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V -¿/. ■. fe NLI1 00103214 4 ARMY MEDICAL LIBRARY FOUNDED 1S36 WASHINGTON, D.C NLM001032144 / / EPIDEMIOLOGÍA ARGENTINA íí 7 w? tj EL COLERA & v SU TRATAMIENTO POR EL Dr. JOSÉ PENNA DIRECTOR DE LA CASA DE AISLAMIENTO Ex-Presidente del Circulo Médico Argentino—Ex -Interno del Hospital General de Hombres y del de Mujeres—Director de la Escuela de Enfermeros Catedrático sustituto de Patología Interna en la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Ahes—Miembro correspondiente de la Academia Imperial de Medicina de Bio Janeiro, de la Sociedad Geográfica del Brasil y de la Sociedad Médico-practica de Paris. >L'S. 1 ñlÚl^fr *£Ml >JU <^> BIBIiIOTECA j;í ACIOÍÍAL SECCIÓN DE CANJr BUENOS AIEES Establecimiento Tipográfico EL CENSOR, Corrientes 289. 1888 CJu^U^^ víCb -*. .•• .••, Presentamos á la consideración del lector este libro, fruto del trabajo y del estudio. Su título indica su objeto y su alcance: es un estudio práctico del cólera considerado á la luz de los conoci- mientos modernos y calcado sobre la mas severa obser- vación. Pero escribir sobre el cólera cuyo cuadro clínico hace 70 años que los médicos vienen retocando con las pin- celadas maestras que le han dado el tono bajo el cual hoy se nos presenta, parecería ridículo en los tiempos actuales, en que ese cuadro tan perfecto, diríase concluido al fin. Sin embargo, no es así, y por mas acabado que pa- rezca, ofrece aún en su fondo claros tan grandes, que nadie todavia ha podido llenar á pesar de las numero- sas tentativas hechas en tal sentido. El tratamiento del cólera es todavia un problema y un problema de resolución difícil en el que la incertidum- bre y la duda se imponen á cada paso;—la mortalidad -- IV — de hoy es mas ó menos la misma que la de sus prime- ras irrupciones. Como este estudio converje hacia ese lado práctico de la cuestión, al tratamiento, creemos poder contribuir con el modesto contingente de nuestra observación, á tan importante asunto, aún en debate. Por otra parte, las epidemias coléricas, no han sido siempre idénticas en sus determinaciones sintomáticas, en su intensidad, en sus formas clínicamente esteriori- zadas; y en este caso, el esponer los caracteres de la última por que hemos pasado, pero en realidad la pri- mera estudiada, es añadir un eslabón mas á esta cadena que desde 1817 viene forjando esta enfermedad con sus frecuentes invasiones. Además, no existe entre nosotros ningún estudio clí- nico ó práctico de la mayoría de las epidemias que he- mos sufrido, y en lo que se refiere al cólera, apenas poseemos uno que otro dato perdido en los periódicos folletos, tesis, etc. Por consiguiente, al presentar este trabajo, cumplimos con un deber y con una necesidad, precisamente en este país en que los muertos por enfermedades infecciosas contribuyen con la mas alta cifra en las tablas de la mortalidad. Cuando se medita tranquilamente sobre la inmensidad del vacío que á este respecto nos rodea, puede com- prenderse si la necesidad de llenarlo se impondrá á a que- líos que, como nosotros, animados solo de la idea del bien, esponemos sin pretensión el resultado de nuestros estudios y observaciones, si no para enseñar, al menos para dejar constancia de estos hechos, que en muy po- cas partes del mundo como aquí, una vez terminados, pasan al dominio de los últimos recuerdos, de las mas vagas tradiciones, pero siempre de los peor interpreta- dos y juzgados por carecer exactamente de los elemen- tos indispensables de juicio, como ha sucedido entre no- sotros las veces que nos ha tocado en suerte soportar estos accidentes de la desgracia. Si preguntáramos á un médico anciano, de esos de profunda esperiencia, porqué aquí no hay libros donde interrogar estas cuestiones, y en casos de este género hubiera que recurrir á esos textos vivos, seguramente que no hallaríamos la contestación deseada; y si todo nuestro empeño cediera ante la insuficiencia del oráculo, tendríamos que ignorar, como ignoramos muchos, nues- tras principales epidemias, casi todas exóticas y aclima- tadas luego en esta América virgen, digna de mas con- sideración por aquellos conquistadores que la hicieron suya, y las importaron en mala hora con sus plagas y vicios, para venir después á estampar en la historia y como baldón para la oprimida víctima, que la sífilis, por ejemplo, la habían tomado de los indígenas en sus correrías! Con razón decíamos en otra obra: «América inocente, hasta en la historia mórbida la Europa te calumnia!» — VI — Y lo peor del caso es que nosotros somos los princi- pales culpables, nosotros que en ciencia hemos proce- dido con la misma incuria de nuestros hacendados, que hasta hace muy poco, esperaban el acrecentamiento de sus ganados con solo la ayuda de la naturaleza y del buen Dios! Es por eso que no nos estrañaria que mañana algún autor europeo, nos pretendiera ilustrar sobre la epide- miología argentina, ellos que sin salir de su país y sin tener donde procurarse los documentos necesarios, que nosotros hemos debido rastrear en los rincones de las bibliotecas, nos han dado tan raros ejemplos de nuestra geografía médica. Nosotros somos los culpables, únicamente nosotros. Bien es verdad que en medio de la fiebre de grandezas y de negocios en que vivimos, es mas lucrativo nego- ciar que estudiar, y sobre todo que escribir; pero si todos pensáramos de idéntica manera, el Gobierno haria me- jor en mandar cerrar las Facultades y Escuelas, confir- mando así la espresion de un político sobre la verdad de las profesiones parásitas. Es tiempo ya de reaccionar antes que el desaliento invada hasta á los mas intrépidos. En efecto, el estudio de las epidemias es de tan palpi- tante interés y tan fructífero como el de nuestro suelo, de nuestras industrias, de la inmigración, de nuestra riqueza, en fin, porque es uno de sus factores á los que está íntimamente vinculada. --- VII — Por nuestra parte y mientras tengamos editores tan amigos y galantes que se animen, porque hoy es me- nester animarse, tal es la ruina que amenaza la publica- ción de cualquier obra, continuaremos en esta tarea, que la creemos necesaria y que llevamos á cabo persiguien- do el noble fin de que alguna vez se crea, que no igno- ramos nuestras cosas, que estamos al cabo de nuestra situación en medicina como lo estamos del estado del comercio, de la industria y de nuestra prosperidad como nación. Las epidemias coléricas han arrasado á nuestros pue- blos, han recorrido todo su suelo, salvando los rios, las montañas y las inmensas llanuras de la Pampa, sin eco- nomizar al salvaje errante ni á las tribus montaraces que pueblan las impenetrables selvas del Gran Chaco. Todo ha caído á su empuje: las autoridades han huido á su presencia, el terror mas grande ha invadido los espíritus, y el cuadro imponente de desolación y ruina mas de una vez se ha alzado horriblemente grandioso sobre el territorio de la República. Como lo diremos en una obra complementaria de la presente, que está en prensa, el cólera ha sido una de las epidemias exóticas que mas graneles males ha oca- sionado á la República toda. Y sin embargo, ¿qué nos queda de ellas? El recuerdo de algunos muertos, la tradición de sus horrores, el eco tal vez del clamoreo de los pueblos diezmados! --- VIII — No obstante, nos queda algo mas, nos queda su his- toria trunca que pronto tendremos oportunidad en dar á conocer. Presentamos aquí entretanto y como un anticipo, un resumen bien lijero. La reducida guarnición del Fuerte Argentino (Bahia Blanca) y la escasa población allí agrupada, fué la pri- mera que esperimentó en el año 1856, los ataques de esta peste, hasta entonces desconocida en el país, é im- portada á esos lejanos lugares, precisamente por la Es- pedicion Agrícola Militar que al mando del malogrado coronel ü. Silvino Olivieri, fundó la Nueva Roma. Este episodio de nuestra historia mórbida perdido en la soledad del desierto, habria quedado ignorado de todos y de los médicos en particular, si no hubiéramos, por razones especiales que se enumerarán á su tiempo, tenido la fortuna de hallar en los testigos presenciales la cooperación mas decidida. En 1867 (en Marzo) vuelve á reaparecer esta enfer- medad, importada del Brasil, cuando nuestros batallo- nes se atrincheraban en los campos del Paraguay (Tu- yuty). Esta epidemia cundió en el ejército, atacó á Corrientes, al Rosario, á Buenos Aires y San Nicolás, etc. Luego cesó un momento durante aquel triste in- vierno, para volver de nuevo en Setiembre de aquel mismo año, pero mas activa, mas violenta, mas aterro- rizante, primero en los sitios antes atacados, cebándose — IX — de preferencia en los numerosos pueblos de la campaña de la Provincia de Buenos Aires y en el mismo ejército, entonces en Tuyu-cué. Pero al difundirse esta vez, fran- queó las poblaciones del litoral, para estenderse por el interior de la República: Córdoba, la inmaculada Cór- doba, fué arrasada y en dos meses escasos 6000 víctimas fueron su consecuencia! Esta fué la epidemia grande, que se conserva en la memoria de muchos con el nombre de el cólera de 1868. Pero esta infatigable furia tantas veces escapada del Rio Sagrado (Ganges), torna á adormecerse en el in- vierno de ese año para librar la última batalla en 1869. Las víctimas que produjo se cuentan por millares, y esas montañas de cadáveres mudos que dejó á su es- palda, tan poco influyeron sobre el ánimo de las perso- nas autorizadas, que pronto el silencio mas absoluto sucedió á su recuerdo: nada de medidas higiénicas, na- da de profilaxia, nada de nada! En 1873, por tercera vez el cólera visitó el país; pero con bastante discreción, pues, constituyó una epidemia comprimida y de escasa importancia. En fin, en 1886, cuarta importación, cuarta epidemia, la mas espandida de todas, porque se estendió por todas las Provincias y Territorios. Mendoza y Tucuman, que hasta aquí habían escapado — x — ilesos, sobresalieron en esta ocasión y dieron la nota mas elevada de la mortalidad. La República se agita, los Gobernadores de las 14 Provincias con muy raras escepciones, dictan á su arbi- trio las mas estrañas y severas medidas cuarentena- rias; pero el mal sube, y sube hasta generalizarse en todo el ámbito del país. Por fortuna cesó en Abril de 1887, pero para reapa- recer lánguida y postrada en la Provincia de Salta donde ha pretendido herir con golpes huecos! Pero después de tantas hazañas, de tanto ruido y luto tanto, llegó al fin el dia del despertar, y hoy, gracias menos á la esperiencia que al espíritu de la época que agita á la juventud actual, vehemente, estudiosa y entu- siasta; que ha sabido dejar de lado las decantadas anti- guallas, la organización de la Higiene Pública, en los términos y límites severos impuestos por los conoci- mientos sobre la verdadera causa de las enfermedades infecciosas, sabrán poner en su justo lugar no solo á las enfermedades exóticas, sino también á aquellas mas rastreras, que se incuban perpetuamente en el seno de nuestras ciudades. Al terminar esta esposicion que á modo de preám- bulo insertamos aquí, debemos cumplir con una deuda sagrada, y es agradecer públicamente al cuerpo de prac- ticantes de la Casa de Aislamiento y al actual Sub- Di- rector, Dr. D. José A. Esteves el valioso concurso que — XI — siempre nos prestaron en aquellos dias amargos de la epidemia, y sin el cual no habríamos podido reunir el inmenso material práctico que estas páginas encierran. José Penna. Febrero de 1888. CAPITULO I Consideraciones generales sobre el cólera SUMARIO—Consideraciones generales—Vacíos en la bibliografía médica argentina á este respecto.—Tesis y estudios so- bre esta enfermedad—Sus deficiencias—Necesidad de insistir sobre estas cuestiones, principalmente bajo el punto de vista clínico—Importancia de la clínica de las enfermedades infecciosas—¿Porque?—Definiciones del cólera—Han variado según las opiniones de los auto- res—Fisiología Patológica del cólera—Teorías—Locali- zacion de su causa primera en la sangre—Localizacion en el corazón;—en el sistema nervioso cerebro espinal (Briquet y Mignot, Chapman);—en el simpático (Pinel, Chossat. Marey, Poincaré etc.)—Esposicion de la teoría de Marey—Objeciones — Opinión del doctor Peter — Localizacion primitiva del cólera en el aparato gastro- intestinal (Bouillaud, Niemeyer, Jaccoud, etc.)—Discu- sión de esta teoría — ¿Qué género de lesión es la del cólera? De la Flegmasía y del Parasitismo.—Koch y el bacilo virgula—Relación de de este bacilo con la enfer- medad—Papel de las ptomaínas en la generalización.— Opiniones del doctor Cantani—Consideraciones—Con- clusión. Vamos á estudiar esta interesante cuestión del có- lera bajo el punto de vista médico, y la emprendemos con tanto mas interés cuanto que á pesar de las numerosas epidemias que de esta enfermedad hemos sufrido, no existe aún en la bibliografía médica argentina estudio alguno de importancia que pueda ilustrarnos, ni mucho menos servirnos de tipo para el análisis en que vamos á entrar. Se nota á este respecto un vacío tan inmenso, que se 2 CAPITULO I estiende no solo al dominio de las enfermedades exóticas, sino aún hasta aquellas que legítimamente deben formar nuestra medicina nacional, que cualquiera que deseara orientarse en tal sentido, se encontraría perdido por la ausencia completa de materiales que pudieran servirle de puntos de apoyo ó de reparo: nada hay, y salvo uno que otro folleto escrito bajo la impresión de la epidemia reinante, en que se describen con gran ampliación teorías mas ó menos desprovistas de fundamento ó antiguamen- te aceptables, todo lo demás, sintomatología, clínica, esta- dística, tratamiento, etc., etc., si aparece en ellos, es como un asunto de segundo orden y siempre careciendo del apoyo numérico y de la observación que debe darle so- lidez y tono; siendo en suma, reproducciones incompletas de los autores clásicos de Europa. Los centenares de médicos que han salido de la Escuela de Buenos Aires, no han producido desde antes del co- nocimiento práctico del cólera, ni aún después, estudio alguno que merezca el valor ele ser mencionado, pues consultando las tesis presentadas á la Facultad de Medi- cina desde que ésta existe, único archivo de todos los es- critos médicos de nuestro país, con muy raras escepcio- nes, no hallamos tampoco trabajo de importancia á este propósito. Sin embargo, y como un recuerdo, citaremos la tesis del doctor don Pablo M. Santillan (El Cólera) presentada en 1856, cuando esta enfermedad, reinando en el Brasil y en la República Oriental del Uruguay, hacia temer su importación hasta nosotros. Ese trabajo que consta cíe 39 páginas, estudia esta cuestión teóricamente, emitiendo todas las opiniones corrientes entonces en la ciencia. Dos años después, en 1858, el doctor don Ángel Ronca- gliolo, de la Universidad de Genova, presentaba también, para graduarse de doctor en nuestra facultad, una tesis sobre este mismo tema, en la cual el autor que habia CONSIDERACIONES GENERALES 3 asistido á epidemias coléricas en Liguria (Italia 1854-1855) no se detiene en cuestiones prácticas y trata el asunto de un modo general y resumido en las 35 páginas de que consta su trabajo. No podríamos decir lo mismo del estudio del doctor Se- gura, cuya tesis sobre esta materia es una de las mas im- portantes. Para concluir con los estudios que sobre este tema co- nocemos, anteriores á la última epidemia (1887), debemos mencionar la tesis del doctor Francisco Canesa (1871) y la del doctor Lucilo del Castillo (Enfermedades reinantes en el Paraguay), quien dedica al cólera un solo capítulo. La reciente epidemia no ha logrado ilustrarnos tanto como lo haria suponer el número de trabajos que han sido su consecuencia. No obstante, citaremos la tesis del doctor Diego García (1), la del doctor don José R. Avila ¡2), la del doctor don Luis Acuna y sobre todas ellas la del doctor don Carlos G. Malbran sobre «La Patogenia del Culera» que resume los estudios bacteriológicos hechos en el Laboratorio de la Asistencia Pública, etc. Como podrá apreciarse por esta breve reseña, muy poco hasta el presente se ha hecho que acredite las enseñanzas prácticas dejadas por las epidemias que hemos experi- mentado, y ante este vacío inesplicable, estimaríamos co- meter una falta, si no procurásemos, alguna vez siquiera, emprender' el ensayo de este estudio, haciendo conocer cuando menos el resultado de nuestra observación en esta enfermedad que tantas vidas y sacrificios tantos cuesta; no con el ánimo de sorprender con novedades que no poseemos, sino simplemente para dejar constancia de lo (1) El Cólera; estudio preparado sobre las observaciones recojida en Tucuman en la última epidemia. Tesis, 1887. (2) Historia del Cólera en la Provincia de Tucuman, Tesis 1887. 4 CAPITULO I que hemos visto, de lo que hemos observado y hecho como médicos, aunque bien pudiera suceder que nuestras vistas hayan sido limitadas y nuestra observación imperfecta. Pero es que nosotros creemos mas, creemos que para todo aquel que se ha hallado en nuestro caso, al frente de un establecimiento destinado esclusivamente á atender en cualquier época á los coléricos y en general á todos los que han podido asistir en regular escala á enfermos de esta especie, es un deber que por ese solo hecho se impone, el informar á los demás sobre las particularida- des que haya observado, sobre las modalidades mórbidas variables que haya visto, la marcha seguida, el resultado de los tratamientos ensayados, la terminación, etc., etc. La clínica de las enfermedades epidémicas es siempre ilustrativa: enseña de una manera mas penetrante los di- versos incidentes de la evolución mórbida ante la cual se debaten de un modo diferente los diversos individuos; se separa de la exactitud casi matemática que la patología asigna á estas enfermedades; analiza en vez de sintetizar hechos y fenómenos que para facilidad y comprensión se modifican siempre en dicha ciencia de artificio; permite, por último, asistir á los modos diferentes que el mal afecta y á los cambios que esperimenta bajo la acción de los mas variados tratamientos; terminando, al fin, por auto- rizarnos á cada uno á hacer nuestra patología y nuestra síntesis propia, que es mas ventajosa y útil que aquella que nos esponen tantos tratados y textos, calcados mu- chas veces sobre otros textos y tratados. Otro argumento esclusivo: las epidemias son acciden- tes mórbidos transitorios que aparecen ordinariamente con intervalos de tiempo mas ó menos lardos, concluyen- do á veces por extinguirse por completo. En el primer caso el estudio clínico suministra los elementos de apoyo y de confirmación á nuevos estudios con los cuales pue- den asimilarse ó distanciarse de una manera clara, dando CONSIDERACIONES GENERALES 5 de paso suficientes fundamentos para estimar el grado de actividad de la infección, la desigual disposición ó inmu- nidad de los individuos, las diversas formas sintomáticas que afecta en su principio, en su estado, en su período de reparación, etc. En el segundo, estos estudios sirven como un archivo precioso para la historia de esta rama de los conocimientos médicos llamada Epidemiología, donde debemos siempre buscar la principal base de nues- tro criterio. ¿Qué sabríamos hoy de la Peste Negra sin tales investigaciones? ¿Qué de la Peste de Atenas y de la Peste Antonina y con qué título podríamos asimilarlas á la viruela ó á otra enfermedad cualquiera, sin los escritos de Tucídides y de Galeno? ¿Qué, en fin, de la Lepra? La clínica de las enfermedades infecciosas se impone mas que nunca hoy que estamos en camino de conocer la causa inmediata que las produce, y en lo que toca al cólera en especial, cuya incógnita parece para siempre despejada; y esta necesidad crece de punto, precisamente porque apesar de tan provechosos conocimientos, aun ignoramos el proceso íntimo que concurre á determinar los síntomas generales y que preside á su encadenamien- to, sin saber todavia dónde es que debemos hallar la indi- cación esencial en este mecanismo mórbido intenso que evoluciona rápido, atacando tan profundamente el orga- nismo. Es la observación la que nos enseñará tal vez un dia las formas similares y si ellas son esplicables por el mis- mo grado de intoxicación, traducidas por los mismos síntomas en individuos de condiciones orgánicas semejan- tes y recíprocamente en los casos diversos, contribuyendo así á iluminar estas suposiciones y concurrir en unión de la esperimentacion ó por sí sola, á descubrirnos el re- medio que hace setenta años los sabios vanamente in- vestigan. La acción terapéutica de las mas variadas sustancias 6 CAPÍTULO I empleadas contra esta enfermedad, no podrá nunca ser admitida con el derecho que la ciencia exije, sino previa observación de los enfermos sometidos á esas condicio- nes. ¿No ha sucedido lo mismo con la rabia? Que la acción del virus atenuado era efectiva en los animales, no podia dudarse; pero era menester aplicarlo al hombre y estudiarlo clínicamente para poder apreciar en su justo valor toda la importancia de este sorprendente descubri- miento. Porque es precisamente de esta manera como hemos llegado á saber por ahora que la rabia no se cura, sino que se previene por sustitución lentamente progresiva en la escala de la actividad virulenta, y esto no en todos los casos, porque aún ignoramos algunos conocimientos que la esperimentacion y la observación clínica solas, nos podrán dar alguna vez. Aparte de todas estas consideraciones, era conveniente saber si el cólera oriundo del Asia y transportado á América después de pasajes sucesivos al través de los millares de individuos que unos tras otros han reprodu- cido sus gérmenes, procedia de un modo idéntico en sus determinaciones mórbidas, tan activas y conocidas en los lugares de endemia, ó si, por el contrario, las epidemias nacidas á tanta distancia y bajo un clima diferente, espe- rimentaban algún cambio en la intensidad de los síntomas, en su duración, en su gravedad, etc., etc., lo que única- mente podia ser iluminado por la observación. El cólera asiático cuya sinonimia es algo vasta, ha sido objeto de muchísimos estudios en todos los países que ha visitado, los cuales cuentan á este respecto una biblio- grafía bien provista y agotada ya, puede decirse, en todos aquellos puntos que no se refieren á su naturaleza, al mecanismo de su patogenia y tratamiento. Estos términos, los más esenciales quizá bajo el punto de vista médico y de la concepción del proceso patológico, se han ocultado hasta aquí ante las mas prolijas y pacientes investiga- CONSIDERACIONES GENERALES 7 ciones hechas de mucho tiempo atrás para inquirirlos y penetrarlos en sus misterios. Sin embargo, la primera cuestión profundizada y estu- diada muy de cerca en estos últimos años, con ese ardor frenético que han despertado los grandes descubri- mientos hechos en ese mundo de los infinitamente peque- ños, vislumbrado antes por Lawenock, Eremberg y tantos otros, parece al fin resuelta con toda la exactitud deseable; quedando aun por confirmarse los otros elementos de este debatido problema, que parecían deber hallar en la solución del primero, su resolución también. Pero no ha sido desgraciadamente así, y la fisiología pa- tológica del cólera, lo mismo que su tratamiento, esperan, á pesar de las ilustraciones sobre su causa, el clia que los alumbre y los guíe al través de esa evolución mórbida estraña que pasa sobre el hombre como un viento fugaz que lo aniquila en breves horas. Al abordar este estudio, preguntémosnos primeramente, ¿qué es el cólera? Las definiciones que se han dado responden casi todas ellas á las ideas mas ó menos justas que cada autor se ha formarlo de esta enfermedad, y en suma, no son otra cosa que descripciones sumarias de la afección misma. Es una enfermedad pestilencial originaria de la India, cuyos medios de propagación son las comunicaciones humanas y cuya espresion fenomenal consiste en evacuaciones pro- fusas por el estómago é intestinos, en la algidez, la cianosis y las alteraciones secundarias de la reacción, dice el Dr. Laveran. (1) La influencia localista de las tendencias modernas, se refleja también en estas descripciones abreviadas, (1) Diccionario de Decliambre, Tomo XVI—la Serie—Artículo del cólera. s CAPITULO I y así, el Dr. G. Liebermeister en su obra (1) define el cólera como una enfermedad infecciosa causada por un agente específico que obra directa y es elusivamente sobre el intestino donde determina un violento catarro de la mu- cosa con trasudación acuosa considerable. Esta manera de considerar el cólera está de acuerdo con los conocimientos modernos sobre su etiología y pato- genia. Siempre no ha sido así y las teorias espuestas y soste- nidas por los autores para esplicarse el encadenamiento mórbido, han variado en límites estensos, en su empeño de hallar el sitio orgánico en que suponían actuaba el veneno generador (vegetal ó animal), cuya existencia no discutían, para de allí establecer su relación con los sínto- mas por él determinados. Algunos pensaban que el agente colerígeno obraba pri- mitivamente sobre el líquido sanguíneo, determinando una acción especial no bien definida (M. Graux). la cual presidia á la producción ele las evacuaciones y demás síntomas, sin esplicar sus lazos de unión ni la naturaleza del trastorno primordial supuesto. Esta alteración con- sistiría en un cambio isómero de las sustancias coagula- bles de la sangre que les haría perder su propiedad de hidratacion normal necesaria á la absorción, lo que esplicaria la ausencia de esta última función y la facilidad exosmótica del suero, que esplicarian la diarrea y los vómitos y por consiguiente todos los demás trastornos dependientes de esta hemorragia serosa: modificaciones de la circulación, perturbaciones urinarias, enfriamiento, cianosis, etc. Ch. Robin que ha sostenido esta teoría, la ha creído suficientemente fundada con haber descubierto en las cámaras de los coléricos una materia albuminoidea (1) Lecciones de patología interna y de terapéutica de las enferme- dades infecciosas. CONSIDERACIONES GENERALES 9 análoga á la diastasa, que para este autor como para Legros y Goujon seria la causa determinante de este proceso, porque inyectada en los animales habria produ- cido accidentes coléricos. Pero ¿por qué admitir que esta sustancia de acción tan poderosa procede de la sangre cuando se halla en las deyecciones? Y aun existiendo en la sangre miLma, ¿por qué no demostrar primero esta propiedad tan estraña en esperiencias y ver si ella se encuentra aumentada en aquellos enfermos que se dejan hidratar al punto de presentar casos de verdadera auto-hidratacion, como los pleuríticos, ascíticos y en la anasarca? Por otro lado y como lo dice bien Laveran, ¿cuál seria la razón porqué la exósmosis. producto de tan raro fenómeno, senaria sobre la superficie intestinal y no en las demás mucosas ó en el tejido celular? Otros han supuesto que el veneno obraba primitivamente sobre el corazón, en virtud de las perturbaciones serias que este órgano suele esperimentar en cierta faz de la en- fermedad. Pero no han sido mas felices, pues, el calam- bre del corazón (Larroque y Laugier) ó la adinamia car- diaca (Magendi), que iniciarían esta enfermedad, son simples accidentes, sobre todo el segundo, que pueden reconocer muchas interpretaciones que el Dr. Besnier ha puesto bien en claro; y sobre todo, que seria empresa magna aquella de relacionar estos estados del órgano central de la circulación con los demás síntomas mas cons- tantes de esta afección. La localizacion del proceso colérico en el sistema ner- vioso cerebro-espinal y particularmente en el simpático, ha tenido también sus defensores. Briquet y Mignot (1849), creían que el agente coleríge- 110 actuaba en un principio sobre los centros nerviosos, determinando una verdadera hipostenizacion, mientras que para Chapman (1866) el efecto primero era una hiperemia 10 CAPÍTULO I de las meninges cerebro-espinales y los síntomas debi- dos á la hipertermia resultante de la sobreactividad fun- cional de la médula y de los ganglios del gran simpático. Esta opinión mixta que permite concebir algunos de los síntomas del cólera, no ha sido aceptada. Otros mas exclusivistas han creído hallar en el eretis- mo del gran simpático el instrumento capaz de esplicar por sí solo la sucesión de los fenómenos sintomáticos de esta enfermedad. Y esta teoría, que ha sido contemporánea con la primera aparición del cólera en Europa, emitida en un principio por Scipion Pinel (que llegó hasta el extremo de proponer el nombre de trisplania para esta enferme- dad), y luego por Chossat, Auroux, etc., era completa- mente insostenible, porque sentaba á priori una pura hipótesis sobre una incógnita, desde el momento que las funciones del sistema nervioso ganglionar que preside á los actos vegetativos, estaban todavía por conocerse, y cuando todas las investigaciones á que se dieron los mé- dicos de Londres, Viena y París, que apoyaran esta inter- pretación, quedaron estériles. Este modo de pensar sobre la fisiología patológica del cólera, habia caído en el olvido, cuando M. Marey, en 1865, mejor preparado y apoyado en hechos fisiológicos bien demostrados, la exhibió de nuevo, elevándola, como dice Laveran, al rango de una verdadera teoría fisiológica del cólera, que fué aceptada por algunos autores y entre otros por Poincaré (1), Trumet de Fontarce (2), etc. El Dr. Marey compara el cólera á un acceso de fiebre en que el período álgido correspende al escalofrío y la reacción al período de calor. En ambos casos, dice, el (1) Poincaré— K\ sistema nervioso periférico bajo el punto de vista normal y patológico—1876. (2) A. Trumet de Fontarce—Patología clínica del Gran Simpático -1880. CONSIDERACIÓNKS OEXERALES 11 frió es producido por la acción exajerada del gran sim- pático que produce el estrechamiento de todos los vasos sanguíneos, lo que permite esplicar la disminución de volumen de las partas vasculares (hundimiento de los ojos, flacidez de la piel, nariz afilada, etc.), la desapari- ción del pulso en la radial, el enfriamiento periférico y el calor interior. La cianosis es el resultado de la contrac- ción espasmódica de los músculos bronquiales que difi- cultan la entrada del aire en los pulmones. Al contrario, el relajamiento, la parálisis de los nervios vaso-motores, determinan la reacción. Tal es en resumen la teoría de Marey, que no esplica las evacuaciones albinas, hecho primordial y constante que se vé obligado á considerar en segundo orden y del cual pretende haberse exagerado su importancia; pero Poincaré, que es su sectario, se apresura en su obra á enmendar la falta diciendo, que durante el espasmo es menester que los líquidos refluyan á alguna parte, y natu- ralmente elige la mas conveniente, la superficie intes- tinal. Como se vé, esta manera de concebir el cólera lo apro- xima á una verdadera neurosis, pero con lesiones anató- micas constantes sin embargo, situadas en otro sitio que en aquel que en esta suposición hallaría su origen. Aparte de este hecho bien resaltante, otras observacio- nes fisiológicas se le podrían hacer. En efecto, según esta teoría resultaría que el síntoma inicial del cólera sería el enfriamiento, que es en realidad un fenómeno consecutivo é inconstante en los casos be- nignos, resultaría igualmente en dicho período de eretis- mo, el aumento de los latidos cardíacos y su paresia luego en el período de reacción en que, por el contrario, se exa- jeran, en fin, y como lo dicen muchos observadores, este modo de pensar es tan poco sólido, que el Dr. Grimaud ha podido sin inconveniente sostener una opinión total- 12 CAPITULO I mente opuesta, es decir, la sideración del gran simpá- tico (1). En este orden de ideas, otras teorías han sido formu- ladas como la del Dr. Besnier en su tesis, relativa á la enervación sucesiva del gran simpático; en el período ál- gido la enervación se localizaría hacia las partes internas, de donde la congestión de los intestinos y meninges, y la estension sucesiva de esta enervación desde las partes profundas á las superficiales, haría pasar la enfermedad al 2o período de reacción. En fin el Dr. Peter (para quien el veneno originario seria de naturalezaanimal), opina que la acción primera se ejerce sobre el plexo solar por inter- medio de los nervios ele la mucosa intestinal, de donde partiría la influencia refleja hacia la médula y gran sim- pático. Todas estas esplicaciones dejan, como se habrá podido apreciar, muchas cuestiones importantes sin resolver, y si bien es posible á favor de ellas comprender el meca- nismo en virtud del cual determinados síntomas han de producirse, toda vez que las funciones mórbidas tienen que ejercitarse por los instrumentos que normalmente dirijen su desarrollo, en cambio, ninguna de ellas los liga íntimamente entre sí, como debiera suceder si en realidad dependieran de la influencia llevada por el agente tóxico sobre el sistema nervioso que actuara de un modo esclu- sivo en su patogenia. La predominancia de los síntomas gastro-intestinales, la constancia de las lesiones siempre idénticas que este apa- rato suministra, ha hecho y con razón que desde los pri- (1) Producida la sideración del sistema nervioso de la vida orgá- nica, según Grimaud, el corazón late débilmente (de donde el frió y la cianosis); la laringe no emite sino sonidos imperfectos; la respi- ración se suspende; las funciones digestivas languidecen y hay hipe- remia de la mucosa intestinal por parálisis, que debia faltar en caso de excitación. CONSIDERACIONES GENERALES 13 mitivos tiempos, se localizara en él la causa principal y tal vez única que interviene para el desarrollo de todos los síntomas del cólera. Para Broussais el cólera era una gastro-enteritis espe- cífica; para Bouillaud, una irritación gastro-intestinal; para Gendrin una hipercrinia de los folículos intestinales, etc. Grisolle, Hamernik, Niemeyer, Jaccoud, Netter y muchos autores modernos, hacen desempeñar el principal papel al catarro gastro-intestinal, cuya relación con el espesa- miento de la sangre, que es su consecuencia, así como los síntomas subsiguientes, seria tan íntimo como aquella de la causa con el efecto. En esta teoría que los hechos y observaciones modernas tienden á comprobar, el agente colérico, sea cualquiera el sitio de su penetración, lleva su acción primitiva sobre el tubo digestivo y particularmente sobre el intestino del- gado, donde determina un proceso mórbido mas ó menos activo, que dá por resultado la descamación epitelial con infiltración de las glándulas de Peyer y folículos cerra- dos, etc. Estas alteraciones se acompañan de una trasu- dación copiosa que se elimina con las cámaras y con- cluye por producir una condensación notable de la sangre. Esta espoliacion enorme dirije y determina la marcha ulterior del proceso: si es considerable, la circulación se debilita y se detiene sucesivamente de la periferia al cen- tro (enfriamiento, cianosis, pérdida del pulso, etc.), las secreciones disminuyen ó cesan, la respiración se inter- rumpe y se vuelve fatigosa y anhelante, la absorción está aboliría, el volumen del cuerpo se reduce, todas las fun- ciones, en una palabra, se espresan al grado mínimo y la muerte sobreviene por el aumento creciente de estas perturbaciones que reconocen en el espesamiento de la sangre la causa inmediata de su producción;—si es me- diocre, todos estos fenómenos si se manifiestan, es ordi- nariamente en su forma mas atenuada. 14 CAPITULO I Los síntomas graves y peligrosos que caracterizan el período álgido del cólera, se asocian pues á un padeci- miento agudo del conducto intestinal, con el cual siguen una marcha paralela, comparable á aquella que resulta, relativamente á la importancia pronostica, en una quema- dura de segundo grado mas ó menos estensa (Niemeyer), y los síntomas que hallan en esta condición primera la causa de su grado y actividad, la reflejan y esteriorizan con una intensidad proporcional. De aquí las diferencias clínicas y la diferencia pronostica de los grados ó formas bajo las cuales se presenta esta enfermedad. Es imposible desconocer que este proceso que se anuncia por la espoliacion gastro-intestinal abundante, no altere y ponga en juego los demás sistemas orgánicos que con- curren al sostenimiento de la vida, como el sistema ner- vioso que se compromete desde muy pronto, pero secun- dariamente siempre. La debilidad de la impulsión cardíaca. el oscurecimiento y hasta la abolición de sus ruidos, etc., han de provenir de la influencia deprimente ejercida sobre el sistema nervioso de la vida orgánica y con especialidad sobre los nervios del corazón, por toda enfermedad grave y repentina, máxime cuando se localiza en el abdomen, como se vé en la hernia estrangulada, en la perforación del estómago, del duodeno, etc. (Niemeyer). Y si esto es así, hallamos en ello nuevos argumentos para dejar de lado la creencia antes espuesta, que admite la infección primitiva y la acción paralizante ó estimulante de su agente sobre el simpático, principalmente si se tiene en euenta que las perturbaciones circulatorias por sí mismas serian capaces de esplicar estos estados antagónicos, nacidos en los momentos de una nutrición celular languideciente ó dudosa y cuando todo tiende á probar que la tal infección no franquea la mucosa intestinal y su sistema linfático. La alteración inicial en el tubo digestivo que, á mi juicio ambien, puede esplicar uno por uno todos los síntomas CONSIDERACIONES GENERALES 15 del cólera, ha sido combatida por Magendi, Briquet v Mignot, Griesinger, etc. Se ha dicho en contra de ella que no esplica la cianosis «en los casos de cólera fulmi- nante que se acompañan de muy pocas evacuaciones ó sin evacuaciones (cólera, seco?)»; que no esplica en los casos de cólera ordinario los calambres, el enfriamiento do las estremidades, la cianosis que puede preceder á la diarrea. (Laveran). En primer lugar, para responder a estas objeciones debemos establecer el acuerdo sobre lo que se ha en- tendido por cólera fulminante, pues si con los autores (Dalmas. Tardieu, Bouillaud) él se refiere al cólera rápido que mata en breves horas y donde los síntomas por muy contemporáneos que parezcan, no pueden escapar al aná- lisis prolijo de su encadenamiento patogénico, que permite establecer casi siempre una subordinación regular, el he- cho de la cianosis se esplica por la perturbación mas vio- lenta y enérgica llevada de improviso al aparato circulato- rio y respiratorio en una época mas temprana. Lo del cólera seco es tiempo ya de colocarlo en su verdadero sitio, porque á medida que las epidemias se repiten, se vá comprobando su poca frecuencia y su coincidencia con un depósito intestinal considerable de productos estra- vasados detenidos. Decir en estas circunstancias como algunos piensan, que no es posible pretender que la su- presión de una cantidad de serosidad susceptible de ser alojada en el intestino, pueda determinar la cianosis, la algidez y la muerte, es ignorar la gran cantidad de líquido que dicho intestino paralizado puede contener; y con los autores nosotros podemos añadir, que en los casos muy escepcionales de cólera llamado seco, el contenido seroso intestinal es enorme. En estas condiciones entonces los síntomas que son su dependencia se originan al mismo tí- tulo, ya sea que los líquidos derramados se eliminen, ya 16 CAPITULO I sea que se detengan en la cavidad del intestino. El resul- tado en estas circunstancias nunca puede ser diferente. Los calambres no son en su última espresion mas que una simple alteración funcional que pueden tener su origen en el aparato circulatorio, en el aparato nervioso, en fin en el sistema contráctil mismo; por consiguiente, su apa- rifciegtemprana ó tardía en el cólera, si bien podría admitir interpretaciones diversas en el primer caso, hecho escep- cional, no sucedería lo mismo en el segundo, hecho mas constante, y donde dos de sus elementos etiolójicos siempre están presentes, siendo ellos con esclusion los que actúan para determinarlos. El enfriamiento de las estremidades creemos que no ne- cesita nuestra ampliación en este análisis: tan clara y tan sencilla es su concepción que bastaría recordar á este propósito las oscilaciones térmicas que los simples pur- gantes determinan, para exonerarnos de esta tarea. En cuanto á la cianosis precediendo á la diarrea, no la hemos visto jamás, pero su existencia es admisible para aquellos casos en que con una secreción intestinal copiosa y detenida, las cámaras aparecen retardadas y entonces la interpretación es la misma. Por último, la opinión de aquellos (Grainger, Romberg) que consideran al cólera tanto mas grave cuanto que la diarrea es menos abundante, parten á mi entender de un hecho mal ó insuficientemente observado. Juzgar de la cantidad producida por la cantidad eliminada, es un error, y si algunos visos de verdad tiene esta creencia, es solo para aquella época avanzada de la enfermedad, en que la gravedad espresada resulta de la intoxicación urémica que la suspensión de las deyecciones que favorecían la eliminación de los materiales del desgaste orgánico, la interrumpen; y como el aparato renal en este período está poco menos que anulado por los depósitos que CONSIDERACIONES GENERALES 17 obstruyen sus tubos, la disminución de la diarrea dispone á este accidente. Respecto á la lesión intestinal misma, se le ha negado su carácter inflamatorio y Dalmas (1) y otros muchos ase- guran no tratarse en esta enfermedad de una gastro-enteri- tis, porque ni las lesiones ni los productos de las cámaras que son el hecho de una trasudación, corresponden á una flegmasía. ¿A qué proceso patológico entonces podría re- ferirse? Niemeyer dice: «Las modificaciones características que se encuentran en los cadáveres délos coléricos, cuando ha llegado la muerte en los mas recio del mal, consisten pues en un estenso ratarro, acompañado de una eliminación de células epiteliales.... (Tomo IV, pág. 380). Jaccoud por su parte, agrega: «el veneno colérico obra sobre la mu- cosa gastro-intestinal y manifiesta su acción por fenóme- nos irritativos que son la infiltración hiperplásica de los ele- mentos glandulares adenoideos, etc. (Tomo III, pág. 406). Liebermeister, nos habla en términos análogos, etc. Ahora bien, el catarro es una lesión propia de las mu- cosas, los fenómenos irritativos son el primer grado de las flegmasías, la infiltración glandular hiperplásica, en fin, los exudados diftéricos, no pueden corresponder mas que á un proceso inflamatorio, que si aparece desvirtua- do, modificado y manifiesto solo en sus caracteres abor- tados, ha de reconocer una causa especial. Mal podría el cólera caracterizarse de otro modo cuando la persisten- cia de la vida que concurre á la acentuación de estas le- siones dura un breve tiempo y cuando entre sus síntomas hay algunos como la diarrea, que arrastra el esterior y á medida que se producen muchos de sus elementos mór- bidos. Hay, en efecto, trasudación, hay también desepi- teliacion, hay á veces pérdida de tejidos; pero hay igual- (1) Diccionario en 30 volúmenes, art. cólera. 18 CAPÍTULO I mente neo-formaciones mas ó menos durables, que apare- ciendo contemporáneamente y á grados diversos con la enfermedad, no pueden ser referidas sino auna flegmasía específica de origen parasitario. Esta consideración nos trasporta al análisis de la teoría moderna del cólera, la que, enseñándonos el verdadero germen que lo determina, ilustra con grandes luces tan debatida cuestión. La idea de que el cólera fuera debido á un micro-orga- nismo, habia asaltado hace ya tiempo á algunos observa- dores. En 1849, Snow creía que su causa era un veneno específico que pululaba en las cámaras y vómitos de los coléricos, los cuales eran aptos para trasmitir la enferme- dad; Budd y Bristol pensaban que dicha causa era un hongo que penetraba por el estómago y se reproducía en el intestino; Boehm (1838) era de esta última opinión, y hasta llegó á describir y figurar estos pequeños seres que se presentaban en las deyecciones de estos enfermos bajo forma circular, ovalar ó prolongada, como bastones, solos ó unidos en cadenas. Pacini (1854), Hallíer(1867), Klob, Hayen. etc., descri- bieron los gérmenes que hallaron con mas ó menos cons- tancia en los productos ele los enfermos. Por último, M. Foukes lia revinclicado ante la Sociedad Real de Mi- croscopía, para Brittau y Swayne, el honor de haber des- crito, hacen 38 años, un microbio idéntico al de Koch, hallado por ellos en las cámaras de los coléricos, y este bacilo, que se encuentra estudiado en el Provincial Med. Journal de 1849, se asemeja absolutamente al de Koch, según lo asevera Roux F. (1). Como se vé, la creencia sobre la naturaleza animada do esta enfermedad, existía casi desde el principio de las (1) Traite Pratique des Haladles des pays chaudes (Maladies infectieuses) 1886. CONSIDERACIONES GENERALES 19 primeras epidemias que asolaron la Europa; pero, á pesar de esto, es innegable que todo el mérito corresponde al doctor R. Koch, que es el único y exclusivo autor de tan precioso descubrimiento, que ha establecido sobre bases sólidas, demostrando primero su existencia y su constan- cia, y luego independizándolo de todos los otros gérmenes con los cuales pudiera confundirse y aun de aquellos que se presentan con su misma forma, enseñándonos con tal motivo el valor de los cultivos que se imponen por su pre- cisión y que hoy es imposible prescindir de ellos en este género de estudios. El bacilo virgula como elemento determinante del cóle- ra, en cuya formación obra esclusivamente, parece un hecho resuelto ya, pues ha resistido á todas las objeciones que á su alrededor se han levantado y que no han servido sino para afirmarla y generalizarla mas en la opinión. Y la única objeción que á los ojos de los incrédulos se pre- sentaba como un argumento sin réplica, la inoculabilidad, es decir, la reproducción artificial de la enfermedad en los animales, ha sido también perfecta y completamente con- testada. El cólera es trasmisible y los esperimentos de Xicati y Rietsch en los animales han evidenciado que esta trasmisión se puede efectuar en los conejos de Indias, perros y aun en otros animales, inyectando cultivos de este bacilo en el estómago, intestinos, etc. Y estas esperien- cias, que ha repetido el doctor Koch con éxito y que antes en la India no le habian dado resultado por las condiciones en que operaba, son la prueba mas patente y demostrativa que pueda exijirse de toda enfermedad parasitaria, para ser admitida como tal. Ahora bien, siendo esto cierto, como la mayoría de los médicos hoy no trepidan en admitir, ¿qué lazo de unión existe entre este bacilo y la enfermedad? Ya no se puede decir que el proceso colérico favorece el desarrollo de estos bacilos que prexistiria en el estado 20 CAPITULO I normal ó que son el producto de modificaciones morfológi- cas de otros bacterios que se verificarían á su influencia, sino que dicho organismo crea la enfermedad y él mismo la constituye por su desarrollo ulterior, lo que entiende significar, que entre el bacilo y los síntomas hay una rela- ción completa de causa á efecto. Ypara el doctor Koch el ataque colérico se formaría así: cuando este bacilo ha logrado penetrar en el intestino de un individuo, se desarrolla y multiplica con rapidez, cuan- do esta multiplicación es suficiente para irritar la mucosa, aparece la diarrea; si la pululacion sigue en aumento, entonces la lesión intestinal alcanza á su máximum, y los síntomas generales estallan. «La sintomatología completa del ataque caracterizado del cólera morbo asiático, que se considera habitualmente como resultado de la pérdida de líquido y del espesamiento de la sangre, no es, según mi opinión, mas que el resultado absoluto y esencial de una intoxicación» (1). Yes para afirmar esta manera de ver que el doctor Koch se vé llevado á admitir que los bacte- rios dan nacimiento por su desarrollo y crecimiento á productos de diversas especies pero tóxicos, que reabsor- bidos esplicarían la infección general. En este orden de ideas, Pouchet, Nicati y Rietsch habrían obtenido, el pri- mero por procedimientos químicos, los segundos por espe- riencias en los animales, inyectándoles orina, sangre, soluciones de cultivos perfectamente filtrados, en fin, con las ptomaínas extraídas de los órganos de los coléricos, síntomas análogos á los de los enfermos, los cuales, siendo proporcionales á la dosis, deben, en su concepto, ser refe- ridos á una verdadera intoxicación. Por otra parte, el doctor Cantani piensa que la toxicidad, la ptomaína, etc., que preside á la generalización del (1) Koch—Conferencia del 26 de Julio de 1884 ante el Consejo Im- perial de Sanidad de Berlín. CONSIDERACIONES GENERALES 21 cólera, depende de los productos del bacilo y de las altera- ciones á que éste dá lugar en los líquidos y tejidos intesti- nales, pero principalmente del bacilo virgula mismo que sería venenoso al mismo título que otros hongos y otros microbios, el cual no actuaría, sin embargo, sobre el hom- bre con tan activa propiedad, sino cuando fuera absorbido al estado de cadáver y ya casi desechos. Respecto de esta última interpretación existen algunos esperimentos que tienden á confirmarla en parte, como son aquellos debidos á De Simone hechas en Palermo primero y luego repetidos en el Laboratorio Clínico del Dr. Cantani. Así, un cultivo de bacilo hecho en caldo por espacio de tres dias, á una temperatura de 38°, luego es- terilizado elevando su temperatura á 100° con el fin de destruir su actividad vital, fué inyectado en la cantidad de 60 y 70 centímetros cúbicos en la cavidad peritoneal de 2 perros, al mismo tiempo que como contraprueba se inyec- taba en otro perro una cantidad igual de caldo simple tam- bién perfectamente esterilizado, observándose en los pri- meros, síntomas pronunciados análogos á los del cólera, mientras que el último permaneció indemne. Estos hechos han llevado al Dr. Cantani á concluir «che quanto piú ba- cilli mor ti vengono nell'unitá del tempo assorbiti dall'ama- lato, tanto piú diventa grave il cholera, é quanto piú bacilli viví vengono eliminati, tanto piú leggera resta la mala- Ha.» (1) Es posible que estas sutilezas de análisis en las cuales la bacteriología, la química y la esperimentacion están em- peñadas, lleguen algún dia á penetrar la esencia de estas cosas. Antes buscábamos pacientemente el germen y hoy que está ya evidenciado, no es bastante. ¿Qué es lo que se quiere entonces ? (1) Giornale ínternazionale delle Scienze Mediche—kño VIII— Fase. IV, pág. 685. 1886. 22 CAPITULO I La invasión parasitaria parace perfectamente localizada desde el momento que no se ha hallado el bacilo fuera del intestino. Con esto hemos profundizado hasta donde era dable la naturaleza del proceso intestinal, que se acom- paña de una exósmosis enorme que contribuye en gran parte sino esclusivamenteal estallido del complexo sinto- mático general que lo caracteriza y que satisface, sobre todo cuando se recuerda que otra enfermedad clínicamente análoga, es bien esplicable sin tales interpretaciones. Entre el cólera asiático típico y el cólera nostras típico también, no hay diferencia clínica, y si en el uno basta para comprender todo su bagaje sintomático la gran espolia- cion intestinal y el espesamiento de la sangre, ¿por qué no ha de bastar en el otro? ¿Por qué se ha hallado el mi- crobio? De todas maneras, creo que en ausencia de esa causa y de sus productos, las ptomaínas que quisiera verlas bien aisladas primero y aun así, que se desarrollarían en las peores condiciones imaginables, como son las corrientes exosmóticas continuas que lo arrastran todo y que debe- rían ser absorbidas precisamente cuando esta función es problemática, el cólera puede ser comprendido. No ha de ser solo cuestión de infección mas ó menos sutil, mas ó menos activa, hade haber aquí y bueno es no olvidarlo, cuestión de individuos, de resistencias, de propiedades or- gánicas, etc., que se resienten y revelan los ataques su- fridos por la hemorragia serosa, proporcionalmente al grado de estas resistencias y particularidades. Estas largas consideraciones nos traen á esta conclu- sión: la teoría parasitaria del cólera ilumina su patogenia y permite comprender muchos hechos que antes perma- necían en la sombra ó en el dominio de la hipótesis; nos abre el camino de su verdadera etiología y nos esplica la trasmisión y el contagio. Solo una duda queda para los espíritus que aspiran á CONSIDERACIONES GENERALES 23 resolverlo todo, es el mecanismo de la generalización del mal con una invasión parasitaria localizada; pero el tiem- po se encargará de disiparla. Terminando, pues, el cólera es una enfermedad para- sitaria localizada en el intestino, cuyos síntomas generales son proporcionales al grado de esta invasión, á la inten- sidad de la espoliacion y á la suceptibilidad individual. CAPITULO II De la etiología SUMARIO—Condiciones requeridas por las enfermedades infeccio- sas — Causas predisponentes — Consideraciones á este respecto—Influencia de la edad; su distribución diferen- te — Cuadro estadístico — Preponderancia de la edad adulta—Diferencias del estado endémico ó epidémico á este propósito—Conclusiones—Influencia del sexo—Aná- lisis comparativo entre el sexo y la edad—Cuadro esta- dístico—Influencia de la profesión—Estudios del doctor Burq—¿Cómo pueden esplicarse los hechos del doctor Burq?—Cuadro estadístico — Consideraciones—Disposi- ción de los médicos y enfermeros—Inmunidad y acli- matamiento—Influencia de la nacionalidad y de las razas—Consideraciones pertinentes — Cuadro estadísti- co—Relación proporcional de las diversas nacionalida- des—Influencia de la constitución, etc.; del alcoholismo; de las enfermedades crónicas del aparato digestivo, etc.— Conclusiones. El estudio de la etiología de las enfermedades infeccio- sas, debe comprender tres puntos esenciales: Io el estudio de los gérmenes patógenos; 2o el estudio de las condicio- nes del suelo que permiten el desarrollo de estos y su propagación á los individuos; 3o en fin, el estudio délos individuos mismos con el objeto de conocer las condicio- nes orgánicas normales ó patológicas que disponen mas fácilmente á contraerlas, etc. Los dos primeros puntos se refieren mas bien á la higie- ne, y serán estudiados en la obra complementaria de la 26 CAPITULO II presente, sobre la Historia y la Estadística del cólera en la Argentina; el tercero es mas de competencia del médico y del clínico, por cuanto lo induce á analizar las causas predisponentes que aseguran y facilitan el éxito del contagio haciéndolo efectivo ó por el contrario, mos- trándole los elementos individuales de que el organismo dispone para resistir á sus ataques. Las causas predisponentes del cólera son numerosas y variadas y no es estraño que se presenten al grado máxi- mo en cualquiera población por reducida que sea. Ellas no solo dependen de las condiciones individuales de las personas como son las relativas ala edad, al sexo, al temperamento, etc., sino que también encuentran su oportunidad en medio de otras circunstancias que podría- mos llamar accidentales y estrínsecas, como son las dependientes del género de vida que lleven, el grado de civilización en que se hallen, las profesiones ú ocupa- ciones á que se dediquen y por último, según las enfer- medades anteriores de que padezcan. Todos estos elementos aislados ó reunidos pueden intervenir para hacer mas fácil y frecuente la infección en una localidad contaminada y esplicar al mismo tiempo la razón de esas aparentes inmunidades y diferencias que se observan en los individuos colocados hasta cierto punto bajo las mismas influencias. En efecto, para que una enfermedad infecciosa como el cólera se trasmita, no basta solo que el germen que lo de- termina se halle presente, es necesario también que el organismo se preste á favorecer su desarrollo ulterior hasta llegar á la categoría de constituirse como un pade- cimiento real. Es de allí que nacen las diferencias no solo respecto á la frecuencia de la enfermedad, sino aun del grado con que ella se manifiesta en las diversas personas que ataca, lo que ciertamente implica la intensidad que el DE LA ETIOLOGÍA 27 mal revestirá, y por lo tanto, las mayores ó menores pro- babilidades de curación. La resistencia orgánica, la lucha entre el individuo y el germen mórbido que lo ha invadido se establece siempre, y el resultado objetivamente apreciable en los síntomas, en la marcha y en la terminación de la enfermedad, es mu- chas veces influenciada por un conjunto de circunstancias que si bien no alcanzamos completamente, es imposible dejar de interpretarlas, aparte de la dosis del veneno, por las condiciones propias del individuo que se defiende se- gún sus propiedades orgánicas, su constitución y las fuer- zas reaccionarias de que dispone. Y asi, en efecto, en la práctica se ven sobresalir determi- nados elementos que cuando suman una regular cantidad, deben ser considerados de algún valor so pena de creerlos el resultado de la casualidad, principalmente cuando no se analizan las razones cercanas que pueden influir para que tales coincidencias se verifiquen. La edad, por ejemplo, no parecería desempeñar ningún papel importante en esta etiología, y sin embargo, lo juega. Reuniendo mis observaciones de los casos recibidos co- mo enfermos en la Casa de Aislamiento y los fallecidos en el público y enviados á ese Establecimiento para efec- tuar su cremación, llego á la cifra de 1220 coléricos, cu- yas edades van desde algunos meses hasta 80 y más años y entre los cuales los casos se reparten con una desigual- dad notable. Los niños de pecho, aquellos comprendidos entre algu- nos dias y un año, representan la menor cifra, pues en todos suman 5 individuos. Del á 5 años la cifra es mayor y alcanza á 45. La edad de 6 á 10 años llega á 47. De modo pues, que la aptitud ó predisposición para adquirir el có- 28 CAPÍTULO II lera, puede decirse que aumenta con la edad y que casi escepcional en los niños de pecho, debido seguramente al género de alimentación casi esclusiva á que están so- metidos, esta especie de inmunidad se pierde con los años, hasta llegar á la edad de 20 años, desde donde comienza á crecer notablemente hasta los 40 años, para bajar luego en la misma proporción en que se muestra el ascenso desde la primera edad. En nuestros casos la edad comprendida entre 21 y 25 años alcanzó ala cifra de 157 y á 242 la que oscila entre 26 y 30 años; este período de la vida del hombre es el que en absoluto ha suministrado el mayor número de casos. Después de 30 años y entre 31 y 35, disminuye hasta 136 y ál20, de 36 á 40 años. Estudiando proporcionalmente la frecuencia en las di- versas edades, llegamos á esta relación que nos permite apreciar más fácilmente la influencia déla edad: De 1 á 10 años........ 7.54 % » 11 á 20 »........ 9.83 » » 21 á 25 »........12.87 » » 20 á 30 »........19.83 » » 31 á 35 »........11.14 » . 36 á 40 »........ 9.83 > d 41 á 45 »........ 6.47 » » 46 á 55 »........10.32 » » 56 á 80 »........ 5.73 * De modo que las diversas edades desde un año á 80, se muestran en la escala de la frecuencia con que son prefe- ridas por el cólera, formando una curva que va sensible- mente ascendiendo hasta llegar al período de 26 á 30 años, en que presenta su mayor elevación, para descender luego casi en una proporción paralela hasta la mayor edad, ofre- ciendo en esta segunda mitad menos uniformidad que en la primera. Pero en general, si los extremos de la curva DE LA ETIOLOGÍA 29 se separan algo, en cambio, los períodos intermediarios son mas regulares. ¿Cuáles son las causas de estas desigualdades? En primer lugar, sería necesario saber qué relación guardan las diversas edades en nuestra población, dato que el censo nos podrá proporcionar, pues de allí resulta- rían elementos dignos de ser tenidos en consideración. En segundo lugar, y sin el conocimiento anterior (el censo de esta capital, levantado en Setiembre de 1887, aun no ha sido publicado), puede asegurarse que las personas entre 20 y 30 años, son por lo general aquellas que jue- gan el papel mas activo en todas las sociedades, pues son ellas las que se dedican á las industrias y trabajos en las ciudades, particularmente aquellos que exijen la fuerza, la salud y el vigor que predomina precisamente en ese pe- ríodo de la vida. En estas condiciones, se comprende que se hallen mas expuestos á las influencias exteriores y á la acción etioló- gica no solo del cólera, sino en general á la de las demás enfermedades infecciosas comunes á la especie humana y que no son hasta cierto punto selectivas de determinadas edades, como la difteria, la coqueluche, el sarampión, etc. En la viruela, la fiebre tifoidea, la fiebre amarilla misma, los adultos y particularmente los comprendidos en el pe- ríodo indicado, son los que figuran en mayor número en los cuadros estadísticos de los enfermos y en las tablas de mortalidad. En la vejez y en los períodos intermediarios entre ésta y la edad de 30 años, no sucede lo mismo. Las ocupaciones á que se entregan son mas reposadas, menos expuestas á la inclemencia del tiempo, etc., y por lo tanto, menos aptas aprestarse por estas circunstancias á la infección; esto es aplicable con mayor razón á la ancianidad, que en nuestros 30 CAPÍTULO II cuadros aparecen en una proporción todavía mas reducida que la niñez. Según Briquet y Mignot, la edad que se presenta al má- ximum entre los atacados por el cólera, es la misma que la observada entre nosotros, es decir, de 20 á 30 años, pero con la diferencia que aquí prepondera la última mitad de este decenio como lo ensaña el cuadro. Sin embargo en la epidemia de París en 1884, la edad preponderante fué la comprendida entre 31 y 40 años. Veamos ahora si en la mortalidad producida por el có- leraenla ciudad, se reflejan diferencias comparables como son de suponer en una enfermedad tan grave. Hé aquí el cuadro elaborado por la Oficina Municipal de Estadística : Mortalidad colérica en Buenos Aires De 1 mes á 1 año............ 27 » 2 años á 10 » ............128 « 11 » á 20 » ............ 99 » 21 » á 25 » ............119 » 20 » a 30 » ............185 » 31 » a 35 » ............102 » 36 » á 40 » ............115 » 41 » A \~) » ............ 77 » 46 ,> á 60 » ............116 » 61 » á 80 » etc.......... 49 Sin especificar................106 Total....................H63 Se vé por esto que la edad antedicha representa en absoluto la cifra mas alta y que la relación entre ellas es sensiblemente la misma que la anterior, aunque con alguna diferencia en determinados períodos, que puede concebirse bien principalmente si se recuerda que el 1er cuadro se refiere á un hospital y el 2o á la ciudad entera; y además, que el período de la niñez y los ancianos que DE LA ETIOLOGÍA 31 son los únicos que se muestran algo distanciados en estos cuadros, por razones que se conocen, no concurren con la misma frecuencia á los hospitales que las personas com- prendidas en los otros períodos ele la vida. Resumiendo pues estas observaciones llegamos á esta conclusión: el cólera ha atacado á las personas en canti- dad diversa según las edades, siendo el período estendido desde 20 á 30 años aquel que en absoluto ha superado á los demás, y esto no solo en la morbilidad sino también en la mortalidad. Se ha dicho que estas diferencias son variables según se trate del cólera epidémico ó del cólera endémico. Es posible que en aquellos lugares en que reside perpe- tuamente la causa que lo determina, se marquen de un modo mas pronunciado las disposiciones inherentes á la edad; pero es que aquí, bueno es no olvidarlo, son los estranjeros relativamente al sitio de la endemia y los individuos procedentes del interior del país, los que mas se contaminan, y que no todas las edades de la vida se prestan por igual para tales emigraciones que los aproxi- ma al foco, razón de mas para que los resultados sean en este sentido mas precisos. Sucede al contrario en el cólera epidémico, sobre todo si es el efecto de la importación en que puede no econo- mizar ninguna edad; esa es la regla, pero es una regla también y los hechos la han demostrado entre nosotros, que determinados períodos de la vida deben figurar á título de una de sus causas predisponentes. En la misma categoría hay que hacer figurar al sexo. Así, es común en la mayoría de las epidemias, el predo- minio de los varones entre sus atacados y entre sus muertos. Lo misino pasa en los lugares de endemia. En un cuadro estadístico hecho á este respecto y en que se consideran 28 pueblos y otros territorios de la India, 32 CAPITULO II se vé que sobre 52 de estas agrupaciones, 37 veces pre- ponderan las del sexo masculino y solo en 15 los del sexo opuesto. Entre nosotros sucede algo de análogo; los hombres según los cuadros de la Casa de Aislamiento sobresalen con exceso relativamente alas mujeres,que apenas entran en la proporción de 38 % sobre el total de los enfermos (918) recibidos; y en la mortalidad, por el contrario, (según las planillas de la oficina de Estadística), se establece el equilibrio: las mujeres muertas de cólera alcanzan justa- mente á dar 50 °/0. Esta diferencia que mal interpretada haría suponer una mortalidad relativamente mayor en el sexo femenino cuando es invadido por el cólera, y que es posible que sea la espresion de la verdad, lo cual veremos mas ade- lante, depende en este caso de que las mujeres que se transportan á los hospitales, son seguramente menos numerosas que los hombres; fuera de que los cálculos referidos provienen, como se ha dicho, de fuentes dife- rentes. Hay otro hecho que es necesario hacer resaltar en este estudio y que se presta á consideraciones útiles bajo el punto de vista etiológico: es aquel que resulta del análisis comparativo del sexo y de la edad. Así pues, desde los primeros años de la vida y hasta los 15 años mas ó menos, ambos sexos se presentan casi por igual, y si se observan divergencias en provecho del sexo masculino, éstas no son tan grandes como las que se notan en adelante y hasta la edad de 55 años. Desde 56 años hasta 80, se reproduce el fenómeno presen- tado en la primera edad; ambos sexos tienden de nuevo á aproximarse. Por consiguiente, en el período activo de la vida, son los DE LA ETIOLOGÍA 33 hombres los que figuran en la mas alta escala de los inva- didos por el cólera. El cuadro N° I que contiene todos los datos, inserto en la pajina siguiente, permitirá apreciar mejor estas dife- rencias numéricas. Las profesiones tienen también su parte en esta etiolo- gía, porque es fácil darse cuenta cómo algunas ocupacio- nes ponen por su naturaleza misma al hombre, en con- tacto con los gérmenes del cólera ó con los medios que accidentalmente pueden contenerlos, al paso que otras, lo distancian de una manera marcada. Las predisposicio- nes é inmunidades que de esto resulta, han sido estudia- das lijeramente á favor de la estadística y las conclusiones á que se ha llegado no son para todos las mismas. .{ Cuadro N° I Movimiento de entradas á la Casa de Aislamiento, según sexo y edad E N T R A 1) 0 S ENFERMOS TOTAL Entrados Enviados TOTAL J Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo ibril y Mayo muertos á crémor 3OR SEXOS O V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. V. M. De 1 ; 111 meses. 1 1 3 2 3 \ 5 » 1 año á 5. — — 7 10 5 6 1 1 — — — — 17 1 1 7 0 21 24 45 • 0 » » 10. — — 8 2 8 4 — 1 — 1 — — 10 81 — — 12 11 28 19 47 » 11 » » 15. 1 5 8 ti 8 1 — 1 — — — — 17 13 - - 6 4 23 17 40 « 16 » » 20. 14 8 20 S) 11 • i 3 1 — — — — 48 23¡ — 6 3 54 26 í0 » 21 » » 25. 111 7 32 7 41 11 10 2 3 — 1 — 1001 27 6 — 12| 6 124 33 157 . 26 » » 30. 58 16 50 20 4'i 13 7 — 2 — 1 — 162 40, 7 — 15 9 18'i 58 242 » 81 » » 35. 14 7 32 12 27 b :» 1 2 1 1 — 85 26 3 2 141 6 102 34 136 • 36 » » 40. 14 5 18 12 21) 13 o b 4 — — — 68 351] 2 2 9 4 79 41 120 » 'ti » » 45 11 3 13 5 15 6 4 1 — | — — — 43 15 5 — 10 6 58 21 79 » 46 » » 50. 11 3 14 4 16 4 3 o 3 1 — — 47 14 4 1 8 4 59 19 78 » 51 » » 55. y 3 1U 7 (i — 3 — 2 — — — 24 11 2 2 5 5 31 17 48 » 06 » » 60. 6 3 3 — 10 4 10 7 1 — 3 3 23 10 33 » 61 » » 76. — — 3 6 7 4 — — 1 — 11 1C i — — 8 p 19 15 34 » 71 » • 80. — — 2 — — 1 — — — 9 1 — 2 1 1 :^ Sin es peciflcar .. Totai..... 151 oí: 227 77 43 661 — 42 8 160 31 10E 42 31 73 221 10C ir 17 3I a 255J 31 > 852 1 368jl220 n DE LA ETIOLOGÍA 35 Desde 1849 el Dr. V. Burq ha sostenido, que todos los oficios que ponen al hombre en relación con ciertos me- tales como el cobre en especial, sobre tocio cuando las manipulaciones se ejecutan en este cuerpo al estado pul- verulento ó de vapor, lo que hace suponer de parte de estos operarios una absorción diaria de este metal, «gozan generalmente con relación al cólera, de una inmunidad pro- porcional al grado de impregnación cúprica que hayan ad- quirido en el momento en que la enfermedad aparece, y que las escepciones que indudablemento existen, son por lo menos tan raras, como aquellas de personas bien vacunadas que contraen la viruela» (1). Esta creencia que el Dr. Burq ha hecho estensivaá otras enfermedades igualmente infecciosas como la fiebre ti- foidea, la viruela, etc., ha sido admitida por otros médicos como Vernois, Devergie (Informe al Consejo de Higiene de Paris 1869-1876), Pechollier, Trebuchet, etc., y se haya apoyada en la estadística y en observaciones ciertas que es imposible negar. Se le han hecho, es verdad, algunas objeciones, pero estas no han alcanzado á destruir de un modo completo el gran número de argumentos que Burq ha reunido en su monografía sobre los antisépticos y enfermedades infec- ciosas (1884). Si bien es cierto que la manera de concebir la in- munidad tiene hoy que verse modificada, en lo que se relaciona al cólera, por cuanto sus gérmenes se loca- lizan con esclusion en el aparato dijestivo, esto no implica en manera alguna que las suposiciones de Burq, que ig- noraba nuestros progresosactualos, pierdan todo su valor. Si el cobre es un antiséptico, si es susceptible de im- (1) Bu Cuivre contre la cholera et le fiévre tvphoide por V. Burq Paris 1884. 36 CAPITULO II pedir el desarrollo de los bacilos en los líquidos nutricios (2 por 100 según Koch), si los obreros que trabajan este metal al estado de polvo ó de vapor, pueden insensible- mente dejar depositar en las vias superiores del aparato digestivo y respiratorio, porciones más ó menos grandes de esta sustancia, yo creo que es posible hallar una razón científica que esplique los hechos de Burq, sin ir á bus- carlos en la impregnación lenta y progresiva, que tal vez influya sobre otras enfermedades. De todos modos, los es- tudios modernos sobre la acción de algunos metales en los líquidos de cultivo, han enseñado hechos análogos de un valor inmenso, que cuando menos concurren á hacer mas aceptable esta propiedad profiláctica que determi- nadas profesiones pueden dar, sin ir no obstante, al grado á que el citado autor la lleva, comparándola á la obtenida por la vacunación. Qué los medios de que se rodea el hombre pueden unas veces garantirlo y otros predisponerlo á contraer determi- nadas afecciones infecciosas, es un hecho que la obser- vación ha comprobado suficientemente, sin darse siempre la esplicacion científica deseable. ¿Porqué, por ejemplo, los que manejan el carbón en los lugares donde reina la fiebre amarilla, presentan una disposición notable para adquirirla? Aún no lo sabemos, pero la observación es cierta, por mas que el carbón sea un cuerpo desinfectante por sus propiedades absorbentes. Pero entre nosotros estas apreciaciones no son desgra- ciadamente aplicables: nuestras profesiones son limitadas y poco fijas; las industrias son poco numerosas y rudimen- tarias, y salvo aquellas mas premiosas é indispensables, propias del país, no podemos presentar cuadros completos y estensos que revelen gran variedad y que puedan por lo tanto prestarse á deducciones de importancia. Sin embargo, si de los 918 enfermos tratados en la Casa DE LA ETIOLOGÍA 37 de Aislamiento, deducimos 278 cuyas ocupaciones se ig- nora ó carecían de ella, llegamos á la cifra de 638 con profesión conocida, como se detalla en el siguiente : Cuadro N° II. Movimiento de enfermos, según profesión, sexo y estado PROFESIONES Mucamos................ Jornaleros .............. Maquinistas .......... Marineros................ Cocineros............... Pescadores.............. Comerciantes............. Dependientes........... Militares................. Vigilantes................ Bomberos................ Cocheros................ Jardineros y agricultores. Carpinteros .............. Albañiles................ Zapateros............... Lavanderos ............. Planchadoras............. Farmacéuticos........... Menaje.................. Cigarreros .............. Pintores......... ...... Costureras............ Enfermeros........... Sacerdotes .............. Tipógrafos.............. Horneros................ Herreros.............. Basureros.............. Porteros............... Panaderos .............. Tapiceros................ Pedagogos ............. Sin especificar.......... Total... SOLTEROS V. 6 122 2 19 12 1 14 1 87 12 3 11 4 6 12 6 4 1 101 445 M. 12 76 110 CASADOS V. 1 5 1 5 17 10 1 5 23 3 30 198 M. 2 17 1 7 1 106 VIUDOS V. 1 h 20 :ís CAPITULO II Apesar de sus deficiencias este cuadro nos pone de ma- nifiesto el predominio de ciertas ocupaciones, como los jornaleros, los militares, los albañiles, los lavande- ros, etc. Esta mayor frecuencia tiene en Buenos Aires su esph- cacion: el gremio de los jornaleros, por ejemplo, com- prende todos aquellos trabajos contratados á jornal y aun otros oficios inferiores que no se atienen á ese re- quisito; así, por costumbre se engloban en esa designación peones, empedradores, barrenderos, etc., trabajos todos que colocan al hombre en relación con el suelo y sus inmundicias, lo que hace fácil la concepción de la infección colérica. Los militares figuran en segunda escala, y para esta epidemia, hallamos su razón de ser en los campamentos poco propios para casos de esta especie, que tuvieron algunos cuerpos como los regi- mientos 10 y 11 de Caballería y la Artillería, en Mal- donado, Chacarita y Palermo, cuyas aguas estuvieron probablemente contaminadas. En fin, los lavanderos, muchos de ellos procedentes de este género de estable- cimientos todavia rudimentarios, como existen muchos en esta ciudad, y en que se lavaban las ropas durante la epidemia sin los cuidados requeridos que aseguraran su previa desinfección, fueron igualmente atacados. Por último, los marineros aparecen también con una regular cifra entre los invadidos por el cólera, y si á nuestro cuadro añadimos 103 que con especificación de los buques á que pertenecian, encuentro anotados en una comunicación que debo al Director del Lazareto del Riachuelo, Dr. Seco (1), llegamos á sumar un total de (1) Procedencia de los enfermos entrados al Lazareto del Ria- chuelo, según comunicación del Dr. Seco al autor:—De la Sub-Pre- fectura del Riachuelo 4, Isla Maciel 2, Boca 4, barca Mitilena 1 DE LA ETIOLOGÍA 39 127 de estos individuos, que proporcionalmente á los enfermos, representan una buena cifra. Se vé, pues, que los marineros que vivían en el Ria- chuelo ó en sus inmediaciones, donde la epidemia empezó, figuran con una cifra elevada, y se concibe que así su- cediera dadas las condiciones de ese local, que desde un principio sirvió para reforzar el germen y lo mantuvo activo hasta el fin. Sintetizando estos datos, hallamos que los coléricos relativamente á la profesión que desempeñaban, se dis- ponen en el orden siguiente: Jornaleros.......................... 32.60 % Marinos............................. 17.13 « Militares.......................... 16.30 » Albañiles........................... 5.79 » Lavancleros....................... 4.70 » Vijilantes y bomberos............... 4.07 > Este seria el lugar de ocuparnos de la predisposición especial que se ha atribuido á las personas encargadas de atender á los enfermos, como los médicos, practi- cantes, hermanas de caridad, enfermeros, etc. Y en efecto, mucho se ha dicho á este respecto tanto para considerar esta condición como elemento de inmu- nidad y vice-versa. Nosotros pensamos que cualquiera que medite séria- Muelle Catalinas 1, pailebot Los Andes 1, vapor Apolo 1, fragata Hertanogoa 2, pontón Vanguardia 1, vapor Tésalis 2, fragata Ro- sita 1, pailebot Federico 1, Chata 1, Rossetti 1, vapor Mercurio 3, pontón Etna 1, N. N. 2, vapor Provence 6, vapor Bremen 1, Rouen 6, Milo 1, Perseo 12, Proveedor 1, La Platense 1, Resguardo 1, barca Tengore 1. pailebot Florence 1, vapor Birmania 2, Lake Champlain 1, Regina 1, Porteña 4, Adria 1, Plata 2, Roma 2, Hidelgarde 1, Caremá 1, barca S. Hale 1, N. N. 27; total 103. 40 CAPÍTULO II mente sobre este punto, no podrá dejar de inclinarse en el sentido de que si la enfermedad es trasmisible, lo ha de ser con mayores facilidades entre aquellos que están en su inmediato contacto. Y así sucede en reali- dad, aunque bien podría argüirse, hoy que conocemos los medios é instrumentos que el cólera emplea en su difusión, que son las personas colocadas en estas cir- cunstancias las que con mas éxito pueden evitarlo. Si entre nosotros y en esta epidemia, el cuerpo médico, con muy raras escepciones, puede decirse que se salvó, no ha sucedido desgraciadamente lo mismo en las ante- riores. Esta especie de inmunidad que el cuerpo médico ha esperimentado, se debe principalmente, como antes de- cíamos, al conocimiento mas perfecto del sitio en que reside el germen que trasmite esta enfermedad, en el conocimiento del germen mismo y del aparato orgánico por el cual ordinariamente se efectúa la infección, lo que nos dá la clave sobre los medios á oponerle para preca- verse convenientemente. No ha pásalo igual cosa con los enfermeros, con los de la Casa de Aislamiento que en cierto período suma- ban al rededor de 30. Estos han sufrido las consecuen- cias de su ignorancia y de su empecinamiento en no cumplir con la exactitud debida, los preceptos que dia á dia se les recomendaba: con las manos sucias, concluyendo recien aveces de dar una fricción, limpiar á un colérico ó mudar las ropas de su cama, se entregaban á comer con la tranquilidad que les daba su ignorancia misma ó la creencia aferrada de que el cólera atacaba solo á aquellos que le temian. Fué probablemente de este mo- do como se contagiaron 6 de estos infelices, muriendo la mitad. En cuanto á la inmunidad resultante del aclimatamien- DE LA ETIOLOGÍA íl to y la costumbre, parece solo existir entre los habitantes de los paises de endemia, pues cuando el cólera se espan- de epidémicamente por importación en un lugar cualquie- ra, es mas difícil concebirla y aun observarla. No puedo creer que el cuerpo médico que accidental- mente atienda los enfermos de una epidemia, como es la regla, fuera de los sitios de endemia, adquiera por ese hecho la inmunidad. Sin embargo, cuando medito tranquilamente sobre este punto, no puedo menos de sentirme asaltado de grandes dudas. Yo y los dignos compañeros que sirvieron duran- te toda la epidemia en la Casa de Aislamiento, que prac- ticaban la enteroclísis, que hacian numerosas inyecciones hipodérmicas al cabo del dia, que practicaban las necrop- sias, pasando gran parte del dia y de la noche en las salas, en el depósito de cada veres para su recuento é identifica- ción antes de la cremación; nosotros en fin, que hacía- mos consistir todas las precauciones en lavarnos las ma- nos todas las veces que las suponíamos contaminadas, en usar una alimentación conveniente, esterilizando los utensilios y en beber un ai>ua pura, nosotros, digo, ape- sar de esto esperimentamos todos sin cscepcion ninguna, síntomas mas ó menos lijeros, desarreglos intestinales y diarreas inopinadas, al estremo de contarse en algunos casos 8 y 10 cámaras en 2 horas. ¿Estos síntomas serian el anuncio de una infección debi- litada ó suprimida á tiempo? No lo podría decir por falta de examen de dichos pro- ductos, pero es un hecho que todo el personal técnico al menos, sufrió de algo como los efectos atenuados de la infección colérica. Si esta epidemia se hubiera mantenido por un año, por ejemplo, ¿ese personal habria adquirido inmunidad contra esta enfermedad? Yo estimo que si, 42 CAPITULO II porque es una ley de patología, es una ley de terapéutica, es, en fin, un hecho de toxicología, que cuando los indivi- duos se someten á la acción lenta y continuada de los remedios, de los venenos y de los gérmenes patógenos, por un tiempo aun indeterminado, acaban por conquistar cierta tolerancia fisiológica y cierta inmunidad hablando en el lenguaje epidemiológico. No se pregunte en qué consiste ni porqué mecanismo se produce, pero ello es real para la viruela, para la escarlatina, para la fiebre tifoidea y para el cólera y la fiebre amarilla en la India, el Brasil y las Antillas. Vamos ahora á estudiar esta cuestión bajo el punto de vista de las nacionalidades á que pertenecían nuestros enfermos, estudio que refiriéndose hasta cierto punto á las razas, no tiene entre nosotros por este lado el mismo valor que en otros países, por cuanto la población de Buenos Aires no presenta á este respecto grandes va- riedades. La raza negra se ha mostrado casi siempre en las epi- demias (Guadalupe-Senegal etc.) con una predisposición particular hacia el cólera, marcada principalmente en la mortalidad en que superan de una manera notable. Des- pués de ésta y por orden de frecuencia, viene la raza amarilla y en el último rango la raza blanca. En la India, en Cochinchina, etc., estas diferencias provenientes de la raza, se acentúan con especialidad, como lo demuestran las estadísticas levantadas al efecto. Se dice que se ignoran las causas de esta disposición mórbida diferente que presentan las diversas razas; pero por nuestra parte pensamos que se olvidan elementos indirectos de gran peso, que estimados en su verdadero valer pueden contribuir á esplicarnos estas aptitudes. A medida que avanzamos vamos comprendiendo con DE LA ETIOLOGÍA Í3 mas claridad todos estos problemas etiológicos que ha poco se ocultaban todavia tras un denso velo de incerti- dumbre. Todas las enfermedades infecciosas en general, la viruela como la fiebre tifoidea, el cólera como la fiebre amarilla, la tuberculosis como el sarampión, la escarlatina, etc., marchan relativamente á los pueblos de un modo propor- cional á su grado de progreso y de civilización. El hombre ha logrado desprender sino en todos los casos las causas determinantes de estas enfermedades, al menos ha llegado á conocer las condiciones estrínsecas que las estimulan y favorecen y para algunas, muy limitadas hasta ahora, precisar su ájente inmediato. Estos elementos que han abierto la vía á una higiene sabia y racional, nos permiten dirijirnos mejor al través de esta cuestión etiológica dependiente de las razas. Los negros, por ejemplo, que en América ocupan uno de los últimos rangos de la escala social, intelectual, y físicamente hablando, no disponen de medios con- venientes para garantirse contraías epidemias: sus oficios, sus hábitos de vida, la miseria en que ordinariamente se ejercita, hacen que no puedan oponer las mismas resis- tencias con que cuentan las clases mas elevadas, lo que en gran parte de América vale decir la raza; y en la vi_ ruela, en la tuberculosis, en la fiebre amarilla, en el cólera, etc., han contribuido muchas veces con un número pro- porcionalmente mayor. Si en Buenos Aires no podemos hablar de razas, dado el elemento casi homogéneo que constituye su población, á pesar de ser bien cosmopolita, en cambio, obsérvanse hechos de un orden análogo que hallando su causa fuera de la raza, pero si en el género de vida, de trabajo y de cuidados de que acostumbran á rodearse, tal vez por he- 44 CAPITULO II rencia sus diversas individualidades componentes, hacen comprender la eficacia de estas condiciones accidentales, que indudablemente se han de añadir á la inferioridad de la raza cuando exista, pero que en su ausencia, son sufi- cientes para imprimir á los descendientes de razas mas elevadas, esa predisposición que por dobles motivos se reúnen en los negros principalmente. Nosotros, podemos decirlo, ya no tenemos negros y sus escasos ejemplares tienden con rapidez á estinguirse; pero tenemos en cambio una afluencia enorme de inmigración estranjera, que ha venido á ocupar supuesto en la escala de la disposición mórbida. Aquí no es cuestión de raza. ¿Será cuestión de naciona- lidad? No lo creemos tampoco, porque seria generalizar individualidades que nada prueban y presentar naciones muy adelantadas como la patria de aptitudes mórbidas que en realidad no existen. Es que en esto se destaca con toda claridad la influencia de la educación y el nivel in~ telectual que ordinariamente es correlativo al grado de riqueza, que facilita los medios para precaverse de las en- fermedades y que enseña el camino para alcanzarlo. Es que aquí se trata de inmigrantes, de gentes cuya mayoría allá en su país no gozan ó les alcanza entre penumbras la luz de la civilización; donde vejetan trabajando de sol á sol para vivir solamente, en sus cabanas y establos, y que cuando vienen importan principalmente con el contin- gente de sus fuerzas, el instinto del lucro mas señalado. No es la crema europea la que nos llega en cargamentos, es su residuo, es algo como la escoria que descendida muy abajo en la capa social, procura á todo costo subli- marse ella también, para subir, derramándose con ese fin como una ola sobre nuestro país, que á pesar de todo la recibe y la estimula para engrandecernos y prosperar á su amparo. DE LA ETEOLOGÍA 45 Por mas paradójica que esta proposición parezca, es la espresion de la verdad y el médico tiene que tenerla muy en cuenta en estos problemas de etiología pura. Los estranjeros que como he dicho en otro libro, se presentan con una relativa inmunidad para contraer la viruela en nuestro país, aparecen en el cólera en grado crecido. ¿Cuál es la razón? Pronto la diremos. Mas aún, si el elemento nativo é indígena no participa- ra á este respecto de los mismos defectos de que adole- cen los inmigrantes, la diferencia en favor de los prime- ros seria mayor; pero así mismo ella es bien manifiesta. La población de Buenos Aires es de 435.000 habitantes según el Censo de Setiembre de 1887; y sus diversos ele- mentos componentes muy variados en cuanto á nacionali- dad, que sentimos no conocer en sus cantidades propor- cionales. Resumiendo ahora los coléricos cuya nacionalidad bien exacta conozco en esta epidemia, que son los tratados en el establecimiento confiado á mi cuidado, obtengo el cuadro siguiente: [Nacionalidad de los coléricos Argentinos...... Italianos........ Españoles....... Franceses....... Ingleses......... Alemanes....... Suizos.......... Rusos........... Orientales....... Paraguayos..... Bolivianos...... Brasileros....... Chilenos........ Otros americanos Otros europeos.. .......... 461 .......... 443 ......... 106 .......... 72 .......... 42 .......... 17 .......... 14 ... _____ 16 .......... 13 .......... 8 .......... 5 ......... 6 ......... 4 .......... 6 .......... 7 Total.... 1220 4G CAPITULO II Según estos datos se vé que los argentinos representan solo el 37.78 °/0, del total, perteneciendo el resto, es decir 62.21 % á los estranjeros. Lo que hace ver que este último elemento superó de un modo considerable, debido principalmente á los italia- nos que han intervenido ellos solos en la relación de 36.31 7o, que es sensiblemente igual á la proporción que á este respecto guardan los nativos. Luego vienen los es- pañoles con 8.68 7o, los franceses después con 5.90 %, etc., etc. Del mismo modo, el predominio relativo de los ita- lianos se marca aún si los comparamos con el resto de los extranjeros con los cuales guardan esta proporción, 58.23%. Ya hemos expuesto lijeramentelas causas de este pre- dominio, que se explica bien en virtud de circunstancias que entre nosotros, son mas peculiares á una gran can- tidad de los individuos de esta nacionalidad. Cuando hablemos del pronóstico se verá hasta dónde llega esta influencia. En cuanto á lo que se refiere á la constitución y al temperamento, influyen poco para facilitar la infección colérica, y en nuestros casos, todas las modalidades orgánicas, así como el predominio funcional de cual- quier sistema, se han presentado sin grandes variacio- nes. No ha pasado igual cosa con los hábitos: obran de un modo cierto y bien manifiesto para favorecer el cólera. En la Capital y en la Provincia de Buenos Aires, en toda la campaña, esta ocasión como otras muchas, nos ha de- mostrado que los dados al alcohol y á sus abusos, han contraído con una generalidad notable dicha enfermedad. En el Paraguay, en Bahia Blanca cuando las primeras DE LA ETIOLOGÍA 47 epidemias de 1867 y 1856, los efectos del alcoholismo como causa predisponente del cólera se mostraron también, y no hay médico que no recuerde á este respecto muchos casos. El alcoholismo y la intemperancia, como todos los des- órdenes de régimen, han contribuido siempre por una gran parte al sostenimiento de este género de epidemias; y si antes estos hechos se explicaban de un modo vago, hoy es mas fácil comprender la acción cercana predispo- nente que tales estados crean, por la modificación que traen en la composición de los jugos digestivos, destina- dos normalmente á neutralizar la toxicidad de los gérme- nes patógenos, que se pierde con el abuso del alcohol, en virtud del catarro gástrico que es su compañero insepara- ble y por las modificaciones transitorias ó continuas que los desarreglos de régimen acarrean casi siempre en dichos jugos. El Dr. Koch lo ha demostrado bien, poniendo de mani- fiesto la propiedad neutralizante del jugo gástrico normal sobre los gérmenes del cólera, por la acidez de sus reac- ciones, que se aniquila y destruye en estos individuos, y en general, en todos aquellos que padecen del estómago: la flispépsia, el catarro agudo y crónico del estómago y to- das las enfermedades que en un momento dado se acom- pañan de alteraciones mas ó menos pronunciadas de este aparato, deben figurar en esta etiología aunque en grados diversos. Los estados mórbidos crónicos y sobre todo aquellos que se localizan en el aparato digestivo, tienen á este res- pecto una importancia capital, principalmente cuando se acentúan ó se marcan de un modo intenso durante una epi- demia colérica. Los alienados, aquellas formas de perturbación mental que rlegradan á los individuos y pervierten sus costumbres é instintos, especialmente cuando no son vigilados con 48 CAPÍTULO II la atención debida, están expuestos á la infección como esta última epidemia lo ha demostrado, sino bastara el hecho general de que en muchos países, se han observado casos análogos al producido en el Manicomio de Hombres de esta capital en casi todas las epidemias de este género; pues, según Laveran, los alienados mueren comunmente en una proporción ocho veces superior al resto de la po- blación. Los leprosos han presentado igualmente una disposición desgraciada para contraer esta enfermedad, y yo he visto cuatro atacados en los enfermos recibidos en la Casa de Aislamiento, y la lepra, como se sabe, es muy rara en esta capital. Los sifilíticos tampoco han escapado á su acción y son muchos los que con y sin tratamiento específico han caido á su influencia. En las enfermedades agudas febriles, sucede otra cosa, y aun cuando yo no pueda hablar mas que de las fiebres eruptivas, es de creerse que los otros padecimientos que colocan al enfermo en condiciones semejantes á estos, ha de observarse un fenómeno análogo. En efecto, la endemia de viruela que hace tantos años que subsiste en Buenos Aires, no cesó con la venida del cólera, disminuyeron simplemente sus atacados. Igual cosa se debe decir del sarampión que aunque en casos ais- lados todavía, se mantenía la epidemia empezada en el in- vierno anterior. En lo que toca á estos enfermos he notado un hecho que también ha sido observado por otros, me refiero á la in- munidad presentada por los variolosos en su período fe- bril para centraer el cólera. Durante esta epidemia se atendieron conjuntamente en el Lazareto, en pabellones aislados, mas de 60 enfermos DE LA ETIOLOGÍA 49 de viruela, y ninguno de ellos contrajo el cólera durante la faz activa de la infección variólica, siendo uno solo ya en el período descamativo, el único ejemplo que hizo excepción á esta regla, contagiándose de la epidemia reinante. Exac- tamente lo mismo pasó con un caso de sarampión, que adquirió dicha enfermedad en el período de convalecencia. Estas inmunidades ligadas á determinados procesos mórbidos, ¿serán reales ó solo aparentes y esplicables por el aislamiento natural y la permanencia en la cama im- puesta por la misma dolencia que lo aparta así de la nueva influencia etiológica? O será, por el contrario, el efecto de un antagonismo mórbido análogo á algunos otros que la observación demuestra? Creemos mas exacta la primera suposición, que encuen- tra en parte su comprobación en el éxito del aislamiento y en el diferente grado de morbosidad que á este respecto presentan ciertas profesiones, etc.; los ejércitos en cam- paña, los operarios de establecimientos industriales, pú- blicos ó privados en el interior de las ciudades infectadas, los colegios, hospitales, asilos, etc., etc., han probado muchas veces como la secuestración, aun en el interior de los focos, puede lograr su salvación por esta sola causa. Los convalecientes, los enfermos en el período de desca- mación de las fiebres exantemáticas, deben levantarse y pueden andar, y entonces, haciéndose más difícil la vigi- lancia, pueden contraer como las demás personas esta en- fermedad, como cualquiera otra. Concretando, pues, este capítulo, existen cierto número de condiciones individuales que hacen más fácil y favora- ble la infección colérica, y estas condiciones, que se han notado en todas las epidemias, deben figurar como sus causas predisponentes: la edad de 20 á 30 años, détermi- 50 CAPÍTULO II nadas profesiones que obligan un mayor contacto con los lugares en que existen sus gérmenes, el sexo masculino, ciertas nacionalidades actuando indirectamente, en fin, las enfermedades del aparato digestivo, etc., son las prin- cipales. CAPITULO III Formas y períodos del cólera SUMARIO—Condiciones de nuestro estudio clínico—Necesidad de es- tablecer formas clínicas y condiciones que éstas deben exijir—Discusión á este respecto—El cólera es una en- tidad mórbida única, con períodos graduales sucesivos— Modalidades clínicas de esta enfermedad, según el doc- tor Chomel, Besnier, Levy, etc.—Análisis crítico—Cuá- les deben ser las formas clínicas fundamentales del có- lera, según el autor: Primera forma, cólera abortivo segunda forma, cólera común; tercera forma, cólera agudo ó fulminante—Consideraciones á este respecto— De los períodos en la evolución colérica—Clasificación del doctor Bouillaud, Gendrin, etc.—Clasificación de Briquet y Mignot—Consideraciones que prueban su im- portancia—Clasificación del autor: 1er período (cólera abortivo), 2o período (de crecimiento), 3er período (de estado), 4° período (de reacción)—Estudios y considera- ciones sobre el límite clínico de tales períodos ó grados del cólera. Como se habrá podido apreciar, nuestros enfermos han sido numerosos, han pasado de 900 durante toda la epi- demia. Sin embargo, no todos ellos han podido ser estudiados con los detalles deseables, lo que se comprenderá bien si se tiene presente que en muchos, la evolución del cólera era tan rápida, que apenas si daba tiempo para emplear aquellos remedios indispensables en estos casos apre- miantes; y, aparte de esto, que en clínica no todos los enfermos se prestan igualmente á consideraciones de uti- 52 CAPÍTULO III lidad, sobre todo cuando, como sucede á este propósito, muchas observaciones han quedado truncas y perdidas para una aplicación general. De cualquier manera, poseemos no menos de 400 his- torias clínicas completas, levantados por el personal de la Casa de Aislamiento, que formando un grueso archivo, nos permiten trazar la historia clínica de esta enfermedad en sus principales detalles, que será tanto mas importante, porque los enfermos aparecerán estudiados con relación á los diversos tratamientos actualmente en uso, y que co- mo se sabe, aún no está hecha la opinión definitiva al res- pecto. Pero antes de profundizar su estudio, se hace necesa- rio explicar los términos que nos servirán para especia- lizar los diversos grados de la enfermedad, así como sus variadas expresiones clínicas. En efecto, muchos autores se han complacido en multi- plicar las modalidades clínicas diferentes bajo las cuales puede presentarse esta enfermedad, de tal manera que para comprender y evitar confusiones posibles, se hace indispensable el que precisemos su verdadero valor. Empecemos pues por preguntarnos qué es una forma clínica y sea cualquiera la interpretación que se le dé, veamos si el cólera es susceptible de presentar algunas. Las enfermedades en general pueden en realidad mani- festarse en los individuos con espresiones sintomáticas variadas, dependientes del individuo mismo, de la consti- tución médica reinante, en fin, con el carácter especial que en esa época la epidemia revista, etc. Porque en último análisis, las entidades mórbidas sintéticas que la patología independiza individualizándolas, corresponden á una suma de fenómenos hasta cierto punto análogos que se obser- van en los enfermos, cada uno de los cuales se aparta del FORMAS Y PERÍODOS DEL CÓLERA 53 tipo ideal por un conjunto de caracteres, que llegan á constituir modos diferentes y especiales impresos al proceso mórbido por el organismo, que se impresiona y reacciona paralelamente á las fuerzas de que dispone; y es de aquí que nacen las modificaciones sintomáticas, que cuando se acentúan, llegan á presentarse con moda- lidades de observación clínica distintas. Unas veces, y este es quizá el caso mas común, es la preponderancia sintomática originada en una localizacion determinada, cuando la causa es general; otras veces sin localizacion especial, es un síntoma ó grupo de sínto- mas que dominan en el cuadro clínico; otras es la seme- janza con una afección determinada; por último, es la marcha insólita, la gravedad ó el aspecto bajo el cual se presenta, la quedirije la denominación de la espresion mórbida; y aun con esto, no agotamos todavia las even- tualidades posibles que han servido á los médicos para establecer las diferentes variedades. La forma toráxica, cerebral ó abdominal de la fiebre tifoidea, corresponde á la primera especie; la forma ner- viosa ó pulmonar del sarampión y escarlatina, ocupan un lugar intermediario; en fin, la forma abortiva, fulminante y perniciosa de algunas enfermedades infecciosas, corres- ponden á la última variedad. Pero entre estas tres contingencias caben como hemos dicho tantas otras variedades, que si fuéramos á indicar- las, multiplicaríamos sin provecho este punto de tecnicismo clínico. La clínica severa, aquella que resulta de la observación de las enfermedades infecciosas en particular (puesto que sobre ellas debemos especializarnos), donde los tipos mórbidos se individualizan por la constancia fenomenal de sus síntomas, debe exigir á nuestro entender de las 54 CAPITULO III subdivisiones que objetivamente el médico pueda esta- blecer y estudiar durante la evolución de la enfermedad, cierto grado de fijeza y constancia que lo autorice en cada caso á aislarlas é independizarlas. Así, en la viruela podría hablarse ele forma discreta, confluente y hemorrágica; porque una vez la erupción terminada en los dos primeros casos y antes en el tercero, el observador ha reunido un conjunto de elementos sufi- cientes, que le permiten sin engaño, clasificar la modali- dad clínica de su enfermo, que será en este sentido inva- riable hasta la terminación del mal. No sucede lo mismo con otros tipos clínicos, permuta- bles y variables durante la marcha de la enfermedad; tipos transitorios que ordinariamente responden al predo- minio de un solo grupo de síntomas, de tal manera que no es estraño observar que la modalidad clínica de ayer cese para convertirse en la forma espresiva de hoy y vice-versa. Las formas clínicas dependientes de la predominancia sintomática carecen de precisión y de fijeza y esponen, si se las adopta, á cambios diarios y frecuentes en la apre- ciación de la enfermedad, durante su marcha, y deben ser separadas de aquellas mas constantes y hasta cierto límite independientes, que pueden ser diagnosticadas con la precisión deseable. Hablar de cólera seroso, de cólera mucoso, de cólera asfíxico, es inducir en la creencia de establecer formas diferentes de un mismo proceso, que un solo enfermo recorre casi siempre, sin poder en ningún caso decir á priori si el mal se limitará en ésta ó en aquella faz de su evolución. Estos términos corresponden mas bien á las gradaciones sucesivamente crecientes de la misma entidad mórbida, que puede detenerse en cada uno de FORMAS Y PERÍODOS DEL CÓLERA 55 ellos así como franquearlos sin interrupción alguna, que á formas clínicas distintas; y oslas designaciones como la de cólera confirmado, no indican, en suma, mas que las diversas faces de un proceso único, en que si la gra- vedad es diferente y solo á posterior i diagnosticaba, en cambio, todas ellas son susceptibles de trasmitir á igual título la enfermedad, en grados de actividad que no encuen- tran siempre en la fuente inicial, la razón de una forma similar ó paralela. Tal es lo que en realidad pasa con esta enfermedad. Chomel admitía cinco formas clínicas de cólera: la ner- viosa, la inflamatoria, la gastro-intestinal, la cardíaca y pulmonar. Analizando esta clasificación se advierte que no res- ponde sino al predominio de determinados síntomas; y ya el sea aparato gastro-intestinal, el nervioso ó circulato- rio, etc. el que domine en la escena, seria muy difícil en cualquier caso, aun en el mas simple de dicha enfermedad, aislar estas modalidades que se confunden y se suceden con una cronología marcada, toda vez que entre ellas parece descubrirse una relación de causalidad bien apre- ciable. Lo mismo podría decirse de la forma inflamatoria en que los síntomas acusativos do una flegmasía, apare- cerían en su mayor desarrollo. El Dr. Besnier, reduce las formas clínicas del cólera á tres solamente: espasmódica.gastro-intestinal y cardíaca. (1) En la primera sobresaldrían los fenómenos nerviosos (ansiedad,agitación, contracturas, calambres, etc.); en la segunda los síntomas del aparato gastro-intestinal sin alteraciones respiratorias ni cianosis; en la tercera, las perturbaciones del lado del corazón. (1) T.-sis-Paris—1866. 56 CAPÍTULO III Esta manera de considerar los modos de ser del cólera tiene á mi juicio el mismo inconveniente que antes apun- tábamos. Con efecto, las perturbaciones nerviosas acentuadas como para especializar una forma, son, puede decirse, las manifestaciones avanzadas de la enfermedad, mas bien que el resultado de sus faces iniciales. Si por el hecho del temperamento ó por los hábitos antiguamente contraidos por el enfermo, aparecieran los síntomas aludi- dos (que no he podido observar en los alcoholistas que me ha sido dado estudiar) ellos son tan escepcionales,que seria defectuoso fundar una modalidad clínica, donde solo existe una espresion sintomática bien rara. La forma gastro-intestinal tiene mas posibilidades de ser aceptada, puesto que el cólera limitado á sus dos primeras faces, en que las alteraciones del aparato diges- tivo resumen casi por sí solas todo el aparato sintomático, es de observación frecuente en las epidemias. En fin, la forma cardíaca podría ser admitida como modalidad clínica distinta en aquellos casos en que el corazón manifiesta desde temprano sus perturbaciones; pero como esta contingencia es estraña á la marcha ordi- naria de la enfermedad en su principio, así como es cons- tante en sus períodos avanzados, no se comprende que se haga de un síntoma que casi nunca falta, bien que él sea de suma importancia, el característico de una forma espe- cial. Si la modalidad cardíaca que rige todo el último período del cólera, debiera ser aceptada como forma clí- nica diferente, sería la ocasión de presentar al mismo título una forma renal ó urémica, una forma cerebral ó comatosa, etc. Es mas probable que la forma cardíaca de Besnier, se refiera á cóleras complicados ó acompañados de lesiones cardíacas que no son tan estrañas en esta enfermedad. FORMAS Y PERÍODOS DEL CÓLERA En cuanto á las formas ciánica álgida con pulso filiforme y predominio de los síntomas digestivos y la ciánica con predominio de los síntomas nerviosos de M. Lévy, sus propias designaciones están indicando que son sim- ples acentuaciones sintomáticas de uno de los períodos de la enfermedad ; y el hacer en estas circunstancias moda- lidades clínicas distintas, sería penetrar en sutilezas de observación, que en este orden se multiplicarían al infinito, sin ofrecer nunca utilidad práctica. (1) Del cólera sudoral de Roux y Bourgeos, no podemos aventurar juicio alguno y según Laveran sería una ma- nifestación accidental de la epidemia en las poblaciones rurales. Lo cierto es que su descripción inserta en el Dic- cionario de Dechambre, hace recordar mas bien á la in- fección palúdica que á la infección colérica. A parte de esta coincidencia mórbida posible que ha sido vista con otros caracteres por los médicos de Tucuman, Salta, etc., en esta última epidemia, es un hecho averiguado que algunos coléricos presentan sudores abundantísimos, generalmente fríos y en el período de estado del cólera, pero creemos que no es en esta faz terminal dónde debe- mos ir á buscar los elementos para establecer formas mórbidas diversas. En vista de los hechos espuestos y ateniéndonos á nuestra observación propia, pensamos que es ventajoso para la práctica, el disminuir en lo posible las modali- dades de esta enfermedad y limitarlas solo á aquellas bien definidas, por mas que no puedan siempre diagnos- ticarse con la anticipación deseable. (1) EIDr. Mauricr Coste en su estudio clínico sobre el cólera en el Hospital del Faro, durante la epidemia de 1885 en Marsella, di- vide esta enfermedad en cinco variedades : Io Cólera larvado— 2° Cólera benigno—3° Cólera álgido—4° Cólera ciánico—5o Cólera asfíxico. 5S CAPÍTULO III Planteando de esta manera la cuestión, resulta, que el cólera queda limitado unas veces en un débil grado de desarrollo, es el cólera abortivo (cólera mucoso, colerina, etc.); que otras veces la perturbación gastro intestinal que inicia el proceso, avanza en sus estragos y determina lentamente un conjunto de síntomas generales, entre los cuales resaltan, la disminución y aun estincion del pulso, el enfriamiento, la cianosis, la anúria, las perturbaciones nerviosas, etc., es el cólera común de observación genera* en todas las epidemias; otras, por el contrario, los sínto- mas se precipitan unos sobre otros con tal impetuosidad que parecen acortarse las distancias de tiempo necesario ordinariamente para darse cuenta de la filiación y relación de dichos síntomas. Esta forma mucho mas rara que las anteriores, constituye el cólera c/^t/ol,lamado por otros fulminante. Estas tres modalidades que responden á hechos clínicos bien adquiridos, son las fundamentales que el cólera pre- senta y aquellas que nosotros hemos podido observar. Hemos asistido también como se concibe á casos estra- ños, á particularidades sintomáticas curiosas y hasta á la observación de fenómenos que no hallamos consignados en la historia de las epidemias que hemos consultado, lo cual no es suficiente á nuestro entender, como para auto- rizarnos á crear formas distintas, por mas que sirvan para caracterizar las rarezas que ciertas epidemias suelen de tarde en tarde presentar. En este orden de ideas pensamos, pues, que es mas prudente y práctico el permanecer fieles á la clasificación clínica que resulta del análisis prolijo de todos sus ele- mentos. Tócanos ahora resolver otro punto igualmente intere- sante que se refiere á las subdivisiones establecidas en el curso de la enfermedad. FORMAS Y PERÍODOS DEL CÓLERA 59 Y así, algunos dividen la evolución de la infección co- lérica en varios estados, otros en períodos, otros en gra- dos, etc. Bueno es no olvidar que esta enfermedad está consti- tuida por un conjunto de síntomas de gravedad creciente, que se suceden unos á otros en gran número de casos con una regularidad admirable. Establecer gradaciones en su curso, dividirla en períodos mas ó menos fáciles de apreciar, es una idea que ha ocurrido á casi todos los observadores, y no hay libro de patología ó de clínica que trate esta cuestión, que no presente á su respecto subdivisiones mas ó menos perfectas y acep- tables. En general, cualquiera clasificación es buena siempre que abarque el conjunto; pero como es sobre ellas que nos- otros hemos debido categorizar nuestros casos, hemos querido precisarlas bien y marcar lo mas netamente po- sible sus límites, para que pueda formarse un juicio exacto del valor de los hechos que vamos á estudiar. Bouillaud reduce á dos los períodos del cólera: el perío- do álgido y el período de reacción. Gendrín los aumenta á cinco: Io P. de invasión (lla- mado también flemorrágico),—2" P. de estado (llamado ciánico),—3o P. de estincion ó de terminación funesta (lla- mado asfíxico)—4o P. de reacción ó de cocción y 5o P. de terminación, de las crisis, de las metástasis. Laveran por su parte admite: Io un período prodromí- mieo,—2° un período flemorrágico,—3o un período álgido y 4o un período de reacción. En mi concepto han sido Briquet y Mignot los que han clasificado mejor la evolución del cólera, pues, ellos ad- miten después de los pródromos: Io un período de in- 60 CAPÍTULO III vasion ó de diarrea,—2o un período de crecimiento ó fle- morrágico,—3o un período de estado ó álgido,—4o un pe- ríodo de terminación ó de reacción. Y en efecto, cuando se estudia la enfermedad en de- talle y sin ánimo preconcebido, se advierte primero que los síntomas que anuncian la invasión colérica, consis- ten esencialmente en la diarrea mas ó menos copiosa, la que si persiste y se muestra en gran cantidad, se acom- paña de perturbaciones generales lijeras, pero que son susceptibles de disminuir las fuerzas, la cantidad de la orina, la impulsión cardíaca, etc. Este período de invasión que es el primer grado de la infección, puede formar por sí solo toda la enfermedad, en cuyo caso ésta reviste su modalidad mas leve. Pero si la diarrea persiste, si el vómito aparece y ambos se repiten con insistencia, las alteraciones depen- dientes de esta espoliacion enorme se acentúan y pronun- cian mas; el enfriamiento es mayor, la cianosis comien- za, la anúria puede iniciarse, los calambres aumentan ó se repiten con frecuencia, el pulso mas debilitado aun se vuelve filiforme y amenaza suspenderse en las arterias periféricas, los ojos se hunden mas en las órbitas, en fin, el período asfíxico, álgido, paralítico, etc., es inminente. Esta faz también como la anterior, puede constituir la en- fermedad completa en un grado de desarrollo mas ade- lantado. Con esto termina el segundo período del cólera y el límite clínico que para nuestros casos hemos fijado, está marcado por la suspensión del pulso en la radial. Desde es- te momento en adelante, la enfermedad alcanza á su apo- geo y llega á su acmé: es el período de estado en que se dibujan al grado máximum las faces típicas del cólera. Sin pulso, sin ruidos cardíacos, con una respiración suspirosa y difícil, el enfermo se presenta abatido y comatoso ó por FORMAS Y PERÍODOS DEL CÓLERA 61 el contrario, agitado y escitable, pero afónico siempre y con su rostro especial de sufrimiento inmenso, que suele au- mentar ese hipo pertinaz que interrumpe el silencio, con esos ojos apagados que se destacan del fondo de las órbitas bordeadas de una zona oscura, con esa piel de batracio, arrugada, húmeda y pegajosa, en fin, con esa ansiedad tremenda que se une á la frialdad de la muer- te que sin cesar lo invade á pasos rápidos. En este período las cámaras disminuyen muchísimo y en gran número de casos cesan por completo; los vómi- tos mismos, si aparecen, es á largos intervalos. Esta faz de estado es mas ó menos durable y cuando los enfermos resisten, se vé manifestarse el cuarto pe- riodo de reacción, que es variable en sus formas y ordi- nariamente aunque no siempre, proporcional al ataque primero. Resumiendo, para nosotros, la evolución del cólera comprende cuatro grados ó períodos sucesivos; al prime- ro corresponde la diarrea, {cólera abortivo, primer grado); al segundo la diarrea, los vómitos y los síntomas genera- les hasta que el pulso empieza á debilitarse (período de crecimiento, segando grado); al tercero corresponde todo el complexo sintomático contado á partir desde el momento que la radial cesa de latir y dura hasta que la temperatura se eleva y aparecen los demás síntomas reactivos, ó sobreviene la muerte (período de estado, tercer grado); y finalmente, al cuarto la reacción (perío- do de reacción, cuarto grado). CAPITULO IV Del cólera abortivo SUMARIO—Consideraciones clínicas sobre el cólera detenido en el período de invasión (cólera abortivo)—Rareza de los casos de esta especie en los hospitales y lazaretos—¿Poi- qué?—Estudio del período de incubación en el cólera comparativamente al de otras enfermedades infecciosas —Dificultades para marcarle un límite—De los fenóme- nos precursores en el cólera—Su inconstancia—Exposi- ción de casos prácticos del primer período, subdivididos en dos series—Análisis clínico en ambos grupos y su clasificación—1 )e las indicaciones del cólera en los casos de este período—Ideas antiguas á este respecto—Trata- miento de los casos de la segunda serie, por los opiáceos. forma medicamentosa y administración.—Tratamiento de los enfermos del primer grupo por el calomel—Es- tudio comparativo de ambas medicaciones—El éxito del tratamiento depende en gran parte de la época y opor- tunidad con que se emplea—El tratamiento no debe ser esclusivo, tiene que tener en vista todas las indicaciones —Concepción ideal de la curabilidad del cólera.—Ideas á este respecto.—Marcha de la enfermedad en los casos estudiados—Débil grado de reacción en los casos ele có- lera abortivo. Los casos de cólera en el primer período de la enfer- medad son tan escepcionales en los Hospitales y Laza- retos como comunes entre los habitantes de la ciudad infectada. La razón es muy obvia, pues siendo el cólera una afección de síntomas progresivamente graves que se su- ceden con una regularidad y rapidez no siempre igual, pero en general muy breve, es muy difícil que los enfer- 64 CAPÍTULO IV mos que no se creen tales sino después que las cámaras se precipitan con inusitada frecuencia, puedan llegar á los hospitales en aquella faz primitiva de la invasión. De las numerosas historias que poseemos, no hallamos sino cuatro que puedan referirse al período de invasión del cólera; pero añadiendo á estas, seis que conservamos de en- fermos del público, completamos el número de diez casos,, que nos permitirán estudiar este punto bien conocido, por otra parte, por los médicos en general que han ejercido en la ciudad durante la epidemia. La diarrea premonitora de J. Guerin no corresponde á otra cosa, y se la vé reinar con mucha frecuencia en las epidemias, constituyendo como dice muy bien Besnier, el primer acto de la enfermedad y no el anuncio premo- nitor. Ahora, es conveniente preguntarse ¿por qué en algunos enfermos la evolución del mal se detiene solo en el pe- ríodo de invasión, en otros pasa de largo franqueando este primer término y en otros aun recorre todos sus grados con una violencia inaudita, al estremo que sus faces iniciales pasan casi oscurecidas ante el imponente cuadro del período de estado? Es indudable que hay en esto algo de desconocido, pero es posible esplicarlo comparando sus efectos con los que conocemos de las intoxicaciones. Puede decirse que si en algunos individuos el cólera se limita al período de invasión, es porque la dosis del agente nosogénico ha sido relativamente reducida, ó que siendo suficiente, sus efectos se han visto neutralizados ó destruidos por una medicación oportuna, ó por último, que estas diferencias reflejan la acción de una fuerza de resistencia orgánica que seguramente no es la misma en todos los individuos, como lo prueban los numerosos hechos observados en DEL CÓLERA ABORTIVO 65 otro género de infecciones, de entre los cuales se destaca dominando estas diferentes aptitudes, la inmunidad abso- luta que á este respecto muchas personas presentan. Cuando estos elementos tan desconocidos como la esencia del mecanismo inmediato que preside á la ela- boración déla enfermedad, se disponen de la manera mas favorable para producir sus efectos sobre la perturbación mórbida, que sin su presencia resultaría, pueden hacer comprender en un caso, el que sus manifestaciones sean benignas, ó por el contrario, que sus diversos períodos se sucedan con la regularidad acostumbrada, ó se precipi- ten con el aparato de una tempestad en su ausencia. Nosotros no hemos podido estudiar esa faz latente del cólera que comprende el período de incubación de las enfermedades trasmisiblcs en general; y á este propósito debemos recordar que los estreñios que ordinariamente se le asignan, están bien separados, lo que autoriza á creer que hay, ó error de apreciación ó insuficiencia de medios para medirlo y comprobarlo. Esto es tan cierto que muchas enfermedades mas directamente trasmisibles é inoculables, presentan relativamente á la incubación oscilaciones tan amplias, que no permiten afianzar la opi- nión de una época invariable. La rabia tan estudiada en este sentido, ha enseñado á este particular variaciones que demuestran, ora el aumen- to, ora la disminución de la potencia de su virus, que se atenúa según la especie animal en que se esperimenta y aun en una misma, como el conejo, por el contrario, ha ido sucesiva y lentamente en aumento, pues, su período latente reducido á 7 dias, tiende ya á acortarse un poco. ¿No se observan diferencias comparables en la viruela según que ella resulte de la inoculación ó se adquiera por el aire ó empleando la variolización al estilo chino? 66 CAPITULO IV Si esto pasa con enfermedades y gérmenes fáciles de seguir y de apreciar ¿qué no sucederá con el cólera donde sus agentes específicos se fijan en el intestino para mul- tiplicarse y progresar en silencio, hasta llegar á la catego- ría de materiales estimulantes, en un tiempo que jamás puede ser igual, porque entre el elemento patogénico y el estallido mórbido está la individualidad orgánica, dis- tinta por sus aptitudes, distinta por sus resistencias y tolerancia, diferente, en fin, por las circunstancias de ac- tualidad en que se halle, y que sin duda alguna inter- vienen para disminuir ó prolongar ese período de silen- cio llamado incubación? En los enfermos por nosotros observados nunca he- mos podido descubrir en ese tiempo alteraciones sujeti- vas similares que nos pudieran servir para considerar- las como fenómenos predecesores. Es cierto que en algunos casos los enfermos refieren haber esperimentado molestias localizadas unas veces en el estómago, otras en el vientre, con zumbido á los oidos ó sensaciones estrañas á la cabeza, como ser vértigos, cefalalgia, etc.; pero como dichos fenómenos que en realidad son ya la espresion de la enfermedad principiante, faltan en muchos otros enfermos, no queda como hecho inicial verdadero y constante de la infección colérica, mas que la diarrea, que al mismo tiempo que nos anuncia la presencia de un estado mórbido, permite en muchos casos un diag- nóstico cierto, controlable hoy por el microscopio y mas aun por el cultivo de sus gérmenes. De manera pues que los fenómenos precursores del cólera, son vagóse inconstantes y sobre los cuales no puede fundarse opinión práctica alguna. Nuestros casos del primer período los dividiremos en dos grupos por haber sido diferente el tratamiento em- pleado en ambos. DEL CÓLERA ABORTIVO 6T El primer grupo lo forman los cuatro enfermos del La- zareto, todos entrados en el mes de Noviembre. Dos de ellos eran gendarmes de 19 y 30 años; el tercero un vende- dor ambulante y el cuarto un soldado del Regimiento de Artillería. Los dos primeros entrados el 14 de Noviembre hacían remontar el comienzo déla enfermedad al 12. En esos dos dias habían esperimentado dolores abdominales, borborigmos y diarrea abundante, cuyo número de depo- siciones oscilaba entre 15 y 18 diarias; con esto sintieron cierto grado de debilidad, pero podían marchar y cumplir aunque penosamente su servicio. En éstos como en los otros dos enfermos (uno con diarrea desde tres dias, otro desde 24 horas antes), la enfermedad se habia declarado sin ser precedida de ningún desarreglo apreciable en el régimen. Estos enfermos se ofrecían al examen con el mismo cuadro de síntomas: diarrea frecuente, que á su entrada á la Casa de Aislamiento pudo comprobarse por sus carac- teres especiales, sed no muy intensa, lengua saburral, anoréxia, náuseas en uno, y en otro vómitos raros, vientre normal, estreñios con temperatura normal, cara muy poco retraída, sin hundimiento de los ojos, orina algo disminuida en cantidad, pulso regular y un poco clepresci- ble, voz ligeramente disminuida, temperatura axilar, oscilando entre 36.2 y 37; esto era tocio. ¿Cómo debían ser clasificados estos enfermos? ¿Como afectados de enteritis? No, la enteritis, la gastro- enteritis simple, responde ordinariamente á una causa conocida que el enfermo refiere bien generalmente y aquí faltaba este elemento, pues, se habían sentido mal sin po- derse esplicar la causa originaria; no tenian fiebre; no habían esperimentado esos trastornos que anuncian una indigestión franca. 6S CAPITULO IV Además, las cámaras, fecales en un principio, se con- virtieron luego en acuosas presentando los copos ricifor- mes clásicos. Tres de ellos se habían enfermado en lugares donde el cólera hacia diariamente víctimas nume- rosas; uno de ellos procedía del conventillo de la calle Paraguay número 503, de cuya casa habíamos recibido ya tres albañiles con cólera, otro de la calle Pichincha y Garay foco también de muchos casos, y el tercero de un cuartel que dio un buen contingente á la epidemia. Por consiguiente, el juicio de que se trataba del cólera en su primera faz, era el que dictaba el cuadro clínico y la influencia epidémica; nos habria ilustrado mas seguramente el examen bacteriológico de las deyecciones, pero actuando como lo estábamos en plena epidemia perfectamente de- mostrada y confirmada, era evidente que teníamos ante nuestros ojos á esta enfermedad, que podíamos confrontar con las decenas de ejemplares que poblaban nuestros pa- bellones. Los otros seis enfermos presentaban un aspecto idéntico, con variaciones solo en el modo de principio así como en la intensidad y frecuencia de la diarrea, pero todos reflejaban los efectos comenzantes de la infección colérica. Directa é indirectamente, sus síntomas correspondían á esta enfer- medad y no á otra. En estas condiciones ¿cuál debia ser la conducta del médico, ó en otros términos, cuál era la indicación que se debia llenar? Desde muy antiguo la base del tratamiento recomendado en semejantes casos ha sido impuesto como un axioma: suprimir las cámaras y suprimirlas desde el principio con todo empeño. Sin embargo, nosotros procedimos de una manera com- pletamente opuesta en ambas sériesyenlas dos obtuvimos el mismo resultado, la curación. DEL COLERA ABORTIVO 69 Es que aquí se evidencia el hecho revelado desde los primeros estudios sobre esta enfermedad y es que su cura- bilidad en gran parte depende de la prontitud con que se combaten sus primeras manifestaciones. La terminación fatales escepcional ó muy rara en el primer período del cólera convenientemente tratado, pero lo es solamente en aquellos casos de marcha gradual y relativamente lenta en su principio, para dejar de serlo en los casos contra- rios, precisamente porque en el uno la evolución mórbida dá espera y tiempo para obrar, al paso que en el otro, avanza con brevedad, sin dar tregua alguna para el empleo déla medicación en la época oportuna y por lo tanto en condiciones de éxito. Los enfermos del segundo grupo fueron tratados por los opiáceos en la forma mas conveniente y aceptable á que hemos llegado después de haber ensayado numerosas fór- mulas: es el estracto de opio diluido en infusión débil de café edulcorada, suprimiendo así el aroma de la tradicio- nal manzanilla, de lamenta, y del azafrán del láudano de Sydenham, que mas de una vez provoca náuseas, despier- ta el vómito y disgusta á la larga á los pacientes. De este modo les hacíamos absorber 10, 15 y 20 centigramos de estracto, graduando su administración y dosis según la intensidad de la diarrea. Para disminuir la sed se preconizaba el hielo, solo ó con dosis convenientes de coñac, con limonada cítri- ca ó vinosa; al mismo tiempo y en previsión de los desórdenes que estallarían, como era de esperarse, si el mal progresaba, solíamos por poco que la intolerancia gástrica se pronunciase, recomendarles con mas energía el uso del hielo, la poción antiemética de Riviere sola ó adicionada de clorhidrato de cocaína (10 centigr. en la solución acida), las fricciones cutáneas, etc. 70 CAPITULO IV A esto se limitó nuestro tratamiento en este grupo de casos, y los efectos obtenidos fueron en ellos mas ó menos los mismos: disminución primero y luego supresión de la diarrea al 2o, 3o, rara vez al 4o dia de iniciado. Coincidía con esto la disminución de la sed, la mejoría general de los demás síntomas, y salvo la pastosidad de la lengua que en algunos persistió en unión de la inapetencia, que reclamaba el empleo délos amargos, toda la evolución colérica que- daba reducida á este simple esboso. Los casos del otro grupo se trataron por una medicación opuesta, por los purgantes, pero por los purgantes de acción selectiva, no tanto sobre la localizacion del punto en que van obrar, sino mas bien por su propiedad antiséptica y por su acción eliminatriz. En efecto, si la opinión corriente de que el cólera con- siste en una pululacion parasitaria del intestino, es cierta, es mas racional el tratamiento causal que procure servir á su eliminación por la acción ejercida sobre el intestino y por sus efectos destructivos como antiséptico, que aquel sintomático que se dirije á suprimir los fenómenos de diálisis profusa, actuando como anexosmótico, manteniendo intacta y encerrada la causa que la provoca. Y si estos efectos se han de buscar con el fin de sobre- ponerse alas determinaciones sintomáticas crecientes de la enfermedad, resalta con claridad que cualquiera que sea la medicación que se prefiera, ha de instituirse en el prin- cipio, en aquel momento en que el organismo entero obe- dece á las influencias terapéuticas y en que la invasión parasitaria naciente, puede ser batida con provecho. Ha sido fundado en estas ideas que hemos empleado el calomel á dosis de 1 gramo 20 centigramos, á2 gramos en intervalos cortos, y nos cabe la satisfacción de haber visto modificarse y estinguirse á su influencia las espolia- DEL CÓLKKA ABORTIVO 71 oioncs diarréicasdel primer período del cólera. Los pocos enfermos sometidos á este tratamiento presentaban des- pués algunas cámaras riciformes todavia, que se tornaban en biliosas y mas esposas pronto, terminando á los dos ó tres dias por tomar el olor y carácter fecal que indicaba la suspensión del proceso específico. Este tratamiento no implicaba el dejar de lado los agen- tes coadyuvantes deque nos hemos ocupado en la medi- cación anterior: bebían agua helada, eran sometidos á fricciones y aun al empleo de los medios aconsejados para disminuir la exitabilidad del estómago, etc. Ahora bien, el calomel y el opio solos ó unidos han sido y son todavia los elementos principales de algunas me- diaciones recomendadas en los períodos mas adelan- tados del cólera, y como con ellas se han obtenido resul- tados mas ó menos inciertos, teniendo ambas defensores esclusivistas ó eclécticos que las consideran como espe- cíficas, nos asalta una duda que no podrá ser resuelta de un modo completo, hasta que no nos ocupemos del calomel como única medicación. Sin embargo, esto no obsta á que emitamos la idea que estos resultados nos han sujerido. El cólera aparte las indicaciones de que oportunamente haremos mención, supone dos hechos fundamentales que dominan la concepción ideal de su tratamiento y que aisla- damente alcanzados, en tiempo oportuno, implican la cu- ración de la enfermedad. Es el primero la modificación de la lesión local ó el aniquilamiento del parasitismo in- vasor que la forma; es el segundo el aumento de la toni- cidad del sistema circulatorio que se oponga á la trasu- dación enorme, que es una consecuencia. Si en este último caso pudiéramos obtener un grado do tono vascular tal que asegurara la dificultad de la trasudación de los ele- mentos difusibles de la sangre, la pululacion parasitaria 72 CAPITULO IV quedaría limitada á sus efectos locales, pero inerte para provocar trastornos generalizados. Si del mismo modo en el primer caso nos fuera dado destruir los productos no- civos que á la manera de un evacuante poderoso abre una vía continua á la espoliacion serosa, estos efectos serian nulos ó tan atenuados que la enfermedad pasaría como un desorden bien simple. Pero ambos resultados no podrían ser conseguidos con probabilidades de éxito, sino al principio, porque una vez iniciado el proceso, las condiciones se modifican tanto, que es muy difícil propender con ventaja hacia cualquiera de estos términos: la multiplicación bacilar progresa y pronto llega á provocar lesiones durables; las alteraciones sucesivas originadas por la exósmosis creciente, tornan la absorción imposible, estableciéndose al fin un círculo vicioso de efectos y de causas casi invencible. Es por esto que la curabilidad del cólera aumenta pro- porcionalmente á la época temprana en que se inicia el tratamiento y sucede á la inversa en los casos opuestos, donde la curación es mas bien el efecto de la insuficiencia destructiva de este proceso agotador, relativamente á las fuerzas reaccionarias del individuo, que al tratamiento em- pleado; á no ser que éste se dirija al segundo de los ele- mentos primordiales, aún dominable en parte de un modo indirecto, por todos los medios capaces de dará la sangre los elementos perdidos para restaurar la libre circulación, y concurrir así á aumentar los escasos medios de defensa que el organismo dispone para apresurar la reacción. Volviendo á nuestros casos, ellos nos hacen asistir como se ha visto, á un procedimiento curativo radicalmente opuesto al preconizado generalmente contra esta enfer- medad y como sus resultados no pueden ser mas hala- gadores, es menester reconocer que en algunos casos de DEL COLERA ABORTIVO 73 esta enfermedad y sobre todo en su primer período, la medicación purgante puede estar racionalmente indicada. No haya pues miedo ni temor de administrar el calomel á los coléricos. Este medicamento no producirá cámaras copiosas ni aumentará en manera alguna la fuente de la tra- sudación intestinal que especializa la enfermedad, al con- trario, y esto se verá mejor cuando estudiemos este ájente como tratamiento esclusivo; las deyecciones ordinaria- mente disminuyen y se modifican, y las probabilidades de curación aumentan, como hemos dicho, relativamente al tiempo en que se inicia. Nuestros casos son uno de tantos ejemplos. Que estos enfermos se habrían igualmente curado si hubiéramos empleado en vez del calomel, el tanino, el acetato de plomo, la ergotina, el sulfato de cobre etc., y en una palabra, las medicaciones mas variables, y son muchas, que se han recomendado en el cólera, no lo po- nemos ni siquiera en duda, pues, la clínica archiva nu- merosos ejemplares y la práctica de todos los médicos que se han ocupado de esta cuestión lo dice perfectamente. Pero es que esto mismo está demostrando nuestra propo- sición anterior: es que el cólera se domina y se cura cuando se le combate en condiciones de oportunidad ven- tajosas, las cuales pasan velozmente, para dar lugar á una serie de indicaciones terapéuticas, difíciles de llenaren un organismo que languidece, hasta manifestar su impotencia ante cualquier estímulo. La enteroclísis aplicada á los casos del primer período de que hemos hablado, nos habria probablemente dado también buenos resultados, obrando por un procedimiento algo análogo al interpretado para el calomel, pero el re- ducido número de enfermos no nos permitió ensayar este medio que creemos bastante poderoso y de acción bené- fica inmediata, sino en un solo caso. Ti CAPITULO IV En cuanto á la marcha de estos enfermos debemos decir, que una vez atacado su principal síntoma, no importa con qué tratamiento, la enfermedad en tanto que proceso infeccioso cesó también. Es de observación general que cuando los enfermos han pasado dos ó tres dias sin ninguna deposición, la con- valecencia se manifiesta y todo termina allí; pero puede suceder y así ha pasado en tres de nuestros casos, que la detención de dichos síntomas vayan acompañados de la elevación de la temperatura que rara vez pasa de 38° 5, del aumento en la frecuencia del pulso, de la persistencia déla anoréxia con lengua sucia, saburrosa y sed. listos síntomas que caracterizan un débil grado de reacción, prueban al menos que este fenómeno aunque abortado, existe también en algunos casos de esta modalidad ate- nuada de la infección colérica, y nosotros hemos asistido á hechos de este género, con reacción tan exaj erada, que hacia temer una complicación cerebral. De cualquier manera que sea, al terminar este capítulo, debemos hacer constar que los enfermos referidos no exi- jieron medicación alguna especial durante esta última faz del cólera, que del 3o al 5o cliacesó, para establecerse una convalecencia firme. CAPITULO V Segundo y tercer período del cólera ( Tratamiento común) SUMARIO—Consideraciones clínicas sobre estos períodos.—Material de observación.—Su división en series según los grados. —Síntomas y particularidades de los casos del segundo período.—Estudio de la espoliacion y mecanismo de su expulsión.—Délos síntomas generales en este período.— Consideraciones sobre los casos del tercer período.—Es- tudio de sus principales síntomas.—Del tratamiento en los casos de la primera serie.—Indicaciones.—Del opio. del acetato de plomo, subnitrato de bismuto, etc.—Me- dicación contra el vómito, etc.—Tratamiento del tercer período.—Del empleo de los baños y su importancia.— Del deber de tener en cuenta el estado de la secreción urinái'ia.—Consideraciones del autora este respecto, que demuestran esta necesidad.—Conclusión.—Exposición de casos prácticos. Si la subdivisión de los enfermos según el grado de la afección, puede ser establecida con precisión en vista de los puntos de reparo que hemos tomado, no es menos cierto que toda esta cuestión de reglas en los procesos mórbidos, implica algo de matemático, á cuya exactitud se amoldan difícilmente las enfermedades, en que tantas circunstancias pueden intervenir para modificarlas. Así, un enfermo del segundo grado, puede presentar todo el conjunto sintomático grave del cólera sin que el cora- zón disminuya de un modo notable la fuerza de sus la- tidos y el pulso se pierda en la radial, y este caso que por 76 CAPÍTULO V ausencia de dicho síntoma corresponde al segundo grado, se encuentra sin embargo en la misma clasificación pro- nóstica del grado siguiente. Lo que quiere decir que es- tos términos no siempre son paralelos. Sin ir muy lejos, la uremia que puede existir y existe en algunos de estos casos con una circulación sensible- mente regular, basta para determinar accidentes nerviosos que colocan al enfermo, en la misma situación que los casos del tercer período, con y sin anúria. Bien se vé entonces que aquí solo se trata de una sola y única enfermedad, que marcha en su progresión de un modo ascendente y sucesivo en la escala de la gravedad, y que si en los casos tipos que no forman la regla, es po- sible apreciar aisladamente sus diversos grados, en mu- chos se hace difícil marcarlos, porque en tiempo igual y con un mismo aparato de síntomas, el mal puede pro- gresar en su invasión siguiendo caminos diferentes, ora avanzando en un sistema orgánico, ora deteniéndose en otro, etc., exactamente como un incendio que destruye algunas fajas de bosque y deja otras intactas ó lijeramente atacadas en sus inmediaciones. Si nosotros hemos admitido gradaciones, es para dar- nos mejor cuenta de las grandes faces y aspectos diferen- tes que presenta esta enfermedad en su marcha, hasta cierto punto cíclica, es porque en algunos casos ella se constituye toda en tales períodos, es, en fin, porque al hacer este estudio clínico, debemos poner de manifiesto las ventajas ó inconvenientes de los tratamientos empleados, y que para juzgarlos de un modo acabado, era menes- ter precisar el grado del proceso y oponerlos en estas con- diciones unos á otros, para hacer resaltar las diferencias. De otra manera, la apreciación se haría difícil y espondría á error, deduciéndose consecuencias de hechos deseme- jantes y por consiguiente desprovistos de valor. SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 77 En la esposicion de los casos cada uno podrá marcar los períodos, grados ó formas que adopte y estimar así, si las cantidades sobre que se fundan nuestros resultados, corresponden á hechos mórbidos asimilables, por el gra- do, por la gravedad, por el tratamiento, etc. Además, como los tratamientos generales de que ha- blaremos, comienzan ordinariamente con la entrada del enfermo, sea cualquiera el período en que se halle, y con- tinúa aunque éste pase á otro período, se hace necesario el estudiarlos en conjunto para evitar repeticiones inútiles. Es por esta razón que los casos del segundo y tercer grado serán considerados á un mismo tiempo, pero per- fectamente clasificados en los capítulos que le dediquemos, y que tendrán principalmente en vista el tratamiento em- pleado. Esto sentado entramos en materia. Nuestro primer capítulo comprende al grupo de enfer- mos de ambos períodos, que suman mas de 300 individuos tratados por lo que nosotros llamamos tratamiento coman por haber sido, en un principio, usual en la Casa de Aisla- miento. Estos enfermos fueron tratados según un mismo plan en que los astringentes, los opiáceos y absorbentes for- maban la base de la medicación contra la diarrea, la que se completaba por el uso de baños, inyecciones hipodér micas, etc. De estos casos 199 historias clínicas solas están comple- tas; las demás están truncas y no servirían para un aná- lisis general. Pero la cifra indicada, creo, que es mas que suficiente para dar fé de cuanto digamos á este res- pecto. El cólera una vez iniciado en esta serie de casos, sea cualquiera el agente de la medicación indicada que le 7<"> CAPÍTULO V opusiésemos, marchaba siguiendo el círculo bien previsto y conocido, del cual se apartaba muy pocas veces, y cuan- do lo hacía, era para mostrarnos alguna rareza clínica de- pendiente generalmente ele las condiciones del paciente y algunas veces de la medicación ; pues la influencia de ésta en bien ó en mal se destacará evidentemente en alguna de sus faces con tanta claridad, que no omitiremos nues- tras adquisiciones para ponerlas de relieve. De estos 199 enfermos, 102 solamente recorrieron el período de crecimiento del cólera, limitándose la enfer- medad por consiguiente á su segundo grado. Su sintomalogía se resumía así: deposiciones abundan- tes, vómitos copiosos, calambres, comienzo de enfriamien- to, cianosis regularmente pronunciada, demacración mas ó menos marcada con hundimiento proporcional de los ojos, debilidad de la voz, respiración lenta y angustiosa, otras veces disnéica, secreción urinaria siempre perturbada y á veces suprimida, coincidiendo todo esto con un profundo abatimiento, que en casos raros era poco marcado, y con alteraciones constantes del aparato circulatorio que no lle- gaban, sin embargo, á la pérdida total del pulso, ni á la estincion de los ruidos de su órgano central. Tenían ade- más, sed muy intensa, lengua siempre saburrosa y dolo- res al epigastrio y abdomen observados solo en una mi- noria. Las perturbaciones del cerebro tan poco se han visto sino en un limitado número de enfermos, siendo por el contrario, muy frecuentes al fin, y comunes en sus manifes- taciones lijeras. Tal es la síntesis general de la observa- ción de este centenar ele casos. Ahora, las particularidades son igualmente notables y se vuelven mas importantes atenta la estension que estas observaciones abarcan. La diarrea (es decir, las cámaras líquidas visibles al SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 79 esterior) que en la gran mayoría ha iniciado la enferme- dad, se esteriorizaba á veces en un tiempo algo distancia- do del principio de la enfermedad, y en ambos casos, los síntomas que simulaban una, enteritis cliarréica, eran ge- neralmente considerados sin importancia por los pacientes, que continuaban sus tareas habituales, sin pensar que la mayor laxitud y postración de que suele acompañarse esta simple indisposición, fuera el anuncio inminente de la tormenta cercana. Y en efecto, después de horas, de un dia, de dos, de cuatro á veces, las cámaras que no llamaban la atención, se precipitaban unas sobre otras como una catarata repentinamente abierta, para dar paso á esas olas de líquidos serosos, que en breves horas postran al mas vigoroso. Antes ó concurrentemente con estos fenó- menos, los enfermos solían esperimentar zumbidos ele oí- dos, sensación ele desvanecimiento, á veces náuseas, etc., hasta que estas últimas afirmándose mas, se convertían en vómitos y entraban á participar como elementos activos de la enfermedad. En otros casos que son los menos, el mal era mas violento y después de algunas sensaciones ele dolor al vientre que los parientes comparan generalmente á los producidos por una indigestión, y de una ó dos deposi- ciones fecales, no siempre líquidas, que arrastran casi todo el contenido intestinal (pues á veces, aunque raras, hemos visto verdaderas masas fecales duras entre las deyeccio- nes francamente coléricas del segundo y tercer cha), la expoliación serosa aparecía en seguida é iniciaba el pro- ceso de golpe. Fuera cualquiera la forma de principio, las cámaras perdían pronto su carácter fecal, tomando el as- pecto blanquecino y fluido, con copos blancos que espe- cializan las deyecciones coléricas. Las deposiciones se producían casi siempre sin dolor, 80 CAPÍTULO V en pocos se acompañaban ele cólicos, y en los hemorroi- dários era la regla, que después de algunas cámaras, esos tumores se irritarán é inflamarán determinando grandes sufrimientos. El mecanismo déla espulsion no era idéntico en todos; en unos los líquidos salian como arrojados con fuerza por un tubo inerte y con una abundancia estrema, produ- ciendo de cuando en cuando sacudidas. En otros, por el contrario, parecían requerir cierto esfuerzo y se elimina- ban por porciones, de tal modo que cada deposición se producía con intervalos ele tiempo. Las cantidades ele líquidos espulsados variaban muchí- simo, (desde 50 hasta 400 gramos término medio), pero cuando hablemos de otra manera de medición, se verá que estas cantidades pueden ser mayores y pasar de un litro. En esto interviene la frecuencia de la eliminación; si de- mora, la deyección es abundante, si al contrario, se repite golpe sobre golpe, pueden ser menos copiosas. No diremos nada de su carácter porque es bien cono- cido, solo sí añadiremos que en algunos casos suelen ser sanguinolentas. Con el vómito pasaba algo de análogo: ó requería mucho esfuerzo, gran dolor y ansiedad y un aparato ruidoso de náuseas que lo precedían, ó lo que era mas común, aseme- jaba á una ola líquida espelida con suma facilidad al través de un tubo inerte. Su cantidad y aspecto era variable, normalmente acuosos, y marchaban respecto á su frecuencia y cantidad, unas veces paralelamente á las cámaras, otras de un modo totalmente opuesto. Por escepcion hemos visto en ellos sangre algu- na vez. Los calambres no han sido á decir verdad el hecho dominante en esta epidemia, pues recuerdo que eran mas SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 81 intensos y frecuentes en la epidemia de 1873-1874 á la cual asistí siendo estudiante. No obstante, ellos en grados diversos se han mostrado como un síntoma constante, no solo localizados á los estremos, sino también en el tronco, val decir de los enfer- mos, hasta en el estómago mismo. La demacración, el retraimiento de la cara, el hundi- miento délos ojos, no siempre han estado relacionados con el grado de espoliacion sufrida y el estado anterior del individuo. Pues, hemos visto enfermos llegar y morir en el período asfíxico, habiendo perdido muy poco de su peso y de su volumen, y fuera de la depresión de los globos oculares y un ligero retraimiento de la piel, su cuerpo no guardaba esa relación proporcional con las pérdidas su- fridas, que los coléricos casi siempre presentan. Por el contrario, en otros este estado llegaba agrados avanzados, sin alcanzar á aquel que es común al período de estado y en que se suelen desconocer hasta las personas. El enfriamiento y la cianosis, no han ofrecido nada de escepcional. No obstante, el termómetro siempre marca- ba un calor debajo de 37°, el término medio de 36°, 35°8 era el mas común; y comparando la temperatura axilar con la rectal, nunca hemos hallado diferencias mayores de 2°5 á 3o en favor de esta última. El pulso radial persistía siempre, aunque ofrecia varia- ciones estensas, que iban desde la percepción de una onda sensiblemente normal hasta una disminución considerable, que lo hacían apenas apreciable en los casos que podrían llamarse de transición entre el 2° y 3o período; pero gene- ralmente, este signo espresado de un modo débil, mas ó menos regular y frecuente, existia, lo mismo que los rui- dos cardíacos que eran perceptibles aunque mal timbra- dos. Como este fenómeno es uno de acpiellos que debe 82 CAPÍTULO V preocupar mas al clínico, y nosotros lo hemos tomado de reparo en la clasificación que hemos adoptado, se com- prende toda la importancia que debe merecer su investi- gación. Las secreciones generalmente pervertidas y modificadas, no han presentado muchos caracteres dignos de señalar; la orina en especial eme desempeña en esta enfermedad un papel importante, se mostraba siempre disminuida en can- tidad y aumentada en densidad y coloración; su disminu- ción ha ido hasta la anúria persistente, y por lo tanto, á verse acompañada de los síntomas de la uremia bajo todas sus modalidades: comatosa, convulsiva, mixta, etc. Esta supresión de la orina ha coincidido en muchos ca- sos con dolores renales espontáneos, pero mas comun- mente provocados por la presión, y su patogenia, sobre la cual insistiremos después, prueba cnie puede reconocer varias causas. Este signo y el juicio que de él se desprende es de tal importancia, que exije de parte del médico toda su atención, mientras las perturbaciones de dicha función no desapa- rezcan completamente. La secreción del sudor estaba también disminuida, y rara vez aumentada; otro tanto podríamos decir de las secre- ciones de las mucosas, nasal, conjuntiva, etc., etc. La respiración se ha visto comprometida seriamente muy pocas veces en esta faz, y comunmente se traducía por modificaciones en el ritmo; era lenta, suspirosa é irregular en algunos casos; en muy pocos hemos notado una frecuencia sofocante, y en todos, nos ha sido imposible hallar una lesión localizada en los pulmones que la esplicara. De esta manera se constituía un conjunto clínico de as- pecto semejante, que por sí solo formaba toda la enferme- SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 83 dad y á veces franqueaba el límite asignado (en nuestros 102, enfermos solo se vio en la proporción de 25 por ciento) y el mal pasaba al período de estado. El momento de este pasaje llegaba tarde ó temprano; todo dependía del grado de espoliacion y de su intensidad, efectuándose de un modo sucesivo y como por agravación creciente del enfermo. Pero como para los fines que nos proponemos hemos debido aislar estos 102 casos entrados en el 2o período, aun cuando algunos pasaran al tercero, de aquellos entrados en éste y que suman 97, sometidos al mismo método cura- tivo, es menester tener en cuenta estas circunstancias al juzgar del resultado. Aquí el aspecto cambia, la enfermedad ha producido todos sus estragos y ha dejado al organismo enteramente postrado: las manifestaciones de actividad languidecen y el enfermo, generalmente sumido en el letargo, vive solo por la respiración que anhelosa, superficial y exhalando un hálito helado, muestra al observador un resto de vida. El pulso está abolido en las arterias periféricas y la sangre apenas si difícilmente circula cada vez mas espesa en los centros, embotando el entendimiento y sirviendo imperfec- tamente á las funciones vejetativas, que aun se manifiestan en su mas débil espresion. La temperatura desciende á sus grados ínfimos; la pielaparece fria, humedecida porun sudor gomoso y plegada principalmente en los dedos de la mano, ha perdido su elasticidad y los pliegues hechos en ella subsisten por mucho tiempo, está además anestesiada y con ese tinte cianótico sombrío que dá al rostro esa espre- sion tan típica. Los ojos enormemente hundidos no al- canzan á ser cubiertos por los párpados, que se aplanan en el vacío anterior de la órbita, dejando abierta una ventana que dá acceso al aire, el cual deseca la córnea y dá origen álaconjestion intensa que las conjuntivas dibujan. Un 84 CAPÍTULO V círculo negro circunscribe las órbitas; la disolución del tejido adiposo hace aparecer las eminencias óseas del rostro, etc. En este período nuestros enfermos se quejaban poco de los calambres y de los dolores; sumidos en ese sueño profundo, apenas si aparentaban salir de él, cuando el hipo ruidoso que alternaba y concluía por sustituirse á los vó- mitos, se hacia pertinaz y continuo. En otros casos se observaban contracturas de los miembros y contracciones fibrilares suficientes para provocar movimientos hasta en el instante final y aun después de él. Cuando este período llegaba á su apojeo, sobrevenía una pausa en la espoliacion gástrica-intestinal que habia ya agotado la fuente de sus pérdidas: las cámaras eran raras y escasas y á veces reducidas á simples conatos sin eliminación real; el vómito solia sostenerse aun, pero se mostraba á largos intervalos. En la mayoría de estos casos, por no decir en todos, la orina desaparecía como secreción, siendo escepcional poder obtener por el sondaje, cantidades susceptibles de análisis. La anúria ha sido el síntoma culminante de este período. En fin, este conjunto de caracteres clínicos que los autores lo han descrito con maestría, lo hemos visto repe- tirse muchísimas veces, y es tal su gravedad, que al con- templarlo de cerca parece imposible que los enfermos llegados á ese grado, puedan todavia resistir y reaccionar contra tantas causas de destrucción, que en un momento dado se reúnen para sumirlo en ese estado tan próximo á la muerte. Y sin embargo reaccionan. De todos estos síntomas los que mas deben preocupar la atención del observador, son los dependientes del apa- SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 85 rato circulatorio y de la secreción urinaria; porque en los dos casos, cuando estos aparatos se comprometen hasta cierto grado, es muy difícil volver al equilibrio necesario para el restablecimiento. Tal es en resumen el estado en que se presentaban nuestros enfermos del 2" y 3". período. El tratamiento que hemos empleado ha variado un tanto respecto á las sustancias destinadas á combatir la diar- rea, pero sujeto en lo demás al mismo plan que ha sido invariable. Los casos del 2° período que tenían muchas cámaras, eran sometidos á la acción del opio, á dosis proporcio- nadas, pero casi siempre elevadas y prescripto unas veces en pildoras, otras en infusiones como la ele man- zanilla, menta, etc., y mas comunmente en infusión de café que era mucho mas tolerable. Ya hemos dicho antes las razones que nos condujeron á suprimir las sus- tancias aromáticas de la medicación del cólera. Fué por esto que se dejó también de laclo al láudano de Sydenham y se prefirió el estracto ele opio. Cuando los vómitos epue desde bien pronto se manifes- taban, casi en los primeros actos de esta enfermedad, se repetían eliminando al esterior no solo esas grandes canti- dades de líquido, sino aun los mismos medicamentos, lo que hace imposible su absorción, entonces preferíamos la administración del opio en inyección hipodérmica (5 cen- tigramos de estracto por un gramo de agua destilada), las cuales se practicaban en la región epigástrica, repi- tiéndolas tantas veces cuanto la urgencia del caso lo requería, sin olvidar nunca la posible acumulación del remedio por este medio absorbido. Este procedimiento que asegura la penetración del ájente medicamentoso, se ha mostrado indolente en las numerosas aplicaciones que 86 CAPÍTULO V hemos hecho, sin haberse acompañado jamás de indura- ciones, abcesos, etc. Como se vé, es un modo útil de administrar el opio que puedetenermuchasotras aplicaciones terapéuticas, en vista de que aprovecha todos los alcaloides de esta sustancia cuyas propiedades son algo diferentes de las de la morfi- na, la que no aceptamos en esta enfermedad por las razo- nes indicadas, y á mas, por la tendencia al vómito que su administración aislada despierta generalmente. El opio, pues, sea en bebida, sea en pildoras ó en inyec- ción hipodérmica, era el agente anexosmótico empleado esclusivamente en algunos casos. Otros enfermos eran tratados por el acetato de plomo en la forma propuesta por el doctor Graves, que con su autoridad preconiza en sus Lecciones de Clínica, (Acetato de Plomo 1 gramo, 30 centigr; Opio 6 centigr; para 12 pildoras. A tomar una cada media hora); pero este me- dicamento, lo mismo que el subnitrato y salicilato de bismuto, solos, con opio ó con tanino, etc., etc., si se muestran útiles en los primitivos tiempos de la invasión, cesan de serlo desde el momento que la intolerancia gás- trica se establece, y cuando la absorción es un pro- blema. Apesar de esto, dichos medicamentos, el opio en especial consagrado desde tiempo atrás como un remedio clásico, diremos, contra esta enfermedad, constituyeron la medica- ción antidiarréica de nuestros 102 enfermos. Los vómitos eran tratados con las medicaciones comunes contra este síntoma: hielo al interior, poción de Riviere del formulario á la cual solíamos, aprovechando la propiedad anestésica de la cocaina, unirle esta sustancia (clorhidrato de cocaína) en la solución acida á dosis de 10 centigramos, y de la que tomaban en la forma acostumbrada, cada me- SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 87 dia hora ó mas según la indicación;—otras veces sedaba el clorhidrato de cocaina solo disuelto en agua y en la misma cantidad. Pero si como era el caso habitual, los vómitos persistían, entonces aumentabamoslos elementos de esta medicación aplicando el hielo tópicamente sobre la región epigástrica; en otros siguiendo los consejos de Chapman, lo colocába- mos en la nuca (difícilmente mantenido y soportado), en fin, aplicábamos pequeños vejigatorios al epigastrio, recur- riendo en muy raras ocasiones, hasta la cauterización puntuada en la misma región, que nos dio algunos resultados mas evidentes que los buscados por otros medios menos activos. Mientras podían, los enfermos se alimentaban y bebían en abundancia; la prescripción general, aparte indicacio- nes especiales, era la siguiente: agua helada, sola, con coñac, vino, limón, á voluntad del enfermo; café ó té á la temperatura apetecible, caldo y leche casi siempre helada. Este era el régimen dietético de nuestros enfermos. Ahora, si los síntomas lejos de ceder, se sostenían, si el enfriamiento por poco pronunciado que fuese se presen- taba en la escena, recurríamos inmediatamente al empleo de fricciones estimulantes hechas con partes iguales de esencia de trementina yagua caliente, cuando no, como era la costumbre establecida ya, se habían practicado desde el momento de la entrada. A esto se reducía ordinariamente el tratamiento del se- gundo período en los casos comunes. Pero cuando la enfermedad seguía avanzando ó los en- fermos eran traidos en el período de estado, la misma medicación que se implantaba si es posible con mas ener- 88 CAPÍTULO V gia, tenia principalmente en cuenta, el estado de la circu- lación, la atérmia, la anúria y los fenómenos generales que eran su consecuencia. No bien se reeábia el enfermo, se le practicaban inyecciones hipodérmicas escitantes, ora de éter sulfú- rico, de éter alcanforado, ora de amoniaco, etc. Esta escala de los agentes empleados para despertar las funciones del corazón y estimular las funciones en general, muestra la gradación sucesiva por nosotros recorrida. El éter es muy difusible y sus efectos rápi- dos y pasajeros, no nos producían siempre el resultado deseado. Después de haberlo ensayado muchas veces, lo dejamos para sustituirlo por el éter alcanforado, al que desechamos luego por el amoníaco líquido mezclado al agua en la proporción de 1 por 3; pero como esta última sustancia determinaba fácilmente escaras, la abandona- mos también para ensayar su acetato, empleado en la misma proporción de agua, con cuya sal, al fin, nos que- damos, consiguiendo con ella mas frecuente y segura- mente que con los agentes referidos, el estímulo general que exitara las funciones y activara al corazón. Estas inyecciones que generalmente en número ele dosá la vez se practicaban en región glútea, eran repetidas una ó mas ocasiones en el dia según los efectos obtenidos y las indicaciones especiales del caso. Inmediatamente después, el colérico era sumerjido en un baño á 40°; sinapisado, en el cual permanecía desde 1/4 de hora hasta media hora y mas, siendo sometidos durante este tiempo á friccio- nes, que continuaban al salir, y luego se envolvían en frazadas ásperas, rodeando de caloríferos su cuerpo, y colocando sobre la cabeza una bolsa de hielo. El baño con las inyecciones y fricciones se repetían con regularidad cada 2 horas en los casos graves, y en los otros, según sus particularidades. SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 89 En algunos enfermos álgidos, cianóticos y por demás postrados, que esperimentaban sin embargo muestras de una sensación desagradable por el cambio brusco de la temperatura del agua en que eran sumerjidos, pero que lo soportaban bebiendo líquidos fríos, tomando hielo, etc., se notaba pronto el desvanecimiento del color azulado, la respiración volverse mas regular y amplia, viéndolos muchas veces salir del baño con señales de pulso, y con los signos comenzantes de la reacción que en ciertos casos no tardaban en acentuarse. El baño en estas condiciones y en este estado es un escelente remedio: sirve para desconjestionar los órganos internos repletos de sangre densa, y del cerebro en espe- cial comprometido desde muy pronto, si como es de prác- tica, se mantiene una bolsa de hielo en el cráneo; activa el funcionamiento de la piel vuelta inerte, la cual se colora por la mayor circulación que se sustituye al éxtasis y la cianosis: favorece por consiguiente, la circulación en ge- neral y permite á los órganos centrales oportunamente estimulados, cumplir mejor sus funciones; en fin, aumenta la calorificación siempre deficiente. Yo me creo autorizado para considerar á este medio como un agente heroico en el peí iodo de estado del có- lera, que puede dar al enfermo postrado y al moribundo mismo, todo aquello que ningún otro medicamento es capaz ele proporcionar; siendo en cualquier caso un coclayuvante útil del cual difícilmente se podría abstener. Coincide con este período, como hemos dicho, la reten- ción en la sangre délos productos eliminables por la orina; es la uremia que concurre á dar al proceso ese aspecto de postración y abatimiento profundo. Esta auto-intoxicacion que perturba el sistema nervioso central, representa en estos enfermos un papel de primer orden también, porque si muchas veces se logra en ellos iniciar la reacción, si 90 CAPITULO V se alcanza á estimular á la circulación que se estingue, si por último, se llega todavía á devolverla calorificación que falta, en cambio, se suele ver la intoxicación urémica persistir y persistir en grado creciente hasta la muerte. Espor estoque la uremia debe ser tenida muy en cuenta al tratar los coléricos, sin olvidarla jamás en el curso de esa terapéutica de taponamiento que no se detiene ni en remedios ni en dosis para obturar la espoliacion gastro- intestinal que parece arrastrar con ella, la vida del colérico. Esta insistencia es inútil, es mas, es perjudicial y es nuestra práctica sola, bien desgraciada por cierto, la que habla aquí; pues nada de lo que diremos lo hemos visto indicado en los autores. En efecto, la diarrea es un síntoma de principio del cóle- ra y la causa principal de las perturbaciones funcionales que sucesivamente invaden al organismo, entre las cuales está la disminución y luego la suspensión de la producción de la orina. Lo lójico en el curso de la enfermedad sería, que una vez detenida la diarrea, la orina volviera á segre- garse, tratándose como aparentemente parece, de cambios simples de emuntorio y de secreciones modificadas por sustitución. Así es efectivamente, y en muchos casos la observación lo comprueba; pero en otros y no son los menos, la inversa se produce: cesa la diarrea y la anúria persiste. ¿Por qué? Cuando se ha hecho autopsias de coléricos y se ha visto los ríñones con lesiones francas de nefritis y sus tubos atascados de masas albuminosas, notablemente conjestio- nados, y sus pelvis y cálices cubiertos de una masa es- pesa y muco purulenta, cuando se han visto enfermos de esta dolencia hallarse relativamente buenos, con pulso, con sus facultades íntegras, con 4 á 6 cámaras y uno ó dos vómitos al dia, pudiendo algunos de estos últimos ser confundidos con. la secreción urinaria, tal era su aspecto SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 91 y olor, cuando insistiendo en combatir la diarrea á todo trance se ha visto su detención ser seguida inmediata- mente de la aparición del coma y demás síntomas de las modalidades clínicas de la uremia, sin poder ser evitada su terminación fatal después;—yo digo, esa terapéutica obstrucionista, aquella que sin mirar las condiciones del paciente y sin recordar que no es al cólera al que debemos combatir, sino al colérico, que es bien diferente, es una terapéutica irracional, errónea y notoriamente perjudicial. La naturaleza misma nos encamina y ella nos muestra que en los coléricos de este período, las deposiciones ó cesan ó disminuyen, y en todo caso se aminoran sus pér- didas. Los estragos de la espoliacion están ya producidos: la asfixia, la adinámia, la cianosis, la demacración, etc., bien lo demuestran; las cámaras no representan ya papel perjudicial alguno, puesto que no tienen de donde estraer los elementos de su espulsion.....¿A qué combatirlas todavía? Qué se busca en ello? Se olvida acaso que si la naturaleza las conserva es para eliminar por esa estraña vía los materiales escrementicios que el filtro renal obs- truido no puede dejar pasar? Y en hecho, yo tengo para mí que los vómitos y la diarrea del período de estado, raros como son, no representan otra cosa en la mayoría de los casos, que la variedad clínica de la uremia gastro-intestinal, y que cuando estos síntomas son moderados y coinciden con la anúria, deben ser respetados á título de fenómenos curativos providen- ciales, porque dan tiempo á que se pueda tratar la lesión renal generalmente desconocida y abandonada. No se estrañe pues en el curso de este libro si al historiar los casos, dejemos algunas veces á la diarrea y á los vó- mitos subsistir; no se estrañe tampoco el vernos reco- mendar un purgante y hasta el aceite de crotón en algunos enfermos de cólera;—es que estamos firmemente conven- 92 CAPÍTULO V cidos eme estos síntomas deben ser respetados cuando coincidan con la anúria y no sean de una abundancia y frecuencia inquietante, es que hemos visto á muchos morir por esta causa y que hemos confundido, sí, confundido las materias vomitadas, y esto mas de una vez, con la se- creción urinaria. Por consiguiente, en las circunstancias indicadas, antes de proceder á prescribir los opiáceos, el tanino, el acetato de plomo, etc., averiguamos primero el estado de la secre- ción urinaria, y por poco que la hallemos comprometida, nuestra medicación debe tender solo á aminorar las pérdi- das intestinales sin suprimirlas nunca, y si tal hecho suce- diera y seprolongara, apareciendo el sopor, etc., no trepi- damos ni hemos vacilado en administrar purgantes activos, sin escluir el elaterio y aceite de crotón, insistiendo en ello shasta obtener cámaras copiosas. Al mismo tiempo procuramos hacerinjerir grandes can- tidades de agua bajo diversas formas (infusión de estigmas de maiz, de gramilla, de uva ursi, etc.) como duirético. No omitimos tampoco en tales condiciones esplorar la región renal, que comunmente hemos hallado bastante dolorida, porque en estos casos nuestra comportacion tiene que variar, según que el enfermo presente ó no señales de pulso. Si este fenómeno subsiste, practicamos una sangría local (ordinariamente ventosas) en dicho región y hacemos aplicar además una ó dos sanguijuelas detrás de las ore- jas, manteniendo el hielo constantemente puesto sobre el cráneo; si el pulso está ausente, reducimos el tratamiento al uso de ventosas secas frecuentemente repetidas en la misma región y de resulsivos en dicho sitio, sosteniendo la misma medicación para combatir los síntomas del lado del cerebro. Por nuestra parte debemos lisonjearnos de esta con- SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 93 ducta que continuada con energía, ha producido muy buenos resultados en casos al parecer perdidos. El tratamiento del cólera en el período de estado es muy importante, por cuanto presenta indicaciones especiales que deben ser prolijamente investigadas antes de poner en práctica los agentes destinados alienarlas, so pena de contribuir á su agravación ó detener la evolución espontá- neamente favorable, que aquí como en muchas otras en- fermedades, la naturaleza dirije con tanta sabiduría. Pronto veremos que este mismo tratamiento algo modi- ficado, autoriza al clínico á esperar mas de la terapéutica de esta enfermedad, contra la cual tantos remedios han sido ensayados. Observaciones clínicas del secundo y tercer período del cólera TRATAMIENTO COMÚN I Cólera (2o período)—Recaída—Muerte Eduardo M., 46 años, francés, cocinero del hotel Ame- ricano (Cangallo y calle cortada del Mercado del Plata), de estado soltero,—entró á la Casa de Aislamiento el 8 de Noviembre de 1886. Hombre fuerte, bien constituido y sin padecimientos anteriores de importancia, se sintió inopinadamente enfer- mo en la noche del dia 7, con diarrea, vómitos y calam- bres que no podían ser referidos á cambios en su réjimen. El carácter de estas evacuaciones no han podido ser bien especializadas, pero según el enfermo, eran muy líquidas y abundantes. Es esencial notar que este individuo no habia tenido relación aparente con personas enfermas, á no ser con los huéspedes del hotel. 94 CAPITULO V El dia 8 la espoliacion gastro-intestinal disminuyó, continuando, sin embargo, los calambres en las estremi- dades. El aspecto á su entrada era el siguiente : enfriamiento, temp. p. m. 35°, color sensiblemente normal de la piel, lengua húmeda, blanquecina,—lijero hundimiento de los ojos, voz sensiblemente natural, pulso regular, 80; ano- réxia, sed, dolor en el abdomen espontáneamente, respi- ración normal, orinas disminuidas; las demás funciones bien. Se administra un baño á 40°, con mostaza; fricciones de agua caliente con esencia de trementina (partes iguales); poción opiada; agua alcoholizada helada. En la noche del 8, cámaras blanquecinas, ningún vó- mito. El dia 9 está mejor; pulso 78, temp. a. m. 36° 7, p. m. 36° 4,—dos cámaras mas en el dia. Dia 10—Cámaras y vómitos suspendidos, lo mismo que los calambres; temp. a. m. 36°7, p. m. 36° 5; orina mas abundante—cesa la sed, la lengua se limpia y vuelve el apetito. Dia 11—Sigue bien ; temp. a. m. 37° 6, p. m. 37°3 ; em- pieza ya á alimentarse. En los dias subsiguientes continuó perfectamente y las cámaras se tornan normales. El 15 sale de alta. Después de su salida, y apesar de las recomendaciones hechas sobre el régimen, etc., se trasladó á una fonda (calle Cuyo entre Cerrito y Artes) en donde comió pes- cado en abundancia, huevos, etc., etc. En esa misma noche volvieron á manifestarse, pero con mayor intensi- dad, los vómitos y la diarrea. SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 95 A su nueva entrada se presentó sumamente frió, sin voz, piel sin elasticidad, arrugada, húmeda y cianótica, parti- cularmente en la cara y estremidades, ojos enormemente hundidos en las órbitas; gran postración, inteligencia conservada, pulso perdido, temp. 35°, anúria. Sufría mu- chísimo de una puntada al costado derecho (quinto espa- cio intercostal, línea axilar) donde la auscultación era ne- gativa, calambres frecuentes—pero ni cámaras, ni vó- mitos. Tratamiento : baño á 40° cada 2 horas, inyección hipo- dérmica de estracto de opio en el epigastrio, varias inyec- ciones de éter, fricciones y botellas con agua caliente, etc. Dia 17—La cianosis invade casi toda la piel, el pulso ni la orina vuelven, lijeras contracciones en el antebrazo y brazo derecho. Cámaras suprimidas, tres vómitos co- piosos, muchos calambres, agitaciones notable. Mismo tratamiento. En la tarde vuelven las cámaras en número dos y se repiten los vómitos ; la lengua se seca. La noche de este dia continuó mal, repitiéndose á lar- gos intervalos, los movimientos gastro-intestinales hasta las 10 y 1/4 a. m. del 18 en que fallece. Temp. post mortem 35° 5. Se le practicó la autopsia de que se hablará en otro lugar. II Período de estado—(álgido)—muerte Ramón B., argentino, 28 años, sordo-mudo, proceden- te de la calle de Santa Rosalía n.°69, entró á la Casa de Aislamiento el 14 de Noviembre. No se pueden recojer sus antecedentes, pero á la observación presentaba los sín- tomas siguientes: aspecto general muy grave, pulso ca- 96 CAPITULO V si imperceptible, incontable, color cianótico del rostro y estremidades, ojos profundamente hundidos, piel fria, plegada y sin elasticidad, lengua saburrosa, gran sed, anoréxia completa, respiración lenta, suspirosa, temp. 35°4—orina disminuida en cantidad. Se le ordena agua alcoholizada helada, para beber á pasto—baños á 40°, cada 2 horas—inyecciones de éter y fricciones como el anterior. Por la tarde el mismo estado continúa, pero aparecen (anco deposiciones y seis vómitos, por lo que se añade al tratamiento la poción de Riviere con cocaina é inyec- ciones hipodérmicas de opio;—pulso igual, temp. 36°. Dia 15—El tratamiento ha continuado toda la noche que la pasó mal: 7 deposiciones, 14 vómitos; por la tarde 5 deposiciones, 5 vómitos. Temp. a. m. 37° 3, p. m. 36° 8. Mismo aspecto, idéntica gravedad;—la orina tiende á desaparecer; el pulso está perdido. Se sigue el tratamien- to insistiendo con el opio, el éter y los baños. Dia 16—Amanece algo mejor, el pulso aunque débil se siente ya; 4 deposiciones y 5 vómitos en la noche ; 3 vómi- tos y una deposición por la tarde, temp. a. m. 35° 2, p. m, 36°. Los calambres, la ansiedad, la sonnolencia interrum- pen de tiempo el tiempo este cuadro que se agrava siem- pre. Hay anúria desde la mañana y el sopor aumenta mas, acompañándose ele un hipo ruidoso y frecuente. Dia 17—Durante el dia 7 cámaras y 10 vómitos, menos abundantes, pero, con mucho esfuerzo y arcadas estos últimos;—temp. a. m. 36°6, p. m. 36°2; el pulso vuel- ve á perderse y el aspecto esterior no se modifica. Ade- más del tratamiento instituido, se aplican ventosas secas en la región renal y hielo á la cabeza. Dia 18—Cuatro deposiciones, 3 vómitos ; persiste la anú- SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 97 ria y el hipo, así como la sonnolencia ; temp. a. m. 36° 6, p. m. 36° 1. Dia 19—Dos deposiciones, ningún vómito ; temp; a. m. 35° 5, p. m. 36° 8. Se une al tratamiento un vejigatorio al epigastrio. Durante este tiempo el enfermo se ha aniquilado muchísimo; el hundimiento de los ojos llega á su ma- yor estremo, las conjuntivas se ponen rojas y secas y este estado desesperante persiste sin cambio favorable alguno. Dia 20—Dos deposiciones; temp. a. m. 35°6, p. m. 37° 4. Se mantiene el estado álgido en su grado mas cul- minante. Dia 21—Sosteniéndose los mismos síntomas adinámi- cos, de donde resalta el hábito esterior tan dolorosamen- te espresivo, el hipo, la ausencia de pulso, la casi estin- cion de los movimientos cardíacos que se traducen por un murmullo lejano, la anúria, la cianosis, etc. Este dia el termómetro se eleva por la mañana á3S"5, pero dicho fe- nómeno indicio de una reacción comenzante, desaparece luego, pues á la tarde baja á 35° 4.—Las cámaras y los vómitos continúan, pero son mas raros y menos copio- sos ;—la respiración se compromete seriamente: es muy lenta, amplia é intermitente. El tratamiento local para desengurjitar el aparato renal permanece estéril; el abati- miento es profundo y un sueño comatoso postra al enfer- mo que está indiferente á todo. Dia 22—Tem. a. m. 36, p. m. 36—vómitos y diarrea escasa y mas bien muco-sanguinolenta que francamente riciforme. Dia 23—Todo se agrava; el hipo cesa, las cámaras también, el enfriamiento crece y el enfermo termina en el colapsus. 98 CAPITULO V Aquí la reacción auncpie abortada se manifestó un mo- mento y el enfermo murió de uremia. III Período de estado—( álgido)—curación Vicente B,, italiano, 40 años, albañil, alojado en la ca- ma n". 36, sala «Dr. Doncel» y enfermo desde las 11 a.m., fué recibido á las 11 1/2 p. m. del mismo dia 18 de No- viembre. Empezó con diarrea y vómitos que marcharon con tanta rapidez que á su entrada ya estaba frió, cianótico, sin pulso, áfono; es decir, sumerjido en ese estado de postración suma que caracteriza la faz de estado de es- ta enfermedad;—inmediatamente de acostado, dos vómi- tos copiosísimos se suceden, temp. 35°4. Se instituye el mismo tratamiento que en los casos ante- riores con muy pocas variantes. Dia 19—Siete deposiciones y un vómito—el enfriamien- to periférico ha disminuido mucho bajo la influencia de los baños que sin cesar se repiten; el pulso que por la mañana era imperceptible, aparece muy pequeño hacia la tarde, después de algunas inyecciones de éter ; la voz, la cianosis y la anúria persisten en su grado primero ; la lengua que estaba muy pastosa, se seca y se presenta con su barniz saburral requebrajado ; temp. a. m. 36°, p. m. 36° 7. La inteligencia se conserva y el enfermo acusa dolores á la región lumbar que aumentan por la presión. Se sigue el mismo tratamiento, solamente que se suprime la administración hipodérmica del opio, y se disminuye una poción laudanizada que á veces también se le pro- pinaba. Dia 20—Cuatro deposiciones por la mañana que no se repiten por la tarde, los vómitos han cesado. La ca- SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 99 lorificacion vuelve á la piel que se pone mas elástica y va perdiendo su tinte azulado. El pulso mas notable marca 60 pulsaciones por la mañana y 68 por la noche. La lengua sigue bastante seca. El estado general se me- jora ; emisión de orina espesa, densa, albuminosa; temp. a. m. 37° 4, p. m. 37°3. Los baños se reducen á dos por dia, se suspende la poción continuando las demás pres- cripciones. Dia 21—Cinco cámaras, las últimas francamente muco- sas, los vómitos siguen suprimidos; el pulso se torna sensiblemente normal—la orina apenas dá indicios de al- búmina; el dolor renal ha cesado; temp. a. m.37,p.m. 38° 5. Se ordena para tomar á pasto una infusión de raiz de co- lombo con bicarbonato de sodio (1 litro por 10 gramos.) Dia 22—Los síntomas de la adinamia y algidez, han de- saparecido por completo,—el aspecto general es muy bue- no,—el pulso sigue latiendo regularmente de 68 á 72 veces por minuto; una sola deposición biliosa en el dia; lengua mas húmeda pero aún cubierta de una capa blanquecina; temperatura a. m. 36.2, p. m. 36.6. Dia 23—Sigue el mismo estado, pero el pulso ha perdido mucho en fuerza, está débil; ni cámaras, ni vómitos; se hacen 2 inyecciones de éter y se dá un baño.—Temp. a. m. 36.4 p. m. 36.6. Dia 24—Mismo estado, el pulso mas lleno, 75 mañana y tarde,—la lengua se limpia en su punta y bordes; temp. a. m. 37, p. m. 38.5. En fin, el enfermo continúa en el mismo estado, sin ob- servarse esa reacción exagerada hasta el clia 26 en que se declara la convalecencia. 100 CAPÍTULO V IV Período de estado—(álgido)—reacción regular—curación N. N. italiano, 20 años, jornalero; sala «Dr. Doncel», núm. 15. Este enfermo entrado el 20 de Noviembre, estaba muy grave: frío, cianótico, algo agitado, sin pulso y con sus ruidos cardíacos perdidos, presentaba una disnea inten- sa que no podia ser referida á una lesión orgánica pulmonar. Se le instituyó el tratamiento acostumbrado, consisten- te en inyecciones estimulantes, baños calientes, fricciones cutáneas, bebidas heladas en abundancia. Dia 21—Mismo estado, sin pulso, sin orina, 4 cámaras, 4 vómitos, ambos característicos; temp. 36.9 Por la tarde, 2 deposiciones, ningún vómito, tempera- tura 36°. 5. Tratamiento del dia, el mismo de antes, mas la poción de Riviere con cocaina, ventosas secas á la región re- nal. Dia 22—Sigue el mismo estado; 3 deposiciones, temp. 35.5. Tarde.—Ninguna deposición, un vómito, lengua seca y cubierta de asperezas; la anúria persiste; un sueño pe- sado postra al enfermo, cuyos ojos no del todo cubiertos por los párpados dado su hundimiento, presentan las con- juntivas inyectadas y muy secas, temp. 37°. La gravedad del caso crece por minutos. Dia 23—Ni cámaras, ni vómitos; noche intranquila y con lijero sub-delirio; el pulsóse percibe hoy pero con mu- cha dificultad, tales su pequenez. La lengua en el mismo SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 101 estado así como ei aspecto exterior. Se repiten las inyec- ciones de éter, hielo á la cabeza; temp. 36.4. Tarde.—Las evacuaciones gastro-intestinales siguen suprimidas; el pulso se nota mas, temp. 37.3. No hay duda que un principio de reacción se inicia. Dia 24—Ni vómitos, ni diarrea, lengua mas húmeda, pulso pequeño, tem. 37°. Sigue con el éter, el opio hace tres dias que se ha retirado de la medicación, pero se dan 3 baños diarios. Tarde.—Todo igual por el lado del vientre, pero el es- tado general se mejora, la secreción urinaria se ha resta- blecido desde anoche, temp. 37, el pulso aunque peque- ño dá 90 por minuto. Dia 25—Persiste la sequedad del vientre y los demás síntomas se atenúan gradualmente temp. 36.6 Por la tarde igual, temp. 36.2; la lengua se limpia y se dá la poción amarga alcalina; pulso 68 á 75, regular, temp. 37. Han habido dos deposiciones mucosas y teñidas por las bilis. Dia 26—Sigue mejorando, temp. a. m. 38.5, p. m. 38.4, pulso de 80 á 95—una cámara igual á las de ayer. Sigue la poción amarga. Dia 27—Sed no muy intensa, cefalalgia, lengua pas- tosa pero húmeda, temp. de38á 38.4. Dia 28—Mejor; temp. 37.6 y 37.2; una cámara fe- caloídea. De aquí en adelante hasta el 30 todo marcha regular- mente hasta establecerse la convalecencia. 102 CAPÍTULO V v Período de estado (álgido)—reacción tifoidea—eriripda curación Adela C, argentina, 19 años, costurera, Sala «Dr. Furts», núm. 17, entró el 25 de abril. Enferma desde 24 horas con diarrea, vómitos, etc., etc. Estado actual: muy grave, enfriamiento, afonía, ciano- sis, hundimiento de los ojos, rasgos retraídos, postración general, gran sed, temp. p. m. 35. 5, pulso perdido. Tratamiento: baños á 40°, inyecciones de éter, friccio- nes trementinadas, hielo al interior y aplicado sobre el cráneo. Dia 26—En el mismo estado; hay anúria y sudores fríos y pegajosos, algunas cámaras y vómitos acuosos, las pri- meras riciformes. Sopor interrumpido por contracturas dolorosas de tiempo en tiempo; temp. a. m. 35.2 p. m. 36.1. Continúa el mismo tratamiento. Dia 27—6 cámaras, las últimas mucosas, 8 vómitos, el pulso parece sentirse pero con mucha dificultad. El so- por ha sido sustituido poruña exitacion continua, con de- lirio de palabra, temp. a. m. 36, p. m. 36.5. Se añade á la medicación el opio en inyecciones hipodérmicas y en po- ción, masía poción antiemética. Dia 28—Menos enfriamiento, la inteligencia mejor; cua- tro cámaras, 7 vómitos; gran emisión de orina con sus caracteres típicos. El delirio ha continuado anoche, pero mas tranquilo; el pulso es mas perceptible, las contrac- turas mas raras. El estado especial déla lengua en estos enfermos existe también aquí. Temp. a. m. 37, p. m.38.2. La cianosis ha disminuido progresivamente. Dia 29—La reacción progresa evidentemente, las cama- SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 103 ras y vómitos han perdido su carácter primero, son me- nos copiosos y las deposiciones en especial se acompañan de pujos y tenesmo; temp. 37.7 y 38.2, el pulso contable ya llega á 90. Dia 30—Noche aguadísima; mucho delirio, insomnio, 2 vómitos y 2 deposiciones biliosas aún sin olor fecal; orina roja, febril; lengua seca y cubierta con los clientes y en- cías de fuliginosidades. El rostro demacrado espresa el estupor, la adinámia se marca bien y el estado dicho tifoi- dea se pronuncia cada vez mas. Pulso frecuente 100 y 98, temp. a. m.38, p. m. 39.6. Se prescribe el calomel con opio (dosis refractas) y hielo en la cabeza. Diciembre 1°—Noche intranquila y delirante, pero me- jor que ayer; sudores profusos—cefalalgia notable, dolo- res en las piernas, pulso frecuente, 1 cámara, 2 vómitos. En este dia aparece una lijera rubicundez sin gran tu- mefacción en la mejilla izquierda, tocando en parte con los límites de la nariz, temp. a. m. 38.4, p. m. 39.9. Continúa el calomel y el hielo. Diciembre 2—La rubicundez ha ganado en estension y está mas tumefacta, siendo el asiento de un escosor vivo por momentos; los ganglios submaxilares se entumecen y se ponen un poco dolorosos. La erisipela sobre añadida como complicación es evidente, y concurre á modificar la reacción tifoidea comenzante, temp. a. m. 38.6, p. m. 40. Sed, delirio tranquilo; persiste la intolerancia gástrica.— Sigue la medicación, mas hielo al interior y fomentaciones de bicloruro de hidrargirio sobre la placa eruptiva que gana casi toda la cara y parte del cuero cabelludo hacia adelante. El 3, 4 y 5 la lesión parece estacionaria y el proceso re- activo del cólera absorbido por esta nueva infección, 104 CAPÍTULO V pierde su carácter para manifestarse con los síntomas de una erisipela cualquiera de forma tifoidea. El 6 y el 7 la temperatura llega á 40.2 y aun á 41° por lo que para moderar la exaltación nerviosa y la calorifica- ción misma, recurrimos á los baños á temp. de 38° y 37°, prolongados. El 11 la declinación empezada el 9, llegó á la normal y la enferma entró de lleno al período dicho de conva- lecencia. VI Segundo período—Parotiditis—Estomatitis—muerte Celestinas., italiana, 37 años, del Manicomio de Mu- jeres, Sala «Dr. Furts» número 5. Estado actual: demacración, poco hundimiento de los ojos, cianosis apenas marcada, estremidades frías, ano- réxia, sed, delirio, calambres, orina disminuida; muchas cámaras y vómitos; pulso pequeño, regular 97. temp. p.m. 36.5. Tratamiento el ya indicado. Dia 3—Cinco cámaras 6 vómitos, mas postración, orina 3 veces en todo el dia, pulso igual al dia anterior, pero el enfriamiento es menor y la cianosis no aumenta; temp. a. m. 36.8, p. m. 37. Dia 4—Ni cámaras ni vómitos, pulso mas fuerte 90,—la cianosis desaparece, el calor se sostiene, el aspecto exte- rior ha mejorado; temp. a. m. 36.7, p. m. 36.5. Dia 5—El mismo estado; la orina aumenta, el pulso au- menta en fuerza y frecuencia 102; dos cámaras que son mu- cosas, 3 vómitos que eliminan poco líquido. Aparecen sudores con piel caliente y aumento de sed; temp. a. m. 36.9, p. m.38. SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 105 Dia 6—No hay modificación: pulso 98 y 110, regular; temp. a. m. 37.8, p. m. 38.2; 3 cámaras fecalóidas ya. Se hace visible una tumefacción de la parótida izquierda y la boca está cubierta de placas aftosas. La tumefacción es dolorosa, y por la noche se manifiesta también en el lado opuesto. La alimentación líquida de que se hace uso (leche helada, caldo, vino, etc.) se torna muy difícil por los dolores cpie produce. Desde este dia hasta el 10, la tem- peratura permanece entre 38 y 39, y ya se nota fluctuación en ambas parótidas, que hacen necesaria su incicion. Mientras tanto, la alimentación se hace cada dia mas difí- cil, la pobre loca languidece rápidamente: los colutorios, los lavajes antisépticos, los tónicos eme se prescriben, que- dan sin resultado. La adinámia aumenta y el movimiento febril persiste... hasta que sobreviene la postración y la muerte. VII Período de estado (álgido)—curación Aparicio G.—Argentino,—30 años, — Soldado,—Sala «Pietranera» número 18. A su entrada el 1° de Diciembre á las i a. m. presentaba: enfriamiento general, cianosis bien marcada, afonía, sopor profundo, sin pulso, sin orina en la vejiga, con una respi- ración lenta y suspirosa, parecía mas bien un agonizante, que no era otro su verdadero estado. Se le instituyó el tratamiento común; empezamos por llenar las indicaciones mas urgentes, inyecciones de éter y baño á 40° seguido de fricciones estimulantes etc., acos- tándole luego con una bolsa de hielo á la cabeza. Diciembre 2 — Ha reaccionado visiblemente: pulso aunque muy débil se percibe en la radial, la temp. a. m. 106 CAPITULO V « «—(p. mO- « 37.2—2 « —0 Dia 4—(a. rn.)— « 36.4—1 « —1 « «—(p. m.)— « 37.6—1 « —0 « 5—(a. m.)— « 37 —0 « —« « «—(p. m.)— « 36.7—2 « —« « C—(a. ma- « 36.9—0 « —« « «—(p. ní.)— « 37 —« « —« « 7—(a. mo- « 36.7—« « —« « «—(P- ma— « 37 —« « —« « 8—(a. m.)- « 36.2—« « —« acusa 36.7 y p. m. 37.2; han habido 6 deposiciones no muy abundantes y 11 vómitos que se tratan de aminorar simplemente sin pretender suprimirlos, por la anúria exis- tente. Por la tarde está mas despejado y se continúa in- sistiendo con la misma medicación. Dhre. 3—(a. m.)—temp. 36.8—2 deposiciones—1 vómito, pulso muy débil 84 « mas fuerte 72 : « « 84 « « 72 : « « 72 « « 84 « « 72 « « 84 « « 75 « « 60 : « « 60 Los signos de la reacción apirética se mantienen del 2 al 3 de Diciembre, y los síntomas graves del principio fueron desapareciendo lentamente hasta el 8 en que entró al orden normal. VIII Período de estado, (álgido)—curación JuanR.—Argentino,—15 años,—mucamo,—Sala, «Dr. Doncel» número 8. Comenzó su enfermedad en la maña na del 4 de Diciembre por diarrea, vómitos y calambres. Las espoliaciones fueron tan abundantes y frecuentes que en la tarde del mismo cuando llegaba á la Casa de Aislamiento, el período de estado, álgido ó asfíxico se presentaba con todos sus sín- tomas clásicos. La temp. á su entrada era de 35.1, sin pulso y momentos después tres deposiciones se sucedieron en breve intervalo. Toda esa tarde y la noche fué empleada para estimular SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 107 la circulación y calorificación languidecientes, por los me- dios de que ya se ha hablado. Dbre. 5—(a. m.)—temp. 36.8—pulso muy pequeño—cámaras 3—vómitos 0 «-(p. m.)- « 37.6— « — « 1— « 0 6—(a. m.)- « 36.7- « 96 « 3- « •2 «-(P- m.)- « 37.5— « 96 « 2— « 2 7—(a. m.)- « 37 — .< 84 « 2-- .- 0 «—(p. m.)- « 37.5— regular « 78 « 3- « 0 8-(a. m.)- « 36.1— c< S'i c< 6— « 2 «—(p. m.'i— « 36 — pequeño « 95 « e— « 4 9—(a. m./— « 36 — « 8-2 C( ^__ « 3 «—(P- m. j - « 37.1— « 72 « i - « 6 10—(a. m.)- « 37.5— regular « 79 « 1— « 1 «-ip- m.)— « 37 — « 84 « 0— « 0 il— (a. m.)- « 37.1— « 75 « 0- « 1 «—(p. m.j- « 38 - « 84 « 2__ « 0 12-i a. ra.)- « 36.5— « 72 « 2- « 0 —(P- m 0- « 34.4— « « 72 " 1— « 0 (sudor copioso) 13—(a. m.)- « 35.9— « 95 « 0— « 0 idem «-(P- m.)- « 36 - « 90 « 0- « 0 La emisión de orina, escasa y sumamente densa el 7, se hizo lentamente mas abundante y clara, hasta el dia 12 en que se normalizó esta función. Hacia el duodécimo dia del principio de la enfermedad y coincidiendo con la convalecencia, apareció una erup- ción conjestiva de la que hablaremos en oportunidad. La reacción aquí fué lenta é interrumpida por exacerba- ciones del proceso intestinal, que la modificaron en sus caracteres comunes. Además, hubo una sudación profusa que á modo de crisis, vino á poner término á la evolución activa de la enfermedad. IX Segundo período—proceso estraño—muerte Juana N.—de 23 años,—lavandera.—Sala «Dr. Furts», número 20. 108 CAPÍTULO V El comienzo de su enfermedad remonta mas ó menos al Io de Diciembre y se inició por diarrea, vómitos, pos- tración, calambres, etc. A su entrada no se hallaba mal: pulso un poco pequeño, lijero enfriamiento, palidez mas bien que cianosis, dolores en el epigastrio ó hipocon- drio izquierdo, orina disminuida, vómitos que se repetian unos sobre otros aún durante el examen, en fin, hipo per- tinaz—temp. p. m. 36.5. Esta enferma fué sometida al plan general del tratamien- to indicado, solo que el opio fué sustituido por el ácido tánico con salicilato de bismuto en cachets (1 ó 2 centíg. por25centig.) á tomar cada hora ó mas según la intensi- dad de la diarrea. Hé aquí ahora la observación de los hechos principales que demuestran la reacción y la reversión mas bien que recaída de la enfermedad. MAÑANA Temp. Depos. Vóm. Pulso Temp. D'bre 3-37.1 7 » 4— 37.5 5 5— 37.2 0 6— 37.6 3 7— 36.9 8 8— 38. 2 9— 38.2 5 10— 38. 2 11— 36.7 4 12— 37. 1 13— 36.5 1 14— 36.9 1 15- 36. 5 16— 36. 3 17— 36.2 0 18- 36.9 2 19— 35. 1 20- 35.5 0 » 21— 35.5 0 » 22—falleció 5 muy pequeño 0 regular 84. TARDE Depos. Vóm. Pulso 3 1 pequeño 98. 8 0 regular 96. (El hipo desaparece 0 0 regular 84 4 0 » 95 1 0 » 100 0 0 » 95 3 0 » 96 5 1 » 84 4 0 )) 88 0 0 » 84 0 7 >. 96 7 6 » 84 5 4 » 88 0 1 » 84 i i » 90 0 2 » 74 0 1 » 80. 0 0 » 72. Anúria, coma, etc. 0 l » 7S. 0 » 78 37.8 0 » 75 38. 2 » 88 39.1 0 » 80 38.8 0 » 84 39.3 0 » 72 38.2 0 » 72 37.3 1 » 96 36.7 8 » 75 36.8 7 » 96 36.6 3 » 84 36. 5 » 76 36.5 1 » 84 37.1 2 » 72 36.2 0 » 75 35.5 2 pequeño 98 35.2 1 » 88. 35.2 Temp. 37.9 37.9 37.8 38. 39.1 38.8 39.3 38.2 37.3 36.7 36.8 36.6 36. 36.5 37.1 36.2 35.5 35.2 35.2 SEGUNDO Y TERCER PERÍODO DEL CÓLERA 109 Esta forma de cólera de repetición, no ha sido rara en esta epidemia y si alguna vez como se han observado algunos casos, han curado, la mayoría sucumbían á esta reagravación de la enfermedad. X Segundo período—Curación Enrique N., italiano, albañil de profesión, de buena constitución, 42 años; entró á la Casa de Aislamiento el 15 de Diciembre, ocupando la cama N° 6, sala «Pietra- nera.» Su enfermedad comenzó repentinamente con vómitos alimenticios primero, acuosos después, luego cámaras que también pronto se tornaron líquidas y blanquecinas; calambres, sed, anoréxia, mucha postración, he ahí sus síntomas á la entrada. Presentaba además: pulso pequeño, imperceptible casi, enfriamiento notable, cianosis, hundimiento de los ojos, piel arrugada y sin elasticidad—voz muy disminuida— poca orina, ansiedad epigástrica, respiración fatigosa, temperatura p. m. 36.2. Es sometido al mismo tratamiento, sustituyendo el opio por el acetato de plomo en la forma indicada por Graves;— lo demás igual. (junaras Vómitos Temperatura Pulso Dia 16— 12 8 » 17— 9 11 » 18— 7 4 » 19— 5 6 » 20- 2 1 » 21— 1 3 » 22— 2 0 » 23— 0 1 a. m. 36. p. m. 36.1 35.5 35. 35.6 35.4 36. » 36.7 37. 37.5 38. » 38.9 38.6 >» 39.4 38. 38.9 68 a 73 poca orina suprimido » » anüria muy pequeño » » poca orina » 96 >. 84 a 90 » 78 a 88 duirésis 110 CAPÍTULO V Cámaras Vómitos Temperatura Pu Iso Dia 24 0 0 a. m. 37.2 p m. 38.8 60 a 82 duirésis » 25- 1 0 36.6 » 37.4 64 á 78 » » 26- 0 0 36.8 » 37.2 72 a 80 » >> 27- 0 0 37.1 » 37. 72 a 78 » » 28- 0 0 > 37. » 37.2 70 á 76 » Los demás síntomas marcharon paralelamente y la convalecencia no fué interrumpida. CAPITULO VI Consideraciones sobre la Enteroclísis SUMARIO—Estudio general sobre las inyecciones por el recto.—De la enteroclísis.—Ideas del doctor Cantani sobre sus bene- ficios.—Es un agente curativo y profiláctico del cólera— Mecanismo de sus efectos según dicho autor.—Elección del ácido tánico para la inyección y su fundamento ex- perimental.—Conclusiones.—Primeros ensayos entre nos- otros.—Resultados defectuosos obtenidos por el autor en un principio.—Sus causas.—Pruebas indirectas de la ac- ción de los líquidos inyectados sobre el intestino delga- do.—Opiniones diversas respecto de la altura á que pueden llegar en el intestino, las inyecciones hechas por el recto.—Experiencias del doctor Hall y deducciones del doctor Brochin. — Esperiencias hechas en la Casa de Aislamiento.—Conclusiones.—No implican que la válvula ileo-cecal sea invencible.—Hechos que lo demuestran.— Consideraciones del autor sobre el pasaje retrógrado.— Del papel de la válvula en el pasaje.—Hechos clínicos que vienen en ayuda de esta interpretación. Otra serie de enfermos correspondientes á los mismos períodos de la evolución del cólera y que suman en todos 111, han sido sometidos al mismo tratamiento de que hemos hablado en el capítulo anterior, con la diferencia de que en vez de emplear el opio, el ácido tánico, el subnitrato de bismuto, etc., como medicación antidiar- réica, se ha usado en su reemplazo la enteroclísis. Este procedimiento del cual tanto se ha hablado en la última epidemia, ha despertado la atención de los prácticos, dividiendo la opinión de muchos médicos que la consideran, ora como un remedio de gran utilidad, 112 CAPITULO VI ora como uno de tantos métodos que han tentado vanamente curar el cólera, y que se han visto surjir siempre en medio de las crueles epidemias que han asolado á los pueblos. La idea de ir á atacar el cólera por el recto, no es seguramente, nueva en cuanto á la insólita elección del lugar para la administración de los medicamentos, pero sí lo es, y bien nueva, relativamente al fin que por tal medio su autor ha buscado. Los libros hipocráticos, en efecto, que a cada paso hablan del empleo de las lavativas en las mas varia- das enfermedades, como la pleuresía, la neumonía, al principio délas fiebres, después de las sangrías, etc., nos enseñan que también se prescribían en el cólera seco, en la disenteria, etc. Sydenham recomendaba las lavativas anodinas y particularmente las de petit lait en la disente- ria, en el cólera morbus, enla, diarrea, etc. Después, la mayoría de los médicos han continuado usándolas en las diarreas y constipaciones rebeldes en particular, pero nadie que sepamos, en la cantidad, en las condiciones y persiguiendo el objeto que la doctrina para- sitaria moderna ha pretendido, y por la que el clgsterio ó clysma de los antiguos ha venido á ser sustituido por el enteroclitor del profesor Arnaldo Cantani. Es este autor quien ha introducido en la terapéutica del cólera el empleo de la enteroclísis, á cuyo respecto se es- presa en términos bien precisos en una nota titulada L'Acido tannico per enteroclisi contro il cholera, publicada en un periódico de Roma (1) y la cual debemos cuando menos estractar: (i) Glómale Internazionale delle Scienze Mediche—Año VIII— Fase. IX—1886. CONSIDERACIONES SOBRE LA ENTEROCLÍSIS 113 Dice así: «Desde el año ■ 1881- he anunciado no solamente los óptimos efectos de la enteroclísis tánica caliente (de 38° á 40°) contra los primeros síntomas del cólera y aun durante la enfermedad, sino también la razón por la cual el ácido tánico debia ser útil.» Y la observación de muchos casos han concluido por convencerlo, que la enteroclísis no solo detiene la enfer- medad en sus primeros períodos y la cura á veces, sino que también es el mejor remedio profiláctico contra el cólera, y al mismo tiempo el mas seguro, á condiciónele que los individuos sanos espuestos á la infección, la practiquen una ó dos veces al dia. En efecto, si los bacilos virgulas en estas condiciones, han logrado franquear intactos el estómago, deben en- contrar al intestino en las peores disposiciones para poder vegetar, y si en tal caso es posible destruirlos antes de que hayan adquirido gran desarrollo, se comprende que se pueda llegar á prevenir y á truncar la enfermedad comen- zante ó en su nacimiento; porque impidiendo ó retardando su vegetación ulterior, se logra en un caso prevenir, y en otro atenuar el proceso mórbido, que es su conse- cuencia. Es siguiendo este mecanismo cómo la enteroclísis cura y previene el cólera sct>un el profesor Cantani. Ahora, como es evidente que no se puede obrar con eficacia sobre estos gérmenes alojados en el intestino, por la via gástrica, y como por otra parte, sus esperimentos le han demostrado y asegurado prácticamente que con el enteroclitor, no tanto por la fuerza mecánica sino mas bien por el movimiento antiperistáltico que se provoca, es posi- ble superar la válvula de Bahuinoy hacer llegar el líquido hasta debajo delpíloro, y muchas veces hasta el estómago 8 114 CAPITULO VI mismo, resulta, que si se quiere sin ilusión obtener el medio de combatir al bacilo del cólera en el intestino, la única via racional para conseguirlo es la del recto y el único agente el enteroclismo. La elección del ácido tánico como remedio á inyectar, tiene como se concibe, también su base científica,, pues si los primeros ensayos microbicidas que el doctor Cantani habia encargado en 1884 al doctor Luigi Manfredi, no le dieron resultados constantes é idénticos, no sucedió lo mismo con los posteriores confiados al doctor Francisco Simone, que demostraron, que el ácido tánico en la propor- ción de 1 por 100 á la temperatura de 37°, mata completa- mente á los bacilos en las culturas en caldo después de 2 1/2, L2 1/4 horas, y aun en la proporción de 1/2 por 100 (á la misma temperatura) que los mata al cabo de 6 horas, y si no los destruye atóelos, paraliza al menos su actividad vege- tativa. Estos hechos demuestran á juicio del referido autor «la importancia directa de la acción antibactérica del ácido tánico contra el bacilo virgula del cólera.» Dados estos antecedentes, se comprende el modo de obrar que debe atribuirse al ácido tánico, cualquiera que sea la opinión que se admita respecto de la acción pato- génica imputada á estos bacilos. Ya sea que el cólera produzca la muerte por las grandes pérdidas de agua y el subsiguiente espesamiento de la sangre, ya por el enve- nenamiento específico determinado por el bacilo mismo (al cual dicho autor dá gran valor), ó sus ptomaínas, el ácido tánico obra como un microbicida, como una sustan- cia astringente, y tal vez, como aníídoto químico por la formación de tanatos insolubles (como sucede con los alcaloides vegetales tóxicos), destruyendo en todo caso sus propiedades mórbidas, y por lo tanto, deteniendo y suprimiéndola enfermedad. {\)v. Cantani). CONSIDERACIONES SOBRE LA ENTEROCLÍSIS 11."") Tales son en resumen las ¡deas del inventor de la ente- roclísis tánica contra el cólera, quien termina su impor- tante nota con las siguientes palabras: «No pretendo que el ácido tánico sea el mejor délos remedios posibles á encontrar contra el cólera (si bien que se emplea en el enteroclismo): pero entre los métodos hasta ahora emjileados, la enteroclísis tánica caliente, es ciertamente el mejor, como profiláctico, en elprincipio y aun, en la en- fermedad completamente desarrollada. Es necesario sobre todo insistir con energía practicando una enteroclísis des- pués de cada evacuación y usando siempre 10, 20 gramos de ácido tánico en dos litros de agua previamente hervida y luego enfriada á 38 ó 40 grados, á la que se hará bien en añadir 30 gotas de láudano. No es necesario naturalmente, ni aun menos tener la necia pretensión, que enfermos así tratados ninguno fallezca, para proclamar bueno y óptimo al método, pues la quinina no cura á todos los en- fermos de malaria, ni el mercurio á todos los sifilíticos.» Entre nosotros la enteroclísis fué empleada primera- mente por el doctor clon Antonio F. Pinero en el Manicomio de Mujeres, luego por nosotros en la Casa de Aislamiento, con muy pocos resultados al principio, después por el doc- tor don Juan B. Gil en Mendoza, en fin, por otros dignos colegas en las demás Provincias, etc. Pero como hasta ahora no se ha publicado ninguna esta- dística respecto de sus resultados, sobre la cual pudiéra- mos apoyarnos al hacer estudios comparativos, tenemos naturalmente que esponer solamente el producto de nues- tras observaciones personales. La enteroclísis como método terapéutico esclusivo en el cólera, dijimos en el mes de Noviembre de 1886, en un artículo que á este propósito publicamos, es un tratamiento insuficiente y nuestros primeros ensayos fueron deplora- bles por esa causa únicamente también. 116 CAPÍTULO VI Y así era la verdad : la enteroclísis tánica empleada en los casos que se remitían á la Casa de Aislamiento, en esa época, casi todos después del segundo período, como tratamiento único del cólera, no podia de ningún modo darnos resultados favorables. La enfermedad en el período de crecimiento ó ya per- fectamente establecida, supone el comienzo ó el desarrollo completo de los síntomas generales, es decir, que lo que algunos llaman la infección general estaba producida, y entonces si bien los efectos de la esterilización local po- dían aun disminuir su progreso, en cambio, no eran su- ficientes, como para moderarlos resultados de una causa, que ya los habia originado ó estaban en todo su apogeo. La enteroclísis sola en estas condiciones, no dismi- nuía los vómitos, no contribuía á devolvernos el calor per- dido, el pulso languideciente ó totalmente abolido ; no po- dia aumentarla orina, de secreción escasa ó completamen- te suprimida, ni oponerse por lo tanto á las manifestacio- nes graves de la uremia. En una palabra, la enteroclísis empleada aquí como un tratamiento específico ó causal, habia pasado de oportunidad y no podia en manera al- guna, producirnos los benéficos efectos que muchos y nosotros mismos le reconocemos. Tal fué la causa de nuestros insucesos al principio, contra los cuales pronto reaccionamos una vez que pudi- mos estudiar mejor la enfermedad y el remedio mismo, que tantas opiniones divergentes despertó en el cuerpo médico. Muchos dudaban y entre otros el actual Dr. José A. Es- teves, Sub-Director de la Casa de Aislamiento á quien me refiero, porque con el objeto de querer demostrar práctica- mente la insuficiencia de este medio, hizo en mi presen- cia numerosos esperimentos en animales y en cadáveres CONSIDERACIONES SOBRE LA ENTEROCLÍSIS 117 de coléricos, que debo señalar por cuanto se ligan ínti- mamente á esta cuestión clínica, y que para mi son una prueba de mas en pro de mis opiniones de entonces que se ratificaron bien pronto, dándome la clave del mecanis- mo v de la acción de este nuevo tratamiento. En las frecuentes discusiones con que cada dia en- treteníamos nuestros cortos ratos de ocio, un hecho real de importancia y bien observado dirigía siempre mi opi- nión, era éste : En los enfermos de cólera, no importa el período, pero con mucha diarrea, tratados por la enteroclí- sis, las cámaras disminuyen en número y en cantidad, modificándose casi siempre su aspecto. ¿Cuál podia ser la esplicacion de este hecho? Una de dos, ó habia que admitir que el cólera se acompaña de lesiones en el intestino grueso, donde nadie duda que al- canza el líquido inyectado, ó que como es lo ordinario, si las lesiones faltan aquí (en tanto que alteración principal), la enteroclísis produce dichos efectos, porque el líquido in- yectado se pone en relación directa con el intestino enfer- mo, franqueando la válvula ileo-cecal, que mi colega con muchos otros ponen en duda. La cuestión de saber la altura á que penetran en el tubo intestinal las inyecciones hechas por el recto, es muy vieja ya, pero no por eso deja de estar menos controver- tida, siendo necesario no obstante, tentar su resolución del modo mas exacto posible, para poder apreciar las ven- tajas del tratamiento que parece haber hallado en esta vía, el principal camino para atacar el cólera. Galeno en su libro III habla de inyecciones que habrían subido tan arriba en el intestino como para poder ser lue- go espulsadas por el vómito. Las esperiencias de Kerkrinsgug, según Colson, habrían demostrado que la válvula puede ser vencida. 118 CAPÍTULO VI Cantani y muchos otros médicos italianos participan también de esta opinión fundándose en esperiencias. Pero la creencia mas general que se vé espuesta en mu- chos tratados serios, es que los líquidos inyectados por el recto no alcanzan mas que hasta la válvula de Bahuino, sin salvarla jamás, sea cualquiera, por otra parte, la can- tidad de líquido que se emplee. Con el objeto de darse cuenta de esta interesante cues- tión á la vez anatómica, fisiológica y terapéutica, el Dr. Hall se dio á una serie de ensayos, para determinar la al- tura ala cual podían llegar en el intestino las inyecciones hechas por el ano y, especialmente, la cantidad de líquido que los intestinos gruesos podían contener. Estas esperiencias deben, aunque mas no sea resumirse aquí, para poderlas oponer con provecho á las verificadas en la Casa de Aislamiento con el mismo objeto por el Dr. Esteves. En una primera esperiencia inyecta en el intestino de un cadáver, por medio de la jeringa de Read, cinco ó seis pintas (2 1/2 á 3 litros) de agua mucilaginosa que llenó completamente el intestino grueso, y franqueó la válvula. En otra esperiencia también sobre el cadáver, ocho pintas de agua se introdujeron sin dificultad: el líquido recorrió toda la altura del intestino y llenó todavia una porción del estómago. La tercer esperiencia es en el vivo, en quien después de haberse asegurado por la percusión, de la vacuidad del colon trasverso y descendente, practicó una inyección de cinco pintas de un líquido aceitoso. La percusión re- petida después, demostró un sonido mate en toda la es- tension de los colons. CONSIDERACIONES SOBRE LA ENTEROCLÍSIS 119 Por último, un joven sometido á idénticas investigacio- nes y acostado sobre el lado izquierdo, sufrió una in- yección de tres pintas de líquido, en cuyo momento espe- rimentándose alguna resistencia, se suspendió la invec- ción, y la percusión enseñó que éste habia penetrado hasta el punto de unión del colon trasverso y descendente. Luego el sujeto fué colocarlo sobre el lado derecho con el objeto de saber si el líquido se trasportaba Inicia el colon ascendente y ciego, y en efecto, una nueva percusión evi- denció un sonido oscuro en estas regiones, aclarándose, por el contrario, en los sitios antes mates; tres nuevas pin- tas se inyectaron luego, y después de una emisión de orina, el sonido se tornó claro en toda la estension del ciego y de los colons hasta la S. ilíaca. ¿Que es lo que debe inferirse de estas esperiencias, dice el Dr. Brochin (1) de quien las estractamos? Que los líquidos inyectados en cierta cantidad por el ano pueden llenar la totalidad del intestino grueso, pero nada mas, porque estas esperiencias, como otras aná- logas, no autorizan á concluir que la válvula ileo-cecal haya sido franqueada, y que el líquido inyectado haya pe- netrado en el ileon. Cita en apoyo de esta, tesis la esperiencia que se repite todos los diasen los anfiteatros de anatomía, con el fin de desecar el intestino grueso, y que demuestran que la insu- flación del aire, aún á fuerte presión, distiende este in- testino desde la ampolla rectal hasta la ampolla cecal, sin que jamás una burbuja de aire se escape á través de la válvula en el ileon; lo que como sabemos depende de la disposición anatómica especial de esta válvula que se opone á dicho pasaje. (1) Diccionario de Dechambre. 120 CAPÍTULO VI Según este mismo autor, los hechos de que los líquidos ó los gases atraviesen esta válvula, dependen ele cualquiera alteración que modifique su funcionamiento normal, como las ulceraciones que la destruyen, los cuerpos estraños que se interponen entre sus labios, como las materias fecales endurecidas, etc., y que, sin obstruir su luz, man- tienen sus valvas separadas, y permiten concebir cómo un líquido impulsado con fuerza, puede en estas condiciones franquear este obstáculo, que es lo que ha de haber suce- dido en las esperiencias del Dr. Hall. Pero M. Brochin, agrega: fuera de estas circunstancias escepcionales, es evidente que la válvula ileo-cecal presenta una barrera infranqueable al curso retrógado ó ascendente de los lí- quidos, y que es con justo título que ha sido calificada de « barrera ó de columna de Hércules de los botica- rios.» Vamos ahora á extractar también algunas de las espe- riencias hechas con el mismo propósito en la Casa de Ais- lamiento sobre los cadáveres, porque las inyecciones co- lorantes realizadas en algunos moribundos, no han dado resultados dignos de consignar. I.—Una serie de 10 cadáveres de adultos sufrieron en la mesa del anfiteatro, la misma operación á que algunos de ellos habían sido sometidos durante la vida, es decir, la enteroclísis. Unos estaban con las paredes del abdomen abiertas, otros no. En todos penetraron con la mayor fa- cilidad 3 litros de líquido, y solo en uno en que se habia colocado un tubo de vidrio haciendo continuación con el ileon, se le vio llenar de dicho líquido; en los demás, no se notó pasaje alguno. Pero llevando mas adelante la canti- dad de la inyección, hasta 4, 4 1/2 y 5 litros, solo en dos se vio al líquido salvarla válvula, pero en forma de un pe- queño chorro muy delgado. La insuflación por el intestino grueso en todos estos casos, demostró su distensión com- CONSIDERACIONES SOBRE LA ENTEROCLÍSIS 121 pleta sin que una sola burbuja de aire pasara al intestino delgado. II.—En un cadáver de un colérico datando de 9 horas, se estrajo el ciego con una porción de intestino delgado y grueso. En seguida se inyectó por este último y á débil presión una cantidad de líquido con ayuda del enteroclitor, que hizo dilatar la ampolla del ciego sin que una solagota de líquido salvara la válvula. Se ligó luego la estremidad libre del colon manteniendo en su interior el líquido que contenía, y así dispuesto, se practicaron presiones con ambas manos sobre sus paredes, hasta llegar á los últimos límites de su dilatabilidad, sin conseguir vencer la válvula. III.—Se coloca un enteroclitor á 2 metros de altura y se liga una cánula á la estremidad libre del colon ascen- dente de un cadáver de colérico. Se abro la llave y el colon y el ciego se dilatan escesivamente, sintiendo la mano que 10 sostiene crujidos en sus paredes. Estas se ponen tensas y un pequeño chorro líquido atra- viesa la válvula, á pesar de ser continua y duradera la co- lumna impulsada. Durante este tiempo el ciego ha per- manecido dilatado y puede verse claramente que la túnica serosa se ha desgarrado en el sentido longitudinal, de- jando una separación de 6 centímetros en su parte media. Se insufla el ciego y sucede como en los casos anteriores: el aire no pasa la válvula. IV.—Cadáver de colérico (muerte por uremia). Se hace la enteroclísis como si fuera en el vivo, pero estando el de- pósito á 2 metros de altura: penetraron 2 1/2 litros cómo- damente. (Antes se habia hecho una incisión conveniente para descubrir el ciego). La válvula no es franqueada. Se estrae en seguida el intestino grueso en su totalidad con el ciego, se estiende longitudinalmente sobre la mesa y se vacía. Se hace la inyección por el estremo rectal, de la que 122 CAPITULO VI se introducen 3 litros sin distenderlo casi. Se vuelve á llenar el enteroclitor y se hacen penetrar 1600 gramos mas: la dilatación es mayor, pero la válvula no cede. La diferencia entre las cantidades de líquido en ambas esperiencias depende, de que en el primer caso el intestino contenia antes de la inyección muchas materias albinas, pues las esperiencias sucesivas han demostrado que de 3 á 3 1/2 litros por término medio en los adultos, son nece- sarios para llenar el intestino grueso, requiriendo en los cadáveres una cantidad mayor para distenderlo al punto de producir desgarraduras. V.—Se estrae el ciego de otro cadáver en las mismas condiciones que el anterior; se inyecta siempre con el en- teroclitor, una cantidad de líquido por el estremo libre del colon, y para obtener el pasaje de un delgado chorro al tra- vés de la válvula, es menester forzar la presión hasta el punto de determinar desgarraduras parietales; y esto no siempre. VI.—En fin, un cadáver de niño de 11 años, admite 1250 gramos, en cuya cifrase detiene un momento la columna líquida, y cuando sumaban 2000 gramos y el ciego se pre- sentaba muy tenso, el líquido comenzó á pasar. Se estrae luego el intestino, se vacía y se procede como en los casos anteriores: entran 1500 gramos sin salvar el obstáculo, pero cuando la cantidad impulsada marcaba 2250 gramos y el enteroclitor se hallaba á 80 cent., comenzó el pasaje. La insuflación mostró la integridad de la válvula. Estas esperiencias parecen inducir á las siguientes con- clusiones: Io La cantidad de líquido que el intestino grueso puede soportar sin peligro, varía con los individuos y con las edades, siendo en los adultos de 3 á 3 1/2 litros por térmi- no medio. 2o Las válvulas ileo-cecales intactas no se dejan fran- CONSIDERACIONES SOBRE LA ENTEROCLÍSIS 123 quear por lo menos en una mitad ó tal vez mas de los ca- dáveres recientes de los coléricos y cuando lo permiten, es cuando la presión del líquido que distiende sus paredes amenaza su ruptura. Tales son los hechos principales que estos ensayos en- señan, revelándonos los peligros de querer á todo trance vencer la resistencia que á veces naturalmente opone la válvula de Babuino, empleando grandes cantidades de lí- quido y altas presiones que pueden comprometer la inte- gridad de las paredes intestinales, lo cual se hará mas evidente cuando tratemos de la anatomía patológica, en que se verán casos de perforación imputables á la entero- clísis. Pero estos resultados que yo admito y que se deducen de las esperiencias referidas, no significan ni quieren decir, que en el cadáver mismo y con mayor razón en el vivo, los líquidos inyectados por el recto, no puedan franquear la válvula, la barrera de los boticarios, sin tener que elevar tanto la presión, ni introducir esas enormes cantidades de líquido, que seguramente comprometen la estabilidad de las túnicas intestinales. En efecto, en los casos mencionados cuando el líquido atraviesa el obstáculo de la válvula, supuesta intacta, (porque hay casos en que se encuentra alterada, edema, ulceración, etc.,) es porque la distensión se eleva hasta el punto de determinar una verdadera insuficiencia, v entonces el líquido que surge, es un chorro delgado que sale al través de los labios lijeramente separados de las valvas periféricamente distendidas en su inserción fija, diremos, siendo necesario alcanzar este resultado mecá- nico para obtener un pequeño escape. (1) (1) Como por la insuflación es mas difícil llegar á ese límite, resulta que válvulas franqueables por los líquidos á tal presión, dejan de serlo por la insuflación. 124 CAPITULO VI Pero ese pasaje se logra en mas cantidad y en mejores condiciones, si al misino tiempo que se sostiene simplemen- te lleno y sin gran presión el intestino grueso, se com- primen los líquidos ó gases alojados en el intestino del- gado. Entonces estos líquidos y estos gases al salvar la válvula hacia el colon, la abren como normalmente sucede, aprovechando este momento los contenidos en el colon que se hallan en los casos ordinarios de la enteroclísis sometidos á una presión sostenida, para pre- cipitarse hacia el ileon por dicha abertura. Cada ampo- lla de gas ó de líquido que del intestino delgado se pre- senta para pasar al grueso, abre la válvula y crea un instante de oportunidad para el pasaje del líquido en sentido inverso. En el curso de las esperiencias enunciadas se ha visto muchas veces reproducirse este fenómeno, que al princi- pio no se le reconoció gran valor. En el vivo este hecho se debe manifestar con mayor frecuencia. Y en verdad, cuando yo admitiendo la teoría del Dr. Cantani de que el líquido impelido por el enterocli- tor salvaba la válvula menos por presión mecánica que por los movimientos antiperistálticos que el agua á 40° de temperatura puede determinar, se me objetaba que todo órgano cuya función trata de provocarse ó de estimular- se, debe cumplir sus actos en el sentido á que normal- mente esté destinado, lo que supone decir, que en la interpretación anterior los movimientos que se desperta- rían serian peristálticos y no antiperistálticos; y esta observación producto de una ley fisiológica reconocida, vino precisamente á esplicarme este estraño fenómeno clínicamente demostrado ya de un modo indirecto, ilumi- nándome sobre el mecanismo mas probable que emplea el CONSIDERACIONES SOBRE LA ENTEROCLÍSIS 125 líquido inyectado por el recto para franquear este obstá- culo aparentemente invencible. El agua de que se hace uso en la enteroclísis se en- cuentra comunmente á la temperatura de 38° á 40°, y aunque se hallase á la temperatura ordinaria, obra sobre las fibras del intestino, ya sea por dicha temperatura, por su presión, en fin, por su presencia misma, determinando contracciones en el sentido normal, es decir, movimientos peristálticos que deben sucesivamente irradiarse á grandes secciones del tubo dijestivo. En el momento de la ope- ración, los enfermos por recomendación del médico, pro- curan contener el líquido que sucesiva y lentamente va llenando sus intestinos gruesos, pero como en el mismo instante las contracciones intestinales propagadas hacia arriba impulsan los líquidos que con tanta abundancia y casi constantemente se producen en el cólera, y los gases que en grandes ó pequeñas ampollas interceptan su con- tinuidad, resulta, que al presentarse estas materias á pasar del intestino delgado al grueso siguiendo su curso normal, abren necesariamente la válvula, por la cual puede precipitarse una mayor ó menor cantidad del líqui- do introducido con un fin terapéutico. Dichos efectos se obtendrán probablemente con tanta mas seguridad cuanto que las presiones (que resultan de causas diferentes) sean mas desiguales en ambos depar- tamentos; á condición sin embargo que la influencia me- cánica ascendente no sea exaj erada, porque entonces además de comprometer la integridad del órgano, se dificulta el que la contracción que propulsa la masa líquida del intestino delgado, pueda entreabrir la válvula. Los esperimentos realizados por nosotros para confir- mar esta interpretación, no han dado resultados siempre uniformes, y los cadáveres de que hemos dispuesto des- pués (generalmente variolosos), nos han presentado la 126 CAPÍTULO VI estraña coincidencia de ofrecer válvulas franqueables, y como se sabe, para los fines de nuestra investigación necesitábamos, por el contrario, que la válvula fuera in- vencible. Uno solo entre 10 casos, nos ofreció esta con- dición, pero no pudimos producir el pasaje manipulando sobre las paredes del intestino delgado con el objeto de imitar los movimientos peristálticos que deben presidir al fenómeno indicado. Este resultado nonos estraño por cuanto en otros ensayos también hubimos de esperimentar las mismas dificultades; es que toda esta cuestión mecá- nica está influenciada por el dinamismo orgánico que solo la vida puede manifestar en sus formas fisioló- gicas. El cadáver no es un instrumento convenientemente dis- puesto para ensayos de este género, aun cuando nos suministre elementos para apreciaciones de otro orden. Es indudable que las materias progresan en el intestino bajo la acción de fuerzas determinadas que tienen á las fibras musculares por instrumentos directos, bien difíciles de suplir en los cadáveres. Es indudable también que las fibras musculares de la base de las valvas de la válvula, dispuestas en dos planos á causa de la reflexión del intes- tino delgado invaginado, pertenecen áeste último intestino y que no han de estar allí ociosas, debiendo contrariamente desempeñar algún papel activo. ¿Cuál es éste? Aun no está bien esplicado, pero si ellas como los anatomistas sostienen no son mas que una continuación de las fibras circulares del ileon, es menester que como éstas se contraigan ellas también, y que al rea- lizar este acto abran en vez de cerrar este opérculo; pues, si actuaran de otro modo, impedirían la marcha normal de las materias impulsadas del ileon. Si esto fuera tal cual la anatomía y la fisiología lo hacen presumir, hallaríamos un elemento de mas que nos permitiría comprender cómo el CONSIDERACIONES SOBRE LA ENTEROCLÍSIS 127 agua caliente lanzada por el enteroclitor hasta el ciego, obrando sobre las fibras lisas intestinales, alcanzaría en este sitio á crear nuevos medios que facilitaran el pa- saje retrógrado. A parte de todo ¿no está probado que en determinadas enfermedades, las materias fecales del intestino grueso refluyen hasta el estómago? Si tal fenómeno se produce en dichas afecciones constituyendo un signo diagnóstico de gran valor, no puede caber duda de que los líquidos inyectados por el recto en determinadas condiciones, pue- dan igualmente franquear la válvula, como sucede en el cólera, en que además de las circunstancias creadas por el remedio, está la alteración del intestino mismo, es- tendida muchas veces hasta dicha válvula, que al decir de algunos autores, como hemos visto, seria la única condición posible de éxito. CAPITULO VII Del empleo de la enteroclísis en el cólera SUMARIO—Ventajas del tratamiento con la enteroclísis.—Condiciones de éxito.—Estudio de los agentes preferidos para inyectar: ácido tánico y sales mercuriales.—Preferencia del autor por el bicloruro de hidrargirio.—Ventajas.—Medios fáciles para oponerse á su absorción.—De la cantidad de líquido á inyectar y su dosage.—Manual operatorio del autor v precauciones de que debe rodearse en determinados casos. —Efectos inmediatos de la enteroclísis y su acción sobre la diarrea.—Modificaciones que ésta esperimenta.—Déla necesidad de llenar convenientemente las demás indica- ciones —De su empleo en los coléricos del segundo y tercer período.—De las circunstancias que obligan á limitar su aplicación, particularmente en el tercer período.—Cómo es que debe graduarse su administración.—Considera- ciones clínicas que se deducen del empleo de este trata- miento.—Rareza de la reparación de forma tifoidea en los casos curados por la enteroclísis.—Interpretación del autor. —Del papel del veneno y de las lesiones por él produ- cidas, en su relación con la evolución de la enfermedad.— Conclusiones del autor sobre la enteroclísis.—Esposicion de 111 casos prácticos. Con tales conocimientos y teniendo en cuenta el pro- ceso mórbido que debíamos combatir, hicimos uso de la enteroclísis, no tanto como un específico sino como un remedio útil en ciertos períodos de la enfermedad, la que además de la facilidad de su administración, reunia otra ventaja, dudosa y muy difícil de obtener con otros tratamientos, en que hay que contar con un elemento esencial, la absorción, que está casi siempre ausente, y que en determinados momentos se encuentra abso- lutamente abolida. 9 130 CAPITULO VII La enteroclísis nos habia enseñado, que era posible dis- minuir la diarrea y modificar la naturaleza de sus productos, en virtud de propiedades que á falta de co- nocimiento mejor, pueden sin embargo esplicarse, ya sea por la destrucción del germen animado que la origina, ya también por las propiedades antisépticas de las sustan- cias empleadas sobre la mucosa atacada, obrando en este caso como un tópico útil contra la principal lesión anatómica. Aquí como en el tratamiento ordinario preconizado antes de ahora contra el cólera, los resultados depen- den de la oportunidad con que esta medicación se inicia relativamente al principio de la enfermedad. Un solo caso como lo demuestra la Observación XLVIÍ de los enfermos tratados por este medio, correspondía al primer período del cólera; y los resultados obtenidos que se evidenciaran también al ocuparnos de los casos del período de crecimiento de la enfermedad, son tan halagüeños, que parecen á la vez que sancionar la teo- ría patogénica que coloca su punto de partida en la última porción del intestino delgado, la verdad sobre la acción del medicamento por este método tan directa- mente aplicado. Nosotros no empleamos la enteroclísis tánica, por- que habiéndonos dado tan pocos resultados al principio con su uso esclusivo, preferimos al volverla á ensayar, elejir otra sustancia mas activa sin duda bajo el punto de vista parasiticida, y que es hoy de un uso general como antiséptico. Dimos la preferencia al bicloruro de hidrargirio solo, y no á su mezcla con el ácido tánico, de que otros como el doctor Gil hacian uso, porque de esta mezcla resultaba una combinación que parecía alterar á simple DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 131 vista la transparencia y coloración del líquido; y por otra parte, si lo que se quería era esterilizar el intestino destruyendo todos los gérmenes patógenos v sus pro- ductos orgánicos mas ó menos tóxicos, de emplear algún agente, debia buscarse aquel cuyas propiedades en este sentido, estaban umversalmente admitidas. Además, contando con la rápida eliminación del lí- quido introducido (porque hay que decirlo, la enteroclí- sis en la forma y cantidad que nosotros la hemos practicado, es una inyección intestinal, inmediatamente seguida de su espulsion al esterior, en cantidades que hemos tenido buen cuidado de anotar, para poder saber siempre la relación entre lo introducido y eliminado. Véanse las Observaciones), contando, decimos, con su neutralización por la combinación con las materias albu- minoideas del intestino, en fin, con la posibilidad que existe de destruir en cualquier momento su acción tóxica, cuando por acaso, como escepcionalmente ha sucedido, se retiene una regular cantidad de la solución inyectada, haciendo una nueva enteroclísis con agua albuminosa, etc., el bicloruro de mercurio de que nos hemos servido en la generalidad de los casos, se ha mostrado siempre inocuo bajo el punto de vista de la toxicidad que las sales activas como ésta, harían teóricamente suponer. La solución que nosotros hemos usado, ha sido co- mún á casi todos los enfermos, y dosada de la misma manera, procurando siempre introducir 3000 gramos, salvo en aquellos casos especiales que por razón de la edad, del tamaño del cuerpo, de las complicaciones, de su intolerancia, etc., se debia modificar, según se especi- ficará en las observaciones respectivas. La fórmula de dicha solución que siempre se empleaba á una temperatura oscilando al rededor de 40°, era la siguiente: 132 CAPITULO VII Agua destilada.................. 3000 gramos. Bicloruro de hidrargirio......... 0.50 centigramos. [Para usar con el enteroclitor). La cantidad de 3000 gramos que era el máximum que solíamos inyectar, tenia su fundamento en las esperien- cias preliminares que nos habían enseñado, que esta cantidad que no todos resistían en totalidad, era sufi- ciente y completamente inofensiva, siempre que no se procediese con violencia y se quisiera á todo trance introducirla. En los niños la cantidad variaba según la edad y tamaño; se inyectaban 200 gramos. 500, 700 y hasta un litro y en todo caso, tanto en ellos como en las mujeres y adultos, el operador se guiaba por las sensaciones del enfermo, por el mayor ó menor desarrollo del vientre que con la mano mantenida sobre el abdomen se pocha graduar, y principalmente por la tolerancia de cada cual, sin nunca pasar de una dosis fijada de antemano, cuyo máximum como se ha dicho no pasaba de 3 litros. El aparato instrumental que hemos usado es muy sencillo: es el enteroclitor del doctor Cantani, y en los niños y algunas mujeres, un propulsor formado de las peras de la bomba gástrica que es mas fácil de tras- portar porque no necesita depósito especial. No hemos necesitado la sonda rectal; nos bastó siempre el mismo tubo de cauchouc untado de glicerina, vaselina y aun simplemente mojado en agua. No hemos dado tampoco mucha importancia á las grandes alturas á que algunos piensan que se debe colocar el depósito, lo que significa una mayor presión. Todos nuestros enfermos acostados sobre el lado dere- cho de preferencia al izquierdo, recibían esta enorme DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 133 lavativa teniendo el depósito colocado á algunos decí- metros por encima de su nivel y allí se mantenía mientras el líquido penetrara; si se detenia, se retiraba ó se introducía mas el estremo rectal del tubo, y si apesar de esto la columna quedaba inmóvil, entonces se comen- zaba á levantar el depósito, hasta que el líquido volvie- se á seguir su curso; el ascenso del depósito se hacia con lentitud, teniendo el operador la llave en la mano para estar siempre listo á obturar la corriente al primer aviso. Inmediatamente después de la operación, cuando mas algunos minutos, los enfermos no podían resistir al deseo de eliminar tamaña inyección, y muchos la de- volvían antes de haber terminado la introducción total. El líquido eliminado, siempre que se podia, era reco- jido en vasijas limpias dispuestas al efecto: Io para medir su cantidad y 2" para poder apreciar las modifi- caciones que esperimentaba. Y es de este modo cómo hemos visto que una inyección de 3000 gramos ha sido seguida de una espulsion de 3800, y hasta de 4000 en muy pocos casos, lo que venia á indicar la gran masa trasudada en el intestino; pero en la mayoría, como lo demuestran las Observaciones, la cantidad de líquido inmediatamente espelido era menor en 100 y 200 gramos los que seguramente se eliminaban luego con las pri- meras deposiciones. Es de este modo como hemos visto al líquido claro y transparente que introducíamos, volverse blanquecino y turbio con copos que se preci- pitaban al fondo, con filamentos mucosos y aun seudo- membranos sobrenadando; en otros el agua devuelta era color agua sucia masó menos oscura, en otros, pero pocos, semejaba una maceracion de carne diluida en fin, en algunos, como puede verse en la historia clínica, los líquidos espulsados eran francamente san- guinolentos. 13 í CAPÍTULO Vil El primer efecto que la enteroclísis produce, es una sensación de plenitud que va sucesivamente aumentando hasta el punto de hacerse intolerable en algunos casos: en otros, esta sensación concluye por acompañarse de un dolor estraño y de un deseo de defecar inaguantable; en otros, por último, determina verdaderos dolores cólicos; pero en todos cuando se procede con lentitud y solo se introduce la cantidad tolerable, de 2 á 3 litros, este re- medio es bien soportado y no presenta grandes incon- venientes, á no ser en el bello sexo que esperimenta por él algo como una repulsión esplicable. A medida que el líquido penetra y vá llenándolas an- sas intestinales, el vientre aumenta de volumen, y se abomba; la percusión puede denotar la marcha de la onda y sus límites; y con esto^ síntomas coincide la difi- cultad en los movimientos del diafragma, que hacen que la respiración se apresure; que la circulación periférica cuando existe, se modifique, etc. ; pero en suma, son alteraciones transitorias que pronto pasan y que no repercuten sobre las demás funciones de un modo serio. Como se ha dicho, el líquido es rápidamente espulsado en una ó dos cámaras que se suceden con muy corto intervalo, y sea cualquiera la cantidad espelida, sobre- viene después un período de pausa que generalmente se prolonga por mas tiempo que el que antes las separaba, presentando por regla general las primeras deposiciones que las siguen, los mismos caracteres de la primera de- yección; luego comienzan á disminuir en cantidad y á modificar su aspecto. Es común en los casos del segundo período que des- pués de 5 ó 6 cámaras, éstas se tornen muco-serosas, conservando en los casos felic.es dicho aspecto hasta apa- recer teñidas por la bilis y con cierto olor fecal, que anuncia la suspensión ó atenuación de la trasudación DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 135 específica. En otros á la inversa, pero son los menos, no sufren cambio alguno ni aun después de muchas in- yecciones repetidas. Cuando á consecuencia de esta operación era de im- portancia la cantidad retenida y se prolongaba al punto de hacer temer una intoxicación, lo que solo hemos visto en 2 ó 3 casos, hacia practicar inmediatamente una nueva inyección con agua albuminosa para neutralizar los efectos posibles. Si las cámaras anunciaban la destrucción de la mucosa y la producción de ulceraciones que se debían presumir á la aparición de las enterorrágias, entonces éramos mas prudentes en el uso de este remedio, y al repetirlo, supri- míamos el bicloruro de hidrargirio y lo reemplazábamos por el percloruro de fierro en solución (según las fórmulas insertas en los casos especiales de que hablan las Obser- vaciones); y hemos podido apercibirnos bien de los csce- lentes resultados que dicha sustitución producía, cohi- biéndolas, sin abandonar por esto el tratamiento habitual que aun en estos enfermos no debe omitirse (hielo al vientre). Este es el procedimiento que hemos seguido al ensa- yar este nuevo método de tratamiento y los principales resultados inmediatos que han sido su consecuencia. Nos corresponde ahora estudiarlo en sus aplicaciones particulares en los diversos casos que hemos tratado. Dejando de lado toda teoría y ateniéndonos á lo que la observación nos fué cha á dia demostrando, debemos ade- lantar que la enteroclísis constituyó el remedio que sus- tituimos en el tratamiento de que nos hemos ocupado (capítulo V), al opio, al tanino, al bismuto, etc: en la indicación para aminorar la diarrea y nada mas que para esto. No dejamos de comprender que aunque esto sea 136 CAPÍTULO VII ya un gran resultado en caso de obtenerlo, seria nuestro deber buscar la razón de dicho efecto y esplicarlo. Pero antes, es justo hacer un pequeño paréntesis y de- cir que la introducción de este nuevo método en la tera- péutica del cólera, no supone disminuir en nada las indi- caciones que esta enfermedad impone, ojalá fuera así! pero si dejándonos llevar de la teoría y de las preten- siones tan selectas como ideales de aquellos que cegados por las luces bien brillantes que arrojan sobre la medi- cina los conocimientos actuales, sobre la patogenia de las enfermedades infecciosas, olvidáramos al enfermo ante el microbio destructor, tendríamos que cambiar nuestro modesto ropage de médicos, que solo tenemos enfermos á la vista, para investirnos con las prendas de un vulgar cazador. La enteroclísis, no hay duda, puede obrar sobre el ele- mento primero, el mas esencial é indispensable del co- mienzo de la enfermedad, pero no sobre el proceso totalmente desenvuelto. Esto no es todo; entre el animá- culo ú hongo invasor que irrita el intestino y lo destruye, está todo un conjunto orgánico mas perfecto, compuesto de instrumentos mas delicados, cuyo funcionamiento compromete paralelamente y concluye por acarrear la muerte por su desequilibrio esclusivo. ¿Qué nos valdría ahogar esa pululacion parasitaria, si no podemos devolver á la sangre los elementos perdidos? ¿Qué nos importaría suprimir la causa de irritación tre- menda, cuando los efectos graves que indudablemente de un modo ú otro son su consecuencia, han llegado á un grado en que las principales funciones de la vida ame- nazan estinguirla? Sin desconocer como no se ha desconocido nunca, que la diarrea en el Io y 2o período del cólera representa la DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 137 indicación capital, hay que acordarse también de otras indicaciones igualmente importantes una vez presentes, porque su olvido significaría ignorar el encadenamiento mórbido que preside al desarrollo de la enfermedad total, que es la que debemos combatir y no un solo síntoma, que bien que inicial y de suma trascendencia, concluye por ser un accidente relegado al segundo plan y muchas veces benéfico, que es necesario saber conservar. La enteroclísis en el primer período del cólera que es la época que con mas dificultad le sea dado al práctico alcanzar en la mayoría de las epidemias, es uno de los remedios que no debe ser echado en olvido, puesto que es capaz de detener el proceso mórbido casi de golpe. Uno solo de nuestros enfermos en este período pudo ser tratado por este medio, pero como en dicho grado de la evolución colérica casi todos los tratamientos son buenos, porque las lesiones en sí mismas son muy rudi- mentarias, se presenta la oportunidad de preguntarse cuál seria el mejor. En verdad, si todo lo que sabemos de esta enfermedad es cierto, no puede trepidarse, entre el opio, el ácido tánico, el acetato de plomo, etc., la enteroclísis debe ser la preferida; pero ¿quién en esa época de un padecimiento que apenas se dibuja con líneas tan dudosas, admitirá un remedio tan aparatoso y al parecer tan grande contra una enfermedad tan pe- queña? Un médico, un convencido lo solicitará tal vez, pero ¿las personas que generalmente forman nuestra clientela, lo admitirán del mismo modo, cuando muchas veces se resisten ante la mas humilde é inocente lavativa? Yo por mi parte lo dudo, y creo que muchos prefe- rirían esperar á convencerse mas de la realidad de su enfermedad, tomando cualquier medicamento, que some- terse á la enteroclísis. 138 CAPITULO VII Y sin embargo, sabemos que es precisamente en esa faz que este agente puede dar el mayor resultado. Por consiguiente y apesar de esa resistencia que este remedio hallará y ha encontrado ya en casos que me pertenecen, en la clínica diaria, debemos recomendarlo y preconizarlo, porque al fin es nuestra misión y solo se trata de una medicina como cualquier otra. En nuestros casos del segundo período, los buenos efectos de la enteroclísis empezaban á disminuir, para hacerse menos útiles en el tercero, en que puede llegar á ser completamente ineficaz. Recuérdese que en este segundo grado del mal, los enfermos tienen vómitos, que el enfriamiento comienza á invadir el cuerpo, que la orina está disminuida y pue- de hallarse ya abolida, que la circulación decae á pasos rápidos, etc., y que todos estos síntomas no pueden ser directamente influenciados, llenando solo la única indica- ción causal que la enteroclísis es susceptible de alcanzar. Es por esto que en este grupo de casos que sumaban en todo 48, empezábamos nuestro tratamiento teniendo en cuenta estas consideraciones, es decir las indicaciones actuales del enfermo. Como se vé, ha sido en realidad un tratamiento mixto mas bien que un método esclusivo el que nosotros hemos practicado. Si la circulación se ejecutaba anormalmente y con esa debilidad que tiende cada vez mas á acentuarse, hacía- mos practicar inyecciones hipodérmicas estimulantes en la forma y dosis designadas anteriormente; si el descen- so de la temperatura y la cianosis empezaban á marcarse, prescribíamos los baños calientes, las fricciones, la colorificacion artificial; exactamente lo mismo como los DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 139 casos estudiados bajo el epígrafe de tratamiento común. Nos empeñábamos por disminuir los vómitos, y sobre todo la diarrea, si como es común, las cámaras abundantes y frecuentes se repetían golpe sobre golpe. Para atacar este último síntoma era que empleábamos la entero- clísis en las condiciones ya referidas, guiándonos siempre sobre su frecuencia y cantidad por el estado de la urina- ción, y cuando ésta amenazaba detenerse, alejábamos los intervalos de las inyecciones sin suprimirlas del todo, y aun á veces cesábamos en su empleo en virtud de las razones antes espuestas. En esto nos alejamos de la práctica tan recomendada por el doctor Cantani, de hacer una inyección después de cada cámara. Contrariamente, nosotros luego de iniciado este tratamiento, esperamos que dichas cámaras se repitan 2 ó3 veces antes de hacer unanueva inyección porque creemos que procediendo de esta manera, es mas fácil graduar sus efectos y dar tiempo á que otras indi- caciones puedan ser también oportunamente cumplidas. Pero si nada urge, si nada en el estado actual del enfermo nos obliga á modificar esta táctica, seguimos empleán- dolas en esta forma, que nos autoriza la práctica y el resultado obtenido, el cual nos conduce á considerarla como un escelente remedio contra este síntoma alarmante por su insistencia á veces. Tal es la práctica que hemos seguido con los enfer mos del segundo grado, y como se verá cuando ha- gamos el cómputo y el paralelo estadístico de los diversos tratamientos empleados por nosotros en esta enfermedad, dicha conducta no puede menos que ha- lagarnos. En los casos del tercer período ó de estado del cólera, también hemos recurrido á la enteroclísis, pero con mas 140 CAPÍTULO VII cautela, en atención á que son otras las indicaciones que dominan la escena. Aquí como se ha dicho, el desastre ocasionado por la espoliacion gastro-intestinal, ha llegado á su colmo y las deyecciones en sí, lo mismo que las lesiones locales del intestino, representan un accidente en que la oportunidad de combatirlos ha pasado, puede decirse, de época. Sin embargo, no siempre es así, y se vé muchas veces que los enfermos cuyas fuerzas buscan reconcentrarse para reaccionar, ser de tiempo en tiempo aniquilados por las deposiciones que aun persisten en su tarea destruc- tora. Si esto sucede, la enteroclísis puede todavia tener su importancia y no debe ser abandonada, porque aun es posible dominar esta fuente que se sostiene en pura pérdida; y en caso de practicarla, es menester con mas razón eme antes, guiarse por el estado de la secreción urinaria que ordinariamente se halla bastante compro- metida. La curabilidad en este período del cólera, lo hemos dicho, es debida menos á la medicación que general- mente se recomienda, que á las condiciones individuales de los atacados, incluso la enteroclísis. No obstante, todos aquellos medios tendentes á devolver las fuerzas, el calor, el agua (inyecciones intravenosas, hipodérmi- cas, intra-peritoneales, intra-traqueales, etc.) que falta á la sangre espesada y densa que no alcanza á movilizar regularmente el corazón desfalleciente, son agentes útiles en este período, sobre los que es necesario saber insistir é insistir aunque la enfermedad halla llegado á ese es- tado en que los atacados se convierten en moribundos. Cuántas veces se ha visto á estos cuerpos casi inertes, volver á la vida gracias á esta práctica reconocida bené- fica por todos los que han tenido ocasión de emplearla sin desmayar! DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 141 Existen además algunas consideraciones clínicas que se ligan á la enteroclísis y que debemos hacer notar antes de dar término á esta cuestión. Y estas conside- raciones que se refieren á la duración de la enfermedad y á la modalidad especial de su terminación, vienen á probar hasta dónde es posible y de un modo indirecto, el sitio sobre que actúan los remedios por tal procedimiento administrados, las causas que mas comunmente prolon- gan la duración de la evolución colérica, y finalmente, el modo de obrar de los agentes preferidos en dicha ope- ración. Y en efecto, si en los coléricos tratados por la entero- clísis, ya como método esclusivo, ya como un poderoso ayudante, la enfermedad no parece modificarse en aquella faz que corresponde á su período activo (salvo el caso de suspensión del proceso mórbido en sus primeros gra- dos), es decir, hasta que la reparación se anuncia, en cambio, de aquí en adelante se observa un hecho de im- portancia suma, y es que elperíodo reactivo ó de repa- ración no solamente es mas corto y se efectúa de un modo gradual, sino que además, muy rara vez se acom- paña de esa modalidad tifoidea, que por su gravedad suele aumentar el catálogo de la mortalidad. Consultando á este respecto las Observaciones que consignamos, se echa de ver que la complicación referida, no se presenta sino de un modo excepcional. La reparación en estos casos se verifica de una ma- nera gradual, sin fiebre y lo que es mas, sin adinámia; hecho que debe llamar tanto mas la atención cuanto que la forma tifoidea es una de las modalidades comunes de la reacción de esta enfermedad curada por los tra- tamientos ordinarios. Y esta observación no es esclusivamente nuestra; los 142 CAPÍTULO VII médicos de Chile, según resulta del informe oficial pre- sentado á la Junta de Salubridad de Santiago, en 1887, corroboran esto mismo. ¿Cuál podrá ser la causa de la rareza de este fenómeno reaccional en los coléricos tratados por las irrigaciones intestinales? Por nuestra parte, no hallamos mas que una; es el resultado necesario ó por lo menos mas frecuente de una curación tópica que obra apresurando su evolución. exactamente lo mismo que lo que observamos al este- rior en los casos comunes de cirugía. En ausencia de este tratamiento, las lesiones intesti- nales producidas por la infección, deben repararse por sí mismas y á espensas de la naturaleza, como pasa en las ulceraciones de la fiebre tifoidea legítima en su pe- ríodo de reparación; y como este proceso curativo es lento y espuesto á numerosos accidentes, resulta que el período de reacción y los síntomas que son su conse- cuencia, deben ser mas durables y activos. Otra circunstancia que tiende á afirmar la verdad de esta esplicacion, la hallamos en nuestros estudios sobre la fiebre tifoidea tratada por la enteroclísis y que pronto serán publicados, los cuales nos demuestran hechos muy notables y dignos de ser tenidos en consideración en estas cuestiones de enfermedades infecciosas, en que hay que distinguir la parte que corresponde al veneno de la parte que corresponde á las lesiones materiales por él determinadas; y que si en todos los casos los fenómenos objetivos visibles, marchan de acuerdo con la causa especial que forma la enfermedad y son clínica- mente análogos en la mayoría de los infectados, en cam- bio, los ligados con los trastornos orgánicos que les so- breviven, son variables y completamente independientes DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 143 de su causa primera. Lo que quiere decir, limitándonos solamente á las enfermedades enunciadas, que los sín- tomas del período de reparación deben estar directa- mente relacionados con dichas lesiones. Ahora bien, en la fiebre tifoidea tratada por la ente- roclísis, el período que corresponde á la faz de cicatri- zación, es mas breve, la temperatura desciende pronto, y la enfermedad se acorta notablemente; y hemos visto que en el cólera pasa algo de análogo, lo que debe ha- cer sospechar en ambos casos una causa semejante ó por lo menos comparable. Resumiendo en conclusión este capítulo, diremos: Io Que la enteroclísis es un escelente método que em- pleado en condiciones de oportunidad, puede hacer abortar el cólera y limitarlo al primero ó segundo pe- ríodo. 2" Que debe insistirse en su empleo especialmente en los dos períodos mencionados, guiándose la frecuencia de su administración por la abundancia y frecuencia de las cámaras. 3o Que está todavia indicada en los casos del tercer período ó de estado en los cuales su utilidad empieza á disminuir. 4° Que en cualquier caso que se eche mano de este remedio, no debe escluirse nunca la obligación de llenar convenientemente las demás indicaciones que el cólera suministra, sin lo cual el médico se espondría á verlo fracazar y á considerar erróneamente los resultados po- sitivos que la esperiencia autoriza á esperar. 5° Por último, la frecuencia y repetición de su empleo, o que valdría decir, la dosis, respecto al número de inyecciones á emplear, debe estar regida, no solo por 144 CAPITULO VII la abundancia y frecuencia en las deposiciones, sino también y muy principalmente, por el estado de la se- creción urinaria,, etc. Tratamiento mixto, con enteroclísis (1) Observación I Período de estado—Reacción—Erisipela—Curación Cassali B., italiano, 27 años, soltero, jornalero, pro- cedente del Hotel de Inmigrantes, fué recibido en la cama número 20 «Sala Pietranera» el 31 de Enero de 1887 á las 6 y 15 p. m. Se habia enfermado el dia antes por la noche, con diarrea, vómitos, ambos en cantidad y número crecido, con calambres, etc. Estado actual—Demacración, ojos hundidos, cianosis bien marcada, enfriamiento, contracturas, afonía, res- piración angustiosa, lengua saburral, sed y anoréxia, temperatura 36°, pulso muy débil. Tratamiento—Baños calientes (40°) sina;asados cada 2 horas, fricciones, 2 inyecciones con la solución de ace- tato de amoniaco y bebidas heladas al interior. (1) Para comprender los signos abreviativos de que hacemos uso en el curso de la exposición de estos casos, diremos que: La letra E, indica enteroclísis en cantidad de 3000 gramos de la solución indicada en el cap. VII, y á la temperatura de 40°—Cuando en algo se modifique, se expresará dicha modificación al lado de la E. La letra C, indica cámaras. La » V, indica vómito. La » T, indica temperatura. La » P, indica pulso. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 145 A las 9 de la noche, 4 cámaras abundantes y blan- quecinas se habían producido, mas un vómito copioso; temperatura 36.1. Se le practicó una inyección intestinal con el enteroclitor de Cantani así compuesta: bicloruro de hidrargirio 50 centigramos, agua 3 litros, tempera- tura 40°. Todo el líquido penetra sin gran dificultad, devolvién- dose casi inmediatamente 2590 gramos, reteniéndose por lo tanto en el intestino unos 410 gramos. En la noche 6 deposiciones. Febrero Io—Temperatura a. m. 36.3, pulso pequeño 89. A las 11 a. m. nueva enteroclísis en las mismas condiciones; el enfermo devuelve todo el líquido intro- ducido. En este dia hubieron 3 cámaras, por lo que á las 9 p. m. se le repite la enteroclísis, devolviendo 2500 gramos. Temperatura p. m. 36, pulso pequeño, orina muy disminuida. Se añade al tratamiento la si- guiente poción: Infus valeriana.................. 200 gramos Acetato de amoniaco............. 15 » Tint. de canela.................. 5 » Extracto de quina............... 5 » Jarabe de éter................... 50 » (Para tomar por cucharadas cada 2 horas). En la noche han habido 7 vómitos y 4 deposi- ciones. Febrero 2—Temperatura a. m. 36.2, pulso imposible de contar por su debilidad. A las 11 a. m. nueva enteroclísis, devolviéndose la misma cantidad de líquido. Se insiste con los baños, las fricciones é inyecciones sub-cutáneas de acetato de amoniaco. En el dia, 3 cámaras; pulso igual, temperatura p. m. 36.6. r 10 146 CAPÍTULO VII No se hace la enteroclísis á la noche, pues la orina está casi suprimida. En la noche hay 4 deposiciones y 2 vómitos. Febrero 3—Temperatura a. m. 36.3, pulso igual; se aplica un vejigatorio en el epigastrio y á las 11 se hace la enteroclísis; cantidad devuelta 2500 gramos. En el dia, 4 deposiciones mas; nueva enteroclísis á las 9 y 45 p. m., devolviendo como antes 2500 gramos. Pulso mejor pero pequeño; temperatura p. m. 37. En la noche, 3 deposiciones y 1 vómito. Febrero 4—Temperatura a. m. 36, pulso débil 90. A las 2 p. m. otra enteroclísis, solo devuelve 2000 gra- mos. Temperatura p. m. 37.4, pulso débil 98. Los síntomas generales se mejoran, el enfriamiento dismi- nuye, la cianosis también. En la noche, 5 deposiciones, poca cantidad y mas bien mucosas, 2 vómitos. Febrero 5—Temperatura a. m. 36.5, pulso débil 85. A las 10 y 15 a. m. enteroclísis (siempre de tres litros, con igual composición y temperatura), devuelve 2590 gramos. Temperatura p. m. 36.3, pulso 90. En el dia, 2 deposiciones y 3 en la noche, igual carácter al de las últimas. Febrero 6—Temperatura a. m. 36.3, pulso 83 débil todavia. A las 10 a. m. enteroclísis, devuelto 2500 gra- mos. En el dia, 3 deposiciones, temperatura 37.2 (p. m.), pulso igual. A las 10 p. m. enteroclísis, devuelto 3000 gramos. En la noche, 3 deposiciones. Febrero 7—Temperatura a. m. 36.6, pulso regular 85. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 147 A las 10 a. m. E, (1), devuelto 2560 gramos. En el dia ninguna deposición; en la noche una sola. Tempe- ratura p. m. 37, pulso 90. Febrero 8—Temperatura a. m. 37.7, pulso 87. En el dia, 2 deposiciones; temperatura p. m. 38.5, pulso regular 95. Febrero 9—Temperatura a. m. 37.6. pulso lleno 92. Dos deposiciones en el dia; temperatura p. m. 38.5, pulso 100. En la noche 2 deposiciones. Febrero 10—Temperatura 36.5, pulso normal. A las 12 y 15 E., devuelto 2750 gramos. En el dia ninguna cámara. Temperatura p. m. 38.6, pulso 90. En la noche, 1 deposición. Febrero 11—Temperatura a. m. 38, pulso 85. En la noche y todo el dia siguiente sigue todo normal. Febrero 13—Temperatura 37.1 (a. m.), p. m. 36.4. Aparece una mancha conjestiva en el costado derecho limitada arriba por la 4a costilla, abajo por las últimas, delante por la línea mamelonar, detrás por la masa lum- bar; es dolorosa y no tarda en caracterizarse como una erisipela, que sigue su marcha ordinaria hasta el 22, en que el enfermo sale de alta. Observación II Segundo período—Tratamiento mixto—Curado Dominguez J., español, 16 años, mucamo, procedente (1) Esta letra significará enteroclísis, cuando aparezca sola se re- ferirá á la fórmula común, á la cantidad de 3000 gramos, tempe- ratura 40°, en su defecto se espresarán 4 su lado las variaciones. 148 CAPÍTULO Vil de la Penitenciaria, entró el 28 de Enero, cama 55, «SalaPietranera». Se enfermó el 25 con diarrea que fué aumentando hasta el 27, en que comenzaron los vómitos. Estado actual—(11 a. m.)—Piel caliente y elástica, pulso regular, temperatura 36.8, aspecto general bueno. Se pone en observación porque desde la mañana no habia tenido vómitos ni cámaras; pero poco después, los mismos síntomas de antes reaparecen. Tratamiento—Cocaina (10 cent, por 50gram. de agua; una cucharita cada media hora) que no dando resultado, se añade la bolsa de hielo de Chapman á la nuca, terminando al fin por aplicar un vejigatorio al epigastrio, pues los vó- mitos dominaban el proceso. En el dia, 12 V. (significa vómito) temperatura p. m. 37.5, pulso regular. Se admi- nistra un gramo de calomel. En la noche, 1 V. Enero 29—T. a. m. 35.5, P. débil 78. Se prescribe el calomel (20 centig) cada dos horas. En el dia, 5 V. y 2 C. (significa cámaras)—T. p. m. 37.5, P. 80. Igual tra- tamiento. En la noche 6 V. y 2 C. Enero 30—T. a. m. 36.5, P. 70, débil. En el dia, 1 V. y 6. C.—Se suspende el calomel.—T. p. m. 37. P. 80 débil. En la noche, 5 C. Enero 31—T. a. m. 36. P. 81.—A las 2 p. m. se practica la E., devuelve 2590 gramos. En el dia ni C. ni V. T. p. m. 37.1. En la noche bien. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 149 Febrero Io—T. a. m. 36.5—P. 66, T. p. m. 36.5. Febrero 2—T. a. m. 36.5—P. 88 lleno—1 C. mucosa. T. p. m. 36.5. Noche bien. Febrero 3—T. a. m. 36.5—P. normal—El enfermóse levanta—Alta el 7. Este caso no permite formar un juicio exacto sobre el valor de los tratamientos empleados. OBSERVaCION III Segundo período —Enteroclísis—Curación Rodríguez S., español, 20 años, jornalero, soltero, pro- cedente de la calle Saavedra n° 1202, n° 25. Sala «Dr. Doncel». Enfermo desde el 6 de Febrero por la mañana con diarrea, vómitos y calambres. Estado actual—(3 p. m.)—Estado general bueno, piel sensiblemente normal, pulso regular, etc. Se pone en observación. En la noche dos deposiciones riciformes. Febrero 7—T. a. m. 37.2—P. 89, lleno. En el dia bien. T. p. m. 36.5—P. 80. En la noche 4 C. y 2 V. Febrero 8—T. a. m. 36.8—P. 91. A la 1 p. m. E, de. vuelve la misma cantidad, es decir 3000 gramos. No hay novedad—T. p. m. 37.6. En la noche 1 C. 150 CAPÍTULO VII Febrero 9—T. a. m. 36.5—P. 92. El dia sin novedad. T. p. m. 36.5. Noche bien. Febrero 10—T. a. m. 36.8—P. 90. El dia bien.—T. p. m. 36.8 —P. normal. El 11 se levanta—las cámaras que aparecen son feca- les. El 15 sale de alta. Observación IV Período de estado—Tratamiento mixto—Curación Agüelles R, argentino, 30 años, peón de aduana, pro- cedente de la calle Maipú 608. Sala «Dr. Doncel», ca- ma n° 1. Su enfermedad data según él desde el 13 de Febrero á la noche, en que aparecieron los primeros síntomas. Entró el 16 á las 2 p. m. Estado actual—Enfriamiento, cianosis, ojos hundidos, rasgos retraídos, respiración lenta y difícil, afonía, pul- so perdido etc.—T. 35.7. Se practican inmediatamente dos inyecciones hipodér- micas de acetato de amoniaco de la fórmula indicada, baños calientes á 40°, fricciones estimulantes, bebidas frías, etc. En el dia, 2 C. en la noche, 5 mas. T. p. m. 37.4. Febrero 17—T. a. m. 36.7—P. inapreciable. A las 10 a. m. E. de 3000 gramos, cantidad devuelta 3500. En el dia, 3 C—T. p. m. 37. En la noche ni V. ni C. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 151 Febrero 18—T. a. m. 37—P. débil, 3 C. en el dia. T. p. m. 37. —P. igual. En la noche 3 C. Febrero 19—T. a. m. 36.4—P. inapreciable. A las 11 a. m. nueva. E. de 3000 gramos; devuelto la misma cantidad.—Dos C. en el dia. T. p. m. 37.2. En la noche 2 C. Febrero 20—T. a. m. 36.5—P. pequeño 92. Ni C ni V.—T. p. m.37.2. En la noche, 2 C. El enfriamente ha disminuido, la cianosis también—la orina antes disminuida enormemente se produce con mas regularidad y abundancia. El aspecto general se me- jora. Febrero 21—T. a. m. 36.8—P. débil 87—1 C. en el dia, T. p. m. 36.8—P. igual 90—En la noche ninguna no- vedad. Febrero 22—T. a. m. 36.6. El pulso está normal y todo sigue bien. Febrero 23—T. a. m. 37. Sigue la mejoría y el-en- fermo está en convalecencia. Sale de alta el 28. Este caso apesar de su gravedad, ha reaccionado pron- tamente sin presentar esos síntomas activos que ordina- riamente acompañan la reacción. Observación V Segundo período—curación Rinaldi C, italiano, 48 años, casado, barbero, proce- dente de la calle Cerrito 29.—Sala «Pietranera » ca- ma n° 56. 152 CAPÍTULO VII Se enfermó á las 11 a. m. del 30 de Enero, con diarrea, vómitos y calambres, etc. Fué recibido el 31 á las 11 y 45 a. m. Estado actual: muy regular, pulso algo débil 80, lije- jero enfriamento, poca demacración, un poco abatido y sin fuerzas. Se practica inmediatamente una enteroclísis con 3000 gramos de solución de bicloruro de hidrargirio ya dicha; devuelve al momento 2580 gramos. En el dia 1 C y 1 V. T. p. m. 37.1. En la noche 2 C. Febrero Io—T. a. m. 36.2—Pulso 88 débil. A las 10 y 30 a. m. nueva E. de 3000 gramos que son devueltos en totalidad. En el dia 1 sola C.—T. p. m, 36.7. La noche sin novedad—P. 90. Febrero2—T. a. m. 36.—P. 106 débil. En el dia solo 1 V. T. p. m. 36.7. P. 96. Se administra infusión de colom- bo con bicarbonato de soda (500 gramos por 10). Noche sin novedad. Febrero 3—T. a. m. 36.4—P. 96. Todo sigue bien. T. p. m.37.2,—P. 89. Febrero 4—T. a. m. 36—P. 91. Se hace una inyección de morfina y atropina en un punto doloroso del cos- tado. T. p. m. 37.—P. regular 80. Febrero 5—T. a. m. 37.—P. 80.—0. V.—0. C—T. p. m. 37.8. Noche bien. Febrero 6—T. a. m. 37.3.—P. 83. Se dá el calomel co- mo purgante, 1 gramo en dos veces, sin obtener resultado. T. p. m. 37.7—P. 90. Febrero 7—T. a. m. 37.2.—P. 96, lleno. Se dá un pur- gante salino (sulfato soda) que produce dos deposiciones fecaloideas. T. p. m. 37.5—P. 84. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 153 Febrero 8—T. a. m. 37.4—P. 95—2 C. mas se mani- fiestan con los caracteres de las anteriores. T. p. m 37.6. Febrero 9—T. a. m. 37.2—P. 88—T. p. m. 37.4—P. 90. En los dias siguientes el enfermo sigue bien, quedando algo abatido y con un zumbido muy molesto á los oídos. Tratamiento tónico. Sale de alta. Observación VI Período de estado—Enlerorrágia.\—Muerte Mora A, español, 59 años, casado, jornalero, remitido de la sección 2a. Sala «Dr. Doncel» n° 9. Está enfermo sei^un dice desde el 31 de Enero á la no- che, con diarrea, vómitos y calambres. Estado actúa'—A las 7 a. m. del 2 de Febrero, estre- midades frías y cianóticas, piel húmeda, plegada, y sin elasticidad, rasgos muy retraídos, ojos muy hundidos en las órbitas, pulso inapreciable. T. 36.6, etc. Tratamiento—Baños calientes cada dos horas, dos in- yecciones de la solución de acetato de amoniaco, bebidas frías, hielo á la cabeza, fricciones. A las 11 y 30 a. m. se le hace una E. con 3 litros de solución de bicloruro de hidrargirio á 40°, de la que devuelve 2500 gramos. En el dia, 2 C. y 1 V.—T. p. m. 35.1. Se insiste en los baños é inyecciones hipodérmicas. En la noche, 3 C. san- guinolentas.—P. no reaparece. La respiración fatigosa, disnéica, Febrero 3—T. a. m. 36.—P. pequeño 75. A la 1 de la tarde se le hace una enteroclísis con dos litros de agua 154 CAPÍTULO Vil gomosa y cinco gramos de láudano (á 38° de temperatu- ra), en razón del estado intestinal que las cámaras de- muestran; solo pueden introducirse 1000 gramos, de los que devuelve 800. Como las cámaras sanguinolentas siguiesen, se insis- te en la enteroclísis pero de una solución de percloruro de fierro (3 gramos por 2000) á una temperatura de 30°. Solo penetran 1500 gramos, devolviendo 1200. Se prescribe al mismo tiempo una poción concreta y óxido de zinc; 2 C. siguen bien pronto. El estado general se agrava;—hay anúria y sopor y la muerte se produce á las 5 p. m. de este dia. Observación VII Período de estado—Muerte Lustabot F, francés, 44 años, casado, curtidor, proce- dente de la calle Caseros 1257. Sala Dr. «Doncel,» n° 25. Se enfermó el 4 de Febrero por la noche con diarrea y vómitos; al dia siguiente los mismos síntomas y calam- bres. Entró el 5 á las 4 p. m. Estado actual: todos los síntomas del período álgido en su mayor apogeo. Se hace el tratamiento acostumbrado para sobrepo- nerse al colapsus, baños, inyecciones hipodérmicas, fric- ciones, etc., hielo al cráneo. En el dia, 2C.—T. a. m. 36.7. Respiración angustiosa y difícil; anúria. A las 10 p. m. se practica una enteroclísis, devuelve 3200 gramos, des- pués 2 C. luego hipo, coma, enfriamiento y la muerte á las 4 a. m. del dia siguiente. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 155 Observación VIII Período de estado—Anúria—Muerte Juandicotena M, español, 24 años, hornero, proceden- te del pueblo del Tigre.—Sala «Dr. Doncel», n° 4. Enfermóse el 7 de Febrero por la mañana, con gran- des vómitos y diarrea copiosísima, calambres, sed. En- tró á la Casa de Aislamiento en la misma noche á las 12 y 15. Estado actual: piel fría y cianótica, demacración nota- ble, afonía, ojos perdidos en el fondo de las órbitas, de- presión cerebral, respiración suspirosa é intermitente algo del tipo de Cheyne-Stokes, pulso sumamente débil é in- contable.—T. 35.5 Se emplea el tratamiento ordinario en estos casos, pero con mucha insistencia. En el resto de la noche sobrevienen dos deposiciones. Febrero 8—T. a. m. 36.—P. blando 65. A la 1 p. m. se le practica una E. de 3000 gramos con la solución de bicloruro de hidrargirio; devuelve la misma cantidad de líquido. En el dia2 V. y 2 C—T. p. m. 36.5.—P. pequeño. En la noche 3 C. y 6 V. Febrero 9—T. a. m. 36.4—P. pequeño. A las 11 a. m. nueva E. de la que devuelve 2500 gramos. En el dia 4 C. —T. p. m. 36.6.—P. muy pequeño. A las 9 y 35 p. m. otra E. devolviendo 2800 gramos. En la noche 6 C. y 2 V. Febrero 10—T. a. m. 36.—P. pequeño y blando 60. A las 12 del dia, otro E, solo penetran 2000 gramos de la solución y se devuelven 1600. 156 CAPÍTULO VII En el dia, ni C. ni V.—T. p. m. 36.5. Noche sin novedad. Febrero 11—T. a. m. 36.—P. 63 blando. Hay anúria desde anoche:—se prescribe un diurético (coc. estigmas de maíz 1 litro, acetato potasa 8 gramos)—ventosas es- carificadas (4) en las regiones renales. Luego sobrevino un estado de sopor, próximo al coma. Hay dolores, no solo en la cintura, sino en los muslos y región poplítea. Ni C. ni V. en el dia. Por la tarde se repiten las ven- tosas (secas), se añade al diurético la dijital. En la noche 2 C.—T. p. m. 35.7.—P. deprecible, 77. Febrero 12—T. a. m. 36.—P. 77. Ningún cambio ni en el dia ni en la noche; sigue el coma. T. p. m. 36.1. —P. igual. Febrero 13.—T. a. m. 35.7—P. 70:—baño caliente- ventosas, nuevamente, siguiendo con el hielo solo á la cabeza, ordenado desde el principio de la perturbación cerebral. Las evacuaciones están tan suprimidas como la secre- ción urinaria:—-muerte á las 3 p. m. de hoy. Observación IX Período de estado—Curación Gabriel R.—Italiano de 34 años, jornalero, procedente de la calle Comercio 92í— Sala «Dr. Doncel», n° 10. Enfermo desde la noche del 4 de Febrero con los sín- tomas ordinarios del cólera. Entró el 9. Estado actual: correspondiente al estado (álgido). T. p. m. 36.1.—P. imperceptible.—3 C. en poco tiempo. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 157 A las 10 y 30 p. m. se le hace una E. no pudiendo penetrar sino 2400 gramos y salieron 2000. En la noche, 4 C. Febrero 10—T. a. m. 36.7.—P. pequeño 87. A las 11 y 45 a. m. nueva E, devuelve toda la cantidad introdu- cida, (3000 gram.) En el dia, 1C.-T. p. m. 38.1.—P. mejor, 96. En la noche, 1 C. Febrero 11—T. a. m. 37.—P. normal. Hay una cámara fecaloidea.—T. p. m. 36.8. En la noche otra deposición como la del dia. Febrero 12—T. a. m. 36.4.—P. 74.-2 C. T. p. m. 36.6.—P. normal 72. En la noche otra C. Febrero 13—T. a. m. 36.8.—P. 61.—Poción tónica de Jaccoud. T. p. m. 36.5.—P. regular 72. En la noche una cámara. Sigue bien hasta el 17 en que sale de alta. El tratamiento de los demás síntomas, como en los casos anteriores. Observación X Período de estado—Muerte ConchaS., italiano, 24 años, jornalero, calle Europa núm. 10—Sala «Dr. Doncel» n° 30. Enfermo desde el 3 de Febrero, con los síntomas ha- bituales del comienzo. Entró el 4 á las 2 p. m. Estado actual: Correspondiente al estado ó período álgido mas completo—sin pulso, sin voz—cianótico, frío, etc. 158 CAPÍTULO Vil Tratamiento—Baños caliente á 40°, inyección de acetato de amoniaco, fricciones, hielo á la cabeza, etc. En la tarde 3 C.—T. p. m. 36.—Sigue el mismo estado y se continúa el mismo tratamiento. En la noche 8 C. Febrero 5—T. a. m. 35.6. A las 10, E. devolviendo 2600 gramos. Todo se agrava y muere á las 3 p. m. Observación XI Segundo período—Curación Delaune A., francés, 26 años, cocinero, remitido por la Asistencia Pública, Sala «doctor Doncel» número 12. Está enfermo desde el 4 á la noche á causa, dice, de haber bebido mucha agua, gran diarrea y frecuentes vómitos, etc. Entró el 9 á las 9 p. m. Estado actual—Pulso pequeño, algo de enfriamiento, poca cianosis, debilidad de la voz, calambres, etc. Se hace el tratamiento ordinario. En la noche 2 C. Febrero 10—T. a. m. 36.8—Pulso regular 87. A las 12, una E., devolviendo toda la cantidad inyectada. En el dia 2 C—T. p. m. 36.7,—P. igual. En la no- che 2 C. Febrero 11—T. a. m. 36.9.—P. 89. Dia sin no- vedad mas que el hipo, vejigatorio epigástrico.—T. p. m. 37. Noche bien. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 159 Febrero 12—T. a. m. 36.3. P. 91, lleno; sin novedad. T. p. m, 36.8. Febrero 13—T. a. m. 37.—P. 90. Se dá la poción amarga alcalina.—T. p. m. 37.5. Una C. en la noche. Febrero 14—T. a. m. 37.—P. 93. En la noche 37.8. Una cámara fecal. Alta el 17. Observación XII Período de estado—Enterorrágias—Curación DerudiJ., italiano, 28 años, albañil, procedente déla calle Libertad n°. 442. Sala «doctor Doncel» n°. 27. Está enfermo desde el 3 de Febrero á la noche, con los síntomas comunes de la invasión y crecimiento, mas dolores abdominales intensos. Entró el 4 á las 11 y 30 a. m. Estado actual—Enfriamiento, sin pulso, cianótico, aspec- to general muy grave. Baños, inyecciones de acetato de amoniaco, fricciones, hielo á la cabeza, etc. En el dia 4 C—T. p. m. 36.4. A las 8 y 30 p. m. E., una cantidad devuelta 2500 gramos. En la noche 4 C. Febrero 5—T. a. m. 36.2.—P. pequeñísimo. A las 10 a. m. nueva E., devolviendo 2700 gramos. Una cámara en el dia y una en la noche.—T. p. m. 36.3. 160 CAPITULO VII Febrero 6—T. a. m. 36—P. débil 80. Una C. en el dia y 2 en la noche.—T. p. m. 36.4.—P. sigue débil, casi imperceptible. Febrero 7—T. a. m. 36.6.—P. débil 77. Ni C. ni V., en la noche 1 C.—T. p. m. 36.4.—P. igual. Febrero 8—T. a. m. 36.5. P. mejor 80. 1 C,—T. p. m. 38. Hay 3 C. sanguinolentas. A las 9 p. m. tercera E. de 3000 gramos de agua á 40° con 6 gramos de percloruro de fierro, devuelve 2900 gramos. En la noche 1 C. Febrero 9—T. 35.1.—P. 81.—7 C. en el dia. A las 9 p. m. E. de 3000 gramos de la solución de bicloruro, devolviendo todo. En la noche 5 C. sanguinolentas. T. p. m. 37.4. Febrero 10—T. 36.5. P. débil, 70. A las 12 y 40, nueva E. con percloruro, devuelve 2500 gramos. Se administra una poción con creta, bismuto y láudano. 3 C. en el dia. A las 9 p. m. otra E. de percloruro también, devuelve 2900 gramos. En la noche 1 C. indiferente.—T. p. m. 36.9. Hay anúria. Febrero 11—T. 38.7.—P. débil y frecuente 100, hasta las4p. m. 4 C. Una E. de bicloruro, devuelve todo. T. p. m. 38.2. Ventosas escarificadas en la región renal. En la noche 4 C. Febrero 12—T. 37.2.—P. 71. Sin novedad.—T. p. m. 38. En la noche 2 C. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 161 Febrero 13—T. 37.—P. lleno 75.—Vuelve la orina. 2 C. en el dia. T. p. m. 38. 2 C. en la noche. Febrero 14—T. 37.5.— P. lleno 83.—1 C—T. p m. 36.8. En la noche 2 C. Febrero 15—T. 36.8.—P. 88.-3 C. Otra. E. con solo 25 centigramos de bicloruro en los 3000 gramos de agua, devuelve todo. T. p. m. 37.1. En lanoche 3 C. Febrero 16—T. 37.2.—P. 82—1 O— T. p. m. 38.3. En la noche 1 C. Febrero 17—T. 39.1— P. lleno y fuerte.—1 C. normal. T. p. m. 38.9. En la noche 1 C. Febrero 18—T. 38.6—P. 80—1 C—T. p. m. 37.7. Febrero 19—T. 37.4.—P. normal.—1 C— T. p. m. 38. Sigue bien hasta el 25 en que sale de alta. Observación XIII Segundo período—Uremia—Muerte Bacaro F., italiano, 24 años, herrero. Entró el 4 á las 10 a. m.—Sala «Dr. Doncel» n° 26. Enfermo desde el 2. Estado actual: Pulso algo pequeño, piel regular, no muy fría, algo de cianosis en los miembros, aspecto general bueno. u 1(}2 CAPÍTULO Vil Tratamiento común, mas pildoras, (tanino 1 centig..pol- vo de opio 2 centig.) En el dia 2 C.-T. p. m. 37.2. A las 10 y 45 p. m. se hace una E. de bicloruro, 3000 gramos, eliminando 3100. En la noche 5 C. Febrero 5—T. 36.5.— P. inapreciable. A las 10 y 30 a. m., segunda E. devolviendo la misma cantidad; 7 de- posiciones entre el dia y noche.— T. p. m. 36.5. Febrero 6—T. 37.— P. débil 75. A las 12 y 15, tercera E. devolviendo 2800 gramos. 3 C—T. p. m. 37.2. Febrero 7-T. 36.5—P. 72 débil—2 C—T. p. m. 37. A las 10 y 30 p. m., cuarta E. devolviendo 2800 gramos. En la noche 3 C. Febrero 8—T. 36.2—P. 72. Ala 1 p. m. quinta E. devuelve 2900 gramos—1 C—T. p. m. 36.7. Noche sin novedad. Febrero 9—T. 36.2.—P. débil 69. Anúria. Ni C, ni V. Está en coma. Se dá 1 gramo calomel y no haciendo efecto, se repite el purgante en otra forma (elaterio, aloes, escamonea en pildoras). No se obtiene resultado —hielo en la cabeza, ventosas á la región renal. Sigue mal. T. p. m. 35.6—P. mal. Febrero 10—T. 36.—P. imperceptible. Se dan 4 go- tas de aceite de crotón en 50 gramos de aceite de ricino. Hoy 6 deposiciones. Muerte á las 6 p. m. Observación XIV Período de estado— !Tremia—Muerte Solaris A., argentino, 22 años, remitido de la calle Meló 1S2 el 3 de Febrero á las 2 p. m. Sala «Pietranera», n° 48. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 163 Enfermo desde el 2, con diarrea, vómitos y calam- bres, etc. Estado actual:—el del período álgido con cianosis, de- macración notable, sin pulso, etc. Baños á 40°—acetato amoniaco en inyecciones, cocaina (fórmula indicada) vejigatorio al epigástrico, fricciones. Un C. y un V. Anúria, ventosas secas, diuréticos, (fór- mula indicada) y hielo á la cabeza por el coma. En la noche 2V. y 1 C— T. p m. 36. Febrero 4—T. 36.2. P. perdido; 1 C. y 1 V. Se insiste en los diuréticos que no dan resultado. 3 C. en la noche.—T. p. m. 36.5. Febrero 5—T. 36. Se hace una E. á las 11 a. m. con 3 litros de agua albuminosa y 40 gotas de láudano á 30°, entran 2000 gramos y salen 2100.—2 C.—2a E. con biclo- ruro, salen 2290 gramos. 1 C, pero sigue el colapsus que llegó á la muerte el 6 á la 1 a. m. Observación XV Período de estado—Muerte Leiva A., argentino, 50 años, albañil, remitido de la calle Gazcon y Cabrera el 9 de Febrero á las 2 y 10 p. m. Sala «Dr. Doncel» n° 11. Enfermo desde el 8 á la noche con los síntomas de la invasión y crecimiento Estado actual: —Enfriamiento, demacración, cianosis afónico, sin pulso, etc. Tratamiento apropiado al caso. A las 9p. m. una E. de la que devuelve 2900 gramos. T. p. m. 37.2. En la noche 4 C. y 2 V. 164 CAPITULO VII Febrero 10—T. 36.5. Se intenta sin conseguirlo una 2a E. Todos los síntomas se agravan y el enfermo muere en el colapsus á la 1 de este dia. Observación XVI Segundo período—Curación Depensa L., italiana, 22 años, cocinera, sala «doctor Furts» n° 17. Entrada á las 11 y 30 p. m. del 3 de Enero; hacia re- montar su enfermedad á dos dias antes. Estado actual:—Poco enfriamiento, pulso algo dismi- nuido en fuerza, 88, cianosis en los estremos, mucho abati- miento; domina la diarrea. Se practica una E. en la cantidad y forma ya referida, devolviendo toda la cantidad inyectada;—T. p. m. 35.7, pulso irregular 90. En la noche 3 C. y 2 V. Enero 4—T. 36.5. P. pequeño 108; 3 V—2 C. Nueva E. que se espulsa en totalidad. En el resto del dia 3 C. y 4 V. T. p. m. 36.4—P. 96. Enero 5—Estado general bueno—T. 36.5.—P. 108. 4 C. y 3 V. Alas 10 a. m. 31 E., devuelve 3180 gramos. T. p.m. 37—P.96. En la noche, 3 C.y2 V. Enero 6—T. 36.5. P. 72. Estado general satisfactorio; 3C. hasta las 2 p. m. en que se hace la 4a E. que es es- pulsado todo su contenido. Sobrevienen 2 C. y un abun- dante vómito bilioso.—T. p.m. 37.6.— P. 88. Hay gran DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 165 inquietud por dolores abdominales, se repite el V. Ninguna C. Cataplasma sinapisada al vientre. Enero 7—T. 36.9.—P. 80.—T. p. m. 37.3.— P. 96—1 C. Sigue bien y mas calmado. Enero 8—T. 37—P. 90. Ni C. ni V.—T. p. m. 37.6—P. 72. Enero 9_Sigue bien. T. 38—P. 96—T. p. m. 37. P. 96. 1 C. mucosa y fecaloidea. 0. V. En los dias siguientes todo entra en orden y sale de alta el 23. Observación XVII Período de estado—Curación Manuela C, argentina, 22 años, sala «doctor Furts», n° 12. Entrada el 4 de Enero, fría, áfona, cianótica, sin pulso, demacración suma, aspecto de la mayor gravedad. Temp. p. m. 35.6. Tratamiento usual en ese caso y luego E., de la que devuelve minutos después toda la cantidad inyectada (3000 gramos). Enero 5—Está menos deprimida. T. 36.8. P. muy débil—3 C. en el dia, ningún V—T. p. m. 36.6—P. pe- queño 96. En la noche 4 C. Enero 6—T. 36—P. débil 72—2 C. A la 2 y 15 p. m. 2a E. (se ignora la cantidad devuelta). T. p. m. 36.6—P. 88—0. C—0. V. 166 CAPÍTULO VII Enero 7—Sigue bien. T. a. m. 37.2, p. m. 37.8. Enero 8—Sigue bien.—T. 38.—P. 90. Ni C. ni V.—T. 38.4.— P. 96. Sin novedad. Enero 9—Estado general satisfactorio. 1 V. nin- guna C. Temperatura 37.7 p. m. 37.—P. 84 mañana y tarde. El 10 la enferma estaba convaleciente. Observación XVIII Período de estado—Muerte Lamas J., argentino, 25 años, soldado, sala «doctor Doncel» n° 6. Entrado el 6 de Enero á las 4 p. m. frío, áfono, muy postrado, cianótico, hundimiento notable de los ojos; ha tenido hoy 4 C. Hay mucha sed y ansiedad; de tarde en tarde calambres, etc. Dice que su enfermedad data de 12 dias, que empezó por alteraciones vesicales (cistitis), que recien el 3 co- menzó la diarrea, pero poca, sin importancia, hasta ayer en que éstas se hicieran incoercibles y acom- pañadas de vómitos. Además hay anúria y mucho sopor. Tratamiento proporcionado á la urgencia é importan- cia de las indicaciones. A mas una E. de la que apenas soporta 2700 gramos, devolviendo 2250. Pero nada modifica su estado, y el enfermo muere al ama- necer del siguiente dia. Observación XIX Período de estado—Muerte Meliton M. Sala, «doctor Doncel» n° 64, entrado el 7 DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN El. CÓLERA 167 de Enero con los síntomas mas pronunciados del tercer período, con anúria, cianosis, algidez, etc. Es some- tido al mismo tratamiento y muere al otro dia en el colapsus. La importancia de este caso está en el re- sultado obtenido sobre la cantidad de líquido devuelto en la única E. practicada á las 2 y 3 p. m. del dia de su entrada. Le inyectaron 3000 gramos y espul- só 39 ÍO. Observación XX Se y ando período—C ur ación Alonso A., español, de 40 años, enfermero de la Casa de Aislamiento. Sala «doctor Doncel» n° 33. Se enfermó el 31 de Diciembre, pero ya el 30 habia tenido 2 C. diarréicas que aumentaron en la noche y recién al dia siguiente á las 8 y 30 p. m. empezó el vómito repitiéndose cuatro veces. Las. C. son caracte- rísticas. Enero Io—10 C.—-4 V., calambres principalmente en la pierna izquierda.—P. 96 débil.—T. 36. A las 4 y 30 p.m. Ia E. devuelve 2500 gramos. Las C. disminu- yen en número y cantidad, 2 en toda la noche; los V. han persistido. T. p. m. 36.—P. 94. Enero 2—T. a. m. 36.6.—P. 88.—C. suprimidas, si- guen los V. A la 1 p. m. 2a E., devuelve 2600 gramos. Como reaparecieron las C. en número de 3 á las 10 y 30 p. m. se practica una 3a E., cantidad devuelta 2800 gramos. T. p. m. 36.6.—P. 92. Náuseas y 1 C. en la noche. Enero 3—T. a. m. 36.5, p. m. 37—3 C. Enero 4—T. a. m. 36.7, p. m. 37.5.—1 C. 168 CAPÍTULO VII Enero 5—T. a. m. 36.7 p.m. 37.6. 2C. Enero 6—T. a. m. 37.3, p. m. 37.2.—P. débil, de 84 á 86. 1 C.en la noche. Enero 7—T. a. m. 37.5, p. m. 37.2.—P. 80. Con- valecencia. Observación XXI Período de estado—Muerte Ortega J., argentino, 28 años, soldado del Regimiento de Artillería. Sala «doctor Doncel» n° 26. Enfermo desde el 1° á las 8 a. m. en que aparecen repentinamente 8 C. y 4 V. Hoy (Enero 2) ha tenido 1 V y 1 C. Los demás síntomas son: debilidad del pulso que no puede contarse, enfriamiento, debilidad de la voz, de- macración, etc. A las 10 a. m. amas del tratamiento del plan estable- cido, se practica una E. de 3000 gramos á 39° devuelve 2700 gramos; en seguida un baño á 40°; antes y después de laE., inyecciones (2) de éter. La E. se repite alas 11 p. m., devolviendo entonces 2650 gramos, se insiste en los demás medios.—T. p. m. 36.5.—P. inapreciable. En la noche 3 C. 0V. Enero 3—T. 36.9, sin pulso,—2 C. A las 10 p. m. 3a E,—penetran 2750 gramos y salen 2300. En la noche 4 C—0 V, sin pulso. T. p. m. 36.5. Enero 4—T. 35.—P. muy débil y apenas perceptible. A las 11 a. m. E; penetran solo 2500 gramos y salen 1200. Desde las 12 á las 6 p. m., 2 C. A las 10 p. m. nueva E. á 39°. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 169 Penetra la misma cantidad de hoy, pero sale al instante mezclada con materias fecales, sin poder medirse. Enero 5—6 C. desde anoche á las 7 p. m. Otra E., de- volviendo 2200 gramos. T. 36.9, p. m. 36.4—P. pe- queño 88. Enero 6—En la noche 7 C—T. 36.3.—P. 86. E con 2560 gramos, devuelve 2330. La orina disminuida; diu- rético, ventosas escarificadas (4) á la región renal. T. p. m. 37.2.—P. pequeño 87.-2 C, en la noche otras 2. Se ordena hielo á la cabeza, pilocarpina é inyecciones hipodérmicas. Sigue soñoliento. Enero 7—T. 36.5.—P. muy débil 89.—1 C—T. p. m. 36.6.-2 C, pulso perdido, muere á la 1 a. m. del 8. Observación XXII Período de estado—Curación Escobar G., argentino, 25 años, soldado del 2° bata- llón, 6° regimiento. Sala «Dr. Doncel» n° 5. Está enfermo desde el 8 por la mañana, con diarrea, vómitos, etc. Entró el mismo dia á la tarde, con enfria- miento, cianosis, pulso perdido, respiración lenta y difí- cil, demacración, etc. Tratamiento indicado. En la noche 4 V. y 2 C. Enero 9—T. 36.2.—P. pequeñísimo 72. Una E. á las 10 y 30 a. m., devuelve 2680 gramos. Se insiste con los baños y las inyecciones estimulantes. En el dia ni C. ni V.—T. p. m. 36.2.—P. inapreciable. Enero 10—T. 35.—P. débil 83.-2 C. y 2 V. en la no- che; en el dia, 2 de las primeras y 3 de los segundos. 170 CAPÍTULO VII T. p. m. 36.5. A las 9 y 30 p. m. 2a E., devolviendo 3500 gramos. Enero 11—T. 35.8—P. igual 82—3 V. yOC.-T. p. m. 36.1. Enero 12—T. 35.8— 3 V. y 1 C— T. p. m. 36.3. Sigue regular. Enero 13—T. 35.5.—6 V. en el clia; se ordena un veji- gatorio al epigastrio;—T. p. m. 35.5, se suspenden los vómitos.—P. mal. Enero 14—T. 36.1.—P. regular 80. T. p. m. 36.5. p. 88.—5 C. en el dia. A las 11 p. m. E., devolviendo 3250 gramos. En la noche 3 C. Enero 15—T. 35.9.—P. 87, mas lleno.—E á 39° de- vuelve 1800 gramos de un líquido bilioso. 2 C. y 4 V. en el dia; 2 C. y 2 V. en la noche.—T. p. m. 36.6. P. 90. Enero 16—T. 36.6.—P. 88—E á la 1 p. m. á 39°, de- vuelve 2900 gramos. T. p. m. 37. Ni C. ni V. Enero 17—T. 36.—P. 92. p. m—T. 35.9.—P. 90. Enero 18—T. 36.4—P. 96. p. m—T. 37.8.—P. 99. Enero 19—T. 36.5.—P. 96 lleno y regular. Enero 20—T. 36.5—P. normal—T. p. m. 38—P. 90. Enero 21—T. 37. Sigue bien. El 23 aparecen 2 C. y 1 V. cuando ya se alimentaba; se suprime la causa supuesta y se dá un cachets de bis- muto con opio. El 7 de Febrero sale de alta. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 171 Observación XXIII Segundo período—Curación Márquez S., español, 38 años, marinero. Sala «Dr. Doncel» n° 29. Entró el 5 de Enero á la tarde, datando su diarrea desde el 3 á la tarde. Piel regular, poco enfriamiento. Aspecto bueno del enfermo, T. 36.6.—P. débil 72. Tratamiento: Una E. devolviendo íntegra la cantidad introducida (3000 gramos). Enero 6—T. 37.—P. regular 80. 4 V.-5C. A las 10 y 15, 2a E, devuelve 2860 gramos. 2 C. después. T. p. m. 36.5.—P. 90. A las 10 y 30 p. m. 3a E. á 39°.5 solo penetran 2500 gramos y salen 2125. En la noche 1 C. Enero 7—T. 36.5.—P. 92. Ni C. ni V.—T. p. m. 37.3.—P. 88. Ni C. ni V. Enero 8—T. 36.7. p. m. 36.9. Enero 12—Sale de alta. Observación XXIV Período de estado—Muerte CosiniJ., italiano, 9 años. Sala «Dr. Furts», n° 15. Este niño dado de alta en la Casa de Aislamiento por hallarse curado de sarampión el 19 de Enero y enviado al Asilo Maternal, volvió el 21 atacado de cólera. Se hallaba en el período de estado déla enfermedad. Se ordena una E. con 5 centigramos de bicloruro de hidrargirio en 1500 gramos de agua á 39°. Solo penetran 172 CAPITULO VII 1000 gramos y no puede medirse lo que sale. T. p. m. 37.3. Hoy 3 V. Enero 22—T. 36.2.—P. muy débil97.-8 C—6 V. A las 11 p. m. 2a E con 25 centigramos de bicloruro en 2 litros de agua; penetran 1200 gramos y se eliminan 920. Enero 23—T. 36.5.—P. débil 99. p. m.—T. 36.2. Enero 24-—Siguen raras las deposiciones y los vómi- tos. Anúria desde ayer. T. a. m. 40° p. m. 38. Enero 25—T. 39. Murió á la 1 p. m. Observación XXV Período de estado—Muerte Rey del J., italiano, 24 años, soldado, artillero. Sala «Dr. Doncel» n° 30. Su mal empezó el 7 de Enero. Entró el 8 á las 11 p. m. con los síntomas de la algidez y postración propia al tercer período. Muchas C. y V. en el dia. Se le dá ácido tánico y bis- muto. Enero 9—T. 37.2—P. inapreciable; á las 10y 30p. m. una E,, devolviendo 3300 gramos. En el dia. 1 C. y 15 V. En la noche 2 C. y 9 V. Mucha depresión—orinas sus- pendidas. T. p. m. 36.4. Enero 10. T. 36.5—1 sola cámara; T. p. m. 36.3. Está muy mal y en coma. Fallece á las 4 a. m. del 11. Observación XXVI Período de estado—Muerte Visachi N., italiano, 28 años, remitido de la calle San José núm. 704, el 11 de Enero á las 11 a. m, Enfermo desde el 8 con diarrea. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 173 Estado actual: frió, cianótico, demacrado, sin pulso, etc. Baños, inyecciones hip. etc. En la noche 3 V. y 6 C. Enero 12—T. 35.4—P. pequeño 88. A la 10y 30a. m. Se hace una E; devuelve 2500 gramos, luego una deposición. T.p. m. 36.3. En la noche 6 C. Enero 13—T. 37.4.—P. pequeño. A las 12, 2a E., devuel- ve 2020 gramos. T. p. m. 38°, luego 3 C. y 3 V. A las 11 p. m. 3a E. á39°.5, devuelve 2590 gramos de un líquido negro. Enero 14—T. 36.5.—P. muy débil 92. En el dia 5 C. y 6 V. T. p. m. 37.5. A las 11 p. m. 4a E., devuelve la misma cantidad (3000 gramos). En la noche 3 C. y 1 V. Enero 15—T. 36.1.—P. muy débil 83.—5a E. á la 1 p. m. á 39°, entran 2600 gramos y salen 2000. En la noche 1 C. y 2 V.; T.p. m. 37.2. Anúria. Enero 16—T. 35.6.—P. 81 difícilmente contable. Vento- sas escarificadas á la región lumbar—Un purgante; sus- pensión de Enteroclísis. T. p. m. 36. Muere á las 7. Observación XXVII Período de estado—Muerte Rufina M., argentina, 18 años, calle Caseros 919, «sala Dr. Furts» núm. 20. Enferma desde el 9 de Enero. Entró el mismo dia á las 8 p. m. A la observación los síntomas del tercer período. Se hace una E. y luego se suspenden las C. V. 3, en la noche. 17 i CAPITULO VII Enero 10—T. 36.2.—P. imposible contarlo. Baños, in- yección de acetato amoníaco. En el dia, 2 C. y 3 V. Sigue la postración. Nueva E. á la noche y aunque las cámaras no preocupen ya, el colapsus sigue y la muerte se produce en esta noche. Observación XXVIII Período de estado—Curación Daprat F., italiano, 36 años, jornalero, remitido de Pa- lermo Chico el 12 de Enero. Enfermo desde el 10. Llegó en el período de estado. Baños, inyecciones hipodérmicas, etc.; 11 V. y 5 C, se su- ceden en breve plazo. Una E. á las 10 y 30 p. m., de- vuelve 2600 gramos. En la noche 2 C. y 3 V. Enero 13—T. 36.6.— P. muy pequeño 99. A las 12, 2a E, solo penetran 1800 gramos y salen 1060. En la tarde 3 C. y 1 V.—T. p. m. 37.1. A las 11 p. m. 3a E, devuelve 2300 gramos. En la noche 1 V. y 3C. Enero 14—T. 36.4.—P. mejor 92, 4a E. de 1160 gramos, no puede apreciarse la cantidad eliminada; 2 C.—o V— T. p. m. 36.5. Enero 15—T. 36.4—P. 84.-2 C—T.p. m. 36.5. Noche sin novedad. Enero 16—T. 36.—P. regular 78.—T. p. m. 36.8. Enero 17—T. 37.—P. normal.—T. p. m. 38.5.—1 C. en la noche pero fecal. Sigue bien, alta el 25. Observación XXIX Período de estado—Muerte Cepeda R., argentino, 28 años, albañil, calle Piedras 628. Sala «Dr. Doncel» núm. 27. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 175 Enfermo desde el 8 de Enero á las 4 p. m. Entró el 9 á las 11 a. m. en el tercer período de la enfermedad. Hasta las 3 p. m. 3 C. Se practica una E. devolviendo todo. T. 34.6.—P. perdido. En la noche 4 C. A las 10 p. m. E. de 3000gramos, devuelve 1300. Enero 10—T. 36.5. A las 10, E. de 2000 gramos, salen 1910. Se insiste en el tratamiento estimulante. T. p. m. 36.9, pulso se siente pero incontable, 6 C. y 3 V. A las 10 p. m. E. de 3 litros, salen 1310 gramos. 6 C. y 4 V. en la noche. Enero 11—T. 36.6.—P. débil. A las 10 a. m. E. de tres litros, se eliminan 1060. 3 C. después. T. p. m. 35.8. Síntomas generales graves. Anúria. Enero 12—T. 35.5.—P. mal. E.álas 10 a. m., devuelve 2130 gramos. Ventosas, diuréticos é inyecciones de aceta- to amoníaco sin conseguir nada. Muere á las 6 p. m. Observación XXX Período de estado—Muerte Piarazo Pascual, italiano, 25 años, albañil, Charcas nú- moro 922. Sala «Dr. Doncel» núm. 9. Enfermo desde el 12 de Enero. Entró el 13 alas 4 p. m. en el período de estado. Baños, inyecciones de acetato amoniaco, fricciones, etc. Alas 11 p. m. después de 2 C. y i V. una Ev devolviendo 2230 gramos. En la noche 1 C, pero muere á las 4 a. m. del 13. Observación XXXI Scyundo período—Curación Mandin A., español, 33 años, mucamo. Sala «Dr. Don- cel» núm. 11. 176 CAPITULO Vil Entró el 10 de Enero á las í p. m., datando su enferme- dad desde 5 dias atrás en que empezó por diarrea, vómi- tos, calambres, etc. Su estado general es bueno; hasta las 8 p. m. 5 C. y 2 V. Una E. de la que solo entran 1000 gramos, devolviendo 800. En la noche 5 C. Enero 11—T. 37.4—P. 94. A las 10 y 40 a. m. 2a E., entrando tres litros y saliendo 2680 gramos. Una deposi- ción en el dia; en la noche seis. T. p. m. 37.4. Enero 12—T. 38.—P. 92. A las 10 y 30 a. m. 3a E., de- vuelve 2500 gramos; luego 3 C, y á las 10 p. m. 4a E.. devolviendo 2700 gramos. T. p. m. 37.6. Enero 13—T. 36.5, p. m. 37.2. pulso regular. Se supri- me la E. Enero 14—T. 37.1. Sigue bien. El 16, convalecencia. Observación XXXII Segundo período—Curación Cinelli N., italiano, 34 años, gasista, entró el 12 á las 9 a. m.—Sala «Pietranera» núm. 43. Enfermo desde el 8 con los síntomas del anterior, aun- que con mayor depresión del pulso. 4 C. y 2 V. en el dia. A las 10 p. m. una E., devolviendo 2550 gramos. T. 36.6. P. 90. En la noche 2 C. y 2 V. Enero 13—T. 36.7. P. 84. A las 12, 2a E., devolviendo 2500 gramos. 1 V. y 4 C. en el dia. A la noche 3a E. á 39°; devuelve 2900 gramos. T. p. m. 36.6—P. 88. En la no- che 1 C. Enero 14—T. 36.1—P. 62—T. p. m. 36.5. En la noche 1 C. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 177 Enero 15.—T. 36, p. m. 37.8. Pulso lento 59 á 60. No hay otra novedad. Enero 16—T. 36.2, p.m. 37.2. Sigue bien hasta el 20, en que se levanta. Observación XXXIII Segundo período — Curación Masterse P., italiano, 27 años, jornalero, de la calle An- des 444. Sala del «Dr. Doncel» núm. 2. Se enfermó el 13 á las 9 a. m., entrando el mismo dia á las 5 p. m. Aspecto general bueno, estremidades frías, poca dema- cración, pulso débil. Hasta las 8 p. m. 6 C. A las 11 p. m. Ia E. penetrando solo 2500 gramos de la solución, pero saliendo en cambio 3240 gramos. En la noche ni C. ni V. Enero 14—T. 36—P. 85—3 C. y 1 V. A las 11 p. m. 2a E., devolviendo 4000 gramos. Dia sin novedad; noche 1 C.— T. p. m 36.8. Enero 15—T. 36.8—P. 88—T. p. m. 37.4. En la noche 1 C. fecaloidea. Sigue bien. Convaleciente el 17. Observación XXXIV Período de estado — Muerte Escobar S., argentino, 32 años, jornalero, calle de Case- ros 855. Entrado el 14 á las 2 a. m. Sala «Dr. Doncel» núm. 18. Está enfermo desde el 13 á las 3 p. m. ií 178 CAPÍTULO VII Aspecto grave: sin pulso, frío. T. 35.6, etc. Como hu- bieran deposiciones, á la 1 p. m. Ia E., entrando 2000 gra- mos y saliendo 1500. 2 C. y 3 V., en el dia. En la noche 2 C—T. p. m. 36.9. Enero 15—T. 36.5—P. pequeñísimo. A la 1 p. m. 2a E., devuelve 2500 gramos—T. p. m. 37.9. Los demás sínto- mas se agravan y muere el 16 á las 3 a. m. Observación XXXV Período de estado — Muerte Rivero Manuel, argentino, 67 años, mucamo, calle de Santa-Fé 552. Sala «Dr. Doncel» núm. 21. Enfermo desde el 16 á las 11 p. m., entrado el 17 á las 3 a. m. Aspecto grave y síntomas pronunciados del período de estado—4C. 1 V.—T. a. m. 36.8—IaE. ala la. m., intro- duciéndose 2500 gramos y saliendo 2200—T. p. m. 36.4; P. pequeñísimo. En la noche 4 C. Estado comatoso, anú- ria, enfriamiento creciente y luego la muerte el 18 á las 6 a. m. Observación XXXVI Período de estado — Curación Moreno T., argentino, 27 años, soldado de la Artillería. Sala «Pietranera» núm. 49. Enfermo desde el 18 por la noche, entrado el 19 á las 10 p. m. Aspecto grave: demacración, enfriamiento, cianosis; sin pulso, áfono, etc., etc. En la noche 5 C.—Tratamiento ordinario. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 179 Enero 20—T. 37—P. pequeño. A las 11 y 30 a. m. Ia E., devolvió 2590 gramos. En el dia 2 C. y 1 V.—T. p. m. 37.4. A las 10 p. m. 2a E., devuelve todo. Enero 21—T. 36.5—P. débil 65—2 C. A las 9 p. m. 3a E., devolviendo todo.—T. p. m. 37.8. Enero 22—T. 37— P. regular 70—2 C—T. p. m. 37.4. En la noche 1 C. Enero 23—T. 36.9—P. 68. A las 11 y 45 4a E., devol- viendo todo—T. p. m. 38. Enero 24—T. 37.2—P. 70—T. 37. p. m. En la noche 1 C. Enero 25—T. 37, pulso normal. Enero 26—T. 36.7. Alta el 31. Observación XXXVII Período de estado — Muerte Barchi E., italiano, 5 años, de la 6a Circunscripción. Sala «Dr. Furts» núm. 24. Entró el 23 de Enero á la 1 p. m. Aspecto general grave: todos los síntomas del período de estado. Se hace una E. con 5 centigramos de bicloru- ro de hidrargirio en un litro de agua á 39°, devolviendo toda la solución. T. 35.7. Ni C. ni V. En la noche 2 C. Enero 24—T. 36. Fallece á las 11 a. m. Observación XXXVIII Período de estado — Curación Abejón J., español, 19 años, carrero, Paseo Colon 157. Sala «Dr. Doncel» núm. 17. 180 CAPITULO VII Enfermo desde el 13 de Enero á las 9 a. m.; entrado el 14 á la 1 a. m. Estado actual: cianosis, enfriamiento, afónico, respira- ción suspirosa, pulso suprimido; aspecto general muy grave. Tratamiento referido en estos casos. Muchos vómitos, muchas deposiciones diarréicas. T. 35.6. Se ordena eachets de subnitrato de bismuto y ácido tánico (25 centig. por 1). 3 C. mas en el dia—T. p. m. 36.5. A las 11 y 30 p. m. Ia E., devolviendo 2660 gramos. En la noche solo 2 V. Enero 15—T. 36.2—3 V.—1 C—T. p. m. 36.4. En la noche 2 C. y 2 V. Además de insistir en los baños, inyec- ciones de acetato de amoniaco, se dá al interior una poción estimulante. Enero 16—T. 36.—P. pequeño. A la 1 p. m. 2a E., pene- tran 2500 gramos y salen 2300.—2 C. en el dia.—T. p. m. 36.7. En la noche 1 C. Enero 17—T. 36.7.—P. pequeño. A la 1 p. m. 3a E., se introducen 1600gramos y salen 1450—1 C. y 1 V.—T. p. m. 36.8. Pulso pequeño 83. En la noche ninguna novedad. Enero 18—T. 37—P. regular 76.—T. p. m. 37.4—P. bien. Se suspende la E. Enero 19—T. 36.5—P. 60—T. p. m. 37.2—3 C. en la noche. Enero 20—T. 36.8—P. 86. A las 11 y 30—3a E., devol- viendo 2600 gramos—2 C.—T. p. m. 37. Enero 21—T. 37.2.—P. 82—T. p. m. 37. Sin novedad. Enero 22—T. 36.5.—P. 84—T. p. m. 38. En la noche 1 C. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 181 Enero 23—T. 36.9—P. 76—T. 37—5 C. entre dia y noche. Enero 24—T. 37.3—P. 72 regular. Se suspenden unos paquetes de calomel (10 centig. c/u.), que desde el 23 se prescribieron cada 2 horas). En el dia 2 C—T. p. m. 38. En la noche 1 V. y 2 C. Enero 25—T. 37.4—P. lleno 80. Se vuelve al calomel. Congestión cerebral activa. Ni C. ni V.—T. p. m. 38. En la noche 3C. y 1 V. Enero 26—T. 37—P. 82—1 C—T. p. m. 38.3. Hielo á la cabeza. Enero 27—T. 37.5. El estado cerebral se despeja; el sueño comatoso disminuye, pero comienza un delirio de palabra, algo activo. Sigue su medicación interna y local; p. m. T. 38.3. Una cámara biliosa en la noche. Enero 28—T. 37.5, p. m. 38.5.—P. fuerte 90; delirio. Orina bien. Enero 29—T. 37.9. Continúa el delirio. T. p. m. 39. Agitación—insomnio. Sigue el tratamiento. Enero 30—T. 37.6, p. m. 38.4—P. 86. Dia y noche mas calmado. Enero31—T. 37. p. m. 38—P. 78. Sigue bien. Febrero 1— T. 38, p. m. 38.4, Sigue regular. Febrero 2—T. 37.2, p. m. 37.5—P. 86 lleno. Una de- yección fecal. Desde este dia en adelante se regulariza hasta el 21, en que sale de alta. Observación XXXIX Período de estado —Curación Diorio G., italiano, 30 años, jornalero, remitido de Pa- lermo. Sala «Dr. Doncel» núm. 8. 182 CAPÍTULO VII Se enfermó el 13 de Enero á las 4 p. m. y entró el 14 á la misma hora. Estado actual: el correspondiente á este período en todos sus caracteres. 4 C. en el dia. Además del trata- miento apropiado, á las 11 y 30 p. m., se le practicó la Ia E., devolviendo 2700 gramos. En la noche 2 C—T. p m 36.4. Enero 15—T. 36.4.—P. apenas perceptible. A las 9 a. m. 2a E., devolvió 2800 gramos. 3 V. y 3 C. en la noche, 4C. y 3 V.—T. p. m. 37. Enero 16—T. 36.7. — P. sigue pequeñísimo. A la 1, 3aE.,se introducen 2000 gramos y salen 2150.—1 C. y 1 V.—T. p. m; 36.5. En la noche 1 C. y 1 V. Enero 17—T. 35.8—P. pequeño. En el dia 3 C. yl V. A las 3, 4a E., devolviendo 2250 gramos. T. p. m. 36.7— P. débil 72. En la noche 3 V. Enero 18—T. 36°. 6—P. 80—1 C—T. p. m. 37.4—P. 80. Enero 19—T. 36—P. 76. Seda un diurético—T. p. m 37.—3 C. Enero 20—T. 37—P. 68, lleno. A las 11 a. m. 5a E., cantidad devuelta 2500gramos.— T. p.m. 37.4. Enero 21-T. 36.7 p. m. 37. Sigue bien. Alta. Observación XL Período de estado—Muerte Rodríguez R., argentino, 23 años, soldado de la Artille- ría.—Sala «Pietranera» núm. 42. Se enfermó el 13 de Enero por la mañana con los pri- meros síntomas del cólera y entró el 14 á las 11 y 30 p. m. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 183 con todos los fenómenos del período de estado: algidez, cianosis, afonía, sin pulso, etc., T. 35.9. Se ordenan baños. inyecciones hipodérmicas de acetato de amoniaco, friccio- nes, etc. En la noche 15 C. Enero 15—T. 36.1. A las 10, Ia E. de 3000 gramos, saliendo casi inmediatamente 3500. 1 V. y 1 C.—T. p. m. 36.5. Enero 16—T. 37.-2 C. en el dia.—T. p. m. 36.7. En la noche 1 C. y 6 V. Enero 17—T. 36.-3. C— T. p. m. 36.6. 2a E. á las 11 p.m., devolviendo 2500 gramos. En la noche 2 C. Enero 18—T. 36.5. —P. débil 62. Se insiste con los baños é inyecciones.—Ni V. ni C—T. p. m. 37.3.—P. débil y pequeño 86. Anúria desde ayer. Coma profundo. Hielo al cráneo—revulsivos renales. En la noche 2 C. Enero 19.—T. 36—P. 82. (Calomel á dosis refractas), 1 C.—T. p. m. 36.1. Se ordena un diurético. En la no- che 3 C. Enero 20—T. 36.—P. 80, débil—Sigue el coma. (San- guijuelas á los apófisis mastoides, 8)—1 C. — Ventosas secas región renal—T. p. m. 36.5—3 C. en la noche. Enero 21—T. 36.0—Fallece ala 1 p. m. Observación XLI Período de estado—Curación Suc E., francés, 36 años, changador, Garay 394—Sala «Dr. Doncel», núm. 4. Enfermo desde el 16 de Enero á las 7 a. m— A causa según él de una embriaguez. Entró el 18 á las 6 p. m. con enfriamiento, cianosis, sin pulso y demás síntomas del pe- 184 CAPITULO VII ríodo de estado ó álgido. Se pone en práctica el tratamien- to usual en estos casos. En el resto de ese dia, 5 C. por lo que se practica una E. de la que devuelve 2096 gramos. En la noche 3 C. Enero 19—T. 36.4—P. débil y pequeño, incontable. A la 1 p. m. 2í E. que hace introducir solo 2500 gramos de la solución, pero en cambio salen 2750 gramos—4 V. y 3 C. en el dia—(vejigatorio epigástrico). T. p. m. 37—En la no- che 3 C. Enero 20-T. 36.5—3 V. y 2 C—T. p. m. 37. A las 9 y 45 p. m. 3a E., de la que salen 2120 gramos—1 C. y 5 V. después. Enero 21—T. 36.5—P. pequeño 64—T. p. m. 36 8—3 C y 2 V. Enero 22—T. 36.5—P. 66. A la 1 p. m. 4a E., devolvien- do 2590 gramos—3 C. y 1 V., después—T. p.m. 37. Alas 10 p. m. 5a E. á 39°, devolviendo 3200 gramos—3 C. y 2 V. después. Enero 23—T. 36.6—P. 62, débil. A las 11 y 30 a. m. 6a E., devolviendo la misma cantidad, 3000 gramos—T. p. m. 36.7. En el resto del dia y noche 2 C. y 3 V. Enero 24—T. 36.2-P. 60, débil. A las 11 a. m. 7a E., que introduce 2900 gramos y salen 2180—2 C—T. p. m. 36.2. A las 10 p. m. 8a E., cantidad devuelta 3600 gramos. En la noche 2 C. Enero 25-T. 36.2-P. 64 regular. Se dan cachéis (sub- nitrato bismuto 25 centig. ácido tánico 2 centig.). A las 11 a. m. 9a E., de la que elimina 2600 gramos—4 C—T- p. m. 36.9. Se siguen los cachets. En la noche 2 C. Enero 26-T. 36.7-P. 72, llene—2 C—T. p. m. 36.7. En la noche 2 C. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 185 Enero 27—T. 30.5. Siguen los cachéis—1 C—T. p. m. 36.5. Enero 28—T. 37, pulso normal—Convalecencia. Observación XLII Período de estado—Muerte Bernasconi J., italiano, 47 años, cocinero. Sala «doctor Doncel» núm. 1. Enfermo desde el 17 de Enero á las 7 a. m. Según él, tuvo ese dia 35 cámaras líquidas y abundantes; entró el 18 á las 11 y 30 a. m. En el dia 3 C. y 2 V. Síntomas típicos del período de estado déla enfermedad. T. 36.9.—P. pe- queñísimo. A las 10 p. m. Ia E. y eliminó 2090 gramos. En la noche 4 C. Enero 19—T. 36.7—P. pequeño 64. A la 1 p. m. 2a E. y eliminó 2370 gramos de la solución—1 C. y 1 V. luego. T. p. m. 37.1. En la noche 3 V. y 2 C. Enero 20—T. 36.6—P. pequeño 72. A las 11 a. m. 3a E. de 2000 gramos y salen 1700—2 C. después—T. p. m. 36.5. A las 9 y 45 p. m. 4a E., de la que solo entran 1500 gramos y salen 2000. En la noche 2 V. y 2 C. Enero 21—T. 36.6—P. regular80—2C. y 2 V—T. p.m. 37—P. mas pequeño que hoy, 89. A las 9 p. m. 5a E., en- tran 2000 gramos y salen 2300. Noche sin novedad. Enero 22—T. 36.4—2 C—T. p. m. 37.1. A las 10 p. m 6a E. de 1900 gramos á 39° y se eliminan 1600. Enero 23—T. 36.4—P. pequeño 89. Está comatoso y anúrico—Mismo tratamiento del anterior. T. p. m. 37.8. Enero 24—T. 35.8—P. pequeño 80. Sigue el mismo es- tado—T. p. m. 36. Enero 25—T. 36.4—P. 99, muy débil. Fallece á la 1. 186 CAPITULO VII Observación XLIII Segundo período — Curación Suconi B., italiano, 54 años, cocinero, Zeballos 54. Sala «Dr. Doncel» núm 25. Enfermo desde el 17 de Enero por la noche, con diar- rea, vómitos, etc. Entró el 18 á las 11 p. m. con pulso pe- queño, piel algo fría, poca cianosis, etc. En la noche 5 C. y2V. Enero 19—T. 36.5—P. 72 débil. A la 1 p. m. Ia E., que introducen 2300 gramos y solo salen 3100. T. p. m. 37.4. Enero 20—T. 36.5—P. 80—T. p. m. 36.8. Sigue bien. Enero 22—T. 36.7—P. normal. Sale de alta el 26. Observación XLIV Segundo período—Curación Celso J., argentino, 40 años, soldado del 11 de caballe- ría—Sala «Pietranera», núm. 50. Enfermo desde el 26 de Enero, con diarrea, vómitos y calambres. Entró el 28 á las 10 y 40p. m.; conservaba aun el pulso, pero muy pequeño. — Estaba cianótico, poco enfriamiento periférico—aspecto general, regular. Trata- miento común. En la noche 3 C. y 7 V. Enero 29—T. 30.5.—P. débil. A las 10 a. m., Ia E., la devuelve toda—2 C. y 3 V. después.—T. p. m. 37.2; á las 9 2a E., devuelve 2590 gramos. En la noche, 2 C. y 3 V. Enero 30—T. 36.5.— P. 82. En el dia 6 C. y 5 V.—T. p. m. 38—A las 10 y 15 p. m. 3a E., devolviendo todo el líquido. Noche sin novedad. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 187 Enero 31—T. 30.5—P. 71, lleno. Sin novedad—T. p. m. 36—En la noche 1 C. Febrero 1—T. 36.7—P. 70 regular—1 C—T. p. m.37.1 —En la noche 1 C. Febrero 2—T. 36—P. 72. Sigue bien—Alta. Observación XLV Período de estado—Muerte Diaz, A., argentino, 18 años, soldado de la Artillería- Sala «Pietranera» núm. 60. Se enfermó el 17 por la noche con los síntomas habitua- les y entró el 18 á las 10 p. m. Estado actual: El característico del período grave.—4 C. en la noche. Enero 19—T. 36.1—P. pequeño 79. A la 1, Ia E. de la que elimina 2500 gramos—1 C. después—T. p. m. 36.4. En la noche 4 C. y 3 V. Enero 20—T. 36—P. regular 84—A las 11, 2a E. devol- viendo todo.—2 C—T. p. m. 36. Enero 21—T. 37.1—P. 88. A la 1, 3a E., devolviendo 2500 gramos—1 C—T. p. m. 37.1—1 C. en la noche- Orina casi suprimida. Enero 22 —T. 36.6—P. 86, pequeño. Sopor;—se sus- pende la E. y se manda hielo al cráneo, sanguijuelas á la cabeza, diurético.—2 C.—T. p. m. 36.6. Enero 23—T. 36.5—P. muy pequeño 90 -Sigue el coma —repítese la emisión sanguínea,—fallece á las 11 y 30 "a. m. 188 CAPÍTULO VII Observación XLVI Segundo período—Curación Montaldi J., italiano, 32 años, jornalero, remitido de la 6a Circunscripción—Sala «Pietranera» núm. 54. Entró el 19 de Enero, con los síntomas propios á este grado de crecimiento de la enfermedad. Se pone en trata- miento y á la 1 después de 2 C. abundantes, se hace la Ia E. de la que espele toda la solución, 3000 gramos—T. p. m. 36.5—P. regular; 5 C. en la noche. Enero 20—T. 37—P. 60. A las 11 y 20 a. m., 2a E, espele 2590 gramos—T. p. m. 36.5 1.—C. Enero 21—T. 36.6—P. 62—1 C—T. p. m. 37.5—1 C. Enero 22—T. 36.2—P. 65—T. p. m. 37.1. Enero 23—T. 36.3—Pulso normal. Enero 24—T. 36.4—P. 60—Dolores renales—T. p. m. 37. Enero 25—T. 36 7—p. m. 36.5.—En el dia 2 C. y no- che una. Enero 26—T. 38.5—p. m. 38.6. Enero 27—T. 38.2—p. m. 38. Enero 28—T. 38.2—p. m. 38.4. Enero 29—Dolor toráxico, disnea, congestión pulmonar, que dura hasta el 10 de Febrero en que el enfermo sale de alta. Observación XLVII Primer período—Culpación FoliolonP. J., francés, 35 años, jornalero, del Hotel de Inmigrantes. Sala «doctor Doncel» n° 15. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 189 Se enfermó el 18 de Enero con diarrea abundante y frecuente. Entró el 19 á las 6 p. m. Se pone en observación. En la noche, 6 deposiciones características. Enero 20—T. 36.6.—P. 80. A las 11, Ia E., devuelve 3300 gramos; luego 2 C—T. p. m. 36.5. A las 9 p. m. 2a E., de la que solo penetran 2500 gramos y sa- len 2280. En la noche 3C. Enero 21—T. 36.6.—P. 85. A las 11 2a E., devuelve 3300 gramos; luego 2 C—T. p. m. 36.6. A las 9 p. m. 3a E., de la que solo penetran 2500 gramos y salen 2280. En la noche 3 C. Enero 22—T. 36.5—P. 84. A la 1 y 30, 4a E., devol- viendo 2500 gramos.—T. p. m. 37.—P. regular 88. En la noche 2 C. Enero 23—T. 36.4.— P. 84. A la 1, 5a E., penetrando 2890 gramos y saliendo 2560. 2 C—T. p.m. 37. Alas 10 y 30 p. m. 6a E., espeliendo 2500 gramos. En la noche 1 C. Enero 24—T. 36.2—P. 84. 1 C—T. p. m. 36. 1 C. en la noche. Enero 25—T. 36.2.—P. 78, p. m. 36.2. Sin novedad. Enero 26—T. 35.8—P. 80, p. m. 36.8. Bien. Enero 27—T. 36.6, p. m. 36.8. Sigue con esta tempe- ratura que se normaliza el 28. Alta el 7 de Febrero. 190 CAPÍTULO Vil Observación XLVIII Segundo período—Curación Amaya L., argentino, 30 años, corralero. Sala «doctor Doncel» n° 3. Enfermo desde el 17 por la noche y entró el 19 á las 3 p. m.;—pulso débil, cianosis de los estremos, temp. 36.5. Voz débil. En la noche y dia 4 V. y 6 C. Enero 20—T. 37.—P. 62, pequeño. A las 11 y 30 a. m. Ia E., devolviendo 3090 gramos. 2 C—T. p. m. 36.6. 1 C. y IV. Enero 21—T. 36.5.—P. regular, 1 V. y 1 C—T. p. m. 36.8. En la noche IV. y 3 C. Enero 22—T. 36.5.—P. 82. Orinas suprimidas desde anoche; mucho sopor y lijero delirio. Sanguijuelas á la cabeza, revulsivos y ventosas á la región renal, diuréticos, hielo al cráneo; se suspende la E. 1 C.—T. p. m. 36.6. En la noche 1 C. Enero 23—T. 36.3.—P. 86. p. m. 36.4.—1 V. en la noche. Enero 24—T. 36.5.— P. 84. Ni C. ni V.—T. p. m. 36.5. En la noche 2 C. y 2 V. Orina poca y espesa; albu- minosa. Enero 25—T. 36.5.-2 V.enel dia.—T. p.m. 36.4. Se despeja. Enero 26—T. 36.— P. normal.—T. p. m. 36.6.—3 C. en la noche. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 191 Enero 27—Sigue bien, sin fenómenos términos reacti- vos. Convalecencia y alta. Observación XLIX Período de estado—Curación Aldonairo M., oriental, 30 años, jornalero de la Pe- nitenciaria. Sala «Dr. Doncel», n° 22. Enfermo desde el 16; entró el 20 de Enero á las 6 p. m. Estado actual: frío, cianótico, pulso imperceptible, afónico, gran hundimiento de los ojos y demacra- ción, etc. Tratamiento: baño á 40°, inyecciones, fricciones, etc. A las 9 y 45 p. m., Ia E., espeliendo 2600 gramos, luego 7 C. y 5 V. Enero 21—T. 37.5.—P. débil 60. A lal, 2a E. de 2800 gramos y elimina 2500.—-2 C. y 2 V. después.—T. p. m. 37.5.—P. débil 65. A las 9 p. m. 3a E., devuelve 2000 gramos. Noche sin novedad. Enero 22—T. 36.6.—P. 87.—1 C—T. p. m. 37.5. 1 V. Enero 23—T. 36.4.—P. 88.—T. p. m. 37.1. Sin no- vedad. . Enero 24—T. 36.5. —P. bien. Enero 25—T. 36.2 —P. bien, normal. Convalecencia. Observación L Segundo período—Curación Giordano R., italiano, 25 años, albañil, San Juan 677. Sala «Pietranera» n° 61. 192 CAPÍTULO VII Se enfermó el 22 de Enero á la noche; entró el 25 á las 11 a. m. con los síntomas comunes á este grado de la enfermedad.—T. 36.1, pulso débil, enfriamiento, etc. A las 8 y después de la medicación ordinaria, Ia E., espeliendo 2600 gramos. En la noche 6 C. y 4 V. Enero 26—T. 36.4—P. 81. A las 10, 2a E., espeliendo 2580 gramos. En el dia 3 C. y 2 V.—T. p. m. 36.1. En la noche 5 C. y 2 V. Enero 27—T. 36—P. 86. A las 10. 3a E., devuelve 2540 gramos. En el dia 2 C. y 3 V.—T. p. m. 36.5. En la noche 4 C. Enero 28-T. 36—P. 89. Alas 9 y 45, 4a E., espe- liendo 3250 gramos. Disminución notable de la secre- ción urinaria: revulsivos locales, hielo á la cabeza. 2 C. y 1 V.—T. p. m. 37.1. A las 11 p. m. 5a E., espele 2570 gramos. Noche 3 V. y 3 C. Enero 29—T. 36.6—P. 83, débil. A la 1, 6a E., de- vuelve 2780 gramos. 2 C. luego.—T. p. m. 36.6. En la noche 1 C. Enero 30—T. 35.9—P. débil, 80. 2 C— T. p. m. 37. 1 C. Enero 31—T. 36.1.—P. débil 71. 1 C—T. p. m. 36.1. 1 C. yl V. Febrero 1°—T. 36.2—P. regular 66. 1 C—T. p. m. 36.3. 1 C. Febrero 2—T. 36—P. 50. Ni C. ni V—T. p. m. 36.2. 1 C. p. m. Febrero 3—T. 36.—P. 48—T. p. m. 36.5—1 C. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 193 Febrero 4—T. 36.8.—P. 48.—1 C. perfectamente nor- mal. El corazón sigue latiendo con lentitud pero con fuerza. El 7 todo se regularizó. Observación LI Segundo período—Curación Orosco P., argentino, 24 años, soldado del regimien- to 11. Sala «Dr. Doncel» n° 1.2. Se enfermó el 20 y entró el 21 de Enero á las 6 a. m. Aspecto general bueno. 3 V. desde su entrada, pulso pequeño, enfriamiento, cianosis. 4 C.—T. p. m. 36.6. A las 10 p. m. Ia E., devolviendo la misma cantidad. En la noche 2 V—y 3 C. Enero 22—T. 36.5.—P. muy débil. A las 11, 2a E. á 39°, de la que espele 2390 «iranios. 1 C. y 2 V.—T. p. m. 36.7. En la noche 3 V. y 1 C. Enero 23—T. 36.6.—P. SO— T. p. m. 35.6.—Sigue bien. Enero 2í—T. 36.2.—P. 83—2 C—T. p. m. 36.2. En la noche 2 C. Enero 25—T. 36.5.—P. 88 lleno. En el dia 2 C—T. p. m. 36.7. Sin novedad. Enero 2(5—T. 36.5. P. normal.—T. p. m. 37.5. Sale de alta el 3 de Febrero. Observación LII Período de estadt—Curación Rola A., italiano, 23 años, jornalero, de la primera Circunscripción. Sala «Dr. Doncel» n° 13. 13 194 capítulo vii Está enfermo desde el 20 y entró el 21 á las 8 a. m. Estado actual: los síntomas correspondientes á este período. Tratamiento: Baños, inyecciones, fricciones, etc. 3 V. 2 C. A las 9 p. m. Ia E., espele 3400 gramos. Noche sin novedad. T. p. m. 36. Enero 22—T. 36.2.—P. inapreciable.—T. p. m. 36.4. 1 V. y 3 C. Enero 23—T. 36.3.—P. muy débil. A las 11, 2a E., devuelve 2600 gramos. 1 C. y 2 V.—T. p. m. 36.5. Enero 24—T. 36.1— P. débil, 92—T. p. m. 36.1. En la noche 2 C. y 1 V. Enero 25—T. 36.4.—P. 89. A las 2 p. m. 3a E., de- volviendo toda la cantidad, 3 C. y 1 V.—T. p. m. 36.6. A las 10 p. m. 4a E., espele 2800 gramos.. En la noche 1 C. Enero 26—T. 36.—P. regular. Ni C. ni V.—T. p. m. 36. En la noche 2 C. Enero 27—T. 37.5.-2 C. en la noche.—T. p. m. 37.8. Enero 28—T. 36.7.—P. normal. Sigue bien. Enero 29—T. 36.4. Se levanta. Está convaleciente. Observación LIII Período de estado—Muerte. (Tratamiento Enteroclísis y calomel.) Vasquez J., español, 44 años, jornalero, calle de Pavón n° 338. Sala «Pietranera» n° 62. Enfermo desde el 22 Enero. Entró el 25 á las 7 p. m. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 195 Aspecto grave y síntomas pronunciados del período de estado de la enfermedad. Se ordenan baños, inyecciones, etc. 3 C. y 2 V. A las 9 y 30 p. m. Ia E., devolviéndola mitad. En la noche 3 C. y 4 V. Enero 26—T. 36.—P. débil, sigue el mismo tratamiento. A las 10 a. m. 2a E., espeliendo 2560 gramos. 1 C. y 3 V. T. p. m. 37. Se suspendió la E. por el dolor intenso á causa délas hemorroides. Se dá 1 gramo de calomel y cocaina para los V. En la noche 3 C. y 6 V. Enero 27—T. 36. P. débil 74. Cada 2 horas 2 centi- gramos de calomel. En el dia 3 C. y 4 V. T. p. m. 37.5. Enla noche 1C. y 3 V. Enero 28—T. 36.5—P. 66débil. Sigue el calomel. En el dia 4 V. T. p. m. 30.4. Enla noche 1 V. Enero 29—T. 36.4—P. 64 muy débil. T.p. m. 36.4. En la noche 1 V. Enero 30—T. 36.1. Sin pulso. Muerte á las 11 a. m. Observación LIV Período de estado—Curación Stabolli A., italiano, 37 años, albañil, Bermejo 375. Sala «Dr. Doncel» núm. 23. Enfermo desde el 20 de Enero y entrado el 22 á las 3 190 CAPITULO VII p. m. con enfriamiento, cianosis, demacración, calambres, afonía, etc. Se hace el tratamiento indicado. En la noche 5 C. y 1 V. Enero 23—T. 36.2—P. pequeñísimo y débil. A las 11 a. m. Ia E., espeliendo todo.—T. p. m. 36.7—1 Cenia noche. Enero 2i—T. 35.9—P. débil. A las ll,2aE., devolviendo 2230 gramos. En el dia 4 C— T. p. m. 35.9. A las 10 p. m. 3a E., y espele 3200 gramos. En la noche 2 C. y 2 V. Enero 25—T. 36.1—P. débil 92. A las 2 p. m. 4l E., de- volviendo 3200 gramos—-3 C. luego—T. p. m. 36.3—2 C. en la noche. Enero 20—T. 36—P. mejor, 90. A las 10 y 30 a. m. 5a E., devolviendo un poco mas de lo inyectado—luego 2 C.—T. 36.8. Noche sin novedad. Enero 27—T. 36.8—P. normal—ni C. ni V.—T. p. m. 36.9. Una C. en la noche. Enero 28—T. 36—P. normal. Se alimenta. Enero 29—Convaleciente. Observación LV Período de estado—Muerte Franguer L., suizo, 27 años, lavandero, General Brown 375. Sala «Dr. Doncel» núm. 10. Enfermo desde el 20 de Enero por la mañana, dominan- do aparte la diarrea, intensos dolores al epigastrio. Entró el 22 á las 10 y 30 p. m., con cianosis, enfriamiento, sin pulso, etc. Tratamiento indicado en tales casos—4 V. y 3C. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 197 Enero 23—T. 36. í, A las 11 a. m. Ia E., de la que de- vuelve 2750 gramos—3 C. y 1 V. después—T. p. m. 36.5. Alas 8 y 30 p. m. 2a E., penetrando solo 2500 gramos y saliendo 2700. En la noche 4 C. Enero 24—T. 36—P. muy débil. A las 11 a. m. 3a E,. devuelve todo—2 O. y 1 V.—T. p. m. 36. A las 10, 4a E,. que introduce 2900 gramos y salen 2400. En la noche 2 C. Enero 25—T. 30.2—pulso pequeño 82. Ni C. ni V.—T. p. m. 30.4. En la noche 3 C. Enero 26—T. 30—P. 80, débil—Disminución notable de la orina—Se suspende la E. y se dá un purgante de 1 gra- mo de calomel y luego cada dos horas 10 centigramos del mismo medicamento. Hay coma—Ni C.niV.—T. p.m. 36. Diurético, revulsión renal. En la noche 3 C. Enero 27—T. 37.7—P. 73—Igual tratamiento mas ven- tosas escarificadas (2) en la región lumbar. No hay orina —2 C.—T. p. m. 36—2 C. en la noche, pero sigue sopo- roso. Enero 28—T. 35—P. pequeño 70. Se repiten las emi- siones sanguíneas, sin éxito. A las 5 p. m. falleció. Observación LVI Segundo período—Curación Sánchez E., argentino, 21 años, soldado del Regimiento 11 de Caballería. Sala «Dr. Doncel» núm. 14. Se enfermó el 18 de Enero á la tarde y entró el 21 á las 6p. m. con pulso pequeño y débil, piel algo fría y azulada en los extremos, con demacración y respiración anhelan- te, etc. Se le trata por el tanino y el opio (1 centigr. por 2 centigr. en pildoras). Por la noche 2C. 198 CAPÍTULO VII Enero 22—T. 36.5—P. 75; el mismo tratamiento. En el dia3C—T. p. m. 37.5—Ia E. á la noche con 2700gra- mos y devuelve 2500. En la noche 3 C. Enero 23—T. 36.4—P. 88. A las 11 2a E., entrando 2900 gramos y saliendo 2600—2 C—T. p. m. 36.5. Enero 24—T. 36.9—P. 86—2 C.—T. 36.9. A las 10 y 30, 3a E., saliendo todo. Enero 25—T. 36.8—P. normal. Sin novedad—T. p.m. 36.7. Enero 26—T. 36.8—P. bien. Se levantó. Convale- ciente . Observación LVII Segundo período—Curación L ihargue J., francés, 23 años, lavandero, General Brown 357—Sala «Pietranera» núm. 47. Entró el 23 de Enero á las 8 a. m. con los síntomas de este período y habia comenzado cuatro dias antes la diar- rea abundante que aún persiste—T. 36.8—1 C. A las 11 y 30 a. m. Ia E., de la que devuelve 2590 gra- mos—2 C.—T. p. m. 37.2—En la noche 3 C. Enero 24—T. 36.5—P. 79, débil—A las 11 y 30, 2a E. de- volviendo casi la misma cantidad—4 C—T. p. m. 36.2. A las9y 40 p. m. 3a E., devuelve todo. Noche 5 C. Enero 25—T. 36.5—P. 83—A las 11 a. m. 4a E—de- vuelve todo—2 C.—T. p. m. 37—A las 9p. m. 5a E—de- vuelve 2680 gramos—Noche 1 C. Enero 26—T. 37—P. normal—1 C— T. p. m. 37.3. Enero 27—T. 36.5—P. normal—Convalecencia. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 199 Observación LVIII Segundo período—Coración Escudero M., argentino, 25 años, soldado del 11 de Ca- ballería—Sala «Pietranera» núm. 43. Enfermo desde el 22 á las 2 p.m. con diarrea, vómitos y dolores al epigastrio, etc. Entró el mismo dia á las 11 p. m— Su estado general era bueno, 4C. Enero 23—T. 36.4—P. 84 débil. A las 11 y 30 a. m. Ia E., espeliendo 2050 gramos—2. C., después. A las 3 p. m.2aE. devolviéndola íntegra—T. p. m. 36.8—Ningu- na C. Enero 24-T. 36.1—P 88, regular—1 C.—T. p. m. 36.8 -Noche bien. Enero 25—T. 36.8—P. normal. Sin novedad, p. m. 37__Noche sin novedad—Convalecencia. Observación LIX Período de estado—Curación BarbieriA., italiano, 36'años, jornalero, del Paseo de juli0_Sala «Pietranera» núm. 59. Se enfermó, según dice, el 25 de Enero á las 12 del dia, con los síntomas comunes á la invasión, entrando el mis- mo cha alas 11 p. m. Su estado era regular, aunque el pulso era tan pequeño que no pocha contarse-enfria- miento, principio de cianosis que se pronuncia pronto- áfono-demacracion no muy intensa, etc. Tratamiento indicado-10 V. y 11 C. en el resto de la noche. Enero 26—T. 36.5-P. débil, incontable—anúria-Se ponen ventosas secas á la región renal-se insiste con los 200 CAPÍTULO VII baños, las inyecciones y el hielo al cráneo. Ia E., 2 V. y 2 C. después; en la noche3 C. y2 V.—T. 37. Enero 27—T. 36.5—sigue como antes. A las 9.30 a. m. 2a E., devolviendo todo—4 C.—T. p. m. 36.5—A las 10 de la noche 3a E., solo espele 2590 gramos—En la noche 3 C. Enero 28—T. 36.3—P. pequeño 72. A las9y 40, 4a E. devolviendo 3060 gramos—1 C.—T. p. m. 37—1 C. enla noche. Enero 29—T. 36.5—P. pequeño 70—1 C.—T. p. m. 37.3—1 C. en la noche. Enero 30—T. 38.4—P. 70—En el dia 1 C.—T. p. m. 36—1 C. enla noche. Enero 31—T. 37—P. 76—1 C. Febrero Io—T. 37—P. regular. Sigue bien y con tem- peratura normal, hasta el 7 en que sale de alta. Observación LX Segundo período—Curación Auston A., inglesa, mucama, 23 años. Sala «doctor Fürst» núm. 2. Entró el 30 de Enero á las 12 de la noche, pero hace remontar el principio de la diarrea al 25. Su estado general era regular, aunque muy fria, casi sin voz y con pulso muy deprimido. Tratamiento habitual. En la noche 4 C. Enero 31—T. 36.2—orina disminuida, pulso igual. A la tarde, Ia E., devolviendo 3090 gramos. T. p. m. 37.2. Enla noche 1 C. Febrero 1°-T. 36.2-2 C. en el dia. Se administra un deurético que soporta apesar los dolores abdominales que DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 201 se refieren al principio de la menstruación. T. p. m. 36.2. Noche sin novedad. Febrero 2—T. 37—3 C. A las 9, 2a E. á 39°; devuelve 2500 gramos—T. p. m. 36.2—3 V. y 1 C. Se sigue el mismo tratamiento. En la noche 4 C. y 2 V. Febrero 3—T. 36.7—P. 79 regular. Alalp. m. 3a E. T. p. m. 37. Sigue bien; niC. ni V. Febrero 4—T. 36.2. Sigue bien hasta el 8 de Febrero, en que está convaleciente. Observación LXI Segundo período—Curación María E. de L., francesa, 40 años, Caseros 1257. Entró el 5 ele Febrero á la noche. Sala «Dr. Furst» núm. 7. Enferma desde el 2. Síntomas á la entrada, los corres- pondientes al período de crecimiento. Tratamiento usual. Febrero 0—Anoche 7 C.—T. 37. P. regular 80. laE. á las 10 a. m. Solo penetran dos litros, que producen mu- cho dolor, y devolvió 1000 gramos. En el resto del dia 4 C. Como se niega á seguir este tratamiento, se le reem- plaza por el subnitrato ele bismuto y ácido tánico en cachets (25 centigr. por 1). Sigue bien y está convaleciente el 10 de Febrero, sin ningún accidente. Observación LXII Período de estado — Curación Margarita S., argentina, costurera, 38 años—Sala «Dr. Furst» núm. 3. 202 CAPÍTULO VII Entró el 7 de Febrero á las 0 p. m., y estaba enferma desde la mañana: sin pulso—fría, cianótica, afónica, etc.; estado general grave. Tratamiento requerido en ese caso —7 V., 1C. dsspues de su entrada—T. 30.1, en la noche 1C. y5V. Febrero 8—T. a. m. 37—Anúria—Siguen las deposi- ciones y los vómitos con mucha frecuencia y abundancia. A las 12 del dia Ia E., devolviendo todo lo inyectado, 3000 gramos;—5 C. y 3 V.—T. p. m. 37. En la noche 1 C. y 6 V. Febrero 9—T. 36.5—P. pequeñísimo—aparece la mens- truación. T. p. m. 37—P. igual á esta mañana. Se com- bate la anúria—2 C. en la noche. A las 11 p. m. 2a E., devolviendo 3250 gramos Febrero 10—T. 37—P. 78 pequeño aún—Sigue el trata- miento—1 C.—T. p.m. 37.3—Noche sin novedad. Febrero 11—T. 37—P. regular 80—T. p. m. 37.5— gran timpanismo abdominal—hielo al vientre y agua hela- da con anís á tomar. Febrero 12—T. 36.6—P. regular 70—Sigue el timpa- nismo—Absorbentes (bismuto y creta)—T. p. m. 37.5 —En la noche 2 C. Febrero 13—37.4—T. p. m. 37.5—Sigue el tratamiento del timpanismo, continuándolo hasta el 28, en que comple- tamente restablecida, sin otra complicación, sale de alta. Observación LXIII Período de estado—Muerte Delizzio D., italiano, 21 años, jornalero—Sala «doctor Doncel» núm. 28. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 203 Entró el 5 de Enero á las 5 p. m., y estaba enfermo desde tres dias atrás. Estado actual: pulso imperceptible, piel sin elasticidad y fria—ciano.sis muy notable en las estremidades, ojos hundidos—pequeña rigidez de los miembros superiores. T. 36.3. Tratamiento adecuado. Enero 6—9 C.—postración, somnolencia, T. 36.2. A las 10 y 30, Ia E. de 2 1/2 litros, saliendo 2 litros 90 gramos. T. p. m. 36.6—P. pequeño 100—sigue la tendencia al sue- ri0_4C.y 2 V. A las 6 p. m. 2a E. con 2500 gramos, salen 1500 teñido por la bilis.—5 C. dos horas después—3a E. á esa hora (11 y 20 p. m.) del litro ele solución que es devuelta íntegra (gran repulsión por esta medicación). Enero 7—T. 36—P. deprescible 99—4 C. ningún V. 4aE. de 2200 gramos, devuelve 2100 gramos.—T. p. m. 36.5—P. 98 débil—Coma profundo y anúria desde ano- che. NiC. ni V.—Tratamiento contra la anúria. Enero 8—T. 36.7—P. 80—p. m. T 36.7 continúa el co- ma. Ni C. ni V. Enero 9—T. 36.3—P. 84—p. m. T. 36.6—fuliginosi- dades en la lengua y encías. Insístese en revulsivos re- nales y diuréticos. Enero 10—T. 36.6., p. m. 36.2—P. débil y frecuente, se aplican sanguijuelas á las apófisis mastoides. El dia an- tes, calomel 1 gramo, que no cía resultado. Enero 11—T. 35.8 p. m.38—P. filiforme—1 V; mucha inquietud. Muere alas4 a. m. Observación LXIV Segundo período—Curación Antepi A., argentino, 50 años, jornalero, entrado el 7 20 í CAPÍTULO VII de Enero y enfermo desde el 6 á las 7 a. m.—Sala «Pietra- nera» núm. 2. Estado actual: Pulso regular y débil—T. 37.3—2 V. y 1 C.—Luego se repiten con frecuencia—poca cianosis, etc.—A las 2 p. m. Ia E., devolviendo 3500 gramos. Ala tarde aparece una erupción congestiva en el tronco y miem- bros. P. regular 84. T. 36.9 Está algo deprimido y soño- liento. Enero 8—T. 36.6—ni C. ni V.—hielo á la cabeza y café frecuentemente.—T. p. m. 37.2—1 C. y 1 V. Enero 9—T. 36.7.—P. normal. Enla tarde 2 C.—T. 37. A las 10 p. m 2a E., devolviendo todo. Enero 10—Está bien—T. 37.1—P. 60—T. p. m. 36.7, ni C. ni V. Enero 11—T. 36.6—P. bien—1 C. fecaloidea—T. p. m. 37.5. Enero 12—T. 37. Sigue sin novedad—Convalecencia. Observación LXV Período de estado—Muerte Necro A., italiano, 27 años, jornalero—Sala «Dr. Don- cel» núm. 3—Entró el 5 de Enero. Estado actual: El correspondiente á la algidez, con cianosis, sin pulso, demacrado, etc. Tratamiento habitual á este estado. En la noche 5 C. y 4 V. Enero 6—T. 36.5—2 C. A las 10 a. m. Ia E., saliendo 2500 gramos, 4 horas después 2 C—Pulso apenas percep- tible. T. p. m. 36.4. A las 6p. m. 2a E. saliendo casi todo DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 205 lo inyectado. A las 8 p. m. 5 C. se habian producido, por lo que á las 11, se hizo una 3a E., espeliendo 2680 gramos. Enero 7—T. 36,2—Sin pulso—-3 cámaras;—aparecen petequias muy numerosas en el tronco y raiz de los miem- bros. Anúria, perturbaciones cerebrales depresivas, so- por. A las 10 a. m. 4a E. de 2500 gramos y devuelve 2000—4 C. luego. Sigue frió y el coma es mas notable— Nada de orina apesar del tratamiento especial que se ins- tituye. T. p. m. 36.7. Enero 8—2 C —2 V-—T. 35—Completo enfriamiento. A la 1 termina. Observación LXVI Período de estado—Muerte Careves J., argentino, 29 años, entró el 5 de Enero. Enfermo desde por la mañana con diarrea, vómitos y calambres. Estado actual: Tipo del estado dicho álgido. Se pres- cribe el tratamiento acostumbrado—3 C. 4 V. A las 3 p. m. Ia E., devolviendo 2700 gramos. Luego 4 C. mas, pero fallece á las 5. Observación LXVH Período de estado—Curación Pelegrini C, argentino, 35 años, soldado del Regimien- to de Artillería. Sala «Pietranera», núm. 53. Entrado el 3 de Enero. Su estado actual corresponde al período de estado bien acentuado, y aunque es un indio grande y fornido como 206 CAPITULO VII pocos, se halla postrado, frío y sin pulso. Se hace el tra- tamiento conveniente. En la noche, muchas C. y V. Enero 4—T. 36—4 C. alas 10a. m. Ia E. devuelve 2750 gramos. Hasta las 6 p. m. 2 C. solamente. T. 36.7 y el pulso vuelve, débil, incontable todavia. A las 8 de la noche 2 C., 2a E., de la que arroja 2770 gramos. Enero 5—T. 37.2—P. débil y lento, 60—5C. y 3 V., ve- jigatorio al epigastrio—hielo á la nuca. Alas 2p. m. 3a E., espeliendo 2800 gramos—T. p. m. 37. Enero 6—1 C.—T. 36.5—p. m. 36.1—P. regular, pero débil 70. Enero 7—T.36.5—1 C—T. p. m. 37, niC.niV—P. re- gular, 80. Enero 8—T. 36.6. p. m. 37.5—1 C. fecaloidea—Sigue bien. Y sin elevarse aun la temperatura ni aparecer com- plicación, el enfermo sale curado el 16. Observación LXVIII Período de estado—Curación GanaS., italiano, 35 años, de la calle Cerrito 72. Entró el 30 de Diciembre, datando su enfermedad del dia ante- rior con diarrea, vómitos, etc. Su estado actual revela el proceso colérico en todo su apogeo. En consecuencia se instituye el tratamiento de orden. Esta medicación logra apaciguar un momento la intensidad de los síntomas que permanecen lo mismo has- ta el Io de Enero á la noche, en que se manifiestan de nuevo, con vómitos y cámaras continuas. Enero 2—T. 36—P. inapreciable, frío, cianótico. En la DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 207 noche pasada—10 C. y 9 V—Ia E., devolviendo 3700 gra- mos. Después 7 C. y 4 V.—T. p. m. 36.5—A las 10 p.m, 2a E. de 2500 gramos, devolviendo 2240 gramos. Enero 3—Anoche 8 C. y 4 V.—mucho dolor al epigastrio —vejigatorio—3a E. á las 10; devuelve todo lo inyectado— T. 36.5 y p. m. 36.4, Enero 4—Noche sin novedad—Vuelve el pulso, pero muy débil. Orina casi suprimida (tratamiento apropiado). T. 37 y 37.2 p. m. 2 C. Enero 5—T. 37.2 p. m. 37.8—Vuelve la orina; pulso 100 pequeño—Sigue sin novedad. En los dias subsiguientes, la mejoría se mantiene y el 8 está en franca convalecencia. Observación LXIX Segundo período—Curación—Recaída Lictrichs J., alemán, 24 años, jornalero; Sala «Dr. Doncel» núm. 4. Este enfermo después de salir curado de un primer ata- que, refiere que al tercer dia de hallarse en su domicilio perfectamente bien, las cámaras volvieron de nuevo á ini- ciarse con la misma abundancia de antes, acompañándose de vómitos y demás síntomas que revelaban una verdade- ra recaída. Su estado á la entrada (5 de Enero) era: pulso debilitado y filiforme, piel fría y casi sin elasticidad, cianosis, pos- tración suma, poca demacración. Se hace el tratamiento habitual y se espera manteniéndolo en observación. Enero 6—C. 4 en la noche. T. 36.2, pulso frecuente y muy pequeño. Ia E. á las 10 a. m.—3 C. después; 2a E., 208 CAPÍTULO VII devolviendo 2000gramos; T. p. m. 36.4—P. aún débil 72— 4 C. además de las anteriores hasta las 11 p. m., en que se hace una 3a E., devolviendo toda la cantidad. Enero 7—T. 36.4—4 C—P. 84, á las 10 a. m. 4a E, devolviendo 2600 gramos, 1 sola C., después. P. bien T. 36. Enero 8—T. 36.8—P. 78—ni C. ni V.—T. p. m. 38.6 1 V. 1C. Enero 9—T. 36.8—1 C. p. m.—T. 37, no hay novedad. Sigue bien hasta el 13 en que está convaleciente. Observación LXX Segundo período (?)—Muerte Salvino J. \L, argentino, vigilante, entrado el 11 de Febrero. Enfermo desde varios clias; estaba en el 2" período de la enfermedad, con pulso regular, poco enfriamiento, mucha postración, en fin un caso de aspecto curable. No habiendo C. ni nada alarmante, es puesto en observación; pero no habia pasado una hora y inedia, cuando al volverlo á ver lo hallamos helado, sin voz, cianótico, en fin, en el período de estado mas intenso. Se hace el tratamiento requerido y se practica inmediatamente una E. para com- batir la diarrea que en cantidad enorme habia aniquilado al enfermo en tan breve tiempo; á las 11 p. m. se repite la E., pero las C. continúan durante toda la noche. Febrero 12—Los síntomas mas graves aún subsisten; á las 8 a. m. 3a E.,pero todo es inútil: el mal avanza rápidamente y el colapsus mortal muy pronto se pre- senta. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 209 Observación LXXI Período de estado—Curación Heredia J., argentino, 32 años, soldado. Sala «Pietra- nera» n° 66. Entró el 16 Enero y está enfermo con diarrea, desde algunos dias antes, la que siguió aumentando en frecuen- cia y cantidad hasta el dia de su entrada, añadiéndose vómitos y calambres. Su estado actual corresponde al período de estado. En el dia 7 C. y 3 V— P. perdido; cianosis, gran enfriamiento. Se hace el tratamiento de ordenanza y á las 4 p. m. Ia E. de la que devuelve todo el contenido. En la noche 4 C. Enero 17—T. 36.4 y p. m. 36.6—P. pequeño. A las 12, 2a E. devolviendo 3590 gramos. 2 C. y 5 V. después. Noche bien, solo 2 C. y 2 V. En >io 18—T.36p. m. 37.7, ninguna C—6 V., vejigatorio al epigastrio. P. pequeño 96. Enero 19—T. 37 y p. m. 36.4—3 C—P. débil 80. A las 2 p. m. 3a E. devuelve 2500 gramos, después 4 C. y ningún V. Ayer ligera somnolencia, que cesa con una micción abundante. Enero 20—T. 36.3 y p. m. 36.3—2 C—P. regu- lar 78. Enero 21—T. 36.8 y p. m. 37. Sigue bien. Enero 22—T. 37.2 y p. m. 37. Sigue sin novedad. Convalecencia el 23. Alta el 27. 14 210 CAPÍTULO Vil Observación LXXII Segundo período—Curación Barrios D., argentino, 23 años, entrado el 11 de Fe- brero á las 7 p. m. con los síntomas propios á esta faz de la enfermedad. Se pone en ejecución el tratamiento acostumbrado y se practican 5 E. en los dias subsiguientes, y según el número y aspecto de las C. que suceden después de cada una de estas inyecciones. El 21 de Febrero el enfermo estaba al fin del período de reparación, que se hizo de un modo gradual y ya estaba completamente curado de su afección, cuando fué atacado de una erisipela grave. En este enfermo, como en la mayoría de los anterio- res, la cantidad devuelta después de cada E., ha sido menor que la cantidad inyectada. Observación LXXIII Período de estado—Curación Vázquez P., argentino, 28 años, soldado. Sala «Pietra- nera» n° 65. Enfermo desde dos dias antes, presentando á su en- trada el 16 de Enero, los síntomas siguientes: enfria- miento, cianosis, afónico, pulso inapreciable. T. 36. Se hace el tratamiento que tal conjunto indica y además seis enteroclísis que devuelve en totalidad. Los sínto- mas ceden y el enfermo está curado el 26 del mismo. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 211 Observación LXXIV Segundo período—Curación Bordón J., 44 años, argentino, vijilante. Sala «Pietra- nera» n° 62. Entró el 8 de Enero, haciendo ya algunos dias que se habia manifestado la diarrea. Presentaba, estremidades frías, piel sin elasticidad, debilidad de la voz y del pulso. T. 37.1. Se empleó el tratamiento usual y ade- más cuatro enteroclísis, dos, el 8 una el 9 y otra el 10 de Enero; el enfermo mejora y está convaleciente el 16 del mismo. La cantidad devuelta no ha sido la misma; la primera vez eliminó 400 gramos mas que lo inyectado (3000 gramos), la segunda fué devuelta íntegra. Observación LXXV Período de estado—Muerte Videla T., argentino, 20 años, herrero. Sala «Pietra- nera» n° 60. Entró el 16 de Enero y estaba enfermo desde el 14, correspondiendo su estado actual al período arriba indi- cado, sin pulso y álgido. Se le instituye el tratamiento y además se practican 3 enteroclísis, 2 el primer dia y una el segundo, devolviendo siempre menos cantidad que la inyectada. La reacción viene, pero incompleta; pues subsiste la anúria que lo llevó á la muerte el 18 á las 12 de la noche. Observación LXXVI Segundo período—Muerte Lebrero Alfredo, francés, 39 años, fué hallado enfer- mo en la via pública y remitido el mismo dia, 8 de 212 CAPÍTULO VII Enero, á la Casa de Aislamiento. Sala «Dr. Doncel» nú- mero 25. Sus síntomas á la entrada corresponden al período aludido; se hace el mismo tratamiento, mas cinco ente- roclísis, dos el dia de su entrada y una en los dias subsi- guientes. Las cama as disminuyen, pero el mal avanza y pronto se pasa al período de estado, sin lograr por los medios empleados su detenimiento, ni despertar la reacción, y el enfermo muere el dia 17 á las 11 p. m. Observación LXXVII Segundo período—Curación Lauhueso G., chileno, 23 años, soldado, entrado el 16 de Enero, sala «Pietranera», n° 58. Enfermo desde el 15 á la noche con los síntomas de invasión de la enfermedad, presentando á su entrada el cuadro clínico correspondiente al período de crecimiento del cólera. Se hace el mismo tratamiento y se practican 5 ente- roclísis el primero y segundo dia. El 20, después de hallarse casi bueno, las cámaras reaparecen, pero ceden por sí mismas, y el enfermo cura el 24 del mismo. Observación LXXVIII Segundo período—Curación Robles L., argentino, 27 años, soldado. Sala «Pietra- nera» n° 57. Entró el 16 á las 10 a. m. y estaba enfermo desde el dia anterior á las 5p. m. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 213 Su estado actual se resume en los síntomas que hemos reunido en el 2° período. Se hace el tratamiento tantas veces referido y á mas 6 enteroclísis, una el 17, otra el 19 y las demás después. El enfermo rea?ciona y cura el 24. Observación LXXIX Segundo período—Muerte PiccadoA., italiano, 40 años, entró el 7 de Enero. Dos dias de enfermedad, aspecto grave, apesar de con- servar el pulso; estremidades frías, cianosis, gran de- macración, anúria, etc. El mismo tratamiento, mas 4 enteroclísis, que apenas modifican las cámaras; el enfermo fallece á las 2 p. m. del 9 de Enero. Observación LXXX Período de estado—Curación Ramos M., argentino, 33 años, vijilante. Sala «Pietra- nera» n° 64. Entró el 20 de Enero. Enfermo desde el 18 y llegado en el período álgido ó de estado el mas pronunciado. T. 35.1. Sin pulso. Tratamiento usual y 4 enteroclísis, 2 el 20, 1 el 21 y 1 el 22; la reparación con sus síntomas comunes no tarda en presentarse y el enfermo está convaleciente el 25. 214 CAPÍTULO VII Observación LXXXI Segundo período—Curación Bueno del C, 27 años, italiano, jornalero. Sala «Pie- tranera» n° 44. Entrado el 20 con los síntomas del período enunciado. Se somete al tratamiento y se practican 6 enteroclísis, las cuales nos vemos obligados á suspender el 24 por ha- ber sobrevenido síntomas marcados de uremia, que se combaten por los medios apropiados, curando el enfer- mo, y hallándose ya convaleciente el 31 de Enero. Observación LXXXII Período de estado—Curación Funes J., argentina, cocinera, 32 años. Sala Dr. «Furst» n° 2. Entrada el 18 de Enero, completamente fría y cianó- tica, etc. Se la somete al tratamiento apropiado á este período y se practican 6 enteroclísis, 2 el 19, 2 el 22, 1 el 23 y 1 el 24. La reacción aparece luego y se mantiene hasta el 29 en que se declara la convalecencia. 83—Período de estado—Hipólito Andrés, francés, bom- bero, 20 años, contagiado en el Establecimiento y enfermo en la noche del 18 al 19 de Enero; fué hallado en el estado mas grave el 19. 3 enteroclísis y demás medios. Muerte el 20. 84—Segundo período—Vinelli J., 25 años, jornalero, en- trado el 27 de Enero. / enteroclísis; muerte el 30 á las 11 p. m. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 215 85—Segundo período—Peloso Francisco, 30 años, jor- nalero, entrado el 5 de Enero. 5 enteroclísis, etc. y muerto el 8 á las 5 a. m. 86—Segundo período—Magura Francisca, 68 años, ita- liana, cocinera, entrada el 11 de Enero y enferma desde el 10. / enteroclísis. Alta el 21. 87—Período de estado—Galle Clotilde, 7 años, entrada el 11 de Enero. L2 enteroclísis de 600 gramos y demás tra- tamiento. Cura el 20. 88—Período de estado—Gijena M., 2 años, argentino, entrado el 11 de Enero. 3 enteroclísis y tratamiento apropiado. Curado. 89—Período de estado—Rian T., 32 años, inglés, entrado el 14 de Enero, enfermo desde el 13. 3 enteroclísis á mas del tratamiento de orden. Alta el 14 de Febrero. 90—Período de estado—Steffano A., 33 años, italia- no, zapatero, entrado el 20 de Febrero. 1 enteroclí- sis, etc. Muere el 21. Qí—Segundo período—Tune L., 37 años, italiano, al- bañil, entrado el 14 de Febrero. 5 enteroclísis y etc. Alta en Marzo. 92—Segundo período—Riú<¿ A., 23 años, inglés, en- trado el 8 de Febrero, enfermo desde el 7. 3 entero- clísis, y ele. Muere el 14. 210 CAPITULO VII 93—Segundo período— Bedons D., italiano, 30 años, en- trado el 6 de Febrero. 8 enteroclísis y etc. Alta el 14. 94—Segundo período—Rueda A., 46 años, español, entrado el 8 de Febrero. 7 enteroclísis y etc. Alta el 18. 95—Segundo período—Rueda J., 40 años, español, her- mano del anterior y entrado el mismo dia. / entero- clísis y etc. Alta el 20. 96—Segundo período—Arguiñarena B., 43 años, entrado el 6 de Febrero. 6 enteroclísis yete. Alta el 23. 97—Segundo período—Gama F., 22 años, español, entró el 2 de Febrero de la Penitenciaria. 14 entero- clísis y etc. Alta el 21. 98—Período de estado—Lozano, soldado de la Artille- ría, entrado el 18 de Febrero. No están anotadas las veces que se practicó la enteroclísis. Alta el 30. 99—Período de estado—Tropallo C, italiano, 00 años, entrado el 12 de Enero y enfermo desde el 10. 2 ente- roclísis y etc. Muere á las 6 p. m. del mismo dia. 100— Segundo período—González B., 46 años, paragua- yo, entrado el 12 de Enero. 9 enteroclísis, convaleciente el 16. 101—Segundo período—Pérez E., 18 años, argentino, entrado el 13 de Enero. /-/ enteroclísis y etc. Alta el 28. DEL EMPLEO DE LA ENTEROCLÍSIS EN EL CÓLERA 217 102—Período de estado—Carozal P., entrado el 16 de Enero á las 10 a. m. 2 enteroclísis y etc. Muerto el 8. 103—Período de estado—Lasarte Pablo, enfermo desde el 7 de Enero, entrado el 8. 2 enteroclísis. Muerto el 9. 104—Período de estado—Juan María, entrado el 9 de Enero. / enteroclísis. Muerto el 10 á las 2 a. m. 105—Período de estado—San Angelo M. Entrado el 9. 9 enteroclísis. Alta el 22. 106—Segundo período—Nuñez M., entrado el 9 de Enero. 3 enteroclísis. Alta. 107—Segundo período—Victorica B., entrado el 10 y en- fermo desde el 8. 10 enteroclísis. Curación. IOS—Segundo período—Morales P., entrado el 13 de Enero, enfermo desde el 12. 5 enteroclísis. Muerte el 18. 109—Segundo período—Amaya J., entrado el 15 Enero. 2 enteroclísis. Convaleciente el 23. 110—Período de estado—Villarini G., entrado el 14 de Enero. 3 enteroclísis. Muerto el 17. 218 CAPITULO VII 111—Período de estado—Martínez A., entrado el II de Enero y enfermo desde el 12. 3 enteroclísis. Convaleciente; el 28 de alta. altas defunc. Total: primer período 110 Segundo 48 39 9 =36 Tercer » 62 30 32 111 70 Mortalidad 36 °/0. 41 CAPITULO VIII Tratamiento por el calomel y sulfato de cobre SUMARIO—Antigüedad del empleo del calomel contra el cólera en India.—Hechos en que se fundaba su administración.— Abuso de este medicamento por los médicos ingleses.— Sus grandes y frecuentes dosis.—Consideraciones á este respecto.—Este medicamento vuelve en la actualidad á ocupar un puesto en la terapéutica del cólera.—De las condiciones de su empleo.—Casos tratados en la Casa de Aislamiento.—Método de administración.—Efectos obtenidos.—Del sulfato de cobre.—Prescripciones y tratamiento del Dr. Bunq con las sales de cobre en la diarrea premonitora y cólera confirmado.—Estadís- tica clínica.—Ensayo de este tratamiento y sus venta- jas si se hiciera completo. Otra pequeña serie de enfermos del 2o y 3or. período del cólera fueron tratados por la medicación común de la Casa de Aislamiento", que ya nos ha ocupado, con la diferencia deque en vez del opio, del tanino, de la entero- clísis, etc., se les administraba el calomel. El tratamiento del cólera por los mercuriales tuvo su época enla historia de las medicaciones propuestas contra dicha enfermedad, y los médicos de la India que le atri- buían grandes ventajas, hicieron que el calomel gozara de mucha celebridad, la cual disminuyó un tanto cuando el Dr. Graves con su autorizada opinión, declaró que era un remedio de «muy débil eficacia» y que le asistía el de- recho de atacarlo, porque habiéndolo ensayado y pres- cripto de todas las maneras hasta entonces recomendadas, le habia producido constantemente malos resultados. 220 CAPÍTULO VIn Este mismo autor asevera que lo que ha conducido á los médicos á administrar el calomel en el cólera, ha sido la ausencia completa de bilis en las deyecciones, como lo espresa bien en las siguientes líneas: «Inmediatamente después de la invasión de la enfermedad, las materias eli- minadas se volvían blancas y no presentaban mas la co- loración biliosa; los médicos, heridos esclusivamente de este síntoma, muy notable en efecto, habian llegado á creer que la salud de los enfermos estaba ligada al resta- blecimiento de la secreción hepática». Pero, agrega á con- tinuación, «saltan la vista que la ausencia ele la bilis en las cámaras no es la causa del cólera, como no lo es tam- poco la falta de urea en el riñon ó la disminución del suero en la sangre. Considerada bajo este punto de vista la en- fermedad, seria tan razonable dar un diurético para escitar la secreción renal, como lacle administrar el calomel para determinar el flujo biliar. Si el hígado cesa de secretar (?) no es solamente en razón de la perturbación vital que le hace esperimentar la causa próxima del cólera, sino principalmente por una perturbación puramente mecánica' á saber, la disminución del aflujo sanguíneo». (1) En fin, termina su anatema contra el calomel diciendo: «Yo no vacilo pues en decir que la medicación por el ca- lomel no tiene siquiera el mérito de estar bien fundada en teoría, y, por lo que yo puedo juzgar en este país, ella no tiene ningún valor práctico en el cólera», (pág. 542). Los médicos ingleses estaban tan profundamente con- vencidos del bien que hacían dando el calomel al interior para descongestionar el hígado y favorecer la secreción bi- liar, que no trepidaban en administrar grandes cantidades de esta sustancia en un corto tiempo. En 1849 en Nueva- (1) Lecons de Clinique Medicales de R. J. Craves. Trad. pág 540. Tomo 1—1863. TRATAMIENTO POR EL CALOMEL, ETC. 221 York se abusó muchísimo de esta medicación, y las dosis de 50 granos en dos horas, de 80, de 140, de ISO granos, fueron llevadas hasta inedia onza en una sola dosis dhis is sufwiently heroicj. (Dechambre Dice). Contra esta práctica se reaccionó en 1854 en que se dis- minuyeron las dosis. Los Dres. Houston y Ayre prefieren este medicamento unido al opio, administrando 5 centig. del primero con dos ó tres gotas del segundo (láudano) cada media hora, y cuyas dosis aproximan ele 5 en 5 minutos (entonces pro- pinan el remedio en un mucílago laudanizado) en el pe- ríodo álgido, llegando hasta introducir dos granos cada 10 minutos, durante una ó dos horas seguidas. Sobre 3039 enfermos sometidos á este tratamiento, en el primer pe- ríodo, el Dr. Ayre no tuvo mas (pie seis muertos (?) Ade- más, de 725 coléricos en el período álgido, no habrían muerto sino 365. Apesar de estos resultados que no serán creídos jamás por un médico serio, vele otros publicados en Norte Amé- rica por Gull, Oke, Merry, etc., la eficacia de este trata- miento está aún muy discutida tanto en América como en Inglaterra. Las clósis exajeradas lian sido condenadas, la frecuencia en la administración que no permite al enfermo un minuto de descanso, es impropia y sin ventajas reales; y en último resultado, el empleo de este agente ha quedado particular- mente indicado al principio de la enfermedad, es decir, en aquel período en (pie muchos otros medicamentos pro- ducen igualmente buenos efectos, como nosotros mismos lo hemos demostrado prácticamente. Sin embarco, hoy, después de las investigaciones mas perfectas sobre la naturaleza del cólera, el calomel tiende á volver á ocupar su puesto en la terapéutica de esta en- 222 CAPÍTULO VIII fermedad, no solo como elemento de medicación eva- cuante, sino como agente antiséptico de cierto valor. En esta epidemia, tanto aquí como en Chile, se le ha empleado en algunos casos, con mas ó menos resultados, y ya hemos dicho nuestra opinión al ocuparnos del trata- miento en el primer período. Ahora, debemos esponer los resultados del mismo tra- tamiento en los enfermos de grados mas avanzados de la enfermedad, aún cuando sea bien limitado el grupo de casos en que se siguió de un modo metódico. En estos casos, como en todos nuestros enfermos, la medicación se ajustaba á las indicaciones actuales y se procuraba llenarlas del mejor modo posible, no siendo sis- temáticos mas que en el empleo de aquellos agentes, que como éste, usábamos persiguiendo un fin. Así, en los 14 coléricos del 2o y 3er. período que resumen el total de casos sujetos á esta medicación, si se presen- taban fríos, cianóticos, con el pulso debilitado ó estinguido, empezábamos el tratamiento por los baños calientes, pol- las inyecciones hipodérmicas, fricciones, etc.; si los vó- mitos predominaban, se los combatía con los medios tantas veces ya indicados; finalmente, si las cámaras no apu- raban y se mostraban escasas, esperábamos á que se re- pitieran para dar el calomel (1 gr., 20 cent.), eme tomaban en una sola ó en dos veces aproximadas, 2 horas, sin por esto suspender el resto de la medicación. Al dia siguiente, ó se repetía la misma cantidad del re- medio si el estado del enfermo era igual, se le suspendía si se presentaba notablemente mejorado, y en caso con- trario, además de repetir la dosis, se continuaba el uso del medicamento en fracciones ele 5 á 10 centig. cada una ó dos horas, sin pasar generalmente ele la dosis de 2 gramos en las 24 horas. En los dias subsiguientes la medicación TRATAMIENTO POR EL CALOMEL, ETC. 223 se continuaba en la misma forma ordinariamente, hasta que las cámaras tomaran el aspecto fecalóideo, ó dismi- nuyeran considerablemente. Los efectos observados sobre las deyecciones eran variables, pero el hecho dominante consistía principal- mente en la modificación de las cámaras, que cuando eran abundantes y frecuentes, era raro que después de 3 ó cuatro horas no disminuyeran de un modo aprecia- ble, y luego se pasaran largos intervalos sin deposición alguna: su aspecto blanquecino, desaparecía unas veces rápidamente, otras con bastante lentitud, pero siempre con la escasez de la eliminación que anunciaba algo como la detención del proceso local. Los efectos verdaderamente purgantes, solo se han visto en los casos de cámaras escasas. Como con esta medicación no son tanto de temer las complicaciones del lado del riñon y la uremia consiguiente, c|ue ha sido escepcional en estos casos, se podia sin pe- ligro continuar el remedio hasta la terminación completa del proceso, disminuyendo la dosis de un modo propor- cional, en vista de la inutilidad de insistir en el uso de un agente que empleado sin medida ni tiempo, tantos acci- dentes puede por sí solo producir, sobre todo en aquel período en que la exósmosis agotada, la absorción la reemplaza con tanta avidez. La duración de la enfermedad no ha presentado modi- ficación alguna comparable á aquella que hemos señala- do para los casos tratados por la enteroclísis; ni tampoco nos ha ofrecido hechos dignos de referir en lo que toca á la reacción, que cuando se ha mostrado, ha seguido la marcha y la forma común clínicamente conocida; lo que nos lleva á pensar, que si el calomel solo ó por su descomposición, obra en estos casos como un antiséptico 224 CAPÍTULO VIII local (nunca hemos visto producirse la absorción, ni reve- larse por sus síntomas), lo ha ele ser en un grado infinita- mente menos activo que el determinado por las inyecciones indicadas. Y aun en igualdad de agentes, que no lo son en realidad, podría hallarse la esplicacion de sus efectos diversos, en la distancia en que penetran relativamente al sitio sobre que deben actuar. Y tan cierto debe ser esto, que aquel tratamiento propuesto por los médicos de Marsella en 1884, de administrar el bicloruro de hidrargirio (5 centigramos por 1000 gramos de agua) por la vía gástrica, ha quedado sin aplicación; in- dudablemente el remedio debia perder sus principales propiedades en el largo camino á recorrer, hasta el lugar en que debia hallarse con su composición íntegra. De cualquier manera que sea, el calomel aparte las ventajas que nuevos estudios tal vez confirmarán algún dia, es un medicamento útil en esta enfermedad, y es también quizá el purgante mas conveniente é inofensivo que pueda administrarse en los casos de cólera, cuando su indicación es reclamada, lo mismo que en los diar- réicos y afectados de otras dolencias que en tiempos de epidemias coléricas, deben recurrir á este género de medicación. El cuadrito siguiente resume los resultados obte- nidos: Períodos Altas Muertos Segundo período..................... 5 \ Tercer período...................... 5 3 10 4 Sulfato de cobre—En las mismas condiciones que el calomel, hemos usado en muy pocos casos el sulfato de cobre. TRATAMIENTO POR EL CALOMEL, ETC. 225 El tratamiento profiláctico y curativo del cólera por las sales de cobre, es debido al Dr. Burq. Este autor fundado en los hechos y observaciones que habia recojido á este respecto, y de los cuales hemos hecho mérito anteriormente, aconsejaba contra la diar- rea premonitora del cólera (colerina), el uso del bióxido ó bien del carbonato de cobre en pildoras, (1 á 2 cen- tigramos por pildora, para tomar una cada hora ó cada dos horas), además, de lavativas cúpricas que debían re- petirse de 6 en 6 horas (10 á 30 centigramos de sul- fato de cobre en agua, por enema). En caso ele cólera confirmado insistía mas en el em- pleo de esta sustancia: Io desde 20, 60 y hasta 100 centigramos de bicloruro de cobre en poción, según las edades, durante las 24 horas, y con intervalos mas ó menos cercanos según la urjencia; 2o en lavativas, des- de 10 á 50 centigramos en un vaso de agua, á repetir hasta 6 veces en el dia en casos graves; en fin, en apli- cación tópica sobre diversas partes del cuerpo (haya ó no calambres), por medio de armaduras especiales he- chas ele cobre, ó á favor de monedas del mismo metal, decorticadas. formando cadenas, ó con placas de cobre ordinario, etc. El tratamiento propuesto por el Dr. Burq, que ha sido tan combatido, ha tenido también sus defensores, no solo como medicación interna, sino aún como medi- cación tópica contra los calambres (Buchut, Richard, Rostan, etc.) Analizando el resumen general que el doctor Burq hace en su estudio (1) de los casos de cólera confirmados (1) Obra citada pág. 50. 15 226 CAPÍTULO VIII curables, tratados por las sales de cobre, se llega á la con- clusión siguiente: El Dr. Lisie del Hospital de Alienados de Marsella, trató entre enfermos del segundo al tercer período.......... 32 enfermos 25 curados 7 muertos El Dr. Pellarin............ 7 » 6 » 1 » » » Arnol.............. 1 » 1 » — » » Blandet............ 2 » 2 » » » Groussin............. 1 » 1 • » » Dufraigne........... 4 » 3 » 1 » » b Horteloup........... 27 » 18 » 9 » Lo que dá 74 casos con 56 curados por 18 muertos, que es una mortalidad digna ele ser considerada por su bondad. Nosotros también hemos ensayado las sales de cobre administradas al interior solamente, ya en pildoras ó en soluciones y á dosis de 1 á 2 centigramos por vez, cada hora generalmente. La sal preferida ha sido el sulfato de cobre que comunmente uníamos al estracto de beleño para disminuir en parte el vómito. Los casos tratados fueron 10, de los cuales 6 del 2o período y los 4 restantes del 3o, muriendo 2 de los primeros y 2 de los segundos, es decir, 4 defunciones por 6 curados. Apesar de estos resultados, que seguramente no son peores que los obtenidos con la generalidad de los trata- mientos propuestos en esta enfermedad, pensamos, que haciéndolo completo, particularmente en lo que á las la- vativas se refiere, las cuales á favor del enteroclitor po- drían ser llevadas hasta el intestino delgado mismo, los resultados serian mas provechosos, toda vez que se trata de un agente antiséptico poderoso precisamente en esta enfermedad. TRATAMIENTO POR EL CALOMEL, ETC. 227 Esto prueba que nosotros somos también de aquellos eme creen firmemente, que no han sido tan delirantes las doctrinas del Dr. Burq, por mas que sus hechos bien positivos é importantes á este propósito, puedan recibir hoy otra esplicacion que la que su autor les daba. En fin, algunos casos, muy pocos, han sido tratados por el salicilato de sodio sin resultado alguno. El timol que también fué ensayado en tres enfermos del 2o período, nos produjo tres curaciones; pero la cifra sobre que se han practicado estos tratamientos son tan exiguas que no autorizan ninguna conclusión. CAPITULO IX De las inyecciones intra-venosas, hipodermoclísis, etc. SUMARIO—Consideraciones generales.—Sus buenos efectos inme- diatos son poco durables.—¿Cuál es su causa?—De- ducciones del autor sobre la oportunidad en que deben emplearse.—Casos operados en la Casa de Aislamiento. —Manual operatorio y elección del aparato.—Resulta- dos obtenidos.—Del orden regular y constante en la mejoría de los síntomas.—La duración es efímera.— Necesidad de repetir las inyecciones.—Consecuencias resultantes del análisis de estos casos.—Paralelo entre las inyecciones, la hipodermoclísis, etc.—Acción mas lenta de este último procedimiento.—Oportunidad de su empleo.—Efectos de la hipodermoclísis y condicio- nes á llenar.—Conclusión. Las inyecciones intra-venosas han sido empleadas en el cólera desde las primeras apariciones epidémicas de esta enfermedad en Europa, y constituyen á la par que una medicación antigua, aquella que es capaz de producir los resultados inmediatos mas sorprendentes. Desgraciadamente estos efectos son transitorios y el operador asiste á una excena momentánea de verdadera resurrección, que dura el tiempo suficiente para forjarse las mas gratas esperanzas, que un instante rápido en seguida desvanecen. Todos los que han operado en estas condiciones han dado fé de los óptimos resultados de que se acompañan inmediatamente las inyecciones intra-venosas, pero sus 230 CAPÍTULO IX beneficios raramente se prolongan, y el término final es generalmente el mismo, la muerte interrumpida por períodos cortos que hacen acariciar, aún sabiendo su duración efímera, las mas grandes ilusiones. Por lo demás, esta operación verificada según las leyes de la antisépcia, con líquidos perfectamente filtrados y á la temperatura variable entre 38 y 40°, es completa- mente inocua. Yo recuerdo cuando preparaba mi Tesis sobre la Uremia, las grandes cantidades ele orina y aún ele agua que soportaban los perros y conejos sin graves conse- cuencias. Si esto es realmente así y las inyecciones intra-veno- sas han dado tan malos resultados en los coléricos (Mackintosh, 25 curados en 156 operados; Baly, 6 muer- tos en 6 operados; Lewins, 5 curados en 15 operados, etc.), puesto que muchos prácticos como Hutchinson, Streeter, etc., no han podido conseguir beneficio algu- no, es menester convencerse que esto principalmente depende del período tan avanzado en que se opera; y esperar en estos casos al principio de la agonía para pretender curar á los coléricos, es exactamente lo mismo que pretender amputar un miembro, cuya gangrena ha franqueado la última región abordable. Y lo mas curioso es eme todos lo reconocen, y sin em- bargo aún se sigue recurriendo á este remedio in estre- mis, y solamente cuando el médico ha perdido la última esperanza del arsenal terapéutico empleado, es que se decide por una operación que es perfectamente inútil, pero que al mismo título hubiese sido benéfica, si se la hubiera usado en tiempo oportuno. Yo creo que se trata aquí de un temor disimulado de parte del médico, que no se atreve á confesarse á sí mis- DE LAS INVECCIONES INTRA-VENOSAS, ETC. 231 mo. La idea de introducir un remedio por las venas, lo alarma, porque procediendo mal, violentamente ó con instrumentos y líquidos inconvenientes, la muerte rápida puede ser su coiisecuaicia inmediata. Pero entonces estudíese bien primero y demuéstrese si las inyecciones intra-venosas de agua con diversas sales disueltas, ó con el suero, etc., son ó no, inocuas, y una vez desprendido este elemento, si la inyección se ha de emplear, que lo sea en tiempo oportuno, por ejemplo, cuando el pulso empieza á perderse v no cuando la vida comienza á es- tinguirse. ¿Qué es lo que se proponen en dichos casos? ¿Realizar un esperimento ó practicar una operación por no dejar de hacer algo? Xo me anima ni siephera el pensamiento de traer inno- vaciones ni á los procedimientos, ni á la oportunidad de llenar ciertis indicaciones en el cólera, pero creo que hacer la referida operación solo en esos casos, es des- virtuar el valor de un agente, que bien empleado puede ser heroico. Si todos los que han hecho las inyecciones en las venas en los períodos últimos del cólera, se admiran de los resultados inmediatos tan preciosos y elocuentes, ¿por qué no ha de suceder lo mismo antes, sin tener que llegará dosis estremas de líquido? ¿Por qué los efectos terapéuticos transitorios y pasajeros, pero generalmente tan marcados que se obtienen después, no han de conseguir antes, mas pronunciados, mas dura- deros, en fin, mas estables? Francamente, no se concibe ni fisiológica., ni clínicamen- te hablando, que se abandone y se desperdicie así un elemento de curabilidacl del cólera, que obra tan directa- 232 CAPÍTULO IX mente sobre la causa intermediaria que preside inmedia- tamente al desarrollo de sus síntomas mas graves. En la Casa de Aislamiento, practicamos con el Dr. Esteves en 6 casos del tercer período, (pero uno estaba agónico) esta operación. De estos, solo uno salvó y fué precisamente aquel en que la cantidad inyectada, una sola vez, fué mucho menor que en los demás (250 gra- mos); pero es necesario añadir, que el enfermo estaba sometido á la medicación común, sin escluir los baños, las inyecciones amoniacales, etc. Las inyecciones fueron practicadas con el aparato de Potain, que preferimos al transfusor de Colin por muchas razones: Io Por la facilidad ele mantener la solución á una temperatura constante; 2o Por la seguridad de opo- nerse á la entrada del aire; 3o Por la facilidad de adap- tarle depósitos de gran capacidad, de 2 ó mas litros, y no tener necesidad de cambiarlo en la misma sesión. La composición de los líquidos inyectados no ha sido siempre la misma; unas veces se ha usado la solución del Dr. Hayen, (agua 1000, cloruro ele sodio 5, hidrato de sodio 1, sulfato de soda 25); otras veces la solución siguiente: Agua 1000, cloruro de sodio 10, bicarbonato de sodio 5. sulfato de sodio 10; en fin, también hemos empleado el agua simplemente con cloruro de sodio. La cantidad inyectada ha oscilado entre 200 gramos y dos litros, repetida á necesidad por varias veces. El manual operatorio bien sencillo, consistía en com- primir con una venda la parte superior del miembro que se elegía para practicar la inyección, generalmente el brazo y rara vez la pierna, cuando en el primero las venas se dibujaban con dificultad. Una vez que las venas se hacían visibles y el aparato estaba perfectamente dispuesto y sin aire, se puncionaba la piel sobre la vena DE LAS INYECCIONES INTRA-VENOSAS, ETC. 233 hasta perforar la pared del vaso, lo cual se conocía por la salida de la sangre por el ojo lateral de la cánula de Potain; hecho esto, se propulsaba la cánula en el interior del vaso, se retiraba la venda, y la inyección lentamente impelida comenzaba. Mientras el agua penetraba, un ayudante esploraba el pulso en la radial del lado opuesto, y un termómetro colocado en el axila marcaba la temperatura. Los efectos producidos á consecuencia de esta opera- ción comenzaban casi inmediatamente, siendo sensible- mente iguales en todos los operados, con muy lijeros variantes, y sucediéndose en el mismo orden. Los síntomas del lado de la respiración abrían la ex- cena; los movimientos respiratorios se hacían mas fre- cuentes y las inspiraciones cada vez mas profundas; estas modificaciones eran constantes y duraban toda la se- sión hasta regularizarse y tomar un tipo casi normal. El pulso abolido totalmente en estos casos, volvía á sentirse después de haber penetrado 300, 400 ó 500 gramos de lí- quido; muy pequeño primero, se iba fortaleciendo y lle- nando á medida que la inyección continuaba, pero gene- ralmente era irregular; los ruidos cardíacos también au- sentes al principio de la operación, volvían á tomar el tono que los caracteriza. La temperatura descendida á 34° 2, 35° á veces, comen- zaba á subir, alcanzando á 37° y 38° aun 38.6. La ciano- sis intensa se disipaba paralelamente y el rostro iba to- mando un tinte sonrosado, bien estraño por la rapidez de dicha transición. La fisonomía del enfermo cambia- ba: los ojos se abrían con una mirade vaga al principio, y los enfermos áfonos é inconscientes antes, respondían ahora á las preguntas que se le hacian, revelando en todas sus manifestaciones el retorno de la vida. En fin, 23 i CAPITULO IX la secreción urinaria se restablecía, y la imagen de la reacción mas franca se pronunciaba. Pero sucedió alguna vez que durante la operación so- breviniesen vómitos copiosos que la hacían interrumpir, cuando no eran cámaras, que en una o dos veces, elimi- naban una cantidad de líquido superior ó al menos equi- valente á la inyectada. Estos accidentes que se observaron con alguna frecuen- cia, concluían tarde ó temprano por neutralizar los bue- nos efectos inmediatos de la inyección. De esta manera y en varias sesiones, se hacían pene- trar 2 litros, 4, 6, etc.: pero el resultado fué siempre mas ó menos el mismo: una hora, dos, tres alo mas, el pulso empezaba á declinar, la temperatura á descender, y todos ios síntomas graves, como la cianosis y la algidez á pronunciarse ele nuevo. Si una nueva inyección venia á retardar estos efectos, algunas horas después volvia á perderse todo lo adelan- tado. Las acciones despertadas entonces en los individuos por dicho remedio, eran menos marcadas y durables, hasta que llegaba el período final. En un enfermo sometido á este tratamiento y que duró tres dias merced á inyecciones repetidas, la elevación t-M'mica primitivamente obtenida se mantuvo, y la anúria anterior que desapareció con el tratamiento é hizo que dicha función se cumpliera regularmente hasta la muerte, presentó en este tiempo el cuadro clínico mas completo de la reacción en su forma tifoidea. La autopsia enseñó que en realidad, el período de repa- ración se habia iniciado, y se hallaron en su vejiga unos 2()0 gramos de orina transparente pero albuminosa. DE LAS INYECCIONES INTRA-VENOSAS, ETC. 235 No me detendré en el caso que salió de alta, porque solamente sufrió una inyección muy reducida (220 gra- mos), y no es posible que tal cantidad de líquido haya determinado su curación; procediendo así, atribuiríamos esclusivamente á este agente la mejoría, y seria muy poco práctico considerarlo como un éxito de las inyecciones intra-venosas, por mas que estas hayan podido ayudarlo para servir á la reacción. Apesar de estos casos desgraciados, que para mí no re- conocen mas causa que aquella dependiente ele las condi- ciones tan poco ventajosas que se eligieron para usar este remedio, es necesario convencerse, que si algún pro- cedimiento puede concurrir á curar el cólera en sus pe- ríodos avanzados, deben ser precisamente aquellos ca- paces de devolver á la sangre en corto tiempo, los ele- mentos perdidos; y bajo este punto ele vista, ninguno podría obrar de una manera tan directa y rápida, como las invecciones en el interior del aparato vascular. Pero para que los hechos vengan á confirmar esta suposición bien fundada por lo demás, es menester como lo hemos dicho, recurrir á él en condiciones mas ven- tajosas, y cuando el individuo enfermo, conserva las mis- mas probabilidades de vivir que se exije al empleo de cualquier medicamento que se administra con el objeto de curar; de otra manera, no será sino una bonita espe- riencia hecha al azar y nada mas. Si las inyecciones intra-venosas logran alguna vez in- troducirse en la terapéutica ordinaria del cólera, en los casos en que la gran condensación del líquido sanguí- neo solicita agua de todas maneras, los resultados, no lo eludamos, serán superiores á aquellos que se han pedido á la hipodermoclísis, á la periloneoclísis y á la neumoclísis, diremos, recordando el método teóricamente propuesto 236 CAPITULO IX por el doctor Duboué (1) en un folleto, y quien aconseja introducir una cánula en la tráejuea para servir de entra- da al agua, que según su opinión, sus cálculos, y conside- raciones fisiológicas, se absorbería sin peligro en los colé- ricos del período álgido y asfíxico, es decir, cuando la insuficiencia de la respiración está precisamente en su mayor desarrollo, al punto de que dicho conjunto sinto- mático, ha servido á los autores para dar nombre á este período sombrío del cólera. Sin embargo, las inyecciones intra-venosas, difícilmen- te pasarán del recinto de los Lazaretos y Hospitales, en razón del personal especial que se requiere para su eje- cución, de la lentitud del procedimiento, etc. Es tal vez por esta razón que la hipodermoclísis—pro- cedimiento menos directo que las inyecciones en las venas de suministrar agua al organismo sediento, pasará con mas facilidad á la práctica que aquellas. Nosotros también hemos buscado en este tratamiento un medio de curabilidad del cólera en sus grados avan- zados, y aunque hemos visto sus buenos efectos: la ab- sorción del líquido inyectado, aun en casos estremos, la vuelta mas lenta del pulso, etc., el resultado final fué ca- si siempre desgraciado. Es que en esta ocasión repetimos por ignorada el mismo error que con las inyecciones in- tra-venosas, del cual nos apercibimos muy tarde. Repetiremos á este propósito lo dicho ele la inyecciones en las venas: si la hipodermoclísis se ha de emplear en el cólera, es perjudicial y poco menos que inútil esperar los últimos momentos del enfermo. La inyección hipodérmica de agua que no es otra cosa (1) Traitement Prophylactique et curatif du cholera asiati- que par le Dr. Duboué—1885. DE LAS INYECCIONES INTRA-VENOSAS, ETC. 237 la hipodermoclísis, puede hacerse con cualquier aparato de esos tan comunes como existen en el arsenal del mé- dico; el aparato de Dieulafoy, el de Potain, una jeringa común teniendo una cánula apropiada, el mismo entero- clitor, etc. Lo esencial es que el agua sola ó teniendo en solución sustancias medicamentosas, (cloruro de sodio, sulfato de soda, etc.,) sea aséptica, á una temperatura conveniente, y que en los sitios de elección en que se prac- tique, no se lleve muy adelante la distensión de la piel, porque espondria á accidentes, evitables si la cantidad á inyectarse, 1 ó 2 litros, se distribuye entre varias regio- nes. Nosotros hemos podido en las paredes del vien- tre (regiones hipocondríacas, é ilíacas), en cuatro pun- tos, hacer penetrar 1200 gramos de agua. Los efectos de esta manera de propinar líquidos á la economía, son mas ó menos los mismos que los señala- dos respecto de las inyecciones en las venas, pero con la notable diferencia, de que si aparecen, es con mucha mas lentitud que con aquellas, y lo mismo que éstas, hay que repetirlas por varias veces y á necesidad, hasta ob- tener resultados duraderos. CAPITULO N Estadística clínica de los diversos tratamientos SUMARIO— Consideraciones sobre los tratamientos del cólera em- pleados en la Casa de Aislamiento.—Apreciaciones á este respecto.—Estadística clínica.—Mortalidad gene- ral.—Desigualdad de la mortalidad según los períodos de la enfermedad y la medicación empleada.—Paralelo entre las diferentes medicaciones.—Ventajas del trata- miento mixto con enteroclísis.—Conclusiones.—Con- ducta del autor en presencia de un caso determina- do, según los diversos grados que el padecimiento revista. Vamos á analizar ahora los resultados obtenidos con los diversos tratamientos de que nos hemos ocupado en detalle en los capítulos precedentes, con el objeto de ver si existe alguno de ellos que deba ser preferido á los de- más, y si este halla en la estadística clínica la suficiente base, necesaria para poderlo recomendar. Dichos tratamientos pueden concretarse de la manera siguiente : Io Tratamiento dicho común por haber sido usual en un principio en la Casa de Aislamiento. 2o Tratamiento mixto con enteroclísis. 3o Tratamiento mixto con calomel. 4o Tratamiento por las inyecciones de agua, etc 240 CAPITULO X El primero como se ha visto tiene en cuenta los diver- sos síntomas de la enfermedad y se combaten de acuerdo con las indicaciones, por aquellos medios que la observa- ción ha comprobado la mayor eficacia; es un tratamiento sintomático en la estension de la palabra, en que la diar- rea se ataca principalmente por aquel grupo de agentes terapéuticos clasificados con el nombre de astringentes. El segundo es este mismo tratamiento, con la diferen- cia que el síntoma diarrea se procura moderar con ayuda ele la enteroclísis, que es el solo medio que puede consi- derarse de acción causal, y que atentas las razones es- puestas, lo llamamos tratamiento mixto. El tercero es un tratamiento mixto también, pero de propiedades dudosas é indeterminadas todavia. En fin, el último, es un tratamiento igualmente sintomá- tico de un orden hasta cierto punto mecánico. Esto sentado, espongamos la estadística de sus diver- sos resultados obtenidos en los enfermos de la Casa de Aislamiento, relativamente al período evolutivo ele la en- fermedad . Reasumiendo los casos de historias y observaciones completas, que son los que nos han servido mas especial- mente para nuestras consideraciones, llegamos á los re- sultados que á continuación se espresan y que no modi- fican de un modo notable el éxito final que arroja la es- tadística general de este establecimiento, ya publicada en una Memoria Oficial: ESTADÍSTICA CLÍNICA, ETC. 241 TRATAMIENTOS Tratamiento común.. Tratamiento mixto, con enteroclísis........ ídem con calomel.. . . Primer período, cólera abortivo rotal. Altas. Def. 2° periodo, de crecimiento 3" período, de estado Tidal. Altas. Def. rotal. Altas. Def. 4 4 0 102 79 23 97 20 77 1 1 0 48 39 9 62 30 32 4 4 11 0 6 5 1 8 5 3 0 0 156 123 33 167 55 112 Reunimos como se advierte 332 enfermos tratados por medicaciones diferentes, de los cuales han fallecido 145 y han salvado 187, menos de 50 % de mortalidad general. Ahora, con todos estos tratamientos, la mortalidad ha sido nula en el primer período, y en cuanto al segundo y tercero con las dos primeras medicaciones (1) hó aquí sus resultados calculados por ciento: Segundo período. Tercer periodo Mortalidad por la medicación común.. 22. ídem por el tratamiento mixto con en- teroclísis .......................... 18. 79.38 51.61 Lo que quiere decir que en ambos períodos, la segunda medicación ha dado notables diferencias en su favor, que como se comprende, se traducirán igualmente de una ma- nera mas evidente todavía, en las mortalidades generales (1) Porque la última anotada en el cuadro y relativa alas inyec- ciones intra-venosas, no deberá á nuestro entender, entrar en estos cálculos por el escaso número de casos. 16 242 CAPÍTULO X respectivas, en que también incluimos los casos del pri- mer período. Y obtenemos: Mortalidad general por el tratamiento común...... 49.26 % Mortalidad general por el tratamiento mixto con enteroclísis.................................... 36.93 » Estos resultados numéricos deducidos del cálculo com- parativo de casos clínicos análogos pero con tratamientos diversos, son una prueba clara de la desigualdad de acción y de beneficios que cada uno representa, lo que debe ser tenido muy en consideración por los clínicos en general, porque aventajan en mucho los resultados hasta ahora obtenidos en esta enfermedad. Considerando ambos tratamientos se echa de ver que no se diferencian sino en que en el uno se emplean los as- tringentes y en el otro la enteroclísis para combatir el mismo síntoma, y que por consiguiente es á esta modifi- cación á la que se debe imputar dicha diferencia. Seria absurdo ir á buscar en otra fuente la razón de este hecho, sobre todo tratándose de casos clínicamente idén- ticos. Es por esto que no me detendré en ampliaciones á este respecto, y además, porque las cifras mencionadas hablan con mas elocuencia que la que yo pudiera encontrar, para proclamar áeste tratamiento como el mas ventajoso en la actualidad. Por lo tanto, el tratamiento del cólera en sus variados períodos, debe ser el estudiado en el capítulo YII, y que nosotros designamos con el nombre de tratamiento mixto, del cual la enteroclísis antiséptica es uno de sus principa- les elementos. Esta conclusión es aplicable y muy esencial en el pe- ríodo inicial de la enfermedad, porque la enteroclísis es ESTADÍSTICA CLÍNICA, ETC. 243 susceptible de hacer abortar el mal y detenerlo en esta faz benigna. Esto sentado, cuando en la práctica se nos presente un caso diagnosticado de cólera, procederemos inmedia- tamente á su tratamiento en la forma que sus indicaciones del momento lo exijan. Si la enfermedad recorre sus primeros grados, si la diarrea es el síntoma dominante como es de regla, ensa- yaremos siempre que sea posible la enteroclísis en la forma indicada ó con ácido tánico; por nuestra parte no hacemos gran cuestión entre este medicamento y el biclo- ruro de hidrargirio al cual, sin embargo preferimos. Esta operación se repitirá tantas veces como sea necesario. En igualdad de condiciones, y no siendo posible por cualquier motivo recurrir á este remedio, administrare- mos en su defecto el calomel en la dosis y forma pro- puesta anteriormente; y si esto mismo nos fuese vedado, vendría recién el caso de recurrir al opio, al acetato de plomo, etc. Pero si con los síntomas indicados, aparecieran los vó- mitos, el enfriamiento, la cianosis, etc., debemos añadir á la medicación, el empleo de las pociones antieméticas, del hielo, etc., de los baños calientes sinapisados, las fricciones estimulantes, la calorificación artificial, y las inyecciones hipodérmicas igualmente estimulantes, desde el momento que la circulación aparezca comprometida. Llegado á esta faz, es raro que el desorden mórbido no se precipite con rapidez, que el enfriamiento no aumente, que la cianosis no se pronuncie, que la secreción urinaria no se comprometa seriamente, etc. Entonces, sin dejar de insistir en la terapéutica indicada, se presenta la necesidad de tener en cuenta los perjuicios á que podría arrastrar, el olvido de las acciones sustitutivas de que el organi*- 244 CAPÍTULO X mo echa mano para resistir y defenderse. Hemos llegado de esta manera al tercer período ó de estado del cólera: el pulso se ha perdido y no se percibe en el sitio ordina- rio, los síntomas de decadencia vital se espresan en todo su apogeo, la secreción urinaria abolida en la generalidad de los casos, no mata al enfermo, porque sus productos tóxicos encuentran todavia un escape en la diarrea y vómi- tos, que, aunque atenuados, aún persisten. Por consiguiente, estos fenómenos providenciales, que concurren á mantener la vida, deben ser sostenidos en el grado y límite que la observación del caso dirija; las inyec- ciones intestinales deben alejarse cuando la diarrea dis- minuya, y suspenderse totalmente y exitar mas bien las cámaras, si estas han cesado; y toda la atención del prác- tico en tal caso debe tender al mismo tiempo que á esfor- zarse en limitar la intoxicación, á emplear todos aquellos medios conocidos para estimular las fuerzas, aumentar el calor, propender al restablecimiento de la circulación, uri- nación, abusando si es necesario de estos remedios, que bien dirijidos y empleados con constancia, pueden iniciar y apresurar la reacción principiante, etc. Como este tratamiento ha sido espuesto in extenso en la parte relativa y se repite en cada observación de las muy numerosas, cpie como comprobantes se adjuntan en este trabajo, estimaríamos abusar de la paciencia del lector, si insistiéramos en todos sus pequeños detalles. Tal es el resultado á que nuestra práctica nos ha con- ducido y que la estadística clínica confirma como el me- jor á que es dado aspirar en la actualidad. CAPÍTULO XI De la reparación ó reacción SUMARIO-De las diferencias de la reacción y de sus relaciones con el proceso colérico.—Paralelo con la viruela.—La reac- ción está ligada á la reparación de las lesiones produ- cidas.—Consideraciones generales á este proposito- Caracteres de la reacción.—Origen de la adinamia en e^tos casos.—Similitud con la fiebre tifoidea.—Influen- cia del tratamiento sobre esta forma de reacción — Otiw orígenes de la modalidad tifoidea.—Sintomato- loo-ía diversa.— Causa mas común de la reacción tifoi- dea —Duración y marcha.—De otras formas de reacción: recular, incompleta, escesiva.-Estudio general de estas modalidades.—Signos que anuncian la reacción.-üs necesario tratar la reaccion?-Solo en aquellos casos aue franquea los límites del equilibrio fisiológico—Con- sideraciones.-Tratamiento y fuente de las indicaciones. —Esposicion de casos prácticos. El período de reparación y final del cólera es aquella parte del proceso mórbido, en que habiendo terminado los ataques propios de la enfermedad, el organismo vuelve sobre sí mismo y reacciona sobre los efectos de la invasión, de una manera diferente, según las personas, las consti- tuciones, y generalmente según la intensidad del ataque primero. Si el cólera durante sus faces de principio, de creci- miento y de estado, se manifiesta comunmente con ca- racteres semejantes y apenas modificados por causas que solo podemos referir á las condiciones propias del orga- 246 CAPÍTULO XI nismo, al grado y forma de la infección, á su dosis, etc., traduciéndose por un conjunto sintomático análogo, que permite independizarlo como una enfermedad única, ne- tamente separable y reconocible en cualquier país del mundo, y sea cualquiera la raza de hombres que ataque, no sucede lo mismo una vez que este padecimiento ha alcanzado al período llamado de reacción. Pues es de aquí que empiezan las diferencias, que en algunos casos son tan marcadas, que dos enfermos lle- gados á esta faz del mal, no pueden ser asimilados; y no solo por los síntomas,, duración, formas clínicas etc., sino también por la gravedad y peligro que en cada especie su evolución supone. Es que el cólera ha cesado de actuar como enfermedad específica, y lo mismo que los venenos, y lo mismo que las enfermedades infecciosas en general, los fenómenos de la reparación deben responder á las lesiones produ- cidas y esclusivamente á ellas. Si las lesiones intestinales son intensas, si ha atacado superficies extensas, la repa- ración será prolongada y sembrada de peligros; si por el contrario es de poca consideración, la reparación será bre- ve y rápida. Y lo que la observación clínica nos enseña, á este respecto, es algo semejante á lo que nos presenta la viruela, por ejemplo, donde es posible seguir mejor con la vista esta relación que naturalmente tiene que establecerse. entre la alteración material y los síntomas funcionales que son su consecuencia. Y en efecto, la viruela sea cual sea la erupción que haya de sobrevenir, se caracteriza por un grupo de sín- tomas comunes, entre los cuales seria imposible encontrar la razón de la modalidad exantemática que ella revestirá, y apenas si en el tiempo de su duración, algunos han pre- tendido hallar los elementos para sospecharla (Sydenham- Trousseau); pero cuando las lesiones se han producido DE LA REPARACIÓN O REACCIÓN 247 (viruela discreta, confluente), cuando la fiebre por sudes- censo anuncia el término de la erupción, entonces sí, se puede estar seguro de la importancia é intensidad que el proceso reactivo presentará: en caso de una varioloide la fiebre será insignificante; será mayor en la viruela dis- creta, y los síntomas llegarán á su mas elevada gravedad si la erupción es confluente. Porque en todos estos casos la fiebre secundaria y los demás síntomas de que se acom- paña, marchan en un orden perfecto y armónico con las fuentes de la supuración creadas, á quienes están ligados como la causa con el efecto. Innecesaria en las erupciones escasas, es indispensable y elevada en los casos contra- rios. Y esto es tan cierto, que cuando la erupción es hemor- rágica y la supuración falta, la fiebre dicha secundaria está ausente también (1). Pasa lo mismo con la fiebre ti- foidea, con la fiebre amarilla y con el cólera, procesos todos en que si es difícil apreciar de cerca la relación indi- cada, en cambio, se la puede deducir estudiando la clínica comparativamente á los trastornos hallados después de la muerte. Es cierto que la fiebre tifoidea y el cólera suelen pre- sentar á veces casos clínicos aparentemente contradic- torios, y formas benignas ser seguidas de reparaciones prolongadas y graves; pero en todas estas circunstancias cuando es posible investigar su causa, ellas se evidencian siempre en las lesiones existentes, y, cuando estas faltan ó no tienen la importancia que debería encontrarse en los sitios primitivos que dichas afecciones modifican con la constancia de una ley, téngase presente que todas ellas constituyen enfermedades susceptibles de actos mórbidos sucesivos, que pueden ocupar otros sitios no menos im- portantes, y que es allí donde á falta de la perturbación (1) Véase: «La viruela enla América del Sud», por el mismo autor. 248 CAPÍTULO XI originaria, debe hallarse el motivo de estas aparentes contradicciones. En el cólera el primer efecto de la lesión intestinal es la diarrea, sobreviene luego la condensación de la sangre, las dificultades de la circulación, de la respiración, ele la urinación, ele las secreciones en general, en fin, de la ca- lorificación, etc. La nutrición íntima de los tejidos está comprometida en sus principales elementos. La sangre se acumula en los centros, se estanca en las visceras que su- primen, disminuyen ó alteran mas ó menos completamen- te su funcionamiento. Si este estado se prolonga, sucede que al sobrevenir el restablecimiento funcional, éste debe operarse venciendo dificultades tanto mas grandes, cuanto mayor haya sido la intensidad y el tiempo ele duración de ese período de pausa vital tan manifiesto. Pero como los órganos de que son asiento tales perturbaciones, no pueden sostenerlas mucho tiempo sin comprometer su textura, resulta, que en unos casos la restitución ad integrum se hará de un modo rápido y completo, en otros de una manera lenta, en otros faltará ó será poco marcada, en fin, estará per- turbada por la presencia ele síntomas intercalares, que, dado el momento de su aparición y su rareza relativa, deben ser referidos á verdaderas complicaciones. En los casos comunes, en efecto, la intensidad y forma de la reparación depende de la lesión esencial del cólera, es decir, de la que se localiza en el intestino; y como el proceso reactivo tiene que comenzar en condiciones de una debilidad estrema, por las perturbaciones llevadas á las principales funciones y al líquido sanguíneo, resulta que la adinámia suele ser el hecho dominante, y la reacción caracterizada como un estado tifoideo. Cuando estas condiciones se realizan de una manera DE LA REPARACIÓN Ó REACCIÓN 249 completa, el colérico en reacción representa fielmente el período de estado de la fiebre tifoidea, ele la cual pue- de poseer el timpanismo abdominal, el dolor en la fosa ilíaca derecha, el estupor del rostro, las fuliginosi- dades de las encías etc., el estado intelectual que le es característico, el sub-delirio ó laescitacion cerebral exa- gerada, las alteraciones déla orina, la frecuencia del pulso, la elevación de la temperatura, que sin ser tan alta ni seguir la marcha clásica, puede sin embargo asemejársele. Las mismas cámaras pueden inducir á error, y si á esto se añadiese en un caso determinado, el exantema petequial que nosotros hemos observado, y del cual nos ocupamos especialmente, se comprende las dificultades que se espe- rimentarian para identificar la enfermedad, en ausencia de los conocimientos anamnésticos y la observación pos- terior. Cuando la reparación asume este tipo y no se complica de los accidentes habituales que el cólera en este período suele presentar, puede casi con seguridad imputársela á la lesión intestinal persistente, que como en la fiebre ti- foidea legítima, es capaz de llegar hasta la perforación con todas sus consecuencias. Y el hecho clínico mas de- mostrativo que yo puedo presentar á este respecto, es como lo decíamos antes, que cuando el cólera es tratado por la enteroclísis, es decir, por aquella medicación que hasta cierto punto debe ser considerada como tópica, la reacción de forma tifoidea es un fenómeno bastante raro. Consúltense nuestras 111 Observaciones y.se notará, no solo el hecho que apuntamos, sino también la rapidez y benignidad de esta faz terminal del cólera. Esta observación que merece ser bien considerada, no es el producto de nuestra esclusiva práctica, pues aunque ignoro los resultados obtenidos en Europa y entre nosotros mismos, puesto que el único estudio que conocemos á 250 CAPÍTULO XI este respecto es una conferencia dada por el Dr. F. Cobos en los salones del Círculo Médico Argentino (1), y no dice nada sobre el particular, en cambio, en Chile se ha ob- servado el mismo hecho clínico que anotamos. Y en este país donde algunos médicos engañados por esta compli- cación tan frecuente, llegaron como dicen los autores del Informe á la Junta de Salubridad, ya citado, hasta «creerse autorizados á aumentar el cuadro de la nosología con una nueva epidemia, el cólera /¿ostras tífico» (2) que declaraban mas mortal que el cólera asiático, dicha complicación cesó después del empleo de la enteroclísis. La reacción ele forma tifoidea con lesiones intestinales de importancia ó completamente reparadas, puede ser dependiente de la persistencia de las alteraciones renales. que suelen ir hasta determinarla uremia. Entonces al es- tupor, á la adinámia, y á la presencia de las fuliginosidades de la lengua y encías, que ordinariamente son comunes con la modalidad anterior, se añaden los síntomas pro- pios ele la intoxicación urémica, desarrollados casi siem- pre en la esfera del sistema nervioso central. Si en estos casos existe orina, ella presenta todas las alteraciones ligadas á la lesión renal, y que van como sa- bemos, desde la simple conjestion hasta la nefritis supu- rada y parenquimatosa. Cuando en esta modalidad de reacción tifoidea, dominan los accidentes de la insuficiencia urinaria, no se dibujan tan bien los síntomas del lado del abdomen, y como es de observación general, la temperatura tiende á descender (1) Véase: Los «Anales del Círculo Médico Argentino».—Marzo de 1887. (2) Informe citado—pág. 27. DE LA REPARACIÓN O REACCIÓN 251 en vez de subir, y la hipotermia se une á la adinámia y á la albuminuria persistente para caracterizarla. En otros casos son las lesiones del encéfalo y de sus cubiertas las que sostienen y predominan en esta forma de reacción, que coincidiendo como es de regla con el es- tupor, la adinámia, etc., ha sido también incluida por algunos autores entre las variedades de reparación ti- foidea. Unas veces la perturbación puede ser referida á una hiperemia, otras á una inflamación, etc., pronunciándose como se imaginará en cada caso, los síntomas que autori- cen tales variedades. La fiebre en estos enfermos es irre- gular, generalmente remitente y escapando siempre á las leyes de las pirexias cíclicas. Los síntomas reveladores de esta modalidad son fáciles de apreciar cuando se mani- fiestan aisladamente, y fuera del complexo múltiple de- pendiente de todas las causas reunidas que pueden con- currir en un colérico, para determinar la adinámia. Porque, es preciso decirlo, rara vez se manifiestan ais- ladas, lo que se comprende sin esfuerzo, en vista del en- cadenamiento patogénico que estas lesiones suponen. Así, en efecto, la reacción tifoidea tal cual la suminis- tran los casos de observación común, son una mezcla pero en grados diversos, de estas tres eventualidades orgáni- cas que ligadas íntimamente entre sí, concluyen por cons- tituir un todo resaltando de un fondo común donde la adi- námia impera. La marcha ele la reacción de forma tífica no puede es- tar sometida á leyes, porque hemos visto ser varias las condiciones que contribuyen á originarla; pero por regla general, pueden admitirse tres tipos: breve, prolongada, é intermediaria. La breve toma ele 4 á 5 dias de duración, 252 CAPÍTULO XI la prolongada hasta 13 y mas dias, en fin, la última un término medio. En cuanto al modo para llegar á la convalecencia, no es uniforme; comunmente es gradual, en otros casos se alcanza rápidamente, pero en ambos, es susceptible de ob- servarse reagravaciones y aún el retorno de la enferme- dad primera; es la recaída, que no es tan rara en ausencia de los mismos cuidados que se exigen á la convale- cencia. Las otras modalidades de reparación que el Dr. Jac- coud reúne con el nombre de común para espresar su frecuencia, son la regular, la incompleta y la esce- siva. Estos términos indican suficientemente su mecanismo. La forma incompleta la hemos observado muchas ve- ces, prolongando la duración de la enfermedad; gene- ralmente es la diarrea, que insidiosa, persiste por algún tiempo; otras veces es la secreción urinaria la que pre- senta perturbaciones en bien ó en mal, sin restablecerse de un modo regular; otras veces es la temperatura ó el pulso, etc., que volviendo á su antiguo estado, interrum- pen la marcha y concluyen generalmente por llegar al período tifoideo franco. Esta forma de reparación cuando es rebelde á la tera- péutica, perpetúa la duración y puede llegar á la termi- nación fatal. La reacción escesiva como su nombre lo indica es aquella, en que los fenómenos de reparación se acompa- ñan de síntomas activos, principalmente de fiebre, delirio y agitación. Es ordinariamente de muy corta duración y según Griesinger, debe ser considerada como una fiebre reaccio- DE LA REPARACIÓN Ó REACCIÓN 253 naria ligada á las fluxiones viscerales, y principalmente á una conjestion del cerebro. Nosotros hemos visto con alguna frecuencia esta mo- dalidad en casos de cólera que no habian pasado del se- gundo grado, manifestándose exactamente como si se tratara de un enfermo con encefalitis en el período de excitación, con delirio, alucinaciones, convulsiones y temperatura elevada (39°.5-40°), etc; pero comunmente estos síntomas cedían fácilmente al tratamiento y pronto sobrevenía la calma, sin pasar, sino cscepcionalmente, á la faz tifoidea, etc. Los fenómenos que anuncian la reacción, sea cual fuere la modalidad que ésta vaya á revestir, se caracterizan por un conjunto sintomático importante: el enfriamiento periférico disminuye, la cianosis comienza á disiparse, el pulso radial reaparece ó aumenta en su fuerza, la diarrea y los vómitos se suspenden ó cambian de carácter, la in- teligencia se despeja, la respiración toma un tipo mas normal, los calambres cesan, la temperatura aumenta, en una palabra, el aspecto general del individuo se trans- forma completamente. No es necesario como algunos dicen que la orina se secrete y que la temperatura rectal disminuya, para que la reacción sea un hecho, pues, esta puede iniciarse y continuar, si bien incompleta, sin perder su carácter de fenómeno reaccionario verdadero. Claro está que cuando la tendencia al restablecimiento total se ejecute de un modo uniforme y gradual en todas las funciones al mismo tiempo, el conjunto que clasificamos de período de reacción, será mas completo y mas bené- fico. Los primeros síntomas reaccionarios coinciden gene- ralmente con la aparición de sudores, de erupciones cu- táneas, de emisiones abundantes de orina, etc., que pue- den ser considerados como fenómenos críticos, que alter- 254 CAPITULO XI nan, terminan y coinciden con el principio de esta faz reparatriz. En cuanto al tratamiento de la reacción, parecería á primera vista un contrasentido el tener necesidad de instituirlo contra un período del proceso colérico que por sí mismo revela á todas luces un procedimiento natural de curación. Sin embargo, dicho tratamiento tiene en la mayoría de los casos que ser empleado, pues el olvidarlo seria, mas que un descuido, un error imperdonable. Sucede á este respecto lo mismo que suele observarse en el curso de otras enfermedades, contra las cuales lucha el organismo usando de un esfuerzo vital, que no siempre está en relación con la causa que la ha producido. El sacudimiento ha sido tan recio y llevado hasta la intimidad celular, que al cesar de un modo imprevisto, toda la economía se rehace, como la actividad de un re- sorte que ha soportado sin romperse semejante impul- so. Es así como la reacción suele no superar á la acción, sino superar al término medio de equilibrio que constitu- ye el estado fisiológico, formándose de esta manera por esceso una nueva enfermedad que requiere un trata- miento especial. Esto, en lo que se refiere á aquellos tipos con lesiones poco considerables, y en que todo el gasto puede imputarse á cambios mecánicos de circulación ó á efectos de excitación en el sistema nervioso; porque en lo que toca á las alteraciones mas comunes y persistentes del intestino, del riñon, etc., la reacción supone la repa- ración de las lesiones producidas. Sea como fuere, el período de reacción no debe ser combatido cuando los síntomas de que se acompaña no implican un peligro, un sufrimiento, una prolongación mayor de la enfermedad, en fin, cuando el restablecimien- DE LA REPARACIÓN Ó REACCIÓN 255 to es gradual, no interrumpido y no hace temer ninguna complicación. En los casos de reparación gradual, nuestra conducta mas sabia debe ser la espectacion y el régimen. Ahí se limita nuestra intervención. En la forma incompleta, nuestro empeño debe dirijir- se á suprimir ó modificar la causa ó el síntoma perturba- dor, y ya sea la diarrea, el vómito, las oscilaciones en el restablecimiento de una temperatura conveniente, etc, el tratamiento debe buscar en dichos incidentes variables la fuente de la indicación, llenándola con ayuda de los agente apropiados. Esta medicación tiene que ser activa y enérgica, porque es menester recordar que dicha modalidad puede prolon- garse, comprometiendo la vida, y aún pasar á la forma tifoidea. En la reparación escesiva debe tenerse presente la causa inmediata que forma y sostiene los síntomas, y tra- tarlos en consecuencia. Nosotros hemos empleado muchas veces el hielo apli- cado constantemente al cráneo contra el delirio y la es- citacion cerebral; hemos averiguado los hábitos del en- fermo para, si era necesario, administrar el alcohol, por que en muchos casos la reacción así manifestada coinci- día con una temperatura relativamente baja, con temblor de las manos, etc., que nos permitía corroborar la verda- dera causa y la utilidad del remedio. • Pero si el delirio no era imputable al alcoholismo, si el estado del enfermo y de su circulación no contraindica- ba el uso de la sangría, por poco que el hielo no trajera una mejoría, hacíamos aplicar dos ó cuatro sanguijue- las á cada región mastóidea; persistiendo luego con el hielo. 256 CAPITULO XI Cuando este síntoma dependía de la hipertermia, pro- curábamos dominarlo en la mayoría de los casos por el uso de los baños generales, auna temperatura de Io 1/2 á 2% inferior á aquel que presentaba el enfermo, prolon- gándolos hasta obtener un descenso notable. Por este medio conseguíamos disminuir precisamente el calor, producir el sueño, y modificar casi siempre el delirio; y este tratamiento que era repetido tantas veces cuanto los casos lo requerían, nos dio siempre los mas excelentes resultados. En los casos de este género, cuando los síntomas per- sistiendo sin modificación alguna, hacían temer que el proceso conjestivo franquease sus límites y sobreviniesen exudaciones, insistíamos con mas energía en el uso de los agentes destinados á combatir dicho estado, exacta- mente lo mismo que sise tratara de una meningo-ence- falitis, sin escluir la emisión sanguínea local, el calo- mel, etc. En la modalidad tifoidea franca, es conveniente siem- pre que el caso lo permita, desprender la localizacion ana- tómica dominante, y cuando como muchas veces sucede, este problema se ofrece con esa vaguedad insidiosa que nos oculta su verdadera causa, es preferible tratar al en- fermo llenando conjuntamente las indicaciones depen- dientes de las tres fuentes mas comunes, como hemos dicho, y que generalmente se aunan para determinarla. Sin embargo, hay una que siempre está á nuestro alcan- ce el investigarla, os aquella dependiente del estado de la urinación, que en todo momento es susceptible de es- ploracion. Si el estado tifoideo dependía de la reparación intestinal, el tratamiento que nosotros empleábamos era el calomel á dosis refractas desde el principio, cuando los síntomas DE LA REPARACIÓN Ó REACCIÓN 257 del lado cerebro no despertaban temores, comenzándolo por un purgante de la misma sal, en caso contrario, en que á necesidad, añadíamos también el hielo, el uso de sanguijuelas, etc. Los casos en que esta forma de reparación se observó, fué en aquellos que no habian sido tratados por la ente- roclísis en la faz colérica. Traemos este recuerdo para decir que en estos casos de reparación, habríamos conse- guido probablemente buenos resultados también con el empleo de las inyecciones antisépticas, en vista de la utilidad que ellas nos han dado después en la fiebre tifoi- dea legítima. Con la administración del calomel, dábamos al mismo tiempo los tónicos (Poción de Jaccoud), el vino, y contra la fiebre, los baños de la manera referida. Los síntomas cerebrales generalmente cedían con el uso de la medica- ción espuesta al tratar de la modalidad excesiva. Por último, en la forma urémica, el tratamiento que debe ser igualmente activo, no ha variado en nuestros casos de aquel recomendado contra este accidente en la faz de estado del cólera, solo que en atención al mo- mento avanzado y á la adinámia pronunciada que en estos casos dicha complicación aparecía, no economizá- bamos los tónicos, el alcohol, etc. Todos los enfermos en el período reactivo del cólera, estaban además sometidos á una dieta rigurosa, salvo aquellos casos especiales que requerían una reducida alimentación. Tal es en resumen el tratamiento del período de reac- ción que nosotros hemos usado en sus distintas for- mas. En cuanto á la mortalidad, debemos decir que es no- 17 258 CAPITULO XI tablemente menor que en el período de estado, y que se la observa de preferencia en la modalidad incompleta, tifoidea, y en cualquiera de ellas cuando se complica ó se prolonga sin modificarse. Casos prácticos DE LA REACCIÓN I Reparación lenta gradual Yieytes E., 48 años, argentino, confitero, calle Aya- cucho 484. Entró el 9 de Noviembre y hacían 4 dias que habia comenzado la enfermedad con los síntomas ha- bituales, los cuales habian casi desaparecido del todo á su entrada, no quedándole mas que un poco de demacración. T. p. m. 38—P. 80 fuerte. La anúria persiste de dos dias atrás. Algo soñoliento. Tratamiento de la ure- mia. Dia 10—NiC. ni Y.—dolor abdominal. T. 38—P. 95; sigue el mismo tratamiento.—T. p. m. 38.2. Dia 11—Igual que ayer; T. 36.5 y 37.3. Está muy despejado. Dia 12—Anoche gran eliminación de orina que no se puede examinar, luego sudores y notable mejoría. T. 37.2 y 37.7. Dia 13—2 C. bajo la influencia de un purgante de ca- lomel.—T. 36.7 y 37.5.—Después todo se normaliza. DE LA REPARACIÓN Ó REACCIÓN 259 II Reparación excesiva de forma tifoidea con uremia.— (Muerte) Lorenzo U.—Entrado el 19 de Noviembre y enfermo de cólera desde el 15. Presentaba algunos de los signos de la reacción: dema- cración, hundimiento de los ojos, piel caliente, conjun- tivas conjestionadas, anúria, somnolencia, de la cual se podia despertar, acusando una gran cefalalgia. Lengua caliente con un barniz espeso y grisáceo, fuliginosa en los bordes, encías y dientes; pulso lleno y fuerte. T. a. m. 37. Tratamiento de la anúria: ventosas escarificadas, hielo á la cabeza, calomel á dosis purgante y luego á dosis refractas. En la tarde ni V. ni C.—T. p. m. 40.2—110 pulsaciones. Delirio. 20 de Noviembre—Ni C. ni V.—T. 39.4.—P. 80. Si- gúela constipación y la anúria. T. p. m. 38°.—P. 80. Se repite el purgante y las emisiones sanguíneas locales. Noviembre 22—T. a. m. 38—2 C. que arrojan un líquido bilioso, poca cantidad.—T. p. m. 38. El pulso se debilita; sigue en aumento el delirio, monótono, sin despejarse el sueño continuo. Se practican sin éxito inyecciones de pilo- carpina y luego se dá aceite de crotón, 3 gotas en glice- rina. Dia 23—T. 38—P. pequeño, piel un poco fria; 3 cá- maras líquidas—mucha postración. T. 37.7—En la no- che otra cámara; continúa el delirio y un poco de agita- ción en los miembros. Sanguijuelas á las apófisis mas- toideas. 260 CAPÍTULO XI Dia 24—1 C.—T. 38—P. débil 90—Aparece el hipo.— T. p.m. 39.8. Hay disnea, sin lesión local.—P. 90. Dia 25—Continúala disnea y el coma es mas profundo; ni C. ni V., ni orinas.—T. a. m. 38, p. m. 37. —P. por la tarde se vuelve inapreciable y el enfriamiento comienza hasta la muerte á las 3 a. m. del 25. III Tercer período—Reparación gradual—Curación N. N., 20 años, español, sala «Dr. Doncel», núm. 20. En- trado el Io de Diciembre en estado comatoso.—Anúria—1 C, pulso inapreciable—profundamente cianótico. T. 30. Dic'bre 2—T. 37. ni C ni V. T. p. m. 37.6 sigue el coma. » 3—T. 37.5 3 C » » T. » » 37 2 C algo mas despejado. » 4—T. 36.8 3 C P. débil T. p. m. 36.s 2 C P. 85. P.—1». emisión de (orina. 5—T. 37 1 C P. 84 T. p. m. 36.8 4 C. P. 88. 6—T. 36.5 2 C P. 7-2 T. p. m. 36.7 2 C P. 82. La inteligencia se despeja. 7—T. 36.9 0 » P. 84 T. p. m. 36.7 1 C P. 60. 8—T. 36.8 0 » P. 72 P. p. m. 37 » P. 72. 9-T. 37 0 » P. 72 P. p. m. 369 » P. 72. » 10—T. 35.7 0» P. 72 P. p. m. 37 » P. 72. IY Reacción de forma tifoidea N. N. portugués, de 36 años, entrado el 28 de Enero á la cama núm. 63 de la sala «Pietranera». Este enfermo después de pasar por todos los accidentes mas graves de la enfermedad, y hallándose en el período de estado, con anúria y enfriamiento considerable, espe- rimentó de un modo repentino un cambio brusco. La ori- na con sus caracteres típicos: densa, albuminosa, etc.; el DE LA REPARACIÓN O REACCIÓN 261 termómetro marcó 39°2 a. m. y 38.5 p. m.; el pulso volvió, débil al principio y exajerado después; y mientras estas modificaciones que indicaban el cambio absoluto del pro- ceso, se producían, acompañándose de delirio y grande excitación, los demás fenómenos del período de estado se disipaban por completo. Esta repentina transformación que no es común, fué tratada por los mismos medios que empleábamos en casos menos activos: calomel á dosis pequeñas—hielo á la ca- beza, bebidas frias. etc. Febrero 2—T. a. m. 40, p. m. 39.4—piel caliente, ni C. ni Y., lengua seca; pulso fuerte 95 á 100. Febrero 3—T. 39.5, p. m. 40.2.—3 Y., ninguna cámara, rostro demostrando el estupor—lengua seca y fuliginosa, dolores abdominales á la presión, exactamente en la fosa ilíaca derecha. Delirio, mucha sed, grande intranquilidad. Continúa el mismo tratamiento. Febrero 4—T. 39.6 y p. m. 39.6..—P. de 94 á 88; el esta- do tifoideo es mas pronunciado. 1 C, diarrea abundante y fétida después. Febrero 5—T. 38.9 y p. m. 40.5, delirio y excitación por la noche, durante el dia mucha postración y sopor. Sigue el tratamiento. Febrero 6—T. 40, p. m. 39.7—5 C. muy semejante á la de los tifoideos.—P. 96. Febrero 7—T. 39 p. m. 39.2—1 C. Febrero 8—T. 38.6p. m. 39.3. Disminuye el delirio y duerme en la noche. Febrero 9—T. 38.3, p. m. 38.3. Febrero 10—T. 39.4, p. m. 40.—3 cámaras diarréicas— mucho delirio é intranquilidad—P. 85 y 96. 262 CAPÍTULO XI Febrero 11—T. 37.9 y p. m. 38. Febrero 12—T. 37 y p. m. 39—2 C. Febrero 13—37 y p.m. 37.1— 2C. Febrero 14—36.9, p. m. 37—1 cámara fecaloidea y desde aquí se normaliza todo. CAPITULO XII De las complicaciones, etc. SUMARIO—Variedad de las complicaciones.—Pueden originarse en los diversos períodos de la evolución colérica.—Com- plicaciones del lado del aparato digestivo (enteritis, timpanismo, muguet, parotiditis, etc.)—ídem del apa- rato respiratorio, circulatorio, nervioso, génito-urinário, etc.—Anemia:—Lesiones cutáneas.—Enfermedades con- secutivas.—Influencia del cólera sobre las enfermedades preexistentes: benéficas y perjudiciales (?); sobre los derrames, supuraciones, sobre los síntomas y signos del padecimiento anterior, etc.—Del cólera y de sus rela- ciones con las aptitudes é inmunidades mórbidas.—De la coincidencia de las diversas infecciones.—Conside- raciones sobre las formas agudas y crónicas.—Efectos del cólera sobre la marcha y síntomas de las enferme- dades agudas preexistentes.—Influencias recíprocas de estas últimas.—Importancia del embarazo en esta cues- tión.—De la convalecencia, sus síntomas, sus peligros.— Del régimen y vigilancia en este estado.—De las re- caídas y recidivas.—Consideraciones que se deducen.— Conclusión. Las complicaciones, es decir, los fenómenos mórbidos secundarios desarrollados bajo la influencia del cólera, son múltiples y variables según las diversas epidemias, y sin salir del aparato orgánico mas directamente com- prometido en esta enfermedad, hallamos algunas que na- cidas casi desde los primeros momentos de la invasión, se han sostenido después por algún tiempo. Aparte délas complicaciones que el cólera puede pre- sentar, existen otros trastornos, siempre en la esfera pa- 204 CAPITULO XII tológica, con los cuales dicha enfermedad suele mantener una relación inmediata, y que si en realidad no constitu- yen complicaciones, deben ser colocadas en la misma categoría: nos referimos á la influencia de la evolución colérica sobre las enfermedades preexistentes y vice- versa. Y se comprende que así sea, porque el profundo desor- den llevado por el cólera á las funciones mas esenciales de la vida, no puede disiparse siempre sin dejar como una consecuencia, alteraciones mas ó menos graves ó persis- tentes, ya en los períodos iniciales de la enfermedad, ya en su faz terminal, y aun todavia, en la convalecencia. Así la dispepsia, la gastro-enteritis, la enteritis crónica, la colitis, han sido reliquias muchas veces dejadas por esta enfermedad, que hemos visto con alguna frecuencia en los casos que nos han servido para elaborar este tra- bajo. La diarrea en estos casos se presentaba con caracteres variables, distintos siempre de su aspecto primero; las deyecciones eran viscosas, fétidas, teñidas generalmente por la bilis y conteniendo á veces, al lado de fragmentos membranosos, células epiteliales, sangre y moco, en cuyas circunstancias se asemejaban muchísimo á las deposicio- nes de los disentéricos y como en ellos, solían espulsarse á costa de grandes esfuerzos (pujos, tenesmo). Los dolores abdominales eran raros y poco intensos, el timpanismo mediano, y la frecuencia variable. Los síntomas reveladores de las demás complicaciones enunciadas no se alejaban mucho de los del catálogo clí- nico, que cuando son idiopáticas presentan, solo que al es- presarse en sus modalidades diferentes, se notaba algo como si indicara la paresia que era el fondo común impre- so por el proceso colérico á estas complicaciones, del cual difícilmente resaltaban. DE LAS COMPLICACIONES, ETC. 207) La estomatitis, el inuguet principalmente, solo ó acom- pañado de parotiditis, ha sido una complica -ion seria que hemos podido observar en el curso de esta epidemia. La inflamación de la parótida, coincidiendo siempre con lesio- nes bucales, era relativamente mas común en los coléri- cos procedentes de los Manicomios, que nos dieron Í2 casos. Esta complicación iniciada en las primeras faces de la reacción generalmente, se caracterizaba por los sín- tomas habituales, pero con una notable tendencia hacia la supuración que era difícil prevenir y particularmente mo- dificar, después de la apertura que sus colecciones puru- lentas obligaban. De los 12 casos observados, ocho termi- naron de un modo fatal. La angina pultácea y diftérica, han sido algo raras, pero hemos observado algunos ejemplares interesantes. La marcha de estos accidentes era mas lenta que en los casos comúnss de estas afeccciones; la curación fué la regla, sin embargo. Del lado del aparato intestinal debemos todavia señalar otras complicaciones, las que apesar de su rareza, tienen que ser tenidas en cuenta por el clínico, so pena de perju- dicar á los enfermos con la insistencia de determinadas medicaciones. En primer lugar citaremos el timpanismo por parálisis del intestino, que llegó en uno de nuestro casos (véase observación núm. LXII) á reclamar una terapéutica espe- cial y sostenida por algunos dias, y que comenzado con la invasión del cólera, se prolongó hasta la convalecencia. Tenemos en segundo lugar las ulceraciones intestinales y la perforación con peritonitis subsiguiente, que la hemos visto confirmadas dos veces en la autopsia. Esta complicación que sola ó unida á la tiflitis, suele pre- sentarse en el curso del cólera, es posible que dependa del 266 CAPITULO XII progreso creciente de la necrosis de la mucosa intestinal, aumentada probablemente por el tratamiento que en estos casos se empleó (la enteroclísis). En uno de estos enfermos los síntomas abdominales pa- saron desapercibidos ante el cuadro imponente pero bas- tante depresivo de la faz de estado; sin embargo, habia presentado durante la vida gran dificultad para soportar la inyección intestinal que le provocaba bastantes dolores, razón por lo que nunca se logró hacer penetrar la dosis acostumbrada. El valor de este hecho desgraciado se ha de imponer, creemos, á aquellos que piensan que se puede sin peligro emplear grandes masas de líquidos y una fuerte presión, al practicar la referida operación. Por último, la enterorrágia, la hematemesis, y particu- larmente las hemorroides y el prolapso de la mucosa rec- tal que ha hecho en algunos casos algo difícil el tratamien- to por el método del Dr. Cantani, han sido complicaciones observadas por nosotros en esta epidemia. Del lado del aparato respiratorio, no hemos encontrado alteraciones de este orden que pudieran referirse al cóle- ra, pues, salvo aquellos casos de bronquitis antiguas, de neumonías crónicas, de tuberculosis pulmonar, no hemos observado grandes modificaciones, exceptuándola conjes- tion activa y pasiva, que ha sido vista alguna vez. Todos los demás trastornos preexistentes atenuados mientras la infección colérira se ensañaba, se agravaban después. particularmente laneo-plásiaespecífica, que solia continuar luego á pasos ajigantados. Algo parecido nos ha sucedido con e) aparato circulato- rio, de su órgano central en especial: no hemos observado modificación secundaria en él que pueda considerarse DE LAS COMPLICACIONES, ETC. 207 como una complicación, pues, una vez manifestada la reacción y la convalecencia, las perturbaciones cardíacas debían mas bien ser referidas á la anemia y debilidad que caracteriza á esta última faz,que auna complicación legíti- ma. Los frotes pericardíacos, la debilidad de la impulsión, la extinsion de sus ruidos, han vuelto siempre á la regula- ridad normal, sin dejar fenómeno alguno persistente. El sistema nervioso tan comprometido en esta enferme- dad, es susceptible de dejar perpetuar aun después de terminada, algunos fenómenos de aquellos que particu- larmente preponderan en la reacción, formando complica- ciones que requieren un tratamiento especial. La conjestion cerebral, la inflamación meningo-encefá- lica, ha sido en algunos casos la causa inmediata de la muerte. En un enfermo la perturbación cerebral terminó por un delirio religioso persistente. La cefalalgia, la ciática, otras neuralgias, así como akinesias y contractu- ras generalmente poco durables, han sido la consecuencia de esta infección. Los padecimientos secundarios del aparato urinario han sido relativamente frecuentes: la albuminuria, la nefritis en sus variadas formas anatómicas, el catarro vesical, se han presentado algunas veces después del cólera, pero por regla general, y cuando estos trastornos no han alcanzado un período avanzado, han podido ser influenciados benéfi- camente por el tratamiento habitual en tales casos. La anemia con la coloración especial déla piel, palpi- taciones, soplos vasculares, vértigos, debilitamiento gene- ral, edema en los maleólos y neuralgias, se ha mostrado á grados diversos en algunos enfermos gravemente ata- cados, llegando á presentarse con su complexo sintomá- tico completo, únicamente en los casos de grandes ente- rorrágias; pero en todos, se ha podido restaurar la sangre por el empleo de la medicación tónico-marcial. 268 CAPÍTULO XII Para terminar el catálogo de las complicaciones, se- ñalaremos la erisipela, la sordera, la conjuntivitis, la keratitis, y debiéramos añadir, las erupciones cutáneas; pero como éstas en virtud de observaciones especiales requerirán un estudio aparte, nos limitamos simplemente á indicarlas aquí. Como enfermedades consecutivas, indicaremos las que nosotros hemos visto con mas frecuencia, son la viruela, el sarampión, la neumonía, etc., pero nunca la difteria ni la fiebre tifoidea, lo que se concibe, cuando sus causas no existían en la proximidad del lugar en que estos hechos se pasaban. Es indudable que el cólera influye de una manera mar- cada sobre las enfermedades preexistentes y recíproca- mente; ora sustituyéndose al proceso primitivo en virtud de su mayor potencia, en cuyo caso la enfermedad inicial puede curar, y mas frecuentemente, reaparecer después de este sacudimiento transitorio; ora esperimentar un cambio especial, no siempre idéntico, pero imputable al mismo mecanismo. Los derrames mas antiguos disminuyen ó cesan, los flujos, las supuraciones prolongadas y eternas, se estin- guen, las heridas y las erupciones mas antiguas palidecen durante la faz de actividad del cólera; pero fuera de estas acciones bien explicables sobre los signos y productos de la afección primera, la infección colérica parece obrar sobre la intimidad de los procesos patológicos preexisten- tes agudos ó crónicos, agravándolos generalmente, y por escepcion, en casos especiales, actuando como un verda- dero remedio. Todos saben la funesta influencia ejercida por el cólera sobre los padecimientos gastro-intestinales, sobre los estados caquécticos, la disenteria, el alcoholismo crónico, DE LAS COMPLICACIONES, ETC. 260 sebre los tísicos, en fin, sobre las diversas formas ele la alienación mental. Los maniacos, los diferentes alienados enviados de los Manicomios á la Casa de Aislamiento, no parecieron espe- rimentar después del cólera, cambio alguno en la forma de delirio que constituía su vesania; sin embargo como en dichos casos uo hemos podido continuar la observación por haber sido remitidos al hospital de su destino, no sa- bemos si se habrá notado en ellos cambio alguno. Aún cuando nosotros no hemos podido apreciar de un modo completo este género de influencias, que ordina- riamente es recíproco, porque ambas enfermedades se reúnen en la mayoría de los casos para disputarse su predominio en la terminación fatal, en vez de neutralizarse mutuamente y dar un producto mixto mas benigno, po- seemos sin embargo algunas observaciones, que cuando menos servirán para completar el número de las ya cono- cidas sobre estas fusiones patológicas que no son tan estrañas ni raras. Dos leprosos que hacia años que se atendían, contraje- ron el cólera; uno murió en pocas horas y el otro curó, presentando luego esta particularidad, y es que este enfermo á quien desde mucho tiempo atrás, teníamos que curarle las ulceraciones de sus tubérculos y las altera- ciones oculares, presentó tal mejoría, que hoy después de un año, aún se conserva relativamente mas bien que en lósanos anteriores. Respecto á las aptitudes é inmunidades que el cólera u otras enfermedades igualmente específicas presentan en- tre sí, debemos repetir lo dicho anteriormente, y es la dificultad que los variolosos han mostrado para dejarse invadir por el cólera; por el contrario, algunos coléricos 270 CAPÍTULO XII después délos períodos activos de su evolución, han sido atacados por las liebres exantemáticas. No hemos visto nunca una infección de este orden ser desalojada por otra infección en un mismo individuo, y aunque la esperiencia tienda á restringir un poco el valor de esta proposición, es un hecho clínico de observación general que estas enfermedades cuando se apoderan del hombre, no lo hacen de un modo contemporáneo, sino sucesivo, y cuando la infección primera en tanto que acto específico ha terminado. No obstante, no parece ser así en las infecciones que podríamos llamar crónicas, como la infección palustre. En los casos observados en Tucuman, en Salta, etc., se ha visto á los fenómenos maláricos suspenderse un tanto durante la evolución colérica, que en ciertos enfermos apa- recía modificada, pero no bien los accidentes coléricos desaparecían, los síntomas del paludismo se mostraban de nuevo y mas activos á veces. En este orden de ideas presentaré un caso: un enfermo de sarampión, cura y sale de alta; diez dias después con- trae el cólera, y cura también, para ser atacado por la viruela de la que salva, y ser por último infectado por la blenorragia Estas múltiples infecciones fueron sucesivas, y cuando mas verificadas en el período de convalecencia de cada una de ellas. En las enfermedades comunes, los efectos de la infec- ción colérica son variables según la forma de dichas en- fermedades, su gravedad, su estado. Por regla general si son febriles, la temperatura baja y marcha de acuerdo con la afección reciente, sosteniéndose de la primera solo los signos físicos bastante oscurecidos y aquellos depen- DE LAS COMPLICACIONES, ETC. 271 dientes de sus acciones mecánicas; toda la reacción fun- cional es ahogada por el cólera. Si la duración de esta afección indiferente, que supone- mos, es breve pero mas larga que la del cólera, una vez estinguido éste, aquella se prolongará por un tiempo ma- yor que su máximum ordinario; y en cualquier caso, será mas grave, principalmente sise trata de un proceso de mala naturaleza, cáncer, tuberculosis. Hay sin embargo escepciones raras; las afecciones hi- dropígenas con lesiones poco intensas, pueden mejorarse después de un ataque de cólera. Los padecimientos del corazón mismo, sus lesiones valvulares, suelen presentar después de una invasión colérica atenuada, una corta mejoría en sus síntomas mecánicos y una apariencia de detención del proceso. No hemos seguido á los enfermos después, pero dudamos de la duración de tan efímeros beneficios. Respecto á la influencia de los padecimientos anteriores sobre el cólera, es evidente que este último será tanto mas activo y grave cuanto que la afección preexistente haya sido mas debilitante; entonces el cólera que es una enfer- medad esencialmente destructora, si bien es cierto que no requerirá en estas circunstancias un gran aparato para comprometer seriamente la vida, en cambio, el organismo exhausto no dispondrá de fuerzas suficientes para reac- cionar con ventajas. Y es de regla que cuando esta infección aparece en el curso de este género de enferme- dades, la terminación mas común es la muerte, sobreve- nida unas veces bajo la acción de esta causa sobreañadida, y otras por la afección primordial profundamente minada por el proceso intercurrente. Ciertos estados fisiológicos como el embarazo, constitu- yen un peligro, y aunque el aborto ó el parto prematuro no 272 CAPITULO XII sea su consecuencia obligada, la observación mas general y la nuestra también confirma, que este peligro aumenta con la época mas adelantada en que se halle la gestación. El aborto del 5o al 6o mes y el parto prematuro cuando se observa en la marcha de esta enfermedad, como es la re- gla, espulsan al esterior un feto ó un niño generalmente muerto, y en casos poco numerosos los hemos visto so- brevivir por algún tiempo. Y bien, en los Lazaretos de Tucuman se ha observado un hecho totalmente opuesto. «Las mujeres, dice el doctor Araoz, enfermas de cólera en el estado de gestación y que abortaban en el curso de la enfermedad, entraban inmediatamente al período de convalecencia.» «El aborto ó el parto prematuro artificial parecerán, pues, recursos de primer orden para combatir el cólera en seme- jante estado.» (1) Por mi parte no discuto el hecho, lo hago constar sim- ülemente para oponerlo al cpie nosotros hemos visto, y que está mas en armonía con la observación general. En todo caso es posible que se halla tratado de una serie favo- rable que á veces se presentan en determinadas epide- mias, sin poder jamás esplicarnos la razón. La convalecencia, es decir, ese estado de debilidad in- termediario que sucede á las enfermedades agudas y graves, se ve establecerse frecuentemente en el cólera con mayor ó menor rapidez, según la intensidad del ataque que acaban de sufrir los individuos, la duración, el trata- (1) Memoria del Ministerio del Interior, año 1887. Véase el informe del Dr. D. Benjamín Araoz, pág. 145. DE LAS COMPLICACIONES, ETC. 273 miento empleado, y por último, según las condiciones anteriores del paciente. Producto del desgaste orgánico determinado por la con- sunción mórbida á que tantos elementos concurren parti- cularmente en esta enfermedad, como son las enormes espoliaciones. La falta de alimentación y la autofágia, se comprende cómo la convalecencia debe variar de aspecto y de importancia en los diversos casos. Sin embargo y apesar de las suposiciones que la teoría pueda imaginar á este respecto, la observación nos dice que en todos los casos, ella debe ser igualmente considerada y vigilada, porque ninguno de ellos está libre de la recaída, y ésta como sabemos, no siempre es similar ni comparable á la infección primera. Si es cierto que en nuestros enfermos del primero y segundo período, la convalecencia parecía algunas veces hacer continuación á la terminación ele los trastornos del tubo digestivo y casi sin fenómenos reactivos intermedia- rios, no es menos verdad que una observación prolija, per- mitía descubrir siempre algunas perturbaciones, como la palidez, la escitabilidad general, la debilidad muscular, la fatiga, las palpitaciones, en una palabra, algo que revelara la falta ele la integridad funcional. Por consiguiente, en estos casos, la convalecencia aun- que corta y recorrida ordinariamente sin peligros, existia siempre; y después de algunos dias recien empezaba á notarse claramente el restablecimiento total. Cuando el ataque habia sido mas profundo, poniendo á prueba la resistencia y las fuerzas del individuo, los fenómenos funcionales que revelaban la convalecencia, eran mucho mas pronunciados (generalmente análogos á los de una cloro-anémia), y aunque los enfermos sintie- sen como el despertar de sus principales funciones, de 18 274 CAPÍTULO XII las dijestivas en especial, que se manifestaban con esa hambre voraz (bulímia) que no alcanza á satisfacer la ración habitual de los enfermos, que era á veces necesa- rio duplicar, pasaban generalmente muchos dias antes de aproximarse al estado en que se hallaban en el mo- mento del ataque. La convalecencia del cólera presenta muchos puntos de contacto con la de la fiebre tifoidea, y como en ésta, es menester armarse de la energía necesaria que el conoci- miento de las condiciones del tubo dijestivo en esos mo- mentos, hace indispensable, sino se quiere ver reaparecer la diarrea, que el mas mínimo aparte de régimen deter- mina, y aún sin esto, la esposicion al aire, al frió, los trabajos prematuros, etc. Hay que luchar con esa hambre canina, con esos pe- didos diarios con que estos enfermos atribulan al mé- dico, y proceder á la aumentación selectiva y gra- dual. Es de esta manera como pueden evitarse las recaí- das á que están tan espuestos, ó por lo menos prevenir las alteraciones del lado del aparato dijestivo, que tan poco cuestan para eternizarse. Sin embargo, es de observación que los coléricos se reparan en un tiempo mas corto que los tifoideos, y que apesar de la estension y grado ordinario de la lesión intestinal, toleran sin mayores inconvenientes una ali- mentación relativamente prematura. De todos modos, es una regla de buena práctica viji- lar de cerca la convalecencia y tratarla no solo con la alimentación metódica, sino con aquellos agentes tónicos y reparadores que siempre hallan aquí su indicación, sin perjuicio de todos los medios conocidos para regu- larizar las funciones, el sueño, el ejercicio. DE LAS COMPLICACIONES, ETC. 27o Las recaídas, porque no podríamos hablar de recidi- vas sobrevenidas casi puede decirse al fin de la conva- lecencia, no son raras en el cólera, y generalmente de- penden de una alimentación intempestiva ó poco apro- piada, como ha pasado en los casos que hemos obser- vado. Enfermos que salían del establecimiento donde el régi- men consistía en carne de ave, carne asada, huevos chocolate, caldo, etc., al volver á sus domicilios, usa- ban y abusaban de otros alimentos preparados quien sabe cómo, siendo esta la principal causa, á pesar de nuestra insistente recomendación, por la cual algunos enfermos, como he dicho ya, volvieron á ingresar pre- sentando los mismos síntomas, y á veces los correspon- dientes á un grado mas adelantado del que la enferme- dad habia ofrecido en su primer ataque. En el caso (véanse las observaciones del capítulo Y) de que nos hemos ocupado, la enfermedad se detuvo la pri- mera vez en el segundo grado, y en la otra llegó al perío- do de estado y á la muerte. En otro caso (una muchacha del Asilo del Buen Pas- tor) la recaída fué el resultado de una medicación ina- propiada: un purgante administrado por error. Hemos visto 5 casos mas de recaída en esta epidemia imputables principalmente á la alimentación prematura. Es por esto que pensamos, que toda sustancia alimen- ticia, medicamentosa ú otras que puedan irritar el apa- rato dijestivo de una manera exajerada, relativamente á la delicadeza en que se halla después de la evolu- ción colérica, es susceptible de producir un conjunto de síntomas parecidos á los del proceso pasado. Y así, en todos los casos que hemos visto, las deyeccio- nes y los vómitos, pero las primeras principalmente por 270 CAPÍTULO XII su constancia en estas reversiones, no son tan caracte- rísticas como en la infección primordial, lo que está indicando que si su reaparición significa la tendencia de que los nuevos desórdenes se establezcan siguiendo la misma dirección en que el proceso colérico los habia dirijiclo, no siempre éstos han de reconocer la misma causa. Es verdad por otra parte que en la mayoría de los casos de recaída, los síntomas son tan semejantes á los del cólera primitivo, que el enfermo llegado al período de estado, no poclria ser distinguido; y en el caso á que nosotros hemos hecho referencia, en efecto, la recaída no hizo mas que continuar el proceso: 2" grado an el primer ataque, 3o y final en el segundo. Se vé bien entonces, que no se trata ele una nueva infección (recidiva) sino mas bien, de una verdadera revi- viscencia (recaída) de los gérmenes resagados que han de encontrar en esto la causa de una nueva multipli- cación (?) En cuanto á las recidivas, no las hemos visto en nin- guno de los casos asistidos en la Casa de Aislamiento, y aún cuando ellas son posibles según el testimonio de autores serios, si han tenido lugar en esta epidemia, las ignoramos completamente. La recidiva debe hacer suponer una nueva infección, que no deja de ser admisible dada la tendencia loca- lista esclusiva de sus gérmenes productores. Esto mismo induce teóricamente á sospechar, que las recidivas han de ser mas benignas, atenta la ley de la costumbre y de la tolerancia á la cual tampoco escapan los gérmenes patógenos. CAPITULO XIII De los exantemas del cólera SUMARIO—-Diversos aspectos de la piel en los coléricos.—De las erupciones cutáneas.—Clasificación.—Su frecuencia va- ria con las epidemias.—De la relación de sus manifes- taciones con la reacción.—No ha sido constante el hecho entre nosotros.—Del exantema petequial.—Su frecuen- cia, sitio, carácter é importancia.—No tiene relación con el pronóstico.—Del exantema varioliforme.—Caso práctico y evolución del proceso exantemático durante la faz colérica.—Discusión.—De otras erupciones: ru- beoliforme. escarlatiniforme, urticaria, etc., etc.—Con- sideraciones generales.- Conclusión. El estudio de la piel de los coléricos es muy digno de llamar la atención, no solo por las variedades que sin salir del tipo común presenta, sino también por las erupciones diversas que en muchos casos se pueden encontrar. Este órgano de funciones múltiples, se vé alterado desde temprano en dicha enfermedad y sus síntomas se espresan con la claridad que le permite su situación es- terior. El conjunto de síntomas que la piel suministra, así como los ofrecidos por el hábito esterior, son como sa- 278 CAPÍTULO XIII bemos de un tipo tan clásico y constante, que ha ser- vido á los autores para especializar la enfermedad, y la abreviatura facies colérica, es tan elocuente y espresiva, que engloba en sus reducidos términos, toda una serie de síntomas que hallan en ella su mas perfecto resumen. Pero al lado de la cianosis llevada á sus últimos límites, con esos círculos negros que rodean los ojos dando al moribundo un aspecto siniestro, y de ese tinte plomizo de losmiembros y de secciones mas ó menos estensas del tronco, que se acompaña de una coloración violácea de los labios, encías y de la lengua, y que reunidos forman lo que se ha llamado cólera azul, hay casos relativamente mas escepcionales, y nosotros hemos visto algunos, muy ra- ros, es verdad, en que dicho color sombrío, está sustituido por un tinte pálido, sobre el cual han insistido algunos autores como Giraud (180o), Lespiu y Guerrier (1800), por que suele persistir por un tiempo, antes de dejarse invadir por el tono oscuro de la cianosis, y es lo que se ha llamado, cólera pálido. Estos cambios ele color que la piel de los coléricos espe- rimenta. no siempre se disponen déla misma manera, val lado de casos en que es uniforme, pueden observarse otros en que se manifiesta alternando, ó que la cianosis en vez de aparecer por anchas placas confluentes que to- man regiones enteras, ser mas discretas por su aisla- miento, ven otros todavia. afectar un aspecto marmóreo. El Dr. Mauricio Coste en su estudio clínico del cólera en el Hospital del Faro (Marsella 1885), al hablar del estado de la piel, dice, que lo que caracterizó la epidemia de 188->, fué la cianosis mas ó menos intensa observada en la mayoría de los coléricos. «Ellos no están blancos como los del año último, según la espresion de la gente del pueblo, por el contrario, están negros», naciendo de aquí DE LOS EXANTEMAS DEL CÓLERA 271) la creencia de que el tifus se habia complicado ese año de accidentes coléricos. (1) Fuera de estas alteraciones cutáneas que en algunas de sus formas son constantes y contemporáneas de otras perturbaciones funcionales, como el enfriamiento, la pér- dida de su elasticidad, y los cambios de secreción, que cuando existen son espesas y pegajosas, hechos todos que revelan el profundo ataque de que es asiento, hay otras señaladas ya porDuplay en 18:52 y que aparecen comun- mente durante la reacción y convalecencia: son los exante- mas ó erupciones del cólera. Todos estos exantemas que han sido referidos á los tipos conocidos délas afecciones cutáneas porque asumen sus variadas formas, traduciéndose á veces como un eritema (Legoupil 1849). como la urticaria (Briquet y Mignot ¡. como la miliar í'Polya y Grünhut), y otras como el zona, la roseóla, la escarlatina, etc. (Keler, Rayer) va- riando de frecuencia con las epidemias, (en Bremen en 18iS eran comunes á todos los casos. En Berlin en 1852 eran, por el contrario, raras; y en Yiena en 1832, solo se notaron al finalizar la epidemia), se observan como dicen los autores, en el período de reacción y van generalmente acompañadas del apaciguamiento de los accidentes, sin ejercer, no obstante, una influencia crítica sobre la termi- nación de la enfermedad. Pero si esta conclusión de que los exantemas marcan por regla general el término de la enfermedad, según los epidemiologistas, es común, nosotros podemos afirmar que no es siempre así, al menos en loque toca á otro género de exantemas ele mayor importancia, sin duda, y (1) Etude clinique sur le cholera au P/iaro—Maurice Cos- te—1886. 280 CAPÍTULO XIII que hemos visto muchísimas veces durante la evolución colérica, y aun desde el principio del segundo grado ó pe- ríodo decrecimiento del cólera. Nos referimos á una erupción petequial abundante eme no hemos hallado señalada en ninguno de los autores, y que dada su importancia, merece que le dediquemos un momento de atención. La aparición de verdaderas petéquias en cantidad siem- pre considerable y superior al menos á la que suele verse entre nosotros en la fiebre tifoidea, ha sido un fenómeno frecuentemente observado en esta epidemia, que hemos hecho ver también á algunos colegas dignos de fé que nos honraron con su visita, como el doctor don Facundo Lar- guia, el doctor don Telémaco Susini, el doctor don Ro- berto AYernicke, el doctor J. M. Ramos Mejia, y el der- matologista doctor don Baldomcro Sommer, quienes pudieron confirmar en algunos casos que les mostramos, la presencia de estas hemorragias cutáneas puntiformes, que desde el principio déla epidemia habíamos notado, sin podernos esplicar la causa en una enfermedad como el cólera, en que como es sabido, la condensación de la sangre llevada á sus últimos límites, es uno de sus carac- teres capitales. Esta forma del cólera que bien podría ser designada con el nombre de petequial, se ha mostrado indistintamente, tanto en las modalidades benignas como en las malignas y en 918 enfermos que han pasado por nuestras manos, la hemos encontrado mas de 50 veces. No se ha tratado por consiguiente, como podría imagi- narse, de un hecho casual, ni menos de coincidencias mórbidas: las edades, los sexos, la constitución, el estado de salud ó de enfermedad anterior, no han parecido DE LOS EXANTEMAS DEL CÓLERA 281 desempeñar un papel determinado en la producción de dicho fenómeno. Estasmanchas puntiformcs, de un color rojo algo oscu- ro, tal vez algo mas grandes que ias de la fiebre tifoidea, á las cuales eran perfectamente comparables, existían lo mismo en los enfermos del segundo período que del tercero. Su sitio de elección era la parte antero-inferior del tórax y parte correspondiente del abdomen, y á veces, toda esta región y aún en sus partes laterales; en los miem- bros se veia en la región interna y anterior de los muslos y en los brazos. En otros casos la erupción era perfec- tamente generalizada, sin escluir el dorso de las manos, pies y el rostro; pero siempre se presentaba discreta. Por regla general dicho exantema hemático, pues, ofrecía todos sus caracteres físicos, era mas numeroso en el tercer período. Este síntoma que cuando menos debe anunciar una alteración profunda del sistema capilar cutáneo, obrando de una manera esencial en este proceso, ya que el grado de densidad de la sangre, solo autorizaría á admitir la e.stravasacion de su porción mas líquida ó teñida por la hematina, existia como se ha dicho, en enfermos que aún conservaban una circulación sensiblemente regular (se- gundo período), y en otros en que estaba bastante dis- minuida en la periferia (tercer período). En todos los enfermos en quienes notamos la presencia de este fenómeno, no pudimos nunca establecer fundándo- nos en él, relación alguna con el pronóstico, ni con el tra- tamiento empleado, que tal vez podría hacerse intervenir como causa: las petéquias han existido en los casos some- tidos á las mas variadas medicaciones, y también en en- fermos que no habian sufrido ningún género de trata- 282 CAPÍTULO XIII miento. Sin embargo y apesar de estas conclusiones generales á que nos obliga nuestra observación, debe- mos añadir, que en dos casos del segundo período, donde la muerte es relativamente rara, se produjo en enfermos aparentemente buenos, pero con una erupción petequial abundante. De todo esto resulta, que durante la evolución del proceso colérico, pueden observarse petéquias en mayor cantidad que las que comunmente la fiebre tifoidea pre- senta en cierto período, y con las cuales se asemejan mucho por sus caracteres objetivos, sin que podamos alcanzar su causa, y sin que nuestras observaciones nos hayan demostrado que tal accidente representa un signo de importancia sobre la terminación. Es. por lo tanto, un síntoma que merece mas deteni- do estudio que el que á nosotros nos ha sido permitido dedicarle, contentándonos, por ahora, simplemente con señalarlo á la consideración de los observadores. Una cosa análoga tenemos que decir ele una erupción varioliforme, observada casi desde el principio de la invasión del cólera, que es tanto mas digna de despertar el interés, porque habiendo asistido tantos variolosos durante la epidemia colérica, nos ha sido dado confir- mar el hecho de que durante la faz activa y febril de la viruela, ninguno de estos enfermos adquirió el cólera. Esta oposición que hacemos resaltar y que hemos es- plicaclo á su tiempo, es para colocar en su verdadero sitio á la opinión posible de una coincidencia mórbida, que sin ser fenomenal en las afecciones infecciosas, es de observación que solo se verifiquen cuando ellas recor- ren sus faces finales ó de reparación. La rareza de nuestro caso consiste en la época de aparición del exantema, porque como fenómeno de la DE LOS EXANTEMAS DEL CÓLERA 2X3 reacción y convalecencia, es bien conocido por todos los autores que han estudiado las epidemias de cólera. En nuestro enfermo pase') otra cosa, y cuando hayamos espuesto sus particularidades, se verá que el exantema de que nos ocupamos, aparte la circunstancia indicada, solo tenia de la viruela su apariencia al principio de la erupción, que se perdió luego en su evolución ulterior. Este caso fué observado en un inglés, vacunado, .entra- do el 12 de Noviembre á la sala «Pietranera» número 52, con diagnóstico de cólera. Cuando este enfermo fué re- cibido por el practicante de servicio, habituado á ver diariamente variolosos, creyó en un principio que se tra- taba de un error de diagnostico y que el tal colérico, no era sino un enfermo de viruela. Presentaba una erupción de pápulas rosadas y discretas en el rostro; la misma erupción pero algo mas roja en la parte anterior del tórax y miembros superiores, algunas de las cuales se mostraban coronadas de una pequeña vesícula que contenia un líquido sero-sanguinolento. En los miembros inferiores existían también dichos botones. Algunas vesículas aparecían vagamente umbilicadas, y según el orden de su evolución parecían corresponder á una forma benigna de viruela en el período final cíela erupción. Las mucosas habian sido economizadas por el exantema. El estado general de este individuo era grave. Presentaba: gran postración, diarrea, vómitos, ambos característicos, calambres, piel fría, cianosis, tempera- tura debajo de la normal, :55.5, pulso perdido en la radial, aparte los demás síntomas; en fin, el comienzo de este ataque se habia declarado como en los demás. Se puso en tratamiento y se observa la evolución del exantema. La temperatura siguió baja, el pulso empezó 284 CAPÍTULO XIII lentamente á sentirse, pero muy débil, continuando al mismo tiempo los vómitos y deyecciones. Entre tanto la erupción parecía adelantar: muchos de sus elementos quedaron al estado de simples pápulas, algunas vesículas se rompieron, siendo muy contadas en las que se advir- tió una tendencia hacia la supuración, con desecación rápida. Los demás síntomas coléricos persistieron atenuándose algo, apesar de la notable disminución de la secreción urinaria que se mostró pronto, acompañada de una somno- lencia próxima al coma. No obstante, el 17 se pronunció la reacción y la erup- ción empezó á descamarse, primero por la cara, en forma de escamas mas ó menos espesas según la fuente de su proveniencia (vesícula, pústula), dejando en su sitio manemas rojas, no deprimidas y semejantes á las de ciertas modalidades benignas de la viruela. El 23 empezó la convalecencia de su ataque de cólera, curando sin con- secuencia alguna. Bueno es preguntarse ahora ¿esta erupción habrá sido una de esas variedades que los autores han observado en el período de reacción y de convalecencia del cólera, prematuramente desarrollada aquí, óporel contrario, se ha tratado de una coincidencia, de un cólera .con viruela benigna ó varicela? Yo no podría decirlo con exactitud, pero debo poner de manifiesto, Io la ausencia completa de los síntomas de la invasión variólica, tan acentuados, fijos y característicos; 2o la falta de fiebre, que por lo menos debió existir en la faz de la invasión; 3o la irregularidad de la erupción y de su evolución, que en los casos de observación común, se hace evidente desde el momento de principio de la erup- ción hasta su fin. DE LOS EXANTEMAS DEL CÓLERA 285 Los exantemas rubeoliformes y escarlatiniformes, son manifestaciones cutáneas mas frecuentes en el cólera, que las referidas anteriormente, y aparecen como se ha dicho, desde el principio de la reacción y aún después. Nosotros hemos visto algunos casos en esta epidemia que correspondían por sus caracteres típicos á la des- cripción de esta lesión post colérica. Entre otros, referiremos un caso (Juan Paladino, en- trado el 19 de Noviembre á la Sala «Pietranera» n° 59: que recibido en el segundo periodo, con anúria, hipo y estado general muy grave, presentó al décimo dia, y después de un período de reacción exajerada, una erup- ción generalizada que en ciertos puntos, como en los antebrazos, simulaba la del sarampión maculo-papuloso, y en otros, como en la región lumbar y parte posterior de los muslos era, por el contrario, francamente escar- latiniforme. La coloración roja que cedia á la presión del dedo, no presentaba objetivamente ninguna diferencia, en am- bos puntos, con la que es peculiar á estos exantemas febriles; pero no se acompañaban, ni de las lesiones mas importantes de las mucosas, laringe, etc., ni del ciclo febril que los caracteriza. Este género de erupciones que hemos visto aisladas y otras reunidas, fueron en un principio atribuidas por nosotros, á la acción mecánica de las fricciones de que se hace un uso tan general en el cólera, y á la acción medicamentosa de la sustancia á ellas incorporada. En efecto, á la esencia de trementina de que hacíamos uso, atribuimos estos exantemas, cuya aparición coin- cidía perfectamente con la época hacia la cual estos po- dían hacerse visibles, es decir, cuando la cianosis pasa y la piel restablecida en su funcionamiento normal, pue- 280 CAPÍTULO XIII de manifestar claramente sus alteraciones. Pero como también los hemos observado en enfermos que no habian sufrido tal medicación y en otros, muy pocos, traídos en el período reaccional que ya los presentaban, y que si era probable que algunos hubieran sido friccionados con otros agentes que la trementina, no lo sabíamos; nos ha quedado la duda de si estos exantemas son el producto del tratamiento ó están ligados ala enfermedad. Sin embargo, hay que tener presente que en algunos casos, la erupción se ha hecho manifiesta en el rostro, economizado siempre en tales masajes, de donde debie- ra estar ausente, si ellas fueran esclusivamente debidas á la irritación local. En todos estos casos de erupciones maculosas, la des- camación ha sido la forma mas común de su terminación. La descamación furfurácea (exantema rubeoliforme), ó en láminas (exantema escarlatiniforme), no siempre análogas y tan características como en ambas fiebres eruptivas, se efectuaba por el orden de su aparición, sin observarse nunca á su consecuencia, las complicaciones del lado de". aparato renal, lo que podría esplicarse por su limitada estension, y también por la poca intensidad del proceso que vagamente simulan. Éntrelos otros exantemas, hemos visto, la urticaria en sus diversas formas, y particularmente en una mujer, en que los relieves de las placas edematisadas tomaban re- giones enteras de los miembros y tronco (urticaria jigante). Esta enferma se hallaba convaleciente de un cólera grave. Las vesículas de sudámina y del herpes labiatis, no han sido estrañas entre las variedades anatómicas de las lesiones cutáneas observadas en esta epidemia. Finalmente hemos visto, al lado de estas erupciones, otras mas vagas y que podrían ser referidas al eritema, DE LAS EXANTEMAS DEL CÓLERA 287 al eczema, á la roseóla, en fin, á la erisipela; pero en este último caso se trata de una verdadera complicación. Yolviendo sobre esta exposición, diremos, que la piel de los coléricos esperimenta una serie de trastornos nota- blemente pronunciados, que indican las perturbaciones de que es asiento; y que estas alteraciones se traducen en un conjunto de síntomas de aspecto y significado variable, entre los cuales, además de los indicados, no debemos omitir la disminución de la sensibilidad, que puede ir hasta la anestesia total, y el depósito pulverulento depen- diente de la evaporación del sudor gomoso, en el cual suelen descubrirse critales de urea, etc. ¡Griesinger). No es sin razón que Hamernick habla del olor uniroso de estos enfermos. Cuando estas alteraciones se espresan con los caracte- res de los exantemas, es de regla que aparezcan en el período de reacción ó de convalecencia, escepcion hecha de la modalidad varioliforme y petequial, que como se ha • dicho, puede descubrirse á veces en las primeras faces del mal. Los casos prácticos referentes á este capítulo, se en- cuentran insertos entre las numerosas observaciones que acompañan á estas páginas. • CAPITULO XIV Del diagnóstico y pronóstico SUMARIO—Dificultad del diagnóstico—El cólera considerado clínica- mente es una sola enfermedad, pero sus causas son ordinariamente dobles.—De la dificultad que presentan los primeros casos, sospechosos siempre.—Fuentes de juicio tomadas fuera del enfermo.—Posibles errores.— Medios actuales de resolución.—Analogía del cólera con las intoxicaciones. — Diagnóstico directo.—Consideracio- nes sobre un caso dado.—Diagnóstico diferencial.—No- tables vacilaciones de los autores (Boens, Tholozan, Chauffard, etc.)—Diagnóstico con la enteritis, gastro- enteritis, fiebre perniciosa colérica.—Signos diferenciales. —ídem con la intoxicación arsenical—Ejemplo.—ídem con el envenenamiento por los antimoniales.—ídem con las sales de plomo.—ídem con la hernia estrangulada, cólico hepático, etc., etc. —Del Pronóstico: Su diferencia según los países, las epidemias.—Estadística respectiva en nuestros hospitales (Italiano, General de Hombres, los del 1er y 2o cuerpo de Ejército del Paraguay y Casa de Aislamiento, etc.)—Varía según los individuos, sus condiciones, las edades, los sexos, etc.—Finalmente con ios períodos de la evolución colérica. El diagnóstico del cólera es uno de los problemas mas difíciles de su estudio clínico, y se ha presentado siempre á la mente del observador como un enunciado de reso- lución incierta. Es que esta enfermedad cuyos síntomas son tan fáci- les de apreciar y de aislarlos hasta llegar á constituir con ellos una entidad mórbida netamente separable, que en 19 290 CAPÍTULO XIV patología llamamos cólera, no responden en el lenguaje científico severo á un padecimiento único. Y la patología misma, la higiene y la bacteriología se interponen para decirnos, eme si el cuadro clínico forma una enfermedad bien admisible, ella puede reconocer cuando menos, dos causas tan diversas y distintas, que al considerarlas en sus efectos similares y casi idénticos, uno no sabe qué pensar de estos agentes etiológicos, que van hasta identificar con una igualdad sintomática, poco menos que absoluta en los enfermos, dos padecimientos originariamente distintos. Entre el cólera nostras y el cólera asiático, hay una si- militud clínica tan grande, como es inmensa la diferencia de sus respectivas causas. Yo no voy á discutir la distinción que muchos libros teóricamente pretenden establecer entre estas dos entida- des patológicas, voy á los casos prácticos que la observa- ción de siempre nos ha presentado, y que como se podrá apreciar cuando publiquemos la historia de nuestras epi- demias, la vacilación y la duda, la controversia y la discu- sión formada al rededor de los primeros casos, ha sido el hecho culminante, sin saberse nunca si era nuestro ó ageno el cólera clínicamente colérico de eme se tra- taba. Esto no ha pasado solamente en nuestro país: en Fran- cia, en Italia, en todas partes, los primeros coléricos han sido sospechosos, y el dignóstico ha tenido que pasar muchísimas veces por algo como una incubación de jui- cio, vaga é indecisa, hasta eme el padecimiento caracte- rizándose bien, podia ser clasificado con exactitud. En hecho, el cólera hasta há poco, era diagnosticado menos por los signos clínicos resultantes del enfermo, OEL DIAGNÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO 291 que por los signos epidémicos y la probabilidad del con- tagio. Se procedía á este respecto de una manera algo aná- loga á la que todavia algunos emplean para diagnosticar la sífilis ó el cáncer. Si la lesión cura por el tratamiento específico, es sífi- lis; si el tumor estirpado p. e. se reproduce, es cáncer. En el cólera se decía: los síntomas colerosos del colé- rico, no corresponden al cólera asiático, porque no cono- cemos epidemia actual en parte alguna del mundo en re- lación con nuestro país, y porque nadie se ha conta- giado. De modo, pues, que en la ignorancia del origen y de la trasmisibilidad, el caso no era de cólera asiático, pu- diéndolo ser, sin embargo, con toda verdad, apesar de tales afirmaciones, délas que una bien podia ser errónea, del mismo modo que en los hechos de la comparación anterior, en c[ue podia tratarse de la sífilis y del cáncer, sin ser curada por el tratamiento específico la primera y dejar de reproducirse el segundo. Esto de ir á buscar signos diagnósticos en otra parte que en el enfermo, ha revelado y muestra aún, la igno- rancia de la medicina á este respecto, puesto que la aleja de su verdadero terreno, la clínica que debe ser la base fundamental en esta ciencia de observación. Para distinguir las enfermedades por los síntomas y fenómenos tomados en otra fuente que en aquella que se desprende del proceso mórbido encarnado en el enfermo, no se necesita ser médico; bastaría saber que existe una epidemia cercana, uno ó mas contagiados y un caso sos- pechoso. Y esta trinidad proclamada en el origen de esta enfermedad popular, en todas las manifestaciones epidé- 292 CAPITULO XIV micas que hemos esperimentado, debia ser suficiente has- ta para el hombre menos preocupado. Tributario así como ha sido el diagnóstico de las enfer- medades epidémicas exóticas, de accidentes fortuitos, era como decíamos antes, -la prueba mas flagrante de nues- tra ignorancia, que por fortuna y debido al genio del Dr. Koch, ha desaparecido al fin para el cólera. Hoy no puede ser mas confundido el cólera nostras con el cólera asiático. Este último reconoce una causa específica, un bacilo, estudiado ya hasta donde ha sido dable, del cual carece el primero, y este germen anima- do que puede ser aislado, decide la cuestión. Sin embargo, como hasta ahora no parece ser sufi- ciente el descubrirlo, sino que es necesario cultivarlo, tales son las profundidades en que insensiblemente vamos penetrando en este orden de estudios; y como dicho cul- tivo según los procedimientos actuales, requiere un tiempo relativamente largo, que seria conveniente abre- viar, resulta, que hasta que esa época no haya transcur- rido (mas de 24 horas), el diagnóstico tiene que permane- cer indeciso. Pero digámoslo de una vez, como dichos gérmenes pueden ser hallados en las deyecciones de los enfermos, con su forma y reacciones mas vulgares, en preparados casi instantáneos, y como por otra parte, solo se encuentran en esta enfermedad, puesto que todo tiende á comprobar que faltan en el cólera nostras (apesar de las tentativas en contrario de Finkler y Prior), se comprende que por este medio ó por otros mas rápidos que la esperiencia en- señará algún dia, llegaremos á poder despejar este signo, que parece ser el característico mas esencial para aislar la enfermedad. Es por eso que los autores y el Dr. Koch mismo, reco- DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO 293 miendan que en caso de duda, el enfermo debe ser consi- derado como afectado de cólera indiano y tratado en con- secuencia; es por esto también que á pedido ele este autor ó siguiendo sus indicaciones, muchos países y Alemania á la cabeza, han procurado instruir á la generalidad de los médicos en la técnica bacteriológica indispensable, para que puedan en todas partes, en la frontera como en el centro de las ciudades, aislar y cultivar este bacilo en todos los casos de duda sobre la naturaleza ele la enfer- medad en que es necesario averiguar su existencia. Bien se vé por esto, que la cuestión del diagnóstico del cólera, se sienta hoy en las mismas condiciones de una verdadera intoxicación, en que si el médico fundado en la observación puede sospecharlo, debe, no obstante, recur- rir á aun auxiliar, al químico, para que identifique la sus- tancia tóxica; y para el caso del cólera, al bacteriologista para que aisle el microbio. A este grado ha quedado reducida esta cuestión clínica, que es necesario no omitirla en todos los casos en que el problema se presenta, para poderlo resolver en los tér- minos indicados, hasta que sea posible modificarla en el sentido de la facilidad y de la rapidez. La necesidad del diagnóstico se impone cada vez mas severa, mientras el cólera estienda sus viajes por el mundo como ha sucedido después de 1883, y no vuelva á la patria de su origen y al aislamiento en que perpe- tuamente se incuba. Después de estos preliminares, vamos á ocuparnos del diagnóstico directo del cólera. En nuestro país por ejemplo, que ha sufrido ha poco una epidemia, reproducida últimamente (Enero de 1888) en la Provincia de Salta, se ha presentado la necesidad de este 294 CAPITULO XIV diagnóstico, y se presentará de nuevo, si como es de temer, la epidemia recrudece y se propaga. En estos casos, debemos confesarlo, el diagnóstico di- recto del cólera, no puede tener seguridad alguna, si como es de regla general en medicina, él ha de fundarse en los síntomas. En efecto, el caso presentará los fenómenos correspon- dientes á un catarro gastro-intestinal de forma colérica mas ó menos violento, con vómitos, con diarrea que podrá tener el aspecto riciforme, y repetirse con la intensidad acostumbrada, y ser acompañada de debilidad del pulso, calambres, enfriamiento, cianosis, anúria, y en fin, de to- das las perturbaciones de que nos hemos ocupado en oportunidad. ¿Bastará este conjunto sintomático para diagnosticar el cólera, en ausencia del examen de las cámaras? Si, bastará en aquellos casos en que conjuntamente con este cuadro clínico, sepamos que el enfermo procede de un foco epidémico y cuando inmediatamente después, otros individuos, sus asistentes tal vez, contraen también la enfermedad. Pero como podemos ignorar la procedencia y aún cono- ciéndola el enfermo puede no estar infectado (cólera nos- tras), y como por otro lado, tendríamos que esperar los efectos del contagio posible para decidirnos, resulta á todas luces, que el criterio médico tendría igualmente que pos- tergarse por un tiempo indeterminado, que el germen mas de una vez ha de haber empleado para estender mas su esfera de acción, y hacer que el mal tardíamente reco- nocido, franqueara la oportunidad de ponerle un límite. Es por este motivo, á falta de los medios necesarios de investigación requeridos en la actualidad, que no debe DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO 29.*) echarse en olvido el precepto formulado por el Dr. Koch, de considerar en estos casos el atacado como enfermo del cólera indiano; porque así no cometeríamos mas error que el resultante del exceso de.prudencia que jamás es suficiente, cuando se emplea contra el posible desarrollo de esta enfermedad. Por lo tanto, el diagnóstico directo del cólera asiático en sus primeros casos deducido de la observación clínica, no es posible en la actualidad, con la fijeza y precisión de otras enfermedades, teniendo aunque recurrir á la inves- tigación bacteriológica que ratifique ó rectifique el juicio médico. En ausencia de estos medios y en épocas y cir- cunstancias determinadas, los enfermos deben ser con- siderados como afectados de dicha enfermedad. El Dr. Liebermeister ha dicho: «El diagnóstico del có- lera no presenta en general, en los casos bien caracteri- zados, ninguna dificultad. Un violento ataque de cólera nostras, asemeja, es verdad, aun ataque de cólera asiático. El diagnóstico en este caso, se deducirá no de la sinlomato- logía, sino mas bien de la marcha de la enfermedad y de su terminación, generalmente favorable en el cólera nostras; y por encima de todo, por las circunstancias etiológicas. Por mas fulminante que sea un ataque, no podrá ser atribuido al cólera asiático, sino existe en cierto radio ningún foco de esta enfermedad». (1) Los que se han esforzado por establecer el diagnóstico diferencial del cólera nostras y asiático, no han sido muy felices, porque obligados en un caso dado á pronunciarse, se han equivocado mas de una vez, por la falta de elemen- tos seguros de distinción. Richard con otros muchos autores han pretendido en- fl) C. Liebermeisteir—Obra citada—pág. 133. 296 CAPITULO XIV contrar esta diferencia, en el modo de principio, en la falta de la reacción y de la convalecencia que seria propia del cólera nostras, como si el cólera asiático no pudiera ini- ciarse de varias maneras, y presentar signos tan débiles de reparación que son capaces de pasar casi desapercibi- dos; fuera de que los enfermos pueden igualmente morir antes de alcanzar dicho período, y entonces la duda se prolongaría hasta después de la necropsia. Lo mismo cliremosdel carácter deducido del pronóstico, cjue seríamenos favorable al cólera exótico. Hambursín,que piensa que es imposible distinguir estas dos enfermedades, refiere que en la epidemia de 1866, tres personas de la misma familia que vivían en malas condiciones higiénicas, fueron atacadas por el cólera y curaron las tres. Tres años mas tarde, sin epidemia en- tonces, son nuevamente atacados por el cólera esporádico y una ele ellas sucumbe. Este hecho que está bien lejos de ser concreto, y que sacamos de la obra del Dr. Roux (F.), no prueba nada en lo que respecta al diagnóstico. Prueba solamente que ambos cóleras no se confieren inmunidad respectiva y que se puede morir de la forma comunmente considerada mas benigna; nada mas. Para el Dr. Boéns el cólera nostras es al asiático, lo que es la fiebre tifoidea aislada, al tifus de los campos. De otra manera, agrega, no existe ninguna diferencia entre estas dos enfermedades. M. Tholozan, de competencia reconocida en estas cues- tiones, que las ha sostenido en la Academia de Medicina de París en 1885, piensa que la especificidad no cambia en las enfermedades, ya sea que se muestren por casos ais- lados ó numerosos; que la epidemia es causada por agen- tes desconocidos, donde el contagio ejerce simplemente DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO 297 una influencia adventicia, debido á algo de nuevo que se ha añadido á la enfermedad. Y en resumen, que no existe mas que un solo cólera bajo el punto de vista patológico. El cólera nostras relativamente á la epidemiología gene- ral no es mas que una variedad del cólera grave. Para este autor que asimila ambas enfermedades, el diagnóstico como se comprende, debe dirigirse al proceso clínico como una entidad esclusiva y en este terreno, he- mos visto que la solución es bien fácil. En fin, para Chauffard, estos dos estados mórbidos no son idénticos, presentan solo una gran similitud que es tan grande que no encuentra elemento clínico bastante para trazar la línea de demarcación. En vista de esto, nos quedamos con nuestra proposición anterior en los casos bien frecuentes de duda y en que no nos es posible recurrir al único medio de control cono- cido. El cólera indiano no puede ser confundido con una enteritis ó una gastro enteritis, porque los síntomas son bien diferentes. Estos procesos flegmásicos fran- cos no tienen ni en su principio, ni en su marcha y terminación, nada que los aproxime al cólera: las cáma- ras son fecaloideas, con su olor especial, y nunca presen- tan la frecuencia, la abundancia y el carácter riciforme; los vómitos cuando existen, se hallan en el mismo caso; aquí hay dolores al estómago ó al vientre que son mas constantes y se acompañan siempre de la elevación térmi- ca, que es estraña al cólera en tal período; por último, la cianosis, la anúria y demás fenómenos graves del cólera, son ágenos á la enteritis y gastro enteritis simple. Pero contrariamente, el cólera asiático puede ser con- fundido con la fiebre perniciosa de forma colérica de los 29S CAPITULO XIV autores, y este diagnóstico que se habrá presentado mas de una vez á los médicos de Tucuman, Catamarca, Jujuy y muy particularmente de Salta, es bastante difícil en tiempos de epidemias de cólera, en los lugares de endemia del paludismo, como son, entre nosotros, las provincias indicadas, según se deduce de un estudio especial que á este respecto nos ha ocupado en nuestras conferencias suplementarias al curso de quinto año de la Facultad de Ciencias Médicas. El Dr. W. Rean, ha visto, según Mac-Namara, en las islas Andaman, enfermos que se asemejaban mucho á los coléricos. Procedían ele sitios donde reinaba el paludis- mo y habian estado ocupados en trabajos malsanos. En estas condiciones eran repentinamente atacados de diar- rea vele vómitos, seguidos de gran postración; las evacua- ciones albinas asemejaban á la leche coagulada mezclada á un suero sanguinolento; las materias vomitadas eran acuosas y apenas coloreadas. La cara se presentaba contraída, la voz tomada y ronca, la lengua pálida, la res- piración fria, la estremidad de los dedos arrugada, el pulso imperceptible, la superficie delcuerpo, en fin, fría y viscosa. Además tenían sed, calambres, ansiedad y anú- ria. El único carácter distintivo para dicho autor era el aspecto y carácter de la diarrea. (1) Jaccoud mismo (tomo III) insiste sobre la similitud que en un momento dado pueden presentar los accidentes pa- lúdicos con los del cólera. Los signos diagnósticos en estos casos deben deducirse del examen del enfermo, de sus antecedentes respecto á los accesos anteriores, si los ha tenido, del estado del bazo, de la melanémia posible, etc.; pero como un enfermo (1) Véase F. Roux—Obra citada, pág. 07. DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO 299 espuesto á los efectos del paludismo ó en posecion de sus accidentes mas simples, puede al mismo tiempo contraer el cólera, se deduce que cuando esta última enfermedad se desarrolla epidémicamente en un país sujeto á las fiebres intermitentes, la duda respecto á caracterizar aisladamente á ambos padecimientos, ha de presentarse con frecuencia sino se recurre al reactivo bacteriológico conocido. En su ausencia, nunca seria perjudicial añadir al tratamiento el uso del sulfato de quinina ó sea el clorhidrato, de preferen- cia en inyecciones hipodérmicas. dada la intolerancia gástrica. Este estudio del diagnóstico aumenta de valor si se re- cuerda que ciertos venenos son susceptibles de producir un conjunto de síntomas análogos á los determinados por el cólera, y que por esto mismo, pueden originarse serias confusiones, cuando como ha sucedido ya, estas sustancias tóxicas han sido preferidas por los criminales al principio cíelas epidemias coléricas, como ha pasado en la India, al decir del Dr. Morehead,y aun en Francia. ^Laveran.) Así los arsenicales. el ácido arsenioso en especial in- gerido á dosis suficiente para determinar la intoxicación de forma aguda, produce ciertos síntomas, como ser los vó- mitos que pueden ser acuosos y abundantes, las deyec- ciones que generalmente presentan el mismo carácter, la sed inestinguible, la debilidad del pulso, el enfriamiento de las estremidades y la cianosis, que en mas de un caso pueden ser tomados como dependientes de la enfermedad infecciosa que estudiamos. Hablando áeste propósito, dice un autor: «Parece que se tuviese delante de los ojos á un colérico; y en efecto, los vómitos y las cámaras continúan, y lo que viene «í añadirse á la semejanza entre la intoxicación arsonical y el cólera asiático, son los calambres dolorosos que los pa- 300 CAPÍTULO XIV cientos esperimentan en las masas musculares de los miembros, la anúria, etc.» (1) Esta apariencia sintomática con la cual la intoxicación arsenical imita al proceso colérico, es susceptible de ser distinguida, como es un ejemplo entre nosotros, el caso de aquella familia de Calviño, de laque cinco de sus miembros envenenados al mismo tiempo por esta sustan- cia, (lo que habria quizás aumentado las caúsasele error, particularmente en ciertas épocas dado el número de casos), pudo sin embargo ser aislada perfectamente la intoxicación por el Dr. D. Telémaco Susini, fundándose precisamente enla observación clínica y en las lesiones anatómicas de los primeros cadáveres; y esto, mucho antes del-examen confiado al perito químico, D. Juan J. Kyle, cpie confirmó en todas sus partes el diagnóstico médico. Hay casi siempre en los casos de intoxicación algo que despierta la atención del médico: las circunstanciasen que el suceso se ha producido, los dolores en lafaringe, á lo largo del exófago y en el estómago, los vómitos hemáticos mas frecuentes que en el cólera, las cámaras mismas que generalmente son sanguinolentas también, la alteración prematura de los rasgos, la falta de relación entre las pérdidas y los fenómenos generales tan graves, hacen na- cer la desconfianza, induciendo al práctico mas bien en el sentido de un envenenamiento que en el de una enferme- dad, en los tiempos normales. No obstante, pueden ser pa- sados por alto en determinadas ocasiones y ser imputa- dos á una forma grave de la epidemia reinante. (2) (1) A. Rabuteau.—Elérnents de Toxicologie et de Médecine Le- gal, pág. 141. (2) En los casos de intoxicación por esta sustancia que me ha sido dado observar, he notado siempre la falta de relación entre las espo- liaciones y los fenómenos generales tan graves, comparativamente á lo que se vé en el cólera; después los dolores y las hemorra- gias, etc. DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO 301 El envenenamiento por los antimoniales, por el tártaro emético particularmente, es capaz también de crear serias dificultades al diagnóstico en tiempo de epidemia. En este caso tenemos también los vómitos, la diarrea, la debilidad de la impulsión cardíaca, la cianosis, el en- friamiento 'algidez estibiada), la postración, los calam- bres y la demacración, que representan con mucha se- mejanza la imagen del cólera, como ha sido sancionada en la siguiente espresion: cólera estibiado. Pero esta similitud que puede llegar casi á la igualdad principalmente en los niños, si todo el examen se concre- tara al cuadro clínico, tiende, sin embargo, á desvanecer- se si se esploran los fenómenos con método, si se inves- tigan detenidamente las condiciones que precedieron al accidente, si ss estudian, en fin, en detalle los diversos síntomas que como en el caso precedente, inclinan mas hacia un envenenamiento que á una enfermedad: los pro- ductos eliminados participan generalmente de los ele- mentos que solo una destrucción de las mucosas pueden ofrecer tan al principio, la sangre, dependiente de esta destrucción, que es bien rara en los actos iniciales del proceso colérico; luego los dolores vivos y las facies deprimentes que los intoxicados presentan comunmen- te, etc. Igual cosa sucede con el plomo en la intoxicación aguda por los preparados de este metal, y en que se ob- servan: vómitos, diarrea, (mas frecuentemente que la constipación y en todo caso, la sigue después), pertur- baciones de la circulación, enfriamiento, cianosis, anú- ria, coma, etc. Sin embargo, aún aquí, es posible establecer la dife- rencia, si se investiga bien en el cuadro clínico y.los he- chos que le precedieron; los vómitos aquí, por ejemplo, 302 CAPÍTULO XIV son blancos por la formación del cloruro de plomo, fa- bricado en el estómago á espensas del ácido clorhídrico, y estos productos tan fáciles de identificar por un análisis bien simple, podrán orientar al médico sobre la natura- leza del mal, en el cual hallará muclms otros elementos que le permitirán un diagnóstico exacto. La administración ele ciertos purgantes ó emeto-catár- ticos, podrán indudablemente también, en condiciones de- terminadas, hacer pensar en el cólera, pero la duela se desvanecerá pronto, porque dichos efectos terminarán y se aminorarán inmediatamente con una intervención conveniente. No obstante debo decir, que es comunmente de estos agentes que se han valido algunos soldados y marinos para simular esta enfermedad, que bien sabemos hoy, si se puede á ciencia cierta individualizarla y distinguirla en cualquier parte. Esta simulación que hemos visto en dos casos sola- mente en esta epidemia y que solo fué conocida por con- fesión de parte, tiene el grave inconveniente, como sabe- mos, de disponer á los individuos á la adquisición real del mal que por este ó aquel motivo intentan imitar. Finalmente, ciertas enfermedades como el estrangula- miento interno, las hernias estranguladas, el cólico he- pático, han sido alguna vez tomados como casos de có- lera. Este error que solo ha de haber sido cometido en tiempos de epidemia, no puede hallar mas causa sino en ese complexo sintomático deprescible que sigue ordina- riamente á los padecimientos graves que se localizan en abdomen, como la peritonitis, la perforación intestinal, etc., que pueden también ser colocadas en la misma categoría. DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO 303 En estos casos, es el enfriamiento, la pérdida del pulso, la ciano.sis, la postración, el aniquilamiento, en una palabra, de las principales funciones, las que sumerjen al enfer- mo en un estado algo parecido al del período álgido del cólera; pero en todos estos casos, la esploracion prolija y detenida, el examen de los diversos síntomas, permitirán siempre apartar del camino del verdadero cólera estas imágenes que bien incompleta é imperfectamente lo pue- den representar. El pronóstico del cólera no ha dejado todavia de ser bastante severo, en atención á que la terminación favora- ble se presenta ordinariamente en un grado intermedia- rio con la terminación fatal. Por otra parte, dejando de lado los individuos y consi- derando esta enfermedad en sus caracteres epidémicos difusibles, el cólera es siempre un azote popular y una desgracia grande para el país que ataca. Esta gravedad que es bien variable, reconoce muchí- mas causas, que ignorándolas realmente en su esencia, referimos sin embargo, unas veces al individuo mismo y otras á los medios que lo rodean. Y estas circunstancias que tal vez influyan para sostener y arraigar las epide- mias en un lugar cualquiera, pueden de cierto modo, que en determinados casos son bastante evidentes, esplicar la mayor benignidad ó malignidad del mal y contribuir así á ciarnos cuenta de las oscilaciones de la mortalidad y del pronóstico. En efecto, la gravedad del cólera varía con los países: es muy grave en la India, lo es menos en Europa, y en la América del Sud particularmente, lo es mas que en es- te último continente. Así, según un cuadro estadístico que puede verse en la 304 CAPÍTULO XIV obra del doctor Roux (F.) pág. 71—Tom. 1; la mortali- dad desde 1863 á 1871 habría sido en los diversos servi- cios que se enumeran, la siguiente: 1863. 186 i, 1865. 1866. 1867. 1868. 1869. 1870. 1871. Mortalidad por 100 Medical General Nal i ve Pauper College Hospital Hospital Hospital 50.2 40.3 40.6 50.4 50.0 60.0 — 50. i 40.5 50.1 — 41.0 50.9 50.5 — 49.0 60.2 40.2 50.1 40.1 50.4 50.1 50.3 50.5 70.2 40.6 50.2 44.0 40.8 40.2 50.2 40.5 50.9 (¡6.0 50.0 Observando bien este cuadro se vé que es el Hospital General el que relativamente á los demás ha dado mayo- res cífrasele mortalidad, la cual oscila en todos al rede- dor de 50 %. Otra cuestión que para nosotros revela el efecto del acli- matamiento se nota en este otro estado que extraemos del mismo libro. DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO 305 Hospital de Howrah ■3 ■< ■S ° •2 ^ =o .^ o .v o A x o s O ~<> -?s o -o "«H s 3 "£ 3 ~ 3 ~ O ^ ^ o sa, sí ^ 3 ^ ^ ^ "-H ^ 1864......... 22 16 50 80 24 26 1865......... Í7 18 38 55 14 26 1866......... 68 32 40 67 ->) 32 1867......... 17 8 40 33 15 40 1868......... 32 15 40 43 13 30 1869......... 54 15 20 31 11 30 1870......... 21 7 33 18 5 30 1S71......... 8 2 25 31 9 20 1872......... 13 4 30 45 15 30 1873......... , 9 6 66 46 28 60 Aunque bien incompleto este cuadro nos demuestra la mortalidad relativamente exaj erada de los estranjeros, la cual si en realidad no puede ser separada del elemento dependiente de la aclimatación, que es un factor activo en estas cuestiones, ha de estar además influenciada por las condiciones individuales de estas personas, y sobre las cuales hemos insistido en el capítulo sobre la etiología. El pronóstico varía con las epidemias; así en la ciudad de Berlin la epidemia de 1818 dio una mortalidad de 66 %; en la de 1850, 60 °/0; en la de 1853, 64 °/0; en Inglaterra desde 1831, 1848, 1854, 1S65, la mortalidad siempre fué diferente, pero oscilando al rededor de 50 °/0; en Francia, Italia, etc., ha sucedido lo mismo. Era natural que nosotros no hiciésemos excepción, y refiriéndome únicamente á la mortalidad en los hospita- les, que es la única que pueda servirnos, porque la habida en las ciudades y pueblos que devastó, principalmente desde 1867 á 1869, apenas si es conocida en sus núme- 20 306 CAPÍTULO XIV ros absolutos, no poclria tampoco de ninguna manera tener aplicación aquí. No obstante, diremos que dicha mortalidad llegó en ciertas épocas á cifras desconoci- das en los anales de estas epidemias. Y aún cuando ellas, no puedan en manera alguna, ser la espresion media, ni siquiera la aproximación de la mortali- dad relativa general de estas epidemias, indicarán cuando menos la gravedad profunda que el cólera ha presentado en nuestro país en sus primeras manifestaciones. Extrayendo de nuestros apuntes los datos publicados sobre el movimiento de coléricos en algunos hospitales, hallamos la relación siguiente que espresa la mortalidad relativa allí obtenida : (1) (Hospital Italiano......... 64.77 % Hospital General de Hom- bres (sala especial).... 67.05 » Hospital Argentino del Epidemta de 18bt.< rl Cuerpo (Paraguay). 77.0o >, i Hospital Argentino del 2o Cuerpo (Paraguay). 81.25 » Lazareto del Rosario. . . . 57.55 » C Hospital Italiano........ 48.15 °/0 Epidemia de 1868. < Hospitales del ejército del ( 1er y 2o Cuerpo........ 50.00 » Como se vé, la mortalidad ha sido por demás crecida en. la primera epidemia generalizada que nuestro país sufrió, particularmente, en el ejército acampado en Tuyuty y Tuyú-rué (Paraguay). En la pequeña epidemia de 1873-1874, la mortalidad se sostuvo por encima de 50 °/0, y en la última de 1886-1887, puede decirse que esta proporción no ha sido modificada. (1) Para mas detalles, consúltese nuestra obra actualmente en prensa, «Historia y Estadística del cólera en la Argentina.» DEL DIAC,NÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO 307 Estudiando, en efecto, dicha mortalidad, según los pocos documentos oficiales publicados al respecto, se advierte, que la cifra comprendida entre 45 y 50 %, marca su tér- mino medio mas aproximado. Sin embargo, los Lazaretos del Rosario de Santa Fé, habrían pasado en mucho esta cifra, obteniéndose 95.53 °/0 (?) en el Lazareto Municipal y 56.18 °/0 en el sostenido por una comisión popular. Respecto á la producida en el Hospital confiado á nues- tra dirección, he aquí como nos espresábamos en la me- moria oficial elevada á la Intendencia Municipal y que ha sido publicada aquí y en Montevideo, en un informe ele- vado á ese Gobierno por el comisionado doctor Herrero y Salas. (1) «Estudiando los casos asistidos en la Casa de Aisla- miento, sin contar por ahora con la gran cifra de moribun- dos, que, como se verá, hacen aumentar en algo la morta- lidad, ésta no ha sido excesiva. Debe tenerse presente, para los fines científicos que puedan resultar del tratamiento empleado, que si los esta- blecimientos públicos cargan con una mortalidad indebi- da, cruelmente aumentada en épocas anormales como la que hemos pasado, no es menos cierto que tienen que deducirse de la estadística médica, todos aquellos casos que no han alcanzado los beneficios del tratamiento. Tomando así en globo el movimiento de entradas, altas y defunciones durante los cuatro meses, tenemos en este estado: (1) Véase la Memoria de la Intendencia, año 1.S80. Buenos Aires— l>úg. 550; y la Memoria presentada á la Junta de Sanidad de Monte- video, 1887. 308 CAPÍTULO XIV MESES ■| t á < <= _: || V M V M V M V M ¿ Noviembre.......... 151 222 227 43 643 60 98 77 15 250 •211 320 304 58 30 L? 48 83 110 126 21 340 22 105 ¡ 53 163 32 74 37 ■¿ 145 26 16 7 49 58 Diciembre.......... 70 138 57 55 125 31 169 Vi 71 '¥) Enero.............. Febrero............. 55 8 138 181 24 478 44 0 SUS¡301 112 413 194 que es bien esplicativo. Según él la mortalidad ha sido de 53.52 %, pero apresurémonos á repetirlo, este cálculo com- prende nada menos que 77 moribundos, coléricos todos. «Si ahora deducimos esta cifra del total que nos sumi- nistra el cuadro, entonces llegamos á esta otra conclusión: para 413 altas han habido 401 defunciones, ó lo que es lo mismo, á la proporción ele 49.2G °/0, que es la que repre- senta con exactitud, la mortalidad producida por el cólera enla Casa de Aislamiento.» Pero como después de esta fecha (Febrero), aún hubie- ron entradas á dicho establecimiento, se comprende que estas cifras han debido modificarse, como era de suponer. En efecto, según el cuadro mas completo que hoy po- demos presentar, resulta que sobre un total de 918 enfer- mos contando los 11 moribundos, la mortalidad fué de 53.48 °/0; y descontando dicha cifra por no pertenecerá casos atendidos en el establecimiento, esta se reduce á algo menos de 45.09 °>'0, que no es como se vé de las mas creci- das que esta enfermedad suele presentar en los hospitales. Cuadro N" IV Movimiento do coléricos 011 la Cas;, do Aislamionlo, so-un mosos, nacionalidad, soxo, ____ alias y defunciones NACIONALIDAD Noviembre Varónos ■lllll'ITS Diciembre Enero MiijriT Varniii's Febrero Varónos Marzo Varoni'! Abril y Mayo Varoncí ts Argentinos......., Bolivianos........ Brasileros........ Paraguayos...... (Huirnos......... ((rientales........ Otros americanos. Italianos......... españoles....... Franceses........ Ingleses.......... Alemanes........ Suizos........... Busos............ (Uros europeos... Sin especificar.. . . 1'2 Total....... 36 83 12 31 1 1 20 ',) X 1 1 70 110 53 ■'i o 138 120 2 í 12» •> r.<2 31 > :-><; 20 20 11 15 o ("> ■ ¡ i; k >•> 3 427 val 375 h 8 X :!15 75 52 26 11 !) 15 9J8 310 CAPITULO XIV La gravedad del cólera cambia también con las condi- ciones del lugar en que se desarrolla, con las condiciones de sus habitantes, y con las circunstancias especiales en que los hombres pueden hallarse al contraer la enfer- medad. Se ha visto á este propósito, su funesta influencia en nuestros soldados atrincherados en los campos del Pa- raguay . El pronóstico se modifica según las edades. (El doctor Bergeron en el Hospital de Santa Eugenia, ha visto que los niños hasta 2 años, mueren en la proporción de 77 °/0, los comprendidos entre 2 y 10 años en la de 40 °/0, y las eda- des superiores á esta en la de 26%)- En la vejez la gra- vedad crece también, y la edad mas favorable para este autor seria la comprendida entre 7 y 15 años. Nuestros cuadros insertos en las páginas 28 y 30, con- firman hasta cierto punto este resultado general. Con el sexo sucede un fenómeno curioso que lo hemos hecho vislumbrar al ocuparnos de la etiología, y es que la mortalidad es un poco mayor en las mujeres que en los hombres. Así, nuestro cuadro nos demuestra que la mortalidad por el cólera en la mujer fué de 54 °/0 al paso que fué de 53 % en los hombres; y sin em- bargo, los casos del sexo femenino alcanzaron como puede comprobarse, á menos de la mitad de los del sexo opuesto. El Dr. Blondel también ha obtenido una rela- ción algo aproximada; pues según él la mortalidad en los hombres es de 21.61 por 1000 y en las mujeres de 22.02 por la misma cantidad. Las condiciones individuales dependientes ele la debili- dad constitucional, la miseria, las que resultan de deter- minadas enfermedades crónicas como el cáncer, la disen- teria, la alienación mental, son causas que deben hacer DEL DIAGNÓSTICO Y DEL PRONÓSTICO 311 aumentar la severidad del pronóstico en un caso dado; por el contrario, los padecimientos agudos que no se loca- lizan en el aparato digestivo, obran en un sentido comun- mente favorable. El pronóstico varía notablemente según el período que la enfermedad recorra ó en el cual se detenga, y aún du- rante la reacción, dicho juicio nunca debe ser uniforme, porque se tienen que deducir las probabilidades, de la for- ma clínica y de las complicaciones mas ó menos serias, que durante esta faz pueden aún mostrarse, y que hacen cambiar totalmente á veces las esperanzas mas legítimas. En fin, el pronóstico varía y mucho, según el tratamien- to empleado y el momento en que éste pueda iniciarse. Nuestras consideraciones á este respecto en el curso de este libro, creemos que son suficientes para dar perfecta cuenta de las oscilaciones que el pronóstico pueda pre- sentar. Insistir aún seria por demás ridículo. CAPITULO X\ Anatomía patológica El estudio de las lesiones anatómicas dejadas por el cólera en los cadáveres, varían mucho, según el período en que la muerte se ha producido. Pero como por regla general ésta se presenta en el tercer período ó durante la reacción, estudiaremos dichas lesiones en ambas circunstancias, indicando las particu- laridades que nosotros hayamos observado. Cuando la muerte sobreviene en el período álgido, el aspecto esterior de los cadáveres, no difiere mucho del que presentaban los enfermos. AT es para caracterizar este hecho que algunos autores han dicho «que el nombre de la enfermedad estaba escrito en los cadáveres de los coléricos.» En los centenares de muertos que sucesivamente fue- ron pasando por nuestra mesa del depósito especial, hemos podido comprobar la verdad de esta sentencia, que sin embargo, como toda regla, ofrece sus escepcio- n es. Así, es lo común que los cuerpos se presenten con una coloración oscura, algo plomiza y uniforme, pero mas sombreada en los párpados, alrededor de las órbitas, 314 CAPÍTULO XV labios, y en los estremos. Esta coloración que es siempre1 mas pronunciada en las partes declives, alterna con placas equimóticas mas ó menos estensas y sombrías que ch1 ordinario. La piel así modificada está tirante y aparente- mente tensa en el rostro y tronco, dibujando en el pri- mero las eminencias óseas y las masas musculares rígi- das, lo mismo que sus escavaciones, que se exajeran particularmente en las órbitas; al contrario, en los dedos y manos, presenta pliegues análogos á los determinados por la inmersión prolongada en el agua. Las mucosas toman un tinte violáceo algo pálido en los labios; están secas y esta desecación se vuelve mucho mas manifiesta en las conjuntivas y en las córneas, siem- pre incompletamente cubiertas por los párpados entre- abiertos. La piel aún en los casos de muerte reciente, está por lo general fria, al paso que la temperatura central, se con- serva por un tiempo relativamente mas largo que en los otros cadáveres, y en algunos, puede elevarse á los grados mas altos que nos suelen presentar las pirexias : Í0°, 41°, 41°5, son las cifras que hemos obtenido en mu- chos casos, inmediatamente después de producida la muerte; pues los cadáveres de las Salas de la Casa de Aislamiento, eran mantenidos en sus camas unas cuantas horas antes de ser conducidos al depósito, y en dicho tiempo se les aplicaba el termómetro para apreciar este dato, sobre el cual han insistido particularmente ciertos autores, sin dar nunca una esplicacion satisfactoria. Este fenómeno que presentan los cadáveres de los colé- ricos, debe estar ligado indudablemente á la rigidez, que como se sabe, es tan rápida. Durante esta rigidez que suele alternar con contraccio- nes momentáneas visibles, la reacción alcalina ó neutra ANATOMÍA PATOLÓGICA 315 de los músculos, se torna acida (Du Bois Raymond), lo que proviene probablemente do la transformación de la inosita y glicógeno (pie son neutros, en ácido láctico. V estas combinaciones que tienen cierta analogía bajo el punto de vista químico, con las transformaciones que se pasan en el músculo vivo y activo, que desarrolla también un ácido, se diferencian porque en este último caso, dicha acidez es neutralizada por la alcalinidad de la sangre, fe- nómeno que no puede verificarse en la rigidez, porque la circulación no existe. (Rosenthal, Les Nerfs et les Máseles). Ahora, sea que la rigidez cadavérica se considere como el resultado de una contracción ó como un fenómeno de- pendiente de la coagulación de sus principios líquidos comparable á la coagulación de la sangre (C. Brücke, Kühne, Rosenthal), si las reacciones químicas de que hablábamos son ciertas y mas acentuadas en estos cuer- pos inertes, por la facilidad acumulativa que presentan, es evidente que el calor resultante de tales fenómenos, ha de ser tanto mayor cuanto mas crecida sea la suma de los focos que lo elaboran; y como en los coléricos, la rigidez, lejos de seguir esa marcha lenta, de los músculos de la cara á la nuca, luego á los miembros, etc., es mas rápida y casi simultánea, se concibe cómo es que puede com- prenderse la elevación térmica, que por otra parte, se puede observar también en el tétano. Se han hecho al rededor de cincuenta autopsias en la Casa de Aislamiento, fuera de los cadáveres abiertos para estudios de otro género, y las alteraciones encontradas en ellos, han sido constantes unas y otras variables y poco fijas. Estas necropsias practicadas muchas ele ellas por el Director del Laboratorio de Bacteriología y Profesor de Anatomía Patológica, han sido en parte publicadas (véase la Revista Médico Quirúrgica del mes de Noviembre de 316 CAPÍTULO XV 1886—Año 23. Nn XVI) y las demás en unión de los estu- dios microscópicos y bacteriológicos, que forman unesce- lente material, adornarían estas páginas, si el viaje precipitado á Europa del Dr. Susini, y la urgencia de publicar esta obra, nos hubieran dado el tiempo necesario para ordenarlo convenientemente. Es por esta razón que nos vemos en el caso de resumir sintéticamente las principales alteraciones encontradas, dejando para otra oportunidad, volver sobre este punto tan interesante. La apertura del vientre nos mostró, además de las mo- dificaciones del tejido celular sub-cutáneo, reducido y de los músculos desecados y oscuros, que su aspecto era sensiblemente idéntico en la mayoría de los casos: el peritoneo estaba generalmente tapizado de un barniz viscoso que se estendia á la totalidad de la hoja visceral, aglutinando las ansas intestinales unas con otras, las cua- les se adherían á las manos como si una sustancia gomosa las hubiera lubrificado. En muy pocos casos se confirmó la existencia de verdaderas peritonitis, y cuando ésta lesión se vio, se caracterizaba por neo-membranas fáciles de desprender; pues las adherencias entre la hoja parie- tal y visceral de reciente formación, permitían separar sin desgarrarse las ansas intestinales adosadas. Por escep- cion se han hallado exudaciones líquidas en forma de derrame. La coloración de los intestinos delgados, de un rojo in- tenso ó rosados, contrastaba con el aspecto sensiblemen- te normal del estómago é intestinos gruesos. Dichas cavidades contenían casi siempre líquidos y gases. Estos líquidos presentaban en la mayoría de los ca^os un as- pecto idéntico á los últimamente eliminados durante la vida, es decir, con grumos ó copos blancos en el intestino AXOTOMÍA PATOLÓGICA 317 delgado y grueso, el cual se volvía mas claro y transpa- rente en el estómago. Por escepcion estos productos de trasudación aparecían teñidos de rojo por la sangre, loque se ha considerado como dependiente de un fenómeno post mortem, tanto mas fácil de admitir en aquellos casos en que se han observa- do las últimas deposiciones, que casi siempre están en contradicción con estas conclusiones que las autopsias á primera vista podrían autorizar. La abundancia de estos líquidos era variable de un ca- dáver á otro, pero su presencia era constante en los casos de muerte en el período que estudiamos. Al abrir el intestino y dejar correr estas materias, la mucosa no siempre quedaba al descubierto, pues, ésta se presentaba por regla general tapizada por una sustancia glutinosa, de la consistencia de la crema y de un color blanco amarillo algo agrisado, que adhería á la superficie libre, sin poder sor desprendida en todas partes con la misma facilidad, bajo la influencia de un chorro de agua. En algunos sitios, particularmente en el ileon, ofrecia en limitados puntos un aspecto diftérico marcado, siendo aquí mas espesa y adherente. Una vez descubierta, la membrana mucosa se presen- taba con un color agrisado y otras de un rojo pálido especial, cuyo aspecto así como todos los demás carac- teres iban disminuyendo á medida que se ascendía en el intestino; pero fueran cualesquiera las modificaciones de coloración, el hecho real notable era el reblandecimiento, la infiltración edematosa de la membrana mucosa, que podría ser concretada en esta frase: la mucosa, del intes- tino ileon de los coléricos parecía como lavada y mace- rada. 318 CAPITULO XV Las lesiones principales ocupaban esta mucosa, las glándulas solitarias y las placas de Peyer. La vascularización estaba generalmente bien dibujada y en otros, que son los menos, disminuida, pero en ambas circunstancias, ha sido bastante frecuente el hallar peque- ños focos hemorrágicos y exulceraciones que iban mas allá de la capa epitelial, que como es de regla siempre se vé atacada. El epitelio, en efecto, estaba desprendido, unas veces por zonas anchas y aisladas, y otras de una manera uniforme, siendo constante dicha alteración en aquella porción que tapiza las vellosidades, que en algu- nos casos se ofrecía como levantado por una infiltración serosa, con colgajos desprendidos, etc. Además, hemos hallado la psorentéria, que consiste, como se sabe, en la tumefacción ó dilatación de los folí- culos cerrados del intestino, que á modo de una erupción de pequeñas ampollitas se muestran sobresaliendo por encima de la superficie libre del intestino, en cantidad creciente del duodeno al ileon, donde pululan en mayor abundancia, y que se hacen notables al tacto y á la vista, principalmente si se las mira de perfil ú oblicuamente en razón de su transparencia que podría hacerlas pasar- desapercibidas. Esta erupción que fué observada desde las primeras autopsias practicadas en estos cadáveres, y que ha sido comprobada después, preocupó por mucho tiempo la aten- ción délos médicos, discutiéndose bastante sobre su ver- dadero sitio anatómico, sobre su naturaleza é importancia hasta llegar al punto, como Sen-es y Nonat, que la consi- deraban como las lesiones específicas del cólera, de propo- ner el cambio de nombre de esta enfermedad, por el de pso?*entér ¿a-colé rica. No obstante estas opiniones algo absolutas, el juicio ANATOMÍA PATOLÓGICA 3ID definitivo sobre esta cuestión está ya hecho; la erupción indicada está considerada por todos los anatomistas como una alteración de los folículos cerrados aislados, que ora depende del acumulo de serosidad en su interior, que corre hacia afuera cuando se las incinde ó cuando por sí mismas estallan por el aumento de la presión que sufren sus paredes, y otras, de una infiltración celular sin exuda- do libre, (Rudnew). Esta infiltración hiperplásica invade también los folícu- los de las placas de Peyer, el tejido adenoideo de la mu- cosa, es decir, los orígenes del sistema linfático, esten- diéndose finalmente á los ganglios mesentéricos. La infiltración de las glándulas de Peyer, rara vez es uniforme, razón por la cual sus placas que se destacan mas ó menos pálidas pero elevadas sobre la superficie rojo-gris de la mucosa, mas arborizada y por zonas que forman como sus rebordes rojizos en estos sitios (lesión ca- racterística del cólera según Koch), no presentan una superficie lisa, sino mas bien desigual; y como algunos de sus elementos pueden como los folículos aislados, rom- perse, resulta un aspecto crivado y desigual comparable al mismo estado que estas placas presentan comunmente en la fiebre tifoidea (placas retí culadas). Todas estas lesiones cuyo grado puede variar en límites estensos, así como su disposición que puede hacerles afec- tar la forma de un proceso continuo y uniforme, y otras discreto, en virtud del aislamiento de sus alteraciones,—so- metidas á un análisis mas prolijo, á imitación de aquel que llevó al Dr. Koch al descubrimiento del bacilo ríryula, y que han sido repetidos por el doctor Susini, practicando cortes diversos en los numerosos preparados que tantos cadáve- res le permitieron hacer, nos hicieron reconocerla verdad de esta invasión parasitaria, que no se detiene solo en la su- 320 CAPÍTULO XV perncie y en el seno de los líquidos en ellos contenidos, sino también su penetración al interior de los folículos cerrados, entre la membrana propia y el epitelio ordina- riamente levantado, y otras, mas profundamente en el espesor de esta membrana. En lo que toca al intestino grueso, debernos decir, que lo hemos encontrado casi siempre alterado y que estas lesiones eran del mismo orden que las señaladas para el intestino delgado, pero en menor grado é intensidad. La mucosa se ofrecía arborizada, roja y tumefacta, princi- palmente en las inmediaciones del ciego en que eran mas marcadas y donde no era estraño hallarla infiltrada, to- mentosa y cubierta por la misma exudación cremosa de que antes nos hemos ocupado. El epitelio aparecía tam- bién desprendido por- partes y los folículos aislados par- ticipaban comunmente déla tumefacción: habia también psorentéria, y en una palabra, el intestino grueso repre- sentaba en pequeño lo que el ileon nos habia traducido en grande, y como en éste, dichas perturbaciones testu- rales, disminuían á medida que nos alejábamos del ciego. En casos muy escepcionales, hemos visto, come» lo ha señalado Griesinger, á las alteraciones propias de esta enfermedad detenerse exactamente al nivel de la válvula de Babuino, sin franquear dicho puente; entonces la única modificación de la mucosa del intestino grueso con- sistía generalmente en una hiperemia. Es el caso aquí de decir, que si es común que las altera- ciones determinadas por el cólera sean superficiales, ocurren á veces otras, en que las lesiones testurales délas paredes del intestino son mas profundas, al punto de hacer posible la perforación en determinados sitios, particular- mente si los enfermos son sometidos al tratamiento de las ANATOMÍA PATOLÓGICA 321 injecciones rectales (enteroclísis), que cuando se emplean sin medida, pueden precipitar la producción de estos acci- dentes como nos sucedió en dos casos. En efecto, la exulceracion de la mucosa puede profun- dizarse, convertirse en una úlcera cuyo fondo puede al- canzar la túnica musculosa, como lo hemos visto alguna vez. Entre los casos de lesiones intestinales profundas, cita- remos uno perteneciente á un colérico muerto en el perío- do de reacción y tratado por la enteroclísis. Juan Bernasconi, falleció á la 1 p. m. del 25 de Enero; autopsia á las 0 p. m...... Se descubre el ciego con trabajo porque estaba adherido á algunas ansas intesti- tinales. A su alrededor hay seudo membranas, y un lí- quido purulento sale de los espacios libres. La última porción del ileon en una ostensión de cinco centímetros estaba sumamente adherida por exudados plásticos á la pared del intestino grueso, por encima de la válvula, y al hacer una débil tracción para poder compri- mirlo (pues se intentaba injectar aguaenel intestino grue- so) se produjo una perforación, á unos dos centímetros por arriba de la válvula, y la mucosa á este nivel presentaba numerosas ulceraciones profundas. Levantando el ciego por su apéndice vermicular, se notó que la fajita de fibras longitudinales lateral izquierda, estaba desgarrada en una estension de 4 centímetros. Re- corriendo luego el colon ascendente, se observó hacia su parte media, una desgarradura en la faja anterior igual á la referida antes. En el colon transverso habian lesiones análogas, llamando particularmente la atención una ele ellas en que la separación ele los estremos desgarrados pasaba de 8 y 9 centímetros, sin poder percibir en este espacio, los restos de las fibras destruidas. El colon des- 21 322 CAPITULO XV condente participaba de estas lesiones. El examen de la mucosa revelaba una gran hiperemia, faltando totalmen- te dicha membrana en varios sitios; sus folículos aislados estaban muy desarrollados y tumefactos. En las partes correspondientes á las desgarraduras, principalmente en la porción media del colon trasverso, habia una estensa ulceración cubierta de exudaciones plásticas. En el ciego esta mucosa estaba esfoliada en gran parte, muy conges- tionada, y en ciertos lugares con grandes ulceraciones. Finalmente, los labios de la válvula se presentaban con un espesor cinco ó seis veces mayor que el normal, poruña infiltración edematosa considerable; sin embargo, la insu- flación, permitió la distencion del ciego sin franquearla, lo que también sucedió con las inyecciones de agua. Volvamos á nuestra esposicion. El estómago que para muchos observadores no ofrece- ria alteración alguna, lo hemos hallado por el contrario, siempre comprometido, comprobando con esto las aseve- raciones de Rudnevv, quien aparte de insistir sobre su constancia, las sintetiza en una inflamación catarral y parenquimatosa. Uno solo de nuestros cadáveres no ha dejado de presentar modificaciones patológicas de la mu- cosa gástrica traduciéndose por la hiperemia, las equi- mosis puntiformes raras ó numerosas, por el reblande- cimiento de la mucosa, la tumefacción, con exulceraciones á veces, etc. Los ganglios linfáticos del mesentério, han estado ge- neralmente tumefactos é infiltrados. El vaso, se ha presentado por regla general mas peque- ño que al estado normal, de un color rojo mas ó menos oscuro, con su cápsula opaca y en dos casos, con vestigios de capsulitis. La hipertrofia ó el aumento de volumen de este órgano, la hemos hallado solo en dos cadáveres. ANATOMÍA PATOLÓGICA 323 El hígado no nos ha ofrecido modificaciones dignas de mención; de tamaño normal, con su coloración uniforme ó alternando con placas mas claras, se presentaba á veces hiperemiado pero mas comunmente, como desecado, á juzgar por su corte pálido y exangüe. La vesícula biliar, contenía en la mayoría de los casos gran cantidad de una bilis espesa, á pesar de lo cual se la hacia pasar con facilidad por el conducto colédoco siempre franco. Pero si estos órganos no parecían denotar grandes su- frimientos, no sucedía lo mismo con el aparato urinario en el cual hemos hallado, por el contrario, lesiones nota- bles, aunque no siempre similares. Los ríñones estaban generalmente disminuidos en su volumen y otras veces lijeramente aumentados de tamaño; su cápsula se despren- día con facilidad, debajo de la cual se dibujaba claramente la hiperemia de sus vasos superficiales, llegando á veces á la ruptura y á la hemorragia. Al corte daban abundante sangre tanto en la zona cortical como medular, que apare- cía de un color rojo mas ó menos intenso. Las pirámides ofrecían una coloración mas oscura, pronunciada sobre todo hacia los vértices y en la vecindad de los cálices, donde ordinariamente la congestión llegaba á la hemor- ragia ; estos focos hemorrágicos aunque limitados, no han sido raros. Comprimiendo las pirámides hacia su vértice, se veía frecuentemente surgir un líquido cremoso amari- llento y análogo al pus, el cual en determinados casos se obtenía también al nivel de los cortes. Un líquido del mismo aspecto y consistencia lubrificada ó se coleccio- naba en las pelvis, que después de lavadas dejaban ver la congestión y tumefacción de su superficie interna. Además de estas alteraciones que corresponden á un cierto grado de nefritis, hemos hallado otras lesiones mas 324 CAPITULO XV significativas, como los abcesos francamente colecciona- dos en diversas partes de este órgano, las obstrucciones de sus tubos por los materiales semi-solidificados de la orina, la presencia de gérmenes (bacterios) diversos, ci- lindros hialinos, células epiteliales en vias de degenera- ción grasosa, etc., que en un simple preparado micros- cópico dejaba ver con facilidad. En fin, los uréteres, la vejiga (constantemente sin ori- na) y la uretra, ofrecían su membrana mucosa algo con- gestionada y cubierta de un barniz muco purulento. La misma lesión presentaban los órganos sexuales internos de la mujer. En el tórax, el pericardio se mostraba casi siempre con su color y aspecto normal: su cavidad ordinariamente seca ó con muy poco líquido, pero tapizada lo mismo que la serosa peritoneal, de una capa espesa y untuosa, debajo de la cual solían encontrarse trasudaciones sanguíneas puntiformes, que también existían en su hoja visceral, particularmente en la cara posterior del corazón, cerca y como costeando las venas dilatadas. El tamaño de este último órgano no ofrecía nada de especial y lo único que llamaba la atención á la simple vista, era la desproporción que se notaba en ambos lados; el izquierdo, pequeño, reducido y espeso, resultante del estado de sístole; el derecho grande, blando y dilatado, estaba en diastole. El ventrículo izquierdo se mostraba vacío; el derecho repleto de sangre negra y espesa con coágulos que generalmente se prolongaban hacia la aurí- cula y arteria pulmonar. El tejido muscular en sí mismo parecía mas blando y pálido que al estado normal, habien- do perdido mucho de su consistencia. El endocardio, liso é infiltrado en el corazón derecho, no presentó en nuestros casos mas que algunos puntos equimóticos circunscriptos, particularmente en el tabique. ANATOMÍA PATOLÓGICA 325 Las arterias estaban relativamente vacías y como re- traídas, por el contrario, el sistema venoso dilatado y lleno de sangre espesa. Las pleuras participaban comunmente de la presencia de la exudación viscosa y adherente de que nos hemos ocupado, y tanto en la hoja parietal como en la hoja visce- ral, se notaban pequeños puntos cquimóticos aislados. Los pulmones tenían un color rosado pálido en los bordes y ca- ras anteriores, el cual se hacia mas oscuro hacia las bases y cara posterior; enfisema bastante constante en los sitios de elección, hecho estudiado ya por Magendi desde 1832 y que tiene su razón de ser en los enfermos de esta es- pecie. Poca sangre al corte; no así hacia las partes posterio- res y declives casi siempre con hipostásia y con focos heniorrágicos algunas veces. En muy pocas ocasiones hemos visto la hepatizacion franca. La laringe, tráquea y bronquios, con una coloración mas subida de su mucosa á medida que se descendía hacia los pulmones, donde se encontraba con frecuencia un líquido espeso y aereado, tal vez dependiente de la modalidad de la muerte. Los centros nerviosos participaban de las perturbacio- nes generales que el proceso colérico determina en los órganos internos: los senos estaban repletos de sangre negra y espesa, la dura madre roja azulada y aumentada de espesor; al separarla, el cerebro se presentaba suma- mente congestionado y el lavado dejaba ver las sufucio- nes sanguíneas y serosas, principalmente en las mallas de la pía madre, notable de preferencia en las partes laterales y declives. La aracnoides barnizada por la ma- teria viscosa y pegajosa. El tejido propio del cerebro, tanto en su porción blanca 326 CAPÍTULO XV como gris, estaba visiblemente congestionado, y la san- gre salia en abundancia de sus cortes; aparte de esto el tejido parecía mas consistente y presentaba los signos del edema, mas notable en la proximidad de la aracnoides, que se ha mostrado con bastante constancia en los casos de este género, hecho que nos llamó muchísimo la aten- ción, en virtud de las condiciones poco favorables que los coléricos ofrecen para determinar procesos de este orden. Sin embargo, como las modificaciones mecánicas de la circulación necesarias para producir dicho fenómeno, pueden depender de acciones limitadas á un territorio orgánico cualquiera, se pueden concebir tales alteracio- nes, aun en casos de mayor condensación del líquido san- guíneo, que la que en estos enfermos es la regla. Los senos raquídeos, hiperemiados y con sangre abun- dante; la médula, el bulbo, etc. con lesiones similares á las referidas ya en este sistema. En casos raros, hemos observarlo placas lechosas en las meninges, etc. El líquido raquídeo, se presentaba conservado, sin poder decir si estaba reducido. En fin, los ventrículos laterales contenían poco líquido unas veces y otras estaban se- cos. En los casos de muerte en el período de reacción el resultado de la necropsia ya no es el mismo, y las lesiones anatómicas varían según la forma que ésta ha presen- tado y las circunstancias inmediatas de la muerte. Es por esto que los cadáveres difieren completamente del de los coléricos: la rigidez no es tan inmediata, tan enérgica y rápida, la calorificación no aumenta, la ciano- sis no existe, y salvo la demacración propia de la enfer- medad y las manchas equimóticas localizadas siempre en los puntos declives, los cadáveres producidos en este grado de la evolución del cólera, se aproximan por su ANATOMÍA PATOLÓGICA 327 hábito esterior á los ocasionados por cualquiera enferme- dad febril grave. La desecación de los músculos, su coloración oscura, el aspecto de sequedad y el barniz aglutinante que lubrificaba las serosas, etc., ha desaparecido, y en último resultado, el observador no asiste mas que á un cierto orden de lesiones que no tienen nada de específico, y que hasta cierto punto pueden conceptuarse como indife- rentes. Del lado del tórax si se encuentran alteraciones, ellas dependen, en ausencia de complicación, de la faz final que ha atravesado el enfermo; el enfisema ha desaparecido, y la modificación mas común es la congestión y el edema. El corazón y el sistema vascular, tampoco tienen lesiones de importancia; y en todo caso, jamás son constantes. Donde hallamos los fenómenos mas dignos de conside- ración es en los intestinos, el riñon y el cerebro. En efecto, los intestinos no presentan carácter ninguno especial relativo á su aspecto, ni á su contenido; es en la mucosa donde se hallan, y consisten en modificaciones mas ó menos avanzadas del proceso primero: el epitelio está reparado en casi toda su estension y algo pigmen- tado, las glándulas solitarias pueden aun estar entumeci- das, pero generalmente, ha disminuido su volumen y se aplanan; las glándulas de Peyer, se hallan en el mismo caso. Ahora, como la infiltración hiperplásica puede evo- lucionar de un modo diferente, resulta, que si en vez de terminarse por reabsorción de los productos formados y en vías de regresión, se termina por eliminación al este- rior, lo cual no puede efectuarse sin efraccion del tejido propio de la glándula, entonces la consecuencia inme- diata es la ulceración, que puede invadir á muchos ele- mentos á la vez. Este proceso comparable á una flegmá- 328 CAPÍTULO XV sia diftérica, se vé comunmente en los cadáveres de este período. Pero al lado de lesiones en comienzo, ó pro- gresando, hay otras en reparación que modifican natural- mente el aspecto de los intestinos, y son comunes con aquellas mas raras, pero que se suelen también encontrar en estos casos. Tanto aquí como en el intestino delgado, los efectos de la infección colérica no se limitan siempre á trastornos superficiales y poco estensos; hay casos, y no son estra- ños en los cadáveres producidos en este período, en que la destrucción del tejido y la eliminación de sus partes mortificadas, comprenden zonas estensas interesando pro- fundamente las túnicas, y hasta la perforación misma, como hemos tenido oportunidad de observar dos casos. Otras veces el aparato renal es el que domina por la in- tensidad de sus alteraciones: es la hiperemia, ó las lesiones comenzantes de la nefritis parenquimatosa, con metamor- fosis grasosa de las células epiteliales, con cilindros en los túbuli, etc. Otras, en fin, se fijan en el sistema nervioso central: las meninges y el cerebro son el asiento de congestiones, de flegmasías, de exudados, derrames ó hemorragias, etc., y son estas alteraciones visibles en la autopsia, las que per- miten caracterizar á veces las rarezas del período reac- cionario. Por regla general en los casos que nos ha sido dado observar, las lesiones anatómicas del período de reacción ocupaban estos tres departamentos, pero en grados diver- sos; cuando no sucedía así y estas lesiones dominaban de un modo marcado en uno de ellos, los restantes ó esta- ban regularmente sanos ó sus alteraciones eran relativa- mente mínimas. ANATOMÍA PATOLÓGICA 329 Al terminar este capítulo bien incompleto á nuestro pesar, hemos dejado en silencio numerosas cuestiones que hoy se exijen á las estudios de este género, pero que prometemos llenar, cuando volvamos sobre este tema bien antiguo pero siempre nuevo. F I N ÍNDICE l'n Introducción................................................ Capítulo i.—Consideraciones generales sobre el cólera.— Consideraciones generales.—Vacíos en la bibliografía mé- dica argentina á este respecto.—Tesis y estudios sobre es- ta enfermedad.—Sus deficiencias.—Necesidad de insistir sobre estas cuestiones, principalmente bajo el punto de vista clínico.—Importancia de la clínica de las enfermeda- des infecciosas.—¿Por qué?—Definiciones del cólera.—Han variado según las opiniones de los autores.—Fisiología Patológica del cólera.—Teorías.—Localizacion de su cau- sa primera en la sangre.—Localizacion en el corazón;—en el sistema nervioso cerebro espinal (Briquet y Mignot) Chapman):—en el simpático (Pinel. Chossat. Marey, Poin- caré etc. i—Esposicion de la teoría de Marey.—Objeciones. —Opinión delDr. Peter.— Localizacion primitiva del cóle- ra en el aparato gastro-intestinal i Bouillaud, Niemeyer, Jaccoud, etc.)—Discusión de esta teoría.—¿Qué género de lesión es la del cólera?—De la Flegmasía y del Parasitis- mo.—Koch y el bacilo virgula.— Relación de este bacilo con la enfermedad.—Papel de las ptomaínas en la gene- ralización.—Opiniones del doctor Cantani.—Consideracio- nes.—Conclusión....................................... Capítulo n.—De la etiología— Condiciones requeridas por las enfermedades infecciosas.-Causas predisponentes.-Con- sideraciones á este respecto.-Iníluencia de la edad; su distribución diferente.-Cuadro estadístico. - Preponde- rancia de la edad adulta.-Diferencias del estado endémico ó epidémico á este propósito.-Conclusiones.-Influencia del sexo.—Análisis comparativo entre el sexo y la edad.- 332 ÍNDICE Cuadro estadístico — Influencia de la profesión.—Estudios del doctor Burq.—¿Cómo pueden esplicarse los hechos del doctor Burq?—Cuadro estadístico. —Consideraciones.— Disposición de los médicos y enfermeros.—Inmunidad y aclimatamiento.—Influencia de la nacionalidad y de las razas.—Consideraciones pertinentes.—Cuadro estadístico. —Relación proporcional de las diversas nacionalidades.— Influencia de la constitución, etc.; del alcoholismo; de las enfermedades crónicas del aparato digestivo, etc.—Con- clusiones ............................................... Capítulo m.—Formas y períodos del cólera.—Condiciones de nuestro estudio clínico.—Necesidad de establecer for- mas clínicas y condiciones que éstas deben exijir.—Discu- sión á este respecto.—El cólera es una entidad mórbida única con períodos graduales sucesivos.—Modalidades clí- nicas de esta enfermedad, según el doctor Chomel, Besnier, Levy, etc.—Análisis critico.—Cuáles deben ser las formas clínicas fundamentales del cólera, según el autor: Primera forma, cólera abortivo; segunda forma, cólera común; tercera forma, cólera agudo ó fulminante.—Considera- ciones á este respecto.—De los períodos en la evolución colérica.—Clasificación del doctor Bouillaud, Gendrin, etc.—Clasificación de Briquet y Mignot—Consideraciones que prueban su importancia.—Clasificación del autor: 1er período (cólera abortivo], 2° período (de crecimiento), 3er. período (de estado), 4° período (de reacción).—Estu- dios y consideraciones sobre el límite clínico de tales pe- ríodos ó grados de cólera........ ...................... Capítulo iv.—Del cólera abortivo.—Consideraciones clínicas sobre el cólera detenido en el período de invasión (cólera abortivo).—Rareza de los casos de esta especie en los hos- pitales y lazaretos.—¿Por qué?—Estudio del período de incubación en el cólera comparativamente al de otras en- fermedades infecciosas.—Dificultades para marcarle un límite.—Délos fenómenos precursores en el cólera.—Su inconstancia.—Exposición de casos prácticos del primer período, subdividos en dos series.—Análisis clínico en ambos grupos y su clasificación.—De las indicaciones del cólera en los casos de este período.—Ideas antiguas á este ÍNDICE respecto.—Tratamiento de los casos de la segunda serie, por los opiáceos, forma medicamentosa y administración. —Tratamiento de los enfermos del primer grupo por el calomel.—Estudio comparativo de ambas medicaciones.— El éxito del tratamiento depende en gran parte de la épo- ca y oportunidad con que se emplea.—El tratamiento no debe ser esclusivo, tiene que tener en vista todas las in- dicaciones.—Concepción ideal de la curabilidad del cólera. Ideas á este respecto.—Marcha de la enfermedad en los casos estudiados.—Débil grado de reacción en los casos de cólera abortivo......................................... Capítulo v.—Segundo y tercer período del cólera.—(Trata- miento común).—Consideraciones clínicas sobre estos pe- riodos.—Material de observación.—Su división en series según los grados.—Síntomas y particularidades de los ca- sos del segundo período. —Estudio de la espoliacion y me- canismo de su espulsion.—De los síntomas generales en este período.—Consideraciones sobre los casos del tercer período.—Estudio de sus principales síntomas.—Del trata- miento en los casos de la primera serie.—Indicaciones.— Del opio, del acetato de plomo, subnitrato de bismuto, etc. —Medicación contra el vómito, etc.—Tratamiento del ter- cer período.—Del empleo de los baños y su importancia.— Del deber de tener en cuenta el estado de secreción urina- ria.—Consideraciones del autor á este respecto, que de- muestran esta necesidad.—Conclusión. — Exposición de casos prácticos.......................................... Capítulo vi.—Consideraciones sobre la Enteroclísis.—Estu- dio general sobre las inyecciones por el recto.—De la en- teroclísis.—Ideas del doctor < 'antani sobre sus beneficios.— Es un agente curativo y profiláctico del cólera.—Mecanis- mo de sus efectos según dicho autor.—Elección del ácido tánico para la inyección y su fundamento experimental.— Conclusiones.—Primeros ensayos entre nosotros—Resul- tados defectuosos obtenidos por el autor en un principio.— Sus causas.—Pruebas indirectas de la acción de los líqui- dos inyectados sobre el intestino delgado.—Opiniones di- versas respecto de la altura á que pueden llegar en el in- testino, las inyecciones hechas por el recto.—Esperiencias 334 ÍNDICE Va del doctor Hall y deducciones del doctor Brochin.—Espe- riencias hechas en la Casa de Aislamiento.—Conclusiones. —No implican que la válvula ileo-cecal sea invencible.— Hechos que lo demuestran.—Consideraciones del autor sobre el pasaje retrógado.—Del papel de la válvula en el pasaje.—Hechos clínicos que vienen en ayuda de esta in- terpretación............................................ Capítulo vii.—Del empleo de la enteroclísis en el cólera.— Ventajas del tratamiento con la enteroclísis.—Condiciones de éxito.—Estudio de los agentes preferidos para inyectar: ácido tánico y sales mercuriales.—Preferencia del autor por el bicloruro de hidrargirio.—Ventajas.—Medios fáci- les para oponerse á su absorción.—De la cantidad de lí- quido á inyectar y su dosage.—Manual operatorio del autor y precauciones de que debe rodearse en determinados casos.—Efectos inmediatos de la enteroclísis y su acción sobre la diarrea.—Modificaciones que ésta esperimenta.— De la necesidad de llenar convenientemente las demás in- dicaciones.—De su empleo en los coléricos del segundo y tercer período. —De las circunstancias que obligan á limi- tar su aplicación, particularmente en el tercer período.— Cómo es que debe graduarse su administración.—Conside- raciones clínicas que se deducen del empleo de este trata- miento.—Rareza de la reparación de forma tifoidea en los casos curados por la enteroclísis. —Interpretación del autor.—Del papel del veneno y de las lesiones por él pro- ducidas, en su relación con la evolución de la enferme- dad.—Conclusiones del autor sobre la enteroclísis.—Expo- sición de 111 casos prácticos............................. Capítulo viii.—Tratamiento por el calomel y sulfato de co- bre.—Antigüedad del empleo del calomel contra el cólera en India.—Hechos en que se fundaba su administración.— Abuso de este medicamento por los médicos ingleses.—Sus grandes y frecuentes dosis.—Consideraciones á estí res- pecto.—Este médicamente vuelve en la actualidad á ocu- par un puesto en la terapéutica del cólera. —De las condi- ciones de su empleo.—Casos tratados en la Casa de Aisla- miento.—Método de administración.—Efectos obtenidos.— Del sulfato de cobre.—Prescripciones y tratamiento del ÍNDICE 335 Páginas doctor Burq con las sales de cobre en la diarrea premo- nitora y cólera confirmado.—Estadística clínica.—Ensa- yo de este tratamiento y sus ventajas si se hiciera com- pleto ................................................... 219 Capítulo ix.'—De las inyecciones intra-venosas, hipoder- moclísis, etc. — Consideraciones generales.—Sus buenos efectos inmediatos son poco durables.—¿Cuál es su causa? —Deducciones del autor sobre la oportunidad en que de- ben emplearse—Casos operados en la Casa de Aislamien- to.—Manual operatorio y elección del aparato.—Resultados obtenidos.—Del orden regular y constante en la mejoría de los síntomas.—La duración es efímera.—Necesidad de re- petir las inyecciones.—Consecuencias resultantes del aná- lisis de estos casos.—Paralelo entre las inyecciones, la hipodermoclísis, etc.—Acción mas lenta de este último procedimiento.—Oportunidad de su empleo.—Efectos de la hipodermoclísis y condiciones á llenar.—Conclusión... 229 Capítulo x.—Estadística clínica de los diversos tratamien- tos.—Consideraciones sobre los tratamientos del cólera empleados en la Casa ele Aislamiento.—Apreciaciones á este respecto.—Estadística clínica.—Mortalidad general.— Desigualdad de la mortalidad según los períodos de la enfermedad y la medicación empleada.—Paralelo éntrelas diferentes medicaciones.—Ventajas del tratamiento mixto con enteroclísis.'—Conclusiones.—Conducta del autor en presencia de un caso determinado, según los diversos gra- dos que el padecimiento revista....................... 239 Capítulo xi.—De la reparación ó reacción.—De las diferen- cias de la reacción y de sus relaciones con el proceso co- lérico.—Paralelo con la viruela.—La reacción está ligada á la reparación de las lesiones producidas.—Considera- ciones generales á este propósito.—Caracteres de la reac- ción.—Origen de la adinámia en estos casos.—Similitud con la fiebre tifoidea.—Influencia del tratamiento sobre esta forma de reacción.—Otros orígenes de la modalidad tifoidea.—Sintomatología diversa.—Causa mas común de la reacción tifoidea.—Duración y marcha.—De otras for- mas de reacción: regular, incompleta, excesiva.—Estudio 336 ÍNDICE general de estas modalidades.—Signos que anuncian la reacción.—Es necesario tratar la reacción?—Solo en aque- llos casos que franquea los límites del equilibrio fisiológi- co.—Consideraciones.—Tratamiento y fuente de las indi- caciones.—Exposición de casos prácticos................. Capítulo xii.—De las complicaciones etc.—Variedad de las complicaciones.—Pueden originarse en los diversos perío- dos de la evolución colérica.—Complicaciones del lado del aparato digestivo (enteritis, timpanismo, muguet, pa- rotiditis, etc.)—ídem del aparato respiratorio, circulatorio, nervioso, génito-urinário. etc.—Anemia:—Lesiones cutá- neas.—Enfermedades consecutivas.—Influencia del cólera sobre las enfermedades preexistentes: benéficas y perju- diciales (?); sobre los derrames, supuraciones, sobre los síntomas y signos del padecimiento anterior, etc.—Del cólera y de sus relaciones con las aptitudes ó inmunida- des mórbidas.—De la coincidencia de las diversas infec- ciones.—Consideraciones sobre las formas agudas y cró- nicas.—Efectos del cólera sobre la marcha y síntomas de las enfermedades agudas preexistentes.—Influencias recí- procas de estas últimas.—Importancia del embarazo en esta cuestión.—De la convalecencia, sus síntomas, sus pe- ligros.—Del régimen y vigilancia en este estado. — De las recaídas y recidivas.—Consideraciones que se dedu- cen.—Conclusión........................................ Capítulo xiii.—De los exantemas del cólera.—Diversos aspec- tos de la piel en los coléricos.—De las erupciones cu- táneas.—Clasificación.—Su frecuencia varía con las epi- demias.—De la relación de sus manifestaciones con la reacción.—No ha sido constante el hecho entre nosotros.— Del exantema petequial.—Su frecuencia, sitio, carácter é importancia.—No tiene relación con el pronóstico.—Del exantema varioliforme. — Caso práctico y evolución del proceso exantemático durante la faz colérica.—Discusión. — De otras erupciones: rubeoliforme, escarlatiniforme, ur- ticaria, etc., etc.—Consideraciones generales.—Conclusión. Capítulo xiv.—Del diagnóstico y pronóstico.—Dificultad del diagnóstico—El cólera considerado clínicamente es una ÍNDICE 337 I'i'njinii:; sola enfermedad, pero sus causas son ordinariamente do- bles.—De la dificultad que presentan los primeros casos, sospechosos siempre.—Fuentes de juicio tomadas fuera del enfermo.—Posibles errores. —Medios actuales de resolu- ción.—Analogía del cólera con las intoxicaciones.—Diag- nóstico directo.—Consideraciones sobre un caso dado.— Diagnóstico diferencial.—Notables vacilaciones de los auto- res (Boéns, Tholozan, Chauffard, etc.)—Diagnóstico con la enteritis, gastro enteritis, fiebre perniciosa colérica.— Signos diferenciales.—ídem con la intoxicación arsenical.— Ejemplo.—ídem con el envenenamiento por los antimonia- les.—ídem con las sales de plomo.—ídem con la hernia estrangulada, cólico hepático, etc., etc.—Del Pronóstico: Su diferencia según los paises, las epidemias.—Estadísti- ca respectiva en nuestros hospitales (Italiano, General de Hombres, los del 1er y 2o cuerpo de Ejército del Paraguay y Casa de Aislamiento, etc.)—Varía según los individuos, sus condiciones, las edades, los sexos, etc.—Finalmente con Jos periodos de la evolución colérica................. 289 Capítulo xi.—Anatomía patológica......................... 313 OBRAS DEL MISMO AUTOR La Uremia (tesis 1879)..................... 1 Vol. Tratamiento de la viruela hemorrágica (1884) 1 Foll. Consideraciones sobre los casos de fiebre amarilla importados (1884)................... 1 » La Viruela en la América del Sud y parti- cularmente en la República Argentina (Histo- ria, estadística, clínica y profilaxia) (1885).... 1 Vol. EN PRENSA Historia, estadística, etc., del Cólera en la Argentina................................... 1 Vol. La Cremación cadavérica en la Argentina... 1 » EPIDEMIOLOGÍA ARGENTINA EL COLERA Y SU TRATAMIENTO POR EL / Dr. JOSÉ PENNA _ DIRECTOR DE LA CASA DE AISLAMIENTO Ex-Presidente del Circulo Médico Argentino—Ex-Interoo del Hospital General de Hombres y del de Mujeres—Director de la Escuelo de Enfermeros Catedrático sustituto do Patología Interna en la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires—Miembro correspondiente de la Academia Imperial de Medicina de Rio Janeiro , de U Saciedad Geográfica del Brasil y de la Sociedad Médico-práctica de Paris. BUENOS AIRES Establecimiento Tipográfico EL CENSOR, Corrientes 289. 1888 OBRAS DEL MISMO AUTOR La Uremia (tesis 1879)..................... 1 Vol. Tratamiento de la virnela hemorrágica (1881) 1 Foll. Consideraciones sobre los casos de fiebre amarilla importados (188i)................... 1 » La Viruela en la América del Sucl y parti- cularmente en la Repiíblica Argentina (Histo- ria, estadística, clínica y profilaxia) (1S.85).... 1 Vol. EN PRENSA Historia, estadística, etc., del Colera en la Argenfina................................... 1 Vol La Cremación cadavérica en la Argentina. . 1 » r MAY 3 2 1947 NLM001032144