wo F736re 1885 ■.inraa niHSHMtuîîna u.l).iJul...|.i|.!.llll...u.. .l.tl.IlUliilllHUl).;».Il.it. i;.iiiii c e CC oc CC < CC CC;C s; c ; * :.S* :•* '••*?•• ?•• ^S*S?S* .?•* S3* S" *:* ":" ':* *:* ":* *:' '•' *•" "•' ■*•' *•" '•' g SURGEON GENERAL'S OFFICE LIBRARY. K1 Section, CCC« r.^ c <ûcc - c < rr( ^- t i § «Le oc -c c< - -^Cc «--.ce . '< CC''K ~\ c c c ^C CX C ; '( ce c <" - c CC' c "C Ce c « c ce c < "C CiC c - " C 'CC c < " C CC • c< ZIC\cfT' ce c *~c c ce c " c c> ce c c e c c ; c c c c "^ "> c cCC. < G C e " «^ ^ ce ce c c e<(( ce c e a.a ce c c r«. ce ce a< ce c c c (<£ c c «Kgfc C C < c i. .C c c e-c c e ce e ' c e eoc eue > c ci e ce c c l — dans la cavité abdominale, suture profonde et superficielle, pansement antiseptique. Le lendemain vomissements noirâ- tres, T. 38,5, p. 120. Le troisième jour, mort. M. Fort se demande quelle peut être, clans ce cas, la cause de la mort. Il croit devoir l'attribuer au traitement intra-périto- néal du pédicule et regrette de n'avoir pas recouru à la mé- thode cxtra-péritonéale ou au drainage. Les craintes et les regrets de notre collègue à ce sujet ne nous semblent pas fondés. Il paraît absolument probable que la cause de la mort a été la péritonite, bien que la plupart des symptômes aient manqué, sauf cependant les vomissements. Dans plusieurs au- topsies que j'ai eu l'occasion de faire d'opérées ayant ainsi succombé, sans cause appréciable, j'ai toujours trouvé de la péritonite, même dans les cas où presque tous les symptômes habituels de cette maladie avaient fait défaut. Dans la conduite tenue par M. Fort dans le cours de cette opération, on me permettra de lui reprocher deux choses: la première de n'avoir pas de suite lié le pédicule avec le fil qui devait rester définitivement, la seconde d'avoir cautérisé sa surface, précaution qui a. croyons-nous, été reconnue inutile sinon dangereuse. Cela dit, j'ajouterai qu'on doit le féliciter de ne pas se contenter do publier les succès et de publier aussi les insuccès. Suivant, en cela, le bon exemple donné par mon maître, M. Péan qui, seul en France jusqu'ici, a tou- jours publié ses statistiques intégrales. La troisième observation, messieurs, a trait à une tumeur fibro-cystique de l'ovaire, ovariotomie, guérison. J'abrège pour ne pas abuser de votre attention: femme de 42 ans, dé- but de la tumeur remontant à li ans. Diagnostic difficile: s'a- git-il d'un fibrome utérin ou d'une tumeur fibro-cystique de l'ovaire? Traitement par l'électricité sans aucun résultat, au contraire le ventre augmente; dyspnée, œdème des membres inférieurs. Opération le 10 octobre 1881: longue incision con- tournant l'ombilic; issue d'un liquide ascitique très transpa- rent, grosse tumeur fibreuse entourée de kystes qu'il est im- possible do faire sortir par la plaie; tous ces kystes extraits ou évacués, la tumeur solide du volume d'une tête d'adulte peu être amenée au dehors. Il s'agissait d'une tumeur fibreuse avec kystes de l'ovaire droit. La partie inférieure de la tumeur est saisie dans une forte anse de fil de fer, morcellement de la tumeur, détachement des adhérences. Ligature du pédicule en deux portions avec de gros catguts, puis ligature totale unique au-dessous. Pas de cautérisation. Réduction dans l'abdomen. Toilette du péritoine. M. Fort laisse une petite tumeur fibreu- se, du volume d'un œuf, adhérente à l'utérus, etc. Le péri- toine étant déjà enflammé, M. Fort se décide à pratiquer le •drainage avec un tube de verre. L'opération avait duré deux heures, pansement antiseptique. Le lendemain aspiration par le tube de verre de 80 gr. de sang; de même le surlendemain. Vomissements. T. 37,5, p. 120. Lavements nutritifs. La mauvaise odeur des matières vomies, le ballonnement du ventre, la constipation font craindre un volvulus. Mais une sonde œsophagienne introduite dans l'estomac en fait sortir une énorme quantité de gaz et de liquide. Dès lors la malade peut s'alimenter, le ventre s'affaisse. Le cathétérisme œsopha- gien est ainsi pratiqué à plusieurs reprises. Le tube à drainage retiré le sixième jour. La fièvre persiste, un pus fétide s'é- coule par l'avant-dernier point de suture. Lavements toni-nu- tritifs, pansement antiseptique. La fièvre persiste; le 14, envi- ron quinze jours après l'opération, longue incision sur l'ab- domen, il sort un flot de pus. A partir de ce moment, la ma- lade va de mieux en mieux et marche rapidement vers la guérison. M. Fort a-t-il eu raison de laisser, dans ce cas, la tumeur fibreuse utérine? c'est l'avenir qui jugera cette question en nous disant si cette tumeur a continué à s'accroître. Le tympanisme stomacal n'est pas aussi rare que semble le croire notre collègue. Je préfère de beaucoup, dans ce cas, le tube Faucher à la sonde œsophagienne; M. Fort se demande s'il n'aurait pas bien fait de laisser le tube à drainage jusqu'à la chute des fils. Je crois qu'il aurait mieux fait de ne pas re- courir du tout au drainage, l'expérience en ayant démontré — 39 — l'inutilité et ayant, en outre, montré qu'un péritoine déjà préalablement enflammé est plus tolérant encore! La quatrième observation est fort intéressante; il s'agit d'une tumeur fibreuse de l'utérus prise pour un kyste pileux de l'ovaire chez une fille vierge; Jiystérolomie; mort. Mlle D..., 32 ans/ porte depuis plusieurs années une tu- meur abdominale du volume d'une tête d'adulte avec une fis- tule par laquelle il sort de temps en temps un peu de matière purulente et des poils. Une ponction faite huit mois aupara- vant semble comfirmer le diagnostic de kyste pileux, en don- nant issue à un litre de liquide et à une prodigieuse quantité de poils. Quelques jours après, on incise la paroi abdominale, on ouvre le kyste et on y place un tube à drainage que la ma- lade conserva trois ans. Deux chirurgiens consultés cinq.ans après constatent qu'il s'opère des transformations dans la tu- meur. La malade souffre et maigrit. Néanmoins, toutes les fonctions s'accomplissent régulièrement. Le 8 décembre, M. Fort pratique l'opération, ne cloutant pas qu'il s'agisse d'un kyste pileux. Il constate qu'il n'existe au- cune adhérence entre la paroi abdominale et la tumeur. Une sonde cannelée, introduite clans le trajet fistulcux, pénètre dans l'épaisseur de la paroi abdominale et n'arrive pas au pé- ritoine. La tumeurétait peu mobile, sa surface lisse et arron- die. Une ponction permet de reconnaître qu'on est en pré- sence d'une tumeur solide. Malgré les adhérences, malgré la largeur de l'implantation, M. Fort résolut d'achever l'opéra- tion. A l'aide de l'écrascur placé aussi bas que possible, il parvient à enlever la tumeur et le corps de l'utérus. Le pédi- cule est lié avec un fil de catgut. La plaie est suturée; un tube à drainage en verre est laissé dans la plaie. L'opération avait duré plus de trois heures. La malade meurt 36 heures après du choc traumatique. M. Fort regrette, avec raison, de n'avoir pas été autorisé, dans ce cas, à pratiquer préalablement l'examen par le vagin. Ici se pose une question fort délicate; il se demande si, en pareil cas, le chirurgien ne serait pas autorisé à surmonter cet obstacle. Lorsqu'un chirurgien croit devoir proposer une — 40 — opération aussi grave que l'hystérotomic ou l'ovariotomie, il ne saurait s'entourer de trop d'éclaircissements pour assurer, autant que possible, son diagnostic. Il doit donc demander l'autorisation de pratiquer le toucher virginal; si cette autori- sation lui est refusée, personne, je pense, n'oserait le blâmer de profiter, au moment de l'opération, de l'anesthésie par le chloroforme pour pratiquer le toucher avec toutes les précau- tions désirables. Cette dernière observation de M. Fort est intéressante à plusieurs titres, et particulièrement en raison de l'erreur de diagnostic qu'il était, d'ailleurs, difficile de ne pas commettre en présence de ces curieux antécédents. Plusieurs médecins du pays ont cru devoir expliquer les choses par la transforma- tion du kyste pileux en tumeur fibreuse. On sait ce qu'il faut penser aujourd'hui de ces prétendues transformations, mais admettre qu'un kyste pileux de l'ovaire peut se transformer en tumeur fibreuse de l'utérus, c'est véritablement là un com- ble que nous nous abstiendrons de qualifier et que notre col- lègue, M. Fort, ne manque pas de faire ressortir. A l'occasion de ce fait malheureux, notre collègue s'est trouvé en butte à des calomnies et à des persécutions qui sem- blent prouver qu'au Brésil, peut-être plus encore qu'ailleurs, les jalousies professionnelles s'exercent sur une large échelle. Ce sont là des considérations extra-scientifiques dans lesquel- les je n'ai pas à entrer et je ne m'y arrêterai pas davantage. La cinquième observation a pour titre: tumeur fibreuse de l'utérus, hystérotomie, guérison.—Femme de 49 ans, tumeur volumineuse datant de 5 ans, hémorrhagies, douleurs. Plu- sieurs chirurgiens de France et d'Autriche la détournèrent de l'opération; elle revient au Brésil où, malgré un traitement par les courants, le ventre continue à s'accroître. Elle récla- me elle-même avec instance l'opération. Celle-ci est pratiquée le 20 Décembre 1881. Il s'agissait d'une tumeur fibreuse intra-utérine ayant contracté des adhé- rences épiploïques et ayant une largeur d'implantation telle que l'opération présenta les plus grandes difficultés. M. Fort eut beaucoup de peine à arrêter la circulation à l'aide d'un — 41 — fort fil de cuivre placé au-dessous de deux broches passées en croix aussi près que possible de la base d'implantation. La tumeur comprenant le corps fibreux, l'utérus et les ovai- res, pesait 5 kilogrammes. La malade, très affaiblie par les hémorrhagies antérieures, ne perdit heureusement pas de sang pendant l'opération. M. Fort laissa les fils métalliques en place et les fixa à une broche placée en travers sur le ven- tre. Celui-ci fut fermé, sauf à la partie inférieure où le chi- rurgien laissa un tube de verre. Ce ne fut que quinze jours après l'opération, pendant lesquels l'état de la malade resta assez grave que, grâce à une traction continue de 12 heures par un tube en caoutchouc, M. Fort parvint à retirer de la plaie un serre-nœud, le fil de cuivre et la corde qui était au- dessous; il vit ainsi sortir toute la partie du pédicule située au-dessous de la ligature. Suppuration fétide, les suites furent bonnes et la malade ne tarda pas à être tout à fait guérie. L'intérêt de cette observation réside, comme le fait remar- quer M. Fort lui-même, dans le séjour assez prolongé des instruments et des fils dans l'abdomen, dans la tolérance du pé- ritoine, clans les moyens d'extraction de ces objets, dans la manière de vider la vessie, enfin dans le traitement du pédi- cule qui, pour ce cas particulier, n'est ni intra ni extra-périto- néal, et auquel M. Fort propose de donner le nom de traitement mixte. En effet, dans aucune autre observation on ne trouve d'exemple d'instruments chirurgicaux ayant séjourné pendant vingt jours dans la cavité abdominale, fixés au pédicule. Cet- te tolérance du péritoine est ici vraiment remarquable; mal- gré la présence de ces corps étrangers, malgré les tractions exercées sur le péritoine pendant l'opération, malgré la lon- gueur considérable de l'incision abdominale, il n'y a jamais eu le moindre mouvement fébrile. Le pouls a toujours oscillé entre 84 et 96, la température n'a jamais atteint 38°. Comment notre collègue s'y est-il pris pour retirer ces in- struments de la cavité abdominale? A l'aide d'un tube à drai- nage fixé par une de ses extrémités à une corde tendue de la tête au pied du lit et par une autre extrémité à l'un des bouts du fil de cuivre. Cette traction élastique légère, continue, a — 42 — suffi pour ramener peu à peu les instruments du côté de la plaie abdominale, et dès lors, notre collègue a pu facilement les extraire un à un. Il avait eu soin, après l'opération, d'introduire et de laisser à demeure dans la vessie un tube de caoutchouc long et min- ce, dont l'extrémité libre plongeait dans une bouteille conte- nant de l'eau phéniquée. Il évitait ainsi la nécessité de sonder la malade. Quant au traitement mixte du pédicule qui a eu ici un si heureux résultat, M. Fort déclare, en toute franchise, qu'il lui a été imposé, en quelque sorte, par les circonstances. J'a- voue que, malgré ce résultat favorable, je n'oserais recom- mander ce procédé ni l'ériger en méthode générale applicable à un certain nombre de cas particuliers, analogues à celui dont il s'agit ici. Je préférerais, il me semble, clans les cas où la méthode, actuellement en faveur, c'est-à-dire, la liga- ture, la réduction du pédicule et la fermeture complète du ventre, serait absolument inapplicable, avoir franchement re- cours à la méthode intra-péritonéalc qui, entre les mains de M. Péan, a donné autrefois de très bons résultats, qu'à ce traite- ment mixte qui me paraît entraîner de très grands dangers. Quoi qu'il en soit, cette cinquième observation présente un réel intérêt; les difficultés du traitement consécutif, si heu- reusement surmontées par notre collègue, cette tolérance extraordinaire du péritoine, peut-être attribuable à l'emploi le plus rigoureux de la méthode antiseptique, en font une obser- vation très curieuse qui fait grand honneur à notre collègue. La sixième observation a trait à un cas de grossesse extra- utérine datant de huit ans et pour laquelle M. Fort a prati- qué une laparotomie suivie d'une rapide guérison. Il s'agit d'une mulâtresse de 35 ans, ayant eu trois enfants et por- tant depuis huit ans une tumeur abdominale qui la gêne beaucoup et dont elle demande à être débarrassée. Il y a huit ans, elle s'est crue enceinte, mais à l'époque où Vac- couchement aurait dû avoir lieu, les mouvements de l'en- fant ont cessé. Ces renseignements n'ont été fournis par la — 43 — malade qu'après l'opération. Le diagnostic avait été: tumeur fibreuse de siège indéterminé, probablement de l'ovaire. Opération. — Incisision de 17 centimètres sur la ligne blanche, tumeur complètement adhérente à la paroi antérieu- re de l'abdomen, brides nombreuses, ces adhérences sont détruites avec la spatule; ligature au catgut et attouchements au perchlorure de fer. Après quelques efforts, la tumeur bas- cula, son pédicule, qui n'était qu'une forte adhérence, con- tenait des vaisseaux, paraissant se confondre avec ceux de l'épiploon. Ligature au catgut, hémorrhagie en nappe, pro- venant de la paroi antérieure, arrêtée par la compression et le perchlorure de fer. Suture, le pédicule étant placé entre les lèvres de la plaie à la partie inférieure, mais y restant caché, les fils seuls sortant de la plaie. La malade avait été opérée le 27 janvier 1882; elle quitte l'hôpital complètement guérie le 11 février. Elle a éprouvé tous les phénomènes de la montée du lait. La tumeur n'était autre qu'un fœtus dans un état d'atrophie légère et de dégénérescence graisseuse. Il n'y avait pas trace des eaux de l'amnios. L'amnios et le chorion créent au fœtus une enveloppe complète qui empêche de reconnaître la for- me d'un enfant. Le chorion, très épaissi, mesure plus d'un millimètre d'épaisseur. Extérieurement, la tumeur présente exactement la forme d'une tumeur fibreuse irrégulière. L'en- fant, du sexe masculin, était bien conformé. Bien que le pro- duit d'une mulâtresse et d'un nègre, il ne portait aucune trace évidente de pigment cutané, mais il avait les cheveux crépus et noirs. Aucune ossification en dehors du système osseux. Les tissus étaient seulement indurés. Absence de placenta. Ce cas est intéressant à plusieurs titres; d'abord la simplicité de l'opération et la rapidité de la guérison, ensuite la nature même de la tumeur qui aurait pu être diagnostiquée, si les antécédents avaient été mieux connus avant l'opération. Au reste, le diagnostic eût-il été fait, l'opération n'en était pas moins indiquée et, à ce point de vue particulier, cette der- nière observation de notre collègue me semble offrir un très grand intérêt, en ce sens qu'elle, est absolument favorable à l'intervetion clans les cas de grossesse extra-utérine. La Société se rappellera peut-être une communication que nous lui avons faite en commun avec notre distingué collègue, M. Porak, et dans laquelle il s'agit d'une jeune fem- me également atteinte d'une grossesse extra-utérine, recon- nue et diagnostiquée par M. Porak, très peu de temps après l'époque où aurait dû avoir lieu l'accouchement. Je suis heu- reux d'apprendre à la Société que cette malade a été complè- tement débarrassée des souffrances qu'elle endurait; j'ai l'oc- casion de la voir environ tous les mois, et jusqu'ici l'expec- tation conseillée par MM. Guéniot et Porak me semble abso- lument rationnelle et justifiée. Toutefois, récemment, sous l'influence d'une assez vive émotion elle a été reprise d'acci- dents aigus, douloureux, qui m'ont fait craindre quelque in- flammation péritonéale ou peut-être quelque commence- ment de travail suppuratif du côté du fœtus. Heureusement mes craintes ne se sont pas réalisées et la malade a repris à peu près sa santé habituelle. En présence du succès obtenu par M. Fort, on est en droit de se demander si, au cas où chez notre malade ses accidents viendraient à se reproduire trop fréquemment, il ne serait pas indiqué de recourrir à l'opération qui, somme toute, ne me pa- raît pas offrir plus de danger qu'une hystérotomie ordinaire. En résumé, sur ces six opérations graves. M. Fort a obtenu quatre guérisons et seulement deux décès. C'est là, étant donnée la gravité toute spéciale des cas auquels il a eu affai- re, une statistique vraiment encourageante. Messieurs, dans ces intéressantes observations se trou- vent un assez grand nombre de points de manuel opératoire sur lesquelles j'aurais désiré revenir, si je ne craignais d'a- buser de votre attention. J'en ferai, si vous le voulez bien, l'objet d'une prochaine communication et je me bornerai, pour aujourd'hui, à féliciter et remercier M. Fort, de ces in- téressantes observations qui, tout en nous révélant chez lui une certaine audace chirurgicale, n'en font pas moins d'hon- neur à son habileté opératoire et à son talent de clinicien. — 45 — OBSERVATION VII Tumeur fibreuse de l'utérus.—Hystérotomie.—Guérison Françoise M. 36 ans, orientale, demeure à Montevideo rue Dayman dans la maison du député Don Félix Martinez. Elle me consulte en novembre 1883. Elle porte une tu- meur du ventre qui lui rend la vie insupportable par les hé- morrhagies abondantes qu'elle occasionne et parles douleurs intolérables qu'elle produit. Il y a dix ans que la malade s'est aperçu qu'elle avait une tumeur. Cette tumeur a fait des progrès insensibles de sorte que le ventre, au moment de l'opération, paraissait gros com- me au 7mc mois de la grossesse. La malade est très-anémiée et très-souffrante. La tumeur est arrondie et mobile et elle change de place selon la posi- tion que prend la malade dans le lit. La dureté de la tumeur, son siège, sa forme irrégulière et le toucher vaginal autorisent à diagnostiquer une tumeur fibreuse de l'utérus. Vers la fosse iliaque gauche on trouve une petite tumeur supplémentaire, annexe de la tumeur principale. La paroi supérieure du vagin est déprimée par une portion de la tumeur. L'introduction du spéculum est très-difficile à cause de la dépression delà paroi vaginale. Le col paraît normal. Une son- de introduite dans l'utérus pénètre clans une bonne direction jusqu'à sept centimètres, ce qui me fait espérer que la tu- meur ne sera pas intra-uté*ine. Parle toucher vaginal, on constate que le col est naturel et on n'imprime aucun mouvement à la tumeur en cherchant à faire mouvoir l'utérus, ce qui me donne encore plus d'espoir relativement à la situation périphérique de la tumeur. On verra plus loin qu'elle était au contraire presque complète- ment intra-utérine et que la sonde passait entre la tumeur et la paroi de l'utérus. Le col était absolument libre. Par le toucher rectal, je n'ai obtenu aucun renseignement sérieux. La vessie se remplit. La malade urine quatre à cinq fois — 46 — par jour, jamais pendant la nuit. Une sonde introduite par l'urètre est arrêtée et ne peut remonter du côté du pubis. En présence de ces symptômes, des douleurs continues et des hémorrhagies abondantes qui épuisent la malade, je diagnostique un myome de l'utérus et je propose l'opération de l'hystérotomic qui est acceptée et pratiquée le 29 fé- vrier 1884. La malade est très pauvre. Elle a le bonheur de rencontrer une dame fort charitable qui lui a prodigué les soins les plus assidus, auxquels la malade doit certainement son salut. Madame Félix Martinez, c'est le nom de sa bienfaitrice, a dé- siré que l'opération se fit dans son propre appartement et clic a voulu lui donner personnellement les soins les plus in- times. Le D1' Brian, le D1' Vidal, ancien président de la Républi- que, les Drs Rappaz, Pimentcl.Cebrian et l'étudiant Vila vou- lurent bien me prêter leur concours pendant l'opération. Celle-ci dura une heure et demie, la malade étant chloro- formiséc. L'incision de la paroi abdominale fut étendue du pubis à deux centimètres au-dessus de l'ombilic. Après incision du péritoine, une tumeur lisse et arrondie, sans adhérences, se présente à l'ouverture. C'était le corps de l'utérus contenant une tumeur. De chaque côté étaient suspendus les ovaires. La tumeur allait jusqu'au col, de sorte que le pédicule devait être court, gros cl résistant. Le pédicule fut comprimé au niveau du col de l'utérus, avec un gros fil de cuivre rouge serré au moyen du serre- nœud de Kœberlé. Comme il n'était pas possible d'enlever la tumeur en une .seule fois, j'assurai la compression du pédicule en le traver- sant par deux grandes aiguilles en croix et en liant encore une fois avec du fil de catgut très-fort. Je sectionnai alors toute la partie située au-dessus delà li- gature. — 47 — Puis je consolidai encore les ligatures et je fis le traitc- tcment extra-péritonéal du pédicule. Je laissai en place le fil de cuivre, les grosses aiguilles et les fils de catgut. Je protégeai seulement la peau qui aurait pu être lésée par les extrémités dos aiguilles. Je laissai aus- si en place le serre-nœud de Kœberlé. Je fis la suture abdominale, et au niveau du pédicule je fis une suture entre les bords de la plaie abdominale et la cir- conférence du pédicule. L'intestin fut maintenu avec peine pendant l'opération. Traitement antiseptique pendant l'opération et jusqu'à la guérison. Je mis, comme j'ai coutume de le faire, un long tube de caoutchouc dans la vessie pour conduire les urines clans une bouteille placée au-dessous du lit. 29 Février. T. 38. P. 90. Eau froide par cuillerées. Rien de plus. Ni vomissements ni fièvre. 4 centigrammes d'extrait thébaïque à prendre le soir. 1 Mars. T. 39, P. 124. Léger délire. Répéter la pilule. Eau et bouillon. 2 mars. T. 38, P. 138. Un peu de prostration. Bouillon. Répéter la pilule. Du 3 au 18, la température oscille [entre 37 et 37 }f, et le pouls entre 80 et 90. Le 14. Le pédicule tombe avec les fils. Le 15. La malade se lève. Le 17. La plaie est complètement cicatrisée. Le 18. La malade sort. Aujourd'hui un an après l'opération, la malade qui a for- tement engraissé, est [à mon service et remplit les fonctions de cuisinière. Cette opération est la première hystérotomic qui ait été pratiquée avec succès dans la République de l'Uruguay. Dr. Fort DEUXIÈME PARTIE SII OBSERYÀHS D'URETROTOMIE INTERNE OBSERVATION VIII Opération d'urétrotomie interne Par le Dr. Fort L'opération de l'urétrotomie est devenue une opération sî vulgaire que nos journaux médicaux n'en contiennent plus aucune observation. Ce silence est fâcheux et cause des mal- heurs dont ne se doutent pas les habiles praticiens qui opè- rent dans les grands centres. Je pratique la chirurgie dans un pays où les rétrécisse- ments de l'urètre sont excessivement fréquents. Aujour- d'hui j'ai une pratique assez considérable, puisque j'ai fait plus de trois cents opérations de rétrécissements de l'urètre soit par l'électrolyse, soit par l'urétrotomie interne. J'ai vu les cas les plus variés et j'ai constaté les accidents les plus. graves. J'ai vu, entre autres, un malade opéré par un chirurgien» qui a poussé la lame de l'urétrotome de Maisonneuve d'une manière si malheureuse qu'elle est sortie par l'anus. Plusieurs malades à ma connaissance sont morts d'hé- morrhagie. Il est inutile de parler de cas plus lamentables, ceux-là suffisent pour montrer qu'il est bon de rappeler de temps en temps quelles règles doivent présider à l'exécution de cette opération. M. Q .. ., quarante-trois ans, me consulte à Bahia, le 14 septembre 1883, pour un rétrécissement datant de seize ans. Cet homme est désespéré, car, depuis trois mois, il n'urine — 50 — que goutte à goutte. Les médecins qu'il a vus ne peuvent faire pénétrer aucune sonde dans sa vessie. J'explore le canal de l'urètre avec la plus petite des bou- gies à boule exploratrice et je constate la présence de qua- tre rétrécissements échelonnés le long de la portion spongieu- se du canal. Mais la bougie est arrêtée au niveau de la région bulbeuse par un cinquième rétrécissement qu'elle ne peut franchir. Je prends une bougie filiforme n° 3. Elle arrive au cinquième rétrécissement où elle pénètre partiellement. Elle y est telle- ment serrée qu'elle ne progresse plus. Après plusieurs ten- tatives et avec une extrême patience, je finis par franchir la totalité du canal avec une bougie filiforme n° 2. Je renvoie le malade chez lui, en lui prescrivant de conserver la bougie pendant vingt-quatre heures, lui assurant que l'urine s'écou- lera entre la bougie et les parois du canal. Je lui recomman- de aussi de prendre un bain de siège tiède le soir et un au- tre le lendemain matin. Le malade présente en outre clans la région périnéale, à 3 centimètres en avant de l'anus, une tumeur inflammatoire molle prête à s'ouvrir et due, sans aucun doute, à une infil- tration de l'urine en arrière du cinquième rétrécissement. Vingt-quatre heures après, je me rends chez le malade. Il est tellement pusillanime, il a une telle peur de l'opération qu'il exige d'être chloroformé. Je cède à son désir, mais à re- gret, n'aimant pas à chloroformer les malades pour cette opération si courte et, en somme, si peu douloureuse. J'administre le chloroforme avec le plus grand soin, après avoir ôté la bougie et fait uriner le malade. J'introduis la bougie conductrice, puis le cathéter cannelé qui pénètre sans le moindre obstacle. Je passe ensuite la lame tranchan- te et j'incise les rétrécissements le long de la paroi supérieu- re du canal. Le cinquième, qui était plus long et plus dur, oppose un certain degré de résistance. J'incise cependant en poussant la lame de l'urétrotome par petits coups successifs. Immédiatement, il s'écoule un peu de sang et d'urine rete- nue en arrière du point rétréci. Je retire la lame, et maintenant — 51 — la verge dans la même position, je fais franchir une seconde fois à l'instrument la même voie. Je le retire de nouveau et je passe une sonde n° 19, ouverte aux deux extrémités, en me servant d'un cathéter sans anneau et de la bougie conduc- trice comme conducteur. J'ai laissé la sonde ouverte et j'en ai placé l'extrémité li- bre dans une bouteille entre les cuisses du malade. Pendant le premier jour, bouillon et thé. Le deuxième jour un peu de poulet en plus. Il n'y a aucun accident; la sonde est retirée trente-six heures après l'opération. Le malade a gardé le lit pendant deux jours et la cham- bre pendant six. Il a fait usage d'une pommade résolutive pour la petite tumeur périnéale. Du 23 au 24, je lui ai passé les six premiers numéros des bougies métalliques de Béniquié. Le 29 la tumeur avait pres- que entièrement disparue et j'ai fait mes adieux au malade en lui recommandant de laisser une sonde à demeure toutes les semaines pendant une heure. Je n'ai jamais eu l'occasion de pratiquer l'urétrotomie ex- terne et je me convaincs chaque jour qu'avec beaucoup de patience dans le cathétérisme on doit triompher de tous les rétrécissements. Sir Henry Thompson ne dit-il pas: par où passe l'urine, une bougie filiforme passera? C'est mon avis. Il y a six mois environ, j'ai eu à traiter un malade de San" la Victoria, une des dernières villes du sud du Brésil, mala- de dont l'urètre était visité quotidiennement par des sondes qui ne pénétraient pas clans la vessie. Pendant quinze jours, matin et soir, l'urètre de M. Lima résistait à mes sondes les plus fines et à ma patience. Le malade souffrait horrible- ment et n'urinait que goutte à goutte. Je me disposais à lui pratiquer l'ope ration de la boutonnière. Avant d'opérer, je lus encore une fois les rétrécissements de l'urètre dans Thompson, et, je fus encore frappé par ces mots du savant spécialiste: il n'y a pas de rétrécissement infranchissable, le retournai le lendemain matin chez mon malade et je m'assis près de son lit, résolu à passer ma journée auprès de lui, si c'était nécessaire, pour pénétrer clans sa vessie. La séance dura une heure, la bougie filiforme n° 1 passa enfin. Je la laisse en place pendant vingt-quatre heures. Le lendemain, je plaçai len° 2, le surlendemain le n° 3 et j'augmentai chaque jour d'un numéro jusqu'à ce que je puisse passer l'instru- ment éleclrolyseur de Jardin. Le malade fut parfaitement guéri. Il était resté pendant huit jours et huit nuits avec une bougie dans l'urètre. J'ai un grand nombre de cas de rétrécissements de l'urè- tre opérés par l'électrolyseur de Jardin. Je les publierai bien- tôt pour montrer la parfaite innocuité du procédé. Il faut, pour pratiquer l'électrolyse, acquérir une certaine dextérité, dans laquelle on attribue à la méthode des insuccès qui sont dus à l'inhabileté de l'opérateur. Mais il ne faut pas croire qu'on puisse guérir tous les rétrécissements par l'électrolyse; il est des cas justiciables de l'électrolyse; il en est d'autres qui le sont de l'urétrotomie interne et de la dilatation. (Gazette des Hôpitaux—15 Mars 1884). Depuis que ces lignes ont été écrites, j'ai rencontré un rétrécissement véritablement infranchissable, malgré les bougies les plus perfectionnés et les séances les plus multipliées. J'ai été forcé de pratiquer l'urétrotomie ex- terne. OBSERVATIONS IX, X, XI, XII et XIII Cinq observations d'Urétrotomie Interne Par le Docteur J. A. Fort Les cinq observations qui suivent ont fait objet d'un mémoire présenté au Cireulo Médico Argentino et publié •dans le tome XIII, année VII des annales de cette So- ciété. Les rétrécissements de l'urètre sont très-fréquents dans l'Amérique du Sud. Tout le monde en connait le motif, sans besoin de placer les points sur les i. J'ai adopté comme trai- — 53 — tcment de ces maladies le système de l'électrolyse linéaire, selon le procédé du D' Jardin, mon ami et mon élève. Jus- qu'ici, j'ai opéré près de quatre cents rétrécissements, et la pratique m'a convaincu que, dons certains cas, on arrive à un meilleur résultat en les traitant par l'urétrotomie interne. Ce sont les rétrécissements anciens, durs et très-serrés, principalement lorsqu'ils sont multiples. 1er cas—Le malade, M. Ferrer, me pria de le chlorofor- mer. Je lui pratiquai l'urétrotomie, faisant pénétrer l'instru- menta la première tentative; je lui introduisis ensuite, sans aucune difficulté la sonde n° 20 que je laissai en place pen- dant 48 heures. Le malade urinait presque sans douleur, et il ne survint pas de fièvre. Ce qui fait que cinq jours plus tard, il pouvait sortir de chez lui, et le septième jour, il par- tait pour le Département de Minas, où il jouit aujourd'hui d'une santé parfaite. 2e cas—Le cas que je cite se présenta chez le Juge M. Va- rela Stolle, qui avait un rétrécissement de trois millimètres et un calcul vésical qui lui produisait de cruelles douleurs. Je n'eus pas recours clans cette occasion à la lithotritie, par- ce que le canal de l'urètre était obstrué, me trouvant du reste obligé de .pratiquer au plus bref délai, à cause des horribles douleurs qu'endurait le patient, la taille prëreclale, qui fut faite avec le plus heureux résultat. Quinze jours après, le malade se promenait clans la ville, complètement guéri. Mais, que faire contre le rétrécissement? Fallait-il atten- dre et pratiquer plus tard l'urétrotomie? Comme le rétrécissement s'était localisé au point le plus habituel, et comme en outre, j'avais ouvert l'urètre clans la portion membraneuse, j'eus l'idée, car jamais je n'avais lu un procédé quelconque pour un cas semblable, de passer un bistouri étroit et boutonné, d'arrière en avant et de faire la section du rétrécissement. Ainsi opérai-je, sectionnant la pa- roi inférieure de l'urètre, et continuant ensuite l'opération de la taille. Celle-ci terminée, je plaçai une canule dans la plaie vé- — 54 — sicale, sans porter préjudice pour cela à l'introduction de la sonde, qui se prescrit toujours pour le résultat de l'urétro- tomie. Cette dernière resta dans l'urètre pendant deux jours. Le malade guéri, une sonde n° 2i de la filière charrière péné- trait librement. 3e cas—Cette fois, ce fut un employé de la Douane, M. Gomez qui se plaignait d'un rétrécissement très dur et serré, placé sur le collet du bulbe. Avant l'opération, il était impossible de faire pénétrer le conducteur cannelé, et ce n'est qu'après beaucoup d'efforts que je pus introduire une bougie filiforme n° 1. Au bout de huit jours, pendant lesquels je répétai l'introduction d'une bougie chaque fois plus grosse, j'arrivai à faire pénétrer une bougie en gutta-percha n° 11, d'un volume supérieur à celui du mandrin de l'urétrotome. Mais au moment où l'instrument métallique arrivait au sphincter urétral, il se produisait une contraction convulsive de ce muscle qui empêchait l'instru- ment de pénétrer jusqu'à l'urètre postérieur, comme on ap- pelle aujourd'hui la portion membrano-prostatique du canal. Ce n'est que après douze jours de dilatation continuelle par les bougies, et après avoir laissé celle du n° 12 pendant 24 heures, que je pus introduire le cathéter cannelé dans la vessie. Le Dr Vidal et M. Vila, furent ceux qui m'aidèrent pen- dant l'opération. Quand la lame de l'urétrotome arriva au point rétréci, je pressai sur l'instrument et je donnai de petits coups successifs avec la lame; mais elle n'avan- çait pas, malgré que les efforts fussent tels qu'il y avait à craindre la rupture de l'instrument. Enfin celle-ci passa. Quand je retirai la lame, je rencontrai la même résistance. Je fis ensuite jouer la lame comme un archet de violon et l'opé- ration fut terminée. La sonde que j'introduisis chez ce malade resta pendant 36 heures. Aucun accident consécutif ne se produisit, et le malade put se lever au quatrième jour de l'o- pération. — 55 — 4e cas—Le malade, M. Perez, avait déjà été traité dans une maison de santé anglaise depuis le 8 Novembre 1883, jusqu'à moitié de mars 1884, sans être cependant opéré. Outre le rétrécissement, cet homme avait deux fistules urinaires perinéales qui avaient commencé il y avait plus de huit ans, et de plus, une cystite. Il habitait la campagne et avait passé plusieurs années sans être sondé. Il souffrait hor- riblement depuis longtemps, chaque fois qu'il urinait, ce qu'il faisait très-fréquemment. Dans la maison de santé anglaise, on commença à le son- der; il y eut plusieurs consultations à ce sujet, dans lesquel- les on prescrivit toujours l'usage de la sonde. Cependant, le malade désirait une opération, voyant que l'état de sa mala- die ne s'améliorait pas. Pendant ce temps, il se déclara, à cause de la continuelle introduction des sondes par le canal étroit, une orchite qui suppura. Je'fus appelé par le malade le 16 mars. C'était un homme de 35 ans environ, d'une bonne corpulence, et de forte con- stitution. Il urinait chaque cinq minutes poussant des cris de douleur, et pendant la miction l'urine passait par les fistules perinéales en jet très-fin. Je lui introduisis des bougies fines et des bougies exploratrices terminées par un renflement en forme d'olive, parles moyens desquelles je reconnus l'existen- ce de trois rétrécissements: un à deux centimètres du méat et deux très-près de la région du bulbe. J'opinai qu'il fallait opérer Le 20 mars je vis le malade en présence des Drs Vidal et Pimentel. La bougie conductrice ne pénétrait pas, et ce n'est qu'après une demi-heure de tâtonnements, que je pus intro- duire une bougie très-fine, le n° 1, que je laissai jusqu'au lendemain, lui substituant la bougie n° 4 que je remplaçai le jour suivant par celle n° 9. Le 24 je pus introduire le cathéter cannelé de l'urétroto- me, effectuant ainsi la section des trois rétrécissements. Après quoi, je plaçai une sonde creuse, ouverte à ses extré- mités. Mais la lumière de cette sonde était tellement obstruée par des caillots sanguins, que même par des injections d'eau — 56 — tiède je ne pus rien obtenir. Je la retirai alors, et enfin, avec une bougie très-fine, de 80 centimètres de longueur, j'intro- duisis une sonde qui laissait sortir l'urine. Quoique le mala- de expulsât l'urine entre la sonde et les parois de l'urètre avec violence, il ne se produisit pas de frissons. Trente six heures après, j'enlevai la sonde, et aujourd'hui, le malade se trouve en très-bon état. Il souffre encore ce- pendant chaque fois qu'il urine et la miction qui avait lieu avant, chaque cinq minutes, n'a lieu maintenant que chaque demi-heure. Après l'opération, il se déclara une épididymite à gauche, mais le malade assure que la douleur avait com- mencé avant l'opération. Un mois plus tard, guérirent les fistules perinéales, mais la cystite persistait. A la fin de juin, le malade avait encore de fréquentes envies d'uriner, il le faisait cependant avec la plus grande facilité et sans éprouver les douleurs qu'il res- sentait auparavant. 5e cas—Le malade est un ouvrier âgé de de 30 ans envi- ron, nommé Juan Amoroso et domicilié rue Rio Negro nu- méro 223. Il urinait chaque quart d'heure poussant des cris de dou- leur; il souffrait en outre d'une incontinence d'urine. Le 14 avril, je lui introduisis une bougie n° 1, que je remplaçai le lendemain par une n° 2, et ainsi successive- ment chaque jour, jusqu'à arriver au n° 8. Le 2i du même mois, il vint chez moi, il pouvait à peine marcher et était très-effrayé en m'annonçant que la sonde s'était brisée dans le canal de l'urètre. Par le fragment de la sonde qu'il me remit et après examen avec une pince, je constatai que l'extrémité du fragment qui était resté dans le canal se trouvait un peu en avant du bulbe. Je résolus de l'extraire, mais la sonde se brisait chaque fois que je la sai- sissais avec la pince et la muqueuse saignait avec abondan- ce. Je me vis donc obligé de retarder au lendemain la conti- nuation de ce travail. Je me rendis en effet chez le malade — 57 — qui urinait entre la sonde et les parois de l'urètre, mais j'obtins le même résultat. Que faire? Vu le peu de résultat que j'obtenais par ce moyen, à cau- se de la mauvaise qualité de la sonde, je me pourvus d'une pince à corps étrangers de la vessie, de divers litrotriteurs et d'un urètrotome. J'essayai de tous les lithotriteurs qui pé- nétraient dans le canal, et enfin, avec le D1- P. Régules, je pratiquai l'opération. La bougie conductrice ne pénétrait pas. J'obtins son in- troduction après plusieurs tâtonnements. Alors je la vissai au cathéter cannelé que j'introduisis également. Mais en fai- sant l'urétrotomie et lorsque je retirai l'instrument, je m'a- perçus avec surprise et en même temps, je l'avoue, avec sa- tisfaction, que la bougie conductrice avait passé par la lu- mière de la sonde dont la portion urèthrale s'était brisée. Le morceau de sonde extraite avec la bougie était de 0,04 cen- timètres environ. La sonde que j'introduisis aussitôt fut laissée pendant 36 heures. Tout se passa parfaitement, et aujourd'hui (1er Juil- let), M. Amoroso est complètement guéri, après avoir expul- sé peu à peu les petits fragments de sonde qui restaient en- core dans la vessie. Réflexions—J'ai vu pratiquer un grand nombre d'urétro- tomies à Paris et à Londres, et j'ai lu tous les ouvrages qui traitent de ce sujet. Aujourd'hui je possède une grande prati- que de cette opération, et plusieurs faits ont appelé mon at- tention. Comme je l'ai déjà dit, j'ai été surpris de la fréquence des rétrécissements dans 1 Amérique Méridionale, ainsi que de l'entêtement des malades à ne consulter le chirurgien que lorsque l'urine sort goutte à goutte ou lorsqu'ils sont torturés par d'horribles douleurs. Contrairement à ce qui se produit dans les climats tem- pérés de l'Europe, ici, généralement, il est impossible de pratiquer l'opération dès la première consultation, car si la bougie conductrice passe, le mandrin cannelé ne passe pas. — 58 — Je connais des collègues qui passent par dessus si peu de chose; ils compriment, déchirent l'urètre et font aussitôt l'o- pération clans la croyance que le traumatisme produit par le cathéter se confond avec celui de la lame de l'urétrotome. Selon ma manière de voir, je préfère dilater graduellement l'urètre; je n'aime pas produire des lésions dans ce canal, ni avec les sondes ni avec n'importe quel instrument. Je traiterai encore un autre point important dont je desti- ne les observations aux médecins qui ne possèdent pas enco- re une pratique suffisante. Les auteurs ne parlent pas du degré de force qu'il faut employer pour inciser le point rétréci avec la lame de l'uré- trotome. Il faut savoir cependant, que clans certains cas, comme le troisième de cet article, on a besoin d'une force réellement considérable. Pendant que je faisais des efforts pour diviser le rétrécissement, je me souvenais avec émo- tion du fait arrivé à un Brésilien que j'ai opéré à Rio de Ja- neiro, et qui me raconta qu'un chirurgien en lui pratiquant l'urétrotomie, lui fit sortir la lame de l'instrument par l'anus. Pour éviter les accidents de cette espèce, j'ai le soin, avant d'opérer, de me pourvoir d'un bon urétrotome et de vérifier son fonctionnement. Montevideo le 8 Juillet 1881. TROISIÈME PARTIE PLIES (MUONS DE CLIP CHIRURGICALE OBSERVATION XIV Opération du goitre (Tryroidectomie) Par le Dr. J. à. Fort à Rio de Janeiro. Mme Maria Candida de J..., âgée de trente-deux ans, vient me consulter dans le courant du mois d'août pour une tu- meur énorme qu'elle porte au cou et dont le poids la force à marcher la tête inclinée. La tumeur parfaitement arrondie, a le volume de la tête; son point d'implantation au cou s'étend de haut en bas depuis le sillon situé au-dessous du menton jusqu'au haut de la poitrine, et en travers d'un côté à l'autre du cou; cette base d'implantation mesure 16 centimètres en hauteur et 14 en largeur. La tumeur avait commencé à paraître à l'âge de 13 ans; elle était donc âgée en ce moment de dix-neuf ans. Malgré cela, l'aspect arrondi de la tumeur et la présence manifeste d'un liquide me firent espérer qu'on obtiendrait une grande amélioration en le vidant, sauf à recourir plus tard à l'extrac- tion des parois de cet énorme kyste, opération certainement très grave. Le 18 septembre, j'ai vidé la tumeur au moyen de l'aspi- ration, avec l'aide de mes confrères les docteurs Cunha Pinto et Poney. J'ai extrait environ un litre d'un liquide très épais, de couleur chocolat, renfermant principalement une grande quantité de sang et de cholestérine. Mais l'affaissement des parois de la poche a été incomplet vu l'épaisseur de ces parois. Je me suis bien gardé d'injecter de l'iode dans la GO — poche, craignant l'inflammation, et on va voir crue j'ai agi sa- gement. Le lendemain et les jours suivants, la poche s'est remplie 'M ml y if f M % if &'>•■;& La malade avant l'opération de sang pur; elle est devenue aussi volumineuse qu'avant l'o- pération, et, de plus, les parois se sont enflammées. J'ai calmé les symptômes inflammatoires par des moyens appro- — Gl — priés et j'ai procédé ensuite à l'extirpation de la tumeur: j'ai pratiqué la thyroïdectomic. Le 26 septembre 1881, la malade étant chloroformisée, j'ai La malade après l'opération enlevé la tumeur, ne laissant que la peau nécessaire pour faire la suture et enlevant autant que possible la totalité du goitre. La paroi de la tumeur mesurait de 3 i2 à i centime- — 62 — très d'épaisseur, elle contenait une quantité considérable d'artères, comme cela s'observe ordinairement dans les tu- meurs du corps thyroïde. Il m'a fallu lutter longtemps contre l'hémorragie, dont j'ai fini par me rendre maître au moyen des procédés d'hémostase connus. La tumeur extirpée, j'ai réuni les deux bords de la plaie, j'ai appliqué le pansement de Lister et la plaie a marché ad- mirablement vers la guérison. Le 18 octobre, la malade sort de la maison de santé entièrement guérie. {Gazette des Hôpitaux, 10 Avril 1884) OBSERVATION XV Autre opération de goitre (Thyroidectomie) Par le Docteur J. A. Fort Mmc Augustine Relier, âgée de 37 ans, allemande, d'un tempérament nerveux, habitant la province do Saint Paulo (Brésil), s'est présentée à ma consultation le 7 Janvier 1883 après m'avoir consulté par écrit sur sa maladie. Le 8, j'ai examiné minutieusement la malade, la trouvant un peu anémique; et le jour suivant, 9, elle a été opérée. L'état de la patiente avant l'opération est le suivant: l'hy- pertrophie du corps thyroïde date de 5 à 6 ans. Avant la mort du regretté professeur Broca, Mmc Kellcr qui était alors pré- ceptrice dans la famille Lugol, avait consulté le maître qui lui avait conseillé un traitement médical. Depuis cette épo- que jusqu'à ce jour la tumeur a augmenté considérablement et constamment, à tel point qu'elle désire se faire opérer ou mourir plutôt que de conserver une si grande difformité. L'état général est bon, la tumeur est très-dure et couvre la partie interne de la clavicule et la base du sternum; à gau- che elle s'étend jusqu'aux vaisseaux du cou desquels on par- vient à la séparer avec les doigts. A droite elle est plus volu- mineuse, la carotide bat contre la tumeur. Il est impossible de distinguer la pomme d'Adam. — 63 — La malade est émue au suprême degré parce qu'elle se considère comme incurable; nous essayons de l'encourager sans toutefois laisser de lui faire comprendre le genre d'opé- ration qu'elle va subir et les dangers qu'elle peut courir. La malade avant l'opération «Quelle que soit l'opération, dit-elle, je mets en vous toute «ma confiance, opérez-moi quand vous le croirez conve- «nable». Je craignais que la tumeur ne fut adhérente à la trachée et aux vaisseaux du cou; si ces adhérences eussent existé, il est évident que pendant l'opération le travail eut été très- laborieux et compliqué. — 64 — Les raisons qui m'ont porté à croire que la tumeur n'était pas adhérente sont celles-ci: 1° elle est mobile dans le sens vertical dans une étendue de un centimètre et demi; 2° l'index ■de la main gauche étant placé derrière la langue, on ne peut pas sentir l'épiglotte quand on fait remonter la tumeur. L'épi- glotte aurait été inévitablement touché si le larynx et la tra- chée avaient été élevés; 3° les carotides restaient immobiles quand on mouvait la tumeur verticalement; 4° on devait sup- poser que la même chose devait arriver avec la jugulaire in- terne, qui est située dans la même gaine que la carotide; 5° de plus en soulevant la tumeur par son bord inférieur on sen- tait que les doigts passaient un peu en arrière. Le 8, la patiente après avoir été photografiée entra dans la maison de santé des Docteurs Cunha Pinto et Montero de Azevedo et fut opérée le 10 avec le concours des Dri Cunha Pinto et Poney et des étudiants Chapot-Prcvost et Nunes Pe- reira Mariano. La malade étant chloroformisée, je fis une incision verti- cale et médiane depuis le milieu de la région sus-hyoïdienne jusqu'à 2 centimètres au-dessous de la fourchette du sternum. J'enlevai une partie de la peau et avant de faire une seconde incision horizontale, je pénétrai jusqu'à la tumeur que j'abor- dai avec assez de facilité. La peau était assez élastique pour ne pas obliger à prati- quer une seconde incision. Je disséquai lentement la tumeur, en découvrant en premier lieu le lobe gauche. Je disséquai ensuite sa face profonde. Immédiatement après, j'attaquai le lobe droit qui était un peu adhérent à la carotide primitive et à la jugulaire interne. Je parvins à séparer la tumeur des vaisseaux sanguins avec assez de difficulté. A chaque instant je rencontrai des vaisseaux veineux et artériels que je tordais ou comprimais sans pratiquer une seule ligature. Du côté gauche uniquement j'ai été obligé de couper transversalement une partie du sterno-clïdo-mastoï- dien et la veine jugulaire externe dont j'ai lié le bout supé- rieur. Toute l'opération, inclus le pansement, dura une heure. — 65 — Après avoir extrait la tumeur j'ai procédé à l'hémostase, et j'ai lavé la blessure avec de l'eau phéniquée à 4 p %. J'ai appliqué ensuite 14 points de suture avec du fil d'ar- gent, en ayant soin de drainer la plaie. J'ai renouvelé le pansement le même jour à 4 heures, con- statant chez la malade une température de 37° )^ et 90 pul- sations. Le 11, 2 pansements, 38° de température et 90 pulsations. La malade après l'opération Comme aliment, bouillon et eau. La malade conserve encore les vomissements chloroformiques depuis l'opération. Le 12, un pansement: T. 38; P. 84; bouillon et œufs. — 6G — Le 13, un pansement: T. 37 %,; P. 80; aliments solides à volonté. Le li, un pansement: T. 37; P. 72; j'enlève la moitié des fils. Le 15, la malade se lève pour être pansée, j'enlève les der- niers fils. Le 16, la malade se lève pendant quelques heures. Le 17, la réunion est complète. La malade sort ce même jour de la maison de santé. Le 18, elle se fait photographier et elle fait elle-même le pansement. Le 1er février, elle est complètement rétablie et la plaie est cicatrisée dans toute son étendue. Comme on le voit, la réu- nion immédiate s'est effectuée rapidement, à tel point que la patiente a pu sortir de la maison de santé 8 jours après l'o- pération. Pour extraire une tumeur de 450 grammes il a fallu faire une excavation très-grande et confondre une grande étendue de tissus sains. La malade était anémique et faible. La température at- mosphérique était à 36° centigrades, ce qui est excessif même au Brésil, et pourtant le résultat a été admirable et la réu- nion s'est faite en trois jours. J'attribue ce succès à deux causes: 1° à l'absence de liga- tures, pour ainsi dire, pendant l'opération; 2° à l'emploi rigou- reux de la méthode antiseptique. OBSERVATION XVI Anévrisme spontané de la carotide primitive gauche; ligature de l'artère; guérison. Par le Dr. J. A. Fort, à Rio de Janeiro. José Vicente G....., quarante-deux ans, cafetier, à Rio de Janeiro, entré le 13 juin 1881 à la maison de santé de Sainte- Thérèse. — 67 — Le malade porte à la partie inférieure gauche du cou une tumeur du volume d'une petite orange. Elle présente tous les symptômes d'un anévrisme, mais le bruit de souffle y fait dé- faut. La tumeur est située à la partie interne de la clavicule gauche; elle soulève le bord interne du sterno-mastoïdien. Elle est aplatie et son diamètre est de 5 centimètres environ. La saillie de la tumeur peut être évaluée à une hauteur de 2 centimètres. Elle masque la partie interne de la clavicule gauche, la fourchette sternale, et atteint presque la clavicule droite. Elle est séparée du bord supérieur du cartilage thyroï- de par un intervalle de 5 centimètres. Le pouls temporal et le pouls facial sont diminués du côté de la tumeur. Le pouls radial est le même des deux côtés. Les régions sus-claviculaire et sous-claviculaire présentent de l'empâtement. La tumeur est le siège de douleurs spontanées qui se pro- pagent vers l'épaule gauche, surtout en arrière. Une dyspnée très-violente se montre à intervalles irréguliers, principale- ment la nuit; elle s'accompagne d'une suffocation extrême qui ne peut être calmée que par des injections hypodermi- ques de 1 centigramme de chlorhydrate de morphine. Le cœur et l'aorte sont sains. Le malade tousse, il expectore des mucosités. Il a maigri. Des râles sous-crépitants existent clans toute l'étendue des poumons. Avant l'apparition de la tumeur, il était traité pour une affection pulmonaire. En présence de ces circonstances, je me pose, sans la résoudre, la question de tuberculisation pulmonaire. Début.—Le malade affirme qu'il ne s'est aperçu de la pré- sence de la tumeur que depuis le 7 juin, cinq jours avant son entrée. La tumeur fait des progrès tels, qu'il réclame ins- tamment, et sans aucun retard, l'opération. Opération.—Celle-ci est pratiquée le 19 juin, en présence des docteurs Andrade, Thomas Coelho, Poney, Cunha Pinto, Alfredo Guimaraès, Malaquies, Hilario de Gouvea, et d'un — 68 — certain nombre d'étudiants en médecine. Je lie la carodite primitive gauche, près de sa bifurcation par la méthode de Brasdor. Le malade étant chloroformé, je fais la ligature par le procédé classique, au moyen d'un fil de catgut n° 4, avec une modification que j'ai cru devoir apporter dans le but de ralentir la circulation cérébrale du même côté avant de la supprimer complètement. Voici comment j'ai procédé: après avoir passé le fil au-dessous de l'artère, je l'ai serré d'abord modérément, m'assurant que le sang passait dans l'artère en bien moins grande quantité. Au bout de cinq minutes seule- ment, j'ai fait la constriction complète du vaisseau. Les cho- ses se seraient peut-être passées de la même manière si je n'avais pas fait cette ligature en deux fois, mais il n'est pas possible de l'affirmer. Suture au fil d'argent, Pansement de Lister très-rigoureux. Suites—19. Le soir de l'opération, rien de particulier.P. 88. T. 37,5. Pouls temporal et pouls facial supprimés du côté de la ligature. Le côté correspondant de la face est sensiblement moins coloré et moins chaud. 20. P. 108. T. 38,5. Le malade a toussé, mais l'oppression et les accès de suffocation ont complètement disparu depuis le moment de l'opération. Le matin, 5 centigrammes d'extrait d'opium; le soir, une potion avec 20. grammes de sirop de morphine. 21. P. 105. T. 37,8. Transpiration extrêmement abondante. La tumeur n'a subi aucune modification. 22. P. 108. T. 37,5. Rien à noter. 23. P. 96. T. 37:6. Même état. 24. P. 100. T. 37,6. Le malade peut s'asseoir. La plaie se ci- catrise. Il se dévoloppe un œdème considérable clans toute l'étendue du membre supérieur du côté malade. Les batte- ments de la tumeur sont les mêmes. La toux se calme. Depuis le jour de l'opération, le malade a été alimenté avec des bouil- lons et des potages. 25. P. 96. T. 37,2. La tumeur semble diminuer. L'œdème est stationnaire. 26. P. 98. T. 37,6. La tumeur diminue de hauteur, mais elle — 69 — paraît s'étendre au côté droit du cou. Œdème des pieds et des régions malléolaires. 27. P. 100. T. 37.4. L'œdème augmente. La tumeur ané- vrismale semble s'étendre davantage à droite. 29, 30. P. 100. T. 37,5. La plaie de la ligature est complè- tement cicatrisée depuis quatre jours. L'œdème augmente, il y a de l'ascite. Le membre supérieur droit et le côté droit de la face s'infiltrent également. Les urines sont normales, le cœur est sain. Cet œdème m'inquiète énormément, je n'en saisis pas le mécanisme. Je le rapporte à un trouble circulatoire occasionné par la por- tion intra-thoracique de la tumeur. Je sens cependant que la tumeur ne peut expliquer ni l'ascite ni l'œdème des membres inférieurs. C'est un symptôme étrange que je m'applique à noter avec soin. I1'1' Juillet. Malgré l'œdème, le malade a passé la journée et la nuit hors de la maison de santé. 2. Même état. La tumeur diminue. La tuméfaction du cô- té droit du cou diminue également. Les jours suivants, tout rentre dans l'ordre. Sous l'influen- ce d'une médication diurétique et sudorifique, peut être spon- tanément, l'œdème diminue insensiblement, la tumeur s'af- faisse de plus en plus. Le 8 août, je considère le malade comme guéri et je le présente à l'Académie de médecine de Rio de Janeiro. Il re- prend ses occupations. Pendant un certain temps on pouvait percevoir encore des battements en arrière de la fourchette sternale, mais aujourd'hui, 8 septembre, il ne reste absolu- ment aucune trace fonctionnelle ou physique de la tumeur anévrismale. Si l'on consulte l'article Carotide du Dictionnaire en- cyclopédique des sciences médicales, par le professeur Léon Le Fort, on lit que la ligature de la carotide primi- tive par la méthode de Brasdor n'a été pratiquée que neuf fois, en Europe, une fois à New-York, et que la guérison n'a eu lieu, d'une manière certaine, que trois fois. — 70 — Le 5 novembre 1879, M. Delens a pratiqué une opéra- tion identique à celle qui fait le sujet de cette observation. La relation de de cette opération se trouve dans les bul- letins de la Société de chirurgie, t. V, p. 228et t. VI, p. 229. Le cas de M. Delens est le quatrième cas de guérison d'un anévrysme carotidien traité par la ligature méthode de Brasdor), mon malade sera le cinquième, â moins qu'il n'existe quelque cas qui me soit inconnu. L'opération que j'ai pratiquée pour cet anévrysme a soulevé de nombreuses protestations dans le corps médical de Rio de Janeiro. On a prétendu qu'elle avait été faite un certain nombre de fois dans ce pays, on a prétendu également que la statistique de M. Léon Le Fort est in- complète. Je dois déclarer que tous les cas qu'on m'a ci- tés sont des cas différents, à l'exception d'un seul cependant dont je ne possède pas la copie. Ce serait un cas de liga- ture faite, il y a près de quarante ans, par un chirurgien du nom de Bompain. L'observation se trouve dans les Archives générales de médecine, année 1847. Nous savons tous avec quels soins M. Le Fort fait ses statistiques; il compulse toutes les observations et il n'accepte que cel- les qui lui paraissent authentiques. Le diagnostic de l'anévrysme carotidien avait été fait par la plupart des médecins qui ont assisté à l'opération. {Hazellc d.'s Hôpitaux. S Août 1885) OBSERVATION XVII Cure radicale d'une hernie inguinale par l'ablation du sac et le resserrement de l'anneau inguinal; guériscn. Par le Du. J. A. Fort, à Rio de Janeiro Iloracio de O...... vingt-deux ans, employé, porte un en- téro-épiplocèle inguinal gauche du volume d'un œuf de din- — 71 — de. Le bandage maintient mal sa hernie, il me demande de l'en débarrasser, à cause des douleurs insupportables qu'il ressent. L'opération à lieu le 22 juillet 1881. Le malade étant chlo- roformisé, je fais une incision oblique de huit centimètres de long du cordon spermatique et dépassant en haut l'anneau inguinal de trois centimètres. Les organes traversant l'anneau sont mis à nu; la hernie est réduite avec soin. Le sac est soulevé et lié près de l'an- neau inguinal avec un fil de catgut n° 4. Puis il est excisé. Un autre fil est passé en dedans et en dehors des piliers de l'anneau inguinal que j'ai rapprochés par un fort nœud, de manière à rétrécir l'anneau. J'ai fait ensuite la réunion des lèvres de la plaie dans l'espoir d'obtenir une réunion immé- diate. Pansement antiseptique. Le surlendemain, le scrotum est tuméfié et rouge, le ma- lade a une légère réaction fébrile. Le 25, la fièvre est tombée, le malade prend de la nourriture, Le 26, il n'y a plus de fièvre, Te scrotum a diminué. Les jours suivants se passent sans fièvre, le malade garde le lit, mais il se nourrit comme en état de santé. Le 1er août, il se lève, il est complètement guéri; à la pla- ce de l'incision il ne reste plus q'une ligne cicatricielle. {Gazette des Hôpitaux, 10 octobre 1882) [Ce cas a été omis dans la thèse d'agrégation de Paul Segond, 1883]. OBSERVATION XVIII Ablation d'un cancer de l'estomac Par le Dr. J. A. Fort, à Rio de Janeiro Au mois d'octobre 1881, je suis consulté par Mme A..., de Rio de Janeiro, me suppliant de lui pratiquer une opération pour la débarrasser d'une tumeur abdominale. Cette femme avait tous les symptômes fonctionnels et physiques d'un can- cer de l'estomac. Elle était extrêmement maigre et la tumeur — 72 — était visible â l'œil nu. On pouvait suivre les mouvements d'ascension et de descente que lui imprimait le jeu de la res- piration. A travers la paroi abdominale très-mince, on mesu- rait facilement cette tumeur, qui avait 8 centimères environ en travers et 6 de haut en bas. La tumeur étant située immédiatement au-dessus de l'om- bilic, sur la ligne médiane, et se trouvant très-éloignée du foie, j'ai supposé qu'elle siégeait sur la paroi antérieure de l'esto- mac et j'ai accédé au désir de la malade. Le 9 novembre 1881, la malade étant chloroformée, je me prépare à faire l'opération dans la maison de santé de Santa- Theresa. J'incise la paroi abdominale et, la cavité abdominale ouverte, je constate que le cancer stomacal occupe une partie de l'estomac et la région pylorique. A cette époque, je n'avais pas encore eu connaissance des opérations de cancer de l'estomac pratiquées par Billroth, Rydygier, Lausenstein, Ledderhose et Nycolaïsen. J'étais bien tenté de faire l'ablation du cancer, mais craignant d'être taxé de témérité, je laissai la tumeur en place et fis la suture de la paroi abdominale. La plaie guérit en sept jours. Le neu- vième jour la malade quittait la maison de santé. Cette inci- sion exploratrice fut pratiquée en présence des docteurs Baron de Cattete, Andrade, Cunha Pinto, Alfredo Guimaraés et Poney. Quelques mois après, la malade me fit appeler de nouveau; elle vomissait absolument tout ce qu'elle prenait, elle était encore plus maigre et extrêmement faible. Elle me supplia de lui faire l'opération. J'avais lu alors la description des opérations pratiquées en Allemagne pour l'ablation du cancer de l'estomac, et, enhardi par le succès de Billroth, je prati- quai l'opération le 17 avril 1882, au domicile même de la ma- lade. Il était évident que la tumeur avait un peu augmentée de volume. La paroi abdominale étant incisée, j'arrive sur l'estomac que j'incise circulairement à gauche de la lésion; au moyen des pinces hémostatiques, je préviens toute hémorrahagie. J'enlève également la deuxième portion du duodénum. La — 73 — " tumeur cancéreuse adhérait en arrière au pancréas, à la veine-porte et aux autres organes du pédicule hépatique. La dissection en a été très-laborieuse et s'est terminée très- heureusement. Je dirai la même chose au sujet d'adhérences de la tumeur avec le colon transverse. De nombreux ganglions dégénérés, et situé aussi bien dans le petit épiploon que dans le grand épiploon, ont été enlevés avec la tumeur. Après l'ablation de la masse cancéreuse, qui pesait 300 grammes, il s'agissait de suturer l'estomac et le duodénum divisés, c'est-à-dire une circonférence très-grande avec une très petite. Pour réduire la circonférence de l'estomac divi- sé, jai enlevé à cet organe un lambeau triangulaire dont le sommet correspondait au grand bord de l'estomac et la base au point sectionné. Puis j'ai réuni les deux bords de cette so- lution de continuité. 11 a été ensuite très facile de rapprocher l'estomac du duodénum. J'ai maintenu béant ce dernier org .ne en y introduisant un fragment de grosse canule rectale en caoutchouc. J'ai réu- ni la partie postérieure de la section du duodénum avec celle de l'estomac en adossant les séreuses et en faisant des points séparés. Le reste des sutures a été fait d'après le procédé de Gély. L'adossemcnt s'est fait parfaitement. Il n'y a pas eu u'hé- morrhagie. Malheureusement l'opération a duré deux heures. J'ai déjà dit à quel degré d'affaissement était parvenue la ma- lade; elle a succombé peu de temps après l'opération, sans avoir pu être réveillée. L'opération a eu lieu en présence des docteurs Andrade, Barros Henrique, Poney, Samico et Pocha, qui ont bien voulu mettre leur savoir à ma disposition dans le cours de l'opération. Pour moi, je déclare que l'opération du cancer de l'estomac est une opération faite à l'aveugle, parce que le chirurgien ne peut pas juger avant l'opération du nombre desganglions. Dégénérés dans le cas actuel, ces ganglions s'étendaient si loin dans l'épaisseur des épiploons que eur ablation totale était impossible. En admettant que 'opération eût réussi, une récidive très-prochaine était certaine. Je considère les deux cas de succès de Billroth comme des cas heureux et absolument indépendants du tat chirurgical que peut déployer le chirurgien avant l'o- pération. Mais n'est-on pas autorisé à tenter cette seule chance d'espoir sur un malade voué à une mort certaine ? {Gazette des Hôpitaux, 24 octobre 1884.) OBSERVATION XIX Nécrose du frontal; extracrion du séquestre; mise à nu des membrenes du cerveau; guérison. Par M. le Dr. J. A. Fort, à Rio de Janeiro Le 8 juin 1881, les docteurs Continentino Junior, directeur de l'hôpital de Saint-Jean-Baptiste de Xitherohy, et Andrade, chirurgien du même hôpital, me montrèrent une malade por- tant au-dessus et à droite du front une large fistule suppurant abondamment. Le pus était animé de battements isochrones aux pulsations artérielles. Le stylet arrivait sur une surface osseusse dénudée et rugueuse. La maladie datait de cinq mois. Ayant déclaré qu'une opération seule pouvait guérir cette malade, je fus prié de fixer un jour. Le 13 juin, la malade fut chloroformée. Après avoir rasé la partie antérieure du cuir chevule, je fis une incision cruciale, dont la partie horizontale mesurait quatorze centimètres, s'étendaut d'une région temporale à l'autre et dont la partie verticale, étendue de la racine du nez à la fontanelle anté- rieure, mesurait environ treize centimètres. Ces incisions furent faites en plusieurs temps, à mesure qu'il était nécessaire de découvrir une nouvelle portion d'os malade. Un grand nombre d'artères furent divisées: l'hémostase offrit quelques difficultés. — 75 — La portion d'os malade occupait le centre du frontal, dé- passait la ligne médiane à gauche, s'étendait en h tuteur de- puis le sinus frontal jusqu'à la suture fronto-pariétale et gag- nait à droite la partie antérieure de la fosse temporale. L'os malade a un aspect rougeâtre; ce sont des granula- tions situées dans l'épaisseur et au-dessous de l'os, qui font saillie à travers les oritices dont la surface osseuse est criblée. Avec la rugine, j'écarte le périoste et je constate que les granulations ainsi que la surface osseuse sont très molles. J'enlève une couche osseuse et des bourgeons charnus dans une étendue de plus de cinquante centimètres carrés et dans une épaisseur relativement considérable. J'avan;ai tou- jours en ruginant et en détruisant jusqu'à ce que je sentis un séquestre se mouvoir sous mes instruments. Je le saisis avec des pinces; il était composé d'une pièce principal? de dix centimètres carrés et de petits fragments accessoires qui s'étaient séparées. Les parties nécrosées avaient l'épaisseur d'un frontal ordinaire et étaient évidemment formées par '05 ancien. Le séquestre enlevé, je constatai, non sans émotion, que la dure-mètre était à nu. Les médecins de l'hôpital, présents à l'opération, purent constater la dénudation de cette mem- brane. Je continuai à enlever toutes les parties malades et je dé- tachai quelques bourgeois charnus qui s'étaient insinués entre le frontal et la dure-mère. Je raclai la surface de la du- re-mère et, les bourgeons charnus étant enlevés, je réunis les bords des incisions par vingt-deux points de suture avec du fil d'argent, espérant une réunion par première intention. Le pansement antiseptique de Lister a été employé dans toute sa rigueur. 11 n'y eut pas un instant de fièvre. La malade fut alimentée depuis le premier jour avec des aliments soli- des. Les fils furent enlevés le neuvième jour. La partie droite de la suture horizontale s'ouvrit pour laisser passer un peu de pus fourni par les bourgeons charnus qui n'avaient pu être enlevés pendant l'opération.Ce trajet fis tu- leux diminua peu à peu; il est resté un tout petit pertuis iis- tuleux d'où sort un peu de sérosité purulente. Mais la gué- rison est complète. Encore un triomphe du pansement de Lister. {Gazette d:s Hôpitaux, 7 Décembre I882J OBSERVATION" XX Rétrécissement du rectum.—Rectotomie externe.—Suérison Par le Docteur Fort a Rio de Janeiro Madame Avelar, 07, rua Primeiro de Marco, à Rio de Ja- neiro, porte un rétrécissement du rectum depuis un gran 1 nombre d'années. La malade ne va à la selle qu'au moyen de lavements; elle rend une certaine quantité de pus et de sang, et elle éprouve des douleurs violentes dans la région du rectum. Le rétrécissement est visible à l'œil nu, lorsqu'on écarte suffisamment les b )rds de l'anus. Il est situé à un centimètre et demi au-dessus de l'orifice and. Son calibre est très-petit et admet à peine une sonde n<>. ■?() de la filière Charrière. La malade attribue sa maladie à un purgatif extrêmement vio- lent qu'elle prît autrefois. Elle a toujours s mffert depuis. L'opération est décidée et pratiquée le 17 août 1882. Aidé des D1* J. M. de Andrade et Rocha, je pratique la rectotomie externe selon le procédé de Panas qui m'avait déjà donné de bons résultats dans une circonstance. J'incise les parties molles au moyen du thermo-cautère, en arrière de l'anus et sur la ligne médiane dans une éten- due de deux centimètres. La peau, le tissu cellulaire sous-cu- tané et le sphincter externe sont d'abord divisés. Je divise ensuite le rétrécissement qui était formé par une sorte d'an- neau en forme de valvule. Aussitôt après la section de cet anneau, le rectum s'est considérablement élargi. Inutile de dire que la division n'a porté que sur une partie de l'épais- seur de la paroi rectale et que la tunique musculaire de cette portion de l'intestin est restée intacte. La malade avait été chloroformée. Comme pansement, j'emploie une mèche phéniquée, des lavages phéniqués deux fois par jour et un bandage pour maintenir la mèche. Août "21. Xi douleurs, ni fièvre. Aliments laissant peu de résidus: bouillon, lait, œufs. La malade prend dix centigrammes d'extrait thébaïque tous les jours pour empêcher les évacuations. Je supprime la mèche, je laisse le bandage en place et je continue à laver deux fois par jour avec l'eau phéniquée. 11 s'écoule toujours du pus des parois rectales au-dessus du point opéré. Août "2"2. La plaie faite avec le thermo-cautère s'étend un peu du côté de la peau; elle n'a pas de tendance à la cicatri- sation. Elle est couverte d'une membrane grisâtre, c'est de la pourriture d'hôpital. Pansement à l'huile phéniquée. Potion au quinquina. Pou- dre de quinquina sur la plaie. Août 23 et 2i. L'ulcération s'étend encore du côté de le peau. Pansement au jus de citron. Août 2'\. Dans la nuit, il s'est ouvert probablement un ab- cès des parois du rectum, car il est sorti une grande quan- tité de pus. La gangrène moléculaire des bords de la plaie parait s'arrêter. La langue est saburrhale. Néanmoins la ma- lade s'alimente. Il n'y a pas de fièvre. Septembre l01'. La cicatrisation est manifeste. Septembre i. Amélioration. Septembre 12. La malade est guérie. Cependant je con- state la présence d'un second rétrécissement, moins serré que celui de l'opération, à six centimètres au-dessus de l'anus. OBSERVATK >X XXI Rétrécissement du rectum. Rectotomie externe. Guérison. Par le Dr. J. A. Fort à Rio de Janeiro. Rosa Fereira, 7G rua do Nosso Senhor dos Passos, a 25 ans; elle est célibataire. Elle fait remonter le début de la ma- ladie à six ans. Le rétrécissement a fait des progrès incessants et aujourd'hui il ne peut admettre l'extrémité de l'index. La nature du rétrécissement paraît douteuse. La malade dit qu'elle a eu un chancre un an avant l'apparition du rétré- cissement, mais les renseignements qu'elle donne ne s'accor- dent pas parfaitement avec ceux d'une évolution syphilitique. Le rétrécissement est situé à b cent, au-dessus de l'anus; il paraît formé par une valvule. Au-dessus du point rétréci la muqueuse rectale est ulcérée sur une étendue de six cen- timètres carrés. La malade est opérée le 26 août 1882.—Chloroforme. J'incise avec le bistouri la peau dans une étendue de deux centimètres, le sphincter externe et le rétrécissement. L'in- dex et le médius passent librement. L'incision n'intéresse pas toute l'épaisseur de la paroi du rectum. Peu de sang. Pansement avec l'eau phéniquée. Mèche dans la plaie. Chaque jour la mèche est renouvelée. Lavages à l'eau phéniquée. Le 29, la mèche est enlevée. Les jours suivants, lavages et maintien d'un tampon de coton phéniqué au moyen d'un handage. Le 5 Septembre, guérison. OBSERVATION' XXII Rétrécissement du rectum; rectotomie externe; mort; autopsie Par ie Docteur J. A. Port à .Montevideo En novembre dernier, je reçois la visite d'un jeune homme de vingt-cinq ans, à physionomie sympathique, qui vient me demander à être opéré d'un rétrécissement du rectum. — 79 — José M..., c'était son nom, me raconta qu'il souffrait depuis cinq ans environ. Plusieurs médecins l'avaient examiné et lui avaient conseillé l'opération. Le Dr. Testaseca l'avait opéré, il y a trois ans, d'une manière imcomplète probablement, car son état n'avait pas été amélioré. 11 s'était fait fabriquer, sur le conseil des médecins, des morceaux de bois de différentes dimensions au moyen desquels il se faisait lui-même la dilata- tion. Le plus petit, qui n'égalait pas le volume du petit doigt, ne pouvait plus passer à travers le rétrécissement. Le malade souffrait, il ne vidait son intestin qu'avec beaucoup de dou- leurs et de difficultés; il y avait une suppuration assez abon- dante: il salissait son linge, bref, la vie lui devenait insuppor- table. Je l'examinai et je pus constater qu'une sonde seule passait, le rétrécissement n'admettait pas même l'extrémité du petit doigt. Je ne pus, en questionnant le malade, préciser quelle était la nature du rétrécissement. Cependant, comme il y avait quelques nodosités au-dessous du point rétréci, surtout à la paroi antérieure que le malade rendait quelquefois du sang, je n'étais pas éloigné de penser qu'il y avait là un tis- su hétéromorphe qui diminuait le calibre de l'intestin. Ce n'é- tait là qu'une hypothèse, du reste peu importante dans ce cas puisque l'indication restait la même au point de vue opéra- toire. Il existait, en avant de l'anus, une petite hémorroïde du volume d'une petite noisette, et on voyait quelques élévations rougeâtres de la peau, entre l'anus et le scrotum. Connaissant le peu de succès de la dilatation graduelle et les dangers auxquels elle expose, sachant, du reste, que le malade se dilatait sans résultat depuis longtemps, je fus de l'opinion du malade qui réclamait l'opération et il fut décidé qu'elle se ferait un mois et demi après, une fois qu'il aurait l'ait l'inventaire de son magasin. Je lui pratiquai l'opération de la rectotomie externe le 11 janvier, selon le procédé employé par le professeur Panas. En 1862, à Rio-de-Janeiro, j'avais pratiqué deux fois cette opé- ration avec un plein succès. — 81 — La première fois, il s'agissait d'un rétrécissement cicatrici- el également chez une femme que j'opérai avec le thermo- cautère. La plaie s'ulcéra un peu, mais après quelques semai- nes la malade guérit. Dans ces deux cas, j'avais eu recours au procédé de M. Panas. La seconde fois, c'était sur une jeune femme de vingt deux ans, ayant un rétrécissement cicatricieldu rectum; je l'opérai avec le bistouri, elle guérit parfaitement. Le rétrécissement était situé, chez mon malade, à 3 centi- mètres au-dessus de l'anus. Le malade étant chloroformé par le docteur Rappaz et placé dans la position de la taille; je fis maintenir un gorgeret dans le rectum, au-dessous du point rétréci, et je pus inciser librement la partie postérieure de l'anus et le phincter externe clans une étendue de 2 centimè- tres du côté de la peau. Ecartant les lèvres de l'incision avec les doigts de la main gauche, j'incisai en remontant à une hauteur de 3 centimètres. Arrivé au point rétréci et craignant d'ouvrir quelque vaisseau, je passai la chaîne de l'écraseur, au moyen d'une aiguille, par-dessus la partie postérieure du rétrécissement que je divisai en quelques instants. Lorsque j'introduisis l'aiguille qui conduisait la chaîne, j'eus soin de protéger la paroi antérieure du rectum au moyen d'une petite spatule creusée en gouttière, dont je me sers pour d'autres opérations. Après la division du rétrécissement, j'introduisis une énorme canule de caoutchouc. J'étais aidé par l'étudiant Vila. Il y eut à peine quelques gouttes de sang versé. Le malade fut placé dans son lit avec un pansement anti- septique. Je lui prescrivis 'i centigrammes d'extrait thébaïque à prendre journellement pour éviter les évacuations intesti- nales. Il fut pansé d'abord deux fois par jour, plus tard une fois. La plaie était toujours bien lavée à l'eau phéniquée et j'avais soin d'interposer un long tampon de coton imbibé d'eau phéniquée entre la partie incisée et la paroi postérieure de la canule de caoutchouc. — 81 — Tout alla parfaitement jusq'au treizième jour. Du 18 au 23, le malade se levait, se promenait dans la cham- bre et il commençait à manger. Il se trouvait parfaitement. Le 23, malgré ma recommandation, il commit l'imprudence de rester assis une partie de la journée. Le 2i, il y eut un frisson, du malaise et des troubles géné- raux. La petite tumeur hémorroïdale et les saillies que j'ai si- gnalées sur la peau du périnée étaient tuméfiées, rouges et luisantes. Le 25, douleurs de ventre, hoquet ; il se forme une périto- nite. Le 26 et les jours suivants les symptômes de l'infection pu- rulente s'accentuent davantage, et, le 31 janvier, à onze heures et demie du soir, le malade meurt. Akptosie.—Le crâne n'est pas ouvert. La plèvre gauche est le siège d'un épanchement séro-puru. lent. Les deux poumons sont fortement hypérémiés et le gauche renferme un grand nombre d'abcès métastatiques. Le péritoine renferme une quantité énorme de liquide pu- rulent; les intestins sont fortement dilatés par les gaz. Il n'y a rien clans les viscères dont il n'est pas fait mention, à part une arborisation vasculaire du péricarde et des plèvres. Le rectum [est extrait du bassin. On voyait l'incision de l'opération produite par le bistouri et par la chaîne de l'écra- seur et mesurant en tout une longueur qui n'atteignait pas 5 centimètres. La paroi rec'.ale n'avait pas été divisée dans toute son épaisseur. Le malade est donc mort d'infection purulente. Ce cas est assurément malheureux; mais doit-on pour un insuccès, renoncer à une opération aussi simple et aussi facile dans son exécution que l'opération de Panas? Stafford, Nélaton, Panas, Poinsot lui doivent des succès. Pour mon compte, je la préfère à la rectotomie interne de Verneuil et je la conseillerais dans tous les rétrécisse- ments, quelque soit leur nature, même dans les rétrécis- — 82 — sements cancéreux. Mon malade n'est pas mort parce que je lui ai pratiqué la rectotomie externe; il est mort parce qu'il avait une plaie et l'on sait que malheureuse- ment toutes les plaies peuvent se compliquer d'infection purulente, étant donné certaines conditions de leur situa- tion et delà difficulté du pansement. Je ne suis pas éloigné de croire qu'il s'est produit quelque modification dans la plaie le jour où le malade est resté assis une partie de la journée; c'est en effet le jour suivant que se sont montrés les premiers symptômes de l'infection purulente. {Gazette des Hôpitaux, 3 avril 1884) Voilà trois opérations de rectotomie dont la troisième, suivie de mort, a été faite à Montevideo. C'était certainement la première fois que la rectotomie était pratiquée dans cette ville. Il s'est trouvé, le croirait-on, quatre médecins assez peu instruits pour ignorer ce qu'est la rectotomie, et pour oser porter une accusation infâme contre l'opéra- teur. Dans ce pays les certificats de décès sont portés au juge de paix. Voici la copie de l'acte rédigé par les quatre accusa- teurs: 31 janvier 188i ........................ certifions que le nommé Mantero est mort à la suite d'un crime chirurgical. Signé: V. Stajano—Cassanello—Green—Jurkowski En même temps, les mêmes médecins ont adressé la dénonciation suivante au Conseil d'Hygiène: Monsieur le Président: En présence d'un fait inconnu dans les annales de la chirurgie et dont nous nous ferions complices si ?ious gar- — 83 - dions le silence, j'ai l'honneur de vous adresser un acte ré- digé dans la maison même du nommé Mnntero, rue 25 Août numéro 211, par les docteurs Cassanello, Greenn, Jurkowski et le soussigné, afin que vous preniez les mesures nécessai- res pour sauvegarder la dignité médicale contre les attaques d'ignorants et d'audacieux charlatans. Je déclare en outre que le malade sur lequel a été effec- tué un tel crime chirurgical est à l'agonie. Signé:—Vicente Stajano. 30 Janvier 1885 Avant la mort du malade, le 29 janvier, avait eu lieu une consultation à laquelle le médecin napolitain, Vicente Stajano, invita, sans mon consentement, neuf autres mé- decins, ce qui porta le nombre à onze. C'est à neuf heu- res du soir qu'eût lieu la réunion où je fus maltraité et insulté de la manière la plus odieuse par mes confrères- Ce n'est que par miracle que j'échappai, en sortant de la maison, à la populace excitée qui remplissait la rue. La famille voulut exiger de moi que je continue mes soins au malade, conjointement avec les deux méde- cins napolitains les plus enragés contre moi, Stajano et Crispo Brandis. Naturellement, je me suis refusé a avoir le moindre contact avec de tels confrères. C'est alors que les quatre signataires de la dénoncia- tion ont rédigé et fait publier dans les journaux le mani- feste suivant, qu'ils ont fait précéder d'une autre déclara- tions, faite à leur instigation par les membres de la famille, ou par des amis du malade: Les soussignés, déclarent que, appelés à voir un malade, le 30 janvier 188k, dans la rue 25 août 2,11, opéré par le Dr. Fort, et dont l'opération a été unanimement condamnée par — 84 — une consultation de neuf médecins qui a eu lieu le 29 cou- rant, il se sont vus dans l'abiolue nècssité de se charger du dit malade agonisant, parce qu'il avait été abandonné par le Dr. Fort qui a refusé de suivre le traitement avec d'au- tres médecins de la confiance de la famille. Signé: Cassanello—Green—Jurkowski—V. Stajano Les soussignés déclarent qu'ayant été introduits aujour- d'hui à sept heures du matin dans le domicile du Dr. Fort, ils lui ont exposé qu'en vue du résultat de la consultation d'hier au soir, la famille avait résolu que le Dr. Fort conti- nuât ses soins au malade conjointement avec les Drs Vicen- te Stajano et Crispo Brandis. Le Dr. Fort nous a répondu qu'il n'acceptait en aucune façon d'être accompagné par de tel, médecins, préférant leur laisser le malade. Lui ayant observé que nous nous verrions dans l'obligation de recourir au Conseil d,'Hygiène, Mr. Fort nous a répondu que nous pouvions faire ce qui nous pa- raîtrait convenable. Signé: Vallarino—J. Falco—P. Catiminati. 30 janvier 188 i Voilà ce qui s'est vu dans la République Orientale. Une telle conduite paraît inouie de la part de confrè- res habitant un pays civilisé. Moi-même, en écrivant ces lignes, je me demande si ce n'est pas un rêve. On ne saurait donner trop de publicité à un fait de cet- te nature; je désigne les noms des médecins qui se sont conduits d'une façon si condamnable à la consultation, à l'instigation du napolitain Vicente Stajano. Que ces noms soient flétris et stigmatisés par tous les confrères qui li- ront ces lignes! Ce sont les Dr9 Vicente Stajano, Green, — 85 — Jurkowski, Inchauspé, (français), Aguirre, Cara.fi, Cris- po Brandis, Visca. Le Dr. Rappaz qui assistait à la con- sultation est resté neutre. D'autres médecins furent sollicités, mais ils ne voulu- rent pas tremper dans ce complot. L'autopsie, comme on l'a vu plus haut, a prouvé que le malade a succombé à l'infection purulente. Il sera longuement question ailleurs de ce fait. Pourle moment, je dirai simplement: Que le Conseil d'Hygiène de Montevideo, formé de six membres, constitue une autorité sans contrôle, rendant des jugements sans appel, de sorte que toutes les affaires professionnelles sont réglées selon le bon plaisir des mem- bres du Conseil d'Hygiène; Que je suis poursuivi par le ministère public de Mon- tevideo comme criminel, comme assassin, sans qu'une sentence ait été rendue jusqu'à ce jour. Celui qui connaît ici le mécanisme des rouages administratifs voit aisément quelle est la main occulte qui en enraye la marche; Que j'ai poursuivi mes calomniateurs criminellement et civilement. Il y a 16 mois que le procès est commence. Aucune sentence n'a été rendue. C'est la même main puis- sante qui retarde la solution du procès. L'observation et tout ce qui est relatif à l'opération pratiquée sur Mantero fut envoyée par mes soins au Pro- fesseur Panas, de Paris, propagateur de la rectotomie. Voici la réponse de M. Panas: Paris 20 Mars 188'i. Mon cher confrère : La manière dont vous avez opéré est la même que suivait Nélaton d'abord et moi ensuite, sauf l'emploi de l'écraseur linéaire qui est conseillé par le professeur Verneuil, autre partisan de la rectotomie externe. L'opération que vous avez pratiquée était parfaitement indiquée et la mort qui est survenue n'est pas due a l'opéra- tion même, sinon, comme cela est très-probable, à une com- plication de pyohémie qui s'est développée quatorze jours après votre intervention. Croyez-moi, etc. signé—Dr. Panas Chirurgien de l'Hôtel Dieu de Paris, professeur a la Faculté de Médecine Je publierai plus tard cette curieuse affaire d'une ma- nière très complète pour la honte du corps médical de Montevideo. On y verra comment la justice est rendue dans ce pays et comment on y est traité sous le gouver- nement du Général Don Mâximo Santos. Il ne me parait pas nécessaire pour le moment de faire connaître les noms des éminents médecins qui com- posent le fameux conseil d'hygiène de Montevideo. A plus tard. OBSERVATION XXIII Affection utérine.—Stérilité.—Guérison Par le Dr. Port Madame B. Praia de Botafogo, Rio de Janeiro, 27 ans, me consulte pour des douleurs abdominales accompagnées de douleurs de reins et de jambes et d'un écoulement muco-pu- rulent abondant. Les règles étaient abondantes, duraient dix jours, et le sang sortait en partie coagulé. La maladie exis- tait depuis l'année du mariage qui avait eu lieu il y avait dix ans et qui était restée stérile. — s: — On conçoit que la malade avait un air souffreteux, un faciès utérin et une anémie profonde. Le diagnostic: affection utérine, fut porté immédiatement L'examen me fit constater la présence:—1°. d'une rétrover- sion; 2". d'une large ulcération entourant l'orifice externe du col; 3°. la présence de granulations dans le canal cervical. Avec les symptômes ci-dessus énoncés on pouvait admettre qu'il existait une endométrite granuleuse. Je prescrivis uu traitement général et un traitement local. La malade changea d'air, elle se soumit aux amers et aux ferrugineux. En même temps, je fis la réduction de l'utérus que je maintins au moyen d'un pessaire à rétroversion et j'appliquai pendant deux mois des boules hygrométriques sur le col maintenues avec un tampon de coton phéniqué. Au bout de deux mois, la santé de la malade étant considérable- ment améliorée, je procédai à l'opération qui m'a déjà donné des résultats inespérés clans des cas analogues. J'ai pratiqué le raclage du col et du corps de l'utérus au mjyen d'une cu- rette qui m'est personnelle. Mon procédé diffère peu de celui de Sims. Le raclage étant terminé, j'ai immédiatement cau- térisé les surfaces raclées au moyen du fil de platine d'un électro-cautère. L'opération est peu douloureuse et il est inu- tile de chloroformer la malade. L'irrigation continue d'eau froide a été faite ensuite sur le col de l'utérus. Puis j'ai pra- tiqué directement quelques injections phéniquées. Madame B., trois mois après, était en parfaite santé et le cinquième mois après la cessation du traitement, elle est de- venue enceinte, accouchant, neuf mois après, d'une superbe fille: OBSERVATION XXIV Affection utérine. — Stérilité acquise.—Guérison Par le docteur Fort Madame X. de Nitherohy, près de Rio de Janeiro, est mère de trois enfants; elle a trente-deux ans et elle est malade de- — 88 — puis l'époque de son dernier accouchement qui a eu lieu il y a neuf ans. Elle est pâle, ses traits sont tirés, elle ne mange pas. Il y a une anémie très-prononcée. Elle souffre des reins et des cuisses, son ventre grossit par intervalles, elle sent un poids au périnée et elle a des pertes blanches considérables. Elle a ses règles deux fois par mois. L'examen me permet de constater que l'utérus est dans sa situation normale. Le col est gros, hypertrophié; il existe à l'orifice externe du col, qui admet le bout de la phalange, une ulcération qui paraît se prolonger à l'intérieur. L'exa- men des culs de sac me fait constater une augmentation de volume du corps de l'utérus. Le traitement général prescrit a été ferrugineux et amers; régularité clans les repas; bains de pluie froids. Localement j'ai appliqué des tampons de coton phéniqué bien lâche et recouverts de poudre d'alun opiacé pour com- battre une ancienne inflammation du vagin. Ensuite j'ai fait le même traitement que dans l'observa- tion précédente: boules hygrométriques, raclage des granu- lations avec ma curette et cautérisation avec l'électro-cautère. La maladie a duré huit mois par suite de l'hypertrophie du col, mais la guérison a eu lieu au bout de ce temps et mada- me X. est devenue mère pour la-quatrième fois. OBSERVATION XXV Affection utérine.—Stérilité.—Guérison Par le Dr. J. A. Fort Madame L., femme d'un estanciero du Durazno, Républi- que de l'Uruguay, vient me consulter à Montevideo. Mariée depuis quatorze ans, elle est toujours souffrante; elle n'a ja- mais eu d'enfants. Depuis plusieurs années des médecins l'ont — 89 — traitée comme atteinte de cancer de l'utérus. Elle a, en effet, une teinte un peu jaunâtre, elle est très-pâle et présente les signes d'une anémie profonde. Elle a tous les symptômes com- muns aux affections utérines et le liquide qu'elle perd est sou- vent teint de sang et exhale une mauvaise odeur. Je l'examine et je trouve une ulcération vaste, végétante, ayant toutes les apparences d'un épithelioma. En examinant attentivement, je vois le col entre-ouvert et la plaie extra-uté- rine se continuant à l'intérieur. Le col est un peu volumineux, très-douloureux au toucher, quoique le tissu cellulaire des ligaments larges ne présente aucune induration spéciale. En présence de ces symptômes qui semblent indiquer la présence d'un cancroïde ulcéré, je conserve quetques espéran- ces et j'institue un traitement. Le traitement général ne diffère pas de celui qu'on a pu lire dans les autres observations. Voici le traitement local que j'ai institué. Attouchements sur le col à l'acide chromique étendu d'eau. Boules hygromé- triques maintenues contre le col avec un tampon de coton phé- niqué. Injections prolongées, la malade étant couchée. De temps en temps attouchements avec une solution concentrée de chloral. Sous l'influence de traitement local, l'odeur des liquides excrétés a complètement disparu et la plaie a revêtu un ca- ractère de bonne nature. Les granulations sont devenues d'un rouge plus vif, elles ont acquis de la fermeté et elles ne sai- gnaient plus au moindre contact. Après cinq mois de traitement, la plaie du col est guérie, mais l'écoulement muco-purulent se montrait toujours à tra- vers le col entre-ouvert. J'ai pratiqué alors le grattage de l'intérieur de l'utérus sui- vi de la cautérisation à l'électro-cautère. Après huit mois de traitement la malade a été guérie et le mois suivant elle est devenue enceinte. La grossesse a suivi régulièrement son cours et Madame L. est devenue mère pour la première fois après quatorze ans de mariage. — 90 — N. B.—J'ai cité ces trois observations parmi un plus grand nombre qui me sont personnelles. Je n'ai pas eu de succès dans tous les cas où j'ai pratiqué une opération, mais j'ai réussi assez souvent pour recommander ma méthode dans le cas d'obstruction du col par la muqueuse atteinte d'inflam- mation chronique avec sécrétion abondante et épaisse ou avec granulations. OBSERVATION XXVI Transfusion du sang par le procédé Roussel. Guérison Par le docteur J. A. Fort à Montevideo Madame Martinez, 32 ans, mère de trois enfants dont le dernier a six ans, est une femme d'un caractère énergique, mais maigre et très-pâle. Elle est simplement anémique et aucun organe ne paraît atteint d'une lésion quelconque. En novembre 188L après le retour de son mari, qui est député, et qui avait fait un voyage à Rio de Janeiro, il se déclare une ménorrhagie qui dure environ douze jours et qui cède aux moyens ordinaires. Mais le mois suivant, une nouvelle hé- morrhagie se déclare, abondante, continue, incoercible. Après douze jours d'un traitement infructueux, je propose les in- jections d'eau chaude qui ne sont pas acceptées et l'homœo- pathe est introduit dans la maison. Il donne ses globules mystérieux pendant douze jours sans modifier en rien l'hé- morrhagie qui s'était transformée en un écoulement aqueux légèrement rosé. Finalement les symptômes d'une mort pro- chaine se manifestent: pouls fréquent, petit et serré, synco- pes au moindre mouvement, frissons, extrémités froides. Une consultation a lieu. Les Drs Léopold, Espinosa, Du- four, Romeu et Fort sont d'accord pour pratiquer la transfu- sion du sang qui a lieu séance tenante. J'avais apporté avec moi le transfuseur du Dr. Roussel. Le Dr. Dufour, médecin — 91 — de la canonnière française, «La Tactique,» offrit généreuse- ment son sang. La malade, presque expirante, a eu à peine conscience de ce qui s'est passé. Je lui ai découvert la veine médiane basi- lique droite dans laquelle j'ai introduit la canule qui devait fournir le sang. La veine médiane céphalique droite de Mr. Dufour a été ouverte, après que s n bras et celui de la ma- lade ont été placés parallèlement. La communication étant établie, j'ai pressé la poire de caoutchouc neuf fois, de manière à envoyer dans les veines de la malade 90 grammes d'un sang nouveau venant d'un su- jet robuste. On a ensuite pansé les deux veines ouvertes. Les effets de la transfusion se sont faits sentir immédiate- ment. Il y eu d'abord une suffocation inquiétante et un fris- son d'assez longue durée. La malade a accusé une sensation de chaleur intérieure et ses membres se sont réchauffés. Peu d'instants après, l'hémorragie a cessé complètement pour ne plus se montrer. La malade a été simplement tenue au repos, dans une par- faite immobilité. Dès le lendemain, elle était beaucoup mieux et elle s'est alimentée. Peu à peu tous les symptômes ont disparu; trois semaines après la malade se levait; elle sortait au bout d'un mois. Les règles ont paru à l'époque ordinaire, comme à l'état de santé parfaite. Un mois après l'opération, la malade n'a- vait plus que le souvenir de sa maladie. Aujourd'hui 1er mai 1885, six mois après l'opération de la transfusion, madame Martinez est dans un état de santé qu' elle n'avait pas connu et qui prouve jusqu'à quel point est salutaire l'introduction d'un sang nouveau dans les vais- seaux d'un être anémique, affaibli, grêle et d'apparence ma- ladive. L'intelligence de celle qui fut la malade parait aujour- d'hui plus vive. Elle a plus de force physique. Son corps est plus vigoureux et sa poitrine offre maintenant un développe- ment qui n'existait pas autrefois. Je dois faire remarquer, uniquement au point de vue de l'histoire, que ce cas de transfusion si remarquable dans ses — 92 — résultats, est le premier qui ait été pratiqué avec succès à Moutévidéo. C'est du moins ce qui résulte des recherches, naturellement incomplètes, auxquelles je me suis livré. OBSERVATION XXVII Coxalgie à la dernière période, résection, guérison. Par le Dr. J. A. Fort, à Montevideo En novembre 1883, je suis consulté pour une petite fille de huit ans, Catalina M..., malade de la hanche droite depuis deux ans. Je trouve une enfant excessivement maigre, avec une tem- pérature de 39 degrés et 150 pulsations. Elle ne prenait pres- que aucune nourriture et elle était couchée en peloton, les genoux contre le menton. Elle avait eu tellement à souffrir pendant sa maladie, qu'elle ne pouvait suppporter la vue d'aucun étranger. Il était impossible de la toucher. Je fis donc un diagnostic de coxalgie à distance et la forme de la cuisse me fit supposer qu'il y avait un gros abcès. Je refusai, par suite, de me prononcer avant de l'avoir examinée sous le chloroforme. Le 8 novembre, je chloroformise l'enfant et je constate: 1° la présence d'nn énorme abcès au niveau des adducteurs : 2° une ulcération au-dessous du grand trochanter, vestige de l'ouverture d'un abcès ancien; 3° une luxation du fémur; 4 e une position vicieuse de la cuisse en flexion et adduction forcées; 5e une atrophie des muscles du membre inférieur et surtout du triceps fémoral. Le 10 novembre, je soumets de nouveau l'enfant au chlo- rofome, je vide l'abcès et je place la cuisse dans une position convenable. Je mets l'enfant dans une pièce bien aérée, je lui prescris un régime reconstituant et j'a lministre des toniques, Quelques semaines après, elle reprend bonne mine, elle engraisse un peu, on la porte au bord de la mer, on lui donne des bains — 93 — salés, mais elle est tellement faible que je n'ose pas m'aven- turer à pratiquer la résection. Le mieux s'accentue, l'abcès ne se reproduit pas, et l'ulcé- ration sus-trochantérienne fournit du pus en abondance. Fin décembre, l'état général s'est tellement amélioré que je me décide à pratiquer l'opération qui a lieu le 3 janvier 1884. L'opération pratiquée avec l'aide des docteurs Vidal, Angel Brian, Fiol de Perera, Vila et Rappaz, ce dernier chargé d'administrer le chloroforme. Ce n'est pas sans émotion que je pratique cette opération, étant donnée la gravité du cas. J'ai fait l'incision classique en arrière du grand trochanter et économisant autant que pos- sible le sang versé, j'arrive à l'articulation luxée. Dans le fé- mur, la tête seule était cariée: je la résèque. Après cette résec- tion; je constate avec le doigt que la cavité cotyloïde est ca- riée dans toute sa surface et je sens un vide au milieu de cette cupule cariée au point de réunion des trois os: ilium, pubis, is- chion. J'introduis un stylet, il pénètre dans le bassin. Cette introduction est faite avec ménagement, comme on peut bien le penser. Les auteurs conseillent bien de racler la cavité cotyloïde cariée, mais je ne sache pas qu'ils fassent une distinction se- lon les cas. J'avoue que je ne me suis pas senti le courage de racler cette cavité cotyloïde. Quelles indications pouvais- je avoir du degré d'amincissement du fond de la cavité? Que serait-il arrivé si je l'avais fracturée? Au contraire, réséquant la tête du fémur seule, je transformais cette carie de la cavité cotyloïde en une carie relativement superficielle et devenant accessible aux injections par les trajets fistuleux. Je réséquai donc la tête du fémur et je ne touchai point à la cavité cotyloïde. Pansement antiseptique au grand complet avec pulvérisa- teur pendant l'opération. Pansement deux fois par jour pendant tout le mois de janvier, puis une fois. Dès le 10 mars, les pansements sont faits par la sœur de la malade. Au début, il y a eu de la fièvre, mais une fièvre très-mo- — 94 — dérée. Pendant huit jours le thermomètre est monté à 38 de- grès. Tout le reste du temps l'enfant a été sans fièvre. Cette enfant avait tellement souffert, elle était devenue si sensible, qn'elle poussait de véritables hurlements quand on l'approchait. Nous avons été forcés de la chloroformiser pendant vingt-cinq jours de suite pour la panser, non sans émotion, on peut le croire. Pendant deux mois, l'enfant est resté dans une sorte de gouttière de Bonnet, faite avec intelligence par le père, et pourvue d'une porte latérale permettant de faire les panse- ments sans remuer la malade. La plaie s'est fermée insensiblement, et aujourd'hui 25 mars, il ne reste plus qu'une ouverture fistuleuse qui donne passage, chaque jour, à quelques gouttes de pus. L'enfant est belle et a engraissé; elle marche avec des béquilles, mais elle ne pose pas le pied par terre, Plus tard je lui ferai fabri- quer une bottine à talon un peu haut, et si elle n'a pas re- couvré toute la force des muscles extenseurs de la jambe, on fixera le membre inférieur avec un appareil rigide. Elle par pour l'Espagne à la fin de 1884. La résection de la hanche est une opération qui se pratique rarement dans l'Amérique du Sud. Ce cas est la deuxième opération suivie de succès dans la République de l'Uruguay. La première est due au docteur Enrique Estrâzulas. Cette opération n'a pas été encore adoptée au Brésil, où j'aurais eu l'occasion d'en pratiquer une dizaine, sans l'opposition systématique des chirurgiens de Rio de Janeiro. {Gazette des Hôpitaux 3 avril 1884) OBSERVATION XXVIII Ablation d'une tumeur du maxillaire intérieur. Guérison en sept jours. par le Dr. Fort. Mr E., du Salto, vient se faire opérer d'une tumeur de la mâchoire. Il s'agit d'une tumeur à myêloplaxes formée par — 95 — l'énorme développement de l'un des éléments de la moelle de l'os. Elle a envahi les gencives, les alvéoles dentaires et elle s'étend depuis la dernière grosse molaire droite jusqu'à la dremière incisive gauche. Ces tumeurs ne sont pas cancéreuses, cependant elles of- frent le privilège de se reproduire lorsqu'on ne les enlève pas complètement. L'opération est pratiquée le lundi 16 février 1885 avec l'aide des D.rs Vidal, Demaria, Smith, médecin de la canonnière américaine «LeXeipsik» et des praticants De Migueli et Ferrari. Voici le manuel opératoire mis en usage: Le malade étant chloroformisé par le Dr Demaria, j'ai di- visé d'un coup de bistouri la lèvre sur la ligne médiane jus- qu'au menton. De la partie inférieure de cette incision verti- cale, j'en ai fait partir une autre horizontale de huit centimè- tres, à droite, le long du bord inférieur du maxillaire. Ce grand lambeau étant rejeté sur le cou, le Dr Vidal a relevé la lèvre supérieure avec un crochet ce qui m'a permis de découvrir complètement l'os et la tumeur. Protégeant la langue contre l'action de la scie, j'ai scié le maxillaire en arrière de la dernière grosse molaire de haut en bas, dans les trois quarts de son épaisseur. J'ai fait la même opération en avant près de la deuxième incisive gauche, après avoir extrait les dents du côté droit. Prenant alors une scie demi-circulaire, j'ai cherché à réu- nir par une coupe horizontale les deux coupes verticales que j'avais pratiquées sur l'os. De plus j'ai affaibli la résistance de l'os en pratiquant quelques trous, avec un vilbrequin spécial, à l'union de la section horizontale et des sections verticales. Me servant ensuite du ciseau et du marteau, j'ai fait sauter toute la partie osseuse envahie par la tumeur et j'ai eu soin de tout extraire jusqu'à la dernière parcelle. Pendant ce temps, j'étais obligé de faire l'hémostase au moyen d'épongés montées sur des pinces, ce qui offrait une certaine difficulté, vu la proximité dpharynx et l'abondance — 96 — de l'hémorrhagie par les branches de l'artère dentaire infé- rieure. Le but que je me proposais, en pratiquant ce travail com- pliqué sur le maxillaire, était de conserver sa forme à la mâ- choire du malade. J'obtenais cette forme en conservant le bord infériur de l'os, non atteint par le produit morbide. Si j'avais simplement scié l'os dans toute son épaisseur en avant et en arrière ce qui eût été d'une exécution beaucoup plus facile, la mâchoire du malade était affreusement déformée et l'opération était plus grave. Les parties molles, ratrarfetues sur le cou ont été cousues. J'ai placé un tube à drainage et j'ai fait le pansement de Lister dans toute sa rigueur. Sept jours après tout était réuni et l'os commençait déjà à bourgeonner. Le malade au bout de ce temps ne faisait plus que des lavages de propreté dans la bouche. Il n'y a pas eu une heure de fièvre. Aujourd'hui 15 mai la guérison se maintient. Nota—Je présente ce cas comme un bel exemple de chi- rurgie conservatrice et comme un nouveau triomphe de la méthode de Lister. OBSERVATION XXIX Anevrisme poplité guéri par la compression Par le docteur Fort Depuis longtemps je m'efforce de faire suivre les deux préceptes chirurgicaux suivants : 1.° Retrancher le moins de parties possibles aux malades et ne faire d'amputation qu'a la dernière extrémité. 2.° Lorsqu'il y a jjlusieurs moyens de traitement à oppo- ser à une maladie, avoir toujours recours aux moyens les plus simples avant de pratiquer une opération sanglante. Si ces deux préceptes étaientrigoureusement observés, on n'aurait pas à déplorer certains cas malheureux. — 97 — Léon Bardou , docteur en médecine, 29 ans demeurant à Montevideo. Taille moyenne. Sujet maigre. Mr. Bardou souffrait depuis environ deux ans d'une gêne, d'une douleur en arrière du genou, mais ce n'est que depuis deux moix environ qu'il s'est aperçu qu'il existait des batte- ments intermittents dans la région poplitée gauche. Je l'examine le 12 Janvier 1885 et je constate tous les symp- tômes d'un anevrisme poplité. La tumeur est peu volumi- neuse, je l'évalue au volume d'une mandarine moyenne. On voit les battements à l'œil nu. Je lui conseille d'instituer un traitement le plus prompte- ment possible et j'insiste surlout sur la nécessité d'employer tous les moyens possibles avant d'en arriver à la ligature de l'artère fémorale, moyen radical et efficace, fort employé autrefois. Plusieurs confrères ont vu M. Bardou, les Drs. Vidal. Bae- na, Majô, Léonard et Fleury. Ils ont constaté la présence de l'anévrisme et ont tous approuvé la compression intermittente que j'ai conseillée. Le 13 janvier, Mr. Bardou a pris le lit. Le 14 , j'ai appliqué une bande de caoutchouc au tiers su- périeur de la cuisse, et j'ai interrompu la circulation artériel- le, soulevant la bande de cinq en cinq minutes, au niveau de l'artère, avec un crochet, de manière à laisser passer un peu de sang, cherchant à imiter ce qui se produit dans la com- pression digitale. J'ai été aidé dans cette compression par mon confrère le Dr. Majô. La séance ne dure que 35 minutes, le malade éprouvant au creux poplité une douleur intolérable. Le 15, repos. Le 16, même compression, même douleur au bout de 35 minutes. On cesse la compression et on fait immédiatement une séance de compression digitale d'une demi-heure de durée. Le 17, même compression, même douleur, compression digitale, séance totale d'une heure. Le 18, voyant que le malade ne supporte pas la compres- — 98 — sion par le caoutchouc, je lui applique la bande d'Esmarch avec le tube en caoutchouc pendant une heure. Pas de succès. Nous décidons, avec le Dr. Fleury, qu'on fera la compres- sion intermittente au moyen d'un sac de plomb. Un ami du malade, fort intelligent, avocat, M. Pa.store, se charge de l'ins- tallation de l'appareil à compression. 11 fabrique lui-même un gros sac de cuir dur, en forme d'entonnoir appuyant sur la cuisse au moyen d'une pelote surajoutée au sommet de l'en- tonnoir, de 3 centimètres de diamètre. Le sac plein de plomb pèse 4 kilogrammes 850 grammes. La compression est faite par le malade, le 22, sur l'emmen- ée ilio-pectinée, compression très douloureuse; le 23 elle est faite sur l'artère dans le triangle de Scarpa; le 2i et le 25 également. Le 22, il y a eu 4 séances, la première d'une heure, les trois autres d'une demi-heure. Le malade n'en a pas fait davan- tage à cause des douleurs intolérables dans le creux poplité. Entre les séances, repos au lit. Le 23, six séances d'une demi-heure chacune. Le 24, six séances d'une demi-heure. Le 2i au soir, M. Bardou souffre horriblement dans la jambe, au genou et au dessous. Je lui injecte un centigram- me de chlorydrate de morphine qui le calme aussitôt. La tumeur n'offre plus aucun battement. Les artères «de la jambe et du pied ne battent plus. La jambe au dessous duge- nou est froide et blanche. Le 25, compression pendant une heure vingt minutes. Aucun battement. Le 26, je considère la guérison comme complète, le mala- de restera au lit jusqu'au rétablissement de la circulation collatérale. Le 31. La jambe est restée froide; on peut évaluer à 3° l'abaissement de la température. Pas de pulsations. Douleurs sourdes au creux poplité et au cou-cle-pied. Dans l'après-midi, froid intense clans la jambe avec sueurs abondantes. La jambe est en demi-flexion, le malade ne peut la redresser. Il marche Lithotome du Dr Fort, pour faire l'opération de la taille avec un seul instrument.— 1, L'instrument est formé.—5Î. Il est ouvert.—Instrument présenté à l'Académie de Médecine de Paris en 1880. — 100 — avec des béquilles et s'il appuie la pointe du pied sur le sol. il réveille les douleurs du creux poplité. Le 5 février. Même état. Le 12 février. La jambe est un peu moins froide. La dou- leur du creux poplité a fortement diminué, ce n'est plus qu'une gène; mais le malade ne peut pas marcher sans bé- quille. La jambe est au quart fléchie. Aucune pulsation aux artères. Le 16 février. Le mala !e commence à appuyer la pointe du pied, il peut marcher avec un bâton. Amélioration. Le 20 février. Il n'y a plus aucune gène dans la jambe. Sa température est à peine abaissée. Le malade marche. Il n'y a encore aucun battement artériel clans la jambe. 2 Mars. Le Dr. Bardou reprend son service professionnel; il est entièrement guéri, mais les battements artériels ne se sont pas encore montrés 15 Mai. La guérison se maintient. NOTA—Les anévrismes de l'artère poplitée ne sont pas rares; cependant ils ne sont pas assez fréquents pour qu'une observation recueillie exactement et jour par jour sur un mé- decin ne mérite pas d'être publiée. C'est pour cela que nous avons désiré faire connaître celle-ci. OBSERVATION XXX Nécrose de l'humérus. — Opération.—Guérison Par le Docteur J. A. Fort Marguerite Vila, 11 ans, habite chez ses parents, calle Pic- dras 79. La mère me consulte en novembre 188i et elle me raconte que plusieurs médecins de Montevideo lui conseil- lent de désarticuler le bras de l'enfant. Il y a deux ans qu'el- le est malade, elle a passé plusieurs mois à l'hôpital où le chirurgien qui la traitait voulait aussi lui pratiquer la désar- ticulation de l'épaule. C'est pour cette raison que l'enfant a été retirée de l'hôpital. — 101 — Je procède à l'examen de l'enfant pour donner à la mère une réponse catégorique. La santé générale n'est pas mau- vaise, c'est-à-dire qu'il n'existe aucune lésion des viscères thoraciques ou abdominaux. Il y a seulement un haut degré d'anémie. La pâleur et l'amaigrissement sont très-prononcés; il existe quelques points douloureux dans la paroi thoraci- que, points névralgiques n'ayant pas grande signification. Le bras gauche est le siège de violentes douleurs qui em- pêchent l'enfant de dormir et de manger. Il existe en avant de la tête de l'humérus deux ouvertures dont l'une très-gran- de qui laisse sortir une grande quantité de pus. Vers le mi- lieu du bras et en dehors il y a aussi une autre ouverture qui laisse passer du pus. A la vue, au palper et à la pression, on a la sensation d'une masse osseuse volumineuse dans la moitié supérieure du bras. Cette masse paraît d'une dureté exceptionnelle. L'état général de la malade, l'absence de lésion scrofu- leuses, la présence des trajets fistuleux au bras et la présen- ce d'une masse indurée très-solide me font porter le diag- nostic et le pronostic suivant: Nécrose de l'humérus gauche. La partie nécrosée (séquestre) doit être extraite. La gué- rison est probable. Je montrai l'enfant au Dr. Vidal qui fut de mon avis. Quelques jours après, j'opérais l'enfant avec le concours de quelques confrères, parmi lesquels se trouvaient le Dr. Daguino et plusieurs étudiants en médecine. L'enfant étant chloroformée, l'appareil d'Esmark étant ap- pliqué à l'aisselle même, je découvris l'humérus dans ses deux tiers supérieurs et je le dénudai le mieux possible. Les trajets fistuleux ayant été découverts, j'introduisis la sonde cannelée, mais le séquestre invaginé était tellement empri- sonné dans l'os nouveau qu'il était impossible de le faire mouvoir. L'os qui recouvrait le séquestre était dur et com- pacte comme de l'ivoire. L'épaisseur de la paroi osseuse à diviser pour arriver au séquestre était de plus de deux centimètres. Son état de du- — 102 — reté me paraissait devoir résister à tous les instruments de mon arsenal chirurgical. J'eus alors l'idée d'appeller à mon aide Mr. Verninck de l'Armeria Oriental, calle Ituzaingô, et je le priai de pratiquer avec un vilbrequin puissant une série de trous à l'os de ma- nière à pouvoir l'attaquer ensuite avec le ciseau et le mar- teau. Avec une habilité merveilleuse, Mr. Verninck pratiqua une douzaine de trous dans l'os nouveau. Je pus alors, au moyen d'un fort ciseau et du marteau, réunir les trous et faire sau- ter un pont de substance osseuse nouvelle recouvrant l'os ancien nécrosé. Mon diagnostic se vérifia point par point. L'œil découvrait la cavité de l'humérus avec un grand séquestre remplissant la cavité de l'os. Un pus infect baignait le séquestre dans tou- tes ses parties. Le séquestre était pressé par l'os nouveau qui l'entourait. Il ne put être extrait qu'avec les plus grandes difficultés. Il mesurait sept centimètres de longueur et un et demi d'é- paisseur. La cavité d'où il fut extrait fut lavée avec un liquide anti- septique. Le pansement de Lister fut appliqué dans toute sa rigueur. Il n'y eut aucune complication, il n'y eut pas de fièvre et trois semaines après, l'enfant était guérie. Aujourd'hui, Ier mai, elle jouit d'une santé magnifique, elle est grasse et fraîche et elle n'éprouve aucune douleur. Voilà un des plus beaux exemples de chirurgie conserva- trice qu'il soit donné de rencontrer. Traitement des rétrécissements de l'urèthre par l'électrolyse Par le Docteur J. A. Fort Préconisé d'abord par Mallez et M. Tripier dans la cure des rétrécissements de l'urèthre, l'électrolyse a été perfectionnée à Paris par le Dr. Jardin qui assistait autrefois aux cours — 103 — d'anatomie et d'opérations chirurgicales que je faisais à l'Ecole pratique de la Faculté de médecine de Paris. L'appareil électrolyseur de Jardin, mis en action par un certain nombre d'éléments d'une pile à courants continus, se compose, comme l'appareil de Maisonneuve, d'une sonde à vis, d'une gouttière métallique cannelée et enduite de gutta- percha, et d'une lame de platine qui entre dans la gouttière métallique à la manière de la lame de l'urèthrotome de Mai- sonneuve. Le fluide électrique s'accumule sur le platine qui lui offre une grande résistance et la lame, qui n'est pas cou- pante, détruit le rétrécissement, au lieu de le sectionner comme le fait la lame de l'urèthrotome. Les avantages de l'électrolyse sont: que l'opération est à peine douloureuse, qu'il n'y a jamais d'hémorrhagie sérieuse, qu'il ne peut survevir aucun accident à la suite de l'électro- lyse; et moi-même qui ai une longue pratique de cette opéra- tion, puisque j'en ai pratiqué près de 10') dans l'Amérique du Sud, j'avoue n'avoir jamais vu un accident sérieux. Un inconvénient, selon moi, de l'appareil de Jardin, c'est que l'électrolyseur est très-gros et qu'il ne peut passer que clans un rétrécissement admettant déjà la bougie n.° 10 ou 11 de la filière de Charrière. Comme la plupart des rétrécissements qui se présentent aux chirurgiens sont plus petits, on est obligé d'employer une dilatation préalable avec des bougies, si l'on ne veut pas s'ex- poser à déchirer profondément la muqueuse du canal. Or tous ces sondages répétés et préalables ne sont pas inoffensifs et compliquent en quelque sorte l'opération. C'est pour obvier à cet inconvénient que j'ai fait construire ['Electrolyseur Fort. C'est un instrument fort simple, qui réunit en une seule pièce, les trois pièces de l'instrument de Jardin. Dans mon électrolyseur, j'ai supprimé l'articulation de la bougie conductrice et la gouttière cannelée elle-même. La bougie de la pièce unique étant très-fine, je puis opérer les rétrécissements les plus fins en une seule séance. Seule- ment dans quelques cas extrêmement rares de rétrécisse- ments très-serrés, j'ai diï placer une bougie filiforme pen- — 104 — dant une nuit afin de faire un passage à la bougie terminale de mon appareil. Tous les rétrécissements ne sont pas justiciables de l'élec- trolyse, mais j'avoue que je donne la préférence à ce procé- dé lorsqu'il est applicable. Il expose bien moins que les autres à la récidive. On conçoit l'inutilité de rapporter ici des observations si nombreuses. Il ine suffira de laisser parler quelques malades eux-mêmes avec cet accent de reconnaissance si particulier aux hommes de l'Amérique du Sud. Leur langage simple par- lera plus clairement que toutes les descriptions médicales. Je ferai observer que les malades qui parlent de bougies et de sondes ont été opérés avant l'invention de mon Electroly- seur. Depuis que je possède cet appareil, il n'est plus ques- tion de dilatation préalable. Uruguayana, 6 avril 1885. Je souffrais depuis neuf ans d'un rétrécissement de l'urè- thre.... La bougie n° 1 entrait seule dans le canal. Avant-hier matin à 8 h. en présence du Dr. Baldoino y Ayres, Mr. Fort m'opéra en moins de 4 minutes. Contre mon attente, je n'ai pas souffert. Aujourd'hui j'ai repris mes occupations. Signé: Antonio Duarte Pimentel, notaire Taubaté, 5 juin 1882. J'avais un rétrécissement presque infranchissable de l'urô thre. Le Dr. Fort fit la dilation préalable en neuf jours jusqu'à ce que la bougie n° li put passer. Je fus opéré le 15 mai der- nier; je n'ai pas gardé le lit même pendant une heure. Ma joie et ma reconnaissance sont égales. Signé: Francisco Vieira. Hio-de-Janeiro, rue du Nuncio 18, l Juillet 1882. J'avais une rétention complète d'urine... Souffrances atro- ces.... On voulait ponctionner ma vessie quand Mr. Fort fut — 105 — appelé. Il lit pénétrer la sonde la plus fine et j'urinai. Mr. Fort me dilata insensiblement l'urèthre pendant douze jours. Je fus opéré le 30 mai 1882 presque sans douleur. Aujourd'hui je me sens entièrement guéri. Signé: Antonio de Sa. ■le pourrais citer par centaines des témoignages analogues de reconnaissance. Dr. Fort TABLE DES MATIÈRES Première Partie—Recueil d'observations avec opéra- tions d'ovariotomie, hystérotomie et laparatomic, pour tumeurs utérines et ovariques, et pour gros- sesse extra-utérine.........................................................................k............... 5 Deuxième Partie — Observations d'urétrotoinie in- terne.................................................................................................................................... 43 TroisiÈME Partie—Opérations chirurgicales.......................... 50 Observation XIV—Thryroidectoinie; guérison........................ 5U Observation XV—Tryroidectomie; guérison.............................. 63 Observation XVI—Anevrisme de la carotide primitive; guérison...................................................................................................................... 09 Observation X\rII—Opération d'une hernie inguinale; guérison........................................................................................................................ 70 Observation XVIII—Ablation d'un cancer de l'esto- mac; guérison........................................................................................................ 71 Observation XIX—Nécrose du frontal; guérison.................. 7i Observation XX—Rétrécissement du rectum; guérison 70 Observation XXI—Rétrécissement du rectum; guéri- son ...................................................................................................................................... 7 S Observation XXII—Rétrécissement du rectum; mort. 78 Observation XXIII—Stérilité; guérison......................................... 80 Observation XXIV—Stérilité acquise; guérison.................. 87 Observation XX V—Stérilité; guérison............................................. 88 Observation XXVI—Transfusion du sang; guérison......... 90 Observation XXVII—Coxalgie; guérison....................................... 92 Observation XXVIII—Tumeur du maxillaire intérieur guérison........................................................................................................................ 04 Observation XXIX—Anevrisme poplité; guérison............... 90 Observation XXX—Nécrose de l'humérus; guérison...... 100 Traitement des rétrécissements de l'urèthre par l'élec- trolyse........................................................................................................................... 102 / RECUEIL D'OBSERVATIONS CLINIQUE CHIRURGICALE PAR LE Pr. jJ. y\. jpORT ^ Ancien interne en médecine el on chirurgie des hôpitaux de Paris, Professeur d'analomie et de médecine opératoire à l'Ecole pratique de la Faculté de médecine de Paris, Chargé en 1880 d'une mission scientifique dans l'Amérique du Sud par le Ministre de l'Instruction Publique de France, Membre de l'Académie des sciences et lettres de Montpellier. Membre de la Société d'Anthropologie de Paris, etc. MONTKV 11> KO Imprimerie à vapeur du journal La France, rue Sarandi 203 1885 % LIBRAIRIE A. DELAHAYE ET LECRONIËll PLACE DE L'ÉCOLE DE MÉDECINE 23, PARIS Ouvrages du ï)r. Fort Anatoinie descriptive et dissection—Comprenant la structure microscopique des organes et celle des tissus, avec un précis d'embryologie, des renseignements variés et précis sur la préparation des pièces fraichcs et sèches, des tableaux synoptiques des muscles, des vaisseaux et des nerfs.—3 vol. in-12. Troisième édition contenant mille deux-cent-soixante-sept ligures dont un grand nombre de schémas. Paris 1875. Manuel d'anatomie—Troisième édition. 1 vol. in-18 avec 151 figures. Paris 1878. Xraité élémentaire d'histologie—D'après les travaux les plus récents publiés en France et à l'étranger. Deuxième édition en- tièrement refondue. Paris 1875 1 vol. in 8 avec 522 figures. Pathologie et clinique chirurgicales — Deuxième édition. Paris 1873, 2 vol. in-8 avec 5i2 figures. Résumé de pathologie et de clinique chirurgica- les—Deuxième édition. 1 vol in-8 avec figures. Manuel de pathologie interne—Fait en collaboration avec le Dr Guichet, médecin aide-major. Paris 1879. 1 vol in-18 avec figures. Cours* de médecine opératoire—Fait dans les pavillons de l'Ecole pratique. Paris 1880, 1 beau vol. in-18 avec 1)7 figures inter- calées dans le texte. Manuel de physiologie—1 vol. in-18 avec figures intercalées dans le texte. Paris 1880. Guide annuaire—De l'étudiant en médecine 8"10 année. 187'J et 1880. Yt las d'anatomie chirurgicale—Comprenant les prin- cipales régions du corps, grandeur naturelle in-4° Des difformités congénitales et acquises des doigts et des moyens d'y remédier. Thèse de concours pour l'agriga- lion en chirurgie à Paris. Anatomie et physiologie du poumon — Considéré comme organe de sécrétion (mémoire). Etude sur café—A Rio de Janeiro (mémoire). Maladies des urines —A Rio de Janeiro (mémoire). Rapport sur une mission scientifique en 1NHO dans plusieurs FacuHrs de médecine de l'Amérique du Sud (mémoire). r\ J 1 t> >*> J> > '-> ■•-?> . > v s > > > 2 y '^SL^? ^. ► 5) §> T> ^? ») 5X> >J> >^ » >•» y y >?^ y » » o. ^> ^> m 5> ^^ ^>0^ ^ •> > » <> > ► ■>-> -y> "2 >;> >^» ^: ■> >> >^ y -yx> >-> ,i 5, ->t«> i ■Jï.D "S >> 3> ^ ^^ *< r?> 3> 5> ^> > ^> D>5 3 _ NATIONAL LIBRARY OF MFDICIME NLM 005SM25D 0 NLM005542500