Operaciones Vaginales PRACTICADAS EN . SAN LUIS POTOSI DE FEBRERO DE 1895 A MARZO DE 1896. ESTUDIO CRITICO PRESENTADO ÉEW . POR EL Or. di. JJagenstcchi'i' Miembro corresponsal de la Academia de Medicina de México. Miembro de la Sociedad Ginecológica de Lepzic, Miembro de la Sociedad de Ginecólogos Alemanes. lytlis PotOSl. Imprenta Litografía, Encuadernación y Librería de M. Esquive! y Ca. Treinta (Iihhb VúIk PRACTICADAS EN (SMIS LUyihS RTTOSI DE FEBRERO DE 1895 A MARZO DE 1896. ESTUDIO CRITICO PRESENTADO A LA SOCIEDAD MEDICA "PEDRO ESCOBEOO" POR EL Dr. C yaginiütci'her Miembro corresponsal de la Academia de Medicina de México, Miembro de la Sociedad Ginecológica de Lepzic, Miembro de la Sociedad de Ginecólogos Alemanes. San IvLxijs Imprenta, Litografía, Encuadernación y Librería de M. Esquivel y Ca. 1896. AL DECANO DE UOS CIRUJANOS MEXICANOS Sr. Dr. D. Rafael Lavista COMO HUMILDE PRUEBA DE MI SINCERA ADMIRACION. A MIS AMIGOS Y ASIDUOS COLABORADORES EN EL "consultoriu mito uní mms m u omr LOS SEÑORES DOCTORES S- garniel J. (f'itrada, Horario adíela. „ ®. Wgñtnioreland. .. Esteban (ínmjjoñ. A LOS SEÑORES DOCTORES ®. jlgnario SUvarado Y §. Antonio como señal de gratitud por la protección que han impartida al referido establecimiento. TREINTA OPERACIONES VAGINALES PRACTICADAS EN SAN LUIS POTOSI DE FEBRERO DE 1895 A MARZO DE 1896. (1) l'ARTi: I. CAPITULO PRIMERO. El empleo de la vía vaginal para la curación de las enfermedades de los órganos internos de la mujer es casi tan antiguo como la humanidad misma: en efecto nada parece más natural que la tendencia razonada de valerse de los conductos fisiológicos para aplicar di- rectamente á las partes enfermas el remedio corres- pondiente: polvos, lavatorios, hierbas, medicamentos, etc. Con el fin de curar los prolapsus genitales ve- mos usarse ya en la antigüedad los pesarías (de la pa- labra griega pessos, una especie de disco metálico), los que ejercían un efecto mecánico á la vez que tera- (1). Hago caso omiso de las seis operaciones abdominales que hice en el curso del mismo período [3 ovariotomias, 2 histerec- tomias y 1 ventrifijación] por reservarme á hablar de ellas en otra ocasión. 8 péutico, pues se componían por regla general de subs- tancias vegetales astringentes, destinadas ya sea á cauterizar el cuello uterino ulcerado, ya sea á tonificar las paredes vaginales distendidas. Pero los antiguos no se limitaban tan sólo á intro ducir á ciegas los medicamentos en el interior de la vagi- na, sino que procuraban también indagar con la vista las alteraciones patológicas de los órganos internos: prueba de ello es el espejo bivalvo inventado por Pablo de Egina y el espejo trivalvo llamado "El Pompeyano" [véase lámina i? fig. i] por haber sido encontrado debajo de la lava que sepultó á la ciudad de Pompeya. Hay, pues, que admitir que fueron conocidos y em- pleados ya por los antiguos los espejos vaginales, como se desprende en efecto de los escritos de Galeno, So- rano. Abulkasem, Paracelsus. Scultetus, etc ; sin embar go se debe considerar como un mérito indiscutible de Récamier el haber vuelto á descubrir á principios del si- glo por segunda vez - por decirlo así-el espejo vagi- nal y con él la inspección ocular de los órganos inter- nos de la mujer, pues éste modo de proceder había caído con el curso del tiempo en un olvido tan completo como inmerecido. Pero el paso más importante parala generalización del uso del espejo vaginal lo dió en i Sq5 el célebre ginecólogo americano Marión Sims cuando al examinaráuna enferma colocadaen posición genupec- toral le introdujo por una mera casualidad aire atmos- férico en la vagina: bajo la presión atmosférica se dis- tendió inopinadamente ante los ojos del admirado es- pectador aquel conducto de una manera nunca sospe- chada, presentándose así en todos sus detalles á la vista del examinador. Con este descubrimiento de Sims adquirieron las intervenciones vaginales el dere- cho de existencia, y de esta época datan los principios de la ginecología moderna; pues ya se había adquirido la manera de hacer accesible á la vista la vagina con sus recesus y repliegues. . En este sentido debo conceder la razón á Segond cuando opina [i] que es más bien un chiste picante (1). Congres internacional de Bruxelles 1892 pág 59: II est en effet tires litéraire peut étre mais parfaitement inexact de répéter 9 que una verdad científica cuando algunos cirujanos se empeñan todavía hoy día en hablar con un respeto cómico de las "profundidades insondeables de la vagi- na;" creo, como él, que para quien sepa usar propia- mente los medios adecuados de que dispone en la ac- tualidad la ciencia, no hay lugar en la vagina que no pudiera hacerse accesible á la vista. Más aún, exten- diendo todavía lo que Segond exige únicamente para la histerectomía vaginal, diré con convicción que ninguna operación vaginal, por sencilla que fuera, de- bería de practicarse á no ser que se ejecute bajo la vi- gilancia constante de los ojos (2 ) CAPITULO SEGUNDO. DE LA DESINFECCIÓN DE L.A VULVA Y VAGINA. Los estudios muy minuciosos de Doderlein, (j) Winter, (4) Waltkardlfj y otros, han dejado suficiente- mente comprobado el hecho de que en la mujer sana la cavidad del cuerpo uterino propiamente dicho debe, por regla general, considerarse como aséptico, es decir li- bre de gérmenes infecciosos, mientras que la cavidad cervical, ante todo en casos de ruptura del cuello, ya contiene con frecuencia microoganismos de distintas clases: en cambio pierde la vagina su aseptecidad con- génita casi inmediatamente después de nacida la niña, v en lo sucesivo se desarrollan en ella multitud de mi- crobios de los más inofensivos hasta los más virulentos. Concluyentes son á ese respecto las observaciones he- avec Pozzi que le vayin est un gouffre au fo»d duquel Toeil humain ne• plonye jumáis: ne rienfaire. sans y voirest au contraire la regle premiére de toute hysterectoniie bien conduite. (2) Hago sin embargo una excepción única á favor de la pun- ción de tumores ó colecciones adheridas á las paredes vaginales: para éstos casos admito la conveniencia de puncionar bajo solo la guía del dedo, teniendo especial cuidado de hacerse fijar el tumor por la mano de un asistente colocada sobre el vientre de la enferma. (3) Doüerlein, das Sdieidensecret u. seine Bedeutuny. (4) Winter, Centralblatt f. Gyn. 1895 páy. 508. (5) Walthard, Ardí f. Gyn. Bd. '¿8 páy. 201. 10 chas por el médico ruso Stroganoff, (i J asistente de la Clínica obstétrica de San Petersburgo, quien con todas las precauciones del caso examinó los secretos vaginales de 43 niñas recien nacidas con los resultados siguientes: 14 niñas fueron examinadas inmediatamente después de nacidas, encontrándose en 9 de ellas la asepticidad más completa de la vagina [2]. 29 niñas fueron examinadas más ó ménos tiempo después de nacidas, variando éste de 20 minutos hasta 8 días, y se encontraron en todas ellas microbios de distintas clases, y en tanto mayor número cuanto más tiempo se había dejado pasar antes de proceder al examen bacteriológico. Es preciso, pues, que el ginecólogo se acostumbre á considerar la vagina aún de la mujer más sana, con mayor razón de la mujer contagiada, como un foco permanente de infección, el cual es menester desinfec- tar con toda escrupulosidad antes de arriesgarse á la más mínima intervención quirúrgica, so pena de expo- nerla á infecciones secundarias á veces mortales: que esas no son exageraciones mías, lo prueban los casos de muerte que en tiempos pre-antisépticos ocurrían muy á menudo, á consecuencia de operaciones vagina- les en sí absolutamente insignificantes como la raspa, la simple discisión del cuello y la dilatación de la ca- vidad uterina. Siendo por consecuencia la desinfección de la vulva y vagina la condición sine. qua non del éxito en toda operación vaginal, creo de oportunidad señalar á gran- des rasgos las fases más importantes de ella. A no ser que se trate de una intervención del todo insignificante, creo de urgente necesidad rasurar la vulva y el ano, pues únicamente así puede uno tener la seguridad de una antisepsia completa, y con tal que no se cometa la torpeza de andar consultando con sus enfermas si se dejarán ó no rasurar, no se tropieza con ninguna dificultad á ese respecto: ante el hecho con- (1) Stkogaxoff, Monafs Schriftf. Geb. I><1. II pág. 365. [2] Las circunstancias favorables que sin duda contribuye- ron á la infección de la vagina de las 5 niñas restantes, durante su paso por la vagina materna, fueron posiciones pélvicas y partos prolongados. 11 sumado todas mis operadas hasta la fecha se han in- clinado sin murmar siquiera. Mi modo de proceder es generalmente el siguiente: purgada que esté la enfer- ma en vísperas de operarse, le receto un baño de asien- to caliente para el día mismo de la operación recomen- dándole muy particularmente se enjabone por repetidas veces la vulva y vagina, con el fin de procurar el aseo más perfecto. Estando ya la enferma bajo el cloroformo le rasuro cuidadosamente las partes y vuelvo á lavarle enérgicamente con agua caliente y jabón alcalino vul- va, ano y cara interior de los muslos, hecho lo cual introduzco el dedo índice envuelto en un pedazo de gasa esterilizada al interior de la vagina, y froto con energía la pared vaginal en toda su extensión Una inyección vaginal con una solución de lisol al 2 p g concluye en casos ordinarios la desinfección del campo operatorio [ 1 j. Por demás me parece agregar que antes de proceder á la desinfección vulvar y vaginal, desinfecto primero mis manos, conforme al procedimiento que más abajo señala ré. Tratándose de operaciones perineales suelo tener una pequeña precaución más, de la cual depende á ve- ces el éxito: con el fin de evitar una contaminación de la herida con materias fecales, ya sea durante la ope- ración, ya sea inmediatamente después, acostumbro introducir en el recto, préviamente vaciado por una lavativa, una bola grande de algodón á guisa de tapón obturador, haciendo á la vez una irrigación rectal con lisol y retacando finalmente con gasa yodoforma- da el recto á partir del ano hasta el tapón. Con- cluida que esté la operación perineal, protejo la herida con 1 na capa de colodión yodoformado la que antes de las 48 horas raras veces se desprende, época en que generalmente ya está garantizada la cicatrización por primera intención. (1). Prefiero para las inyecciones vaginales el lisol átodo otro antiséptico por consevar la lubricidad de los tejidos vaginales, mientras que el sublimado tiene la propiedad, á veces muy des- agradable, de hacer rugosa la mucosa vaginal, lo cual no carece de inconvenientes en vaginas de por sí angostas y resistentes. 12 Más minuciosa todavía debe ser la antisepsia vagí- nal cuando se trata de operaciones de mayor impor- tancia, v. g. cuando en el curso de ella se tiene que abrir la cavidad peritoneal. He visto á ciertos opera dores de fama, como Bouilly de París, tratar á la mu- cosa vaginal como si formara parte del tegumento ex terno, tallándola enérgicamente por medio de cepilli- tos con alcohol y sublimado antes de abrir el peritoneo. - Pero confieso que no soy partidario de la desinfec- ción vaginal rápida por temor de que en algún pliegue de la mucosa queden escondidas colonias de microbios que en lo sucesivo pudieran hacer peligrar la enferma. Prefiero la desinfección en dos tiempos, mecánica á la vez que química', tal como la ha ideado el célebre ginecólogo berlinés Martin: 24 horas antes de la ope- ración se hace una primera desinfección tal como ya la tengo descrita, y en seguida se retaca la vagina ad máximum con gasa esterilizada é impregnada con una solución de sublimado al milésimo. El objeto de este empaque vaginal es doble: 1? Extender mecánicamente todos los pliegues de la vagina poniéndolos en contacto íntimo con la so- lución desinfectante. 2? Provocar por maceración una descamación de la capa superficial del epitelio vaginal, lugar en que están anidados los microbios patógenos. Inmediatamente antes de la operación se procede á una última desinfección con agua y jabón, frotando enérgicamente con el dedo envuelto en gaza esterili- zada las paredes vaginales, desprendiendo así con fa- cilidad los epitelios macerados; finalmente se hace una inyección antiséptica de la vagina. Con el fin de desinfectar también la cavidad uterina, v. g. en casos de catarros uterinos infecciosos, antes de abrir la peritoneal, principio la operación con una raspa del endometrio, seguida de un lavatorio in- trauterino aun en casos en que se va á proceder á la extirpación del órgano, pues, el objeto no es el de be neficiar á la mucosa, sino el de prevenir una causa más de infección. Tratándose de una histerectomía por cáncer del cue- llo, hay ciertas precauciones ineludibles para evitar una 13 infección con materias cancerosas, á lo menos hasta donde sea posible-ya que las experiencias y estudios de Winter (i) han puesto fuera de duda que las celdi- llas cancerosas, puestas en contacto con superficies cruentas, son capaces de trasmitir el mal por inocula- ción directa. Dos ó tres días antes de la operación definitiva se debe cauterizar con el Paquelin calentado al rojo oscuro toda la superficie cancerosa, con el fin de destruir hasta cierta profundidad tanto las celdillas específicas como los microbios patógenos, hecho lo cual se lava la vagina con una solución de permen- ganato al i por mil y se retaca con gaza yodoformada. Antes de proceder á la operación se practicará por segunda vez la desinfección de costumbre. Con el fin de mencionar todos los focos de infección en que el operador tiene que fijarse para asegurar su éxito, señalaré por último la uretra, los orificios de las glándulas Bartolinianas y los canalículos para-uretrales de Skene, cuyos conductos muy á menudo están infec- tados con gonococcos, estafilococcos y estreptococcos: se tendrá, pues, antes de proceder á una operación va- ginal especial cuidado de eliminar en casos sospecho- sos una infección posible, exprimiendo al efecto el con- tenido patológico de estos conductos y desinfectando minuciosamente los orificios correspondientes. Al concluir este capítulo, dedicado á la antisepsia en su aplicación á la bulva y vagina, no puedo menos de mencionaren breves palabras las importantes inves- tigaciones hechas últimamente por dos autores alema- nes, el profesor Ahlfeld (2) y el Sr. Poten (3). Con el fin de poner en claro cuál es el mejor método para desinfectar las manos del cirujano, emprendieron los mencionados médicos, independientemente uno del otro, una serie de experiencias (Ahlfeld 122, y Poten 104) cuyos resultados uniformes fueron los siguientes: 1? Las manos con el epidermis liso y suave son más fáciles de desinfectarse que aquellas que son rugosas y callosas: de ahí la prescripción práctica para el ciru- <1/ Winter, Uber Recidive des Uleruskrebses. f2). Ahlfeld, Monats Schrift f. Gyn Bd. I pág. 262. ¿3/ Poten, Monats Schrift f Gyn Bd. IT. pág. 90. 14 jano de cuidar sus manos como si fuera dama, usando con frecuencia la glicerina para suavizarlas. 2? La palma y el dorso de las manos, lo mismo que los dedos, se desinfectan con bastante facilidad, mien- tras que se necesita mucho empeño para desinfectar la matriz de las uñas y los huecos sublinguales: por con- siguiente, tiene el cirujano que fijar muy particular- mente su atención en estos focos de infección. 3? El agua caliente y jabón, por enérgico que sea el uso del cepillo, no bastan para desinfectar la mano, pero si son de utilidad inconcusa para preparar el te- rreno á recibir los antisépticos químicos, esponjando la epidermis. 4? El uso del sublimado al milésimo presta muchas menos garantías de lo que generalmente sé cree, pues más de la mitad de los individuos así desinfectados te- nían por bajo de las uñas cantidades notables de mi- crococcus. 5? El alcohol de 70o arriba tiene como desinfectan te una supremacía indiscutible sobre el sublimado, pues casi la totalidad de las manos así desinfectadas resultaron completamente estériles(5Ó entre óo). 6? Cuando se lavan y cepillan la víspera las manos y uñas con alcohol, resultan al día siguiente microbios en mucho menor número que cuando no se ha tomado ésta medida: por consecuencia se debe admitir que la acción del alcohol no se limita tan solo á matar los microbios en el momento de su aplicación, sino que se prolonga todavía h iras después. Basándome sobre éstas modernas experiencias he adoptado en mi práctica las siguientes reglas para la desinfección subjetiva: 1? Después de haberse cortado las uñas y limpiado especialmente la matriz de la uña y el hueco sublingual, se cepillan la mano y las uñas durante dos minutos con agua caliente y jabón alcalino, ó con jabón corrien- te y agua alcalina [2 gr. carbonato de sosa por litro]. 2o Se cepillan durante 2 minutos las manos y las uñas con una solución caliente de sublimado al 1 por mil, después de haber quitado préviamente los últimos restos del jabón, por precipitarse el sublimado puesto en contacto con él. 15 3? Se cepillan (i) durante 3 minutos las manos y las uñas con alcohol de 70 40 Después de desinfectadas las manos se dejan se- car al aire ó se secan en toballas previamente esterili- zadas al vapor. CAPITULO TERCERO. DE La MANERA DE HACER VISIBLE LA VAGINA EN TODAS SUS PARTES. Preparados que estén del modo minucioso que aca- bo de describir, tanto las manos del cirujano como el campo operatorio, surge un problema á veces de di- ficilísima solución, de la cual sin embargo depende en gran parte la seguridad y el éxito de la operación: el hacer visible todo punto interesante en la vagina. Tratándose de amputaciones del cuello metrítico,déla operación de Emmet poi rupturas cervicales, de vagino- y retro-fijaciones del útero, de colporafias anteriores y posteriores, suele el campo operatorio descubrirse por sí sólo, por decirlo así, pues la mayoría de las en- fermas que dan las indicaciones para las referidas operaciones son desde luego mujeres paridas, con una vagina más ó menos amplia, y con un perineo relativamente relajado y á veces hasta rupturado: cual- quiera que sea el espejo que se use dará buenos resultados. Más difícil es ya la inspección vaginal cuando se trata de discisiones del cuello en nulíparas, con sus va- ginas relativamente angostas- sin embargo, no son ta- les las dificultades que pudieran influir sobre la mar- cha de la operación: basta emplear espejos angostos y estirar el útero hasta la vulva para poder trabajar con toda comodidad. (1). NOTAS;-A. Los cepillos se hierven, antes de usarlos, du- rante 5 minutos en agua alcalina al 2 pg; B. El agua que se usa será hervida. C. Las bandejas, que serán esmaltadas, se limpian con un al- godón empapado con alcohol, el cual finalmente se enciende hasta consumirse. 16 Pero en donde son verdaderamente grandes las di- ficultades, y á veces invencibles-á lo menos al pare- cer-es en aquellos casos de supuraciones pélvicas y miomas uterinos que se observan en vírgenes nulíparas; en estas ocasiones es cuando se necesita dominar hasta la perfección las manipulaciones que tienden á hacer accesible á la vista todo punto interesante de la vagi na, pues, para repetir las palabras de Segond, ''nerien faire sansy voir est la regle premiere de tóale histerec- tomie bien conduite." La primera operación que se me presentó al esta- blecerme en San Luis Potosí, fué uno de estos casos en que todas las circunstancias parecían haberse conjura- do para dificultar á mas no poder una intervención va- ginal. Se trataba de una anciana de 64 años de edad [obser- vación XXI II\ soltera y virgen, que tenía en la pe- queña pelvis un tumor supurado y reventado por la vagina, del tamaño de la cabeza de un feto de 7 me- ses, colocado entre el útero y la vejiga, y causan- do sufrimientos tan extraordinarios que la enferma pedía á gritos una operación. El himen estaba intacto, la vagina tan estrecha que con dificultad penetraba el índice, no cabían espejos de ningún género, aún los cilindricos del más pequeño calibre en esta vagina se- nil (1). Del otro lado no me podía resolver á escoger la vía abdominal, por temor á una infección séptica, dada la existem ia de un foco purulento comunicado con la vagina Me decidí, pues, en principio, por la vía vaginal y empecé á dilatar sucesivamente el conducto con taponamientos, colpeurinter. inyecciones calientes, dilatadores vaginales graduados, etc ; el resultado fué casi nulo, y, á decir verdad, por culpa de la misma en- ferma, quien después de algunos días se rehusaba ca- tegóricamente á seguir el tratamiento preparatorio, pues tan crueles dolencias le ocasionaba que llegó una vez á desmayarse por la intensidad del dolor. (1). Para colmo de mi perplejidad supe, momentos antes de la operaci n, que uno de nuestros ginecólogos afamados de la capital, quien la había visitado durante el Congreso Médico ce- lebrado en ésta ciudad, había rehusado la operación vaginal por impracticable. 17 Al fin de algunas semanas me vi obligado, por la situación verdaderamente lastimosa de la enferma, á intervenir de cualquier manera por la vía vaginal, á pesar de las dificultades que presentaba, y las que abso- lutamente no desconocía; habiéndome formado el juicio de que se trataba sea de un abceso pélvico retrovesical, ó sea de un quiste dermoide supurado y enclavado en- tre útero y vejiga, me propuse abrir ampliamente con el bisturí el fondo de saco anterior, y profundizar hasta llegar al tumor, siguiendo las prescripciones de Laro- yenne y Landau combinadas. Si bien es verdad que de antemano contaba con cier- tas dificultades técnicas, debo confesar que ni lejana- mente me las había imaginado tan grandes como se presentaron en la realidad. Desde luego tuve que abandonar la esperanza que tenía, de poder introducir con ayuda del cloroformo algún espejo á través del introito vaginal relajado por la narcosis. En segundo lu- gar, tuve verdaderas dificultades para agarrar bajo solo la guía del dedo con unas pinzasde Museux el cuello mi- núsculo del útero, que apenas hacía irrupción en H bó- veda vaginal: encontrándose la matriz rechazada hacia atrás y arriba, alcancé á duras penas el fondo de saco vaofinal con los dedos. Después de batallar por más de 10 minutos, afiancé el cuello uterino y traté de atraerlo hasta la vulva, pe ro fué en vano, por motivos que más abajo veremos. A cudí en mi desesperación á unos separadores improvisa dos, introduciendo al efecto á ambos lados de la vagina los mangos de unos porta-esponjas que en algo me fa- cilitaron la vista de lo que iba á hacer, y al fin y al ca- bo, pude con dificultades mil hacer una incisión tras- versal en el fondo de saco vaginal anterior de cerca de 2 ctm., por la cual introduje el dedo; después de esfuer zos inauditos logré separar la vejiga de la pared ante- rior del cuello uterino hasta llegar finalmente al tumor. Habiendo dado un resultado negativo la punción con un trocar grueso, introduje nuevamente bajo solo la guía del dedo un bisturí en la parte prominente del tumor, haciendo una amplia incisión, la que dió salida á una buena cantidad de pus. El índice introducido en la ca- vidad encontró múltiples nodulos de distintos tama- ños, adheridos á la pared del neoplasma: se trataba, 18 pues, de una mioma, que partía de la pared anterior del cuello uterino, y que estaba reblandecido en su centro por supuración secundaria. Pensar en hacer en estas circunstancias el "morce- llement" ó la histerectomía era un disparate, pues tan- to la operada como el operador se encontraban ya ex- haustos: la operación había durado hora y medía, y al seguir con un nuevo traumatismo era de temer- se un fracaso. Me decidí, pues, á dejar incompleta la operación, li- mitándome á hacer una raspa enérgica del interior del tumor ,y procurando una canalización completa del foco por medio de dos tubos gruesos de caucho atrave- sados en una extremidad por un tercero. He relatado con todos sus pormenores ésta mi pri- mera operación en San Luis, para hacer resaltar con más claridad las ¡numerables dificultades con que tie- ne que tropezar el operador que no sabe prepararse su campo operatorio, dificultades que llegaron en el caso presente al grado de tener yo que conformarme con una operación incompleta Estos resultados tan poco satisfactorios, debidos en su mayor parte á la ineficacia de la dilatación progre- siva, recomendada por mi amigo el Dr. Pichevin de París, (i) me hizo inclinarme para casos análogos á las incisiones profundas de la vagina, empleadas ya en 1824 por el afamado partero alemán Siebold. y nue- vamente recomendadas por el ginecólogo berlinés Dii- hrsen. En 25 de Mayo 1S95 - es decir tres meses después de la primera operación incompleta - procedí al *'mor- cellement" vaginal del útero miomatoso. Empecé la operación con dos incisiones profundas que partían de los fondos de saco laterales de la vagina para llegar hasta la vulva: la hemorragia fué fácilmente contenida con irrigación de agua fría. Los resultados de este pro- cedimiento fueron en todos sentidos sorprendentes, pues gracias á él pude introducir á la vagina el espejo ancho de Eritsch, y todas las manipulaciones posterio- res se facilitaron de tal manera, que no vacilo en reco- (1). Pichevin, De la dilatatimi vulvovaejiaale. Das. med. de París 1895 N? 3. 19 mendar las incisiones preparatorias de una manera muy particular. Iguales resultados satisfactorios obtuve yo en un se- gundo caso (obs. XXIX), al practicar una histerec- tomía vaginal en una virgen de 50 años, con una va- gina sumamente estrecha: gracias á las incisiones va- ginales logré extirpar, con relativa facilidad, volumino- sos tumores de ambos anexos. El modo de hacer las incisiones de que vengo ha- blandoes doble: sea dos incisioneslaterales, que partien- do de los fondos de saco respectivos en línea divergente y en dirección de las tuberosidades ossis ischü, | isquiá- ticas], terminan en el tercio inferior de la vulva en el lugar del nacimiento de los pequeños labios, sea una única mediana, que parte del fondo de saco poste- rior, para llegar al centro de la comisura posterior. Las incisiones laterales no ponen en riesgo nin- gún órgano importante, y pueden hacerse con confian- za á través de todo el espesor de la vagina; á veces es tan grande la ampliación de la vagina, que no hay ne- cesidad de hacer la segunda incisión del lado opuesto; al practicar la incisión mediana cuidará el dedo intro- ducido en el recto de que no se profundice al grado de interesar dicho intestino. Los resultados inmediatos son verdaderamente sor- prendentes, pues se amplía de tal modo la vagina más angosta, que penetra media mano con suma faci- lidad. La hemorragia ha sido bastante limitada en mis dos casos, y soy de opinión que será siempre muy fácil de corregir, ya sea por irrigación con agua fría, ó ya con taponamiento temporal, ó en última instancia con ligaduras definitivas. Las consecuencias han sido igualmente felices en ambos casos, pues ni infección hubo, á pesar de tra- tarse en el primer caso de la apertura de un foco pu- rulento que descargaba su contenido por encima de ella, y en el segundo, de una extirpación deovarios cancero- sos, siendo de suponerse que una que otra celdilla lle- gó á contacto íntimo con la herida. Sin embargo, debo confesar que no hubiera practicado la incisión si de antemano hubiera hecho el diagnóstico exacto de la de- generación cancerosa de ambos ovarios, como tampoco 20 me hubiera animado á intervención alguna. Des- pués de concluida la operación, considero de utili- dad reunir los labios de la incisión con una sutura conti nua de Catgut para facilitar la primera intenc'ón, y si no procedí así en mis dos casos, fue porque en el primero juzgué inútil intentar una primera intención, después de que por encima déla heridahabían pasadocantidades re- gulares de pus infeccioso; en el segundo no tuve tiem- po para la sutura, por el estado de colapso alarmante en que se puso la enferma al final de la operación. La cicatrización por segunda intención se verificó sin tro piezo en el curso de algunas semanas. Descritas y recomendadas como dejo éstas incisio- nes vaginales bilaterales ó medianas, no me queda más que decir unas cuantas palabras respecto de los ins- trumentos más adecuados para trabajar con comodidad en la profundidad de la vagina. Tratándose de operaciones sencillas en el cuello ute- rino [discisiones, amputaciones, Emmet], lo mismo que de colporafias anteriores ó posteriores, basta cualquier espejo: los que yo uso son los de Sims [véase lárn. i!.' fig. 2] de los cuales el mayor tiene una longitud de 12 centímetros sobre 4 Jd de ancho, y el menor de 71/ centímetros sobre 3 x/¿ de ancho. Pero repito que para los mencionados casos cualquiera otro espejo dará re- sultados satisfactorios. Distinta es la cosa cuando se trata de histerecto- mías ó de ' morcellement ' vaginales, porque en estos casos el éxito depende muchísimo clel instrumental empleado. He visto, v. g., operaciones hechas por muy hábiles cirujanos con una pérdida enorme de tiempo, debida exclusivamente al uso de espejos poco adecua- dos, miéntras que he tenido ocasión de verlas ejecuta- das por cirujanos incomparablemente menos diestros, en mucho menos tiempo, debido únicamente á que te- nían instrumentos más á propósito. Un cirujano que usa para sus histerectomías espejos largos y angostes, como v. g. los de Sims, tiene que vencer muchas más dificultades, que aquel que con ayuda de espejos anchos y muy cortos puede atraerse la matriz casi á la entra- da vaginal. En este sentido no admite concurrencia el espejo de Fritsch [lám. r? fig. 3,] que tiene única- 21 mente 6 centímetros de largo sobre de ancho el mayor, y 5 y2 sobre 5 el menor. Sólo la comparación de las dimensiones de los espe jos de Fritsch con los de Sims hacen comprender las ventajas que proporciona el uso de los primeros: pues no es lo mismo tener que ligar, cortar y suturar á una profundidad de 12 centímetros, que á una de 5 centí- metros. Parecidos á los espejos de Fritsch son los de Doyen, especialmente el número 3 (lámina 1a fig. 4), que tiene una forma cuadrada: ó centímetros de ancho sobre 6 de largo: son excelentes en casos de histerectomías va- ginales y facilitan la operación de una manera notable. Tratándose aquí de espejos, aprovecho la oportuni- dad para mencionar las dos clases de espejos, ó más bien dicho, de separadores inventados por Pean; los rectangulares y los de forma de bayoneta (lámina 1a fig. 5). Los últimos prestan grandes servicios cada vez que se trata de inspeccionar minuciosamente la vagina, pues aplicados contra las paredes laterales de ella ayudan eficazmente á los espejos superiores é inferiores. En cuanto á los separadores rectangulares del mismo autor, no los puedo encomiar lo suficiente, pues los considero como una verdadera salvaguardia contra lesiones involuntarias del recto, de la vejiga y de los uretéres: abiertas que estén en el curso de la histerectomía las plicas vesico-uterinas y la de Dou- glas se introduce en cada ojal peritoneal un espejo rectangular, el que (lisia de una manera completa ve- jiga y recto del útero de modo que las pinzas de for- cipresura, lo mismo que las ligaduras, se puedan co- locar en la base del ligamento ancho sin el más míni- mo temor de interesar á los órganos vecinos. partí: 11. CAPITULO CUARTO. LA RASPA UTERINA POR ENDOMETR1TIS FUNGOSA, Pasando ahora al estudio crítico de las 30 operacio»- nes vaginales que tuve ocasión de practicar en el curso del primer año de ejercer la especialidad en San Luis Potosí, diré de antemano que no pienso relatarlas en todos sus detalles en ésta segunda parte de mi trabajo, sino me referiré para más datos á la tercera parte que contendrá la historia completa de cada caso: aquí emi- tiré únicamente las reflexiones que me sugirió cada uno de ellos, y apuntaré las enseñanzas que me proporcio- naron, para que otros puedan aprovecharse de mis re- sultados lo mismo que de mis errores. Procediendo de ésta manera franca y leal, sin encu- brir en nada los errores cometidos, espero que éste es- tudio insignificante podrá tener algún valor para los que especialmente se dedican á la ginecología, pues errores se cometen en todas partes, pero ya es ventaja considerable tenerlos señalados de antemano para po- derlos evitar en caso dado, y "no hay peor enemi- go-según dice el refrán-que el que no se conoce. Para volver á las raspas del endometrio por degene- ración fungosa de la mucosa, diré que he tenido oca- sión de practicarlas 4 veces, obteniendo en todas las 23 «enfermas un resultado terapéutico perfecto (observa- ciones I -IV). Excuso entrar aquí en detalles respecto el modo de hacer la raspa, por tener ya consignadas mis respecti- vas ideas en un pequeño estudio que presenté en ¡unió de 1895 á la Academia de Medicina de Pvléxico, (1) el que se encuentra reproducido en la "Gaceta Médica de México,' número del to de Febrero de 1896. Me limitaré, pues, á tocar ciertos puntos de interés general que en aquél trabajo no fueron considerados. Hablaré primero de la manera de dilatar la cavidad uterina, la que debe estar hasta cierto grado abierta para proceder á la raspa. A ese respecto hay dos cam- pos entre los ginecólogos, unos que rechazan por com- pleto la dilatación lenta por medio de esponjas y de laminarias, preconizando como única dilatación per- mitida aquella que se verifica violentamente por medio de dilatadores metálicos graduados, ó en caso dado por incisiones del cuello uterino; - y otros, que opinan por el contrario (y yo soy del parecer de ellos), que la dila- tación lenta, por medio de laminarias ó gasa esteriliza- da es tan segura como la rápida y no presenta mayores riesgos En tésis general, soy enemigo del absolutismo en ciencia, y no puedo admitir que haya procedimien- tos en sí absolutamente buenos ó malos, sino creo que un eclecticismo bien razonado es lo más conveniente; por consiguiente, no rechazo de ninguna manera el uso délos dilatadores mecánicos, sino los empleo lo mismo que las laminarias y la gasa cuando el caso me parece indicarlo [2]. Empezaré por decir, que hay úteros que de por sí están dilatados, y que por consiguiente no necesitan de una dilatación: generalmente se trata entonces de úteros metríticos, engrosados en todos sus diámetros y con una cavidad ampliamente abierta: las cucharillas (1) De la raspa y sus aplicaciones en ginecología. [2] En cuanto á las antiguas esponjas dilatadoras. no reco- miendo su uso por motivo á que no se pueden desinfectar con seguridad, y siendo la antisepsis más absoluta la condición esen- cial, creo que deben rechazarse. 24 penetran con facilidad á la cavidad uterina aun sin dila- tación previa. Los extremos de esta dilatación patoló- gica se observan en los casos de una destrucción del endometrio por procesos cancerosos ó sarcomatosos: los dilatadores más gruesos pasan con relativa facili- dad. debido á la misma destrucción de las paredes cavitarias. Hay otros úteros que, si no se pueden llamar dila- tados, cuando menos son fácilmente dilatables, y se conocen en que desde un principio permiten la entrada de una sonda, v. g. de 5 milímetros de espesor: al re- tacar la cavidad uterina con gasa esterilizada empapa pada con glicerina durante 24 horas, se reblandecen de tal modo cuello y cuerpo de la matriz, que pasan fácilmente los dilatadores metálicos ó de goma du- ra(l). Llego ahora á la tercera categoría de úteros, que están de tal manera contraídos sobre sí mismos que admiten apenas una sonda de 2 milímetros: son éstos los úteros virginales, con un cuello alargado y una es- tenosis del orificio externo. Para estos casos reservo el uso de las laminarias, y jamás he visto un contra- tiempo que pudiera achacarse á la laminaria en sí. Desinfectadas que estén la vulva y vagina y colo- cada la enferma en posición ginecológica, aplico las dos hojas del espejo de Sims y afianzo con unas pinzas el cuello. Antes de introducir la laminaria se limpia primero perfectamente el cuello con un algodón em- papado en alcohol, hecho lo cual se agarra con pinzas esterilizadas una laminaria de las más delgadas, la que después de haber sido revuelta en polvo de yodoformo se introduce con suavidad en la cavidad uterina, te- niendo especial cuidado de no rozar en ninguna parte las paredes vaginales. Una vez introducida la lamina- ria se retaca la vagina con gasa esterilizada á guisa de tapón vaginal. Ordeno que se acueste la enferma, y le aplico en ca- so de dolor agudo una inyección de morfina. Al día [1]. Por varios médicos se ha observado que, mientras menos tiempo haya pasado de la menstruación, más dilatable es la ma- triz, y sera conveniente procederá la dilatación inmediatamente después de las reglas. 25 siguiente saco con pinzas esterilizadas gasa y lamina- ria, y en el espejo doble de Sims, procedo á lavar ampliamente la cavidad uterina con lisol, usando para ello la sonda dilatadora de Doléris (lámina 2 fig. 6,) que es inmejorable para el caso. Después introduzco con las mismas precauciones minuciosas que la víspera, una segunda laminaria de un calibre mediano y vuelvo á retacar la vagina. Generalmente bastan dos aplicaciones sucesivas de laminaria en 48 horas para dilatar la cavidad uterina hasta un diámetro de 6 á 7 milímetros aproximada- mente, lo cual en casos ordinarios de raspa es más que suficiente. En mis 4 casos operados procedí 3 veces de ésta manera, siendo la consecuencia que ninguna de las enfermas tuvo calentura, ni durante la aplica- ción de la laminaria ni después de la operación. To- das fueron dadas de alta al cuarto día después de la raspa. Una de las enfermas II], presentó ciertas circunstancias especialisimas que motivaron una dilata- ción más enérgica de la cavidad uterina, resultando como consecuencia una reconvalescencia más prolonga- da: siete días en vez de cuatro. Se trataba de una señora de 47 años de edad, con antecedentes de cáncer en su familia (el padre murió de un cáncer estomacal), de un color paja amarillento con hemorragias incesantes. Al examinar la cavidad uterina la encontré dilatada al grado que la sonda n? 5 (es decir de 5 milímetros de diámetro) penetraba con suma facilidad. En vista de éstos antecedentes sospeché una afec- ción cancerosa del endometrio y me decidí á hacer la palpación directa. En dos días consecutivos intro- duje las laminarias n? 5 y 7%, y proseguí la dilata- ción en el momento de la operación hasta el dila- tador n? í 8, es decir hasta obtener una dilatación de 18 milímetros El índice introducido en la cavidad uterina hasta tocar el fondo (1) no encontró por for- (1). La maniobra en sí es mny sencilla con tal que esté bién dilatada y reblandecida la matriz Dos fuertes pinzas afianzan el labio anterior y posterior del cuello y son entregadas á un 26 tuna ni tumores ni ulceraciones de la mucosa. En ésta inteligencia procedí á ]a raspa enérgica del endome- trio fungoso con la cucharilla cortante, y efectivamen- te confirmó el exámen microscópico el diagnóstico he- cho por el tacto. La enferma se recobró al cabo de siete días. Recomiendo ésta palpación directa del endometrio de una manera especial, pues hay ciertos casos en donde el diagnóstico exacto únicamente así es posible [v. g. en restos placentarios y pólipos implantados en el fondo uterino]. Aprovecho de ésta oportunidad para defender á la laminaria contra ciertos cargos injustos que periódi- camente se le hacen, y diré desde luego que en el sin- número de aplicaciones de laminaria que tuve ocasión de observar como asistente del profesor Saenger de Leipzig, no recuerdo ni un sólo caso de infección. En cambio era regla inquebrantable de la referida clínica el no considerar la aplicación de la laminaria co- mo cosa baladí, que sin riesgo se pudiera encomendar á manos secundarias, sino que se le daba toda la impor- tancia de una intervención delicada que exigía la ob- servación minuciosa de las reglas de la antisépsia. Las laminarias que empleo conforme á las prescrip- ciones de la clínica de Leipzig se dividen según su grueso en 3 clases. 1? de un grueso que varía de 2*4 á 4 milímetros. 2? „ ,, ,, ,, ,, ,, 4% á 6 3" ,» ,, ,, ,, 6% á 8 ,, Combinando las aplicaciones sucesivas de lamina- rias de distinto grueso, puede uno en dos ó tres días dilatar el útero hasta un diámetro que varía de 5 á 16 milímetros, tomando como base para el cálculo la cir- cunstancia de que la laminaria suelehincharse en el cur- so de 24 horas al doble de su grueso primitivo. Caso que asistente, quien las sostiene sin moverlas, atrayendo el útero lo más que se pueda hacia la vulva. El operador introduce enton- ces con movimientos rotatorios su índice á la cavidad uterina mientras que con la derecha sobre el abdomen empuja el útero sobre su dedo, copiando así los movimientos que se hacen al in- troducir los dedos en un guante. 27 fuera necesario dilatar todavía más, con el fin de in- troducir todo el dedo hasta tocar el fondo, se logrará fácilmente este objeto introduciendo sucesivamnte los dilatadores gruesos de goma dura de Hegar: por re- gla general creo que difícilmente habrá un índice que tenga más de 18 milímetros de diámetro, y eso aun en operadores alemanes, bien conocidos por el desarrollo de sus manos. Con el fin de vulgarizar más el empleo tan útil de la laminaria, creo necesario dar los pormenores de la manera de prepararla, pues me canso de repetir que únicamente laminarias perfectamente asépticas deben emplearse. La preparación se hace de la manera siguiente: i? Después de haber ensartado las laminarias con un hilo grueso de seda (i), se echan cuatro ó cinco de ellas juntas en una solución hirviente de ácido fénico al 5 p g dejándolas en ella sólo uu minuto. 2o Pasado éste tiempo, se sacan de la solución con pinzas esterilizadas, y envolviéndolas en un pedazo de gasa igualmente esterilizada, se les da la pequeña cur- va que es característica del útero normal. 3° Después se conservan durante un mes entero en una solución saturada de yodoformo en eter sulfúrico, teniendo especial cuidado de no usarlas antes de pasa- do éste tiempo. Esta manera de preparar las laminarias es el resul- tado de muchos experimentos, y debe seguirse al pié de la letra si se quieren evitar fracasos: mientras que preparadas exactamente conforme á las prescripciones que anteceden, puedo garantizar la antisepticidad de ellas. Casi me temo haber abusado de mis lectores al en- trar en tantos pormenores, pero diré con sinceridad al que crea que peco de minucioso, que en antisepsia y asepsia no puede uno ser lo suficientemente minu- cioso, y que al no serlo se expone uno á desengaños muy dolorosos. Por otra parte, creo que el mérito prin- cipal de este insignificante trabajo-ya que no trae [1] Las laminarias del comercio tienen generalmente en una punta un agujero destinado á recibir el hilo de seda que después sirve de guía para sacarla del útero. 28 ideas nuevas - debe consistir en dar con toda exactitud los detalles más insignificantes en apariencia de las operaciones vaginales, pues los libros de texto suelen pasar sobre ellos con soberano desdén. Para dar todavía más peso, si necesario fuera á mis recomendaciones y hacer más patentes los riesgos con que tropezamos á cada paso en la ginecología, aun tra- tándose de las intervenciones más pequeñas, referiré unos tres casos que no hace mucho pasaron en la clí- nica universitaria de Berlin.de la cual es director el profesor Olshausen de reputación universal [i]. "He tenido ocasión-dice Olshausen-de observar "en los últimos 7 años unos tres ó cuatro casos en los "cuales la dilatación uterina por medio de gasa jodo- "formada provocó una sepsis de las más graves. "El primero de ellos que ocasionó la muerte no es- "tá del todo aclarado, dada la circunstancia de que "algunos fenómenos nos hacían pensar en una intoxi- "cación con yodoformo. "El tercero y cuarto caso se presentaron muy últi- "mamente: ambas enfermas se salvaron. En un caso "se había necesitado de tres días para hacer completa "la dilatación, y se había taponado tres veces. Al su- "bir la temperatura á 38o se sacó la gasa y se irrigó "inmediatamente el útero con una solución de subli- "mado al y? promille, sin embargo, siguió subiendo la "temperatura en las próximas doce horas, bajo esca- ' losfríos repetidos, hasta 40. 70. Al tercer calosfrío se "tomó en consideración la extirpación total del útero, la "cual sin embargo fue retardada en vista del estado sa- tisfactorio del pulso que latía 108 veces por minuto. "En efecto bajó repentinamente la calentura y la en- "ferina sanó. "En el último caso eran las circunstancias las mis- "mas, salvo que no se habían hecho más de 2 tapona- "mientes. Pocas horas después de haberla operado "[morcellement de una mioma], subió la calentura des- "pués de un escalofrío intenso á 40.6o. Es cierto que "volvió á bajar á 37.3. pero después de doce horas esta- cha otra vez á 39.3. La impresión general era de una "sepsis. La enferma parecía perdida, á no ser que se Olshausen, BfrZ. Klin. 1894 n° 50. 29 "salvára extirpándole la matriz. En efecto, hiee la 'histerectomía 26 horas después de la primera opera- ' ción. hecho lo cual empezó la temperatura á bajar "de una manera progresiva de 40.7 a 38o dentro de ' cuatro días. La enferma finalmente se salvó." CAPITULO QUINTO. DE LA RASPA UTERINA POR RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS. Esta operación se practicó 3 veces (obs, V, VI, VII) con feliz resultado. El síntoma predominante en las enfermas de és- ta categoría, lo mismo que en aquellas afectadas de una degeneración fungosa del endometrio son: he- morragias y metrorragias, y el diagnóstico diferencial de éstas dos enfermedades está basado casi exclusiva- mente sobre el antecedente clínico de haberse verificado poco tiempo antes un aborto ó parto. Claro está que na- die pensaráen diagnosticar restos placentarios retenidos en la cavidad uterina cuando la enferma no ha tenido ningún parto ó aborto en los últimos años: del otro la- do es muy natural referirse á un aborto ó parto como causa de la enfermedad, cuando la mujer misma nos dice que de entonces acá han resultado las hemorra- gias. Sea cual fuere el diagnóstico que hiciera el gine- cólogo, hay que confesar que jamás tendrá la seguri- dad absoluta de ello, á no ser que proceda á la explo- ración digital de la cavidad uterina. Es verdad que á más de los antecedentes clínicos hay ciertas alteraciones locales del útero que nos au- torizan á relacionar las hemorragias con un aborto ó parto: como el aumento de volumen del útero por falta de involución, cierto reblandecimiento del cuello y del cuerpo uterino, y ante todo una dilatación mar- cada de la cavidad uterina; pero repito que todos es- tos signos no deben considerarse como patagnomóni- cos de una retención de fragmentos placentarios, y que 30 por consiguiente, nunca pasa el diagnóstico de ser un diagnóstico de probabilidad. Hechas éstas aclaraciones, no me avergüenzo al confesar que de mis tres enfermas con supuestos res- tos placentarios dos resultaron efectivamente con ellos, y la tercera no. En ésta última enferma noté al intro- ducir el dedo en el útero un hecho que desde luego me hizo sospechar que tal vez no se trataba de retenciones placentarias, sino mas bien de hemorragias áconsecuen- cia de la mala involución de un útero metrítico con su cavidad dilatada. A pesar de que había hecho tres aplicaciones de laminarias en tres días sucesivos, y que había dilatado en el momento mismo de la operación hasta llegar al número 18. no fué posible introducir el dedo hasta el fondo, debido á la rigidez persistente del cuello: consigno este hecho aislado, que tal vez sea un síntoma diferencial, y me propongo en lo futuro estar pendiente de él. Con el fin de hacer resaltar la gran importancia que tiene tanto para el diagnóstico como especialmente para el tratamiento la exploración digital de la cavi- dad uterina, citaré un caso interesante que observé cuando fui asistente en la clínica de Leipzig. Un día nos vino de Berlín una enferma que ya había sufrido tres raspas en manos de los ginecólogos más renom- brados de aquella capital: sin embargo las hemorra- gias persistían después lo mismo que antes. Al hacer el profesor Saenger el examen digital de la cavidad uterina, tal como lo aconseja para éstos casos, encon- tró sin gran dificultad encajado en una de las esqui- nas laterales correspondiendo á la inserción de una trompa Falopiana, un resto placentario del tamaño de una cereza, y hay que suponer que las cuchari- llas habían pasado repetidas veces sobre él sin des- a'ojarlo de su base, debido á su modo especial de implantación. Una vez averiguado con precisión el sitio del referido pólipo placentario, se extrajo del pri- mer golpe por medio de unas pinzas adecuadas (lámi- na 2 fig 7.) La enferma sanó grados á la explora- ción digital. En mi ya mencionado trabajo insistí bastante sobre las precauciones que se necesita tomar al hacer la ras- 31 pa de úteros puérperos: aquí me limitaré á recordar que en estos casos se debe proscribir absolutamente el uso de la cucharilla cortante por los riesgos que hay de perforar las paredes reblandecidas del útero. Después de la raspa, practicada con la cuchara em- botada, hago un lavatorio intrauterino y retaco durante 24 horas la cavidad con gasa esterilizada, con el fin de provocar enérgicas contracciones las que evitarán las hemorragias postoperatorias, á la vez que ayudarán eficazmente á la involución uterina anteriormente inhi- bida por los restos que habían quedado. Igualmente suelo recetar al interior ergotina durante algunas sema- nas con el mismo objeto. Las tres enfermas pasaron una reconvalescencia ab- solutamente afebril y fueron dadas de alta del cuarto al quinto día. CAPITULO SEXTO. DE LA RASPA UTERINA POR DEGENERACION CANCEROSA DEL ENDOMETRIO. Se operaron dos enfermas, de las cuales una se re- cobró de la operación, mientras que la otra sucumbió al quinto día. Antes de ocuparme pormenorizadamente de las cau-, sas que tal vez originaron la muerte de la segunda enferma (la única que sobre las 30 operadas haya per- dido ) tengo que decir unas cuantas palabras sobre las razones que me impulsaron á operar aun á éstas en- fermas. La primera [obs. VIII.] era una mujer de 63 años de edad que de lejos había venido á San Luis en bus- ca de alivio. Las hemorragias eran constantes, y al no lograr contenerlas se comprendía que en breves semanas tendría que perecer la enferma: en esta inteli- gencia estaba la misma paciente y por este motivo in- sistía con energía en que se le hiciera algo, ya que to- do tratamiento medicamentoso había fracasado. Al practicar el tacto encontré en lugar del cuello un era- 32 ter ulcerado que inmediatamente me hizo comprender la gravedad del caso; no pude tocar el cuerpo uterino por las dolencias que provocaba la palpación birnanual. Dejando, pues, á un lado lo que podía existir en el cuerpo formulé por lo pronto el diagnóstico: "ulcera- ción cancerosa del cuello" y me propuse atacar el mal conforme á las prescripciones actuales, seguro de que en algo iba á beneficiar á mi enferma. Después de una desinfección de lo más esmerada empecé á raspar el cuello con la cucharilla cortante de Volkmann, cuando inesperadamente caí en una cavidad llena de granulaciones deleznables: comprendí enton- ces que se trataba también de una degeneración can cerosa del cuerpo uterino. A partir de este momento manejé con sumo cuidado la cucharilla, procurando sin fembargo limpiar hasta los límites de lo posible la ca- vidad degenerada. Al concluir la operación se sentía en lugar del útero un hueco de regulares dimensiones, limitada en todas partes por una cáscara formada de los restos del cuerpo uterino. La enferma se recobró de esta intervención enérgica, pero la mejoría no duró desgraciadamente más que cinco semanas, y pasado este tiempo volvieron á aparecerías hemorragias, cada día con más intensidad, hasta que sucumbió á los cinco meses después de operada. En el segundo caso se trataba de una señorita sol- tera de 48 años de edad, de un color amarillento, pero en lo demás bien conservada (obs. IX.), quien padecía de años atrás de hemorragias constantes y abundantes. Al hacer el tacto vaginal noté una masa blanda y de- leznable que salía del orificio externo del útero, el cual se encontraba entreabierto y con rebordes engrosados, recordando así involuntariamente al cuello de un útero abortando. Tomando en consideración el estado general bien conservado, la falta absoluta de mal olor, el estado vir- ginal de la enferma y la falta de datos anamnésticos específicos, me incliné á suponer una endometritis fungosa, y propuse la raspa del endometrio, como una intervención de poca importancia. Al proceder á la dilatación uterina preparatoria pu- de introducir sin dificultad una laminaria gruesa de 33 seis milímetros de diámetro, lo cual es cosa notable tra- tándose de un útero virginal; al sacar al día siguiente la laminaria salió detrás de ella una regular cantidad de sangre ya coagulada, lo cual también me llamaba la atención, pues ambos fenómenos me indicaban que se trataba de una dilatación anómala de la cavidad ute- rina, como no son comunes en personas vírgenes. Una vez fijada mi atención en éstos dos síntomas ines- perados, introduje con mucho cuidado el dedo al inte- rior de la matriz y pude, por el tacto, confirmar mi sos- pecha de última hora: encontré el interior del útero destruido por ulceraciones continentes y me convencí de que se trataba de un cáncer del cuerpo uterino. Hice entonces con mucho cuidado la raspa uterina- removiendo el tejido neoplásico hasta donde me fué posible, y retaqué finalmente la cavidad uterina con gasa esterilizada. Los resultados de la operación en el primer día fueron satisfactorios, pero á partir del cuarto día cambió la escena: el pulso subió á 120 y más pulsaciones y sobrevinieron escalofríos, la basca continuó de una manera alarmante al grado de arrojar la enferma por la boca un líquido negruzco, la tempe- ratura bajó á 35.°8 mientras que la respiración subía á 40 por minuto. En el curso del quinto día murió la operada. No se obtuvo el permiso de hacer la au- topsia. ¿Cuál es la enseñanza que nos proporciona éste caso desgraciado? En primer lugar es un argumento más en favor de la exploración digital de la cavidad uterina para los casos dudosos. Es verdad que no hice el diagnóstico exacto de degeneración maligna del endometrio (1.) hasta el momento preciso de tener mi dedo en la ca- vidad uterina, pero siempre lo hice antes de empezar la operación, y eso es lo esencial. En cuanto á las causas que originaron la muerte de la enferma no se pueden designar con absoluta certe- za por no haberse podido proceder á la necropsia, sin (1.) El examen microscópico confirmó el diagnóstico de una degeneración cancerosa del cuerpo uterino. 34 embargo hay tres probabilidades que desde luego se presentan á nuestra mente; 1 ° Una septicemia á consecuencia de una per- foración uterina durante la operación. 2 ° Una septicemia secundaria por contigüidad, á consecuencia del adelgazamiento de las pa- redes uterinas. 3 ° Una peritonitis séptica á consecuencia de la perforación de alguna úlcera cancerosa del estómago ó del duodenum, provocada por la basca incesante. Aplicando una crítica leal y sincera á estas tres hi- pótesis, diré con respecto á las dos primeras que no creo en ellas, porque en primer lugar hice la raspa con sumo cuidado y no percibí la sensación (que co- nozco por experiencia propia) de haber perforado el útero, y en segundo lugar no me explicaría los vómi- tos de sangre descompuesta por una sépsis. Al con trario, me adhiero á la tercera posibilidad, admitiendo que la muerte fué causada probablemente por la rup- tura de algúna úlcera, sea del duodeno, sea del estóma- go, sobrevenida en la noche del tercero al cuarto día, pues únicamente así se explicarían los vómitos melá- nicos y el estado de colapso que repentinamente so- brevino en el cuarto y quinto día, con los pulsos de 130-140 y la temperatura de 37. 8 á 35.°8, y todo esto después de haber presentado la enferma en el tercer día un estado general tan satisfactorio que ya empe- zaba á sentarse en la cama, con un pulso de 80, res- piración 22 y temperatura 37°4- Para mayor aclara- ción agregaré que la enferma había padecido durante largos años de cálculos hepáticos con crisis gastrálgi- cas, sin que en honor de la verdad -se hubieran ob- servado vómitos de sangre. Este caso de muerte ha sido el úr ico que haya tenido tn mis operaciones vaginales. CAPITULO SEPTIMO 35 OE LA RASPA DEL CUELLO UTERINO POR ULCERACIO VES Ó POR VEGETACIONES CANCELOSAS. Las afecciones cancerosas del cuello uterino pueden, en tesis general, dividirse en dos categorías que tienen entre sí marcada diferencia tanto desde el punto de vista anatómico como clínico: el cáncer ulceroso de la cavidad cervical, y.el cáncer vegetante de los labios- cervicales; el primero pertenece generalmente á los cánceres cilindricos, y el segundo al cáncer epitelial. Reservándome para después entrar en más detalles respecto de los síntomas de las diversidades de cán- ceres uterinos, pasaré aquí una revista somera de los cuatro casos operados (obs. X, XI, XII y XIII). La primera enferma presentó una particularidad muy interesante que hace su observación digna de estudio. Al ser llamado en consulta para verla, me explicó el médico de cabecera cómo existía un cáncer del cuello uterino perfectamente comprobado por el tacto vaginal, y me hizo notar á la vez la presencia de un tumor que existía en el vientre bajo, detrás de la sínfisis, cuyo tumor según él debía referirse al cuerpo uterino. Al proceder al examen bimanual de la en- ferma pude desde luego confirmar la primera parte del di agnóstico, el cáncer ulcerado del cuello, y en cuanto á la segunda parte, degeneración cancerosa del cuerpo uterino, estaba muy inclinado á admitirla tam bién, dado el caso de que efectivamente se palpaba en la línea media y detrás de la sínfisis un tumor ovoide que aparentemente estaba en relaciones íntimas con la ulceración cervical. Además, había incontinencia de la orina y un pujo vesical incesante. El tamaño del tumor correspondía aproximadamente al de un útero grávido en el cuarto mes. A los ocho días volví á ver á la paciente: todos los síntomas subjetivos eran los mismos, el dolor agudo en el vientre, la incontinencia de la orina, y el pujo vesical constante, más había una novedad que me sor- prendió en alto grado: el tumor ya mencionado había 36 aumentado de volumen de una manera para mí sor- prendente, correspondiendo ahora su tamaño casi al de un útero grávido en el quinto mes. No pude ha- cer una palpación exacta que hubiera arrojado luces sobre éste fenómeno tan singular, y con este motivo propuse un examen minucioso bajo cloroformo que desde luego fué aceptado. ' El resultado inesperado fué que el supuesto tu- mor no era más qtte la vejiga enoi memente dilatada, á pesar de la incontinencia, y con sus paredes á tal gra- do hipertrofiadas que no bajaría su espesor de un centímetro. Se encontró toda la pared posterior ve- sical infiltrada por el neoplasma, sin que existiera al guna ulceración específica de la mucosa vesical, como se pudo comprobar por el tacto digital. La segunda enferma ha sido para mí interesantísima (obs. XI) por ser ya antigua conocida mía. En 1885 la asistí en su primero y único parto, que fué bastante laborioso, debido tal vez á su edad ya madura, pues tenía entonces treinta años Cinco años más tarde tuve oportunidad de atenderla durante algún tiempo por una endometritis cervical acompañada de una ero- sión del tamaño de una peseta. En lo sucesivo la perdí de vista y solo supe que seguía consultando á otros facultativos. Cuando la volví á ver en [890 ya tenía una ulce- ración profunda del cuello, de un aspecto evidente- mente canceroso: tengo por consiguiente en éste caso la prueba palpable de que en el curso de los años una simple erosión del cuello puede degenerar en una úl- cera cancerosa, cuando no está debidamente atendida. Respecto á la tercera enferma nada de particular ten- go que decir, y me refiero para más pormenores á su historia que está consignada en la obs. XII, Más interés presenta la cuarta enferma (obs. XIII,) tanto por los resultados terapéuticos como por la mar- cha que tomó la enfermedad después de la operación, que consistió en una raspa enérgica de las vegetado nes cancerosas, seguida de una cauterización profunda con el Paquelin calentado al rojo oscuro. Las hemo- rragias desaparecieron completamente por el tiempo de un año, y el aspecto que tenía la cicatriz durante los primeros dos meses ya nos hacía creer que se había obtenido un alivio radical. Desgraciadamente no fue así, y ahora que han pasado unos 14 meses de la operación está la enferma lo mismo que antes: sin embargo creo haberle hecho un gran bien, proporcio- nándole un año entero de bienestar y tranquilidad moral, sin hablar del hecho de que un tanto se le pro- longó la vida. CAPITULO OCTAVO. consideraciones generales sobre el cáncer uterino. Resumiendo desde un punto de vista unitario las antecedentes seis observaciones y analizando las dife- rentes manifestaciones clínicas que presentaron, llega- mos á las conclusiones siguientes: La edad de estas enfermas variaba entre 34 y 04 años, con ésta particularidad, que la marcha déla en- fermedad era mucho más rápida en individuos jóvenes que en aquellos de una edad mas avanzada. En con- cordancia con esta observación está el hecho del de- sarrollo lento de los cánceres epiteliales, v. g. de la cara, en los ancianos, que todo médico práctico sin duda habrá visto; y tal parece ser que los neoplasmas participan de la decadencia general en que se en- cuentra el organismo senil, quedándose largos años en un estado casi estacionario. [1.] En cuanto á hemorragias hay que notar una dife- rencia marcada entre las ulceraciones del cuello de un lado, y las degeneraciones del endometrio y vege- taciones del cuello del otro lado. Las enfermas per- tenecientes á la primera categoría no presentaban hemorragias en forma, sino más bien un desecho san guinolento constante, siendo su queja principal los 37 [1,] Citaré en apoyo de ésta idea el caso de una anciana de 76 años de edad, que fué operada en esta ciudad el año pasado por el Sr. Dr. San Juan, por un cáncer vegetante del labio anterior del cuello. La excisión alta del labio fué practicada con habi- lidad y rapidez, y la enferma ha quedado sana hasta la fecha- 14 meses después de la operación-lo que significa que la afec- ción maligna estaba aún localizada en el labio anterior. 38 dolores agudos del vientre y muy particularmente de la vejiga [pujo, incontinencia, catarro]. El examen local reveló en ambos casos una infiltración cancerosa de la pared anterior vaginal hasta la uretra. Per el contrario presentaban las enfermas afectadas de un cáncer del cuerpo ó de una "coliflor" del cuello, como síntoma predominante, hemorragias y metrorragias abundantes y casi continuas. Tratándose de una ve- getación cancerosa del cuello, fácil es de entenderse cómo generalmente causas mecánicas j coito, curacio- nes locales, el bitoque de la jeringa], son las que pro- vocan las hemorragias. No sucede asi en las enfer- mas afectadas del cáncer del endometrio. Estas nada tienen que ver con causas mecánicas, sino son más bien espontáneas, y ante todo postclimatéricas. Es, pues, un síntoma de grave pronóstico el que una en- ferma nos relate que después de una intermisión de más ó menos tiempo "le volvió á bajar el período" con abundancia pero con suma irregularidad, al grado de "alcanzarse un período con otro " Estos datos ana- mnésticos nos harán pensar desde luego en la posibili- dad de una degeneración cancerosa del endometrio. Con respecto á la fetidez característica del cáncer de la matriz que representa, según las ideas genera- les, un papel tan importante en la sintomatología de la enfermedad, confieso que mi experiencia me ha enseñado cosa muy distinta, y efectivamente observa- mos este síntoma llamado "patagnomónico" una única vez sobre seis casos (obs X); por otra parte, vi últi mámente una enferma con un olor fétido tan exagera- do que no vacilaba en asentar, aun antes del examen local el diagnóstico de cáncer uterino mayormente cuando los demás datos clínicos parecían apoyarlo: hemorragias abundantes y un color amarillento. El examen minucioso de la cavidad uterina reveló un es- tado normal del endometrio; pero en el fondo uterino existía un mioma submucoso del tamaño de una nuez de Castilla, (i ) Es preciso, pues, modificar en este (1.) Ultimamente tuve necesidad de proceder á la histerecto- mía vaginal por haber empeorado notablemente esta enferma, á pesar de un tratamiento prolongado con ergotina á grandes do- sis. No había signos de una afección cancerosa. 39 sentido la doctrina de que entre los síntomas más precisos para el diagnóstico de un cáncer uterino está el conocido olor fétido que exhala la vagina, pues ni lo considero un síntoma constante de estas afecciones cancerosas, ni les pertenece de una mane- ra exclusiva (i.) como acabo de decirlo. El diagnóstico de las afecciones cancerosas de la matriz es generalmente bastante fácil, á lo menos tra- tándose de ulceraciones ó vegetaciones del cuello ute- rino, pues basta en ambos casos introducir el dedo en la vagina para reconocerlos. Respecto de las vege- taciones malignas del cuello, señalaré una particula- ridad de ellas, que en una ocasión me facilitó el diag- nóstico diferencial entre pólipo mucoso ó Abro-mucoso y neoplasma canceroso: hablo de la excesiva, friabili- dad de estos últimos. Se trataba de la enferma de la obs. XIII, la que me fué presentada por su mé- dico, persona de una inteligencia muy clara, como afectada de un pólipo cervical fibromatoso. El índi- dice introducido en la vagina se encontró un tumor de una superficie bastante lisa y de consistencia apa- rentemente fibrosa, y el aspecto blanquizco y exangüe parecía indicar más que todo el carácter fibroso del tumor. Sin embargo logré después de un peque- ño esfuerzo encajar el dedo en el tumor perforándolo en todos sentidos ya sin dificultad: basándome sobre ésta friabilidad deseché el diagnóstico de pólipo be- nigno y lo sustituí con el de vegetación maligna. Tratándose de una ulceración del cuello es casi im- posible equivocarse, á lo menos en los casos avanza- (1.) Doyen dice á ese respecto lo siguiente: nous ferons ob- server á propos da diagnostique du cáncer du corps de l'utérus que, á part nutres signes, le retour des métrorrhagies plusiturs années aprés la meuopause diez des fenimes qui ne presentaieut aucune lesionan toudier vaginal, s'est constamment montré lié a. Vévolution du cáncer; nous arons fait cette remarque non seule- ment dans les cas que nous arons operes, mais aussichez d'autres femmes, ageés de 60 rvn.s- el plus qui presentaieut depuis quel- ques niois des métrorrhagies sans écoulenient fétide. Nous arons verifié notre diagnostic en faisantla dilatation et Vexpoloration de la carite uterine. Cette absence de fétidité de la leucorrée cancé- rense est digne d'etre notée. Jbln effet diez une nutre femme agée de 56 ans que nous croyions atteinte de cáncer et qui n'avait pas dos (y para los casos dudosos hay que recurrir al microscopio), pues el dedo cae desde luego en un cráter con rebordes duros cuyo fondo está tapizado con grumos cancerosos que se desprenden con facili- dad de su base; los parametrios están comunmente infiltrados y muy á menudo se encuentran igualmente invadidas las paredes vaginales, especialmente la an- terior. En cambio, es bastante difícil el diagnóstico de la degeneración cancerosa del cuerpo uterino, lo cual es tanto más de sentirse cuanto que entre las diversas afecciones cancerosas de la matriz es la que presenta más probabilidades de una curación radical, por que- darse mucho tiempo localizada en la matriz misma. A mas de las metroragías postclimatéricas de que ya hice mención, hay oh o síntoma clínico que en mi concepto no ha sido aiin apreciado en su justo valor, y es el tamaño relativamente exagerado. Siendo ésta degeneración maligna del endometrio una de las ma- nifestaciones más tardías y más lentas del cáncer ute- rino. la observamos comunmente en mujeres de cierta edad, es decir, en una época en que por razones na- turales y consecutivas al climaterio el útero debía en- contrarse ya en un estado de regresión senil más ó menos marcado. Al encontrar, pues, en una mujer de edad avanzada, v. g. de unos 48 ó más años, un útero grande, con una longitud de diez y más centí- metros y con un ancho de 5 centímetros, en vez del útero atrofiado que debía de existir, hay fundado te- mor de que se pueda tratar de un neoplasma en el interior del útero. Un examen local de la mucosa uterina por medio del dedo introducido en la cavidad, y en caso necesario el examen microscópico de pe- queños fragmentos arrancados con la cucharilla em- botada, bastará en la mayoría de los casos para hacer un diagnóstico oportuno, es decir antes de que la caquexia generalizada nos lo venga á imponer. En cuanto al flujo fétido que muchos autores consideran 40 cessé de perdre du sang presque constamment, avec exacerbation mensuélle, Técoulement éiait fétide, y Vhysterectomie nous a de- montre l'existence des ñbromes múltiples, sans trace de dégénération maligne. Congrés de Bruxelles pag. 422. 41 como un síntoma constante clel cáncer uterino ya dije el poco valor que se le debe atribuir, y lo mismo diré de los cólicos periódicos que. según se pretende, se observarían muy comunmente en esta clase de afec- ciones: creo que son un síntoma sin ningún valor clí- nico. En cuanto al tratamiento empleado en mis diversos casos me refiero á las observaciones respectivas para no alargar demasiado el tema. Diré únicamente, que creo que el uso enérgico del cauterio actual precedí do ó no de una raspa de las masas cancerosas, es el remedio que más confianza me inspira .sobre cualquie- ra otro, no ya para curar radicalmente, sino tan solo para proporcionar un alivio temporal Sin embargo, no quiero pasar en silencio la confesión de una emi- nencia, como lo es Olshausen, de Berlín, quien declara tener la convicción de haber visto tres casos de cáncer uterino radicalmente curados por la aplicación enérgica del fierro rojo. Reservando, pues, el uso del cauterio actual para los casos considerados desde luego como inoperables, recomiendo con toda convicción la extir- pación total del útero, toda vez que se calcula que el mal está en sus principios, que la enferma todavía tie- ne resistencia suficiente, y que los parametrios y las glándulas retrocervicales están aún libres de la inva- sión cancerosa. Comprendo perfectamente lo difícil que es decidir en un caso dado si todavía está limitado el mal á la matriz ó nó, pero considero esta misma falta de datos seguros en cuanto á la invasión de los ór- ganos vecinos, como una indicación formal para prac- ticar la histerectomía. En otros términos, prefiero sacrificar inútilmente un útero, es decir sin resultado final que dejar de extirpar un útero que, extirpado, hubiera puesto á salvo la vida de la enferma. Por lo demás, no deseo ser confundido con aquellos cirujanos que creen de su deber operar todos y cada uno de los casos de cáncer uterino, por no admitir que los hay inoperables. Estoy de acuerdo con ellos en que, desde este punto de vista, no hay nada inope- rable en cirujía, pues es cuestión de tener el firme propósito de operar cuanto caso se presente; más suscribo en este particular las palabras algo duras, 42 pero bien merecidas, que les dirije en el Congreso de Bruxelas el Dr. Félix: IIconvient que le chirurgien ne cesse jamais d'étre médecin, afin de ne pas convertir les salles d'ópéiations en laboratoirc de. vivisection. (1.) CAPITULO NOVENO TAPONAMIENTO INTRAU TERINO POR HEMORRAGIAS GRAVES COMPLICANDO EL -APORTO. Se ha practicado ésta operación en tres ocasiones, dos veces en enfermas de más de 40 años de edad, y una vez en una joven primeriza de 22 años. Los resultados fueron de los más satisfactorios, y todas las enfermas fueron dadas de alta en el curso de 8-10 días (obs XIV. XV. XVI.) La operación en sí es bastante sencilla y rápida, y puede hacerse sin cloroformo y sin asistencia algu- na. [ 2j Después de haber desinfectado perfectamente vulva y vagina, y aplicado que esté el espejo de Neu- gebauer (lámina 2 fig. 8 ) que tiene la gran ventaja de retenerse solo, se afianza con unas pinzas de Muzeux el labio posterior del cuello y se rellena por medio de un retacador toda la cavidad uterina 'ad máximum con una venda de gasa esterilizada de 3 centímetros de ancho; como acto final se tapona tam- bién la vagina con gasa yodolormada. Con esto que- da concluida la pequeña intervención en los casos ordinarios, siendo generalmente la misma naturaleza la que se encarga del resto, es decir de concluir el aborto, aventando afuera del útero y á veces hasta afuera de la vagina tapones juntos con el íeto y sus envolturas. El tiempo que se necesita para efectuar el referido taponamiento no pasa de 10 á 15 minutos. (1.) Cougrés internat. de Bruxelles pág. 158. (2.) Tratándose de enfermas muy nerviosas ó miedosas suelo sin embargo emplear el cloroformo con el fin de trabajar con más tranquilidad. 43 En el mismo período á que se refiere esta revista crítica, tuve ocasión de asistir á otros tres abortos, (i.) en que no existía en mi concepto la indicación de in- tervenir, y todos se verificaron espontáneamente y con felicidad. Se ve, pues, por lo expuesto que no soy partidario incondicional de una intervención local en todos y ca- da uno de los casos de aborto, sino creo mas bien que debe distinguirse entre aquellos que sin riesgo se pue- den abandonar á la naturaleza, y otros en que la gra- vedad de la hemorragia nos obliga á prestar ayuda. Toda vez que se trata de un aborto sin gran per dida de sangre, con dolores expulsivos muy marcados y sostenidos-y esa suele ser la regla en personas- jóvenes y robustas -mayormente estando aún intacto el óvulo, no veo motivo alguno para intervenir: estos son los casos que no necesitan del partero, y á ellos pertenece, como más abajo veremos, aproximadamente un 50 p § de todos los abortos. Pero tratándose de mujeres ya de cierta edad, con un útero gastado y atrofiado, cuando la pérdida de- sangre ya fue excesiva, cuando ya se ¡laya reventado la bolsa amniótica, y especialmente cuando existe una atonía marcada del útero, soy conve neldo partidario del retacamiento intrauterino conforme á los preceptos del Profesor Duehrsen, [2.] antiguo partero déla cli nica universitaria de Berlín. Con respecto al taponamiento meramente vaginal, confieso que le voy perdiendo cada día más la fé. y siendo en los casos de hemorragia grave precisamente la inercia uterina la causa del mal, no veo como el tapón vaginal podría devolver al músculo uterino su contractilidad momentáneamente extinguida Consi- dero, pues, que al emplear con éxito el taponamiento vaginal en casos de hemorragia fulminante, el resul- (1.) Ultimamente volví á asistir á la enferma de la obs. XFZ por un nuevo aborto, y recordando la hemorragia fulminante que acompañaba el aborto anterior, no me atreví á confiar á sola la naturaleza la expulsión del feto, sino ocurrí al taponamiento vaginal. Se concluyó todo satisfactoriamente. [2.] A Duehrsen: Uber eine. nene Methode d. Behandlg. d. unzeitigen Geburten. Scnnmlg. Klin. Vortrage Neue Folge. N° 131. 44 tado deberá atribuirse mas bien á otros factores, y no esencialmente al tapón, v. g. á las grandes dosis de ergotina que se suelen dar simultáneamente. Que estas ideas están de acuerdo con los hechos, lo prueban los casos en que la hemorragia sigue á pesar del tapo- namiento más exacto de la vagina, los que todo parte- ro ocupado ya habrá observado alguna vez. (i.) Por ser relativamente raros los casos de muerte por hemorragia interna, á pesar del taponamiento vagi- nal creo de interés publicar ]a historia de una enfer- ma que, no muchos años ha, emocionó dolorosamente á la Sociedad Ginecológica de Dresden. | 2. i "Se trata de una mujer de 36 años de edad, que "había tenido tres partos y tres abortos. Existía un ' embarazo de 13 semanas, y habían sobrevenido en las "últimas cuatro semanas hemorragias de cuantía Al "repetirse ésta con mayor abundancia, y estando aun "contraído el orificio externo del útero, se aplicó el ta- ponamiento vaginal Al día siguiente se encontró "la enferma en estado de colapso, sin que para afuera ' hubiera tenido lugar la hemorragia más insignificante: (1.) Me refiero en este particular á lo que dije en mi trabajo presentado á la Academia y publicado en el N9 4 de la Gaceta Médica, en 15 de Febrero de 1896 página 83. "Creo que no hay quien pretenda (pie el taponamiento [va- piñal] obre de una manera directa sobre la hemorragia cegando "las fuentes que dan sangre, por la sencilla razón de que la pro- cedencia de la sangre es intrauterina y que el tapón está colo- "cado fuera, dil útero: luego se debe concluir que el tapona- miento obra de una manera indirecta, y digámoslo sin ambajes, "de una manera refleja. Al taponar una vagina se producen "contracciones reflejas del útero, y estas contracciones son las "que concluyen el aborto y con él la hemorragia, siempre que el "óvulo esté intacto. En los casos en que intencionalmente [abor- "to óriminal] ó casualmente (sondeadas intempestivas) se en- cuentre la bolsa fetal rota de antemano, no suelen las contrac- ciones uterinas arrojar al óvulo en su totalidad, sino únicamen- "te al feto acompañado del líquido amniótico, mientras que los "envoltorios embrionales se queden en la cavidad uterina entre- teniendo la continuación de la hemorragia á la vez que impi- diendo la contracción completa del útero. Vemos, pues, que "el taponamiento (vaginal) es un remedio inseguro, cuya eficacia "depende de circunstancias á veces imposibles de averiguar de "antemano." |2.] Clotz, Gefahr d. Hhitungen in den uterus hinein l)ei fe.ster Ncheidentamponade Central!)!. 1890 página 267. 45 "'el útero había adquirido el volumen correspondiente •"al 8 P mes del embarazo. Inmediatamente se sa- "caron los tapones vaginales y se encontraron en la "cavidad uterina distendida enormes cantidades de '"coágulos de sangre y un feto de tres meses recien 4"muerto: todos los medios empleados para salvará la "enferma, fueron vanos. A la hora siguiente sucum- "'bió la infeliz." Estas experiencias ¿olorosas, que afortunadamente son excepcionales, quedarán con seguridad evitadas al que usa en casos análogos el taponamiento intrau- terino, el cual ciega directamente las fuentes que dan sangre, provocando una coagulación casi instantánea en el interior de la matriz, á la vez que contracciones uterinas muy enérgicas (pues obra como cuerpo ex- traño): desde que uso este procedimiento me creo al abrigo de toda hemorragia, externa ó interna, y ya no experimento aquel temorconstante, deque en mi ausen- cia una repetición de la hemorragia pudiera llevarse á la enferma. Efectivamente, suele provocar el retaca- miento intrauterino casi instantáneamente enérgicas contracciones uterinas al grado que en casos ordina- rios, después de 24 á 36 horas se verifica la expulsión de todo el contenido uterino: tapón junto con el feto y sus membranas. Este suceso se anuncia clínica- mente por dos síntomas muy marcados: casi repenti- namente cesan los célicos uterinos una vez vaciada la cavidad, y vuelve á aparecer nuevamente algo de san- gre roja. Con el fin de aumentar todavía las contrac- ciones provocadas por el taponamiento uterino suelo dar simultáneamente fuertes dosis de ergotina ó ex tracto de gossipio. Un lavatorio intrauterino con cualquier líquido antiséptico concluye la intervención activa tal como la estoy propalando. Así suelen pasar las cosas en la mayoría de los ca- sos: pero debo advertir que de vez en cuando-no estoy en posibilidad de definir con cifras la relación por ciento -puede suceder que las contracciones uteri- nas, aunque sean suficientes para corregir en el acto las temibles hemorragias, sin embargo no son tan enérgicas para provocar espontáneamente la expulsión del contenido uterino, y en estas circunstancias hay que 46 acudir al dedo ó á la cucharilla embotada para vaciar el útero de su contenido. En mis tres operaciones fui obligado dos veces á intervenir de esta manera, extrayendo con cucharilla y pinzas las membranas firmemente adheridas á las paredes uterinas (obs. X V y XI7/Je se trataba en am- bos casos de un embarazo de 7 á 8 semanas. En el tercer caso (obs. XIV) se trataba de un aborto de 9 á 10 semanas, y fueron tales las contracciones úte- ro-vaginales provocadas por el taponamiento intrau- terino que á las 30 horas fueron expulsados hasta la vulva tapón, feto y envolturas. Teniendo, pues, en consideración que en las primeras siete ú ocho sema- nas, debido al poco desarrollo de la musculatura ute- rina de un lado, y del otro debido á las íntimas adhe- rencias de toda la superficie del engendro con la pared uterina, muy á menudo no llega á verificarse el aborto por solo el retacamiento uterino; debe el partero proceder de la manera siguiente: 24 ó á lo su- mo 36 horas después del taponamiento (1.) se quitan los tapones vaginales y uterinos, y al no encontrarse el engendro en la vagina detrás del tapón, se introduce inmediatamente el dedo en la cavidad uterina, procu- rando despegarlas membranas embrionales ó cuando menos cerciorarse de su lugar de implantación para extraerlos con la cucharilla embotada ó con las pinzas de Saenger. (lámina 2 fig. 7) Una irrigación antisép- tica intrauterina seguida de una inyección subcutánea de ergotina concluye definitivamente cada caso com plicado de aborto Es tan rápida también esta opera- ción que hasta la fecha no tuve necesidad de ocurrir al cloroformo Cono se desprende de lo anterior, una de las cau sas, y tal vez la principal, para la falta de energía de las contracciones uterinas es el tiempo poco avanzado del embarazo, y muy conducentes en este sentido son al- gunas observaciones del l)r. Duehrsen que relataré á continuación, presentándolas para mejor entendimiento en forma de tabla. (1.) En una sola ocasión esperé 4S horas, y el resultado fué una ligera calentura durante 24 horas, debida tal vez á un prin- cipio de infección, (obs. XVI.) 47 Casos. Tiempo del embarazo. Duración del taponamiento. RESULTADOS. N° 1 2 meses 24 horas El óvulo se encuentra en parte en la cavidad cervical, en parte todavía ad- herido al útero. „ 2 3i 77 20 „ El óvulo junto con el tapón se en- cuentra en la cavidad cervical. „ 3 3i „ 24 77 El óvulo junto con el tapón se en- cuentra en la vagina. El útero está vacío, „ 4 4 „ 15 ,, El óvulo junto con el tapón se en- cuentra en la vagina. El útero está vacío. 77 5 3 77 - El óvulo junto con el tapón se en- cuentra en la vulva. '77 6 4 .71 24 7, El óvulo junto con el tapón se en- cuentra en la vulva. „ 7 6 77 12 , El óvulo junto con el tapón se en- cuentra en la vulva. 7, « 4i „ 18 „ Con excepción de la decidua se en- cuentra el contenido uterino fuera de la vulva. 7, 9 5 24 „ La placenta nace espontáneamente fuera de la vulva 7. 10 0 ,, 13 7, Feto y tapón se encuentran fiara di la vulva. Parece, pues,, un hecho clínico bien averiguado que mientras más avanzada esté la preñez, más fuertes son las contracciones uterinas y más fácil el desprendi- miento del engendro, y viceversa, mientras menos avanzada esté más fuertes son las adherencias intrau- terinas y menos eficaces las contracciones musculares. Al hablar de retacamientos uterinos, no deseo que se entienda que basta introducir una tira de gasa a! cuello uterino, sino que insisto en que se introduzca has ta el fundo uterino, pasando el orificio interno y puncio nando á la vez el óvulo, pues el taponamiento cervical es del todo insuficiente para el caso, y se puede en cierto grado poner en paralelo con el taponamiento meramente vaginal: lo que se busca es retacar la ca- vidad uterina, cu donde está implantado el óvulo lle- gando asi directamente á la puente de las hemorragias. Por ser el tratamiento de los abortos una cuestión aún controvertida en obstetricia, creo de justicia hacer referencia de algunos autores competentes que se han pronunciado en pro y en contra. El profesor Winckel de 48 la real clínica de Munic y su discípulo Stumpf (i.) son partidarios de la expectación y los resultados que obtu- vieron en el curso de 5 años en 184 casos son bas- tante satisfactorios: En 84 p g no hubo complicación alguna. ,, 4,1 ,, hubo hemorragias abundantes y graves. ,, 1,2 ,, hubosíntomas de ergotismo ,, 10.7 hubo ligera infección puerperal. Además, pudieron observar que en el 5o p g de los casos se arrojaron los óvulos intactos, y que el 33 p g de los abortos correspondió al tercer mes de emba- razo. Del lado contrario están las clínicas de Martin (2.) y de la Charité (3.) ambas de Berlín, lo mismo que las de Lepzic, (4 ) y muy particularmente satisfactorios han sido los resultados de ésta última, pues sobre 5oo casos no hubo uno solo de muerte ó infección grave. También la clínica holandesa de Amsterdam se in- clina á favor de la intervención local en contra de la expectación médica. [5.] Por último, no quiero dejar de señalar los magnífi- cos resultados obtenidos por el Dr. húngaro Santos \ 6. I en 100 casos de aborto ó parto prematuro en que intervino localmente. En 98 veces fué el resultado completo, es decir que no hubo calentura ni complicación al- guna. En 2 veces hubo calentura é infección: pero hay que advertir que en uno de los casos se tuvo que hacer la operación en el mis- mo cuarto en que estaba un niño de escarlatina. Resultó una fiebre puer- peral grave, de la que finalmente se recobró la enferma. (1.) Stumpf: Centralbl. f. GynawoL 1893 pg. 550. (2.) Duehrsen: Bamnilg Klin. Vorfr. núin. 131. (3.) Eckesi eix: Zur Behawdlq.d. Fehlgeburt Gentralbl. 1892 pág .1069. (4.) Doederlein: Die Behandlg. d. Blutungen b. Abort. Munch. Med. Woi /icis 1892 núm. 20, [5.] Evers: Retentio placentae poat abortum. Diss. inaugur. Leydeu 1893. (6.) Santos. Az abortus Jeyógyászat núm. 14. 49 CAPITULO DECIMO. DTSCISIuN BILATERAL DEL CUELLO POR ESTRECHEZ CONGÉNITA. Esta operación se ha practicado en tres enfermas, de las cuales dos quedaron completamente curadas (obs XVIII y XIX); más adelante veremos el por qué del resultado poco satisfactorio obtenido en la observa- ción XVII. En los tres casos se trataba de mujeres jóvenes ca- sadas hace varios años y estériles que padecían de una amenorrea más ó menos pronunciada. El examen ginecológico revelaba en todas ellas casi el mismo es- tado patológico: la pared anterior de la vagina algo más corta que la normal, el cuello cónico y alargado, y con su eje casi paralelo al eje vaginal. En dos ca- sos hubo una retroposición uterina bien marcada (i.) debida á una retracción de ambos ligamentos Douglá- sicos (lig, uteri posteriores), á consecuencia de un ca- tarro cervical infeccioso. Para mejor explicación creo de utilidad reproducir aquí unas figuras que tomo de la obra magistral de B. Schultze [2.] sobre las desvia- ciones uterinas. La figura núm. 9 [lám. 2 ] representa la inserción normal del cuello uterino en la bóveda vaginal: se ve cómo el canal cervical se encuentra casi en ángulo rec- to sobre el eje vaginal, por consiguiente existe un fon- do de saco posterior bastante amplio y capaz de fun- cionar como deposito del liquido espermático. La figu- ra núm. 10 representa la inserción viciosa del cuello uterino en la bóveda vaginal: el canal cervical está más (1.) Bajo el nombre de retroposición del útero entiendo una dislocación uterina hacia atrás; por lo demás, puede el útero re- tropuesto estar en anteflexión; B. Schultze: Pathol. u. Therap. d. Lagever'ánderungen der Geb'ármutter. 1881. pág. 114. 115. 50 ó menos paralelo con el eje vaginal, la pared anterior de la vagina se encuentra algo acortada en su longitud, y el fondo de saco posterior no tiene su amplitud fisio- lógica: no existiendo, pues, un receptáculo para el esper- ma depositado en la vagina, sale este líquido inmediata- mente después del coito y se disminuyen todavía más las probabilidades de una concepción. Con respecto á la influencia que ejerce la retracción de ambos ligamentos retrauterinos sobre la anteflexión del útero, me refiero á la figura núm. 23 que gráfica- mente representa la situación. Se ve el útero en re- troposición, es decir atraído hacia la excavación del sacro, y á la vez doblado sobre sí mismo, formando el eje del cuello con el del cuerpo un ángulo bastante agudo. Fácil es comprender cómo la presión intra- abdominal que gravita sobre la pared posterior uterina no hace más que aumentar la anteflexión patológica, resultando así, en el ángulo de la flexión, una obstruc- ción casi completa del canal uterino: la llamada esteno- sis del orificio interno. No se adelanta, pues, gran cosa en los casos de es- tenosis del cueflo alargado, complicados con ante- flexión patológica del útero retropuesto, con hacer sola la discisión bilateral ó la amputación del cuello cónico, puesto que en nada se corregiría la estenosis interna en el ángulo de flexión, sino se dehe simultáneamente enderezar el útero por medio de un pcsario intrauteri- no y extender por masaje los ligamentos retraídos. Al no atender á la vez á todas estas complicaciones se obtendrán resultados poco satisfactorios como me suce- dió en mi primer caso (obs. XVII.) El primer paso que, en mi concepto, debe darse es extender y estirar por un masaje metódico los liga- mentos retrouterinos, corrigiendo así la retroposición patológica del útero y con ella la causa mecánica de la anteflexión en ángulo agudo. Sin entrar en más de- talles diré que para hacer en estos casos el masaje de los ligamentos Douglásicos introduzco el índice en el fondo de saco posterior y enclavo la otra mano por el abdomen, rumbo á la excavación del sacro, hasta que se encuentren los dedos de ambas manos teniendo en- 51 tre sí los ligamentos en cuestión (lám. 6 fig. 23): movi- mientos muy suaves de atrás hacia adelante, repetidos diariamente durante algunas semanas, suelen aflojar los ligamentos antes retraídos, al grado que á veces he podido poner la cara anterior del útero en contacto con la cara posterior de la sínfisis. Corregidas que estén así las causas que mantenían al útero en retro posición [1.] procedo á la discisión bilateral del cuello cónico. Respecto al modo operatorio, he abandonado com- pletamente aquellos procedimientos que consistían en una simple discisión con tijeras ó metrótomo sin sutu- ras ulteriores, pues me he podido convencer de que el resultado final es casi siempre una reunión de los la bios de la herida: así sucedía en la enferma de la ob- servación XVII que, á pesar de haber sufrido unos cuantos meses antes por manos de otro cirujano la discisión doble, se presentaba nuevamente con una es- trechez marcadísima del orificio externo. Mejores son ya los resultados que da el procedi- miento usado en la clínica de Martin, y que consiste en aplicar después de la discición, entre los labios de la herida, taponcitos empapados con percloruro de hierro con el doble fin de evitar hemorragias á la vez que la reunión de las superficies cruentas adyacentes. Sin embargo, diré que creo hay mejores procedimien- tos. La manera más sencilla para asegurar el éxito de la operación es la de suturar cada labio por sí, una vez hecha la discisión: así se contiene con seguridad la hemorragia y se mantiene abierta la incisión. A pesar de ser esta operación en sí bien sencilla, suele á veces ser muy trabajosa, por tratarse generalmente de cueilos minúsculos en que se dificu'ta bastante poner con exactitud las suturas. Por las aducidas razones acepté con regocijo una ingeniosa modificación de esta operación, inventada por el médico ruso Boryssowicz [1.] Ayudo al tratamiento por el masaje con baños de asien- to é inyecciones calientes y taponamiento vaginal glicerinado. 52 (i.) la que pone en práctica el principio de la constric- ción permanente de los tejidos por separar. Procedo pues, del modo siguiente: Después de haber dilatado previamente por medio de laminarias la cavidad cervical y uterina, hago una raspa del endometrio tanto corporal como ante todo cervical en seguida afianzo con dos pinzas de Museux los labios anteriores y posteriores del cuello y paso trasversalmente de cada lado una aguja curva armada con un hilo de seda gruesa, procurando obtener una distancia del reborde libre del cuello de un centímetro cuando menos, (véase lám. 3 fig. 1 2) Con unas tijeras rectas hago entonces una pequeña incisión bilateral, la que divide únicamente la mucosa vaginal, y cierro in- mediatamente la asa de cada lado, de manera que los nudos caigan exactamente en el lugar de la incisión. Casi no hay sangre, y toda la operación inclusa la raspase verifica dentro de unos 10-15 minutos. Los resultados son seguros y duraderos, pues, estirando ca da asa de su lado y en sentido opuesto, resulta una fi- sura trasversal de 3-4 milímetros que representa el nuevo orificio. (2.) Pero con eso no doy por terminada la operación, sino que procuro atender también á la estenosis inte- rior introduciendo á la cavidad uterina una cánula de vidrio ó de plata, perforada con múltiples agujeritos y de 5 milímetros de diámetro, (véase lám. 3 fig. 16] la que á guisa de pesario intrauterino endereza el útero y aplasta por la compresión continua el espolón que for- ma la pared uterina anterior en su ángulo de flexión for- zada. Para evitar un estancamiento de líquidos infec ciosos saco cada 24 horas la cánula y la vuelvo á colocar después de haber irrigado la cavidad uterina con algu- na solución antiséptica A los ocho días quito defini- tivamente la cánula y también los hilos, si es que no hayan caído ya espontáneamente. Las dos enfermas operadas de esta manera queda ron perfectamente bien, con un orificio externo en for- ma de fisura trasversal y de tres milímetros de ancho; la estrechez del orificio interno desapareció iguahnen- (1.) Dilatatio ostii uteri axterni Centralbl 1894 pá(j. 62. (2.) Véase lámina 3 fig. 11. 12. 13. 14. 15. 53 te, y el ángulo de flexión quedó mucho menos pro- nunciado. En la enferma de la observación XVII persiste aún el ángulo de flexión agudo lo mismo que la estrechez interior, sin duda por no haberle aplicado la cánula dilatadora á permanencia á raíz de la opera- ción: me propongo subsanar esta falta en una próxima sesión y espero dejar buena á la enferma como á sus compañeras. CAPITULO UNDECIMO. COLPOPEKINEORAFlAS V AMPUTACIONES DEL CUELLO» Habiendo ya tratado esta cuestión de una manera detallada en un trabajo extraordinario que tuve el ho- nor de presentar á la Academia de Medicina de Mé- xico en ii de Enero de 1S96, ! i.] me concreto aquí á tocar someramente unos cuantos puntos que en aque lia memoria no fueron considerados debidamente. Para empezar con la llamada "hipertrofia del cuello" que tan seguido se observa en los prolapsus uterinos, diré que esta supuesta hipertrofia no es en realidad sino un edema duro originado por los trastornos circu- latorios á consecuencia de la dislocación uterina. Se hace pues, en mi concepto, inútil la amputación del cuello, y para reducir á su tamaño fisológico el órgano "hipertrofiado ' basta reponer y mantenerlo en su lu- gar durante algún tiempo por medio de pesarios, ó mejor de tapones con glicerina. En mi ya citado tra- bajo referí algunos casos en que, sin operación alguna, logré reducir en unos cuantos dias de 3 á 4 y hasta 5 centímetros el útero "hipertrofiado," valiéndome tan solo del reposo y de tapones de glicerina. Con respecto á la amputación del cuello en la me- tritis crónica, que con bastante frecuencia se practica por algunos ginecólogos, diré igualmente que no soy partidario de ella por creer que no está bien definida (1.) Algunas consideraciones sobre el origen de los prolapsus vagino-uterinos v su tratamiento quirúrgico. Gaceta médica XXXITI N° 18. 54 ía relación' causal entre una y otra, de un ladn, y deí otro porque he visto sobrevenir muy á menudo compli- caciones tan molestas, que resultaron ilusorios los be- neficios de la susodicha operación. En cuanto á la expli- cación corriente que suele darse con respecto á la in- fluencia de la amputación sobre la metritis crónica, conforme á la cual la amplia depleción sanguínea du- rante la operación favorecería de una manera marcada Ja reducción del útero, diré con franqueza que no sé en qué preceptos fisiológicos se funda tal opinión; y aun- que fuera así, no veo necesidad alguna para recurrir á una operación ad hoc. puesto que escarificaciones ó san- grías locales darían el mismo resultado. Más aceptable es ya la hipótesis que relaciona la reducción del útero metrifico después de la amputación del cuello con las ligaduras involuntarias que durante la operación se hayan hecho de las ramas principales de las arterias uterinas, pero aun en este caso rechaza- ría la amputación como intervención típica, pues po- dríamos obtener mucho mejores resultados ligando di- rectamente ambas uterinas á través de los fondos de saco laterales, tal como se ha hecho por algunos auto- res alemanes [Gottschalk, Martin, etc.,j para la cura- ción de pequeños miomas. Parece perfectamente ló- gico tal proceder y me propongo ponerlo en práctica luego que tenga la oportunidad. Al reprobar así de una manera general las amputaciones de ordenanza que sin distinción practican algunos ginecólogos en todo caso de metritis crónica, me baso en las apre- ciaciones teóricas que anteceden y en los hechos prác- ticos que paso á enumerar. He tenido bastante ocasión partí examinar mujeres en quienes se había hecho la amputación del cuello por metritis crónica, y debo confesar que los resultados raras veces correspondían á las esperanzas: encontré, efectivamente, el útero reducido en su longitud-y no podía ser de otro modo-pero no sucedía así en los demás diámetros, el antero-posterior y el trasversal: es decir, el ancho y grueso del cuerpo uterino no me parecieron reducidos de una manera apreciable; tam- poco encontré, como regla general, que la hiperestesia especial del perimetrio, que á veces es la fuente de 55 indecibles sufrí míen tos para la enferma, hubiera sido modificada de una manera patente. Del otro lado, pude observar muy frecuentemente ciertas complica- ciones periuterinas, que, á no dudarlo, eran causadas por la misma operación, desvirtuando así por completo los beneficios de ella: hablo de las inflamaciones perio- é-intra Douglásicas, que después de algunos meses suelen ser el resultado de las amputaciones. Dadas las relaciones anatómicas tan íntimas del la- bio posterior con el repliegue peritoneal que se llama el infundíbulo de Douglas |lám. 4 fig. 17], se compren- de con qué facilidad se propagan las infecciones de un órgano á otro, dando lugar á una exsudación en el Douglas ó á una parametritis posterior, es decir, á una infección del retículo linfático que acompaña los liga- mentos retrouterinos. Efectivamente, al examinar á una enferma dos ó tres meses después de la am- putación, encontramos muy á menudo una retroposi- ciún uterina por infaretos de tos ligamentos Douglá- sicos, y una sensibilidad exagerada del fondo de saco posterior. (1.) 'Lomando en consideración estas desventajas positi- vas que pueden sobrevenir á consecuencia de la am- putación del cuello, me he dedicado con especial es- mero al tratamiento clínico de las metritis crónicas, rechazando como regla la mencionada operación: ma- saje metódico, inyecciones vaginales calientes, lavato- rios antisépticos intrauterinos, tapones con glicerina, iodo ó ictiol, laxantes, baños de asiento prolongados, etc., me han dado resultados tan satisfactorios que no pienso abandonarlos: no pretendo decir que haya sana- do á toda enferma afectada de metritis crónica, pero sí tengo la satisfacción de haber proporcionado casi á todas ellas un alivio notable sin dotarlas de nuevas in- (1.) Con gusto he visto muy recientemente que también por otra parte se está haciendo oposición á la práctica perniciosa de ciertos ginecólogos que no pueden ver un cuello uterino sin pro- ceder á su amputación. Gottschalk refiere en el Deutsche Med. Wochens. 1896. núm. 18, unos cinco casos de retroflexión, la que fué causada directamente por la amputación del cuello, privando así al útero de su sostén vaginal tan esencial para la mantención de su posición fisiológica. 56 iTamaciones que antes no tenían. He visto casos en que la cavidad uterina ha disminuido de 2 á 2 centímetros, reduciéndose en proporción también los demás diáme- tros. Partidario como soy de la teoría que considera la metritis crónica como una inflamación secundaria del músculo uterino, originada y sostenida por una afección infecciosa del endometrio, creo que todo tratamiento racional debe basarse sobre la desinfección de la cavi- dad uterina (lavatorios, raspa); en secundo lugar, hay que facilitar la reabsorción de la linfa plástica deposi- tada entre los intersticios musculares de la matriz, bus- cando una irrigación más activa del órgano inflamado: en este sentido no hay mejor medio que el masaje dia- rio del útero, combinado con inyecciones calientes y tapones yodurados empapados con glicerina. [1.] Empleando este plan terapéutico en los primeros meses de la metritis, hay fundadas esperanzas de con- seguir alivio completo y duradero: pero cuando hayan pasado años sin que haya sido debidamente atendido el mal, llegan á ser de tal trascendencia las modifica- ciones patológicas en el músculo uterino, que resulta la metritis crónica ser una enfermedad incurable. (2.) I odo tratamiento suele ser infructuoso en cuanto á ■•restitutio ad integrum" y el único objeto del ginecó- logo puede ser corregir el mal hasta donde sea posi- [1.] 111 masaje obra en sentido análogo, facilitándola absor- ción de la linfa, como en casos de entorsis de una articula- ción v. g. de la tibio-tarsiana. [2.] Pichevin y Petit (Gazeite Med. de París, 1895, Ahún. 48> que examinaron un útero extirpado por metritis crónica compli- cada con hemorragias continuas, encontraron las alteraciones patológicas siguientes: "La mucosa uterina no estaba en degeneración fungosa; las "paredes uterinas más gruesas que normalmente. Microscópi- camente se comprobó una proliferación considerable de los va- "sos sanguíneos, y un aumento marcado tanto de sus paredes "como de su calibre; igualmente aumentado estaba el tejido pe- "rivascular. Los capilares, lo mismo que los linfáticos, dila- tados y henchidos. Encontrándose estas alteraciones patológi- cas diseminadas por todo el órgano, hay que decir que la parte "más afectada resultó ser la parte media de la pared uterina: en "este lugar habían disminuido notablemente las fibras muscula- res, las que estaban sustituidas por gruesos trabéculos de teji- "do fibroso." 57 ble y prevenir nuevas complicaciones. Si persiste, v. g., la ulceración del cuello á pesar de un tratamiento local bien dirigido, no vacilo en hacer su amputación, ya no como medio curativo de la metritis crónica, sino con solo el fin de evitar en lo sucesivo una degenera ción cancerosa de los tejidos crónicamente irritados; y en último caso, creo justificada la extirpación tota! de la matriz, cuando son tales los sufrimientos que amargan sin cesar la vida de la enferma: esto no sería una mutilación del aparato sexual de la mujer, sino la ablación forzosa de un órgano ya degenerado é inepto para desempeñar sus funciones fisiológicas. Después de esta larguísima digresión sobre las indi- caciones y contraindicaciones de las amputaciones del cuello uterino, me referiré, en cuanto á mi proceder en las colpo-y perineorafias lo mismo que á los resulta- dos obtenidos, á las cuatro observaciones de la XX á la XXIII que van consignados al final de esta memo- ria. Nada tengo que agregar sobre este particular. CAPITULO DUODECIMO. EXTIRPACION DE UN POLIPO FIBROSO IMPLANTADO EN EL CUELLO UTERINO. Esta operación se ha practicado una vez, y con feliz resultado, (obs. XXIV) siendo el procedimiento ope- ratorio el siguiente: Colocados que fueron los espejos de Sims se atrajo con pinzas de Museux el pólipo hasta fuera déla vulva, descubriéndose así su lugar de implantación en el labio posterior. En seguida se pasó á través de su base un hilo doble de seda gruesa y se ligó el pedículo en dos partes. Un golpe de tijera seccionó el tumor á un centímetro de la ligadura, y con esto quedó concluida la operación. En efecto, es tan sencillo este procedimiento que muchos de mis lectores se admirarán de que haya creído 58 necesario describirla en este lugar en vez de referirme someramente á la observación correspondiente, y paso ahora á explicar los motivos que me han impulsado á ello. Precisamente por ser en sí tan sencilla esta opera- ción cae ya bajo el dominio del médico práctico, y siendo el procedimiento que generalmente se usa otro distinto y no exento de riesgos, he creído útil describir el modo de proceder moderno para convencer á todo el mundo que para ponerlo en práctica no se necesita ni habilidad especial ni profundos conocimientos en gi- necología. La regla fundamental que en toda opera- ción vaginal hoy día tiene que observarse es: no hacer nada sin ver con perfecta claridad lo que se está ha- ciendo, y por este motivo condeno el antiguo modo operatorio usado en los pólipos fibrosos que consistía en seccionarlos en su base por la asa constrictora, vul- garmente por el de Chassaignac. Pero no tan solo nos obliga el Chassaignac á trabajar á ciegas en la profun didad de la vagina sin podernos cerciorar por la vista de lo que se tiene comprendido en la asa constrictora, sino que su grave peligro consiste en atraer más y más tejidos á su esfera, exponiendo así de una manera di- recta los órganos vecinos. Que este temor no es me- ramente ilusorio lo prueba un caso desgraciado que tuve ocasión de ver operar en mi viaje á Europa: se trataba de un tumor fibro-miomatoso implantado con base ancha en el fondo del útero; el instrumento esco- gido fué el Chassaignac; la operación fué bastante rá- pida, pero desgraciadísima en sus resultados, pues dentro de las 36 horas murió la operada de una sépsis fulminante. La autopsia reveló en el fondo del útero una comunicación entre la cavidad uterina y la abdo- minal del tamaño de una peseta, la que indudablemente se debía á la acción especial del Chassaignac de atraer á la asa constrictora más tejidos de los comprendidos en ella en un principio. En nuestro caso, en que se trataba de una implan- tación en el labio posterior, difícilmente pudiera haber peligro por más tejidos que sucesivamente se hubieran atraído; pero no siempre trabajamos en regiones rela- tivamente tan seguras. Nada menos, hace unos cuan- 59 tos días, tuve la ocasión de extirpar un fibro-mioma del labio anterior del cuello, del tamaño de un puño de hombre. Para poder exponer á la vista su modo y lugar de implantación me vi obligado á hacer previa- mente el despedazamiento, hecho el cual me pude con- vencer de que todo el labio anterior estaba compren- dido en el neoplasma formando parte íntima de él. Estaba, pues, indicada la amputación alta del labio an- terior y la hice arriba de la inserción de la bóveda va- ginal, después de haber despegado la vejiga delacara anterior del útero. Tengo la evidencia de que, si en este caso se hubiera aplicado el Chassaignac, la asa hu- biera resbalado por la configuración esférica del tumor hasta la inserción de la bóveda vaginal, y que á los primeros golpes del constrictor se hubiera abierto el fondo de saco anterior y probablemente también la veji- ga, que precisamente en este lugar se encuentra es trechamente ligada al cuello uterino por los ligamentos vésico-uterinos. Por las razones aducidas no puedo menos de pro testar contra el empleo del constrictor de Chassaignac en estos casos, sin tomar en consideración que por lo demás es un instrumento muy complicado y difícil de limpiarse. Menos resgoso sería ya el uso del constric- tor de alambre, el que atrae muy poco de los tejidos vecinos á su asa, pero tiene la desventaja de no prestar las mismas garantías contra las hemorragias. Res- pecto á la asa galvanocÁustica hay que admitir que reune en sí las ventajas del Chassaignac en cuanto á la falta absoluta de hemorragias, y del constrictor lineal, en cuanto á que su acción se limita á los tejidos aga- rrados desde un principio: pero aun para ella subsiste el reproche de que siempre se trabaja á oscuras: yo por mi parte prefiero el método quirúrgico, yante todo quiero ver lo que hago para hacerlo bién. 60 CAPITULO DECIMOTERCERO. La VAGINOFIJACIÓN UTERINA. Esta operación se hizo una vez por un prolapsus va- gino-uterino en una mujer de 50 años de edad, siendo completo el éxito, (observación XXV.) El sinnúmero de tratamientos quirúrgicos recomen- dados contra esta afección, demuestran con claridad, que hasta la fecha no poseemos aún un procedimiento típico que diera uniformemente resultados satisfacto- rios: algunos son partidarios exclusivos de las colpo- perineorafias, otros prefieren la ventrifijación, y toda- vía otros usan un plan mixto combinando ambas ope- raciones. Si en el caso presente me decidí á dar la preferen- cia á la vaginofij ación del útero, lo hice verdaderamen- te con sola la idea de ponerla á prueba en cuanto á sus resultados definitivos, y tengo que decir que quedé completamente satisíecho. Por consiguiente, puedo recomendar en conciencia la vaginofijación uterina co- mo un procedimiento muy eficaz para corregir los pro- lapsus vagino-uterinos, especialmente cuando se usa en mujeres qzie se encuentran en la menopausa. Hago esta restricción, por creer que sería una falta científica fijar en un lugar anómalo un útero en plena evolución sexual, privándolo así de la movibilidad fi- siológica tan necesaria para su desarrollo en la preñez: me refiero en este particular á las múltiples observa- ciones de distocia que últimamente se han publicado, debidas á que el útero, suturado como lo estaba á la pared anterior vaginal, era incapaz de expulsar el feto, resultando así las más graves complicaciones (1.) que motivaron en un caso hasta la operaión cesárea de Po- rro. (1.) Monatsch. f. Geb Bd II pág. 115,355,472. (lentralbl. f. Gynec. A£fiñ,pág. 1172,1302. Centrcílbl. f. Gynec. pág. 25, 147. 61 Hecha esta salvedad, procedo á describir la opera- ción tal como la practiqué en mi enferma. Con una incisión trasversal, hecha á la altura de la inserción vaginal al cuello uterino, abrí el fondo de sa- co anterior, y despejando cuidadosamente con los de- dos y tijeras la vejiga del útero, alcancé en el fondo de la herida el repliegue peritoneal vésico-uterino [lám. 4 fig 17], el cual se incindió ampliamente. Mo- dificando en algo las prescripciones de los inventores de la operación, Duehrsen-Mackenrodt, afiancé inme- diatamente con dos pinzas de Péan el colgajo perito- neal correspondiente á la vejiga, hecho lo cual invertí el útero por medio de un gancho á travez del ojal pe- ritoneal. Entonces suturé el colgajo peritoneal vesical al uterino, dejando así extraperitonealtoda lateara ante- rior del útero, y pasando unos tres hilos de Silkworm á través de los labios de la incisión vaginal lo mismo que del cuerpo uterino, suturé este organo á la pared vaginal anterior y detrás de la vejiga. En la fig. 19 de la lámina 4 se vé el útero como queda después de hecha la vaginofijación, es decir en posición horizontal, mirando con su fondo hacia delan te, rechazando la vejiga hacia la sínfisis y con su cuello mirando directamente á la excavación del sacro. A la simple vista se comprende por razones mecánicas cómo se hace imposible una reproducción del prolapso uterino todo el tiempo que el órgano queda suturado á la pared anterior de la vagina, pues para ello sería necesario elevar el útero y colocarlo en retroflexión, facilitando así -ayudando tanto el peso propio como la presión abdominal-el descenso sobre el plano in- clinado formado por la pared vaginal posterior. En el caso actual no creí prudente restaurar el peri- neo para observar mejor los resultados de la vaginofi- jación en sí, los que, aun con un perineo lacerado, han sido excelentes: sin embargo, no recomendaría mi proceder, sino al revés, estoy en sentido de agregar en casos de ruptura perineal cada vez la perineora- fia, para dar un sostén á la pared anterior vaginal la que en estas circunstancias tiene que cargar con el peso anómalo de todo el útero. En casos de una 62 hipertrofia marcada de la pared vaginal anterior, re- comiendo también la resección de ella, haciendo a! efecto una incisión longitudinal en vez de la trasversal que describí, como si se tratara de una mera colpora- fia anterior. CAPITULO DECIMO CUARTO. DE LA RETROFIJ ACIÓN DEL CUELLO UTERINO A LA FASCIA RECTAL. Esta operación practicada conforme á un procedi- miento ideado por el que suscribe, se ha hecho una vez, con un resultado hasta ahora satisfactorio: sin embar- go, hay que confesar que el tiempo de observación no ha sido suficiente (6 meses) para autorizarme á formar un juicio definitivo. Considerando desde un punto de vista sinóptico to- das las operaciones destinadas á corregir la retro- flexión uterina, hay que dividirlas en dos categorías, conforme al punto de partida que se elija para poner en anteversión el órgano retroflecto. Ia aquellas que tienden á imprimir al útero un mo- vimiento de báscula hacia delante por medios directos. 2'? aquellas que efectúan lo mismo por medios indi- rectos. A la primera categoría pertenecen todas aquellas operaciones que, partiendo directamente del fondo ute- rino ó de las inserciones de los ligamentos redondos, lo acercan á la pared abdominal ó vaginal, como v. g. la histeropéxia de Czerny, la operación de Alexander y la vaginofijación de Duehrsen-Mackenrodt Todos estos procedimientos, si bien dan un resulta- do perfecto en cuanto á la mala posición que se trata de corregir, tienen del otro lado la gran desventaja de fijar de una manera definitiva el fondo uterino á un lugar anómalo, lo cual no deja de originar á veces grandes complicaciones en los casos de embarazo, co- mo lo expuse en el capítulo anterior. Por este moti- 63 vo hay que reservar esta clase de operaciones, y muy particularmente la vaginofijación, para las mujeres de edad avanzada, en las cuales ya no hay posibilidad de una complicación ulterior por embarazo. Con el objeto de no privar al útero de su movilidad fisiológica, tan esencial para su desarrollo normal en el curso de la preñez, se ha intentado por algunos au- tores (Werth de Kiel, y Mackenrodt de Berlín) sutu- rar el fondo uterino al vértice de la vejiga, obstruyen- do con este fin completamente el repliegue vésico-ute- rino: se logró efectivamente con ayuda de la presión intra-abdominal mantener durante algún tiempo el úte- ro en anteversión. Sin embargo, esta llamada ' vesi copéxia" no pudo abrirse paso en la práctica, siendo asi que una laparotomía hecha con solo el fin de corre- gir una retroflexión no se puede admitir por sus ries- gos inherentes, que en nada son comparables con las molestias, relativamente insignificantes, ocasionadas por el mal que se trata de corregir. Por estos motivos, ya tiempo ha se han empeñado los ginecólogos en buscar un método que á la vez pu diera mantener el útero en anteversión sin que fuera necesario fijarlo definitivamente con suturas, privándolo así de su movilidad fisiológica El primero que eligió como punto de partida el cuello uterino fué el profesor alemán Erommel, quien acortó por medio de unalapa- ratomía ambos ligamentos sacro-uterinos, acercando así el cuello á la excavación del sacro y haciendo bascu- lar el fondo uterino hacia delante. Se lograba, pues, por medios indirectos una anteversión uterina sin que-y eso es lo esencial-el fondo hubiera sido suturado de una manera definitiva á un lugar anómalo. Adoptada que fué, en principio, la operación de Frommel, no encontró sin embargo muchos partidarios en la prác- tica, siendo otra vez el reproche principal el tener que recurrir á una operación preliminar en sí demasiado grave, como es la celiotomía abdominal. Haciendo, pues, á un lado la intervención por el abdomen, adop- taron otros autores el principio de la retrofijación del cuello como medio indirecto para obtener por apalan- camiento la anteversión del cuerpo uterino, y trataron de efectuarla por la vía vaginal. Saenger de Leipsic 64 suturó á través de la vagina intacta el cuello á la ex- cavación Donglásica; Boisleux de París, y Pryor de Nueva York abrieron sin temor el Douglas para pro- vocar adherencias secundarias del tercio superior va- ginal con el repliegue del mismo Douglas. Inspirándome en estos procedimientos, en sí bastan- te primitivos, he imaginado la operación que dejo con signada en la observación XXVI, la que tal vez con- tribuirá en algo al adelanto de la difícil cuestión del tratamiento quirúrgico de las retroflexiones uterinas. Después de haber abierto por una incisión vertical muy amplia el fondo de saco del Douglas, se sutura á través del mismo Douglas la pared vaginal al punto más alto de la pared anterior rectal que es dado al- canzar, elevando así de una manera indirecta el cuello uterino hácia arriba y atrás. Por consiguiente, se efec- túa un movimiento de báscula que coloca el fondo ute- rino en anteversión más ó menos pronunciada, quedan- do sin embargo expedita su facultad de elevarse perió- dicamente cuando se llena la vejiga, y temporalmente cuando se trata de un embarazo. Una simple comparación de los dibujos respectivos núm. 19 y núm. 22 [lámina 4 y 5], que ambos represen- tan al útero en anteversión, el primero por fijación directa á la vagina, y el segundo por apalancamiento sin fija- ción del fondo, explicará mejor que las palabras las ventajas que tiene el segundo procedimiento sobre los de la primera categoría, y para que formen su juicio definitivo ruego á mis lectores se fijen con detención en los dibujos citados (1). Comprendo demasiado que este único caso no auto- riza á ningunas conclusiones: pero juzgo que el prin- cipio del apalancamiento del útero por medios indirec- tos es el más adecuado para obtener una curación ideal de las retroflexiones uterinas. (1.) Véase lámina 5 N? 20, 21, 22. 65 CAPITULO DECIMO QUINTO. DF. LA H STERECTOMIA VAGINAL. Esta operación se ha hecho cuatro veces con el más completo éxito, según se desprende de las observacio- nes relativas [núm. XXV II - XXX j. No creo de utilidad práctica describir en este lugar todos los detalles de una operación en sí ya suficiente- mente conocida, sino prefiero dedicarme á ciertos pun- tos inherentes á la misma operación que me parecen más dignos de estudio. I. Lo primero y esencial, para efectuar con felicidad la histerectomía, es de prepararse el campo operatorio, de tal manera que toda manipulación se haga bajo la guía del ojo conforme á los preceptos que á ese res- pecto dejo consignados en el capítulo tercero de esta monografía. Entre las cuatro operadas dos presentaban dificultades tales, á consecuencia de la suma estrechez de su vagina, (i.) que me vi obligado á recurrir á las incisiones vagino-perineales, hecho lo cual pude intro- ducir media mano en donde antes apenas cabía un es- pejo cilindrico del más pequeño calibre. Los resulta- dos ulteriores de estas incisiones preparatorias fueron nulos, pues cicatrizaron sin tropiezo alguno, á pesar de no haber sido suturadas por razones especiales (véanse las observaciones). II. El segundo punto de importancia en las histe- rectomías vaginales es la mayor ó menor movilidad del útero: en otras palabras, si el útero puede atraerse ca- si hasta la vulva, toda la operación resulta ser bastante sencilla, pero cuando se encuentra adherido y muy alto por inflamaciones anteriores, pueden presentarse tan- tas dificultades que se hace á veces imposible, ó cuan- do menos peligrosa, la extirpación total del órgano: en los dos casos mencionados no me fue posible extirpar el útero en su totalidad, sino que preferí dejar en el (1.) Se trataba de vírgenes de edad ya avanzada, de 50 y 64 años respectivamente; véanse las observaciones XXVII y XXIX. 66 abdomen el fondo uterino, por temor de causar com- plicaciones fatales (rupturas ó fístulas intestinales) al empeñarme en atraer á todo trance la parte que fal- taba. Del otro lado, no había inconveniente en proce- der así, puesto que se trataba en el primer caso de la extirpación de un mioma implantado en el cuello ute- rino, de modo que, una vez extirpado el tumor, era de importancia relativamente secundaria extraer ó no tam- bién la parte restante del útero. En el segundo caso, se trataba de removerlos dos anexos degenerados, y la histerectomía no era más que una operación auxiliar, en sí secundaria, así es que tampoco se perjudicaba la enferma con dejarle parte de la matriz. Vuelvo á insistir en que ambas enfermas eran muje- res de edad ya bastante avanzada (50 y 64 años), de manera que es fácil de entenderse como pudo suceder que, tratándose de matrices en plena atrofia senil, las enérgicas tracciones ejercidas sobre el cuello llegaron á arrancar el cuerpo de su fondo, retenido muy alto por las inflamaciones precedentes. Considerando este incidente desde el punto de vista práctico, no tuvo ma- yores consecuencias para las enfermas: ambas sanaron después de una convalescencia más ó menos larga. III. En cuanto á la cuestión que tan apasionadas discusiones ha provocado: pinzas ó ligaduras, diré que en mi humilde concepto ambos procedimientos tienen sus ventajas, y creo por consiguiente que sería un error el querer obligar al cirujano á elegir entre ellos y adop- tar exclusivamente uno á costa del otro. Si me fuera permitido caracterizar la posición que guardo á ese respecto, lo haría del modo siguiente: Preferiría las ligaduras con seda gruesa: 1 0 toda vez que el útero fuera movible, pudiéndose por consiguiente atraer con facilidad hasta la vulva, pues así no presentaría dificultad alguna la ligadura directa. 2 ? toda vez que el campo operatorio fuera relati- vamente reducido, pues hay que convenir en que 6-8 pinzas no dejan de estorbar las manipulaciones ulterio- res. 3 ® toda vez que la histerectomía fuera la operación accesoria, siendo la principal la extirpación de otros 67 tumores, pues hay fundados temores de que se pudie- ran aflojar unas que otras pinzas durante los esfuerzos para descortezar los tumores, lo que sería equivalente á la muerte de la operada en la mesa, como ya lo he presenciado. Por el contrario preferiría el uso de las pinzas en los casos siguientes: 1 ° cuando es menester hacer rápidamente la ope- ración en una enferma agotada y exangüe, con el fin de reducir á su última expresión los riesgos del cho- que traumático y del cloroformo. 2 ° cuando la histerectomía en sí es el objeto ex- clusivo, hecho lo cu d ya no hay que manipular en la profundidad de la vagina; en estos casos poco importa que quede ó no obstruido el campo operatorio por 6-8 pinzas, ni tampoco hsy riesgo de arrancar un par de ellas, pues con la extirpación quedó terminada la in- tervención quirúrgica. 3 ° cuando la matriz está fija y muy alta, sin que se pueda acercar á la vulva, resultando una ligadura • in situ" muy dificultosa y á veces imposible. Llego ahora á otro punto igualmente muy controvertido, á saber, si por principio se debe clausu- rar el peritoneo después de hecha la histerectomía ó no; creo que aquí, igualmente, se encuentra la verdad en medio de los dos extremos. Tan falso sería obturar el peritoneo en todos y cada uno de los casos, como el empeñarse en dejarlo abierto como regla general. Cuando la operación ha sido muy rápida, sin mucho traumatismo y hecha en condiciones asépticas, creo que es conveniente suturar el peritoneo para evitar una infección secundaria de la cavidad abdominal. Pero tratándose de una operación de mucha dura- ción y por ende de mucho traumatismo, cuando se ha tenido que destruir múltiples adherencias peritoneales que en lo sucesivo tienen que secretar sangre en más ó menos abundancia; cuando existan colecciones puru- lentas periuterinas ó intratubarias, que reventándose ensucien el campo operatorio, creo que el drenaje del peritoneo en su punto más declive-que es la bóveda vaginal-es una garantía más para el buen éxito de la operación. 68 Aprovecho la oportunidad para hacer una aclaración respecto al modo de proceder para suturar la abertu- ra peritoneal. Siendo la idea dominante en este pro- cedimiento la de evitar la infección secundaria de la cavidad peritoneal, claro está que para realizarla de- ben de existir de antemano las condiciones que hacen excluir una infección durante la operación; en seguida se procurará establecer aquellas condiciones que en sí son adversas al desarrollo de gérmenes patógenos, caso que después de la operación llegasen á penetrar en la herida: quiero decir, que se habrá procurado la hemostasis más completa, pues no hay mejor medio de cultivo para los microbios, que la sangre retenida en alguna cavidad del organismo humano. Pero todavía no bastan estas dos condiciones profilácticas si no es- tán acompañadas de una tercera muy importante: la fijación extraperitoneal de los muñones del lig. ancho. Demasiado sabido es que todo tejido privado de su irrigación fisiológica tiene que esfacelarse, presentando entonces las mejores condiciones para el desarrollo de los microbios, y es de capital importancia, al clausurar la cavidad peritoneal, colocar en las esquinas laterales de la. herida vaginal de tal manera los muñones ligados, que los tejidos destinados á la gangrena estén incomu- nicados con el abdomen. Tratándose de casos en que se han empleado las li- gaduras es muy fácil lograr este objeto de una manera absoluta: menos perfecta resulta la incomunicación de la cavidad peritoneal cuando están colocadas las pinzas en la base del ligamento ancho; sin embargo, suelo suturar también en estos casos el centro de la abertura peritoneal | lám. 6 fig. 24], pues es un error crer que el empleo de las pinzas en sí es un impedimento para obturar el ojal peritoneal. Las ventajas que resultan de la sutura peritoneal son la incomunicación de la vagina con la cavidad abdomi- nal-completa en casos de ligadura, menos completa en casos de pinzas-y por consiguiente, una disminu- ción de los riesgos tanto de infección secundaria, como de las adherencias intestinales con su séquito de mise- rere y fístulas estercorales. ■\7\ En cuanto al tiempo que suelo dejar las pinzas, 69 he seguido siempre el consejo de Pean y de Segond, de dejar pasar á lo menos 36 horas, y en la práctica las he dejado 48 horas sin inconveniente alguno. Es cierto que provocan dolores bastante intensos, pero para eso hay la morfina, mientras que una hemorragia por remoción prematura de las pinzas es la muerte se- gura, como sucedió en un caso de Landau de Berlín al quitar las pinzas 20 horas después de la operación. VI. Por último, quiero tocar un punto de impor- tancia, que á mi entender no ha sido descrito con toda la precisión que era de desearse: (1.) hablo de los acce- sos de "Shok" (choque) que presentan muy á menudo las enfermas, ya sea inmediatamente después de una histerectomía, ya sea horas ó días enteros después. Si ya un simple golpe de mediana intensidad sobre el abdomen es capaz de producir síntomas reflejos sobre la respiración y el pulso, que á veces llegan á un sín- cope mortal, no hay que admirarse de que el trauma- tismo provocado por una histerectomía vaginal, ante todo cuando se han empleado pinzas, pueda originar por la misma vía refleja fenómenos análogos. Inútiles resultan ser en estos accidentes los analépticos como cafenia, coñac, alcanfor, digitalis, eter, etc., y, al in- sistir en ellos más de lo conveniente, no se hace más que perder un tiempo precioso, mientras que el orga- nismo se está agotando bajo la intensidad del dolor excesivo: el remedio infalible es, en estas circunstan- cias, una ó dos inyecciones de morfina, las que como por encanto cambian el cuadro alarmante. (2.) Recuerdo demasiado bien las angustias que pasé últimamente con una de mis operadas de histerectomía: unas cinco horas después de la operación fui llamado violentamente á verla, y la encontré en un estado de lo más alarmante: la tacies hipocrática, todo el cuerpo bañado de un sudor copioso y helado, extremidades (1.) Ultimamente ha llamado el Dr. Wilh. Rühl la atención, sobre el "Shok" postoperatorio, y recomiendo muy particular- mente la lectura de su interesante publicación. CVaZ/v/ZZ/Z. 1896 501. [2.] A esta categoría perteneció sin duda la enferma del Sr. Noriega, que sucumbió en el tercer día en el momento de una inyección vaginal. ó'exma de la Academia del'¿'l de Julia d> 1896. 70 frías, respiración anhelosa y pulso filiforme. Un exa- men rápido me hizo desechar la sospecha de una he- morragia interna ó externa y diagnostiqué un síncope postoperatorio, con tendencia á una parálisis cardiaca: botellas y friegas calientes, inyecciones subcutáneas de eter con alcanfor, de coñac, fueron absolutamente vanas, y el estado general alarmante se agravaba por momentos. Acordándome entonces del precitado ar- tículo del Dr. Rühl ocurrí á una inyección de dos cen- tigramos de morfina y asistí entonces á una verdadera resurrección: en el curso de dos minutos, á lo más, ha- bía desaparecido en lo absoluto todo síntoma alarman- te y estaba salvada la enferma que. según la previsión humana, caminaba á pasos agigantados á la muerte. Este tratamiento del choque traumático por medio de la morfina ha. sido para mí una novedad, y tal vez lo sea también para otros operadores: sea lo que fuere, no puedo recomendar lo suficiente el no perder dema- siado tiempo con los excitantes cardiacos en casos aná- logos. sino tener siempre presente que el estado sinco- pal puede, en última instancia, ser causado por acción refleja del gran simpátizo, y no hay que olvidar que existen dolores que son capaces de matar al organismo en un tiempo relativamente corto. Inspirándome en estas reflexiones, recomiendo con convicción el uso pro- lijo de la morfina [2-5 centigramos en las 24 horas] en los primeros días consecutivos á la histerectomía, muy particularmente cuando se haya hecho uso de las pinzas: á partir del momento en que se quitan estas últimas, y con ellas la compresión permanente de tanto ramo nervioso intraabdominal, suelen desaparecer casi instantáneamente los dolores. Como curiosidad seña- laré el hecho de que todas mis enfermas se han queja- do en los dos primeros días de un dolor localizado en el estómago, y no en el vientre bajo, lo cual prueba una vez más la naturaleza refleja del síntoma; al quitar las pinzas desapareció dicho dolor. Hechas estas reflexiones generales, paso ahora á analizar en breves palabras la historia de las cuatro enfermas sometidas á la histerectomía vaginal. La observación número XXVII es interesante desde varios puntos de vista. Es aquel caso de que ya va- 71 rías veces lie hecho mención, y en el cual fui obligado á recurrir á una incisión vaginoperineal amplia para poder efectuar la operación. Se trata de una anciana de 64 años de edad, virgen, con la vulva y vagina in- tactas. portadora de un mioma del tamaño de un puño, implantado en la pared anterior del cuello uterino. La falta casi absoluta de las hemorragias, combinada con una sensación bien marcada de fluctuación profunda, me condujo á cometer al principio un error de diag- nóstico. pues creí que se trataba de una colección pu- rulenta entre vejiga y útero [absceso pélvico ó quiste dermoide supurado]. Con el fin de evacuar el conte- nido del supuesto absceso hice una incisión en el fondo de saco anterior, y despegando la cara posterior de la vejiga de la anterior del útero, llegué á alcanzar el polo inferior del tumor, resultando entonces que se trataba de un mioma precervical, reblandecido en su centro. Debido á la suma estrechez de la vagina habían sido enormes las dificultades con que tropezaba, y me vi obligado á interrumpir la operación para proceder más tarde á la extirpación total. Dos meses después se verificó, previas las incisiones vaginoperineales, el morcelleinent" del tumor y del útero en condiciones muy poco favorables, debido á que ya estaban cambia- das las relaciones anatómicas por la cicatrización de la primera herida. Resultó una pequeña desgarradura de la vejiga con su fístula consecutiva, la que espontá- neamente cicatrizó en el curso de cinco semanas. En la primera operación no se me había ocurrido desbridar ampliamente la vagina estrecha, ni tampoco estaba preparado para hacer, en caso ofrecido, lahiste- rectomía total, ambas circunstancias que dieron por resultado una operación dificilísima é incompleta: en casos análogos no vacilaré en abrirme desde un prin- cipio un vasto campo y estaré prevenido contra toda emergencia. Las pinzas se quitaron á las 36 horas y la convales- cencia duró en totalidad 40 días. La enferma quedó buena hasta la fecha. En el segundo caso [obs. XXVIII], se trataba de una mujer de 36 años de edad, afectada de un cáncer de la porción vaginal. La operación no presentó gran- 72 des dificultades y fue hecha en i hora 24 minutos. Las pinzas se quitaron á las 48 horas. La temperatura os- cilaba entre 37.2 y 37.8. para ascender una sola vez á 38.8 el día en que se quitaron las pinzas. A los 8 días se sentó en su cama y se levantó á los 1 2 días. En el tercer caso se trataba de una mujer de 50 años, virgen y soltera, afectada de tumores del tamaño de una manzana en ambos anexos, acompañados de abun- dantes hemorragias. La bilateralidad de los tumores, su forma irregular y consistencia medio blanda, me hicieron inclinar al diagnóstico de una piosalpingitis doble, más al practicar la histerectomía encontré una degeneración cancerosa de ambos ovarios, cuyo diag- nóstico fue comprobado por el microscopio. Las consecuencias inmediatas de la operación fueron de las más satisfactorias, el pulso oscilando entre 90 y 100, temperatura término medio 37o. En el curso de la segunda semana se desarrolló un exudado intraperi- toneal en la fosa ilíaca derecha que hizo subirla calen- tura á 38 6 como temperatura máxima. A los 47 días de operada estaba la enferma perfectamente restable- cida y desde entonces ha quedado libre de las hemo- rragias que en los últimos años la habían agobiado. Por desgracia, no hay esperanza de un alivio radical, dada la naturaleza cancerosa del mal, pero siempre me parece que es bastante lograr cuando se prolon- ga la vida de una enferma, corrigiendo las hemorragias incesantes que la estaban llevando á gran prisa al se- pulcro. La cuarta histerectomía (obs. XXX) se hizo en una enferma de 38 años, la que desde su primer parto ha- bía sufrido una infección puerperal que le originó una supuración de ambos anexos. El diagnóstico se pudo hacer con gran exactitud pues se palpaban con absoluta claridad en ambos lados del útero unas bolsas fluctuantes de regular tamaño. (1 ) La operación fué sencilla y rápida y duró 45 minutos. Al descortezar los tumores de entre sus múltiples ad herencias reventaron, dando salida á un líquido sero- [1.] La preparación anatómica fué presentada á la Academia de Medicina en 22 de Jnlio de 1896 y se encuentra actualmente en el Museo de la Sociedad. 73 purulento que se derramó sobre el campo operatorio. Los resultados inmediatos fueron excelentes, no habien- do absolutamente elevación de temperatura hasta el sexto día, en que subió el termómetro á 38.2 por ha- berse formado un pequeño exudado intraperitoneal. Con una temperatura que oscilaba entre 36.8 y 37.8, y el pulso entre 90 y 100, se restableció la enferma en el curso de tres semanas, de manera (pie un mes y días después de operada pudo encaminarse á caballo para su pueblo, distante varios días de camino. Hasta la fecha (10 meses) se ha conservado en la más perfec- ta salud. 74 partí: iii. RASPA POR ENDOMETRITIS. Observación I. Numero 9 del diario. Señora F. de San Luis Potosí, de 21 años de edad, casada. Menstruación, antes, 4 días, poco abundantes. Un parto hace 6 años. Ultimamente se queja de dolores lumbares, de cólicos menstruales y de hemorragias. Vulva y vagina normales, cuello algo endurecido, el ovario iz- quierdo en descenso y aumentado de volumen; cuerpo anteflecto. aumentado de volumen, tieso, cavidad 8 centímetros. DIAGNOSTICO: Metritis crónica. Endometritis fungosa. OPERACION: Raspa uterina bajo cloroformo. 3 de Mayo de 1895. Después de haber hecho en dos días suce- sivos la dilatación con laminaria se practica la raspa del endo- metrio, seguida del retacamiento de la cavidad uterina No hay calentura. Estado general perfecto. 10 de Mayo de 1895. Alta. Ha quedado buena desde enton- ces. Observación II. Numero 12 del diario. Señora R. D. de San Luis Potosí, de 47 años, viuda. Anemia muy pronunciada, color pajizo. Cinco partos, el líltimo hace 15 años. Se queja de hemorragias casi continuas acompañadas de deposiciones frecuentes. Entre sus antecedentes hereditarios hay que notar que el padre murió de un cáncer del estómago. Los labios menores alargados y flaccidos. Vagina muy pro- funda; cuello muy alto: cuerpo aumentado de volumen, cavidad 14 centímetros, duro y rígido. DIAGNOSTICO: Metrit is crónica, endometritis fungosa [¿Endo- metritis cancerosa OPERACION: Raspa uterina bajo cloroformo. 22 de Mayo de 1895. Después de haber dilatado dos días coir secutivos con laminarias gruesas se practica, una dilatación rá~ pida con los dilatadores de Hegar, hasta poder introducir el ín- dice en la cavidad uterina La mucosa resulta ser lisa y libre de ulceraciones. Se hace una enérgica raspa del endometrio, an- te todo de las esquinas laterales. Lavatorio con agua fenicada seguido de la aplicación de una solución de creosota al 4% en glicerina. Retacamiento con gasa yodoformada. Hielo sobre el abdómen. No hubo calentura, ni malestar. 29 de Mayo. Inyección intrauterina de t.int. de iodo al 20 %. 1° de Julio. Menstruación normal. 25 de Octubre. Aparece un flujo sanguinolento que va en au- mento v dura hasta el día 13 de Noviembre. 75 13 de Noviembre. Cuello abierto, cavidad 10 centímetros. La- vatorio con lisoly toques al endometrio con percloruro de fierro. )e entonces acá ha quedado buena la enferma [18 meses. ¡ NOTA. Se hizo un examen microscópico délas fungosidades, el cual despertó algunas sospechas de que pudiera tratarse de un principio de degeneración maligna de la mucosa. Observación III, Numero 1 ti del diario. Señora E M. de San Luis Potosí, de 36 años de edad. Hace 18 meses metrorragias. Dos partos, el último hace 7 años. Flujo amarillento, el labio anterior del cuello se encuen- tra hipertrofiado, cuerpo ante - lateroflecto hacia la derecha. El ovario izquierdo en prolapso y sensible. DIAGNOSTICO: Latero-antefiexión, metritis cervical, endo- netritis fungosa, ovaritis izquierda. OPERACION: Raspa uterina bajo cloroformo' 15 de Mayo de 1895. La operación se hace de la manera típica. 16 „ .. ,, ,, 9 a. m. 36. 5 6 p. m. 37. 2 17 „ ,, ,. „ 9 a. m. 36. 5 6 p. m. 36. 8 18 ,. ., „ .. Alta. Ha quedado buena desde entonces. Observación IV. Numero 24 del diario. Señora J. D. de Zacatecas, 25 años, casada. Partos 4, el último hace un año. Se queja de hemorragias dia- nas hace 3 meses. Vulva de un color lívido, con manchas gonorreicas. Cuello cu- lierto con erosiones, cuerpo en retroversión. El ovario izquier- do engrosado y sensible. DIAGNOSTICO: Endometritis fungosa. Ovaritis izquierda, OPERACION: Raspa uterina, bajo cloroformo. 24 de Agosto de 1896. 7 a. in. 36. 5-24-75 25 „ „ ,, ., 9 a. m. 36. 5-22-79 26 „ ,, „ ,, 9 a ni. 36. 6-24- 72 28 „ ,, ,, „ Alta. Ha quedado buena desde entonces. RASPA POR RESTOS PLACENTARIOS. Observación V. Numero lo del diario. Señora R. R. de San Luis Potosí, 25 años, casada. Partos 3, el último hace 2 meses: á los 15 días hemorragias con carnosidades. Vulva normal; cuello ampliamente abierto. Cavidad del cuer- do amplia; al introducir la sonda se sienten rugosidades, y viene una hemorragia. DIAGNOSTICO: Retención de fragmentos placentarios. 76 OPERACION: Raspa uterina y extracción de restos placenta- tarios bajo cloroformo. Dilatación con laminaria en los dos dias anteriores. Despuér dilatación rápida hasta el dilatador llegar 16. Se introduce e' índice á la cavidad, y se sienten en distintas partes fragmentos adherentes. Utero todavía muy reblandecido. Raspa suave cor. cucharilla embotada. Lavatorio con sublimado y retacamiento. •5 de Junio de 1896 6. p. m. 37. 2- 84 6 „ ., ,, „ 9 a. m. 37. 0-80 6 p. m. 36. 8-74 se quita la gasa. 8 „ ,, „ ., Alta. Pil. de ergotina y tanino. De entonces acá ha quedado buena la enferma. Observación VI. Numero 25 del diario. Señora E. C. de San Luis Potosí, 20 años, casáda. Aborto uno, hace 4 meses, y otro hace 3 días. Hemorragias a- bundantes y continuas. DIAGNOSTICO: Retención placentaria después de un aborto. OPERACION: Extracción de restos placentarios bajo cloroformo. 4 de Julio de 1896. Inyección intrauterina. Retacamiento de la cavidad uterina y vaginal. 5 de Julio de 1896. Extracción de los restos placen tari os con las pinzas de Saenger y la cucharilla embotada después de habei palpado la cavidad uterina. Retacamiento intrauterino. 6 de Julio de 1896. 9 a, ni. 36. 8 7 ,, ,, ,, ., 9 a. m. 37. 0 8 „ ., „ ,, 9 a. m. 36. 6. lavatorio intrauterino. 9 ,, ,, ,, Alta. Ergotina y Extr. fluid Hydrastis. Observación VII. Na nievo 26 del diario. Señora M. C. de San Luis Potosí, 22 años, casada. DIAGNOSTICO: Retención placentaria después de un aborto. Raspa uterina. OPERACION: Después de haber dilatado durante 3 días con gasa la cavidad uterina, se dilata bajo cloroformo rápidamente hasta Hegar 18: sin embargo, no puede el dedo penetrar hasta el fondo á consecuencia de la rigidez del cuello. Se hace una raspa con la cucharilla embotada, y después con sumo cuidado con la cortante. Lavatorio con lisol y retacamiento. No sale nada de restos fetales ó placentarios y tal parece que las hemorragias estaban originadas más bien por la degeneración de la mucosa y la dilatación concéntrica de la matriz, que por residuos placentarios. 16 de Octubre de 1895. 3 p. m. 36. 8-55 Inyección subcutá- nea de cafeína. 8 p. m. 37. 0-80 17 „ 9 a. m. 37. 0-90 6 p. m. 37. 2-84 18 de Octubre de 1895. 9 a. m. 36. 5-70 Inyección intrau- terina con tint. Todi. Alta. Ha quedado buena la enferma. 77 RASPA POR CANCER UTERINO. Observación VIII. Numero 18 del diario. Señora Q. R. 53 años, viuda, de Tula, Tamaulipas. Color caquéctico, miseria fisiológica. Menstruación suspensa hace 4 años. Hace un año hemorragias irregulares Partos 7, el último hace 16 años. Dolor de vientre irradiando á las piernas. Sensación de peso en el recto. En el cuello existe una exulceración que sangra con suma fa- cilidad y con bordes infiltrados, ante todo hacia la pared ante rior vaginal. DIAGNOSTICO: [ante s de la operación] Cáncer ulcerado de- cuello. DIAGNOSTICO [después de la operación:] Cáncer ulcerado del cuerpo y del cuello uterino. OPERACION. Raspa de las vegetaciones cancerosas seguida de la aplicación del termocauterio. Cloroformo. Después de vaciar la vejiga y lavar la vagina se introduce la cucharilla cortante de Volkman hasta el fondo del cráter cer- vical, la cual cae desde luego inopinadamente en una granca- vidad llena de granulaciones cancerosas. Con sumo cuidado se hace la raspa, y sin embargo se llega á arrancar un pedazito de la pared posterior uterina, de modo que en este lugar no queda más que el forro peritoneal. La masa uterina ha desaparecido y queda sustituida por un gran hueco, alrededor del cual no exis- te mas que una corteza de sustancia muscular de apenas 4 cen- tímetro de espesor. Se cauteriza con el Paquelin la entrada de la cavidad, pero no ésta última por temor á una perforación. Re- tacamiento. Sonda vesical á permanencia, hielo sobre el ab- domen. 19 de Junio de 1895. 6 p. in. 37. 2-90-24 20,, ., „ „ 8 a. m. 36. 8-90 -24 6 p. m. 37. 2 90 -24 se quitan la sonda y el hielo. 21 ,, ,, ,, ,, 8 a. m. 36. 8 -90 22 se quitan la gasa y tapones. 6 p. m. 37. 0- 90-20 22 „ ,, ., „ 10 a. m. 36. 6-88-24 Alta. Un mes después de operada volvieron las hemorragias siguien- do en aumento, hasta la muerte [en Noviembre de 1895]. Observación IX. Numero 30 del diario. Señorita F. J. de San Luis Potosí, 48 años, soltera. Color pajizo, sin embargo está la enferma bastante gruesa. Hace 20 años menopause, hace 7 años se vinieron anunciando hemorragias. 78 í)'el orificio externo del cuello sale una masa blanda, delezna - ole, como pólipo cervical. Orificio abierto y circular como era Principios del aborto. Cuerpo retrofíecto, el tamaño normal. En años anteriores había padecido la enferma mucho tiempo- de cólicos biliares acompañados de accesos de gastralgias. DIAGNOSTICO antes de la operación: Endometritis fungosa. DIAGNOSTICO después de la operación; Degeneración ma- igna del endome trio OPERACION; Raspa uterina Cloroformo 21 gramos. Narco ,*is de hora. El día anterior se había introducido sin dificultad una lamina- •ia gruesar resultando así que el orificio externo estaba anormal nente dilatado, tratándose de una nulípara, Al sacarla lamina- da al día siguiente vino mucha sangre, en parte fresca, en parte- va coagulada. Con Hegar se dilata hasta poder introducir el dedo á la cavidad uterina,, y se encuentra la mucosa ulcerada en su superficie. A partir de este momento se modificó el diagnós- tico, admitiendo ahora, en vez de la degeneración simplemente r'ungosa, una de carácter maligno. Con suma suavidad se arran- can con la cucharilla grandes cantidades de masas degeneradas (casi un pozuelo chico}. Al final de la operación se siente en al- gunas partes la resistencia particular del músculo uterino. En el *'ondo se dejan todavía masas degeneradas por temor á una per- foración. Hubo bastante sangre. B1 cuello uterino reblandeci- do, de modo que arrancaron las pinzas de Musen x la parte aga- rada. Lavatorio intrauterino, retacamiento con gasa yodofor- nada, taponamiento vaginal, inyección subcutánea de ergotina. 30 de Enero de 1806. 8 p. m. 37. 8-9G-24 31 „ „ „ „ 12 a. m. 37. 3 -80-22 mucha basca. 8p. m. 38 4-90-28 „ ,, 1" de Febrero de 189 11 a. m 38. 2 -94-2G ligera escalofrío; se quitan los tapo- nes intrauterinos y se hace un lava- torio déla cavidad seguido de un to- que con glieerina creosotada al -1%. 2 „ (< „ ,, 5 p. m. 39. 1-10!l-21 basca incesante. 3 ,, ,, „ „ 11 a. m. 37. 4-80 - 22 Estado general bueno. Pasó bien la noche. Quiere sentarse en la ca- ma. 4 „ ff t, 4 p. m. 37. 8-130-28 Muchísima agita- ción durante la no- che anterior; vó- mitos negros. 5 p. m. 37. 8-140-40 Estado alarman- te. Extremidades frías. ¡Sigue vomi- tando sangre ne- 79 gra. 4 de Febrero de 1896. 11 p. m. 36 8-120-28 Mismo estado. Frialdad general 5., ,, ,, ,, 10 a. m, 35. 8-110-lOFacieshipocráti- ca. pulso filiforme. „ ,, ,, ,, 1 p. m Exitos letalis. Observación X, Numero -7 (Jet diario* Señora J. V. de Tampico, 52 años, viuda. Tuvo 11 partos. Dolor en el vientre y sangre después del coito. Incontinencia «constante de la orina. Toda la parte anterior de la vagina hasta el bulbo uretral dura c infiltrada. El cuello destruido por una enorme ulceración. Parametrios igualmente infiltrados. Detrás de la sínfisis un tumor duro, del tamaño de un útero de 3 meses de embarazo. A los 8 días se nota un notable aumento del tumor sin embargo faltan hemorragias y mal olor. Lo que más agobia á la enferma es la incontinencia unida á un pujo vesical constan te. Bajo el cloroformo resulta el supuesto tumor ser la vejiga crónicamente hipertrofiada y destendida: á pesar de la inconti nencia está llena de orina. DIAGNOSTICO; Ulceración cancerosa del cuello con infiltra eión de la pared vésico-vaginal. OPERACION Al sondear la vejiga sale casi A litro de orina Se dilata la uretra hasta Hegar 16 tanto para palpar el interioi de la vejiga, como para beneficiar el pujo vesical. Las paredes vesicales se sienten notablemente hipertrofiadas [aproximada mente un centímetro]. Para poder dilatar la uretra ad maximun se habían hecho sucesivamente pequeñas incisiones, las que se cier- ran con 4 suturas. La pared posterior de la vejiga infiltrada; 1; cavi lad vesical subsiste aún después de haber vaciado su conte nido por falta de contractibilidad del músculo vesical Se hace una raspa muy superficial del cuello ulcerado. Al mes siguiente sucumbe la enferma. Observación XJ. Numero 20 del diario* Señora M. O. de San Luis Potosí, 41 años, casada. Color amarillento y enflaquecimiento progresivo. La pared ve sico-vaginal infiltrada, el cuello destruido poruña ulceraciói cancerosa. Los parametrios igualmente infiltrados. En 1886 asistí ála enferma de su primero y único parto. En 1890 la estuve curando durante algunos meses por un; endometritis con una gran erosión en el cuello. En 1893 la vióotro compañero y dió el diagnóstico de "chancro en el cuello." DIAGNOSTICO: U1 aeración cancerosa del cuello. OPERACION: Raspa de las masas cancerosas y aplicaciói del termocauterio, cloroformo. 26 de -Junio de 1895. Bajo cloroformo se hace un examen mi nucioso y se encuentran los parametrios, ante todo del lado de- 80 ■echo completamente infiltrados, igualmente infiltrada la pared vésico- vaginal. El cuello está completamente ulcerado. La cu- chara arranca con facilidad pedazos grandes del tejido degene- rado y se maneja con sumo cuidado por temor á una perforación de la vejiga. Por el mismo temor se usa el Paquelin con cierta reserva. 15 de Diciembre de 1895. La ulceración del cuello casi cica- trizada No hay hemorragias, pero ambos parametrios en toda su extensión infiltrados. Marzo de 1896. Exitus letalis. Observación, XII. Numero 2 del diario. Señora J. A. del Valle de San Francisco 34 años, viuda. Tres partos, el último hace 12 años: se sangra al coito; abun- dantes hemorragias. Olor fétido canceroso, flujo semipurulen- üo. La vagina está rellenada por un tumor fungoso que parte del cuello y que sangra al tacto. Cuerpo pequeño, anteflecto. En el fondo de saco posterior se palpan tres glándulas infartadas. DIAGNOSTICO: Proliferación cancerosa del cuello. OPERACION: Raspa de la fungosidad cancerosa seguida de la aplicación enérgica del termocauterio, cloroformo. Después de haber desinfectado durante 8 días la vagina con inyecciones de permanganato é insuflaciones de una mezcla de tanino-iodoformo-carbón vegetal en partes iguales se proce- de á la operación. 10 de Marzo de 1896. Bajo cloroformo se destruye con la cu- chara de Volkman la fungosidad maligna, y se cauteriza pro- fundamente el cráter que resulta. Antes de concluir completa- mente se descompuso el Paquelin, por cuyo motivo no se acabó la cauterización del lado derecho 21 de Marzo de 1896. Varias escaras superficiales en la vulva y el bulbo. Toda la herida está limpia. No hay mal olor. Ta- poncitos mojados con cloruro de zinc al 66 p 2 se aplican sobre la herida para seguir destruyendo los gérmenes infecciosos 8 de Abril de 1895. La herida presenta un magnífico aspecto, salvo una infiltración nueva que se nota en el lado derecho. Se- gunda aplicación del Cloruro de Zinc. 17 de Abril de 1895. Bajo cloroformo se aplica con el Paque- lín una enérgica cauterización sobre el lugar infiltrado. I9 de Julio de 1895 Después de 3| meses de suspensión, vuel- ven las hemorragias, siguen las dolencias, y finalmente sucumbe .a enferma en Septiembre de 1895. Observación XIII. Numero I del diario. Señora R. C. de Lagos, 54 años, viuda. Color caquéctico y amarrillo Hace 6 años menopause. Partos 10, el último hace 14 años. Hace 1| años se sangra en el coito, y hace un año sobrevienen hemorragias espontáneas. Ultima- mente enflaquecimiento notable. En las últimas semanas hemo- rragias graves y alarmantes. Al entreabrir la vulva se ve un tu- 81 mor exangüe, de una superficie granulosa; blanda y deleznable. El cuello no se puede distinguir y parece ser que el tumor es la continuación de él. DIAGNOSTICO: Proliferación cancerosa del cuello uterino. OPERACION: Raspa del cuello canceroso. 3 de Abril de 1895. Bajo cloroformo se desprende con el de- do la mayor parte del tumor y el resto se destruye con la cucha- rilla de Volkman. Hemorragia muy moderada la que se detiene con una inyección de agua fría. Con el termocauterio se caute- riza enérgicamente el cráter sangriento. En el centro de la he- rida se nota una abertura correspondiente á la cavidad uterina, 17 de Abril de 1895. La herida tiene un aspecto limpio, al grado que no se hizo la aplicación de taponcitos empapados con cloruro de zinc que se tenía pensado. 14 de Mayo de 1895. Examen en mi consultorio en presencia de los Sres Dres. I. Al varado y Man. Silva: Ligero flujo ama- rillento, en el fondo de la vagina se ve el útero, como si se le hubiera hecho la amputación alta del cuello En el labio ante- rior una pequeña erosión. La entrada á la cavidad uterina forma un rosetón de granulaciones por eversión de la mucosa. Cavidad 7 centímetros. Al tacto no se perciben durezas sospechosas, sino únicamente las resistencias fibrosas correspondientes á la cica- triz. Utero movible, parametrios libres. Estado general de lo más satisfactorio. 20 dp Junio. Estado general notablemente mejorado. No ha habido hemorragias, La cicatriz se siente infiltrada, y la peque- ña erosión sangra con facilidad, igualmente la cavidad uterina. Parece que la infección va caminando rumbo al fondo uterino. Se aplican taponcitos con cloruro de zinc al 66 p2 . 5 de Julio. Estado general bueno, la enferma ha engordado. La úlcera del cuello cicatrizada, la infiltración limitada todavía al útero sin llegar á la vagina. Utero movible. Io de Agosto. Labio anterior del cuello engrosado, cuerpo chi- co, parametrios libres. En el labio anterior una dureza sospe- chosa y erosiones que sangran con facilidad. 20 de Noviembre. El tacto revela una infiltración que ha, ido invadiendo la base del ligamento ancho y la inserción vaginal. No hay dolores ni hemorragias. 7 de Enero de 1896 Dolores empiezan; hemorragias todavía no existen. Pared anterior vaginal infiltrada. Del útero ha sa- lido una excrescencia del tamaño de un huevo, la que simula un labio anterior. El tumor sangra al tacto. Principios de pujo ve- sical. De entonces acá no he vuelto á ver á la enferma, pero he sabido que se encuentra en el último período de la caquexia can- cerosa. (18 meses después de la operación). 82 TAPONAMIENTO INTRAUTERINO POR HEMORRAGIAS GRAVES COMPLICANDO EL ABORTO. Observación XIV. Numero 31 del diario. Señora J. A. de Santa María del Río, 36 años, casada. Ha tenido ya varios abortos, presentándose el último con una hemorragia tan grave que se vió en peligro de morirse. Hace 2 días hemorragias después de una suspensión menstrual de 2 me- ses. DIAGNOSTICO: Aborto inminente del tercer mes. OPERACION: Retacamiento de la cavidad uterina sin cloro- formo . 29 de Enero de 1896. Para contener la hemorragia que ya tomaba un carácter alarmante, se tapona la vagina entretanto se hacen los preparativos necesarios. Al quitar el tapón vagi- nal sale tras de él un coágulo grueso de sangre. El orificio externo completamente reblandecido y abierto, y se siente á través de él el óvulo. Inyección vaginal y retacamiento de la cavidad uterina con gasa esterilizada, seguida de un tapona- miento vaginal. A las dos horas una inyección subcutánea de un gramo de ergotina. La hemorragia se contiene instantánea- mente. 30 de Enero. A las 30 horas cesan repentinamente las dolen- cias que habían sido muy enérgicas A partir de este momento vuelve á salir algo de sangre deslavada á través de la gasa. 31 de Enero 48 horas después de la operación se quita la ga- sa vaginal y se encuentra, en la vagina el óvulo junto con la ga- sa intrauterina, ambos fuera del útero. Orificio externo con- traído. No hay sangre ni calentura. 1° de Febrero. Estado excelente. No hay sangre ni dolor ni elevación de temperatura. Alta. Observación XV. Numero 33 del diario. Señora E. R. de Alemania, 38 años, casada. Tuvo un parto hace 18 meses. Después de haber sido atendi- da por una endometritis postpuerperal, concibió á fines de Enero de 1896. encontrándose el útero en retroflexión. Sin motivo co- nocido sobrevino un aborto en la octava ó novena semana del em- barazo. DIAGNOSTICO: Aborto inminente del tercer mes. 26 de Marzo de 1896. Lavativas con láudano, al interior bro- muro y Viburnum prunifol. Reposo absoluto. 83 27 de Marzo. A las 6 p. m. sale el líquido amniótieo y poco después una hemorragia fulminante, siendo lo notable que los cólicos uterinos faltan absolutamente. Sincope prolongado. Al introducir el dedo en la vagina se sientelque está enormemente distendida y llena de coágulos de sangre- OPERACION: Retacamiento de la cavidad uterina, sin cloro formo. Después de una inyección antiséptica se retaca la cavidad tanto uterina como vaginal con gasa esterilizada. La hemorragia se contuvo inmediatamente, y poco á poco volvió la enferma en sí: pulso muy débil, extremidades fría, zumbido de oídos y dificul- tad para ver. Pasaron dos horass sin que hubieran venido con- tracciones: al interior 15 gotas Ergotina Dusart y á las 4 horas otras 15 gotas. 28 de Marzo. Pasa todo el día sin contracciones uterinas apre- ciables, muy poco desecho sanguinolento. Una lavativa purgan- te. Durante la noche otras dos tomas de ergotina. A la madru- gada [36 horas después del retacamiento] contracciones uterinas muy enérgicas que expulsan el tapón vaginal y parte del tapón uterino fuera de la vulva. Baja algo de sangre roja ''como si fuera un período fuerte". 29 de Marzo. Lavatorio de la vulva con lisol. En la vagina se encuentra un coágulo grande. La cavidad del (mello, enorme- mente distendida en forma de balón, contiene el óvulo, que á tra- vés del orificio interno, á medias contraído, está toda vía adherente á la parte uterina. Todavía hay en la cavidad del cuerpo un pe- dazo de gasa, que se quita y con la cucharilla embotada se des- pega con facilidad el óvulo de la pared uterina. No hubo nada de sangre. Inyección vaginal é intrauterina con lisol. Ergotina al interior. 30 de Marzo. Nada de calentura. Estado general perfecto. A los ocho días alta. Observación XVI. Numero 36 del diario. Señora J. C. de Texas, 26 años, casada. En 19 de Abril de 1896 fui llamado á ver á la enferma por una hemorragia que sin causa conocida se le había declarado. El pe- ríodo se había suspendido hacía 9 semanas. Utero en retro- flexión, cuello borrado con reborde filoso, abierto, todo el útero tiene la forma de un balón y se siente duro. DIAGNOSTICO: Aborto inminente del segundo mes. OPERACION. Retacamiento del útero preñado, sin clorofor' nio. 10 de Abril de 1896. Después de haber lavado la vulva y va- gina con una solución de lisol se retaca la cavidad uterina y va- ginal con gasa esterilizada. Inyección subcutánea de ergotina. 11 de Abril. Todo el día contracciones uterinas que fueron sostenidas con gotas de ergotina y Extr. Gossypi. A partir del retacamiento cesó la hemorragia y siguió saliendo en pequeñí- sima cantidad una agua sanguinolenta. 84 12 de Abril. A las 48 horas después de la operación se en- cuentra el tapón vaginal en la vulva. El cuello uterino dilatado como un balón, el orificio interno permite la entrada al índice, y se sienten las envolturas fetales adheridas al fondo uterino. Con el dedo y la cucharilla embotada se extrae con facilidad todo el contenido uterino. No hubo sangre. Inyecciones intrauterinas y vaginales. Se retacan nuevamente vagina y útero. Una purga de Ricino. Ergotina. 14 de Abril, 11 a. m. 39o-120. Durante la noche hubo un ac- ceso de cólico nefrítico. Lavato- rio vaginal. 7 p. m. 38-100. Sudor general, lengua húmeda. 14 de Abril. 11. a. m. 37.8 -96. Estado general mejor. Dolor en el colon descendente. 15 de Abril. 11 a. m. 37 -72. Estado general bueno. No hay dolor ninguno. DISCISION DEL CUELLO UTERINO. Observación, XVII. Numero 10 del diario. Señora G. V. de San Luis, 26 años, casada. Cuello alargado y cónico, orificio externo estrecho, cuerpo ute- rino poco desarrollado, en anteflexión patológica. Orificio inter- no impermeable para la sonda. DIAGNOSTICO: Cuello tapiroide, estrechez de ambos orifi- cios, anteflexión uterina. [1.] OPERACION; Discisión doble del cuello, sin cloroformo 2 de Marzo de 1895. Después de haber dilatado previamente la cavidad uterina con laminaria, se hace la discisión doble, su- turando después separadamente cada labio de la herida, para evitar la reunión de ellas. No hay calentura. Estado general excelente. 8 de Marzo. Alta. Los labios ampliamente abiertos. 11 de Abril de 1896. El orificio externo muy abierto, pero hay una estrechez del canal uterino á la altura del ángulo de flexión del útero. Observación XVIII. Numero 34 de! diario. Señora C. C. de Perritos, 24 años; casada. DIAGNOSTICO: Cuello cónico y alargado, cuerpo chico, ante- flecto en un ángulo agudo. Estrechez de ambos orificios. Endo- metritis catarral. Parametritis infecciosa doble posterior. Después de haber hecho en 10 sesiones el masage metódico de [1.] Hace 8 meses se le había practicado en Guana,juato la discisión do- ble, pero los labios de la herida se habían vuelto á reunir, resultando nuevamente una estrechez del orificio externo. 85 los ligamentos retrouterinos infiltrados lo mismo que el endere- zamiento forzado del útero anteflecto se practica la operación. OPERACION: Raspa uterina. Discisión bilateral. Cloroformo 12 gramos. Operación 30 minutos. 11 de Marzo de 1895. Después de haber dilatado la cavidad uterina sucesivamente con sondas metálicas, se introduce una laminaria de 5 milímetros de grueso. Se hace la raspa uterina. Discisión bilateral de Boryssowicz, pasando bilateralmente unos hilos, é incidiendo el cuello de manera que los nudos vienen á colocarse entre los labios de la discisión. Finalmente se introdu- ce la cánula intrauterina de Saenger. 12 de Marzo. No hay calentura. Estado general muy bueno. 13 „ ,, Se quita la cánula intrauterina. Lavatorio in- trauterino. 14 „ „ Estado general excelente. 19 ,, ,, Se quitan los hilos y se aplica el dilatador in- trauterino de Outerbridge. 6 de Abril. El dilatador se encuentra en la vagina. Utero an- teflecto. Orificio externo bien abierto, lo mismo que el interno: dilatador de milímetros pasa con facilidad. Alta. Observación XIX. Numero 37 del diario. Señora J. B. 28 años, de Texas, casada hace 6 años sin hijos. DIAGNOSTICO: Cuello alargado y cónico, orificio externo muy estrecho, cuerpo chico, anteflecto en un ángulo agudo y re- t repuesto. OPERACION: Dilatación uterina y discisión bilateral. 12 de Diciembre de 1895. Después de haber dilatado el útero dos días consecutivos con laminaria se hace bajo cloroformo la discisión del mismo modo que en el caso anterior, siendo el re- sultado un orificio externo muy amplio. Según noticias ulterio- res ha concebido la enferma y se encuentra perfectamente bien. COLPOPERINEORAFIA Y AMPUTACION DEL CUELLO. Observación XX. Numero 4 del diario Señora R. F. de San Luis, 45 años, casada. Perineo, á pesar de los 7 partos, normal pero muy relajado. La pared posterior de la vagina en prolapso. El cuello uterino se encuentra fuera de la vulva, hipertrofiado al grado que en su diámetro mide 7 centímetros. Orificio externo eetropionado á consecuencia de una ruptura. La cavidad uterina mide 14 centí- metros. El cuerpo aumentado de volumen y duro. De la cavidad sale un finjo viscoso y trasparente. 86 DIAGNOSTICO: Metritis crónica y endometritis. Elongación del cuello hipertrófico. Descenso total del útero y prolapsus de la pared posterior vaginal. OPERACION: Amputación alta del cuello. Colpo-perineorafia. 22 de Marzo de 1896. Al principio sin cloroformo. Raspa y lavado del endometrio. Circuncisión del cuello á una distancia de 6 centímetros de su reborde, y amputación circular después de la discisión bilateral. Hemorragia bastante regular. Dos pin- zas de forcipresión á la base del lig. ancho entretanto se sutura la herida. Cloroformo. Perineo y colporafia con excisión de un colgajo á 5 esquinas. Dermatol-colodión sobre la herida. 23 de Marzo de 1896. 9 a. m. 37.2-84 6 p. m. 37.0-70 24 ,, „ ., „ 9 a. ra. 36.9-68 6 p. m. 37.3 - 66 25 ,, „ „ „ 9 a. m. 36.8-70 26 ,, ,, „ „ g a. m. 36.6 -68 27 „ „ „ „ 9 a. m. 37. -74 se'quita el tapón vaginal. 28 ,, ,, ., ,, 9 a. m. 36.8-70 purga con Ricino. Al décimo día se quitan algunas suturas valvares y las peri- neales. Cicatrización por primera intención. Al décimo día se sienta la enferma en la cama Al décimo-séptimo día sale la en- ferma, con las suturas del cuello todavía puestas. 10 de Marzo de 1896. Se quitan las suturas del cuello. Utero muy alto. La pared vaginal nuevamente con un principio de pro- lapso. Inyecciones adtringentes. NOTA. En este caso se había limitado la colporafia al tercio inferior de la vagina. La enferma volvió más tarde á presentar- se nuevamente con un pequeño prolapso de la pared vaginal pos- terior. El útero no había vuelto á salir de la vulva, aunque ya no se encontraba tan alto como inmediatamente después de la ope- ración. Observación XXI. Numero ií del diario. Señora E. A. de San Luis Potosí, 65 años, viuda. Menopause hace 8 años. Tuvo 7 partos, el último hace 11 años. Hace 6 años que empezó á notar un descenso de la matriz. Ruptura del perineo en segundo grado. En la vulva entre- abierta aparece el cuello uterino. El orificio uretral dilatado é inyectado. Cuerpo alargado, mide 9 centímetros en su cavidad. Prolapsus total de la pared anterior vaginal al grado de ya no existir un fondo de saco anterior. DIAGNOSTICO: Prolapso total del útero, cistocele y princi- cios de rectocele. Ruptura perineal en segundo grado. OPERACION: Amputación alta del cuello. Colpo-perineorafia. Se empieza la operación sin cloroformo, haciendo una incisión circular en el reborde del cuello y despegando la mucosa vagi- nal y la vejiga del cuello hasta poderlo amputar unos 5 centíme- tros más alto. 87 Cloroformo. Perineorafia conforme e 1 procedimiento de Fritsch. Taponen el ano. Incisión de la cicatriz perineal en una línea cóncava y sobre el índice .introducido en el recto, desdobla- miento derecto y vagina,. En el centro de los dos labios de la inci- sión sepasan dos hilos, los que,'al estirarlos, dan una forma romboi- dea ála herida. Suturas perdidas de Catgut para emparejar el fon- do,y finalmente suturas de seda en la vagina y de plata al perineo. 23 de Marzo de 189G. 9 a. m. 37.2-84 Dermatol. 6 p. m. 37.0 -70 24 „ ,, ,, ,, 9 a. m. 36.9 - 68 6 p. ni. 37.3 - 66 2ó „ ,, „ „ 9 a. m. 36 8-70 6 p. m. 36.9-68 26 „ „ ,, „ 9 a. m. 36.6-68 se quitan los tapones va- ginales. 27., ,, ,, ,, 9 a. m. 37.0-72 Purga con aceite Ricino. 28., ., ,, „ 9 a. m. 36.8- 70 Cicatrización por prime- ra intención. Al décimo día se quitan los hilos perineales. Al duodécimo día se sienta la enferma. Al décimo-séptimo día, alta, con las suturas en el cuello. NOTAS. Inmediatamente después de la operación volvió la en- ferma á hacer sus trabajos fuertes, de modo que la cicatriz se fue relajando paulatinamente. La colporafia. no se estendía más alto (pie al tercio inferior de la vagina, y tal vez debido á su po- ca ostensión volvió el prolapso á reproducirse en el curso de un año, aunque en mucho menor grado que antes de la operación. Obw ración XXII. Numero tí. del diario. Señora L. R. de Tamaulipas, 26 años, casada. A consecuencia de un parto muy laborioso que hubo que ter- minarse con la aplicación del fórceps, resultó una ruptura total del perineo que llegó á interesar el recto en una extensión de 4 ó 5 centímetros. La enferma pasa vientos y excrementos sin poderlos retener. DIAGNOSTICO: Ruptura completa perineal hasta el recto. In- continencia del vientre. OPERACION: Colpo-perinerafia; 4 onz. cloroformo; duración 3 horas. Con cinco pinzas de Museo x se fija el perímetro del colgajo poligonal que se pretende escindir: dos pinzas en las dos extre- midades rotas del esfincter anal, dos otras en la unión de los labios menores á los grandes labios, y la quinta pinza en la lí- nea media de la pared vaginal posterior, á 7 centímetros de dis- tancia de la ruptura rectal. Sobre el dedo introducido en el rec- to se divide la pared vaginal hasta la pinza número 5, y se des- pega la vagina hasta llegar á las pinzas laterales y se recortan con tijeras los colgajos desprendidos de su base. El resto del polígono comprendido entre las pinzas se despega igualmente y se reseca. La herida rectal se sutura aparte con cinco hilos de 88 Silkworm que se anudan en la cavidad rectal. Con suturas per- didas de Catgut se cubre el recto con los músculos transversos perineales lacerados, y finalmente se afrontan el perineo y la va- gina con suturas profundas alternadas con superficiales. Colo- dión yodoformado. 27 de Marzo de 1896. 6 p. m. 36.6-80 28 „ „ ,, ,, 9 a. m. 36.6-80 6 p. m. 36.8 -82 29 „ „ „ „ 9 a. m. 36.4-80 6 p. m. 36 4-82 30 „ „ „ „ 9 a. m. 36.2-90 Primera intención. Al 5o día se quita el tapón rectal. OI. Ricino. Al 7o día se quitan las suturas perineales y vaginales. Al 8o día le viene el período sin novedad. Al 11° d ía se levanta la enferma. Algunos hilos rectales caen espontáneamente al regir del cuerpo. Al 20° día. Alta; La enferma está perfectísimamente. El es- fincter anal funciona admirablemente. El nuevo perineo tiene un espesor de 4 centímetros. Observación. XXIII. Numero 8 del diario. Señora P. R. de Zacatecas, 21 años, casada. En bu primer parto que fue bastante difícil, se verificó una ruptura perineal en segundo grado. La pared anterior vaginal despegada de su base. El cuerpo uterino en retrofiexión. DIAGNOSTICO: Ruptura del perineo, principios de un prolap- so de la pared vaginal anterior. OPERACION. Colpoperineorafia. Cloroformo. Circuncisión semilunar de la cicatriz después de haberse fija- do con dos pinzas la extensión de la incisión. Sobre el dedo en el ano se hace la incisión media de la pared vaginal posterior y se despegan los dos colgajos vaginales de su base. Después de haber resecado los colgachos resulta una figura romboidea. Su- turas profundas con seda y perineales con silkvorm. 27 de Abril de 1895. 7 p. m. 37 2-74 28 „ „ „ „ 9 a. m. 37.3-100 7 p. m. 37.3-86 29 „ „ „ „ 9 a. m. 37.2-80 7 p. m. 36.8-74 30 „ „ ,, „ 9 a. m. 36.9 - 74 Purga con OI. Rieini. Al décimo día se examina la herida y se encuentran todos los puntos de sutura supurados. Las causas de este fracaso comple- to fueron probablemente las siguientes: 1'.' La gasa con que se limpiaba durante la operación no había, sido esterilizada, debido á una inadvertencia mía. 2o No se había hecho la desinfección prévia de la cavidad ute- rina, y se encontró después que de ella estaba destilando un lí- quido amarillento [endometritis purulenta, j 39 No se había protejido la herida con Colodión antiséptico. 89 EXTIRPACION DE UN POLIPO CERVICAL. Observaciou XXIV. Numero 28 del diario. Señorita A. G. del Venado, 45 años, soltera. Hace tres años hemorragias uterinas casi constantes. El in- troitus vaginal muy angosto y dando salida á un tumor fibroso que mide tres centímetros de ancho sobre dos de grueso y seis de largo. El pedículo se ve insertado en la cavidad cervical, á tra- vés del orificio externo dilatado. DIAGNOSTICO: Pólipo fibroso implantado en la pared poste- rior del útero, arriba del orificio interno. OPERACION: Extirpación del pólipo cervical. Bajo cloroformo se atrae el pólipo con dos Museux fuera de la vulva y se liga el pedículo en su base atravesándolo con un hilo doble. Después de haber cortado el pedículo con unas tijeras se hace por precaución una cauterización con el termocauterio ca- lentado al rojo oscuro. La reconvalescencia se efectuó sin novedad, en el curso de 10 días. Los hilos cayeron después de seis semanas. Las hemorra- gias quedaron radicalmente suprimidas. VAGINOFIJACION UTERINA. Observación XXV. Numero 14 del diario. Señora F. V. de San Luis Potosí, 50 años, viuda. Tuvo 9 partos, el último hace 13 años. Hace 5 años tiene 'el seno caído/' Existe una ruptura perineal en segundo grado. De la vulva sale un tumor del tamaño de un aguacate, formado por la pared vaginal anterior y el cuello uterino. Este último esta muy edematoso y tiene una ulceración alrededor del orificio externo. Cuerpo en retroflexión móvil, cavidad uterina mide 9 centímetros. Después de haber repuesto el útero en su lugar deteniéndolo con tapones de glicerina y tanino, se redujo tanto el edema del cuello como la cavidad uterina al grado de no medir ésta más que siete centímetros en vez de nueve. DIAGNOSTICO: Prolapsus vaginc-uterino con cístoeele. OPERACION: Vaginofijación uterina. El día anterior se hace una desinfección vaginal preventiva seguida de un retacamiento con gasa yodoformada húmeda. Al siguiente día se principia la operación con una raspa del endo- 90 metrio para desinfectar la cavidad uterina. Después se abre por una incisión transversal el fondo de saco vaginal anterior y se despega la vejiga del útero hasta llegar al repliegue perito- neal vésico-uterino. Con pinzas se abate á través del ojal perito- neal el cuerpo uterino, y con catgut se sutura el colgajo vesical del peritoneo al fondo uterino quedando así obturada la cavidad perifonea!. Finalmente se pasan en sentido transversal dos hilos de silkworm á través de los labios de la incisión vaginal y del cuer- po uterino que lo fijan en la pared vaginal. El resto.se sutura con catgut, resultando así una reunión vertical de Ja incisión que fué hecha en sentido transversal. Sonda vesical á permanencia. Hielo sobre el abdomen. Junio 1° de 1895. 9 a. m. 37. --65. Orina en corriente. „ 2 ,, ,, 9 a. m. 37.2 -80. Ventosidades. Se quita el hielo y la sonda vesical. 9 p. m. 37.2-80. Orinó espontáneamente. , „ 3 ,, ,, 9 a. m. 37.0-80. Estado general excelente. „ 4 „ ,, ' 9 a. rn. 36.8- 80 ,, 5 ,, ,, Se quitan los tapones vaginales y se encuen- tra la herida vaginal cicatrizada por primera intención. Junio 8 de 1895. Alta. Se quedan las suturas de Silkworm las que se quitan á las seis semanas. Abril 13 de 1896. Utero en perfecta anteversión El prolapso radicalmente curado. La enferma no experimenta molestia al- guna ni al orinar ni al defecar. RETROFIJACION UTERINA. Observación XXVI Numero 2Í/del diario- Señora A. A. de San Luis Potosí, 33 años, viuda. Dos partos, el último hace 7 años. Se queja de dolor del vien- tre y hemorragias El perineo y hasta ("1 frenillo intactos. La pa- red posterior de vagina en su tercio inferior desprendida de su base. El cuerpo uterino en retroflexión móvil. DIAGNOSTICO: Principios de un prolapso 'lela pared vaginal posterior, Retroflexión móvil del útero. OPERACION: Retrofijación del cuello uterino. Cloroformo 16 gramos. Narcosis hora, operación l hora. Después de la desinfección de costumbre se hace una raspa del endometrio. En seguida se abre el fondo de saco posterior con una incisión vertical de 5 centímetros de largo y se profundiza hasta abrir el Douglas. Sobre el dedo, introducido lo más alto po- sible en el recto, se colocan sucesivamente 6 suturas de silkworm que fijan el fondo de saco vaginal á la fascia anterior rectal tan alto como es posible hacerlo, dejando en el punto más declive de la incisión una pequeña abertura por la cual se pasa una tira de gasa esterilizada para canalizar el Douglas. Finalmente se reta-. •a el fondo de áaco posterior dé manera que mecánicamente' sa mantiene el útero en anteflexión entretanto se reunen en cicatriz sólida vagina y recto. Durante la operación prohibió un pedazo del redaño, el cual se repuso inmediatamente. Enero 18 de 1896.' 6 p. m. 38.0-28 - 95 „ 19 ,, „ 9 a m. 37.2-24-84, ventosidades. . ... 6 p- m. 37.6-22-90 ¡ 20 „ 9 a. m. 37.0-20-88 G p m. 37.1-22-90 , \ 24 „ ,. Alta. Se quita la gasa y se coloca un pesario Thomas N9 6 para sostener el útero en anteflexión interinamente tenga la nueva cicatriz la fuerza suficiente para mantener al úte- ro en anteíiexión. A las seis semanas se quitan las suturas. Septiembre l9 de 1896. El útero se encuentra en completa au- teflexión sin pesario. , 91 EXTIRPACION DEL UTERO Y DE AMBOS ANEXOS. Observación XXVII. Numero 1 del diario. i - i ■ ■ Señorita J. G. del Cedral, soltera, 64 años. En años anteriores tuvo repetidas veces metrorragias, las que han cesado últimamente. Sus quejas se reducen á dolores insu- fribles que padece hace 8 meses. Al hacer el examen local se encuentra la vulva embarrada con pus mal ligado. La entra- da á la vagina tan angosta que apenas penetra el dedo. En el fondo de saco anterior una dureza resistente, la que corresponde al polo inferior de un tumor colocado entre vejiga y útero. El cuello uterino muy alto y rechazado hacia arriba y atrás por el mismo tumor. E.1 cuerpo en retroposición y pegado al recto. Con el fin de formular un diagnóstico exacto se procede á un examen bajo cloroformo con los resultados siguientes: con la palpación bimanual se siente un tumor liso y esférico del tamaño de una naranja [5 centímetros de diámetro| enclavado entre la vejiga y el útero. Este último rechazado'hácia atrás y arriba En la pared lateral de la vagina una fístula que da salida á un pus espeso de aspecto de "sesos'7 como dice gráficamente la enferma]. El tamaño del tumor varía conforme á la cantidad de pus arrojado por la fístula. DIAGNOSTICÓ: Tumor supurado colocado entre útero y veji- ga, probablemente un dermoide del ovario. Con el fin de dilatar paulatinamente la vagina estrecha se a- plican diariamente durante 1 y 2 horas dilatadores de diversas clases, colpeurinter, etc., combinados con inyecciones calientes pa- ra reblandecer1 los tejidos. Pero en vista de las insufribles dolen- cías ocasionadas por este procedimiento, las que una ocasión pro- vocaron hasta un síncope, llegó la enferma á negarse de una ma- nera absoluta á seguir con él. Ia OPERACION: Punción y apertura del foco purulento. Ningún espejo entra. Después de muchas dificultades se agar- ra el cuello minúsculo que se encontraba muy alto, y con trac- ciones se atrae hasta ]a vulva. Incisión trasversal en la inserción de la vejiga, y despegamiento de la vejiga de la cara anterior u- terina hasta llegar al tumor. Punción con un trocar grueso que da salida á unas gotas de pus. Incisión del tumor bajo la guía del dedo. El índice introducido en el tumor cae en una cavidad de superficie irregular, "trufada" con pequeños nodulos [miomas] y llena de un líquido espeso, que en parte es pus, en parte detri- tus de tejidos. Paspa enérgica de la cavidad, la que enuclea dos ó tres pequeños miomas del tamaño de una cereza al de una pa- pa. Irrigación y drenaje de la cavidad con dos gruesos tubos a- travesados por un tercero en forma de T. Duración horas. Cloroformo 3 onzas. Narcósis 2 horas. Hielo sobre el vientre. Dieta absoluta. Sonda vesical, Febrero 23 de 1895. 7 p. m. 38. -124-28, basca frecuente. „ 24 „ „ 9 a. m. 37.3-100-24 6 p. m. 37.2-100-24 „ 25 „ „ 9 a. m. 36,8- 96-22 se quita hielo y son- da. 6 p. m. 36.9-100-24 lavatorio vaginal. „ 26 „ „ 9 a. m. 36.7-100-24 dolor de vientre. hielo 6 p. m. 36.9 - 100-24incontinencia vesical. „ 27 „ „ 9 a m. 36.5- 84-24 Purga. Incontinen- cia mejorada. 6 p. m. o7.2- 95 - 26 „ 28 „ ,, 9 a. m. 36.8- 94-24 lengua saburral. Marzo l9 de 1896. 9 a. m. 36.7- 76- 24 „ 2 ,, „ 9 a. m. 36.9- 80-26 „ 5 „ „ Se salen los tubos de drenaje. Se lava diaria- mente la cavidad del tumor con la sonda doble. „ 12 ,, „ Vuelven los dolores, y siguen aumentando de tal modo que la enferma pide una segunda operación. Parece que la abertura del tumor se cerró completamente, no permitien- do ya la salida del pus en mayor cantidad. 2a OPERACION: Morcellement vaginal. Se empieza la operación con dos incisiones bilaterales que par- ten de los fondos de saco vaginales y se extienden hasta la vul- va. La intención era hacer la extirpación total del útero, pero encontrándose éste muy alto y con su fondo retenido y enclava- do entre los demás órganos de la pequeña pélvis, me limito á hacer la extirpación del tumor y de la parte correspondiente del útero, dejando el fondo uterino en sus adherencias. Guiándome sobre la antigua cicatriz llego al tumor miomato- so y haciendo un morcellement muy laborioso pude arrancar 5 y 6 tumores del tamaño de una papa. Debido á las incisiones 92 93 vulvo-vaginales penetra media mano sin dificultad á la vagina. No logré extirpar la totalidad de la cápsula del mioma debido al estado de colapso alarmante en que se puso la enferma. Dos pin- zas agarran la base del ligamento ancho. Al sondear la vejiga después de la operación no sale ni una gota de orina. Hielo sobre el abdomen. Mayo 25 de 1895. Operación. Cloroformo 3 onzas. Narcosis 2i horas „ 5 p. m. 37.2 - ICO la sonda vesicalnodaorina. ,, 26 ,, „ 9 a. m. 37.0-110 Pujo vesical muy fuerte: orinó dos veces unas gotas de orina clara. Ventosidades, pulso débil. 11 p. m. 37.0 - 120 se quitan las pinzas [36 h. j „ 27 „ „ 9 a. m. 37.2-116. Orina algo aumentada sale con pujo por la uretra. 6 p. m. 37.0 - 116 ,, 28 „ „ 12 a m. 36.8 - 98 Se quita el tapón vaginal, que sale muy impregnado de un olor urinoso. 7 p. m. 37.0-100 Ventosidades y excremento. La enferma se moja constan- temente. ,, 29 „ „ 11 a. m. 37.- 98 Incontinencia completa. Las dos incisiones tienen un aspecto blanquisco, como cauterizadas con nitrato de plata. „ 30 „ ,, No hay calentura. La orina empieza á detenerse algo. Kstado general bueno. Se recoge algo de orina apestosa que salió por la uretra, J unió 1° de 1895. Las heridas vaginales esfaceladas en toda su longitud; olor gangrenoso. Orina amoniacal. „ 2 ., ,, Catarro vesical purulento. Algo de subdelirios. „ q „ „ La enferma sigue mojándose constantemente. Los pedazos gangrenados correspondientes á la incisión vulvo- vaginal se eliminan. Pujo vesical mejorado. ,, 15 „ „ La enferma se levanta. Orina absolutamente suelta. ¿Fístula vesical? „ 30 ,, ,, La orina empieza á detenerse de día. Julio 5 de 1895. La orina se detiene también de noche y la en- ferma se marcha á su tierra, completamente buena. Según noticias ulteriores había segui- do bien, recuperando su salud. Observacio-n XXVIII. Xa m ero 11 del diario. Señora J. K. de San Luis Potosí, soltera, 36 años. Hace 16 años tuvo un parto muy laborioso [presentación pél- vica]. Hace 11 año sangra al coito. Hará unos meses que tiene hemorragias muy repetidas. El examen local revela que el cuello está hipertrofiado y con- 94 vertido en una superficie granulosa, que sangra eou la mayor facilidad. Del lado derecho se nota una cicatriz infiltrada que parte del cuello para llegar hasta el parametrio. El cuerpo grande y retrofiecto. DIAGNOSTICO; Cáncer del cuello en sus principios, originado probablemente por una ruptura del cuello desatendida. OPERACION: Extirpación total del útero y de los anexos. Narcosis 1 hora 40 minutos. Cloroformo 3 onzas. Operación 1 h. 24. Después de haber desinfectado la vagina, se cauteriza la superficie cancerosa con el Paquelín con el fin de evitar una ino- culación durante la operación. La incisión del fondo de saco pos- terior no llega á abrir el Douglas por encontrarse éste oblitera- do y por estar el útero adherente á la pared rectal á consecuencia de una antigua perimetritis. Con muchas dificultades se despega el útero del recto, y se coloca un espejo de Péan á la cavidad peritoneal introduciendo á la vez como obturador una tira grue- sa de gasa yodoformada. La incisión anterior se hace entonces, y resulta ser el despegamiento de la vejiga del útero bastante di- fícil ante todo del lado derecho en donde se encuentra ya la infil- tración en la base del lig. ancho. Al abrirse el pliegue vésico-ute- rino se fija el peritoneo con una sutura. Espejo de Péan para protejer á la vejiga y levantarla á la vez. Del lado izquierdo se colocan tres ligaduras de seda gruesa, igual cosa del lado derecho, las que aseguran la base del lig. an- cho. Se colocan 4 pinzas del lado izquierdo en el ligamento an- cho y se procura hacer bascular el útero después de haber sec- cionado el ligamento en toda su extensión. No logrando esto tal vez por el tamaño del útero (14 centímetros) se iiicimle la pared anterior en la línea media, hecho lo cual se hace fácilmente la eversión del útero. Se coloca una ligadura en la inserción de la trompa izquierda y otra en la trompa derecha. Finalmente se a- fianza el lig. ancho derecho y se corta entre tres pinzas de arriba hácia abajo, y se extrae el útero. Por medio de las ligaduras co- locadas en las trompas se atraen éstas con facilidad y se extirpan ambos tubos Fallopianos con los ovarios ligándolos á su base. Durante la operación sale un pedazo del redaño y se repone inme- diatamente. No se sutura el peritoneo, ni se liga ninguna arteria vaginal. Entre las 7 pinzas á demeure se coloca un tapón central de gasa esterilizada que obtura el agujero peritoneal. En la vagi- na y alrededor de las pinzas otro tapón de gasa. Sonda vesical á permanencia. Hielo sobre el abdomen. Morfina en inyecciones subcutáneas. Durante la operación se perdió muy poca sangre. Marzo 12 de 1895. 9 a. m. 37.0-74. Dolores fuertes. Nada de sangre. 3 veces morfina. 7 p. m. 37.8 -89. Orina limpia. Se quita el tapón vaginal [á las 36 ho- ras | „ 13 ,, „ 9 a. m. 37.2 -94. Dolores disminuyendo Morfina; se quita el hielo del vientre. Marzo 13 de 1895. 7. p. m. 38.8 -190 Se quitan las pinzas lo mismo que él tapón central |á las 48 horas] y se aplica una lavativa purgante. ., 14 „ ,, 9 a. ni. 37.2-100. Dolores desaparecidos. Hu- bo cuatro deposiciones. ,, „ 7 p. ra. 37.8-100. Inyecciones vaginales con agua hervida todos los días. „ 15 „ ,, 9 a. m. 37.3 - 100. ,, 16 ,, 9 a. m. 37.3-100. „ 17 ,, ,, 9 a m 36.9- 90. „ 20 ,, ,, Se levanta. Se encuentra bien. Junio 1'.' de 1895. Se presenta á la consulta. Todo perfecta- mente cicatrizado. Aún están los hilos de ligadura fijos en los parametrios, pero caen á las seis semanas Enero 31 de 1896. Los bordes de la cicatriz infiltrados. Esta- do general excelente; la enferma ha engordado notablemente. Abril 13. Cicatriz con erosiones sospechosas. Estado general aun bueno. Octubre 1" Estado general desmejorado. Reproducción del cán- cer en toda la extensión de la cicatriz (18 meses después de la operación). Observación XIX. Numero 23 del diario. Señorita F. N. de San Luis Potosí, de 59 años de edad, soltera. Hace 9 años suspensión de la menstruación. En los dos últi- mos años hemorragias abundante é irregulares. La entrada á la vagina tan estrecha que apenas cabe el índice. El cuello muy chico y alto. Cn ambos parametrios tumores del tamaño de unas limas, pegados al útero. Este último del tamaño normal, antefiecto. DIAGNOSTICO: ¿De generación tuberculosa de ambos ovarios? ¿ ,, cancerosa. „ ,, ,, ? ¿Piosalpingitis doble.? Entre los antecedentes hereditarios hay que notar que una hermanaJímuriÓ de cáncer uterino, y unos sobrinos de una a- fección tuberculosa de los pulmones. DIAGNOSTICO MICROSCOPICO: Degeneración cancerosa délos ovarios. OPERACION: E xtirpación total del útero y de ambos anexos. Se empieza la operación con una incisión vagino perineal me- diana, la que permite la introducción del espejo ancho de Fritsch. Al hacer la raspa del endometrio se nota que la cavidad uterina está dilatada y salen unos pedacitos de un aspecto sospechoso. Por desgracia no se tuvo cuidado de alzarlos para determinar después si se trataba también de una degeneración cancerosa del endometrio. Al despegar la vejiga del útero se tropieza con mu- chas dificultades, tanto por lo alto que se encuentra el útero, co- po? la atrofia senil de éste órgano, y finalmente no se logra lle- gar hasta el pliegue vésico-peritoneal. Se abre entonces el Douglas 95 96 y por él sellegan á palpar ambos tumores que presentan una con- sistencia muy blanda, arrancándose sin dificultad pedazos de un aspecto blanco y empapados de un líquido viscoso, que recuerda al carcinoma coloide ovárico. Al querer hacer la extirpación to- tal del útero, se desgarra por repetidas veces el cuello atrófico, y finalmente, después de haber extirpado más de la mitad de la ma- sa uterina, se deja el fondo uterino entre sus adherencias. Un pedazo del epiplón llega á hacer salida, y se reseca después de liga- do. No se coloca ninguna pinza. Al principio hubo una hemorra- gia bastante abundante de las arterias vaginales superiores, que se corrigió con una aplicación pasajera de pinzas de Péan. La- vatorio con lisol. Retacaraiento del Douglas y de la vagina con gasa esterilizada. Sonda vesical permanente. Septiembre 28 de 95. G p. m. 36.5-30-90 Shok postoperatorio. Pulso filiforme. Orina en corriente. „ 29 „ ,, 9 a. m. 36.8-32-100 Hipo, basca, pulso re- gular. 7 p. m. 36.8-32 -100 Dolor de vientre, me- teorismo, lengua seca, sed. ,, 30 „ „ 9 a. m. 36.6-32 - 100 Estado lo mismo; la- vativa. 7 p. m. 36.5-24-100 2 deposiciones, vien- tre blando. Octubre Io de 95. .9 a. m. 36.8-26-100 Basca, calomel, vien- tre blando. 7 p. m. 36.5-30-100 Cesó la basca. Pulso mejor. „ 2 „ „ 9 a m. 36.6-30-100 Se quitan los tapones y la sonda. 7 p. m. 36.G -28 -100 Pulso bueno, estado general bueno. „ 3 „ ,. 9 a. m. 37.0 -26-90 „ 4 „ ,, 9 a. m. 37 5-24-80 5 ,, ,, 10 a. m. 37.0-22-90 Lengua algo seca „ 6 ,. ,, 11 a. m. 37.6-24-86 Dolor en la fosa iliaca derecha. „ 7 ,, „ 11 a. nr 37.5-24-90 Lengua seca, exudado intraperitoneal. „ 8 „ ,, 11 a. m. 37.5-22-86 Dolor y exudado au- mentando. „ 10 ,, „ lia m. 38 6-22-96 El exudado en aumento. „ 12 ,, ,, 11 a. m. 37.8-26-90 Anorexia, lengua seca, algunos escalofríos; las incisiones vaginales de buen aspecto y de coloi- de rosa. „ 15 „ ,, 11 a. m. 37.8-22 - 86 El exudado ocupando toda la fosa iliaca dere- cha yllegando casi al om- bligo. Dolor algo dismi- nuido. „ 19 „ En la pierna y ante todo en el pié izquierdo principio de un edema. 23 ,, ,. El edema en aumento. El exudado lo mismo de duro y del tamaño de la cabeza de un feto. ,, 25 ,, „ El exudado empieza á disminuir de volumen, resistencia y sensibilidad. „ 29 ,, ,, Edema igualmente reduciéndose. Noviembre 5 de 1895. Edema casi desaparecido. El exudado si- gue reduciéndose y tiene el tamaño de una lima. Heridas vagi- nales procedentes de la incisión cicatrizándose. Noviembre 22. Edema reducido al pié izquierdo. Heridas va- ginales perfectamente cicatrizadas. En el parametrio izquierdo no hay restos de los tumores ováricos, en la fosa iliaca derecha un resto del exudado del tamaño de un huevo de pavo. Resto del útero desviado á la izquierda. No hay hemorragias. Estado ge- neral excelente. La enferma engordando. Septiembre de 1896. Se ha vuelto á presentar algo de hemo- rragia del resto uterino. En ambos parametrios han vuelto á retoñar los tumores cancerosos. Estado general desmejorado, la enferma empieza á enflaquecer. (12 meses después de la ope- ración). Observación XXX. Numero 27 def diario. Señora D. H. J. de Axtla, Huasteca potosina, 38 años Hace 20 años tuvo un único parto, en el cual se verificó una infección puerperal. De entonces acá ha padecido la enfermado- lores incesantes en el vientre que en cada período se exacerbaban, al grado que la vida no era más que un martirio continuo A ambos lados del útero que está aumentado de volumen, se encuentran tumores netamente fluctuantes El tumor derecho tiene el tamaño de una lima, el izquierdo algo más chico, en for- ma de un salchichón y muy sensible. OPERACION: Extirpación total del útero y de sus anexos. Cloroformo con éter 3 onzas. Narcosis 2 horas. Operación de hora. Primero se abre el Douglas y se aplica en la abertura un pe- dazo de gasa esterilizada para no emplear los retractores de Péan. Dos pinzas en la base del ligamento ancho y se secciona la parte correspondiente de cada lado. Con facilidad se hace la eversión del útero por el ojal peritoneal anterior. Una vez eventrado el útero se ligan ambas trompas, dejando los hilos largos á guisa de una guía, y se afianza todo el ligamento ancho de arriba hacia abajo por una pinza de cada lado, asegurando nuevamente su base con otras dos pinzas más, y se extirpa de éste modo la ma- triz entre seis pinzas. Usando las ligaduras como giras se atrae primero la trompa derecha degenerada, que revienta dando sali- da á un líquido amarillento y se extirpa la bolsa entera, ligán- dola en su base. Del mismo modo se extirpa la bolsa del lado izquierdo, la que igualmente se revienta. Con gasa esterilizada se limpia el fondo de la herida, se hace en seguida con muy baja presión una inyec- ción vaginal con lisol y se coloca entre las pinzas un tapón cen- 97 98 ral, y al rededor de ellas otro vaginal. No se sutura el agujero peritoneal, ni los labios de la incisión vaginal. De la bolsa dere- cha salieron cerca de 200 gramos de pus, de la izquierda unos 150 gramos. Sonda vesical permanente. Diciembre 11 de 95. 6 p. m. 36.4-84-Pulso débil, orina en co- rriente. 10 p. m. 36.4-98 -24 Hielo sobre el vientre. Algo recobrada. 2 a. m. 37.2-90-24 Basca constante. Mor- fina. ,, 12 ,, ,, 7 a. m. 37.0-88-28 Dolor de vientre, hie- lo sobre el abdomen. Morfina. Sed. 10 a. m. 37.0-120 - 22 Intermitencia del pulso. Basca. 7 p. m. 37 5--120-28 Cesó la basca. Esta- do general bueno. ,, 13 ,, „ 9 a. m. 37 0-110-24 Ventosidades, lengua húmeda. Se quitan las pinzas y los tapones 7 p. m. 37. - 120-22 Pulso todavía débil, nauseas. 14 ,, „ 9 a. m. 36.9- 96-24 Durmió muy bien. Inyección vaginal, la que provoca dolor a- gudísimo del vientre. Hielo sobre el abdo- men. Morfina. 12 p. m. 37.2-100-24 Una deposición. Vientre blando. Esta- do general excelente. ,, 15 „ „ 12 p m. 37.0-100-26 Nauseas cesaron. 7 p. m. 37. -108-24 Estado muy bueno. 16 ,, ,, 12 p. m. 37 0 - 120-24 Pulso otra vez com- presible. 5 p. m. 38.2-104-28 Pulso frecuente, bo- chornos, dolor en la fo- sa iliaca derecha. 7 p. m. 38.4-120-26 Mal olor vaginal, in- yección, hielo sobre el vientre ., 17 ,, „ 11 a. m. 37.2-96 -24 Pulso débil, derra- me in traperiton cal del tamaño de un huevo, hielo, mercurio. 7 p. m. 37.0-104-22 Pulso algo intermi- tente. ,, 18 ., „ 12 p. m. 37.0-lOp- 24 Por la vagina sale al- go como'"carnosidad." Inyección vaginal. 8 p. m. 37.8-106 - 26 „ 19 „ „ 12 p. m. 37.0-100-24 ,, 20 ,, „ 10 a. m. 36.2- 94-22 Derrame existe aún. 99 21 11 a. m 37.7-100-24 Inyección vaginal. 22., 11 a. m. 37.6-100-26 „ 23 11 a m. 37.8- 96-24 24 „ „ 11 a. m. 37.2- 96-24 „ 25.. „ 11 a. m. 38. -106-26 „ 26 „ 11 a. m. 38.4-100-26 Por venir la enferma de una región palúdica se administró quinina. ,, 27 ,, ,, 11 a. m. 37.4-96-24 Enero 1° de 1895. 11 a. m. 36.8-82-22 Derrame desaparecido. „ 14 „ Los hilos de los parametrios han caído. El fon- do de saco cicatrizado en una línea trasversal. El exudado intra- oeritoneal completamente desaparecido. Estado general perfecto. Ea enferma se pone en marcha para su pueblo que dista unos 4 lías de esta capital, y aguantó sin novedad el viaje á caballo. Según noticias ulteriores ha seguido perfectamente bien. Al concluir este insignificante folleto me complazco en dar un voto público de gracias á mi apreciable compañero y distinguido amigo el Dr. Antonio F. López por la eficaz ayuda que me ha prestado al revisar y corregir el presen- te trabajo. San Luis Potosí, Noviembre de 1896. ® Z . 1 1 3 l v cAe t. ILTZDICXE. Pág PARTE I 'lx'I XIEK'A. - Capítulo 1°-Introducción 7 Capítulo 2?-De la desinfección de la vulva y vagina .... 9 ('apítulo 3°.-De la manera de hacer visible la vagina en todas sus partes 15 PARTE SEGUNDA. Capítulo 4° - De la raspa uterina por endometritis fungosa.. 22 Capítulo 5"--De la raspa uterina por retención de fragmen- tos placentarios 29 Capítulo f>°-De la raspa uterina por degeneración cancero- sa del endometrio 31 Capítulo 7"-De la raspa del cuello uterino por ulceracio- nes ó por vegetaciones cancerosas 35 Capítulo 8° Consideraciones generales sobre el cáncer ute- rino 37 Capítulo 9o- Taponamiento intrauterino por hemorragias complicando el aborto 42 Capítulo 10°-Discisión bilateral del cuello por estrechez congénita 49 Capítulo 11" Colpoperineorafias y amputaciones del cue- llo 53 Capítulo 12o-Extirpación de un pólipo fibroso implantado en el cuello uterino 57 ('apítulo 13° - De la vaginofijación uterina 60 ('apítulo 14° Délaretrofijación del cuello uterino á la fas- cia rectal 62 ('apítulo 15°-De la Histerectomía vaginal 65 RARTK TERCERA. OBSERVACIONES CLINICAS. Lámina, N'.'L F'1 F2- Explicación de ias figuras correspondientes á ia lám. I. Fig. i. El espejo llamado el "pompeyano" por haber sido encontrado por debajo de las lavas de Pompeya (Billroth, Handb. d. Fauenkr. Bd I pág. 75.) Fig. 2. Espejos vaginales de Sims, angostos y largos. Fig. 3. Espejo de Fritsch para la extirpación vaginal de! útero: ancho y corto. Fig. 4. Espejo de Doyen para el mismo objeto: ancho y corto. Fig. 5. Separadores vaginales de Péan: el rec- tangular y el de forma de bayoneta. Fig.3. Fig. 4. Ey.5. Lámina N°2. Explicación de las figuras correspondientes á la láni. II. F¿g. 6. Fig.S. Fig. 6. Sonda dilatadora de Doléris para lavar la cavidad uterina. Fig. 7. Pinza de Saenger para extracción de restos placentarios ó fragmentos de aborto incompleto Fig 8. Espejo bivalvo de Neugebauer. Fig. 9. Inserción normal del cuello uterino á la bóveda vaginal (B Schultze.) Fig. 10. Inserción viciosa del cuello uterino á la bóveda vaginal [B. Schultze.] Fig.7. Fáf.3. F¿g. 10. LámuiaN0 3. Fu/ 11 Fia. J2._ Explicación de las figuras correspondientes á la lam. III, Fig. 11.-15 Discisión bilateral del cuello según el método del Dr. Boryssowicz. Fig. 16. Tubo de drenaje de Saenger para la cavidad uterina, Flg. 13. Fig.14. Fig. 16 Fuj J5. Lánuna' N0/t. Explicación de las figuras correspondientes á la lám. IV. fy.ll Fig. 17. L tero, vagina y vejiga en sus relacio- nes fisiológicas. Fig. 18. Colpotomia anterior, es decir la inci- sión del pliegue vesico-peritoneal des- pués de haber despegado la vejiga del útero. Fig. 19. Vaginofijación del útero, es decir la su- tura de la pared anterior uterina di- rectamente á la pared anterior de la vagina. Fuj.lS. Fu/. 19. Lánuna/N0 5. Explicación de las figuras correspondientes á la lám V. Fcg.20. Fig. 20. Relaciones anatómicas de un útero re- troflecto. Fig. 21. Colpotomia posterior, es decir la inci- sión del Douglas, Fig. 22. Retrofijación uterina, es decir la sutu- ra del fondo de saco vaginal posterior á la fascia rectal con obliteración del infundibulo Douglasico. Fui. (il/fZ Fúj. *¿2. Lámina-N'16. Explicación de las figuras correspondientes lá a lám. VI. Fig. 23. Masage de los ligamentos sacro-uteri- nos en la parametritis posterior. Fig. 24. La oclusión de la vagina y del perito- neo en casos de extirpación total del útero, á pesar de la existencia de las pinzas á permanencia á la base del li- gamento ancho. Ftg. 23. F/g. 24