Dr. Xjesé (□óme'j. ípratado' de Diagnóstico Médico ©bfa presentada en ei primer Médico»Mexi(;ano. 4® 6) 2 TRATADO DE DIAGNOSTICO MEDICO » POR OBRA PRESENTADA EN EL PRIMER CONGRESO MEDICO MEXICANO IMPRENTA POPULAR DE JOSÉ JOAQUÍN TERRAZAS SAN JOSE DE GRACIA NUM. 5. 14 AVENIDA ORIENTE NUM. 900. ie©2_ PROLOGO. Dos causas me han impelido á dar á la luz pública la presente obra: la primera el deseo de contribuir con mi escaso contingente al estudio del diagnóstico que tanta im- portancia tiene en la práctica y que en algunos casos está rodeado de circunstancias que lo hacen casi inaccesible: la segunda el legítimo afán de que progrese entre nosotros la literatura médica, aun cuando para esto poco ha de servir el adjunto tratado, debido á la insuficiencia de su autor. Es un ensayo, más que una obra, la que hoy publico sin pretensiones de ningún género, pero alentado sí por la es- peranzíi de que fructifiquen mis esfuerzos, pues según el decir de un gran sabio, en la práctica de la medicina los errores mismos pueden ser fuente fecunda do adelanta- mientos. He procurado tratar los diversos asuntos que se contie- nen en el texto, de la manera más práctica que me ha sido posible y aprovechando para estola experiencia que he podido adquirir en el ejercicio de mi profesión. El método seguido en el estudio ha consistido en aprove- char las nociones que pueden dar los diversos procedi- mientos de exploración, ya sea que ésta se practique con sólo los órganos de los sentidos ó con el auxilio de instru- mentos, y teniendo en cuent i también las manifestaciones sintomáticas y las condiciones individuales, que han ser- vido exclusivamente en el estudio de las enfermedades nerviosas. Se han omitido las figuras y dibujos por las dificultades con que ha tropezado la publicación y el poco tiempo de que se ha dispuesto para arreglar ésta. Comprendo que nada nuevo encontrarán en este tratado mis comprofesores y sí merecerá en muchos puntos su cen- sura: sin embargo, si alguna utilidad puede traer en la di- fícil cuanto interesante ciencia del diagnóstico, quedarán •con esto satisfechas las aspiraciones de ¡ai ¿tutor. CONSIDERACIONES GENERALES. Diagnosticar en la ciencia médica, es determinar el sitio, origen, causas, naturaleza, marcha y estado de simplicidad ó complicación de una enfermedad cual- quiera que se presente á la observación. El interés que puede tener el diagnóstico, salta á la vista con solo su definición; pues desde luego se deja comprender que conociendo el médico el mal de que se trate, tiene he- cha la luz en el terreno práctico de la medicina; el más difícil, pero el más interesante en el profesorado. Desde luego establece la diferencia entre la medicina cientí- fica y el empirismo: cuando no se da cuenta de los sín- tomas de una enfermedad; cuando estos no puedan relacionarse con una causa determinada, ni explicarse su manifestación por medio del funcionamiento de los órganos, por la fisiología del aparato enfermo; cuando el espíritu no tenga formada una idea determinada de donde nazca una armonía completa en todas las mani- festaciones; cuando todo esto falte, se estará en lo vago; se encontrará una série de fenómenos discordantes que 4 de nada servirán para establecer un tratamiento apro- piado, de acuerda con la patogenia de una enfermedad, y desde entonces el médico dejará de ser el hombre científico que puede combatir con acierto las dolen- cias de la humanidad, para convertirse en mero empí- rico que, las más de las veces, no logrará sino acarrear el desprestigióle la ciencia. El diagnóstico quita estas dificultades, ahorra todos estos inconvenientes, haciendo conocer el punto afec- tado, los órganos enfermos: y para ser completo nece- sita no sólo denominarnos una enfermedad, sino que es preciso que dé-á conocer también las causas que la hayan podido determinar, el origen del malr fuente fecunda en aplicaciones terapéuticas: que designe el estado á que ha llegado el procesus morboso, que ex- plique hasta qué punto existen las alteraciones pato- lógicas y diga, asimismo, si la lesión no se halla com- plicada por alguna otra que le sea dependiente ó que exista de un modo separado; en una palabra, el diag- nóstico completo, requiere llenar todas las condiciones que indica su definición. Se comprende que debe ser así, pues no basta sa- ber que existe una enfermedad, para conocer de ella de un modo suficiente: en el terreno de la práctica que es tan susceptible de la variedad, pues que al decir de un gran maestro, no hay enfermedades sino enfermos, es indispensable conocer también las circunstancias que han dado origen á una enfermedad: ¡y cuántas son aquellas que con una misma manifestación sintomáti- ca corresponden á causas muy diferentes! ¡cuántas las que se presentan con caracteres diversos según el or- ganismo en que se desarrollan. Por otra parte, una misma causa da nacimiento á distintas manifestado- 5 nes morbosas; un mismo principio origina procesos diferentes; y para evitar la confusión en cada caso particular es necesario analizar no sólo los signos con que se represente, sino buscar la relación entre esa su- puesta enfermedad y lo que haya podido determi- narla. El diagnóstico que llena estas dos condiciones pre- senta ya un cuadro más completo de la enfermedad; pues que conocida la naturaleza del mal y su pato- genia se tiene una verdadera entidad patológica: un modo de ser anormal que hace nacer y desarrolla en el entendimiento una idea particular. Sin embargo; aun no puede llamarse completo el diagnóstico que así se formule: el médico tiene necesidad de saber, y en al- gunos casos necesidad urgente de conocer hasta qué punto ha llegado una lesión; en qué estado se encuen- tra; cual es la marcha que sigue, para así combatirla acertadamente, y es preciso también saber si esa mis- ma lesión ha desarrollado alguna otra ó coexiste con ella, para estar listo á modificar su terapéutica ó pre- venir algún accidente que de improviso pudiera de- sarrollarse. Un diagnóstico así concluido es el todo en la medi- cina; es la ciencia práctica por excelencia, la que se aprende á la cabecera de los enfermos y la que nunca se agota por sus multiplicadas observaciones y el aprendizaje que se adquiere en cada caso que se pre- senta. Además, el diagnóstico bien formulado,es decir, la representación interior de una enfermedad con to- das las modalidades de aquel caso particular, conduce desde luego al pronóstico y al tratamiento. Si es ver- dad que en muchos casos el pronóstico está subordi- nado inmediatamente á las variaciones que puede su- 6 frir la enfermedad, también lo es que'en muchos otros, conociendo la naturaleza de una afección, se puede preveer y asegurar su resultados; porque las obser- vaciones cuotidianas y la anatomía patológica han en señado el decenlace feliz ó desgraciado que debe so- brevenir cuando existen tales ó cuales alteraciones patológicas; y si no en todas se puede afirmar con en- tera certidumbre, al menos el dignóstico desarro- lla una idea general que puede servir de base á ase- veraciones acertadas. La terapéutica está completamente subordinada á la idea que el médico se haya formado de la enfermedad: será buena si esa idea es justa, si se tiene conocimien- to perfecto de la alteración; siempre mala, si se está en un error respecto del caso que debería tratarse. Se ve pues, cuanto es necesario que el diagnóstico sea exacto, toda vez que de él depende el fin esencialmen- te práctico de la medicina y el único á que desgracia- damente atienden los enfermos, sin conocer las difi- cultades de que está erizada esa carrera, que si bien en ella se obtienen grandes triunfos, suele también amargar la existencia con los punzantes dardos de la decepción. Lo expuesto en breves palabras bastará para hacer comprender cuánta es la importancia del diagnóstico, importancia que por otra parte no es preciso encomiar, pues hasta el vulgo sabe por la experiencia, que es la base de donde se derivan los sucesos ó los fracasos en la ciencia médica. El diagnóstico es lo que hay de más práctico en la medicina: es, á la cabecera del enfermo, lo que hay de más útil para el médico: lo que necesita más de la observación y de la práctica: pero si es inmensa su uti- 7 lidad, no por eso dejan de ser menos necesarias la ana- tomía en todas sus formas, así como la fisiología y la patología. Del adelanto de estas materias; del profundo conocimiento de las funciones y la estructura de los órganos, es de donde le viene al diagnóstico la certeza y la precisión que ha alcanzado: y el médico pura- mente práctico que por una especie de rutina diagnos- tique las enfermedades, olvidándose por completo de los demás conocimientos, es tan empírico como el que sin diagnosticar se entrega al tratamiento de los males; pues de los mutuos progresos que se han hecho en todas las ramas de la ciencia, es de donde le viene á esta su alta categoría, elevada al rango del verdadero- sacerdocio. Su utilidad es recíproca; sin conocer lo uno no se podrá conocer lo otro: si se descuida algún punto se tendrán que encontrar grandes tropiezos al hacer un análisis minucioso de cualquiera afección. En efecto, la anatomía, describiendo los órganos y aparatos; haciendo conocer sus relaciones; dando cuen- ta de la estructura íntima y del arreglo primordial de sus elementos; enseñando la situación respectiva de ca- da uno en las regiones correspondientes; midiendo sus dimensiones; y dando á conocer su riqueza en medios nutritivos; su desarrollo, como sn formación: la fisio- logía analizando sus funciones, la manera como estas se efectúan, el contingente que cada parte toma para- llegar á un fin determinado; la patología haciendo co- nocer las enfermedades en su forma típica, su marcha,, los diversos caracteres que pueden revestir, su termi- nación, sus complicaciones; todos estos conocimientos todas estas ramas de la medicina, son los medios por los cuales se llega á determinar la existencia de una enfermedad, y el diagnóstico las reune, tomando de 8 cada una los datos necesarios para poder localizar la lesión, examinar sus síntomas y explicarse el por qué de esas alteraciones. Su utilidad es pues grandísima; y su conocimiento enteramente indispensable. Con estos conocimientos el médico está apto para guiarse juiciosamente en cualquier caso que se le pre- sente: falta sin embargo un complemento, la clínica, que desciende de los conocimientos generales á la in dividualidad, que examina los fenómenos en el orga- nismo que se le presenta, con las variantes de que es suceptible aquella constitución que tiene ante sus ojos; con todas las modificaciones que pueden imprimirles su temperamento particular, sus costumbres determi- nadas, ó cualquiera otra de las muchas variaciones que se encuentran toda vez que se trata del individuo mis- mo: sigue la enfermedad paso á paso registrando sus diversos modos de ser, examinando sus detalles, y re- lacionando los conocimientos adquiridos con las nocio- nes clásicas que enseñan las otras ciencias, así como con las observaciones anteriores. La clínica es pues fuente fecundísima de adelantamientos, toda vez que su ense- ñanza se sabe recojer y apreciar debidamente: y es por sus progresos, que caminan á la par con las adquisi- ciones teóricas, por lo que los diagnósticos se perfec- cionan cada día más y más. Sería pues imposible por lo que ya se ha visto separar los conocimientos á la cabecera de los enfermos: muy por el contrario allí todo es indispensable para cumplir la misión que le está confiada al médico. Las dificultades que se encuentran para diagnosticar son en muchos casos bien considerables; algunas en- fermedades aún están rodeadas de obscuridad, su pa- togenia es todavía desconocida; y en muchas otras las 9 circunstancias tan diversas que pueden concurrir ha- cen muy difícil la sana apreciación de lo que realmente existe. En la antigüedad el diagnóstico de muchas afeccio- nes era confuso: entonces no se conocían los datos de la anatomía de manera tan precisa como hoy existen; y esto hacía que se confundieran con suma- facilidad las enfermedades de los órganos vecinos: las causas de las enfermedades eran también desconocidas, así como las revelaciones que después nos ha venido á dar la anatomía patológica, el estudio de una afección en el ca- dáver. De allí que se englobara en una misma descrip- ción y se denominaran con una sola palabra enfermeda- des diferentes y que reconocían causas muy diversas. Recuérdese á propósito de esto la acepción que daban nuestros primeros maestros á la palabra tisis: compren- día un gran número de afecciones que después la noso- logía ha clasificado separadamente. No en tiempos tan remotos se designaba con el nombre de Mal de Bright cierto número de alteraciones del riñón que las inves- tigaciones posteriores han descrito como formas dis- tintas en las floglosis de aquel órgano. La confusión que reinaba respecto de la naturaleza de las enferme- dades era causa frecuente de errores de diagnóstico; pe- ro las observaciones se multiplicaban cada día; nuevos talentos iban agregándose en aquel campo de investi- gaciones: algunos aparatos comenzaron á aparecer co- mo poderosos auxiliares de los órganos de los sentidos, y así, paso á paso, avanzando lentamente, se ha creado la ciencia un extenso número de conocimientos que han disipado aquella confusión é incertidumbre de que es- taba rodeado el diagnóstico de las enfermedades. Las observaciones por escrito, la creación de la literatura 10 médica, lia venido también á traer un poderoso contin- gente de adelanto en esta materia: desde entonces el co- nocimiento de algún caso importante no quedaba tan solo en la memoria de su observador, sino que llegaba á todos é ilustraba para cuando se volviera á encontrar, multiplicando así las sumas de conocimientos adquiri- dos y haciendo más fácil su aprendizaje. Con todos es- tos progresos hemos llegado á una época de precisión, digna de los adelantos de este siglo, pues la medicina ha participado de toda la luz, de todo lo esplenden te del progreso. Hoy son numerosos los medios de que se vale el médico para diagnosticar: los instrumentos son considerables y sus datos muy bien comprobados: la anatomía topográfica ha evitado los errores en el sitio de las lesiones; y las investigaciones microscópicas han hecho conocer perfectamente las alteraciones de los ór- ganos, dilucidando asimismo la naturaleza íntima, y el origen de los males. El microscopio ha creado un mundo nuevo en la medicina con el descubrimiento de los organismos inferiores; y ha creado también con es- to una patogenia enteramente nueva en las que ahora se llaman enfermedades infecto-contagiosas, enrique- ciendo así los medios de su diagnóstico. Pero si los conocimientos han progresado cen alto grado, desgraciadamente las condiciones sociológicas han cambiado de un modo también notable el orga- nismo humano: las costumbres hoy tan distintas de lo que fueron antes, han edificado temperamentos nuevos que resisten de un modo especial el influjo de las en- fermedades; las condiciones higiénicas, así como las geológicas, han dado nueva faz á los procesus morbo- sos. Así es que con los progresos de los años han desaparecido algunas de las enfermedades de otros 11 tiempos, para ser sustituidas, en el número de las do- lencias, con otras que hasta ahora existen y que no se conocieron antes. A este rango pertenecen ciertas de las afecciones del sistema cerebro-espiral. A pesar pues, de los grandes progresos alcanzados, el diagnós- tico permanece siempre difícil, no sólo por las causas indicadas, sino por el terreno en que ejerce su domi- nio. Para mí, mientras el organismo conserve ese con- census simpático que une tan estrechamente sus partes entre sí; mientras el funcionamiento de los órganos esté sometido á esa relación armónica de su conjunto; mientras la vitalidad de los elementos conserve su po- der reflejo, que se ejerce á tantas distancias por medio de los conductores nerviosos; mientras todo esto sea, el complexus sintomático de las enfermedades, su co- existencia, será siempre un objeto de dificultad para el médico; estará expuesto á error, y su inteligencia, toda su sagacidad, se verá forzada á ejercitarse, en mu- chos casos en que se quiera decidir con toda la verdad: y sobre todo, con toda la conciencia: porque es eviden- te que de esta especie de asociación que tiene hecha la economía con todos sus aparatos funcionales, proviene la aparición de muchos fenómenos observados en otro punto que el afectado en un caso determinado. Una le- sión cualquiera existe: esta provoca por reflejo la sus- ceptibilidad morbosa de otra parte que está con ella directa ó indirectamente: y aquel reflejo desarrolla así un nuevo síntoma, que cuando el médico explora al enfermo puede inducirlo al error. Es verdad que en muchos casos la buena observación disipará las du- das, pues afortunadamente los medios de diagnóstico en cada región son numerosos: las exploraciones, ya con las manos solas ó armadas de instrumentos que fa- 12 cilitan y auxilian el poder de los órganos de los senti- dos, lian ganado mucho en su precisión: y algunas ma- niobras llegan hasta la evidencia; pues aun cuando la medicina es una ciencia esencialmente de observación, no por esto carece de axiomas, principios incontesta- bles; sin embargo, en muchos otros, pueden multipli- carse de tal suerte las dificultades, los síntomas existir de tal manera, que hagan muy difícil la investigación de la verdad, la apreciación del procesus morboso que se presenta. Entonces es cuando el médico necesita más ese caudal de conocimientos que da la clínica y necesita también poner en ejercicio toda su sagacidad para dilucidar con acierto en esa confusión patológica que puede presentársele á cada paso en su práctica. Las dificultades en el diagnóstico pueden provenir además de otra serie de circunstancias. Se tropieza á veces con enfermos, en los que debido al poco desarro- llo de su inteligencia, se hace muy difícil la investi- gación de su mal: confunden las cosas, las expresan á su modo, le dan importancia á lo que nada significa, se fijan de preferencia en lo que más les molesta, (que algunos veces suele no ser eso la clave de su enferme- dad), y de esta manera el médico puede confundirse, no pudiendo hacer un interrogatorio razonado; no en- tendiendo acaso algunas de las cosas que se le revelan; y se ve precisado á obrar con toda su perspicacia para concluir algo, de lo que se le ha manifestado. Los que como yo han ejercido ámpliamente entre nuestro pue- blo, que por desgracia carece aún de la suficiente edu- cación médica, y de la ilustración conveniente, pueden apreciar con justicia la verdad de esto último expuesto, que en algunos casos constituye una dificultad que no se vence fácilmente. 13 En otras ocasiones no es la torpeza del enfermo lo que complica el diagnóstico: las circunstancias del caso pueden hacerlo casi inaccesible: que se encuen- tre el paciente con su inteligencia trastornada, ó per- dido por completo su conocimiento, y entonces se ca- rece de sus informes, pues los que lo rodean no siem- pre refieren con exactitud, y en otros casos nada sa- ben; se tendrá en tal situación que formar un diag- nóstico, que por carecer de datos suficientes, será muy difícil de encontrarse. Algunas otras veces el médico se encuentra de improviso en presencia de un caso, que por su gravedad requiere el inmediato auxilio, sin pérdida de tiempo; y si á veces se puede seguir la indicación del momento, es decir combatir el síntoma iminente por los medios conocidos, sin preocuparse del diagnóstico debido á la gravedad del accidente, en muchos otros ese mismo tratamiento no podrá po- nerse en práctica sin haber antes diagnosticado la en- fermedad que se tiene á la vista; pues como hemos visto anteriormente la terapéutica de cada caso par- ticular depende del conocimiento de la determinación morbosa. En estas circunstancias el médico se ve obli- gado á diagnosticar casi á la primera ojeada; porque su intervención tiene que ser activa, muy activa en determinadas circunstancias, si quiere salvar la vida del enfermo; y su diagnóstico tiene que ser preciso toda vez que hay lesiones en las cuales el tratamiento puede ser perjudicial, contraindicado si no es propio de la lesión que se combate.. En tales circunstancias sólo la experiencia, el hábito de tratar casos semejan- tes puede conducir á buen término la terapéutica: allí ya no hay interrogatorio, no hay examen porque no hay tiempo que perder; las personas que rodean al 14 enfermo casi siempre se encuentran en una turbación de ánimo que les hace imposible cualquiera explica- ción; sólo el médico debe conservar su serenidad y su sana razón para que su intervención pueda ser eficaz. ¡Qué difícil es entonces proceder con acierto! Sólo la experiencia; un análisis rapidísimo de los fenómenos y si se quiere una especie de intuición del momento, sacan avante al médico del conflicto en que se encontraba. Es inútil añadir que en casos se- mejantes las dificultades del diagnóstico son conside- rables. Sería largo enumerar aún todos los escollos que pueden encontrarse para reconocer las enfermedades en cada caso particular; pues que hasta aquellas que son bien conocidas suelen enmascararse de tal suerte que hacen difícil su diagnóstico. El temperamento, la constitución del enfermo, sus hábitos, su profesión, las diátesis hereditarias ó adquiridas que pueda tener su economía; el clima en que se encuentra; las condicio- nes higiénicas que le rodean, su historia morbosa, las alteraciones que puedan existir juntamente con la en- fermedad cuyo diagnóstico se busque, son otras tan- tas circunstancias, otros tantos factores que pueden concurrir para presentar un cuadro clínico particu- lar, un aspecto determinado susceptible de hacer in- currir en un error, y oponer grandes valladares para el conocimiento de la verdad. No se deben pues olvi- dar todas esas circunstancias enumeradas; y en cada ocasión es menester apropiarlas al caso particular, ol- vidándose si se quiere de la enfermedad, para adap- tarlas al enfermo. El diagnóstico de una enfermedad es un acto mental; el resultado de un juicio que se forma con los elemen- 15 tos tomados en el enfermo mismo: un raciocinio que se hace por deducción de los fenómenos que se encuen- tran como síntomas de toda enfermedad. El médico necesita para esto de una inteligencia acostumbrada á una lógica recta,y juzgar de los hechos sin prevención alguna: examinar atentamente, reunir el mayor número de conocimientos que se puedan adquirir, y solamente después de obtenido este conjunto, no con un hecho aislado y dejando algo que investigar, debe de entre- garse á la reflexión, al juicio que lo conduce á un diag- nóstico cualquiera. La preocupación del espíritu, que puede venir fácilmente, sobre todo, en los que acos- tumbran á dirigirse por el hábito exterior ó alguna otra ligereza, suele acarrear muy malos resultados, pues en ese estado de prevención, con un juicio pre- maturo que tenga cierta obstinación, es muy fácil re- ferir todos los fenómenos encontrados á la causa objeto de la preocupación. En medicina es frecuente tropezar con un aparato sintomático, idéntico ó muy parecido, entre dos enfermedades diferentes. Este hecho es bien probado, y desde el momento en que existe, figúrese á donde conducirá al médico que obra con una idea pre- concebida! Los síntomas podrán explicarse fácilmente: con la misma facilidad se les podrá referir á la enfer- medad que se tenía en la imaginación y de esta manera se caminará seguramente hacia el error, único resul- tado que puede tener un modo semejante de proceder. Es necesario, pues, que el raciocinio, último térmi- no de las investigaciones del médico antes de formular, esté fundado en la observación sensata y reposada de los signos de la lesión por diagnosticar, para evitar in- currir en esos falsos juicios que hemos señalado. Una vez en posesión de esos datos, el médico puede anali- 16 zarlos aplicando su raciocinio directamente á esos sig- nos para sacar de ellos una identidad morbosa y ha- cer así un diagnóstico directo, ó bien,excluir de aquella lesión que representan, todos los otros conque puedan confundirse, llegando de este modo al diagnóstico por exclusión. Por cualquiera de estas dos maneras de pro* ceder se llega al conocimiento de la enfermedad: el primero es el más expedito, pues permite apreciar con más facilidad sin mucho fatigar el recuerdo: el segun- do, aún cuando más complicado puede ser más seguro; sirve aún para comprobar el primero y algunas veces se impone al médico. Así cuando los signos de una le- sión son más ó menos confusos de manera de no apli- carse á un raciocinio directo, la exclusión es lo único que obvia la dificultad haciendo ver que aquellos fenó- menos no podrían aplicarse á otra cosa. Para poder obtener los conocimientos necesarios, que como antes hemos visto son• indispensables para evitar un error, es preciso proceder con método, hacer las preguntas al enfermo con claridad, permitirle que se explique con amplitud, ganando su confianza, ex- plorar todas las funciones, reconocer sus órganos con atención, examinar las secreciones; informarse de sus antecedentes y proceder en todo esto con orden y sin confundir. Si es verdad que en ciertos casos parecerá demasiado prolijo todo ese examen, nunca es por de- más practicarlo, sobre todo cuando hay alguna duda, pues algunas veces en el examen de una secreción por ejemplo, se encontrará la explicación que una explo- ración minuciosa de todo lo demás, no habría dado hasta allí, y en otros casos esto asegurará al médico de que no existe alguna complicación.* No insistiremos aquí sobre este punto, en el curso de esta obra procu- 17 raremos dar á conocer las reglas, así como los medios que deben seguirse en el examen. El diagnóstico de una enfermedad no se limita al simple conocimiento de aquella afección: como diji- mos al principio debe conocerse también su patogenia: esto es, formular el diagnóstico patogenético. Así por ejemplo, no basta diagnosticar una congestión hepáti- ca, es necesario saber si esa congestiones de origen pa- lúdico, alcohólico, etc. Esto es indispensable para esta- blecer el tratamiento y se llega á ese conocimiento por el examen de las condiciones, antecedentes y demás circunstancias que pueden concurrir. El diagnóstico siendo esencialmente práctico, encon- trará su mejor aprendizaje por la observación de las enfermedades, por la clínica, que sigue los enfermos día con día, registrando sus observaciones. Sin embar- go, es preciso encontrar reglas fijas para proceder, co- nocer los medios de observación, sin los cuales nada se podría hacer; saber reconocer y distinguir lo morboso de lo normal; en suma, encontrar en la teoría un medio de guiarse en la práctica, y ejecutar con destreza los medios que esa teoría nos enseñe, Est& es el fin de esta obra. Se insistirá en el examen de los síntomas morbo- sos para hacer palpar lo que tienen de especial á cada afección, y lo que puede distinguirlos entre sí; pero no se hará un estudio de patología general, limitándose por lo mismo, á una simple mención en los casos que así se crea necesario El plan adoptado para ese estudio, es el que á con- tinuación se expresa. DIVISION DE LA OBRA 1c Fiebres en general. Termometría clínica. 2 ° Enfermedades del aparato digestivo y sus anexas. 3 ° Enfermedades de las vías respirato- rias. 4 ° Enfermedades del sistema del cere- bro espinal, y 5 ° Afecciones del aparato urinario, y examen de la orina. PRIMERA PARTE ENFERMEDADES FEBRILES Pirexias. Termometria clínica. La fiebre es el síntoma clínico que acaso con más frecuencia se presente á la observación. Basta consi- derar, que á más de las enfermedades en que la fiebre constituye su única manifestación, este mismo fenóme- no acompaña muy á menudo las afecciones de distinta naturaleza que pueden radicar en cualquiera de los aparatos orgánicos, para explicar su frecuencia en el terreno de la clínica. Así es, pues, que paso á paso, se ven los fenómenos orgánicos que constituyen este sin- droma. El diagnóstico de toda fiebre comprende dos partes: en primer lugar asegurarse de su existencia, en segui- da, investigar si es sintomática de otra afección ó existe por sí misma, de un modo que basta hoy se llama esen- cial. Una vez que se ha demostrado esto último, toda- vía es preciso clasificar la enfermedad, determinar la 20 afección febril, y distinguirla de las otras que con ella pueden confundirse. En fin, especificar su variedad. Como se vé, el diagnóstico de las fiebres comprende varias operaciones, siempre indispensables, que lo ha- cen muy complicado, pues no en todos los casos se po- drá hacer una distinción rigurosa de este fenómeno. Sa- bido es que un gran número de floglosis se acompañan de una elevación más ó menos considerable de la tem- peratura. Ahora bien, si en algunos casos el punto afectado revela su mal con signos propios á su altera- ción, y entonces no encontrando ninguna otra causa, se refiere la fiebre á aquella enfermedad descubierta, en otros no escasos, sucede que la hipertermia es el único, el primer síntoma que se halla al examinar el enfermo: un poco más tarde con síntomas claros, bien caracte- rizados, ó bien con fenómenos vagos, aparece la lesión, causa de la fiebre; pero en el primer instante, el mé- dico no encuentra otra cosa que una elevación de la temperatura. Si pues se encuentra en semejante caos, el diagnóstico será imposible, y entonces es preciso es- perar para pronunciar un diagnóstico, bien sea que aquella fiebre se presente como sintomática de otra afec- ción, ó que se presente como enfermedad esencial. Por- que en efecto, si las fiebres esenciales tuviesen el primer día de su aparición una semblanza peculiar, un carác- ter distintivo perfectamente demostrado, nada sería más fácil como diagnosticar alguna de ellas, un tifo, una fiebre de recaídas por ejemplo. Pero desgraciada- mente no es así. En este caso, como en el que supu- simos antes, considerando la aparición de una fiebre como sintomática, nada hay que las distinga el primer día que se presentan, sobre todo si su forma no será enteramente franca en lo sucesivo. Es verdad que en 21 la manera como se desarrolle aquella fiebre ó en algu- no otro detalle, puede tenerse una guía para el diag- nóstico, pues como veremos más adelante, algunas pi- rexias presentan algo de característico, de especial en su modo de aparición. Pero como no siempre son re- gulares, como su modo de ser cambia con una multi- tud de circunstancias, la duda se sostiene, permanece por aquellos momentos, hasta que la marcha de la en- fermedad venga á decidir sobre su naturaleza. Dadas estas circunstancias en las enfermedades fe- briles, lo primero que tendrá que hacer el médico en presencia de éste sindroma clínico, será reconocer con minuciosidad los aparatos orgánicos, para infor- marse si en alguno de ellos radica la causa de la fiebre. Este examen sería muy fatigoso y muy cansado, si en todos los casos hubiera que abandonarse á una inves- tigación de este género; tanto más cuanto que se ne- cesitaría hacerlo muy frecuentemente, dando por sen- tado que la fiebre aparece muy á menudo. Habrá en muchos casos, alguna causa especial, ó alguna ligera molestia, que pueden indicar el punto en que la ex- ploración sea detallada: entonces no se haría indispen- sable la exploración de todos los órganos: bastaría con un informe ligero sobre el estado que guarden. Pero en caso de duda, cuando el problema es bien obscuro, ó cuando se esté en presencia de condiciones determi- nadas, el examen completo es enteramente indispensa- ble, pues que se faltaría á un deber si se omitiera. Cuántas veces sucede que en una exploración comple- ta de los sistemas, se descubre el origen de una enfer- medad, que por no dar lugar á síntomas bien desa- rrollados, habría pasado desapercibida. Por lo demas, este precepto no es especial para el diagnóstico de las 22 fiebres: se hace indispensable para todaslas enfermeda- des cuando éstas son confusas. Si en este primer examen no se encuentra nada que revele la naturaleza de la enfermedad, habrá que es- perar á que su marcha venga á dilucidar la cuestión. Sucede, en efecto, que el primer día en que se presenta una fioglosis ú otra enfermedad, que cuente la fiebre entre sus síntomas, sucede, repito, que hasta entonces no manifiesta su existencia por ningún signo bien ca- racterizado. Un poco después vienen ya los fenóme- nos especiales, y hasta entonces se distinguirá si la fie- bre es sintomática ó no. Esperando, es pues, como de- be hacerse este diagnóstico. Algunas enfermedades no dan lugar á síntomas ca- racterísticos, ni aun después de transcurridos algunos días: parece como que su presencia no da lugar á otra manifestación que la fiebre; en casos semejantes,pudie- ra suceder que el médico creyera en una fiebre esen- cial, no habiendo ningún indicio de otra cosa. En estos casos hay que tener presente lo que acabamos de de- cir: una inspección minuciosa es necesaria, teniendo en cuenta las distintas circunstancias que se presen- ten ,tales como la edad, el sexo, el temperamento del enfermo, las causas que hayan ocasionado la enferme- dad, el clima en que se encuentre, etc. Estos datos son indispensables: las observaciones han comprobado có- mo todas esas condiciones modifican el aspecto de una lesión. Sucede, por ejemplo, que la pulmonía en los ancianos, no se revela durante algunos días, sino por la fiebre; es frecuente entonces encontrar al enfermo en un estado de estupor que le hace difícil explicarse: su respiración parece en armonía con la temperatura: la tos puede no existir, ó ser muy débil. Si en esos ca- 23 sos se evita el reconocimiento, sería muy fácil incu- rrir en error y creer que se tratara de una pirexia, cuando en realidad no lo era. En los niños es también frecuente encontrar movimientos febriles en relación con las evoluciones de la dentición, y á falta de un buen examen, sería posible pensar en otra cosa. Esto prueba de un modo evidente que es preciso te- ner cuenta de las condiciones del enfermo en cada ca- so particular y que se necesita esperar cuando la en- fermedad no presenta algún fenómeno importante en la época, en los primeros días de su aparición. Toda vez que se lia excluido la idea de una fiebre sintomática, hay que hacer la distinción relativa á la naturaleza de la pirexia que se presenta. Como en los casos anteriores, la marcha de la enfermedad esclare- cerá las dudas, pues poco á poco irán apareciendo nuevos signos por medio de los que se puede distinguir tal ó cual afección. El medio más seguro para conocer la existencia de una fiebre y medir su intensidad, es indiscutiblemen- te el termómetro. Antes de la aplicación de éste ins- trumento en la clínica, el pulso era la guía que se le presentaba al médico, juntamente con el conjunto de fenómenos que son peculiares del estado febril, para conocer cuando existía una elevación de temperatura. La sensación de calor ardiente sobre la piel y la ace- leración del pulso era lo característico de la fiebre. Se apreciaban también otros signos: tales como la seque- dad de la boca, la falta de apetito, la respiración ace- lerada, la constipación, la inyección del rostro, de las conjuntivas, el estado de la orina y demás fenómenos del estado febril. Pero los conocimientos que suminis- tra el pulso, no pueden ser sino aproximados unas ve- 24 ces y enteramente equívocos muchas otras. Desde que se ha demostrado que el pulso no manifiesta la velo- cidad del líquido sanguíneo dentro de los vasos, sino que significa solamente la transmisión del choque car- diaco sobre la columna de sangre alojada en las arte- rias, el pulso perdió mucho de la seguridad que se le quería atribuir como el medio mejor de revelar un es- tado febril. En toda fiebre hay un aumento de las combustiones orgánicas, aumento que necesita la mayor afluencia del oxígeno, puesto que la presencia de este gas es in- dispensable para la combustión. La mayor velocidad de la corriente sanguínea será, pues, también indispen- sable, toda vez que este medio interior de la economía está encargado de llevar el comburente en todos los tejidos. Ahora bien, si el pulso diera una idea comple- ta de la velocidad de la circulación, podría darla tam- bién del estado febril, y aún establecer una proporción entre el grado de la fiebre y el número de pulsaciones en una arteria cualquiera. Pero como se ha dicho muy bien: uncía non est materiam progrediens, sed forma ma- teriam progrediens: de tal suerte, que no podrá ser un intérprete fiel de un estado pirético, ni mucho menos medirlo. Por otra parte, se sabe bien que en algunas enfermedades el pulso está más bien lento que acelerado, tales como algunas afecciones cerebrales, y esto es de tal manera cierto que su lentitud puede servir como un último comprobante en esa clase de lesiones. Al con- trario sucede con frecuencia en las afecciones febriles de larga duración, cuando hay gran pérdida en el or- ganismo, que el pulso sea muy frecuente, lata con ce- leridad, aunque muy pequeño, dos ó tres días después de que la temperatura esté en el grado normal. Este 25 hecho se ha comprobado perfectamente en el tifo, la fiebre tifoidea y todas las veces que hay debilitamien- to profundo del organismo, cosa que está muy en re- lación con los conocimientos que nos da la fisiología sobre la tensión sanguínea intravascular. El pulso pue- de más bien equivocar no solo sobre el grado sino has- ta sóbrela existencia de una fiebre. No por esto debe despreciar el estado que guarde, ni olvidarlo por completo cuando se trate de una pi- rexia. Si nada indica de la temperatura, si puede dar algunas otras nociones, que hacen inquirir al médico su apreciación, porque frecuentemente el tratamiento beneficiará con las indicaciones que le dé. De donde se concluye que es necesario tocar el pulso de un fe- bricitante y saber apreciar sus alteraciones. Además del pulso se ha querido buscar una indica- ción sobre la marcha de la fiebre, en las variaciones que sufre la urea en el estado morboso que nos ocupa. En efecto, la urea es un producto de las combustiones orgánicas; es como la ceniza de la economía animal. Si pues esa combustión aumenta la cantidad de urea escretada con la orina aumentará también; y no se necesitaría más que medirla para tener un avalúo se- guro de la fiebre. Se han formado al efecto algunas tablas que indican las variaciones de la urea propor- cionalmente á la temperatura: pero la apreciación de la hipertemia por este medio es también muy inexac- ta, pues como lo dice Brouardel; si se sigue la investí gación cuantitativa de la urea se verá que muy pron- to experimenta cambios que no tienen ninguna rela- ción con la temperatura; y esa proporción que se ha querido establecer no subsiste sino uno ó dos días cuando más. Además, la urea es el producto de una 26 oxidación muy elevada: y en los casos de liebre pro- bablemente no sería la urea la que representara por completo la cantidad total de estos excreta, último término de la combustión animal: tal vez el ácido úri- co divida con ella el peso definitivo de las cenizas en caso de pirexia. Es conocido de todos, en efecto, la gran cantidad de este ácido contenido en la orina de los febricitantes: y la química por otra parte lia hecho conocer el ácido úrico, como un intermedio (en la oxidación) de la pro- ducción de la urea. La investigación de la urea, será pues un objeto de curiosidad, que algunas veces sin embargo tendrá su razón de ser; pero no podrá dar la medida de la temperatura en el interior del orga- nismo. Queda el termómetro como el medio más seguro de apreciar el grado y la marcha de toda enfermedad fe- bril. Su uso data de la más remota antigüedad, pues se refiere que en 1620 Sanstorius aplicó el primer ter- mómetro al hombre. Requin afirma que fue Swammer- dan quien lo usó por primera vez en la clínica. Un poco después Haen, famoso discípulo de Boerhave, en 1745 empleó en gran escala el termómetro en la clíni- ca. Vinieron después Hunter, James Currie en 1797, Brodie en 1811 que hicieron grandes aplicaciones de este instrumento. A Bouillaud corresponde el mérito de haberlo introducido definitivamente en la clínica. Muchos autores franceses hicieron también experi- mentos con el termómetro; tales como Donné, Biorry Andral. En 1844 Roger publicó una memoria notable sobre la observación de la temperatura en los niños. Pero hasta entonces no se hacía una aplicación metó- dica del termómetro: no se'empleaba realmente como 27 un medio de diagnóstico en las pirexias, sino que si se quiere se tomaba como un objeto de pura curiosidad Se aplicaba dos ó tres veces en el curso de una enfer- medad sin seguir la marcha de esta ni sacar deduc- ción alguna de la observación. No estaba, pues, crea- da la termometría clínica. Existía el instrumento, pero faltaba la ciencia al aplicarlo. Un poco más tarde fue cuando la medicina adquirió los verdaderos principios de la termometría clínica; y el mérito de esta adqui- sición se debe á Baerensprung (1859), á Fraube y Wunderlich. Este último sobre todo fué quien estable- ció los fundamentos de la termometría; demostró la marcha clínica de algunas enfermedades y enseñó la apreciación que puede tener esa clase de observacio- nes. Desde entonces ha quedado definitivamente esta- blecida la termometría y el médico tiene con esto un buen signo diagnóstico en las pirexias. La importancia de las observaciones termométricas es muy grande: pues desde el momento en que se tie- ne bien medida la temperatura de un enfermo, la te- rapéutica cuenta con una fuente abundante de indica- ciones, indica perfectamente la altura de la fiebre, y por consecuencia el peligro que corre el enfermo, apre- cia con tocia exactitud sus variaciones y da con esto luces al pronóstico. Además, sus observaciones han demostrado con toda claridad la marcha de las afec- ciones febriles; su duración, el grado á que llegan, de qué modo asciende la temperatura, cuántos días se sos- tiene en su grado máximo, cómo se verifica su descen- so y qué alteraciones sufre esa misma temperatura. De esta manera se ha llegado hasta una clasificación de las enfermedades, según la marcha que en ellas si- ga la temperatura. Así Wunderlich fundado en su 28 gran número de experiencias, pues pasaron de veinte mil las observaciones que hizo, dividió las fiebres en enfermedades típicas y atípicas, según lasque presen- taban alguna uniformidad en el curso de su hiperter- mia, un tipo fijo bien determinado, ó que aquella fuera enteramente caprichosa. No es aquí el lugar de dis- cutir si esa división corresponde perfectamente á la nosología de las enfermedades, ó en otros términos si es justa ó no; pero por lo que se acaba de ver se com- prende fácilmente lo que esa serie de observaciones ha hecho progresar el diagnóstico de las fiebres; pues to- da vez que está demostrado que muchas de ellas tienen un tipo bien caracterizado, el termómetro se encarga rá de indicarnos su presencia siempre que se le sepa aplicar de un modo metódico, cuando vengan á nues- tra observación. Además, en el curso de una pirexia puede indicar también las complicaciones que se presenten, por las variaciones que experimente la temperatura: y de esta manera el médico estará advertido de su existencia y tendrá tiempo de inquirirlas y atacarlas. Pero para obtener todas las ventajas que da el ter- mómetro es necesario que la observación sea rigurosa, metódica y continuada; pues que es la única manera como puede el médico formarse una idea completa de la marcha de una enfermedad. El instrumento de que se sirve la clínica es el termó- metro de mercurio, cuya forma es conocida de todos, Reune la ventaja de ser de máxima; conserva la co- lumna de un modo constante la altura que ha alcan- zado durante la aplicación y puede leerse mucho tiem- po después de hecha ésta. Los termómetros de alcohol 29 no han tenido aceptación por la facilidad con que se divide su columna. No hace mucho se aplicó la propiedad que tienen los metales de dilatarse por el calor, á la construcción de un termómetro que marcara en algunos segundos la temperatura de la piel. Consiste este termómetro en una caja de la misma forma que un reloj: lleva un cuadrante en donde están marcados los grados necesa- rios, y una aguja colocada á la manera de un minutero recorre el cuadrante indicando la temperatura. Basta aplicar este termómetro sobre cualquier punto de la piel, y á la vista, en pocos instantes, llega la aguja al grado que marca la fiebre. En el momento en que se retira el instrumento vuelve la aguja á su punto de partida, sin conservar por lo tanto la temperatura que hubiere marcado. Este termómetro, por la rapidez con que hace sus registros, puede servir para los peque- ños enfermos en los que los movimientos continuados impiden la aplicación del instrumento ordinario. El termómetro de varilla es, sin embargo, el que se usa en todos los casos. Para aplicarlo es necesario cer- ciorarse de la temperatura que marque: si esta excede de la normal, será preciso bajarlo á fin de evitar un error: habitualmente antes de colocarlo, se acostum- bra calentarlo un poco con la mano ó por frota- miento. Hecho esto se aplica en la axila del en- fermo, punto escogido de preferencia para las obser- vaciones ordinarias, teniendo cuidado de que el reci- piente esté bien en el hueco de aquella región, y ente ramente en contacto con la piel. Se deja en este esta- do durante un tiempo más ó menos largo según la construcción del instrumento que se emplee, pero que generalmente es de diez minutos. En seguida no hay 30 más que leer sobre la escala graduada, la altura á que llega la columna de mercurio, para saber el grado que alcanza la temperatura. Para mayor exactitud, las es- calas están graduadas por décimos de grado, desde 32° hasta 44° por término medio. Así hecha esta observación, se repite dos ó tres ve- ces al día, mientras el curso de la fiebre y hasta la completa convalescencia. Las horas en que la obser- vación parece más necesaria son las 9 ó 10 de la ma- ñana, y las 4 ó 5 de la tarde. La aplicación del termó- metro á la inedia noche es frecuentemente necesaria en el curso de algunas pirexias. Por lo demás, la ob- servación de la temperatura está sometida al curso mismo de la enfermedad, ó á las exigencias de la tera péutica, de tal suerte que podrán ser necesarias ma- yor número de aplicaciones diarias y á diversas horas de las indicadas. Las observaciones así recogidas se escriben ó apun- tan en un cuadro formado por líneas verticales y ho- rizontales que se cruzan circunscribiendo pequeños cuadros de un centímetro aproximadamente. En la línea horizontal, que limita el cuadro por su parte su- perior, y correspondiendo á cada una de las series de cuadrados verticales se señalan los días del mes en que se recibe la observación, ó los que cuenta de desarro- llo la enfermedad. En la línea vertical de la izquier- da de este cuadro, y también correspondiendo con los cuadrados horizontales, se escriben los grados del ter- mómetro. Para hacerse el trazo de una fiebre, no hay más que apuntar, en este grabado, por medio de un pun- to; la temperatura que se observe en las distintas ho- ras del día, y en seguida se unen estos puntos por me- dio de líneas que van del uno al otro. De esta manera 31 se obtiene una verdadera fotografía de la temperatu- ra, una figura que representa con toda fidelidad las variaciones que haya habido en el curso de la enfer- medad, y se puede, en vista de una de estas gráficas, hasta presumir las complicaciones que se hubieren pre- sentado. Esta manera de copiar, digámoslo así, la tem- peratura es en extremo conveniente; pues da grandes servicios para las observaciones subsecuentes y para la formación de las estadísticas. El trazado será más completo, si abajo de la gráfica se escriben algunos apuntes de la historia de la enfermedad observada. Las indicaciones termométricas enseñan, que en to- da fiebre se observan tres períodos en la marcha de la temperatura. El primero, período de ascención, ó es- tado pirogenético; el segundo ó período de estado, ac- mé fastigiuni de Wunderlich, y el tercero, de deferves- cencia ó descenso. La manera como se efectúa la tran- sición entre uno y otro período es muy variable según la enfermedad de que se trate; así el primer período puede ser muy corto, en poco tiempo la temperatura ha llegado á su maximun ó bien al contrario, puede ser que la ascención se verifique poco á poco, de un mo- do gradual hasta llegar en algunos días á su mayor altura. El segundo período es susceptible de las mismas va- riaciones según los casos; la temperatura puede soste- nerse constante durante algunos días ó bajar rápida- mente. La mayor altura del calor animal, es según Wunderlich la observó en un caso de tétanos, de 44° Generalmente la temperatura asciende hasta 41° 5 ó 42 grados, y el autor antes citado hace así la clasifi- cación de la temperatura según el grado que alcanza: 32 Ligero movimiento febril de 38° á 38° 5 Fiebre moderada „ 38° 5 á 39° 5 Fiebre fuerte ,, 39° 5 á 40° 5 Temperaturas hiperpiréticas „ 42° á arriba. Este acmé ó fastigium puede presentar variaciones más ó menos grandes en su altura diaria, así puede su- ceder que sin llegar á la temperatura normal, baje al- go en la mañana para subir á pocas horas. Su dura- ción también es variable. El tercer período, ó de des- censo puede sufrir las mismas alteraciones que obser- vamos en el primero. Puede ser lento (lisis de Wun- derlich), continua ó remitente, ó bien rápido, en algunas horas. En algunos casos la temperatura no se detiene en el grado normal, sino que pasa más allá, á 35° por ejemplo. El caso en que la temperatura haya descendido más, ha sido observado por el mismo au- tor, tantas veces citado Wunderlich; fué en un enfer mo de cólera asiático, en que el termómetro bajó á 32° Este mismo autor determina así el descenso anormal del calor: Colapsus moderado de 36° á 35° Colapsus álgido ,, 35° á 33° 5 Colapsus letal „ 33° á abajo. La importancia que tiene esta distinción en tres es- tados diversos de la temperatura, es considerable bajo el punto de vista del diagnóstico de las pirexias. La simple inspección de las tablas antepuestas relativas al mayor ascenso ó descenso de la temperatura, basta ya para formarse una idea sobre lo que pueda tener de peligroso la enfermedad, una vez que el termómetro se- ñale tal ó cual grado en la fiebre. Pero aparte estas vagas nociones, la división de estos tres estados puede servir de guía para diagnosticar, según la manera co- 33 mo se presenten. Así, por ejemplo, la rápida ascención de la temperatura, puede excluir de una sola vez la idea de una fiebre tifoidea. Desgraciadamente el mé- dico asiste muy pocas veces al principio de una enfer- medad; pero á falta de esta observación termométrica se tiene un indicio en el escalofrío que acompaña este primer período de la temperatura, que es muy pro- nunciado cuando la ascención es rápida, poco sensible ó remplazado por sucudidas ligeras y frecuentemente repetidas, cuando la ascensión es lenta. Más adelante veremos todo el partido que se puede sacar de estos signos. En cuanto á la temperatura normal, sus variaciones con las distintas partes en que se observe, las condi- ciones en que esté el individuo etc., son cosas que el médico no debe ignorar, pues frecuentemente tendrá que apreciarlas, ya porque tenga que colocar el ter- mómetro en la boca, ó en el recto, cosa que es pruden- te en aquellos casos en que la temperatura baja mucho en la piel (colapsus), ó porque tenga que apreciar al- gunas de las causas que provocan el descenso. Estos datos los da la fisiología, y aquí no haremos más qué recordar su necesidad. Entre nosotros, en este clima, la temperatura normal es de 36° á 36° 5, sobre todo en los individuos del sexo femenino, en los que domina mucho la cloro-anemia. Diagnóstico especial de cada una délas fiebres. Comenzaremos por anunciar, que en este artículo no han de considerarse, sino las fiebres que hasta hoy se cuentan entre las enfermedades llamadas esencia- 34 les (sine materia), es decir aquellas en que la necrop- sia, la anatomía patológica, no ha podido aún encon- trar alguna alteración orgánica particular, que pueda dar una cuenta exacta de las manifestaciones morbo- sas, una lesión especial de algunos de los elementos vivientes que origine por sí mismo todos los trastornos principales que se revelan bajo la forma de síntomas. En algunas de estas enfermedades se han visto ya en el cadáver alguna ó algunas lesiones, que pudieran 'considerarse como especiales de la enfermedad en que se han desarrollado. Tal es, por ejemplo, la tumefac- ción de las placas de Peyer, en la fiebre tifoidea. La moderna medicina ha querido encontrar en la pre- sencia de los micro-organismos, una causa casi ge- neral para explicar esta clase de enfermedades. Los experimentos de este género, las investigaciones bac- teriológicas han sido muy numerosas, y muchas bien elocuentes. ¿Podremos, pues, decir que se ha encon- trado en estos organismos interiores la solución del problema, que tantos años ha investigado la ciencia? Sin negar, porque el hecho es evidente, que estos parásitos, vegetales ó aminalizados, son causa primera de las afecciones de el género que nos ocupa, es nece- sario confesar que todavía en muchas de ellas se igno- ra el mecanismo por medio del cual alteran la econo- mía, en otras el micro-organismo no ha podido aislar- se, identificarse por medio de las culturas y las ino- culaciones sucesivas, mientras que para otra parte de estas fiebres, éstas últimas experiencias (cultivo é ino- culación consiguiente) han sido definitivas. Esperando pues nuevos datos, se mantiene aún en pié la clasifi- cación de pirexias, hasta que nuevos descubrimientos é investigaciones ulteriores aclaren el particular. 35 El grupo de afecciones que estudiamos pertenece al denominado con el nombre de afecciones infeciosas, unas, é infeccto contagiosas otras. Esta sola denomina- ción liará advertir al médico, cuando se ocupe de su diagnóstico, que es preciso tener en cuenta la zona cli- matológica en que se encuentre; las condiciones espe- ciales que rodean al enfermo, ó locales de la población, y el estudio de la epidemia ó endemia que pudiera existir. Es indispensable en el diagnóstico de las fiebres te- ner cuenta de las condiciones antes dichas; pues algu- na vez con estas nociones pudiera tenerse mucho ade- lantado en el diagnóstico. Con efecto, se sabe que cada clima tiene alguna fiebre que le es propia. Así en los climas cálidos, ó muy bajos, en los terrenos pantanosos, domina el paludismo; á mayor altura se encuentra el tifo y la fiebre tifoidea. Esto por lo que respecta, al clima. Si se considera la localidad, se verá que muchas circunstancias pueden crear algunas va- riedades especiales en las fiebres, y pueden no solo modificar, sino hacer que se desarrollen enfermedades febriles propias de otro clima. Un ejemplo de lo que acaba de decirse lo tenemos en esta capital, pues si bien por su altura corresponde á determinada zona climatológica, por sus condiciones particulares, la na- turaleza del subsuelo, el hacinamiento, su higiene y otras circunstancias, lo convierten casi en un clima palúdico. Se encuentra, en efecto, que las intermiten- tes y las otras formas del paludismo son en extremo abundantes, y se mezclan muy frecuentemente con otras afecciones, imprimiéndoles un sello particular: se observan además las formas más variadas de la per- niciosa palúdica, así como también las fiebres larva- 36 das, y en algunos casos, bien pocos, pero perfectamen- te comprobados por la observación, la verdadera ca- quexia palustre. Todo esto no deja de parecer bien extrañ o prescindiendo de las condiciones locales: pero hacen advertir con toda claridad que son un elemen- to considerable para el diagnóstico, el estudio de la localidad y del clima en una población determinada. En cuanto á lo que pueden facilitar el diagnóstico, las otras condiciones enumeradas, á saber, las circuns- tancias que rodean al enfermo, ó el estado epidémico ó endémico de juna'enfermedad, parece inútil encomiar su utilidad, pues cada cual habrá tenido oportunidad de apreciar su importancia, cuando esos factores con- curren para facilitar el diagnóstico. Hechas estas consideraciones generales nos ocupa- remos de cada enfermedad en particular. Fiebre tifoidea. Tifo abdominal. Dotienenteria La fiebre tifoidea presenta en su conjunto una fiso- nomía particular que la distingue perfectamente de las enfermedades que pudieran parecérsele. En primer lugar, su evolución termométrica es característica. Así presenta un primer período de ascención por osci- laciones lentas; llamado por Wunderlich período de oscilaciones ascendentes. Esto tiene de especial que desde luego elimina la existencia de las enfermedades cuya ascensión es brusca, tales como el tifo, tifo de recaídas; fiebre intermitente etc, pues como lia dicho el autor antes citado, toda fiebre que al segundo día 37 de su aparición tiene 40° de temperatura no es una fiebre tifoidea. Es pues una ventaja en el diagnóstico la existencia de este que casi pudiera llamarse un axio- ma. Al primer período de ascensión sucede el acmé, fastigium, ó período de estado caracterizado por una temperatura continua, ó con ligeras variaciones matu- tinas, remisiones pequeñas que desaparecen al cabo de algunas horas, que se sostienen por determinado núme- ro de días y cuya temperatura se eleva a 40 ó 41 y unas veces aún más. Viene después el último estado de la fiebre: el período de oscilaciones descendentes, que se acompaña con algunos fenómenos llamados críticos. En este último período puede observarse alguna irregularidad en la marcha de la temperatura: es lo que se ha designado con el nombre de período amfí bolo y que las más de las veces está ligado con algu- na complicación. Observaremos de paso una de las muchas ventajas de la termometría, pues por la gráfi- ca de una fiebre tifoidea podría decirse si está com- plicada ó no. Esta evolución en la temperatura tarda veintiún días y si á ella se agregan los síntomas co- rrespondientes á cada período clínico, que está de acuerdo con la marcha de la temperatura, se tendrá un conjunto verdaderamente característico, que pre- senta un aspecto especial y basta para distinguir la enfermedad. Ahora bien, si se reflexiona en que este conjunto puede tan solo apreciarse á proporción que el mal avanza en su evolución, se verá que sólo la marcha de esta afección podrá resolver todas las dudas y pronun- ciar un diagnóstico definitivo. En efecto, si se aprecia un síntoma aislado, se encontrarán muchas enferme- dades que puedan presentarlo.. 38 Ya hemos visto que la manera como se verifica la elevación de la temperatura limita hasta cierto punto las afecciones con que pudiera confundirse la fiebre tifoidea, pero esto no da la exactitud completa, sola- mente es un paso más hacia la verdad sin constituirla por completo. Se necesita pues observar atentamente todos los síntomas, su modo de aparición, su evolución térmica, y la duración de sus distintos períodos, para diagnosticar con certeza. El estado tifoideo, caracterizado por la pérdida del conocimiento, fuliginosidad de las encías, la sequedad y endurecimiento de la lengua, el estertor traqueal, la respiración anhelante, las manchas lenticulares so- bre la piel y los demás síntomas que caracterizan este aspecto clínico, no son peculiares de la fiebre tifoidea. Se encuentra en muchas enfermedades que tienen una temperatura elevada ó en las que hacen su evolución en un terreno orgánico muy pobre en resistencia vi- tal. El tifo presenta este estado tifoideo muy bien ca- racterizado :1a endocarditis infecciosa; la osteo-mielitis aguda difusa, la tuberculosis aguda, galopante, y al- gunas otras enfermedades pueden dar lugar, salvo li- geras diferencias, á un estado de estupor muy pareci- do al tifoideo. En estos casos, cuando el médico no ha tenido conocimiento del principio de la enfermedad, el examen escrupuloso délos sistemas y aparatos pue- de conducirlo al esclarecimiento de la verdad: la mar- cha de la enfermedad en los días que se sigan será también una buena guía. Puede suceder que alguna de las enfermedades que dan lugar á confusión coexista con la dotienenteria, y entonces es necesaria la observación rigurosa; la apreciación exacta de los síntomas para referirlos con 39 exactitud á la fuente de donde dimanan. Así pues, es necesario conocer bien la manera como se • presentan las cosas en la fiebre tifoidea. Al principio, en su primer período, ó de oscilacio- nes ascendentes, el enfermo tiene ligeros escalofríos, frecuentemente repetidos, curvatura, dolores en los miembros, en la cabeza, saburragástrica, falta de ape- tito, algunas evacuaciones diarreicas, insomnio, ó bien un sueño agitado por pesadillas, inquieto, fiebre ligera el primer día y que asciende más y más, sin llegarse á suspender completamente, ni dar lugar á sudores á ninguna hora del día. Este estado dura aproximadamente cinco ó seis días para ser reemplazado por el período de ataxia, de agitación: entonces se acentúa más y más la fiebre, el delirio es bien pronunciado; afecta generalmente un carácter violento y se distingue por la naturaleza de las ideas que se desarrollan: casi siempre son las su- geridas por las ocupaciones habituales: al mismo tiem- po aparecen las manchas rosadas lenticulares, prime- ro en el pecho, pasan al abdomen, se extienden á los miembros, respetando la palma de las manos y la re- gión plantar del pie: estas manchas se diferencian de las del tifo, porque en esta última afección tienen un carácter petequial bien pronunciado; no desaparecen á la presión como en la fiebre tifoidea, su color es más obscuro y sus dimensiones más considerables. Con estos signos coincide la diarrea, el dolor de la presión en la fosa iliaca derecha y el ruido de gar- goteo en los intestinos. El insomnio casi es constante. Este estado es sustituido á pocos días por la depre- sión, el aniquilamiento de las fuerzas: entonces se pronuncia más y más el estado tifoideo con su estu- 40 por característico, lengua de perico, carfología, y la persistencia de todos los síntomas anteriores. La tem- peratura es como vimos anteriormente, de marcha re- gular, típica, y en estos períodos es cuando alcanza su mayor elevación. A los veinte ó veintiún días, todos estos fenómenos cesan para hacer lugar á una convalescencia franca, ó perturbada por alguna de las muchas complicaciones á que da lugar la fiebre tifoidea. La observación atenta de estos signos facilitará el diagnóstico. La persistencia de la fiebre y su evolu- ción lenta, la distinguirá de aquellas enfermedades en las que la elevación es brusca ó hay apirexia ó remi- tencia. La aparición de las manchas, precedida de los fenómenos antes expuestos y la fiebre, podrán servir para diferenciar esta enfermedad de aquellas en que hay alguna erupción cutánea, pues el carácter pecu- liar de esta erupción róseo-lenticular y los fenóme- nos que la preceden, pueden bastar. En los niños po- dría confundirse con las primeras manifestaciones de un sarampión, escarlatina ó viruelas: un tifo ó una miliar aguda; pero la marcha de la temperatura por una parte y el sitio y la forma de la erupción, la dis- tinguirán suficientemente. Así en la escarlatina hay un puntilleo rojizo que precede la erupción;de la mis- ma manera que dolor en la garganta y en la boca el rastriescarlatiniforme: hay también ascención brusca de la temperatura. El sarampión da lugar á una mar- cha también distinta de la fiebre; á una erupción de la cara que está como abotagada, rojiza, y además hay catarro en la conjuntiva y la membrana pituitaria. En cuanto al tifo, ya hemos visto anteriormente la di- ferencia en la erupción y en la temperatura. 41 La fiebre tifoidea pudiera también confundirse con la llamada fiebre sinoca; sobre todo cuando presenta alguna variedad de las que se aceptan con el nombre de febrículas tifoideas cuya duración es muy corta, de seis á siete días por ejemplo. En algunos casos la distinción será imposible. Siempre se guiará el médi- co por la observación, y por la aparición de alguna erupción ó la intensidad de los síntomas; que en estas formas abortivas suelen ser tan ligeros que no obli- guen al enfermo á guardar la cama, y en la sínoca bastante agudos para hacer pensar en una tifoidea. Hay, pues, casos en que la distinción es imposible. La marcha de la enfermedad y en aquellas lesiones que presenten estado tifoideo, el reconocimiento escru- puloso de los órganos, son en último término los me- jores signos para el diagnóstico en la fiebre tifoidea. Tifo exantemático. (Tifus feber). Entre nosotros esta afección es extraordinariamente frecuente: reina endémicamente en esta capital y de cuando en cuando toma una extensión epidémica. Su diagnóstico, en la forma típica, no ofrece gran dificul- tad pues la marcha de esta pirexia es bien suficiente para caracterizarla. Desgraciadamente en muchas de las veces que se presenta, deja de tener esa serie de fe- nómenos especiales, para enmascararse de alguna ma- nera: suelen faltar las petequias ó son muy poco pro- nunciadas; los fenómenos cerebrales también dejan de manifestarse; y entonces la enfermedad se reduce á 42 una fiebre que no siempre alcanza gran altura, y muy ■susceptible por lo mismo de ser confundida con algu- na otra enfermedad. Estos casos, en los que el diag- nóstico del tifus es muy difícil, son acaso los que más «e necesitan conocer y distinguir con violencia, pues son los que con más frecuencia diseminan el contagio y por consecuencia los más desastrosos. La marcha de la temperatura es aún en los casos en que no existan otros síntomas, un buen medio de diag- nóstico. El período de ascención es más rápido que en la fiebre tifoidea; en pocos dias alcanza la enfermedad su fastigium. Algunas veces en veinticuatro horas lle- ga esta fiebre á una grande altura En este estado se sostiene hasta el duodécimo ó décimo tercero día pa- ra descender con la misma rapidez con que ha subido en pocos días y otras veces en uno solo. En el primer período de la enfermedad la temperatura tiene remi- tencias muy pronunciadas, que cuando la fiebre alcan- za su segundo estado, disminuyen en extensión. Con esta marcha térmica,cuya duración es de catorce días, vienen los demás fenómenos morbosos, el delirio, muy intenso á veces, las petequias, el estado tifoideo, lengua seca, endurecida, fuliginosidades, etc. Cuando así se desarrolla esta enfermedad, podría confundirse con la fiebre tifoidea. Antiguamente, se identificaban estos dos males y se creía en una sola y misma afección; en consecuencia, se pensaba que el individuo afectado de una de estas pirexias, gozaba de completa inmunidad para la otra. Después, se han considerado la dotienenteria y el tifo exantemático, como dos enfermedades distintas cuyo diagnóstico res- pectivo tiene signos bien claros para separarlas. Así, la marcha de la temperatura es distinta por la forma 43 que sigue en cada caso, como por su duración. Len- ta y progresiva en la fiebre tifoidea, para su ascen- so y su descenso, es más rápida y de menor duración en el tifo; la erupción es roséolica en la una, y pete- quial en la otra. Los síntomas abdominales faltan en el tifo, por no haber en esta pirexia la alteración particular de las placas de Peyer, que existen en la otra. Es verdad que en el tifo frecuentemente hay catarro gastrointestinal que ocasiona diarrea y vómitos, más ó menos intensos y persistentes; pero á más de que es lo habitual que exista una constipación, aun en los casos en que hay manifestaciones intestinales, éstas no tienen el carác- ter de las de la fiebre tifoidea, pues no son constantes ni mucho menos, el dolor á la presión en la fosa iliaca derecha, los gargoteos, la diarrea, y el meteorismo; ra- ra vez tienen el aspecto de lo que existe en la tifoidea. En consecuencia, la distinción en cada enfermedad puede ser rigurosa, y en presencia del enfermo habrá que fijarse bien en la marcha, y en los demás carac- teres peculiares, á cada cual, para evitar una con- fusión. La fiebre palúdica de forma remitente, ó más bien continua, y sobre todo la perniciosa de aspecto tifoi- deo pueden confundirse en cierto modo con el tifo y dificultar su diagnóstico. Pero en estos casos hay que te- ner en cuenta la manera como se inicíala enfermedad. El paludismo casi siempre afecta la forma intermitente en su principio, pues cuando llega á producir la fiebre continua, sin ningún intervalo de apirexia, ni escalo- frío repetido, ha pasado ya por ese principio franca- mente intermitente. Estos antecedentes pueden bastar para el diagnóstico. Pero cuando la enfermedad pa- 44 lustre afecta de una vez esta forma continua, ó perni- ciosa de aspecto tifoideo, entonces puede dar lugar á más grandes dificultades en el diagnóstico, pues la ■semejanza puede ser tal, que la distinción se haga muy difícil. Sin embargo, cuando la fiebre palustre toma este carácter, su principio es en los más de los casos, tan brusco que esto llama la atención. Después de un calosfrío muy intenso, sube rápidamente la tempera- tura de tal manera, que á las pocas horas el enfermo es presa de un delirio más ó menos intenso, y su calor alcanza 40° ó 41°. Esto puede ser suficiente para ex- cluir el tifo en el diagnóstico, pues su manera de ini- ciarse es diferente, si bien algún caso ha afectado es- ta forma súbita, que, por lo demás, será excepcional cuando se encuentre. Por lo demás, la marcha de la fiebre establecerá bien la diferencia en lo sucesivo, pues en el paludismo, nunca hay la regularidad que en el tifo: las remisiones se verifican á distinta hora y de diversa manera en el paludismo, son caprichosas hasta cierto punto, mientras en el tifo hay alguna re- gla para esto. Cuando la fiebre palustre continua se inicia lenta- mente, la distinción puede hacerse también por la mar- cha térmica de la afección, así como por la falta de otros de los síntomas del tifo: petequias, delirio, etc. Estas dos afecciones pueden asociarse en el mismo enfermo y modificarse recíprocamente. No hace mu- cho observé un caso, en que el paludismo concurrió con el tifo en la misma enferma. En los primeros días de esta observación, presentó la afectada una fiebre alta, irregular, con sudores nocturnos y remitencias por las mañanas, aunque muy poco pronunciadas. Algunos días después, la fiebre se regularizó, apareció el delirio, y 45 á juzgar por el tiempo que transcurrió después, parece que entonces fué cuando principió la afección tífica. La erupción petequial, fué muy ligera, casi impercepti- ble; el período de depresión, el letargo y el aspecto tifoideo, no se presentaron en el curso de la enferme- dad, sino durante dos días y no enteramente manifies- tos. En algunas noches, dos ó tres, hubo ligeros sudo- res. La marcha de la temperatura, á partir desde el momento en que se inició el tifo, fue regular. A los catorce días bajó la temperatura á la normal, pero en la tarde de ese día hubo nueva ascención, y al día si- guiente se presentó un acceso franco de intermitente, con sus tres estados bien caracterizados: este acceso se repitió dos días más, al cabo de los cuales, la enfer- ma entró en convalescencia franca, ya no interrumpi- da, hasta el restablecimiento completo de las fuerzas. Estos casos, que por lo demás pueden repetirse con frecuencia, deben hacer prevenir al médico de la po- sibilidad de su existencia, y guiarlo en el diagnóstico haciendo la parte que le toca á cada afección. El tifo, como la fiebre tifoidea, puede también con- fundirse con afecciones de los órganos pulmonares, afecciones cardiacas de los centros nerviosos y otras. En estas ocasiones habrá que atenerse al examen de los puntos enfermos: examen que es casi necesario en el tifo, pues se sabe la facilidad con que pueden desa- rrollarse las enfermedades del órgano respiratorio y del aparato renal, en esta pirexia. En presencia de un estado tifoideo es, pues, indispensable, el reconoci- miento escrupuloso para diagnosticar una afección ex- traña al tifo, ó un tifo complicado con la lesión de uno cualquiera de los órganos. 46 Tifo de recaídas: fiebre recurrente. Esta, enfermedad, frecuente en los países en que la malaria es endémica, está caracterizada, como su nombre lo indica, y distinguida por consecuencia de las otras fiebres, por intermitencias ó apirexias com- pletas. Después de cinco ó seis días de una tempera- tura elevada, viene la remisión, la temperatura normal, que dura dos días aproximadamente, para ser susti- tuida por otro intervalo de fiebre que á su vez termi- na de la misma manera; y así sucesivamente hasta un número variable de accesos. Esta marcha basta para diferenciarla de las otras afecciones en que la fiebre es el todo, pues no hay otra en que se presente una evo- lución semejante. La temperatura desde el primer día de cada acceso es muy elevada: este carácter puede distinguirla desde el principio, de las fiebres que como el tifo abdominal ó el exantemático (aunque este últi- mo no siempre) tienen un período de incubación, du- rante el cual no hay elevación de la temperatura ó es muy poco pronunciada. Faltan, además, los signos de estas últimas pirexias, pues la fiebre recurrente no pre- senta más signo especial que su evolución. Pasado el primer ciclo, digamos así, su diagnóstico diferencial no ofrece ninguna dificultad. 47 Paludismo. Fiebres palustres. El diagnóstico de esta clase de enfermedades es sen- cillo en la mayor parte de los casos, pues la malaria tiene caracteres inequívocos para hacer reconocer su presencia donde quiera que se encuentre. Sin embar- go, esta facilidad para diagnosticar el paludismo, está directamente subordinada á la variedad de forma que tenga la enfermedad en cada caso clínico, Pasaremos en revista las distintas variedades que presentan estas afecciones. Cuando se tiene á la vista un caso de fiebre franca- mente intermitente, casi siempre es muy fácil referir estos accesos febriles á la verdadera causa que los pro- duce. El calosfrío bien pronunciado, seguido de una temperatura elevada, durante la cual pueden presen- tarse fenómenos nerviosos, y este estado de fiebre ter- minado por sudores más ó menos abundantes, son bue- nos signos de diagnóstico; agregando á esto, la repe- tición periódica, del mismo acceso que puede ser diaria, terciada, etc., siempre á la misma hora, ó adelantán- dose ó retrasando en la hora del acceso anterior. Este cuadro clínico es bien elocuente por sí mismo, y con esta forma del paludismo el médico no podrá confun- dirse sino temiendo una tuberculosis, una fiebre hécti- ca, ó alguna otra calentura de las que acompañan la supuración de los tejidos. La tuberculosis da lugar, en efecto, á una fiebre in termitente; así como á sudores profusos, pero cuando 48 se trata de esta afección, la fiebre se enciende casi siempre en las tardes, á la entrada de la noche; el ca- losfrío es pequeño, frecuentemente repetido, no reviste la intensidad del originado por el miasma palustre. Por otra parte, los fenómenos que se observen en los órganos respiratorios quitarán bien pronto las dudas. Es verdad que esta fiebre tuberculosa puede ser la pri- mera manifestación de la enfermedad, y que puede también presentarse en la mañana para terminarse por la tarde, así como se ha observado en muchos casos. Entonces podrían ser muy útiles el conocimiento de los antecedentes del enfermo y las circunstancias en que hubiera estallado la enfermedad para formular un diagnóstico exacto. Quizá los resultados del tratamien- to por la quinina podrían también ilustrar. En todo caso es enteramente indispensable observar con atención los fenómenos generales ó locales del pul- món, que presente el afectado, para juzgar con acierto en cada caso particular. La confusión con una fiebre héctica, no podría tener lugar sino á falta de una exploración minuciosa, pues el hecticismo, como sintomático de una lesión, se acom- paña siempre de signos bien claros por parte de de los órganos enfermos. En estos casos la confusión no ten- drá lugar. No sucede así en algunos otros en los que la fiebre esté motivada por causas especiales: por ejemplo una retención de orina con fermentación del líquido en el interior de su recipiente. Es común observar entonces una elevación de la temperatura con sudores noctur- nos; y como esa retención puede ser incompleta, pues que el enfermo dice orinar bien, la duda puede existir si no se despierta la sagacidad del médico é inquiere el 49 estado de la vejiga. En estos casos los antecedentes del enfermo, su edad, puesto que estos estados patológicos son frecuentes en los ancianos, por la hipertrofia de la próstata, el cateterismo, y las condiciones mismas de la hipertermia, podrán dirigir hacia el conocimiento de la verdad: pero es necesario confesar, que se necesita perspicacia para investigar, en estos casos la causa de la simulada fiebre palúdica. En los casos en que la fiebre por accesos es síntoma de una supuración, las más de las veces no se podrá dudar ni confundir esta fiebre con la producida por el paludismo, pues se tendrá á la vista el órgano afectado y aun de antemano se esperaría la elevación de la tem- peratura. Pero cuando el órgano supurado es profun- do y no ha dado origen á algún síntoma bien caracte- rizado de su afección, la duda puede existir y habrá que prestar gran atención á todos los elementos de que dispone el diagnóstico Los abeesos del hígado suelen de esta manera con- fundir en ciertas circunstancias: cuando por ejemplo el foco es profundo y pequeño y no da lugar á tume- facción ni fluctuación, bien definida. Como por otra parte el paludismo da lugar á cierta alteración de esta viscera, la confusión tiene mayor razón de ser. Enton- ces la observación atenta y metólica, es la mejor guía que hay que tomar; porque en todo caso la marcha ilustrará sobre el motivo de la fiebre y dará lugar á algunas otras maniobras que aclaren las dudas y ha- gan conocer la afección de que se trate. En fin, el paludismo puede confundirse también con estas fiebres que suelen observarse cuando hay un gran agotamiento nervioso, una debilidad general sin lesión alguna apreciable. Yo observé un enfermo de esta clase 50 en quien tenía lugar una manifestación febril, que re- producía con mucha fidelidad un acceso de intermitente; y en el que la causa de este desorden era debida á una masturbación continuada que había agotado al enfer- mo. La supresión de esta causa y un régimen tónico y fortificante pusieron fin á aquella fiebre. Estos casos, cuya existencia está bien demostrada, es necesario re- cordarlos en circunstancias determinadas, pues el es- tar prevenido, puede ser la mejor regla para saber dis- tinguirlos. Cuando la fiebre palustre en. vez de ser intermi- tente afecta la forma remitente ó continua (cosa bien rara) puede haber lugar de confundirla con alguna de las pirexias que ya hemos pasado en revista. La mar- cha de la enfermedad, su duración, que puede ser con- siderable, basta para distinguirla. EL tinte de la cara, la existencia de sudores, el escalofrío que puede repe- tirse con alguna regularidad, pueden también servir en estos casos. No nos detendremos más en esta forma por haber tenido ya oportunidad de tratar de ella con más extensión en algunos párrafos anteriores. Vienen por último los accesos de forma perniciosa, y las fiebres larvadas. Las formas perniciosas pueden dar origen á la confusión por su gran variedad y por la perfección con que imitan algunas otras enfermeda- des1. Por regla general puede servir para su diagnósti- co, la brusquedad, la inminencia con que siempre se presentan. Cuando el acceso pernicioso es febril y se manifiesta en el curso de una intermitente ó remiten- te, estos mismos antecedentes aclaran las cosas y po- nen al médico en estado de apreciar el accidente: si al contrario el estado febril llamado pernicioso, se ma- nifiesta inopinadamente, sin ningún antecedente, su 51 diagnóstico se hará por esa aparición extemporánea y por su elevada temperatura, pues en algún caso ha as- cendido la fiebre hasta 43° en pocas horas. Si el acce- so en vez de tomar la forma febril adquiere alguna otra, sincopal, sudoral, coleriforme, por ejemplo, el diagnóstico será más difícil de formularse y esta difi- cultad puede acrecentarse mucho más, cuando se pre- sentan á la clínica formas poco conocidas y observa- das. En efecto, la variedad es muy grande y puede aún modificarse más por el terreno en que se desarrolle. Un primer punto que no debe perderse de vista es el clima en que se presente el caso clínico. Los países palustres por esencia, son aquellos en donde se obser- van esta clase de accesos: fuera de ellos casi nunca se presentan á la observación. Por consiguiente es preci- so conocer el clima. En seguida, lo extraño de su de- sarrollo puede servir de guía: su brusquedad es tam- bién un signo diferencial, pues toman como por asalto á los enfermos. Ahora bien, en cada forma en particu- lar, habrá que eliminar los accidentes con que puedan confundirse, á falta de los antecedentes peculiares de aquella enfermedad que simulen: así en la forma sin- copal podrá no existir anemia; en caso coleriforme la falta de la epidemia, etc. No siempre puede hacerse esto con facilidad, por- que puede haber coincidencias muy desfavorables. Por otra parte, en muchos casos no darán lugar á esta clase de investigaciones, por la gravedad del instante. Además, como hemos dicho antes el aspecto que re- visten puede ser múltiple y algunas veces no conoci- do. Así su diagnóstico es muy difícil algunas ocasio- nes y no puede encontrarse regla fija. Las condiciones del caso podrán servir más que las reglas generales. 52 En cierto modo la resistencia á otro tratamiento que el quiñico, puede ilustrar algunas veces. Así por ejem- plo, aquí se lia presentado un acceso pernicioso en forma de una epistaxis, que resistió á todo tratamien- to y no cedió sino por la aplicación de una fuerte do- sis de sulfato antiperiódico. Por todo esto se ve que el diagnóstico de este género del paludismo puede ofre- cer grandes escollos, pero sin embargo, se distingue muy bien siempre que se presenta, gracias á los fenó- menos extemporáneos á que da lugar. En cuanto á las fiebres enmascaradas, larvadas que se llaman, su diagnóstico no ofrece grandes dificultades, pues aun cuando en ellas no hay signo febril de ninguna espe- cie, la periodicidad con que se manifiestan, cualquiera que sea la forma con que se presenten, hará reconocer la naturaleza del mal. Además, la docilidad que mues- tran al tratamiento específico, acabará de quitar las dudas. Entre estas formas, las neuralgias son las más frecuentes: la neuralgia suborbitaria, sobre todo, se presenta con bastante frecuencia: afecta un carácter periódico y á veces coincide con ella la manifestación de pequeños calosfríos que aclaran más la situación. La caquexia palustre, es como el último término del paludismo: se presenta generalmente en los climas en donde el paludismo es endémico, y ataca de preferen- cia á los individuos que han sido presa de alguna fie- bre intermitente ó continua de larga duración: enton- ces no es sino la consecuencia de la acción hematicida que tiene el miasmo palúdico, pues es bien sabido, que los gérmenes de la malaria, tienen una acción destruc- tora sobre los glóbulos rojos de la sangre, tan podero- sa, que en un solo acceso pueden hacer descender la cantidad de esos glóbulos desde 5.000,000 que es su 53 cifra norma], por milímetro cúbico hasta 1.000,000. Después de algunos días de fiebre, esta cantidad pue- de reducirse á 500,000 glóbulos por milímetro cúbico, según las experiencias de Kelsch. La manera como se comporta el miasmo palúdico con respecto de la sangre, basta para comprender que la anemia es el síntoma dominante en la caquexia palus- tre, y que esta misma alteración del líquido sanguíneo, debe encontrarse, consecutivamente á los accesos fe- briles, intermitentes ó continuos, aun cuando entonces no se encuentre desarrollada en toda su extensión la verdadera caquexia palustre. En efecto, la mayor parte de los enfermos afectados de impaludismo, presentan en el rostro un tinte ama- rillo verdoso, que proviene de la pobreza de la sangre en hemoglobina, según Hoppe Seyler, y que en muchos casos puede servir como un elemento de diagnóstico, pues á veces es tan desarrollada, que no puede menos que llamar la atención del observador, tanto más cuan- to que en otras afecciones febriles, el rostro adquiere cierta rubicundez, cierta inyección vascular bajo la in- fluencia del estado térmico anormal, ó presenta senci- llamente una palidez más ó menos intensa en relación con las pérdidas y la decadencia de la economía, pero sin tener ese tinte verdoso que alquiere con el paludis- mo. Es, pues, de tomarse en consideración este fenóme- no que en algo puede contribuir para el diagnóstico. La caquexia palustre está caracterizada por una anemia profunda que ocasiona la depresión de las fuer- zas, algunos fenómenos nerviosos, soplos vasculares en el cuello y en la base del corazón, pérdida del apeti- to, somnolencia, abatimiento, y el tinte terroso parti- cular de que.hemos hablado. Existe también en los 54 caquécticos la hipertrofia del hígado y del bazo, la primera no es constante, la segunda por el contrario, constituye un síntoma que cuando toma cierto desa- rrollo, es un buen elemento de diagnóstico, no solo en la caquexia, sino también en los estados piréticos del paludismo. La hipertrofia del bazo, puede ser considerable, al- gunas veces forma un tumor en el hipocondrio izquier- do, perfectamente limitable á la palpación, doloroso á la presión, duro, y que puede descender hasta la fo- sa iliaca, ocupando una buena parte del abdomen, y otras el tumor es pequeño, da una zona muy limitada de macidez á la percusión, y en otros casos la altera- ción del bazo, sólo se revela por un dolor sordo, es- pontáneo ó provocado, en el hipocondrio izquierdo. La hipertrofia es considerable en la caquexia con- secutiva á fiebres de larga duración, mientras que ad- quiere poco desarrollo, cuando la fiebre no persiste mucho tiempo. Esto se explica si se considera que el germen de la enfermedad obra directamente sobre el bazo, como sobre otros órganos (hígado, riñones, etc.) y que á cada acceso la alteración toma nueva impul- sión, de donde proviene, que á la larga, la hipertrofia sea considerable. Las alteraciones del bazo en el impaludismo pue- den tener un valor real como elemento de diagnós- tico, sobre todo cuando se trata de diferenciar una fiebre continua palustre de forma tifoidea, del tifus abdominal, en el cual las lesiones del bazo no adquie- ren carácter importante, ó una fiebre biliosa palúdica de la remitente climática, en estos casos la hipertrofia esplénica será un signo diferencial entre el paludis- mo y las fiebres con que pueda confundirse,además de 55 los qne ya existen por la marcha de la temperatura, los antecedentes, el clima, las lesiones cutáneas, etc. Amas de los fenómenos indicados, la caquexia da lugar á edemas palpebrales y perimaleolares que pue- den extenderse y acompañarse de derrames, en el pe- ritoneo (ascitis), en el pericardio y otras serosas. Es- tos edemas pueden existir sin que haya albúmina en la orina, dependiendo solamente de las modificaciones de la sangre, pero puede también manifestarse la al- búmina en la secreción urinaria; y entonces será sig- no de alguna alteración renal, que por lo demás, son frecuentes en la caquexia como en las fiebres palú- dicas. Debido también á las grandes alteraciones de la economía, es muy posible observar hemorragias cu- táneas, ú otras en la caquexia, que constituyen sínto- mas accesorios de este estado morboso. El diagnóstico de la caquexia, se fundará en la exis- tencia de todos estos fenómenos indicados, pero ten- drá más seguridad si se consideran los antecedentes del enfermo, que son inequívocos en este particular. Podrá esclarecerse aun más por la posibilidad de que se presenten accesos febriles durante la caquexia, y entonces casi siempre revisten formas ó tipos de lar- gas intermitencias (fiebre terciada ó cuarta), que qui- tan toda duda. Debido pues á estas circunstancias, el diagnóstico casi siempre es fácil. 56 fiebre amarilla. Vómito negro. ÍTEl vómito es peculiar de las costas de nuestro Gol- fo; es una enfermedad que tiene su desarrollo casi ex- clusivamente en este país y en las Antillas. El diag- nóstico de esta afección es sumamente fácil para los que ejercen en el clima en que se produce, pues están habituados á encontrarla frecuentemente y la recono- cen desde que principia. Los síntomas son por lo de- más característicos de la enfermedad: se inicia por un calosfrío muy intenso, muy vivo, que persiste algún tiempo, ó por pequeños escalofríos frecuentemente re- petidos: la ascensión de la temperatura es brusca, en poco tiempo llega á 40° ó 41° y algunas veces* aun á 42°. Al mismo tiempo los enfermos son presa de una violenta cefalalgia supra-orbitaria y de dolores inten- sos en la región lombar que entre el vulgo han hecho dar á la enfermedad la denominación de "el barre- tazo. ' ' Este primer período de reaccionó inflamatorio dura dos ó tres días, al cabo de los cuales la temperatura sufre una remisión notable y coincide con la aparición de la icteria ó tinte amarillo de la piel. Mientras dura su evolución, los enfermos presentan todos los sínto- mas de una fiebre grave: puede existir delirio, agita- ción, insomnio; la orina es escasa y muy coloreada, contiene albúmina frecuentemente y esto desde los primeros instantes del mal algunas veces; el apetito es 57 nulo, las articulaciones están ¿olorosas, el pulso muy vivo y frecuente, etc. Este cuadro persiste hasta que aparece la remisión que en los casos muy graves no existe ó es muy poco marcada. El segundo período está caracterizado por la icteria de donde pro-viene la denominación de fiebre amarilla, y por los vómitos de materias negruzcas. El tinte ic- térico es tan marcado y tan constante que según Du- troulan es permitido dudar que la enfermedad exista cuando los afectados no presenten esta coloración, que considera por lo mismo característica de la afección. Los vómitos son al principio biliosos y alimenticios y después negruzcos: su frecuencia es variable, pero por lo general son persistentes, casi incoercibles y conclu- yen por agotar al enfermo que vomita después incons- cientemente y sin dolor. En este segundo período se calma la agitación y la ansiedad del principio, para ser sustituidas por la de- presión y la adinamia, algunas veces profunda cuando la fiebre afecta la forma tifoidea. En este estado pue- den presentarse algunas hemorragias cutáneas, ó in- ternas en diversos órganos. Su duración es variable así como su terminación, que cuando los síntomas son muy desarrollados generalmente concluye por la muerte. Al lado de estos casos de marcha regular, se pre- sentan otros de formas variadas, unas veces muy gra- ves que acaban con el enfermo en veinticuatro ó cua- renta y ocho horas, otras muy ligeras que han reci- bido el nombre de formas ambulatorias, como para la fiebre tifoidea. El diagnóstico de la fiebre amarilla está esclarecido 58 por el conjunto sintomático, inequívoco cuando este es completo, pues que si bien cuando se inicia la fie- bre podría haber lugar á dudas, la marcha consiguien- te hará apreciar con facilidad el mal de que se trata. La icteria grave, la perniciosa de forma tifoidea, ó biliosa, pueden simular en parte esta enfermedad y dar origen á la confusión, pero la icteria grave se mani- fiesta en otros puntos que en los que reina la fiebre amarilla, y los fenómenos hepáticos pueden también servir para distinguirla. En cuanto á la perniciosa pa- lúdica tifoidea ó biliosa, se desarrolla como hemos vis- to antes en enfermos que han padecido con anteriori- dad de la malaria, que son antiguos febricitantes y en los que por consecuencia el diagnóstico de estas espe- cies morbosas se hace con sencillez. La fiebre amarilla tiene hasta cierto punto una fiso- nomía especial que la diferencia de aquellas afecciones con las que pudiera tener alguna semejanza. La rápi- da elevación de la temperatura, acompañada de fenó- menos generales intensos; la remisión de esta fiebre al aparecer la icteria; el ascenso ulterior cuando conti- núa la enfermedad y los síntomas antes indicados constituyen una evolución térmica suficiente para diagnosticar. Por otra parte, su limitación á determi- nadas regiones hace más fácil aún su reconocimiento. Fiebres eruptivas. Este grupo admitido en todas las clasificaciones comprende la viruela, el sarampión, y la escarlatina. Como su nombre lo indica está caracterizado por la 59 existencia de una erupción y una evolución térmica bien definida. Este carácter que es especial en cada una de estas ti es enfermedades, basta para diagnosti- carlas, pues que si bien otras enfermedades pueden te- ner erupciones que imiten más ó menos la de este gru- po de afecciones, el conjunto de la enfermedad quita la ocasión de errar. La erupción de la viruela puede confundirse en su principio con la del sarampión cuando esta afecta la forma botonosa; pero los acci- dentes del principio son distintos en una y otra enfer- medad. El exantema del sarampión puede encontrarse en la sífilis, y el eritema producido por la copaiba. El exantema sifilítico carece de los signos catarrales del sarampión, y la liebre cuando existe en la sífilis no tie- ne el mismo tipo que en aquella enfermedad. La es- carlatina presenta una erupción bien distinta de las otras dos enfermedades eruptivas: y además la angina que la acompaña es también un signo de diferencia. Estas afecciones son peculiares de la niñez aun cuando algunas veces se observan en la edad adulta, sobre todo, la escarlatina. Esto último pudiera servir también como una indicación en su diagnóstico, pues que las demás afecciones con las que tengan algún parecido, son más frecuentes en otra época de la vida. En sus primeros días de evolución, las fiebres erup- tivas casi nunca presentan algún síntoma que por sí mismo pueda conducir al diagnóstico de la enferme- dad, pues todas principian por un movimiento febril, algunas veces muy intenso, pero que no ofrece dife- rencia caracterizada con alguna otra pirexia. Entonces pueden suministrar algunos datos, la edad del afecta- do, la ocasión de contagio que hubiere podido existir, 60 y la presencia en esos instantes de alguna epidemia de fiebres eruptivas. El sarampión ofrece, sin embargo, un cuadro clínico que puede guiar ciertamente hacia el diagnóstico, pues la existencia del catarro conjuntival, nasal y brónqui- co, dan juntamente con la fiebre, una fisonomía, que en cierta edad, y con los datos indicados, poco ha, puede ser muy elocuente. Es preciso, no obstante, esperar á que la marcha de la enfermedad, la aparición de las erupciones, el ciclo febril y los demás fenómenos ac- cesorios quiten toda duda, pues la enfermedad bien confirmada no puede confundirse, según se ha expre- sado ya, con ninguna otra. El diagnóstico de cada es- pecie está, pues, subordinado, á la evolución subse- cuente. Además de las fiebres que hasta aquí se han tratado, existen algunas otras como la fiebre efímera, la fiebre gástrica y la remitente climática que no es sino la an- terior modificada por el influjo del clima, de las cua- les no nos ocuparemos con detalle porque no tienen grande importancia y porque su distinción con las otras fiebres es bien sencilla: en la mayor parte de los casos se las podrá reconocer debido á que son propias de cierta edad (fiebre efímera de crecimiento), ó depen- den de las variaciones de la estación (fiebre gástrica). Nos limitamos pues á una simple mención sin entrar en más detalles. Los signos clínicos indicados en este capítulo, pue- den ser útiles en el diagnóstico de las enfermedades febriles. Pero sin embargo, como se ha enunciado al principio de este libro, la práctica constante, el hábito de examinar los enfermos, de tratarlos frecuentemente y apreciar la individualidad misma, son las mejores 61 reglas en esta clase de diagnósticos, en los que la ma- yor parte de las veces sólo la marcha de la enfermedad viene á confirmarlos. Las indicaciones generales y los recuerdos de la patología, son evidentemente indispen- sables; pero la práctica diaria, el aprecio justo de la fisonomía que presentan estas afecciones son el com- plemento sin el cual se andará muchas veces en lo in- cierto, en lo desconocido, pues en ciertos casos el diag- nóstico vendría á formularse cuando hubiera termina- do la enfermedad, ó cuando la inspección de un cadá- ver hiciera conocer la máscara con que la clínica hubiera encubierto una afección determinada. Este inconveniente sólo puede evitarse con la experiencia que enseña á reconocer las enfermedades en tiempo oportuno para establecer un tratamiento apropiado. El buen diagnóstico de las pirexias dependerá pues, en parte, de la práctica y la experiencia que se haya ad- quirido en este terreno. SEGUNDA PAUTE. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO, El tubo digestivo es un canal con ensanchamientos, que se extiende sin interrupción desde la boca hasta el ano. Comprende la cavidad bucal; la faringe, que es un órgano intermedio entre el aparato digestivo, y los órganos de la respiración; el esófago, el estómago, los intestinos y el ano, que constituye su última por- ción. Consecuente con las funciones fisiológicas, la naturaleza ha asociado á este aparato, algunos otros órganos que por la parte que desempeñan las funcio- nes del primero, pertenecen evidentemente á esta por- ción del organismo de que nos ocupamos actualmente. Estos órganos son el hígado, el páncreas, y como anexo el bazo. La parte más esencial del aparato digestivo se en- cuentra encerrada y protegida en el abdomen, cuyas paredes en su interior están tapizadas por el perito- neo, que en esta parte desempeña el mismo papel que las demás serosas de la economía. Estos órganos que hemos visto constituir el aparato digestivo serán el objeto de nuestro estudio en esta parte de la obra. Las afecciones que algunos de ellos 63 pueden presentar, son del dominio de la cirujia; tales como las enfermedades de los dientes y algunas otras de las de la cavidad bucal; algunas afecciones del ano y todas las traumáticas del esófago, estómago, intesti- nos, etc. Entre estas enfermedades se observan algu- nas en que, á pesar de su situación, por su naturaleza están bajo el dominio de la medicina. Esto como se sa- be es frecuente de encontrarse y no prueba sino la es- trecha relación con que están unidas las patologías externa é interna, pues que algunas lesiones son como intermedias y tanto interesan al médico como al ciru- jano. Excepto las afecciones quirúrgicas, las demás se- rán estudiadas en todo lo que pueden tener de intere- sante bajo el punto de vista del diagnóstico. Las importantes funciones que los órganos digesti- vos llenan en la economía, bastan para explicar satis- factoriamente la naturaleza y la frecuencia de sus en- fermedades; su actividad nutritiva, siempre intensa da también para algunos de ellos y como intermitente para otros, una explicación del por qué de estas afec- ciones. El tubo digestivo es la puerta de entrada de los ele- mentos reparadores del organismo; por esto mismo lo es también de algunos gérmenes morbosos que más tarde revelarán su existencia por un conjunto de síntomas especiales á cada uno. Algunas ocasiones estas altera- ciones serán generales, no tomando los órganos diges- tivos sino una pequeña parte en el procesas general; algunas otras esos mismos gérmenes tendrán una ac- ción electiva por este aparato, y sus manifestaciones serán exclusivas á estos sistemas, no pasando al inte- rior sino más tarde. En fin, el aparato digestivo, estan- do encargado de la elaboración de las substancias ali- 64 mentidas, siendo allí, en donde estas substancias to- man una forma apropiada para ser conducidas por los vasos, es factible que esa función se verifique con ir- perfección, que esté alterada, que no llene sus fines de un modo conveniente, y de todo esto resulte el trastor- no, el desequilibrio de la nutrición, y la alteración misma de los órganos digestivos. Considerando todo esto, se puede bien dar cuenta de las enfermedades de que estos órganos son el sitio, con bastante frecuencia, y explicarse asimismo las altera- ciones lejanas á que esas mismas enfermedades dan lu- gar. Se comprende también por qué algunas de sus afecciones son particulares á ciertos climas, y por qué también algunas otras se modifican con los tempera- mentos. Si además de todo esto, se reflexiona en la proximi- dad que algunos de los órganos digestivos tienen con otros órganos, tales como el corazón, los pulmones, etc.: si se piensa también en la abundante red nervio- sa con que están en contacto, y las importantes fun- ciones fisiológicas que algunos de estos plexos poseen, por ejemplo, el plexo solar, se comprenderá también sin esfuerzo, por qué esta clase de enfermedades des- piertan las simpatías á gran distancia del punto afec- tado. Ahora bien, todas estas circunstancias que concu- rren en el aparato digestivo, pueden convertirse en es- collos para el diagnóstico de sus afecciones; pueden desfigurar los síntomas de tal suerte, que parezcan ser los fenómenos morbosos propios de la lesión de al- gunos otros sistemas, y pueden por consiguiente ale- jar al médico de la verdadera enfermedad, para hacer- lo pensar en otras afecciones que no existen. 65 El diagnóstico de esta clase de dolencias, si bien en muchas ocasiones encuentra indicaciones precisas y provenientes de los órganos afectos, en algunas otras está verdaderamente rodead©* de obscuridad, ofrece grandes dificultades, y requiere la atención y el estu- dio por parte del observador. En efecto, esa proximidad entre las distintas partes del tubo digestivo, la solidaridad en sus funciones, la vecindad con otros órganos que ofrecen funciones diferentes y la red nerviosa de que están provistos, son otros tantos factores, que en determinadas circunstan- cias pueden concurrir para oponer serias resistencias al esclarecimiento de los hechos. Así las afecciones gástricas, podrán aparecer con fenómenos inherentes á los males hepáticos y vice-versa: las lesiones del hí- gado podrán confundirse con enfermedades en las pleuras, y al contrario los reflejos nerviosos podrán en- cubrir un trastorno funcional de estos órganos, y si- mular un mal diverso, las neoplasias de la cavidad ab- dominal presentarán muchos fenómenos comunes á distintas variedades, que harán confundirlos entre sí; en fin, los parásitos intestinales pueden también ofre- cer un cuadro clínico, capaz en la mayor parte las ve- ces de ser tomado por una enfermedad esencial. Sería inútil multiplicar más estos ejemplos, pues es bien sa- bida la gran variedad que puede presentarse en la clí- nica, tratándose de estas afecciones. Si á todo esto, se agrega la influencia de las diáte- sis y de los distintos temperamentos orgánicos, se ha- brá concluido de trazar el cuadro de las dificultades que se ofrecen á menudo en las enfermedades del apa- rato gastro intestinal. Afortunadamente, los medios para diagnosticarlas 66 han realizado grandes progresos, y el auxilio de las demás nociones, lia simplificado en muchas ocasiones estas dificultades. Los principios anatómicos y fisio- lógicos, no deben nunca perderse de vista, pues su en- señanza es preciosa en ciertos casos. Es necesario así mismo, un examen minucioso de las condiciones en que se encuentra el enfermo, de sus antecedentes, de las enfermedades que pueden concurrir, pues muchas veces en alguna minuciosidad que pudiera pasar de- sapercibida, se encontrará el secreto de la enfermedad, y su existencia podrá bastar para explicarse lógica- mente el conjunto de los fenómenos que se ofrezcan al examen. Todos estos son datos indispensables en el diagnóstico de esta serie de enfermedades, que el mé- dico no deberá perder de vista, si quiere caminar con paso firme en un terreno tan movedizo como el que presentan estas afecciones. Es necesario, por último, que esté advertido de la dificultad, pues conociendo el peligro, podrá estar en su mano el evitarlo. Parece que esta advertencia es innecesaria, pero sin embargo, en presencia de un en- fermo, ¡cuántas veces no se olvida esta máxima de tan notables resultados! Independientemente de estas nociones, que la prác- tica diaria se encarga de facilitar, nos ocuparemos de los medios de que se dispone para el diagnóstico de las enfermedades del tubo digestivo. Estos son: la inspección,la palpación, la percusión, la auscultación, la inensuración, el análisis químico y el examen microscópico. Estos diferentes medios dan por sí solos datos de gran valor, y es por consecuen- cia muy necesario el acostumbrarse á practicarlos. Es raro que algunos de ellos se empleen aisladamente sin 67 el concurso de los demás. Por lo general, se auxilian mútuamente y por la enseñanza de cada uno de ellos, se llega al conocimiento de la verdad. c> Inspección. La inspección se practica con la simple vista; ya sea sin el auxilio de aparatos, ó bien con instrumentos que tienen por objeto extender la mirada á la profun- didad de algunas cavidades. Son, por consecuencia, auxiliares de la visión natural. La inspección puede tener lugar, puede aplicarse á la cavidad bucal, la faringe, el abdomen, la región anal, y al interior del recto, en una porción limitada de este último. Cada una de estas partes se examinará en los casos necesarios: aisladamente si la enfermedad está bien limitada á alguna de estas partes, ó practican- do el examen de todas, si la afección lo requiere. Para practicar la inspección de la cavidad bucal, es necesario colocar al enfermo en el punto en que pue- da recibir más luz; en frente de una ventana, de una puerta etc., si el examen se hace con la luz natural, ó en caso de hacer éste examen en la noche, habrá que proporcionarse una lámpara de mano á fin de poder dirigir los rayos luminosos en cualquiera dirección. Es raro que estos exámenes se practiquen por la no- che; sin embargo, suelen encontrarse casos en que es- to sea indispensable; y entonces será bueno confirmar el resultado de la inspección así practicada, al día si- guiente con la luz natural. Es necesario colocar al 68 enfermo con la cabeza un poco inclinada hacia atrás, para distinguir bien la bóveda de la cavidad, y exami- nar asimismo las partes laterales profundas. En esta posición cuando se quiere reconocer la fa- ringe, el medio más habitual consiste en deprimir la lengua con el mango de una cuchara. Existe para este fin el instrumento conocido con el nombre de depre- sor de la lengua. Consiste en dos espátulas ensancha- das en una extremidad, y articuladas en la otra más estrecha: esta articulación les permite separarse hasta formar un ángulo recto, y en esta posición -se aplica una de las espátulas sobre la lengua, sirviendo la otra para manejarla. Este instrumento, bien sencillo, no es indispensable, pues que hemos visto' cómo se le susti- tuye de ordinario. En la inspección de la cavidad bucal, el velo del pa- ladar, y la faringe, se trata de informarse respecto del estado que guardan estas partes, su configuración, el estado morboso que presenten, su coloración, las hue- llas que pueden haber dejado algunas otras enferme- dades, y la relación que guarden entre sí. La inspección de la cavidad bucal, puede ser necesa- ria no solo cuando alguna afección radique en esta parte del tubo digestivo: puede ser también indispen- sable, cuando existe la lesión en otro órgano de los que componen el aparato de la digestión. Se sabe en efecto que las enfermedades gastro-intestinales modifican con bastante frecuencia el aspecto de la lengua; que otras afecciones, las sifilíticas por ejemplo, dejan rastro de su existencia en la cavidad bucal: que algunas dispep- sias tienen origen en el estado de esa misma cavidad, y de allí la necesidad indispensable de examinar esta parte, no solo en las enfermedades de que pueda afee- 69 tarse, sino también en las de los otros órganos. A más de las afecciones del tubo digestivo, muchas otras pueden necesitar también la inspección de ]a cavidad bucal, y obtener con este examen algunos datos im- portantes para su diagnóstico. Así, la escarlatina pro- duce una angina que necesita examinarse, y el escor- buto modifica el estado de las encías de un modo con- siderable. Muchas otras enfermedades tienen algún signo de su existencia en la cavidad bucal y por esto mismo pudieran necesitar la inspección de esta parte. Sin embargo, aquí no trataremos sino de lo relativo al aparato digestivo; reservando el examen que necesite, algunas otras enfermedades para tratarlo en lugar oportuno. La inspección de la cavidad bucal enseña á conocer algunas lesiones sintomáticas que pueden ilustrar con- siderablemente. El médico debe reconocer toda esta región con detenimiento, y hé aquí las principales al- teraciones que pueden existir. Los dientes pueden faltar, ya sea en su totalidad, ó parcialmente. Esto debe de apreciarse en un buen nú- mero de dispépticos; pues siendo los órganos necesarios á la masticación, su ausencia tendrá que alterar la primera parte de la digestión, y de esta manera oca- sionará algunos trastornos. La existencia de la caries dental puede explicar algunos fenómenos inflamatorios en la mucosa de la boca. Es pues otro signo que apre - ciará la inspección. Las deformidades que en ciertos casos presentan, son un signo diagnóstico que no care- ce de importancia en algunos casos de sífilis hepáti- ca, etc. Estas deformidades consisten en surcos ó depresio- nes situadas en la cara anterior de los incisivos. Des- 70 de que Hutchinson demostró que la atropia de loa dientes puede existir como un síntoma de la sífilis, la atención de los observadores se despertó sobre este punto, y se multiplicaron los estudios en esta materia. Las principales formas de esta atrofia son las varieda des descritas por Parrot, y la descrita por Hutchinson, Es pues necesario apreciar este estado. Los dientes pueden presentar, además, algunos deta- lles de coloración que sirven como indicaciones del diagnóstico. Es frecuente hallar en el borde gingival que rodea los dientes, fajas negruzcas (lisere) en los individuos que usan habitualmente del plomo. En ca- so de un cólico, no sería por demás que la inspección de los dientes proporcionara esos datos. La inspección de las otras partes de la cavidad po- drá también proporcionar buenos signos. La lengua en las enfermedades del aparato digestivo, ha sido con- siderada como el espej) del estómago. Si hay exagera- ción en esta expresión, también es cierto que sigue con alguna fidelidad las afecciones gástricas. Así, en el ca- tarro crónico presenta una capa saburra, bien caracte- rizada. En ciertos casos de gastritis, el estado de la lengua puede servir para dar algunas indicaciones á la tera- péutica. En casos de gastritis aguda, generalmente la saburra no existe sino en el centro de la lengua; pues la punta y los bordes tienen un color rojo vivo muy pronunciado. La mucosa que tapiza las partes laterales de la ca- vidad, así como la lengua y las encías, pueden ser el sitio dé diversas afecciones cuyo diagnóstico depende de la inspección. Todas las estomatitis pertenecen á este género, y la inspección clasificará la variedad de 71 que se trate. Un primer carácter de la inflamación de esta mucosa, es perder su elasticidad por la infiltración de los tejidos, y entonces se señalan sobre ella los bor des de los molares, bajo la forma de una eminencia más ó menos extendida, simulando una cresta que co- rresponde al punto de contacto de los arcos dentarios superiores é inferiores. El examen en esta enfermedad, encontrará esta anomalía, así como las distintas for- mas de exulceraciones que constituyen las estomatitis. La inspección de la faringe enseña á conocer las en- fermedades que sitúan en esta región. Las diversas va- riedades de anginas tienen sus mejores signos diagnós- ticos en la inspección de esta parte. Se encontrarán entonces las amígdalas más ó menos salientes, rojizas, ulceradas: la difteria se manifestará bajo la forma de membranas de un blanco sucio, etc. Añadiendo á este examen el de los antecedentes y demás síntomas que presente el enfermo, se diagnosticará la variedad á que la angina pertenezca: simple, erisipelatosa, escarlatino- sa, consecutiva á la fiebre tifoidea, herpética, etc. En la faringe puede también descubrir la inspección al- guna placa mucosa ó cambio de coloración que indi- quen la existencia de la sífilis, y que por consecuencia sirva al diagnóstico de esta última afección cuando existe en alguno de los otros órganos de la digestión. Una vez que la inspección de la cavidad lia revelado la existencia de sus enfermedades, resta que haga el diagnóstico diferencial de ellas mismas. Este resulta de la forma particular de cada variedad, así como de los demás síntomas de esa misma enfermedad; ya he- mos visto que las distintas variedades de anginas, pue- den diagnosticarse de esta manera: el carácter propio revelado por la inspección puede también servir. 72 Así en la angina simple hay una tumefacción rojiza de las amígdalas y del velo del paladar, pero esta co- loración no tiene el rojo escarlata de la angina escar- latinosa; además esta última, puede acompañarse de algunas placas rojizas en el resto de la cavidad rash) escarlatiniforme), cosa que no existe en la angina simple. Los demás síntomas aclaran las dudas. La an- gina herpética presenta una tumefacción menos consi- derable que las anteriores y se caracteriza por la exis- tencia de algunas pequeñas vesículas en el vértice de la intumescencia. Pueden estas vesículas existir como ta- les, ó presentarse bajo la forma de ulceraciones blan- quizcas muy pequeñas y aisladas. Estos dos caracte- res, la diferencian de las placas mucosas, que no se acompañan sino de rubicundez, y cuyo aspecto es ca- racterístico. En las estomatitis pueden servir también como sig- nos diferenciales de estas afecciones, los suministra- dos por la inspección. En la estomatitis eritematosa, la rubicundez y el aspecto que se describió anterior- mente, bastan para caracterizarla. La estomátitis foli- enlosa aftosa que se llama, se distingue por la existen- cia de pequeñas ulceraciones blanquizcas, diseminadas sobre las partes laterales, la punta de la lengua, ó las encías. Lo pequeño de la ulceración y su aislamiento diferencia este mal de la estomatitis, ulcero membra- nosa, ó cremosa, pues en estas últimas hay ulceracio- nes de 5 á 6 centímetros de extensión situadas lateral- mente, y existen en la cremosa falsas membranas que bastan para su diagnóstico. Estas formas membranosas de la estomatitis se po drán distinguir con facilidad en muchos casos, de la difteria bucal y faríngea, sobre todo cuando ésta últi- 73 ma enfermedad está bien confirmada y da ocasión á manifestaciones generales que no existen en las esto- matitis simples ó foliculosas; pero cuando la difteria afecta formas ligeras que al menos en su principio no se traducen sino por la existencia de pequeñas mem- branas blanquizcas diseminadas aisladamente en las paredes laterales de la cavidad, sobre los labios, ó en el velo del paladar y la faringe, entonces será muy di- fícil, ó casi imposible diferenciar esta forma de la dif- teria de las estomatitis membranosas 'no contagiosas, pues á la inspección presentan los mismos caracteres y por otra parte en esas primeras manifestaciones, la difteria puede como las estomatitis, no dar lugar á ningún síntoma general. Estos casos de difteria son, sin embargo, de su apa- rente benignidad, muy propios para propagar el con- tagio, tanto más, cuanto que ignorando el verdadero carácter de la enfermedad, no se cuida de aislar al en- fermo, ni de tomar las precauciones adecuadas para evitar la infección, entonces más que en ninguno otro caso, urgiría establecer el diagnóstico diferencial, á fin de prevenir la propagación de la enfermedad, pero des- graciadamente, en estas condiciones no existe un solo fenómeno que pueda servir para el diagnóstico. Efectivamente, si se inspecciona la cavidad bucal se encontrará que existen las pequeñas membranas des- critas antes, aisladas, como algodonosas, pero no ha- brá otra manifestación capaz de ilustrar sobre la na- turaleza del mal, y se puede creer en una estomatitis aftosa ó úlcero-membranosa. La edad no puede servir para establecer una diferencia, porque las estomatitis como la difteria, se desarrollan de preferencia en la infancia; el color de los puntos enfermos puede ser 74 igual en ambos casos; la ausencia de otros síntomas, también existe en estos estados patológicos (estomati- tis y difteria), sólo la existencia de una epidemia, ó las ocasiones de contagio, á que haya estado expuesto el paciente pueden ilustrar, y entonces sí se tendrá una indicación muy útil, no sólo para el diagnóstico, sino también para el tratamiento. Esta dificultad de diagnosticar la difteria, cuando afecta la forma indicada, y que puede convertirse á poco tiempo en alguna de carácter bien grave, ha he- cho nacer esta máxima importante bajo todos concep- tos, á saber: que en tiempo de epidemia deben tratarse las estomatitis aun las más simples, como si fueran dif- téricas. Es la misma que se aplica á las diarreas en ca- so de epidemia de cólera, y nadie dudará de su efica- cia si se reflexiona que en sus primeras manifestacio- nes es á veces imposible distinguir la difteria de las estomatitis simples. La difteria, bien caracterizada es fácil de conocer- se, y la inspección de la cavidad bucal ó de la faringe revelará todos los detalles relativos á la extensión, re- produción, espesor y otros caracteres de las membra- nas. Puede apreciarse también, la destrucción que ha- yan causado en los tejidos y la tumefacción y demás alteraciones que existen en la cavidad. El diagnóstico de la difteria tiene como fundamen- to principal, la existencia de las falsas membranas, unidas á los síntomas generales y los antecedentes del enfermo. La inspección de la cavidad bucal que no revela sino la primera de estas alteraciones, no puede ser suficiente para diagnosticar, pero sin embargo, pro- porciona con sus indicaciones un contingente podero- so en el diagnóstico de esta enfermedad. 75 Vemos pues que la inspección de la cavidad bucal es un buen medio de diagnóstico; no solo porque de- note la presencia de las enfermedades de esta parte y diferencie entre sí las que pueden presentarse; sino también por las nociones que puede darnos en otras afecciones lejanas de los órganos digestivos. Es pues muy importante el practicarla. La inspección del abdomen, es otra de las prácticas en que la visión natural puede dar nociones importan- tes, así como lo acabamos de ver para la cavidad bucal. Para inspeccionar esta región debe de colocarse al enfermo en decúbito dorsal, haciendo descubrir desde la base del pecho hasta el pubis, á fin de hacer compa- raciones, si estas son necesarias, entre el tórax y el abdomen. El decúbito dorsal puede sustituirse con la estación vertical ó el decúbito lateral, cuando no ha de practicarse también la palpación ó la percusión, lo cual es raro, pues siempre se hacen seguir estas manipula- ciones á la inspección, y algunas veces, esta última se practica al mismo tiempo que se palpa ó se percute. Evi- dentemente esta manera de proceder economiza tiem- po, y puede hacerse así cuando no se descubre alguna cosa que merezca detenerse en ella con especialidad. Por otra parte, las distintas posiciones que hemos in- dicado, pueden necesitarse para apreciar los cambios de aspecto que las partes examinadas sean susceptibles de tomar, en otra posición que la primera en que se examinaron. Así pues, estas diversas posiciones en que ha de colocarse al enfermo, variarán según se necesite para el examen completo. La inspección del abdomen revelará las alteraciones de la piel, y los cambios de forma y de volúmen que 76 puede sufrir esta región en las distintas enfermedades de los órganos que en él se encierran. Las alteraciones superficiales rara vez se relacionan con las lesiones del aparato digestivo, y su valor diag- nóstico es insignificante en la mayor parte de los casos. Así se encuentran erupciones de diversas naturalezas, en relación con otras enfermedades >en las cuales esta inspección sí es un signo de gran valer. El sarampión, la viruela, la escarlatina, el tifo, la fiebre tifoidea, la púrpura y algunas otras afecciones, desarrollan su erupción característica en el abdomen, y la inspección de esta parte contribuirá en gran manera á completar un diagnóstico, que ya se hubiera podido sospechar por la existencia de otros diversos síntomas. Pero en lo relativo al diagnóstico de las afecciones abdomina- les, las alteraciones superficiales rara vez serán un in- dicio de la existencia de una lesión. Los cambios de forma que aparecen en el abdomen y que son apreciados por la simple vista, pueden con- sistir en un aumento ó una disminución en el volumen de esta región. El aumento de volumen puede estar originando, por la existencia de un líquido, ó de otra manera por una ascitis; puede provenir también de la dilatación del intestino por los gases en él contenidos, por el timpa- nismo, ó bien por la presencia de una neoplasia en cualquiera de los órganos abdominales, así también como por su desalojamiento á través de las paredes ó en el interior mismo de la cavidad. Se comprende desde luego que habiendo distintas causas por las cuales el vientre aumente en su volu- men, el aspecto que presente exteriormente será tam- bién distinto según la alteración que lo produzca. Pe- 77 ro si esta deformación está casi siempre en relación con las causas mencionadas, es necesario advertir que el fenómeno mecánico que produce el aumento de volumen, puede ser la consecuencia de la enfermedad de otros órganos que los del aparato digestivo. La as- citis por ejemplo puede ser provocada por una lesión renal, ó una alteración del corazón: la presencia de una tumefacción puede provenir del desalojamiento de un riñón: la vejiga, y el útero pueden también producir una deformación en el abdomen. Por todo esto se con- cluye que si la inspección revela cambios en el volu- men del vientre y estos en muchas ocasiones ponen en conocimiento de una lesión del tubo digestivo, sus con- clusiones no son exclusivas, sino que pueden relacio- narse con enfermedades de órganos lejanos. Los demás signos que proporcionen la palpación, la percusión, ó la auscultación, así como los fenómenos subjetivos y el examen del enfermo, serán los que decidan definiti- vammite de las aserciones á que pudiera conducir la sola inspección del vientre. El aumento de volumen es, como hemos dicho, gene- ral ó parcial. En el primer caso casi siempre afecta una forma re- gular: el vientre presenta la forma ovalada ó hemisfé- rica; las paredes están más ó menos tensas: el ombligo conserva su depresión, ó bien, hace una saliente pro- nunciada. En la superficie pueden distinguirse algu- nas venas dilatadas formando cordones azules que re- saltan muy bien sobre el fondo blanquizco de las pa- redes. Esta red venosa constituye en ciertos casos lo que se llama la cabellera de Medusa, que está formada por las venas que vienen del ligamento suspensor del hígado á anastomosarse con las mamarias, siempre que 78 la circulación hepática se encuentra comprometida. Su existencia está, pues, muy en relación con las afec- ciones de aquella viscera; y podrá servir de guía en el diagnóstico de esa clase de enfermedades. Cuando exis- ten, puede también concluirse con alguna seguridad que el aumento de volumen es producido por una as- citis, pues que si dan la idea de una dificultad circu- latoria, esa misma idea hará pensar en un derrame de líquido. Con efecto exceptuando algunos casos bien ra- ros, casi siempre estos dos signos, dilatación venosa y aumento de volumen, son la consecuencia de una mis- ma causa: dificultad en la circulación de la vena porta. Para que estos signos tengan ese valor diagnóstico expresado, es necesario que existan de una manera bien definida, pues la simple dilatación de las venas subcutáneas, puede existir en muchos casos, en el em- barazo, por ejemplo, pero entonces no tienen la forma, ni ocupan el lugar de las venas que constituyen una circulación colateral del sistema porta. • Cuando el ombligo está dilatado considerablemente y transparente, puede servir también para atribuir el aumento de volumen á una colección del liquido. Pe- ro excepto en estos dos casos, es indispensable la per- cusión para decidir si hay líquido ó no, en un vientre voluminoso. El cambio de posición puede también indicar álgo, pues si existe un líquido y se coloca al enfermo de la- do, la colección obedecerá á la gravedad y cambiará la forma del abdomen que entonces estará prominente del lado en declive, y deprimido en la parte opuesta. El abdomen abultado en su totalidad, puede no pre- sentar la forma regular que hemos descrito, y con su irregularidad indica algo sobre la naturaleza proba- 79 ble de la causa que origine ese aumento. Algunas ve- ces el intestino dilatado por líquidos y gases, cuando estas materias no tienen salida al exterior por existir alguna obstrucción, da al vientre una forma irregular, presenta una superficie en la que se dibujan las asas intestinales en el momento de su contracción, y pare- ce por instantes como si tuviera abolladuras que van cambiando de lugar. La deformación así producida, puede ser general aún, pero hay otros casos en la mis- ma enfermedad, en que la irregularidad en la forma exterior es aun mayor, y una parte del vientre puede ser la única que esté abultada, mientras que los otros puntos presentarán el aspecto normal. La irregularidad existe también cuando se trata de quistes del ovario. Entonces la deformación del vien- tre está situada un poco hacia los lados si el quiste no ha invadido por completo el abdomen; el vértice de la eminencia no corresponde exactamente á la parte me- dia del abdomen, como sucede cuando un derrame in- tra peritoneal dilata uniformemente las paredes, sino que está en relación con la forma de la bolsa quística y está sujeta á las variaciones que en esos casos pue- den existir, según que el quiste tenga una sola cavidad ó esté tabicado en su interior. Estas deformaciones irregulares del abdomen, pue- den dar muchas luces cuando se sabe examinarlas y se sacan conclusiones lógicas de su existencia, pero aquí como en otros casos, se debe analizar el conjun- to y no decidir por uno solo de los fenómenos obser- vados. Cuando el aumento de volumen en el abdomen, no es general, la deformación puede ocupar sitios muy diferentes según la causa que lo produzca. 80 La retención de orina, deforma la región hipogástri- ca, constituyendo un abultamiento' más ó menos con- siderable, según la cantidad de orina alojada en la ve- jiga. Algunas veces puede llegar hasta simular una ascitis, cosa bien rara, pero de la que se lian citado ca- sos bien comprobados, como aquel que se refiere: que estando reunidos varios facultativos para hacer una punción del vientre, uno de ellos propuso que se prac- ticara el cateterismo antes de puncionar; éste dió sali- da á una cantidad de orina asombrosa y la pretendida ascitis desapareció. Estos casos son raros, pero cuan- do existen simulan perfectamente un derrame perito- neal, excepto tal vez, los cambios de forma que estos últimos experimentan cuando varíala posición del en- fermo. Esta manera de comprobar no debe pues olvi- darse nunca, así como los resultados que en esos ca- sos dé la percusión según la postura, y que veremos más adelante. Las hernias dan origen á una tumefacción parcial; pero entonces su situación puede servir de guía: los de- rrames enquistados del peritoneo cuya existencia se ha puesto en duda, producen también un cambio de forma limitado circunscrito á la región enferma. Los tumores extra ó intra abdominales son revela- dos también por una deformidad bien manifiesta en el punto enfermo, deformidad que en el caso puede pre- sentar formas muy variadas, así como también su sitio puede ser muy diverso: la dilatación del estómago, ]as tumefaciones hepáticas, congestivas,inflamatorias, dan también origen á abultamientos parciales. En estos ca- sos los datos que suministra la inspección son muy va- gos, pues excepto alguna particularidad de forma que rara vez existe,'no traducen sino el fenómeno mecánico, 81 aumento de volumen, sin hacer prejuzgar nada de su naturaleza. Las enfermedades en que existe una deformación ge- neral del abdomen, son: en primer término las hidro- pesías, que pueden tener por causa una cirrosis venosa ó mixta del hígado, la albuminuria y las enfermedades cardiacas: la peritonitis produce al principio un au- mento de volumen en el vientre por meteorismo, des- pués puede dar lugar á un exudado que ofrezca defor- mación al exterior. Esto es raro en la peritonitis aguda simple: la peritonitis tuberculosa da lugar á este fenó- meno con más frecuencia; pero entonces el aumento de volumen es poco considerable, sin llegar á presentar lás dimensiones que la ascitis originada por otras causas. El meteorismo ó timpanitis, es otra de las causas que producen el aumento de volumen general del vientre. Este puede existir en las inflamaciones del intestino, en la atonía ó la parálisis de la túnica muscular del canal, en cierta forma de dispepsias y en la obstrucción com- pleta ó incompleta del intestino. El estado nervioso puede también deformar el vientre por timpanismo, pues es sabido que en las histéricas este fenómeno pue- de presentarse súbitamente y sin ninguna causa local. En cuanto á las deformaciones de origen uterino, como la del embarazo, la hidrometría, la fisometría, etc., nos ocuparemos de ellas más adelante, bastando aquí el mencionarlas. El aumento parcial del volumen del vientre existe en ciertas enfermedades del hígado (abcesos, conges- tiones, tumores, inflamaciones agudas ó crónicas) en la dilatación y el cáncer de estómago, en la hipertrofia del bazo y sus neoplasias, en los tumores del intestino, 82 la tiflitis y peritiflitis y en la tuberculosis del mesen- terio. Las afecciones de otros órganos, como los riño- nes, la vejiga, etc., pueden ocasionar también la defor- midad de un punto ó región circunscrita del abdomen, cosa que es necesario no perder de vista en ciertos casos, á fin de establecer un diagnóstico diferencial, entre estas deformasiones ocasionadas por enfermedad de los órganos digestivos. El abultamiento parcial ó la deformación limitada de un punto del abdomen puede revestir formas y dimensiones diversas según la causa que lo origine; unas veces llamará la atención la saliente voluminosa del hipocondrio derecho, mientras que otras será un pequeño tumor en la fosa iliaca derecha, (tiflitis) lo que atraerá al observador. Bajo este punto de vista las di- ferencias pueden ser muy notables y no describiremos todas las formas que pueden encontrarse. La deformación parcial, atrayendo la atención del explorador hacia una región ú órgano determinado, tiene la ventaja de circunscribir desde luego el sitio de la exploración y aun de enseñar algo sobre el órga- no en que puede radicar la afección. Bajo este concepto tiene un valor diagnóstico real é importante, pues si bien no da ninguna noción por sí misma, de la natu- raleza de la afección, en cambio, enseña aproximada- mente el punto en que esa afección está situada, y esto es ya un paso en el terreno de la práctica. Así por ejemplo, si al descubrir el abdomen se en- cuentra una saliente, un abombamiento en el hipocon- drio derecho al nivel del hígado, puede presumirse que esta viscera sea la afectada, tanto más cuanto que si la deformación ó abultamiento dibuja, como sucede en al gunos casos, la cara anterior y el borde cortante del 83 hígado, con la forma peculiar de estas partes. Lo mis- mo puede suceder tratándose del bazo, del apéndice ileo-cecal y otras partes. Desgraciadamente las deformidades no siempre es- tán tan bien circunscritas á una sola región y el abul- tamiento engloba en su perímetro un grupo de órga- nos, entre los cuales es imposible decir cual es el en« fermo. Por otra parte, las deformaciones del abdomen pue den ser consecutivas, no sólo á las afecciones de otros órganos encerrados también en esta cavidad y extra- ños al aparato digestivo, como he expresado antes sino que también pueden ser ocasionadas por las enferme- dades del aparato de la respiración ó de la circula- ción: es bien sabido, en efecto, que el enfisema pulmo- nar, los derrames pleurales y otros males, producen una deformación de la parte superior del abdomen, por la compresión ó rechazamiento que ejercen sobre el dia- fragma y este sobre las visceras abdominales. El cora- zón en caso de que se desaloje ó se hipertrofie, puede producir un tumor en el epigastrio, de la misma mane- ra que lo ocasionan ciertos aneurismas de la aorta en esa misma región ó en alguna otra. Esto hace que en cada caso particular se necesiten conocer los demás síntomas de una lesión, á fin de lo- calizarla y conocer su naturaleza, los datos de la ins- pección sólo pueden ser exactos en algunos casos en que los órganos están bien dibujados y limitados por la deformación, pero exceptuando estos, que son raros, sus indicaciones, en lo que hace á la deformación parcial, son muy generales. Por lo expuesto se ve que las enfermedades en las que puede existir el aumento de volumen y por conse- 84 cuencia aquellas en que la inspección puede revelar algo, son muy numerosas y de origen muy diverso, pues no solo los órganos digestivos sino también mu- chos otros contribuyen ó son capaces de producir el fenómeno. En presencia pues de una deformidad de esta naturaleza, el médico debe recordar las numero- sas circunstancias que concurren para desarrollarla; analizar con detención el aspecto general ó parcial del vientre, y con esto puede al menos circunscribir el nú- mero de lesiones que pueden presentársele. Este es en nuestro concepto el mejor indicio que puede suminis- trar la inspección, pues por la regularidad ó irregula- ridad del aumento del vientre, así como por el carác- ter de general ó parcial que puede tener, conduce tal vez á la exclusión de algunas enfermedades y por esto aproxima al diagnóstico verdadero. El volumen del vientre en vez de estar aumentado puede haber disminuido y la inspección en lugar de revelar un abultamiento puede denunciar una depre- sión. En este caso la forma del vientre casi siempre es regular: las paredes forman una excavación cuya ma- yor profundidad se encuentra en la zona umbilical; los músculos anteriores son bien distintos; sus inter- secciones aponeuróticas bien pronunciadas. Este as- pecto concurre muy á menudo en los organismos ago- tados por una enfermedad de larga duración; en la miseria fisiológica desarrollada por una caquexia ó una diátesis; en los niños raquíticos se encuentra con fre- cuencia acompañando á la tabes mesentérica, aun cuando entonces es posible encontrar un abultamiento muy pronunciado. En los niños la depresión del vien- tre es un fenómeno que debe tenerse en consideración, 85 pues la forma habitual del abdomen es siempre muy convexa á causa de la estrechez y poco desarrollo de la pelvis, que hace á los intestinos dilatar el abdomen, así como también las dimensiones más ó menos consi- derables del hígado en los primeros meses de la vida. La depresión del abdomen puede existir en algunas enfermedades cerebrales, y entonces su existencia es poco duradera, pues bien pronto recobra la forma na- tural. Casi siempre está ligada á la diarrea crónica, cuya duración ha sido considerable. El adelgazamien- to de las paredes contribuye á producirla y entonces pueden dibujarse perfectamente las asas intestinales durante su contracción. A más de lo que hemos considerado hasta aquí, la inspección puede revelar algunas otras alteraciones en las paredes abdominales: la existencia de cicatrices que se relacionen con las hernias; la separación de la línea blanca; las arrugas en la piel; las huellas del em- barazo que se presentan además de los dos últimos sig- nos enunciados, bajo la forma de espacios blanquizcos, de rayas colocadas en el hipogastro, algunos cambios de coloración en la línea media etc. Todas estas ano- malías pueden presentarse al examen pero rara vez tendrán valor diagnóstico en las enfermedades del tu- bo digestivo; pueden ser más elocuentes para el ciru- jano ó el ginecologista y por esto no nos detendremos más en ellas. La inspección del abdomen por todo lo que hemos visto es una operación importante de la que el médico no debe nunca prescindir, pues muchas veces viene á aclarar la duda que una explicación falsa del enfermo ó una confusión por su parte pudiera haber hecho na- cer. Son muchos los casos en que en el interrogatorio 86 de un enfermo se confunden las cosas á falta de expli- caciones y la inspección quita esa confusión relacio- nando lo explicado con el aspecto del vientre. Es pues indispensable el practicarla. La inspección de la región anal y la pequeña porción del recto que es accesible á la vista, y facilitada por la aplicación de un espejo, casi siempre será propia de la cirujía pues las enfermedades de esta última parte del aparato digestivo, están las más de las veces bajo su dominio. El médico tendrá, sin embargo, que practicar- la, pues en ciertos casos le prestará una verdadera uti- lidad. La mejor posición es la que se acostumbra para el tacto rectal. Se coloca al enfermo cerca del borde de su lecho en descúbito lateral, y teniendo en extensión el miembro de abajo, mientras que el de arriba se ha- ce doblar medianamente. En esta situación se separan los glúteos con las manos y entonces la región por inspeccionar quedará á la vista. La inspección puede revelar la existencia de las he- morroides externas, el prolapsus del recto, así como la presencia de alguna neoplasia. Estas lesiones se ca- racterizan por sí mismas y el valor diagnóstico de esta práctica puede ser grande si la enfermedad está bien localizada y su existencia es independiente de alguna otra. Entonces bastará con ver para formular el diag- nóstico. En otros casos la existencia de esa lesión será la consecuencia de alguna otra afección que se desee conocer y la inspección de esta parte dará también grandes luces. Se ve pues que aunque limitada á un pequeño número de afecciones, la inspección <:,el ano presta verdaderos servicios. 87 Palpación. Percusión. La palpación es otro de los medios de que el médi- co puede disponer para el diagnóstico de las enferme- dades que nos ocupan. Esta manipulación se asocia casi siempre á la percusión, y puede decirse que las indicaciones de la una son confirmadas por la otra; además, de las nociones que pueden dar esta's dos prác- ticas, resulta la mayor claridad en el conocimiento del fenómeno que se observe. Las estudiaremos pues á la vez, á fin de no separar en la teoría, lo qué la prá- tica reune siempre. La palpación puede hacerse en las tres partes en que la inspección tiene lugar: en la cavidad bucal y la faringe, en el abdomen, y en el recto y el ano. La palpación en la primera de estas partes rara vez es en- teramente indispensable. Cuando se verifique, puede tocarse con uno solo de los dedos, el índice de prefe- rencia, ó bien se practica asociando el pulgar, el índi- ce y el dedo medio. La palpación de la faringe se hace con el índice, y la enfermedad á que se aplica es el abceso retro-farín- geo. En este caso el dedo busca la fluctuación, impri- miendo un choque ligero á la pared anterior del abce- so, y entonces la ola de retorno que este movimiento provoca en el líquido, hace experimentar al dedo la sensación de fluctuación, que sólo con esta maniobra puede percibirse. En la faringe es la única aplicación 88 que tiene el tacto, pues las demás afecciones requie- ren de preferencia la inspección. En la cavidad bucal la palpación puede ser más ne- cesaria, pero los casos que la requieren son quirúrgi- cos la mayor parte de las veces, y por esto no nos de- tendremos más sobre el particular. En el abdomen la palpación constituye un medio de grande importancia en el examen de los enfermos, por si sola da indicaciones de mucha consideración y di- lucida cuestiones que sin su intervención quedarían en la más completa obscuridad. Para que sus datos sean realmente útiles, es ante todo indispensable el conocimiento perfecto de la anatomía de los órganos encerrados en el abdomen, ]a idea clara de su situa- ción, de sus relaciones, de los puntos en donde tienen contacto con la pared abdominal y en qué extensión tiene lugar éste; el conocimiento de los cambios fisio- lógicos de que son susceptibles y las causas que pro- ducen esta diferencia de volumen, ó colocación, en re- lación con sus funciones normales. Estos conocimien- tos son la base de los resultados que dé la palpación, y cuando se ignoran, la manipulación quedará redu- cida á un mero acto de curiosidad, ó por lo menos sus resultados no tendrán sino un valor muy limitado. Para praticar la palpación abdominal, es necesario colocar al enfermo en decúbito dorsal, haciéndole do- blar los miembros inferiores y con la cabeza ligera mente levantada; es preciso también recomendarle que respire con amplitud, cuando su enfermedad lo permita, todo esto con el fin de obtener la relajación de las paredes del abdomen, para que sean lo más blandas que se pueda, con el objeto de poder aplicar 89 la mano en la palpación de los órganos profundos y evitar un error. En efecto, mientras que los músculos están contraí- dos, las paredes abdominales ofrecen un plano duro á través del cual nada puede sentirse, pues ni las alte- raciones subcutáneas podrían apreciarse. Desde que caen en la relajación la mano explorará con facilidad, acomodándose á las distintas formas que se ofrezcan y pudiendo también sentir los cambios (pie existen en los órganos situados en los planos inferiores. La tensión de las paredes abdominales, es una de las causas por lo que la palpación en los niños es tan di- fícil de practicarse; pues bien por el dolor, ó bien por el simple contacto que les causa la mano, desde que esta se aplica, las más de las veces les provoca llanto y con éste viene el endurecimiento del vientre. Hay que espiar por decirlo así, el momento oportuno de colocar la mano, á fin de habituarlos al contacto y poder practicar la exploración. La posición (pie hemos indicado es la más conve- niente, de un modo general: puede sin embargo, ser necesario colocar en otra postura al enfermo, con el objeto de apreciar el cambio de forma que viniera en esa nueva posición, ó para distinguir con más claridad el volumen de un órgano. Así en algunos tumores es conveniente mover al paciente c investigar si la masa que constituye sigue ese movimiento, permanece en lu- gar, ó se oculta al tacto. La exploración del hígado, requiere también algunas ocasiones un cambio de pos- tura, á ñu de que su contacto con la pared ante- rior tenga más amplia superficie; entonces habrá que colocar al enfermo de pie y echado un poco hacia adelante,ó hacerle hincar sobre sus rodillas, sostenién- 90 dose hacia adelante con las manos, etc. La situación en que deba hacerse la palpación abdominal cambia pues con la necesidad, siendo la más habitual la que describimos al principio. Una vez que esté colocado el enfermo, debe hacerse lo posible porque la mano del explorador tenga una temperatura en relación con las partes que van á to- carse, para evitar la contracción, ó el dolor que pro- duciría el contacto con una mano demasiado fría. Este tampoco debe ser brusco por la misma razón, pues se produciría el endurecimiento del vientre, que como hemos visto anteriormente debe evitarse á todo trance. Antes de ocuparse de la exploración, es bueno acostumbrar la piel del abdomen al contacto, pasando la mano con suavidad en la extención de aquella par- te, lo que serviría además, para dar una ligera idea del estado de la superficie. La palpación del abdomen se aplica al reconocimien- to de la mayor parte de los órganos en él contenidos; ahora bien, la manera de practicar esa manipulación cambia según la parte á que se aplique. La mano extendida, colocada de plano sobre el vien- tre sirve para palpar la masa intestinal que ocupa la mayor parte de esta cavidad. Esta manera de hacer es la más conveniente, se abarca mayor superficie y el contacto se verifica por muchos puntos á la vez. Es necesario oprimir ligeramente, si se quiere apreciar con exactitud la masa intestinal, así como si por este me- dio se tratara de averiguar, si se desarrolla el gargo- teo durante la palpación. Se aprecian así, también, las alteraciones que pudieran existir en las paredes del abdomen ó en el peritoneo. Cuando se busca la presencia de un líquido en la 91 cavidad peritoneal, la manera de obrar cambia por completo. Debe entonces colocarse una mano, la iz- quierda, en uno de los lados del vientre, mientras que con lá otra se percute en el lado opuesto; la columna de líquido así conmovida irá á chocar con la otra ma- no y desarrollará el fenómeno conocido con el nom- bre de fluctuación. Esta maniobra es necesaria siem- pre que se desee saber si el aumento de volumen del vientre es debido á la ascitis. Si la cantidad de líqui- do contenida es considerable, la fluctuación será muy manifiesta, muy fácil de producirse con la maniobra antes indicada, pero si el líquido no es muy abundan- te habrá que practicar la palpación de otra manera. En este caso podrá hacerse acostar de lado al enfer- mo y obtener así la formación de un abultamiento en el eje del cual se puede desarrollar la fluctuación co- mo queda indicado. Este cambio de situación es con- veniente siempre que se presume la existencia de una ascitis, no sólo porque facilita la producción de la fluc- tuación, sino porque él en sí puede también ayudar al diagnóstico. Hemos dicho anteriormente que si existe un derrame intraperitoneal al cambiar de lado al en- fermo seguirá las leyes de la gravedad, y así puede in- dicar la naturaleza del aumento en el volumen del vientre. Si la cantidad de líquido fuera tan pequeña que no se prestara á esta exploración, entonces habrá que li- mitar el espacio que separe las manos y se aplicarán las dos por sus extremidades, haciendo movimientos alternativos de presión. De esta manera podrá perci- birse también la fluctuación, pues en un pequeño es- pacio el líquido ejecutará movimientos de vaivén que sentirán las extremidades de los dedos. 92 En fin, puede suceder que esto no dé resultado y se cambiará el procedimiento de exploración, practicán- dolo con una sola mano: aplicando el pulgar en un punto y los otros dedos á cierta distancia de él, para imprimir los mismos movimientos alternativos que en el anterior procedimiento. Algunas causas pueden contribuir para que la fluc- tuación no se produzca, aun cuando el volumen del lí- quido sea considerable. El edema de las paredes del abdomen puede impedir la fluctuación: alguna asa in- testinal en contacto con la pared puede hacer también que el líquido no conduzca á través de su masa el cho- que dado para producir el fenómeno que se busca. En el primer caso si no se puede deprimir la piel lo sufi- ciente para apoyarse sobre una superficie libre de in- filtración, el edema mismo sería elocuente en la inves- tigación, pues siempre que existe va acompañado de un derrame interior: entendiendo bien que se trata de los casos en que la fluctuación pudiera producirse; en aquellos, por consecuencia, en que el volumen del vien- tre es considerable: porque el edema puede existir sin que el abdomen esté crecido y entonces la probabili- dad de la ascitis no tiene razón de ser. En el segundo, cuando hay interposición de una asa intestinal, habrá que buscar la fluctuación no de un lado á otro del ab- domen, sino por pequeñas porciones de su superficie, empleando el mismo método que si se tratara de toda la extensión. Esto mismo puede servir si la cavidad que contiene el líquido está tabicada, cosa rara tra- tándose de la ascitis y frecuente en los quistes del ovario. La fluctuación puede confundirse con el movimien- to que experimentan las paredes del abdomen cuando 93 estas son gruesas, cargadas de grasa y la cantidad del líquido poco considerable. Entonces el choque impre- so á la cavidad se trasmite por un movimiento de tem- blor á través de las paredes y puede producir en la otra mano una sensación igual á la fluctuación. Esto se evitará practicando la manipulación en una direc- ción contraria á la que tienen los músculos de las pa- redes y en consecuencia colocando una mano en el epigastro y la otra en el hipogastro. Es inútil agregar que cuando existe una ascitis la palpación no podrá reconocer sino la existencia de esta, pues se opone al reconocimiento de los demás órganos, excepto cuando es poco desarrollada, en cuyo caso se podrá palpar también las partes más profundas. La palpación así aplicada en la región intestinal, es decir, la manipulación que tiene por objeto reconocer solamente el intestino, es ayudada eficazmente en sus resultados por la percusión. Esta se practica por el método habitual, colocando el índice y el medio sobre la pared abdominal, por su cara palmar y dando sobre ellos con el dedo medio de la otra mano. La percusión del abdomen en estado de salud no da el mismo sonido en toda la extensión de aquella parte. Al nivel de la región epigástrica cuando el estómago está vacío pro- duce una sonoridad bien manifiesta; sonoridad que disminuye acercándose hacia las falsas costillas del la ■ do derecho, en donde la presencia del hígado desarro- lla un sonido macizo. Hacia la izquierda la sonoridad existe sobre los cartílagos costales, y desciende hasta el nivel del ombligo. Las distintas mensuraciones que hay de la cavidad estomacal en estado de mediana distensión, son según Sapey: 0m24 de longitud, 0m10 de altura y 0m09 de profundidad. Estas medidas pueden 94 ser titiles en la interpretación de los datos que sumi- nistre la percusión; pero es necesario, sin embargo, te- ner en cuenta que son términos medios los expresados más arriba, y que están sujetos á cambiar de un indi- viduo á otro. Criando el estómago está lleno por los alimentos, la percusión produce un sonido macizo en toda la región. En los flancos la percusión da un sonido claro, so- noro, que puede aumentar á las pocas horas de la in- gestión de los alimentos, y es ocasionado por los gases que encierra el intestino. En la zona umbilical la so- noridad de los lados disminuye un poco y se hace más sensible esta disminución, acercándose á la región hi- pogástrica. En este punto la percusión puede produ- cir la macidez absoluta cuando la vejiga está dilatada por la orina; pero si este órgano se encuentra vacío, el sonido macizo será sustituido por la sonoridad, aun- que esta no sea enteramente franca en este sitio. La percusión del abdomen deberá hacerse sin com- primir mucho las paredes, pues la compresión acaso podría cambiar los resultados, haciendo apreciar el sonido que produjesen órganos situados á más profun- didad. Precisamente en estos resultados distintos de la percusión, según se deprima ó no la cavidad, están ba- sados los principios para reconocer por esta manipu- lación la existencia de neoplasias desarrolladas en cual- quiera de los órganos alojados en el abdomen. Esta maniobra puede ser fecunda en resultados prácticos y habrá que emplearla cuando se desee averiguar si exis- te alguna alteración. Si se desea apreciar el estado superficial es necesario, como decíamos antes, no com- primir, reservándose para hacer esto cuando el caso lo requiera. 95 En los casos que liemos estudiado antes, cuando la palpación revela la existencia de un líquido, la percu- sión confirma sus resultados, haciendo oír en toda la parte ocupada por el líquido un sonido completamente macizo, si el derrame ha dilatado por completo la ca- vidad, ó mezclado con alguna sonoridad, si el líquido no es abundante. En este caso la macidez puede existir solamente en el punto más declive relativamente al líquido, mientras que en los demás habrá sonoridad. Así, en la estación vertical la macidez ocupará el hi- pogastro y el resto tendrá sonoridad, en el decúbito lateral, el lado inclinado será el macizo, etc. Colocando el enfermo en decúbito dorsal, se obser- vará lo siguiente: arriba del pubis el sonido será ma- cizo, porque el líquido habrá llenado la pelvis al co- locar horizontalmente al paciente; un poco arriba, la macidez será menos franca en el punto en que la capa de líquido tiene menos espesor; más arriba aún se en- contrará un sonido particular, hidro-aéreo como un chasquido, allí en donde la capa líquida es muy del- gada; y por fin, sonoridad en el resto de la extensión. Estas diferencias provienen de la disposición que afecta el derrame en el decúbito dorsal: en esta situación el líquido tiende á conservar su nivel horizontal, se acu- mula en la pelvis que le ofrece más espacio y por esto no llega muy arriba en el abdomen. De aquí que unas partes presenten macidez, mientras que en otras hay tonos intermedios hasta la sonoridad. La investigación de estos fenómenos es muy conve- niente en el caso que hemos supuesto, cuando el líqui- do no es abundante, pues quita toda duda sin dejar lugar á confusión. Si el abdomen está muy dilatado, probablemente el cambio de situación influirá muy 96 poco en los resultados de la percusión. Entonces pue- den presentarse en la investigación de la fluctuación algunas dificultades que ya liemos señalado anterior- mente. La percusión auxiliará mucho en estos casos, y aclarará las dificultades, pues que si hay edema la macidez podrá aun producirse, siendo más fácil de- sarrollar esta última que la fluctuación: si alguna asa intestinal se interpone, la percusión dará en ese lugar una sonoridad que resalta mucho en medio de la maci- dez y hará conocer lo que existe; en fin, si la cavidad está tabicada, el sonido será siempre macizo aun cuan- do la fluctuación no pueda producirse en toda la masa, sino tan sólo por pequeñas porciones. Se ve, pues, que la percusión confirma los datos de la palpación, y así ayudadas, estas dos maniobras pue- den conducir al conocimiento de la verdad. La percusión, además, puede hacer conocer si el au- mento de volumen del vientre es debido á la ascitis, hablando en general, ó al timpanismo. Cuando se trata de éste último, el sonido que se produce á la percusión es claro, sonoro completamente. Esta sonoridad puede ser más ó menos clara, según la cantidad y la tensión de los gases contenidos en el intestino; cuando está di- latado considerablemente el sonido toma una tonalidad más baja, más profunda, es timpánico; como si se per- cutiera en una cavidad cuyo orificio estuviese cerrado por un pergamino. Cuando la dilatación es mayor aún, el sonido en vez de ser sonoro, puede comenzar á pre- sentar algo de macidez, la cual puede llegar á ser ab- soluta si la dilatación fuese extrema, En estos casos la palpación podría ilustrar el diagnóstico haciendo expe- rimentar á la mano la sensación de elasticidad, de re- sistencia elástica, que falta completamente cuando se 97 trata de un líquido. Más adelante nos ocuparemos de los signos que la palpación y la percusión pueden su- ministrar en el diagnóstico diferencial de las distintas tumefacciones que pueden manifestarse en el abdomen, así como en las neoplasias que se desarrollan en su cavidad. Cuando la palpación en vez de verificarse sobre la mayor extensión del vientre, se dirige á investigar un órgano cualquiera, el hígado por ejemplo, tiene que cambiar en su manera de practicarse, á fin de obtener con ella mejores resultados. La palpación de la región hepática es muy impor- tante para el médico, por las numerosas ocasiones en que se encuentra afectada, así como también, por la importancia que tienen sus lesiones. Para practicarla, se coloca al enfermo, como hemos dicho al principio de este capítulo, teniendo especial cuidado en hacer relajar las paredes abdominales lo más que se pueda. En esta situación, se coloca la mano de tal suerte, que su borde cubital corresponda al hueco que forman las costillas, y se hace un movimiento como para hundir- la, á la vez que el pulgar se apoya sobre los arcos cos- tales. De esta suerte, la masa constituida por. el hígado toca la cara palmar de los dedos en una extensión mu- cho mayor que si se tratara de palpar de plano, como para el vientre. Haciendo de esa manera, se tendría conocimiento, cuando más, del tumor que la glándula formara, sin poder apreciar ningún otro detalle. La ventaja de palpar, como hemos dicho, tratando por de- cirlo así, de coger el hígado entre la mano, es mucho mayor que con cualquiera otra manipulación si se re- flexiona, que al hundir la mano, todos los dedos pue- 98 den deslizar sobre su borde cortante, parte muy im- portante de ser apreciada en las exploraciones. La palpación como queda indicado, es muy practi- cable en aquellos sujetos cuyas paredes abdominales son muy delgadas, y muy depresibles, tropieza con al- gunas dificultades, cuando estas paredes son muy grue- sas, ó poco elásticas y puede hacerse impracticable si existe derrame considerable en el abdomen. La palpación aprecia el volúmen de la glándula, el estado de su superficie, que puede estar deformada, presentar desigualdades, el estado de su borde cor- tante, su situación, su sensibilidad, y en fin, puede com- probar si en el espesor de la glándula hepática existe algún líquido, un abceso. Paj*a esto último, es necesario cambiar el procedi- miento de exploración. Si el abceso fuese muy desa- rrollado, de tal suerte, que la inspección denotara la presencia de una tumefacción en la parte izquierda del epigastrio, acaso la fluctuación del líquido pudie- ra apreciarse por cualquiera de los métodos que se em- plean en las ascitis: vervigracia, la producción de la ola por un choque en el lado opuesto, á aquel en que se hubiese colocado una mano, entre dos dedos, etc. Pero si el abceso es profundo, ó bien si la cantidad de líquido contenido es poco considerable, entonces es- tos medios no podrían servir, pues que entre el híga- do y la superficie habría interpuesta una capa de te- jidos muy gruesa para que la palpación pudiera apre- ciar algún movimiento con los métodos anteriores. En estos casos, debe adoptarse un procedimiento se- mejante al que se emplea en los abcesos retro-farin- geos. Se busca la fluctuación con la extremidad del índice, para lo cual se comprime bruscamente con él 99 sobre un espacio intercostal, bien sea en su parte an- terior ó lateral; después de haber hecho la compresión se mantiene el dedo sobre el lugar y siempre empu- jando con él. Si hay líquido, el choque impreso desa- rrolla un movimiento en el interior de la masa puru- lenta, y la ola de retorno hará experimentar en la pulpa del dedo la sensación particular de la fluctuación, en unos casos muy clara, en otros masó menos obscu- ra y confusa. Este procedimiento es muy bueno, y en nuestra práctica ha llegado á hacerse habitual. Es inegable que para apreciar con exactitud sus re- sultados se requiere gran ejercicio y mucha destreza al practicarlo. Aú sucederá, que una mano poco ejer- citada no sienta nada, en donde otro diestro explora- dor diagnostique un abceso y le sea bien evidente su fluctuación. Por lo demás, todo depende de las condi- ciones en que se encuentre el abceso, pues aún cuando la cantidad de pus sea muy pequeña llegará á ser bien perceptible por medio de la fluctuación. La palpación podría revelar, por este mismo proce- dimiento la existencia de un quiste hidático. En estos casos puede sentirse la colisión de las vesículas en el interior de la bolsa, puede tenerse la noción de un fro- tamiento, de un roce, que si se experimenta, será de- cisivo en el diagnóstico. Para encontrar este fenómeno con claridad, debe percutirse al mismo tiempo que se palpe, para así desarrollar una conmoción que dé el resultado apetecido. Es muy raro que se encuentre esta manifestación en las hidátides del hígado, pues necesita para producirse, que el líquido sea muy flui- do, que su cantidad sea abundante, y que las paredes de la bolsa sean blandas y elásticas, condiciones que es muy raro concurran en un caso dado. 100 La palpación puede dar también algunos datos res- pecto de la vesícula biliar, reconocer su dilatación, la fluctuación y los cálculos que pudiera contener, por medio de un fenómeno parecido al que acabamos de ver en las hidátides. Hay que recordar la situación de la vesícula, para obtener esas nociones, y para dirigir la manipulación con certeza y sacar provecho de ella. En el estado normal, el hígado no es accesible á la palpación sino en la parte del lóbulo izquierdo que corresponde al epigastrio; en el resto de su extensión, está casi siempre cubierto por el borde costal. Sin em- bargo; en la mujer, según Frerichs, hay un descenso de cerca de un centímetro sobre la situación fisiológica del hígado. Podría pues por esta causa ser más acce- sible á la exploración. La percusión en la región hepática es una opera- ción que como en el vientre auxilia grandemente los resultados de la palpación. Da nociones, del mismo modo que aquella, sobre la situación, el volumen y además, sobre la forma. La manera de practicarse es la misma que en el vientre, así como en donde quie- ra que se ponga en práctica. Así, no añadiremos sino sus resultados en el estado normal, á fin de que cono- cidos éstos puedan interpretarse los que diere en caso de enfermedad. El hígado tiene por límites: la sexta ó quinta costi- lla en su parte anterior (línea mamilar), la octava en la parte lateral (línea ascilar) y la undécima en la re- gión posterior. Ahora bien, las dimensiones señaladas por la percusión son las siguientes, según Frerichs: en la línea mamilar 9 ceni,50: en la ascilar 0m 093. Según Momeret estas dimensiones ó alturas medias serían en la línea mamilar 0 m 126 en la ascilar 0 m 106 y en la 101 línea media OmO5; parece que este autor ha dado es- tas medidas teniendo en cuenta la submacidez que se encuentra en la parte superior y por esta razón habrían aumentado notablemente sobre las anteriores. En ca- sos morbosos estas mismas alturas pueden estar nota- blemente aumentadas ó disminuidas. Como las diferentes partes de la glándula hepática pueden haber perdido su relación en cuanto á dimen siones, es bueno que la percusión registre todas sus regiones, anterior, posterior y lateral, y que se proce- da en ella con método, siguiendo las diferentes líneas que se han dado en el estado normal, para tener de esta manera un conocimiento exacto de la forma y di- mensiones del órgano. Algunos autores, recomiendan (¡ue se señale sobre la piel los puntos hasta donde in- dica la percusión, ,1a presencia del hígado, con el fin de que en las exploraciones subsecuentes se pueda sa- ber de un modo exacto lo que han disminuido ó au- mentado sus dimensiones. Esta precaución no es por demás, pues estas señales pueden servir de guías en el tratamiento de la afección que se observe; é indicar si se progresa ó se retrograda en la marcha de la enfer- medad. Por lo demás, es bien sencillo hacer esas mar- cas en la piel sirviéndose de una solución de nitrato de plata ó de tinta. La percusión del hígado debe hacerse con más fuerza hacia la parte superior, para obtener la macidez carac- terística, pues en este punto la lámina del pulmón que está interpuesta tiende á desarrollar la sonoridad y es- ta circunstancia podría conducir á un error. Es pues necesario oprimir un poco y percutir con energía. En el resto de la región no es preciso seguir esta regla: sin embargo, en su parte más inferior es necesario te- 102 ner cuidado de no confundirse con el intestino, que puede producir también una sonoridad algunas veces, percutiendo con mucha fuerza. En ese caso el choque podría despertar la sonoridad del intestino y encon- trarse sonoro lo que debería estar macizo. La palpación en las demás partes del abdomen que están en relación con otros órganos, como en las fosas iliacas, el bazo etc., no tiene ninguna modificación particular. Sus reglas están sometidas á las generales en esta clase de manipulación y su práctica es como lo indica su nombre. No nos detendremos pues más en este punto. Pasemos ahora á la interpretación de sus datos. La palpación aplicada al diagnóstico de las enfermedades abdominales es fecunda en resultados, proporciona mu- chos signos que por sí mismos pueden conducir al diagnóstico, y que adquieren un valor más grande aún si á ellos se añaden los suministrados por el examen general del enfermo. Desde luego la palpación, por lo que afecta al con- tacto, puede dar nociones sobre la temperatura, la sen- sibilidad ó insensibilidad del abdomen. La temperatu- ra puede encontrarse elevada en muchas afecciones tanto generales como locales de esta región, así que este dato, aun cuando es de comprobarse, no tiene va- lor diagnóstico particular, pues que es un fenómeno que puede apreciarse de un modo más conciso por otros medios. La sensibilidad del abdomen es un signo de gran valor en ciertas enfermedades. Puede encontrarse el abdomen muy doloroso al palparse y su sensibilidad es- tar de tal manera exagerada, que no sea posible practi- car ninguna manipulación: el simple contacto puede lie- 103 gar á ser impracticable. En estos casos la palpación ó el simple contacto pueden ser bien elocuentes. Se sabe, en efecto, que en la peritonitis aguda el dolor á la presión es de tal suerte molesto, que el enfermo no consiente algunas veces sobre su vientre, ni el peso de las cu- biertas del lecho. Si pues la palpación demuestra esta sensibilidad exagerada, es general en todo el abdomen; y coincide algún abultamiento del vientre, puede pre- sumirse con razón la existencia de una peritonitis. Al- gunas veces no serán tan marcados estos signos: la sensibilidad no será tan pronunciada ó estará limitada á ciertos puntos, el balonamiento no existirá, etc., y en tal caso hay que atenerse á otros síntomas, sin que la palpación sea inútil, pues revela una sensibilidad que se acuerda muy poco con otras afecciones. Su prin- cipal carácter es el ser muy superficial, de tal suerte que sin deprimir, el simple contacto de la mano es do- loroso. La sensibilidad que revela la palpación existe en mu- chas otras enfermedades, y su carácter puede indicar algo respecto á la naturaleza de la enfermedad. Así en la enteritis aguda, en la colitis existe un dolor á la presión en los puntos enfermos, vago en la enteritis, bien pronunciado en el arco del colon cuando este úl- timo enferma. En las hepatitis, y las gastritis también existe gran sensibilidad al palpar, algunas veces ca- paz de impedir la palpación. Esta sensibilidad al contacto es propia de las fleg- masías; pues entonces el órgano siente mucho la pre- sión; y puede dar nociones desde el instante en que algunas afecciones dolorosas de causa nerviosa ó me- cánica, soportan y hasta mejoran con la presión: la gastralgia, por ejemplo, muchas veces se mitiga al com 104 primir el órgano afecto: los enfermos acuden con fre* cuencia á este medio que les alivia un poco su enfer- medad. Aun cuando este carácter distinto de la sensi- bilidad puede guiar en las investigaciones ulteriores, no es, sin embargo, un signo de gran valor por la faci- lidad con que pudieran invertirse sus manifestaciones. El médico debe pues tener esto en cuenta para apre- ciar sus resultados en cada caso particular. La anestesia puede también hallarse en el abdomen al hacer su palpación: este signo se relaciona casi siem- pre con alguna enfermedad del sistema nervioso, por lo que nos ocuparemos de él en otro lugar de este libro. La palpación practicada para la exploración más profunda, no ya el simple contacto, puede demostrar el aumentó de volumen de los órganos, sus neoplasias, sus dislocaciones ó cambios de situación y sus deforma- ciones por cualquiera enfermedad deque estén atacados. En este género de exploraciones el médico no debe per- der de vista la anatomía de estas visceras, así como los caracteres patológicos de las enfermedades, pues es la única manera como sacará provecho de la palpación. Esta puede dar algunos signos diferenciales en el re- sultado mismo de sus investigaciones; pero otras veces no revelará sino un fenómeno más ó menos general, la existencia de un tumor v. g. sin que se adelante más en este punto. Entonces no quedará sino la anatomía y los síntomas locales ó generales para demostrar el sitio ó la naturaleza de esa afección. Estos conocimien- tos son pues indispensables, y esto advertido veremos cuales son las nociones que nos da la palpación. Al palparse el abdomen puede encontrarse este au- mentado de volumen, y este aumento ser general ó 105 parcial. Supongamos el primer caso. Si la palpación re- vela la fluctuación en aquel abultamiento será debido á un líquido, en cuyo caso la percusión dará un sonido macizo: si esta última descubre la sonoridad tendrá que tratarse de una timpanitis. Ahora bien, ya sea líquido ó gas lo que se encuentre, su presencia reconocerá di versas causas, y entonces habrá que atenerse á otros síntomas para diagnosticar. Si el tumor que descubre la palpación es limitado podrá revestir caracteres muy distintos al tocarse. Puede hallarse una induración en la piel, superficial, dolorosa á la presión fluctuante y ser un abceso: cons- tituir una masa movediza de las dimensiones y forma de una haba y entonces se tratará de un ganglio in- fartado; el tumor puede huir á la presión, desaparecer produciendo el gargoteo, y coincidir en situación con el anillo inguinal ó crural, estos caracteres demostra- rían una hernia intestinal: en fin, puede encontrarse algún endurecimiento ó tumor, propiamente dicho, en los órganos profundos: el hígado estar muy crecido, desbordando mucho las costillas; su borde cortante más ó menos alterado, su superficie ser plana ó estar cubierta de tuberosidades. Estos caracteres se acuer- dan con la hipertrofia palúdica, las hepatitis crónicas ó cirrosis, las degeneraciones grasosas (borde redondo) ó amiloideas, el cáncer del órgano y los quistes hidá- ticos. El estómago puede presentar una zona de sono- ridad muy aumentada, su superficie puede encontrarse endurecida formando una masa irregular, tuberosa, movediza ó inmóvil, que puede seguir al tórax en sus dilataciones, etc., y estos caracteres corresponden á la dilatación ó el cáncer de este órgano. El bazo puede también encontrarse hipertrofiado, formando un tu- 106 mor de dimensiones considerables, y este estado ser dependiente del paludismo ó las neoplasias. Los intes- tinos ofrecen en sus cubiertas, masas ganglionares de forma más ó menos regular (tuberculosis) ó tuberosi- dades al nivel del ciego que sean depresibles, como maleables, ó enteramente duras (enterolitos): sus asas estar deformadas por neoplasias que formen empasta- mientos al nivel déla fosa iliaca ó en otro punto, etc., (neoplasias) y estos caracteres estar de acuerdo con otras tantas enfermedades. Los órganos contenidos en la pelvis pueden también presentar algunas tumefac- ciones; aumentos de volumen ó tumores propiamente dichos; el útero estar dilatado por el embarazo; ofrecer fibromas en su superficie, tumores cancerosos; el ova- rio presentar algún quiste que produzca el crecimiento del abdomen como si se tratara de una ascitis, la veji- ga alojar una gran cantidad de orina de manera de for- mar un tumor bien perceptible, macizo á la percusión, íluctuante al tacto. Todas estas alteraciones podrá descubrir la palpa- ción, muchas otras aún se encontrarán, y el diagnósti- co diferencial en este cúmulo de afecciones no podrá verificarse sin el auxilio de los demás fenómenos ofre- cidos por la lesión. El tacto revela su existencia, pero con caracteres más ó menos generales que no podrán servir exclusivamente para diagnosticar; comprueba algunos de los síntomas, elimina otros y de esta manera contribuye en mucho al diagnóstico, aclara las dificul- tades y puede ahorrar tiempo al proceder. Algunos de los caracteres que revela son, sin embar- go, por sí mismos decisivos como hemos enunciado más atrás; así por ejemplo, si al palpar el hígado se descubre su aumento de volumen, demostrado tam- 107 bién por la percusión si la superficie que ofrezca es lisa ó con granulaciones muy pequeñas, y su borde inferior en lugar de ser cortante se presenta redondea- do, grueso y bien pronunciado, sobre todo, el primero de estos caracteres, se podría deducir de estos signos la degeneración grasosa de esta glándula: si la palpa- ción descubre un aumento de volumen también, pero no tan pronunciado, doloroso, algunas veces demasia- do sensible; si la parte superficial, la piel es más ó me- nos edematosa, y la maniobra especial que hemos des- crito antes descubre la fluctuación, podría diagnosti- carse casi con seguridad un abceso. Cuando con el aumento de volumen, coincide la ascitis, el desarrollo de la circulación colateral en la superficie (cabellera de medusa') y la palpación del hígado es dolorosa se podrá creer en una cirrosis hipertrófica: si la vesícula biliar es la hipertrofiada y al palparse se distinguiera frotamiento en su interior, sensación de choque ó coli- sión, el diagnóstico de litiasis biliar será cierto. En cambio de estos fenómenos bien claros, propor- cionados por la palpación, hay otros casos tratándose también de la glándula hepática en que el tacto no in dicaría sino un fenómeno incierto, así el simple aumen- to de volumen, con exclusión de otros signos, es un carácter vago que necesita de otros síntomas para es- clarecerse. Las enfermedades del estómago, ofrecen como las hepáticas algunos signos, que revelados por la palpa- ción son elocuentes; por ejemplo, la existencia de un empastamiento profundo en esta región, de superficie irregular, bien duro en ciertos puntos, como fluctuante en otros, pulsátil, doloroso á la presión, inmóvil en su sitio, pero susceptible de desalojarse con losmovimien- 108 tos respiratorios, indicaría con mucha probabilidad la existencia de un cáncer. Aquí, sin embargo, habría que tener en cuenta los síntomas generales, pues es muy raro que estos casos se presenten con caracteres tan perfectamente marcados. En los intestinos, la palpación también puede veri- ficar diagósticos diferenciales. La existencia de líquido en el peritoneo, la presencia de pequeñas tuberosida- des que deslizan algunas veces al contacto, el enfla- quecimiento de las partes y la edad del enfermo, po- drían bastar para hacer sospechosa la existencia de la tuberculosis mesentérica: los tumores duros, deprimí- bles, movedizos, pequeños, situados en el ciego, y en un anciano, harán pensar en las concreciones intesti- nales, que son la consecuencia del estancamiento de las heces. En fin, los abultamientos exteriores podrían sacar también buenos signos de la inspección, la palpación y la percusión. Así un abultamiento del vientre en una mujer, que se ha desarrollado poco á poco, teniendo su principio en una de las fosas iliacas, que aún de- sarrollado parece lateral, que deja intactas las demás partes del abdomen, que no presenta al cambiar de po- sición á la enferma ninguno de los caracteres que he- mos estudiado al hablar de la fluctuación y la per- cusión en estos casos, podrá bien ser un quiste del ovario y distinguirse perfectamente de la ascitis. Si el aumento de volumen ocupa de preferencia la región hipogástrica, si el tumor es ovalado, doloroso á la pal- pación, algunas veces fluctuante, si no ofrece cambios con las diversas posiciones, será constituido por una retención de orina y entonces el cateterismo quitará las dudas. Los derrames enquistados del peritoneo, 109 presentan mucha analogía con el caso precedente, pe- ro su sitio puede ser diferente; no son dolorosos, al menos cuando son antiguos y no desaparecen por el ca- teterismo. Se presentan bajo la forma de un atumefac- ción circunscrita, más ó menos redonda, fluctliantes, macizos á la percusión, y no reductibles. Este último carácter los distingue de las hernias intestinales ó epi- ploicas, pues estas últimas aunque no sean reductibles no son íluctuantes. Por otra parte, el intestino hernia- do es sonoro á la percusión. La palpación puede descubrir en el abdomen una depresión ó tumefacción en un punto cualquiera, el ciego sobre todo, la existencia de una hernia, míen- tras que el resto del vientre esté notablemente abul- tado, sonoro, timpánico á la percusión, muy doloroso á la presión y espontáneamente presentando ondula- ciones de acuerdo con las contracciones intestinales. Estos signos pueden demostrar la existencia de una obstrucción. El timpanismo que no coincide con nin- gún otro fenómeno, excepto la constipación constante, persistente, disminuida al defecar, para reproducirse á poco tiempo en sus primitivas dimensiones, será in- dicio déla atonía intestinal, ya sea que las fibras mus- culares estén más ó menos paralizadas, ó que los jugos entéricos sean los alterados en su secreción. Las neoplasias del intestino no ofrecen caracteres especiales, sino cuando su volumen es bien considera- ble ó que son bien accesibles á la palpación. Por lo que queda expuesto se comprende la utilidad grandísima de la palpación y la percusión y lo que au- xilian el diagnóstico de las enfermedades. Cuando sus signos son bien claros la interpretación de sus resul- tados no ofrecerá dificultad. Desgraciadamente no 110 siempre se presentarán las lesiones con los caracteres tan bien definidos como los liemos descrito más atrás; en muchas ocasiones la forma de los tumores ó tume- facciones estará cambiada por cualquiera circunstan- cia, no se ofrecerá con toda claridad á la palpación; otras no podrá practicarse esta última, la existencia ó la invasión de una misma afección en varios órganos vecinos podrá desfigurar los signos con que estas se presenten; en fin, tratándose de estas enfermedades, co- mo de todas en general, el campo de la clínica podrá estar erizado de grandes dificultades que solo las ven- ce la experiencia. El médico deberá pues ejercitar su tacto para hacerlo más delicado: la educación de los sentidos vale mucho en estos casos y la manera de ha- cer puede también influir considerablemente: solamen- te con un ejercicio continuado podrá llegarse á adqui- rir una gran delicadeza en el tacto, que en los casos difíciles puede servir considerablemente. Es necesario no perder de vista esta advertencia y acordarse tam- bién que en el conjunto sintomático, la marcha de la enfermedad, su modo de desarrollo y el examen com- pleto del enfermo, y no en un síntoma ó signo aislado, se encuentra la verdadera fuente del diagnóstico. La palpación, como dijimos antes, se aplica también á la región anal y la parte inferior del recto. El tacto rectal aun cuando atañe más directamente al cirujano, interesa también al médico. La manera de practicarlo es bien sencilla: se coloca al enfermo como para la inspección en decúbito lateral, teniendo la pierna in- ferior extendida, mientras que la superior se le hace doblar ligeramente: en esta situación es fácil de intro- ducir el dedo indicador, teniendo cuidado de engra- sarlo ligeramente. 111 El tacto rectal puede dar indicaciones bien útiles: puede demostrar la existencia de las hemorroides in- ternas y esclarecer asi su diagnóstico. En algunos ca- sos de obstrucción intestinal el tacto rectal será de mucha importancia, pues con él puede descubrirse la existencia del obstáculo é ilustrar el diagnóstico, á la vez que el tratamiento. No son raros los casos en que por este medio se ha descubierto la existencia de ma- terias fecales endurecidas, verdaderos enterolitos, que impedían el paso de las heces: en las mujeres, á causa de una parálisis del recto por compresión, después del parto, este accidente se manifiesta con frecuencia. En otros casos se tendrá la explicación de la enfermedad encontrando algún vicio de conformación, sobre todo en los niños. El tacto rectal puede también dar á conocer algún tumor en este sitio que baste para explicar los fenó- menos observados en el enfermo: puede descubrir igualmente las alteraciones de los órganos vecinos de las que dependan algunos síntomas; así en la mujer puede observarse la retroversión del útero, la existen- cia de alguna fístula, etc. Se pueden encontrar también cuerpos extraños, ó el segmento de un intestino inva- ginado que llegue hasta este punto. Todos estos signos serán útiles y podrán guiar al médico en casos deter- minados. Es pues una manipulación que deberá prac- ticarse y de la que resultará algún provecho en cier- tas enfermedades. 112 Auscultación. La auscultación aplicada al diagnóstico de las afec- ciones del tubo digestivo, es una operación que como las anteriores puede prestar grandes servicios en el diagnóstico de algunas afecciones abdominales y que por consecuencia es bueno practicarla cuando el caso lo requiera. Puede practicarse aplicando el oído di- rectamente sobre el vientre ó por el intermedio del es- tetoscopio. Algunas veces ninguna de estas dos cosas es necesaria, pues los ruidos se hacen oír á distancia y pueden ser bien apreciados. Estos pueden consistir en gargoteos, ruidos hidro-aéreos; soplos vasculares, arteriales ó venosos, pulsaciones ó frotamientos. Los movimientos pulsátiles son también apreciados por la palpación, Los ruidos hidro-aéreos ó gargoteo, glu-glu, se en- cuentran en la dilatación del estómago y en diversas enfermedades de los intestinos: en el estado normal pueden también encontrarse. El gargoteo, ó más bien el ruido de glu-glu es característico de la dilatación del estómago: se encuentra con frecuencia en esta afec- ción y es fácil de explicarse sabiendo que en estos ca- sos hay un verdadero estancamiento de los alimentos. En los intestinos se manifiesta en las diversas clases de diarreas, catarro intestinal, dispepsias, etc. Su produc- ción precede en muchas ocasiones á alguna evacuación y se acompaña de dolor: es evidente que entonces es determinado por la contracción intestinal que tiende 113 á expulsar las materias contenidas. Otras ocasiones es- te ruido se produce durante la palpación del intestino, siempre que existe la diarrea: su mecanismo es enton- ces fácil de comprenderse y de interpretarse. Existe también en la fiebre tifoidea y su producción está liga- da á la alteración intestinal que existe en esta pirexia. Los ruidos de soplo que revela la auscultación, son muy interesantes para el médico. Estos pueden exis- tir en la superficie ó en el interior del abdomen. En la superficie se encuentran algunas veces en las venas que restablecen la circulación de la vena porta, y que han sido denominadas con el nombre antes citado: ca- bellera de medusa. La existencia de este soplo nada re- vela de particular, es la consecuencia de un fenómeno mecánico. En el interior de la cavidad abdominal su existencia puede revelar la presencia de un aneurisma ó la de un tumor pulsátil. En el primer caso, siempre existe, aun cuando no siempre, con el carácter de so- plo propiamente dicho; en el segundo su existencia no es constante. En estos casos la palpación ayuda considerablemen- te al diagnóstico, pues que revela el movimiento pul- sátil característico, adquiriendo con esto la palpación un nuevo carácter que no consideramos antes al ha- blar de ella, para no separar fenómenos que no existen tal vez independientemente. Los aneurismas serán diag- nosticados por estos dos medios, según el sitio en que sus dos signos, pulsaciones y soplo, se encuentren; que en el abdomen los más frecuentes son los de la aorta abdominal. En cuanto á los tumores que ofrecen estes signos, cuando no son comunicados por un vaso, casi siempre los que lo ofrecen serán de naturaleza cance- rosa. 114 Durante el embarazo podrán oírse sobre el vientre algunos soplos vasculares en los primeros meses, y las pulsaciones del corazón del feto desde el cuarto en adelante. Se comprende lo importante que son estos sig os durante la gestación, y cómo pueden servir para diferenciar el aumento de volumen del vientre en los otros casos en que existe como en la ascitis, por ejem- plo, del producido por el embarazo. Los ruidos de frotamiento revelados por la auscul- tación son bien raros: las circunstancias en que estos se producen hacen comprender por qué en el abdomen es difícil encontrarlos, sin embargo, suelen oírse en la peritonitis aguda, al principio de la enfermedad; pero como queda dicho, es difícil encontrarlos. Los frota- mientos producidos por los cálculos biliares, las hidá- tides, etc , cuando estos están en condición de producir- se, se sienten más bien que se oyen; la mano aplicada en los puntos correspondientes experimenta una sensación que se traduce por roce, deslizamiento, colisión, etc.; pero que es difícil oírse. La auscultación en la línea que separa la cavidad toráxica de la abdominal, puede ser muy útil para lo- calizar una lesión y explicar los fenómenos que revele la palpación. Se sabe, en efecto, que ciertas enferme- dades de las pleuras ó los pulmones pueden desarrollar algunos signos que á primera vista se confundirían con las lesiones de los órganos digestivos. Esto es fre- cuente en el lado derecho, sobre todo, en donde la pre- sencia del hígado y las deformaciones que puede su- frir esa región á consecuencia de sus enfermedades, explican por qué son frecuentes las confusiones; anti- guamente, sobre todo, cuando los medios de explora- ción no alcanzaban la precisión que es de desearse. En 115 estos casos la auscultación podría servir considerable- mente, haciendo conocer si las visceras toráxicas to- maban parte en la deformación de la región (base del tóraxl ó esta tenía por causa una afección hepática, por ejemplo. Más adelante veremos las diferencias que se presentan cuando un derrame pleurítico deforma el lado derecho del tórax, ó cuando esta se debe á otra causa. Por el momento sólo mencionaremos la auscul- tación como medio de diagnóstico. Por lo expuesto, se ve la utilidad que presenta la auscultación al diagnóstico de las enfermedades del aparato digestivo. Sus indicaciones, si se quiere, serán bien limitadas, pero su precisión es innegable: un rui- do de soplo, de pulsación descubierto en un tumor cir- cunscrito, ó en un abultamiento general del abdomen será decisivo, y podrá disipar por completo las dudas. Así pues, aun cuando su utilidad es parcial, la impor- tancia de sus datos puede ser considerable. Mensuración. La práctica de la mensuración en las enfermedades que nos ocupan, no es de gran valor, ni tiene impor- tancia, lo cual se debe á que no hay puntos de partida bien determinados para apreciar sus resultados. He- mos visto más atrás cómo por medio de la percusión pueden medirse ciertas hipertrofias, como las del hí- gado, y qué objeto puede guiar al médico al practicar esta mensuración. No agregaremos más sobre este par- 116 ticular, por no haber signos verdaderamente utiliza- bles en la práctica de esta manipulación. Además de los medios descritos, el médico cuenta también con el cateterismo, que puede aplicarse en el esófago ó en el recto. El cateterismo del esófago se practica con una sonda elástica de cierto espesor, que puede introducirse por las fosas nasales ó por la boca. Esto último es más expedito, y tiene la ventaja de que el dedo introducido en la cavidad bucal puede guiar la sonda hasta la faringe. El cateterismo del esófago es útil en el diagnóstico de los estrechamientos deeste ca- nal, ya sean espasmódicos cicatriciales ó debidos á al- gún tumor de esta parte, ó de las inmediatas vecinas. Con objeto de tener nociones sobre las dimensiones y la forma de estos estrechamientos, se adoptó como para la uretra, el cateterismo con bugías cubiertas de una capa de substancia depresible ó maleable como la cera, pero esto ha sido abandonado y la práctica habitual se sirve de las sondas elásticas. Se ha querido también emplear el cateterismo en el diagnóstico de la dilatación del estómago. Según Zims- sen la dilatación fisiológica no cesa sino cuando la son- da puede penetrar á 70°?ní Pero este género de explo- ración no deja de tener sus peligros; ya se han visto sobrevenir accidentes á consecuencia de la introduc- ción de la sonda, y así, más vale recurrir á otros me- dios para medir exactamente la dilatación del estómago. El cateterismo del recto es también empleado como medio de diagnóstico; sus indicaciones pueden ser muy oportunas en caso de estrechamiento ú obstrucción del intestino, pues si el obstáculo es accesible, la sonda sería un poderoso auxiliar, no sólo del diagnóstico si- no también del tratamiento. La sonda completa, por 117 decirlo así, el tacto rectal, lo extiende más allá del al- cance del dedo; sus resultados en consecuencia, son muy parecidos, y por esto evitamos el extendernos más. Análisis de las materias arrojadas. Vómito. Diarrea. Constipación. El análisis de los productos contenidos en las diver- sas cavidades del tubo digestivo, es un poderoso auxi- liar del diagnóstico de estas enfermedades, es una guía que en muchos casos conduce á la ñel interpretación de los hechos, y por consecuencia, una maniobra de las que el médico no debe omitir nunca. El análisis puede versar sobre la saliva, líquido se- cretado en la cavidad bucal, el jugo gástrico, las materias vomitadas y las secreciones y excreciones intestinales. Todos estos productos están frecuente- mente alterados en las afecciones del aparato digestivo y algunos síntomas, tales como el vómito y la diarrea, constituyen los fenómenos más frecuentes en estas afec- ciones. La saliva, producto de las glándulas salivares alo- jadas en la cavidad bucal, puede estar alterada, ya sea en sus elementos habituales, normales, ó bien conte- niendo productos extraños. Su reacción puede hacerse ácida, de alcalina que es normalmente. En muchos ca- sos la acidez es debida á la descomposición de substan- cias orgánicas en la boca: existen ciertas enfermeda- 118 des en que la aridez existe también, como en la diabe- tes, el reumatismo, y la salivación mercurial. Entonces la saliva es ácida desde los conductos glandulares, y esa reacción sería debida á la presencia del azúcar, ó el ácido úrico. Conviene, pues, el análisis de este pro- ducto en los casos en que se desarrolle una gingibitis que no reconozca las causas que son más frecuentes en la producción de estas enfermedades. Es bien sencillo comprobar la acidez de la saliva por medio del papel reactivo, que enrojecerá á su contacto si contiene ácido. Para procurársela se hará lavar la boca con una so- lución de bicarbonato de sosa; y después se provocará la salivación por medio de una varilla de cristal, lige- ramente impregnada de algún jugo excitante. La cantidad de saliva puede ser también anormal: géneralmente siempre que existe algún proceso infla- matorio en la mucosa de la boca, aumenta la secreción salivar; pero en ningún caso es tan considerable como en la gingibitis ó estomatitis mercurial; se sabe, en efec- to, que en esta afección puede elevarse á muchos litros la cantidad de saliva arrojada. Entonces puede tener interés el descubrir la presencia del mercurio en este líquido: esto mismo puede ser conveniente en casos en que no se pudiera identificar la naturaleza de la afec- ción, y hé aquí los procedimientos más usuales: Reunida la saliva de algunas horas (24 si es posible) se le añade un poco de ácido hidro-clórico diluido. Hecho esto, se calienta la mezcla á baño de maría y se filtra. El líquido filtrado que debe anotarse de cual- quier manera, a por ejemplo, se concentra hasta que quede la mitad de su volumen. Las materias recogidas en el filtro se colocan en un matraz lleno en sus dos terceras partes de ácido clorhídrico diluido y se con- 119 centran suficientemente. Se filtra este nuevo líquido y el producto filtrado se agrega al primer líquido a, el conjunto se concentra á su vez hasta reducirlo á un pequeño volumen. Esta solución contiene cualquiera cantidad de mercurio que puede apreciarse: 1 P Colocando unas gotas sobre una moneda de oro ó cobre: al tocarla con un cuchillo aparecerá una mancha blanca brillante. 2 P Colocando algunas hojas de cobre puro en un tubo de ensayo, é hirviéndolas con la solución obteni- da de las filtraciones: el mercurio se depositará en la superficie del cobre; y entonces si se sacan las tiras, se lavan con una solución de amoniaco, se secan, y en seguida se colocan en el fondo de un estrecho tubo de cristal, aplicando el calor, el mercurio se volatilizará, depositándose en la parte superior del tubo, bajo la forma de un anillo de muy pequeños glóbulos. El carácter de estos glóbulos se reconoce á la sim- ple vista; pero si hubiere dificultad, se hará disolver este anillo en agua acidulada con ácido clorhídrico, evaporando un poco el líquido, y en seguida se some- te á la acción del ioduro de potasio que dará un pre- cipitado rojo vivo, soluble en un exceso de ioduro, ó á la acción de la potasa que precipitará óxido amarillo de hidrargirio. Estos ensayos vendrán á comprobar el diagnóstico de la afección bucal, ó denotarán la absorción de] mer- curio cuando es ignorada, y se está en presencia de cualquiera otra manifestación del hidrargirismo. El análisis de la saliva puede pues conducir á algunas conclusiones que no se deben despreciar, toda vez que ellas pueden dar alguna luz en ciertos casos. El examen del contenido estomacal, se verifica so- 120 bre las materias arrojadas por vómito. Estas pueden presentar aspecto y composición muy distintas según la enfermedad de que s? trate, pueden estar formadas por los alimentos (vómito alimenticio), por mucosida- des, ser biliosas, contener sangre, pus, materias fecales, substancias tóxicas diversas, cálculos biliares, y algu- nas ocasiones parásitos intestinales. Los distintos ele- mentos enumerados casi nunca componen aisladamen- te el vómito, sino que vienen reunidos las más de las veces; así los alimentos arrastran moco, ó bilis, etc. En otros casos al contrario, un solo elemento compone el vómito, el moco, la sangre, las materias fecales, los alimentos, etc. El reconocimiento de estas substancias puede ha- cerse á la simple vista, sobre todo el de algunas cuyo aspecto es característico, las materias alimenticias aparecen más ó menos cambiadas según el estado de la digestión que hubiesen ya sufrido, la sangre puede presentarse con su aspecto normal, cuando el vómito sigue inmediatamente á la efusión; si tiene tiempo de reposar en el estómago su aspecto cambia, se hace ne- gruzca, como granulosa, por la acción del jugo gástri- co; el moco se reconoce también fácilmente, cuando está puro; su aspecto filamentoso, transparente, su analogía con la saliva, lo hacen reconocer fácilmen- te; el pus si viene solo, también es fácil de recono- serse; en fin, las materias fecales se descubren por su olor característico. Cuando se teme que el vómito contenga algún cál- culo biliar es preciso hacerlo filtrar é investigar si en el residuo existe: para esto puede ser suficiente hacer pasar las materias vomitadas á través de un lienzo fino. Los cálculos casi siempre vienen mezclados con 121 vómitos biliosos, que se reconocen por su color ama- rillento si la bilis no está alterada, ó verdosos en caso de estarlo. Cuando se presente alguna dificultad para reco- nocer las materias vomitadas, se tendrá que recurrir á los reactivos y el examen microscópico. Los reacti- vos por emplear son variables según las substancias que se reconozcan, así el ácido nítrico puede emplear- se para la bilis, que toma coloraciones distintas con su acción, la tintura de guayaco ó el examen espectros- cópico para la sangre, el ácido acético paralas muco- sidades que se disuelven en este cuerpo, el examen microscópico para el pus ó los restos de parásitos, etc. El valor diagnóstico de estos distintos contenidos del vómito es considerable. Procuraremos darlo á co- nocer, estudiando al mismo tiempo el síntoma vómito. Del vómito. Este se manifiesta en muchas otras afec- ciones que las del tubo digestivo, es producido por reflejo en buen número de afecciones de los órganos genitales, sobre todo en la mujer, durante el embarazo en que el vómito puede tomar caracteres muy alar- mantes; las fiebres casi siempre lo producen en sus principios, particularmente en los niños; las afeccio- nes del sistema nervioso lo cuentan entre sus síntomas, en fin, el vómito es susceptible de producirse casi en todas las enfermedades, pero entonces tiene un carác- ter meramente accidental y los síntomas especiales de la otra afección harán el diagnóstico, salvo el caso en que haya una complicación gástrica, en cuyo supues- to se tendrá que reconocer esa complicación. El vómito, como síntoma de las afecciones del tubo digestivo se presenta como un fenómeno elocuente en muchas de esas enfermedades: su frecuencia, su modo 122 de producción, y los caracteres de las materias expul- sadas, cambian según el estado de que se trate. El vó- mito alimenticio casi siempre se presenta al principio de una afección para ser remplazado después por vómi- tos biliosos, mucosos, etc. En la indigestión se produce á veces como el único fenómeno: el enfermo arroja los alimentos á medio digerir en algunos vómitos, después de lo cual todos los trastornos desaparecen. En la gastritis aguda, el vómito es persistente, fre- cuente, doloroso: su frecuencia puede ser tal que to- me el carácter de incoercible; alimenticio, al principio es mucoso ó bilioso después, su duración es variable, algunas veces cesa en los primeros días, otras conti- núa durante toda la enfermedad; en estos casos el en- fermo no tolera ningún alimento, sólido ó líquido, pues su presencia provoca el vómito, que tiene lugar aún espontáneamente. Yo he visto un enfermo en quien la gastritis aguda, consecuencia del alcoholismo, pro- dujo vómitos tan frecuentes, que se repetían casi á ca- da dos ó tres minutos de intervalo, sin dar lugar á ninguna medicación por la vía gástrica, y que cesaron al cabo de 24 horas, dejando un agotamiento conside- rable. En este caso el vómito fue bilioso, á poco fue remplazado por la naúsea, por las contracciones del diafragma á falta de substancias que arrojar, y que persistieron hasta el fin. Este carácter de frecuencia puede distinguir el vómito de la gastritis aguda ó tóxi- ca, del de otras afecciones, pues es raro en las demás este carácter de constancia que afecta en las inflama- ciones agudas. En la gastritis crónica el vómito tiene el carácter particular de ser enteramente mucoso (vómito pituito- so), sobre todo, en el vómito que tiene lugar en las ma- 123 ñañas antes de la ingestión de algún alimento. Se pro- duce también después de las comidas y entonces es alimenticio; pero su carácter especial es el verificarse en ayunas y estar compuesto de mucosidades. Esto se observa de preferencia en los alcohólicos, en quienes la gastritis afecta con frecuencia la forma crónica. El vómito sanguinolento se encuentra en las ulcera- ciones del estómago y en el cáncer de este órgano. En la ulceración la sangre puede venir en pequeña pro- porción, repetirse con más ó menos frecuencia, ó cons- tituir una hemorragia que arrebata los enfermos en algunas horas. En estos casos la sangre es líquida, conserva su color y no presenta huella de su paso en el estómago. Estos caracteres pueden servir para diag- nosticar la ulceración, de las demás afecciones en que los vómitos contienen sangre: pues en el cáncer los vó- mitos sanguinolentos tienen un color negruzco; rara vez su contenido está puro, pues vienen mezclados de diferentes substancias y á veces parecen constituidos por sania sanguinolenta que exhala un olor fétido. Por lo demás, el conjunto sintomático diferenciará estas en- fermedades, en que los vómitos sanguinolentos pueden tener el mismo carácter. Los vómitos contienen pus cuando en la cavidad del estómago se abre algún abceso desarrollado en un órgano vecino. Entonces el vómito puede estar com- puesto exclusivamente de esta materia y ser arrojado en gran cantidad en una sola vez, La manera como es- to se verifica, así como la abundancia de la supuración, harán el diagnóstico, que se completará con el examen de los órganos enfermos. Las materias fecales son el indicio de una obstruc- ción intestinal: generalmente este fenómeno viene cuan- 124 do el obstáculo está situado en las primeras porciones del intestino, y después de algún tiempo en el que tie nen lugar algunos vómitos alimenticios y biliosos. Los vómitos fecaloides son patognomónicos de esta afec- ción, cuando suceden á los síntomas propios de la en- fermedad y se manifiestan como queda dicho. Son, en efecto, rarísimos los casos en que sin haber obstrucción en los intestinos, las contracciones anti-peristálticas de estos logren arrojar las materias fecales en la ca- vidad del estómago: cuando esto ha sido observado quizá haya habido alguna equivocación, pues el hecho es extraordinariamente raro como acaba de decirse. Los cálculos biliares cuando se encuentran en las materias vomitadas son el mejor comprobante de la afección biliar: estos son generalmente arrojados al fin del acceso, con lo cual termina el cólico: puede exis- tir el vómito alimenticio ó muco-bilioso durante la cri- sis, y repetirse con más ó menos frecuencia é intensi- dad, entonces sería muy fácil de confundirlo con el que se produce en las mismas circunstancias en la gastral- gia; pero en ese caso el sitio y la naturaleza del dolor harán comprender la afección de que se trata. El vómito puede presentarse en estado normal, y ser hasta cierto punto electivo: muchas personas que por idiosincracia no toleran tal ó cual alimento, tienen por decirlo así la facultad de arrojarlo. Este hecho bien conocido no podría confundir al médico, pues la au- sencia de toda lesión lo distingue perfectamente. En los niños durante la lactancia, el vómito es un fenóme- no normal: es como la válvula de seguridad con que se resguarda el estómago de un exceso de alimento. Por lo demás, el vómito electivo existe en algunas enfermeda- des, como la úlcera redonda, el cáncer, y la dilatación 125 del estómago: el enfermo vomita á voluntad la subs- tancia que quiere de las ingeridas, y algunas veces arroja los alimentos que lia tomado muchos días antes; hecho que demuestra la falta casi absoluta de su di- gestión. En la estenosis del píloro, y la dilatación de la cavidad se observa de preferencia este fenómeno; in- dependientemente del carácter especial que pueden te- ner las materias vomitadas, según que se trate de una ulceración ó una neoplasia cancerosa. El vómito en las enfermedades de los intestinos, no afecta carácter particular: se presenta en muchas de esas enfermedades, pero casi siempre existe entonces una saburra gástrica, que explica su presencia. En las enfermedades del hígado puede existir con el mismo carácter que en las intestinales, ó en las del peritoneo, en las que se produce por reflejo. Hasta aquí hemos hablado de los casos en que el vó- mito contiene substancias extrañas al contenido nor- mal del estómago: al jugo gástrico. En buen número de casos, en las dispepsias sobre todo, habrá un positi- vo interés en determinar si el ácido del jugo gástrico es el normal, ó si existen otros ácidos diversos que hu- bieran podido producirse por fermentación. El procedimiento de que se vale la clínica para es- ta investigación es bien sencillo y está fundado en la propiedad que tienen los ácidos orgánicos de disol- verse ó separarse con el éter; mientras que los ácidos minerales poseen en muy pequeña escala esa misma propiedad. Así, cuando una mezcla de ácidos orgáni- cos y minerales se agita con el éter, este separará los ácidos orgánicos dejando casi intactos los minerales. Este coeficiente de repartición, como le llama Berthelot se ha utilizado en la clínica para la averiguación de 126 que hablamos. Para este fin se recoge la materia vomi- tada en cierta cantidad; se le añade un volumen igual de éter, agitando fuertemente la mezcla, y se deja en reposo hasta que todo el éter se separe completamente. La acidez del éter representa la de los ácidos orgáni- cos, mientras que la del vómito será debida á los mi- nerales. Por lo tanto, si se toma la acidez del vómito antes de agitarlo con el éter, y esa misma acidez se aprecia después de la agitación, la diferencia dará á sa- ber si son ácidos orgánicos ó minerales los que domi- nan. En el primer caso la acidez del vómito habrá dis- minuido considerablemente después de la acción del éter, pues como hemos dicho el éter arrastra los áci- dos orgánicos: en el segundo las materias vomitadas conservarán el mismo grado de acidez antes y después de la agitación con el éter. Ahora bien, la dosificación de los ácidos contenidos en las materias vomitadas puede apreciarse por el mis- mo procedimiento que sirve para la orina; á saber: sa- turando con una solución de sosa cáustica titulada de tal manera que 1 cent de solución equivale á 0 £T- 10 de ácido oxálico. Como se ve, por este procedimiento puede juzgarse de un modo aproximado la cantidad y la naturaleza de los ácidos contenidos en las materias vomitadas. En esta investigación, se da por sentado el que el ácido clorhídrico, ó al menos un producto mineral, es el áci- do normal del jugo gástrico, teniendo este fundamento es como se verifica la maniobra química. Como se sa- be este punto fisiológico es discutible y existen diver- sas teorías sobre la acidez del jugo gástrico; esto evi- dentemente debe tenerse en cuenta en la práctica del procedimiento anterior, pues para algunos quizá e\ 127 principio fundamental sería falso y falsas necesaria- mente las consecuencias. Por lo demás, esta práctica puede ser útil en el diagnóstico de algunas dispepsias, dando á conocer los cambios por fermentación que pueden producirse en el interior de la cavidad esto- macal. Diarrea. Constipación. Las secreciones del intestino tienen, como las del estómago un grande interés, ba- jo el punto de vista del diagnóstico de las enfermeda- des del tubo digestivo, su examen es indispensable, y es también fuente fecunda en datos para el diagnós- tico. En su estado normal, las materias fecales poco pre sentan que examinar: en algunos casos su color pue- de estar alterado, puede aún liaebr desaparecido, ha- ciéndose entonces amarillo muy pálido ó blanquizco. Esto se observa cuando el curso normal de la bilis es interrumpido por cualquiera causa, de tal suerte que esa secreción no llega al intestino ó se vierte en muy pequeña cantidad. El examen de las heces podría en estas veces ser indicio de la alteración hepática, aún cuando sus datos serían muy generales- la existencia de la icteria y la comprobación del pigmento biliar en la orina, completarían las indicaciones de las mate- rias fecales, y el examen del enfermo haría el resto. En estado patológico, las materias arrojadas por él pueden ser líquidas, no conteniendo susbtancias extra- ñas ó presentando cuerpos distintos, tales como muco- sidades, sangre, pus, parásitos ó sus restos, epitelio de la mucosa, etc. Algunas veces los cálculos biliares son también arrojados con los excrementos, así como pue- den también encontrarse substancias tóxicas. Cuando las materias fecales se hacen líquidas, pue- 128 de suceder que su composición no tenga nada de aiior mal y estén formadas por el contenido del intestino cuando no se lia concretado, cuando la ab- sorción y la digestión aún no han concluido, Entonces pueden ser indicio de una dispepsia, que es tanto más temible cuanto que daña las fuentes necesarias de la nutrición. El número de las evacuaciones es en es- tos casos poco considerable; en algunos, el enfermo evacúa tantas veces como ingiere alimento y éste se encuentra en las evacuaciones con los caracteres ó en el estado en que ha pasado al intestino, ó bien se presenta en fragmentos que no han sufrido todavía ninguna digestión. Este estado lientérico encuentra en el examen de los excrementos un elemento podero- so para su diagnóstico, pues que si no existe ninguna otra alteración, sino los fenómenos consecutivos á este estado morboso, el diagnóstico habrá ganado mucho con el examen de los excrementos. En otras circunstancias el aspecto líquido de las eva- cuaciones puede provenir del estado patológico del in- testino. Entonces el número y el aspecto de las depo- siciones serán los elementos del diagnóstico. Así en la enteritis aguda el número de las evacuaciones es con- siderable: esto mismo sucede en las indigestiones, en las que las deposiciones llegan á ser abundantísimas y cesan habitual mente al poco tiempo, á menos que ese trastorno ocasione algún estado patológico, frecuente- mente da origen á una auto-infección, que puede en- contrar alguna luz en su diagnóstico en el examen de las materias escrementicias. La enteritis crónica da lu- gar también á la escreción de materias líquidas de co- lor amarillento y más ó menos abundantes. En estos casos del aspecto de las evacuaciones puede ofrecer al- 129 gunas variedades: con frecuencia es semi-sólido ó co- mo si tuviesen granulaciones, nadando en un medio líquido. Su color puede variar y ser amarillo ó verdo- so: su número poco considerable ó al contrario. En es- tos casos de enteritis el examen de las materias dia- rréicas no puede bastar, y el diagnóstico necesita de muchos otros elementos, aun cuando la diarrea sea su principal síntoma. Otras veces las evacuaciones pue- den estar formadas de un líquido seroso, casi sin color, en el cual vengan en suspensión grumos epiteliales: es- te aspecto es característico del cólera morbo, afección casi única, en la que las evacuaciones ofrecen este es- tado: el cólera esporádico puede presentarlas también; pero su existencia no es constante y pueden faltar en muchos casos. El examen sería decisivo en esta en- fermedad, en la que por otra parte existen muchos fenómenos característicos. Cuando las evacuaciones contienen substancias ex- trañas su presencia puede ser elocuente. Las mucosi- dades se presentan generalmente en las inflamaciones del grueso intestino, en las colitis: pueden á veces constituir por sí solas lo único que el enfermo expul- sa en medio de un tenesmo más ó menos marcado; en- tonces las heces pueden ser excretadas con su aspecto normal, aunque en la mayoría de los casos existe la diarrea. Las mucosidades tienen una fisonomía que las hace reconocer á primera vista. La sangre es expulsada igualmente con las evacua- ciones: esto se observa en las colitis, en las que la san- gre viene mezclada de mucosidades y en cantidad más ó menos considerable: en las ulceraciones intestinales también se manifiesta; su presencia entonces, como en la enfermedad anterior no es constante; unas veces 130 existen, otras no, y algunas ocasiones su cantidad puede ser bien considerable oara acarrear grandes trastornos y aun la muerte. Generalmente en estos casos la san- gre nunca es pura, sino que reviste un aspecto negruz- co, y forma matices diversos con las materias expul- sadas. La ulceración, como se sabe, puede ser conse- cuencia de la fiebre tifoidea, de la tuberculosis, de la disenteria ó la enteritis crónica. Como á más de estas enfermedades la sangre puede existir también en las colitis, las neoplasias del intestino, etc., este signo re- viste caracteres muy generales y se tendrá que consi- derarlo solamente como un indicio útil, pero que nun- ca puede ser suficiente. La sangre puede ser arrojada al estado líquido sin alteración alguna, inmediatamente después de la exo- neración natural y en cantidad considerable. Esto su- cede cuando existen hemorroides y tal vez esto sea su mejor síntoma. En efecto cuando la sangre procede de un punto más elevado del intestino, su aspecto cambia mucho y generalmente viene incorporada á las mate- rias diarreicas, haciendo cuerpo con ellas por decirlo así. En las hemorroides al contrario, conserva todos sus caracteres, su color, etc., y se expulsa separada- mente sin mezclarse por consecuencia con los excre- mentos: esto puede servir mucho en el diagnóstico y hay que tenerlo muy en cuenta. Las evacuaciones intestinales pueden contener pus en más ó menos cantidad: este cuerpo extraño en las deposiciones ordinarias proviene de la mucosa del in- testino, ó es vertido en la cavidad de ese órgano por la abertura de un abceso vecino, del hígado con más frecuencia. Las evacuaciones así alteradas pocas veces presentan el pus con su aspecto habitual: está más ó 131 menos alterado y su coloración varía: el color moreno parduzco ó color de chocolate es el que afecta general- mente. Su valor diagnóstico es limitado á las deduc- ciones que de su presencia pueden sacarse; á saber: si su cantidad es considerable y su expulsión repentina indicará la comunicación de un abceso con el intesti- no: puede entonces continuarse arrojando en menores proporciones durante algunos días, y la expulsión si se hace en circunstancias favorables, sin dar lugar á complicaciones, hará cesar los fenómenos locales y ge- nerales que la presencia del pus en el interior del híga- do ó el órgano afectado, estaba conservando. Si en vez de arrojarse como queda dicho, se manifiesta en el cur- so de una disenteria ó enteritis crónica, entonces será debida su presencia á una ulceración de los intestinos. En estas circunstancias la apreciación de la existencia del pus ofrece más ó menos dificultades, pues su peque- ña cantidad, la presencia de otras materias como la san- gre, las mucosidades, hacen difícil su reconocimiento. Los cálculos biliares algunas ocasiones son expeli- dos por los excrementos, ya sea que exista la diarrea, ó que el intestino conserve su perfecta integridad: la presencia de los cálculos es un fenómeno mecánico, pero completará el diagnóstico de la enfermedad bi- liar, de la litiasis. Para descubrirlos se sigue el mismo procedimiento que se emplea con los vómitos: si el ex- cremento es líquido se hace filtrar lavando, mientras esta operación, con agua simple, el depósito que que- da sobre el filtro, ya se use del papel ó de un lienzo fi- no. De esta manera se obtendrán los cálculos bien distinguibles á la simple vista Si el excremento es só» lido habrá primero que diluirlo en agua para después filtrarlo. 132 En algunos casos será necesario el análisis químico de los cálculos, á fin de comprobar los materiales que los constituyen. Como se sabe están formadas habitual- mente, de moco concreto, pigmento biliar, y colesteri- na en gran cantidad: estas substancias pueden consti- tuir cada una por sí misma, el todo en los cálculos, siendo la colesterina la que los forma con más frecuen- cia. El núcleo de estos puede estar constituido por cuerpos extraños, como parásitos (dióstomo) ú otras substancias accidentalmente ingeridas. El análisis quí- mico se practica del modo siguiente: primeramente se somete á él algunas porciones separadas de la corteza, el cuerpo y el núcleo. Pésase un fragmento se reduce á ceniza en el soplete y se vuelve á pesar. La diferen- cia representa la cantidad de substancia orgánica. Después se buscan las sales de cal (oxalato de amonia- co). Hecho esto, agótese otra porción con éter: la diso- lución etérea se decanta, se evapora, y el residuo se pesa; este manifiesta la cantidad de colesterina. Para determinarla en la solución se añade una gota de áci- do nítrico, se calienta y se trata el residuo con amo- niaco, que producirá una coloración pardo-rojiza, si la colesterina existe. También se puede evaporar con cloruro férrico, y el residuo tratarse por el ácido clor- hídrico, que dará un color azul violáceo. Después de agotar con éter un fragmento de cálcu- lo, el residuo se hace agitar con cloroformo: evapo- rando éste se obtendrá un polvo parduzco, que es pro- ducido por el pigmento biliar. Este análisis puede ser útil para los fines terapéuti- cos, y deberá hacerse cuando el aspecto ó cualquiera otra modificación de los cálculos hagan sospechar la existencia de productos extraños. 133 Por último, en las materias excrementicias pueden encontrarse parásitos intestinales ó sus fragmentos, restos de tenias, ascárides, oxiuros, etc. Su presencia bastará para el diagnóstico, algunas veces imposible de hacerse per otro medio. Se sabe en efecto que la presencia de la tenia en el intestino puede dar lugar á una multitud de fenómenos, algunas veces imposi- bles de referirse á causa determinada, otras confun- diéndose con enfermedades análogas, como la epilep- sia, la histeria, etc. Como esos fenómenos no tienen nada de característicos, el mejor medio de diagnóstico es la presencia misma del parásito en las heces. Con este fin, los medios terapéuticos pueden hacerse tam« bién medios de diagnóstico y el examen de las mate- rias comprobará lo demás, relativamente á la variedad del parásito que exista. Hasta aquí nos hemos ocupado del examen de las materias fecales, cuando estas presentan alguna altera- ción debida, sea al número ó al carácter de las evacua- ciones: puede suceder también que estas materias ten- gan que examinarse en condiciones opuestas á las que las hemos considerado; y que en lugar de ser patoló- gicas por su número y aspecto, lo sean por su escacez á falta de excreción. El primero de aquellos estados constituye la diarrea: este último es conocido por el nombre de constipación. En este estado las heces pueden no contener ningu- na de las substancias extrañas enumeradas más atrás; pero solicitan, sin embargo, la atención del médico, bien sea por la manera como se efectúa la excreción intes- tinal, ó ya también por la forma y consistencia que pueden tener las heces. La constipación está caracterizada esencialmente 134 por la falta de excreción de las materias fecales; con este título la constipación puede existir en muchos ca- sos: en cierta variedad de inflamaciones del intestino, las enteritis agudas v. gr.; en los casos de estrecha- miento del canal, ya sea producido por el disloca- miento, la hipertrofia ú otro estado morboso de un ór gano vecino; ó bien que dependa de alguna lesión del intestino mismo, como cicatrices, hernias, neoplasias; otras veces estará en relación con la falta de secreción de las glándulas de la mucosa, falta de secreción que puede á su vez depender de algunas otras causas, yen fin, la constipación puede ser ocasionada también por una lesión nerviosa que determine la atonía ó la pará- lisis de la túnica muscular. Se ve por todo esto que el examen de la función in- dispensable para el médico, necesita auxiliarse de lo4! medios locales ó generales del diagnóstico para com- pletar en cada caso particular la génesis de este sín- toma, que al menos circunscribe las afecciones que han de buscarse. Ahora bien, la inspección de las heces puede ayu- dar en algo para completar el diagnóstico. En estos casos las materias fecales son expelidas á intervalos más ó menos largos: tres ó cuatro días, y aun más, tras- curren sin que se verifique la defecación. Cuando és- ta tiene lugar, las heces presentan un color subido, y sobre todo una dureza anormal: parecen completamen- te secas, y por esta causa su expulsión es difícil y aun dolorosa. Su forma puede tener algo de particular: al- gunas veces son arrojadas en pequeños fragmentos es féricos, enteramente endurecidos y de consistencia co- mo pierrosa. Esto se encuentra en el estancamiento intestinal, frecuente en los ancianos; y parece en reía- 135 ción con la pareria muscular: entonces debido al es- tancamiento de las materias, tienen lugar de formarse esas concreciones, verdaderos enterolitos que son ca- paces de ocasionar grandes trastornos. Otras veces su forma es la de una cinta de más ó menos espesor: se diría que los excrementos han pasado por una hilera, según el aspecto que presentan: entonces su consisten- cia no es tan dura como en el caso anterior; y esta forma corresponde con más especialidad á los casos en que el intestino está estrechado, sobre todo, cuando el estrechamiento sitúa en la parte más inferior del canal, cualquiera que sea su causa. Se ha dicho que las heces reproducen algunas oca- siones la forma del estrechamiento; esto requiere cir- cunstancias particulares que no siempre se encuen- tran y de un modo general, la forma en cinta de los excrementos es la única que indica la estenosis del in- testino. En los demás casos de constipación las mate- rias fecales no ofrecen sino los caractéres señalados al principio. En alguna enfermedad la no expulsión de las ma- terias fecales es absoluta. Esto acontece en la obstruc- ción del intestino En esta afección puede venir al principio la defecación y aun la diarrea: esto para cuando la obstrucción sitúa muy alto en el intestino delgado; entonces las materias contenidas abajo de es- te punto son arrojadas aún por el mecanismo ordi- nario, y este caso debe tenerse presente, pues que po- dría dar lugar á una confusión, sobre todo al princi- pio y aun más tarde, puesto que la diarrea puede exis- tir, haciendo creer que la defecación se efectúa. Des- pués, toda excreción es imposible y las materias feca- les no pudiendo ser expelidas por la vía normal son 136 arrojadas por vómito, cuya interpretación hemos vis- to ya y que ahora se completa con los fenómenos del intestino. Esta ausencia completa de excreción tiene lugar, cualquiera que sea la naturaleza de la obstruc- ción; por consecuencia, si indica esta última, habrá, sin embargo, que completar el diagnóstico en cuanto a su causa, cosa á veces imposible, á veces revelada por el cateterismo, la inspección ó la palpación. En cuanto á cambios químicos, las materias feca- les pocas veces los presentan en el fenómeno que nos ocupa. Algunas veces estos dependen de las substan- cias ingeridas, pero casi nunca son peculiares de este estado. Cuerpos extraños de todas naturalezas pueden existir en las materias fecales y algunas veces estos darán la causa de la constipación. Entonces la sola inspección dará cuenta de ellos, revelando su existen- cia y su naturaleza. Por lo expuesto, se ve, que el examen de las mate- rias fecales y de la manera como se verifica su expul- sión puede ser útil en muchas enfermedades, de las que en algunas será muy elocuente; mientras que en otras solo revelará fenómenos más ó menos generales cuya explicación necesitará buscarse con muchos otros da- tos. Por ejemplo, el síntoma diarrea, cuando en las materias expulsadas no hay nada de especial, corres- ponde á un buen número de afecciones en las que necesita la existencia de cierto cuadro patológico, pa- ra caracterizar la especie, é investigar si se trata de una afección primitiva ó no: si es el resultado de una complicación ó existe por sí misma; en fin, para com- pletar el diagnóstico de un fenómeno que por sí solo nunca será suficiente. Esto mismo puede decirse de loe otros signos que hasta aquí hemos estudiado; sus in- 137 dicaciones aunque muy ciertas en determinados ca- sos, requieren la comprobación de una entidad pato- lógica, á la que ellos pueden aproximar mucho si se les sabe observar. Examen microscópico. El examen microscópico puede necesitarse en algu nos casos y contribuir también al diagnóstico de las afecciones del aparato digestivo. Las piezas que ten- drán que sujetarse á este examen son: la saliva, las fal- sas membranas, las materias arrojadas por vómito ó de- posición, y los fragmentos de parásitos ú otros cuerpos diversos. El microscopio denotará si existen microbios en estas secreciones; si hay elementos celulares pro- venientes de la mucosa del canal, ó si existen otros elementos propios de ciertos estados como los cánce- res, por ejemplo. Los micro-organismos se manifiestan en las falsas membranas de la difteria; afección que en la mayor parte de los casos invade la faringe, desarrollando allí sus productos característicos y que son revelados por la inspección de la cavidad bucal y la faringe. El exa- men microscópico completaría el diagnóstico, aunque entonces no es enteramente indispensable. Las materias vomitadas contienen á veces también micro-organismos que el microscopio demuestra con toda claridad. Las sarcinas estomacales se encuentran en muchas afecciones; en el catarro gástrico, las mate- rias fermentadas de las indigestiones, la dilatación 138 del estómago, etc. En estos casos tampoco sería indis- pensable el examen al microscopio, pues desgraciada- mente la aparición de los micro-organismos en estas circunstancias es un fenómeno en cuya interpretación se carece todavía de datos ciertos. El microscopio en casos de cáncer, puede demos- trar la variedad histológica déla neoplasia y por con- secuencia precisa más el diagnóstico. En las diarreas es raro que el examen de que hablamos sea necesario. Existen algunas de ellas en que ha demostrado su na- turaleza parasitaria y ha contribuido así á su trata- miento. La diarrea verde de los niños está en este ca- so: se sabe que es de origen parasitario y su terapéuti- ca se ha modificado con esta adquisición. En muchos otros casos puede tener interés el examen microscópi- co; así en la fiebre tifoidea se han alcanzado grandes progresos por el examen de la diarrea: el cólera, la tuberculosis intestinal le deben también mucho; en los casos de neoplasias sus resultados son parecidos á los que da en las del estómago, haciendo conocer la na- turaleza de los cánceres del intestino. En todas estas afecciones el microscopio proporcionará buenas no- ciones y en algunas ocasiones decidirá con toda ver- dad No insistimos más sobre este punto, concretán- donos solamente á la mención de los casos en que es- te examen puede tener utilidad por ser muy poco práctico, y necesitar de la intervención de un instru- mentó que no siempre se tendrá á la mano con opor- tunidad, y cuyas indicaciones por otra parte no suelen ser sino objeto de curiosidad en algunos casos. Los medios de diagnóstico que hemos estudiado hasta aquí, deben de serle familiares al médico, pues de su buena práctica resultan sus grandes nociones. Ade- 139 más de estos signos estudiaremos los que pueden lla- marse subjetivos, y que resultan del examen del en- fermo, limitándonos á los que tengan más utilidad y sean peculiares á esta clase de enfermedades. El dolor en el diagnóstico de las afecciones del tnbo digestivo. El dolor, fenómeno enteramente subjetivo, existe en casi todas las enfermedades cuyo diagnóstico nos ocu- pa: se manifiesta en muchas de estas afecciones y su estudio tiene grande interés. Los caracteres con que se presenta son muy variables según la enfermedad que lo origine y deben de investigarse con atención, pues que de ellos depende el valor diagnóstico que ofrezca. Es susceptible de afectar todas las variantes de este síntoma: puede ser espontáneo, ó provocado por la presión, la ingestión de alimentos, la posición constante ó intermitente, limitado á una región ó difu- so, etc. Algunas ocasiones existe una sensibilidad par- ticular que se traduce por sensaciones de pesantez, quemaduras, vacio, y muchas otras variedades que los enfermos señalan con muy diferentes nombres. Según que se manifieste en tal ó cual órgano, el dolor puede tomar caracteres diversos, que pueden por esto mismo revelar la naturaleza de la afección que lo provoca: así por ejemplo el cólico intestinal tiene una fisonomía diversa del dolor desarrollado en una gastritis. Además, la naturaleza de la afección pue- de también imprimirle un tipo diferente aun cuando 140 se trate del mismo órgano. Los dolores que están ba- jo la dependencia del procesas inflamatorio son por lo general, constantes, persistentes; recrudecen con la presión; se limitan fácilmente al punto afectado, mien- tras que los desarrollados por una afección puramen- te nerviosa, son más ó menos intermitentes, cesan por algunos ratos para exacerbarse después; tienen un ca- rácter de agudeza particular, se irradian en los distri- tritos á que se distribuye el nervio ó los nervios inte- resados, y con la presión unas veces mitigan, mientras que otras aumentan considerablemente. Estos distintos caracteres, esta manera especial de ser, pueden guiar con más ó menos certeza, y en el examen es preciso investigar todas las circunstancias con que se manifiesta á íin de obtener mayores resulta- dos. Ahora bien, pasaremos en revista las distintas en- fermedades en que se manifiesta, el dolor y los carac- teres que reviste en cada una de ellas. Las afecciones del estómago en que se presenta son: la gastralgia, las gastritis agudas ó crónicas, la álce- ra redonda, ciertas dispepsias, los tumores cancerosos, y se presentan también algunas perversiones de la sen- sibilidad en la dilatación del órgano. La gastralgia se distingue de las otras afecciones, en que el dolor reviste todos los caracteres de las neu- ralgias, es caprichoso, muy agudo en sus crisis, inter- mitente, y no limitado á la región epigástrica, sino que se manifiesta en el punto opuesto de la región dorsal, á veces invade la base del pecho, se acompaña ó nó de vómitos que mitigan momentáneamente el dolor, su duración es de algunas horas, pudiendoen muchos ca- sos persistir durante algunos días ó meses; no se acom- paña de fiebre y de una manera general no altera las 141 funciones digestivas aún cuando algunas veces éstas concluyen por afectarse. Esta manera de manifestarse lo separa claramente del de la gastritis. En estas afecciones, si son agudas, el dolor está bien limitado á la región epigástrica, por lo general aumen- ta mucho á la presión, su agudeza no es muy conside- rable y persiste constantemente hasta que la floglosis se modera. En las formas crónicas, el dolor es sordo, y el enfermo siente como si tuviese peso en el estóma- go, que se exacerba con la ingestión de los alimentos. La gastralgia puede desarrollarse en estas circunstan- cias, pero entonces habrá que distinguir sus crisis que aunque engendradas por el estado anterior son clara- mente perceptibles. Las sensaciones experimentadas por los enfermos en el catarro gástrico son muy sus- ceptibles de afectar otro carácter que el verdadero do- lor: así es necesario estar prevenido á fin de evitar una confusión. A la inversa de esta afección, el cáncer da origen á dolores lancinantes, intolerables y que lo son tanto más, cuanto que su persistencia es verdaderamente te- naz. Algunas veces están bien limitados, otras ofrecen irradiaciones, pero sus caracteres especiales son su agudeza y su persistencia. Las dispepsias dan también origen al sintema dolor, en la mayor parte de los casos es más bien una sensa- ción de plenitud, de distensión del estómago, que en- torpece los movimientos y que se manifiesta después de las comidas, con más especialidad al medio día, es- ta sensación desaparece en parte con los eructos, que hacen descansar al enfermo. Otras veces dan lugar al fenómeno conocido con el nombre de pirosis, es una sensación de quemadura a lo largo del esofágo, que 142 se extiende á veces hasta la faringe y la boca, desarro- llando en ésta última un sabor ácido muy desagrada- ble. Cuando llega á la cavidad bucal, se acompaña de la expulsión por regurgitación, de alguna cantidad del contenido estomacal, que puede aprovecharse con ven- taja para la investigación de los ácidos, como queda indicado más atrás. Siendo la dispepsia una alteración de la digestión, ésta puede encontrarse en las afeccio- nes que dificultan ó entorpecen esta función, como el catarro gástrico, etc.; en consecuencia los signos se- ñalados como dispépticos, pueden encontrarse en otras enfermedades lo que hay que tener bien presente. El dolor en las afecciones de los intestinos, reviste formas que pueden hacerlo fácil de reconocer. El có- lico intestinal tiene por carácter especial el seguir las asas intestinales en su contracción, así el dolor cambia de sitio, principia al nivel de la región umbilical para extenderse por todo el abdomen, algunas ocasiones suele no suceder así, sino que es fijo en el abdomen y bastante agudo: el enfermo se encoge, dobla sus miem- bros, adopta el decúbito lateral, y todo movimiento le es imposible, el vientre se meteoriza, se eleva, los cam- bios de posición son muy dolorosos y el dolor afecta un carácter continuo, mejorando con la expulsión de los gases contenidos en los intestinos. El dolor así manifiesto, se encuentra en los cólicos por retención de las heces, en la obstrucción intestinal y el cólico de plomo. En este último se observa una depresión pro- nunciada del vientre; el dolor se calma por la presión profunda, pues la superficial lo exacerba, además, pue- den encontrarse en las encías las fajas de color moreno de que hablamos al tratar de la inspección de la boca. Estos caracteres lo distinguen de la obstrucción, en la 143 que el dolor es insufrible, el vientre aumenta mucho de1 volumen y la presión acrecienta los sufrimientos. Por lo demás, el cuadro completo de la enfermedad es característico de cada especie. El cólico puede ser intermitente; su duración poco considerable; y acompañarse entonces de una sensación de languidez muy especial. Casi siempre también pro- voca la necesidad de defecar, algunas veces satisfecha, otras no. Así se observa en la enteritis: el dolor muy agudo á veces precede á la deposición y se calma con esta: puede entonces asociársele el gargoteo; de tal ma- nera que el dolor adquiere un fenómeno accesible á las investigaciones mecánicas. En las enfermedades intestinales puede afectar otro carácter; el de tenesmo; sensación ¿olorosa en el recto que acompaña la defecación, y le sucede durante un tiempo más ó menos largo. Esta variedad es casi espe- cial de las colitis: siempre que se observa se encuen- tran los síntomas de estas últimas y puede servir de signo diferencial con las enteritis. Además en estos casos existe un dolor á la presión en todo el trayecto del grueso intestino; mientras que en las enteritis el dolor á la presión es vago y la presión más bien desa- rrolla la producción de un cólico. El tenesmo se en- cuentra pues en las colitis y acompaña la disenteria, enfermedad en la cual adquiere un carácter de inten- sidad muy notable; el enfermo sufre mucho en cada evacuación, y como estas son á veces tan numerosas los dolores se multiplican considerablemente. Existe también una sensación de pesantez en el ano, especie de dolor que provoca el tenesmo y que á falta de eva- cuación, produce el prolapso ó la inversión del recto 144 Este carácter puede presentarse por lo demás en todas las colitis cuando son muy agudas. Los dolores abdominales pueden ofrecer un carácter distinto del que hemos visto hasta aquí. En la tiflitis y peritiflitis el dolor está exactamente limitado á la re- gión en que se aloja el apéndice vermicular: afecta un carácter muy agudo cuando la enfermedad llega á su máximum, que impide los movimientos de todo género, y puede presentar irradiaciones hacia el muslo ó la re- gión lombar. El dolor en esta afección aumenta mu- cho á la presión: palpando se encuentra además un tu- mor bien limitado, cilindrico, muy doloroso y macizo á la percusión: si á esto se agrega la fiebre, la consti- pación y en ciertos casos una verdadera obstrucción intestinal se completará el cuadro de esta enfermedad. El dolor puede tener un carácter de fijeza notable en las peritonitis. Ya hemos visto anteriormente los caracteres que presenta á la palpación y que lo distin- guen perfectamente. El dolor en estas enfermedades puede circunscribirse á ciertas regiones ó generalizar- se. En los estados tuberculosos del mesenterio suelen observarse procesus agudos limitados: entonces el diagnóstico es facilitado por los antecedentes de la en- fermedad y por la ascitis ligera que puede existir: as citis que es muy dolorosa á la palpación. Las inflama- ciones de los ligamentos anchos, sus flegmones, dan también lugar á un dolor bien limitado, muy agudo, en las fosas iliacas, y que aumenta mucho á la presión. Cuando la peritonitis es general, el dolor es muy in- tenso, vivísimo y subsiste casi sin remisión hasta con- cluir la enfermedad. Los tumores cancerosos de los intestinos, cualquiera que sea su sitio, dan también origen á dolores muy 145 agudos, bien limitados, pero pudiendo presentar irra- diaciones á diversos puntos. En estos casos la persis- tencia de los dolores; su insistencia, su invariabilidad, los pocos resultados que da el tratamiento y los demás signos que pueden proporcionar la palpación, la per- cusión y la auscultación, servirán mucho en su diag- nóstico, que en buen número de casos presenta dificul- tades serias. El desalojamiento de los riñones, las desviaciones uterinas, las enfermedades vesicales, y algunas otras que sitúan en órganos distintos á los de la digestión, pueden ocasionar dolores en el abdomen que algunas veces podrán confundirse con los provocados por las enfermedades que estudiamos: en estos casos los sig- nos peculiares al órgano afectado, liarán conocer el caso de que se trata. Las afecciones hepáticas dan también origen á do- lores más ó menos intensos en la región correspondien- te. un carácter particular de estas afecciones es pro- ducir irradiaciones dolorosas hacia el muñón del hom- bro derecho y algunas veces un poco hacia el brazo del mismo lado. El dolor se encuentra en un gran nú- mero de enfermedades de la glándula hepática. El cólico hepático produce un dolor vivísimo, el en- fermo se agita en su lecho sin encontrar postura que mitigue sus dolencias: estas son continuas, muy agudas y alcanza su máximun al decir de algunos autores en los puntos siguientes: en el epigastro (punto epigástri • co de Pemberton), en el hipocondrio derecho al nivel de la vesícula (punto cístico de Flemming), y en la ex- tremidad inferior del omóplato (punto escapular de Bud). Da irradiaciones al brazo y hombro derechos y aumenta algunas veces á la palpación, esta puede 146 descubrir la colisión de los cálcalos y el aumento de volumen de la vesícula. Los fenómenos reflejos á que da lugar son numerosos y este conjunto facilita el diagnóstico con el cólico nefrítico, la gastralgia y la enteralgía. En las inflamaciones del órgano el dolor puede ser muy agudo, alcanzando proporciones considerables: es fijo, aumenta á la presión y se acompaña de aumen- to de volumen del hígado. En las hepatitis supuradas persiste durante un tiempo más ó menos considerable, hasta la formación del abceso: la palpación provoca el dolor y puede descubrir la fluctuación. En la cirrosis existe al principio de la enfermedad, entonces puede no ser muy agudo, acompañarse de sensación de pesantez, y persiste mucho tiempo, algu- nas veces en toda la duración de la enfermedad. En la cirrosis atrófica puede manifestarse al principio desa- pareciendo después. En todos estos casos la palpación y la percusión sirven de mucho, denotando el crecimien- to ó la reducción del volumen del órgano. Sus carac- teres pueden ser los mejores signos diferenciales; así como el conjunto morboso que es bien elocuente; la as- citis, el desarrollo de la circulación colateral, las con gestiones intestinales que pueden producir enterorra- gias, algunas ocasiones las hemorroides, la icteria, la presencia del pigmento biliar en las orinas; todo esto reunido á los síntomas locales hace bien claro el diag- nóstico. Los tumores cancerosos del hígado desarrollan tam- bién el dolor en el hipocondrio derecho y en el hom- bro del mismo lado, este puede ser continuo, sin remi- siones, ó bien desaparecer temporalmente: su intensidad es en ciertos casos muy considerable, en otros consti 147 ye un dolor sordo, una pesantez más que un verdadero dolor. Estos caracteres son muy susceptibles de modi- ficaciones en los distintos casos que se observadlo que puede guiar es la tenacidad, y su existencia prolon- gada por mucho tiempo, durante el cual pueden tener lugar crisis agudas. En las degeneraciones diversas que el hígado puede sufrir, como la grasosa, la amiloidea, el dolor puede manifestarse; pero con rancha frecuencia estas afec- ciones hacen su evolución sin más trastornos en la sensibilidad que los que puede ocasionar el aumento de volumen. La sífilis, la tuberculosis, los quistes hi- dáticos de la glándula pueden también manifestarse sin provocar grandes sufrimientos en la sensibilidad. El diagnóstico de estas afecciones necesita un gran cui- dado en el examen de los antecedentes del enfermo y encuentra grandes luces en los fenómenos locales re- velados por las distintas manipulaciones que hemos estudiado. Así pues, con estos síntomas y los que pro- vienen del estado general, se completa el diagnóstico de las enfermedades enumeradas, En las lesiones de la cápsula que rodea el hígado en la periepatitis, el dolor puede constituir el síntoma dominante: es muy agudo en esta afección, se exaspe- ra al tacto, reviste un carácter de continuidad muy desesperante para el enfermo; se irradia al muñón del hombro, está exactamente limitado á la región, pudien- do extenderse hacia el pecho, y se acompaña de una fiebre intensa. Estos caracteres pueden confundirse con los que presenta el dolor en las hepatitis agudas; pero en este caso la palpación y la percusión descubri- rán con mucha frecuencia el aumento de volumen en el órgano, además la etiología de la enfermedad será 148 distinta en uno y en otro caso. La pileflebítis ofrece como síntomas principales las modificaciones en la cir- culación del sistema porta; el dolor puede no existir y el hígado con frecuencia está aumentado de volu- men. La interpretación de estos fenómenos es á veces muy difícil y su diagnóstico muy complicado. Las inflamaciones de los conductos secretores de la bilis ó de su recipiente., la vesícula biliar, las colecis- titis de otra manera hablando, pueden presentar el do- lor entre sus síntomas, pero en estas afecciones no pre- senta nada de particular. Por lo expuesto se ve que el dolor es un síntoma co- mún á un gran número de afecciones del tubo diges- tivo; unas veces constituye el principal fenómeno de la enfermedad y el más molesto para el enfermo, mien- tras que otras es un síntoma accesorio que no adquie- re gran importancia: sus caracteres, como se ha visto, pueden ser muy variados y su manifestación muy di- versa. Este carácter de generalidad le quita un poco de su valor como elemento de diagnóstico, pero en cambio la manera como se presenta en cada afección le imprime una fisonomía particular que puede ser un dato importante, un elemento indispensable para carac- terizar una enfermedad. Además su coexistencia con otros síntomas, como la fiebre, el meteorismo, la exis- tencia de un tumor ó abultamiento, los vómitos, la ic- teria, la diarrea, la constipación, etc., puede prestar grandes servicios y ser suficiente para establecer un diagnóstico diferencial, entre dos afecciones que tie- nen de común el síntoma dolor. Es pues necesario in- vestigar con cuidado este fenómeno, y no olvidar que de los diversos caracteres que revista dependen en parte sus indicaciones. 149 De algunos otros fenómenos como elementos de diagnóstico. Como fenómenos concomitantes existen en las enfer- medades del aparato digestivo muchas otras alteracio- nes, unas fisiológicas, dependientes de la función en- ferma, otras desarrolladas por reflejo, cuyo valor diag- nóstico no ofrece mucha importancia, ó al menos sus indicaciones son muy generales para que de ellas puedan deducirse conclusiones verídicas. A este gru- po pertenecen las alteraciones del gusto, la anorexia, la pica, la malacia, la cefalalgia, el vértigo á estomaco leso, y muchas otras que pueden sobrevenir. La fiebre se encuentra en muchas afecciones del tubo digestivo: acompaña casi todos los procesus agudos, pero su evo- lución no ofrece nada de particular. La hepatitis agu- da parenquimatosa, ó icteria grave, ofrece en su prin- cipio una analogía muy marcada con la fiebre amari- lla, pero las lesiones dominantes por parte del hígado, el dolor, la tumefacción, etc., quitarán todas las dudas. En la autoinfección de origen intestinal, la fiebre pue- de ser á veces el síntoma por excelencia de esta alte- ración: en estos casos podría confundirse con una fiebre esencial y es pues muy necesario en estos casos el examen minucioso de los síntomas abdominales: los vómitos, la diarrea, el meteorismo, y el olor putrefacto de los excrementos, deben llamar la atención y poner al médico en el camino de la verdad. Las alteraciones de la nutrición en los casos crónicos y algunas veces 150 el pronto aniquilamiento en algunas enfermedades agudas, se encuentra también como la consecuencia de una lesión que impide la asimilación de los materiales alimenticios. Existe en las dispepsias, los estrecha- mientos del píloro; los cánceres, las enteritis crónicas, sobre todo en las de origen tuberculoso y en algunas otras que sería largo enumerar Por lo demás, el aspec- to de esta alteración rara vez ofrecerá algo que tenga una relación marcada con la causa que lo produce: así pues sería inútil detenernos más aquí. En el diagnóstico de las enfermedades del tubo di- O gestivo es necesario tener presente las distintas cir- cunstancias que pueden influir en la manifestación de una afección cualquiera ó la variedad que presente. Estos datos tomados del individuo mismo constituyen un elemento precioso, no solamente en el diagnóstico de la lesión, sino también en el etiológico ó patogené- tico, que como liemos visto al principio es indispensa- ble precisar en todo estado morboso. Relativamente á las enfermedades del aparato de la digestión es nece- sario examinar las condiciones que se refieren al sexo, la edad, el temperamento orgánico, los hábitos, los alimentos ingeridos, la existencia anterior de otras en- fermedades ó coexistentes con la del tubo digestivo; las profesiones, las epidemias reinantes y los climas. El sexo puede servir en ciertas afecciones de la re - gión hipogástrica en donde la presenoia de los órga- nos genitales darían lugar á confusión. Algunas de las enfermedades del aparato genital pueden influir tam- bién en el desarrollo de las de la cavidad abdominal; las peritonitis por ejemplo, y por esto es necesario tener en cuenta el sexo. La edad predispone á cierta variedad de enferme- 151 dades por lo que se debe tener presente. En los niños las afecciones tuberculosas de los intestinos se mani- fiestan á menudo, mientras que no existen en otra edad: las diarreas parasitarias, les son también peculiares; en la edad madura y la vejez cambia el cuadro de en- fermedades, siendo estas edades las más propias al de- sarrollo de los cánceres ú otras neoplasias, las dege- neraciones, etc. Las costumbres tienen también una grande influen- cia en la manifestación de ciertas afecciones, así los hábitos alcohólicos desarrollan un buen número de catarros gastro-intestinales, las enfermedadas del hí- gado se deben en muchas ocasiones á la ingestión con- suetudinaria del alcohol. Entre nosotros el abuso del pulque, que en cierta clase social constituye la bebi- da habitual, ocasiona grandes trastornos en la glándu- la hepática, los procesos agudos y la degeneración grasosa se presenta con mucha frecuencia debido á es- ta causa. Los alimentos ingeridos pueden ser también causa de algunos estados morbosos; el examen en este parti- cular puede proporcionar buenos datos, relativamen- te á las lesiones que se originan por la ingestión de substancias indigestas ó exitantes. La existencia de otras enfermedades puede también servir de mucho en el diagnóstico. Se sabe en efecto, que muchas de las afecciones del tubo digestivo son consecutivas á otras enfermedades que existieron an- tes, ó que se presentan en el momento en que se exa- mina al enfermo. En los niños, muchos de los catarros gastro intestinales son consecutivos á las fiebres erup- tivas; las afecciones del corazón provocan también al- gunos trastornos en el aparato de la digestión, las con- 152 gestiones son frecuentes en este estado; el hígado, los intestinos, etc. pueden presentarlas: algunas entero- rragias son consecutivas á este estado y pueden tomar proporciones alarmantes. La fiebre tifoidea produce alteraciones intestinales muy bien conocidas: las ulce- raciones, la perforación del canal, y la peritonitis ó en- terorragias subsecuentes, se desarrollan bajo su influen- cia. La sífilis, la tuberculosis, el herpetismo, dan oca- sión á algunas manifestaciones en el aparato digestivo La existencia de las diátesis debe también ser investi- gada con cuidado, pues se han visto algunas dispep- sias, diarreas y muchos otros accidentes, manifestarse de un modo insólito y ser consecutivas á un estado diatésico cualquiera. La profesión del enfermo algunas ocasiones ilustra el mecanismo por el cual se produce tal ó cual enfer- medad. Así algunas intoxicaciones son consecutivas al manejo de los metales como el plomo, el mercurio, y sus manifestaciones intestinales ó bucales, ganarán mucho en su tratamiento con la averiguación del ofi- cio ó profesión del atacado. El estado epidémico puede influir igualmente en el diagnóstico de ciertas enfermedades: los antecedentes de contagio ilustrarán mucho en las manifestaciones faríngeas de la difteria: las epidemias de cólera harán reconocer con prontitud esta enfermedad. En fin, el clima en que se encuentre el enfermo dará también algunas indicaciones. Los abcesos hepáticos son fre- cuentes en los países palustres: las diarreas, la disen- teria se manifiestan en los climas cálidos; sobre todo la última qué casi es peculiar de las zonas tórridas. Todos estos elementos facilitan y completan el diag- nóstico: hacen interpretar con claridad algunas maní- 153 taciones del aparato digestivo y concurren asimismo para el buen tratamiento de una enfermedad determi- da. Son, pues, un buen medio de ilustración que ocu- pa su lugar al lado de las manipulaciones ó signos objetivos y que en ningún caso deben olvidarse, pues el despreciarlos sería ocasión frecuente de errar y de separarse de la vía científica que el médico debe tra- zarse en bien de la humanidad y de su nombre. Es pues necesario recoger todos los datos que estén á la mano y con su conjunto formular un diagnóstico, que sentado de otra manera sería ilusorio. TERCERA PARTE. Aparato de la respiración. Entre las enfermedades importantes que el médico puede encontrar se cuentan sin duda las de los órga- nos de la respiración. Su gran frecuencia, su gravedad, las consecuencias remotas ó próximas á que dan lugar, y el número considerable, así como las numerosas for- mas que pueden hallarse á la cabecera del enfermo, han hecho fijar sobre ellas la atención de los observa- dores en todos los tiempos como en todos los paísss, Su estudio reviste mucha importancia, su diagnóstico necesita gran atención, y en muchos casos presenta grandes dificultades que pueden provenir de distintas causas, Las enfermedades de esta porción del organis- mo están sujetas á todas las variaciones que el elemen- to vital imprime á sus lesiones: el tipo puede cambiar con el individuo, sufriendo las mismas variaciones de que hemos hablado más atrás, y en las que no insisti- remos, pues ya se ba tenido ocasión de demostrar lo necesario que es para el médico la consideración de la enfermedad en el enfermo mismo con todo sus atri- butos. El aparato de la respiración se extiende desde las 155 fosas nasales hasta el alveolo pulmonar, encontrándo- se sucesivamente la cavidad nasal, la laringe, la trá- quea, los gruesos bronquios y en seguida sus divisio- nes más y más numerosas, hasta llegar al punto en en que tienen lugar los fenómenos de oxidación; los cambios íntimos que constituyen el objeto de la respiración. Los pulmones alojados en la caja toráxi- ca están cubiertos en su superficie por una membrana serosa, la pleura, que facilita el desempeño de sus fun- ciones, sus movimientos de expansión y reducción. Es- tas diversas partes que forman en conjunto el árbol respiratorio serán el objeto de nuestro estudio. Las afecciones de las fosas nasales pertenecen con más especialidad á la cirujía, así no nos detendremos en ellas, citando solamente los fenómenos que allí ten- gan lugar cuando estos se relacionen con los que pre- senten las demás porciones del aparato respiratorio y sus indicaciones ofrezcan de interes en el diagnóstico. Afeciones de la laringe. La laringe situada inmediatamente arriba de la trá- quea con la cual se continúa, es un órgano á la vez respiratorio y fonador, da paso al aire y produce los sonidos. Sus afecciones son frecuentes y el médico ten- drá que encontrarlas á menudo. Está constituida por los cartílagos tiroide, uricoide y aritenoides, que en su conjunto forman un canal con diversos estrechamien- 156 tos y divertículos, tapizado por una membrana muco- sa y cuyo orificio superior puede cerrarse á favor de la epiglotis: entre sus repliegues ofrece dos que lla- man particularmente la atención y son las cuerda vo- cales superiores e inferiores: estas últimas son el sitio de la producción de la voz. Los elementos motores de la laringe desempeñan un papel importante en las fun- ciones y las enfermedades de este órgano: están cons- tituidos por músculos pequeños de los que los más importantes son los crico-aritenoides, los aritenoides, tiroaritenoidianos internos, externos y laterales, y el crico-tiroideo. En fin, el elemento nervioso tiene tam- bién una grande importancia, esto lo constituyen en la laringe el nervio recurrente y el laríngeo superior: el primero es casi exclusivamente motor; el segundo tiene ramos motores, pero tiene principalmente bajo su dominio la sensibilidad de la laringe. Los medios de diagnóstico, en esta clase de enfer- medades son la inspección y la palpación, que en la mayor parte de sus lesiones proporcionan datos de una importancia inmensa. La inspección de la laringe no puede practicarse sino con el auxilio de un instrumento que haga acce- sible la mirada al reconocimiento de la cavidad. En 1827 Senn de Génova, intentó ver la glotis con un es- pejo pequeño, pero sus observaciones no fueron publi- cadas; después, en 1821 Rabington presentó su glotis- copio á la Sociedad hunteriana de Londres y atrajo á sí la gloria de este descubrimiento. Muchos otros se dedicaron con posterioridad á esta clase de observa- ciones, pero hasta entonces no existían reglas fijas ni conclusiones cintíficas en el particular, hasta en 1858 en que Ludwig, Turck y Czermack, precisaron las 157 ventajas é introdujeron en la clínica el uso del larin- goscopio. Son pues los verdaderos creadores de la laringoscopia. Se han inventado algunos aparatos para el objeto, el más sencillo y á la vez el más usado, es el de Czer- mack, que consiste en un reflector compuesto de un espejo perforado en su centro,y un espejo laríngeo, que no es sino un plano de cristal, ó mejor dicho de acero, cuadrilátero, y unido por una de sus extremidades á una varilla de ocho ó diez centímetros de longitud. La manera como se maneja el aparato es la siguien- te: se colocan el médico y el enfermo uno enfrente de otro; teniendo en medio una pequeña mesa para colo- car una lámpara, que es el objeto más usado para iluminar. El médico, con la mano izquierda tiene el reflector procurando dirigir bien sus rayos hacia el es- pejo laríngeo que maneja con la mano derecha, mien- tras el enfermo, con la cabeza un poco inclinada hacia atrás, su boca ampliamente abierta, detiene la lengua con sus manos. En esta posición puede introducirse fácilmente el espejo laríngeo hasta la cavidad de la faringe teniendo cuidado de darle una ligera inclina- ción á fin de dirigir la luz hacia la laringe y retratar su imágen. La inclinación que debe dársele es varia- ble según los individuos, así, es necesario una especie de tanteo para descubrir la laringe con toda claridad. Una vez colocado, se dirige la luz hacia este punto con el reflector y el médico observa por el orificio del reflector En el examen laringoscópico se tropieza con la ex- tremada sensibilidad de la mucosa faríngea que se despierta fácilmente al contacto del espejo, producien- do mucosas y movimientos que impiden la inspección. 158 Para vencer esta diñe altad se emplea el bromuro de potasio, que se administra al enfermo con algunos días de anticipación en que se quiera practicar el examen: se usa con igual objeto y acaso con mejor resultado de una solución concentrada de cocaína; y basta hacer algunas embrocaciones en la faringe con esta solución para que tolere el contacto de los instrumentos y per- mita la exploración. Ahora bien el examen laringoscópico hace ver las partes siguientes: la epiglotis, el rodete mucoso y car- tilaginoso que limita superiormente la entrada de la laringe: las cuerdas vocales superiores ó inferiores; el espacio enteravitenoideo ó glotis cartilaginosa los primeros anillos de la tráquea y aun según Czermach la bifurcación bronquial. Esto último es muy dudoso. Para poder extender el examen á los sitios más pro- fundos es necesario hacer que el enfermo respire con amplitud y aun hacerle emitir sonidos más ó menos agudos. En estas condiciones la laringe asciende y su inspección se hace más fácil. Una nueva dificultad re- sulta de esto: el aire de la respiración empaña el espe- jo é impide la claridad y la percepción de las imáge- nes: para obviar este inconveniente es necesario calen tar el espejo sumergiéndolo en agua caliente antes de colocarlo y darle el grado de calor necesario para que su temperatura sea la misma que la del aire espirado. Esta precaución es enteramente indispensable, pues sin ella todo examen sería imposible. Los resultados del examen laringoscópico son fe- cundos en indicaciones para el diagnóstico: puede de- cirse que este no se hace en la mayor parte de las en- fermedades de la laringe sin su auxilio: pues en mu- chos casos aun cuando los síntomas pueden conduci r 159 á una interpretación verídica, estos nunca pueden te- ner el valor que los signos adquiridos de vista: por otra parte, existe un buen número de lesiones en que el laringoscopio determina por sí mismo la naturaleza de una afección que los demás síntomas indicarían con un carácter general, y es pues, indispensable á todo médico, la práctica del laringoscopio y no es por de- más advertir que sus resultados requieren para ser precisos una gran práctica en el manejo del instru- mento y una verdadera costumbre de observar la mucosa laríngea. El examen puede revelar alteraciones muy diver- sas en el órgano fonador. Su hedor puede estar cam- biado; su mucosa ofrecer soluciones de continuidad: las cuerdas vocales no tener expeditos sus movimien- tos: las diversas partes estar alteradas aisladamente, etc. Las enfermedades en que el laringoscopio tiene reales ventajas para el diagnóstico, son las laringitis agudas de cualquiera variedad, las crónicas ó catarros laríngeos de esa forma, el crup, el edema laríngeo, la tisis, la sífilis del órgano, los tumores y las parálisis. En el catarro agudo la mucosa se presenta enroje- cida, hiperemiada; pueden descubrirse algunos vasos aislados: generalmente hay tumefacción más ó menos marcada según la intensidad de la inflamación, las cuerdas vocales pueden estar aglutinadas por las mu- cosidades viscosas producidas por la fioglosis. Todos estos fenómenos dan cuenta perfectamente de las alte- raciones de la voz así como de las perturbaciones de la respiración. En la forma hemorrágica que se pre- senta con rareza se pueden descubrir manchas oscuras de forma irregular y situadas en distintas partes del órgano. Estas demuestran la hemorragia, que tiene 160 lugar cuando el procesas flogístico es muy intenso y que son producidas por diapedesis ó ruptura de algún vaso. En las laringitis crónicas hay también cambios de coloración, pero ya no se encuentra el color rojo inten- so de las formas agudas, sino una coloración parduz ca ó gris. Existe tumefacción general ó localizada: esta última puede cambiar de formas, algunas veces se presenta con el aspecto de las vellosidades; si los fóliculos mucipares están especialmente afectados la tumefacción tendrá el aspecto de granillaciones. La ulceración de la laringe puede encontrarse también, esta consiste en escoriaciones de diversos puntos de la mucosa, otras veces la ulceración es más profunda y entonces se reconoce una pérdida de substancia. Las cuerdas vocales pueden ser también el sitio de la ul- ceración y encontrarse allí bajo la formo de fisuras, de grietas que se distinguen muy bien al extenderse la cuerda, pues entonces sus dos labios se separan dejan- do edtre sí un intervalo ulcerado. En el crup el laringoscopio revela una intensa rubi- cundez de la mucosa, á la vez que una gran tumefac- ción: cuando las falsas membranas se lian formado se pueden distinguir perfectamente, pues su color resalta sobre el fondo rojizo de la mucosa: al desprenderse, queda la mucosa subyacente de un color enteramente rojo: puede aun haber una pequeña escoriación; pero lo que domina particularmente es la tumefacción intensa de las partes: las cuerdas vocales pueden estar de tal manera infartadas que se presente un estrechamiento considerable de la glotis. Estos signos están de acuer- do para explicar los fenómenos dispneicos y la opaci- dad de la voz. 161 El examen en esta enfermedad es muchas veces im- practicable, pues á más de la pequeña edad de los ata- cados, ]a dispnea y la gran agitación impiden el que se practique la inspección. Esta por lo demás puede no ser indispensable, gracias al cuadro sintomático de la enfermedad que hace reconocerla con facilidad. En el edema de la glotis el color es más ó menos pá- lido: á la entrada de la laringe se encuentran con mu cha frecuencia rodetes tumefactos, debido á la infiltra- ción de los repliegues epiglóticos, sitio casi habitual de la infiltración: pueden descubrirse también tumores lo- calizados como linfoides, según el punto en que domi- ne la infiltración. El tacto en esta enfermedad puede dar á conocer la depresión característica de todo edema, y aun servir como un medio terapéutico. Algunas veces puede al- canzarse el orificio superior de la laringe con el indi ce, introduciéndolo profundamente, á la vez que se hace deprimir y tirar la lengua. Voltolini ha dado una manipulación que puede tener sus ventajas; con- siste en aplicar el pulgar y el índice sobre la lengua pará estirarla hacia afuera, á la vez que con el medio y el anular de la misma mano se trata de levantar la laringe aplicando estos dedos en la parte saliente del cartílago tiroides, Mientras hace esto la mano izquier- da, el índice de la derecha se introduce profundamen- te, pudiendo con esta manipulación alcanzar más fá- cilmente la epiglotis. El tacto hace reconocer perfectamente la existencia del edema por las sensaciones especiales de crepitación y hundimiento. Cuando el tacto es imposible de practi- carse como queda dicho, es preciso recurrir á la sonda, esta se introduce con facilidad, pero sus indicaciones 162 no pueden ser tan fieles como las que proporciona el dedo del explorador. La tisis ó tuberculosis de la laringe es un proceso de tendencias ulcerosas: así al examen se descúbrela presencia de las ulceraciones que por lo común en es- ta enfermedad tienen como sitio de predilección la parte posterior de la laringe. Se han descrito diversas formas, entre las cuales las más admitidas son las ul- ceraciones foliculares, por eroción y las subepiteliales. El aspecto puede ser muy diverso; unas veces son excavadas, de color gris, de superficie irregular, cu- bierta de pus,granulada; otras superficiales, muy pe- queñas, pueden reunirse algunas de estas ulceraciones y revelar al examen grandes pérdidas de substancia. Por lo demás los signos del laringoscopio serán corro- borados por las manifestaciones pulmonares y el exa- men general del enfermo. En la sífilis se encuentran también ulceraciones: la inspección puede revelar la existencia de condilomas sobre la mucosa ó gomas epiglóticas. Puede encontrar- se también la necrosis de los cartílagos, su luxación y una desorganización profunda de todas las partes de la laringe. Las ulceraciones sifilíticas pueden distinguirse de las tuberculosas en que estas se sitúan en las regio- nes posteriores, mientras que las sifilíticas se manifies- tan preferentemente en la parte anterior y superior del órgano. El diagnóstico diferencial, sin embargo, debe basarse en los antecedentes del enfermo, y las otras ma- nifestaciones de las diátesis. Las parálisis de la laringe no pueden ser diagnosti- cadas con certeza sin el auxilio del laringoscopio: este demuestra la inmovilidad de las cuerdas vocales, la irregularidad en el espacio que circunscriben, y de 163 esta manera denota la enfermedad. Sin embargo, no cesa aquí su utilidad, puede aún demostrar algo espe- cial en la forma de la glotis, y así indicar el músculo ó los músculos principalmente afectados. lie aquí los fenómenos más notables al examen laringoscópico se- gún el músculo paralizado. Crico-aritenoides posteriores.-Las cuerdas vocales no se alejan la una de la otra durante la inspiración, sino que se aproximan de manera de dejar un espacio muy estrecho entre sí. Si la parálisis es unilateral, el laringoscopio revela estos fenómenos de un solo lado. Aritenoides.-La parálisis de estos músculos se dá á conocer en que durante la fonación de los sonidos á ó é, el tercio posterior de la glotis queda abierto en la forma de un espacio triangular, Tiro-aritenoides internos.-En la imagen laringoscópi- ca se observa que en las tentativas de fonación/los dos tercios anteriores de la glotis (glotis ligamentosa) no se adaptan exactamente y en línea recta, sino que dejan entre sí un espacio de forma ovalada. Parálisis de todo el nervio recurrente.-La cuerda vo- cal no es susceptible de movimiento en esta afección, y tanto en la inspiración como en las tentativas de fona- ción queda inmóvil en una posición intermediaria, en- tre la línea media y la abducción inspiratoria, Como esta posición es la que presentan habitualmente en el cadáver las cuerdas vocales, Zimssen la denomina, po- sición cadavérica Si la parálisis es bilateral las dos cuerdas se presentan en esta última posición. j. En cuanto á las alteraciones en los músculos tiroari- tenoideos laterales y externos, los fenómenos ó modifi- caciones á que da lugar la parálisis de estos órganos, no se dejan ver en el laringoscópico. 164 Cuando la parálisis afecta á los crico-tiroideos, la producción de tonos altos ofrece grandes dificultades: la imagen laringoscópica en estos casos no presenta caracteres bien determinados, es irregular y dudosa en su interpretación. La lesión de los tiro-ari-epiglóticos, impide el mo- vimiento que ejecuta hacia atrás la epiglotis, en el mo- mento de la deglutición, y que tiene por objeto cerrar el orificio superior de la laringe, á la entrada de los alimentos. Estando imposibilitado este movimiento los alimentos pueden penetrar en la laringe y producir accesos de tos y de dispnea; siendo estos el principal síntoma en esa enfermedad. A los signos suministrados por el laringoscopio vie- nen á unirse para completar el diagnóstico, las altera- ciones de la voz, la tos, las perturbaciones de la res- piración y los fenómenos meramente subjetivos. Las modificaciones de la voz consisten de ordinario en la ronquera, la dificultad de emitir sonidos, el cambio de tonos, ó la afonía completa. Estas se encuentran todas las veces que las vibraciones de las cuerdas están im- pedidas por la tumefacción, el depósito de mucosida- la ulceración; en consecuencia, existen en casi todas las afecciones laríngeas, como los catarros agu- dos ó crónicos, el crup, la tuberculosis, la sífilis, etc. Los signos suministrados por esta alteración tienen un carácter de generalidad que hace disminuir su valor diagnóstico; pues indican una alteración laríngea sin especificar más sus explicaciones. Excepto algu- nas enfermedades que como el crup, ofrecen algo típico en el carácter de los sonidos emitidos, las demás ne- cesitan la comprobación laringoscópica que en la mayor parte de los casos esclarece las dificultades por sí sola. 165 En cuanto á las perturbaciones de la respiración y la tos, las estudiaremos más adelante al hablar de es- tos síntomas. Afecciones pul monares. Las enfermedades del pulmón cuentan con muchos medios de diagnóstico, que proporcionan la mayor parte de las indicaciones en esta clase de lesiones. Sus datos son muy importantes: indispensables en to- dos los casos, y llenos de signos facilitan el conoci- miento de las enfe rmedades. Su'práctica es muy nece- saria para el médico; pero necesita como todos los casos de la ciencia médica, el conocimiento profundo y detallado de la anatomía y fisiología del órgano de la respiración, de sus anexos, así como de las relacio- nes que guardan estos órganos con la caja huesosa ex- terior que los contiene. De aquí proviene la utilidad de ejercitar las diversas maniobras de la clínica en el individuo sano: esto tiene la doble ventaja de conocer los sonidos ó ruidos distintos, los fenómenos auscultó- nos, etc., en las diversas partes de la caja torácica y de ejercitar á la vez los órganos de los sentidos. Con efecto, no basta aplicar el oído en el pecho para cono- cer los distintos fenómenos que allí tienen lugar, es preciso saber oír y saber apreciar; además, las sutile- za, la finura del oído para distinguir diversos ruidos en un conjunto determinado ó percibir aun los más li- geros, sólo se adquiere por el ejercicio, por la expe- riencia con tal que sea metódica y ordenada. 166 Los medios de diagnóstico en las afecciones pulmo- nares son la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación, la mensuración (cirtometría), la aprecia- ción del aire expirado ó espirometría, la neumografía, y el examen de los esputos. Pasaremos en revista todos estos procedimientos, estudiando con ellos aque- llos síntomas que les estén ligados más íntimamente. Inspección. La inspección solo puede efectuarse al exterior: en las paredes del tórax, pues aún cuando se dice (¡ue el laringoscopio distingue hasta la bifurcación de los bronquios, se comprende que la inspección á esta pro- fundidad no podría tener grandes resultados. Para practicarla se puede colocar al enfermo en diversas po- siciones; las más de las veces es preferible hacerla es- tando el enfermo de pie, si es posible, ó sentado si lo primero no es realizable. En algunas ocasiones tendrá que practicarse estando el paciente acostado, pues es muy factible que su enfermedad le impida tomar otra posición. Lo que debe procurarse en la inspección es abarcar con la mirada la totalidad de una cara del tórax, á fin de poder comparar los dos lados y poner más en relieve cualquiera deformidad si la hubiese. Con este mismo objeto se debe descubrir completamen- te la región por inspeccionar cuando para esto no se oponga ninguna circunstancia relativa á la enferme- dad ó extra médica. La inspección puede revelar la existencia de de- 167 formidades ó abultamientos, de alguna anormalidad cualquiera. Esta puede entonces ser general ó parcial, compender todo el tórax ó limitarse á un solo lado, á una cara ó á algún punto circunscrito de la caja torá- cica. Los cambios en la forma del tórax, las irregula- ridades en su superficie, en su conformación que se separa completamente de lo normal se encuentran también en algunas enfermedades. Estudiaremos estos cambios y principiaremos por las alteraciones genera- les Como queda dicho, se encuentran en distintas afecciones entre las cuales las principales son el raqui- tismo, la tuberculosis, las desviaciones de la columna vertebral, el mal de Pott y el enfisema generalizado. En el raquitismo la forma del tórax es particular. Cuando la deformación raquítica existe en alto grado, el esternón parece fuertemente arrojado hacia adelan- te, como arqueado, casi anguloso de arriba hacia aba- jo; inmediatamente después, los cartílagos se dirigen hacia atrás como si fueran á tocar la columna verte- bral. De allí resulta una depresión considerable de las regiones axilares que parecen entrantes y cóncavas. Este primer golpe de vista no basta para apreciar el conjunto de las deformidades del pecho. Se nota bien pronto que sobre los lados del pecho existen dos series de nudosidades que corresponden al punto de reunión de los cartílagos con las costillas; de manera que par- tiendo de lo alto del tórax se dirigen abajo y hacia afuera de manera de circunscribir un espacio en for- ma de concha, ya redonda ó bien más ó menos aimu- losa, más ancha en la parte inferior que en la superior, en donde está formada por el esternón que se encuen- tra arrojado hacia adelante por los cartílagos costales. Estas salientes redondas, mamelonadas, dependen evi- 168 dentemente de los huesos, son más considerables en la base del pecho, se sitúan en la parte más deprimida del tórax ó un poco hacia adelante y parecen tocar los lados de los cuerpos vertebrales. El estrechamien- to existe en casi toda la altura de la caja torácica,desde la segunda ó tercera costilla hasta debajo del mame- lón; á este nivel las falsas costillas se levantan forman- do una saliente que cubre la parte superior del abdo- men, haciendo de esta manera más sensible la depre- sión torácica. Por otra parte como las visceras abdominales no pueden ser deprimidas por las partes blandas que las encierran forman al exterior un relieve muy sensible. El hígado á la derecha, el estómago á la izquierda, le- vantan las falsas costillas pero casi siempre de un mo- do desigual, de tal suerte, que el pecho aparece como torcido de un lado ú otro. El balonamiento de los in- testinos casi habitual en la pequeña edad, en la que se encuentran estas deformidades de preferencia, levan- ta el abdómen completando la forma esférica de este; de manera que el vientre está como rodeado por al parte inferior del pecho que dilata, mientras que la porción superior de este está deprimida. Si se examina en seguida la parte posterior del tó- rax, se verá que toda esta porción está b;eu conforma- da, porque la parte baja de la región dorsal presenta una curvatura que se extiende á toda la región lombar, curvatura única de concavidad anterior, que desapa- rece cuando se levanta al niño y que probablemente está formada por el aplastamiento de los cartílagos intermediarios, que disminuyendo la altura vertical del abdomen contribuye á darle la forma globulosa que hemos observado. Algunas veces, sin embargo, 169 el tórax presenta hacia atrás una ligera deformidad que no depende propiamente del tórax en sí: es una saliente de la región de los omóplatos debida al engro- samiento raquítico de esos huesos, circunstancia im- portante sobre la que volveremos bien pronto. La manera como se ejecuta la expansión y el estre- chamiento de la caja huesosa da lugar á una serie de fenómenos que pueden explicar la deformación del pe- cho; en efecto, durante la inspiración el abdomen se hincha considerablemente, el pecho al contrario se es- trecha de manera de exajerar la forma que hemos des- crito; el estrechamiento es notable abajo del mamelón, se diría que una cintura extrangula y tiende á recha- zar los órganos abdominales. Arriba de esta depresión circular se hace otra vertical que se extiende desde la región axilar hasta el punto en que las falsas costillas se levantan y en toda esta extensión, las costillas, como los espacios intercostales, se aplastan, solo el esternón es rechazado adelante. Durante la espiración, al con- trario, los fenómenos inversos tienen lugar y el pecho vuelve á su forma primitiva En la región precordial se distinguen los latidos del corazón no solamente en los espacios intercostales sino que también las costi- llas son levantadas como si cedieran tan fácilmente co- mo los tejidos membranosos que las separan. Estas deformidades que hemos descrito, correspon- den á las formas avanzadas del raquitismo, la inspec- ción en los casos diversos no encontrará todas estas alteraciones, sino que algunas veces estarán bosqueja- das, otras incompletas, siendo las más constantes las nudosidades que hemos mencionado. Como sólo en la infancia existe la enfermedad que origina estos tras- tornos, serán difíciles de hallarse en el adulto: en és- 170 te se encuentra de preferencia las deformidades de la osteomalacia. La tuberculosis pulmonar altera también la forma del pecho, cuando la afección ha causado grandes es- tragos. La inspección encuentra más que deformidad, un enflaquecimiento absoluto en virtud del cual todas las costillas y espacios intercostales son muy aparen- tes: las clavículas parecen muy salientes, los omópla- tos están como separados del tórax: su borde espinal es muy preceptible; de donde les viene la denomina- ción de scapule alate de los tísicos. La forma del tó- rax es muy evidente: se presenta con el aspecto de un cono truncado, de vértice superior coronado por las clavículas: la base muy ancha hácia abajo. En esta enfermedad el hábito exterior presenta algo de ca- racterístico, que aún antes de desarrollarse la afección describen algunos autores como tipo tuberculoso. En la enfermedad confirmada llama la atención el enfla- quecimiento extraordinario que da aspecto particular á las formas, toda vez que estas se presentan sin la cu- bierta grasosa á cuyo cargo está la estética del orga- nismo. La extremidad de los dedos presenta un signo más característico. Se encuentran como redondeadas, hinchadas, las uñas arqueadas, gruesas, hendidas, co- mo rodeadas por una gran cantidad de epidermis: es- te estado que se ha designado con el nombre de uñas hipocráticas, puede encontrarse en otros casos de con- sunción, pero las más de las veces característico de la tuberculosis. La inspección puede aprovechar más en esta enfermedad del conjunto individual que del exa- men del pecho. En las desviaciones de la columna vertebral la ins- pección enseña cual es su variedad, su forma especial; 171 descubre las diversas posiciones de las costillas y las anomalías que pueden existir en las demás partes del tórax. Sus indicaciones no son en estos casos directas hacia el diagnóstico de los males pulmonares; pueden sin embargo, ser útiles y no deben despreciarse. El mal de Pott da origen en ciertos de sus períodos á una deformidad de la columna vertebral que se re- vela también á la inspección. Entre los cambios de forma generales que descubre la inspección puede encontrarse la forma globulosa del tórax. En este caso la caja torácica aparece al examen dilatada: las costillas están más separadas que de or- dinario; los espacios intercostales más anchos y como convexos hacia fuera; á veces muy dilatados; los hue- cos supra claviculares pueden haber desaparecido, así como los infraclaviculares y la fosa supra ester- nal. En los huecos supraclaviculares pueden obser- varse además durante la inspección movimientos como de ascensión en el acto inspiratorio; de tal manera que pueden dar una idea del ritmo de la respiración. Esta dilatación anormal del tórax, que lo hace separarse completamente de la forma cónica ordinaria se en- cuentra en el enfisema pulmonar, cuando esta enfer- medad ha adquirido grandes proporciones: en su prin- cipio cuando aún no está muy avanzada puede no en- contrarse á la inspección la forma globulosa con todos sus detalles: se observará sin embargo una dilatación aunque ligera de la caja torácica. El mecanismo por el que se producen estos cambios es bien conocido: está ligado á la dilatación de los al- veolos pulmonares que han perdido su elasticidad, conservando una forma como inspiratoria y que nece- sita de una capacidad más grande en que alojarse; al 172 principio las costillas no ceden, conservan su estado; pero más tarde van ensanchándose conforme lo hace el órgano que encierran. La falta de elasticidad y en consecuencia la falta de retracción de las vesículas en la espiración explica otro de los fenómenos que en- cuentra la inspección: la pequeña área de las excur- siones torácicas durante la inspiración y la espiración. Al examen se descubre en efecto, á más de la forma globulosa, la poca dilatación del tórax en los movi- mientos respiratorios: las costillas apenas se dilatan, pues la forma globulosa es un estado intermediario á la dilatación inspiratoria normal. Esto último nos explica á su vez una de las causas de la dispnea en esta afección. No habiendo dilatación conveniente el aire no podrá renovarse con facilidad en el interior de los pulmones: la capacidad respira- toria se encontrará disminuida y el enfermo respirará como en un aire confinado: de aquí resulta uno de los elementos de la dispnea en el enfisema. La inspección en este caso proporciona indicaciones muy importan- tes; pues la dilatación globulosa del tórax puede no encontrarse sino en el enfisema pulmonar: su valor diagnóstico es pues muy grande. La inspección puede revelar en algunos casos de es- ta enfermedad el enfisema superficial en el cuello, la cara y aun en la cabeza. Sus caracteres son entonces muy bien marcados. En vez de ser generales las deformidades que de- muestra la inspección pueden estar limitadas á un solo lado del tórax, ser parciales y aun circunscritas á un solo punto ó territorio. En estos casos el examen pue- de demostrar la dilatación de un lado de la caja torá- cica: en esta parte las costillas y los espacios ínter- 173 costales están como abombados, dilatados; sobre todo en la base del pecho; más arriba la dilatación no siem- pre es aparente: comparando este lado con el que se conserva sano, se demuestra más y más la deformidad, pues se pone en relieve, y puede verse que una línea que iría del observador á uno y otro lado del tórax, pasaría más afuera del lado enfermo. En algunos casos con la dilatación del pecho concu- rren el descenso del hombro del lado enfermo y una ligera encorvadura de la columna vertebral; el enfer- mo aparece como torcido, reducido de un lado y este aspecto se hace tanto más aparente cuanto que los mo- vimientos pueden estar dificultados. Este cambio de forma se encuentra en los derrames pleurales, el pneu- motórax y el hidrotórax. En los derrames pleurales se manifiestan casi exclusivamente los otros fenómenos descritos, mientras que son más raros en los otros ca- sos. Estos caracteres son muy generales; los demás procedimientos de exploración, la percusión y la aus- cultación, sobretodo, completan el diagnóstico encada caso por medio de los signos que veremos más adelan- te. La dilatación parcial del pecho puede venir tam bien en algunas otras enfermedades: en las afecciones en que se produce alguna concreción sólida; los tumo- res; algunas atelectasias, etc.; pero esto requiere cir- cunstancias particulares y por lo demás no tienen nin- gún carácter particular. Al contrario de una dilatación, la inspección puede encontrar una depresión en algún punto del tórax, particularmente en las paredes antero-laterales. La depresión puede tener dimensiones muy diversas: afec- ta generalmente algunos espacios intercostales y en otros casos toda la longitud de la pared. Las costillas 174 están como hundidas, aproximadas; algunas ocasiones los arcos costales están enteramente deformados: los movimientos respiratorios apenas tienen lugar en este punto que puede estar completamente inmóvil. La depresión así descrita corresponde casi siempre á las retracciones pleuro-pulmonares consecutivas á los derrames pleuríticos. En estos casos, mientras exis- te el derrame, los pulmones están comprimidos: algún proceso flogístico puede determinar la soldadura de sus alveolos: por otra parte en las pleuras pueden for- marse falsas membranas en número y extensión varia- bles. Cuando el derrame desaparece, los pulmones no pueden dilatarse; además las retracciones en las pleu- ras impiden también la expansión: entonces las pare- des ceden á la presión á causa de la no dilatación, á la vez que son estiradas por las bridas pleurales y de allí el hundimiento y la depresión de la región correspon- diente. La depresión de algún punto de la caja torácica pue- de reconocer otras causas; como el raquitismo, los traumatismos, las operaciones quirúrgicas; su forma puede ser entonces muy variable, limítala á una sola costilla ó extendida á muchos espacios intercostales. Los antecedentes completarán en estos casos los indi- cios que proporciona la inspección. Las anomalías en la forma del tórax pueden ser aun más circunscritas; la inspección demuestra la presen- cia de tumores ó abultamientos diversos, tales-corno las salientes hemiarias del pulmón, las exostosis de la clavícula, las nudosidades raquíticas en las costillas, la saliente de una de ellas; los nodulos cicatrizales de sus fracturas, etc. Los caracteres especiales acaso son muy distintos y como no ofrecen interés bajo el punto 175 de vista en que estamos considerando la inspección, no nos detendremos en ellos. Entre los cambios de forma que puede revelar la inspección del tórax se encuentran también los que se producen en ciertas afecciones que dificultan la respi- ración de un modo notable y por esta causa bien pu- dieran llamarse deformidades dispneicas. En algunas enfermedades de la laringe la entrada del aire es ex- tremadamente difícil, á causa de un estrechamiento de la glotis, bien sea que esté producido por la tumefac- ción considerable de la mucosa, que el estrechamiento sea mecánico, por falsas membranas ó tumores ó que se desarrolle bajo la influencia de un espasmo como se ob- serva en los niños y en algunas histéricas. En estos casos el enfermo hace grandes esfuerzos para conse- guir que el aire penetre; pone en juego todas las poten- cias inspiradoras: como el aire no llega á los pulmones sino en muy pequeña cantidad y poco á poco no pueden dilatarse á pesar de los esfuerzos del paciente; las pare- des torácicas que en estos momentos se encuentran ba- jo la influencia dominante de la presión exterior, no pu- diendo tener expansión son deprimidas, arrojadas hacia adentro, toda vez que el desquilibrio de la presión interior no impide su hundimiento. El tórax cede en estos casos en sus puntos más dé- biles; por consecuencia los espacios intercostales, los huecos supra ó infraclavicalares y la fosa supresternal aparecen muy deprimidos, formando hundimientos y surcos sobre las paredes de la caja torácica. Al nivel de las inserciones del diafragma puede formarse un estrechamiento circular debido á la contracción infruc- tuosa de este músculo; así la base del pecho aparece como extrangulada en estos puntos. 176 La inspección del tórax encontrará estas anomalías cuyas causas liemos visto. La interpretación del fenó> meno podrá hacerse sin dificultad, puesto que el me- canismo es uno en donde quiera que se muestre el cambio de forma inspiratorio. Las enfermedades de la laringe dan ocasión á estos fenómenos con más facili- dad que cualquiera otra afección pulmonar. Son tam- bién más comunes en los niños, en los que la gran flexibilidad de la caja torácica facilita la producción de las depresiones. En los adultos se encuentran tam- bién. El conocimiento de estos fenómenos y su mani- festación con más preponderancia en las afecciones laríngeas, pueden servir de mucho en ciertos casos, facilitando el diagnóstico de un accidente que en la ma- yor parte de los casos requiere pronto auxilio. Por lo demás es un fenómeno general que debe acompañarse siempre de un examen profundo del enfermo. En ciertas lesiones del pulmón pueden encontrarse también las depresiones inspiratorias de que hemos ha- blado: su producción sin embargo no puede ser tan completa como en otras enfermedades y rara vez, si se encuentran, serán bilaterales. La depresión en este gé- nero de afecciones se limita á los huecos claviculares y se desarrollan cuando la mayor parte de los pulmo- nes es infranqueable al aire. La depresión de las pare- des puede ser incompleta, no verificarse sino en puntos aislados y ser susceptibles de mucha variación. El gra- do de su producción está subordinado al grado de la dispnea ó más bien de la dificultad de respirar; en con- secuencia unas veces será muy pronunciada, mientras en otras serán apenas perceptibles. Además de las alteraciones en la forma del tórax, la inspección dará conocimientos sobre la frecuencia 177 de la respiración, así como enseñará también el ritmo que esta tenga. La frecuencia como el ritmo, se reve- lan al examen por los movimientos de las paredes, por la contracción de los músculos que tienen que ponerse en juego, y algunas veces en el hábito exterior del en- fermo. La frecuencia de la respiración en el estado normal es bien conocida: generalmente se respira de 16 á 20 veces en un minuto. El aumento en estas cifras se encuen- tra en muchas afecciones del aparato de la respiración y en otras enfermedades diversas. Las afecciones fe- briles de cualquiera naturaleza que sean la producen: algunas lesiones del corazón también dan lugar á la dispnea. Como síntomas de las afecciones pulmonares corresponde á todos aquellos estados en que la super- ficie del pulmón se encuentra reducida bajo el punto de vista respiratorio. De esta manera, cualquiera le- sión que impide el que cierta parte del pulmón sea permeable al aire, ocasiona el aumento de los movi- mientos respiratorios. Se comprende que cuando la por- ción obstruida es muy pequeña la dispnea no se pro- ducirá. Además, si la lesión que dificulta la respiración se desarrolla lentamente, la frecuencia de la respira- ción no vendrá sino cuando aquella habrá tomado ma- yores proporciones; y si es limitada, acaso la dispnea no se hará sensible sobre todo para el enfermo, á cau- sa de la especie de compensación que puede estable- cerse. La dispnea ó el aumento de frecuencia en los movi- mientos respiratorios, se manifiesta en la pulmonía, ya sea aguda ó crónica; en las bronquitis agudas, en las capilares; en las pneumonioconosis, en las tuberculo- sis amiliar, en. las pérdidas de substancia por tubercu- 178 losis ó gangrena; en el enfisema, las pleuresías, los de- rrames,etc. La dispnea puede revestir caracteres más ó menos pronunciados según la extensión de las lesiones pul- monares: en algunos casos su intensidad será media- na; no se manifestará sino durante la marcha, los es- fuerzos etc.; otras será muy marcada y su existencia constante mientras dura el proceso que la origina: en fin, en muchos otros su intensidad será tan considera- ble, que los movimientos respiratorios se sucedan con una rapidez alarmante; y en estos casos el hábito ex- terior del enfermo puede completar los fenómenos que la inspección descubra en el tórax. El enfermo está muy agitado; ninguna posición lo mejora: generalmen- te se encuentra sentado, la cabeza un poco arrojada hacia atrás, apoyado por sus brazos, inclina hacia atrás también su tronco; el color de los labios puede indi- car la cianosis; las alas de las nariz se abren ancha- mente á cada inspiración y los fenómenos cerebrales, si existen pueden imprimirle una fisonomía particular que completa el cuadro clínico. Estos fenómenos dispnei- cos son propios de los estados agudos: se observan en la congestión pulmonar muy extensa; la pneumonía que ocasiona la hepatización de una gran parte del órgano etc. En cuanto á la dispnea que acompaña las fiebres, solo puede decirse que es la consecuencia natural de la exageración en las combustiones. Su tipo no ofrece ningún carácter particular. La frecuencia de la respiración en vez de ser más grande que en el estado normal, puede encontrarse dis- minuida, los movimientos se suceden á intervalos más prolongados y esto aún cuando amenace la asfixia. Es 179 lo que sucede en las enfermedades laríngeas que he- mos mencionado antes y que en algunos casos desa- rrollan las depresiones dispneicas del tórax de que he» mos hablado antes. Entonces como existe un obstáculo ála entrada del aire, el movimiento de inspiración es di- fícil de ejecutarse, el enfermo pone enjuego todos los músculos que ayudan accesoriamente la inspiración, y puede verse en el cuello la contracción de algunos de ellos. Por la misma causa la inspiración dura mucho más tiempo del que ordinariamente tarda en efectuar- se, y de aquí viene la menor frecuencia en los movi- mientos respiratorios. Además de las lesiones de la laringe algunas otras afecciones pulmonares pueden producir estos cambios. En las bronquitis secas, cuando la luz de los bron- quios está estrechada por viscosidades, puede obser- varse la menor frecuencia de la respiración, el aire penetra con dificultad y la inspiración se hace con energía, acompañándose á veces de un silbido ó ruido más ó menos perceptible. Esto mismo sucede en algu- nos males de la laringe. Algunas ocasiones la respiración parece como sus- pendida por algunos momentos: el tórax aparece inmó- vil y después de algún tiempo se efectúan movimientos de inspiración, unas veces bruscos, otras dificultosos. Las afecciones espasmódicas del árbol respiratorio presentan este tipo y se observan con especialidad en los niños, (laringitis estridulosa) en los espamos de la glotis que se producen en las histéricas, y en el asma. En algunos de estos casos desprendidos de toda com- plicación, este tipo respiratorio puede bastar para ca- racterizar la enfermedad, pues es el signo dominante de estas afecciones. 180 La menos frecuencia de la respiración puede encon- trarse en algunas lesiones del sistema nervioso, asi co- mo en los tumores de otros órganos vecinos á los de la respiración. En estos casos puede existir algún tras- torno en el nervio pneumogástrico, y es preciso ana- lizar el fenómeno con atención, así como los síntomas concomitantes. La inspección del tórax, puede también dar nocio- nes ó conocimientos sobre el ritmo de la respiración. En el estado normal los movimientos del tórax se su- ceden de un modo regular, acompasado, sin interrup- ciones, y solo se altera esta medida de la respiración por algunos movimientos bruscos, pero entonces más bien se aceleran que pierden su relación. En los casos morbosos puede suceder que esta relación se encuen- tre perdida. Los movimientos son entonces irregula- res, se suceden sin intervalos bien medidos y los mis- mos para todos; la inspiración es breve, mientras que la expiraciones prolongada, el primero de estos movi- mientos se ejecuta á pequeñas pausas como entrecor tado, á la vez que la expiración se ejecuta en un solo acto no interrumpido. Muchas otras variantes pueden existir y el médico debe observar con atención para formarse una idea justa del modo como se ejecuta la respiración. Estas alteraciones se encuentran en las enfermeda- des que ocasionan un dolor muy agudo, que se exas- pera por los movimientos respiratorios, y en los que por consecuencia el enfermo teme la expansión del tó- rax. Las neuralgias intercostales muy intensas, cierta variedad de pleuresías; y algunas otras lesiones muy dolorosas cuentan el fenómeno entre su cuadro sinto- mático. 181 Algunas enfermedades cerebrales modifican el ritmo de la respiración de un modo particular, separándose del tipo que hemos descrito. Esta anomalía llamada res- piración de Cheynes Stokes consiste en lo siguiente: al principio de cada una de las que pudiéramos llamar series respiratorias, el pedio parece inmóvil, sus mo- vimientos van aumentando gradulmente, haciéndose cada vez más frecuentes hasta llegar á una intensidad máxima, en seguida de la cual comienzan á disminuir gradualmente, se hacen lentos poco á poco hasta lle- gar al estado primitivo. El acceso tiene una corta du- ración, á veces en un minuto se verifican todos estos cambios y se sucede con regularidad durante un tiem- po más ó menos largo. El ritmo respiratorio puede afectar otras formas. Se encuentra en los niños la forma descrita por Bou- chut con el nombre de respiración ó expiratriz suspi- rosa. Es una respiración en la que la expiración es en- trecortada; se hace á pequeños intervalos más ó menos prolongada, y le sucede una inspiración pasiva, des- pués de la cual se repite el movimiento brusco é inte- rrumpido de expiración. Este tipo respiratorio se en- cuentra en algunas bronquitis, y el autor la ha encon- trado de preferencia en las pneumonías. El ritmo de la respiración puede estar también alte- rado en los casos en que el uno ó el otro acto respira- torio se encuentren dificultados; así la inspiración pue de ser difícil y la expiración fácil ó al contrario; se di- ce entonces que la dispnea es inspiratriz ó á la inver- sa. Esto se produce en ciertas afecciones de la laringe, sobre todo, los tumores ó las parálisis pueden dar lu- gar á estas alteraciones, 182 Además de estos datos, la inspección demostrando por qué lado del tórax se hace el decúbito en el enfer- mo, puede denotar el sitio de una afección. En las pleu- resías por ejemplo, el enfermo se acuesta al principio sobre el lado del tórax que no está afectado; si se ha- ce un derrame abundante cambiará en su decúbito y dejará libre el lado sano acostándose del lado enfermo. En otras afecciones podrá observarse lo mismo, pero estos signos no tiene gran valor y solo podrán sumi- nistrar conocimientos muy generales. Por lo que queda expuesto, se comprenderá la im- portancia que tiene la inspección en el diagnóstico de las enfermedades del aparato respiratorio, pues son numerosos los conocimientos que proporciona y algu- nos de ellos tienen un valor diagnóstico muy grande. Es, pues, necesario, practicarla con atención y no de- be omitirse en ningún caso. Palpación. La palpación del tórax puede verificarse con una so- la mano ó hacerse con las dos. En esta manipulación es preciso aplicar la mano un poco abierta á fin de atocar la mayor parte del tórax que se pueda. Sin em- bargo, la manera de practicar, se puede cambiar según el fin que se proponga el explorador. Si se desea apreciar el aumento de volumen, sí es ne- cesario tocar con toda la mano; si solamente se quie- re conocer la saliente de alguna porción limitada de apreciar la separación de los espacios intercostales, se 183 podrá tocar con uno ó más dedos, empleando estos par- ticularmente por su extremidad. La palpación simul- tánea de los dos lados de la caja torácica, puede nece- sitarse con el objeto de hacer comparaciones y apre- ciar mejor las deformidades, aumento de volumen, ó cualquiera otra circunstancia patológica. Este proce- dimento debe practicarse en las mismas condiciones que la inspección; generalmente estos dos medios de diagnóstico se asocian, se practican en conjunto y por consecuencia en las mismas circunstancias. El enfer- mo puede, pues, estar parado ó sentado como hemos dicho al tratar de la inspección. La asociación de la palpación y la inspección, pro- viene no solamente de la facilidad que hay para prac- ticar estos procedimientos, y la economía de tiempo que esto trae al explorador proviene también de que la palpación confirma los datos de la inspección y hace sensibles las alteraciones que esta última pueda descu- brir. Así, pues, en todos los casos en que es útil el exa- men con la vista, es también interesante la palpación. En los casos en que la inspección demuestra un aumen- to de volumen general ó parcial, el tacto hace apre- ciar los caracteres de éste: demuestra hasta qué lími- tes llega la alteración, indica la separación ó el contac- to de las costillas, revela los caractéres de forma, su- perficie, volúmen, consistencia y demás propiedades de las tumefacciones ó tumores superficiales, huesosos ó de otra especie, como las salientes hemiarias, las exostosis: hace más sensibles y más apreciables los mo- vimientos de la respiración, pues la mano aplicada so- bre el pecho siente perfectamente la expansión ó la retracción de la caja torácica: sigue con toda exacti- tud las variaciones de frecuencia, intensidad y ritmo 184 de la respiración: en una palabra, la palpación confir- ma y asegura los resultados de la inspección, haciendo sensibles las alteraciones de cualquiera especie que la vista hubiere denotado. Sus conclusiones, por conse- cuencia, pueden identificarse con las que ya hemos visto para la inspección. Además de esto, la palpación puede dar nociones so- bre el estado de las vibraciones de la pared torácica, así como de algunos ruidos anormales que pueden pro- ducirse en el interior de la caja huesosa: puede también apreciar por medio de la presión la existencia de dolo- res en algún punto del tórax. Aplicando de plano una de las manos sobre el tórax en los momentos en que se habla, puede sentirse las vibraciones de las paredes, desarrolladas por la reper- cusión de la palabra en el interior de la cavidad, este hecho puede servir en la interpretación de algunos fe- nómenos patológicos, relativos al estado de estas vibra- ciones en caso de enfermedad. En efecto, en algunos estados patológicos las vibraciones pueden estar muy disminuidas, no sentirse cuando se aplica la mano so- bre el tórax, ó al ( ontrario, aumentadas en grados muy diversos. Esto dependerá evidentemente de los medios de conducción con que tropiecen las vibraciones: si los cuerpos que atraviesa son buenos conductores, la vibración podrá estar aumentada ó al menos conser- var su estado normal: si estos cuerpos conducen mal las ondas s ñoras, las vibraciones torácicas disminui- rán mucho ó faltarán completamente. Ahora bien, los líquidos asi como los gases, son ma- los conductores del sonido, mientras que los sólidos de un modo general lo conducen mejor. Siempre, pues, que en un aumento de volumen unilateral ó bilateral 185 del tórax se encuentre una. disminución notable de las vibraciones, se podrá concluir que el aumento de vo- lumen es debido á un derrame líquido ó á la presen- cia de gases en la cavidad pleural, es evidente que es- tos signos necesitarán comprobarse por la percusión, el examen, etc.; pero no por eso dejan de tener gran utilidad. El aumento de las vibraciones en el caso su- puesto, liaría sospechar un infarto ó una neoplasia en el pulmón. Así, pues, estos signos tienen valor en el pneumotórax, el hidrotórax, el enfisema, los humores y los engurgitamientos de toda naturaleza. En el hidrotórax, ó derrames pleurales puede existir una causa de error; consiste esta en que cuando hay adherencias bien sólidas en la pleura las vibraciones pueden ser conducidas por ellas y ocasionar una con- fusión. En estos casos podría ser útil la exploración aislada de distintas porciones, de la caja torácica. La palpación puede hacer experimentar otras sensa- ciones de distinto género en la mano exploradora. Al- gunas veces se traducen por una sensación de extre- mecimiento, los estertores pulmonares ó el frotamiento de las pleuras: la mano aplicada siente algo como si fuere crepitación; un contacto sobre el que se racioci- na y se atribuye á causas diversas. Los extremecimien- tos torácicos de esta naturaleza solo se experimentan cuando los ruidos interiores adquieren mucha intensi- dad, bien sea porque la lesión esté muy extendida, ó porque los ruidos se produzcan en circunstancias de- terminadas. La palpación traduce también la sensación de resis- tencia ó elasticidad de las paredes torácicas: carácter que debe investigarse en caso de aumento de volumen en uno solo ó en los dos lados del tórax. Cuando exis- 186 te un derrame ó un cuerpo sólido, la pared presentará una resistencia anormal aun sobre los espacios inter- costales, que pueden ser convexos hácia afuera, mien- tras que en caso de existir gases la pared será elásti- ca. Estos signos pueden tener importancia y contribuir mucho al diagnóstico de una determinación: además, la palpación puede completar más sus datos en algunos derrames pleurales, en los que puede dar la sensación de fluctuación cuando el enfermo ejecuta algún movi- miento: si esta sensación existe, el diagnóstico se escla- recería considerablemente; por desgracia es un fenóme- no raro de observarse. Para encontrarlo, algunas veces bastará aplicar la mano sobre la pared del tórax ó im- primir movimientos de Literalidad al enfermo, mientras que otras será necesario buscar el fenómeno en un es- pacio intercostal, eligiendo el punto en que el abobeda- miento sea más considerable; para esto podría servir de mucho la maniobra que hemos descrito al hablar de los abcesos del hígado. La palpación puede demos- trar el edema de la superficie: se cree que éste en ca- so de derrame indicaría la naturaleza purulenta del lí- quido pleural. Las observaciones han venido á hacer dudar del valor de este signo; pues su producción pue- de estar ligada á algún otro estado morboso. Por lo demás, todos estos fenómenos que demuestra la palpa- ción en caso de derrame, están á la existencia de un conjunto determinado de circunstancias que no siempre concurrirán: así estos signos podrán faltar ó no existir, sino algunos de ellos. La palpación da muy buenos datos también sobre el estado de las excursiones torácicas durante los movi- mientos de la respiración, que pueden estar alteradas diversamente en las afecciones del aparato respirato- 187 rio. En efecto, colocando la mano sobre el tórax se sien- ten perfectamente los movimientos de expansión de la caja huesosa y se puede apreciar la extensión de los mo- vimientos ejecutados. En caso patológico, la palpación podrá demostrar que la dilatación del tórax no se ejecuta sino incom- pletamente, y esto en todo un lado ó en una región cir- cunscrita de sus paredes. La inmovilidad, que puede ser aparente á la inspección, se confirma aplicando la mano en el punto en que aparece el fenómeno, y esto dará una idea exacta de la manera como se hace la ex- pansión en ese punto, y de si se ha suspendido por com- pleto ó es inuy limitada la excursión respiratoria de aquella porción del tórax. La expansión ó dilatación del tórax es el signo por el que se traduce al exterior la dilatación de los pul- mones en el acto de la inspiración, así como la retrac- ción ó excursión en sentido inverso da á conocerla re- tracción del parenquima pulmonar en el acto de la expiración. En consecuencia, la exploración de las ex- cursiones torácicas podrá suministrar algunas nocio- nes sobre el estado de la respiración en caso patológi- co, toda vez que los movimientos del tórax traducen los que ejecuta el pulmón en el interior de la cavidad torácica. Así, pues, cuando las excursiones torácicas no se efectúan ó son muy limitadas, su alteración indi- ca que el pulmón no se dilata, no respira, ó lo hace in- completamente. Esto como se vé es ya un paso que se da en el te- rreno de la clínica; pero para elevarse á mayores con- clusiones respecto del diagnóstico de la alteración que produce la no respiración, es necesario asociar las no- ciones que se obtengan con la exploración de las ex- 188 cursiones torácicas, á las demás que suministren la ins- pección á la misma palpación. La alteración puede ser general ó limitada á un la- do ó una porción del tórax. En el primer caso la alte- ración de las excursiones puede ser temporal ó existir constantemente. Lo primero se observa en los accesos de asma, en los espasmos de la glotis, afecciones en que como liemos dicho más antes, la respiración pue- de suspenderse completamente por algunos instantes ó verificarse apenas mientras dura el acceso. Lo se- gundo, la disminución persistente y general de las ex- cursiones torácicas, se encuentra en el enfisema, en el que las paredes permanecen en una dilatación cons- tante, que limita la extensión de los movimientos del tórax. En este caso la disminución de las excursiones coincide con la dilatación general, la forma globulosa y la elasticidad perfecta de las paredes. Cuando las excursiones disminuyen en un solo lado, este puede presentar una deformidad cualquiera (abom- bamiento ó depresión) que ilustra en cierto modo el diagnóstico. Así, si hay un abultamiento y el estado de los movimientos demuestra que ese punto no respi- ra, se puede creer en un derrame pleural ó un pneu- motórax, que son las afecciones que con más frecuen- cia deforman un solo lado del tórax. A más, en estos casos sería un medio auxiliar para el diagnóstico el investigar por la palpación el estado de la elasticidad de las paredes, que parecerán duras en caso de derra- me y suaves ó elásticas si la pleura contiene aire. Las excursiones pueden estar solamente debilitadas ó se suspenden por completo, esto hasta cierto punto dará una idea de la extensión de la lesión (cantidad de lí- quido ó de gas). 189 Cuando en lugar de abombamiento hay depresión las excursiones torácicas están también suspendidas é indican la falta de expansión pulmonar, ya sea que es- ta no se verifique debido á las adherencias pleuropul- monares, á la compresión ó á alguna otra causa. Las excursiones pueden también faltar ó estar disminuidas, en caso de hepatizaciónó neoplasia del parenq.uima pul- monar: cuando este no respira por la obstracción de un bronquio etc., sin que en estos casos exista una defor- mación exterior, pues lo único (pie puede observarse es la inmovilidad del tórax. En todos estos casos, co- mo en los anteriores señalados, el estado de las ex- cursiones, puede suministrar muchas nociones que unidas á los demás órganos revelados por los otros procedimientos ó de exploración aseguran y comple- tan el diagnóstico. Además de lo que ya hemos visto, la palpación es susceptible de proporcionar otras nociones de distinto carácter. La presión de los dedos sobre la caja toráci- ca, puede suministrar algunos conocimientos con res- pecto á los dolores que existan en esta región; puede enseñar los puntos en que el dolor esté más caracteri- zado y este sitio corresponde á una porción en que se observen algunas otras alteraciones. La presión tiene además la ventaja de dar á conocer la resistencia de las paredes que como vimos antes puede estar modiíi cada de dos diversas maneras. Las afecciones en que se encuentra un dolor á la presión son muchas, pues gran número de afecciones pulmonares cuentan el do- lor entre sus síntomas. Los caracteres que el dolor presente cuando se oprime el punto enfermo, pueden tener algún valor diagnóstico. Se sabe en* efecto que las neuralgias tienen de particular el ofrecer ciertos 190 puntos en los que la presión desarrolla dolor; estos co- rresponden al sitio en que penetran ó salen algunos nervios de los músculos ú otros órganos. Así, pues, en la neuralgia intercostal, es muy útil reconocer por me- dio de la presión estos puntos dolorosos que en el caso existen tres: uno hacia atrás ó vertebral, otro en la pa- red lateral ó axilar, y el último hacia adelante en la terminación de las costillas. Estos caracteres diferen- cian esta afección de las pleurodínias en las que el dolor es igual en cualquier punto de un espacio inter- costal y la presión desarrolla una sensación igual á la que produce en las contusiones, El dolor intenso limitado á una sola porción sin irradiación, que se exaspera por la presión y es cons- tante sin presentar ninguna remisión, puede encontrar- se en las pleuresías limitadas á un solo foco; la pneu- monía también da origen á un dolor de esta naturale- za, pero en ciertos casos ofrece de particular el mani- festarse de preferencia el nivel de una de las tetillas aun cuando el foco pneumónico esté en otro lugar. Sin querer presentarlo como signo diferencial puede de- cirse que no es útil en el diagnóstico, pues lo que las pleuresías originan el dolor en el punto mismo en que se desarrolla la inflamación. En estos casos el decúbi- to comprueba lo que hemos dicho antes: ed enfermo está siempre acostado del lado sano. El dolor á la pre- sión puede existir en otras enfermedades teniendo de seo especial que la sensación dolorosa solo se manifies- ta al oprimir; mientras que en las que hemos mencio- nado hasta aquí, el dolor tiene lugar espontáneamente exacerbándose con la presión que puede llegar á ser intolerable. La tuberculosis en su principio y aun cuando haya 191 pasado su primer período, puede ofrecer el dolor pro- vocado al oprimir la fosa supra-clavicular ó supra- espinosa; el paciente sufre con la presión practicada en estos puntos, mientras que espontáneamente no tiene lugar ninguna dolencia. Cuando la enfermedad ha avanzado, los dolores espontáneos de carácter neurál- gico ú otro pueden desarrollarse. El dolor como sín- toma. de las afecciones pulmonares puede existir en otras distintas enfermedades. Las bronquitis producen en su período agudo un dolor ó sensación de quema- dura al nivel del esternón que se exaspera con las sa- cudidas de la tos y desaparece cuando la afección pa- sa á otro estado. Los procesas crónicos, las enferme- dades de lenta evolución dan origen á dolores vagos en el dorso ó en el pecho sin ofrecer nada de particular. En resumen, la palpación como un medio de diag- nóstico en las enfermedades de las vías respiratorias, nos da conocimientos sobre los cambios de forma ge- nerales ó parciales del tórax, sobre el estado de las vi- braciones vocales y algunos ruidos anormales por me- dio de los extremecimientos torácicos; puede trasmitir la fluctuación de los líquidos pleurales, enseña sobre la resistencia y elasticidad de las paredes y por medio de la presión puede juzgar de algunos de los caracte- res del dolor. Percusión. La idea de la percusión como un procedimiento útil en el diagnóstico de las enfermedades pulmonares es muy antigua. En 1760 Auvenbrugger publicó una me- 192 moría en que trataba de un nuevo método para reco- nocer las enfermedades internas del pecho por la per- cusión de esta región. Su trabajo quedó olvidado; un poco después se hizo una traducción de él que también se relegó al olvido. Corvisart, en 1808, dió una nueva traducción de la obra de Auvenbrugger, aumentándo- la considerablemente y enriqueciéndola con nuevos da- tos. Desde entonces la percusión fué introducida en la clínida como un procedimiento ventajoso y después en 1828-68. Piorry se encargó de propagarla y hacer co- nocer sus ventajas. Este antiguo procedimiento se ha ido modificando poco á poco. Auvenbrugger percutía con los cinco dedos colocados'de manera de formar un t cono. Corvisart golpeaba el pecho con la mano exten dida como una paleta. Piorry introdujo en la clínica el placoplexo primero y después el plexímetro. Estos instrumentos realizaron la percusión mediata, que has- ta su invención no era conocida y se practicaba la per- cusión inmediata. Piorry se servia al principio de un trozo de lienzo, que producía por el raspado de la uña sonidos diversos, según los órganos que cubría: des- pués se sirvió de una moneda, los resultados parecieron buenos; pero la aplicación difícil: entonces percutió con el dedo; pero bien pronto renunció á este medio é ideó servirse de una placa de abeto superada de un vastago curvo. Los materiales que se usaron en la construcción fue- ron cambiando: se sirviron del plomo, el cobre, la ma- dera y el marfil; este último fue mejor acogido. Los instrumentos que se han construido después del plaxi- metro de Piorri, han sido numerosos. Thelmier hizo un placoplexo; Auzias Turenne, Germe, Peter, Souligoux y algunos otros, hicieron fabricar pleximetros de su 193 invención; Piorry usó también un plexígrafo que di- bujaba el contorno de los órganos sobre la piel una vez que la percusión los limitaba: los martillos per- cutidores vinieron también, y por último Cammann y Clark practicaron la ascultación y la percusión com- binadas sirviéndose de un aparato especial. No hemos hecho sino mencionar todos estos instrumentos sin dar su descripción ni su manejo, porque en la actualidad carecen de toda utilidad y además sería cansar la ima- ginación inútilmente. En efecto, la percusión practicada por medio dejns trunientos, tiene como primera desventaja el producir sonidos, cuyo timbre cambia según el material que se emplée en su construcción: esto como se comprende quita mucho de su claridad á los tonos propios da los órganos, añadiendo la resonancia del instrumento, y se pierde pues con esto una de las mayores ventajas de la percusión. En segundo lugar, los instrumentos á más de obli- gar al médico á traerlos constantemente consigo, no se aplican perfectamente en todos los puntos del tórax: sobre todo, en los casos en que este ofrezca deformi- dad ó conformación particular, como en los raquíticos ó los tísicos. Como última desventaja puede señalarse la de que mediando el instrumento entre la caja ósea y la mano, esta no puede tener ninguna noción de la resistencia de la pared y el grado de presión que pue- da ser necesario para producir tal ó cual sonido- Por todos estos conceptos, la práctica moderna ha borrado los placoplexos y los plexímetros del número de los instrumentos de que se sirve la clínica. Algunas veces, no obstante, su aplicación tendría algo que fue- 194 se ventajoso. Indicaremos en el curso de este artículo los casos en que podría necesitarse. La percusión inmediata es de la que se sirve el mé- dico habitualmente: ofrece muchas ventajas, los soni- dos se aprecian con toda claridad; los dedos pueden amoldarse á cualquier cambio de forma de las pare- des, y dan también nociones sobre la resistencia del tórax y el grado de fuerza necesario para producir to- nos más ó menos elevados. La manera como se practi- ca la percusión inmediata es muy sencilla y la misma de que hablamos al tratar de la percusión del abdomen: dos dedos de la mano izquierda son colocados sobre el tórax, mientras que con el índice ó el medio de la derecha se golpea sobre ellos con una intensidad me- diana. En estado normal la percusión produce sonidos cu- ya tonalidad cambia según el punto del tórax en que se percute; en la cara anterior y al nivel de las fosas claviculares el sonido es muy claro, completamente sonoro; esta sonoridad alcanza su máximum sobre la clavícula misma; en la mitad derecha del pecho, la so- noridad existe hasta la sexta ú octava costilla; en este punto el sonido se hace macizo debido á la presencia del hígado; en la mitad izquierda la sonoridad en la región precordial disminuye mucho, se sustituye por la macidez que produce la percusión del músculo car- diaco y cuya áerea de macidez tiene una extensión va- riable, generalmente de cinco ó seis centímetros, cn- menzando al nivel de la cuarta ó quinta costilla. Abajo del corazón existe un espacio sonoro, llamado á causa de su forma, espacio semilunar, que corresponde por su parte más inferior al estómago, y hacia adentro es- tá limitado por la sonoridad cardiaca. La percusión de 195 la cara anterior del tórax da resultados diferentes en el hombre y en la mujer: en ésta, á causa de las glán- dulas mamarias, la sonoridad ocupa uno pequeña ex- tensión y el resto es macizo por la razón indicada. En la cara posterior la percusión da también tonos diferentes, según la región; en la fosa supra-espinosa el sonido es claro, aunque no llega á la completa so- noridad, en la fosa infra-espinosa el tono es más obs- curo, aún que en la supra-espinosa: en el espacio com- prendido entre el borde espinal del homóplato y la columana vertebral, así como el resto de la pared si- tuado abajo del ángulo inferior del homóplato el sonido ad quiere una sonoridad completa. El espacio interes- capular es muy importante bajo el punto de vista de los resultados que da la percusión en ciertas enferme- dades en estado normal su sonoridad es mediana, no enteramente clara. Los resultados de la percusión varían como queda indicado; y esta variación depende de las paredes to- rácicas que pueden tener un espesor más ó menos con- siderable, y así modificar el sonido. La interposición de los huesos y sus revestimentos musculares explican por qué la sonoridad es menor al nivel del homóplato, sobre todo, en su parte subespinosa. Como hemos vis- to, la existencia de órganos diversos á los de la respi- ración contribuye también á modificar la sonoridad. En las paredes laterales del tórax, al nivel de lati- nea axilar, la sonoridad obtenida es completa en toda la extensión, excepto á la derecha en donde se encuen- tra un poco limitada hacia abajo por la presencia del hígado. La sonoridad en esta cara del tórax no tropie- za con la interposición de grandes piezas musculares, como sucede en las demás, por lo que el sonido pare- 196 ce más claro en esa región, sobre todo en los indivi- duos poco musculados y cargados de grasa. Los resultados déla percusión dependen de las con- diciones físicas que concurren en la producción de Los sonidos. Cuando se percute sobre una cavidad llena de aire y de paredes elásticas, el choque liará vibrar la masa de aire contenida y la vibración producirá un sonido sonoro; si al contrario, se percute sobre un cuerpo sólido, lleno, sin cavidades, sin aire en su in- terior consiguientemente, el sonido no tendrá ninguna resonancia y será macizo, sin vibraciones. La nomen- clatura de los sonidos ha cambiado con algunos auto- res, se ha discutido sobre los términos que deban asig- narse, según que el sonido se produzca, en uno ó en otro de los casos que hemos señalado. Empleamos las denominaciones de sonoro y macizo por ser las más usuales. Los términos con que se denominan las distintas va- riedades de estos dos tonos opuestos, sonoridad y ma- cidez son variables según las condiciones en que se producen; así se dice sonoridad timpánica á la vibra- ción que se produce en una cavidad de ciertas dimen- ciones, por la analogía que presenta el sonido con el que se obtiene percutiendo sobre un tambor. Siendo el pulmón un órgano compuesto de pequeñas vesículas IL-nas de aire, produce siempre un tono so- noro; pero para que su sonoridad tome un timbre tim- pánico es preciso que se haga en su interior esta cavi- dad de ciertas dimensiones que hemos indicado, y que esté llena de aire: estas condiciones pueden encontrar- se realizadas en los procesos ulcerativos de la tuber- culosis, en las pérdidas de substancia por gangrena, ó cuando en la cavidad de la pleura existen gases; ade- 197 más, para que la sonoridad timpánica se efectúe, es preciso que las paredes de la cavidad tengan cierta elasticidad, sin la cual el tono indicado no podrá pro- ducirse. En todas estas circunstancias las condiciones puramente físicas modifican el sonido. Ahora bien en el caso (pie tratamos, suponiendo la existencia de una cavidad, los fenómenos físicos pro- ducen aún muchos cambios. Si esta cavidad pulmonar comunica por un orificio con el resto del órgano, con la extremidad de un bronquiolo, por ejemplo, he aquí las modificaciones que podrán producirse: El choque impreso por la percusión conmueve el aire en el interior de la cavidad; si este tiene una sa- lida estrecha, el choque podrá desalojarlo, y al salir no solamente se interrumpirá i las vibraciones, que en otro caso serían enteramente homogéneas, sino que los torbellinos que forma el aire con su brusca salida, añadirán algo en la producción de la sonoridad, que de esta manera se encuentra modificada en su timbre. El sonido que se desarrolla en estas circunstancias se ha llamado con justicia de olla rajada, pues hace na- cer la idea de una interrupción, de algo como hete- rogéneo, que encuentra su causa en las condiciones antes expuestas. Supongamos abora que esa cavidad con orificio, se pone en relación con los bronquios, y estos á su vez, lo están como es de ordinario, en relación con la tráquea, la laringe, etc., y en fin, con el aire exterior. Es evi- dente que entonces existirá una columna de aire no interrumpida desde la boca hasta la cavidad interior, y que las vibraciones en esta última podrán adquirir resonancia en la boca, las fosas nasales, etc., como su- cede respecto de la resonancia de la voz en el estado 198 normal. Si en estas circunstancias se percute ha- ciendo abrir y cerrar la boca al enfermo, entonces la la sonoridad de la caverna podrá disminuir ó aumen- tar con la resonancia de las cavidades superiores y la falta de estas. Cuando se hace cerrar la boca la resonancia existe; el sonido podrá ser timpánico si se cierra ó abre, la resonancia falta y entonces el tono podrá disminuir en su sonoridad. Estos fenómenos per- fectamente comprobados en algunos casos patológicos se han denominado tonos de Wintriche, del nombre del autor que los descubrió. La tensión del aire en el interior de la cavidad in- fluye mucho en la producción del sonido timpánico que hemos considerado mas atrás. Según Skoda, si la la tensión del aire es muy considerable, el sonido pue- de hacerse macizo ó por lo menos obscuro. Es pues necesario tener esto en cuenta. Los fenómenos físicos que hemos estudiado hasta aquí presiden á toda la teoría de la percusión; sus conclusiones están de acuerdo con ellos y por esto tie- nen mucha exactitud. Sin embago, relativamente á su interpretación patológica es necesario saber que en muchos casos las condiciones físicas pueden se runas y los fenómenos morbosos modificarlas de manera de po- der conducir al error; por ejemplo en algunas pulmo- nías el foco puede estar situado profundamente, y á causa de la hepatización que este foco produce en el punto afectado, el tejido vecino superficial podrá en- contrarse como rechazado, de tal suerte que latensión y las condiciones físicas no sean las del estado normal, entonces la percusión en la pared torácica hará reso- nar esta porción del pulmón colocada superficialmente, y el sonido que produce será sonoro, aun más que en 199 en el estado normal, en lugar de producir la macidez que debería existir, toda vez que la hepatización en el pulmón transforma este órgano en un tejido lleno, y en consecuencia macizo á la percusión. Esta sonoridad exagerada puede encontrarse en otros casos: por ejemplo, en el tejido pulmonar situado hacia arriba de un derrame pleural; en estos casos la percu- sión de las porciones inferiores del tórax, de la pared lateral, v. g. producirá un sonido macizo en su totali- dad; mientras que si se percute al nivel de la fosa sub- clavicular, se encontrará una resonancia exagerada, una sonoridad muy aumentada, que en el caso se ha denominado con el nombre de sonido seódico, por ha- ber sido Skoda el primero que lo observó. Los resultados de la percusión son muy importantes para el médico: casi todas las afecciones pulmonares ofrecen algún signo perentorio que deba investigarse, y en muchas otras proporciona indicaciones diagnósti- cas de un gran valor. La percusión debe de practicarse con método á fin de obtener todo su beneficio: es ne- cesario al practicarla elegir algunas líneas y regiones en las cuales deba hacerse la percusión y comparar sus resultados con los del lado opuesto en la misma línea y región, así sucesivamente ir examinando la cara ó caras del tórax, según la necesidad, pero evitando el percutir en puntos aislados y distantes, pues de esta manera no se podría tener una idea perfecta de las alteraciones, ni mucho menos circunscribir el punto enfermo. Las indicaciones de la percusión en cada caso pato- lógico son diversas: no pasaremos en revista las modi- ficaciones propias á cada estado morboso, solo recor- daremos que la presencia de cuerpos sólidos ó líquidos 200 en las cavidades de la pleura ó en el interior del pul- món cambiando las condiciones de resonancia, produ- cirán una macidez en lugar de la sonoridad que existe siempre en estos órganos. En esta práctica el médico no debe perder de vista las modificaciones que sufre la sonoridad según la región en que se le busque; pues como hemos visto el espesor de las paredes torácicas influye mucho en la producción del sonido. En algunos casos morbosos las modificaciones á la percusión solo consistirán en un cambio ligero del to- no normal, sin presentarse este último francamente cambiado: v. g. la tuberculosis en su principio obscu- rece un poco el sonido normal del vértice del pulmón, sin llegar á dar una macidez bien declarada. Como es- te pueden existir muchos casos en que la apreciación de los sonidos ofrezca dificultad por no estar bien cla- ros. Estas dificultades pueden ser vencidas con el há- bito de ]a percusión, y el conocimiento perfecto de los tonos normales del pulmón en sus distintas porciones. De aquí resulta la importancia del precepto que he- mos sentado más atrás y que consiste en ejercitar los distintos medios del diagnóstico en el estado normal para poderlos aplicar con fruto en el estado patoló- gico En vez de que la sonoridad esté disminuida puede en- contrarse notablemente aumentada, como en el pneu- motórax, el enfisema, las cavidades pulmonares, etc. En estos casos también se necesita conocer la sonoridad normal para distinguir la morbosa; y para esto pue- den aplicarse las mismas consideraciones que hicimos anteriormente. Más adelante veremos como la percusión confirma algunos de los resultados de los otros procedimientos 201 del diagnóstico, y la importancia particular que es- te medio de exploración tiene en ciertos casos determi- nados. Auscultación. La clínica debe á Laennec el beneficio de haber in- troducido la auscultación como un medio de reconocer las afecciones del pulmón. Sus teorías habrán podido sufrir alguna alteración,pero el principio se ha sosteni- do incólume á través de las revoluciones científicas, como el nombre de su inventor se ha hecho inmortal en la literatura médica. Antes de Laennec ya se auscultaba. Hipócrates usa- ba la auscultación por medio del oído ó auscultación inmediata, que Laennec sustituyó por la mediata y praticada con el intermedio de un instrumento; el es- tetoscopio. Son pues dos los medios por los cuales pueden percibirse los ruidos pulmonares: ¿cuál debe preferirse? ¿cuál debe usarse exclusivamente? Estas preguntas muy discutidas anteriormente á nuestra épo- ca, han sido resueltas definitivamente en nuestros días. Ninguno de los dos métodos debe usarse con exclu- sión del otro: en algunos casos convendrá la ausculta- ción directa ó inmediata, en otros la mediata, y usán- dolos con elección es como se aprovechan las ventajas del uno ó del otro Esta elección puede variar. 1 P Según las personas: en los niños es inaplicable el estetoscopio á causa de sus movimientos desordena- dos y del temor que á algunos les infunde: en la mujer 202 es preferible: en el hombre puede ser indiferente su uso. 2 P Según el sitio. En la parte posterior del tórax el oído se aplica con más facilidad: por delante puede también aplicarse así como el estetoscopio; en algunos puntos deprimidos en que el oído quedaría en hueco, los instrumentos son preferibles. Por lo demás en cier- tos órganos como la laringe, los vasos del cuello, etc., el estetoscopio es el único medio empleado. 3 P Según la naturaleza de los ruidos y su exten- sión. En algunos focos circunscritos, que solo se oyen en puntos determinados, el estetoscopio ofrece reales ventajas, como en las cavernas pulmonares etc.: si los ruidos ocupan una extensión mayor como en las bron- quitis, algunos soplos ú otros ruidos extensos, el oído abarcando una superficie mayor puede hacer juzgar con más exactitud de la naturaleza de ¡os ruidos. Así pues, las circunstancias definirán cuando ha de usarse de uno ó de otro de los dos procedimientos de auscul- tación. Los instrumentos de que se ha servido la ausculta- ción mediata han variado mucho. Pueden dividirse en dos categorías; los sólidos y los huecos. Los primeros en su forma más elemental están constituidos por ci- lindros de diversas substancias, enteramente llenos, y terminados en sus extremidades por rodetes ó pabello- nes destinados á aplicarse el uno sobre el tórax, el otro en el oído. El primer estetoscopio de Laennec fué construido con papel batido y muy engomado: después sustituyó el papel, con la película de intestino que lle- naba de aire por medio de una llave, estando sosteni- do el conducto central por un tubo de cartón. Estos instrumentos fueron olvidados á causa de sus incon- 203 venientes, y entonces hizo construir su instrumento definitivo, de madera, de 0 m 03 de diámetro por 0 m 32 de largo; y siempre con la forma cilindrica. Los este- toscopios huecos tienen la misma forma, con la dife- rencia de que el cilindro está perforado en su centro de manara de convertirse en un tubo. Hay una gran variedad de estos instrumentos. El estetoscopio clási- co de Piorry, que es el que con poca diferencia se usa en la actualidad, se compone de un cilindro hueco, de madera, de 0 m 01 de diámetro, por 0 m 15 de lar- go, terminado en una de sus extremidades por una porción ensanchada en forma de pabellón, y en la otra por una placa redonda de diámetro variable, destina- da á aplicarse al oído. Vienen después el estetoscopio de Vigier, compuesto de un tubo flexible de cautcliouc, y terminado por una de sus extremidades en un pa- bellón; en la otra por una placa auricular de ébano: el estetoscopio americano muy parecido al anterior; el estetoscopio de bolsillo de Mattei, construido según el modelo del de Piorry pero en cautcliouc, y sostenido por un aparato de metal destinado á armarlo y darle tensión cuando se necesite de él: el estetoscopio de Koenig y muchos otros que sería superfino enumerar. El aparato de que se hace uso actualmente consis té en un cilindro de madera ó metal, que se articula en su parte media por im juego de tornillo y cuyas extre- midades están terminadas, la auricular por una placa redonda y extensa, la torácica por un ensanchamiento ligero en forma de pabellón. El diámetro de este apa- rato es aproximadamente de medio centímetro. No en- traremos aquí en la discusión que ha existido en otros tiempos para saber si deben preferirse los estetoscopios llenos ó 10xS huecos. Estos últimos han recibido la san- 204 ción de la práctica y parecen los más apropiados para conducir las ondas sonoras. Para practicar la auscultación es necesario hacer sentar al enfermo: si la estación vertical es posible de- be preferirse, por la facilidad con que en esta posición se pueden comparar las dos partes del tórax y colocarse á uno y otro lado, por delante ó por detrás, cuando es- tos cambios sean indispensables. En muchas afeccio- nes no será posible que se pare el enfermo: en algunas aun ni se podrá sentar: entonces es preciso auscultar la parte anterior, y poner en seguida al paciente en decúbito lateral, á la derecha ó á la izquierda; de esta manera se podrán explorar sucesivamente todos los puntos del tórax; pero en una situación semejante se corre el riesgo de que sea muy incompleta la explo- ración. En los casos ordinarios después de sentado el enfer- mo se aplica un lienzo fino sobre la piel, evitando que esté engomado ó que sea de ciertas substancias que pue- dan producir algún ruido por frotamiento (seda etc.) Después si se practica la auscultación inmediata se co- loca el oído, de manera que el pabellón de la oreja que- de en perfecto contacto con la superficie, á fin de poder recibir sin interrupción las ondas sonoras. Esta pre- caución es indispensable, pues si el oído queda mal colocado se perderá mucho en la claridad de los rui- dos, y además algunos otros superficiales llegarían también, siendo causa de error. Durante el examen es indispensable que el enfermo tenga los músculos del tórax en perfecto estado de reposo, para lo cual su po- sición debe ser cómoda y no exigir ningún esfuerzo muscular. La razón de esta precaución la ha dado Laennec, demostrando que las contracciones muscula- 205 lares durante la auscultación, producen un ruido con- tinuo, no muy claro, que impediría estudiar con per- fección los ruidos pulmonares. Debe también recomen- darse al enfermo que respire naturalmente, con calma; excepto cuando se quieran buscar algunos fenómenos particulares, en cuyo caso el médico liará modificar la intensidad ó el ritmo de la respiración según sea nece- sario. Cuando en lugar de practicar la auscultación inme- diata, se hace uso del estetoscopio, es necesario tener cuidado de que el pabellón de este instrumento quede en contacto perfecto con la piel, en toda su circunfe- rencia, y cuidar también de no tocar la varilla del apa- rato con la mano, una vez que esté colocado, pues esto interrumpiría la propagación de las ondas sonoras, y podría inducir en error. Por lo demás, las reglas que deben seguirse en la auscultación mediata, son las mis- mas que quedan expuestas para la auscultanción con el oído. En estado normal y en el adulto la respiración pro- duce sonidos particulares, distintos en la inspiración y la expiración. En el primero de estos movimientos se deja oír con toda claridad el murmullo respiratorio, ó murmullo vesicular: es suave, dulce, de mediana in- tensidad, y de duración más larga que los ruidos ex- piratorios: estos últimos se producen en el movimien- to pasivo del pulmón y las paredes torácicas, al volver sobre sí mismos; por esto tal vez carecen de intensidad y algunas veces no se perciben. El murmullo vesicular cambia un poco en su inten- sidad con las diferentes partes de la caja torácica en que se le busque. Hacia adelante es muy claro: el po- co espesor de la pared en el sexo masculino hace que 206 se aprecie con claridad. Del lado izqierdo se obscure ce ó más bien se confunde un poco al acercarse al co- razón: los ruidos de este último, ocultan por completo los del pulmón en la lámina que este órgano tiende sobre el músculo cardiaco. En la parte superior del pecho se encuentra habitualmente más claro el mur- mullo, á causa de la mayor amplitud déla respiración en este punto que en los demás. En la cara posterior del tórax y sobre las fosas supra ó infra espinosas la claridad del ruido vesicular disminuye mucho: abajo de los homóplatos vuelve á adquirir su claridad. En el espacio interescapular, el murmullo se distingue bien: aquí puede encontrarse y al decir de algunos autores existe siempre un soplo de poca intensidad que corres- pondería á la auscultación de la tráquea y sobre todo del grueso bronquio derecho, que en este punto es don- de se hace más sensible á esta clase de exploración: es el punto en donde se distinguen mejor los ruidos nor- males ó patológicos que allí tengan lugar. Sobre las pa- redes laterales, los ruidos se oyen con claridad aunque no tan intensos como en la pared anterior. En los niños la auscultación hace oír ruidos un po co diferentes de los que se encuentran en el adulto. El murmullo vesicular deja de tener la suavidad de que hemos hablado, para reemplazarse por una respi- ración áspera, semejando algo á un ruido de soplo, y cuya intensidad es muy superior á la que se encuen- tra en los adultos. Se le llama á causa de estas dife- rencias, respiración pueril, pues sólo se encuentra en la pequeña edad; y si se observa en otra época de la vida siempre será por causa patológica. En los ancianos la auscultación no demuestra de 207 particular sino la poca intensidad que. tiene el murmu- llo vesicular, en esta época de la vida. La causa ó modo de producción de los ruidos respi- ratorios normales ha sido diferentemente interpretada: para Beau, el origen principal del murmullo estaría en la glotis: otros lo atribuy m al despegamiento que experimentan las trabéculas areolares de los alveolos en el momento de la inspiración; al roce del aire sobre las paredes interiores de los bronquios; en fin, existe también una teoría que explícalos ruidos pulmonares de la respiración, atribuyéndolos no á las vibraciones de los órganos, sino al aire mismo: se compara la pro- ducción del murmullo al que se produce en una aber- tura pequeña; en otros términos, la formación de ve- nas fluidas en distintos puntos del árb >1 respiratorio serán la causa de los fenómenos que descubra la aus- cultación. El aire que penetra encuentra algunos estre- chamientos seguidos de una dilatación, y de esta ma- nera se origina lo que en acústica se llama vena fluida. La primera se encuentra en la glotis que va seguida de una dilatación en la tráquea: las demás se producen al pasar el aire de los conductos brónquicos relativamen- te estrechos en la dilatación ampular de los alveolos. Estas diversas teorías son susceptibles de algunas obje- ciones, y tal vez el mecanismo por el que se desarrollan los ruidos respiratorios reconozca todas esas causas reunidas. La manera como se originan los ruidos de la respi- ración en el estado normal nos explica hasta cierto punto las modificaciones que pueden existir en el es- tado patológico. Son muchas las variedades que pueden encontrarse; en todos los casos, las condiciones físicas son las que dan lugar á su manifestación. 208 En el estado normal el aíre atraviesa canales de pa- redes suaves, ligeramente humedecidas por el muscos brónquico y enteramente permeables. Si estos tubos se encuentran engrosados por la inflamación, si su luz se estrecha, el paso del aire ya no desarrollará el roce suave del murmullo; sino que á causa del estrecha- miento de los canales, producirá silbidos si la luz es muy pequeña, ó ronquidos cuando estas condiciones se presentan en bronquios de grueso calibre. Su tim- bre podrá cambiar entre estos dos extremos según las dimensiones de los canales que atraviese el aire inspi- rado. Esta modificación de los ruidos respiratorios ha recibido el nombre de estertor seco, pues efectivamen- te, cuando se encuentran, los bronquios están estre- chados por la tumefacción de su mucosa, el enfermo casi no expectora nada, siendo esta una de las causas por lo que la tos suele exitarlo considerablemente. Por estas condiciones en que se producen los ester- tores secos, se comprende que su manifestación está ligada á las bronquitis secas, ó al primer período de estas afecciones1 La auscultación hace oír silbidos ó ronquidos de tonos más ó menos elevados, de los dos lados del tórax, en toda la altura de los pulmones ó en su base solamente. Los estertores secos se presentan con toda claridad en la inspiración, son tanto más pro- nunciados cuanto más exagerado es este movimiento y algunas veces solo se perciben en este primer tiempo de la respiración. Cuando los estertores se presentan de un solo lado y en el vértice sobre todo, corresponden casi siempre á las alteraciones tuberculosas de este punto. Su ca- rácter puede cambiar un poco en estas circunstancias: lo más frecuente es encontrar entonces un ruido como 209 de crugido muy manifiesto, que se desarrolla en la pleura. Estos ruidos deben buscarse con mucho cui- dado, pues son un signo diagnóstico muy importante de la infiltración tuberculosa, que puede encontrarse aun cuando la enfermedad no se haya manifestado de otra manera. Si los bronquios contienen mucosidades, en vez de estar secos como en el caso que supusimos antes, el aire al atravesar estos líquidos más ó menos espesos, producirá burbujas que cambiarán de tono según el punto en que su producción tenga lugar. Los ruidos que percibe la auscultación en estos casos son los ester- tores húmedos de gruesas ó pequeñas burbujas: en el primer caso los estertores se llaman mucosos (ó de gruesas burbujas), los segundos se denominan esterto- res subcrepitantes finos, si tienen lugar en los peque- ños bronquios. La manera como estos estertores se producen, y que la palabra burbuja expresa claramente, ha sido discu- tida; para algunos autores no son originados solamen- te por la formación de burbujas, sino que el aire ins- pirado produciría los mismos ruidos, según Fraube, trasportando de un punto á otro las mucosidades. Es- tos estertores se encuentran en las bronquitis crónicas, y en el segundo período de las agudas. En estas afeccio- nes se desarrollan los gruesos estertores ó estertores mucosos; puede percibirse el verdadero gargoteo en las broncorreas, ó catarros crónicos, en los cuales la ex- pectoración es muy abundante. Los estertores finos ó subcrepitantes, se manifiestan en las bronquitis capilares, y el edema del pulmón. El oído percibe' entonces ruidos numerosos, de tono más elevado que en los gruesos estertores, y que se mani- 210 fiestan de preferencia en la base de los pulmones. Su ruido es comparable al que se produce en la superfi- cie de un líquido jabonoso después de agitarlo. Se di- ferencian del estertor crepitante, en que no tienen co- mo este último carácter consonante, diferencia que proviene de la naturaleza de los líquidos y del estado de las partes que los rodean. Los fenómenos auscultatorios de las broquitis cró- nicas, pueden encontrarse en muchas otras afecciones pulmonares, cuando éstas lian desarrollado un catarro en los bronquios. Al lado de estos estertores viene el que se denomi- na estertor crepitante. Este tiene de particular su im- portancia como signo diagnóstico. Excepto algunas opiniones se le considera como signo patognomónico de la pulmonía, en su primer período. Este estertor es de burbujas muy finas, secas, numerosas que estallan como repentinamente en la segunda mitad de la inspi- ración. Se le ha comparado al ruido que se produce- ai frotar un puñado de cabellos. Su producción es de- bida al brusco despegamiento de las paredes alveola- res en el momento en que penetra el aire. Según Cor- nil, el estertor crepitante se produce por los alveolos vecinos al foco de hepatización, y sería originado por el despegamiento de estos alveolos. Su opinión se ha comprobado por la inyección de algunas materias sus- ceptibles de solidificarse, en el interior de los bron- quios. En estos casos se ha obtenido el estertor crepi- tante. Los estertores de gruesas burbujas, el gargoteo, puede encontrarse en las cavernas ó cavidades pulmo- nares, en las que á causa de su timbre particular, ha tomado el nombre de estertor cavernoso. Las con di- 211 ciones en que estos estertores se producen son las mis- mos que las de todos los estertores húmedos que he- mos estudiado, solamente su timbre se encuentra mo- dificado por la resonancia particular que estos ruidos encuentran. . El carácter de los ruidos que revela la auscultación puede cambiar, pueden encontrarse otros ruidos que los estertores, y esto depende de condiciones particu- lares. Cuando una masa sólida obstruye los alveolos pulmonares, ó el pulmón se encuentra comprimido de manera de no permitirle su expansión, el ruido de mur- mullo desaparecerá para ser sustituido por el que pro- duce una corriente de aire en tubos de calibre más ó menos grueso. Estos ruidos ó soplos se encuentran en el segundo período de la pulmonía; en las infiltracio- nes del pulmón por materias extrañas (pneumonioco- niosis silicosa, pulmonías crónicas); en los tumores ó neoplasias del órgano; en la dilatación de los bron- quios, y en fin, cuando el pulmón está rechazado por derrames pleurales abundantes ó en las retracciones cicatriciales subsecuentes. Los soplos como los exter- iores pueden oírse en los dos tiempos de la respira- ción; algunas veces tan bien marcados en uno como en otro de estos dos actos; su sitio se encuentra en rela- ción con el punto en que sitúa la alteración; ya en la base, ya en el vértice, en el espacio interescapular, ó en cualquiera otro punto en que se encuentren cir- cunstancias ó condiciones propias á su producción. El soplo brónquico ó tubario, puede ser sustituido en ciertos casos por el anafórico ó cavernoso. Como su nombre lo indica es propio de las cavidades (caver- nas ó ulceraciones pulmonares); se desarrolla cuando estas están vacías, á la inversa de los estertores ó gar- 212 goteo que requiere la presencia de líquidos en la ca- vidad. Este soplo se ha comparado con razón, al que se produce cuando se colocan las dos manos formando hueco y se hace vibrar el aire en esa cavidad. Puede encontrarse además de los casos ya citados, en las di- lataciones ampulosas de los bronquios; las condiciones de producción son entonces las mismas que en las ul- ceraciones de que hablamos. Estos diversos ruidos se desarrollan en el pulmón, en el parenquima de este órgano. La auscultación pue- de transmitirnos también los que se producen en las pleuras. Al estado normal el deslizamiento de las dos hojillas de esta serosa se verifica sin producir ningún ruido: pero si su superficie está alterada, si pierde su tersura, para presentar algunas asperezas, su desliza- miento podrá entonces producir un ruido de frote, de roce más ó menos pronunciado y perfectamente per- ceptible á la auscultación. El ruido de frote pleural puede revestir diversos caracteres: algunas veces es un crujido seco, muy breve; otras se asemeja al ruido que produce el cuero al frotarse; en otras ocasiones pre- sentará un timbre más elevado, queriendo semejar al ruido de sierra, en fin, sus caracteres bien distintos pueden cambiar con el estado de las alteraciones. Su existencia es el signo constante de las floglosis pleura- les, de la pleuresía, en otros términos, y por esto, su va- lor diagnóstico es considerable. El ruido de frote puede presentar intermitencias mientras se ausculta al enfermo: esto dependerá de que los movimientos habrán desalojado alguna de las aspe- rezas, que un poco después volverán á presentarse. En caso de derrame el frote desaparecerá á proporción que la cantidad de líquido aumente; pudiendo reaparecer 213 cuando este se reabsorve, de la misma manera que los estertores de la pulmonía vuelven á oirse cuando ha desaparecido la liepatización del órgano en el período de resolución de la enfermedad. Ya hemos visto más atrás la significación que tienen los crugidos pleurales del vértice en el primer período de la tuberculosis: constituyen un signo muy útil, que debe investigarse en los casos en que la debilidad general ó alguna otra causa hagan sospechar la infiltración tuberculosa. Los ruidos de frotamiento se desarrollan en los dos tiempos de la respiración algunas veces son más pro- nunciados durante la expiración y esto último pudiera tener alguna significación en ciertos casos dudosos. Hasta aquí hemos visto alterados los ruidos que la respiración produce al verificarse, por otros cuya ma- nifestación es indicio cierto de un estado morboso. Pue- de suceder también que sin existir ruidos anormales, los murmullos respiratorios sufran alguna modifica- ción en su manera de ser, que esté ligada á algunas afecciones particulares, por ejemplo, el murmullo ve- sicular puede estar disminuido considerablemente en su intensidad y el oído apenas puede escucharlo, á la vez que se percibe una dilatación muy pequeña del tu- rax Este caso se presenta en el enfisema, á causa de la dilatación en que se encuentran los pulmones, el aire apenas vibra en sus cavidades alveolares, dando lugar á la disminución del murmullo vesicular. Esto se pro- duce si el enfisema no ha desarrollado un catarro cróni- co ó viseversa, en cuyo caso se encontrarán estertores de naturaleza diversa. En algunos derrames pleurales no muy abundantes se podrá apercibir en vez de soplo, una disminución del murmullo vesicular. En las afec- ciones espasmódicas como el asma, la auscultación re- 214 velará una disminución ó*una suspensión completa de la respiración. La suspensión de la respiración en te- rritorios circunscritos puede encontrarse también y aún con caracteres de más constancia, en la obstruc- ción de los bronquios por cuerpos extraños, ó su com- presión por órganos hipertrofiados (adenopatía) en fin puede mostrarse igualmente en la atelectasia con en- gurgitamiento de algunas pequeñas porciones del pa- renquima pulmonar. En todos estos casos el diagnósti- co necesita comprobarse por otros signos ó síntomas. La respiración en vez de estar entonces disminuida puede encontrarse exagerada en sus dos tiempos ó solamente en alguno de ellos. El primer caso se ma- nifiesta en el lado sano del pulmón, cuando el otro es' tá invadido por lesiones que dificultan en extremo su respiración; así como en las partes vecinas de algunas partes morbosas: en estos casos la respiración se exa- gera como para compensar las alteraciones que dis- minuyen el campo respiratorio. La exageración de la respiración puede encontrarse como dijimos en alguno de sus dos tiempos y ser re- lativa no sólo á la intensidad, sino á la La inspiración presenta una duración mayor que la habi- tual en las enfermedades que dificultan la entrada del aire, y que ya hemos mencionado más atrás; en estos casos el movimiento inspiratorio puede ser considera- blemente largo á la vez que que de mediana intensidad. La expiración prolongada se encuentra como uno de los primeros fenómenos de la tuberculosis. La auscul- tación de los vértices la hace oír afectando un carác- ter de rudeza mayor que el ordinario. Esto tiene de notable el que en estado normal, la expiración auscul- tada tiene una duración menor que la inspiración, aun 215 cuando en realidad el acto expiratorio sea más largo que el movimiento inspiratorio. Así, pues, se hace no- tar como verdadero carácter patológico la expiración prolongada. La auscultación puede versar no solamente sobre los ruidos pulmonares que hemos estudiado hasta aquí, sino también sobre los sonidos laríngeos, la voz y la tos. Para verificar esto es necesario mientras se tiene aplicado el oído ó el estetoscopio, hacer pronunciar algunas palabras al enfermo: lo mejor es hacerle con- tar en voz alta de uno en adelante. El objeto de la auscultación, es apreciar el estado de las vibraciones en la caja torácica, la manera como son conducidas por el pulmón y las modificaciones que hayan sufrido. Ya dijimos, al hablar de la percusión, que lo» líquidos y los gases son malos conductores del sonido, mientras que los cuerpos sólidos al contrario lo conducen bien. De una manara general, puede decirse, que cuando aquellos dos primeros cuerpos existen en la pleura, las vibraciones llegarán muy debilitadas al oído, mien- tras que si existe una masa sólida en el parenquima pulmonar, las vibraciones estarán reforzadas, y el oído las apreciará de esta manera. Este fenómeno ha recibi- do el nombre de broncofonía; se encuentra en algunas infiltraciones tuberculosos, la pneumonía, los tumores, etc. Algunas veces parece como que el enfermo habla por el pecho, al oído del explorador, las vibraciones se encuentran notablemente aumentadas, y por esto pa- rece que la voz viene de la pared torácica, como si allí se produjese. El sonido puede sufrir alguna alteración al auscul- tarse; no conservando el timbre propio, sino sufriendo una especie de degeneración, un tono particular, co- 216 ino si fuese temblorosa ó se semejara al balido de las cabras. Este fenómeno se conoce con el nombre de egofonía. Se creyó al principio que era peculiar á los derrames pleurales, pero Laennec demostró que se pue- de observar en otros estados patológicos. Siempre que las vibraciones se encuentren como interrumpidas ó entrecortadas por su paso á través de medios que con- ducen diferentemente el sonido, prodrá producirse la egofonía, de tal suerte que se encontrará en algunos tumores ú otras enfermedades. Cuando se hace hablar en secreto al enfermo puede también en ciertos casos escucharse lo que habla. Este fenómeno descrito por primera vez por el profesor Gui- do Baccelli, se produce en casos en que la resonancia es considerable, por existir algún espacio ó cavidad lleno de aire. Se observa, pues, en las cavernas pulmo- nares y en ciertas condiciones en el neumotórax. La pectoriloquia fona no es un signo especial de tal ó cual afección, toda vez que se encuentra en distintas enfer- medades: sin embargo, es un fenómeno comprobante de bastante importancia, que se debe buscar. Al lado de estos diversos fenómenos revelados por la auscultación se colocan ciertos ruidos indepen- dientes de la respiración, y que dependen de circuns- tancias especiales. Queremos hablar del ruido de su- cusión hipocrática y el retintín metálico. El primero propio del hidro- neumotórax, se produce cuando se imprimen movimientos al enfermo, y da la sensasión de un líquido que se agita en un espacio que contenga aire. Al decir de algunos autores podría encontrarse también en las ulceraciones tuberculosas ó gangreno- sas del pulmón, toda vez que esas cavidades conten- gan gases y líquidos al mismo tiempo. 217 El retintín metálico se observa en la misma enfer- medad que el anterior, y da la idea de la caída de go- tas de agua sobre el fondo líquido. En verdad es el mecanismo por el que se produce, pero se presenta con alguna rareza: cuando existe el signo, es caracte- rístico de la lesión. Tales son lo fenómenos que revela la auscultación aplicada al diagnóstico de las enfermedades pleuro- pulmonares: sus indicaciones son fuente de muchos conocimientos; pues hemos visto que algunos de los signos que demuestra son casi patognomónicos de el es- tado mosboso en que se presentan. Si esto no es ver- dad para todos, alguno á lo menos puede considerarse como característico; el estertor crepitante: los demás fenómenos auscultatorios demuestran la existencia de alteraciones que pueden corresponder á diversos esta- dos patológicos, que se necesita determinar por un con- junto sintomático especial; pero sin embargo, aproxi- man al género, y por esto facilitan considerablemen- te el diagnóstico de las enfermedades. Así pues, la aus- cultación ocupa un rango muy elevado entre los pro- cedimientos de exploración, y por consecuencia, se hace nesesaria é indispensable: más adelante veremos cómo sus indicaciones son decisivas cuando los demás medios de diagnóstico han guiado ya sus resultados. Mensuración. La mensuración como medio de exploración, pro- porciona datos en lo relativo al aumento ó disminu- ción del volumen del tórax, ya sea general ó parcial; 218 unilateral ó circunscrito á puntos determinados, y también da á conocer la forma que tiene la caja torá- cica, representándonos su contorno ó periferia. En lo que concierne al aumento de volumen, confirma las indicaciones de la inspección y la palpación; pues don- de quiera que estos medios revelen un abultamiento, la mensuración dará cifras mayores en este punto que en el del lado opuesto; las dimensiones estarán aumen ■ tadas. Bajo este punto de vista la mensuración da da- tos más aproximados á la verdad; y precisa más los caracteres de la deformidad, pues que nos dice en qué proporciones existe, y cuanto excede del estado nor- mal, mientras que los otros medios proporcionan in- dicaciones muy generales. Por otra parte, trazando el cirtómetro la circunferencia del tórax, puede demos- trar alteraciones particulares, que acaso sean caracte- rísticas de tal ó cual enfermedad- La mensuración se practica no solamente en la cir- cunferencia; puede aplicarse también á los diámetros de la caja torácica. Para practicarla, se usaba primitivamente de un cordón ó cinta cualquiera, y se apreciaba la diferen- cia por lo que excedían estas medidas en uno y en otro lado del tórax. Este procedimiento era demasiado incompleto y se lia sustituido por otros medios; así el volumen es apreciado por la cinta métrica; los diáme- tros por medio de un compás, y el trazado del perí- metro con el cirtómetro. La cinta métrica basta para las necesidades de la práctica:es necesario no emplear las de género ó metal, porque las primeras son susceptibles de alargarse por la tracción, y las segundas son molestas, y no se aco- modan fácilmente álas salientes ú otras deformaciones 219 del tórax: las de cuero parecen preferibles. Para apli- carla, se toman dos puntos de partida, uno sobre el tórax, y otro en la columna vertebral; además, es ne- cesario también señalar en la pared lateral el punto ó la altura á que la cinta debe pasar. Estos puntos de partida deben ser los mismos cada vez que se repita la mensuración en el curso de la misma enfermedad, si se quiere tener una idea exacta del aumento ó dis- minución del tórax sobre la primera medida. La men- suración puede hacerse rodeando con la cinta la caja torácica en toda su circunferencia, ó tomando prime- ro la medida de un lado, y en seguida, la del lado opuesto; la primera de estas manipulaciones conviene cuando se desea apreciar el aumento de volumen ge- neral; la segunda en las deformaciones unilaterales, pues es la manera de obtener la diferencia exacta en- tre uno y otro lado. La medida del tórax se tomaba antiguamente, en los momentos en que la caja se en- contraba al fin de la inspiración, la experiencia ha de- mostrado que es mejor tomar un término medio entre la expiración y la inspiración. La mensuración puede tener lugar en sitios determi- nados, circunscritos, y que pueden variar; la única de estas medidas que tiene valor es la del espacio inter- mamario. Según Gintrac, la apreciación de la distancia que separa las glándulas mamarias, ó sus rudimentos, tiene un grande interés en la tuberculosis, y podría aún ser un signo diagnóstico de la predisposición á esta enfermedad. Esta distancia disminuye en caso de tuberculosis: he aquí las diversas dimensiones según, el autor antes citado. En el estado normal y en el adulto este espacio mi- de 0m 20: ahora bien, en el primer período de tisis sus 220 dimensiones se reducen á 0m 19, y en el segundo á O"- 17. Estas meusuraciones pueden pues servir de mucho, en los casos en que la enfermedad no tiene una mani- festación franca. La apreciación de los diferentes diámetros del tórax, se hace por medio de instrumentos especiales, de los cuales el más usado es el de Baudelocque. Consiste en un gran compás de 0m 20 aproximadamente de altu- ra: cada rama se compone de dos porciones, la una recta, próxima á la articulación, y la otra curva que ocupa casi toda la extensión: las dos ramas se tocan por sus extremos, circunscribiendo cuando el compás está cerrado una figura circular. En el punto de con- junción de las dos ramas hay una regla graduada, fija á una de ellas, y que pasa por una ranura de la otra. Las graduaciones miden un tercio de centímetro, es decir, existe entre una de sus graduaciones y el centí- metro, la misma relación que entre la porción recta, y la longitud total del instrumento. Al lado de éste, vienen el compás de espesor de Chomel, el medidor torácico de Sibsón y el estetómetro de Richard Quain. No entraremos en la descripción de cada uno de estos aparatos por juzgarlo innecesario. El medidor de Sib- són tiene la ventaja de apreciar la distancia entre dos puntos, ó el diámetro que se busque, á la vez que de- muestra la extensión de los movimientos respiratorios. Los diámetros que se deben apreciar son el trasver- sal, el antero-posterior y en algunas deformaciones los oblicuos. El manejo del compás ordinario no ofrece ninguna dificultad; es necesario solamente, tomar pun- tos fijos de partida, y tener cuidado de que sean siem- pre los mismos, cuando se repita la manipulación. El trazado de la circunferencia del tórax, así como 221 su mensuración, se hace por medio del cirtómetro. El de Woillez es el más usado. Está compuesto de una cadena de eslabones cuya longitud total es de 0m 60 aproximadamente, y la de cada eslabón de 0m 02 por 0ra 005 de ancho: estos eslabones están articulados de manera que solo se mueven en un sentido, alrededor de ejes paralelos á su plano. El juego de estas articula- ciones es duro, de manera que solo se mueven con cier- to esfuerzo. La ventaja de esta construcción, es que el instrumento después de aplicado sobre uno de los la- dos del tórax, conserva la forma de esta porción, y colocándolo sobre un papel, se puede trazar sin difi- cultad el perímetro de la caja torácica. Si el tórax tu- viese una forma circular, no necesitaría ninguna adi- ción; pero como su forma es irregular, sucedería que las dos extremidades de la cadena, amoldadas sobre el diá- metro externo vertebral, perderían su forma al pasar por el diámetro costo mamario. Para evitar este in- conveniente, dos de los eslabones tienen un movimien- to de lateralidad sobre el. plano que no se aplica al tó- rax, y este movimiento se limita por un tope, permi- tiendo que se abran en ángulo obtuso, girando como una puerta sobre sus goznes. El cirtómetro se aplica sobre uno solo de los lados y siempre en el sentido del movimiento de sus articu- laciones. La forma del tórax puede apreciarse también, por medio de unas láminas de plomo, poco anchas y del- gadas, que debido á la maleabilidad y poca elastici- dad de este metal, se acomodan perfectamente á la se- mi-circunferencia de la caja, y al desprenderse, con- servan la forma que hubieren tomado, pudiendo ésta sacarse en un papel. Tara usarlas se marcan tres pun- 222 tos en un lado del tórax, adelante, atrás, y en un cos- tado, teniendo la precaución de hacer pasar por estos puntos, el borde inferior de la lámina. Los resultados obtenidos son susceptibles del error, toda vez que las láminas pueden deformarse ligeramente al sacarse. Para corregir en parte esta causa de error, el profesor Fournié ha propuesto tomar el punto de partida an- terior, no sobre el apéndice xifoide: sino sobre una lí- nea vertical que pase sobre el pezón. El diámetro ver- tebro mamario corresponde entonces á los dos extre- mos de la lámina. Cuando el trazo se toma por ambos lados, hay que tomar un tercero del espacio inter- mamario. De esta manera, se tiene la forma total de la caja torácica. Este último procedimiento, es el mejor y más fácil de ejecutarse. Por lo demás, la cirtometría tiene valor solamente como un signo comprobante que no puede elevarse á la altura de la auscultación y la percusión: estos dos métodos combinados pueden dar nociones muy exactas sobre los límites de los órganos, y sus focos morbosos, (pulmonía, derrames), su cambio de situación, la depresión de los vértices pulmonares (tu- bérculos) y aún pueden servir para trazar al exterior la forma y dimensiones de cualquier punto afectado. La cirtometría es un método comprobante que no es por demás emplear, pero que á falta de una extrema precisión en los instrumentos de que se hace uso, no puede reemplazar los otros procedimientos del diag- nóstico. Ilay ciertas enfermedades en las que el tra- zado de la periferia del tórax es más elocuente: el en- fisema pulmonar y la tuberculosis, por ejemplo. En la primera de estas afecciones, la forma del trazado es casi circular: en la segunda hay alargamiento del 223 diámetro transversal. Por lo demás, la cinta métrica puede bastar para las necesidades de la práctica. Espirometría» La espirometría ó análisis de la capacidad respira- toria es un procedimiento útil en algunas enfermeda- des, pero que á causa de los instrumentos que necesita casi siempre costosos, difíciles de trasportar y de ma- nejarse, no tiene una gran aplicación en la clínica. La capacidad respiratoria ó vital, puede cambiar con las distintas enfermedades. En general todas aquellas que por cualquiera causa disminuyan la superficie res- piratoria, modifican también la cantidad del aire de la respiración. Así la tuberculosis, enfisema, los tumores, los derrames que comprimen el pulmón, las afecciones en las que la respiración causa mucho dolor, los casos en que el pulmón se encuentra más ó menos rechazado ó entorpecido en sus movimientos por alguna enferme- dadjabdominal, serán aquellos en que la espirometría indicará una modificación en la capacidad respiratoria. Entre estas enfermedades, la tisis pulmonar es la que se ha estudiado más bajo este punto de vista, y las con- clusiones á que se ha llegado en este particular son in- teresantes, pues que con este medio de exploración se puede descubrir la existencia de esta lesión, cuando ningún otro síntoma podría hacerla sospechar. Citaremos á continuación las conclusiones de Schene- evoogt, que ha estudiado con gran profundidad la ex- 224 pirometría clínica, á fin de dar á conocer lo más im- portante de la materia en cuestión. 1 9 La relación de la capacidad del tórax con la es- tatura, es la más importante bajo el punto de vista práctico. 2 9 En los hombres esta relación es la siguiente: un hombre de lm50 cent, de altura debe tener una capa- cidad torácica de 2 litros 35 centil. que aumenta 5,2 centilitros por cada centímetro más de la talla indica- da. En la mujer de igual estatura sólo llega á 2 litros, y el aumento por centímetro, 3 centilitros. 3 9 Una disminución de 5 centilitros, no debe hacer presumir una enfermedad pulmonar. 4 9 La expirometría no sustituye, sino que auxilia á los otros medios de exploración. 5 9 Es un recurso útil para diagnosticar las enfer- medades del pulmón en su principio, y debería emplear- se en las sociedades de seguros sobre la vida. 6 9 Descubre la tuberculización en una época en que no la demuestra ningún otro medio exploratorio. 7 9 Asegura el diagnóstico de la tisis confirmada, y sigue sus progresos. 8 9 La expirometría puede dar resultados en los ca ■ sos de pleuresía y pulmonía, enfisema, edema del pul- món é hidrotórax. 9 9 En las laringitis y bronquitis demuestra la coincidencia de una lesión del tegido pulmonar. 10 9 Las afecciones cardiacas exentas de compli- cación, no modifican la capacidad aérea del tórax. 119 Las desviaciones muy pronunciadas del raquis la disminuyen. 12 9 Los tumores abdominales disminuyen el volu- 225 men del aire espirado. El embarazo parece hacer ex- cepción á esta ley. 13 9 La influencia de la debilidad general es insig- nificante. 14 P La espirometría presta un gran servicio, cuan- do disipa el temor de una tuberculización incipiente. Hecht, por su parte, en un trabajo muy notable, ha llegado sobre la espirometría á las siguientescon clu- siones: 1 La espirometría convenientemente empleada da á conocer la capacidad respiratoria vital. 2 P La capacidad pulmonar vital no varía sensible- mente en las personas que se encuentran en condiciones idénticas de talla, edad y sexo. 3. ° Toda persona que no goza de una capacidad pulmonar vital en relación con su estatura, y en la que no se explica esta disminución por la edad, ó una obesidad muy considerable, puede creerse afectada de una afección pulmonar ó al menos como sumamente dispuesta á contraería. 4. En la tisis pulmonar suministra datos precio- sos en una época en que ninguno otro medio la de- muestra. 5. Apreciando en su justo valor los demás pro- cedimientos de exploración, la espirometría proporcio- nará verdaderos servicios en el diagnóstico de las afec- ciones torácicas. Por estas conclusiones puede juzgarse el valor que tiene en clínica la espirometría. Todos los observado- res están conformes en acordarle una grande impor- tancia en la tuberculosis incipiente: en esta enferme- dad sus servicios son inmensos, señalando e.1 peligro antes que éste haya llegado, y bajo este concepto la 226 espirometría es un procedimiento de los más útiles, pues pone al médico en estado de prevenir el desarro- llo de una afección, y esto contituye el gran fin, el ideal de la ciencia, el verdero medio de evitar la de- generación de la especie. Juzgada de esta manera la espirometría aventaja en indicaciones á los demás pro- cedimientos: desgraciadamente sus indicaciones se li- mitan casi á la enfermedad que hemos señalado, por- que en las demás, confirma simplemente las nociones, mucho más completas que hayan podido adquirirse por otros medios. En cuanto á la manera de practicarla, es indispen- sable para recoger datos de alguna certeza, servirse de los instrumentos destinados al objeto. Hutchinson es el inventor de este género de aparatos,}7 después del de su invención, han venido muchos otros que presentan al- gunas ventajas sobre el primitivo, ya sea por suma- nejo más fácil, ya por sus resultados más precisos. La teoría en que se funda el experimento es siempre la misma. Se hace espirar al enfermo en un tubo que conduce el aire á un recipiente gradudo, ó que tiene á su lado una regla ó escala de medición, en el que por mecanismos diferentes, el aire espirado produce un le- vantamiento ó dilatación de ese recipiente ó campana, que con sus movimientos indica sobre la escala la can- tidad de aire que se ha alojado en su cavidad, y por consecuencia la que ha espirado el enfermo. Este último mecanismo es el que varía en los diver sos aparatos: se conoce el de Hutchinson, construido según el modelo de los gazómetros; el de Schnept, que es el mismo que el anterior con algunas simplificacio- nes: el pneomómetro de Marchal, construido según el tipo de un barómetro con columna de mercurio, y uni- 227 do éste con un cuadrante, en el que las desviaciones de una aguja corresponden á la cantidad, ó mejor á la presión del aire espirado, el neumo-dinamómetro de Mathieu, el espirómetro de Boudin, muy manejable, y que consiste en una bolsa en la que termina el tubo por donde espira el enfermo, y una barra graduada fija en el centro de esta bolsa, el hinchamiento ó dilatación que sufre esta bolsa ó recipiente al espirarse en ella, mide la cantidad de aire, gracias á la escala que está graduada de manera de corresponder al mecanismo de que se sirve el autor. Existen muchos otros aparatos que sería largo enu- merar, y mucho más describir, toda vez que la simple descripción no sería suficiente para hacer comprender con toda exactitud su manejo; este es un sujeto ente- ramente práctico y por desgracia más propio del ga- binete que de la clínica. El profesor Bouchut ha dado con el nombre de es- pirometría automática, un procedimiento aproximado, que puede aplicarse para las necesidades de la clínica. He aquí como lo describe su autor; "Puede excluirse todo aparato mecánico pará hacer "la espirometría, si solo se trata de saber la capaci- dad aproximativa de los pulmones, para lo que se "podrá emplear mi procedimiento que es el más sen- "cilio de todos. El observador aplica el oído á las pa- redes del pecho, estando el enfermo de pie, ó senta- do, y le hace contar en alta voz desde uno hasta cien- "to, teniendo cuidado de contar las inspiraciones ve- rificadas en este espacio de tiempo. Estas varían de "cuatro á cinco en el hombre sano, mientras que en "los enfermos de pleuresía, y especialmente en los lí- ricos, el número de movimientos inspiratorios puede 228 "elevarse á 8 ó 9, y algunas veces á 30 ó 40. He vis- itó algunos casos de pleuresía, en que el enfermo se "veía precisado á respirar en cada cifra. Esto es lo "que llamo espirometría automática. No tiene nada "de preciso pero por lo menos da la medida de la di- "Acuitad respiratoria. " En este procedimiento, es necesario tener en cuen- ta el tiempo que se tarde en contar el enfermo desde uno hasta ciento: el número de inspiraciones tiene que ser proporcional á ]a rapidez con que se haga la ope- ración. En los casos ordinarios esto puede bastar, pero si se desea conocer la capacidad pulmonar con más exacti- tud habrá que recurrir á un aparato. El método de Grehant, descrito en los tratados de fisiología puede suministrar datos muy precisos. Neumografía, La neumografía, ó estudio de los trazados gráficos de los movimientos respiratorios, constituye otro de los medios que pueden ponerse en práctica en el diag- nóstico de las enfermedades pulmonares. Por este pro- cedimiento se obtienen trazados que revelan la ampli- tud, frecuencia y tipo de la respiración. Como estos diversos caracteres pueden apreciarse por medio de la palpación y la inspección de un modo muy cierto, y como por otra parte, la neumografía necesita el em- pleo de aparatos más ó menos complicados y cuyo uso presenta algunos inconvenientes, la neumografía es 229 poco empleada en clínica toda vez que se disponen de otros medios más prácticos, y cuyos resultados bas- tan en la clínica. No es esto negarle su importancia, la tiene, y sus resultados podrían servir de mucho, pe- ro desgraciadamente el procedimiento no es muy prác- tico. En algunas enfermedades la neumografía es el úni- co medio de hacer ciertas averiguaciones. El tétanos se cuenta en este número, y en este caso sí se hace in- dispensable su empleo. Como se sabe esta enfermedad ataca los músculos de la respiración, actuando unas veces sobre la inspiración, otras sobre la espiración. Ahora bien, el diagnóstico de estas dos formas, no pue- de hacerse de un modo completo sin el neumógarfo, y tiene mucha importancia el distinguirlas, toda vez que el tétanos de la espiración es mucho más grave. En es- tos casos es muy útil el neunógrafo ó espirógrafo, y sus indicaciones podrán contribuir mucho al buen diagnóstico, pero en los casos en que se trata de apre- ciar la dispnea ó el tipo respiratorio, los medios indi- cados pueden bastar. El tipo de la respiración puede cambiar, y su cam- bio puede ser indicio de una enfermedad torácica ó abdominal. Se sabe que en la mujer, el tipo costal su- perior es el que existe normalmente, mientras que en el hombre el tipo abdominal es el que domina. Siem- pre que en las funciones de la respiración acarrean molestia ó dolor en alguna de las cavidades torácica ó abdominal, el enfermo procura poner en movimiento aquellos músculos que con su juego producen menos incomodidad, y de aquí, un cambio en el tipo respira- torio. Este es muy notable en los casos de dolor agu- do en el abdomen, en la peritonitis sobre todo; el en- 230 fermo trata de impedir hasta los movimientos del dia- fragma, y respira con el tipo costal superior. En mu- chos otros casos estará cambiado el tipo de la respira- ción, y esto puede dar un indicio del sitio del mal, que en caso de afecciones torácicas, estará comproba- do por el decubito ó alguno de los otros signos de que nos hemos ocupado más atrás. El tipo de la respira- ción puede comprobarse perfectamente por medio de la inspección, y si esto no fuere suficiente, bastará co- locar la mano sobre el pecho ó el abdomen, como cuan- do se trata de contar los movimientos respiratorios, para cerciorarse de la manera como se verifica. Se ve pues, que en estos casos, la neumografía no es enteramente indispensable. Los aparatos de que puede hacerse uso en esta ex- ploración son muy variados. El primero se debe á Ma- rey; después vinieron el espirografo de M'Vail; el de Bert; el neumógrafo diferencial de Cobrat y Rabatel, y por último, el de Mauricio Jeannel. No haremos más que mencionar estos aparatos, de los cuales el que pa- rece tener más ventajas es el de Jeannel, remitiendo al lector para su descripción y manejo á los tratados especiales (Lecciones sobre la fisiología comparada de la respiración de P. Bert. The lancet, vol. I núm. 10 M'Vail. Marey. Diario de anatomía y fisología de Ro- bín, etc.). No insistiremos sobre el particular, pues que la neumografía es una rama de la fisiología pato- lógica aún en estudio, y todavía nada puede deducir- se de un modo positivo con los aparatos existentes. Además, como hemos dicho antes, sus indicaciones pueden adquirirse con los medios que quedan seña- lados. 231 Examen de las materias expectoradas. Hemoptisis. El examen de los esputos ó materias arrojadas por la expectoración es un complemento indispensable en el diagnóstico de las afecciones pulmonares. En efecto, las más de estas enfermedades tienen por carácter pro- pio el desarrollo ó producción de materiales que por medio de la tos son arrojados al exterior. Ahora bien, entre estos productos de la expectoración, algunos presentan caracteres que por sí solos bastarían para diagnosticar la enfermedad que los produce, y si no to- dos tienen la misma particularidad, al menos comple- tan el diagnóstico ó revelan algunas otras indicacio- nes importantes en el tratamiento. Este examen es por consecuencia de grande interés, puede practicarse á la simple vista, con los reactivos químicos, ó por medio del microscopio. Algunas veces uno solo de estos mé- todos podrá bastar; pero por regla general, es mejor practicarlos sucesivamente. En el examen del esputo hay que considerar: su color, su olor, su forma, su aspecto general, su consis- tencia y los materiales ó substancias que lo constitu- yen. En cada uno de estos caracteres se podrá encon- trar algo que sirva en el diagnóstico. La cantidad de las materias espectoradas puede in- dicar la pérdida que sufre el organismo; en ciertas enfermedades, como la tuberculosis, la cantidad total en veinticuatro horas es considerable; lo mismo su- 232 cede en las bronquitis crónicas, sobre todo, en la for- ma que se denomina broncorrea serosa. Para a preciar la cantidad, se puede recurrir á las pesadas por dife- rencia, tornando el peso del recipiente vacío, después estando lleno de las materias expectoradas, y estable- ciendo la diferencia; el peso total menos el del reci- piente representará el del esputo. Si esta apreciación no se relaciona directamente con el diagnóstico de tal ó cual enfermedad, sí puede dar á conocer la pérdida orgánica, é indicar algo á la terapéutica. Por lo demás, la cantidad del esputo solo se hace notable en las afecciones anteriormente designadas, y sólo en es- tos casos tendría interés apreciarla de un modo exacto. El color del esputo puede cambiar mucho: en el pri- mer período de las bronquitis, es blanco para cambiar- se más tarde en amarillo verdoso, ó verde claro, pue- de ser también rojizo, color de jugo de ciruela, ó rojo vivo, cuando contiene sangre; y también negro, color de café, como sucede en ciertos casos de antracosis ó gangrena. El olor del esputo es variable: en muchos casos no presenta nada de particular, se observa solamente el olor especial á las mucosidedas.. En la gangrena y la bronquitis fétida el esputo adquiere una fetidez muy pronunciada; su olor es muy intenso y desagradable, pudiendo bastar un solo esputo para infestar toda la cámara del enfermo. Este carácter tiene un gran valor diagnóstico, pues el solo puede bastar para distinguir estas enfermedades, é inducir á las investigaciones que confirman el valor de este síntoma. La forma de las materias expectoradas puede en al- gunas ocasiones servir de guía: se sabe que en la tu- berculosis, los esputos adquieren la forma numular, 233 que parece propia de este estado; puede encontrarse, sin embargo, en algunas bronquitis, en ciertas larin- gitis, etc., por lo que la forma numular no puede ser signo patogonómico de la tuberculosis, sin que por esto deje de ser muy útil el observarla. La forma en tubos, las pseudomembranas, indican la existencia de las bronquitis pseudo membranosas; es una variedad que se diagnostica con el examen de las materias expectoradas. Estas membranas enrolladas en tubos, adquieren esta forma en los bronquios, por lo que su calibre puede variar considerablemente: su luz es algunas veces muy estrecha, su superficie más ó me- nos lisa, y algunas veces presenta los signos de las ra- mificaciones brónquicas: estas membranas pueden va- riar en extensión, llegando en ciertos casos á una lon- gitud de 0m20. En la difteria de los bronquios pueden presentarse también, y entonces el diagnóstico diferen- cial con la forma de bronquitis antes dicha, tendrá que basarse en los demás síntomas, así como en los antecedentes morbosos. Las materias expectoradas se presentan también bajo la forma de ramificaciones, de filamentos más ó menos largos que reproducen la forma de los bronquiolos en que han estado alojadas. Esto se observa en la pulmo- nía que Grenser ha descrito con el nombre de pneumo nía maciza, y en las bronquitis capilares. En la prime- ra de estas afecciones, los filamentos son claramente perceptibles, sus arborisaciones bien marcadas: en las bronquitis estos esputos ramificados tienen dimensio- nes muy pequeñas, los filamentos no son tan claros co- mo los hilos fibrinosos de la pneumonía, y para descu- brirlos, es menester colocar los esputos en el agua: en este líquido sobrenada la parte espumosa, mientras que 234 los filamentos quedan suspendidos en la masa liquida, pudiendo así observarse su arborisaciones. La suspen- sión de estos filamentos en el agua proviene de su mayor densidad, pues no están aereados; tienden por esto á irse al fondo, y se suspenden por su parte superior al resto de mucosidades espumosas que sobrenadan: de esta manera quedan como extendidos en el líquido, y pueden examinarse perfectamente. Los esputos de esta forma, constituyen en el inte- rior de los bronquios una especie de tapones que se oponen á la entrada del aire, explicándose de esta ma- nera la dispnea tan intensa que se manifiesta en las en- fermedades en que se producen; sobre to lo en esa for- ma de pulmonía que hemos mencionado, en la que la asfixia puede matar al enfermo en pocas horas. En esta misma afección los fenómenos auscultatorios pueden estar modificados, á causa de la obstrucción tan com- pleta y tan considerable del parenquima pulmonar: el estertor crepitante puede faltar; puede no manifes- tarse sino en algunos momentos, y es bueno estar ad- vertido de estos cambios, á fin de no incurrir en un error. La forma de los esputos debe de observarse con detención, pues ya vemos que en ciertas enfermedades es un grande auxiliar del diagnóstico. El aspecto general, llamado así el que presentan los esputos en el momento en que son arrojados; pueden ser distintos, según la enfermedad de que se trate. Los espu- tos aereados son espumosos, llenos de burbujasen su su- perficie: se observan en el enfisema, en las bronquitis, y este signo no tiene nada de peculiar sino el indicar la presencia del aire, y con esto dar á conocer que el esputo uo ha reposado en ninguna cavidad ó divertícu- lo, como los esputos numulares, que son así por ha- 235 berse amoldado á la cavidad en que se formaron. En estos casos (esputos numulares) la materia espectorada es uniforme, constituye masas sólidas que se sumerjen en el agua, y sin interposición de aire. El carácter ae- reado ó sólido del esputo, es un fenómeno general que solamente comprueba los conocimientos adquiridos por otros medios. El reposo puede modificar el aspecto de los esputos. En la gangrena del pulmón y en la bronquitis fétida, se observa que después de algún tiempo, las materias expectoradas se dividen en tres capas: la superior es espumosa, la parte media está contituida por una se- rosidad más ó menos trasparente, de color rosado en ciertos casos, incolora en otros, y la capa inferior la forma un depósito como granuloso de color gris ne- gruzco. Para observar con claridad este aspecto par- ticular es necesario colocar el esputo en un vaso y de- jarlos largo tiempo en reposo absoluto. Este fenómeno se observa casi exclusivamente en las afecciones indi- cadas, y si á él se agrega el olor fétido que despren- den los materiales arrojados, se tendrá un signo carac- terístico de los procesas gangrenosos del pulmón; y hablamos en general porque según la opinión de algu- nos autores, el olor de los esputos en la bronquitis fé- tida proviene de la gangrena de la mucosa brónquica: opinión muy admisible aunque puede sufrir algunas objeciones. La consistencia de los esputos, que no es sino una variedad del aspecto, no ofrece caracteres especiales sino cuando á ella se agregan otros detalles de forma ó composición. En el periodo agudo de las bronquitis los esputos son generalmente muy viscosos: se adhie- ren á las paredes del vaso en que se los recibe y por 236 regla general son muy escasos. Esta viscosidad expli- ca por que el enfermo necesita de grandes esfuerzos de tos para expectorarlos: las sacudidas, los accesos de la tos duran largo tiempo, ocasionando grandes moles- tias, y los fenómenos consiguientes á todo esfuerzo pro- longado. En la pulmonía se encuentran también los esputos viscosos, en un grado extremo: aquí hay ade- más de característico, el color, el aspecto herrumbro- so que presenta la expectoración: los esputos tienen un color rojizo, la materia colorante de la sangre está in- timamente mezclada, hace cuerpo con las substancias que componen la expectoración, y puede decirse que este color, unido á la consistencia particular, suma- mente viscosa, constituye un signo inequívoco de la neumonía. Estos esputos tienen pues un gran valor diagnóstico, toda vez que su presencia podría bastar para, reconocer la enfermedad. La consistencia de los esputos, puede ser á la inver- sa de lo anterior, notoriamente fluida. En muchos de los esputos que son arrojados en el segundo periodo de las bronquitis, se observa la presencia de una gran cantidad de líquido que hace fluidas estas materias: generalmente existen en este líquido algunos grumos de mucosidades verdosas: después de algún tiempo, el líquido se separa; formando las mucosidades gruesas masas perfectamente aisladas. Esta consistencia que pudiéramos llamar semi-fluida se encuentra en los ca tarros brónquicos, en las bronquectasias en la tuber- culosis etc. En la dilatación brónquica puede encon- trarse algunas veces la forma numular que hemos descrito antes: entonces los esputos ofrecen en su me- dio líquido pelotones de forma regular, esférica, y que se distinguen á la simple vista. 237 La fluidez excesiva del esputo se encuentra también en la broncorrea serosa, en la que las materias expec- toradas pueden no presentar ningunos grumos y estar formadas enteramente por líquidos de color claro. La composición de los esputos, es otro de los carac- teres que deben apreciarse con detención, y que en muchos casos es un auxiliar poderoso del diagnóstico. La composición de las materias expectoradas puede ser muy variable: algunas substancias extrañas pueden existir en la expectoración ó bien se comprueban en él los elementos del parenquima pulmonar. En fin los micro-organismos pueden también mostrarse al exa- men microscópico. Entre los cuerpos ó substancias que pueden ser arrojados por la expectoración, se en- cuentran: la albúmina, el moco, el pus, la sangre, la bilis, la orina y muchos otros elementos que se revelan al microscopio tales como las células epiteliales, fibras elásticas, restos de parenquima, cristales de ácidos grasos etc. El valor diagnóstico de estos componentes, es muy diverso según la enfermedad de que se trate, ó en la que aparezcan: vamos á examinarlos sucesiva- mente. La albúmina se presenta en el esputo con alguna ra- reza: la expectoración albuminosa se ha encontrado en algunos casos da toracentesis, en donde á consecuen- cia de los trastornos de la presión interior, después de la salida del líquido pleural, viene una.especie de exu- dación albuminosa, que es arrojada por la expectora- ción. Los esputos así formad o» se- presentan con el as- pecto de masas espumosas ó viscosas en las cuales es fácil determinar la presencia de la albúmina por el áci- do nítrico ó el calor. Este cuerpo se observa en'el es- puto, casi exclusivamente en el caso de que hicimos 238 mención; su presencia y los antecedentes bastarán pues para el diagnóstico. El esputo seroso, fácilmente reco- nocible por su aspecto, se encuentra en la broncorrea serosa, y en algunos casos de tubérculos: su valor diagnóstico es muy grande, pues que revela en el acto la primera de estas enfermedades en la que se presenta casi con exclusividad. El moco forma parte de todos los esputos: en las bronquitis agudas que están en su primer período, el moco constituye la totalidad de los materiales espec- torales: cuando la enfermedad pasa al estado crónico, algunas otras subtancias vienen á mezclarse con el pus con más particularidad, tomando en estos casos la es- pectoración, el nombre de muco-purulenta. Los es- putos mucosos se reconocen por su color blanquizco y su viscosidad, que es muy considerable, y hace que el esputo se adhiera á las paredes del recipiente en que se deposita, pudiendo ser invertido sin que se despren- dan. Si se quiere reconocer con mis exactitud, podría emplearse el ácido acético, cuya acción sobre la mu- ciña es tan conocida El moco, como dijimos se pre- sonta casi puro en el período agudo de las bronquitis; pero se encuentra también en las distintas variedades de catarros brónquicos, siendo por esto un signo co- mún á varias afecciones, en las que no demuestra sino el género: los demás fenómenos indicarán la variedad tuberculosa, enfisematosa, etc., del catarro. El pus, se presenta en la espectoración mezclado al moco, ú otras substancias, ó constituye por sí mismo toda la materia arrojada por la expectoración. En el pri- mer caso, su presencia no tiene sino un valor muy gene- ral, pues lo mismo acompaña Los catarros bróquicos, que las ulceraciones tuberculosas del pulmón. Sin em- 239 bargo, en este último caso podría significar algo más su existencia, pues es sabido que cuando existe una caverna, los esputos muco-purelentos adquieren una fisonomía particular. Cuando el pus se presenta en estado de pureza, puede significar la presencia de un abceso pulmonar. Algunas veces es arrojado poco á poco; otras es como vomitado por el enfermo; en una sola ocasión espectora una gran cantidad de supura- ción, lo que es indicio de una vómica abierta en el pa- renquima pulmonar. La supuración puede haberse for- mado en el pulmón mismo ó proceder de la ruptura de un abceso hepático, de un empiem.a, etc. Entonces aun cuando la supuración indica algo, es necesario com- pletar el examen por el reconocimiento de alguna de las enfermedades que puede provocar el fenómeno. La existencia de la piremia, de una pulmonía anterior, ó de un abceso ó derrame en la cavidad ú órganos veci- O nos darán la clave de la expectoración purulenta. El pus cuando viene puro, es fácil de reconocerse; cuando está mezclado á otras substancias, ó enmas- carado de cualquiera manera, es preciso recurrir al examen microscópico, que demuestra la existencia de la células ó corpúsculos especiales del pus. Más ade- lante indicaremos la manera de practicar este examen. La sangre puede existir en el esputo en cantidad muy variable, sola ó mezclada con el moco, la fibrina, etc., y con aspecto diferente, según que es espectora- da en el momento de su extravasación, ó que reposa algún tiempo en el interior del pulmón. Se presenta en muchas enfermedades: la pulmonía, la tuberculosis, la congestión pulmonar, primitiva ó consecutiva, la neumonía caseosa, el cáncer,, la gangrena, y las des- viaciones de las reglas cuenta la hemoptisis entre sus 240 síntomas. En fin, en algunos aneurismas que se ter- minan por auptura, y en ciertas circunstancias, en al- gunas bronquitis, también se presenta la hemorragia pulmonar. En la pneumonía fibrinosa la sangre se presenta con tal aspecto, el esputo tiene una fisonomía tan particu- lar que se distingue fácilmente la enfermedad de que se trata. En estos casos, propiamente hablando no hay ruptura vascular: el mecanismo por el que se produce la coloración de los esputos, es la diapédesis, aún cuan- do en ciertos casos puede existir una hemorragia por ruptura. Entonces las materias espectoradas pierden esa homogeneidad que las hace parecer en su colora- ción al jugo de ciruela, ó al color del ladrillo, y se pre- sentan estrías, cóagulos sanguíneos, que hacen compren- der perfectamente que la sangre no se ha mezclado ínti- mamente con el resto de las materias espectoradas. Más atrás hemos indicado las otras condiciones que han de reunirse en el esputo, para que pueda considerarse co- mo patognomónico de la neumonía. En la congestión pulmonar, la espectoración sangui- nolenta tiene lugar, pero con caracteres diversos de la pulmonía. En esta enfermedad la sangre viene casi sola; líquida, de color rojo rutilante, espumosa y es arrojada en cantidad variable. Esto puede manifestarse en la congestión que depende de una afección cardiaca; la tensión elevada de la pequeña circulación, parece que es lo que origina entonces la hemoptisis. Cuando la he- moptisis ha cesado, puede suceder que todavía después espectore el enfermo algunos cóagulos.sanguíneos: es- to indicará que alguna cantidad: de sangre ha per- manecido estancada en el pulmón, y no es arrojada si- no más tarde. El aspecto así lo manifiesta: la sangre 241 lia perdido su color rojo vivo, y se presenta más ó me* nos negruzca, no aereada y bien coagulada: los coá- gulos pueden estar ya mezclados á muCosidades y al fin estas últimas dominan, no estando coloreadas, sino débilmente, hasta hacerse claras por completo. El diag- nóstico en estos casos tendrá que hacerse con otros ele- mentos, pues la espectoración no podrá ser sino com- probante de los signos recogidos por otros medios. La hemoptisis en la tuberculosis puede ser el sínto- ma inicial, el primer fenómeno que revele la enferme- dad, ó aparece más tarde, cuando la ulceración del pa- renquima, la formación de cavernas, coloca los vasos en condiciones que facilitan su ruptura. La hemopti- sis del principio no tiene nada de característico, tanto menos, cuanto que los enfermos en este caso podrán tener la apariencia de una buena salud. Así sería muy fácil confundir esta hemoptisis con ]a que tiene lugar en otras enfermedades, y el diagnóstico tiene que fun- darse en la apreciación de otros fenómenos. Los crugi- dps de la pleura la espiración prolongada, signos reve- lados por la auscultación; pero sobre todo los resulta- dos de la espirometría, fácilmente practicable en este estado, decidirán definitivamente: atenerse solo á la hemoptisis sería caer en error. La expectoración sanguinolenta puede tener lugar de diferentes maneras: unas veces la sangre será arroja- da en pequeña cantidad, mezclada á otras substancias ó enteramente pura, y durar tres ó más días; suspen- diéndose completamente para repetirse un poco más tarde: otras ocasiones el enfermo arrojará en una sola vez una buena cantidad, para no expectorar más, ó á lo sumo se observarán los restos de esta primera he- morragia, etc. La manera como se verifica esta he- 242 moptisis, no es del todo indiferente en el diagnóstico; pues excluye algunas otras afecciones en que la hemop- tisis se presenta, y en un sujeto predispuesto podría ha- cer sospechar la tuberculosis. EL hecho de que se pre- sente en sujetos que gozaban hasta allí de buena salud ó que cuando más es precedida de inapetencia, debili- dad general ó anemia, puede también contribuir á dar más valor á la hemoptisis; pues en estas condiciones no puede pensarse en otra enfermedad pulmonar, pirética- ó de evolución crónica, puesto que la ausencia de todo síntoma no podría avenirse á enfermedades semejantes. Conviene, pues, estudiar la mane-ra y las condiciones en que se verifica la hemoptisis, para sacar mayor pro- vecho de la existencia de este síntoma. La hemorragia que se manifiesta en el tercer perio- do de la tuberculosis, está ligada á la ulceración del tejido pulmonar: la hemoptisis proviene entonces de la ruptura de los vasos que pueden presentar dilata- ciones aneurismáticas. Se produce algunas veces du- rante un acceso de tos, ó sin causa especial, es abun- dante pudiendo variar mucho la cantidad de sangre: en ciertos casos la hemoptisis puede matar á los en- fermos; en otros los debilita extraordinariamente, ace- lerando así la terminación de la enfermedad. La he- moptisis puede repetirse á intervalos de duración va- riable, pudiendo también manifestarse por una sola vez: El diagnóstico del accidente es muy fácil en estas circunstancias, pues fácilmente se comprueba la enfer- medad y la sangre podría servir como un signo de la existencia de las cavernas pulmonares. El cáncer del pulmón y la gangrena del estómago, pueden también dar lugar á la hemoptisis: en estos ca- sos, casi nunca se presenta la sangre con su aspecto 243 'habitual, sino que ofrece cambios que en algunas oca- siones liarán difícil reconocer á la simple vista su pre- sencia: viene mezclada á los esputos fétidos, ó á la sa- nia, que colora en rosado, ó tienen un aspecto negruz- co. Algunas veces sólo al examen microscópico podrán reconocer los elementos de la sangre, que casi siem- pre están más ó menos alterados. La ruptura de los aneurismas de la aorta en el pul- món, ocasionan hemoptisis rápidamente mortales. La sangre sale en abundancia y casi sin tos, sino más bien á flotes, como si fuera vomitada. Estos casos casi nunca dan lugar á una exploración, de tal manera que la he- morragia es en algunos enfermos el primer síntoma de su enfermedad, pues los aneurismas pueden hacer su evolución sin dar lugar á ninguna manifestación. Otras veces, esta hemorragia podrá ser pronosticada, recono- ciendo de antemano por otros síntomas, la existencia del aneurisma. Se comprende que cuando la hemopti- sis es fulminante, no hay lugar de hacer una aprecia- ción justa, excepto por la autopsia, que compruebe el valor de la hemorragia. Basta pues saber que esos ca- sos pueden presentarse. Cuando la hemoptisis es un fenómeno supletorio de las hemorragias menstruales, la periodicidad del accidente, la absencia de las reglas, y la falta de lesiones pulmonares, harán dar á la hemop- tisis su justo valor. En estos casos la cantidad arroja- da es á veces considerable, y excepto la fatiga y las sen- saciones de calor, ó gorgoteo en el pecho, ninguno otro fenómeno la acompaña. La hemofilia, el escorbuto y algunas fiebres graves, pueden también dar origen á la hemoptisis: pero en estos casos, la hemorragia no tie- ne ningún carácter especial, yes necesario recurrir á otros medios para diagnosticarla. 244 En fin la hemoptisis puede presentarse en el estado normal sin ser precedidá de ningún estado morboso. Estos casos bien comprobados por la observación no lian encontrado hasta ahora una explicación satisfac- toria. La sangre puede mostrarse de un modo completa- mente accidental en el esputo, y aun provenir de otros órganos distintos de los de la respiración. Así en algu- nos accesos de tos, el esfuerzo prolongado por mucho tiempo, puede ocasionar la ruptura de algún arterilos, y de esta manera la materia espectorada aparece san- guinolenta. En la coquelucha y ciertas bronquitis se- cas se observa esto. Otras veces la sangre puede ex- travasarme en la cavidad bucal, la faringe, las fosas na- sales, etc., y mezclarse al esputo. Es fácil averiguar la provenencia de la sangre, pues en estos casos la san- gre nunca forma cuerpo con el esputo: está separada, y como sobre añadida. La inspección de las cavidades bucal, faríngea ó nasal, puede también quitar las du- das. Por lo demás, en algunos casos en que la sangre es arrojada como por esfuerzos de vómito, hay un grande interés en distinguir, si proviene de los órganos diges- tivos, ó respiratorios. El aspecto del líquido sanguíneo podría servir para hacer esta distinción: en caso de gastrorragia, la sangre es negra, como medio digerida; además las materias vomitadas tienen un olor particu- lar, debido á los ácidos del estómago, mientras que en las hemorragias pulmonares el aspecto es distinto, la masa es espumosa, de color rojo rutilante y sin olor particular. Estos signos no tendrán ningún valor, en los casos en que la sangre no repose en la cavidad es- tomacal, porque entonces su coloración no se habrá al- 245 terado con el simple paso por el estómago; tal vez no será espumosa, aun cuando pudiera tener este aspecto. Entonces ]a manera como es arrojada la sangre, pue- de servir de mucho: en caso de afección pulmonar existirá la tos, mientras que la gastrorragia provocará el vómito. El reconocimiento de los dos aparatos di- gestivo y respiratorio, quitará las dudas. En las materias expectoradas pueden encontrarse como elementos extrañ >s, algunas otras substancias que provienen del exterior, y han sido introducidas con el aire de la respiración,*ó bien son productos de otros órganos que han pasado al pulmón por una vía anormal. En este caso se encuentran los polvos, sili- cosos ú otros, que en ciertas profesiones constituyen á la larga, una enfermedad peligrosa. Los canteros se encuentran comprendidos en este grupo y su enferme- dad se denomina pneu monioconosis sil icosa. Los es- putos pueden contener esta substancia que es fácil de reconocer á la simple vista ó por medio del tacto. La bilis y la orina pueden también manifestarse en los esputos, en natura ó descompuestas de alguna manera. Se sabe que en la anemia el aire espirado puede tener un olor amoniacal muy pronunciado: es fácil de reconocer el carbonato de amoniaco, por me- dio de una varillita empapada, en ácido clorhídrico, que se aproxima á la boca del enfermo: al espirar se for- marán los vapores blanquecinos, característicos de es ta reacción. Etilos casos en que la bilis se presenta en los esputos, debe de buscarse el lugar ó sitio en que pueda existir un orificio fistuloso. Esto aclarará el fe- nómeno de un modo satisfactorio Los cuerpos que hemos estudiado hasta aquí, pue- pen reconocerse á la simple vista ó con el auxilio de 246 algunos reactivos químicos: el esputo puede contener aún otros elementos muy importantes, para los cuales es indispensable el examen microscópico. Con este ins- trumento pueden reconocerse en las materias expec- toradas la presencia de algunos de los elementos del pulmón, como células, corpúsculos diversoq fibras elásticas ó fragmentos de parenquima; así como tam- bién la existencia de cristales, ó micro-organismos, cu- yo valor diagnóstico es muy importante, y constituye una de las conquistas de la ciencia moderna. Las células epiteliales se encuentran en muchos de los casos, por no decir en todos los que se presentan á la observación. En los esputos mucosos bien defini- dos, los elementos celulares son poco abundantes. Las células del epitalio vibrátil son más raras aún: para distinguirlas con claridad se debe colocar la prepara- ción microscópica con metilauilina. La orla ciliada facilita el reconocimiento de estos elementos. Si se añade ácido acético á la preparación, se podrán ver algunos gramos constituidos por la coagulación de la mucina. En los esputos muco-purulentos los glóbulos son muy abundantes: se pueden distinguir por esta circunstancia. Las fibras elásticas tienen una grande importancia cuando aparecen en el esputo: su presencia es un sig- no fiel de la destrucción del pulmón, principalmente por la tuberculosis; así pues, debe omitirse el examen microscópico en estos casos. Las fibras elásticas se reconocen en su forma flexuosa, su contorno marca- do, y su agrupación alveolar. Tratando la preparación microscópica con lejía de potasa, desaparecen los ele- mentos celulares del esputo; y se ponen más en relie- ve las fibras. Estas se distinguen de las agujas de áci- 247 dos grasos, en que no se disuelven por el calor, ó cuan- do se les trata con éter ó alcohol. Además, no forman abultamientos varicosos cuando se Ies comprime. Fenovick, ha dado un procedimiento muy sencillo, para facilitar la exploración microscópica de las fibras. Consiste en lo siguiente: se coloca en un matraz, una cantidad igual de esputo, agua y una solución de po- tasa cáustica: la masa gelatinosa que resulta, se calien- ta hasta la ebullición, agitándola sin cesar, y entonces toma una consistencia fluida. Se deja enfriar el matraz, y con el reposo, se observa que se ha formado un se- dimento. Se decanta el líquido que sobrenada, y el se- dimento se toma por pequeñas porciones para la ex- ploración microscópica. Este procedimiento facilita considerablemente el examen, dejando casi libres las fibras elásticas, de los otros elementos figurados. La existencia de las fibras, da una medida de los progresos de la tuberculosis, cuando la enfermedad está bien confirmada. Es pues un examen útil; pero bajo el punto de vista del diagnóstico, es rancho más interesante demostrar en los esputos la presencia del baccilus de Kock. Para esto es indispensable la colo- ración y pueden adoptarse varios métodos. El pro- puesto por Ehrlick, y aceptado por Kock, consiste en fijar el esputo en el cristal cubre-objetos, en seguida se sumerge la pieza durante 24 horas, en una disolu- ción de fuchsina en agua de anilina: después se deco- lora por medio del alcohol ácido, se colora de nuevo con azul de metileno y se fija por último, con bálsamo de Canadá. Existen otros procedimientos para la in- vestigación del baccilo de la tuberculosis en los espu- tos. Casi en todos, se trata de colocar distintamente los baccilos, de los otros elementos, en la preparación 248 anteriormente indicada, los baccilos quedan rojos, mientras que el resto se colorea en azul. La diferen- cia estriba en el lavado de la primera coloración: al- gunas veces después de éste se recomienda sumergir la preparación, en ácido nítrico diluido, hasta que la co- loración se haga amarilla, después de lo cual se vuel- ve á lavar con alcohol, y se repite esta operación has- ta que la coloración roja del principio no reaparezca; después de estos lavados se colora la preparación co- mo hemos dicho anteriormente ó con verde malachita. La presencia de los baccilos tienen un gran valor diagnóstico, pues ella sola basta para formular defini- tivamente la existencia de la tuberculosis; pero sin em- bargo, la ausencia del micro-organismo en ciertos ca- sos no bastaría para negar la existencia de la tisis. Por lo demás esta clase de examenes requiere costumbre y destreza al practicarlos, pues de otra manera difícil- mente podrá tener toda la importancia que domina esta cuestión. El examen microscópico revela la presencia de mi- cro-organismos en el esputo de los enfermos afecta- dos de gangrena pulmonar. Es este caso, se pueden encontrar en las materias espectoradas, fragmentos ó colgajos de parenquima pulmonar, formando masas negruzcas, cuyo tamaño puede llegar á ser considera- ble (0 01): cogidos con una pinza y arrojadas al agua flotan y presentan una superficie desigual y vellosa. El examen microscópico puede hacer reconocer la trama alveolar, en medio de una substancia funda- mental incolora y trasparente. En algunos casos, se encuentran también libres elásticas, tapones amarillen- tos de grasa, pelotones de pegmento negro del pul- món y agujas de ácidos grasos. 249 Además de estas alteraciones el esputo en la gangre- na del pulmón, presenta aun algunas otras. Como di- jimos anteriormente, este esputo se separa en tres ca- pas por el reposo: una superior espumosa, que contie- ne grumos de moco y pus: una media formada por un liquido grasoso, y una inferior debida á un sedimento granulos oso, en laque se encuentran los fragmentos del pulmón, que tanta importancia tienen en el diagnóstico. Pues bien el sedimento contiene cuerpos especiales, descritos por primera vez por Dittricli, con el nombre de tapones bronquiales micóticos: el tamaño de estos es variable, siendo por lo común de las dimensiones de un grano de mijo: examinadas al microscopio se en- cuentra en ellas agujas de ácido sebácico, escamas pig- mentarias, amarillas, ó parduzcas, cristales de hematoi- dina y glóbulos rojos de la sangre más ó menos bien conservados. Lo principal entre todos estos constituyentes, está formado por un detribus granuloso, que con un fuerte aumento, se descompone en formas bien determinadas de hongos fisiparos, cuya clasificación dieron á cono cer los primeros, Leyden y Jaffé. Consisten en glóbu- los redondeados y en bastoncillos: á veces se agrupan en forma de cadenas de alguna longitud, ó apareen bastoncillos de dimensiones notables, ó condiciones múltiples: están animados de movimientos rápidos, que lian sido comparados por los autores citados alxaleteo. Tratándolos por el yodo, adquieren una coloración purpura, azul ó violeta, que se desarrolla siempre en el contenido, nunca en la cubierta de estos cuerpos. Leyden y Jafíe han dado á estos hongos el nombre de leptotix pulmonalis y les atribuyen el procesus de la putrefacción. Estos autores han conseguido desarro- 250 llar afecciones pútridas del aparato respiratorio, me- diante la inoculación de los tapones bronquiales. Además del leptotrix, se lian descubierto en la gangrena pulmonar otras dos formas de infusorios: el monas leus y el cercomonas. El primero constituye una esférula pálida, algo más pequeña que un glóbulo rojo, y tiene un apéndice flageliforme ondulado: el segun- do (cercomonas) tiene también un apéndice simple ó bi- furcado, y presenta detrás una especie de disco adhe- rente. Los tapones bronquiales micóticos, constituyen una condición esencial de la gangrena: puede encontrarse también en la bronquitis fétida, cuyo esputo puede to- mar un aspecto muy semejante al de la gangrena, esto para alguna teoría no sería sino la confirmación de lo anterior; pues que la broquitis fétida es considerada como una forma de la gangrena pulmonar. Por lo expuesto se ve la gran importancia que tiene la investigación microscópica en estos casos, en que además del olor, se encuentran como caracteres que pueden servir para el diagnóstico, el aspecto, los frag- mentos de parenquima, y los hongos especiales. Por medio del microscopio pueden distinguirse en las materias expectoradas, algunas vesículas ó restos de hidatides; cuerpos que también pueden formarse en el pulmón, aunque con alguna rareza. Muchas veces su presencia pasa desapercibida, de tal manera que su diagnóstico es impracticable, otras dan lugar á fenó- menos diversos, que podrían confundirse con cualquie- ra otra de las enfermedades del órgano de tal manera que el diagnóstico sólo adquiriría certeza por el exa- men microscópico. Los caracteres de los equinocos, sus bolsa*s, ó sus restos, son demasiado conocidos para que 251 necesiten de una descripción; así, pues, sólo agregare- mos que de su comprobación depende el diagnóstico de la enfermedad: pudiendo referir á su verdadera cau- sa los fenómenos cavitarios, ó de endurecimiento, que se hubieran observado, las hemoptisis, etc. Con el examen, de los esputos concluyen los medios ó procedimientos de que puede servirse el médico en el diagnóstico de las afecciones de la respiración. Su conjunto ofrece un valor diagnóstico indiscutible, y es necesario no prirvarse de ninguno de ellos en el exa- men de los enfermos, excepto tal vez, de la neumogra- fía, que necesitando un instrumental complicado, y no siendo muy exactas las conclusiones que sobre ella existen, pudiera omitirse sin cometer graves faltas en ciertas enfermedades. Las indicaciones de cada uno de los procedimientos van haciendo nueva luz, aclarando el problema, teniendo cada uno sus conclusiones, que de acuerdo con los fenómenos físicos, conducen á la in- interpretación exacta de las lesiones. Esto en muchos casos podra bastar, pero en otros, y entre estos se cuenta casi toda la patología de las vías respiratorias, se tendrá que recurrir á algunos otros síntomas para completar el diagnóstico. Por ejemplo, en un caso determinado los medios de exploración podrán darnos á conocer la existencia de un derrame: la inspección á más del decúbito, revela- rá un abultamiento en un lado del tórax: la palpación demostrará esto con más detalles, haciendo notar la se- paración de las costillas, las dimensiones de los espa- cios y de la deformidad: comprobará además la debi- litación de las vibraciones vocales en ese sitio, así co- mo la poca parte que toma en las excursiones toráci- cas: la percusión dará nociones sobre la resistencia de 252 la pared, y revelará también un sonido macizo en el la- do afectado, signo inequívoco de que las condiciones de resonancia.han cambiado por la interposición de un cuerpo líquido ó sólido; además, el sonido exódico que da en el 1 P ó 2 P espacio intercostales, corroborará esa aserción, denotando el rechazamiento, ó la compre- sión del pulmón: viene en seguida la mensuración, comprobando el aumento de volumen, pero definiendo sus proporciones, é indicando las variaciones de forma en el perímetro del tórax, por la cirtometría: por últi- mo, la auscultación hace oír un soplo, ó una disminu- ción del murmullo vesicular, según las condiciones, y auscultando la voz descubre la egofouía. Todo estos signos, como se ve, concurren á demostrar la presencia de un derrame y sus datos son bien ciertos; pero esto no basta al médico; necesita examinar la causa, natu- raleza, marcha y complicaciones de este derrame, com- pletando así un diagnóstico que de otra manera queda- ría incompleto. Lo que sucede en este caso puede acontecer en todos los demás procesus morbosos, y de aquí la necesidad de tener en cuenta las condiciones que desde al prin- cipio enumeramos relativas al sexo, edad temperamen- to, clima, herencia, hábitos, profesión, epidemias, etc. Ya hemos visto, al tratar de un modo general de estas diversas circunstancias que pueden concurrir en un enfermo, las modificaciones que pueden imprimir á las enfermedades, y lo importante que es examinarlas de- tenidamente en cada caso. La patología de los órganos respiratorios no escapa á su influencia sino que al con- trario sus enfermedades pueden ofrecer grandes cam- bios. Para no citar sino uno solo, recordaremos las modi- 253 íicaciones que sufre la pulmonía en las diversas edades y en los distintos temperamentos y costumbres. En el adulto se presenta la neumonía fibrinosa franca: con su fiebre típica, sus esputos herrumbras, las modifica- ciones características que denota la auscultación, la du- ración determinada, etc. Pero si el sujeto es alcohó- lico, por ejemplo, se comenzarán á observar algunos otros fenómenos: el delirio complica la situación; pue- de ser el característico del alcoholismo, ó bien el deli- rio agudo de las pirexias. Esto podrá dar lugar á con- fusión, pues no son raros los casos en que se encuen- tra al enfermo en uno de estos accesos, en que ni el reconocimiento más ligero puede practicarse, y en que á la primera ojeada se creería tener enfrente á un tifo- so, v. gr. Esta enfermedad, la neumonía, presenta un cuadro muy distinto en los ancianos: la fiebre aunque salta no conserva el tipo regular, el esputo puede aun ser rubiginoso; pero sin la consistencia ni el aspecto clásicos; la sangre puede venir coagulada, como so- bre añadida en un esputo mucoso ó aun faltar com- pletamente; los fenómenos auscultatorios, son también distintos y la marcha de la enfermedad muy di- ferente. En esta edad puede acontecer que venga la pérdida del conocimiento á hacer más difícil el diagnóstico, así como algunos otros fenómenos pueden enmascarar la- enfermedad considerablemente. Al lado de estos cua- dros clínicos comparece el que presentan los niños, y se notará una diferencia extraordinaria. En la prime- ra infancia la dispnea, la tós y la fiebre, llaman sobre todo la atención: la auscultación distingue estertores subcrepitantes muy finos, indicios de la bronco-neu- monía, que es casi peculiar de esta edad, así como la 254 pulmonía llamada catarral, se observa en el otro ex- tremo de la vida. Por estos casos se comprenderá lo importante que es tomaren consideración las circunstancias que ro- dean al enfermo, pues que pueden servir no solamen- te en el diagnóstico, sino también en el pronóstico de una enfermedad. A>í se apreciará el peligro que pue- den tener las bronquitis repetidas en un temperamen- to extrumoso: lo que pueden desarrollar en un indivi- duo dedicado á una profesión que requiere esfuerzos espiratorios, etc. La existencia de otras enfermedades puede también servir en el diagnóstico; y bajo este punto de vista de- ben de considerarse no solamente las afecciones de ór- ganos vecinos, (corazón, hígado, etc.) sino también al- gunas de las mismas enfermedades pulmonares, para la explicación de algunos accidentes. Así, por ejemplo, los derrames pleurales que sobrevienen en el cáncer pulmonar, serán frecuentemente sanguíneos; pueden serlo también, aunque con más frecuencia tienen ca- rácter purulento, en los tuberculosos; mientras que los consecutivos á la pleuresía aguda, son serosos al me- nos en su principio. La existencia de la tuberculosis explicará la producción de un neumotorax, y de esta manera se tendrá un recurso más en el diagnóstico de ciertas enfermedades ó accidentes. Sin embargo, estos antecedentes harán presumir solamente, habiendo que recurrir á los procedimientos de exploración ya men- cionados para asegurar el diagnóstico. Por lo que to- ca á la naturaleza de los derrames pleurales, el mejor medio de desengañarse es la punción exploradora, prac- ticada con todas las precauciones debidas: este medio demuestra con evidencia, no solo la naturaleza, sino la 255 existencia del derrame; en casos dudosos, habrá, pues, que recurrir á ella como el más seguro de los medios de investigación. Entre los síntomas de las afecciones respiratorias, se cuentan la tos, el dolor, la dispnea. la fiebre, la de- macración y algunos otros trastornos generales. De- ben tenerse en cuenta todos estos fenómenos que pue- den proporcionar indicaciones diversas. Considerare- mos, para concluir, la tos y la fiebre. la tos. La tos es un fenómeno muy común, entre las mani- festaciones á que dan lugar las afecciones del aparato de la respiración, Consecuencia del reflejo que produ- ce la presencia de las mucosidades ú otras substan- cias en el interior de los bronquios ó de la laringe, la tos no es sino una espiración prolongada y ruidosa, que tiene por objeto arrojar al exterior estas diversas substancias. Esto basta para comprender que la tos se manifiesta en un gran número de afecciones, en las que constituye un síntoma útil de analizar. Sus diversos caracteres pueden cambiarse; su frecuen- cia, su intensidad, la manera de manifestarse, pueden ser distintas. El valor diagnóstico de este síntoma pue- de ser muy considerable en ciertas afecciones: en la coqueluche, los accesos de tos son característicos, las quintas repetidas muy á menudo é interrumpidas por lo que los franceses llaman reprise, son especiales de esta enfermedad. Algunas veces basta oir toser al en- 256 ferino para sospechar inmediatamente su enfermedad. Esta afección se observa en la infancia, en la que pue- de afectar la forma epidémica: estos nuevos datos au- mentarán el valor diagnóstico de los acceso», y hay que tenerlos muy en cuenta, pues siu tener la misma forma, pueden encontrarse otras afecciones en que los accesos semejen algo á los de la coqueluche. El carácter de la tos en el crup, tiene también una fisonomía particular; en estos casos el timbre se ha perdido casi por completo: es apagada, falta de sono- ridad, breve, pero frecuentemente repetida, y da per- fectamente la idea de un cuerpo extraño que impide las vibraciones de las cuerdas vocales. El aspecto de los enfermos, su hábito exterior y el conjunto sinto- mático, se añaden á la tos para esclarecer completa- mente el diagnóstico. La tos del crup puede manifes- tarse en otras formas ó variedades de laringitis, sobre todo, en las inflamaciones muy agudas, en donde la hiperemia muy considerable de la mucosa, coloca el órgano en las mismas condiciones físicas que en el crup. En estas dos enfermedades, crup y coqueluche, es en las que la tos adquiere por sí misma una importan- cia real; en las otras afecciones su valor es general, aun cuando por alguno de sus caracteres puede indi- car algo más directo á la naturaleza de la enfermedad. Se sabe que cuando las mucosidades bronquiales son muy viscosas, y adhieren fuertemente á las paredes de los tubos brónquicos, los accesos de tos son muy in- tensos, requieren grandes esfuerzos por parte del en- fermo, y algunas veces al cabo de dos ó tres accesos, logra expectorar una pequeña cantidad de materias mucosas. Esto se encuentra en las bronquitis agudas, y en cierta variedad de bronquitis crónicas secas, en lasque con frecuencia hay algún elemento espasmódico. 257 En las broncorreas, en las que hay una gran canti- dad de materias por espectorar, la tos tiene un carác- ter enteramente opuesto al anterior: es muy fácil, bas- ta un solo movimiento de espectoracióu para expulsar los esputos; puede decirse en algunos casos que la es- pectoración se verifica como por flotes y casi sin ruido. En los tuberculosos el mismo fenómeno puede presen tarse, aun cuando en esta afección se observan muchas variaciones; puede acompañarse de un ruido como de eructos, por lo que se le ha llamado tos eructante. Es- te fenómeno se presenta habitualmente en las mañanas y se acompaña con frecuencia de vómitos. Otras veces presentan accesos que por su intensidad y su frecuen- cia molestan mucho á los enfermos; en fin, la tos pue- de también tomar un timbre cavernoso. En muchas otras de las afecciones respiratorias, la tos no presenta ningún carácter especial que pueda servir en el diagnóstico; conserva solamente su impor- tancia, como síntoma común á muchas enfermedades Fiebre y otros síntomas. EL tipo febril de ciertas afecciones de las vías respi- ratorias, merece tomarse en consideración, como un elemento útil en su diagnóstico. La fiebre, como la tos, acompaña con mucha frecuencia las lesiones de estos órganos; se presenta muy á menudo, y en alguna de estas enfermedades tiene una evolución característica. Queremos hablar de la neumonía. En esta afección la fiebre se inicia por un calosfrío de duración muchas 258 veces considerable, y de una gran intensidad: sorpren- de al enfermo en un estado de salud completa, pues muchas veces carece por entero de fenómenos prodró- micos. Al calosfrío sucede la elevación de la tempera- tura; ó mejor dicho, esta comienza durante el escalo- frío, para alcanzar su máximum á pocas horas de con- cluido aquel: la elevación se hace con brusquedad; en una sola vez, la temperatura asciende hasta 40° ó aun más, y se sostiene en este grado por un período bien definido de tiempo; de seis á ocho días generalmente, observándose algunas remisiones por las mañanas. La terminación es variable, según que la enfermedad Con- cluya por la resolución, ó que se complique de abce- so, caseificación, etc. En los casos del primer grupo, la defervescencia es tan violenta como la ascensión: en pocas horas llega la temperatura al punto normal, y se acompaña con mucha frecuencia de los fenómenos que antiguamente se llamaban críticos, tales como la expulsión de abundantes cantidades de orina, los su- dores, etc. Cuando la enfermedad se termina de esta manera, la evolución de la fiebre es típica, compara- ble á la de las pirexias ó fiebres esenciales; pues pre- senta sus tres períodos muy bien marcados; una dura- ción constante, la misma siempre que se presenta en en esta afección pulmonar, y una marcha regular, sin variaciones de un caso á otro. Esto ha llamado siem- pre la atención de los observadores, que han tratado de considerar la neumonía, no como una afección pu- ramente inflamatoria, localizada en un órgano, sino como una enfermedad distinta y que se asemeja á una afección general. Él tipo febril de la pulmonía, es un buen dato para el diagnóstico; desgraciadamente sucede lo que con to- 259 das las fiebres, que su evolución se aprecia cuando con- cluye la enfermedad; pero en este caso, los demás sig- nos proporcionados por los diversos medios de diag- nóstico, quitan toda duda, sirviendo tal vez para co- rroborarlos el principio de la afección y la marcha que día á día se observa en la temperatura. Cuando la pneumonía se termina por la muerte, la permanencia de la temperatura en el mismo grado, des- pués del tiempo que habitual mente dura la enferme- dad, ó su ascensión á temperaturas hiperpiréticas, pue- den indicar algo en el pronóstico. Si la afección no se termina por la resolución, sino de cualquiera otra ma- nera, la fiebre no se extingue, sino que entonces afec- ta una forma intermitente ó remitente, más baja que durante la evolución de La pneumonía y cuya duración está directamente relacionada con los procesas morbo- sos que tengan lugar en el pulmón. De esta manera, puede encontrarse á la larga una verdadera fiebre liéc- tica, cuando la pneumonía ha concluido por la casei- ficación y la formación de cavernas en el parenquima pulmonar. En la tuberculosis la fiebre presenta también algo de particular. Su carácter francamente intermitente, de accesos nocturnos, en un individuo predispuesto, y en el que puede excluirse el paludismo, hace sospechar la existencia de la afección pulmonar. Esta fiebre pre- senta además de particular, su terminación por sudo- res abundantes, algunas veces localizados en el tórax y la cabeza. La existencia de los sudores constituye un síntoma de mucha importancia, cuando se observan en las condiciones indicadas. Algunos autores creen que la sudación en esta enfermedad no está ligada de ninguna manera á la fiebre; pueden presentarse inde- 260 pendientemente de esta, y al decir de Rabuteau mere- cen el calificativo no de nocturnos, sino de hípnicos; pues que el enfermo suda siempre que duerme, aun cuando sea de día. No entraremos en discusión respec- to á la patogenia de los sudores en los tísicos: de cual- quiera manera que se produzcan, su importancia en el diagnóstico es muy de apreciarse y de tomarse en cuen- ta, pues que es un síntoma frecuente, que casi nunca falta en la tuberculosis pulmonar. La fiebre y los sudores no siempre se presentan al principio de la enfermedad; pueden existir más tarde, y afectar diversas formas. Así la fiebre es á veces re- mitente ó continúa, y puede revestir todas las aparien- cias de una fiebre sine materia?. Tal es el caso en la tuberculosis miliar aguda, ó tisis impropiamente lla- mada galopante. Desde el momento en que la fiebre puede afectar diversas formas, su valor diagnóstico dis- minuye; aun en los casos en que su tipo sea intermi- tente vesperal, sus indicaciones pueden ser suscepti- bles de confusión. En efecto aparte el paludismo, del que se diferencia por alguno de sus caracteres, mu- chas otras afecciones pulmonares presentan la fiebre intermitente: por ejemplo, algunos derrames pleuréti- cos en formación, ó los empiemas de la cavidad. Es, pues, necesario restringir su valor á las circunstancias y atenerse á los fenómenos locales que demuestran los procedimientos físicos. En las otras afecciones bronco-pul mocares, que se acompañan de fiebre, esta no tiene ningún carácter particular. Recordaremos solamente el valor que Bou- chut le da á la fiebre, cuando se presenta bruscamen- te en un niño que al mismo tiempo tiene una dispnea 261 bien caracterizada. En estos casos es muy de presu- mir la bronco-pneumonia. En cuanto á la demacración ó consunción, las alte- raciones del aparato digestivo, y algunos otros fenó- menos que acompañan algunas de las lesiones del apa- rato de la respiración, no nos detendremos en ellas, por ser manifestaciones cuyo valor diagnóstico es en- teramente dependiente de las conclusiones á que se ha- ya llegado por otros medios. Es muy conveniente in- vestigarlas, sin embargo, porque pueden dar una idea de las pérdidas que haya sufrido y sufra el organismo, y de esta manera suministran indicaciones terapéuti- cas, algunas veces importantes. Esto pasa en la tisis, en las ulceraciones del pulmón y otras afecciones. La dispnea y el dolor, ya han sido considerados en otro lu- gar de esta parte de la obra. CUARTA PARTE. Aparato de la circulación El aparato de la circulación, está compuesto de un órgano central, el corazón, destinado á lanzar el liqui- do sanguíneo en el interior de los vasos distribuidos en toda la economía, y de estos últimos que completan el conjunto del aparato de la circulación. Están divididos en arterias; que conducen la sangre, y auxilian su mo- vimiento por medio de la contracción de sus paredes, capilares, que forman una red muy extensa, y en la que tienen lugar los principales cambios químicos; y venas que llevan el líquido sanguíneo cargado de los produc- tos de la combustión, hasta el corazón derecho, encar- gado de enviar este hacia los pulmones, en donde se re- genera y adquiere de nuevo sus propiedades. Este conjunto del aparato de la circulación será el objeto de nuestro estudio en esta parte de la obra. Para mayor comodidad dividiremos las consideraciones re- lativas á su diagnóstico en tres partes. En la primera trataremos de las enfermedades del órgano central; la segunda estará destinada á la de los vasos, y en la úl- tima será objeto de algunas consideraciones, el líquido sanguíneo. 263 Afecciones cardiacas. Las enfermedades del corazón, cuentan para su diag- nóstico, con el auxilio de los medios físicos que ya he- mos estudiado á propósito de los otros aparatos. Los órganos de los sentidos, auxiliados, ó no, con apara- tos, son los mejores procedimientos exploradores. Para las afecciones cardiacas, se dispone del la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación y la cardio- grafía. Además, el diagnóstico está poderosamente auxi- liado por los fenómenos generales á que pueden dar lugar las alteraciones del órgano central de la circu- lación, á quien le está confiada una de las más impor- tantes funciones que se verifican en el organismo. Su papel es lanzar el líquido sanguíneo á todos los ele- mentos de la economía: para esto la naturaleza lo ha dotado de poderosas paredes musculares, más gruesas en los ventrículos que en las aurículas, toda vez que el impulso que necesitan dar las primeras, es más enér- gico que el que requieren las segundás para desempe- ñar su cometido. Sus fibras musculares son estriadas como las de los músculos de la vida animal, diferen- ciándose en las anastomosis que tienen lugar entre las fibras del corazón, y en que este órgano, á pesar de su estructura, no está sometido al imperio de la voluntad. La contracción del corazón es ruidosa, da lugar á un choque perceptible en la región precordial, y algu- nas veces este se demuestra al exterior por una oscila- ción ó movimiento de las paredes. Gracias á estos fenó- 264 menos, el diagnóstico de sus enfermedades cuenta con buenos elementos; pues la alteración de estos hechos fisiológicos, conduce á la interpretación de los morbo- sos. La impulsión del corazón está hasta cierto punto auxiliada por la elasticidad de las arterias, que con sus movimientos propios, convierten la corrriénte intermi- tente en continua y facilitan la progresión de la sangre en su interior. Cuando estos canales arteriales pierden por cualquiera causa su elasticidad, y se convierten en tubos rígidos, el corazón á falta de su auxilio, tiene que redoblar sus esfuerzos, bastando al principio su hi- pertrofia, llamada por Beau providencial, para mante- ner el equilibrio; pero podiendo más tarde ocasionar grandísimos trastornos. lie aquí una primera causa de alteración que es necesario tener bien presente. Lo que puede suceder en las arterias puede tener lu- gar en los orificios cardiacos: estos son susceptibles de algunas alteraciones que tienen por consecuencia la in- suficiencia ó el estrechamiento. Se sabe en efecto, que el endocardio es el sitio de algunas floglosis, cuyas consecuencias pueden manifestarse con el tiempo, dan- do lugar á las alteraciones que acabamos de mencionar. La envoltura serosa, el pericardio, está expuesta tam- bién á las alteraciones propias de esa clase de tegidos, y da lugar de esta manera, á afecciones de consecuen- cias más órnenos graves. En lindel corazón viscera do- tada de grandes elementos nerviosos, toma en ciertas ocasiones participio en los desarreglos de ese sistema. t Todos estos elementos deben tenerse en considera- ción en el diagnóstico, pues las alteraciones del cora- zón son muchas veces consecutivas á otras lesiones cu- yo descubrimiento ilustrará en gran parte la historia 265 de las enfermedades, facilitando así el que sean reco- nocidas con oportunidad. Trataremos de los procedimientos del diagnóstico, comenzando por la inspección. la inspección. En estado normal, la región precordial de la pared torácica, no presenta nada de particular. Su forma se confunde con la de la pared izquierda del tórax, sin ofrecer algún cambio determinado, ú otra particulari- dad. Al nivel del quinto ó sexto espacio intercostal, puede observarse la impulsión del corazón trasmitida á la pared, bajo la forma de un levantamiento ligero del espacio correspondiente. No siempre se encuentra este movimiento de elevación, sobre todo en el sexo fe- menino, en el que la presencia de la glándula mama- ria hace todavía más difícil el apercibirlo. En los hom- bres puede ser muy claro, bien perceptible, pero sin embargo, de un modo general, puede decirse que en estado normal, este movimiento es más fácil de sentir- se por la palpación, que de verse. En estado patológico la región precordial presenta cambios notables, y en relación con cierta clase de afecciones. Todas aquellas que ocasionen un aumento de volumen en el corazón ó su cubierta, pueden tra- ducirse al exterior por un abovedamiento de las costi- llas. En estos casos, la región precordial en lugar de ser plana poco más ó menos, presenta una saliente ó concavidad, cuyas dimensiones pueden ser muy varia- 266 bles. Se lia querido juzgar del crecimiento del cora- zón por las proporciones de esta deformidad: pero tal vez esto no de una idea exacta de la hipertrofia, toda vez que las paredes torácicas no hacen sino facilitar con su convexidad los movimientos del corazón sin alojarlo, ni seguir paso á paso sus cambios de volúme- nes. No resistiendo á la impulsión, los cartílagos, las costillas, y los espacios intercostales, se hacen más y más salientes, observándose su forma convexa, y y la separación de los arcos costales de donde viene también el ensanchamiento de los espacios interme- dios. Este cambio de forma se encuentra en la hipertrofia del corazón, y los derrames pericárdicos. La hipertro- fia lo produce, cuando el volumen del órgano ha au- mentado demasiado: al principio de esta alteración puede no observarse nada al exterior: los derrames ne- cesitan también ser abundantes, para hacerse notar exteriormente. Por esto se comprenderá, que el au- mento de volumen, ó más bien el abovedamiento de la precordial, no existirá sino cuando la lesión está muy avanzada. En algunos aneurismas de la aorta, puede encon- trarse el abultamiento del tórax en el punto corres- pondiente, y acaso también el movimiento pulsátil propio de los aneurismas. Esta deformación se distin- gue de la anterior, en su situación y en sus dimen- siones. Las deformidades ocasionadas por una afección car diaca, sitúan en la porción del tórax que está en rela- ción con el músculo cardiaco; generalmente en el es- pacio comprendido de la cuarta á la sexta costilla, y transversalmente hasta una distancia de 8 á 10 centí- 267 metros del esternón. Algunas veces la deformación al- canza á la 7a costilla y aun más. Se lia querido reco- nocer las enfermedades de los ventrículos derecho é izquierdo, por la manera como se hace la deformación de la pared, y el punto en que alcanza su máximum: pero este diagnóstico diferencial se efectúa con más seguridad por otros medios, que por las deformacio- nes exteriores. Los abultamientos debidos á una aneu- risma de la aorta, se encuentran en la parte superior del pecho; al nivel de la 2.a costilla, y detrás de la pri- mera. pieza del esternón, que puede luxarse y aun ser perforada por completo. La perforación de la pared corresponde casi siempre á un aneurisma, cuya termi- nación será la ruptura y la muerte por hemorragia. La pared torácica en lugar de ofrecer una convexi- dad, puede presentar una depresión en la región pre cordial. Este fenómeno muy raro de observarse, co- rrespondería á la retracción de bridas fibrosas en el pericardio, consecutivas á un derrame. El mecanismo de la retracción, sería parecido en parte, al que tiene lugar en la depresión de las paredes consecutiva á los derrames pleurales, aun cuando en ese caso hay otros elementos que contribuyen á producirla. La inspección de la región precordial, revela tam- bién la exageración ó la ausencia de la i mpulsión cardia- ca. El choque del corazón se encuentra aumentado en la hipertrofia de este órgano: el movimiento del espa- cio intercostal es muy apreciable en este caso, y da una idea del aumento de volumen por el punto en que tiene lugar. En estado normal como hemos dicho más atrás, la impulsión es perceptible, ó tiene lugar, en el quinto espacio intercostal: en caso de hipertrofia, pue- de observarse, en el sexto espacio ó más abajo, tenien- 268 cióse ele esta manera un signo para apreciar el aumen- to de volumen. Los desalojamientos ó dislocaciones del corazón, pueden también traducirse por la situa- ción del choque de la punta, que estará desviado á la derecha ó á la izquierda, según la causa que lo pro- duzca. La desviación del músculo cardiaco, se encuen- tra en los casos de derrames pleurales muy abundan- tes; el corazón puede estar entonces como rechazado hacia abajo, y el choque ser perceptible en la región epigástrica. Los derrames del pericardio, los tumores ganglionares, ú otros, pueden también ocasionar la dis- locación del corazón. El choque de la punta se encon- trará en estos casos en sitios diversos. En los aneurismas de la aorta el choque cardiaco puede también estar exagerado; pero tal vez en estos casos la exageración esté ligada á la hipertrofia. En fin, en las palpitaciones el choque del corazón puede ser más perceptible que en estado normal. En todos estos casos, el grado de la exageración es variable con la intensidad de la afección: algunas ve- ces el choque es suficientemente fuerte para levantar la cabeza en el momento de la auscultación, en otros casos apenas si tendrá intensidad, y esto depende del volumen del corazón, y de la energía de sus contrac- ciones. La impulsión en la región precordial, puede faltar en vez de estar exagerada. Esto se observa en la atro- fia simple, en la degeneración grasosa, en los derra- mes pericárdicos abundantes, y en la hipertrofia llama- da concéntrica, en la cual, aun cuando existe un au- mento real de volumen en las paredes del corazón, éste no se traduce por una impulsión exagerada, y algunas veces ni se descubre tampoco por la percusión. 269 Estos datos de la inspección, no tienen sino un va- lor diagnóstico, muy restringido, revelan un fenómeno general, un aumento ó disminución de volumen en la región precordial, ó una exageración ó disminución del choque cardiaco, pero como hemos visto, estas al- teraciones existen en un número considerable de lesio- nes, por lo que no- podrían servir sino para encaminar hacia cierto grupo de enfermedades, que la existencia de otros signos ó síntomas, se encargarían de dis- tinguir. Las alteraciones relativas á la impulsión del corazón, pueden no ser apreciables á la vista: su existencia de- pende en ciertos casos de las condiciones en que se encuentre la pared torácica, si ésta se encuentra muy cargada de grasa, ó presenta un edema, ó cualquiera otra modificación ó anomalía de estructura, el choque cardiaco podrá no ser perceptible: si al contrario las pa- redes son delgadas, flexibles, y el choque es muy enér- gico, podrá apreciarse perfectamente. Algunas veces, el que se distinga ó no, depende de la energía de la contracción: si es poco vigorosa no se notará en la re- gión precordial; y como al principio de las alteracio- mes, la hipertrofia no ha alcanzado aún grandes pro- porciones, la inspección puede muy bien dejar pasar desapercibida la lesión, y será necesario recurrir á otros medios para conocerla. Por todas estas causas, la inspección carece en mu- chos casos de valor, y sus indicaciones negativas nada demuestran en cuanto á'la no existencia de las enfer- medades. Además de las alteraciones ya descritas, la inspec- ción puede descubir algunas otras en la región pre- cordial, de diversas naturalezas; raquíticas, tubercu- 270 losas, ú otras: algunas de ellas han sido mencionadas al tratar de las afecciones de la respiración, y en el caso presente no tienen que tomarse en cuenta Es bue- no sin embargo, apreciar por este medio las deforma- ciones debidas á los derrames pleurales, ó las neopla- sias, por lo que pueden influir en la desviación del corazón, sus cambios de posición, la situación de la punta, y por consecuencia del choque cardiaco. En ciertas enfermedades del músculo cardiaco, el hábito exterior del enfermo, revelado también por la inspección, puede tener importancia. En efecto pueden encontrarse en el examen general, alteraciones íntima- mente ligadas con una enfermedad del corazón. La asistolia imprime una fisonomía especial á los enfer- mos, cuando ha llegado á un alto grado. El paciente es presa de una dispnea angustiosa: habitualmente es- tá sentado, ó como echado hacia atrás, para respirar mejor: su semblante expresa su ansiedad: los labios es- tán cianosados: la mirada es vaga: los ojos, inyectados: las alas de la nariz se mueven á cada inspiración: la inteligencia puede estar perturbada á causa de la con- gestión del cerebro: la cara en su conjunto se encuen- tra abotagada por los edemas: éstos existen en los miembros inferiores y algunas veces también en los superiores: su volumen ha aumentado y sus movimien- tos son dificultosos por la falta de agilidad; toman posiciones en las que los coloca el aumento de volu- men ó el de peso: el abdomen con frecuencia está tam- bién muy desarrollado, lo que dificulta más la respi- ración, é impide al enfermo enderezarse: en fin, en la región precordial pueden observarse los movimientos del corazón, bajo la forma de un aleteo de las paredes. Este cuadro clínico en su conjunto, puede no encon- 271 trarse en ninguna otra afección, y sin ser enteramente característico, debe de tomarse muy en cuenta en el examen del enfermo. Sus indicaciones afectan á la vez al diagnóstico y al pronóstico. Otra de las afecciones cardiacas en que la inspec- ción enseña algo, es la cianosis ó enfermedad azul. En esta enfermedad predomina sobre todo, el color azulo- so de las mucosas: los labios, la cavidad bucal, la fa- ringe, las extremidades, y algunas otras partes, lo pre- sentan bien claro: este color aumenta con cualquier esfuerzo, la menor fatiga lo acentúa, y entonces se ob- serva también la existencia de la dispnea. Estos fenó- menos están bajo la dependencia de la no-oxigenación de la sangre, consecuencia forzosa de la comunicación de las aurículas, y algunas veces también de los ven- trículos, por medio de orificios anormales y que de- penden de una falta de desarrollo del corazón. En la enfermedad de Graves, ó boseo-exoftálmico, afección que depende de la parálisis de cierto grupo nervioso cervical, pero habitualmente descrita entre las enfermedades cardiovasculares, la inspección de- muestra la existencia de un tumor en el cuello, la sa- liente de los globos oculares, la dilatación y las pulsa- ciones de los vasos del cuello, y en la región precor- dial una exageración del choque cardiaco. La fisono- mía del enfermo es particular, con este conjunto de alteraciones; y si á esto se agrega la poca expresión del semblante, el estigma de la imbecilidad que se ob- serva en el rostro de estos enfermos, se encontrará en presencia de un cuadro clínico, cuya atenta observa- ción dará la clave de la enfermedad en muchos de los casos. En las otras afecciones cardiacas, la inspección no 272 descubre en el hábito ó aspecto exterior, ninguna par- ticularidad digna de una mención especial. En resumen, la inspección suministra datos genera- les respecto de las afecciones cardiacas, por medio'de los cambios que revela en la región precordial, ya sea en su forma ó volumen, ó en la impulsión del cora- zón: por el examen general contribuye al diagnóstico de algunas alteraciones, y puede ser característico de la asistolia. Sus indicaciones necesitan pues compro- barse por otros procedimientos. Hablaremos de la palpación. Palpación. La palpación puede hacerse aplicando toda la mano en la región precordial, ó bien, sirviéndose solamente de uno ó dos dedos, el índice y el medio de ordinario. El primero de estos dos procedimientos, se emplea cuando se quiere apreciar la contracción del conjunto del órgano cardiaco; el segundo se usa para reconocer el choque de la punta. La palpación enseña los cambios de forma exterio- res, y el grado ó fuerza de la impulsión. Sus datos son pues los mismos que los de la inspección; nada más que la palpación reconoce los detalles; y en cuanto al choque cardiaco, puede decirse que es el mejor pro- cedimiento para reconocerlo y apreciarlo, siendo en esto muy superior á la inspección, pues no adolece de las causas de error que observamos en aquella. Para palpar la punta del corazón, debe de ejercerse 273 cierta presión con los dedos colocados en el quinto es- pacio intercostal, y hacia adentro del mamelón; ya hemos dicho cuáles son los dedos que deben prefe- rirse en este examen: es preciso palpar con las extre- midades á fin de localizar exactamente el punto en que se percibe, ó siente mejor el choque. No es la punta del corazón lo que se aprecia en la exploración; más bien la parte inferior de la cara anterior es la que está más directamente en relación con la pared torá- cica. De esta manera, se aprecia perfectamente la exa- geración, ó la falta del choque ó impulsión del cora- zón, así como las desviaciones ó cambios de situación. Al practicar el examen, debe tenerse en cuenta que el decúbito lateral puede influir sobre la posición del co- razón, y que en decúbito dorsal la exploración puede no dar resultados precisos. La mejor posición para el examen, será hacer sentar ó parar al enfermo; es la que debe adoptarse siempre que la enfermedad lo per- mita. En lo que concierne á las indicaciones diagnós- ticas que puedan deducirse de las alteraciones diver- sas de la región precordial, demostradas por la palpa- ción, no haríamos aquí sino repetir lo que ya hemos dicho á propósito de la inspección si nos ocupáramos de ellas; las deducciones son las mismas, y solamente haremos observar que muchas de las particularidades que hemos encontrado en la impulsión cardiaca, se de- muestran mejor por medio de la palpación. La presión, en ciertos casos, puede dar algunos otros datos: los dolores se encuentran con frecuencia: estos pueden radicar en las paredes, y en algunos casos la presión haría demostrar su naturaleza, si se tratara de una neuralgia ó una reuma. En el primer caso, se encontrarán los puntos neurálgicos correspondientes, 274 que faltarán en el otro. La angina de pecho, ocasiona como se sabe un dolor muy intenso en la región pre- cordial, que presenta muchas veces irradiaciones en distintos sentidos: la presión en este caso nada indica- rá de absoluto, y más adelante veremos que otros sig- nos pueden ilustrar. En ciertas tumefacciones ó abultamientos, la presión da una idea de la resistencia de las paredes, y con es- to indica algo sobre la naturaleza probable de la causa primera: cuando el abovedamiento se debe á una hi- pertrofia, ó á algún tumor, la resistencia á la presión es considerable: falta la elasticidad en la pared; mien- tras que existirá, y será muy sensible, cuando la con- vexidad externa sea ocasionada por un derrame en el pericardio. Cuando este es muy abundante, podría en- contrarse la sensación de fluctuación, más ó menos bien desarrollada. Se puede buscar, por una maniobra se- mejante á la que se pone en práctica en los derrames pleurales. Si la pared fuese muy delgada, y el above- damiento considerable, podría encontrarse el fenóme- no por el procedimiento habitual, que consiste en colo- car una mano en uno de los lados del tumor, y percu- tir con la otra, en el lado opuesto. Es muy raro encontrar estas condiciones favorables para la producción de la ola; y de un modo general, la sensación de fluctuación es siempre muy vaga á través de las paredes torácicas; se requiere mucho há- bito para encontrarla y no sufrir ilusiones que podrían conducir á un error. Cuando el. fenómeno exista la presencia del derrame estará perfectamente compro- bada. La palpación puede encontrar algunos otros fenóme- nos en la región precordial. Cuando se aplica la ma- 275 no, se encuentra en ciertas afecciones, un estremeci- miento ó especie de vibración, que está en relación con fenómenos patológicos bien determinados. Esto se ob- serva en las lesiones valvulares del corazón; en la in- suficiencia mitral con más especialidad. La sensación de estremecimiento, coexiste con un soplo revelado á la auscultación, y podría compararse al que se expe- rimenta aplicando la mano sobre las paredes de un tubo, en el que pasa una corriente de agua. Existe cuando la lesión está ya avanzada, y es más raro ob- servarlo desde el principio: se percibe con toda claridad en el momento de la sístole ventricular, y está ritmado como las contracciones del corazón. Su duración es variable, así como su intensidad: algunas veces es po- co perceptible, mientras que otras lo es demasiado, parece como que se oye: frecuentemente intermitente, puede hacerse continuo, y esto dependerá de las alte- raciones que existan en las cavidades del corazón. Además de estos estremecimientos, pueden sentirse frotamientos de diversa naturaleza: tal vez sus indica- ciones en el diagnóstico sean las mismas que las de las vibraciones, aunque algunas veces se experimentan en la pericarditis. La palpación del tercer espacio intercostal izquierdo, puede dar á conocer otra pulsación distinta de la de la punta, y que según Bondet, de Lyón, está relacionada con el juego de las válvulas sigmoidea de la arteria pulmonar, y las de la aorta, que se sienten al mismo nivel. El autor antes citado, lia indicado un procedi- miento de mensuración del corazón, que consiste en buscar la. pulsación de las válvulas en el sitio antes in- dicado; buscar también la punta del corazón, y unir 276 entos puntos por una línea, que representaría la medi- da exacta del ventrículo izquierdo. La palpación es un procedimiento de más seguros resultados que la inspección, en lo que tienen de comparables estos dos medios; pues que á más de re- velar todos los detalles relativos á la conformación vi- ciosa, ó anormal déla región precordial, y hacer apre- ciar con toda exactitud el estado del choque cardiaco, dá nociones sobre la resistencia y la elasticidad de la pared; indica también los extremecimientos catareos, y por último, puede servir, aunque medianamente, pa- ra apreciar el volumen del corazón, y con más particu- laridad el del ventrículo izquierdo. Es pues un medio de investigación que no debe omitirse. Percusión. Este procedimiento está destinado á hacer conocer el aumento de volumen del corazón, y para ser más precisos diremos; que con más particularidad, denota el crecimiento ó la disminución de la aerea maciza, que á la percusión existe normalmente en la región precor- dial. Se comprende desde luego que estas nociones no podran adquirirse si se ignoran las relaciones que tie- nen las distintas cavidades ó partes del corazón con la pared exterior. En estado normal las dimensiones del corazón son las siguientes: el diámetro longitudinal, tomado del nacimiento de la aorta, á la punta del órgano, mide 0m098: y el diámetro transversal, alcanza una ex- 277 tensión de Om 107. Estas medidas, tomadas en el adul- to, varían un pocp en los dos sexos, siendo menores en la mujer; la diferencia puede llegar hasta un centíme- tro. La edad influye notablemente en las dimensiones, y en el peso del órgano: este último es por término medio, de 300 gramos. Ahora bien, las relaciones que afectan las distintas partes del corazón con la pared torácica, y que son muy importantes de conocer, para limitar con exactitud las alteraciones diversas, son co- mo siguen: El pericardio, que está extendido verticalmente del apéndice xifoide á la parte media de la primera pieza del esternón, se aleja á una distancia de 8 ó 10 centí- metros de la linea media y en el lado izquierdo, al ni- vel del cuarto y quinto espacios intercostales; mien- tras que á la derecha, sólo se separa á 3 centímetros y al mismo nivel. Las conexiones ventriculares, están representadas por una línea vertical, que comienza en el borde su- perior de la 3a costilla izquierda, y termina en el bor- de inferior de la 5a: transversalmente, por otra línea, que partiendo del esternón, se dirige hácia afuera has ta una distancia de 8 centímetros al nivel del 3° y 4° espacios intercostales. La aurícula derecha, está comprendida en el inter- valo de los cartílagos de la 3a y Ga costillas derechas, y á una distancia de 4 centímetros de la línea media. La aurícula izquierda corresponde al 2° espacio in- tercostal izquierdo. La arteria pulmonar, está situada detrás de la arti- culación de la 3a costilla izquierda. La aorta se extiende desde los cartílagos de la 3a eos- 278 tilla, hasta el borde superior de la Ia, de uno y otro lado. Estas relaciones pueden ser muy útiles en los casos en que se trate de limitar algunas de las diversas par- tes que componen el corazón, y que se quiera apreciar aisladamente sus alteraciones. La percusión de la región precordial, da habitual- mente un sonido macizo, en una extensión de 4 centí- metros aproximadamente. Los resultados de esta ma- nipulación, pueden variar con el estado de las partes contiguas al corazón: el pulmón tiende una lámina so- bre el corazón, cuyas dimensiones son variables, y es- to puede ser causa de que la macidez sea más ó menos extensa en la región precordial: puede aún suceder que el sonido sea sonoro por completo, si el pulmón en- vuelve por entero el músculo cardiaco. En este caso, que es. raro, habría que percutir con mucha fuerza, y comprimir enérgicamente con el dedo, para descubrir alguna macidez. En la parte inferior derecha, la ma- cidez cardiaca se confunde con la del hígado: el estó- mago, si se encuentra lleno, podría aumentar mucho la zona maciza del corazón. Abajo de la macidez car- diaca, se encuentra la sonoridad del espacio semilunar, descrito al tratar de los órganos respiratorios, y en el que se pueden encontrar algunas alteraciones relativas á su sonoridad ó insonoridad. Tales son los resultados de la percusión en estado normal. En caso de enfermedad, la percusión puede demostrar un aumento de la aerea maciza del cora- zón, y en estos casos tiene un grande interés el limitar la forma y dimensiones del órgano enfermo, por medio de la percusión. Para esto se han propuesto distintos procedimientos. El de Bouillaud, muy aceptado en la 279 práctica, consiste en percutir desde algunos centíme- tros afuera del corazón, en un punto en que la sono- ridad sea bien clara, é irse aproximando hasta que apa- rezca la macidez cardiaca: se percute pues de afuera hacia adentro, tratando de circunscribir el órgano por todos sus puntos. Conviene en este examen, marcar so- bre la piel el punto en que la sonoridad comienza á desaparecer y caminando hácia el centro, marcar tam- bién aquel en que la macidez es bien clara, bien per- ceptible. La razón de esta manera de hacer, se encuen- tra reflexionando en que en su parte más externa, el corazón está aún cubierto por una lámina del pulmón, y en consecuencia su macidez no puede ser tan clara como en aquellos puntos en que nada impide que ma- nifieste su modo de resonar á la percusión. Cuando se ha practicado ]a percusión al rededor de la región, se obtiene sobre la piel una figura que demuestra con evidencia la forma y dimensiones del órgano. El procedimiento de Bouillaud es muy conveniente, pues partiendo de un punto sonoro, es fácil de apreciar el sitio en que ese sonido se modifica, cosa que no pue- de lograrse con tanta facilidad, si al contrario par- tiendo del centro, se quiere percibir el punto en que la macidez se pierde por completo. Es pues preferible esta manera de percutir, á la maniobra que consiste en partir del centro de la aerea maciza, y de allí recorrer líneas que irradian en todos sentidos, señalando los puntos en que la macidez se pierde por completo, y trazando de este modo la forma del corazón. El Dr. 0. Paul ha presentado un nuevo método para medir y apreciar el volumen del corazón. Para deter- minar la< extensión del triángulo cardiaco, propone los tres puntos de partida siguientes. 280 1 9 La línea de demarcación entre la sonoridad pul- monar y la zona de macidez sobre el borde del ester- nón: esta línea corresponde á la base del corazón. 2 9 Distancia que separa el punto en que bate la extremidad ó vértice del órgano, de la línea media. 3 9 Línea de macidez que indica el borde superior del hígado, órgano sobre el que reposa el borde dere- cho y anterior del corazón. Por este procedimiento, se puede tener conocimiento de las dimensiones, sin ne- cesidad de percutir sobre la región precordial, cosa que en algunas enfermedades puede tener sus inconve- nientes. El profesor Baccielli ha dado también un medio de apreciar el volumen del corazón. Consiste en determi- nar por la percusión, la línea diafragmática horizontal, que corresponde á la parte inferior del órgano. De las extremidades de esta línea se levantan dos arcos, que tengan que pasar por el pezón; estos arcos se cruzan en un punto cualquiera, y uniendo por líneas, este punto de cruzamiento, con las extremidades de la línea diafragmática, se circunscribe un espacio triangular que da la forma del corazón. El autor agrega aún: si de las extremidades de esta línea horizontal, se tiran otras á los hombros derecho é izquierdo, de manera de que se crucen, se circunscribirá en la parte infe- rior, espacios que corresponden á los ventrículos del corazón. Para obtener el cruzamiento de las líneas, se comprende que deben tirarse de la extremidad dere- cha al hombro izquierdo, y de la izquierda al hombro derecho. Este procedimiento puede ser útil; pero se corre el riesgo de que las medidas sean ilusorias, pues necesita de una gran precisión en el dibujo de la línea diafragmática. En cuanto á la segunda maniobra para 281 limitar los ventrículos, parece que no merece ningún crédito. Cualquiera que sea el procedimiento que se use pa- ra percutir, necesita tener sus precauciones. Es nece- sario colocar al enfermo en una posición en que el con- tacto entre el corazón y las paredes sea más extenso, y evitar con ello las causas de error debidas al desa- lojamiento del órgano por un decúbito lateral. Lo me- jor será pues sentar ó hacer parar al enfermo. Si es posible practicar el examen en ayunas, se hará así, á fin de que la dilatación del estómago por los alimentos, no dañe los resultados. La percusión debe de ser me- tódica y completa: percutir en puntos aislados ó en ciertas líneas solamente, no es trazar la circunferencia del órgano: es necesario recorrer todo el perímetro, y fijarse bien en los puntos de transición entre la sono ridad y la macidez. Para obtener mejores resultados, debe percutirse con mayor fuerza en aquellos sitios en que la naturaleza del sonido sea dudosa. De esta manera se puede tener una noción exacta de las alte- raciones á la percusión, y se pueden sacar conclusio- nes ciertas sobre el valor diagnóstico de esas altera- ciones. En casos patológicos, la percusión de la región pre- cordial, puede revelar un aumento, ó una disminución, en la zona maciza que limita el corazón y sus cubier- tas. El aumento en la extensión de la macidez, está de ordinario ligado á los derrames de líquido en el pe- ricardio, á la hipertrofia del corazón, ó á la presencia de tumores en ese órgano. Las partes contiguas pue- den ser el asiento de lesiones, que á la percusión den un sonido macizo como el del corazón; y como enton- ces se continúa la macfdez cardiaca, con la producida 282 en las partes cercanas, podría creerse que el sitio de la enfermedad era el músculo cardiaco. Este error se evi- tará, tratando de circunscribir la aerea maciza, de es- ta manera se observará que el perímetro encontrado, no corresponderá por ninguna suerte al del corazón, pues podrá tener irradiaciones en distintos puntos, y extenderse en regiones muy distintas de la precordial; hacia el hígado por ejemplo. Los signos suministrados por la auscultación, y los síntomas peculiares á cada enfermedad, quitarán las dudas, si una complicación por parte del centro circulatorio no viene á aumentar- las, pues en este caso habría que distinguir lo que co- rresponde á cada lesión, en los fenómenos que demues- tra la percusión. La forma que presenta la aerea maciza en ciertas enfermedades y el aumento de volumen en la región precordial, puede tener algunas particularidades, que se convierten en signos de diagnóstico diferencial. La aerea maciza de los derrames pericárdicos, se distin- gue de la de la hipertrofia, en que en la primera de estas afecciones, la macidez afecta la forma de un triángulo de base inferior, ó más bien, de un trape- zoide ensanchado hacia abajo, mientras que en la hi- pertrofia, la forma de la macidez es la de un ovoide más órnenos alargado, cuyos ejes pueden tener distin- tas direcciones. La forma perentoria de las hidropesías del pericar- dio, depende mucho de la cantidad de líquido conte- nido en la cavidad de aquella serosa: si es muy peque- ña, acaso no modifique en nada la macidez normal del corazón. Se han hecho diversas experiencias, con el ob- jeto de saber cual es la cantidad de líquido que nece- sita contener el pericardio, para que se haga sensible 283 á la percusión; y de los distintos resultados obtenidos, se lia concluido, que por término medio son necesarios 100 centímetros cúbicos de líquido. Por esto se com- prenderá, que si esa cantidad no es la contenida en la serosa, la percusión nada indicará. Cuando el líquido es muy abundante se podrá limitar con facilidad la forma antes citada; y en estos casos la matitez llegará hasta dos ó tres centrímetros á la derecha del esternón; á la séptima ú octava costilla, y aun más por la parte inferior, y hacia arriba también se encontrará muy aumentada la matitez de la región. Entre esos dos límites extremos podrán existir mu- chas variedades, y se encontrarán también muchos ca- sos en que sea imposible limitar la área maciza con exactitud, ya sea porque esta se confunda con la de otros órganos, ó bien por alguna otra circunstancia re- lativa á la naturaleza del derrame ó á las modificacio- nes de la bolsa que lo contiene. Cuando la percusión limita y circunscribe perfectamente la aerea de matitez de un derrame, la forma encontrada puede ser un sig- no diferencial de esa afección, pues como hemos dicho más atrás, en la hipertrofia se encuentra una forma di- versa al exterior. En esta última afección, la percusión puede indicar no solamente el aumento de volumen en el órgano, si no también sus desviaciones. Este conocimiento puede ser más perfecto si á la percusión se asocian los datos de la palpación, que indica la situación de la punta y aun el sentido ó la dirección en que se verifican las con- tracciones del órgano, si se aplica la mano sobre el pe- cho y se abarca con ella toda la superficie en que se sienten los latidos. La percusión completa esos datos, señalando la medida de la hipertrofia, lo que ha au- 284 mentado de volumen el corazón, y trazando al exterior una figura determinada, que por su situación, su ex- tensión y su dirección enseñará si el corazón lia con- servado su posición normal, ó se lia desalojado en de- terminado sentido. La percusión, practicada con gran delicadeza, pue- de dar nociones sobre la parte del órgano que sea el sitio de una hipertrofia. Sucede en efecto que el ven- trículo izquierdo ó el derecho, en una palabra, que cualquiera parte aisladamente, aumente de volumen; y entonces tiene un positivo interés el conocer cuál de las cavidades del corazón está alterada, pues conocien- do el punto afectado, se pueden deducir fácilmente las consecuencias de esa alteración. El procedimiento que nos ocupa puede servir para esta apreciación: ya hemos visto al principio de este artículo cuáles san las rela- ciones que tienen las diversas partes del corazón con la pared torácica; con el auxilio de esos conocimientos se podría limitar el ventrículo ó parte hipertrofiada; pero las conclusiones de la percusión en este sentido no tienen nada de preciso, y es menester comprobarlas con otros signos. Los tumores del corazón pueden aumentar también la área de matitez. Esto depende del volumen y la na turaleza de la neoplasia, como también del punto ha- cia donde dirija su crecimiento. Bajo este respecto, la percusión denota sencilla y simplemente un crecimien- to en la zona maciza, no teniendo ésta ningún carácter particular: el diagnóstico entonces está subordinado á la existencia de otros síntomas. Algunas veces no se- rá suficiente ni el conjunto sintomático: en estos casos la existencia de las neoplasias pasa desapercibida. La macidez precordial en vez de encontrarse aumen- 285 tada puede estar disminuida: esto sucede en la atrofia del corazón. En esta enfermedad la área de 4 centí- metros que presenta habitualmente la región precor- dial se reduce mucho: la percusión no demuestra la macidez sino en un espacio muy pequeño, siendo el res- to completamente sonoro. La disminución de la macidez puede consistir no en la atrofia, sino en alguna otra circunstancia ó modifi- cación compatible con el estado normal. Ya hemos di- ch ) anteriormente que cuando la lámina pulmonar que existe sobre el corazón es muy extensa ó muy gruesa, la matitez disminuye considerablemente. Si el pulmón está enfisematoso, la sonoridad sería también más apre- ciable. Ahora bien, con iguales condiciones anatómicas se puede presentar la atrofia, y entonces habría gran dificultad en apreciar la parte que toma en la sonori- dad, el pulmón ó la atrofia. Es evidente que en esas condiciones se tendría que recurrir á otros fenómenos para diagnosticar, pues la percusión tendría una causa de error que no sería fácil de apreciar. La región precordial puede carecer por completo de la macidez con que normalmente se descubre el cora- zón en este punto. Este fenómeno existe por causa pa- tológica é independientemente de las condiciones espe- ciales que pudiera tener el pulmón. La inspección des- cubre un abovedamiento de la región; la palpación hace conocer en detalle este aumento de volumen, y por úl- timo la percusión da un sonido completamente so ¡oro en toda la región. Este caso muy raro de encontrarse se presenta en el neumopericardias; enfermedad bien definida y muy rara: el sonido sonoro puede presentar tonos diversos según el estado de la tensión gaseosa, y aun tomar timbre metálico. Algunos observadores han 286 dicho encontrar en la citada enfermedad el sonido de olla quebrada, de que liemos hablado en la tercera par- te de esta obra. Las condiciones puramente físicas en que se encuentra el pericardio extendido por gases, bastan para explicar todos estos fenómenos de reso- nancia, que muy frecuentes en las enfermedades del pulmón, son excesivamente raros en las del corazón. Sin embargo, existen, y el diagnóstico del neumoperi- cardias tiene que verificarse alguna vez. Los signos que hemos indicado tienen un <jran valor diagnóstico, v la sonoridad de la región precordial cuando coexiste con los otros signos de la inspección y la palpación puede considerarse como característica de la afección. La percusión es uno de los procedimientos más úti- les en la exploración del corazón: sus resultados sumi- nistran un gran número de conocimientos que asocia- dos á los que se adquieren por los otros métodos, cons- tituyen una de las fuentes en que más puede ilustrarse el diagnóstico. Es pues necesario practicarla siempre y hacerla con método y destreza á fin de obtener sus luces. Auscultación. La auscultación del corazón puede hacerse directa ó indirectamente; con el oído ó con el estetoscopio. El oído puede bastar para percibir y apreciar con toda claridad la naturaleza de los ruidos cardiacos, pero para localizarlos á puntos determinados es casi indis- pensable el estetoscopio. 287 La auscultación aplicada á las enfermedades cardia- cas, debe de apreciar el sitio de los ruidos, su exten- sión, su intensidad, su ritmo y frecuencia y su natura- leza. En estado normal, las contracciones del músculo cardiaco producen ruidos particulares, que demues- tran los movimientos del corazón. En número de dos, estos ruidos tienen diverso carácter:el primero es más largo que el segundo, más sordo y un poco más con- fuso: el segundo es breve y muy claro; parece como que tiene un tono más elevado: después de verificado este último, hay un instante de reposo, en seguida del cual comienza de nuevo lo que se llama una revolu- ción cardiaca. Entre el primero y el segundo ruido hay también un pequeño silencio, de tal suerte que una revolución cardiaca se compone 1 - del gran ruido, ó ruido sistólico; 2. ° del pequeño silencio; 3. ° del se- gundo ruido y 4. ° del gran silencio ó reposo total del corazón. Los ruidos del corazón corresponden á un funciona- miento especial de este órgano: el primero se verifica durante la sístole ventricular, mientras el segundo se efectúa en la diástole ó relajación. El mecanismo que origina estos ruidos ha sido di- versamente interpretado: se ha atribuido al funciona- miento valvular, al choque del corazón, á la sangre misma, etc. La teoría más admitida y que pone más en relación el mecanismo de los ruidos con el instan- te de la revolución cardiaca en que se verifican, con- siste en suponer que el primero de ellos es debido á la contracción misma del corazón, es como el resultado de las vibraciones que producen las fibras musculares vueltas tensas, de relajadas que se encontraban: por es- 288 to el primer ruido se llama también sistólico, pues coincide con la sístole ó contracción: el segundo ruido depende de la oclusión brusca de las válvulas aórti- cas y pulmonares, en el momento en que impiden la retrogradación'de la sangre hácia la cavidad ventri- cular. Esta teoría no lia dejado de tener sus adversarios; pero es la que más satisface y explica mejor el meca- nismo de los ruidos patológicos. Los ruidos del corazón son ritmados; se suceden con toda regularidad y á este respecto pueden ser repre- sentados por un compás de tres por cuatro en el que el primero de los ruidos equivaldría á una seminima ligada á una corchea, el segundo á una corchea, y el silencio ó reposo comprendería todo el último tiempo y se representaría por una pausa de seminima. Esta medida representa los ruidos tales como son percibidos pero es susceptible de alguna variación. Al- gunos autores representan los ruidos por una semini- ma sin admitir el pequeño silencio. Esto depende de como se entienda la revolución cardiaca : juzgada por el cardiógrafo, y representando sobre una línea gra- duada en diez partes la duración de los ruidos, se ve- rá que las dos primeras divisiones corresponden á la sístole auricular que es muda, y en ese mismo tiempo el ventrículo está en reposo absoluto: las cinco divi- siones siguientes corresponden á la sístole ventricular, al choque del corazón, y al primer ruido; miéntras que en las tres restantes se verifica el segundo ruido y co- mienza el reposo total. La revolución cardiaca y el ritmo de sus pulsaciones estarán pues diversamente representadas, según que se las considere en su aspec- to exterior por decirlo así, ó que se aprecien según la 289 manera como realmente se verifican las contracciones ventriculares y auriculares. Ateniéndose al primer modo de ver la revolución cardiaca puede subdividir- se en los cuatro tiempos que indicamos, y el ritmo co- rresponde á la figura dada; en la segunda manera de juzgar, la revolución contará tres tiempos y el ritmo se representaría, en compás de tres por cuatro, por dos seminimas (primero y segundo tiempo) y una pausa en el tercer tiempo (reposo). La frecuencia de las contracciones cardiacas en es- tado normal, es variable con el sexo, la edad, las cons- tituciones, y las circunstancias en que se examine el corazón. De todos estos factores la edad es la que im- prime mayor variación en el número de contracciones: en la primera infancia pueden variar desde 100 á 120. En el adulto por término medio se cuentan de 70 á 75 en un minuto. La auscultación puede hacerse estando el paciente acostado, sentado, ó parado; las dos últimas posiciones son ventajosas. El óido ó el estetoscopio pueden aplL carse en diversos puntos del pecho, según el objeto que guíe en el examen. Se admiten generalmente cuatro focos de auscultación: el primero abajo y á la izquier- da, al nivel del quinto espacio intercostal, para el ven- trículo izquierdo: el segundo, también abajo, pero á la derecha, para el ventrículo derecho: el tercero, hacia la izqierda del esternón, y al nivel del segundo ó ter- cero espacios intercostales, foco de auscultación del orificio pulmonar; y el cuarto al mismo nivel pero un poco á la derecha para el orificio aórtico. La distinción de estos focos, sobre todo de los su- periores, tiene una grande utilidad en la práctica, para la localización de los diversos ruidos anormales que 290 pueden presentarse: los focos inferiores pueden confun- dirse con gran facilidad, pues auscultando la punta del corazón se perciben los ruidos ventriculares en conjunto. Las contracciones de los ventrículos se ha- cen efectivamente al mismo tiempo: cuando se pierde este sincronismo se presenta un desdoblamiento de los ruidos, que es signo de ciertas afecciones y que tiene caracteres particulares. La manera como se practica la auscultación media- ta ó inmediata, es la misma que liemos descrito al tra- tar de las afecciones pulmonares, y no tiene nada de particular que mencionar. Algunas veces, cuando el murmullo vesicular es muy pronunciado, y quita la claridad á los ruidos cardiacos, puede ser convenien- te hacer que el enfermo suspenda la respiración por un momento, á fin de apreciar con toda exactitud la naturaleza de los ruidos del corazón; habitualmente tienen la suficiente intensidad para hacerse oir aún á pesar del ruido vesicular, pero en caso necesario la medida indicada no tiene ningún inconveniente. En estado patológico los ruidos del corazón pueden estar alterados en cualquiera de los caracteres que de- be investigar la auscultación, y que como hemos di- cho, consisten en el sitio, extensión, ritmo, frecuencia, intensidad y naturaleza de los sonidos. El sitio de los ruidos puede encontrarse cambiado; en lugar de oirse en la región precordial, pueden en- contrarse desviados á la derecha ó á la izquierda. Es- to indicaría la dislocación del corazón, que se presen- ta en casos de derrames pleurales, ó cuando está re- chazado por algún tumor: la hipertrofia hace también cambiar el sitio de los ruidos, sobre todo en la punta, 291 que algunas veces se encuentra en la línea axilar del lado izquierdo. La extensión en que se perciben los ruidos, puede hacer llamar la atención. Cuando los pulmones se in- filtran de tubérculos, ó se convierten de cualquiera manera en cuerpos sólidos que trasmiten bien el soni- do, las pulsaciones del corazón se hacen oir á grandes distancias. En la tuberculosis pueden repercutir estos ruidos sobre el vértice pulmonar, y oírse con (.oda cla- ridad en este sitio. Este signo es muy fácil de com- probarse, y existe algunas veces, antes de que la aus- cultación del pulmón demuestre alteración en este ór- gano. Al auscultar, llama la atención la claridad con que se perciben los ruidos cardiacos. Lo mismo pue- de suceder en las hepatizaciones pulmonares, los tu- mores ganglionares ú otros, etc. Las palpitaciones también aumentan la extensión en que se escuchan los ruidos cardiacos, aumentan su in- tensidad. Esta puede encontrarse notablemente crecida en la hipertrofia del corazón: algunas veces, al principio de la enfermedad, cuando no existe ningún ruido anor- mal, la intensidad es el único fenómeno que demuestra la auscultación: los ruidos aumentan considerablemen- te, debido á la energía mayor de la contracción: son impetuosos; se tiene conciencia del esfuerzo, y enton- ces el choque cardiaco, es tan fuerte, que á cada con- tracción, la cabeza del que ausculta se levanta de un modo bien sensible. Estos signos, unidos á los que ha- yan dado la inspección, la palpación, y la percusión, pueden hacer diagnosticar con toda certeza la hiper- trofia. El timbre de los ruidos puede en estos casos, estar modificado: cuando son muy intensos, toman un 292 tono muy elevado, sobre todo el ruido sistólico, y al- gunas veces carácter metálico. La intensidad de las contracciones disminuye en cier- tos estados: en la convalesencia, el síncope, la atrofia cardiaca, la degeneración grasosa, los derrames pleura- les ó pericárdicos, los tumores del órgano, ó la sobre carga adiposa de las paredes, los ruidos pueden ami- norarse hasta el grado de ser apenas perceptibles. En todos estos casos no ofrecen nada de característico. El ritmo y la frecuencia de las pulsaciones pueden también modificarse en diversas enfermedades. En vez de tener ese carácter acompasado, esa regularidad tan notoria, los ruidos pueden sucederse con interválos irregulares, y en ciertas ocasiones aun suspenderse por completo durante algunos instantes. Después de dos ó tres revoluciones regulares, viene una en la que el ritmo se pierde, ó se suspenden las contracciones: otras veces después de principiada una contracción, parece que se detiene, que no se completa sino hasta más tar- de. Esto se ha llamado paso en falso del corazón. Estas diversas alteraciones pueden existir en estado normal: se encuentran muchos individuos en quienes se observa la intermitencia del pulso, sin presentar nin- guna alteración, y sin que pueda explicarse la causa del fenómeno: pero habitualmente, la aritmia del cora- zón es sintomática de las afecciones valvulares ú otras alteraciones, como la degeneración grasosa. En las alteraciones valvulares el funcionamiento es- pecial del corazón explica suficientemente la aritmia; pues entonces ya no existe la distribución metódica de las contracciones, sino que éstas se modifican de mane- ra de adaptarse á las condiciones en que las coloca la insuficiencia ó la estrechez de los orificios. La regur- 293 gitación de la sangre, hace que muchas veces se preci- pite ó se detenga la contracción, para que aquella sea impedida ó al menos compensada. En consecuencia, en esta clase de lesiones, es donde se presenta con más frecuencia la irregularidad de los ruidos cardiacos. En la degeneración grasosa suele observarse también un ritmo especial en las contracciones del corazón. Hay que distinguirse en estos casos la degeneración que so- breviene de un modo rápido, como la que se presenta al fin de algunas pirexias de larga duración, la fiebre tifoidea por ejemplo, de la degeneración que es conse- cutiva á ciertos estados generales (alcoholismo, enve- nenamiento), y que se desarrolla lentamente. En esta última variedad es en la que se presenta un ritmo par- ticular: el primer ruido es sordo, como velado, lejano; el pequeño silencio se alarga un poco, y de aquí resulta que los ruidos del corazón sean comparables al de una péndula de relox, ó á los del corazón del feto. Esta irregularidad, bien marcada, constituye un fenómeno de importancia en la enfermedad citada; desgraciada- mente no siempre se observa, sino que al examen, lo más frecuente es oir el primer ruido apagado, pero el ritmo se conserva en su estado normal. Entre las alteraciones del ritmo se encuentran tam bién los desdoblamientos de las contracciones, y algu- nos ruidos anormales, que añadidos á los que existen, producen un ritmo particular. A este número pertene- cen los ruidos llamados de galope, en los que la aus- cultación revela tres ruidos diferentes, que en su con- junto representan una sola revolución cardiaca. El me- canismo por medio del cual se produce este fenómeno varía en cada enfermedad en que se presenta. . En la pericarditis puede encontrarse el ruido de 294 galope-, y se origina de esta manera. El ruido de frota- miento característico de la enfermedad se observa ge- neralmente en la diassole* del corazón: esto es lo habi- tual; pero puede suceder que se presente también durante la sístole, y aún que se prolongue un poco en el pequeño silencio- cuando esto suceda, el resultado será que el intervalo entre el primero y el segundo rui- do del corazón, estará ocupado por el ruido anormal de la pericarditis, y así se tendrá producido el ritmo particular de que hablamos. En este caso, en la peri- carditis, no tendrá ningún carácter importante'el rui- do de galope; es nada más una coincidencia y lo que interesa apreciar es la raspa ó ruido de frotación. No sucede lo mismo en otras afecciones en que se encuentra. En la nefritis intersticial Crónica, el corazón toma un gran participio en el procesus renal, á tal gra- do que algunos autores han propuesto llamarla enfer- medad cardio-renal. Cuando se ha desarrollado la afección, el corazón se hipertrofia, aumenta de volu- men, y esto por una causa diversamente apreciada en- tre los patológistas. La opinión más aceptada, es la que explica la hipertrofia por un espasmo constante de los vasos periféricos, debida á la irritación permanen- te que las substancias extrañas de la orina ocasionan en las paredes vasculares; de este espasmo resultaría la dificultad de la circulación, y de allí la hipertrofia. No discutiremos esta teoría por ser asunto ajeno en esta obra. Admitiendo el hecho de la hipertrofia, se tiene lo suficiente para hablar de las afecciones del ritmo car- diaco. Cuando se ausculta el corazón se encuentran los signos de la hipertrofia, ya demostrados por la palpa- ción y la percusión, pero se observa además el ruido de galope: un ritmo en tres tiempos, que parece debido 295 á un ruido sobre añadido, y que precede á la sistole ventricular, ocasionado por la aurícula, ó por la dis- tensión brusca del ventrículo á medio llenar, resultan- do de esto el ritmo de que hablamos. La sucesión de los ruidos y su duración, no es la misma que en el ruido de galope de la pericarditis. Raynaud compara este ruido en la nefritis intersticial, á un anapeste (VV-), á diferencia del de la pericardi- tis que lo asimila á un dáctilo (-VV). El ruido de ga- lope tiene algún valor diagnóstico, debido á la cons- tancia con que se le encuentra en la enfermedad renal de que hablamos. Eos desdoblamientos de los ruidos ocasionan tam- bién el ritmo en cuéstión, sobre todo el desoblamiento del segundo ruido. Esto se observa en distintas circuns- tancias: se presenta en estado normal, efectuándose al fin de una espiración y al principio de una espira- ción: es compatible con la perfecta salud, sin que se ha- ya encontrado para su producción ninguna explicación satisfactoria. El desdoblamiento del segundo ruido se presenta también por un aumento de presión en la arte- ria pulmonar; se percibe en las bronquitis crónicas, y en las cardiopatías reflejas, que repercuten sobre el aparato respiratorio: anuncia habitualmente una dila- tación de las cavidades derechas, y precede á la apari- ción de la insuficiencia trieuspídea. Por último, el desdoblamiento se observa en el es- trechamiento mitral, y constituye una de las alteracio- nes más significativas de la estenosis. En todos estos casos puede presentarse la modificación en el ritmo. Más adelante hablaremos del ritmo mitral que tiene lugar en el estrechamiento, y que es el más importan- te de los que hemos señalado. 296 La frecuencia de las contracciones cardiacas se mo- difica en muchas enfermedades. Aumenta en las fiebres las palpitaciones, y disminuye en la atrofia, el síncope, etc. Sus alteraciones de frecuencia son muy comunes, y obedecen á muy diversas causas para que se pueda ha- cer de ellas un fenómeno importante: es bueno sin em- bargo notar el número de pulsaciones: esto podrá ser- •vir para llenar alguna indicación terapéutica. Como la última, á la vez que la más importante de las alteraciones que puede demostrar la auscultación, viene la existencia de ruidos anormales. Estos pueden ser de naturaleza diversa; simular quejidos, ruidos de sierra, de frotamiento ó constituir soplos. Existen ais- ladamente ó se asocian uno ó más de estos ruidos. Los soplos cardiacos tienen una grande importancia en el diagnóstico de las lesiones valvulares: en algunas de ellas la existencia de un ruido de soplo en determi- nado sitio, puede ser patognomónica de la afección. Pa- saremosen revista estas enfermedades. Cuando un orificio se halla estrechado ó insuficien- te, las condiciones en que se verifica la expulsión de la sangre, se encuentran completamente cambiadas de lo que son en estado normal, y así la sangre en vez de ser lanzada en su totalidad al circuito vascular, que- dará retenida en parte en las cavidades del corazón. Si el orificio, supongamos el aórtico, está estrechado, la sangre no podrá penetrar en su totalidad en la luz del vaso, y la parte sobrante permanecerá en el ventrí- culo izquierdo: si es insuficiente, después de haber pe- netrado en la arteria, volverá en parte á la cavidad ventricular, siendo el resultado el mismo que en el es- trechamiento, aunque por un mecanismo diferente. Loque sucede en las lesiones del orificio aórtico con el 297 ventrículo izquierdo, sucederá con la aurícula del mis- mo lado en caso de estenosis ó insuficiencia de la vál- vula aurículo ventricular: y estos fenómenos se verifi- carán de la misma manera cuando en vez de ser el co- razón izquierdo el afectado, lo esté el derecho. El re- sultado de estos cambios ó modificaciones, será la hi- pertrofia de las cavidades: hipertrofia que compensa en parte los trastornos circulatorios, pues la mayor ener- gía de las paredes hace que las cantidades de la san- gre, regurgitadas ó retenidas, sean arrojadas á pesar del obstáculo (estenosis) ó la insuficiencia. Por lo (pie toca al líquido sanguíneo, las dificulta- des para su libre circulación, se traducen por diferen- cias de tensión, y por la formación de lo que ya he- mos visto llamarse venas fluidas: la sangre se ve obli- gada á pasar de cavidades relativamente estrechas en otras más amplias, y de allí resulta la producción de un soplo. Sin embargo, la producción de los soplos acaso no dependa solamente dé estas diferencias en la amplitud de las cavidades: se han invocado también para su producción, los rozamientos de la columna lí- quida con las asperezas valvulares: los torbellinos que forman en el interior de los ventrículos las corrientes que llegan de las aurículas, y las que vuelven de los canales arteriales: en fin, se ha creído que los soplos reconocen por causas, el mismo funcionamiento val- vular defectuoso, y el estado de tensión ó relajamiento de los músculos papilares. Esta última causa, parece que está en relación no con los soplos orgánicos ó val- vulares, sino con los inorgánicos, como los produci- dos en ciertas fiebres. Cualquiera que sea la teoría que se acepte, (la de formación de venas fluidas parece la mejor), el resul- 298 tado es el mismo: al aplicar el estetoscopio ó el oído, se distingue un ruido de soplo que coincide con la sístole ó la diástole, ó procede al primero de estos mo- vimientos, y puede estar localizado en la punta del corazón ó en su base. Estas son las principales modi- ficaciones que revela la auscultación; y distinguiendo el sitio y momento de la revolución cardiaca en que se verifica el soplo, se distinguirá también la variedad de la lesión valvular que se presente á la observación. El mecanismo de las alteraciones dará cuenta de la lo- calización de los soplos. 1. ° En el estrechamiento aórtico el obstáculo tie- ne que hacerse sentir, en el momento en que el ven- trículo izquierdo trata de lanzar su sangre en el canal arterial. Esto sucede en la sístole; en este momento será pues en el que la producción del soplo tenga lu- gar: y como la extenosis sitúa en la base del corazón, allí será también en donde el ruido anormal tendrá su máximun de intensidad. En consecuencia en el estre- chamiento aórtico, la auscultación descubrirá un soplo sistólico en la base, con irradiaciones en la dirección de la aorta. Este soplo no es característico de la lesión pues la anemia y otros estados morbosos producen también un soplo en el primer tiempo y en la base. Más ade- lante veremos cómo se distinguen los soplos anémicos de los de un estrechamiento; pero sin embargo, el diag- nóstico necesita del examen del pulso y los fenómenos generales. Si en limar de un estrechamiento existe la insufi- O ciencia de la válvula, la vena fluida se formará en el momento en que la sangre vuelva de la arteria al co- razón; cuando la adaptación de la válvula sigmoide aórtica debiera impedir el reflujo de la columna san- 299 guinea. Como esto se verifica en el segundo tiempo ó segundo ruido, el soplo será diastólico, en el segundo ruido y en la base. Lo que pasa en el orificio aórtico sucede también en el pulmonar: de tal manera que los signos de la aus- cultación serán los mismos, cambiando solamente en el foco superior en que tienen su mayor intensidad. Los fenómenos generales confirmarán el diagnóstico y distinguirán si la lesión afecta al corazón derecho ó al izquierdo. No está por demás advertir que la insuficiencia pul- monar es una modalidad patológica muy rara: el pri- mer ejemplo ha sido referido por Norman Chevers, y su historia clínica es muy incierta aun. 2. ° Cuando la lesión valvular radica en el orificio aurículo ventricular izquierdo, la auscultación descu- bre la existencia de soplos, pero en la punta del cora- zón. E<te es presistólico en el estrechamiento: sistólico en la insuficiencia. En la estenosis mitral se encuentran tres fenómenos característicos; el primero es el desdoblamiento del segundo tiempo en la base, lo que ocasiona un ritmo particular: el segundo, un soplo diastólico en la pun- ta que interrumpe el gran silencio, y se continúa, con el soplo presistólico que hemos señalado, El ritmo mi- tral tiene de peculiar la presencia de los soplos. El desdoblamiento del segundo tiempo parece el más constante de los tres fenómenos de la estenosis: para que sea característico no debe de ser modificado por los movimientos de la respiración, lo que lo distingue de algunos desdoblamientos fisiológicos que ya hemos descrito. El soplo en la insuficiencia, como hemos dicho, es 300 sistólico y tiene su maximún en la punta con irradia- ciones en la dirección de la axila. La insuficiencia se acompaña de otro fenómeno: el reforzamiento del se- gundo tono de la arteria pulmonar. El mecanismo por el que se producen estos ruidos anormales es el mismo que ya liemos descrito y que se verifica á favor de la diversa tensión de la columna sanguínea, en el estrechamiento y en la insuficiencia ¡nitrales. Las lesiones aurículo-ventriculares en el corazón de- recho, dan origen á soplos que se producen en el mis- mo sitio y momento de la revolución cardiaca que los del ventrículo izquierdo: tienden á propagarse hacia la derecha del esternón y su máximun de intensidad se encuentra en el foco de auscultación del ventrículo derecho ya mencionado más atrás. En la apreciación de estos fenómenos cardiacos, tie- ne mucha importancia el precisar con toda exactitud el punto ó sitio de la región precordial en que tienen mayor intensidad los soplos cardiacos, así como tam- bién investigar su modo de propagación, y la variabili- dad ó invariabilidad de sus caracteres, con los movi- mientos respiratorios y los cambios de posición del enfermo. Todo esto es necesario determinarlo, pues de su persistencia y su modo de ser, es de donde ad- quieren los soplos intracardiacos su valor diagnóstico, tan considerable, que se les puede considerar como patognomónicos de una afección valvular del corazón. Los ruidos de soplo caracterizan estas enfermedades mucho tiempo antes de que los trastornos generales llamen la atención del enfermo: algunas veces pueden aún preeverse, si se examina el corazón en el curso de 301 una endocarditis; sobre todo en la que sobreviene con- secutivamente al reumatismo. Se sabe que esta última enfermadad es causa de mu- chas lesiones orgánicas del corazón: ahora bien, como la endocarditis puede principiar su evolución sin dar lugar á ningún síntoma, si en el curso del reumatismo no se registra el corazón, se correría el grave riesgo de ignorar la enfermedad cardiaca, y de no combatir- la con la oportunidad debida. De aquí proviene ese pre- ceptode examinar á menudo el órgano central déla cir- culación en todo enfermo afectado de reumatismo. En el caso en cuestión, la existencia de un soplo suave ó de alguna modificación en los ruidos normales, es el sig no que mejor indica y traduce la alteración del endo- cardio: se ve pues cuanta importancia tienen los rui- dos de que nos ocupamos toda vez que su presencia demuestra una enfermedad que ninguna otra cosa ha- ría sospechará La auscultación revela la existencia de soplos en los procesas inflamatorios del endocardio. En estas enfer- medades el valor diagnóstico de los signos ausculta- torios, tienen también una suma importancia. Las en- docarditis revisten algunas veces la forma tifoidea ó pioémica, y el diagnóstico con estas enfermedades que simula podría ser imposible, si no existieran los fenó- menos locales del corazón: pues el conjunto sintomáti- co semeja en todas sus partes el cuadro de las otras dos enfermedades con las que puede confundirse. Desgra- ciadamente sucede que los soplos pueden también exis- tir en la fiebre tifoidea, y por otra parte, pueden no ser muy marcados en la endocarditis, sobre todo al principio, y el diagnóstico con estas circunstancias se complica más de lo que en sí ya lo está: pero entonces 302 habrá que fijarse en el timbre de los ruidos cardiacos, así como en la constancia de los soplos, ó su cambio de carácter con las posiciones del enfermo: la marcha de la temperatura será también un buen signo diferencial, y la evolución de la enfermedad acabará de quitar las dudas. Los ruidos de soplo revelados por la auscultación pueden originarse en otros sitios que el corazón: pue- den hacerse oír sin que exista una afección orgánica de aquella viscera, y encontrar el mecanismo de su pro- ducción en alguna causa general, ó en los órganos vecinos del corazón. Estos soplos llamados extracar- diacos, son pleurales, pulmonares, ó dependen de una disminución de la tensión sanguínea, como los soplos de la anemia ó de las fiebres. Las relaciones tan directas del pericardio con las pleuras, dejan entrever la posibilidad de una repercu- sión de los movimientos del corazón sobre la serosa pulmonar: los frotamientos que de allí pueden resultar son muy superficiales, corresponden á la sístole del corazón y cesan durante la inspiración, en el momento en que las dos hojillas de la membrana se adaptan más exactamente. Los ruidos extracardiacos de origen pulmonar tie- nen más importancia; pueden presentarse cuando exis- te una lesión del parenquima del pulmón, ó sin que este pierda su integridad. En el primer caso, sobre todo cuando existen cavernas, puede considerárseles como el resultado de una conmoción que la sístole cardiaca imprime á las cavidades llenas de aire ó de líquido: en el segundo, cuando no existe alteración pulmonar, son producidos por una espiración ó inspiración parcial, en una lámina de pulmón comprimida entre el corazón 303 ó un grueso vaso, y un plano resistente, la pared to- rácica: se oyen de preferencia en la espiración. Lo que caracteriza los soplos extracardiacos, llamados tam- bién inorgánicos por Potain, que es quien los lia estu- diado con detención, es su variabilidad, su movilidad, sus cambios de timbre y de tono: no coinciden exacta- mente con la sistole, comienzan en medio de la con- tracción ven trien lar, por lo que se denominan, soplos medio sistólicos (Potain), y pueden desaparecer con al- gunos movimientos del paciente. Estos caracteres di- ferencian perfectamente los soplos orgánicos de los inorgánicos: en caso de duda el examen del pulso obviará la dificultad, pues como veremos más adelante, cuando se trata de una afección valvular, el pulso ad- quiere modificaciones particulares. No liaremos sino mencionar los soplos anémicos, que tienen su sitio en la base y son sistólicos: el diagnósti- co diferencial es fácil de establecerse. Además de los ruidos de soplo, la auscultación puede también descubrir frotamientos ó ruidos de roce, en cualquiera de los tiempos de la revolución cardiaca. Son comparables estos ruidos á los frotamientos pleu- rales, y como aquellos indican que el deslizamiento de las dos hojillas de la serosa que envuelve el corazón, ha cesado de verificarse en silencio, por existir aspe- rezas en la superficie: en otros términos, los frotamien- tos son el mejor signo de la pericarditis. El momento en que se percibe con más claridad este ruido anor- mal, es en la diástole: constituye un ruido agregado al chasquido de las válvulas sigmoides, y es comparable al sonido que se produce frotando dos hojas de cuero nuevo. Algunas veces el frote pericárdico se oye tam- bién durante la sístole, entonces tiene el carácter del 304 vaivén muy distinguible á la auscultación. Su intensi- dad está en relación con las alteraciones de la serosa: puede suceder que desaparezca por instantes como los frotes pleurales, debido á que las asperezas se destru- yen con los movimientos del pericardio: momentos después ¡reaparece y así sucesivamente afectando un tipo como intermitente. El frotamiento se escucha tan sólo en el primer perío- do de la enfermedad; si se produce un derrame, á pro- porción que la cantidad del líquido aumente, el ruido disminuirá, desapareciendo por completo cuando aquel sea abundante; después de la absorción del líquido derramado, cuando se cura la enfermedad, el frota- miento puede volverse á oír, puesto que las hojillas de la serosa se encuentran en iguales circunstancias que en el primer período de la afección: será pues un fro- tamiento de retorno. Cuando la pericarditis se resuelve en pocos días sin ocasionar ningún derrame, el fro- tamiento disminuye poco á poco, indicando así la ter- minación favorable de la enfermedad: entonces no exis- tirán tampoco los demás signos del derrame, abulta- miento de la macidez, disminución de los ruidos cardiacos, etc.; confirmando esto las indicaciones de la auscultación. Los frotamientos del pericardio pueden ocasionar el ruido de galope de que hemos hablado ya: el mecanismo como se originan es muy sencillo: sucede entonces que el frote en vez de producirse sólo en la sístole, se de- ja oír también durante el pequeño silencio, ocasionan- do así el ritmo particular en el que se distinguen tres sonidos, casi con el mismo intervalo entre uno y otro. Este fenómeno no tiene ningún carácter especial, no indica alguna variedad determinada, algún modo dis- 301 una endocarditis; sobre todo en la que sobreviene con- secutivamente al reumatismo. Se sabe que esta última enfermadad es causa de mu- chas lesiones orgánicas del corazón: ahora bien, como la endocarditis puede principiar su evolución sin dar lugar á ningún síntoma, si en el curso del reumatismo no se registra el corazón, se correría el grave riesgo de ignorar la enfermedad cardiaca, y de no combatir- la con la oportunidad debida. De aquí proviene ese pre- ceptode examinar á menudo el órgano central déla cir- culación en todo enfermo afectado de reumatismo. En el caso en cuestión, la existencia de un soplo suave ó de alguna modificación en los ruidos normales, es el sig no que mejor indica y traduce la alteración del endo- cardio: se ve pues cuanta importancia tienen los rui- dos de que nos ocupamos toda vez que su presencia demuestra una enfermedad que ninguna otra cosa ha- ría sospechar. La auscultación revela la existencia de soplos en los procesas inflamatorios del endocardio. En estas enfer- medades el valor diagnóstico de los signos ausculta- torios, tienen también una suma importancia. Las en- docarditis revisten algunas veces la forma tifoidea ó pioémica, y el diagnóstico con estas enfermedades que simula podría ser imposible, si no existieran los fenó- menos locales del corazón: pues el conjunto sintomáti- co semeja en todas sus partes el cuadro de las otras dos enfermedades con las que puede confundirse. Desgra- ciadamente sucede que los soplos pueden también exis- tir en la fiebre tifoidea, y por otra parte, pueden no ser muy marcados en la endocarditis, sobre todo al principio, y el diagnóstico con estas circunstancias se complica más de lo que en sí ya lo está: pero entonces 302 habrá que fijarse en el timbre de los ruidos cardiacos, así como en la constancia de los soplos, ó su cambio de carácter con las posiciones del enfermo: la marcha de la temperatura será también un buen signo diferencial, y la evolución de la enfermedad acabará de quitar las dudas. Los ruidos de soplo revelados por la auscultación pueden originarse en otros sitios que el corazón: pue- den hacerse oír sin que exista una afección orgánica de aquella viscera, y encontrar el mecanismo de su pro- ducción en alguna causa general, ó en los órganos vecinos del corazón. Estos soplos llamados extracar- diacos, son pleurales, pulmonares, ó dependen de una disminución de la tensión sanguínea, como los soplos de la anemia ó de las fiebres. Las relaciones tan directas del pericardio con las pleuras, dejan entrever la posibilidad de una repercu- sión de los movimientos del corazón sobre la serosa pulmonar: los frotamientos que de allí pueden resultar son muy superficiales, corresponden á la sístole del corazón y cesan durante la inspiración, en el momento en que las dos hojillas dé la membrana se adaptan más exactamente. Los ruidos extracardiacos de origen pulmonar tie- nen más importancia; pueden presentarse cuando exis- te una lesión del parenquima del pulmón, ó sin que este pierda su integridad. En el primer caso, sobre todo cuando existen cavernas, puede considerárseles como el resultado de una conmoción que la sístole cardiaca imprime á las cavidades llenas de aire ó de líquido: en el segundo, cuando no existe alteración pulmonar, son producidos por una espiración ó inspiración parcial, en una lámina de pulmón comprimida entre el corazón 303 ó un grueso vaso, y un plano resistente, la pared to- rácica: se oyen de preferencia en la espiración. Lo que caracteriza los soplos extracardiacos, llamados tam- bién inorgánicos por Potain, (pie es quien los lia estu- diado con detención, es su variabilidad, su movilidad, sus cambios de timbre y de tono: no coinciden exacta- mente con la sistole, comienzan en medio de la con- tracción ventricular, por lo que se denominan, soplos medio sistólicos (Potain), y pueden desaparecer con al- gunos movimientos del paciente. Estos caracteres di- ferencian perfectamente los soplos orgánicos de los inorgánicos: en caso de duda el examen del pulso obviará la dificultad, pues como veremos más adelante, cuando se trata de una afección valvular, el pulso ad- quiere modificaciones particulares. No haremos sino mencionarlos soplos anémicos,.que tienen su sitio en la base y son sistólicos: el diagnósti- co diferencial es fácil de establecerse. Además de los ruidos de soplo, la auscultación puede también descubrir frotamientos ó ruidos de roce, en cualquiera de los tiempos de la revolución cardiaca. Son comparables estos ruidos á los frotamientos pleu- rales, y como aquellos indican que el deslizamiento de las dos hojillas de la serosa que envuelve el corazón, ha cesado de verificarse en silencio, por existir aspe- rezas en la superficie: en otros términos, los frotamien- tos son el mejor signo de la pericarditis. El momento en que se percibe con más claridad este ruido anor- mal, es en la diástole: constituye un ruido agregado al chasquido de las válvulas sigmoidea, y es comparable al sonido que se produce frotando dos hojas de cuero nuevo. Algunas veces el frote pericárdico se oye tam- bién durante la sístole, entonces tiene el carácter del 304 vaivén muy distinguible á la auscultación. Su intensi- dad está en relación con las alteraciones de la serosa: puede suceder que desaparezca por instantes como los frotes pleurales, debido á que las asperezas se destru- yen con los movimientos del pericardio: momentos después (reaparece y así sucesivamente afectando un tipo como intermitente. El frotamiento se escucha tan sólo en el primer perío- do de la enfermedad; si se produce un derrame, á pro- porción que la cantidad del líquido aumente, el ruido disminuirá, desapareciendo por completo cuando aquel sea abundante; después de la absorción del líquido derramado, cuando se cura la enfermedad, el frota- miento puede volverse á oír, puesto que las hojillas de la serosa se encuentran en iguales circunstancias que en el primer período de la afección: será pues un fro- tamiento de retorno. Cuando la pericarditis se resuelve en pocos días sin ocasionar ningún derrame, el fro- tamiento disminuye poco á ¡joco, indicando así la ter- minación favorable de la enfermedad: entonces no exis- tirán tampoco los demás signos del derrame, abulta- miento de la macidez, disminución de los ruidos cardiacos, etc.; confirmando esto las indicaciones de la auscultación. Los frotamientos del pericardio pueden ocasionar el ruido de galope de que hemos hablado ya: el mecanismo como se originan es muy sencillo: sucede entonces que el frote en vez de producirse sólo en la sístole, se de- ja oír también durante el pequeño silencio, ocasionan- do así el ritmo particular en el que se distinguen tres sonidos, casi con el mismo intervalo entre uno y otro. Este fenómeno no tiene ningún carácter especial, no indica alguna variedad determinada, algún modo dis- 305 tinto de ser de la enfermedad, es tan sólo una coinciden- cia, un fenómeno mecánico, que no altera en nada el valor diagnóstico de los frotamientos pericárdicos. Estos, como liemos dicho ya, son característicos de la pericarditis: su existencia puede bastar para diag- nosticar la afección: y el conjunto sintomático escla- recerá las dificultades si éstas existen. Entonces la dispnea, el dolor en la región precordial y la fiebre, harán comprender fácilmente qué entidad patológica se presenta á la observación. La auscultación demuestra algunas veces la exis- tencia de otros ruidos distintos del soplo y los frota- mientos; tales como los quejidos, el ruido de sierra, el pió de timbre musical, etc. Estas diversas altera- ciones están en relación con las afecciones valvulares, en las (pie debido á las intensas vibraciones de la co- lumna sanguínea, se producen sonidos de diversos timbres y carácter del de los soplos: por lo demás, su significación es la misma, y su existencia pueden no ser constante: los soplos reemplazan con facilidad es- tos otros ruidos que hemos señalado. La auscultación es uno de los procedimientos más útiles en el diagnóstico de las enfermedades cardiacas: sus indicaciones abarcan un extenso dominio, pues que casi no existe una sola de esas afecciones en que sea muda, y en la que no resuelva por completo el pro- blema: sus datos tienen en algunos casos un carácter patognomónico según hemos visto, y de todas estas cualidades le viene su extrema importancia. No debe perderse de vista que una de las condiciones que la auscultación requiere para tener todo su valor, es lo- calizar los distintos ruidos que se perciban; sobre todo en las lesiones valvulares: esto no siempre será fácil 306 de realizarse: en ciertos casos localizar querrá decir, precisar el punto en que los ruidos tienen su máximun de intensidad, y como los soplos se propagan en dis- tintas direcciones, se mezclan ó confunden en las le- siones mixtas v. g. cuando existe un estrechamiento y una insuficiencia á la vez, la localización ofrecerá di- ficultades que sólo pueden vencer el ejercicio y la práctica continuada. Por otra parte, como al localizar se necesita diferenciar los matices más pronunciados en medio de un ruido general, no cabe duda que esto requiere finura en la percepción de los ruidos. En to- dos estos casos difíciles, el empleo del estetoscopio prestará grandes servicios, pues se adapta á puntos li- mitados, y reforza en cierto modo las ondas sonoras; siendo en consecuencia muy propio para la localiza- ción de los diversos ruidos anormales. La auscultación es indispensable en el examen de los enfermos, y sus resultados serán tanto mejores cuanta más sea la aten- ción que se ponga al practicarla. Cardiografía. Fenómenos generales y subjetivos. A más de los medios de diagnóstico anteriormente tratados, existen la cardiografía, los fenómenos gene- rales, y síntomas subjetivos. La cardiografía tiene por objeto trazar los movi- mientos del corazón de un modo gráfico, y descubrir en esos trazados las distintas fases de la revolución cardiaca, normales ó alteradas. La cardiografía debe 307 á Marey sus principales adelantos, pero es menester consignar que fué precedido en sus investigaciones, por Upliam (de Boston), y Cli. Buisson. Aplicada al principio al conocimiento fisiológico de las contrac- ciones cardiacas, se ha puesto después en uso para el diagnóstico de las enfermedades, introduciendo de esta manera una exploración muy útil en la. clínica. La cardiografía necesita el empleo de aparatos, de los que los principales son, el cardiógrafo de Marey, y el de Potain. El principio general que ha servido para su construcción es uno mismo y se debe á Buisson. La idea de este autor fué la siguiente: si se ponen en co- municación por un tubo dos ampollas elásticas, cual- quier cambio de presión ejercido sobre una de ellas se manifestará en seguida sobre la otra; comprimiendo la una, se dilatará la otra y vice-versa; de tal manera que si se coloca sobre el corazón una de estas ampollas, y se arma la otra de una aguja, ésta trazará los- cambios de presión que los movimientos cardiacos impriman al conjunto. Sobre esta teoría descansa la construcción de los cardiógrafos, teniendo solamente las modifica- ciones y detalles que son necesarios para su más fácil empleo y más seguros resultados. No describiremos estos aparatos por juzgarlo innecesario. Las conclusiones que se han sacado de este género de exploración son ya numerosas- algunas son relati- vas al mecanismo como se producen algunos ruidos, tales como los desdoblamientos de las contracciones cardiacas, estudiados por Potain, y para lo que hizo construir su instrumento especial: otras afectan ente- ramente al diagnóstico de las afecciones valvulares, y bajo este punto de vista las gráficas del corazón son muy importantes de consultarse. 308 Para todo lo que concierne á la cardiografía, remi- timos al lector á los tratados especiales; no ocupán- donos con extensión de este punto, por no tener aún en la clínica toda la amplitud que requiere: su aplica- ción es más ó menos difícil, y esto acaso ha contribuí ■ do á que no se emplee en la práctica. Al tratar de la esfigrnología, liaremos algunas comparaciones de los trazados del pulso con los del corazón, indicando así lo que hay de más importante en la cardiografía. En- tre los fenómenos subjetivos y generales de las lesio- nes cardiacas se encuentran las palpitaciones, el dolor, la fiebre, la dispnea y los trastornos de la circulación. Las palpitaciones se manifiestan en un gran número de enfermedades cardiacas; a veces existen por su pro- pia cuenta sin existir lesión determinada del corazón, y como consecuencia de un funcionamiento desarre- glado del sistema nervioso. Importa pues en el diag- nóstico, distinguir ante todo si están ligadas á una lesión cardiaca ó spn dependientes de la anemia, el ne- rosismo etc. El examen local del corazón será en estos casos el que decida definitivamente: si los procedimien- tos de exploración revelan la existencia de alteracio- nes materiales, las palpitaciones podrán depender de esa lesión y constituir un síntoma de ella; si al con- trario, el estado del músculo cardiaco es normal, ha- brá que buscar en otra parte la causa del desarreglo funcional. Los síntomas de que se acompaña la palpi- tación indicarán su origen; pueden manifestarse en la anemia, y esa enfermedad se conocerá con facilidad: la histeria también las produce, y entonces la existen- cia de los accesos ú otros síntomas, ayudarán al diag- nóstico. Los anamnésticos facilitarán igualmente el conocimiento de su naturaleza; las palpitaciones son 309 frecuentes en los fumadores, en los alcohólicos, se ma- nifiestan en los individuos (pie han abusado del coito; en la esperma torrea; algunas dispepsias, la neuroste- nia, los excesos ó abusos del café, los trabajos intelec- tuales, las emociones, etc., y en todos estos casos el conocimiento de la causa ilustrará el diagnóstico. Las palpitaciones sintomáticas de una enfermedad cardiaca, pueden manifestarse muy al principio deesa afección; y entonces el examen del corazón tendrá que ser escrupuloso á fin de evitar una confusión. Las palpitaciones se acompañan de una sensación de angustia y opresión, que molesta mucho á los enfermos: van precedidas la mayor parte de las veces de tristeza, pensamientos funestos, miedo, y al cabo de algunas ho- ras viene la palpitación, que dá lugar á vértigos, pali- dez del semblante, dispnea y fenómenos locales, tales como la aceleración de las contracciones cardiacas, (lo que constituye palpitación) aumento de intensidad del choque cardiaco y de los ruidos y propagación de es- tos á distancia variable: el enfermo tiene conciencia de estos, las contracciones las siente y puede apreciar su violencia y su intensidad: algunas veces las contrac- ciones son irregulares, faltas de ritmo, mientras que otras conservan la regularidad. Los accesos duran poco por lo general, pero pueden repetirse con frecuencia; cuando son muy continuados pueden crear un estado nervioso que agobia al pacien- te, al grado de hacérsele una enfermedad insoportable. El diagnóstico, como hemos ya expresado debe basar- se en el examen del enfermo: como signo diagnóstico de una lesión cardiaca, las palpitaciones no tienen im- portancia desde el instante que se presentan como un fenómeno común á muchos otros estados morbosos: en 310 ciertos casos podrían hacer preveer el desarrollo de una lesión orgánica, pero esto no sería sino una sospe- cha que necesitaría comprobarse con otros signos. 7fl dolor es otro de los sintonías que se manifiestan con frecuencia en el curso de las cardiopatías existe en la pericarditis, en la que puede alcanzar un alto gra- do de intensidad: la endocarditis también lo presenta, sobre todo al principio de la afección: en esta enferme- dad muchas veces no es intenso, sino que tiene un ca- rácter sordo, lento, que se exacerba por instantes y puede desaparecer por completo. En el curso de un reumatismo, el dolor en la región precordial puede ser el primer fenómeno que llame la atención sobre las alte- raciones del endocardio, existe en efecto en estos casos, antes de que la auscultación revele alguna alteración, y entonces es muy importante fijarse en ese síntoma que al menos tiene la ventaja de atraer la atención, si es que no se había seguido el precepto citado anterior- mente, de examinar con frecuencia el corazón de un individuo enfermo de reuma. El dolor en la región precordial, la cardialgía, es el síntoma por excelencia de la angina del pecho: en esta enfermedad tiene por carácter particular, el presentar- se bajo la forma de accesos que sobrevienen á interva- los más ó menos largos, y que sorprenden al enfermo en un estado perfecto de salud. El dolor alca iza su ma- yor intensidad en el lado izquierdo del pecho, algunas veces al nivel de la punta del corazón, otros en el ter- cer espacio intercostal; se irradia hacia el hombro y brazo izquierdos, y se acompaña en el último de una sensación de entorpecimiento y hormigueo. La inten- sidad del dolor puede ser enorme, da lugar á distintos fenómenos: se encuentra entre ellos la suspensión de 311 los movimientos respiratorios, las lipotimias ó el sínco- pe; y presa de una angustia mortal el enfermo espera con afán la terminación del acceso, qne algunos auto- res han considerado como una pausa de la vida. Cuando los accesos se presentan de esta manera, su aspecto es característico: pero puede suceder que las crisis no revistan esa violencia inusitada, y que el do- lor menos intenso, se prolongue durante algunos días: entonces habrá que recurrir al examen local, indis- pensable en todos los casos para asegurar el diagnós- tico. La angina de pecho existe en efecto, como sin- tomática de una lesión cardiaca, de un aneurisma de la aorta, etc., pudiendo también ser hidropática, y no depender de una alteración orgánica. Por consecuen- cia, ya sea idiopática ó denteropática, el examen de¡ corazón es siempre necesario en estos casos. El dolor cardiaco tiene como carácter peculiar, el irradiarse hacia el hombro izquierdo: las relaciones del órgano con el nervio frénico, bastan para explicar la irradiación: esta circunstancia, que se encuentra en la pericarditis como en la angina de pecho, podría ser- vir para distinguir de las neuralgias intercostales, ú otras afecciones dolorosas del pecho. El dolor de la región precordial puede presentarse en un estado perfecto de salud sin que se encuentre para ello una explicación plausible: tal vez en estos casos está bajo la dependencia de una perturbación pasajera como la que dejan los abusos ó excesos de diversas naturalezas: la anemia puede también produ- cirlo. La dispnea se manifiesta en las enfermedades del co- razón de un modo pasajero, intermitente, ó con un ca- rácter de permanencia constante. Lo primero puede 312 tener lugar en las afecciones doh rosas ó en el primer periodo de una afección orgánica. En este último ca- so la dificultad de respirar solo se siente durante un esfuerzo, la marcha, la ascensión de una escalera etc. Cuando las lesiones valvulares han llegado á un pe- riodo avanzado, la dispnea es constante: puede ser muy intensa y algunas ocasiones se manifiesta el ritmo respiratorio de Cheynes-Stohes. La dispnea como síntoma de una afección cardiaca, cualquiera que sea, no ofrece caracteres especiales: su tipo puede ser el mismo que se observa en las enfer- medades pulmonares, y solo es un comprobante útil cuando el examen local del corazón ha demostrado la posibilidad de que la dispnea dependa de una altera- ción del centro circulatorio. En las afecciones dolorosas como la pericarditis, la angina de pecho, y otras, la respiración puede presen- tar un ritmo irregular: unas veces es muy superficial; los movimientos extensos y profundos son impractica- bles por ser muy dolorosos, de tal manera que el en- fermo detiene el movimiento inspiratriz, y de ahí re- sulta una inspiración irregular y muy superficial. Bajo este respecto las afecciones cardiacas dolorosas com- portan de la misma manera que las lesiones pulmona- res, las pleuresías por ejemplo en lasque ]a respiración es irregular por el dolor que produce, la dilatación del tórax. Ya hemos visto más atrás como ciertas afeccio- nes abdominales ..acen „<imDÍén irregular la respira- ción; entre estas tiene el primer lugar la peritonitis aguda. Por otra parte algunas lesiones del sistema nervioso pueden también ocasionar la irregularidad del ritmo respiratorio: una nevralgía intercostal puede 313 producir el fenómeno, como una compresión cerebral ó uremia de forma encefálica. Citamos estos diversos casos para hacer notar una vez más que en la clínica es necesario la observación atenta de los fenómenos, y el examen detenido y escrupuloso de los enfermos, pues como el anterior son innumerables los síntomas qne pueden presentarse obedeciendo á causas muy di- versas. Los trastornos de la circulación, son la consecuencia de las alteraciones en el funcionamiento del centro cardiaco: los desarreglos en la circulación periférica se producen mecánicamente, y acompañan casi de un modo obligado á las alteraciones valvulares del cora- zón. En los miembros, las extremidades, en la superfi- cie cutánea, en una palabra, se traducen estos desarre- glos por la manifestación de edemas; en las visceras, por congestiones pasivas, y á veces también por la in- filtración serosa de los tejidos. Estos fenómenos se ob- servan algunas ocasiones desde el principio de las al- teraciones cardiacas, sobre todo el edema de los miem- bros inferiores; pero esto es raro puesto que en esas circunstancias la lesión siempre está compensada: son más frecuentes en épocas más avanzadas, cuando la asistolia se manifiesta, y casi nunca faltan al fin de la enfermedad. Su existencia puede no ser constante: algunas veces se manifiestan durante algunas semanas, para desapa- recer después espontáneamente ó á favor del trata- miento: otras son persistentes, fijos, sobre todo en las extremidades, en donde adquieren su máximun de desarrollo, y en otros por fin solo se presentan en pun- tos aislados durante algunas horas, ó se declaran en virtud del decubito ó posición del enfermo. 314 Las congestiones viscerales son también variables en sus manifestaciones: unas veces todos los órganos es- tán afectados, mientras que otras sólo demuestran su lesión algunos de ellos. Lo primero se encuentra en el período de asistolia, lo segundo se observa con más frecuencia al principio de las lesiones. La parte que toman los diversos órganos en las lesiones valvulares, explica algunos de los síntomas observados; tales co- mo la diarrea, la tos, la hemoptisis, el insomnio, el de- lirio, la cefalalgica, etc. Los trastornos de la circulación pueden conducir al médico á la exploración del corazón, y por allí al co- nocimiento de la enfermedad, pero no tienen un valor absoluto, no son característicos de la afección, toda vez que los edemas pueden observarse en muchos otros estados patológicos. Es cierto que cuando las conges- tiones y las infiltraciones se han extendido mucho, dan al enfermo una fisonomía especial, que sólo en estas afecciones podría encontrarse con ese conjunto deter- minado: sin embargo, esto no puede ser bastante, y en todo caso se necesita de algo más sólido en que fundar el diagnóstico. Las alteraciones de la circulación pueden observar- se en otras enfermedades cardiacas diversas de las le- siones valvulares: en la pericarditis con derrame pue- den presentarse, pero en estos casos, como en algunos otros, su manifestación requiere ciertas circunstancias que no siempre se encuentran reunidas, por lo que los trastornos circulatorios son raros en las afecciones cardiacas no valvulares. Cuando se manifiesten los an- tecedentes darán cuenta de su existencia. Los fenómenos anteriormente expuestos, son otros tantos medios con los que se cuenta para llegar más ó 315 menos directamente al diagnóstico de las afecciones cardiacas: cuando se observan en conjunto pueden te- ner un gran valor; tomados aisladamente, sólo son sig- nos que pueden conducir á la investigación de la ver- dad, sin tener importancia ó carácter especial; en todo caso el exámen local se encargará de esclarecer las di- ficultades, pues como hemos dicho más atrás, es indis- pensable para el diagnóstico y nunca debe despreciar- se su auxilio. 2 ® Afecciones de los vasos. Una vez que liemos estudiado lo relativo al diag- nóstico de las enfermedades cardiacas, nos ocupare- mos del de las enfermedades de los canales en los que circula el líquido sanguíneo. El estudio de estas afec- ciones tiene muchos puntos de contacto con la patolo- gía externa, pues muchas de estas lesiones han sido clasificadas como quirúrgicas, y á fin de evitar confu- siones, no nos referiremos en este artículo sino á aque- llas afecciones que son el exclusivo objeto del médi- co: es verdad que no siempre se podrá hacer una dis- tinción rigorosa, pues hay enfermedades en que es in- dispensable recurrir á la patología externa para com- prender su mecanismo con toda claridad y vice-versa; en estos casos indicaremos loque haya de común, para la buena interpretación de los casos. Entre los fenómenos ó signos con que se auxilia la 316 exploración y el diagnóstico de las enfermedades que tratamos, hay unocuya importancia es reconocida por todos, y del que hablaremos en primer lugar. Este fe- nómeno es el pulso: consiste en un choque ó dilatación que la onda sanguínea imprime á la pared vascular, y que es muy percetible aplicando un dedo sobre cual- quiera de los vasos que están superficialmente coloca- dos. Puede sentirse en la ateria radial, en la humeral, la facial, la temporal superficial, la femoral, en el plie- gue de la ingle, la tibial posterior, y accidentalmente en algunas otras ramas arteriales ó á beneficio de una compresión más ó menos enérgica. La arteria radial es la escogida para la exploración del pulso, esta puede hacerse con la mano, sirviéndose del dedo índice ó del medio, ó con el instrumento de- nominado esfigmógrafo. o o La idea del esfigmógrafo pertenece á Herissou, fue el primero que construyó un aparato capaz de regis- trar las pulsaciones arteriales, y se componía de una bola unida á un tubo, por su parte inferior esta esfera estaba cortada, la sensación que resultaba se encon- traba unida á una membrana bien tensa, que era la que reposaba sobre el vaso. El aparato así construido, es- taba lleno de mercurio, que ascendía en el tubo hasta cierta altura, en consecuencia los movimientos que la arteria imprimía á la membrana, se demostraban en el exterior por las oscilaciones de la columa mercurial. Más tarde, Ludwig inventó un aparato registrador que aplicó á nn barómetro: después Vierordt hizo tam- bién un esfigmógrafo, pero ninguno de estos instrumen- tos podía dar indicaciones en la clínica, sobre todo el primitivo de Herissou que no pasó de una curiosidad científica. 317 En la actualidad el instrumento usado en la prác- tica es el esfigmógrafo de Marey, aparato con el cual se han perfeccionado muchísimo las exploraciones del pulso, y se ha aventajado considerablemente en los datos para el diagnóstico de las afecciones cardio-vascu- lares. El esfigmógrafo de Marey está fundado en el princi- cipio de Herisson; bajo ese sistema está construido, con las variaciones á propósito para su más fácil aplicación y el mejor aprovechamiento de sus indicaciones. De un modo concreto se compone de la manera siguiente: un resorte fijo por un tornillo, tiene en su extremidad libre una superficie redonda, que se aplica sobre el va- so y lo deprime: el movimiento impreso á esta parte por la dilatación del vaso, se trasmite por un vástago radical, á una palanca horizontal que se mueve sobre él; esta palanca se mueve oscilando sobre un plano ver- tical, y su punta armada de un estilete puede trazar sus movimientos sobre una lámina de papel cuya lámi- na se mueve de adelante hacia atrás: la superficie del papel está cubierta con negro de humo de tal manera que las oscilaciones de la palanca hacen su trazo con rayas blancas. No insistimos en esta descripción por- que no llevando láminas esta obra, creemos supera- bundante lo que pudiera decirse en un sujeto tanerai nentemente práctico como es la aplicación y conoci- miento de un aparato. El pulso trazado por el esfigmógrafo, se compone de una serie de curvas más ó menos irregulares, de las que cada una representa un latido del pulso: en cada curva se distinguen tres partes: la línea de ascensión, que corresponde á la dilatación de la arteria y es tan- to más vertical cuanto que el aflujo de sangre es más 318 considerable ó más rápido: el vértice que constituye la segunda parte de la curva, y representa el momento en que se establece el equilibrio entre el aflujo de la san- gre en determinado punto de un vasof y la progresión de esta (la sangre) hacia los capilares: nunca está re- presentado por un punto, sino que afecta la forma de un platillo que es tanto más prolongado cuanto más dura el descanso, algunas veces como veremos más adelante el vértice de la pulsación es enteramente agu- do. La línea de descenso es la última parte de la apli- cación y corresponde á la retracción del vaso; da una idea del paso de la sangre, y suministra nociones im- portantes sobre la facilidad con que se verifica ese paso. La línea de descenso se prolonga hasta la pul- sación siguiente. Ahora bien, con la observación de estos trazos se puede llegar al conocimiento de ciertas afecciones: la manera como se verifica la ascensión y el descenso, la forma del vértice, y la existencia de otro platillo ó levantamiento sobre la línea de descenso, traducen con fidelidad algunas de las afecciones cardio-vasculares. Vamos á descubrir los trazos del pulso en las afeccio- nes valvulares, Pulso en la estrechez aórtica. En este caso hay regu- laridad en las pulsaciones, la línea de ascensión es muy larga, y está representada por una curva que reempla- za á la vertical de la ascensión en un pulso normal. Pulso en la insuficiencia aórtica. Es el más carac- terístico de todos los que se observan. En esta afección el pulso es ancho, fuerte, rebotante pero muy depre- sible: ha recibido el nombre de pulso de Lorrigan, por ser este autor quien lo ha estudiado mejor. Las diver- sas particularidades de este pulso se traducen al es- 319 figmógrafo por una línea ascensional, rectilínea y ele- vada; un gancho pequeño en el vértice, seguido de un platillo corto, y una línea de descenso, gradual, en la que se observa la indicación del dicrotismo normal. El pulso de Corrigan, aunque lleno de particulari- dades en su trazo, no es enteramente peculiar ó patog nomónico de la insuficiencia aórtica; pues se le ha en- contrado al fm del cólico de plomo y en algunas otras enfermedades, como la fiebre tifoidea, la fiebre puer- peral, en las que la tensión sanguínea ha disminuido considerablemente. Esta variedad del pulso parece pues estar de acuerdo con un descenso de la tensión sanguínea intravascular; y se presenta con tanta am- plitud en la insuficiencia aórtica porque esta afección, mejor acaso que ninguna otra, disminuye enormemen- te la tensión de la columna sanguínea. Pulso en la estenosis mitral. El trazo esfigmográfico está reducido á una línea ondulada, cuyos arcos algu- nas veces son muy poco marcados: la línea de ascen- sión es corta, lo mismo que la de descenso. La poca cantidad de sangre que es lanzada en los vasos á cada contracción, explica suficientemente los caracteres del pulso, que al tacto es muy pequeño, apenas sensible y que se deprime con le mayor facilidad. Su ritmo pue- de ser regular. Pulso en la insuficiencia mitral. En esta afección, el pulso es de ordinario pequeño é irregular: el dicrotis- mo es más pronunciado que al estado normal, y se perciben á menudo intermitencias ó pulsaciones frus- tradas, aun cuando se verifique la sístole cardiaca. El trazo en el esfigmógrafo indica estos caracteres por medio de una línea apenas erizada de pequeñas ondulaciones unas veces; otras, las ondas son muy irre- 320 guiares, y por fin, correspondiendo á las intermiten- cias, puede observarse en algunos tramos la línea recta. El estudio de estos diversos trazos, puede conducir al diagnóstico de las afecciones valvulares cuando se tiene experiencia; y se han observado con frecuencia: algunos de ellos pueden ser característicos, y en todo caso, confirman los resultados de la exploración car- diaca, dando de esta manera la certidumbre de lo que hubiera podido suponerse por el examen del corazón: siempre es bueno adunar los diversos medios de ex- ploración, tanto de la región cardiaca, como de los va- sos, antes de aventurar un diagnóstico, sobre todo cuando se trata de especificar la afección valvular en cuestión, y referir la alteración á un punto determina- do de todos aquellos que pueden encontrarse altera dos. Cuando coexisten en un mismo orificio el estrecha- miento y la insuficiencia, habrá que fijar aún más la atención en los diversos fenómenos que se observen, y con un análisis metódico de los hechos se podrá refe- rir al estrechamiento la parte que le toca en el con- junto sintomático; así como la que corresponda á la insuficiencia. En estos casos el cuadro sintomático está un poco alterado; los fenómenos auscúltatenos pueden no ser claros, y los trazados esfigmográficos estar más ó me- nos confusos. Conviene pues un estudio profundo de los fenómenos, que siempre podrán referirse á su ver- dadera causa, por medio de los signos que ya antes he- mos estudiado. La exploración del pulso por medio del esfigmógra- fo, es también muy útil en algunas de las afecciones del sistema vascular. Se comprende fácilmente que las 321 alteraciones en el calibre de un vaso, ó las distintas modificaciones de que son susceptibles las paredes, in- fluyan notablemente en los resultados que se obtengan por la exploración practicada más allá del sitio en que radica la afección. Las lesiones ó procesos inflamatorios de los canales arteriales, rara vez se traducen con signos ciertos en el esfigmógrafo, cuando la floglosis es aguda: en este caso el diagnóstico tendrá que verificarse por medio de los demás síntomas que acompañan á la afección. Los procesus inflamatorios ó arteritis pueden radicar en cualquiera de los puntos del sistema vascular: la por- ción excedente de la aorta es con alguna frecuencia el sitio de esta enfermedad: da lugar entonces á un con- junto sintomático que en pocos casos indicará con pre- cisión el mal de que se trata; pues el dolor, la dispñea, las palpitaciones, y los fenómenos locales de ausculta- ción, pueden fácilmente confundirse con alguna lesión cardiaca ó pulmonar: habrá entonces que fijarse mu- cho en estos síntomas para diagnosticar la aortitis aguda. Las arteritis se observan también con frecuencia en los miembros: sus principales signos distintivos son: el dolor, bien localizado en punto determinado del tra- yecto del vaso, que puede generalizarse á todo un miembro, pero que sin embargo, conserva su exacer- bación al nivel del punto inflamado, y aumenta á la presión: el edema, que invade toda la parte situada ha- cia abajo del punto interesado, y que se distingue del de la flebitis en que la piel puede estar roja, como eri- tematosa y muy dolorosa al tacto: sin embargo, en esto puede haber confusión si no se comprueba otro fenómeno importante; la suspensión de las pulsaciones 322 arteriales en todo el trayecto del vaso situado abajo del lugar en que se extiende la arteritis. Este signo tie- ne un valor real en el diagnóstico, y unido á los de- más, comprueba con certeza la enfermedad A estos síntomas se añaden los que provienen del estado general; los antecedentes morbosos del enfermo, la marcha y la terminación de la enfermedad. Esta puede tener lugar por la resolución, por la supuración, el desprendimiento de un émbolo, ó la obstrucción del vaso: la supuración dará lugar á accidentes piohémi- cos que es preciso diagnosticar; como también los que resultan de la embolia y la obstrucción. En caso de que una cicatriz ó un cóagulo, durante el procesas, obstruya por completo la luz del vaso, es inminente la gangrena. Las embolias darán lugar á accidentes di- versos según los puntos que invadan; pudiendo produ- cir una muerte súbita, la asfixia, ú ocasionando fenó- menos cerebrales, venales, etc., sobre los que hablare- mos más adelante. La floglosis en las arterias puede revestir un carác- ter de cronicidad bien comprobado, y entonces el cua- dro clínico varía por completo. Cuando la lesión está localizada, puede pasar desa- percibida: pero sucede con frecuencia que el procesas toma un carácter general muy extenso, y entonces presenta un conjunto sintomático bien claro. La ate- romasía generalizada ó arterio-esclerosis, último tér- mino de la arteritis crónica se traduce por una seni- lidad prematura, pues según la expresión de Cázalis, "se tiene la edad de las arterias;'' y como la ateroma- sia las priva de su elasticidad, haciéndolas impropias para los cambios nutritivos más esenciales, la conse- cuencia inmediata tiene que ser el decaimiento de la 323 energía vital, la depresión de las fuerzas nutritivas, y la senectud precoz por lo tanto. El examen esfigmográfico de las arterias da cuenta de sus alteraciones: el trazo del pulso está represen- tado por una línea ascendente de poca elevación, se- guida de un platillo ó vértice plano bien marcado, y terminado por otra línea de descenso poco pronunciada En este trazo, el platillo es el más interesante, pues demuestra con evidencia la poca contractilidad de la arteria que se deja dilatar por la corriente sanguínea, pero que vuelve difícilmente sobre sí misma. El tacto hace conocer también la rigidez del vaso, que se sien- te al examen como un tubo endurecido en todo su tra- yecto y que se levanta pesadamente á cada pulsación. Estos signos son muy útiles en el diagnóstico, pues el trazo esfigmográfico es peculiar de esta alteración, de la misma manera que las sensaciones suministradas por el tacto; además, los antecedentes, la edad, el te- rreno orgánico, y algunas alteraciones funcionales que pueden existir, completarán el dianóstico, pues es sabido que la arterio esclerosis se desarrolla de prefe- rencia en los ancianos, los sujetos artríticos, gotosos, alcohólicos, sifilíticos, y accidentalmente en algunos otros individuos en que por razón de su profesión están expuestos al saturnismo, etc. Las lesiones anteriormente indicadas, predisponen grandemente al desarrollo de los aneurismas; de tal manera que estos casi siempre suponen la presencia de las alteraciones de la endarteritis: estas últimas son pues como el primer paso hacia otra lesión que el mé- dico tendrá que reconocer. Los aneurismas de la aorta son los que nos deben ocupar de preferencia, pues los 324 restos del sistema vascular están bajo el dominio de la cirugía. Los aneurismas de la aorta pueden pasar desaperci- bidos en muchos casos, pues se han encontrado casual- mente, haciendo la necropsia de un individuo que du- rante su vida no £uvo manifestación alguna de esta lesión: otras véces la hemorragia ocasionada por su ruptura es el primer aviso de su existencia ya sea una hemoptisis mortal ó bien el derrame de sangre en algún órgano ó cavidad. Cuando son susceptibles de diagnós- tico, los principales síntomas son los fenómenos locales, y los presentados á la exploración esfigmográfica. El trazo del pulso puede ser característico. Un trazo constituido por ondulaciones regulares, en las que la línea de la ascensión alcanza una longitud igual á la de descenso, indica en general la existencia, de una di- latación vascular hacia atrás del vaso explorado, según dice el Dr. Laverán. Las investigaciones de Marey han probado que la interposición de una bolsa extensible en el trayecto de un vaso disminuye considerablemen- te la velocidad de trasmisión de la onda sanguínea; lo que podría explicar por qué el trazo esfigmográfico en caso de aneurisma tiene caracteres propios. Desgracia- damente no en todos los casos se presenta, pues muchas veces el esfigmógrafo revela la existencia de una insufi- ciencia aórtica concomitante, y algunas otras el pulso de Corrigan aparece en la exploración sin haber lesión valvular, pues que su presencia como hemos dicho an- tes, está en relación con un descenso de la tensión san- guínea, y en caso de dilatación aneurismal están rea- lizadas las condiciones para ese descenso. En estos casos es de toda necesidad recurrir al examen local que nunca deberá faltar. 325 La inspección puede revelar algún abovedamiento en el tórax, y aun hacer percibir el movimiento de ex- pansión y de levante de la bolsa: esto será tanto más marcado cuanto más aproximado se encuentre el aneu- risma de los tejidos superficiales, por la destrucción de estos: puede aún presenciarse la perforación del tórax y la ruptura de la bolsa. En el Hospital Civil de la ciudad de Morelia, hubo la ocasión de presen- ciar un fenómeno de esta naturaleza, siendo los asis- tentes testigos de una hemorragia tumultuosa y en cho- rro, que alcanzó algunos metros de altura. El abovedamiento que se observa en el tórax, es muy variable en los distintos casos en que se presenta: al- gunas veces reviste pequeñas proporciones, mientras que en otras puede llegar á tener el volumen de la ca- beza de un adulto. En el primer caso, cuando el tu- mor es pequeño, la inspeción de la región presternal por medio de ¡a luz oblicua, puede ser muy útil,. La inspección, á más del abovedamiento, puede de- mostrar el movimiento de expansión de la bolsa; sig- no seguro la más délas veces, de una dilatación aneu- rismal de los vasos. Si el movimiento de expansión es muy preceptible, no habrá necesidad de artificio al- guno para demostrar su existencia; pero cuando no es bien claro, puede hacerse más apreciable colocando sobre la piel del enfermo, pequeñas banderitas de pa- pel, por medio de las cuales se observará el movimien- to de levante y expansión de la bolsa. Si después de practicada la inspección, se recurre á la percusión, se verá que el sonido, en toda la parte abombada y aun un poco más hacia afuera de ella, es completamente macizo, lleno, sin sonoridad; aumen- tando con esto las probabilidades del diagnóstico. Pue- 326 de suceder que la área maciza sea muy pequeña, que esté interrumpida por algunos puntos sonoros, ó que (alte por completo: esto dependerá, como el tumor, de las relaciones que guarde el aneurisma con las pa- redes y los órganos que lo rodean. Cuando faltan el abovedamiento exterior y la área de inacidez, quedan aún la auscultación, y los síntomas subjetivos, como recursos en que basar el diagnóstico. La auscultación deja oír diversos ruidos, según las condiciones anatómicas, del aneurisma. Pueden perci- birse soplos ó pulsaciones, ya simples ó dobles: algu- nas veces parece como si se estuviera auscultando un segundo corazón, y la mayoría de los autores conce- den una gran importancia á la existencia de las pulsa- ciones dobles: otras ocasiones los fenómenos ausculta- torios son los mismos que demuestran la dilatación del orificio aórtico; á saber: soplo distólico en la base del corazón; y en fin, en otra serie de casos, la auscultación no revela nada de anormal en los ruidos cardiacos. Como se ve ninguno de los procedimientos emplea- dos liabitualmente en la práctica, proporciona un sig- no patognomónico del aneurisma aórtico, pues aun el trazo esfigmográfico es susceptible de interpretaciones erróneas; y en consecuencia el diagnóstico puede per- manecer incierto en todos aquellos casos en que los signos físicos no son constantes ó no existen. Los síntomas subjetivos, en caso de aneurisma de la aorta, pueden ser muy variados: existen en algunos en- fermos, en otrosjio. Los fenómenos á que puede dar lu- gar el tumor aneurismal por la compresión de los ór- ganos vecinos, son también muy diversos: la laringe puede encontrarse comprometida en su funcionamien- to: en ciertos casos el único síntoma del aneurisma pue- 327 de ser una ronquera habitual: yo he tenido ocasión de observar lo antes expresado, en un enfermo, en que después de existir durante algunos años manifestacio- nes laríngeas, principalmente la ronquera, se confirmó el diagnóstico por una brusca ruptura de la bolsa aneu- rismal que ocasionó la muerte instantáneamente. El exámen laringoscópico puede ser útil en estos casos, revelando una parálisis de las cuerdas vocales, uni ó bilateral, que si no conduce á un diagnóstico cierto, por más que aquella parálisis parezca insidiosa, sí pue- de llamar la atención hácia la aorta, é impedir al médi- co el exámen local, que como ya hemos dicho, sumi- nistra datos más positivos. El aneurisma aórtico puede dar lugar también á la compresión de los bronquios, observándose entonces la falta de respiración absoluta en todo el espacio pul- monar que quede comprometido por la obstrucción bronquial. El nervio pneumo-gástrico, el exófago y otros ór- ganos pueden igualmente ser comprimidos por el aneu- risma, y dar ocasión á trastornos respiratorios, disfa- gia, etc., que serán otros tantos síntomas de la lesión de la aorta. En presencia de un conjunto sintomático tan varia- do, el diagnóstico no puede ser exacto sino á condición de que cada uno de estos fenómenos encuentre su com- probación en la exploración local; pues que las compre- siones expresadas pueden ejercer de sobre los mismos órganos, por neoplasmas del mediastino, adenopatías brónquicas, y otros agentes de la compresión. Es nece- sario ante todo un examen concienzudo, bien madura- do, teniendo en cuenta los anamnésticos, que en caso de aneurisma podrán adquirirgrande importancia y tratar 328 de formar un conjunto sintomático bien relacionado, bien comprobado por la observación; no omitiendo ningún medio de exploración y siguiendo metódica- mente cada uno de los empleados en la práctica. Las dificultades del diagnóstico serán muy distintas, según el caso: en ciertos enfermos en que el abo veda- miento es considerable, la macidez bien marcada, los movimientos de expansión perceptibles, y las dobles pulsaciones muy marcadas, el diagnóstico será muy sencillo; mientras en algunos otros será casi imposible de formularse. Esto pone de manifiesto las grandes di- ficultades con que tropieza la medicina para distinguir, no se diga ya una enfermedad de otra en el cúmulo de las que pueden existir rodeadas de cierta obscuridad, sino aún par¿i reconocer una sola afección según las distintas condiciones en que pueda presentarse: y ya vemos que una enfermedad que en determinadas cir- cunstancias puede reconocerse aun á la simple vista, en otras puede escapar á la más minuciosa investiga- ción: de aquí proviene que la observación sea indispen- sable, así como es la fuente más fecunda en resultados prácticos. El diagnóstico relativo al sitio del aneurisma, no es- tá basado sino en los fenómenos dependientes del retar- do del pulso en uno ó en otro, ó á la vez, en los dos lados del cuerpo. El aneurisma de la porción ascendente de la aorta, ocasiona un retardo del pulso, igual en las dos arte- rias radiales, tomando como punto de comparación el choque de la punta del corazón. El aneurisma de la convexidad, se acompaña de un retardo del pulso radial izquierdo, sobre el radial de- recho. 329 Comparando las pulsaciones en las carótidas y las arterias humerales se ha creído poder distinguir los aneurismas situados sobre el tronco braquio- cefálico, ó próximos de la arteria sub-clavia. En el primer ca- so, dice Franck, el retardo es igual en la carótida y la humeral: en el segundo, el retardo no se observa sino en la humeral, y la carótida no presenta fenómeno anormal. Además de los hechos observados en el pulso, los síntomas de compresión podrían indicar algo sobre la situación de la aneurisma; pero en la generalidad de los casos este diagnóstico es impracticable. El aneurisma de ]a porción torácica de la aorta, da lugar á dolores intercostales muy agudos; puede ha- cer alguna saliente al nivel de las vértebras dorsales y aún producir paraplegias por la compresión de la médula espinal. Hope ha dado á conocer en estos últi- mos tiempos un fenómeno cardiaco que tiene mucha importancia para el diagnóstico: es lo que él llama el "double jogging impulse" la doble impulsión cardiaca, constituida por dos pulsaciones de la punta, de las cuales la segunda sería un choque trasmitido al cora- zón por un tumor situado hácia atras de él: en este ca- so llama la atención el levantamiento cardiaco tan enérgico, tanto más cuanto que el órgano no presenta alteración ninguna. El aneurisma de la aorta abdominal es más accesi- ble al tacto que los de las otras porciones: puede pues reconocerse con más facilidad la existencia de un tumor pulsátil y animado de movimientos de expan- sión. En estos casos pueden existir síntomas subjeti- vos que llaman la atención, como por ejemplo dolores lombo-abdominales, gastralgias, sciáticas, paresia de 330 los miembros inferiores, pulsaciones, etc., y el examen local dará luces sobre estos diversos trastornos, siendo realizable un diagnóstico exacto. En caso de aneurisma de la aorta abdominal, tiene interés la exploración del pulso en la arteria femoral, que puede presentar un retardo notable, y los carac- teres peculiares que le hemos señalado al hablar de los aneurismas del callado. Todos los fenómenos que hasta aquí hemos obser- vado en el pulso se aprecian por medio del esfignógra- fo; este instrumento detalla con efecto todas las parti- cularidades que puede presentar, dándonos á conocer con perfección sus alteraciones distintas. La explora- ción digital del pulso debe, sin embargo, practicarse, pues que en muchos casos podrá suministrar indica- ciones muy útiles. El dedo aplicado sobre una arteria, aprecia distin- tos caracteres en el pulso: puede ser fuerte, blando, lleno, pequeño, acelerado, etc. Estas cualidades de las que algunas pueden encontrarse reunidas, dan origen á algunas indicaciones, que si no son muy útiles para el diagnóstico, si pueden serlo para el tratamiento; en ciertos casos, en efecto, tales como en las pirexias, y cierto número de afecciones agudas, la exploración del pulso puede poner en relieve la atonía del cora- zón, la poca tensión sanguínea, y hacer recurrir á los medios apropiados para remediar oportunamente esas condiciones morbosas. En muchos otros casos será ne- cesaria la exploración digital, y en consecuencia es oportuno practicarla. No hablaremos del pulso como del medio apropia- do para reconocer la fiebre, porque al tratar de la ter- mometría clínica, dijimos ya que sus indicaciones no 331 eran exactas, y que en todo caso debe recurrirse al termómetro. Para concluir, haremos notar un fenómeno observa- do en el pulso que puede servir como signo diagnósti- co del embarazo. Consiste en que si se hace cambiar bruscamente la posición de la enferma cuyo pulso se toca, se observará que la velocidad de la pulsación se mantiene igual, á pesar del movimiento exagerado; y y es bien sabido que el pulso sufre una aceleración con los movimientos; aceleración, que no durará mucho tiempo si el movimiento no ha sido exagerado. Para apreciar mejor este fenómeno, es necesario palpar el pulso durante cierto tiempo estando la mujer en repo- po, v. g. sentada, y en seguida hacerla que se levante rápidamente: en caso de existir un embarazo la velo- cidad del pulso permanecerá la misma, antes y des- pués de efectuado el movimiento. Este fenómeno po- dría ser muy útil cuando el embarazo no se ha reve- lado aún por otros signos: desgraciadamente no siem- pre existe, y el mecanismo de su producción no es bien conocido: no puede pues ser patognomónico, y debe de considerarse como un signo de valor entera- mente accesorio. 3' Fenómenos en las venas. El sistema venoso presenta con frecuencia á la ob- servación, signos diagnósticos que el médico debe apre- ciar, ya sea para comprobar la existencia de algunas otras enfermedades, ó bien para diagnosticar las que 332 radican ó sitúan en esta parte del sistema circulato- rio. Entre los primeros señalaremos el pulso venoso fal- so ó verdadero, la turgescencia de los canales, su di- latación en distintos puntos de la superficie cutánea, y los soplos ó ruidos diversos que la auscultación puede hacer apreciar. El verdadero pulso venoso observado en las venas yugulares, es un signo de gran valor en la insuficiencia tricuspidiana: este fenómeno reconoce por causa el reflujo de la onda sanguínea en el siste- ma venoso, en el momento de la sístole ventricular: para que tenga lugar es preciso que el orificio de la válvula haya sido forzado, pues de otra manera el re- flejo no podría verificarse. De aquí resulta la distin- ción entre el verdadero y el falso pulso venoso: el pri- mero es una regurgitación, una corriente de retroce- so que levanta el vaso: el segundo no es sino nn cho- que transmitido á través de la columna sanguínea que contienen las venas yugulares, y que puede manifes- tarse en condiciones muy diversas: se encuentra en efecto. 1. c Como consecuencia de una pulsación caroti- diana trasmitida. 2. ° En los grandes movimientos respiratorios, so- bre todo, cuando hay éxtasis en el sistema venoso pul- monar. 3. ° Consecutivamente á la contracción enérgica de la aurícula derecha y 4. c Como consecuencia de una acción enérgica de la contracción aórtica sobre los vasos venosos del cue lio, y en este caso la falsa pulsación es más frecuente del lado izquierdo. Tales son según Gibson, las distintas circunstancias 333 en que puede presentarse el falso pulso venoso; en con- secuencia para que la verdadera pulsación venosa ten- ga todo su valor en la insuficiencia triscupidiana es necesario distinguirla del simple levantamiento, que como hemos visto puede presentarse. Para hacer esta distinción en un caso dudoso, es conveniente vaciar la yugular por medio de la pre- sión, y en seguida, impedir por una compresión bien practicada, el que llegue la sangre de las regiones su- periores: en estas condiciones, si existe un simple le- vantamiento, será brusco, momentáneo, y coincidirá con la presistole, como sucede en el estado normal, mientras que el verdadero pulso venoso será persisten- te, y medido por toda la duración de la contracción ventricular. El estudio de los trazos de este pulso es- tá de acuerdo con estos caracteres, pues se ve que el levantamiento, ó falso pulso venoso es persistólico, mientras el verdadero tiene como duración todo el tiem- po en que se efectúa la sistole cardiaca. A los caracteres diagnósticos del pulso venoso en la insuficiencia tricúspide, pueden añadirse las pulsacio- nes hepáticas que se manifiestan en la misma enferme- dad, y que son debidos á una dilatación de los vasos hepáticos: verdaderas pulsaciones, y no simples movi- mientos comunicados. Estos dos fenómenos señalados son característicos de la dilatación de la válvula tricúspide, y deben aña- dirse á los signos diagnósticos ya mencionados al tra- tar de las lesiones cardiacas. Las dilataciones venosas subcutáneas pueden encon- trase en diversas enfermedades, y sobre puntos muy diversos de la superficie de la piel. De un modo gene- ral indican un obstáculo al retorno de la sangre, pues- 334 to que esas dilataciones son los elementos de la circu lación colateral que se forma para restablecer el curso de la sangre, toda vez que éste, por cualquiera cir- cunstancia, no puede verificarse por la vía normal. Se presentan sobre el abdomen en caso de embarazo, en la ascitis, en los quistes del ovario, etc., revisten la for- ma denominada "cabellera de medusa" en las enferme- dades del hígado: se encuentran en los miembros in- feriores, en las flebitis con obstrucción de los canales; constituyen las varices; existen sobre la piel que cubre los tumores muy desarrollados, los fiegmones: se ob- servan también sobre el cuello y la cara en el bosco exoftálmico, y pueden existir en muchos otros casos que sería largo mencionar. La auscultación aplicada á los vasos, puede hacer percibir la existencia de soplos, cuya naturaleza no está bien determinada para todos. Los soplos vascula- res se encuentran en las enfermedades discrasicas, y en la mayor parte de los casos son atribuibles á la ane- mia.. Se les observa de preferencia en los vasos del cuello, colocando el estetoscopio de manera de no ha- cer mucha presión con él. Los soplos varían de timbre y de intensidad, podiendo parecerse á un zumbido, ó adquiriendo timbre musical: algunas veces son sim- ples, otras dobles; se ha creído que en el primer caso sitúan en las arterias, y en el segundo en las venas; pueden ser también intermitentes ó continuos, y cam- biar de timbre con las condiciones distintas de la velo- cidad y presión de la masa sanguínea. El soplo venoso de las yugulares es un buen signo diagnóstico de la anemia; cuando se le busque, es con- veniente reconocer también el soplo cardiaco, cuyos caracteres hemos expresado más atrás, pues que estos 335 signos agregados á los síntomas generales, completa- rán el diagnóstico de la enfermedad en cuestión. Los soplos venosos pueden encontrarse también en algunos casos de compresión de los vasos, ó en los aneurismas arterio-venosos. En el primero de estos ca- sos constituirán un signo auxiliar para el reconoci- miento de la lesión: en el segundo su valor es real, su importancia muy grande, y el médico tendrá gran in- terés en comprobar su existencia. En los aneurismas arterio-venosos, el principal carácter de los soplos en su continuidad con redoblamientos, acompañados co- mo de un movimiento de trepidación: en el aneurisma arterio-venoso de la aorta, se encontrará este soplo continuo, coincidiendo los redoblamientos con la sís- tole cardiaca. En cuanto á las enfermedades de los canales, puede decirse que exceptuadas algunas lesiones que son de la competencia de la medicina, casi todas son del domi- nio de la cirujía, por lo que no entrarémos en detalles á este respecto. Sin embargo el médico debe saber re- conocer estas enfermedades, pues que algunas veces suelen ser el origen de algunas otras alteraciones más ó menos graves: tales son por ejemplo, las desarrolla- das por embolias, que trasportadas por el torrente cir- culatorio, van á obstruir algún vaso situado á gran distancia del punto de partida,ó á producir cualquie- ra otro trastorno cuyo origen no podría conocerse, si no se sabe el resultado que pueden tener los trombus formados en los canales venosos. Es pués indispensa- ble el estudio de las lesiones circulatorias en las venas, y aquí nos encontramos una vez más, en presencia de uno de los numerosos casos que prueban la íntima re- lación de la medicina con la cirujía. 336 Consideraciones relativas al líquido sanguíneo. El medio interior, la sangre, puedo ser el sitio de al- eraciones más ó menos profundas, que versan ya so- bre su cantidad, ya sobre la cualidad de los elementos que la constituyen. El examen de la sangre morbosa puede tener un grande interés, sobre todo si se consi- dera que la bacteriología encontraría allí elementos in- numerables de progresos relativos á la naturaleza ínti- ma de las enfermedades; pero desgraciadamente, en la clínica poco puede hacerse en este particular, pues que no hay manera de proporcionarse cantidades suficien- tes de sangre, desde que las sangrías quedaron borra- das de la terapéutica, y en la actualidad los estudios clínicos de la sangre están reducidos á un corto núme- ro de afecciones. El exámen microscópico de la sangre puede servir como medio de diagnóstico en la anemia y la leucoci- temia. En estos casos conviene sobre todo informarse del número de glóbulos rojos ó blancos que se tengan á la vista. En estado normal se cuentan aproximada- mente 4.500,000 glóbulos rojos por milímetro cúbico de sangre; y en caso de anemia esta cifra puede des- cender á 500,000 y aun á 300,000 en el mismo espacio. La observación se practica usando del cuenta glóbu- los; instrumento que se debe á Malassez, y que ha per- feccionado Zeiss de una manera notable, simplificando mucho la operación. La sangre se extrae por medio de 337 una. picadura practicada de preferencia en la pulpa de un dedo. Esta maniobra aclarará por completo el diagnóstico, que cuenta además con numerosos síntomas más ó me- nos elocuentes, tales como los fenómenos nerviosos, (neuralgias, palpitaciones) la postración de las fuerzas, el tinte de la piel etc. El examen microscópico de la sangre podrá servir también para demostrar la existencia de la anemia per- niciosa ó progresiva, pues en este caso se notará con el microscopio la presencia de los elementos denomina- dos con el nombre de glóbulos enanos, que algunos autores han creído ser especiales de esta enfermedad. Se pueden encontrar igualmente hematías de un volu- men anormal, llamadas glóbulos gigantes, y se ha pre- tendido que la microcitemia ó macrocitemia, podría corresponder á una anemia de causa particular; pero probablemente en toda anemia existirán estas dos va- riedades de hematías; y según Hayen, en toda anemia, la perturbación en el desarrollo y formación de los gló- bulos, hace aparecer formas anormales de estos elemen- tos, que en último término se aproximan al estado fe- tal. En la leucemia tiene también mucha importancia el examen de la sangre: la enfermedad está caracterizada por una hipertrofia de los ganglios lifánticos, del ba- zo y demás órganos hematopoiéticos, por una anemia de marcha más ó menos rápida y parece tener como principal alteración, la formación considerable de los glóbulos blancos de la sangre, en efecto en estado ñor- mal la cifra de los glóbulos es á la de los rojos como 1 : á 400 ó á 500, mientras que en la leucemia ésta proporción puede llegar á ser de 1 : 20 á 10 y aún á 338 5; de tal suerte que al examen microscópico puede pa- recer que no existen las hematías. El aumento de los leucocitos comprobado de visu, es el mejor signo que se puede unir á los demas fenómenos generales que se observen, y en consecuencia, es muy importante ha- cer la comprobación con el microscopio. El examen químico de la sangre podría esclarecer muchos diagnósticos, y sería un buen método para llegar al conocimiento de la verdad en ciertos casos. Se sabe en efecto, que los componentes del líquido sanguíneo se alteran á menudo: la fibrina aumenta en los procesas agudos de ciertos órganos: la hemoglobi- na presenta modificaciones al análisis espectral en determinados estados: las sales pueden también modi- ficarse: las materias extractivas se alteran igualmente; en fin, la sangre puede contener subtancias extrañas á su constitución química normal. La bacteriología ha demostrado en muchas enfermedades la presencia de micro-organismos en nuestro medio interior, que son verdaderos elementos patógenos de tales estados morbosos. Pero desgraciadamente todos los conoci- mientos adquiridos en cuestiones de química, no pue- den aun servirnos en la clínica, por el inconveniente mencionado antes, á saber, la dificultad ó más bien la imposibilidad de proporcionarse el líquido sanguíneo en cantidad suficiente para ser sometido á la observa- ción. Hasta hoy puede decirse que las investigaciones relativas á la composición química de la sangre, sirven tan sólo en teoría sin que se puedan comprobar á la cabecera del enfermo en cada paso particular. Esta es la razón por la que no nos extendemos más sobre este punto. QUINTA PARTE. Aparato de la inervación. El estudio de las enfermedades del sistema nervioso es uno de los más difíciles con que tenga que trope- zarse en la patología; uno de los más complicados so- bre todo en la clínica, cuando á la cabecera de los en ferinos se trata de darse cuenta de lesiones más ó menos obscuras, para algunas de las cuales la anatomía pato- lógica no ha dicho aún su última palabra. En efecto las enfermedades cerebrales y medulares, no han sido conocidas sino después que el microscopio, la experiencia fisiológica y la clínica, han progresado y puéstose de acuerdo en la explicación de los hechos: con estos estudios no sólo se esclarecieron los fenóme- nos, sino que aún aparecieron algunas enfermedades nuevas, entresacadas de las que antes constituían un sólo grupo. A este número pertenecen ciertas varie- dades de mielitis, que forman entidades patológicas re- cientes. Entre las enfermedades cerebrales se cuentan también algunas desconocidas de nuestros antepasa- dos, y cuya descripción es reciente. Se ha observado también que con los progresos de la civilización han ido modificándose los tipos patoló- 340 gicos, y aun creándose otros completamente nuevos. Nada más natural, si se reflexiona que el cerebro, ór- gano del pensamiento, es la principal fuente de todo progreso, y á su cultura, á sus mayores alcances, á su más gran trabajo por consecuencia, se deben todos los modernos descubrimientos, y aun si se quiere el nuevo modo del ser'social. Estas influencias no podrían pa- sar desapercibidas, y á su funesto imperio se debe la creación de nuevas enfermedades bien clasificadas y comprobadas. Así pues, á consecuencia de todas estas causas viene la modificación clínica que se observa diariamente: el grado de cultura de la inteligencia ejerce una influencia muy notable, y para convencerse de esto, no hay más que registrar las estadísticas, y ob- servar en el curso de algunas otras enfermedades age- nas á las que estudiamos, la participación que en ellas toman los fenómenos cerebrales, según que se trate de un sujeto cuya inteligencia se haya cultivado, ó de otro, que por decirlo así, no haya tenido vida intelec- tual. El sistema nervioso no podría escapar á la ley de la naturaleza, en virtud de la cual, los órganos que más trabajan son los más propensos á las enfermeda- des, haciéndose con el tiempo el "loco minoris resis- tentiae" del organismo; y á este respecto pueden en- contrarse grandes diferencias entre los individuos cu- ya vida es material, y aquellos que se nutren con la vida intelectual. El médico no debe perder de vista esta influencia, que contribuye muchas veces á las dificultades de que están rodeadas las afecciones de la innervación. Otro de los tropiezos de la patología, ha consistido en las dificultades que se presentan para el estudio his- tológico de las lesiones. Todavía existen algunas en- 341 fermedades en las cuales no se lia podido precisar el asiento material de la alteración, y que se describen con el nombre genérico de neurosis. A este grupo per- tenece la epilepsia, la histeria, la corea, el tétanos, y otras muchas, de las que se conoce su descripción, pe- ro no la alteración orgánica que les da nacimiento. En fin, las grandes dificultades para la clínica, pro- vienen también del funcionamiento asociado de los di- ferentes centros nerviosos, cuyas lesiones tienen por resultado en muchos de los casos, un mismo conjunto sintomático, y por consiguiente, un mismo cuadro mor- boso. Enefecto sucede á menudo que dos lesiones muy di- versas, un tumor cerebral y una embolia, por ejemplo; se presenten revestidas de la misma apariencia, con- fundiendo por completo sus manifestaciones, cuando en realidad su origen es distinto, y su tratamiento de- bería ser también completamente diverso en uno ó en otro caso. En las enfermedades cerebrales esto sucede frecuentemente, en razón de que los distintos núcleos centrales, así como las circunvoluciones, y demás par- tes que constituyen el cerebro, se encuentran íntima- mente unidas por medio de comisuras y fibras radia- das, que conducen las exitaciones, y hacen funcionar estos diversos centros de un modo inseparable. La fisiología ha probado esto con evidencia, al estudiar la coordinación de los movimientos; en donde se pue- de observar que para una acción determinada, entran en juego no solo los músculos que deberían tomar par- ticipio en ese caso, sino que muchos otros también se contraen por asociación ó irradiación: la expresión de la fisonomía, la gesticulación, es también otra prueba de las acciones asociadas. 342 Esta difusión en las exitaciones, ha sido también uno de los grandes escollos para la localización en los centros cerebrales; pues es imposible poder probar la función determinada de tal ó cual parte, sin que pre- viamente se haya podido limitar la existencia á esa parte determinada. En efecto con excepción de algunas de las facultades, la del lenguaje por ejemplo, ningu- na de las otras ha podido localizarse, ni averiguar el verdadero funcionamiento de cada una de las porcio- nes que componen el cerebro. Más adelmte hablare- mos con detalle respecto de las localizaciones. Si además de lo que queda expresado, se consideran las conexiones del cerebro con la médula espinal, y se reflexiona que esta es tanto un conductor, como un centro que goza de automatismo en su funcionamiento, se encontrará que las dificultades pueden aumentar considerablemente en los casos que se presentan á la observación. Son pues numerosas las causas que pueden contri- buir para obscurecer el diagnóstico de las enfermeda- des nerviosas; y el práctico tendrá que recurrir á la observación, como al más grande recurso para obviar esas dificultades. Le es necesario igualmente el cono- cimiento profundo de la anatomía y la fisiología de los órganos del sistema nervioso, pues que estas nociones pueden dar la explicación de los hechos y esclarecer el por qué de los fenómenos que se observan. Los atributos del sistema nervioso son; la motilidad, la sensibilidad, la inteligencia: preside también los fe- nómenos íntimos de la nutrición y de la vitalidad del organismo. Sus alteraciones se traducen por modifica- ciones complexas de estas funciones, y en consecuen- cia para estudiar sus lesiones, estudiaremos esas modi- 343 ficaciones de su funcionamiento, principiando por las alteraciones de la motilidad; en segundo lugar consi- derarémos las alteraciones de la sensibilidad; conti- nuando después con las perturbaciones de la inteligen- cia, para concluir con las lesiones tróficas. Considera- rémos en seguida los datos etiológicos que pueden ser útiles para el diagnóstico, y trataremos al fin, de dar una idea sobre las localizaciones cerebrales. Alteraciones de la motilidad. Las lesiones de la motilidad pueden consistir en la parálisis de los movimientos; la contractura de los músculos; las convulsiones tónicas ó dómicas, el temblor ó la ataxia. Estas distintas modificaciones; pueden ser el resultado de afecciones localizadas en los centros nerviosos craneanos, la médula espinal, ó los nervios periféricos y existen aisladamente, ó se encuentran reu- nidos dos ó más de ellas en los diversos casos. Su ma- nifestación puede coexistir también con alteraciones de la sensibilidad, la inteligencia etc. Parálisis. La parálisis es un síntoma muy frecuente en las afec- ciones clel sistema nervioso: su valor diagnóstico de- pende exclusivamente de las condiciones en que se de- 344 sarrolla, su modo de iniciarse, su sitio, su marcha, su localización ó generalización, y pueden obtenerse al- gunos datos por los resultados de la exploración eléc- trica. La parálisis puede invadir toda una mitad del cuer- po, y toma el nombre de hemiplegia; puede limitarse á los miembros inferiores ó paraplegia, invade aislada- mente algunos de estos miembros, ó se limita á una re- gión, la cara, la faringe, el brazo, ó á un grupo mus- cular cualquiera. Puede generalizarse una vez que ha invadido un punto limitado, y presentarse de un modo incompleto (paresia): su principio puede ser muy rá- pido, en un instante se encuentra paralizado todo un lado del cuerpo, ó bien su invasión es lenta, comen- zando de un modo insidioso, obscuro, para irse acla- rando más y más, hasta constituir la verdadera pará- lisis; en fin su marcha y terminación pueden ser muy variadas: algunas veces dura tan sólo unos días ó unos meses, miéntras que otras permanece durante toda la vida, siendo susceptible de agravaciones ó mejorías sin llegar á desaparecer por completo. La existencia de una parálisis muscular, es en gene- ral fácil de reconocerse: el enfermo la acusa desde el instante en que se de interroga, y en ciertos casos la posición, ó deformación de las partes indica con cer- teza su existencia. En caso de duda, lo mejor es some- ter al enfermo á la ejecución de algunos movimientos ó imprimirlos el médico mismo, procurando en este caso que el paciente ignore la naturaleza del movi- miento que se trata de imprimir. La pérdida de la fun- ción confiada al músculo ó músculos paralizados, será el resultado de esta lesión: así en las parálisis de la extremidades inferiores, la marcha estará alterada, p 345 será enteramente impracticable si la parálisis es abso- luta: en su principio, ó cuando es incompleta, el enfer- mo experimentará solamente dificultad de sostenerse, por la flexión de sus miembros: si uno sólo de los miembros está comprometido, el enfermo, apoyándose sobre cualquier objeto, marchará arrastrando el miem bro paralizado como un cuerpo inerte, el cual obede- ciendo á la flexión de la rodilla, descansará sobre la punta del pié. Cuando en lugar de los miembros, la parálisis exis- te en otra parte cualquiera, los desarreglos funciona- les indicarán también su existencia: en los brazos será la imposibilidad de los movimientos; en la cara, la deformación por la acción de los músculos antagonis- tas; deformación que aumenta con la gesticulación, la risa, la acción de soplar etc.: en el párpado superior, por la caída de este velo membranoso y la imposibili- dad de levantarlo: en la faringe, por el ruido de la deglutición y la salida de los alimentos por la nariz, si todo el istmo del paladar está comprometido. En cada caso particular será fácil comprobar la existen- cia de la parálisis y aun ponerse á salvo de la simula- ción. Cuando el enfermo que se observa está sumido en el coma, sin conocimiento, y en estado de relajación la investigación de la parálisis tendrá mayores dificul- tades. En estos casos, además de imprimir movimientos, es necesario dejar caer los miembros levantados á cier- ta altura, y se observará que el lado paralizado cae enteramente á plomo, como cuerpo inerte, mientras que el lado sano conservará alguna reliquia de la to- nicidad normal. En estos casos el miembro paralizado parecerá más pesado que el sano, y podrá afectar la 346 posición que quiera dársele con más facilidad que el que se conserva bien: si por ejemplo, se coloca el bra- zo debajo de la rodilla, y se levanta el miembro, la pierna colgará como un péndulo al que se imprimen oscilaciones en cualquier sentido con la mayor faci- lidad. La investigación de los movimientos reflejos en los músculos paralizados tiene gran importancia en el diagnóstico, pues que puede conducir hasta definir el centro nervioso que está alterado. Jaccoud ha promulgado la siguiente proposición: "Los movimientos reflejos son normales ó están exa- gerados en los miembros paralizados, cuando sólo les ' falta el influjo cerebral: están debilitados ó abolidos "cuando falta además la influencia espinal. Esta fór- 'mula es aplicable también á los movimientos provoca- dlos por la electricidad: la contractilidad electro- "muscular estará disminuida ó abolida, si lo está la "influencia espinal: si esta influencia persiste, se con- servará igualmente la contractilidad eléctrica." Como se ve, estos datos pueden servir no sólo para reconocer la parálisis por la abolición de los movimien- tos reflejos, sino que pueden aún hacer presumir el si- tio, cerebral ó espinal de la lesión. La parálisis puede pues reconocerse con facilidad aun cuando no sea sino incipiente. Vamos ahora á tratar del examen de ios músculos por la electricidad; el que además de servir como me- dio de reconocer la parálisis, podrá suministrar impor- tantes conocimientos para el diagnóstico. Marshall Hall, fué el primero que dió á conocer la semeiología eléctrica, pero no desarrolló estos conoci- mientos después de él las importantes investigaciones 347 de Duchenne, Jimssem, Meyer y algunos otros, han traí- do la exploración eléctrica al terreno de la práctica y precisado como se comportan las diferentes parálisis según las causas que las originan, respecto de la elec- tricidad, enriqueciendo de esta manera el diagnóstico de esas enfermedades. La electricidad empleada para la exploraciones la lla- mada electricidad dinámica, y los aparatos empleados son los de corriente continua, ó galvánicos, y los de corrientes inducidas, ó farádicos, subdividos en apara- tos volta-farádicos, y magneto-farádicos. Los más empleados son estos últimos, y entre los di- versos construidos desde el de Duchenne, uno de los más usados es el de Gaiffe, que puede graduarse á vo- luntad y cuyo manejo es muy fácil. La electricidad puede aplicarse en diversos puntos: deben escojerse de preferencia los puntos de emergen- cia ó de entrada de los nervios. En cuanto al modus faciendi no presenta dificultad con los modernos ins- trumentos; y es por lo demás muy sabida la manera de aplicar las corrientes. Damos á continuación los resultados á que puede llegarse en el diagnóstico con la aplicación de la elec- tricidad. 1 ° En las parálisis traumáticas, la contractibilidad y la sensibilidad están disminuidas en diversos grados, mientras que en las de origen cerebral quedan sin al- teración. 2 ° Las parálisis infantiles, obstétricas, son entera- mente semejantes á las de origen traumático. 3 ° En la parálisis atrófica de la infancia, la con- tractilidad está disminuida desde los primeros mo- 348 méritos, en razón directa del grado de la lesión de su inervación. 4 ° En la parálisis espinal aguda de los adultos, los músculos inervados por el segmento enfermo pier- den su contractilidad con mayor ó menor rapidez. Es comparable lo que aquí pasa con las parálisis de la infancia. 5 ° Las parálisis producidas por alteración de los elementos celulares de la médula, difieren de las ori- ginadas por compresión, en que en las primeras se pierde la contractilidad, que se conserva en las se- gundas. 6 ° En la atrofia muscular progresiva la contracti- lidad existe, solamente que su energía es proporcional al número de fibras musculares que se conserven in- tactas. 7 ° La ataxia locomotriz deja intacta la contracti- lidad electro-muscular: se ha observado cierto grado de anestesia en la fibra, que parece ser la causa de la ataxia. 8 ° En las parálisis saturninas parece que la exci- tabilidad de los nervios está notablemente aumentada. Según las leyes de Pfluyer, en estado normal una co- rriente ascendente de débil intensidad, no produce más que una débil contracción en el momento en que se cierra la corriente; la contracción al abrirla, nece- sita mayor intensidad. Ahora bien en el saturnismo la abertura de la corriente produce una contracción, por débil que sea la corriente, más enérgica que la que se efectúa al estado normal al cerrarla. Por esto se ha creído en una mayor excitabilidad cuando existe la parálisis saturnina. 349 9 ° Las parálisis á frigore van acompañadas de una pérdida de la contractilidad farádica. 10 ° En las parálisis histéricas la contractilidad permanece intacta. 11 ° Lo mismo se observa en la parálisis labio-glo- so-faríngea. 12 ° En las parálisis cruzadas se observa debilidad en los músculos de la cara; los miembros se conservan intactos, cuando la lesión ataca el núcleo de origen del séptimo par. 13° En toda parálisis muscular, la sensibilidad muscular también está disminuida ó obolida paralela- mente con los movimientos voluntarios, de un modo independiente de la contractilidad electro-muscular. Es necesario no confundir la parálisis de la sensibi- lidad muscular, con la de la conciencia muscular: en esta última, la contracción voluntaria no puede verifi- carse, ó no puede cesar, sin el concurso de la vista, mientras que en la primera la contracción se verifica aun en la más completa obscuridad. Todo lo anteriormente expresado puede reasumirse en estas tres proposiciones: 1 03 La contractilidad electro-muscular, y la vo- luntaria, demuestran variaciones patológicas indepen- dientes. 2 Toda lesión anatómica de los nervios periféricos ó de la médula (principalmente la de los cuernos ante- riores) destruye más ó menos la contractilidad eléc- trica. 3 13 Las lesiones anatómicas del cerebro no alteran de ninguna manera esa contractilidad. Estas conclusiones están enteramente de acuerdo con lo asentado por Jaccoud respecto de los reflejos, 350 como queda expresado más atras: para él la contrac- tilidad sigue el estado de los reflejos que aumentan, ó permanecen los mismos que al estado normal, en las le- siones cerebrales, y disminuyen ó se extinguen por completo en las lesiones medulares. Por lo que queda expuesto respecto de la explora- ción eléctrica de los músculos, se comprende la gran utilidad que esta maniobra puede tener para el diag- nóstico de una parálisis, pues limitando el centro en que puede situar la alteración, simplifica notoriamente las investigaciones subsecuentes. El diagnóstico de una lesión nerviosa no podría ha- cerse evidentemente tan sólo con la apreciación de la parálisis: sin embargo por los caracteres que esta re- viste se puede conjeturar la afección de que se trata. Las parálisis ligadas á una alteración de los nervios periféricos, presenta como carácter peculiar, el estar perfectamente limitadas á la región inervada por el nervio enfermo. De esta manera se revelan las parálisis traumáticas, producidas por compresión ó sección de los nervios; á más en estos casos está de manifiesto la causa que origina la afección, bien sea una herida, una luxación, una fractura etc. Este carácter de limitación se encuentra también en las parálisis á frigore, ó por inflamación aguda de los nervios; por ejemplo, las que se observan algunas veces en el reumatismo: en estos casos como en los anteriores un grupo de músculos es el afectado, y la función imperfecta de estos, demues- tra el sitio que ocupa la parálisis: este puede ser muy variado como se deja comprender, y está sujeto á con- sideraciones de otro orden. Entre las parálisis limitadas á puntos determinados, pueden colocarse las que son debidas al saturnismo: 351 estas principian de ordinario por los músculos exten- sores de la mano y de los dedos, siendo afectados de preferencia los dedos medio y anular, para extenderse después á los demás. Esta parálisis sigue un orden me- tódico, y liega á invadir los músculos del brazo. Pue- de confundirse con las limitadas á las regiones en (pie se presenta la alteración saturnina, pero en todo caso los anamnésticos la diferenciarán inmediatamente. La parálisis saturnina puede localizarse en el dedo pul- gar, que es el que en algunos oficios se impregna más del plomo, y entonces este sólo hecho bastaría para distinguirla. Algunas otras afecciones además del saturnismo pueden originar parálisis más ó menos limitadas; la difteria, por ejemplo, que suele dejar como consecuen- cia la parálisis del velo del paladar, de algún brazo ó un miembro completo, y aun presentar cierto grado de generalización: el escorbuto también da origen á pa- rálisis limitadas, pero en estos casos los antecedentes quitarán completamente la duda. Las lesiones de origen medular dan origen por lo general, á parálisis que en su principio afectan la for- ma paraplegia: se inician por el entorpecimiento de los miembros inferiores, que ocasiona dificultad en la marcha: este entorpecimiento va haciéndose más y más sensible, hasta llegar á producir la inmovilidad com- pleta: á su vez el otro miembro se afecta, y al cabo del tiempo se llega á ser imposible la estación verti- cal, por la existencia de la paraplegia que puede ser más ó menos acentuada. La parálisis así originada puede no extenderse, y permanecer limitada á los miembros inferiores, ó á alguna parte de estos: lo que indicará que la lesión medular ha permanecido cir- 352 cunscrita, conservándose intacta toda la porción situa- da arriba de la lesión. Esto se observa en la compre- sión, por la saliente de un cuerpo vertebral, su luxa- ción, una enfermedad anterior (mal de Pott aneurisma) un traumatismo (ó herida, contusión) la hemorragia medular y en algunos otros estados capaces de origi- nar la compresión ó sección de la médula. En algunas mielitis la parálisis puede también per- manecer limitada, pero generalmente estas ocasionan una parálisis pr ogresivamente ascendente que puede llegar hasta producir la muerte. Su marcha es regu- lar: después de los miembros inferiores se invade la vejiga, los intestinos; los músculos abdominales; los brazos; los músculos intercostales, pudiendo marcarse con exactitud el punto á que llega la alteración medu- lar, por las regiones en que se va observando la paráli- sis. Las mielitis que dan origen á estas lesiones de la motilidad son por regla general agudas ó subagudas: se encuentran esas parálisis ascendentes; en la mielitis anterior aguda ó parálisis infantil; la mielitis anterior subaguda, la mielitis aguda generalizada, y en la pa- rálisis ascendente subaguda. El diagnóstico diferencial entre estas variedades es muy difícil de realizarse; pues con excepción de la pa- rálisis infantil, en la que la edad distingue la variedad, en todas las otras se encuentra el mismo cuadro sin- tomático, y en tal caso sólo puede revelarse el carác- ter agudo ó subagudo de la lesión. Entre las mielitis agudas se encuentra una de sitio limitado ó circunscrito: su ¡diagnóstico se hará en vir- tud de que la parálisis será también circunscrita y es- tará acompañada de síntomas que demuestran la agu- déz de la lesión (fiebre viva, dolores etc). 353 Las mielitis crónicas están lejos de revelarse con el mismo orden de fenómenos que los anteriores, pues se encuentran entre ellas algunas en que la parálisis no se muestra sino hasta el fin, como en la ataxia locomo- triz, y otras en que ese síntoma no existe, como en la atrofia muscular progresiva. En algunas variedades, como la esclerosis en placas, ó la esclerosis lateral amio- trófica la parálisis no presenta ninguna regularidad en su marcha, sino que pueden afectarse regiones muscu- lares aisladas, según los puntos de la médula en que van apareciendo las lesiones. En la esclerosis lateral amiotrófica se afectan prime- ro los brazos; notándose la atrofia de sus músculos; viene en seguida la parálisis de los miembros inferio- res concluyendo también por otra atrofiarre: en la es- clerosis en placas los fenómenos que se observan son muy variados, según que la forma de la enfermedad es cerebral, espinal, ó cerebro-espinal: existen fenómenos cerebrales que ayudan al diagnóstico, y diferencian es- ta enfermedad de la anterior. Más adelánte nos ocupa- remos del diagnóstico diferencial entre estas mielitis, y la ataxia, la atrofia muscular, y la tabes espasmódi- ca, por tener estas enfermedades síntomas que no per- tenecen al capítulo de las parálisis. Además de la manera como se presentan las altera- ciones funcionales en las mielitis agudas, y en las cró- nicas, se diferencian también entre sí por el cortejo sintomático que las acompaña, de donde han tomado su denominación de agudas, subagudas y crónicas. Las parálisis de origen medular, pueden confundirse con algunas parálisis reflejas, ocasionadas por la enfer- medad de otros órganos distintos de los de la inerva- ción. Se conocen en efecto las lesiones paralíticas que 354 acompañan algunas de las enfermedades de la vejiga, yen las que la paraplegia afecta los mismos caracteres que en la originada por las mielitis. En estos casos el diagnóstico diferencial tiene por base el conocimiento de la afección vesical; además cuando la parálisis pro- viene de estas enfermedades, su duración es corta, y puede desaparecer bajo la influencia de un tratamiento apropiado. El médico no debe perder de vista estos casos, pues advirtiéndole la posibilidad del error, pueden condu- cirlo á la investigación de las diversas causas que pue- den producir la alteración morbosa que tiene á la vista. Las parálisis de causa espinal se diferencian de las de origen cerebral, primeramente la manera como se comportan con en la electricidad: ya hemos dicho que en las lesiones medulares, la contractilidad eléctrica es tá abolida, mientras que se conserva en las cerebrales. Además de esta diferencia pueden encontrarse otras mu- chas en la manera como se inicia la alteración, la mar- cha que sigue, y las parles que afecta. Generalmente las parálisis de origen cerebral afectan la forma hemiplé- gica, excepto cuando las lesiones ocupan los dos hemis- ferios cerebrales, en cuyo caso se pierde esta forma, para tomarla generalizada: puede también presentarse la parálisis aislada de un miembro, ó de un grupo de músculos: entonces es necesario recurrir al análisis del conjunto sintomático, que en regla general es el único que puede fundar el diagnóstico diferencial. La parálisis, es un síntoma común á muchas afeccio- nes cerebrales: se encuentra en las hemorragias, en el segundo período de la encefalitis y la meningitis; en la trombosis y la embolia del órgano; en las compre- 355 siones cerebrales por tumores, ó cuerpos extraños, eu la parálisis general, y puede observarse también en la congestión y en la anemia cerebrales. La distinción de cada una de estas enfermedades por la existencia de la parálisis, es poco menos que impo sible, y se comprende luego que se necesitan muchos otros elementos para llegar al conocimiento de la ver- dad: sin embargo la parálisis puede enseñar algo á este respecto. Así en la hemorragia cerebral su principio es gene- ralmente muy brusco: después de un ictus apoplético, y algunas veces después de un simple vértigo, aparece súbitamente paralizado todo un lado del cuerpo, con más frecuencia el izquierdo, siendo la parálisis casi completa, absoluta, desde sus primeros momentos. En un caso de este género puede presumirse una hemorra- gia, sobre todo, si las condiciones del sujeto están de acuerdo para esto; pero es necesario recordar que los tumores, la compresión brusca, y la embolia, pueden dar origen á la hemiplegia brusca é instantánea, así como al acceso apoplectiforme. En todo caso hay pues que recurrir al conjunto para especificar una lesión. En las inflamaciones agudas del cerebro, y los abce- sos, laparálisis es consecutiva al período de exitación ó convulsivo, y puede ser general y hemiplégica; los ac- cidentes paralíticos coinciden con el coma, la pérdida del conocimiento, y persisten hasta la terminación de la enfermedad. La parálisis general, está caracterizada como su nombre lo indica, por la pérdida de los movimien- tos, extendida á la mayor parte del cuerpo: va prece- pida del delirio llamado ambicioso ó de grandezas, y 356 este es uno de los síntomas que pueden servir para ser caracterizada. En las afecciones cerebrales, suele presentarse la pa- rálisis de cierto grupo de músculos, que en algunos casos ha podido servir para localizar el sitio de las le- siones: los tumores sobre todo, dan lugar á estos fenó- menos, porque comprimiendo determinada porción de la masa cerebral, las alteraciones no tendrán ocasión de manifestarse sino en las regiones cuyo funciona- miento está regido por la parte afectada del órgano: además casi siempre su desarrollo es lento, porque el cerebro á pesar de lo noble de sus funciones, tolera la compresión, cuando esta es permanente, moderada, y que se continúa por largo tiempo. Debido á esta tole- rancia, los tumores pueden pasar desapercibidos du- rante la vida, ó no dan lugar sino á alteraciones insig- nificantes. Esta propiedad nos explica por qué en algunos tu- mores los fenómenos se limitan tan bien á determina- das regiones: pues el órgano entonces, no hace difusa la excitación morbosa que recibe de la compresión, y en estas circunstancias las localizaciones cerebrales pueden verificarse con más facilidad que en otras. Entre estas parálisis circunscritas se cuenta la del brazo, que se ha referido á la lesión de las circunvo- luciones frontales ascendentes, y á la parietal; las pa- rálisis alternas, cuyo sitio se encuentra n la protube rancia anular: la parálisis labio-gloso-laringea, locali- zada en el bulbo, y algunas otras como las de los mús- culos del ojo, en las que las nociones anatómicas pueden inducir á la localización de la enfermedad. Estas localizaciones de las parálisis no siempre tie- nen lugar, pues que los tumores cerebrales más que 357 ninguna otra de las enfermedades del mismo órgano, son caprichosos en su evolución, pudiendo esta dar lugar á casi todos los síntomas propios de las afeccio- nes de los centros nerviosos, y aun esa irregularidad podría en ciertos casos ser útil. La parálisis en la anemia cerebral, tiene por carác- ter particular el ser transitoria, y desaparecer en poco tiempo; sin que llegue á ser absoluta, sino más bien li- mitándose á un entorpecimiento ó paresia de los miem- bros. Su principio puede ser brusco, y la enfermedad simula un ictus apopléctico, ó alguna otra lesión: el diagnóstico diferencial tendrá que hacerse con cuida- do, y basarse en las condiciones etiológicas del caso. Es importante fijar bien la atención en esto, pues la te- rapéutica se modificaría mu< ho con un error de diag- nóstico, y sería aun perjudicial para el enfermo, y se obrara como en un caso de congestión, epilepsia etc. La parálisis puede existir en las neurosis, y presen- tarse con formas parecidas á la de las lesiones cere- brales ó espinales. La histeria es la enfermedad en que la parálisis llega á tener más analogía con las anterio- res citadas; pero su diagnóstico no es difícil por lo ge- neral, debido á la gran variabilidad del síntoma para- lítico, que tan pronto afecta una región, como se tras- porta á la simétrica del lado opuesto, ó á alguno otro punto, dejando anestesia en donde existió, ó quedan- do en estado normal la primitiva parte atacada: otras veces, se puede hacer desaparecer la parálisis histéri- ca, bajo la influencia de la compresión practicada en los ovarios, ó con cualquiera otro medio: las emocio- nes morales pueden ocasionarlas en ciertos casos, y hacerlas desaparecer en otros: en fin la circunstancia 358 de los accesos bien declarados hace presumir su na- turaleza. Estos caracteres bastan para distinguirlas de las pa- rálisis cerebrales ó medulares, en las que no se obser- va la variabilidad de las de la histeria. Adgunas oca- siones, sin embargo, habrá lugar á confusión, cuando la parálisis histérica dura por largo tiempo, afectando una forma hemiplégica ó paraplégica: parálisis que podrá desaparecer instantáneamente, sin dejar huellas de su existencia. Mientras dura, los demás síntomas de la histeria servirán para evitar el error, y acaso el tratamiento pueda también servir como un signo diag- nóstico de mucho valor. Entre las neurosis, la enfermedad de Parkinson, ó parálisis agitante, da lugar al síntoma de que nos es- tamos ocupando; pero en este caso el temblor carac- terístico que la acompaña, puede bastar para diferen- ciarla; es cierto que la esclerosis en placas da origen al temblor, pero esto sucede solo en los movimientos voluntarios, mientras que en la parálisis agitante son constantes, y su aparición se hace siguiendo cierta marcha regular. Las alteraciones de la motilidad con- sisten más que en una verdadera parálisis, en un debi- litamiento de los miembros, rigidez y movimientos de propulsión y retropulsión, que dan á la enfermedad una fisonomía particular. Su diagnóstico es pues fácil en la mayor parte de los casos. Por lo que queda expuesto puede verse el valor diag: nóstico de la parálisis, como un síntoma de las lesio- nes de la inervación: su carácter común le quita un poco la importancia que podría tener, pero á pesar de esto, en muchos casos dá nociones importantísimas que es necesario saber apreciar bien, para sacar de ellas 359 toda la enseñanza que pueden sugerir: en algunas afec- ciones constituye la única manifestación morbosa, y en- tonces es un signo de notoria importancia. La explora- ción por medio de la electricidad proporciona conoci- mientos muy útiles, tanto demostrando la existencia de la parálisis como revelando su naturaleza aproximada. En otros casos puede demostrar la simulación en indi- viduos que tienen interés en fingirla, como sucede con frecuencia en el ejército. Debe pues practicarse este género de examen, y no omitirlo en ningún caso para que la observación sea completa. Convulsiones. La convulsión es una contracción involuntaria de los músculos de la vida de relación; los de la vida or- gánica están sujetos también á la convulsión, pero allí no parece sino la exageración de la contractilidad normal. La contracción convulsiva es brusca la mayor par- te de las veces, y se sucede con mayor ó menor fre- cuencia según la causa que la origina: desarrolla una fuerza considerable á consecuencia de la cual viene también un aumento pasajero de la calorificación. La convulsión ofrece caracteres muy variados: unas veces es general; afecta todos los músculos de la vida animal; otras es parcial, limitada á una región, á un miembro, un órgano ó un punto determinado; su du- ración es variable; en ciertos casos se limita á una sa- cudida, á una contracción fibrilar, mientras que en 360 otras se estaciona durante algún tiempo, ó presenta accesos de corta duración pero frecuentemente repe- tidos. Su naturaleza es variable también; se dividen por lo común las convulsiones en tónicas y clónicas, siendo las primeras una contracción permanente que condu- ce á la rigidez, y las segundas, sacudidas pequeñas con intervalos, aunque éstos en muchas ocasiones sean pe- queños. En ciertas enfermedades dominan las convul- siones tónicas como en el tétanos; en otras las clónicas y en algunas se suceden con cierta regularidad ó se mezclan indiferentemente. La convulsión puede presentarse en las afecciones medulares y cerebrales; constituye la gran manifesta- ción de las neurosis, y puede también observarse como síntoma de otras afecciones; en ciertos envenenamien- tos, y como fenómeno reflejo de otras alteraciones de la economía. Las floglosis cerebrales agudas cuentan las convul- siones como uno de sus primeros signos morbosos: es- tallan en medio de una liebre más ó menos alta, y se complican con trastornos de la inteligencia. En estas circunstancias son generales, y afectan cualquiera de sus dos formas, la tónica 'ó la clónica: pueden presen- tarse con el aspecto de accesos epileptiformes, que son factibles de una confusión; pero la existencia de la fiebre y los demás fenómenos obviarán la dificultad. - En las meningitis también se presentan las convul- sión como una de las primeras inanifessaciones de la enfermedad, siendo en muchos casos el signo que lla- ma la atención sobre su existencia. En los niños es muy frecuente lo antes expresado, pues algunas veces 361 se manifiestan las convulsiones antes aún que la fiebre, siendo el fenómeno que abre la escena morbosa. El diagnóstico diferencial en caso de unafloglosis, ya sea del cerebro ó de sus cubiertas, requiere mucha atención; y en caso de no existir una lesión que pueda originar la inflamación, como un traumatismo, herida, contusión, fractura, etc., es muy posible permanecer en la duda hasta que la aparición de ]a fiebre, el de- lirio y otros trastornos, esclarecen el caso. Esto es tanto más cierto cuanto que al principio el estado nervioso no se demuestra por una verdadera convulsión, sino que hay solamente sobresaltos de los tendones, ó una irritabilidad muy exagerada. Cuando la convulsión en vez de iniciarse de este mo- do reviste la forma de un acceso, la confusión es tam- bién posible, tanto en el adulto como en el niño, por- que en el primero podría tratarse de un acceso epilép- tico, de una congestión etc., y en el segundo de la eclampsia infantil. Estas confusiones no podrán evitar- se sino con observar la marcha de la enfermedad, y es- perar á que otros síntomas nuevos ilustren el diagnós- tico. Cuando las floglosis se anuncian por otros fenómenos, dolorosos, febriles, la aparición de las convulsiones ser- virá como un elemento comprobante, que acabará de dilucidar la cuestión. Su valor diagnóstico en estos ca- sos, como en los más de los que se presentan tratándo- se de enfermedades cerebrales, es pues enteramente re- lativo, y nada se podrá asegurar sino después de tener á la vista un conjunto sintomático determinado. Las convulsiones figuran como síntomas de muchas otras afecciones cerebrales. Los tumores dan origen á estos fenómenos, que en tales casos revisten formas muy 362 variadas: algunas veces las convulsiones son el único trastorno que se observa durante algún tiempo, en las neoplaseas cerebrales, y no se manifiestan paresias, ni las distintas perturbaciones propias de esos esta- dos patológicos. Las convulsiones son por lo general epileptiform.es, y pueden afectar la forma de accesos, ó la del fenómeno conocido con el nombre de epilepsia espinal ó jacksoniana. En la primera de estas modali- dades el cuadro de la epilepsia se encuentra perfecta- mente simulado, no solo por los caracteres del acceso, que se compone de convulsiones tónicas primero y cló- nicas después, sino hasta por la intermitencia de las crisis que se repiten á intervalos de más ó menos du- ración. Este hecho es raro en los tumores del cerebro, en donde á pesar deque la irritación es continuada, su manifestación es intermitente, y hasta ahora no se ha encontrado para esto una explicación satisfactoria. Cuando las convulsiones se presentan de esta mane- ra en los tumores, su diagnóstico con la epilepsia es casi imposible: pues todo concurre á hacer creer en la ultima enfermedad, y sólo las manifestaciones ulterio- res quitarán las dudas á este respecto. No sucede lo mismo cuando el acceso epileptiforme toma la segunda modalidad ya indicada, ó la epilepsia jacksoniana. Este fenómeno,cuyo conocimiento provie- ne de las experiencias fisiológicas prácticas con el ob- jeto de localizar los centros motores de los diversos grupos musculares, en las circunvoluciones cerebra- les consiste en la convulsión epileptiforme de una sola de las mitades del cuerpo, que es siempre la opuesta al hemisferio en que se desarrolla el tumor: comienza por una mitad de la cara, la cual se deforma como si el enfermo hiciera gesticulaciones; continúa en el miem- 363 bro superior, y se trasmite al fin al miembro inferior: cuando se inicia por éste, invade consecutivamente el brazo y la cara, y presenta de particular el que se pue- de impedir la propagación del acceso, comprimiendo ó ligando la extremidad por donde comienza. La epilepsia jacksoniana proviene según toda pro- babilidad de la exitación difundida de un centro mo- tor á los inmediatos que le rodean, y prueba la impo- sibilidad en que se encuentra actualmente la ciencia de poder circunscribir una exitación cualquiera, á un pun- to determinado de la masa cerebral. Este ha sido el principal escollo con que ha tropezado la teoría de. las localizaciones cerebrales, y lo que se ha realizado fisio- lógicamente, lo han comprobado en la patología los tumores cerebrales, dando origen á la epilepsia espi- nal, que no es sino una irritación trasmitida á algunos centros motores diversos de aquel sobre que actúa la compresión. El fenómeno descrito puede tener algún valor diag- nóstico, pues que esta variedad de convulsiones solo puede presentarse en un corto número de afecciones, las más de ellas de origen medular. En los tumores puede observarse además de las con- vulsiones que se han mencionado, la hemicórea, ó mo- vimientos coreiformes de un sólo lado: estos no siem- pre se presentan; otras veces no son bien marcados, y pueden desarrollarse también en otras afecciones. La hemorragia cerebral se inicia con perturbaciones de la motilidad diversas de la convulsión: su principio, brusco las más veces, va acompañado del ictus apo- plético, durante el cual el enfermo cae sin conoci- miento, y en un estado de resolución completa de todos los músculos, pero sin haber convulsión: al salir del 364 coma el enfermo observa las alteraciones paralíticas de que ya liemos tratado, y en las que figuran princi- palmente la hemiplegia del lado derecho. Más tarde pueden presentarse fenómenos convulsivos, entre los cuales se observa la rotación de la cabeza, estando la cara inclinada del lado no paralizado, y la desviación conjugada de los ojos. En la rotación de la cabeza, la inclinación de la ca- ra desempeña un papel importante, porque es sabido (pie en las lesiones cerebelosas, el mismo fenómeno puede existir, pero entonces la inclinación de la cara se hace del lado paralizado. Estos trastornos pueden coad- yuvar en el diagnostico de la hemorragia cerebral, pe- ro los principales signos en este caso son, el principio por un ataque apoplético, y la producción brusca de una parálisis hemiplégica persistente, complicada mu- chas veces de afasia. La embolia puede reproducir este cuadro pero entonces los anamnésticos quitarán las dudas. En la embolia las alteraciones convulsivas casi nun- ca tienen lugar, ó si se presentan es á título de acci- dentes pasajeros que no llegan á adquirir importancia En las neurosis las convulsiones tienen el principal papel: en algunas de ellas constituyen toda su mani- festación sintomática. La epilespsía, la histeria y la coiea son las afecciones en que la convulsión existe de preferencia. El ataque epiléptico está constituido por un primer período de convulsiones tónicas, que sorprende al en- fermo en un estado aparente de salud: en ciertos casos es precedido de fenómenos vagos descritos con el nom- bre de aura epiléptica (sensación de agua caliente en los miembros, ansiedad, palpitaciones, etc.), pero por 365 lo general su principio es brusco: el sujeto atacado cae violentamente sin poderlo evitar, y pierde también el conocimiento de un modo repentino; su cuerpo está rí- gido; todos sus músculos violenta y enérgicamente contraídos; la flexión del pulgar muy marcada, el ros- tro inyectado, y la respiración algunas ocasiones com- pletamente suspendida. Este período de convulsión tó- nica diferencia completamente la epilepsia de la he- morragia cerebral, pues en esta enfermedad se observa la resolución, el coma, y no la rigidez muscular. A continuación se manifiesta el segundo período de convulsiones clónicas, durante el cual el enfermo eje- cuta movimientos con todo su cuerpo, todos sus mús- culos entran en convulsión, desarrollando una fuerza considerable; el semblante está descompuesto; la boca exhala una espuma salivar frecuentemente mezclada con sangre: la respiración es acelerada, mal ritmada, y este estado se prolonga durante algún tiempo, que- dando el enfermo sumergido en un coma del que se despierta después de dos ó tres horas, sin conservar ningún recuerdo de lo sucedido. El ataque epiléptico regular se caracteriza por sí mismo: basta observarlo para comprender de lo que se trata; además su repetición á intervalos de mayor ó menor duración, y los antecedentes del enfermo com- pletan el diagnóstico. La epilepsia no siempre se presenta en la forma des- crita: puede revestir caracteres muy diversos, ó afecta formas larvadas que dificultan el conocimiento de la enfermedad; al tratar de los trastornos de la inteligen- cia veremos cómo la epilepsia es susceptible de reve- larse por ese género de alteraciones. En estas circuns- tancias es preciso observar con atención todas las 366 circunstancias que concurren en un caso dado; infor- marse de los antecedentes morbosos, y hereditarios, registrar los órganos, y procurar sorprender alguno de los accesos, ó si estos faltan, alguna de las manifes- taciones del caso, á fin de poder juzgar con toda cer- tidumbre y establecer un diagnóstico exacto. Las convulsiones en la histeria caracterizan perfec- tamente la enfermedad: aquí no hay lugar á una des- cripción de la forma convulsiva, porque puede ser tan caprichosa y tan variada, que no pueda someterse á tipo determinado: este primer carácter puede apro- vecharse para su diagnóstico, pues es acaso la única enfermedad que presenta tanta variabilidad, y unas formas tan caprichosas. Los accesos histéricos van precedidos de manifesta- ciones diversas; unas veces es la bola histérica; otra una neuralgia ó clavo histérico; en otros casos los ac- cesos van precedidos de tristeza, pensamientos funes- tos, palpitaciones, bostezos, etc. Es muy frecuente ob- servarlos en los períodos menstruales y verlos repetir en esta época; algunas mujeres tienen habitualmente alguna manifestación histérica ó menstrual. La histeria puede presentar accesos epileptiformes capaces de originar una confusión, y aún existe un ti- po denominado histero-epilepsía, en el cual se encuen- tran síntomas propios á cada una de las dos afeccio- nes. En el primer caso el diagnóstico se guiará por las otras manifestaciones que existan; puede también ser- vir el estado de la inteligencia, que nunca llega á per- derse cuando se trata de histeria, pues el enfermo re- cuerda aunque sea vagamente los acontecimientos pa- sados: si se combinan la histeria y la epilepsia, la dis- tinción no ofrecerá ninguna dificultad. 367 La histeria puede dar lugar á alteraciones de la roo- tilidad capaces de hacer creer en una afección espinal ó cerebral: así puede originar paraplegias, hemiple- gias, hemicóreas y otros trastornos: felizmente en es- tos casos los antecedentes y la variabilidad de los fe- nómenos podrán ilustrar al médico, y hacerle conocer la verdadera naturaleza de la enfermedad. ¿La histeria puede manifestarse en el hombre? An- tiguamente esta pregunta parecería absurda, puesto que se daba como causa de la histeria, los vapores ó auras emanadas del útero y que ascendían hasta el ce- rebro: hoy las investigaciones acerca de la irritabili- dad del sistema nervioso, permiten suponer el que la histeria pueda desarrollarse en-el hombre; existen á -este propósito algunas observaciones, aunque poco nu- merosas, que atestiguan la existencia de la enfermedad en el sexo masculino, y es fácil que muchos estados descritos bajo los nombres de eclampsia, hipocondría, neurostenia, no sean en ciertos casos sino una varie- dad de la histeria. El diagnóstico en estos casos se ri- ge por las reglas que en la mujer, á condición de es- tar prevenido de la posibilidad de su existencia; de esta manera sería muy fácil un error. La corea da lugar á manifestaciones convulsivas, únicos síntomas de la enfermedad, produciendo un des- orden de los movimientos, una locura muscular, que se diagnostica á la simple vista cuando el mal está bien caracterizado, por lo cual no insistimos sobre este punto. Haremos observar que en algunas lesiones cerebrales, ya citadas, pueden manifestarse con movi- mientos corceiformes, pero en estos casos la confusión no podría tener lugar por negligencia. Las convulsiones tónicas ó clónicas, pueden mani- 368 festarse en otros estados morbosos ajenos á las altera- ciones cerebrales ó medulares hasta aquí estudiadas: pueden ser sintomáticas, ó presentarse como meros ac- cidentes en algunos casos. La eclampsia puerperal se manifiesta por accesos con- vulsivos, cuyo tipo se aproxima mucho de la epilep- sia; pudieran aun confundirse completamente á no ser por las circunstancias etiológicas del caso. En efecto, la eclampsia puerperal se manifiesta durante el emba- razo, en los últimos meses con más frecuencia; duran- te el parto también se observa muy á menudo, y es me- nos frecuente después del alumbramiento. La presencia de la albúmina en la orina es otra circunstancia im- portante en la eclampsia, pues aun cuando los accesos se manifiestan en ciertos casos sin haber albuminuria,, lo más habitual es que esta exista, pues muchos auto- res han creído que la albuminuria origina la eclamp- sia. Como se vé esas condiciones etiológicas son absolu- tamente diversas en la epilepsia, con lo cual el diag- nóstico se ilustra convenientemente. Por lo demás, el acceso puede ser enteramente igual: existen aquí tam- bién las convulsiones tónicas, seguidas de las clónicas, y terminadas por el coma: los accesos se repiten con gran frecuencia, podiendo presentarse por séries como el gran mal epiléptico, y los fenómenos generales son también iguales en uno y otro caso. El médico aten- derá pues al estado de gestación en que se encuentra el útero, y al examen de las orinas, á fin de hacer el diagnóstico diferencial. La eclampsia infantil presenta también las convul- siones en el cuadro de sus síntomas; puede haber ver- daderos accesos ó limitarse á convulsiones accidenta- 369 les, aisladas. La edad del paciente es un buen elemen- to de diagnóstico y no habrá sino precisar el origen de los ataques para completar este. Las convulsiones en los niños tienen múltiples causas: se desarrollan como fenómenos reflejos durante la dentición, ó cuando exis- ten ascárides en el tubo intestinal: preceden á la apa- rición de las fiebres eruptivas, y algunas veces reem- plazan el escalofrío de las pirexias, sobre todo cuando estas ocasionan un ascenso muy rápido de la tempera- tura, como sucede en las fiebres palúdicas de accesos perniciosos; en estos casos casi siempre se presentan ataques convulsivos entre los niños. Analizando detenidamente los órganos y esperando la marcha de las enfermedades, se podrá saber si las convulsiones son esenciales ó reflejas de otro padeci- miento; pero cuando la fiebre existe, la confusión con una meningitis es más fácil, por lo que habrá que per- manecer en espectación durante algún tiempo, excep- to aquellos casos en que los síntomas cefálicos sean muy pronunciados. Las convulsiones pueden por último ser originadas por la uremia, el saturnismo, el alcoholismo, el ergotis- 1110 ó ia acrodinia, las fiebres agudas (tifus, fiebre ama- rilla, etc.), algunos envenenamientos, ó presentarse en los dolores muy agudos. En cada uno de estos casos el diagnóstico estará guiado por los anamnésticos que será preciso investi- gar con el más gran cuidado, á fin de evitar una con- fusión. El temperamento del enfermo podrá servir de indi- cación; es, en efecto, muy sabido que en las histéricas las convulsiones se manifiestan bajo la influencia de cau- sas algunas veces insignificantes. No se debe pues ol- 370 vidar esta circunstancia, y en este caso en particular debe procederse á un examen riguroso, á fin de poder precisar la causa de las alteraciones de la motilidad. Contracturas. El nombre de contractura se aplica á toda rigidez de las libras musculares. Bajo este concepto la con- vulsión tónica pertenece á la contractura y no se dife- rencia sino por su duración. Esta alteración de la motilidad se encuentra como síntoma en muchas de las afecciones cerebro-espinales, y su existencia puede tener mucha importancia en el diagnóstico. Entre las afecciones espinales, hay dos en que la con- tractura es altamente importante de considerarse: son, la esclerosis lateral amio trófica y la tabes dorsal es- pasmódica. Puede decirse que en estas afecciones la contractura desempeña el principal papel. En la escle- rosis lo primero que se observa es cierta rigidez de los miembros que entorpece sus funciones; la marcha es más ó menos difícil, la acción de sentarse ó levantarse es tardía, se hace con torpeza y se nota que los miem- bros están perezosos para doblarse. La rigidez aumen- ta cada vez más, hasta hacer imposibles los movimien- tos: los miembros inferiores están completamente rectos y si el enfermo quiere marchar apoyado sobre los obje- tos que lo rodean, arrastra su miembro como si fuera una varilla inflexible, enganchándose á menudo por la punta del pie. La contractura puede avanzar aún 371 más y dar lugar á deformaciones considerables, y aún á luxaciones, entre las que se cuentan el pie varus- equin, el genu-valgus, etc. Si en este estado se tocan los músculos, parecerán como si estuviesen osificados y serán impracticables cualesquiera clase de movi- mientos que se trate de imprimirles. Estos fenómenos serán más apreciables y estarán más desarrollados en la tabes dorsal espasmódica, pues en la esclorosis lateral amiotrófica, el fenómeno inicial es la parexia, primero de los miembros superiores, y des- pués la de los inferiores: parexia que llega á la pará- lisis completa, después de la cual se establece la con- tractura, Esta marcha de la enfermedad diferencia la esclerosis de la tabes, únicas dos enfermedades en que la contractura llega á tan alto grado. En las demas variedades de mielitis la contractura puede observarse: se presenta en los miembros parali- zados después de algún tiempo, como sucede en la mie- litis crónica difusa. Por regla general, la contractura aparece cuando hay lesión de los cordones laterales de la médula. Las contractura s aparecen en las enfermedades cere- brales á título de síntomas, de la misma manera que se presentan en las lesiones de la médula oblongada, la protuberancia anular, los pedúnculos cerebrales, y el cerebelo. En los tumores cerebrales se manifiesta la contrac- tura en los miembros paralizados después de algún tiempo, ó puede constituir la primera alteración de la motilidad: su carácter es variable, y el grado á que lle- ga muy distinto según los casos: lo mismo puede acon- tecer en la hemorragia cerebral, la embolia, la trom- bosis, las hemorragias meníngeas y otras lesiones; en 372 todos estos casos la contractura es un fenómeno común que no tiene carácter tan importante como en las mie- litis anteriormente citadas, y su valor diagnóstico, por esto mismo, no es sino secundario. La contractura en las afecciones cerebrales parece que está ligada á la alteración de la corona radiante y el piso de los ventrículos: estos datos podrían servil' para darse cuenta del sitio ó de la marcha de las lesio- nes: la experimentación sin embargo, no ha dicho su última palabra sobre esta cuestión. Así como hemos visto desempeñar á las convulsio- nes un papel importante en las neurosis, la contractura es también un elemento característico de un grupo de esas mismas enfermedades. El tétanos, la. tetanie y los espasmos funcionales, la presentan en primer término en su cuadro patológico. Tal vez ya en estos momentos se cometa un error co- locando el tétanos entre las neurosis, pues los últimos estudios sobre esta enfermedad parecen esclarecer su naturaleza, completamente parasitaria, determinando el agente (micro-organismo) que desarrolla la altera- ción morbosa, actuando sobre las fibras nerviosas des- cubiertas por un traumatismo. Pero si esto es verdad en los casos de tétanos traumático, quizá todavía exis- ta la duda en casos de tétanos expontáneos, y para no dividir su estudio aceptamos aquí la antigua clasifica- ción, sin que esto quiera decir que negamos el origen parasitario de la enfermedad, no entrando en explica- ciones sobre el particular por no ser de la competen- cia de esta obra. El elemento espasmódico se encuentra en su máxi- mun de desarrollo en el tétanos; afección caracterizada por la contractura, que se inicia por el trismus, é in- 373 vade todos los músculos, dando lugar según su varié- dad al opistotonos, emprostotonos, ó al pleurostotonos. Estos caracteres lo distinguen perfectamente de otras enfermedades, así como se diferencia por su origen traumático y por la propiedad que tiene de ser muy frecuente en ciertas localidades. En nuestra patria se desarrolla á menudo en las zonas cálidas, contándose entre los climas más apropiados para su producción el del Estado de Veracrúz. La tetania afecta generalmente sólo á las extremida- des, pero puede extenderse más ó menos: se diferencia de los espasmos funcionales, por el origen de estos que siempre reconocen como causa la fatiga muscular liga- da al ejercicio de ciertas profesiones (escribientes, modeladores, impresores, etc,). Los espasmos musculares pueden produicirse en otras afecciones diversas de las del sistema nervioso, y entonces son fenómenos reflejos, ó dependen del estado de los músculos: tales son los calambres observados en los reumáticos, la torticolis de origen muscular, los calambres de los coléricos (ligados tal vez al estado de la sangre) y otros muchos que pueden encontrarse y que no enumeramos por no tener importancia. Basta conocer su causa para no confundirlas con las contrac- turas sintomáticas de las lesiones cerebro-espinales. Temblor» El temblor es una alteración de la motilidad, consis- tente en movimientos oscilatorios más ó menos peque- ños y cuyo rapidez es variable. 374 Este fenómeno se presenta en algunas lesiones de los centros nerviosos, en las'afecciones de los nervios pe- riféricos, y como síntoma de las alteraciones generales del organismo. Entre las afecciones medulares merece especial mención el temblor observa lo en la esclerosis en pla- cas; casi es la única mielitis que lo presenta, y los Ga- rateros que reviste tienen un valor diagnóstico muy significativo. En esta afección el temblor puede mani- festarse desde muy al principio; entonces sólo se de- sarrolla cuando el enfermo quiere ejecutar movimien- tos que requieren cierta firmeza y extensión, (acción de llevarse los alimentos á la boca etc.l, pues si perma- nece en reposo el temblor no se observa: puede en estas circunstancias impedirse su manifestación, por medio del apoyo del miembro de que quiera usar el paciente. Un poco más tarde el temblor se observa aun en los pequeños movimientos, y cuando Ja enfermedad ha progresado bastante el temblor puede ser continuo. Los temblores en la esclerosis en placas, no cesan sino en el último período, cuando las contracturas sujetan y ponen rígidos los miembros. Estos caracteres del temblor y aun sola su existen- cia, constituyen un signo diagnóstico muy elocuente, en una enfermedad que como la esclerosis en placas, puede tener manifestaciones de muy distinto origen, toda vez que las lesiones anatómicas invaden el cere- bro como la médula, y que el cuadro sintomático de esta ultima abarca en cierto modo todos los de los pro- cesas escleróticos de ese órgano (parálisis, contractu- ras, etc). Es pues muy de tomarse en cuenta la apari- ción de los temblores para establecer el diagnóstico diferencial, en un buen número de casos que hubieran 375 podido dar lugar á confusión antes de la existencia de este síntoma. La parálisis agitante es otra de las enfermedades ner- viosas en que los temblores desempeñan un papel im- portante: los temblores se inician en estos casos por las manos, extendiéndose en seguida á todos los mien- bros y demás partes del cuerpo. El temblor es conti- nuo en la parálisis agitante, y si se toma en cuenta el hábito exterior del enfermo, la expresión de su sem- blante, la debilidad de sus miembros, los movimientos de propulsión y retropulsión que se manifiestan du- rante la marcha, se tendrá un cuadro clínico que ra- ra vez se presta á confusión. La existencia de los tem- blores completa el diagnóstico. En la histeria suelen observarse los temblores, que se manifiestan bajo diversas formas: algunas veces son movimientos lentos de todo el cuerpo, como si se me ciera la enferma: otras son violentos y de corta dura- ción, localizados á punto, ó más ó menos extendidos; en fin puelen constituir un acceso y combinar sus formas de diversas maneras. Entre las lesiones cerebrales, hay algunas en que se observan movimientos coreiformes de las extremida- des, que pudieran confundirse con el temblor: estos movimientos consisten en la flexión ó la extensión de los dedos, y en la imposibilidad de tomar y cerrar los objetos con la mano; son pues muy semejantes á la corea, y el fenómeno, descrito con el nombre de ate- tosis, es muy frecuente en la hemorragia cerebral (co- rea posthemiplégica). Sus caracteres lo diferencian muy bien del temblor, cuya existencia no es frecuen- te en las lesiones orgánicas del cerebro. Los temblores se manifiestan en muchas otras circuns- 376 tancias: las emociones morales pueden darle origen, así como la fatiga muscular; es frecuente observarlo en los . individuos que abusan del té, del café ó del tabaco; se encuentran como síntoma del saturnismo, de alcoholis- mo, (enfermedad en que se presenta habitualmente en las mañanas antes d-* la ingestión del alcohol) y del hi- drargirismo crónico; pueden ser consecutivos á algu- nas causas de debilitación del sistema nervioso, como el onanismo, ciertas pirexias, y otras enfermedades, y en fin se manifiestan como signo de un desequilibrio musculir en la ancianidad. El temblor, como se ve, puede ser originado por una multitud de causas que es necesario conocer en cada caso particular; la ausencia dn parálisis, ú otros sínto- mas dependientes de las afecciones cerebro-espinales, distinguirán los temblores de estas lesiones, de los que sobrevienen por otras causas, y entre estos últimos, el diagnóstico diferencial se hará con el auxilio de los anamnésticos. Ataxia. La ataxia del movimiento es la imposibilidad de co- o' diñar las acciones motrices, en el instante mismo que se quiere ejecutar un movimiento cualquiera. Al nombre de ataxia es necsario agregar el calificativo de motriz, cuando se desea precisar la palabra, pues se sabe que ciertas enfermedades se lian denominado ataxicas, cuando presentan cierto conjunto sintomá- 377 ticos particular, como por ejemplo las fiebres (tifus, fiebre tifoidea). La ataxia es el síntoma dominante de la tabes dor- salis ó ataxia locomotriz progresiva. En esta mielitis la incoordinación de los movimientos alcanza su máxi- mun de extensión, y caracteriza también la enfermedad que le lia dado su nombre. La ataxia se manifiesta por una dificultad en la mar cha progresivamente creciente: al principio el enfermo podrá andar con el auxilio de la vista sin estorbo nin- guno; pero no lo conseguirá en la obscuridad, ó con los ojos cerrados: más tarde la marcha le será dificul- tosa aun con la intervención de la visión; y por último, llegará un instante en que le será imposible aún te- nerse en pie. En estos diferentes períodos, los fenóme- nos observados consisten siempre en la incoordinación motriz; los músculos no obedecen á la dirección que les imprime la voluntad, no siguen el impulso queri- do, sino que se mueven de un modo desordenado, im primiendo á los miembros posiciones muy diferentes; movimientos á derecha é izquierda, hacia adelante ó atrás, etc., de manera que la marcha es imposible y aun la colocación de los miembros en tal ó cual postura estando el enfermo sentado, es enteramente imposible. La expresión de Frousseau al decir que en la ataxia hay una verdadera locura muscular, pinta perfectamen- te la situación; y basta haber visto una sola vez á un atáxico para no dudar jamás lo característico de esos movimientos desordenados. Esta marcha especial y ese aspecto de los fenómenos son propios solamente de la tabes dorsal; en consecuen- cia puede decirse que la ataxia es patognomónica de la mielitis posterior. 378 En la ataxia no existen alteraciones paralíticas ó pa- rálisis muscular: para convencerse de esto no hay sino ordenar al enfermo la ejecución de algún movimiento, y se verá que la potencia contráctil del sistema mus- cular existe, solamente que los movimientos carecen de coordinación, pero pueden ejecutarse. Es frecuen- te ver marchar á un atáxico sostenido entre dos per- sonas; moviendo sus miembros con más ó menos faci- lidad aunque con una positiva locura de estos. La pa- rálisis no acompaña pues á la ataxia: sin embargo, en el último período de la enfermedad, cuando esta ha progresado de una manera notable, se desarrolla ha- bitualmente. La fuerza muscular se conserva en la ataxia: para comprobarla puede recurrirse al dinamómetro, ó á la prueba más fácil de hacer levantar al enfermo algu- nos pesos que se fijan en sus piernas. La ataxia del movimiento puede manifestarse en el curso de algunas afecciones cerebrales: este hecho bien comprobado no es sin embargo frecuente, por el con- trario se observa con alguna rareza; pero cuando exis te será muy fácil diferenciarlo de la ataxia locomo- triz, porque en esta enfermedad, además de los fenó- menos característicos del movimiento, existen otros . síntomas, tales como los dolores fulgurantes, las lesio- nes oculares, y algunos otros, por medio de los cuales se podrá establecer un diagnóstico diferencial. En el curso de la ataxia locomotriz así como en otras alteraciones de la motilidad, puede ser necesa- ria la exploración del sentido muscular con el fin de establecer el diagnóstico: vamos pues á dar una idea de la manera como se practica ese reconocimiento cora- 379 pintando con esto lo dicho sobre las alteraciones de la motilidad. El sentido muscular es la impresión que, trasmite al sensorio la noción de la contractilidad muscular y de su grado de energía. De aquí se deduce que el mejor método de exploración del sentido muscular, es el pon- deral, imaginado por Weber, aplicando un cuerpo pe- sado á la extremidad de un miembro y haciéndolo le- vantar. Pero en este acto hay sensaciones diversas que os necesario no confundir: existe en efecto la sensa- ción de contacto y de presión que pertenecen á la sen- sibilidad general, y existe también la del esfuerzo eje- cutado, que es la única que pertenece al sentido muscu- lar. Esta es la que debe reconocerse, independiente- mente de la sensibilidad general, que en algunos casos tendrá el médico que investigar y de lo cual nos ocu- paremos más adelante. El mejor método de exploración es el que emplea Jaccoud: he aquí como lo describe. "Tomo dos sacos cuadrados: el borde abierto lleva "en cada uno de sus ángulos un cordón que sirve para "ra fijar el saco á la garganta ó cuello del pie: la su- jeción debe de ser fuerte para que no tenga movi- "miento, ni pueda deslizar es!e pequeño aparato sobre "la pierna del enfermo cuando este la levante. Colo- reo en cada uno de estos sacos pesos diferentes; hago "acostar al enfermo de manera que sus miembros so- "bresalgan del lecho en toda su longitud, ó lo acuesto "al través estando levantado el cuerpo por un ayudan- te Estando entonces los ojos vendados, fijo el saco "más pequeño á uno de los pies (en el cuello de este) "y ordeno la elevación de la pierna; dejo las cosas en "este estado durante algún tiempo para que la sensa- 380 "ción sea perfectamente percibida y coloco al enfermo "en su primera posición. Entonces,y con toda la rapidéz "posible, adhiero el saco más pesado y repito la prue- "ba. Si el sentido muscular está intacto, el individuo "aprecia la diferencia de peso por el mayor esfuerzo "que tiene que hacer para elevar y sostener el último "saco con su pierna en la extensión completa. Si al "contrario la sensibilidad especial está disminuida ó "abolida, es menester dar á los pesos una diferencia no- table para que sean apreciados: el mismo resultado se "obtiene hecho en sentido inverso, y el peso mayor es- "tá indicado como el más lijero. "Otro procedimiento consiste en fijaren los dos miem- bros inferiores pesos diferentes y hacerlos elevar si- multáneamente: en caso de anestesia muscular el en- "fermo no acusa diferencia en ninguno de los lados "aunque los pesos varíen de 100-á 500 gramos y aun más." El procedimiento anteriormente descrito ha sido modificado por Jeannel á fin de simplificar aun más su práctica. Este autor aconseja fijar en el cuello del pié, un anillo que lleva un gancho por su parte inferior y en el cual se fijan los sacos en el momento de la ex- periencia. De esta manera se consigue mayor pronti- tud en el cambio del peso y obvia la pequeña molestia de atar y desatar los sacos. Es pues muy aceptable la modificación. La exploración del sentido muscular puede ser muy importante en la atáxia locomotriz, enfermedad en la cual puede estar más ó menos alterado y en la que debe practicarse esa exploración. En algunas otras afecciones convendrá también practicar el reconoci- miento, aun cuando su .valor diagnóstico no sea sino 381 accesorio: cierto número de ellas de todas maneras es un comprobante útil y completa el examen del enfer- mo que siempre debe ser escrupuloso tratándose de las alteraciones de la motilidad, y en general, cuando se está en presencia de una afección del sistema ner- vioso. Alteraciones de la sensibilidad. La sensibilidad, poderoso elemento para la adquisi- ción de las nociones intelectuales, puede encontrarse diversamante alterada en las enfermedades cuyo diag- nóstico nos ocupa actualmente. La sensibilidad es ge- neral ó especial: la primera se ejerce en toda la super- ficie del cuerpo y en las mucosas, mientras que la se- gunda tiene aparatos especiales, organizados para la apreciación de algunas de las nociones de los cuerpos que nos rodean, y se denominan órganos de los senti- dos. Ahora bien, como las alteraciones pueden afec- tar á estas dos clases de sensibilidad, aisladamente ó encontrándose reunidas en un mismo estado patoló- gico, hay necesidad para la buena comprensión de las cosas de estudiar tanto las modificaciones de la sensi- bilidad general como las de la sensibilidad especial. Pa- saremos en revista en primer lugar las de aquella y en segundo las de ésta. 382 Sensibilidad general. La fisiología ha demostrado distintas especies de sen- sibilidad, que son: la sensibilidad al contacto ó tacto propiamente dicho; la sensibilidad al dolor y la sen- sibilidad térmica. En cada caso particular habrá un interés real en in- vestigar la alteración de cada una de estas modalida- des diferentes y el médico debe saber ante todo los medios de que la ciencia se vale para reconocer las modificaciones de la sensibilidad. La manera más sencilla de buscar la sensibilidad al contacto en un enfermo, es tocarle la piel con la pun- ta del dedo, procurando que no vea el sitio en que el contacto se verifica, para lo cual es necesario cubrirle los ojos con una venda y en seguida hacer que él mis- mo señale el punto tocado; pues sucede á veces que la sensación del contacto existe, pero los enfermos se en- gañan en la apreciación del sitio en que éste se verifi- ca: así mismo para evitar que el frío ó el calor de la mano sea el que los guíe, es menester cubrir por me- dio de una tela el punto ó puntos que se deseen explo- rar. Con este mismo medio puede hacerse la explora- ción de la sensibilidad á la presión que no es sino una variedad de la del contacto: para esto bastará con opri- mir sobre la piel con más ó menos fuerza según los ca- sos. Puede usarse también el aparato de Mathieu, que consiste en un vástago de aluminio terminado en una de sus extremidades por una punta obtusa y en la otra 383 por un platillo ó pieza plana también de aluminio. El tallo entra en una corredera sostenida por un mango que sirve para manejarlo. La ligereza del instrumento es tal, que colocado sobre la piel apenas determina sensación de contacto. Para usarlo se aplica la punta sobre la epidermis y se colocan pesos diversos sobre el platillo hasta que la sensación á la presión sea bien de- finida. La naturaleza délos pesos empleados dará una idea aproximada del grado de esta sensibilidad. La sensación táctil puede existir, puede ser bien de- finida y sin embargo estar alterada; ya sea p >rque ha- ya retardo en su apreciación, ó porque necesite mayor excitación para su producción. Ahora bien como estos detalles no podrían apreciarse con el método indicado es necesario recurrir en estos casos á un instrumento particular, denominado esteriómetro. La idea del esteriómetro tomó nacimiento en las ex- periencias de Weber, que estudiando la sensibilidad demostró que en ciertos puntos el contacto de'dos ob- jetos da lugar á dos sensaciones diversas aun cuando estos estén muy aproximados, como sucede en la ex- tremidad libre de la lengua, mientras que en otros pa- ra que la doble sensación tenga lugar es precisa cierta separación de los cuerpos ú objetos que la originan. Por una série de experimentos pudo clasificar las dife- rentes regiones del cuerpo en cuanto á su sensibilidad, tomando como punto de partida la separación necesa- ria de dos puntos para originar la doble sensación. Construyó también unas tablas que dan las medidas de la sensibilidad, en las cuales puede, verse que el sitio más sensible al contacto es la extremidad de la len- gua, pues aprecia el doble contacto cuando las puntas con que se busca guardan apénas 0m001 de separación. 384 Weber no exploró sino la sensibilidad fisiológica. Brown Sequard aprovechó estos datos aplicándolos á la exploración de la sensibilidad en casos de alteración patológica y es por esto el creador de la esteriometría. El instrumento de que se servía este autor consiste en un podómetro común (compás de zapatero) compuesto de dos ramas perpendiculares terminadas en punta que se mueven sobre otra graduada y colocada horizontal- mente sobre las primeras. Para practicar la explora- ción, se colocan las dos puntas unidas de manera de desarrollar un sólo contacto, y se van separando gra- dualmente hasta que se percibe la doble sensación: en- tonces no hay más que leer sobre la escala el grado de la separación de las dos ramas, para tener idea de la sensibilidad de la región explorada. El instrumento de Brown Sequard ha sufrido algu- nas modificaciones, aun cuando todos los esteriómetros construidos después del suyo, conservan la idea del primitivo. Se conocen el de Ogle, el de Jaccoud, que no es más que un compás de Baudelocque más peque- ño, en el cual la rama transversal esta dividida en cen- tímetros y éstos subdivididos en cuartos de centíme- tro; el esteriómttro de Manouvriez, hecho de marfil, cuerpo dotado de escasa conductibilidad para el calor, y escogido por su autor para evitar las sensaciones térmicas, y algunos otros que difieren muy poco del tipo comunmente adoptado para la construcción délos esteriómetros. En la práctica puede servir un compás ordinario te- niendo nada más cuidado de medir con una regla gra- duada la separación de sus puntas; ya sea sobre la piel ó transportando el compás abierto sobre un papel y practicando en él la medición. 385 Cualquiera que sea el instrumento empleado, es ne- cesario que al aplicarlo se tenga cuidado de que sus dos puntas se apoyen simultáneamente sobre la piel, á fin de evitar una sensación errónea de doble contacto si se aplican sucesivamente, pues sucedería que el en- fermo tendría dos sensaciones distintas y el objeto de la esteriometría es hallar la distancia en la que cesa de ser una sola la impresión ocasionada por dos puntas diversas. El enfermo no debe de ver el punto sobre el que se practica la exploración, y cuando acuse dos contactos es bueno rectificar sus impresiones no apli- cando más que una de las puntas y repitiendo los en- sayos hasta asegurarse de la verdad. Hay que tomar una precaución que puede ser im- portante y es no aplicar el aparato sino perpendicular ú oblicuamente aleje del miembro explorado. En efec- to cuando se le aplica paralelamente puede suceder que las dos puntas se apoyen sobre un mismo filete ner- vioso que no podrá dar más que una sensación, indu- ciendo así en error, y esto ha quedado comprobado por cierto número de observaciones en las que no se obtuvo- sino una sóla sensación miéntras se colocó el esreriómetro paralelamente al eje del miembro, apare- ciendo el doble contacto cuando el instrumento cam- bió de situación. En ningún examen deben olvidarse las reglas ante- riormente indicadas, pues del método en la exploración dependen los resultados que se obtengan, sobre todo tratándose de la sensibilidad al contacto que es la más difícil de examinar. La sensibilidad al dolor se reconoce por medio de la picadura ó de la tracción de los pelos. Las picaduras se producen con un alfiler, teniendo 386 cuidado nada más de no maltratar demasiado al en- fermo y es un buen método de exploración. La tracción de los pelos puede tener el inconvenien- te de desarrollar una sensación táctil producida por el desgarramiento de los bulbos pilosos y la tensión déla piel, y otra dolorosa desarrollada por un principio de traumatismo. Sin embargo es un método útil en la ma- yor parte de los casos. La sensibilidad á la temperatura se investiga ponien- do en contacto con la piel, ya cuerpos calientes ó ya fríos según la necesidad. La diferencia de temperatu- ra entre estos cuerpos y la de la piel no necesita ser muy grande por regla general: bastan 40 ó 50 grados para desarrollar la sensación de calor y 5 ó 15 gra- dos para la de frío. Una esponja humedecida en agua á estas temperaturas puede servir perfectamente. Scegeois ha construido un estesiómetro especial en el que cada uno de los piés está reemplazado por uqi pequeño receptáculo, del fondo del cual se puede hajéer salir una punta por medio de la presión de su fiarte superior. Este instrumento tiene la ventaja de servir para la exploración de la sensibilidad al con- tacto por medio de las puntas, y servir igualmente pa- ra el examen de la sensibilidad térmica, llenando los depósitos ó receptáculos á diversas temperaturas. Se puede tener así un instrumento que indique el límite de la zona cutánea, incapaz de diferenciar dos impre- siones caloríficas térmicas, ó en otras palabras el gra- do esteriométrico-térmico. Tales son los medios con que se cuentan para re- conocer las alteraciones de la sensibilidad y apreciar en cierto modo el grado ó intensidad de estas. Las modificaciones de que es susceptible la sensibi- 387 lidad general bajo la influencia de las causas patológi- cas pueden reducirse á dos: ó bien se encuentra exal- tada, con fenómenos de hiperestesia ó de dolor, ó al con- trario, decrece, se aminora, ó desaparece, dando lugar la anestesia: pueden observarse en la clínica otros fenómenos sensibles que á primera vista no parecen referirse á estas dos modificaciones de la sensibilidad, pero analizándolos con detención se podrán hacer ca- ber sin dificultad en la división establecida. Dolor. Hiperestesia. Las sensaciones ¿olorosas son un síntoma frecuente en las lesiones del sistema nervioso; se presentan muy á menudo á la observación constituyendo en muchos casos la mayor molestia, el más grande sufrimiento de los enfermos. El dolor se ofrece á la observación con muy diversos caracteres según la enfermedad de que se trate: unas veces es violento, pasajero, desaparece con facilidad, mientras que otras es permanente, con- tinuo; ofrece remisiones durante las cuales se amino- ra para recrudecer á poco tiempo, ó se mantiene cons- tante en un mismo grado: las sensaciones dolorosas pueden manifestarse también de diversas maneras afec- tando la forma de dolores más ó menos agudos ó con- sistiendo en sensaciones diversamente interpretadas pol- los enfermos, como la tensión, la pesadez, la constric- ción, etc. Como síntoma de las afecciones nerviosas el dolor puede tener un valor diagnóstico importante. Se pre- 388 senta en las mielitis aunque afectando distintas formas según la variedad de la flegmasía espinal. En las mie- litis agudas se localiza sobre el raquis al nivel del pun- to en que sitúa la afección medular; entonces casi siem- pre es violento, muy pronunciado, se exacerba con la presión de las afrófisis vertebrales y puede irradiarse hácia los lados y aun hasta la parte anterior, forman- do un círculo doloroso que los enfermos comparan con frecuencia á un círculo de hierro que se introdujera en sus carnes: coincide con la fiebre y se aminora ó desaparece por completo á medida que van aumentan- do los fenómenos paralíticos, otras veces persisten has- ta el fin de la enfermedad sin perder su carácter agudo. Cuando la mielitis es progresivamente ascendente el dolor puede ir indicando la altura hasta donde lle- ga la invasión de la enfermedad, pues en estos casos va mostrándose en sitios diversos siguiendo el curso de la alteración. No siempre revisten caracteres violentos los dolores en las flegmasías medulares agudas: algunas veces se muestran bajo la forma de adolorirnientos, cansancio, ú otras diversas, que pueden no existir constantemen- sólo ser provocadas por los movimientos, la pre- sión, ó el choque. Es pues necesario reconocer el raquis por medio de la presionen los enfermos en que se sospeche la exis- tencia de una mielitis; pues cuando los dolores sean muy manifiestos la exploración tendrá la ventaja de localizarlos con exactitud; y cuando no se revelen abiertamente podrá producirlos demostrando de esta manera su existencia. Generalmente esta exploración se hace pasando los dedos por la columna vertebral y oprimiendo con más ó menos fuerza según la necesidad, 389 sobre las salientes vertebrales del raquis. En ciertos casos esta exploración podrá demostrar además de los dolores, la presencia de alguna lesión exterior ó defor- midad de la región que es muy conveniente tomar en consideración para darse cuenta de los fenómenos ob- servados. Así la existencia de una luxación, de una giba, de una contusión ó herida, sobre el raquis puede dar la explicación de una paraplegia ó parexia de otros órganos, observada en el enfermo, Además de la presión puede ser necesario practicar la percusión sobre las apólisis espinales, esta se hará con distintos fines siguiendo el procedimiento habi- tualmente usado. Los dolores pueden no existir en las mielitis agudas y no producirse ni bajo la influencia de la presión; es- tos casos raros puesto que los dolores forman siempre parte del cortejo sintomático de estas lesiones; pueden encontrarse en la práctica y entonces el diagnóstico se hará por la parálisis, la fiebre y las demás altera- ciones sintomáticas. En las mielitis crónicas, los dolores no se manifies- tan con ese carácter violento y exasperante de las mielitis agudas; algunas veces las molestias al nivel del raquis consisten solamente en pesadez ó sensación dolorosa en el momento de ejecutar algunos movimien- tos, sobre todo en la flexión del tronco, al agacharse y otros distintos: en otros casos el dolor no se presenta para nada en el curso de la afección, y un cierto nú- mero de mielitis crónicas hacen su evolución sin que los dolores se observen para nada. Si en la mayor parte de estas afecciones de carác- ter crónico, los dolores no existen ó son muy leves, no sucede lo mismo con la ataxia locomotriz que en 390 su primer período ocasiona dolores agudísimos que ca- racterizan perfectamente el principio de la enfermedad. Estos dolores no se sitúan sobre la columna vertebral como sucede en los demas casos; sino que se localizan (5 más bien se manifiestan en los miembros inferiores; son muy violentos, el enfermo apenas puede soportar- los, pero tienen estos la propiedad de desaparecer muy pronto para volver á estallar al poco tiempo: principian algunas veces en la columna vertebral y otras, las más frecuentes, en la raíz del miembro; se extienden rápidamente por todo este hasta la punta del pié; pueden tener dos ó más irradiaciones sucesivas y en seguida se calman durante un tiempo más ó menos variable. Debido á lo violento de la irradiación así co- mo á lo agudo del dolor, se les ha dado el nombre de dolores fulgurantes: los enfermos dicen tener relám- pagos de dolor, que algunas veces ocasionan la con- vulsión de la pierna en el momento de su manifestación. Los dolores fulgurantes de la ataxia desaparecen en el segundo período, cuando se manifiestan los desór- denes de la locomoción, la incoordinación de los mo- vimientos: sin embargo suelen manifestarse aun en es- ta época ó son reemplazados por neuralgias viscerales diversamente localizadas. Los dolores fulgurantes son característicos de la ataxia; solamente que como su mayor desarrollo lo ad- quieren en el primer período, cuando todavía no se presentan las alteraciones de la motilidad, es muy po- sible confundirlos con neuralgias ó dolores reumáti- cos: se distinguen de las primeras en la ausencia de puntos dolorosos; y de las segundas, en el trayecto y marcha de los dolores. Además la manera como se manifiestan los dolores fulgurantes; su violencia, su 391 poca duración; su falta de localización en un punto de- terminado, en una palabra, su fisonomía particular, puede bastar para diferenciarlos y reconocerlos con una poca de experiencia que se tenga. Si á sus carac- teres se agregan las perturbaciones motrices desarro- lladas en el ojo, entre las que se observan la parálisis del tercer par (óculo motor común) que se traduce por la caída del párpalo superior, el extravismo externo, la abolición del movimiento de rotación del globo ocu-, lar al derredor de su eje (antero posterior) la del ner- vio patético ó del sexto par (óculo motor) así como las alteraciones de la visión consistentes en diplopia con imágenes homónimas, la acromatopsia, y algunas otras, se podrán reunir cierto número de alteraciones' que bastarán para distinguir el primer período de la ata- xia y hacer su diagnóstico diferencial. Los dolores fulgurantes pueden invadir los brazos y la cara, si la enfermedad progresa, cosa que es casi habitual en la ataxia; pero ya cuando estos se presen- ten se habrá diagnosticado la afección. Existen algunos casos de ataxia en los que el diag- nóstico no podrá esclarecerse sino al desarrollarse las perturbaciones motrices: esto pasará siempre que en el primer período falten las lesiones oculares, ó que los dolores afecten alguna otra forma que no sea la des- crita: en efecto, sucede que los dolores se presentan con un carácter de constricción al nivel del pecho, for- mando una cintura con el raquis, ó toman la forma gastrálgica, que da lugar á crisis acompañadas de vó- mitos y que por lo general son muy agudas. En todos estos casos el diagnóstico no adquirirá certeza sino por la marcha de la enfermedad, que es la única que des- vanece las dudas en cualquier circunstancia difícil y á 392 la cual se debe atener siempre el práctico á fin de obrar con entera certidumbre. Los dolores son una manifestación sintomática cons- tante en un buen número de enfermedades cerebrales. Existe en las flegmasías del cerebro y de las menin- ges: en estas afecciones tiene siempre un carácter de agudeza notable, pues los enfermos se quejan de pre- ferencia de los intensos dolores de cabeza que experi- mentan: estos pueden ser generales aun cuando se lo- calizan en cierto modo sobre la frente y la región temporal: su continuidad es absoluta, no desaparecen ni un sólo instante, sufriendo recrudecencias que arran- can gritos al paciente y que se acompañan frecuente- mente con las convulsiones propias de estos estados. La fijeza de los dolores puede en cierto modo ser- vir como un signo distintivo de la flegmasía encefáli- ca, pues en caso de hemicránea ó neuralgias, se obser- van remitencias bien marcadas y por otra parte su duración es diversa. Estas afecciones (neuralgias, he-, micráneas) aún cuando persistan por algunos dias, de- jan momentos de reposo en los que el enfermo puede dormir, pasando algunas horas en este estado, mien- tras que los dolores de la meningitis ó la encefalitis aguda no permiten el más pequeño movimiento de re- poso, causando el insomnio y haciendo la desespera- ción del paciente. Los demas síntomas concomitantes tales como las convulsiones, el estravismo, la fiebre, y algunos otros quitarán toda duda haciendo conocer la verdadera na- turaleza de los dolores. Los dolores se manifiestan en muchas otras enferme- dades cerebrales: la congestión los presenta bajo for- mas variadas; pesantez, dolores sordos y agudos, más 393 ó menos continuados y persistentes: la hemorragia ce- rebral puede acasionar también accidentes dolorosos de la cabeza ó de los miembros; los tumores los origi- nan con mucha frecuencia y en algunos casos pueden constituir la única manifestación morbosa de su exis- tencia; su naturaleza es diversa en estas afecciones: unas veces son fijos, limitados á una sola parte, conti- nuos, violentos, muy agudos y persistentes; otras son leves, irradiados á la cara, ó los miembros, intermi- tentes, y semejantes en todo á una neuralgia: esta gran variedad hace que se confundan á menudo con otras afecciones dolorosas y les quita mucho de su valor diagnóstico. En fin los dolores pueden manifestarse en la embolia ó trombosis del cerebro, en la hidrocefalia y en otras afecciones que no citaremos, Generalmente en todos estos estados morbosos, los dolores constituyen un síntoma accesorio cuyo valor diagnóstico es muy limitado; se necesita siempre en estos casos buscar los elementos del diagnóstico en las demas alteraciones, recurrir al conjunto sintomático, á las circunstancias del accidente, á los anamnésticos, á todo lo que directa ó indirectamente pueda contri- buir á hacer la luz, y sobre este examen concienzudo y profundo se basa el diagnóstico diferencial, tan di- fícil de hacerse en algunas enfermedades. No insistí remos más sobre el dolor como síntoma de las lesio- nes cerebrales por no tener este fenómeno una impor- tancia real. Las neurosis pueden ocasionar dolores más ó menos agudos, siendo la histeria la que con más frecuencia les da nacimiento. Las neuralgias están caracterizadas por dolores que presentan ciertos puntos al nivel de los cuales la presión los exacerba y aun espontáneamente 394 son más agudos en esos sitios: estos puntos dolorósos de Valleix, corresponden á la entrada ó la salida de un nervio al través de algunos orificios, ó de los mús- culos que inervan. Se conocen los puntos dolorosos de las neuralgias faciales, intercostales, braquiales, sciáti- cas etc. y conviene siempre interrogar su existencia, á fin de diferenciar estos dolores, de otros que pudieran existir en las mismas regiones: generalmente su mar- cha, la manera como se presentan, su evolución, sus remitencias, y las causas que los originan bastan para asegurar su naturaleza. El paludismo da lugar á lo que se ha llamado fiebres larvadas, y que pueden consistir en accesos neurálgi- cos localizados en la cara, el pecho etc: en estos casos conviene establecer prontamente el diagnóstico dife- rencial á fin de institutir un tratamiento apropiado. Es te (el diagnóstico) es por lo común fácil teniendo en cuenta la aparición intermitente del dolor, que puede ser periódica, y coincidir en las mismas horas del día: además el clima y los accesos febriles que pueden mos- trarse en el curso de la enfermedad, servirán notoria- mente para precisar el diagnóstico. Los dolores neurálgicos se distinguen fácilmente de los del reumatismo, las artritis, los dolores por trau- matismo de los nervios etc; y no es pues necesario in- sistir en este punto. Las lesiones de los nervios periféricos, así como al- gunas otras enfermedades generales ó locales, ocasio- nan dolores que pueden referirse sin trabajo á su ver- dadera causa: la histeria sin embargo suele dar lugar á dolores fijos que podrían originar una confusión y hacer creer en una artropatía, una lesión visceral etc. En estos casos si los fenómenos que deben existir en 395 una enfermedad local no son suficientes para ilustrar el diagnóstico, este quedará esclarecido con las ma- nifestaciones histéricas de la enferma, ó por la des- aparición brusca del dolor sin dejar huellas de su exis- tencia. La exaltación de la sensibilidad, ó hiperestesia es otro modo de ser de las alteraciones de la sensibi- lidad general, que se manifiesta en la-, enfermeda- des del sistema nervioso. La hiperestesia se revela ba- jo formas diferentes: puede consistir en sensaciones de ardor, de quemadura, de tensión ó tirantez de la piel: picoteos, prurito, sequedad y muchas otras varie- dades más ó menos caprichosas. Se presenta en las afecciones medulares como en las cerebrales, en los miembros paralizados, al derredor de los puntos dolo- rosos, en sitios determinados, ó generalizada á toda la superficie cutánea, de un modo continuo ó meramente accidental. Su existencia no puede indicar nada de po- sitivo, y en ciertos casos auxiliará el diagnóstico que ya se ha establecido con otros fenómenos: su valor diagnóstico es pues muy reducido, y casi nunca ad- quiere importancia real. La hiperestesia puede manifestarse en otras afeccio- nes independientes de las de los centros nerviosos, ta- les como la anemia, la diabetes ó las enfermedades cu- táneas: en algunas de estas, la hiperestesia es el primer síntoma que se observa: yo he visto iniciarse la diabe- tes por una sensación de comezón insoportable, que no correspondía á lesión alguna de la piel y que persistió durante algún tiempo, siendo casi continua en su ma- nifestación: algunas otras afecciones pueden darle ori- gen además de las citadas, y entonces su diagnóstico etiológico dependerá del examen que se haga de los 396 órganos; del estado general, de los antecedentes mor- bosos, en fin, del cortejo sintomático especial, que ven- ga indicándonos á qué debe referirse la alteración de la sensibilidad en cada caso particular y si está ligada con una alteración orgánica de los centros nerviosos ó no, Anestesia. La sensibilidad en vez de estar exaltada puede abo- liese y produce la anestesia, según hemos dicho desde el principio. La pérdida de la sensibilidad es comple- ta ó incompleta, ataca todas sus formas ó deja intactas algunas de ellas, la sensibilidad térmica y la del con- tacto por ejemplo: invade una grande extensión de la superficie, ó se localiza en puntos determinados: las zonas insensibles son continuas, sin interrupción,ó exis- ten pequeñas porciones entre ellas en que la sensibili- dad se conserva; en fin, la anestesia puede ocupar una sola de las mitades del cuerpo, ó afecta una forma cru- zada entre los miembros superiores é inferiores. Todas estas variedades pueden encontrarse en las distintas enfermedadas del sistema nervioso y es pre- ciso conocerlas, á fin de que en el momento de explo- rar la sensibilidad, sepan reconocerse algunas de ellas y no sufrir equivocación, como puede suceder en la anestesia en que las zonas insensibles no son continuas, ó en las formas cruzadas. La anestesia es un síntoma que el médico tiene que investigar y descubrir algunas veces por su propia 397 cuenta, pues los enfermos en ciertos casos, ignoran su existencia. Antes de que el examen de la sensibi- lidad versara sobre este punto, quedaba en muchos casos oculta su existencia, porque los pacientes no se daban cuenta de esas alteraciones: esto es lo que du- rante algunos años fué la causa de que no se conocie- ra la anestesia de la histeria, pues en esta enfermedad acontece, que si se limita el examen á interrogar al enfermo sobre las alteraciones de su sensibilidad, es- te conteste negativamente por que no conozca la alte- ración, mientras que si se procede á una exploración metódica, poniendo en juego los diferentes procedi- mientos que para eso existen, es posible que se descu- bran modificaciones importantes en la sensibilidad térmica, de contacto, ó al dolor. Es pues indispensa- ble practicar el reconocimiento siguiendo las reglas ya enunciadas, y extenderlo á todas las regiones capa- ces de afectarse en una enfermedad determinada, des- confiando de las simples asersiones del enfermo que sean provocadas por el interrogatorio á que se le su- jete. La anestesia existe en algunas enfermedades medula- res: la compresión de la médula espinal se desarrolla; en esta enfermedad puede haber una hemiplegía con anestesia cruzada, cuando la compresión se ejeree so- bre los cordones laterales. La mielitis aguda difusa cuenta también entre sus síntomas la anestesia plantar, en virtud de lajcual el enfermo cree pisar sobre lana, y puede aún perder el reflejo de la marcha. Se observan asimismo en la cita da enfermedad, alteraciones de la sensibilidad térmi- ca, quedando intactas las otras formas. Alteraciones análogas á las anteriores se desarrollan 398 en la ataxia locomotriz, en la que los enfermos pier- den la sensibilidad plantar y sufren modificaciones di- versas en el resto de la superficie cutánea; algunos creen estar suspendidos en el aire por la falta del con- tacto con los objetos que los rodean; la sensibilidad térmica se altera con frecuencia, de tal manera, que los objetos calientes les parecen fríos y viceversa; hay además un retardo considerable en la transmisión de las sensaciones. Entre las mielitis, las mencionadas hasta aquí son las únicas que dan lugar á alteraciones de la sensibili- dad; las demás como las esclerosis, la atrofia muscu- lar, la tabes espamódica, la mielitis agudas ascenden- tes, etc., no ofrecen este síntoma, ó si lo presentan es en muy pequeñas proporciones. Las afecciones cerebrales originan la anestesia, co- mo la mielitis, pudiendo esta manifestarse con muy diversos caracteres según la lesión de que se trate. En las encefalitis agudas generalmente la anestesia se manifiesta cuando la enfermedad ha llegado á su se- gundo período, en el que se observan también la reso- lución, el coma, ó fenómenos paralíticos; lo mismo sucede en la meningitis, y en este estado se puede picar ó quemar al enfermo sin que dé muestra de apreciar sus sensaciones. La hemorragia cerebral puede ocasionar también la anestesia: esta se manifiesta habitualmente en el lado paralizado y aparece algún tiempo después que las al- teraciones de la motilidad. Se cree que en estos casos la anestesia es ocasionada por la lesión de la parte posterior de la corona radiante. Los tumores cerebrales pueden en ciertas circuns- tancias desarrollar la anestesia: estas lesiones produ- 399 cen con mayor frecuencia las alteraciones de la sensi- bilidad especial, ó de los sentidos, que las de la sensi- bilidad general. Más adelante nos ocuparemos de las primeras; en cuanto á la segunda la forma más habi- tual es la hemianestesia, que puede coincidir con la hemicorea. Las lesiones del bulbo, de la protuberancia, de los pedúnculos cerebrales y del cerebelo, pueden ocasio- nar también la anestesia: algunas de sus enfermedades originan perturbaciones en los órganos, de los senti- dos, que pueden ser más elocuentes que las modifica- ciones de la sensibilidad general. La histeria es el terreno más fecundo para desarro- llar todo género de alteraciones; y así como hemos visto que se producen perturbaciones de la motilidad y sensaciones dolorosas, así también se encontrarán modificaciones de la sensibilidad, ó anestesias más ó menos variadas. La anestesia puede ser muy profun- da en algunos casos, pues se han visto histéricas á quie- nes se ha podido atravesar un brazo ó una pierna con instrumentos cortantes, sin que dieran señal de dolor. El sitio de la anestesia en esa enfermedad puede ser muy variado y cambiarse repentinamente; no es aun raro observar la anestesia en un punto en que existía un dolor. La anestesia histérica se modifica bajo las mismas influencias que las parálisis, las convulsiones, los accesos ó los dolores; la compresión de los ovarios, ó de las zonas histerógenas, producen ó suspenden to- dos estos fenómenos, así como las emociones morales, la aplicación de metales, imanes y otras muchas in- fluencias que sería largo enumerar. Esta variabilidad es su mejor signo distintivo, y su diagnóstico es casi siempre fácil de establecer. 400 La anestesia, además de las afecciones de los centros nerviosos, puede manifestarse en las lesiones de los nervios periféricos, traumáticas ó no: entonces la anes- tesia puede ser completa ó incompleta, manifestándose por la pérdida de cada'una de las modalidades de la sensibilidad, ó por medio de otros fenómenos que in- diquen su alteración. En algunas otras enfermedades como el saturnismo, ó el alcoholismo, puede encontrarse también la anes- tesia en grados variables. En las afecciones respiratorias que ocasionan la as- fixia, se desarrolla la anestesia en el último período, en el que también suelen presentarse convulsiones. En fin, puede mostrarse en algunas afecciones cutáneas; como la elefansiasis, la lepra, elesclerema y otras mu- chas. La anestesia como síntoma de las enfermedades ner- viosas, puede tener un valor diagnóstico real, á condi- ción de existir juntamente con otros fenómenos que es clarezcan el diagnóstico; por sí sola nada puede indi- car, pues con excepción de uno que otro caso en que su existencia está en relación directa con alguna loca- lización de las afecciones cerebrales, en la mayor par- te de esas mismas afecciones, lo único á que puede in- ducir la anestesia, es á de que se trate de una afección nerviosa, y esto después de eliminadas aquellas enfermedades (intoxicaciones, afecciones cu- táneas, traumatismos, noxhemias) que también po- drían desarrollarlas. Cuando el conjunto sintomático ha demostrado la existencia de tal ó cual lesión, la anestesia será un bueu síntoma comprobante, y aun indicará la marcha de la enfermedad. Debe pues ocn- 401 aderársele en su verdadero papel á fin de evitar equi- vocaciones de trascendencia. Sensibilidad especial. Los órganos de los sentidos son susceptibles de mo- dificaciones que pueden tener una grande importan- cia entre los síntomas de las enfermedades del sistema nervioso. Entre los órganos afectos á la sensibilidad especial, el ojo es el queda lugar á más frecuentes tras- tornos y las alteraciones de la visión desempeñan un papel importante, tanto porque la visión es una de las más interesantes funciones, como porque sus modifica- ciones patológicas suministran en muchos casos indi- caciones importantes para el diagnóstico. En el párrafo anterior, hemos indicado las alteracio- nes que sufre la sensibilidad táctil en las afecciones nerviosas: vamos ahora á tratar de las de los otros ór- ganos de los sentidos. El ojo en razón de sus íntimas relaciones con el ce- rebro, participa frecuentemente de las alteraciones de este, pues siéndole tan próximo y estando enlazado además por su circulación, sucede que casi todos los trastornos en la circulación cerebral modifican á su vez la circulación en el interior de la cámara óptica, te- niendo estas modificaciones como resultado las altera- ciones de la visión, Las alteraciones del ojo pueden ser también nutriti- vas y consistir en la atrofia ó la degeneración de sus partes elementales: estas pueden ser consecutivas á los 402 desarreglos de la circulación, ó reconocer como origen una enfermedad cuyo carácter esencial tenga como ba- se estas lesiones. Las alteraciones de la visión así consideradas, pue- den en cierto modo constituir signos físicos de las le- siones cerebrales, que el profesor Bouchut compara á la percusión ó la auscultación, respecto de las afec- ciones de la respiración. El autor antes citado, basándose en un gran núme- ro de observaciones, lia creado lo que él llama ee/'g- broscópia, ó diagnóstico de las lesiones del sistema ner- vioso por el examen de las alteraciones del fondo del del ojo, proporcionando así á la ciencia un método nuevo é interesante, por los datos que puede sumistrar al diagnóstico de las enfermedades nerviosas. Las alteraciones de la visión son muy variadas: se observan ]a fotofobia, la diplopía, la hemiopía, la me- gascopía, la ambliopía, la amaurosis, y algunas otras. La fotofobia puede existir en la hemicránea, en la que por regla general es muy desarrollada; los enfer- mos no soportan la luz, buscan la obscuridad, pues su dolor aumenta considerablemente bajo la influencia de la luz: en la meningitis, las flegmasías cerebrales, y los abcesos se encuentra también la fotofobia. Este fenóme- no puede estar en relación con las enfermedades de la córnea, del iris ó de la retina y en estos casos ya no nos pertenece. La diplopía, ó la visión de los objetos, se manifies- tan también en el curso de algunas afecciones encefá- licas: en ciertas ocasiones es originada por el estrabis- mo, síntoma también de lesiones cerebrales, mientras que otras es independiente de éste: las dobles imáge- nes pueden verse rectas ó cruzadas: (diplopía con imá- 403 genes cruzadas). Esta alteración existe en los tumores, la hemorragia cerebral, la compresión del órgano y puede ser el primer fenómeno, en ciertas mielitis que conducen á la ambliopía como la ataxia locomotriz. La hemiopía consiste en una reducción del campo visual, en virtud de la cual el enfermo no puede ver sino una parte de los objetos (la mitad por lo general) que tiene delante. La hemiopía puede ser uni ó bila- teral, y coexiste de ordinario con algunas alteraciones del aparato motor del ojo. Este síntoma indica una compresión de las fibras del nervio óptico, que puede operarse en cualquiera de los puntos que atraviesan en el interior de la masa cerebral: puede en ciertos casos servir como dato para una localización de la lesión, pues los conocimientos anatómicos permiten decir en qué parte del trayecto de los nervios ópticos se veri- fica la compresión, ó la destrucción, según que la he- miopía sea unilateral ó que se extienda á los dos ojos. Es pues un fenómeno importante que debe analizarse con detención para sacar de él conclusiones verídicas y exactas, no sólo respecto de la existencia de la en- fermedad, sino también de su localización en determi- nado punto ó sitio de la substancia cerebral. La hemiopía puede encontrarse, según lo antes di- cho, en los tumores, las hemorragias, los traumatis- mos (contusiones, fracturas, cuerpos extraños, etc.) y en todas aquellas afecciones capaces de desarrollar una compresión. El diagnóstico diferencial entre estas di- versas enfermedades se basará en los síntomas especia- les á cada uná de ellas. La ambliopía es otra de las alteraciones de la visión que con frecuencia se presenta á la observación. Pue- de encontrarse en la hemorragia cerebral y alguna 404 mielitis, entre las cuales es necesario citar la esclero- sis en placas, y la ataxia locomotriz. En estas últimas afecciones acarrea la pérdida irreparable de la visión; en otros casos la ambliopía puede desaparecer, aún cuando esto es raro, pues va acompañada de alteracio- nes de la retina que hacen imposible el que se recobre la vista. La ambiopía puede encontrarse en ciertas enferme- dades de los ojos (retinitis) y en otros estados genera- les (albuminuria ó intoxicaciones) que es necesario investigar cuando este síntoma se presente, á fin de distinguirlo de los casos en que es dependiente de una enfermedad cerebral ó espinal. Además de las alteraciones ya expresadas, se pue- den encontrar algunas otras cuya existencia es más rara tratándose de lesiones cerebrales. Entre estas se cuentan la megascopía, alteración en la que el enfer- mo ve los objetos notablemente aumentados de tama- ño, y qne se ha observado en -un caso de hemorragia cerebral: la acromatopsía ó pérdida de la facultad de apreciar los colores, ó algunos de ellos, por lo menos; el daltonismo, y otras que no tiene interés citar, por observarse con extrema rareza consecutivamente á las lesiones del sistema nervioso cerebro-espinal. Entre las alteraciones del fondo del ojo que se pue- den descubrir con el oftalmoscopio y cuya aprecia- ción y observación constituyen la cerebroscopia del profesor Bouchut, citaremos las siguientes: 1 9 La congestión papilar ó peripapilar. 2 9 La anemia parcial ó general. 3 9 Las flexuosidades flebo-retinianas, dilatación he- mostasis y varices de las venas retinianas. 4 9 El pulso venoso de la retina. 405 5 9 La trombosis. 6 9 Las varices retinianas. 7 9 La hemorragia de la coroides ó la retina (coroi- do retiniana.) 8 9 La infiltración serosa ó edema. 9 9 Las exudaciones fibrinosas. 10 9 La degeneración grasosa ó granulosa de la re- tina. 119 La atrofia papilar. 12 9 La decoloración coroidea. Estas alteraciones tienen como origen las modifica- ciones circulatorias ó nutritivas en las membranas del fondo del ojo. El mecanismo de su producción es di- verso según la alteración de que se trate: las modifi- caciones circulatorias son dependientes de un obstácu- lo situado en el interior de la masa cerebral, que impide que el retorno de la sangre venosa del ojo se haga con facilidad. Esto se coihprende sin esfuerzo, si se refle- xiona que los senos cavernosos reciben la sangre ve- nosa del aparato óptico, y que los senos craneanos son con frecuencia alterados consecutivamente á las lesio- nes cerebrales. La inflamación puede ser también el origen de las alteraciones retinianas, siendo en estos casos el nervio óptico el agente conductor de la floglosis. Una vez es- tablecida esta, las lesiones nutritivas (degeneraciones, etc.) se ekplican sin dificultad. Las lesiones medulares pueden también originar «as alteraciones oculares por el intermedio del gran sim- pático. Las experiencias fisiológicas de Claudio Ber- nard, dan una cuenta exacta del mecanismo de pro- ducción de las lesiones del ojo, y explican por qué es- 406 tas alteraciones aparecen con caracteres más órnenos peculiares. El mecanismo de la producción de las alteraciones oculares en las enfermedades nerviosas ha sido formu- lado tal como lo acabamos de exponer, por Bouchut que ha lle gado á estas conclusiones: 1.03 "Siempre que se produce un obstáculo violen- to á la circulación por el hecho de una lesión cere- bral, se desarrolla bajo su influencia una hiperemia "papilar y retiniana." 2. 03 "Cuando una flegmasía aguda ó crónica ocupa "el encéfalo, puede propagarse al ojo siguiendo el ner- "vio óptico que sirve como agente conductor. 3.03 "Las enfermedades de los cordones medulares "anteriores, en razón de su anastomosis con el gran "simpático al nivel de los dos primeros pares dorsales, "producen en el ojo fenómenos de hiperemia que más "tarde engendra la atrofia del nervio óptico. " Tal es la manera como se producen las alteraciones oculares, Ahora bien, si se reflexiona en que estas cau- sas generadoras se encuentran eficaces para producir su efecto en la mayor parte de las enfermedades cere- bro-espinales, se comprenderá por qué el ojo se altera ó participa de las lesiones en todas ó casi todas de las afecciones cerebrales al menos. Esta constancia en la existencia de un fenómeno ó al- teración de un órgano determinado, no puede menos de llamar la atención sobre él y hacer que se trate de ob- tener por su intermedio algunas indicaciones para el diagnóstico. Las alteraciones del ojo antes expresadas, se recono- cen por medio del oftalmoscopio, practicándose el exa- men según las reglas ordinarias: este no puede tener de 407 particular siuo las dificultades con que se tropieza en algunos casos por la molestia que origina. La congestión papilar se encuentra en la hemorragia cerebral intensa; en la meningitis, en algunos casos de delirio agudo producido por la erisipela, la fiebre tifoi- dea, etc.: la anemia retiniana 'en la parálisis de los con- valescientes, el reblandecimiento senil: la flebectasia, las dilataciones, el pulso venoso, en la meningitis sim- ple ó tuberculosa, la compresión ó la hemorragia, los tumores; las flegmasías cerebrales, etc. Como se com- prende estas alteraciones no son propias ó característi- cas de una enfermedad determinada; sino que se pre- sentan combinando sus formas y siendo las mismas en las diversas afecciones: el mecanismo de su produc- ción explica esto y es necesario no querer buscar en las alteraciones circulatorias ó nutritivas del ojo, fe- nómenos determinados, patognomónicos de tal ó cual afección: considerados así pierden todo su valor y á nada podrían conducir,, pues los signos patognomó- nicos de una enfermedad son desgraciadamente raros en la patología: es menester tomar las alteraciones ocu- lares como fenómenos que de un modo general indican la enfermedad ó la participación de los centros nervio- sos en el estado patológico que se tiene á la vista y que unido á los síntomas determinados de la afección po- drán tomar el carácter de signos: así considerados son muy útiles para el diagnóstico y en algunos casos di- fíciles bastarán para localizar definitivamente la afec- ción en el cerebro ó en el raquis. Los detalles en que aquí hemos entrado respecto á la existencia de los fenó nenos oculares en tal ó cual enfermedad nerviosa, son muy escasos, porque sería muy largo enumerarlos; basta decir que Bouchut, el 408 creador de la cerebroscopia, considera que en todas las lesiones nerviosas existe la alteración ocular, para convencerse de lo difuso que podría ser el tratar este punto con amplitud. Para más precisión sobre el par- ticular, remitimos al lector á la obra intitulada "Diag- nóstico de las enfermedades del sistema nervioso por el oftalmoscópio" del tantas veces citado profesor Bou- chut, de quien hemos tomado todo lo relativo á la ce- rebroscopia. Además de la vista pueden encontrarse algunas al- teraciones en los demás órganos de los sentidos, el oído, el olfato y el gusto, en el curso de las enfermedades nerviosas. Sus alteraciones no son muy frecuentes. Las perturbaciones de la audición son muy mani- fiestas en la enfermedad de Meniere: esta consiste en vértigos más ó menos pronunciados, durante los cua- les el enfermo experimenta zumbido de oídos, y movi- mientos como de balanceo hacia adelante ó hacia atrás, que cuando son enérgicos pueden ocasionar la caída; hay además náuseas y vómitos y en algunos casos per- turbaciones cerebrales que duran mientras pasa el ac- ceso. Después de esto, los pacientes se restablecen com- pletamente. Sin embargo si se explora la. audición se verá que existe una dioecia más ó menos marcada y que puede ir avanz indo hasta hacerse completa: se obser- van también silbidos ó zumbidos pertinaces que con- tribuyen á hacer que la audición esté torpe. La enfer- medad de Meniere se repite por accesos más y más fre- cuentes que al fin dejan enteramente sordos á los ata- cados de ella. Las alteraciones de la audición pueden referirse fá- cilmente en estos casos al verdadero estado morboso que les da nacimiento y la dificultad consistirá enton- 409 oes en distinguir el mal de Meniere del vértigo á esto- macho leso ó del vértigo ocular aun para esto pueden servir las alteraciones del oído. En algunas otras enfermedades como los tumores cerebrales, pueden también observarse las modificacio- nes de la audición; pero en estos casos, en que siempre se manifiestan por ruidos ó sordera, tienen muy poca importancia. No hablaremos de la dioecia ocasionada por las lesiones de la oreja interna y m idia, ó de la pasajera producida por la quinina, el salicilato de so- sa y otros agentes: en estas circunstancias el diagnós- tico es fácil, lo mismo que cuando las modificaciones de la audición son originadas por enfermedades gene- rales graves y se muestran en la convalescencia. A es- te grupo pertenecen las alteraciones auditivas de la fie- bre tifoidea, el tifus, la viruela, etc. La gustación puede hallarse abolida ó pervertida en algunas neurosis, como en la histeria; en la que se pre- sentan grandes variedades relativamente á la perver- sión del gusto: en la locura en la que los pacientes apre- cian como substancias agradables algunas veces las más repugnantes y son afectos á comer tierra, made- ras, etc., en la demencia, la imbecilidad. El gusto pue- de modificarse en la parálisis facial y en otras enfer- medades de origen cerebral aun cuando en estas es ra- ra su alteración. Muchas otras afecciones de muy diverso género pue- den influir sobre el gusto: las pirexias, las afecciones febriles, las enfermedades del estómago, el hígado, los intestinos etc. cambian á menudo la gustación, desa- rrollando en la cavidad bucal sabores amargos ú otros, ó produciendo la pica ó la inalada, que se encuentra tan comunmente durante el embarazo. 410 No nos detendremos en lo que concierne al olfato que sus alteraciones así como lo acabamos de ver pa- ra el gusto, están más en relación con afecciones inde- pendientes de las de los centros nerviosos. Por todo lo que queda expresado se vé que las alte- raciones de la sensibilidad ya sea general ó especial, forman parte en muchos casos, del complexus-sinto- mático que caracteriza determinada enfermedad del sistema nervioso, sobre todo las alteraciones de la vi- sión que se manifiestan en las más diversas afecciones. En cuanto al valor diagnóstico de las perturbaciones de la sensibilidad, puede decirse en general, lo que quedó expresado á propósito de la visión : no se les con- sidere aisladamente; fórmese un cuadro sintomático completo y se verá que en muchas ocasiones esas alte- raciones desempeñan un papel importante en el con- junto; búsquense siempre; analícence con cuidado y detención, y podrán acaso dar la clave de los fenóme- nos observados, hasta entonces confusos y enigmá- ticos. Perturbaciones de la inteligencia. Las alteraciones del pensamiento pueden dar su con- tingente sintomático en la patología de los centros ner- viosos, desarrollando fenómenos cuyo análisis es siem- pre más ó menos complicado y algunos de los cuales completan el cuadro clínico de una lesión, obteniendo así un valor diagnóstico más ó menos importante. Estas alteraciones se encuentran muy á menudo, 411 acompañan un gran número de lesiones tanto del sis- tema nervioso como enfermedades febriles ú otras y se manifiestan habitualmente bajo la forma de delirio. Este es definido de diversas maneras, pero en todas las definiciones se deja entender que el delirio es una alteración morbosa de las facultades psíquicas; para algunos es una exaltación de las pasiones ó los senti- mientos de cualquiera naturaleza. El delirio puede ser consciente ó inconsciente, pero en todas sus varieda- des hay siempre alteración morbosa de las facultades. El delirio se ha dividido en vesánico, ó no. vesánico, agudo ó crónico: el delirio no vesánico constituye un síntoma ó una alteración funcional, mientras que el ve- sánico es por si mismo una enfermedad: la locura. El delirio no vesánico, que es del que nos ocuparemos en este artículo, puede revestir diversas formas: unas ve- ces es tranquilo, apacible, los enfermos pronuncian pa- labras incoherentes: hablan de cosas indistintas, sin objeto, sin consecuencia, permanecen inmóviles, ó sus movimientos son los naturales: otras es agitado, furio- so; la fisonomía está alterada, la mirada muy viva, los ojos inyectados; la expresión del rostro más ó menos al- terada según las concepciones delirantes; unas veces es terrorífica, de espanto, otras de cólera, etc: el enfermo se agita sin cesar; tiende á causarse daño ó hacerlo á los demás; grita, corre, se golpea, se lanza por las ven- tanas si no se le detiene, y presenta estos accesos de di- versas maneras según la enfermedad que los origina, ó según las ideas sobre que versa el delirio. El delirio puede ser sensacional, ó intelectual. En el primer caso se encuentra la evocación de imágenes no adecuadas á los objetos exteriores, ó ilusiones, y la existencia de sensaciones que no han sido originadas 412 por excitaciones externas, ó alucinaciones. En el se- crundo caso, ó delirio intelectual, el enfermo concibe ideas erróneas que constituyen las concepciones deli- rantes y que lian sido clasificadas por Ball y Ritti en las ocho categorías siguientes: 1 Ideas de satisfacción, de grandeza ó de riqueza 2 ° Ideas religiosas. 3 ° Ideas eróticas. 4 Ideas de persecusión. 5 c Ideas de humildad, de obediencia, de ruina. G c Ideas hipocondriacas. 7 ° Ideas de transformación corporal que el enfer- mo se aplica á sí mismo, ó á las personas ó cosas que lo rodean. 8 z Ideas delirantes con conciencia. Cualquiera de estas variedades indicadas pueden en- contrarse en la patología del sistema nervioso; unas veces será tranquilo, otras furioso; el delirio será sen- sacional ó intelectual; en fin puede observarse también en el delirio parcial y el delirio general. Las afecciones agudas del encéfalo ó de sus cubier- tas dan origen con mucha frecuencia al delirio; en es- tas enfermedades es generalmente agitado, agudo y se acompaña de fiebre y de convulsiones que dan lugar á un cuadro clínico especial y muy útil como elemento de diagnóstico: se observa en la meningitis simple, reumática ó erisipelatosa; en las encefalitis, los abeesos del cerebro desarrollados bajo la influencia de un trau- matismo, ó de la propagación de una flegmasía etc. puede ser dependiente de la congestión, ó de la insola- ción, que á menudo da origen á una meningitis. El. delirio se presenta también en la hemorragia cé- ebral; en este caso puede ser general y asemejarse al 413 delirio vesánico; pero entonces la existencia de la pa- rálisis y la anestesia, la forma habitualmente hemiplé- gica y el acceso apoplectiforme del principio, así co- mo los anamnésticos, harán distinguir con facilidad el caso de que se trata. La embolia ó la trombosis del cerebro pueden tam- bién ocasionar el delirio aún cuando en estas enferme- dades es raro observarlo: con más frecuencia alteran la facultad del lenguaje, produciendo la afasia ó alalia. En este caso el enfermo olvida la significación de las palabras ó pierde la memoria de ellas; así suce- de que usa de una sola sílaba ó sonido para designar los objetos, ó que confunde éstos designándolos unos por otros. La alteración de la facultad del lenguaje es digna de observación por más de un título, pues que es una de aquellas lesiones que sin duda alguna se han podido localizar perfectamente, y la patología se encarga en muchas ocasiones de demostrar la posibilidad de esa localización: ademas, con este fenómeno se ha podido también probar clínicamente la posibilidad de que un hemisferio cerebral supla al otro en su funcionamien- to. En muchos casos se ha visto que un enfermo que ha perdido su lenguaje completamente y que no po- día expresarse sino con sonidos ó sílabas á falta de pa- labras y de la noción de los objetos, recobre su facul- tad extinguida, al cabo de más ó menos tiempo y por medio de una educación bien dirigida. Esto prueba con evidencia que las dos partes simétricas de los he- misferios cerebrales son susceptibles de la misma fun- ción y que si alguna de ellas (la izquierda en este caso) dirige casi exclusivamente las acciones, es solamente por costumbre, pues la del lado opuesto puede rempla- 414 zarla perfectamente, cuando una de ellas lia sido lesio- nada ó destruida. La afasia es importante para el clínico porque su valor diagnóstico es interesante: se observa en efecto, en la embolia, la hemorragia, ó la existencia de un tu- mor. En la primera de estas lesiones es muy frecuente, en razón de la disposición anatómica de los vasos ar- teriales al nivel de su origen aórtico y de su arreglo en el interior del cerebro. La circunvolución de Bro- ca, ó tercera circunvolución frontal izquierda, se en- cuentra precisamente colocada en el trayecto que re- corría un émbolo desprendido del corazón, y de aquí proviene que las alteraciones de esta parte del hemis- ferio cerebral se manifiesten con tanta frecuencia. La afasia se observa como síntoma de la hemorra- gia ó los tumores, cuando estas lesiones llevan sus tras- tornos á la circunvolución antes mencionada, y si se reflexiona que estas dos enfermedades se manifiestan á menudo en la patología del cerebro, se comprenderá por qué la afasia es una alteración que frecuentemen- te se presenta en la clínica. La afasia es importante, además de su frecuencia, porque en ciertos casos suele ser la única manifestación de una enfermedad cerebral: se observan en efecto, en- fermos en los cuales después de un vértigo, ó una sen- sación cualquiera de malestar, y algunas veces de una manera súbita, aparece la afasia, sin existir parálisis, alteración ocular, anestesia ó algún otro síntoma jun- tamente con ella. Entonces el médico tendrá que diag- nosticar solamente con ese fenómeno y con el auxilio de los antecedentes ó anamnésticos. La afasia tiene desde luego la gran ventaja de localizar la lesión, no tan sólo en el grupo de las afecciones nerviosas, sino 415 en el sitio del cerebro en que actúa una causa morbo- sa: ya hemos visto en efecto que la experimentación fi- siológica de acuerdo con la patología y la anatomía patológica, ha demostrado la intervención de la terce- ra circunvolución frontal izquierda en la facultad del lenguaje, en consecuencia, cualquiera alteración de esa facultad, debe de referirse á una lesión del punto en donde está su centro psíquico: pero para que la afasia tenga ese valor, para que sirva como elemento inequí- voco de diagnóstico, es necesario no confundirla con las alteraciones del lenguaje que tienen su sitio en otros órganos y á las que Jaccoud ha dado los nombres de gloso-plegia y logo-ataxia, que caracterizan muy bien su naturaleza. Es pues indispensable aislar la alalia de esas otras modalidades de alteración, y además saber buscarla en el enfermo para desengañarse'de si este conserva la me- moria de las palabras y no las puede pronunciar por falta de coordinación, ó si ha perdido la noción de los objetos y los confunde: esto se conseguirá enseñándole cuerpos diversos, (libros, cajas, etc.), é invitándolo á que escriba sus sensaciones Cuando el enfermo conócelos objetos puede escribir su nombre: si los conoce y no recuérdalas palabras que sirven para designarlos, con- fundirá el vocablo, y en fin, si todo conocimiento se ha perdido en él, no podrá designar lo que se le pre- senta y cuando más emitirá algún sonido que nada sig- nifica. La afasia, en la verdadera acepción de la palabra, es un signo de gran valor en las enfermedades antes ci- tadas y el diagnóstico adelantará mucho con su exis- tencia, pues circunscribe un número pequeño de afec- ciones. 416 El diagnóstico diferencial entre ellas (hemorragia, embolia y tumores cerebrales) se hará por medio de los antecedentes, ó esperando la manifestación de nue- vos síntomas. Esto sucederá de preferencia cuando se trate de un tumor. Las perturbaciones intelectuales que venimos estu- diando, ó sea el delirio, no se encuentran sino con rare- za en la embolia cerebral. Al contrario de esto el de- lirio se manifiesta casi siempre en la parálisis general: enfermedad en la que se presenta como una de sus pri- meras manifestaciones: afecta la forma de delirio in- telectual, y las concepciones delirantes pertenecen casi siempre á las ideas de grandeza, de orgullo ó de am- bición. El enfermo se cree un sér sobrenatural á quien todos deben homenaje; se figura un rey, un propieta- rio, etc.: este estado dura más ó menos tiempo y después de él comienzan á manifestarse las alteraciones de la motilidad. El delirio de la parálisis general puede inducir á al- gunas conclusiones respecto del diagnóstico; pero en general siempre es necesario esperar hasta construir un cuadro clínico característico, por más que la for- ma del delirio y las condiciones en que se manifiesta, puedan ilustrar el diagnóstico. Entre las neurosis, la histeria y la epilepsia son las que cuentan entre sus síntomas algunas alteraciones intelectuales. La histeria da lugar á un delirio cuya forma puede ser variable; unas veces es general, afecta á todas las facultades, asemejándose al delirio vesánico, miéntras que otras es parcial y se traduce por la exaltasión de las pasiones: entre estas variedades se encuentra la ninfomanía que se observa muy á menudo, el delirio 417 intelectual con ideas religiosas que es también muy frecuente encontrar, y algunas otras formas más. El delirio en la histeria puede manifestarse consecu- tivamente á los accesos, en cuyo caso su diagnóstico no tiene dificultad, ó se inicie independientemente de estos persistiendo largo tiempo; en esas circunstancias pue- de ser más difícil reconocer su naturaleza, pues sus caracteres son muy variados; sin embargo, observan- do á la enferma é imponiéndose de sus antecedentes morbosos se puede llegar al conocimiento de la verdad. El delirio histérico, suele manifestarse con cierta pe- riodicidad en la época de las reglas: esta circunstancia favorecería su diagnóstico. La epilepsia, es la obra de la neurosis en que puede haber perturbación de las facultades intelectuales: es- tas se observan en distintas condiciones y-formas, y son muy interesantes de analizar por las consecuencias á que pueden arrastrar. Los trastornos intelectuales epilépticos pueden ma- nifestarse después de una de las formas abortadas (per- mítase la palabra) de esta enfermedad, del vértigo epi- léptico, y pueden no dudar sino breves momentos, pa- sados los cuales el afectado vuelve á su estado normal sin conservar recuerdos de lo acaecido, durante el pa- réntesis de su vida intelectual. En estas condiciones el delirio epiléptico está carac- terizado por instintos casi siempre depravados, y con- ducen al enfermo á cometer actos punibles, como ase- sinatos, robos, incendios, etc. todos hechos de un modo inconsciente, puesto que en aquellos instantes el ata- cado obra por automatismo cerebral. Estos casos son muy importantes de diagnosticar porque algunas ve- ces, si no siempre, el médico legista, se verá obligado 418 á clasificar la culpabilidad ó inculpabilidad de los de- litos cometidos por esta clase de enfermos. Si estos trastornos intelectuales estallaran después de un ataque bien caracterizado, su diagnóstico no ofrecería ninguna dificultad seria; pero sucede que se presentan después de un vértigo que no origina algu- nas veces ningún trastorno aparente, y parece que los pacientes se lanzan á cometer sus actos estando en su estado intelectual normal; sin embargo, sus facultades ofrecen alteraciones notables y aquí solo al médico co- rresponde discernir sobre el hecho de si los actos son conscientes ó inconscientes. El diagnóstico entonces tropieza con grandes dificul- tades, y el mejor método que puede seguirse es la ob- servación y la investigación de los antecedentes: un individuo que ha sufrido accesos frecuentemente re- petidos y bien caracterizados en el que existen ante- cedentes hereditarios ó morbosos conducentes á la en- fermedad, es muy posible que sufra la epilepsia larvada, oculta, disfrazada bajo la forma de accesos maniacos, y en ese caso sus actos serán inconscientes: el diag- nóstico será al menos más sencillo en este caso que cuando los trastornos intelectuales se manifiestan los primeros: tal vez la observación haga sorprender al- gún ataque ó trastorno cualquiera que esclarezca las cosas y las haga apreciar, acaso el hábito del enfer- mo, sus costumbres, su modo de ser, señalen algo que induzca al conocimiento de la verdadera causa de sus actos: pero cuando nada de esto existe, el medio pru- dente es permanecer en la espectación sin afirmar na- da de positivo, hasta que la marcha de la afección ner- viosa declare la entidad patológica á que pertenezca. Felizmente los trastornos intelectuales y el vértigo epi- 419 léptico, siempre son la huella que dejan los accesos francos de la epilepsia; pero sin embargo, están bien probados los casos á que nos referimos atrás y en se- mejantes condiciones la conducta indicada es la mejor. La epilepsia conduce con frecuencia á la demencia ó imbecilidad: estos estados son fácilmente reconoci- bles y se pueden referir á su causa sin dificultad, tan- to más cuanto que en estas circunstancias se observa con frecuencia el gran mal epiléptico. Muchas otras enfermedades distintas de las cerebro- espinales ocasionan el delirio, por más que en todas ellas tenga de buscarse la causa de los trastornos en el centro cerebral. Un gran número de fiebres lo producen: existe en el tifus, en el que llega á tomar caracteres alarmantes por su violencia; en esta afección puede verse lo mucho que influye la cultura intelectual, en la parte que los síntomas cerebrales toman durante la pirexia; general- mente el delirio es tanto más acentuado mientras el in- dividuo es más culto y ha trabajado más su inteligen- cia; acaso la mortalidad sea más desarrollada en estas condiciones y dependa en gran parte délos síntomas ce- rebrales: la observación diaria parece demostrarlo así. El delirio aparece en la fiebre tifoidea, las fiebres eruptivas, la erisipela de la cara y la cabeza, el reu- matismo, la pneumonía y otras muchas afecciones. En el reumatismo puede afectar la forma aguda durante la fiebre y más tarde convertirse en crónico: la melan- colía es la modalidad más frecuente entonces. Durante el embarazo, ó el parto, se manifiesta la lla- mada locura puerperal, de duración más ó menos lar- ga y de concepciones delirantes diversas. La rabia se manifiesta algunas veces por la nielan- 420 colia, ó más bien, va precedida de esta alteración in- telectual; se lian visto casos en los que estos trastor- nos mentales precedieron mucho tiempo á la explosión de la enfermedad, y existieron durante algunos meses y hasta un año. El alcoholismo engendra las perturbaciones intelec- tuales de un modo bien intenso y desarrollado. El de- lirium tremens estalla durante el alcoholismo crónico, ó después de algunos días, en el estado agudo: el deli- rio de persecusión es la forma más común, así como las alucinaciones sensoriales más variadas: casi siempre es fácil reconocerlo dadas las condiciones en que se pre- senta y con los caracteres que reviste: puede suceder no obstante que se manifieste en individuos que no ha- cen uso del alcohol sino de un modo moderado y en- tonces si se investiga el dato etiológico generador, los enfermos lo niegan obstinadamente: hace poco tuve ocasión de observar un caso de esta naturaleza en una mujer que se vió afectada repentinamente de alucina- ciones del oído, y que negaba abiertamente tener la costumbre de ingerir alcohol diciendo que sólo lo usa- ba en la comida y alarmándose al saber que su delirio era alcohólico: la marcha de la enfermedad y los re- sultados del tratamiento confirman sin embargo el diagnóstico. El delirio alcohólico se manifiesta otras veces en el curso de alguna enfermedad aguda, como la pneumo- nía, en la que es frecuente este accidente tratándose de alcohólicos, complicando esa enfermedad y obscure- ciéndola en sus manifestaciones. En estos casos puede servir mucho la naturaleza de las alucinaciones y los caracteres del delirio, así como el hábito exterior del enfermo y sus antecedentes: es pues fácil la distinción. 421 El delirio es un síntoma de la intoxicación saturni- na, cuando afecta la forma llamada encefalopatía sa- turnina. Se presenta también en las intoxicaciones por las so- lanías (belladona, estramonio, etc.): en la convalescen- cia de enfermedades graves, la difteria entre otras, en la anemia, la arterio-esclerosis generalizada, y otras muchas afecciones que sería largo enumerar. Lo dicho basta para comprender que la alteración de las facultades intelectuales es un síntoma general á muchas afecciones, y cuyo valor diagnóstico es de- pendiente de los fenómenos que con él se presenten: por si sólo no tiene valor sino en casos muy limitados en los que sus caracteres pueden ser útiles indicacio- nes para el diagnóstico, excepción hecha de la afasia de la que ya nos hemos ocupado más atrás bajo este punto de vista. No nos ocuparemos aquí del estado mental especial designado hipnotismo, por no creer que tenga alguna relación seria con el diagnóstico de las enfermedades. Para concluir señalaremos una modificación de es- tructura en la bóveda del paladar y que puede servir como signo diagnóstico en la demencia y la imbecili- dad: queremos hablar de la uranostomatos copiafreno- pática. Esta modificación consiste en una depresión ó hundimiento de la bóveda del paladar, que se encuen- tra en el punto que llama la atención de los anatomis- tas por tener la particularidad de poderse tocar cinco huesos con la punta de un alfiler: esta región en vez de presentar su cavidad normal, se encuentra fuertemen- te hundida en las afecciones antes indicadas: se ha creído que la altura de este hundimiento puede ser proporcionada al grado de la alteración mental, sien- 422 do más pronunciada ésta, mientras mayor es aquel: la inspección de la cavidad bucal basta para apreciar la deformidad, pero se puede tener mejor idea de ella in- troduciendo el dedo en la boca y explorando con él la depresión, y puede aún medirse aproximadamente la altura de ese hundimiento. No es posible decir hasta qué punto sea exacta la indicación que la deformidad de la bóveda del paladar pueda suministrar en la imbecilidad: la observación demuestra la coexistencia de esas dos alteraciones y yo la he encontrado en muchos casos, Uno de ellos puede ser interesante, porque se trata de un niño que habiendo tenido una meningitis en el primer año de su vida, quedó con sus facultades muy deprimidas, y en un estado vecino del idiotismo á consecuencia de la enfermedad: cuando se le practicó el reconocimiento del paladar hallé en él la depresión antes indicada, pudiendo averiguar por datos bien comprobados que dicha depresión no existía antes de la meningitis que engendró los trastornos intelectuales. En este caso la deformación fué evidentemente consecutiva al estado cerebral y el mecanismo de su producción no es fácil de explicarse. ¿Podría tener alguna intervención la formación de bridas cicatriciales, ó la retracción cica • tricial misma en los hemisferios cerebrales, pues que la afección primordial parece haber sido una hemo- rragia meníngea con encefalitis? Las observaciones en el particular son muy nume- rosas, é indicamos el fenómeno sin juzgar de su valor diagnóstico, á fin de no aventurar una opinión que po- dría desvanecerse fácilmente. 423 Perturbaciones tróficas y vaso-motoras. El papel importante y bien demostrado que el sis- tema nervioso desempeña en la nutrición de los elemen- tos orgánicos, ya directamente por el intermedio de nervios tróficos, ó por los vaso-motores, hace que á consecuencia de las lesiones de los centros nerviosos aparezcan con mayor ó menor intensidad las perturba- ciones de que nos vamos á ocupar. Entre las lesiones tróficas, una de las más importan- tes es la que aparece en cierto número de mielitis agu- das, y que se ha designado con el nombre de decubi- tus acutíes. Consiste este en la formación de escaras en los puntos que más se comprimen mientras el enfermo guarda la cama: aparecen por lo general en la región sacra, al nivel de los grandes trocánteres femorales, en los pies y otros puntos: lo primero que se observa es una rubicundez como erisipelatosa en la piel de la región; esta es bien pronto seguida de la apairción de flictenas y manchas negruzcas, que aumentando poco á poco de extensión, forman la escara en algunos días (4 á 6): estos fenómenos se acompañan de ardor y de dolores muy intensos que en muchos casos molestan más al enfermo que la enfermedad principal. A poco tiempo de formadas las escaras, caen, se desprenden, dejando una vasta pérdida de substancia, que se repa- ra por una cicatrización lenta: la pérdida de substan- cia puede ser muy profunda, pues existen observacio- 424 lies en las que se refiere haber quedado descubierto el hueso consecutivamente á la caida de las escaras. Estas lesiones merecen una singular atención, en ra- zón de que si no se les atiende con oportunidad, po- drían alargar mucho la enfermedad, ocasionar una sep- ticemia, ú originar otros trastornos más ó menos con- sibe rabies. Los fenómenos antes descritos están evidentemente ligados á las alteraciones tróficas ocasionadas por la mielitis, pues de no ser así, su desarrollo no tendría la agudeza que presenta, ni produciría esas vastas es- caras que se observan; su marcha sería más lenta y comparable en todo á la que se presenta en las afec- ciones de larga duración, en las que la compresión es el único agente puesto en juego para su producción. Estas perturbaciones tróficas pueden pues ser sinto- máticas de las lesiones medulares, y forman parte del cuadro clínico de la afección, teniendo por lo tanto su valor diagnóstico comprobante al mismo título que los fenómenos secundarios de toda enfermedad. El decubitus acutus se presenta casi exclusivamen- te en las mielitis agudas, y en algunas crónicas, como en la mielitis difusa; es más raro en las afecciones ce- rebrales, pudiendo sin embargo manifestarse en algu- nas de ellas. Entre las perturbaciones tróficas, se cuenta tam- bién la atropía que se presenta tan á menudo en los músculos paralizados; en los que las fibras sufren de- generaciones diversas quedando destruidas por com- pleto. La hemiatropía facial progresiva, ó trofoneurosis fa- cial, es la prueba más notable de las alteraciones tró- ficas por lesión nerviosa. Esta enfermedad está carac- 425 terizada esencialmente por la desaparición del pániculo adiposo, de los músculos, y á veces también de los car- tílagos y huesos. Comienza por la decoloración de la piel, que pre- senta manchas brillantes, y en la barba y el pelo se traduce por el encanecimiento de toda la mitad afec- tada; el pelo toma al principio un tinte gris y va cam- biando progresivamente hasta llegar al blanco: al lado de estos fenómenos se presenta la depresión de las car- nes por la desaparición del tejido celular, y un poco después por la atrofia muscular. El aspecto de los en- fermos es característico, pues la mitad enferma con- trasta enormemente con el lado sano: debido á esto su diagnóstico es fácil y casi sólo en esta enfermedad al- canzan los fenómenos un desarrollo tan significativo. La sensibilidad se conserva intacta de ordinario, y á lo más, cuando se explora, los enfermos dicen ex- perimentar las sensaciones como si la piel estuviera barnizada. Las secreciones están alteradas por lo co- mún en la mitad afectada de la cara: el sudor se su- prime; la secreción sebácea falta también; el cerumen puede sufrir las mismas modificaciones etc. En el in- terior de la cavidad bucal se manifiestan también algunas veces los fenómenos atróficos del exterior, la mitad de la lengua puede encontrarse afectada y con- secutivamente á estos trastornos se observa alguna di- ficultad en la pronunciación, sobre todo en la articu- lación de la r. El gusto y la secreción salivar no sufren ninguna modificación. La naturaleza trófica de la enfermedad parece estar bien dilucidada, pues á los que sostienen que estas al teraciones son de origen vaso-motriz, puede objetár- seles con las investigaciones de Wirchow, quien ha 426 encontrado los vasos sin lesión de ninguna especie, y lia visto producirse fenómenos de ruborización en es- tos enfermos. El diagnóstico como dijimos antes se hace sin difi- cultad: las lesiones tróficas consecutivas á una pará- lisis facial, que serían las que podrían simular esta afección de que tratamos, no llegan nunca á la altura de las ya expuestas: las enfermedades cutáneas simu- larían solamente la decoloración del pelo y la piel, pe- ro carecen de los otros síntomas; además puede faltar- les la simetría. Las perturbaciones tróficas pueden manifestarse en muchas otras enfermedades: citaremos como, ejemplo el herpes zona, que no parece ser sino una modifica- ción ó alteración trófica de los nervios periféricos; sus caracteres al menos así parecen demostrarlo, pues de otra manera la erupción vesiculosa no dibujaría el tra- yecto de los nervios en la superficie de la piel. No nos ocuparemos de esto con más detalles, por no creer que estas alteraciones, como la indicada y otras muchas, tengan relación directa con el objeto de esta parte de la obra. Las modificaciones de los vaso-motores tienen una grande importancia en las afecciones nerviosas: cons- tituyen por sí solas las enfermedades llamadas, asfixia local y gangrena simétrica de las extremidades, ó en- fermedad de Beynaud, y la eritromelalgia ó parálisis vaso-motriz de las extremidades: la caquexia paquidér- mica parece también pertenecer á este grupo. Estas lesiones tienen caracteres diferentes. El mal de Reynaud atribuido á una neurosis del centro ó los centros vaso-motores, tiene como fenómeno principal la asfixia o falla de circulación en las extremidades 427 (manos y pies): al principio la afección aparece bajo forma de accesos, durante los cuales los dedos se pre- sentan enteramente pálidos, como un dedo muerto se- gún la expresión vulgar, y fríos dé tal manera, que su temperatura no llega á veces á 20°: ¡a piel parece ede- matosa, la sensibilidad está más ó menos abolida y los movimientos muy torpes ó no existen. El acceso dura al principio poco tiempo, pero puede irse alargando más y más y al fin se establece definitivamente la le- sión: la cianosis puede entonces dominar. Esta enfer- medad se diagnostica sin grandes tropiezos debido á la forma intermitente que reviste y que no se encuentra en la gangrena senil, la acrodina, la esclerodermia di- gital y en algunas otras que podrían simularla. La eritromelalgía, debida á una parálisis vaso-mo- triz, está caracterizada como su nombre lo indica, por dolores en los miembros acompañados de rubicundez: la enfermedad afecta de preferencia las extremidades inferiores y puede ser simétrica, ó localizarse en uii solo pie, por ejemplo: lo primero que aparece es el do- lor ó hiperestesia de la región; el enfermo sufre ardo- res ó sensaciones de quemadura muchas veces insopor- tables; más tarde aparece la rubicundez, que no siem- pre afecta esta forma; pudiendo consistir también la coloración de la piel en la cianosis, color azulado va- riable ú otro: estas dos alteraciones aparecen de un modo intermitente; la congestión que les da nacimien- to es activa; se acompaña de un aumento de calor de 3o ó 4 y ocasiona sudores profusos. Estos síntomas bastan en la mayor parte de los ca- sos para establecer el diagnóstico: el reumatismo de las extremidades pudiera confundirse con la eritrome- lalgia, pero sin embargo se distingue por su marcha 428 distinta y sus caracteres siempre diversos de los de la parálisis vaso-motriz. La caquexia paquidérmica ó mixoedema tiene como síntoma fundamental los edemas, que aparecen en la cara, (labios, párpados, mejillas,) en el tronco, y los miembros; este edema no siempre produce la depresión de la piel cuando se toca con el dedo, porque el líqui- do derramado contiene mucha mucina y tiene una con- sistencia semi-sólida. El edema acarrea deformacio- nes más ó menos pronunciadas de las partes en que se localiza y se acompaña de parestesias ú otros trastor- nos nerviosos (anestesia, etc.): más tarde se manifiesta la caquexia; el enfermo pierde sus fuerzas; está falto de apetito; la digestión se hace con más ó menos difi- cultad, experimenta palpitaciones, vértigos, lipotomías, y todo el complexus sintomático propio de la depre- sión de las fuerzas y la vitalidad en general. Este estado se diferencia del mal de Bright en que la orina de los enfermos no contiene albúmina, contra- riamente de lo que acontece en la nefritis epitelial, y parece debido á una alteración nerviosa que algunos refieren á la médula oblongada y otros al simpático. La patogenia no está todavía muy bien esclarecida. Además de estos estados morbosos en los que las alteraciones vaso-motrices desarrollan por sí solas la enfermedad, las perturbaciones circulatorias de este origen pueden manifestarse en muchos otros casos ba- jo formas distintas y como fenómenos enteramente se- cundarios. Entre estos merece una mención especial la mancha meningítica de Trousseau, porque se la ha querido con- siderar como una alteración característica de la menin- gitis tuberculosa. Esta mancha aparece trazando una 429 raya con el dedo sobre la piel del enfermo, y dura un tiempo más ó menos variable, bajo la forma de una rubicundez muy pronunciada al principio y que de- clina poco á poco hasta desaparecer. Este fenómeno que generalmente se busca sobre la frente, es depen- diente de una modificación vaso-motriz y con este tí- tulo puede manifestarse no sólo en la meningitis tuber- culosa, sino también en la meningitis simple, así como en otras afecciones nerviosas y aún en algunas inde- pendientes de este sistema. No tiene pues el carácter patognomónico que se le ha querido dar, pero es sin embargo un signo útil que debe investigarse: cuando la fiebre, la cefalalgia, las convulsiones, y otros sínto- mas, parecen indicar la existencia de una meningitis, la aparición de la mancha de Trousseau, es un buen comprobante de la enfermedad y sin caracterizar la flegmasía, puede servir para cerciorarse de su exis- tencia. Por lo demás puede aplicarse á este fenómeno lo que ya tantas veces hemos dicho sobre la conside- ración de un síntoma aisladamente. Hay otras muchas enfermedades en las que se mani- fiestan alteraciones de la circulación, de origen vaso- motriz: se observan en la histeria, la anemia, las fie- bres, en las convalescencias, etc-: en estos casos casi nunca presentan carácter particular que llame la aten- ción y por esta causa evitamos el entrar en su des- cripción. Estos trastornos pueden tener consecuencias más serias en la parálisis, ó la sobreexitación del simpáti- co cervical, pues en estos casos los fenómenos ocula- res son muy marcados y pueden conducir á la amblio- pía. Las experiencias de Bernard han puesto de mani- fiesto los desórdenes que se originan por estas causas, 430 y como una prueba clínica de ellos se podrían citar la enfermedad de Reynaud y la eritromelalgia: cuando las lesiones se radican en el simpático cervical pueden encontrarse reproducidos los experimentos del autor antes mencionado, y sería fácil atribuirlos á su verda- dera causa. Localizaciones cerebrales* La localización de las afecciones cerebrales de- terminado punto de esta viscera, es un asunto que en los tiempos modernos lia despertado la atención de todos los observadores y ha suscitado las experimen- taciones más variadas. Y no sin razón se tiene tanto interés en el esclarecimiento de estos hechos, pues que las localizaciones cerebrales tienen una doble impor- tancia fisiológica y clínica. La fisiología, localizando las funciones, puede con- ducir á nuevas explicaciones sobre ciertas acciones psí- quicas, y estas darán fundamento á las teorías que tra- ten de analizar en su origen la vida del hombre: la clí- nica á su vez, aprovechándose de esas nociones, tratará de hacer curables ciertas enfermedades que hasta hoy resisten y son inaccesibles á los medios empleados, in- dicando el punto exacto en que radica la alteración y señalándolo al cirujano por si su intervención puede ha- cerse activa. Estos fines, sobre todo el último, eminen- temente práctico, no pueden menos que suscitar las in- vestigaciones y multiplicar las experiencias que tien- 431 ¿len á encontrar los diversos centros motores ó sensi- tivos en la masa cerebral. Antiguamente se creía que el cerebro era un todo homogéneo, cuyo funcionamiento se hacía en conjun- to, sin dividirse los actos: hoy, según la expresión de Charcot, el cerebro es una federación de centros dis- tintos, unidos entre sí por conexiones íntimas: hay pues una enorme diferencia entre estas dos teorías; pero des- graciadamente la última de estas no encuentra todavía fundamentos tan sólidos como son de desearse, á fin de radicar las acciones psíquicas, motoras, ó sensitivas, en un sitio determinado del órgano del pensamiento y la ideación. Se comenzó negando la exitabilidad de la masa ce- rebral por los agentes habitualmente empleados, como la electricidad, los cuerpos irritantes, etc.; pero habién- dose demostrado la acción eficaz de estos agentes, se tropezó con la dificultad de la experimentación, hasta que habiéndose multiplicado por una parte los ca- sos clínicos y las necropsias, y por otra la experimenta- ción en el cerebro de los animales, y principalmente en el del mono, ha llegado la ciencia á ponerse de acuerdo en la localización de algunas facultades, y aun á ex- plotar en la práctica esos conocimientos puramente teóricos. Es pues necesario conocer cuáles son los cen- tros ya localizados, y en seguida hacer un análisis de los medios ó fundamentos de esas localizaciones con el fin: primero, de saberlos diagnosticar en cada caso parti- cular, y segundo, de formar un criterio exacto respecto de las probabilidades de verdad de esos diagnósticos. Ferrier, siguiendo los experimentos practicados por Fritsch y Ilitzig, ha llegado á ciertas conclusiones so- bre la localización de algunos centros; sus experien- 432 cías practicadas primero en los perros, después en los conejos y por último en los monos, cuyo cerebro tie- ne grandes analogías con el del hombre, tienden á pre- cisar los centros siguientes: 1. ° Centro para los movimientos del miembro su- perior opuesto al hemisferio exitado. 2. c Centro motor del miembro superior. 3. c Centro para los movimientos de rotación de la cabeza y el cuello. 4. c Centro de los movimientos de la cara. 5. ° Centro motor de algunos de los movimientos del °j°- 6. ° Centro de los movimientos de la lengua y los maxilares, y 7 9 Centro motor de las orejas. Estos diversos focos motrices están agrupados al derredor del surco de Rolando y sitúan en las circun- voluciones frontal y parietal ascendentes. Algunos de ellos, como los centros motrices para la rotación del cuello y de la cabeza, y los movimientos de la ca- ra, están colocados un poco hacia atrás del 1 9 y 2 9 pliegues frontales. Algunos otros experimentadores después de Ferrier han hecho observaciones sobre los diferentes centros localizados por este autor y no han estado de acuerdo con Ifis diversas funciones señaladas á la parte frontal de los hemisferios cerebrales. Desde luego parece im- posible que pueda subdividirse tanto la función de la motilidad, pues Ferrier casi señala un punto determi- nado para cada uno de los movimientos del cuerpo; esto parece irrealizable y las experiencias sucesivas están conformes solamente en los puntos siguientes. 1 9 Las lesiones de las circunvoluciones frontal y 433 pariental ascendentes así como las del lóbulo paracen- tral, se acompañan siempre de una perturbación de la motilidad en el lado opuesto del cuerpo, mientras que las excitaciones ó lesiones de otros puntos de la corte- ja gris, aunque sean muy extensas, no ocasionan nin- guna perturbación de la motilidad. 2.° El centro motor del miembro superior, ocupa una zona que abarca las dos circunvoluciones frontal y pariental ascendentes y una pequeña porción de las circunvoluciones vecinas, en vez de una parte limita- da de esta región. 3 9 El centro motor del miembro inferior no pare- ce aislarse del de el superior: los mismos puntos rigen los movimientos de estos dos miembros en el lado opuesto del miembro, solamente que las partes supe- riores de esta zona motriz están más .especialmente consagrados á los movimientos del miembro inferior. 4 El centro motor de la cara parece que debe es- tar localizada en la. extremidad posterior de la segun- da circunvolución frontal y en la parte inmediata de la circunvolución frontal ascendente y 5 P Los movimientos del párpado superior obedecen á un centro colocado en la parte posterior del lóbulo parietal, sin que su lesión se acompañe de ninguna otra manifestación en las ramas del tercer par, lo que pa- rece probar que el nervio óculomotor común tiene nú- cleos múltiples de origen. Estos son en resumen los datos que se poseen sobre los centros motores de la zona cortical mencionada. Los conocimientos anatómicos permiten referir cier- tas alteraciones á sitios determinados del encéfalo, en los que se puede localizar la afección en un caso clí- nico que se observe. Es lo que pasa tratándose del 434 nervio óptico y otros nervios craneanos: se conoce per- fectamente la marcha y dirección de sus fibras: se sabe que después del chiasma en donde se entrecruzan constituyen los bandoletes ópticos que van á terminar en los cuerpos arrodillados, (genouillés) mientras que otras fibras se dirigen hacia los tubérculos cuadrigé- minos y las capas ópticas, partiendo de estos núcleos de origen algunas fibras que llegan hasta la parte pos- terior de la corona radiante y las circunvoluciones voccipitales. En estos casos es muy posible practicar una localización por los trastornos que se observen en la visión por ejemplo, la hemiopía, y por los caracte- res de esta alteración, que puede ser doble, es decir manifestarse en los dos ojos, ó afectar uno sólo de es- tos órganos, etc. Juzgando de la relación que las fi- bras nerviosas guardan en el interior con las partes que las rodean, se puede también presumir del punto exacto en que se sitúan las lesiones intra-craneanas. La clínica y la experimentación fisiológica parecen estar de acuerdo para admitir un centro motor de los movimientos de la nuca, del cuello y de los ojos: Lan- douzy cree que este centro está situado en la parte del hemisferio cerebral que está inmediato al lóbulo parie- tal, al pié de la circunvolución frontal ascendente. La rotación de la cabeza y la desviación conjugada de los ojos es un síntoma que se presenta en numerosas afec- ciones y parece que su manifestación, en lo que concier- ne al sentido en que se verifica la rotación, está influi- da por la naturaleza de la lesión: cuando es irritativa, el enfermo gira la cabeza y los ojos del lado opuesto á la lesión encefálica: entonces hay convulsiones, do- lores y otros fenómenes de irritación: cuando la lesión es paralítica, la rotación y desviación de los ojos se 435 hace del lado de los miembros no paralizados, en con- secuencia, del lado en que existe la lesión encefálica. Las lesiones de la protuberancia ocasionan también el sindroma de que tratamos; nada más que tratándo- se de este órgano, las manifestaciones sintomáticas son un poco diversas si ]a lesión existe en el piso superior, medio ó inferior: cuando la alteración se manifiesta en el piso superior, la rotación se hace en el mismo sen- tido que si se tratara del cerebro: pero en las lesiones de los pisos medio é inferior, la naturaleza de la lesión actúa de un modo inverso que en las efecciones cere- brales; es decir, que si la lesión es irritativa, la rota- ción se verificará del lado en que esta sitúa sobre la protuberancia; mientras que si es paralítica, la rota- ción se hará del lado opuesto lo cual es lo inverso de lo que pasa en el cerebro. Esto puede explicar- se si se considera que los nervios del sexto y del undécimo par, que son los agentes eficaces en la rota- ción de la cabeza y la desviación conjugada de los ojos, se entrecruzan hácia la parte media de la protu- berancia. La protuberancia anular es el sitio de las parálisis alternas que se presentan á la observación y en las que los fenómenos paralíticos sitúan en la cara y en el la- do del cuerpo opuesto á esta. Entre las diversas localizaciones ninguna presenta la fijeza y notables caracteres de la de la facultad del lenguaje; ésta como hemos visto más atrás, se coloca en la parte posterior de la tercera circunvolución fron- tal izquierda y puede ser suplida en sus funciones por la misma porción del hemisferio derecho. Las nume- rosas experiencias practicadas, así como los casos clí- nicos observados, no dejan duda alguna respecto de 436 esta localización: la disposición de las arterias cerebra- les favorece la manifestación aislada de la afasia, pues como se sabe, sus últimas ramificaciones sen terminales, sin anastomosis de tal manera que su obstrucción arras- tra la isquemia y el reblandecimiento de una peque- ña porción de substancia cerebral, sin lesión dé las par- tes vecinas. Debido á esta disposición, se ha podido en- contrar la afasia en numerosos casos en que este sólo síntoma es la única manifestación observada y esto acontece de preferencia cua ido un émbolo obstruye la arteria silviana. E-tas circunstancias favorecen mucho las observaciones, que en buen número de casos se han completado por la necropsia del cerebro, no dejando duda sobre la localización de la facultad del lenguaje, Las localizaciones cerebrales sellan intentado no so- lamente en las partes periféricas ó externas, sino tam- bién en las centrales. Algunos autores han localizado el sensorium común en las capas ópticas; pero no han aducido pruebas satisfactorias para esto. Parece que las lesiones circunscritas á los núcleos grises centra- les dan lugar á una hemiplegia que no tiene carácter distintivo cualquiera que sea el núcleo interesado. Las lesiones de la cápsula interna y de la corona ra- diante, ocasionan síntomas que permiten diagnosticar con más seguridad el sitio de la lesión. Cuando la cáp- sula interna se encuentra afectada, da lugar á una he- miplegia que en su principio no ofrece ningún carác- ter especial; pero que después, y al cabo de un tiempo variable, ocasiona la contractura de los miembros pa- ralizados: esto es debido á una degeneración secunda- ria, que partiendo de la cápsula, se dirige hácia el pe- dúnculo cerebral correspondiente, atraviesa la protu- berancia, pasa por la pirámide anterior del bulbo, y 437 llega hasta el cordón lateral de la médula, situado en el lado opuesto á la lesión encefálica. La región de la cápsula que corresponde á los dos tercios anteriores del segmento posterior ó lentículo óptico, es la que aca • rrea invariablemente estos trastornos, semejantes á una esclerosis descendente sistemática Las lesiones de la parte anterior de la Corona radian- te dan lugar á los mismos trastornos: parálisis prime- ro, seguida de contracturas bien aparentes: las altera- ciones de la parte posterior dan al contrario trastor- nos de sensibilidad, consistentes en una hemi-anestesia y algunas veces también originan la hemicorea. Cuando ]a parte posterior del pié de la corona es destruida, la hemi-anestesia persiste: puede desapare- cer cuando aquella parte es solamente comprimida por un foco hemorrágico, en cuyo caso al reaborverse la sangre derramada, los trastornos desaparecen por com- pleto. La hemi-anestesia se acompaña algunas veces de hemicorea; pero esta puede existir sin perturbaciones de la sensibilidad, lo que prueba que si los centros cu- yas lesiones producen la hemi-anestesia y la henicorea son vecinos, no son sin embargo idénticos. JLo dicho sobre la hemi-anestesia puede aplicarse á la atetosis, que no parece sino una forma de esta. Por lo expuesto se ve (pie las partes centrales del cerebro son focos del movimiento y la sensibilidad, y que las alteraciones de estas dos funciones, debido á su carácter, permiten localizar con muchas probabili- dades el sitio de la lesión. Los pedúnculos cerebrales y el bulbo contienen fi- bras de paso cuya alteración ocasiona trastornos en relación con los nervios que sufren: así la parálisis la- bio-glosolaringea es un ejemplo de estas alteraciones, 438 en las que pueden verse comprometidos muchos nú- cleos nerviosos y libras de paso. Tales son las localizaciones que se han intentado en el encéfalo: algunas de ellas cuentan con el concurso de la experimentación fisiológica, y la sanción de la clínica y la anatomía patológica; otras por el contra- rio, no cuentan en su auxilio sino muy pocos datos exactos. Ahora bien, ¿es posible diagnosticar esas lo- calizaciones? ¿los síntomas patológicos podrán ser su- ficientes para referir su manifestación á un punto de- terminado de la masa cerebral? La manera como se han adquirido las localizacio- nes puede ilustrar mucho esta cuestión. Desde luego, las experiencias de Ferrier, pueden ser susceptibles de una interpretación errónea porque han sido practica- das en el cerebro de diversos animales, que si bien al- gunos de ellos como el del mono tienen grandes ana- logías con el del hombre, no puede decirse sin embar- go que sean enteramente semejantes y por consecuen- cia lo obtenido en el uno no puede aplicarse de una manera absoluta al otro: podrá haber algún indicio de las funciones motrices de determinada porción del ce rebro humano por las alteraciones que se observen en un animal á consecuencia de la destrucción ó exitación de la porción análoga de su encéfalo; pero esto acaso no podrá servir sino para llamar la atención del expe- rimentador acerca de esos centros en la especie hu- mana y ver cómo se comportan cuando se alteran; pe- ro de ninguna manera se tendrá el derecho de concluir algo acerca de sus funciones tan solo por la analogía, mucho menos, cuando los cerebros de las diversas es- pecies animales se comportan tan distintamente tratán- dose de sus funciones. 439 Las nociones adquiridas por medio de la exitación de un centro, tienen de defectuoso el que la exitación puede propagarse á los centros vecinos y producir fe- nómenos complexos que fácilmente ocasionarán un error; la. prueba de esto se tiene en la facilidad con que se produce la epilepsia jacksoniana por la experi- mentación fisiológica, de la misma manera que se desa- rrolla en algunas enfermedades, y particularmente en los tumores cerebrales. Este fenómeno que consiste en una convulsión frecuentemente unilateral, propagada á todos los músculos, se origina por la exitación de un solo centro, de una sola porción del cerebro, lo que prueba con evidencia que las exitaciones en la masa cerebral se difunden con gran facilidad, alcanzando puntos muy lejanos de aquel en que actúa la lesión ó la exitación. En cuanto á las alteraciones por causas patológicas, puede decirse que para que los fenómenos traduzcan ó representen con fidelidad las lesiones de un centro cualquiera, es preciso que estas se encuentren perfec- tamente limitadas, reducidas á ese solo centro de cu- yas alteraciones se trata de juzgar, y que las circun- voluciones ó partes vecinas no sufran ningún trastor- no. Hasta cierto punto estas condiciones de la lesión se encuentran favorecidas por la disposición de las ar- terias cerebrales, que como ya hemos dicho, son ter- minales, sus últimas ramificaciones no se anastomosan, de tal manera que las lesiones vasculares cuando no afectan sino una sola de esas ramificaciones, quedan exactamente circunscritas al territorio cerebral irriga- do por ellas, realizando así las circunstancias de que la lesión se localiza sobre una sola parte de la masa cere- bral: los tumores y algunos otros agentes de la com- 440 presión, pueden también limitar su acción á un punto determinado; pero no sucede lo mismo con otras lesio- nes, como la hemorragia, que actúa á la vez sobre un segmento más ó menos extenso de la substancia cere- bral, dando lugar á múltiples manifestaciones. Aún en los casos en que la causa patológica está bien limitada y no obra-sino en un punto determinado; pue den producirse acciones á distancia que desarrollan sintomas accesorios y no de acuerdo con los que debe rían manifestarse, si sólo fuera excitado ó destruido un centro particular. El error puede pues encontrarse aún en estos casos, debido á la difusión de las acciones patológicas. En consecuencia si se juzga de la manera como se conducen las causas patológicas respecto de su localización puede decirse: 1 c Que las localizaciones para ser diagnosticadas, requieren ante todo que las lesiones cerebrales estén perfectamente limitadas á un solo punto del órgano. 2 ° Que las causas patológicas no den lugar á ma- nifestaciones á distancia ó á síntomas por irradiación. 3 ° Que las manifestaciones sintomáticas sean cons- tantes, fijas, invariables, y que su marcha ó sus conse- cuencias estén de acuerdo con lo que la fisiología y la experiencia han enseñado. Esta última condición es indispensable, pues .si los fenómenos sintomáticos cambian ó se suceden con irre- gularidad, si su marcha es caprichosa, ó en fin si los síntomas se presentan confusos, vagos, é indetermina- dos no será posible referirlos á la alteración limitada de tal ó cual parte, sino que se prestarán á diversas interpretaciones que siempre dejarán algunas dudas. Cuando las condiciones expresadas existen, el diag- nostico de las localizaciones será practicable, y con- 441 tará en su apoyo con la observación que ya es muy vasta en este particular. Valor de los datos etiológicos en el diagnóstico de las enfermedades nerviosas. Los datos etiológicos prestan un gran contingente en el diagnóstico de las enfermedades de que nos ocu- pamos: muy á menudo hemos citado los antecedentes del enfermo como una fuente de donde emanan am- plios conocimientos para la investigación de la verdad, y en algunos casos como la única de donde pueden to- marse signos ciertos que disipen por completo las du- das. Es necesario no olvidar que en todas las enferme- dades la semeiotica desempeña un gran papel y no buscar estos signos, es siempre una falta imperdonable que expone á los más grandes errores. A propósito de las enfermedades del sistema nervioso tendremos oca- sión de convencernos una vez más de esta verdad. Todas las circunstancias dependientes de la etiolo- gía tienen esta importancia: las pasaremos en revista aun cuando sea de una manera breve, antes de termi- nar este artículo. La edad modifica los cuadros patológicos notable- mente; se sabe en efecto, que en la infancia predomi- nan ciertas enfermedades, mientras que en la vejez ó la edad madura se encuentran otras lesiones muy diver- sas; bastará pues en algunos casos tener en cuenta la edad del paciente, para eliminar cierto cuadro de afec- ciones, adelantando mucho en el diagnóstico con este 442 antecedente. Cierto número de neurosis son peculiares á la pequeña edad: la corea ó danza de San Vito, las convulsiones eclámpticas, ó sintomáticas de otra afec- ción, se desarrollan casi exclusivamente en la primera época de la vida, mientras que la epilepsia, la histeria, la parálisis agitante, y otras, nunca se presentan, ó es raro encontrarlas. Lo mismo acontece con las diversas flegmasías de los centros nerviosos: la meningitis simple, la tubercu- losa, la parálisis infantil y otras mielitis agudas, se manifiestan en la infancia, al reverso de las mielitis crónicas difusas, la atrofia muscular, las esclerosis, la ataxia,la tabes dorsal espasmódica, los reblandecimien- tos cerebrales, por embolia ó trombosis, las hemorra- gias del encéfalo, y otras lesiones de nutrición, que son más propias de la edad madura y de la vejez. Esto no quiere decir que unas y otras afecciones no puedan manifestarse en diversas épocas de la vida, pues se han observado casos en los que ciertas afeccio- nes propias de una edad, se han desarrollado en indi- viduos de edad diferente: no son pues dependientes di- rectamente de la edad (excepto algunas) pero sí, la observación ha demostrado que ciertas alteraciones son mas frecuentes en una edad determinada que en cual- quiera otra, y puede establecerse una división que prácticamente será muy útil, sin que esto haga olvidar la posibilidad de lo contrario. El sexo influye como la edad en la manifestación de ciertas afecciones: la histeria por ejemplo se desarrolla casi exclusivamente en el sexo femenino; las convul- siones eclámticas ó eclamsía, la locura puerperal, las compresiones nerviosas de origen uterino, son los abro- jos con que tropieza en muchos casos la función de la 443 generación: ciertas lesiones cerebrales se producen con más frecuencia en el hombre que en la mujer, á conse- cuencia del trabajo intelectual siempre superior en el primero que en la segunda, de la misma manera que al- gunas afecciones medulares, como la ataxia que pre- domina más en el hombre. El temperamento puede influir en la manifestación de algunas enfermedades, ó al menos provoca con más frecuencia la aparición de fenómenos nerviosos; como complicación de otras enfermedades: los temperamen- tos nerviosos, impresionables, darán origen á las con- vulsiones con más facilidad que los sanguíneos, por ejemplo; en estos se encontrarán las congestiones, mien- tras que los organismos debilitados estarán más ex- puestos á la anemia del cerebro. Las costumbres y las profesiones influyen de un modo notable en la manifestación de las enfermedades ner- viosas; ciertas de ellas son exclusivamente de tal ó cual profesión ú oficio; las parálisis saturninas, de la misma manera que las convulsiones, las perturbacio- nes de sensibilidad y las encefalopatías de esta es- pecie, se observan en individuos que manejan el plo- mo (impresores, entubadores, etc.), algunas veces las lesiones se circunscriben á la parte que más se emplea en el ejercicio profesional, como el dedo pulgar, ó la mano toda, mientras que otras se generalizan é invaden todo el organismo, simulando otras afecciones de las cuales pueden distinguirse con sólo el dato etiológico: ciertos espasmos funcionales, como el calambre délos escribientes, están en una relación directa con la pro- fesión ó las costumbres: son bien conocidos los tras- tornos nerviosos en los individuos que están obliga- dos á manejar el mercurio (temblores), ó en los que 444 tienen la costumbre ó el hábito de ingerir alcohol, de fumar ó mascar el tabaco, la marihuana, de abusar del café ó del té: en todos estos pueden observarse per- turbaciones de la inteligencia, de la sensibilidad ó la motilidad, que serán fácilmente diagnosticares una vez que se conocen los hábitos ó profesiones de los en- fermos. antecedentes hereditarios, pueden en algunos ca- sos dar también nociones importantes: se sabe en efec- to que algunas neurosis son hereditarias, la epilepsia entre otras, y que pueden transmitirse con más ó me- nos facilidad no solamente de padres á hijos, sino rea- lizando también el atavismo, algunas otras enferme- dades además de las mencionadas, pueden transmitir- se por herencia y en estos casos conviene no dejar á un lado este antecedente que puede influir de una manera secundaria. La influencia de los climas es manifiesta para el téta- nos, la tetania y otras afecciones. enfermedades interiores constituyen un dato im- portante, pues que muchas de las enfermedades del sistema nervioso se desarrollan bajo el poder de esta influencia: ya hemos dejado apuntadas más aátrs al- gunas alteraciones de la motilidad, como el temblor, ó de la sensibilidad y la inteligencia, que se producen después de las pirexias, ó fiebres graves, durante la convalescencia de los enfermos; la dipteria da lugar con mucha frecuencia á la parálisis del velo del pala- dar y otras regiones; la sífilis es origen de muchas chas mielitis crónicas, tumores cerebrales, y otros trastornos, que no se podrían diagnosticar sin referir- se a los antecedentes sifilíticos de los enfermos: la existencia de una lesión valvular, ó una endocarditis, 445 puede explicarla manifestación de algunas afecciones que sin este dato parecerían confusas: la embolia ce- rebral figura en primer término entre estas enferme- dades. Se sabe que esta afección puede dar origen á los mismos fenómenos que una hemorragia cerebral: en las dos puede existir el ataque apoplético del princi- pio, la hemiplegia del lado opuesto á la lesión cerebral la anestesia, la afasia completa ó incompleta: ¿cómo pues diagnosticar estas lesiones para distinguir la una de la otra, cuando sus manifestaciones son idénti- cas, sino buscando las causas é interrogando los ante- cedentes, explorando los órganos cuyas lesiones pue- den producir el desprendimiento de una embolia, y excogitando entre estos datos aquellos que pueden re- lacionarse más con los fenómenos observados? Evidentemente el caso que supusimos puede existir y entonces su diagnóstico se facilitará notablemente por el concurso de los antecedentes. A las lesiones cardiacas pueden unirse las flegma- sía alba dolens, las fracturas, y algunas noxhemias, ca- paces de desarrollar embolias: la existencia de una ar- terio esclerosis facilitará algunos diagnósticos uniendo sus datos con los suministrados por la edad, y así se explicará una hemorragia cerebral, afección que casi siempre supone la alteración de los canales arteriales. El reumatismo da origen al delirio agudo ó crónico: la existencia anterior de una nefritis dará la clave de ciertos fenómenos cerebrales ocasionados por la ure- mia; en fin se podrían multiplicar mucho más los ca- sos en que una afección del sistema nervioso es conse- cutiva ó dependiente de otra enfermedad anterior, y esto prueba lo importante que es tener en cuenta es- 446 tas nociones etiológicas á fin de diagnosticar con en- tera certeza las enfermedades de que tratamos. A los datos etiológicos viene á unirse la marcha de la enfermedad, como otro elemento indispensable en el diagnóstico: en su principio muchas enfermedades ce- rebro-espinales pueden ser confundidas con otras al- teraciones; las más de las veces no tienen caracteres bien marcados sino después de trascurrido algún tiem- po, y esto hace que se confundan entre sí; ó con otras afecciones diversas; pero á proporción que las altera- ciones avanzan, van aparentendo nuevos síntomas ó fenómenos que acaban por constituir un cuadro clíni- co bien marcado y suficiente para caracterizar una en- tidad patológica. La ataxia locomotriz es una enfermedad en la que sucede lo que acabamos de decir; en su principio oca- siona dolores fulgurantes que pueden ser confundidos con una sciática, una gastralgia ú otras afecciones; más tarde vienen las lesiones oculares y comienzan á manifestarse los desórdenes de la locomoción: en fin éstos llegan á su completo desarrollo y entonces la en- fermedad tiene una fisonomía tan especial, que no se presta á confusiones. Es verdad que los síntomas ini- ciales ofrecen muchas veces caracteres particulares con los cuales sería posible referirlos á su verdadera causa; así en el caso citado, los dolores fulgurantes pueden diferenciarse de las neuralgias por su violen- cia, su rapidez, por existir una raquialgía ó dolor en cintura muy agudo en el tórax, y por otros caracteres: pero también suele acontecer que sus caracteres sean los mismos que presentan los síntomas de otras lesio- nes y entonces no se tendría ninguna probabilidad en favor del diagnóstico, y sería necesario esperar. Aún 447 en los casos en que los primeros fenómenos tengan una apariencia que puede hacerlos distinguir, es indispen- sable que la marcha de la enfermedad complete esos conocimientos para establecer un diagnóstico exacto. Así pues cuando no se ha asistido á las primeras ma- nifestaciones, es indispensable informarse de ellas. Lo dicho sobre la ataxia sucede en casi todas las mielitis; la esclerosis lateral amiotrófica, la atropía muscular progresiva, la tábes espasmódica y otras. Algunas enfermedades cerebrales se inician y des- arrollan súbitamente: la hemorragia cerebral frecuen- temente se manifiesta por un ataque apoplectiforme de duración variable, que deja como consecuencia una he- miplegía algunas veces completa desde el instante en que el enfermo vuelve á su conocimiento: este princi- pio rápido se encuentra siempre que el cerebro es com- primido violentamente, y puede ser elocuente respecto de la hemorragia, porque las demás afecciones que ocasionan trastornos semejantes, casi siempre son más lentas en su evolución y si su principio es brusco no re- viste sin embargo los caracteres de aquella enfermedad. Deben pues tenerse muy en cuenta la evolución de las manifestaciones sintomáticas y las circunstancias etiológicas en que los fenómenos se presentan: de la reunión de estos datos pueden obtenerse indicaciones muy precisas, que en la mayor parte de los casos con- ducirán el raciocinio en línea recta hácia la verdad. En resúmen, los datos etiológicos y la evolución de las manifestaciones sintomáticas, son dos elementos po- derosos de los que depende exclusivamente el diag- nóstico de toda enfermedad, incluidas las afecciones del sistema nervioso. SEXTA PARTE. Examen de la orina. GENERALIDADES. El aparato urinario se compone de los riñones colo- cados á los lados de la columna vertebral, los uréte- res que conducen la orina de los riñones hácia la veji- ga situada en la región pubiana: en este recipiente se deposita la orina durante un tiempo variable para ser arrojada después al exterior por la uretra que consti- tuye la última porción del aparato urinario. Cada una de estas partes desempeña funciones dife- rentes: los riñones están encargados de segregar la ori- na, tomando de la sangre los materiales que la com- ponen, por medio de una verdadera filtración según las opiniones más autorizadas; el riñón es pues un filtro, pero parece que la filtración es selectiva, porque no to- dos los elementos que componen la sangre pasan en la orina, sino que el riñón escoge aquellos materiales que deben ser arrojados del torrente circulatorio, y deja intactos los que deben de volver ála economía animal. El mecanismo como se efectúa esta selección lia sido diversamente interpretado: algunos creen que el plas- ma exuda en natura al nivel de los glomérulos y que 449 al recorrer los canales ó tubos del parenquima renal, las células epiteliales de las paredes de éstos absorven la albúmina: otros autores opinan que la orina viene ya formada al atravesar los canales, no exudando por consecuencia sino aquellas substancias del plasma que deben ser expelidas: en fin existen otras teorías en que se supone que la formación de la orina se efectúa en diversas partes del órgano secretor, y por un mecanis- mo mixto, más ó menos complicado. Como quiera que sea, hay un hecho fundamental que debe tenerse en consideración al estudiar la patología y el diagnóstico de las enfermedades renales: y es, que los riñones eli- minan de la economía, aquellas substancias, que según la expresión de un íisiologista, pueden ser considera- das como las cenizas del organismo, y cuya retención ocasiona los más funestos resultados. Como se comprende, la formación de la orina, ó en otros términos el funcionamiento fisiológico de los ri- ñones, depende de varias circunstancias: es necesario que los materiales para la secreción se encuentren nor- males, pues sin este requisito la orina resultaría alte- rada; la sangre debe además conservar su presión ha- bitual en los glomérulos, y por último los órganos se- cretores no deben de presentar ninguna alteración or- gánica ó nutritiva. El concurso de estos tres factores es indispensable para la secreción, y cuando uno de ellos está alterado, la formación de la orina será viciosa; la patología tie- ne que concurrir con mucha frecuencia al examen de las condiciones indicadas para darse cuenta de las al- teraciones y explicar su patogenia. La orina una vez formada pasa por los ureteres cuya función es la de un tubo conductor: se deposita en la 450 vejiga que es su recipiente y el órgano encargado tam- bién de expelerla al exterior. Entre estas diversas partes del aparato urinario só- lo interesan á la medicina aquellas que están encarga- das de secretar y transportar la orina: los riñones y los ureteres: los órganos afectos al depósito y la ex- pulsión de este cuerpo son de la competencia del ci- rujano. Siendo los materiales excrementicios de la orina, los productos de la combustión de todo el organismo, y estando su composición en relación directa no sólo con los cambios nutrictivos, sino también con el esta- do de integridad ó alteración de los diferentes órganos por medio de los cuales se secreta, es de suponer, que esta secreción pueda hasta cierto punto enseñar el es- pado de los cambios químicos y las alteraciones de sus órganos secretores; pues las alteraciones de su composición ó de sus caracteres, tienen en cierto mo- do que depender de las de los elementos por medio de los cuales se verifica su secreción. Así es en efecto, y basta lo dicho para comprender todo el interés que tiene el examen de la orina en la clínica, y la impor- tancia de éste como uno de los elementos de diagnós- tico no sólo en las afecciones del aparato urinario si- no también sus muchas otras alteraciones generales ó localizadas en diferentes órganos. Nos ocuparemos de este punto. Examen de la orina. Para que puedan obtenerse de un modo exacto to- das las indicaciones que puede suministrar el examen 451 ¿le la orina, es preciso que sea metódico, completo, y repetido según la necesidad, el análisis que se haga de este producto: las condiciones en que se verifica la se- creción, hacen que la orina de un solo día sufra algu- nas variaciones en su composición, dependientes de la naturaleza de la alimentación, de la cantidad de las bebidas ingeridas, del ejercicio corporal, del clima, de la estación, de las diferentes constituciones, y algu- nas otras circunstancias morales ó físicas: y si esto acontece en estado normal, en casos patológicos las variaciones ó modificaciones que la orina puede expe- rimentar en su composición son mucho mayores to- davía. Se ha designado con nombres diversos la orina que se secreta á diversas horas del dia: se llama orina de sangre, la que es arrojada en la mañana al levantarse, después de algunas horas de no ingerir alimentos: ori- na de la digestión ó del quilo, la que es expelida duran- te la elaboración de los alimentos; y orina de las bebi- das, la que es consecutiva á la ingestión abundante de líquidos. Esta división que se ha establecido por los distintos caracteres que presenta la orina en las con- diciones particulares en que se excreta, es una prueba de lo susceptible que es esta secreción para modificar- se en un momento dado; y si se quiere apreciar estas distintas variaciones por medio del examen, será pues indispensable que este sea completo y se efectúe no sobre una cantidad pequeña de orina, sino sobre toda la excretada en veinticuatro horas, á fin de poder se- guir paso á paso todas las modificaciones que este lí- quido puede experimentar en casos patológicos. En ciertas circunstancias, se podría dispensar el que el examen se haya solamente en una pequeña cantidad 452 pero por lo general es mejor recojer la de un día entero. El examen debe de versar sobre las propiedades fí- sicas y químicas de la orina, pasando en revista todas las substancias que entran en su composición al esta- do normal y las que pueden encontrarse en casos pa- tológicos: el examen puede limitarse á la simple com- probación de estas substancias, ó investigar también su cantidad, y la relación que guardan con las demás: en otros términos es cualitativo y cuantitativo. La comprobación de las substancias, y análisis cua- litativo, se hace por medio de los reactivos y el mi- croscopio: el análisis cuantitativo puede verificarse también por los mismos medios, pero en algunos casos requiere manipulaciones especiales, que complican el examen y que acaso lo harían ser de difícil aplicación á la clínica. Para obviar estos inconvenientes el médi- co dispone de algunos medios más prácticos, que si no dan un resultado rigurosamente exacto, sí proporcio- nan medios muy aproximados y que pueden ser sufi- cientes para las necesidades de la observación. Indica- remos estos medios en su lugar conveniente, y exami liaremos los diversos caracteres de la orina, tratando de indicar los elementos que pueden suministrar al diagnóstico sus diversas alteraciones. Orina normal. En estado normal, la cantidad de orina que se secre- ta en un día varía de 1,200 á 1,500 gramos, pudiendo 453 ser aún más elevada según los individuos y las circuns- tancias de la alimentación, las bebidas, etc.: su densi- dad es aproximadamente de 1-015 á 1-020: esta se to- ma por medio del urinómetro ó densímetro, teniendo cuidado nada más de anotar la temperatura del líqui- do en el momento de la experiencia, para hacer lasco rrecciones de temperatura; la densidad es como la can- tidad, susceptible de variación; así, la llamada orina de sangre, es más densa ó tiene mayor peso específico que la orina de la digestión, y ésta á su vez es más densa que la de las bebidas. La orina presenta habitualmente una reacción ácida, debida al fosfato ácido de sosa según algunos opinan, pero siendo distintamente interpretada según otros: la reacción ácida de la orina se convierte en alcalina por la descomposición de este líquido, después que ha pa- sado cierto tiempo de haberse expelido, y la causa de este cambio depende de la transformación de la urea en carbonato de amoniaco, al que debe su alcalinidad y sudor especial en estas condiciones. El color de la orina es variable según las circunstan- cias en que es secretada; de ordinario es amarillo ci- trino más ó menos hendido; algunas substancias em- pleadas en la alimentación pueden hacer cambiar este color; se sabe por una experiencia casi diaria, que la ingestión de la tuna coloréala orina, algunas veces de una manera intensa: ciertas substancias medicinales pueden también tener este resultado, de tal manera que es útil investigar si el sujeto cuya orina se exa- mina ha ingerido estos cuerpos que modifican el color, á fin de evitar una equivocación. El olor de la orina es característico de este produc- to: recientemente emitida puede tener un olor como 454 balsámico, más ó menos agradable, un poco después to- ma su olor peculiar, que cambia con la fermentación haciéndose amoniacal. De la misma manera que el co- lor, el olor puede modificarse por la ingestión de cier- tos alimentos ó de algunos medicamentos, sin que por esto se altere su composición. El. aspecto de la orina es el de un líquido limpio y trasparente: después de algún tiempo de reposo esta trasparencia deja de existir y la orina se hace opales- cente, turbia, podiendo contener grumos, todas modi- ficaciones debidas á la fermentación que hace deposi- tar ciertas sales disueltas á favor del exceso de ácido. La composición de la orina normal es complexa y contiene productos de muy diversos órdenes: el agua entra como el elemento vehicular y está contenida en grandes proporciones: vienen después los materiales orgánicos, entre los que se cuentan la urea, el ácido- úrico, la creatina, la creatinina, la xantina, la hipo- xantina, rasgos de ácido hipérico; materias colorantes llamadas indican y urocromo, substancias grasas, ras- gos también de albúmina; y entre los elementos inor- gánicos se encuentran los sulfates, los cloruros, los fosfatos, y los carbonates tórreos, predominando en- tre estas sales los cloruros y los fosfatos; en fin la ori- na contiene oxígeno, nitrógeno, y ácido carbónico al estado de gases, y según algunos análisis encierra tam- bién metales, de los cuales el más importante es el fierro. La proporción que guardan esas substancias es va- riable para cada una de ellas: se cree que la cantidad de materiales sólidos en la orina, se excretan en la pro- porción de un gramo de substancias por cada kilogra- mo de peso: en esta proporción la urea representa la 455 mitad: su cantidad es variable según el género de la alimentación y las clases de trabajos á que se con- sagra el sujeto; puede llegar á 56 gramos según Picard, y á mayores proporciones según Milne-Edwards y Brown Sequard: el término medio en el adulto es de 20 á 30 gramos por día. Entre las sales, la que alcanza mayor proporción es el cloruro de sodio que se secreta en razón de 8 á 10 gramos por día. evidentemente influye la sal ingerida por la alimentación, pero cuando esta se suprime del régimen alimenticio aparece sin embargo en la orina, lo que prueba que se toma también de los tejidos. Los demás elementos constitutivos representan casi siempre pequeñas cantidades, sujetas á la variación como to- dos los elementos de la orina, y cuya proporción pue- de ser importante conocer con exactitud, aunque en casos muy raros. En algunos casos será preciso conocer exactamente la cantidad determinada de cada uno de los compo- nentes de la orina, y entonces habrá que recurir á di- versos medios por los que se obtengan los resultados deseados. Para las sales lo acostrumbrado es precipi- tarlas por medio de los reactivos y enseguida pesar ó descomponer el precipitado: se emplea el nitrato de plata para los cloruros, el nitrato y el hidrato de ba- rita para los fosfatos y sulfatos, etc. La dosificación de la urea se practica por diversos métodos. Los más usados son el de Liebig y el de Ru- sel l y Vert. El primero de estos se practica de la manera siguien- te: se toman 40 gramos de orina y se precipitan las sa- les por el nitrato de plata y la barita; se filtra el líqui- do para separar el precipitado, y del líquido claro 456 que resulta se toman 20 gramos para la investigación, teniendo de reserva la otra mitad por si la primera no fuere suficiente. De esta porción se ponen en una bu- seta 10 centímetros cúbicos y se mezclan con una por- ción igual de una solución normal de nitrato de mer- curio, teniendo cuidado de agitar: de esta mezcla se recoge una gota con una varilla de cristal y se deja caer en otra gota de una solución de carbonato de so- sa, colocada en un platillo ó una pieza cualquiera de porcelana. Si aparece una mancha amarilla se repite el procedimiento con el resto de la orina; pero como esto casi nunca sucede, á menos que la orina contenga muy poca urea, se añaden 5cent' y se repite el ensa- yo; si todavía no se muestra la mancha se continúa poniendo más solución de la sal de mercurio aunque ya con más cuidado, lcent' en cada vez por ejemplo, has- ta que al dejar caer la gota aparezca la mancha ama- rilla de óxido hidratado de hidrargirio. Ahora bien, como cada centímetro cúbico de la solución normal de nitrato de mercurio equivale á 0sran1, 10 de urea, el número de centímetros cúbicos empleados de la sal da- rá la cantidad de urea contenida en 10cent' de orina, y con este dato se puede sacar fácilmente la de toda la orina de veinticuatro horas. Este procedimiento es fá- cil de practicarse y de resultados muy exactos. El otro método para dosificar la urea está basado en la propiedad que tiene el hipobromito de sosa ó en términos generales, el ácido hipobromoso, de descom- poner la urea en agua ácido carbónico y ázoe. Existen varios procedimientos para este análisis: uno de los más sencillos es el de Esbach. Este autor hace la dosifica- ción por el hipoclorito de sosa y su aparato se compo- ne de un tubo graduado en centímetros cúbicos. 457 El procedimiento consiste en verter en ese tubo una solución de 6 centigramos de hipobromito, en seguida un poco de agua que sobrenade por su menor densidad, y después lcent de orina. Se anota bien el volumen ocu- pado por la columna liquida y se agita la mezcla mien- tras se desprendan burbujas, tapando la extremidad abierta del tubo con el dedo: hecho esto se invierte el tubo en un vaso lleno de agua, sumergiendo el dedo y no retirándolo hasta que el tubo esté bien colocado. Al quitarlo el gas contenido en la probeta desaloja cierta cantidad de líquido, y entonces no hay mas que leer en la escala graduada el volumen que ocupa el líquido, para saber la cantidad de ázoe que se ha de- salojado. La diferencia de nivel en el líquido, antes y después de la agitación, indicará esa cantidad. Ahora bien, se sabe que 37 centímetros cúbicos de ázoe re- presentan un centigramo de urea: luego para obtener la dosificación, no habrá sino establecer una propor- ción con los resultados observados. Existen muchos otros procedimientos para la clasi- ficación de la urea, que sería muy largo describir; ade- más son complicados y requieren la intervención de aparatos especiales, lo que hace que no siempre sean practicables; los métodos descritos bastan de ordina- rio, pues sus resultados son muy aproximados y su ejecución sencilla. Hay un medio todavía más expedito y pronto para formarse una idea de los constituyentes sólidos de la orina: consiste en multiplicar por 2 (2-33 ó 2-31 se- gún algunos) las dos últimas cifras que representan el peso específico de la orina; la cantidad obtenida in- dica en gramos el total de los elementos constitutivos de la orina: así, si el peso específico es 1-0 25 la ope- 458 ración indicada daría 50 gramos de materiales sólidos en 1,000 de orina: de esta cantidad puede deducirse el total cuando la orina emitida pase de 1.000 gramos. Si se deseara saber con este procedimiento cuál es la cantidad de urea, no habría más que recordar que es- te cuerpo forma la mitad de los elementos sólidos. Evidentemente los datos así obtenidos son nada más aproximados; pero por lo violento de esta práctica, pue- de ser muy útil en aquellos casos en que se necesite de una pronta intervención terapéutica, y que esta es- té subordinada al conocimiento de los materiales sóli- dos que contenga la orina. Tales son los caracteres de la orina normal y los medios propios para practicar ciertos ensayos. En casos patológicos estos caracteres pueden estar diversamente alterados y además pueden existir subs- tancias extrañas en la orina, cuyo conocimiento es muy importante. Las modificaciones patológicas pueden ver- sar sobre la cantidad, la densidad, el color, el olor, la reacción, el aspecto y los elementos constitutivos: ade- más, en algunas alteraciones la orina presenta depósi- tos ó sedimentos que también es preciso examinar. Pa- saremos en revista cada, una de estas modificaciones que constituyen el examen de la orina morbosa. Orina morbosa. CANTIDAD. La cantidad de la orina puede encontrarse aumen- tada ó disminuida en un gran número de afecciones renales, generales, ó de otros órganos. Al examinar 459 la cantidad de la orina es menester fijarse en si la al- teración se manifiesta solamente en el agua de la ori- na, ó si afecta también los materiales sólidos; en otras palabras, siguiendo el tecnisismo de Laceran, si au- menta ó disminuye la cantidad de orina sólida y orina líquida, ó si la variación afecta una sola de estas dos. La cantidad de orina está notablemente aumentada en la liidruria, la poliuria, la diabetes, la nefritis ins- terticial crónica y algunas otras afecciones. La liidruria simple está constituida como su nom- bre lo indica por un aumento de la agua de la orina, sin que los materiales sólidos se alteren: el enfermo puede emitir cantidades enormes (6 ó 7,000 gramos) en las veinticuatro horas, y á consecuencia de la dilución que sufren los elementos, la orina es pálida casi clara, y su densidad muy baja. Este estado se observa en al- gunas enfermedades nerviosas y particularmente en la histeria: puede también presentarse con excepción del estado patológico, como una consecuencia natural de la ingestión de una gran cantidad de líquidos (en los bebedores de cerveza etc.) La poliuria puede ser sintomática de las diabetes llamadas insípidas, en las que no se presenta la azúcar para nada en la orina: en estos casos hay un aumento notable de los materiales sólidos, por lo que es muy conveniente examinar este particular, á fin de poder establecer su diagnóstico con certeza. El aumento pue- de versar sobre algunos de los elementos inorgánicos, con exclusión de los otros, y al efecto se ha descrito una variedad de diabetes fosfática, en la que sólo se encuentran aumentados los fosfatos y el agua de la orina. La urea puede encontrarse también en aumento 460 en el estado descrito por Proust con el nombre de azo- turia. La diabetes iosfática y la azoturia se presentan co- mo sintomáticas de algunos estados nerviosos, de la consunción de origen pulmonar, y alternan algunas veces con la diabetes sacarina. En esta última enfermedad la cantidad de orina se encuentra notablemente aumentada; los enfermos emi- ten su orina frecuentemente y á pequeñas cantidades, ó bien la micción se hace cuatro ó cinco veces al día arrojando en cada ocasión cantidades muy grandes Lo que caracteriza esta enfermedad es además de la poliuria, la presencia de la azúcar en la orina: más adelante daremos los medios de reconocerla, limitán- donos aquí á señalar el aumento de la cantidad, que es uno de los primeros síntomas que atraen la aten- ción de los enfermos y por los cuales caracterizan su enfermedad, .Dadas las circunstancias de que en otras afecciones se encuentra también una cantidad excesi- va de orina; el diagnóstico nunca podríl establecerse tan sólo por la poliuria y será preciso recurrir á la comprobación del azúcar para asegurarse. La cantidad de la orina puede estar aumentada, ade- más de las afecciones ya indicadas, en la nefritis ins- terticial crónica: aquí se trata de una poliuria con au- mento de los materiales sólidos, aun cuando estos no varían mucho de lo normal: la orina puede contener albúmina en pequeñas cantidades, pero lo que caracte- riza esta enfermedad es la existencia de otros síntomas, entre los cuales los que más llaman la atención son los fenómenos cardiacos; estos consisten en una hipertro- fia muy desarrollada y en la existencia de desdobla- mientos de los ruidos cardiacos que simulan el ruido 461 de galope, sobre los que ya nos hemos ocupado en otro lugar. Estos fenómenos son indispensables para el diagnós- tico, porque la nefritis intersticial con mucha frecuen- cia no da. lugar á otros trastornos del aparato urinario, que la poliuria; y cuando esta falta ó faltan los fenó- menos generales, el diagnóstico quedará incierto y cuando más se podrá presumir; pero no se establecerá con seguridad sino cuando un cuadro sintomático com- pleto hace referir las alteraciones hácia el riñón. Las alteraciones morbosas de la cantidad de la ori- na pueden depender no de su aumento como hemos vis- to hasta aquí, sino de su disminución ó de su ausencia (anuria). La disminución puede afectar á todos los componen- tes de la orina, agua y materiales sólidos, ó presentar se solo en alguno de estos. Con mucha frecuencia la disminución solo consiste en la falta del agua, y enton- ces como los materiales sólidos conservan sus propor- ciones, la orina aparece con un color más subido, más densa y más acida: puede aun encontrarse ligeramente turbia. Esto sucede con más particularidad en las fie- bres, sobre todo si dan lugar ú ocasionan sudores pro- fusos, como las fiebres palúdicas y otras. La disminución en la cantidad de la orina se presen- ta en todas aquellas enfermedades que causan grandes pérdidas en los líquidos de la economía: las diarreas abundantes la producen, así como algunas otras afec- ciones: bajo este punto de vista ninguna enfermedad ocasiona la disminución de que hablamos de un modo tan pronunciado, como el cólera morbo ó asiático, pues en esta afección la orina puede desaparecer por com- pleto y existir la verdadera anuria: por lo demás la dis- 462 minución está en proporción inversa con la abundan- cia de las evacuaciones; mientras mayor es la cantidad de estas, menor es la cantidad de orina: cuando cesan las pérdidas intestinales, la orina reaparece, pudiendo servir el examen de esta (en lo relativo á su cantidad) como uno de los primeros signos de la convalescencia. Las nefritis agudas, así como la congestión renal, ocasionan igualmente la disminución de la cantidad de orina excretada en veinticuatro horas: esto se encuen- tra en todos los procesas agudos del riñón, y en algu- nos de ellos, como en la nefritis epitelial ó albuminosa constituye uno de los síntomas más graves por las con- secuencias á que expone. Sabido es que el riñón está encargado de eliminar los productos de la combustión orgánica, y de arras- trar lejos de la economía estos materiales de desecho que ya no tienen una función que llenar, sino que sólo deben ser expelidos: en consecuencia cuando una al- teración renal impide que esos materiales sean arroja- dos, porque los riñones no desempeñan ya su papel de filtro, sobrevendrá una retención, un verdadero enve- nenamiento por esas substancias, que si bien el orga- nismo trata de eliminarlas por otros conductos, siem- pre ocasionan grandes trastornos que no raras veces se terminan de una manera funesta. Esta serie de ac- cidentes ha recibido el nombre de uremia. Por lo que queda expuesto se comprende la grande importancia que hay en seguir paso» á paso el fenóme- no de la disminución de la orina, á fin de obtener un medio que advierta el peligro y ponga al médico en la ocasión de combatirlo. Pero en estos casos su pa- pel no debe limitarse á averiguar sencillamente la dis- minución de la orina: es necesario saber también si la 463 disminución afecta á los elementos sólidos, ó se limita solamente á la agua de la orina. En el primer caso ha- brá que temer el envenenamiento; en el segundo los excesos de presión y las perturbaciones mecánicas. Es- to establece una distinción entre las diversas formas de la uremia: en efecto Jaccoud admite tres varieda- des que llama amoniemia, creatinemia y uremia de forma mecánica. La primera de estas formas está caracterizada pol- la trasformación de la urea en carbonato de amonia- co, y cuando se manifiesta, los enfermos se ven afec- tados de vómitos y diarrea y exhalan un olor amonia- cal por las vías respiratorias: en la segunda existen fenómenos de envenenamiento caracterizados por las perturbaciones de la respiración ó del sistema nervioso, en fin, en la tercera sobrevienen fenómenos mecánicos consistentes en edema cerebral, hidropesías ventricu- lares y aumento de los derrames ó edemas generales. El autor antes citado expresa las siguientes conclusio- nes relativas á estas formas de uremia. "Los signos que permiten distinguir la uremia de forma mecánica son: 1. ° "La existencia anterior de las hidropesías, y á fortiori, el aumento de estas hidropesías en los días que preceden á la uremia." 2. ° "La ausencia de diarrea y sobre todo la falta de vómitos. 3. ° "La ausencia de desecación sobre la mucosa bu- co-lingual. " 4. ° "La ausencia de amoniaco en el aire expirado, y 5. ° "Ante tocio la densidad normal ó crecida de la orina, cualquiera que sea la cantidad de este líquido." 464 "Los signos clínicos que caracterizan la amoniemia son: "1. ° "La ausencia ó el poco desarrollo del edema. 2. ° "La existencia de vómitos y diarrea. Estos sín- tomas tienen una precocidad é intensidad variables; pero nunca faltan. 3. ° "Cuando la muerte no es muy rápida existe una sequedad absoluta en la lengua. Puede haber fuligino- sidades debidas á la sangre que ocasionan las morde- duras de la lengua; pero esto no tiene valor: el sínto- ma sobre el que yo llamo la atención, es una sequedad pura y simple de la mucosa." 4. ° "Las formas convulsivas no epilépticas, las for- mas raras (forma dispneica, forma articular) pertene- cen á la uremia tóxica, más bien que á la forma mecá- nica," y "5. ° Ante todo la densidad de la orina disminuye gra- dualmente muchos días antes de la explosión de los acci- dentes cerebrales y cuando estallan, el peso específico del líquido está en su ser mínimum. En la uremia len- ta las mejorías temporales, coinciden constantemente con un aumento de la densidad de la orina." La distinción entre la amoniemia y la creatinemia (que Jaccoud llama así á la última por comodidad del lenguaje), no está perfectamente probada, pues sobre esto las teorías varían mucho con los autores que las han imaginado, pero lo que es muy digno de atención en la distinción de las uremias tóxicas y las mecánicas, es el papel importante que desempeña la orina como elemento de diagnóstico: pero es preciso como dijimos antes no observar solamente la disminución, sino fijar- se también en la cantidad de los elementos sólidos constitutivos. Si se nota únicamente la disminución de 465 la orina se podrán conocer los fenómenos urémicos, pero no se esclarecerá la patogenia de esa uremia, y como el tratamiento puede cambiar mucho en las di- versas formas, se expondrá el práctico á obrar á ciegas, de una manera que bien pudiera llamarse empírica, si no investiga también el mecanismo íntimo por el que se producen los fenómenos. Esto se dilucidará toman- do la densidad de la orina, é investigando la cantidad de elementos sólidos que contenga: en los casos en que sólo el agua disminuye, la uremia no podrá ser sino mecánica, pues si los productos excrementicios perma- necen los mismos ¿de dónde puede venir el agente tóxico? Al contrario cuando estos disminuyen hay el derecho de concluir que sufren una retención en la sangre que ocasiona las alteraciones observadas. En estos casos en que las circunstancias son apre- miantes y urge tomar una resolución, puede ser muy útil el método antes expuesto, para apreciar la cantidad de sólidos, multiplicando las dos últimas cifras de la densidad por 2-33. Por lo dicho se ve que en las nefritis agudas y cier- tos estados patológicos del riñón, tiene una grande uti- lidad el examen de la orina, no sólo como un elemento indispensable de diagnóstico, sino también como una fuente de donde emanan indicaciones determinadas para la terapéutica. DENSIDAD, COLOR, REACCIÓN. Estos diversos caracteres de la orina pueden encon- trarse por causas patológicas, de la misma manera que la cantidad. Muchas enfermedades pueden alterar es- 466 tas cualidades de la orina y algunas de sus modifica- ciones pueden ser elocuentes. La densidad está alterada casi en todas aquellas en- fermedades que modifican la cantidad y lo que hemos visto más atrás hace que en el examen de la orina sean inseparables la cantidad y la densidad. Esta aumenta cuando la orina se concentra por la disminución del agua, y decrece cuando los materiales sólidos están muy diluidos por la abundancia del vehículo. Puede ser muy importante el fijarse con atención en la den- sidad de la orina; pero lo dicho más atrás, nos dispen- sa de entrar en detalles que no serían sino una repeti- ción de lo ya expresado. El color de la orina se altera con frecuencia y sus alteraciones casi siempre son dependientes de la adi- ción de cuerpos extraños en la orina. Algunas modifi- caciones dependen de la concentración: á este número pertenecen los cambios de color en las afecciones febri- les, en las que la orina es escasa y presenta una colora- ción más ó menos obscura que hace compararla al vino. El color puede cambiar de una manera muy diversa, se presenta rojo por la adición de sangre en un gran número de afecciones: el tinte de la orina puede cam- biar mucho entonces: algunas veces se observa el color rojo especial de la sangre en natura: otras el color es el de la lavadura de carne; en fin en otra puede con- sistir solamente en un tinte más obscuro de la orina normal, como el que se presenta durante las pirexias: la distinción en estos casos puede ser algo difícil y re- quiere la intervención de reactivos especiales de los que hablaremos más adelante. La orina puede presentar coloraciones diversas por 467 la ingestión de algunas substancias cuyos principios co- lorantes pasan en este líquido: así el riubarbo, el sen, el campeche y la fuschina modifican la coloración de la orina y en algunos casos podrían dar lugar á con- fusión pero bastaría conocer los antecedentes ó interro- gar al enfermo sobre la naturaleza de las substancias ingeridas para evitar el error: en todo caso el análisis químico esclarecerá la cuestión. El ácido fénico cuando es absorvido en gran can- tidad, desarrolla una coloración como negruzca de la orina; modificación que podría servir para indicar el envenenamiento por este agente antiséptico, advirtien- do el peligro y poniendo al médico en la ocasión de evitarlo. La presencia de la bilis en la secreción urinaria ha- ce cambiar también la coloración de esta: la orina to- ma entonces un color especial y mancha los lienzos que toca como pudiera hacerlo el azafrán: algunas ve- ces el color de la orina no sufre alteraciones sensibles por la adición de la bilis, y es necesario buscar la pre- sencia de este elemento por medio del ácido nítrico ó reactivo de Gmelin, para asegurarse de su existencia, pues la simple coloración no basta para determinar el agente que la produce, y la inspección debe siempre au- xiliarse de los reactivos. Existen, en fin, algunas otras alteraciones de la ori- na en que el color se modifica de muy diversas mane- ras. La hemoglobinuria produce una coloración roji- za, semejante á la de la hematuria ú orina sanguinolen- ta, aun cuando en esta afección la coloración tiene un tinte más bajo y se aproxima de la del vino. La pirocatequinuria modifica igualmente el color: en esta alteración observada por primera vez por Ebs 468 tein y Müller en un niño de cuatro meses, la orina es clara y trasparente en el momento de su emisión; pe- ro al contacto del aire va tomando poco á poco un co- lor parduzco hasta adquirir el del vino de Borgoña por ejemplo: los lienzos mojados por la orina se coloran tam- bién de la misma manera y se desgarran con facilidad. Esta orina está caracterizada porque opera la reduc- ción de una disolución alcalina de cobre y de una amo- niacal de plata en frío. La pirocatequina agente pro- ductor de esta coloración, suele presentarse á menudo; pero no constantemente en la orina normal según Bau- man: la orina del caballo contiene una gran cantidad de esta substancia, por lo que se oscurece al contacto del aire. La orina puede ser negra cuando existen tumores melánicos: la melanuria está caracterizada por esta co- loración, en la que la orina puede estar clara al emi- tirse y hasta después tomar su color negro, ó bien lo tiene desde los primeros instantes: el color aumenta cuando se calienta la orina con ácido nítrico, sulfúri- co ó crómico: algunas veces deja sedimentos negruzcos: estos mismos reactivos sirven para producir la colora- ción cuando no es bien caracterizada, en cuyo caso se supone que la orina contiene un cromógeno que da la melanuria por la oxidación. La quiluria ó galacturia da un color blanco á la ori- na que puede ser comparable al de la leche ó el quilo, de donde toma su nombre la enfermedad: la orina con- tiene en estos casos una gran cantidad de grasa, que puede demostrarse por el examen microscópico: este revela en efecto la presencia de gotas muy finas abun- dantemente esparcidas en el líquido. Algunas otras afecciones modifican también el color 469 de la orina que como se ve puede cambiar muchísimo: como estas coloraciones son debidas á la presencia de materias extrañas, es siempre necesario recurrir á los reactivos para comprobar su existencia: el valor diag- nóstico está pues subordinado á estos conocimientos y hablaremos de él al tratar de las substancias extra- ñas de la oí i na. La reacción del líquido urinario puede cambiar co- mo los otros caracteres: puede hacerse alcalina ó au- mentar la acidez normal. La alcalinidad de la orina puede ser debida á la presencia de álcalis fijos ó sales alcalinas ó á álcalis volátiles. Esto último se observa en las afecciones de la vejiga cuando hay estancamien- to de la orina y descomposición de este producto. La alcalinidad puede ser consecutiva á algunos estados generales ó un género de alimentación determinado: para apreciarla basta servirse del papel reactivo en el que los cambios de coloración indican si el producto analizado es ácido ó alcalino. La acidez de la orina puede estar aumentada en el reumatismo y otras afecciones. No nos detendremos sobre este punto, pues las indicaciones que la reacción de la orina puede suministrar al diagnóstico son se- cundarias y no ofrecen un gran interés por esto mismo. El aspecto de la orina así como su olor son frecuen- temente modificados por las enfermedades del aparato urinario ó algunas otras lesiones: la orina en vez de ser trasparente se presenta enturbiada, como opalina: puede contener copos en mayor ó menor número y cuerpos granulosos á la simple inspección: generalmen- te cuando se deja reposar la orina, puede volver á ad- quirir su trasparencia aunque no siempre llega esta á ser como en el estado normal. Casi todas aquellas en- 470 fermedades en las que existen cuerpos extraños en la orina acarrean el enturbiamiento de este líquido: así en el catarro de la vejiga ó cistitis, la supuración re- nal, las hematurias, las nefritis y otras enfermedades se encuentra cambiado el aspecto de la orina. La consistencia de la orina se modifica algunas ve- ces á la par que el aspecto: y entonces las modificacio- nes que sufre la secreción son más desarrolladas: la orina puede estar más ó menos espesa, variando la con- sistencia con la cantidad de productos extraños que contenga: la presencia de la azúcar, cuando esta subs- tancia es muy abundante comunica á la orina una con- sistencia siruposa de grado variable y en estas condi- ciones casi siempre también está menos transparente que de ordinario; en estos casos puede suceder igual- mente que si se deja desecar una gota de orina sobre un lienzo obscuro, aparezca como residuo una mancha blanca, que no pocas veces es el primer fenómeno que llama la atención de los enfermos. La existencia de mucosidades abundantes en la ori- na puede también ocasionar el que ésta tome una con- sistencia viscosa, más apreciable en el fondo de la va- sija en que se deposita el líquido que en su superficie: la albúmina puede también ocasionar cierta viscosidad ó consistencia más espesa del líquido urinario cuando existe en gran cantidad: la orina en estas condiciones se presenta muy espumosa en el momento de su emi- sión, ó bien la espuma se puede desarrollar fácilmente por la agitación: la espuma siempre persiste durante un tiempo relativamente largo. En fin en la enferme- dad llamada fibrinuria ía orina cambia totalmente de consistencia á los pocos momentos que se deje en repo- 471 so: se convierte en una masa gelatinosa, que puede ser comparable á un coagulo ó á una jalea. Estos diversos cambios en el aspecto ó la consisten- cia de la orina no tienen un valor diagnóstico real sino cuando son muy pronunciados y se acompañan de al- gunas otras circunstancias que concurren para darles interés: sin embargo es necesario anotar estos cambios ó modificaciones con cuidado, á fin de ir reuniendo elementos para un examen completo, del que podrán sacarse consecuencias muy elocuentes para el diag- nóstico de tal ó cual afección. Lo mismo puede decirse de las modificaciones del olor: la orina toma á veces un olor desagradable, pu- trefacto, otras se hace amoniacal y puede variar más ó menos. Esto se observa en los cánceres, la supuración de los órganos urinarios, el catarro de la vejiga y siem- pre que por cualquiera causa sufre una descomposición en el recipiente que la aloja. El olor amoniacal puede presentarse en la orina durante la euremia tóxica y es- to sin que sea necesario que exista en la sangre el desdoblamiento de la urea: es un fenómeno sobre el que Jaccoud ha llamado la atención, considerándolo como un elemento más de diagnóstico. El olor de la orina en vez de ser desagradable pue- de ser aromático: este es un fenómeno consecutivo á la absorción de ciertas substancias (esencia de tremen- tina) y sobre el que bastará informarse de este antece- dente más bien por mera curiosidad que con un fin de diagnóstico, excepto cuando se esté en presencia de una intoxicación en cuyo caso si adquiere un valor real é importante. En todas estas circu nstancias las modificaciones en el olor de la orina serán un factor más con que cuen- 472 ta el examen, cuya importancia se hará sensible en el momento de formar un juicio por el conjunto de da- tos que hayan podido reunirse. Alteración de los elementos sólidos y - adición do cuerpos extraños. Hasta aquí solo hemos tenido en cuenta la modifica- ción de las propiedades físicas de la orina, que se tra- ducen por cambios diversos en su cantidad, su reacción, su densidad, su color, su olor, su aspecto, etc.: vamos ahora á ocuparnos de algunas otras modificaciones en las cuales la intervención de los reactivos y otros ele- mentos es completamente necesaria pues atañen á cam- bios químicos en la composición de la orina ó la pre- sencia de substancias extrañas de las que algunas no se revelan sino con la intervención del análisis quí- mico. Entre las materias extrañas que pueden encontrarse en la orina se cuentan: las mucosidades, el pus, la es- perma, las materias fecales, la sangre, la bilis, la azú- car, las materias alburninoides, cuerpos pigmentarios, grasa en abundancia y materias sólidas de composi- ción variable á las cuales se lia dado el nombre de are- nas renales ó cálculos según su aspecto. Pueden en- contrarse también restos de los elementos constitutivos de los órganos urinarios, células epiteliales, cilindros hialinos, fibrinosos y otros cuerpos que estudiaremos con los sedimentos urinarios, Estas diversas substancias se muestran aisladamen- 473 te ó concurren dos ó más de ellas en cada caso: algu- ñas no podrán tener interés directo sino para el ciru- jano, pero esto no obstante el médico puede tener necesidad de tomarlas en consideración. Las pasare- mos en revista. Mucosidades.--Existen casi simpre en la orina nor- mal aqunque en pequeña cantidad y provienen del con- tacto de la orina con las diferentes superficies que toca á su paso: en consecuencia no adquieren carácter pa- tológico sino cuando abundan más ó menos en la orina y se acompañan de algunos otros trastornos. Las mu- cosidades no siempre se presentan aquí, con el aspecto que tienen tratándose de otros órganos: algunas veces aparecen bajo la forma de grumos blanquecinos, fila- mentosos, pero con más frecuencia se presentan con el aspecto de un líquido como viscoso, que ocupa el fon- do del vaso y resalta sobre el resto del líquido por su color,y su consistencia particular. Las mucosidades se encuentran en las afecciones vec- sicales agudas y crónicas; en ciertas enfermedades de la uretra y acompañan casi siempre las otras modifica- ciones de la orina que se presentan en las afecciones renales. Sn valor diagnóstico es real en las lesiones de la vejiga, en las que puede servir como elemento de comprobación; en los demás casos es secundario y no puede indicar nada de positivo. Pus.-El pus, coexiste en muchos casos con las mu- cosidades, siendo casi constante su presencia cuando éstas son abundantes y lian existido por algún tiempo: cuando la cantidad de pus es muy pequeña suele ser difícil el distinguirlo de las mucosidades: en estos ca- sos podría servir como indicación de su presencia, la albúmina que contiene la orina consecutivamente á su 474 mezcla con el pus: si éste es abundante no será difícil conocerlo. En los casos difíciles puede recurrirse á las reacciones siguientes: se vierte un poco de licor de po- tasa en la orina, y si ésta contiene un exceso de pus, se espesará y liará gelatinosa, miencras que se aclara- rá si el exceso es de mucosidades: el cloruro mercúri- co, precipita la pyna pero no la mucina: el precipita- do debe filtrarse y si existe la mucina se precipitará por la adición de ácido acético en el licor que resulta de la filtración. El microscopio podrá también resol- ver la duda demostrando la existencia de los corpús- culos del pus y si hubiere dificultad será útil la reac- ción del ácido acético que coagula la mucina y hace ver con más claridad los elementos característicos. En fin algunos de los caracteres de la orina ayudarán tam bien á zanjar la dificultad: así cuando hay exceso de moco la orina se hace más ácida y se fermenta con más rapidez, mientras que si hay pus la orina suele ser neutra y sufre la fermentación alcalina pero lentamen- te. Todos estos procedimientos pueden ser útiles: los más prácticos son los primeros. El pus se manifiesta en la orina a consecuencia de las enfermedades de la uretra y de la vejiga: en estos casos el pus se mezcla con la orina cuando esta reposa en su recipiente ó al pasar por la uretra aunque enton- ces más bien lo expulsa antes de salir y la mezcla se hace en el exterior. Las afecciones renales pueden oca- sionar la presencia del pus en la orina, pero esto es re- lativamente más raro, pues las nefritis supuradas va- cían sus focos en diversos órganos, y las demás afecio- nes agudas, ó procesus de degeneración, la tuberculo- sis y otras enfermedades, no dan lugar al fenómeno de que nos ocupamos. Puede sin embargo presentarse en 475 estos casos, sobre todo en la supuración de los riñones, pero con más frecuencia existen otros.trastornos de la micción, como la disuria, la disminución casi absoluta de la orina fa anuria completa, que asociados á los do- lores agudos, la tumefacción en ciertos casos, y los síntomas generales adquieren un gran valor diagnósti- co. La existencia del pus en la orina es pues relativa- mente rara en la afección citada. Esperma y materias fecales.-Estos dos cuerpos pue- den encontrase accidentalmente en la orina y su pre- sencia reconoce por causa: para la esperma la existen- cia de la espernjatorrea y para las materias fecales de una fístula ó comunicación anormal entre los intesti- nos y los órganos urinarios. En la espermatorrea los enfermos arrojan la esperma en el momento de la mic- ción; por una especie de relajamiento en los elemen- tos musculares de las vías genitales; pero esto no acon- tece sino cuando la espermatorrea lia alcanzado un gran desarrollo y existe desde algún tiempo: de otra manera es más raro observar el fenómeno. La emisión de la esperma en el instante de la micción se hace al- gunas veces de un modo inconsciente para el paciente ó se acompaña de síntomas diversos, como sensación de malestar, fenómenos reflejos, exitaciones diversas, etc. La presencia de la esperma en la orina es en ge- neral fácil de reconocerse, por sus caracteres particu- lares, la forma de sus gramos y otros: el examen mi- croscópico puede ser útil demostrando la presencia de esos espermatozoides y sus restos, aún cuando en al- gunos casos los animaculos espermáticos faltan por completo en las espermatorreas de larga duración; pero aún en estos casos se encuentran elementos orgá- nicos que quitarán las dudas por completo. 476 Las materias fecales se denuncian por sí mismas de- bido á su olor .característico. En los casos raros en que se encuentren en la orina, por su mezcla con esta en el interior de los órganos, será preciso conocer los antecedentes y recurrir á cierto género de exploracio- nes para identificar el origen de su procedencia. Sangre.-Es uno de los cuerpos extraños que se ob- serva con más frecuencia en la orina. En efecto la sangre puede provenir de ciertas condiciones genera- les de la economía en las que la sangre está más ó me- nos alterada, como el escorbuto, la púrpura hemorrá- gica, las fiebres eruptivas de carácter maligno y cier- tas pirexias graves: puede también mostrarse como un síntoma de las afecciones renales y aparecer en los traumatismos ó heridas, eu las nefritis agudas, parti- cularmente en la nefritis epitelial, los abscesos del ri- ñón, el cáncer, la litiasis venal, la tuberculosis de es- tos mismos órganos, los parásitos (filaría sanguinis y quistes renales) y otras afecciones: en fin puede acom- pañar las congestiones pasivas de los riñones en las enfermedades del corazón ó ser consecutiva á trastor- nos pasajeros de la circulación, como sucede en la fiebre palúdica, las afecciones morales y otras aná- logas. La sangre se presenta con diversos caracteres se- gún su cantidad ó el punto de donde proviene: unas veces la orina está ligeramente teñida, otras su coior es el de la sangre pura; ya presenta matices variables ó su coloración es negruzca, en fin pueden mostrarse coágulos sanguíneos de dimensiones diversas y en ma- yor ó menor número. Según los experimentos de Ralfe la potencia colorante de la sangre es tal que una par- te de este producto basta para comunicar un tinte co- 477 mo ahumado á 1,500 de orina, mientras que 1 en 500 es suficiente para darle un color muy marcado y casi absoluto de sangre. La sangre puede existir en natura en la orina, ó bien no se manifiesta sino su principio colorante: lo prime- ro constituye la verdadera hematuria: lo segundo se ha llamado hematinuria. Es fácil en general reconocer la presencia de la san- gre en la orina; pues excepto aquellos casos en que su cantidad es muy pequeña, la coloración mal definida, y por esto mismo sus caracteres pudieran confundirse con otras coloraciones de la orina debidas á su con- centración ú otras causas, en todos los demás se puede afirmar su presencia por la sola inspección de la orina. Sin embargo es bueno identificar su naturaleza y para esto se dispone de diversos medios. El examen mi- croscópico demuestra la existencia de los glóbulos y constituye el mejor medio de análisis: pero si los gló- bulos están destruidos ó disueltos se puede ocurrir al ensayo de Heller ó la reacción con la tintura de gua- yaco. El método de Heller consiste en hervir la orina con una solución de potasa cáustica, lo que ocasiona un precipitado pardo rojizo que toma un color verdo- so con la luz transmitida; y cuyo precipitado sise tra- ta con cloruro de sodio y ácido acético da cristales de hemina. El reactivo de tintura de guayaco se emplea llenan- do con ella las dos terceras partes de un tubo de en- sayo y añadiendo unas gotas de la orina sospechosa: después se hace flotar una pequeña cantidad de solu- ción etérea de peróxido de hidrógeno en la misma pro- beta y si la sangre está presente se desarrolla un color 478 azul muy caracterizado en la línea de unión de los dos reactivos. Estos medios son útiles aun cuando el último puede prestarse á equivocaciones porqúe algunos otros cuer- pos á más de la sangre dan la reacción de ésta. En fin en caso de dudas resta el examen espectros- cópico que revela las fajas características de la oxihe- moglobina, la hemoglobina reducida, y la metomoglo- bina ó hematina según las circunstancias y el grado de descomposición que haya ocurrido. La presencia de la sangre en la orina no tiene un valor diagnóstico real sino por la asociación á este sín- toma de otros fenómenos locales ó generales que ilus- tran los conocimientos: algunas veces la manera como es emitida la sangre puede ser significativa pero en to- do caso se tendrá que recurrir á otro género de exa- men para establecer el diagnóstico patogenético de la orina sanguinolenta. En las nefritis agudas la orina tiene un color que varía entre el simple oscurecimien- to y el color puro de sangre: existen además coágulos y cilindros de sangre juntamente con albúmina: los cálculos renales dan origen á unas hemorragias más ó menos abundantes que aumentan con los movimientos y pueden suspenderse completamente por el reposo en la cama: el cáncer del riñón ocasiona también heñía- turias frecuentemente repetidas y en las que se obser- van la existencia de coágulos muy amenudo: además en este caso podrán encontrarse células cancerosas en la orina: la hematuria por enfermedades generales es abundante las más de las ocasiones pero rara vez se encuentran coágulos en la orina; los síntomas ge- nerales harán apreciar la situación. En todas estas en- fermedades es siempre el conjunto sintomático el que 479 guía al médico, y el diagnóstico por consecuencia está subordinado al examen que se haga de estos diferen- tes cuadros morbosos. Bilis.-La bilis existe en la orina consecutivamente á la absorción de este producto en un gran número de afecciones hepáticas; la icteria, de la que es un sínto- ma la presencia de la bilis en la orina, se desarrolla en efecto en un gran número de afecciones de la glán- dula hepática: pero según opina Gubler la icteria pue- de tener también como origen una alteración de las materias primas de la bilis en el torrente circulatorio y constituir lo que él llama icteria hemafeica, á dife- rencia de la que tiene por origen las alteraciones he- páticas qup designa con el nombre de bilifeica. La ori- na puede pues contener la materia colorante de la bilis por desórdenes de causas: pero sin embargo, es raro encontrarla en la icteria hemafeica. La presencia de la bilis puede descubrirse en el líquido urinario por medio del reactivo de Ginelin ó ácido nítrico, que produce una serie de coloraciones cuando se le mezcla á la orina, de las cuales la verde es la característica del pigmento biliar. Los ácidos biliares también pueden presentarse y se descubre su existencia con la reacción de Pettenkoffer. Consiste ésta en disolver una poca de glucosa en la orina y añadirle después ácido sulfúrico diluido, te- niendo cuidado de hacerlo caer poco á poco: de esta manera se desarrolla un color púrpureo que demuestra la existencia de los ácidos biliares. La presencia de la bilis en la orina tiene un valor real en los casos de icteria y su investigación es un elemento más para el diagnóstico de aquel síntoma: sin embargo, puede pasar como un fenómeno secundario 480 cuando la icteria está bien caracterizada por la codo- ración de las mucosas y de la piel: su investigación en este caso sería un objeto de pura curiosidad. Materias albuminoideas.-La presencia de la albúmi- na en la orina constituye la albuminuria pero como este término sirve para designar un estado patológico siempre más ó menos grave, y por otra parte la albú- mina puede presentarse en la orina como un fenómeno meramente accidental, algunos autores han propuesto dividir la albuminuria en verdadera, falsa y mixta, de- signando como la albuminuria verdadera aquellos ca- sos en que la albúmina se añade á la orina en el mo- mento de la secreción; falsa cuando proviene del pus ó la sangre que puede contener la orina, y mixta cuando reconoce las dos causas: una enfermedad renal, por ejemplo los cálculos que ocasionan la hematuria, y la mezcla de un producto albuminoso (la sangre en el ca- so citado). La albúmina (pie se encuentra en la orina es con fre- cuencia la albúmina de la sangre ó seroalbumina, aún cuando algunos autores opinan que es la paraglobuli- na ó seroglobulina la que existe habitualmente, porque este producto se difunde más fácilmente á través de las membranas que la seroalbumina. La peptona también se presenta en la orina ocasionando algunas veces la albuminuria latente, de Gerhardt, que puede en efecto pasar desapercibida porque la orina no se enturbia ni precipita cuando se la calienta: en fin puede también existir la hemalbumosay propeptona, habiéndosele en- contrado en muchos casos de osteomalacia. Los medios de que se dispone para la comproba- ción de la albúmina en la orina son muy numerosos; el más común y usado es la ebullición de la orina y la 481 adición de ácido nítrico; es conveniente usar á la vez del calor y el ácido, para evitar una confusión porque sucede muchas veces que el calor hace precipitar las sales por el desalojamiento de ácido carbónico, y estas forman un precipitado que podría tomarse por albú- mina: la duda desaparecerá por la adición del ácido nítrico, que disuelve este precipitado y ocasiona el de la albúmina: es pues bueno emplear en conjunto los dos agentes indicados. Después de este método general- mente adptado vienen: 1 P La ebullición y la adición de ácido acético. 2 P La reacción con el ácido picrico. 3 P La reacción con el ácido metafosfórico. 4 P La reacción con el ferrocianuro de potasio y el ácido acético. 5 P La reacción con el sulfato de sosa y ácido acé- tico también. 6 P El ioduro mercúrico potásico y 7 P El cloruro mercúrico, La ejecución de todos estos procedimientos es bien sencilla y por esto no nos detendremos en su descrip ción. La reacción con el ácido picrico es muy sensible y se ha considerado como muy útil en razón de su sen- cillez y la facilidad de su ejecución. El ácido acético tiene la propiedad de formar un albuminato ácido que impide la separación de la albúmina ó la redisuel- ve cuando se emplea en altas dosis: es pues necesario si se quiere hacer uso de este agente, tener cuidado de no mezclarle á la orina sino dos ó tres gotas de este cuerpo, para evitar equivocaciones. Cuando la orina contiene moco es necesario filtrarla antes de proceder á la investigación: si el enturbiamiento se debe á los uratos es menester calentarla suavemente para obte- 482 ner la trasparencia, y si por último es ocasionado por los fosfatos la adición de una ó dos gotas de ácido acé- tico, aclarará la orina. Estas precauciones son nece- sarias para la. claridad de las reacciones que quieran ejecutarse. El examen de la albúmina por los procedimientos an- tes indicados sólo da á conocer la existencia de las materias albuminoides sin precisar cual de ellas es la que está presente: el conocimiento de estas diversas variedades es objeto de nuevas investigaciones. El pro- cedimiento para distinguir la seroalbumina ó albúmi- na de la sangre, de las peptonas ó parapeptonas está fundado en la propiedad que tiene la seroalbulmina de coagularse y precipitarse á una temperatura de 73° á 75° á diferencia de las peptonas que no se precipitan por el calor. Para hacer este ensayo se calienta pues la orina hasta que alcanza la temperatura indicada y si hay precipitado será la prueba de que la albúmina que existe es la seroalbumina, mientras que si el lí- quido no se enturbia habrá peptonas, estas se demues- tran precipitándolas por el alcohol. En el experimento anterior debe de tomarse la pre- caución de no calentar la orina sino en la parte supe- rior que ésta ocupa en el tubo, á fin de poder apreciar con más claridad el enturbiamiento ó anillo blanco que se produzca, cosa que no será siempre fácil si se calienta toda la masa de la orina. El ensayo por el calor es susceptible de algunos er- rores. Eu primer lugar pueden precipitarse los fosfa- tos alcalinos, pero este precipitado desaparecerá por la adición de ácido acético, en tanto que si el precipita- do se debe á la albúmina no sucederá lo mismo. En segundo lugar sucede que si la orina es muy alcalina, 483 la albúmina aún cuando exista en gran cantidad, po- drá no dar ningún precipitado porque se convierte en albúmina alcalina ó caseína; en este caso, lo mismo que en el anterior, el precipitado aparecerá al agregar algún ácido diluido (ácido cítrico, v. g.): y en fin si el líquido urinario es muy ácido tampoco habrá precipi- tado, porque en estas circnstancias la albúmina se transforma en sintonía: aquí se conseguirá hacerlo aparecer por la adición de licor de potasa que satura los ácidos y permite que la albúmina se precipite. Tales son las causas de error y la manera de subsa- narías. Ija distinción que se hace por los medios indicados entre la seroalbumina y las peptonas, puede ser sufi- ciente para las necesidades de la clínica; pues si se de- seara profundizar más el análisis á fin de distinguir per- fectamente las diversas especies de albúminas, sería preciso recurrir á procedimentos más complicados, que ya no tendrían la aplicación pronta y fácil de los métodos enumerados. El análisis de la albúmina, para ser completo y po- der sacar de él frutuosas indicaciones, es menester que no se limite á la comprobación simple de la existencia de este cuerpo, sino que debe versar también sobre la cantidad, dosificando el producto que se tiene á la vis- ta. Para esto se dispone de diversos métodos: ó bien se coagula la albúmina en una cantidad determinada de orina se filtra, el precipitado, se seca y se pesa, habiendo pesado antes los filtros y deduciendo por di- ferencia la cantidad de albúmina, ó bien se precipita en un tubo graduado llamado albuminiómetro, y se aprecia su cantidad por la altura que alcanza el pre- cipitado en el tubo; estando arregladas las graduacio- 484 nes de éste para proporcionar esta indicación. Cual- quiera de estos dos medios puede ser útil y encontrar su aplicación práctica en un caso determinado; pero la clínica se sirve habitualmente de otros procedimien- tos que si bien no tienen la rigurosa exactitud de los mencionados, son en cambio mucho más expeditos, más rápidos y sus indicaciones aproximadas bastan para el fin que el médico se propone en la dosificación de la albúmina. La albúmina es el signo más cierto.de la nefritis epitelial, y bajo este punto de vista su valor diagnós- tico es altamente importante: auxilia á todos los de- más fenómenos, como los edemas, los dolores lumba- res, etc. y cuando los antecedentes y los signos fun- cionales hablan en favor de la existencia de una nefritis epitelial, la presencia de la albúmina en la orina qui- ta toda duda y puede considerarse en esas circunstan- cias como el signo característico de la lesión: se recu- rre entonces á su investigación como al único recurso que puede indicar sin vacilaciones la existencia de la enfermedad. Desgraciadamente la albúmina se presen- ta obedeciendo á muchas otras causas patogénicas, pues se observa además de las afecciones renales, en ciertos trastornos de la presión sanguínea y consecu- tivamente á algunas alteraciones del líquido sanguíneo. Así puede presentarse en las pirexias graves, la difte- ria, las fiebres eruptivas y otras enfermedades. Esto hace que en cada caso particulrr sea necesario el co- nocimiento de otras alteraciones sintomáticas para de- cidir de la significación que tiene la albúmina al apa- recer eu la secreción urinaria. Az&car. La existencia del azúcar en la orina es la in- dicación mas segura de la diabetes azucarada; pero pa- 485 ra que este signo tenga todo su valor, es necesario que su presencia constante en el líquido urinario y no se limite á aparecer accidentalmente, pues es bien sa- bido que puede existir una glicosuria temporal ó pa- sajera que es sintomática de ciertos desarreglos funcio- nales ó puede depender de la alimentación. La diabetes confirmada, existente como tal, ocasiona un trastorno funcional, nutritivo, cuyo último resulta- do es la presencia del azúcar de la orina: esta enfer- medad puede iniciarse de un modo insidioso, obscuro, más ó menos enmascarado, que puede hacer que no sea fácilmente diagnosticable: en todos aquellos casos en que ese conjunto sintomático vago no pueda referirse á alteración determinada, es conveniente analizar la ori- na del enfermo, pues de ese examen pueden resultar grandes ventajas y esclarecerse por completo la cues- tión, ganando mucho tiempo para la intervención te- rapéutica. Esto solo basta para hacer comprender el interés que se puede tener en el examen de la orina, y toda la importancia que tiene la presencia del azú- car en este líquido. Existen diversos procedimientos para comprobar la existencia de este elemento en la secreción urinaria: el más empleado es el que tiene por base la reducción del óxido de cobre por la glucosa, en un licor cúprico- alcalino. En efecto, siempre que se pone en presencia del azúcar una solución alcalina de cobre, esta produ- ce un precipitado, que amarillo en su principio, se vuelve después rojizo de tinte muy obscuro. Esta pro- piedad del azúcar se ha aprovechado en la clínica pa- ra poner de manifiesto la existencia en la orina en ca- sos patológicos: el ensayo es muy sencillo: consiste en mezclar en un tubo una cantidad determinada de orí- 486 na con otra de licor de Fehling, por ejemplo, y hacer calentar el líquido por algunos momentos: al principio la solución cúprica conserva su color azul; pero si la orina contiene glucosa no tarda en enturbiarse y dejar depositar el óxido de cobre que reviste los caracteres antes indicados. De esta manera se descubre la presencia del azúcar y aun puede dosificarse aproximadamente, empleando una solución, como la de Fehling (licor normal ó ti- tulado) en la que un centímetro cúbico de reactivo Qgram. Q05 qe azacar: ¡a cantidad empleada hasta que no se obtenga precipitado indicará la cantidad de azúcar contenida en la orina. El ensayo de la glucosa puede hacerse también con el carmín de añil, basándose en el hecho de que cuan- do la indigotina se calienta con un álcali en presencia de la glucosa y ciertos hidratos de carbono, se convier- te en índigo blanco, que es susceptible de transformar- se de nuevo en indigotina bajo la influencia del oxíge- no. La reacción consiste pues en un cambio de colo- ración haciéndose la orina casi incolora cuando con- tiene azúcar y pudiendo colorarse de nuevo por la agitación del líquido. « Algunos otros agentes han sido también empleados para este análisis: mencionaremos solamente el ácido pícrico y el subnitrato de bismuto que pueden em- plearse con ventaja, sobre todo el primero que consti- tuye un reactivo delicado, y puede usarse aun cuando la orina contenga albúmina. Para usarlo es necesario agregar licor de potasa á la orina, antes de poner el ácido pícrico y calentar en seguida hasta obtener una coloración pardo-rojiza que es el signo de la existen- cia de la orina. 487 Puede conocerse también la presencia de. la azúcar en la orina por medio de la luz polarizada sirviéndose del instrumento llamado sacarímetro. La glucosa tie- ne la propiedad de desviar el plano de la luz polari- zada y esta propiedad es la que se explota en el exa- men de la orina. El procedimiento es muy sencillo: consiste en llenar el tubo del sacarímetro con la orina que se trata de analizar, habiendo colocado antes los prismas analizador y polarizador de manera que nin- guna luz pase á través del analizador: una vez que la orina está colocada, la luz pasa inmediatamente, y no hay sino hacer girar el prisma hasta que la luz vuelva á interceptarse para concluir el examen. En seguida se lee en la escala el ángulo que se haya formado al girar el prisma y por un simple cálculo se podrá ob- tener la dosificación de la azúcar. No entramos en de- talles sobre este procedimiento por ser demasiado co- nocido: constituye un buen medio de análisis y tiene la ventaja de poder servir en una sola operación, para Ja comprobación y la dosificación de la glucosa: ó en otros términos realiza su análisis cualitativo y cuan- titativo. Además de las substancias enumeradas la orina pue- de contener algunos otros cuerpos extraños, mezcla- dos accidentalmente y producidos bajo la influencia de estados patológicos diversos. Entre estos figuran las materias grasas, que cuando son muy abundantes dan un aspecto blanquizco á la orina sobre el que ya nos hemos ocupado anteriormente. En la mayor parte de los casos es fácil reconocer su presencia á la simple vista; pero si hubiese alguna dificultad se podría tra- tar la orina con éter; substancia que tiene la propie- 488 dad de disolver las grasas, y cuya propiedad se apro- vecha para el examen. Algunos otros cuerpos aparecen en la orina conse- cutivamente á la absorción de ciertas substancias, v. g. del ácido benzoico qne ocasiona por su trasformación el desarrollo de ácido hipúrico. No nos ocuparemos con más detalles de estos cuerpos porque su presencia no tiene un interés diagnóstico real. Sedimentos urinarios. El examen de los sedimentos urinarios es muy im- portante en algunos casos, pues entre los diversos cuer- pos que pueden formarlos ciertos de ellos son suficien- tes para aclarar un diagnóstico desde el instante en que se comprueba su existencia: y es lógico que así suceda toda vez que los cuerpos que forman los sedi- mentos muchas veces no son sino restos de tejidos normales ó heteromorfos que se desprenden de los ór- ganos llevando más lejos la prueba de la existencia de tal ó cual alteración. Examinando los sedimentos se pueden encontrar en ellos: moco, pus: células epiteliales del riñón, los uré- teres, la vejiga ó la uretra, glóbulos rojos y blancos de la sangre, cilindros epiteliales hialinos ó fibrinosos, ci- rosos ó granulados, restos de materia cancerosa ó tu- berculosa, parásitos de diversas naturalezas, prove- nientes de quistes hidáticos del riñón, sobre añadidos accidentalmente á la orina; concreciones sólidas ó cál- culos y cristales ó depósitos de las diversas sales y 489 componentes de la orina (acido úrico, urato de sosa, fosfato amoniaco-magnesiano, exalato de cal, etc.) Como se ve la composición de los sedimentos urina- rios puede ser muy variada según los casos de que se trate: entre estas diversas substancias algunas exis- ten al estado normal y proviene!) del reposo que la orina experimenta en la vejiga antes de ser arrojada al exterior; entre estos cuerpos figuran el moco, las célu- las epiteliales y algunas veces las sales calcáreas: los sedimentos en la orina normal se forman después de algún tiempo de emitida ésta por el reposo del líquido que permite á estos cuerpos reunirse en el fondo del vaso en que se depositan. Los sedimentos urinarios una vez coleccionados pue- den ofrecer diversos aspectos según las subtancias que los componen: será rojos ó rojos negruzcos si la san- gre está presente: blancos ó amarillentos cuando hay moco ó pus: negros en la melanuria, etc. El examen de los diversos componentes puede ha- cerse á la simple vista en algunos casos: así cuando los cálculos son el objeto de la investigación, la ins- pección ocular bastará para dar cuenta de su existen- cia: pero en la mayor parte de los casos será indis- pensable el examen microscópico, puesto que la ma- yor parte de los sedimentos está formada por elemen- tos celulares ó cristales que importa conocer con de- talle y que no son perceptibles á la simple vista. Entre los diversos elementos que componen los se- dimentos algunos han sido objeto de vivas investiga- ciones por los datos que de ellos se pueden tomar pa- ra el diagnóstico. A este número pertenecen los cilin dros de naturaleza diversa, cuyo valor diagnóstico ha sido exagerado por algunos autores, que lo consi- 490 deran como un signo cierto de la nefritis albuminosa. Los cilindros hialinos están formados de una substan- cia amorfa, poco refringente, flexible y que se aproxi- ma un poco de la gelatina, por lo que es á veces im- propia la designación de fibrinosos que se les aplica: se encuentran muy á menudo en estos cilindros glóbu- los rojos, leucocitos y células epiteliales: son suscepti- bles de experimentar una especie de generación que los hace granulosos ó gránulo-grasosos. Los cilindros se forman ó toman su origen en todas las partes de los canalículos, excepto en los glomérulos: el mecanismo de su producción ha sido diversamente explicado: se- gún las observaciones deRovida,de Posoner de Worr- heve y de Cornil, los cilindros hialinos serian el he- cho de una coagulación en el interior de los canalícu- los, no de un exudado fibrinoso ni de una fusión, del revestimiento epitelial canicular, sino de una materia albuminoide especial proporcionada por las células del epitelio, de donde sale bajo forma de bolas hialinas que provienen de la transformación coloide del seg- mento claro del epitelio del revestimiento. La importancia clínica de estos cilindros es relati- va á su número y la continuidad de su aparición: cuan- do existen como un hecho aislado su significación se- O rá difícil de interpretarse y nada se podrá concluir de su presencia: pero asociados á la albúmina existiendo con fijeza y en abundancia, pueden constituir un signo cierto de la nefritis epitelial. Para examinarlos al miscrocopio, es preciso tomar la precaución de no colocar ninguna lámina arriba del porta-objeto, porque siendo muy resistentes estos elementos podrían deslizar con la presión ejercida por las láminas de vidrio: asimismo es bueno colocar pré- 491 viamente la orina sirviéndose para esto de la fuchsina ó el reactivo iodo-ioclnrado. La presencia de restos organizados en los sedimen- tos urinarios puede también proporcionar buenos co- nocimientos en algunas enfermedades. La tuberculosis del riñón puede originar esos restos en los sedimentos y en esta enfermedad pueden tener su utilidad asocian- do este síntoma coa los demás que existan: el cáncer, y algunas degeneraciones hacen aparecer igualmente productos heteromorfos ú otros en los sedimentos uri- narios cuya comprobación es muy útil. Los cálculos son el signo inequívoco de la litiasis renal y su valor es tal que en muchas ocasiones su pre- sencia es la única que comprueba la enfermedad; la du- da puede existir mientras no se observen sino los sín- tomas locales ó generales de la nefrolitiasis; tales co- mo los accesos dolorosos, las perturbaciones de la mic- ción y otra5', pero una vez que se tiene el cuerpo del delito, el diagnóstico se esclarece completamente. La presencia de los cálculos puede explicar no sólo la pre- sentación de los cólicos y síntomas propios de su exis- tencia, sino que también puede ayudar á explicar In manifestación de otras enfermedades que se presentan á título de complicaciones y cuya manifestación coin- cide ó es posterior á las perturbaciones de la litia- sis: así en un enfermo atacado de esta última afección será fácil explicar y diagnosticar la manifestación de una pielo-nefritis ó un abceso renal y pudiera aún su- ministrar algunas indicaciones terapéuticas: lo mismo puede pasar tratándose de otras complicaciones. Es pues muy importante la comprobación de los cálculos en los sedimentos urinarios y muy grandes las venta- jas que de ella pueden sacarse. 492 La manera de recoger los cálculos y en general los se- dimentos es muy sencilla: ó bien se deja reposar la ori- na durante algún tiempo y después se decanta y ex- trae el líquido que sobrenada, ó bien se filtra y se re- cogen los sedimentos sobre el filtro, pediendo en segui- da desecarlos si es necesario. Las concreciones urina- rias se designan con diferentes nombres según su ta- maño: las materias pulverulentas toman el nombre de arenas; aquellas cuyo volumen es más considerable se denominan grávela que adquieren el nombre de cálculos, cuando su tamañ ) es ya bien mensurable. Las concreciones de la litiasis renal están constituidas por cuerpos muy diversos: la mayor parte de las veces se componen de ácido úrico ó uratos: los cálculos de áci- do úrico tienen una coloración amarillenta ó rojiza y presentan arborizaciones que se han comparado á las del coral; son muy resistentes, muy densos y su aspecto es homogéneo cuando están únicamente formados por el ácido úrico: si contienen otras substancias, como oxa- lato de cal, urato de amoniaco ó fosfatos terrosos, pier- den su homogeneidad y parecen estratificados. Los cálculos de oxalato de cal son más raros; pre- sentan una coloración negruzca debida á la presencia del pigmento biliar, y son rugosos ó muriformes. La cistina, la xantina, el índigo, el fosfato amoniaco mag- nesiano y los fosfatos calcáreos pueden también cons- tituir los cálculos renales; pero estas substancias ca- si siempre van asociadas al ácido úrico: su aspecto puede indicar aproximadamente su composición; pero cuando se desee asegurarse de ella es indispensable re- currir al análisis químico. El número de los cálculos que pueden encontrarse es muy variable: generalmente después de un acceso 493 se muestran en corto número; pero su cantidad en el riñón y á medida que se verifica su producción puede ser fabulosa. Importa no confundir estos cálculos con ¡as concre- ciones salinas que pueden encontrarse en la orina, ó con los fragmentos ó arenas de un cálculo vesical: la dis- tinción puede hacerse por la forma regular de los cál- culos renales, algunas veces por su composición y los resultados del análisis con el microscopio, y finalmen- te por los síntomas que preceden á su expulsión y la manera como se efectúa la micción: fenómenos anterio- res á su expulsión son los mejores signos diferenciales. Los parásitos en los sedimentos urinarios pueden proceder de los riñones ó de otros órganos extraños á los urinarios. En el primer caso pueden ser el indicio de un quiste hidático, teniendo entonces un valor diag- nóstico real, tanto más interesante cuanto que aquella afección renal raras veces presenta caracteres bien cla- ros que puedan servir para su diagnóstico, y este al- gunas veces no puede afirmarse sin la comportación de las vesículas ó los parásitos propios de la afección. En el segundo caso su presencia puede estar originada por la existencia de una fístula ó comunicación anormal en- tre los órganos del aparato digestivo y los del aparato renal: puede decirse entonces de ellos lo que ha sido dicho de ¡a mezcla de las materias fecales con la ori- na; son un buen signo de esa comunicación pero que ya nonos pertenece: su estudio cae bajo el dominio de la cirujía. No nos ocuparemos de las concreciones ó depósito de las sales de la orina, ni de los glóbulos, moco, pus y otros elementos, porque algunos de ellos ya han sido considerados como elementos de diagnóstico, en diver- 494 sos lugares de este artículo y otros como los depósitos calcáreos, son fenómenos dependientes del estado de acidez ó alcalinidad de la orina, y no tienen una inter- vención directa en el diagnóstico de tal ó cual afección. Hasta aquí nos hemos ocupado del examen de la ori- na antes de que esta entre en descomposición, de un modo actual si se puede llamar: sin embargo la orina puede ofrecer algunos signos diagnósticos cuando se la observa durante algunos días y en los momentos en que comienza su descomposición. Queremos hablar de la kiesteina, que ha sido considerada como un elemen- to de diagnóstico- en el embarazo. Este cuerpo obser- vado por la primera vez por Nauche consiste en una película de color blanquizco, que se forma en la orina de las embarazadas á los tres ó cuatro días de emitida y cuando comienza el período de putrefacción. En el primer día de observación la orina no presenta sino los sedimentos normales; no hay nada de particular pero bien pronto se apercibe en la superficie una multitud de granos brillantes, cristalinos é irregularmente co- locados, que pueden dar un aspecto irizado á la super- ficie del líquido: estos fenómenos desaparecen al poco tiempo y comienzan las alteraciones propias de la pre- ñez: la orina se hace turbia, su olor es más fuerte; la trasparencia desaparece y comienzan á formarse en su superficie trazos ó líneas nebulosas que reuniéndose entre si forman una capa ó película bien apreciable. Del tercero al cuarto día estos caracteres son más apre- ciables, adquieren más intensidad y se nota que algu- nos restos de la capa superficial tienden á ganar el fon- do del vaso, destruyéndose así la primera película. A los cuatro ó cinco días la destrucción es completa y sustituyendo á la primera se desarrolla una segunda 495 película que dura hasta el siguiente día en que la ori- na comienza á fermentarse, á empudrecer, y á tomar los caracteres propios de este estado. Todavía entonces puede observarse otra película más pero no difiere de la de la putrefacción. Tales son los caracteres de la kiesteina, sobre cuya formación existen diversas teorías. Su valor diagnóstico es absoluto según la opinión de algunos autores; pero sin embargo es conveniente tener alguna reserva y aceptar las conclusiones de Casseauz quien ha estudia- do mucho esta cuestión. Para él la kiesteina no tiene sino un valor relativo como signo diagnóstico del em- barazo y ha dado sobre el particular las conclusiones siguientes: 1 F3 La película descrita por Nauche no está cons- tituida por una materia de nueva formación. 2 Es debida á una hipersecreción de la materia azoada que existe en pequeña cantidad en la orina nor- mal y á la acción del oxígeno sobre esta materia. 3 La existencia está muy lejos de ser constante, en las diferentes épocas de la preñez y es muy rara en el último mes. 4 Puede producirse en ciertos estados patológi- cos y no diferir entonces nada de la que se observa en el embarazo. Tales son en su conjunto los diferentes elementos de diagnóstico que se obtienen por el examen de la orina: si se relacionan con los síntomas propios de las afecciones renales y se procura en cada caso formar cuadro clínico completo, se obtendrán resultados se- guros que disiparán las dudas que pudiesen existir► considerados aisladamente su valor será muy relativo, 496 en algunos casos erróneo porque es necesario pene- trarse bien de este gran principio. En la patología son muy raros los signos patogno- mónicos: el buen diagnóstico depende del conjunto sintomático que se pueda reunir, y sólo con un cua- dro clínico completo se caracterizará con certeza una entidad patológica bien definida: operación siempre más ó menos delicada por el inmenso número de con- fusiones que puede existir entre tantas como son las dolencias que afligen á la humanidad. FIN DE LA OBRA, INDICE. PAG. I'-ROLOGO Consideraciones generales. . . • 3 División de la obra 18 Primera parte. Enfermedades febrilesPirexi 'STermometría clínica. 19 Diagnóstico especial de cada una de las fiebres 33 Fiebre tifoideaTifo abdominal - Dotienenteria 36 Tifo exantemático. (Tifus feber) 41 Tifo de recaídas, fiebre recurrente 46 PaludismoFiebres palustres 47 Fiebre amarillaVómito negro 56 Fiebres eruptivas 58 Segunda parte. Enfermedad^s del aparato digestivo 62 Inspección 67 PalpaciónPercusión 87 Auscultación 112 Mensuración 115 Análisis de las materias arrojadasVómito. - Diarrea. Constipación 117 Examen microscópico 137 El dolor en el diagnóstico de las afecciones del tubo di- gestivo 139 De algunos otros fenómenos como elementos de diagnós- tico 149 Tercera parte. Aparato de la respiración 154 Afecciones de la laringe 155 Afecciones pulmonares 165 Inspección 166 Palpación 182 Percusión 191 Auscultación 201 MensuraciónCirtometría 217 Espirometría 223 Neumografía 228 Examen de las materias expectoradasHemoptisis. 231 De la tos, 255 Fiebre y otros síntomas 257 Cuarta parte. Aparato de la circulación 262 1 9 Afecciones cardiacas 263 De la inspección 265 II PAG. Palpación 2J2 Percusión 276 Auscuh ación 28(> Cardiografía Fenómenos generales y subjetivos 306 2® Afecciones de los vasos 315 3 A Fenómenos en las venas 331 Consideraciones relativas al líquido sanguíneo . . . 336 Quinta parte. Aparato de la inervación 338 Alteraciones de la inutilidad 343 Parálisis 343 Convulsiones 359 Con tracto ras 370 Temblor 373 Ataxia 376 Alteraciones de la sensibilidad 381 Sensibilidad general 382 Dolor Hiperestesia . . 387 Anestesia 396 Sensibilidad especial 401 Perturbaciones de la inteligencia 410 Perturbaciones tróficas y vaso-motoras 423 Localizaciones cerebrales 430 Valor de los datos etiológicos en el diagnóstico de las en- fermedades nerviosas 441 Sexta parte. Examen de la orina-Generalidades 448 Examen de laurina 450 Orina normal 452 Orina morbosa Cantidad 458 Densidad Color Reacción 465 Alteración de los elementos sólidos y adición de cuerpos extraños 472 Sedimentos urinarios 488 NOTA DE LA IMPRENTA. Esta casa, qui es una de las que en México imprimen con más corrección, no ha podido lograrla en esta obra tan absoluta como lo acostumbra, debido á que, im- presa en sólo tres semanas y contando con el concurso del autor, como era indis- pensable en una obra técnica, no pudo obtenerlo en la corrección de todos los plie- gos por haberse impreso trabajando sin interrupción de día y de noche. Sin embargo, se atreve á decir que dado que recibió un original donde muchas veces se tuvo que adivinar, dado que son incontables y raros los términos técnicos que hay en él, dado que el esfuerzo del corrector trabajando de día y de noche te- nía que desfallecer algunas veces, esta obra ha salido con una rapidez y corrección relativas, mayores que las de otras obras no impresas en condiciones tan desfavo- rables. Con esta nota puesta poi- excitativa del autor queda salvada la responsabilidad de éste y la de la imprenta. "Imperita popular" de £¡. £). §ar{ ¿ose de Gracia,5- México.