, antes que pueda pasar algo á la cavidad del vientre, dejando en una seguri- dad tranquila un accidente que por sí solo nada ten- dría de grave, pues la herida da poca sangre y se ci- catrizaría pronto, y al cual sigue conmunmente una cal- ma completa de muchas horas y aun de algunos dias: calma dañina, pues luego, se contrae el útero, se des- prende la placenta totalmente, pasa con el feto y la sangre á la cavidad del vientre y comienza la serie de peligrosísimos accidentes que hemos delineado en la pre- ñez extra-uterina, á los cuales se agrega la hemorragia uterina abundante, y aun violentamente mortal, la infla- mación del útero, é introduciéndose una parte de intesti- no en la rasgadura, y contrayéndose luego el útero, la estrangulación, que es otra de las afecciones gravísimas que atacan á la especie humana. Cuando no ocurre el taponamiento de la rotura por el feto, se aplasta y pone blando el vientre, hundiéndose con facilidad lama- no arriba del puvis, en donde poeo ha se palpaba el tumor duro y globuloso del útero, se reconoce el feto mas superficial y en un lugar en que no debiera es- tar, se distinguen mejor sus partes, y los últimos movi- mientos que ejecuta son agitados como convulsivos para cesar luego con su vida: se palpa también del otro lado, el útero desviado, reducido y pequeño; la muger sien- te un peso estraño: algunas veces sale sangre por la vulva: durante el trabajo, cesan los dolores, uego que se rasga el útero, deja de formarse bolsa de las aguas sin haberse roto ni salido agua por la vulva, la parte del feto que se presentaba sube hasta donde no se pue- de alcanzar, el cuello se recoje, j cuando hay que intro- ducir la mano al útero, se siente estrecho, se toca una parte del feto, ó de un intestino y aun la rotura. En — 168 — ciertas circunstancias no se observan estos síntomas, en- tonces solo la autopsia puede descubrirla. La rotura del útero es rara; pero es mas frecuente en la segunda que en la primera mitad de la gestación, en el parto lo es mas. Pueden rotarse todos los pun- tos del órgano; durante la gestación se verifica mas fá- cilmente en el cuerpo; en el parto, por estar mas adel- gasados y menos sostenidas, lo es en las inmediaciones del cuello: la causa influye bastante respecto del lugar de la rotura, si es una compresión esterior, revienta comunmente el útero en uno de los lados, si es conse- cutiva á una desorganización, sucede el accidente en el lugar que tenga su asiento, si un punto del útero está inerte, cuando lo demás se contrae, la fuerza se emplea en rasgar ese punto, finalmente un puñal, una bala &c, no tienen límites para herir. El tamaño, la dirección y la figura de la rotura son variables en los diversos casos, no siempre se agujera la pared del útero de uno á otro lado, sino también en parte de su grueso sola- mente por ejemplo la capa muscular. La distensión causa- da por una gran cantidad de agua amniótica ó por una pre-. ñez gemelar ó la flaqueza natural del útero, de ciertas mugeres, que debilitan su resistencia: una inercia par- cial, una inflamación ó congestión de una porción del ór- gano, las alteraciones del tejido como el squirro, el cán- cer, la transformación fibrosa, ciertos reblandecimientos sin inflamación, como cuando el promontorio es muy agu- do y va adelgasando la porción de útero que allí des- canza (Malgaigne, Anat. Chirurg.), que debilitan tam- bién la fuerza en la parte que tienen lugar y aun por sí solas la perforan, predisponen al útero á rotarse, si no lo ha hecho en el punto mas débil una violencia esterior, como una compresión fuerte, un golpe intenso, un es- fuerzo enérgico, como el vómito, el estornudo, la tos, el levantamiento de un gran peso &c, á lo que se agrega en el parto, las contracciones enérgicas, princi- palmente si hay un obstáculo para la espulsion del feto, contra el cual se ejercen en vano. Nada tenemos aquí que decir contra las roturas del útero; el médico es el que tiene que combatir la debili- dad de las fuerzas y la hemorragia inmediata; que pre- venir y curar las inflamaciones consecutivas, abrir ca-, — 169 — mino á las supuraciones que se establecen: hacer la estraccion del feto en la preñez avanzada, ya por el útero con la mano ó con el Fórceps, si es posible, ó ya por el vientre con la operación cesárea: desestrangu- lar el intestino en caso necesario: y por último, pro- ver á la consunsion de las fuerzas y á las fístulas con- siguientes en caso que triunfe la naturaleza de toda esta serie peligrosa de accidentes. §. VIII. Roturas de la vagina. También la vagina se rota algunas veces en cualquier punto de su estension; pero sus resultados, aunque son los mismos que en las del útero, nunca son tan apremiantes, y es mas fácil atacarlos. Resulta este accidente de compresiones prolongadas ó de tirones fuertes sufridos por la vagina. Son de las primeras la permanencia prolongada de una parte considerable del feto y la mala aplicación del Fór- ceps, que obran rasgándola, perforándola ó produciendo una gangrena que al caer, deja una pérdida de sus- tancia mas ó menos grande: de las segundas, todos los actos que tienen por objeto hacer remontar al úte- ro de su lugar, como las maniobras imprudentes que se ejecutan en el vientre de las embarazadas, la prac- tica bárbara de sacudirlas en ese estado, que trae otros accidentes no menos graves, los esfuerzos para pene- trar al útero con una mano arrojada ó con un ins- trumento mal dirigido &c, y la misma contracción ute- rina, que no pudiendo hacer que avance la estremidad del feto qne está en la escavaeion encajada por alguna causa, y no pudiendo reducirse del fondo para el cuello por impedírselo la fijeza de la otra estremidad fetal, lo hace del cuello para el fondo, estirando la vagina hasta rotarla. No tratamos aquí de las roturas de la mitad infe- rior de la vagina, que ya hemos referido en otro lu- gar, ó que por la pronto son motivo de una especie de hemorragia llamada Trombvs de la vulva, que aun- que es un accidente del parto, debemos considerarlo mejor como obstáculo á él. ^ Las de la parte supe- rior, presentan los mismos síntomas que Jas del útero con la diferencia de su menor intensidad, asi es que el 22 — 170 — dolor en lugar de tener una agudeza inesplicable, se puede confundir con los del parto y no apercibirse del accidente sino cuando suspendido el trabajo, se busca la causa de este accidente, pues entonces se nota la rasgadura por lo común trasversal del conducto: el fe- to queda en su lugar, ó pasa parte ó todo á la cavi- dad del vientre, según las circunstancias de cada caso. Los cuidados que ecsige este accidente están en el mismo caso que el anterior. §. IX. Roturas del perineo y de la vulva. Este es otro de los accidentes que suceden en el trabajo. Ya hemos tenido ocasión de hablar de la rotu- ra de la horquilla que viene principalmente en las pri- merizas y se cicatriza prontamente sin accidente alguno; pero suele estenderse para atrás aun hasta el ano y su esfínter, que le da el resorte, y presentar una ancha abertura en la entrada de la vagina que si llega hasta el ano, da continuamente salida á los escrementos, y en lugar de placer, trae el coito ascos y disgustos á ambos consortes. Ardores y escorsores causados por el escurrimiento de la sangre y los loquios, llaman la atención para observar su causa y luego se ve la ro- tura. Recordaremos el caso anunciado antes de per- foración del perineo por la cabeza del feto, quedan- do intacta la horquilla, que ha sucedido alguna vez. Por último los grandes labios son el asiento algunas oca- siones de roturas trasversales mas ó menos profundas. Acontece el accidente de que tratamos, por la cir- cunstancia de verificarse un primer parto en una mu- ger avanzada en edad, cuyas carnes no tienen ya la blandura y elasticidad conveniente, por un parto acele- rado antes de haber ido cediendo por grados el peri- neo, por inclinación menor que de ordinario de la pel- vis que hace sea mas vertical la vulva, por estreches ecsesiva de la vagina, por inclinación anterior del úte- ro ecsagerada que empuja mas para atrás al feto, por la salida de una cabeza voluminosa, ó del occipucio por este lado, cuando la rotación interior se hace para atrás, por una grosera aplicación del Fórceps y en fin, — 171 — por no sostener bien el perineo en los últimos mo- mentos del parto. La enunciación de estas causas es con el objeto de prevenirlas en lo posible durante el trabajo, procuran- do destruir las que se puedan, dirigiendo vapores á es- ta parte cuando se ve resistir á la dilatación, apli- cando sobre ella alguna grasa, como manteca, aceites ó pomada de belladona, ecshortanclo á la muger á con- tener sus esfuerzos á fiu de dar mas tiempo á que ceda el perineo sin rasgarse y sosteniéndolo con mayor cuidado. Si solo algunas lineas ocupa la rotura, se harán estar en contacto los labios de la herida mientras con la cicatrización se adhiere uno al otro, teniendo á la enferma con los muslos juntos por algunos dias y acostada por un lado para que los loquios no escurran por la herida: si la rotura es estensa, pronto deberá un cirujano poner una su- tura antes que cicatrizándose sin la adhesión conveniente, vengan los inconvenientes referidos, ó tenga que sugetarse á la avivacion cruenta de los bordes de la cicatriz, con menos probabilidades de sanar. Bajo estos principios se obrará en las roturas de los grandes labios. Se comprende ahora el efecto pernisioso que producen las aplicaciones de una sustancia entre los • bordes de la herida, como la lista de polvos que recomiendan has- ta el fastidio. §. X. Síncope. Las mugeres muy débiles, ó muy nerviosas que con la mas ligera impresión se trastornan por cualquiera causa, son atacadas en cualquier estado, pero princi- palmente en el embarazo, el parto y el puerperio de una enfermedad de corta duración, con pérdida súbi- ta del sentimiento y movimiento, debilidad, y aun sus- pensión momentánea de la circulación y respiración con enfriamiento general (Moneret), que se llama sincope. Comienza por una sensación de acabamiento en el co- razón, que comunmente se refiere al estómago, luego vie- ne oscurecimiento de la vista, zumbido de oídos, pan- des de la cara, falta de fuerzas, y entonces cae al sue- lo la enferma, y aun se enfrian las estremidades, se — 172 — pierde la inteligencia ó á lo menos el uso de la pa- labra, y en los casos estremos se suspende la circula- ción y la respiración. Ordinariamente es síntoma este accidente de una hemorragia ó al salir el feto de la falta de compresión que hacia en el vientre, principalmente cuando no se pare acostada; indica que falta sangre en el cerebro por la pérdida, ó por la repartición violenta que se verifica hasta las estremidades inferiores, en donde cir- cula por el embarazo en mucha menor proporción que en las partes superiores; pero otras veces es enfermedad por sí el síncope, causado por cualquier dolor, v. g. los de parto, por una fuerte impresión, como un sus- to, una cólera, un gran ruido, la vista ó tocamiento de un objeto que causa horror, un olor fuerte &c, dtspues de una fatiga, como la del trabajo y otras. Es necesario luego que se nota el síncope, que no se confundirá con un ataque de sangre al cerebro, el cual pre- senta rubicundes de la cara, los ojos y los labios y un pulso fuerte, se acostará horizontalmente á la en- ferma se le acercará á la nariz éter, amoniaco ó aguar- diente, no se le moverá absolutamente hasta que pase, y se verá si no depende de una hemorragia para pro- ceder luego, ó de falta de compresión en el vien- tre para aplicar la mano ó una compresa arriba del puvis. Si se prolonga y causa temores, se consultará un médico para que administre medicamentos enérgicos ó según las circunstancias, termine prontamente el parto. §. XI. Convulsiones puerperales. Como la anterior es esta una enfermedad nerviosa que consiste en la contracción involuntaria de los mús- culos con perturbaciones cerebrales que pueden ir has- ta la pérdida completa de la inteligencia. Cuando la contractura, invade á todos los músculos, se llama eclampsia, epilepsia puerperal ó histérico puerperal. Algunas horas ó dias antes se anuncia el accidente muchas veces por malestar, agitación, violencia, estre- mecimientos, dolor fuerte de cabeza que con nada se quita, aturdimientos, zumbido de oídos, oscurecimiento de la vista, nauseas, mirada fija, semblante estúpido y — 173 — aun trastorno intelectual; suele haber calosfrío, y por último, durante el trabajo, irregularidad de las con- tracciones uterinas que se hacen continuas. El acce- so con estos anuncios ó sin ellos, se manifiesta por la pérdida repentina del conocimiento, quedando la enfer- ma en su posición, sin entregarse á movimientos de sordenados; mueve rápidamente los ojos y luego que- dan fijos para un lado; los parparos son agitados de temblores bastante visibles asi como los labios, la bar- ba y la lengua, que es herida por los dientes, si no se toman precauciones; el tronco y los miembros se ponen rígidos y temblorosos, torciéndose los brazos de fuera para dentro con extrordinaria fuerza y cerrándose las manos; hay espuma en la boca, la respiración es rui- dosa é irregular, algunas veces se suspende; suele ha- ber vómitos, y salida involuntaria de orina y escremen- tos, el útero queda inerte unas veces y otras es el asien- to de contracciones irregulares y tan fuertes que aun se ro- ta, el pulso es ancho y fuerte unas ocasiones, otras delga- do; al fin viene por lo común un abundante sudor. ^ Este es el cuadro de un acceso de eclampsia ó de convulsiones generales, el cual es muy raro, pues lo que se observa con mas frecuencia es convulsiones par- ciales de una sola parte. Después del acceso queda un sopor mas ó menos profundo y un cansancio general que se disipan gradualmente, á no ser que se repitan muchos accesos, pues entonces son continuos. Puede seguirse la muerte de la madre y del feto en esta en- fermedad; pero por lo menos deja entorpecimiento de los sentidos y de la inteligencia, y pérdida de la memoria por algún tiempo; espone á sufrir operaciones para terminar el parto y si vive el feto, nace con convulsiones. Es muy rara esta enfermedad en los primeros cinco meses del embarazo, inmediatamente después del parto se está mas espuesto: es mas frecuente en las prime- risas y en las que ya la han sufrido, y lo mismo ata- ca á las pletóricas que á las débiles; la producen la distensión ecseciva del útero la causa del edema de las piernas y muy particularmente de la hidropesía general, un obstáculo para el parto, una descarga dificultosa el reanversamienco del útero y se dice, que una impresión moral viva ó un dolor fuerte. — 174 — Dejamos al médico que se consulte, la distinción de las convulsiones puerperales de las otras enfermedades con que pueden confundirse, y llenar las indicaciones urgentes que ecsigen. §. XII. Otras enfermedades. 1. ° Cuando durante el trabajo sea atacada una muger de una hemorragia del pulmón, por la cual desgarre al tocer bastante sangre, puede ser preciso aplicar el Fórceps ó hacer la versión del feto. 2. ° En una asmática, en quien fuera mucha la angustia para respirar, podría también ser necesaria la estraccion del feto. 3. ° Lo mismo decimos de las afectadas de un aneu- risma, cuando durante el trabajo se repiten con mu- cha frecuencia las palpitaciones y la ansiedad. 4. ° Otro tanto debe hacerse, cuando ocurren vó- mitos de sangre. 5. ° Es muy posible que una hernia intestinal se aumente, inflame ó atasque para estragularse con los esfuerzos del trabajo; por tanto, es necesario para evi- tar estos peligros ecsecivos, tener acostada á la en- ferma precisamente durante el parto, hacer entrar el tumor al vientre con los dedos si es reducible y com- primir durante cada dolor el punto por donde sale, con una mano ó con un lienzo muy doblado, y reiterar los cui- dados en el segundo tiempo: si no es posible reducirlo, se sostendrá con una pelota de lienzos cóncava, y si á pesar de estos cuidados, se pone dolorosa la parte y vienen otros síntomas estraños al parto, se dejará al médico que lo ter- mine pronto y combata los accidentes graves que se oca- sionan. 6. ° Para la hernia del útero y su salida fuera de la vulva que desde el embarazo deben estar al cuidado de un médico, no tenemos nada que aconsejar aquí. §. XIII. Inserción de la placenta sobre el cuello uterino. El óvulo al entrar de la trompa al útero suele des- cender sin saberse por qué, hasta las inmediaciones y aun sobre el cuello uterino, y allí formarse la pía- — 175 — centa. Resulta de aquí que desde el 5.° mes déla gestación, en cuya época está ya desarrollada la pla- centa, al seguir creciendo la parte inferior del útero con rapidés se van rotando los vasos que la unen con este y comienzan á producirse hemorragias que se re- piten con mas abundancia y frecuencia á proporción que se acerca el parto, en cuyo acto se hace peligro- sísima, por el desprendimiento de la placenta que es consecuencia de la dilatación del cuello, y por otra parte se retarda el trabajo. Una hemorragia poco abundante sin motivo, ni sín- tomas precursores al 5. ° ó 6. ° mes de la gestación ad- vierte este accidente; á los pocos dias y aun á las tan- tas horas se repite mas duradera y abundante y si- gue asi haciéndose mas frecuente y grande hasta el parto: se siente á través del cuello un tumor grueso, an- cho que ocupa todo el estrecho, blando, como carnoso y que impide practicar el balotéo: cuando ya puede penetrar el dedo dentro del cuello, se toca un cuagu- lo de sangre que entra de la vagina y está adherido á un tumor carnudo, como pulposo, parecido á una co- liflor tierna y abrasado por toda la circurferencia del cuello, de la cual si se desprende sale mas sangre, y se sienten las roturas que se hacen: en el trabajo no se forma bolsa, y se aumenta la pérdida de sangre du- rante el dolor, á diferencia de cuando el flujo es de otra parte del útero, que cesa mientras la contracción; por último, cuando se engasta la cabeza en el cuello y comprime las roturas, cesa la hemorragia que era tan abundante poco antes. Si la placenta no cubre todo el cuello, hay un espacio libre por donde se introduce con libertad el dedo, y solamente en, los demás de la circunferencia se notan los signos referidos que no pre- sentan las membranas solas. Si está implantada en las inmediaciones del cuello, recorre como de ordinario el dedo toda su circunferencia entre este y las membra- nas y solamente llevándolo mas adentro y recorrien- do todo el contorno, es como se siente hacia un lado un borde de la placenta mas grueso que las membranas y con los caracteres dichos. Las hemorragias que produce este accidente en la gestación y en el trabajo, si consigue llegar la en- — 176- ferma á esta época, y el retardo de este acto, son muy comprometidos para un profesor que puede verse obli- gado á provocar el parto prematuro, y terminarlo pron- to, desprendiendo la placenta, lo cual causa una nue- va hemorragia, y aun atravesándola cun una sonda pa- ra que salga agua del Amnios y se redusca el útero. ARTICULO II. En el feto solamente. Los accidentes que preceden afectan á la madre y al producto de la concepción al mismo tiempo. El feto sufre antes de nacer varias enfermedades, que cuando se reconocen á tiempo, para salvar su vida obli- gan aun á violentar el parto. Por desgracia la ma- yor parte de sus padecimientos no se manifiestan por signos que den á conocerlos, sino cuando espulsado, se busca la razón de su muerte. Todo lo que podemos decir, por tanto, se reduce á lo que llevamos referi- do en la parte que trata del Pronóstico del parto y en los accidentes que preceden; tratando de los obs- táculos del parto tendremos todavía que llamar la aten- ción hacia este lado; ahora solamente trataremos del descendimiento del cordón, de lo que se sabe sobre los padecimientos del feto dentro del útero y de su muerte. Salida del cordón. Acontece algunas veces que antes de la espulsion del feto se desliza el cordón entre el estrecho superior y la parte del feto que se presenta; y desciende á la vagina y aun fuera de la vulva, entonces es compri- mido al avanzar el feto, y si sale fuera de las partes se enfria con el contacto del aire, resultando de estas dos circunstancias la interrupción de la circulación entre el útero y el feto y en consecuencia, la muerte muy pronta de este individuo. Es raro el accidente que nos ocupa y sobreviene en todas las presentaciones, por la mucha longitud del cordón por la inserción de la placenta cerca del cue- — 177 — lio uterino ó por una presentación que le permita des- canzar en la bolsa de las aguas, por un obstáculo al parto en el estrecho superior, que no dejando acomo- darse bien en su circunferencia la parte que se pre- senta, deja un hueco por donde se desliza; por un fuer- te golpe de agua al romperse la bolsa, ó por la sa- lida de un pie ó una mano que le sirva de guia. Nada es mas fácil reconocer que el cordón cuando pasa de la vulva ó cuando cae á la vagina una bue- na porción: no asi cuando apenas pasa del estrecho y menos si aun no está rota la bolsa; sin embargo, en los reconocimientos que se hacen durante el trabajo, se estraña en el estrecho superior una cuerda que huye á la presión, y que teniendo largo rato la punta del dedo sobre ella, deja percibir en los intervalos de los dolores, pulsaciones muy violentas como el balancín de relox, á diferencia de los que suele producir el cue- llo del útero, que son isócronos con los del pulso de la madre; esto la distingue de un retaso de las mem- branas ó de los pliegues de la parte del feto que se presenta, y no se confunde con la disposición muy extraordinaria y rara de los vasos del cordón, que he- mos anunciado en la hemorragia uterina, en que pasa de uno á otro lado del cuello dilatado la arteria, por el poco grueso que se reconoce á esta. Cuando se trata de una presentación de vértice ó de cara, es muy urgente la introducion del cordón has- ta arriba de la cabeza del feto: para esto se intro- duce en uno de los agujeros de una sonda de me- diano grueso, un retaso de cinta delgada y se fija con el arambre central; se amarra con el otro estremo de la cinta la parte salida del cordón sin apretarla, enrredándola como bola si es larga; se introduce lue- go la sonda por una sínfisis sacro-iliaca, sirviendo el dedo de conductor, de llevarse también el cordón y de no dejarlo escapar de la cinta; se lleva para arriba dentro del útero lo necesario para que pase sobre el estrecho el cordón y se mantiene asi hasta que se en- gaste la cabeza ó la cara en la escavaeion; entonces se saca el arambre de la sonda, luego esta, dejando dentro la cinta, y se verá en los dos ó tres dolores si- guientes si no vuelve á salir el cordón. Si no pro- —178 — duce el resultado intentado esta pequeña operación, pronto se hará que un cirujano lo reduzca con la ma- no, guardando las reglas que ha enseñado la espe- riencia ó violente la terminación del parto. En una presentación de un lado del tronco, ó cuando hay un obstáculo para el parto, estamos en que ya hace tiem- po está el caso bajo su influencia. En la de pelvis y en los casos en que se está seguro de la muerte del feto, no hay que hacer contraía salida del cordón maniobra alguna; pero no se debe inferirla muerte solo por la falta de pulsaciones de este: pues si macerado, muy blando, ver- doso y frío, no hay duda que es de un feto muerto, no así en las circunstancias contrarias en que se han visto cesar sus pulsaciones por un cuarto de hora, sin resultar la muerte del feto. Otros accidentes. 1.° La rotura prematura de la bolsa hace que la di- latación del cuello sea difícil ó dolorosa, por producir- la una parte dura y desigual como es la parte del fe- to que se presenta: si se escurre mucha agua se des- prende la placenta antes de tiempo y se produce una hemorragia mas ó menos grave para la madre y mor- tal para el feto: sobre todo, comprimiendo el cor- don entre este y el útero contraído, se interrumpe la circulación antes que pueda respirar, y faltando la agua sufre con mucha anticipación el feto los efectos de la prolongación del trabajo. Es conveniente por lo mismo, en obsequio de la vida del feto, intervenir pronto en la terminación del parto en estos casos. 2. ° Cuando se enreda el cordón en una parte del feto, se comprimen los vasos que lo forman y se sus- pende la circulación de la sangre entre la madre y el feto, que muere si aun no respira: ademas si la parte en que se enrreda es el cuello, se agrega á esto que la constricción que causa, tan fuerte algunas veces que deja muy profundas señales al rededor del cuello del feto, interrumpe la circulación de la ca- beza, viniendo un ataque de sangre al cerebro. An- tes de poderse reconocer con el dedo este accidente, es muy difícil diagnosticarlo, como veremos al hablar — 179 — de la cortedad del cordón como obstáculo para el pai- to: se ha creído oír en estos casos un ruido de soplo particular del cordón; pero son necesarias nuevas rec- tificaciones: la salida del meconio casi siempre indica que sufre el cordón una fuerte compresión. 'ó. ° Cuando el feto se entrega á movimientos ec- sagerados, y se aceleran los latidos de su corazón, es probable que padece. Cuando son muy débiles los la tidos y sobre todo irregulares é intermitentes, que ce- san durante la contracción del útero y después vuel- ven con mucha lentitud, es de temerse que el feto pa- dece gravemente, y de hacer se sustraiga del peligro. Cuando el feto ejecuta movimientos fuertes y desor- denados y luego débiles para suspenderlos completa- mente, se cree generalmente que es cuando agonisa y muere. La salida del meconio, no siendo presenta- ción de nalgas, con la agua del Amnios es un sig- no fatal. Por último, las enfermedades graves' de la madre, y la existencia de accidentes ú obstáculos du- rante el parto, permiten sospechar los padecimientos del feto. A esto se reduce lo que se sabe de las enfermeda- des del feto dentro del útero. Algunas veces nada indica que está en peligro, y sin embargo se ve na- cer en tal estado de sufrimiento que no ha sido po- sible hacerlo respirar. En general siempre que se vea espuesta la vida del feto deben tomarse las pro- videncias convenientes para salvarlo, tanto mas cuan- to que somos católicos. Muerte del feto. En los primeros tiempos del embarazo es difícil co- nocer la muerte del embrión dentro del útero: después es fácil inferirla. Algunas veces la causa que ocurre da indicios de su funesto efecto: en tal caso está una en- fermedad muy grave de la madre, un golpe fuerte, sa- cudimiento ú otra violencia esterior sobre el vientre y otras por el estilo. . Se nota que el vientre se afloja, disminuyéndose el volumen del útero pasando el tiempo, mas bien que serruir creciendo, y se va de uno á otro lado según se — 180 — inclina la enferma, obedeciendo á su peso: se sien- to un peso incómodo en el vientre bajo, pesantes en los lomos: los senos se marchitan: vk-nen calosfríos, calentura, fetides del aliento: dejan de sentirse los movimientos propios del feto y los latidos de su co- razoncito. Después de la rotura do la bolsa, duran- te el parto, si ya hace tiempo que está muerto el fe- to, no se forma el tumor de la cabeza ordinario, al contrario está blanda la piel y se deja arrugar, los huesos se sobreponen mas de lo ordinario, y si se fro- tan unos con otros hay una especie de chasquido: cuan- do muere después de formado el tumor, no hay mas que aguardar á que pasen tres ó cuatro horas para ver que se ablanda dicho tumor, se observan la flojedad de la piel y la sobreposicion de los huesos durante el dolor, la cual no cesa cuando pasa, asi como el tumor que forma la piel al recojerse los huesos, al contrario de lo que sucede en el vivo. En la presentación de cara la blandura de los la- bios, la de la lengua y su inmovilidad, al contrario del feto vivo en que son firmes estas partes y ejecu- tan movimientos, deben hacer creer en la muerte de él. En la de pelvis se nota cuando el feto está muerto que no presenta resistencia el ano cuando se introduce en él un dedo. De todos los signos el mas seguro es la falta de pulsaciones en el corazón, notada por algún tiempo en varias esploraciones, pues sucede con frecuencia en el feto vivo que no se perciban durante el dolor para escucharse después. Se previene este accidente combatiendo las causas que hemos ido señalando en los lugares respectivos. Muerto el feto nada hay que hacer, si no está rota la bolsa, recordando lo que hemos dicho tratando del puer- perio; pero si lo está, es conveniente, para salvar á la madre, consultar un médico hábil y prudente. — 181- CAPITULO II. Después del parto. ARTICULO I. En la madre. Muchos de los accidentes descritos antes sa presen- tan también después del parto, la inercia del útero, con su hemorragia terrible, el síncope, la eclampsia y otros, son bastante frecuentes, ya hemos anunciado va- rias inflamaciones y la fiebre de reabsorción que también atacan á las paridas: las enfermedades antiguas se ecsaspe- ran y agravan en estas circuntancias, como la tisis pulmo- nar, los aneurismas, el caneer del útero &c. Nada tene- mos pues que agregar á lo dicho en cada lugar respectivo: por fin, ya hemos tratado del hinchamiento de las mamas. Restaños solamente dar á conocer el reanversamiento del útero los pujos uterinos y algunos otros accidentes que vie- nen á las mugeres después del parto. Reanversamiento del útero. Este es un accidente que consiste en que el fondo del útero cae en su cavidad misma, quedando en ella ó atravesando el cuello, ó descendiendo á la vagina, ó salien- do fuera de la vulva, de modo de invertirse haciéndose ex- terior su superficie interna y al contrario. Es el resultado de tirones en el trabajo por la cortedad del cordón ó su enredamiento en una parte del feto, ó por una mano imprudente durante la descarga, antes del desprendimiento de la placenta; de un parto acelerado, principalmente si ha sido sorprendida por él la muger en situación parada ó lo que es mas frecuente de que atacado de inercia el útero, pesen sobre su fondo los intestinos. Se anuncia este accidente por un dolor sobre el pú- vis, acompañado de necesidades urgentes de mear y evacuar los escrementos, que lo hacen muy intenso y aumentan el reanversamiento, por palídes de la cara y síncopes, debilidad y aun insensibilidad del pulso, y «si está desprendida la placenta aunque solamente sea — 182 — en parte, por una hemorragia, que existiendo con fre- cuencia la inercia del útero, es por desgracia fulmi- nante. Estos síntomas son tanto mas intensos, cuan- to mas completo es el reanversamiento, y hacen llevar el dedo á la vagina para buscar la causa, reconoci- miento que hemos recomendado para todos los casos des- pués de la descarga, y con el cual si el fondo no ha atrave- sado el cuello, se toca á media pulgada á lo mas dentro del cuello una superficie dolorosa: cuando cae en la va- gina, se siente un tumor doloroso, globuloso ó alarga- do, según el tamaño de la porción que ha salido por el orificio uterino, rodeado arriba por el borde del cue- llo: si aun no se desprende la placenta del útero, aun- que es difícil recorrer todos los puntos del tumor, con paciencia puede ser distinguido, por lo doloroso del to- camiento que no tiene la placenta, y ademas, hay un vacío sobre el púvis en que se hunde la mano en lu- gar del tumor globuloso, duro &c. del útero que ec- siste ordinariamente: si el útero reanversado llena la vagina, no se alcanza á recorrer la circunferencia del cuello: en fin, cuando sale fuera de la vulva el útero, se trae la vagina, arrugándola ó reanversándola; el tu- mor doloroso y colgante entre los muslos entra mas ó menos en la vagina según queda en su posición ó desciende también, y lo abrasa el cuello que no re- anversándose, bien que algunos eren lo contrario, ofre- ce á su alderredor el rodete referido. Se concibe que en estos dos últimos casos tampoco ecsiste sobre el pú- vis el tumor ordinario del útero. El reanversamiento del útero se cura por sí solo algunas veces, cuando los ligamentos anchos y redon- dos recobran su contractibilidad habitual: otras no lo hace en lo restante de la vida, por lo pronto se in- flama y aun se estrangula por el cuello. En muchos casos debe combatirse la inercia coecsistente, la hemor- ragia &c; pero lo urgente es reducir el útero á su lugar por una operación que corresponde practicar al cirujano, con mayor razón si aun no se despega de él la placenta, asi como atacar los accidentes que so- brevienen. — 183 — Pujos uterinos ó Entuertos. Cuando describimos el modo de volver á sus con- diciones naturales el útero después del parto, por con- tracciones intermitentes, notamos que algunas veces son dolorosas, llamándose entonces pujos uterinos ó en- tuertos: es llegado el momento de estudiarlos. Cada contracción se acompaña de un dolor arriba del púvis que se alivia con la presión, de endurecimien- to y reducción del globo uterino y aun calentura, se- guidas de la salida de un cuagulo de sangre ó reta- so de membranas, ó de un golpe de loquios mas abun- dante que en los intervalos: sigue luego una calma completa con cesasion de la calentura: después vuelve otra contracción y asi succesivamente. Son débiles y retardados al principio y luego siguen vivos y repe- tidos: muy fuertes cuando son producidos por un gran cuagulo y siguen asi hasta que es espulsado: se des- piertan cada vez que toma el recien nacido el peson principalmente si tiene grietas. Atacan con mas fre- cuencia é intensidad á las que ya han parido otras ve- ces y á las que lo hacen con mucha rapides, que á las que se encuentran en las circunstancias opuestas. De- saparecen con la calentura de leche; pero suelen volver después de algunos dias: sucede también que no ce- san con la calentura, sino que duran los siete ú ocho primeros dias que siguen al parto. Se previene con la compresión que hemos dicho se ha- ga en el vientre: ó con el cuernecillo de centeno. Se quita lo doloroso á estas contracciones tan nece- sarias para la espulsion de los depósitos que se hacen dentro del útero, tanto mas grandes cuanto mas cansa- do está este órgano, con aplicaciones al vientre o a la vulva de cataplasmas calientes, si no ha habido antes hemorragia, de malva ó linaza solas ó con láudano o de aceites tibios con láudano, ó con una lavativi a dedos cucharadas ó medio posillo de cocimiento de almidón y seis ú ocho gotas de láudano, ó en fin abriendo con dos dedos el cuello del útero, si se siente que esta con- tenido algún cuagulo de sangre, para favorecer .u es- pulsion. Pero antes se debe estar seguro de que se Sata de entuertos y no de una de las inflamaciones: — 184 — de las paridas, que produce calentura y dolor continuos: se ecsaspera con la presión la parte dolorida, y tie- nen otros síntomas estraños; y también de que no ec- siste ó amenaza una hemorragia, para no agravar los males con las medicinas referidas. Si á pesar de es- to no se destierran los dolores, ó hay alguna de es- tas enfermedades, se hará que un médico aplique me- dicamentos mas enérgicos ó los apropiados á cada afección. Otros accidentes. 1. ° Algunas veces se hace después del parto una pérdida de sangre muy fluida, capaz de penetrar por el tapón mas apretado, aun cuando no haya inercia del útero, y depende las mas veces de la presencia en el interior del útero de una porción de las membranas ó de cuágulos no espulsados, que ecsitan la afluencia de la sangre como cuerpos estraños y obligan á practi- car su estraccion y á combatir la hemorragia. 2. ° Varias ocaciones se presentan en que los lo- quios son fétidos, que cuando no lo son por falta de limpieza, constituyen un signo fatal para la vida de la madre: otras son color de café y olor de cadáver que indican la ecsistencia de alguna gangrena interior; otras son parecidas á las lavaduras de la carne que provienen de un cáncer del útero: otras en fin, ofrecen caracteres estraños, que deben llamar la atención de la matrona. Cuando se quedan algunas porciones de secun- dinas ó todas en el útero ó la vagina, tocándolas el aire, se corrompen y convierten en un líquido pulposo, mal ligado, fétido y de color moreno, amarillento y aun verdoso, que en parte sale al exterior con porciones no desechas de secundinas, inflamando cuanto toca, y en parte reabsorvido para mesclarse con la sangre que circula en los vasos y producir inflamaciones gravísi- mas y lo que es mas temible, una fiebre pútrida de las mas peligrosas que atacan á la especie humana (v. Aborto): cuando no las hiere el aire, no se descomponen ni producen accidente alguno permaneciendo dentro has- — 185 — ta su espulsion (*): cuando la placenta queda adheri- da en parte al útero, sigue desarrollándose para for- mar una mola ú otro producto extraordinario: en fin, reabsorviéndola la cara interna del útero, desaparece. Cuando los loquios son de mal aspecto y de mal olor, se harán las lociones de la vulva con mas frecuencia que de costumbre, se geringará repetidas veces la va- gina con cocimiento tibio de malvas, romero, manza- nilla ú otra yerba aromática, hasta que desaparezca la fetides: se verá si se presenta al cuello del útero algún resto de membranas, se estraerá con dos dedos, ó con unas pinzas guiadas por el dedo, ó se encarga- rá su extracción á un cirujano. Si no cambia el aspec- to de los loquios: si se presenta algún signo de fie- bre ó de inflamación por ligero que sea: ó se trata de los demás casos referidos arriba, se consultará inme- diatamente á un médico para que gane tiempo y ataque con ventaja los accidentes. ARTICULO SEGUNDO. En el recien-nacido. Espulsado el feto sufre accidentes de los que es pre- ciso estudiar algunos. El enredamiento del cordón al rededor del cuello, puede ahorcarlo, si no se procura impedirlo, como ya espusimos. No siempre da al nacer el grito fuerte que anuncia el establecimiento de la res- piración, ó lo da muy débil y como ahogado, lo cual depende de que está en uno de dos estados^ de sufri- miento muy opuestos, pues ó está apoplético ó está muy débil. Otros accidentes ocurren que vamos á describir. Congestión.—ftpoplegía. Cuando el trabajo ha sido prolongado, y penoso, prin- (*} En principios de 846 estraje unas secundinas, que según me aseguré eran de un parto verificado tres meses antes, y que; en parte habían permanecido en la vagina y parte en el útero, sin accidente alguno, siendo llamado solamente porque presen- tándose á la vulva, inquietaba á la enferma una cosa tan es- traña para ella; únicamente estaban reblandecidas en la cara que veia para la vulva. ¡La partera aseguro cuando el parto, que habían salido las secundinas! — 186 — cipalmcnte si la presentación ha sido peligrosa, ó el cordón ha ceñido el cuello, ó el niño está natural- mente pletórico, te llenan mucho de sangre los vasos del cerebro y aun se derrama en este órgano, resul- ta otro tanto en los pulmones, y el peligro es inminen- te. Sucede también que establecida la respiración, se renueva el accidento ó se presenta por primera vez. Es fácil diagnosticar este estado. Todo el cuerpo pa- rece hinchado y está de un azul violado y aun negrus- co: esto es mas marcado en la cara, principalmente si el cordón estaba enredado en el cuello; por otro lado, Ja respiración y los movimientos son imperceptibles, los latidos del pulso y del cordón, obscuros; pero el calor y la flecsibilidad de los miembros, están en su estado natural, Es evidente que en estos casos se debe hacer que el cerebro y los pulmones . no reciban tanta sangre pa- ra que entren en acción. Para conseguirlo, antes de ligar el cordón, se dejará luego que se corte, que es- curran una ó dos cucharadas de sangre (*) si por es- tar muy embargada la circulación, no sale sangre se in- troducirá al infante en un baño tibio y se esprimirá dicho cordón repetidas veces, y aun se pondrán en la nuca cuatro ó seis sanguijuelas: entretanto se examinará el in- terior de la garganta, para ver si contiene mucosidades, y en tal caso, se quitará este obstáculo á la entrada del aire, llevando hasta allá el dedo pequeño de una mano, ó las barbas de una pluma (**), y se estraerán con suavidad. Cuando el accidente ocurre después de haber respira- do, no se puede sacar sangre sino con sanguijuelas. Conseguido el fin de que se restablesca la respiración, de- sapareciendo gradualmente los dem;is síntomas, lo cual se consigue las mas veces, se procede á la ligadura del (*) Va se entiende que ante todo se debe cumplir con los deberes de cristiano, en este y en cualquier otro peligro del feto. (**) La oper.icion bárbara llamada paladeó, que en nada se parece á esta y que solo en estos casos se emplea, ya no la consien- ten por fortuna las madres amorosas: las bocanadas de humo, que se arrojan á la cara de los recien-nacidos cuando mas que nunca debieran estar rodeados del aire mas puro, matan aun á los que están en perfecta salud: por último, la levantada de la mollera, el redondeamento de la cabeza, el estiramiento de las narices, el en- derezamiento de las piernas &c, solo sirven ya para los que bus- can males al genero humano que vive en sociedad. — 187 — cordón, á su curación y todo lo dema3 que ya hemos prescrito, y se acostará al recien-nacido con la cabe- za alta. Si el caso es muy grave, se consultará, sin dejar de emplear los medios prescritos para el estable- cimiento de la respiración. Debilidad. Por el contrario, otros niños vienen al mundo sin la cantidad suficiente de sangre para vivir: la piel está pá- lida, descolorida y fria, las carnes están flojas y col- gantes, no hay movimientos ni respiración, y el cora- zón aunque late, lo hace débilmente. Este estado resulta de un parto laborioso y prolon- gado, ó terminado con rapides, v. g. por la versión, que haya sido necesaria por el accidente ejecutivo de una hemorragia, y mas que otra la que ocasiona la inser- ción de la placenta, sobre el cuello, ó por la rotura de alguno de lus vasos del cordón: de que la madre sufre una antigua, enfermedad de las que consumen: en fin, los nacidos prematuramente vienen por lo común exangües. Las indicaciones que tienen que llenarse en estos casos son opuestas á los anteriores, pues ahora se trata de aumentar la poca cantidad de sangre que cir- cula en los vasos del recien-nacido y de darle la vida que le falta. No siendo fácil llenar la prime- ra, á lo menos debe hacerse lo posible para que no se pierda la poca que hay, absteniéndose de cortar el cordón mientras haya latidos en sus vasos, y para que se establesca la respiración que vivifica la que circula. Se mantendrá, pues, el calor del cuerpecito, envolvién- dolo en lienzos bien calientes, dejando descubierta la ca- ra por supuesto; teniéndolo en frente de un fuego que no dé humo, ó mejor sumergiéndolo en un baño calien- te de agua con vino ó aguardiente, y estimulando la piel con fricciones hechas con la mano, una lanilla o un cepillo secos, ó humedecidos con vinagre, aguardien- te ú otro licor ecsitante: se provocarán los movimientos de la respiración, dando al infante golpes ligeros en las espaldas y en las nalgas; rociando con fuerza el pecho con aguardiente, v. g. tomando un buche de este liqui- do y soplando fuertemente; acercándole a la boca aguar- — 188 — diente ó vinagre; introduciendo á la garganta las bar- bas de una pluma mojadas en vinagre, cuya, operación sirve ademas da estraer las flegmas que estorban la en- trada del aire á los pulmones; empujando por el ano con una geringa, humo de papel; y sobre todo insuflan- do aire á los pulmones, lo cual se hace mas espeditiva- mente, aplicando la boca en la del infante inmediata- mente ó por el intermedio de un tubo introducido hasta la gargantita, para soplar un momento con una fuerza me- diana, dejando de soplar luego, mientras un ayudante comprime el pecho y el vientre otro momento, cesando de comprimir entretanto se vuelve á soplar, dejando de soplar para comprimir y así alternativamente, fingiendo la respiración natural. Se insistirá en estas maniobras con perseverancia hasta que se establesca la respiración, aun cuando pase mucho tiempo: después de tres ó cuatro horas de estar empleando los medios referidos sin inter- rupción, se ha conseguido el objeto en infantes de cuya vida ya no se tenían esperanzas: el calor continuado so- bre todo ha podido revivir á algunos. Tan luego como se consigue el establecimiento de la respiración, se co- mienza por ligar el cordón, y luego se corta, se cura el ombligo &c., y se acerca á la madre para que le co- munique su calor. Pronto diremos las dificultades que hay para que mame. Otros accidentes. 1 ? Algunas veces no se cicatriza el ombligo pron- to, y la supuración se prolonga por mucho tiempo: es- to depende de una de dos causas muy opuestas. Unas veces por el roce del vestido, no pocas por aplicacio- nes irritantes en esa parte y otras por ecseso de vida del infante, se pone caliente y doloroso el ombligo, se for- ma á su alrededor un círculo rojo é hinchado, en una palabra hay ahí una inflamación supuratoria manifiesta. Al contrario, se prolonga la supuración en algunos niños por debilidad, así es que el ombligo está descolorido, delgado, frío, y produciendo una supuración muy agua- da. Cuando se prolonga la supuración, por inflamación del ombligo, se deberán aplicar sobre él defensivos de malvas, adormideras, yervamora ó lechuga, con vegeto, vinagre ó aguardiente alcanforado, sobre la simple cura- — 189 — cion con cerato ó manteca; y cuando es por debilidad se aplicarán polvos de licopodio, ó de rosa en la ulce- rita y encima la compresa ordinaria. En ningún caso conviene irritar esa parte con aceite de palo ú otros re- medios de esta clase que aun se acostumbran. 2 ? Algunas veces los recien-nacidos parece que ma- man, pues se les ve ejercer ciertos movimientos en los carrillos, y sin embargo no se sienten en la parte an- terior de su cuello los movimientos que indican el paso de la leche al estómago: unas veces depende de que el frenillo de la lengua es muy largo, lo cual se conoce en que introduciendo un dedo entre el paladar y la len- gua del niño, no es comprimido por esta contra aquel, otras, de que el paladar está dividido, comunica con la nariz y cuando el niño mama sale la leche por este conducto, en lugar de pasar al estómago. Se concibe en estos casos el peligro que corre la vida del niño, si no se hace pronto una operación quirúrgica, que le per- mita alimertarse. Suele también suceder que el recien-nacido no se to- me el trabajo de mamar, por debilidad ó por pereza, y algunos no hacen mas que dormir continuamente, que- dando en tal seguridad la madre, que teme turbarle un sueño de que puede pasar á la muerte; si despiertan no tienen la fuerza necesaria para mamar ni aun para llo- rar. Con los primeros es preciso, después de introdu- cirles bastante adentro de la boca el pezón, comprimir un poco el estremo del seno para hacer saltar la le- che: si no se puede conseguir, como sucede con las pri- merizas, es necesario esprimir un lienzo empapado de agua azucarada, sobre la aureola para que corra por el pezón á la boca del niño; respecto de los que duer- men continuamente es necesario, pasadas tres horas de sueño, despertarlos á todo trance, desvestirlos, ponerlos enfrente de un fuego vivo, friccionarlos con lanillas se- cas ó empapadas de aguardiente y obligarlos á que to- men el pezón de la madre ó lo que es mejor de una no- driza cuyas mamas dan leche con facilidad, ó por fin, que tome cucharadas de esta leche. 3 ? Por fin, la obstrucción del ano ó de la uretra, asi como las enfermedades de los recien-nacidos, son ac- cidentes que no podemos aquí tratar. —190 — TÍTULO SEGUNDO. De los obstáculos para el parlo. Para que el parto se verifique felizmente con los so- Ios esfuerzos de la naturaleza es necesario que el feto pueda pasar por el canal de la pelvis sin encontrar mas resistencias que las ordinarias que hemos visto hasta aquí: hay mas, estas resistencias, como también sabemos, son necesarias para que la retracción del útero sea gradual y no resulten los accidentes que vienen en caso contra- rio; pero también no pueden pasar de ese grado sin resultar inconvenientes mas ó meiius peligrosos. Aho- ra bien, estas resistencias, estos obstáculos para la ter- minación del parlo, se presentan por desgracia en la práctica; de no atender á ellos resultan para la madre y el feto los accidentes respectivos, como hemos visto en la inercia, la rotura, la. hemorragia uterinas y otros, y no podrían haber sido indicados, sm ser conocidos, pol- lo que nos creemos autorizados á pasar la vista por ellos. Son debidos al producto de la concepción ó á la madre. ARTICULO PRIMERO Debidos al producto de la concepción. Irregularidad de la presentación. Ya hemos dicho en otra parte que presentación irre- gular es aquella en que el centro de la parte que la constituye está desviado para un lado del centro del es- trecho superior, y que muchas veces en el mecanismo del parto se regularisa por un movimiento mas de endere- zamiento; sin embargo, algunas veces, que no se veri- fica este movimiento, se detiene la parte porque no que- dan sus diámetros menores en relación con los de la pel- vis, y resulta un obstáculo para el parto que solo el arte puede vencer. Son raras las presentaciones irre- gulares y dependen las mas veces, de una inclinación del útero. En las de vértice se ofrece en el centro del estrecho una de las eminencias de los lados de la coronilla, una — 191 — cien, una oreja ó el occipucio; se concibe que el feto tiene en estos casos doblada la cabeza para un hombro en las irregularidades laterales ó muy oprimida la barba contra el pecho en la de occipucio. Estas partes se reconocen, estrañando la posición ordinaria de las su- turas y fontanelas, y buscando en las inmediaciones un ojo, una oreja ó la punta de la barba, que siempre se alcanzan en las irregularidades laterales ó reconociendo el occipucio en el centro del estrecho, por la figura trian- gular de la fontanela posterior y las suturas respecti- vas, para la posterior y haciendo por fin, las referencias necesarias, con las otras partes de la cabeza del feto y la pelvis de la muger. Como- ya sabemos suele no ha- cerse la rotación interior en las variedades trasversales, que trae el occipucio para el puvis y verificarse así el parto; pero algunas veces no sucede y tiene que interve- nir el arte: esta causa de retardo en el segundo tiempo del trabajo, no es fácil conocerla, sino porque á pesar de fuertes dolores, de estar llena la escavaeion, y de en- contrarse la cabeza movible se hace mucho aguardar su salida y está trasversal. La conducta que debe ob- servarse en estas irregularidades, es enderezar ante todo el útero si está inclinado: aguardar siete ú ocho horas des- de que se rota la bolsa á que la naturaleza regulan- ce la presentación y si no lo hace informar á un ciru- jano para que lo haga con la mano, la palanca ó el Fór- ceps, ó en fin, para que practique la craniotomia, si se ve obligado á ello. En la presentación irregular de cara, se coloca la frente, que es lo mas frecuente, una mejilla, la punta de la barba &c. en el centro del estrecho; en la 1. no avanza la barba lo bastante, en la de barba lo hace con eeseso, doblándose la cabeza para atrás, y en las de una mejilla está la cabeza inclinada para un hombro, be reconocen haciendo las referencias respectivas de las par- tes que se tocan. Sabemos que solamente en las varie- dades anteriores se termina espontáneamente el parto. de modo que las otras aun cuando sean regulares, ec- sijen los cuidados de las que aquí tratamos. Se slgue aquí la misma conducta que en las anteriores y el ci- rujano necesita la mas esquisita habilidad para conver- — 192 — tir estas en presentación do vértice, ó para traer la barba al puvis ó tomar otro partido que le indique el caso. Hidrocéfalo ó Hidropesía de cerebro. Así se llama una acumulación de serocidad que se ha- ce en el interior de la cabeza. Es enfermedad muy rara; la Sra. la Chapelle calcula un caso por cada 2904 partos; y la cantidad de agua que se reúne, muy va- riable. Sin embargo, siendo la cabeza del feto, flec- sible muy blanda, y conteniendo poco líquido, se alarga y acomoda sin inconveniente á las dimensiones de la pelvis al ser empujada por las contracciones, se conci- ben en los demás casos la imposibilidad y los peligros en que está la madre para espulsar por sí sola una cabeza enor- me: por lo que hace al feto, el hidrocéfalo es siempre mor- tal antes ó después de su salida; y lo peor es que no pudiéndose engastar la cabeza en el estrecho, viene otra parte á hacerlo desviándola para un lado, y si es la pelvis avanza hasta contenerse la cabeza sobre el es- trecho superior; llena la escavaeion, no puede obrar el cirujano con libertad sobre la causa de la detención del trabajo tan alta y guarecida en estas circunstancias. Este obstáculo se conoce porque se toca una super- ficie muy ancha y plana, cubriendo todo el estrecho su- perior sin acomodarse en él y ofreciendo los huesos de la cabeza separados por fontanelas y suturas muy an- chas, que se notan mejor en los intervalos de los dolo- res en que se ablanda el tumor, que durante los dolores, en que se pone duro y resistente. Cuando se presen- ta otra parte al estrecho hay mas dificultades para re- conocer el hidrocéfalo; pero al fin se consigue por es- te carácter. Se puede aguardar á que avance alargándose la ca- beza un tiempo prudente, pasado el cual es preciso por el ínteres del feto el Fórceps bien aplicado, ó lo que es mejor la evacuación del líquido. Otras hidropesías.—Tumores. Las cavidades del pecho y del vientre suelen también ser el asiento de una acumulación de serocidad mas ó — sa- ínenos grande, que se opone á la terminación del parto. La hidropesía de pecho (hidro-torax), nunca es tan -considerable que oponga un obstáculo á la acción del útero en el parto. Se la reconoce por el aumento de volumen de la cavidad del pecho y por el grande es- pacio que hay entre unas costillas y otras, en los cua- les se nota fluctuación. La hidropesía de vientre (ascitis) aún cuando esté muy aumentado el volumen de la cavidad, no presenta un obstáculo invencible, pues cuando ya ha pasado parte del vientre, pasa á esta la agua de la otra; sin em- bargo, no siempre es así, y es necesaria la evacuación del líquido para que se facilite la espulsion del feto. Se reconoce que el obstáculo depende de esta hidrope- sía, por el volumen eesesivo del vientre, su resistencia, y la fluctuación que ofrece. Suelen formarse en cualquier parte del feto, tumores, que si son muy voluminosos ó están en una parte que no les permitan acomodarse á la forma de la pelvis, constituyen, como se echa de ver, un obstáculo para el parto, y que solamente se reconocen cuando ya está muy avanzado el trabajo. El que se forma en el vértice de la cabeza eu el segundo tiempo, es tan voluminoso al- gunas veces, que dificulta mucho la rotación interior de esta parte, por acomodarse de modo que lo abraza fuer- temente el arco puviano: esta causa de prolongación del trabajo es fácil reconocerla al tacto. Estos obstáculos necesitan maniobras hábiles para ven- cerlos y aun el Fórceps. Salida de los miembros superiores. La salida de uno ó de los dos brazos antes de la cabeza ó de la pelvis en estas presentaciones, son un obstáculo, principalmente en la de cabeza, tan invenci- ble que por poco estrecha que esté la pelvis de la ma- dre, ecsigen una operación de cirugía mas ó menos grave. Nos son ya conocidos los caracteres de la ma- no y del codo para que tengamos que repetirlos. Gemelos adherentes. En otra parte hemos bosquejado, la monstruosidad — 194 — de que se dan casos, de dos fetos adheridos por sus vientres, con el objeto de considerarla bajo el aspecto de ofrecer un obstáculo para el parto, no obstante que algunas veces se ha terminado felizmente, por un meca- nismo fácil de comprender. Después de aguardar en vano el avanzamiento del feto ó que se presente, si los fe- tos se incomodan para acomodarse alguna de sus partes en el estrecho superior, se consultará un cirujano, que solo puede reconocer la causa del retardo, introduciendo la mano en el vientre, y en tal caso no sabe lo que ha de hacer, pues no está decidido todavía este punto de una. manera definitiva. Cortedad del cordón. Algunas veces es el cordón muy corto, y tanto que se ha. visto adherido el feto por el ombligo á la pla- centa: pero lomas frecuente es que se enrede, y precisa- mente cuando es mas largo, al rededor del cuello del feto, ó del tronco ó de cualquiera otra parte, y que resulte su acortamiento. Como quiera que sea, esta circunstan- cia constituye un obstáculo para el parto bastante fuer- te, pues tirando el cordón de la parte que se presenta, no la deja avanzar y la contiene en el estrecho supe- rior si es estremadamente corto, ó mas adelante si lo es menos, sucediendo aun que se desprenda la cabeza de la vulva y las espaldas se contengan. También es cau- sa de hemorragia uterina, de estrangulamiento del feto y de reanversamiento del útero como ya lo hemos es- plicado. La cortedad ó acortamiento ecsesivo del cordón, cu- yas causas son poco conocidas, se reconoce cuando la pla- centa está en el fondo del útero, por la lentitud con que avanza desde el principio del trabajo la parte que se presenta: el acercamiento del fondo del útero al cue- llo durante cada dolor, notándose algunas veces el va- cío que queda en el estómago; el dolor, tirón y aun ras- gadura que siente la enferma á cada dolor en el lugar de inserción de la placenta y el retrocedimiento luego que pasa el dolor, de la parte que avanza mientras dura, dependiendo de que vuelve el fondo á su primitiva al- —19:> — tura, llevándose la placenta, el cordón y dicha parte: cuando no es tan corto el cordón y ha podido entrar en la escavaeion, son mas marcados estos signos: es- pulsada la cabeza, no avanzan las espaldas y aun se las vé retroceder después de los dolores en los cuales avan- zan y se notan con el dedo las vueltas del cordón en el feto, si está acortado por este motivo; por fin, si la placenta está en un lado del útero, son muy poco mar- cados los signos que dan á conocer la cortedad del cordón. Puede confundirse este obstáculo, cuando aun no.se rota la bolsa, con la formación de esta, en que parece qne hay avanzarniento y remontamiento alternativos de la parte que se presenta: pero efectivamente no es mas que ilusión que causa la interposición de mas agua en el dolor que aleja la parte y luego vaciándose, la acer- ca, y ademas, parece retroceder en el dolor, y avanzar en el descanso del útero, al contrario de cuando hay cortedad del cordón: igualmente puede hacer vacilar el avance y retrocedimiento de la parte al estar vencien- do la resistencia del perineo; pero no se observan an- tes que la parte llegue al estrecho inferior en los ca- sos naturales, y son menos, notables á proporción que son mas enérgicas y repetidas las contracciones, mien- tras en la cortedad del cordón sucede lo contrario con estos movimientos de la parte del feto. Este obstáculo, que también es causa de accidentes graves, ecsige pronto por parte del cirujano, la rotura de la bolsa, la aplicación del Fórceps, ú otra medida violenta, á no ser que saliendo envuelto el cordón en una parte del feto, se pueda desenredar. Rigides de la bolsa. Algunas veces el grueso de las membranas ó la fir- meza de su tejido se oponen á la rotura de la bosa de Z acuas á su debido tiempo, ó también la debilidad de las contracciones para vencer su resistencia. Seobsei- va que estando bien dilatado el cuello, y pome... ose muy tensa la bolsa á cada contracción uterina, ta la T rotarse, sin encontrarse por otra parte mas razón que !?ob"ulo de que tratamos; y no obstante que nuue. — 19G — es insuperable á los esfuerzos del útero, resultan si so espera mucho tiempo, los accidentes consecutivos á loa obstáculos del parto. Se obvian estos inconvenientes por una pequeña ope- ración, que también hemos aconsejado para la debilidad de las contracciones en último recurso, y que consiste en romper la bolsa, empujando rápidamente eu la ma- yor fuerza de un dolor la punta del dedo indicador con- tra el centro de ella; ó si no es bastante esto, toman- do con el pulgar y el indicador las membranas para restregarlas con la uña de uno contra la yema del otro; ó si ni con esto llega á conseguirse, procurando que un cirujano haga uso de un instrumento y que evite he- rir la parte del feto inmediata. Pero para decidirse á practicar esta operación, es de necesidad que la pre- sentación sea de las favorables, pues mientras el feto nada en las aguas, una mala posición puede convertir- se en buena ó es mas fácil al cirujano practicar sus operaciones, en estas, circunstancias menos dolorosas pa- ra la madre, que cuando hace tiempo se ha roto la bol- sa y la parte del feto llena la escavaeion: también es preciso que no concurra con el presente otro obstácu- lo pava el parto, por estas mismas razones; y por último, que ya esté bien dilatado el cuello del útero, pues mientras el feto nada en las aguas, no sufre com- presión, ni accidente alguno con las contracciones y la forma de la bolsa es la mas á proposito para la dila- tación gradual y cómoda del cuello. Esta condición no debe atenderse, en la debilidad de las contracciones ute- rinas, cuando depende de repleción del útero. Placenta voluminosa, adherencias. Espulsado el feto, suele contenerse la salida de las secundinas mas del tiempo ordinario, como ya lo hemos anunciado: esto se verifica cuando hay inercia ó por el contrario, convulsiones del útero, cuando no se rom- pen absoluta ó parcialmente sus adherencias con la placenta, lo cual proviene ó de falta de contracciones uterinas ó de la resistencia que suelen presentar los te- gidos de unión, y cuando las secundinas son ecsesiyar. — 197 — monto voluminosas por sí ó por gruesos cuágulos de sangre envueltos entre sus pliegues. Ademas de los inconvenientes que provienen del retar- do do la descarga, la hemorragia, el reanversamiento uterinos ú otro accidente vienen á complicar el estado de la enferma. El eesesivo tamaño solamente se deja traslucir antes de ser espulsada la placenta, por un volumen mas con- siderable del globo uterino que en los casos comunes: las adherencias son muy probables cuando al hacer del cordón las tracciones que hemos aconsejado practicar á cada torsoncillo cuando no salen por sí, se ve que al cesar cada tirón, vuelven á entrarse las secundinas, y cuando no so alcanza nada por el cuello uterino: sola- mente la introducción de la mano en el útero, que hace el cirujano, da con certeza á conocer la causa del re- tardo de la descarga: y la inercia y las convulsiones del útero se han dado á conocer en otra parte. Cuando han pasado infructuosamente las dos horas que hemos designado se emplen en tentativas para la es- pulsion espontánea de las secundinas, se presenta algún accidente que comprometa ba vida de la madre, ó se re- conoce la causa del retardo, se hace preciso que un ci- rujano venga ó á atacar las convulsiones ó la inercia del útero, ó á estraer las secundinas, que en caso de eeseso de volumen, puedo verse obligado á dividirlas en trozos pequeños, y en caso de adherencias, bien apura- do en verdad, conducirse según las circunstancias, te- niendo presente, cuando no pueda destruir las adheren- cias dichas, que suelen ser absorvidas las secundinas por. el útero. CAPITULO SEGUNDO. Existiendo en la muger. Los obstáculos que acabamos de estudiar y algunos de los que nos restan; no se pueden conocer antes del trabajo ó á lo menos no llaman la atención; hasta la época del parto; pero los demás se echan de ver aun antes del matrimonio: de modo que los irremediables son — 198 — un motivo para impedirlo; y si no se evita, resultando el embarazo, obligan al cirujano á provocar artificialmente el parto prematuro, principalmente en los países católi- cos en que debe verse mas por el ínteres del feto, para no ver morir á los dos ó sufrir operaciones mas ó me- nos peligrosas. Es pues, de todo punto indispensable, tener mucho cuidado en buscarlos durante el embarazo, ó á lo menos desde el principio del trabajo, para que en ventaja de la madre y de su hijo, se practiquen cuan- to antes las operaoiones de que nadie puede ecsimirse sin grave peligro. Los obstáculos ecsistentes en la madre, se encuentran en el cuello del útero, la vagina, la pelvis, ó la vulva* ARTICULO PRIMERO. En el cuello. Rigides del cuello. Este es uno de los mas frecuentes obstáculos para el parto que se presentan en la práctica, y el que po- ne mas á prueba la paciencia de la comadrona. Unas veces está el cuello resistente como una cuer- da tirante, adelgasado, caliente y doloroso á la mas li- gera presión del dedo, y ecsisten ordinariamente aque- llos dolores de ríñones de que ya hemos hablado otras veces, que atormentan cruelmente y sin fruto á la pa- ciente: esta especie de rigides depende casi siempre de un estado pletórico. Otras está endurecido desigual é inestensible, resultando de una gruesa cicatriz ó de un cáncer que si abrasa toda la circunferencia del cuello, no cede sino rasgándose estensamente para poder dar paso al feto, lo cual trae accidentes terribles; asi por ejemplo, una hemorragia fulminante ha sido el re- sultado inevitable en un caso de un cáncer muy avan- zado, que presencié hace ya algunos años. Otras en fin, camina perfectamente la dilatación; pero se cierra por intervalos mas ó menos largos: si cuando ya lo ha franqueado la cabeza, se renueva la constricción, estran- gula al feto por el cuello, ó comprime fuertemente el — 199 — oordon y resultan los accidentes respectivos: esta espe- cie no es mas que una convulsión del cuello, de la mis- ma naturaleza que la que ya hemos estudiado. La rigides del cuello, se destruye con un baño tibio largo, con un vapor de agua ó de cocimiento de malvas en la vulva, con geringatorios en la vagina de cocimien- to de linaza ó de malvas, con una grasa ó pomada de belladona en el cuello, llevándola con el dedo, ó mejor una bolita del estrado de belladona: por otro lado se aplicarán por el ano grandes lavativas de los cocimien- tos referidos ó una muy pequeña de almidón con unas seis ú ocho gotas de láudano: se friccionará el vientre con la mano ó con un lienzo de lana caliente; pero si no cede haciéndose alarmante el obstáculo, si desde lue- go se notan los bordes y desigualdades del cáncer ó la plétora ó se presenta alguno de los accidentes de la prolongación del trabajo, ó la estrangulación del feto; se consultará para combatir la causa de la estreches, ó hacer una dilatación con incisioncitas en el cuello. Obliteración, del orificio. * Es muy raro que después de la concepción, se lle- guen á soldar los labios del cuello uterino; no obs- tante se han dado ejemplares, de que se ha buscado la esplicacion, y no debemos pasarlojaor alto. Cuando ocurre un caso de estos, no se encuentra por donde penetrar al interior del útero, aun cuando muy avanzado el trabajo llegue á la vulva el cuello. En el crusamiento uno sobre otro de los labios del hocico, con- sigúese al fin pasar el dedo, y esto no es duradero, pa- ra que pudiera confundirse con su adherencia. Reconociendo el obstáculo y no cediendo en mi tiem- po prudente á las contracciones del útero, se hace ur- gente una operación quirúrgica. Oblicuidades del cuello. En el apéndice á la primera parte de este tratado están descritas las inclinaciones de útero y aconsejados los medios de remediarlas durante la gestación: en otras _ 2')')-— partes está vista la influencia que tienen en convertir una buena presentación en irregular, ó de cara ó lado del tronco; ahora nos toca considerarlas como obstáculo para la espulsion del feto. No estando el orificio uterino en el eje de la pelvis, la fuerza de los dolores empuja al feto contra la parte del útero que cubre el estrecho, y que es la anterior en la anteversion, la posterior en la retroversion, ó la del lado en que ecsiste una latero-version. De esto re- sulta que se prolonga el trabajo y aun se gangrena y rompe esa parte del útero, comprimida fuertemente en- tre la parte del feto y el borde del estrecho superior principalmente si no tiene la amplitud conveniente, por- que desviado el cuello del otro lado de la inclinación y muy alto, no se endereza, ni se dilata una cantidad apreciable. Las desviaciones del cuello uterino, aunque no cons- tituyen un obstáculo invencible por las contracciones, pa- ra evitar los inconvenientes de la prolongación del tra- bajo, ó la gangrena y rotura consiguiente de la parte del útero comprendida en la circunferencia del estrecho, lo mismo que para prevenirla formación de una presen- tación peligrosa, se deberá corregir cuanto antes, y man- tener en buena posición el útero, mientras el feto pasa á la escavaeion: para esto una vez reconocida la afec- ción por la forma del vientre, situación del cuello &.c. (véase apéndice a la primera parte): se mantendrá á la enferma, en la anteversion, acostada boca arriba, en las lateroversiones, del lado opuesto al de la inclinación del fondo del útero, y en la retroversion boca abajo, sobre los codos y las rodillas: se comprimirá el vientre con las dos manos ó con una venda ancha para el lado contra- rio al de la desviación: á lo cual se agregará, si no basta esto, la tracción del cuello con dos dedos engan- chados en el, hecha para el centro de la escavaeion y en el intervalo de las contracciones: y si no se obtiene al fin de estas maniobras repetidas, sino por el contra- rio, se nota que los dolores comienzan á debilitarse ó se teme la gangrena de la parte correspondiente del útero, por el tiempo que ha pasado, se ecsijirá de un ci- rujano un operación cruenta inevitable. — 201 — Tumores. ^ Hay casos en que engastada la cabeza en la escava- eion, se queda el labio anterior del cuello entre esta- dos partes, sufriendo una fuerte compresión; lo cual cau- sa por lo pronto un intenso dolor que suspende el tras bajo. Si se prolonga la compresión, se hincha la parte del labio que queda debajo y aun se produce en ella una infiltración sanguínea, capaz de poner obstáculo á la terminación del parto, y aun de ocasionar la muer- te por la abundancia del derrame que puede resultar. Tumores fibroros, enquistados ó fungosos mas ó me- nos grandes suelen ser un obstáculo para el parto, asi como los pólipos que tienen su raíz en el cuello ó en el cuerpo del útero. Palpando estas partes con grande atención, se llega á diagnosticarlos. Necesitan la intervención del cirujano, las mas veces. ARTICULO SEGUNDO. En la vagina. Invercion. Suele sobrevenir este obstáculo durante el trabajo. Consiste en que la cubierta interior de la vagina, cuan- do está muy lacsa, es llevada por la cabeza de un feto muy voluminosa, ó siendo laborioso el trabajo, for- mando un rodete, mas ó menos grueso, moreno y blan- do al rededor de esta parte del feto, que algunas ve- ces sobresale fuera de la vulva. Se calcula lo que es- to puede estorbar para el avanzamiento del feto: ademas, puede gangrenarse el rodete vaginal, si se prolonga la compresión que sufre. Estrecheses. No se trata aquí de la falta absoluta de vagina que se presenta con mucha rareza, porque no es posible el embarazo; sino de otra rareza en que falta desde la Vul™, que está soldada, hasta cierta-altura donde ce ■ munica con el recto y puede verificarse la concepción; en este caso, muy difícil aun para advertirlo sin al- guna noticia que indique hacer un minucioso reconoci- miento, corresponde intervenir á un cirujano. También es cuestión aquí de- la diminución de capa- cidad de la vagina, menos rara que la falta de este con- ducto, ocasionada, por una cicatriz formada con motivo de alguna rotura ó ulceración de esta parte, ó por un vicio de organización de que resultan uno ó mas tabiques trasversales ó longitudinales, mas ó menos cstensos y resistentes. Estas especies de obstáculo, reconocibles fácilmente por el tacto, ceden por ,Dí solas á proporción que avanza la cabeza; pero si se resisten por mu- cho tiempo, es preciso que intervenga la cirugía. ARTICULO TERCERO. En la pelvis. Tumores. Reunimos aquí todos los tumores que suelen presen- tarse en el canal que tiene que recorrer el feto durante el trabajo, porque las consideraciones á que dan lugar, con velación á la Obstetricia, son comunes á todos. Es muy variada su naturaleza: suelen crecer pólipos en la vagina mas ó menos voluminosos y resistentes: caerse la vegiga de la orina para la vulva, ó algún intestino: una gran cantidad de escrementos puede acumularse en el intestino recto: no son raros los casos de piedra en la vegiga capaces de oponerse á la salida del feto, ó de un cáncer en el intestino recto: hay producciones de diversas naturalezas que se forman en el tabique vexico-vaginal ó rectov-aginal, ó entre el sacro y el recto, como yo he obser- vado un fibroso enorme que exigió la operación cesárea, ó en las inmediaciones de estas partes: de las paredes de la esca- vaeion suelen elevarse escreencias huesosas, fibrosas, can- cerosas ó de otra naturaleza; quistes ú otros tumores del ovario, de las trompas, ó de las partes vecinas, que em- pujadas á la escavaeion por el útero lleno, pueden ve- nir á estrechar el canal: en fin, otras producciones me- nos importantes encuentra el feto á su paso por ta — 203 — pelvis. Todas son muy variadas en su tamaño, su forma, su consistencia, su fijeza al punto en que es- tán adheridas, &e. Para reconocer cualquiera de estos obstáculos, que presentan las mayores dificultades, se necesita un tac- to muy ejercitado practicado por la vagina, el recto ó ambos simultáneamente. Cuando no ceden á la energía de las contracciones, no se consigue vaciar el intestino recto ó llevar á su lugar la vegiga ú otro tumor que haya descendido del estrecho superior, debe dejarse á la deliberación de un profesor lo que mejor convenga en cada caso. Vicios de conformación. 1.° El mucho enderezamiento de la pelvis ó su ec- sesiva inclinación, deben ser un obstáculo para el par- to: sin embargo, los casos que se han presentado con dificultades, estando, complicados de deformidad délos huesos, no pueden servir de esperiencia para decidir la cuestión de esta manera positiva. La mucha am- plitud de la pelvis causa el desenso del útero, y su re- troversion, el aborto, el parto prematuro y el acelera- do, como hemos tenido ocasiones de ver. El mucho enderezamiento de las crestas iliacas trae mucha inco- modidad en los últimos meses del embarazo, y ya he- mos visto qué especie de estrecheses causan el aborto 2. ° La falta de amplitud de cualquiera de los diámetros de la pelvis como obstáculo para la salida del feto en el parto, y por consiguiente como motivo de los accidentes que ya hemos estudiado, es uno de los puntos mas difíciles del arte que debemos tratar con mas detención. División.—Pava comprender las estrecheses de la pel- vis que se presentan en la práctica, se dividen en cinco cla- ses, que son: 1. * su aplastamiento de delante para atrás 2. « el de un lado para el otro. 3 * el oblicuo. 4. de delante y de los lados y 5. * la diminución general de todos sus diámetros. „ , Las estrecheses de la 1. * clase dependen o de que esta dislocado para adelante el ángulo sacro-vertebral, hacién- dose pava atrás el cóccis,'y entonces solamente el día- — 204 — metro ántero-posterior del estrecho superior es el acor- tado, mientras los de la escavaeion y del estrecho in- ferior son mas largos que de ordinario principalmente los mas bajos: ó de que está dislocado todo el sacro para adelante, enderesado y aun convertida su conca- vidad en convecsidad, y con tal circunstancia están acor- tados todos los diámetros ántero-posteriores de la pel- vis: ó de que está muy encorbado el sacro, y avanza- dos para adelante el promontorio arriba y el coccis abajo, en este caso los diámetros ántero-posteriores de los estrechos, son cortos, mientras los de la escavaeion no varían ó estún alargados: ó por fin, de que está sol- dado el coccis en dirección horizontal, según se ha ase- gurado que sucede, y de esto resulta acortado el diá- metro cocci-puviano. Estos son los motivos de estre- cheses ántero-posteriores; pues raras veces se aplana la sínfisis puviana ó se hunde en términos de tomar el estrecho superior la forma de un 8: suele estar ex- traordinariamente alta la sínfisis puviana y estar muy horizontal, entonces hay acortamiento del diámetro coc- ci-puviano. Las de la 2. a clase, que son raras en el estrecho superior, provienen ó de que por una dislocación con- génita de los huesos de los muslos, están acercados los lados del estrecho superior, abriéndose para afuera las tuberosidades sciáticas, y resulta acortado el diámetro trasverso del estrecho superior, y los de la escavaeion y estrecho inferior alargados: ó de que lo están las tubero- sidades sciáticas ó solamente las espinas sciáticas, y se en- cuentran disminuidos los trasversos del estrecho inferior y de la parte prócsima de la escavaeion, al paso que están alargados los ántero-posteriores correspondientes; ó en fin, de que una de las mitades de la pelvis no haya crecido con la edad, quedándose desencorvada, y enton- ces todos los diámetros trasversos se hallan acortados, y el ángulo sacro-vertebral con la cresta del espinaso, no corresponde al medio de la pelvis, sino que está mas cerca de una cadera que de la otra. Las de la 'ó.tí clase se producen aprocsimándose el promontorio para una de las eminencias ilio-pecti- neas, ya por que están soldados los huesos en una sín- fisis sacro-iliaca, como cree el Sr. Najgele, ó ya por que — 205 — una violencia esterior haya empujado el promontorio' no directamente pava adelante como en las estrecheses de la 1. e3 clase, sino pava adelante y un lado. Es- ta clase puede ser considerada como reunión de las dos primeras. En la pvoduccion de las estvecheses de la 4. ca cla- se, que son menos frecuentes que las de la 1. -^ y mas que las de la 2. rt , influye el hundimiento de las povciones de los huesos iliacos en que están las cavi- dades para los huesos de los muslos, que endevezando la curba que descviben por dentvo y aun convivtiéndo- la en convecsidad, se acortan los diámetvos oblicuos de la escavaeion y estrecho infeviov, y aunque realmente se alavgan los ántero-posteriores; pevo el acercamiento de los púvis, que puede ir hasta formar una hendidu- ra estrecha, hace que pierdan toda esta pavte de su longitud. De la pelvis reducida generalmente á pequeñas di- mensiones apenas hablan los autores, y raras veces se_ presentan ejemplares en la pváctica. Sus causas y mo- do de de formación, han sido poco estudiadas; pevo no puede negarse va el hecho. Por último, "las clases de estvecheses descritas se combinan de mil maneras, pvoduciendo variadas defor- midades en la pelvis, que han complicado por mucho tiempo su estudio. Llevan el nombve, de la figura que toma el estvecho superior. . . Diagnóstico.—Hemos encargado entre los servicios que se prestan á las pavturientas, el de que se vea si tiene algún obstáculo pava el parto, aquí se tvatadel modo de averiguar los que dependen de un estrecha- miento en los diámetros de la pelvis. Con el mas ligero indicio que se note de una es- treches, aun cuando no sea llegado el trabajo, se in- terrogad en las primerizas, sobve las enfermedades que se hayan padecido en la infancia; sobre si el andar ha sido tardo, ó si después de haberse conseguido se han debilitado las piernas y ya no se ha podido hacerlo sobre si hay alguna, joroba en la columna espinal y encoiimfento de los miembros, y si este ha acon tecfto antes que la otra: sobre si hay claudicación (co- era), desde cuándo, y si es porque el lado correspon- — 200 — diente de la pelvis está aplastado, ódi-lo-ado el mus- lo, ó mas encorbada ó delgada la pierna que la otra; sobre si ecsiste alguna fístula: después se cesa minará el estado presente con la vista y A tacto. En las que ya han parido no es necesario obtener el informe de la infancia; se indagará solamente el resultado de los partos anteriores, si se han padecido llagas, dolores de hue- sos, tumores duros en los huesos visibles y si hay al- guna de las deformidades referidas arriba. Las res- puestas y signos encontrados en sentido afirmativo deben infundir fuertes presunciones, para proceder á buscar datos seguros de una estreches. La relación que se ha creído encontrar entre el volumen de la cabeza y la amplitud de la pelvis, no está bien determinada toda- vía, pava que sirva de medio seguro para el conoci- miento de las estvecheses. Los datos seguros se obtienen solamente por la me- dición de la pelvis que se practica estevior é interior mente. La medición esterior se practica con el pelvímetro ó compás de grueso (figura 11), que para la aplicación de las olibas en que terminan sus brazos sobre los puntos precisos, ofrece dificultades que sola la prácti- ca enseña á vencer. El diámetro ántero-postevior del estrecho superior se mide colocando una oliba en la parte superior de la sínfisis puviana, abriendo bastan- te los grandes labios, y la otra detvas del sacro sobre su eminencia supeviov, abriendo ó cerrando el instru- mento, según convenga, viendo sobre la regla dividida, sin abvirlo ni cerrarlo, las pulgadas que señala y re- bajando de esto tres pulgadas y media (8 centímetros) correspondientes al grueso de las carnes y de los hue- sos: los ántevo-posteriores de la escavaeion se obtienen por un método semejante: si hechos los rebajos, que- dan menos de cuatro pulgadas tres cuartos, hay es- treches; si pasa de seis pulgadas lo que queda, si- las subevosidades sciáticas distan. mas de lo ordinario, está muy abierto el arco puviano (*), está mas distan- (*) En una pelvis bien conformada hay: Del medio de una cresta iliaca á la tuberosidad sciática, a pulgadas 3 lineas (19 centímetros) correspondiendo la mitad á 18 — 207 — te de una cresta iliaca ó de un cuadril la cresta del es- pinaso, que los del otvo lado, todo lo cual se conoce con el compás, y hay dislocación congénita de los mus- los, es pvobable que el diámetro trasversal del estre- cho superior está acortado. La comparación de la distancia de las dos cvestas iliacas y la de los cua- driles, entre una pelvis regular y la que se ecsamina no prestan datos ciertos. Según el Sr. Naergele, en la estreches oblicua, las distancias del promontorio á las cavidades del hueso del muslo: de la eminencia su- perior de detrás del sacro, á las espinas iliacas ánte- ro-superiores: de la punta del sacro á las espinas iliacas, y de cada tuberosidad sciática á la espina iliaca pós- tero-supevior del otvo lado, son menores en el lado estrecho que en el otro: la que hay de la parte in- ferior de las ;-íiiilsis puviana á las espinas iliacaspós- tero-superiores es al contrario, mayor en el lado anqui- losado, que en el opuesto; en el lado aplastado ve la cavidad del hueso del muslo para adelante, mientras la otva, para un lado, y el púvis está desviado pava el lado sano, pudiéndose comprobar poniendo á la mu- ger bien parada y haciendo que un hilo con su peso caiga del espinaso y otvo de la sínfisis puviana, enton- ces se vé que uno no queda enfrente del otvo pev-^ fectamente. La poca distancia de los brazos isquio- puvianos, de las tuberosidades sciáticas y de las espi- nas iliacas ántevo-supeviores da probabilidades del aplas- gran pelvis y la mitad á la pequeña Del medio de una cresta iliaca al mismo punto de la otra. 11 pulgadas 8 y media lineas (27 centímetros). r De una espina iliaca ántero-superior á la otra, 10 pulgadas o líneas (2-1 centímetros). De una ántero-inferior á la otra, 9 pulgadas 4 lineas (¿i y medio centímetros). . ... De la parte inferior de la sínfisis puviana a cada espina ma- ca postero-superior, 7 pulgadas 4 y media líneas (17 centímetros). De la parte superior, de la sínfisis puviana a la eminencia su- perior de detras del sacro, 8 pulgadas 3 lineas (19 centímetros). De esta eminencia á cada espina iliaca antero-supenor, - pulgadas 7 líneas (17 y medio centímetros). _ De una de estas espinas á la póstero-supenor del otro lado.. !J pulgadas í y media líneas (21 centímetros). - De °una de estas espinas á la tuberosidad scia lado 9 pulgadas 7 líneas (17 y medio centímetros). — 208 — tamiento de delante y de los lados para atrás. Por último, la comparación de todas las dimensiones de una pelvis que se ecsamina con las de otra regular, que da- mos en una nota, habiendo dado en la parte anatómi- ca los de los diámetros y del arco puviano, darán á conocer una chica en todos sentidos. Los diáme- tros del estrecho inferior son muy fáciles de medir con el compás. Las variaciones que hay en el grueso de los huesos de la pelvis, la ninguna desfiguración que sufre al es- terior este canal con un tumor que ecsista dentro, y la inecsactitud que tvaen otros motivos, no pevmiten al pelvímetro propoveionar los tamaños verdaderos de los diámetros pelvianos, como es necesario en el par- to; por lo cual solo sirve para las consultas sobre impedimentos para el matrimonio; y pava auxiliar al examen que se debe hacer con la medición interior, que dá medidas esactas, proporciona recorrer el sacro, to- car el coccis, las tuberosidades y las espinas sciáticas, apreciar la forma de los tumores que pueden oponer- se al paso del feto &c. Para esto no hay instrumen- to que pueda suplir al dedo que sabe sentir, solo ó acompañado en algunos casos con una barilla metálica; solamente que es necesario el hábito que enseña á cor- regir los errores en que se incurre. Basta en efecto, llevar el dedo hasta el promontorio que se reconoce por la salida que hace en el estrecho superior, fijar allí la punta, enderezarlo contra la sínfisis puviana, se- ñalar con la uña de otro dedo el punto á que cor- responde, medir esta estension en una regla dividida, rebajando 5 ó 6 líneas (9 ú 11 milímetros) en la de las pelvis grandes y 2 y medio ó 3 en la de las pe- queñas, para tener el diámetro sacro-puviano del es- trecho superior: llevarlo á los puntos de la línea me- dia del sacro y coccis, enderezarlo para el púvis y hacer todo lo demás, teniendo solamente cuidado de rebajar menos á proporción que se toma mas inferior la medida, para conocer la medida de los ántero-poste- riores de la escavaeion y del estrecho inferior: colocar- lo entre las tuberosidades sciáticas, ó llevar la punta á los puntos de un lado de la escavaeion, el otro es- tremo contra la tuberosidad sciática del otro lado y de — 209 — la medida rebajar tanto mas, cuanto mas alta sea la que se indaga, para obtener los trasversos: conducir- lo á la parte media de los ligamentos sacrociáticos y las sínfisis sacro-iliacas, enderezar el dedo contra la parte inedia del brazo izquio-puviano del otro lado, para obtener los oblicuos: el trasverso y los oblicuos del estrecho superior exigen mayor deducción y solo se obtiene su tamaño aproximativamente; para es- tos se necesita acompañar al dedo con la barilla metá- lica, y 'por último, comparar las medidas obtenidas de un lado con las del otro y con las ántero-poste- riores para tener todos los datos deseables. Pava co- nocer el tamaño, forma y naturaleza do otras defor- midades, como tumores huesosos ó de otra clase, que ecsisten en la escavaeion ó vienen del vientre ¿fe, no pueden establecerse reglas fijas y generales. Indicaciones.—No corresponde á nuestro plan pre- venir la formación de las deformidades de la pelvis ni combatirlas; por esto estamos dispensados de ecsaminar la influencia que ejercen sobre los huesos la raquitis, la tuber- culización, la sífilis y el reblandecimiento huesoso en las diferentes edades; cómo influyen en deformar la pelvis la desviación de la columna espinal, las dislo- caciones del muslo y las lesiones de los miembros in- feriores y tantas otras cuestiones que toca profundizar al médico. Esto mismo manifiesta los conocimientos que son necesarios para ilustrar á los jueces en sus dudas mé- dico-legales; por lo que consideramos no deber tocar aquí estas delicadas cuestiones. Los parteros, para conducirse en sus resoluciones, dividen las estrecheses de la pelvis en tres clases: la 1. " comprende aquellas en que aun quedan los diámetros que tienen que recorrer los ántero-posterio- res del feto, de 4 pulgadas 2 lineas (9 y medio cen- tímetros); la 2. rt las que se reducen desde esta medida has- ta 3 pulgadas (7 centímetros); y la 3. * abraza las que todavía son menores; sin embargo de que no solamen- te debe pesarse en el ánimo las estrecheses de los diámetros pelvianos, para tomar el partido mas conve- niente, sino también la presentación del feto, el tama- ño de su cabeza, la movilidad de sus huesos, la lacsi- tud de la sínfisis pelvianas, la fuerza de las contra- — 21Q — oiones, y las condiciones que se ccsami'nan en todas las operaciones quirúrgicas, cuyas circunstancias influ- yen admirablemente eu la marcha del trabajo. Cuando la estreches está comprendida en la 1 í3 cla- se, siendo enérgicas las contracciones y tratáudose de una presentación de vértice, se termina todavía el parto sin la intervención del arto* debe pues aguardarse ocho ó diez horas después de la rotura de la bolsa á que obren los es- fuerzos naturales; pero si desde luego se trata do otra pcv- sentacion, ó son débiles los dolores, ó se presenta al «-un grave accidente para la madre ó el feto, ó si ha pasado el tiempo referido, corresponde al cirujano aplicar el foreps, ó practicar otva maniobra según el caso. Hasta 3 y A pulgadas es posible el parto natural, cuan- do las demás circunstancias son favorables; pero esto es varo, de modo que cuando la estreches corresponde ú la 2. A ó 3. rt clase, si se ha podido conocer durante el emba- razo, es necesario pava salvar á la madre y muy proba- blemente al feto, al cual se debe bautizar en los países cristianos, hacer que un profesor provoque el parto pre- maturo, y si es época del parto, es preciso el Fórceps, la sinfisotomía, la embriotomíay aun la operación cesárea, se- íi-un obligue la situación de la enferma, si no se quiere pa- ,-av por una rotura del útero con su cohorte de peligros, ó de la vagina, de la vegiga de la orina ó del recto, con sus gangrenas, inflamaciones y fístulas consecutivas, ó por la separación forzada de las sínfisis, con sus inflamaciones, supuraciones inagotables, la claudicación y aun imposibili- dad de andar; y esto si la enferma ha salido con vida de cada peligro por que va pasando á cada momento; y mas si se atiende á la vida del feto y á la religión. ARTICULO CUARTO. En la vulva. Rigides. Es muy común ver consumirse por mucho tiempo las contracciones uterinas contra el tabique dol perineo, que se siente rígido, tenso, caliente, seco y doloroso, debili- tándose y aun cesando del todo: ó en lugar de ceder esta re- sistencia por grados, hacerlo brujamente mediante una rotura, que algunas veces no se estiende á la horquilla, — 211 — y por el agujero que se forma entre esta parte y el ano sale ó no el feto. Este obstáculo se presenta en las primerizas do edad avanzada, en las pletóvicas, en las que están gruesas, y se cree que en las que tienen muy levantado el púvis. Se da blandura al perineo con los baños tibios, vapo- res, lavatorios y unciones que hemos aconsejado para la ri- gides del cuello del útero. Es preciso mas que en los ca- sos ordinarios, sostener el perineo pava que no se rote, y si se debilitan los dolores, sevá tal vez conveniente una san- gría ó la ex.tvaccion del feto con el Fóvceps. Estreches. La falta en totalidad ó en parte de la, vagina tvae ne- cesariamente la soldadura de la vulva. Verificada la con- cepción suele soldavse también por un accidente semejan- te al de las estvecheses de la vagina, y necesitavse una operación pava que se verifique el parto. La entrada de la vagina está algunas veces mas ó menos cevvada por la persistencia del Hymen, aun hasta no dejar mas abertura que la necesaria para la salida de la orina. Por fin, una cicatriz antigua ó las pequeñas dimensiones de una yulva, forman algunas veces una estreches. Estos obtáculo& ceden por lo común á las contracciones del útero; pero al- gunas veces es preciso una pequeña operación. Tumores. Varios son los tumores que ecsisten algunas ocasiones en la vulva, como escrecencias, absesos, producciones cancevosas, quistes &c, que se oponen á la salida del te- to, y que cuando son muy voluminosos eccigen la interven- ción de la cirugía. En el mismo caso están el Edema, (hidropesía) y el Trómbus de la vulva, sobre los que hablaremos, aunque sucintamente, por haberlo ofrecido así en el apéndice á la primeva parte, en el articulo hemor- ragia uterina y en el de rotura de la vagina. El Edema de los grandes labios, que hemos descrito en el apéndice á la primera parte puede producir un engra- samientos en ellos y una inestensibihdad tal, que impidan la salida natural del feto, ó se gangrenen por la f^rte com- presión que sufren. Estos casos estremos, se previe- nen desde antes con escarificaciones, cuyo numero, estén- — 212 — sion y lugar de aplicación quedan al juicio del cirujano. El Trómbus de la vulva es uno de los accidentes grave* que se presentan: también constituye un obtáculo para el parto, y por esto lo hemos dejado para este lugar. Con- siste en una hemorragia producida por la rotura de las ve- nas de la vulva y de la vagina, reteniéndose la sangre por la piel de los grandes labios ó redándose también y de- jándola salir al esterior. Se producen estas roturas en las numerosas y entrelazadas venas que hay en estas partes por un mecanismo semejante al de las almorranas, es de- cir, que no dejando la compresión del feto ú otro obs- táculo de la circulación subir con liberdad á la sangre que contienen, al corazón, se hinchan, mientras resisten sus paredes. Sucede esto, aun en las mugeres no emba- razadas, por una causa que produce el efecto de la com- presión referida; pero como esta es la mas frecuente, lo ea el accidente en las embarazadas y mas en los últimos me- ses: luego, un golpe en la vulva, una caida, un sacudimien- to fuerte y sobre todo, en el parto, el avance de las nalgas ó la cabeza del feto, principalmente si permanece mucho en la escavaeion, si es pequeña la vulva ó el estrecho infe- rior, ó voluminosa la parte del feto, rotan las venas pu- jantes de sangre y se produce el accidente. Esta última causa no lo hace aparecer hasta que saliendo el feto, deja de hacer la compresión que se oponia al derrame de la sangre. Un dolor vivo en la vulva ó la vagina anuncia el acci- dente: luego se vén hincharse por momentos uno ó los dos grandes labios, formando un tumor mas ó menos voluminoso, he visto uno del tamaño de la cabeza de un infante; de color cárdeno ó natural, duro cuando la sangre no ha roto los tejidos en qne se derrama, ó blando y fluctuante en caso contrario: cuando se rota la piel, sale la sangre al esterior y no hay tumor ó es muy pequeño. Si el derrame es muy abundante vienen los síntomas graves de las hemorragias, como sincopes, debilitamiento del pulso, descoloramiento y enfriamiento de la piel &c, y aun la muerte, como en el caso citado arriba. Se concibe que verificándose este accidente antes del descendimiento de la cabeza ó la vulva, constituye un fuer- te obstáculo para el parto, si no se agujera la piel, y por consecuencia sigue el derrame. Bajo todos aspectos es el Trómbus de la valva del dominio de la cirujía. PARA EL EJERCICIO DE LAS PARTERAS, ESPEDIDO EN CUM- PLIMIENTO DEL ARTÍCULO TERCERO DE LA LEV DE 2 MAR- ZO DE 1852. Avt. 1. ° Las parteras gozan de los derechos que cor- responden á los demás profesores de las Ciencias Médi- cas. Ejercen libre y esclusivamente sus facultades y tie- nen derecho álos honorarios que les dá el arancel. Art. 2. ° Están obligadas: 1. ° A prestar sus servicios á cualquiera parturiente por quien fueren solicitadas, sea la hora que fuere. 2. ° A hacer llamar á un profesor médico-cirujano en cada una de las circunstancias que lo indica la cartilla: debiendo hacerlo desde el momento que conforme a las instrucciones que les dá, reconoscan un obstáculo para el parto ó la inminencia de un accidente grave para la ma- dre ó el feto: sin que para lo contrario les sirva de escusa el que la enferma se reusa, pues en tal caso, después de advertir á los dolientes les peligros que la rodean, evita- rán toda responsabilidad. . . 3 o A hacer venir sin demora á un cirujano en Jos caso's de muerte de una embarazada, para la pronta estrac- cion del feto. En caso de resistencia de los dolientes, da- rán aviso violento á una autoridad: bajo la pena de ser con- sideradas cómplices del delito que resulte. . ¡o A permanecer al lado de la paciente mientras llega el profesor que se haya solicitado, dado el caso, con- dufiéndoL con la mayor circunspección conforme a los preceptos de la cartilla, en los casos que es pel.grosa cual- quiera demora. — 214 — f). ° A evitar pov todos los medios que se atonte con- tra la vida de un hijo espuveo. ... ° A atendev de gvacia á las pavtuvientcs verdade- ramente pobres. Art. 3. ° Les esta prohibido: 1. ° Curar otvas enfermedades, bajo ningún pvetes- to, que no sean las que enseña la cartilla: y las que de estas estén en el grado de gravedad que requiere la asistencia del Médico-cirujano, según aliase marca. 2. ° Ministrar medicamentos enérgicos ó practicar operaciones quivúvgicas, sino se en el caso único de una hemorragia fulminante. ■3. ° Aplicar remedios de su invención antes que los hayan presentado ala Facultad Médica para su aproba- ción. 4. ° Favorecer el aborto, aun cuando sea inminente, debiéndose conducir como pava el caso ordena la cavtilla. o. ° Dav informes á los jueces ó cevtificados á par- ticulares sobres puntos de medicina-legal. Art. 4. ° Las penas á que están sujetas las que in- fvinjen en alguna manera los dos artículos anteriores se- rán. 1. ° Las que tienen impuestas los que ejercen la medi- cina sin título legal, en los casos que fueren aplicables. 2. ° Multas de 3 á 20 pesos, suspensión en su ejer- cicio de uno á seis mese^ y reclusión de 8 á i¡o dias. 3. ° Resarcimiento de los perjuicios causados. Avi. ñ. ° En caso de reincidencia, se agravarán las penas proporcionalmente, y si una partera fuere incorre- gible, se le retirará pevpetuamente la facultad de ejercer la obstetricia. Art. u. - Las multas que se impongan pov este regla- mento ingresarán al fondo de beneficencia pública. Art. 7. ° Lus jueces ordinarios conocerán en los nego- cios de esta clase; pero en los casos facultativos averigua- rán los hechos bajo la dirección de dos facultativos ó de la Facultad Médica, á la que está encomendada la vigi- lancia en este ramo. ÍNDICE DE LAS MATERIAS. Aprobación de la cavtilla,...................... Prólogo..................................... Introducción................................... 1 SECCIÓN PRIMERA. Órganos que concurren al parto................ 3 Art. 1. ° Pelvis. Conformación general....... id. Superficie esterior....................... -i Superficie interior...................... ° Composición.......................... ° Pelvis revestida de las partes blandas.'..... 10 Usos................................ 11 Art. 2 ? —Órganos genitales......•............. id. Monte de Venus........................ id. Vulva................................ 12 Perineo.............................. j^ )>sina................................ }í Útero................................ |9 Ligamentos del útero................. 1 < Trompas uterinas...................... 1(** Ovarios.............................. 1^ Ligamentos del ovario................ U SECCIÓN SEGUNDA. 20 Gestación...............•. • • ■................ 91 Cap. 1 ? - Preñez uterina simple............... ¿-L Art. 1 ° —Cambios en la muger.............. .-- En el útero........................... l9; En otros órganos ••■••••.........------ ~£ Art. 2 r —En el producto de la concepción..... -o — 216 — Membranas y anexos.................... Óvulo. Embrión. Feto................ Cap. 2 ? —Preñez gemelar uterina.............. Cap. 3 ? —Preñez extra-uterina................ SECCIÓN TERCERA. Diagnóstico.................................. Cap. 1 ? —Medios diagnósticos................ Interrogatorio. Osfacion................ Inspección. Auscultación............... Palpación............................. Percucion............................. Medición. Razonamiento................ Cap. 2 .° —Diagnóstico de la gestación.......... Art. 1 ?—-Distinguirla de otras afecciones..... Art. 2 .° —Conocer las circunstancias del emba- razo................................ Periodos de la gestación..,............... Preñez gemelar y extra-uterina.......... APÉNDICE. Accidentes de las embarazadas. Efélides. Alteraciones de la digestión..... Almorranas. Varices................... Incomodidades para mear. Grietas. Es- corsor. Leucorrea................... Relajación de las sínfisis pelvianas........ Dolores. Calambres.................... Dislocaciones del útero.................. Reumatismo uterino....................... Hidrorréa............................ Hidropesía del Amnios.—Hidropesías..... Plétora.............................. Hidrohemia. Anhemia...........,..... Otras enfermedades... •.................. Parto. Divisiones........................ SECCIÓN PRIMERA DEL PARTO NATURAL. Título 1.° Fenómenos del parto. Cap. 1. ° —Del trabajo..................... 76. Art. 1. ° —Fenómenos fisiológicos.......... id. Pavto á término...................... id. Parto prematuro..................... 85. Abovto............................. 80. Art. 2. ° —Fenómenos mecánicos........... 91. Presentación de vértice................ í>:>>- Presentación de cara.................. 'J.1*?. Presentación de pelvis................ 101. Presentación de los lados del tronco..... 103. Art. 3. ° —Diagnóstico y pronóstico del tra- bajo................................ 105- Diagnóstico......................... 106. Pronóstico......................■ • •. 112. Cap. 2. ° —Del puerperio................... 115. Art. 1. ° —Fenómenos puerperales.......... id. Art. 2. °—Fenómenos del recien-nacido..... 121. Título 2.° Cuidados que deben ser prestados en el parto. Cap. 1. ° —Durante el trabajo............... 123. Art. 1. ° —En los casos ordinarios.......... id. Art. 2. ° —En los casos especiales.......... 134. Cap. 2. ° —Después del trabajo..«............ 140. Art. 1. ° —Al infante..................... 141. Art. 2. ° —A la madre................... 146. SECCIÓN SEGUNDA DEL PARTO ARTIFICIAL. Titulo l.C De los accidentes del parto. í'tp. 1. °—Durante el trabajo............... I-1-. a\ rt. 1. ° —En la madre y el feto........... id. Lentitud ó debilidad de las contracciones. id. i i.erciu del útevo..................... 1 •<•''• Prolongación del trabajo............... 15o Trabajo acelerado.................... 150. Convulsiones del útero................ 157. Hemorragia uterina................... 1->S. Roturas del útero..................... lOti. Roturas de la vagina................. 161'. Roturas del perineo y de la vulva...... 170. Síncope............................. 171. Convulsiones puerperales.............. 172. Otras enfermedades................... 174. Inserción de la Placenta sobre el cuello.. id. Art. 2. °—En el feto solamente............ 176. Salida del cordón. .<................... id. Otros accidentes.. ••.................. 17v. Muerte del feto....................... 17i'. Cap. 2. ° —Después del parto.............. 1 >1. Ávt. 1. ° —En la madre.................. id. Reanversamiento del útero......-....... id. Pujos uterinos ó cntuevtos............. 183. Otros accidentes..................... 1 ¡^4. Art. 2.°—En el recien-nacido............ 1S5. Congestión.—Apoplegía............... id. Debilidad............................ lv7- Otro-' accidentes...................... 1 ss. Título 2. ° De los obstáculos para el parto. Caj. 1. ° —Debidos al producto de la concepción. L>0. — 219 - Irregularidad de la prc."entacion........ Hidrocéfalo ó hidropesía del cerebro..... Otras Hidropesías.—Tumores.......... Salida de los miembros superiores...... Gemelos adherentes......-......... Cortedad del cordón...............>.... Rigides de la bolsa.................. Placenta voluminosa.—Adherencias..... Cap. 2.°—Ecsistiendo en la muger ......... Art. 1. °—En el cuello.................. Rigides............................. Obliteración......................... Oblicuidades......................... Art. 2.°—En la vagina...............■•• Inversión........................... Estreches............................ Art. 3. °—En la pelvis................... Tumores............................ Vicios de conformación............... Art. 4. ° —En la vulva................... Rigides......................---- Estreches.......... • •.........«..... Tumores. ••.......................... Reglamento para el ejercicio de las parteras.. '. §f WUJ& /