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U.S Dcporiment oi
HeoltK, Educolion.
ond Welfare, Public      Heolih Service        Bethesdo. Md      U 5 Deportmem of     Heollh, Educolion,    ond Welfare. Public      Heolih Service        Belhesda
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CONFERÊNCIAS
DE
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CLINICA CIRÚRGICA. 
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CONFERÊNCIAS
DE
CLINICA CIRÚRGICA
       FEITAS NO HOSPITAL DA CARIDADE   Q^ ty
DR. DOMINGOS CARLOS DA
SÍLVA
OPPOSITOR DA FACULDADE DE MEDICINA .
RECOLHIDAS E PUBLICADAS
PELO
ALUMNO—CONSTAMIO PONTUAL.
        BAHIA
Ty pogr»|»liia de J. C Tourinlio
1871 
wo 
AO  LEITOR.
  Dando publicidade ás Conferências de Clinica Cirúrgica, com
que o nosso illustrado  mestre  tornou memorável  o  curso de
Clinica Cirúrgica do presente anno, julgamos realisar o deside-
ratum de nossos collegas,  rendendo ao mesmo tempo venia ao
primeiro ensaio scientifico produsido entre nós.
  D'ora em diante os alumuos de Clinica externa terão um livro,
que os guie no estudo dos  factos cirúrgicos, já ensinando-lhes
os meios de observal-os, e comprehendel-os sob vistas verda-
deiramente scientificas, d'onde as noções exactas do diagnostico;
já formulando as indicações, e apreciando a importância dos me-
thodos curativos,  cuja acção é acompanhada dos detalhes con-
cernentes ao manual operatorio.
  Em suas conferências o autor com  a maior felicidade  reúne
em um só feixe tudo que ha de mais útil e vantajoso no estudo
clinico, deixando de parte as questões de  ordem puramente es-
peculativa, que tantas vezes são capazes de transviar os que co-
noeção neste gênero de investigações do caminho, que os pode
levar ás verdades praticas.
  O estudo das diversas aílecções cirúrgicas, consignadas neste
volume, é de  natureza essencialmente pratica,  e  consagra-se 
H                      AO LEITOR.
especialmente á verificação do apparato phenomenal, e sua im-
portância clinica,  resultante  da  apreciação e interpretação se-
meiologica. A preferencia da contemplação dos factos, que se
revelão como verdadeiros exemplos clínicos, sobre  o vago e
hypolhetico das  noções theoricas,  assenta-se na opinião de
Seneca, quando dizia:
            Longum iter est per proeccpta,
            Breve et efficax per exempla.
  O trabalho,  á que nos entregamos, si foi superior  ás nossas
débeis forças,  nos accumülando  de  fadigas e de vigílias—resta-
nos, como agradável compensação,  a convicção de que partirá
d'elle a iniciativa para outros,  que venhão prover mais  tarde
necessidades  ainda mais palpitantes do enshio; porque como o
nobre barão Alibert:  nous exhumons les exemples  les plus glo-
rieux pour les ofírir perpetuellement á  l'imitation des contem-
porains.
Constancio Pontual. 
PREFACIO DO AÜTOJ!
  A minha designação para Chefe de Clinica Ci-
rúrgica, no presente anno lectivo, me offerece a
opportunidade de firmar em um estudo doctri-
nario as opiniões que tenho em relação a certos
factos cirúrgicos.
  Não é a primeira vez que exerço estas func-
ções,  e  d'ahi  resulta certo modo  especial de
comprehender os phenomenos clinicos, que teem
sua origem numa operação do espirito, apôs a
meditação á cabeceira do doente.
  Não vae longe minha pretenção.  A instruc-
ção que se contém neste livro  deriva-se,  im-
mediata e quasi exclusivamente, das observa-
ções que elle encerra.
  Não procuro cobrir o meu humilde nome com
as honras do critério official: meu  fim, assim
como o único movei que me arrancou do silen-
cio tumular em que jazem  as letras médicas en-
tre nós, foi outro, fora do circulo mesquinho
das ambições vulgares.
  Com a presente publicação respondo ao appêl-
lo instante c razoável de uma  geração nova — 
IV
PREFACIO DO AUTOR
ávida Jo aprendizado nimiaiuentc proveitoso, e
pleno de solida instrucção, que se inicia á ca-
beceira do doente.
  ü campo é novo e vasto, as sementes teem sido
esparzidas pelos ventos;  mas,  não obstante, a
fertilidade  prove  o desazo e a negligencia. A
seara é abundante para animar a avidez e a co-
biça dos novos cultores.  Pouco ou nada temos
feito até o presente; e ainda assim,  em homena-
gem somente  ao nosso egoísmo.
  É  virgem,  pois,  o terreno  que me proponho
á lavrar, e o trilho sem ter receio de ser moles-
tado pelas urzes que for encontrando.
  Meu empenho no tirocinio  que tenho levado
neste anno lectivo, devo confessar com ingenui-
dade—não tem sido ensinar.
  Presta-se sempre um grande serviço á mcci-
dade toda vez que se lhe levanta os estímulos,
confortando-lhe o  espirito com a lição do exem-
plo  e da dedicação, por meio da qual somente lhe
é dado tocar os fructos da sciencia, amadureci-
dos pela observação  e pelo  estudo.
  É neste sentido que me  tenho esforçado em
prol do ensino, communicando-lhe uma feição
mais franca e por certo mais accessivel, estu-
dando os factos e apreciando-lhes a importância,
pondo em relevo seus caracteres e  surprehen-
dendo-lhes  as indicações,   em uma verdadeira
-conversação simples e quasi familiar. 
PREFACIO DO AUTOR
V
  üs casos  sobre que versão estas conferências
pertencem em sua maior parte ao serviço clinico
da Faculdade.
  Isto, porém, não me obsta de avivar as minhas
reminiscencias clinicas, submettendo a aprecia-
ção dos factos mais interessantes á confrontação
de alguns  casos  colhidos em minha clientela
particular.
  Apraz-me descobrir em muitos  dos  alum-
nos, que tão assiduamente me acompanharão
no presente anno escolar, aptidões que muito
se recommendão para c futuro.
  Cabe-me, pois, dirigir-lhes nestas paginas um
voto de animação.
  Ao  meu estimavel  e intelligente  discipulo
o Sr. Constando Pontual,  que com o mais lou-
vável desinteresse e dedicação tomou a si a ta-
refa de recolher e publicar estas conferências,
devo  em retribuição significar  o muito apreço
em que o tenho.
  Como um dos mais esperançosos representan-
tes desta geração medica, de que dependem os
destinos da cirurgia pratica, e o futuro das let-
tras médicas em nosso paiz, si o seu talento lhe
circumda de sympathias — impõe-lhe igualmen-
te o mais serio compromisso para com a Sc.en-
cia, que muito tem á esperar de sua admirável
perseverança e dedicação aos estudos práticos. 
 
           CONFERÊNCIAS
                   DE
CLINICA  CIRÚRGICA.
           DIAGNOSTICO DA  KERATITE.
                PIIH1EIRA CONFERÊNCIA.
SIMM AMO.—Noções geraes sobre  o estudo clinico—Importância da sjn-
  tbese symptomatologica—Condições indispensáveis á preencher-se na
  observação clinica—Bases do diagnostico cirúrgico—Alterações funccio-
  naes e anatômicas da keratite—Strnctura da cornea—A nova doutrina
  da inflammação julgada pelos meios de observação e pelos factos—Diag-
  nostico anatômico complementar.
  Meos senhores:
  O primeiro doente que  se apresenta á nossa ob-
servação é, como vedes, um rapaz que se queixa  de
uma affecção do  apparelho visual. Acabei de exami-
nal-o em vossa presença, e com quanto tenha sido
o exame  rápido e incompleto,  pelas poucas in-
formações que nos forão fornecidas comprehendeis
que se trata de um coso clinico, que reclama seria
attenção, principalmente d'aquelles que ensaião os pri-
meiros passos na observação á cabeceira do doente.
  É  um moço de vinte annos de idade, mais ou me-
nos,  corpo delgado, cabellos  castanhos, côr emba-
ciada,  pelle fina, musculatura tênue, e systema vas-
cular pouco desenvolvido.  O  seo temperamento é,
pois, lymphatico-bilioso.
  Elle refere  algumas  enfermidades,  de que foi 
2
PRIMEIRA CONFERÊNCIA
 acommettido na infância, e em todas ellas transpare-
 ce o vicio escrophuloso, communicando o seo cunho
 especial ao organismo inteiro.
  Este doente, porém, queixa-se actualmente de in-
 commodos do lado da funcção visual, quasi comple-
 tamente abolida, e as suas tentativas  de accommo-
 dação são accompanhadas de dores ciliares, que se
 estendem á região superorbitaria, e causão abundante
 epiphora.
  Concentráe toda vossa attenção sobre um assum-
pto, aliás tão digno de vosso estudo e de  vossa con-
templação; sede minuciosos no exame  d'este doente;
recolhei cuidadosamente todos os  phenomenos que
impressionarem os vossos sentidos; meditáe um pou-
co sobre cada um d'elles; porque ao cabo d'estas suc-
cessivas operações do espirito, descobrireis diversas
questões se levantarem, instando cada  qual  por uma
explicação adequada  e razoável.
  Si vos convido, e desafio até os  vossos esforços,
para este  primeiro tentamen clinico, não  é porque
 entenda que se trate n'este caso de uma individuali-
 dade mórbida rara, pouco conhecida e ainda menos
 estudada,  cuja  therapeutica  se ache  ainda envolta
nas trevas pela  natureza mesma de suas  manifesta-
 ções,  difficeis de uma interpretação franca e satis-
 factoria.
  Não;  apresento-vos simplesmente um specimen
 clinico, com o qual, eu vos asseguro, encontrar-vos- 
DIAGNOSTICO DA KERATITE.            3
heis freqüentemente na pratica, exigindo de vossa
parte  uma certa somma de experiência e de luzes,
no intuito de  estabelecer um  diagnostico bastante
preciso, afim que  os seos corollarios therapeuticos
não sejão em prejuizo do doente, e em desabono de
vossa reputação  scientifica.
   Apesar de toda  a franqueza  de suas  manifesta-
ções  symptomatologicas, por vezes vereis illudidas
as  vossas previsões prognosticas por  esta entidade
mórbida, que mal  comprehendida á principio zomba
depois dos melhores recursos, frustrando os  resulta-
dos therapeuticos.
   O doente vos interroga supplicante sobre o êxito
de sco tratamento, e ás múltiplas  indagações, já em
relação ao restabelecimento e o tempo que  elle de-
mandará, já em relação a natureza das modificações
porque houver de passar, e  mais do que tudo  o
gráo  de  aptidão visual susceptivel de ser conseguida,
á todas vós deveis como práticos esclarecidos satis-
fazer, revolvendo a bagagem de vossas reminiscen-
 cias clinicas, e aproveitando as luzes  de vossa illus-
 tração cirúrgica.
    Quando o homem soffre, é que reconhece o po-
 der superior da Sciencia, do  mesmo modo  que, no
 momento das angustias supremas, é que os espiritos
 superficiaes e levianos medem toda  a extensão das
 verdades eternas. E então é a mesma Sciencia que o
 arma do direito de exigir os recursos profissionaes, 
4             PRIMEIRA  CONFERÊNCIA

de que ella dispõe, e palavras ungidas  de sabedoria
que dissipem os seos temores, ou o premunão para
futuros perigos. E o medico  reconhece que é elle o
fiel depositário de thesouros sem conta, arrancados
dos arcanos insondaveis da  pratica, à força de pes-
quizas  audaciosas,  e de  perseverantes lucubrações.
  É emfim, senhores, um indivíduo que  se aproxi-
ma de vós, com o passo  lento e vacillante, com os
olhos  baixos e fitos no solo, a cabeça pendente, a
physionomia na immobilidade  de uma estatua,  e o
semblante pallido,  e profundamente  abatido, após
longas noites de dores e  de  insomnia.
  Os traços de seo rosto traduzem o desalento do
espirito, uma esperança  que se váe transformando
em desengano, uma idéa fixa da qual recua espavo-
rido, e que é toda—afflicção.
  Tentáe o estudo de um doente semelhante, e após
uma longa contemplação  dos phenomenos, que se re-
velão, vereis que, como em  um verdadeiro cortejo,
elles passão um por um a travéz  da fieira de vossa
apreciação, suecedendo-se e filiando-se em uma ad-
mirável regularidade;—e o  vosso juizo resultará da
observação synthetica.
  Em vossas pesquizas  cumpre não  haver lacunas,
porque  estas muitas vezes correspondem á parti-
cularidades preciosas, que podem transformar quasi
completamente a feição  mórbida,  e  conduzir-vos á
erros inevitáveis.  Além de tudo c indispensável que 
DIAGNOSTICO DA KERATITE.
5
o pratico seja methodico na  observação symptoma-
tica á cabeceira do doente.
  A moléstia não é somente um funccionalismo mór-
bido, e nem tão  pouco uma simples  anormalidade
anatômica.  Ella é mais do que isto; por  que  é  ao
mesmo tempo uma e outra cousa.
  O desarranjo  da  funcção   revela-se pelo incom-
modo, e disperta a attenção do doente, leva-o á con-
sulta do pratico; é um signal subjectivo.
  As alterações na  composição e na structura dos
tecidos  e dos órgãos, assim  como as condições me-
tabolicas de  seos elementos, explicão  as desordens
funccionáes, ou tem em relação a ellas uma existên-
 cia fortuita;  em todo caso,  porem, é  quasi sempre
 um plienomeno objectivo.
   Assim, meos  senhores, em  cada caso mórbido,
 na ausência de circumstancias, que nos encaminhem
 ás  suas causas próximas, cabe-nos de rigor em primei-
 ro  logar  conhecer, por indagações  hábeis e adequa-
 das,  o modo porque o elemento mórbido infiuio  so-
 bre as  forças  dynamicas, e em que  consistem os
 desarranjos  funccionáes;  em segundo logar, pela  ap-
 plicação  paciente e judiciosa dos  sentidos, e pela
 exploração armada de todos os grandes inventos da
 sciencia  moderna, apoderarmo-nos das lesões ma-
 teriaes dos  elementos dos tecidos  orgânicos de  or-
 dem local,  ou generalisadas na economia por  via
 dos systemas. 
o
PRIMEIRA CONFERÊNCIA
   Partindo  d'esta dupla base de  observação, po-
deis caminhar, certos de que, ao cabo de longas  e
fastidiosas pesquizas, vosso juizo diagnostico surgirá
repleto de luz.
   É assim que,  em relação ás alterações  funccio-
náes, nosso  doente se queixa  de ter soífrido do-
res intensas em ambos os olhos, as quaes se fizerão
acompanhar logo depois de uma  nevoa,  que medeia
a visão dos objectos, e que á todos communica uma
coloração inalterável.
   Esta nevoa, á  medida  que a moléstia attingia  a
sua maior  intensidade,  tornava-se mais  espessa  e
mais extensa, occupando a final todo o campo visual.
Elle sentia photophobia, a sensibilidade da cornea
era exaltada, as  dores adquirirão  notável violência,
resultando d'ahi o blepharospasmo, meio instinctivo
e  de ordem reflexa, em virtude  do qual  o  órgão
doente e eminentemente sensivel,  graças  á pródiga
distribuição de ramusculos  nervosos que recebe, se
furta á acção da luz.
   Mais tarde haveis  de  conhecer que  este pheno-
meno é um dos mais constantes na  observação cli-
nica, em relação á casos parecidos, que  exigem um
diagnostico  diíferencial, e si n'este doente não se
apresenta actualmente de  um modo pronunciado,
muitas vezes na  pratica,  principalmente quanto ás
crianças, será elle o  maior obstáculo que se levante 
DIAGNOSTICO DA KE11A TI TE.            7
ao diagnostico anatômico, e que impeça  as applica-
ções therapeuticas.
  Em minha  clientela  particular  já  tive occasião
de observar um caso semelhante. Tratava-se de uma
criança de 3 annos de  idade, mais ou  menos, que
apresentava  uma contracção espasmodica e violenta
dos músculos orbiculares das palpebras, a qual frus-
trava toda a  tentativa empregada com  o fim de des-
viar as  palpebras.  Não  me  foi possível chegar  á
examinar  o  estado da cornea, senão depois de  ap-
plicações  externas  prolongadas de glicerolado  de
atropina, do uso de banhos freqüentes de uma solu-
ção fracamente laudanisada, e de um tratamento geral
tônico. Somente então reconheci que havia uma ke-
ratite vascular intensa.  A peripheria  da cornea era
bordada por um circulo perfeito, formado de rami-
ficações vasculares finas  de nova  formação, diri-
gidas para o centro da cornea, e todas mais ou me-
nos parallelas entre si.
   Na symptomatologia, que acabamos de esboçar,
sobresahem  de um  modo  muito  notável, a par da
photophobia, as perturbações da visão.  O doente não
percebe as circumstancias de forma e configuração
dos objectos, que se lhe apresenta, estes são vistos
em uma verdadeira sombra, a travez de um nevoeiro
carregado.
   É raro que em affecções de natureza  intíammatoria
estes phenomenos,  que podem ter varias e  diffe- 
8
PRIMEIRA CONFERÊNCIA
rentes  interpretações, sejão tão notavelmente accu-
sados.
  No exame das alterações anatômicas  do appare-
lho visual, encontramos as razões d'estas perturba-
ções funccionáes nas mudanças intimas  de  contex-
tura,que seaccusão á simples inspecção ocuiar. Cabe,
portanto, ao observador empregar o maior cuidado e
escrúpulo na apreciação de caracteres, que freqüen-
tes vezes bastão para  firmar o diagnostico das  af-
fecções cirúrgicas.
  Antes de tudo chamo a vossa attenção para as di-
mensões da abertura palpebral. O mais rápido reparo
descobre a atresia das palpebras, que, attento o esta-
do exaltado de sensibilidade  ocuiar,  é  perfeitamente
explicada pela  tendência  instinctiva do doente  em
fugir da acção da luz intensa.
  Este phenomeno coincide visivelmente com o  es-
pasmo tônico  do sphincter palpebral, o que em rela-
ção a este rapaz é  fácil de  observar-se; porquanto
são numerosas as dobras radiadas da pelle  que cir-
cumscrevem  as  palpebras, e tal disposição presup-
põe  a contracção muscular.
  Procurando examinar o globo do  olho pelo desvio
dos bordos ciliares, a cornea  acompanha  o movi-
mento  communicado á palpebra superior, esconden-
do-se por detraz d'ella.
  Para poder-se examinar esta membrana ê preciso
instar com o doente para nos  encarar, e  então come- 
DIAGNOSTICO DA KERATITE.
9
ção a ser descobertos os caracteres da maior impor-
tância diagnostica.
  É assim que a conjunctiva ocuiar se mostra injec-
tada em toda sua superfície, sendo que em roda do
limbo da cornea esta injecção é muito mais pronun-
ciada, e affecta a forma perfeitamente circular, cons-
tituindo o que se denomina geralmente circulo pery-
keratico, ou circulo radiado pericorneano.  Os vasos
ahi são  mais numerosos, mais  ramificados, e para
isto contribuem as ramificações, que  se entrelaçam
em toda a espessura da sclerotica, terminando-se na
peripheria  da cornea em verdadeiras laçadas.
   Esta  membrana se acha sem o seu brilho normal;
ella tem perdido  o  reflexo com  que retrata os ob-
jectos que  lhe são collocados em frente; não é mais
transparente, assemelhando-se assim ao vidro despo-
lido.Pela observação lateral, áluz natural ou artificial,
sem que seja mister a inspecção  ophtalmoscopica,
reconhece-se que a superfície epithelial, que reveste
esta membrana, tem-se descarnado  em alguns pon-
tos, descobrindo a camada de tecido connectivo  sub-
jacente.
   Isto quer dizer, meos Senhores,  que se ha opera-
do uma verdadeira queda das  cellulas ephiteliaes,
as quaes  em virtude da acção desagregante, que
lhe communica  o movimento francamente inflam-
matorio,  deixão  verdadeiras perdas  de  substancia.
   A côr da cornea é uciuzcntada,  sendo em  alguns 
 jQ            PRIMEIRA CONFERÊNCIA

 pontos mais carregada do que em outros, o que de-
 monstra  que  as alterações  do  tecido  da cornea
 tem sua sede  nas  differentcs lâminas  desta mem-
 brana.
   Dahiresulta uma certa  semelhança,  que em urn
 exame rápido  se descobre, d'estas opacidades com o
 aspecto das nuvens  em um horisonte que annuncia
 tempestades.
   A abertura pupillar não apresenta modificação sen-
 sível,  e nem ha perturbação no humor aquoso.
   A pressão do globo ocuiar é muito dolorosa, e não
 denuncia mudança alguma de consistência e elastici-
 dade do órgão.
   Diante de dados tão numerosos, quanto significa-
tivos, a primeira conclusão clinica, que se impõe ao
vosso  espirito, tem relação á sede da moléstia.  É
 ella inquestionavelmente  na  cornea, por quanto a
perda de transparência d'esta  membrana basta  para
explicar as perturbações visuáes,  e o desnudamento
da camada de Bowman, expondo as immensas rami-
ficações á impressão dos agentes exteriores,  dá con-
ta das dores intensas que o doente accusa, e que o
obrigão á evitar a acção da luz sobre  elementos tão
sensiveis.
  Depois temos a injecção da conjunctiva á nos en-
caminhar para o ponto que soffre. E' assim que se
vê a cor d'esta membrana tornar-se  gradualmente
mais vermelha, á medida  que se aproxima do lim- 
DIAGNOSTICO DA KERA1TTE.
li
foo da cornea, onde já vimos  existir o circulo radia-
do que limita  o campo  vascular,  demonstrando  ao
mesmo tempo que a irritação é communicada á esta
membrana por simples irradiação.
  Sendo  assim, é claro  que os pontos mais próxi-
mos do órgão,  que é sede do phenomeno inflammato-
rio primitivo, devem  ser mais intensamente affecta-
dos, revelando este acréscimo  de irritação por uma
coloração mais fechada.  Esta correlação é ainda ma-
nifesta na phase regressiva da inflammação, em que
vê-se a  injecção perykeratica  diminuir, e mesmo
desapparecer,  á medida que as opacidades cornea-
nas  tornão-se  mais tênues, ou que a  transparência
d'esta membrana é restabelecida.
  Quando ainda não fossem sufficientes estas consi-
derações, bastaria a ausência de qualquer lesão cm
ponto differente para que adquiríssemos a certeza,
de  que  em face de alterações funccionáes  de  um
critério diagnostico tão evidente se tratava de uma
lesão de  natureza inflammatoria da cornea.
  Já vedes  pois, senhores, que  não  é  tão difficii
quanto á principio vos deveria afigurar o diagnosti-
co da moléstia, que apresenta este doente; trata-se
simplesmente  de uma keratite.
  D'est'arte   comprehendeis  efue para  chegarmos
ao conhecimento diagnostico de uma aíTecção é ne-
cessário fazermos mentalmente uma resenha de suas
manifestações  symptomaticas,  comírontal-as  com 
 J2            PRIMEIRA  CONFERÊNCIA

 os traços physionomicos que lhe pertencem; e por
 meio desta apreciação comparativa, que surgirá a luz
 em vosso espirito.
   A  ausência destas formulas nem sempre  frustra
 o  conhecimento  da moléstia. Do mesmo modo que
 certos indivíduos são reconhecidos -pelo mais insigni-
 ficante signal, isolado de muitos outros, algumas ve-
 zes é possível conseguir-se idêntico resultado na pra-
 tica em relação acertos casos clínicos.
   Vistes como no facto que á pouco vos apontei, a pro-
pósito do  symptoma  blepharospasmo, foi-me  pos-
sível descobrir, na ausência da inspecção ocuiar, que
se tratava de uma keratite, e não de qualquer ou-
tra enfermidade da cornea. É certo que  a idade do
 doente era uma circumstancia  importante  para o
 diagnostico, por  ser esta  moléstia apanágio da tenra
idade; muito devião contribuir para esse juizo  clinico
 o  lagrimejamento copioso, as dores ciliares intensas;
porém mais do que  tudo o horror á luz, que deter-
minava a contracção espasmodica e violenta dos mús-
 culos orbiculares.
   É, entretanto, somente o aspecto especial da cornea
 que nos dá o diagnostico  da variedade.
   Tentando traduzir os factos anatômicos que carac-
terisão a keratite, e que são susceptíveis de  sofírer
 notáveis modificações, segundo a natureza da causa
 que actuou, e principalmente a configuração que af-
 íectão, assim como a natureza dos tecidos que tem 
DIAGNOSTICO DA KERATITE.
13
por sede,  encontramos muito  naturalmente  quatro
variedades de keratite, que são susceptíveis de dis-
tinguir-se perfeitamente entre si.
  A primeira variedade comprehende os casos assás
numerosos, em que a cor esbranquiçada e a opaci-
dade relativa da cornea presuppõem uma  actividade
prolífica,  que pode  estender-se á  toda  superfície
desta membrana, ou  penetrar a travéz d'ella com-
prebendenda  muitas de suas lâminas  constituintes.
Esta variedade  poderá ser  denominada plástica ou
tohcrente, baseando-se  na tendência  hyperplasica,
compatível com a  conservação  dos movimentos de
assimilação  e  desassimilaçãov mas com  vantagem
notável do primeiro.
  A segunda variedade, que é muito commum nos
primeiros annos da vida, torna-se  notável pelo de-
senvolvimento de vasos de nova formação  em consi-
derável abundância  numa membrana,  onde  elles
normalmente não existem; é a keratite vascular.
  A terceira variedade é conhecida  debaixo do nome
de panosay quasi sempre precedida de uma alteração
de contiguidade, á que deve sua razão de ser.  A cau-
sa irritante actüa sem cessar, por isso que  ella existe
no  órgão mesmo da visão, ou  em seos apparelhos
protectores, e dá logar á uma verdadeira  hypertro-
phia da lamina de  tecido connectivo  subepithelial.
  A quarta e ultima variedade, tendo como  a pri-
meira sua se'de  anatômica exclusiva nos  elementos 
54            PRIMEIRA CONFERÊNCIA

cellulares,  ditTere  entretanto em sua  tendência  á
romper o  equilíbrio nutritivo, exagerando o movi-
mento de decomposição, em virtude do qual as pro-
liferações mórbidas tornão-se incompatíveis  com a
vitalidade  que as rodeia. A eliminação é o pheno-
meno physio-pathologico, que se  [segue; o resultado
clinico é  a perda de substancia, que cumpre pre-
encher.
  Esta variedade comprehende  todos os casos, em
que uma ulceração superficial ou profunda se apre-
senta no tecido  da  cornea, e cabe-lhe por tanto o
nome de ulcerosa.
  Quer ella seja  devida á formação de uma simples
vesicula  ou papula  semelhante  ao grão  de  sagú,
quer se apresente debaixo da forma de uma phlyc-
tena, ou succeda a um verdadeiro abscesso da cor-
nea, o que sempre denota uma  alteração mais pro-
funda d'esta membrana, o phenomeno anatomo-pa-
thologico não diversifica, nem as tendências mórbi-
das  funccionáes  que  a  caracterisão.
  Segundo a classificação que acabo  de offerecer á
vossa consideração, como a  que me  parece melhor
explicar as differenças   clinicas,  que  na pratica são
susceptíveis de se apresentar, comprehende-se sem
maior difficuldade que  no caso, que tendes presente,
trata-se da primeira variedade,  isto  é—de uma ke-
ratite plástica ou coherente.
   Isto,  porem,  não  é  sufficiente para satisfazer   de 
D1ACN0STIC0 DA KERATITE.
15
um modo preciso ás exigências diagnosticas, que o
vosso espirito de observador ambiciona.
  Para  precisar ainda mais o  conhecimento anatô-
mico da moléstia tornão-se indispensáveis noções
mais positivas.  É  assim que  chegareis  ao estudo
da sede dos phenomenos mórbidos, não já em re-
lação ao órgão que  é  complexo em sua  structura,
nem em relação ao tecido; porem á  respeito das di-
versas camadas que entrão na composição da cornea.
   Para  o  conhecimento d'esta noção diagnostica
complementar são  necessárias algumas considera-
ções anatômicas, com quanto muito rápidas, no to-
cante ao que pode esclarecer  os problemas que se
levantão á cabeceira do doente, e  que não podem
ser resolvidos,  senão com a precisão anatômica.
   A cornea, meos senhores,  compõe-se de  diffe-
rentes  camadas; a disseção e o estudo  microgra-
phico descobrem com a maior evidencia quatro planos
differentes,  cada um de structura especial.
   Partindo de fora temos a considerar em primeiro
logar—a camada epilhelial, que consiste em algumas
stratificações descansando  sobre uma delgada lami-
na de tecido conjunetivo: segundo—uma membrana
homogênea e elástica, que é conhecida pelo nome de
membrana de Bowman, cujo papei julga-se geral-
mente   ser  o de reproduzir e renovar o  epithelio:
terceiro—uma lamina própria, mais  espessa do que as
outras,  composta  abundantemente  de cellulas es- 
ir»
PRIMEIRA CONFERÊNCIA
 ireliadas mui parecidas com as plasmaticas, e arran-
 jadas em  tão  grande numero de stratificações, que
 Henle assegura ser superior á trezentas: em  quarto
 logar de uma membrana elástica  interna, de com-
 posição análoga á de Bowman,  e que é  conhecida
 debaixo do nome de membrana de Demours, ou de Des*
 cemet. Esta lamina supporta uma camada  epithelial,
 que  é banhada pelo humor aquoso.
  Deduz-se d'esta disposição anatômica, que alias se
 concilia com os phenomenos clínicos, que das quatro
 membranas  apenas  duas são susceptíveis de mani-
festar o phenomeno inflammatorio por serem as úni-
cas que encerrão os  elementos,  onde se  passão as
modificações que o caracterisâo, e são—a delgada ca-
mada de tecido conjunctivo sub-epilhelial, e a mem-
brana própria da cornea.
  A  explicação d'este modo extranho  de compre-
 hender-se  os  caracteres  anatômicos  da keratite
 contem-se nos trabalhos   modernos, de  que se ins-
pira  actualmente o estudo clinico,  e que por elle são
 todos os dias confirmados. Só pode dar-se o pheno-
 meno inflammatorio  onde existem elementos cellu-
lares.
  Até bem pouco tempo julgava-se que a  inflam-
mação se traduzia pelos quatro synchronos cardiáes—
dolor, rubor, calor et tumor.  Isto significava sim-
 plesmente que a luz não se havia ainda feito; por
que ella devia sahir  clara e  brilhante do  gabinete 
DIAGNOSTICO DA KERATITE.
17
dos micrographos. E si não, o que seria a hyperhe-
mia  mais do que a tradução fiel de tão grosseira
apreciação?
  A duvida, entretanto,  teve sua  origem nos ar-
raiáes  clínicos. A exsudação foi um facto que não
poude passar desapercebido aos espíritos mais adian-
tados.  A iniciativa pertencia,  portanto, aos estudos
anatômicos.
  O professor  Robin acudio  ao generoso appêllo,
e todos os seos trabalhos consistirão em ligar a maior
importância ao papel dos capillares, origem de todo
o trabalho exsudativo.
  Estavão, porém, guardados para  uma epocha, que
marcará  na historia da Sciencia a legitima  ascen-
dência da  philosophia  anatonomica,  os  trabalhos
de His e IwanofT, os  quaes vierão demonstrar  que
o  caracter  anatômico  devia  ser mais  elementar,
como ja o previa a clinica. Era justamente a keratite
a  moléstia, que dava  mais corpo á  estas previsões
pathogenicas.
  A cornea, geralmente é sabido, não contém vases
sangüíneos.
  Para o desenvolvimento da inflammação, como an-
tigamente se considerava, fazia-se mister o affluxo de
sangue para aparte, a  sua demora e oscillações nas
redes capillares, e como complemento característico
a exsudação de um blastemo. E como se poderia ex-
plicar estes phenomenos na  ausência completa do li- 
18
PRIMEIRA CONFERÊNCIA
  quido que o  determinava, e dos tecidos em que de-
  verião ter logar?
   E, no  entanto, jamais  se negou  o caracter in-
  flammatorio da  moléstia.  Isto demonstrava  que a
  verdade era outra, e ella a final appareceo de  um
  modo á não deixar duvida.
   Depois que se conheceo as  funeções das cellulas,
 cuja  perfeição funccional  se  revela por modifica-
 ções tão numerosas e notáveis, que  fazião lembrar
 os phenomenos, com quanto mais aperfeiçoados, que
 tinhão por theatro os órgãos ou os apparelhos, não
 era mais possível por-se em  duvida a  sua  auto-
 nomia perante a organisação.  Como, pois, se ne-
 garia o funecionalismo  anormal,  onde  existião at-
 tributos physiologicos, cujas manifestações devião
 presuppor alterações de ordem á  constituir o  casus
 morbi?
  Em relação  aos phenomenos inflammatorios, a ir-
 ritação é de ordem nutritiva, e  um acréscimo de ac-
tividade justifica a multiplicação dos  elementos cel-
lulares por  divisão nuclear, e as formações endo-
 genas.
  Façamos agora as applicações  clinicas que  vem
ao caso.  Aqui  encontráes,  ao  envéz da  vermelhi-
dão,  a cor acinzentada  de uma  membrana,  cujos
elementos cellulares mostrão-se ao mycroscopio tão
abundantes, que sua densidade deve ter augmentado 
              DIAGNOSTICO DA KERATITE.           19

 sensivelmente pela pressão reciproca  dos mesmos
 elementos, uns contra os outros.
   Óra, si o núcleo  reflécte a luz, e se apresenta á
 observação debaixo da forma de uma mancha som-
 breada, comprehende-se  que  a multiplicação nucle-
 ar, estendendo a superfície que reflécte os raios lu-
 minosos, deve dar a razão da perda de transparência
 da cornea,  e da cor característica  que  ella toma,
 sem  que para isto seja preciso valermo-nos de um
 facto puramente chimerico, como é a infiltração  al-
 buminosa. Em relação ao  volume  podeis verificar
 que  não  existe  cousa alguma  parecida com tu-
 mefacção.
   Seria, portanto,  uma negação absoluta da natureza
 inflammatoria mesma, tal como era ella  concebida,
 attento o estado da cornea n'este gênero de affecção.
   Ainda mais; estáes acostumados á ouvir proclamar-
 se a importância do papel dos capillares  no  pheno-
 meno  inflammatorio, e aqui á cabeceira do  doente
 encontráes o mais solemne desmentido. Acháes-vos
 diante de uma verdadeira inflammação, capaz de a-
 mollecer a  cornea,  de ulceral-a  e, o  que é ainda
 mais  significativo,  de dar logar a formação  de púz;
 e esta inflammação reside em um órgão, onde não
ha capillares; muito  ao contrario vê-se a irritação
nutritiva determinar a formação de vasos accidentaes.
  De tudo isto se  conclue, senhores, que  era  já
tempo de passar o visto ás doutrinas antigas. A Scien- 
2Q            PRIMEIRA CONFERÊNCIA

cia hodierna, forte pelas conquistas da  pathologia
experimental, não lhes pode mais  prestar  o seo
apoio.
   D'ora em diante para vós a inflammação não será
mais do que  o resultado de  uma irritação cellular,
manifestada por uma  exageração nutritiva,  redu-
zindo-se tudo á uma simples equação:  Inflammação
=á proliferação cellular.
   Devemos agora, senhores,  tocar o termo d'esta já
tão longa  conferência.
   Não foi  debalde que intentei gravar-vos na  me-
mória a svnopse anatômica da cornea.   D'ella á cada
passo na pratica cirúrgica  precisamos;  e  é em re-
lação ao caso que tendes á vista, que  sua máxima
importância se levanta em relevo.
   Não é somente o diagnostico da espécie mórbida
a respeito  de sua sede determinada, que procuramos
ao cabo de nossos estudos  clinicos á cabeceira do
doente.
   A Sciencia tem  multiplicado, e aperfeiçoado tão
admiravelmente os meios de observação clinica, que
podemos  dizel-o:  ha um tal ou qual direito  que as-
siste ao pratico de attingir uma precisão diagnostica
maior.
   Carecemos da determinação clinica  da  variedade
mórbida,  que robusteça osjuizos anteriores; e igual-
mente da  variedade anatômica, que por si só  muitas
vezes poderá  resolver  os  problemas  difficeis do 
DIAGNOSTICO DA KERATITE.
21
prognostico, sendo até capaz de modificar as indica-
ções curativas, e variar largamente os methodos the-
rapeuticos.  Mas a variedade anatômica, ligando-se
intimamente á structura mórbida, estabelece os seus
traços característicos.  É somente por meio d'estes,
e por uma inducção scientifica, que devemos chegar a
distinguir os casos diversos de keratite  de qualquer
variedade que seja.
   São dois os  modos  que nos  levão á este  resul-
tado; o primeiro  diz  respeito aos caracteres   colhi-
dos pela  simples inspecção ocuiar;  o  segundo re-
fere-se á espessura das lâminas da cornea, em  que
residem  as alterações pathologicas.
   Em quanto ao primeiro temos a keratite circurm-
cripta, que alguns cirurgiões considerão partilha dos
indivíduos escrophulosos, e a disseminada ou diffu-
sa, muito mais  freqüente na pratica,  por  ser quasi
sempre devida á acção phlogogena dos  agentes irri-
tantes. Estas distincções assentão sobre dados, que
são relativos á extensão em que  se observa as mo-
dificações phlegmasicas.
   No tocante as differenças de  espessura da cornea,
compromettida  pelo  movimento  inflammatorio, ha
á distinguir-se a keratite superficial e a intersticial
ou profunda.
   Do quanto tendes observado n'este doente,  graças
ao methodo de  apreciação que tenho empregado a
respeito dos caracteres clínicos, collocadas todas as 
22
PRIMEIRA  CONFERÊNCIA
manifestações phenomenaes em frente d'estas con-
clusões, que  se derivão tão lógica  e  naturalmente
dos factos, torna-se fácil conhecer que a keratite do
nosso doente, sendo  da  primeira  variedade, é  ao
mesmo tempo diffusa  e intersticial. 
TRATAMENTO DA KERATITE-
                  SEGUNDA CONFERÊNCIA.

StMMARlO—Bases do tratamento racional—Repouso do globo ocuiar e dimi-
  nuição da pressão interna—Occlusão palpebral, e  compressão—Medica-
  ção empírica—Nitrato de prata e seus inconvenientes—Indicações eau-
  saes—Classificação da keratite em relação ao tratamento geral—Pres-
  cripções para combater o estado escrophuloso—Acção do óleo de ligado
  de bacalháo—Influencia  do herpetismo e prescripções therapeuticas—Do
  uso das pommadas irritantes e dos collyrios puherulentos.

   Meos  senhores:
   Depois da determinação diagnostica resta-nos re-
solver os difficeis  problemas, que  se ligão ao trata-
mento desta aíFecção  em geral,  e  especialmente  os
que interessão ao doente, de que nos oecupamos em
nossa anterior entrevista.
   Si o estudo da physiologia pathologica, e as tenta-
tivas reiteradas e audaciosas á respeito da natureza
das  moléstias, fazem do medico um sábio, o conheci-
mento dos agentes cirúrgicos, e seo emprego artístico
e hábil,   o recommendão como  o homem mais útil á
humanidade. O feliz consórcio d'estas duas condições,
tão  difficeis  de   se  encontrar na pratica quotidiana,
deverá ser  o vosso maior desideratum,  e o  melhor
de vossos anhélos.
   Ha, entretanto,   ao  lado d'estas vantagens profis- 
24
SEGUNDA CONFERÊNCIA
sionaes outras, que habilitão o pratico á comprehen-
der e decifrar os phenomenos, reunil-os confrontan-
do e estudando a sua compatibilidade clinica, d'onde
tira  a sua origem  o que se chama,  á cabeceira do
doente—indicações.  Estas merecem  ser bem apre-
ciadas e discriminadas com precisão; por que sobre
ellas é que se assenta o tratamento racional, o único
que honra ao cirurgião, e que nobilita a Sciencia, que
não  se pode contentar com conhecimentos vagos e
indeterminados.
  É assim que  si as medicações procurão preencher
indicações verdadeiras, o êxito das prescripções deve
corresponder-lhes; do mesmo modo que si a thera-
peutica foi  timida e impotente, ou baseada em dados
que offereção  uma  base vacillante e falsa, tal como
uma indicação  que  não é a legitima expressão dos
phenomenos mórbidos—os resultados serão nullos,
ou  aliás em grave prejuizo do doente.
  Outra  questão por demais séria e importante é a
da opportunidade na intervenção cirúrgica, e tão dif-
ficil se torna ella em certos casos delicados, que ás
vezes nos expomos a erros grosseiros intervindo na
phase da moléstia,  em que a expectação é imposta
pelo  caracter da mesma enfermidade em relação ás
forças orgânicas, e ás diversas e numerosas circums-
tancias, que podem concorrer no fim de modificar
 as indicações.
   Quando collocado  á cabeceira do doente o cirur- 
TRATAMENTO DA KERATITE.
25
gião tem o rigoroso  dever de apontar as indicações
diversas, que  transparecem da  observação clinica,
deduzil-as  e coordenal-as na ordem de sua impor-
tância relativa, aproveitando depois os recursos de
que dispõe a Sciencia, para o que torna-se impres-
cindível conhecer, e  apoderar-se do melhor meio de
empregal-os com o fim de debellar o estado mórbido.
  Em uma primeira  analyse descobre-se duas sortes
de  indicações, cuja distincção é do maior alcance na
pratica; e são as indicações geraes e especiaes. Aquel-
las se prendem á um grupo de moléstias reunidas
por um symbolo determinado de identidade, já em
relação aos seos caracteres anatômicos, já a respeito
de  sua referencia causai; estas dependem  das ten-
dências successivas e variáveis da evolução mórbida,
e da acção  dos modificadores diversos, internos ou
externos,  capazes de produzir  situações mórbidas
distinctas.
   Na ordem que fica assignada a primeira indicação
 que nos cumpre satisfazer, em relação a este doente,
 é dar repouso ao órgão que sofFre.
    Para  nós que já  conhecemos em  que consiste o
 movimento inflammatorio, e os principaes phenome-
 nos clínicos que o caracterisão,  quando manifestado
 nos diversos  órgãos, é inadmissível a  existência de
 alterações  anatômicas e manifestações funccionáes,
 sem a concomitância de um symptoma constante—
 a dor.  Si este phenomeno, aliás tão notável por sua 
26
SEGUNDA CONFERÊNCIA
 intensidade e por sua pertinácia, como ordinariamente
 acontece, é explicado durante a acuidade inflamma-
 toria da cornea pela riquesa nervosa d'esta membrana,
 a grande mobilidade do órgão adaptando-o  ás fun-
 cções accommodativas realisa as tendências, que são
 instinctivas no órgão, de se pôr em relação com  o
 mundo exterior,  e entretém o estimulo que poderá
 eternisar a moléstia.
  Alem d'isto comprehende-se que esta membrana
 não é  indifFerente ás contracções  do músculo ciliar,
 tornando-se mais distendida no exforço  da accom-
 modação.
  D'esta sorte ao lado do  repouso colloca-se uma
 nova indicação, que é dependente da tensão ocuiar,
 podendo variar  nas diversas condições  funccionáes
 do órgão inflammado. Conseguimos satisfactoriamente
 preenchel-as ambas mediante instillações da seguinte
 solução mydriatica, de um emprego quasi quotidiano
 na pratica ophtalmologica:
  Sulfato neutro de atropina....  5 centigrammas.
  Agoa distillada..............  15 grammas.
     d. s.  a.
  Com este collyrio podemos obter o gráo desejado
 de  actividade medicamentosa  pela applicação mais
 ou menos repetida, conforme procuramos uma acção
therapeutica mais ou menos pronunciada, e dura-
 doura.
  Quando  se quer um effeito  lento e prolongado 
TRATAMENTO DA KERATITE.
27
basta aconselhar-se instillações duas vezes ao dia,
ordinariamente pela manhan e á noute;  no caso de
receios de complicações para o lado do iris, e a pro-
ducção de synechias, poder-se-ha gottejar  o collyrio
entre as palpebras de duas em duas horas.
   A atropina possúe uma acção importante em rela-
ção  ao  músculo ciliar,  e ás fibras musculares que
constituem o sphincter da pupilla.  Este effeito é de
ordem  puramente local,  consistindo  na diminuição
de centractilidade muscular,  a qual volta logo que
cessa a medicação, não sendo d'est'arte mais do que
 uma simples paresia  d'estes  órgãos. Os resultados
 do phenomeno  são—a dilatação da pupilla, a immo-
 bilidade e inércia do iris, cfonde a  menor actividade
 secretoria d'este órgão, a qual se localisa no tractus
 UVeal—a diminuição da pressão interna do olho, effei-
 to que  é  ainda garantido  pela impossibilidade  ás
 tendências accommodativas—e a ausência do afluxo
 sangüíneo para o órgão,  afluxo que só  a  accommo-
 dação  pôde determinar nas raias do funccionalismo
 physiologico.
    Ainda  uma  vantagem resalta  d'estas  mudanças
 intimas, que achão tão satisfactoria explicação na abo-
 lição temporária da centractilidade do músculo ciliar,
 as quaes vem á ser—regularisar a pressão já diminuí-
 da em virtude da menor actividade secretoria  dos
 humores.
    Alem d'esta applicação cumpre ao pratico attender 
28
SEGUNDA  CONFERÊNCIA
 á outras circumstancias, que muito podem concorrer
 para apressar o resultado curativo.
   Certamente  o repouso  do órgão deixará de ser
 completo, si o não afastarmos da influencia directa e
 prejudicial dos agentes exteriores,  que dadas certas
 condições são capazes de desenvolver uma acção ir-
 ritante bem accentuada, elevando o coeficiente de
 acuidade  inflammatoria, que nos cumpre a todo  o
 transe evitar, ou ao menos prolongando-a indefinida-
 mente  É  por  isso que  no tratamento da keratite  é
 sempre  de grande vantagem a occlusão palpebral
simples ou acompanhada da compressão,  que pode
ser realisada por um simples aparelho, para o qual
bastará ao cirurgião  dispor de uma atadura tendo
quatro dedos de largura, e  pouco mais de quatro va-
ras de extensão.
  Em certos casos acompanhados  de blepharospas-
mo, tão  intenso que prive  ao cirurgião de examinar
 o globo do olho,  em logar das instillações do collyrio
 de atropina deve-se recorrer á uma pommada,  em cuja
 composição entre esta substancia, podendo-se empre-
 gar em compressas sobre  as palpebras fechadas. O
 seo effeito não é tão rápido como o do collyrio; porém
 sendo este de uma  applicação difficil, e até impossí-
 vel,  conseguiremos em compensação a  mydriáse,
 preenchendo ao mesmo tempo uma outra indicação,
 que  é proteger o órgão inflammado do contacto do
 ar ambiente, das moléculas e monadas  que  nelle se 
             TRATAMENTO DA KERATITE..          29

achâo em suspensão, e muito principalmente da acção
da luz solar.  Consegue-se este resultado com a se-
guinte prescripção:
  Glycerolado de amido........30 grammas.
  Sulfato neutro de  atropina.....15 centi grammas.
     m. s.  a.  Para ser renovada a applicação duas
vezes ao dia.
  Quando, porém, é medíocre a intensidade do mo-
vimento phlegmasico attingireis vantagens praticas
idênticas, aconselhando ao doente simplesmente o uso
de vidros neutros, e obrigando-o á fugir dos lugares,
em que a claridade é muito viva.
  Nos casos raros em que estas prescripções não são
succedidas do resultado desejado, e que contra toda
espectativa as dores ciliares não  tenderem á desap-
parecer, deveis lembrar-vos  das loções laudanisadas,
empregando-as muitas vezes ao  dia, podendo igual-
mente prescrever o uso do seguinte collyrio:
  Cyanureto de potassium.......   1  decigramma.
  Agoa de louro-cerejas.........    2  grammas.
  Unto balsamico..............  30     »
     m. s.  a.  Para ser feito em trez ou mais appli-
cações diárias.
  As loções laudanisadas podem ser simples solu^
ções obtidas mediante a prescripção de
  Agoa commum..............500 grammas.
  Laudano de Sydenham........   2   »
m. s. a. 
30
SEGUNDA  CONFERÊNCIA
  Muitas vezes será de maior vantagem dar-se por
vehiculo o cosimento de alface, de tanchagem, ou a
infusão de meimendro, conservando a mesma relação
na dosagem para com a substancia activa.
  Para combater o phenomeno,  dor,  quando elle
torna-se persistente e rebelde, aconselha-se também
as fricções mercuriaes em roda das palpebras, prin-
cipalmente na região supra-orbitaria, e nas proximi-
dades das têmporas.
  A formula  da fricção mercurial de que faço ordi-
nariamente uso é a seguinte:
  Unguento napolitano...........24 grammas.
  Extracto de belladona..........  8     »
     m. s. a.  Para fazer duas vezes ao dia.
  Seo uso será suspenso desde que se manifestarem
 os phenomenos de intoxicação mercurial, que alguns
 práticos  ao envéz procurão obter como condição da
 cura.
   Estes meios nem sempre cortão todas as difficul-
 dades, que são susceptíveis de se apresentar na pra-
 tica. É assim que casos ha  de tamanha intensidade
 inflammatoria, ameaçando rápidas  e promptas irra-
 diações para as membranas  profundas do olho, que
 obrigão o pratico á recorrer ao  emprego de sangue-
 sugas na região temporal correspondente, ou no tabi-
 que nasal. De qualquer sorte  que seja  é esta uma
 medicação contra a qual deveis estar sempre preve-
 nidos, aguardando o seo emprego para os casos, feliz- 
TRATAMENTO DA KERATITE.
31
mente muito raros, em que de concomitância com a
inflammação  se manifesta um movimento  hyperhe-
mico.
  É escusado diser-vos que afim de abater-se o es-
timulo local, d'onde tira sua origem a natureza mes-
ma da  affecção,  muitas e variadas applicações são
ainda  recommendadas,  e generalisadas na  pratica,
cujas vantagens reaes estão muito longe de justificar
o enthusiasmo, com que tem  sido acolhidas. N'este
numero encontramos entre muitos outros meios que
devem ser banidos por uma vez da pratica,  taes como
o vesicatorio,  o sedenho,  as applicações frias, e os
drásticos, que  representão ainda na epocha actual o
predomínio das idéas humoristicas e empíricas, feliz-
mente hoje abatidas diante da luz, que tem derra-
mado  a therapeutica moderna.
   O mesmo,  entretanto, não se pode dizer  á respeito
dos laxativos  salinos, cuja acção favorece  de uma
maneira efficáz a retrogradação mórbida, sem pôr em
 contribuição as forças nutritivas.
   Eu administro  sempre com as mais notáveis van-
tagens os agentes d'esta medicação, preferindo entre
todos  o sulfato de magnesia,  cuja acção é  mais tole-
rada pelo tubo gastro-intestinal,  alem  de ser mais
francamente  deprimente do movimento inflammato-
rio, quando associado á umvehiculo, cujo effeito sobre
 as funcções  digestivas  seja de ordem  á levantal-as
 do abatimento, em que tendem á cahir. N'este sen- 
32
SEGUNDA CONFERÊNCIA
tido qualquer preparação outra não será por certo
mais agradável e útil do que a agoa gazoza.
  É assim que tenho sempre o habito de começar o
tratamento  d'esta  moléstia pela  administração da
agoa de Sedlitz, voltando á ella freqüentes veses du-
rante a phase aguda  da keratite.  N'esta preparação
a dose do sal de magnesia é susceptível de variar á
vontade do pratico:
  Agoa de  Sedlitz (contendo  de 30 á 60 grammas
de sulfato de magnesia).......----   Uma botelha.
  M.   para tomar aos copos.
  Entre os  meios  cuja applicação em certo tempo
attingio tão amplas  proporções, dos quaes a ignorância
e o charlatanismo  tanto tem abusado, encontrão-se
irritantes de toda a natureza, distinguindo-se em pri-
meira  ordem pelos seos resultados mais pronuncia-
dos, e  por ser uma substancia  mais conhecida, o ni-
trato de prata.  Ainda hoje na deficiência  de conhe-
cimentos especiaes abusa-se das  propriedades, e da
acção enérgica e violenta d'este medicamento.
  Entre nós sobretudo,  quasi que não ha doente de
olhos,  para  o qual  não tenha sido prescripta seme-
lhante substancia. Os factos,  entretanto, fallão muito
alto contra ella em relação ás diversas variedades de
keratite.
  Si em certos individuos pouco excitaveis, nos quaes
a moléstia tem seguido uma marcha muito morosa,
o uso do nitrato de prata não se faz acompanhar de 
TRATAMENTO DA KERATITE.
33
phenomenos perturbadores de toda ordem, e até da
cegueira, na grande generalidade dos casos os doentes
acabão  repellindo esta applicação pelo acréscimo
de dores, que se manifesta em diametral opposição á
seos effeitos abortivos, tão altamente proclamados.
Mas não é só isto; não tarda a manifestar-se uma al-
teração na funcção visual, que ao pratico parece uma
simples mudança  de phase  na evolução mesma da
moléstia; porém que o doente  atribúe somente aos
resultados infelizes de uma applicação perigosa.
   Quem sabe que, d'esde o começo da inflammação
da cornea,  dá-se a descamação do epithelio em mui-
tos pontos  de sua superfície, conhecendo as  expe-
riências  modernas que convergem para demonstrar
a  facilidade de penetração dos líquidos a travéz a
substancia  da  cornea, as quaes são tão brilhante-
mente exemplificadas  no emprego de uma solução
de atropina, que cinco  minutos depois da instillação
é  encontrada no humor aquoso, comprehende per-
feitamente o modo pelo qual as infiltrações metalli-
cas podem ter logar na substancia da cornea, tor-
nando-a total e irremediavelmente opaca.
   Não ha muitos dias que tive  occasião de observar
um facto, que tem a maior relação com o que acabo
de mencionar acerca das desvantagens, á que pode
dar logar o nitrato  de prata.
   Fui consultado por um indivíduo que se achava
completamente  privado  da  funcção  visual, e que 
34
SECUNDA  CONFERÊNCIA
procurava ainda melhoramento para o seo estado em
alguma operação.  Elle tinha a cornea direita de uma
alvura especial, tal  como  não costuma acontecer
após as diversas affecções d'esta membrana,  e que
só achava semelhança na cor mesma da sclerotica,
de que parecia  simples continuação.
  Este  homem, que  uma  disposição  tão  curiosa
apresentava no  olho direito, ficou mais tarde privado
da visão pelo outro olho em virtude de uma ophtal-
mia  sympatica, dando logar ás diversas alterações,
que esta affecção é capaz de produzir  nas differentes
membranas e meios do globo ocuiar.
  O mesmo se  pode diser em relação a  outros sáes
metallicos, taes como os de chumbo e os de cobre,
cujo emprego, ao  menos no periodo de acuidade in-
flammatoria, é  muito para receiar pelos seos desas-
trados effeitos.
  Além d'estas primeiras indicações, que se  achão
mais ou menos  attendidas com  as prescripções que
vos tenho feito conhecer, uma outra existe de má-
xima  importância, que deve ser de prompto satis-
feita; por que diz respeito ao caracter especial, que
reveste  a  affecção  e  as suas circumstancias patho-
genicas.
  É a indicação causai.
  Nas investigações acerca das diversas circumstan-
cias etiologicas, que justíficão o desenvolvimento da
moléstia o espirito verdadeiramente pratico é levado 
TRATAMENTO DA KERATITE.          35
ú apreciações, que achão mais tarde confirmação nos
resultados therapeuticos.
  E assim que penso poder-se  reunir a grande ge-
neralidade  dos casos  de keratite em cinco classes,
que serão perfeitamente conhecidas e determinadas
á cabeceira  do doente,  trazendo  a maior clareza á
observação,  e  vantagens reaes conducentes á um
tratamento mxiis seguro e promettedôr.
  Na primeira classe  se encontrão todos os casos,
em  que  a  moléstia  é devida  á acção traumática,
apresentando uma evolução regular, com todos os
seus períodos, de crescimento,  fastigio e regressão
mórbida.
  Na segunda se achão os casos numerosíssimos,
que constituem quasi a totalidade  dos que são  ob-
servados na pratica diária, nos  quaes a affecção não
é mais que uma simples  manifestação symptomatica
do  vicio  escrophtiloso,  razão pela qual  são  quasi
sempre encontrados  nas crianças descendentes de
pães cacheticos, vivendo na miséria, e nos indivíduos
que habitão logares baixos e humidos,  e  se expõem
ás intempéries atbmosphericas,  usando por um outro
lado de uma alimentação insufficiente  e escassa de
matérias azotadas.  A  duração  da moléstia n'estes
casos é variável,  e depende tão somente da espécie
de  tratamento empregado,  o  qual  torna-se então
mais medico do que cirúrgico.
  A terceira classe comprchende  os casos, em  que
                                       ti 
36
SECUNDA CONFERÊNCIA
 precedem  á  manifestação  da moléstia phenomenos,
 que revelão  a diathese herpetica, susceptível de ser
 conhecida  com  certa  facilidade por  uma  sorte  de
 erupção papulosa ou vesicular,  que se manifesta em
 roda da orbita, sobre o nariz e  na região mentonia-
 na.  Não é raro encontrar-se esta erupção  até nos
 bordos palpebráes, constituindo verdadeiras blepha-
 rites. Estes casos, tendo uma índole particular, obe-
 decem á tendência  que lhes communica  o estado
 geral, á que  se referem como verdadeira manifesta-
 ção symptomatica que são.
  A quarta contempla  as keratites sijphiliticas, cuja
 existência,  ainda não positivamente determinada na
 pratica, é comtudo admissível, posto que  somente
complicando  as lesões do íris e  da choroide.
  A quinta classe encerra um certo numero de factos
não  raras vezes encontrados na clinica quotidiana,
principalmente nas estações mais variáveis do anno, os
 quaes são devidos á acção brusca do ar athmosphe-
 rico, agitado pelos ventos e contendo certo  grào de
 humidade.  Estas keratites  devem ser consideradas
simplesmente rheumatimáes, e são pela maior parte
 coherentes ou vasculares, se distinguindo clinicamente
 pela promptidão da cura, que  é feita quasi sempre
 antes pelos  esforços  da organisaçâo,  do que pelos
agentes da therapeutica medico-cirurgica.
  A distincção d estas variedades, que tem uma im-
 portância verdadeiramente clinica, se impõe á cabe- 
TRATAMENTO DA KERATITE.

ceira  do doente,  como  uma condição indispensável
para o emprego de um tratamento racional.  É só
pela transgressão  d'estes preceitos, que tantas vezes
se encontra na  pratica individuos que apresentão ke-
ratites de longa data, já por muitos médicos consi-
deradas incuráveis, ou terminadas por destruição da
cornea e tisica  do olho.
   É só attendendo ás indicações causaes, que pode-
reis chegar á resultados surprehendentes, de modo
á causar admiração ao vosso doente, e á vós mesmos,.
obtendo  curas  rápidas,  depois de longas e penosas
tentativas, inúteis efatiganles, empregadas por outros.
   Assim toda  vez que  encontrarmos esta  affecção
sob a  forma escrophulosa,  herpetica ou syphilitica, o
tratamento deve ser modificado no sentido de com-
batermos a diathese,  ou affecção geral que entretém
a moléstia.
   Para os casos de keratite escrophulosa, que como
já tive  oceasião de dizer  são  muito freqüentes, eu
emprego sempre  com as maiores vantagens o óleo
de fígado de bacalháo, que incontestavelmente oceu-
pa  o  primeiro logar no longo catalogo  dos  medica-
mentos conhecidos debaixo da denominação deanti-
scrophulosos.
   A  razão  d'esta superioridade  se demonstra  na
natureza mesma  da  substancia, e reside no órgão
animal em  que ella tem  sua origem. Não é só o óleo
de fígado de bacalháo, que encerra taes propriedades 
38
SECUNDA CONFERÊNCIA
curativas, os de arraia o do todos os peixes se mos-
Irão dotados de  iguaes vantagens.
  O resultado da digestão offerece sempre grande par-
te dos princípios nutritivos sob a forma de glóbulos de
gordura.  Esta substancia soffrc diversas transforma-
ções para que venha á servir á nutrição  dos órgãos, c-
principalmente á actividade pulmonar eompensadora.
É incontestavelmente no fígado que as mais importan-
tes transmutações se passão; e d'ahi o poder nutritivo
extraordinário que  deve  ter o oíeo  do fígado dos
animáes. Si á estas considerações ajuntarmos a acção
dos  princípios  choleicos,  que   indispensavelmente
devem achar-se de envolta  com  o oíeo, chegamos á
explicação da digestibilidade do medicamento,  máo
grado  a  sua natureza oleosa,  que tanto dificulta a
reducção  globulosa, desafiando a mais viva repug-
nância da parte do doente.
  Depois d'este preparado  vem os de quina, entre
os quaes sobresáe  o vinho  quinado,  e até o sulfato
de quinina, as substancias tônicas e amargas como a
genciana, o rheubarbo e a calumba; e emfim as pre-
parações ferruginosas, das quaes são mais vantajosa-
mente empregados  o xarope de iodureto de ferro, e
as pílulas de Blancard.
  Preenche-se  efficazmente as  vistas  praticas com
muitas preparações que abundão nos formulários, das
quaes vos apontarei algumas, de que costumo mais
vezes fazer uso. 
TRATAMENTO DA KERATITE.
3ÍJ
  —Elixir amargo de Dubois.....   300 grammas.
    M. para tomar de duas colheros de chá  á duas
de soj>a, conforme a idade do doente.
  —Xarope  de rabanos iodado. ...   1 frasco.
    M.  nas  mesmas  dósos.
  —Xarope  de tolhas de nogueira.   300 grammas.
    M.  j)ara tomar de duas  á três colhercs de chá.
  —Xarope  antiscorbulico (Codex).   501) grammas.
    M.  de duas colhercs de chá á duas de sopa nas
24 horas.
  —Aíioa iodada  de Lu sol......   650 grammas.
    M.  para tomar de um á três copos por dia.
  —Peroxydo de  ouro.......    15 centigrammas.
  Extracto de cicuta........     2 grammas.
    €   de folhas de nogueira.     2    j>
  F. s. a. 30 pílulas.  Para tomar de uma á trez por
dia.
  É indispensável dizer-vos que além d'estes meios
medicamentosos,  muito  importa  a acção  de  uma
bygiène apropriada. É assim que nós devemos acon-
selhar aos doentes a  mudança para logares situados
á beira-mar; em  certos  casos  convern  os banhos
salgados, sendo  a dieta francamente reconstituinte.
D'est'arte devemos recommendar  o uso das carnes
frias, preparadas co:i} certos condimentos excitantes,
pão de boa qualidade, e os vinhos generosos etc. etc.
  Quando se trata de uma affecção de natureza her-
petica, para  satisfazer á  principal indicação temos o 
40            SECUNDA CONFERÊNCIA

arsênico  e  seos  diversos preparados,  e entre elles
principalmente os arseniatos de soda e de potassa,
dos quaes já se achão nas pharmacias granulos, que-
podem ser administrados na dose de dois a seis por
dia.
  É com razão que se prefere o arseniato  de soda,.
substancia da maior actividade e confiança, que além
dos granulos de que já foliei pode ainda ser emprega-
do, como faz Bouchut em xarope, muito mais fácil de
se administrar ás crianças:
  —Arseniato de soda.......    1  deeigramma.
  Agoa distillada............    2  grammas.
  Xarope simples........... 400     »
    F. dissolver  o salnragoa, c m. Para administrar
de uma á trez colheres de chá ás  crianças, e outras
tantas de sopa aos adultos.
  —Licor ai semeai de Pearson....  60 grammas.
  M.  para tomar de  duas á dez grammas  diaria-
mente.
  As preparações de arsenito de potassa, sendo dif-
ficeis de  dosar, devem ser menos vezes empregadas.
  A solução de ácido arsenioso, ou Licor deBoudin,
offerece  vantagens notáveis,  sendo empregada de
duas á vinte grammas diariamente. As pílulas asiá-
ticas  também podem ser empregadas  na  dose de
uma á duas  por dia; porém é uma preparação de
menos confiança do que as antecedentes.
   É igualmente de grande vantagem nestes casos  o 
             TRATAMENTO DA KERATITE.           41

sulfureto de antimonio, cujo uso faço em larga escala
debaixo da forma pulverulenta.
  —Sulfureto de antimonio----   1 decigramma.
  Enxofre sublimado..........  15 centigrammas.
  Lyrio florentino............   1 decigramma.
    m. s.  a. para um papel, e como este mais vin-
te nove para  tomar dois por dia.
   Ha ainda o enxofre dourado de antimonio,  cujos
resultados  therapeuticos são perfeitamente exempli-
ficados n'esta prescripção:
   —Pílulas de Plummer..........  n.o 24.
     M. para tomar de uma á trez por dia.
   Nas  crianças  administra-se  sempre  com  sa-
tisfacção  os  preparados de  enxofre  sendo o me-
lhor:
   —Electuario de enxofre........   120 grammas.
     M. para tomar de uma á trez colheres de  chá
diariamente.
   Esta medicação reúne a vantagem de ser ao mes-
mo tempo laxativa.
   Após estas preparações costuma-se sempre dar á
beber aos doentes uma  chicara de cosimento de fu-
maria, lobelia ou,  o que é muito mais vantajoso, de
caróba. É esta uma prescripção auxiliar, que muito
pode influir para a efficacia do tratamento,  consti-
tuindo em certos casos  por  si só uma medicação.
   As applicações externas consistem em pommadas,
taes como as seguintes: 
42
SECUNDA CONFERÊNCIA
  —Calomelanos á vapor.......   2 grammas.
  Unto  balsamico.............  ^0     *
    m.  s. a.
  —Deuto-iodureto de mercúrio.   6 decigrammas.
  Luto balsamico.............  30 grammas.
    m.  s. a.
  —Alcatrão..................  5 grammas.
  Unto balsamico.............. 30     »
    m.  s. a.
  Em logar do vehiculo gorduroso podemos usar da
glycerina; o  :]ue constitúe os glycerolados.
  Quando a  moléstia apresenta-se complicando uma
inflammação do iris ou da choroide de natureza sy-
philitica,  sendo esta sempre um phenomeno de sy-
philis  secundaria, as preparações mercuriaes iodura-
das ou chloruretadas são as indicadas, principalmente
as ultimas. Eu  costumo dar preferencia ao bichloru-
reto de mercúrio,  que pode ser empregado  na dose
diária  de um quinto de grão, ás mais das vezes asso-
ciado  ao extracto de opio, com o fim de modificar as
dores  quando ellas são muito extensas. Recommen-
da-se  n'este  sentido as pílulas de Dupuytren, cujo
emprego  quasi sempre basta para dominar a mo-
léstia.
  Temos ainda:
  —Cosimento de Ziitmann.......  500 grammas.
    M. para tomar aos cálices nas 24 horas.
  A medicação neste  sentido é susceptível de variar 
TRATAMENTO DA KERATITE.
43
segundo  circumstancias numerosas,  que nao tem
muito  cabimento em relação á uma affecção, cujo
caracter syphilitico não se acha bem determinado.
  O uso  externo  do sublimado corrosivo  é muito
menos freqüente, e offerece menos vantagens na pra-
tica. N'este modo de applicação o medicamento pode
ser assim prescriptoi
  —Bichlorureto de mercúrio.....   1 gramma»
  Agoa........................   1 litro.
     d. s. a. para  banhar os olhos»
  N'estes casos  o iodureto de potássio é de resulta-
dos duvidosos, podendo acontecer que  na  ausência
de   vantagens reaes  elle  desperte phenomenos ca-
pazes  de assustar ao pratico,  como alguns factos
attestão,  em virtude  do  seo encontro no organismo
com a atropina,  medicamento cuja applicação é for-
çosamente imposta ao cirurgião, qualquer que seja a
feição da keratite,  e em todas as phases de  sua evo-
lução.
   Quando predomina o caracter rheumatismal o tra-
tamento propriamente medico é de pequenas vanta-
gens,  muito mais se deve esperar da Índole mesma
da enfermidade, e de boas prescripções hygienicas.
   Estes  casos ficão comprehendidos  no numero d'a-
quelles,  para os quaes bastão ordinariamente as ap-
plicações tópicas.  Talvez que em semelhantes con-
dições sejão de utilidade as compressas embebidas
em líquidos quentes, láes como antigamente aconse- 
44
SECUNDA CONFERÊNCIA
Jhava Mackensie, e nestes últimos tempos o profes-
sor de  Graefe.  Pela minha parte julgo-as de um
effeito incerto, incommodas  para o doente, podendo
não raras vezes aggravar  a  acuidade inflammatoria.
  Quando a moléstia reveste a forma ulcerosa, e que
a superfície  das perdas de substancia da cornea tem
uma cor acinzentada, não  manifestando tendência de
retrogradar,  as compressas quentes poderão disper-
tar a  vitalidade indispensável em semelhante gênero
de lesão, afim que appareção vasos de nova forma-
ção, os quaes se  incumbão da restauração  do tecido.
  Mas todas estas applicações therapeuticas, que aca-
bo de mencionar-vos com o fim de preencher indi-
cações importantes á cabeceira do doente,  que soffre
de keratite,  mostrão-se insufficientes tanto que so-
mente á  ellas entregarmos o resultado curativo.
  Quando o tratamento tem sido dirigido com crité-
rio, após estas primeiras prescripções clinicas a mo-
léstia não tarda a apresentar modificações  profundas
em seo  apparelho  symptomatico,  e especialmente
em sua  intensidade  inflammatoria.  É assim que as
dores ciliares desapparecem, a photophobia cede á
ponto de permittir ao doente encarar a claridade do
dia,  o lagrimejamento diminue  guardando  a conve-
niente proporção, e a final o cirurgião pode examinar
com facilidade os olhos do doente, conseguindo d'es-
4'arte aquillo que  á principio é tantas vezes difficil
de alcançai'.  Então reconhece-se que a injecção da 
TRATAMENTO DA KERATITE.
45
selerotica é menos viva, o circulo perikeralico mais
desmaiado, e bem assim  os vasos, que se formão
accidentalmente na cornea.
  As  alterações  anatômicas  d'esta membrana são
aquellas que se mostrão, senão mais adiantadas em
sua extensão e carregadas em sua cor, ao menos em
um estado estacionario. É que depois de ter atraves-
sado o periodo propriamente  proliferante,  cessando
a irritação que determinou as numerosas formações
cellulares, estas acabarão por esgotar toda sua vita-
lidade pathologica.
  Só  então é que pode dar-se a regressão mórbida,
não em relação ás manifestações symptomaticas, que
estas  de muito já se achão modificadas;  mas no to-
cante  aos phenomenos  anatômicos, que  tornão-se a
origem da  principal indicação,  a qual consiste  naf
transformação  e  regressão gordurosas  das cellulas
procreadas.
  Para preenchel-a temos a nossa disposição uma
serie de substancias irritantes, entre as quaes se re-
commendão muito especialmente á memória do pra-
tico o bi-oxydo de mercúrio anhydro (precipitado ver-
melho), ou hydratado (precipitado amarello), e os Ca-
lomelanos. Estas substancias são de uma utilidade in-
contestável, quando empregadas de um modo racional.
  Devemos  ter muito em mira antes de tudo a in-
tensidade  inflammatoria,  única circumstancia quer
deve influir na dosagem d'estes medicamentos.- 
46
SEGUNDA  CONFERÊNCIA
  É  por isso que não podemos  de antemão limitar
& proporção  d'estas substancias  activas em  relação
ao vehiculo gorduroso, que lhes dá a forma de
pommada,  justamente  aquella  sob a  qual  a  sua
applicação é feita commummente nas clinicas espe-
eiáes.
  Eu vos mencionarei algumas formulas, nas quaes
a dose  da substancia não é  precisamente indicada,
deixando a sua determinação livre ao vosso critério,
segundo a natureza dos casos, a  mareha e o caracter
especial da moléstia.
  —Precipitado rubro..  de 1 deeigram. á 1 gramma.
  Champhora.........  15 centigrammas.
  Unto balsamico.....   8 grammas.
     m.  s. a. para  introduzir-se entre  as palpebras
uma pequena porção correspondente  a um grão de
milho-alpista.
  —Precipitado amarello de 1 deeigram. á l gramma.
  Cold Cream...........2 grammas.
  Óleo de amêndoas doces.  1     »
  Unto balsamico.......5     »
     m.  s. a. Para idêntica applicação.
  —Calomelanos á vapor___.....  2 grammas*
     M. em um vidro bem acondicionado.
  Nas duas primeiras formulas  é fácil graduar-se a
intensidade da acção medicamentosa,  aproximando-
se da dose mínima  ou máxima do medicamento; em
relação á ultima a modificação será conseguida  com 
TRATAMENTO DA KERATITE.
47
a addição de um pó inerte, tal como o assucar candi
pulverisado. Assim teríamos:
  —Calomelanos á vapor.     2 grammas.
  Assucar pulverisado.. de 50 centig. á 3 grammas.
    m. s. a. Para  ser  applicado por meio  de um
pincel apropriado.
  Estas  applicações tópicas  nem sempre tem uma
indicação bem accusada. Occasiões ha, em que siip-
pomos que os phenomenos infllammatorios se achão
por uma vez debellados,  e no entanto basta  a mais
insignificante porção do tópico medicamentoso para
despertar a sensibilidade da cornea, e em seguida a
injecção perikeratica com  os demais phenomenos de
acuidade  mórbida.  É que em semelhantes  casos o
epithelio não se acha renovado, expondo de tal sorte
á irritação as radiculas nervosas, que se  rematão na
membrana de Bowman. Em todo caso á um  pratico
prudente cabe apalpar convenientemente a sensibi-
lidade corneana.
   Quando se apresentâo os primeiros signaes, que
 demandão o emprego d'esta medicação, jamais se
 deve recorrer ás formulas, em que a substancia activa
 entra em grande proporção; faz-se a primeira appli-
cação, recommendando-se ao doente banhar os olhos
com  agoa fria, tanto que se prolonguem as dores que
ella provoca, e fazendo continuar no uso dos mydria-
 ticos. Si, por ventura, a substancia é tolerada deve-
 se continuar o seo uso repetindo as applicações de 
48
SECUNDA CONFERÊNCIA
trez em trez dias, e podendo augmentar gradualmente*
a dose do medicamento; no  caso contrario suspen-
dereis  o seo  emprego  e procurareis combater  os
phenomenos que se apresentarem, conforme a natu-
reza e intensidade d'cllcs. Em táes  condições  pode-
se administrar ao doente ainda a agoa  de Sedlitz
purgativa,. que não poucas vezes basta para jugular
os accidentes,  e conduzir a moléstia de novo ás suas
tendências regressivas.
   Nos casos rarissimos, em que a affecção não se
simplifica, após o uso d'este laxativo gazoso podereis
recorrer ás preparações  de proto-chlorureto de mer-
cúrio, cujo modo duplo  de applicação é representado
nestas duas prescripções:
   —Proto-chlorureto de mercúrio.  12 decigrammas.
   Divida em seis papeis iguaes, para  tomar um de
quarto em quarto de hora até effeito  purgativo.
   —Proto-chlorureto de mercúrio.  3 centigrammas.
   Thridacio...............
   Extracto de rheubarbo....
     F.  s. a. uma pílula  e como esta  mais vinte trez,
para tomar duas por dia uma pela  manhã e outra  á
noute.
   Nestas duas formulas varia a acção medicamen-
tosa, que na primeira é  puramente purgativa,  e por
tanto de effeito revulsivo; ao passo  que na segunda a
acção torna-se alterante, os seos effeitos são mais de-
morados, por que são verdadeiramente depurativos-
ana o 
TRATAMENTO DA KERATITE.
49
  Felizmente na grande maioria dos casos nenhuma
perturbação segue-se ao  uso das pommadas irri-
tantes,  e  as opacidadcs de dia para dia diminuem
visivelmente, chegando a final á completo desappare-
cimento.  Este,  no entanto, não  é tão rápido como
muitos o suppõem, algumas vezes consome-se mui-
tos mezes, até chegar ao ponto de prescindir-se de
toda e qualquer applicação tópica.
   Em relação ao nosso doente podeis verificar ple-
namente  a  realidade dos resultados, que acabo de
mencionar-vos minuciosamente, e  a evidencia do juizo
que faço  acerca da acção das diversas medicações,
cuja indicação se levanta no curso tão longo quanto
variado da moléstia.
   Como dissemos em nossa primeira conferência, o
doente  apresenta diversas manifestações  do vicio
escrophuloso, declarando-se a keratite, de que se
.acha elle em tratamento, logo  após de engorgita-
mentos ganglionarios da região cervical.
   A indicação causai será, pois,  combater o estado
 geral em cuja athmosphera nasceo,  desenvolveo-se
 e vive a individualidade mórbida.
   Para este fim temos prescripto o  uso do óleo de
 fígado  de bacalháo,  que data do dia mesmo de sua
 entrada para este hospital; na mesma occasião forão
 ordenadas as instillações  de um collyrio de sulfato
 neutro  de atropina, e applicado um  apparelho com-
 pressivo  dos olhos. 
50
SEGUNDA CONFERÊNCIA
  Por diversas vezes,  quando  se manifestão recru-
descencias  inflammatorias,  elle tem usado da agoa
de  Sedlitz,  e  terminará com  certeza  o seu tratai
mento pelo uso de alguma pommada, á principio de
precipitado rubro, e mais tarde de precipitado ama-
rello, ou emfim do collyrio secco  de calomelanos.
  Com tal  medicação  a cura será o resultado mais
provável, senão certo, apesar das desvantagens hy-
gienicas, que dizem  respeito  ao estabelecimento,
onde vem procurar o  seu restabelecimento. 
         ANEURISMA DA ARTÉRIA POPUTÉA.

                  TERCEIRA CONFERÊNCIA.

SUMMARlO—Caracteres anatômicos e signaes fanecionaes do tumor—Estu-
  dos tbermicos—Resultados e valor da escutaçâo—Diagnostico diUercii-
  cial—Ruptura do saco e diltusào do conteúdo—Importância diagnostica
  da idade e da profissão—Fesquizas pathogenicas—Valor da exploração
  sphygmograpbica  no diagnostico  dos aneurismas—Estudo comparativo
  dos metbodds curativos—Preferencia da ligadura  pelo metbodo de Anel
  —Previsões prognosticas.


   Meos senhores:
   Eis aqui um doente,  que nos váe  mostrar  os ca-
racteres  próprios de uma lesão,  com a qual tendes
necessidade de familiarizar-vos.  Trata-se  de  uma
affecção  que  tendo  sua  sede em certos pontos do
organismo,  ordinariamente os que mais se aproxi-
mão  do invólucro cutâneo, é considerada cirúrgica,
ao passo que constitue uma moléstia medica, quan-
do se desenvolve no interior de uma  cavidade splan-
chnica.
   Acompanhastes-me  nas  indagações  minuciosas,
que acabei  de dirigir á este doente,  e como factos
mais salientes,  que lhe podem ter relação,  tenho  á
mencionar a profissão que elle exerce,  a sua idade,
e  as condições de vida, á  que se  acha sujeito. É elle 
:S2
TERCEIRA CONFERÊNCIA
escravo de  uma  propriedade  de engenho, mestre
carreiro e de uma idade superior á 35 annos.
  Com estes simples dados sereis obrigados a con-
tentar-vos na  ausência de  circumstancias outras,
que  possão  contribuir á  esclarecer a  observação
clinica.
  Pois bem!  meos  senhores,  vejamos de que se
queixa este  indivíduo.
  Seguindo  o methodo de observação empregado
para com o doente, de que nos occupamos em nossa
primeira conferência,  procuráe  saber quaes  são os
phenomenos funccionáes, que se apresentão. É assim
procedendo  que elle vos accusará dor na região po-
plitéa, a qual se irradia até  o terço médio da região
sural,  que se faz acompanhar de um sentimento de
tensão e calor.
  A perturbação, de que se queixa na marcha, o h>
commoda  sobremodo, augmentando os phenomenos
já mencionados  de  um tal acréscimo de  inten-
sidade, que  obriga-o  á conservar-se na posição hori-
zontal, onde se acha  melhor.
  O doente queixa-se ainda de uma excitaçâo da
circulação com acceleração  do pulso, acompanhada
de uma sensação  de  calor interno,  estado este que
justifica por  si só as perturbações da funcção diges-
tiva, traduzidas pela  anorexia. Nisto consiste o que
ha de subjectivo, e com quanto  represente um qua-
dro semeiologico bem acanhado, vos aponta a sede 
          ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA.        53

da affecção;  e por tanto encaminha-vos  no exame
das modificações anatômicas.
  Vejamos, pois, em que estas consistem. É o pró-
prio doente que em sua queixa nos aponta  o logar,
em que reside o seo soffrimento.
  Examinando a parte, o que se consegue com faci-
lidade, collocando o doente no decubitus abdominal,
fere a attençâo do observador, antes de tudo, o aug-
mento de volume d'ella, o qual se estende, como
vedes, da parte inferior  da coxa até a parte media
da  perna, tornando-se uniforme em toda peripheria
do membro. A pelle em toda esta superfície se acha
distendida, todas as rugas  se teem desenvolvido,  e
apresenta-se  lisa e reluzente.
  O tumor offerece uma  dureza elástica em toda sua
extensão,  exceptuando  apenas alguns pontos mui
limitados, que correspondem  ás veias supeificiàes,
nos  quáes se encontra  uma  fluctuação obscura.  A
pressão exacerba  a dôr,  bem como os movimentos.
  A perna se acha em meia flexão sobre a coxa,  e
torna-se impossivel dar ao membro a direcção rectU
linea; alem da reluctancia do doente, em conseqüên-
cia da dor que experimenta, acrescem condições ou-
tras que dependem, já propriamente da tumefacção,já
do estado da  synovial  da articulação do joelho, que
na ausência  de movimentos deve ter  notavelmente
diminuido sua actividade .secretoria, o que  facilita fu*
turas ankyloses. 
54
TERCEIRA CONFERÊNCIA
  Não se deve considerar completo o exame da par-
te sem um meio de investigação,  cujas vantagens
mais tarde tereis freqüentes vezes occasião de reco-
nhecer.
  Applieáe toda superfície palmar de vossa mão di-
reita em leve contacto com o tumor,, e dois pheno-
menos cahirão debaixo de vossa observação—a tem*
peratura  local,  e os movimentos  intersticiáes, que
se passão  na  espessura dos tecidos  superficial  ou
profundamente situados.
  Em relação á este doente  o augmento da colorifi-
cação do tumor é sensível,  porém não extraordiná-
rio.
  A mão, entretanto, parece levemente repellida por
um movimento de expansão, que manifesta aos ór-
gãos do tacto uma impressão ondulatoria. Este signal
nos lembra um meio de observação mais fácil e pre-
cioso. A escutação vem em socorro dos nossos senv
tidos.
  Á ella pertence  o principal  papel; por que  é so-
mente com o concurso dos phenomenos por este meio
revelados, que vos será dado attingir á certeza diag-
nostica.  Estes resultados  são salientes  no presente
caso.
   De feito que juizo poder-se-ha fazer  da natureza
do tumor, que acabo de examinar tão cuidadosamen-
te, pelos simples  phenomenos que elle apresenta á
observação desarmada,  e que já forão aqui mencio- 
          ANEURISMA DA ARTÉRIA POPUTFA.        55

nados? Quem conhece a anatomia cirúrgica da região,
sobre a qual se assenta o tumor,  comprehende que
varias podem ser  as producções capazes de dar em
resultado as perturbações fimccionáes e as alterações
anatômicas, que  lhe communicão  sua physionomia
especial.
  Em primeira linha offerecem-se  os abscessos, que
podem  revestir formas variadas,  acompanhando- se
de dor intensa, tumefacção que se estende muito ao
longe, tensão dos tecidos, e conseguintemente diffi-
culdade dos movimentos da parte.
   Uma reacção geral de acuidade relativa, tal como
encontra-se no presente caso, é igualmente justifica-
da, por um phleugmão circumscripto, seguido  mais
tarde  de  fusão  purulenta, impossível  de  se re-
velar exteriormente  por  uma fluctuação clara, em
virtude da espessa e  resistente  camada de tecidos
que lhe sobrepõe.
   Apresentão-se depois,  quasi com iguáes direitos
 á uma semelhante symptomatologia, os cancros vas-
 culares, e os tumores denominados aneurismas dos
 ossos, que á tantos erros  clínicos tem dado logar em
 todos os tempos, e aos mais notáveis práticos; e ain-
 da  os  tumores  hydatidos,  aos  quaes pertencendo
 como caracter mais importante o frêmito,  que pela
 apalpação se communica  a mão do observador, pela
 ausência  d'este signal se podião impôs como a ver-
 dadeira causa de semelhantes manifestações. 
50             TERCEIRA CONFERÊNCIA

  D'ahi a duvida sendo a melhor, e a menos preju-
dicial de todas as conseqüências; por que compre-
hendeis  que de um erro de diagnostico se deriva-
uma indicação therapeutica falsa, a qual satisfeita dá
logar á um resultado inesperado, quasi sempre n'es-
tes  casos fatal para o doente.  E quantas vezes tem
acontecido abrir-se  aneurismas por  uma supposta
semelhança com abscessos? Entre outros figurão os
casos tão notáveis  de Dupuytren, Boyer, e Roux,
cuja experiência clinica tão longa, quanto illustrada,
constitue as glorias da cirurgia  franceza.
  Isto vos ensina, senhores,  á não despresar cara-
cter algum clinico, ou circumstancia semeiologica no
estudo dos factos cirúrgicos; muito ao contrario  vos
aconselhará a não prescindir dos meios de observa-
ção, dispostos ao vosso alcance.
  Assim como não ha nas manifestações differentes^
com que se apresenta uma individualidade mórbida,
um symptoma qualquer, que convertido em signal, pos-
sa caracterisal-a de um modo certo e preciso, da mes-
ma  sorte si no quadro symptomatologico quizerdes apa-
gar  por ventura  o mais insignificante  dos traços,
podereis chegar á conseqüências muito distantes da
verdade  scientifica.  Foi  por isto que não prescendi
da  escutação, antes de dizer-vos o que pensava acer-
ca d'este importante caso, e só depois d'ella foi-me
possivel julgar da natureza da lesão,  que motivou  o
tumor desenvolvido na perna d'este doente. 
ANEURISMA  DA ARTÉRIA POPLITÉA.       57
  Applicando-seo stethoscopio no segmento superior
do tumor, que occupa parte da fossa poplitéa, o re-
sultado  é negativo; mas si examina-se a parte me-
dia, em  uma extensão mais ou menos notável para a
extremidade inferior  do mesmo tumor, percebe-se
um ruido de sopro áspero,  bastante intenso, o qual
repercute com certa intensidade á distancia,  e com-
munica  ao ouvido uma  sensação vibratória,  que fáz
conhecer sempre exactamente os casos,  em que os
batimentos arteriáes são immediatamente communi-
cados ao ouvido do observador.
   Estes signáes são de ordem a esclarecer  o diag-
nostico, quando existe habito  de semelhante gênero
de exploração da parte de quem o emprega. D'esde
então não é mais licito  acreditar-se na existência de
um abscesso, nem de cancro vascular ou de um tu-
mor hydatido.
   Si  é  certo que os batimentos  arteriáes podem ser
communicados ás produções mórbidas, que se desen-
volvem sobre  uma artéria calibrosa,  é igualmente
 indubitavel que  esta simples disposição anatômica,
 podendo dar logar ao sopro arterial,  não justifica a
 sua aspereza nos casos, em que como  este elle  se
 apresenta de um modo tão notável  e manifesto.
   É  por tanto,  senhores,  de uma outra alteração
 mórbida que se  trata neste indivíduo, a  qual diz
 respeito mui directamente aos canáes arteriáes.
    Pela anatomia da parte sabeis que esta região e atra- 
58
TERCEIRA CONFERÊNCIA
 vessada por uma volumosa artéria,  continuação da
 artéria femoral, recebendo nesse logar o nome de po-
 plitéa. Pois bem! meos senhores, é de um aneuris-
 ma deste vaso que se trata,  o qual reclama urgen-
 temente a intervenção cirúrgica.
   A sede do tumor, profundamente situado, na face
 flexôra de uma articulação,  onde existe uma artéria
 tão volumosa que por si só basta para a nutrição da
 perna, contribue em muito para  o conhecimento da
 espécie mórbida em questão.
   Este tumor é mui  freqüente em semelhante  re-
 gião, e é tal a sua predilecção por ella, que resulta
 das estatísticas de Hogdson, Lisfranc  e Crisp forma-
 rem os aneurismas poplitéos quasi  a quarta parte
 dos casos de tumores  d'esta ordem. A razão de sua
 freqüência  nesta região parece residir, entre outras
 circumstancias pathogenicas, na sua proximidade de
 uma articulação,  cujos  movimentos  são  tão fácil e
 promptamente realisados, e em certos individuos tão
 repetidos que sem difficuldade,  em  uma extensão
 brusca e violenta,  pôde  ter logar a ruptura de uma
 ou mais membranas, ou  simplesmente  a  distensão
 uniforme das paredes do vaso.
  Como vistes o doente não sabe precisar  a epocha,
em  que começarão os  seos soffrimentos.  Nos acha-
mos, pois, em  completa ignorância  das mudanças
 que o tempo tem produzido na marcha da moléstia;
porém em compensação  sabemos que não  ha muito 
          ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA.        59

tempo este indivíduo se entregava  aos trabalhos de
sua profissão. Oito dias,  entretanto, antes  de sua
entrada  no hospital, em virtude  de um movimento
brusco de extensão, sentio uma sensação estranha de
tecidos que se rasgavão, e d'esde então foi obrigado
a guardar repouso.  Assim trata-se aqui de alguma
cousa mais do que uma simples dilatação arterial. O
doente apresenta  um dos accidentes mais freqüentes,
que podem apparecer na marcha dos tumores aneu-
rismáes.
   Existia muito provavelmente de  data mais remota
um anemisma, que passou desapercebido ao doente,
o  que não é para admirar, attendendo á sua infeliz
posição.
   Este  tumor foi a principio espontâneo, por quanto
o  doente  não liga sua  origem á  uma causa  trau-
mática.
   Como vedes a constituição  d'este homem é  forte,
a  sua musculatura extraordinariamente desenvolvida,
como acontece á todos aquelles que se entregão  á
trabalhos rudes. O seo systema arterial é saliente, e
o  torna um bello specimen do temperamento  san-
güíneo.  Isto  deixa entrever um certo acréscimo de
energia na impulsão cardíaca, com augmento notável
da pressão interna dos vasos.
   A idade d'este  indivíduo justifica plenamente esta
energia funccional, que é insufficiente na infância e
tão reduzida na velhice. Mas  si refletirmos por um
                                       9 
GO
TERCEIRA CONFERÊNCIA
 momento sobre o  seo gênero de vida, e  a  obri-
 gação  de cumprir  muitas vezes trabalhos  prolon-
 gados sempre de pé,  fazendo apoio solido e perse-
 verante sobre uma base instável,  como  é um carro
 de bois,  facilmente se comprehenderá  a tendência
 ás fluxões sangüíneas das extremidades inferiores, que
 o sangue demanda,  não só pela impulsão do centro
 circulatório,  como  também pelo  seo próprio peso.
 Não é ainda tudo; o choque d'estes trens de lavoura
não sendo amortecido por mollas,  e o nosso  terreno
sendo accidental e escabroso, exige a cada momen-
to um esforço violento dos músculos dos membros
inferiores, de ordem a neutralizar os abalos que lhe
são communicados.  Com  o concurso d'estas causas
é justificado o desenvolvimento de  um aneurisma,
principalmente nas condições  em que se achava este
indivíduo, tendo  um callo vicioso e enorme na união
 do terço  superior com o médio da tíbia, conseqüên-
 cia  de uma fractura d'este osso,  que notavelmente
 devia modificar  as condições  dos vasos circumvizi-
 nhos, empecendo o  accesso completo do sangue ar-
 terial para os vasos  da peripheria.
  E d'esta sorte  uma dilatação da  artéria poplitéa se
 tornaria inevitável, como resultado d'esta differença
 da impulsão cardíaca, de que se resentia a circula-
 ção peripherica.
  Um movimento muscular violento,distendendo esta
 artéria de um modo brusco e instantâneo, encontrava 
          ANEURISMA DA ARTÉRIA P0PL1TÉA.        61

reunidas todas as condições favoráveis para vencer a
elasticidade insufficiente das paredes do vaso, trans-
formando-o n um verdadeiro reservatório de sangue
em communicação com a arvore arterial.
   Este  estado,  é certo, devia ser acompanhado de
dores, e tumefacção circumscripta; mas, não obstante,
na ausência de  alterações compromettedoras, o esta-
do geral do paciente podia passar desapercebido.  Os
phenomenos  locáes não tardarão a ceder, e somente
depois do exame medico  é que a moléstia tornou-se
conhecida.
   Parece natural que táes circumstancias se dessem
em relação a este doente.
   Elle continuou nos trabalhos de sua profissão, não
percebendo  que  o tumor dia á dia augmentava de
volume, que  no seo  interior se formavão coalhos que
ainda  mais  embaraçavão  a circulação peripherica,
augmentando a  tensão das paredes do  saco aneu-
rismal,  e  portanto  preparando-o  para alterações
novas.
   Foi em virtude da acção reiterada d'estas causas*
quer predispondo, quer occasionando,  que se apre-
sentou o accidente formidável, obrigando este doen-
te á; procurar os socorros médicos.
   O  tumor  distendido muito  além da resistência
elástica, que oflerecião as suas paredes já tão adel-
gaçadas,  bastaria um movimento  brusco  e ines-
perado  de  flexão,  do qual  resultasse  o seo acha.- 
62
TERCEIRA CONFERÊNCIA
tamento  no sentido antero-posterior, ou uma ex-
tensão forçada,  alongando-o na  direcção  do eixo
do  vaso,  para  que o  saco aneurismal  se rom-
pesse, e derramasse o seo conteúdo  nos interstícios
dos órgãos. Foi muito provavelmente por um meca-
nismo semelhante que sobreveio tão lamentável ac-
cidente, o qual rodêa de azares a operação, e pôde
modificar  os seos resultados curativos.
  Vejamos si  pela  observação exterior  é  possível
limitarmos o ponto,  em que teve logar a solução de
continuidade do saco.
  A anatomia pathologica nos ensina que nas dila-
tações arteriáes, constituindo um typo mórbido tal
como o aneurisma,  a columna  de sangue, que pene-
tra na cavidade anormal,  tendendo á expellir o seo
conteúdo, segue o caminho  que lhe traça a resultan-
te das forças impulsivas do coração.  D'esta impor-
tante circumstancia physio-pathologica resulta  que
nem todo sangue, contido na cavidade do  aneuris-
ma, participa  da mesma quantidade de movimento,
havendo quasi completo repouso das camadas peri-
phericas.  Ora, si  o movimento é a condição indis-
pensável para  que não se precipite a fibrina do san-
gue, é claro que a  coagulação nos pontos mais ex-
cêntricos do tumor é um facto,  que não nos é dado
evitar.
  Segue-se  d'ahi  que  a  columna sangüínea ca-
minhará na direcção do vaso, e o movimento impul- 
          ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA.        63

sivo  somente  por ella poderá ser communicado ás
paredes do saco aneurismal.
  Não é, pois, difficil concluirmos que  o ponto, em
que teve logar a ruptura,  é no segmento  que cor-
responde á sua extremidade inferior; e porque a di-
recção da artéria femoral comrcunica á  onda sangüí-
nea a impulsão cardíaca, no  sentido de cima para
baixo, e de diante para traz, o ponto que deve rece-
ber a acção das forças impulsivas occupará a parede
posterior e superficial do tumor.
  Pela  solução de continuidade o  sangue extrava-
sou-se  e  invadio  os tecidos  circumvizinhos;  mas
encontrando em seo trajecto uma superficie rugosa e
desigual,  desde logo  se achou nas mesmas condi-
ções da presença  de um corpo estranho, que desse
logar á sua coagulação. Á esta circumstancia anato-
mo-pathologica referem-se com a  maior  exactidão
os phenomenos já mencionados de distensão, dureza
do tumor,  ausência de  fluctuação e circumscripção
do espaço, em que são percebidos os batimentos ar-
teriáes e  suas modificações características. Os limi-
tes do tumor são  mal definidos e obscuros, e apre-
sentão tamanha  irregularidade, que não podem ser
traçados pela observação.
  Estas  e as  demais circumstancias anatômicas, já
devidamente apreciadas, dão conta da espécie de
aneurisma de que  se trata, e revelão que sua integrida-
de se acha compromettida. Assim tendes levantado to- 
64
TERCEIRA  CONFERÊNCIA
das as duvidas em relação ao diagnostico; pois que com-
prehendeis facilmente,  que  os casos de ruptura dos
aneurismas espontâneos constituem, o  que tão im-
propriamente se denomina na pratica—diffusos con-
secutivos.
  Deveis ter reparado,  talvez por escassez de luz e
particularidades  instructivas,  na  simplicidade  dos
meios de exploração, que tivemos occasião de em-
pregar. Para aquelles de vós, que conhecem os pro-
gressos realisados neste sentido, parecerá ter havido
omissão grave na ausência da  apreciação da impul-
são arterial,  principalmente  quando se trata de tu-
mores, que se caracterisão por  suas relações mais ou
menos directas com a torrente circulatória.
  Está hoje em moda o exame registrador pelo sphyg-
mographo. Graças aos trabalhos de Marey o arsenal
clinico se augmentou de mais um instrumento,  que
é susceptível  de attingir um certo gráo de sensibili-
dade.
  Infelizmente, porém,  não tem o sphygmographo
realisado os sonhos  de seo  notável inventor,  e dos
numerosos adeptos, que pretendem ver tudo esclare-
cido pelo criterium infallivel do instrumento.
  D'entre  os innumeros meios  de exploração clinica,
que  diariamente empregamos na pratica,  devo de-
clarar-vos que é o mais infiel  e mais capaz de nos
conduzir ao erro, si lhe quizermos dar maior imporr
taneia do que merece. 
ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA.        65
  O que revela, porventura, o sphygmographo? A
intensidade  da  impulsão cardíaca  e suas modifica-
ções.  Si estas dependem  da energia contractil  do
coração pareceria evidente que o registrador de Ma-
rey revelasse  as menores  alterações de structura,
que  podem influir  sobre  a força muscular d'este
órgão.
  Deve, entretanto, lembrar-se o observador de que
não raras vezes a arvore circulatória é estranha, par-
tindo dos mais  grossos troncos  arteriáes,  á maior
actividade  cardíaca,  que  é consumida em  pura
perda.
  A causa principal provém dos embaraços, que se
levantão á projecção  da onda sangüínea nos tubos
arteriáes.
  Bastará  como  um  dos exemplos  mais communs
apontar-vos o  caso tão freqüente de um aperto da
aorta, contra cujas paredes embate inutilmente a on-
da sangüínea,  rechaçada vigorosamente  para o ven-
triculo esquerdo. A hypertrophia compensadora d'es-
ta porção do coração é ao mesmo tempo um recurso
providencial, e um resultado infallivel.
  A principio as curvas do traço sphygmographico se
mostrão mais  elevadas; porém mais tarde,  quando
o esforço compensador for  insufficiente, e o pulso
pequeno, quasi  miserável, as curvas descerão muito
do nivel da normal.
  Estes resultados, tão differentes na marcha de uma 
66
TERCEIRA CONFERÊNCIA
 mesma enfermidade, são susceptíveis de offerecer ain-
 da resultados semelhantes  na apreciação de  factos
 mórbidos completamente distinctos.
   Em relação ao tumor, de que nos occupamos, a ex-
 ploração  sphygmographica seria desprovida de qual-
 quer interesse pratico.  Não  quererei reproduzir aqui
 a argumentação e os factos apresentados pelo profes-
 sor Richet, o distincto successor do sábio Nela?on, os
 quaes demonstrão que o sphygmographo,  em relação
 aos  aneurismas, representa  um papel por demais
 modesto.
   Para convencer-vos  de que nada havia á esperar
 da exploração sphygmographica no  presente  caso,
 bastaria lembrar-vos que o tumor  volumoso como é
 se acha cheio de coalhos, os  quaes se prolongão até
 fora do saco.  que a columna sangüínea é estreita e
 encontra  a cada passo embaraços ao seo  curso, que
 abaixo do tumor não se encontra artéria alguma que
 apresente  batimentos apreciáveis. Porém o resultado
 diagnostico pelo sphygmographo depende exclusiva-
 mente da  comparação  dos dois traços,  fornecidos
 pelos vasos congêneres;  e como obtêl-os?  D'est'arte
 torna-seaqui nullificada a sua importância diagnostica.
   O  papel, portanto, da  sphygmographia em relação
 aos estudos clínicos, parece-me que deve  ser menos
 despotico  do que alguns práticos tem pensado; com-
 prehendo  que elle offereça a maior utilidade clinica
em relação a  certos casos;  porém jamais lhe será 
ANEURISMA DA ARTÉRIA P0PL1TÉA.        67
conferida  a honra  de verificar  os resultados da es*
cutação.
  Passando, meos  senhores, á um gênero de appli-
cação, extensiva  ainda  aos  phenomenos  que são
observados n'este doente, procuremos precisar ante-
cipadamente  a influencia,  que elles podem  exercer
á respeito  do estado mórbido subsequente. A dis-
tensão dos tegumentos foi até os possíveis limites, e
dá explicação satisfactoria da tensão elástica da par-
te, do mesmo que  revela a  compressão das camadas
profundas do membro.
  Ha, entretanto, uma notável uniformidade dos phe-
nomenos em  toda  a peripheria da perna. Este esta-
do, que cáe  debaixo de nossos sentidos, annuncia
com  a  maior evidencia  as alterações  anatômicas, e
até certo  ponto funccionáes, que  se  devem passar
nas profundezas do membro. A veia poplitéa, repel-
lida  pelo  tumor contra  os  tecidos distendidos, deve
ter restringido muito o transporte do sangue venoso
para o coração direito; a saphéna externa será quasi
exclusivamente a confluente, que mantém a permea-
bilidade  do vaso pela menor difficuldade  da circu-
lação  subcutanea.  A saphéna  interna, devendo ser
aquella cuja circulação fosse mais proveitosa ao des-
engorgitamento da parte, em virtude d'esta mesma
compressão deverá ser defficiente.
  Em relação a circulação arterial  notamos que,
apesar de defeituosa,  ella  ainda  se faz na extremi-
                                      10 
ÍI8
IKRCFIRA CONFERÊNCIA
dade do membro. As articulares devem estar dimi-
nuídas de calibre, em virtude  da tumefacção que se
tem  apoderado dos tecidos circumvizinhos, e  com
quanto a tensão collateral  procure  forçar uma via
mais livre e mais larga por meio de seos ramusculos
anastomoticos, eomtudo a dureza tão notável em ro-
da da perna,  estendendo-se á toda  espessura  das
partes molles  d'esta região, levanta-lhe um obstácu-
lo mecânico difficil de ser vencido.
  Não obstante ser o estado geral o mais animador,
á despeito do accidente superveniente á marcha do
aneurisma,  cumpre rodear-nos  de  todas  as  pre-
cauções,  premunir-nos  com todos  os meios que a
experiência nos aconselha, e mais do que tudo, á luz
de um juizo  seguro, preparar-nos para intervir de
üm modo conveniente e prompto.
  É  isto indispensável,  tanto mais quanto reconhe-
cemos  o caracter inflammatorio  de  que se  tem re-
vestido  o tumor, do qual  podem  derivar-se duas
terminações, cada qual mais desastrada, e ambas de
ordem a frustrar os meios operatorios, que se recom-
mendão no presente caso. As  duas  complicações
que a inflammação pode desenvolver, modificando a
marcha  da moléstia, são a suppuração  e  a gan-
grena.
  A prudência, portanto,  nos  aconselha á não adiar-
mos o tratamento cirúrgico, único susceptível de rea-
lisar a cura. Apressando-o, resguarda-se a operação 
          ÁNEURlSMA DA ARTÉRIA POPETTFA.        6ft

de certos accidentes graves, de que ella se faz acom-
panhar quando retardada;  por quanto o restabeleci-
mento da circulação collateral pela via anastomotica
torna-se  cada dia mais difficil,  e persistindo o res-
friamento  da extremidade do membro, sobrevém o
esphacélo da parte, que rouba-nos toda a esperança
de êxito feliz.
  Nas  condições  em que se acha este doente,  con-
dições  que  haveis  de convir serem  excepcionáes,
uma única  operação pode ser intentada,  e consiste
na ligadura  entre  o coração e o tumor, de modo a
interromper  completamente  o  curso  do sangue no
interior do  saco aneurismal,  e portanto a coagula-
ção perfeita,  recommendando  ás forças absorventes
o desapparecimento,  ou organisação d'estes coalhos,
de modo a desafogar os tecidos,  que se achão com-
premidos pelo volume excessivo do tumor.
  O aneurisma  tem  sua  sede na artéria poplitéa;
para que fique interrompida a circulação no interior
do  saco cumpre  que a ligadura seja collocada no
longo espaço, que medeia  o tumor do ligamento de
Fallopio.
  N'esta vasta extensão não  é indifferente a escolha
do ponto, em que devemos collocal-a; é preciso pou-
par os ramos mais volumosos da femoral,  que por
suas relações anastomoticas possão levar  a nutrição
ás partes collocadas abaixo.  Além d'esta vantagem,
em beneficio da nutrição do membro, uma outra de- 
70
TERCEIRA CONFERÊNCIA
vemos procurar, e tem por fim evitar as hemorrhagias
consecutivas, o accidente mais freqüente após a li-
gadura,  e que pôde muito influir em relação aos re-
sultados da operação.  Para conseguirmos esse desi-
deratum devemos escolher  um ponto bastante afas-
tado de qualquer ramo  collateral, afim  que o coa-
lho obturador tenha o comprimento necessário para
se oppôr á impulsão da onda sangüínea.
   Para  preencher estas  condições, a  ligadura deve
ser collocada abaixo  da origem dos ramos arteriáes
—grande  muscular e femoral profunda,  e portanto
no ápice do triângulo de Scarpa.
   N'este ponto encontra o pratico mais vantagens
reáes para  o processo  operatorio; as relações entre
os vasos deixão de ser intimas, a artéria occupando
um plano mais superficial que a veia, pôde assi n ser
separada com grande facilidade,  e  sem receio de
compromettimento para com o outro  vaso. O coalho
obturador terá uma extensão sufficiente para se oppôr
á  tensão arterial,  tanto  mais crescida  e enérgica,
quanto mais difílcil fôr o restabelecimento da circu-
lação collateral.
   Esta  operação,  meos  senhores, não  se  fará por
muito tempo esperar.  Então reconhecereis  a facili-
dade e rapidez com que pôde ser ella praticada, exi-
gindo como principal requisito do cirurgião o conheci-
mento pleno da anatomia cirúrgica da parte.
   Não julgueis  pelo pouco que  me tenho occupado 
           ANEURTSMA DA ARTÉRIA POPUTÚA.         71

 com o tratamento cirúrgico,  relativo a este doen-
 te, que a therapeutica  em táes  affecções se  ache
 tão  destituída de meios efíicazes para combatel-as,
 offerecendo somente á nossa disposição na pratica a
 ligadura entre o aneurisma e o coração. Longe d'isto;
 trata-se de  uma enfermidade, para a qual tem  con-
 vergido o mais rigoroso estudo  e  uma grande som-
 rna  de pesquizas,  resultando d'ahi que a cirurgia
 possúe actualmente meios da maior proficuidade cli-
 nica, quasi sempre applicados com certeza de resul-
 tado vantajoso.
   Si em relação  a este doente  não procuramos re-
 volver  o vasto arsenal cirúrgico, pertencente a este
 gênero de lesão,  é simplesmente porque nas condi-
 ções especiáes do tumor,  que temos diante  de  nós,
 a applicação de certos methodos operatorios geral-
 mente  aconselhados é impossível,  á  menos que  se
 queira expor o doente á verdadeiros perigos.
   É assim que repugna em semelhante caso o  em-
 prego da compressão sobre o tumor ou acima d'elle,
 meio tão  enthusiasticamente generalisado pelos ci-
 rurgiões inglezes mediante apparelhos innumeraveis,
 que  raros proselytos tem feito na França. Além dos
 accidentes, á que semelhantes apparelhos podem dar
 logar, táes como dores insupportaveís,  que obrigão o
 doente á implorar instantemente  o seo levantamento,
as pellotas  compressivas,  quando  prolongada a sua
acção,  produzem  freqüentemente escáras, que  po- 
72
TERCEIRA CONFERÊNCIA
dem ser seguidas dos maiores perigos, expondo os
doentes á hemorrhagias rapidamente fatáes, ou em-
baraçar a applicação de outros methodos curativos,
si empregadas acima do aneurisma, por ser ordina-
riamente no ponto, em que a ligadura  pôde ser mais
tarde de verdadeiras vantagens.
   O processo moderno da compressão digital,  lem-
brado pelo professor Vanzetti, de Padua, com quanto
represente na cirurgia um verdadeiro progresso, sen-
do de importância incontestável, não tem  applicação
justificada na pratica em relação a casos,  como este
que aqui vemos. Este precioso meio,  que tem sobre
o  precedente  a vantagem  de  não incommodar o
doente, e tão somente fatigar o operador e seos as-
sistentes, e nem tornar incompatível a applicação de
outro qualquer meio operatorio, é com tudo somente
aconselhado nos aneurismas de volume regular, cu-
jas paredes offerecem um  certo gráo  de resistência,
podendo-se esperar sem receio de prejudicar a sorte
do doente;  o que quer dizer que nem sempre  é pos-
sível o seo emprego na pratica. Táes são  os resulta-
dos de numerosas pesquizas, que tem como recom-
mendação  os  nomes prestigiosos dos  professores
Nélaton, Richet e  Gosselin.
   Em táes condições, que no emtanto não se reali-
são neste doente, o resultado da compressão  digital
é  dos mais brilhantes  e  satísfactorios.  Depois da
ligadura é o que mais se recommenda pela estatis- 
          ANEUR1SMA DA ARTÉRIA POPLITÉA.         73

tíca do professor Broca, que registra sessenta e sete
curas em cem casos.
  Segundo os dados de Malgaigne os casos de cura
produzida pela compressão são observados na pro-
porção de 57, e para o professor Richet de 61 por
100;  ao  passo que na ligadura são de 65 por 100,
d'onde se collige que em relação aos resultados a com-
pressão  digital se  acha collocada logo depois da  li-
gadura,  offerecendo  mui insignificantes differenças.
  Não é certamente indifferente o meio de  fazer a
compressão,  e ainda menos a natureza  do caso em
que é ella ensaiada; por quanto nem sempre offere-
cem-se na pratica indicações, que justifiquem o seo
emprego. Entre  nós ella  é tida em  muito pouca
conta, talvez por não se haver assás generalisado os
resultados estatísticos dos grandes hospitáes da Eu-
ropa, e dos Estados Unidos.
  Si se tivesse aqui tentado  o seo emprego nos ca-
sos, em que a sciencia a reconhece como útil, e que
fosse a sua applicação mais conveniente e  menos tí-
mida, não se haveria por certo de citar tantos casos
de  insuccesso, com os quaes tentão debalde desa-
creditar  este meio operatorio.
  Tendes diante de vós um exemplo, á respeito do
qual  podeis imaginar todo o alcance de um tal erro
de  apreciação. Quem se lembraria de empregar a
compressão digital em um aneurisma nas condições
em  que  este se  acha, pretendendo seriamente um 
 74            TERCEIRA CONFERÊNCIA

 resultado satisfactorio,  sobre o qual se assentem os
 créditos clínicos  do processo  operatorio? Seria elle
 sufficiente para interromper de um modo definitivo
 o curso do sangue na cavidade do saco aneunsmal,
 aliás tão desenvolvida?  Entretanto só d'esta sorte se
 realisará a condição indispensável para a cura,  isto
 é, a formação do coalho obturador, a sua organisa-
 ção, a absorpção  intersticial com tendência a trans-
 formal-o em tecido definitivo.
   Assim, pois, não havendo mais opportunidade para
 o ensaio do methodo compressivo, por já se ter de-
 mais adiantado  a  marcha da moléstia, novas e diffe-
 rentes são  as indicações que se levantão,  cujo pre-
 enchimento pôde trazer a cura como conseqüência.
   Ha ainda um meio cirúrgico, tão novo quanto pro-
 mettedor, o qual parece destinado  á certos casos clí-
 nicos,  cuja simplicidade  demanda uma applicação
 igualmente  simples; é  a flexâo  forçada  da  perna.
 Quando se trata de um  tumor de pequenas dimen-
 sões, se relacionando com uma articulação da qual
 occupa a face flexôra, de sorte que em um movimen-
 to de flexão o tumor seja compremido, e conseguin-
 temente impedido o accesso  do sangue em sua cavi-
 dade, a  tentativa de um  tal meio therapeutico é
 autorisada,  antes do emprego  de outro qualquer
recurso  curativo.
  Infelizmente estas condições são raras na pratica,
 onde ao  contrario  abundão os casos, cm que o  estado 
ANEURISMA  DA ARTÉRIA POPLITÉA.        75
da moléstia se tem aggravado  pela  occurrencia de
complicações  e  accidentes, da  ordem  dos que se
observa a respeito d'este doente. Assim são por de-
mais limitadas as suas indicações, que se estendem,
entretanto, e abrangem a classe dos aneurismas arte-
rio-venosos.
  Ha, porém, circumstancias que frustrão o emprego
da flexão forçada, as quaes dependem da posição do
membro, com a qual  o  doente não se acha habitua-
do, podendo ser-lhe, além de incommoda e fatigante,
não raras vezes dolorosa, á ponto de não ser suppor-
tada.  E d'esta sorte comprehende-se  a inferioridade,
que  até  o presente  a estatística nos mostra d'este
recurso cirúrgico em relação a compressão digital.
  É claro,  portanto, que não ha indicação  para uma
tentativa d'esta ordem no caso que tendes em vossa
presença. Resta somente ao cirurgião escolher entre
os diversos processos da ligadura.
  É d'entre elles que se deve procurar o mais apro-
priado,  e  então já pouco peso tem na consideração
do pratico  o volume  e  duração  do tumor, para só
attender-se ás vantagens absolutas de cada um.
  Debaixo d'este ponto de vista apresenta-se em
primeira ordem o methodo de Anel,  ou a ligadura
entre  o saco e o coração.
  Antigamente outra era a maneira de proceder-se
em  relação aos tumores muito volumosos,  e acom-
panhados de complicações. Ligava-se  a artéria acima 
76
TERCEIRA CONFERÊNCIA
do tumor, e depois era este aberto por meio de uma
incisão, que media todo seo comprimento; extrahia-
se os coalhos, e lavava-se a cavidade aneurismal, que
ficava assim entregue á suppuração.
  Este methodo, tão enthusiasticamente recommen-
dado em outras eras, diante  das  particularidades
anatômicas preciosas, que a pratica possue em rela-
ção  a  esta moléstia,  rarissima vez  terá applicação
razoável  e justa.  É  assim que esta operação  é
hoje quasi geralmente abandonada, por causa dos
perigos de que  se  acompanha,  os quaes são devi-
dos, já á hemorrhagias difficeis de ser dominadas,
já á  suppurações abundantes e  prolongadas, que su-
jeitão o doente ás conseqüências e á gravidade  de
uma amputação, sem que o possão isentar da gangrena,
em virtude da mesma impossibilidade  do restabele-
cimento  da circulação peripherica pelas communi-
cações collateráes.
  Em  quanto á ligadura abaixo do saco, o seo em-
prego apenas pôde ser justíficado nos casos, em que
torna-se  inpossivel  a operação entre  o coração e o
aneurisma.  É assim  que ella é ainda empregada,
posto que raramente, nos casos de tumores aneuris-
máes desenvolvidos  perto ou  na raiz dos membros,
com quanto  a  estatística demonstre apenas quatro
casos de  cura affirmados  por Brasdor, cuja authenti-
cidade tem sido posta em duvida, e nem  um  se
aponte ao menos de Wardrop, que tivesse sido bem 
ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLITÉA.        77
verificado em mais de vinte operações praticadas por
este cirurgião.
  De tudo isto  se conclúe que  a operação, que este
doente reclama, é a ligadura pelo methodo de Anel;
d'ella  ha tudo  á esperar, porque, além de todas as
previsões  theoricas,  a estatística  falia por demais
alto em  seo abono. É certo  que  sérios receios de-
vemos nutrir pelo resultado da  operação, em virtude
do grande desenvolvimento e das alterações dos va-
sos, á que fica  confiado o restabelecimento da circu-
lação.
  Isto, porém,  não  nos priva  de recorrer a esta ope-
ração, muito ao contrario é  razão  de  mais para
apressal-a.  Que  seja ella praticada;  e  esperemos
com certa confiança e tranqüilidade a ultima palavra
dos acontecimentos.
   Os recursos  da cirurgia não ficão esgotados com
a ligadura da artéria; ainda depois a intervenção ope-
ratoria surgirá  útil  e  poderosa  para combater os ac-
cidentes. 
            ESTREITAMENTOS  ÜRETHRÂES.


                    QUARTA CONFERÊNCIA.


SUMMARIO—Estado estacionario  dos conhecimentos em relação aos estrei-
  tamentos— Influencia da descoberta de  Maisonneuve —Observação de Ires
  casos de coarctação urethral —Sua semelhança em appnrencia, e sna di-
  versidade  no fundo—Exploração  do canal como meio diagnostico — Clas-
  sificação dos apertos da uretbra—Como  se deve entender os estreita.
  mentos inflammatorios—Indicações curativas —Da direcção viciosa do ca*
  nal como a indicação capital—A dilatação erigida em methodo geral no
  tratamento dos estreitamentos —Importância relativa dos  outros metho-
  dos  como  simples anxiliares  da  dilatação—Vantagens surprebendentes
  do nitrato de prata em  um dos doentes.


   Meos senhores:
   Devo hoje  occupar-vos  a attenção com  o estudo
de uma  affecção,  que  pelo facto de ser muito  fre-
qüente na pratica, e por  demais debatida no terreno
theorico,  não tem descido  de sua  importância cli-
nica. Muito ao contrario o ardor dos práticos em suas

investigações  pathogenicas não  se  ha arrefecido, e
todos mirão  novas conquistas  therapeuticas, mais
fieis em sua applicação e menos arriscadas em suas
conseqüências.

   Como  uma moléstia muito commum e conhecida

na pratica,  em todos   os  paizes  e em  todos  os cli-

mas, o seo  estudo tinha jus  incontestável á maior 
ESTREITAMENTOS URETIIRAES.          79
adiantamento,  do  qual resultasse uma instrucção
pratica mais  luminosa. Longe d'isto, porém, o pro-
gresso n'este  campo  de observação  clinica estacou
diante de um nome, que importava a descoberta do
melhor instrumento até hoje conhecido; e não avan-
çou mais um passo.
  Será  escusado dizer-vos,  que este nome foi o de
Maisonneuve,  e  que o seo instrumento é o urethro-
tomo.
  Simplificando  a operação da urethrotomia, de mo-
do  á  pôl-a ao alcance  de todas as mediocridades, e
até do próprio doente, alheio á semelhante mister,
o  celebre  cirurgião  do Hotel-Dieu  de Paris fez o
maior mal á Sciencia, atirando ao esquecimento os
resultados  brilhantes  de muitos séculos de investi-
gações, e fazendo esquecer todas as noções dos fac-
tos, para a final confundil-os em uma só applicação,
muito embora seja ella um verdadeiro triumpho pra-
tico.
   Mas  infelizmente  não forão  somente estes os re-
 sultados que provierão da extrema  facilidade,  com
 que  se  pratica  a urethrotomia mediante o instru-
 mento do Dr. Maisonneuve.
   Actualmente  já não se procura mais satisfazer in-
 dicações; o  estreitamento é um obstáculo orgânico,
 causa de todos  os soffrimentos do doente, por tanto
 incisado profundamente, a cura deve ser a sua con-
 seqüência forçada. É assim que presentemente se tem 
80
QUARTA CONFERÊNCIA
raciocinado, e d'este raciocínio resultou tornar-se a
urethrotomia a  regra  geral,  e a dilatação simples-
mente uma excepção.
   Ora é isto inteiramente o contrario do que se pen-
sava até bem pouco tempo, e comprehende-se van-
tajosamente que não seria a descoberta de mais um
urethrotomo, que podesse  modificar o juizo da gran-
de  maioria dos  práticos, justificado  todos os dias á
cabeceira  do doente por triumphos duradouros.
  Assim  em  logar de ficar subordinado o meio the-
rapeutico  ás  circuinstâncias anatomo-pathologicas,
susceptíveis de variar  ao  infinito, são estas ainda
pouco  conhecidas, mal discriminadas, e conseguin-
temente menospresadas nos problemas relativos ao
tratamento, que  se váe orientar em dados verdadei-
ramjnte  empíricos,  e de  uma importância duvi-
dosa.
  O injusto anathema  que se  tem lançado sobre os
meihodos  diversos,  de que se  compõe o tratamento
dos estreitamentos urethraes, deve ser levantado, sob
pena  de  sermos  surdos á tudo quanto  nos dita a
observação dos  factos, que diariamente protestão
contra as  pretensões de exclusivismo therapeutico,
que se quer enthronizar na pratica.
  É para  demonstração d'estas verdades clinicas,
antes do que para consignar-vos á memória as mi-
nudencias  relativas á esta  affecção, que convergem
os  três casos de estreitamento de urethra, que ten-* 
ESTREITAMENTOS URETHRAES.          81
des diante de vós,  e que teem sido o  assumpto de
nosso estudo diário, e de algumas tentativas curati-
vas, que parecem coroadas do melhor successo.
  Deveis lembrar-vos, senhores, que na occasião de
sua entrada para o serviço da  Faculdade,  estes três
indivíduos se queixavão de incommodos funccionáes
quasi idênticos. Accusavão dores intensas nas occa-
siões freqüentes e repetidas  da micção, que era difí-
cil, interrompida por  vezes, e de  um jorro muito
tênue, que, se repartindo em  sua sahida do meato,não
podia projectar-se  ao longe.  Ern  um delles a ou-
rina cahia gotta á gotta,  apesar do  esforço supremo
que o doente fazia em  pura  perda.
  O estado geral d'elles era pouco favorável;  a in-
somnia  lhes  havia  abatido  sensivelmente as forças,
tinhão pouco appetite,  as funcções digestivas enlan-
guecião, o catarrho vesieal contribuía á explicar a
fraqueza e  o emmagrecimento que apresentavão.
  Este aspecto phenomenal  de simples exteriorida-
de, capaz  de illudir a quem  não  tem longo habito
da observação á cabeceira do doente, tão semelhan-
te n'estes três casos, podia fazer crer em uma iden-
tidade de caracteres anatômicos, e  por tanto desviar
as vistas clinicas do verdadeiro tratamento, o qual
devia assentarem uma observação mais aprofundada.
  É  certo  que a  causa era unic i para  os três ty-
pos mórbidos,  que  as  manifestações symptomaticas
não variavão em apparencia; porém no fundo,  com 
82
QUARTA CONFERÊNCIA
quanto representando uma individualidade mórbida
com um  logar  preciso no quadro  nosologico, as
alterações mórbidas de que dependião apresentavão
traços  de  visivel desigualdade, d'onde  applicações
therapeuticas igualmente desiguaes e variadas.
  É que o diagnostico das coarctações urethráes não
pode ser feito sem o auxilio indispensável dos meios
de exploração.
  Alguns  práticos recommendão para tal fim as ten-
tas  de metal, com formas variadas e vantagens es-
peciáes, taes como as do professor Roser,  de Mar-
bourg;  outros dão preferencia ás bugias elásticas,
terminadas em sua extremidade livre por um botão.
Eu  emprego ordinariamente estas ultimas, que são
denominadas propriamente exploradoras; porém qua-
si  sempre faço  seguir a sua introducção de outras,
igualmente de gomma, conicas ou cilíndricas.
  D'esta  praxe colho a vantagem de poder na  gran-
de  maioria  dos  casos penetrar os estreitamentos, o
que deixará de ser obtido muitas vezes por meio das
tentas  metalhcas, que dilacerão  e ensanguentão a
urethra,  ou  pelas bugias exploradoras,  cujo  botão
tão desenvolvido só poderá  atravessar  os apertos
uretháes dilatados.
  Um  pouco de  reflexão sobre o assumpto vos fará
comprehender bellamente a superioridade dos meios,
que aqui vos aponto.
  A exploração  nos faz conhecer: primeiro, o  ponto 
ESTREITAMENTOS  CRETIIRAES.          83
do  canal  da urethra em que se acha a coarctação;
segundo,  sua consistência  e  o  gráo de elasticidade
dos tecidos  que a constituem; terceiro, sua pratica-
bilidade; quarto, a extensão do estreitamento; quinto
emfim,  os desvios  de  direcção do canal da urethra,
caracter anatômico que  tem passado desapercebido
aos cirurgiões,  apesar  de ser uma circumstancia in-
separável da affecção mesma, e o resultado inevitá-
vel da evolução mórbida.
   Si  por meio da bugia  exploradora  se consegue
 precisar  a  sede  do estreitamento,  nem sempre nos
 dá ella noticia  da consistência  e elasticidade dos te-
 cidos  que o constituem,  e muito menos  da sua ex-
 tensão,  por não ser  possível  na  generalidade dos
 casos  a  sua  penetração  atravéz  do ponto estrei-
 tado.
   A introducção de uma tenta conica nos revela  os
 pormenores, de que se mostra  insufficiente o exame
 anterior.
   Consegue-se então penetrar  com certa  facilidade a
 coarctação; pois que a bugia conica, entrando em for-
 ma de cunha no estreitamento, nos revela os dados
 relativos á  consistência,  elasticidade, e ainda mais o
 gráo de sensibilidade  dos tecidos mórbidos. Retiran-
 do a bugia da urethra,  pela configuração  que ella
 traz do interior do canal, nos instruirá perfeitamente
 acerca da direcção, que elle tem adquirido anormal-
 mente. 
84             QFARTA CONFERÊNCIA
  Praticando  d'esta sorte,  senhores, quasi sempre
conseguireis chegar ao diagnostico preciso da molés-
tia, e não só á elle como á determinação de circuns-
tancias importantes, peculiares a cada caso clinico,
que  vos  farão modificar de um modo notável o tra-
tamento,   não só em  relação  ás modificações de
processos,  mas  até a respeito  dos methodos cu-
rativos.
  Aproveitemos, pois, estes  dados offerecidos pela
exploração no que interessa ao estudo d'estes doentes.
  No primeiro d'elles a bugia exploradora deo a co-
nhecer um aperto no canal da urethra,  pouco mais
ou menos na altura do bôlbo;  porém não o poude
vencer. Uma sonda  conica e fina penetrou, não sem
certo custo; e depois de muitas tentativas reconhe-
ceo-se que os tecidos  do estreitamento  não  erão
elásticos, que tinhão uma dureza especial, e a direc-
ção  do  canal era viciosa. Sendo preciso dar-se á
tenta certa posição  para poder cavalgar o estreita-
mento,  sahio ella  depois  com  curvaduras diver-
sas,  que  denotavão  uma mudança sensível na direc-
ção  do canal, e  por tanto n'aquella  que devia ser
communicada ao jorro da ourina.
  Em relação ao doente immediato,que é um marinhei-
ro,  a bugia exploradora na mesma altura da porção
bulbôsa esbarrou de encontro ao estreitamento, que
foi vencido mediante tentativas reiteradas, e com dores
mais ou  menos intensas. A coarctação era de peque- 
            ESTREITAMENTOS LRETIIRAES.          85

«a extensão, e retirando a bugia reconheceo-se per-
feitamente a existência do aperto, pela difficuldade
que teve a oliva  da tenta em cavalgal-o de  detráz
para diante. Do exame, porém, resultou a  determi-
nação da consistência dos  tecidos, que erão resisten-
tes,  e  elásticos.  A direcção  do  canal foi depois re-
conhecida por  uma bugia conica,  a qual mostrou
igualmente curvaduras especiáes,  e por tanto um
desvio anormal da urethra.
  No terceiro doente, que  é  um dos bravos da cam-
panha  do Paraguay, a exploração foi completamente
frustrada, por  quanto desde a fossa navicular a  ure-
thra se mostrava  occupada  por um tecido de  uma
dureza e resistência especiáes,  não cedendo nem ás
bugias de gomma, de todas as formas e de todas as
grossuras,  até  capillares,  e  nem  ao  estylete de
prata, por meio do qual numerosas  vezes, e durante
muitos dias, tentou-se vencer a coarctação.  Externa-
mente  a apalpação  do canal nos deixava  perceber
um cordão endurecido e nodoso, correspondendo ao
canal da  urethra, o qual se  dirigia para a raiz das
bolsas, com quanto não chegasse á ser percebido na
região  perineal.
  Eu calculei a sua extensão em  mais de duas  pol-
legadas,  tanto quanto  devia  ter  o estreitamento no
interior do canal. Este doente apresentava um orifí-
cio fistuloso no perineo,  por onde  a ourina se  es-
coava copiosamente. 
80
QFARTA CONFERÊNCIA
   Antes de seguirmos adiante na apreciação clinica,
 resolvendo  as  difficuldades curativas,  será preciso
 conhecermos como  ficarão estes três casos classifi-
 cados na pratica.
   O professor  Nélaton, chefe  da escola clinica mais
 numerosa,   estabelece quatro  espécies  de  estrei-
 tamentos,  das  quaes apenas  uma considera como
 merecendo  o  nome  de verdadeiros estreitamentos
 urethraes. Elle distingue:  l.o os estreitamentos espas-
 modicos, 2.o os inflammatorios,  3.« os orgânicos e
 4.o os symptomatícos. A  conseqüência pratíca desta
 classificação  é  somente  reconhecer-se na  clinica
 os estreitamentos orgânicos como moléstia, que me-
 reça um tratamento operatorio e especial.
   Em  relação  ás  coarctações espasmodicas muitos
 negão a sua existência; porque não comprehendem
 donde possa vir o poder muscular da urethra. Vós
 que sabeis  perfeitamente como o  systema das fibras
 lisas é derramado no organismo, e que conheceis os
 trabalhos hystologicos modernos, não podeis ter a
 menor duvida á respeito da existência de elementos,
 que influão no  sentido de realisar o phenomeno de
 contractilidade da urethra.
  Na  pratica os  factos não  são  raros,  e em mi-
nha  clinica já  tive occasião  de  observar um caso,
que incontestavelmente  era de  estreitamento es-
pasmodico,  o  qual tornara-se rebelde  á todos os
meios. 
ESTREITAMENTOS FRETIIRAFS.          8 /
  Foi um moço da villa de Caetité, negociante, que
compareceo a minha consulta em novembro do anno
passado.
  Elle queixava-se de uma extrema difficuldade na
ourinação, que era longa e custosa. O jorro da ouri-
na era interrompido, sahindo ora mais fino  e ora
mais grosso. Depois de exlincta emissão ainda corrião
involuntariamente  algumas gottas  de  ourina.  Estes
incommodos augmentavão-se com a montaria,  e com
o uso de comidas picantes, ou de bebidas excitantes.
A urethra tinha uma  extrema susceptíbilidade, que
muito estorvou a penetração da  algalia   explora-
dora  pelo  seo espasmo,  sobretudo  nos pontos  de
sua extensão,  em que é ella influenciada pelo mús-
culo bulbo-cavernoso. Á muito custo consegui o cathe-
terismo, verificando não haver alteração orgânica em
virtude de endurecimentos atrophicos ou cicatriciaes,
taes como são  os que constituem os apertos,  consi-
derados  pelos  práticos como verdadeiros estreita-
mentos da urethra.
   O  instrumento, no emtanto, era  perfeitamente
abraçado pelas paredes do canal da urethra,  offere-
cendo certa difficuldade em ser retirado.
   O  que seria  semelhante  moléstia,  que tanto  in-
commodava á  este pobre moço, senão um estreita-
mento espasmodico?
   Quanto a explicação dos phenomenos, chega-se á
ella satisfatoriamente, pondo  em jogo somente o 
88
QUARTA CONFERÊNCIA
músculo bulbo-cavernoso. O aperto do canal, devido
á contracção espasmodica deste músculo, presuppõe
a compressão das paredes do mesmo canal,  que se
compõem de camada mucosa e esponjosa. É esta que
dá o orgasmo á urethra, deixando passar atravéz de
seos espaços reticulares o sangue venoso, que  é re-
tido  na extremidade do penis,  e d'ahi o volume da
glande, o engorgitamento pathologico, as  dores e a
difficuldade de expulsão da ourina, tanto maior quan-
to mais se irrita a urethra  nas tentativas  repetidas
de catheterismo.
  Á respeito  dos estreitamentos mflammatorios, a
observação  clinica  não tem levado  o seo apoio á
opinião do celebre cirurgião  francez;  por quanto pa-
rece subtil a distincção, que se tem procurado estabe-
lecer, entre esta espécie de  estreitamentos, e os ver-
dadeiros apertos orgânicos. Em primeiro logar  é dif-
ficil  comprehender-se  a existência  de um estreita-
mento com alterações idiopathicas, sem a precedên-
cia inflammatoria, única que pode explicar as modi-
ficações mórbidas variadas que o constituem. Depois
nós temos freqüentemente á nossa observação factos
de coarctações, com os caracteres que são assignados
aos estreitamentos inflammatorios, que  são de uma
longa duração, dando em resultado alterações pro-
 undas dos  tecidos da urethra  e incommodos,  senão
maiores, ao menos muitos parecidos.
  Onde achar-se a  legitima  razão, com que se pos- 
            ESTREITAMENTOS  URETHRAES.          89

sa negar á semelhantes casos a identidade da molés-
tia em questão?
  Ainda á pouco fallei-vos do nosso bravo voluntário,
que apresentava quasi completa obliteração de gran-
de porção do canal da urethra, cuja dureza exterior,
com  quanto podesse fazer crer  em  um  estreita-
mento,  tal  como  o professor  Nélaton considera or-
gânico,  com tudo  a sua curta duração, a facilidade
com que elle ensangüentava ás tentativas de explo-
ração,  e a  possibilidade da micção no  meio de ta-
manhas desordens, o farião classificar, segundo o mes-
mo autor, entre os estreitamentos inflammatorios.
   Alargando um pouco  mais o campo da confronta-
ção  dos factos,  eu penso que no estado actual da
sciencia, só poder-se-hia distinguir os estreitamen-
tos urethraes em espasmodicos e orgânicos,  ou em
essenciáes e symptomatícos.
   Toda a tentativa de classificação, tendente á espe-
cialisar mais os casos clínicos,  será passível de iguáes
censuras; por quanto os caracteres anatômicos que
dão a physionomia própria  de um caso de estreita-
mento, são  susceptíveis de variar tanto, que chega á
ser quasi impossível a sua distincção em grupos.
   Que  proveitosa  instrucção,  senhores, resultou do
exame  d'estes três casos, que á observação  superfi-
cial vos parecião tão semelhantes!
   A  exploração nos veio fornecer os caracteres es-
peciáes de  cada um, bem como  o gênero de modi- 
90
QUARTA CONFERÊNCIA
 íicações orgânicas, e assim nos ensinar a conducta á
 seguir,  a qual deve  ser de natureza á satisfazer as
 indicações peculiares  á cada doente, indicações que
 repousando  sobre a observação dos phenomenos são,
 por tanto, completamente differentes.
   Nos estreitamentos urethraes o estudo dos cara-
 cteres anatômicos, e  a apreciação dos phenomenos
 clínicos, justíficão uma indicação, que é  corregir a
 direcção viciosa do canal, adquirida em virtude das
 retracções cicatriciaes, ou dos endurecimentos atro-
 phieos.  Outras circnmstancias concorrem á modifi-
 car o gênero de conducta que escolhermos, e estas
 dependem da sede do estreitamento, de sua duração,
 da permeabilidade do canal, e principalmente da natu-
 reza hystologica da coarctação. Estas indicações me-
 recem perfeitamente o nome de secundarias.
   Restabelecer-se  a  direcção  normal do canal da
 urethra  é a questão capital no tratamento dos es-
 treitamentos. Até hoje não se  tem considerado  con-
 venientemente  a importância   d'esta disposição pa-
 thologica, no fim de produzir  toda a serie de altera-
 ções  e  incommodos,  que soffrem os doentes de se-
 melhante enfermidade.
  A verdade d'este novo  modo de encarar os factos
se exemplifica  brilhantemente na pratica,  onde ja-
mais  encontramos  perfeitas relações de  proporção
entre  a  diminuição do canal, e a intensidade sympto-
matica. 
            ESTREITAMENTOS FRETrlRAES.          91

  Casos ha, em que uma algalia de certo calibre pe-
netra folgadamente no estreitamento, e entretanto a
ourina encontra difficuldades á sua sahida, podendo
até fazer-se pelo meato em diminutas gottas, e es-
tabelecendo fistulas  perineáes, por  onde se escoa
quasi completamente.
  Exemplo d'isto temos no 11.0 16, e na pratica quo-
tidiana  estes casos não são raros.  Alguns collegas
teem mencionado factos semelhantes, sem que com-
tudo tenhão sido ainda levados ás conclusões que eu
estabeleço actualmente.
   N'estes casos  a difficuldade  da micção é devida ao
desvio  notável do canal,  que pode  adquirir formas
variadas, bastando uma simples sinuosidade para que
o curso da ourina deixe de ser regular.
   O inverso vemos em certos casos  de estreitamen-
tos valvulares, que se podem apresentar no curso de
uma  blemorrhagia aguda, e que são observados em
indivíduos que  tem  um canal estreito. Uma sonda
filiforme ás vezes custa á passar;  não se encontra
mudanças  de direcção do canal, e no  emtanto, apesar
de sua estreiteza accidental,   a ourina nem por isso
deixa  de correr com  certa facilidade,  e jamais em
taes condições tenho reconhecido tendências ás forma-
ções fistulosas.  È certo que uma retenção de ourina
pode dar-se n'estes casos, porém bastará introduzir-
se uma sonda, que aliás não encontrará difficuldade
e;n penetrar por não achar-se desviado o eanal, para 
92            QUARTRA CONFERÊNCIA
 que o jorro saia  com certa força,  podendo até ser
 projectado em grande distancia.
   Assim  na pratica  eu procuro estudar  convenien-
 temente o modo, porque o canal se  tem desviado de
 sua  direcção normal, precisando o ponto principal
 do desvio;  por quanto do seo conhecimento é que
 pode depender  o  resultado  prognostico,  e mais do
 que  tudo o gênero de applicação,  que nos cumpre
 fazer com o fim de restabelecer a  direcção normal
 da urethra.  O  conhecimento das outras circuinstân-
 cias  é a base, sobre que se assentão a6 indicações
 secundarias, e  contribúe á modificar o processo ope-
 ratorio, que tem de ser empregado.
   Comprehendendo o facto clinico d'este modo, as-
 sás  satisfactorio ao espirito, no meio de todos os
 methodos até o presente recommendados na sciencia,
 um só existe capaz de satisfazer  ás vistas praticas,
 o qual constituirá  o methodo geral de  tratamento
para os estreitamentos da urethra. Este methodo é a
 dilatação.
   Por meio  da bugia de gomma,  ou de uma algalia
 metallica, e  pelo catheterismo repetido  todos os dias,
 conservando o instrumento  no canal   por certo  es-
paço de tempo,  nós conseguiremos  chamal-o á sua
direcção normal. Este resultado não é uma simples
vista do espirito. As vezes basta a primeira introduc-
 ção de uma bugia filiforme, por espaço de 10 minutos
ou um quarto  de hora. para que o doente no dia se- 
ESTREITAMENTOS URETHRAES.          93
guinte, quando volta á consulta, tenha á agradecer-
nos o allivio immenso que obteve, e  a facilidade de
ourinar sem interrupção do jorro, e intercurrencia de
dores.
  Não é de minha intenção mostrar-vos aqui todos
os modos de dilatação conhecidos. Seria longa seme-
lhante tarefa, e  eu vos  envio para innumeraveis e
importantes trabalhos clássicos, onde este methodo
é estudado com as indispensáveis minudencias.
  Devo  dizer-vos, entretanto, o que faço na genera-
lidade dos casos.
  Eu emprego  a dilatação gradual e intermittente,
forçando o aperto sempre que a susceptíbilidade dos
tecidos do estreitamento permittem.
  Todos os dias passo uma bugia de  gomma, tendo
o indivíduo de pé, e conseguindo a sua introducção,
o faço assentar-se em uma cadeira, onde demora-se
um quarto de hora á uma hora. Quando no começo
das tentativas se desenvolve uma urethrite superve-
niente, a dilatação é interrompida, e mediante o uso
dos antiphlogisticos,  taes como os banhos  emollien-
tes repetidos, cataplasmas no perinêo, e até no hy-
pogastrio,   clystéres  emollientes,  emissões sangüí-
neas locaes e internamente o bromureto de potas-
sium, que tem uma acção sedativa especial sobre o
apparelho  genito-ourinario,  consegue-se ordinaria-
mente acalmar os phenomenos de acuidade inflam-
matoria. 
94
QUARTA CONFERÊNCIA
 . Passados três ou quatro dias volto ao cathetens-
mo,  começando muitas vezes por uma bugia de nu-
mero inferior;  porém  com  facilidade  sobe-se na
numeração, principalmente si emprega-se de prefe-
rencia as bugias conicas.
  Estas teem a vantagem immensa de dilatar o pon-
to estreitado em forma de uma verdadeira cunha, que
nelle  penetra,  facilitando  em  certas  occasiões  o
alargamento do canal, por meio de um movimento
de introducção forçada do instrumento.
  Tenho sempre reparado que no trabalho  da dila-
tação, já começado o tratamento, esta pratica é com-
pletamente inoffensiva, e capaz de produzir os mais
vantajosos resultados. Recordo-me de um doente que
soffria  de um estreitamento antigo na região do bôl-
bo, devido ás degenerações blennorrhagicas, que em
nove sessões de dilatação por meio das bugias coni-
cas,  e de umas quatro ou cinco vezes de dilatação
forçada,  se  achou  inteiramente isento de seos in-
commodos, e  retirou-se muito  satisfeito de minha
clinica, já introduzindo uma bugia  de 6 millimetros
de diâmetro, resolvido á continuar o seo uso regular.
  Effectivamente tenho-me encontrado freqüentes
vezes com este moço, que me annuncia alegremente
que  o  resultado conseguido  se mantém, apesar de
não  ser elle dos mais temperantes.
  Em relação aos nossos três doentes, nos quaes vis-
tes-me  ensaiar alguns meios curativos, deveis  estar 
            ESTREITAMENTOS URETHRAES.          95

 convencido dos corollarios práticos, que ficarão esta-
 belecidos.
   O primeiro  começando com o uso  das bugias de
 gomma,  por  não colher  os  desejados  resultados,
 passou ás metalhcas de Reniqué, e com quanto a di-
 latação se operasse com certa lenteza, não se podia
 comtudo manter na direcção  normal o canal da ure-
 thra,  desviado pela retracção  dos tecidos fibrosos e
 endurecidos do estreitamento.
   Estas condições locaes de anormalidade orgânica,
 comprehendeis facilmente, são de ordem  accessoria,
 e nem sempre se offerecem na pratica; por tanto não
 podem constituir senão indicações secundarias.
   Para  preenchermol-as temos  á nossa disposição
 diversos methodos tão conhecidos na pratica cirúr-
 gica, quanto numerosos,  entre os quaes se vê em
 primeira ordem a urethrotomia e a cauterisação.
   Por meio do urethrotomo cortamos na profundi-
 dade desejada  os tecidos do estreitamento, e bem as-
 sim de todos os pontos do canal mais apertados, tor-
 nando-o quasi inteiramente novo. É certo que não po-
 demos somente com esta operação obter a cura; porém,
 mediante o seo emprego prévio, a sonda que perma-
 nece durante  dous ou mais dias na urethra com o
 fim de evitar a intoxicação ourinosa, já lhe communica
 a direcção de normalidade que é para desejar-se,fazen-
 do-se d'esta maneira  a  cícatrização no  sentido da
melhor direcção do canal. É esta uma eircumstancia 
96             QUARTA CONFERÊNCIA

que nos garante a cura,  não obstante as retracções
cicatriciaes que seguem ao estreitamento, e que de-
vem de algum modo estreitar mais a urethra, do que
se achava ella logo depois da operação, por quanto
semelhantes  cicatrizes tanto podem ser no sentido
transversal como no longitudinal, e uma neutraliza*-
rá a outra pela continuação da  dilatação.
   Foi com os melhores resultados que vistes empre-
gar-se a urethrotomia, e  a dilatação em seguida pro-
porcionou ao doente os maiores benefícios, de tal sorte
que actualmente elle reclama com certa instância
a sua alta.
   Em quanto ao  segundo doente  a  Urethroto-
mia não se tornou necessária. As bugias de gomma
continuarão  á passar sem o menor accidente; algu-
mas vezes empregou-se esforços  de dilatação  força-
da, e vemos  agora com  prazer  que a micção é livre
e desembaraçada,  e  a  fistula perineal  que se acha
fechada,  ha  mais  de dez dias,  tende  á  modificar a
dureza dos tecidos que a circumscrevem.
   O  nosso ultimo doente  apresentou diflficuldades
clinicas muito mais serias, e difficeis de ser sobrepu-
jadas. O canal se achava quasi obliterado.  Nenhum
instrumento  poude ter accesso na urethra, interrom-
pida desde a fossa navicular, e em uma extensão de
mais de uma pollegada   e meia;  o  que levantava os
maiores embaraços em relação ao seo curativo.
   VaciUei um momento sobre  o êxito favorável, as- 
            ESTREITAMENTOS ÜRETIIRAES.          97

sim eomo sobre  o gênero  de intervenção  cirúrgica
em taes conjuncturas,  e foi de balde que procurei
nos meios mais enthusiasticamente apregoados, e em
moda na pratica,  um auxilio efficáz para vencer ta-
manha difficuldade. Pela impraticalidade da urethra
todos os methodos, ordinariamente empregados, se
acharão fora de competência, porque em todos elles
fora preciso penetrar-se o ponto estreitado.
   Havia, entretanto, a urethrotomia externa, e devo
confessar-vos  que  pensei  seriamente  no emprego
d'esta operação, julgando-a provavelmente inevitá-
vel.
   Em um momento, porém,  assás feliz lembrei-me
que  todo o endurecimento urethral,  em tão larga
extensão, poderia ser vantajosamente modificado por
um agente  da medicação substituitiva.
   O  nitrato de  prata se achava em frente, recom-
mendando-se como o mais importante de todos estes
medicamentos.
   Resolvi-me, pois, á vencer o estreitamento de
diante para traz,  com certa demora é verdade, porém
com a perseverança e tenacidade de que sou capaz.
   Deveis recordar-vos da primeira  applicação que
fiz. Ao calor da chamma de uma vela fundi uma pe-
quena quantidade de nitrato de prata sobre a extre-
midade de um estylete, tal  como pratíca o Dr. Mai-
sonneve para a operação do hydrocéle; e levei o es-
tylete de encontro aos tecidos do estreitamento. Em 
98
QUARTA CONFERÊNCIA
 menos de dous minutos o nitrato de prata já se ha-
 via dissolvido na humidade urethral, e eu retirava o
 instrumento completamente limpo. O doente apenas
 sentio um leve e moderado ardor,  que  não tardou
 muito a passar.
   No dia immediato, porém,  accusou elle uma sen-
 sação de calor em toda a extensão do estreitamento,
 algumas gottas de pús se apresentarão no orifício do
 meato; e não obstante isto o doente ourinou melhor.
 Ao cabo de 48 horas uma tenta filiforme podia atra-
 vessar o estreitamento  sem grande incommodo da
 parte do doente.
   O resto vós já o sabeis perfeitamente. A  dilatação
 foi desde então possível, por quanto o estreitamento
 tornou-se ao alcance de todos os meios cirúrgicos; e
 actualmente o canal se acha tão alargado, que pene-
 tra com facilidade uma sonda de Beniqué n.o 30.
   O  estado de nosso doente  é certamente  o mais
 lisongeiro;  a  fistula  perineal se acha fechada, e com
 mais  algumas sessões de dilatação,  eu julgo com-
 pleto o seo tratamento.
   Assim reconheceis, senhores,  que si a  dilatação
 tem direito irrecusável na pratica á ser erigida em
methodo geral no tratamento dos apertos urethraes,
como methoios capazes  de satisfazer indicações se-
 cundarias,  nós não  podemos dispensar as excellen-
tes vantagens da cauterisação,  quando  empregada
com critério; porque, conforme acabastes de vêr, ella 
            ESTREITAMENTOS URETHRAES.          99

pode em certas occasiões difficeis evitar uma opera-
ção,  que como a urethrotomia externa  é não raras
vezes seguida de conseqüências por demais desagra-
dáveis.
11 
            DIAGNOSTICO  DA  CATARACTA.

                    QUINTA CONFERÊNCIA.

 SIMMARIO—Diagnostico da cataracta—Exploração do olbo—Resnltados Ja
   inspecção ocuiar—Arlaramenlo obliquo—Imagens de  Purkinje ou  de
   Sansou—Exame ophlalmoscopico pela imagem direita, ou revirada--De-
   terminação da posição da opacidade, e da consistência e grandeza da ca-
   taracta—Influencia do clima sobre o soo desenvolvimento —Como o calor
   elevado  em certas profissões pode motival-a—Meios de verificar a inte-
   gridade  dos elementos sensíveis da retina—Exame funccional do profes-
   sor de  Graefe—Valor das pliosphénas—0 qne  se deve esperar da ope-
   ração.


   Meos senhores:
   É pela primeira  vez que examino este doente, che-
gado apenas  hontem de Maragogipe para se  tratar
de uma affecção  do apparelho  ocuiar,  em conse-
qüência da qual,  ha mais de um anno, se  acha con-
demnado á cegueira.
   Acabamos de ouvil-o na narração de seos padeci-
mentos, que tem uma duração maior de dez annos,
e tem chegado finalmente  ao ponto de permittir-lhe
somente a noção  quantitativa da luz, não distinguin-
do mais do que  a  claridade das trevas, e  o dia da
noite.  Os objectos se  apresentão   todos   ante seos
olhos como sombras mal definidas,   e sem determi- 
           •  DIAGNOSTICO DA CATAUACTA.         101

 nação de cor, do que resulta a falta de orientação,
 e por tanto a impossibilidade de conduzir-se por si
 só.
   Este homem tem cataractas nucleares duplas, sen-*
 do  a  esquerda já de longa data completa,  e o cris-
 tallino  direito em gráo adiantado de opacificação, a
 qual ainda não attingio  as lâminas superficiáes das
 camadas  corlicaes anteriores. Ambas as cataractas
 são duras e menos volumosas, do que parecem; por
 quanto o  aspecto lactescente da zona peripherica,
 que tanto se distingue por sua coloração do resto da
 superficie, indica  evidentemente  a liquefacção dos
 elementos que  a constitue, ou a sua desagregação,
 em linguagem modernamente mais apropriada e tal-
 vez mais exacta.
  O processo semeiotico empregado, afim que che-
 gássemos á um  diagnostico tão simples em sua na-
 tureza,  mas  tão complexo  em seos pormenóres,  e
 que nada deixará á desejar, quando verificado após a
 operação—é  mais pratico do que theorico.
  Diversos são os meios  de exploração, de que se
 dispõe modernamente para o conhecimento exacto
 d'este gênero de lesão,  que era antigamente sujeito
 á tantas duvidas, pela insufficiencia e nenhum crité-
rio  da observação clinica. Em primeiro logar se acha
o apparato phenomenal,  que se  revela pela simples
inspecção ocuiar,  isto  é,  á vista desarmada.  Este
exame,  como vistes, pode ser feito ou  á luz diffusa, 
102
QUINTA CONFERÊNCIA
ou  á claridade  de uma  flamma mais ou menos in-
tensa.
  No primeiro  caso colhemos apenas os resultados
de uma observação superficial, e escassa de noções
exactas, á medida que se procura  investigar atravéz
os meios refrangentes do olho, em frente dos quaes
se apresenta a substancia mesma da cornea, e o humor
aquoso, que nos fazem desde logo comprehender a
difficuldade do exame  das  partes  mais profunda-
mente  situadas, mediante uma exploração tão sim-
ples e acanhada.
  Quando  a observação  ocuiar é feita com a luz ar-
tificial, por meio de uma lente de 2 á 3 pollegadas
de distancia focai, se reúne um cone luminoso assás
intenso, cujo ápice truncado é dirigido obliquamente
sobre a cornea, conseguindo esclarecer mais profun-
damente  as partes, que constituem o bemispherio
anterior do globo  do olho.
  É á isto  que  se chama exame pela luz oblíqua.
  As vantagens d'este precioso meio de exploração
no diagnostico  das affecções oculares são  da maior
evidencia e precisão,- por quanto penetrados os meios
do olho por uma  luz intensa, as menores particula-
ridades de forma,   côr e configuração se patenteião,
muitas vezes com um certo augmento  de volume
apparente.
  Fazendo  applicação destes meios ao nosso doente,
vemos que  as noções, fornecidas pela inspecção ocu- 
DIAGNOSTICO DA CATARACTA.
103
lar simples,  são de  ordem á confirmar o que acabo
de dizer acerca de sua importância clinica.
  Mediante este gênero de exploração nos apodera-
mos do conhecimento exacto e preciso do estado, em
que se achão os olhos do nosso doente.
  O  apparelho protector  nenhuma alteração apre-
senta, quer  em relação á sua constituição anatômi-
ca, quer no tocante  á sua integridade funccional. A
conjunctiva  tem a  sua côr normal,  a cornea é de
completa transparência, permittindo divisar-se atra-
véz d'ella o iris, que não dá mostras de  alteração
alguma, e offerece em seo centro uma pupilla peque-
na,  perfeitamente limitada e no mesmo plano d'esta
membrana.
  Por detráz da pupilla, e em um plano parallelo ao
iris,  porém  mais aproximado do fundo do olho, se
descobre uma roda esbranquiçada,  tirando  muito
sobre o amarello,  cujos  limites  são os mesmos da
pupilla,  quando se observa de frente. Pela observa-
ção á luz oblíqua reconhece-se facilmente, que se-
melhante  opacidade prolonga-se para  a peripheria,
não sendo possivel attingir-se os seus limites. Entre
a opacidade  e o bordo pupillar percebe-se, median-
te um certo  habito  no exame pela luz oblíqua, um
intervallo  de côr preta, brilhante,  assemelhando-se
a do fundo do olho  normal.
  Esta zona transparente não  é igual em  ambos os
olhos. Ella torna-se mais estreita, e quasi impercep- 
104
QUINTA CONFERÊNCIA
tirei, no olho esquerdo, isto é, naquelle em que co-
mecei  declarando que a  cataracta já havia com-
pletado as  phases diversas  de  sua evolução mór-
bida.
  Ora  esta disposição, que mostrão  ao exame as
partes, de que se compõe o hemispherio anterior do
globo do olho, deixa  de ser normal logo que a ob-
servação  franqueia a  abertura pupiilar. Todos vós
sabeis que no estado normal o fundo do olho apre-
senta-se debaixo da forma de um véo negro,  que se
tenha collocado por detráz de  um vidro  mais ou
menos espesso.
  Isto  que  tão francamente  cáe  debaixo das vistas
de quem tem o habito de  observações simplesmen-
te curiosas, é igualmente  na sciencia um resultado
desejável, como  mais  tarde terei occasião de mos-
trar-vos,  quando tivermos de  praticar esta  ope-
ração.
  Si, por tanto, á respeito d'este homem encontra-se
o que quer  que seja de opaco, que reflécte em  meio
caminho  para  a retina os feixes luminosos,  os quaes
devem reproduzir  a imagem sobre esta membrana,
parece que  n'esta disposição anatômica anormal se-
rá encontrada  a causa de  todas as perturbações vi-
suaes,  senão a moléstia mesma em sua legitima ex-
pressão.
  É certo que algumas vezes affecções  do  fundo do
olho, taes como a amblyopia por intoxicação alcooli- 
             DIAGNOSTICO DA CATARACTA.         105

•ca, e lesões do humor vitreo, são capazes de illudir o
 pratico pela côr esbranquiçada, debaixo da qual se
 apresenta a abertura pupillar,  contrastando de um
 modo accentuádo com a côr do iris.
   Já  tenho observado  casos  semelhantes,  e devo
 prevenir-vos da facilidade com que se pode enganar
 o  cirurgião,  si elle  limita-se  á um  exame  super-
 ficial.
   Quando o exame  á  luz diffusa for insufficiente,
 tornando-se incertos, principalmente em virtude dos
 reflexos, os pormenores diversos que dizem respeito
 aos meios collocados por detráz do iris, por meio do
 aclaramento  oblíquo pode-se com segurança e pre-
 cisão reconhecer a  sede das alterações anatômicas,
 e  os caracteres  que estas revestem.
   Para melhor apreciarmos estas alterações, instilla-
 se no olho algumas  gottas de uma solução de sulfato
 neutro de atropina,  que augmenta tão notavelmente
 o campo de  observação.
   Deveis ter notado que após  a mydriase  a clareza
 foi  sufficiente  para satisfazer á  vossa observação,
 ainda acanhada e pouco penetrante.
   Então conseguio-se descobrir além da côr branca-
 amarellada, que traduz a existência de uma opacida-
 de, e cujos limites, máo grado a enorme dilatação da
 pupilla,  não erão divulgados, estrías  radiadas, que
 em numero  de três partem do centro da opacidade,
 e se perdem atráz  da membrana  iris, dando em re- 
106
QUINTA CONFERÊNCIA
sultado  três espaços igualmente  triangulares.  Este
aspecto, tão interessante por  mais de um motivo,
apenas foi observado do  lado esquerdo.
  Em relação ao outro lado alguma cousa brilhante
e transparente encobria a opacidade, communicando
uma coloração mais uniforme e menos accusada.
  N'estes dados tão significativos se contem perfei-
tamente a determinação  da sede da moléstia.
  Quem conhece,  ainda que  rudimentarmente, a
anatomia do globo  ocuiar, deve comprehender que
outra não poderia ser a sede de taes alterações, senão
a lentilha  cristalliniana.
  A posição d'este órgão em relação ao iris, e ao bor-
do pupillar,  a sua  superficie bombeada e sua  struc-
tura laminar, cotejadas com a disposição relativa da
opacidade, e os seos caracteres tão francamente accu
sados á observação, nos  levão á um gráo irrecusável
de  certeza,  tal como poucas vezes se pode attingir
na pratica.
  É o caso,  meos  senhores, em que a interpretação
dos  phenomenos não é  susceptível de duvida,  não
podendo haver dous modos de comprehender  o cor-
tejo symptomatico, que   a  exploração  faz desfilar
diante de nossos sentidos.
  Não é,  porém, somente á determinação do  órgão,
em que repousa  a  lesão  mórbida, que somos condu-
zidos pela observação á  que procedemos.
   Como tivestes occasião de verificar, mesmo á dis- 
DIAGNOSTICO DA CATARACTA.         107
tancia, ao exame pelo aclaramento oblíquo, pode-se
ainda adquirir a certeza da extensão da opacidade em
relação ao numero de lâminas do cristallino compro-
mettidas,  de modo á distinguir-se os casos em que
ainda restão camadas do órgão isentas da alteração,
d'aquelles em que  se acha elle invadido em toda a
sua espessura pela lesão, e totalmente opaco.
  Para quem estuda esta affecção, debaixo do ponto
de vista clinico, é indispensável considerar o cristal-
lino  dividido em  três  partes distinctas,  das quaes
duas, denominadas camadas certicáes, limitão-no por
suas faces anterior e posterior,  e a terceira colloca-
da entre ambas occupa a parte central  do órgão,
constituindo o núcleo da lentilha.
  Na pratica teremos occasião de verificar  as van-
tagens preciosas,  que resultão d'esta maneira de con-
siderar  o órgão anatomicamente.
  Assim  as alterações podem ser sobremodo  va-
riáveis,  quer em relação a sua extensão, quer a res-
peito do ponto  mesmo do órgão, que  tem sido inva-
dido pelo  processo mórbido. Si  taes mudanças se
passão  na structura do cristallino,  constituindo um
certo uumero  de  variedades reconhecidas e  capitu-
ladas na observação clinica, outras manifestão-se ca-
racterisando  simplesmente as phases differentes da
evolução mórbida, sem que comtudo communiquem
á affecção um caracter definitivo.
  N'este  doente  podeis facilmente verificar o  que
                                      13 
Í08
QUINTA CONFERÊNCIA
acabo de dizer-vos.  Em ambos os olhos d'este ho-
mem o cristallino apresenta-se opaco; em  ambos a
côr é mais ou menos parecida, e isto assignala a va-
riedade de cataracta, denotando a  sua identidade
nosographica; com quanto as pequenas differenças,
que se revelão á simples observação, careção de uma
explicação razoável.
  Estas modificações, que se descobre nos caracte-
res physicos da opaeidade,nos habilitão a assignar-lhe
mais  ou menos aproximadamente o tempo de sua
duração, e bem assim determinar qual dos dous olhos
foi o primeiro a soffrer, e qual d'elles se presta ainda
a perceber as differenças quantitativas da luz. Vimos
o aspecto, que mostrava a opacidade  do olho direito
aos meios  de observação  empregados, e compara-
mos a uma lamina de madreperola collocada por de-
tráz de um vidro pouco espesso.
  Já o  disse  também, e  é fácil  de observar, que
o espaço transparente de uma cor escura,  que cir-
cunda as opacidades, era d'este lado mais largo, con-
trastando  visivelmente com  a côr da mesma opaci-
dade, que  por este phenomeno mórbido parecia me-
nos espessa, do que  a do  lado esquerdo.  O aspecto
radiado  tão notável n'esta  ultima, não se manifesta
do lado  direito, onde  a superficie da opacidade cris-
talliniana se apresenta lisa c de uma coloração uni-
forme.
  Isto demonstra, com a maior precisão e evidencia, 
            DIAGNOSTICO DA CATARACTA.         109'

que no olho esquerdo as três camadas do cristallino
se achão opacas; ao passo que no direito as camadas
corticáes  anteriores  são ainda transparentes, o que
eqüivale na pratica a dizer-se que d'este lado a ca-
taracta é incompleta, ou, como mais vulgarmente se
diz, não attingio ainda a sua maturidade.
  Quando se procura igualmente por meio da cham-
raa de uma vela examinar os reflexos, que se produzem
sobre as superfícies transparentes do globo ocuiar,
chega-se  a um methodo  explorador, que até bem
pouco tempo gozou da maior aceitação,  e era repu-
tado de vantagens exclusivas no diagnostico  da ca-
taracta.  Este  methodo  consiste  na  verificação das
imagens de Purkinje.
  Resulta do exame destas imagens, no estado de
integridade anatômica  dos meios dioptricos,  que a
chamma de uma vela, collocada em frente  ao globo
do olho,  reflecte-se em três superfícies differentes.
produzindo três imagens igualmente distinctas.
  Os raios luminosos divergentes, encontrando em
primeiro  logar a cornea,  produzem  o  reflexo  que
retrata a forma e configuração da chamma, no mes-
mo sentido  em que ella se acha. Esta imagem se
mostra do lado externo  da  cornea por  ter  esta
membrana uma superficie  convexa, e estar em rela-
ção de maior proximidade da luz.
  Os raios luminosos,  penetrando  a espessura da-
cornea e o humor aquoso, encontrão  na  face anterior 
110
QUINTA CONFERÊNCIA
do cristallino uma outra superficie convexa, sobre a
qual devem igualmente reílectir-se, provindo  d'ahi
uma  outra  im^ern,  que  se  colloca ao lado in-
terno da primeira. Este reflexo, assim como  o an-
tecedente,  reproduz a chamma na mesma posição
em que  ella se acha;  par tanto  a imagem  é di-
reita.
  Uma terceira imagem se forma, e vem mostrar-se
ao lado  da precedente, da qual  se afasta mais;  e
torna-se  muito  menor,  do que primitivamente  é, na
accommodação  do  olbo  para os  objectos aproxi-
mados.
  Esta imagem é revirada,  significando de um mo-
do positivo por esta disposição, que  sua origem  é
n'uma superficie concava.
  Com effeito  os raios luminosos,  attingindo a face
posterior do cristallino, ou  para melhor dizer a su-
perficie anterior do humor vitreo, cuja forma é con-
cava,  reflectem-se;  e a imagem que do phenomeiio
resulta não  é mais direita, por que d'ella voltarão
convergindo para um ponto  nodál, d'onde se cru-
sando devem então divergir para nos  dar a noção
da forma da chamma, que  será por tanto  revi-
rada.
  Assim  dispomos de um meio  de exploração,  me-
diante o qual é  possível verificar-se o gráo de trans-
parência  das superfícies dioptricas.
  Este methodo de investigação pode  ser de algu- 
             DIAGNOSTICO DA CATARACTA.         \\\

 mas vantagens para  o diagnostico da calaracta; mas
 por si só não offerece o gráo de certeza desejável, e
 nem possue a importância clinica que  se tem apre-
 goado.  É ;issim que nos casos  de existência de ca-
 taracta a ausência das duas ultimas imagens,  ou  de
 uma  só d'ellas,  é explicada pela opacidade eristal-
 liniana, e significa que a sede da moléstia é na len-
 tilha do cristallino, consistindo  em uma alteração de
 transparência.
   N'este doente a exploração pelas  imagens de Pur-
 kínje, do mesmo modo que vimos a respeito do nela-
 ramento obliquo, dá logar á observação de phenome-
 nos, que não são inteiramente idênticos.
   No  lado  direito formão-se as duas imagens  da
 chamma, e ambas são direitas, seguindo-se d'ahi que
 se achão transparentes as duas superfícies á que ellas
 correspondem,  isto é, a cornea  e a face anterior  do
 cristallino. A ausência da outra imagem, que é revi-
 rada,  trahe a existência da opacidade  das  camadas
 corticáes posteriores. Em relação ao olho esquerdo
 apenas uma imagem se revela com todo o seo bri-
 lho e  grandeza,  representando  o reílexo  da  cor-
 nea.
   Isto  confirma plenamente  os dados, já  colhidos
pelos  outros meios  de  investigação,  firmado nos
quaes vos assegurei  que a cataracta d'este lado já
era completa.
   O que temos visto  a respeito da observação, leva- 
 112            QUINTA CONFERÊNCIA

 da ao globo ocuiar, não é, entretanto, a ultima pala-
 vra da sciencia e os únicos meios exploradores, que
 a cirurgia tem á sua disposição. Graças á maravilho-
 sa descoberta do professor  ílelmoltz, de Hcidelberg,
 não conseguimos somente o exame fácil e completo
 do fundo do olho;  mas também a verificação do es-
 tado e condições de normalidade anatômica, em re-
 lação aos diversos  órgãos, que se achão no caminho
 do feixe luminoso  que o instrumento reflécte, e que
 váe esclarecer o interior do globo ocuiar.
   O emprego d'este  methodo  explorador pode ser
 feito de dous modos differentes,  segundo a maneira
 de applicar o instrumento. Este se compondo de um
 espelho e uma lente, pode-se proceder ao exame ou
 simplesmente com  o espelho, aproximando-o bastante
 do órgão que se quer observar,  ou  com o auxilio da
 lente, que contribue á concentrar os raios luminosos,.
 e augmentar a grandeza da imagem.
   Si do primeiro modo cáe de baixo da inspecção  a
 imagem direita do fundo do olho; ao passo que com
 a lente é ella revirada.
   Este é o processo de exploração mais commumr
 e  que satisfaz plenamente  as  vistas diagnosticas,.
 ainda quando se trata das lesões mais circumscrip-
 tas e de ditficil apreciação.
   Em  outros  casos, porém, o  ophtalmoscopio se
 presta  a uma applicação  de gênero  diverso.  Apro-
veitar-se então  o gráo  de claridade que os raios di- 
            DIAGNOSTICO DA CATARACTA.          I l3

vergentes, projectados de uma luz artificial, refletin-
do-se sobre o espelho do instrumento, e concentran-
do-se em um  feixe  volumoso, levão  a  todas as
membranas c meios, que encontrão em seo caminho
até a retina.
  Estes meios  de observação devem ser considera-
dos como podendo attingir quasi a infallibilidade cli-
nica, com tanto que haja  da  parte do cirurgião ha-
bito  do  emprego do opbtatmoscopio,  e conhecimen-
to completo do estado pbysiologieo das partes, sobre
as quaes se leva as investigações d'esta ordem,  e
todas quantas  modificações são  capazes  de se mani-
festar na  esphéra mesma da normalidade funccio-
nal.
  Máo grado  a posição mais accessivel  do cristalli-
no em relação ao traço luminoso, que o instrumento
dirige até os elementos sensíveis do apparelho vi-
sual, posição  e accessibilidade que o  sujeitão a  apre-
ciação de meios mais grosseiros, a inspecção ophtal-
moscopica, sempre  que  se trata de lesões  de seme-
lhante órgão, torna-se imprescindível;  pois que so-
mente  por este meio de exploração  colhe-se parti-
cularidades anatômicas, que se esquivavão  até então
á apreciação,  mediante os methodos de exploração
que erão conhecidos.
  Effectivamente  a  configuração,  forma e relações
do órgão são  circumstancias,  que, uma vez alteradas
sob a influencia de uma causa morbigena, se revelão 
 1 J 4            QUINTA CONFERÊNCIA

 com a maior clareza c precisão á observação ophtal-
 moscopiea,  qualquer que seja a sorte de applicação
 levada a effeito.
   Pelo emorego simplesmente do espelho do instru-
 mento se confirma todos  os dados fornecidos pelos
 outros meios de exploração,  principalmente  no que
 diz respeito a  opacidade  quanto a sua côr,  sede e
 posição,  que nos dão de um modo irrefragavel a no-
 ção exacta do órgão aifectado, e a natureza especial
 da lesão  que o tem invadido.
   O circulo avermelhado, que na observação ophtal-
 moscopica corresponde á abertura da pupilla,  e no
 qual normalmente  se apresentão á observação  os
 vasos da retina, a papilla do nervo óptico  e a macu-
 la luetea, sendo devida a sua côr á immensa vaseu-
 larisação  da choroide,  é substituído n'este doente
 por um véo espesso c inpenetravel  aos raios lumi-
 nosos.  Pode-se apenas  em sua circumferencia, que
 corresponde  ao rebordo da lentilha cristalliniana,
 perceber  uma  estreitíssima faxa  de  um verme-
 lho desmaiado, que  nos  indica  ainda  restos de
 transparência do órgão em sua peripheria,  sem que
 nos dê,  entretanto, noção alguma do estado da re-
 tina.
  A conseqüência pratica é fácil de ser comprehen-
 dida, e torna-se de alcance geral. A impossibilida-
de óptica é de ordem simplesmente mecânica, não
permittindo  o accesso da luz  até os elementos sensi- 
            DIAGNOSTICO DA CATARACTA.          115

veis da retina, na qual deve ella imprimir a imagem
dos objectos que nos  rodeião.
  É assim que torna-se evidente a determinação diag-
nostica da affecção, a  qual á seo turno demonstra a
grande sensibilidade dos meios de exploração clini-
ca, consignados  na sciencia.
   Mas não é tudo que d'elles podemos exigir. O exa-
me, a que procedemos n'este doente, nos fornece no-
ções ainda mais delicadas,  do que  a  existência da
cataracta, a designação das camadas  do cristallino
que se tornarão opacas, sua marcha e progressão.
Por  seo intermédio podemos chegar  ainda a apre-
ciação da consistência da cataracta, e ao  diagnos-
tico de sua variedade,  resultados estes de máxima im-
portância quando  se  trata de resolver os principaes
problemas nosologicos, táes como  os que se referem
ao tratamento da moléstia, fazendo o manual opera-
torio experimentar modificações notáveis, que podem
constituir até  processos especiáes.
   Conhece-se  ordinariamente  a variedade da cata-
racta pela côr e o aspecto, que ella apresenta.
   Esta que vimos é de um branco amarellado, colo-
ração  que se accentúa  visivelmente  no ponto que
corresponde  ao núcleo  do cristallino,  d'onde parece
ter começado a alteração mórbida, que deo logar a
opacidade. Bastão estes caracteres para  sabermos
que se  trata aqui de uma cataracta  dura e lenti-
cular.
                                       1G 
116
QUINTA CONFERÊNCIA
  Devo confessar-vos, porém, que se uma precisão
diagnostica tamanha  é  indispensável para  o bom
êxito  operatorio,  muitas vezes torna-se immensa-
mente difficil attingil-a, principalmente quando  da
parte  do  pratico não ha o habito indispensável da
observação das affecções oculares.
  Uma outra eircumstancia importante a considerar-
se é o volume real da cataracta.
  É somente depois que  o houvermos  assignado de
um modo  mais ou menos  aproximado,  que pode-
remos saber qual a extensão  da  incisão necessária,
afim  que  a expulsão  do cristallino se faça de uma
maneira rápida e fácil, e de modo a evitar accidentes,
que muito  podem influir sobre as vantagens conse-
guidas por meio da operação. Ordinariamente quan-
do as cataractas são duras e nucleares o seo volume
adquire proporções notáveis; mas  isto pouca impor-
tância tem no presente caso,  em  virtude do quanto
já vos ponderei em relação a uniformidade da côr,
que reveste a opacidade em sua parte central, con-
trastando com  a alvura que corresponde a sua pe-
ripheria. Isto nos induz a acreditar, que nos pontos
limitrophes do cristallino as suas  camadas excêntri-
cas pela liquefação se teem reduzido a uma polpa lac-
tescente,  sendo por tanto  o volume  apparente da
cataracta  diminuido em uma proporção,  que não
nos c dado determinar de um modo preciso.
   Offerece-se  n'esta  oceapião a  opportunidade  de 
DIAGNOSTICO DA CATARACTA.         117
fazer algumas considerações sobre circumstancias de
ordem etiologica e pathogenica, que, em um verda-
deiro  contraste a respeito do que se sabe de posi-
tivo sobre o diagnostico clinico,  não se achão ainda
convenientemente resolvidas na  sciencia.
  Tem-se  dito, por exemplo, e entre outros o ce-
lebre  Dr. Sigaud, que a freqüência da cataracta é o
apanágio do climas tropicáes.
  Este modo de comprehender a moléstia nos pon-
tos mesmos de sua producção,  não  é mais do que
uma  simples concepção  do espirito,  no intuito  por
ventura de fazer valer os dados estatísticos em favor
da doctrina, que considera a diminuição dos líquidos
no organismo como a causa efficiente das opacida-
des do cristallino. Mas contra o que se pode esperar,
de ordem a esclarecer o juizo clinico, táes dados es-
tatísticos não existem  na sciencia,  parecendo  até
que um trabalho  de tal natureza seria  despido de
um certo critério desejável, por não poder-se preci-
sar de um modo exacto as bases, em que se assen-
tasse,  e as vistas sob as quaes devera ser dirigido.
  Entre nós posso assegurar que este gênero de le-
são não é tão freqüente,  como  se pode suppor da
asseveração do Dr. Sigaud. Pelo contrario a catarac-
ta é uma moléstia que raramente se apresenta, talvez
porque longe de dever a sua existeneia á perdas pers-
piratorias  promovidas  pela acção da temperatura,
que não é no emtanto tão exagerada, sendo aliás van- 
118             QUINTA CONFERÊNCIA
tajosamente modificada pelas transições que corres-
pondem  as  diversas estações  do anno,  pareça ella
antes o resultado da acção  de uma temperatura por
demais elevada,  tal como aquella  á que se expõem
os indivíduos, que se entregão  a certas profissões
mecânicas, e a todo gênero de trabalho junto a for-
nalhas,  em  que  o calor sobe á um gráo exagerado.
  A acção,  portanto, é de ordem  directa.
  Effectivamente as perdas  teem logar;  porém são
ellas em tamanha abundância, que justíficão plena-
mente os effeitos observados.
  Resulta de dados estatísticos colhidos n'este hos-
pital, que no decurso dos cinco  últimos annos teem
entrado  6313 doentes;  d'estes  51 soffrião de affec-
ções  do  apparelho visual,  e apenas 11   de  catarac-
tas.  D'ahi  se conclue que  a porporção  no  total de
doentes tratados neste estabelecimento  é menor de
2 por mil, e em relação  ás demais lesões  do globo
ocuiar é de  pouco mais de 1 por cento.
  Pelo  que nos  diz respeito, em 1827 doentes, que
teem concorrido  a minha consulta n'estes dois últi-
mos annos, 122 soffrião de moléstias dos olhos, sendo
26  o  numero de indivíduos  operados  de catarac-
tas.  É preciso, porém, reflectir-se que estes últimos
dados não offerecem a mesma importância estatísti-
ca comprobatoria  que  os primeiros,  no sentido de
verificar-se a freqüência da moléstia; pois que a meo
respeito  trata-se  de uma clinica especial, para a qual 
DIAGNOSTICO DA CATARACTA.           119
deve concorrer um maior numero de casos de affec-
ções oculares.
  Assim não repousa sobre base segura, e garantida
pela observação, a opinião  que fáz depender o de-
senvolvimento das opacidades cristallinianas da in-
fluencia dos  climas,  podendo-se crer ao contrario
que  o  pouco  adiantamento,  em que nos  achamos a
respeito de certas artes  mecânicas,  e dos aperfei-
çoamentos fabris e manufactureiros, que tanto abun-
dão  nos centros de população na Europa,  tornão a
moléstia mais freqüente n'esses logares.
  A influencia da profissão  e do gênero  de vida do
indivíduo cataractado, todos os dias confirmada pelos
dados estatísticos  de que se pode  dispor,   acha-se
bellamente exemplificada no doente, que temos de-
baixo  de  nossas vistas.  Elle foi por mais  de nove
annos foguista em um vapor da Companhia Bahiana,
e como tal obrigado  a supportar por longas horas
junto  as fornalhas  um calor elevadíssimo,   que não
podia deixar  de dar logar  á abundante e constante
transpiração,  constituindo  perdas  assás  copiosas,
diante das quaes o organismo jamais seria indiffe-
rente,  participando o  apparelho cristalliniano de uma
influencia igual, ou mais accentuada, por sua maior
exposição aos raios caloriferos.
  De feito o nosso  doente não accusa  a precedên-
cia  de causas  de ordem hereditária, muito ao con-
trario declara que a vista começou a anuviar-se pou 
120
QUINTA CONFERÊNCIA
 co  depois de ter-se dado á semelhante  gênero de-
 trabalho, sendo coagido á abandonal-o,  por ver que
 pouco e pouco o seo estado se aggravava.
  Para quem  conhece o gráo de freqüência das opa-
 cidades do cristallino nos indivíduos que soffrem de
 diabetes assucarada, onde o desenvolvimento da mo-
 léstia encontra sua explicação  na diminuição dos lí-
 quidos, denunciada pela polydipsia  e realisada pelas
 grandes perdas aquosas da ourinação, torna-se fácil
 comprehender a razão, em virtude da qual a cata-
racta, apesar de rara entre nós, se apresenta de pre-
ferencia nas pessoas,  que  se  entregão ás profis-
sões,  em  que  supportão a acção de  um fogo inten-
 so e prolongado.
  O effeito, por tanto, do calor em semelhantes con-
dições tradúz-se por uma notável avidez do sangue
pela agoa,  tal como  se  observa após  as grandes
 emissões sangüíneas.
  Em  virtude  d'esta  tendência  centripeta dos  lí-
 quidos para o centro  da circulação, o cristallino é
 despojado d'agoa que contem  em seos interstícios,
as suas lâminas conchegâo-se,  as suas fibras estrei-
tão-se, e  o resultado não pôde ser outro,  senão a
perda de transparência.
  O effeito, comprehende-se  bellamente,  não é, e
nem poderia ser momentâneo;  as transformações se
fazem sentir dia á dia, principiando  por um peque-
 no território cellular, para afinal estender-se á toda 
DIAGNOSTICO DA CATARACTA.          121
a espessura  da lentilha,  segundo a índole da affec-
ção, e as condições em que se acha o doente.
  É por este motivo, e tendo apoio na observação dos
factos e na contemplação  phenomenal, julgada pelo
critério  da razão, que na cholera-morbus, moléstia
á cujo respeito pode-se dizer que quasi toda a parte
liquida  do sangue extravasa-se, não se tem até o
presente encontrado a opacidade do apparelho cris-
talliniano.
  Si a cholera-morbus  tivesse  uma marcha mais
morosa e uma duração mais longa,  de maneira que
os tecidos tivessem tempo de se acommodar ao novo
modo de viver anormal,  eu cuido que a moléstia nos
casos felizes acabaria por ser a origem de verdadei-
ras cataractas.
  Assim mais do que  outros quaesquer se achão
expostos á esta affecção  ocuiar  os  padeiros,  cosi-
nheiros, machinistas,  foguistas, ferreiros,  latoeiros,
não sendo rara  a moléstia nos ourives, principal-
mente quando elles se dão á  trabalhos quotidianos
de fundição de metaes.
  Á respeito d'estes últimos recordo-me de ter vis-
to, ha pouco tempo,  em minha consulta um indiví-
duo que de longa data se dêo á profissão de ourives,
na qual  consumio toda a sua mocidade. A principio,
dedicando-se especialmente aos trabalhos de maça-
rico,  gozou sempre de um  gráo admirável de acui-
dade visual.  Não faz, porem,  muito tempo que  este 
122
QUINTA CONFERÊNCIA
pobre homem na esperança de maiores vantagens,
entregou-se á especulação das ligas de metaes.
  O trabalho á forja tornou-se diário, e no ingrato
afan não tardou muito á sentir alguma cousa no co-
meço como uma  nevoa diaphana,  que acabou por
impedir a visão binocular.  Era  uma cataracta,  que
se havia desenvolvido e completado no olho direito.
Este homem somente accusava como causa da mo-
léstia os trabalhos de sua profissão, attribuindo todo
o damno que ella lhe havia causado á acção cons-
tante e aturada  de um calor de gráo elevadíssimo,
como se faz preciso para  a fusão de certos metaes.
  Aquelle  doente,  assim como  o  que serve de as-
sumpto á esta palestra clinica, offerecia um notável
gráo de magrêza; a  pelle era seca e árida.
  Si estes factos que  diariamente se observão na
pratica  não decidem a  questão de um modo summa-
rio, estabelecendo a verdadeira doctrina pathogenica
da  enfermidade na  grande maioria dos casos, impri-
mem-lhe ao menos um certo cunho de probabilida-
de,  que demanda dos práticos pesquizas mais con-
cludentes e reiteradas.
   Quanto  as previsões prognosticas, que se derivão
dos caracteres que  a moléstia apresenta, cabe ao ci-
rurgião apellar para  a evidencia dos seos sentidos,
consultando a experiência de todos os dias.
   Este homem, como  já me ouvistes, tem uma ca-
taracta no  olho esquerdo, que é completa,  sendo du- 
            Diagnostico da cataracta.          123

ra,  nuclear  e rodeada em sua peripheria de cama-
das corticaes amollecidas. O estado da choroide, que
em  certos casos pode  modificar em sua essência o
prognostico da cataracta, é aqui normal.
  Nada  nos revela a existência de um  staphyloma
posterior;  pois que jamais se derão symptomas de
um defeito de refracção.
  A pupilla  é de dimensões normaes, ha contracti-
lidade do  iris, que é de uma sensibilidade tamanha
para a atropina, que com as primeiras gottas de uma
fraca solução d'esta substancia se dilatou em extre-
mo. Os vasos  da sclerotica não offerecem  injecção
apreciável, a câmara anterior tem as dimensões nor-
maes,  a consistência do  globo ocuiar  não mostra
modificação  de consistência, e tudo nos revela  a au-
sência  de complicações  das partes equatoriaes do
olho, ou do  tractus uveal,  de natureza embolica ou
glaucomatosa, que possa levantar duvidas em rela-
ção ao êxito da operação.
  Pelo  contrario ao  exame funccional,  como acon-
selha o  professor de  Graefe,  se verifica  o estado de
integridade sensitiva dos elementos nervosos, que se
distribuem na retina.
   Examina-se o gráo  de sensibilidade do fundo do
olho por meio de uma lâmpada, collocada na distan-
cia de 10  á  15 pés do doente. Procura-se saber do
doente  si elle  vê a  claridade que se desprende da
flamma, o que acontece sempre que não existe lesão 
J2i
OI 1NTA CONI ERENC1A
dos  elementos  sensíveis; verifica-se  a exactidão do
que  elle assevera, interceptando  a luz por meio  da
mão. Elle então vos indicará as occasiões, em que a
luz se acha encoberta, ou  não,  pela alternativa  de
trevas e de claridade.
  Este exame é da maior importância, e muito mais
fiel do que o das phosphénas ou photopsias, por quan-
to o doente pode illudir-se á si próprio, accusando
um  phenomeno  que não tem existência real, e não
raras vezes intencionalmente, afim de  se fazer operar
pelo  pratico,  que não possue  meio de verificar a
exactidão  do  quanto se lhe assevera.
  Demais as photopsias, como o affirma o Dr. Ga-
lézowski, são  muitas vezes um phenomeno de certas
amblyopias, como as que dependem de uma nevrite
óptica, das apoplexias da papilla,  e até da atrophia
papillar, que complica a ataxia locomotôra.
  Assim, pois, o valor semeiotico do exame das pho-
topsias tem-se reduzido notavelmente,  ao passo que
o exame  pela lâmpada, methodo importante  de ex-
ploração  do sempre lembrado  ophtalmologistia  de
Berlim, ganha todos os dias de importância, e o que
é ainda melhor, de  exactidão e rigor  na determina-
ção do estado do fundo do olho.
  Ha,  porém, uma lesão  interna  do globo  ocuiar,
que  complica algumas  vezes as cataractas,  e cujo
reconhecimento  pelos  diversos  meios  de investi-
gação, si algumas  vezes  deixa  de sêr impossível, 
DIAGNOSTICO DA CATARACTA.         125
parece comtudo sempre difficil;  é  o descollamento
da retina.
  Esta lesão ordinariamente tem logar na metade
inferior  da membrana,  e  portanto  o campo visual
deve mostrar-se estreitado em  sua metade superior.
  Quando o indivíduo distingue a claridade da cham-
ma  collocada abaixo do plano horizontal, que corres-
ponde ao diâmetro transverso do globo ocuiar, e não
accusa a percepção luminosa,  quando  ella se acha
acima do  mesmo  plano, é  muito provável que  se
trate de um descollamento da retina.
  Um exemplo d'esta ordem tive, ha pouco tempo,
occasião  de observar, verificando depois  por meio
da  operação,  cujos resultados,  seria desnecessário
dizel-o, forão totalmente frustrados.
  No mez de abril d'este anno  compareceo á minha
consulta um indivíduo morador no Mar Grande, ten-
do o olho  direito completamente  tísico,  e o esquer-
do de tal modo desfigurado, que cuidei que se trata-
va de algum acontecimento infeliz.
  O desgraçado homem me informou que havia per-:
dido o olho direito após uma ophtalmia, e uma longa
serie de operações e cauterisações, que um collega es-
pecialista lhe havia feito, e  que quanto ao esquerdo
não era o seo estado devido Ímmediatamente á acção
traumática,  e sim  o resultado de uma iridectomia,
que o mesmo especialista praticou  com o fim pura-i
mente óptico. 
12(>
QUINTA CONFERÊNCIA
  O doente accusava a precedência de uma contu-
são n'este órgão,  antes  de haver perdido  o direito;
porem, mais de dous annos depois de havel-a soffrido,
ainda se guiava por elle.
  Em conseqüência á sobredita contusão,  se mani-
festou uma cataracta, e logo depois da tísica do olho
direito sobreveio  uma  ophtalmia  sympatica,  que
acompanhada de um  descollamento  da retina torna-
va a extracção completamente improficua.
  Pelo exame  funccional o  descollamento foi suspei-
tado; porém  acerca da inflammação  sympatica diffi-
cil era de ser prevista; por quanto  o globo ocuiar
não  apresentava  caracteres,  que  denunciassem a
acuidade  inflammatoria.
  Depois da operação, que apesar da difficuldade de
que  se rodeou correo com a maior felicidade, foi
que vi os depósitos pigmentares do humor vitreo, e
as desordens internas do olho.
  Este facto  falia bem alto  contra  a  conservação
criminosa de um olho tísico, que mais tarde ou mais
cedo vem  a comprometer o outro; porém igualmente
demonstra que vezes ha, com quanto muito raras,
em  que alguma lesão pode sorprehender ao opera-
dor após a operação, por não ter sido possível a sua
determinação antes da intervenção cirúrgica, em todo
o caso sempre imposta ao  cirurgião, como o mais
certo dos meios de exploração.
  Estas rarissimas sorpresas, quasi sempre neutra- 
            DIAGNOSTICO  DA CATARACTA.         127

lizadas pela pericia  e habilidade do observador, não
vos podeiá impedir  na grande maioria dos casos, ou
na ausência de uma eircumstancia traumática, ou na
conservação  de  um olho  tísico, de  annunciar ao
doente com um gráo de precisão admirável, o resul-
tado favorável, uma vez extrahido o embaraço mecâ-
nico, que priva a penetração dos raios luminosos até
a retina.
  É assim, que em relação á este homem, cuja opera-
ção farei logo que tenhaes completado o vosso estu-
do  clinico á respeito,  eu vos asseguro, com quasi
inteira certeza  do resultado,  o restabelecimento da
visão com um sráo  de acuidade assás elevado. 
OA LIGADURA NO ANEURlSMA POPLITEO,
                   SEXTA COMEllEMU.


SUMÍlAItlO--Origens da indicaçã.) curativa  que domina o tralauiento do
  aneurisma—Ligadura da artéria femoral no ápice úo triângulo de Scar-
  pa—Seo manual operatorio- Preceitos que cumpre observar cuidadosa-
  mente—Inalterabilidade do estado da perna-Resfriamento da extremi-
  dade d) membro—Suppuração dos coalhos derramados nos interstícios
  dos tecidos —Formação do phljctenas -Esphacélo manifesto-Signaes da
  septicemia —Indicações da amputa.ão da coxa.


   Meos senhores:
   Quando  me oecupei em uma de nossas ultimas
 conferências  do  estudo  do tumor, que este  doente
 apresenta na perna direita, muito  longe  estava  de
 suppôr que adquiriria elle a importância clinica, que
 vos tem  sido de tão útil instrucção.
   Deveis lembrar-vos de  que  aqui a cabeceira do
 doente, analysados e cotejados os seos traços carac-
 terísticos, ficou estabelecido  com todos os visos de
 certeza,  que  se  tratava de um tumor aneurismal.
 Chegastes  ainda mais a reconhecer, que  o aneuris-
 ma tinha sido espontâneo, era verdadeiro,  não datan-
 do de muito tempo a sua formação; porém que nes-
 tes últimos tempos o seo estado agravou-se consi- 
        DA LIGADURA NO AKEUUISMA POPLITEO.     129

deravelmente,  em  virtude de  violências  exteriores,
que actuarão, de modo  a determinar  a ruptura do
saco, a extravasação do sangue e coalhos, assim como
sua infiltração  nos  interstícios cellulares.
   A ligadura da artéria femoral era a operação indi-
cada em semelhante caso, e não sendo  possível con-
temporisar-se  pelos caracteres de tamanha gravida-
de que offerecia,  foi sem tardança praticada,  uma
vez adquirida  a certeza da natureza e  sede da enti-
dade  mórbida.  O methodo escolhido foi  o de Anel,
e  por tanto devia-se procurar um ponto collocado
entre o coração e o tumor; porém em taes condições,
que nem houvesse possibilidade de se restabelecer
o  curso  do sangue no  interior  do saco, e nem por
outro lado ficasse interceptado, de um modo pouco
vantajoso, o accesso do sangue em um  território vas-
 cular demasiado extenso.
   Procurou-se,  portanto, o  ápice do triângulo de
 Scarpa, afim  de deixar livre a femoral  profunda, que
 muito pode  contribuir  para  o restabelecimento da
 circulação peripherica, mantendo a actividade nutri-
 tiva na extremidade do membro.
    A  operação, que todos vós presenciastes, tornou-
 se notável por sua extrema simplicidade, e extraor-
 dinária rapidez. Ella consistio em  uma incisão paral-
 lela ao eixo  do membro na direcção  da artéria cru-
 ral, cujos batimentos erão por demais sensiveis, aca-
 bando por descobrir-se o mesmo vaso. 
130
SEXTA CON1 ERENCÍA
  Não havia, pois, razão para um engano, podendo-
se bem dispensar todos quantos preceitos vem men-
cionados  nessas  longas e  minuciosas discripções,
algumas das quaes se impõem até pela precisão geo-
métrica,  de  um  effeito brilhante em theoria,  mas
quasi sempre dispensáveis na pratica. É que no vivo
ha  para descobrir-se uma  artéria o guia de maior
critério, de quantos  se  conhece  nos amphileatros,
isto é, os batimentos do vaso.
  É certo, entretanto, que se deve ter muito cuida-
do no modo de fazer a incisão, afim  que não se dis-
tenda  a pelle mais  de um lado que  do outro,  des-
truindo-se  o seo  parallelismo  a respeito do órgão
que se procura.                                '
  N'essas circumstancias é possivel  que o operador
encontre serias  difficuldades  para chegar  ao vaso,
principalmente  si á cada golpe  de bisturi não  pro-
curar com  a extremidade do indicador da mão es-
querda verificar os batimentos arteriáes, fixando sua
sede. Nos  casos em que são guardadas as necessá-
rias cautelas, nada ha a  receiar-se. Depois de corta-
da  a pelle  em toda  sua espessura,  apresenta-se o
tecido cellular subcutaneo,  que se pode sem grande
prejuizo  comprehender  em parte na incisão dos te-
gumentos.  Esta deve ser rectilinea,  de bordos lim-
pos,  coincidindo  perfeitamente com a direcção da
artéria, e comprehendendo uma  camada de tecidos
uniforme, tanto quanto possa ser, em toda extensão 
        Da ligadura no aneurisma popliteo.      131

da solução de continuidade. Terminada ella o opera-
dor em acto continuo, pois  que não ha vantagens
nas demoras* começa  a dissecção dos planos subja-
centes, camada por camada,  afim de cortal-os com
mais segurança, e sempre sobre o rego da lentacanu-
da. Por meio da pinça e a ponta  do bisturi, em cada
um  d'elles  pratica-se por  esta forma uma  pe-
quena abertura,  por  onde penetra  o instrumento,
tanto para cima como  para baixo. Esta abertura po-
de  ser feita em  qualquer ponto da ferida,  mas eu
prefiro sempre na parte central, sendo d'est'arte para
cada plano  a incisão em dois tempos, que se devem
succeder muito de perto.
  Logo que se corta a aponevrose, o dedo do opera-
dor examina toda  a extensão da ferida,  procura ex-
plorar as pulsações, e  por  tanto as relações da arté-
ria  com as  diversas camadas de tecidos superpostas.
Então o dedo do  observador resvala em um rebor-
do mais ou menos saliente, que  se levanta  do lado
externo da  ferida. É o bordo interno  do músculo
costureiro, ponto de relação  de alguma importância
para descobrir-se  o vaso. Não direi que  somente por
elle se  possa evitar os parceis da operação; porém é
um encontro,  que anima  sobre  modo  o operador,
mostrando-lhe que trilha  caminho plano e seguro.
Ora isto não  é indifferente,  principalmente quando
não ha grande pratíca de trabalhos d'esta ordem;
pois que  a  coragem  se conforta ao descobrir to- 
132             SEXTA CONrERENCIA
 das as particularidades aprendidas na lição  dos mes-
 tres.
   Quando se chega a este  ponto da operação, deve
 o cirurgião ter immenso cuidado em não deixar que
 se percão as relações anatômicas da região.  O dedo
 introduzido  na ferida  afasta  o  músculo costureiro
 paia  fora,  e se  aprofunda um  pouco  em demanda
 dos batimentos arteriáes, que então se tornão su-
 perficiaes. O feixe vasculo-nervoso se aeha por esta
 forma descoberto, porém envolvido ainda n'uma bai-
 nha espessa,  que convém abrir  com certo  cuidado,
 e sempre da mesma maneira pela qual se conduzio
 a dissecção. A pinça prende em seos dentes  uma pe-
 quena dobra  do  importante invólucro  que protege
 os vasos, e  affastando-o d'elles, com a ponta do bis-
turí,  pratica-se uma pequena  incisão  na  base  da
 mesma dobra, pela qual a tentacanula deve penetrar,
dilatando depois  a  mesma abertura por pequenos
 movimentos no sentido  da direcção das fibras do
canal  membranoso, que são separadas em uma ex-
 tensão tal,  que se possa observar os órgãos inclu-
 sos.
  Então  o  primeiro vaso que se observa é  a veia
 crural, a qual se acha para o lado de dentro.
  Pela sua  côr azulada, e pela menor consistência e
 espessura de suas  paredes, se  distingue perfeita-
 mente das partes circumvizinhas. É ainda um ponto
 de guia de grande importância; por  que  dos dois- 
        DA LIGADURA NO ANEURISMA POPLTTEO.     133

vasos é o que se offerece primeiro a observação, e o
que inspira ao mesmo tempo mais sérios cuidados,
pelo receio de comprometêl-o durante o tempo  da
operação, em que se deve isolai-a da artéria.
  Reconhecidos  os dois vasos, introduz-se  a tenta-
canula entre um  e outro,  e por  um movimento
brando de  vaivém se  rompe as adherencias  que os
unem, as quaes ás vezes parecem quasi insuperáveis.
Terminado o isolamento pelo lado de dentro,  pro-
cura-se completal-o  em  todo  o circuito  do vaso,
o que se  consegue mediante um igual mecanismo.
Então a tentacanula é levada entre a veia e a  arté-
ria,  impellida com segurança por baixo d'esta, para
apparecer  sua extremidade do lado opposto, perfu-
rando assim lâminas de tecido  connectivo, que no
isolamento são por ventura poupadas.
   Todos estes preceitos vistes perfeitamente obser-
vados pelo vosso  distincto professor,  a quem tive
o  prazer  de ajudar, e tão somente  á elles deve-se
o brilhantismo e rapidez da operação,  que foi prati-
cada em  menos de um  quarto de hora,  e sem o
menor incidente digno de menção.
   Reconhecida  a identidade  do vaso pelo desappa-
recimento dos batimentos no saco  aneurismal, em
virtude da compressão do mesmo, e a sua volta, logo
que esta se relaxava, passou-se  o fio em roda da ar-
téria, isolada apenas  na extensão  que bastava para
a passagem do instrumento; e o laço da ligadura foi 
loi
SEXTA CONFERÊNCIA
estreitado contra as membranas da artéria,  e aper-
tado de modo que fossem despedaçadas as  membra-
nas interna e media do vaso. Semelhante phenome-
no muitas vezes se traduz por  um pequeno ruido
seco,  caracterisco, que indica o momento,  em que
&e deve completar este tempo da  operação.
  Depois  de ligado o vaso  os batimentos aneuris-
maes Ímmediatamente  cessarão, e a temperatura não
tardou  muito que descesse de um  modo notável. A
extrema reducção da columna  de sangue então pe-
netrada no vaso, ou a  sua impermeabilidade era um
facto, cujos resultados, posto que realisados nas pro-
fundezas do tumor, não se podião esquivar a vossa
apreciação, armada com os  recursos maravilhosos da
physiologia pathologica.
  Si vós sabeis  que no sangue não ha fibrina livre,
mas substancia  fibrinogena, ou  plasmina, que é sus-
ceptível de  desprendel-a formando-se  um coalho,
ora em roda de  um corpo estranho, ora em contacto
com a  túnica interna dos vasos alterada em sua com-
posição anatômica, ou emfim pelo repouso do sangue
imprimindo transformações á globulina,  cuja presen-
ça n'este liquido tende á separar d'elle concrecções
fibrinosas, que se incrustão sobre as paredes do vaso;
não vos será difficil comprehender e explicar as mo-
dificações, que  se deverião produzir  na cavidade do
aneurisma, depois de  interceptada a circulação pelo
fio da ligad ura. 
         DA LIGADURA NO ANEUR1SMA TOPLITEO.     j ?/,%

  Dentro do saco devião haver coalhos numeroscs,
que desde então representarão o papel  de corpos es
tranhos, a columna  sangüínea ficou  em extremo  en-
fraquecida, senão totalmente interrompida; e portan-
to se realisavão as condições mais favoráveis para a
formação de  novas  incrustaçòes fibrinosas,  verda-
deiras  estratiíicações membranosas, susceptiveis de
se organisar  em eontacto com as paredes do aneu-
risma,  obliterando afinal a sua cavidade.
  Effectivamente  dentro em  vinte  quatro  horas o
volume do tumor se linha visivelmente diminuído;
porém  a sua tensão  e durezi  se conservarão  quasi
inalteráveis. A  coxa  se achava  sufficientemente aque-
cida, e bem assim o joelho e a metade superior da
perna,  comprehendendo a tumefacção aneurismal. O
resto do  membro apresentava  um  verdadeiro  con-
traste  á apalpação,  denunciando differença notável
na temperatura, que se havia ainda mais abaixado.
A reacção febril era  nulla.
  Dois dias depois  o  tumor não apresentava ainda
mudanças  apreciáveis em relação  aos seos caracte-
res, conservando-se  estacionario. A  temperatura  do
pé e do terço inferior da perna baixou consideravel-
mente,  parecendo augmentar em igual proporção  na
região  correspondente  ao tumor.  O pulso já batia
cento  e dez  pancadas, e o thermometro registrava
quarenta  gráos de calor na axilla.  O doente não se
queixava  de  alteração  alguma mais, a suppuração 
130
SEXTA CONFERÊNCIA
começou a formar-se na  ferida, porém  em  pouca
abundância.
  Passados três dias depois da operação, o numero
de pulsações tinha baixado a cem,  observadas estas
como sempre na hora da vizita, e a temperatura era
de 38,4. O resfriamento do pé circumscrevia-se nos
mesmos limites;  porém era mais notável, não obs-
tante a applicação de sacos de areia quente em der-
redor da parte resfriada.  O volume do tumor per-
maneceo inalterável, e bem assim sua tensão e con-
sistência, acrescendo somente a sua maior sensibili-
dade á apalpação.
  A ferida praticada para a ligadura, entregue desde
a occasião da operação á suppuração, continuava en-
tretida pela presença do fio,  offerecendo o melhor
caracter.
  D'esta data em diante o aspecto do membro ne-
nhuma  modificação  pareceo revelar  á  observação
diária. A extremidade inferior  não  recuperou mais a
sua  temperatura normal, mantendo-se em completo
resfriamento. O tumor aneurismal  conservou os seos
caracteres  anatômicos anteriores;  o pulso e a tem-
peratura todos os dias  decrescem de modo a chegar
o primeiro a setenta e  seis pulsações, e a segunda a
37  gráos de calor.
  O resultado  da operação se acha, portanto, com-
prometido, e até a vida do doente exposta aos aza-
res  de  um accidente, cuja natureza devia ser pre- 
        DA LIGADURA NO ANEITUSMA POPLITEO.     137

vista,  assim  como  a gravidade  de suas conseqüên-
cias.
  Antes de completar-se a primeira semana depois
da operação, algumas phlyctenas já se mostravão na
região extero-inferior da perna,  sobre a qual o mem-
bro repousava. Estas bolhas  a principio acuminadas
achatarão-se depois, descoílando a epiderme em uma
extensão maior, e multiplicando-se notavelmente. A
pelle  mostrou-se enrugada  no resto da superficie,
d'onde a vida já se havia ausentado. A  sensibilidade
foi gradualmente desapparecendo da circumferencia
para o centro  do membro, até que ao cabo de do-
ze dias o esphacélo se tornou  completo, e a linha
divisória eslabeleceo francamente os limites entre as
partes  vivas,  e a  porção do membro mortificada.
  Acima d'este traço inflammatorio nota-se  tume-
facção mais ou menos  saliente, e  o doente accusa
uma dôr atroz pela  pressão.  N'este ponto se perce-
be um certo gráo de amollecimento com fluctuação
obscura.
  0 estado d'este desgraçado tornou-se insupporta-
vel, a insomnia e as dores começarão  a alordoal-o
sem tregoas,  a febre mina-lhe  o organismo,  con-
sumindo-o  lentamente. A  perda do doente é, por-
tanto, um facto inevitável e fatal, caso  o cirurgião
cruze os braços desesperando dos recursos,  que pela
sciencia lhe forão confiados.
  Os  symptomas são  assustadores, toda organisa- 
138
SUMA CONFERÊNCIA
cão se acha em  verdadeiro  alarma.  Ha  Uma  septi-
cernia  manifesta  determinada pela penetração dos
princípios pútridos na  torrente circulatória, e ali-
mentada por um  foco de infecção,  cuja sede é no
próprio organismo. Uma indicação,  portanto, se le-
vanta instando por uma solucção prompta e decisi-
va; uma indicação  suprema, como supremo  deve ser
o meio de preenchel-a. É separar da economia o fo-
co, cuja presença perante os  tecidos vivos constitúe
uma ameaça tremenda, e capaz das mais desastradas
conseqüências. Cumpre ao pratico voar em  soccorro
ás forças orgânicas para auxilial-a em sua desespe-
rada defesa, separando pelo traumatismo aquillo que
a natureza indica  pela  linha divisória, e pela acção
phlegmasica, em cuja lucta d'outra sorte deveria afi-
nal succumbir.
   Semelhante  indicação  só  poderá  ser attendidn,
com  resultados garantidos para  a organisação, me-
diante a amputação,  que é reclamada  instantemente
por uma situação tão desesperada, onde nãoselobriga
ao menos uma pallida esperança de salvação para o
doente.
   A  escolha do ponto, em que se deverá praticar a
operação,  não é mais livre ao cirurgião; a  extremi-
dade do membro  se acha  gangrenada,  o logar de
eleição deve ser  a sede de profundas destruições, e
somente resta  a amputação  da coxa como  a  única
possível. 
        DA LIGADURA NO ANEURISMA POPLITEO.     139

  È senão examinemos.
  A extremidade do membro se acha esphacélada, e
irremediavelmente  perdida. Após muitos dias de al-
gidez a pelle começou a enrugar-se. Em breve se-
parou-se dos tecidos subjacentes,  aniquilados  pela
mortificação os laços cellulares que a prendião; de
modo que pode-se tirar uma verdadeira bota intei-
riça,  constituida pela pelle  da perna e dorso do pé,
tendo por base  os tegumentos espessos e endureci-
 dos da região plantar.
  Por baixo da pelle se filtra üma putrilagem de côr
 escura meio arruivada, dotada de um cheiro franca-
mente gangrenoso. Os tecidos subjacentes mostrão-se
de uma côr violacea uniforme, e  se limitão com as
partes sans por uma ourela bastante saliente de  di-
recção irregular, apresentando em alguns pontos de
sua extensão ângulos reintrantes, que são occupados
pelos tecidos  mortificados.  Estes parecem occupar
um plano abaixo do  nivel da pelle sã, o que poderia
fazer crer em um começo de atrophia da parte. Este
engano de óptica é> porem, de um modo fácil evita-
do.  Bastará examinar-se  com  certo  cuidado os teci-
dos, que constituem  a linha divisória em suas diver-
sas modificações. Si a isto procederdes, ao simples
toque será percebida a sensação, que lembra a do ede-
ma do tecido cellular subjacente á pelle, e que em cli-
nica se conhece debaixo do nome  de empastamento.
  Todos quantos teem observado este doente devem 
140
SEXTA CONFERÊNCIA
 ter chegado aos mesmos resultados, que aqui consig-
 no.  É assim que me causa certo reparo a mudança
 de consistência dos tecidos, que correspondem atu-
 mefacção sobredita,  os quaes são molles e depres-
 siveis debaixo dos dedos do observador; porém ja-
 mais se succedendo a mossa digital, como ordinaria-
 mente se observa para  com o simples edema.
   Um phenomeno, entretanto, se apresentou, para o
 qual desde logo altamente chamei  a vossa attenção,
 —foi a dor.
   O doente nem de leve tolera o contacto do dedo,
 sem impellir gemidos, accusando dores atrozes,  que
 fora d'estas occasiões são francamente pulsativas. So-
 bre este  ponto principalmente ha  um augmento de
 calor acima  da temperatura do resto  do membro,
 poupado  pelo esphacélo.
   O calor diminue gradual e sensivelmente a medi-
 da que se aproxima da articulação  do joelho, acima
 da qual ha uniformidade de temperatura. Em  rela-
 ção ao tumor o que vistes? Leve diminuição de vo-
 lume dentro das primeiras  vinte quatro horas, e de-
 pois ainda mais insignificante do oitavo para o nono
 dia. Foi differença esta que não chegou a diminuir
 de uma  pollegada a circumferencia do membro no
ponto correspondente ao tumor, cuja  medida tem
 sido  diariamente tomada.
  O augmento excessivo de calor, contrastando com
o frio glacial do pé, alguma cousa devera revelar 
        DA LIGADURA NO ANEI RISMA POPLITEO.     141

além d'este esforço orgânico de natureza phlegmasi-
ca, no intuito de extremar as partes gangrenadas dos
tecidos que ainda gozão  do influxo vivificador, que
lhes envião os centros elaboradores da vida. A dôr é
igualmente exagerada, para encontrar uma explica-
ção completa nesta simples reacção  inflammatoria.
  Tudo, entretanto, nos conduz a uma conclusão, de
ordem clinica mais importante;, e que enche perfei-
tamente a lacuna, deixada pelo juizo apreciativo, é o
phenomeno  da suppuração. É certo  que a respeito
d'este indivíduo os phenomenos não se apresentão á
observação com  sua costumada evidencia;  mas a
intensidade de certas manifestações inflammatorias,
que são essencialmente geradoras  da neoplasia pu-
rulenta, junta ao estado de espasmo  convulsivo das
paredes arteriáes, que se torna tão sensível no pul-
so,  além  dos  demais phenomenos observados sem
interrupção durante a longa phase da moléstia, com-
municão  ao diagnostico  tanta luz,  que não é mais
possivel duvidar-se  da complicação suppurativa.
  E deve  esta complicação influir notavelmente, não
mais em relação  a  operação  da ligadura,  que esta
fora  em  pura perda para  o doente, porém directa-
mente em relação a norma de proceder do pratico
no intuito de conjurar os perigos, mediante uma in-
tervenção hábil e racional.
  O que ha, pois, a aproveitar-se no meio d'esta des-
truição tão profunda^ que o doente apresenta? 
112
SEXTA CONFERÊNCIA
  Um  pé e  grande  parte da perna correspondente
esphacélados, um saco aneurismal dilacerado  e der-
ramando coalhos por entre os interstícios muscula-
res,  a  parte distendida além  do possível e annun-
ciando  profundas alterações de todos os órgãos sub-
jacentes, táes como  músculos,  vasos  e até ossos; e
como um tremendo desenlace, phenomenos manifes-
tos  de  uma depressão profunda do organismo, e  de
uma extrema miséria  das forças nutritivas pela pre-
sença de princípios pútridos no sangue, o que consti-
tue  um estado de verdadeira septicemia.
  Tal  é o  estado  que apresenta actualmente este
doente, e que o submette a novos perigos,  de certo
mais assustadores,  do que aquelles  que temos pre-
senciado até hoje. Em nosso primeiro encontro vos
communicarei  o que  se houver  dado em relação á
nova operação, porque váe elle passar,  a qual, como
bem podeis julgar pelo caracter ameaçador  que o
seo  estado apresenta, não poderá ser por mais tem-
po addiada. 
ABSCESSO DA F0S3A  IÜACA.
                   SÉTIMA COMEilKXClA.


StMMAlUO — Valor do juizo diagnostico no primeiro septenario da moléstia
  — Importância dos svmptomas locaes—Modo de reconhecer a fluctuação
  - Como a apreciação dos svmptomas nos leva ao conhecimento exaclo das
  lesões anatômicas—Da retracção do membro-Influencia causai do vicio
  escropliuloso e da diathcse tuberculosa—Terminações da enfermidade —
  Importância da intervenção cirunjica nos abscessos da fossa iliaca—Ma-
  nual operatorio que meluores resultados pode produzir.


   Meos senhores:
   Achamo-nos junto ao leito de  um  doente, que ha
mais de oito dias teve entrada neste  hospital, e cuja
enfermidade  envolvendo  questões de certa impor-
tância  pratica,  atrahirá por  certo a  vossa attenção,
tanto que seja conhecida em  suas  origens  pathoge-
nicas e em seo habito phenomenal.
   Trata-se de uma moléstia que tem certo gráo de
freqüência  em  nosso  clima, no  qual  não  parece
comtudo  modelasse ás influencias da  temperatura
ou das estações.  É assim que encontra-se neste
doente  um  dos  melhores typos  mórbidos  nesse gê-
nero, e não obstante estamos em pleno inverno, ha
muitos  annos nunca visto  n'esta cidade.
   Si esta individualidade pathologica não é assás co- 
144
SÉTIMA CONTERENCLlí
nhecida na pratica,  a razão não reside em sua rarida-
de clinica; mas na difficuldade de seo diagnostico, ro-
deado ordinariamente de duvidas e incertezas, por
não  se  haver ainda convenientemente  estudado  a
moléstia  sob o ponto de vista  verdadeiramente pra-
tico.
  Este caso  offerece-nos  uma instrucção completa
no tocante á este gênero de lesão, cujas manifesta-
ções uma vez bem discriminadas, e comprehendidasr
esclarecem por  tal forma  o  juizo diagnostico, que
chegamos muitas vezes á fazêl-o ao primeiro olhar.
  Este rapaz,  que apenas conta  21 annos de idade,
queixa-se de  uma  dôr surda e constante  na  fossa
iliaca esquerda,  a qual acompanha-o de certo  tem-
po á esta parte, augmentando de intensidade á  apal-
pação.  O doente chama-nos a  attenção para a  resis-
tência que este symptoma  tem apresentado  á  todos
os meios empregados até o presente,  entre os quaes
se nota  as emissões sangüíneas locaes, as fricções
resolutivas de toda ordem,  o calor humido e até ul-
timamente a applicação de um vesicatorio sobre a
parte.
  Máo grado tudo, porém, a dôr tem persistido, ir-
radiando-se para o hypogastrio e para a coxa.
  Coincide com este phenomeno, desde que se fez
elle  sentir pela  primeira vez, um apparelho  febril
bem accentuado, com verdadeiros paroxysmos  á tar-
de, caracterisados por  calefrios intensos, augmento 
'AISSCESSO A FOSSA ILIACA.
145
■da temperatura  e acceleração do pulso, que excede
notavelmente o numero de batimentos normáes.
  Estas revelações symptomaticas, de uma incontes-
tável  periodicidade,  poderião conduzir-nos á  crer
que se tratava neste doente  de  uma  simples mani-
festação palustre, si além de  outras muitas conside-
rações,  que  conhecereis  mais  tarde, não  fosse o
doente um marinheiro, chegado ha dias n'este porto
depois de uma longa travessia, e não faltasse o ter-
ceiro estado da febre intermittente, isto é, a exage-
ração da transpiração.
  Ao contrario d'isto vemos que a pelle é seca e co-
riacea, jamais orvalhada  de suor, deixando  este de
apresentar-se desde a invasão da moléstia.
  Demais o tratamento pelo sulfato  de quinina tem
sido ensaiado sem resultados definitivos.  Si á prin-
cipio esta medicação pareceo abortar algum accesso,
ou modificar-lhe  ainda que levemente a  sua feição
mórbida, acabou afinal por não poder obstar a acui-
dade  symptomatica;  pois que os seos caracteres se
apresentão actualmente com a violência primitiva.
  A anorexia tem acompanhado as manifestações já
mencionadas,  guardando a mais notável  proporção
para com ellas.  O estado da lingua,  que é  coberta
de um enducto esbranquiçado,  as perturbações das
funeções digestivas, filiadas Ímmediatamente a reac-
-ção febril, e as náuseas que por vezes elle tem  sen-
tido, indicão a existência  de um embaraço gástrico, 
MG
SÉTIMA CONFERBNGU
complicação que tantas vezes sobrevem á  aftecçõès
semelhantes.
  Com  este limitado  quadro symptomatologico, de
um ensino  tão vago* parece assás difficil, senão im-
possível, a determinação clinica. Entretanto  é tudo
que no primeiro septenario da moléstia se pode obter
de preciso  e exacto,  e que concorra para  o juizo
diagnostico.
  Dahi deriva-se a facilidade com que n'essa epoeha
da doença  tem sido ella confundida com uma loca-
lisação insidiosa da affecção tuberculosa, e principal-
mente com uma febre typhica, quando os phenome-
nos locaes se passão na região inguinal direita.
  É só após uma longa experiência, e um estudo re-
flectido  dos factos clinicos, que se  torna possível
desconfiar-se  da  existência da  moléstia.  Algumas
vezes a dôr passa  quasi  inteiramente desapercebida,
e bem assim  o empastamento  que á ella correspon-
de, o qual dá a sensação de tumores estercoraes, for-
mados em virtude  da demora na expulsão das fezes,
offerecendo  assim  a maior difficuldade á distinção
diagnostica.
  Em taes condições, onde se poderá encontrar as
bases indispensáveis para um juizo seguro?
  Com  o correr dos dias, entretanto,  os phenome-
nos locaes  se  accentuão mais,  e despertão então a
attenção  do doente. É  por isso que este rapaz não
tardou á  reconhecer  que seos padecimentos tinhão 
Abscesso da fossa iliaca.
147
ijpior sede a região inguino-abdominal esquerda, onde
além  da dôr continua,  e se exacerbando pela pres-
são, descobrio  mais tarde a existência de um peque
no núcleo endurecido, que constituía o ponto cen-
tral d^esta athmosphera dolorosa.  A pressão revela-
va, á partir d'elle como centro, uma diminuição gra-
dual da sensibilidade mórbida, á medida que se ca-
minhava para  a peripheria> até extinguir-se inteira^-
mente nas zonas excêntricas.
   Além da pressão os movimentos do  membro ab-
dominal esquerdo,  por  menos  extensos  que sejão,
augmentão  sobremaneira a dôr inguinal, pelo que é
obrigado o doente  á manter-se em uma posição in-
variável, que commummente é o decúbito dorsal.
   Este indivíduo accusa ainda uma sensação de pe-
so na fossa iliaca, phenomeno  que torna-se  mais
incommodo, quando elle se deita sobre o lado di-
reito.
   Com todos estes dados symptomatícos o diagnos-
tico da enfermidade se acha tão aclarado, que parece
impossível ser ella desconhecida, principalmente com
o auxilio de um  novo signal, que se colhe da retrac-
ção da coxa.  Effectivamente, desde  o  primeiro dia
que o vi, este doente apresentava o membro abdomi-
nal esquerdo em um verdadeiro zig-zág. A perna se
acha dobrada sobre a coxa quasi em angulo recto, e
bem assim esta sobre o  abdômen.
  Ha além d'isto constipação de ventre,  symptoma
                                     20 
'14$             SÉTIMA CONFERÊNCIA

que o acompanha, á datar dos seos primeiros sofc
mentos,  se accentuando mais depois do desenvolva
do tumor da fossa iliaca.
  Ainda hoje,  senhores,  percebe-se distinctamente
todos os phenomenos, que  vos tenho aqui mencio-
nado, com a simples differença que  no doente elles
teem uma expressão mais luminosa, para quem os
observa  no  intuito de capitular o facto mórbido.
  Acabo de notar, entretanto, alguma cousa que nos
vem  desvendar  particularidades do  maior interesse
pratico. É certo  que a região inguino-abdominal, em
virtude da retracção dos músculos psôas e iliaco, ou
simplesmente  d'este ultimo, se esquiva á observa-
ção.
   As partes molles da raiz do membro encobrem^na
de certo modo  á inspecção ocuiar,  que não  poderá
jamais  revelar-nos os  conhecimentos  positivos da
 lesão.
   Na  ha mudança  de côr na pelle, nem sobresáe
 muito a proeminencia da parte,  sendo comtudo vi-
 sível o contraste  entre  as regiões  congêneres, pela
 elevação diffusa que se apresenta acima do ligamen*
 to de Poupart.  Porém só  a apalpação nos dá noção
 positiva e exacta dos caracteres anatômicos do tumor,
 É assim  que  verificamos a sua resistência elástica á
 pressão, cedendo  de alguma forma  aos dedos que o
 recalcão, para  sobresair logo após de seo levanta-
 mento, voltando ao volume anterior. 
             ARSCESSO DA FOSSA ILIACA..         14?)

  É ainda por meio  da apalpação que  se consegue
circumscrever o tumor, e que nos apoderamos das
noções relativas á sua consistência, e á  sua  disposi-
ção anatômica.  Tentando limitar com  os dedos  de
nma  e outra  mão  os pontos extremos do tumor, e
comprimindo do lado mais resistente e endurecido
rápida e vigorosamente, ao passo que na extremida-
de opposta conservão-se  os dedos em leve  contacto
com  os tecidos,  reconhece-se uma ondulação pro-
funda, ainda que obscura, que nos leva ao  conheci-
mento da  fluctuação.
   Estes dados bastarão para que,  desde  que tive
occasião de observal-os, formasse o meo juizo á res-
peito  d'esta moléstia, declarando-vos que se tratava
de um  abscesso da fossa iliaca. É pela apreciação
^xacta do quadro symptomatico, que se desenrola á
nossos olhos, que chegamos sempre ao diagnostico
precisod a enfermidade.
   A dôr,  com quanto obtusa á principio, aggravan-
do-se depois pela pressão  e até pelos movimentos
do corpo, a elevação da parte acima do nivel normal,.
e o decúbito dorsal,  como a posição mais supporta-
vel pelo doente, apontão com  a maior evidencia a
sede da moléstia.
   O seo pequeno volume exterior, e a possibilidade
de ser repellido para o interior do abdômen,  afasta-
vão a possibilidade de  um tumor formado nas pare-
des d'esta cavidade.  Os calefrios  e  a reacção febril, 
150
SÉTIMA CONFERÊNCIA
com caracter  periódico,  exacerbando-se por vezes,
assim como as perturbações das funcções digestivas,
em um estreito conjuncto  com os phenomenos lo-
caes, revelão a natureza inflammatoria da affecção.
  A existência do empastamento á principio,  e de-
pois o desenvolvimento de um núcleo duro, doloroso
e circumscripto, e de uma notável fixidade, denotão
o engorgitamenlo do tecido cellular sub-aponevro-
tico, e  por tanto  a sua situação  abaixo da fascia
iliaca.
   A sensação de peso e a constipacão de ventre nos
dão approximadamenle  o volume, que o tumor tem
attingido.
   A exasperação do movimento febril n'este últimos
dias, assim como a maior intensidade  dos phenome-
nos locaes, e  mais do que tudo a fluctuação, que já
se manifesta,  nos demonstrão a  existência de um
foco purulento na sede já reconhecida do mal.
   Em quanto  á retracção do membro,  que valor se-
meiotico deverá ella assumir na pratica?
   Procuremos as causas de que depende este symp-
toma, estudemol-o em sua natureza mesma; porque
 só assim poderemos chegar á conhecer a sua impor-
 tância diagnostica.
   Podendo acontecer  que se attribua á flexão das
 diversas secções do membro a dôr que existe, ou
 que o doente  suppõe existir no joelho, passei á exa-
 minar  com o  maior cuidado esta parte. Sem que 
             ARSCESS0 fik FOSSA ILIACA.         151

communicasse movimento algum á coxa e á bacia
consegui com summa facilidade estender a perna so,
bre a coxa, e foi então, apoderado de  certa sorpresa,
que este indivíduo reconheceo nada haver n'esta re-
gião, não sendo a dôr mais do que um caracter sym-
pathico.
  Este phenomeno,  portanto, terá uma  causa diver-
sa, que deve residir muito provavelmente nos mús-
culos psôas e iliaeo, consistindo na perda de exten-
sibilidade  da fibra muscular. Estas alterações de te-
cido não podem ser explicadas por outra causa,  se-
não o  estado inflammatorio idiopathico (psoítis), ou
propagado  por vizinhança (phleug rões sub-perito-
naes, sub-aponevroticos, e lateraes do pelvis na mu-
lher).
   Como quer que seja, o phenomeno,  não é instineti-
vo, como julga o professor Nélaton, e nem tão pcuco de-
vido ao symptoma dôr, que além de não ser sempre
de tamanha intensidade que possa justifical-o, algu-
mas vezes é quasi nulla, sendo no emtanto a retrac-
ção do membro por demais evidente.  Além disto por
maior que seja o esforço communicado ao membro
não é possível estendêl-o, e isto ainda depois da chlo-
roformisação, que  já foi  por mim ensaiada,  apenas
conseguindo tornar  mais obtuso  o angulo da flexão.
   Em  quanto á mim  este phenomeno, sempre que
existe, reconhece  por causa uma lesão  phlegmasica,
residindo  ou no músculo psôas»  nos  casos raros em 
152
SÉTIMA CONFERÊNCIA
que se apresenta a suppuração d'este músculo, ow
no músculo iíiaco, quer seja elle invadido pelo phleug-
mão, ou simplesmente como um effeito de irradiação
inflammatoria de órgãos vizinhos.
  Aqui o facto  acha sua explicação natural na in-
flammação do tecido cellular, situado abaixo da fas-
cia  iliaca, e por tanto é muito  provável que além de
ser  o músculo iliaco participante  na  manifestação
mórbida,  elle tenha também concorrido para a sup-
puração tão abundante, que deve abi haver.
  Em  todos os casos d'esta moléstia, que tenho en-
contrado  em  minha pratica,  este  phenomeno  não
tem faltado. Entretanto sobe á quatorze  o  numero
de doentes de abscessos da fossa iliaca, que de  mo-
mento  me posso  lembrar, além de  dous casos que
no tempo de  meo tirocinio acadêmico tive occasião
de observar na clinica do professor Alves, nos quaes
igualmente se apresentava a retracção do membro
abdominal.
  Toda a vez, por  tanto, que  na pratica reconhecer-
des  que  o doente mantém  a coxa dobrada sobre a
bacia, e que não pode estendêl-a, máo grado as vos-
sas  instâncias—o primeiro cuidado, que devereis ter,,
será examinar a região inguino-abdominal  corres-
pondente, e todos os  pontos que a limitão, tanto para
o lado  da região umbelical,  como para  o da crista
iliaca e  região lombar.  Si  ti verdes  sempre  presente
ao espirito este  conselho, que é o  resultado do ha- 
             ABSCESSO DA FOSSA ILIACA.          153

hito de ver constantemente casos de moléstias,  que
teem sua sede nestas regiões, rara vez vos transviareis
do verdadeiro caminho,  que vos conduzirá ao diag-
nostico  da sede do mal, a qual é sempre no abdô-
men, e especialmente na fossa iliaca,  onde os tumo-
res phleugmonosos são  por demais freqüentes.
   Tereis por certo notado que na enumeração das
diversas alterações mórbidas, existentes n'este doen-
te, eu  não  tenha  feito  menção  da erupção  dis-
 seminada,  que elle apresenta em toda superficie cu-
tânea. Foi muito intencionalmente que aguardei para
 depois de toda  a symptomatologia o estudo e apre-
 ciação d este phenomeno.
   Á primeira vista esta  erupção parece mostrar a
 physionomia francamente  herpetica,  ou  parasitaria;
 porém por um exame mais cuidadoso,  e  tendo  prin-
 cipalmente em consideração os antecedentes do doen-
 te, reconhece-se  como uma das formas mais fre-
 qüentes das escrophulides.
   Esta erupção cutânea de aspecto  pruriginoso nos
 indivíduos escrophulosos,  e em certos  casos de dia-
 these tuberculosa, não é rara; eu a tenho observado
 grande numero  de vezes, e ao meo ver ella jamais
 participa  da natureza dartrosa. Quando se trata sim-
 plesmente do  vicio escrophuloso,  esta erupção se
 encontra   não tanto nos adultos,  como nas crianças
 descendentes de pães cacheticos  ou affectados de
 tuberculos pulmonares.  Pelo que diz respeito aos 
154
SÉTIMA  CONFERÊNCIA
adultos, e este doente parece  um  optimo exemplo
d'isto, a erupção cutânea,  tão notável pelo vivo pru-
rido de que  se acompanha, é mais vezes um signal
da diathese ou de manifestações tuberculosas.
  Um  dos vossos  maiores cuidados consistirá em
subir á fonte  hereditária,  apreciar o seo cunho  es-
pecial,  e não satisfeitos com as probabilidades que
resultão d'esta  eircumstancia, procurar  a causa  na3
affecções anteriores, principalmente da infância, onde
sorprehende-se quasi sempre a marcha  do vicio ou
affecção transmittida.
  Um dos melhores meios de attingir a  verdade, em
relação a influencia da  hereditariedade,  consiste em
examinar  attentamente os  gangliões  lymphaticos,
principalmente os que oecupão  a região  cervical,  on-
de as manifestações escrophulosas são  as mais fre-
qüentes. N'este doente,  por exemplo, reconhecereis
a existência  d'este  engorgitamento  genglionario  em
sua  infância, e por mais de uma  vez manifestações,
cujo caracter e natureza não são passíveis de duvida
em  virtude da escrophulide pruriginosa, que actual-
mente encontramos, coincidindo com o desenvolvi-
mento do  phleugmão iliaco.
  Não é, porém,  só isto que nos  refere este indiví-
duo, em relação á esclarecer a etiologia  da moléstia.
  Elle nos diz ainda mais que descende de pães tu-
berculosos, e que  sua mãe,  não ha muito tempo,
suecumbio á  tísica pulmonar. 
ABSCESSO DA FOSSA ILIACA.
155
  Este facto, que não se acha na pratica sufficiente-
mente  elucidado, por não terem  as vistas clinicas
convergido para tal fim, merece ser ventilado de um
modo preciso e satisfactorio;  porque nelle vae inspi-
rar-se a therapeutica da enfermidade.
  A influencia escrophulosa no desenvolvimento dos
abscessos da fossa iliaca,  assim como nas suppura-
ções em geral,  é um facto que, presentemente para
mim, se acha comprovado com tamanha evidencia,
que não será mais susceptível de duvidas.
  O celebre professor Grisolle, que em relação á es-
ta affecção deixou traços nosographicos de tanta luz,
que guiasse os futuros observadores, não explorou
esta fonte etiologica, e despresando igualmente as pes-
quizas pathogenicas deixou deattingir conclusões cli-
nicas,  de ordem á instituir as indicações causaes
no  tratamento  da moléstia.  Entretanto os casos em
que ella reveste o caracter de uma verdadeira e sim-
ples manifestação do vicio  escrophuloso, entre os
que eu tenho tido occasião de observar, são tão nu-
merosos que  me levão á acreditar, que  um estado
particular do tecido cellular da fossa iliaca preexiste
ao  desenvolvimento do phleugmão, bastando somen-
te a intervenção  de qualquer causa  occasionadôra,
que incite maior somma  de  actividade funccional e
nutritiva,  a qual virá pervertida pela tendência mor-
bigena. ;
  Para  demonstração  do que vos tenho dito, passa-
                                      21 
156
SÉTIMA CONFERÊNCIA
rei á apresentar-vos  alguns factos clínicos,  que na
occasião me occorrem á memória.
   Morava na  rua do  Alvo um indivíduo,  sapateiro,
de 45 annos de idade, pouco  mais ou menos, que
dado sempre á engorgitamentos ganglionarios, prin-
cipalmente cervicaes,  em junho de 1869 começou á
apresentar um estado  febril quotidiano, acompanha-
do de calefrios, e de caracter periódico. Elle sentia
dôr obtusa na  fossa iliaca direita,  se irradiando para
a região umbelical,  constipação de ventre, e retrac-
ção do membro abdominal correspondente.
  Desde o começo de  sua moléstia este  infeliz foi
tratado por um dos  clinicos de mais fama 4'esta ter-
ra,  o qual desconheceo redondamente a affecção de
que se tratava. Como  o doente apresentava o carac-
ter escrophuloso bem accentuado, tinha tosse uma ou
outra vez, e ao mesmo tempo febre com  o caracter
hectico, o nosso collega capitulou o padecimento de
tísica pulmonar.
   N'este sentido o  doente se medicou até o mez de
setembro do mesmo anno, em que fui consultado so-
bre seo soffrimento.
  Como  poderia acontecer  á qualquer de vós, que
me tendes ouvido sobre o diagnostico dos  abscessos
da fossa iliaca,  conduzido pelo  preceito que deixei
estabelecido no tocante ao exame  dos doentes, dian-
te de um conjuncto de symptomas tão significativo,
• meo primeiro cuidado foi examinar a fossa iliaca. 
ABSCESSO DA FOSSA ILIACA.          157
A apalpação d'esta região me revelou a existência de
uma grande colleção  purulenta  da mais  evidente
fluctuação.
  0 estado geral do doente era, noemtanto, desani-
mador.  Havia  diarrhéa colliquativa e  soluços. Eu
julguei conveniente abster-me de qualquer interven-
ção num caso  como este totalmente perdido, e dis-
puz-me á ser mero expectador dos acontecimentos,
No  dia immediato, ou fosse pelas pressões que exerci
na região doente,  ou pela marcha mesma da enfer-
midade, nas  dejecções  foi expellida  uma grande
quantidade de  pus.  A região inguinal baixou  um
pouco; porém não tardarão muito em apparecer phe-
nomenos de  decomposição pútrida,  e uma perito-
nite, que levou o doente  dentro em poucos dias.
  Para ainda melhor demonstrar-vos a influencia do
vicio escrophuloso, e bem assim da diathese tuber-
eulosa, eu mencionarei um caso clinico, á respeito do
qual não se tem chegado á um accordo sobre o diag-
nostico  que estabeleci,  do qual divergem  alguns
de meos collegas, aliás muito distinctos.
  Trata-se de  uma doente de 15  para 16  annos de
idade, filha de  pães tuberculosos,  um dos quaes fal-
leceo de tísica  pulmonar, apenas um anno depois do
nascimento delia, e outro teve por algumas vezes
abundantes hemoptyses. Esta interessante  moça te-
ve,  ha pouco tempo,  a dôr de perder um irmão vic-
timado pelos tuberculos pulmonares; o que veio de- 
158
SÉTIMA CONFERÊNCIA
monstrar de um modo evidente a posse da desdíto-
sa herança.
   Gozando de  uma saúde mais ou menos regular,
varias  vezes foi ella affectada de keratites, que ce-
dião á um tratamento tônico, á exposição ao ar livre,
á acção do sol, e aos passeios emfim. Pela segunda
vez, no mez de janeiro do corrente anno, apresentou-se
um notável desenvolvimento dos gangliões cervicaes,
que durou por espaço de três mezes, pouco mais ou
menos, cedendo a final mediante o uso do iodureto
de potassium internamente, e  de uma fricção reso-
lutiva.
  Em seguida, e depois  de um banho frio, apresen-
tou-se  uma dôr vaga no quadril direito, acompanha-
da de um apparelho febril francamente  intermitten-
te. A  principio julgou-se que  era  o caso de uma
febre palustre  ou rheumatismal; e foi-lhe adminis-
trada uma dose de 50 centigrammas  de sulfato de
quinina. Effectivamente o accesso não tornou no dia
immediato, porém não deo elle logar á proclamar-se
o triumpho da medicação; por quanto dentro das 48
horas seguintes voltou  ás mesmas horas,  com o
mesmo caracter, e ainda com violência maior. A dor
não tardou  em circumscrever-se  á região inguino-
abdominal, estendendo-se para o lado da  crista ilia-
ca e da região lombar. O ponto que corresponde ao
centro  de maior intensidade da dôr, faz-se conhecer
por um augmento  de volume,  que, com quanto não 
ABSCESSO DA FOSSA ILIACA.          159
seja muito considerável,  nenhuma referencia apre-
senta  em  relação aos gangliões inguinaes. D'estes
se mostrão dois mais engorgitados,  e occupão a do-
bra di virilha.
  O tumor  que superiormente se  revela á simples
inspecção, e ainda melhor á apalpação, procede da
cavidade abdominal, onde tem a sua sede.
  A retracção da coxa se apresentou de modo á im-
possibilitar completamente  a extensão do  membro.
A menstruação não voltou mais, desde que começa-
rão os padecimentos da doente; e esta apresenta um
notável emmagrecimento.
  Todas as tardes  é assaltada de calefrios intensos
e febre ardentissima, que assemelhão-se ao accesso
de  uma verdadeira  perniciosa.  Estes phenomenos,
porém, não teem longa duração, cessando  ao voltar
a calma,  que se faz acompanhar  de um extremo
abatimento das forças nutritivas.
  A existência de um engorgitamento phleugmonoso
é para mim de uma evidencia á toda  a prova. Pela ul-
tima vez que  a vi não havia signaes de suppuração,
porém inevitavelmente ella  se apresentará;  porquan-
to em casos semelhantes, quando a duração é longa
e a intensidade  symptomatica extraordinária,  como
n'essa doente, a formação de pus é a conseqüência
necessária do estado inflammatorio. No tocante a sua
sede precisa, eu cuido que se trata de um phleug-
mão desenvolvido  na fossa  iliaca, sob a aponevrose 
160
SÉTIMA CONFERÊNCIA
fascia iliaca, porém mais para a crista iliaca em seo
terço anterior.
  Estes poucos casos são sufficientes  para firmar
em vosso espirito a convicção, de que o  vicio escro-
phuloso exerce uma influencia muito pronunciada no
desenvolvimento  d'estes tumores, explicando assim
de um modo plausível a gravidade e a rebeldia, que
offerece esta enfermidade aos meios empregados com
o fim de debellal-a,  ainda quando  no  começo dos
phenomenos mórbidos.
  A importância d'esta  eircumstancia  pathogenica
é plenamente verificada  na pratica,  quando  se trata
de combater certos engorgitamentos phleugmonosos
em  sua phase inicial,  sendo então possivel a  reso-
lução,  si o  pratico lança mão  da medicação apro-
priada, ao envez de se esgotar o catalogo  dos anti-
phlogisticos, ordinariamente tão estéreis.
  Não deveis,  porém, contar muito  com um tal re-
sultado.
  Na grande maioria dos casos, uma vez o engorgi-
tamento phleugmonoso declarado, a suppuração e a
sua  terminação  quasi infaflivel,  não obstante todos
os meios empregados no sentido de a evitar.
  A serem verdadeiros os  resultados, á que tem che-
gado  ultimamente o  Dr. Brouardel,   pela analyse do
sangue dos variolosos no período de desenvolvimen-
to dos abscessos, algumas applicações se poderia fa-
zer ao estudo  da suppuração  em geral,  das quaes 
             AR8CESS0 DA FOSSA ILIA6A.          161

resultarião modificações profundas nos conhecimen-
tos actuaes.  O illustre medico  encontrou uma ver-
dadeira leucocythose n'estes doentes,  vindo assim á
contraprovar  clinicamente  as  experiências de  Co-
nheim, verificadas depois pelo  Dr. Yulpian, que  ten-
dem á demonstrar que o pús se forma á custa dos gló-
bulos brancos do sangue, extravasados dos capillares
pela dehiscencia d'estes vasos.
  Os resultados que se derivão d'esta maneira de
encarar o facto suppurativo,  deitando  por terra a
doctrina  da hypergenese, devem inspirar certos es-
crúpulos,  por assentarem sobre  uma base experi-
mental muito acanhada.
  0 que parece exacto, entre  todas estas considera-
ções  theoricas,  é  que se pode nutrir alguma espe-
rança da terminação pela resolução, quando existin-
do  apenas leves suspeitas  do  mal,  reconhece-se ao
mesmo tempo o império da affecção escrophulosa,
sendo esta combatida pelos meios apropriados. D'ahi
se deduz  a pouca importância,  que devem merecer
as emissões sangüíneas locaes, que, contra o  que se
poderá suppôr,  em logar  de  impedir a suppuração
pela  diminuição da intensidade inflammatoria local,
apressa consideravelmente a formação purulenta.
   Uma vez elaborado  o pús no seio dos tecidos não
nos é dado conceder nem a mais curta tregoa, e rele-
va intervir habilmente, de modo á conjurar os acci-
dentes, que  a sua presença é capaz  de determinar. 
162
SÉTIMA CONFERÊNCIA
E de feito, constituído o foco purulento primitivo, os
tecidos  que lhe são contíguos soffrem  a pressão la-
teral do pús, gradualmente augmentada  por novas
producções da  fonte pyogenica, contribuindo assim
para sua diffusão á distancia, graças á permeabilidade
do tecido connectivo, de  que tira a sua origem.
  Quando o foco é subperitoneal o pús pode esten-
der-se  ao longe;  si do lado direito  força passagem
até  a face posterior  do ccecum, abraçando-o quasi
completamente; si do lado esquerdo, podendo cami-
nhar em  procura da bexiga, penetra na cavidade
pelviana para pôr-se em  contacto com  o rectum, ou
dirige-se para a parede  posterior do abdômen, ao
encontro do S iliaco,  ou do tecido cellular perine-
phrico,  achando-se sempre  em immediatas relações
com o peritoneo, que nas suas vizinhanças augmen-
ta de espessura e consistência.
  Na mulher  não é  raro  vêr-se o pús tomar  di-
recção para o lado da vagina, e isto  acontece quan-
do o foco é formado nos pontos mais aproximados
da linha media.
  Qualquer d'estes órgãos,  com os quaes  o pús se
relaciona pode ser compromettido em sua integrida-
de pelo  trabalho ulcerativo. O resultado disto  é a
extravasação do pús dentro  da cavidade com que se
põe em  contacto,  sahindo depois para o exterior pe-
las aberturas naturaes.
  Estes casos são ordinariamente acompanhados de 
             ABSCESSO DA FOSSA ILIACA.         103

accidentes,  principalmente  quando,  em logar de
qualquer viscera oca, é o peritoneo que soffre a ero-
são; pois que sobrevem Ímmediatamente uma peri-
tonite intensa, que dá uma terminação  fatal á mo-
léstia.
  Nos casos em que  o abscesso se forma abaixo da
aponevrose fascia iliaca, o que se vê neste doente, e
que o tumor é circumscripto, immovel, e o  pús não
se pode muito estender  em superficie,  este faz sa-
liência para o exterior,  e não raras vezes se apre-
senta no canal crural, distendendo  e  adelgaçando a
camada de tecidos que o sobrepõe. Esta tendência
de emigrar para a coxa não obsta, porém, que uma
nova emigração  se dê para  a cavidade abdominal.
O pús atravessa algumas aberturas da fascia iliaca, e
põe-se  em contacto com os órgãos encerrados  na
cavidade abdominal, achando-se nas mesmas condi-
ções, que si fosse o abscesso resultado de um phleu-
gmão do tecido cellular sub-peritoneal.
  Desta sorte, senhores,  reconheceis  que, qualquer
que seja a  sede da suppuração, a marcha do pús se
faz quasi sempre para o lado das vísceras abdominaes.
Acompanhando o trajecto deste liquido nos diversos
casos de abscessos desta natureza,  vemos que elle é"
expellido para o exterior espontaneamente pelo coe-
eum,rectum, vagina, bexiga,  ou atravéz das paredes
abdominaes; algumas vezes o  foco rompe-se para  o
lado da pelle, e no intestino ao mesmo tempo. 
164            SÉTIMA CONFERÊNCIA
   Em qualquer destas circumstancias, porém, o re-
 sultado é sempre mais duvidoso  do que nos casos
 em que, sem esperar a ruptura espontânea, se abre
 no abdômen um canal espaçoso para a sahida do pús.
   Com effeito, tendo logar a abertura  de um abscesso
 da fossa iliaca em uma cavidade visceral, ou o orifí-
 cio de communicação é pequeno, e o foco não se pode
 esvasiar  convenientemente,  ou as suas  dimensões
 são mais  favoráveis  á passagem do pús,  e  então ao
 lado desta vantagem colloca-se o  enorme inconve-
 niente da penetração no  foco purulento  de gazes e
 líquidos intestinaes, ou outros  quaesquer  capazes de
 produzir a sua decomposição. Em semelhantes con-
 dições um estado francameutesepticemico julga deci-
 siva e  peremptoriamente da terminação da moléstia,
 cujo desfecho é sempre fatal.
   Os  casos  de extravasação do pús  por intermédio
 de uma cavidade visceral mostrão-se  ordinariamente
isentos destes accidentes, quando a abertura de com-
municação se  apresenta  debaixo da forma valvular,
 em virtude  da qual não é possível a entrada de lí-
 quidos no interior do foco purulento.
  Seja, porém, como  for,  uma  vez  reconhecida a
 existência de pús na fossa iliaca, o pratico experimen-
 tado e  consciencioso tem a obrigação  de procurar-
 lhe sahida por uma operação, no sentido de evacual-o
 pela parede abdominal.  Este preceito é tanto mais
 rigoroso, quando  a colleção purulenta é do lado es- 
             ABSCESSO DA FOSSA ILIACA.         165

querdo; porque nestes casos a ruptura é mais difficil
de produzir-se, e para que ella tenha logar é mister
caminhar muito o pús, descollando e destruindo os
tecidos, que se apresentão em sua passagem.
  A  intervenção cirúrgica  é ainda mais justificada
pela duvida, em que se involve a marcha da moléstia.
  Assim como o abscesso se rompe para dentro  do
intestino grosso, quem  nos assegura que em um caso
dado, entregue aos nossos cuidados, esta ruptura não
se faça para a cavidade peritoneal?
  Mas não  é somente n'este caso  que a scena mór-
bida  remata-se  por um desfecho fatal.  Em eircum-
stancia nenhuma poderemos annunciar antecipada-
mente qual  seja a terminação da moléstia; por quanto,
ainda nas melhores condições, vê-se  não raras vezes
o foco purulento, depois de quasi inteiramente vasio,
apoderar-se de um estado inflammatorio insólito, que
é capaz de propagar-se ao peritoneo, e produzir con-
seguintemente a morte.
  Este resultado pôde igualmente apresentar-se após
a intervenção  cirúrgica,  porém é elle inquestionavel-
mente muito mais raro. Então máo grado  todos  os
meios empregados com o fim de modificar a super-
fície interior do abscesso, a suppuração se prolonga
de um modo indefinito, as paredes do foco não ten-
dem a collar-se, o indivíduo caminha para o maras-
mo, e uma profunda perturbação  das forças nutriti^ 
166
SÉTIMA CONFERÊNCIA
vas, em manifesto desequilíbrio, torna o estado do
doente inteiramente perdido.
  Resulta, entretanto, dos dados estatísticos até hoje
conhecidos, e de minha própria observação, que os
casos de cura d'esta enfermidade são muito mais nu-
merosos, quando se recorre á abertura artificial.  É o
que não acontece nos casos, diante dos quaes o pra-
tico cruza os braços, esperando que o organismo, por
sua própria iniciativa, mostre ao pús o caminho que
deve seguir para o exterior. Então pela resistência
inherente aos tecidos vivos não  podem estes mais
reagir  com vantagem certa contra o  principio, que
ameaça aniquillar-lhe a vitalidade, compromettendo
a sua composição intima. Pelo que me diz respeito,
apenas  me recordo de um caso, em  que deu-se o
restabelecimento  do doente depois da abertura do
foco na cavidade do grosso intestino.  O abscesso ti-
nha sua sede na fossa iliaca direita, e mantinha  re-
lações  tão intimas  com o ccecum,  que pareceo-me
depender muito directamente  d'este órgão.  Em se-
guida á applicações muito triviaes e communs, quan-
do me preparava para intervir  com os meios cirúr-
gicos, na occasião  de examinar a parte,  não  en-
contrei  mais vestígios da colleção purulenta, affian-
cando-me  o  doente ter expellido em duas dejecções
differentes uma certa quantidade de  pús, que,  em
virtude da sede do tumor, somente do coecum pode-
ria ter a sua  procedência. 
            ABSCESSO DA FOSSA ILIACA.          167

  A extrema raridade de casos idênticos leva-me a
aconselhar-vos a abertura do foco purulento atravéz
das paredes abdominaes,  toda vez que adquirirdes
plena  certeza de sua  existência. A praxe não deve
variar d'aquillo que  se  faz em relação  aos demais
abscessos phleugmonosos. Além das alterações diver-
sas, que o liquido purulento depois de sua formação
c  susceptível de soffrer no foco mesmo, d'onde elle
tira a sua origem,  pôde accontecer  também que se
dêem verdadeiras producções embolicas, estendendo
ainda mais o campo da suppuração, como já tive oc-
casião de  observar uma vez em um abscesso do te-
cido  pulmonar. É a  estas tendências que se refere
directamente o estado que o professor Chauffard de-
nomina febre pyohemica, sob cujo predomínio todos
os órgãos parecem somente ter urna tendência ela-
boradora, que é em exclusivo proveito da pyogenia.
Si algumas vezes  este estado precede, e pôde  ex-
plicar a formação do pús, no maior numero dos casos,
que  são observados diariamente, é o seo resultado
directo  e necessário,  principalmente quando o cirur-
gião não reconhece a epocha, em que a suppuração
succede ao  infarctus phleugmonoso. ou é tímido
quando se trata da intervenção operatoria.
   Abrindo os abscessos dá-se sahida a uma quantidade
de pús, que ordinariamente não é suspeitada pelaapal-
pação, excedendo á toda expectativa. Este é espesso,
de uma côr amarella esverdeada, quasi sempre inodo- 
168
SÉTIMA CONFERÊNCIA
ro. O foco mostra então toda sua capacidade, a qual
convém ser explorada com o maior cuidado; por quanto
n'esta tentativa o dedo do cirurgião, que sempre é o me-
lhor exploradora empregar-se, pôde destruir as bridas
mais ou menos resistentes, que se projectão de um
a outro lado da cavidade  do abscesso. Sendo estes
liames ordinariamente  ramusculos vasculares, pou-
pados e isolados  no  centro  da suppuração, o seo
despedaçamento contribuo a retardar as adherencias
das paredes do foco, e a sua occlusão definitiva.
  Desde  que se faz uma abertura sufficiente para a
sahida do pús, esvasiando-se a cavidade do abcesso,
impede-se a sua communicação ulterior para os ór-
gãos, com que se relacionava. O tumor se circumscre-
ve mais, deixando de comprimir os tecidos circumvi-
zinhos, que voltão sobre si, cessando rapidamente a
constipação do  Arentre,  quando  este phenomeno por
ventura existe.
  Além das vantagens já mencionadas, accresce ainda
outra que  é da maior  importância. Nos casos em
que a suppuração se prolonga, em virtude  do estado
inflammatorio  das paredes do  foco,  é possivel em-
pregar-se injecções adstringentes ou detersivas, com
o fim de modificar a vitalidade da superficie  suppu-
rante, imprimindo-lhe  modificações tendentes á fa-
cilitar e  apressar a cícatrização. Para preencher-se
estas vistas uma solução  de tintura de iodo  ao cen-
tésimo é por demais sufficiente,  e na generalidade 
            ABSCESSO DA FOSSA ILIACA.         169

dos casos basta para mudar completamente  as con-
dições desfavoráveis, que impedem  o restabeleci-
mento do doente.
  Em que  deverá,  porém, consistir  a operação á
empregar-se,  e qual será o seu manual operatorio ?
  Não entrando no exame dos differentes processos
aconselhados, eu vos  direi em poucas palavras, de
que modo procederia em relação á este doente, cujo
exame nos acaba de revelar a existência de pús, como
a terminação do infarctus phleugmonoso.
  Tratando-se  n'este homem de um abscesso desen-
volvido abaixo  da fascia iliaca, o qual se apresenta
por detraz da parede abdominal, com  quanto a ad-
herencia peritoneal  se manifeste como um resultado
freqüente da  irradiação inflammatoria,  comtudo é
preciso promovêl-a  de modo que o pús não  venha á
penetrar na cavidade peritoneal.  Para este  fim em-
prega-se um cáustico potencial, ou um vesicatorio,
que quanto á mim é de muito preferível.
  Na intenção de chegar com mais facilidade ao foco,
e evitar os accidentes da operação, eu faria uma  in-
cisão de duas pollegadas pouco mais ou menos, pa-
rallela ao ligamento  de Poupart, apenas um dedo
transverso acima da dobra da virilha.
  Cortada  a pelle  e o  tecido cellular subcutaneo,
convém caminhar em demanda do foco por meio de
uma dissecção muito cuidadosa, a qual deve ser ca-
mada por camada, como vistes empregada na opera- 
170
SÉTIMA CONFERÊNCIA
ção da ligadura da artéria  femoral, que ha poucos
dias foi feita nesta clinica.
  Quando a parede abdominal tem perdido a sua re-
sistência, e que o dedo do operador percebe, em uma
proximidade notável, a  molleza  que corresponde á
colleção purulenta, deixa-se  de lado o bisturi para
ser  terminada a operação mediante a tenta-canula.
A extremidade do instrumento explora todo o  fundo
da ferida, e encontrando um ponto que se deixe re-
calcar com mais facilidade, procurará abrir caminho,
afastando com a ponta do mesmo instrumento as fi-
bras do tecido que rodeia o foco, e constitue as suas
paredes.  Neste empenho não tarda o momento, em
que o instrumento foge de súbito da  mão do opera-
dor, e uma onda de pús, que assoma aos lábios da
ferida exterior, envolvendo a  tenta-canula, nos vem
annunciar que o foco se acha aberto. Alarga-se en-
tão  a abertura do foco por meio deste  mesmo instru-
mento, e de um bisturi ou simplesmente de uma the-
soura.
  Á menos que haja algum desazo da parte do ope-
rador, não succede á operação hemorrhagia, que seja
digna de despertar a attenção  do pratico. Algum
sangue que corre é devido ao engorgitamento dos te-
cidos  que constituem o  tumor, os quaes tem sido
compromettidos no movimento inflamícatorio.
  Este corrimento, aliás pouco abundante, pára or- 
             ABSCESSO DA FOSSA ILIACA.          171

dinariamente  com  a introducção  de uma mecha de
fios, que se leva até a parte central do foco.
  Mas não é somente isto o que nos cumpre fazer
em  um caso  desta natureza,  no  qual reconhece-se
a tendência do pús em procurar a arcada crural. Com
uma simples incisão abdominal a evacuação purulenta
é difficil, pela altura do plano que occupa em relação
ao fundo do foco. D'abi a difficuldade e demora da cí-
catrização de suas paredes, e as alterações diversas,
que o pús é susceptível de soffrer  quando estagnado.
   Consegue-se estabelecer uma fácil sahida  ao pús
no  ponto  mais declive  do abscesso, por meio de
uma contra-abertura, que deve ser feita do modo se-
guinte: dous ou três dias depois da operação se intro-
duz no foco uma tenta-canula levemente encurvada,
a qual é levada para baixo, procurando vencer a ar-
cada  crural;  pelo  prolongamento do abscesso nesta
direcção, não é difficil conseguir a introducção do ins-
trumento até o ponto de ser encontrado logo abaixo
da dita arcada, e sob a aponevrose femoral.
   A incisão neste  logar com a direcção  vertical tor-
 na-se de uma pratica fácil, sem que possa haver re-
 ceio  de lesar os vasos cruraes, que se achão muito
 mais profundamente situados, repellidos pela colle-
 ção purulenta.
   Esta operação,  ao meo vêr,  é urgente, e justifica-
 da pela  experiência, que nos casos de expectação
 nos tem sido tão tristemente eloqüente. Abrir o foco
                                       23 
172            SÉTIMA CONFERÊNCIA

pela parede abdominal, e communical-o com o exte-
rior, é impedir a extravasação do pús em alguma ca-
vidade visceral; o que importa a supervenção de acci-
dentes os mais incertos e calamitosos.
  Ora, si destes é que ha tudo a temer, eu não vacil-
larei um  só  instante em intervir neste caso com os
recursos cirúrgicos. 
AMPUTAÇÃO DA COXA RECLAMADA POR UM ACCIDENTE
            DA LIGADURA DA FEMORAL.

                   OITAVA CONFERÊNCIA.

SUMHARIO—Vantagens da espécie clinica compatível com a applicação dos
  melhores apparelhos orlhopedicos.—Resnltados estatísticos em relação
  á gravidade da amputação da cosa.—Manual operatorio adoptado.—me-
  thodo circular e  processo  de Desault.—Razões de  preferencia deste
  processo.—Da conicidade do coto e suas causas.—Meios de evital-a.—
  Importância do curativo da ferida depois da amputação.—Exame anato-
  mo-palhologico.—Circumstancias  em que a amputação do membro tor-
  na-se o único recurso cirúrgico.
  Meos senhores:
  Deveis ainda recordar-vos do  aspecto  e gravidade,
que  a perna  deste doente apresentava por oceasião
de nossa penúltima entrevista.
  Desde então as circumstancias se teem mostrado
sobremaneira desfavoráveis á este infeliz, justificando
plenamente as  indicações já estabelecidas,  sobre as
quaes devia assentar-se a conducta do cirurgião, no
fim  de  conjurar uma situação tão desesperada. Não
lhe foi dado gozar as vantagens preciosas, que ofiV
rece a amputação no ponto de eleição sobre a que  é
praticada  em logares, que não  se prestão  commo-
damente á supportar um  apparelho   orthopedico.
Este excellente recurso, entretanto, restitue até certo
ponto aos doentes a possibilidade de continuarem nos
trabalhos de sua profissão, em que encontrão os meios 
174
OITAVA CONFERÊNCIA
de subsistência, aliás tão precários, quando apresen-
tão-se obstáculos  á marcha,  quer dependentes da
sensibilidade exagerada do coto, quer da imperfeita
construcção dos apparelhos por uma má disposição
das partes, sobre as quaes tem de adaptar-se.
  A amputação da coxa na união do seo terço médio
com o inferior, podendo offerecer certa segurança
de resultados,  no sentido de empeeer a marcha fatal
da enfermidade, tornou-se ao mesmo tempo  a única
possível em taes contingências.
  Esta operação, no emtanto, é de muito maior gra-
vidade na pratica, o que é comprovado exhuberan-
temente pelos  dados estatísticos, que a collocão, neste
sentido, logo depois da desarticulação coxo-femoral, e
da do joelho, sendo a mais grave de todas as ampu-
tações na  continuidade  do  membro. É o que resulta
dos  trabalhos  estatísticos  do  Dr.  Legouest, que a
considera  capaz de dar uma mortalidade de 74 %,
isto  é, de mais de dois terços dos indivíduos ope-
rados.
  Esta gravidade resulta de varias circumstancias,
entre as quaes offerecem maior importância a grande
extensão da superficie traumática, e muito principal-
mente a sua proximidade do tronco, dando em resul-
tado um  abalo notável da circulação, sentido  pelo
organismo inteiro  com a perda de tamanho  diverti-
culum para a arvore circulatória. D'ahi resulta o maior
affluxo de líquidos para a parte, e as tendências hy- 
AMPUTAÇÃO DA COXA.
175
perhemicas, justificando satisfactoriamente as erysi-
pelas, os phleugmões, as suppurações abundantes, e
como conseqüência commum a infecção purulenta.
  A  heterogeneidade da ferida,  quasi  totalmente
composta  das  extremidades seccionadas de  massas
musculares, tão abundantes nesta região, contribue
igualmente a  explicar a  maior gravidade, que esta
operação offerece na  pratica.
  Estas circumstancias impõem ao cirurgião o dever
de estudar e cotejar as manifestações mórbidas, con-
fortar a sua convicção na apreciação calma e refle-
ctida das indicações,  antes de votar o doente, con-
fiado aos seus  cuidados, á uma operação, que é sus-
ceptível de ter tantas vezes uma terminação fatal.
  Apesar  de todos estes receios, justificados pela ra-
zão  e pelo  factos,  a  amputação se impunha de tal
sorte á sêr de prompto attendida.
  De feito  a  operação  foi  hontem  praticada em
vossa presença,  e  Ímmediatamente depois  a  dis-
secção do membro veio confirmar as previsões,  que
eu vos havia manifestado  em  nossa primeira confe-
rência acerca  deste  doente, como deducções legiti-
mas dos phenomenos então estudados.
   O methodo  empregado foi o circular, que em re-
lação á casos  semelhantes deve ser adoptado como
regra geral, á  menos que se trate de feridas por ar-
rancam en to, ou por armas de fogo, nas quaes é pos-
sível praticar-se a amputação  em maior distancia da 
176
OITAVA CONFERÊNCIA
raiz do membro, aproveitando as partes sans, que res-
tão no campo mesmo das desordens entre os tecidos
dilacerados, das quaes se pode talhar um ou mais re-
talhos.  Nessas circumstancias,  que são,  entretanto,
tão raras na pratica civil  e hospitaleira  em tempos
regulares, o methodo de retalhos é das maiores van-
tagens, com quanto deixe após  si uma ferida de no-
tável extensão, e por tanto mais sujeita á todos os pe-
rigos das suppurações abundantes e intermináveis.
   O processo seguido  foi o de Desault, preferível
pela rapidez, facilidade e brilhantismo de sua exe-
cução aos demais processos conhecidos.
   Acresce  á isto que por seo intermédio evita-se a
retracção dos tecidos, permittindo a secção óssea em
um ponto  assás  elevado  á respeito da incisão dos
tegumentos. Desta maneira encontra-se a final  um
manguito, constituído em grande parte de tegumen-
tos^ dobrado  de uma boa camada de músculos e de
sufficientes dimensões, para que possa cobrir perfei-
tamente  a  extremidade óssea.  D'outra sorte ficaria
esta descoberta, exposta á destruição do periosteo,
á acção directa do pús, resultando d'ahi um dos mais
desfavoráveis accidentes, que é a conicidade do coto.
  Não  obstante os resultados, á  que se tem chegado
pela dolorosa experiência da guerra empenhada ulti-
mamente na Europa, os quaes  conduzem á  conclu-
sões estatísticas favoráveis aos casos, em que este ac-
cidente teve logar, eu entendo  que não podem elles 
AMPUTAÇÃO DA COXA.             177
authorisar a pratica,  que consistisse em provocal-o
como regra e mira do manual operatorio.
  0 conhecimento destes dados práticos nos devem,
ao contrario, encaminhar á  pesquiza  da verdadeira
causa, que, em taes conjuncturas, desafiando um ac-
cidente que não é mortal, impedio a supervenção de
outros que podessem determinar a morte dos opera-
dos.  Si  se houvesse convenientemente investigado
estas causas, tendo em consideração  as circumstan-
cias desfavoráveis, quer physicas, quer moraes de um
exercito  que é  perseguido  sem tregoas,  e sempre
derrotado em todos os seos recontros com  o inimigo,
têr-se-hia deparado com a verdadeira razão do phe-
nomeno no gênero de curativo adoptado depois das
amputações.
   As conclusões do profe«-o:--  Sr-diiV-?.  a*-» rr.fio vêr,
em logar de se referirem au                    co-
nicidade do côto, são a repetição clinica  oo quanto
se sabe, desde  certo tempo, de vantajoso em relação
ao curativo das feridas, em que estas ficão constan-
temente sob os olhares do operador.
   Preenchendo esta importante condição, é certo que
alguma vez a conicidade se apresentará; poeè'-?.  os
cuidados do pratico se pode  dever a vaníuv     ada
mais recommendavel de se attingir os         re-
sultados estatísticos, evitando  ao -t             um
accidente, como é a conicidade do         <   ; iivel
de prolongar  indefinitamente  os  padecimentos  do 
178
OITAVA CONFERÊNCIA
doente, que lhe tornão a vida tão desgraçada quanto
inútil.
  A operação no nosso doente correo sem acciden-
tes dignos de menção.  O corte  da pelle  foi feito,
como aconselhava Lisfranc, de um só golpe, o que
torna sempre rápido e brilhante este primeiro tempo
operatorio, com quanto nem sempre dê em resulta-
do incisões precisas e limpas.  Os tegumentos divi-
didos  cederão desde logo á retracção, distendendo
no quanto foi possível as suas adherencias cellulares
com a aponevrose de invólucro do membro.
  Depois seguio-se a divisão dos músculos, que foi
executada em dous tempos differentes. No primeiro,
retrahidos os tegumentos pelo esforço regularmente
circular  das  mãos  de  um ajudante para o lado da
raiz do membro, o que neste caso deixou desnudada
uma superficie de mais de três dedos transversos da
largura,  foi cortada em toda a sua circumferencia a
camada  superficial  dos músculos, em um traço cor-
respondente  ao rebordo  dos tegumentos retrahidos.
   A contracção dos músculos  divididos, coadjuvada
pelas tracções hábeis exercidas em roda do terço su-
perior da coxa, faz descobrir a camada dos músculos
profundos, em cujo centro se acha collocado o osso,
á respeito do qual esta camada affecta a forma regu-
lar de um cone, cuja base é para cima.
   É sobre esta que o operador leva perpendicular-
 mente o gume da faca, cortando-a em um movimento 
               AMPLIAÇÃO DA COXA*            179

lárculãr até o osso, cujo periosteo é vigorosamente
incisado em toda a sua peripheria por dous ou mais
golpes successivos*
  O resto  da operação  consistio  na  secç.ão óssea
no  ponto mais alto  possível, e  ao nível das partes
molles centraes, que forão cuidadosamente protegi-
das mediante uma compressa fendida.
  Graças á regularidade e certeza de todos os tem-
pos, e de todos os golpes, resultou do manual opera-
torio uma porção de tecidos, mais do  que sufficientes
para  envolver  e abrigar a extremidade, parecendo
que por maior que seja  a retracção dos músculos
não devemos receiar a conicidade do coto.
  Ao meo vêr, deve ser este o mais importante desi-
deratum pratico á attender-se, no correr do manual
 operatorio, da mesma sorte que é elle uma das maio-
 res difficuldades, que o cirurgião inexperiente encon-
 tra no seo tirocinio clinico.
  0 habito das amputações no amphitheatro,  e a fre-
qüência junto aos mestres, podem muitas vezes des-
truir semelhantes obstáculos, e inspirar  a necessária
coragem ao joven pratico.
  Cumpre em todo caso rematar a operação, fazendo
a secção óssea sempre acima  do  ponto, em que  é
praticada  a incisão dos tegumentos, ou por outra,
deve-se dividir a pelle em certa distancia abaixo do
ponto, no  qual  se deseja fazer  o corte do osso. A ex-
tensão que medeia estes dois pontos deve correspon- 
180
OITAVA CONFERÊNCIA
 der, pouco mais ou menos, ao terço da circnmferen*
 cia do membro.
   Tendo  presente  ao espirito este  preceito toda a
 vez queemprehenderdes semelhante operação, jamais
"tereis o desprazer de ver o doente sahir de vossas
 mãos nas circumstancias lastimáveis, em que se achão
 tantos infelizes, que percorrem diariamente as ruas
 da cidade, esmolando o pão por não ser-lhes possível
 gozar das vantagens de um apparelho orthopedico,
 em virtude da conicidade do coto, resultando d'ahi
 a impossibilidade para o trabalho, que lhe ministre
 os meios de subsistência.
   Durante a operação,  como foi por mim previsto,
 houve necessidade de applicar-senumerosasligaduras.
 A hemorrhagia foi copiosa, em virtude da considerá-
 vel turgencia das ramificações collateraes, acima do
 tumor, onde a tensão da columna sangüínea tinha su-
 bido de ponto pela  impermeabilidade dos vasos dis-
 tribuídos  na extremidade do membro. Foi um dos
 tempos mais trabalhosos  da operação, e o que mais
 attrahio  a nossa attenção; pois que antes de tudo
 cumpria-nos evitar grande effusão  de sangue, pou-
 pando dest'arte as forças  do  doente para o trabalho
 reparadôr.
   Graças  á estes cuidados, vemos neste momento,
 isto é, vinte e quatro horas depois  da operação, que
 o  estado  do doente não  se mostra inquietador. 0
|mlso bate cem pancadas por minuto, o calor é de 
               AMPUTAÇÃO DA COXA.           181

 38.o,  a  exsudação sero-sanguinolenta que  se filtra
 pelos bordos  da ferida, já um tanto tumefeitos, é
 pouco abundante. Comtudo  não devemos descansar
 em relação aos resultados da operação. Temos neces-
 sidade de redobrar  de cuidados junto ao doente;
 porque, como perfeitamente sabeis, trata-se de um
 indivíduo, que em menos de vinte dias passou por
 duas importantes operações, tendo experimentado
 anteriormente perdas  nervosas  e  sangüíneas assás
 abundantes.
   A estação em que nos achamos  é fria, ha muita
 humidade na athmosphera, que nos trazem os ventos
 do sul, actuaimente reinantes. É a epocha em que o
 tetanos  apresenta-se maior numero de vezes, com-
 plicando as lesões traumáticas.
   Quanto ao curativo apenas vos direi que  foi feito
 por segunda intenção,  sendo os bordos da ferida
 levemente aproximados por tiras de dyachilão, e toda
 a extensão dá coxa restante submettida á uma com-
 pressão  mais ou menos enérgica, por  meio  de uma
 atadura compressiva, applicada em circulares desde
 a raiz do membro até a base do coto.
   Em occasião mais opportuna vos patentearei o que
 penso em relação á esta parte do tratamento cirúr-
 gico, da maior importância clinica, e  que tem sido
 sempre o segredo dos grandes práticos.
   Antes de  rematar estas considerações acerca do*
doente, eu devo dar-vos uma noticia, ainda que sue- 
182
OITAVA CONFERÊNCIA
cinta, do exame  anatomo-pathologico praticado no
membro, e com quanto tenbaes assistido este traba-
lho, apresento-vos agora os resultados á que nos le-
vou a dissecção.
   Exame da peça.—O aspecto externo do r embronão
diversifica do que era á observação, antes de ser am-
putado, e que já ficou dito. A parle esphacelada dis-
tingue-se perfeitamente das partes sans, não só pela
côr, como pelos caracteres, que apresentão os  tegu-
mentos. Estes nos pontos compromettidos pela gan-
grena se  achão deprimidos,  rugosos  e descollados
completamente dos tecidos subjacentes;  na parte su-
perior da perna  apresentão maior volume, sendo mais
distendidos e reluzentes.
   Distingue-se perfeitamente a linha divisória, que se
dirige irregularmente em derredór do membro. O der-
ma offerece uma côr livida, e é banhado por uma ex-
sudação escura, de cheiro francamente gangrenoso.
   Uma primeira incisão foi dirigida da fossa poplitéa
até o ponto de união do terço  médio com  o inferior
da  perna. Pela divisão da pelle notou-se infiltração
sorosa  do tecido  cellular subcutaneo.  As veias su-
perficiaes não  mostrão alteração notável, nem de
structura, nem de diâmetro, e contém todavia algum
sangue.
  Dissecadas as camadas até  as partes lateraes, en-
contra-se o plano muscular dos gêmeos, os  quaes 
AMPUTAÇÃO DA COXA.
183
teem  uma  côr semelhante á do  tijollo,  levemente
marmorisada de branco.
  Estes músculos  se achão muito adelgaçados, pa-
recendo á primeira vista  identificados solidamente
com o tumor, que lhe fica subjacente. Mediante uma
dissecção cuidadosa e  hábil,  consegue-se levantar
este plano muscular, e bem assim o músculo solear,
profundamente modificado  em sua structura, e redu-
zido á mesquinhas  proporções.
  Então apresenta-se  á observação um grande tu-
mor, que tem sua sede  sobre a face posterior do li-
gamento  interosseo, desde a articulação  do  joelho
até a parte media da perna, e que se acha encostado
á face posterior da  tíbia e do peronêo.
  Elle offerece uma côr azulada, e é mais ou menos
arredondado, tendo a forma ovoide,  cuja  maior ex-
tremidade olha para cima. A  sua extensão é de 7
pollegadas, pouco mais ou menos, no sentido vertical,
e cinco no transversal.
  A sua extremidade superior  se  acha em  estado
de perfeita  integridade; porém  na parte  inferior
e interna encontra-se  uma larga abertura de direc-
ção  parallela ao eixo do membro, atravessada por
um coalho negro, que se estendia até as proximida-
des  da linha divisória, onde se estabeleceo um foco
purulento em todo o circuito da parte.
  O tumor consistia em um saco, cujas paredes pri-
mitivas devião ser da maior tenuidade,  se achando 
181
OITAVA CONFERÊNCIA
agora reforçadas de estratificações fibrinosas, de um
vermelho amarellado, que se separão com a maior fa-
cilidade de seo invólucro.  Estas concreções mem-
branosas são  o resultado da organisação dos coalhos
periphericos.
  Na parte central os coalhos são negros, brilhantes
e de formação mais recente.
  Nem  uns nem outros se dissolvem ao jorro d'agoa,,
podendo somente ser separados por meio  de  trac-
ções. Isto dá perfeitamente á entender  que os pri-
meiros destes coalhos são de data anterior á da liga-
dura, e  os últimos, ainda não organisados, são o re-
sultado  da interrupção da corrente sangüínea na ca-
vidade do saco.
  A face posterior da tíbia e do peronêo acha-se mais
ou  menos gasta  e  carcumida,  provavelmente pela
acção constante e prolongada dos batimentos do tu-
mor, e sua progressão em volume.
  Em relação aos órgãos circumvizinhos,  é principal-
mente para  notar a alteração dos  ramos arteriáes,
alguns dos quaes, pela sua proximidade do tumor,  se
achão transformados  em verdadeiros cordões.  Taes
erão  as artérias  tibial posterior e peronéa,  apenas
descobertas na parte inferior, e a tibial  anterior de
calibre  diminuído, e apenas permeável.
  Os ramos anastomoticos  das articulares superiores
e inferiores não offerecião, comtudo, maior desenvol-
vimento, do que no estado normal, A artéria poplitém 
AMPUTAÇÃO DA COXA.
185
na fossa deste nome, e por tanto em sua metade su-
perior, se achava perfeitamente isolada dos tecidos
circumvizinhos, e foi com facilidade reconhecida.
  Ella não apresentava alterações de sua structura
neste ponto, e nem mudanças de forma e configura-
ção;  o seo calibre era regular.  Por sua extremidade
inferior identificava-se por tal sorte com o tumor, que
foi absolutamente impossível separar-se delle, sem
compromettimento  da integridade  dos  tecidos  de
ambos.
  Afastado o  saco aneurismal de  suas numerosas
relações com o membro amputado, á que se prendia
por laços tão  estreitos, se descobrio perfeitamente a
communicação  deste  vaso com o interior do saco.
 Isto chega á evidencia mediante a introducção de
 um  estylete,  que como vedes optimamente na pre-
 paração que  foi  conservada, e que agora vos apre-
 sento, atravessa de um paia outro lado,  penetrando
 assim para a cavidade do tumor pela artéria poplitéa,
 que foi cortada muito acima do aneurisma, sem de-
 monstrar a existência de qualquer obstáculo,  que se
 oppuzesse  á sua passagem.
   Aveia poplitéa se mostra volumosa, e se acha col-
 locada sobre o tumor. A sua direcção se inclina um
 pouco para fora, apresentando duas nodosidades ecta-
 sicas, das quaes uma é superior e mais desenvolvida,
« outra menor que se  acha  situada mais abaixo.
   Por meio do mesmo estylete é reconhecida a sua 
180
OITAVA CONFERÊNCIA
permeabilidade,  e bem assim a sua completa inde-
pendência do tumor,  cujas relações são de simples
contiguidade.
  A vista destes resultados, que nos fornece o exa-
me anatomo-pathologico,comprehende-se sem custo
que o tumor era um verdadeiro aneurisma da artéria
poplitéa, desenvolvido no  terço inferior de sua ex-
tensa),  como havia sido diagnosticado á  cabeceira
do doente; á principio circumscripto, e somente mais
tarde tendo logar a ruptura de seo invólucro. Os es-
tragos das superfícies  ósseas justíficão o que pensá-
vamos acerca de sua existência, anterior á epocha de-
signada pelo doente. As diversas  modificações  dos
coalhos confirmarão plenamente tudo quanto foi aqui
previsto, em relação ás tendências organisadoras den-
tro  do saco, e á terminação suppurativa fora do in-
vólucro do aneurisma. É assim que se encontrou nas
aproximações da linha divisória um grande foco pu-
rulento, o qual encerrava em sua cavidade numerosos
coalhos, que se continuavão com os do saco, d'onde
tiravão sua origem. Os signaes racionaes e a explo-
ração, como vistes, já havião francamente annunciado
a suppuração,  ficando destarte conhecida para vós
esta terminação, tão freqüente, do processo inflam-
matorio.
  De maior instrucção clinica,  porém,  se mostra
este exame em relação ás causas que, impedirão a
circulação da extremidade do membro, pela via anas- 
               AMPLIAÇÃO DA COXA.             187

Iomotica. Na primeira conferência que tivemos sobre
este doente, eu vos  manifestei as serias apprehen-
sões que nutria á  respeito do resultado da ligadura,
em virtude  do grande  volume  do tumor, e  dos
estragos e alterações  que elle devia ter produzido em
derredór de si. Infelizmente forão ellas justificadas
pela supervenção  de  um accidente, que frustrou in-
teiramente todas as vistas curativas com a conserva-
ção do membro, expondo o doente á novos e mais
difficeis transes.
   Ordinariamente não se encontra este resultado na
pratica, quando se tem  a cautela de deixar livres as
origens das  maiores  collateraes  da artéria femoral,
que não é raro vêr-se, poucas horas depois, alimentar
proficientemente  o membro, e não só elle como tam-
bém a cavidade  aneurismal, que recupera os  seus
batimentos.
   Este caso, meos senhores,  vos faz conhecer  duas
indicações differentes para a amputação  no tratamen-
to dos aneurismas, ambas exemplificadas na clinica,
e demonstradas no  exame anatomo-pathologico.  A
primeira deriva-se do volume do  tumor, de sua  sede
n'uma região  envolvida por  aponevroses resisten-
tes, e principalmente as alterações profundas dos te-
cidos em  roda do aneurisma, taes como lesões ós-
seas,  arteriáes, e suppurações extensas. A segunda
refere-se  aos casos  em que as disposições  anatô-
micas favorecem,  e a sciencia não pode evitar, a gan- 
188             OITAVA CONFERÊNCIA
 grena da extremidade do membro poi insufficiencía áã
 circulação anastomotica. Em  qualquer das duas hy-
 potheses a amputação deve ser empregada. Si no se-
 gundo caso a sua indicação é fácil, eu não vos asseguro
 o mosmo em relação ás outras condições. Tão difficeis
 são ellas de apreciação, que quasi sempre a inclinação
 do pratico  é antes para a ligadura da artéria  prin-
 cipal do membro, do  que  para uma  operação,  pela
 qual o doente fica privado de uma parte  tão impor-
 tante do corpo para os misteres da vida.
  Consumado o facto, aguardei auciosamente  o es-
 tudo anatomo-pathologico, para esclarecer questões
 tão importantes da historia do  doente. E o que de-
 monstrou elle? A impossibilidade do restabelecimento
 da circulação na extremidade do membro,  pelo estado
pouco  favorável das ramificações vasculares, que li-
rão a sua origem das artérias da perna, as quaes se
achavãoinutilisadaseobliteradas, em virtude da com-
 pressão exercida pelo tumor.
  O obstáculo, por tanto, era insuperável, e nelle o
 desenvolvimento da gangrena achou  cabal  explica-
 ção, sem que seja mister recorrer á hypotheses, que
 possão condemnar  um meio  operatorio, que de tan-
 tas vantagens tem  sido para a humanidade, e tama-
nhos triurnphos tem  conquistado para a cirurgia. 
DAS FISTULAS QUüINARIAS.
                    NONA CONFERÊNCIA.

SU.HMARIO.—Caracteres clínicos das fistulas—Precedência nlennorrliagica c
  sua bvstologia especial—Natureza das alterações que se passão no canal
  —Mtrmiismo da producção  das fistulas ourinarias- Das infiltrações de
  ourina—Formação  de  abscessos ourinosos—Importância  do processo
  ulceraliTO  na pathogenia das fistulas—Modo de explicar a facilidade do
  cathctcrismo—Dilficuldades  que se oppõem  á  cícatrização—Indicação
  principal que se levanta no tratamento das fistulas—Da caulerisação o
  dos meios auloplasticos.

   Meos senhores:
   Desde  que  pareceo  fazer-se a  luz em relação ao
tratamento dos estreitamentos da urethra, o  estudo
das  fistulas ourinarias deixou de  merecer as  honras
do dia.
   Todos os conhecimentos práticos, fruetos de tan-
tas e tão minuciosas pesquizas de subida importân-
cia clinica, cederão o  passo   á apreciação  grosseira
e acanhada de lesões, cuja determinação está longe
de pretender  a precisão experimental.
   É  assim que  esta manifestação mórbida, que tan-
tas vezes  tem  uma existência  nosologica  própria,
foi ligada  estreitamente á preexistência de um em-
baraço  mecânico,  levantado  ao  curso  da   ourina.
Desta  sorte a difficuldade da emissão deste  liquido
filiou-se  á eircumstancia  material  da estreiteza do 
190
NONA CONFERÊNCIA
canal,  e á formação dos  trajectos  fistulosos, como
conseqüência de ambas.
  Entretanto,  se conhecia bem a disposição anatô-
mica especial da mucosa  da urethra, e as tendências
regressivas das producções phlegmasicas, confirma-
das diariamente pela observação clinica.
  Para elucidação  pratíca  destas questões  temos
dous casos importantes nesta enfermaria. O encontro
de  factos desta ordem não é raro, como poderieis
suppor; ao contrario elles se mostrão freqüentemente
na pratica, reclamando apenas um exame cuidadoso,
com o  fim de precisar-se  convenientemente as lesões
materiaes do canal  da urethra, e suas condições de
ordem  physica.
  O doente que acabo  de examinar é  um delles.
Soffrendo  de longa data  de padecimentos do appa-
relho ourinario, affirma a possibilidade do cathete-
rismo,  todas as vezes  que era este dirigido conve-
nientemente. Uma sonda de5millimetros de diâmetro
passava folgadamente na urethra.
  Apesar disto a difficuldade na emissão da ourina
era  notável,  apresentando-se um certo  numero de
fistulas no perinêo.
  Em  relação  ao doente que occupa o  n. 26, a sa-
hida da ourina não apresenta tamanha difficuldade,
e nem as dores são tão  consideráveis, como se poderá
suppôr. E entretanto  é indubitavel que se trata, se 
             DAS FISTULAS OURINARIAS.           !í)l

não de um verdadeiro estreitamento  urethral,  pelo
menos de suas ligitimas conseqüências.
  A  emissão  da  ourina  se faz em um tempo não
muito ptolongado;  porém todo  o jorro do liquido
se reparte,  cahindo  em chuva por innumeros orifí-
cios  da  região  permeai.  Algumas gottas somente
percorrem o resto da urethra, e  se  apresentão no
orifício do meato ourinario.
  A  moléstia  neste  homem tem sido longa, e o tem
abatido  ao  ponto de alterar-lhe  profundamente as
forças nutritivas. Por vezes apresenta-se uma reten-
ção  de ourina, que se faz acompanhar de calefrios,
um leve  apparelho febril,  e bem assim de enlangue-
cimento  das funeções digestivas.  Este estado de ir-
ritação vesical ditninue  de  intensidade no  fim de
poucas horas, sendo  suecedido   pela  expulsão de
ourinas muito carregadas de mucosidades.
  A existência, pois, do catarrho  vesical presuppõe
perdas freqüentemente repetidas,  em  que encontra
uma  explicação cabal e satisfactoria  o  estado geral
do doente.
  Como, e em que condições tiverão  sua origem os
padecimentos  deste  indivíduo? Elle  nos  refere as
mesmas  circumstancias e pormenores, que ouvimos
diariamente de todos os  doentes, que soffrem de
igual enfermidade das vias ourinarias.
  A blennorrhagia é sempre a eircumstancia causai,
á que attribuem o desenvolvimento dos phenomenos 
Í9i
NONA CONFERÊNCIA
 mórbidos,  que á  principio passão  desapercebidos,
 podendo ser por tanto despresados, para mais tarde
 por sua maior intensidade, pela multiplicação e  per-
 sistência de suas manifestações, despertarem seria-
 mente a  attenção do doente, que se impressiona
 diante da physionomia da moléstia, e procura os re-
 cursos da cirurgia. A blennorrhagia, modificando por
 um trabalho  phlegmasico especial  a structura  da
 mucosa urethral,  produz  desde seo  começo as mic-
 ções dolorosas e difficeis. Algumas vezes as altera-
 ções se succedem  com  certa rapidez;  a  tumefacção
 da mucosa enche  o canal, dobras longitudinaes  se
 apresentão  neste  estado, que presuppõe  a dysu-
 ria, e o entupimento do canal não tarda a tomar uma
 feição definitiva  pela  induração  do tecido  mucoso.
   Em outros casos se observa os mesmos  caracte-
 res, que se apresentão na conjunctiva em virtude da
 ophtalmia blennorrhagica. Elevão-se da  superficie
 da mucosa dobras  papillares, que se  encontrão
 e  se confundem,  podendo estabelecer adliorencias,
 que muitas  vezes cedem diante  do instrumento
 de exploração.  Junto ás  producções prolíficas  de-
 terminadas pelo  movimento  inflammatorio,  tendo
 em mente  o que se passa á respeito ainda  da con-
junctivite blennorrhagia, é licito acreditar-se em ver-
 dadeiras destruições de tecido,  taes como a natureza
 especifica da  moléstia  nos pôde  levar a presumir.
   A regressão mórbida,  em tão  desfavoráveis con- 
             DAS FISTULAS O CRI NA RIAS.           !93

dicções, não  pode restituir ao canal o seo estado
anatômico anterior, então modificado, já em relação
a sua forma, direcção  e diâmetro, já em relação as
propriedades  dos elementos, que entra o na compo-
sição da superficie da membrana, que é a  sede  do
phenomeno mórbido. As  retracções atrophicas  co-
meção a encontrar nesses casos  uma exemplificação
natural; porém em regra geral aquelles, em que ella
determina e explica a situação mórbida, offerecem um
caracter de maior chronicidade.
  Ora, temos diante de nós um caso, em que aprecia-
mos os effeitos  múltiplos e variados da causa, com
quanto remotos,  conhecemol-a até em sua  essência,
e entretanto não  podemos precisal-a definidamente.
A precedência blennorrhagica presuppõe alterações
de certa ordem no canal da urethra, não só em rela-
ção á mucosa, que se tumefaz c  se amollece, po-
dendo até ulcerar-se, como a respeito  do seu  invó-
lucro esponjoso.  Este, composto essencialmente de
tecido reticular,  contém em sua  structura elementos
dos músculos da vida orgânica, ramificações vascu-
lares e nervosas numerosas, que se distribuem no
interior dos vacuolos,  onde se vão encontrar muitas
vezes com o elemento epithelial.
  Resulta desta disposição a facilidade, com que o
processo  inflammatorio  especifico  se  estende além
da mucosa urethral, para desenvolver a irritação nes-
ta camada excêntrica, favorecido pelo impulso ner- 
194
NONA CONFERÊNCIA
voso, ora produzindo a hypertrophia das fibras mus-
culares, ora estabelecendo o movimento hyperhemieo
por meio das innumeras ramificações vasculares que
se intumescem, ou proliferando abundantemente  os
elementos cellulares. Como a conseqüência inevitá-
vel destes phenomenos Íntimos, que se traduzem to-
dos pela maior actividade das composições orgâni-
cas, se apresentão o espessamento e o augmento  de
densidade do tecido esponjoso, dando logar a inter-
rupção do sangue no interior dos pequenos  vacuo-
los da substancia. É por isso que  á  observação ana-
tômica não  se mostra, em certos casos de estreita-
mentos urethraes, a  possibilidade  de  penetração  de
uma columna de mercúrio  no invólucro  esponjoso
da urethra, além do ponto em  que reside o pheno-
meno mórbido.
   Estas modificações anatorno-pathologicas, previs-
tas de alguma sorte pelo espirito investigador do Dr.
Alph.  Guerin, achão uma explicação natural  e lumi-
nosa nos trabalhos hystologicos modernos.
   É por estas  razões,  perfeitamente accusadas na
 pratica, que  se apresentão  tão  freqüentemente os
 apertos  urethraes,  ainda mesmo  na phase aguda da
 blennorrhagia.
    Foi um  estado semelhante, que muito provavel-
 mente  se apresentou  neste indivíduo, impossibili-
 tando a sahida da ourina, e mais tarde os phenome- 
             das fistulas ourinarias.          195

nos diversos, que actualmente ainda se observa, após
um espaço de tempo tão longo.
  Mas nós sabemos que o embaraço á micção, collo-
cado  em um ponto do canal da urethra, dá logar a
uma  dilatação  acima do aperto,  em conseqüência
da acção constante das forças expulsoras, que co-
meção por augmentar a columna do liquido  na ex-
 tenção permeável do canal, e portanto o seo diâme-
 tro respectivo, acabando por uma verdadeira  hyper-
 trophia das paredes da bexiga. A dilatação urethral,
 porém, collocada quasi nas condições de uma segun-
 da bexiga, se augmcnta em relação á sua cavidade,
 devendo perder  em  resistência na razão  inversa
 da espessura de  suas paredes.
   Chega  um momento em  que o adelgaçamento
 é  tão notável,  que cede á pressão interna  do ca-
 nal,  a ruptura é immediata, e  a ourina penetra no
 tecido cellular  circumvizinho.  Mas abi não parão
 as conseqüências do desastrado accidente. Este te-
 cido é por excellencia  permeável, de sorte que a pe-
  netração do  liquido é fácil e rápida, produzindo mui-
 tas  vezes infiltrações   de um  volume considerável,
 dentro em poucas horas, e distendendo enormemen-
  te os tecidos.
    Em certas condições, porém, que são  dependentes
 do ponto em que as paredes da urethra teem sido com-
 prometlidas, os phenomenos se circumscrevem, e a
 infiltração occupa um espaço  mui limitado. 
196
NONA CONFERÊNCIA
  Algumas vezes o processo mórbido prepara um es-
tado especial dos tecidos circumvizinhos, despertan-
do um excesso de vitalidade anormal, da qual resul-
tão mudanças intimas de structura, que se terminão
pelo conchegamento dos tecidos, e a sua condensa-
ção, tornando-os impermeáveis á ourina.
  De qualquer  modo ha sempre mortificação de te-
cido, com a simples  differença  de ser mais extensa
no primeiro caso, e no segundo localisar-se, reduzindo
em extremo suas proporções.
  O processo gangrenoso termina o quadro das alte-
rações mórbidas. A sua causa reside na  própria ou-
rina, e actua de modo quasi mecânico. Os elementos
do tecido cellular, peneirados e distendidos além do
possível, comprimem-se reciprocamente.
  A circulação  dos líquidos nutritivos é interrompi-
do, a vida da cellula  fica limitada por sua membra-
na, não ha mais troca de princípios, dá-se uma ver-
dadeira asphyxia dos elementos, inundados pelo li-
quido ourinario. Mas a ourina encerra princípios ir-
ritantes, entre os quaes figurão  em primeira linha o
 carbonato deammoniaco e as transformações diversas
 da uréa, e é quanto basta para aggravar as condições,
 em que se collocão os tecidos infiltrados.
   Comprehende-se  com facilidade que a mortifica-
 ção é a conseqüência indispensável; a eliminação im-
 porta a luta  do  organismo para evitar o contacto
 noscivo de princípios pútridos.  Como resultado de- 
DAS FISTULAS OURINARIAS.
197
fihitivo, apresenta-se no ponto correspondente á es-
cára despegada uma chaga tubular, por onde a ou-
rina terá livre curso, sem que haja, no emtanto, gra-
ve desarranjo no estado geral do doente.
  Não  é neste modo de  gênese das fistulas ouri-
narias, que achará seo logar o caso que temos á vista.
Outro  foi  o processo mórbido, que deo logar ao des-
envolvimento de um tão grande numero de orifícios
fistulosos. Em virtude  das alterações produzidas no
canal da urethra pelo  estado blennorrhagico, o ele-
mento  inflammatorio é susceptível  de  estender-se
acima do ponto estreitado, communicando-lhe todas
as tendências, que  se contém em sua mesma natu-
reza. Então bastará o contacto de uma ourina altera-
da, abundante de catarrho, para que o caracter phleu-
gmonoso predomine, ao envez da ulceração que vi-
mos anteriormente.
  Assim vários abscessos se apresentão, que em cur-
to espaço de tempo abrem sahida ao pús para o ex-
terior.  E desta maneira se formão outros tantos tra-
jectos fistulosos, por onde se evacua quasi exclusi-
vamente a  ourina, represada na cavidade vesical.
  Esses abscessos  são denominados ourinosos, a
sua  sede,  como se vê perfeitamente neste doente, é
variável. É assim que nclle encontráes fistulas no pe-
rinêo,  no  escroto,  na  região pubiana e  até na base
do  penis.   A posição desses abcessos,  sua marcha
demorada,  o endurecimento dos tecidos ambientes, 
198             NONA CONFERÊNCIA
contrastando com a  tendência  que tem ordinaria-
mente o pús de adelgaçar os tecidos, afastando-lhes
as fibras para apresentar-se ao exterior, o estado do
canal de urethra, e o que é igualmente importante,
a apreciação do histórico da moléstia feito pelo pró-
prio doente, e contraprovado pela successão  cm que
se  encadeião os phenomenos,—são dados  que nos
levaráõ a conhecer os casos, em que se  trata de abs-
cessos ourinosos, auxiliando ao pratico a distinguil-os
dos anthrazes, furunculos e phleugmões idiopathicos,
que não são raros nestas regiões.
  Pôde, entretanto,  accontecer que a  natureza da
coílecção purulenta passe desapercebida, e só se pos-
sa reconheeel-a depois de sua ruptura pelo jorro da
ourina, que se segue ao de matéria purulenta.  Com-
prehende-se ainda mais que semelhante phenomeno
pode realisar-se, independente de achar sua explica-
ção  causai  em  um estreitamento da urethra, sendo
entretanto  a ruptura determinada  após uma  perda
de substancia, mais ou menos extensa, do meato ou-
rinario. Este resultado c, porém, muito raro, e sempre
revela  um caracter especifico ou suspeito da enferma
dade.
  Estes phenomenos,  senhores,  cujo estudo  é tão
difficil  de fazer-se á cabeceira do doente, principal-
mente  nos hospitaes, onde  a moléstia se mostra em
um gráo já por demais adiantado,  são sempre de
certo alcance pratico.  Quando desde o começo da 
DAS FISTULAS OURINARIAS.
199
moléstia acompanha se as peripécias de sua marcha,
o conhecimento desses processos analomo-patholo-
gicos, conduzindo a  distinguir os differentes casos,
e denunciando a ímminencia de  uma infiltração, ou
ameaça  de um abscesso ourinoso, pôde impedir que
iis fistulas se formem, mediante a intervenção, op-
portuna e racional do pratico, com os meios que lhe
são indicados.
   Então cumpre  levantar as difíiculdades, comba-
tendo o estado inflammatorio, quando elle existe, e
restabelecendo  sempre com  a  maior promptidão o
curso da ourina. Não nos foi dado observar neste
doente as diversas phases, que acabo de apontar-vos;
no emtanto elle abi nos está a pedir os recursos ci-
rúrgicos, a fim de  livrar-se de  uma enfermidade, que
o obriga a arrastar uma vida  miserável e completa-
mente inútil.
  Como se effectuou neste homem o processo espe-
cial, que deo em resultado as numerosas fistulas que
elle apresenta?  O diagnostico de taes lesões merece-
rá bem a denominação de post-morbum. A sede das
fistulas,  variada  como é, a extensão limitada de seos
orifícios, que  não denuncião grande perda de sub-
stancia,  a ausência de vastas  cicatrizes escrotaes,  e
especialmente as informações  que elle nos ministra,
tudo nos leva a acreditar que aqui se tratou de verda-
deiros abscessos ourinosos, cujas aberturas, pela pas- 
200
NONA CONFERÊNCIA
sagem continua da ourina, perderão toda tendência re-
paradora, tornando-se outros tantos canaes fistulosos.
  Em idênticas circumstancias se apresenta um ou-
tro  doente que occupa  o leito  n. 7, o qual mais  tar-
de será  objecto de nossos cuidados.  Elle  tem o pe-
rinêo crivado de numerosos orifícios fistulosos, como
si fossem praticados sobre  uma chapa  espessa e en-
durecida, formada por  tecido cartilaginoso, a qual se
estende, se aprofundando,  até a face anterior do re-
ctum.
  A ourina extravasa-se copiosamente por estas aber-
turasaccidentaes, e apenas algumas gottas se mostrão*
no orifício do meato na occasião da micção. O doente
apresenta, como este, catarrho vesical, partilha quasi
inevitável dos indivíduos que  soffrem de iguaes pa-
decimentos, cujo  resultado é sempre da  maior des-
vantagem para o doente pelos disperdicios orgâni-
cos, e a actividade reparadora que a  economia  dis-
pensa em favor do órgão,  que soffre perdas em sua
substancia. O estado geral  do doente, em breve o ve-
reis, é muito  mais desfavorável, o  que é devido a mo-
léstias anteriores, em cujo  numero se nota ahemor-
rhagia cerebral com hemiplegia.  Afora esta eircums-
tancia a identidade é perfeita, e os seos traços ainda
mais se accentuão pela exploração da urethra,  que
revela  em ambos  os  casos a facilidade  do cathete-
rismo, contra o que poderieis  suppôr.
  Uma  bugia penetra  folgadamente o canal da ure- 
             DAS FISTULAS OURLNARIaS.           201

thra, apenas precisando  ao aproximar-se do ponto,
donde partem os trajectos fistulosos, mudar  de di-
recção para alcançar a cavidade  da  bexiga.  Não foi
sem certa admiração que vistes penetrar uma sonda
de gomma elástica n« 5, por quanto a  extravasação
quasi completa da ourina, pelas aberturas íistulosas,
vos  fazia mui naturalmente  acreditar na existência
 de  um aperto do canal da urethra,  que impedisse a
 projecção do jorro do liquido, e a sua livre emissão
 pelo meato ourinario.
   Semelhante coarctação  effectivamenle não existe;
 porém então o que poderia  dar logar ao desvio  do
 jorro da ourina, obrigando-o á repartir-se por um tão
 grande numero de fistulas perineáes?
   Ainda  cumpre-nos  com as  luzes  de uma expe-
 riência,  firmada no  critério dos factos, indagar a  ra-
 zão de  semelhantes phenomenos. Desde  que  se
 abrio uma  sahida mais  fácil   á  ourina   pelo pe-
 rinêo, os tecidos que constituião o aperto urethral,
 deixarão de ser  irritados pelo contacto  prolonga-
 do  e repetido deste liquido,  que demorado na cavi-
 dade vesical era passível de profundas modificações
 em suas condições physicas,  e em sua composição
 chimica. A passagem a todo momento da ourina,  as-
 sim alterada,  entretinha e  alimentava a irritação
 blennorrhagica,  de que dependia o  estreitamen-
 to, facilitando ao mesmo tempo as  transformações 
20ü2
nona conferência
atrrrphicas,  e por tanto  o aperto crescente do canal
da urethra.
  Logo que condições tão desfavoráveis deixarão de
convergir,  as transformações  de tecido perderão a
sua razão de ser,  a  sua vitalidade mórbida decres-
ceo, caducando  os elementos proliferados; d'onde  a
mais  notável modificação de consistência da coarcta-
ção. E, pois, o caso em que as fistulas ourinarias são
capazes de fazer  desapparecer estreitamentos antigos
de natureza fibrosa,  produzindo perturbações  da or-
dem das  mesmas fistulas.
  Triste vantagem é  esta que acabamos de verificar,
comparada  com os estragos extensos  e profundos,
que ahi encontraes nos tecidos  circumvizinhos e ór-
gãos adjacentes, que teem sido  compromettidos pro-
fundamente pelas proximidades dos trajectos  fistu-
losos, por onde  se escoa  a ourina incessantemente.
É pela filtração  lenta deste liquido, que  se explica
as transformações  callosas, que se  nota  em derredór
da urethra, e que a ella se prendem por meio de bri-
das  resistentes,  cuja retracção  contribue, quasi ex-
clusivamente, para mudar as relações normaes  de to-
dos  os órgãos  collocados na proximidade do  canal,
que adquire nova forma  e configuração, e, mais do
que tudo, uma direcção  viciosa  e anormal.
  Sendo  o desvio da  urethra o resultado quasi  inevi-
tável do seo estreitamento, representa este igualmente
o principal  papel na   producção das fistulas ourina- 
             DAS FISTULAS OURINARIAS.          203

rias. Estas conclusões se  impõem ao espirito do ôh->
servador, após um estudo reflectido e minucioso dos
factos. Sejão exemplos disto os doentes, de que nos
occupamos neste momento.
  Nelles o aperto urethral deveria ter represado a ou-
rina acima da sede do estreitamento, que, como já
sabeis, occupava a região  do  bolbo em seos limites
com a porção membranosa da urethra. A estagnação
do liquido, distendendo as paredes do canal, alterou-
lhe completamente a forma e  a  configuração, dan-
do-lhe relações novas, e conseguintemente fora das
raias da normalidade anatômica.
  Mas não  é só isto  que  resulta  da impossibilidade
do escoamento completo da ourina,  e de sua demora
acima do ponto  coarctado. A força de contracção ve-
sical  continua a actuar quasi sempre com energia
crescente, que lhe é communicada pela irritação que
reside no próprio aperto urethral, e pelas qualidades
irritantes que adquire a ourina, quando retida  em
seos reservatórios de excreção. Estas forças, perdidas
no sentido de promover a micção, não são totalmen-
te empregadas em pura perda; a direcção mesma  do
canal acima  do estreitamento traça-lhe a resultante
respectiva,  e a vós,  que conheceis perfeitamente a
forma e direcção da urethra  em suas porções mem-
branosa  e prostatica,  torna-se fácil comprebender
que  esta resultante  não poderá mais apresentar a
forma curvilinea,  cahindo directamente sobre a pa- 
20 i
NONA CONFERÊNCIA
rede postero-inferior da urethra, que  corresponde a
região perineal.
  D'ahi resulta que a dilatação urethral deve accom-
modar-se a acção das forças centracteis da bexiga, se
prolongando, e adelgaçando mais as suas membra-
nas para o lado do perinêo.
  Assim temos chegado ao mecanismo, em  virtude
do qual  o canal da  urethra perde  a  sua direcção
normal,  além das mudanças que em relação a ella
devem ter effectuado os  tecidos, que  constituem o
mesmo estreitamento. De igual  modo temos compre-
hendido a facilidade  e a freqüência das fistulas, que
se produzem para o lado da região perineal, e nas
vizinhanças da raiz das bolsas.
  A vista d'estas considerações,  qual deverá ser a
principal indicação cirúrgica em semelhantes casos,
e quaes as vantagens que se derivão  de seo preen-
chimento? De que meios  a Medicina  operatoria se
acerca  para combater os accidentes  e realisar a
cura? Estas são as principaes, e as mais importantes
questões, que suggerem ao espirito do pratico, collo-
cado á cabeceira do  doente.
   O tratamento neste caso poderá limitar-se a impe-
dir a extravasação da ourina pelas fistulas, ou fechan-
do-as pela  cauterisação e pelos meios autoplasti-
cos, ou  augmentando mecanicamente o diâmetro
da urethra no ponto estreitado, por todos os metho-
dos  curativos que se conhece na pratica? Certamen- 
              DAS FISTULAS OURINARIAS.          205

te que não:—dirá  o vosso  bom  senso;—porque si
do primeiro modo, por mais bem acabado que seja o
processo  operatorio, continuando a actuar as causas
producloras das fistulas, nem o tecido cicatricial so-
brevirá á cauterisação para obliterar o  orifício da
fiistula, nem as adherencias indispensáveis ao êxito
da operação authopiastica  se tornarão jamais uma
realidade.
  Si do segundo modo, collocarieis o doente em con-
dições de uma micção fácil, si porventura ainda  mais
fácil não  fora o escoamento da ourina pelos trajectos
fistulosos, collocados na extremidade das forças mus-
culares da bexiga.
  Estes  dois  doentes, que se achão aqui expostos
á vossa observação, se incumbem de demonstrar-vos
de sobra  a verdade das considerações, que acabo de
transmittir-vos. A urethra de qualquer d'elles recebe
uma algalia de gomma elástica  de n. 3 tão folgada-
mente, que parece  ser possível o catetherismo com
uma de diâmetro duplo, si  por acaso o instrumento
não encontrasse certa  difficuldade em accommodar-
se ao canal anfractuoso, que, para ser alcançado, é
mister dar-se  certa forma a extremidade da algalia,
e fazer-se um  movimento de lateralisação, mediante
o qual sentimos desapparecer diante do bico da son-
da toda sensação de resistência.
  Por tanto, meos senhores, as vistas praticas se de-
vem afastar um  pouco do phenomeno  material e 
200
NONA CONFERÊNCIA
puramente mecânico do estreitamento, para uma ou-
tra eircumstancia de maior valor cirúrgico, amudan-
dança de direcção do canal, que neste caso é ainda
grandemente augmentada pela retracção dos tecidos
endurecidos em roda da urethra, e depois pelas mu-
danças physicas que a idade communica á próstata,
a qual se augmenta de volume,  tornando mais pro-
nuncida a curvadura da urethra em sua extremidade
vesical.
  As minhas conclusões therapeuticas me conduzem
a suppòr, que si por  um processo qualquer se con-
seguisse excisar todos os tecidos exhuberantes para
a cavidade  urethral,  que constituem a coarctação,
sem que por um outro meio apropriado se procu-
rasse corrigir a direcção do canal, o  resultado seria
frustrado, e a cura impossivel de realisar-se.
  Como tive oceasião de dizer-vos em uma de nossas
anteriores conferências, os melhores resultados que
contamos na pratica são sempre  mediante o empre-
go da dilatação, por si só, ou auxiliada pelos outros
methodos  que  se recommendão por brilhantes re-
sultados, que são capazes  de  effectuar no sentido de
tornar possível ou duradoura a dilatação do canal.
  Depois vem naturalmente a obliteração dos traje-
ctos fistulosos, e quando uma operação é reclama-
da,  os seos  effeitos são então seguros; por  quanto
a ourina, esgotando-se pela via normal, não pode
mais perturbar os trabalhos  de  reparação dos teci- 
              DAS FISTULAS OURINARIAS.          207

dos. Mas, em relação a estes doentes, nós vimos que
as indurações da região perineal erão extensas, que
a retracção do canal se fazia por meio de bridas cal-
losas, para as quaes a introducção de uma bugia de
gomrna ou metallica seria  de resultados duvidosos;
porque, retirado o instrumento, o canal voltaria á sua
direcção  viciosa e anormal, obedecendo a retracção
das bridas fibrosas.
   A  indicação  não é,  pois, única; desdobra-se em
duas, com o fim de attender á circumstancias locaes.
É preciso restabelecer a direcção do canal  por meio
da dilatação;  porém sendo esta sem resultados du-
radouros, em virtude da retracção dos trajectos fistu-
losos, torna-se indispensável desbridar largamente a
urethra, cortando ainda mais profundamente o ponto,
em que o canal se desvia de sua direcção normal.
   É o que  consegue-se perfeitamente, e haveis  de
convencer-vos  disto diante dos resultados práticos,
por meio da urethrotomia,  principalmente praticada
segundo  o processo do Dr. Maisonneuve. 
              OPERAÇÃO DA CATARACTA

                   DÉCIMA CONFERÊNCIA.

SIMMA1UO—Influencia do clima em relação  á operação de cataracti—
  Inutilidade  de certos  cuidados com que são rodeios os operados-Re-
  sultados que  se  derivão  do bom sjstema de curativo—Estatística do
  processo moderno  d<- incisão linear combinada—Perigos do methodo de
  abaixamento— Methodo  de extracção; processo de Dcsmarres; processo de
  Jacobson—Methodo de incisão linear; processo de Liebreich. Processo
  do professor do Graefe —Seo manual operatorio.

   Meos senhores:
   Devo satisfazer-vos  na natural e justa anciedade,
com que aguardaes o resultado da operação, que pra-
tiquei no  doente  do leito n. 2,  acerca do qual en-
tretive a vossa attenção em uma de nossas anteriores
conversações.
   Antes  de quaesquer outras  considerações, e  da
apresentação mesma do doente, tenho a annunciar-
vos que o manual operatorio correo, em  todos  os
seos differentes tempos, do modo que fora para desejar.
Em cinco minutos a operação havia  sido executada,
e  pouco mais  foi  preciso para se fazer a toillete  do
olho, e  a applicação do apparelho curativo, sendo o
doente  conduzido  para o seo leito.
   Terminado  o tempo da extracção  da  cataracta, o
doente divulgou Ímmediatamente,  com a maior emo- 
             OPERAÇÃO DA CATARACTA.           209

çãosua ed'aquelles que o cerc-í.vão,diverso- objectos,
entre  os quaes um annel de pedra escura, que lhe
mostrei. O curativo foi sem accidentes, e dentro em
oito dias elle já  affrontava  a luz diurna, sem experi-
mentar  grande incommodo;  por quanto nenhuma
reacção inflammatoria se havia manifestado.
  Hoje, que completão-se quinze dias depois da ope-
ração, eu o trago á vossa presença, e, máo grado a
intensidade da  luz  solar,  verificareis  as vantagens
conseguidas. Longe  de ser um justo desvanecimento
pela  perfeição e belleza d'estes  resultados,  o meo
fim principal é  demonstrar-vos uma verdade clinica
de summa importância,  e é que quinze dias depois
da operação da cataracta, pela extracção linear com-
binada,  consegue-se ordinariamente o  restabeleci-
mento da visão com uma acuidade muito aproxima-
da da normal, isto é, da unidade, apesar da susceptí-
bilidade extrema dos tecidos  compromettidos  na
operação,  e da ausência do cristalino ou aphakia.
   Mediante um vidro  espherico-|-2 i/2, sem  mesmo
neutralizar o stygmatismo  que  sempre  resulta da
operação,  vereis o nosso doente ler os mais finos ca-
racteres, que lhe offerecerdes  á leitura. Diante de
um facto de tamanha instrucção pratica para vós,
que  certamente o  observaes pela primeira vez, eu
não posso deixar de expor-vos detalhadamente o pro-
cesso empregado, e ajusta preferencia que tem con-
quistado sobre os outros meios operatorios. 
210
DÉCIMA CONFERÊNCIA
  Não devo, entretanto, neste momento deixar pas-
sar a  feliz opportunidade de entrar comvosco no es-
tudo de certas circumstancias, relativas ao êxito ope-
ratorio,  que não são ainda vantajosamente conheci-
das pelos indivíduos que soffrem  desta moléstia, e
nem precisamente julgadas pelo critério profissional.
  Uma das principaes questões tem relação ao clima,
que de  longa  data  tem sido accusado  de contribuir
para  os freqüentes e repetidos insuccessos, que se-
melhantes  operações teem tido entre  nós.
   Ainda me recordo de ter ouvido, por mais de uma
vez,  ao fallecido professor  Alves attribuir o grande
numero de operações perdidas, que  teve  em sua
longa pratica, ás influencias desfavoráveis  do clima.
Como elle, alguns  outros cirurgiões  pensavão de
igual  sorte, sem se lembrarem de fazer carga de to-
dos os seus desastres ao manual operatorio que se-
guião, e ao curativo defeituoso empregado depois da
operação.
   Devo confessar-vos  com ingenuidade que a pri-
meira operação de  cataracta, que  fiz  nesta cidade,
depois de a ter visto praticada nas melhores clinicas
da Europa, foi penetrado dos maiores  receios,  lem>
brando-me á cada momento destas lendas transmi-
tidas do passado.
   Procurei cercar-me de  todas as cautelas, prepa-
rado até de lanceta em punho para a sangria, como
tantas vezes vi praticar-se  em  meos tempos escho- 
              OPERAÇÃO DA CATARACTA.          211

lares, á respeito de casos idênticos; porém contra toda
espectativa reconheci desde a minha ;eú >eira opera-
ção a facilidade c energia,  com que as funcções re-
paradoras, auxiíiadas pela benéfica  iufluencia de um
clima temperado, corrigia proficientemente as lacu-
nas  e os desazos da pratica operatoria. Em sua gran-
de maioria as minhas operações teem sido sem o mais
leve accidente; nunca após ellas precisei recorrer ás
 emissões sangüíneas, e nem, si quer, á um grão de
 calomelanos. Não obstante isto, jamais tive o despra-
 zer  de registrar um insuccesso.
   Este admirável resultado, sou o  primeiro a decla-
 rar, devo  antes á  amenidade  do clima deste bello
 paiz, do que, por  ventura,  aos meos recursos  prá-
 ticos, que são por  certo insufficientes.  Nas diversas
 clinicas que segui em Paris, dirigidas aliás pelos mais
 celebres ophtalmologistas, mais de  uma vez tive oc-
 casião  de  observar accidentes  graves, que deter-
 minarão  a  tísica do olho  em alguns  casos,  e em
 outros uma diminuição  notável da acuidade visual.
 Aqui, ao contrario, pode-se até ensaiar as mais ar-
 riscadas  operações, sem  que no correr do trata-
 mento  se  tenha a lamentar desvantagens, que ad-
 virtão  ao pratico  de sua  imprudência. A natureza
 é pródiga e previdente, graças á influencia vivifica-
 dora  do clima; e ai  de nós, si ella não  encobrisse
 tantas de nossas faltas !
    Não obstante vemos que todos os annos a ignoran-
                                        28 
212
DÉCIMA CONFERÊNCIA
 cia, ou a vaidade, conduz um certo numero de doen-
 tes á Europa para lá se sujeitarem á operações, que
 teem sido não raras vezes infelizes, ao passo que aqui
 serião coroadas de resultados os mais seguros e bri-
 lhantes. Á propósito disto, recordo-me do dito muito
 espirituoso, e ao mesmo tempo profundamente scien-
 tifico, do eloqüente professor Yerneuil, quando per-
 guntado porque não se fazia operar de um lobinho,
 que tinha no rosto. O celebre clinico respondeo, la-
 conicamente,  que conhecia  de  sobra o clima e  as
 influencias morbigenas do paiz em que vivia.
   Effectivamente, nos grandes centros de população,
 na Europa, os mais simples traumatismos são freqüen-
 tes vezes assaltados  por accidentes formidáveis, po-
 dendo determinar a morte  do doente,  não obstante
 se acharem a seo lado as maiores celebridades cirúr-
 gicas; ao passo que no nosso sertão o mais ignorante
 curandeiro faz largas  e medonhas mutilações, sem
 causar  ao  paciente, si quer,  a mais leve dôr de ca-
 beça.
   É tempo, por tanto, de corrigirmo-nos destes ridí-
 culos preconceitos, que, com quanto contribuão a pre-
judicar  os nossos créditos scientificos, mais seria-
 mente podem affectar as finanças, senão ávida mesma
de certos indivíduos, bastante vaidosos de sua posição
e de sua importância, para se julgarem tão subida-
 mente elevados, que  somente aos cirurgiões estran- 
             OPERAÇÃO DA CATARACTA.          213

geiros seja dado tocar-lhes o  corpo com a ponta de
seo bisturi.
  A outra questão, attinente igualmente á operação
da cataracta, refere-se ás precauções extraordinárias,
e receios quasi  infantis, que a grande maioria dos
práticos tinhão, e ainda continuão  a ter, em relação
aos doentes operados de  cataractas,  assim como de
muitas outras operações dos olhos. É assim que, logo
depois da extração da cataracta, os infelizes opera-
dos são encerrados em verdadeiros calabouços, onde
não penetra uma restea de luz; porém também onde
não é possível renovar-se o ar, para suavisar a tempe-
ratura elevada, quasi igual á de uma estufa, pela côr
preta dos pannos com  que  é coberto o leito. Em
Paris mesmo o maior cuidado ainda existe em  todas
as clinicas especiáes, no intuito de  evitar a acção da
luz diurna. É somente o Dr. R. Liebreich que mostra
alguns de seos  operados ao  cabo de oito dias.
  Devo, notar,  entretanto,  ainda que de passagem,
que, apesar  desta pequena concessão do distincto
ophtalmologista allemão,  é  a clinica em que a esta-
tística é mais favorável, e os  resultados do curativo
mais brilhantes e seductores.
  Eu ligo insignificante importância á esta tradicio-
nal recommendação da velha  cirurgia,  que deve ser
por uma vez condemnada na pratica pelos espíritos,
que  se  guião  pelo bom  senso e pela razão. Prefiro
ter  os meos operados em uma peça suffientemente 
214
DÉCIMA CONFERÊNCIA
ventilada, onde o ar se renove com facilidade, e que
seja, por tanto, bastante fresca. Em quanto ao mais,
aconselho-lhes que colloquem o seo leito no logar do
aposento, em que a claridade fôr  mais moderada.
  Assim não tenho preparativos  a fazer para seme-
lhantes  operações, e  nem cautelas a recommendar.
Em qualquer logar é possível praticar-se a extracção
da cataracta, sem que por isso sejão modificados de
qualquer sorte ósseos resultados curativos.
  Para  demonstrar a inutilidade dos preceitos, até
o presente observados, com  o fim de preservar-se a
operação  dos  accidentes que podem sobrevir, pre-
ceitos que, com quanto generalisados na pratica,  não
passão de vãos receios, que  não tem  razão de ser,—
eu  vos  referirei o que se deo em relação  a um dos
factos mais significativos e comprobatorios de minha
clinica.
  Ha dois annos, mais ou menos, pratiquei a extrac-
ção da cataracta em dois indivíduos,  que habitavão a
mesma  casa, e vi\Tião na maior miséria.
  Erão  cataractas estacionarias e incompletas, apre-
sentando adherencias á cápsula, do que resultarão
difíiculdades para o manual operatorio. Releva con-
fessar-vos que, depois da operação,  retirei-me mui-
to receioso  da supervenção de accidentes á  marcha
do  curativo,  que  o  podessem  seriamente  emba-
raçar.  Lombraiido-me  de que  os oaixava  em um
verdadeiro pardieiro, onde ião occupar um escondrijo 
             OPERAÇÃO DA CATARACTA.           215

humido  e estreito, cujo ladrilho era antes um foco
de infecção, e  que,  ainda mais,  devião dormir na
mesma cama, três vezes me arrependi de haver pra-
ticado uma  operação, que  naturalmente  deveria ser
prejudicada por circumstancias hygienicas tão desfa-
voráveis.
  Em compensação a tamanhos inconvenientes, pro-
curei estabelecer uma ventilação fácil, abrindo com-
pletamente as portas, não podendo obstar, no emtanto,
a claridade que  por ellas penetrava, e coava-se atra-
véz do tecto, que era de telha vã.
  É desnecessário dizer-vos, que desde logo julguei-
me empenhado  em luta desigual com os mais desas-
trados accidentes. Mas qual foi, entretanto, a minha
admiração ao ver que passados alguns dias os resul-
tados  se patentearão os mais lisongeiros,  sendo am-
bas as operações terminadas pela cura?
  Os  commentarios de factos de tal ordem, e tão ex-
pressivos, ficão  inteiramente ao vosso bom  senso,
que apreciará  a  parte que ti verão no êxito feliz as
condições climatericas,  o  gráo de temperatura am-
biente e a fácil ventilação do aposento.
  Além  destas, algumas outras circumstaucias igual-
mente concorrerão para o successo operatorio.  Em
primeira ordem se apresenta  o systema  que preside
ao curativo propriamente tal,  a natureza  da operação
empregada, e principalmente  a perfeição operatoria,
a única  de todas as condições, que diz respeito ex- 
21G
DÉCIMA CONFERÊNCIA
clusivamente ao pratico, e que não é dado senão a
poucos attingir, denominando-se na pratica pela ex-
pressão vaga de felicidade.
  O apparelho curativo, que é applicado em seguida
á operação, é susceptível de variar em relação a sua
natureza  e aos seos fins, conforme as vistas de cada
pratico, desde  a tira de sparadrapo de Desmarres até
a atadura fenestrada do professor de Graefe.
  Na  França  ainda se vota uma certa veneração ao
curativo  pela  simples  oeclusão  palpebral, havendo
alguma resistência ao methodo moderno  de curativo,
empregado  pelos ophtalmologistas allemães.  Estes,
mediante apparelhos, em cuja applicação torna-se
fácil graduar  e regularisar a pressão sobre o globo
ocuiar, conseguem evitar o maior numero de acci-
dentes, que podem comprometter o resultado da ope-
ração.
  Assim  é que o  emprego  da compressão previne
a inflammação das membranas  vasculares do olho,
impedindo para este órgão o affluxo de  líquidos, os
quaes são attrahidos pelo vácuo deixado, em virtude
da extracção do cristallino.
  Por  esta mesma razão comprehende-se, que uma
vez extrahido este órgão, os vasos da retina e da
choroide, repletos  de  sangue,  em conseqüência do
movimento fluxionario favorecido pela diminuição de
tensão do olho, podem dar logar  á hemorrhagias no
humor vitreo,  que tenhão por conseqüências a atro- 
             OPERAÇÃO DA CATARACTA.           217

phia da choroide, e principalmente o descollamento
da retina.
  Em  qualquer destas  circumstancias o  resultado
operatorio é  muito insufficiente,  senão  completa-
mente  frustrado,  sem restar possibilidade de reme-
diar-se um estado tão desfavorável. Estas vantagens,
que se derivão Ímmediatamente  do gênero de cura-
tivo empregado, não estabelecem por si só uma ga-
rantia segura de successo.
  Ao contrario  presuppõem a escolha do melhor pro-
cesso operatorio, praticado  com a completa obser-
vância  de todos os preceitos, exigidos pela sciencia.
  Em  quanto a mim, julgo de melhores resultados
práticos  a  extracção linear combinada do professor
de  Graefe.
  Nas  rarissimas occasiões, em que não me é possí-
vel empregal-o, recorro, com quasi igualdade de van-
tagens, ao processo do Dr. Liebreich.
  Em  relação ao doente de que me occupo na pre-
sente conferência, a operação praticada foi a extrac-
ção linear  modificada do  professor  de Graefe, ou
combinada, como mais apropriadamente denomina  o
Dr. Wecker. Sendo, como vereis mais adiante,  uma
operação clássica, podeis facilmente julgar, pelos re-
sultados obtidos, suas vantagens sobre todos os ou-
tros methodos  e processos operatorios conhecidos,
sobre  tudo  quanto  a acuidade  da visão  que volta
quasi  a normal. Assim é que vos admirareis de ver 
218
DÉCIMA CONFERÊNCIA
este doente ler finíssimos caracteres, que podem pa-
recer-se aos typos n. 1 Va da escala de Jceger. Entre-
tanto, fazem  apenas quinze dias que a operação foi
praticada!
  É  muito de suppor  que,  passados  mezes,  pela
absorpçâo e regressão dos produetos phlegmasicos, e
a completa transparência dos meios do olho,  bem
como pela influencia benéfica do habito, este indiví-
duo consiga tornar-se apto a qualquer mister da vida,
em que  se  queira empregar. Eu me lembro neste
momento  de uma senhora, de idade aliás avançada,
que sofíria, havia vinte annos, de  cataractas  duplas, e
durante todo  este tempo passou em completa ceguei-
ra. Eu pratiquei a  extracção da cataracta do olho es-
querdo, e seis mezes depois recebia, como  signal de
agradecimento delia, um lindo bouquet de flores ar-
tificiaes, de um trabalho difficil e caprichoso. Esta of-
ferta foi acompanhada da seguinte  declaração a  qual
lhe dava o maior  mérito: que aquelle trabalho era
obra de suas próprias mãos.
  Resultados brilhantes, como este, são muito natu-
raes, após a operação do celebre ophtalmologista de
Berlim, e a  recommendão por tal forma que, no
mundo medico, raro é o pratico que não a  emprega.
A operação da extracção linear  combinada se  tem
tornado ainda mais generalisada  pela estatística, que
chega ao ponto de restringir o numero de olhos per-
didos a uma  cifra insignificante. 
             OPERAÇÃO DA CATARACTA.          219

  Hayman, em trinta e quatro casos de cataractas ope-
radas por este methodo, só teve quatro insuccessos con-
secutivos,  os quaes forão devidos á motivos extranhos
ao processo operatorio. Hõring, sobre 117 casos, ape-
nas viotres vezes a perda da visão por suppuração, ou
panophtalmite, e isto somente no começo de sua pra-
tica. Mooren,  o illustre operador viajante, em 364
operações, praticadas em diversas cidades da Bélgi-
ca, apenas registra  10 insuccessos. Scelberg Wells,
em 396 operações pelo methodo deretalho, teve um
prejuízo de 12  %; ao passo que, em 186  casos ope-
rados pelo processo de Graefe, somente teve 3 % de
olhos perdidos. Em 70 á  80 operações de Nagel só
uma deixou de ser bem succedida, por ter sido feita
em um velho diabético, operado  em ambos os olhos.
Sobre 1600 operações de cataracta pelo methodo de
 retalho, o professor de Graefe menciona 7  % de in-
 successos completos, e 13 % de successos mui pouco
 vantajosos; ao passo que em um grande  numero de
 casos, em que  foi empregado  o  seu processo, o nu-
 mero das  operações perdidas se tem reduzido ao al-
 garismo insignificante de 2 a 3 em 100 casos, encon-
 trando-se neste numero 90, nos quaes a operação res-
 titue a vista em quasi sua  inteira perfeição.
   Seria hoje  na  sciencia  uma  verdadeira loucura
 comparar-se os resultados,  que acabo de expor-vos,
 com as antigas estatísticas, não só em quanto ás ope-
 rações por abaixamento,  como  até á extracção  por 
220
DÉCIMA CONFERÊNCIA
 meio de retalho, ainda hoje empregada pelo Dr. Des-
 marres.
   Em que consistem, entretanto,  as vantagens do
 processo modernamente adoptado sobre os methodos
 antigos? Esta é a primeira  questão, que se levanta
 na pratica, e que se recommenda á contraprova dos
 factos.
   A operação da cataracta pelo methodo de abaixa-
 mento, com quanto susceptível de produzir um certo
 numero de curas, é uma operação ordinariamente de
 resultados  ópticos incertos e insufficientes. Expõe o
 olho a perigos sem conta,  que não raras vezes teem
 demandado uma nova operação,  com o fim  de extra-
 hir a cataracta. É que o cristallino, luxado e desliga-
 do de todas  as suas relações com a cápsula, sendo
 depois repellido para o humor vitreo,  em cujas cel-
lulas  é retido, representa  o papel de um verdadeiro
 corpo estranho,  cuja presença no meio dos tecidos,
que o rodeião, deve ser a  causa de perturbações no-
táveis das funcções nutritivas. Como tal entretém um
movimento irritativo  nos  órgãos que  o cercão, e é
fácil  comprehender-se  que tal irritação, persistindo
do mesmo  modo  que persiste a  causa d'onde lira a
sua origem, tende naturalmente  á irradiar-se ás di-
 versas membranas, das quaes o iris e a choroide são
 as que mais se resentem,  por serem as mais vascu-
 lares.
   D'ahi temos, cedo ou tarde? uma irido-choroidite, 
OPERAÇÃO DA CATARACTA.          221
que explica perfeitamente as dores oculares que en-
tão  se manifestão,  e ao mesmo  tempo justíficão as
perturbações \Tisuáes, que se terminão pela perda do
olho, ou sua comsumpção. E por isso não são para
extranhar os casos, em que, algum tempo depois da
operação pelo abaixamento, os indivíduos se apresen-
tão a consulta, queixando-se de dores no globo ocu-
iar, de mediocre intensidade, é certo, porém susce-
ptiveis de exacerbação. Algumas vezes são ellas acom-
panhadas de cephalalgia, e bem assim  de diminuição
ou perda total da vista, e ainda mais tarde de perturba-
ções visuaes do lado são, em virtude da manifesta-
ção do estado  mórbido, que se conhece na pratica
ophtahnelogica so!) o nome de ophtalmia sympatica.
  O abaixamento,  pois, era passível de resultados,
além de prejudiciaes ao olho operado mesmo, capazes
de conseqüências desastradas, e até então imprevis-
tas, em  relação ao outro olho.  E' para  notar a fre-
qüência  maior  desta  complicação depois  de seme-
lhante operação, do que em relação aos outros casos
deirido-choroidite  e de consumpção ocuiar.
  A razão desta differença etiologica encontra-se no
fecto mesmo de residir no  globo ocuiar a causa, que
motivou e entretém a irritação mórbida, que não é sus-
ceptível  de ser modificada, senão com a ablação com-
pleta do órgão, operação lembrada  po? Bonnet de
Lyon, e  hoje generalisada sob o nome de enucleação,
  Estas graves e  tão freqüentes oceurrencias com- 
222
DÉCIMA CONFERÊNCIA
plicadoras desanimarão  profundamente os práticos,
que uma vez avisados e compenetrados de semelhan-
tes resultados  depozerão a funesta agulha, para de
então em diante empregarem só e exclusivamente
a faca de  cataracta.
  A cirurgia havia dado  um passo agigantado no ca-
minho do progresso pratico; porque não foi um sim-
ples processo que cahio  por terra aos golpes da ex-
periência e dos  factos, mas um  methodo que de lon-
ga data reinava, quasi  despoticamente, na sciencia.
  Si  a  conservação da  cataracta no globo do olho,
deslocada de suas relações de vizinhança, era a causa
única, á que se podia attribuir os resultados que ficão
mencionados,a  operação que devera substituir o abai-
xamento outra não seria, senão a extracção, methodo
já de longa data conhecido; mas que veio somente go-
zar da importância, á que tinha direito na  pratica
ophtalmologica, desde que forão reconhecidos os ef-
feitos perniciosos da emigração da cataracta, e sua
demora nos humores  do olho.
  Ao  começo pareceo ella difficil e arriscada no acto
operatorio mesmo; porém depois, á força de tentati-
vas suecessivas e multiplicadas,  simplificada por in-
fluencia do habito, a extracção tornou-se mais fácil,
seo mecanismo menos complicado, mais rápido  e
poucas vezes exposto  á accidentes,  de ordem a mo-
dificar os resultados esperados da operação.
  A. extracção teve, entretanto, sua origem como um 
             OPERAÇÃO DA CATARACTA.          223

methodo novo, sem as galas e os atavios, com que se
ostenta hoje na  pratica.
  O seo primeiro processo foi, como  era de esperar,
o mais modesto e na altura dos conhecimentos ana-
tômicos tão pouco aprofundados, que podia a epocha
comportar. Apesar disto, porém, a facilidade admirá-
vel e a belleza operatoria poderão  angariar-lhe nu-
merosos proselytos. Este processo consistia em uma
simples incisão  curvilinea,  praticada no  segmento
superior da  cornea, atravéz da qual era expellida a
cataracta, já livre de suas relações de intimidade com
a cápsula, mediante a pressão praticada abaixo  da so-
lução de continuidade corneana.
  D'entre os diversos processos do methodo de reta-
lho, eu vos  descreverei aquelle que mais honras tem
gozado na pratíca, graças ao talento e perícia do  ce-
lebre Dr. Desmarres.
  O  doente é collocado em  uma  cadeira ordinária,
na qual se recosta, apoiando a cabeça sobre o peito
de um ajudante,  que,  com uma das mãos, offerece
apoio ao mento,  e com  os dedos index e médio da
outra mão, depois de haver passado levemente  em
um pouco de pó inerte, suspende  a  palpebra  supe-
rior do lado em que deve ser praticada a operação.
O cirurgião  se colloca em frente do operando, si se
trata do olho esquerdo, e por detraz delle si a catara-
cta é do outro lado. Neste caso o ajudante  se incum-
be de manter abaixada a palpebra inferior.  Quando 
224
DÉCIMA CONFERÊNCIA
o operador é ambidextro, esta ultima posição, tanto
no que lhe diz respeito como ao seo ajudante, é con>
pletamente desnecessária.
  O primeiro tempo consiste em fixar o globo ocu-
iar por meio de uma pinça de dentes na direcção de
um meridiano  oblíquo, e algumas linhas para dentro»
e abaixo, da circumferencia da cornea. Depois, com a
faca triangular de Beer, penetra-se a cornea em sua
parte externa e superior, sempre em distancia  res-
peitosa da peripheria desta membrana.
  Atravessando  a espessura da  cornea, e já na câ-
mara anterior,  a faca caminha horizontalmente, tendo
o gume para a parte superior, até o ponto em que se
julga conveniente fazer-se a contra-puncção, que deve
guardar uma certa symetria  em relação a peripheria
desta membrana.  Assim o instrumento pratica duas
puncçoes em pontos equidistantes do diâmetro vertir
cal da cornea, das quaes a de entrada é mais extensa
do que a de sahida.
  A faca, porém, é promptamente retirada, e o ope^
rador passa a realisar o segundo tempo operatorio,
que é constituído pela kystitomia, e pela formação
do retalho. Este  tempo da operação deve ser rápido
e assás seguro, a fim de evitar grande perda de hu-
mor aquoso, que pode fazer  murchar instantanea-
mente a  cornea,  tornando difficil o resto do manual
operatorio. Então o operador serve-se  de uma outra
faca estreita,  terminada  pelo  lado  do dorso em um 
             OPERAÇÃO DA CATARACTA.          225

pequeno gancho aguçado, instrumento que bem me-
rece o nome de faca-kystitomo, e penetra pela aber-
tura externa da cornea. E depois de haver entrado na
câmara anterior, tendo o dorso do instrumento para
baixo, e, por tanto, o gancho-kystitomo nesta direcção,
communica-lhe  um pequeno movimento de bascula,
com o fim de rasgar a cápsula do cristallino. Dirige-se
d'ahi a extremidade  do instrumento em procura da
contra-abertura, por onde sahe, a fim de talhar um re-
talho de dentro para fora, em pequenos movimentos
de serra. Então afrouxa-se a pinça fixadora, e á um
tempo operador e ajudante libertão as palpebras, que,
por um movimento instinctivo, cobrem o globo ocu-
iar, impedindo a sahida  espontânea da cataracta, e
não raras vezes do humor vitreo.
  0 ultimo tempo tem por fim a expulsão da cata-
racta. O operador  faz o doente desviar brandamente
as palpebras, e descobrindo  a incisão comprime o
globo do olho acima e abaixo delia. Em virtude deste
mecanismo  os lábios da ferida se entre-abrem, e a
cataracta luxada de sua cápsula obedece a acção das
forças compressivas, forçando a passagem atravéz da
pupilla, para ser expellida fora do  globo ocuiar só, ou
acompanhada de humor vitreo.
  Desde logo as palpebras são aproximadas, e manti-
das nesta posição por meio de um pedaço de spara-
drapo  inglez, tendo uma pequena chanfradura no 
226
DÉCIMA CONFERÊNCIA
ponto que corresponde ao angulo  interno do olho,
para a sahida fácil dos líquidos.
  Por  esta rápida  exposição, comprehendeis sem
custo que se trata de uma operação por demais sim-
plificada, a qual pôde ser feita com uma notável ra-
pidez, sem ser até preciso ao doente  guardar a posição
horizontal.
  Porém, meos senhores, serão os resultados obtidos
correspondentes á semelhantes vantagens  operato*
rias?
  É o que releva verificar para chegar-se a uma ver-
dadeira apreciação. Dois meios existem, dos quaes um
confirma  e explica o outro,  e são a estatística e o
raciocínio. A primeira demonstra a maior vantagem
do methodo de retalho sobre  o abaixamento, porém
evidente inferioridade em relação aos processos mo-
dernos, em que a extracção é combinada á iridecto-
mia. O segundo, na apreciação rigorosa e comparativa
do manual operatorio, vem  dar a razão dos acciden-
tes innumeraveis, que complicão esta operação, dando
logar, não raras vezes, á suppuração e tísica do olho.
  É assim que nós vemos a posição do doente favo-
recer, do mesmo modo que a disposição central da fe-
rida da cornea, a extravasação do humor vitreo. Em
relação ao tecido  compromettido pelo  instrumento
cortante,  sabe-se  que as feridas  da cornea são fre-
qüentemente acompanhadas de inflammação de seos
lábios,  dando logar ao  phenomeno suppurativo, e 
OPERAÇÃO DA CAIARACTA.          227
como conseqüência ao hypopvon, isto é, o derramen
de pús  na câmara anterior,  onde váe occupar, em
virtude  de sua densidade, o segmento inferior desta
cavidade.
  Depois a sahida brusca e violenta da cataracta ma-
chuca e dilacera o iris, forçando a abertura pupillar,
que é estreita para sua passagem; d'onde inflamma-
çõesdo lado da membrana iriana.  Ora é esta uma das
complicações mais temidas após a operação de catara-
cta, não só por suas tendências suppurativas, como por
sua propagação  á porção anterior da  choroide, cons-
tituindo as irido-cyclites, o que eqüivale na generali-
dade dos casos a perda do olho.
  É incontestável que  as  cataractas secundarias são
mais freqüentes depois da extracção  por meio do re-
talho, do  que pelos  outros  methodos  operatorios.
Isto  é  naturalmente devido ás relações immediatas
de contacto  do  lado  da membrana cristalloide para
com o bordo pupillar, e as suas incrustações que a
tornão opaca.
  Temos, emfim, a insufficiencía do curativo, que se
inspira em vistas praticas muito triviaes e communs,
taes como o aproximamento  dos bordos palpebráes,
para evitar a acção da luz, e a sahida fácil das lagri-
mas, jamais se podendo oppor ás hemorrhagias inter-
nas, ás affecções glaucomatosas e aos descollamentos
da retina, que concorrem, em tão larga escala, nas ope-
ao 
228
DÉCIMA CONFERÊNCIA
rações pelo methodo de retalho, para os successos in-
completos e defeituosos, ou totalmente frustrados.
   O processo  de Jacobson, que consiste em uma in-
cisão no segmento inferior da cornea, completando um
retalho correspondente ao limbo corneano, e por este
igualmente circumscripto, differe notavelmente do an-
terior; porque,  na  grande maioria dos casos, é pra-
ticada a excisão do iris. Este tempo, porém, é reali-
sado depois da sahida da cataracta.
   O Dr. Wecker, que até bem pouco tempo empre-
gava-o, não obstante as vantagens curativas que  lhe
attribue, e seus resultados estatísticos, já hoje não o
pratica, preferindo assim a extracção linear modificada.
Com quanto os accidentes inflammatorios muito se res-
trinjão, e  se modifiquem,  em virtude da excisão  do
iris,  é claro que antes delia terá logar  o machuca-
mento e a irritação  da,membrana  iriana, da mesma
sorte que vistes em relação  ao  processo  anterior.
Demais subsiste o mesmo inconveniente de compre-
hender a ferida  toda a espessura da cornea, accres-
cendo a difficuldade, que existe, em apanhar com a
pinça o bordo pupillar, a fim de proceder-se á excisão
do iris.
  Apesar de tudo, a estatística é muito mais favorá-
vel ao processo de Jacobson, do que ao de Desmarres.
  Quanto  ao methodo  moderno de extracção linear
combinada, existem  dois processos differentes, dos
quaes o primeiro pertence ao Dr. Liebreich, sendo o 
              OPERAÇÃO DA CATARACTA.           229

 outro do professor de Graefe, que com tanta justiça
 quasi que domina absolutamente na pratica.
   Com quanto não sejão ainda conhecidos os resul-
 tados estatísticos do  Dr. Liebreich, não sendo desta
 sorte possível estabelecer-se o  devido  parallelo com
 os outros, cabe-me em homenagem ao  distincto pra-
 tico declarar que assisti a muitas  operações suas, se-
 guidas dos mais brilhantes resultados, apesar dos in-
 convenientes, de que  se resente o seo processo.
   Os seos operados são apresentados em sua clinica
 no  fim da  primeira  semana,  e quasi sempre neste
 prazo  de tempo o campo pupillar se acha limpo e
 bastante negro, o que importa o melhor successo
 operatorio.  O inconveniente que  mais se  accusa
 neste processo é a posição do coloboma, que é para
 baixo,  não podendo  ser  de  modo algum encoberto
 pelas palpebras, o  que torna o olho defeituoso, além
 de prejudicar a percepção visual, dando logar á circu-r
 los  de  diffusão e á deslumbramentos, quando se tenta
 examinar pequenos objectos,  principalmente si a luz
 é muito intensa.
  Em compensação, porém,  a operação do Dr. Lie-!
 breich  é da maior facilidade pratica,  e agrada,  por
 tanto, aos principiantes. Isto  se  collige da descripção
do manual operatorio, que passo a fazer-vos, tal qual
observei na clinica do illustre pratico.
  O doente é deitado  em uma cama de ferro ordiná-
ria,  collocada em uma posição que facilite o accesso 
230
DÉCIMA CONFERÊNCIA
da necessária claridade.  O operador trabalha assen-
tado ao lado da  cama,  si se  trata do olho esquer-
do, atraz do doente, si a cataracta é do lado direito.
O Dr. Liebreich  usa  de seo blepharostato especial,
cujos ramos longos se dirigem para a região tempo-
ral. O globo ocuiar é mantido  em immobilidade por
meio  de  uma pinça,  que pouco difíere da de Des-
marres. Entre seos ramos toma-se uma dobra da con-
junctiva para o lado interno e inferior do globo ocu-
iar, o que é feito mediante o emprego da mão es-
querda.
  Immobilisado o olho,  por meio de uma delgada e
estreita faca, em  tudo semelhante á do professor de
Graefe, penetra-se á uma linha para fora da circum-
ferencia da cornea, e n'um ponto que corresponda á
um plano horizontal,  collocado  abaixo  da abertura
pupillar. O instrumento entra na câmara anterior com
o gume para baixo, atravessa, em uma linha perfeita-
mente horizontal,  toda a  extensão em largura da cavi-
dade, até attingir  do lado opposto o ponto de sahida
para o exterior, que se achará  em igual distancia da
circumferencia da cornea; e faz-se a ponta do instru-
mento  apparecer  fora do globo ocuiar. Então volta-
se o gume para diante,  e por movimentos de serra
corta-se a cornea  de dentro para  fora, sendo a ferida
mais ou menos rectilinea.
  Depois  disto trata-se da  iridectomia, que é feita
n'umae noutra commissura da incisão, e que consti- 
              OPERAÇÃO DA CATARACTA.          231

tue o tempo mais difficil deste processo. Já então o
globo ocuiar se acha libertado da fixação, que cessa,
uma vez terminada a incisão da cornea.
   O blepharostato é  levantado Ímmediatamente, e o
doente repousa por alguns momentos, passados os
quaes o operador aftásta brandamente os bordos cilia-
res, e procede á incisão da cápsula em plena liberda-
de do globo do olho.
   O kystitomo que  o Dr. Liebreich emprega, com-
municando-lhe  a direcção  mais apropriada,  para
attingir o seo fim, é uma simples modificação d'aquelle
que, mais tarde, vereis recommendado no processo de
extracção linear modificada.
  Em seguida trata-se da expulsão da cataracta, que
é feita mediante pressões cuidadosas, recalcando o
bordo  inferior da ferida  por meio do dorso de uma
cureta  de Daviel, e comprimindo com  o pollegar di-
reito o globo do olho,  algumas linhas para cima da
peripheria da cornea. Esta pressão  deverá ser feita
mediatamente, tendo de permeio a palpebra superior.
  Por um tal mecanismo os bordos da ferida cornea-
na se entre-abrem, offerecendo a fôrma de um canal,
pelo qual se escapa o cristallino, livre de seo invólu-
cro capsular.
  O Dr. Liebreich pretende que o seo processo seja
uma simples  modificação do que é empregado pelo
professor de Graefe; porém, em minha opinião,  as
differenças  são tocantes,  principalmente em relação 
232
DÉCIMA CONFERÊNCIA
ao manual operatorio, que parece de propósito com*
binado para aquelles que não podem vencer grandes
difficuldades,por sua pouca segurança e destreza ope-
ratorias.
  Já tive occasião de empregal-o em um doente, que
apresentava uma completa mutilação do iris, devida
a uma iridectomia infeliz, praticada por um especia^
lista muito considerado entre nós.
  Do iris somente restava um pequeno retalho, cor-
respondente ao segmento superior da cornea. Prati-
car em taes  condições a operação  do  professor de
Berlim fora mais outra calamidade para o desgraçado
doente.
  Poupei, por tanto, o pequeno retalho de iris que
havia.
  Confesso-vos  que achei este processo de tama-
nha simplicidade,  que não  duvido  recommendal-o
aos que comecão na pratica cirúrgica, ou á quem não
confie assás em sua pericia para vencer as grandes
difficuldades. Estas correspondem ordinariamente aos
melhores resultados, jamais ambicionados pelas me-
diocridades.
  O mesmo não se poderá dizer do  processo de ex-
tracção linear modificadado celebre, e sempre lamen-
tado, professor de Berlim. De todos é elle incontesta-
velmente o mais engenhoso e o mais difficil, exigindo
da parte do pratico o conhecimento anatômico  per-
feito do globo do olho, o preenchimento cuidadoso e 
              OPERAÇÃO DA CATARACTA.           23íJ

completo  de todos os preceitos, estabelecidos pelo
grande mestre, e uma pericia operatoria á toda prova.
  Eu  penso que o Dr. Wecker expende urna verdade,
quando, de encontro a opinião de Waldau e outros,
recommenda  que nesta operação não seja esquecida
a mais insignificante formula, cuja falta, si não é ca-
paz de comprometter o resultado operatorio, modifi-
ca-o sempre de um modo desvantajoso.
  Para dar-vos uma  idéa completa e clara deste
processo, bastará descrever a operação, que pratiquei
neste doente, cujos resultados são de natureza a con-
vencer-vos das maravilhosas conquistas, que a cirur-
gia  moderna tem realisado no presente século.
  0 nosso doente  foi Cüllocado sobre  um leito alto,
desca:;^ ado  a cabeça sobre travesseiros. Tendo de
trabalhar no olho esquerdo, colloquei-me em frente
á elle, e  ao seo  lado esquerdo, de modo  á poder
dominar com certa facilidade o órgão, em que se devia
passar o acto operatorio.
  Nesta posição, além da commodidadede movimen-
tos  que se torna indispensável ao operador, sobre-
sahe  ainda a vantagem  de um perfeito aclaramento
da parte, que deve soffrer a operação. Os instrumen-
tos  empregados para tal fim, os quaes devem ser en-
tregues á  um ajudante provecto neste gênero de tra-
balhos, são os seguintes: um blepharostato com a spi-
ral  paia o angulo interno do olho, uma pinça de fixa-
ção, uma  faca estreita e delgada, uma pinça de iride- 
234
DÉCIMA CONFERÊNCIA
ctomia, uma thesoura angulosa sobre o lado, um kys-
titomo de  lamina triangular e em fôrma  de dardo,
cureta de Daviel, e outra de caoutchouc, e uma pinça
simples recurvada sobre o bordo  para a toillete do
olbo.
  Com estes instrumentos e mais uma esponja, fios
e uma atadura de quatro a cinco varas de compri-
mento, é possivel na generalidade dos casos praticar-
se a operação em  todos os seos tempos. Estes são em
numero  de cinco, e se succedem invariavelmente e
sem interrupção.
  Realisei o primeiro tempo, desviando as palpebras
por meio do blepharostato, prendendo o globo do olho
nos dentes  do fixador, mediante uma  pequena dobra
conjunctival,  pouco  abaixo  da extremidade inferior
do diâmetro vertical da cornea, e praticando em se-
guida a incisão sclerotical. Esta é a parte mais diffi-
cil deste  tempo, e talvez de toda operação. A faca é
sustentada transversalmente  pela mão  do operador
com o gume dirigido para cima, e nesta posição é le-
vada contra o globo do olho, penetrando, ao lado exter-
no, em um ponto collocado a dois millimetros para fora
do limbo da cornea. Este ponto deve corresponder á ex-
tremidade de uma linha horizontal, que seja tangente
ao circulo  corneano. Elle corresponde aos limites
da câmara anterior, e por tanto a faca penetra em sua
cavidade, dando á mão do operador a sensação de uma
resistência  vencida. Então  o cabo do instrumento é 
             OPERAÇÃO DA CATARACTA.          235

brandamente repellido para o lado da arcada orbita-
ria, e a sua ponta caminha em demanda do centro da
cornea. Chegando até ahi, abaixa-se o cabo da faca e
a ponta descreve um arco de circulo, que se  termina
quando a lamina do instrumento consegue  occupar
uma direcção perfeitamente horizontal.
  É então occasião  de fazer sahir  a  ponta  da faca
do lado  interno do  olho, tendo  o cuidado  de pro-
curar  conduzil-a para um ponto, igualmente  colloca-
doá dois millimetros para dentro da circumferencia da
cornea. Precisados assim os pontos extremos da in-
cisão  o operador volta levemente para si o gume do
instrumento, e  em  pequenos movimentos de serra
corta os tecidos, que se sobrepõem ao gume da faca
de dentro para fora. Estes movimentos são acompa-
nhados de extravasação do humor aquoso, o  que de-
nota a abertura da  câmara  anterior, e terminados
pela formação de um pequeno retalho da conjunctiva,
que eu procuro evitar, sempre que posso.
  Dest'arte comprehendeis perfeitamente que a feri-
da é feita sobre a sclerotica, ao menos em  metade de
sua espessura.
  A incisão é susceptível de ganhar em dimensões,
conforme a  grandeza e consistência da cataracta, po-
dendo-se augmental-a á vontade; para tal fim torna-se
secante a linha que deveria ser tangente á circumfe-
rencia da cornea.
  Em relação a este tempo operatorio devereis sem- 
286
DÉCIMA CONFERÊNCIA
pre lembrar-vos, como um dos mais importantes pre-
ceitos, nunca fazer uma incisão maior nem menor do
que precisa a cataracta para ser expellida; porque em
qualquer das hypotheses a extravasação do humor
vitreo é sempre inevitável.
  O segundo tempo consiste  na  excisão do iris, con-
dição operatoria, que communica ao processo, de que
se trata, as suas principaes vantagens. Por meio desta
importante modificação consegue-se evitar accidentes
que, mal apreciados pelos antigos, contribuião sempre
de um modo notável para explicar osmáos resultados,
que se apresentavão depois da extracção da cataracta.
  Estes accidentes tinhão ordinariamente sua origem
na  inflammação  do iris, quasi sempre devida á dis-
tensão e machucamento desta membrana, pela passa-
gem da cataracta atravéz da pupilla.  Um outro  acci-
dente, que só modernamente tem sido bem estudado,
é o glaucoma, que, sendo explicado pela irritação se-
cretoria da uvea, pelo facto da iridectomia é  comple-
tamente evitado.
   Após a abertura da câmara anterior, o humor
aquoso, precipitando-se para  os bordos da ferida, por
onde derrama-se em certa quantidade, leva diante de
si a porção do  iris  que corresponde  á solução  de
continuidade, e produz-se uma verdadeira hérnia
iriana. Quando da incisão,  que  constitue o  primeiro
tempo da operação, resulta um retalho conjunctival,
 para encontrarmos o prolongamento do iris e excisal-o 
              OPERAÇÃO DA CATARACTA.          237

é preciso, em primeiro logar, passar a pinça de fixa-
ção ás mãos de um ajudante intelligente, e depois, por
meio da mesma pinça de iridectomiae em um primeiro
movimento, abaixar este retalho sobre a cornea, para
então prender-se o iris com a mesma pinça, e tiran-
do-o para cima cortar-lhe a base com a thesoura.
  D'outra  sorte  o prolapso iriano se offerece Ímme-
diatamente á vista do operador, e sua excisão é feita
em um só movimento. O corte do iris  deve ser prati-
cado com algum cuidado.
  Como preceitos eu vos recommendo as duas regras
seguintes: primeiro, desdobrar o prolongamento iria-
no, tendo-o  seguro  nos dentes da pinça pelo bordo
pupillar, para o  que convém empregar-se uma trac-
ção conveniente, que nem por violenta produza o des-
pedaçamento do iris, nem por insufficiente deixe do
desdobrar  completamente o  prolongamento  desta
membrana, de modo a formar-se um coloboma defei-
tuoso; segundo,  excisar o prolapso do iris em dois
cortes differentes nos ângulos  da ferida sclerotical.
  Deste ultimo preceito resulta prevenir-se o encra-
vamento do iris nas commissuras da ferida, accidente
que é  uma  causa constante de irritação e de dores
para o olho, podendo até acontecer que o coloboma
torne-se tão circumscripto, que não se preste á func-
ção visual.
  Ordinariamente a hemorrhagia, que procede do 
238
DÉCIMA CONFERÊNCIA
corte do iris, é diminutíssima, penetrandorarissima
vez alguma  gotta de sangue na câmara anterior.
  Para executar-se o terceiro tempo, que consiste na
incisão da cápsula do cristallino, o operador toma no-
vamente o fixador  para dominar os movimentos do
olho, e introduzindo o kystitomo brandamente por en-
tre os lábios da ferida  ocuiar, dirige-o até a face an-
terior  do cristallino, em  cuja altura volta contra elle
o dardo do instrumento, e em dois movimentos, de-
baixo  para cima,  corta a cápsula em forma de um V
com o ápice inferior.
  Neste tempo operatorio accidentes de certa ordem
podem ter  logar, e são elles devidos ou á extrema
timidez do cirurgião, que por muito poupar a cápsu-
la  deixa  de a cortar, ou á sua pouca experiência e
ignorância dos conhecimentos anatômicos, atraves-
sando toda a espessura da cataracta na altura da sua
circumferencia,  e  chegando  até  a zonula de Zinn.
O effeito inevitável  de  qualquer destas duas circums-
tancias é a extravasação do humor vitreo.
   Retirado o kystitomo com  as mesmas precauções
com  que fora introduzido, isto é, com o pequeno
dardo  lateral na direcção  horizontal e parallelo ao
bordo da ferida,  por onde tem de sahir, trata-se in-
continente  da extracção da  cataracta. Este tempo
operatorio pode ser realisado  por meio da cureta de
 Critchet, mediante o  gancho de  Graefe, ou  final- 
             OPERAÇÃO DA CATARACTA.          239

mente pela manobra conhecida debaixo do nome  de
escorregam ento.
  Este ultimo processo é  o que eu sigo, sendo  ao
mesmo tempo aquelle que evita maior numero  de
vezes a extravasação  do humor vitreo, e as inflam-
mações subsequentes á operação.  Mediante uma cu-
reta  de caoutchouc, dirigida pela  mão direita, tendo
sempre segura pela esquerda a pinça de fixação, por
meio desta abaixo  moderadamente o globo do olho
no sentido do meridiano longitudinal,  e comprimo
com uma força crescente o globo ocuiar, entre a cir-
cumferencia da cornea e o ponto que corresponde á
fixação do olho. O resultado desta pressão é o des-
prendimento da cataracta de seo  involtorio capsular,
e o seo movimento de descollocamento no sentido do
eixo do canal, que se lhe tem aberto pela parte supe-
rior. Sendo a ferida sclerotical de dimensões adequa-
das a cataracta, esta se intromette em seos lábios, e,
 quando o  seo diâmetro transversal coincide com a
solução de continuidade, pode-se sem receio levantar
 a pressão, offerecendo logo a cavidade da cureta ao
cristallino, que nella  se precipita.
   Quando ao contrario a ferida é menor do  que
o diâmetro  da cataracta,  não se podendo realisar o
parto desta, toda pressão  re\rerte contra o humor
vitreo; rompe-se  então  a zonula  de Zinn, e a extra-
vasação do humor vitreo é o resultado necessário.
   Nem sempre este tempo da operação,  de  que nos 
240
DÉCIMA CONFERÊNCIA
occupamos, se realisa com  a facilidade e belleza,,
com que acabo de descrever-vos. Occasiões ha,  em
que, não obstante existirem  as melhores condições
do lado da  incisão ocuiar, a sahida do cristallino tor-
na-se difficil por suas pequenas  dimensões,  graças
ás quaes elle é susceptível de fazer movimentos de
bascula dentro da câmara anterior,  frustrando todas
as tentativas empregadas para  promover a sua ex-
pulsão.
  Nestes casos torna-se utilissima a coadjuvação de
um ajudante,  que deve ser de uma  habilidade reco-
nhecida, no sentido  de recalcar para  traz o bordo
superior da ferida com o dorso de  uma curêta de Da-
viel. Quando este movimento de depressão do bordo
da solução  de continuidade é  feito por mão segura e
intelligente, vemos com prazer abrir-se adiante da
cataracta um canal espaçoso,  no  qual  ella se intro-
mette Ímmediatamente.
  Chegando á  este ponto do manual operatorio, o
globo ocuiar é instantaneamente  libertado  da fixa-
ção,  e o blepharostato levantado incontinente. Passa-
   depois uma  esponja molhada  em agoa  fria para
limpai as palpebras,  e comprimir levemente o olho.
  É  então que começa o 5.« e ultimo tempo da ope-
ração, que consiste em extrahir-se da ferida os coalhos
que lhe ficão adherentes,  e na expulsão das camadas
corticaes, que possão existir na câmara anterior, dan-
do mais tarde origem á cataractas secundarias. O pri- 
OPERAÇÃO DA CATARACTA.
241
meiro cuidado  é satisfeito por meio de  uma  pinça
fina,  com a qual se extrahe todos os coalhos que ad-
herem  aos lábios da ferida,  podendo  até,  como já
me tem acontecido por  mais de uma vêz,  extrahir
igualmente a cápsula, quando esta se enrola sobre
si, e  procura as proximidades dos  bordos da ferida.
  Eu penso que  esta pratica deve ser aconselhada
como uma modificação geral em todos  os casos de
extracção linear; porque creio na possibilidade de ser
ella praticada, senão em todos, ao menos na maioria
dos casos.
  Esvasia-se a câmara das massas corticaes, median-
te pressões do globo  ocuiar na direcção da ferida
sclerotical, as quaes são sempre proveitosas, não só
em relação á prevenir as cataractas  secundarias,  pela
expulsão dessas mesmas massas, como  pela sahida
dos coalhos, que ás vezes se formão na cavidade da
câmara anterior, e que pelo humor  aquoso são repel-
lidos para fora.
  É  para notar a  facilidade maravilhosa, com que se
reproduz  este liquido em semelhantes circumstan-
cias. Acontece por vezes  que após  a extracção da ca-
taracta a cornea se achata, e murcha pela quasi com-
pleta extravasação do  humor aquoso; e, no  emtanto,
basta cerrar-se as palpebras, e friccionar com as  pol-
pas digitaes o globo do olho, para que no fim de al-
guns segundos se encontre  a cornea de novo bom- 
242
DÉCIMA CONFERÊNCIA
beada, o que  importa a plenitude da câmara ante-
rior.
  Não devo, entretanto, levar mais longe  as consi-
derações cirúrgicas que me assaltão ao espirito, na
contemplação  deste brilhante facto. Lembrando-vos
do processo que acabastes de ouvir, podeis afigurar
em vossa imaginação o como as cousas se passarão á
respeito deste doente.  Ha, porém, em tudo uma  dif-
ferença, que é descrevêr-se a operação em um tem-
po mais longo, do que o preciso para leval-a a effeito.
  É assim que dentro em 5 minutos ella  se achava
ultimada, como alguns de vós,  que estiverão pre-
sentes,  testemunharão.
  Depois  seguio- se  o curativo.  Em  relação á  esta
parte do tratamento  muito teria á dizer, si por ven-
tura não intencionasse occupar mais tarde a vossa at-
tenção com um assumpto da maior importância prati-
ca, sempre novo, e sempre na ordem do dia—o curati-
vo  das feridas  depois das operações.
   Eu não uso  da solução mydriatica nestes casos, se
não quando ha dores, e receio complicações.
   Colloco  sobre  os olhos uma compressa, em  cujo
centro pratico uma chanfradura  para o nariz, e en-
cho as cavidades, que  correspondem aos olhos,  com
pequenos chumaços de fios artisticamente  dispostos.
Depois contenho, e aperto vigorosamente, estas peças
de curativo por meio  de uma atadura,  que se esgote
em três  ou quatro  circulares  em roda da cabeça. 
             OPERAÇÃO  DA CATARACTA.          243

Desta sorte pode-se graduar  á vontade a compres-
são sobre  os olhos. Este apparelho deve ser levan-
tado de vinte quatro á quarenta e oito horas, isto é,
desde que se tem realisado a adherencia dos bordos
da ferida sclerotical.
   O curativo dirigido  com  critério, e sempre  de
modo a satisfazer  as indicações momentosas, reúne
todas as condicções favoráveis  para coroar com o
mais brilhante  êxito a operação, que houver sido
praticada de um modo regular, e segundo as formu-
las e preceitos indispensáveis.
   O doente que ides examinar,  além de um optimo
exemplo, é a melhor demonstração destas  verdades
clinicas.
32 
CALCULO  VESICAL.
                  UftDEClHA CONFERÊNCIA.

SlMM\RlO.—Raridade dos cálculos Tesicaes nesta cidade—Influencia rhen«
  ttiatiswal no nosso clima—Tendências á superactividade hepatica—Signaes
  raeionaes dos cálculos vesicaes—Signaes physicos; exploração - Vantagens
  da sonda-cathetcr de Thompson — Manobras empregadas para o reco-
  nhecimento da pedra—Diagnostico da naturesa dos cálculos, de seo to«
  lume e numero—Contra-indicação da  lithotricia—Suas desvantagens nas
  primeiras idades da Tida—Da talha e suas indicações—Preferencia nesti
  caso da talha prercctal.

   Meos Senhores:
   Com quanto este doente não pertença á clinica da
Faculdade, o seo interesse pratico é de tal ordem, que
não é licito passar elle desapercebido á  vossa obser-
vação e estudo. As occasiões, que nos  proporcionão
a contemplação de um facto mórbido de tal natureza,
são tão raras entre  nós,  que releva aproveital-as no
exame rigoroso  e aprofundado  de seos  caracteres
symptomatícos, em pesquizas minuciosas e penetran-
tes sobre suas origens pathogenicas, e principalmen-
te nas cogitações  clinicas  tendentes  a resolver os
problemas importantes, relativos ao tratamento em
geral, e especialmente ao  modo  de intervenção ci-
rúrgica.
   Esta enfermidade não é freqüente em nosso paiz;
ao contrario  rarissimamente, em  nossas salas de cli- 
CALCULO VESICAL.
245
nica, ofíerece-se a opportunidade  do  emprego  de
qualquer das operações, reclamadas em  seo  trata-
mento. Parece que os climas, como o nosso, não fa-
vorecendo o desenvolvimento da diathese urica  em
razão da suavidade da temperatura, roubão ás for-
mações calculosas, que tirão origem do liquido ouri-
nario, a sua razão de ser chimica.
  Contra o que se poderia suppor, as funcções do ap-
parelho renal não se  elevão nos climas temperados
acima de uma  mediocre actividade secretoria,  que
se explica plausivelmente  pelo excesso de  energia
funccional do órgão hepatico. Dahiresulta que mais
freqüentemente são encontradas as producgões cal-
culosas na cavidade da vesicula felea, ao passo que
de envolta com a ourina  se  apresenta, quasi com  a
mesma freqüência, o pigmento da bilis, em logar  dos
depósitos de sáes uricos ou pbosphaticos.
  Os casos de manifestações mórbidas, que se  possão
ligar á diathese propriamente urica, são de tamanha
raridade,  que é  permittido duvidar-se  de  sua exis-
tência. A  verdadeira gotta, com todo o seo cortejo de
alterações artículares, é uma moléstia que ainda  não
tive occasião  de encontrar em minha clinica parti-
cular.
  A influencia do ar  humido e  das correntes ath-
mosphericas,  modificando a  temperatura, são  sus-
ceptiveis  de produzir estados mórbidos especiáes,
ou communicar as moléstias já existentes um cunho 
24G
UNDECIMA CONFERÊNCIA
característico. Ellas  nunca são capazes de produzir
alterações da ordem  dos tophus e producções uricas
das articulações.
  Ordinariamente os  seos eífeitos  se  limitão ás
anesthesias cutâneas,  nevralgias,  retracções  e es-
pasmos musculares, inflammações  dos ligamentos,
e quando muito se estendem  a synovial, despertan-
do uma maior actividade secretoria,  que é chamada
a explicar a pathogenia das hydrarthroses. Essas di-
versas manifestações, susceptiveis de tomar por sede
qualquer órgão ou  systema,  e indistinctamente o
nervo ou músculo, do  mesmo modo que o ligamen-
to e a synovial, são  conhecidas na pratica sob o no-
me de rheumatismaes.  Os tumores  brancos, porém,
são affecções, que felizmente não registramos  neste
quadro pathologico, o qual abrange boa parte das af-
fecções dominantes nesta cidade.
   Tudo,por tanto, justifica a raridade dos cálculos ve-
sicáes, e se oppõe á  acreditar-se que nos poucos ca-
sos, que se offerecem na pratica cirúrgica, haja, por
ventura, o predomínio  de  um estado  diathesico, o
qual  preceda e effectue a formação  calculosa.  Este
rapaz, no emtanto, tem urna  volumosa pedra na be-
xiga, que de longa  data o atormenta, impedindo-o
de entregar-se aos misteres da vida. Habitando uma
localidade  miserável,  onde a sua condição era a da
pobresa exposta  á todas  as  desvantagens de uma
alimentação mesquinha e nociva, e ás injurias   ath- 
CALCULO VESICAL.
247
mosphericas, este infeliz estava votado a arrastar uma
vida desgraçada sob  o peso  de uma  enfermidade,
que somente á estas circumstancias deve a razão de
seo desenvolvimento.
  Quando  o vimos pela primeira  vez, este doente
queixava-se de dores  extraordinariamente intensas,
que  acompanhavão a emissão das  ourinas;  estas
erão expellidas em pequena quantidade, e interrom-
pidas por vezes, apesar do esforço enérgico  de con-
tracção  da bexiga.  Em virtude  da difficuldade  da
micção,  e por um impulso completamente instincti-
vo,  elle procurava  dar ao corpo  posturas extrava-
gantes,  de  ordem a deslocar  o obstáculo  que inter-
rompia  por sua presença o  jorro  da  ourina. Esta
apresentava uma  côr escura, era por varias vezes
misturada com sangue, principalmente em suas ul-
timas gottas, e ofíerecia um cheiro assás repugnante,
que denotava uma  alteração  profunda da mucosa
vesical,em cuja presença, e debaixo de sua influencia,
se houvesse realisado  uma fermentação fortemente
ammoniacal. As  dores erão constantes, e tantas vezes
repetidas, quanto era freqüente a necessidade de ou-
rinar, e a intensidade do tenesmo vesical.
  Coincidia com estes phenomenos o  tenesmo re-
ctal, o qual se manifestava por uma acção simples-
mente sympathica,  dando logar á  procidencia  do
ânus. O  penis se achava mais  ou menos engorgitado,
entrando em erecção, nas occasiões em que  a emis- 
248
UNDECIMA  CONFERÊNCIA
são da ourina era  interrompida  pela  presença do
calculo. Então o doente sentia necessidade de fazer
tracções sobre o  prepucio, já distendido por manejos
idênticos, empregados com o fim de facilitar a sahida
da ourina.  Além  disto experimentava uma viva co-
ceira na glande,  em roda do orifício do meato ouri-
nario, para  onde  instinctivamente  leva a mão, a fim
de comprimir á cada momento o tecido da glande, e
satisfazer esta  necessidade  que  o afflige, e que se
torna incessante.
  Ao exame se  revelão muitas  das  particularida-
des, de que  se queixa este doente. Entre os diver-
sos phenomenos, que caem á mais superficial obser-
vação, mostra-se um que, contra  vossa própria von-
tade,  sois obrigados a  apreciar.  É o cheiro nausea-
bundo e repulsivo da ourina, que demonstra as alte-
rações profundas da mucosa vesical.  Tendes  visto a
difficuldade extrema da micção, que se realisa quasr
á  todo momento. Ella nunca excede de cada vez a
meia onça de liquido,  para cuja  expulsão precisa o
doente pôr  em contribuição todo seo systema mus-
cular.
   A primeira vista parece nada mais haver  do que
uma simples dysuria;  porém a observação  attenta  e
reflectida descobre, atravéz deste  apparato phenome-
nal, a existência de uma incontinencia da ourina, de-
vida á dilatação  do collo da bexiga, á  distenção e re-
laxamento  de suas fibras. 
CALCULO VESICAL.
249
  A posição em que se acha deitado o doente, des-
cansando sobre o decubitus lateral, e tendo o penis
inclinado sobre um vaso, trahe a sua pouca confian-
ça nos esforços  voluntários  da bexiga. Entretanto,
a ourina não gotteja do orifício do meato,  do  modo
por que  tem logar nos casos communs de inconti-
nencia desse liquido. A razão é que existe aqui uma
concreção calcarea, que,  por  sua  presença no baixo-
fundo da  bexiga, faz o officio  de uma verdadeira
válvula; permitte somente  a emissão da ourina,
quando o calculo se desloca, por acaso, da cavidade
infundibiliforme, escavada á  custa dos tecidos, que
circumscrevem o orifício interno do canal da urethra.
  A ourina, alterada  em sua composição chimica,
offerece um gráo notável  de alcalinidade. Pelo re-
pouso este liquido deposita no fundo do vaso,  que o
contém, um sedimento mucoso,  que  desprende um
cheiro activissimo.
  As dores que conservão  invariavelmente a mesma
intensidade, acompanhando as tentativas expulsivas
da bexiga, por sua freqüência  e duração são de ordem
a justificar a  insomnia, que o  persegue e que lhe
tem abatido tão consideravelmente a acção dos cen-
tros nervosos.  As perdas mucosas e sangüíneas teem
produzido este estado  de meio marasmo, que se im-
põe como a partilha necessária de todos os doentes,
que soffrem desta enfermidade.
  Neste curto  espaço de  tempo, que temos emprega- 
250
UNDECIMA CONFERÊNCIA
do no estudo e reflexões acerca deste doente, o te-
reis visto por mais de uma vez levar os dedos á ex-
tremidade da glande, seguindo-os em toda a exten-
são do canal da urethra, em uma leve fricção até a
região  perineal. Este phenomeno é muito commum
nos calculosos, e acha sua explicação em um estado de
erectismo especial do tecido esponjoso do canal da
urethra, pela presença incessante de um corpo estra-
nho, que lhe communica  e entretem um certo gráo
de irritação. Em todo o caso é um symptoma, que
impõe  muitas vezes de um modo notável, e sempre
que elle  existe corre ao cirurgião o dever de insistir
habilmente nas pesquizas, apropriadas para o reco-
nhecimento  da pedra. Esta por vezes  é suspeitada
pelo próprio doente que accusa a sensação especial
de um corpo estranho, e não raramente a expulsão
de fragmentos calcareos de mistura com a ourina.
  Este doente apresenta ainda falsos desejos de de-
fecar, que são acompanhados, quando elle intenta sa-
tisfazel-os, por um tenesmo prolongado e improficuo.
Este symptoma revela a irritação do collo, irradiada
por  vizinhança ás fibras musculares do rectum; ou
então a plenitude deste órgão,  quando  os cálculos,
pelo seo numero ou pelo  seo volume, fazem grande
saliência  na cavidade rectal. Neste doente veritícão-
se ambas as hypotheses.  O  dedo introduzido no re-
ctum encontra um tumor,  que lhe corresponde pela
foce anterior, e situado assás alto para  que se faça 
CALCULO VESICAL.
251
preciso a sua introducção completa. Esta saliência ê
resistente,  offerece uma superficie irregular e des-
igual, tendo sido por mim já deslocada de sua posi-
ção ordinária, na distancia de quasi meia pollegada.
  A exploração  da urethra, por meio de uma sonda
metallica, encontra em curto espaço a pedra, que lhe
dá pelo attrito a sensação especial que a caracterisa,
parecendo recuar diante da sonda, que a impelle para
cima e para traz.
  O dedo  rectal, conservado para o completo êxito
destaspesquizas, recebe o choque que lhecommunica
a producção calcarea, e reconhece-lhe mais ou menos
a fôrma e a dureza, pelo seu movimento de ascenção
vesical.
  Suppondo existir o calculo na urethra, foi debalde
que o nosso estimavel collega, incumbido do serviço,
procurou prendel-o  entre  os ramos de uma pinça
de  extracção de corpos estranhos. Eu mesmo  ten-
tei  desta sorte apoderar-me das dimensões da pedra,
e verifiquei que a  sua extracção era uma tarefa  im-
possível por mais de uma razão.
  O instrumento tocava a concreção, e  máo grado a
a sua direcção rectilinea confirmava os signaes phy-
sicos de sua existência. Ao desviar,  porém, dos ra-
mos, o calculo se esquivava á apprehensão, parecendo
aprofundar-se na  cavidade da bexiga,  onde a pinça
não o podia acompanhar. Além deste motivo, eu creio
ainda que  a maior difficuldade, que se apresenta á 
252
UNDECIMA CONFERÊNCIA
apprehensão pela pinça, provém do exagerado tama-
nho  da producção  calculosa,  que é maior  do que
pensão  os que a teem examinado; por quanto a sua
extremidade anterior, por certo a menor em diâmetro,
é grande  de mais para ser apanhada entre os ra-
mos  da pinça, apesar  destes poderem desviar-se na
distancia de quasi um centímetro.
  Foi debalde que tentei  reter o calculo por meio
do dedo introduzido no rectum,  a fim de prendel-o
mediante o  instrumento, com que se tentava a ex-
ploração. A pedra era recalcada  para  diante, conse-
guia-se diminuir consideravelmente a  sua mobilida-
de; porém os ramos da pinça apenas riscavão a su-
perficie da  concreção, sem jamais poder attingir as
extremidades de qualquer de seos diâmetros, e assim
communicar-lhe os  movimentos indispensáveis para
precisão do juizo diagnostico.
  Ficou, por tanto, sem a menor  duvida reconhecido
que a extracção do calculo,  mediante um instrumen-
to tão frágil e somente apropriado para apanhar pe-
quenas  concreções  urethraes,  ou fragmentos encra-
vados no canal  da urethra, era de uma impossibili-
dade absoluta e material. Porém destas tentativas
resultou a immensa  vantagem  de verificarmos  a
existência da producção calculosa, a sede de seo de-
senvolvimento, de alguma sorte o gráo de consistên-
cia  que apresenta,  e  mais  do que  tudo o seo vo-
lume» 
CALCULO VESICAL.
253
    Esta ultima eircumstancia é de um valor extraor-
  dinário, sempre que se trata do estudo clinico desta
  affecção do apparelho ourinario. Sem a sua  determi-
  nação, mais ou menos positiva, tudo é duvidas quando
  se trata do grande e importante mister pratico,  isto
  é, a intervenção dos meios cirúrgicos.
    É para realisar este desideratum que torna-se in-
  dispensável na pratica, não  as pesquizas  impertinen-
  tes, e tão prejudiciáes, de instrumentos impróprios, á
  dilacerarem os tecidos expondo os doentes á acciden-
  tes, talvez mais sérios do que os da lithotricia;  mas
  a exploração assisada, que caminha á luz dos dados
  anatômicos sobre a concreção mórbida, de modo a
  surprehender-lhe todas as suas circumstancias eca*
  racteres physicos.
    Para este fim ha cathéteres apropriados, de uma
  notável vantagem  pela rapidez de sua  introducção
  até a cavidade vesical, e a certeza de suas investiga-
  ções sobre a pedra, qualquer  que seja  o logar por
  ella oecupado. Estes instrumentos, sendo ordinaria-
  mente  rectilineos,  teem a  sua extremidade brusca-
  mente recurvada na extensão mais ou menos de uma
|  pollegada. Esta  disposição  tem por fim facilitar os
  movimentos  de rotação do  instrumento dentro da
  bexiga, em virtude dos quaes é explorada toda a ca-
  pacidade  e superficie interna deste órgão. Destas
  pesquizas não se podem esquivar os cálculos que re-
  sidem no baixo fundo da bexiga, onde a extremida- 
254
LNDECIMÀ CONTERENCIA
de do catheter, graças a sua curva tão pronunciada,
consegue attingil-os, até nos casos em que a posição
da bacia não tem podido deslocar o corpo estranho.
  Tem-se  aconselhado  para tal fim o uso de uma
tenta de Beniqué, cuja curvadura é substituída por
esta, que ha pouco mencionei. Na ausência do ins-
trumental necessário  todos os meios, ainda os me-
nos  apropriados, podem ser empregados. Este não
parece fugir da lei, que a necessidade algumas vezes
vos poderá impor.
  Eu aconselho-vos,  entretanto,  que para  um fim
de tanta importância pratica, já em relação ao doen-
te, já em relação á reputação do cirurgião, que pode
ser abalada  por um juizo errôneo sobre  a moléstia,
sempre empregueis meios exploradores os mais aper-
feiçoados  e sensíveis,  que  pela rapidez  do  exame
possa evitar  accidentes, e cuja acção não  venha á
sêr nociva ao doente,  embaraçando tentativas ulte-
riores.
  Neste sentido eu vos recommendo muito especial-
mente a sonda-catheter de Thompson, cujo emprego
é assás generalisado na Inglaterra, offerecendo van-
tagens incontestáveis  sobre todos os outros, até o
presente conhecidos. Este instrumento, como os de-
mais, tem  uma  direcção rectilinea; termina,  porém,
em uma superficie mais espalmada, a qual representa
uma  curva curta, no  que diftere das  antigas sondas
exploradoras,  hoje de um uso tão limitado, pela diffi- 
CALCULO  VESICAL.
255
culdade de sua  introducção  na bexiga, e pelos in-
commodos que causão ao doente.
  O explorador de Thompson merece bem o nome
que lhe foi dado.  Elle é uma verdadeira algalia, apre-
sentando um canal perfeito, que mede toda a exten-
são do instrumento, terminando-se em sua extremi-
dade mais larga pelo lado de sua concavidade. A haste
é de calibre  mediocre, o que facilita sobremodo as
pesquizas para o encontro do calculo, as quaes de-
mandão, muitas vezes, movimentos de rotação comple-
ta do instrumento nas vias ourinarias. O pavilhão da
sonda é provido de uma pequena torneira, que torna
possíveis as injecções em qualquer tempo das mano-
bras exploradoras.
  Esta simples descripção do instrumento demons-
tra as suas vantagens  praticas, e a  sua superioridade
a respeito dos meios outros, até  então empregados.
  Não é raro, depois  de um certo numero de pesqui-
zas, e de outras tantas sessões de  catheterismo, des-
conhecer-se a existência de um calculo, por ser ampla
a cavidade vesical, ou difficeis os  seos movimentos,
em virtude de  adherencias que contrahe com a mu-
cosa da bexiga. Toda a habilidade do pratico torna-
se inteiramente estéril, si elle não  dispõe de um ins-
trumento, por meio do qual possa  tornar a pedra ac-
cessivel á exploração.
  A sonda-catheter preenche satisfactoriamente estas
condições diagnosticas.  O seo emprego pôde ser feito 
256            ENDECIMA CONFERÊNCIA
no estado de vacuidade da bexiga, e logo que o bico1
franquêa o collo vesical, em grande numero de casos,
verifica-se a presença da concreção  calculosa, prin-
cipalmente quando ella attinge proporções notáveis.
No caso contrario, o instrumento penetra em busca
do corpo estranho, de cuja existência os signaes ra-
cionaes nos levarão á presumpçâo.  Deste modo at-
tinge-se  o fundo da bexiga, sobre  o qual  resvala
brandamente  a  curvadura do  catheter, que em um
leve movimento de descida passa a investigar a parede
posterior do órgão e os objectos, com que,  por ven-
tura, se relacionem.  Tendo em  consideração a posi-
ção, em que se colloca o doente, levantando a bacia
em relação ao  plano do  tronco por meio de coxins
apropriados,  é  claro que a face posterior do órgão
torna-se  o ponto mais declive de sua cavidade. E
assim  qualquer  producção calculosa,  gozando de
certa  mobilidade, será ordinariamente  encontrada
por estas simples manobras exploradoras.
  Quando  isto não  aconteça pela ausência de liqui-
do no reservatório ourinario, ou pela exiguidade da
pedra, sem que seja preciso de qualquer sorte des-
locar o instrumento  das relações adquiridas, faz-se
pela  canula   uma  injecção, na abundância indis-
pensável para encher  até o possivel a  cavidade ve-
sical,  que nos dá a conhecer assim a sua capacidade
e tolerância.  Então o bico da sonda pôde ser levado
em todas as direcções, conforme os movimentos que 
CALCULO VESICAL.
257
se  communica  ao seo  pavilhão,  ou  sejão  elles
de simples lateralisação ou verdadeiramente rotató-
rios. Estes facilitão sobremaneira a pesquiza do cal-
culo pela mudança de direcção do bico do instru-
mento, que põe-se em relação com todo o circuito da
cavidade, e com toda a sua extensão, si a elles addi-
cionarmos pequenos movimentos  alternados de in-
troducção e extracção da sonda.
  Ha  casos,  porém, em  que todas estas manobras
são improfícuas, por circumstancias de uma aprecia-
ção difficil, e de uma manifestação, por ventura, ca-
prichosa. O calculo esquiva-se a todo transe do cho-
que do instrumento, que caminha em vão.
  E qual será então o meio de attrahil-o ao reconhe-
cimento da algalia exploradora?
  Consegue-se  este fim, por meio somente do ins-
trumento de que vos fallo. A cavidade vesical, por
uma meia volta da torneira, é lenta e gradualmente
alliviada do peso da injecção. Em virtude de sua de-
plecção as suas  paredes se conchegão, e com tanto
maior rapidez quanto mais grosso é o jorro do liqui-
do, que se deixa escoar para fora. O resultado desta
tentativa, tendo o instrumento numa  posição inva-
riável, e sabendo-se dar o gráo indispensável de ra-
pidez á sahida do liquido, é, em certo momento, sen-
tir-se o choque do calculo que encontra o instrumen-
to, produzindo um ruido especial, que se ouve  á dis-
tancia e pôde ser verificado pelo esthetoscopio, sen- 
258            UNDEC1MA CONFERÊNCIA
tindo ao mesmo  tempo a mão que segura o instru-
mento uma vibração característica.
  Não obstante, porém, toda a perfeição destes meios
de exploração dos cálculos vesicaes, algumas vezes
torna-se absolutamente impossível reconhecer a sua
existência; pois que são frustradas todas as tentativas,
ainda as mais  habilmente empregadas. Depois é a
autópsia que vem  confirmar o juizo diagnostico, for-
mado pelos  signaes racionaes.
  O pratico é então forçado a  guiar-se  por estes,
podendo, não raras vezes,  acontecer que se reco-
nheça, após a  abertura da  bexiga, o seo  estado de
completa vacuidade. Este resultado em semelhantes
condições não é tanto para admirar, como  n'aquellas
em que a operação tem sido precedida da exploração,
que revela  a existência de um corpo duro, contra o
qual bate o bico do catheter.  Casos semelhantes teem
acontecido aos mais notáveis cirurgiões, como Paget,
Holmes e outros, sendo-me dado observar um na
clinica do  professor Gosselin, apesar de  ser a pe-
dra igualmente reconhecida pelo exame doDr. Labbé.
  Felizmente é assás raro um resultado semelhante,
e sempre que  elle se apresenta, as causas do erro
dependem da maior inclinação, que se dá á algalia ex-
ploradora,  cuja  extremidade interna bate  sobre al-
guma eminência óssea, tal como o púbis, o angulo
sacro-vertebral e  principalmente  as tuberosidades
sciaticas. 
CALCULO VESICAL.
259
  Além da  determinação clinica, que a observação
dos signaes racionaes,  e  dos que dependem da ex-
ploração  do calculo, é capaz de firmar no espirito
do pratico, o diagnostico da enfermidade é susceptí-
vel ainda de um maior  gráo de precisão.  É assim
que mediante a apreciação  das circumstancias, que
presidirão o  desenvolvimento da  producção mór-
bida,  nós podemos chegar ao conhecimento da na-
tureza chimica  da concreção calculosa. Em relação
ao doente que  temos  presente, eu entendo que  se
trata  de  um  calculo phosphatico, que deve ter uma
côr mais  ou menos esbranquiçada,  uma superficie
bastante  escabrosa, não  sendo difficil de ser despe-
daçado entre os ramos de qualquer instrumento  de
apprehensão de certa resistência.
   O que justificará, por ventura, um diagnostico  de
tamanha  precisão clinica?
   Vimos a principio que não se pode acreditar, em
relação a este rapaz, na influencia causai da diathese
urica. Quando,  por  acaso, o  vosso espirito se apode-
rasse de duvidas sobre  a razão etiologica da natureza
da producção calculosa,  ahi estaria a ourina com a
sua alcalinidade, seo cheiro  activo e pútrido, e abun-
dantes depósitos de mucosidades, para nos revelar a
constituição  particular do  calculo, que  o doente
apresenta.
   Estes caracteres denuncião uma profunda altera-
ção da mucosa vesical, que representa em taes con- 
260
UNDEC1MA CONFERÊNCIA
 dições o papel de um verdadeiro fermento, capaz de
 transformar  a uréa em carbonato  de ammoniaco.
 D'ahi  procede o gráo de alcalinidade deste liquido,
 que contendo em certa proporção phosphatos alca-
 linos, resíduos da  nutrição  geral, nenhuma acção
 dissolvente pode ter sobre elles, por  quanto para
 esse fim é indispensável a acidez da  ourina normal.
   Assim estes sáes tendem a depositar-se em der-
 redór de uma molécula qualquer, dando em resulta-
 do producções calcareas, que podem attingir as mais
 notáveis proporções.
   É possível que se encontre  mais  de uma pedra;
 mas nas condições em que foi feita a exploração, e
 diante dos resultados por ella fornecidos, nós não te-
 mos o direito de  o suppôr.
   Trata-se de um caso, em que é difficil o reconhe-
 cimento do tamanho exacto e do numero de cálculos;
 pois que aquelle que se mostra, logo por detraz do
 collo da bexiga, se acha de tal sorte fixado em suas
 relações, que  a sonda não  pôde franquear com faci-
lidade a cavidade vesical, máo grado a distensão pro-
duzida pelo liquido injectado.
   D'outra maneira poderião ser  exactamente conhe-
cidas as dimensões do calculo, mediante a introduc-
 ção do litholábo, cujos ramos  são susceptiveis de
 desviar-se,  até o ponto de abrangerem  a pedra por
seo maior diâmetro.
   Si estas  difficuldades podem modificar notável- 
CALCULO VESICAL.
261
mente o methodo operatorio á empregar-se, tornan-
do mais difficil e precária a importante tarefa da ex-
tracção, resta por um outro lado a vantagem de co-
nhecer-se, que  a bexiga conserva uma cavidade de
tamanho pouco abaixo do normal. A injecção foi feita
com extrema facilidade, e uma porção de liquido, su-
perior a sessenta grammas, foi introduzida sem grande
incommodo accusado pelo doente.
  A conveniência e opportunidade  da intervenção
cirúrgica,  no sentido  de desembaraçar o doente de
sua pedra, e das graves desordens que ella determi-
na, são de primeira intuição. Este doente não pode-
rá supportar por muito tempo um padecimento, que
lhe torna a vida  tão pesada, e a existência tão mise-
rável. As dores abatem a organisação com um tama-
nho desperdício de forças, que algumas vezes são suf-
ficientes  para determinar uma terminação desfavo-
rável, em virtude do esgotamento nervoso. As perdas
de  outra espécie são ainda mais abundantes;  além
da exaggeração secretoria dos elementos que cons-
tituem  a mucosa vesical, esta é susceptível de produ-
zir a sepsina  que determina, por sua penetração na
arvore  circulatória, phenomenos de verdadeira into-
xicação, revestindo  um caracter assustador.
  Para combater esta affecção o cirurgião tem á sua
disposição duas sortes de meios cirúrgicos, os quaes
representão dous methodos differentes, que disputão
na pratíca a preferencia. O primeiro consiste no des- 
262
UNDECIMA  CONFERÊNCIA
pedaçamento da pedra, e a sua expulsão em peque-
nos fragmentos pelas vias naturaes, é a lithotricia; o
outro tem  por fim a extracção do  calculo por um
trajecto accidental, é a talha.
  De qualquer modo, o  que constitue a mira do ci-
rurgião é roubar o corpo estranho do contacto da
mucosa vesical, cujas alterações constituem essen-
cialmente a physionomia mórbida.
  Dos dous  methodos  curativos  a lithotricia, até
certo tempo,  gozou da maior aceitação da grande
maioria dos práticos.
  Esta operação é rápida e brilhante, de mais sim-
plicidade  do que a talha, e á primeira vista parece
isenta dos accidentes, que se apresentão após o trau-
matismo,  accidentes, que  tanto assustão os  inexpe-
rientes, e fazem tremer de receios aos timoratos.
Entre elles figura principalmente a hemorrhagia, que
reclama sérios cuidados do cirurgião, e muitas vezes
põe em prova seos recursos profissionaes.
  Depois, na alternativa das duas operações, a pro-
posta do quebramento do calculo, parecendo ser de
conseqüências  mais favoráveis,  é facilmente aceita
pelo doente.  Este nutre as mais vivas apprehensões,
desde que o cirurgião lhe annuncia o emprego  de
um meio, com o qual, para produzir a cura, precisa
abrir uma larga passagem, mediante o instrumento
cortante,  até o ponto em que  se acha o calculo.
   Cumpre, entretanto, não confiar muito na simpli- 
CALCULO VESICAL.
263
   cidade e innoxiedade apparentes  da lithotriíia;  por
   quanto os seus resultados  nem  sempre  correspon-
   dem á nossa expectativa. Esta  operação pode dar lo-
   gar á  accidentes,  de ordem a assustar ao pratico e
   pôr em perigo a vida do doente.
     Não  é raro observar-se uma  terminação fatal,
   quando se a pratíca  em indivíduos,  que apresentão
   alterações profundas da mucosa  vesical. Os seos re-
   sultados podem ainda affectar  certa gravidade nos
   casos, em que a mucosa  se acha em seo estado de
   integridade.  Os fragmentos encerrados na bexiga,  e
   que  por muito  grossos  não  podem ser expellidos
   pelo  canal,  em virtude da contracção das paredes
   vesicaes, são  levados  de encontro ao collo, offere-
   cendo contra  este as suas arestas cortantes. As le-
   sões que d'ahi procedem,  são  sufficientes para  pro-
   vocar a irrupção de phenomenos convulsivos.
     A lithotricia é  hoje reservada  para um numero
   mais limitado de casos. Quando  se trata de um cal-
   culo pequeno,  e de  dureza não muito notável, de
   sorte que em duas ou três sessões  possa  ser com-
   pletamente destruído, que o doente não tenha uma
   susceptíbilidade nervosa exaggerada, e o reservatório
   ourinario conserve  o seo forro mucoso em estado nor-
   mal—esta operação é perfeitamente indicada.
     Quanto á sua mortalidade, comparada com a da
   talha,  Guersant tem  registrado  7 mortes sobre 40
>   casos de lithotricia, e apenas 8 em 104 talhas. 
264
UNDECIMA CONFERÊNCIA
  Toda operação sangrenta tem sempre em seo des^
favor uma  ponderosa eircumstancia, que é o escrú-
pulo que mais ou menos causa á quem a emprega, e
receios á quem a assiste; porém (dolorosa realidade!)
é a que melhores resultados  dá  sempre na  pratica,
quando não seja a única possível na oceasião.
  É assim que não se pode e nem se deve tentar a
lithotricia  neste  doente.  Na  idade  em que elle se
acha, as tentativas deste gênero são por demais dif-
ficeis,  não só em virtude da forma da bexiga, que é
piriforme, e não se presta bem ás manobras dos li-
thotritores, como pela posição  deste órgão, que está
ainda quasi todo na cavidade abdominal.
  Esta eircumstancia anatômica difficulta sobremodo
a apprehensão do calculo,  por não achar o instru-
mento um ponto de apoio bastante resistente,  a fim
de realisar o despedaçamento  da pedra.
  A idade  do doente nos lembra ainda a maior ener-
gia contractil de seo reservatório  ourinario.
  Em virtude deste excesso de contractilidade suas
paredes despejão a agoa que se tem previamente in-
jectado,  e o lithotritor acaba por trabalhar á secco.
Os inconvenientes que podem resultar do despeda-
çamento do calculo, em  taes  condições, mui  facil-
mente podeis calcular, principalmente si vos lem-
brardes de que, nesta epocha  da vida, as connexões
do  peritonêo com a bexiga são mais estreitas e ex-
tensas, do que na idade adulta. 
CALCULO VESICAL.
265
  Depois a posição que o calculo occupa,  as condi-
ções especiáes da cavidade da bexiga, e as tentativas,
sempre  frustradas,  de introducção  de  um catheter
além do ponto  em que a pedra se acha collocada,
tornão a lithotricia de todo inexequivel.
  Não é, pois, o caso susceptível de escolha: a opera-
ção da talha se impõe como o único meio  capaz de
desembaraçar o doente de um calculo tão volumoso,
e nas condições especiáes em que este se acha.
  Para chegar-se até a cavidade vesical, mediante o
traumatismo,  que prepara a passagem á pedra,  três
são os caminhos á seguir no homem. Pode-se ir até
lá atravéz do  hypogastrio,  da  parede  anterior do
rectum,  ou pelo perinêo. Dahi tirão origem os  três
methodos conhecidos de talha hypogastrica, recto-ve-
sical e perineal.
  0  primeiro destes methodos, actualmente quasi
de todo  abandonado,  graças á descoberta das tenazes
de esmagamento, rarissimamente é indicado.   Re-
commendão-n'o quando o calculo é muito volumoso,
e offerece  tamanha dureza que  não pode ser esma-
gado pelos instrumentos apropriados. Estas condi-
ções, felizmente, são difficeis de concorrer na pratica.
A estatística desta operação é mais desfavorável, do
que á respeito das outras espécies de talha.
  As pesquizas da pedra atravéz a parede anterior
do rectum, apesar de toda a belleza do processo do
Dr. Maisonneuve, não são boje mais empregadas na 
266
UNDEC1MA CONFERÊNCIA
pratica cirúrgica. A talha recto-vesical pode não dar
logar á incontinencia da ourina; porém facilita o ac-
cesso das matérias fecaes até a bexiga,  e deixa fis-
tulas que ordinariamente perdurão.
  O methodo seguido pela generalidade dos práticos,
em  todos os paizes, é a talha perineal. Os resultados
são os mais brilhantes e seductores; a estatística tem
consideravelmente  melhorado com  os  progressos
realisados pela medicina operatoria. As divergências,
que ainda subsistem,  dizem respeito apenas ao pro-
cesso preferido.
  Quanto a pratica á adoptar-se muito  influem  as
dimensões da pedra, e ainda mais a predilecção e o
habito do operador. Parece-me, entretanto, sempre
preferíveis os processos, que menos expõem á lesão
do rectum e da pudenda.
  E' certo que estes desgraçados accidentes  podem
ser, quasi sempre, evitados; mas não serão para des-
denhar cautelas, que ponhão o pratico mais á salva-
guarda de conseqüências infelizes.
  Quando a concreção calcarea offerece  um volume
tão notável, como se verifica neste doente, a talha me-
diana não acha mais indicação razoável. A solução de
continuidade será pequena para a expulsão do cal-
culo, e difficeis as manobras de esmagamento, prin-
cipalmente  si o  calculo,  como  o  deste  rapaz, não
goza de sufficiente mobilidade. Resultarião d'ahi dif-
ficuldades, talvez, insanáveis. Depois, diante da ur- 
CALCULO VESICAL.              267
genclã de um desbridamento teremos muito á temer
a lesão da parede anterior do rectum.
  Restão então á escolha a talha lateralisada, sem-
pre preferida pelos cirurgiões inglezes, e a bilateral,
tal como se  empregava antigamente, ou com as mo-
dificações, que lhe forão communicadas pelo profes-
sor Nélaton, dando-lhe a denominação de prevectal.
   É esta a operação que  eu praticaria em  tal caso,
de preferencia á outra qualquer. Por meio delia o ac-
cesso até pedra é mais fácil, as hemorrhagias podem
ser mais seguramente evitadas, e bem  assim o com-
promettimento do rectum, que é perfeitamente disse-
 cado por sua parede anterior.  O tempo mais difficil
 consiste na dissecção, até o ponto de chegar á bexiga.
 Esta é sempre attingida sem lesão do  bolbo, e sem a
 precaução, que se aconselha na talha lateralisada, de
 aprofundar-se a incisão no commissura anterior da
 ferida.
   Não se infira  do que acabo  de  dizer, que deixe eu
 de empregar a talha  lateralisada, sempre que con-
 correrem  condições que reputo favoráveis á ella.
   Quando o volume do calculo não é  muito notável,
 gozando de certa mobilidade na cavidade vesical, eu
 entendo que a talha lateralisada pode ser vantajosa-
 mente empregada; ora isto constítue a grande maioria
 dos casos.
   Em relação aos resultados da operação neste doen-
 te, penso que  a cura será quasi certa.
                                       33 
268
UNDECIMA CONFERÊNCIA
   A cavidade da bexiga tolera uma certa quantidade
 de liquido,  o que demonstra  não haver grande re-
 tracção e espessamento do órgão; o calculo se offe-
 rece logo á  apprehensão das tenazes, por  se  achar
 junto ao collo da bexiga; o doente é  muito  moço,
 não soffrede affecção alguma diathesica: eisahi con-
 dições, que  devem muito contribuir para o êxito fe-
 liz da operação.
   Devemos, além disto, ter em muita consideração a
 completa innoxiedade das tentativas empregadas até
 hoje, já com o fim de verificar o calculo, já no sentido
 de exlrahil-o, tentativas, que teem sido sempre prolon-
 gadas e acompanhadas de algum corrimento de san-
 gue pela urethra. Apesar de tudo não se tem dado a
 mais leve alteração nos caracteres mórbidos até en-
 tão observados,  nem  no  estado  geral que continua
 inalterável.
   Esta resistência á  acção dos agentes traumáticos
 merece ser tida  na maior conta, quando se procura
julgar dos efíeitos e da gravidade  de uma operação,
 e  bem  assim das vantagens que é ella susceptível
 de produzir.
  Mais tarde terei occasião de annunciar-vos, com
os esclarecimentos que nos fornecer o trabalho ope-
ratorio,  a contraprova  clinica  do juizo que  formo
deste caso, e das considerações expendidas em rela-
ção á elle. 
   CURATIVO DAS FERIDAS APÓS AS OPERAÇÕES.

                DCODEC1MA CONFERÊNCIA.

SUMMARIO-Influencia do curativo sobre o êxito das operações—Accidentes
  das feridas, e  sua  explicação—Dos diversos  modos de reunião, e seo
  valor pratico-Processo curativo que deve ser geralmente adoptado—
  Da água fria e suas  applicações  no tratamento das feridas—Curativo
  pelo álcool -Occlusão das feridas—Aspiração  continua—Como tudo se
  reduz á simples compressão—Uesinfeclantes—Nova doctrina da febre
  traumática.

  Meos senhores:
  É hoje assumpto de nossa conversação um doente
que, ha  poucos dias, soffreo a amputação da coxa,
em conseqüência  da gangrena  da extremidade do
membro.
  Não ha tempo ainda para emittir o meo juizo  defi-
nitivo  acerca dos  resultados de  uma  operação,  que,
por  mais  de  um  motivo, devia inspirar os maiores
receios.  Ao lado de sua mesma natureza, que por si
já é assás grave, se acha a eircumstancia  desfavorá-
vel do  abatimento profundo do organismo, em vir-
tude de  perdas continuas e abundantes.
  Contra  a  vossa expectativa,  porém, reconheceis
actualmente  que  o  estado do doente é por demais
satisfactorio.  Não  ha  febre, o somno tem  substituído
ás  vigílias,  e as funcções digestivas  se reanimarão 
270
DIOOECIMA CONFERÊNCIA
 de tal sorte,  que,  á menos de algum accidente de
 ordem local e imprevisto,  a cura acabará por se
 impor como uma realidade. Quanto ao caracter da fe-
 rida, parece que tudo corre parelbas com o que se dá
 á respeito do estado geral. Não ha dores intensas, o
 aspecto da solução  de continuidade é bom, e a sup-
 puração  se mostra  de  boa  natureza; o pús  não é
 muito abundante, e se escoa com a maior facilidade.
   O  que julgaes,  senhores,  que tenha  promovido
 condições tão favoráveis para este doente, cujo es-
 tado  nos fizera tanto  vacillar sobre o emprego da
 operação ?
   A primeira vista, vos parecerá desprovido de todas
 as  pretensões  o curativo da ferida resultante da
 operação, para conferirdes á esta, exclusivamente, as
 honras provenientes de um tão  brilhante resultado,
  Effectivamente acompanhaes todo o trabalho ope-
 ratorio,  como  uma  simples curiosidade a satisfazer.
Agrada-vos  vêr  o  que ha de imponente e sublime
no papel que desempenha o operador;  impressiona-
 vos a ostentação de sangue frio, agilidade e seguran-
 ça, em  que se  firmão  os créditos  do cirurgião; e
 completos os  tempos operatorios, julgaes tudo ter-
minado.
  Então  o circulo numeroso  de  assistentes começa
á rarear;  o interesse esgota-se com as ultimas tenta-
tivas hemostasicas.
  E  porque não será  assim, si descendeis de uma 
CURATIVO DAS FERIDAS.
271
 geração medica que acredita em uma unidade physio-
 logica, á que se chama natureza, dotada de uma pro-
 digalidade sem limites, com quanto não se saiba o que
 á ella se deva pedir,  e o quanto pode ser fornecido
 de seo dispensario ?
  Depois de haver manejado a faca com um certo
 desembaraço e precisão, julga-se o mais importante
 mister terminado; o resto é entregue á esta natureza
 providente,  tão habilmente concebida para encobrir
 a ignorância,  á que  paga  a  pobre humanidade um
 largo tributo. E o operador, rodeado de  ovações ge-
 raes pelo successo  cirúrgico, exclama ufano de sua
 perícia: salvei mais uma vida!
  Engano,  senhores;  apenas  poderá elle assegurar,
 sem grande sorpresa vossa, que decepou mais uma
 perna!
  Si a  cirurgia  na execução de seos preceitos e re-
 gras é difficil e embaraçosa, quando chega o momento,
 na nobre e elevadíssima missão, em que não se trata
 mais de regras e preceitos, porém de eonjurar os
 accidentes que a intervenção  cirúrgica provoca, a si-
 tuação  se complica de tal cunho de gravidade, que faz
 um appello  franco  ao cabedal de vossa experiência
 medica, e á  conhecimentos profissionaes muito va-
 riados.
  O  terreno batido e sediço é substituído  pelo  des-
conhecido  e insondavel.  É  preciso ao observador
armar-se dos  recursos da sciencia para estudar a 
272
DUODECIMA CONFERÊNCIA
vida intima dos tecidos, e suas successivas modifica-
ções, diante das desordens e mutilações que o trau-
matismo tem produzido.
  E depois, cotejando-os com  o estado  mórbido, im-
porta-lhe comprehender o que são os phenomenos,
que ordinariamente complicão as feridas, e quaes as
modificações orgânicas, que  precedem e explicão o
phenomeno  pathogenico.
   É só por uma apreciação muita  exacta, cujos ele-
mentos o cirurgião  encontrará nos estudos physio-
pathologicos, que se pode racionalmente chegar, não
á combater estes accidentes, que é mister menos im-
portante, por ser  matéria  consignada em todos os
tratados de pathologia,  porém  evital-os mediante
um curativo, em que não sejão estabelecidas as con-
dições, que se tornão indispensáveis para o desen-
volvimento  das  alterações orgânicas,  que lhes dão
razão de ser.
   É então  que a cirurgia  attínge a  altura de uma
verdadeira  sciencia,  prenhe  de  cogitações; porém
igualmente de benefícios, que derrama ás mãos cheias
á  humanidade. Estes, entretanto, varião segundo o
gráo de instrucção do operador, não sendo dado ás
mediocridades alcançal-os; porque ellas só podem
repetir no vivo aquillo que cem vezes fizerão no ca-
 dáver.
   A força de habito o manual operatorio  acaba por
 ser um trabalho material, si por ventura as questões 
CURATIVO DAS FERIDAS.
273
subsidiárias não são estudadas e decididas com a in-
dispensável proficiência.
  No espirito pratico esclarecido encontrará o cirur-
gião  os recursos precisos  para realisar a  cura, da
qual  o facto  operatorio não passa de uma condição
preliminar.
  Assim, meos senhores, comprehendeis que a mais
difficil  tarefa apresentou-se ao juizo clinico, desde
que, combatida a hemorrhagia, liverão logar as pri-
meiras applicações curativas.
  Eis aqui uma  operação  que presta-se perfeita-
mente ás apreciações clinicas, tendentes á esclarecer
esta parte importantíssima da therapeutica cirúrgica.
  Temos um  membro que cahio aos golpes dos ins-
trumentos cirúrgicos, deixando uma superficie  trau-
mática assás extensa e muito aproximada ao tronco.
Separou-se do organismo quasi um membro inteiro,
isto é, uma parte ricamente servida de artérias, veias
e de capillares sem conta.
  A somma destes  canaes, si por ventura fosse pos-
sível reunil-os, representaria uma immensa cavida-
de, para  onde o  sangue seria impellido; diverticulum
sangüíneo que é roubado ao organismo.
  Mas não é só isto, senhores, que transparece ao
espirito  em  uma  apreciação attenta e acurada dos
factos.
  O sangue arterial, quando assoma a raiz  do mem-
bro, traz um certo  coeficiente de movimento e velo- 
274           DUODECLMA  CONFERÊNCIA

cidade, communicadospela impressão cardíaca,que se
destina a leval-o ás redes capillares. Esta tensão ar-
terial e velocidade da columna sanguinea, sendo har-
mônicas, são invariáveis, e não podem guardar relação
com a massa geral do sangue. D'ahi resulta que este
é levado ao membro  amputado, com a mesma ener-
gia do estado  normal.
   É á esta tensão, jamais decrescente,  que se deve
um  phenomeno muitas  vezes  observado no correr
do curativo das feridas após as operações. Este acci-
dente tão temido é a hemorrhagia secundaria.
   Ao passo que se dá esta invariabilidade  de ener-
gia circulatória em relação ao  membro,  deveis com-
prehender igualmente que, sendo o mesmo que no
estado normal o calibre da artéria  principal, a mesma
quantidade  que deveria  repartir-se na extensão im-
mensa do membro,  ser-lhe-ha ainda levada após a
sua enorme mutilação. E esta grande massa sangui-
nea, obedecendo  ás  leis  impulsivas do  coração, que
são invariáveis, será distribuída a esta porção insigni-
ficante do membro, principalmente nas circumvizi-
nhanças  da  superficie  traumática, onde os tecidos
serão  quasi afogados no liquido sanguineo. É esta
eircumstancia, que dá origem á turgencia proliferante
da superficie  traumática, ao augmento da colorifica-
 ção nas primeiras 24 horas que se seguem á operação,
e depois ás  suppurações  abundantes,  erysipelas,
 phleugmões e á infecção purulenta. 
Curativo das feridas.
275
  Este ultimo accidente encontra a occasiáo de seo
desenvolvimento em uma condição,  que reside no
systema venoso.
  Si a columna sangüínea, depois da amputação, é
invariável, dar-se-ha o mesmo em relação á volta do
sangue pelas veias? Por certo que não. Estes vasos
deverão estar quasi exangues, a actividade centripeta,
que impelle  o sangue venoso  das extremidades para
o centro cardíaco, deixando de existir pelo facto mes-
mo da mutilação, separa dos  troncos a extensa rede
de venulas,  e a força vis á tergo não pode  mais ser
em soccorro da  ascenção da columna sangüínea.  Re-
sulta  d'ahi que as  veias diminuem extraordinaria-
mente a sua tensão, o movimento da columna liqui-
da enfraquece-se á ponto  de  extinguir, o que a  col-
loca nas condições  de  uma  verdadeira estagnação.
É esta, porém, a condição indispensável para a coa-
gulação, que presto se realisa no interior dos troncos
venosos.
  Eis, por tanto,  o organismo  exposto á todos os
perigos das migrações dos  embolos;  e é  por  este
processo anatomo-pathologico, como  deveis  saber,
que a eschola moderna explica a infecção porulenta,
com todas as suas manifestações irritativas nos paren-
chymas principaes.
  A lesão  dos vasos lymphaticos  dá em resultado
uma serie  de  modificações, que  repercutem  até
JG 
276
DUODECIMA conferência
nos gangliões onde desembocão, e a  lymphangite é
o accidente que d'ahi tira a sua origem.
  Quanto ao que respeita aos nervos, a  sua secção
pode  dar logar á alterações diversas, desde o sim-
ples espasmo traumático, que, sendo o resultado de
uma acção simplesmente reflexa da medulla, passa-
se no território  mesmo em que a lesão tem logar, até
a rigidez telanica,\)ondo em contribuição todo o sys-
tema muscular, e reconhecendo por causa occasiona-
dora um estado de verdadeira intoxicação do sangue.
  Um outro accidente ainda se manifesta, em virtude
da excitação dos músculos compromettidos no corte,
os quaes se retrahem ás vezes  de tal sorte,  que dão
logar  á conicidade do coto.
  Emfim, meos senhores, até  o próprio osso é sus-
ceptível de resentir a influencia  do traumatismo.  É
assim que, por circumstancias que se derivão da ope-
ração  em si mesma, ou independentes delia, apre-
ta-se a osteite, que termina-se de ordinário pela necro-
se, ou pela suppuração da medulla, podendo esten-
der-se á distancia, e impedir a  cícatrização da ferida.
  Diante desta  simples enumeração de tantos acci-
dentes, que costumão assaltar os operados durante a
marcha do  curativo, comprehendeis facilmente  o
quanto influirá o tratamento da ferida, si por ventura
inspira-se elle  em princípios práticos, conducentes
á evitar as condições, de que taes complicações tirão
a sua razão de  sêr. 
CURATIVO DAS FERIDAS.
277
  É o estudo destes princípios que tem atrahido a
attenção de todos os práticos, e que mais do que nun-
ca é assumpto de cogitações, agora que a horrível
guerra da Europa acaba de fazer tão numerosas vic-
timas, demonstrando que a questão do curativo das
feridas não se acha ainda sufficientemente elucidada,
de modo á realisar as condições que collocão o trau-
matismo á salvo  de todos os accidentes.
  Para satisfazer estas vistas geraes, cumpre antes
de  tudo resolver-se a  importantíssima questão, que
se levanta á cabeceira  do operado: após a operação
de que resulta uma ferida, qual dos modos de reunião
 se  deve em pregar, por  primeira intenção ou por sup-
 puração?
   Si em algum tempo o espirito do cirurgião alimen-
tou duvidas em relação ao  modo de  proceder para
com a superficie traumática, actualmente a questão
se acha definitiva e cathegoricamente resolvida.
   Na pratica domiciliaria, e principalmente no cam-
 po, a reunião immediata  deve  ser  tentada todas
 as  vezes que a superficie  traumática  não for muito
 extensa,  que houver um certo gráo  de homogenei-
 dade, a qual se  presta facilmente á  organisação do
 tecido cicatricial,  e principalmente quando adquirir-
 mos plena certeza, em face dos antecedentes  do
 doente, de que suas moléstias anteriores não teem re-
 vestido  o caracter inflammatorio, sendo a  termina-
 ção  pela  suppuração  um  phenomeno raro. Todas 
278
DL0DECD1A CONFERÊNCIA
estas condições, á que o pratico deve attender, são
da maior  importância; porque  após o curativo por
primeira intenção, sobretudo nos casos em que pre-
domina  uma diathese  orgânica, é  muito freqüente
ser a marcha do tratamento complicada de pheno-
menos mórbidos da ordem das erysipelas, dos phleu-
gmões  diffusos, da lymphangite e  principalmente
das suppurações abundantes.
  A disposição dos lábios da ferida,  que de prompto
se collão, transforma a superficie traumática em ura
verdadeiro  foco de abscesso, contendo uma grande
quantidade de  pús, que,  encontrando embaraços á
sua sahida, passa por transformações diversas, de
que  resulta  adquirir  qualidades nocivas  para os
tecidos  com que  se acha em contacto, e para com
o organismo inteiro que pode ser minado pelo ve-
neno septicemico.
  D'ahi este estado de intoxicação tão grave e amea-
çador, que se conhece na pratica com o nome de in-
fecção  purulenta,  e que  é o espantalho dos cirur-
giões.
  Quando semelhantes accidentes são para receiar,
por qualquer eircumstancia que possamos sorprehen-
der no  operado, eu sempre preferirei recorrer, ainda
nos casos já mencionados de traumatismo limitado e
de boas condições hygienicas, ao gênero de curativo
que facilita a observação quotidiana  e completa da
superfície da ferida, de modo  á apoderar-me pela 
CURATIVO DAS FERIDAS.
279
simples inspecção ocuiar de todas as modificações
sobrevindas  á  marcha da cícatrização,  permittindo
ao mesmo tempo a applicação dos meios apropria-
dos á corrigir os seus effeitos, por ventura, desvanta-
josos.
  Proceder de  outra  fôrma, aproximando os bordos
da ferida em taes circumstancias, é conseguir a cura
muitas vezes, é verdade; porém adquirir experiência
a custa do doente  e da própria reputação, depois
de um grande numero de revezes de toda a natureza.
  Na pratica  dos  hospitaes,  ainda quando nos de
menos concurrencia como o nosso, somos aconselha-
dos por uma longa experiência á nunca  empregar
a reunião immediata. Entretanto,  estamos sob  o be-
néfico influxo  de um clima agradável, em que quasi
não existem  variações atmosphericas do dia para a
noute, e nem  as  transições, sempre desvantajosas
para a organisação animal, dos  gelos do inverno
para o calor  abafadiço do verão.
  O emprego  da reunião immediata, com quanto
pareça realisar uma  condição de certa importância
para a cícatrização, tal como afastar a superficie trau-
mática do contacto do ar, esta vantagem é completa-
mente frustrada pelos elementos de uma irritação de
certa duração. Neste caso se achão os fios de ligadura,
que ás vezes são tão numerosos, os pontos de sutura
metallicos ou não,  uma certa quantidade  de ar que
fica encarcerado na ferida, e que  por  sua presença é 
280
DIODECDIA CONFERÊNCIA
capaz de produzir a rápida decomposição dos líqui-
dos por ella estilados.
  Estes, separados dos tecidos, perdem todas as con-
dições de vitalidade, e em contacto com uma subs-
tancia que represente em relação  á elles o papel de
fermento,  soffrem  com  certa  facilidade o pheno-
meno da putrefação, que, uma vez realisada, entretem
e alimenta  a decomposição, principalmente  nas con-
dições de difficil esgotamento do pús.
  O aproximamento dos bordos da solução de con-
tinuidade colloca-a nas circumstancias  mais desfa-
voráveis ao doente. A presença dos pontos de sutura,
de  natureza orgânica ou  não, favorece o desenvolvi-
mento inflammatorio, como uorpos estranhos que são.
Aproximados exactamente os lábios da ferida, apenas
se consegue mudar a fôrma e a configuração da su-
perficie traumática, com perda de relações  muito li-
mitada.  A membrana de botões carnosos se levanta
em relevo, prolongando-se nas anfractuosidades da
ferida, e estes botões que propendem para  transfor-
mação em  tecido cicatricial,  ainda  maior tendência
offerecem para o desenvolvimento da neoplasia pu-
rulenta, em conseqüência da  permanência  da irrita-
ção que exaggera as formações phlegmasicas, e im-
pede a regressão  que communica caracteres pecu-
liares ao tecido de nova  formação.
   Assim torna-se  evidente que a reunião por adhe-
são passa a ser por suppuração, ou por segunda in- 
CURATIVO DAS FERIDAS.
281
tcnção; mas uma segunda intenção com perigos ainda
maiores, porque o traumatismo se esconde ás vistas
do cirurgião de tal modo, que ver-se-ha elle muitas ve-
zes desarmado contra formidáveis accidentes, que po-
dem complicar a  marcha do curativo.
  É um erro grosseiro acreditar-se que em uma fe-
rida extensa,  compromettendo tecidos que não são
de natureza homogênea, possa ser evitada a termina-
ção suppurativa. Somente nos ferimentos subcuta-
neos é  possível  impedir-se  a formação  de pús; e
quem ignora que estes ferimentos, praticados  sem-
pre com o fim cirúrgico, além desuperficiaes. são de
pequena extensão?
  Em uma vasta  superficie traumática,  como  a
que resultou  da amputação  da coxa neste homem,
tentar-se a reunião immediata fora pretender a adhe-
são entre tecidos  completamente dessemilhantes. De
todos o tecido cutâneo que  limita a circumfercncia
da ferida, com a camada cellular que o reveste, levado
pelo aproximamento dos bordos da solução do conti-
nuidade de encontro á tecido idêntico, é o único sus-
ceptível de ganhar rápidas e completas adherencias.
  Descarte vemos ordinariamente os bordos da fe-
rida  se collarem nas primeiras 24 horas, e se reuni-
rem  definitivamente no fim de 3 a 5 dias.
  O que  tem logar nas profundezas  da superficie
traumalica? Dar-se-ha, por ventura, em  relação aos
demais tecidos a mesma facilidade de reunião? 
282           DUODECIMA CONFERÊNCIA
   Deveis lembrar-vos, tendo presente ao espirito a
anatomia da parte, separada do organismo, que na
ferida  encontrão-se músculos em  grandes  massas,
tendões, bainhas aponevroticas, insterslicios cellu-
lares,  veias,  artérias,  nervos,  e a  final  periosteo,
e osso com  o canal medullar aberto.  Por  esta sim-
ples enumeração comprehendeis que á respeito de
tecidos de natureza e composição hystologica  tão
diversas, o phenomeno physio-pathologico de regene-
ração  cicatricial será por demais complicado, pare-
cendo até impossível que se realise a cura por pri-
meira  intenção, quaesquer que sejão as condições,
em que se ache o doente. A cicalrização, não ponho
em du\ida, poderá effectuar-se, aproximados os bor-
dos da ferida; o que jamais tenho visto, porém, é  que
se dê  ella sem a precedência da  suppuração. Esta
eircumstancia torna o processo curativo idêntico ao
da reunião por segunda  intenção.
   Os casos, que são assim terminados pela cura,
não  se apresentão na pratica de um  modo tão sim-
ples,  como  se poderia suppôr da descripção que fiz
do processo curativo. O pús, que  se  elabora na  su-
perficie traumática, pode ser retido,  em virtude da
disposição irregular da  ferida, e  pela aproximação
de seos bordos,  não tendo  sahida prompta e fácil.
Tudo concorre para este fim,  desde a  posição do
membro  até a disposição  anatômica da superfície
traumática. 
CURATIVO  DAS FERIDAS.
283
  O pús demorado na ferida se acha fora da esphera
da vitalidade orgânica, e sua putrefação é inevitável.
Princípios irritantes e deletérios então  se formão;
logo depois do traumatismo é a phlegsina, mais tarde
será uma verdadeira sepsina. A sua presença entre-
tém eaugmenta a suppuração, estraga este intermédio
protector, que a organisação offerece nos limites da
superficie traumática, o qual antigamente se conhecia
pelo  nome de membrana pyogenica.
  A  penetração  da phlegsina  no sangue dará logar
á febre traumática, o seo contacto com o tecido cel-
lular será origem de phleugmões diffusos, e nos vasos
lymphaticos produzirá verdadeiras lymphangites. Ele-
vada ao maior coeficente de irritação,e de propriedade
tóxica, a sua  presença na torrente   circulatória  é de
effeitos mais accusados e violentos,  e se  mostrão en-
tão estas desordens profundas, que constituem a in-
fecção purulenta com os seos depósitos embolicos nos
principaes  parenchymas,  e sua terminação  quasi
constante pela morte.
   Á  vista destas considerações, de ordem exclusiva-
mente pratica, eu não devo aconselhar-vos em seme-
lhantes casos outro curativo, que não seja por segunda
intenção. É da maior vantagem clinica ter-se sempre
debaixo dos olhos a superficie da ferida, examinal-a
á cada momento,  surprehendendo  a razão local dos
phenomenos,  que muitas vezes perturbão a marcha
do curativo.
                                      37 
284
DU0DEC1MA CONFERÊNCIA
  Insisto, porém, em que não seja o coto exposto á
conicidade. Um resultado destes jamais justificará a
perícia e reputação de um operador.
  Ter tecidos  sufficientes para cobrir o osso conve-
nientemente, conservar-se durante o curativo a feri-
da exposta aos olhares do cirurgião, são duas indica-
ções que podem ser satisfeitas simultaneamente, e
que  não demandão grande habilidade  e talento do
pratico.
  Em casos semelhantes realisa-se a segunda destas
indicações, e que vos resta ainda á conhecer; por quan-
to a primeira  já vos é convenientemente conhecida.
Cortando rente com a superficie traumática o  fio de
ligadura, passa-se uma esponja embebida em uma so-
lução de álcool sobre a ferida, e a enche-se de bolas
de fios seccos  até os seos bordos. Estes serão então
aproximados mediante  tiras agglutinativas. Depois
passa-se, com uma atadura longa,  circulares com-
pressivas em roda do membro, desde a sua raiz até o
ponto da amputação, de modo á manter  um certo
gráo de solidez das  massas musculares, que, na falta
destes cuidados, se relaxão após a divisão dos tecidos.
  Este  é o methodo que eu adopto,  e que  tenho
constantemente  visto coroado dos melhores  resul-
tados.
  Já  em seo compendium de cirurgia, o  professor
Denonvilliers o aconselha, porém sem o emprego do
álcool, o qual se deve ao Dr. Batailhé, e nem o cara- 
CURATIVO DAS FERIDAS.
285
cter compressivo, que eu agora vos aconselho, e cuja
vantagem, em occasião  azada, vos tornarei saliente
diante da razão e dos factos.
  Apesar  disto, o Dr. Barbosa,  de Lisboa, entende
que este methodo curativo lhe pertence, ignorando,
talvez, que antes de suas tentativas já era elle vantajo-
samente conhecido na pratica, e empregado em al-
guns serviços em Paris,  onde o  illustrado cirurgião
de certo o teria  encontrado, como pensa o Dr. Du-
brueil.
  Em relação ao meo  modo  de proceder, ha uma
notável  differença do que pralição estes cirurgiões.
 V atadura  contentiva do professor Denonvilliers é
por mim substituída  pelas circulares  energicamente
compressivas\  As vantagens que eu procuro colher,
resumem-se na difficuldade de accesso dos líquidos
para a parte,  impedindo a grande acuidade inflam-
matoria, e negando elementos ás  suppurações.
  Quando, mais tarde, me occupar  da compressão
cirúrgica, terei occasião de estender-me, tanto quan-
to  a matéria comporta,  á respeito deste importante
assumpto, que até hoje não tem sido bem compre-
hendido pelos cirurgiões, resultando  d'ahi a ausên-
cia de applicações proveitosas.
  Depois  destas  indicações  geraes,  que dominão o
curativo das feridas,  surgem problemas outros, com
quanto de alcance mais limitado, que teem servido de 
280           DUODECIMA CONFERÊNCIA
razão ás modificações do curativo, que se conhece na
pratica.
   Cada cirurgião, julgando ter encontrado a causa
dos phenomenos que complicão o curativo das feridas,
tem apreciado diversamente as manifestações mórbi-
das, e seguindo vistas especiáes do espirito pretende,
com o methodo que adopta, evitar as condições que
presidem  ao desenvolvimento dos accidentes.
   Antes dos estudos micrographicos e anatômicos,
que teem sido uma conquista  dos tempos modernos,
o  tratamento era inteiramente empírico.
   Era  assim que Roux e Boyer usavão por todo o
curativo de uma prancheta de fios untada de ceroto.
   Dupuytren modificou o mecanismo da applicação
no intuito de facilitar o esgoto do pús. Elle empregou
e  conseguio generalisar, por effeito de  sua  authori-
dade scientifica, sem exemplo e sem rival, a com-
pressa fenestrada untada  de ceroto, e por cima col-
locava um largo  e espesso chumaço de fios.
   Esta pratica foi muito applaudida até a epocha, em
que na Inglaterra  se levantou o primeiro movimento
reformador. A água fria foi então muito aconselhada,
e  graças á curas brilhantes, e reputadas impossíveis
pelos outros meios therapeuticos, generalisou-se de
um  modo rápido na pratica cirúrgica. Citão-se neste
sentido, como exemplos, os  resultados obtidos no
tratamento  das fracturas  complicadas, e as feridas
por armas de fogo, então  tão mal  conhecidos. 
CURATIVO DAS FERIDAS.
287
  D'ahi nascerão diversos processos curativos, entre
os quaes se nota a immersão, a embebição, a  faxa e
principalmente  a irrigação continua,  para as quaes
temos  os  apparelhos  de Bonnet,  de Mathieu e de
Robert e Collin.
  A immersão, meio  permanente  de ter  a ferida
mergulhada n'agua, tem sido empregada nestes úl-
timos tempos  por Langenbeck. O liquido é renovado
nos apparelhos duas,  três ou mais vezes por dia,
segundo a abundância  da suppuração e a sua natu-
reza. Ella é em Berlim empregada como o primeiro
tratamento, e quasi sempre o doente attínge a cura,
continuando  a parte  immersa  n'agua, como o  fora
na occasião mesma do traumatismo.
  A embebição, que não pode ser feita senão por ap-
positos de duração mais ou menos prolongada, é sus-
ceptível de favorecer  as variações  de temperatura
da parte, o que é muitas vezes nocivo para o doente.
Emprega-se este  meio  collocando  sobre  a ferida
uma compressa de tarlatana, e sobre esta uma outra
commum  embebida d'agua, que se denomina absor-
vente, e envolve-se tudo com um pedaço de amadou,
ou outra substancia que guarde em si os líquidos,
a qual toma o nome de humedecente,  envolvendo  a
final o  membro em um tecido isolante, que impeça a
evaporação.
  Este  gênero  de  curativo tem sido tentado  por
muitos práticos, e entre elles pelo Dr. Ciraldes, que o 
288
DIODECIMA CONFERÊNCIA
empregou na Pitié com resultados, que julga recom-
mendaveis.
  A irrigação contínua, empregada  com certa con-
fiança  em quasi todos os serviços de  cirurgia, em
uma epocha  que não vae longe, tem sido um pouco
esquecida nestes últimos tempos. Na  Allemanha, no
emtanto, nas mãos de Billroth e Roser,  apontão-se'
resultados realmente admiráveis. Entre nós o profes-
sor Alves muitas vezes teve occasião de empregar sem
vantagens bem  averiguadas, sendo que nas tentati-
vas que tenho feito jamais  me foi dado observar as
pretendidas e apregoadas maravilhas.
  Em relação ás diversas applicações d'agua fria, quer
cirúrgicas, quer simplesmente médicas, eu cuido que o
clima deve ser tido na maior conta, e bem assim a in-
variabilidade  da temperatura  d'agua, que diversifica-
sobremodo d'aquella que muitas vezes convém ser em-
pregada,  e que é pelos práticos recommendada. Assim
pouco podemos e devemos esperar destas applicações
em  nosso paiz.
  A simplicidade e superioridade destes meios sobre o<
tratamento antigo, mudou completamente a face da ci-
rurgia em relação á este ponto de tamanho alcance pra-
tico.
  Procurando alguma cousa que substituísse o ceroto
e a  água, de effeitos incertos, o Dr. Batailhé chegou á
applicação do álcool, como um agente capaz de preve-
nir  os accidentes, que podem sobrevir á marcha do eu- 
CURATIVO DAS FERIDAS.
289
rativo.  Uma verdadeira revolução operou-se então na
cirurgia,  e o campo da observação  alargou-se. O ál-
cool era realmente o meio desejado, e a observação já
muito devia fazer esperar deste precioso agente. Bas-
tava  lembrar-se que  o pús  em  contacto com  esta
substancia  é profundamente  modificado em sua mor-
phologia, e até  em sua natureza. O facto é evidente, si
se examina uma gotta de pús ao microscópio, antes e
depois da addição de uma outra gotta de álcool. Por
effeito  deste agente, os glóbulos de pús se dissocião,
a membrana cellular se distende até romper, e dentro
em poucos  minutos tudo se transforma em finas  gra-
nulações.
   O estudo clinico, porém, veio plenamente confirmar
o  quanto nos fazia prever o microscópio. As estatís-
ticas melhorarão sensivelmente, e hoje o seo emprego
é  tão generalisado, que  em toda a França raro é o
pratico que não emprega  o álcool.
   A verdade dos efíeitos desta medicação é instinctiva
no animo do povo,  que para qualquer ferimento  pro-
cura Ímmediatamente  a tintura de arnica, como o re-
médio  próprio para neutralizar os accidentes.
   E qual é a parte activa e preciosa desta preparação,
senão o álcool?
   Em  relação  ás  amputações, depois de terminadas
ellas, e quando o sangue  tem deixado de correr, pas-
sa-se sobre a ferida uma esponja embebida de álcool?
com a  qual se banha toda a superficie traumática. 
290
DU0DEC1MA CONFERÊNCIA
   Nesta occasião corre um pouco de sangue, o que fa-
 cilmente se explica pela acção excitante diffusiva da
 substancia.  Depois vem a exsudação sero-sanguino-
 lenta, mais tarde sero-purulenta, e a final francamente
 de pús.
   Esta praxe não  pode ser por si só um methodo de
 curativo; porque este é um complexo de meios, com-
 binados para satisfazer á indicações múltiplas. É uma
 applicação de muita ultilidade, principalmente quan-
 do se nutre receios de uma constituição medica, e
 dos accidentes  que ella possa produzir sobre as feri-
 das, especialmente no serviço dos hospitaes.
   Com a base alcoólica são muitas as preparações em-
 pregadas. Entre ellas ha a tintura de arnica, de que
 o Dr. Maisonneuve faz um uso extenso, o álcool cam-
 phorado, aconselhado  pelo  Dr. Barbosa, etc.  Este
 ultimo meio lembra de alguma sorte a pratica dos an-
 tigos, e funda-se  em um principio que indubitavel-
 mente dominou o velho de  Cós, quando empregava
 o ferro candente e o óleo fervendo, na cura das feridas
 que fazião receiar accidentes. Com a  applicação do
álcool camphorado, todos os dias produz-se igualmen-
te uma verdadeira queimadura, e, segundo a doctrina
de  Pasteur, coagula-se  também a  albumina, que
impede a fermentação traumática. Para aquelles que
pertencem  á eschola puramente clinica,  em  qual-
quer dos dous casos, óleo fervendo de Hyppocrates, e
álcool camphorado,  forma-se sobre  a  superfície da 
vnm.vnvo daí», feridas.
291
ferida uma camada de tecidos mais ou monos 'Ve«r
ganisados; mas,  em  todo caso, ttín.io oLhíera!
boccas absorventes,  e tornando-se a ferida impene-
trável á acção do ar e dos líquidos, que podem trazer
princípios nocivos ao organismo.
  Isto demonstra, senhores, que á força de muitas
pesquizas e investigações, quando chegamos á encon-
trar uma verdade, não  fazemos mais do que muitas
vezes arremedarmos praticas, que por velhas teem sido
já por nós mesmos condemnadas.
  Ha outras applicações  curativas,  que preenchem
vistas pathologicas especiáes.
  Partindo da acção nociva, que pode têr o ar atmos-
pherico em contacto com a ferida, tem-se procurado
evital-o  á todo o transe. É sobre este principio que
baseião-se  as operações subcutaneas, que ordinaria-
mente não são acompanhadas de suppuração, e curão-
se por adhesão. Nos grandes traumatismos o Dr. Jules
Guerin pretende attingir  esses resultados, mediante o
seo apparelho de occlusão pneumatica.
  Para chegar ao mesmo fim o professor Laugier co-
bre a ferida com um pedaço de pellica,  e passa  por
cima uma  solução  espessa de gomma arábica,  que,
deseccando,dá um gráo notável de consistênciaá peça
do curativo. Este processo, já tão conhecido e verifi-
cado na pratica, tem sido recommendado  até contra
as queimaduras,  sem vantagens dignas de menção. O
professor Verneuil o tem aperfeiçoado,  empregando 
292
DU0DEC1MA CONFERÊNCIA
 o collodio elástico em  logar da  solução de  gomma
 arábica.  Eu  vi o illustrado  pratico  empregar este
 meio curativo, com  algumas  vantagens,  nos casos
 em que se tratava de pequeno traumatismo.
   A occlusão por meio de tiras agglutinativas, esten-
 didas umas sobre as outras, até formar uma verdadeira
 couraça sobre a superficie da ferida,  de modo á im-
 pedir o contacto do ar,  durante o processo curativo,
 é o methodo do Dr. Chassaignac. Eu já o tenho en-
 saiado em muitas occasiões, em pequenas feridas re-
 centes, e  só me tenho á louvar do seo emprego. Em
 relação as vastas superfícies traumáticas é um cura-
 tivo, além de impotente, perigoso; por quanto  rouba-
 nos da vista a ferida por um  certo numero de dias,
 quando a principal vantagem do curativo, como já vos
 disse, consiste em poder-se vêr, em qualquer  occasião,
 toda a extensão do traumatismo.
  D'entre estes diversos modos de curar as feridas,
 que teem  sua razão de ser na protecção, que á ellas
 se dá contra a acção do ar atmospherico, é  digna da
 maior  attenção a  occlusão pneumatica  do  Dr.  J.
 Guerin. D'ella teve origem uma outra espécie  de cu-
 rativo, que, com quanto á primeira vista pareça idên-
 tico, diversifica comtudo  em  relação aos  fins que
 procura realisar. Foi de uma verdadeira imitação das
 peças empregadas para  a occlusão pneumatica, que
nasceo o curativo por aspiração  continua do  Dr. Mai-
 souneuve. Tanto em um como  em outro o cirurgião 
               CURATIVO DAS FERIDAS.            293

 serve-se de um manguito de caoutchouc, que envolve
 o coto e parte do  membro  amputado,  communi-
 cando-se, por  um tubo, com um frasco, de cuja rolha
 tem origem um outro tubo munido de uma torneira. O
 cirurgião do Hotel-Dieu amassa entre as mãos um gran-
 de chumaço de fios,  que embebe de tintura de arnica,
 e atira sobre  a superficie sangrenta. Por cima do
 coto passa o manguito de caoutchouc, e por meio de
 uma bomba de aspiração -na extremidade do tubo,
 que sae do  frasco, produz  o  vazio dentro do mes-
 mo. Em virtude disto, os líquidos que se achão na
 superficie traumática são attrahidos ao frasco. A tin-
 tura de arnica é a  primeira que chega ao reservató-
 rio; a aspiração não se interrompendo, por effeito do
 vazio, todos os líquidos derramados na ferida são le-
 vados igualmente.
   Assim,  entre os dous práticos, que disputão para
 si a descoberta, somente ha divergência na maneira
 de comprehender o phenomeno; porque o apparelho
 é idêntico.
   Entretanto,  senhores,  um  outro  modo de  ex-
 plicar a acção curativa parece mais judicioso, dian-
 te dos factos  de  cura realmente admiráveis,  que
 tive  occasião  de assistir  no  serviço do Dr.  Mai-
sonneuve. Ao  meo ver, estas notáveis vantagens no
sentido de simplificar o curativo, e diminuir conside-
ravelmente a suppuração, dependem  da compressão
enérgica e efficaz,.  porém ao mesmo tempo elástica, 
294
DUODECIMA CONFEHENCíA
 que o manguito de caoutchouc exerce no coto, impe-
 dindo o affluxo de sangue para a parte, e conseguinte-
 mente os phenomenos congestivos e inflammatorios.
   Explicada desta forma a acção curativa, que mais
 tarde vereis achar apoio em casos clínicos numerosos
 e variados, tão complicado e custoso apparelho será
 perfeitamente  substituído por  um  rolo de atadura,
 que comprima o membro sufficientemente, de modo
 a moderar por simples circulares a tensão arterial, e
 impedir os phenomenos congestivos e inflammatorios
 para a superficie da ferida, d'onde tira a sua origem a
 suppuração, e os mais temidos accidentes.com que se
 lucta na pratica.
  Para  imitar-se a  influencia  favorável do clima
 quente, no sentido de apressar a cícatrização, tem-se
utilisado o calor no curativo das feridas, actuando de
uma maneira constante. Para este fim dispõe-se um
apparelho que envolve completamente a parte, den-
tro  do qual se  desenvolve uma temperatura elevada.
Este modo de  curativo não encontrou imitadores na
Europa, e entre nós não tem razão de ser; por quanto,
como já vos disse, não conheço clima em que as ope-
rações sejão mais bem succedidas, dispensando com-
pletamente a regularidade da temperatura, de  que fe-
lizmente gozão os nossos operados.
  Nestes últimos tempos, principalmente depois que
ficou bem conhecida  a susceptíbilidade da organisa-
ção, cm intoxicar-se pelos líquidos pútridos que exis- 
cirviivo »as ferio vs.
29f»
tem em sua superficie, o tratamento pelos desinfectau-
tes tem sido de um emprego geral. E assim que hoje
não podemos  dispensar o auxilio  destes  meios em
todos os casos, que parecem complicar-se de acciden-
tes  sérios, em virtude de suppurações abundantes.
Felizmente estes casos são muito raros; porque ra-
rissimas são também as vezes, em que se apresenta,
entre nós, a infecção purulenta.
  Entre os desinfectantes se notão  em primeiro lo-
gar o ácido phenico, thyrnico, o coaltar, o chlorureto
de  cal,  o perchlorureto de ferro, os  hyposulfitos, a
creosota,  o iodo, o permanganato de potassa, o chlo-
rureto de  zinco, a glycerina, etc.
  A acção  destes agentes do  tratamento cirúrgico
não tem  sido bem explicada até  o presente, de modo
á satisfazer todas  as duvidas do espirito.  A doctrina
que tem reinado na sciencia, e que somente, até certo
ponto, pode  dar conta dos factos é a  de Pasteur. Para
este observador, na superficie  das  feridas passa-se
uma fermentação, da natureza da fermentação buty-
rica, alcoólica ou ammoniacal. Como tal tornão-se in-
dispensáveis dous  elementos: l.o—uma matéria fer-
mentescivel. 2.o—uma substancia que vem de fora,
monadas, vibriões, miasmas, o  que  quer que seja,
que se nutre ás dependências  de princípios albumi-
noides,  e de saes ammoniacaes.
  Toda  a vez que coincidem  os dous elementos, a 
29G
DUODECMA CONFERÊNCIA
putrefacção tem logar, e os accidentes são suscepti-
veis de se manifestar na ferida.
  Assim teremos desinfectantes,que obrão cedendo di-
recta ou indirectamenle ás matérias orgânicas o oxyge-
neo, alguns que  são capazes de coagular a albumina,
outros que roubão toda a água ás matérias albuminoi-
des, o resto finalmente que neutraliza vantajosamente
a fermentação pútrida, actuando de um modo espe-
cial, que não tem sido ainda bem comprehendido.
  Mas de qualquer sorte, por meio desta theoria, não
se adianta um passo, ao menos, além dos phenomenos
propriamente  chimicos. Carece de demonstração o
mais importante do facto anatomo-morbido, que é a
maneira por que deve  ser comprehendida a febre
traumática simples, ou grave, a fim de ficar bem dis-
criminada a infecção purulenta.
   Estas  conquistas acabão de  ser  realisadas pelo
professor Verneuil, o qual, em um trabalho que de-
monstra a observação  mais atilada  e  perseverante,
estabelece de  um modo  preciso a unidade  causai
destas complicações.
   Assim a superficie traumática representa dous pa-
peis diametralmente oppostos. Ella se acha ao mesmo
tempo na offensiva e deffensiva, em  relação ao orga-
nismo. Em certas  condições é capaz de elaborar a
substancia tóxica, que pode envenenar a organisação;
e contra a sua penetração  atravéz dos tecidos levanta
barreiras,  muitas vezes insuperáveis, nas  prolifera- 
CURATIVO DAS FERIDAS.
297
ções rápidas e abundantes, que se condensão e impe-
dem o transito ao principio nocivo,  que convém ser
repellido para fora da economia.
  É na justa apreciação destas circumstancias diver-
sas em sua natureza e em seo modo de actuar, que o
pratico encontrará o fio,  que o deve conduzir ás in-
dicações, dignas de ser attendidas no curativo.
   Entre nós, pouco ha á receiar de accidentesno trata-
mento das feridas, depoisdas grandes operações.Tenho
visto empregar-se, neste hospital mesmo, toda a sorte
de curativos, e a cura  é o resultado sempre certo.
   Como demonstração do que vos afíirmo, appella-
rei para a estatística do  serviço de clinica da Facul-
dade, onde varias operações importantes teem  sido
feitas este anno, e nenhum  resultado fatal temos á
registrar até o presente. Entretanto, trata-se de um
hospital, em que faltão todas as condições indispen-
 sáveis para  um estabelecimento deste gênero,  collo-
 cado no meio  dos  quarteirões mais  populosos da ci-
 dade, em uma casa de commodos  acanhados  e mal
 ventilada,  onde  nem  as enfermarias são  forradas,
 acontecendo por vezes que, nas chuvas torrenciaes, os
doentes sejão  molhados  em seos próprios leitos.
   Para neutralizar tamanhas desvantagens, que pas-
 são desapercebidas aos homens prepostos á semelhan-
 tes instituições, temos a amenidade de um clima me-
 dicador, que representa  o papel do mais salutar bal-
 samo para  as feridas dos pobres operados. 
MIO-SARGOMA  DO  OLHO.
               MCIMA TERCEIRA COM HRKACIA.

81ÍWUUO—Difficuldade do diagnostico clinieo—O funyus não passa de uma
  simples apparencia phenomenal—Carateres elinicos do tomor—Ausência
  dos signaes de carcinoma —Fatuoycnia da producção mórbida— Contra*
  prova do exame mieroseopieo- Unucleação coino a primeira indicação—A
  irido-cyclite maligna è uma conseqüência quasi inevitável da expectação—
  Observação de um caso de ophtalmia sympathiea — Manual operatorio da
  emicleação do  ellio.

   Meos senhores:
   Muito resta ainda a fazer-se, na sciencia, em rela-
ção ao  estudo dos tumores. Não obstante tentativas
assíduas dos homens mais  competentes,  e os  traba-
lhos tão importantes do professor Virchow,  não tem
sido possível conciliar-se os caracteres e proprieda-
des clinicas  das diversas producções  mórbidas com
os resultados das investigações micrographicas.
   Segue-se  d'ahi a  extrema  difficuldade, com que
na pratica se consegue discriminar as  espécies mór-
bidas diversas, estabelecendo-lhes  o diagnostico dif-
ferencial. É  assim que á propósito de um caso clinico,
o mais  simples em apparencia, as opiniões varião de
tal sorte a não conseguir-se duas,  que dimanem das
mesmas vistas, e se firmem no  mesmo  diagnostico.
   A pequena  doente, que temos diante dos olhos, é 
              MIO-SARCOMA DO OLHO,           299

uma perfeita demonstração destas  difficuldades cli-
nicas, e da diversidade de opiniões sobre a natureza
da moléstia.
  O tumor que pende-lhe do olho esquerdo, enco-
brindo este órgão, e quasi completamente as palpe-
bras, tem sido por mais  de um collega considerado
um cancro, com quanto não offereça o mais  leve ca-
racter desta terrível enfermidade.
  Para um certo numero de cirurgiões, que  não são
familiares  com os  estudos  anatomo-pathologicos,
todo tumor que causa dores, e cujo diagnostico tor-
na-se  difficil de ser attingido, é desde logo denomi-
 nado canceroso; do mesmo modo que, na clinica me-
 dica, toda affecção febril, que esconde á observação a
 lesão de que tira origem, é ímmediatamente capitu-
 lada de febre typhica.
   Estes erros de diagnostico derivão-se do limitado
 curso que teem tido,  entre nós, os trabalhos micro-
 graphicos modernos.  O predomínio das idéas antigas
 estreita  o  circulo  de difficuldades, em que se acha
 collocado o pratico, que julga ter  feito  quanto  deve,
 cortando o que lhe parece maligno, e poupando os
 tecidos innoxios.
   Toda vez que se apresenta um tumor que amolleee,
 ulcera, deitando de si um liquido ichoroso, e que a
 ulcera offerece um aspecto repugnante, com o fundo
 sujo e os bordos revirados, julga-se ordinariamente
 tratar-se de uma producção cancerosa. 
300        DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA
  A contraprova deste juizo é a resistência, que offe-
rece o padecimento á toda sorte de cáusticos poten-
ciaes, que tanto e tão freqüentemente são emprega-
dos na pratica dos charlatães.
  Quanto á  esta  menina, cuja enfermidade temos
dia a dia observado, desde que entrou para este hos-
pital, eu insisto ainda no juizo que primeiro emitti,
assegurando-vos que o tumor não é de natureza can-
cerosa,  apesar de seo aspecto especial, da marcha
rápida que a moléstia tem adquirido e de suas ten-
dências hyperplasicas.
  Uma das principaes  circumstancias,  que tendes
ouvido apontar-se, no intuito de confirmar o diagnos-
tico de cancro, consiste no aspecto fungoso do tumor.
  Antigamente, é certo,  julgava-se que todo fungus
revelava a natureza cancerosa. O diagnostico de fun-
gus  medullar satisfazia  perfeitamente a ignorância,
que dominava a sciencia, a respeito da pathologia dos
tnmores.
  Actualmente será um diagnostico, que demonstra
o mais deplorável atrazo  no estudo clinico.
  A palavra  fungus apenas significa a  semelhança,
que certas producções mórbidas apresentão com o
modo  de  vegetação  do  cogumello, e não exprime
mais do que a palavra polypo,  a qual designa sim-
plesmente um tumor que pende de um  pediculo.
  Onde, porém, se acha  neste modo de ver tão gros-
seiro a noção preciosa da natureza do producto mor- 
              M10-SARC0MA DO OLHO.           301

bido? De que tecidos tira, por ventura, elle sua ori-
gem, e qual a disposição especial de sua structura ?
  São estas as questões de maior alcance pratico,  e
que sempre dominarão a pathologia de semelhantes
affecções.
  A respeito dos polypos não sabeis, entretanto, que
entrão em sua  composição tecidos tão differentes,
taes  como o mucoso, o fibroso, o embryoplastico,
constituindo os myxomas, os fibromas, e as numero-
sas variedades de sarcomas ?
  Esta denominação, pois, apenas demonstrará a ap-
parencia phenomenal  da producção mórbida, e nada
mais exprime do que uma eircumstancia, inteiramente
estranha á Índole mesma da individualidade patho-
logica, que deve derivar-se especialmente da structu-
ra e composição anatômica do tumor*
   Si  grande numero de vezes verdadeiros cancros
 affectão esta forma, não é raro encontrar-se outras
producções mórbidas, que apresentem-na; e nem por
 isso a cura deixará de ser uma realidade.
   Longe de nos guiarmos por estes caracteres tão in-
 certos, que hoje não podem mais gozar de sua antiga
 importância, devemos acompanhar e auxiliar as ten-
 tativas  da cirurgia moderna, no afan  de classificar
 anatomicamente as neoplasias; pois que parece que
 as suas propriedades destruidoras dos tecidos, e no-
 civas para  a economia, dependem  da presença de
 certos elementos,  cuja actividade insólita encaminha 
302         DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA

a cellula para uma evolução precoce, e o seo com-
pleto e rápido aniquilamento, n'uma aberração func-
cional incompatível com a vida dos tecidos.
  Como se poderá explicar o reviramento dos bordos
da ulcera,  este caracter que se tem querido consi-
derar a  pedra de toque no diagnostico do cancro?
  O phenomeno presuppõe a existência, no tumor, de
um stroma laminar,  e  de cellulas em  certa abun-
dância. A tendência hyperplasica é apenas partilhada
por estes  últimos  elementos,  que multiplicão-se e
augmentão de volume, repellindo para os lados o te-
cido fibroso. A cellula se aniquilando, em virtude de
seo desenvolvimento exaggerado, o centro da ulcera-
ção a pouco e pouco se vae aprofundando, e a peri-
pheria,  que consiste  em  tecidos mais resistentes,
procura fugir á força de pressão centrifuga do tumor,
estendendo-se em superficie.
  O resultado do phenomeno será o reviramento dos
bordos da ulcera para fora.
  Assim o aspecto fungoso é a conseqüência de duas
condições,  que podem concorrer em mais de uma es-
 pécie de  tumor: a existência de cellulas, em certa
abundância, na trama da producção mórbida, e a
violência e actividade das formações hypergeneticas.
  Estas condições se realisão freqüentemente nos
tumores cancerosos;  porém  são  do  mesmo modo
observadas  nos sarcomas, em todas as suas nume- 
MIO-SARCOMA DO OLHO.
303
rosas variedades e misturas com outros tecidos mór-
bidos.
  Quanto á  marcha  rápida da moléstia, não é ella
também um caracter sufficiente para firmar, á cabe-
ceira  do doente, o diagnostico do carcinoma.  Esta
propriedade funccional do tumor  nenhuma impor-
tância pôde merecer na pratica; porque é o apanágio
de todos os tumores, que se compõem em sua maior
parte de elementos  cellulares,  contendo um sueco.
Este propaga aos elementos mórbidos,  que o avizi-
nhão, as tendências que constituem a Índole  parti-
cular e característica da producção mórbida.
  Cozão ainda  destas prerogativas anatômicas,  e
bem assim de semelhante caracter clinico, a immen-
sa família dos sarcomas, que as vezes são, quasi ex-
clusivamente, compostos de cellulas, encerrando em
sua trama um sueco, que é notavelmente abundante
vinte quatro horas  depois da extracção do tumor.
  Resulta do que deixo dito que hoje,  no estudo dos
tumores, não nos podemos guiar por  nenhuma das
escholas exclusivistas. Si não  sanecionamos as pre-
tenções  exaggeradas dos micrographos, muito menos
poderemos  sugeitar-nos ao domínio grosseiro da ap-
preciação  das manifestações  symptomaticas,  reco-
nhecendo a infallibilidade clinica.
  O feliz consórcio  dos caracteres anatômicos e func-
cionáes  da affecção é somente o  que deverá  servir
de  base para  uma classificação   verdadeiramente 
304
DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA
scientifica das neoplasias, e bem assim os recursos
preciosos, mediante  os quaes se poderá attingir o
diagnostico dos tumores.
  Fazendo  a conveniente applicação destas noções
clinicas á nossa doente, importa-nos precisar a espé-
cie mórbida, a que pertence o tumor que ella apre-
senta.
  Esta menina apenas conta de doze a treze annos
de idade; é moradora nos subúrbios da cidade, e não
refere a precedência  de enfermidade igual  em sua
família, sendo ainda vivos seos pães, já em uma idade
avançada.
  Ha um anno, pouco mais ou menos, ella começou
a sentir dores no olho esquerdo, que desde logo  a-
nuviou-se e augmentou de volume, não tardando á
sobresahir por entre as palpebras.
  A producção mórbida, que proeede exclusivamente
do globo ocuiar, tem  uma base de implantação, que
não excede o território  corneano. O resto do globo
do olho acha-se externamente em estado de completa
integridade.
  O  tumor,  de uma côr avermelhada e de uma su-
perficie mais ou menos lisa, tem augmentado dia a
dia de volume, sempre acompanhado de dores. De-
pois  que attingio certo desenvolvimento, a sua su-
perfície exulcerou-se, e os bordos desta ulcera nota-
velmente espessos se achão revirados para fora, en-
cobrindo completamente as palpebras, que á primeira 
MIO-SARCOMA DO OLHO.
305
vista parecem comprehendidas na producção mór-
bida.
  Examinando cuidadosamente, reconhecereis  com
facilidade os caracteres clínicos, que acabo de mencio-
nar-vos.
  Afastando com os  dedos o tumor para todos os
lados, encontrareis os véos palpebráes inteiramente
indemnes, apesar de sua notável proximidade do foco
do mal, e do contacto permanente dos líquidos, que
tirão sua  origem  do tumor.
  Com algum cuidado mais, e vencendo a resistência
que a doente oppõe ao exame, em virtude das dores
que este  desperta, podereis  ver  ainda a superficie
da sclerotica,  que nenhuma alteração apresenta em
sua structura. Esta apenas offerece  os caracteres, que
lhe costumão  communicar as choroidites chronicas,
isto é, a turgencia e tortuosidade dos vasos, que se
destacão em relevo sobre um fundo amarello sujo.
  Quanto ao volume, actualmente tão notável, pare-
ce que a producção  mórbida  já tem esgotado toda
seiva indispensável para  o seo desenvolvimento, e
que já é tempo de limital-o, tornando-se estacionario,
ou retrogradando. Ella apresenta o volume e a forma
de uma  pêra de tamanho regular, tem livre a sua
maior extremidade, servindo a outra, menos volu-
mosa, de  base de implantação sobre o globo ocuiar.
  O estado geral da doente resente-se algum tanto
das perdas, que se fazem pelo tumor, e  as dores de- 
306         DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA

vem ter também contribuído  notavelmente  para o
emmagrecimento que ella já apresenta.
  Apesar de tudo, porém, o  appetite conserva-se,
as funcções digestivas se effectuão regularmente, a
côr da  pelle nenhuma modificação tem experimen-
tado.
  Não ha o mais leve indicio, que nos induza a  es-
confiar de uma cachexia.
  Antes de tudo,  esta doente está em uma epocha
da vida,  em que as affecções cancerosas  são em ex-
tremo raras, pois que estas são o apanágio dos indi-
víduos  que attingem uma idade avançada, na qual
os tecidos tendem a degenerar por um impulso de
actividade própria, o que fazia dizer a Peyrilhe que,
si a humanidade chegasse a uma extrema velhice,
todos acabarião por morrer de cancro.
  Na infância são mais freqüentes os tumores forma-
dos de tecido embryonario, e é por isso que desde os
trabalhos de Müller deixou-se de chamar cancro me-
dullaraos tumores intra-oculares, que se apresentão
nas crianças, os quaes, segundo o professor Virchow,
são modernamente considerados  glio-sarcomas. Este
sábio faz depender a producção mórbida de uma altera-
ção  do  tecido connectivo da retina (nevroglia), com
desenvolvimento  ulterior  de cellulas embryonarias.
  O  tumor desenvolve-se para o interior do globo
ocuiar,  comprimindo os órgãos inclusos, os quaes re-
çuão, adelgação-se e a final se atrophião; e quando 
MÍO-SARCOMA DO OLHO.
307
chega á câmara anterior fende a cornea, fazendo sua
apresentação fora do olho. Nesta marcha poderá al-
gumas  vezes a sclerotica ceder, e ficar comprehen-
dida também na producção mórbida;  porém o que se
ve mais freqüentemente é a sua conservação, indemne
do mal, denunciando apenas as alterações congesti-
vas da  choroide,
  A eircumstancia hereditária, que no  carcinoma
tem  um tão grande valor,  é ainda negativa nesta
doente.
  Não  existem também  as  dores  lancinantes,  tão
violentas que tornão os doentes insomnes, roubão-
lheso somno e compromettem tão profundamente o
seo estado geral.
  Esta menina sente dores, é certo, porém somente
na occasião  em  que, para examinar-se o estado do
globo ocuiar, arreda-se o tumor de sua posição ordi-
nária por movimentos de lateralisação. Fora  destas
circumstancias  a  doente não  aceusa incommodo
algum.
  Entre  as  propriedades do carcinoma sobresáe
uma, que é inherente a sua natureza mesma, e indica
o gênio da perversão nutritiva da cellula orgânica, é
a tendência á apropriar-se  dos tecidos circumvizi-
nhos, infiltrando-se nelles pelo seo sueco, tanto em
extensão com em espessura,  e reflectindo  o seo cara-
cter especifico, e sua intensidade destruidora, nos gan-
gliões lymphaticos da vizinhança. Nada de semelhante 
308         DÉCIMA TERCEI11A CONFERÊNCIA
 Be encontra no caso que temos diante dos olhos, que,
 não obstante todos estes signaes negativos, já foi ca-
 pitulado de cancro do olho.
   Os melhores e  mais seguros caracteres devião ser
 esperados do exame microscópico, para o qual desde
 logo appellei.
   Tendo razões para  suppôr que se tratava de um
 tumor constituído pela  hyperplasia  do tecido em-
 bryonario, o qual preexistia na economia, por não se
 haver tornado ainda tecido adulto, ou simplesmente
 por heteroehronia, ao microscópio cabia  comprovar a
 certeza de  meo juizo clinico.
   Nesta doente apresentava-se demais alguma cousa
 de curioso e de difficil explicação, caso se tratasse
 de uma verdadeira producção cancerosa.
   O invólucro do  tumor, de  uma côr avermelhada,
 e interrompido  apenas na superfície correspondente
 á ulcera, era dotado  de uma certa contractilidade,
 offerecendo movimentos vermieulares,  quelembra-
 vão a contracção de fibras lisas. Este caracter clinico,
Combinado com o  facto importante de não haver sido
este involuero compromettido pelo phenomeno ulce*
 rativo, impunha ao espirito do observador a existên-
 cia de tecido muscular no tumor, devendo  ser este
 considerado um mio-sarcoma.
   Então fácil seria comprehender o modo, por que se
 formou e cresceo a producção mórbida.
í  A affecção teve  sua origem da nevroglia da retina, 
               MIO-SARCOMA DO OLHO,           309

 que não sendo ainda tecido definitivo, prestou-se fa-
 cilmente a transformação embryonaria, e d'ahi tirou o
 tumor o  caracter que  devia  conservar  nas phases
 ulteriores de sua evolução. O tecido  mórbido exube-
 rante no interior do globo  ocuiar, e  caminhando dia
 a dia na direcção do hemispherio anterior do olho
 até a cornea,  onde devia  fazer a sua irrupção, foi
 acompanhado em suas tendências hyperplasicas pelo
 músculo ciliar.  Este, tendo a forma de um perfei-
 to annel, só  podia  circumscrever a  producção  sar-
 comatosa em sua peripheria;  representou para com
 ella o papel  de  um  verdadeiro  invólucro, acom-
 panhando debaixo  da  forma de simples  bainha,
 a qual, por tanto, não se poderia estender ás extremi-
 dades anterior e posterior do tumor. Franqueada a
 passagem á massa mórbida atravéz da cornea, e  ad-
 quirindo ella certas proporções pelo  facto de sua ri-
 queza cellular, a ulceração se devia manifestar em
 sua  extremidade livre,  e estender-se em superficie
 até onde encontrasse elementos cellulares. Porém ao
 ehegaraté o invólucro muscular, não se prestando este
 pela natureza de seos elementos ao phenomeno ulce-
 rativo, a  perda de substancia limitou-se, circum-
 screvendo-se á porção sarcomatosaj
  O rebordo muscular, sem laços que o prendessem
 pelo lado central da producção  mórbida, obedeceo á
 acção de sua própria contractilidade, e d'ahi resultou*
o reviramento dos bordos da ulcera para fora, á seme- 
31Õ         DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA

lhança do  que se passa  nos carcinomas.  Nestes o
phenomeno é devido ao tecido alveolar, que, sendo
de structura fibrosa, não se presta do  mesmo modo
á acção ulcerativa.
  Este modo de comprebender a origem e  evolução
do tecido mórbido, sua marcha e tendências, que dão
á producção mórbida o caracter de um tumor orga-
noide, foi perfeitamente confirmada pelo exame  ana-
tômico e microscópico.
  Mediante a  observação anatômica,  descobre-se
neste tumor duas partes  distinetas; a  primeira  ex-
terna, servindo-lhe  de involtorio, é corada, pouco
espessa e  de aspecto  homogêneo, e se interrompe
nas proximidades da  ulcera;  a  segunda, que forma
o núcleo da neoplasia,  e por tanto o seo tecido  prin-
cipal, é molle e fácil de  reduzir-se á detritus,  des-
prende de  si um liquido que tem um cheiro especial.
Não ha abundância de vasos,  do que se deprehende
a ausência de accidentes hemorrbagicos.
  Ao microscópio o involtorio do tumor demonstra
a existência de fibras-celiulas, sendo o núcleo cons-
tituído, quasi exclusivamente, de cellulas embryona-
rias  e substancia intercellular rara, disposta em lâ-
minas.
  Não se  encontra  as cellulas gigantescas, que são
tão freqüentes nos carcinomas, não ha a trama alveo-
lar,  que anatomicamente  caracterisa  estas produc-
ções, nem  esta diversidade de aspecto  dos  elementos 
MIO-SAUCOMA DO OLHO.
311
cellulares  em relação á sua forma, configuração  e
constituição, reputada  até certo tempo como cara-
cter infallivel do cancro.
  O  diagnostico  de  affecções semelhantes, releva
confessar, nem sempre  é fácil. Na pratica o cirurgião
deve dispor  de conhecimentos completos de hysto-
logia mórbida, e de um certo habito de estudar at-
tenta e euidadosamente as moléstias, que se apresen-
sentão como verdadeiras  neoplasias. Algumas vezes
permanecemos   na ignorância  por  longo  tempo,
acompanhando a marcha da enfermidade, á ver qual
a sua tendência, á respeito dos tecidos circumvizinhos
e  da  própria  economia,  e até  as conseqüências da
operação para julgarmos a sua Índole particular.
   É nestas  circumstancias que o exame microscó-
pico interpõe o seo verdictum, e nos vem desvendar
particulares  anatômicas, que orientão o pratico com
tanta luz, que elle se apodera desde logo da natureza
da moléstia.
   Entre os tumores sarcomatosos, nem todos teem o
caracter benigno. Alguns ha que podem compromet-
ter a economia, repullulando sobre  a cicatriz depois
da operação, ou em suas  vizinhanças,  nos gangliões
lymphaticos,  e a final generalisando-se por meio de
neoplasias idênticas,  formadas nos órgãos parenchy-
matosos.
   Quanto ao  tumor desta menina, não  vacillo em
assegurar-vos que, sendo extirpado completamente, 
312         DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA
elle não se reproduzirá, seguindo-se  muito de perto
a cura.
  O que, mais do que tudo, me robustece esta con-
vicção é o estado de integridade das palpebras, que
estão indemnes do mal, e da sclerotica que demons-
tra tão satisfatoriamente, que a moléstia se acha en-
carcerada em seo interior, e não  tem  podido apro-
priar-se de seo tecido.
  E assim deve-se ter como certo que o nervo óptico,
por seo lado, esteja igualmente em estado normal, de
modo que por elle e pela sclerotica a producção mór-
bida  se acha  completamente seqüestrada da eco-
nomia.
  Em tão felizes e vantajosas condições, a extracção
do tumor é fácil, e não pode incutir no animo do ci-
rurgião o menor receio, de que fiquem em contacto
com a ferida resquícios do mal, que possão servir de
núcleo para a reproducção mórbida.
  É este,  senhores,  um  dos  raros casos* em que a
enucleação do olho é francamente indicada, á propó-
sito de tumores desenvolvidos  neste órgão, attingin-
do  proporções  tão  notáveis.  Ainda  mais raro é, e
causa até admiração,  que, quando se  trata de uma
moléstia de tal aspecto, que á tantos tem lembrado a
natureza cancerosa, seja apenas sufficiente para con-
seguir a cura a simples extirpação de um órgão, que
jamais constituirá uma operação grave.
  É indispensável, pois,  que  se faça o mais breve 
MIO-SARCOMA DO OLHO.
313
nossivel a enucleação do olho desta doente. Achaíno-
nos diante de uma affecção, que, com quanto benigna,
tem sempre uma marcha mais  ou menos rápida, po-
dendo adquirir mais tarde um caracter ameaçador*
  Prolongando-se  pelo nervo  óptico,  ella é susce-
ptivel de alterar este órgão profundamente, de modo
á obstar que a operação seja  coroada do successo
que é para esperar. Então, após a intervenção cirúr-
gica, que não poude roubar toda inteira a producção
mórbida, os elementos alterados que ficão no fundo
da orbita  proliferão, obedecendo á  suas tendências
hyperplasicas primitivas,  e a repullulação do tumor
é uma conseqüência, que não nos é dado mais evitar.
  Antigamenta esta triste prerogativa era exclusiva-
mente  outorgada  ás producções cancerosas.  Hoje
sabe-se que o phenomenopodeter logar em qualquer
ordem  de tumores; por quanto  é fácil comprehender-
se, que só nos casos em que a extirpação tem corrido
com o indispensável cuidado, e que  é possível a ex-
tracção completa da massa mórbida, é que podemos
confiar na membrana de botões carnosos, que a su-
perficie traumática prolifera. Fora destas condições,
os novos tecidos são eivados do vicio mórbido, e de
suas tendências desorganisadoras.
  Além dos receios que esta moléstia deve inspirar
em  relação á repullulação,  uma outra eircumstancia
aceresce, que nos obriga á intervir com a maior ra-
pidez. 
314         DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA

  O  globo ocuiar se acha cheio de um tecido mór-
bido,  principalmente em  seo hemispherio anterior.
O tumor procede da retina e do músculo ciliar, que,
influenciado pelo principio mórbido, tem soffrido o
phenomeno hyperplastico, constituindo o involtorio
da producção pathologica.
  Em tão estreitas relações de contiguidade, como
se acharão  o  iris e os processos ciliares? Ao meo
vêr,  devem ter  soffrido a compressão da neoplasia,
e a sua destruição será a conseqüência natural e  es-
perada do phenomeno.
  Ora, eis ahi circumstancias  especiáes, em que se
deve muito receiar de uma ophtalmia sympathica.
  As  alterações apontadas são  ordinariamente  as
causas desta affecção tão temida pelos ophtalmologis-
tas, que nem sempre teem em suas mãos os recursos
para debellal-a.
  Que os tumores intra-oculares são capazes de pro-
vocar o accidente, é cousa que hoje não soffre con-
testação. Os resultados estatísticos dos trabalhos de
Taylor teem sido plenamente confirmados pelos  fa-
ctos  observados porPagenstecher, Berlin e outros.
  Quando não dispuzessemos destes dados clínicos,
conhecendo as  causas  productoras da irido-cyelite
maligna,  que costuma accommetter o olho são,  em
virtude de  lesões do seo congênere,  deveríamos
comprehender que,  ainda nos casos mais felizes de 
M10-SARC0MA DO OLHO.
315
 terminação da moléstia sem enucleação, serão para
 temer desordens ópticas sympathicas.
   E qual será o meio  de evitar-se, ou combater-se
 esta desastrada conseqüência?
   Entre muitos que teem sido propostos, um só tem
 direito de subsistir na pratica, é o que aconselha Pri-
 chard,  e de cujo  manual  operatorio a sciencia  é
 devedora ao sempre lembrado professor Bonnet, de
 Lyon.
   Esta operação tem por fim desprender o globo ocu-
 iar de  todas as suas relações com os órgãos que o
 rodeião,  e, por tanto, fazer desapparecer a causa da
 irritação, que entretem ou poderá desenvolver a irido-
 cyclite do outro lado.
   Assim, meos senhores, com esta operação,  que
 não  pode ser addiada  sem  grave  prejuízo  para a
 doente, preenche-se dous fins principaes: o primeiro
 é extirpar a producção mórbida, livrando os tecidos
 sãos de seo contacto contaminador; o segundo, evi ta
 a manifestação da ophtalmia sympathica no olho di-
 reito, o que eqüivaleria á cegueira completa.
  Eu devo, porém, lembrar-vos uma terminação da
 moléstia que não é rara,  e que, pelo cheiro especial
 que se desprende actualmente do tumor, pode vir á
ter logar; é a gangrena.
  Quando a multiplicação dos elementos de um tecido
mórbido se faz muito rápida e violentamente, e que os
líquidos nutritivos  não  podem chegar ao órgão na
                                     ii 
316        DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA
abundância indispensável, este excesso de vitalidade
torna-se uma condição de mortificação, que ordinaria-
mente se manifesta nos pontos,  que  limitão  exter-
namente o tumor.
  Assim vemos a gangrena se apoderar de uma mas-
sa mórbida, ás vezes bastante volumosa, e em pou-
cos dias ou semanas reduzil-a á proporções mínimas,
ou fazel-a de todo desapparecer.
  Neste caso não confieis muito em semelhante re-
sultado para justificar  a abstenção cirúrgica* Esta
terminação  só  é proveitosa  nos casos de tumores
cancerosos;  porque então dispensa a  operação, que
tanto esgota aos pobres doentes, parecendo favore-
cer a marcha da moléstia, que caminha mais rápida
para uma terminação fatal.
  Ordinariamente os tumores assim  destruídos re-
produzem-se, e em breve readquirem suas anteriores
proporções,  com grande disperdicio de forças para o
doente e de tempo para o cirurgião.
  Demais, no  caso vertente, poderemos esperar al-
guma vantagem da gangrena do tumor?
  Si, por ventura, conseguíssemos por tal modo a
extineção da producção mórbida,  não ficaria um
coto para ameaçar o olho são de uma irido-cyclite
maligna?
  São estas as considerações, que se deve ter pre-
sentes ao espirito, sempre que  se trata das indica-
ções  operatorias. É o  occasio prmceps  em cirurgia, 
MIO-SARCOMA DO OLHO.          317
que releva ser bem considerado, e apreciado com o
critério de uma experiência esclarecida, e com o co-
nhecimento preciso de todas as conquistas realisadas
na sciencia.
  Ao meo vêr, pois, a terminação pela  gangrena, a
única que nesta doente poderia justificar a expecta-
ção, será mais prejudicial do que útil á ella. St actual-
mente a enucleação é trabalhosa  em  seo começo,
pelo grande volume do tumor, o cirurgião  tem, em
compensação, a certeza de encontrar intacta a scle-
rotica, revestindo o hemispherio posterior  do globo
ocuiar, e então o resto da operação se simplifica, dé
um modo que não  fará differença  dos casos, em que'
se trata de uma simples ophtalmia  sympathica.
  Depois de extirpado o globo do  olho com a produc-
ção mórbida,  temos plena convicção de que  no fundo
da orbita  não fica parcella  de tecido suspeito, que
possarepullülar o tumor.Destruído este  pela gangre-
na, não é provável que persistao circumstancias tão
favoráveis.
  Ao contrario, deveis comprehender que após a que-
da lenta e gradual  dos  tecidos mortificados, o que
restar do globo ocuiar será  um botão informe, onde
não se poderá distinguir nenhuma das membranas do
olho,  identificando-se  estas com  o tecido cellular
ambiente.
  Nos casos freqüentes de reproducção do mal, este
não se achará então mais limitado. A enucleação pa- 
318        DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA

recerá em seo começo fácil; porém depois o cirurgião
encontrará as maiores difficuldades de abranger no
traumatismo os tecidos mórbidos, e impossibilidade
de limitar-se á extracção do globo ocuiar.
  Cousa notável, senhores, esta operação, com quan-
to indicada por casos demediocregravidade,é sempre
de urgência. Uma vez estabelecido o diagnostico da
moléstia, e comprehendida a necessidade de enuclear
o olho, toda demora pode ser prejudicial, quer se tra-
te de uma irido-cyclite maligna que ameaça o olho
são, quer de um tumor intra-ocular, que  pode ad-
quirir notáveis proporções, e também  prejudicar as
funcções do órgão congênere.
  Ha poucos dias, pratiquei idêntica operação em um
indivíduo de Sergipe, que veio á esta cidade para se
tratar de uma affecção dos olhos. Este doente já se
achava  em  tratamento, havia um mez, pouco mais
ou menos.
  Elle sentia, depois  de algum tempo,  uma pertur-
bação visual no olho direito, que  muito o inquietou
por  ser o que  lhe restava. O olho esquerdo, já  de
longa data se achava  perdido,  em virtude de um
staphyioma  extraordinário,  que  terminou-se  pela
completa deformação do iris, e por um augmento de
pressão  interna, que determinou um glaucoma con-
secutivo.
  Ao sahir de sua casa este homem, via ainda bas-
tante para guiar-se por si só, e despedir-se de seus 
MI0-SA11C0MA DO OLHO.
319
amigos. Chegando á esta capital, elle distinguia a mo-
bília da sala em que se achava, e até os caixilhos da
casa fronteira.
  Ouvio  á  principio  a  opinião de um collega, que
lhe declarou a impossibilidade da cura, por julgar o
olho direito irremessivelmente perdido. Não obstante
este desengano formal, elle entregou-se aos cuidados
de um outro pratico distincto, que lhe alimentou de
alguma sorte a esperança, iniciando uma medicação
activa.
   Forão  applicados logo dous vesicatorios, um na re-
gião mastoidiana direita, e outro na têmpora do mesmo
lado; internamente foi-lhe administrada uma prepa-
ração de strychnina.
   Apesar destas enérgicas applicações, desde o co-
meço do tratamento a  visão foi  baixando gradual-
mente. A nuvem  que o doente sentia, interceptando-
lhe o campo da visão, cada dia se condensava mais,
de modo á tornar-se  o seo estado sensivelmente mais
desanimador.
   Foi então que me consultarão á respeito da  enfer-
midade   deste homem.  Ouvi attentamente a  longa
historia  de  seos  padecimentos; examinei o olho es-
querdo,  que, havia muito tempo, se achava comple-
tamente inutilizado, e  mais do que tudo causou-me
certo reparo  o estado do iris, repartido  igualmente
em duas porções, e  comprimido  com os processos
 ciliares pelo liquido  intra-ocular. 
320         DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA
   Desde logo reconheci que não se tratava ahi sim*
plesmente de um olho perdido; porém de condições
muito favoráveis aos padecimentos do outro olho.
   Este  apresentava  o circulo perikeratico bem ac-
centuado, a cornea tinha uma leve nevoa, semelhante
á que costuma apresentar-se no caso de paralysia dos
nervos  ciliares, ou  de embolias  das  artérias deste
nome.  Isto  indicava uma lesão  de nutrição desta
membrana.
   O iris se achava completamente paralisado, a pu-
pilla era rnediocremente dilatada e immovel.  Opaci-
dades  do humor vitreo  impedião a  observação do
fundo do olho pelo exame ophtalmoscopico. O doente
nada  mais via por este olho do  que a luz, e já  não
podia guiar-se.
   Tratava-se, pois, de um bello especimen da ophtal-
mia sympathica,  affecção que tantas vezes surpreheu-
de os indivíduos que teem um olho perdido, guardan-
do nelle os elementos de uma irritação perenne.
  É escusado dizer-vos  que indiquei com  a maior
instância a enucleação do olho  inutilizado, como o
único meio de conservar a percepção da luz, ou mes-
mo recuperar a vista em um fraco gráo de acuidade;
e no dia immediato pratiquei a operação.
  Este doente nos primeiros dias não sentio melhoras,
porém depois  da primeira  semana tem melhorado
gradualmente, e nutro hoje esperanças de que elle re^
cuperará a vista,, ao menos para se guiar. 
M10-SARC0MA DO OLHO.
321
  Quanto melhor  seria  que  esta operação tivesse
sido feita desde o principio de seo tratamento !
  Apesar de ser este um caso diverso do desta  me-
nina, á  respeito da funcção  visual esta diversidade
desapparece.
  Em ambos  a visão foi compromettída e o órgão
inutilizado, conservando em si as causas de uma irrita-
ção constante. A differença consiste apenas na lesão
que motivou a cegueira, a qual, sendo naquelle doente
um staphyioma, é aqui um tumor intra-ocular.
  Cabe-me agora fazer-vos conhecer em que consiste
esta importante operação, que é  uma das glorias da
cirurgia moderna.
  Todos vós  sabeis que os laços, que  prendem o
globo do olho á  cavidade  orbitaria, consistem na
conjunctiva, que  passa por sobre elle para dar um
forro aos véos palpebraes, os músculos em numero
de seis, cujas  inserções oculares  são reforçadas pela
cápsula de Tenon, vasos e nervos ciliares,  tecido  con-
nectivo frouxo, e, no pólo posterior do globo, o nervo
óptico.
  Seccionadas estas diversas partes, que reteem o ór-
gão em sua posição normal, se achará realisada a
operação de que me occupo.
  O doente é deitado, e administra-se-lhe o chio-
roformio; pois que as dores  são tão intensas, que não
se deve dispensar este meio, á menos de contra-indi-
cações formaes  ao emprego do  agente anesthesico* 
 322        DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA

Desvia-se as palpebras por meio do blepharostato de
Libreich,  que  permitte  os trabalhos  de dissecção,
por ter os ramos para o lado da região temporal.
  Então  o operador, com a pinça, toma uma dobra
da conjunctiva, em derredor do limbo da cornea, e a
corta com uma thesoura apropriada, que não deve ter
as pontas muito aceradas.
  O  primeiro tempo da operação se completa, logo
que se tem desprendido a  conjunctiva em toda a cir-
cumferencia da cornea, descollando-a ao mesmo tem-
po da sclerotica em golpes curtos e repetidos.  Des-
cobertas  as principaes inserções musculares, passa-
se um gancho  por baixo de cada músculo, o  mais
perto possivel de  sua inserção  ocuiar, e a mesma
thesoura  corta-o em pequenos golpes, procurando
em seguida a cápsula  de Tenon,  que é incisada em
todo o espaço  que separa o instrumento do músculo
immediato, por  baixo  do qual passa-se igualmente
o gancho, procedendo-se de um  modo  igual ao an-
terior.
  Divididos  os músculos, a  thesoura  penetra um
pouco mais profundamente, descollando o globo ocu-
iar das partes que o cercão.
  O ultimo tempo operatorio consiste na introducção
de uma thesoura mais forte,recurvada sobre a lamina e
rhomba.  Este  instrumento penetra pelo angulo in-
terno do  olho,  em procura  do nervo óptico, o qual é
com facilidade encontrado. Então, desviando-se  os 
M10-SARC0MA DO OLHO.
323
ramos deste instrumento, o cordão nervoso se intro-
mette nelles, sendo  em seguida vigorosamente cor-
tado.
  Quando a operação tem corrido bem, o globo ocu-
iar Ímmediatamente se desprende da orbita, e a the-
soura, que dá o golpe final, tral-o sobre a sua conca-
vidade.
  Nos primeiros momentos, que  se seguem á opera-
ção, corre um pouco de sangue, que é prompta e
facilmente  parado,  mediante  uma pequena esponja
molhada em água fria, com que se comprime a região
orbitaria.
  Dentro em oito dias a cura é ordinariamente com-
pleta, e  depois da primeira quinzena o doente  já pode
supportar um olho artificial.
  Pelo  mecanismo operatorio, deveis comprehender
que a peça de esmalte gozará de largos movimentos,
porque  no coto ficão todos  os  músculos reunidos
em roda do nervo óptico, e ainda enlaçados em parte
pela cápsula de Tenon.  São vantagens que resultão
da perfeição, com  que é  feita a operação, e que de-
vemos sempre procurar.
  Em relação á esta menina não poderá haver,  tal-
vez, tanto rigor na execução destes tempos. O tumor
é bastante volumoso, e impedirá a dissecção indis-
pensável para attingir-se estas vantagens.
  Para  facilitar a  tenotomia podia-se dividir a ope-
ração em dous tempos principaes, consistindo o pri- 
324        DÉCIMA TERCEIRA CONFERÊNCIA

meiro na  excisão do tumor  pelo pediculo corneano,
para ser o segundo propriamente a enucleação.
  Não será isto, porém, tão fácil, como poderieis
suppôr pelo que observaes neste momento.
  Na excisão  do tumor  se derramará algum  san-
gue, que tornará difficil, prolongada e talvez impossí-
vel a enucleação. Eu prefiro fazer simplesmente esta,
ainda que não possa conservar todos os músculos. 
DA TALHA PRERECTAL
               DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA.


SEMMMUO—Breve noticia dos resultados da operação—Volume e configura*
  ção do calculo —Incidentes da anesthesia—Como uma mà chloroformisaçlo
  pode influir sobre o manual operatorio —Vantagens do processo de inha»
  iações forçadas, attribuidas ao professor Manoel Feliciano—Sua explica-
  ção-Dos ajudantes  na operação da talha—Arsenal  cirúrgico—Tempos
  da talha prerectal— Innoxiedade das  tracções violentas na expulsão do
  calculo—Do curativo—Da hemorrhagia—Disposição anatomo-pathologiea
  da cavidade vesical.



   Meos senhores:

   Não  ha muitos  dias que, conversando comvoseo

acerca  dos padecimentos deste doente, apreciei um

por um todos os  symptomas que elle apresentava.

Manifestei por essa occasião o que pensava á respeito

do diagnostico, procurando que elle fosse a expres-

são verdadeira do apparato phenomenal.

   Deveis lembrar-vos bem  do que vos disse em re-

lação á complexidade deste juizo, sobre o qual so-

mente  repousa  o gênero de intervenção cirúrgica á

empregar-se.
   Não nos contentamos, nem clinicamente nos pode-

ríamos  sastifazer, com o simples reconhecimento do

ealculo  e a certeza positiva  de sua existência. Á no-

ção de  outras circumstancias, relativas á producção

ealcarea, cumpre ao pratico rigorosamente attinguy 
32G         DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA

antes dé recorrer aos meios operatorios, que nella
muito naturalmente se inspirão.
  Os instrumentos exploradores não devem ser des-
presados, senão quando, depois de iilações bem dedu-
zidas, e de uma  analyse pensada e judiciosa  dos  si-
gnaes que impressionão os nossos sentidos,apodera-
mo-nos do conhecimento da posição e sede do calculo,
de seo  volume, consistência, configuração e numero,
assim como do estado da mucosa  vesical, e tolerân-
cia do reservatório ourinario ás injecções.
  Semelhantes dados forão neste doente satisfactoria
e precisamente obtidos, de modo á escolher-se a
operação mais adequada.
  Preferindo o processo do professor Nelaton, o meo
collegà  incumbido  deste serviço praticou hontem a
talha perineal, a qual deo em resultado a extracção
de um calculo phosphatico, que pesava 24 grammas, e
tinha o  volume de uma pequena noz. A sua forma
era irregularmente arredondada, mais ou menos ovoi-
de, achatado no sentido do diâmetro antero-posterior,
que mede pouco mais de um  centímetro. A sua maior
extremidade,  que era inferior, tem 3 centímetros de
diâmetro transversal; a outra extremidade, que poder-
se-ha chamar vesical, não excede de dous centímetros
e meio.
  O volume foi, como eu  suppunha, considerável,
resultando d'ahi difficuldades na extracção da pedra,
que, não obstante a ferida sempre obtida, graças ao 
DA TALHA PRERECTAL.
327
gênero de talha empregado, ficou  engasgada no ca-
nal  traumático,  sendo  necessário  desbridal-o  por
mais de uma vez.
  Apesar disto,  o ultimo tempo da operação somente
poude ser realisado, mediante  o ramo  de uma forte
tenaz, empregada em fôrma de alavanca.
  A operação, com quanto extraordinariamente re-
tardada em sua execução por circumstancias diversas,
correo,  como é de costume, isenta de accidentes.
Apenas um quarto de hora depois, apresentou-se um
pequeno corrimento de sangue, que procedia da ca-
vidade da bexiga, ou da solução de continuidade do
collo vesical. Este phenomeno instou os cuidados do
cirurgião, que felizmente ainda se achava  presente
para remedial-o,
  Com o emprego  de injecções de água fria,  e a final
da  canula de camisa,  o accidente foi de  promplo
combatido.
  A demora na execução da operação foi em grande
parte devida á má chloroformisação, que, pela exag-
gerada timidez,  tornou-se difficil e incompleta.
  Entretanto, antes  disto, por mais  de uma vez,
conseguio-se  no doente o somno anesthesico,  com
completa  resolução muscular, de  um modo admirá-
vel pela sua rapidez.
  Isto demonstra, senhores, que a chloroformisação
é uma operação muito importante, que demanda,  da
parte de quem  a emprega, conhecimentos completos 
328         DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA
da acção  dos  agentes anesthesicos, e das modifica-
ções, que  se operão na economia, em virtude de sua
penetração na torrente circulatória.
  Não basta só  isto;  cumpre haver larga pratica do
emprego destes  meios, e até algumas vezes apren-
der-se nos transes perigosos e arriscados,  em que o
chloroformio ameaça de perto a vida do paciente.
  É  meditando  diante de casos semelhantes, que o
homem da sciencia, sempre sollicito pela vida de seos
doentes, porém igualmente dedicado á causa do pro-
gresso de  sua arte,  chega á  conhecer o melhor sys-
tema  de chloroformisação.  É com a lição dos casos
difficeis que condemnamos o processo de inhalações
incompletas e interrompidas, que affligem horrivel-
mente o doenter  o qual jamais consegue chloroformi-
sar-se, e torturão ao operador  que,  com  os instru-
mentos em punho, cança-se em vão de esperar por uma
promettida anesthesia e pelo momento de intervir.
  O que  disto resulta, e mais de uma vez  o tenho
presenciado, é aborrecer-se o cirurgião de tamanha
demora, e começar o seo trabalho  antes de cahir o
doente na resolução muscular.
  Foi justamente o que aconteceo neste caso. A ope-
ração começou  antes  de completa anesthesia. Aos
primeiros  golpes o doentejá debatia-se vigorosamen-
te, mudando de posição por tal sorte, que, sem gran-
de temeridade, não se poderia continuar a dissecção.
  Isto dá-se sempre que se administra o chloroformio 
DA TALHA PRERECTAL.
329
com medo de seos effeitos, e que, á cada momento,
se afasta do nariz do doente a compressa ou a espon-
ja embebida  do liquido  anesthesico.  Então não ha
tempo de realisar-se a  chloroformisação, á menos
que tenha o  doente uma rara e exquisita susceptí-
bilidade para a substancia.
   O ajudante incumbido deste mister é sempre, den-
tre os que cercão o operador, um dos mais hábeis e
de confiança, por seos conhecimentos práticos. O ci-
rurgião entrega-lhe o êxito de sua operação, e o pa-
ciente o penhor de sua vida.
   Assim,  quem se encarrega de semelhante tarefa
tem obrigação de sabel-a desempenhar, procurando
attingir com  promptidão a resolução muscular,  que
jamais  pode causar receios ao pratico, quando este,
 por uma experiência longa e  esclarecida, conhece os
 prenuncios do perigo, a fim de evital-o, suspendendo
 a tempo a chloroformisação, ou combatel-o, segundo
 a natureza dos accidentes pelos quaes se revela.
   Ha  vários modos de empregar-se o chloroformio,
 já tendo em  vista o effeito anesthesico, já no intuito
 de evitar  nos systemas orgânicos perturbações pro-
 fundas, que lhe possão communicar o caracter tóxico.
   A principio, com os primeiros casos infelizes, acon-
 selhou-se medir com a maior precisão pharmaceutí-
 ca as doses de chloroformio inhaladas. Dahi a intro-
 ducção na pratica de diversos apparelhos, que multi- 
330         DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA

plicarão-se na razão directa do numero de fabrican-
tes de instrumentos de cirurgia.
   Não tardou muito, porém, que a luz se fizesse nesse
gênero de pesquizas. O celebre professor Yelpeau veio
depois ensinar á não se ter tanto receio da  dose do
anesthesico,  adminislrando-o  em um pedaço de es-
ponja embebida  do liquido  empregado, a qual era
collocada num cartuxo de papel.
   Hoje as inhalações são feitas de modo indifferente.
   Ordinariamente  emprega-se  uma compressa do-
brada, que se ensopa do liquido anesthesico em sua
parte central, a qual é collocada em  certa proximi-
dade das aberturas nasaes, ou, por meio do pollex e
do index da mão esquerda, fixando-a por uma de suas
pontas na raiz do nariz.
   Em relação as conseqüências do facto nimiamente
importante da anesthesia cirúrgica,  tudo isto é ques-
tão de nonada. Para evitar  o  perigo basta que se co-
nheça os  phenomenos que o annuncião, que o aju-
dante não  se illuda sobre a causa, que lhe dá origem,
dispertando desde logo a attenção do operador, a fim
de que este ajude á conjurar  os accidentes. Concor-
rendo estas circumstancias, nada ha á receiar, salvo
nos casos de formal contra-indicação, em que pode
tudo ser  baldado, e, de qualquer forma que se ad-
ministre o chloroformio, os perigosos effeitos de sua
presença na torrente circulatória  difficilmente serão
neutralizados. 
■ DA TALHA PRERECTAL.
33í
  Na campanha do Paraguay eu vi empregar-se um
processo de chloroformisação,que muito me agradou
pela sua simplicidade e ousadia, chamando-me espe-
cialmente  a attenção pelos rápidos e brilhantes re-
sultados. Era elle  empregado por cirurgiões da Es-
chola do  Hio de Janeiro,  e attribuido ao professor
Manoel Feliciano.
   Não vos posso assegurar até que ponto havia justiça
nesta presumpção.
   Embebia-se  de  chloroformio uma compressa do-
brada em  quatro, tendo entre as dobras um pequeno
chumaço de fios, e estendida sobre a região palmar di-
reita  do chloroformisador, «ste applicava-a sobre o
nariz e  boca do paciente, de modo a obrigal-o áres-
 pirar somente vapores  anesthesicos.
   0 doente começava então á debater-se com certa
energia, á medida  que  maior quantidade da substan-
cia penetrava na arvore bronchica. O ajudante manti-
 nha invariavelmente a  sua compressa, obturando os
 orifícios.
   Seguindo este processo muitas vezes obtive a chlo-
roformisação em 2 minutos. Torna-se desnecessário
 declarar que uma vez mergulhado o doente no somno
 anesthesico,  afasta-se  a compressa, e permitte-se  o
 livre accesso do  ar atmospherico até  as vesiculas
 pulmonares.
   Esta pratíca  vos parecerá  estranha e  temerária;
 porém  eu vos asseguro que nada disto ella tem. Em 
332         DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA
um numero espantoso de chloroformisações, que fo-
rão feitas nos hospitaes permanentes do exercito,  ja-
mais ouvifallar de um só caso de morte devida á chlo-
roformisação^ no emtanto este processo era empre-
gado na grande generalidade dos casos.
  Além da sancção pratica que  os factos lhe garan-
tem,  eu penso que elle ainda mais se recommenda
por ser eminentemente racional.
  O chloroformio  inhalado penetra com uma incrí-
vel  rapidez na torrente circulatória, e percorre todo
o território orgânico, antes que seja eliminado  pelos
diversos emonctorios. Esta eliminação, porém, não
se faz  muito  esperar, e quando ella se effectua  em
certas proporções o somno anesthesico, si por ven-
tura existe, tende á cessar.
  É de suppôr, que a suspensão dos actos da vida
animal guarde a devida relação com a  dose da sub-
stancia anesthesica, de que se satura o sangue em  um
momento dado. O maximum de saturação, indispensá-
vel na pratica das operações, é variável segundo os  in-
divíduos; mas comprehende-se facilmente que, uma
vez attingido,  o  somno será o resultado infallivel, á
menos de circumstancias contra-indicativas, que não
vêem agora ao caso.
  Si  conseguirmos, por tanto, introduzir na econo-
mia, em um espaço de tempo tão curto que seja im-
possível a eliminação, a  dose  anesthesica máxima, o 
DA TALHA PRERECTAL.
333
somno  se apresentará  com tanto maior facilidade e>*
certeza, quanto houver  de rapidez nas inhalações.
  Entre todos os processos conhecidos de chlorofor-
misação, somente  este realisa semelhante deside-
ratum.
  Nos  casos de uma applicação interrompida e tími-
da, esgotão-se vidros de chloroformio,incommodando
aos assistentes, e penetrando na economia em tão pe-
quena  quantidade e em intervallos tamanhos, que ja-
 mais se obterá a dose máxima, em virtude da evapora-
 ção cutânea, que a impede, e faz perder por esta forma
 as  primeiras doses inhaladas.  Depois,  dentro em
 pouco, o paciente  se  achará  fatigado, e  seo sangue
 depauperado de oxygeneo pela passagem  do chloro-
 formio, resultando d'ahique, multiplicando afinal as
 inhalações, é fácil a explicação dos accidentes asphy-
 xicos  que  podem sobrevir. É possível também dar-se
 a syncopa pela anemia cerebral, e a sideração por
 uma verdadeira aspbyxia nervosa.
   Eu  condemno altamente este processo massante,
 que o menos que  denota é a pusillanimidade do pra-
 tico, senão a sua inhabilidade cirúrgica.
   Voltando ao nosso doente,  devo declarar-vos que
 elle não chegou áchloroformisar-se convenientemente,
 durante todo o tempo consumido na operação.
    Esta, começada  em  tão desfavoráveis condições,
  acabou pela mesma forma, sendo necessário os aju- 
334-         DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA
dantes conterem os  movimentos desordenados do
paciente, devidos á dôr do instrumento cortante.
  D'entre todas  as operações sangrentas, a talha é de
natureza á não  dispensar a chloroformisação, como
uma  condição  indispensável para o bom êxito ope-
ratorio, já pela posição forçada em que se colloca o
doente, já pela segurança dos  golpes, com que o
operador abre diante da pedra o canal, por onde deve
ser ella extrahida.
  Releva confessar-vos, entretanto, que a applicação
do chloroformio não é sempre innocente, e ao abrigo
de perigos, ainda quando se o emprega com as neces-
sárias precauções, e procurando  attender á todas as
contra~indieações.
  As vezes examina-se cuidadosamente o paeiente,
não se lhe encontra eircumstancia alguma, que con-
tra-indique a chloroformisação, e no emtanto ás pri-
meiras doses da substancia anesthesica elle se apre-
senta com a face congesta, de um vermelho escuro^
as veias frontaes  turgidas, os olhos parecem repel-
lidos  para fora das orbitas, em completa immobilida-
de. Manifesta-se então um  verdadeiro desespero da
parte do doente; elle grita  e esforça-se energicamen-
te para levantar-se, e impedir que prosiga a chloro-
formisação.
   Em taes contingências cabe ao pratico distinguir as
occasiões de verdadeiro perigo,  d'aquellas que mais
ou menos se observão em  todos  os indivíduos, e que 
DA TALHA PRERECTAL.
335
constituem simplesmente o tempo de excitação, que
precede a anesthesia. Reconhecendo o accidente co-
mo denunciando a asphyxia, devem ser suspensas in-
continente  as inhalações do chloroformio, procuran-
do-se descobrir a causa dos phenomenos assustado-
res, e o mecanismo de sua producção.
   Não é raro encontrar-se, como a única razão destas
desordens,  a  occlusão da glotte pela base da lingua,
que em certos indivíduos é tão espessa, que torna-se
impossível o exame do larynge sem um esforço anti-
perystaltico. Então,  prendendo a ponta da lingua en-
tre os dentes de uma pinça,  e tirando-a um pouco
para fora das  arcadas  dentárias, tudo  cessa como
por encanto.
   Aconselho-vos, por tanto, sempre quetiverdes de
proceder a chloroformisação, examinar attentamente
o  fundo  da boca  do paciente,  e observar especial-
mente o volume da lingua em sua base. Nos casos em
que for ella tão volumosa que não permitia ver-se a
uvula, pelo simples desvio das maxillas, e menos ainda
a cavidade do pharynge, devereis evitar a chlorofor-
misação,  ou empregal-a com os maiores cuidados,
quando  ella se torna absolutamente indispensável;
porque é bem possível  a supervenção da asphyxia.
Julgo, pois,  esta eircumstancia uma contra-indicação
ao emprego  do chloroformio.
  Não se pode,  sempre e invariavelmente, ter certeza 
336         DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA

de combater estes primeiros phenomenos assustado-
res, mediante a tracção da lingua.
  Esta permittirá, pelo esforço do cirurgião, o acces-
so fácil do ar nos tubos bronchicos, e o perigo conti-
nuará pela sideração que sobrevém.
   A posição do operador é então seria e embaraçosa.
   Ha poucos dias,  me vi callocado em tão compro-
mettedora conjunctura, e confesso-vos que, apesar de
haver completamente triumphado do perigo, deseja-
rei não ter mais occasião de colher louros tão diffi-
ceis e custosos.
   Tratava-se de um doente que tinha  de passar por
uma pequena operação, mas bastante dolorosa para
reclamar  a  chloroformisação.  Não sendo a  operação
de grande apparato, resolvi pratical-a em meo  con-
sultório.
   Entreguei a chloroformisação á ura ajudante da
maior  confiança, e  elle não desmentio-a pela manei-
ra intelligente por que se houve.
   As primeiras inhalações o doente sentio-se mal,es-
torceo-se, reluctou, a respiração mostrou-se anciosa,
o rosto vultuoso, o systema  venoso da cabeça e do
pescoço notavelmente turgido.
   Não  obstante taes phenomenos, a chloroformisa-
ção  proseguio  com  o maior cuidado  e a necessária
vigilância, da  parte de quem a fazia, até obter-se o
somno  anesthesico, suspendendo-se desde logo as
inhalações. 
DA TALHA PRERECTAL.
337
  À operação, que não devia consumir mais de dous
minutos, foi começada. No meio da dissecção o aju-
dante me declarou, transido de terror,  que o pulso es-
tava á desapparecer.
  Com  effeito, deixando  de lado os instrumentos
para acudir ao doente, reconheci que havia difficul-
dade na entrada do ar para os pulmões.  A tracção
da lingua, feita com  certa promptidão e energia, jul-
gou Ímmediatamente os phenomenos asphvxicos, e
o pulso voltou, posto que fraco.
   Cumprindo desde logo terminar a  operação, e re-
 ceiando ainda o perigo, deixei o ajudante incumbido
 da  pinça que segurava a lingua do doente, e realisei o
 ultimo  tempo  operatorio, durante o qual o doente
 despertou  do somno anesthesico.
   Elle então fallou, declarando que havia sentido a
 dôr dos últimos  golpes.  No emtanto o  pulso não se
 levantou mais, e nem havia aptidão para  os movimen-
 tos; não porque se achassem  ainda os  músculos in-
 fluenciados pelo  agente  anesthesico,  mas por uma
 fraqueza inexprimivel que elle assemelhava ao esvae-
  cimento da vida. Apresentarão-se vômitos, e um suor
  copioso lhe innundou a fronte pallida e resfriada.
    Recorri sem demora á inhalações de ammoniaco,
  administrei-lhe vinho do Porto, e depois infusão forte
  de café, sem que nenhum destes meios procurasse o
 menor allivio para o doente, que de minuto á minuto 
338          DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA

sentia maior o collapso, infundindo sérios receios aoá
assistentes.
  Diante da inefficacia de todos estes agentes, e da na-
tureza do accidente, contra o qual lutava, havia mais
de uma hora, lembrei-me de recorrer á electricidade.
  Effectivamente passei algumas correntes de induc-
ção pela  base do thorax, sobre a região  precordial,
e em toda a extensão da espinha. O doente, que pelo
desfallecimento muscular não se podia levantar, pôz-
se logo de pé.
  O pulso desenvolveu-se, os phenomenos deside-
deração desapparecerão de todo.
  Estes casos felizmente são raros, e não podem, por
tanto, obstar o emprego precioso da chloroformisa-
ção, sempre que ella fôr de vantagens reaes para o
doente.                               *
  Neste calculoso, por exemplo, a anesthesia torna-
va-se imprescindível; porque trata-se de uma ope-
ração, cujo tempo mais importante e difficil é a dis-
secção, e esta jamais correrá á medida  dos nossos
desejos, e do que  deve ser, não se mantendo o pa-
ciente em perfeita immobilidade.
  Apesar de todos os inconvenientes, porém, a ope-
ração percorreo todos os seos  tempos, com quanto
retardadamente; e o seo fim foi conseguido.
  O doente se achava deitado sobre uma meza, ten-
do as nádegas o mais perto possivel da extremidade,
sobre a qual havia mais claridade, e em que se achava 
DA ÍALIÍA PRERECTALé
339
O operador. É esta a posição reclamada põr todas as
operações, que são praticadas na região perineal. As
pernas devem ser fortemente dobradas sobre as coxas,
e estas em angulo  recto á respeito do tronco. Des-
ta sorte as mãos  do doente,  estendidos os  braços,
podem abarcar os calcanhares correspondentes.
   Quando se conta com uma chloroformisação bem
dirigida, ou uma resolução e coragem á toda a prova,
da parte do paciente, pode-se deixar de empregar os
meios deligatorios.  Os ajudantes  serão  sufficientes
para manter o doente na posição, que mais convém ao
operador, tendo este a vantagem de poder modifical-a,
 segundo a sua vontade e as necessidades da dissec-
 ção. Mas estes requisitos não são facilmente encon-
 trados na pratica, e por tanto o que  cumpre fazer,
 como uma medida prudente e acertada,  é prender
 cada mão ao  pé correspondente, o que se consegue
 perfeitamente mediante  uma  simples atadura,  que
 mantenha  a  face palmar em  contacto com a região
 calcaniana.
   Assim,  não podendo  ser o  operador embaraçado
 pelo movimento das pernas do doente, o papel dos
 ajudantes, destinados á contêl-o, se limita á fixar o pé
 sobre o bordo da meza com uma mão, e com  a outra
 desviar o joelho  da  linha media,  a fim  que a  re-
 gião appareça em toda a sua extensão. A parte será
 previamente  desembaraçada de todos os pellos.
   É de rigor, algumas horas antes da  operação, eva- 
340         DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA
 cuar-se o rectum. Mediante esta precaução evita-se
 ordinariamente  a lesão deste órgão, que  é um dos
 mais deploráveis accidentes da operação. Elle inuti-
 liza o doente, e  obscurece um pouco, ao operador, o
 brilho de suas glorias cirúrgicas.
   Antes de começar a operação cumpre ao pratico ter
 tudo, que lhe é necessário, em roda de si. Deve-se
 acompanhar, ao menos, de três ajudantes de sua in-
 teira confiança, além  do que se incumbir do chloro-
 formio. O primeiro destes manterá o catheter, o se-
 gundo deve ajudal-o no trabalho de dissecção, enxu-
 gando a ferida á cada golpe de bisturi,  o ultimo lhe
 dará os instrumentos.
   A escolha do  arsenal cirúrgico deve  ser feita, de
 modo á satisfazer todas as exigências do mister ope-
 ratorio^ fim que se possa prevenir ou  combater os
 accidentes, que  por ventura sobrevenhão.
   Os  instrumentos   mais  necessários  são: bisturis
 rectose convexos, sendo alguns de lamina mais refor-
mada do  que os ordinários,  catheteres de rego, pin-
gas de dissecção e de ligadura, um lithotomo duplo
 de Dupuytren com a modificação do professor Néla-
 tcn, um  bisturi cystitomo longo, tenazes rectase cur-
 vas,  cruzadas ou não,  conductores para as tenazes,
 tenaz á forceps,  canula de camisa etc.
   Logo que o doente se ache mergulhado  no somno
 anesthesico o operador  toma um catheter de diâme-
 tro aproximado  ao da urethra, e fal-o  penetrar até 
DA TALHA PRERECTAL.
341
st bexiga. Ainda uma vez, por meio deste instrumen-
to, verifica-se a presença da pedra e a sua posição.
  Adquirindo noções exactas destas circumstancias,
e do caminho que seguio o instrumento, bem como.
de suas relações com o calculo, o operador entre-
ga-o ao  ajudante, que  o  deve manter com segu-
rança, a fim que elle não fuja da  cavidade vesical,
nem se desvie  de  sua  posição primitiva. Este aju-
dante é igualmente incumbido de levantar as bolsas,
para tornar-se patente a região, em  que se tem de
trabalhar.
  A operação eomeça por uma incisão curvilinea, que
eircumscreve o  terço  anterior da circumferencia do
ânus. O centro da ferida corresponde ao ráphe peri-
neal, distando pouco mais de um centímetro da mar-
gem do ânus. Esta incisão comprehenderá a pelle e o
tecido  cellular subcutaneo,  tão tênue nesta região,.
fazendo-se seguir Ímmediatamente da divisão da apo-
nevrose perineal.  A incisão destas partes deve ser
feita em toda a extensão da  ferida, para evitar emba-
raços no proseguimento  e desenlace da operação.
  Na mesma direcção da incisão externa devem ser
divididas as fibras do  sphincter. Para o fazer, o ope-
rador introduz o indicador da mão esquerda no rec-
tum com a face palmar para cima, a fim de evitar a
lesão deste órgão. O pollex da mesma mão contribui-
rá á distender as fibras musculares, para facilitar a 
342         DECJMA QUARTA CONFERÊNCIA
dissecção, que deve ser muito cuidadosa e habilmen-
te feita.
  Cortadas as fibras  do sphincter a parede anterior
do rectum abate-se, a solução de continuidade desen-
volve-se, de modo á poder-se vêr e tocar a ponta da
próstata, onde se encontrará o catheter.
  Comprehende-se sem custo que, procedendo por
tal forma, o rectum é perfeitamente dissecado pela sua
face anterior, e quando chega-se ao ponto de encon-
trar o canal da urethra no fundo da ferida, é esta
larga  bastante para que os tecidos divididos retraião-
se convenientemente.
   Chegando á este ponto da operação, o canal da fe-
rida deve ter em todo o comprimento  um  diâmetro
mais ou menos igual. É esta uma  das bellezas ope-
ratorias,  e ao mesmo tempo um resultado, que abona
sobremodo  a pericia e habilidade do pratico; por
quanto a extracção do calculo muito se facilita. De-
pois,  evita-se por esta forma desbridamentos ulterio-
res com o fim de dar sahida á pedra, ou, quando
elles  sejão  indispensáveis, a disposição e regulari-
dade  da  ferida communicão-lhes a  maior  segurança
e precisão.
   Encontra-se o  canal da  urethra, logo ao despren-
der-se do  ligamento de  Carcassone,  explorando  o
fundo da ferida para diante e um  pouco para cima.
Ao mesmo tempo o  operador toma ao ajudante o ca-
theter, e mediante pequenos movimentos de latera- 
DA TALHA PRERECTAL.
343
lisação, elevando um pouco o pavilhão do instrumen-
to, reconhece-o na superficie traumática, atravéz  da
parede do meato ourinario.  Esta  é fixada pela unha
do dedo que explora sobre a ranhadura do catheter.
Nestas disposições pratica-se uma incisão longitudi-
nal sobre a urethra,  preferindo-se para tal  fim  um
bisturi  longo, de lamina estreita  e  reforçada. Este
instrumento é conduzido pela unha até o rego do ca-
theter, e denuncia o seo  encontro pelo attrito que
produzem as duas superfícies metalhcas.
  Effectuada a abertura  da urethra, e mantida esta
em suas relações respectivas, leva-se o lithotomo até
o encontro do catheter, servindo de guia a superficie
palmar do dedo, que se acha introduzido na ferida, a
qual deve ser dirigida para diante e para cima. Antes
disto gradua-se o desvio  das lâminas, de modo que a
incisão da próstata não exceda de certos limites. O
lithotomo penetra com as lâminas recolhidas, e com
a concavidade para diante.
  Quando este instrumento alcança a ranhadura do
catheter,  o dedo e o attrito  produzido pelo  en-
contro dos dous corpos metallicos nos revelão o mo-
mento,  em que se  deve  impellir o lithotomo até a
cavidade vesical. A  sua  ponta percorre o sulco do
catheter,  que  lhe serve  de conductor,  o qual será
retirado da urethra, desde que adquirir-se a certeza
de ter sido a bexiga franqueada  pelo  outro  instru-
mento. 
3 Í4         DÉCIMA QUARTA C0NFEREN6IA

  O operador voltando para diante a convexidade do-
lithotomo, e mantendo-o n'uma posição muito aproxi-
mada da horizontal,  calca sobre o botão, e desvia,
conseguintemente,  as lâminas cortantes dentro da
cavidade vesical. Sem haver a menor modificação na
direcção communicada ao instrumento, é este retirado
da bexiga em um movimento vigoroso  e seguro.  A
sahida de uma certa porção de ourina, após o litho-
tomo, indica que a cavidade da bexiga se acha aberta.
  Em sua passagem as lâminas tração um canal na
espessura da próstata, a qual é dividida em seos dous
diâmetros oblíquos  inferiores. Quando a ferida exter-
na não tem dimensões sufficientes, o lithotomo aug-
menta-lhe a extensão, tornando-a igual á ferida  pro-
funda. D'ahi resulta a grande vantagem que recom-
menda o emprego do  lithotomo, tão aconselhado pe-
los cirurgiões francezes, de preferencia  ao bisturi,
com que na Inglaterra e na Allemanha é executado
este tempo  operatorio.
   A cavidade vesical  é então explorada pelo dedo do
cirurgião, com o  fim  de apoderar-se das particulari-
dades, que  dizem respeito á pedra, e as relações que
esta affecta para com  as partes que a rodeião. Neste
reconhecimento, não é raro que o calculo se offereça
ás primeiras tentativas da  exploração que o pesquiza.
   Segue-se depois  a  extracção da producção calca-
rea, que é  ordinariamente feita por meio de tenazes
apropriadas á forma do canal, e á posição que a ne- 
DA TALHA PRERECTAL.
345
dra occupa. Pode-se introduzir na bexiga um gorgerete
conducto r, ou um botão de crista para guiar os ins-
trumentos de apprehensão. Ambos são fáceis de ma-
nejar; porém o conductor  mais prompto e mais sen-
sível é incontestável mente o dedo do pratico.
   Por sobre a sua face palmar são eonduzidas as te-
nazes até o encontro da pedra^ que se procura pren-
der entre as suas colheres. Para  que seja consegui-
do este resultado, tantas vezes  frustrado, não obstan-
te a perícia do operador, desvia-se bastante os ramos
 da tenaz, antes de fazel-a eaminhar sobre o calculo.
Este, quando convenientemente agarrado, é extrahi-
 do por tracções lentas, porém  enérgicas, acompanha-
 das de pequenos movimentos  de  lateralisação.
   Este tempo da operação, que constitúe o parto da
 pedra, é algumas vezes assás longo e trabalhoso. Isto
 resulta, de  ordinário, do volume da producção calcu-
 losa, que sendo maior do que permittem as  dimen-
 sões do canal, torna a sua expulsão impossível.
   Em  taes  condições recorre-se á  tenaz  de esma-
 gamento (tenaz-forceps de Nélaton),  ou  ao desbrida-
 mento da ferida vesical. Si do  primeiro modo a pedra
 é quebrada dentro mesmo da bexiga, e  os seos frag-
 mentos são expellidos  em freqüentes injecções;  se-
 guindo o segundo alvitre, augrnenta-se a extensão da
 solução de continuidade vesical,  cortando-se  um de
 seos ângulos por meio de um bisturi abotoado.
   JXo doente, de que me occupo, a extracção do cal- 
346         DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA
 culo foi difficil e retardada.  A ferida não offerecia
 sufficientes dimensões para sua passagem.  Resultou
 disto ficar encalhado no começo do trajecto, que ti-
 nha á percorrer.
   Foi preciso fazer-se um desbridamento para o lado
 esquerdo,  a  fim  que  podesse  sahir  a pedra, não
 com a tenaz, que esta não a poude mais prender, po-
 rém com o ramo  separado  de uma pinça de anneis,
 empregado em forma de alavanca.
   Já tive occasião de ajudar á um collega, que por
 motivos idênticos se vio bem  embaraçado para levar
 ao cabo a sua operação.
   Tratava-se de um doente, que um anno antes sof-
 frêra a urethrotomia interna.  Desta operação  resul-
 tou ficar  dentro  da bexiga a bugia conductOFa do
 instrumento do Dr. Maisonneuve, por se haver ella
 desprendido da canula.
   Depois deste infeliz acontecimento apresentarão-se
 os signaes racionaes da affecção calculosa. O doente
 começou á soffrer tanto, o seo estado tornou-se tão
 cruel, que dentro em alguns  mezes  foi obrigado  á
 voltar á esta capital, a fim de passar por um exame,
 que fizesse conhecer a causa de  seos soffrimentos.
Foi então que reconheceo-se a existência de uma pe-
dra na bexiga, com um prolongamento para o collo,
concreção, que se havia depositado em torno da bugia.
  Na occasião da operação encontrou-se um calculo
assás volumoso, que custou bastante á  sahir. Não ob- 
DA TALHA PRERECTAL,
347
slante repetidas ten'ativas de extracção, sempre bal-
dadas,  nas  quaes consumio-se mais de meia  hora,
tornou-se indispensável o desbridamento para  que a
expulsão se realisasse.
   Estas  difficuldades  são devidas provavelmente á
um excesso de precaução contra as feridas do rectum
 ou das pudendas. Semelhantes receios não achão apoio
 nos conhecimentos anatômicos. A talha prerectal é a
 operação para  os grandes cálculos; porque ella não ê
 mais do que uma simples variedade da talha bi-late-
 ral. O cirurgião,  que com o Dr. Giraldes, quizer ins-
 pirar-se nos conselhos de Cheselden, quando condem-
 na as  grandes incisões, deve, como o  illustre  pratico
 do hospital des Enfants malades, preferir a talha late-
 ralisada.
    É,  no emtanto, para notar a completa innoxiedade
  das tracções violentas e prolongadas que se empregão.
    Nenhum dos  dous  doentes, á  que me refiro, apre-
  sentou a mais  leve reacção febril, que parecesse ter
  como causa  semelhante eircumstancia. Aquelle, de
  que  por  ultimo fallei, curou-se com uma rapidez e
  facilidade maravilhosas.
    Eu tenho para mim que esta trituração dos tecidos
   divididos pelo traumatismo, effectuada pela passagem
   forçada das superfícies ásperas do calculo, longe de
   ser um inconveniente, será de vantagens reaes para
   o curativo.
     Si antes da expulsão da pedra a ferida é  simples- 
 348         DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA

 mente incisa, pelo facto do attrito do calculo contra
 a sua superfície, ella torna-se contusa.
   Desta sorte as embocaduras  absorventes  são obs-
 truídas pelo detritus dos tecidos dilacerados, que as
 privão do contacto dos líquidos que banhão a ferida.
   Assim a  arte levanta uma couraça para defesa da
 economia,  contra  a invasão compromettedora  dos
 princípios tóxicos, natural ou accidentalmente desen-
 volvidos.
   É este justamente o processo physio-pathologico,
 que sempre busca a sciencia conseguir para evitar a
 infiltração  e a intoxicação ourinosas, e mais tarde a
 penetração  da  sepsina ou  do sulphato de sepsina,,
 quando concorrem na ferida as condições de seo des*
 envolvimento.
   Quanto aos cuidados depois da operação, á menos
 da hemostasia, elles reduzeuMse á muito pouca cousa.
  Depois da extracção do calculo, reconhecido o es-
 tado de vacuidade da bexiga, fazem-se algumas injec-
 ções d'aguafria,  a fim de desembaraçarem a cavidade
vesical, e a superficie traumática de algum fragmento
de pedra, que despresado poderá mais tarde servir de
núcleo á uma nova producção calculosa.
  O curativo, meos senhores, consiste em collocar o
operado no  decubitus dorsal, para facilitar o corri-
rnento  da ourina, e dos líquidos que transsudão da
Superficie traumática. Sobre esta será mantida uma
 esponja para rccebel-os, e entreter o aceio das par- 
DA TALHA PRERECTAL.
340
tes. Para bem preencher este fim, cumpre  que ella
seja mudada freqüentes vezes.
  Nos casos raros, em que se apresenta hemorrhagia,
este  accidente segue de perto o acto operatorio. Na
grande maioria dos casos não é de ordem.á deses-
perar-se dos resultados, como alguns práticos pensão*
Ordinariamente nenhuma ligadura se faz.
  Quando, porém, sobrevém corrimento mais abun-
dante, importa saber si o sangue é venoso ou arterial.
No primeiro caso deve-se empregar a canula reves-
tida de sua camisa, dentro da qual são introduzidos com
certo esforço fios tintados de óleo de terebenthina ou
balsamo do commendador.
  Graças á compressão e á influencia destas substan-
cias, a hemorrhagia é  sustada.
  Na segunda  hypothese,  isto é, quando o sangue
provém  de algum.ramusculo arterial lesado,  o qual
procede quasi sempre da pudenda, o melhor e mais
prudente alvitre é a ligadura. Com quanto trabalhosa
e  difficil,  não é  tarefa impossível.  Cabe ao pratico
dispor de boa vista, de dedos que não tremão, de re-
solução  e sangue frio, ou por outra, saber ser cirur-
gião.
  Eis o que penso, meos  senhores, em relação ao
assumpto. Não fiz uma deserípçâo do que se praticou,
e creio que nem isto muito  vos interessaria. Meo em-
penho consistio em fazer-vos conhecer de perto o pro-
cesso do celebre professor da Faculdade  de Medicina 
350         DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA

de Paris, que com tanta justiça tem sido preferido ás
praticas até então conhecidas.
  Em que  differe esta operação da talha bi-lateral  de
Dupuytren?
  Reconheceis agora que apenas na belleza, no cuida-
do e segurança da  dissecção em evitar os inconve-
nientes do antigo modo de proceder. Éella laboriosa,
e reclama de quem a pratica certa perícia e habilida-
de; porém, em compensação, offerece resultados muito
satísfactorios. Golpes precisos, seguros e rápidos, que
não deixem após si incisões tortuosas, de bordos  si-
nuosos, ede superficie desigual, guiados pelo conhe-
cimento pleno e cabal da região em que se trabalha:
eis o que torna brilhante o manual operatorio.
  Não podem causar embaraços pequenas hemorrha-
gias, que são quasi  sempre illudidas pelo  dedo  de
um ajudante intelligente, e que  não obstão ao opera-
dor de proseguir em seo delicado mister, até chegar
ao encontro da urethra.
   Não concluirei estas considerações acerca do doen-
te, á cuja cabeceira nos achamos, sem dar-vos conta
do que se pode considerar a v-arte propriamente ana-
tomo-pathologica do caso
   Deveis lembrar-vos do  que vos disse em relação á
mobilidade da pedra neste rapaz.
   Apesar de se poder mudal-a  de sua posição habi-
tual, os seos movimentos  erão  limitados por alguma 
DA TALHA PRERECTAL.
351
cousa, que se afigurava como paredes de uma cavida-
de, exclusivamente destinada para contel-a.
  A bexiga, no emtanto, podia receber uma injecção
demais de 30 grammas de liquido. Isto arredava toda
supposição de retracção  das paredes do reservatório
ourinario sobre a producção calculosa.
  Depois da extracção do  calculo, o dedo explorador
reconheceo a existência de dous compartimentos, em
que  se  dividia  a  cavidade vesical. O  superior mais
amplo, correspondendo directamente com osuretéres,
recebia  a ourina, e fazia o  papel de verdadeiro reser-
vatório deste liquido. O inferior,  de dimensões mais
reduzidas, encerrava a pedra.
   A communicação entre  as duas cavidades era fácil;
o que, porém, não se tornava possível, por sua estrei-
teza, era a passagem do calculo para a cavidade su-
perior.  Esta um  pouco  inclinada  para  a esquerda,
despejava  a  ourina no  compartimento inferior, col-
 locado  em  um plano mais baixo.  A direcção do li-
quido  ourinario era, pois, para baixo, e um tanto
 para o lado direito do calculo.
   Desta sorte se  explica  perfeitamente a razão, por
que os instrumentos exploradores passavão sempre
 por baixo da pedra, denunciando a sua existência
 para o lado esquerdo.
   Em relação   ao juizo prognostico,  que eu emitti
 em  nossa anterior conferência  sobre este  doente,
 vejo com prazer que elle parece  realisar-se. 
352          DÉCIMA QUARTA CONFERÊNCIA

  A  operação correo com felicidade, e nenhuma per-
turbação séria indica que a marcha  do curativo possa
ser estorvada. 
HÉRNIA  INGUINAL  ESTRANGULADA.
                DÉCIMA QUIMA COAFERKACIA.

SlUIMAUIO— Influencia de heredilaricdade na producção das  hérnias —
  Acção das  causas  mecânicas —Das  fossetas do pcritonèo, c variedades
  das hérnias inguinaes-Symptomas  do estrangulamento—Taxis aperfei-
  çoado-Acção do café, como o melhor auxiliar do  taxis—Importância
  em geral dos meios paarinaceulicos -Taxis artificial de ÍHaisonneuve —
  Compressão de Lannclongue—Aspiração de Dieulafoy—Indicações formaes
  da herniotomia —Seo manual operatorio -Meios de prevenir e combater
  a perito'lite.

   Meos senhores:
   O doente,  que aqui  vemos, entrou para o hospital
 por motivo de uma hérnia inguino-scrotal direita, que
 freqüentes vezes tem descido, ameaçando sempre es-
 trangular-se. Não obstante estas tendências, jamais
 se tem dado  um verdadeiro engasgamento dos órgãos
 herniados.
   O caso, pois, não comporta commentarios, e nem
 offerece importância;  por quanto não  envolve ques-
 tão, que valha a pena ser  aqui  apreciada e ainda
 menos discutida.
   Como vistes, bastarão o repouso, a  posição, o  uso
 de banhos quentes, de fricções belladonadas, e  por
 fim rápidas tentativas de taxis  para que a volta intes-
 tinal herniada se recolhesse  á cavidade  abdominal,
 produzindo o ruido especial de gargarejo, por demais 
354         DÉCIMA QUINTA CGNFERENCIA
conhecido na  pratica, e que  indica a occasião em
que a hérnia tem sido reduzida.
  Casos semelhantes são de uma simples trivialidade
pela sua freqüência, pela natureza dos meios empre-
gados, e principalmente pela facilidade com que ce-
dem  ás manobras do taxis, e muitas vezes até á me-
ras contracções intestinaes.
  Não será, pois, deste indivíduo que eu me occupa-
rei por hoje.
  Elle, no emtanto, me proporciona a opportunidade
de entreter-vos a attenção com a historia  de um
doente de minba clinica particular, que offerece mais
de uma eircumstancia de interesse, verdadeiramente
pratico, para  aquelles que se dedicão aos estudos
clínicos, e que procurão  engrossar os seos cabedaes
scientificos ante a contemplação dos factos.
  Trata-se, senhores, de uma moléstia de uma fre-
qüência espantosa, tão facilmente encontrada na pra-
tica, quanto desprezada  pelos que a soffrem,. como
por aquelles que a observão,
   A sua  procedência hereditária, facto da maior im-
portância  etiologica, parece plenamente comprovada
na  pluralidade  dos  casos. Pretende-se  até  negar
a gênese  mórbida, em virtude dos esforços muscu-
lares  prolongados e enérgicos, reclamados nos diver-
sos misteres da vida.
   Tem-se dito  que,  em semelhantes condições, as
migrações herniarias não  são devidas á acção e in- 
           HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.        355

tensidade da causa mecânica, que põe em jogo a con
tracção  e a tensão musculares. As partes estarião
modificadas anatomicamente,  já á respeito de sua
estructura, já quanto á sua resistência; os armeis se
terião alargado, aproximando-se um do outro, e se
confrontando;  emfim  o tumor herniario se acharia
preparado em  todas as suas peças, á espera da mais
simples opportunidade.
   Esta  maneira tão engenhosa de comprehender  o
phenomeno da emigração herniaria, devida ao talento
do professor Roser, encontra  na pratica serias diffi-
culdades na applicação, não podendo ser geralmente
 admittida.
   Parece, muito ao contrario, que n'um esforço con-
 siderável, com o fim de neutralizar um grande peso,
 superior á energia  da contracção  muscular, acha-se
 freqüentemente a razão anatômica da producção desta
 enfermidade.
   De  feito, os músculos abdominaes tomão a mais
 importante parte na contracção geral, desafiada pela
 violência  exterior.  As suas fibras  se conchegão, es-
 tendendo,  até  os limites possíveis, as aponevroses  á
 que se inserem; os seos planos se  aproximão, e tudo
 traduz  uma actividade  contractil, admiravelmente
 harmônica.
   A compressão das vísceras abdominaes é a conse-
 qüência inevitável do facto; porém havendo na cavi-
 dade splanchnica órgãos de menor e maior fixidade, 
356         DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA
estes serão comprimidos sem possibilidade de gran-
des deslocações, ao passo que os outros, gozando de
uma grande mobilidade,  são brusca e energicamente
levados contra os differentes pontos da parede abdo-
minal. Esta,  entretanto, offerecerá resistência des-
igual, conforme as regiões em que fôr examinada.
  Entre todas se apresentão, como as mais accessi-
veis á qualquer transmigração mórbida, as que cor-
respondem  aos canaes inguinal e crural, ao annel
umbelical, e á extensão da linha alva.
  Estas aberturas, sendo circumscriptas por tecido
aponevrotico, são susceptiveis de dilatar-se,  pelo es-
forço mesmo da contracção muscular, que distende as
suas fibras albugineas.
  Si em frente á estas considerações, de ordem ana-
tômica, collocarmos o conhecimento da mobilidade
notável, quer  do intestino, quer do epiploon, teremos
attingido a demonstração da influencia, quasi exclu-
siva, das causas mecânicas em relação as migrações
herniarias.
  Á respeito da hérnia inguinal, o facto toca á evi-
dencia, em  virtude da tendência que o canal, atra-
vessado  pelos órgãos  herniados, apresenta á encur-
tar-se, aproximando e confrontando os orifícios que
o limitão, graças ao esforço exaggerado de contracção
dos músculos abdominaes.
  Só assim poder-se-ha explicar as variedades de 
HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.
357
hérnias, e o seo modo de producção especial atravéz
deste canal.
  Conheceis perfeitamente a disposição que o peri-
tonêo affecta nas circumvizinhanças  do annel ingui-
nal interno. Um exame attento abi encontra três pe-
quenas  fossetas,  separadas por duas elevações, que
correspondem a  externa  á artéria epigastrica,  e a
interna ao cordão  da artéria umbelical.
   Esta  disposição, tão fácil de ser reconhecida na
 distensão das paredes  abdominaes, nos  guia ao co-
nhecimento do  mecanismo, em virtude do qual se
 effectua o phenomeno da transmigração herniaria.
   Effectivamente, diante delia não se pode compre-
 hender, e ainda menos explicar, a penetração de  uma
 volta intestinal, oblíqua ou directamente, no trajecto
 inguinal, pela simples disposição orgânica  e relaxa-
 mento dos tecidos, sem que preceda para tal fim um
 esforço de ordem tal, que consiga romper os laços
 anatômicos que interceptão a passagem ao órgão her-
 niado,  levando  diante  de si  um prolongamento do
 peritonêo.
   Entretanto, o phenomeno pode ter logar por qual-
 quer das fossetas, já mencionadas, o que constitue as
 variedades mais freqüentes na pratica. É assim que
 se conhece as  hérnias inguinaes externas ou  oblí-
 quas, as internas ou directas e as vesico-pubianas,
 segundo  o intestino se escapa da cavidade abdomi-
 nal pelas fossetas externa, media ou interna. 
358         DÉCIMA  QUINTA CONFERÊNCIA
  Estas noções  tornão-se indispensáveis, senhores,
a fim que possaes comprehender o facto que exponho
ao vosso estudo  na presente conferência, e avaliar a
importância de  certas modificações no  tratamento
das diversas variedados de hérnias inguinaes.
  O indivíduo, á que  me refiro, apenas conta 24 an-
nos de idade. Ha cinco annos, pouco mais ou menos,
nos trabalhos de sua  profissão, que demanda grandes
esforços, adquirio elle uma hérnia inguino-scrotal es-
querda. Dando-se ao  uso  immoderado de bebidas
alcoólicas, já por diversas vezes, após libações copio-
sas> o intestino tem descido ameaçando estrangular-
se.  O doente, porém, já muito habituado á estas al-
ternativas, sempre acompanhadas de dôr no tumor e
no abdômen, e de náuseas ou vômitos, por si mesmo
consegue reduzir a volta herniada,  e todos os pheno-
menos não tardão á desapparecer.
  Ultimamente a hérnia descêo depois de uma abun-
dante refeição,  e, não obstante todas as tentativas
empregadas no  sentido de  a recolher, o tumor se
mostrou rebelde ás manobras, até então bem succe-
didas.  O  doente começou á sentir dores mais  ou
menos intensas  no abdômen, uma sensação incom-
moda de peso na região inguino-scrotal, náuseas,  ce-
phalalgia, acompanhando  a isto um leve apparelho
febril, e um embaraço completo ao curso das matérias
fecaes.
   Uma certa inquietação não tardou muito á  sobre- 
          HERNLV IN(.FINAL ESTRANGULADA.        359

vir, e bem assim vômitos, á principio de substancias
alimentares,  e depois francamente biliosos.
  Dous collegas chamados  á cabeceira do paciente,
não obstante os mais  prolongados esforços  de taxis,
empregados  por diversas vezes, não conseguirão re-
sultado positivo.
   Os phenomenos aggravavão-se progressivamente;
o  estado  do doente já reclamava uma intervenção
cirúrgica séria. Foi então que me chamarão  para cui-
dar deste  indivíduo, quando jáhavião passado 24 ho-
ras depois do accidente.
   Ao exame encontrei um  tumor volumoso, de for-
ma oval,  bastante endurecido,  o qual se estendia
 desde  o annel externo do canal inguinal até a região
 escrotal, quasi  inteiramente por elle occupada.
   Além da  dureza, havia ao mesmo tempo uma sen-
 sação  de  plenitude  e distensão  do  saco herniario.
 Às tentativas  de taxis erão muito dolorosas, pare-
 cendo até certo ponto infructiferas.
   Estes  caracteres desde  logo me fizerão desconfiar
 da existência de uma entero-epiplocéle, já pela con-
 sistência  do tumor e sua densidade, já pela demora
 dos accidentes de acuidade mórbida, que são mais
 rápidos nos casos, em que se trata de um estrangu-
 lamento simplesmente intestinal.
   O doente fazia uso, desde o começo do accidente,
 de banhos  quentes repetidos e fricções de  pommada
 de belladona.  Horas  antes  de minha chegada  lhe 
360         DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA
havião applicado uma compressa de água fria sobrer
a parte.
  Antes  de recorrer aos meios traumáticos, ensaiei
ainda uma vez a operação do taxis.
  Com  o pollex e index da mão esquerda procurei
circumscrever o pediculo do tumor, dispondo os de-
dos em forma de um annel quasi completo; a região
palmar da outra mão abrangêo quasi completamente
toda a superficie do tumor.  A pressão  foi dirigida
para  cima  e  um pouco  para fora, em uma direcção
mais  aproximada  da linha  media do corpo, do que
do eixo do canal inguinal.
  Esta praxe é inteiramente innocente, e a mais fa-
cilmente supportada pelo doente,  podendo o  cirur-
gião prolongal-a por muito tempo,  ainda mesmo em
seguida á tentativas imprudentes. Depois o effeito é
mais  certo, por quanto a compressão não se distri-
bue em toda a massa herniaria, o que seria em pura
perda; mas sobre a  extremidade  inferior da volta
intestinal, que ordinariamente occupa a parte interna
e inferior do annel externo e do canal inguinal.
  Havendo habito no emprego deste gênero de taxisr
ao cabo de 5 minutos á um quarto de hora, o tumor
parece fugir diante dâ mão, que brandamente o im-
pelle na direcção do canal, terminando-se pela sua
reducção.
  Como costumo  sempre proceder, tinha-lhe  admi-
nistrado antes uma chácara  de infusão bastante for- 
HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.       361
te de café, para depois começar as manobras de re-
ducção do tumor.  Apesar do tempo decorrido e das
tentativas anteriores de taxis, não tardou muito que
mais de metade do prolongamento herniario se re-
colhesse á cavidade abdominal,  dando o signal tão
conhecido na reducção intestinal.
  A calma se seguio Ímmediatamente, e dentro em
 pouco  o doente fez uma dejecção, cessando desde en-
 tão os vômitos.
  Uma pequena parte da hérnia, por tanto, não foi
 recolhida, e atravéz dos tegumentos era fácil perce-
 ber-se a sua natureza epiploica. Acostumado á encon-
 trar na pratica casos de verdadeiras epiplocéles irre-
 ductiveis, jamais complicados de accidentes de certa
 gravidade, e reconhecendo a difficuldade da comple-
 ta reducção  do  tumor,  entendi não dever por mais
 tempo prolongar as tentativas, e deixei o doente.
   Este modo de proceder á respeito de casos idênti-
 cos eu sigo de longa data, e affirmo-vos que nunca
 tive occasião de arrepender-me delle. Nas hérnias
 exclusivamente  epiploicas, apesar de seo desenvol-
 vimento e  duração, é raro que se apresentem acci-
 dentes assustadores.
   Ordinariamente faltão os signaes, que denuncião o
 estrangulamento  intestinal.  O  saco herniario é  so-
  mente occupado por massas gordurosas. Os caracte-
 res  anatômicos  revelão francamente  o gênero de le-
 sões,  e o  que  mais incommoda os doentes em taes 
362         DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA

circumstancias é a difficuldade da marcha, e a sen-
sação de peso na região escrotal.
  Lembro-me de haver observado três casos desta
espécie, em virtude dos quaes a família se tinha apo-
derado dos  maiores receios.  Um delles pertencia á
clinica de um intelligente pratico, meo collega nesta
Faculdade;  a hérnia era umbelical. Nos dous outros
casos, por mim assistidos, tratava-se  de hérnias in-
guinaes.
  Em todos elles, as tentativas de taxis forão com-
pletamente  frustradas, e não sendo possível conse-
guir-se resultado  algum, os doentes forão remettidos
ao  repouso, e ás  applicações belladonadas,  como
único tratamento. A marcha da moléstia nestes casos
não apresentou a menor variante.
  O tumor diminuio dia á dia de volume, permittin-
do aos doentes, dentro em pouco  tempo, voltarem ás
suas occupações habituaes.
  Foi, pois, em condições análogas que ficou o nosso
doente, após a reducção da volta intestinal. Retirei-
me convencido, de que a pequena porção de epiploon
herniada não poderia provocar accidentes, de ordem
a obstar a cura,  que devia  provir do levantamento
do embaraço intestinal.
  A facilidade com que consegui vencer o estrangu-
lamento herniario, depois de tantas e tão multiplica-
das tentativas empregadas  antes  de mim,  dependêo
muito naturalmente da acção especial do café, e par- 
           HÉRNIA  INGUINAL ESTRANGULADA.       363

ticularmente  da espécie de taxis adcptada, que tem
sido em minhas mãos de vantagens reaes, toda a vez
que é licito ao pratico reduzir um tumor desta or-
dem.  Eu  vol-o  i\  commendo muito, como um meio
muitas vezes  precioso, e sempre  innocente  para o
doente.
  A  acção do  café, á meo modo de ver, revela-se
pela excitação contractil do intestino, que estende-se
até a volta herniada, e nella se repercute.
  Em virtude desta superactividade peristaltica, ma-
nifesta-se a tendência para as posições de normalida-
de orgânica, que constituem a condição primeira  do
equilíbrio funccional.
  Resulta dahi  que a hérnia se reduz pelo despren-
dimento  da extremidade  inferior  da volta intestinal,
e não pelos movimentos  antiperistalticos, como  ge-
ralmente se acredita. Os  movimentos intestinaes,  no
sentido de livrar do engasgamento herniario a extre-
midade  superior do  intestino, são empregados em
pura perda. Pelo exame  anatomo-pathologico verifi-
ca-se, que esta parte do tumor herniario offerece re-
lações de tamanha intimidade  com o annel inguinal,
que de ordinário torna-se difficil a sua  reducção.
  Isto  parece  tanto mais certo, quando vemos que
não obstante os esforços extraordinários do  vomito,
á que se entregão  os doentes, uma vez manifestado
o estrangulamento, este persiste, si por ventura não
se estreita mais. 
364          DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA
  Produzindo  a superactividade peristaltica, o café
prepara as condições favoráveis á reducção intestinal#
Após o seo emprego, os esforços e manobras do taxis
sobre um  órgão, animado  de certa contractilidade,
surtem o melhor e o mais admirável effeito.
  Quando as massas são inertes, á falta de tonicida-
de dos  tecidos que entrão  em sua estructura, todos
os esforços  empregados  sobre  o  intestino, a fim de
fazel-o caminhar no canal, perdem-se de encontro ao
collo herniario.
  E não se sabe,  por ventura, que  a expulsão de
uma criança viva, e, por tanto,  gozando de todos os
seos movimentos, é muito mais fácil e  rápida do que
a de  um feto morto? A razão de analogia repousa
principalmente no  modo de transmissão das forças
atravéz do corpo, sobre que ellas actuão.
  Quando me pronuncio  por tal forma em relação ás
vantagens  do café,  como  um  agente therapeutico
capaz de effectuar a reducção herniaria em certos
casos, e no  maior numero coadjuvar vantajosamente
a operação  do taxis, faço  excepção  do estado, em
que o estrangulamento é de tal ordem, que os phe-
nomenos demortificação são inevitáveis e fataes. Estes
casos, felizmente, são  tão raros, que apenas se pode
comprehender a possibilidade de sua existência.
  Então o  taxis é completamente contra-indicado,  e
a herniotomia será invariavelmente empregada; por-
que ainda mesmo que  as tentativas de reducção sor- 
           HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.       365

tissem effeito, ignorando o verdadeiro  estado do in-
testino, poderia acontecer que o recolhêssemos, quan-
do já condemnado  á mortificação, e susceptível de
produzir accidentes inesperados.
  Fora destas circumstancias excepcionaes, a nutri-
ção  dos órgãos herniados continua á effectuar-se,  a
contractilidade é possível, com quanto  em limites
mais estreitos.
  Nos casos que  ordinariamente  se apresentão na
pratica, a intensidade dos phenomenos de iléus não
corresponde  ao gráo de constricção da volta intesti-
nal,  d'onde resulta poder  a  moléstia  prolongar-se,.
isenta de accidentes graves.
  Os symptomas de perigo não são tantas vezes de-
vidos  ao estrangulamento em si,  como ás transfor-
mações que se passão dentro do intestino pelas for-
mações valvulares, e em derredor  delle pelo edema,
exsudações e adherencias.
  Estas alterações  anatomo-pathologicas, compre-
hende-se bem, não podem ser uma manifestação rá-
pida.
  Resulta,  por tanto, de todas estas considerações,
que  nas primeiras 24  ou 36 horas depois do  acci-
dente, é muito possível obter-se a reducção pelos sim-
ples esforços do taxis, com tanto que seja elle prati-
cado com todo cuidado, e de modo á não augmentar
as alterações, para que tendem as partes herniadas.
  É  por  falta de observância destes  preceitos, que 
366         DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA

acontece tantas vezes sermos chamados para cuidar
de doentes, cujo estado se tem aggravado pela maça-
dura do tumor, contusão dos órgãos herniados e até
excoriações dos tegumentos.  Este estado das partes
colloca  o pratico em serias difficuldades, tornando
imprudentes, senão impossíveis, novas tentativas de
reducção, e incertos os resultados da herniotomia.
  Enpregando o processo de taxis, que eu vos acon-
selho, jamais tereis occasião de vos envergonhar do
vosso trabalho, si por ventura tiverdes de apresen-
tar o doente á algum collega. Quando  vossas tenta-
tivas  não forem  coroadas do resultado desejado, a
vossa consciência de pratico repousará tranquillamen-
te. Em taes condições nunca  vos pesará a responsabi-
lidade do êxito da herniotomia; porque esta encontra
as partes em condições favoráveis de serem recolhi-
das á cavidade abdominal.
   Eu considero uma grande falta  do  cirurgião, ter
como uma futilidade sicentifica os  meios offerecidos
para therapeutica propriamente medica. É indispen-
sável que vos familiarizeis com o emprego destesagen-
tes curativos, que não são, como alguns espíritos le-
vianos ou por demais superficiaes entendem, imcom-
pativeis com o tratamento cirúrgico, ou com os seos
créditos operatorios.
   E aqui occasião de dizer-vos que  o melhor cirur-
gião é  aquelle que, conhecendo proficientemente a
sua profissão, tem  igualmente conhecimentos varia- 
           HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.        367

dos dos diversos ramos da medicina. Importa-lhe
tanto conhecer o uso e a acção das drogas pharma-
ceuticas, como os instrumentos, seo mecanismo, ap-
plicação e  vantagens praticas.
  Acreditando, pois, com  plena  e funda convicção
na acção e virtudes therapeuticas de muitas substan-
cias medicamentosas, não jnstiíicarei nunca a preci-
pitação ou a vaidade do pratico, que, sendo chamado
á cabeceira do doente, limite-se simplesmente ás ma-
nobras cirúrgicas em um caso semelhante.
   Si nós sabemos que  a grande maioria das hérnias
se reduzem por um  esforço espontâneo, e si este es-
forço representa o concurso de circumstancias  inhe-
rentes  á actividade orgânica,  é lógico que procure-
mos, antes  da intervenção directa, pôr em prova os
meios capazes de desenvolver a energia contractil do
intestino.
   Estes resultados são  dependentes de acções de or-
 dem physica e anatômica. Quando estas negão a sua
 interferência providencial, todo  esforço contractil é
 impossível. Resta á nossa escolha então uma longa se-
rie de meios, que, começando pela banda elástica do
 Dr. Maisonneuve, termina pelo emprego do instrumen-
 to cortante.
   Dentre  todos os que mais  se recomendão na pra-
 tica, pelos brilhantes effeitos que teem produzido, são
 o taxis artificial do notável cirurgião do Hotel-Dieu de
Paris, e a  compressão acima  do estrangulamento  do 
368         DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA

Dr. Lannelongue. O primeiro é effetuado por meio de
uma atadura de caoutchouc vulcanisado, com  que
se envolve  methodicamente o tumor herniario;  o
segundo  demanda  um saco  com  3 kilogrammas de
chumbo de caça, o qual se colloca, por espaço de 20
minutos, sobre o abdômen, um pouco acima do pedi-
culo da hérnia.  A  reducção  pelo  taxis, após a com-
pressão, é na asseveração de  práticos de muita fé de
uma rapidez maravilhosa.
  A posição do doente é o  decubitus dorsal, tendo,
porém, as nádegas levantadas por um travesseiro um
pouco espesso, que se interpõe ao leito. O pratico,
mediante tal disposição, consegue elevar a região in-
guinal acima do plano do tronco, communicar ao ca-
nal uma forte inclinação para a cavidade abdominal,
e facilitar,  conseguintemente,  a  entrada dos órgãos
herniados por effeito  de seo  próprio peso.
  As tentativas do taxis, em circumstancias tão fa-
voráveis, serão muitas vezes  de um effeito muito bri-
lhante e seductor.
  Ainda que não se trate de meios de plena confian-
ça, tendo por si os dados estatísticos,  eu não duvido
aconselhar-vol-os.
  Comprehende-se bellamente que em  certos occa-
siões, raras é certo, elles  podem ser da maior vanta-
gem, evitando o emprego de outros methodos cura-
tivos, que não são tão isentos de accidentes compro-
mettedores da terminação da moléstia. 
           HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.       369

  Nestes últimos tempos, graças ao conhecimento do
aspirador do Dr. Dieulafoy,  e de suas vantagens em
certas affecções das cavidades splanchnicas, tem-se
apregoado a aspiração pneumatica, como um optimo
preliminar do taxis na reducção do intestino hernia-
do. Mergulha-se o delgado instrumento afoutamente
no saco da hérnia,  distendido pela exsudação sorosa,
e na volta intestinal dilatada por  gazes, e aspira-se
uma e  outros, diminuindo desde logo  o volume do
tumor. Por esta forma as paredes do saco e  os ór-
gãos herniados voltarão á occupar a  sua situação
normal, uma vez que deixão de existir as  condições
locaes e mecânicas, que frustravão  todas as tentativas
de reducção.
   Ainda não se me offereceo occasião de recorrer á
este meio, por quanto,  depois que tenho conheci-
mento delle,  ainda não encontrei em minha  clinica
caso que o indicasse, para pôr em prova as suas van-
tagens.  Proponho-me á empregal-o na primeira oc-
casião azada,  quando, em virtude do empacho her-
niario o taxis tornar-se insufficiente, quer simplesmen-
te empregado, quer coadjuvado pela acção do café.
   Ha, entretanto, circumstancias, e com a pratica as
reconhecereis, em que não é licito ao cirurgião re-
correr  á  meio outro, que não seja a intervenção do
 traumatismo.
   Quando se  presta  cuidados á um doente, que já
tem passado  por muitas mãos, e que depois de toda 
370         DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA

sorte  de manobras o saco se acha amassado, con-
tuso e crepitante,  não é mais permittido ao pratico
augmentar as desordens; uma vez ellas reconheci-
das. Não se pode ter certeza do estado do intestino
herniado, após as tentativas reiteradas e violentas do
taxis  forçado. O mais acertado  é abrir o saco her-
niario, verificar  o estado das partes;  o que importa
proceder com critério  e prudência.
   Deve-se igualmente  recorrer de prompto á her-
niotomia, sem mais tentativas dilatorias,  nos  casos
em que o estrangulamento data  de alguns dias, e
que os phenomenos, offerecidos pelo  doente, diaria-
mente se aggravão, não  havendo mais tempo á espe-
rar por sua extrema gravidade.
   Neste caso se achou  o nosso  doente, dias depois
que eu lhe reduzi o intestino herniado, tornando-se
irreductivel a parte epiploica.
   Na noite em que pratiquei a reducção elle dormio
alliviado, e a calma pareceo definitiva. Não o  vi nos
três dias subsequentes;  porque  para  certos clientes
os chamados só valem por uma  vez.  Passado este
tempo, minha presença  foi reclamada, e com a maior
instância; pois que á datar da madrugada immediata
á reducção da  hérnia,  os phenomenos calamitosos
voltarão, em virtude de movimentos intempestivos do
 doente, que  levantou-se do leito sem o apparelho
 compressivo, e empregou grandes esforços. 
          HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.       371

  Os vômitos reapparecerão, á principio de matérias
esverdinhadas, mais tarde  de substancias fecaloides.
  A sede tornou-se Viva, e provocando a ingestão de
grande quantidade de liquido;  este entretinha a fre-
qüência dos  vômitos.  Havia  inquietação, insomnia
completa, e o ventre adquirio em pouco tempo um
enorme desenvolvimento. O curso intestinal ficou to-
talmente interrompido.
   Ao exame reconheci que o tumor se achava ainda
mais volumoso,  do  que antes da reducção. Em sua
metade superior  offerecia  ainda  alguma resistência
ao toque; porém, comprimindo-se abaixo, percebia-se
 uma crepitação fina, semelhante ao quebramento de
 bolhas humidas, tal como se nota no emphysema do
 tecido cellular, que indica o começo das transforma-
 ções gangrenosas.
   Diante deste conjuncto de symptomas, que persis-
 tia, havia três dias, nenhum outro meio era indicado,
 senão a herniotomia. Em tempo muito mais curto as
 alterações, que se passão ao redor de  uma volta in-
 testinal herniada, são de natureza á ser vencidas so-
 mente pelo bisturi.
   Nos  casos  felizes encontrão-se  as adherencias, a
 mortificação do epiploon, o que não obsta a reducção
 do intestino,  com  quanto congestionado e de uma
 côr vermelha escura.
   Em outras  occasiões o intestino apresenta-se mar-
 chetado de placas denegridas, que suecedem á ver- 
372         DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA

melhidão  congestiva, as quaes denotão o começo de
decomposição gangrenosa, senão a mesma gangrena.
As suas túnicas, extremamente distendidas por gazes,
são friaveis ao ponto  de se romperem ás mais leves
tentativas de reducção. Em um estado semelhante o
único beneficio da operação será estabelecer o ânus
artificial.
  Á vista  da gravidade em que se achava o nosso
doente, cumpria-me intervir com toda promptidão e
energia.
  Tendo á minha disposição bisturis convexos e re-
ctos, um herniotomo de Cooper, tenta-canula, pinça
de dissecção, de ligadura, e uma thesoura, passei á
praticar a operação. Já se vê, pois, que o instrumen-
tal necessário encontra-se, quasi completo, em qual-
quer estojo  de algibeira, sendo por demais reduzido
por consistir o maior trabalho cirúrgico em uma sim-
ples dissecção.
  Comecei por fazer uma incisão longa de 3 pollega-
das e meia, parallela ao  grande diâmetro do tumor, á
partir  da união de seo terço  médio com o inferior,
até um dedo transverso acima  do annel inguinal ex-
terno.  Esta incisão tinha uma direcção obliqua de
baixo para cima, e de dentro  para fora em relação
ao eixo do corpo, com o qual formava um angulo de
35  gráos, pouco mais ou menos.
  Neste corte comprehendi a pelle, em toda a sua es-
pessura, e parte do tecido cellular subcutaneo. 
           HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.        373

  Depois a dissecção seguiose camada por camada,
até descobrir o saco herniario. Em logar do bisturi
dei preferencia á thesoura,  que,  conduzida sobre a
ranhadura da tenta-canula, corta com mais precisão e
sem receios de comprometter outros tecidos, que não
sejão os que se deseja.
  As diversas  camadas de tecidos edematosos e con-
tusos, em virtude das tentativas de taxis, forão suc-
cessivamente incisadas até o encontro das partes her-
niadas.
  Não  houve  durante este  trabalho necessidade de
ligadura; pois que a dissecção correo em seos diver-
sos tempos isenta de hemorrhagia.
  Ao chegar sobre o saco  herniario, conhecido por
sua côr e seo brilho especiáes, não variei a norma de
proceder. Fiz uma pequena casa em sua parte central,
por meio da pinça e da ponta do bisturi,  e a sahida de
um liquido citrino nos avisou da presença de órgãos,
que cumpria  respeitar.  Introduzindo pela pequena
abertura do saco a ponta da tenta-canula, foi esta diri-
gida para baixo até a commissura  inferior da  ferida
cutânea.
  Si até  este ponto da operação a thesoura prestou
os melhores serviços,  na incisão  do saco foi de uma
vantagem sem igual, não dando logar de modo algum
ao compromettimento dos órgãos inclusos. O instru-
mento  caminhava  sobre  o rego da tenta-canula, em 
374         DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA

pequenos golpes curtos e repetidos, até completar-se
a incisão pela parte inferior do tumor.
  Por detraz  desta  abertura apresentou-se logo a
volta intestinal engasgada, e uma porção de epiploon
que  occupava  o fundo  do saco. Este  tornando-se
mais circumscripto pela sahida do liquido, a dobra do
intestino distendida por gazes difficultava o comple-
mento da incisão, para  o lado da commissura supe-
rior  da solução de continuidade cutânea. Então dei-
xei de lado a tenta-canula, para me servir do dedo in-
dex  da mão esquerda, introduzindo-o até o annel in-
guinal externo, com a face palmar dirigida para dian-
te,  e em contacto com a parede  do saco,  que se
devia cortar.
  A thesoura, guiada pelo dedo conductor, terminou
fácil  e rapidamente a abertura do saco até o seo li-
mite no annel inguinal, que foi descoberto pela parte
superior de sua circumferencia, na altura de um  cen^
timetro pouco  mais ou  menos.
  Então a volta intestinal achou-se quasi totalmente
fora do saco, e sob a inspecção ocuiar.  A sua forma
era  parecida com a de uma ferradura  de cavallo, e
suas paredes  se achavão notavelmente distendidas
pela pressão interna dos gazes.
   Tinha uma  côr vermelha-escura,  offerecendo em
sua  superficie  manchas disseminadas de uma côr
 azulada. No resto de  sua extensão apresentava-se
 uma injecção fina e abundante. 
           HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.        375

  O tecido  intestinal era meio amollecido e friavel,
e isto reclamava o maior cuidado nas manobras de
reducção.
  Como  havia eu previsto por occasião da operação
do taxis, tratava-se  igualmente da emigração de uma
certa porção de epiploon, cujos prolongamentos oc-
cupavão  a parte antero-inferior do saco.
  Introduzindo  o  dedo  no canal inguinal, que se
achava descoberto, reconheci que o estrangulamento
residia no interior do canal, e  era devido ao collo do
saco. Conservando  o index no canal  inguinal, por
sobre elle passei o herniotomo de Cooper, mediante
o qual desbridei os  tecidos para cima, como costumo
fazer sempre, sem que tenha tido occasião de lamen-
tar  hemorrhagia da  artéria epigastrica.
  Depois do desbridamento  do collo  por um esforço
do doente, dêo-se a sahida de maior porção de intes-
tino.  Assim pude verificar o  estado  de integridade
dos órgãos.
  Destruindo algumas adherencias que havião,  e que
de alguma sorte limitavão a mobilidade do intestino,
consegui reduzil-o,  depois, com  summa facilidade.
Esta manobra exige muito cuidado e perícia da  parte
de quem a pratica.
  Si nos casos de estrangulamento recente não  é ella
susceptível de prejudicar ao doente, em outras occa-
siões pode dar logar á accidentes sérios,  taes como 
 376         DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA

 a perforação intestinal. O caso de que me occupo se
 achava em semelhantes circumstancias.
   Não é indifferente a escolha da extremidade intes-
 tinal, por onde se deva começar a reducção.
   Na generalidade dos casos é preferível começar-se
 á reduzir a extremidade, que  corresponde á porção
 inferior  do  intestino. Esta encontra-se de ordinário
 do lado interno e inferior do tumor.
   Como o prolongamento do epiploon herniado apre-
 sentasse uma côr suspeita, deixei-o entre os bordos
 da  ferida para ter ulterior eliminação.
   Por curativo final passei dois pontos  de sutura me-
 tallica nas commissuras da ferida, e por cima uma com-
 pressa crivada, untada de ceroto, e chumaços de fios.
   O meo maior cuidado, durante a operação, consis-
 tiu em manter o possível aceio na superficie traumá-
 tica. A esponja enxugava á cada momento o sangue
 derramado da solução de continuidade, o qual podia
 penetrar com extrema facilidade na cavidade perito-
 neal,  constituindo-se na  grande maioria dos casos a
 causa  da peritonite,  accidente  tão freqüente desta
 operação.
  Estes cuidados  tornão-se  mais necessários depois
 da abertura  do saco,  e  só se  terminão na occasião
 da sutura e do curativo.  Antes de introduzir a volta
intestinal na cavidade do peritonêo, a esponja limpa
 todos os coalhos,  sendo embebida de uma solução
 alcoólica. 
HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.       377
  Graças á esta pratica, a cura é um resultado mais
freqüente do que geralmente se pensa.
  As estatísticas conhecidas dão uma mortalidade de
50 % para os doentes operados de herniotomia. Entre
nós, estes resultados não parecem ter applicação ra-
zoável na pratica. Pelo  que me diz respeito, somente
observei  um  resultado  fatal,  devido ao  descuido
do operador, que perforou o intestino, e introduzio-o
imprudentemente na cavidade do abdômen. É escu-
sado dizer que este infeliz foi victima  de uma peri-
tonite mortal.
   Quanto  ao  nosso doente, nas primeiras 24 horas
não apparecêo phenomeno notável.  Após a adminis-
tração de 60 grammas  de óleo de ricino, as dejecções
forão promptas, abundantes e extremamente fétidas.
 0 ventre descêo um pouco de volume; o pulso mar-
 cou  100  batimentos por minuto,  e o thermometro
 38° de calor na axilla. A sede diminuio de intensida-
 de, porém a bocca conservou-se má e a lingua com
 um enducto dissecado  e fétido.
   As dejecções continuarão com o caracter diarrhei-
 co, além das 36 horas; as dores abdominaes cederão
 de alguma forma,  e a ferida ao segundo dia se acha-
 va quasi rasa,  graças  á exuberante proliferação de
 tecido, que se elevava  entre seos bordos.
   A exsudação sero-sanguinolenta  foi abundante, de
 sorte que  os chumaços de fios, que protegião a feri- 
378         DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA

da, embeberão-se completamente dos líquidos extra-
vasados.
   Dois  dias depois  da operação o estado era ainda
mais lisongeiro.
   O  pulso baixou á 90 batimentos por minuto, e o
calor á 37°,8 na axilla. Havia pequena tumefacção do
ventre,  e bem assim ausência  completa  de dores;
a sede era nulla. Apesar  do  uso de uma poção com
extracto de opio,  as dejecções  contiuuavão, pare-
cendo somente dellas depender o abaixamento tão rá-
pido do volume do abdômen. O aspecto da ferida não
apresentou mudanças notáveis. A sua cavidade con-
servou-se inteiramente cheia por tecidos recem-for-
mados;  sua superficie de uma  côr esbranquiçada era
lisa,  reluzente e igual, continuando á estillar um li-
quido sero-purulento.
   O estado do doente, depois disto, melhorou consi-
deravelmente de dia para dia. A suppuração se mos-
trou mais tarde com alguma abundância,  porém de
boa natureza,  fazendo-se  seguir de uma producção
luxuosa de botões carnosos, em substituição ás exsu-
dações  fibrinosas dos primeiros dias.
   Os pontos de sutura forão  cortados no quinto dia, e
d'então  em diante  o  doente  começou á alimentar-se
regularmente;  as  dejecções tornarão-se mais espaça-
das e normaes.
   Melhorando dia a dia o estado do doente, dando-se a
ausência absoluta de dores e a diminuição de volume 
           HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA.        379

do abdômen, e continuando o pulso e o calor em com-
pleta normalidade, ao cabo de 35 dias a ferida se achou
completamente cicatrizada, e o doente foi restituido
ás suas occupações, já bastante nutrido.
  Como vedes,  senhores, o  resultado da hernioto-
mia  nem  sempre corresponde ao tempo de duração
dos phenomenos. Tem-se dito, e é quasi opinião ge-
ral entre os práticos, que, depois de 24 horas de es-
trangulamento, a operação é indicada,  e passando de
dois dias, as suas conseqüências são duvidosas.
  Os casos que sahem fora desta regra não são muito
raros.  Esta  maneira de  pensar seria verdadeira, si
fosse exacto que, sempre que se dessem  os pheno-
menos de estrangulamento, a volta intestinal se achas-
se estreitada em seo collo por um annel constrictor,
semelhante ao da ligadura. Então toda demora seria
prejudicial, e o cirurgião devia contar por  minutos  O
tempo que decorresse, disposto á intervir antes de
se apresentarem os signaes de mortificação.
   O que  se sabe  modernamente de verdadeiro  ã
este respeito, graças ás pesquizas anatomo-patholo-
gieas,  é que raramente uma tal constricção se rea-
lisa. Ao contrario disto a causa ordinária  dos pheno-
menos de iléus, que sobrevém  ás hérnias, reside no
desenvolvimento de válvulas, e adherencias do intes-
tino comsigo mesmo ou com o epiploon.
  No  meo  doente, a operação foi feita quatro dias
depois  de se haverem manifestado   os svmptomas 
380        DÉCIMA QUINTA CONFERÊNCIA

de estrangulamento, e não obstante isto o resultado
foi dos mais satísfactorios.
  Assim também  o facto clinico, que eu acabo de
offerecer á vossa contemplação, demonstra que nos
casos de estrangulamento adiantado com abaúlamen-
to do ventre, sendo este devido aos líquidos e gazes
encalhados, acima do ponto correspondente á cons-
tricção intestinal, o uso do óleo de ricino é  de muito
melhor effeito do que o opio, de um emprego tão ge-
neralisado na pratica dos  cirurgiões inglezes  e alle-
mães.
  Em taes circumstancias, quando se trata de uma
vasta solução de continuidade, em plena e fácil com-
municação com o peritonêo, é sempre uma boa me-
dida de cautela evacuar o  intestino dos líquidos pú-
tridos,  que por ventura contenhão, os quaes retidos
podem constituir o foco, onde se alimentem as septi-
cemias intercurrentes á marcha da cícatrização.
  O uso do opio deve ser feito com certa reserva, e so-
mente no fim de preencher indicações especiáes, taes
como combater a peritonite depois da evacuação intes-
tinal. A sua acção neste caso é manter o repouso no
intestino,  paralysando os movimentos peristalticos.
  Ora,  si nós  sabemos que o repouso é a condição
primordial e indispensável para a cura das affecções
inflammatorias, facilmente conseguiremos explicar as
vantagens apregoadas deste medicamento para com-
bater os accidentes da herniotomia. 
ESTREITAMENTO  DAS VIAS LACRIMAES.
                DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA.

SUMMAUIO—Histórico do doente—Exame clinico e seos resultados—Prece-
  dência da  paralysia facial—Meios seguros de chegar-se ao diagnostico
  dos estreitamentos lacrimaes—Circumstancias rausaes e patkogeuicas—
  Estados physio-pathologicos—Analogia entre os estreitamentos lacrimaes
  c urethraes—Direcção anormal do canal—Tratamento—Dilatação como
  methodo principal—Catheterismo das íias lacrimaes—Processo de Weber
  c de Dowman—Resultados da operação.

  Meos senhores:
  É digno de attrahir a attenção, de quem se dedica
ao estudo das affecções do apparelho visual, o pade-
cimento que apresenta o doente,  cujo  exame acaba-
mos de proceder.
  Elle  acha-se  nesta  enfermaria,  ha mais de uma
semana,  e  a molestía  que motivou a sua entrada é
completamente  differente e estranha ás alterações,
que neste momento despertão as vistas praticas, re-
clamando um tratamento apropriado.
  Este homem servio   por largo tempo  no exercito
em operações contra o Paraguay, e fez boa parte desta
gloriosa campanha. De  passagem pela cidade deMon-
tevidéo experimentou  um resfriamento,  do qual re-
sultou-lhe  a paralysia  do nervo facial, tornando-se
muda e sem  expressão  a metade esquerda do rosto. 
382          DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA
  Ainda depois de tantos mezes decorridos, a acção
muscular  é nulla  na região frontal correspondente;
porém abaixo do diâmetro transversal do olho apre-
sentão-se,  bem  que  muito  limitados, movimentos
parciaes da palpebra inferior, da  face e da commis-
sura labial.
  Que existe uma paralysia facial peripherica, todos
os signaes, que tendes observado, concorrem á de-
monstrar, principalmente si tiverdes em memória o
modo de distribuição dos filetes do nervo  do  7o par
e os músculos á que são elles destinados.
  Actualmente, porém, um outro  incommodo sobre-
veio, affectando o caracter periódico, após a paralysia
facial.
  O doente accusa obscurecimento da vista, a qual
se turva em pequenos intervallos.  Este phenomeno
torna-se notável, quando elle entrega-se á algum tra-
balho, que demanda uma attenção mais firme e pro-
longada.
  Dir-se-hia haver  simplesmente fraqueza  da accom-
modação, si outros signaes  não concorressem para
estabelecer o diagnostico differencial da enfermidade.
  Este indivíduo queixa-se  de dôr obtusa no globo
do olho, e uma sensação muito parecida á de um cor-
po estranho, que se houvesse introduzido  por detraz
da palpebra inferior,  mantendo-se em pequenas  os-
cillações até a caruncula.
  Entre todos os symptomas, impõe-se como o mais 
         ESTREITAMENTO DAS  MAS LACRIMAES.      383

saliente a epiphora. Com pequenos intervallos o doen-
te experimenta a necessidade de enxugar  as lagri-
mas, que, se accumulando na cavidade conjunctival,
chegão ao ponto de transbordar, escorrendo pelo an-
gulo interno do olho.
  Examinando-se o apparelho da visão, encontra-se
uma vermelhidão congestiva da conjunctiva  oculo-
palpebral. Esta apresenta-se  inferiormente tumefeita,
com um aspecto  granuloso, parecendo que a palpe-
bra inferior é revestida internamente de botões car-
nosos exuberantes. A sua côr é de um vermelho es-
curo, que se destaca perfeitamente sobre um fundo
amarello sujo. Os vasos da sclerotica, pouco nume-
rosos como são, se achão bastante turgidos, fazem sa-
liência por baixo da conjunctiva, e se mostrão muito
corados.
  Revirando-se a palpebra  superior,  reconhece-se
uma certa injecção da conjunctiva que a reveste; po-
rém é ella de mediocre  intensidade, e não guarda
proporção com o estado irritativo, que a mucosa ocu-
iar  offerece nos  pontos mais declives do saco con-
junctival.
  De que gênero de affecção se trata no  presente
caso?
  Tendes  visto empregada  até  hoje toda sorte de
collyrios, sem o menor allivio para o doente. Elle tem
usado internamente  dos calomelanos e de algumas 
384          DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA
preparações drásticas; e tudo  tem  sido completa-
mente baldado.
  O lagrimejar continuo, da mesma forma que o esta-
do de congestão  da conjunctiva, não experimentou
a menor modificação.
  A causa de  tantas tentativas  mallogradas provém,
entretanto, de não se haver feito o verdadeiro diag-
nostico da moléstia. Aqui não se trata de uma simples
conjunctivite catarrhal ou granulosa.
  Para uma tal supposição fora preciso que se hou-
vesse observado um estado igual da mucosa, tanto na
palpebra superior como na inferior.
  Depois a epiphora não é tão abundante nessas in-
flammações oculares, de modo á justificar o derra-
mamento das lagrimas, que neste caso se observa.
  O estado de irritação  e proliferação conjunctival,
que se nota ao mais rápido exame, junto  á abundan-
te epiphora, demonstrão á toda luz que as lagrimas se
estagnãonos pontos mais declives da cavidade conjun-
ctival.  O contacto do ar,  evaporando mais  ou  me-
nos a  parte liquida desta secreção, torna-a mais
densa, mais carregada de saes que são susceptiveis,
por sua longa estada, de desenvolver  um estado
de  irritação  nutritiva,  com formações  cellulares,
sobre  a superficie ocuiar da palpebra inferior. X esta
irritação deve-se ainda a turgencia dos vasos cilia-
res, sobre tudo das veias, onde o sangue  encontra
certa difficuldade em sua marcha. 
         ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.     385

  Uma vez reconhecida a demora que soffrem as la-
grimas,  em contacto com  o globo  do olho e com a
mucosa, fácil será  encaminharmo-nos ao encontro
da verdadeira causa destes phenomenos.
  A  estagnação  dos líquidos segregados nos indica
positivamente a sua superabundancia, ou um embara-
ço levantado ao curso das  lagrimas, pelo  aperto dos
orifícios e canaes de excrecção.
  Na ausência de  dados, que dêem corpo á primeira
hypothese, a attenção do pratico volta-se acurada-
mente para  o exame  desses canaes, e de ordinário
encontra nelles, ou em seos orifícios, a razão de to-
das as desordens.
  Basta-nos afastar os bordos palpebraes, neste do-
ente, para repararmos em um certo desvio dos pon-
tos lacrimaes, desvio, que se torna mais  sensível no
ponto lacrimal inferior.
  A  papilla,  á cujo  ápice  elle corresponde, sobre-
sahe notavelmente, e se acha  inclinada  para  dian-
te; os seos bordos são endurecidos, e se têem igual-
mente  revirado para fora,   circumscrevendo  um pe-
queno espaço infundibiliforme, quasi impervio.
  A  causa, por tanto, da affecção  ocuiar, que apresen-
ta este  doente, depende simplesmente de uma mu-
dança de direcção dos pontos lacrimaes. Si, ao mesmo
tempo que o descobrimos, deparamos com a estreiteza
dos  canaes lacrimaes, endurecimento e exuberância
de seos bordos, tudo pode ser facilmente explicado 
386          DÉCIMA  SEXTA CONFERÊNCIA
 pela  eircumstancia de não se acharem estes pontos
 mergulhados nas lagrimas.
   Estas  teem como um  de  seos usos lubrificar a
 mucosa  dos  canaes, e pelo renovamento epithelial
 obstar que o calibre do vaso  se estreite.
   Quando os pontos lacrimaes se achão fora da in-
 fluencia das lagrimas, os seos bordos tendem á aug-
 mentar de volume, em virtude da proliferação epi-
 thelial, que não encontra  na passagem do liquido o
 vehiculo, que carregue as  cellulas caducas.
   Então reunidas adquirem qualidades especiáes,  e
 passão por modificações, que tornão mais denso o te-
 cido que constitue  a borda do orifício, e mais ele-
 vada  e volumosa a papilla lacrimal.
   É de tal sorte que deveis considerar o mecanismo
 mórbido, que dêo origem  ao padecimento deste ho-
 mem. Por elle, sem custo,  comprehendeis que debal-
 de se tem procurado modificar as condições de vita
 lidade da conjunctiva, mediante cauterisações. Poder-
 se-ha nos primeiros dias  de seo emprego conseguir
 alguns resultados; porém mais tarde os incommodos
 se mostrarão d'uma acuidade invariável, e a vermelhi-
 dão do olho  reapparecerá com suas tintas tão vivas
 como d'antes.
  Em circumstancias muito semelhantes vi um doen-
te octogenário, que abandonara muito descontente a
 clinica de um especialista,  por não ter obtido o me- 
         ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.     387

nor resultado, depois de um anno de assiduo trata-
mento,
  A sua moléstia foi considerada uma ophtalmia ca-
tarrhal chronica, e por meo collega forão empregadas
cauterisações diárias com uma solução de nitrato de
prata.
  Nos  primeiros dias deste tratamento, com quanto
o doente ainda muito lagrimejasse, o estado da mu^
cosa mostrou-se melhor. Elle, que acordava sempre
com os bordos ciliares agglutinados por uma secreção
muco-purulenta, vio com prazer  que este estado ia
desapparecendo. A nuvem que lhe  encobria a vista, e
obstava-lhe  a leitura e outros misteres da vida, tor-
nou-se rapidamente diaphana; tudo emfim denuncia-
va uma melhora animadora.
  Tamanha  satisfacção não chegou infelizmente á
completar-se;  porque não tardarão muito á reappa-
recer todos os incommodos, que antes  disto experi-
mentava. Entretanto as cauterisações continuarão, e
máo grado os resultados negativos de todas  as medi-
cações empregadas, n'um tão longo espaço de tempo,
o meo  collega jamais dirigio a attenção para o lado
dos pontos lacrimaes.
  Este erro é muito freqüente na pratica, e  exige do
cirurgião um certo habito de ver casos  semelhantes,
para poder convenientemente evital-o. Depois, esta
moléstia  não  se  acha sufficientemente estudada e
ainda menos conhecida. 
388         DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA
  Tem-se escripto muito em relação ás affecções das
vias lacrimaes; houve tempo em que era moda o dia-
gnostico de taes affecções, sem que se as conhecesse
praticamente*
  Entre nós, todos os annos apparece um  certo nu-
mero de dissertações sobre a fistula lacrimal, e, pelo
que leio, parece-me que somente são conhecidos os
trabalhos de eras muito atrazadas.
  Tenho visto confundir-se o  tumor e fistula lacri-
maes com as coarctações  dos  canaes e a obliteração
dos pontos respectivos. Aconselhão indistinctamente
os mesmos meios, e accusa-se ao mesmo tempo ou-
tros, em virtude de conhecimentos  práticos, tão li-
mitados em relação a semelhantes enfermidades.
  Releva, uma vez por todas, comprehender-se que
são moléstias completamente  differentes em  suas
causas e apparato phenomenal, sendo o estreitamento
só modernamente  bem  estudado pelos professores
Bowman, Weber e Wecker,
  Passando a examinar o doente, á que  me refiro,
verifiquei que a causa de todas as alterações da vi-
são era um aperto dos canaes lacrimaes, com desvio
dos pontos correspondentes.
   Tentei introduzir um estylete muito fino no ponto
lacrimal inferior;  porém foi tarefa mallograda.
   O  mesmo se dá, meos senhores, em  relação  ao
doente,  á cuja cabeceira nos  achamos. Acabastes de
vêr que uma tenta de Bowman n. 1 não poude fran- 
         ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.     389

quear os orifícios dos canaes lacrimaes, nem inferior
e nem superior.
  Quando  não fosse isto bastante,  a disposição que
affecta a papilla lacrimal,  sua saliência notável em re-
lação aos bordos ciliares e sua direcção viciosa serião
sufficientes para que o vosso espirito se apoderasse de
uma justa  desconfiança,  á respeito da existência de
um estreitamento. Mas  estes phenomenos não são
persistentes; o doente passa algum tempo sem soffrer
alterações inflammatorias e congestivas do globo ocu-
iar, e quando  se julga completamente isento de mo-
léstia, eis que se apresentão couceira nas palpebras,.
dores na região orbitaria e epiphora, copiosa, tal como
agora se observa,, com injecção  viva da conjunctiva.
  Esta periodicidade,, longe de pôr em duvida a exis-
tência de um aperto lacrimal, é um caracter que se
offerece á observação do pratico, com certa imposição
de importância. É um assumpto de etiologia e gênese
da moléstia, que não se acha ainda bem estudado na
pratica ophtalmologica..
  Entretanto a sciencia tem tudo á esperar da reso-
lução destes problemas  clínicos, que tão grande in-
fluencia  exercem  sobre  o tratamento  da enfermi-
dade.
  Tem-se procurado descobrir um termo  de referen-
cia entre a paralysia  do nervo facial e o lagrimeja-
mento.  A anatomia e  a  physiologia da parte  não se 
390         DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA

prestâo de fôrma alguma á explicar esta  referencia
causai.
  Como poderia, no emtanto, produzir-se o phenome-
no em taes circumstancias?
  As lagrimas segregadas na quantidade normal, por
quanto o facial nenhuma influencia directa tem sobre
esta secreção, depois de lubrificar o globo ocuiar, pro-
cura os pontos mais declives da superficie conjuncti-
val, o ultimo dos quaes é o lago.
  As tendências excretorias se fazem, portanto, para
0 lado  dos  conductos lacrimaes, cujos orifícios  se
achão mergulhados nas lagrimas.
  Nestas condições, que favorecem tanto o curso  do
líquido, a sua estagnação na betêsga inferior implica
a retenção no lago, e esta presuppõe um embaraço
qualquer  no orifício, ou no trajecto dos conductos e
vias lacrimaes.
  Este  estado indica  constantemente um desvio  na
direcção dos pontos  ou dos canaes lacrimaes, que
não pode  deixar de reconhecer como causas as pro-
ducções e retracções  atrophicas, ou o desequilíbrio
das forças musculares, as  quaes tendem  á manter
as relações  de normalidade anatômica.
   Quando dá-se a paralysia do nervo facial, o mús-
culo  lacrimal anterior,  que é por elle influenciado,
relaxa-se, ao passo que o posterior, que é animado
por um filefe do 5o par, conserva toda a sua acção
contractil. 
         ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.      391

  Resulta d'ahi que, ao envez  do reviramento para
diante que aqui vemos, terá logar o reviramento do
conducto lacrimal para dentro.  O doente poderá la-
grimejar, é verdade, porém o phenomeno se passará
de um modo differente, do que se observa aqui.
  Chega-se, pela apreciação destas  circumstancias
etiologicas, aos mesmos resultados práticos, que já
vimos em relação aos estreitamentos urethraes. A
lesão, que constitue  o obstáculo ao curso das lagri-
mas, não influe directamente, e somente por si, sobre
a producção dos phenomenos; a verdadeira causa de
todas as alterações  importantes da visão é o desvio
do canal de  excreção.
  Insisto sobre este modo de comprehender o facto
mórbido, até nos casos,  em que uma lesão se pas-
sa no interior dos canaes,  tal como uma inflammação
rheumatismal ou catarrhal, granulosa, e  o desenvol-
vimento valvular. Em qualquer destas hypotheses as
transformações  atrophicas,  inherentes á  marcha
mesma da alteração da mucosa,  são  susceptiveis de
produzir o desvio dos pontos lacrimaes.  As lagrimas
passarão  depois com grande difficuldade, e esta eir-
cumstancia favorecerá a maior estreiteza do canal, de
modo qne mais tarde  se encontrarão coarctações diffi-
ceis  de  ser vencidas, e até verdadeiras obliterações,
onde á principio  nada mais havia do que um simples
desvio de direcção do canal.
  As inflammações, que se mostrão do lado da mu- 
392          DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA
cosa dos conductos  lacrimaes, apresentão  o mesmo
caracter, que se observa em outras mucosas, e tem
uma marcha muito  semelhante.  Pelo facto da pro-
liferação de tecido a mucosa se tumefaz, seos elemen-
tos se multíplicão,  e o entupimento do canal pelas
formações inflammatorias interrompe o  curso das
lagrimas.
   Quando os phenomenos de acuidade mórbida co-
meçâo á declinar, e que os elementos recem-forma-
dos entrão na via regressiva, o calibre do canal tende
á restabelecer-se, e  as lagrimas continuâo o seo cur-
so regular e physiologico, deixando de existir a epi-
phora.
   Algumas  vezes,   porém, as cousas não se passão
por esta forma. A regressão se torna morosa, e limi-
ta-se á um pequeno território  cellular; ha um  ou
mais pontos, em que os elementos não se tornão  ca-
ducos, dando-se a sua transformação em tecido defi-
nitivo. As retracções que  então  se  manifestão, pela
absorpção dos liquidos, são capazes de determinar o
desvio dos canaes ou dos pontos lacrimaes.
   Effectuado o phenomeno, segue-se a serie de altera-
ções, que delle já vimos proceder.
   A intervenção cirúrgica é  neste caso de  suprema
importância, sempre que é feita de um modo conve-
niente; porém  em certo numero de  casos é ella dis-
pensável, porque as modificações ulteriores da mu-
cosa tendem á fazer desapparecer todas as producções 
ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.     393
novas. Estas consomem-se lenta e vagarosamente, não
podendo realisar-se o desvio  de direcção do canal,
ou sendo elle perfeitamente  vencido pelo esforço dos
músculos lacrimaes.
  Neste homem, eu cuido que se trata de uma affecção
congenial, á respeito  da paralysia  da face.  A causa
tem sido para ambas francamente rheumatismal,
   A congestão da conjunctiva e o lagrimejamento
durão apenas o tempo necessário para que  se effec-
tue a evolução inflammatoria, que pode ser de curta
duração em certos casos, e em outros quasi perpe-
tuar-se, si por ventura não são levados em  soccorro
 os meios cirúrgicos.
   As intlammações granulosas, que podem ser a con-
 seqüência de uma simples  propagação  de  alteração
 idêntica da conjunctiva, produzem lesões mais dura-
 douras, zombando na grande  maioria dos casos dos
 meios empregados, ainda mesmo os mais bem combi-
 nados.
   Não é raro  que o estreitamento dos canaes lacri-
 maes seja constituído pela adherencia de válvulas, que
 se tornão salientes, obstando  a passagem das lagri-
 mas. Algumas vezes a sonda nos indica esta disposi-
 ção da mucosa, não podendo  seguir a diante; porém
 tendo o pratico certeza de que o instrumento  cami-
 nha dentro do canal, por meio de um pequeno esfor-
 ço consegue romper as adherencias, penetrando no
 saco lacrimal. 
39Í          DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA
   Estes casos são, em sua quasi totalidade, suscep-
tiveis de ser curados, e podem muitas vezes dispen-
sar a dilatação; por quanto em taes circumstancias o
desvio é muito limitado, e obedecerá sem maior re-
sistência á acção muscular, que tende  á aproximar
os pontos lacrimaes  de sua posição normal.
   As inflammações especificas não se manifestão com
a freqüência que poderieis suppôr, attento o parallelo
que estabeleci  entre os  estreitamentos lacrimaes  e
os da urethra.  A semelhança existe effectivãmente;
porém é fácil eomprehender-se quanto a diversidade
de constituição anatômica deverá influir para não ser
ella  completa.
   A mucosa das vias lacrimaes não apresenta tecido
esponjoso como a da urethra.
   Todas as  alterações, que teem por sede a camada
epithelial e o substractum mucoso, se repetirão quasi
invariavelmente; porém aquellas que se passão quasi
exclusivamente no tecido esponjoso, não podem ma-
nifestar cousa  alguma  de  análogo em  seos effeitos
nas vias lacrimaes.
   A acção  do  virus  blennorrhagico  se acha  neste
caso.
  É por isto que, depois das  ophtalmias blennorrha-
gicas, não se observa nos canaes lacrimaes os estrei-
tamentos,  que são tão freqüentes no canal da urethra,
devidos na grande generalidade dos casos á lesões do
tecido esponjoso. 
         ELTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.      395

  Estas differenças anatômicas não prejudicão a ana-
logia pathologica, quando muito a  poderá restringir.
Então não se procura mais investigar a gênese parti-
cular da affecção, e o seo mecanismo hystologico; po-
rém o principio physio-pathologico, do qual tira di-
rectamente sua razão de ser a lesão funccional.
  Quando a coarctação reside no canal nasal, ou con-
siste em alterações que interessão  a válvula, que fe-
cha inferiormente o saco lacrimal,  o phenomeno da
epiphora pode se apresentar; porém a scena mórbida
passa-se então dentro do saco  lacrimal. Em taes cir-
cumstancias é para  se esperar uma dacryocystite ou
algum abcesso peripherico, que se  fará succeder pela
fistula lacrimal, quer se  abra espontaneamente, quer
com a intervenção do bisturi.
  De todas estas considerações parece resultar uma
grande verdade clinica,  que tende á estabelecer um
gráo de freqüência dos estreitamentos dos canaes la-
crimaes maior, do que poderieis suppôr.
  Eu tenho visto innumeros  casos desta  affecção,
que, apesar de antigos,  passão completamente des-
apercebidos. Estes casos lembrão muitas vezes os ca-
racteres de  uma  ophtalmia, posto  que não  se possa
precisar convenientemente sua natureza. Quando não
sobresahem francamente os phenomenos phlegmasi-
cos, as queixas do doente nos  induzem muitas vezes
á acreditar  em  uma  asthenopia da accommodação.
  Entretanto ensaia-se o exame pelos vidros conve- 
396          DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA
xos, para se avaliar o  gráo  de hypermetropia que
acompanha esta affecção ocuiar, e máo grado a pare-
sia do músculo  ciliar, promovida pela atropina, o re-
sultado é completamente negativo.
  Não é, pois, para admirar que o doente, de que me
occupo neste momento,  não vos tenha attrahido a
attenção, por julgardes que se tratava simplesmente
de uma conjunctivite catarrhal, de ordem á ceder por
si mesma, depois de haver atravessado os seos diver-
sos estádios.
  Uma igual terminação pode dar-se á respeito dos
incommodos  deste indivíduo; porém  não acrediteis
que a cura seja definitiva com o desvanecimento dos
phenomenos mórbidos, que actualmente observamos.
  Enganosa expectativa!
  O mais leve resfriamento bastará para despertar o
estimulo  inflammatorio, que reproduzirá  na mucosa
dos canaes lacrimaes as mesmas alterações.
  É dever do  cirurgião, que conhece as  peripécias
desta moléstia, procurar os meios de debellal-a por
uma vez.
  Neste homem o tratamento envolve duas indicações
principaes. A primeira  diz respeito ao estado asthe-
nico da economia, tão predisposta ás influencias rheu-
matismaes; a segunda refere-se ás alterações locaes,
que constituem a causa directa dos phenomenos ma-
nifestados do lado do apparelho da visão.
   Para modificar o estado geral deve-se appellar com 
ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.      397
insistência para a medicação tônica, cujas principaes
applicações já conheceis,  ainda que de um modo ge-
ral. É também indispensável para tal fim o auxilio dos
meios  hygienicos,  a habitação  em uma localidade
saudável,  o uso de banhos sulfurosos á principio e
depois frios, e uma alimentação nutritiva e repara-
dora.
   Nem sempre estes meios geraes são precisos para
a cura. Releva attendermos que se trata aqui de um
doente debilitado por uma longa enfermidade,  e em
 eondições  de vida extremamente desfavoráveis.
   De ordinário  bastão  os meios cirúrgicos para al-
 cançar os melhores resultados contra  a moléstia,
 que, resistindo á principio com certa pertinácia, aca-
 ba por ceder completamente o campo*
   Assim como vimos para o canal da urethra, a dila-
 tação é o  methodo que  domina o  tratamento dos es-
 treitamentos lacrimaes. As injecções com a seringa de
 Anel, máo grado o uso da sonda do Dr. Wecker, não
  são susceptiveis de produzir effeitos vantajosos.
    Lembro-me  de  ter visto na clinica do Dr. Galé-
  zowski  o emprego, quasi diário, das injecções nas
  vias lacrimaes, e nunca observei resultado que justifi-
  casse a insistência deste cirurgião no uso de um meio,
  que tão raras indicações pode ter na pratica. Pelo que
  me diz respeito, os resultados de minha observação,
  neste sentido, teem sido negativos.
    A dilatação,  si  é tantas vezes difficil em relação 
398         DÉCIMA SEXTA CONTEI.ENCIA

aos estreitamentos urethraes, não se mostra mais fá-
cil, quando praticada nos canaes lacrimaes. As sondas
apropriadas para isto são de differentes grossuras, e
o professor Bowman, á quem  se deve esta preciosa
applicação, as tem graduado do n.  1  até o n. 6.
  Ha occasiões, em que a sonda mais fina não pode
penetrar no  canal  lacrimal.  São baldados todos os
esforços, ainda os mais habilmente empregados. 0
obstáculo é material, reside na estreiteza do orificio
do canal, que demanda uma operação preliminar.
  Para  este fim o professor Weber tem  uma faca
apropriada,  terminada em extremidade  abotoada,
sendo de diâmetro muito reduzido.  A ponta do ins-
trumento é curvilinea, o que facilita  sobremodo sua
introducção no  canal lacrimal.
  Si nos lembrarmos da disposição dos canaes, reco-
nheceremos que a faca de Weber,  graças á direc-
ção de sua extremidade e á estreiteza de sua lamina,
presta-se  á fazer incisões  muito regulares,  e na ex-
tensão mais conveniente para  o uso das tentas dila-
tadoras.
  A intervenção cirúrgica pode ser feita por qual-
quer  dos dous pontos lacrimaes,  conforme o canal
que se acha estreitado, e o gráo de aperto que elle
apresenta.
  Nos casos  em que um dos pontos lacrimaes se
acha obliterado, o que felizmente é raro, ha dous ex-
pedientes á tomar: abrir um orificio novo, ou dilatar 
ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.      399
largamente o canal, que não se acha compromettido.
Este fica então encarregado de dar sahida compensa-
dora ás lagrimas.
  Ha, portanto, dous processos principaes de dilata-
ção; ou a sonda penetra pelo ponto lacrimal superior,
e temos  o processo de Weber,  ou pelo ponto infe-
rior, o que constitue o processo  de Bowman. Este é
o  mais seguido na pratica, e incontestavelmente o
mais seguro e efficaz.
   Para praticar a  incisão do ponto  lacrimal infe-
rior o operador toma a faca na mão direita, e com
 o pollex da outra  mão abaixa  levemente  a palpe-
bra inferior, repuxando-a um pouco para fora. A pa-
 pilla lacrimal torna-se então saliente na extremidade
 interna do bordo ciliar, e a ponta afilada da faca fran-
 quêa o orificio, ás vezes apenas perceptível, com uma
 facilidade suprehendente  para quem já tem tentado
 o catheterismo com as mais finas sondas. O cabo do
 instrumento neste primeiro tempo  é dirigido para
 cima  e  para fora;  á medida que a faca progride no
 canal, elle  á pouco e pouco se  abaixa, até  chegar á
 horizontal, direcção que nos dá  certeza de havermos
 attingido o saco lacrimal.
   Conseguidas estas relações, o operador realisa a in-
 cisão, que é fácil e de uma rapidez maravilhosa. Com
 o pollex esquerdo abaixa de novo a palpebra inferior,
 estendendo e ajustando a mucosa sobre o gume da
 faca, com a outra, que segura o  instrumento, levanta 
400          DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA

bruscamente  o  cabo,  fazendo-o  descrever um arco
de circulo, que termina-se quasi na vertical.
  O  doente impelle um pequeno grito, que nos avi-
sa de se achar feita a incisão, e a faca é  Ímmediata-
mente retirada.
  Correm, após o  corte,  algumas gottas de sangue,
cujo  numero é tão pequeno, que permitte desde logo
examinar-se a ferida. Então encontra-se uma incisão
linear na mesma direcção  do bordo ciliar,  e que se es-
tende até a commissura interna do olho.
  O  catheterismo  do canal vem em seguida; porém
não deverá ser á principio mais do que uma simples
exploração,  a fim  de  não augmentar as dores  ao
doente, intimidando-o para as tentativas subsequentes.
  Uma  sonda n. 2 passa livremente pela abertura
praticada, e muitas vezes revela logo  um ou  dous
apertos  no  canal,  os  quaes podem  ser difficeis de
vencer.  Nestas circumstancias  não se levará adiante
a exploração, aguardando o catheterismo para  o dia
seguinte,  no qual cumpre dirigir hábil  e prudente-
mente as tentativas, afim de conseguirmos a penetra-
ção da sonda.
  A  abertura do ponto lacrimal superior, para o pro-
cesso de Weber,  não varia em relação ao  manual
operatorio, senão quanto á direcção do cabo do ins-
trumento, que deve ser levado em sentido contrario.
Accresce que na incisão do ponto lacrimal superior a
faca  deve penetrar bastante, porque ordinariamente, 
         ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.     401

para que o catheterismo tenha logar, torna-se neces-
sário desbridar o ligamento palpebral interno, por de-
traz do qual deverá passar a sonda.
  Este processo não é isento de accidentes, taes como
o emphysema das palpebras e a hemorrhagia nasal;
porém isto presuppõe sempre pouco cuidado da parte
do cirurgião.
  Para  demonstrar-vos a justiça  de minhas asser-
ções,  eu farei  a historia de uma doente, moradora á
ladeira de Sant'Anna, que soffria, e ainda hoje soffre de
um estreitamento das vias lacrimaes do lado esquer-
do. Esta doente recorrêo áum especialista para se fazer
operar de semelhante enfermidade, que tanto lhe in-
commodava, privando-a de  dar-se á certos trabalhos
domésticos.
  A operação  foi feita segundo o processo de Weber;
mas dêo logar á dores tão intensas, que ainda hoje
ella estremece ao lembrar-se. O emphysema apresen-
tou-se Ímmediatamente depois da incisão, desfigu-
rando-a completamente, e uma verdadeira hemorrha-
gia se manifestou, abundando  para o lado das fossas
nasaes.
  Graças á compressas embebidas  d'agua fria o cor^
rimento sanguineo moderou, porém para fazer-se se-
guir  de  incommodos maiores. As palpebras conser-
varão-se tumefeitas, as dores continuarão, e manifes-
tou-se um certo embaraço  na respiração, que a in-
quietou sobremaneira. 
402          DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA
  Em  virtude destes accidentes,  o meo collega não
poude  proceder  logo  ao catheterismo.  Dentro em
seis dias, continuando sempre a  dyspnéa, a doente,
em  uma bôa occasião, sentio que alguma cousa se
precipitava no pharynge, e expellio um grande  coa-
lho  de  sangue, que apresentava a  fôrma e o tamanho
de uma sanguesuga.
  Este  coalho formou-se,  mui provavelmente, no
pavimento da fossa nasal esquerda, á custa do sangue
derramado do canal nasal.
  É escusado dizer que os incommodos do lado da
respiração desapparecerão de  súbito, e máo grado
todas as explicações do seo assistente, a doente não
se satisfez com ellas, negando-se formalmente á  con-
tinuação do tratamento.
  Eu sempre  tenho empregado com  o melhor suc-
cesso,  e sem causar o menor incommodo aos meos
doentes, o  processo de  Bowman. Por meio delle é
mais difficil penetrar-se  no canal nasal, é certo; po-
rém em compensação colhe-se a  preciosa vantagem
de não assustar-se o paciente com um emphysema
das palpebras, que o põe em alarma, ou uma hemor-
rhagia  inesperada, quando  a operação não tem sido
feita com o cuidado e prudência indispensáveis.
  Não  penseis, entretanto, que sempre tenhão logar
estes accidentes.  Ao contrario, posso assegurar-vos
que elles são raros de tal modo,  que custa á com-
prehender a espécie de modificação, que o meo col- 
         ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.      403

lega imprimio ao processo do celebre ophtalmologis-
ta allemão, para produzir semelhantes desastres.
  Pode-se  fazer a  dilatação segundo a escala de
Bowman, isto é, começando pela sonda n. 1; porém
é muito mais prudente e  fácil principiar-se por um
numero maior,  quando a escolha é possível.
  As sondas muito finas teem o inconveniente de fa-
vorecer a formação  de falsos caminhos, podendo até
occasionar, do lado  da frágil lamina do unguis, alte-
rações da ordem da perforação e da carie.
  O meio de  evitar  semelhantes  accidentes,  que
sempre depõem dos  conhecimentos do cirurgião,  é
saber fazer o catheterismo das vias lacrimaes.
  Quando se pratica o processo de Weber, a sonda
facilmente se insinua no canal lacrimal.
  Na mesma direcção que penetra,  percorre-o em
 toda a sua extensão. Para attingir a cavidade do saco
 bastará inclinar a  extremidade da sonda um pouco
 para  traz, empregando  uma pressão branda, porém
 perseverante.
   No processo  do professor Bowman o modo de pro-
 ceder varia. Segurando  a  sonda pelo seo pavilhão
 central, com o pollex esquerdo procura-se tornar pa-
 tente a pequena abertura do ponto lacrimal inferior.
 A sonda é introduzida em uma direcção oblíqua para
 dentro e para cima.
   Depois de haver percorrido  o conducto lacrimal,
 dá-se ao instrumento uma direcção horizontal, fazen- 
404          DÉCIMA SEXTA CONFERÊNCIA
do-o caminhar sempre moderada e brandamente, até
o encontro de uma superficie resistente, contra a qual
esbarra.
  Em pequenos movimentos de vaivém reconhece-se
a dureza óssea. Então o operador dá uma nova direc-
ção  á sonda, dirigindo-a quasi verticalmente  para
baixo, sem que se percão as relações adquiridas.  Para
que ella possa penetrar o canal nasal, deve-se seguir
uma linha,  que partindo da cabeça do supercilio  se
termine no  dente canino do mesmo  lado.
  Observando-se estes preceitos, consegue-se de  ordi-
nário o catheterismo sem prejudicar ao doente. Quando
se encontra em  caminho alguma resistência maior,
cumpre estabelecer uma pressão reiterada e crescente
contra o ponto coarctado, que se abre a final diante
da extremidade da sonda, na occasião em que menos
se espera.
  A repetição destas manobras, diariamente, conse-
gue por fim a dilatação dos canaes, recuperando  elles
a direcção indispensável para o  restabelecimento  do
curso das lagrimas.
  O tempo, que deve demorar-se a  sonda no canal,
depende do gráo de sua susceptíbilidade nervosa  ou
de seo estado inflammatorio. Quando o doente tolera
bem a tenta,  o  que é mais commum na pratíca, a
dilatação  poderá ser em cada sessão de meia hora.
  O numero da sonda se augmenta, á medida que
o canal se mostra mais alargado. Ordinariamente não 
        ESTREITAMENTO DAS VIAS LACRIMAES.      405

é preciso ir além do n. 4, com o qual se deve dar
por terminada a dilatação.
  A pressão  que exerce o instrumento, de  dentro
para fora, dá logar á atrophia das proliferações mór-
bidas, e á  uma mudança salutar  da mucosa, que
recupera  suas condições  normaes.
  O tempo necessário para  o tratamento varia con-
forme o estado do indivíduo.  Algumas vezes bastará
uma dilatação de poucos dias, para que se veja todos
os phenomenos desapparecerem.  Na grande maioria
dos casos a cura se apresenta somente depois de um
mez ou mais de tratamento regular e assíduo.
  A conjunctiva da  betêsga  inferior é a primeira á
demonstrar os resultados benéficos da dilatação. Ella
se torna menos espessa, mais desmaiada, contribuin-
do para que  o doente não se queixe de coceira nas
palpebras. Assim também a nevoa se interrompe por
vezes, e isto indica que as lagrimas pequena demora
soffrem na superficie conjunctival. A  epiphora cada
dia diminúe, até que chega uma occasião, em que as
lagrimas deixão completamente de entornar-se na
face.
  Ê o signal da cura, e ao mesmo tempo um aviso ao
cirurgião de que deve suspender o catheterismo. 
COMPRESSÃO  CIRÚRGICA.
                DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA.

SUMMáRlO—Da compressão como o principio que domina muitas applicações
  curativas—De seos effeitos nos aneurismas  \o curaiivo das feridas —
  Contra as hemorrhagias traumáticas e no campo de baí.ilha — Vantagem
  dos meios coinpressivos nas suppurações abundantes -Operação de cata-
  racta— Fracturas—Pseudarthroses - Fracturas complicadas ecomminutivas
  —Facto  clinico—ainda os mais brilhantes resultados da compressão na
  dilatação de diversos canaes -Nas bemorriiagias externas - Tumores der-
  mojdes—Ikrnjas- Varizes—llccras—Bossas sangüíneas--Orchite — \pós
  a tenotomia no  pc-torto—Luxações —Affecções artículares—Depois das
  resecçães—Nos pbleugmões—Facto  clinico.

   Meos  senhores:
   Muitas vezes, na pratica cirúrgica, o processo cura-
tivo nos passa desapercebido, por não o termos pro-
curado comprehender do  modo mais  conveniente e
cpnsentaneo á razão. D'ahi resulta um mal,  que é o
empirismo,  á que nos conduz a ignorância,  estcrili-
sandp as vistas do observador.
   Maiores  desvantagens ainda  se  derivão para a
sciencia, que não pode então aproveitar os benefícios
das  applicações racionaes  e novas, as quaes somente
se baseião na interpretação natural e  lógica dos fa-
ctos.
   E  o que se tem  dado  á respeito da compressão,
que, empregada intencionalmente,  ou  resultando ás
mais das vezes,  sem o  prevermos,  do  tratamento
prescripto, é o unico meio  plausível  de explicarmos 
COMPRESSÃO CIRÚRGICA.
407
as curas brilhantes e maravilhosas, que se realisão á
cabeceira do doente.
  Estas vistas praticas  teem passado sem  o devido
reparo dos cirurgiões, que actualmente multíplicão
as applicações compressivas, fazendo dependentes de
outras circumstancias os seos successos clinicos.
  Não é a primeira vez que reclamo toda a vossa at-
tenção para este assumpto de tão grande importância
pratica. No correr de nossas conferências, eu vos te-
nho apontado mais de um caso brilhante, em que se
exemplifica a cura, por meio das manobras compres-
sivas.
  Nesta  enfermaria existe um doente, á cuja  cabe-
ceira  muito intencionalmente nos achamos, que é o
melhor attestado, perante vosso  critério e luzes, em
favor da compressão.
   Deveis recordar-vos *àe que este individuo teve um
volumoso aneurisma da artéria poplitéa. Não o  pode-
mos sujeitar á compressão do tumor; porém ouvistes-
me julgar as vantagens e a importância, de que goza
tão precioso recurso, no tratamento desta affecção.
   Não limitei-me á enunciar estas vantagens em me-
ras asseverações, e é de suppôr que vos lembreis das
estatísticas, que aqui vos apresentei, entre as quaes
sobresahem as dos professores Richet e Broca.
   Este doente torna saliente o valor da compressão,
pela  marcha rápida que teve o curativo. O modo de
actuar das circulares compressivas, passadas em der- 
408         DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA
 redor do membro, desde sua raiz até as proximidades
 do coto, já ficou perfeitamente explicado em uma de
 nossas anteriores conferências, quando tratei do  cu-
 rativo das feridas após as  operações.
   A marcha do curativo se complicou, no  emtanto,
 de uma hemorrhagia secundaria,  por se haver feito
 uma injecção, suspendendo-se a compressão da coxa.
 A reapplicação das circulares  compressivas bas-
 tou  para conjurar  um  accidente, que tantas vezes
 torna-se difficil de  ser combatido, podendo até exi-
 gir a ligadura da artéria principal do membro.
   Não é  isto, senhores,  muito  para admirar;  por
 quanto, na generalidade dos casos de hemorrhagia,
 a  compressão  é o  meio que mais vezes  consegue
 impedir a sahida do sangue.
   Nas  feridas da cabeça  a sciencia não aconselha
 outro meio para parar as heufbrrhagias, que não seja
 a compressão, já usando da atadura nodosa, para as
 feridas das artérias  frontal, temporal e occipital, já
 por meio de qualquer peça de curativo, e até da mes-
 ma esponja, com que se banha a ferida.
   Muitas vezes tenho conseguido sustar hemorrha-
 gias dentárias rebeldes  e assustadoras, comprimindo
 com  o dedo a gengiva de encontro á abertura alveo-
lar, que fica desfarte obturada. Em poucos minutos
o corrimento  cede,  surprehendendo  á todos e mais
 ainda ao próprio doente, que se acha aterrado pela
 grande quantidade de sangue perdido, e pelos resul- 
COMPRESSÃO CIRÚRGICA
409
todos negativos de  todas as  applicações  empre-
gadas.
  O que seria dos pobres feridos no campo de bata-
lha, após ferimentos por arma branca ou de fogo,  si
não  fossem os excellentes recursos de um arrocho
ou  da atadura  compressiva,  com que  o  cirurgião
estanca-lhes  o sangue, até serem conduzidos aos
serviços apropriados, em que devem ser operados?
  Evitar as suppurações abundantes, conseqüência
sempre do  maior affluxo  de sangue para a ferida:
eis  uma das mais preciosas prerogativas  da com-
pressão.
  Este  doente é  o  exemplo disto. Nelle a marcha
tão rápida e favorável da cícatrização deve-se inques-
tionavelmente á atadura compressiva.
  Não será difficil convencer-vos desta verdade.
  Na segunda semana  de curativo, o meo honrado
collega, que dirige a clinica, julgou desnecessárias
as circulares compressivas, e levantou a atadura. No
dia immediato, á visita, o doente queixou-se de ha-
ver passado mal a noite, o volume da coxa era maior
do que anteriormente, e esta um pouco edematosa.
  Apesar de  tudo a parte continuou livre da com-
pressão.  Os phenomenos  de  irritação da ferida não
se fizerão esperar.
  As dores se apresentarão com certa intensidade, o
doente accusou uma sensação de peso no coto, ateou- 
410        DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA

se um leve apparelho febril, e a suppuração tornou-
se abundante,  deixando o pús de ser louvável.
  O volume da parte,  por seo augmento, já attra-
hia notavelmente a attenção.
  Finalmente, eu e o meo collega nos convencemos
de que convinha continuar com a atadura compres-
siva, e desde logo passamos circulares bem apertadas
em roda do membro, em toda a sua extensão, até as
proximidades da superficie traumática.
  No dia seguinte o estado do doente era lisongeiro;
encontramol-o  alegre,  as  dores se havião acalmado,
e bem assim a febre e a insomnia.
  A  suppuração tinha diminuído  extraordinaria-
mente, e o seo caracter era muito melhor.
  Isto demonstra, senhores,  a verdade das conside-
rações physio-pathologicas,  que em  outro logar
vos  expuz acerca do mecanismo funccional, que se
passa no  coto,  depois da amputação.
  Destes factos  segue-se  mui logicamente  que, no
tratamento dos  phleugmões  supervenientes  á estas
feridas, os agentes  compressivos devem igualmente
influir de um  modo muito vantajoso.  A explicação
de  seos  excellentes resultados se contém  perfeita-
mente nos princípios já estabelecidos.
  No correr de nossos  estudos clínicos, este anno,
houve um doente que deveo os brilhantes resultados
obtidos  ao emprego da compressão. Eu  vos lem-
bro  o operado de cataracta, que, não ha mais  de 
              COMPRESSÃO CIRÚRGICA.           4H

quinze dias, vos apresentei no amphitheatro,  cau*
sando-vos  certa satisfação, pelo  gráo  de acuidade
visual conseguida,
  Pois bem! meos senhores,  eu tenho razões para
affiançar-vos que a belleza dos resultados que obtive,
a ausência de mflammações complicando o processo
curativo, e as vantagens visuaes dependerão, todas,
de duas condições principaes: do modus faciendi, e da
compressão que estabeleci sobre o globo ocuiar.
  Conheceis, no emtanto, uma lesão muito freqüente,
e que já vistes no presente anno nesta enfermaria—
a fractura.  Trata-se  nesta espécie mórbida de uma
ruptura óssea. Em virtude delia falta o apoio ás in-
serções musculares, os movimentos tornão-se impos-
síveis ou dolorosos, o doente procura como o maior
allivio o repouso  da parte.
  A immobilidade do membro presuppõe a compres-
são; as suas vantagens importão o triumpho do me-
thodo cirúrgico. Mas  não é só isto. Cumpre restabe-
lecer não só a direcção e as relações normaes do osso,
porém, o que é ainda mais essencial e difficil, manter
os fragmentos  na posição communicada, e mais fa-
vorável á regeneração  do tecido  e á solidez do
membro.
  Para este fim os cirurgiões  recorrem sempre aos
apparelhos, e sem  darem a razão da preferencia  em-
pregâo os mais sólidos, e que comprimem  melhor e
mais  regularmente os fragmentos.  A acção destes 
412        DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA

meios cirúrgicos, estudada em seo mecanismo, mui-
tas vezes tão complicado, re3ume-se simples e exclu-
sivamente na compressão.
  É pOr effeito delia que os fragmentos não se afas-
tão, e os movimentos  da parte são impedidos, esta-
belecendo-se o desejado repouso; é ainda mediante
a sua poderosa intervenção que os derramamentos se
absorvem,  e  que o callo se torna  definitivo na me-
lhor posição para os usos da vida.
  Supponha-se, porém, que por uma eircumstancia
fortuita, ora  devida á um estado constitucional  do
indivíduo,  ora á falta  de conhecimentos e perícia do
pratico,  a regeneração  do tecido ósseo  se tenha
estorvado, perdendo  o  membro a sua solidez. Uma
pseudarthrose será  o  resultado do phenomeno.
   Este  accidente do  tratamento das fracturas,  em
outras epochas  da cirurgia,  vos  faria recorrer á
operações muito serias, para fazerem  vacillar o ani-
mo do operador,  sendo  tantas vezes sem resultado
favorável para o doente.
   Actualmente se conseguem as mais brilhantes curas
de pseudarthroses  antigas, graças  á  compressão,
exercida sobre  o  centro  de mobilidade  anormal,
n'uma  extensão  de 18 centímetros  pouco mais ou
menos. Para isto bastará uma simples braçadeira de
 couro, que envolva toda a circumferencia do membro,
 podendo-se apertar contra elle, por meio de laços e
 fivellas. Ao mesmo tempo é aconselhado ao doente o 
COMPRESSÃO CIRÚRGICA.
413
exercício brando  e moderado, usando de uma mo-
lêta.
  Ainda  nas fracturas complicadas de ferida, os ef-
feitos do methodo compressivo podem ser das maio-
res  vantagens.
  Para  julgardes estes resultados, e bem assim os
do  curativo por occlusão,  que nelles  se  conteem,
porque exemplifica  o mesmo principio therapeutico,
vou mencionar-vos  um facto,  que demonstra a ex-
cellencia das applicações compressivas.
  Um escravo da casa commercial de  Santos Moreira
& C. recebeo no grande artelho  do  pé direito uma
forte contusão, da  qual lhe resultou uma fractura
comminutíva da primeira phalange,  complicada de
duas soluções de  continuidade na face dorsal do ar-
telho, que derão  logar á um corrimento de sangue
moderado-.
  Chamado á dar-lhe os primeiros  soccorros, por
todo curativo, limitei-me  á banhar  as feridas com
ama solução de álcool, e á fazer a applicação de cir-
culares, energicamente compressivas*, em roda do ar-
telho com tiras agglutinativas.
  Resultou dahi  ficarem as feridas protegidas por
uma resistente couraça, porém igualmente os tecidos
comprimidos,  e os fragmentos em completa immobi-
lidade.
  Foi  somente depois de oito dias  que levantei as
peças do  curativo. As dores, occasionadas pelo trau- 
414         DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA

matismo,  cessarão desde a applicação compressiva;
o  doente, dentro das primeiras 48 horas, achou-se
no melhor estado, de modo que poude entregar-se á
um exercício moderado.
  Na occasião  de  descobrir as feridas, encontrei-as
perfeitamente enxutas.  A sua superficie era regular,
e nem uma só gotta de pús se apresentou.  Á vista
disto continuei o mesmo curativo sem alteração, man-
tendo um gráo igual  de compressão  nas circulares
passadas em roda do artelho.
  Hoje,  28 dias depois do  acontecimento, o meo
doente se acha restituido aos trabalhos  do  estabe-
lecimento, á que pertence, e a consolidação da fra-
ctura é uma realidade.
  Proseguindo na apreciação das vantagens do me-
thodo compressivo, encontramos um grande grupo de
affecções, consistindo na coarctação de canaes, sus-
ceptíveis de ser franqueados por instrumentos cirúr-
gicos, taes como a urethra, o rectum, a vagina, o canal
cervical, o esophago, os canaes lacrimaes, o nasal e
finalmente a trompa de Eustaquio.
   Ao cabo de pesquizas e investigações  tão longas,
quanto  felizes, a cirurgia tem reconhecido, que a di-
latação  é o methodo curativo, que deve ser adoptado
eomo regra.  Os outros meios, até  hoje conhecidos,
ou são auxiliares muito preciosos da dilatação, ou
teem indicações especiáes e raras, como  a electrici-
dade ultimamente empregada na Europa. 
COMPRESSÃO CIRÚRGICA.
415
  O principio em que se inspira a dilatação, no sen-
tido de alargar o calibre do canal nos pontos estreita-
dos, outro  não poderá ser senão  a compressão. Al-
guma differença  se pode  descobrir entre este facto
mórbido e os anteriores;  mas consiste ella em uma
só eircumstancia, e é que neste caso trata-se da com-
pressão em sentido inverso, isto  é,  de dentro para
fora.
  Si os meios compressivos  são vantajosos, e muitas
vezes os únicos capazes de sustar os corrimentos he-
morrhagicos  após o traumatismo, o mesmo se nota á
respeito das  hemorrhagias internas, das quaes algu-,
mas são freqüentes, como as que se apresentão  do
lado da cavidade uterina.
   Então os  agentes  pharmaceuticos não passão  do
 centeio esporoado, limitando-se  o  tratamento aos
 meios cirúrgicos. Estes se circumscrevem no em-
 prego do tampão vaginal, e na compressão da aorta,
 que tem arrancado á uma morte certa grande numero
 de victimas.
   Na pratica vulgar encontra-se  o  uso de moedas
 de cobre,  ou chapas metalhcas,  para resolver  tu-
 mores de todas as espécies, desenvolvidos  no  tecido
 dermoide, e  não é rara a cura destas producções mór-
 bidas por semelhantes meios.
   A  cirurgia esclarecida se utiliza igualmente deste
 gênero de tratamento com algum  proveito,  posto 
416         DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA
que  tendo  recurso  á meios mais  aperfeiçoados e
commodos.
   Quem ignora os resultados felizes, todos os dias
repetidos, dos apparelhos compressores no tratamen-
to das hérnias,  já  com  o  fim  de conter as partes
herniadas em suas relações normaes, já para evitar
que  o tumor se complete, obtendo tantas  vezes a
cura radical, mediante  a  sua intervenção?
   Si nos adultos os apparelhos compressores limi-
tão-se apenas á impedir a sahida das partes hernia-
das,  evitando de tal sorte os estrangulamentos, nas
crianças são freqüentes os casos, em  que,  graças á
compressão  simples, as tendências ás migrações her-
niarias são perfeitamente combatidas.
   Nas affecções do systema venoso,  do mesmo modo
que  vimos para o arterial, a compressão exerce os
melhores  e  mais innocentes resultados.  Yemol-a
realisada desde  a  simples  applicação compressiva,
empregada para favorecer o jorro de sangue na san-
gria, até o arrocho com que se impede a penetração
na economia de princípios mortíferos de  origem  ani-
mal,  quer sob a forma de uma secreção simplesmente
tóxica (peçonha de reptis), quer como  o producto de
uma  affecção especial, de natureza virulenta.
  Na pratica cirúrgica, todos os dias aconselhamos
para  a cura  das varizes as ataduras compressivas, as
meias elásticas, e apparelhos diversos, baseando-se
todos nos effeitos da compressão. Além destes meios 
COMPRESSÃO CIRÚRGICA.
417
somente subsiste na sciencia  a injecção  de perchlo-
rureto  de ferro, empregada pelos Drs. Voillemier e
Maisonneuve; mas ninguém ignora os resultados in-
fiéis e até perigosos, que é ella capaz de determinar.
  Não  são raros os casos, em que tão somente com a
compressão exercida por uma atadura simples, pelo
methodo de Burgrceve (de Gand), ou pela applicação
de tiras emplasticas,  se consegue a cura de ulceras
antigas, que  se teem mostrado rebeldes á  todos os
meios,  e á quantos tópicos são conhecidos.
  As  bossas  sangüíneas,  resultantes  da acção dos
corpos contundentes, são também lesões, em que os
meios compressivos, por si sós, procurão a resolução,
impedindo que a suppuração se estabeleça, compli-
cação,  que prolongaria de um modo notável a sua
duração.
  A  orchite,  porém,  é a affecção, que mais segura,
prompta  e vantajosamente  é combatida por meio
deste  methodo cirúrgico. Quando o longo catalogo
dos antiphlogisticos e resolutivos tem sido esgotado
inutilmente, a  compressão se mostra soberana, pro-
duzindo  resultados os mais satísfactorios  e surpre-
hendentes. Esta moléstia  resiste muitas  vezes ás
emissões sangüíneas locaes, ás applicações narcóti-
cas e estupefacientes, sem que cessem as dores e di-
minua  de intensidade  o apparelho febril.
  Si o pratico  recorre á compressão do testículo,
mediante tiras de dyachilão, ou de emplastro de Vigo, 
418         DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA

cobrindo completamente  a parte,  as dores cedem,
como por encanto, e a resolução se faz com uma ad-
mirável promptidão. Em  minha pratica teem sido
muito freqüentes os casos, em que,  somente por este
meio, semelhante affecção é combatida rápida e quasi
instantaneamente.
  Nos vícios de  conformação  tão  freqüentes  nas
crianças, constituindo  as variedades de pé-torto, a
cirurgia moderna tem conseguido os mais brilhantes
resultados com os recursos preciosos da tenotomia.
  Mas a segurança da cura é Ímmediatamente de-
pendente do curativo subsequente. Os tendões retra-
hidos são cortados, o pé se aproxima de sua posição
normal; quem nos garantirá, porém, que elle não vol-
te á  direcção viciosa, obedecendo á  retracção cica-
tricial? A compressão, e somente ella, mediante ap-
parelhos orthopedicos,  que dia á dia caminhão para
um maior gráo de  perfeição.
  A intervenção dos agentes compressivos é ainda
vantajosa nas luxações, já no fim de  obter a redue-
ção  da deslocação, mediante a combinação hábil de
movimentos communicados  pelo operador ou  por
instrumentos apropriados, já após a reducção para
consumir os exsudados, que tendem á organisar-se,
além de manter em contacto as extremidades artí-
culares.
  Entre os instrumentos, de que, na pratica, o cirur-
gião se utiliza para reduzir as luxações, é digno de 
Compressão cirúrgica.           419
ser conhecido o apparelho reductor deRobert & Col-
lin, como o maior aperfeiçoamento de nossos tem-
pos, em relação ás affecções desse gênero.
   Diante da deficiência therapeutica, parece que es-
tava  destinado á compressão  o importantíssimo pa-
pel de combater uma grande  e numerosa família de
alterações mórbidas, que até bem pouco tempo erão
 consideradas incuráveis.
   A coxalgia, os tumores brancos, as hydrarthroses,
 e muitas outras lesões artículares, exigem, como um
 meio quasi indispensável de attingir a cura, o em-
 prego dos agentes compressivos.
   Não  contentes com as circulares, energicamente
 apertadas em roda da articulação, mantendo o mem-
 bro em completa immobilidade,  ultimamente os prá-
 ticos teem recorrido aos apparelhos de gesso, colhen-
 do de sua applicação os mais admiráveis resultados.
 Desta substancia podereis fazer  simplesmente talas,
  por meio de compressas de talagarça, que se embe-
  bem na mistura de gesso e  são depois dobradas, ou
  preparar apparelhos, destinados á envolver o mem-
  bro em toda a sua circumfereneia.
   As talas de  gesso de PirogofT são mais  commodas
  e mais vantajosas. Ellas se ajustão bem á fôrma do
  membro,  e são melhor supportadas pelos doentes.
  Gozando  de uma notável solidez,  estabelecem ao
  mesmo tempo uma compressão muito regular.
    Demais,  com  ellas é  possível  dar-se o gráo de 
420         DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA
aperto desejado á parte,  e  examinar-se freqüentes
vezes o estado dos tegumentos, para á tempo com-
baterem-se as excoriações  que se manifestão  ordina-
riamente, em virtude da susceptíbilidade dos tecidos,
ou  da acção compressiva sobre  alguma eminência
óssea.
  São admiráveis os resultados que estes meios offe-
recem na pratica.
  Nos serviços de  cirurgia,  em Paris,  este metho-
do  é quasi  o unico  empregado no tratamento das
affecções artículares.  Elle é ainda perfeitamente in-
dicado, quando se trata de operações praticadas so-
bre  os ossos, principalmente si ha necessidade de
penetrar-se  dentro  de alguma articulação, como se
dá muitas vezes nas resecções.
  Mediante  a compressão feita pelas talas de gesso,
ou por nm apparelho  compressivo habilmente cons*
truido, o  curativo das feridas simplifica-se de um
modo notável, tornando-se sobremaneira favorável a
sua terminação.
  Nas resecções  subperiostícas, como tive occasião
de  vêr na clinica do Dr. L. Labbé, no hospital de
de Saint-Antoine, e do professor Yerneuil,  no Lari-
boisière, a compressão impõe-se como uma condição
indispensável para a regeneração do tecido ósseo, á
custa  do periosteo,  que fica na ferida forrando as
partes molles.
  Emfim, meos senhores, muitas e variadas applica- 
COMPRESSÃO CIRÚRGICA;
421
ções eu poderia  ainda apresentar-vos  do methodo
compressivo, si quizesse especializar mais.
  Não posso, no emtanto, esquecer-me de apontar-
vos o quanto a pratica cirúrgica se utiliza dos meios
compressivos no tratamento  dos  phleugmões, cuja
marcha é tantas vezes capaz de illudir as vistas clini-
cas, e levantar-lhe  embaraços os mais sérios.
  Os benefícios, que se colhem desta pratica tão pre-
ciosa, exemplificão-se bellamente no caso que passo
á referir-vos.
  Trata-se  de uma senhora, de 30 annos de idade
pouco mais ou menos, de constituição regular e tem-
peramento francamente bilioso. Ella é casada, e suas
prenhezes teem sido sempre terminadas por partos
felizes.
  De longa  data  esta  doente soffria  de erysipelas
freqüentes na perna esquerda, que, parecendo ceder
algumas vezes, não tardavão em reapparecer passados
alguns mezes.
  A moléstia tornou-se habitual.
  Nas epochas em que o utero  se achava em estado
de vacuidade, o seo estado de saúde  era regular, e
até florescente; logo, porém, que se effectuava a con-
cepção, era esta denunciada por um accesso de ery-
sipela.
  Em virtude de sua freqüência, a pelle acabou por
sêr a  sede  de um  movimento hypertrophico, e o
membro augmentou  consideravelmente  de volume. 
422         DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA

  Em  março deste anno, o estado desta doente era
lisongeiro. Havia algum tempo que não lhe apparecia
a erysipela, quando em uma tarde sentio calefrios,
que  se succederão rapidamente, redobrando para a
noite. Acompanhou á isto um apparelho febril me-
diocre.
  No dia immediato a lingua apresentou-se pastosa,
houve inappetencia e um certo quebrantamento de
forças. Uma dôr vaga se fez sentir para a região pos-
terior  da  perna, lembrando-lhe a sua antiga enfer-
midade.
  Espalhada em seo começo, a dôr procurou depois
oircumscrevêr-se á fossa poplitéa; tornou-se continua,
e 24 horas depois já era bastante intensa para inquie-
tar a doente,  e obrigal-a á ter o membro em uma
posição horizontal.
  Não tardou muito que a parte adquirisse um au-
gmento de volume notável, principalmente nos pon-
tos que correspondião á dôr. Esta tumefacção tomou
mais  tarde proporções extraordinárias, attrahindo a
attenção, não tanto pelo augmento da circumferencia
do  membro, como pela dureza e resistência dos te-
cidos.
   A dôr não lhe deo mais tregoas.
   Todos os dias,  á tarde,  apresentava-se regular-
mente  um  accesso febril,  annunciado por calefrios.
Este  estado prolongou-se por alguns dias sem a ap-
plicação dos meios convenientes. Sobreveio uma diar- 
               COMPRESSÃO CIRÚRGICA.           423

rhéa sorosa, que muito contribuio á abater as forças
da doente; o emmagrecimento era desproporcional á
duração da moléstia.
  Então  chamado á sua cabeceira procurei reconhe-
cer a fluctuação no tumor; porém os resultados forão
negativos, porque a dureza dos tecidos não permittia.
  O estado geral, no emtanto,  denunciava a existên-
cia de pús na economia, a  sua sede era positivamente
indicada pela dôr incessante, e seo caracter pulsativo.
  A intervenção tornava-se  instante e imprescindí-
vel. Outro não poderia ser o tumor senão um phleu-
gmão profundo  da perna, estendendo-se  á região
poplitéa e á extremidade inferior da coxa.
  Fiz uma larga incisão, parallela ao eixo do mem-
bro, pouco mais ou menos na  altura do angulo infe-
rior  do espaço poplitêo.
  Com a intervenção da tenta-canula, pratiquei  á dis-
tancia mais duas outras incisões, correspondendo uma
ao bordo externo dos músculos gêmeos, e a  outra ao
lado interno do biceps femoral, perto de sua  inserção
inferior.
  A sahida do pús tornou-se fácil, e a sua quantidade
foi abundantíssima.
  Empreguei  a  drainage  cirúrgica,  e descansei na
efficacia deste meio; por quanto pareceo-me que, não
influindo para o desenvolvimento phleugmonoso uma
causa interna  ou especifica,  uma vêz  esgotados os
vastos focos e núcleos de  suppuração, os phenome- 
42 i          DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA

nos geraes não terião mais razão de ser, e a cícatri-
zação não se  faria então esperar.
  Ainda  me  fortalecia estas esperanças prognosticas
o conhecimento das vantagens da applicação dos tu-
bos de  esgoto do Dr. Chassaignac, de utilidade uni-
versalmente reconhecida.
  Contra toda a expectativa, porém, a suppuração
não mostrou  a menor differença  em sua quantidade*
passados os primeiros dias. O caracter do pús nenhu-r
ma modificação offereceo, que indicasse as tendências
curativas.
  Investiguei as causas, que entretinhão assim a sup-í
puração, e não as encontrei nas  condições locaes de
retenção do pús, e nem descobri na historia da doente
uma eircumstancia qualquer, que levantasse indica-
ções especiáes á satisfazer.
  Empreguei então  o  sulphato de quinina na dose
diária de 50 centigrammas. O accesso febril zombou
completamente desta  applieaçãO} continuando sem a
mais leve modificação.
   Não devo abusar de vossa attenção com a enume-
ração de todos os meios empregados durante a enfer-
midade  desta senhora. Apenas  vos  direi que, máo
grado  o uso  repetido de injecções detersivas de tin-
tura de iodo  e de acido phenico, da administração de
tônicos de toda a ordem, do arsênico e até do sublif
mado  corrosivo,  nenhuma melhora  poude ella con^
seguir. 
COMPRESSÃO CIRÚRGICA.
425
  A tumefacção não cedeo sensivelmente, a suppura-
ção conservou-se abundante  e  de máo caracter, os
calefrios e a febre apparecíão regularmente todas as
tardes. Havia inappetencia, um certo estado convul-
sivo  que se manifestava nos  movimentos, e emfim,
para augmentarem mais a gravidade de sua posição,
diarrhéa e insomnia.
  Este estado foi complicado de um forte accesso de
erysipela sobre a parte, que prolongou-se per quatro
dias. A febre dobrou então de intensidade, e os te-
gumentos  da perna e do pé tornarão-se de uma côr
vermelha intensa.  O accesso  foi combatido pelo uso
de tisanas temperantes, e pelas applicações locaes de
infusão  de flores de sabugueiro,  de que se  molha-
vão grandes compressas,  e  se envolvia com  ollas o
membro.
   O estado primitivo, porém, não diminuio em nada
cie  sua  gravidade, accrescendo ao contrario um i dôr
aguda na região do joelho, muito notável pela apal-
pação, e apresentando-se a pelle no logar correspon-
dente levemente edematosa.
   Pareceo-me que  se tratava de  um núcleo inflam-
matorio, com tendência á percorrer as diversas pha-
ses de sua evolução. Recorri áapplicação de compres-
sas embebidas numa solução de acetato de chumbo.
   Graças  á estas applicações a dôr desappareceo, e
bem assim a vermelhidão dos tegumentos.
   Já havião decorrido dous mezes de tratamentp,e 
426         DÉCIMA  SÉTIMA CONFERÊNCIA

diante do caracter pertinaz da enfermidade, e do es-
tado marasmatico adiantado, comecei á impacientar-
me na luta, nutrindo sérios receios pela terminação
da moléstia.
  No dia 20 de junho  o estado da doente tornou-se
mais afflictivo,  em virtude de uma dôr, que manifes-
tou-se no pé correspondente, o qual tornou-se mais
volumoso. A dôr era tão intensa, que obrigava a doente
a impellir gritos,  não havendo posição que lhe agra-
dasse.
  Devo confessar-vos que já me achava fatigado com
o tratamento desta  pobre senhora, e  tanto quanto
ella,  que já desesperava da cura, ardia eu em desejos
de encontrar um  meio  capaz  de debellar um estado
tão assustador.
  Quiz então, antes de recorrer ao emprego de um
exutorio, meio  extremo que  colloca sempre o pa-
ciente  num estado tão lastimável, ensaiar a compres-
são cirúrgica.
  Não havia melhor occasião de  pôr em prova este
grande methodo therapeutico.
  Preparei uma atadura de cinco varas de compri-
primento, e quatro dedos transversos de largura. So-
bre a sede da dôr foi feita uma fricção belladonada,
e desde  a extremidade dos artelhos passei espiraes
compressivas.
  Fazendo-as subir na extensão da perna, de todas
as aberturas corria pús copiosamente. Appliquei so- 
COMPRESSÃO CIRÚRGICA.           427
bre estas chumaços de fios seccos,  completando a
applicação da atadura até o terço inferior da coxa.
  Ordenei o curativo duas vezes ao dia,  as injecçõej
forão suspensas, sendo a parte banhada simplesmente
com água morna.
  Dentro em três dias tinha-se operado uma verda-
deira maravilha no estado  desta doente.  Os accessos
febris diários desapparecerão,  a  insomnia cedeo, as
dores do pé não se fizerão mais sentir, o volume do
membro  diminuio  notavelmente,  o pús era  em pe-
quena quantidade e  de boa natureza.
  Então  tirei os tubos de esgoto, a fim de não obsta-
rem as tendências que se mostravão tão francas para a
cura. A compressão continuou á sêr empregada com a
mesma energia, e arlonselhei á doente ensaiar alguns
movimentos no membro, por causa do estado de meia
ankylose  da articulação do joelho.
  A cura completa foi obra de  poucos dias. A perna,
envolvida na atadura, apresentava um volume quasi
igual  ao  do lado opposto.  A doente levantou-se do
leito depois da primeira semana deste curativo, e sen-
tio as maiores difficuldades em dar os primeiros pas-
sos pela fraqueza das pernas.
  Diante de um facto de tal natureza, cuja interpre-
tação  não pode ser  duvidosa, parece  que ficarão fir-
madas, uma vez por todas, as vantagens das applica-
ções compressivas nos casos de  phleugmões suppura-
dos, quando a fonte suppurativa não  tende á seccar. 
428         DÉCIMA SÉTIMA CONFERÊNCIA

Este estado attinge muitas vezes a maior gravidade,
em virtude de accidentes sérios, entre os quaes figura
a infecção purulenta.
  Por effeito da compressão, as proporções dos focos
phleugmonosos são sensivelmente limitadas, o affluxo
de  líquidos para a parte é de alguma sorte impedido.
D'ahi resulta a diminuição dasecreção  purulenta,  a
restauração  nutritiva dos elementos dos tecidos afle-
etados, e a modificação em natureza do  liquido mór-
bido, cessando a intoxicação  do organismo pela se-
psina.
  A compressão, pois,  sobre sêr um methodo por
demais vantajoso na pratica, é ao mesmo tempo alta-
mente racional.
Fim. 
I
              TABOA

                   BAS

MATÉRIAS TRATADAS NESTE VOLUME,
 Ao leitor................................, #.....>      I
 Prefacio do autor................................     in
 I Diagnostico da keratite...................     ±
     Bases do diagnostico cirúrgico 5—Alterações funccionáes
     e anatômicas  da  keratite 6—Variedades da keratite 12—
     Structura da cornea 15—Nova doutrina da inflammação 16
     —Diagnostico anatômico 21.
 II Tratamento dn keratite.................    ÜS
     Indicações geraes  e especiáes 24—Repouso do órgão 25
     Occlusão palpebral e compressão 28—Do emprego do ni-
     trato de prata 32—Indicações causaes 34—Classificações
     segundo estas indicações 35—Meios de combater o estado
     escrophuloso 37—Tratamento antirherpetico 39—Medica-
     ção anti-syphilitica 42—Tópicos para combater as opaci-
     dades corneanas 45.
 III Aneurisma da artéria poplitéa........    5f
     Caracteres anatômicos e funccionáes 52—Diagnostico difle-
  9  rencial  55—Importância da idade e da profissão 59—Pes-
    quizas pathogenicas 60—Valor da exploração sphygmogra-
    phica 64—Estudos  dos methodos curativos 71—Vantagens
    do methodo de Anel 77.
IV Estreitamentos urethraes..............     99
    Exploração da urethra, 82—Classificação de Nélaton e sua
    apreciação 86—Indicação principal no tratamento dos es-
    treitamentos 90—Do desvio de direcção do canal  91 —
    Importância  da dilatação  92—Urethrotomia  e  cauterisa-
    ção 9S. 
«
"2                 TA BOA DAS MATÉRIAS.

V Diagnostico da cataracta...............    IO©
    Exploração  do olho 101—Inspecção ocuiar 102—Aclara-
    mento oblíquo 105—Exame catoptrico; imagens de Pur-
    kinje  109—Exame ophtalmoscopico  112—Influencia  do
    clima sobre o desenvolvimento da cataracta 117—Acção pa-
    Ihogenica do calor 120—Exame  funccional  de Graefe 123
    —Valor diagnostico das phosphénas 124.
'VI Da ligadura no aneurisma poplitêo...    f $&
    Sua preferencia no ápice do triângulo de Scarpa 129—Ma-
    nual  operatorio 130—Processo  curativo 134—Estado  do
    mímbro depois da ligadura 135—Indicações da amputação
    da coxa  138.
¥11 Abscesso da fossa iliaca............       143
    Difficuldades do diagnostico no começo da moléstia  144—
    Signaes  locaes 146—Meios de reconhecer a fluctuação 149
    —Retracção da coxa 150—Influencia causai do vicio es-
    crophuloso  e  da diathese tuberculosa 155—Terminações
    da moléstia 161—Importância da intervenção cirúrgica 167
    Manual operatorio  169.
VIII Amputação  da coxa reclamada pela
    ligadura da femoral...................    193
    Gravidade desta operação em relação ás demais amputações
    174—Conicidade do coto como meio  de obviar os acci-
    dentes 176—Manual operatorio 178----Curativo da ferida
    181—Exame  da peça  182—Indicações da amputação no
    tratamento dos aneurismas 187.
IX Fistulas ourinarias....................    189
    Precedência blennorrhagica 191—Producção de fistulas por
    infiltração das bolsas 195—Por abscessos ourinosos 197j-
    Facilidade do catheterismo e sua explicação 201—Direcção
    viciosa  do  canal 202—Tratamento racional dos estreita-
    mentos  204.
X Operação da cataracta.. ...............    309
    Resultados  obtidos em relação  ao doente 209—Influencia
    do clima sobre o successo operatorio 210—Cuidados depois
    da operação 213—Vantagens do  curativo racional 215—
    Estatística da operação de Graefe 218—Do abaixamento da
    cataracta e de seos perigos 220—Methodo de extracção 
                  TABOA DAS MATÉRIAS.                3

    222—Processo de Desmarres  223—Seos resultados e in-
    convenientes 226—Processo de Jacobson 228—Extracção
    linear; processo de Liebreich 229—Processo de Graefe 232
    Seo manual operatorio 233.
XI Calculo vesical...................          £44
    Influencia rheumatismal  no nosso clima 24o—Signaes ra-
    cionaes  247—Phenomenos physicos;  exploração  251 —
    Sonda-catheter de Thompson e suas vantagens 254 —Ma-
    nobras empregadas para o reconhecimento da pedra  255—
    Diagnostico da natureza chimica do calculo, de seo volume
    e numero 259—Contra-indicação  da lithotricia 262—Suas
    desvantagens  nas primeiras idades da vida 264—Da talha
    e seos methodos 265—Preferencia neste caso da talha pre-
    rectal 266.
XII  Curativo das feridas após as opera-
    ções__.............................___    «69
    Importância do curativo sobre o êxito  operatorio  270—
    Accidentes das  feridas  e sua explicação 273—Da reunião
    e seo valor therapeutico 277—Curativo que merece  a pre-
    ferencia 283—Do emprego d'agua fria 286—Curativo pelo
    álcool 288—Acclusão das feridas 292—Aspiração continua
    293—Desínfectantes e sua theoria 295—Nova doctrina da
    febre traumática 296.
XIII Mio-sarcoma do olho................    396
   . O que vale a palavra fongus 300—Reviramento dos bordos
    da ulcera e sua explicação 302—Caracteres clínicos  do
    tumor 304—Ausência dos signaes de carcinoma  306—Pa-
    thogenia da producção mórbida 308—Contraprova do exame
    microscópico 310—Indicação da enucleação do olho 312—
    Receios de uma irido-cyclite  314—Terminação  possível
    pela  gangrena 315—Observação de um caso  de ophtalmia
    sympathica 318—Manual operatorio  da enucleação 321.
XIV Da talha prerectal--  ...............    *«5
    Breve noticia dos resultados da operação 326—Da chloro-
    formisação 327—Processo attribuido ao professor Manoel
    Feliciano  331—Accidentes da chloroformisação 334—Da
    sideração; facto clinico 336—Dos ajudantes na operação da
    talha 340—Manual operatorio da talha prerectal 341—In- 
4
TABOA  DAS MATÉRIAS.
    noxiedade das tracções violentas  na  extracção do calculo
    347—Disposição  anatomo-pathologica da cavidade vesical
    350.
XV Hérnia inguinal estrangulada......      353
    Influencia da hereditariedade na producção das hérnias 354
    —Acção  das causas  mecânicas 355—Variedades dè hér-
    nias inguinaes 357—Symptomas do estrangulamento 358—
    Taxis aperfeiçoado  359—Acção auxiliadora do café 363—
    Taxis pela atadura  de Maisonneuve 367—Compressão de
    Lannelongue  368—Emprego do  aspirador  de Dieulafoy
    369—Indicações  da  herniotomia  370—Manual operatorio
    372—Meios de evitar a peritonite 376—Vantagens do opio *
    para combater este accidente 380.
XVI Estreitamento das vias lacrimaes....    391
    Histórico do doente 382—Exame clinico c seos resultados
    383—Meios  seguros de chegar ao diagnostico 385—Cir-
    cumstancias  causaes  e pathogenicas  389—Analogia dos
  *- estreitamentos lacrimaes e urethraes 391—Tratamento; suas
    indicações curativas 396—Injecçõesnas vias lacrimaes 397—
    Operação de Bowman 339—Processo  de Weber 400-j-Ca-
    theterismo das vias lacrimaes 403.
XVII Compressão cirúrgica...............    406
    Seos effeitos nos aneurismas 407—Hemorrhagias traumá-
    ticas 408—Curativo das feridas 409—Operação da cataracta
    410—Fracturas 411—Pseudarthroses 412—Fracturas com-
    plicadas;  caso clinico 413—Estreitamentos de canaes 414
    —Hemorrhagias  internas  415—Compressão de tumores
    415—Affecções das  veias 416—Ulceras 417—Orchite 417
    —Tratamento do pé-torto 418—Luxações 418—Affecções
    artículares  419—Resecções  subperiostieas  420—Phleu-
    gmões; facto clinico 421. 
ERRATA.
Pagina  9 por ephiteliaes—leia-se—epitheliaes
       17  i  anatonomica—leia-se—anatômica
       27  »  centractilidade—leia-se—contractilidade.
       31   »  encontramos entre muitos outros meios—leia-se
              —encontramos, entre muitos outros, meios
       33  i  d'esde—leia-se—desde
       42    Recommenda-se—leia-se—Rccommendão-se
       46  »  Champhora—leia-se—Camphora
       73  »  não se  haver  assás generalisado—leia-se—não
              se  haverem assás generalisado
       87  »  extincta emissão*—leia-se—extincta a  emissão,
       101  »  que a constitue,—leia-se—que a constituem,
       107  »  certicaes—leia-se—corticaes
       118  »  2 por mil,—leia-se—2 por mil para as cataractas,
       118  »  pouco mais—leia-se—pouco  menos
       119  »  tornão  a moléstia mais freqüente n'esses logares
              —leia-se—torna a moléstia mais  freqüente en-
              tre nós.
       209  >  stygmatismo—leia-se—astygmatismo
       213  »  Devo, notar,—leia-se—Devo notar,
       218  »  Cifra—leia-se—algarismo
       240  »  Passa depois—leia-se—Passa-se depois
       299  »  tratar-se—leia-se—tratar   v       «
       390  >  lubrificar o globo do  olho, procura—leia-se—
              lubrificarem o globo do  olho, procurão
Typographia de J. G. Tearinho—1872. 
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