I I IllllJ 11, i hiTii &¿i^ m ®m I i SURGEON GENERAL'S OFFICE LIBRAR Y. Section, jro.MJS.'M S- NLM053018330 '»^ V-; DUE TJ aar 211958 HEHIE •ai . ■ ■• * OPO 16—71341-1 LA ENFERMEDAD !■'/ DE FEDERICO III EMPERADOR DE ALEMANIA INFORMES OFICIALES PUBLICADOS EN LA "GACETA DE COLONIA" Traducidos al Castellano Dr. A.. STAHL Üí \ ::,. •J ItyHtt PU E RTO-RI CO Imprenta y Librería de Acosta Fortaleza, uúm. 21 1888 WZ 313 F3//5S ¡m AL LECTOR La enfermedad de Federico III, emperador de Alemania, ha ocu- pado de tal manera la atención general durante mas de un ano, próxi- mamente desde Mayo de 1887 hasta igual mes del siguiente año, que difícilmente se registra otro caso igual y tan notable, no tanto por la po- sición del augusto enfermo en su esfera política, como por la grave signi- ficación que ha entrañado para las nacionalidades interesadas en la con- troversia científica, Habian snrjido divisiones en el campo de la pública opinión ; sus voceros simpatizaban y se hacian solidarios, unos de Mackenzie y algu- nos pocos médicos que éste pudo persuadir ; otros sostenían firme é inal- terable su confianza en las eminencias científicas germanas. Los hechos que se sucedian indefectiblemente en el curso fatal de la enfermedad reflejaban de dia en dia con mayor claridad la razón que habia asistido siempre y desde un principio á las autoridades laringólogae de Berlin, Wiena y Frankfort, y evidenciaban el error y la terquedad de Mackenzie. Actas, certificaciones, informes, declaraciones, protocolos y docu- mentos oficiales que se conservan en el arohivo de la real casa de Ber- lin confirman esta apreciación, como se verá en el discurso de este tra- bajo ; y á fin de que sean conocidos en este país, nos imponemos el deber de traducirlos y publicarlos. En la versión al castellano hemos tenido que prescindir de las be- llas formas literarias de que nos confesamos completamente ajenos é incompetentes. A veces hemos tenido que ceñirnos á la traducción li- teral para dar íntegro el pensamiento del informante, á veces nos hemos visto obligados á parafrasear y ser libres en la versión sin modificar el concepto de la frase: Fácilmente sé alcanza cuan difícil es traducir de un lenguaje 4 otro, — 4 - cuando entre ambos no se aperciben puntos de la mas ligera semejanza, ni en las palabras, ni en la construcción. A esto hemos de agregar un gran número de términos técnicos poco conocidos, y otros no menos grande de títulos peculiares esclusivamente al pueblo alemán. Así, por ejemplo, hemos traducido en la forma que vamos á ex- presar : ALEMÁN CASTELLANO PROFESSOR MILITÁRARZT GENERALARZT SANITATSARZT STABSARZT OBERSTABSARZT SANITÁTSRAT GEHEIMRAT OBER-GEHEIMRAT MEDICINALRAT GEHEIMER MED. RAT OBERGEH. MED. RAT HOFRAT GEHEIMER HOFRAT Profesor (Catedrático, título académico superior que confiere el senado uni- versitario.) Médico militar. Médico mayor. Médico de sanidad. Médico de estado mayor " " " " superior. Consejero de sanidad. Consejero privado. " " superior. " de sanidad. " privado de sanidad. 11 " superior de sanidad. " de cámara. " privado de cámara. Militararzt ó Médico m]litar alemán es equivalente en España á Médico segundo, asimilado á Teniente, ó Médico primero, asimilado á Capitán. El Stabsarzt 6 Médico de estado mayor y Generalarzt equiva- len al Médico mayor, asimilado á Comandaute en España ó á Subins- pector de 2a y Ia clase asimilados á Teniente coronel y Coronel. *i**'it^&,aá;jiííi,*.a1fc^*)»i>**>**Ét**,j,i*.iíi.iií*ft*:.)*j!i;ii& ioiiioiiiiniiiiiiiiiiiiniiiiii¡oiiiiiiii!i¡i ÍHHÍHfiíIIIimHíínfflHKÍíííí5MÍ]IÍIIíí LA ENFERMEDAD DEL EMPERADOR FEDERICO III Exposición de documentos oficiales é informes que se conservan en el ministerio de la real ca?a, emitidos por los médicos, profesor Bardeleben, médico mayor de 1? clase y consejero' privado superior de sanidad en Berlin; profesor JBergmann% mélico mayor de 1? clase y consejero privado de sanidad de Berlin ; Dr; Bra- mann, primer ayudante de la real clínica quirúrgica de Berlin; profesor Gerhardt, consejero privado desanidad de Berlin; profesor Kussmaul, consejero privado de cá- mara en Estrasburgo i. E.; Dr. Lundgraf, médico de estado mayor en Berlin ; Dr. Mauricio Schmidt, conse- jero de sanidad en Frankfort a. M.; profesor Schrótter, presidente de la clínica laringológica de Wiena; profe- sor Tobold, consejero de sanidad en Berlin ; profesor Waldeyer, consejero privado de sanidad en Berlin. (Imprenta imperial de Berlin. ) - 6 - Informe del Dr. C. Gerhardt, profesor de la Universidad real y consejero privado de sanidad en Berlin, PRINCIPIO DE LA ENFERMEDAD, Su Alteza imperial y real, el entonces príncipe heredero del imperio alemán y la Prusia, venia sufrien- do desde Enero 1887 de una ronquera sostenida que paulatinamente progresaba. El demasiado frecuente hablar á que S. A. estaba obligado, y la no siempre observada preservación contra resfriados, pudieron ser- vir de espiración á la tenacidad del padecimiento. Es te se inició bajo la forma de un resfriado y se juzgó al principio ser una ronquera catarral. Sin embargo, en los primeros meses no habia tos ni otras manifestacio- nes catarrales; la ronquera persistía, y los diferentes medicamentos é insuflaciones eficaces en el catarro, ningún resultado dieron. El 6 de Marzo de 1887 reconocí con el espéculum laríngeo por solicitud del médico mayor Dr. Wegner y en presencia de este. Las cuerdas vocales mostraban lijera y uniforme coloración ; durante la inspiración se observaba en el borde de la cuerda vocal izquierda, en- tre el proceso vocal y el medio de aquella, mas próximo al primero, una prominencia pálida, en forma de len- güeta ó colcajo, de apariencia irregular ; su longitud próximamente 4 milímetro, la altura 2. Durante la formación se unian bien las cuerdas vocales, y en el lugar antedicho se pronunciaba un nudillo alargado, bajo y rosadito por encima de la glotis. Durante la inspiración se separaban libremente — 7 — las cuerdas vocales una de otra, y la antedicha promi- nencia rosadita aparecia nuevamente en toda su exten- sión; Con facilidad acompañaba también en todos sus movimientos á la cuerda vocal, es decir, no existia ri- gidez ó dificultad en los movimientos de esta» Determinaba, pues, la ronquera, la implantación de aquel cuerpo entre las cuerdas vocales durante la fonación, de manera que las vibraciones de estas eran cohibidas. Fíjase el diagnóstico de engrosamiento po- liposo de la cuerda vocal izquierda. El tratamiento requería la extirpación de este tumorcillo. Los prime- ros dias se emplearon en acostumbrar al augusto en- fermo al uso de las sondas é instrumentos. El empleo de la cocaína, con el fin de hacer insensible la laringe al contacto con los instrumentos, era perfectamente bien soportado en alta dosis (soluciones de 10 y 20 0[Q . En cambio, lo reducido de la entrada á la laringe, la ex- trema sensibilidad de la lengua al atraerla, y otros pe- queños inconvenientes, eran obstáculos que habían de vencerse y orillarse poco á poco. Las primeras tenta- tivas de estrangular el tumor por medio de un lazo de alambre, ligeramente torcido hacia la derecha, que abarcara la cuerda vocal izquierda por abajo, tan solo logró cojer una laminilla blanca de la superficie del tumor: esta, lo mismo que el tumor, manifestaban cierta dureza al contacto con la sonda. También fra- cazaron tentativas posteriores de separar el tumor por medio del cuchillo anular, por razón de su forma pla- na, su pulimento y dureza. Con este motivo se resolvió destruirlo por medio de la galvanocaústica. Antes de proceder se hizo nuevamente el 14 por la mañana un minuicioso reconocimiento con la luz solar. Entonces pudo distinguirse el borde de la cuerda vocal y el tumor este aparentemente libre. Empero, á la vez se dejaban ver unas prominencias planas por debajo del borde de la cuerda vocal, inmediato al proceso vocal y partiendo de la cara interna de aquella, tan solo visibles en la respiración, pues en la fonación apa- recía entonces la glotis en dicha parte algo irregular. — 8 — El color era rosado claro, la superficie no muy lisa. El 14 por la noche se empleó por primera vez el hilo de platina incandescente, el que produjo una pe- queña escara blancusca, toda la cuerda vocal^ se enroje- ció, la voz mejoró inmediatamente, volvió á ser ronca por corto tiempo, y de nuevo mejoró, sosteniéndose la mejoría. Aquella "noche y en la mañana siguiente habia alguna dificultad al tragar. El 16 se cauterizó el tumor en toda su extensión, especialmente en el medio. Ésta vez se produjo poca escara ; la voz volvió á mejorar. El 18 apareció el tumor mucho mas bajo, dividido por un surco en el medio, rosado pálido, las cuerdas vocales aun bordea- das de rojizo, no existia perturbación ninguna en los movimientos de la cuerda vocal izquierda, la voz nota- blemente mejor. Desde el 18 al 26 se suspendió el tra- tamiento con motivo de la celebración del natalicio de S. M. el emperador Guillermo. El 26 aparecía el tumor blancusco, algo elevado y plano, ahora cerca de medio centímetro de largo, liso en la superficie, al hablar se apoya en la parte posterior de la glotis: Entonces se hicieron diariamente el 26, 27, 29 y dias subsiguientes hasta el 7 de Abril cauteri- zaciones del neoplasma con el hilo candente, destruyén- dose cuanto se habia pronunciado, y ademas el 7 se planchó con un cauterio plano el borde de la cuerda vocal. Reconocimientos el 8 y 9 á la luz solar dieron por resultado: lijera y apagada rubicundez de la cuer- da vocal izquierda, suave concavidad en el borde de la misma, correspondiendo al extremo anterior del tumor, de este nada, y en su lugar aun se reconocía una super- ficie desigual, con granulaciones rojizas debajo del bor- de de la referida cuerda. El estado general era exce- lente, no habia tos, ni espectoracion, la voz aun era ronca, pero mucho mas sonora que antes, de mañana mejor que de noche. El dolor al deglutir, que al prin- cipio no era frecuente, se sostenía mas últimamente, aunque tenue y acusado tan solo cuando se le recorda« fea: á pesar de todo era un síntoma sospechoso, El - o - ilustre enfermo mismo se consideraba en esta época ca- si restablecido. Ya antes del primer reconocimiento habia pro- puesto eí médico mayor Dr. Wegner los baños de Ems con el propósito de procurar algunas semanas de des- canso á los demasiado esforzados órganos vocales del augusto enfermo, noble propósito, digno de loa. Vuel- to á plantearse el plan de Wegmr á principios de Abril, y fijado ya el dia de partida, urgía destruir radical- mente el tumor, pues el tiempo de residencia en Ems no podia ser sino favorable á la cicatrización de la herida. El dia 13 tuvo efecto la partida, y el 7 el tumor habia desaparecido y la herida se hallaba en los dias siguientes lisa y llana, aunque no cicatrizada. A fin de evitar toda clase de infección, se emplearon á principios de Abril, y después en Ems, inhalaciones de una solución de medio por ciento sal común y medio por mil de sublimado corrosivo. Pero el viaje pro- puesto á Ems debia participar de otra significación. Desde principios de Abril me preocupaba la naturaleza del tumor. Al principio habia de considerarse y tra- tarse como benigno, á pesar del sitio extraordinario que ocupaba y de su aspecto. Habia de extirparse. Nadie hubiese presenciado con indiferencia el crecimiento y progreso del tumor. Habia que estirparlo: si era benigno, el ilustre enfermo hubiese quedado curado; y si era maligno, su reaparición necesariamente hubiese acusado la naturaleza maligna del neoplasma. El tu- mor eí- taba destruido; faltaba saber, si a pesar de abso- luto descanso y de inmejorables condiciones locales, reaparecía. Esto lo habia de probar el viaje á Ems. El diagnóstico de cáncer. Los tumores benignos de las cuerdas vocales, los pólipos, los llamados fibroma, papiloma y adenomas se desarrollan generalmente en el tercio anterior. En el caso presente el sitio de la afección era estrano; en él - ÍO - suelen observarse, en primer lugar, los papilomas. Era ei tumor benigno, el diagnóstico debia recaer, ante to- do, en papiloma; segun li chsific.acion de O riel* ]vr tenec;a á la secunda forma. El aspecto del Tumor era diferente del de los papilomas ordinarios. Su asiento sobre el borde de la cuerda vocal era ancho: era mas bien un engrasamiento qne una vejetacion del lado interno del mismo. El tratamiento galvanocaústico comprobó su dureza ; se deshonraba de un modo nada común y modificaba de dia en dia su aspecto de tal manera, como jamás he podido observar en innumera- bles tumores benignos. En tanto procedí en la convic- ción de tenerlas que ver con un tumor benigno. Cuan- do los lazos acostumbrados y el cuchillo resbalaban y lo que el hilo candente destruía en un dia se reprodu- cía por mitad al siguiente, hube de concebir sospechas. Ya una vez antes del dia de cumpleaños del emperador habia quemado la mayor parte del tumor, y ocho dias después este era mayor que al principio. En este esta- do, la indicación precisa consistía en destruir sin des- canzo el tumor por medio de cauterizaciones diarias y radicales, hasta que la cuerda vocal se mostrase en so forma primera, lo que se practicó desde el 29 de Marzo al 7 de Abril. Pero es el caso que la herida ni sanaba l: supuraba, quedando al descubierto los dias siguien- tes. Tumores de la laringe benignos pueden fácilmen- te reproducirse, pero cicatrizan primero por un tiempo más ó menos largo, cuando se cauterizan por el fuego, y entonces pueden reproducirse lentamente En el caso presente no sucedía así; debajo de la escara se repro- ducía rápidamente el tumor. Mis cuidados iban en aumento desde principios de Abril. Se trataba de un enfermo de una edad en que es muy común el cáncer de la laringe; de un tumor cuyo aspecto y desarrollo no es el propio de los tumores benignos que he tratado, y que por demás concordaba con algunos casos de cán- cer. Estas reflexiones no las habia ocultado ai médico de cámara, módico mayor Dr. Wegner, sino que los espuse de la manera mas formal; pero no eran sino sospechas . -H- que, sin embargo, estaban apoyadas y sostenidas en al- gnnas lijeras circunstancias; Pero se trataba de adqui-r rir la certeza y claridad para asegurarse desde luego de los signos evidentes de una y otra forma morbo-a, di gase pólipo ó cáncer, y decidirse conforme á lo que co- rrespondiese. Entonces dccia yo: después de dos se- manas de descanso en Ems ha de saberse si la base del tumor cicatriza ó no, si se reproduce nuevamente ó nó, Decia, que después de dos semanas se podía asegurar el diagnóstico, y á petición entregué por escrito una exacta relación de mis residencias durante ese tiempo. Aun habia que decidir otro síntoma. El desarro- llo del cáncer en la cuerda vocal conduce regularmente muy temprano á una notable rigidez de esta, volvién- dola inactiva y rígida en sus movimientos en tal grado, como es difícil esplicar de los efectos mecánicos del tu- mor visible Hasta entonces mucho me habia fijado en esto, pues'ambas cuerdas vocales se movían unifor- mes. Si con la reproducción del tumor disminuía la facultad motriz de la cuerda vocal izquierda, ó que al menos se alterase irregularmente, se trataba de una formación maligna. Los informes periodísticos de Ems no eran satis- factorios. La única comunicación que tuve fué, algu- nos dias antes del regreso del ilustre enfermo, del mé- dico mayor Dr. Wrgner, que se deseaba el concurso de un especialista en laringoterapia. Aproveché esta opor- tunidad para visitar á dicho señor y esponerle una vez mas toda la gravedad del caso, y suplicarle, dado el caso que el tumor se hubiese reproducido, como me lo hacían sospechar los informes periodísticos, ó que la cuerda vocal estuviese inmóvil, de apoyar mis deseos para que fuese llamado un operador. Podiau solicitarse todos los médicos laringópatas que se quisiera; pero por el momento solo era necesario un operador, el que en el caso actual únicamente con venia. El médico mayor Dr. Schntder que casualmente presenció aquella conversación, me apoyaba y hacia resaltar, que ante todo era cuestión de conciencia evitar el reproche de -12- que habíamos conocido la enfermedad cuando esta ya no tenia remedio, siquiera por la via cruenta. Recorrimos los antecedentes del ilustre enfermo buscando en algnna parte las raices de la dolencia ac- tual. El médico mayor Dr. Wug er aseguraba que todo aquello que pudiese referirse á enfermedades in- fecciosas después afirmado por intrusos debia escluirse completamente. En el cuello no existían infartos glan- dulares, en la faringe solamente alguna disposición al catarro; ninguna cicatriz ni cosa parecida. En fin, esto habia de escluirse después de concienzudas refle- xiones» ¿ Se trataba de tuberculosis $ Esta produce en la laringe rara vez tumores mayores, el augusto enfermo jamas ha sentido fiebre, ni ha tosido, su pulmón estaba normal y aun representaba la imagen de la salud. Tam- bién esto debia escluirse. Así solo quedaba la estrecha elección: tumor benigno ó maligno de la laringe; pó lipo ó cáncer; Hacia semanas que me atemorizaba la idea de un cáncer; todo lo veía oscuro. Los fatídicos temores que despertaban el insomnio los habia de bo- rrar al dia siguiente la serena reflexión; Solamente en el caso que, después de algunas se- manas de descanso en Ems, el tumor aumentara rápi- damente y la movilidad de la cuerda vocal izquierda disminuyera, y solo entonces estaba dispues'o á pro- nunciar la palabra decisiva; pero de uaa vez también firme y resuelto. El 13 de Abril el augusto enfermo se hallaba via- jando; el lo de Mayo temprano habia regresado á Potsdam. Este dia la voz era mas ronca que antes, el tumor mayor que al principio, empujaba el lr*do supe- rior de la cuerda vocal y su mucosa rojiza, se pronun- ciaba plano al lado interno de aquella, su aspecto era irregular, rojo ceniciento, las heridas del cauterio no habían cicatrizado. La superficie posterior del tumor aparecía limitada mas que antes del proceso vocal por medio de un surco. La cuerda vocal izquierda se ha- llaba notablemente mas inactiva que la derecha. Mis -13- jpeores temores se confirmaban. No oculté al augusto enfermo que el tumor habia reaparecido. Él deseaba que se iliera de nuevo inmediatamente principio al tra- tamiento galvanocáustico. Pedí prórroga, pedí, atento á la orden recibida, el concurso de uno ó varios larin- gólogos ; nombré los cuatro principales especialistas en este ramo que me eran conocidos en Berlin, y pedí entonces con insistencia, el concurso de un operador, y era este el consejero privado de Bergmann, puesto que se trataba de un tumor, cuya apreciación corres- pondía á un operador. Esta proposición fué aceptada, la elección de un especialista laringólogo se dejó en suspenso hasta que de Bergmann pronunciara su opi- nión. El módico mayor D\\ Wegner se encargó de solicitar al señor de Bergmann. Yo no he tratado antes con él del caso y no he tenido influencia alguna en su juicio, ni la he solicitado. El 16 reconoció, y acto continuo se pronunció en el sentido de que, por razón de ser posible la malignidad del tumor en vista de su tenaz reproducción, había de incindirse la laringe y por esta vía extirparse radicalmente aquel. Después de la consulta el módico mayor W^gner preguntó si seria conveniente el concurso de un especialista larin- gólogo. Se citaron varios nombres, Wegner propuso á Mackenzie, de Bergmann y yo convenimos, porque con- sideramos tan claro y convincente el reconocimiento laringoscópico y su resultado, como la historia clínica, y todo el que sabe manejar el laringoscopio, debia venir al mismo resultado. Esta suposición pareció también el 18 haberse confirmado. Este dia tuvo lu- gar una mas dilatada consulta, para la cual habían sido delegados por S. M. el emperador, el Excmo. señor de Lauer y el consejero privado Tubuld; ademas asistieron el médico mayor Dr. Wegner, el médico de estado mayor Schrader y de Bergmann. El consejero privado ToboJd reconoció detenidamente la laringe con el espé- culum y declaró en el acto que llegamos á la sala de consulta, que se trataba puramente de un cáncer, con exclusión de todo otro diagnóstico. Los demás asis- -la- tentes estuvieron de acuerdo, y por un animidad se aconsejó la incisión todo lo pronto posible, de la laringe y separación del tumor. El diagnóstico de cáncer en la laringe unánime- mente aceptado por los seis médicos el dia 18 se fun- daba; 1? en la rápida reproducción del tumor, 2? en su dureza y desigualdad, 3? en la no cicatrización de su superficie interna, 4? en la cohibida movibilidad de la cuerda vocal, 5? en la seguridad de escluir tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, 6? en una serie de circunstancias que le acom- pañaban. Entre estas últimas debemos contar la edad del enfermo, el sitio y aspecto del tumor, la circunstancia de que la lesión ni supuraba, ni cicatrizaba; ademas algunas Tgeras circunstancias y observaciones de diag- nóstico propios de e-te caso- El diagnóstico se estable- ció aquí antes que en algunos otros casos, y parecía tan bien fundado como era posible en este período, por cierto tan evidente, que todos los médicos reunidos eraban dispuestos á aceptar la responsabilidad que podia surjir en las consecuencias prácticas. Aunque algunos casos de sarcoma de la laringe'1' y uno de cáncer2 han sido curados por separación del tumor por la via bucal, sin embargo, no habia forma posible de lograr la curación por esta via, tratándose de un tumor tan piano y anchamente unido á la cuerda vocal, sin limitación posible de reconocer, del cual podia decirse, que se pronunciaba de lo íntimo de la hinchada cuerda vocal, aceptado el diagnóstico de cán- cer. En este caso habia de abstenerse de toda operación por la boca, y solo se podia proceder en conformidad con los expresivos principios hace 18 años ya formula- dos por Besormeaux. Habia de incindirse la laringe, m Sidlo, Oesterreich. med. Jahrbuch X. Schech, v. Ziemssens Archiv XVI. 01) B. Fránkel. -15- y esta es una casi inocente operación con Auxilio de los procedimientos molernos, la que puede ejecutarse sin temor hasta en niños y ancianos, aunque lo> tumores sean benignos. Solo por este medio era posible, clara- mente reconocido el mal, extirparlo de raíz sin dejar en la laringe el mas lijero germen de la enfermedad. El diagnóstico del módico habia puesto de relieve todo lo temprano posible la naturaleza del mal ; á la habili- dad quirúrgica se presentaba el caso mas seguro que puede desearse, de extirpar de raiz una vejetacion por demás pequeña, de medio centímetro de diámetro, en un cuerpo vigoroso y atlético. El asiento del tumor que asomaba fuera de la cuerda vocal habia de favore- cer la extirpación. Ninguna estadística puede dar me- jor la probabilidad de un resultado favorable y perma- nente como este caso ofrecía, porque en ninguno ha sido reconocida la enfermedad tan temprano, en germen puede decirse, y la constitución del ilustre enfermo era la mas robusta que puede imaginarse. Todos los me- dios conducentes se hallaban dispuestos ; pero podia ser cuestionable, si entonces la operación necesaria se debia limitar á lo* tejidos blandos, ó si habia de extirparse un trozo del tiroides. No quedó en silencio esta gra-' vísima consideración. La sección de una gran parte de una de las cuerdas vocales debia dejar la voz velada de una manera permanente; Empero, qué importa la voz cuando se trata de salvar la vida! Además, era de esperarse para lo sucesivo, como sucede en casos parecidos, que la voz quedase ronca, pero la fonación alta. La noche del 20 se preparó todo lo necesario, hasto lo mas mínimo, para la operación. A la mañana siguiente debia operarse. LA CONTROVERSIA. En Ems se promovió la venida de un especialista larrin^ólogo, y, según se decía, á instancias del médico de cabecera. Cuando yo aquí por orden hice la propo- sición, y citó cuatro nombres de la localidad, el asunto fué prorrogado hasta después de llamado de Bergmann. En la consulta la noche del 16 de Mayo citó el médico mayor Dr- Wegncr á Mackenzie, nosotros citamos otros nombres, últimamente nos decidimos por Mackfnzie. Éste vino el 20 por la noche á una consulta, en la que tomaron parte todos los médicos que antes habían sido llamados. Mackenzie recibió informes minuciosos de cuanto había sido observado hasta entonces y de las opiniones sustentadas, reconoció, y declaró en el acto que no creia que fuese cáncer, porque todo el aspecto de la tumefacción no correspondía al de la cancerosa y que se opondría á la operación externa, en tanto la natura- leza cancerosa de la vejetacion no fuese comprobada por el reconocimiento microscópico de un pequeño trozo extirpado. El aplazamiento de la operación hasta de- cidir el reconocimiento microscópico fué unánímente admitido; á Mackenzie se encargó la extracción del pequeño trozo del tumor y se solicitaría de Virchow el reconocimiento microscópico. El 21 por la mañana extrajo Mackenzie un pedacito de tejido. IumediaU- mente después reconocí una pequeña pérdida de sus- tancia de la mucosa en la cara superior de la cuerda -17- vocal derecha, cerca del límite exterior del tumor. En el fondo de la pérdida de sustancia aparecía desnudo el tejido elástico, color amarillo. El reconocimiento de I ivchoic tan solo demostraba procesos de irritación, y entre epetelios vejetantes, un nido aislado de epitelios concéntricos justa puestos. Él entonces ya se dejó de- cir, que pudiera tratarse de pachydermia laryngis. Pero aún existia la probabilidad de que el trozo extirpado y reconocido no procediese del tumor. Por esta razón Mackenzie se esforzaba en adquirir una prueba mayor. El 23 de Mayo por la noche en Potsdam introdujo nuevamente una fuerte pinza cortante. Pude ver como sacó la pinza del seno, la introdujo sin previa limpieza, y al introducirla, erró el rayo luminoso que debia dirijir sobre el espéculum por medio del espejo frontal, dirijiéndolo lateralmente sobre el carrillo del augusto enfermo, en lugar de caer en la boca. La pinza retornó vacia. Este dia no quizo mas operar. Inmediata- mente después de él reconocí yo y encontré muy encar- nadas las dos cuerdas vocales, la derecha en toda su extensión equimótica ; en el borde de esta misma derecha y cerca del medio una tumefacción rojo oscura que se pronunciaba en la glotis. Invité al médico ma- yor Dr. Wegner, sin referirle el suceso, que también reconociese. Así lo hizo, y aseguraba que nada habia visto. Nos dirijimos á la habitación del Dr. Mackenzie y allí le manifesté resuelto, que en lugar de la cuerda vocal izquierda, habia cojido, magullado y desgarrado la derecha, con la antedicha pinza cortante. Contestó: k'It can be" y trató entonces de su próxima partida. Le dijimos que debia permanecer por lo menos aquella noche en Potsdam, y el médico major Dr. Wegner le nombre un médico militar en este punto que, en caso de tener que practicarse la traqueotomía, asistiría á la operación. El augusto enfermo quedó desde entonces, y largo tiempo después en Inglaterra, afónico y sentía en los dias sucesivos dolores en ambos lados del cuello y opre- sión, Puede ser eate el primer caso bieu comprobado. — 18 — en el que un médico laringólogo ha logrado extraer al enfermo por error ó descuido un trozo de la cuerda vocal sana. El augusto enfermo que antes habia esta- do ronco, pero jamás afónico mas de tres horas, quedó desde entonces privado de la voz muchas semanas, es decir, hasta el 8 de Julio ; y mas tarde se proclamaba en Inglaterra, como uu triunfo de habilidad módica, la reaparición de la voz ronca. El 25 de Mayo se celebró otra gran consulta médi- ca, en la cual los señores de Bergmann y Tobold se per- suadieron de que la cuerda vocal derecha habia recibi- do una herida cerca del medio. Esta lesión apareció el 20 alterada en sentido de haber disminuido la rubi- cundez de la cuerda vocal derecha, pero en su lugar se habia formado una eminencia roma y amarilla con di- rección á la glotis. El 1? de Junio habia en la cuerda vocal derecha una ancha pérdida de sustancia de pró- ximamente 3 á 4 milímetros longitud y 1 á 2 anchura, amarilla en el fondo; Los informes de Landgraf daban el 29 de Junio la lesión por curada. El 24 de Mayo habíamos estado Dr. Wegner y yo en consulta con Mackenzie en Potsdam. En ciertos cír- culos ya era generalmente sabido, que Mackenzie habia ofrecido á la familia del augusto enfermo de curar la enfermedad en algunas semanas completamente, sin operación externa. A los médicos asistentes no les ha- bia comunicado una palabra. Por este motivo, aquella noche en su habitación, pedí con insistencia nos comu- nicara el plan del tratamiento. Declaró, y el médico mayor Wegner lo consignó por escrito, que habia de extraerse ei tumor por medio de la pinza cortante, en- tonces volver á emplear la galvanocaústica, ó que se alcanzaba lo mismo insistiendo con el tratamiento gal- vanocaústico; pero que prefería emplear lo primero, con lo cual restablecería la voz completamente dentro de algún tiempo. A mi pregunta, si podia asegurar es- to, contestó: u sí, seguramente," y agregó después de una pausa: "humaniy tspeaking" iCJ 25 tuvo lugar uua gran consulta, en la que por -19- todos se convino en que Morell Mackenzie extraería el tumor cou la pinza cortante y el hilo candente, supues- to que afirmaba, que era capaz de hacerlo, y de tal ma- nera, que la voz se restablecería sonora. Sus afirma- ciones sonaban, en verdad, menos seguras que el dia anterior. Dr. Bergmann declaró este día terminante- mente, que tenia el tumor por una neoplasia maligna; Tobold expresó el temor, que era probable no poder ex- traer el tumor completamente por medio de la pinza cortante, y que mas tarde se verían obligados á practi- car la operación cruenta; que cuidáramos de nuevas tentativas operatorias que solo conducirían á facilitar el crecimiento del tumor. Le expliqué, que no habia creído fuese posible la extracción del tumor por la bo- ca ; si Mackenzie aseguraba poderlo hacer, que lo in- tentara, pero solamente cuando el tumor se haya de- mostrado benigno en nuevos reconocimientos ó en su curso. Morell Mackenzie declaró expontáneamente que estaba dispuesto á operar de la manera antes indicada, cuando un trozo, el que seria extraído, se comprobase ma- ligno, ó cuando el tumor creciera. Desde el 23 se emplearon por el médico mayor Dr. Wegner por indicación de Mackenzie diarias insu- flaciones de un polvo compuesto de morfina, bismuto, catecú y azúcar. Veíamos crecer el cáncer y sobre él se vertía un polvo inocente. Los ofrecimientos de Mackenzie en todas partes eran firmemente creídos: Pe- ro es precisamente una particularidad del cáncer de la laringe permanecer, por mucho tiempo siendo un achaque puramente local, sin afectar las fuerzas y la salud del enfermo> Todo el inundo celebraba el mag- nífico aspecto, las fuerzas y la lozanía del augusto enfermo, y los que decían que el mal era leve é ino- cente, recojian la aprobación de todos aquellos que nada sabían del verdadero estado de las cosas. El 1? de Junio reconocí por última vez bien. El tumor era mayor, siempre supurando en la cara inter- na, hacia atrás profundamente limitado, y aquí la des- igualdad y destrucción progresaba invadiendo la pared -20- posterior, lo que he podido observar bien ; la cuerda vocal izquierda estaba, como al principio, monos vovil que la derecha. De vez en cuando habia dolor ; pero faltaba la opresión. Dr. Morell Mackenzie, el cual en tanto habia regresado á Inglaterra y vuelto nueva- mente, extrajo el 8 de Junio en Potsdam otro pe queño trozo de tumor. Esta vez supo él alejar de sí á un veedor tan molesto como yo le era en sus opera- ciones. El reconocimiento del profesor Yirchow daba por resultado una supervejetacion epitelial acompañada de mamelones papilares (indebidamente llamadas pa- pilomas ) es decir, Pachydermia verrucosa. Sin embar- go, agregaba, si este juicio justifica ó nó el padeci- miento en general, no puede determinarse con seguri- dad de las dos partículas extirpadas. El testimonio que estas frases entraña se dio á conocer en una gran consulta el 10 de Junio, publicado á petición de Mackenzie. En esta consulta declaró terminantemente de Bergmann, que el clima no ejercía influencia alguna en estas enfermedades. Mackenzie aseguraba que el clima de la isla de Wight adelantaría la curación. Nuestras observacio- nes fueron inútiles. El viaje á Inglaterra era cosa resuelta ; como se operó esta determinación, solo Mac- kenzie lo sabia, pero ninguno de los médicos. En una consulta en casa del médico mayor Dr. Wegner el 1? de Junio, en la que tomaron parte los señores, su Ex- celencia el señor de Lauer, de Bergmann* Schrader y Tobold, se resolvió, supuesto que no se podia impedir el viaje á Inglaterra, que nos interesaba formular dos peticiones: primero, que todos los trozos del tumor que fuesen extraídos se remitiesen al reconocimiento á Yirhow; segundo, que el tratamiento en Inglaterra se hiciera bajo la inspección de un médico laringó- logo alemán. En aquel tiempo se inclinaba la opinión general entre médicos y legos en el concepto, de que los médicos alemanes habían diagnosticado erróneamente cáncer y propuesto una operación cruenta y fatalísima ; en cam- -21- bio Mackenzie habia salvado la vida al augusto enfer- mo, induciéndole contra aquella operación por medio de sus promesas. Todo el poder de la prensa concurría en favor de esta opinión. ¿ Qué habia de ser el tumor si no era cáncer % Según Mackenzie jamás podia ser cáncer: mas de una vez declaró ser un tumor verrugoso sin raiz, ya papi- loma, ya laringitis, ya pericondritis ó laringitis y pericondritis. Jamás conseguimos de él un diagnós- tico claro y sostenido; pero en negar el cáncer no vacilaba. Las razones en que se apoyaba Mackenzie contra el diagnóstico de cáncer eran las siguientes: primero, el tumor carecía del aspecto de cáncer. No se puede disputar semejante razonamiento. Segundo, en un trozo habia de reconocerse por el microscopio ser cáncer. En aquellas enfermedades cuya causa se halla evidentemente reconocida y debe reconocerse en cada sección microscópica ó trozo, semejante razo- namiento está perfectamente fundado, como sucede en la tuberculosis y actinomicosis, igualmente en la san- gre, tratándose de pústula maligna y recurrens. Se- mejante agente mórbido, generalmente reconocido, que evidencie el carácter íntimo de la causa morbosa, aún no se ha descubierto hasta ahora en el cáncer; Todos los esfuerzos, dignos de admiración, que se han hecho por descubrir tal agente esencial del cáncer, un hongo, que lo originase, aún no han alcanzado un resultado satisfactorio. Aún nos encontramos respecto al diag- nóstico de carcinoma próximamente en el mismo pun- to que respecto á la tuberculosis antes de descubrir Kock el bacillus tuberculosus. Un tumor puede en su mayor parte constar de tejido vejetante del todo inocente, y solo en un pequeño punto de tejido canceroso, como lo refiere Virchotv en un caso especial en su obra sobre tumores, tomo I, pá- gina 349 ; pero en este como en cualquier otro caso, el curso es el que ha de demostrar la malignidad del tu- mor, aunque el anatómico lo haya declarado benigno, por ejemplo, fibroma. Con mayor frecuencia suelen r-."1 -22- rodear al cáncer pequeñas vejetaciones benignas. Vir- chote ha tenido esto muy en cuenta, pues siempre ha expresado que el trozo, que él habia reconocido, no tenia tejido canceroso. Mackenzie considera, sin ra- zón, el informe de Yircliow comprobativo de la benig- nidad de todo el tumor. Así escribía él el 1? de Junio al editor de la"Revista de Ahnnania para su publica- ción : "Tengo la satisfacción de poder participarle que, según los reconocimientos del profesor Virchow, ha quedado plenamente comprobado, que la enfermedad no es cáncer." Él había de saber que Virchow proba- blemente habia reconocido mamelores laterales del tu- mor, y aún podia restar un núcleo maligno. Debió fijarse, y no lo hizo, en el curso de la afección, que cla- ramente le fué esplicado. Cuando en la última consulta decíamos á Macken- zie : el tumor ha crecido, ya se extiende á la pared pos- terior, la cuerda vocal izquierda se mueve poco, menos que la derecha, entonces daba esta contestación : " No lo veo!" En un informe que después se publicó en San Remo, el mismo escribía diciendo, que la reducida movilidad de la cuerda vocal izquierda ya se habia re- conocido en Berlin. ¿La habría él visto ya en Berlín? Por algún tiempo se habia propagado como cosa juzgada, que la enfermedad en cuestión no era cáncer, sino paquidermia verrugosa déla laringe. Este juicio tenia su apoyo en los reconocimientos de pequeños tro- zos del tumor por Virchow. Con ello poco se habia ade- lantado, pues absolutamente existe historia clínica algu- na de este caso. Ni en la obra de Virchow sobre los tumores, ni en Mackenzie ''Enfermedades de la laringe," ni en ninguna otra obra se hubiese podido encontrar una palabra con referencia á esta enfermedad. Lo único que hasta entonces habia escrito con relación al caso, constaba en una disertación de H&nermann (Ber- lin 1881,) la que, tanto como el ulterior discurso de Virchow, contenían relaciones positivas, pero solo en sentido anatómico. En contra se pronunciaban tres razones de una manera decisiva. — 23 — 1? Paquidermia es una enfermedad especial de los beodos consuetudinarios: No hay razón alguna pa- ra incluir aquí nuestro caso. 2? La Paquidermia se manifiesta casi siempre bilateral, como el mismo Jiir- gens, el que ha promovido la primera descripción de esta enfermedad, hubo de reconocer en la sesión de la sociedad de "Médicos de caridad" el 20 de Marzo del corriente año. En este caso la enfermedad subsistía durante meses unilateral. 3? Esta enfermedad pro- gresa lentamente, en cambio tenemos aquí un rápido crecimiento, notable desde el principio. Últimamente hemos de recordar la objeción emiti- da por el señor Lennox Brown, de que la enfermedad haya sido en su origen benigna, degenerando en ma- ligna en fuerza de intervenciones irritativas, especial- mente por mi tratamiento galvanocáustico. Todo esta doctrina de transformación por pocos ha sido aceptada. La extensa estadística de Félix ISemons ha demostrado que de 8,300 casos de tumores benignos, 40 han dege- nerado en malignos. Muchos creen ver en esto una estadística de probables errores diagnósticos, pero no de transformaciones. Siempre y en todo caso de haber uua pequeña neo- plasia de un carácter dudoso que se asiente en el borde de la cuerda vocal, hay el deber de extraerla. ¿Qué médico contemplaría con los brazos cruzados y dejaría crecer el tumor solo por temor de que no se volviese maligno? Si la neoplasia se destruye y vuelve á repro- ducirse con celeridad amenazadora, no hay que perder tiempo, sino abrir la laringe y dilatarla lo necesario, extirpando radicalmente el tumor. ¿O ha sido el pro- pósito de Lennox Brown atribuir exclusivamente al tratamiento galvanocáustico la propiedad de volver pólipos en cáncer, mas aún que la pinza cortante del señor Mackensie, que después infirió á esta laringe gro- seras lesiones]—Admitiendo que estuviese probado, que con alguna demasiada frecuencia, hasta en medio por ciento de los casos, como parece demostrarse por la es- tadística de Semons) los tumores benignos de la laringe — 24 — se transformasen en cáncer, aún no estaba comprobado que cierta clase de tratamiento ejerciese influencia alguna en este proceso, influencia favorable ó sospecho- sa, mucho menos, que esto se hubiese verificado en el caso presente. Es una afirmación tres veces injusti- ficada que ha sido lanzada á la publicidad. ^f JUA.O..U.ÍUUUUUUUUUU EL VIAJE A INGLATERRA. El viaje á Inglaterra, cuando fué meditado sin conocimiento de los médicos asistentes, acordado con- traviniendo el consejo de estos y tan solamente traído á discusión en la consulta, debia, según Mackenzie, tener por objeto, hacer gozar al ilustre enfermo el aire de la isla de Wight, de saludables resultados en la curación de esta clase de enfermedades de la laringe. A la de- claración terminante de Bergmann de que el aire no ejercía influencia notable alguna en el curso de estos procesos, y que lo misino los tumores benignos que los malignos de la laringe, tanto aquí como en cualquiera otra parte de Inglaterra, podían ser curables, replicaba Mackenzie negando simplemente lo dieho por Berg- mann. Las consecuencias han demostrado cuan poco favoreciera la curación el aire de la isla de Wight, que el mismo Mackenzie se vio obligado á recomendar al ilustre enfermo un viaje á Escocia. Pero ni el aire de Toblach, ni el de Baveno y San Remo tuvieron el poder de curar la enfermedad ó siquiera de contenerla, Lin este estado las cosas, se resolvió en una consul- ta que tuvo lugar el dia 1? en la habitación del médico mayor Dr. Wegner, y á la que tomaron parte el — 26 — Excmo. Sr. de Lauer, Wegner, Schrader, de Bergmann y yo, exponer las siguientes súplicas: 1? Que un médico alemán versado en laringí«aco- pia ejerciera vigilancia ; 2? Que el tratamiento del señor Mackenzie no pasara los límites de sus propias indicaciones, en tanto que el reconocimiento microscópico de un trozo, ó de otra manera, se hubiese demostrado la malignidad del tumor. A la consecución de este resultado debían re- mitirse á Virchow para su reconocimiento los fracmen- tos que se fuesen extrayendo; En cuanto al primer punto, habia sido yo algunos dias antes solicitado por el señor mariscal de cámara y á instancias del augusto enfermo, para que le acom- pañara á Inglaterra, y naturalmente estaba dispuesto á cumplir este mandato, permitiéndome tan solo la sú- plica, que el señor médico mayor, Dr. Wegner, también se agregase á la comitiva. El 6 de Junio por la noche supe que este acuerdo habia sido alterado, y que el Dr. Wegner s do habia sido elejido como médico acompañante. Aquella noche del 6 hice valer de la manera más enérgica el acuerdo de la consulta, y conseguí que el módico mayor Dr. Wegner solicitara el acompaña- miento del médico de estado mayor Dr. Landgraf y lo consiguiera. Así parecía que se habia asegurado la tan deseada vigilancia. Como dicho señor médico mayor me manifestara que habia de prohibir al señor Landgraf remitirme co- municaciones acerca del curso de la enfermedad en Inglaterra, desistí de toda conversación sobre este asunto con el Dr. Landgraf, mi ayudante. Única- mente el señor Wegner le enteró de su cometido y de los antecedentes. La última palabra que S. A. I. el príncipe heredero me dirijió era amable ó indulgente y versaba sobre el cambio de dtspo&iciones en el acompa- ñamiento médico. El primer informe oficial que el Dr. Xandgraj emitió en Inglaterra y recibí por conducto del Excmo, -27- señor de Lauer, confirmaba plenamente mi reconoci- miento del 1? de Junio, sin que yo jamás hubiese tra- tado con Landgraf este asunto; habia una pequeña diferencia fácil de esplicar: él no reconocía la escoria- ción del tumor¡ El informe de Landgraf del 18 de Junio dice: ¿'La cuerda vocal derecha está rosada, algo hinchada, presenta frente al tumor una pequeña excavación. En la cuerda vocal izquierda se asienta sobre una base ancha un tumor coniforme, aguzado, con dirección hacia arriba y atrás que ocupa próxima- mente la cuarta ó tercera parte de la euerda vocal. El tumor es de un color amarillo rojizo; ni el tumor ni su proximidad se hallan enrojecidos. Al lado iz- quierdo, en la cara anterior de la pared laríngea pos- terior, la mucosa se halla engrosada. La movilidad de la cuerda vocal izquierda parece en la adduccion algo mas perezosa que en la derecha ; durante la fonación queda un hueco en la glotis; no hay ulceración y la afonía es completa. El 17 comunicaba el señor Mackenzie al señor Wegner el siguiente informe que éste remitió oficial- mente : No hay congestión, el estado general es satis- factorio, no apercibía pérdida de sustancia en la cuerda vocal derecha y explicaba la afonía por el pronuncia- miento del tumor en la cuerda vocal izquierda, el que impedía la reunión de ambas cuerdas vocales. Landgraf habia visto cuanto consigné el 1? de Junio, excepción de lo ya referido; pero lo que Mackenzie aquí no veia y en Inglaterra negaba tenazmente poder ver, eran la coloración de la cuerda vocal derecha, la forma irre- gular de su borde, el haberse trasmitido el proceso morboso á la pared posterior de la laringe y la apatia de la cuerda vocal izquierda. El 26 de Junio reconoció Landgraf: La mucosa de toda la parte superior de la laringe al parecer mas pálida que antes, igualmente la cuerda vocal derecha, el defecto en esta aún visible. El tumor en la cuerda vocal izquierda, mejor aumentado que disminuido, y en lugar de ser cónico, es redondeado; entre el tumor >*y — 28 — y la cara anterior ae la pared izquierda mucha moeo- sidad. La movilidad de la cuerda vocal izquierda algo perezosa como antes. Después de este informo el Excmo. señor de Lauer me trasmitió otro del Dr. Landgraf ^ ^^ deSpUesdela operación del tumor por Mackenzie el 28 de Junio, encuentra Landgraf la superficie interna de la laringe encamada, la sinuosidad de la cuerda vocal derecha y el tumor de la izquierda ya no eran visibles : pero en la pared posterior liabia hinchazón manifiesta de aspecto gris amarillo. Esto reconoció Landgraf el 1? de Julio. Mackenzie tuvo mucho más tarde en la isla de Wight conocimiento de un engrosamiento de la mucosa en la cara posterior del cartílago aritenoides, y esto por su ayudante, recono- ciéndola él entonces también. (Semanario clínico de Berlin, Noviembre 21 de 1887.) Desde entonces no tuve más noticias sobre la mar- cha de la enfermedad. Después de las consultas del 9 y 10 de Noviembre 1887 declaró 8 ir Morell Mackenzie públicamente : 'Sin embargo de que la naturaleza de la neoplasia que últi- mamente se ha producido no se halla con certeza de- clarada, indudablemente ofrece el aspecto de nn neo- plasma carcinomatoso. " A ®% ¿kÁh A -A A -•$. A ^ ¿\ &A ¿ <$®fa o- SB 3vg& ffifo ->t& ó Ve >4£ r-/-?fc ávgSi ^' „ ■■■;&■ ;vr&$j& ^ DECLARACIÓN DEL Profesor y Consejero Piivado de Sanidad E. DE BERGMANN. La noche del 15 de Mayo de 1887 recibí del médi- co de cámara de S. A. I. el Príncipe heredero de Ale- mania y Prnsia, mélico mayor Dr. Wegner, el encargo de reconocer al dia siguiente al Príncipe imperial en unión de é y del consejero privado de, sanidad, profesor Gerhardt y emitir mi opinión acerca de la enfermedad de aquél- A la vez me manifestó verbalmente Wegner la historia clínica del ilustre enfermo, y también que habían sido los deseos claramente manifestados por Gerhirdt, que se llamase á un operador. Aprobé que Wegner haya declarado en este importantísimo caso la necesidad de hacer concurrir además á un médico es pecialista de fama, tanto más, cuanto que no me con- sidero un especialista en las enfermedades de la larinjre ni cirujano aventajado en las operaciones endolarin- geas. De acuerdo ambos, que entre los más conocidos médicos laringópatas de Alemania, el señor Gerhardt ocupaba el primer lugar, era de comprenderse que pensáramos en autoridades extranjeras en esta especia- lidad. Nombré en primer lugar al profesor Bauchfuss en San Petersburgo ó algunos de los célebres laringe- -30- logos de Viena, SchroHer y Stork Wegner me^ mani- festó, que Mackenzie de Londres le parecía el más con- veniente, señalando á su obra sobre las enfermedades de la garganta y nariz que se hallaba delante de él abierta, lo que acepté sin reparo. Entonces reconocí el 16 y 18 de Mayo de 1887. é inmediatamente después del reconocimiento habia adquirido el convencimiento íntimo que se trataba de un epitelíoma en la parte pos terior de la cuerda vocal izquierda. En su consecuen- cia me declaré en el acto por la laringotomia externa, la que en absoluto prefiero al procedimiento endolarin- geo, siempre que reconozca un carciroma en la laringe. Como quiera que se juzgue la tireotomia ó la laringo- tomia para practicar operaciones en el interior de este órgano, al menos debe reconocerse, que en el último decenio se ha practicado con mayor frecuencia y cada vez con menos peligros. De siete operaciones de larin- gotomia que he llevado á cabo aquí en Berlin, á las que debo agregar dos cricotomias, ninguna ha tenido un resultado desgraciado, todas han curado rápida- mente y sin complicación alguna. (La Pall Malí Ga- zette y el Diario de Voss se complacen en reconocer en mí un operador, á quien ninguna de estas operacio- nes se le han desgraciado.—" Dr. V. Bergmann has not performed even one. n—A Mackenzie no he querido poner de manifiesto mis felices resultados.) Pero no soy solo yo el que veo la operación tan propicia, pues muchos otros, como por ejemplo Bauchfuss y K'óhler se encuentran en el mismo caso, y en el trabajo de Schu- chardt que acaba de publicarse, '' La laringotomia exter- Da, " en la clínica de Volkmann, se hace la siguiente declaración : " El peligro inminente de la laringotomia se exageraba antes; la cura antiséptica lo ha disminui- do mucho. " En estas circunstancias se explica que yo reclame la laringotomia para todos aquellos casos, en que existe la sospecha de una neoplasia maligna en el interior de este órgano. En los cuatro anuarios del órgano central internacional para laringoscopia que hasta ahora se -31- han publicado, se encuentran quince casos de laringo- ftsuras, es decir la tireo y cricotomia combinadas. De los operados uno ha muerto, y este á consecuencia de difteria ; todos los demás resistieron bien la operación. Es un gran error el juzgar el valor de una opera- ción por el rebultado de algunos casos aislados compi- lados en la literatura de la enfermedad y recojidos los casos aquí y allá en el surtidero de la casualidad. Esas estadísticas y esas compilaciones solo enseñan dar al caso especial su especial valor. Si echamos una mirada sobre una serie de esas publicaciones, que se contraen á la extirpación total de la laringe y de algu- nas de sus partes constitutivas, todo lo que de ellas se desprende es la misma historia de la extirpación de otros órganos en la época más moderna, por ejemplo, la his- toria de la resección del estómago é intestinos. Al principio las modernas operaciones son saludadas con las más halagüeñas esperanzas, y por esta razón se les generalizaba demasiado. Pero así por este camino se ha llegado relativamente muy pronto á esperiencias concluyentes, pues los resultados han aconsejado limi- tar las operaciones á aquellos casos en que la curación tiene las mayores probabilidades. Todos los casos en que la extirpación total ó parcial de la laringe fué practicada con éxito feliz, las afecciones han sido re- cientes y no han tenido lugar de abarcar mayor exten- sión ; así solo se explica, que la proporción de los casos curados correspondan en su mayoría á aquéllos, en que tan solo se extrajo la mitad ó una pequeña sección de la laringe, y es muy corta en las extirpaciones totales; los tumores extirpados eian precisamente en aquellos mas pequeños que en estos. En nuestro concepto el carciroma en la cuerda vocal izquierda de nuestro augusto enfermo aún era pequeño, así pues, la operación parecía ofrecer el mejor resultado. Otro dato hay que agregar, y es la tenden- cia á la induración córnea de las células epiteliales en el cuerpo canceroso, lo que comprobaron en San Remo mis reconocimientos microscópicos y los de Bramann. — 32 — Estos cancrovides con tendencia á la induración preci- samente suelen prometer el mejor pronóstico, como lo demuestran los casos de Hahn y Schede. En Mayo del año pasado no hablamos de otra opera- ción que de la incisión de la laringe con el objeto de ex- tirpar el pequeño tvmor alojado en la cara inferior de la cuerda vocal izquierda. Solamente de esta se trató. De- bo acentuar esto, porque la prensa que nos ha atacado, siempre ha hablado de la extirpación total de la larin- ge, y porque, fundados en este concepto, ya en Junio de 1S87 numerosos periódicos ingleses y alemanes pro- clamaban á Mackenzie como el hombre que debia sal- var al príncipe heredero de las manos de los cirujanos. La operación que nosotros propusimos no era mas peli- grosa que cualquiera traqueotomia, á la cual, á pesar de todo, y dentro de nuestro diagnóstico, hube de some- terse irremisiblemente mas tarde al príncipe heredero. De manera que nosotros no propusimos otra cosa, que lo que una vez y siempre se hizo inevitable. Pero, como ha sido juzgada, como ha sido hasta ahora últimamente conceptuada mi decidida insisten- cia de entonces para que sj operase? ¡ Pero yo siempre me he afirmado en el terreno de mi propia experiencia! Hacia entonces dos años, hoy mas de tres, que habia extirpado el cáncer de la laringe á un hombre de 42 años por medio de la liringotomía y resección parcial del cartílago. Este hombre, llamado Cygan, que se halla á mi lado en los momentos que escribo esto, ha quedado desde entonces completamente sano y libre de toda recaída. Es un a>íduo operario de la imprenta norte-alemana, habla algo ronco, pero tan claro, que se le entiende bien á diez pasos de distancia. Puesto que el reconocimiento de su laringe ofrece una intere- sante imagen y se presta mucho á demostrar todo lo que la cuerda vocal derecha se extieude en la fonación y se esfuerza en alcanzar la blanca y luciente cicatriz del lado izquierdo, invité emónces al señor Mackenzie para que se sirviese reconocer al paciente. Es de sentirse eme no se nava llegado á esta demostración* La imá- — 33 — gen era idéntica á la que copió Solis Cohén en el "Me- dical New" en 1887. En esta última se trataba de un hombre que hacia veinte años habia sido librado de un cáncer con éxito permanente. En el caso mió, el tumor extirpado fué reconocido como carcinoma por raí, por mi ayudante FehJeisen y por el profesor B. Frcinel, á quien debo el haber obtenido este enfermo. A este úl- timo presentó el profesor Waldeyer sus preparaciones y obtuvo su conformidad con su diagnóstico microscó- pico. Ademas de Hahn, en Inglaterra muy conocido por el caso notable de Mr. M. W. en el cual Paget hizo el reconocimiento anatómico, pertenece á un tercer médi- co berolinés, el profesor Kiister, la curación de una neoplasia maligna, extraida por la extirpación parcial de la laringe. Correspoude el caso á un médico, el consejero privado de sanidad Fromm de Norderney, que fué operado por aquel hace siete años, y cuya ron- quera no le ha privado por un momento ejercer su pro- fesión. Pero supóngase que nos hubiésemos equivocado, que no fuese cáncer, sino una neoplasia benigna, lo que encontramos, á pesar de esto, ningún daño se hubiese inferido con la operación al ilustre enfermo y en todo caso se hubiese aclarado á debido tiempo el diagnóstico que Mackenzie hizo cuestionable. Indudablemente que la tireotomía tiene sus inconvenientes: perturba la ar- culacion. Pero esto no siempre ha acontecido. Rauch- fuss, Bennett May, Parkes y otros han practicado la operación con objeto de extraer papilomas múltiples de las cuerdas vocales de niños, y la voz de los niños operados se ha conservado. Por esto dice con razón Schüller en su monografía de la traqueotomía y larin- gotomia, que el sitio del tumor que se ha de extraer y su carácter, y no la tireotomía son los que, después de su extirpación, determinan los resultados defectuosos. Siguiendo las explicaciones y prescripciones de 8chu chardt y Kohler, y empleando atención, cuidado y pre- cisión en la dirección del corte, se puede bien evitar # — 34 — una desviación de la línea media, máxime cuando se marca con un cuchillo corto y fuerte la dirección que después ha de seguir la pinza cortante de cartílagos, como lo hago en mis operaciones. La laringnfisura, como tal, no hubiese amenazado ni la vida ni la articulación; de todos modos se hubiese al- terado la última, bien que se hubiesen conservado los límites de la mucosa, ó se hubieran traspasado. Ha de notarse que bajo este concepto no hay diferencia entre el procedimiento intra y extra-laríngeo. Era inevita- ble que con el tumor, si habia de extirparse, también se hubiese extraído un pedazo de la cuerda vocal; pero el método de extracción, ya sea por dentro ó por fuera, no alteraba en nada las cosas. Yo estaba en el caso de declarar, que la operación por mi propuesta, habia de causar daño permanente en la voz. Quedaría una voz ronca y áspera, pero bacante inteligible, puesto que la cuerda vocal derecha se conservaría. Estaba dispuesto á indicar la forma de posterior fonación, señalaudo á S. A. I. á algunas persouas conocidas. A estas reflexiones debo que, después de nuestro segundo reconocimiento el L8 de Mayo de 1887, S. A. I. y la señora Infanta me encargaran preparar todo lo ne- cesario á ia operación,.á fin de que, tan pronto llegase Mackenzie y hubiese expresado su conformidad con nuestro diagnóstico, á la mañana siguiente, es decir, á la mañana del 21 de Mayo, se operase. El augusto enfermo mismo me decia : "De todas maneras hay que sacar el tumor ; si no se ha extraído por dentro, ha de incindir usted por fuera/' Contesté afirmativamente y puse manos al arreglo de los aposentos en el segundo piso del palacio del Príncipe heredero, los que fueron desocupados y compartidos en departamentos para la operación, el cuarto del enfermo y demás habitaciones para los médicos y la servidumbre. Incansable se de- mostró, S. A. I. la señora Infanta ayudándonos, po- niendo el mayor cuidado en que no faltase ni lo mas miuimo, y que todos los objetos que yo pudiera necesi- tar estuviesen preparados, todos nuevos y perfecta* — 35- mente limpios. Mesa de operación, aparato instrumen- tal, vendajes anticépticos, todo estaba en su puesto la noche del 20 de Mayo. Es cosa conocida, cómo la disidencia de Macken- zie hizo inútiles estos preparativos. Al informe emitido acerca de esto por el consejero privado Gerhardt poco tengo que agregar. La manera terminante en que Mackenzie repelió mi diagnóstico de cáncer que sostuve íirme en su presencia, ya se desprende de estas pala- bras que me dirijió : "Estoy persuadido que si no le dominara el interés por el querido Príncipe imperial, tratándose de cualquier enfermo de su clínica, en este caso, absolutamente se le ocurriría á usted pensar en carcinoma," Además aseguraba una y otra vez que su rica experiencia le prestaba mayor enseñanza que cual- quier otro caso idéntico curado brevemente por un tra- tamiento preservativo endolaringeo. De aquí también el haber asegurado á varios señores de la corte, que dentro de algunas semanas, con una curación en In- glaterra, el Príncipe imperial recobraría su primitiva voz y seguramente podría dar el mando en las manio- bras de otoño. De la manera que aquí se procedía lo explican las palabras de Mackenzie que el corresponsal del periódico The Word repetía el 23 de Noviembre de 1887 en esta forma; "Aún aliara pienso, que en aquel entonces, la afección no era maligna. Lo que vi en la gargarta del príncipe imperial, á mi vista no parecía maligno, y hasta puedo decir, que probablemente he visto mas de estas cosas que cualquier otro de los que aún viven." No quiero pasar en silencio mi controversia frente á la estudia la interpretación de Mackenzie ai informe de Virchow de 21 de Mayo de 1887. Solo en muy pocos casos, puedo decir excepcionales, de ensayos aquido- peirásticos, he logrado algo para mi diagnóstico, pues es casualidad y suerte cuando entonces se ha extraído una fracción característica de un tumor organoideo como el carcinoma. Virchow en mas de un lugar de su célebre obra sobre tumores se ha expresado sobre este punto, igualmente Paget, Liicke y el mismo Mac- kenzie, el que en su libro "Qroioth in the Larynxr Lon- don 1871 página 36 expresa: "En casos como este, en que son espectoradas partículas ó separadas con el auxi- lio del laringoscopio, no se puede fiar del microscopio para el diagnóstico diferencial. Diversos casos he llega- do á conocer en que las observaciones histológicas eran indudablemente la del carcinoma, en tanto que el curso clínico revestía un carácter diametralmente opuesto, y vice-versa." Últimamente escribía Virchow: "Nada quiero decir acerca de este modo de reconocimiento; con frecuencia es el único posible ; pero no hay que admirarse tampoco, si el resultado es engañoso. Nada mas fácil, que las partículas mínimas, que se hallan á la disposición del reconocedor, precisamente no perte- nezcan al lugar afectado." En el caso presente apenas era posible alcanzar la parte del tumor en la que pudieran contenerse los elementos característicos, porque aquella estaba alo- jada en la cara inferior de la cuerda vocal, y probable- mente también en la pared lateral de la cavidad inferior laríngea. Esta situación hacia ilusoria la extracción de un trozo propio para el reconocimiento, y esto lo admite también Mackenzie en su libro de las enferme- dades de la garganta y nariz, tomo I, página 437, tra- ducción alemana ; y por esta razón aplazaban Gerhardt y Tobold la tentativa indicada. Pero Mackenzie se habia puesto á ambos de frente con otro móvil, como lo prueban sus comunicaciones á la "Pall Malí Gazette de 17 de Mayo 1888:" "Habia presente dos profesores alemanes, especialistas en enfermedades de la garganta, y ambos declaraban no ser competentes para empren- der una operación que cualquier individuo del perso- nal médico en el hospital para enfermos de la garganta en Londres hubiese ejecutado en el acto, y la que cual- quier estudiante, después de un año de estudios, la hu- biese podido hacer con facilidad.' Mackenzie aplicó la pinza cortante á la cara superior y libre de la cuerda vocal; hubiese tenido que atravesar todo el grueso de -37- esta para alcanzar la base del tumor cuestionado, y que esto no lo pudo lograr, lo demuestran las descripciones de T "ivchow délos fragmentos remitidos. 7^e estas des- cripciones de \ireh-w no he podido deducir otra cosa que un non tíquet; el informe acerca de los fragmentos entregados al anatómico no permite deducir una con- secuencia terminante, pero menos aquella que Macken- zie y la prensa que le era favorable pretendían, v que formulaba el "Pall Malí Qnzetle" del 15 de Junio 1887 con estas palabras : "Con motivo de los informes pe- simitas que han sido telegráficamente remitidos desde Berlin á varios diarios de Londres acerca de la enfer- medad de la garganta del Príncipe imperial, envió la "Pad Malí Gazetté1' ayer un representante al Dr. Morell Mackenzie, á fin de conseguir, si posible fuese, desmen- tir los rumores ?e sensación.» El Dr. Mackenzie dio al colaborador de la "Pall Malí GazetieP el informe siguiente : "Después de haberse separado el primer pedazo de la vejetacion, declaró el Dr. Virchow que de- deseaba obtener algo más del tumor para el reconoci- miento; pero luego manifestó al médico de cámara del príncipe imperial Dr. Wegner, que estaba comple- tamente satisfecho. El primer reconocimiento solo obtuvo resultados negativos No se reconoció úlcera cancerosa alguna, sino solamente productos imitati- vos." Después de la segunda operación que practicó el Dr. Mackenzie, luego de haber regresado á Berlin, se extrajo, sin embargo, un trozo mucho mayor, y el Dr. Virchow se hallaba en disposición de emitir un informe positivo, en el cual declaraba ser el tumor una "verruga paqu¡dérmica.1' Esta es la forma ordinaria de tumor que suele encontrarse en la tráquea. El Dr. Mackenzie agre- gaba que no habia aceptado la responsabilidad de la na- turaleza del tumor ni la aceptaría, que toda la responsa- bilidad la declinaba en el Dr. Virchow; y á esto agregaba estar convencido, de que en la garganta no habia nada que tuviese !a apariencia de una úlcera cancerosa- De un modo parecido ya se habia producido antes el "Briti&h medical Journal," pero hubo de rectificarse -3S — completamente en sentido nuestro por Butlin, el cual en el número 1,379 del 4 de Junio decia : "Los prin- cipales puntos, sobre los que he de volver, son prime- ramente el resultado del reconocimiento microscópico del pedacito separado por medio de la pinza cortante, y después la manera y forma en que nuestros periódi- cos, principalmente algunos diarios, se han pronunciado acerca del triunfo de la cirujía laringóloga británica sobre la alemana." Desde que en el año 1883 dirijí la atención sobre este punto (Tumores malignos de la laringe, páginas 26 y 43), con frecuencia he tenido ocasión, en mi propia práctica, así corno en la de mis colegas, de reconocer esta clase de fragmentos, y he alcanzado el convencimiento, de que es muy erróneo, y aún peligroso, confiar en el reconocimiento de un solo fragmento, á no ser cuando se trate de especialísimas condiciones características y propias de semejante enfer- medad, como, por ejemplo, un epitelioma córneo. Si la estructura del fragmento es de naturaleza dudosa ó tal, que también se la encuentra en tejidos inflama- dos, es de gran importancia, antes de pronunciar un dictamen decisivo, separar un segundo y hasta un tercer fragmento, y reconocerlo. Uno ó dos casos última- mente señalados han afirmado y demostrado la inmensa importancia de esta precaución, así como también, que el descuido de esta prescripción, puede conducir hacia un tratamiento erróneo. En lo que respecta al caso del príncipe imperial, he oido que el fragmento separado era muy pequeño y que solo pudo extraerse con grandes dificultades por razón de la tumefacción de las partes inmediatas. Me inspira el mayor respetóla admirable habilidad manual del Dr. Morell Mackenzie; pero también sé, cuan difícil es, en circunstancias perentorias, elegir un fragmento con ma- yor ó menor seguridad, y que este sea adecuado para un reconocimiento deci-ivo. Todos reconocemos, sin duda, la superioridad del profesor Virchow en cuanto á reco- nocimientos microscópicos respecta, pero él no puede emitir su opinión, sino sobre las partículas que le fueron -39- proporcionadas. Hasta ahora el caso se conserva en un estado muy dudoso, y algunos, casi puedo decir muchos de nosotros, conservamos serias sospechas sobre la ver- dadera naturaleza de la enfermedad del príncipe. Los acontecimientos de los últimos dias no suministran las pruebas de que el Dr. Mackenzie tenga razón y los mé- dicos alemanes carezcan de eila, y desearía seriamente que nuestros periódicos, ya se redacten por legos ó por módicos, se abstuviesen de toda esclamacion ponderan- do triunfos adquiridos, hasta que realmente estemos en posición de hacer constar, que el Dr. Mackenzie en rea- lidad ha sostenido alto en el extranjero la faina de la ciencia médica inglesa. En estos mismos términos se expresó Félix flemón en dicho número del periódico. Si á pesar de estas dudas muchos de nuestros colegas alemanes ó ingleses han interpretado el sentido del dic tunen de Virchow, de distinta manera que el misino Virchow lo hizo en la sesión de la Sociedad médica be- rolitiesa el 16 de Noviembre de Ls87, es probable que á esto haya dado lugar la desgraciada coincidencia del discurso de Virchoio sobre "Pachydermia laryngis" el 27 de Junio del año pasado, tanto mas,.cuanto que una frase del dictamen de este autor del 20 de Junio pu- diera despertar la sospecha, de que el anatómico pato- lógico se haya extralimitado, y no se haya circunscrito á determinar y espiicar aquello que le habia sido enco- mendado, enlazando su observación con lo que el clíni- co había observado, sacando de ahí deducciones sobre toda la enfermedad. Me refiero á la frase en la segun- da columna de la pág. 445 del semanario clínico bero- linés donde dice: "Caracterizan el mal (pero todo él) como una supervejetaciou epitelial, acompañada de mamelones papilares: Pachydermia verrugosa" Como Virchow en realidad piensa y juzga, lo ha explicado en la sesión de la Sociedad médica beroliuesa el 16 de No- viembre 1*87. El curso v la funesta terminación de la enferme- dad han demostrado cuan justificados eran mis temores y los de Butíin. -40 — Después de la última con-mUa habíamos pedido completamente la confianza que nos indujo á eleji»- á MarTcnzie. A esto nos llevó en primer lugar su falta de linn ieza y seguridad en sus manipulaciones en la laringe, que no nos prestaba la mas leve confian/a de que su instrumento tocara el tumor y no otro sitio en la cavidad laríngea, por ejemolo la cuerda vocal dere- cha, notoria v gravemente lesionada ; en se rundo lu- gar el criterio anticientífico y completamente arbitrario, cuesto á sus propias doctrinas, que empleó para el in- forma de Virch'W, como el haber declinado toda res- ponsabilidad en el anatómico patológico ; en tercer lu- gar la forma en que. inmediatamente después de la presentación de Mackenzie en Berlin, se apoderó la prensa de la enfermedad de nuestro ilustre enfermo. Una serie de corresponsales era recibido por él, gran número de telegramas remitido á periódicos ingleses, como aquí se ha averiguado oficialmente. Los prime- ros periódicos que traían la palabra "canceraus" ó "malignan* qr* fregar sus cartas y exclamaciones á la prensa. El 24 de Mayo, es decir, antes de nuestra consulta general del 25, tuvo lugar una conferencia entre el mé- dico de cámara, médico mayor Dr. Wegner y Dr. Mac- kenzie en el nuevo palacio deFriedrichskron en Potsdam, en la cual el primero levantó un protocolo de acuerdo con Mackenzie. El contenido de este que se conserva en el archivo del real ministerio privado bajo el número 4,028, es como sigue : El Dr. Mackenzie es de opinión que, dada la forma del tumor, se ha de probar primero á extirpar del mismo la mayor cantidad posible con la pinza cortante y destruir lo restante con cauterizaciones galvanocáu.sticas. El Dr. Mackenzie declara, que con seguridad por este medio, dentro de algún tiempo se resta- blecerá la vnz de tal manera, que esta vuelva á ser sonora." En el ínter medio debían emplearse contra la hinchazón polvos ligeramente adstringentes. El Dr. Mackenzie es ademas de parecer que el empleo de la pinza no es de necesidad absoluta; opina que el tratamiento gal- vanocáustico es igualmente bueno Referente á la na- turaleza del tumor lo considera, según el reconocimien- to de Virchow, como benigna, y que se puede curar por un tratamiento interno, es decir, intralaringeo. En el protocolo levantado por Wagner durante la comulta médica el 25 de Mayo, igualmente incorpora- do á las acias, se lee lo siguiente: " El Dr. Mackenzie opina- que e! tumor, por su historia clínica y por el reco- nocimiento microscópico, es un engrasamiento inflamatorio, y opina además, que este como tal no puede convertirse en -42- canceroso. Si la neoplasia continúa creciendo, hay que tratarlo primeramente con la pinza cortante, si esto no basta y otros procedimientos endolarinoeos no dan resul- tado, entonces hay que apelar á la laringotomia." A esto prestamos nuestro voto. El mió es casi idéntico al de Gerhardt. En el protocolo de Wegner y en las actas del ministerio de cámara espresa el último (el voto de Gerhardt): "Sin embargo de que no cree que el tumor pueda extraerse por el procedimiento endolaringeo, accede al plan de Mackenzie, confiado en su promesa de que lo extirparía; pero tan solo hasta que el recono- cimiento de los tejidos ó el curso del tumor fes decir, el crecimiento progresivo) hicieran necesario distinto trata- miento." En la exposición que en aquel entonces habia yo redactado en esta consulta se lee : " Expresé mis cui- dados, de que prorrogando demasiado la extirpación del tumor, del que declaré con certeza ser un cáncer epitelial, alcanzara este un tamaño que menos- cabara el resultado de la operación externa propuesta por nosotros. Mackenzie replicó que la laringotomia externa habia de cohibir y dificultar, aunque no sus- pender, la fonación de un modo permanente; en cambio su procedimiento de repetidas disgregaciones dejaba con la mayor probabilidad la esperanza de con- servar la función de la cuerda vocal." El profesor Tobold entregó al protocolo la siguiente declaración : "Tengo para mí que la manera de extraer la neoplasia por medio de la pinza cortante es inoportuna é insufi- ciente, porque es del todo imposible separar bien com- pletamente un neoplasma que se halla difusamente implantado en la cuerda vocal. En tal caso hay que temer que tarde, ó temprano, se formen reproducciones, y esto, sin tener en cuenta que, según mi propia expe- riencia, el empleo de la pinza que no puede evitar el trato brusco de la cuerda vocal y su neoplasma, máxime cuando esta lleva en sí un carácter maligno, favorece la tendencia á nuevas reproducciones y termina por ha- cer indispensable una intervención eficaz. Creo que la — 43 — laringotomia es el único procedimiento capaz de con- ducir á la extirpación de la neop'asia, porque solo así se puede con firmeza y absoluta seguridad corlar todas las partes enfermas y extinguir el elemento maligno en su asiento'generador por medio del cauterio actual de Paquelin. Hasta para la voz se ofrece bajo estas con- diciones un resultado más favorable que si quedase, des- pués del empleo de la pinza cortante, una cuerda vocal desigual, recortada y ajada." El 1? de Junio en la consulta de los médicos de Lauer, Gerhardt, de Bergmann, Tobold, Schrader y Wegner, nos fué comunicado por primera vez por medio del médico de cámara de S. M., médico superior de es- tado mayor de Lauer, que el Principe imperial seguiría á Inglaterra al médico que habíamos consultado y que el Emperador estaba dispuesto á acceder á sus deseos, por si acaso habían de tomarse medidas de inspección por los médicos de aquí en el tratamiento ulterior. En el protocolo se lee: "el profesor Gerhardt participa, que ha sido interrogado por el señor mariscal de la corte de S. A. I., conde Radolinski, si quería acompañar al príncipe imperial, á lo cual contestó, que estaba dis- puesto." Aún no se ha esclarecido, á qué se debió que á última hora se desistiese del acompañamiento de Ger- hardt. Nosotros lo reclamamos de la manera más ter- minante, y rogamos al médico de cámara Lauer, que informase en este sentido á S. M. Del acompañamien- to de Gerhardt esperaba yo nos que asegurásemos de que cumplieran las condiciones pactadas de antemano con Mackenzie en su segunda permanencia en Berlin, que son como sigue: 1? Remitirá Virch>>w cada trozo que se cortara con con la pinza. 2? Si el tumor crecía, practicar la laringotomia. Es notorio que e>tas condiciones no se cumplieron. El pedazo remitido desde Nonvood lo clasificó Yirchotu de un fragmento de mucosa exciudido en la superficie, que no podia servir pata juzgar la condición de las — 44 — partes más profundas. Pero el crecimiento visible de la neoplasia de semana en semana, lo reconocía el mé- dico de estado mayor Dr. Landgraf el que como ayu- dante del médico de cámara Dr. Wegner le ha acompa- ñado á Inglaterra y Escosia para auxiliarle en los reconocimientos laringoscópicos del ilustre enfermo. AAákA&A/tkAA& -fo&AA INFORME DEL Médico de estado mayor Dr. Landgraf. Antes del viaje á Inglaterra en la comitiva de S. A. I. el entonces príncipe heredero del Imperio ale- mán y de Prusia, habia suplicado la noche del 12 de Junio al señor consejero privado Gerhardt se sirviese suministrarme algunos informes acerca de la enferme- dad de S. A. I. y hacerme algunas indicaciones refe- rentes al cargo que me habia sido confiado. El señor consejero privado Gerhardt declinó darme su opinión sobre la naturaleza del padecimiento, y tampoco estaba en disposición de comunicarme instrucciones especiales, indicándome al señor médico mayor Dr. Wegner, á quien debia acompañar como ayudante, encontrándome bajo sus órdenes. Este último me ordenó en Berlin me abstuviese de enviar noticias á la patria. En Nor- wood me puso al corriente de los antecedentes clínicos y me franquó que S. A. I. se habia entregado comple- tamente al tratamiento del Dr. Mackenzie, y deseaba que no tomáramos parte en el tratamiento. De este modo mi actitud estaba reducida á dar fó del recono- cimiento microscópico y discutir su significación con mi superior. Apenas he podido llegar á averiguar algo sobre — 46 — oiertos puntos necesarios á juzgar el proceso clínico, el estado general, el curso del peso del cuerpo, infartos glandulares, dolor al deglutir y otros. Los resultados de los primeros reconocimientos el 17 y 18 de Junio los ha dado á conocer el señor conse- jero privado Gerhar ¡t. Con motivo de que el Dr. Mackenzie, en oposición á mi reconocimiento, negaba la existencia de inflama- ciones, y en un ligero dibujo para el médico mayor Dr. Wegner no incluía nada del defecto en la cuerda vocal derecha, ni de la hinchazón en la pared posterior, esta- bleciendo de este modo una divergencia de opinión, me permití, en la convicción que debíamos ser entera- dos de los procedimientos terapéuticos del Dr Macken- zie, presentar la noche del 19 de Junio la siguiente pro- posición : Que se procurase recabar de S. A. I. el man- dato de que el Dr. Mackenzie, cada vez que tuviese que introducir modificación alguna en el tratamiento, lo participara al médico mayor Dr. Wegner, con explica- ción de las razones especiales de su proceder. Estas explicaciones habían de consignarse cada vez en el pro- tocolo. Esta proposición no fué admitida por la parte in- teresada. En los días siguientes supe que el Dr. Mackenzie estaba pincelando con una solución de cloruro de hierro, y que S. A, I. habia sentido dolores después de las pin- celadas, los que eran combatidos tragando pedacitos de nieve. El Dr. Mackenzie encuentra que por medio de las pinceladas el tumor ha disminuido. El 24 de Junio indiqué la importancia de repeti- dos reconocimientos de los infartos ganglionales, y esplique las ventajas de la laringotomia externa á una persona relacionada con el alto círculo. El 26 de Junio pude hacer constar de nuevo el re- sultado del reconocimiento arriba indicado. En la conversación que se entabló, af dar cuenta de este reconocimiento, vine á saber, que el Dr. Machen- -47- zie habia resuelto en breve extraer otro troro del tumor para someterlo al reconocimiento microscópico. Esta operación, á la «nal no asistí por no habérseme solici- tado, la practicó el Dr. Mackenzie el 28 de Junio en presencia del médico mayor Dr. Wegner. El resultado de esta intervención pude reconocer- lo el 1? de Julio. El tumor había sido extraído. Se conservaba bastante rubicundez y tumefacción. La hinchazón en la pared posterior se veia mejor; su su- perficie presentaba un color amarillo gris y ocupaba casi el medio, algo hacia el lado izquierdo. Supuesto que el Dr. Mackenzie tan solo confirmaba la primera parte de mi declaración, hube de dudar se- riamente de la exactitud de sus reconocimientos, lo que no silenció. En vista de la importancia del asunto su- pliqué, que se escribiese al Dr. Mackenzie preguntán- dole, si no habia visto la tumefacción en la pared pos- terior y qué significación le atribuía. La contestación por escrito fué negada, ofreciendo explicaciones verbales para la próxima oportunidad. El 8 de Julio supe que el Dr. Mackenzie aseguraba, que en su concepto la pared posterior estaba sana. Creo deber aquí oportunamente agregar que, después de ha- ber señalado el 29 de Julio en Norris Castle al Dr. Wolfenden la parte en que yo veia la tumefacción, la reconoció también el Dr. Mackenzie en 31 de Julio. El 22 de Julio, en Norris Castle, tuve el honor de reconocer nuevamente á S. M. I. y encontré entonces, tres semanas después del último examen, el enrojecí miento y la tumefacción en general disminuidas un poco, especialmente en los ligamentos sacciíormes ; la cuerda vocal derecha aún muy encarnada, menos hin- chada. La cuerda voeal izquierda presentaba en sus dos tercios posteriores una tumefacción ancha en forma de silla de montar, hinchazón y enrojecimiento de la pared posterior de la laringe, ninguna úlcera. En tanto el tumor habia vuelto á crecer en el mis- mo lugar en que liabia sido extraído el 28 de Jimio El Dr. Mackenzie hubo de confesarlo el 23 de Julio. -48 — El 27 de Julio supe que se trataba de apelar al galvanocauterio. Antes de proceder me fué permitido volver á reconocer el 29 de Julio. El estado era pró- ximamente el del 22. El movimiento de las cuerdas vocales me pareció mejor; S. A. I. hablaba este dia con doble voz clara. El 31 de Julio hizo el Dr. Mackenzie un nuevo re- conocimiento, después del cual hubo una larga discu- sión entre el módico mayor Dr. Wegner y el Dr. Mac- kenzie. El primero me comunicó de esta conversación, lo siguiente : Que habia comunicado al Dr. Mackenzie que á él [Mackenzie] correspondía determinar el momento en que habia que detenerse y apelar al último recurso. El Dr. Mackenzie le contestó que veia una cresta del tumor dirijirse de la cuerda vocal izquierda al aritenoides del mismo lado [compárese mi declaración del 1? de Julio], y además explicaba como el curso del mal podia ser gravemente influido por tres probabilidades. 1? La probabilidad menos admisible seria la de- generación del neoplasma en una forma maligna ; 2? Podia tratarse de papilomas múltiples que también pudiesen producirse en lugares de la laringe fuera de los ordinarios; 3? Pudiera tener lugar una transformación en la laringitis crónica, por la cual las capas profundas de los tejidos de la laringe se interesarán en el padeci- miento. El 4 de Agosto se dignó S. A. I. la Señora Infanta imperial dirijirme la palabra y enterarse del estado de salud de su augusto señor esposo, poseída del más tier- no sentimiento de cuidado. Entonces supe que S. A. I. habia sentido siempre desde Marzo dolores al tragar, de los que tan solo algunos dias se habia visto libre en Norwoord. Estos aumentaron en estos últimos dias, y aún sentía la respiración anhelosa con algún dolor. No descuidé de exponer las razones que aconseja- ban una seria resolución, y acentué lo inverosímil de Aas explicaciones dadas por el Dr. Mackenzie. refirión- -49- aose á los dolores al deglutir, de que se trataba proba- blemente tan solo de una angina catarral que ha venido á acompañar al padecimiento fundamental. No pude participar de la esperanza de supuestos saludables re- sultados, puesta en un cambio de clima de la isla de Wight á Escosia. Habiendo el Dr. Mackenzie en los dias siguientes á esto operado por la galvanocaustia, me era permiti- do el dia 7 por la noche extender la siguiente decla- ración: El tumor es mayor, se extiende más hacia abajo, la superficie es tuberosa, desigual; en el medio presen- ta un lugar negruzco. La tumefacción de la pared posterior de la laringe invariable. Parece que una cresta se dirije desde el margen inferior del tumor hacia dicha tumefacción. La cuerda vocal izquierda casi no se mueve. La cuerda vocal derecha que hoy aparece menos roja é hinchada, y en la cual el ya antedicho defecto es claramente visible, se aproxima rápidamente al tumor. Hice valer mi parecer, de que la casi completa ina- movilidad de la cuerda vocal izquierda, significaba cambios graves y profundos. En este dia fué recono- cida por el Dr. Mackenzie la parálisis de la cuerda vo- cal izquierda. La tarde del 7 de Agosto aproveché en un paseo la oportunidad de declarar al médico mayor Dr. Wegner que ahora, después que el Dr. Mackenzie habia dejado transcurrir las ocho semanas requeridas para el completo restablecimiento de S. A. I. sin que el tratamiento hubiese respondido en lo más mínimo, sino que al contrario, es sabido que el mal no ha sido curado, mas bien se ha agravado, consideraba acertado y urgente promover otra nueva consulta con los médicos de Berlin, y que este propósito ya existia con anterio- ridad. Llamé la atención acerca de los peligros que traia el mayor aplazamiento de la operación, é hice resaltar el parecer, de que ya nada habia de esperarse con la ex< tracción del tumor, y que habia que proceder á la extir- pación semilateral de la laringe. 7 -50- La proposición de una nueva consulta la apoyó el médico mayor Dr. Wegner; pero la consulta no llegó á verificarse. El Dr. Mackenzie, según me dijeron, habia recono- cido, que el caso no habia mejorado; pero que todos los casos de cáncer que él ha visto, han presenta- do distinto aspecto : si era cáncer, el tumor hubiera tenido que entrar en vías de supuración. Que ante- riormente no habia fijado mucho su atención en la mo- vilidad de la cuerda vocal izquierda, la que quizás habia sido ya antes peor Esta confesión de la ligereza en el reconocimiento no me sorprendía. Ya de antes hube de expresar mis duda« acerca de la exactitud del reconocimiento del Dr. Mackenzie, especialmente cuando se me dijo que yo empleaba mucho tiempo en el reconocimiento laringos- cópico. El 9 de Agosto pasamos á Edimburgo donde que- damos ; después á Aberdeen, en tanto que S. A. I., en cuya comitiva se encontraba entonces el Dr. Hovell, fijó su residencia en Braemar. Aquí fuimos llamados el médico mayor Dr. Wegner y yo el 23 de Agosto, y aquí fué donde tuve el honor de reconocer por última vez á S. A. I. La cuerda vocal derecha estaba menos encarnada que antes. La cuerda vocal izquierda no se movía ni en la fonación ni en la respiración: aparece fija en un tér- mino medio entre respiración y fonación. El tumor está cubierto en la superficie de una serie de mamelo- nes pequeños y dentados que casi alcanzan á la línea media de la glotis. De este modo quedan ocultas á la vista las partes más profundas del lado izquierdo, de manera que hasta la cresta de la pared posterior ape- nas es visible. S. A. I. se quejaba de dolores constan- tes al tragar, acusando como sitio el lado izquierdo y parte superior de la faringe. Inmediatamente después del reconocimiento me preguntó el Dr¿ Hovell acerca del resultado, pues él ^T -Si- no podia reconocer la reproducción del tumor. Le con- testé que sentía no estar en disposición de informarle sobre lo que hubiese visto, y le expresé mi admiración de que él, que habia tenido mas ocasión de reconocer, me preguntara. Después del regreso de Braemer me consideré obligado á declarar, que, según mi parecer, el proceso de la enfermedad se hallaba en vías de progreso no interrumpido y de mayor gravedad. Entonces se trabó una discusión acerca del significado del informe, en la cual se me oponía, que los mamelones dentados que yo habia visto, podían ser restos del antiguo tumor á los que no habia alcanzado el galvanocauterio. Hube de reconocer á aquél como reproducido nuevamente, y fundaba mi opinión en que el tumor habia crecido avanzando mayormente hacia la glotis, como también, en que no eran visibles las cicatrices de la cauterización. Entonces formulé todavía la proposición de que, si fuese necesario el reconocimiento de un nuevo pedazo extir- pado, se insistiera en su pronta ejecución, puesto que el corte con la pinza, dada la actual magnitud del tu- mor, era cosa muy fácil de ejecutar. Esta última pro- posición la he repetido nuevamente el 29 de Agosto, Este dia tuve conocimiento del Buletin destinado para el '''Anunciador del Imperio1' [Reichs-Anzeiger.] Este era redactado por el Dr. Mackenzie, el que negaba en el mismo la reproducción del tumor que yo había hecho constar con certeza. En la declaración primitiva no se hacia mención de la ronquera que persistía. El Buletin me fué presentado sin que se admitiera en él modificación alguna. Poco después regresamos á Londres, y S. A. I. nos despidió bondadosamente, expresando la esperanza de volvernos á ver en Berlin. Nuestro retorno tuvo lugar el 3 de Setiembre. Durante la temporada que S. A. I. y R. perma- neció en Inglaterra y Escosia, y posteriormente en el — 52 — Tirol, aquellos periódicos políticos alemanes que se jactaban de recibir informes fidedignos de muy cerca de Mackenzie, y este mismo, anunciaban una siempre progresiva mejoría en el estado del augusto enfermo. Es- pecialmente representaba esta opinión el "Tngeblatt", de Berlin, el que recibía sus noticias de un corresponsal que dice haber estado sentado en la antecámara de Mackenzie cuando éste ejecutaba en la laringe del au- gusto enfermo las operaciones galvanocaustias, ha- biéndole acompañado mas tarde en sus viajes de con- sulta á Italia, y que últimamente pertenecía á los visi- tadores constantes y diarios de los médicos ingleses en el palacio de Charlottenburg. Las noticias eran reci- bidas como tan fidedignas por las redacciones de los periódicos aludidos que, fundados en aquéllas, se con- sideraron obligados á dirijir los cargos mas acerbos á los módicos alemanes, que en el verano pasado susten- taban ideas pesimistas, según ellos decían. De la misma manera procedió el "British Med. Journal," el cual mas de una vez habia nombrado á Machnzie como origen de sus comunicaciones. Pón- ganse ahora frente á las noticias semanales del citado periódico oficioso las certificaciones de Landgraf y se comprenderá, como en el número 1,385 de Julio 1887 podia escribir el referido corresponsal: "El Príncipe imperial ha hecho progresos sumamente satisfactorios en el camino de la completa curación. Su voz ha ganado mucho en fortaleza y resonancia, y casi está libre de ronquera ; la puede usar en la conversación ordinaria sin cansarse ; pero no debe, como se comprende fácil- mente, abusar de ella. Aún existe una ligera conges- tión de la laringe. La acción de las cuerdas vocales, sin embargo, se halla en la actualidad completamente restablecida, á excepción de la izquierda, la cual pre- senta una irregularidad en el lugar que ocupaba el tu- mor. Nada de naturaleza extraordinaria se observa allí actualmente, á excepción de una pequeña elevación que corresponde al asiento de la raiz de la pequeña verruga, y esta base ó este muñón tiene todas las apa- — 53 — riendas de hallarse en un estado de completo descanso, y en él no se reconoce ni inflamación ni reproducción. El estado local es en realidad tan satisfactorio, que el tratamiento actual es sedante." Aún más. También el "Beichs-Anzeiger" publicaba el 2 de Setiembre de 1887 un informe que le habia sido remitido desde Vlissingen por los médicos del augusto enfermo, el que por el público no podia interpretarse de otro modo que como un parle de restablecimiento. "El estado de salud de S. A. I. y R. el Príncipe imperial ha hecho buenos progresos, pues su estado general es magnífico. Des- pués de la última cauterización [Julio] no ha tenido lugar otra nueva reproducción del tumor que has- ta ahora existia; sin embargo, no seria extraño que volviese á manifestarse. En este caso pudiera retardar el restablecimiento; pero su reaparición no seria te- mible. Completa preservación contra el aire frió y húmedo, y dedicar gran cuidado á la voz, estas son las mas importantes medidas profilácticas que han de ob- servarse en adelante." Al original inglés de este bu- letin redactado por Mackenzie agregó el médico mayor Wegner en su traducción alemana la frase : " la voz aun es ronca.'' Sin esta frase se habia de concebir el convencimiento de una completa curación desde aquel momento. Si se recuerda, que los anuncios del firme resta- blecimiento coincidían con la elevación de JSir Morell al título de barón, fácilmente se comprende que todo el pueblo alemán estuviese dispuesto á expresar su admi- ración y reconocimiento al médico inglés, y se explica también que los periódicos que le aplaudían como al único médico de fallo certero y tratamiento eficaz, tu- viesen solamente palabras de disgusto y de acerba re- convención para los médicos alemanes convocados en Mayo. Con júbilo aguardaba Berlin el regreso del Príncipe imperial, al fin, ya curado ; en todas partes se hacian preparativos de espléndida recepción. Pero llegó el primer desengaño. El Príncipe imperial pasó — 54 — de largo. La Majestad de su anciano padre le esperaba en balde. Como era natural, todo el mundo se preguntaba, por qué á los médicos que habian asistido en verano no se les habia dado ocasión de convencerse de su error por sus propios ojos ; pero se conformaban con que el Príncipe imperial se habia presentado en Frankfort re- bosando fuerza y salud, y que en los periódicos mejor informados aparecían numerosas correspondencias sa- tisfactorias. Estas disipaban también los nuevos cui- dados que aparecían y que habian esparcido las graves noticias de la persistente ronquera en Toblach, de un ataque de asfixia allí mismo, y de la repentina necesi- dad de la traslación á Venecia. En Baveno parece que todo quedó bien, máxime cuando la prensa creia en- contrar en tanto viajar de un punto á otro, y en la permanencia en una atmósfera elevada y cruda, la me- jor prueba que demostraba cuanto se habian equivoca- do en sus temores los médicos alemanes- Toda la gente que así tranquila descansaba, no fué poco sorprendida, cuando áprincipios de Noviembre 1887 repentinamente se dijo, que Mackenzie habia sido lla- mado con urgencia de Inglaterra á San Remo, que ha- bia declarado maligna la enfermedad é inmediatamente solicitado el concurso de otros médicos. Ya se comprende que, con este motivo, S. M. el Emperador y toda la familia real hubieron de demos- trar no poca alarma, hasta el punto que S- M. reclama- se con insistencia noticias exactas del estado de su hijo y heredero al trono. A este fin recibió S. A. el Prín- cipe Guillermo orden de dirijirse á San Remo acom- pañado de un médico de confianza; fué designado como tal, por los médicos del Emperador, el Dr. JSchmidt de Erankfort a. M. Se abstuvieron de enviar á los profe- sores Gerhardt y de Bergmann por temor de que Mac- kenzie tradujese sus informes inspirados en prevencio- nes. Igualmente se desisto del nombramiento del profesor oficial en laringología B. Frankel, pues se decía, que este 7a habia sido rechazado por Mackenzie, -65- dando la preferencia al Dr. Krause, que acababa de ser habilitado como privatdocente en Berlin. El empera- dor deseaba tener un comunicante que fuese persona completamente libre y extraña á las influencias. Lo ocurrido en las consultas de los médicos y los reconocimientos hechos en estas los describen los seño- res profesor Schrótter de Yiena y Dr. M. Schmidt de Frankfort á M. INJFORME DEL PROFESOR SCHRÓTTER, Después de haber recibido el 6 de Noviembre 1887 á las nueve de la noche un telegrama firmado por el general de Winterfeld, el cual me llamaba en nombre del príncipe imperial de Alemania sin demora á San Remo, dispuse inmediatamente mis preparativos, y el 7 de Noviembre á las siete de la mañana estaba en marcha. El martes 8 á las seis y media de la noche llegué á San Remo ; en la estación me aguardaba el médico superior de estado mayor Dr. Schrader, condu- ciéndome al "Hotel Méditerranée," frente á la quinta del príncipe imperial. En el camino tuve noticia, de que el Dr. Krause de Berlin también habia sido llama- do en consulta, lo que hubo de causarme gran sorpresa, porque habia esperado reunirine en un caso tan impor- tantísimo con médicos de reconocida experiencia. Ade- más conocía yo al Dr. Krause, el cual se habia entre- gado á esta especialidad por largo tiempo en mi clínica en Yiena, como á un asiduo joven compañero. Mackenzie, á quien conocía bien de antes, me sa- ludó en el hotel con la mayor amabilidad, disculpándo- se que, impedido por casualidad, no habia ido también á esperarme á la estación, y sentía no poder aquella -57- noche estar reunido conmigo. Se me propuso á la ma- ñana siguiente reconocer solo al enfermo, pero declaré que consideraba en el interés de este más adecuado que el reconocimiento se practicase á la vez por todos los médicos. Después de haber llegado el Dr. Krause el 9 de Noviembre al medio dia, Morell Mackenzie, en presen- cia del Dr. Schrader y Dr. Hovell. el que agregó ob- servaciones ilustradas acerca del tiempo en que asistía solo al augusto enfermo, explicó todo lo que se relacio- naba con las apreciaciones referentes á la enfermedad y al curso de esta hasta la fecha, y las operaciones que se habian practicado. Como un punto el más importante en este informe debe acentuarse, que Mackenzie, cuando por primera vez volvió á ver al príncipe imperial en San Remo y le enteraba sobre las alteraciones del tu- mor, decía : "Now it looks liko a cáncer" é interro- gado directamente por mí, confirmó haberlo manifes- tado. Entonces todos nos dirijimos juntos á la quinta Zirio y fuimos recibidos con la mayor amabilidad por S. A. I., el cual disfrutaba de un buen aspecto, salu- dándonos con voz ronca, pero bien inteligible, é inme- diatamente me fué permitido en un aposento inme- diato, medio oscuro, practicar el reconocimiento mé- dico. Esto se hizo con la mayor facilidad, pues el en- fermo, siempre amable, no solamente no oponía difi- cultad alguna, sino que se prestaba voluntariamente y con alegres observaciones á que se hiciera con él todo lo necesario al reconocimiento, tanto externo, co- mo larringoscópico, lo que habia de ser molesto al en- fermo, que estaba acostumbrado al método de recono- cimiento de Mackenzie, diferente al mió. Sin embar- go, el príncipe se hallaba tan habituado con todos los detalles del reconocimiento que en el siguiente hizo al Dr. Krause la observación : "Yerdad, usted reco- noce lo mismo que Schrotter; si usted es discípulo de este!" Sin embargo de estar acostumbrado en casos ana- ^m7 -58- logos á proceder, á un detenido examen de los órganos toráxicos, desistí de ello en este, porque el Dr. Schader me habia dado la mayor seguridad de haberse encon- trado estos en repetidos reconocí míen tos anteriores per- fectamente sanos, como también que en el resto del cuerpo no existía nada morboso. Esta visita requirió corto tiempo, y así nos retira- mos otra vez al pequeño salón de Mackenzie en el hotel, donde habia de tratarse de llegar á un común acuerdo. Pero apenas habia yo expresado mi parecer eu cortas palabras, pude reconocer que existia por cierto una muy honda divergencia de opinión; principal- mente era el Dr. Krause, el que insistía en su parecer de que no se trataba de una neoplasia, sino de otra en- fermedad, para cuyo diagnóstico no encontraba yo fun- damento alguno. Con este motivo solicité consignar mi voto particular en el protocolo bajo la declaración, de que en manera alguna podia separarme de éste. Que en momentos como este obraba con completa reflexión, se entiende desde luego; pero mas aún en este caso, cuando el Dr. Schrader nos declaraba, que ¡i los informes habian de ser precisos, para remitirlos á Berlin y elevarse á augustas manos para conservarlas en el archivo imperial. El Dr. Krause me permitió que le dictara mi opi- nión. Esta mi declaración consignada en el protocolo expresaba sobradamente el criterio de que se trataba en el augusto enfermo de edema, consiguiente á una inflamación de los cartílagos, y este á la vez procedente ¡ de los progresos de una neoplasia maligna [carcinoma.] Claro está que el diagnóstico, precisamente á causa del edema, es difícil en este momento. Sin embargo, si tomo en consideración cuanto sé por los periódicos profesionales de Berlin, lo que Mackenzie y Schader nos han enterado, y últimamente, lo mas importante, lo que yo mismo, apesar del edema, he tenido ocasión de observar : el engrosamiento de la laringe hacia afuera, el infarto, aunque no muy pronunciado, de los ganglios linfáticos, y últimamente el reconocimiento microscó- ¡ -69- pico, indispensablemente que habia de venir con todo esto al antedicho diagnóstico, único posible. El edema de la mitad izquierda de la laringe, presentaba hacia abajo del pliegue ari-epiglotico ligeras prominen- cias que no son propias de tumores simplemente conges- tivos, y los que solo se podían ver, cuando se hacia al enfermo volver la parte superior del cuerpo á la dere- cha, con la cabeza á la izquierda, á lo que muy volun- tariamente se dejaba someter. La completa inamobili- dad de esta media laringe, asociada al engrosamiento hacia afuera, tan solo podia referirse á un padecimiento de los órganos profundos, respectivamente de la articu- lación crico-aritenoidea de este lado. Si estos fenómenos queremos hacerlos aparecer como propios de una pericondritis crico-aritenoidea, habia que volver á preguntarse, qué es lo que la deter- mina ? Precisamente el repetido aparecer y reaparecer del edema, lo prolongado de la enfermedad, luego, con relación á esta, la falta de un abceso, se pronuncian contra una simple pericondritis. Ahora, si considera- mos excluida toda otra enfermedad fundamental, la edad del enfermo, el engrosamiento de la laringe, es- pecialmente la configuración del tumor, y, aún conce- diéndole el mas ligero valor, el infarto de los ganglios linfáticos, no puede tratarse, sino de una neoplasia maligna. Además he indicado, que con relación á la tera- péutica, tan solo tenemos dos caminos: 1? esperar sencillamente hasta que, creciendo la neoplasia, la as- fixia producida reclame proceder á la traqueotomia, la mas profunda posible; operación que no tendría el objeto de curar el padecimiento, sino, prescindiendo de la marcha del mal fundamental, solamente prolongar la vida; 2? tratándose de una curación radical, hay que extirpar la laringe. Esta operación á la vez se divide en la extirpación semilateral y en la total del órgano. Por el primer reconocimiento, y con motivo del notable edema, debo declarar dudoso, si la opera- ción semilateral sería suficiente, y declaro, que esto -GO- debia esclarecerse durante la operación ; pero pronun- ciándome mas por la probable necesidad de la extirpa- ción total. Desde luego se comprende que al enfermo ha de enterarse perfectamente bien de todo el peligro que entraña tan grave procedimiento operatorio, y su- pongo que antes de proceder definitivamente á practi- car una operación de consecuencias tan gravísimas, han de concurrir aquellas altas notabilidades científicas que ya habian tratado al enfermo en Berlin. Pero era para mí de la mayor importancia abrir- me paso con el verdadero diagnósiico, para que no se perdiese tiempo en caprichosas é inútiles tentativas terapéuticas, porque con la ejecución de la gran ope- ración, una vez resuelto practicarla, no habia que perder tiempo. Después cousignó también el Dr. Krause su opi- nión, casi en el mismo sentido que la mia, pero ex- tendiéndose también algo mas acerca de la gran ope- ración, y como aconsejando se desistiera de ella. Por la tarde fuimos recibidos por S. A. I. la se- ñora Infanta imperial, indudablemente para que le comunicáramos toda la verdad, y me cupo el honor de leerle el protocolo que habia redactado, reconociéndose en el acto, que por esta parte existían resistencias con- tra toda operación grave. En este punto fué la augus- ta señora apoyada de una manera tan decisiva por el Dr. Hovell, al Ber preguntado por su opinión, que no quedé poco sorprendido. Ya entonces me permití observar que el derecho de elección tan solo correspondía al enfermo, y que ni aún podia considerarse justificado el tomarse tan profunda ingerencia en la resolución de este asunto; sino que mas bien debíamos concretar nuestra misión médica á explicar con claridad al enfermo toda la situación y las diferencias de los diversos métodos operatorios. Siendo S. A. I. de parecer, que tal vez seria posi- ble, dentro de algunos dias, cediendo el edema agudo, observar mejor y que yo entonces pudiese modificar mi. opinión acerca de la naturaleza del padecimiento, pro- -61- metí á instancias de S. A. I. permanecer hasta el 11 de Noviembre. Pero decididamente me opuse á la ejecución de nuevas extirpaciones por la via laringos- cópica. como ya habian sido propuestas por Mackenzie, con el propósito de nuevos reconocimientos histológicos, porque intervenciones operatorias de este género segu- ramente no conducen á otro resultado, que al creci- miento y reblandecimiento de la neoplasia; ademas, Bería muy dudoso afirmar, si el mas hábil investigador llegaría á reconocer algo seguro de un fragmento del tumor en aquel estado. La misma noche llegó S. A. R. el príncipe Gui- llermo, y con él, por encago de S. M el Emperador de Alemauia, el Dr Schmidt. de Frankfort a. M. Todos fuimos recibidos por S. A. R., y tuve ocasión de dar nuevamente mi opinión en forma terminante en el sen- tido va conocido. Cuando los médicos después estu vimos largo rato reunidos en casa de Mackenzie, vol- vieron á discutirse todas las probabilidades, presentán- dose siempre divergencias de opiniones respecto al diagnóstico. A la mañana siguiente, es decir, el 10 de Noviem- bre, practicamos á las 10£ otro reconocimiento en S. A. L, en el que también el Dr. Schmidt tomó parte. Siendo menor la hinchazón, no solamente resultaban mejor las alteraciones del lado izquierdo, sino que por desgracia también aparecía un nudillo en la misma cuerda vocal derecha, cuyo resultado, si realmente hu- biese dudado, habia de robustecerme mas en la opinión que habia sustentado hasta ahora, de manera que, en la consulta de los módicos que en el acto tuvo lugar, nada podia modificar ni de mi diagnóstico, ni de la terapéutica. También el Dr. Schnirdt se asoció del todo á mi parecer. En la mañana del mismo dia se me ofreció la opor- tunidad de hablar á la señora Infanta, pronunciándose ésta decididamente resuelta contra la extirpación, ad- mitiendo únicamente en su tiempo la traquetomia, porque á toda costa quería ver prolongarse la vida de -62 — su querido esposo, y consideraba que esto solo de esa manera se conseguiría. Me permití observarle en el acto, que entonces ha- bia de ser llamado á San Reino un médico alemán de habilidad reconocida, porque era imposibe prevé- con seguridad el momento en que esta operación se hiciera necesaria. Por otra parte seria también la permanencia del augusto enfermo en esta región meridional apro- piada bajo todo punto de vista. Propuse entonces que se rogara ai profesor de Bergmann estuviese preparado para trasladarse con urgencia á Sao Remo, tan pronto recibiera la orden, pero en tanto y á fin de estar seguro en todo evento, que enviare aquí á uno de sus mas espe- rimentados módicos auxiliares. La señora Infanta no contestó á esto dando la or- den, porque creía tener en el Dr. Hoiceli un recurso suficiente- Por la noche fuimos nuevamente recibidos por S. A. R. el Príncipe Guillermo, y mas tarde hice á instancias de mis colegas formular un minucioso me- morándum acerca de las d ferencias que hay entre la laringo-extirpacion en oposición á la simple traqueoto- mía, haciendo el Dr. Krause otra vez de secretario; pero esta acta partía e-ta vez de la común opinión de todos, y estaba destinada á orientar á S. A. I. el prín- cipe heredero, después de habérsele informado verbal- mente, pues habíamos resuelto á nuestra presentación explicar al augusto enfermo lo mas minuciosamente posible el estado de las cosas ; pero á fin de evitar de- talles sensibles, le entregaríamos al ilustre enfermo este aviso, para que pudiese, tras tranquilo examen, dictar su resolución. Antes del último reconocimiento, el 11 al medio dia, tuve una vez mas el honor de una corta entrevista con su S. A. I. la señora Infanta. La augusta señora, poseída de tierno cuidado por el enfermo, me suplicó le trasmitiera con la mayor precaución la imprescin- dible grave comunicación, ofreciéndome á la vez, co- rresponder á mi recomendación respecto al operador -63- aleman, con lo cual no pude contenerme de expresarle mi profunda gratitud y exclamar : "Ahora me retiro tranquil^ájjiwjnsa!" DespueJ JJpF] augusto enfermo desde ayer había usado fomentos de vrWdsy tornado pildoras de»n:eve, el edema habia disminnido otra vez un poco; pero en la verdadera fisonomía de la enfermedad no habia altera- ción esencial, así pues mi opinión habia de continuar siendo la misma. Y ahora habia de cumplir yo la dolorosa misión para la cual mis colegas me habian elegido, de comuni- car á S. A. I. el informe referente á nuestro reconoci- miento y apreciaciones. Esto tuvo lugar en presencia de S. A. I. la Señora Infanta, y debo declarar, que esta escena pertenece á las mas imponentes de mi vida. El augusto enfermo, al cual no se le notaba la me- nor conmoción, rechazó risueño mi súplica de sentarse, y escuchó parado el informe con calma de filósofo, con verdadero heroísmo. Cuando hablé de las diferencias de ambos métodos operatorios, en nada se alteró su fisonomía hasta enton- ces siempre tan amable Profundamente conmovido, estaba yo felizmente en disposición de indicarle, que últimamente he tenido ocasión de observar en un señor de edad la completa y expontanea desaparición de semejante neoplasia en la laringe, y el augusto enfermo parecía visiblemente ani- mado, cuando le decía, qne en el caso referido se trata- ba de un señor septuagenario, á lo cual él exclamó: "¡ Oh, si yo no soy mas que un cincuentón !' Después que S. A. I. interrogó también á los de- más médicos si deseaban agregar algo á mi informe, lo que no tuvo lugar, me preguntó directamente, sin per- der en manera alguna su calma, si el padecimiento era cáncer, á lo cual naturalmente hube de dar entre ro- deos la contestación. La impresión mas profunda hu'o de ejercer en ca- da uno de nosotros, la manera amable y simpática con que fuimos despedidos. Ninguu espectador indiferen- — 64 — t8 hubiese creído, que habia precedido una escena tan conmovedora. Con un apretón de manos me despidió este hombre verdaderamente superior y dijo: "Hasta otra vista si Dios quiere." También la señora Infanta imperial nos despidió con el mayor reconocimiento, después de haber demos- trado estar completamente satisfecha del plan estable- cido. El médico de estado mayor Schrader puso entonces en manos del augusto enfermo el dictamen escrito que ayer se redactó sobre la distinta importancia de las di versas operaciones, y pocos minutos después llegó á nosotros la resolución escrita de S. A. I. de no conve- nir en la gran operación, y sí permitir á su tiempo la traqueotomía. Nos reunimos otra vez en casa del general de Win- terfeld, y en presencia de S. A. R. el Príncipe Guiller- mo se redactó el primer Buletin para el "Reichs- Anzeiger," y se fijó la continuación de los demás que ha- bian de seguirle, extendidos estos en forma que prepa- rase poco á poco la opinión pública á la gravedad de la situación. Se comprende que hubiera sido fácil concre- tarse en cuanto al público con el diagnóstico de peri- condritis. No acierto á explicarme, como ha sido que se separaron del plan aquí concebido; como ha sido posible leer en los periódicos y en la forma mas des^ considerada aquello que se discutió en el círculo íntimo de los médicos, de lo cual tuve ya conocimiento en mi viaje de retorno que emprendí una hora después de la última conversación. Las vacilaciones que se renova- ron después constantemente en las opiniones sobre la naturaleza del padecimiento, y las repetidas alteracio- nes en la terapéutica, de lasque solo he sido enterado por los periódicos, algo también, que para mayor sorpresa confirmaban ciertas personas que habia de tener por bien enteradas, tuvieron que ponerme en el mayor cui- dado en el curso normal de la eufermedad. Aún he de recordar, que S. A. I. la Señora Infan- ta me encargó de participar el verdadero estado de las — 65 — cosas tan solo á S. M, mi Emperador, y al Príncipe he- redero de Austria; pero guardar silencio en cuanto al público, cuya orden no fué suspendida, sino algunos dias después de mi regreso. Entonces realmente, des- pués que el secreto había sido público, dejé caer en círculos privados algunas manifestaciones ; pero no es culpa mia, si estas se propagaron de la manera mas imprudente. 9 JUUUUUL JL SULSLSUULSLMJJL JUJIJUI JUUJULOXiUUUl JUUUUUlJUULg JUt A lznt^L=il^r^I=Tl=ir=Tl=iIEiI=iIEil=nt^t^S[=Tl^I^^ INFORME DEL Médico de sanidad Dr. Mauricio Schmidt. El 10 de Noviembre encontré un edema amari- lloso trasparente del pliegue ari-epigiótico izquierdo, tan grande, que de la cuerda vocal derecha tan solo eran visibles los dos tercios anteriores, y de la izquierda próximamente una quinta parte. Debajo de esta úl- tima notó un tumor rojo oscuro cubierto de una capa amarillenta. Toda la mucosa de la laringe estaba fuertemente congestionada. El 11 de Noviembre el edema habia desaparecido tanto, que pude ver claramente la mayor parte de la cuerda vocal izquierda y de la pared posterior, así como también toda la cuerda vocal derecha. La mucosa de la laringe aun continuaba conges- tionada. Debajo de la cuerda vocal izquierda, á todo lo largo, la región subglótica se hallaba aun hinchada, pronunciándose mas allá de la cuerda vocal, su color era rojo oscuro; casi á todo el largo de esta hinchazón encontré una parte irregular, ligeramente cóncava y amarillosa, que clasifiqué de ulceración superficial. La hinchazón de la región subglótica se extendía á Jo largo de la pared posterior hacia el lado derecho, donde ter- minaba en un nudillo rojizo del tamaño de un giauo -67- de lino en el tercio posterior de la cuerda vocal dere- cha. También en el ángulo anterior de la glotis se extendía dicha hinchazón también un poco hacia la de- recha. La cnerda vocal izquierda no se movia. Encontré el ganglio linfático sobre el ligamento conoideo del tamaño de un guisante. Las glándulas submaxilares izquierdas estaban poco infartadas. Esto último podia proceder también de la párulis que habia precedido. Teniendo en consideración el desarrollo paulatino del padecimiento por espacio de diez meses, y la edad del augusto enfermo, ademas el reconocimiento larin- goscópico, hube de diagnosticar una pericondritis deter- minada por carcinoma. He de observar también, que tan solamente en el carcinoma he visto semejante for- mación de nudillo como el de la cuerda vocal derecha. El auxilio operatorio que debia discutirse no podia consistir sino en la extirpación total de la laringe, su- puesto que el tumor habia excedido ya de la línea media ; ó en una simple traqueotomia paliativa. La extirpación total de la laringe aun hubiese sido posible ejecutarla con éxito; no obstante, partiendo de la in- seguridad en el resultado de la operación, los médi- cos reunidos no pudieron persuadir á S. A. I. y R. á someterse á ella. Se redactó por los médicos una instrucción sobre las operaciones que entraban en consideración, sus pe- ligros y sus probabilidades. Después de haberlas pesado S. A. I; y R., se de- claró en contra de la extirpación de la laringe. Esta es la práctica regular en uso : después de ha- ber instruido al enfermo, dejarlo á su resolución lo que deba hacerse. Las comunicaciones que posteriormente obtuve en Berlin de los médicos que asistieron antes á S. A. I. y R., los dibujos presentados y el modelo en cera represen- tando el caso y preparado por el profesor Tobold en Mayo de 1887, el cual, según afirman los médicos, es 1 -te- muy parecido, no me dejan la mas leve duda, de que el cuadro patológico observado por mi en Noviembre se halla de acuerdo con el tratado desde Marzo hasta Mayo de 1887. El curso de la enfermedad iniciado desde Noviem- bre con sus alternativas y manifestaciones, las que en verdad no he podido observar directamente, confirma por desgracia de la manera mas evidente la certeza de nuestro diagnóstico. Mejorías pasajeras y hasta notables las he ob servado en casi todos los casos de cáncer de la laringe. El curso de la enfermedad parece haber sido desde el principio hasta el fin el común y típico. La declaración que redactaron los médicos reunidos en San Remo desde el 9 al 11 de Noviembre dice al pié de la letra : " Después de practicados repetidos reconocimien- tos, los médicos reunidos están perfectamente persuadi- dos, de que en S. A. I. se trata de un cáncer de la la- ringe. Respecto al tratamiento, han sido igualmente discutidas las diferentes probabilidades, de ellas se en- teró á S. A. I. y le fué recomendada la traqueotomía inferior, necesaria á su tiempo." Firman: Morell Mackenzie, Schrótter, Schrader, Krause, Mauricio Schmidt, Marcos Hovell. Es sabido, como S. A. I. y R., luego de instruido sobre la significación y diferencia relativa de una ex- tirpación total de la laringe, pues solo de esta podia tratarse después de trasmitirse el padecimiento al lado derecho, se declaró terminantemente contra la misma, participando esto por escrito á los médicos. Con toda conformidad, si, con verdadero heroísmo, habia recibido el augusto enfermo la noticia de la gra- vedad de su padecimiento. Parecía á los que le rodea- ban que el humor del príncipe imperial era mas tran- quilo y mejor, casi alegre, después de escuchado el dic- tamen de los médicos. -69- Concluida9 las conferencias en San Remo, partió el Dr. Schmidt para Berlin, á donde llegó en la ma- ñana del 13 de Noviembre, y poco después era reci- bido por S. M. con el médico de cámara, médico ma- yor Leuthold, y con el profesor de Bergmann, para la información. El "Reichs-Anzeiger" anunciaba sobre el particular como sigue : "Por el reconocimiento de la laringe de S. A. I. y R. el Príncipe heredero han podido determinar los mé- dicos reunidos, que el padecimiento está constituido por la presencia de una neoplasia maligna. Esta se halla alojada principalmente debajo de la cuerda vocal iz- quierda y en la parte posterior de la laringe ; un ligero principio se nota también al lado derecho. El padeci- miento hasta hora es local, sin haber afectado el estado general. El peligro del neoplasma comiste en su su- cesivo progre.-o. Después que S. A. I yR. no ha que- rido decidirse por la extracción de toda la laringe, es probable que en término próximo ó remoto se haga necesaria la traqueotomía, si la disnea se presenta." Supuesto que los médicos reunidos en San Remo consideraron tan peligrosa para la vida del enfermo, aun en el caso mas feliz, la extracción de la laringe, que no pudieron resolverse á recomendar indispensablemente la operación, sino que dejaron la resolución al augusto enfermo, se desprendía claramente, que á S. M. se sus- citara de nuevo la pregunta, si apesar de todo, no seria posible persuadir á la operación, y en este concepto in- sistir en el enfermo ya desahuciado. Igualmente se expresó á S. M. el deseo de dar cuenta, por medio de una documentación, de la historia clínica en forma de acta, porque en Mayo y Junio se aconsejo la operación propuesta, y porque tan tarde la cuestión de la opera- ción ha vuelto á recomendarse. Con este objeto reunió el señor ministro plenipotenciario de la Real Casa, con- de de Stolberg-Werningerode, el 13 de Noviembre á los médicos siguientes para una conferencia en el ministe- rio de la Real Casa : profesor de Bergmann, médico de cámara Wegner, profesor Gerhardt, profesor Toboldt -70— 1 médico de cámara Leuthold, Dr. Schmidt y médico de estado mayor Landgraf El protocolo extendido con motivo de esta confe- rencia, así como las declaraciones que en el mismo re- dactaron los médicos concurrentes, según sus noticias, historias clínicas y diseños, han sido entregados alas actas (archivo) dei ministerio de la real casa, y han ser- vido de base á los informes que aquí se consignan. Los médicos reunidos eran de parecer, lo mismo que los que fueron consultados en San Remo, que en los momentos no podia tratarse sino de la total extir- pación de la laringe, y en manera alguna, como en Ma- yo, de una limitada excisión Sin embargo de haber varios casos bien compro- bados de curación permanente después de la extirpa- ción total, los médicos presentes se pronunciaron en el sentido, de que para la ejecución de semejante ope- ración, no solamente peligrosísima, sino también mu- tiladora, únicamente la voluntad del enfermo seria decisiva, y por esta razón habian de respetar su nega- tiva de que se hiciera. Porque no se operó en verano, lo demuestran los informes que aquí se consignan. Después que los médicos reunidos en Junio del año próximo pasado tuvieron el convencimiento íntimo de la requerida operación por el crecimiento de la neoplasia, deben atribuir la culpa del "demasiado tarde" á aquel médico que no habia reconocido este crecimiento, que hasta lo habia disputado, cuando el Dr. Landgraf lo sostenía en su presencia con la mayor seguridad y re- clamó con insistencia una nueva consulta !" El informe del profesor Schrotter que leyó el Dr. Leuthold, así como también el discurso pronunciado por el Dr. Schmidt afirmaban, que de un momento á otro podia desarrollarse un edema de los pliegues ari- epiglóticos á la entrada de la laringe, y con él peligrar la vida, si no se procedía rápidamente a la traqueotomia. Por esta razón los médicos se pronunciaron decidida- mente, por que sin pérdida de tiempo fuese enviado á San Remo un operador diestro en la traqueolomiaf á fin de — 71- prestar el auxilio operatorio en la eventualidad que se teinia. El profesor Bergmann señaló como el mas apto para el caso, al primer ayudante de su clínica, el Dr. Bramann. Los demás médicos dieron su asenti- miento. Como consecuencia de las reflexiones su rj idas en el consejo de médicos del 9 de Noviembre y remitidas al augusto enfermo, escribía ya el 11 de Noviembre el médico superior de estado mayor Schrader al profesor de Bergmann : "A Su Señoría muy distinguida, tengo la honra de comunicar reservadamente con el mayor respeto y por encargo de S. A. I, el príncipe heredero y S. A. I. la señora Infanta el resultado definitivo del reconoci- miento laringoscópico, y rogar á Su Señoría se sirva practicar la traqueotouiia en caso necesario y eventual, como lo ha sido también el deseo de todos los médicos reunidos aquí en consulta." En el acto telegráficamente, y poco después por correspondencia, dio el profesor de Bergmann las gra- cias por la confianza que se le habia demostrado, y se declaró dispuesto á encargarse de la operación, Pero siendo el caso, que tanto los médicos en San Remo, como aquellos que en Berlin fueron consultados, habian declarado con certeza, que podia desarrollarse súbitamente un edema de la glotis ú otra hinchazón cualquiera que fuese capaz de obturar el lumen de la la laringe, y que hasta la llegada del profesor de Bergmann indispensablemente debia haber un hábil operador á la mano, el ministro plenipotenciario de la Real Casa creyó no deber esperar más, al contrario, proveer á que el inmediato auxilo estuviese dispuesto. El Dr. Bramann partió, pues, de Berlin por orden de S- M. la noche del 16' de Noviembre, llegando á San Remo el 18, donde tuvo en el acto una conferencia con los señores Dr. Krause y Schader, quedando orien- tado por ellos del estado de la enfermedad. Hasta el 28 de Noviembre no fué admitido el Dr. Bramann á un reconocimiento por los módicos que con — 72 — regularidad reconocían diariamente. Acerca de este, informa Bramann, que observó con el espéculum una fuerte hinchazón sobre la cuerda vocal izquierda y que esta última, ó no existia, ó se hallaba de tal manera cubierta por la hinchazón, que no se alcanzaba á ver. La hinchazón al lado izquierdo se extendía desde la comisura anterior hasta la pared posterior, y hacia arriba probablemente por encima de todo el cartílago tiroides. La mucosa que la revestía no estaba inyecta- da ó inflamada, solamente atrás, debajo del cartílago aritenoideo, parecía existir una pequeña ulceración. Lo que hubiere debajo de la difundida hinchazón, al lado izquierdo, no podia hacerse constar; la cuerda vocal derecha parecía intacta, su parte posterior tai vez algo engrosada. En la fonación se movia tan libremente, que parecía adaptarse casi en toda su extensión á la hinchazón que ocupación la región de la cinta saccifor- me izquierda, con lo que indudablemente se explicaba la manera de pronunciarse sonidos, aun que débiles, en la voz. Infartos ganglinales no podían comprobar- se ni en la proximidad de la laringe misma, ni en la túnica vascular; en cambio se notaba al tacto la mitad' izquierda del tiroides, especialmente en su parte poste- rior, difusamente engrosada. Dolores y molestias, co- mo tos y espectoracion, no existían. Un segundo reconocimiento por Bramann tuvo lugar el 9 de Diciembre, el que dio próximamente el mismo resultado; en cambio se afirmaba de otra parte con seguridad, la disminución del tumor y la curación de las ulceraciones en la sección posterior de este, que habian sido ya antes observadas por los médicos referidos. Como durante este tiempo se habia empleado el yoduro de potasa, se atribuía á este me- dicamento la mejoría, que habia dado por resultado la suspensión de la pericondritis, haciéndola retroceder. (Confróntense las correspondencias del módico de cá- mara plenipotenciario Dr. Schrader al módico mayor Leuthold.) En tanto ya el 10 de Diciembre los médicos Kra%- I — 73 — se y Movéll creían apercibir una hiperemia maspronutí- ciada y mayor tumefacción de la pared posterior de la laringe, así como también una pequeña ulceración en el lugar del tumor debajo de la cinta sacciforme. El Dr. Hovell informó telegráficamente el 13 de Diciem- bre á Mackenzie acerca de esta y de otras alteraciones, [granulaciones] que le parecía notar. E>te ya el 15 se presentó en San Remo. A los reconocimientos y á las conferencias que tuvieron lugar el 16 y 17 no se in- vitó á Bramann. El reconoció nuevamente por recla- maciones del augusto enfermo el 23 de Diciembre, y encontró una notable variación. La voz era mas ronca que antes. La hinchazón de los pliegues ari-epiglóth os era ahora mayor, depen- diente sobre todo de la infiltración que se extendía ha- cia abajo y alcanzaba en la proximidad déla cinta sac- ciforme su mayor extensión. Por sobre esta no podia apercibirse nada de la cuerda vocal, y menos de las partes mas profundas. El tumor al lado izquierdo estaba en íntima conexión con la igualmente difusa infiltración de la pared posterior, solamente separada de esta por un ligero surco. En la última aparecía la aquella no solamente á la izquierda, sino que tam- bién se extendía á la parte del cartílago aritenoideo derecho, y pasaba abajo sobre la inserción de las cuer- das vocales. Era considerablemente mayor que 14 dias antes, y á la izquierda, á la altura de la cinta sacciforme, se hallaba visiblemente ulcerada. De aquí se extendia la ulceración á la pared posterior hacia abajo por sobre el nivel de la cuerda vocal; pero en- tonces no se podia distinguir bien, si se tenia delante una aglomeración de secreción ó una mayor hendidura cubierta de una capa gris : de todos modos aparecía la superficie algo desigual y granugienta. Si de otra parte se ha afirmado, que todo estaba en estado normal en el sitio que ocupaba el primer tumor, no debia entenderse esto con referencia á la que cubría lo profundo de la cinta sacciforme izquier- da, No se podia distinguir siquiera la región de la 10 — 74 — cuerda vocal, ni esta misma, menos aún lo que se ha- llaba debajo. Por la extensión de las úlceras y la hinchazón de la pared posterior se podia comprender, que allí también existirían seguramente alteraciones, quizás muy profundas, que habian atraído tal vez secundariamente el tumor de la cinta sacciforme. Esta última estaba ulcerada en el medio próxima- mente, la ulceración apenas se levantaba, pero no de- jaba de verse, principalmente hacia abajo. Algunos dias antes era mas prominente, según el parecer de los otros médicos ; pero en estos últimos dias se ha apla- nado y disminuido. El informe del Dr. Bramann termina con la ob- servación, de que en los últimos quince dias se ha presen- tado tal modificación, que probablemente antes de ter- minar el semestre habia de tratarse de la traqueotomia. La misma semana decia el "British Med. Journal" número 1,409, página 1,455: "Tenemos el mayor pla- cer de que, apoyados en una autoridad independiente de las mas fidedignas, nos sea permitido poder confir- mar los informes favorables publicados en la prensa, referentes al actual estado de salud del príncipe impe- rial de Alemania." El 26 de Diciembre apareció nuevamente Sir Mo- rell Mackenzie en San Remo. Después del primer re- conocimiento se expresó ante varios señores de la corte, como también ante el médico de cámara plenipoten- ciario, en el sentido de que cada vez se inclinaba mas á dudar en la existencia de un cáncer. La prolifera- ción, que hace 15 dias se habia presentado, se hallaba reblanuecida y en todas partes empezaba la cicatri- zación. El magnífico aspecto de S. A. I. la Noche-buena y Ano-nuevo dio motivo á la prensa para nueva polé- mica sobre el diagnóstico de cáncer. Especialmente el "British Med. Journal" del 7 de Enero, número 1,410, página 31 decia: -Con la mayor satisfacción hemos sabido de origen completamente auténtico, que los sín- tomas que á principios de Noviembre causaron tanta — 75- alarma, han desaparecido casi completamente. El tumor en las regiones subglóticas que entonces pa- recía tan sospechosa, se ha recojido hasta una cuarta parte de su anterior grandor ; la úlcera en la superfi- cie está completamente curada, y las glándulas sub- maxilares que estaban infartadas y endurecidas, se encuentran ahora en estado normal. El tumor que hace poco se habia formado en la cintas acciforme [falsa cuerda vocal] se ha resuelto, apenas apare- ció, y la superficie que quedó supurando, casi estaba cicatrizada cuando Sir Morell Mackenzie abandonó San Remo. El príncipe imperial se siente ahora libre de la ligera pero permanente incomodidad en la la- ringe de que venia padeciendo desde el principio del último año, y su cara ha perdido la palidez cérea que sorprendía á tantos en su última visita á Inglaterra. Podemos hacer constar que, según la opinión de Sir Morell Mackenzie, las manifestaciones en la gargan- ta del príncipe imperial, se pueden compaginar bien con el concepto de un género grave de laringitis crónica. Para explicar esta mejoría es interesante citar algunos lugares de la obra del referido autor : "Además de las tumefacciones congestivas de la mu- cosa y submucosa, aparece en algunos casos una alte- ración orgánica ó hipetrofia de los tejidos blandos." Igualmente, dice, se encuentran con frecuencia excre- cencias nudosas como resultado de inflamaciones cró- nicas." Estas palabras han sido escritas hace ocho años, y el caso del príncipe imperial parece ser un ejemplo perfecto de aquel estado morboso que explican. Además del proceso inflamatorio crónico, está ahora fuera de duda, que* también existe pericondritis. Sir Morell Mackenzie, describiendo este padecimiento, lla- ma la atención acerca de la débil actividad de una ó de las dos cuerdas vocales [ véa-e lugar citado, página 391 ] , y esto pasa también en el caso del príncipe im- perial, en que la actividad de la cuerda vocal izquier- da es, desde hace muc'.ios meses, defectuosa." Al final de la primera semana de Euero corría por — 76 — San Remo la noticia de que la hinchazón del lado izquierdo se apoderaba del derecho, y el 13 apareció un buletin en el "Reichs-Anzeiger" que decia : "Las manifestaciones de la enfermedad consistían durante las últimas dos semanas, en una hinchazón algo mayor que la mitad izquierda de la laringe é irritación congestiva de la mucosa, que desde allí se extiende algo á todas partes; á la vez existia mayor secreción mucosa, la cual, como también la inflamación, tienden ahora á desaparecer nuevamente. El estado general es bueno." Inmediatamente á estas manifestaciones se agre- garon el 14, 15 y 16 de Enero dolores de cabeza, tem- peratura febril, algo de disnea y ligero estertor, hasta que el 17 el augusto enfermo esputó un trozo de tejido necrozado que hacia tres dias se le veia flotar en la laringe. Este fué enviado á Virchow para el recono- cimiento. El resultado de este reconocimiento tam- bién ha sido publicado, pero nunca se dijo que el trozo habia sido primeramente entregado al médico de guar- dia que se hallaba en San Remo, el Dr. Hering, quien para reconocimientos preliminares separó de él algunas partes, de modo que Virchow no ha recibido todo el pedazo entero, sino solamente su mayor parte. Virchow declaró el trozo remitido como una parte necrozada y putrefacta de la laringe, del espesor de 4 milímetros, desde la superficie al fondo, solamente en un lugar algo duro. . ,.........se apercibían casi en cada laminilla microscópica los llamados nidos (bulbos) de células epidermoidales, con frecuencia completamente homogéneas. Regularmente estos nidos estaban alojados en la capa cobertera ó inmediatos á esta Bulbos epidérmicos en las partes profundas y al- véolos claramente aislados no ha podido reconocer, apesar de haberlos buscado detenidamente. Por esta razón este certificado también se ha utilizado contra el diagnóstico de cáncer. Por esta vez el anatómico patológico, escarmentado por la desgraciada esperiencia que habia hecho al uti« -77 — lizar sus anteriores informes, escribió á Krause dicién- dole, que fuese cauto en la explicación del reconoci- miento que se describía. El corresponsal médico del "Britsh Medical Jour- nal" en San Remo no ha tomado en consideración este consejo, pues el 4 de Eebrero 1888 en el número 1,414 página 257 de este periódico, se lee : "Según espe- cial noticia telegráfica qne acabamos de recibir de San Reino, podemos con gusto sostener, apoyados en la mas alta autosidad, los informes favorables qne acerca del estado del príncipe imperial han sido publicados en los últimos dias. Como habíamos anunciado la se- mana pasada, la escara que el 17 de Enero se des- prendió del lugar del tumor que en Noviembre causó tanta alarma, tenia más de dos centímetros de lon- gitud. La superficie escariada que quedó al des- prenderse esto trozo de tejido, está ahora casi completa- mente sana, y el estado de las partes inmediatas es en sumo grado satisfactorio," El 29 de Enero apareció nuevamente Sir Morell Mackenzie en San Remo. La misma noche-se, y corté los vasos que se dirijian en el istmo en ambos lados de la tráquea, después de la doble ligadura. Entonces pude empujar hacia abajo la glándula tiroidea lo suficiente para poner al descubierto la tráquea hasta el quinto anillo. En este momento sobrevino un ligero sínco- pe, la cara del augusto enfermo se puso pálida, se dila- taron las pupilas, el pulso se hizo pequeño y despacio; pero este accidente fué de corta duración Después de haber estancado completamente la sangre, abrí la trá- quea exactamente en la línea media desde el 3? al 5? ani- llo y coloqué una gran cánula de plata con placa mo- vible y de 11 milímetros diámetro, después de haberme convencido que no existia nada anormal en la tráquea procedente del corte, y que tampoco se reconocía nin- gún tumor hacia arriba Entonces hice la taponacion de la profundísima herida alrededor de la cánula con gasa yodofórmica, cubriéndolo todo con un vendaje sencillo. La operación habia durado 20 minutos inclu- so la nárcotizacion. Concluida la aplicación del vendaje despertó el ilustre enfermo, arrojó una vez, sintiéndose entonces mejorado, y expresó á mí y a los demás médicos repeti- das veces su satisfacción por poder respirar fácil y li- bremente; Inmediatamente después de la operación telegrafió el médico de cámara plenipotenciario Dr. S hrader al profesor, de Bergmann, por encargo de sus Altas Seño- rías, para que se sirviere venir con urgencia, á pesar de la feliz traqueotomia. -Igualmente telegrafió el mariscal de cámara, mayor de Lyncker; "SS. AA. II. ruegan á — 88 — Ü. se sirva emprender su venida inmediatamente." un tercer telegrama de casi igual contenido llegó retarda- do algunas horas después de la salida de Bergmann. El telegrama que ya á las diez de la mañana desde San Remo reclamaba al profesor de Bergmann habia llega- do á sus manos á las dos. Al mismo tiempo lo había recibido S. M. el emperador, quien fué enterado de la traqueotomia que se habia hecho necesaria, y pregunta- ba acerca de Jos resultados de la operación, así como también ordenó al profesor de Bergmann permaneciera junto al augusto enfermo hasta que la herida se hubie- se cerrado y estuviese terminado el tratamiento quirúr- gico. Después de recibida la noticia de haberse ejecu- tado la operación se dignó S. M. recibir otra vez al pro- fesor para hablarle y encargarle emprender el viaje lo mas pronto posible, rendir informes regulares y hacer cuantos esfuerzos pudiera para lograr la traslación del augusto enfermo á Berlin, si el estado de este lo per- mitía. El profesor de Bergmann hizo el viaje acompañado del mariscal superior edcámara, conde de Radolinski, el que también se dispuso con urgencia al viaje, y llegó la noche del 11 de Febrero á San Remo. Algunos mi- nutos después de su llegada vio al ilustre enfermo, el cual ejerció sobre él la mejor impresión ; su aspecto era fresco y fuerte, los movimientos ágiles, y expresaba su satisfácelo» no Solamente por la feliz operación, sino también por la rápida llegada del profesor- A continuación informa el consejero privado de sanidad, profesor de Bergmann. Los primeros dias de la operación trascurrieron bien para el augusto enfermo. Los materiales del ven- daje debajo y alrededor de la cánula estaban secos, ni sangre, ni otros productos de la herida los habia hu- medecido. No habia fiebre, la respiración fluctuaba entre 16 y 22. ¿n la mañana del 12 cambiamos la cánula. Al separar los pedazos de gasa iodofóraüca — 89 — que llenaban los ángulos de la herida, me persuadí de las por todos conceptos excelentes condiciones de esta. Ocupaba la herida la misma línea media, y estaba lim- pia de sangre y libre de toda manifestación inflama- toria. Tengo por costumbre no dejar por mucho tiempo puesta la primera cánula. La construcción de las cá- nulas de que hago uso escluye toda presión sobre la pared de la tráquea, gracias á su curva y á su combi- nación con la placa. Ésta se mueve con la doble cánu- la, con la cual está unida, pero permitiéndosele moverse en todas direcciones, de manera que la placa permite á la cánula el movimiento de introducción en sentido tanto horizontal como vertical. La curva de la cánula en sus dos tercios superiores comprende próximamente la sexta parte de la circunferencia de un radio de cinco centímetros; el tercio inferior continúa en línea recta en la dirección de la tangente de este círculo. Así se comprende que en estas condiciones apenas es posible una presión sobre la pared anterior de la tráquea. A causa de la movibilidad en la combinación de la cánula con su placa, la que se aplica al cuello de la manera sabida, la citada presión apenas es sensible, á no ser que el enfermo se incline hacia adelante. En la estación vertical y sobre todo en la horizontal, tiene que sentirse libre la pared anterior de la tráquea. A pesar de esto modifiqué algunos dias después la cánula ó introducía, ya una mas, ya una menos curva, otras veces ya una mas larga, ya otra mas corta, teniendo para esto en consideración la forma especial del cuello del enfermo, y cambiando los puntos de contacto con la herida. Teníamos diez y ocho de estas cánulas de dife- rente curva y de dimensiones diversas, de plata y de go- ma endurecida. Bramann habia escojido de estas las mas apropiadas para las condiciones persistentes de la herida y del cuello. La nueva cánula que se introdujo tenia 9 cm. longitud y se distinguía de la primera tan solo en que era medio cm. más corta y poco menos curva. El 12 y 13 de Febrero se presentaron cada tres — 90 — horas próximamente unos golpes de tos, en los que se espelia por la cánula una flema espesa y oscura ó que se extraía de la cánula interna al limpiarla, acompa- ñando pequeños coágulos de sangre oscuros del tamaño de un grano de lino, y también estrias y pequeñas go- tas de sangre fresca. La espectoracion tenia un olor desagradable. Según manifestación de la servidumbre, habian estos observado en las materias esputadas, igua- les propiedades, en la semana anterior á la operación. En la mañana del 14 de Febrero, después que el ilustre enfermo habia tosido durante la noche con mas frecuencia, y la cantidad de lo esputado habia sido mayor, sostenía Mackenzie en la consulta ordinaria de médicos, que la sangre entremezclada procedía de un decúbito en la pared posterior de la tráquea, originado por la cánula: estas consultas se celebraban diaria- mente á las nueve de la mañana y de la noche. En- señé la construcción de las cánulas que habíamos usado para demostrar que era imposible el contacto de estas con la pared posterior de la tráquea, separé con dos ganchos romos los bordes de la herida, y supliqué á Mackenzie que se persuadiera él mismo, dirijiendo un rayo de luz solar, de que la mucosa de la tráquea en el lugar acriminado estaba íntegra, mas aún, estaba pálida. Supuesto que los pedazos de gasa yodofórmica colocados en el ángulo inferior de la herida no conte- nían siquiera señales de sangre, debia también excluirse la idea de una hemorragia, procedente de la granula- ción. A mi parecer se trataba de materias que habían fluido procedentes de la laringe, pues no habia que dudar del reblandecimiento ulcerativo del carcinoma desde ei 17 de Febrero, dia en que fué espelido por la tos un gran trozo necrozado, sobreviniendo fiebre y do- lor de cabeza. Robustecían mi opinión el aspecto im- puro y el mal olor de los pequeños coágulos espelidos por la tos, también la circunstancia de que precisa- mente en aquella sección de la convexidad de la cánula externa que miraba hacia la laringe, era donde se no- taba una mancha negra de súlforo de plata; y este -91- punto era el primero que recibía los productos descom- puestos y pútridos que fluían de la laringe, por ser el mas inmediato al lugar de la supuración. Mackenzie contradijo y persistió en su parecer, rogándome intro- dujera su cánula modificada de Durhamsch. Sin em- bargo, el ejemplar que él presentó, lo declaró también impropio, porque su hueco era demasiado estrecho, y se necesitaba una cánula mas ancha, en razón de la aumentada secreción y su consistencia viscosa. En tanto que yo suponía, que nuestras diferencias acerca de la génesis de las estrias y puntos sanguino- lentos en la espectoracion eran asunto reservado entre nosotros, hasta la recíproca aclaración de nuestras apre- ciaciones, supe al medio dia, que Mackenzie habia ma- nifestado á S. A. I. la señora Infanta, que el exceso de tos y la espectoracion oscura eran debidos á una cánula impropia introducida por mí, que habia rasgado la mucosa de la tráquea. Aquella noche habia presen- tado Hovell al mariscal de cámara dos dibujos, uno de ellos habia de ilustrar la presión ejercida por mi cá- nula, en tanto que la otra tenia por objeto evidenciar la posición mas racional de la de Mackenzie. Algunos dias después se leia en los diarios de Viena y Berlin que eran servidos por corresponsales de Mackenzie: "San Remo, 15 de Febrero, 10 y 45 minutos de la mañana. "La coloración sanguinolenta de la flema, que se ha presentado hace dos dias, procede de las rasgaduras producidas por la cánula." Con motivo de estas publicaciones hube de hacer reconvenciones á Mackenzie; él no negaba que habia dado al corresponsal las referidas noticias, pero esta vez me escribía en francés : "Le correspondant de ees deux journaux qui a étudié la matiere de la trachéoto- mie au fond croyant peutétre pacifier les esprits agites en Allemagne en s'exprimant d' une maniere circons- pecte en disant sur ce sujet: " Pequeñas hemorragias no son muy raras en estos f -92- easos; tal vez no ajusta bien la cánula y será cambiada.*' Oomo en este asunto, así también en todos los de- mas, se entorpecía la común resolución de los médicos, pues, antes de ser resuelto entre estos el objeto de la consulta, hasta con frecuencia antes de presentarse á discusión, ya se habia dado á conocer á los augustos señores, así también al ilustre enfermo, la opinión de Mackenzie que se pretendía sostener, fundada en su grandiosa experiencia. No menos sufrió el tratamien- to de mutuo acuerdo de los médicos, en cnanto á que Mackenzie no quería reconocer que Bramann y yo, á quienes quedó encomendado el tratamiento quirúrgico subsiguiente á la traqueotomia, habíamos de ser con- sultados para todas aquellas aplicación á la laringe, que á él le parecían conveniente. Así supimos en la con- sulta de la mañana del 17 de Febrero por él mismo, que la noche anterior había hecho un reconocimiento laringoscópico y por este se habia persuadido de que no, existia chispa de sangre en lo interior de la laringe. Poco después traían los periódicos de Berlin la noticia de que Mackenzie por medio de este reconocimiento ha- bía descubierto, que el príncipe imperial podia hablar mejor de lo que lo hacia antes de la operación, tenien do la cánula cerrada. También acerca de esto hice serias observaciones á mi colega, y le exigí de la mane- ra mas formal no volver á proceder arbitrariamente, sino exclusivamente con arreglo á las determinaciones tomadas de conformidad con el colegio de médicos constituido por los augustos señores. Dentro de mi parecer acerca de la procedencia de la flema y sangre, habia que declarar dañina toda tentativa de hacer pa- sar forzadamente el aire por la laringe del enfermo por medio de expiraciones. Solo el reposo mas completo podia acaso contener la descomposición del tejido en el interior de la laringe. A pesar de todo esto sostenía Mackenzie que la laringe del augusto enfermo habia de ser objeto de su esclusiva competencia. Esta su apre- ciación se expresó de la manera mas significativa des- pués en la consulta con el profesor Kussmaul, la que él -93 — habia aceptado sin contradecir, y hasta con gusto, se- gún parecía. Entonces escribía: " Que solo he dado aprobación para el reconoci- miento de los pulmones por el profesor Kussmaul. Es- toy pronto á reconocer que el profesor Kussmaid sea mejor auscultador que yo. Me complaceré en conocer su opinión acerca del estado de los pulmones; pero no puedo convenir en que, como laringóscopo, se halle á mi altura." Este era el motivo de su ausencia en la primera visita de Kussmaul. Fueron necesarias repetidas re- flexiones y la augusta intervención de S. A I. la se- ñora Infanta para que Mackenzie reconociese lo que hasta ahora es un derecho indiscutible de todo médico solicitado á una consulta : el reconocimiento mas com- pleto del enfermo. Se presentó en la segunda visita de Kussmaul y asistió á su reconocimiento laringoscópico. Entonces habíamos convenido en una consulta admi- nistrar algunas gotas de tintura de opio, con motivo de una diarrea intercurrente. Cuando poco después entraba yo en la habitación del enfermo, observé que el ayuda de cámara vertía para el augusto enfermo una cucharada de otra mistura [solución de hema- toxilina.] A mi pregunta, por qué no se daban las gotas de opio, supe que el Dr. Mackenzie acababa de disponerlo de otra manera: hasta en estos acuerdos no estaba el colega dispuesto á somterse á las resolu- ciones del concilio. La cantidad de la espectoracion variaba extraor- dinariamente: A veces transcurrían 4 y 6 horas, prin- cipalmente por la mañana, sin que el augusto enfermo tosiera; pero entonces sabrevenian periódicamente muy fuertes golpes de tos que solían durar algunos minutos, arrojando de golpe 1 hasta 2 centímetros cuadrados de pus en el vendaje que tenia delante, y llenando la cá- nula de tal manera, que ésta habia de cambiarse inme- diamente. Una cantidad suficiente de esta espectora- cion que habíamos recojido el 15 de Febrero, la utili- zamos para un reconocimiento concluyente. Encon- -94- tramos con auxilio del microscopio, además de pos y corpósculos de sangre, numerosos cuerpos esféricos que contenían evidentemente células epiteliales concéntri- cas sobrepuestas, y junto á ellas formaciones apiñadas, constituidas de grandes epitelios pavimentosos justa- puestos. En algunas preparaciones habia ademas mu- chas fibras elásticas. El 12 de Febrero escribía Sir Morell Mackenzie, en el número 8 del semanario clínico de Berlin del presente año: "Según mi parecer, siempre podían compaginarse los síntomas clínicos con un padecimiento no maligno, y el reconocimiento microscópico se halla de acuerdo con esta opinión" y mas adelante : "en este momento no me permite la ciencia médica sostener que exista otra enfermedad, sino una inflamación crónica de la laringe, combinada á la pericondritis." Antes que el editor de Berlin hubiera impreso estas palabras, el mismo cirujano cuyo acertado diagnóstico clínico habia sido puesto en duda el verano anterior, daba la mas completa prueba científica de lo contrario á la opi- nión de Mackenzie. El 16 de Febrero, cuando ya podíamos disponer do un número suficiente de preparaciones comproba- • torias, invité primeramente al Dr. Krause y por con- ducto de éste á los colegas ingleses, para que se conven- cieran del resultado de nuestros reconocimientos mi- croscópicos. Krause se declaró convencido, no obstante aquella artificiosa declaración en sentido contrario; pero Mackenzie nos hizo saber por aquellos, que se de- claraba incompetente para juzgar bien asuntos micros- cópicos, porque en Inglaterra se consideraba indispen- sable, dejar en estos asuntos hablar exclusivamente al anatómico. Nosotros no necesitábamos al anatómico; pero también por nosotros estaba ya dada la prueba de la malignidad del padecimiento de la laringe, única que Mackenzie reclamaba: la anatómica. Envueltos en haces de fibras elásticas y en témpanos de hebrillas musculares, se ocultaban los nidos carcinomatosos: -95- además, no procedían de la superficie, procedían de lo mas profundo. El desenvolvimiento y el curso, así como también el aspecto clínico del neoplasma, unidos á la posibilidad de excluir toda otra cosa que pudiera asemejarse á un cáncer de la laringe y dar lugar á con- fundirlo con éste, constituían para nosotros pruebas bastantes que abonaban la certeza de nuestro diagnós- tico. Jamás habíamos podido comprender la situación del médico, que tan solo conceda la razón determinante de su proceder para formular el diagnóstico, sino des- pués que el escalpelo del anatómico lo haya ratificado, pues semejante punto de vista relegaría al médico en sus extremas consecuencias detrás de ia mesa de di- sección ! Pero es el caso que esta exigencia excéntrica se habia cumplido. Cada dia nos proveíamos de nue- vas preparaciones, y ellas nos confirmaban en dos cosas: l? En el diagnóstico de cáncer y 2? en el hecho del reblandecimiento del neo- plasma. Cuanto mayor era la duración de éste, mayor era el número de pedazos de tejido necrozado que adherían á los coágulos de la espectoracion, y mas ricos también eran en fibras elásticas y fragmentos musculares; úl- timamente el 24 y 28 ya se reconocían á la simple vista los pedacitos de cartílago. Pero Mackenzie no cedía en inculpar esclusiva- mente á mi cánula todos estds trastornos; se quejaba acerca de los altos parientes del augusto enfermo de que yo le contrariaba, aún más, acusaba al uso de mi cánula como un obstáculo al posterior tratamiento de la afec- ción de la laringe. Aseguraba que, tan pronto le fuese concedida la introducción de su aparato, desaparecerían todos los fenómenos amenazadores, entre estos espe- cialmente la sangre que se entremezclaba; que enton- ces le sería posible hacer uso de ciertos polvos sanati- vos que habian de insuflarse, y eran muy necesarios, tanto estos como otros medicamentos que se habian de emplear en la laringe. — 96 — Los reconocimientos laringoscópicos que habia he- cho yo con Mackenzie y los demás médicos por tres ve- ces en la tercera semana después de la operación, de- mostraron la entrada en la laringe completamente des- viada por dos engrosamientos dispuestos en forma de zaeta, de manera que, cuando se cerraba con el dedo la boca de la cánula, apenas se podia forzar una vesí- cula de aire por la estrecha endija entre aquellas. Esta era la causa de la afonía del ilustre enfermo; ésta también la causa porque el pus y la sanie cancerosa no eran lanzados hacia arriba en la boca, sino que todo habia de fluir hacia abajo en la tráquea y hacia la cánula. En esta situación, y porque casualmente habia en tanto venido de Londres una cánula apropiada de 12 mm. anchura, yo mismo propuse á Mackenzie probar con la suya. Se distinguía de las que antes se habían empleado, en que formaba un ángulo recto, y consistía de una pieza horizontal íntegra y otra vertical de sec- ciones articuladas. Por medio de un tornillo podia la pieza horizontal alargarse ó acortarse según fuese ne- cesario. La noche siguiente á la introducción de la cánula fué mejor que la anterior; los esputos, y sobre todo los de materia sanguinolenta, habian disminuido. Así se explica, como en la mañana del 21, los periódicos cuyos corresponsales inmediatamente después de la visita ge- neral de la mañana eran recibidos por Mackenzie en el hotel Victoria [ confirmado oficialmente ], telegrafia- ban á todas partes, que la excitación á la tos y la es- pectoracion sanguinolenta habian desaparecido desde la introducción de la cánula de Mackenzie. El Standard que el dia antes habia dicho : "el es- tado de la laringe es satisfactorio, pero el de la tráquea es serio, gracias al error de los cirujanos alemanes en la elección de las cánulas y el tratamiento de la he- rida", anunciaba en son de triunfo: "Sir Morell se pronunció contra la cánula [la alemana] al verla, y aconsejó á los módicos que no la introdujeran, porque — 97 — habia de irritar la tráquea del príncipe. Estos natu- ralmente se afirmaron en su opinión y no se dejaron persuadir. La cánula fué introducida. Uno ó dos dias después apareció lo que Sir Morell habia previsto, el príncipe espectoraba flema sanguinolenta, porque la parte inferior de la cánula habia perforado la mucosa con la cual estaba en contacto. Este estado duró desde el jueves 9 hasta el lunes 20. Durante todos estos lar- gos dias tosía el príncipe, y esta tos era tan mortifi- cante, principalmente durante la noche, é interum- pía su sueño de tal manera, que hasta los alemanes [ los médicos ] empezaron á dudar de su sabiduría. Aquella misma noche cedieron los médicos alemanes, extrajeron su cánula y permitieron á Sir Morell intro- ducir una de las suyas. Esta es la segunda fase del caso, y el resultado, qué tal ? La noche trajo un sueño reparador, lo que han tenido que reconocer ios médicos alemanes en su buletin.^ El 25 de Febrero continuaba el British Med. Journal. "El príncipe imperial, decia, empieza ahora á hacer progresos satisfactorios. La razón de los des- favorables síntomas locales era exclusivamente origi- nada por causas mecánicas. La cánula primeramente introducida en la tráquea no servía bien-----...... Esta dificultad está ya, según sabemos, suspendida; una cánula mayor, construida expresamente en este país, se ha probado, y de esta manera ha desaparecido la irritación producida por la cánula mal ajustada." En tanto el British Med. Journal no tenia razón. El 25 de Febrero el asunto estaba muy distinto. A las buenas noches del 20 y 21 siguió un dia menos bueno. Por la tarde habia tosido mucho, igualmente en los dias y noches siguientes. Opino que la causa lo eran las insuflaciones irritantes que se hicieron á la vez de nitrato de bismuto, tanino y morfina en polvo. La espectoracion quedó oscura y abundante, además aparecía mezclada con mas sangre que antes. Con motivo de un esmerado reconocimiento, declaraba Ho- velly que la herida de la tráquea no correspondía í la il •' ¿si -98 — línea media, por cuya razón la cánula debia compri- mir é irritar, y qne el incorrecto corte de la operación era la culpa de la irritación sostenida, apesar del uso de la cánula inglesa. Inmediatamente apareció esta apreciación en una serie de periódicos ingleses y ale- manes. De la manera mas cáustica la daba el World: "La verdadera causa de todos los padecimientos ha sido, que la traqueotomia se ha practicado de la ma- nera mas burda. El operador perdió la cabeza é hizo un corte largo en el cuello, en lugar de una incisión corta, única requerida. Se hallaba tan nervioso, que le costó trabajo dar con la tráquea, la que al fin dilató demasiado al lado derecho en lugar del medio. No es estraño, pues, que costara tanto trabajo encontrar una cánula apropiada." Hasta el "British Med. Journal" se ofrece al ser- vicio de la apreciación Hovell referente al corte lateral. En su número 1,419 se lee : " Repetimos que el mal estado últimamente observado en el augusto enfermo ha sido originado casi esclusivamente por la cánula traqueóternica que ajusta mal. Parece que el operador habia estado algo nervioso, y como la tráquea se habia dilatado algo á la derecha de la línea media, de aquí nació la dificultad de encontrar una cánula que sirvie- ra. Sir Morell Mackenzie, auxiliado de Mark Hovell y Dr. Evans, el conocido dentista de París, invirtieron la mayor parte de todo un dia en construir una cánula que especialmente debia servir á las exigencias del ca- so. El príncipe imperial se siente en todos conceptos mejor desde que lleva esta cánula; duerme regular, la tos es menos y la espectoracion ha perdido el carácter sanguinolento que habia causado tanta alarma." Con todo, este favorable carácter de la espectora- cion no se presentó hasta próximo á la muerte, como lo demuestran los informes que se refieren al caso. El 4 de Marzo y 16 de Abril hacia constar el pro- fesor Waldeyer la misma sangre é idénticos trozos ne- crozados en las masas espectoradas que nosotros había- mos reconocido en diferentes dias. -99- Las noches del 22 al 23 de Febrero sobre todo ha- bian sido malas. La cantidad de sangre mezclada á la espectoracion era notablemente grande. Estuve por creer en hemotisis procedente de un nudo carcinomato- so secundario y reblandecido en el pulmón. Como esa noche habia estado de guardia el médico superior de estado mayor Dr. Schrader, tuvo Sir Morell la osadía de afirmar, que las inhábiles manos de este habian causado la gravedad al cambiar la cánula interna- También este episodio encontró eco en el Standard y otros perió- dicos en que se decia : " Si al Dr Hovell se le hubiese permitido no solamente venir durante la noche mas de dos veces para colocar bien la cánula, sino también ve- lar al príncipe, entonces nada se hubiese oido de inte- rrumpido descanso." En realidad exigió Mackenzie que se le encomendase á él y á Hovell solamente la guardia, y que entonces ya se probaria la bondad de la nueva cánula. Sus deseos fueron correspondidos; pero la especto- racion era siempre mayor, y el carácter sanguinolento mas notable. Mackenzie mismo lo confesó cuando en su visita de la mañana del 24 se disculpaba ante Schrader y me decia en presencia de los demás colegas, que se habia convencido, que su cánula no irritaba menos que lamia, que quería hacer en ella algunas modificaciones para hacerla mas adaptable á las condiciones requeridas, pe- ro que entre tanto introdujera otra vez mi instrumento. El estado del augusto enfermo no se alteró á pesar de los mas variados polvos que se insuflaban en la laringe, ya desde la herida, ya desde un agujero en la pared superior de la cánula. A veces dormía el enfermo ho- ras largas y pasaba dias regulares en que S. A. I. hacia paseos en el jardín ó se sentaba en el balcón. Como el buen estado general raramente era interrumpido por alguna elevación de temperatura durante la noche y dolor de cabeza, el apetito era satisfactorio. Alguna que otra vez le molestaban dolores al tragar que irra- diaban á la sien izquierda y hacia la oreja. -100- La abundante espectoracion me movió á pensar en la posibilidad de una afección pulmonal, á pesar de no reconocer nada por la percusión y auscultación. Los esputos á veces se parecían á galea de frambuesa, y el augusto enfermo se quejó repetidas ocasiones de punza- das debajo de la clavícula izquierda y en todo el costa- do izquierdo del tórax. Supuesto que desde Enero se habian demostrado procesos gangrenosos en la laringe, necesariamente habian de fluir y aspirarse estas por las vias respiratorias desde esa época; de dia en dia eran de esperarse uua bronquitis pútrida y focos peribron- quíticos ; me parecían mas probables nudos carcinoma- tosos secundarios y reblandecidos en el pulmón. Estos temores los llevé en la consulta del 24 al ánimo de mis colegas, señalando á las compresas que de noche se co- locaban delante de la boca de la cánula, abundantemente empapadas y cubiertas de una espectoracion osoura y de color de frambuesa. Si eran fundadas mis sospechas de una afección pulmonal, entonces habia de prevenirse con urgencia el cambio fatal, y este recelo me obligaba á expresar mi deseo de que se llamase á un patólogo clínico. A esto se agregaba que, según mi convicción, una vez establecido el diagnóstico de un carcinoma reblandecido en ulceración, el especialista laringópata debia de ceder su puesto y poner en manos del patólogo clínico la dirección del tratamiento, cuando la enfer- medad amenazaba desplegar fenómenos generales. Fué acuerdo unánime de los médicos recomendar á los augustos señores que llamasen á Kussmaul, lo que en el acto fué aceptado. Por encargo de los augustos Se- ñores telegrafié aquella misma hora á Estrasburgo. El 25 de Febrero llegó el señor consejero privado Dr. Kussmaul Acerca de su reconocimiento informa el mismo como sigue : ' "Por orden de S. A. I. la señora Infanta imperial de Prusia y del Imperio alemán me dirijí el 24 de Fe- brero de este año á San Remo, á donde llegué en la -101— noche del 25. Entonces supe primeramente por el profesor de Bergmann, que habia sido llamado para reconocer el pecho de S. A. I., el príncipe heredero, y averiguar en lo posible de donde procedia la espectora- cion roja que tosia S. A. I. por la cánula desde que se practicó la traqueotomia, y especialmente, si aquella procedía de los pulmones. El 26 de Febrero muy temprano me fueron pre- sentados como 100 gramos de esputos, tosidos la última noche. La mayor parte de estos esputos eran rojos, color de frambuesa y parecían flema mezclada con sangre en partes iguales; un solo esputo era de color ceniciento, como pus en estado de descomposición. Este esputo se demostró debajo del microscopio ser pus sin otra clase de mezcla de tejidos; las masas flemosas y rojas las constituían en su mayor parte corpúsculos de sangre y pus unidos á numerosos granulos de pig- mento, epitelios pavimentosos aislados y agregados de forma diversa, también células esféricas trasparentes y algunos granulos esféricos. En una sola preparación se encontraron en abundancia aglomeradas las llama- das perlas epiteliales y cancroides, algunas mas esféri- cas, otras mas alargadas ; pude contar de estas mas de una docena en un objetivo microscópico muy diminuto. El Dr. Bramann me participó, que hacia 12 dias reconocía en la espectoracion roja diariamente estas perlas, á escepcion de un solo día, en que tuvo que in- terrumpir el reconocimiento. Me enseñó una serie de preparaciones que habia conservado y que contenían esas perlas en cantidad variada. Ademas habia conserva- do dos preparaciones que contenían fibras elásticas. Estas no representaban la disposición alveolar de las fibras elásticas que proceden de abscesos ó cavernas del pulmón. En una de estas preparaciones me parecían borradas y fielzudas; pero en otras, que las contenia en abundancia, parecían mas bien haces entretejidos. Próximamente á las 9 tuve el honor de ser reci- bido por la señora Infanta imperial, y poco después por S. A. I. Habia visto al príncipe en la fiesta del -102- 5? centenario de la Universidad de Heidelberg. En- tonces rebosando vigor y salud, parecía ahora enfla- quecido, de mal color, solamente habia conservado aquella expresión simpática y risueñai Puede ser que su aspecto habia desmejorado en estos últimos dias á causa de la abundante, frecuente y molesta diarrea que interrumpía su descanso durante la noche; tam- • bien era malo el apetito, no podia tomar alimento só- lido ; últimamente mortificaba de tiempo en tiempo la tos, pero movimiento febril no había sino en muy ligero grado. S. A. I. mejor padecía antes de estreñimiento; la diarrea que producía deposiciones siempre pastosas y no líquidas, como lo afirmaba el Dr* Schrader, se atribuye al uso del porter. Procedí, pues, al reconocimiento del pecho, des- pués de haber ya antes tomado el pulso y palpado el cuello. El pulso no ofrecía nada de particular, fuera de una ligera aceleración; en el cuello, y especialmente en la laringe, no he podido palpar ningún tumor mayor; á la izquierda cerca de la laringe me pa- recía tocar en lo profundo una pequeña glándula lin- fática recrecida. La herida en la tráquea dilatada pa- recía bien cicatrizada, la mucosa de la pared traqueal posterior, en todo el campo que era visible, estaba poco inyectada y no ulcerada. Los movimientos respiratorios del tórax se suce- dían en forma rítmica y regular como en pulmones sanos. La percusión ofrecía en todas partes condicio- nes normales. En la auscultación escuchaba en am- bos lados hasta bien abajo en los límites de los pulmones, respiración vesicular fuerte y pura, y solamente atrás y arriba débil respiración bronquial en la inspiración profunda. En ninguna parte pude reconocer estertor y únicamente atrás, á la izquierda y arriba apercibí poca crepitación inspiratoria y pasajera. La frecuencia respiratoria era de 20 á 23 en los últimos dias. El señor Dr. Mackenzie no habia asistido á este reconocimiento. Habia expresado el deseo, que tan —103 — solo me fuese permitido reconocer el pecho y no la laringe. Me dirigí donde él y obtuve su consenti- miento para practicar en su presencia un reconocimien- to laringoscópico ; este tuvo lugar á las tres de la tarde. Todo lo que pude observar era que la epiglotis no esta- ba recrecida; en cambio, detras de esta y en el lugar de los cartílagos aritenoides, se hallaban dos medias esferas aplanadas que no me permitían ver el interior de la laringe. El 27 de Febrero reconocí nuevamente la especto- racion con el Dr Bramann. Durante la noche habian sido espelidos pocos esputos rojos y mocosos, ningún pus. Entre muchas preparaciones que inúltilmente se habian reconocido en busca de perlas epiteliales, tan solo en una se encontraron gran número de estas perlas. Hoy también me permitió el príncipe imperial un reconoci- miento del pecho. Encontré como el dia anterior todo en orden; solo una vez escuché á la derecha, atrás y abajo, entre la escápula y la columna vertebral, un es- tertor ronco, pero pasajero. Apoyado en estos resultados, he podido deducir, que la espectoracion roja no procedía de los pulmones ó bronquios. Las razones en que me fundada eran las siguientes : Ia El reconocimiento del pecho no ofrecía nada sfnormal fuera de la crepitación que se apercibía de vez en cuando, y de los aislados estertores roncos. Ninguna significación ha de darse á estos síntomas ; mejor es de estrañarse, no escuchar, en un enfermo ope- rado de traqueotomia, estos ruidos más frecuentes y más extendidos. Estos se explican fácilmente por la presencia de un poco de flema en las vias respiratorias profundas, llegando allí desde las superiores. 2? La flema sanguinolenta espectorada por la cá- nula desde hace 14 dias contenia dos veces redes de fibras elásticas que indicaban con seguridad una supu- ración, y por el conjunto de su estructura no procedían de los pulmones. 3? Además hace 14 dias que vienen encontrando- —104— se en esta flema perlas epiteliales. Siendo estas espeli- das por tanto tiempo y en gran número, me considero autorizado á reconocer, que se trata de un neoplasma en supuración, de un tumor de carácter epitelial. 4a Este tumor no puede ocupar ni los pulmones ni los bronquios. Esto lo comprueban no solamente la referida disposición de las redes de fibras elásticas encontradas en la espectoracion, sino también la ausen- cia para el diagnóstico de los requeridos síntomas físi- cos de parte de los órganos toráxicos. Un tumor ulcerado en los pulmones ó bronquios que origine sin interrupción esputos sanguinolentos con fibras elásticas y abundantes perlas epitiliales, habia de producir se- guramente en algún punto del pecho algunos síntomas de estrechez ú obliteración de los bronquios* ó bien endurecimiento ó cavernas. Por lo menos era de es perarse que se encontraran en alguna parte debilitación circunscrita ó rudeza del ruido respiratorio, crepitación, estertor ó algo parecido. 5a No habiendo demostrado lesión alguna de la tráquea el reconocimiento traqueal verificado por el señor Mackenzie, tampoco tumor ó úlcera que pudiera originar la espectoracion sanguinolenta, tan solo resta buscar en la laringe el asiento de esta extraña especto- racion de la ulceración y del tumor epitelial. Desde la laringe se vierte la flema entre la cánula y pared traqueal hacia abajo, y de allí hacia afuera por entre la cánula, lanzado por golpes de tos. No ocultaba yo al señor Mackenzie, que debia de- clarar el tumor en la laringe de maligno y epitelial. Este no disputaba la posibilidad de esta apreciación, pero no reconocía la evidencia de este diagnóstico. Opinaba, si le he comprendido bien, que podia tratarse también de un neoplasma epitelial de naturaleza be- nigna, que se haya complicado con ulceración de la mucosa de la laringe en su profundidad, y con pericon- ditis. Ignoro que se hayan observado semejantes com- plicaciones en los tumores epiteliales benignos. Todo —105— el cur$o del padecimiento se pronuncia contra esta apreciación. Las explicaciones que acaban de referirse entre Kussmaul y Mackenzie habian probado nuevamente que este último persistía en su opinión de la naturaleza no carcinomatosa del neoplasma. Pero es el caso, que ha- bia declarado, que tan solo se reconocería convencido, cuando una autoridad como Virchow sancionara la comprobación de las preparaciones demostrativas de Bergmann y Bramann. Virchow se hallaba entonces en Egipto era pues difícil conseguirlo ; teníamos que proponer otra autoridad. Por esta época se consiguió venir á un acuerdo en la cuestión de la cánula, por cuanto se hicieron toda clase de ensayos con cánulas arqueadas diferentemente y envueltas en un forro de goma muy fino; Mackenzie se declaró conforme en introducir una de estas últimas; en tanto, hacia tiempo ya, que la herida alrededor de la cánula había cicatrizado. Así podia considerar como terminada mi misión, que se contraía á dirijir el tratamiento quirúrjico subsiguiente á la operación. Por lo tanto, próximo mi regreso á Berlin, me empe- ñaba en llevar conmigo las preparaciones que habian sido conservadas y exponerlas allí al profesor Waldeyer, como á una reconocida autoridad en el desarrollo del cáncer. Mackenzie estuvo conforme y ofreció some- terse al fallo de Waldeyer. En la mañana del 28 de Febrero me despedí con la mayor atención de los muy augustos Señores, y ya me disponía para mi viaje de regreso, cuando una orden telegráfica de S. M. el emperador y rey me detenían en San Remo. S. M. deseaba que me detuviese hasta la llegada de S. A. R. el príncipe Guillermo, la que ten- dría lugar en la mañana del 2 de Marzo, y que trataría de conseguir una promesa formal referente al próximo regreso del augusto enfermo á Berlin. Para complacer este deseo tan terminantemente M —106— expresado por S. M. no veia otro medio, que persuadir á Mackenzie de la certeza del diagnóstico de cáncer. Yo creia que entonces abandonaría su oposición al viaje de regreso, el que no seria inmediatamente á Berlin, sino primero á Baden-Baden ó Wiesbaden. Supliqué, pues, por amable intervención del médico de cámara de S. M. el Dr. Leu'hotd, que viniese Waldeyer á San Remo. El profesor Waldeyer llegó en la noche del 3 de Marzo y dedicó todo el dia siguiente á los reconoci- mientos concluyentes, cuyo resultado fué la confirma- ción mas completa de nuestra apreciación en el reco- nocimiento microscópico de las materias referidas. El informe del consejero privado de sanidad Dr. Waldeyer está reproducido en lo que sigue: Atendiendo á una invitación del médico de cámara de S. M. el emperador y rey, señor médico mayor Dr. Leuthold, me trasladé el IV de Marzo de este año á San Remo, á fin de reconocer las materias espelidas por la cánula traqueal que usara S. A. I. y R. el príncipe heredero del imperio alemán y de Prusia, así como también para reconocer las preparaciones microscópicas del misino objeto, que habian hecho los señores Dr. de Bergmann, consejero privado de sanidad, y Dr. Bra- mann. En la mañana del 4 de Marzo de este año recibí de dichos señores que asistian á S. A. I. y R. lo si- guiente : 1? un número [como una docena] de preparaciones microscópicas en glicerina; 2? una parte de la espectoracion vertida en la noche del 3 al 4 de Marzo de este año, esto en una va- sija de cristal ; 3? en la mañana del 5 de Marzo de este año un peda- zo de gasa de vendaje con materias acabadas de fluir de la cánula. Al 1? Las refer i das preparaciones microscópicas se hallaban en su mayor parte teñidas de bruno de —107— Bismafck para el tinte granular, cuyo tinte se había logrado bien y en debida forma. Entre los compo- nentes microscópicos reconoscibles en aquellas se dis- tinguiau, ademas de masas de detritus, microbios, cé- lulas de pus y corpúsculos de sangre roja: a. capas concéntricas de células reunidas en cuerpos redondos y alargados del carácter de las células epiteliales pavimentosas ; b. grandes células aisladas del mismo carácter; c. fibras delgadas, unas oscuras, otras mas claras [en algunas preparaciones]; d. células granulosas irregularmente distribuidas, las llamadas células nucléolas. Los corpúsculos en capas concéntricas referidos en a. estaban en parte aislados, en parte aglomerados varios hasta el número de 10 en medio de masas de detritus, células puriformes y corpúsculos de sangre. Las células que se encontraban en la circunferencia de Jos corpúsculos estivados eran aplanados y se presen- taban en capas bulbosas, mientras que en el medio se encontraban algunas células mas redondeadas, en parte vesiculosas y lustrosas Con frecuencia aparecian 2 ó 3 ó mas de estos cuerpos, colocados en línea como perlas, y en conjunto á su vez alojados en un lecho de células planas y concéntricas, de la misma especie que las células de la circunferencia de cada cuerpo redon- deado, constituyendo construcciones alargadas en forma de pina. Varias veces se mostraban estas pifias hasta ramificadas. A ligera presión ó desbaratando dichos cuerpos alargados y redondeados fácilmente se aislaban sus componentes. Entonces se reconocía con facilidad, que los cuerpos estaban compuestos de células grandes, mayormente planas, de límites claros. Casi en cada célula se percibía un núcleo teñido con negro de Bis- marck; pero también en las preparaciones no teñidas se reconocían mayormente los núcleos de una manera inequívoca. Las células representan en su totalidad la forma, el tamaño y la evidente refracción de la luz, -108— y todos los caracteres de las células epiteliales pa- cimentusas, como se pueden reconocer en las muco- sas revestidas de epitelio pavimentoso, entre en las verdaderas cuerdas vocales de la laringe, y en aquellos tumores cancerosos que llamamos "cáncer epitelial pa- vimentoso ó cancroide." El número de las perlas y pinas encontrado era extraordinariamente grande; casi no faltaban en nin- guna preparación, ni en las de los señores de Bergmann y Bramann, ni en aquellos frescos que yo hice. Como he observado, se hallaban con frecuencia aglomeradas en masas compactas, y se cuentan en varias preparacio- nes en un objetivo del microscopio de aumento céntu- plo más de'20 de eses cuerpos. También las células referidas en b. y reconocidas aisladamente demostraban la misma propiedad, y era difícil distinguirlas de las células de pus. Las fibras indicadas en c, permanecían inalterables, agregándoles ácido acético, según nos comunica el Dr. Bramann, pues, en las preparaciones que yo hice de la espectoracion fresca, faltaban, y esta circuns- tancia, así como también la refracción de los rayos luminosos y su curso ya rizado, ya extendido, permi- tían reconocerlas como "fibras elásticas." La posición y disposición de estas fibras no se repetia en ninguna parte, ni era típico; especialmente no era posible de- mostrar en parte alguna una disposición, como si las fibras hubiesen limitado pequeños espacios circulares. Otra parte de las fibras corría mas ondulosa, for- maba pequeñas haces y refractaba mas débilmente los rayos luminosos: en estos hemos de reconocer "fibras conjuntivas.'' Las células nucléoladas que hemos referido en d., los microbios y célulos de pus son propias de toda espec- toracion procedente de las vías respiratorias, y no ofre- cen nada de característico á nuestro juicio ; en cambio aparecen importantes los corpúsculos de sangre rojos entremezclados que existían en cada preparación. La materia que yo reconocí fresca del 4 y 5 de "\¿ -109- Marzo tenia una consistencia glutinosa y una colora- ción fuertemente sanguinolenta, y en ella se pronun- ciaban algunos lugares gris amarillentos de aspecto purulento. Pedacitos crumosos duros no se podían re- conocer á la simple vista, ni deshaciendo la masa, ni extendiéndola en líquido alguno [agua destilada, ácido acético diluido, solución diluida de potasa, glicerina] ; excepción hecha de un solo caso que hemos de referir. El reconocimiento microscópico dio los mismos resul- tados que los habidos en las preparaciones hechas por los señores de Bergmann y Bramann que me fueron presentadas. Solo debo hacer constar, que los nume- rosos corpúscolos de sangre se desmostraban del todo inalterados, como acabados de tomar de una arteria, y que, como ya se ha dicho, faltaban las fibras. En la masa espectorada que se hallaba en la gasa del vendaje habia un pedacito duro, del tamaño de una lenteja grande, de forma irregular aristada; estese probó ser á la simple vista, y bajo el microscopio, un "cartílago hialino". Laminillas de este pedacito presentaban una de las superficies plana y cubierta de fibras elásticas conjuntivas y fielzudas. En esta superficie estaban las células cartilaginosas superficiales aplanadas que co- rrían paralelamente á la superficie. Las otras superficies parecían finamente roídas y estaban densamente cubier- tas de huecos y seuos, parecidos á las llamadas lagunas de Howship del tejido óseo. En estos huecos habia masas de detritus y células circulares mezcladas tam- bién con cuerpos elementales parecidos á las células epiteliales: en un sitio aparecían estas en una masa globosa. Del reconocimiento que acabo de exponer, unido al origen de las materias procedentes de una cánula introducida en la laringe, puedo deducir las siguientes concluciones: Ia los cuerpos concéntricos encontrados {bulbos, perlas opinas son indudablemente los llamados "cuerpos can- croideos' ' y proceden de un neoplasma canceroso. -110- Lo prueban : 1? su composición, 2? su tamaño y forma, 3? el gran número de ellos, 4? la imposilidad de hacerlos proceder, en el caso que nos ocupa, de alguna formación normal ó de cualquier otro producto patoló- gico. 2? El neoplasma canceroso debe tener su asiento en las vias respiratorias, esto es, en el supuesto, que estas no comuniquen con un foco canceroso que tenga su asiento en otra parte. 3? E'l neoplasma probablemente tiene su asiento en la laringe, por encima de la cánula introducida. Lo prueban : a, la composición de las perlas en- contradas de células epiteliales pavimentosas, en vista de la experiencia, de que el cáncer epitelial-pavimen- toso de las vías respiratorias regularmente reconocen como punto de partida las [verdaderas] cuerdas vo- cales revestidas de epitelio pavimentoso; b, el hecho de no haber apercibido en ninguna parte una unión •alveolar de las fibras elásticas encontradas ; tal unión alveolar haría pensar que el sitio del neoplasma era el pulmón; c, la condición fresca de los corpúsculos de sangre entremezclados ; pero esta circunstancia por sí no tiene valor característico; d, las dimensiones de los pedacitos de cartílogo contenidos en la espectoracion del 5 de Marzo; un pedazo igualmente proporcio- nado en sus dimensiones sería difícil conseguir de los cartílagos bronquiales y traqueal, pues sus tres dimen- siones eran casi iguales. 4? En el neoplasma canceroso debe existir un ex' tenso proceso de reblandecimiento ulceroso y necroso; este proceso ha afectado ya profundamente el órgano enfermo, la laringe. Lo prueban: e, la presencia en la espectoracion de tan numerosos cuerpos cancerosos aislados, juntos con detritus, pus y sangre ; b, la presencia de fibras elásticas y de tejido conjuntivo [en las preparaciones de Bramann]; c, los pedacitos de cartílago encontra- dos con huecos resorbentes. '-■t -íll- Continúa el profesor de Bergmann. Conduje a Mackenzie donde Waldeyer, el que le explicó extensa- mente la importancia de los reconocimientos micros- cópicos para el diagnóstico de cáncer, demostrándoselo así en las preparaciones. Mackenzie volvió entonces á declarar, lo mi>mo que lo hizo el 9 de Noviembre, que ya no le quedaba duda de la existencia de un cáncer. Entonces insistí en él para el viaje de retorno, y tuve la suerte en este asunto, de conseguir de él la siguiente promesa por escrito : "Yo el infrascrito, me obligo por la presente á in- sistir en el rápido regreso á Alemania de S. A. I. y R., tan pronto se presenten síntomas graves, y lo haré de todos modos al comienzo de la estación mas cálida.— Morell Mackenzie" En la consulta inmediata hice presente el resulta- do del reconocimiento por Waldeyer y la aprobación de Mackenzie. Ahora, reinando completo acuerdo entre los médicos acerca del diagnóstico, procuré recabarlo también en cuanto á las principales indicaciones del tratamiento. Mackenzie había recibido últimamente una nueva cánula de Inglaterra, construida según el principio de la suya primeramente propuesta y el dia 20 introducida ; solamente que esta era algo mas larga y ancha y no era ya rectangular, sino que formaba un ángulo obtuso, aproximándose á la que nosotros había- mos empleado. Me declaró conforme á su empleo ; pero supliqué que se abstuvieran en adelante de los de- masiado frecuentes cambios y pruebas de cánulas, como se hicieron últimamente, así también suspender las insuflaciones de medicamentos pulverizados y cáusticos en la laringe, ó al menos reducir estos al mínimo posi- ble. Estando todos en un todo de acuerdo, y hasta habiéndome suplicado el mismo Mackenzie, que dejase en mi ausencia á Bramann para el caso de ser necesa- ria alguna intervenciou quirúrgica, pude disponer mi viaje. El resultado de esta última consulta que tuvimos -112- fué la redacción del buletin del 6 de Marzo, interpreta- do de distintas maneras: "Los infrascritos declaran que no existe entre ellos divergencia de opinión respecto á la naturaleza y apre- ciación de la enfermedad de S. A. I. y R.; tampoco han afirmado la proximidad de un cambio fatal. La dirección exclusiva y responsable del tratamiento se en- cuentra en manos del que también firma, Sir Morell Mac- kenzie, lo 7nismo que antes de la operación.11 Mi propósito habia sido, que se guardase en se- creto para el ilustre enfermo el contenido del certifi- cado de Waldeyer, después que tantas veces se le habia asegurado, que los médicos se habian equivocado el 9 de Noviembre, y que tan solo se trataba de una enfer- medad de la laringe, curable por la traqueotomia, y Mackenzie me dio por esto las gracias. En realidad la prensa no ha llegado á saber nada, hasta en los últimos dias, del diagnóstico anatómico determinado por noso- tros y por Waldeyer. Los periódicos interpretaban la redacción del buletin como una aprobación del concepto favorable de Mackenzie. Los graves acontecimientos que se sucedieron des- pués del 6 de Marzo son conocidos. En la mañana del 10 de Marzo emprendió el Emperador Federico 111 su viaje de regreso, y arribó en la noche del 11 al pa- lacio de \ Charlottenburgo. Siete dias después del regreso del emperador he sido invitado por un escrito del médico de cámara Dr. Wegner para el reconocimiento y participación en el tratamiento de S. M., después que por disposición impe- rial habia recaído en el Dr. Mackenzie exclusivamente la dirección responsable de aquél. Mis primeras visi- tas tuvierou lugar el 18 y 25 de Marzo. Con buena luz solar reconocí la laringe. La epiglotis permanecía libre. El tumor en la región del pliegue ariepigló- tico era mayor y se habia elevado ; habia ademas una ulceración en su lado mediano; Una mirada en el ves- tíbulo de la laringe era imposible j la extensión sensi- ble de la laringe habia aumentado notablemente, A :--ym: —113- esto se le habia agregado una infiltración dura á lo largo de la tráquea, desde el cartílago tiroides hasta el margen superior del canal representado por la herida en que se hallaba la cánula, y que también interesaba á aquella por los lados-, solamente el último trecho entre cánula y esternón quedaba libre. La espectora- cion y los accesos de tos eran del todo los mismos que en San Remo ; empero, el 25 de Marzo aparecieron en el vendaje muchos coágulos de sangre sucios y oscuros. El 29 fueron espelidos un pedazo de cartílago de ma- yores dimensiones que los anteriores, y algunos dias después, varios pedazos de tejido necrozado. Esto dio pretesto á los repórter que en Charlottenburgo estaban á caza de noticias para anunciar una crisis favorable en el curso de la enfermedad. El trozo de cartílago ne- crozado era tomado como prueba de la existencia de una pericondritis y dio pretesto para volver nueva- mente sobre el diagnóstico que ya habia sido dese- chado. Cada vez mas frecuente informan los partes del señor de Wegner de esta y de las siguientes sema- nas sobre el dolor de cabeza, contra el cual, lo mismo que en San Remo, se empleaban el croton-cloral y la morfina. Siete dias después, el doinmg'> de Pascuas, descubrí también debajo de la cánula una evidente dureza y el progreso de la que ya existía á los lados, debajo de la piel. Esta dureza se extendía á la iz- quierda hasta la fosa clavicular superior, en tanto que un peco debajo del esterno-cleido-mastoides se sentían ganglios linfáticos duros y recrecidos. Así sucedió, que toda esa parte se habia elevado, ocupando la placa de la cánula el punto mas alto. Las granulaciones que aparecían en las paredes del canal de la herida, después de separada la emula, presentaban, principal- mente en la sección superior de la herida, un aspecto muy irregular gris turbio, cruzado de hendiduras en que se asentaban coágulos del tamaño de un grano de trigo y mayores. En todas partes habia puntos ama- rillos y tiras, una de ellas pude extraer con las pinzas, —114— Un acceso de tos que pude observar fué igual á los que había presenciado en San Remo ; al final de éste fueron expelidos de un golpe 5 centímetros cúbicos de una sanies oscura. Me llevé ésta y la reconocí en unión del profesor Waldeyer\ demostrándose idéntica á las mismas materias reconocidas en San Remo ; ex- hibiendo cada preparación microscópica grandes masas de perlas cancroideas* El proceso de reblandecimiento se hallaba evidentemente en vías de progreso. El 8 de Abril encontré la piel hacia arriba y un costado de la cánula convertida en una masa carnosa de aspecto verrugoso, como de 5 Mm. altura y de color rosado amarillo. Una parte de estas tenia un color pardo, sin duda gangrenosa; otra estaba equimosada. Su dureza y las hondas hendiduras entre unas y otras tenían el carácter de masas cancerosas vejetantes; pero Mackenzie rechazó esta apreciación con las palabras : "esto segur ámenle no es cáncer ; son puramente granula- ciones cicatriciales." Declaré estar seguro de lo que decia, máxime cuando la infiltración resistente avan- zaba hacía abajo en dirección de la fosa yugular, y la cánula excedía aún mas sobre el nivel de la piel, cuyo tinte ya era pardo y se hallaba soldada en lo profundo, en tanto que crecían las masas tumefactas debajo de la piel. La cánula de que hacia entonces uso Mackenzie consistía en una vaina de plata, recta y lisa, de 4 cm. longitud, en la cual se introducía el tubo interno por medio de un fuerte mandrin: esta era mucho mayor, próximamente 6 cm» mas larga, que la externa. La parte de ésta que debia salir de aquélla era flexible, construido de artejos y según el conocido principio de cola de cangrejo. La cánula externa, recta y corta habia de alcanzar hasta el hueco de la tráquea y en- tonces colgaría de este la sección articulada y movible de la interna. Indudablemente que se proponía por este medio evitar el contacto con las paredes de la tráquea. Me permití observar á Mackenzie, que por razón de ser corta y recta la cánula externa, ésta podia fácilmente ser espeüda ác la herida, á consecuencia -115- del crecimiento rápido del tumor. Este percance úni- camente podia prevenirse con el uso de una doble cánula arqueada que alcanzara á lo profundo de la tráquea. Mi consejo no fué tomado en consideración por el médico director y responsable del tratamiento. En la mañana del 12 de Abril me solicitaba el ayuda de cámara que yo habia instalado en San Remo para ei cuidado del augusto paciente, y me comunicó, que la noche próxima pasada habia sido muy mala ; que la introducción de la cánula interna no se lograba, haciéndose al emperador la respiración en extremo difícil. Comuniqué esto á mi primer ayudante Dr. Bramann, y le rogué que tuviese todo dispuesto para la eventualidad de mayores dificultades en la introducción de la cánula, como lo habia ya previsto el domingo. En realidad, ya á las 3 de la tarde recibí con un ginete expreso de la real casa, el cual no me habia en- contrado en mi habitación, sino en una consulta en uno de los hoteles de la ciudad, la siguiente carta de Mac- kenzie. " Dear Professor von Bergmann. We have diffi- "culties with the cánula and I shall be glad if you will "see the Emperor with me as soon as possible." " Tenemos dificultades con la cánula, y por esto le suplico de ver conmigo al emperador, pero lo mas pronto posible. Yours truly Morell Mackenzie" Subrayadas las cuatro últimas palabras. Inmediatamente me puse en camino con el Dr. BramannJ recojiendo de paso algunos instrumentos en mi casa. Aquí había sido preguntado mi ayuda de cámara por teléfono desde el palacio real, si el ginete expreso me habia encontrado, que viniese urgente. Apenas habia salido, se repitió la pregunta por el telé- fono, si ya estaba yo en camino. Fui recibido por el médico mayor Wegner, y supe -116- por ól lo que habia consignado en su diario. "La no- che ha sido tranquila; por la mañana opresión en el pecho; al estraer la cánula la respiración mejoró, igual- mente después de haber introducido otra mas pequeña. Desde la una de la madrugada y en todo el curso del dia, disnea. La cánula introducida se salia en parte, lo que el ayuda de cámara Beerbaum ya habia observado durante la noche. La respiración se verificaba con gran dificultad." Suponemos que muchos aún no habían olvidado, como Mackenzie sostenía en sus réplicas al corres- ponsal de la Gaceta de Colonia, con motivo del pun- to de vista en que exponia los sucesos del 12 de Abril, que los médicos alemanes presentes en la con- sulta en la mañana de ese dia no habían notado, ni él tampoco, trastornos respiratorios, y que estarían dis- puestos á sostenerlo. Ahora tengo delante la compro- bación correspondiente dada por escrito hace una hora; pero su contenido no habla en favor de Mackenzie. Inmediatamente conducido donde Mackenzie le en- contré en la antecámara del emperador ocupado con un operario del instrumentista Wmdler, en encorvar un tubo de plomo de tal manera, que pudiera introducirse hondamente en la tráquea. Así creia él proveerse rá- pidamente de una cánula apropiada. Le enseñé la cánula-esponja de Hahn que precisamente tenia dis- puesta, la que presentaba exactamente la curva que él reconocía por conveniente por ahora, y en el acto separó de ella la esponja. Mackenzie convino en ensayar la introducción de ésta, y corrió conmigo al emperador. Me sorprendí al ver al augusto enfermo, sentado en una silla, asfixiándose. Las mejillas y los labios estaban cárdenos, en la inspiración se oia desde la antecámara el estertor, la aspiración se verificaba con el mayor esfuerzo, contrayéndose todos los músculos, y los doses- crobícolos, lo que se veia claramente teniendo la levita abierta. Me parecía que dentro de algunos minutos so- brevendría la muerte por asfixia. Consideró no deber perder tiempo; encargué á un ayuda de cámara, después # -117- de haber solicitado y obtenido el consentimiento de Mackenzie, que llamase á mi ayudante el Dr. Bramann, para que viniese, y procedí al reconocimiento de la herida Las vejetaciones alrededor de la cánula, que en tanto habian avanzado mucho en elevación y an- chura, se hallaban gangrenados en pedazos ya mayores, ya menores, y en todas partes de lo profundo se había extendido la dureza, de manera que, aquella parte del cuello en la que se hallaba la cánula, se habia pronun- ciado en forma de un cono corto y obtuso. En el ca- nal de la herida se hallaba solamente la cánula ex- terna. A mi pregunta, desde (mando no se habia in- troducido mas la cánula interna y articulada, contestó uno de los ayuda de cámara, que desde muy temprano. Mackenzie agregó, que se habian hecho repetidos esfuer- zos para volverla á introducir, pero siempre estériles. Mientras hace solo cuatro dias, aún el domingo, podia ver la pared posterior de la tráquea en lo profundo de la herida, esta vez no podia ver nada de ella. Algunos mamelones rojos y coniformes se pronunciaban desde el fondo y los costados en la cavidad del canal de la herida y alteraban por completo la dirección á la aber- tura de la tráquea. La cánula externa habia penetrado hasta la tráquea ; pero no dentro de ella. Expliqué á Mackenzie la necesidad inminente de auxilio inmediato. Si no se conseguía introducir la cánula que para el caso acabábamos de disponer, habia de dilatarse la herida con las grandes erinas para poder llegar á la abertura en la pared traqueal; y, caso de no conseguirlo tampo- co, proceder á la operación cruenta, dilatando hacia abajo con el cuchillo botonado. Mackenzie estaba con todo conforme y encomiaba, sobre todo, las largas erinas romas que había traído conmigo. Inmediatamente se colocó detras del augusto enfermo sosteniéndole la ca- beza, posición que no me permitía en realidad pensar, en que hubiese sido su intención introducir la cánula con sus propias manos. Las granulaciones antedichas que en toda la extensión del canal se pronunciaban, y lo obstruían completamente, uie embarazaban el paso. Primeramente separé* la cánula y tomé las erinas. En- tre tanto habia llegado Bramann y se encargó de suje- tar las erinas ; tampoco ahora avanzaba con la cánula; pero la disnea del augusto enfermo se hacia cada vez mas fuerte v mas peligrosa. Entonces, y como se com- prenderá, después de haber lavado y desinfectado bien las manos en agua fénica de una vasija que tenia á mi lado, procuré con los dedos extraer las fungosidades que me obstruían el paso para alcanzar la abertura de la tráquea, á fin de fijar aquí una erina. Una vez logrado esto, y sosteniendo la erina con la mano, intro dujo Bramann una cánula poco encorvada, precisamen- te la misma que él habia usado en su operación del 9 de Febrero, en el hueco de la tráquea. En el acto res- piraba el emperador fácil y libremente, lo que también á nosotros demostraba moviendo las manos en señal de alegría, y manifestando su gratitud con apretones de mano. Naturalmente que hubo sangra por la mani- pulación, pero muy escasa. Es cierto que de esta san- gre, como también de los tejidos destrozados, ha fluido algo en la tráquea, como constantemente se deslizaba la sanies procedente de la laringe, pero salió muy pronto en la expectoración. Introducida la cánula, dejó de fluir la sangre, pues al abandonar con Wegner y Bra- mann, media hora después, la habitación del enfermo, los esputos presentaban nuevamente su color primero rojo oscuro. Todo el procedimiento de la dilatación é introducción de la cánula encorvada habia requerido pocos minutos. Tanto por Howell corno por Mackenzie se ha dado á este procedimiento una explicación del todo distinta: que Mackenzie me habia llamado por pura cortesía; que habia instigado por introducir la cánula, y que esto uo lo habia conseguido yo, sino mi ayudante efe; Algunos periódicos ingleses y, guiados por ellos, también otros de Berlin, lanzaban sobre mí una porción de calumnias, y todo en presencia del hecho, de que el em- perador, antes de mi llegada, se estaba asfixiando y pocos minutos después podia respirar libremente. -119- No hemos sido solamente yo y mi ayudante los que encontraron al emperador asfixiándose. Aquel mismo dia, el ministro de la guerra general Bronsart de Sche- lleudorff, que vio al augusto enfermo entre doce y una, este le hizo la impresión del que lucha por el aire y apenas respira con dificultad. Dos horas después, el general de Albedyll, que habia sido llamado para pre- sentarse á S. M., creia que el emperador se asfixiaba duraute un acceso de tos, y llamó para que ie socorrie- ran los médicos. Del mismo temor de una próxima muerte por asfixia participó también el ayudante ma- yor de Wintcrfeld, el que á las tres insistía en el médico de cámara Dr. de Wegner, para que acelerase el reclamo del profesor de Bergmann. Todos los ayuda de cáma- ra del emperador declararon que, hora por hora, habian visto crecer desde la mañana la disnea de su augusto señor de una manera alarmante. Mas, al saber el em- perador que se me habia llamado, mandó al patio para ver si, al fin, habia yo venido. Yo creo que aquellos que en mí solo ven á un hom- bre impolítico, que instiga por una intervención contra la voluntad del médico encargado, aunque aquella se hubiese ejecutado de la manera mas burda é inhábil, no se negarán á reconocer estos testimonios que he re- ferido con relación al peligro de la asfixia, y sí recono- cerán que este ha sido salvado por mí, después de ha- ber persistido durante 15 horas, como lo prueban el diario de la enfermedad conservado en las actas del ministerio de cámara. Dejo al juicio de mis señores colegas para que determinen, si la separación mecáni- ca de las vejetaciones cancerosas jamás pueden alcan- zar la significación que Mackenzie ios ha deseado atri- buir en sus últimos informes al "Diario holaudés" y al "Secólo": una disminución de la vida de seis meses! La moderna cirujía opina todo lo contrario acerca de ex- tirpaciones mucho mayores de cáncer en órganos tubi- formes : opina que es una intervención favorable que prolonga la vida l Era evidente que el reblandecimiento de los nudos, -120- earcinomatosos de la laringe no tan solo habian hecho grandes progresos últimamente, sino que también se habia extendido á una parte de las vejetaciones que se habían pronunciado por encima de la piel, alre- dedor de la cánula, pues en la noche del 12 de Abril, la que, como también las siguientes, habia pasado en Charlottenburgo, tuve conocimiento de que el empera- dor hacia ya seis dias que se hallaba febril. El viernes 6 de Abril fué la primera \ez que se tomó nota en el diario de Wegner de una temperatura nocturna de 38, 4o, después que el augusto enfermo se habia sentido muy cansado y afectado. Estas elevaciones de tempe- ratura nocturna juntas con escalofríos continuaron también en los dias siguientes ; alcanzaban, según las notas de Wegner, el sábado 7 de Abril 38,2° Los con- tornos de ia herida traqueal están mas fuertemente hinchados, encendidos y sensibles. Por la tarde, des- pués de una salida en coche á 5o Reamur, hubo esca- lofríos. Lunes 9 de Abril, temperatura 38,4 ; martes 10 por la mañana 38,2, por la noche 38,6, etc. Apesar de que en la mañana del 13, después de una noche buena [el emperador anotaba que esta no- che habia sido la mejor de la última semana] existia una elevación de temperatura á 38,2, habia salido este dia el augusto enfermo á Berlin acompañado de Mac- kenzie, habiendo abandonado yo el palacio á las 10 de la mañana. Habia yo aconsejado con insistencia qne se suspendiera la salida, y propuesto certificar simple- mente por medio de un buletin acerca del favorable cambio de cánula; pero Mackenzie no quería nada de buletin, pues opinaba que seria mejor para tranquilizar al público, que el emperador se exhibiese en Berlin. Esta salida fué desfavorable al augusto enfermo ; por la noche presentóse de nuevo escalofrió, igualmente el sábado 14, y. el domingo 15 ya por la mañana se habia elevado la temperatura á 39,4. Un buletin publicado antes de mi llegada á Charlottenburgo hacia proceder la fiebre de una bronquitis que se habia presentado. Como la fiebre, la frecuencia respiratoria y el abatí- -121- m lento del augusto enfermo crecian, fué solicitado pri- meramente el lunes el profesor Senator, consejero pri- vado de sanidad. La dosis de antipirina prescrita por él hizo bajar la temperatura en la mañana del 17 á 38,5. La espectoracion se hizo á la vez mas abundante. Con los accesos de tos se vertían con frecuencia de una vez una cucharada entera de un líquido oscuro, mez- clado con mucho pus. El lunes llevé una cantidad de éste conmigo. En el pus habia componentes extraor- dinarios ; pero en las pequeñas tiras oscuras que cu- brían el. vendaje, se reconocían, sin excepción, perlas cancroideas y lechos continuos de epitelios pavimentosos. Aquel mismo lunes habia sido solicitado para una consulta el profesor Leyden, consejero privado de sani- dad, presentándose á evacuarla el martes á las 10. Él lo mismo que Senator no han podido demostrar pertur- bación alguna en los pulmones. Por esta razón, pues, entramos á instancia de Mackenzie en una discusión sobre las causas del empeoramiento. Mackenzie era de opinión, que debia haberse desarrollado una inflamación del tejido celular fuera de la tráquea, quizás en el me- diastinum, y después de la introducción forzada de la cánula el 12 de Abril: de esta inflamación dependía la fiebre. Yo le expliqué la dificultad de comprobar la presencia de pequeños focos en el pulmón; pero creía muy probable la existencia de estos, puesto que desde ya meses el cáncer de la laringe se halla reblan- decido por ulceración, y los productos de este reblande- cimiento han fluido en el árbol bronquial. La respi- ración fétida, la frecuencia respiratoria de 44 aspira- ciones por minuto, y el hipo casi no interrumpido desde el sábado, apoyaban mi sospecha de una bronquitis pú- trida. La espectoracion que se habia hecho abundante significaba, á mi modo de ver, el aumento y la exten- sión del reblandecimiento ulcerativo gangrenoso del tumor. El consejero privado profesor Senator se ex- presó de una manera parecida. El martes 17 de Abril habia disminuido algo la fiebre, y poco después se ex- pectoraba pus en mayor cantidad. Esta circunstancia 16 -122- parece haber sido la causa, porque Mackenzie quedo mas convencido en su parecer de un gran abceso en el tejido conjuntivo alrededor de la tráquea, que se habia abierto paso en ella. El Britsh Med. Journal des- cribía el abceso y no dejaba duda sobre la etiología de éste, cuando en su número 1,426 del 28 de Abril decia: "Según nuestros informes, de origen el mas verídico, es cierto que, al introducirse la cánula el 12 de Abril, se ha tomado una vía falsa, como la hemorragia lo demostró en aquel acto. Para el caso puede darse la prueba evidente, que la culpa no está de parte de los médicos ingleses.'' En tanto habian aparecido en las Gacetas de (7o- lonia, la Nacional y la Nueva prusiana exposiciones de lo ocurrido el 12 de Abril, que me atribuían el mérito inestimable de haber librado al emperador de la dis- nea, sobre la cual habían circulado por la capital toda clase de versiones. Las consecuencias de esto han sido las declaraciones que Mackenzie y Hovell hicieron pu- blicar en dichos periódicos y las que, no solamente se expresaban en un tono ofensivo hacia mí, sino que tam- bién expresaban en ía forma mas odiosa mi cooperación en la asistencia del emperador. De la misma manera agresiva habían tratado numerosos diarios ingleses los acontecimientos del 12 de Abril, y declarado simple- mente, que habían recibido sus informes de los dos mé- dicos ingleses del emperador [compárese el Sunday Times del 29 de Abril del presente año.] Reconociendo yo en estas salidas de Mackenzie contra mí una acción reprobada, en la mañana del 25 de Abril, después de haber pasado la elevación de temperatura, y notable- mente mejorado el estado general, y cuando habia sido vuelto á llamar para una consulta, entregué á Macken- zie una carta, la que publicó mas tarde. En ésta le decia, que sus declaraciones en antedichos periódicos me obligaban en adelante hablar y tratar con él pura- mente lo indispensable que las discusiones módicas reclamaran. El hecho inaudito hasta ahora en la historia de las consultas médicas, que dos médicos re- —123— queridos al lecho de un mismo enfermo, uno insulte ai otro públicamente en periódicos políticos, obligóme por esta propia razón á dar este otro nuevo paso, porque los ataques del colega habían partido del palacio de Charlottenburgo, es decir, de la antecámara del empe- rador. Supliqué á S. M. la Emperatriz se sirviera des- ligarme del deber de funcionar en lo sucesivo como consultante de Sir Morell Mackenzie. En mi lugar entró el 30 de Abril el profesor, consejero privado su- perior de sanidad y médico mayor Dr. Bardeleben. También esta mi despedida de la asistencia del emperador ha sido pintada de una manera todo lo mas desfavorable para mí en la conocida conversación de Mackenzie con el corresponsal del Poli Malí Gazette del 15 de Mayo de 1888. No tengo que refutar el dicho de Mackenzie de que "gozaba de poco prestigio en la corte." Solo deseo hacer constar, que toda una serie de procedimientos análogos habia precedido á este úl- timo esfuerzo de echar á un lado los colegas alemanes que habían en tiempo atrás aprobado su venida á Ber- lin, y de recargarlos de las mayores reconvenciones que pueden imaginarse. Pero en toda la historia de crueles padecimientos de nuestro emperador Federico, que todo lo soportaba con paciencia y resignación, se extiende y esfuerza Sir Morell Mackenzie, en no atribuir á la enfermedad y á sus naturales, necesarios é ineludibles progresos, cada empeoramiento en el estado del augusto enfermo, sino que echa el peso de la responsabilidad á algunos de sus colegas convocados. Primeramente Gerhardt habia de ser el que trasformára el tumor, inocente en su prin- cipio, en maligno, por el uso de sus cauterizaciones. Cuando en Noviembre y en Febrero, unido á nosotros Schroter y Kussmaul, yo expresé mis deseos de que Gerhardt fuese llamado en lugar de éste, se decia, que era imposible pensar en éste, pues él era el culpable de todo el cambio desfavorable ! Bramann con su inci- sión falsa, Schrader con un cambio inhábil de cánula, y yo con la elección de una cánula impropia en la cu-- —124— ración subsiguiente, habíamos originado la espectora- cion sanguinolenta y el decúbito en la tráquea. Ülti- mámente mi introducción forzada de la cánula el 12 de Abril llevó la culpa del cambio desfavorable de la enfermedad, anunciado ya el 6 de Abril, originando un gran abceso del mediastino "en forma de botella!" Pero es el caso, que la, autopsia demostró la mucosa de la tráquea, allí donde habia descansado la sección inferior de nuestra cánula, lisa, sin la mas le\e señal de cica- triz ó de otra clase de irritación precedente, y el tejido conjuntivo alrededor de esta parte de la tráquea se hallaba "en condiciones completamente normales," se- gún el dictado del patólogo encargado de la autopsia. Una comparación con este pasaje del protocolo de la autopsia así lo demuestra simplemente. Prescindiendo completamente del prolongamiento que debiera haber tenido por consecuencia la extensión de los senos en las paredes de la gran caverna, en que se habia convertido la laringe y tráquea, según lo re- fiere Bardeleben, la destrucción gangrenosa de la infiU tracion carcinomatosa tan solo alcanzaba á 2J cm. en la tráquea, Cada una de nuestras cánulas, hasta la mas corta, penetraba por lo menos 4 o 5 cm. en la trá- quea; todas tocaban tejido sano, que se habia con- servado sano. Pero desde que hice constar el pronun- ciamiento del tumor canceroso alrededor de la cánula. por primera vez el 25 de Marzo, aquella se abria paso por enmedio de los cuerpos cancerosos vejetantes y gangrenosos, á fin de alcanzar las secciones de la traquea que no estaban enfermas. Tanto yo, como también aquellos de mis colegas, cuyos informes se hallan aquí estampados, hemos con- testado con el silencio á todas las inculpaciones. So- lamente cuando el British Medical Journal en su nú- mero 1,426 del 28 de Abril sentaba la afirmación, que Z mÍTS eZTPlU€ba de miM*> be declarado el 2 de Mayo de 1888 ante aquellos de mis colegas que me Z^Z°Vlr dGf 8£°C?les' entre los miembro* de la Sociedad médica de Berlín; «Bi el British JMt»j| —125— Journal no fuese un periódico cuyo valor científico no apreciase yo altamente, pudiese también callar á esta deducción suya; pero me abstendré de contestar, no porque me falte la razón, sino porque, como todo mé- dico honrado inglés ó alemán, no discuto públicamente accidentes de mis enfermos ocurridos en el lecho del enfermo. No tengo motivo ninguno de retractarme en nada de esta declaración, aunque ella ha levantado con- tra mí una verdadera tempestad de cólera." Mackenzie especialmente procuraba utilizarla en mi daño en el número 1428 del British Medical Journal y otros pe- riódicos, afirmando que yo le habia atacado, y en anó- nimo, puesto que estaba en íntima relación con los corresponsales de los dos grandes diarios, alemán é in- glés, de la Gaceta de Colonia y el Times, los señores Fischer y Lowe. No tengo hasta ahora el honor de conocer de cerca á estos señores; Al señor Fischer le he visto una sola vez en una cena en casa de unos de mis colegas en No- viembre de 1887, en que, además de otros señores, me ha sido presentado este doctor por mi amable huésped, El señor Lowe me visitó en la época de la polémica con Mackenzie, ocho dias después de la declaración que éste impuso á los periódicos alemanes, es decir, siete dias después de mi despedida de las consultas para S. M. Me suplicó le dejase ver la carta que Mackenzie me habia escrito el 12 de Abril. No tuve inconve- niente en enseñársela, como así también á varios cole- gas amigos y á mis superiores que preguntaron por ella. Pero también he suplicado al señor Lowe no pe- netrar mas en mí, pues deseaba no dar á la prensa in- formes acerca de los accidentes en cuestión. Los se- ñores Fischer y Lowe están dispuestos á justificar mis palabras. Las gacetas de Colonia, la Nueva Prusiana y la Nacional han probado ya en especiales declaraciones, tan terminantes como extensas, publicadas en sus co- lumnas, que jamás he sostenido relaciones con ellos, ni directa ni indirectamente. Se debe admitir que la re- dacción de estos periódicos miente intencionalmente, y —126— que los testimonios de los señores Fischer y Lowe son falsos; ó determinarse á relegar el cuento de los ata- ques anónimos que han inventado Mackenzie y la prensa que pisaba sus huellas, á aquel lugar que en realidad le corresponde, á la región de las fábulas, fábula inven- tada para sincerar las publicaciones de Sir Morell y sus salidas contra mí. Ningún repórter se puede vanaglo- riar de haber escuchado una sílaba siquiera de nosotros, mientras Gerhardt, Bramann y yo habíamos sido lla- mados á la asistencia y consultas al lecho del enfermo. Ningún interlocutor se ha permitido jamás publicar algo sobre el contenido de alguna conversación con nosotros, mientras que las averiguaciones oficiales han confirmado la lista de 14 corresponsales que, provistos de tarjetas de entrada, eran diariamente recibidos por Mackenzie en el palacio de Chalottenburgo, y periódi- cos tanto alemanes como ingleses y americanos traían casi semanalmente largas columnas de las conversa- ciones que él habia tenido con sus corresponsales." La enfermedad de S. M., al parecer, se sostuvo solo por corto tiempo en suspenso. Las exacerbaciones febriles nocturnas no se contuvieron. Al principio habia una consunción héctica y paulatina, y última- mente, cuando se presentó la neumonia por aspiración, sobrevino rápidamente la muerte. El informe aquí reproducido del consejero privado superior de sanidad, profesor Dr. Bardeleben dará á conocer los últimos acontecimientos. INFORME DEL Consejero privado superior de sanidad, PROFESOR Dr. BARDELEBEN. El lunes 30 de Abril de 1888, he visto á S. M. el Emperador por primera vez en el palacio de Charlo- ttenburgo, obedeciendo á una orden recibida la noche anterior. La placa de la doble cánula introducida en la tráquea se hallaba circuida en semicírculo de vejeta- ciones cancerosas. El margen inferior de la placa se introducía en estas vejetaciones. Llamando la aten- ción de Sir Morell acerca de esto, me ofreció, que para el dia siguiente tendría dispuesto otra cánula, que ha- bría de corresponder á mis deseos. En la consulta próxima siguiente con los demás médicos establecí la pregunta, si entre ellos habia algu- no que no tuviera por cáncer el padecimiento de S. M., y supliqué, que aquel que fuese de opinión contraria, se explicase. Ninguno de los señores hizo manifestación alguna. Hice entonces constar terminantemente que estábamos de acuerdo en el diagnóstico. El martes, 1? de Mayo á las 9 de la mañana, ex- trajo Sir Morell la vieja doble cánula, vaciándose por -128- accesos de tos por la fístula traqueal tiras de tegido fé- tido y próximamente 50 gramos de un pus de mal olor. A la cánula extraída adhería un pedazo de cartílago de un centímetro longitud más ó menos y poco mas de un milímetro espesor y anchura. La nueva cánula, cuya placa tenia la forma que ayer habia recomendado, y cuyo margen no entraba en las granulaciones, fué por Sir Morell introducida sin dificultad. El canal fistulo- so está, hasta donde se puede ver, tapisado de vejeta- ciones lisas y encarnadas, cuya construcción parecía ser mas dura que aquella que rodeaba la abertura externa. No se pudo averiguar de donde procedía el pus; desde lueeo no era la fístula en la que se hallaba la cánula por sí bastante grande para poder producir y contener tal cantidad de pus. Palpando el cuello encontré, que la región de la laringe estaba hinchada, pero menos resistente que en una laringe sana; en cambio, los alrededores de la abertura de la fístula eran muy resistentes al tacto. Glándulas recrecidas no se reconocían en el cuello; so- lamente á la izquierda y abajo muy cerca de la claví- cula encontré un lugar duro del tamaño de una avella- na que no pude limitar bien, pero que tampoco forma- ba una elevación visible. Hube de acelerar este reco- nocimiento, porque los demás médicos me manifesta- ban, que á S. M. le repugnaban mucho. El miércoles 2 de Mayo encontré la cánula bien colocada, el borde de la placa no comprimía las granu- laciones; habia sido nuevamente espelido mucho pus por la cánula ; al tragar se habia quejado un poco de dolor. La temperatura tomada debajo de la lengua y el pulso no están en consonancia: la primera se ha da- do como normal ó casi normal; pero el segundo alcanza siempre mas de 100, lo que para un hombre del tama- ño considerable de Si M., y ademasen posición reposa- da, excede en mucho de lo normal. El viernes, 4 de Mayo á las 9 de la mañana se nos participó en la consulta, que la noche la habia pasado —129- bien, y en realidad, el aspecto de S; M. era mejor; pe- ro la espectoracion purulenta era siempre abundante. El sábado 7 de Mayo á las 9 de la mañana se ob- servó nuevamente mucha espectoracion fétida y puru- lenta. La decocción de Condurango que hasta ahora se habia empleado no tuvo resultado alguno notable; se sustituye esta con una decocción de quina. Lunes 7 de Mayo. Continúa la salida de pus. Miércoles 9 de Mayo. Cambiada la cánula sin dificultad alguna, se vio, que las vejetaciones habian desaparecido completamente en la circunferencia de la cánula, y que la apertura de la fístula tenia ahora un borde liso y cortante. La piel exterior en los alrededo- res no estaba siquiera encarnada. Viernes 11 de Mayo. La espectoracion ha dismi- nuido ; pero es fétida. Lunes 14 de Mayo. Es indudable que el estado general ha mejorado. El pulso también es poco menos frecuente, pero S. M. se queja de una sensación desa- gradable en la faringe; la campanilla también está hinchada. Me parece que no hay razón plausible para temer una perforación en el exofago, como la ha expresado Sir Morell. Indudablemente que no hay na- da que justifique, que la sección inferior de la cánula ejerza presión alguna sobre la pared posterior de la tráquea. Miércoles 16 de Mayo. El estado general mejora. Viernes 18 de Mayo. No hay variación notable ; la espectoracion fétida continúa. Sábado 19 de Mayo. Cambio de cánula sin difi- cultad. Las granulaciones en la garganta empiezan de nuevo á vejetar ; pero esta vez con mayor abundancia. Por recomendación mia habia de pulverizarse nitrato de bismuto. Lunes 21 de Mayo. El estado general menos bue- no. Las granulaciones, pulverizadas con bismuto, están ennegrecidas, lo que clarameute prueba, que se ponen en contacto con ellas líquidos pútridos ó gases —130- Miércoies 23 de Mayo. Mayormente el mismo es- tado. Viernes 25 de Mayo. Las vejetaciones alrededor del orificio de la fístula, sobre todo en el contorno inferior, se elevan mucho mas sobre una hinchazón resistente y que puede reconocerse claramente. Sábado 26 de Mayo. Habia sido llamado á Char- lottenburgo con motivo del cambio de la cánula. Este se verificó fácilmente; pero á este acto sucedió una espectoracion abundante de olor pútrido. Lunes 28 de Mayo. Las vejetaciones continúan ; pero parecen quererse desprender en la superficie bajo la influencia del bismuto. Miércoles 30 de Mayo. Próximamente el mismo estado en el contorno de la fístula* Absolutamente existen manifestaciones de una perforación en el exo- fago. La espectoracion fétida abundante como antes ; el apetito siempre escaso; la temperatura vespertina era en los últimos dias constantemente 1 grado mas alta que lo normal. Viernes 1? de Junio. Ultima consulta en Char- lottenburgo ; ninguna variación notable ; el estado ge- neral ciertamente ha empeorado; las vejetaciones en el orificio de la fístula son mas abundantes, hasta la mis- ma fístula parece haberse ensanchado. Domingo 3 de Junio. Primera consulta en el pa- lacio Fricdrichskron. El empeoramiento que se temia con motivo de la traslación no se ha demostrado en manera alguna; sin embargo, las vejetaciones en el orificio de la fístula han aumentado y se han endure- cido ; pero son menos sensibles, merced al empleo del bismuto; su insuflación habia de continuarse con toda energía. Miércoles 6 de Junio. Continúan la abundante espectoracion de olor pútrido y la temperatura febril vespertina. Viernes 8 de Junio. Se informó, que en la última noche, al tomar leche, ésta había fluido por el orificio de la fístula, y de esto se deducía, que habia tenido -131- lugar una perforación en el exófago. Llamé la aten- ción de que, teniendo lugar una perforación en el exó- fago, muy probablemente debiera haber penetrado en el acto mayor cantidad de la bebida en las vías respi- ratorias, y que era mas probable, en el supuesto de que existiese una perforación, que esta se buscara en la re- gión de la laringe ó en el límite entre la laringe y trá- quea. La cánula en todo caso estaba tan floja que no podia ejercer presión alguna sobre la pared posterior de la tráquea. También ha sido generalmente recono- cido, que el punto de perforación, si éste existe en rea- lidad, debia de quedar en la región de la laringe; pero que la salida de la leche por la fístula de la tráquea, se podia explicar muy bien por la entrada de aquella en la abertura superior de la laringe, indudablemente ya modificada por el proceso morboso precedente, tanto en su forma como en sus funciones. En el acto se acordó introducir una cánula tapo- nada modificada de Trendelenburg. Sábado 9 de Junio. Habiendo sido llamado por la noche al palacio Tricdrichskron, no encontró difi- cultad alguna en la introducción y en inflar la cánula taponada. Las vejetaciones en los contornos de la fís- tula, convertidas en masas negruzcas, secas, pero siem- pre fétidas, se han desprendido en su mayor parte y sin la mas leve hemorragia- Domingo 10 de Junio. La cánula introducida dificulta el tragar y no evita la salida de la leche y yema de huevo por la fístula. No hay, pues, duda al- guna, que la perforación, en todo caso, se ha verificado mas arriba de la cánula. Las fuerzas decaen, la fiebre se eleva. Lunes 11 de Junio. Apesar de que los alimentos líquidos se toman aún en abundancia, y tan solo una pequeña parte se vacia por la fístula, las fuerzas decre- cen constantemente ; y la frecuencia del pulso, y sobre todo la de la respiración, van en aumento [hasta 44 la última.] Martes 12 de Junio. Por la mañana se evacuó -132- mucho pus fétido por la fístula. Como quiera que una gran parte de la leche tomada se sale por la fístula, se resolvió ensayar la alimentación artificial por un tubo elástico introducido en el exófago. Con este motivo recibí la orden de volver al oscu- recer á Friedrichskron y permanecer allí la noche. Al medio dia se le introdujo medio litro de leche con nata, y al oscurecer un litro. Él pulso por la noche 116, la temperatura 39,5, respiración solamente 24. Miércoles 13 de Junio. Temprano se volvió á in- troducir un litro de leche con nata. La temperatura era por la mañana 38, la respiración 24; pero por la noche se elevó ésta á 60, el pulso á 130 y el color de la piel tomó un tinte cianótico. También tuvo por la noche vómitos después de introducirse la leche. Las fuerzas decain por grados. Permanecí también aquella noche en Friedrichskron. Jueves 14 de Junio. El olor pútrido de las ma- terias que fluían por la fístula ha seguido en aumento. Continúa el decaimiento de las fuerzas gradualmen- te, á pesar de que se le introduce leche repetidas veces. El pulso por la mañana 140, respiración 48, al medio dia 80, por la noche hasta 140. Ya en el curso del medio dia hube de contestar á la pregunta del señor ministro de justicia, cuándo habia de esperarse la muerte, que la vida de S. M. tan solo duraría 24 horas próximamente. La misma explica- ción di después á las preguntas de S. A. L el príncipe heredero, y á S. A. el príncipe de Bismarck. Volví á permanecer la noche en Friedrichskron. Viernes 15 de Junio. Después de repetidos y periódicos desmayos, sobrevino la muerte á las 11 y 12 minutos, decayendo gradualmente las fuerzas, y sin agonía bien manifesta. A las 5| de la tarde se hizo el embalsamamiento del cadáver en presencia del señor médico mayor Dr. de Wegner, axiliado por mí, por los señores consejero privado de sanidad Dr. Hartmann, y conservador Wic- i , —133— kersheimer con un líquido preparado por este último, después que el señor médico mayor de Wegner habia hecho constar de nuevo las señales evidentes de la muerte real. La introducción de la cantidad necesaria del líquido de Wickcr.s'heimer por la gran arteria caró- lida se verificó sin dificultad. La fístula traqueal anchamente abierta, de la cual se había extraido la cánula, aparecía en el margen bordeado únicamente de algunos pequeños nudos duros. Las vejetaciones antedichas se habían desprendido! Fácilmente se consiguió separar una gran masa de gra- nulaciones pútridas de la caverna de la laringe, muy ensanchada y limitada de paredes flojas, introduciendo en ella mechones de algodón y volviéndolos á extraer. Toda la caverna se rellenó entonces con capas alternas de nitrato de bismuto y algodón. Terminada esta operación, habia desaparecido com- pletamente el antes en sumo grado penetrante mal olor. Lo mismo el orificio de la fístula, que la incisión producida para poner al descubierto la gran carótida, se cerraron con puntos de sutura. Por orden de S. A. I y R. Guillermo II, fueron requeridos los señores Sir Morell Mackenzie y J. Mark Hovell ya antes de la autopsia, para que declararan, de que emfermedad, á su parecer, habia muerto el augusto emperador difunto. En su consecuencia entregaron éstos la siguiente pieza de acta: Schloss Friedrichskron, June 16. 1888. It is ray opinión that the disease from which the Emperor Friedrich III. died was cáncer. The morbid process probably commenced in the deeper tissues, and the cartilaginous structure of the larynx became aff- ected at a very early date. A small growth which was present when I first examined tbe late Emperor was removed by me by several intralaryngeal oper- F -134- ations and though all the portions taken away were submitted to Professor Virchow he was unable to detect in them any evidence of the existence of cáncer. Examinations of the sputa made at the beginning of March by Professor Waldeyer, however, led that patho- logist to believe that cáncer was then present. Whether thedisease was originally cancerons or assumed a malignant character some months after its first app- earance, it is impossible to state. The fact that peri- chrondritís and caries of the cartilages played an active and important part in the development of the disease no doubt largely contributed to make it impossible to form a decided opinión as to its nature till quite recently. Morell Mackenzie. June 16. 1888. In so far as my obser\ations sinee last August permit me to form an opinión, I concur entirely with Sir Morell Mackenzie's view. T Mark Hovell. Palacio de Friedrichskron, 16 de Junio de 1888. Soy de parecer, que la enfermedad de que ha muerto el emperador Federico III, ha sido cáncer. El proceso morboso se inició probablemente en los tejidos mas profundos, y la estructura cartilaginosa de la la- ringe habia sido afectada ya desde muy al principio. Una pequeña vejetacion que encontré en el primer reconocimiento del difunto emperador, fué extraída por mí por diversas operaciones intralaringeas, y sin embargo de haber sido entregadas para su reconoci- miento todas las partículas extraídas al profesor Vir- chow, éste no reconoció en ellas la presencia del cáncer. Empero, los reconocimientos que practicó el profesor Waldeyer á principios del mes de Marzo en la especto- racion, permitieron á este patólogo reconocer que en- tonces existía el cáncer. Si el padecimiento en su origen era canceroso, ó si algunos meses después de su —135- aparicion tomó un carácter maligno, es imposible afir- mar. La circunstancia de que la pericondritis y la caries de los cartílagos han desempeñado en el desa- rrollo de la enfermedad un papel muy activo é impor- tante, sin duda ha contribuido grandemente para hacer imposible el formarse hastajrecientemente una opinión decidida sobre la naturaleza de la enfermedad.—Morell Mackenzie. Junio 16 de 1888. Hasta donde mis observaciones, desde el mes de Agosto próximo pasado, me permiteü formar una opinión, me asocio enteramente á la opi- nión de Sir Morell Mackenzie. —J. Mark Hovell. JJlJlJUUAAJUULUJU^j^ i g g g g g g g g gg g g g g ? g 5 JXOJÜUUJUU PROTOCOLO MÉDICO REFERENTE AL RECONOCIMIENTO DEL CADÁVER DE 3, M. EL DIFUNTO EMPERADOR Y REY FEDERICO III. Palacio de Friedrichskron, 16 de Junio de 1888. En el cuello una herida recta de 6J cm. longitud, cerrada con puntos de sutura, cuyos bordes se hallan secos, á su derecha se observa una tumefacción plana y pálida de 2 cm. altura, 1,5 anchura y 0,5 espesor. Dentro de la herida hay una cantidad regular de al- godón y bismuto, después de separado ésto queda una caverna de 5 cm. profundidad, próximamente de igual largo y cuyo orificio, después de separadas las suturas, se abrió 2J cm. Por lo demás son bastante duros los bordes de la herida, algo elevados y bastante tersos. Primeramente fué hecho un corte en el medio del esternón, y de aquí subcutáneamente hacia la derecha y arriba, dirijido cerca del orificio déla herida, y hasta la herida practicada en la carótida con motivo de la inyección. Un corte dirijido por entre el antedicho núcleo presenta un tejido bastante resistente, rosado y mas blancusco hacia abajo, del que fluye un caldo blan- cusco, pasando el cuchillo por encima. El núcleo ocupa —137— la piel y en parte el tejido subcutáneo, en cambio están libres completamente los músculos situados debajo. Seguidamente se dirijió un corte semejante á la izquierda. También aquí aparecían los músculos nor- males en las partes laterales, en cambio están arriba muy tersos. Inmediatamente delante de la laringe se halla una tumefacción mayor al lado izquierdo, en cuyo fondo aparece una infiltración de aspecto igualmente medular. Continuando la abertura del tora se manifestó una fuerte osificación en la primera costilla izquierda. Abierto el pecho aparecen los pulmones enteramente gris pálidos, llenan casi por completo los sacos pleurí- ticos y cubren el corazón. Al lado izquierdo se ven varias pequeñas elevaciones, debajo de las cuales se sienten partes duras, cubiertas de capas de tejido con- juntivo flojo ; solo en una parte próxima al borde an- terior, se observa una figura lobular polígona, bastante bien limitada, de superficie pálida y algo desigual. El pulmón izquierdo estaba elevado, y exteriorinente del todo libre atrás, arriba y abajo ; en todas partes con- tiene aire hasta la última comisura del lóbulo inferior por encima del diafracma. Muy poca hipóstasis: Las partes vacias de aire en la base contenían bronquios dilatados, alrededor de los cuales se habian depositado lechos hemorrágicos. En un corte aparecia un número mayor de lechos en el interior del lóbulo ; la mayor parte de estos aparecen en su contorno fuertemente hemorrágicos ó infiltrados con la superficie del corte granuloso; además reposa- ban agrupados en el centro un gran número de núcleos pequeños y amarillo pálidos. En algunos lugares se encuentran focos del tamaño de un guisante, llenos de una masa purulenta; en otras todo el cuerpo es só- lido. En el lóbulo superior se encuentran dispersos parecidos focos muy pálidos, en los cuales se aglomera una gran cantidad de puntos pequeños amarillosos. En el antedicho foco de la comisura anterior apa- recen gruesos tapones de mal color dentro de broii- —138— quios mas dilatados, mientras que el contorno presenta una induración de tejido conjuntivo. Incindiendo los bronquios en los lóbulos inferiores, aparecen todos di- latados, las paredes engrosadas, la mucosa plegada á lo largo, conteniendo un moro de mal color. Parecidas son las condiciones del lado derecho. La punta completamente libre; en cambio se encuen- tran en la parte posterior é inferior de los pulmones próximamente las mismas condiciones de pequeños focos vacíos casi, y las mismas bronchentasias. En los sacos pluríticos ningún contenido. Para extraer la laringe se dirije el corte delante de la columna vertebral hasta precisamente detrás del exófago. En el mediastino anterior existe bastante tejido adiposo; las glándulas están ligeramente encarnadas, por lo demás, nada variado. Laringe y exéfago son se- parados y ligados. Al lado izquierdo del cuello, cerca de la yugular, una glándula linfática, próximamente del tamaño de un huevo de paloma, su aspecto interior es completamente medular, en parte presenta puntos amarillos. Al dilatar el exófago se encontró precisamente detrás del cartílago tiroides una aglomeración de mem- branas oscuras y blancas ; separadas éstas, no existía señal ninguna de perforación. La epiglotis grande y lisa, su borde normal. Los ligamentos ari-epiglóticos, principalmente á la izquierda, algo tumefactos, sin ulceración. El espacio posterior entre los cartílagos aritenoideos algo profundo; pero igualmente sin ulceración. En la base de la epi- glotis, á la izquierda, se asienta un núcleo medular del tamaño de un grano de cerezas, y al lado de éste y mas hacia afuera otros mas pequeños [nuevos]. Ade- mas se une á esto una gran superficie de 9 cm. longitud, en toda su extensión cubierta de tiras mortificadas. El margen inferior está formado por la tráquea; desde aquí hasta el cartílago tiroides no existen cartílagos, tampoco tejido normal de la tráquea. Del mismo cartí -139- lago tiroides no existen mas que las secciones superio- res de las partes laterales con los cuernos. La distancia desde el extremo inferior de la he- rida traqueal hasta el margen inferior de la ulceración es de 2J cm. Este margen inferior es bien cortante, atraviesa la mucosa y contiene abajo pequeñas granu- laciones de color gris, las que cubren la superficie próximamente en medio cm. Seguidamente \iene mu- cosa normal, la que cubre el anillo traqueal que se ha conservado. En el tejido alrededor de esta parte de la tráquea no existen cicatrices : todo se halla en condi- ciones normales. El reconocimiento del cadáver quedaba con esto terminado y se volvió á cerrar cuidadosamente. Las alteraciones macroscópicas observadas han sido reasumidas por los señores antedichos, Waldeyer y Virchow, de la manera siguiente : Destrucción cancerosa de la laringe con afección secundaria de una glándula linfática mayor al lado izquierdo y abajo, en el cuello, y un núcleo cutáneo á la derecha de la herida. El exófago íntegro. Destruc- ción gangrenosa de la sección superior de la tráquea y su inmediación. Numerosas bronchectasias de conte- nido pútrido. En la inmediación de estos, focos bron- coneumónicos, convirtiéndose en abscesos y próximo á la gangrena. Firmado : Conde de Stollberg Wernigerode.—Leuthold. —Morell Mackenzie. — de Bergmann. — J. Mark Hovell. — Virchow. — de Werner. — Waldeyer. — Bardeleben. — Bra- mann. INFORME DE LOS PR0FE80RES VIRCHOW y WALDEYER Sobre el reconocimiento microscópico de algunas prepar3ciories tomadas del cadáver del difunto EMPERADOR FEDERICO. 1? Él núcleo mayor extraído en la inserción de la epiglotis demuestra exteriormente alguna mucosa no modificada con epitelio cilindrico; pero en lo pro- fundo, disposición alveolar con un contenido epider- moidal. Las células de este último son grandes y ro- bustos; no se han observado grupos celulares concén- tricamente dispuestos 2? El núcleo cutáneo del lado derecho de la he- rida del cuello está revestido de una epidermis muy del- gada, pero inalterada; la vejetacion cancerosa alcanza hasta muy cerca de la superficie. Su mayor desarrollo se ha verificado en lo profundo, donde aparecen también dispersos lechos de células bien pronunciadas en dis- posición concéntrica. Aún se conservan entre las ma- sas cancerosas algunos componentes normales, como glándulas sudoríparas. 3? La glándula linfática del lado izquierdo del cuello se halla en sumo grado modificada. La estruc- tura normal ha desaparecido y ha sido sustituida por —141— un tejido olveolar flojo, cuyos espacios se hallan den- samente llenos de células epidermoidales de grandes núcleos ; muchos presentan orillas débiles y apincela- das. 4? Él contenido de los bronquios corresponde exactamente á la combinación, tal como ha sido des- crita en el certificado, emitido por el abajo firmado profesor Virchow el 19 de Mayo del presente año, re- firiéndose á las masas contenidas en la espectoracion. Además han sido encontradas en algunas partes abun- dantes colecciones de bolillas adiposas pequeñas y re- lucientes, semejantes á las de la leche. 5? En los focos pnlmonales se exhiben densas masas do corpúsculos de pus; ausencia de células can- cerosas. La estructura alveolar se apercibe en su es- tado natural. Firmado: Rodolfo Virchow.—Guillermo Waldeyer. LA ENFERMEDAD DE FEDERICO II EMPERADOR DE ALEMANIA INFORMES OFICIALES PUBLICADOS EN LA "GACETA DE COLONIA" Traducidos al Castellano POF^ Dr. A.. STAHL. ^JUS-ü-HAUY SURSEON tJENERACS OFFICE PUERTO Imprenta y Librería de Acosta - R I p O Fortaleza 21. 1888 *, J&3 < \ * -. vf- ;v\$Í_ A** 'y .; ¿ ^M¿ ? >>-> % »•■• •* KL, WZ 313 F9115S 1888 57311610R NLfl G53Glfl33 Q NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE MmMf 111» CMOK-Í^SSíáív IH &&? ÉfeÉ XmSívt NLM053018330