Linfadenias en la infancia LINFADENIAS en la INFANCIA POR EL Dr. JUAN CARLOS NAVARRO Trabajo designado por el H. Jurado en el concurso para optar al cargo P de t rofesor suplente de Clínica Pediátrica. - 1915 "LAS CIENCIAS" LIBRERIA Y CASA EDITORA DE A. GUIO) BUFFARINI Córdoba. 1877 - Buenos Aires 1916 ESTE TRABAJO HA MERECIDO LA CLASIFICACIÓN DE 10 PUNTOS Y UNA MENCIÓN ESPECIAL Trabajos, Conferencias y Cargos desempeñados por el Dr. Juan Carlos Navarro TRABAJOS 1. Pequeñas dilataciones brónquicas en la infancia. -Acuña y Navarro. - Rev. Sod. Méd., pág. 305. - 1911. 2. Reumatismo crónico infantil. - Rev. Soc. Méd., pág. 532. - 1911. 3. Formas prolongadas de meningitis cerebro-espi- nal. - Elizalde y Navarro. - Arg. Méd., año x, núm. 25. 4. Sur un cas d'hemorragie meningée du nonveau né Revue de Clinique Obstetricale et Ginecolo- gique, pág. 313. - Sept. - Oct., 1912. 5. Tratamiento de la entero-colitis folicular. - Re- vue de la Clinique Obstetricales et Ginecologique, pág. 23. - Enero - Febrero, 1913. 6. Ectasia aórtica en un chico de 14 años. - Arch. Lat. Amer. de Pediatría. - Mayo - Junio de 1913. 7. Nodosités rhumatismales chez un enfant ateint de chorrée. - Arch. de Med. des Enfants. - Juillet. - 1913. 8. El método de Kjeldahl aplicado al líquido céfalo- raquídeo. - Rev. Soc. Méd. Arg., pág„ 808. - 1913. 9. Taras normales y patológicas de las substancias azoadas de desasimilación en el niño. Su signi- 8 ficación clínica. - Revista Sociedad Médica, pá- gina 877. - 1913. 10. Retenciones azoadas en el líquido céfalo-raquí- deo de los niños. Procedimientos de análisis. Ta- ras normales. - Común, a la Acad. de Medicina el 30 de Septiembre de 1913. 11. Tratamiento de dos prematuros. - Bordot y Na- varro. - Arch. Lat. Amer. de Pediatría. - No- viembre y Diciembre de 1913. 12. Septicemia neumocóccica. - Arch. Lat. Amer. de Pediatría. - Enero - Abril de 1914. 13. Azohemias. - La Prensa Médica Argentina, nú- mero 4. 14. Granulomatosis. - Prensa Médica Argentina. - Suplemento. - 1914 - 1915. 15. Endocarditis maligna, en colaboración con el Dr. Elizalde. - Arch. Lat. Amer. de Pediatría, nú- mero 1. - 1915. 16. Anatomía patológica de la Corea de Sydenham, en colaboración con los Dres. E. Beretervide y Juan P. Garrahan-Prensa Médica Argentina.- 1915. 17. Tuberculosis ; su patogenia, en colaboración con el Dr. Schweizer. - Rev. Méd. Arg. - 1915. 18. Pleuresía purulenta curada sin operación. - Arch. Lat. Amer. de Pediatría. - 1915. 19. Curación espontánea de los tumores hidáticos pulmonares.-Prensa Médica Argentina, núm. 2. 1915. 20. Dispepsia en el mamón. - Rev. del Círc. Méd. Arg. y Ceutro Est. de Med. - Septiembre, 1914. 21. Complicaciones cardíacas del reumatismo. - Rev. del Círc. Méd. Arg. y Centro Est. de Med. - Septiembre, 1914. 22. Nefritis en la infancia. - Rev. del Círc. Méd. Arg. y Centro Est. de Med. - Octubre, 1914. 23. Pleuresía purulenta en la infansia. - Rev. del Círc. Méd. Arg. y Centro Est. de Med. - Octu- bre, 1914. 24. Enfermedades del aparato hemolinfático. - Rev. del Cír. Méd. Arg. y Centro Est. de Med. - Febrero, 1915. 9 25. Heredo sífilis tardía. - Rev. del Círc. Méd. Arg. y Centro Est. de Med. - Febrero, 1915. 26. Mixedema congénito. - Rev. del Círc. Méd. Arg. y Centro Est. de Med. - Marzo, 1915. 27. Ictericia del recién nacido. - Rev. del Círc. Méd. Arg. y Centro Est. de Med. - Marzo, 1915. CONFERENCIAS En el curso oficial 1913 1. Cardiopatías congénitas. 2. Azobemias en los niños. 1914.-Curso cíe vacaciones 1. Mixedema. 2. Formas clínicas de la tuberculosis infantil. 3. Afecciones del recién nacido. 1914.-Curso oficial, una conferencia ¡nenoual 1. Dispepsia del mamón. 2. Complicaciones cardíacas del reumatismo. 3. Nefritis. 4. Pleuresía purulenta enquistada. 5. Heredo sífilis. 6. Mixedema. 7. Ictericia del recién nacido. 8. Enfermedades del aparato hemolinfático. 1915.-Curso libre 1. Anatomía y fisiología del niño. Reacciones mór- bidas. 2. Crecimiento del niño. 3. Ración alimenticia. 4. Examen del niño. 10 5. Sífilis eongénita. 6. Sífilis eongénita precoz. 7. Meningitis cerebro espinal (curso oficial). 8. Sífilis tardía. 9. Diagnóstico, pronóstico, tratamiento de la sífilis infantil. 10. Tuberculosis, patogenia. 11. Cirrosis, cardio-tuberculosa. 12. Adenopatía tráqueo-brónquica. 13. Formas clínicas de la tuberculosis infantil. 14. Raquitismo. 15. Tumor de cerebelo (curso oficial). CARGOS DESEMPEÑADOS Secretario de actas de la Sociedad Argentina de Pediatría, bienio 1913 -1915. Jefe de Clínica en la Cátedra de Clínica Pediátri- ca, desde Agosto de 1914 hasta la actualidad. Secretario del Primer Congreso Nacional de Me- dicina. Encargado de los trabajos prácticos de la Cátedra de Pediatría durante los años 1911, 1912, 1913, 1914 y 1915, que han consistido en una clase práctica se- manal, de Mayo a Noviembre. PRÁCTICA HOSPITALARIA Hospital Nacional de Clínicas; sala vi. Médico agre- gado desde 1910 hasta 1914. Jefe de Clínica de la misma desde esa fecha hasta la actualidad. Maternidad del Hospital San Roque. Encargado del servicio de niños desde 1911 hasta Octubre de 1914. INTRODUCCIÓN La palabra linfadenia se usa en la actualidad para designar padecimientos que tienen un indiscutible pa- recido clínico, pero cuyas caracterísicas anátomo- patológicas presentan grandes diferencias. El Honorable Jurado se ha servido designarme co- mo tema para mi tesis de profesorado "Las linfade- nias en la infancia". Yo creo que el espíritu y el propósito de esa elección es pedir un estudio de con- junto sobre los hechos diversos a los que se aplica el mismo nombre y tratar de puntualizar las particula- ridades de cada uno. Tal será entonces el objeto de las páginas que siguen. Me he esforzado en hacer síntesis, sacrificando un tanto la erudición en materia de doctrinas teóricas sin fundamentos positivos, con el fin primordial de hacer obra útil y práctica. CAPITULO J Historia Concepto de las linfadenias En homenaje a la claridad, seguiremos un orden estrictamente cronológico. En las épocas primitivas de la medicina, Hipócra- tes y Galeno observaron hipertrofias esplénicas y gan- glionares. Después Morgagni, Bicht, en 1801, hacen observaciones semejantes y notan que esos enfermos llegan a la muerte por estados caquécticos. El mérito de la primera descripción clínica corres- ponde sin iduda a Hodgkin, quien en 1832, publica observaciones de hipertrofias ganglionares generali- zadas con esplenomegalia: On some morbid apperan- ees of the absorvent glands and spleen. Medic-Chro- r.iq transac, t. xvu, pág. 168. No hay mención de estudios anatómicos. Es indiscutible que en los casos observados por Hodgkin se encontraban mezcladlos afecciones de índole distinta, bien que de apariencia clínica muy semejante. Bennet, de Edimburgo, Edim- burg Med. and surg. Journal, vol. lxiv, pág. 400, en pl año 1845 hace una publicación con el siguiente 14 título: Two cases of. discase and enlargement of the spleen in which death took place from the presence ■of purulent mater in the blood. Virchow, muy pocas semanas después de Bennet, en el mismo añol845 describe en el Froriep's Noti- zen, un estado patológico caracterizado por el aumento de los glóbulos de la sangre y por la hipertrofia de los ganglios linfáticos y del bazo; dió a ésta su pri- mera observación el título de sangre blanca, Weisses Blut. Bennet sostuvo con Virchow una cuestión de prio- ridad. El primero cometió un error de interpretación; creyó que los glóbulos blancos de la sangre de su en- fermo eran distintos de los de la sangre normal y que ofrecían los caracteres de los glóbuflos de pus, suponiendo que este pus se había formado en la san- gre circulante. Virchow creó, poco después, el término de Leukoe- mie, que Leudet modificó, cambiándolo en leucemia y dió siempre una misma interpretación: que se trataba de aumento patológico de los glóbulos blancos, inter- pretación que en definitiva aceptó Bennet, creando el término leucocitemia. Hizo el autor alemán estu- dios histológicos y llamó linfadenomas a las produc- ciones de tejido linfoide encontradas en los órganos Bonfils, en 1856, se ocupa de las hipertrofias gan- glionares generalizadas sin alteración sanguínea; Con- beim, en 1868; crea el término de seudo-leucemia para designar afecciones de este tipo. Trousseau lies aplica, en 1877, la designación de adenia. Según Quenú (Artículo Lindadenomas, Tratado de ■Cirugía de Duplay y Reclus), la palabra linfadenia se debería a Virchow, según Dieulafay (Patología, interna) a Ranvier. Ella, como el término adenia de Trousseau, expresaría solamente hiperplasia linfoide generalizada de causas desconocidas. Veremos luego que se ha dado a su significación un dominio mucho más amplio todavía. A raíz de estas observaciones fundamentales, ¡se 15 abre la discusión sobre las relaciones existentes entre adenias, linfadenias y seudo-leucemias por una parte y verdaderas leucemias por otra. Para unos se trata de dos grupos de procesos fundamentalmente distin- tos: para los demás sólo es cuestión de dos modali- dades distintas de un único proceso; en un caso ha- bría alteración sanguínea concomitante, y en el otro no; pero en ambos habría el mismo substratum aná- tomo patológico. Wunderlich, en Alemania; Jaccoud y Labadie-Lagrave, en Francia, se hacen los sostene- dores de esta doctrina que ha recibido después plena confirmación y llaman al padecimiento diátesis lin- fógena. Se observan, además, algunos padecimientos quo tienen ciertos puntos de contacto con las linfademias y las leucemias y se describen entonces las linfadenias localizadas: linfadenia ganglionar simple, linfadenia esplénica simple (Woillez, Müller, Strümpell, etc.) linfadenia esplénica especial de los mamonas (von Jacksch, Luzet, Hayun, etc.) ; linfadenia simple de la amígdala y del intestino (Demauge y Gilly); lin- fadenia testicular (Trelat, Malaissez y otros) ; linfa- denia cutánea (Bazin, Vidal Broeq, etc.) Ebstein, el primero describe las formas agudas de estos procesos. Ueber die acute Leukaemie und Pseu- do-leukaemie (Deuts Arch. f. Klin. Med., Bd. xliv, 1889). A partir del decenio 1880 a 1890, la bibliografía se enriquece extraordinariamente; se estudian y se analizan prolijamente todas las observaciones, se dis- cute todas las fases del problema. Para seguir el desarrolla cronológico es necesario tratar por sepa- rado las formas leucémicas y aleucémicas. Leucemias. - A partir de la observación inicial de Virchow se clasificaron las leucemias según el órgano que aparecía más afectado, y se distinguieron enton- ces tres clases de leucemia: medular, esplénica y lin- fática. 16 Los estudios hematológicos de Ehrlich modificaron este concepto, pues demostraron que los tejidos hema- topoiétieos constituían dos grupos bien diferenciados: el tejido linfoide, ganglios y bazo, y el tejido mieloide, mléd'ula ósea, y que ambos producían sus células san- guíneas propias: el tejido linfoide, los linfocitos, el tejido mieloide los leucocitos granulosos. Se aceptó como consecuencia sólo dos clases de leucemia : lin- fógena y mielógena. Los estudios de Walz, Pappenheim, Kormoczy, Den- nig y otros probaron que habría casos de leucemia hematológicamente linfática sin alteración de ganglios ni del bazo, y con transformación linfadenoide del tejido medular o mieloide: por lo tanto, la leucemia linfática podía ser estrictamente medular. A la in- versa se pudo observar leucemias mieloides, con muy escasa o nula alteración de la médula y transformación mieloide de ganglios y bazo. Se sacudía así la clasificación basada en la hema- tología pura. Los estudios posteriores, probando la estricta unidad originaria de los órganos hematolo- poiéticos, y la facultad de transformarse unos en otros los tipos diferenciados de estos tejidos (linfoide y mieloide) cuando intervienen fenómenos patológicos, han modificado definitivamente aquel concepto. Además, el progreso de la técnica hematológica y el estudio de la filogenia de los distintos elementos celulares sanguíneos han aportado una valiosa con- tribución. Este conjunto de adquisiciones ha probado que normalmente hay dos grupos de elementos dis- tintos en la serie blanca, linfoides y mieloides y que normalmente cada uno de esos grupos se origina en un tipo diferenciado de tejido hematopoiético; y que cada una de esas células maduras tiene como antece- soras una serie de formas celulares distintas; ptero que en estados patológicos todas las transformaciones son posibles: transformación mieloide de los ganglios transformación linfoide de la médula, y que en estos casos la médula puede dar los elementos linfoides y 17 los ganglios los mieloides. Hoy seguimos clasificando las leucemias en linfoide y mieloide, pero de acuerdo con la clase de elementos celulares que se multiplican y del tipo de tejido que les da origen aún cuando ese tejido asiente o se produzca en órganos distintos a los que normalmente lo contienen. Como se comprende, la distinción es fácil cuando se trata de elementos celulares diferenciados en uno de Ios- dos sentidos: por ejemplo, los mielocitos, los linfocitos; en tal caso será leucemia mieloide el cuadro mórbido en el cual hay gran aumento de melocitos en la san- gre circulante y proliferación de tejido mieloide en cualquier órgano que se produzca, ya sea en la mé- dula y ganglios, ya sea exclusivamente en los últimos.. Se comprende que la dificultad de clasificación es grande cuando las células predominantes son aquellas cuya clasificación es discutible: la formas más jóve- nes aún indiferenciadas, los grandes mononucleares, etcétera. Volveremos sobre este punto, que es ya el estado actual del asunto, cuando tratemos en detalle las leu- cemias. Seudoleucemias. - Como dijimos, Conheim fué el creador del término y lo aplicó a aquellos padecimien- tos en los que existía alteración anátomo-patológica de todo punto comparable, idéntica a las lesiones des- criptas por Virchow en su leucemia; pero se dife- renciaban de ésta por la ausencia de alteración san- guínea. En suma la seudoleucemia tenía el mismo cuadro anatómico que la leucemia; tenía también el" mismo cuadro clínico, diferenciándose sólo por la ausencia de alteración sanguínea. Pinkus, en el tratado de la Anemia de Ehrlich, da a! vocablo seudoleucemia la misma acepción que Con- heim, pero extiende un poco su significado compren- diendo los estados mórbidos que además de la hiper- trofia espíenoganglionar se acompañan de linfocitosis- 2.-Navarro. 18 y de ligero aumento del número total de glóbulos blancos. Igual concepto expresan Bezancon y Labbé, Ziegler, Kaufmann, Stemberg, etc. Naegeli cree que debe comprenderse también en el significado seudoleucemia, el granuloma de naturaleza maligna, tuberculoso o sifilítico, afección distinta de la hiperplasia linfoide aleucémica, única compren- dida en la designación de Conheim. El granuloma fué separado del grupo múltiple comprendido bajo el nombre de enfermedad de Hodg- kin por Ascanazy, Paltauf y Sternberg en los años 1897 -1898. Hacia esta época se había estudiado ya las formas agresivas de la leucemia, formas sarcomatosas, y las formas sarcomatosas aleucémicas, y también sus tran- siciones. De manera que ya la designación de enfer- medad de Hodgkin y seudoleucemia abarcan tres grandes grupos de afecciones: las linfadenias o lin- fomatosis aleucémicas, el granuloma y las linfiadenias sarcomatosas. El l.° comprende las hiperplasias linfoides de na- turaleza leucémica, sin alteración sanguínea. El se- gundo es una afección del tipo inflamatorio que radica, no en las células linfoides, sino en el estroma del tejido. Y el tercero es una hiperplasia linfoide muy semejante a la del primer grupo, pero con tendencia agresiva neoplásica y tumoral. Pappenheim cree que por seudoleucemia debía com- prenderse las afecciones leucémicas sin alteración san- guínea y también estas formas neoplásicas, sarcoma- tosas; cree, al contrario, que el granuloma debe ser separado del grupo. Scbridde opina que la palabra seudo debe emplearse en un sentido opuesto al que le dió Conheim, es decir, oue con él se debe designar justamente las afecciones que no son leucémicas y excluirse las que en realidad tienen esta naturaleza. A estas concepciones opuestas e intermedias hay que agregar todavía una última: aquella que le da a 19 la palabra seudoleucemia solamente un significado clí- nico: serviría para designar toda afección que clí- nicamente se asemeje a la leucemia, cualquiera que sea su naturaleza. Tal es la historia suscinta de estas afecciones; en los capítulos especiales se encontrarán los datos con- cernientes al granuloma, sarcoma, mieloma, etc. No los consignamos acá para no dar excesiva amplitud a este capítulo y ocuparnos de un asunto fundamental para nosotros: el concepto de las linfadenias. Como se deduce de lo anteriormente expuesto, seu- doleucemia y linfadenia son en ciertos casos sinónimos; en otros, la significación de ambos términos es muy variada, según dos criterios individuales de los au- tores. Por lo que concierne a las seudoleucemias, y dada esta circunstancia especial, creemos que si bien el tér- mino tiene la significación indudable de ^alsa leuce- mia, es decir, afección no leucémica, el uso impropio del término en circunstancias muy diversas le ha he- cho perder su precisión. Y entonces nos parece ven- tajoso darle el alcance más vasto posible, ya que es muy poco probable que desaparezca de la momencla- tura, y creemos con Rieux, que debe dársele un signi- ficado meramente clínico: y entender por seudoleuce- mia todo padecimiento que tenga aparaioncias clínicas semejantes a las leucemias. Por lo que respecta a linfadenia, las circunstan- cias son idénticas: esa palabra significa hiperplasia generalizada do causa desconocida, de tejido linfade- noide; por lo tanto, esa debe ser su acepción. Ahora bien: las hiperplasias del tejido adenoide en su aspecto exterior y macroscópico son todas muy semejantes entre sí, no obstante que presenten gran- des diferencias en su esencia y en sus modalidades íntimas. Entonces linfadenia no puede ser sino un 20 término genérico que abarque a todas las formas, y para puntualizar cada una de ellas hay que recurrir a otra terminología, que corresponda y exprese esas diferencias. ¿De qué índole son esas diferencias? Hemos visto ya que la expresión clínica sintomatológica es de todo punto insuficiente; agregaremos que las formas agu- das de leucemia se presentan con iguales caracteres que las infecciones agudas graves y que sus formas crónicas son muy semejantes, iguales casi en sus sín- tomas y evolución al granuloma y al sarcoma. En- tonces no puede buscarse una terminología clínica. Las nociones de etiología y patogenia son las más obscuras, en casi todas las afecciones de los órganos hematopoiéticos, y no pueden servir como criterio de diferenciación. Queda la anatomía patológica; es el único criterio ac- tual de clasificación; ella ha demostrado' las diferencias íntimas que separan a procesos de apariencias tan semejantes que durante muchos años han permanecido confundidos. Es, pues la anatomía patológica el único criterio actual de clasificación de la mayoría de las afecciones de los órganos hematopoiéticos, y el único especialmen- te en todas las afecciones de tipo hiperplásico. La ter- minología entonces tiene que esmerarse en expresar con precisión las particularidades anatómicas, que son las que dan carácter a los distintos tipos. Siendo entonces linfadenia una designación gené- rica que significa hiperplasia generalizada de tejido linfoide, de causa desconocida: ¿qué padecimientos abarca? Tocamos un punto muy complejo. Para mayor claridad hacemos una revista a grandes líneas, de los distintos tipos de afecciones de los órganos hemato- poiéticos; así nos será fácil determinar el alcance del término y al mismo tiempo reconocer sus vinculacio- nes con los demás cuadros mórbidos. l.° Anemias simples. Se caracterizan clínicamen- 21 te por la disminución de glóbulos rojos y de hemo»- globina. El proceso de reparación se hace fisiológi- camente y no pasan a la sangre circulante elementos inmaduros y de la serie roja. La médula ósea es un poco más activa que normalmente en su función. La serie de los glóbulos blancos permanece inalterada. La hiperplasia linfoide no existe, o es secundaria, accesoria, escasa. 2.° Anemias perniciosas. La anemia es más inten- sa. El proceso de reparación está perturbado; se en- cuentran en la sangre circulante la mayor parte de los elementes inmaduros de la serie roja; la médula se encuentra en actividad para reconstituir los glóbulos rojos perdidos. La serie blanca no toma casi ninguna participación. El tejido linfode se altera en la misma forma que en el grupo anterior. 3." Las llamadas anemias seudoleucémicas tipo von J.ksch-Luzet. Son muy discutidas en su interpreta- ción, pero innegables como hechos que se observan. La anemia es manifiesta e intensa; los órganos hema- topoiéticos entran en gran actividad, no sólo en sus localizaciones anatómicas normales; se forman tam- bién focos de tejido mieloide, donde normalmente no existían. En la sangre circulante se encuentra una gran cantidad de elementos inmaduros pertenecientes a las 3 series: roja, linfoide y mieloide. Los elemen- tos de la primera son constantes, la participación de las demás es variable, según tes casos, y así se han hecho subdivisiones: anemias con mielemia, anemias con linfocitemia. Este tipo de afección se encuentra exclusivamente en tes niños. La participación del tejido linfoide es escasa o nula, dominando tes síntomas de anemia. 4.° Leucanemia. Este término ha sido creado por Leube; la interpretación de este cuadro mórbido se ha prestado y se sigue prestando también a grandes discusiones y, por 1o tanto, a múltiples interpretacio- nes. Cualquiera que ellas sean, las leucanemias son hechos de observación también indiscutibles; clínica- 22 mente hay anemia y alteración leucémica. El tipo que predomina en los elementos blancos puede ser varia- ble; pero también hay reacción hematopoiética en las tres direcciones, eritroblástica, linfoide y mieloide, o por lo menos en dos, la serie roja, y uno de los dos tipos de la serie blanca, ya linfoide ya mieloide. Aquí ya la participación del tejido linfoide puede ser im- portante. 5.° La.s leucemias. En estos cuadros mórbidos la anemia no existe o es insignificante y secundaria. Se caracterizan por una alteración de los órganos hema- topoiéticos, que consiste fundamentalmente en una considerable actividad de los mismos y una asombrosa multiplicación celular, y en la presencia en la sangre de células inmaduras de la serie blanca. Según el tipo de los elementos tisulares que se enferman pre- dominante o exclusivamente, se hacen dos grandes di- visiones : leucemias linfoides y mieloides. Además el predominio de determinadas clases de células sirve de criterio para hacer las subdivisiones de cada una de estas dos series: leucemia a grandes células redon- das, mononucleadas a pequeñas células redondas, mo- nonucleadas, a células inmaduras indiferentes, a mie- locitos, a plasmazellen, etc. Todas estas sub-clases se parecen en su carácter anatómico fundamental: hiperplasia difusa de los órganos hematopoiéticos, y también son posibles todas las combinaciones anató- micas; hiperplasia linfode y transformación linfoide de ganglios y bazo, y aunque mucho más raramente, pero constatado en forma positiva, transformación mieloide de los ganglios y en el mismo sujeto transfor- mación linfoide de la médula. Hay siempre partici- pación del tejido linfoide. 6.° Cloromas y mielomas. El mismo cuadro ante- rior, pero al lado de la hiperplasia difusa de los ór- ganos hematopoiéticos y la alteración sanguínea se ve la hiperplasia localizada en forma de tumor; esta localización tumoral se hace en los huesos. La dife- rencia entre cloroma y mieloma es puramente ana- 23 tómica macroscópica; el cloroma es de coloración ver- de. Las células que constituyen estos tumores son to- das las de la serie mieloide y linfoide; y según que predominen unos u otros se tienen los distintos tipos; mielomas y cloromas a mielocitos, mielomas y cloro- mas a grandes mononucleares, mielomas y cloromas a plasmazellen, etc. También hay casi siempre hiper- plasia linfadenoide. 7.° Sarco leucemias o leucemias sarcomatosas. Al cuadro fundamental de las leucemias, hiperplasia di- fusa del tejido hemopoiético y alteración sanguínea, se agrega un carácter invasor de la hiperplasia. De consiguiente el sistema linfoide se hiperplasia en for- ma exclusiva o manifiesta o concomitante. 8.° Linfosarcomatosis de Kundrat. Se diferencia del grupo anterior por ser la hiperplasia menos ge- neralizada y localizarse exclusivamente en las ganglios linfáticos. Por consiguiente hiperplasia linfática ex- clusiva. 9.° Formas aleudémicas de las leucemias, de los cloromas y mielomas, de las sarcoleucemias o leuce- mias sarcomatosas. Son anatómicamente iguales a las formas descrip- tas; les falta sólo la alteración de la sangre circu- lante: la fórmula citológica sanguínea queda normal o apenas modificada. La hiperplasia linfoide existe como en las formas leucémicas. 10.° Granulomas. La alteración sanguínea es con- tingente, puede o no existir, se caracterizan por una alteración anatómica distinta; en la leucemia había proliferación enorme de las células sanguíneas en sus distintos tipos; en el granuloma hay alteración del estroma de los órganos hematopoiéticos de tipo lin- foide, ganglios y bazo. La alteración consiste en una proliferación más o menos activa de ese estroma. A veces toma carácter invasor, generalmente queda li- mitado por sus barreras fisiológicas. Clínicamente se caracteriza por aumento de volumen de los ganglios linfáticos. 24 11.° Ciertos tipos de alteración inflamatoria gene- ralizada: granuloma sifilítico, tuberculoso. La característica clínica es casi igual al granuloma puro; se diferencian de éste en que se demuestra la presencia de agentes patógenos. La expresión clínica, ¡sintomatológica de estos pa- decimientos es variable; en la anemia simple el exa- men del enfermo y el examen de sangre bastan para el diagnóstico en la mayoría de los casos. En todos los demás padecimientos el examen anatómico de los órganos hematopoiéticos es imprescindible para tener seguridades positivas; bajo la máscara clínica de la anemia perniciosa y de la anemia seudoleucémica se encuentran con frecuencia leucemias características. En el grupo de las leucemias y demás afecciones semejantes, es decir, las sarcoleucemias, sarcomas lin- fáticos, el examen anatómico es imprescindible en la mayoría de los casos para determinar el tipo de la alteración leucémica y precisar así su variedad; en efecto, no es excepcional que con grandes manifesta- ciones del aparato linfático y del bazo, la lesión resi- da en el sistema mieloide, y a la inversa, que en un predominio de elementos mieloides en la sangre la al- teración principal sea de los órganos linfoides. En las formas aleucémicas o subleucémicas, en las que el examen de sangre es totalmente negativa o demuestra sólo alteraciones ligeras, se comprende que el estudio anatómico ha de ser aún más necesario. La clínica sola es impotente para clasificar estos distintos padecimientos; desde las leucemias hasta el granuloma, tanto en formas aleucémicas como aque- llas en que hay alteración sanguínea, la expresión clínica es muy semejante; principio generalmente in- sidioso (a excepción de las formas agudas), evolución lenta, hiperplasia linfática generalizada, esplenome- galia, enflaquecimiento, caquexia y muerte. 25 Esta circunstancia lia influido y no poco para traer la confusión que lia reinado y que aún reina en la momenclatura de estas afecciones. En efecto, por sus apariencias clínicas se han descripto con las mis- mas designaciones padecimientos que eran de diversa índole. Por otra parte, el examen anatómico incom- pleto y la caracterización insuficiente o equivocada de los elementos sanguíneos predominantes han indu- cido en muchos errrores y confusiones. Hay que agregar que entre los distintos tipos de afecciones del aparato hemopoiético, hay estados in- termedios, cuya catalogación es muy difícil; y también que si entre los dos extremos de la cadena, la anemia simple y el sarcoma, hay evidentes y notables dife- rencias de todo orden, en las gradaciones intermedias hay tanta similitud y parentesco, que es necesario reconocer que todas son fundamcltamente reacciones del aparato hematopoiético con particularidades sólo de detalle: intensidad, carácter Inmoral, o carácter generalizado, tejido más afectados que otros, elemen- tos celulares que en algunos predominan y en otros quedan ausentes. Entre las anemias y leucemias no hay, como se ve, un abismo, sino, al contrario, transiciones tan ambi- guas que es imposible desconocer el parentesco de ambos tipos mórbidos. Otro tanto ocurre entre la leucemia, el cloroma y el sarcoma, e iguales transi- ciones entre la adenitis tuberculosa caseosa y el gra- nuloma. Entonces, fuerza es reconocer, que si bien entre los tipos extremos, la anemia y el sarcoma, hay enormes diferencias, ellas están unidas por eslabones sucesivos, que van gradualmente marcando la trans- formación del tipo clínico y anátomopatológico. En consecuencia, debemos admitir que todos ellos son procesos reaccionales de los órganos hematopoié- ticos y que nos faltan para el definitivo conocimiento de estos procesos las nociones capitales de la etiología. Nos es fácil reconocer los distintos padecimientos que quedan comprendidos en la designación genérica 26 de linfadenia; tiene que ser aquellos en los que la hiperplasia linfoide generalizada tome parte exclu- siva, predominante o importante. Desde ya se comprende que ninguno de estos cri- terios tiene una limitación absoluta. En efecto, cuan- do decimos hiperplasia generalizada debemos entender por lesión extendida a un gran número de ganglios linfáticos, repartidos en las distintas regiones del cuerpo. Las adenitis tuberculosas son consideradas localizadas, pues si bien el número de ganglios es generalmente considerable, todos pertenecen a una> región limitada, casi siempre el cuello, y rara vez se extiende la lesión a otras regiones; además los procedimientos de examen clínico y bacteriológico y la biopsia permiten hacer el diagnóstico exacto y se- guro de la lesión anatomopatológica y de su factor etiológico. Producidas por el mismo germen hay tipos de lesión ganglionar generalizada que ataca a varias regiones; estos entrarán en nuestra descripción, sin que exista un límite de demarcación bien neto, entre éstos y las primeras, sino al contrario, transiciones graduales, y entrarán aunque conozcamos su factor etiológico porque son lesiones generalizadas. Otro tanto ocurre con la linf osarcomatosis; aquí la lesión es menos generalizada que en las leucemias, pero en general toma un parte más o menos conside- rable del tejido linfoide, existiendo toda la gama de transiciones entre las formas más localizadas y las más generalizadas; aquí hay otro factor que hace entrar este tipo mórbido en nuestra descripción; ese factor es nuestra ignorancia de la etiología; en este padecimiento hay hiperplasia de tejido linfoide poco generalizada pero de causa desconocida. En los otros padecimientos en los que hay otras lesiones predominantes y la participación linfoide es secundaria, también el criterio es relativo. Es fre- cuente que en la anemia esplénica hayan adenopatías; pero éstas son siempre reducidas, y lo que domina en el tipo cíínico son las manifestaciones de anemia; 27 por lo tanto no debemos ocuparnos con especialidad de esta clase de anemia; haremos notar solamente en los capítulos pertinentes sus vinculaciones con los otros padecimientos. Hechas estas notas preliminares abordaremos nues- tro estudio: tendremos que hacer un paréntesis pre- vio para revisar el estado actual de nuestros conoci- mientos en materia de órganos hematopoiéticos y he- matología, porque no sería posible sin ello dar clari- dad a la exposición, ya que diversas teorías se dispu- tan la preminencia y que la momenclatura es tan excesivamente rica y confusa que se hace necesario explicar el alcance de cada término para poder ser entendido. Nos ocuparemos después del gran grupo de las leucemias y aleucemias, en razón de su importancia; le seguirá el estado actual de cuestión de las leucane- mias; inmediatamente trataremos los cloromas y mie- lomas, íntimamente unidos a las leucemias; después la linfosarcomatosis de Kundrat, describiremos el granuloma maligno y finalmente el tipo especial del granuloma tuberculoso y sifilítico, y también nos de- tendremos aunque sea brevemente sobre el endotelio- ma generalizado de los ganglios linfáticos y sobre un caso especial aún no clasificado que presentó lesiones muy extendidas de estos mismos órganos. Ajmbas afecciones, si bien rarísimas, quedarían comprendidas en la designación de linfadenias, por tratarse de hi- perplasias linfoides generalizadas de causa descono- cida. CAPITULO II Anatomía normal de los órganos hematopoiéticos Los órganos especializados para la formación de las células sanguíneas son la médula de los huesos, el bazo y los ganglios linfáticos. Además se encuen- tran en el organismo formaciones semejantes, pero que no están individualizadas, sino formando parte de otros órganos, especialmente los folículos cerrados del intestino, las formaciones linfoides de las submu- cosas gastro intestinales y de las subserosas, y mu- chos puntos del tejido conjuntivo. Entre la médula ósea y el ganglio linfático las di- ferencias anatómicas son mucho1 más salientes que las analogías, por eso durante mucho tiempo se con- sideró que no había vinculación entre ambos. Los estudios fundamentales de Neumann y Bizozzero de- mostraron que la médula ósea era la formadora de los glóbulos rojos de la sangre, y se sabía que los ganglios linfáticos originaban los linfocitos. Había, pues, un vínculo común entre ambos órganos; for- maban ambos células sanguíneas. Los estudios fundamentales de Ehrlich sobre la ci- tología sanguínea y especialmente sobre los leucoci- 30 tos dieron grandes luces y asignaron a la médula ósea además de la función eritropoiética el rol de for- madora también de algunos de los glóbulos blancos; los leucocitos granulosos o polinucleares. Se consideró entonces, y tales ideas reinaron du- rante mucho tiempo, que la médula ósea, constituida por tejido mieloide, formaba los glóbulos rojos y el grupo granuloso de los glóbulos blancos, mientras que los ganglios linfáticos y las formaciones similares, constituidas poi' tejido linfoide, daban origen al grupo no granuloso de los glóbulos blancos, es decir, los lin- focitos. Como sus funciones eran diversas y sus ca- racteres anatómicos también diversos, se concluyó que ambos tejidos, mieloide y linfoide, constituían dos entidades distintas e individualizadas. El estudio anatómico de las afecciones de los apa- ratos hematopoiéticos, en sus distintos tipos, demos- tró que en ciertos casos los ganglios linfáticos toma- ban el aspecto del tejido que constituye la médula ósea, es decir, sufrían la transformación mieloide, abundando en esos casos los elementos granulosos; y a la inversa que la médula, se alteraba tomando el aspecto de los ganglios, sufriendo la llamada trans- formación linfoide; en este caso predominaban en la médula los glóbulos no granulosos: linfocitos y mo- nonucleares. Ehrlich para explicar estos hechos sostuvo que se trataba, en estos casos, de metástasis de los elemen- tos mieloides al ganglio y, a la inversa, del tejido linfoide a la médula; dichos elementos transplantados se reproducían y ahogaban los elementos propios del tejido en el cual se habían metastaseado. Un grupo considerable de autores sostuvo que no se trataba de metástasis, sino de producción autóc- tona de tejido mieloide en los ganglios y linfoide en la médula; que tejido linfoide v mieloide no eran dos entidades distintas, sino dos modalidades de tejido que tenían tan estrechas vinculaciones que podían transformarse el uno en el otro. 31 La vía experimental dio la prueba definitiva. Do- minici consiguió producir, a voluntad, en conejos, con inyecciones de bacterios y toxinas, la transformación linfoide o la mieloide, probando así que ambos tejidos eran originalmente idénticos, que habían experimen- tado en su evolución algunas modificaciones según el órgano en el cual se desarrollaban, pero que queda- ban íntimamente unidos tanto en su fisiología como en su patología, constituyendo una unidad: los órganos hemotopoiéticos. La unidad de los órganos hematopoiéticos ha salido ya del terreno de la discusión y de la hipótesis, y se acepta por la inmensa mayoría como una verdad ad- quirida y probada. Hay que hacer notar, sin embar- go, que dentro de la misma unidad anatómica, el tejido linfoide y el tejido mieloide conservan cierta indivi- dualidad. Nos parece útil, imprescindible casi, ocupamos de la histogénesis de estos órganos, lo que facilita ex- traordinariamente la comprensión de su patología. Tomamos la descripción de Gilbert y Weimberg, Trai- té du sang, 1913, por ser la más breve y compren- siva. "En el embrión el tejido primordial es indiíeren,- ■ciado. Primeramente es un plasmodio lleno, sembrado de núcleos; después el plasmodio se ahueca, se va- cuoliza y se transforma en un syncitium reticulado (Retterer). En las mallas del syncitium reticulado se encuentran incluidas células libres. Estas, provis- tas de un gran núcleo pálido, claro y vesiculoso, al cual un protoplasma poco abundante forma una es- trecha aureola, son células embrionarias". "En el ganglio linfático, el syncitium elabora en su protoplasma finas fibras conjuntivas y elásticas y se transfonna así directamente en una redecilla de células conjuntivas fijas anastomóticas, sostenidas por fibras conjuntivas laxas, es decir, en tejido reticulado. Los elementos libres en las mallas del syncitium evo- 32 lucionan hacia los leucocitos mononucleares no gra- nulosos". "Sin embargo, no todo el tejido embrionario se transforma en tejido linfoide. Ciertas porciones de tejido embrionario permanecen indiferenciadas en los ganglios linfáticos, aún en el adulto y el viejo y cons- tituyen los centros germinativos de Flemming. (Ret- terer). En la médula de los huesos las células del syncitium se cargan de grasa y forman una redecilla de células adiposas. En los interticios de las células adiposas, las células embrionarias indiferenciadas evolucionan y se transforman en mielocitos, en hema- tíes nucleados y en megaeariocitos. Algunas quedan índiferenciadas y forman un residuo de tejido linfoi- de. En el feto estas porciones de tejido linfoide son más acusadas que en el niño o el adulto. Ellas forman verdaderos nodulos linfoides donde los linfocitos es- tán dispuestos en hileras concéntricas en las mallas de un tejido conjuntivo reticulado (Dominici). "En el bazo, las modificaciones que prueba en el feto el tejido embrionario son idénticas a las que se manifiestan en los ganglios linfáticos; pero los e. e- mentos libres, contenidos en las mallas del syncitium convertido en estroma reticulado, evolucionan los unos hacia los elementos linfoides, es decir, hacia los mo- nonucleares no granulosos, los otros hacia los elemen- tos mieloides, es decir, los mielocitos, hematíes nu- cleados y megaeariocitos". En el feto se produce ya una sistematización del tejido linfoide y del tejido mieloide. El tejido mieloide forma casi exclusivamente (a excepción de algunos islotes de tejido linfoide) la médula de los huesos. Es abundante en el hígado y en el bazo. El tejido linfoide forma la mayoor parte del bazo, la totalidad de los ganglios (a excepción de algunos raros esbo- zos de tejido mieloide que no se desarrollan) los folículos cerrados, las placas de Peyer, el timo. En el niño el tejido mieloide desaparece del bazo y del hígado y no persiste más que en la médula ósea 33 (módulo ósea roja). La médula ósea roja encerrando tejido mieloide es a su vez reemplazada por la mé- dula ósea amarilla, no conteniendo sino grasa. La sustitución de la médula ósea roja por la médula amarilla es bien conocida desde los trabajos de Neu- mann. En los huesos largos la sustitución comienza por el centro de la diáfisis y se prosigue en las epífisis. Comienza en la extremidad distal del hueso y se pro- sigue en la proximal. En el adulto el tercio superior del húmero y del fémur contiene una notable cantidad de médula roja que falta en la mitad inferior de los mismos huesos. Al contrario la médula ósea roja se encuentra en las costillas, cuerpos vertebrales, ester- nón y huesos planos del cráneo. (Neumann). El tejido linfoide sufre igualmente una regresión con los progresos de la edad. Sólo el timo se atrofia al punto de desaparecer. La actividad del bazo dis- minuye, así como la de los ganglios linfáticos. En estos últimos, como en la médula ósea, el tejido adi- poso se desarrolla en el sitio y lugar del tejido lin- foide que entra en regresión (H. Rubbens, Duval y Fage), Soc. de Bol., 1909. En los estados inflamatorios se produce una sobre- actividad de los órganos hematopoiéticos. El tejido linfoide del bazo de los ganglios linfáticos y de las placas de Peyer se hiperplasia. El tejido mieloide crece. Reaparece en los territorios de donde había desaparecido y su reaparición se hace en sentido in- verso al de su regresión (Dominici), se reconstituye primero en los huesos largos y se sustituye al tejido adiposo yendo de las epífisis hacia el medio de las diáfisis; reaparece en el bazo, al fin, en ciertos casos de leucemia mieloide, se desarrolla en los ganglios lin- fáticos y aún en el hígado. Así, entonces, como lo ha demostrado Dominici, el' tejido mieloide no es un tejido esencialmente distinto 3.-Navarro. 34 del tejido linfoide, sino un tejido originalmente idén- tico, que se diferencia por su evolución especial. Médula ósea.-Tejido mieloide En el niño tiene un color rojo, en el adulto es de coloración amarilla; este tinte es debido a la mayor participación de la grasa en esta edad. La médula llena el canal óseo de los huesos largos; en las epífisis de los mismos y en los huesos planos se encuentra en una estructura alveolar formada por finas trabéculas óseas. Los huesos planos del adulto contienen también médula roja. Al microscopio, la médula está constituida por células de grasa, predominantes en el adulto y de grandes dismensiones, más escasas y más pequeñas en el niño. Dichas células, que tienen forma esférica casi perfecta, están sostenidas por un tejido conjun- tivo muy rico en células que se agrupan en los in- tersticios de las vesículas adiposas: las unas son fijajs y anastomóticas, células de tejido conjuntivo, las otras redondeadas y de propiedades variables, son las originarias de los elementos de la sangre. Estas últimas son las que imprimen su carácter al tejido mieloide. Las describiremos en detalle en seguida. La irrigación sanguínea de la médula se hace por arteriolas que penetran en el hueso al nivel de la zona epifisiaria; ellas ganan rápidamente el centro del ca- nal médular y allí se dividen y subdividen. Las finas arteriolas resultantes bañan con frecuen- cia en verdaderos sinus sanguíneos, que ya rodean totalmente su circunferencia, ya envuelven solamente las tres cuartas partes o la mitad de la misma. Estos sinus sanguíneos, cavados en el tejido conjuntivo se recubren después en una envoltura endotelial, la que se transforma después en pared venosa; esta última transformación se hace casi por completo fuera de Médula ósea normal Frottis.-Coloración May Grunwald Giemsa. Preparación personal. Se ve una inmensa variedad de células: los núcleos pálidos y protoplasmas basotilos son lifoidocitos; lo núcleos más teñidos son eritroblastos; las cé- lulas granulosas son mielocitos neutrófilos, eosi- nófilos y basófilos; hay también polinucleares normales. 35 la médula; es raro encontrar en el tejido medular una vena bien constituida. La citología del tejido mieloide, como se ha dicho, comprende varias clases de elementos; en primer tér- mino las células de grasa y las células fijas y anas- tomosadas del tejido conjuntivo; éstas son iguales a las de todos los tejidos conjuntivos, no presentando por tanto mayor particularidad. Las células cargadas de grasa no tienen grandes diferencias con las simi- lares del tejido adiposo. Los otros elementos celulares presentan caracterís- ticas propias y son los que dan individualidad al te- jido mieloide. Las diversas clases de células son muy numerosas, pero pueden subdividirse en tres sub- grupos. l.° Glóbulos blancos, iguales a los que se encuen- tran en la sangre normal y las células que a ellos dan origen. 2.° Glóbulos rojos también iguales a los de la san- gre y sus células originarias. 3.° Una clase especial, los megacariocitos y los •elementos a ellos vinculados. Nos interesa especialmente el primer grupo: ellos intervienen en las linfadenias. Trataremos de dedicar- les entonces nuestra mayor atención. Seguiremos en su enumeración un orden especial, a fin de que las teorías filogenéticas de los glóbulos sanguíneos normales rojos y blancos, sean más fácil- mente comprendidas. A la serie del primer subgrupo, es decir, de los ■glóbulos blancos, pertenecen los siguientes elementos: l.° Hemocitoblastos de Ferrata, gran linfocito o ■linfoidocitp de Peppenheim, mieloblasto de Schridde y Naegeli, mielocito basófilo de Dominici, mielogonw de Benda, gonocito. Todos estos nombres se aplican al mismo elemento, nos parece que el más apropiado •es el de Ferrata: hemocitoblasto, que significa célula 36 formadora de sangre, que, como veremos después, es el rol que se le asigna. Su tamaño es variable, su forma es redonda u oval, en general es casi igual al de los grandes mononu- cleares de la sangre, pero puede ser mucho más pe- queño, igualando al tamaño de los pequeños linfoci- tos; no es, por lo tanto, su volumen lo que le da carácter, sino las propiedades de su núcleo y proto- plasma. Para evitar repeticiones haremos constar desde ya que esta circunstancia es extensiva a la gran mayoría de las demás células; así hay también mie- locitos grandes y pequeños, promielocitos grandes y pequeños, etc. De suerta que en las sucesivas des- cripciones prescindiremos del tamaño, limitándonos al estudio de núcleos y protoplasmas. Los caracteres distintivos del hemoeitoblasto resi- den en su núcleo (véase cuadro). Los métodos co- lorantes de elección para ponerlos en evidencia son la hematoxilina, eosina o el Giemsa solo, de preferen- cia este último. Con este último el núcleo aparece coloreado con un tinte ténue rojo-violeta; está constituido por un retículo finísimo a mallas muy ténues. Contiene nú- cleolos en número variable, generalmente 2 ó 3, a ve- ces más, que aparecen menos teñidos que la eromatina nuclear, la que les forma un contorno bastante mar- cado. El tamaño de los nucléolos es variable. El núcleo es generalmente grande, ocupando gran parte de la célula, a veces es central, a veces ligera- mente excéntrico. Su forma es generalmente redonda^ a veces ovalar, muy raramente algo incurvado en he- rradura. Puede existir al rededor del núcleo un pe- queño alo claro. El protoplasma puede estar reducido a una pequeña aureola que rodee al núcleo, o ser más amplio; es manifiestamente basófilo, se colorea en azul con el Giemsa o con el May-Grunwald-Giemsa. No es uni- forme; está constituido por una trama espongio-plas- mática basófila y de una substancia paraplásmica me- 37 nos coloreable. El grado de basofllia es mayor que el de los grandes-mononucleares de la sangre y parecido al de los pequeños linfocitos. Este protoplasma no contiene ninguna granulación. Estos caracteres del protoplasma se presentan tam- bién en otras células. 2.° Mieloblasto de Ferrata. - Según este autor, esta célula es igual a la anterior, sólo se diferencia porque en su protoplasma aparecen granulaciones que se tiñen en rojo-violeta con el Giemsa y que son gra- nulaciones azurófilas. Pappenheim describe también mieloblastos, pero les asigna otras propiedades; para este autor el proto- plasma queda igual: el núcleo es el que varía to- mando los caracteres del núcleo de los mielocitos, que describimos luego. Como quiera que sea, son dos eslabones muy pró- ximos de la misma cadena. Según Ferrata, entonces el mieloblasto presenta granulaciones azurófilas; su disposición permite sub- divirlas en dos grupos. (a) Premielocitos neutrófilos, en los que las gra- nulaciones son pequeñas a forma de vírgula. (b) Mieloblasto preeosinófilo en el que tales gra- nulaciones son más grandes. En ambos casos las granulaciones se acumulan en mayor o menor cantidad al rededor del núcleo, pero en pleno protoplasma. 3.° Premielocitos. - Ferrata, Pappenheim. Estas células se caracterizan por particularidades de sus núcleos y protoplasmas. Los primeros son redondos ovales o ligeramente reniformes, de tamaño variable; se tiñen intensamente con los colores básicos; están formados por un retícu- la a grandes mallas que circunscribe espacios más claros, (a diferencia de las células anteriores en que 38 el retículo era a finas mallas). Suele haber uno o dos nucléolos. El protoplasma permanece basófilo, pero se carga de granulaciones específicas, además de las azurófilas que existían en las células anteriores. Se distinguen dos subgrupos: (a) Premielocitos neutrófilos, en el que las gra- nulaciones específicas son neutrófilas. Mientras más numerosas son éstas, más raras son las azurófilas. (b) Premielocitos eosinófilos, que se diferencian por la afinidad de las granulaciones. Como se ve, la pequeña disidencia entre Pappen- heim y Ferrata en la designación de los mieloblastos, reside en una cuestión de hecho. Para Pappenheim la primera modificación sería nuclear; la presencia de granulaciones azurófilas no es ni constante ni característica. El llama entonces mieloblasto a la célula que ha modificado su núcleo. Ferrata, como se ha dicho, cree que la modificación primera se hace en el protoplasma y se caracteriza por la presencia de granulaciones azurófilas, mientras que el núcleo queda todavía inalterado. Para nosotros, entonces, mieloblastos son las célu- las intermediarias entre el hemoeitoblasto, célula agranulosa, con núcleo de retículo fino, y el premie- locito, célula granulosa con núcleo a retículo grueso y protoplasma basófilo. Dichos mieloblastos se ca- racterizarían tanto por su protoplasma cargado de granulaciones azurófilas, sin modificación del núcleo (Ferrata), cuanto por las modificaciones de su nú- cleo que toma los caracteres del de los mielocitos (Pappenheim), sin modificación en el protoplasma. 4.° Mielocitos. - Ehrlieh, Pappenheim, Ferrata. Estas células se diferencian de los premielocitos en la reacción tintorial de su protoplasma; en los premie- locitos el protoplasma es basófilo, mientras que en los mielocitos es oxífilo o acidófilo. El núcleo y las gra- nulaciones son como en los premielocitos; estas últi- 39 mas pueden ser neutrófllas o aeidófilas. No hay gra- nulaciones azurófilas. Se describe también un mieloeito a granulaciones basófllos, llamado así mismo mast-mielocito; su géne- sis es muy obscura. 5.° Metamiélocito. Pappenheim. Estas células, de las que hay las mismas tres clases de las anteriores se diferencian de los mielocitos por su núcleo; en los mielocitos es redondo u oval; en los metamieloeitos el núcleo empieza a incurvarse, a lobularse, en una pa- labra, a tomar los caracteres del núcleo de los poli- nucleares; son entonces la transición entre éstos y los mielocitos. 6.° Los elementos normales de la sangre circulante que serán descriptos en seguida. Es necesario notar que entre todas estas células ti- pos se encuentran estados intermediarios, cuya ca- racterización es difícil. 2.° Grupo. Células de la serie roja o de los eritro- citos. l.° Eritroblasto basófllo o proeritoblasto de Fe- rrata. Hemoblasto linfoide de Pappenheim. Su tamaño es variable pudiendo alcanzar dimen- siones muy grandes, su protoplasma generalmente escaso es fuertemente basófilo y carece en absoluto de toda granulación. El núcleo se caracteriza por una red cromatiniana densa, que tiene tendencia a tomar una ordenación radiada. 2. Eritroblasto policromatófilo. Ferrata. La pro- porción entre núcleo y protoplasma es distinta; el último aumenta mientras que el primero disminuye. El protoplasma es menos basófilo y en parte se colo- rea también con las substancias ácidas. El núcleo toma ya francamente la disposición en rueda. 40 3.° Eritroblasto ortocromático o normoblasto de Eerrata. El protoplasma es francamente acidófilo; el núcleo más reducido conserva más o menos su estruc- tura radiada, pero tiene tendencia a la picnosis; su cromatina suele condensarse en una masa amorfa. 4. Eritrocito con cuerpo de Jolly (Ferrata). - Presenta los caracteres de los eritrocitos en su proto- plasma y como resto del núcleo, el cuerpo de Jolly, que es un elemento redondeado «pequeño, generalmen- te único, que toma bien los colorantes nucleares. Este cuerpo de Jolly es el último resto del núcleo, según los estudios concordantes más modernos. 5.° Los eritrocitos de la sangre normal. En esta serie roja hay también grandes variaciones de volumen en el mismo tipo de células; se encuen- tran entonces formas megaloblásticas, normo blásti- cas y microblásticas. 3er. Grupo. Células de la serie de las megacario- citos. l.° Megacariocito larvario de Dominici. El pro- toplasma es muy abundante y queda fuertemente ba- sófilo. El núcleo aumenta también de tamaño y em- pieza a presentar incisuras, su red cromática se hace a gruesas mallas. 2.° Megacariocito perfecto. La basofilia del pro- toplasma disminuye, el núcleo es arborescente, otras veces pareciera dividirse en muchos fragmentos nu- cleares aislados; en realidad estos fragmentos están unidos entre sí por filamentos cromáticos más o me- nos finos. El tipo histológico del tejido mieloide caracteriza el estado de su función; en la medida ósea en reposo, la del adulto sano o del viejo predominan las células 41 grasosas y las células fijas de tejido conjuntivo; los otros elementos celulares son poco abundantes y pre- sentan pocas figuras de mitosis; al contrario la mé- dula roja en actividad, reabsorbe su grasa, esas célu- las se transforman en células conjuntivas y los ele- mentos sanguinoformadores entran en plena actividad de reproducción, asemejándose a lo que es normal- mente la médula ósea del niño sano. Se comprende que existen todas las transiciones entre esos dos extremos: médula roja en actividad del recién nacido y del mamón y médula atrófica del viejo. Tejido linfoide-Ganglio linfático El tejido linfoide se encuentra en gran abundancia en el organismo, circunstancia a subrayar, pues nos explica la generalización de ciertos procesos patoló- gicos que tienen por asiento predominante o exclu- sivo estas formaciones. El tipo más perfecto del tejido linfoide son los ganglios linfáticos; se conoce su difusión en el tejido celular subcutáneo y en todas las visceras; las otras formaciones linfáticas se encuentran en la submucosa gastro intestinal, y reducida a su mínimum, en el te- jido conjuntivo subseroso y en el tejido conjuntivo. Además el bazo y el timo tienen formaciones linfá- ticas. Haremos la descripción del ganglio linfático. No insistiremos en sus caracteres macroscópicos. Al microscopio, y en un corte que pase por el hilio del ganglio se distinguen dos zonas; una cortical pe- riférica y otra medular central; una cápsula conjun- tiva rodea todo el ganglio y se invierte un poco en el hilio acampañando a los vasos. De la cara interna de esta cápsula parten numerosas travéculas de teijdo conjuntivo que dividen el interior del ganglio en nu- merosos compartimentos, cuya forma es redondeada en la periferia, alargada o irregular en el centro. 42 La cápsula y el tejido propio del ganglio están separados por un sinus linfático subcapsular, en el cual desembocan, atravesando la cápsula, los capila- res linfáticos aferentes. La substancia cortical está formada por una napa linfoidea sembrada de folículos redondeados, unos obscuros y otros a centro claro. La napa linfoide está constituida por finas fibras colágenas y por célu- las conjuntivas tan escasas y tan reducidas que su existencia ha sido negada; hoy el hecho es indudable: una ligera inflamación las pone en evidencia. En los folículos el tejido conjuntivo de igual na- turaleza toma una disposición en hileras concéntricas, sobre todo en la periferia. La substancia medular está directamente unida con la cortical, sin ningún límite de demarcación y constituida por cordones foliculares, que son la con- tinuación de la napa linfoide cortical y tienen su misma estructura, separados entre sí por sinus lin- fáticos que están tapizados por una endotelio con- tinuo. El parénquima ganglionar contiene numerosos va- sos arteriales y venosos. Las células que se encuentran en el ganglio linfá- tico son casi exclusivamente mononucleadas, de tama- ño y caracteres variables. En los folículos claros, que son folículos en activi- dad, llamados también centros germinativos de Flemming, Keimcentren, se encuentra un plasmodio fenestrado en cuyos intersticios hay elementos libres. Este plasmodio puede fragmentarse o emitir brotes protoplasmátieos, provistos de su núcleo, que cons- tituyen elementos libres indiferenciados, células ori- ginales de algunos elementos sanguíneos. En el centro de los folículos en actividad se ve gran número de figuras de mitosis; e insensiblemente, por gradaciones sucesivas se pasa a las capas celulares que lo rodean y que están constituidas por linfocitos en su mayoría. En los folículos en reposo, limados folículos obscu- 43 ros, no existe la zona central clara de células grandes, sino un plasmodio en reposo y gran abundancia de linfocitos. En resumen, esas células de los folículos en activi- dad, llamadas linfoblastos por Pappenheim y Nae- geli, linfogenios por Benda, son morfológicamente iguales a los hemocitoblastos ya descriptos. De los linfocitos hablaremos al ocuparnos de los elementos normales de la sangre. En los cordones foliculares hay además células mo- nonucleares más grandes que los linfocitos, con carác- ter semejante a éstos y que son los medianos y grandes mononucleares, llamados estos últimos también ma- crófagos. Hay además raros eosinófilos. En total entonces en el ganglio linfático hay casi exclusivamente células mononucleares; en los folícu- los en actividad se encuentran células con caracteres morfológicos iguales a los de los hemocitoblastos, mo nonucleares medios y linfocitos, y muy escasos mono- nucleares grandes, los que abundan más en los cor- dones foliculares. Los demás tejidos linfoides se caracterizan por un estroma de tejido conjuntivo que contiene numerosas células mononucleadas del tipo de las que se ve en los ganglios. Hay que hacer notar que los hemocitoblastos de los ganglios evolucionan normalmente hacia la serie linfoide, células mononucleadas agranulosas, y que hay diferencia entre el tejido de los folículos y el de la zona interfolicular; el primero da linfocitos, el segundo grandes mononucleares. Bazo La estructura del bazo es muy semejante a la del ganglio linfático; la diferencia fundamental reside en que el ganglio es en suma tejido linfoide colocado en la circulación linfática, mientras que el bazo es 44 el mismo tejido linfoide, colocado en la circulación ■sanguínea; es esta última circunstancia la que im- prime carácter al órgano. Prescindamos, para abreviar, y por ser de menor importancia para nuestro objeto, de la anatomía ma- croscópica. Al corte se ve que por el hilio del órgano penetra la arteria esplénica, envuelta en una vaina conjuntiva desprendida de la cápsula; ese tejido conjuntivo se hace reticulado y forma la estructura fundamental. La arteria se divide y se subdivide, resolviéndose en capilares que son terminales; cada capilar está envuelto en un mango linfoide, y en su punto termi- nal se abre en un folículo de igual naturaleza que los de los ganglios y que ha recibido el nombre de corpúsculo de Malpighi. Este folículo está rodeado de sinus venosos, sepa- rados por cordones linfoides, semejantes a los de los ganglios, y que se denominan cordones de Billroth. La pulpa esplénica está constituida entonces por los sinus venosos y estos cordones. La citología del bazo es complicada; la de sus fo- lículos es muy semejante a la de igual elemento del ganglio linfático; cuando están en actividad contienen las grandes células mononueleares análogas a las ya descriptas, llamados linfogonios o linfoblastos, y que son morfológicamente iguales a los hemocitoblastos; estas células son las originarias de los elementos lin- foides, están rodeadas como en el ganglio por linfo- citos y mononueleares medianos y grandes. En los cordones de Billroth existen gran variedad de elementos celulares: l.° las células de la serie he- mática o roja ya descriptas en la médula: hemoblastos linfoides o eritroblastos basófilos, eritroblastos poli- cromátófilos, eritroblastos ortocromátieos, eritroblas- tos con cuerpo de Jolly, eritrocitos. 2.° Células de la serie mieloide, mieloblastos, premielocitos, mieloci- tos, polinucleares. 3.° Células de la serie linfoide: linfocitos, células mononueleares. 45 Pappenheim llama a alguno de estos elementos mononucleares, esplenocitos. A fin de seguir el or- den propuesto, y en homenaje a la mayor claridad, reservamos su descripción e interpretación para las páginas que siguen. Como se ve, el bazo es un órgano mixto en el que hay elementos de las series hemática, mieloide y lin- foide. Nótese que en la pulpa roja, cordones de Billroth, se encuentran los elementos de la serie he- mática, mieloide, y los grandes mononucleares; en los folículos solamente los linfocitos. Elementos celulares de la sangre Las células de la sangre circulante pueden dividirse en 3 categorías: A-las que se encuentran en el es- tado normal; B-las que se encuentran normalmente en los órganos hematopoiéticos y que pasan a la san- gre circulante en los estados patológicos: y C-aqué- llas que se encuentran en la sangre circulante y en los órganos hematopoiéticos sólo en estados patoló- gicos. Grupo A.-Glóbulos rojos. Nos ocuparemos muy brevemente, porque para nuestro estudio tienen una importancia secundaria. (Para mayores detalles in- dicamos el capítulo pertinente de la obra de Gilbert y Weinberg. Traité su sang, 1913). Usando los métodos de coloración vital se encuen- tra en 2 ó 3 o| o de los glóbulos, en el adulto, en mayor número en el niño, dos clases de substancias colorea- bles; la gránulo-filamentosa y la metacromática. No es completo el acuerdo sobre el significado de estas substancias; para Ferrata serían elementos propios de los elementos jóvenes, para otros no tendrían sig- nificación especial. En las preparaciones secas se tiñen uniformemente,, sin ninguna diferenciación morfológica; no tienen nú- cleo ni granulaciones. 46 Su número oscila entre 4 y 5 millones por milíme»- tro cúbico. Globulinas o hematoblastos. Por iguales razo- nes que para los glóbulos rojos, y máxime teniendo en cuenta que hasta la fecha nada hay de positivo sobre el rol de estos elementos, nos limitaremos a mencionarlos. Grupo A.-Glóbulos blancos. Desde Ehrlich y por el consenso unánime de los autores, los glóbulos blancos se dividen en dos gran- des grupos, los no granulosos y los granulosos. l.° Glóbulos blancos no granulosos. Como su nom- bre lo indica, su protoplasma carece de granulaciones específicas; ocasionalmente puede presentar granula- ciones azurófilas. Su tamaño es variable, así como las proporciones entre éste y el núcleo; las propie- dades tintoriales y la red cromatiniana del núcleo presentan también diferencias. Estas grandes varia- bilidades en los distintos elementos de la serie es lo que ha producido un verdadero desconcierto entre los autores para subdividir el gran grupo de los glúbulos no granulosos. La clasificación más simple y más racional es la de Pappenheim; en efecto, para ella el volumen, crite- rio fundamental de otras clasificaciones es secundario; son las propiedades morfológicas y tintoriales las que le dan su base; hemos visto que el tamaño es muy variable para una misma clase de células y hemos reconocido formas medianas, pequeñas y grandes en cada una de ellas. Pappenheim divide las células agranulosas en dos grandes subgrupos. a) Los grandes monocitos; se caracterizan princi- palmente por poseer un núcleo que se colorea débil- mente, vesiculoso, raramente redondeado, generalmente excavado y un protoplasma generalmente abundante y basófilo'. 47 Comprende los llamados grandes mononucleares y formas de transición de otros autores. Son general- mente de gran tamaño. b) Los linfocitos leucocitoides, así designados por- que las propiedades tintoriales de su núcleo se apro- ximan a las propiedades del núcleo de las células granulosas, llamadas leucocitos. El núcleo es redondeado, suele contener uno o dos nucléolos, se tiñe intensamente; el protoplasma es más o menos basófilo y generalmente más escaso que el del grupo anterior. Comprende según su volumen los microlinfocitos, los linfocitos comunes y los medianos, en el adulto; en la sangre del niño se encuentra también los gran- des linfocitos. Para Pappenheim, los grandes monocitos serían las formas viejas de estos grandes linfocitos. Este grupo es equivalente al de los linfocitos de otros autores. Glóbidos blancos granulosos. - Leucocitos verda- deros. - Se caracterizan por un protoplasma oxífilo, que contiene granulaciones específicas, y por núcleos divididos en lobulaciones, que se tiñen intensamente. La lobulación del núcleo les ha valido el nombre de polinucleares. Según la naturaleza de sus granula- ciones se dividen en: Polinucleares neutrófilos; finas granulaciones con afinidad neutrófila, núcleo dividido generalmente en 3 segmentos. Polinucleares eosinófilos; granulaciones más gruesas que las anteriores, de afinidad eosinófila, cuyo núcleo está dividido, generalmente, en 2 lobulaciones. Mastzellen, a granulaciones basófilas; hasta hoy no es seguro que estas células correspondan, por su es- tado de madurez y por su génesis, a las dos anterio- res. Morfológicamente tienen sus diferencias. El protoplasma es ligeramente basófilo; el núcleo 48 es muy variable en su tamaño y forma, y tiene poca afinidad por los colorantes. Las peculiaridades de la composición cualitativa y cuantitativa de la sangre de los niños son las si- guientes : En el niño recién nacido los glóbulos rojos alcanzan cifras mayores que en el adulto : 5 a 7 millones. Los glóbulos son del tipo normal, pero se encuentran en las primeras semanas de vida algunos glóbulos rojos nucleados que no se presentan ya en el año de edad. El total de los glóbulos blancos alcanzan, en el re- cién nacido, de 20.000 a 32,000; la fórmula citológica es la siguiente: polinucleares neutrófilos, 70 o|o; po- linucleares eosinófilos, 2 ojo; linfocitos, 19 o|o; gran- des monocitos, 8 ojo. Hay algunos mielocitos. En el lactante, los glóbulos rojos descienden a 4 6 5 millones; los glóbulos blancos a 12 ó 13.000. La fórmula citológica se modifica: polinucleares neutró- filos, 32 ojo; polinucleares eosinófilos, 4 o]o; linfocitos, 51 o|o; grandes monocitos, 12 o|o. A medida que el niño aumenta en edad va modifi- cando su fórmula sanguínea, hasta igualarse a la del audito; más o menos hasta los 5 años persiste el pre- dominio de los glóbulos granulosos; a partir de esa edad va disminuyendo su porcentaje. Grupo B.-Elementos que sólo se encuentran en la sangre circulante en estados patológicos, y que normalmente se encuentran en los órganos heinato- poiétieos. El enunciado mismo hace innecsarias mayores ex- plicaciones; baste recordar que todos los elementos descritos en los órganos hematopoiéticos pueden pa- sar a la sangre circulante en estados patológicos; el predominio de unos u otros es el criterio fundamental para clasificar estos diversos estados de enfermedad; de ahí que sea imprescindible conocerlos a todos, y lo que es más, puntualizar hasta donde sea posible su génesis e histogénesis. 49 Grupo C.-Elementos que se encuentran en la san- gre y en los órganos hematopoiéticos sólo en estados patológicos. Comprende las llamadas células de Rieder, las cé- lulas de Türck y los plasmazellen. Células de Rieder.-Son células de aspecto linfoide,. cuyo tamaño es muy variable y, por lo tanto, no puede ser criterio para clasificarlas. Su protoplasma siem- pre escaso con relación al núcleo es más o ícenos fuertemente basófilo, y posee granulaciones azurófilasr que recuerdan las de los grandes monocitos. La afinidad tintorial del núcleo es variable, pudien- do asemejarse a la de los linfocitos o a la de los mo- nocitos; pero lo que es característico de esta célula es la polimorfía del núcleo, que presenta modifica- cionjes de forma que van desde la irregularidad de los contornos hasta la subdivisión en lóbulos más o menos independientes. En este último caso se asemeja a los polinucleares,, de los que se diferencia por la basofilia del proto|- plasma y la ausencia de granulaciones específicas. Células de Türck.-Se caracterizan por un núcleo- excéntrico; puede ser semejante al del hemocitoblasto o al del linfocito, pero es siempre excéntrico. La otra característica propia de estas células es la in- tensa basofilia del protoplasma, que presenta gene- ralmente vacuolas y que carece en absoluto de gra- nulaciones. Plasmazellen.-Muy rara vez se encuentran en la sangre; son frecuentes en los tejidos y menos en los órganos hematopoiéticos al estado normal. Pappenheim, y con él muchos autores, distinguen dos clases de plasmazellen. l.° Tipo: Unna-Marschalkó, pequeños a núcleos ex- 4.-Navarro. 50 céntrico y radiado, se encuentran normalmente en los tejidos. 2.° Tipo: Hodara-Schridde; células grandes, de tipo linfoblástico. Según Schaffer (Sehaffer y Joannowics, Vers. Deuts. Natur. und Arzte, Salzburg, 1909), quien ha realizado un importantes estudio de estas células, cree que plasmazellen son solamente células redondas o poliédricas sin prolongaciones, de abundante proto- plasma, con vacuolas y basofilia en la periferia, sin granulaciones; núcleo pequeño semejante al de los linfocitos, a veces orientado en forma radiada. Para algunos las células de Türck son plasmazellen; tienen las mismas propiedades protoplasmáticas, de ahí su parentesco, aunque su núcleo sea distinto de los otros tipos de plasmazellen. CAPITULO III Génesis de los glóbulos de la sangre En el estudio de las enfermedades de los órganos hematopoiéticos es imprescindible el conocimiento del origen de los glóbulos; en efecto, pasan a la sangre circulante los elementos precursores de las células sanguíneas normales, y es según su predominio que se clasifican muchos de estos padecimientos. Es en- tonces de todo punto necesario conocer el origen y la procedencia de cada uno de los elementos en cues- tión. Pocos problemas científicos han preocupado tanto a los investigadores, y esa misma circunstancia ha traído muchas luces, por lo menos en algunas de sus faces, pero muchas otras quedan todavía en la pe- numbra. El origen de los glóbulos sanguíneos, en el embrión, son las células del mesoblasto; este punto parece de- finitivamente adquirido, pues hay unanimidad en los diversos autores. En la interpretación de las modi- ficaciones sucesivas de estas células es donde aparecen las divergencias. Para Schridde, y siempre en el em- brión, esas células mesenquimáticas se diferenciarían 52 formando los endotelios vasales. Las células que lo» constituyen, a su vez, se desprenderían, y sufriendo algunos cambios se transformarían en los eritrocitos primitivos del embrión. Entonces para Schridde los eritrocitos primitivos se formarían única y exclusi- vamente de las células endoteliales de los vasos, y estas células procederían de las mesenquimáticas. Ade- más niega la existencia de células blancas en la primer faz de la vida embrional. Maximow, Pappenheim y otra serie de investigado- res, admiten que la célula endotelial da origen en el embrión a los glóbulos rojos (eritrocitos primitivos) y también a los glóbulos blancos, y además que estos elementos celulares sanguíneos pueden ser formados directamente de las células mesenquimáticas sin el intermediario de la célula vasal. Como se ve, la disidencia reside sólo en esto: para Schridde la célula mesenquimática da origen a la célula endotelial de los vasos y ésta a los glóbulo ro- jos exclusivamente. Para Maximow las células mesen- quimáticas dan origen a las células endoteliales y éstas a las sanguíneas; pero las células sanguíneas, rojas y blancas, pueden formarse también directamente de las células mesenquimáticas, sin el intermediario de los endotelios. Entre nosotros, el profesor Mamerto Acuña, en colaboración con Jolly, autoridad indiscutible en he- matología, se ha ocupado del asunto y ha demostrado que en muchos mamíferos, chanchitos, lauchas, ratas, la sangre del embrión no contiene elementos blancos durante las primeras etapas del desarrollo y que los primeros que aparecen en una faz posterior, son ele- mentos de tipo linfoide, por lo tanto agranulosos: los elementos granulosos aparecen en el feto próximo a la época del parto y aumentan considerablemente en las primeras horas del nacimiento. El doctor Acuña, recientemente ("Prensa Médica Argentina, núm. 7, 10 de Agosto de 1915), publica el resultado de sus investigaciones en el embrión hu- 53 mano; dispone de 8 fetos de distintas edades, entre 30 días y 8 V2 meses; lia realizado sus estudios sobre la sangre del corazón, y llega a las siguientes conclu- siones. l.° En las primeras semanas existen únicamente hematíes nucleados en la sangre del corazón, aparecien- do los nucleados en embriones de la tercera semana. 2.° En la sangre de embriones de 30 a 40 dais no ha encontrado glóbulos blancos. ( 3.° Los leucocitos bien caracterizados que primero se muestran en la sangre circulante son los linfocitos; esta constatación ha sido hecha en embriones de 50 a 60 días; su número aumenta con el desarrollo del feto. 4.° Poco después aparecen los mononucleados me- dios así como los grandes mononucleares. 5.° Los leucocitos granulosos aparecen después del tercer mes (probablemente alrededor del cuarto), sien- do mielocitos los primeros, luego un poco más tarde aparecen los polinucleares caracterizados por núcleos jóvenes, y en evolución, posteriormente aparecen los eosinófilos. 6.° Durante la vida intrauterina la cifra de poli- nucleares es discreta, quedando muy por debajo de la cifra de linfocitos; pero su número aumenta a medida que se aproxima el nacimiento, en cuyo mo- mento se hace una verdadera poussée bajo la influen- cia probable de la función respiratoria (60 o|o) para disminuir en los días subsiguientes y equilibrarse con los linfocitos. Tales resultados concuenrdan con los obtenidos por Engel (Weitero Beitrag zur Entwicklung der B'lut Korperchenbeim menschlichen embryo.; Arch. f. mier. Aust Bd. 4, 1898). En la vida post-fetal la evolución de los elementos sanguíneos es más compleja. En la actualidad la gran mayoría de los autores está de acuerdo en la interpretación de las fases evo- lutivas del glóbulo rojo. 54 Se forma exclusivamente en la médula ósea, al es- tado normal; patológicamente puede originarse en otros órganos. Deriva de elementos de tipo linfoide, que diferencian primero su núcleo, se cargan después de hemoglobina, y eliminan el núcleo en su faz de completa madurez. De acuerdo con la jpomenclautra de Ferrata, la evolución sería como sigue: l.° Hemocitoblasto (hematogenio de Pappenheim), célula linfoide indiferente: se transforma en: 2.° Proeritroblasto (hemoblasto linfoide de Pap- penhheim), caracterizado por la modificación de su núcleo; éste daría origen al: 3.° Eritroblasto policromatófilo que se carga de hemoglobina y se transforma en: 4.° Normoblasto, ortoeromático, el que se carac- riza por su reacción acidófila, y por la pérdida del núcleo; da origen al: 5.° Eritrocito normal. Esta evolución originaria del glóbulo rojo no es aceptada por unanimidad, pero cuenta con la opinión de una gran mayoría de autores, de los que más han estudiado la cuestión y de los más modernos. Debemos entonces aceptarla, sino como verdad demostrada, por lo menos como la más probable. La génesis de los glóbulos blancos es mucho más compleja y más interesante para nuestro estudio. El número de teorías es grande; en sus ideas fun- damentales pueden reducirse a pocas, pero en las cuestiones de detalle hay una enorme diversidad. La vieja teoría unitaria, según la cual todos los elementos de la sangre derivarían del linfocito por diferenciaciones sucesivas está ya abandonada, pues hay pruebas evidentes en su contra. La vieja teoría dualista, según la cual los elementos blancos de la sangre procederían de dos células ma- dres distintas en su naturaleza y en su ubicación en los tejidos, ha debido ser también modificada en pre- sencia de las numerosísimas investigaciones últimas. 55 Esta vieja teoría dualista admitía una célula original mieloide, ubicada .en la médula ósea, de la que deri- varían los elementos llamados mieloides, es decir, las células granulosas, las polinucleares y otra célula linfoide ubicada en los ganglios linfáticos daría origen a los elementos linfoides, es decir, a los linfocitos. Como decíamos, ambas ideas extremas se han ido modificando hasta aproximarse tanto, que están casi confundidas en lo fundamental, separándose solamente en los detalles; el ;punto fundamental en que todos están de acuerdo es en que todos los elementos blan- cos de la sangre derivan de células de aspecto lin- foide. Así, para el neodulismo, habría dos células, linfoides ambas, pero no iguales; una de éstas daría origen a los elementos mieloides y se ubicaría en la médula; la otra ,ubicada en los ganglios daría origen a los elementos linfoides. Para el neounicismo representado por Pappenheim, la célula original sería una sola y estaría normalmente ubicada en la médula ósea y originaría, por una parte, todos los elementos mieloides: un derivado de esta célula se ubicaría en los ganglios y daría origen a los elementos linfoides. La célula única, o las dos células distintas derivan de las células endoteliales de los vasos y también de las células del tejido conjuntivo. En el fondo, como se ve, la disidencia no es tan fundamental. Aún no tenemos una prueba definitiva; los dualistas sostienen que el elemento linfoide que da origen a los linfocitos puede ser diferenciado del elemento lin- foide que da origen a los polinucleares. Los unicistas sostienen que no hay diferencia morfológica, sino fun- cional entre esas dos células. Interesa para la puntualización de los estados pato- lógicos la determinación exacta de las fases evolutivas de cada una de las distintas células sanguíneas. Las vías seguidas para resolver al árduo problema son varias; estudios de orden embriológico, estudios 56 histológicos, estudios anátomopatológicos en las afec- ciones del sistema hematopoiético, y, finalmente, es- tudios experimentales. Se adivina desde ya que nin- guno de estos estudios ha dado resultados definitivos e incontestables. En la época moderna la vía experimental se ha enriquecido con nuevos procedimientos, y en primer término el empleo de los sueros citotóxicos, que en condiciones dadas de dosificación producen al mismo tiempo la destrucción electiva de los elementos celu- lares para los cuales han sido preparados, y estimulan su regeneración o el reemplazo de los elementos des- truidos por elementos nuevos de igual naturaleza. Ciaramelli (Ematopiesis, Ñápeles, 1911), siguiendo los estudios de esta índole iniciados por Castellino en Italia ha trabajado en este sentido. Esta vía es seguramente de porvenir; hasta el momento no da dado, sin embargo, resultados concluyentes. Ultimamente Aschoff y Kiyono (Verhand. d. deuts. Pathol. Gessells, 1913, y Folia Haematologica, Bd. xv, Junio de 1913), se ocupan de un nuevo procedimiento que llaman coloración supra vital; consiste en la in- yección de substancias colorantes en los animales de experimentación vivos, y el estudio en la sangre y en las visceras de las células que se muestran teñidas con esa substancia. No son éstos los iniciadores de este nuevo procedimiento. Ya se habían ocupado de él, usando azul de Pirrol, Bouffard, Goldmann y Schulemann; y con carmín Ribbert, Schlecht y v. Gierkes, Michailof y Gross, Suzuk, Arnold, Hein- denhain. Veremos luego los resultados de estos estudios, en lo que interesan para nuestro objeto; por ahora ha- gamos constar que tampoco ellos aportan una solu- ción definitiva. Entonces corresponde que expongamos las ideas dominantes en materia de génesis de glóbulos blan- cos, tan sintéticamente cuanto sea posible. En el embrión, es indudable que es una única cé- 57 lula la originaria de los elementos sanguíneos, la que por sucesivas transformaciones en la vida embriona- ria y post-fetal llega a los elementos diferenciados que observamos en el organismo ya formado. Tenemos necesariamente que atenernos a teorías ya que faltan comprobaciones irrefutables, para explicar las fases evolutivas entre esos dos términos. Expondremos entonces las teorías casi iguales de Pappenheim y Ferrata, por ser las que gozan actual- mente de mayor boga en el mundo científico y por amoldarse mejor a la histología normal y patológica. Para mayor claridad consúltense los cuadros si- guientes, en los que las flechas indican las transforma- ciones sucesivas de las células. ESQUEMA DE PAPPENHEIN Eritrocito Eritroblasto policromatófilo Linfoide hemoblasto Linfoidocito o gran linfocito Linfoblasto o gran linfocito Leucoblasto Gran mononuclear Linfocito Promielocito neutrófilo eosinófilo Mielocito.. neutrófilo eosinófilo Metamielocito Formas de transición Leucocito polinuclear neutrófilo eosinófilo ESQUEMA DE FERRATA Eritrocito Eritrocito con cuerpo de Jolly Eritrocito ortocramático Erirtocito policromatófilo Proeritroblasto,-Linfoide hemoblasto. (Pappenheim) Hemocitoblasto.- Linfoidocito de Pappenheim. - Mieloblasto (Naegeli) Linfoblastos Mieloblasto proneu- trofilo. Premiolocito neutró- filo. Mielocito neutrófilo. Metamielocito neutró- filo. Polinuclear neutrófilo Mieloblasto preosinó- filo. Premielocito eosinó- filo. Mielocito eosinófilo. Metamielocito eosinó- filo. Polinuclear eosinófilo lánfocitos pequeños y medianos. Linfocito leucocitoide Grandes mononuclea- res. y Formas de transición 59 El elemento original, del que derivan todos los de- más, directa o indirectamente sería la célula llamada hemocitoblasto por Ferrata, linfoidocito por Pappen- heim; dicha célula estaría ubicada normalmente en la médula ósea normal; en los estados patológicos puede aparecer en los tejidos linfoides neoformados o en el tejido linfoide preexistente, pero enfermo, por ejemplo en la transformación mieloide de los gan- glios linfáticos. En la médula en estado patológico puede esta célula originaria dar lugar a la formación de linfocitos, por ejemplo en las transformaciones linfoides de la médula. Como Ferrata no encuentra casi diferencia entre su hemocitoblasto y el linfoblas- to de Pappenheim, que sería la célula originaria pro- pia de los órganos linfoides, podemos aceptar que el hemocitoblasto se encuentra normalmente en la mé- dula ósea y que en los ganglios linfáticos la célula originaria le es tan semejante que puede considerarse en conclusión que en los ganglios linfáticos la célula originaria es el mismo hemocitoblasto o un derivado inmediato. El hemocitoblasto de la médula daría ori- gen a los elementos hemáticos y mieloides: el hemo- citoblasto de los ganglios originaría los linfoides. Esta célula original, normalmente da lugar a dos clases de células, y estas transformaciones se hacen en la médula ósea. No insistimos en las descripciones detalladas de cada una de estas faces, pues han sido ya hechas en las páginas anteriores. Entonces este hemocitoblasto se transformaría en proeritroblasto o hemoblasto linfoide, por modificación de su núcleo; su neoplasma se haría policromatófilo (eritroblasto policromático), cargándose de hemoglobina, y final- mente expulsaría su núcleo, con lo que se constituye el eritrocito o glóbulo rojo normal. La mayoría de los autores acepta esta evolución genética. En la misma médula ósea, el hemocitoblasto, en vez de dar origen al hemoblasto linfoide, puede hacer otra evolución y transformarse en una célula llamada por 60 Pappenheim leucoblasto, por Ferrata mieloblasto; vi- mos ya en la descripción anterior que la diferencia entre ambos conceptos era nimia; para el uno, Fe- rrata, modificación previa del protoplasma; para el otro, Pappenheim, modificación previa del núcleo. Esta célula o estas células, cargando su protoplasma con granulaciones específicas, se transformarían en pre- mielocitos, y podrían ya diferenciarse dos clases de premielicitos, según la clase de esas granulaciones: premieloeitos neutrófilos y eosinófilos; cada una de estas dos clases de células sigue ya separadamente su evolución; el premielocito neutrófilo se transforma por aumento de sus granulaciones en mielocito neu- trófilo, éste incurvando su núcleo da origen al meta- mielocito neutrófilo, el que por división de su núcleo produce el polinuclear neutrófilo, elemento maduro que pasa normalmente a la sangre circulante. A su vez el premielicito eosinófilo recorre las mismas faces, siempre con sus granulaciones propias hasta llegar al polinuclear eosinófilo, también elemento maduro de la sangre. También en este desarrollo evolutivo que se hace totalmente en la médula ósea, la mayoría de los auto- res está de acuerdo. Hemos visto que en la sangre existe normalmente, en muy escasa cantidad, una célula llamada polinuclear basófilo o mastzelle. Todo es incierto en el origen de este elemento; sólo se puede afirmar que existe el mie- locito basófilo y que todas las probabilidades hacen considerar a este elemento como de la serie mieloide. Entonces, en la serie mieloide, que comprende los glóbulos rojos y los polinucleares granulosos, la evo- lución descrita es generalmente aceptada; el punto dudoso o mejor incierto, es el origen de los mostze- llen o mast-leucocitos, o polinucleares basófilos. Muy distinta es la situación en lo que se refiere a la serie linfoide, es decir, la serie de los glóbulos blan- cos agranulosos; las opiniones son concordes en lo que se refiere a los linfocitos pequeños y medianos; ellos 61 se originan normalmente en los folículos linfáticos de los ganglios y del bazo, y su célula madre sería la llamada por Pappenheim linfoblasto, muy parecida al hemocitoblasto, tanto que Ferrata duda de su in- dividualidad; de todos modos, con o sin esa faz, son las células grandes linfoides de los centros germina- tivos las que originan los linfocitos. El verdadero desconcierto se produce al asignar el origen genético de los monocitos, o sea los grandes mononucleares las llamadas formas de transición. Para Ferrata, todas las células linfoides derivan directamente del hemocitoblasto situado en los parén- quimas linfáticos, sin faces bien caracterizadas de maduración. Pappenheim, en un estudio experimental y crítico reciente se ocupa nuevamente de este asunto (Einige Worte über Histiozyteu, Splenoszyten und Monocy- ten, Folia Haematológica Bd. xvi, pág. 1), llega a las siguientes conclusiones: Los monocitos indiferentes se encuentran en los ganglios, pulpa esplénica y tejido mieloide, como cé- lulas madres hemocitoblásticas, que se pueden dife- renciar en linfocitos, esplenocitos y leucitos, sin pasar ellas mismas a la sangre. Los linfocitos y los leu- cocitos se forman por una desarrollo complicado, y tienen células originales propias y específicas: macro- linfocitos o linfoblasto y leucoblasto. Los esplenocitos (células mononucleadas linfoides de la pulpa espié- nica) serían un primer derivado de la pulpa esplénica y quedarín como tales. Los linfocitos y leucocitos pasan a la sangre; los esplenocitos son sésiles en el bazo y son células dife- renciadas (función hemolítica). Los monocitos normales de la sangre, no son los monocitos normales de los tejidos (especialmente con- juntivo) sino un derivado de éstos. La célula específica de la pulpa esplénica es un macrolinfocito, formador de hemolisina, probablemen- te sésil, mielopotente, no distinto morfológicamente 62 de los demás sino funcionalmente. Al lado de éste hay en la pulpa monocitos macrófagos, histiocitos y leucoblastos. Los monocitos de la sangre no pueden ser relación nados con el bazo; se originan probablemente en el tejido conjuntivo. Son distintos de la histiocitos. Los macrófagos del tejido conjuntivo son también dis- tintos de los macrófagos de la sangre. Los esplenocitos son susceptibles de sufrir la evo- lución mieloide. Para el mismo Pappenheim en un trabajo muy poco anterior (1913 también). Había tres tipos de célu- las linfoides, mononucleadas inmaduras: Los linfoblastos, células de los centros germinativos, serían los originarios de los linfocitos. Los grandes linfocitos de la pulpa esplénica y del tejido interfolicular de los ganglios darían origen a los grandes monocitos (o sea a los grandes mononu- cleares y formas de transición) de la sangre normal, tipo cuyo origen estudiamos. Los leucoblastos que darían origen en la médula ósea a los polinucleares. Como se ve, además de esto, Pappenheim muy re- cientemente admite también la posibilidad de que los monocitos se originen en las células migratorias del tejido conjuntivo y tiende a restringir un tanto el rol formador de los esplenocitos. Desgraciadamente las opiniones están muy contro- vertidas; para Naegeli y Türck estos grandes mono- nucleares serían elementos de la serie mieloide, así como para Ziegler. Para Patella serían células endovasculares desca- madas. Rieux llega a la siguiente conclusión sobre este tan debatido asunto: "No es fácil establecer una precisión muy grande sobre el sitio normal de su formación (la del mono- nuclear) ; el parentesco de esta célula con la célula conjuntiva fija de los órganos hematopoiéticos y del 63 tejido conjuntivo en general, parece cierto; se puede aceptar desde entonces que los grandes mononuclea- res tienen relaciones estrechas con la célula propia de la pulpa esplénica, con el fibroblasto del tejido conjuntivo difuso, con la célula endotelial de las se- rosas, con la célula de revestimiento de las formacio- nes reticuladas, en fin, con el linfocito de gran tamaño de las regiones convernosas del ganglio. Como se ve no es posible saber a ciencia cierta si estos grandes mononucleares son de origen linfoide, de origen mie- loide, o si ocupan un sitio intermedio entre ambos elementos, originándose normalmente en la pulpa es- plénica y pudiendo en los estados patológicos origi- narse, tanto en los ganglios como en el bazo o en la médula." Debemos todavía dedicar algunas palabras al signi- ficado de las células patológicas descritas. Las células de Rieder han sido consideradas por Naegeli como exclusivas derivadas de linfoblastos y linfocitos, es decir, como de origen linfoide exclusivo. Pappenheim y Ferrata han demostrado que se las encuentra en sus formas típicas en al leucemia me- dular. Sternberg basó en la atipicidad de estas células la idea de que ellas fueran el exponente de las sarco- matosis leucémicas, idea que ha sido demostrada errónea. Ferrata considera estas células de Rieder como for- mas de maduración atípica del hemoscitoblasto y cree que también las células linfoides pueden darles origen. De todos modos tenemos que retener que la presencia de células de Rieder no basta para afirmar el carácter linfoide o mieloide o sarcomatoso de una leucemia. Las formas de irritación de Türck son consideradas como mieloblastos patológicos (Naegeli, Peppenheim, Ferrata) pero también pueden originarse tal vez en algunas linfoides. Ultimamente Juspa y Negreiros Rinaldi estudian las células de Türck (Folia Haema- 64 tológica, 1913), y llegan a la conclusión que son cé- lulas no diferenciadas en estado patológico. Pappenheim llama también plasmazelle a la forma de irritación de Türck. El origen de los plasmazellen es sumamente discu- tido : hemos visto que se distinguen dos tipos de estas células; el tipo Unna-Marschalkó y el tipo Hodara- Schridde. El tipo Unna-Marschalkó es elemento de forma lin- focitaria, que no se multiplica por cariokinesis o lo hace en muy escasa proporción. Se producen plas- mazellen de este tipo por muchas causas etiológicas: bacterio scleromatis, bacterios de la neumonia de Friedlander, por el micrococcus gonorrhoe (Foa y otros); se le encuentra también en el tractus gastro- intestinal. v. Marschalkó, Maximow y Schridde creen que los elementos linfocitarios que dan origen a estos ples- mazellen son de origen tisular, histiógeno; Unna y Ehrlich aceptan que las células de tejido conjuntivo pueden dar origen a estos mismos plasmazellen. Schridde opina que son elementos estrictamente lin- focitarios y que hay un tipo linfocitario y un tipo linfoblástico de las plasmazellen. Peppenheim acepta este origen linfocitario para el tipo Unna - Marschalkó, y para este mismo tipo tam- bién el origen histiógeno. Pero acepta que hay también plasmazellen quue tienen un origen mieloide; la célula de Türck sería un plasmazelle, con hábito mieloide tan evidente que Schridde y Naegeli la consideran mieloblasto pato- lógico. En los mielomas plasmocitarios el mismo Pappen- heim (Folia Haematológica, tomo xv), dice que hay que estudiar si los plasmazellen derivan de los ver- daderos linfocitos, o de células linfoides del parén- quima mieloide o de elementos linfocitarios de los te- jidos histiolinfocitos. Como se ve, no considera probada ninguna, pero 65 acepta las tres probabilidades: por lo tanto, nada hay de adquirido en el origen de las plasmazellen. Antes de concluir este capítulo recordaremos que además de las diferencias morfológicas entre elemen- tos linfoides y mieloides adultos hay también diferen- cias químicas. Los polinucleares poseen una proteasa, los linfocitos una lipasa. Los primeros dan la reac- ción llamada de la oxidasa; es la indofenilblausyn*- these de Schultze, que consiste en la aparición de granulaciones azuladas en los polinucleares y mielo- citos puestos en contacto con una mezcla de naftol dimetilfenilendiamina, ambas substancias en partes iguales y en solución acuosa al 1 o|o. Pappenheim sostiene que estas reacciones no apor- tan una contribución de valor para la determinación de la génesis de los glóbulos blancos, pues en ,sus distintas faces evolutivas cambian y se transforman tanto sus propiedades morfológicas como las funcio- nales. La presencia de estas reacciones indicaría que en ese momento el glóbulo ensayado ha adquirido la propiedad de producirlos, pero nada dice de sus esi- lados anteriores, en los cuales puede carecer de ella. Tales ideas parecen encontrar confirmación en una observación de Laederich, Debre y Gastinel (Arch. de mal. du coeur, vais et sang, 1914), se trataba de una leucemia mielógena y sin embargo los elementos celulares no tenían fermento proteolítico. Hay otra observación igual de Jochmann (Folia Haematológica, tomo xii ). Breves nociones de técnica Sólo mencionaremos aquellos procedimientos prác- ticos que dan coloraciones bien diferenciadas y que están a la mano de cualquier médico. Para el examen clínico ordinario el procedimiento de coloración universalmente empleado en la actua- lidad, por la constancia de sus resultados, es el mé- 5.-Navarro. 66 todo de Giemsa y mejor aún el de May Grünwald - Giemsa. Se procede así para el May Grünwald-Giemsa. l.° La lámina de sangre desecada al aire se pone en contacto con la solución de May Grünwald, du- rante 3 minutos, con lo que se obtiene la fijación. 2.° Se agrega algunas gotas de agua destilada al mismo colorante, y se le deja actuar así diluido 3 ó4 minutos. 3.° Eliminar el exceso de este colorante y sumergir la preparación en el colorante de Giemsa (2 gotas de colorante para cada centímetro cúbico de agua; se deja 4 ó 5 minutos. 4.° Lavar en agua corriente, secar y montar. Ferrata aconseja algunas modificaciones; prolon- gar la acción del May Grünwald diluido y observar al microscopio con el objetivo B y el ocular compen- sador 12 de Zeiss hasta coloración rosa de los glóbulos rojos y débilmente azul del núcleo de los linfoeitos; se lava brevemente en agua destilada y se le sumrege en la solución de Giemsa una gota por ctm.3 de agua, hasta que los núcleos tomen una coloración violeta, con tinte rosa ligero. A necesidad se renueva el colorante; se lava con agua corriente, se seca con papel de filtro y se cubre en bálsamo de Canadá disuelto en xilol. Pappenheim ha hecho preparar por la casa Grüb- ber una mezcla compleja que llama Panchrom, y que contiene azul de metileno, azul de toluidina, Azur I, violeta de metilo, eosina, alcohol metílico, glicerina y acetona- Recomienda la siguiente técnica: í.° Fijación de las láminas secas con líquido de May Grünwald, 3 minutos. 2.° Agregar igual cantidad de agua durante 1 mi- nuto; volcar el exceso, no lavar. 67 3.° Hacer actuar una solución de Panchrom pre- parada así: 15 gotas en 10 ctms.3 de agua destilada. Dejar actuar quince minutos. 4.° Lavar, secar al aire. 5.° Breve inmersión en alcohol absoluto; secar y cubrir. Estos dos procedimientos dan resultados muy sa- tisfactorios, especialmente el de May Grünwald- Giemsa, de un uso universal en la actualidad y que permite pasarse de la infinidad de procedimientos es- peciales, en la práctica diaria por lo menos. Debemos mencionar el procedimiento de Altmann- Schridde para las granulaciones fucsinófilas de las células mononucleares, aunque en la actualidad no se les reconoce a estas granulaciones el especial signifi- cado que les asignaban sus autores. l.° Extender la sangre sobre lámina de vidrio. 2.° Fijar en Formo! Müller 1|9 y dejarla en ese líquido 1 ó 2 horas. 3.° Lavar primero con agua corriente y después con agua destilada. 4.° Dejar la preparación durante media hora al abrigo de la luz en una solución de ácido ósmico al ■0,50 o|o. 5.° Lavar. 6.° Colorear con la solución de Altmann: 20 o]o cte fucsina ácida en 100 ctms.3 de solución de anilina en agua destilada, filtrada en frío; se cubre la pre- paración con este colorante y se calienta en la llama hasta producción de vapores, durante 5 ó 6 veces. 7." Dejar enfriar, extraer el colorante con papel de filtro; agregar la siguiente solución: 1 parte de polución de ácido picrico en alcohol al l|20 más siete 68 partes de alcohol, hasta que la preparación tome un color amarillo. 8.° Lavar con alcohol, xilol y montar con bálsamo* de Canadá. Hemos hablado en otra parte de la reacción a la oxidasa de Schultze; como esta reacción tiene aplica- ciones útiles en algunos casos de leucemias para re- conocer su naturaleza linfoide o mieloide, nos ocu- paremos brevemente de su técnica. Nakano (Folia Haematológica, tomo xv), hace un estudio comparativo de los diversos procedimientos, y aconseja extender la gota de sangre entre dos porta- objetos; colocar sobre otro portaobjeto una gota del reactivo, y depositar sobre éste el portaobjeto que contiene la sangre extendida, naturalmente, con la cara en que está la sangre hacia abajo. Hay seis procedimientos distintos, o mejor dicho- seis reactivos distintos; el autor que, como decíamos, ha hecho el estudio comparativo de todos, tiene sus preferencias por la modificación B de Schultze y la de von Gierke. Para la modifiaeión B de Schultze se hace una mezcla de 2 soluciones. l.° Solución acuosa al 2 o|o de B naftol sódico- (Mircrozidin de Merck). 2.° Solución acuosa al 1 o|o de clorhidrato de di- metil fenilendiamina. El reactivo de von Gierke se prepara mezclando las 2 soluciones siguientes: l.° 1 gramo de naftol en 100 cts.3 de solución fi- siológica hirviendo; filtrar. 2.° 1 gramo de dimetil fenileudianmia diluido en frío en 100 gramos de solución fisiológica. Con estos procedimientos la reacción es positiva cuando aparecen pequeñas granulaciones azuladas en el protoplasma de las células que se estudian. Es lo> que se llama la indofenilblausynthese de Schultze. 69 Organos hematopoiéticos La fijación puede hacerse con los fijadores habitua- les, formol, formol - Miiller, líquido de Flemming; Giemsa (1910) recomienda el siguiente fijardor: Solución acuosa concentrada de Sublimado corrosivo .... 2 partes Alcohol absoluto. ..... 1 parte En este líquido deben dejarse los órganos 48 horas. En seguida puede cortárseles directamente con el micrótomo de congelación y colorearlos con los mismos procedimientos, o incluirlos previamente en parafina. Para el estudio de las células el procedimiento de elección es el Giemsa solo o May Grünwald-Giemsa; para el tejido conjuntivo puede usarse el conocido procedimiento de von Gieson, con la fucsina pícrica. La reacción a la oxidasa puede igualmente hacerse sobre fragmentos de órganos cortados por congelación, después de lavaje con agua cuando han sido fijados en formol. CAPITULO IV Leucemias y aleucemias Como la terminología es tan múltiples y variada en esta clase de afecciones, es necesario entenderse previamente sobre el alcance de los términos. Se ha visto en el resumen histórico de la cuestión, que leucemia es una palabra creada por Virehow para que significara sangre blanca; por extensión se ha aplicado a todos los procesos que traen alteraciones de la sangre en sus componentes de la serie blanca; actualmente conserva este significado. Aleucemias significa padecimientos exactamente iguales a las leucemias, diferenciándose única y ex- clusivamente porque carecen de alteración sanguínea; subleucemia, sería la alteración sanguínea de escaso grado. Nosotros habíamos declarado que en las afecciones del aparato hematopoiético la terminología debía en- cerrar conceptos anatómicos; parecerá entonces una inconsecuencia usar los términos de leucemia y aleu- cemia, que no llenan esa desiderátum; es que una. cosa es la lógica y otra el imperio del uso; en efecto, en todas la bibliografía y en todos los idiomas es la 72 palabra leucemia la que se usa; hay que seguir em- pleándola por lo tanto; solamente su acepción es vasta y comprende un grupo de afecciones que se distinguen entre sí por particularidades de detalle. La termino- logía aconsejada será empleada entonces en la desig- nación de los distintos tipos de leucemia. La medicina en todas sus ramas, ha dedicado a las leucemias en estos últimos decenios una suma enorme de estudio y de trabajo; todas las observaciones, todas las teorías, todas las opiniones se han visto sometidas a una crítica severa y a un análisis riguroso. Así la bibliografía presenta una riqueza extraordinaria, abrumadora; y es digno de hacer constar el hecho por lo curioso: esa riqueza bibliográfica se encuentra constituida por una inmensidad de observaciones ais- ladas, pero faltan casi en absoluto los estudios de conjunto; personalmente, sólo he encontrado uno de Clerc, aparecido en la Presse Medícale de 1910, y la monografía de Ebstein de 1909. Ambos trabajos son importantes, pero en estos últimos cinco años las ideas han evolucionado tanto, que ya están atrasados en muchos puntos capitales. Los artículos de las obras clásicas y de las moder- nas enciclopedias adolecen del mismo defecto, a ex- cepción de la obra fundamental de Naegeli, Leuka- mie und Pseudo leukamie, 1913, que debemos a la gentileza del distinguido- profesor doctor Mariano R. Castex. En la bibliografía alemana figuran, además, algu- nas tesis, que no nos ha sido posible obtener por las circunstancias anormales que atravesamos. El Congreso de la Sociedad Italiana de Medicina Interna, en su última reunión de Octubre de 1914, se ha ocupado de la cuestión de las leucemias, por el órgano de sus miembros más autorizados. Por iguales circunstancias no hemos podido obtener las actas orí- 73 ginales y sí sólo las conclusiones a que han llegado los relatores. Donde se encuentra toda la historia y las faces su- cesivas de la cuestión de las leucemias, es en la revista de Pappenheim, Folia Haematológica, así como el mayor acopio de la bibliografía universal sobre el tema. Seguir toda la evolución de nuestros conocimientos sobre este tema, detenerse en cada una de las teorías, discutir las observaciones y los errores de hecho que contienen, analizar las interpretaciones tan múltiples y tan variadas, sería una tarea abrumadora para el que la realiza y el que la examina y de ningún prove- cho para nadie. Hemos de esmerarnos en las páginas que siguen, por consiguiente, en dar los hechos definitivamente adquiridos a través de esa laboriosa evolución, y en hacer síntesis en aquellos, desgraciadamente numero- sos, que aún están en discusión. Las conclusiones del Congreso de la Sociedad Ita- liana de Medicina Interna de Roma, formulados por tres autoridades reconocidas en la materia: Castellino, Ferrata y Rumo, contienen muchos progresos moder- nos en los hechos y en las interpretaciones. A pesar de la consideración que sus autores mere- cen, muchas de esas conclusiones no satisfacen al espíritu; para el que estudie imparcialmente la cues- tión, otras ideas, también de autoridades indiscutibles serían más aceptables. Oportunamente iremos men- cionando unas y otras y apuntando nuestras prefe- rencias. Castellino y Ferrata siguen empleando la palabra seudoleucemia, en el sentido primitivo de Conheim, es decir, de alteración de carácter leucémico sin mo- dificación sanguínea. Creemos, de acuerdo con Hir- schfeld, Frankel, Rieux, que esa palabra no debe emplearse en tal sentido, para que todos ganemos en 74 claridad, y que debe ser reemplazada por la de aleu- cemia, que es más exacta en su significado y no se presta a confusión. Leucemias y aleucemias son padecimientos sistema- tizados de los órganos hematopoiéticos, generalizados parenquimatosos, hiperplásicas e hiperplásicos sarcoi- des; las aleucemias se diferencian de las leucemias en que carecen de alteración de la sangre circulante. Este postulado fundamental está ya admitido uni- versalmente, salvo pequeñas diferencias. Hay en leu- cemias y aleucemias igual cuadro clínico, igual altera- ción anatómica. Por razones que no siempre conocemos suele haber diferencias de evolución y de detalle entre leucemias y aleucemias; por ejemplo, la leucemia mie- loide es sin disputa más frecuente que la aleucemia mieloide, etc., etc. Pero la absoluta identidad fun- damental de leucemias y aleucemias es un hecho pro- bado. Castellino, Ferrata, Pappenheim, Banti, Nae- geli, etc. También está universalmente admitido que leucemias y aleucemias son enfermedades sistematizadas, es de- cir, que se localizan sólo en el tejido hematopoiético, en cualquier punto y órgano que este tejido se en- cuentre y no en otros tejidos. Surge la conclusión lógica que para tener conocimiento exacto de las leu- cemias es necesario tener conocimiento exacto del te- jido hematopoiético. Se admite también por todos que son generalizadas, pero no hay la misma uniformidad en la interpreta- ción del mecanismo según el cual se generalizan y se extienden las leucemias y aleucemias. Es sabido que en las leucemias mieloides los gan- glios linfáticos, órganos linfoides, sufren la transfor- mación o metoplasia mieloide. Para Ehrlich y los que aceptan la dualidad de los tejidos hematopoiéticos esa transformación se haría por metástasis de células mieloides en los órganos linfoides; para Helly serían colonizaciones; en ambos casos las células transplan- 75 tadas proliferarían produciendo así la transformación del tejido. Para los unicistas no habría metástasis, sino for- mación autóctona de tejido mieloide en el tejido lin- foide alterado. Los que así piensan se basan en que si bien los tejidos adultos y normales son diferencia- dos, contienen partes que permanecen siempre en estado embrionario, las que en estados patológicos son capaces de evolucionar en uno u otro sentido, según causas múltiples; esas partes embrionarias son las que producen el tejido nuevo; no hay entonces, ni metástasis ni colonización, sino formación autóctona de tejido. El asunto ha sido sometido a la experimentación; en las anemias por hemorragias no se obtiene la pro- ducción de tejido mieloide, como lo prueban los estu- dios de Hirschfeld, Sternberg, Blumenthal, Morawitz, etc. En las anemias experimentales tóxicas, produci- das por inyecciones de venenos hemáticos y de toxinas, obtienen producción de tejido mieloide en el bazo y en el hígado. Hertz, Heinz Popoff, v. Demarus y Werzberg-Ytami hacen estudios de control que prueban que en- las anemias tóxicas se consigue producir tejido mieloide, mientras que ocurre lo contrario en las ane- mias por hemorragias. Recientemente Damberg, Folia Haematológica, to- mo xvi, intoxica conejos con pirogalol y los autopsia en intervalos de tiempo variables, desde una semana a 80 días después del comienzo de las experiencias. Constata que las células endoteliales de los vasos se hinchan y se desprenden, presentando todas las tran- siciones, entre éstas, los eritrocitos, los mielocitos neu- trófllos y los eosinófllos; acompaña su trabajo con láminas muy ilustrativas y convincentes. (Las anti- guas experiencias de Dominici permitieron también obtener tejido mieloide). Damberg concluye que la formación de tejido mie- loide es autóctona y que se produce en la pulpa es- plénica, hígado y ganglios, haciendo constar que en 76 el bazo y ganglios la metaplasia mieloide se hace en el tejido interfolicular, nunca en los folículos. Ade- más, Sacerdoti y Fabian, Folia Haematológica, 1908, citados por Hirschfeld, obtienen en el conejo forma- ciones mieloides en el riñón por ligaduras de los va- sos renales. La gran mayoría de los modernos autores acepta estas conclusiones; las tituladas metástasis de las leu- cemias no son verdaderas metástasis, sino metapla- sias; sólo se hacen en tejidos hematopoiéticos ya for- mados o capaces de formarlos (tejido conjuntivo) y no en otras partes, como sucede con las verdaderas metástasis de los tumores malignos. Debemos entonces aceptar la formación autóctona de los tejidos metaplasiados o transformados en las afecciones leucémicas. La índole de los procesos leucémicos ha sido muy discutida. Ribber y Banti sostuvieron que estos procesos eran de naturaleza tumoral, es decir, que eran iguales a los tumores malignos, porque tenían sus mismos caracte- res : eran capaces de producir metástasis como los tumores, y estaban como ellos constituidos por células atípicas. Banti, en estos últimos tiempos, ha modificado sus ideas, aproximándose así a las otras interpretaciones; éstas niegan el carácter tumoral porque niegan sus dos características: la metástasis y la atipia celular. Hemos ya hablado de las metástasis, que deben ser formalmente negadas. Los estudios modernos hema- tológicos han probado que las células interpretadas como atípicas son distintas de las células de la san- gre normal, pero que son idénticas a las células que normalmente se encuentran en los órganos hemato- poiéticos; éstas no son individualidades distintas, sino faces evolutivas, grados distintos de madurez de un mismo organismo celular, cuya forma primera es la célula embrionaria; ésta se va modificando sucesiva- mente hasta transformarse ella misma en las células 77 maduras de la sangre normal. Las células patoló- gicas, que se encuentran en los órganos hematopoié- ticos en las leucemias, no son tumorales, porque se producen también por otras causas: intoxicaciones, in- fecciones, etc. No hay, por lo tanto, atipia celular. Las leucemias no son entonces verdaderos tumores, y tal es la opinión casi unánime. Se observa, sin embargo, en ciertas formas de leu- cemia una agresividad que recuerda a la de los tumo- res malignos; son invasoras y agresivas; rompen las barreras fisiológicas e invaden los tejidos vecinos. Banti distinguía, de acuerdo con esta circunstancia, dos formas de leucemias y aleucemras: las simples y las sarcomatosas. Pappenheim acepta la misma di- visión, llamando hiperplásicas a las primeras y sar- coides a las segundas. Castellino y Ferrata aceptan el concepto primitivo de Ehrlich, según el cual las enfermedades leucémi- cas son procesos sistemáticos parenquimatosos de na- turaleza hiperplásica pura. Transcribimos, tomado de "II Policlinico, el párrafo de estos autores: "Se acostumbra llamar hiperplasia la hiperproduc- ción parenquimatosa de un tejido; si por su carácter a veces agresivo, si por las infiltraciones vasales con- secutivas no se comportan como los procesos hiper- plásicos y se deben llamar sarcomatosos, sia puré; será cuestión de entenderse sobre la terminología, mientras quede de común acuerdo establecido que se trata de enfermedades sistemáticas parenquimatosas, donde los nodulos leucémicos no son metástasis, sino producción hemoistioblástica in situ y donde los varios tipos celulares dejan reconocer siempre en su última estructura los caracteres histológicos o morfológicos de los elementos maduros e inmaduros de los órganos hematopoiéticos". Entonces al lado de la interpretación casi abando- nada ya, de que las leucemias fueran procesos neo- plásicos, encontramos la de los autores italianos, se- gún la cual esos procesos serían hiperp'ásicos puros; 78 aún cuando esa hiperplasia sea de grado extremo, sería siempre hiperplasia y no sarcomatosis, no de índole tumoral. Pappenheim, con su inmensa autoridad, se coloca en situación intermedia entre ambas ideas; acepta que las leucemias son procesos hiperplásicos-sarcoides. To- dos los tipos de leucemias pueden tener carácter sar- coide, pero nunca son sarcomas verdaderos. Según este autor, hay que reconocer que las leuce- mias tienen gran parentesco con los tumores; hay formas más o menos localizadas, como los cloromas, mielomas y linfosarcomas, que son los que tienen ma- yor parecido con los tumores y cuya vinculación con los procesos leucémicos es aceptada por la inmensa mayoría de los autores. En conjunto las afecciones leucémicas ocuparían un lugar intermedio entre las infecciones y los procesos tumorales o blastomatosos. El gráfico siguiente, tomado de Pappenheim, Folia Haematológica, tomo xiv, es muy significativo: Infecciones Tumores Leucemias Cloromas, Mielomas, Linfosarcomas Afecciones de igual índole En detalle, ese gráfico expresa que leucemias, clo- romas, mielomas y linfosarcomas son afecciones de igual índole, es decir, hiperplásicas parenquimatosas generalizadas; por lo tanto, de índole leucémica. En ese gran grupo de leucemias, las que son el tipo más generalizado tienen estrecho parentesco con las infec- ciones; los cloromas, mielomas y linfosarcomas, que son tipos menos generalizados tiene gran parentesco con los tumores; esto no significa que haya identidad (falta de atipia celular y de metástasis), sino seme- janza. Hay un hecho de observación, del que conviene de- 79 jar constancia: no se conocen verdaderos tumores del parénquima de los órganos hematopoiéticos. Su in- terpretación es discutible; Pappenlieim expresa la presunción de que tal vez las leucemias sean los tu- mores de los órganos hematopoiéticos, distintos de los tumores de las demás parénquimas, debido tal vez a las condiciones especiales de este tejido. Lo que es el sarcoma al tejido conjuntivo sería la leucemia al aparato hematopoiético. (Bard, De la leucocythemie considérée comme le cáncer propre du sang, Lyan Med., 1888) sostiene, desde hace casi 30 años, una opinión parecida. Esta circunstancia no excluye la causa toxiinfec- ciosa; hay afecciones inflamatorias con carácter tu- moral y con marcha agresiva: ejemplo el granuloma sarcoide y a la inversa hay tumores de causa infec- ciosa. Entonces, y por tales razones, para Pappenheim, las leucemias son procesos hiperplásicos sarcoideS, con estrecho parentesco con los tumores y las infec- ciones. Naegeli no admite esta vinculación y sostiene que las leucemias constituyen un padecimiento espe- cial sui géneris. Entre estas diversas interpretaciones de la natura- leza de las leucemias, la una que las considera neo- plasias, la otra hiperplasias puras, la tercera hiper- plasias sarcoides, la cuarta enfermedad especial, ¿cuál es la que más se aproxima a la verdad? Creemos que la de Pappenheim, porque es la que comprende a todos los tipos de los procesos leucémi- cos, y porque también las hiperplasias puras, dentro del concepto corriente de esa palabra, no son invaso- ras, no son agresivas; estos caracteres pertenecen, en propiedad, a los tumores malignos; entonces, en las leucemias, a la hiperplasia pura se agrega un carácter que no le es habitual: la agresividad. Esta circuns- tancia es la que les da su parentesco con los tumores. Nada más que parentesco, pues de los verdaderos tu- mores las leucemias se diferencian, como hemos dicho, 80 por dos caracteres fundamentales: la falta de atipia celular y la falta de metástasis. Antes de pasar a otro asunto, diremos que general- mente se admite dos formas de leucemias y aleucemias: una forma aguda y una forma crónica; la diferencia es neta en muchos casos, en otros el límite es comple- tamente artificial; el criterio para clasificar una leu- cemia en uno u otro grupo, no puede ser único, sino complejo y basarse en la duración, en la sintomatología clínica y en el tipo de las células proliferadas. Nos ocuparemos con mayor extensión de este asunto en las páginas que siguen. Es necesario que nos ocupemos brevemente de una tesis de Sternberg, a título meramente ilustrativo^ pues aunque reconocida errónea ya por la gran ma- yoría, preocupó mucho en el momento de su apari- ción. Sternbergg observó que las leucemias a grandes cé- 1u¡as mononucleares tenían, generalmente, un creci- miento tumoral; sostuvo que esas células eran atípicas, y que tal tipo de leucemia era verdaderamente sarco- matosa, formando el tipo de transición entre las ver- daderas leucemias y las sarcomas; creó entonces el término de leucosarcomatosis. Es necesario distinguir este término de las linfosarcomatosis; éstas son ciertas formas sarcoides de las leucemias y aleucemias linfá- ticas. El término de Sternberg debe ser desterrado para evitar confusiones. En efecto, las observaciones posteriores han demos- trado que hay leucemias a grandes células mononu- cleares sin crecimiento tumoral, Meyer Heimke (Deut. Arch., t. 88) ; Lucksch (Folia Haematológica, 1908); Moritz (Folia Haematológica, 1905), y que hay tam- bién leucemias a pequeñas células redondas con igual marcha agresiva, caso de Turck, Wien. Klin. Woch„ 1903, y de Ogawa (Folia Haematológica, 1906); han probado también que las grandes células no son célu- las atípicas, sino faces evolutivas normales de las células sanguíneas. Por lo tanto, está demostrado que 81 la leucemia a grandes células no es de naturaleza, sarcomatosa y que, al contrario, en nada se diferencia de los otros tipos de leucemia, en cuanto concierne a su naturaleza íntima. Admitido entonces que las leucemias y aleucemias son procesos parenquimatosos hiperplásicos, deben separarse de este grupo todos aquellos procesos mór- bidos que no llenan este desiderátum, y que, por lo tanto, tienen alteración anatómica de otra índole. El grupo de las viejas seudoleucemias debe ser desin- tegrado; las aleucemias son, hemos visto, procesos leucémicos; otros procesos de gran parecido clínico son de índole distinta y deben ser estudiados aparte; así ciertas afecciones inflamatorias, con asiento estro- mático más que parenquimatoso, del tipo del granu- loma, y otras de carácter genuinamente neoplásico, el sarcoma de los ganglios. Entonces, anatómicamente, debe desaparecer la seudoleucemia y quedar subsis- tentes, como individualidades anatómicas propias, las aleucemias (que son procesos leucémicos) por una parte, las afecciones inflamatorias estromáticas del tipo del granuloma, en un segundo grupo, y las afec- ciones verdaderamente neoplásicas del tipo del sar- coma en los ganglios en un tercer grupo. Anotar muy especialmente que sarcoma y linfosar- coma son dos cosas bien distintas; el primero es afección neoplásica; el segundo es afección leucémica con crecimiento sarcoide. Se ha dicho ya que la etiología de las leucemias pertenece totalmente ignorada. La mayoría de los autores están de acuerdo en presumir que se trata de procesos infecciosos, basados en argumentos de orden clínico y anátomo-patológico. La evolución clínica de las formas agudas y de las formas crónicas es perfectamente superponible a la de las infecciones agudas y crónicas; en otros térmi- nos, las leucemias agudas tienen la expresión sinto- matológica de las infecciones agudas, específicas o no; 6.-Navarro. 82 las leucemias crónicas tienen la expresión sintomato- lógica de las infecciones crónicas, especialmente tu- berculosis y sífilis. La leucocitosis infecciosa tiene cierta analogía con la leucemia; aquélla sería el aumento de la células maduras, como reacción a los procesos infecciosos, ésta sería también reacción del aparato hematopoié- tico, no en sus elementos maduros, sino en los jóvenes embrionarios. Ciertas infecciones específicas tienen predilección por ciertos tejidos hematopoiéticos; la viruela por ejemplo, produce siempre reacciones mieloides; la fie- bre tifoidea suele producir la formación de linfomas en el hígado, muy semejantes a las linfomas de las leucemias. Por todas estas razones, se considera que la causa de la leucemia es una causa infecciosa. En esto concuerdan casi todos los autores, incluso Banti, Pappenheim, Ferrata, Castellino, Rumo, etc. Se ha estudiado abundantemente el problema de las leucemias en esta faz, con el fin, naturalmente, de descubrir el agente infeccioso, productor de tan cu- rioso cuadro mórbido. Tres órdenes de estuddios se han realizado. l.° Morfológicos, tratando de encontrar en las cé- lulas y en los tejidos a dicho agente. 2.° Bacteriológicos, cultivando en distintos medios la sangre y los tejidos leucémicos. 3.° Biológicos, intentando la producción y repro- ducción en animales. Haremos una brevísima síntesis de los resultados, reservándonos para dar mayores detalles en otro lu- gar; y desde ya diremos que a pesar de todos estos estudios, el agente productor permanece totalmente ignorado. Se han descrito elementos de distinta índole y na- turaleza, libres o incluidos en los glóbulos, por Lowit, Auer, Jockmann, Pappenheim, pero nada hay pro- bado sobre su rol etiológico, y todo inclina a creer ■que éste es nulo. 83 Los estudios bacteriológicos han demostrado la exis- tencia de los gérmenes más variados; últimamente Hirschfeld ha encontrado abundantes bacilos tubercu- losos. Siendo tal la variedad de hallazgos; es difícil admitir entre ellos y las leucemias una relación de causa a efecto. Creemos, sin embargo, que ha de llegar algún día la gran síntesis, no sólo sobre este punto, sino en general sobre el arduo problema cien- tífico actual de las infecciones no específicas. Pero por ahora permanecemos, en punto a etiología bacte- riológica de las leucemias, en la más completa obscu- ridad. Experimentalmente se obtiene una leucemia infec- ciosa en las gallinas, que es transmisible del animal enfermo al sano, ; ero que no permite hacer analogías con la leucemia humana; se ha conseguido, por Eller- mann y Baug (Rep. Folia Haematológica, tomo xvi), transmitir esa leucemia por filtrados libres de células y parece que Peyton y Ross han conseguido lo mismo con los verdaderos sarcomas a células redondas de los animales. Por muy interesantes que sean estos hechos no nos traen por ahora ninguna luz. El método de Carrel, de cultura de tejidos vivos, ha sido empleado sobre todo por Micheli al estudio del tejido leucémico; vía nueva, llena de grandes pro- mesas, pero cuyos frutos no han madurado todavía. Hay otro hecho de observación que complica aún más este problema. Se ha observado madres sanas que han dado a luz hijos con leucemia congénita y también lo inverso; madres leucémicas que han dado a luz hijos sános. Es evidente que la interpretación de estos hechos es particularmente difícil. Tales son nuestros conocimientos actuales y nues- tras dudas actuales sobre la esencia misma de la leu- cemia y sus causas; en síntesis la leucemia es una enfermedad del sistema hematopoiético, de carácter hiperplásico parenquimatoso, con gran parentesco con los tumores, de causa seguramente infecciosa, pero aún no determinada. 84 La clasificación de los distintos tipos de ieuoemia es actualmente menos complejo; las divergencias, aun- que fundamentales, residen en la interpretación de los casos especiales; el acuerdo es casi completo en su caracterización. Desde que las leucemias son proliferación de las células hematopoiéticas, es claro que la base según la cual se distinguen unas de otras tiene que ser la. clase de células; de ahí que es necesario su conoci- miento exacto. En el organismo adulto y normal y con más razón en el niño, existen células embrionarias ubicadas en los tejidos diferenciados ya por la función hemato- poiética, las otras en el tejido conjuntivo indiferente. Las primeras son las encargadas de multiplicarse y transformarse en los distintos tipos de células sanguí- neas maduras e inmaduras. Se distingue a la célula embrionaria con el nombre de hemocitoblasto y su sinonimia. No insistiremos en el detalle de esas evoluciones por haber sido ya tratado en las ; áginas anteriores. Las células embrionarias del tejido conjuntivo in- diferente, llamadas con el nombre genérico de histio- blastos, corresponden a los clasviatocitos de Ranmer, a las células adventiciales de Marchand, a las células migratorias. Normalmente parece que forman tam- bién algunos de los elementos de la sangre, los macró- fagos mononucleares. Pero en el estado patológico son capaces, parece, de formar todas las otras células, es decir, que se conducen como los hemocitoblastos. Ambos, hemocitoblastos e histioblastos, se originan en el endotelio de los vasos. La difusión de unos y otros en el organismo es extrema; se concibe, por lo tanto; la extrema generalización de los procesos leu- cémicos. Como sabemos, los hemocitoblastos, es decir, lafc células madres de los elementos sanguíneos, siguen tres direcciones al diferenciarse, para llegar a tres tipos de células adultas: los glóbulos rojos, los gló- 85 bulos blancos agranulosos, los glóbulos blancos granu- losos. En rigor hay una cuarta clase de células, que proceden de la células original y tienen sus interme- diarios: son los megacariocitos. Estos sólo partici- pan secundariamente en los procesos leucémicos, y es absolutamente excepcional que ; asen a la sangre. Por estas razones no tienen significación en las leucemias y, por consiguiente, serán dejados de lado. De las tres clases de células, los glóbulos rojos y los glóbulos blancos granulosos se forman en el tejido mieloide; los glóbulos blancos agranulosos en el tejido linfoide, en estados normales fisiológicos; sobre este punto el acuerdo es perfecto. Al interpretar el origen, las transformaciones y las alteraciones patológicas se presentan las divergencias fundamentales. Para los dualistas, una vez diferenciados los tejidos linfoide y mieloide, forman dos entidades distintas, perfectamente individualizadas, no reversibles, no transformables una en otra. Los procesos patológi- cos toman uno u otro carácter, tienen las manifesta- ciones propias de uno u otro tipo. Para los unicistas y éstos constituyen la mayoría y forman la falange más autorizada y más fecunda, el tejido liematopoiético constituye una unidad ana- tómica; no hay entonces leucemias mieloides distintas de las leucemias linfoides sino distintos síndromes leucémicos, caracterizados por la predominancia de los diversos tipos leucocitarios. En el estado actual de nuestros conocimientos he- mos visto que la unidad originaria de los tejidos he- matopoiéticos es una verdad demostrada; pero en los tejidos adultos diferenciados hay evidentes diferen- cias, y en estados patológicos conservan su individua- lidad relativa. Hemos visto que los tejidos linfoides podían trans- formarse en tejidos mieloides, tanto en procesos pa- tológicos espontáneos como en los producidos experi- mentalmente; pero es necesario hacer constar que esa 86 transformación no es universal; es el tejido inter- folicular de los ganglios linfáticos y el tejido de la pulpa del bazo los que sufren la transformación mie- loide; hasta este momento sólo una vez se ha visto la transformación mieloide de os folículos (Román). Igualmente la méddula sufre una transforamción lin- foide, pero tampoco se ve la verdadera formación de folículos linfoides en la médula. En el hombre, en el estado patológico hay obser- vaciones indiscutibles de leucemia mielógena sin alte- ración de la médula, pero sí con transforamción de Ion ganglios; (Hirschfeld, Herz, Voswinkel y Dun- zeit); igualmente hay leucemias linfoides a localiza- ción medular predominante, pero con transfonnaciúa linfoide de la médula (Walz, Pappenheim, Dennig). Luego hay vínculos hasta aquí indisolubles, entre formación linfoide y leucemia linfoide, y entre for- mación mieloide y leucemia mieloide. Para ser más claros hagamos constar que el carác- ter de linfoide o mieloide de una leucemia se deter- mina por la naturaleza de las células predominantes. De suerte que cuando se observa predominio de cé- lulas linfoides en a sangre, hay proliferación de tejido linfoide en los órganos; esta proliferación puede en- contrarse en los órganos en que había tejido linfoide al estado normal, ganglios, o en los que no lo había, médula; pero siempre hay proiferación linfoide. Igual- mente cuando hay predominio de células mieloides en la sangre hay proliferación de tejido mieloide en los órganos. Hasta el momento actual no se ha probado la trans- formación de una leucemia mieloide en linfoide o vice-versa. Muchas veces se observa que las leucemias mieloides, espontáneamente o por acciones terapéuti- cas, rayos X, benzol, modifican su cuadro hematoló- gico; desaparecen los elementos granulosos y quedan sólo elementos agranulosos de tipo infoide. Durante algún tiempo se consideró que tales hechos revelaban la transformación de la leucemia mieloide en linfoi- 87 de; pero los progresos de la tocnina hematológica han probado que esas células linfoides agranulosas son siempre mieloides; sólo que representan un estado pri- mitivo de desarrollo, una forma muy joven, que aún no se ha cargado de las granulaciones características; entonces no hay transformación de la leucemia, sino modificación del cuadro sanguíneo; esa modificación consiste en la desaparición de los elementos de un grado más avanzado de madurez y su sustitución por elementos más jóvenes, pero siempre de la misma se- rie mieloide. En la inmensa mayoría de los casos hay lesión ex- clusiva de uno de los dos tipos de tejido, sobre todo en las formas crónicas de las leucemias; en las for- mas agudas aunque el hecho es menos evidente, es casi siempre posible reconocer un tipo linfoide y un tipo mieloide. El hecho ha recibido diversas interpretaciones; Zie- gler admite que hay oposición entre ambos tejidos; cuando uno se debilita el otro se hiperplesia. Meyer- Heineke, cree, a la inversa, que es la hiperplasia del uno lo que trae la atrofia del otro. Pero de todos mo- dos se admite una oposición entre el tejido linfoide y el mieloide, evidente en las leucemias crónicas, po- sible de demostrar en muchas de las agudas. La individualidad normal y patológica de ambos tipos de tejidos, constituye el fundamento de la doc- trina dualista, sostenida por Ehrlich y sus alumnos, Levaditi, Naegeli, Schmidt, Türck, etc. Según esta doctrina, tejido linfoide y tejido mie- loide son dos clases de tejido, fundamentalmente dis- tintos. Cada uno de ellos forma u origina un grupo de células sanguíneas especial, linfocitarias el tejido linfoide, granulosas el tejido mieloide. La célula madre del tejido linfoide es el linfoblasto, distinta de la célula madre del tejido mieloide el mié- loblasto; el primero se origina en la célula endotelial vásculo-linfática, el segundo en la célula endotelial vásculo-sanguínea. 88 El concepto de las leucemias es entonces muy simple; se trata de un trastorno de la leucogénesis que recae en uno o en otro de los tejidos; ese trastorno puede ser agudo o crónico, es decir, leucemias agudas, leu- cemias crónicas. Por lo tanto, la leucemia linfoide constituye una entidad y la leucemia mieloide otra entidad. La doctrina es seductora y sus fundamentos, indu- dablemente, sólidos. El problema es, sin embargo, más complejo. Ante todo no hay uniformidad en la interpretación de los cuadros mórbidos, llamados leucemias agudas. Para Naegeli éstas deben considerarsde esencial- mente iguales a las leucemias crónicas; la diferencia reside solamente en la evolución y en que las células sanguíneas no son los elementos maduros de las cró- nicas, sino los elementos inmaduros, pero siempre pertenecientes a uno u otro tipo, a la serie linfoide o a la serie mieloide. Para Sternberg la leucemia mieloide aguda no es una verdadera leucemia; es solamente una septicemia con alteración leucemoide de la sangre, y la leucemia linfática aguda es su leucosarcomatosis. Pappenbeim no niega en absoluto esta opinión de Sternberg sobre la leucemia mieloide; sigue creyendo que las leucemias agudas deben considerarse de la misma índole que las leucemias, e invierte el postulado de Sternberg, diciendo que si se demuestra en las leu- cemias agudas una etiología infecciosa o septicémica, sería esto un argumento en favor de la causa infec- ciosa de las leucemias crónicas. Con Naegeli y Pappenbeim la mayoría de los auto- res consideran a las leucemias agudas como verdaderos procesos leucémicos. (Castellino Ferrata). Aceptada esta tesis, el problema de las leucemias se complica y la teoría dualista resulta insuficiente para explicar muchas observaciones. Ante todo, la oposición de tejido mieloide y linfoide no es absoluta. Hay casos bien observados en los que 89 hay participación simultánea de los dos tejidos, cons- tituyendo los llamados leucemias mixtas. Durante mucho tiempo su existencia ha sido negada; pero el estudio más prolijo de los casos ha hecho que la acep- ten los que antes las habían negado, como Pappenheim. Las observaciones más probantes son las de Herz, Hirschfeld, y últimamente las de Goriajew y Herxhei- mer, Zeit. f. allg. Path., t. 24. Entonces no es posible admitir que la leucemia mie- loide sea distinta de la linfoide, desde que un mismo proceso participa de los dos caracteres. No sólo la oposición de los tejidos linfoide y mie- loide deja de ser absoluta, sino que su individualidad resulta también muy relativa. En los procesos crónicos la alteración predominan- te reside, para el tipo linfoide, en el tejido interfoli- cular de ganglios y bazo, y para el tipo mieloide en el tejido de la médula ósea. Hemos visto también que tanto al estado patoló- gico como en la experimentación, se observa que el tejido adenoide interfolicular se transforma en mie- loide y vice-versa, el mieloide en linfoide y también que hay leucemias de tipo mieloide, sin alteración de la médula, Rehn, Zieglers, (Beitr., 1908); Reich- mann (Munich Med. Woch., 1910) y leucemias de tipo linfoide sin alteración de ganglios; bien es cierto que éstas son rarísimas (caso de Northnogel, linfa- denia ósea). En las leucemias agudas es todavía más evidente el fenómeno de la coparticipación de ambos tejidos. En este tipo evolutivo, y en el grupo linfoide son, a veces, los folículos linfáticos, a veces, el tejido inter- folicular los que presentan la mayor actividad. Hasta acá no se había podido probar la transformación mie- loide de los folículos linfáticos; recientemente Román, Zieglers Beitrage la ha encontrado en un caso de clo- roleucemia mieloide; en una laguna de la amígdala y en doce folículos de un ganglio linfático pudo de- mostrar este autor la existencia de abundantes mielo- 90 citos, con esta circunstancia digna de nota, que la abundancia de tales elementos decrecía del centro del folículo a la periferia, lo que hace más aceptable la interpretación del hecho, en el sentido que esos mie- loeitos eran formados en el folículo mismo y no sem- brados de fuera hacia adentro, es decir, no originados fuera del folículo y llevados accidentalmente al inte- rior del mismo. El hecho permanece hasta .acá único; por lo tanto, no se le puede atribuir un valor concluyente, pero hay que tenerlo en cuenta. Pero es más decisivo otro hecho de observación; había sido hecho ya por Heirchfeld y constatado de nuevo recientemente por Beltz, Deut. Arch. J. Klu Nuev., tomo 113. Se trata de un caso de leucemia aguda, en el cual se encuentra transformación linfoi- dea de la médula y transformación mieloide de los ganglios y bazo. Hagamos constar ue todas estas observaciones son raras; lo que significa que no es esto lo habitual en las leucemias; pero es también indudable que no pue- den ser explicados con la teoría dualista: si el tejido mieloide es distinto del linfoide, ¿cómo es posible que se pueda encontrar, aunque sea en muy pocos casos, tejido linfoide en la médula y tejido mieloide en los ganglios de un mismo enfermo? Fuerza es entonces buscar otra interpretación. A eso tienden las ideas unicistas. Ellas reunen en la actualidad, como defensores, a grandes autoridades. Para estos autores, Pappenheim, Dominici, Caste- llino, Ferrata, las células sanguíneas y los tejidos hematopoiéticos constituyen una unidad originaria. La célula sanguínea madre es una sola, susceptible de dar células hijas que en sus evoluciones posteriores pueden seguir cualquier dirección. Normalmente esa célula originaria da en la médula células mieloides y en los ganglios células linfoides; pero en estados pa- tológicos, esa célula, que es siempre una misma, puede 91 desviar sus descendientes y dar células mieloides en los ganglios y linfoides de la médula. La cuestión puede aceptarse como probada en lo que se refiere a los linfocitos y a los polinucleares. Pero en lo que se refiere a los grandes linfocitos y a los grandes mononucleares, estamos todavía en plena incertidumbre, y lo estamos porque falta por probar dos puntos: el origen de estos grandes mononucleares normales de la sangre y la identidad del gran linfo- cito con la célula madre, originaria común de los otros elementos blancos. Es en las leucemias agudas en las que predominan los elementos de tipo linfoide y de tamaño mayor que los linfocitos, aunque hay tam- bién leucemias agudas con predominio de células pe- queñas. En estos casos, el carácter linfoide o mieloide se determina por la presencia de los otros elementos ma- duros en la sangre y por el tipo histológico del tejido hiperplasiado. El concepto de las leucemias para los unicistas es entonces el siguiente: son hiperplasias del tejiddo he- matopoiético, de suerte que esencialmente la leucemia mieloide es un padecimiento idéntico a la leucemia linfoide; ambos son hiperplasias del tejido hemato- poiético. Leucemia linfoide y mieloide no son sino síndromes distintos. No se trata entonces do. enfer- medad de órganos linfoides, ganglios, ni de órganos mieloides, médula, como para los dualistas, sino de una única enfermedad de todo el sistema de tejidos sa nguino-f ormadores. La mayoría acepta, como hemos dicho, una forma aguda y una forma crónica y también un tipo mie- loide y un tipo linfoide. La célula original sanguínea, que es única, podría producir por su proliferación células y tejidos de una u otra serie. Indudablemente esta concepción permite explicar un mayor número de hechos positivos de observación 92 y de experimentación y, por lo tanto, debe ser acep- tada como más probable. La causa íntima de producción de las leucemias es diversamente interpretada. Ziegler acepta que una causa exógena, aún desconocida, produce una altera- ción del equilibrio de los sistemas linfoides y mieloide y, por consiguiente, la leucemia. Para Türck, Helly, Herz, Pappenheim es necesaria una causa interna, congénita, o adquirida por infec- ciones o intoxicaciones; en tal circunstancia se re- quiere, además, la acción de una causa externa, que no se sabe hasta hoy si es específica o no, pero que es seguramente toxiinfecciosa para producir la leu- cemia. No sería entonces la leucemia, como piensa Naegeli, una enfermedad idiopática hiperplásica de carácter especial, sin vinculaciones ni con los tumores, ni con las infecciones, sino reacciones sistemáticas hiperplá- sicas del tejido hematopoiético de carácter especial, participando en cierto modo del carácter de las in- fecciones y del carácter de los tumores. Es necesario hacer constar aún que las leucemias y seudoleueemias a plasmazellen, y los mielomas a plas- mazellen constituyen una especie intermedia o de tran- sición entre las afecciones leucémicas puras, carac- terizadas por la hiperplasia de las parénquimas, y algunas afecciones, no los parénquimas, sino de los tejidos intersticiales, del estroma de los órganos he- matopoiéticos, es decir, el granuloma o granuloma- tosis. Estas afecciones son también de causa infec- ciosa, aunque esa causa es también desconocida. Pue- den, como las leucemias, tener un crecimiento tumoral; se diferencian, sin embargo, de éstas, en que la pro- liferación no es de las células del parénquima, sino de las células del estroma. 93 Tal es el estado actual de las ideas sobre las leuce- mias y aleucemias. Las investigaciones futuras conmoverán l,as convic- ciones actuales? No es probable; llenarán los nume- rosas lagunas, modifiacarán los conceptos, nos ilus- trarán más todavía. Pero en el momento presente ese es el conjunto positivo de hechos observados y esa la interpretación que de ellos lógicamente fluye. Sobre esta base descansará la clasificación de las leucemias. La noción previa y fundamental es que el número de los elementos blancos tiene una impor- tancia decididamente secundaria; lo que importa es su calidad y el tejido que les da origen. Muchos de los unitarios, y entre ellos Pappenheim, admiten la gran división de linfoide y mieloide; en cambio Castellino y Ferrata sostienen que no existen las leucemias linfáticas o mieloides, sino sindromas diferentes leucémicos que toman su nombre de la pre- valencia de uno u otro de los tipos morfológicos leu- cocitarios. Aceptan una momenclatura, diremos, ce- lular: leucemia linfocítica, granulocítica, hemocito- blástica. Hay dos razones que nos deciden a no seguir tan autorizada opinión; la primera es de orden práctico: toda la bibliografía, desde hace tres cuartos de siglo hasta nuestros días, acepta l,a vieja dualidad de las leucemias en linfoides y mieloides; es, por lo tanto, difícil desterrar esa momenclatura; nos parece más realizable conservarla, puntualizándola, es decir, agre- gando a cada uno de esos dos adjetivos el tipo celular predominante; así, por ejemplo, leucemia linfoide a linfoidocitos, o a grandes células, o a pequeñas célu- las, leucemia mieloide a mielocitos, etc. La segunda razón es de índole científica; hemos visto que cualquiera que sea el tipo de células predominan- tes, casi siempre es posible reconocer, según la clase 94 del tejido hiperplasiado, una leucemia linfoide y una mieloide. Teniendo en cuenta la evolución hay que istinguir una forma aguda y una forma crónica. La primera, es decir, la leucemia aguda, ha reci- bido de Sternberg una interpretación nueva; para dicho autor, la leucemia aguda no es una verdadera leu- cemia ; es una septicemia con reacción leucemoide. Basa su argumentación en el cuadro clínico, exactamente igual al de las infecciones agudas, y en la anatomía patológica, pues la hiperplasia del tejido hematopoié- tico en estos casos es mucho menos manifiesta que en las formas crónicas. Pappenheim sigue considerando las leucemias agu- das como verdaderas leucemias, pero no niega en abso- luto la interpretación de Sternberg. Creemos que eso es lo prudente, hasta tanto se pruebe la exactitud de la última. Entonces aceptamos en definitiva la clasificación si- guiente, que es la más generalmente aceptada: aguda.. simple sarcoide Linfadenocis o linfade- nomatosis, leucémicas y aleucémicas simple sarcoide (linio sarcomatosis) crónica . aguda. simple sarcoide Mielomatocis o mielosis, leucémicas y aleucémicas simple sarcoide mielo- sarcomatosis crónica. En cada caso se especificará, además, el tipo de cé- lulas predominantes. 95 Hay además dos tipos de procesos de índole leucé- mica, que pueden, como los demás, ser leucemias y aleucemias; son las leucemias a plasmazellen y las leucemias a mastzellen. Hasta hoy es dudosa su catalogación. A fin de no dar excesiva extensión a este capítulo, nos ocuparemos de la identidad de las leucemias con los cloromas, mielomas y linfosarcomas, en los capí- tulos especiales consagrados a cada uno de estos tipos mórbidos. CAPITULO V Etiología y Patogenia La distribución geográfica de las leucemias no pre- senta ninguna particularidad, por lo menos entre los países civilizados; las observaciones se cuentan más o menos con el mismo grado de frecuencia en los dis- tintos puntos del globo. El sexo masculino es, sin duda, atacado con mucha mayor frecuencia que el femenino, pero sin llegar éste a ser inmune para la afección; sobre 90 casos, 60 hombres y 30 mujeres; sobre 20 casos, 16 hombres y y 4 mujeres; sobre 16 casos, 12 hombres y 4 mujeres. En lo que concierne a la edad, estamos en la actua- lidad ya bien informados. Ninguna etapa de la vida presenta inmunidad absoluta. Se ha observado la leucemia en sujetos de 70 años, y se conocen casos de leucemaias congénitas (Sanger, 1888; Siefart, 1898; Pollmann, 1898; Lommel, 1905, y Leschen y Cheland, 1908). Sin embargo, trabajos recientes ponen en duda la ubicación nosográfica de estos casos. Schridde, Munch. Med. Woch, 1910, y Deut Med. 7.-Navarro. 98 Woch, 1911, llama la atención sobre un conjunto mór- bido típico y netamente delimitado, "typpische scharf 'umgrenzte krankheitsbild"; se trata de fetos dados a luz prematuramente con edema generalizado, e hidro- pesía de las cavidades en cuya autopsia se encuentra un considerable aumento de volumen del hígado y del bazo. Al microscopio se encuentra en estos órganos una activísima formación de eritroblastos, y una menos notable producción de otras células mieloides. En el hígado las células propias del parénquima están alte- radas, en el bazo faltan los folículos linfáticos. En el riñón, cápsulas supra-renales y ganglios linfáticos puede constatarse focos de formación sanguínea anor- mal. La sangre muestra una enorme cantidad de eri- troblastos, superior a la de todos los demás elementos de la sangre. Schridde considera que este cuadro mórbido no es producido por las afecciones renales de las madres; que el edema del feto debe explicarse por su intercam- bio alterado y que se trata de una eritropoiesis com- pensadora, producida por una intensa anemia del feto de causa no luética. Himmelheber, Monat. J. Geburst, 1910; Loth, Deut Med. Woch., 1912; Pfreimbter, Much. Med. Woch., 1913, aceptan totalmente las ideas de Schridde y pu- blican nuevos casos. Fischer, Dets. Med. Woch, 1912, y Berliner Klin. Woch, 1912, trata de hacer una recopilación biblio- gráfica de los casos que puedan pertenecer a este tipo mórbido; reune 20. Entre éstos figuran los de Klebs, Sanger, Lazz y Siefart, que fueron consideradas como las leucemias congénitas. H. Chiari (1), Schridde y Fischer, piensan enton- ces que muchas de las leucemias congénitas no son tales, sino eritroblastosis, nombre con que designan esta nueva afección. (1) Jahrb. f. Kind. - 1914. 99 Es indudable que las observaciones antiguas tienen algunos puntos vulnerables, y el principal es que en- tonces era difícil el diagnóstico diferencial entre al- gunas células blancas, eritroblastos, mielocitos, linfoi- docitos, por la técnica tintorial insuficiente y por la poca precisión de las ideas sobre las histogenesis y génesis de las células sanguíneas. De suerte que en verdad no pueden aceptarse sin reservas. Pero cabría preguntar si estas eritroblastosis tienen o no parentesco con las leucemias. En el adulto no se ha observado nada parecido; las eritremias no son, según Pappenheim, análogas de las leucemias, porque carecen de la hiperplasia sarcoide del tejido hemato- poiético que caracteriza a éstas; serían, generalmente, mielopáticas, tipo Vaquez; tal vez hemopáticas, tipo Gaisbock, pero no comparables a las leucemias. En las eritroblastosis hay, indudablemente, hiper- plasia del tejido hematopoiético, por lo menos en el hígado y bazo. Es, por lo tanto, un asunto a estudiar; cualquier conclusión actual nos parecería prematura; es nece- sario realizar una investigación microscópica prolija, con las modernas técnicas, realizándolas en todos los órganos, en mucho casos de eritroblastosis para ad- quirir nociones precisas sobre su etiología, patogenia y ubicación nosográfica. Schridde tiende a considerarlas como afecciones de la familia de las anemias. Si son aceptables tales dudas en lo que se refiere a las leucemias congénitas, no ocurre lo mismo con las leucemias en la edad infantil. Adler, Jahrb. f. Kind, 1914, consigue reunir 17 casos de leucemia por debajo del año: muchas de esas dos observaciones insuficientes, pues carecen de examen anatómico, y sabemos que precisamente en la infancia el diagnós- tico cierto de leucemia sólo puede ser establecido en la mesa de autopsias y con el examen escrupuloso de los órganos hematopoiéticos. No obstante algunos de ■ esos casos son convincentes y atestiguan que la leu- 100 cemia puede presentarse en esa edad de la vida, aunque con rarísima frecuencia. A partir del año la frecuencia aumenta paralela- mente con los progresos de la edad; es indiscutible que en la infancia la mayoría de los casos de leucemia corresponden a las formas agudas. Los detalles se- rán expuestos en los capítulos pertinentes; pero ha- gamos constar que todas las formas de leucemia han sido vistas en la infancia, aunque con desigual fre- cuencia. Las causas predisponentes están mal determinadas, hay numerosas observaciones en las que el proceso leucémico se ha desarrollado en sujetos sanos y vigo- rosos, leucemias primitivas diríamos, pero también son numerosos los casos en que la leucemia se desarrolla a raíz de enfermedades infecciosas agudas: viruela, escarlatina, difteria. Se constata con frecuencia en los antecedentes de los leucémicos y, sobre todo, en la edad adulta, la existencia de sífilis, tuberculosis, pa- ludismo. Pribram atribuye gran importancia al status lin- faticus; Behier al catarro intestinal crónico; Mosler a las fiebres intermitentes. Como se ve, nada preciso- se puede deducir de estos datos sobre las vinculaciones de estas afecciones con las leucemias. Se ha estudiado más el asunto de sus vinculaciones con la tuberculosis; recientemente Nanta, Arch. des mal. du coeur, vaisseaux et sang, 1913, se ocupa del rol de la tuberculosis en la etiología de la leucemia, especialmente de tipo mieloide. Se observan diferentes casos que es necesario exa- minar detenidamente. l.° Se encuentra a la autopsia de leucémicos tu- berculosis latentes o cicatrices de tuberculosis curadas. Para nosotros el hecho no puede tener ninguna sig- nificación demostrativa, contrariamente a lo que opina; Nanta, quien dice: "el primer grupo constituye ua 101 argumento favorable a nuestra tesis; nos prueba que la tuberculosis antigua y latente es frecuentemente observada en las autopsias de los leucémicos"; en efec- to, hay que aceptar como irrecusable que en las autop- sias de la casi totalidad de los sujetos adultos, cual- quiera que haya sido la causa de la muerte, se en- cuentran o tuberculosis curadas o latentes (1). El hecho de que se encuentre lo mismo en las autopsias de leucémicos no tiene, pues, valor decisivo ninguno. 2.° Se encuentran lesiones tuberculosas en activi- dad concomitantemente con lesiones leucémicas. Las observaciones de este grupo, mencionadas por Nanta, han terminado en tuberculosis miliar; son las de Bezancon y Weill, Hirschfell y Tobías, Junger y otras citadas por Dock. En cambio, las observaciones de leucémicos sin tuberculosis activas son tan nume- rosas que no es posible, por ahora, asignar a tan con- tadas observaciones otro significado que el de simple coincidencia, dada la inmensa frecuencia de la tu- berculosis. Nanta reune en este grupo casos que él llama de tuberculosis postleucémicas. Algunas presentan tuberculosis miliares; 2 obser- vaciones de Dock, Monckeberg, Quincke, algunas de Schmidt. Otras presentan lesiones aisladas recientes tuberculosas, en ganglios o bazo; Jousset Menetrier y Aubertin, algunas de Quincke. La observación de Nanta se caracteriza como sigue: tuberculosis antigua del pulmón (curada), y de los ganglios carotidios y brónquicos (caseificada); leucemia mieloide (bazo, médula, ganglios), y tuberculosis reciente granúlica del peritoneo (tal vez de hígado y bazo) con ascitis de fórmula citológica leucémica. Nanta se pregunta si un foco mínimo de tuberculo- sis ganglionar es capaz de determinar la hiperplasia reaccional de una parte considerable del sistema he- (1) Schweizer y Navarro. - Revista de la Socie- dad Médica Argentina. - 1915. 102 mopoiético, y busca la solución en consideraciones de orden patológico que nos parecen poco convincentes. l.° En la leucemia, la tuberculosis aguda, casi siempre granúlica, invade con predilección el sistema hematopoiético. 2.° La reacción mieloide, "primitivamente provo-- cada por una infección tuberculosa atenuada", retro- cede ante una poussée aguda de esta infección. 3.° Cuando la infección es muy virulenta la reac- ción mieloide desaparece. Examinados fríamente estos postulados nos parece que no está probado que una infección tuberculosa atenuada produzca una reacción mieloide leucémica, y que el hecho de que la reacción mieloide leucémica preexistente desaparezca al inyectarse una tuberculo- sis, no puede probar el rol etiológico de este agente. Hirsehfeld que, como hemos dicho, ha encontrado en un caso de leucemia aguda numerosos bacilos tu- berculosos, cree que es muy difícil establecer relacio- nes de causa a efecto y que en el estado actual de nues- tros conocimientos el hecho debe interpretarse como una casual concomitancia. Tal acepción es evidentemente aceptable; en tesis general, la inmensa frecuencia de la tuberculosis hu- mana y la infinitamente menor frecuencia de los pro- cesos leucémicos, por una parte, y por otra la cir- cunstancia de que los últimos evolucionan, por lo general, independientemente de la tuberculosis, hacen considerar como muy probable que entre ambos no hay vinculaciones etiológicas. Los clásicos admiten un antagonismo entre ambas afecciones; en la actualidad no podemos pensar en lo mismo, pero tampoco hay ninguna razón para acep- tar vinculaciones estrechas entre tuberculosis y leu- cemia. Semejantes consideraciones son válidas para la sífi- lis y el paludismo. Otro asunto indiscutible es la vinculación de las leu- cemias con los traumatismos. Facchini, Gaz. degli Osp., 103 1913, relata dos casos en que la leucemia ha sucedido a un traumatismo sobre el bazo, y menciona 7 casos semejantes de la bibliografía. Wiezkoski ha visto su- ceder una adenopatía leucémica de la ingle a un traumatismo en un pie. El proceso, naturalmente, se generalizó. (Wien. Klin. Woch., 1911). Stiénon, Soc. d'Anat. Pat. de Bruxelles, 1910, discute las re- laciones entre el traumatismo y la leucemia, parecién- dole dudoso que entre ambos haya relación de causa a efecto. Como sabemos, el principio de las leucemias es casi siempre incidioso; queda, pues, siempre la du- da sobre si cuando ocurrió el traumatismo no existía ya la leucemia y fuó sólo agravada por éste. De todos modos, diremos que en la historia de algunos enfermos se menciona como punto de partida del pa- decimiento un traumatismo, sin que esté demostrado su rol etiológico. Hemos visto que la mayoría de los autores creen que la leucemia es una enfermedad infecciosa; ya desde hace mucho tiempo esa creencia existe; Obrast- zow, Pawlousky, en el año 1880, se declaran sus par- tidarios y hasta pretenden haber observado epidemias de leucemia. Nanta ha observado en la región de Toulouse 18 enfermos en 1 año y medio, frecuencia extraordinaria en relación a lo que es habitual. Se ha buscado la presencia espontánea de la leucemia en los animales; Eberth, el año 1878, reune algunos casos, en el chancho, perro y ,gato, y agrega uno per- sonal observado en el ratón; (Virchow Archiv). Bo- llinger cree que las leucemias de los animales domés- ticos, especialmente del perro y del cerdo, es compa- rable a la del hombre. Friedlerger y Frohner mencionan la leucemia de los vacunos y de los caballos. Weill y Clerc (Arch. de Med. exp., 1904), describen 2 casos de leucemia en el perro, mencionan casos ex- cepcionales en el carnero; pero no han podido en- contrar ejemplos en los conejos y chanchitos de la India. Estos autores aceptan que la leucemia de los animales es semejante a la del hombre. Recientemente 104 Aubertin y Morcl (Arch. de mal. du coeur, 1913), estudian la leucemia linfática en los bovíferos. Los ensayos de transmisión de la leucemia de un animal a otro de la misma especie, así como del hom- bre a los animales de experiencia, han sido, hasta acá- totalmente negativos. Las tentativas han sido nume- rosísimas, Mosler, Bollinger, Schupfer, 1906, Masetti y Rubinato, 1908, Schultze. Ultimamente Ludke, (Deut. Arch. f. Klin. Med., to- mo 100, año 1911, realiza nuevos estudios experimen- tales, ensayando transmitir la leucemia a los perros y monos inferiores, usando la vía subcutánea y la intravenosa, con resultados negativos. Además, con tóxicos sanguíneos trata de provocar un debilitamiento de los órganos hematopoiéticos, y en esas condiciones produce una infección experimental, obteniendo cua- dro sanguíneo leucémico en un mono y 3 perros. Por infección con el expiroqueta de la fiebre recu- rrente pudo obtener alteración leucémica en las ratas. Ni por condiciones especiales de alimentación, ni por linfo o mielotoxinas, ni por ligadura de las venas del bazo, pudo obtener resultados positivos. Concluye que en la génesis de la leucemia hay una influencia tóxico-bactérica, pero que no hay especi- ficidad del agente. Al lado de la acción exterior es necesaria una disposición especial de los órganos he- matopoiéticos. Wiczkoski (Wien. Klin. Woch, 1911), partiendo de leucemia humana, inoculó perros con ex- tractos de órganos, sangre y exudado pleural; sólo con el último obtuvo alteración leucémica sanguínea en varios animales. La leucemia de las gallinas ha sido mejor estudiada; aquí la enfermedad es transmisible de un animal a otro; el mismo virus produce en algunos animales cuadros leucémicos, en otros cuadro aleucémicos y también en algunos forma mieloide y en otros forma linfoide. Por filtrado libre de células la enfermedad se reproduce. Ellerman, recientemente, 1913, ha po- dido . experimentar con una gallina que presentaba 105 coincidencia de lucemia y tuberculosis; con el filtrado de este animal, pudo reproducir la leucemia pura en otra gallina. Concluye que el agente'de esta afección es un virus filtrable y que las leucemias de las galli- nas es completamente independiente de la tubercu- losis. Los estudios bacteriológicos en la leucemia humana son numerosísimos. Pawlausky, Ebstein, Kelsch y Vai- llard, Maget, Kraus, Maffucci, Traversa, Holst, Ep- penstein, Angebaud, Allain y muchos otros. Se han encontrado estreptococos, neumobacilos, estafilococo blanco y dorado, tetrageno, calibacilo, etc. Jousset habla de un cocobacilo que inyectado en el chanchito produciría esplenomegalia con leucocitosis y mielemia. Ultimamente Hirschfeld encuentra en un caso nume- rosos bacilos tuberculosos; y son muchos los casos en los que se han encontrado gránulos de Fraenkel- Much. Arnsperger y Obrastzow creen haber obser- vado epidemias locales de leucemia. Además de los estudios estrictamente bacteriológi- cos, se han hecho también constataciones curiosas en las células sanguíneas. Lowit creyó que la leucemia era producida por amebas, que llamó amaeba leuctemim magna y amaeba leucaemise vivax. Auer describió formaciones especiales que tenían a veces aspecto de vacuolos pulsátiles, de gránulos birefringentes o de bastoncitos. Pappenheim ha observado vacuolos con concreciones azurófilas; Jochmann, en 1913, hace iguales constataciones en los mieloblastos de un caso de leucemia aguda. Hasta acá no hay prueba ninguna en favor del rol etiológico de estas formaciones y muy poca luz en el conocimiento de su esencia íntima. No obstante el poco o ningún éxito de estos estudios la gran mayoría de los autores cree que la leucemia es una enfermedad infecciosa, sobre todo por su ex- presión clínica; las formas agudas son especialmente elocuentes en este sentido, y las formas crónicas son muy comparable a muchas infecciones crónicas, espe- 106 cialmente paludismo, tuberculosis, Kalaazar o Leish- maniosis. Grawitz, Jousset, Naegeli, Herz, Pappenheim, Fa- bián, Schridde, Lüdke creen que además del factor toxi-infeccioso, se requiere una predisposición de los órganos hematopoiéticos, ya sea congénita, ya sea he- reditaria, ya sea adquirida. El Status linfáticus sería también una causa pre- disponente. Pribram (Vien. Klin. Woch., 1913). Ziegler admite que la causa infecciosa rompe el equi- librio que existe entre el tejido linfoide y el mieloide; si esa causa se localiza sobre el tejido linfoide produce su atrofia; entonces el tejido mieloide se hiperplesia, se tendría así la leucemia mielocide. Lo inverso sería para la leucemia linfoide. Meyer-Heineke cree que, al contrario, la causa in- fecciosa produce la hiperplasia del tejido sobre el cual se localiza, y que la atrofia del otro tejido es su consecuencia. Más aceptable es la opinión de Grawitz, Pappen- heim y demás autores citados; pues los casos com- plejos, en los que hay participación simultánea de ambos tipos de tejido no podría ser explicados con la teoría de Ziegler y Meyer Heineke. Sobre la bistopatogenia se ha dicho ya lo funda- mental; hay que agregar solamente que los estudios de Sisto, Kops, Joackin, Hirschfeld, Schlaip, Kast, Ascoli, Limbeck tienden a investigar diversas subs- tancias en la sangre, que tendrían la facultad de atraer o repeler las distintas clases de células del tejido ne- matopoiético; serían las atractinas y repulsinas. El aumento de las primeras produciría las leucemias. Como sobre este tópico nada hay definitivamente probado, basta su mención. Las leucemias y aleucemias son padecimientos que se presentan con escasa frecuencia; su bibliografía 107 es muy rica; porque la mayor parte de los casos que se observan son publicados, debido al interés que siem- pre han despertado estos procesos entre médicos y anatomistas. Pero son precesos decididamente raros. Limbeck encontró 35 leucemias sobre 10.000 enfermos; Eichorst 1 por 1000. Morawitz 1 a 2 por 1000. Mac Trac Thomas en quince años, en el Jhon Hopkin's Hospital encuentra 37 leucemias sobre 17.100 enfer- mos; 13 linfáticas, de las cuales 5 agudas. En el primer año Adler, loe. cit., ha reunido los casos de la bibliografía de lengua alemana y suman apenas un total de 17. Babonneix y Tixier, en un estudio crítico sobre la leucemia del nourrisson, Arch. de Med. des Enfants, 1909, reunen 21 casos por de- bajo de los dos años. Hutinel, hablando de la leu- cemia mieloide, dice que en un servicio hospitalario activo de Paris se observa un caso cada 2 ó 3 años, y refiriéndose a leucemia linfoide dice que ningún caso indiscutible ha sido publicado has ese momento. En el trabajo de Adler de 1914, sin embargo, se reunen algunos. La leucemia aguda sería mucho más fre- cuente que las formas crónicas, sin ser tampoco un proceso que se presente con frecuencia. Es conveniente hacer constar que muy rara vez el examen clínico basta para establecer con seguridad el diagnóstico de leucemia en el niño; en efecto, la actividad extraordinaria de los órganos hematopoié- ticos en esta edad hace que los cuadros hematológicos sean muy ricos y muy variados. Nosotros hemos visto leucocitosis intensísimas provocadas por infecciones comunes; personalmente en un enfermito de la prác- tica civil, de un año de edad, he observado una leu- cocitosis de 60.000 glóbulos blancos en una neumonía fibrinosa. La viruela, la vacuna provoca irritaciones mieloi- des más o menos intensa, y además el gran grupo de las anemias, especialmente el tipo anemia esplénica infantum, se prestan a confusión. En efecto, en las leucemias agudas es frecuente que no haya alteración 108 numérica de los glóbulos blancos, sino solamente cua- litativa; en la anemia esplénica infantum suele verse un aumento apreciable de los glóbulos blancos con alteración cualitativa, es decir, con aparición de ele- mentos inmaduros. Además las leucemias se acompa- ñan siempre de cierto grado de anemia. Se concibe fácilmente entonces que la sintomatología clínica y el examen hematológico son insuficientes para afirmal' un diagnóstico en el mayor número de los casos. Para llegar a esa afirmación se requiere un examen anatómico prolijo, el que en general disipa las dudas. Hay casos, sin embargo, en los que su cuadro ana- tómico mismo es poco claro y poco decisivo; por for- tuna éstos son los menos, y por el momento deben ser considerados como cuadros indefinidos, impreci- sos, cuya catalogación definitiva será sólo posible cuando conozcamos mejor la etiología de estos pade- cimientos. CAPITULO VI Linfadenosis o linfadenomatosis y mielomatosis crónicas, leucémicas y aleucémicas Sinonimia: Leucemia linfática crónica, Leucemia mieloide crónica S I N T O M A T O L O G í A El cuadro sintomatológico de los procesos leucémicos y aleucémicos crónicos, es casi el mismo para los dis- tintos tipos anatómicos que los constituyen. Trata- remos entonces de hacer una exposición de conjunto, y en párrafos especiales las pocas particularidades que corresponden a cada tipo especial. El comienzo es perfectamente insidioso y lento, só- lo el caso de Naunyn y Ascanazy empezó con el cua- dro de una leucemia aguda y tomó después los carac- teres de leucemia linfática crónica; generalmente hay manifestaciones imprecisas; astenia ligera, palidez, inapetencia, cefalalgias, perturbaciones digestivas de grado discreto, alteraciones nutritivas, pérdidas de peso, estados vertiginosos, dolores vagos en el tronco y miembros inferiores, etc. 110 Otras veces faltan los síntomas premonitores; las personas afectadas por estos padecimientos sienten llamada su atención por manifestaciones particulares, sin que sientan alteradas las condiciones de salud ge- neral. Esas manifestaciones especiales consisten en la aparición de pequeños abultamientos que se localizan frecuentemente en el cuello, más raramente en las in- gles o axilas. A veces la primera manifestación es un aumento de volumen del vientre. Los abultamientos del cuello están constituidos por ganglios linfáticos aumentados de volumen de consis- tencia igual a la de los ganglios normales, general- mente independientes unos de otros, que se deslizan bajo la piel, completamente indoloros; su número es variable, así como su ubicación; a veces unilaterales a veces se afectan al mismo tiempo regiones simé- tricas. El aumento de volumen del vientre es causado por un engrosamiento del bazo; la viscera aumenta un po- co su consistencia normal, conserva sus formas y sus cisuras características, es indolora. En este período suelen presentarse algunos otros síntomas, igualmente poco característicos; un enfermo que fue objeto de una lección del profesor Rummo, de Nápoles, acusaba accesos febriles que aparecían sin intervalos regulares, que duraban varios días y se acompañaban de diarrea; este fenómeno se produjo durante varios años; concomitantemente había esple- nomegalia. Otro enfermo se quejaba de falta de erecciones, de impotencia. Más raramente es la diátesis hemorrágica que apa- rece como síntoma inicial. En un caso de Naegeli la única manifestación del padecimiento era una es- casa hematuria; en la sangre habían 20.000 glóbulos blancos con 75 o|o de linfocitos; el cuadro clínico se redujo solamente a esto durante 4 años y medio; re- cién entonces aumentaron más los glóbulos blancos, sin llegar, sin embargo, a grandes cifras. Como se comprende, nada hay de característico en 111 estas manifestaciones sintomáticas. Ellas se acentúan más o menos lentamente llegando así al período de estado, sin que haya ningún límite neto entre una y otra faz de la evolución. En el período de estado hay siempre alteración más o menos profunda del estado general; palidez gene- ralmente intensa, pérdida de fuerzas y energías. A la inspección de estos enfermos se observan adenopatías más o menos generalizadas, siempre indoloras, con ganglios aislados unos de otros, aunque no es excep- cional que éstos se fusionen. Aumento de volumen del vientre más o menos considerable, generalmente sin ascitis y causado por una esplenomegalia de or- dinario considerable. La participación del sistema ganglionar y del bazo varía en límites muy amplios; sin embargo, puede decirse, en términos generales, que el bazo presenta alteraciones constantes, pero de grado variable; los ganglios linfáticos suelen encontrarse muy afectados y en número considerable, sobre todo en los tipos lin- foides de leucemias y aleucemias; pero no es raro que presenten alteraciones semejantes en los tipos de carácter mieloide. Ni unos ni otros dan en sus manifestaciones exte- riores notas características que permitan afirmar un diagnóstico preciso, pues procesos de índole anatómica distinta se exteriorizan en la misma forma. Es frecuente constatar edema de ligero grado en los miembros inferiores y aún en los superiores. Sobre todo en las formas mieloides se producen, dolores espontáneos y a la presión en distintos pun- tos del sistema óseo, especialmente en el esternón, húmeros, fémures, costillas. La significación de este síntoma es relativa, pues muchas veces hay gran al- teración medular sin dolor, y otras, a la inversa, los huesos duelen y sus alteraciones son escasas o nulas en esos puntos o zonas dolorosas. En el aparato circulatorio se constata con frecuen- cia la existencia de soplos anémicos; una manifesta- 112 ción más rara, 15 veces sobre 100, es el derrame pen- cárdico, generalmente hemorrágico. Cuando el tumor de bazo es grande suele percibirse en ese órgano un soplo semejante al soplo uterino. Como manifestación del aparato respiratorio es fre- cuente la dispnea causada por la compresión que de abajo arriba realizan las visceras de la cavidad abdo- minal; los derrames pleurales se observan casi en la misma proporción que los pericárdicos. En la laringe no es raro encontrar infiltraciones submucosas, que pueden extenderse hasta la tráquea,, y que, según su grado y extensión, se traducen por el síndrome de estenosis laríngea, con tiraje, cianosis y dispnea; no es excepcional que la acentuación de tales lesiones produzca la muerte por asfixia. En las fosas nasales y en el cavum suelen produ- cirse iguales infiltraciones. El aparato digestivo toma generalmente gran par- ticipación en estos procesos. Las encías presentan fre- cuentemente estomatitis hemorrágicas, que secundaria- mente se infectan por la rica flora microbiana de la cavidad bucal. Las amígdalas, órgano linfoide y la faringe, con sus ricas formaciones de igual carácter, tienen un rol importante. Se ha descrito una angina leucémica; el profesor Elizalde pudo observar esta manifestación en un niño- de 19 meses, afectado de leucemia mieloide crónica, y que fué objeto de una comunicación a nuestra So- ciedad Argentina de Pediatría, en la sesión del 20 de Junio de 1913. El profesor Elizalde la describe así: "llama la atención una hipertrofia manifiesta de la amígdala derecha, con superficie irregular casi vige- tante, recubierta por un exudado blanco-amarillento, adherente y fétido. En la parte visible del tejildo- adenoide del rino-fariux se constatan lesiones seme- jantes, las que con las de la amígdala perturbaban la entrada del aire, produciendo objetivamente la res- 113 piración bucal, que era muy ruidosa, sobre todo en el sueño". En este caso de leucemia mieloide había partici- pación del sistema ganglionar, sobre todo en el cuello. Como fenómenos gástricos es frecuente observar inapetencia, dolores vagos, trastornos de secreción y motilidad, que producen diversos tipos de dispepsia. Las manifestaciones intestinales más característicajs y más constantes son las diarreas, a veces sanguino- lentas, a veces serosas. El hígado está frecuentemente aumentado de vo- lumen, aunque siempre en un menor grado que el bazo. Alguna vez suele presentarse una ictericia po- co acentuada y escasa ascitis cuya patogenia es com- pleja, pudiendo ser producida por compresiones de los conductos sanguíneos y biliares ocasionadas por los ganglios linfáticos hiperplasiados, o por las le- siones hepáticas leucémicas. Los órganos del mediastino, sobre todo el timo y los ganglios mediastinales se encuentran frecuente- mente alterados y producen el síndrome mediastinal, más o menos complejo. El sistema nervioso toma también participación en el proceso leucémico; Baudoin y Parturier (Rev. Neurologique, 1910), se ocupa de las complicaciones nerviosas, encontrando en la literatura 25 observa- ciones con participación de este sistema; en 8 casos había hemorragias en focos, de situación e importan- cia variables; en 7 casos había infiltración leucémica que comienza en las vainas peri-vasculares y se ex- tiende al sistema nervioso; las infiltraciones existían en algunos casos en la protuberancia, en otros en los cuernos anteriores de la médula, en otros en los ner- vios craneanos (Alt, Eichorst). En la observación de Baudoin y Parturier había un reblandecimiento en la médula, en el segmento dorsal. Sezariz y Henger (Soc. Neur., 1911), observaron una parálisis de plexo braquial y sindrome ocular 8.-Navarro. 114 simpático (síndrome de Claude, Bernard-Horner) en un linfadénico que mejoró con rayos X. No especi- fican los autores el tipo de la linfadenia. Los órganos de los sentidos suelen presentar le- siones muy importantes. Se conoce una retinitis leu- cémica caracterizada por palidez general de la retina, manchas blancas, a veces con un leve halo rojizo y hemorragias, las que pueden dar origen a infiltraciones circunscriptas; los vasos retiñíanos son frecuentemente dilatados con váricosidades miliares. No es raro el exoftahnus causado por infiltraciones leucémicas re- trobulbares. La manifestación auricular más frecuente es la sordera, que suele presenetarsee o bruscamente, o ini- ciarse con disminución poco acentuada de la acuidad auditiva y marcha progresiva hasta la sordera com- pleta; el vértigo de Memiére ha sido también obser- vado. Parece que las afecciones auriculares anterio- res predispusieran a las localizaciones leucémicas de ese órgano, especialmente las otorreas. Se explica la patogenia de estas perturbaciones por hemorragias auditivas y sus consecuencias, es decir, las prolifera- ciones de tejido conjuntivo en el laberinto. También ha sido constatada la infiltración leucémica del acús- tico. Las manifestaciones cutáneas no son raras y no existe completo acuerdo sobre algunas de ellas; pa- recen pertenecer a las leucemias algunos casos des- critos con el nombre de linfodermia perniciosa y de leucemia cutis. No está bien precisada la vinculación de estos procesos con la micosis fungoide de los auto- res franceses; en esta enfermedad las opiniones más autorizadas ven una localización cutánea de procesos de carácter leucémico, es decir, hiperplasias difusas de tejido linfoide; ya Ranvier, el año 1869, emitió esa hipótesis, que es aceptada también hoy, como de- cimos, por eminentes darmatólogos contemporáneos como Leredde, Besnier, Brocq, etc. En una obser- vación de Kaposi había alteración sanguínea: 110.000 115 glóbulos blancos, y en otra de Leredde 112.000. Nae- geli cree que la micosis fungoide no es un proceso linfadénico. Aparte de estos casos muy poco frecuentes, en que la localización cutánea es predominante y que en esa forma no han sido observados casi en los niños, las determinaciones dérmicas de las leucemias no son ra- ras y consisten en infiltraciones aisladas o difusas de la piel y tejido subcutáneo, combinadas con ecze- mas y erupciones pruriginosas hulosas o hemorrár- gicas. En el aparato genital la manifestación más bizarra es el priapismo. En la observación 16 del trabajo del Dr. Elizalde "Esclenomegalias crónicas en la in- fancia"; ese síntoma pudo ser constatado; la erec- ción era muy dolorosa; a pesar de dos anestesias ge- nerales, una con cloroformo y otra con bromuro de etilo, duró casi una semana; otras veces este fenómeno es muy persistente. Hay casos de seis y diez semanas de duración. En un caso ha sido observado en el cadáver de un leucémico (Scott Warthin, Internat. Cünies, vol. iv). Se explica el síntoma por la existencia de procesos trombóticos en los cuerpos cavernosos, los que han sido constatados en las autopsias. En el aparato urinario no es rara la aparición de nefritis; cuando éstas faltan, las orinas presentan ciertas particularidades. Su cantidad suele ser au- mentada, su peso específico de 1020 a 1027, su reacción fuertemente ácida, su color un poco más obscuro que normalmente; hay generalmente sedimentos úricos abundantes. La composición química se encuentra también mo- dificada. Hay generalmente aumento del ácido úrico y disminución de la úrea. Aumento considerable de las bases purínicas ya con cifras normales ya con cifras aumentadas de ácido úrico; igualmente canti- dades apreciables de hipoxantina. Se han encontrado también ácidos amínicos, ácido 116 láctico, ácidos grasos volátiles, peptonas y albumosos, entre éstas la albumosa de Bence Jones, que se carac- teriza por coagularse a 60° ó 70°, se redisuelve a la ebullición y reaparece cuando la orina se enfría. La presencia de estas alteraciones se explica por la considerable destrucción de glóbulos blancos; el ácido úrico y los cuerpos purínicos derivarían de las nu- cleínas. En efecto, cuando por acciones terapéuticas los glóbulos blancos disminuyen transitoriamente, au- mentan el ázoe total y especialmente el ázoe del ácido úrico y de las bases purínicas. Los procesos de oxidación en los leucémicos son generalmente normales. En cuanto al intercambio alimenticio los datos actuales son discordantes, lo que se explica por las variaciones que sufren en su evo- lución estos procesos crónicos. Un síntoma muy importante de las leucemias es la hemorragia. Las pérdidas de sangre pueden ha- cerse al exterior por todas las cavidades naturales y proceder de los órganos más diversos; se observan epistasis y hemoptisis, hematemesis, melena, hematu- rias y en las mujeres metrorragias. Se producen también en los órganos internos, cerebro, oído, ojo, hígado, bazo. En la piel afectan, como es natural, el tipo de erupciones purpúricas, y en el tejido celular subcutáneo suelen formarse hematomas que a veces adquieren enormes dimensiones (caso de Cardarelli, Gazz. degli Osp., 1915). La intensidad de las hemorragias es variable y se concibe cuanto influyen para agotar a los enfermos. Las hemoragias cerebrales pueden producir muertes bruscas. La fiebre es un síntoma muy frecuente, pero carece de toda regularidad; se observan los tipos más va- riados, desde los movimientos febriles ligeros o sub- febriles de tipo continuo hasta las grandes hiperter- mias; se ve también períodos febriles alternando con períodos de completa apirexia y sin que presenten ninguna regularidad en su alternancia. A veces la 117 fiebre es de carácter intermitente, y en las formas aleucémicas de tipo recurrente. El conocimiento de este último tipo febril débese a Peí, quien describió cuatro observaciones que consideró como "una forma especial infecciosa de pseudo-leucemia"; muy poco después Ebstein le llamó fiebre recurrente crónica; actualmente se le designa con el nombre de ambos autores, llamándosele tipo Pel-Ebstein. Los períodos febriles duran generalmente de 7 a 14 días y los inter- valos apiréticos suelen ser un poco más largos. La terminación de estos enfermos se hace por los progresos de la caquexia o por enfermedades inter- currentes, especialmente neumonías, bronconeumonias, tuberculosis, difteria, etc., o por reagudecimientos que se caracterizan por disminución del número de gló- bulos blancos y predominio de elementos inmaduros así como disminución de ganglios y bazo. Conviene hacer constar que como el tejido linfoide suele tomar participación predominante, la distribu- ción y localización de los ganglios afectados produce una sintomatología variada, de acuerdo con los órga- nos que esos ganglios comprimen, síndrome mediasti- nal, síndrome coledociano, compresiones nerviosas, etc., etc. Los síntomas más caracterizados de estas afecciones son revelados por el examen de sangr; en los acápi- tes siguientes nos ocuparemos con detalle de las mo- dificaciones citológicas propias de cada especie. Por ahora nos ocuparemos de las modificaciones químicas de la sangre en las leucemias. Los antiguos estudios demostraron un aumento de la cantidad de agua y de fibrina, y la presencia de hipoxantina y bases purínicas, de peptonas, ácido úri- co, ácidos aminos, leucina, tirosina. Los cristales de Charcot-Leyden se encuentran en la sangre leucémica y están en relación con las células eosinóíilas. En la sangre de la leucemia mielógena hay dismi- nución de los componentes fijos y de la albúmina, aumento de grasa, lecitina y colestearina; en las ce- 118 nizas aumento de sodio y ácido fosfórico y disminu- ción de potasio y cloro. En la leucemia aguda habría, según Schmidt, aumento de los componentes fijos en el suero y disminución en los glóbulos; en las anemias se vería lo contrario. En la leucemia mieloide habría mayor cantidad de grasa y de substancias extractivas que en la linfoide. Tal es la sintomatología general de los procesos leucémicos y aleucémicos. En lo que sigue, damos las notas particulares de cada tipo. Linfadenosis leucémica crónica Sinonimia: Linfodenia leucémica, linfomatosis leucé- mica, linfocitomatosis leucémica, linfadenomatosis leucémica, leucemia linfática crónica. Comprende dos variedades, según Banti y Pappen- heim; la simple y la sarcomatosa de Banti o sareoide de Pappenheim. La fisonomía clínica de ambas va- riedades es muy semejante; presenta, sin embargo, algunas particularidades, pero son tan escasas que no hacen necesario la descripción separada de ambas. De los distintos nombres con que ha sido designada nos parece el más apropiado el linfadenomatosis leu- cémica, pues se trata de hiperplasia de tejido linfa- denoide. La expresión clínica de este proceso, tanto en su variedad simple como en la sareoide, reside en el au- mento de volumen de los órganos linfoides. De éstos los más afectados son casi siempre los ganglios lin- fáticos subcutáneos. La localización más constante se hace en los ganglios del cuello y en los de ambos lados; a medida que el proceso se extiende se toman los de otras regiones, especialmente axilas e ingles. De los ganglios profundos los más frecuentemente afectados son los mediastinales y mesentéricos. Hay 119 que notar que a veces el número de ganglios superfi- ciales afectados es muy reducido, lo que suele inducir en error, considerando como local al proceso. A veces falta por completo la adenopatía superficial, existien- do solamente la profunda (Ehrlich y Wassennann). Los caracteres clínicos de los ganglios superficiales son los descriptos en la sintomatología general; su tamaño es variable, permanecen individualizados en los paquetes, aunque no es raro que se fusionen, son indoloros, no tienen tendencia a la supuración, su consistencia es sólida, de una dureza más o menos grande. Los ganglios profundos dan una sintomatología muy variada, debido a los órganos que comprimen; los me- diastinales dan, como se ha dicho, el síndrome medias- tinal. Los mesentéricos producen compresiones de in- testino, de páncreas, de hígado. El bazo toma casi siempre participación en el pro- ceso; la esplenomegalia puede adquirir grados con- siderables, pero es más frecuente que no sea tan in- tensa como en la forma mieloide, y hay casos en que la esplenomegalia es muy moderada. Las amígdalas se encuentran, generalmente, agran- dadas y más de una vez han motivado tonsilectoncias, pues suelen dar ellos la primer manifestación. Es frecuente que hayan síntomas dolorosos en los huesos, ya sea espontáneos, ya sea provocados. Las lesiones de la piel suelen tomar la forma de prúrigo, de urti- caria; más frecuentemente se observa la formación de linfomas más o menos aislados o confluentes. La albumosa de Bence Jones sólo se encuentra ex- cepcionalmente en la orina (casos de Askanazy y von Decastello). Lo que caracteriza este tipo clínico es el axamen de sangre. Los caracteres macroscópicos presentan ligera mo- dificación con relación a lo normal; la sangre es un poco más pálida, pero nunca pierde su color rojizo. Diluyendo una gota de sangre leucémica en 20 gotas 120 de agua destilada, el líquido toma un aspecto turbio opalescente; procediendo en igual forma con una gota de sangre normal el líquido es de colo rosado y trans- parente; tal es la técnica pimple aconsejada por Sa- brazés, y que permite hacer el diagnóstico inmediato de leucemia en los casos en que hay gran aumento de los glóbulos blancos. La coagulación se opera casi siempre en forma nor- mal; pero cuando hay manifestaciones hemorrágicas el tiempo de coagulación se aumenta y el coágulo es irretráctil. El número de los elementos celulares sufre grandes alteraciones, sobre todo acentuados en la serie blanca. Los glóbulos rojos descienden generalmente a cifras que oscilan entre 2 y 3 millones por mm.3; los hema- toblastos están generalmente disminuidos. Al contrario, el número de los glóbulos blancos se encuentra siempre aumentado, desde cifras de 20 a 50.000 por mm.3, hasta la de 1.260.000 en un caso de Grawitz. Lo habitual es encontrar entre 100 y 250.000. Las relaciones globulares varían entre l|50, IjlOO, l|200. En las preparaciones secas y coloreadas se observan particularidades especiales, que son las que sirven de base para clasificar el tipo de leucemia. En los glóbulos rojos las alteraciones son poco acu- sadas; es raro encontrar normoblastos en el adulto, menos raro en el niño. En la serie blanca hay predominio absoluto de los elementos agranulosos; su nroducción al total de los glóbulos blancos alcanza un 90, 95 y hasta 99 ojo. Entre estos elementos agranulosos predominan casi siempre los linfocitos pequeño^ casi iguales a los de la sangre normal; para Rieux son linfocitos verdade- ros, para Naegeli habría diferencias en el protoplasma y en el núcleo; el protoplasma del linfocito de la leu- cemia sería más reducido que el del linfocito normal, a veces tanto que sólo se ve el núcleo; éste sería más claro y con una red cromatínica más floja en el linfo- 121 cito patológico; en el normal el núcleo se tiñe más y la red cromatínica es más densa. De todos modos, estas diferencias son poco acusa- das y en la sangre leucémica se encuentran tipos muy variados de células linfocitaria pequeñas; lo que es indudable es que éstos predominan en la mayoría de los casos, constituyendo un 80 a 90 o| o de los elemen- tos mononucleares. El 10 ó 20 o|o restante está constituido, de ordi- nario, por dos clases de elementos; los grandes linfo- citos, que son elementos semejantes a los anteriores, de los que se diferencian por el tamaño mayor de su núcleo, conservando semejanza en cuanto a la escasez del protoplasma. El otro grupo es constituido por los grandes mononucleares y formas de transición, es decir, los monocitos. Esto es lo habitual; con menos frecuencia se observa una participación casi igual de los pequeños y gran- des linfocitos; caso de Erben 54 o|o de pequeños y 42 o|o de elementos grandes. Hay también leucemias linfoides crónicas en las que predominan los grandes mononucleares, son las llamadas leucemias a grandes células, también macro- linfocitarias; según Naegeli esta forma se observaría es casos muy crónicos, de veolución muy larga, casos de Studer, Naunyn, Cabot, Reckzeh, Frankel, Hayem y Kim. En los linfocitos medianos y grandes faltan, según Rieux, las granulaciones azurófllas que se suelen en- contrar en algunos linfocitos de la sangre normal; según Naegeli las granulaciones azurófllas faltarían no sólo en los linfocitos medianos, sino en todos los linfocitos de la leucemia. Los elementos de la serie granulosa se encuentra poco alterados; el número absoluto de los polinuclea- res neutrófilos se mantienen un poc por debajo de sus taras normales; pero su proporcionalidad desciende considerablemente entre un 2 y un 10 o|o del total de 122 glóbulos blancos, por el aumento de las células mo- nonucleadas. Los elementos inmaduros de esta serie faltan por k general o son muy raros en el adulto; en los niños, al contrario, su presencia es frecuente por la mayor actividad de los órganos hematopoiéticos en esta época de la vida. Conviene hacer constar que en un mismo enfermo los cuadros hematológicos varían en proporciones con- siderables espontáneamente o por la acción de agentes terapéuticos. No es raro que en la evolución, siempre larga de estos tipos, se presenten reagudecimientos durante los cuales los elementos sanguíneos varían; igualmente las enfermedades intercurrentes, las faces terminales las modifican; no es raro, en fin, que las hemorragias frecuentes y repetidas provoquen una anemia más marcada que la habitual, así como la aparición de elementos de la serie roja en distintos grados de madurez y con distintas alteraciones; nor- moblastos, megaloblastos, anisocitosis, megalocitos, po- licromatofilia, granulaciones basófilas, etc. La forma sarcomatosa o sarcoide de la linfoadeno- matosis leucémica no se diferencia de la forma simple, como se ha dicho, en su sintomatología, sino en su anatomía patológica. En el capítulo pertinente será tratada. La leucemia linfática crónica ha sido observada en los niños. Por debajo del año es muy rara; las obser- vaciones se cuentan. Hay las siguientes: l.° Hochsinger y Schiff (Vierteljahrschrift fun Dermatol, 1887). Niño de 8 meses, alimentado con el seno, presenta una erupción purpúrica, grandes, paquetes ganglionares en el cuello, axilas e ingles; esplenomegalia considerable hasta la espina ilíacaá hígado grande. El examen de sangre da 40 leucocitos por campo, predominando los pequeños linfocitos. No se hizo autopsia; se encuentran infiltraciones linfoides de la piel, en fragmentos extraídos para el examen. Como 123 se ve, falta un examen detallado de sangre y el exa- men necrópsico. No es, pues, un caso concluyente; uos autores de la observación la llaman linfadenia cutis. Beujamin y Shika consideran este caso como agudo; Adler como crónico; en nuestro concepto no puede considerársele probante, la evolución duró 5 meses. 2.° Mennacher (Munch. Med. Woch, 1906). Niño de noce meses, con grandes manifestaciones raquíti- cas, además adenopatía generalizada, esplenomegalia basta la sínfisis del pubis, hígado grande. Examen de sangre: Glóbulos rojos 4.900.000 ,, blancos. . ._ . . . 258.000 Pequeños linfocitos 58 o¡o Grandes „ 15 „ Mielocitos 4 „ Eosinófilos 0,5 „ Mastzellen 0,3 „ Normoblastos 2.000 por mm.3 A la autopsia infiltrados linfoides en la médula y en el hígado. Este caso nos parece bien demostrativo como leu- cemia linfoide. La enfermedad ha empezado, proba- blemente, en el 6.° mes de la vida y ha durado hasta el 11.° ó 12.° Ha durado, por lo tanto, 5 ó 6 meses; este tiempo de evolución no basta para catalogarlo entre los crónicos; en cambio, ha habido síndrome hemorrágico, que es más frecuente en las formas agu- das. No creemos, por lo tanto, que pueda catalogár- selo, sin ninguna duda, entre los crónicos. Beujamin y Shika lo han considerado agudo. 3.° Ortner (Jahrb. f. Kind, 1891). Mujereita de 8 meses; desde 2 meses aumento de la circunferencia del vientre; alimentada con pecho. Adenopatía difusa gran esplenomegalia. Examen de sangre. Glóbulos rojos, 2.661.000. Glóbulos blancos, 166.000. Adler 124 ¿ice que el diagnóstico clínico de leucemia linfática crónica fué corroborado por la autopsia, pero no men- ciona el tiempo de evolución, ni habla de lesiones muy convincentes; nos parece, por lo tanto, que este caso es también dudoso en cuanto se refiere a cronicidad. En la segunda infancia la existencia de la leucemia linfática crónica es indiscutible, pero también extra- ordinariamente rara. Benjamín y Sluka en su im- portantísimo trabajo sobre la leucemia en la infancia (Jahrb. f. Kind, 1907) dicen que siempre la leucemia linfática es aguda. Yo lie encontrado en la literatura los siguientes casos que me parecen probantes: Le Boutellier (Archivs Pediatrics, 1906). Niño de 10 años, seguido durante mucho tiempo, su último análisis de sangre dió: Glóbulos rojos 2.042.000; he- moglobina 35 o|o. Glóbulos blancos 105.000, de los cuales el 91 o|o eran pequeños linfocitos. Weill Hallé y Aubertin (Sociedad de Pediatría de París, 1908). Niño de 9 años, observado durante más di un año. H. D. y J. D. Rolleston (Brit. Journ. of Child. Dis., Febrero de 1915). Niño de 6 años y medio, seguido durante 5 meses; la evolución era evidentemente cró- nica; fué tratado por el benzol, y murió por un reagu- decimiento, lo que es frecuente en las leucemias cró- nicas. El número más alto de glóbulos blancos llegó a ser 123.000 con 57 ojo de mononucleares; los glóbulos rojos oscilaron entre 3.500.000 y 5.000.000. La autopsia demostró una transformación linfoide del bazo. Idnfadenia aleucémica crónica, linfadenosis, linfa- denomatosis, linfocitomatosis alencémicas Es la forma aleucémica del mismo proceso anterior; hay con él identidad, igual evolución; se observa la transformación de los formas aleucémicas y viceversa, y también estados intermediarios, en lo que se refiere 125 a la alteración sanguínea, es decir, que hay casos sin ninguna modificación de la fórmula hematológica nor- mal, otros con modificaciones leves y otros con la alte- ración leucémica bien manifiesta. La identidad clínica es completa; tal vez la parti- cipación del bazo es menos pronunciada que en las formas leucémicas; pero en todos los demás síntomas es completamente igual, con exclusión, se entiende, de la alteración sanguínea. Esta forma aleucémica es muy rara en la infancia. Hay hasta acá poquísimos casos auténticos registra- dos. Tal vez algunas de la leucemias linfáticas, que para algunos son muy discutibles, hayan pasado por una faz aleucémica. En la primera infancia hay una observación extra- ordinaria de Bonnaire y Decloux (La Presse Medíca- le, 1901), titulado "Linfadenoma congénito en el re- cién nacido"; se trataba de un niño con vientre enorme, gran bazo y gran hígado, piel pálida, edemas, ascitis a los 18 días, pénfigo en pies y manos; aspecto de heredo-sifilítico. Muere a los 23 días, y en la autop- sia se encuentra núcleos esféricos blanquecinos en la pleura parietal, pulmón, aurícula derecha, peritoneo, mesenterio, epiplones, hígado. Estas manchas daban al macroscopio el aspecto de tumores linfadénicos a predominio de linfocitos; en el bazo los folículos están hipertrofiados. En este niño, casi seguramente, ha habido una in- fección sifilítica. Stuhl (Dent. Med. Woch, 1906) r publica un caso de lúes congénita con el cuadro de una leucemia linfática; aumento de células mononu- cleadas 80 o|o y del total de glóbulos blancos; a la autopsia se encuentra tumores gomosos miliares en el hígado y focos de neumonía sifilítica. De manera que es necesario tener presente que en el recién nacido la sífilis puede producir manifesta- ciones clínicas y alteraciones anatómicas análogas a las de los procesos leucémicos. En la segunda infancia, Gaillemin (Tesis de Nancy, 126 1905), ocupándose de la linfadenia a forma medias- tina en' el niño reune 10 observaciones, algunas con alteración leucémica y otras sin ella; de estas últimas os posible cpe algunas sean granulomas, pues en el niño casi todas las formas de linfadenia son granu- lomas. Se han descrito formas localizadas, que son general- mente aleucémicas; son las llamadas leucemias nodu- lares. En realidad se trata de un proceso siempre generalizado, pero con determinaciones considerables en ciertos órganos y muy escasos en el resto del sis- tema hematopoiético. En los libros clásicos se consi- dera una linfadenia intestinal, una linfadenia cutá- nea, una linfadenia amigdalina, una linfadenia testi- cular, una linfadenia ósea y, finalmente, una forma esplénica. Las dos primeras pueden aceptarse; hay algunas raras observaciones de Gelly, de Beier, que concier- nen a procesos linfadenomatosos con localización casi exclusiva en los folículos del intestino y los ganglios mesentéricos. Ya hemos hablado de la micosis fun- goide como forma cutánea. Renault y Caine (Soc. de Derm. y Sif, 1912), pre- sentan un caso de linfadenoma de la amígdala simu- lando un chancro sifilítico en un niño de 7 años y medio; pero no hay ni examen de sangre ni autopsia, así es que no se le puede aceptar sin reservas. La linfadenia ósea del antiguo concepto debe ser ligeramente modificada; la mayor parte de los casos descritos como tales pertenecen a otras afecciones, del grupo de las anemias; casos auténticos son extraor- dinariamente raros; en el presente sólo queda en pie una observación de Nothnagel, caracterizada por una transformación linfoide de la médula ósea. Hoy podemos afirmar que no existe la llamada lin- fadenia testicular; los casos que así se designaron son verdaderos tumores, verdaderas neoplasias; las célu- las que los constituyen son parecidas a las linfoides, pero no iguales, y constituyen fases evolutivas del es- 127 permatozoides; otras veces son células intersticiales, pero nunca elementos linfoides. Los Dres. Tagliava- che y Sacco presentaron a la Sociedad Médica Argen- tina una interesante comunicación sobre el tema (Agosto de 1915). Lereboullet y Marcorelles (Soc. de Ped., 1910), presentan un caso de linfadenia gan- glionar y testicular; al microscopio demostró en la lesión un linfosarcoma con infiltración testicular. La designación de linfadenia esplénica debe ser también abandonada; y en la actualidad ocurre asi; fué aplicada a padecimientos diversos; anemias, fibro- ademias, etc. No hay casos de procesos linfomatosos localizados únicamente al bazo; y sí, solamente parti- cipación de este órgano tanto en los procesos linfo- matosos, como en anemias y fibroademas. En la bi- bliografía argentina hay dos observaciones de linfa- denia aleucémica, concernientes a adultos. Viton J. J. (Argentina Médica, 1908), y M. R. Castex (Pren- sa Médica Argentina, núm. 32, Suplemento). CUADRO DEMOSTRATIVO LINFADENOSIS LEUCÉMICA CRÓNICA FÓRMULA SANGUÍNEA Leucocitos 250.000 180.000 150.000 200.000 Linfocitos pequeños... % 98 . 97.6 96 . 64. ,, medianos... ,, 1. 1.3 0.5 20. „ grandes.... ,, 0.2 0.5 0 1 4. Grandes mononucleares ,, 0.3 0.2 0.8 0.9 Polinuclear neutrófilo. „ 0 5 0.6 2. 11. ,, eosinófilo. ,, 0. 0. 0.4 0. ,, basófilo... ,, 0. 0. 0.2 0. Mielocitos „ 0. 0. 0. 0.1 Normoblastos „ 0. 0. 0.1 0.1 CAPITULO VII Mielomatosis leucémica crónica Mielomatosis aleucémica crónica Sinonimia: Mieloadenia leucémica, mielomatosis leucémica, leucemia mieloide crónica Tiene también dos variedades: simple y sarcoide; la expresión clínica es igual en ambas. Las caracte- rísticas clínicas de esta forma tienen cierto valor. Ante todo, la esplenomegalia es generalmente consi- derable. El bazo alcanza volúmenes extraordinarios,, llenando él solo las 3|4 partes de la cavidad abdomi- nal considerablemente ensanchada. La consistencia del órgano es mucho mayor que lo normal; sus escota- duras son bien perceptibles. Frecuentemente tiene adherencias con las paredes y órganos vecinos, produ- cidas por un proceso de periesplenitis, lo que ocasiona dolores espontáneos muy molestos y da lugar a la producción de frotes, perceptibles a la palpación y auscultación. El bazo suele ser sitio de infartos hemorrágicos, los que provocan reacciones peritoneales, que pueden in- 9.-Navarro. 130 ducir en error, haciendo considerarlas como verdade- ras peritonitis. El Dr. Rossello, de Montevideo, cita en su traducción del libro de Naegeli dos casos per- sonales con este incidente. Cuando la esplenomegalia es considerable suele pro- ducirse ascitis, a veces considerable; los elementos celulares del líquido peritoneal son siempre muy abun- dantes y la circunstancia de que los elementos celu- lares inmaduros constituyan la mayoría ha hecho que la interpretación de esa ascitis no sea unívoca; en al- gunos casos sería debida simplemente a éxtasis circu- latorio, pero en otros a la actividad de la rica red linfoide mesentérica. La participación del sistema ganglionar superficial es menos considerable que en la leucemia linfoide; puede llegar a ser totalmente ausente a la inspección y palpación; de ordinario los ganglios aumentan de volumen recién en el período terminal de la enferme- dad. Naegeli considera la adenopatía de mal pronós- tico : concordante con esta manera de ver es la obser- vación de Franck e Ysaac (Zeit. f. Klin. Med., tomo 76) se trataba de una leucemia mieloide crónica; me- ses antes de la muerte se produjo una hipertrofia ganglionar aguda generalizada. Türck tiene otra observación semejante (1906). Los ganglios profun- dos tienen, por lo general, un desarrollo menor que en las formas linfoides. Las amígdalas sufren aumen- to considerable de volumen. El priapismo ha sido observado también en esta clase de leucemias, así como la sintomatología gene- val ya descripta; lesiones auriculares, nerviosas, ocu- lares, cutáneas (más raras), hemorragias, etc. El hígado está frecuentemente aumentado de volu- men; la ascitis se encuentra a menudo, así como el edema de los miembros inferiores. En la ascitis se encuentran casi las mismas clases de células que en la ■sangre. Como en la leucemia linfoide, la alteración hemato- lógica es el síntoma decisivo en la leucemia mieloide. 131 El peso específico y el residuo seco de la sangre en la leucemia mieloide son generalmente superiores a los de la sangre de las anemias puras, en razón del aumento de los elementos celulares. La cantidad de fibrina no está alterada; la coagulación es normal; la retractilidad del coágulo se conserva. La viscosidad está aumentada. La cantidad de hemoglobina disminuye en la misma proporción que en el número de glóbulos rojos, así es que el valor globular se conserva vecino de la unidad. La hipoglobulia roja es generalmente moderada, y ■oscila alrededor de 3.000.000. Los glóbulos rojos pre- sentan moderada policromatofilia, poikilocitosis y granulaciones basófilas. Es constante la presencia de glóbulos rojos nucleados, pero en proporción muyl moderada: 0,2, 0,5 ojo, raramente 2 ó 3 ojo; en las anemias esta proporción es mucho más fuerte; estos glóbulos nucleados son casi siempre normoblastos, muy raramente megaloblastos. Los hematoblastos en general están aumentados de número. Las modificaciones de la serie roja son secundarias, poco acentuadas y poco características; en la serie blanca, al contrario, hay alteraciones fundamentales. El número total de los glóbulos blancos está consi- derablemente aumentado, hasta cifras enormes: 1.420.000; en una observación de Menetrier y Auber- tin, 1.600.000, en una de Schupfer; pero lo ordina- rio es que oscilen alrededor de 300.000; como los gló- bulos rojos están también disminuidos, la relación globular está siempre muy descendida, llegando hasta relaciones de 1x5 y hasta 1x1 en casos excepcio- nales. El número de los glóbulos blancos no está en re- lación con la esplenomegalia; hay leucocitosis consi- derables con esplenomegalias moderadas y esplenome- galias enormes con escasas leucocitosis. Hay que hacer constar jue para el diagnóstico de 132 leucemia mieloide importa más la modificación de la cualidad de los glóbulos, es decir, la presencia de ele- mentos inmaduros que el aumento numérico, lo que tiene mucho valor en los casos en que este aumento es pobre: 20.000, 30.000, 40.000 glóbulos blancos. La fórmula leucocitaria de la leucemia mieloide ofre- ce infinitas variedades por la clase de elementos que aparecen y sus proporciones relativas. Hablaremos primero de las modificaciones que habi- tualmente sufren en su número los elementos normales y en seguida sobre los elementos inmaduros. Serie granulosa.-Polinucleares neutrófilos.-Son iguales a los de la sanggre normal; su número absoluto está siempre muy aumentado y constituye, por lo ge- neral, la mayoría relativa de las demás clases de gló- bulos; por sí solas figuran de ordinario en un 40 ó 50 o]o del total de células blancas; en las fases inicia- les esa proporción puede ser todavía mayor, hasta 70 y 80 o]o. El polinuclear neutrófilo de la sangre leucémica pre- senta pequeñísimas diferencias con los polinucleares neutrófilos de la sangre normal; su tamaño es un poco mayor; su núcleo es menos netamente dividido y suele presentar vacuolos (Menetrer y Aubertin). Las gra- nulaciones protoplásicas son menos regulares. Polinucleares eosinófilos. - Su número está aumen- tado en forma absoluta y relativa. Ehrlich dió gran importancia a la eosinofilia para el diagnóstico de leucemia; esta importancia es relativa, pues hay otras afecciones que también la presentan; pero el número absoluto de los eosinófilos rara vez llega a ser igual al que se ve en las leucemias En la actualidad, sin embargo, nos es la eosinofilia el carácter principal hematológico de la leucemia, sino la presencia de ele- mentos inmaduros. El porcentaje de las células eosinófilas, compren- didos los mielocitos eosinófilos, varía entre 1 y 10 o]o; 133 se ha visto también 16 ojo (Loeper). 20 o|o (Ca- non). 23,87 o|o (Elizalde). Como el total de glóbulos blancos está tan aumentado, el número absoluto de eosinófilos pasa de 80 ó 100, que es lo normal, a 10.000 y 20.000. El eosinófilo de la sangre leucémica difiere muy poco del de la sangre normal; su tamaño se modifica, encontrándose formas enanas y grandes; sus granu- laciones suelen ser tan abundantes que casi ocultan el núcleo o pueden ser muy escasas. Polinucleares basófilos o mastzellen. Sufren mo- dificaciones sensiblemente paralelas a las de los eosi- nófilos. Su proporción sube de 0,25 o|o ó 0,50 o]o a 2, 4, 6 o|o. Lazaras ha visto en un caso 47 o [o. Aubertin en otro 23 o [o. Las mismas variabilidades que se observan en los mastzellen de la sangre normal se observan en los de la sangre leucémica. Serie agranulosa. - Tanto los linfocitos como los monocitos sufren alteraciones numéricas variables; a veces están relativamente muy disminuidas, constitu- yendo el total de glóbulos agranulosos sólo un 1 o|o de los glóbulos blancos; pero su número absoluto está generalmente aumentado. En otros casos su propor- ción está asimismo aumentada, llegando hasta el 40 ó 60 o|o. Luego veremos la interpretación que debe recibir este fenómeno en el asunto de las leucemias mixtas. Elementos inmaduros. - Serie granulosa. - Se observan los mielocitos neutrófilos con los caracteres que han sido ya descriptos en los capítulos prelimi- nares y que en síntesis consisten en un núcleo único, redondo u oval con red cromatiniana densa y un pro- toplasma cargado de granulaciones neutrófilas. Entre este tipo celular y el polinuclear neutrófilo se ven in- numerables formas intermediarias (metamielocitos neutrófilos). 134 El porcentaje de los mielocitos neutrófilos en la sangre leucémica es de 7 a 15. Hay también mielocitos eosinófilos que se diferen- cian de los anteriores por sus granulaciones; entre éste y el polinuclear eosinófilo hay también formas intermediarias (metamielocitos eosinófilos). La can- tidad de mie'ocitos eosinófilos es siempre muy infe- rior a la de los neutrófilos. Se observr igualmente mielocitos basófilos en pro- porción semejante o un poco menor que el anterior y las formas intermediarias (metamielocitos basófii- los). Hay que facer constar que el tamaño de los dis- tintos tipos de mielocitos no es uniforme, sino, al con- trario, muy variable, encontrándose en términos ge- nerales formas pequeñas, medianas y grandes. Se encuentra otro elemento que pertenece a la serie granulosa, aunque carece de granulaciones; es la cé- lula primordial, el linfoidocito de Pappenheim, mie- loblasto de Naegeli. No repetiremos con detalles su descripción; recordaremos que es una célula de ta- maño variare, de núcleo único redondo u oval, con red cromatiniana muy fina y con nucléolos, provista de un protoplasma basófilo. Su proporciónn es de 4 a 10 o|o en la leucemia mie- loide crónica. Su aspecto, como se ve, es netamente linfoide; entre éste y los mielocitos se ven formas in- termedias, es decir, modificación del núcleo con con- servación de los caracteres protoplasmáticos, después modificación del protoplasma que permite apreciar en él granulaciones específicas de los mielocitos. Recordaremos que para los unicistas este mismo linfoidocito es capaz de originar también los elemen- tos agranulosos; para los dualistas esta célula sería el mieloblasto, célula originaria de los elementos mie- loides exclusivamente; las linfoides se originarían en el linfoblasto, funcionalmente distinto del mieloblasto. Tal es la fórmula hematológica general de la leu- cemia mieloide crónica; es necesario, sin embargo, 135 hacer constar que sufre considerables modificaciones de un caso a otro y en un mismo enfermo de una faz evolutiva a otra. Lo que debe retenerse como característico es la abundancia d. mielocitos y mieloblastos, en primer término, y secundariamente el aumento de células eosi- nófilas, basófilas y de los glóbulos rojos nucleados. En un mismo enfermo, la fórmula hematológica va- ría en circunstancias diversas; ante todo las infeccio- nes intercurrentes diversas, erisipela (Dock, Allacia, Rechter), la influenza (Müller, Fraenkel, Kormoczy), supuraciones (Neutra, Heuck), producen una dismi- nución considerable del mimero de los glóbulos blan- cos en total y en especial, disminución de los elementos inmaduros, de modo que pueden convertir en fórmula normal la que antes era muy alterada. Esta modifi- cación sintomática queda aislada; la afección sigue su marcha inexorable; por lo demás esas modificacio- nes son solamente transitorias. La influencia de la tuberculosis es semejante (Dock, Beitzke, Hirschfeld y Fobias y muchos otros autores), así como las de las inyecciones de tuberculina (Quinc- ke y Naegeli). Es frecuente que en la faz terminal de la leucemia mieloide la fórmula hematológica se modifique; desa- parecen los elementos granulosos y aumentan consi- derablemente los elementos de tipo linfoide. Tales observaciones permitieron presumir la transformación de leucemia mieloide en linfoide. Ya hemos dicho en otra parte que esa interpretación era errónea; los elementos de aspecto linfoide que aparecen en la faz terminal son siempre mieloides; linfoidocitos de los unicistas, mieloblastos de los dualistas. Diversas acciones terapéuticas, el benzol, los ra- yos X, pueden también modificar considerablemente la fórmula hematológica; hablaremos del asunto con más detalles en el capítulo consagrado al tratamiento. 136 En la leucemia mieloide crónica pueden predominar, en vez de los elementos neutrófilos, como es habitual, los basófilos c eosinófllos. Tomaszewski publica un caso de leucemia a mast- zellen en Folia Hematológica, tomo xn. Se trataba de un adulto de 50 años; el total de glóbulos blancos osciló entre 267 a 130.000; los diversos elementos se repartían así: polinucleares neutrófilos 24 o|o; mast- zellen entre 28 y 40 ojo; mielocitos 22 o|o. Hay un caso semejante de Joachin (Deut. Arch. f. Klin. Med., 1906) y otro de Lazaras. El caso óel Dr. Elizalde presentó, como se verá luego, eosinofilia de 23,87 o|o. Estos casos son muy raros. La leucemia mieloicle crónica había sido observada en la primera, infancia; este postulado requiere una aclaración. Los cuadros hematológicos del niño son muy variables, las reacciones de los órganos hemato- poiéticos muy intensas, de suerte que nunca se puede hacer una afirmación categórica e inapelable en ma- teria de hematología infantil, sin la prueba anatómica. Los casos hasta acá registrados carecen de ese requi- sito, pero sus síntomas hematológicos han correspon- dido a la leucemia mieloide crónica; así entonces en estricta verdad, diremos que en la infancia se han ob- servado cuadros hematológicos del tipo de la leucemia mieloide crónica. Esos casos son los siguientes: l.° Menetrier y Aubertin (La leucemia mieloide). Niño de 4 meses, bazo enorme, gran hígado, no hay adenopatías. Relación globular 1x4. Polinucleares neutrófilos. . . 23,5 o[o Mielocitos 41,70 „ Mononucleares 25,4 „ Células de Türck 8,7 „ Mielocitos eosinófllos. . . . 0,2 ,„ Polinucleares eosinófllos. . . 0,2 „ 137 Glóbulos rojos nucleados, 1x8; glóbulos blancos, megaloblastos. El niño no pudo ser seguido. 2.° Zylberblast. (Tesis de Ginebra, 1907). Niño de 6 meses. Exámenes de sangre: Enero Marzo Hemoglobina 35 o|o 24 a 26 o|o Valor globular 04 „ 0,74 „ Glóbulos rojos 2.720.000 1.584.000 Glóbulos blancos .... 39.379 81.000 Relación globular. . . . 1:69 1:19 Polinucleares neutrófilos. 36,9 o|o 31,9 o [o „ eosinófilos . 1,5 ,, 2,5 „ Mielocitos. 8 „ 25,7 „ Linfocitos 33,3 „ 34,3 „ Grandes mononucleares . 16,9 „ 4,6 „ Glóbulos rojos nucleados. 3,4 „ 1 Poikilocitosis, anisocitosis 3,4 „ 1 „ La enfermedad ha durado más o menos tres meses. A la autopsia se encontró hígado ictérico, sin linfo- mas; en el bazo los folículos agrandados, pulpa hi- perplasiada, ccrdones esplénicos, ricos en leucocitos, sobre todo eosinófilos. 3.° Dallas (Arch. de Med. des Enf., 1910). Niña de 20 meses; un año antes un médico constató la existencia de una esplenomegalia. Niño pálido con bazo enorme, que llega casi al pubis, ganglios apenas aumentados de volumen. Examen de sangre'. Glóbulos rojos 2.253.000 Glóbulos blancos 36.452 Polinucleares neutrófilos. ,4 . 29 o|o „ eosinófilos. ... . 1 „ 138 Mielocitos neutrófílos .... 20 „ „ eosinófilos .... 1 „ Linfocitos 32 „ Grandes mononucleares ... 17 „ Glóbulos rojos nucleados, poikicitosis. Relación globular: 1x61. Valor globular 0,57. Muerte 2 meses después, sin autopsia. 4.° Whipham (Prof. of the Royal Soc. of Med., Marzo 1910). Niño de 18 meses; su enfermedad em- pezó un año antes, palidez, enflaquecimiento, bazo grande, hemorragias subcutáneas. Examinen de sangre'. Glóbulos rojos 4.080.000 Glóbulos blancos 63.400 Hemoglobina. ....... 80 o]o Polinucleares neutrófílos. . . 32,4 „ „ eosinófilos. . . 2,8 „ Mielocitos 27,4 ,, Linfocitos . . . 5,2 „ Grandes mononucleares . . . 18,8 „ Un mes después los glóbulos blancos han llegado a 71.800, y diez días más tarde a 101.000. 5.° Monti y Bergrün (Die Chron. Anaime im Kin- dersalter, 1892). Niño de 12 meses. Gran espleno- nomegalia, adenopatías generalizadas. Glóbulos ro- jos 1.846.000, blancos 66.000, relación globular 1:28. Predominio de polinucleares eosinófilos y mielocitos. Aunque no se establece la duración de la enfermedad, Adler considera este caso como crónico; Benjamín y Sluka como agudo. 139 6.° En el servicio del profesor Centeno hemos ob- servado un caso que fué publicado por el profesor Elizalde (Archivos Latino-Americanos de Pediatría, Septiembre - Octubre, 1913). Damos a continuación su historia. Niño de un año y medio de edad; la causa de la consulta médica fué una perturbación digestiva banal, pero al examen llamó la atención del Dr. Elizalde, que fué el primero que lo examinó, una hipertrofia bastante pronunciada de la amígdala derecha, que ha- cía saliencia hacia la parte media; su superficie era irregular vegetante y recubierta de un exudado adhe- rente, blanco-amarillento que desprendía mal olor. En la parte visible del tejido adenoide del nasofaring se veían lesiones parecidas. No podía respirar con la boca cerrada y la respiración era ruidosa, sobre todo en la noche. Era un niño no muy pálido, mal nutrido, con es- tigmas de raquitismo, algunos ganglios aumentados de volumen en el cuello, nuca, ingle y axila. No presen- taba nada de particular en sus órganos torácicos. Abdomen aumentado de volumen, hígado grande. El bazo se palpaba aumentado de volumen, polo inferior a dos traveses de dedo por debajo de la línea trans- versa del ombligo. No había temperatura. Antecedentes hereditarios sin importancia. Padres jóvenes y sanos; no ha habido abortos; un embarazo anterior terminado con feto muerto después de una aplicación de fórceps. Nacido a término, no muy grande. Fué criado por la madre cuatro meses. Desde entonces toma mama- deras de fosfatina, Allenburys, Kufeke y otras hari- nas, preparadas primeramente en conocimiento con agua y luego agregando cantidades progresivas de leche de vaca. Fué siempre sano, hasta hace tres meses y medio, en que se enfermó de coqueluche, que le ha durado dos meses, y a raíz de cuya afección aparecen los pri- meros síntomas de la enfermedad actual. 140 Lo primero que la madre notó fue una nudosidad en la nuca, seguida al poco tiempo de otras pareci- das en el cuello, ingle y axilas. Según la madre algún tiempo antes de enfermarse de tos convulsa tenía dificultad para respirarar y a iento éetido. El cuadro siguiente muestra las modificaciones san- guíneas. Fecha Glóbulos rojos Glóbulos blancos Polinucleares neutrófilos Polinucleares eosinófilos Polinucleares basófilos Mielocitos neutrófilos Mielocitos eosinófilos Linfocitos Grandes mononucleares Mielocitos basófilos Abril 19 3.700.000 44.000 40.25 19.25 0.25 3.00 0.50 22.50 13.25 0.50 Abril 25 3.500.000 60.000 31.46 22.70 1.17 3.50 1.70 18.60 18.50 2.30 Mayo 2 (tarde) 3.400.000 89.000 39.66 14.00 1.83 2.00 0.66 21.66 20.33 1.33 Mayo 3 3.410.000 121.000 48.66 18.33 - 1.33 - 15.00 16.66 - Mayo 5 3.780.000 27.000 51.66 14.13 - 3.00 - 20.00 13.00 - Mayo 12 - 36.000 - - - - - - - - Mayo 14 3.590.000 26.800 57.00 9.66 - 1.33 - 26.33 5.66 - Junio 10 3.930.000 19,200 49.66 18.00 - 1.00 0.33 22.33 8.00 0.66 Junio 20 4.000,000 14.000 37.33 22.33 0.33 0.33 1.00 30.00 1.33 0.33 142 El profesor Lanari hizo aplicaciones de Rayos X en la siguiente forma: Mayo 2 - 5 H eu la región esplénica „ 8 5 H ,, ,, ,, ,, „ 12-5 H „ „ „ , „ Junio 5 - 5 H „ ambas epífisis inf. del fémur „ 12 - 5 H „ la región esplénica A partir de la primera aplicación, el estado general mejora rápidamente. El niño, que antes se presen- taba deprimido, cambia de carácter y se pone alegre y con todas las manifestaciones del niño sano; aumen- tó 2 kilos de peso, desaparecieron los ganglios, la hi- pertrofia de las amígdalas y las producciones nasafa- ríngeas; el bazo se redujo mucho, palpándose apenas debajo del reborde costal. Durante la observación no hubo ninguna manifes- tación aguda, ni gran fiebre ni hemorragias. Hemos tenido noticias posteriores de este enfermito; siguió peor y murió en Europa con gran hiperplasia ganglgionar. Ignoramos la duración exacta de la evo- lución, pero la sido superior a 6 meses. El Dr. Elizalde funda su diagnóstico en los siguien- tes términos: "Lo que caracteriza su cuadro no es el complejo de anemia con mielemia consecutiva; nunca desde el comienzo de nuestra observación ha tenido una palidez acentuada, las alteraciones de los glóbulos rojos han sido insignificantes y ha faltado todo el cor- tejo sintomático que acompaña a las anemias graves". "En este enfermo la anemia y los signos de reac- ción eritropoiética son insignificantes y no guardan proporción con las grandes alteraciones que se ob- servan en número y calidades de los elementos de la serie blanca; todo hace suponer que la ligera anemia 143 que existe en el enfermo sea aquí un hecho secun- dario". Estamos en un todo de acuerdo con tales considera- ciones, llenas de lógica. Desgraciadamente ha faltado la autopsia de este caso. El examen anatómico pudo ser muy demostrativo, aunque hay que hacer constar que las lesiones de la anemia esplénica infantum son muy semejantes a las de las leucemias, y se diferencian más en su grado que en su esencia; hay casos, por consiguiente, en que tampoco el examen anatómico es decisivo. De todos los casos reunidos en la primera infancia, el del Dr. Elizalde es, sin duda, el más demostrativo. De los demás casos, el único que cuenta con autopsia es el de Zylberblast, y ésta es poco decisiva. El Dr. R osello, en su traducción del libro de Nae- geli, agrega una nota personal, manifestando en ella que en los casos hasta aquí registrados como leucemia mieloide (Monti y Bergrün y Morse, pues los demás que citan son agudos) "se trataba evidentemente de una anemia infantil seudoleucémica, pues en ninguna ■de ellas la cantidad de leucocitos pasó de 70.000, y todas eran sobre niños de menos de 2 años con grueso bazo". Recordemos que en la observación de Whipham el número de glóbulos blancos llegó a 101.000, y en la del Dr. Elizalde a 121.000. Estas circunstancias y las consideraciones apuntadas del Dr. Elizalde, que hacemos nuestras, no nos permiten aceptar la conclu- sión negativa del distinguido autor uruguayo. Concluiremos entonces que el cuadro clínico com- pleto de la leucemia mieloide crónica ha sido obser- vado en la primera infancia, pero que falta hasta acá la comprobación anatómica. Creemos que ella vendrá, pues si bien el proceso es muy raro no encontramos ninguna razón para que no pueda existir en la infancia; como veremos luego, 144 la leucemia mieloide aguda no sólo existe, sino que es frecuente en los niños; las reacciones mórbidas de esta época de la vida explican esa particularidad evo- lutiva y hacen presumible que la forma crónica se pueda constatar, ya que hasta acá no parece haber una diferencia fundamental entre leucemias agudas y crónicas. En la segunda infancia la leucemia mieloide crónica sigue siendo un proceso muy raro. Benjamín y Sluka han reunido sólo 8 observaciones, a las que podemos agregar la de Baginsky (Festschrift in honor of Sa- coli, 1900), concerniente a un niño de 9 años; la del Dr. Elizalde (Esplenomegalias crónicas en la infan- cia) obs. xix, niño de 13 años, cuya afección ha du- rado más de un año; con leucocitosis, oscilando entre 87.000 y 336.000 glóbulos blancos, y la de Abt. (Arch. of Ped., 1908), niño de 10 años. La duración en el adulto es de 3-5 años, por lo general; en el niño más breve: entre 6 meses y un año. Aunque es casi supérfluo, conviene dejar constan- cia de que este padecimiento queda comprendido en nuestro tema: "Las linfadenias en la infancia"; en efecto, en la leucemia mieloide hay hiperplasia de tejido linfadenoide, como se deduce de las observacio- nes; hay, por lo tanto, linfadenia. CUADRO DEMOSTRATIVO MIELOMATOSIS LEUCÉMICA CRÓNICA FÓRMULAS SANGUÍNEAS 1 2 3 Leucocitos 250.000 200.000 180.000 Linfoidocitos °/o 27. 16.2 19. Mielocitos neutrófilos. „ 15.9 27. 27.1 Polinuclear neutrófilos „ 44.6 52.3 48.3 Mielocito eosinófilo... „ 2.4 0.4 0.6 Polinuclear eosinófilo. „ 4.4 0.6 0.2 145 Mielocito basófilo 0.9 1. 0.8 Polinuclear basófilo... 3.7 1.8 0.8 Linfocitos 0.8 0.3 0.4 Gran mononuelear .... 11 0.3 0.4 0.8 Normoblastos 11 0.3 0.2 0.8 Mieloais aleucémica, mielomatosis, mieloadenia, mielocitomatosis aleucémica Banti, en su Tratado de Anatomía Patológica, ad- mite la existencia de este tipo mórbido; pero la ma- yoría de los autores consideran como mielomatosis aleucémica, otro tipo que presenta algunas particu- laridades, que nosotros trataremos después, y que se conoce con el nombre de mielomas múltiples. Banti llama mieloadenia simple aleucémica a procesos difu- sos, del tipo de las hiperplasias leucémicas, predomi- nantes sobre la médula ósea y tejidos mieloides, que no se acompañan de leucemia sanguínea. Clasifica como tales algunos casos personales y otros de la li- teratura médica, entre ellos los de Micbaelis, Arneth, Rathery, Nauwerck y Moritz, los que han sido sufi- cientemente estudiados en su anatomía patológica y su hematología y satisfacen las condiciones apuntadas. Recientemente Hirschfeld (Die generalisierte aleu- kamische myelose und ihre stellung im System der leu- kamischen Erkraukungen, Zeit f. Klin. Med., Bd. lxxx), hace un estudio prolijo del asunto y llega a las mismas conclusiones que sostiene desde hace mu- chos años el autor italiano sin rendir a éste toda la justicia que merece. Revisando Hirschfeld la bibliografía encuentra nu- merosas observaciones que si bien publicadas bajo otros nombres, son para su criterio casos de hiperpla- sias difusas del tejido mieloide, sin leucemia sanguí- nea, o con ligeras alteraciones de la sangre. Esos casos 10.-Navarro. 146 son los siguientes: l.° Consideradas como anemias perniciosas o esplénicas: Jawein (Berl. Klin. Woch., 1897). Freund (Berl. Klin. Woch., 1901). Hamel (Deut. Med. Woch., 1902). Osler (Journ. of Med. Scien., 1900). King (Med. News, 1901). Jackson (Berlin Journ., 1). - 2.° Considerados como leucane- mias algunos casos de Türck, Margarete Levy (Ynaug. Disert Strassburg, 1909). Bushnell y Hall (Edinb. Med. Journ, 1906). Hyneck (Klin. Therap. Woch, 1907). Ewald (Berlin Klin. Woch, 1906. - 3.° Se- rían dudosos los de Donhauser (Journ. of Expo. Med., 1908). Devé (Normandie Med., 1908). - 4.° Serían mielosis sublecémicas los casos de Michaelis y Weber (Lancet, 1904). En estos últimos tiempos algunos autores publican casos característicos; Nauwerck y Moritz (Deut. Arch. f. Klin. Med.) y de forma aguda; Zypkin (Virchous Archivs, 209). Posteriormente al trabajo de Hirsch- feld ha aparecido otra contribución de Chossrojeff (Folia Haematológica, t. xvi) con dos casos perso- nales y otra de líasele (Soc. de Med. de Viena, 1914). Toda la anterior bibiliografía se refiere al adulto; pero Hirsehfeld manifesta que varios de los casos publicados por Weill y Clero bajo el nombre de "es- plenomegalia crónica con anemia y mielemia" serían verdaderas mielocis aleucémicas. Ahora bien, Weill y Clerc usan esa designación para el síndrome anemia esplénica de von Jacks Luzet, cuando ésta se acom- paña de mielemia. Si las ideas de Hirsehfeld reciben confirmación pos- terior, resultaría que la mielosis aleucémica sería fre- cuente en la infancia, ya que el síndrome de von Jacks Luzet es propio de esta edad; nos parece prematuro expedirnos en forma terminante para decidir un pro- blema tan complejo. Entre las anemias graves, la anemia esplénica in- fantum y las leucemias mieloides, hay sólo diferencias de grado; en las primeras los síntomas hematológicos predominantes están a cargo de la serie roja, con muy 147 escasa o ninguna participación de la serie blanca. En las anemias esplénicas infantum hay también altera- ción de la serie roja y débil participación de la serie blanca en su tipo mieloide generalmente, raras veces en tipo linfoide; finalmente en las leucemias mieloides la alteración sanguínea principal reside en la serie blanca, con secundaria y escasa alteración de la roja. Anátomo patológicamente, algunas anemias graves se caracterizan por la actividad de la médula ósea con predominio de células eritroblásticas, y escasas meta- plasias mieloides de otros órganos, y siempre con es- casa hiperplasia; la anemia esplénica infantum, por iguales alteraciones a las que agrega actividad medu- lar secundaria con células de la serie blanca granu- locítica, también con escasa hiperplasia. Las leuce- mias mieloides tienen como substratum anatómico ver- dadera hiperplasia de tejido mieloide, con escasa actividad eritroblástica. Luego, pueden considerarse como mielosis aleucé- micas o subleucémicas aquellos casos en que haya hi- perplasia mieloide neta con escasa o ninguna altera- ción sanguínea leucémica, si bien casi siempre hay manifestaciones sanguíneas anémicas. No hay uniformidad en las ideas dominantes en la •actualidad, en lo que se refiere a la anemia seudoleu- cemia, o anemia esplénica infantum; entre nosotros, el Dr. Pedro de Elizalde, en su tesis de profesorado, año 1913, sostenía que no hay diferencia entre leuce- mia y anemia infantil seudoleucémica; que ésta "es una forma de leucemia que evoluciona en condiciones especiales por el terreno en que se desarrolla". Tixier, (Arch. de Mal. du Coeur, etc., 1912), sos- tiene iguales ideas. En cambio Pappenheim, con su gran autoridad, cree que hay una diferencia funda- mental entre ambos procesos; en las anemias en gene- ral la lesión inicial consiste en una destrucción de las células sanguíneas y una actividad compensadora de los órganos hematopoiéticos; en las leucemias hay una hiperplasia desordenada y excesiva de órganos hema- 148 topoiéticos con alteraciones contingentes secundarias de orden anémico. Reconoce, sin embargo, este autor que entre anemia perniciosa con linfocitos, aleucemia linfática, leucanemia y leucemia hay una cadena pro- gresiva de cuadros clínicos. En los casos extremos, o bien característicos, es bien apreciable la diferencia entre anemia y leucemia; pero hay una serie muy grande de casos mixtos en los que esas diferencias se pierden, porque participan de los caracteres sanguíneos y anatómicos de anemias y leu- cemias. Es difícil que el problema encuentre su solución definitiva hasta que se conozca con exactitud la etio- logía de las leucemias. Prácticamente, conviene tener presente que la catalogación de estos casos no debe ser hecha por la sola fórmula hematológica, sino a base de un examen anatómico completo, prolijo y mi- nucioso. Es casi seguro que en estos criterios algunos casos de anemias esplénica infantum correspondan al con- cepto de las mielosis aleucémicas, solamente que hasta acá no han sido descriptos como tales. Creemos que debe conservarse el síndrome anemia esplénica infantum, no como entidad mórbida, sino como un síndrome clínico; el examen anatómico podrá decir en muchos casos si se trata de una anemia grave con reacciones de tipo leucémico o de una verdadera leucemia con alteraciones anémicas secundarias; en otros casos el concepto tndrá que quedar indefinido. Nos parece que la descripción detallada de la ane- mia esplénica infantum no puede ser hecha en un trabajo de esta índole, pues la linfadenia o no existe o es secundaria e insignificante en ella y constituye sólo un epifenómeno en la gran sintomatología ané- mica. CAPITULO VIII Linfadenosis y mielomatosis leucémicas y aleucémicas agudas Sinonimia'. Leucemia linfoide aguda, linfadenia mie- loide aguda, aleucemia linfoide aguda y aleucemia mieloide aguda. Este es el tipo clínico que más nos interesa, porque es el más frecuentemente observado en la infancia. Ante todo es necesario establecer cual es el criterio para clasificar una leucemia en el grupo de las agudas o las crónicas. En la actualidad se está de acuerdo en que la base de clasificación debe ser la modalidad clínica en su conjunto y no en un carácter determi- nado. En efecto, el criterio de la duración de la en- fermedad sirve en los casos bien netos en que la du- ración es o muy breve o muy larga, pero no en aquellos intermedios tan numerosos, es decir, aquellos que duran 2 y 6 meses. La existencia de fiebre es, por sí sola, insuficiente; hemos visto que las leucemias crónicas pueden acompañarse de temperaturas febriles durante la mayor parte de su evolución. La fórmula hemato- lógica es también imprecisa; se puede observar leu- cemias que evolucionan rápidamente y que presentan 150 alteraciones sanguíneas semejantes a las de las cró- nicas y vice-versa, leucmias crónicas con las modifi- caciones sanguíneas que más frecuentemente se ven en las agudas. Es entonces el conjunto clínico; comienzo más o menos agudo, evolución rápida y febril concomitancia de síntomas generales graves, especialmente procesos hemorrágicos y necróticos, lo que permite clasificar un caso dado de leucemia en uno u otro grupo. Se concibe que en las múltiples gradaciones clínicas hay formas francamente agudas y otras francamente crónicas y muchísimas formas intermedias, algunas de las cuales merecen sin duda el nombre de subagu- das. El concepto es suficientemente claro para que requiera mayores explicaciones. En otra parte hemos hablado de la vinculación de las leucemias agudas con las crónicas; no es necesario insistir sobre ello. Pasaremos a la descripción sintomatológica siguien- do el mismo orden que en el grupo anterior. Diremos solamente, antes, que las leucemias agudas se obser- van sin duda más frecuentemente que las crónicas en los niños, y que en éstos, sin ser un padecimiento ex- cepcional, no es frecuente. En la actualidad ya las observaciones son muy numerosas; entre nosotros el Dr. Acuña ha aportado una buena contribución, con elementos del servicio del Dr. Aráoz Alfaro (Arch. de Med. des Enfants, 1906). No es inútil recordar que el que primero llamó la atención sobre las leucemias agudas fué Ebstein en 1889; a partir de entonces han sido tema de numero- sísimos estudios; netre los franceses merecen citarse especialmente los de Gilbert y Weill. Se constató que predominaban entre los elementos sanguíneos las cé- lulas linfoides, y durante varios años se conceptuó, basándose en ese hecho, que todas las leucemias agudas oran linfoides, y los escasos elementos mieloeitarios encontrados en algunas observaciones fueron conside- 151 rados como productos de una reacción mieloide secun- daria. Alrededor del año 1904 se empieza a recenocer en las autopsias gran actividad de la médula y transfor- mación mieloide de otros órganos hematopoiéticos y se interpreta entonces esa célula de aspecto linfoide como originariamente mieloide. Los estudios poste- riores comprueban la verdad de esa interpretación y se llega por algunos a generalizar demasiado, soste- niendo que todas las leucemias agudas son mieloides (Aubertin). En la actualidad existen observaciones probantes de leucemias agudas linfoides y mieloides, y se acepta universalmente la existencia de ambas formas. Lo que domina en el cuadro clínico de las leucemias agudas son los síntomas de infección general grave. El comienzo es generalmente rápido y se caracteriza por fenómenos infecciosos: fiebre, decaimiento, laxi- tud, cefalalgias, vértigos, vómitos. A veces es también insidioso, pero muy pronto aparecen estos fenómenos más o menos acentuados. En estos casos las primeras manifestaciones suelen ser abultamientos de ganglios superficiales, o del bazo, acompañados de movimientos subfebriles, y también manifestaciones articulares que hacen pensar en el reumatismo. Un síntoma inicial muy frecuente, sobre el que han insistido Gilbert y Weill, es la angina; ésta puede presentarse con los caracteres de una angina banal, y modificarse después, o bien ser ulcerosa desde el prin- cipio. Esta última circunstancia es fuente de graves errores de diagnóstico, especialmente con angidas dif- téricas y con manifestaciones ulcerosas sifilíticas, pri- marias, secundarias o terciarias. Frecuentemente el tipo de esta angina es úlcero-necrótico, con pérdidas de substancia considerables, hemorragias, fetidez, etc. Jochmann y Bluhdom (Folia Haematológiea, 1911) y Beitz (Deut. Arch., t. 113). Las manifestaciones hemorrágicas son frecuentísi- mas en las leucemias agudas. A veces ellas constituyen 152 la primera manifestación de la enfermedad; una lo- calización de predilección es la boca; las encías se abultan, duelen, se cubren de fuliginosidades, los dien- tes caen y la sangre sale constantemente en pequeñas cantidades, o en hemorragias de consideración. Las encías sangran al menor contacto. La cara interna de las mejillas, el paladar blando son asiento de iguales lesiones, las que no raramente llegan a constituir verdaderos nomas. Las lesiones he- morrágicas y necróticas de la boca son de capital im- portancia para el diagnóstico. Estas pueden producirse en el tejido celular sub- cutáneo y submucoso, en forma de petequias comunes o de grandes hematomas; se producen también en el ojo y en el oído, en el cerebro, produciendo a veces hemiplegias, a veces coma, a veces parálisis de los órganos craneanos periféricos. Se produce igualmente por las cavidades naturales: intestinos, vegigas, ure- tra, etc. La palidez es un síntoma constante en el período de estado y acentuadísimo cuando hay hemorragias abundantes y repetidas. En los órganos hematopoiéticos se constatan lesio- nes semejantes a las de las leucemias crónicas, pero en general más atenuadas. Los ganglios linfáticos su- perficiales, especialmente los del cuello, axila e ingle, se infartan moderadamente, quedan indoloros, aisla- dos y de ordinario no asumen grandes proporciones, sobre todo cuando la evolución es muy rápida. Los ganglios profundos participan del proceso con desigual frecuencia; los más frecuentemente afectados son los mediastínicos; en unión del timo, que de or- dinario sufre la hiperplasia leucémica, constituyen masas inmorales que dan la sintomatología completa de los tumores mediastinales. El bazo se hiperplasia generalmente, pero casi nun- ca llega a las dimensiones colosales que suele adquirir 153 en las leucemias crónicas; en algunos casos conserva su volumen normal. Los distintos aparatos pueden participar en el pro- ceso de la misma manera que en las leucemias crónicas, así como los órganos de los sentidos. No repetimos la descripción para evitar redundancias. Diremos solamente que la evolución de la tempera- tura en un tanto irregular; es frecuente la constata- ción de grandes hipertemias, 40° ó 41°, pero también pueden encontrarse casos a evolución muy aguda con elevaciones subfebriles y aún totalmente apiréticos. Son muy raros los tipos de fiebre continua, y se puede afirmar que no hay una termometría caracterís- tica de las leucemias agudas. Como se ve, el cuadro sintomatológico de las leuy- cemias agudas tiene ciertas semejanzas con el de las formas crónicas, pero se caracteriza sobre todo por la presencia de síntomas infecciosos, por una menor participación de los órganos hematopoiéticos, por la presencia muy frecuente de manifestaciones hemorrá- gicas y por su rápida evolución. La duración de la enfermedad oscila entre límites amplios; de las observaciones más breve son la de Guttmann: 4 y % días; y la de Adler: 3 días; la duración media es de 1 a 2 meses. En las formas leucémicas el síntoma de mayor valor es el estado de la sangre. Nos ocuparemos de él con detalle en los párrafos siguientes. Iiinfadenosis leucémica aguda Sinonimia: La misma de la linfadenosis leucémica crónica con los adjetivos leucémica aguda, es de- cir, linfadenia, linfadenosis, linfadenomatosis, linfocitomatosis leucémica aguda; leucemia linfá- tica aguda. Hay dos formas: la simple y la sarcoide; la sinto- matología clínica de ambas es exactamente igual, la 154 diferencia es más que todo anátomo-patológica; a lo sumo se puede reconocer en la forma sarcoide un desa- rrollo un poco mayor de los órganos linfoides afecta- dos, teniendo presente que el carácter sarcoide no depende exclusivamente del volumen de los ganglios; así puede verse ganglios poco hiperplasiados que muestran tendencia invasora y ganglios grandes que conservan su cápsula propia. En las formas agudas de leucemia el cuadro clínico es tan semejante en la forma linfoide y en la mieloide, que a lo sumo se pueden reconocer pequeñas dife- rencias de detalle y éstas se limitan a una participa- ción un poco mayor de los ganglios en la primera y del bazo en la segunda; pero dentro de grandes relatividades, pues tanto en una como en otra forma se encuentran comúnmente afectados ambos órganos. En la alteración hematológica las diferencias son también escasas, indudablemente mucho menores que en las formas crónicas. En la serie roja se encuentran casi siempre una disminución de los hematíes; su número oscila entre 2 y 3 millones; hay algunos casos con cifras normales y otros hasta con 6.000.000 de glóbulos rojos; hay fre- cuentemente poikilocitosis, polieromatofilia, granulacio- nes basófilas, normoblastos y megaloblastos; pero todas estas manifestaciones son de ordinario poco acusadas, y se observan por lo general en los casos más graves. En las formas más comunes las alteraciones anémicas son muy reducidas o no existen. La hemoglobina desciende generalmente más o me- nos a una tara igual al 50 o|o. Según Rivet el coá- gulo sanguíneo sería irretráctil en los casos en que hay síndrome hemorrágico y sería normal cuando éste falta. Las alteraciones más constantes se encuentran en la serie blanca. El número de estas células es muy variable; hay observaciones con leucopenia acentuada, hasta de 3.000, pero esto es una excepción; lo corriente es que estén aumentadas, siendo sumamente variable 155 el grado de aumento; hay desde cifras ligeramente superiores a lo normal: 10.000, 12.000, hasta cifras enormes; las más altas que se conocen son las de Veeder, de 1.330.00 (Arch. of Ped., 1911); de Krju- kow, 1.266.000 (Folia Haematológica, t. xni), y la de Branwell, 1.200.000. La relación globular es, por lo tanto, muy variable desde 1x3 a 1 x 383. El aumento de los glóbulos blancos se hace exclusi- vamente en la serie linfociaria, o mejor dicho linfoide; las células que esán más aumenadas son los linfoblas- tos, o grandes linfocitos, o linfoidocitos, caracterizados por un núcleo con fina red cromática provisto gene- ralmente de nucléolos y un protoplasma basófilo. En algunos casos predominan las formas grandes, macro- linfoidocitarias, en otros las pequeñas macrolinfoido- citarias, y en otros, formas de mediano tamaño. Los linfocitos suelen estar aumentados. Todos los otros elementos están muy disminudos: polinucleares, monocitos. Es frecuente que se encuentren algunos mielocitos neutrófilos, pudiendo encontrarse hasta en la propor- ción de un 10 o|o. Como elemento anormal se encuentran casi siempre las células )de Rieder, descriptas en oportunidad y que se caracterizan por el núcleo único a contornos irregulares. La proporción de estos elementos es va- riable; en algunos casos han podido llegar hasta un 90 o|o, lo que ha hecho que se describan leucemias a células de Rieder (Hertz y Kyno, Wien Klin. Woch., 1910), pero en genral su porporción es mucho menor. Es frecuente que en el mismo enfermo se observen variaciones, y que al principio predominen células pequeñas y al fin de la evolución las grandes y vice- versa. Durante la agonía disminuye siempre el número de los glóbulos blancos. Hay casos especiales en que la alteración leucémica aparece sólo en las horas que pre- ceden a la muerte, pudiéndose demostrar en la autop- 156 sia lesiones leucémicas: son casos generalmente muy agudos. En el niño la leucemia linfática aguda, no obstante ser padecimiento raro, ha sido observada muchas ve- ces; entre nosotros el doctor Acuña publicó, en 1904, dos casos, y el Dr. Elizalde da la descripción de dos casos de leucemia aguda en su trabajo "Esplenomega- lias en la infancia". Benjamín y Sluka, en su trabajo ya citado, han reu- nido los siguientes observaciones por debajo de los 2 años: l.° Lancet, 1905. Niña de seis semanas, muerta a los 2 meses sin autopsia. Glóbulos blancos, 916.000. Pequeños linfocitos, 93,2 ojo. 2.° Hochsinger - Schiff. Niño de 8 meses; la en- fermedad duró 5 meses. Adler considera a este caso como crónico. 3.° Strauss (Arch. J. Kind.) Niño de 13 meses; duración tres semanas. Glóbulos blancos, 208.800. Pe- queños linfocitos, 97,3 o|o. 4.° Mennecher (Munich Med. Woch., 1906). Niño de 11 meses, duración superior a 5 meses. Glóbulos blancos, 258.000. Pequeños linfocitos, 58; grandes linfocitos, 15 o|o. Este caso es considerado crónico por Adler. 5.° Glinski (Virchow's Arch., 1903, t. 171). Niño de 1 año; duración algunas semanas. Glóbulos blan- cos, 180.400. Pequeños linfocitos, 94,4 o|o. Babonneix y Tixier (Archives des Mal. des Enf., 1908) agregan los siguientes casos de la bibliografía y una observación personal. 6.° Graham Forbes y Fr. Langmead (procedings of the Boyal Soc. of. Med., 1908). Trabajo de con- junto con 5 observaciones: a) Niño de 18 meses, que empezó con síntomas de anemia pura (3.000 glóbulos blancos) y terminó con 157 83.000 leucocitos, de los que el 91 o|o eran linfocitos; con autopsia. 7.° (b) Niño de 15 meses; muerte súbita; 29.000 leucocitos con predominio de linfocitos; con autopsia. 8.° (c) Niño de 2 años; duración superior a 1 mes; leucocitos 190.840, predominio linfocitario; con au- topsia. 9.° (d) Niñita de 12 meses; duración seis semanas, 16.000 leucocitos, predominio linfocitario; con autopsia. 10.° (e) Niñita de 7 meses; duración pocos día; glóbulos blancos, 321.000; linfocitos 99 ojo; con au- topia. 11.° Vermehren (Hospital Tildeude, 1900) sin hi- pertrofia ganglionar. Glóbulos rojos, 260.000; mono- nucleares, 98,6 o|o. No hay autopsia. 12.° Simón (Sociedad de Pediatría, Pari^,1904) Niño de 2 meses; intensísima anemia (4.100.000) gló- bulos rojos) glóbulos blanco, 31.000; mononucleares, 83,5 o|o. 13.° Babonneix y Tixier. Niñita de 18 meses; du- ración 15 días; glóbulos blancos, 47.000. Linfocitos, 33,6 o|o; mononucleares medios, 35 o]o; mononuclea- res grandes 9.4 o|o. Prolija autopsia. Adler agrega los siguientes casos de la bibliografía y su observación personal: 14.° Larrabec Boston Jurn., 1904). Niñita de 6 semanas; duración 3 semanas; glóbulos blancos, 918.000; linfocitos, 93 o|o. 15.° Jewet (Philadelphia Med. Journal, 1901). Mujercita de 7 meses; duración 4 meses; glóbulos blancos, 35.000; linfocitos, 78,6 o]o. 16.° Adler (Jahrb. f. Kind, 1914). Mujercita de 5 meses y medio; duración 3 días; no hay examen de sangre, autopsia muy detallada, hiperplasia linfoide de ganglios, metaplasia de médula ósea, bazo, hígado, riñones, corazón; infitlración perióstica. He encontrado en la bibliografía los siguientes casos: 17.° Veeder (Archiv of Pedeatries, 1911). Niñita 158 de 17 meses, alimentada a pecho; duración 15 días. Glóbulos blancos, 1.330.000; linfocitos, 98,5 o|o (78 o|o pequeños y 20 o|o grandes). Sin autopsia. 18.° Johnson (British Journ. of Chid. Dis., 1909). Niño de 2 años, duración un mes. Glóbulos blancos, 517.000, predominio de grandes linfocitos. Con au- topsia. Del estulio de estos casos se deduce que la leucemia linfática aguda no tiene características especiales en la primera infancia; cuanto se ha dicho en materia de sintomatología les es eplicable; el síntoma más constante es, sin duda, la manifestación hemorrágica, y su sitio de predilección el tejido celular subcutáneo. La alimentación ha variado un poco en los diversos casos; eran niños a pechos los observados por Hoch- singer y Schiff, Vermehren, Bobonneix y Tixier (has- ta los 16 meses, tenía 18 cuando se enfermó) y Veeder y el publicado en el Lancet. En los demás alimenta- ción artificial, en algunos bien conducida: Adler. Hay mención expresa de alteración raquítica en el caso de Mennecher, y en los de Bobonniex y Tixier y Hochsinger y Cchiff había raquitismo ligero. En el caso de Glinski había exoftalmus; Benjamín y Sluka se preguntan si no se trataría acá de un caso de cloroma; en el de Bobonneix y Tixier había pará- lisis facial; manifestaciones éstas menos frecuentes. La evolución más rápida ha sido la del caso de Ad- ler; tres días y la más larga la del Menmecher, supe- rior a 6 meses. Por esta razón este caso y el de Hoch- ■singer y Schiff son considerados como crónicos por Adler; hemos visto ya que ese solo elemento es insu- ficiente para asignar el carácter crónico a una leuce- mia; sin embargo, y sin abrir juicio definitivo sobre la catalogación de estos casos porque faltan datos bien prolijos de la clase de células sanguíneas, es evidente que en su evolución han tendido a la cronicidad. Han tenido comienzo brusco el caso de Lancet, el de Larrabec y el de Adler; en otros ha sido más p menos rápido y en otros insidioso, manifestándose en 159 su iniciación el proceso por palidez que llamaba la atención, hay también por perturbaciones digestivas y enflaquecimiento. Las alteraciones sanguíneas han sido las ya des- criptas; el número menor de glóbulos blancos obser- vado ha sido el de una observación de Graham For- bes: 16.000, y el mayor el de Veeder: 1.330.000, cifra realmente extraordinaria. En la segunda infancia el número de casos existente en la bibliografía en mucho más considerable; Ben- jamín y Sluka, en 1907, reunieron 35 observaciones; en este número están comprendidas las dos del doctor Acuña. Antes de ellos, Theodor (Arch. J. Kind, 1897) reu- nía 45. Ultimamente (American Jorn. of Diseases of Childreu, 1913) publica una observación de un niño de 4 años y hace un estudio de conjunto sobre el tema. Muchísimos de estos casos, considerados como leu- cemias linfoides agudas, deben ser revisados; en efec- to, para el criterio antiguo bastaba el predominio de células mononucleadas agranulosas para afirmar el carácter linfoide. Hoy sabemos que un gran número de esos casos son leucemias o linfoidocitos o mielo- blastos, casi siempre de origen mieloide, aunque pue- dan haber linfoides. Entre nosotros, el doctor Speroni (Prensa Médica Argentina, núm. 23, 1915) ha publicado una obser- vación indiscutible de leucemia linfática aguda a gran- des células en un adulto de 30 años. Iiinfadenosis aleucémica aguda Hasta acá sólo han sido descriptos como tales muy pocos casos en la infancia; su caracterización es sólo posible en la mesa de autopsias; por otra parte, aún en el adulto, los procesos agudos se acompañan mu- cho más frecuentemente que los crónicos de alteración sanguínea. Sin embargo, hay una observación inte- 160 resante de Schippen (Berl. Klin. Woch., 1913). Se trata de un niño nacido el 4 de Marzo de 1905, de padre sano y madre tuberculosa; en Enero de 1912 se le desarrolla una tumefacción dolorosa de los gan- glios inguinales que desaparece rápidamente; algunos días después se queja de dolores en las rodillas. En Junio llama la atención su palidez y su mal estado general; hay una tumefacción marcada de los ganglios cervicales; durante un mes presenta tres ataques de dolores reumáticos en varias articulaciones, que son febriles y que ceden a la aspirina. En Julio se siente mejor; permanecen abultados los ganglios. El 18 y 19 de Julio, bruscamente es presa de fiebre y aparecen hemorragias cutáneas y gingivales. En los días si- guientes se toman la mayor parte de los ganglios su- perficiales y aumentan rápidamente de volumen. El 2 de Agosto hay 40° de temperatura, 160 pulsaciones, hígado y bazo grandes; ganglios indoloros, móviles, aislados unos de otros; la sangre se coagula mal, he- moglobina, 10 o|o; glóbulos rojos, 1.700.000; blancos, 3.300; linfocitos, 89,2 ojo; polinucleares, 6,2 o]o; no hay eosinófilos ni mastzellen. El 4 de Agosto muere. A la autopsia se encuentran sufusiones sanguíneas pleurales y pericárdicas; no hay lesiones tuberculo- sas; adenopatía generalizada, sin necrosis ni caseifi- cación; sumefacción de los folículos cerrados del in- testino. Histológicamente se constata una infiltración linfocitaria enorme de todos los órganos, hígado, bazo, ganglios, médula ósea, en la que sólo se encuentran algunos mielocitos. Como se ve, es un caso demostrativo y bien pro- bante. Hay otro observación de Ward (A case of nodular leucaemia; Brit Journ. of Child. Diseases, 1912) de una niñita de dos años, que presentó después de una coqueluche adenopatía generalizada, con gran bazo, gran anemia, gran postración, manifestaciones hemo- rrágica gengivales y subcutáneas. En un examen de sangre hay 10.000 glóbulos balncos', 42 o|o de poli- 161 nucleares y 56 o]o mononueleares; al final de la evo- lución, más o menos de 2 meses, recién aparece alte- ración leucémica en la sangre; 52, 530 leucocitos, con 93,7 ojo de linfocitos. A la autopsia proliferación linfoide considerable en todos los órganos y tumores óseos y periostales en los huesos del cráneo, perfecta- mente comparables a las formaciones cloromatosas, pero sin color verde. En estos casos el cuadro clínico ha sido el mismo que el de las formas leucémicas, faltándole sólo la alteración sanguínea; a base de estos casos y por ana- logía a lo que sucede en el audulto, hay el derecho de presumir que en los niños las linfadenosis aleucémicas, tendrán la misma expresión sintomatológica que en las formas leucémicas. Su anatomía patológica es también la misma. Por ahora la casuística es muy pobre, como se ve; pero es posible que en la actualidad el número de observaciones aumente con el mejor conocimiento de estas afecciones. Damos a continuación un caso de leucemia linfática aguda, publicada por el doctor M. Acuña (Arch. des Mal. des Enfants, 1906). A. R., argentino, 6 años, ingresa ai servicio ael profesor Aráoz Alfaro el 6 de Marzo de 1905. Padre y madre sanos; siete hijos; tres muertos cuando pequeños; los otros sanos. Ha tenido sarampión a los dos años; cuatro meses antes, fiebre, malestar general, pérdida de apetito, de lo que curó en poco tiempo. Esta enfermedad empezó quince días antes por fie- bre, debilidad, palidez progresiva, edemas de miem- bros y cara; algunos días después epistaxis muy abun- dantes, vómitos sanguinolentos; la debilidad y los vómitos persistieron hasta el día de su internación. Estado actual. - Facies de sufrimiento; postración 11.-Navarro. 162 muy pronunciada, tinte amarilloso, ligeramente térreo; el tronco y los miembros inferiores están cubiertos de manchas purpúrica y equimóticas irregularmente diseminadas. Las encías son fungosas y sangran fá- cilmente, el aliento es fétido. En el cuello, región submaxilar, en la ingle y en la axila se encuentran ganglios hipertrofiados, indolen- falsas costillas dos traveses de dedos. El bazo está doloroso y muy aumentado de volumen, pasando cinco traveses de dedo al arco costal. Orinas escasas, fuertemente coloreadas, sin albúmi- tes, algunos como avellanas; el hígado desborda las na. Nada cardíaco ni pulmonar. Temperatura 37°7. 9 de Marzo: Palidez muy acentuada, respiración precipitada e irregular, epistaxis, hemorragias gingi- vales. Hígado, bazo y ganglios aumentados de volu- men como al principio. Temperatura 38°5. 12 de Marzo: Estado general más grave; adinamia profunda. El bazo, el hígado, los ganglios han dis- minuido de volumen y al examen de sangre hay dis- minución paralela de leucocitos. 14 de Marzo: Adinamia, colapsus, palidez muy acentuada, encías sangrantes, aliento fétido. El bazo apenas pasa el reborde costal; el hígado y los ganglios han disminuido aún más; temperatura 38°3. El en- fermo fllece a las 6 p. m. Exámenes de sangre 7-Marzo 12-Marzo Glóbulos rojos . 1.500.000 1.300.000 „ blancos 250.000 35.000 Relación globular , 1x6 - Hemoglobina 40 o[o 35 o|o Polinucleares neutrófilos . . . • 4 „ 6 „ Linfocitos 13 „ 12 Mononucleares a gran núcleo. 80 „ 75 „ Mielocitos 0,5 „ 1 „ Hematíes nucleados 0,5 „ 1 ,, Grandes mononucleares. . . , - 5 „ 163 El 14 de Marzo, los glóbulos blancos descienden aún más; se encuentra: hematíes, 1,300.000; leuco- citos, 9.000; linfocitos y mononucleares a gran núcleo 85 o|o. Esta disminución de los glóbulos blancos ha sido paralela a la disminución del tamaño de los ganglios hígado y bazo. El examen bacteriológico de la sangre fué nega- tivo. Autopsia. - Todos los órganos son muy pálidos; pequeñas hemorragias en el pericardio y en las pleu- ras. Los ganglios del cuello del mesenterio, los fo- lículos del intestino están aumentados de volumen; el hígado y el bazo sobrepasan dos traveses de dedo el reborde costal; el bazo es de color gris rojizo, de con- sistencia blanda, casi difluente, médula femoral abun- dante. Examen 111810103100. - Médula ósea de la epífisis femoral, tomada 7 horas después de la muerte: es muy abundante, de color gris rojizo, de consistencia blanda y de aspecto gelatinoso. Al microscopio se constata una disminución consi- derable del tejido mieloide normal; los glóbulos rojos nucleados y los mielocitos están en menor número que en la médula roja habitual, lo que dominan son ele- mentos del tejido linfofide, linfofcitos y mononuclea- res, semejantes a los de la sangre; son muy abundantes y forman masas de apariencia uniforme entre los cua- les hay raros hematíes y algunos polinucleares; el te- jido linfoide se ha sustituido al mieloide de la perife- ria al centro, y esta transformación linfoide de la médula ósea explica la anemia progresiva y la dismi- nución de los elementos granulosos. El estudio histológico de los demás órganos, hecho por el doctor Dessy, los ha mostrado llenos de ele- mentos linfcides; una verdadera proliferación se ob- serva donde el tejido linfoide es rudimentario. 164 El doctor Dessy describe las alteraciones que ha encontrado, como sigue: Ganglios, aspecto grisáseo, un poco blando, impo- sible distinguir la cortical de la medular: todo el te- jido del ganglio es una masa de grandes linfocitos y de grandes mononucleares a núcleo hemogeno. Bazo: la pulpa está enteramente infiltrada por cé- lulas mononucleares; los corpúsculos de Malpighi son enormes y formados casi exclusivamente por grandes linfocitos; los capilares están igualmente llenos de leu- cocitos. Hígado: notable infiltración de los espacios porta; en ciertos puntos hay verdaderos depósitos linfoma- tosos. Riñones: abundante infiltración de la substancia cortical formando pequeños linfomas. Folículos intestinales muy hipertrofiados, con masas de elementos linfoides. En suma, hay en los órganos linfo y hemoleueocita- rios una verdadera transformación linfoide, tal como la vemos en la leucemia linfática. Mielomatosis leucémica aguda Sinonimia: Miélosis, mielomatosis, miétoadenia, mie- locitomatosis leucémica aguda, leucemia mieloide aguda. Hemos ya dicho que clínicamente es muy semejante a la leucemia linfoide aguda y que la única pequeña diferencia consistiría en una mayor participación del bazo y menor aumento de volumen de los ganglios, y esto sólo en algunos casos; en otros no hay ninguna diferencia. La fórmula hematológica debe ser estudiada con cuidado. La hipoglobulia roja es un poco más acentuada a veces que en la leucemia linfoide; llega a 1.500.000 165 o 2.000.000, por lo general, y se acompaña de las al- teraciones sanguíneas propias de las anemias; poiki- locitosis, anisocitosis, policromatofilia, granulaciones basófilas, glóbulos rojos nucleados, normales, normo- blastos, o grandes megaloblastos. El coágulo sería generalmente irretractil, pero la coagulación se realizaría en tiempos normales. El número de las células blancas sufre las mismas oscilaciones que en la leucemia linfática, aunque en ceta forma no se han constatado número tan elevados. Lo que importa retener es que no es imprescindible el aumento de número; sí la modificación de la clase de células blancas. La fórmula citológica se caracteriza por la desapa- rición casi completa de todos los elementos maduros, y por el predominio absoluto de las formas inmaduras. La célula que generalmente predomina es el gran linfocito, o linfodocito o mieloblasto de Naegeli con los caracteres que ya conocemos. Su proporción pue- de ser mediocre o muy elevada, variando de un 15 a 80 o|o. Se encuentran también las formas jóvenes neutró- filas, es decir, los mielocitos y las células intermedia- rias entre éstos y la forma primordial. La cantidad de elementos mielocitarios varía de un caso a otro, en algunos llega a ser predominante, constituyendo las llamadas leucemias agudas o mielocitos; en otros su proporción no pasa de un 10 o|o, estando la ma- yoría de las células constituidas por linfoidocitos o mieloblastos; éstas son las formas llamadas leucemias a linfoidocitos, a mieloblastos, o mieloblastos-leuce- mias, por germanismo. Los elementos eosinófilos se conservan generalmente en escasa cantidad, tanto en sus formas jóvenes, mie- locitos eosinófilos, como en los adultos, polinucleares eosinófilos. La proporción de estas células oscila entre el 1 y 4 o| o, pudiendo ser aún menor. Los elementos basófilos rara vez toman participación en este tipo de leucemias. 166 Se observan además formas linfocitarias que no son exactamente iguales a las de la sangre normal, aunque no siempre sea fácil reconocer las pequeñas diferen- cias que existen en particularidades de núcleos y pro- toplasmas, caracterizándose así estas células como ele- mentos inmaduros, próximos a la célula pjrimordial, el linfoidocito. La red cromatiniana es menos densa que en las formas adultas; el protoplasma suele pre- sentar granulaciones azurófilas. Siempre existen también células de Rieder en pro- porciones variables entre 1 y 10 o|o, por lo general. Hay que agregar que cada una de estas clases de células presenta una enorme variabilidad de tamaños, encontrándose formas grandes, medianas y pequeñas y pudiendo predominar unas u otras. Desde ya se ve, que a excepción de las formas lin- foide y mieloide es muy semejante, isanto, que es muy difícil, imposible en la mayor parte de los casos, ex- pedirse con el solo examen de sangre, sobre la natura- leza linfoide o mieloide de una leucemia aguda. Algunos autores, Gilbert y Weill, entre ellos, no admiten entonces dos clases de leucemia aguda; siem- pre la leucemia aguda sería una leucemia a células primordiales en los casos más agudos; en los menos agudos se asemejaría a la leucemia mieloide, lo que hace que muchos la consideren como tal. Nosotros postergaremos la consideración de este y otros asuntos vinculados con la leucemia aguda para insertarlos después del estudio de la anatomía pato- lógicas; así la argumentación resultaría más sólida y las conclusiones mejor fundadas. Durante mucho tiempo se ha creído que no existía la leucemia mieloide aguda en la primera infancia. Sin embargo, hay en la actualidad casos indiscutibles. Ben- jamín y Sluka citan los siguientes: l.° Bloch Hirsehfeld (Zeit. J. Klin. Med., t. 39). 167 Niño de 8 meses; grandes lifocitos, 33,8 o|o; linfoci- tos, 27,14; polinucleares, 28,8 o|o; mielocitos, 10,26 o[o; poikilocitos, normoblastos, megaloblastos. A la autopsia tumefacción de los folículos linfáticos del intestino, hiperplasia de lo folículos de Malpighi y de la pulpa. En la médula ósea preponderancia de células mononucleadas. Nos parece que este caso es muy dudoso, precisa- mente por los resultados de la autopsia. En el tiempo en que se publicó se daba gran importancia a la pre- sencia de mielocitos; tal vez eso ha determinado el diagnóstico de leucemia mieloide; la alteración anató- mica corresponde, al contrario, al tipo linfoide. 2.° Morse (Boston Med. Jorurn, 1894). Niño de 12 meses; 66.000 leucocitos; mielocitos extremadamen- te numerosos, mielocitos eosinófilos polinucleares. No hay autopsia. 3.° Weill y Clerc (Rev. des Mala, de l'enfance, 1903). Niño de 14 meses, raquítico y anémico; bazo y ganglios enormes. 28.000 leucocitos; mononuclea- res, 47,6 o|o; polinucleares, 9 o|o; formas de transi- ción, 21,33 o|o; mielocitos, 16,99 ojo; eosinófilos, 3,66 o|o. Duración 12 días. A la autopsia transformación mieloide de» bazo e hígado; en la médula había tantos elementos agaranulosos como granulosos. 4.° Lehndorff (Jahrb f. Kind., 1904). Niño de 18 meses; raquítico, leucocitos, 32.000; grandes y pe- queños linfocitos, 19,4 o|o; grandes mononucleares, 15 o|o; polinucleares neutrófilos, 53,3 o|o; polinuclea- res eosinófilos, 0,6 o|o; mielocitos neutrófilos, 12 o|o. Duración 2 meses, con autopsia. 5.° Benjamín y Sluka (Jahrb. f. Kind., 1907). Niño de 16 meses. Leucocitos, 120.000; polinuclea- res neutrófilos, 27 o|o; mielocitos neutrófilos, 42 o]o; linfocitos, 31 o lo. Duración más o menos 3 meses. En los frottis de ganglios y médula predominio de elementos granulosos. No hubo otro examen histo- lógico. Yo he encontrado en la biliografía estos otros casos: 168 6.° Delfosse (La Pedeatrie Pratique, 1911). Ni- ñita de 1 año; gran bazo, algunos ganglios, tempera- tura 39°. Glóbulos rojos, 1.400.000; glóbulos blancos, 25.000; mielocitos 33 a 42 o|o. Es un caso dudoso; puede ser bien un caso de ane- mia esplénica infantum. 7.° Isaac y Cobliner (Folia Haematológica, 1910). Dos casos, uno de 18 meses y otro de seis, ambos leu- cemias mieloides agudas microlinfoidocitarias. En la segunda infancia, Benjamín y Sluka refieren dos casos de leucemia mieloide aguda. 8.° Stenvart y Campbell, 1906. Niño de 6 años. 9.° Dr. Mamerto Acuña (Arch. du Mal. des Enf., 1904). Niño de 112 años, con hemorragias, ulceracio- nes bucales. Glóbulos blancos, 25.000; polinucleares neutrófilos 13 o]o; mielocitos, 50 o]o; linfocitos, 11 o|o; eosinófilos, 2 o|o. El cuadro clínico de la leucemia mieloide aguda sólo se diferencia del de la leucemia linfoide aguda por el examen de sangre. Mielomatosis aleucémica aguda No ha sido descripta en la infancia. Iguales con- sideraciones que las ya hechas al tratar de las mielosis aleucémicas crónicas son aquí valedoras y nos evitan su repetición. En el adulto se han observado casos agudos (Chosrojeff). Es muy posible que en el niño exista este tipo de lesión, pero probablemente ha pa- sado inadvertido bajo la máscara de las anemias o de otros padecimientos. Todo hace presumir además que las formas leucé- micas, en sus comienzos, pueden evolucionar como formas aleucémicas. 169 Damos a continuación la historia de un caso de leucemia mieloide aguda, publicada por el Dr. Acuña en Arch. des mal. des Enfants, 1906. A. V., argentino, 12 años. Ingresa al servicio del Profesor Aráoz Alfaro el 8 de Julio de 1905. Padre y madre sanos; no ha tenido ninguna enfer- medad; trabajaba en un café en buenas condiciones de higiene y alimentación. La enfermedad actual ha- bía comenzado hace mes y medio por molestias den- tarias; en esa época se apercibió que tenía en la boca, debajo de la lengua y al lado del frenillo, un pequeño tumor ulcerado que creció rápidamente; poco despuéés tuvo fiebre con malestar general, pérdida de apetito y algunos días después epistaxis, hemorragias gingi- vales, púrpura, palidez acentuada e invasión por la ulceración de todo el piso bucal. Estado actual. - Niño bien desarrollado, en buen estado de nutrición; llama la atención una intensa palidez de piel y mucosas; en los miembros inferiores hay manchas purpúreas ya en vías de desaparecer. La región supra-hioidea está tensa violácea, edema- tosa; palpando se recoge la sensación de puntos blan- dos alternando con zonas induradas. Sobre el piso bucal hay una ulceración gangrenosa, saniosa, que ha invadido la mucosa en profundidad; los bordes están infiltrados, indurados y forman una verdadera tumefacción, las encías están hinchadas y sangran fácilmente; los incisivos inferiores están por caer, el aliento es fétido, la saliva sanguinolenta, sa- niosa, de olor infecto. El bazo está ligeramente aumentado de volumen; no hay infarto ganglionar; no hay nada en los otros órganos. El niño no puede tomar sino líquidos. Tem- peratura 39°. Se hace el diagnóstico de gangrena secundaria de la boca y se instituye el tratamiento conveniente. 20 de Julio: Enflaquecimiento rápido, palidez más intensa; el foco gangrenoso se ha extendido, sobre todo en profundidad; los bordes son muy irregulares 170 y anfractuosos, el putrílago es fétido, se encuentran en él microorganismo diversos, hemorragias bucales y gingivales. Hay dolores espontáneos y provocados en el trayecto de los huesos. Temperatura 39°. 2 de Agosto: Estado general muy malo; no obs- tante el tratamiento, el foco gangrenoso invade las regiones vecinas. El hígado y sobre todo el bazo han aumentado de volumen y desde el día anterior hay un dolor agudo en la región esplénica. Temperatura 39°. 9 de Agosto: Los fenómenos de infección han pro- gresado, la palidez de la piel y de las mucosas es muy considerable; varios incisivos han caído y los otros están recubiertos por las encías hinchadas; el bazo pasa 3 dedos el arco costal; los huesos largos son dolorosos a la presión. Temperatura 39°5. Muerer el mismo día. 12 de Julio 15 » 1 de Agosto 3 » 6 » 7 » 3.800.000 3.200.000 3.000.000 2.700.000 2.500.000 Glóbulos rojos Oí Oí 0-1 O LO 00 00 Hemoglobina CO 00 CH 03 03 LO lo en lo oí o en o ó ó ó o ó o o o o o o o o o o o o Leucocitos 15% 14 » 12 » 12 » 11 » 12 » Polineutrófilos 2 % 2 » 1 » 1,5» 1,5 » 1 » Polieosinófiios 00 40 O 03 LO £ en 9 9 9 9» Linfocitos CH rfx Cn O 03 en LO o o 9 9 9 9 9 -S Mielocitos LO LO LO LO LO I-1 tP- cu 03 02 LO 05 9 9 9 9 9 Células a nú- cleo brotante 03 bO LO 03 bO LO v v v v v Rojos nucleados LO 03 O 03 Cn V V V V v Grandes mononucleares 172 La clasificación de las diferentes variedades de gló- bulos blancos ha sido muy difícil, se ha encontrado al lado de los mielocitos granulosos típicos, leucocitos mononucleares con forma y dimensiones de aquéllos, pero cuyo protoplasma teñido fuertemente por los co- lorantes básicos, no contenía granulaciones; el núcleo de éstos era voluminoso, ovalar o reniforme y muy basófilo. Estos elementos mononucleados (mieloblastos de Naegeli, mielocitos basófilos de Dominici, mielocitos sin granulaciones de Ehrlich) han sido clasificados en- tre los mielocitos, porque hay todas las transiciones entre éstos y los mielocitos con granulaciones. Se ha constatado la presencia de células a núcleo brontante, a veces contorneado, unas con granulacio- nes y otras sin ellas. El doctor Acuña los considera formas de transición entre Is mielocitos y los polinu- cleares adultos. Autopsia. - Puntillado hemorrágico muy abundan- te sobre el pericardio y las pleuras. Bazo muy au- mentado de volumen; pesa 240 grs., color amarillo rojizo, consistencia dura. Hígado ligeramente aumen- tado de volumen; cápsula espesa con puntillado hemo- rrágico. Riñones muy pálidos, aumentados de volu- men, decorticación fácil. Ganglios casi normales. Sobre el piso bucal y región supra-hiodes hay una enorme pérdida de substancia de tipo gangrenoso. Examen histológico. - El doctor Dessy da la si- guiente descripción: Hígado: hay una inlfitración considerable de ele- mentos celulares en los espacios de Kiernan, exten- diéndose hasta los capilares arterio-venosos y canales biliares. Esta infiltración está formada por células mononucleadas del tamaño de un gran mononuclear de la sangre; el núcleo es voluminoso, oval, a veces contorneado; su protoplasma se reduce a un estrecho halo muy basófilo y sin granulaciones. Hay igual- mente mielocitos típicos, algunos en carioquinesis, po- linucleares y células intermediarias. 173 Razo: Las mallas de la pulpa esplénica están in- filtradas por elementos mononucleares de núcleo brotante y protoplasma basófilo; estas células son semejantes a las del hígado; algunas contienen raras granulaciones neutrófilas y basófilas. Hay también mielocitos con abundantes granulaciones eosinófilas y hematíes nucleados. Riñones: En la substancia cortical y medular hay abundante infiltración de elementos mononucleares se- mejantes en un todo a los del hígado y bazo. CAPITULO IX Anatomía Patológica Leucemia y aleucemia linfoide. Linfadenomatogis leucémica y aleucémica Las formas agudas y las crónicas no tienen dife- rencias fundamentales en la alteración anátomopato- lógica; las formas sarcoides «e caracterizan únicamente por la mayor difusión del proceso; para evitar repe- ticiones inútiles las comprenderemos a todas en la misma descripción y señalaremos esas pequeñas par- ticularidades. Las lesiones son iguales en las formas leucémicas y aleucémicas. El carácter más saliente de la leucemia linfoide es la tumefacción de los ganglios linfáticos; ordinaria- mente la mayoría de estos órganos está afectada, pero generalmente en forma desigual; por lo común son los ganglios del cuello y los mediastinales y mesenté- ricos los más lesionados. Constituyen paquetes más o menos grandes, en los que, por lo general, cada ganglio conserva su cápsula propia y está separado de los demás por un tejido conjuntivo laxo. En las formas sarcoides esa individualidad se pierde, por lo menos en algunas regiones; así en el mediastino; la 176 masa ganglionar se fusiona con los demás órganos: esófago, tráquea, pericardio, timo, esternón, columna vertebral. En el cuello algunos ganglios se fusionan entre sí y con los músculos subyacentes; muy rara vez con la piel. El tamaño que adquiere cada ganglio es variable; algunos tienen el tamaño de un huevo de gallina o aún mayor, otros están apenas aumentados. Su consis- tencia es generalmente elástica, su color blanquecino, o blanco rosado. Al corte la superficie es gris, o gris rosada, el pa- rénquima es generalmente blando, y da bastante jugo al raspa je. El bazo está generalmente agrandado de volumen, pudiendo adquirir dimensiones enormes; es excepcio- nal que conserve su tamaño normal, y por lo general es menos grande en esta forma que en la mieloide. La forma general del órgano se encuentra conser- vada; su cápsula está frecuentemente engrosada por periesplenitis, dando en esos casos un color blanque- cino brillante, de aspecto nacarado y presentando ad- herencias más o menos resistentes con los tejidos ve- cinos. Al corte, la superficie de acción es de color rojo pardo, pudiéndose reconocer a veces los corpúsculos de Malpighi como pequeños puntitos de color gris. La consistencia es normal o algo aumentada. La médula ósea, aún la de los huesos largos, es de color gris rosado o grisáceo en la leucemia crónica; su consistencia está aumentada, a tal punto que es posible extraer, sin que se desgarren, fragmentos gran- des del cilindro medular. En las leucemias a curso muy lento esta alteración se extiende a casi todo el esqueleto. En el esternón y en las costillas es fre- cuente que el tejido medular haga eminencia bajo el periosteo. En la leucemia aguda el color es rojo obscuro, por lo general, y por placas, alternando zonas rojizas con zonas amarillentas. 177 Las amígdalas están casi siempre aumentadas de volumen, y en las formas agudas presentan muy fre- cuentemente ulceraciones con borde y fondo necró- ticos. El timo está generalmente aumentado de volumen y especialmente en los niños. Moizard y Ulmann han reunido 15 observaciones demostrativas (Arch. de Med. des Enf., 1900), y Mlle. Serard, dedica su tesis (Pa- rís, 1900) a este asunto. Las formaciones linfoides de la lengua, faringe y tubo digestivo toman frecuen- temente participación en el proceso; en algunos casos los folículos y placas de Peyer están muy abultados y aún ulcerados, lo que les da gran semejanza con las lesiones tíficas. En los demás órganos se encuentran pequeños no- dulitos blanquecinos o blanco grisáceos, de gran seme- janza macroscópica con los tubérculos miliares: son ios llamados linfomas. Suelen tener una extraordinaria difusión y obser- varse en el hígado, pulmones, riñones, serosas, piel, en número considerable. El examen microscópico revela gran analogía en las lesiones de los diversos órganos. En los ganglios linfáticos ha desaparecido por com- pleto la estructura normal; no se reconoce ni la zona de los folículos ni la de los senos, y todo ganglio está transformado en un tejido uniforme cuyas células son casi exclusivamente de tipo linfoide, y cuyo retículo es ya de filamentos finos o un poco espesadas. Los folículos desaparecen por completo, o quedan redu- cidos a su mínima expresión. Las células son, coma hemos dicho, de tipo linfoide, encontrándose la mayor variedad en cuanto al tamaño y con caracteres varia- bles de núcleo y protoplasma, que permiten reconocer entre ellos desde el linfoidocito, célula primordial, hasta el linfocito maduro y el gran monocito. En las formas crónicas predominan elementos lin- focitarios casi iguales a los de la sangre normal, o los 1S.-Navarro. 178 grandes monoeitos en las formas de leucemias llamadas a grandes células, o a células grandes. En las formas sarcoides el cuadro es el mismo, pero con el agregado de que la cápsula propia del ganglio desaparece en muchos puntos y se encuentran los ele- mentos celulares linfoides infiltrando los tejidos ve- cinos. En todos las fofrmas de leucemia es frecuente en- contrar en la cápsula de los ganglios linfáticos y el tejido conjuntivo que los rodea, pequeñas infiltracio- nes linfoides; este hecho constituía uno de los argu- mentos importantes de la teoría patogénica neoplásica defendida por Banti y Ribbert. En las leucemias agudas hay alguna diferencia; acabamos de ver que en las crónicas la proliferación celular más activa se hace en el tejido interfolicular y el de la zona cavernosa, y con gran intensidad, aho- gando a los folículos linfáticos, que, o desaparecen totalmente o quedan reducidos a algunas capas de lin- focitos dispuestos concéntricamente. En la leucemia aguda, puede ocurrir lo mismo, pero es más frecuente que se observe lo contrario, es decir, que los folículos sean las partes activas, lo que se reconoce porque esas formaciones aumentan considerablemente de tamaño, e invaden con las células que en ellas nacen las demás partes del ganglio. Otra diferencia entre las lesiones de leucemia aguda y crónica es la clase de células predominan; hemos visto que en las crónicas son linfocitos o monoeitos; en las agudas es la célula primordial, el linfoidocito o hemocitoblasto el que más abunda, aún cuando el vo- lumen de este tipo celular sea variable, viéndose a veces predominio de formas pequeñas y otra de for- mas grandes. Las otras células sanguíneas desaparecen, por lo general, tanto en una como en otra forma; suelen Verse solamente algunos plasmazellen. En el bazo también la estructura normal se encuen- tra muy modificada; también aquí en la leucemia eró- 179 nica la actividad célular radica en la zona de la pulpa; ella es igualmente considerable y ahoga los folículos linfáticos en su mayoría, quedando casi siempre al- guno que otro folículo activo. En la zona pulpar los cordones de Billroth están totalmente transformados en tejido linfoide y considerablemente hipertrofiados, lo que reduce senos venosos; éstos se reconocen por los hematíes que contienen al lado de los linfocitos. Los elementos celulares son los mismos que predo- minan en los ganglios, todos de tipo linfoide. Bajo la cápsula se constata muy frecuentemente acúmulos de pigmento férrico. La adventicia de los vasos sanguíneos, tanto las ar- terias como las venas, está totalmente invadida por la infiltración linfoide, la cual puede llegar hasta el en- dotelio; alguna vez puede encontrarse destruido tam- bién éste y el tejido linfoide penetrando en la luz de los vasos. Para algunos esta lesión vasal explicaría ciertas particularidades de los procesos leucémicos, es decir, que su existencia sería necesaria para que se produ- jera la leucemia sanguínea; pero numerosas obser- vaciones prueban que la misma lesión se encuentra en procesos aleucémicos y que, por lo tanto, la pene- tración de los elementos linfoides en el torrente cir- culatorio debe reconocer otras causas. En la leucemia aguda linfática puede encontrarse el mismo cuadro, pero otras veces, al igual que en los ganglios, puede verse una actividad considerable de los folículos, cuyos elementos invaden el resto del órgano. La consistencia del órgano sería menor que la nor- mal en las formas agudas. En la médula ósea las vesículas grasosas desapare- cen, se forman amplios lagos sanguíneos separados por trabéculas conjuntivas, en las cuales se desarrolla una actividad celular considerable, con la particulari- dad de producir solamente células linfoides y alguno que otro glóbulo rojo; todos los demás elementos ñor- 180 males de la médula desaparecen, o se hacen escasísi- mos. El tejido entonces tiene el mismo aspecto uni- forme que en los ganglios y bazo. Estas transformaciones se operan sobre todos los huesos largos. El tejido leucémico penetra en los ca- nales de Havers, los ensancha, desgastando las tra- béculas óseas. En las leucemias agudas ocurre lo mismo, pero las células que predominan son, por lo general, los ele- mentos inmaduros: linfoidocitos o hemocitoblastos. Las amígdalas y el timo pierden su estructura nor- mal y se transforman en una masa de tejido linfoide, tanto en las leucemias agudas como en las crónicas. Las submucosas del tubo gastro-intestinal, como en las encías y lengua, sufren igual infiltración linfoide y muestran gran tendencia a ulcerarse y necrosarse en las formas agudas sobre todo. Las lesiones hepáticas son muy características; los linfomas se desarrollan preferentemente en los espa- cios interlobulares, entre los acini, rara vez penetran al interior de los mismos entre las células. Como veremos luego, en la leucemia mieloide las formaciones leucémicas hepáticas tienen mayor ten- dencia a localizarse dentro de los acinis a ser intra- reinosas. Se ha querido encontrar en esta circunstan- cia una nota de criterio diferencial entre leucemias agudas linfoides y mieloides. Beltz (Deut. Arch. j. Klin. Med., Bd. 113) estudia la cuestión en diez ob- servaciones personales de leucemia aguda, y demuestra que no hay regularidad absoluta, sino una mayor ten- dencia de los acúmulos linfoides a ser interacinosos,. pero que se ve acúmulos linfoides dentro de los aci- nis y mieloides en los intersticios que los separan. En los riñones la pelvis renal presenta también una infiltración linfoide. Todos los órganos pueden ser asiento de infiltracio- nes semejantes: testículos, epidermis, ovarios, con- juntiva, coroides, nervios centrales y periféricos, ór- bita, glándulas, serosas, etc. 181 Se concibe fácilmente que así sea, ya que el tejido conjuntivo está repartido en todo el organismo y que él es el asiento de las infiltraciones leucémicas. La descripción que antecede corresponde a los casos más frecuentes de leucemias agudas y crónica»; se concibe oue en la multiplicidad de los casos hay gran- des variaciones individuales; pero lo fundamental, como se ve, es la hiperplasia generalizada del tejido hematopoiético donde normalmente existe, tomando los caracteres de tejido linfoide y la formación del mismo tejido donde normalmente no existe, y esto tanto para las formas agudas como las crónicas, tanto en las formas simples como en las sarcoides, tanto en las formas leucémicas como en las aleucémicas. Las lesiones concomitantes o secundarias más fre- cuentes son las hemorragias, que se producen en el tejido conjuntivo subcutáneo y en el de todos los ór- ganos, y los derrames de tipo hemorrágico en las di- versas serosas. Mielomatoaia agudas leucémicas y aleucémicas Sinonimia'. Leucemia y aleucemia mieloides En esta forma también haremos una misma descrip- ción de conjunto para las formas simples y las sarcoi- des, las agudas y las crónicas, las leucémicas y las aleucémicas. Las diferencias entre estos distintos ti- pos son de orden clínico, salvo para las sarcoides; la anatomía patológica de todos los restantes en una misma, con sólo algunas pequeñas particularidades Je detalle, que serán apuntadas. Para evitar repeticiones haremos algunas referen- cias a la descripción anterior. El sistema ganglionar y linfoide toma una partici- pación menos preponderante; los ganglios linfáticos superficiales y profundos se encuentran aumentados de volumen, pero en proporciones mucho menores que 182 en las leucemias linfoides; no constituyen los volumi- nosos tumores cervicales ni mediastinales; alcanzan generalmente dimensiones medias: tamaños de poroto, de huevo de paloma. Su consistencia es elástica, con- servan de ordinario su individualidad. Al corte pre- sentan un color amarillento con tinte gris. El bazo, al contrario, alcanza en as formas mieloi- des sus dimensiones máximas, hay casos en que ha pesado 10 kilogramos. Conserva en general su forma, el color de la cápsula es blanco; ésta se encuentra casi siempre espesada; la consistencia del órgano es supe- rior a la normal y a veces muy dura. Al corte cuesta trabajo reconocer los folículos a la simple vista; la superficie de sección es de color rojo obscuro. Es muy frecuente encontrar formaciones blanco-amarillentas, de forma triangular, cuya base toca la cápsula y cuyo vértice penetra más o menos- en el interior del órgano; son restos de infartos hemo- rrágicos. En los casos agudos, la consistencia del órgano es más bien friable; el aumento de volumen poco consi- derable. La médula ósea suele presentar el aspecto especial que Neumann llamó pioide, semejante a pus; ese as- pecto no es constante, suele verse también una colo- ración rojo obscura o rojo pálida. El hueso que la contiene suele presentar lesiones de osteoesclerosis; y aún de condensaciones óseas subperiostales. Las amígdales, el timo, las formaciones linfoides submucosas toman de ordinario una participación muy discreta, casi siempre menor que en el tipo linfoide; en casos especiales suelen encontrarse también muy alteradas. El hígado está generalmente aumentado de volumen; su dispocisión acinosa es poco clara. En la sangre de los cadáveres se forma con fre- cuencia coágulos que tienen un color especial blanco- verdoso, semejante a pus, lo que fortalecía la opinión 183 de los antiguos autores sobre la piemia. Estos coágu- los llamados leucémicos no son constantes. Dejando la sangre en contacto prolongado con el aire aparecen los cristales de Charcot-Leyden. Al microscopio las lesiones son características, y en donde son más intensas es en la médula, por eso las describiremos primero. Las vesículas grasosas han de- saparecido; el tejido medular es muy rico en células, y éstas son muy variadas; en la serie blanca predomi- nan los elementos granulosos, es decir, los polinuclea- res y mielocitos, sobre todo los que tienen granulaciones neutrófilas; se encuentran también en buen número los linfoidocitos o hemocitoblastos, así como megaca- riocitos y polinucleraes eosinófilos y basófllos. Las células de la serie roja, eritroblastos, normo- blastos, gigantoblastos se presentan en regular abun- dancia, pero siempre inferior a la de las células blan- cas. Es frecuente la constatación de elementos en mitosis en las células mielocitarias. La médula en actividad puede infiltrar también el periostio, sobre todo en el esternón y las costillas. En el bazo se producen alteraciones muy caracte- rísticas. La pulpa espléniea toma un gran desarrollo y ahoga los folículos linfáticos que desaparecen casi por completo, reconociéndoseles sólo por la arteria central rodeada de una zona de esclerosis. En la pulpa los senos son estrechados por la hiper- plasia de los cordones; en éstos hay una rica prolife- ración celular, predominando el mismo tipo de células que en la médula, es decir, los linfoidocitos y las cé- lulas mielocitarias. En la leucemia aguda la lesión es esencialmente la misma, pero el bazo rara vez alcanza las dimensiones enormes de la leucemia crónica y no presenta lesiones de esclerosos que se suelen observar en los casos cró- nicos a larga evolución. 184 Los ganglios linfáticos presentan aspectos variados; algunos quedan indemnes, en sus caracteres normales, pero aquéllos que son alcanzados por el proceso su- fren alteraciones semejantes, localizadas principalmen- te en el tejido interfolicular; en éste hay gran proli- feración celular que invade todo el órgano y ahoga los folículos linfáticos, haciéndolos desaparecer. Las ■células que más abundan son también las células mie- loides; seconstata también en estos casos la presencia en los ganglios de megacariocitos que normalmente no existen. En los tipos agudos hay esencialmente misma le- sión; pero frecuentemente el tipo de células que pre- domina es el linfoidocito o hemocitoblasto, encontrán- dose en escasa cantidad los mielocitos; además, es frecuente que la cápsula presente una infiltración más o menos extendida causada por estas mismas células. Esta infiltración se extiende a los tejidos vecinos en las formas sarcoides. El hígado se encuentra frecuentemente afectado, presentando focos de infiltración mieloide, que ya se encuentran en los espacios de Kiernan, ya entre los aeini. El riñón suele presentar alteraciones semejantes. Las formaciones linfoides, amígdala y timo, princi- palmente, sufren también la transformación mieloide; anotar que en los casos agudos la amígdala presenta también alteraciones ulcerativas y necróticas. En las formaciones linfoides del tractus gastro-in- testinal se han constatado también metaplasias mie- loides; Dominici las ha constatado en los folículos intersticiales, Menetrier y Aubertin en el apéndice. En todos los órganos pueden constatarse formacio- nes mieloides. En los vasos sanguíneos de los órganos hematopoié- ticos hay infiltración de la adventicia por células mieloides. Como lesiones secundarias se encuentran también 185 derrames hemorrágicos en la serosas, hemorragias en los diversos órganos. Se comprende bien que en la descripción que prece- de se ha tenido en cuenta el cuadro más común de la leucemia mieloide; en los casos individuales hay una inmensa variabilidad, tanto en la extensión del pro- ceso como en su localización; pero siempre predomina el misma carácter fundamental: hiperplasia extendida del tejido hematopoiético, con predominio de las cé- lulas que normalmente se originan en la médula ósea. CAPITULO X Procesos atípicos Leucemias atípicas, leucemias mixtas, leucemias a plasmazellen Dada la gran variabilidad que presentan las leuce- mias, tanto en sus alteraciones hematológicas como en las anátomopatológicas, el concepto de la atipia resulta poco claro y poco preciso. A medida que se avanza más en el conocimiento de la enfermedad y que se precisa más el concepto de la misma, se res- tringe la atipia de los distintos tipos mórbidos, pues Tnuchas de las circunstancias interpretadas como anó- malas resultan ahora bien explicadas dentro de las adquisiciones actuales. Naegeli considera que hay atipia cuando la fórmula citológica es distinta de lo que se observa habitualmen- te. Admite entonces como atipias los casos siguientes: l.° Cuando faltan casi por completo los mielocitos neutrófilos y abundan los eosinófilos (caso de Schleip, Munich Med. Woch., 1905) .Este fenómeno sería ge- neralmente transitorio. 2.° Cuando no existen ni eosinófilos ni mastzellen; ocurre esto de ordinario en los períodos preoces, en 188 las formas agudas y en las faces terminales. 3.° Cifras subleucémicas, lo que se observa en ios estados iniciales, en las leucemias agudas y en las leu- cemias crónicas cuando intervienen acciones terapéu- ticas o complicaciones infecciosas. 4.° Cuando predominan células linfoides, del tipo del mieloblasto, lo que es habitual en las formas agudas. Con todo el respeto que merece la autoridad de Naegeli, creemos que en la actualidad se debe pensar de otro modo; además las opiniones mencionadas de este autor fueron emitidas hace algunos años. Casi todas las particularidades mencionadas nos son bien conocidas, y algunas constituyen lo normal, como se ha probado recientemente; por ejemplo, la abundan- cia de mieloblastos o linfoidocitos en las formas agu- das, la transformación de la fórmula hematológica de las leucemias crónicas por agentes infecciosos tera- péuticos. Así, pues, creemos que hoy el concepto de la atipia en las leucemias debe reducirse a aquellos casos que por alguna especial particularidad se diferencian de lo que es habitual en las leucemias. Hay otra faz de la cuestión que debe ser conside- rada. En las leucemias mieloides es frecuente que los huesos presenten en algunos puntos lesiones de osteoesclerosis, como ha sido mencionado en la anato- mía patológica; hay algunos, sin embargo, en que ese proceso de osteoesclerosis es generalizado, casi total. Nageli cree que es muy dudoso que estos casos sean verdaderas leucemias, e interpreta la escasa formación mieloide de algunos órganos como una reacción vica- riante. No se ha dado la última palabra soore el asunto, el que necesita mayores contribuciones pan ser dilucidado. Reseñad y Schilling-Torgau (Muneh. Med. Woch, 1913) publican una nueva forma de leucemia y titu- lan su artículo: "Uber eine neue Leukamie durch echte Ubergangs-formen (Splenozytenleukaimie) und ihre 189 Bedentung fur die Selbstandigkeit dieser Zellen". (Sobre una nueva leucemia por formas de transición verdaderas (Leucemia a esplenocitos) y su significa- ción para la individualidad de estas células). En el enfermo que motiva esta publicación los au- tores encontraron 43.000 leucocitos, de los cuales 71,8 o|o eran grandes mononucleares y formas de transi- ción; había además relativa linfocitosis y fuerte eosi- nofilia. Llegan a las siguientes conclusiones. "Nosotros consideramos nuestra leucemia aguda por grandes mononucleares y formas de transición como verdadera leucemia a esplenocitos o leucemia a formas de transición y establecemos una nueva leucemia al lado de las linfoides y de las mieloides". Pappenheim argumenta que en las leucemias mie- loides no se ha constatado hasta acá el aumento leu- cémico de los verdaderos monocitos, y que .es necesario un examen proligísimo para diferenciar los monocitos de los leucoblastos y de las células de Rieder linfoido- citarias. En consecuencia, Pappenheim cree que las células en cuestión no serían formas de transición sino leucoblastos, es decir, una de las células inmaduras de la serie mieloide, que en su evolución es una forma intermedia entre el linfoidocito célula primordial y el mielocito. Nos parece muy atinada la reflexión del ilustre he- matólogo alemán, e indudable que no es posible emitir juicio definitivo por la observación de un solo caso. Es necesario señalar el gran interés que existe en solucionar el asunto; pues se vincula con la génesis de los monocitos, que es el punto más obscuro y más discutido de la hematología. Stanislaus Klein (Deut. Med. Woch., Diciembre, 1913), publica también una observación novedosa con el siguiente título: üeber eine bis jetzt unbekannte Stammzelle der Knochenmarkszellen die Mielogonie und uber die wohre Stammzellenleukaemie. (Sobre una célula originaria de las células de la médula ósea 190 hasta hoy desconocida, el mielogonio, y sobre la ver- dadera leucemia a células primordiales). El autor asigna caracteres especiales a dicha cé- lula, y la considera la verdadera célula originaria de todas las células de la serie mieloide. Pappenheim cree que es un elemento linfoide, in- termedio entre su linfoidocito, que él considera célula madre u originaria, y su leucoblasto, descendiente de la precedente; en los cortes de este caso deficientemente coloreado, que ha podido examinar cree reconocer su linfoidocito. Las diferencias morfológicas entre los elementos de aspecto linfoide que representan faces sucesivas de maduración son tan sútiles, que sin un gran material, estudiado con técnicas irreprochables y por personas experimentadas es imposible formar juicio definitivo. La observación de Stanislaus Klein no conmovería, por otra parte, nuestros conocimientos actuales sobre génesis de los glóbulos blancos; se limitaría a asig- narle el rol de primordial a una célula no exactamente igual a la que así consideramos, pero perteneciente a la misma serie. Leucemias mixtas Antetodo es necesario recordar que la designación de leucemia a células mezcladas ha sido y es aún muy empleada, pero encierra un concepto distinto al de leucemia mixta. En las leucemias mieloides crónicas siempre hay una gran mezcla de células, y es a ellas a las que se ha aplicado la designación de leucemias a células mezcladas; por lo tanto, no hay en esto nada nuevo ni nada obscuro. El problema es distinto en las leucemias mixtas; hemos visto que el tejido linfoide o el tejido mieloide toman participación exclusiva en el proceso leucé- mico; éste se desarrolla o en uno o en otro tejido. Leucemias mixtas son, entonces, aquellas en que am- bos tejidos se encuentran igualmente hiperplasiados. 191 Su existencia ha sido muy discutida; Pappenheim ha negado durante mucho tiempo su existencia, inter- pretando los casos así considerados como leucemia o linfoide o mieloide, con reacción secundaria del otro tejido. Pero últimamente, 1913, acepta la existencia posible, pero extraordinariamente rara, de la leuce- mia mixta, a base de dos observaciones bien proban- tes: la de Goreajaw (Folia Haematológica, t. xvx), y la de Herxheimer (Zentralblatt f. Allg. Pat., Bd. 24, núm. 20, pág. 897). Muy resumida la observación de Herxheiner, es la siguiente: Sujeto de 16 años: en la sangre se encuentran 72.000 leucocitos; en la autopsia 70.000 leucocitos, de los cuales 69,8 o|o de linfocitos medianos y grandes y 25,4 o|o de mieloblastos. En la necropsia hay tumor mediastinal y alterar- eión leucémica del bazo, ganglios y médula. En el bazo y ganglios se encuentra fuerte aumento de los folículos linfáticos, y al mismo tiempo grandes acú- mulos de mieloblastos. En el tumor mediastinal, gan- glios bronquiales, páncreas y riñón hay hiperplasias mieloblásticas. El autor es dualista, cree que el haber podido dife- renciar histológicamente ambas clases de células es un hecho en apoyo de la diferencia fundamental en- tre tejido linfoide y mieloide. Explica la hiperplasia de ambos por un proceso parecido o semejante al de los sarcocarcinomas. Tal vez una observación de Findlay (Glasgow Med. Journ., 1906) pertenezca a este grupo; se trataba ¿e un niño de once años, con 40.000 glóbulos blancos, en cuya autopsia se encontró proliferación simultá- nea de tejido linfoide y tejido mieloide. Leucemia y aleucemia a plasmazellen Este tipo mórbido interesa muy poco a la infan- cia, pero mucho a la patología sanguínea. Haremos 192 entonces una síntesis tan breve cuanto sea posible. La forma que se designa como aleucemia a plas- mazellen está constituida por mielomas formados a expensas de esta clase celular; en las páginas que siguen nos ocuparemos de los mielomas y haremos nuevas referencia a esta variedad. Los casos registrados de leucemia a plasmazellen son muy poco numerosos: Ghon y Román (Folia Haematológica, tomo xin) publican uno, que presentó una evolución aguda, febril, 39° y con terminación mortal muy rápida (10 días); se trataba de un adul- to de 55 años. En la sangre se encontró una dismi- nución considerable de polinucleares y linfocitos y un predominio absoluto de células de Türk y plasma- zellen a núcleo radiado; éstos constituían el 15 o]o. En la autopsia se encontró una médula activa, en la que predominaban los plasmazellen, en el bazo y ganglios atrofia y desaparición de los folículos, y metaplasia del tejido interfolicular, que se caracteri- zaba por un predominio casi exclusivo de plasmazellen. Los mismos autores publican además un caso de aleucemia a plasmazellen, en un adulto de 72 años, y con evolución crónica. A la autopsia se encontró lesiones parecidas a las del anterior; en la médula la mitad de las células eran plasmazellen; en los gan- glios y en el bazo hay proliferación de estas céluas en la región interfolicular; también en algunos folí- culos del bazo se encontró uno que otro plasmazellen. La constatación de estos hechos tiene gran impor- tancia para dilucidar la génesis de los plasmazellen, y aunque no resuelven definitivamente el problema, lo ilustran por lo menos parcialmente. Ghon y Román hacen en el artículo citado una abundante revista bibliográfica, demostrando que los procesos de este grupo, en los que predominan los plasmazellen pueden ser más o menos localizados y li- mitados a ciertos órganos y también generalizados; pueden ser de tendencia agresiva o no, pueden ser 193 agudos y crónicos, y pueden acompañarse o no do alteración sanguínea. Concluyen que las hiperplasias a plasmazellen cons- tituyen un tercer sistema, distinto de las hiperplasias linfoides y de las mieloides, que pueden ser leucémi- cas y aleucémieas, benignas y malignas, locales y ge- nerales. Serían semejantes a las hiperplasias mieloides, por la clase de tejido que preferentemente atacan. Para ser completos agregaremos la enumeración de los casos conocidos hasta 1912, de afecciones plas- mocelulares: Wright (1900). Hombre de 54 años, con mielomas múltiples. Foa (1902). Mujer de 68 años. Pseudoleucemia plasmocelular (aleucemia). Hoffman (1904). Hombre de 68 años. Mieloma maligno. Aschoff (1906). Mujer de 60 años. Mieloma. Weiss (1905). Hombre de 52 años. Mieloma. Gluzinski y Reichenstein (1906). Hombre de 59 años. Mieloma y leucemia a plasmazellen. Quackenboss y Verhoeff (1906). Hombre de 58 años. Mieloma. V. Verebely (1906). Hombre de 52 años. Tumo- res mielógenos. Lucksch (1906). Hombre de 44 años. Leucemia linfoide; se constatan plasmazellen en los ganglios, médula, bazo, hígado y riñones libres. Degli Occhi (1907). Hombre de 55 años. Mielo- mas múltiples. Christian (1907). 6 casos de mieloma, todos en adultos. Boet (1907). Hombre de 55 años. Plasmocitoma del sinunn de Morgagni. Pascheff (1908). Tres casos; 28, 50 y 16 años. Plasmomas de la conjuntiva y de la córnea. 13.-Navarro. 194 Parkes Weber y Ledingham (1909). Mujer de 65 años. Mielomas múltiples. Maresch (1909) 48 años. Linfogranulorna plas- mocelular. Berblinger (1911). Hombre de 59 años. Mieloma plasmocelular. V. Werdt (1911). Mujer de 48 años; plasmoeito- ma de la úvula. Rund (1911). Hombre de 51 años. Plasmocitoma de la conjuntiva. Vogt (1901) 20 años. Granulomatosis plasmoee- lular. Simmonde (1911). 63 años. Mielomas múltiples. Krjukoff (1911). Mujer de 60 años. Mieloma del cráneo. El autor lo considera plamocitoma histióy- geno. Versé (1912). Dos casos, 61 y 41 años. Mieloma plasmocelular. Hay dos casos de linfogranulorna plasmocelular: el de Vogt y el de Maresch. Para Ghon y Román el primero no sería una enfermedad de sistema, como es el granuloma típico y el segundo sería más bien hiperplásico, por concsiguiente, no sería granu^na sino proceso leucémico. Ultimamente Steinhaus (Soc. Anat. de Bruselas, 1914) publica una observación de una leucemia aguda a plasmazellen en un niño de 15 años, cuya duración alcanzó a 4 meses. Entre este grupo de hechos nuevos bien precisados hay que mencionar muchas leucemias, en las que es difícil determinar si son linfoides o mieloides. Adler menciona dos observaciones de la primera infancia, que él considera como formas crónicas y cuyo carác- ter no puede precisar; una de Vehsemeyer (Therap. Monat., 1893), y otra de Ortner (Jahrb. J. Kind, 195 1891). En las formas crónicas sólo por excepción el problema presenta dificultades. (Estas observacio- nes son muy antiguas). No así en las leucemias agudas; en éstas la evolu- ción rápida suele dejar poco caracterizada la natu- raleza de la hiperplasia, y por otra parte, en ellas las células proliferadas son células inmaduras, y a veces en formas tan iniciales tan indiferenciadas que es imposible saber si esas células van a evolucionar hacia la dirección linfoide o la mieloide. En estos casos el criterio decisivo es la clase de tejido hiper- plasiado la que da indicaciones sobre el carácter de células; así cuando hay franca hiperplasia de folí- culos linfáticos es indudable el carácter linfoide (ob- servación de J. Citrón en el adulto, Deutmed. Woch., 1904); pero cuando esta circunstancia no se presenta el problema es casi insoluble; así en una observación de Dohrer y Pappenheim (Folia Haematológica, tomo xvi), en la que los autores presumen, sin afirmarlo, el carácter mieloide. Antes de mencionar observaciones de este tipo re- cordaremos el estudio de June (Tesis de Nancy, 1899) con 12 casos. En la infancia las observaciones de leucemia aguda, cuyo carácter no se determina, son las siguientes: Primera infancia: l.° Zuccolo (Pediatría, 1904) recién nacido, man- chas purpúricas; hígado y bazo grandes; glóbulos blancos, 38.500, con 3 o|o de mielocitos y 4,6 o|o de mastzellen, sin autopsia. 2.° Richardiére y Teissier (Soc. de Pediatría), 1904). Niño de 4 meses, glóbulos blancos, 100.000; células mononucleares pequeñas, medianas y grandes, 70 o|o; polinucleares, 24 o|o; mastzellen, 5 o|o; mie- locitos, 1 o] o. El niño no ha podido ser seguido. (Estos dos casos están citados, Babonneix y Tixier, así como dos observaciones de Losser, que segura- mente son anemias esplénicas infantum). 196 3.° Stirnimann (Jahrb. f. Kind, 1907). Niño de 3 años. 4.° Moussous (Journ. de Med. de Bordeaux, 1908). Niño de 3 años y medio, cuatro meses de evolución; glóbulos blancos, 5.580, con 99 o|o de linfocitos. 5.° Dr. Pedro de Elizalde (Esplenomegalias crónicas en la infancia, 1910; observación xxi). No- ñita de 4 años y medio; comienzo lento, por inape- tencia y decaimiento; evolución 2 meses. Glóbulos blancos, 139.500 y 238.000, con 96 y 98 o]o de mo- nonucleares; transformación de aspecto linfadenoide del bazo y de la médula, sin hiperplasia folicular. No se puede clasificar esta observación; la localiza- ción haría pensar en una leucemia mieloide, pero el aspecto de las células es linfoide; si en éstas se re- conociera el carácter d mieloblastos se podría afirmar la naturaleza mieloide. 6.° Ribadeau Dumas (La Presse Medícale, 1904). Niño de 8 años; evolución: 1 mes. Glóbulos blancos, 312.000; linfocitos grandes, 93 o|o; pequeños, 3 o|o. 7.° Scharlau (Mount Sinai Hospital Report, 1899). Niño de 8 años; evolución 20 días; glóbulos blancos, 2.200, con predominio de mononucleares. A la au- topsia hiperplasia linfoide generalizada (¿aleuce- mia?). 8.° Jastrowitz (Extractado en Semana Médica, 3913). Niño de 9 años con 25.000 glóbulos blancos y 90 o|o de mononucleares. A la autopsia prolifera- ción de tipo linfadenoide. 9.° Dr. Elizalde (Esplenomegalias crónicas en la infancia; observación xx). Niño de 10 años; evo- lución 6 meses; glóbulos blancos, 327.000, a su in- greso; 178.000 el día del fallecimiento. Mononuclea- res 99,40 o|o. A la autopsia proliferación de tipo' linfadenoide en el bazo, con folículos poco marcados, médula ósea de estructura mieloide. En las células mononucleadas se ve un predominio de linfocitos, 60 a 70 o[o; en las demás se ven todas las transiciones 197 entre el linfoidoeito y el linf ocito; tal vez se trata de una forma linffoide. 10.° Frese ha dedicado su disertación inaugural a la leucemia aguda en el niño, en Greiswald, 1914. CAPITULÓ XI Leucanemia Leube, en 1900, creó esta designación para apli- carla a ün caso en que constató en el examen hemato- lógico la coexistencia de los síntomas propios de ane- mia grave y de leucemia; la nueva palabra expresa claramente el concepto que la originó; se ha seguido usando en la literatura médica hasta la actualidad, pero el alcance de su significado es sumamente dis- cutido. Ahtetodo leucanemia significaría coexistencia en el mismo enfermo de los síntomas clínicos de anemias y leucemias y de los siguientes caracteres hematoló- gicos: l.° Serie roja; disminución considerable del número de glóbulos rojos, disminución de la hemoglo- bina, en proporción menor y mayor que la disminu- ción dé glóbulos rojos, lo que trae por consecuencia Un valor globular superior a la unidad en el primer caso (Anemia hipercrómicáj y menor éh el segundo (Anemia hipocrómica); presencia en número consi- derable dé glóbulos rojos nucleados, normo y mega- loblásós; policromatofilia, poikilocitosis, anisocitosis, granulaciones basófilas. 2.° Serie blanca: número 200 normal o elevado de glóbulos blancos; presencia de elementos inmaduros en número considerable; lin- foidocitos, mielocitos, etc. Tales fórmulas hematológicas pueden encontrarse, según Naegeli, en la anemia esplénica infantum, en las remisiones de la anemia perniciosa criptogenética o síndrome de Biermer, en las anemias perniciosas tratadas por la radioterapia, en ciertas anemias per- niciosas puerperales complicadas de septicemias, en algunas anemias verdaderas a fórmula hematológica a típica, en algunas leucemias mieloides, en la carci- nosis de la médula ósea, en anemias maláricas, etc. Carduccci (Folia Haematológica, 1909) nota que entre los diversos casos descriptos como leucanemias hay grandes variaciones hematológicas y que el total presenta lesiones anatómicas diversas que pueden ca- talogarse en 3 grupos. l.° Casos en que había transformación linfoide de la médula, ganglios y bazo, que en realidad serían considerados como linfadenosis leucémicas, con ane- mia concomitante más o menos marcada. 2.° Casos en que había transformación mieloide de la médula, ganglios y bazo, y que en realidad son mielomatosis leucémicas y aleucémicas con grani anemia. 3.° Casos de anemias secundarias, tuberculosis, cáncer, con reacción mieloide. (Habría que agregar en este grupo las anemias criptogenéticas con rela- ción mieloide). Entonces clínicamente la leucanemia existe, es decir, pueden encontrarse concomitantemente síntomas de anemia y leucemia, en padecimientos diversos; ana- tómicamente, por la tanto, la leucanemia no existiría, pues no hay substratum anatómico que le pertenezca. En este postulado están de acuerdo un gran nú- mero de autores: Morne, Banti, Magnus, Alselben, Ghiotti, etc., y fundamentalmente en que la leueane- mia clínica se observa en casos atípicos de algunos 201 padecimientos; la disidencia reside en saber qué son en realidad esos padecimientos. Pappenheim sostiene que las leucanemias son va- riedades de la leucemia causadas por la presencia de anemias secundarias; que hay cuadros sintomatoló- gicos intermediarios entre anemia perniciosa, leuca- nemia y leucemia, que constituyen una cadena pro- gresiva. Fundamentalmente entonces, que las leuca- nemias son leucemias, la anemia concomitante en la forma de leucemia linfática sería mielotísica, por agotamiento del tejido mieloide; en la forma de leu- cemia mieloide sería mielotóxica por acciones tóxicas sobre el tejido mieloide. Ideas muy semejantes sos- tienen Hirschfeld, Sternberg, Morawitz. Naegeli cree que la leucanemia no constituye un síndrome, sino que "a lo sumo puede hablarse de ane- mia con fórmula hematológica leucémica, pero no de leucanemia, o si no puede muy bien decirse anemia atípica y describir en cortas palabras la naturaleza de la atipia". Hochstetter (Folia Haematológica, tomo xiv) considera que leucanemia tiene sólo un significado clínico: la anemia acompañaría a las leu- cemias. Recientemente Gorjaew (Folia Haematológica, 1913) publica una observación de un sujeto de 17 años, en el que clínicamente había una leucemia agu- da y una anemia marcada. Después de un examen anatómico prolijo cree que en este sujeto la anemia y la leucemia representan, no la combinación de dos procesos diferentes, sino la manifestación de un solo y mismo proceso, y, por lo tanto, cree que el término leucanemia está por lo tanto justificado. En resumen, entonces, para algunos autores, la in- mensa mayoría leucanemia es un conjunto clínico; para otros es un tipo especial de afección hemato- poiética; entre los primeros hay varias opiniones se- cundarias; unos creen que el proceso fundamental es la anemia otros que es la leucemia. 202 Sin que se puedan proponer conclusiones terminantes que serían prematuras, repetimos que la mayoría con- cibe 1¿ leucanemia como una expresión puramente clínica de padecimientos que anatómicamente están hasta hoy mal clasificados, pues son formas de tran- sición entre las anemias y las leucemias. Hasta que no conozcamos la etiología de anemias leucanémias y leucemias, es difícil decir la última palabra; pero sí necesario estudiar muy minuciosamente los enfer- mos que presenten síntomas de anemia intensa y de leucemia para contribuir a resolver el problema, hoy tan obscuro. La llamada leucanemia se encuentra de preferencia en sujetos jóvenes y niños de la segunda infancia; su evolución es generaumente aguda; hay muy raros casos de marcha prolongada. CAPITULO XII Clorolinfadenosis-Cloromielosis Sinonimia: Cloroma Historia La primera descripción del cloroma corresponde a Alian Burns, en 1821; le siguieron Mackenzie, 1831; Balfour, 1834; Durand Fardel, 1836. Estas prime- ras observaciones fueron hechas por oculisas; Aran, en 1854, se ocupa de la afección, llamándola cáncer verde (Cáncer cert); parece que no conoció las ob- servaciones anteriores. Un año antes, 1853, King usa la palabra cloroma, en el título de su publicación, como si fuera un término ya conocido (Leundorff). Desde Aran hasta Virchow, 1866; Huber, 1878; Waldstein, 1883, se considera el cloroma como un tumor maligno, como un tipo de sarcoma; Huber creó él término de elorosarcoma, y fué el primero que constató una alteración sanguínea, que consistía en la presencia de células con un contenido molecular caracerístico, igual al de las células del tumor. Waldstein fúé el primero qtíe constató en vivo una 204 alteración leucémica; y Recklinghausen, en 1885, el primero en reconocer la vinculación entre cloroma y leucemia, considerando el color verde como una cir- cunstancia secundaria. Dock, en 1893, comparte esta opinión, independientemente de Beckinghausen. Türck describe el primer caso de cloroma mieloide en 1903, y Klein-Steinhausen, en 1904, se ocupa del mismo asunto. Finalmente Sternberg, en 1904, es- tudiando el cloroma, lo considera como vinculado a su leucosarcomatosis y le llama cloroleucosarcomatosis y cloromielosarcomatosis. En los últimos 10 años los principales hematólogos y anátomopatologistas se ocupan de esta curiosa afec- ción y en Pediatría especialmente, Benjamín y Sluka (Juhrb. f. Kind, 1907, tomo complementario). Lehn- doff hace en el Ergebnisse der im Med. und. Kind., 1910, una completa monografía a la que pertenecen los datos históricos que quedan transcriptos. Sintomatología Frecuencia: Lehndorff dice que el total de casos publicados hasta 1910, incluidos los dudosos y los descriptos con otras designaciones, es alrededor de 90. Nada puede ser más elocuente que este dato para afirmar la rareza de la afección. El mismo autor ha reunido 70 casos indiscutibles, de los cuales 50 conciernen a hombres y 30 a mujeres. En cuanto a edades, 34 de esos casos son sujetos me- nores de 15 años y 21 entre 15 y 30 años. El sujeto de menor edad ha sido un niño de 10 meses (Pavert y Fayolle), y el más viejo una mujer de 68 años. La etiología es perfectamente desconocida. La sintomatología del cloroma es la misma que la de las leucemias, en sus carecteres fundamentales; no repetiremos entonces su descripción completa; nos li- mitaremos a anotar sus particularidades propias. Antetodo, en el cloroma hay localización especial, 205 muy frecuente en los huesos del cráneo, especialmente en la órbita y en la sien, lo que produce síntomas oculares y auditivos. Es frecuente que ellos sean la primera manifestación de la enfermedad, y que, por lo tanto, requieran la atención de los especialistas, antes que la de los clínicos. Los dolores del ojo con exoftalmus y perturba- ciones visivas y los dolores auditivos con sordera son. síntomas muy constantes; el grado de la exolftalmia puede ser considerable, hasta quedar el globo casi totalmente fuera de los párpados. Exteriormente se aprecia un aumento de volumen de la parte orbitaria del frontal, que presenta una consistencia ósea, sin modificaciones de la piel, y do- loroso espontáneamente y a la presión. Las manifestaciones de alteración del estado general son las mismas que en la leucemia, palidez decaimien- to, falta de fuerzas, hemorragias subcutáneas, fiebre tjue no tiene ninguna característica en su curva, etc. La inteligencia se conserva generalmente clara. En el aparato respiratorio es frecuente la forma- ción tumoral en la cavidad nasofaríngea, en las amíg- dalas, úvula-pared posterior de la fariige y también en el mediastino; estas localizaciones producen su sintomatología propia; las primeras el síndrome de obstrucción respiratoria y la segunda el sindrome me- diastinal. El timo participa muy a menudo del proceso, pero sabemos cuan insegura es su expresión sintomática. En el sistema nervioso los síntomas se limitan a la perturbación del nervio óptico, del facial y del acús- tico : es frecuente la parálisis facial periférica, y como se ha dicho, las perturbaciones oculares y audi- tivas, y entre estas últimas el sindrome de Meniére. Más de una vez (caso de Graupres y otros), la loca- lización mastoidea ha inducido en error, conduciendo los enfermos a la mesa operatoria con diagnóstico de mastoiditis agudas o crónicas. En muy pocos casos se ha constatado una colo- 206 ración verde de la esclerótica y conjuntiva (Hitsch- mann y Bramwell). No es raro encontrar síntomas de mielitis por com- presión y también de mielitis transversa. En la piel, además de las hemorragias, se han •constatado infiltraciones, y en algunos casos con color verde (Rosenblath. Risel). En los aparato circulatorio, digestivo y urinario, la sintomatología es exactamente igual a la de las leucemias. Los órganos hematopoiéticos presentan también .alteraciones muy semejantes, adenopatías más o me- nos generalizadas esplenomegalias de mediana inten- sidad; en los huesos hemos mencionado ya la locali- zación tumoral en la órbita y mastoide; adem;s, son frecuentemente afectados los otros huesos del cráneo, las vértebras y las costillas. Los huesos largos no se toman casi nunca. Los tumores óseos cloromatosos rara vez alcanzan dimensiones considerables; por lo general son pequeños, hace escaso relieve sobre la superficie ósea. En los casos de Huber y de Frevithik hubo una localización rara e inicial en la mama, que determinó la amputación de la glándula. Como hechos curiosos, recordaremos el de Waldstein, en el que había color verde en la orina, y el de Jacobacus, en el que s¡e obtuvo también coloración verde agregando citrato de sodio a la sangre y centrifugándola. Las alteraciones sanguíneas del cloroma son casi •constantemente; el caso de Schmidt (1895) fué con- siderado por Orth como un linfoma maligno aleucé- mico; si bien el número de glóbulos blancos no es- taba aumentado, no estamos seguros de que no hubiera alteración cualitativa de estos elementos. Entre los casos más modernos figuran el de Rabian (6.000), Pribram (8 a 10.000), Welter (1.800-1.500); pero cualitativamente había alteración leucémica, es decir, aumento de los elementos inmaduros. No hay, hasta acá, ningún caso indiscutible en el que haya faltado, 207 durante toda la evolución, la alteración sanguínea. Esta alteración es, en todos sus puntos, igual a la de las leucemias; se constata la anemia generalmente no muy intensa, con 2 ó 3.000.000 de glóbulos rojos, descenso paralelo de la hemoglobina, presencia de elementos rojos anormales. La fórmula leucocitaria es siempre leucémica; en los cloromas linfoides, o clorolinfoidenosis, predomi- nan generalmente células mononucleadas grandes, lin- foides, no granulosas, conocidas por nosotros como linfoidocitos o hemocitoblastos. Es mucho más frecuente la fórmula macrolinfoi- docitaria que la microlinfoidocitaria, pero también se encuentra esta última. No insistimos más en los detalles por no incurrir en repeticiones fastidiosas e inútiles; en una palabra, la fórmula sanguínea del cloroma linfoide es la misma que la de la leucemia linfoide aguda. En el cloroma mieloide la fórmula sanguínea es también exactamente igual a la de la leucemia mie- loide aguda y tiene sus mismas variantes; en algunos casos predominan los mieloblastos, células mieloides agranulosas; en otros los mielocitos, es decir, las cé- lulas mononucleares granulosas. Lehndorff resume así los distintos tipos celulares: 1. Cloromas linfoides. Microlinfoidocitario (raro) Macrolinfoidocitario (el más frecuente) 2. Cloromas mieloides Mieloblástico Mielocitario (mucha variedad de células' La evolución de la enfermedad es generalmente aguda; en la mayoría de los casos dura pocas sema- nas o dos o tres meses. Son rarísimos los casos en que la duración ha llegado o pasado de un año (Hu- ber, Schmidt, Dock, Etienon). 208 Anatomía patológica Puede ser sintetizada en muy pocas palabras; en el cloroma se encuentran exactamente las mismas le- siones que en las leucemias, con el único agregado1 que algunos de los tejidos afectados presentan una coloración verde; si ésta falta se le llama leucemia al proceso; si ésta existe se le llama cloroma. Es frecuente que en el cloroma haya un crecimien- to sarcoide, una tendencia tumoral agresiva, esto es casi la regla; pero hay casos simplemente hiperplá- sicos. Tales son las dos características fundamentales del cloroma. El color verde puede encontrarse repartido unifor- memente en los tejidos afectados, o en algunas de las regiones. Su tinte no es constante, y tiene todas las tonalidades intermedias entre el verde, el gris y el amarillo. Se localiza de preferencia en los órganos hemato- poiéticos; pero puede extenderse a los demás tejidos invadidos por éstos en su proliferación ilimitada, acompaña las prolongaciones que se hacen a través de agujeros o hendiduras óseas, por ejemplo en el cerebro y en el tórax; en este último desde la colum- na vertebral hasta la pleura y el pulmón. La médula ósea puede encontrarse coloreada en verde en una forma difusa, Zyp Kin (Berl. Klin. Woch., 1910), o presentar esta coloración en puntos circunscriptos; en algunos muy raros casos queda inalterada; en otros, también muy raros, se encuen- tran lesiones concomitantes de osteoesclerosis (Fa- bián y Butterfield). El bazo raramente se colorea en verde y sus lesio- nes son menos acentuadas y menos constantes que en las leucemias. Los ganglios se hiperplasian casi siempre; la co- loración característica se reparte en formas muy di- 209 versas: ya se localiza en uno o muy pocos ganglios,, ya se extiende a un gran número. Los ganglios me- diastinales y cervicales muy frecuentemente adquie- ren un crecimiento tumoral agresivo. Las demás formaciones linfoides, amígdalas, sub- serosas, submucosas, participan con frecuencia en el proceso, especialmente las serosas, y entre ellas las meninges, pleura y pericardio, por vecindad de los. tumores óseos del cráneo y de los ganglios mediasti- nales. Se han constatado también alteraciones en el estó- mago e intestinos; el timo suele ser el órgano más afectado; otras veces lo es sólo por la vecindad del esternón. Pissary y Richet, fil (Arch. de Mal. du Coeur, 1912) han encontrado formaciones verdes en los ovarios, en un caso de cloroma. El hígado presenta alteraciones leucémicas. Los demás órganos se alteran secundariamente y por con- tigüidad; así el pulmón y corazón por las lesiones de- costillas y vértebras y mediastino; el cerebro y menin- ges por las óseas de cráneo y vértebras. Las lesiones histológicas no presentan absoluta- mente ninguna particularidad; son las mismas que en las leucemias agudas; es innecesario, por lo tanto, repetir su descripción. Poco sabemos en la actualidad sobre la naturaleza de las substancias que dan este color tan particular;; y esto es debido a la poca frecuencia de la afección, por una parte, y a la inestabilidad de esa substancia; en contacto con el aire, en muy pocas horas, se pone amarilla o gris; los medios fijadores comunes, for- mol, alcohol, no la conservan. Según Paviot y Hu- gounenq, con vapores de amoniaco o con otros alca- linos se aumentaría la intensidad de la coloración, lo que Wetter no confirma. Según Trevithik y Salty- 14.-Navarro. 210 kow se obtendría el misma resultado con peróxido de hidrógeno. La substancia colorante es insoluble en agua, al- cohol, éter, cloroformo, ácidos diluidos. Virchow, Gümbel, Türck, Sternberg la consideran como subs- tancia colorante de parénquima. Waldstein la con- sidera derivada de las substancias colorantes de la sangre, pues es más abundante donde han habido he- morragias. Rücker obtiene por oxidación de la hematoporfirina una substancia que llama hemiver- dina. Langhans ha notado que los tejidos toman una coloración verdosa difusa en los puntos donde se reabsorven derrames sanguíneos. Estos hechos de- muestran claramente que pueden producirse substan- cias derivadas de la hemoglobina que tengan color verde; pero nada prueban sobre el pigmento del clo- roma (Lehndorff). Chiari, Huber y Horling consideran estas substan- cias como un derivado que contenga grasa, un lipo- cromo; en las infiltraciones renales algunas células contienen gránulos solubles en alcohol, éter, que se tiñen en obscuro con el ácido ósmico; después de per- manecer en el líquido de Müller se producen cristales grasos. Algunos autores creen que pueden ser substancias proucidas por bacterios (Lang, Pope y Reynolds). Paviot y Hugounenq han encontrado un fermento diastásico en las masas cloromatosas, que se constata también en casi todos los tejidos que crecen rápi- damente. De suerte que nada hay positivamente adquirdo sobre la naturaleza de este pigmento verde; pero se puede afirmar que su presencia no está vinculada con la esencia íntima del proceso, pues hemos hemos visto que la repartición del pigmento es completamente in- constante e irregular, y que entre el pigmento verde, las coloraciones amarillas, grises y blancas de las leu- cemias habituales hay todas las transiciones; en un caso de Schmidt un ganglio extirpado en vida era 211 incoloro; a la autopsia de ese sujeto, la mayor parte de los ganglios se encontraon coloreados. Patogenia Ha sido muy discutida la esencia misma de este proceso; algunos autores antiguos consideraron al cloroma como una enfermedad sui géneris; en la ac- tualidad casi no cuenta partidarios esta opinión; el único es Saltykow. Otros lo consideran como un tipo especial de sarcoma. ' Virchow, Chiari, Ribbert, Borst, Paltanf y Stenberg como perteneciente a la leucosarcomatosis de su concepción; finalmente la in- mensa mayoría admiten que el cloroma no es sino una variedad de leucemia. Todas las probabilidades están en favor de esta opinión. Antetodo hemos visto que la lesión sanguí- nea es constante, variable en su grado y en su tipo, pero siempre presente. Se ha encontrado lesiones absolutamente iguales a las de la leucemia simple con coloración verde; casos de Türck, Wetter, Herz; ca- sos sin crecimiento tumoral y color verde en la médula y ganglios (Butterfield, Johnnsen, Lehndorff); ca- sos de cloroma sin crecimiento periostal (Wald^tein, Schmidt, Sternberg, Fabian); casos de leucemia con crecimiento periostal (Benjamín - Golt, Buschke, Drozda, Grawitz). Paulicek y Wustcher han visto desarrollarse un cloroma en una leucemia mieloide crónica. Por lo tanto, ni el color verde, ni la localización ósea, ni el crecimiento tumoral constituyen caracte- res tales que permitan considerar al cloroma como una enfermedad especial; por el contrario, entre la leucemia simple y el cloroma típico hay todos los in- termediarios y todas las combinaciones imaginables. Por consiguiente, hay que aceptar que el cloroma es sólo un tipo especial de leucemia. Sentado este principio, es innecsario repetir las 212 razones que hacen considerar la leucemia y, por lo tanto, el cloroma, como un proceso hiperplásico sar- coide y no como un sarcoma. Lo fundamental jes que el cloroma es una enfermedad del sistema hema- topoiético, y por lo tanto carece de verdaderas metás- tasis, y que las células proliferadas no son atipicas sino elementos normales de los órganos formadores de la sangre, que proliferan en estados precoces de su evolución. Ya hemos hablado de la leucosarcomatosis de Stern- berg; repetiremos solamente que para la gran ma- yoría de los hematólogos los procesos hiperplásicos sarcoides a células grandes mononucleares en nada se diferencian de lo que se conoce para las leucemias de otros tipos celulares y que, por consiguiente, de- ben ser considerados como una variedad de leucemia y no como procesos sarcomatosos. Por consiguiente, hay que aceptar la definición que Lehndorff da: El cloroma no es una enfermedad especial. Perte- nece a las enfermedades primitivas de los parénqui- mas hematopoiéticos; es por consiguiente una afec- ción de sistema del aparato hematopoiético caracte- rizada por la tendencia de sus tumores de coloración verde y tener un crecimiento maligno y una locali- zación heterotópica. Dijimos que el cloroma se presentaba con mayor frecuencia en la infancia; es sin embargo una afea- ción muy rara. En la bibliografía he encontrado un trabajo del Dr. Mariano R. Castex (Prensa Médica Argentina, núm. 30), cuya historia damos a con- tinuación; un trabajo de Herbet (Monat f. Kind., 1910), con la historia de una cloroleucemia mieloide observado en un niño de un año; una observación de Hall, Hebb y Bernstein (Proc. of the Royal Soc. of Med., 1909), en una niñita de 4 años, y otra de 213 Winter, en la misma revista, 1909, en otra niñita de 3 años. David L., español, 20 años de edad, soltero, em- pleado, ingresa en nuestro servicio del Hospital Du- rand el 9 de Diciembre de 1914 y fallece el 23 del mismo mes. Antecedentes hereditarios. - Padres viven y son sanos, así como también 5 hermanos; ha muerto una, ignora la causa. Antecedentes personales. - Sólo recuerda haber tenido indisposiciones pasajeras. Tuvo una bleno- rragia a los 18 años, la cual curó bien. Niega ante- cedentes luéticos y alcohólicos; es *^gular fumador. La enfermedad actual comienza a mediados de No- viembre próximo pasado con cefalalgias intensas y dolores al vientre, que se localizaban principalmente en la región epigástrica. Por estos fenómenos con- sulta a un facultativo, y no habiendo conseguido ali- vio se decide ingresar en el Hospital Durand. Tiene cefaleas intensas y casi continuas, dolores más o me- nos intenso en todo el abdomen, que son periódicos y con predominio por la región epigástrica; se siente sumamente débil; cualquier movimiento le fatiga, to- do esfuerzo lo postra; hay inapetencia absoluta, no ha tenido vómitos, ni vértigos; tiene tos con expec- toración escasa, la cual ha salido teñida con sangre en distintas ocasiones, durante el mes escaso que lleva de enfermedad; pierden con gran frecuencia y en gran cantidad sangre por la nariz. Estado actual. - Sujeto de pequeña estatura, de constitución grácil, con sistema óseo y muscular bien conformado; panículo adiposo muy escaso. Piel de un color blanco de cera, que impresiona a la distan- cia; esta palidez, generalizada a toda la piel, se hace extensiva a todas las mucosas accesibles al examen, que se presentan pálidas en extremo. La piel del tronco y de las cuatro extremidades es asiento de pe- 214 tequias múltiples y de extravasaciones sanguíneas de tamaño variable, pero de regular importancia. No hay predilección de lugar,, ni de tamaño, en estas hemorragias, oscilando aquél entre la cabeza de un alfiler y placas de 10 centímetros de diámetro. Apa- recen estas hemorragias espontáneamente, sin trauma, externo y sin que el enfermo se dé cuenta de su pre- sencia. El color varía de una a otra, entre el rojo escar- lata y el amarillo pajiza, a través del violeta, azul y verde, dependiendo ello del tiempo transcurrido desde la producción de la hemorragia. No hay deformaciones óseas, ni duelen los huesos a la presión. Los movimientos pasivos exagerados provocan dolor en las articulaciones del miembro in- ferior derecho, pero al examen no se constata modifi- cación alguna a nivel de las articulaciones. Extremidades. Tonus muscular: conservado. Fuerza muscular: un poco disminuida. Trofismo muscular: ligeramente disminuido. Taxia y praxia: conservadas. Sensibilidad al tacto, dolor y calor: bien conser- vada. Reflejos tendinoso: en general exagerados, sin pre- sencia de fenómenos patológicos. Reflejos cutáneos y mucosos: normales. Cabeza. Bien conformada, sin estigmas de dege- neración; sistema piloso abundante. No hay dolor a la presión, ni a la percusión. Cara: expresiva; motilidad y sensibilidad: bien conservada. Ojos: ligero enoftalmos bilaterala (por denutri- ción); motilidad ocular: normal; no hay nistagmus. Pupilas: iguales, reaccionan bien a la luz y a la distancia. Fondo de ojo: retinitis hemorrágica doble intensa; existen gran cantidad de focos retiñíanos rojos y blancos, pareciéndose las primeras a llamas de fuego, teniendo dimensiones variadas, pero en general de 215 importancia. Las venas son gruesas y flexuosas; las arterias delgadas. Las pupilas conservan sus carac- teres sensiblemente normales. Visión: disminuida, bilateralmente. Boca: labios secos; la mucosa bucal, lingual y fa- ríngea' es de una palidez extrema. Hay sufusiones sanguíneas extensas en la mucosa gingival, bucal, pa- latina y faríngea. Dientes: bien conformados, conservados e implan- tados. Lengua: sin temblores ni atrofias. Gustación y olfación: conservadas. Mucosa nasal: presenta petequias pequeñas. Oído: no presenta ninguna anormalidad al examen visual; hay torpeza auditiva bilateral. Cuello: cilindrico, delgado, hay ligero eretismo ar- terial; la auscultación de las venas revela un inten- sísimo ruido de diablo; hay numerosos ganglios de ambos lados, de tamaño variable, bien movibles, in- dependientes de la piel, indoloros y sin reacción in- flamatoria circundante. No hay estruma. Tórax: ligeramente asimétrico, siendo más above- dado el hemitórax izquierdo que el derecho; tipo to- rácico, asténico; tipo respiratorio, costal; ritmo y frecuencia, normal. Hay dolor a la presión en la base del hemitórax derecho. Pulmones. Percusión: revela sonoridad. Bases pulmonares bien movibles entre la 10.a y 11.a vértebra dorsal. Palpación: vibraciones conservadas. Auscultación: respiración vesicular. Espacio de Traube: libre. No hay tos; expectoración mucosa escasa. Corazón. Punta late en el 4.° espacio intercostal izquierdo, en la línea mamilar. Palpación: nada de anormal. Percusión: diámetro transverso 11 V2 cm. „ derecho 4 ,, 216 Percusión: diámetro izquierdo 7 „ „ aórtico 4 „ Auscultación: se perciben los dos tonos en todos los focos, oyéndose sincrónico con el primero, un soplo muy suave (¿anémico?) en los focos de la aorta y de la pulmonar. Pulso: regular, igual, de buena amplitud, poco tenso y de frecuencia aumentada. Vasos periféricos: sin particularidades. Abdomen. Ligeramente abombado; paredes lisas, sin ingurgitación venosa, elásticas, fácilmente depre- sibles. Hay ligero dolor a la presión en el hipocon- drio y flanco derecho. No hay ascitis, ni tumores palpables. Hígado. Borde superior: 5.a costilla; borde infe- rior : reborde costal. No es palpable. Bazo. Límites perentorios ligeramente aumenta- dos. No se palpa. Deyecciones. Alternan días de constipación, con días de diarrea; las heces no contienen sangre, ni pus, ni mucus, ni elementos de parásitos. Orina. La cantidad oscila entre 1000 y 1500 cm3. Fuera de vestigios de albúmina no presenta nim guna otra anormalidad. Peso: 54,900 ks. Temperatura: Oscila diariamente entre 36°5 ó 37° y 38° ó 38°5, llegando rara vez a 39°, siendo las exa- cerbaciones siempre vespertinas. Examen de sangre: Eritrocitos (por mm.3) . . 1.600.000 Hemoglobina 16 o]o Valor globular 0,50 „ Leucocitos (por mm,3) . . 61.000 Fórmula leucocitaría: Polinucleares neutrófilos . . 23 o|o 217 Polinucleares eosinófllos. . . 0 o|o „ basófilos ... 0 „ Formas de transición. ... 0 „ Mononucleares 2 „ Linfocitos (en su mayoría, grandes y formas patoló- gicas 71 „ Anisocitosis intensa, ligera poikiloeitosis. Hay una hipocoagulabilidad sanguínea muy acen- tuada. La investigación reiterada del bacilo de Koch en el esputo dió resultado negativo. 21.-XII.-1914. La diátesis hemorrágica se ha manifestado constantemente desde el ingreso del en- fermo en el servicio bajo forma de epistaxis profu- sas, de hemorragias gingivales abundantes, de equi- mosis y sufusiones sanguíneas en la piel y en las mucosas de la boca y de la nariz. Hay manifiesta intolerancia gástrica, provocándo- le vómitos la mayoría de los alimentos. Se queja de dolores gástricos. La astenia y la adinamia se acen- túan de día en día. Duerme poco, con sueño intran- quilo. La frecuencia respiratoria oscila entre 25 y 35 y la esfígmica de 110 por minuto. Examen de sangre.-22.-XII.-1914. Eritrocitos (por mm.3) . . 740.000 Hemoglobina 10 o] o Valor globular 0,67 „ Leucocitos (por mm.3). . . 81.000 Relación globular 1 x 91 Fórmula leucocitaria: Poliucleares neutrófilos. . . 13 o|o „ eosinófllos. . . 0 „ ,, basófilos ... 0 „ Formas de transición .... 3 „ 218 Mononucleares 0 „ Linfocitos (grandes y peque- ños, en su mayor parte cé- lulas patológicas).... 84 „ Anisocitosis intensa. Hipocoagulabilidad muy intensa. El sujeto falleció el 23 de Diciembre de 1914, ha- biendo presentado durante las últimas 48 horas tras- tornos mentales graves, consistentes en alternancias de excitación alucinatoria delirante con períodos de estupor profundo, con pérdida completa de la orien- tación y de la conciencia. Se hizo diagnóstico de linfadenosis leucémica aguda. Autopsia Además de las hemorragias cutáneas y de las mu- cosas ya descriptas en el estado actual, he aquí los datos recogidos: Corazón: Algo disminuido de tamaño. Pericardio visceral y parietal cubierto por un gran número de equimosis de tamaño y de color variable. Algunas, las menos, tienen un color verdoso. Hay pequeña cantidad de líquido seroso y algunas sinequias insig- nificantes y recientes entre ambas hojas del pericar- dio. El músculo cardíaco se presenta intensamente pálido, excesivamente blando y flácido, bastante fria- ble y con placas amarillentas de consideración. El endocardio no presenta ninguna particularidad, así como tampoco los orificios y válvulas y los gran- des vasos. Los coágulos sanguíneos intracardíacos son algunos cruóricos pálidos, y otros fibrinosos, del tipo ordinario. Pulmones: Ambas hojas pleurales, pero en espe- cial la visceral, se presentan cubiertas de un pique- teado hemorrágico, idéntico al del pericardio. El ta- maño de las equimosis oscila entre un grano de mijo y una moneda de 5 centavos, pero hay sufusiones de 219 mayor tamaño, aunque en pequeño número. El color es variable: las hay francamente verdes, que son las menos, y luego de color rosa, rojo vinoso y violado intenso. La cavidad pleural derecha contiene unos 150 em.3 de exudado sero-fibrinoso. No hay adheren- cias pleurales. Los pulmones tienen un color pálido intenso; están bien aereados, menos en la bases, en que dejan escapar un contenido a la presión, de na- turaleza serosa. Hígado: Tamaño ligeramente aumentado, excesiva- mente friable; puesto sobre la mesa se comporta casi como una masa de gelatina; su color es amarillo in- tenso, igual al de una hoja vegetal con xantófila, cáp- sula lisa y brillante. En la parte superior y derecha existe entre el hígado y la pared costal un coágulo sanguíneo grande, contiguo a una hemorragia subcap- sular, en pleno parénquima hepático ( y causado in- discutiblemente por una punción exploratriz practi- cada in vivo ocho o diez días antes del deceso). Al corte no escapa casi sangre; el color es amarillo fran- co; en plena parénquima se ven en abundante canti- dad nodulos verdosos, circulares, de tamaño variable, y los cuales rara vez llegan hasta la serosa de envol- tura de la glándula. Su tamaño oscila entre una arveja y una moneda de cinco centavos. Riñones: Tamaño sensiblemente normal. Muy fria- bles, de color blanquecino; hay gran cantidad de he- morragias subcapsulares, de tamaño y de color va- riables, lo cual da al órgano un aspecto curioso poli- crómico. Los caracteres de estos focos son idénticos a los ya descriptos en el pulmón, siendo los nodulos verdosos los más abundantes. La cápsula se desprende con dificultad, quedando en algunos puntos adherida al parénquima glandular. Al corte se presentan ex- traordinariamente pálidos y conteniendo gran canti- dad de focos verdosos. La pelvis renal está libre en ambos riñones. La vejiga no presenta alteraciones macroscópicas. Bazo: Ligeramente aumentado de tamaño. Mide 220 14 cm. de largo por 8 cm. de ancho. Es asiento de un proceso de periesplenitis. Al corte es rojo, de color, aspecto y consistencia normal. Estómago e intestino: La mucosa, principalmente estomacal, se presenta atrófica e intensamente cubier- ta de un puntillado hemorrágico muy pequeño, siendo raras las equimosis aisladas y de tamaño de arveja. La serosa de envoltura no presenta equimosis. No hay ganglios infartados. Páncreas: Tamaño, forma y consistencia, normales. Ni en el exterior ni en el interior se observan puntos hemorrágicos. Peritoneo: El epiplón se presenta intensamente hi- peremiado y con pequeñas adherencias fibrinosas y recientes con el peritoneo vecino (fenómenos atribui- dos a la hemorragia de origen hepático). Hay peque- ños ganglios linfáticos con siderosis. Ganglios del cuello: Al corte tienen un color gri- sáceo, sin ninguna otra particularidad. Huesos: En la cara posterior del esternón, pró- ximo a la región xifoidea, existe una gran placa, verdosa, que mide unos 5 ó 6 cm. en el diámetro ver- tical, por 2 ó 3 cm. en el diámetro transverso; su superficie es lisa; está íntimamente adherida al hueso; su color es francamente verdoso; al corte da la sen- sación de un queso coherente, y el color es, en todas sus partes, verde claro. Existen formaciones idén- ticas a éstas, aunque de dimensiones más reducidas, sobre algunas costillas y cartílagos costales, pero no sobre la columna vertebral ni sobre los huesos de las extremidades. Aparentemente tampoco existían sobre los huesos del cráneo. Médula ósea: Consistencia muy blanda. Color ver- doso, alternando en puntos con color rojizo sucio, siempre con tendencia al verde sucio. No hay tu- mores. Ojos: Presentan las lesiones observadas al examen oftalmoscópico. Clorolenfadenosis aguda (Observación del Dr. Castex) Ganglio Riñón 221 Por causas ajenas a nuestra voluntad, no se hizo el examen anatómico del sistema nervioso central. Histología Bazo y ganglios linfáticos: La estructura normal ha desaparecido en gran extensión, habiendo sido sus- tituida por folículos aumentados de tamaño y de nú- mero, con bordes poco netos y confluentes. No hay invasión de la cápsula de envoltura por elementos linfocitarios. Predominan en los folículos los ele- mentos mononucleares del tipo del "gran linfocito". Cloromas: Están constituidos estos tumores, pro- venientes del esternón y de las costillas, por elementos idénticos. Domina casi exclusivamente una célula, que se encuentra igualmente en todos los órganos que son asiento de linfomas o de cloro linfornas; es una célula grande, mononucleada, sin granulaciones, con todo el tipo de un "linfocito grande", y muy seme- jante a la que con diversas variedades predomina en la sangre. El núcleo es, por lo general, único; se tiñe bien, pero puede presentar uno o más escotadu- ras que suelen darle el aspecto de un polinuclear. Médula ósea: Está casi exclusivamente constituida por los mismos elementos mononucleados anterior- mente descriptos, habiendo desaparecido por comple- to los elementos normales. Estómago e intestino: Tanto las glándulas gástri- cas, cuanto las intestinales se presentan gravemente alteradas; sus elementos epiteliares se encuentran, en su mayor parte, destruidos. En la mucosa gástrica existen focos hemorágicos pequeñísimos. En la mu- cosa intestinal, especialmente a nivel de los focos lin- foides, se ve una intensa infiltración por las células mononucleados ya descriptas. Cápsula suprarrenales: El epitelio grandular se presenta total y difusamente degenerado. Faltan los caracteres de inflamación y de infiltración. 222 Riñón: Presenta una degeneración parenquimato- sa total. Zonas enteras existen en las cuales las cé- lulas no tienen teñidos sus núcleos. Faltan por com- pleto los elementos inflamatorios. Existen en gran cantidad, y sobre todo en la región cortical, focos "cloromatosos" constituidos casi exclusivamente por células mononucleares del tipo del gran linfocito. Hígado: Presenta una degeneración grasosa, difusa e intensa. Hay, en enorme cantidad, focos pequeños y grandes constituidos exclusivamente por las células mononucleares. Los hay subserosos y centrales, en- contrándose estos últimos en los espacios peripoi< tales. Pulmón: Son muy escasos los focos subpleurales constituidos por los elementos cloromatosos. Existen, en cambio, en gran cantidad, focos hemorrágicos cor- ticales, subpleurales y en pleno parénquima visceral. Corazón: De igual modo que en el pulmón, se en- cuentran múltiples pequeños focos hemorrágicos sub- pericárdicos. Hay una verdadera separación de los haces musculares por gran cantidad de "células mo- nonucleares"; las fibras cardíacas se encuentran, en gran parte, alteradas. Existen numerosos foquetos pequeñísimos, en plena substancia miocárdica, cons- tituidos exclusivamente por 'grandes linfocitos". CAPITULO XIII Mielomas El primero que usó esta designación fué Rusticky, en 1875, aplicándola a tumores múltiples de los huesos formados por células óseas. El cuadro clínico de la enfermedad fué establecido por Kahler, en 1889; mu- chos autores la designan con el nombre de enferme- dad de Kahler. Paltauf, en 1896, hizo la diferen- ciación entre los mielomas y los tumores medulares de otra naturaleza; después Sternberg y Pappenheim les han dedicado trabajos importantes. De los últimos tiempos los trabajos más importantes son los de Hirschfeld (Folia Haematológica, 1910) ; de Herz (Folia Haematológica, tomo xm, pág. 408). Este tipo mórbido no había sido observado en la infancia; además el sistema linfático, la linfadenia, rara vez toma parte en el proceso, de suerte que po- dría suprimirse su descripción en este trabajo. Pero el año 1912 tuvimos la fortuna de observar, en el servicio de nuestro maestro el profesor Centeno, el primer caso que se ha encontrado en la infancia, y que ha quedado único hasta la fecha; fué objeto de una publicación de los doctores Elizalde y Llambías, 224 en la Revista de la Sociedad Médica Argentina, tomo xxi, pág. 744. Por otra parte, la afección tiene indudables vincu- laciones con los procesos leucémicos; nos parece en- tonces conveniente dedicarle algunas páginas para tratar muy sintéticamente la afección. Su sintomatología clínica no es bien precisa; hay siempre síntomas que revelan perturbación grave del estado general; decaimiento, palidez, inapetencia. Su evolución puede hacerse en forma aguda o crónica, su comienzo puede ser insidioso o más o menos rá- pido. Lo más característico de su cuadro clínico son los tumores múltiples de los huesos; sus sitios de predi- lección son los mismos que los del cloroma; huesos del cráneo, vértebras, costillas; rara vez los tumores son muy voluminosos; producen deformaciones óseas, reblandecimientos y fracturas; son dolorosos espon- táneamente y a la presión. En la orina se constata con frecuencia la albumosa de Bence Jones. La localización vertebral produce síntomas nervio- sos variables; dolores generalizados o localizados «a el tronco, o en los miembros; parálisis respondiendo al tipo de mielitis por compresión o de mielitis trans- versa, etc. Se han constatado también exoftalmus y síntomas oculares. Muy rara vez se alteran los ganglios linfáticos y el bazo. La alteración sanguínea es, por lo general, muy moderada, inconstante y variable. Las modificaciones anémicas son las que más habitualmente se observan. Su grado varía; en general hay disminución del nú- mero de glóbulos rojos y de la tara de hemoglobina; al microscopio se constata presencia de glóbulos rojos nucleados, policromatofilia, granulaciones basófilas, poikilocitosis, anisocitosis. En la serie blanca es fre- cuente que no haya ninguna alteración, ni cualititiva 225 ni cuantitativa. Hirschfeld ha encontrado linfocitosis relativa; Stemberg, Saltikow y Parkes Weber habrían encontrado mielocitos en número poco considerable; su presencia se considera como manifestación de una irritación mieloide. Sternberg habría encontrado alteración sanguínea leucémica. Gluzinski y Reichenstein y Ghon y Ro- mau alteración leucémica con predominio de plas- mazellen, en casos en que los mielomas estaban einsi- tituidos por plasmazellen. Tal es el cuadro clínico de los mielomas múltiples; él es muy poco característico, pues se lo encuentra exactamente igual en todos los tumores de la médula ósea, ya sean primitivos, sarcomas, condrosarcomas, endoteliomas, ya sean secundarios, metástasis sarco- matosas y cancerosas. Geza V. Dieballa y Bela Entz, con ocasión de un caso por ellos observado (Folia Haematológica, tomo xm) hacen una revista de los tumores malignos de médula con alteración leucémi- ca; el hecho se conocería desde muy antiguo: Andral, 1843; Lücke, 1867; Escherich, 1884. En la época actual se han ocupado del asunto Epstein, 1896; Freses, 1900; Kast, 1903; Hirschfeld, 1901; Kurp- juweit, 1903; Schleip, Grawitz, Naegeli, Türck, etc. Todos estos estudios demuestran que si en casos de tumores malignos se encuentra en la sangre mie- locitos en gran cantidad con anemia ligera o grave, es posible que se trate de una metástasis del tumor en la médula ósea. Pero estos síntomas no son de valor absoluto, pues hay algunos casos en los que se constata el mismo cuadro sanguíneo y falta en absoluto la metástasis, debiendo en estos casos atri- buirse la alteración leucémica a una reacción bioló- gica de la médula, producida probablemente por las toxinas del tumor. Es posible también encontrar tumores múltiples de los huesos sin alteración sanguínea y de distinta na- turaleza a los mielomas; Román (Zuglers Beitrage, 15.-Navarro. 226 tomo 52) publica dos observaciones concernientes a niños, uno de 2 años y otro de 3; después de un exa- men necrópsico prolijísimo y de largas consideracio- nes, el autor concluye que se trata de tumores malig- nos con metástasis; adoptando la terminología de Borst lies llama sarcomas mieloplásticos; hay obser- vaciones semejantes; Marchand, niño de 9 años; Gussembauer-Chiari, púber de 17 años; Dietrich, niño de 2 años y medio; Schmidt, niño de 2 años. En todos falta la alteración sanguínea y modificaciones de los órganos hematopoiéticos, el diagnóstico se basa sobre todo en el tipo del tejido neoformado, distinto del de los mielomas, y en la no participación de los órganos hematopoiéticos en los que puede haber me- tástasis pero no hiperplasia generalizada. De consiguiente, ni la existencia de tumores óseos, ni el cuadro sanguíneo, ni la expresión sintomatológica bastan para afirman un diagnóstico, y sí sólo para presumirlo, su confirmación puede hacerse sólo ana- tómicamente en la mesa de autopsias y con un exa- men prolijo y completo. Los mielomas múltiples se localizan preferentemen- te, como hemos dicho, en los huesos planos, costillas, esternón, cráneo, vértebras. Son tumores general- mente de color rojizo, de consistencia blanda, que pueden ser más o menos limitados o más o menos in- vasores, llegando en algunos casos a producir frac- turas espontáneas. Su constitución histológica es variable. l.° Mielomas a mielocitos (casos de Sternberg, Parkes, Weber, Herz, Umber). 2.° Mielomas a mieloblastos y promieloeitos; son los más frecuentes (Abrikosoff, Bubarsch, Saltykow, etc.) 3.° Mielomas a linfocitos (casos de Vort y Sal- veudi, Jellinek, Jockmann y Schimin Bendi). 4.° Mielomas a plasmazellen (Whight, Hoffmann y muchos más); (ver leucemia y aleucemia a plaS- .mazellen). 227 5.° Mielomas a eritroblastos. Muy dudoso; hay solo un caso de Ribbert, cuya interpretación es muy discutida; Pappenheim niega su naturaleza eritro- hlástica; y un caso de Shridde publicado en el libro de Aschoff y considerado sólo como probable por Hertz. Para que un tumor merezca el nombre de mieloma tiene que estar formado por células de la médula ósea, o del sistema hematopoiético; por lo tanto, el mie- loma a linfocitos es de interpretación muy escabrosa. La naturaleza misma del tumor es muy discutida. l.° Algunos autores lo consideran como una hi- perplasia benigna (Rustitzky, Winkler, Jellenek, Ve- Tebely). 2.° Otros como análogo al linfosarcoma (Homes, Ziegler, Schmaus, Hoffmann). 3.° Como sarcoma de tipo especial (Herxheuner). 4.° Zahn le llamó seudoleucemia mielógena, con- cepto que comparten Pertik Schmidt, Borst, Stern- berg, Pappenheim. 5.° Hirschfeld, recientemente, 1914, como hemos visto, limita mejor el concepto; las verdaderas aleu1- cemias, serían las mielomatosis generalizadas; los mielomas múltiples serían formas localizadas, pero con estrecho parentesco con las afecciones leucémicas. La mayoría de los autores contemporáneos consi- deran a los mielomas como un tipo especial de la gran familia de los procesos leucémicos; basándose sobre todo en la naturaleza de las células que los constitu- yen, en la falta de verdaderas metástasis, en su ge- neralización relativa: Lubarsch ha encontrado en un caso de mielomas focos de mielocitos en riñón e hí- gado. Hasta acá no se ha encontrado alteración san- guínea leucémica, sino en muy pocos casos de mie- iomas a plasmazellen y en un caso de Sternberg. Reproducimos la observación del enfermo que tu- ■vimos la oportunidad de seguir en el servicio de núes- 228 tro maestro el profesor Centeno, y que fué publicada, como hemos dicho, por los doctores Elizalde y Llam- bías. Se trata de un niño de cinco años, que entró al servicio del profesor Centeno a mediados del mes de Febrero del año pasado. Sus antecedentes heredita- rios no tienen importancia; padres sanos; han tenida siete hijos, todos vivos en la actualidad. Nació a término y fué alimentado con leche de vaca desde la edad de tres meses. Siempre ha sido sano. Sarampión a los dos años. La enfermedad actual había sido notada por ios padres un mes antes del ingreso al servicio, sin poder determinar el momento preciso de su comienzo. El' niño había desmejorado mucho, se quejaba de dolo- res de cintura, apercibiendo la madre en esta época un pequeño bulto en el costado derecho del tórax. Después de esto comenzaron a aflojársele las piernas,, no pudiendo al poco tiempo caminar. Dice la madre que, con anterioridad a la aparición de los dolores, sin poder precisar el momento, tenía dificultad para conservar el equilibrio cuando se le hacía sentar. Los movimientos de los miembros inferiores se han hecha siempre bien. Desde unos ocho días antes de entrar al servicio la madre lo notaba acalenturado. Ha tenido incontinen- cia de orina. El bulto del costado ha disminuido mucho de volumen. Estado actual (Febrero 18 de 1912). - Niño bien desarrollado, en regular estado de nutrición. Tiene aspecto deprimido, no acusa otro sufrimiento que um dolor mal determinado en la región lumbar. Adopta generalmente el decúbito dorsal, con los muslos en completa abdución, pero queda largo tiem- po en la posición en que se le deja. Piel y conjuntivas pálidas. 229 Examen del cráneo. - Nada de particular. Movimientos oculares normales, pupilas iguales, reaccionan bien a la luz y a la acomodación. Labios pálidos, dientes bien implantados. Lengua ligeramente saburral. Nada faríngeo. Cuello delgado sin latidos visibles. No se palpan ganglios. No hay rigidez, y todos los movimientos se efectúan regularmente. órax de forma normal. Espacios intercostales al- go deprimidos. Del lado derecho, un poco por detrás de la línea axilar posterior entre la 10.a y 11.a cos- tillas se nota una saliencia del tamaño de un huevo de paloma. La piel a este nivel es poco más roja, no presenta adherencias con los planos subyacentes. A la palpación se nota su consistencia dura y pueden apreciarse sus relaciones con la 10.a costilla, a la cual adhiere y que parece como excavada en este sitio. Choque de la punta quinto espacio, línea mamilar. Percusión y auscultación del corazón, normales. Nada pulmonar. Abdomen deprimido. No se palpa bazo. Hígado dos traveses de dedo debajo del arco costal en la línea mamilar. En el flanco derecho se palpa un tumor cuyo tamaño no puede apreciarse exactamente, en contacto lumbar. Los movimientos están conservados en los miem- bros superiores. Hay rigidez de columna, sobre todo en la región dorsal. No hay apófisis dolorosas. Parálisis flácida en ambos miembros inferiores, con conservación solamente de los movimientos de flexión del muslo. Ausencia de reflejos. No hay Kernig ni Brundzinsky. Signo de Babinski positivo, conserva- ción de las sensibilidades. Intradermoreacción débilmente positiva. La radiografía no permite reconocer alteración de las vértebras. Al examinar por primera vez este niño en el con- sultorio y al día siguiente en la sala, lo primero que 230 llamó la atención de los que lo examinábamos, fue su paraplegia. Aunque la paraplegia flácida y completa, los do- lores lumbares hacían presumir una mielitis trans- versa, no era posible aceptar este diagnóstico por la iniciación lenta de la enfermedad, presentándose la parálisis después de un largo período de manifesta- ciones dolorosas, con decaimiento del estado general y ausencia de fenómenos de esfínteres y urinarios. Estando, como estábamos, en época de gran fre- cuencia de poliomielitis, y sabiendo que esta enferme- dad puede presentarse en las formas más estrava- gantes, pensamos en esta afección. Pero la polio- mielitis tiene también su comienzo más o menos brus- co y la paraplegia no se establece, por lo general, progresivamente; hay siempre posibilidad de consta- tar fenómenos generales serios en los casos que dejan reliquias extendidas, y establecida la parálisis, en vez de invadir nuevos grupos musculares, tiene más bien tendencia regresiva. Era más lógico pensar en una compresión de la médula. Pero, ¿a qué causa atribuir esta compre- sión? A la más frecuente, a la más común en la edad infantil, al mal de Pott. Aunque la radiografía no daba mayores alteraciones vertebrales, como había existido y existía aún un proceso de costilla con apa- riencia de lesión tuberculosa, vinculamos ambos pro- cesos y apoyados en los resultados de la dermoreac- ción nos inclinamos en favor de este diagnóstico. En Febrero 20 se practica una punción lumbar que da salida a cinco centímetros cúbicos de líquido denso, a poca tensión, de color amarillo pronunciado. En el examen se encontró uno que otro glóbulo rojo y muy pocos linfocitos. Albúmina 5 por mil. Al examen eléctrico (Duodo), ligera hipoexeita- bilidad farádica e h ipoexcitabilidad galvánica con reacción anormal en los gemelos. El enfermo va denutriéndose poco a poco, y a pe- sar del reposo prolongado en cama no se nota mejoría 231 ninguna. Sigue en estas condiciones hasta el 17 de Marzo, en que se le interviene por una periostitis del maxilar superior (lado izquierdo) de origen dentario, que da salida a gran cantidad de pus y que sana rá- pidamente. En Marzo 20 aparece una ligera exoftalmia del la- do derecho, es decir, del lado opuesto al de la perios- titis. Palpando el reborde orbitario hacia la parte externa se nota una tumefacción de consistencia blan- da, que toma parte del frontal y que parece exten- derse hasta el interior de la órbita. Tiene un reborde óseo, duro. Examen de sangre: Glóbulos rojos 3.420.000 „ blancos 12.000 Relación globular 1x285 Hemoglobina 60 o]o Valor globular 0,88 „ Polinucleares neutrófilos . . 57 „ „ eosinófilos. . . 1,50 „ Linfocitos 38,50 „ Grandes mononucleares y for- mas de transición .... 3 „ (Algunos glóbulos rojos nucleados) La exoftalmia y la tumefacción aumentan en los días subsiguientes. En este momento lo' lógico era vincular el proceso reciente a los fenómenos an- teriores, y en este sentido el diagnóstico se modificó, aceptándose: o bien una afección de naturaleza neo- plásica, con un foco primitivo y localizaciones me- tastásicas, suposición poco probable; o bien una afección con manifestaciones múltiples y simultáneas del tipo de las hiperplasias inflamatorias específicas, o de las proliferaciones de los tejidos hemolinfáticos, llamadas por Banti hiperplasias neoplásicas. Como se obtuviera una reacción de Wassermann 232 positiva, se inició en Marzo 22 un tratamiento espe- cífico con inyecciones, día por medio, de biioduro (0,02 centím.), que no modifican el estado del enfer- mo, quien se deprime rápidamente y fallece, después de haber tenido una elevación de temperatura durante dos días, en la madrugada del 29 de Marzo, habiendo presentado en los últimos días pérdida completa de la sensibilidad al dolor en ambos miembros inferiores. El líquido céfaloraquídeo, dos días antes de morir, es incoloro. No tiene albumosa. Tiene 4 por mil de albúmina y escasísimos elementos celulares en igual proporción de polinucleares y linfocitos. (En una punción practicada en Febrero 23 el líquido se ex- trajo mezclado con sangre, por cuyo motivo el examen citológico no se practicó). Examen de sangre. - Mazro 27: Glóbulos rojos 3.800.000 „ blancos 12.000 Relación globular 1 x 317 Hemoglobina 65 o|o Valor globular 0,85 „ Polinucleares neutrófilos . . 55,66 ,, „ eosinófilos. . . 0,33 „ Linfocitos 41,66 „ Grandes mononucleares y cél. de transición 2,33 „ (Glóbulos rojos normales) Autopsia Cadáver de un metro y diez de talla, con rigidez general, músculos poco desarrollados, piel con poca grasa, presenta sobre la sien derecha una pequeña elevación de color azulado, blanda, que al corte está formada por una masa rojo cereza. La cara interna de la dura, lisa. Desprendiendo ésta se nota: una zona como de 20 centavos, ligerai- 233 mente saliente, de color rojo, blanda, que corresponde a una zona de igual tamaño de la bóveda orbitaria, <le color rojo, de superficie desigual, como tostada de manteca, en donde el hueso estaba como roído y que se puede atravesar sin mayor esfuerzo. Seccionando una cuña del hueso, se nota por debajo ¿le la lámina orbitaria una masa rojiza blanda uni- forme. En otras partes, al desprender la dura se notan en la lámina interna unas depresiones peque- ñas como granos de alpiste, agrupadas, ere paredes interiores lisas, de color igual al resto del hueso. El 'Cerebro de aspecto de aplanamiento de circunvolu- ciones, pesa 1.290 gramos. Los ganglios del cuello son grandes y pálidos. Ti- roides normal. Pleuras lisas. A ambos lados de la columna se no- tan eminencias redondeadas, apenas salientes, blan- ¿las y que al corte están formadas por una masa ro- jiza, y en una de ellas, más grande, situada en la parte superior de las dorsales, se nota sobre este fon- do rojo una zona amarillenta. La columna, con su médula, se conserva íntegra para ser seccionada ul- teriormente. Los pulmones normales. Peso: derecho, 180 grs.; izquierdo, 150. Corazón de aspecto normal, endocardio liso, múscu- lo normal, peso 90 gramos. Bazo algo aumentado de tamaño, de cápsula lisa, pulpa roja, en que se notan numerosísimos corpúscu- los de Malpighi. Peso 110 gramos. Riñones: derecho, algo descendido. Su polo supe- Tior se pone en relación con un tumor, del tamaño de una mandarina, redondeado por detrás, mamelo- nado por delante, de color violáceo, que ocupa el lw- gar de la cápsula correspondiente, inmediatamente por debajo del hígado, pequeños ganglios rosados ro- dean este tumor. El riñón no contrae adherencias con él. Su aspecto es normal, su peso, como el iz- 234 quierdo, es de 70 gramos. Este tiene iguales carac- teres. La sección de aquel tumor nos muestra una zona rojo cereza periférica y una parte central irregular de color amarillento. La otra cápsula suprarrenal es normal. Hígado grande, de cápsula lisa, su cara inferior se pone en contacto inmediato con el tumor descripto, su consistencia es normal al corte, superficie ligera- mente saliente, sin brillo. Dimensiones: 6 x 11 x 22 centímetros. Estómago: contiene un líquido escaso turbio. In- testinos normales. Seccionada la columna, observa- mos en el cuerpo de algúnas vértebras dorsales, nó- dulos redondeados de color rojo cerera, de consistencia blanda. La médula presenta una diferencia de es- pesor en varios puntos de su altura, y correspondien- do a esta disminución de espjesor se nota que el con- torno del agujero raquídeo, presenta una formación rojiza, blancuzca, que rechazando la dura madre es- pinal comprime la médula, hasta reducirla en algu- nos puntos al espesor de cuatro o cinco milímetros. El neoplasma presentaba en todos partes una uni- formidad perfecta, tanto del punto de vista de sus elementos celulares como del de su estructura y dis- posiciones generales. Constituyen las células elementos de carácter lin- foide, de tamaños variables y de forma más o menos irregular, según la región. Podemos decir, que la inmensa mayoría de las células tienen un protoplas- ma basófilo, aunque débilmente. Su núcleo es, en unas células, constituido por una fina red de cromatina, lo que da al conjunto un aspecto de palidez, y enton- ces se nota perfectamente un nucléolo. En otras cé- lulas, que en algunos puntos constituyen la mayoría, el núcleo acumula en su periferia las masas de cro- matina, dándole el característico aspecto de rueda. Es fácil seguir toda una gama de transiciones entre estos dos tipos, para pensar que corresponden a un 235 mismo elemento. En muchas células, el núcleo es ex- céntrico y rodeado muchas veces de un halo pálido, y entonces el protoplasma forma como si dijéramos la prolongación caudal de un cometa. En unas partes, las masas tumorales forman masas jugosas y entonces las células tienen cierta indepen- dencia, notándose entre ellas escasísima substancia fundamental, finamente granulosa, y es en esas partes donde se notan con más frecuencia las células en for- ma de cometa. En otras regiones, las células se aprie- tan entre sí, adoptando formas poliédricas, sin que se aperciba entre ellas substancias fundamental. Y en otras partes se notan, en el seno de las masas tu- morales, zonas de aspecto caseoso, duras, de color amarillento, que resalta con el color rojo cereza ge- neral. Estas zonas son secas y el examen microscó- pico demuestra que están formadas por células necro- sadas, que conservan su forma y en qué se distingue bien el núcleo, pero en las cuales no es posible obte- ner las reacciones tintoriales ordinarias. Junto a estas zonas hemos podido ver hemorragias antiguas y recientes y obstrucciones vasculares producidas por trombos. Digamos, además, que en todas partes se notan hemorragias más o menos importantes, como si dijé- ramos que las masas tumorales están infiltradas de glóbulos rojos. Además de los elementos celulares que hemos men- cionado, señalamos escasos linfocitos de núcleo com- pacto, trachicromático, pequeños, algunos normoblas- tos y en menor proporción aún, grandes células de protoplasma abundante y homogéneo, con núcleo gi- gante y multilobulado. El estroma del tumor está constituido por un tejido conjuntivo muy delicado, que forma anchas mallas. En él se notan capilares sanguíneos. Estos no afec- tan, con relación a las células, disposición relativa de vasos, si comparamos esta neoplasia mesodérmica con el sarcoma, que es de igual naturaleza. De esas ma- 236 lias conjuntivas se desprenden algunos filamentos; pero esto mismo escasamente. Como se ve, por esta somera descripción, el ele- mento principal de esta neoplasia está constituido por células linfáticas, entre las cuales ocupa un rol im- portantísimo la célula plasmática, y es en virtud de esta circunstancia que hemos pensado que aquí se trata de un mieloma múltiple plasma-celular. El tumor es nodular, según se desprende de la des- cripción de la necropsia. Se observa una vértebra dorsal con nodulos en el cuerpo y en las apófisis. En ella se nota como hacen relieve dentro del canal ver- bral las masas neoplásicas, que reducen el volumen de la médula. En el hueso, la neoplasia dilata los espacios me- dulares, comprimiendo y atrofiando las trabéculas óseas. Estas presentan sus bordes perfectamente li- sos, conservando en parte su estriación alrededor de la cavidad medular, sin que hayamos notado en nin- guna parte las corrosiones o lagunas de Howslnp. Mielomas múltiples (Doctores Elizalde y Llambías) Segunda vértebra dorsal (tam. nat.). a, nodulo en el cuerpo; &, nodulo periostal: c, médula rodeada de infiltración mielomatosa. (Doctores Elizalde y Llambías) Mielomas múltiples CAPITULO XIV Linfosarcomatosis de Kundrat Kundrat (Wien. Klin. Woch., 1895) hizo una mi- nuciosa descripción de una forma mórbida especial que observó en 50 casos. Su característica consistía en la gran hiperplasia invasora y agresiva de algunos grupos de ganglios linfáticos, a lo que puede agre- garse la participación en el proceso de los demás grupos ganglionares. El cuadro clínico de esta afección reconoce tres partes fundamentales. Los síntomas generales, los síntomas locales y los síntomas hematológicos. Su comienzo es, generalmente, insidioso, y la evo- lución crónica en general dura de 1 a 2 años (Nae- geli, Benjamín); rara vez se ha observado una du- ración de 6 años (Naegeli, Grob). Hay manifestaciones generales de tipo indetermi- nado: inapetencia, decaimiento, palidez, la fiebre es un síntoma inconstante; puede o no existir; cuando existe es generalmente irregular, a veces muy alta hasta 41° (Müller y Grossmann). Más característicos son los síntomas locales, y és- tos varían según las regiones afectadas. 238 La localización inicial más frecuente se hace en el mediastino, y entonces las primeras manifestaciones consisten en dolores precordiales, sensación de pre- sión en el pecho, y se presenta, como es natural su- ponerlo, el síndrome mediastianl completo', con sus fenómenos circulatorios, respiratorios y nerviosos; no nos parece el caso de hacer una descripción mi- nuciosa; recordaremos entonces, en síntesis: como síntomas circulatorios: cianosis más o menos acen- tuada, circulación colateral subcutánea, además ta- quicardia, labilidad del pulso; como fenómenos físi- cos: abovedamiento generalmente anterior, matitez, y, como síntomas respiratorios: díspnea con tiraje y cornaje, bronquitis concomitante, soplos brónquicos por compresión de las grandes vías aéreas, dismi- nución de murmullo vesicular en la región dg las vías obstruidas; como síntomas nerviosos: tos y voz bi- tonal, anisocoria, etc. A la pantalla radioscópica se constatan general- mente tumores voluminosos. Suelen participar del proceso algunos ganglios del cuello y de los huecos supraclaviculares, aunque a veces también es el mismo tumor mediastinal el que hace eminencia por detrás de las clavículas. El hígado y el bazo muy rara vez aumentan de vo- lumen. Los síntomas de caquexia avanzan más o menos rá- pidamente; la muerte se produce ya por acentuación de los síntomas cardíacos y circulatorios, ya brusca- mente por síncope, ya por complicaciones pleuropul- monares. En algunos casos la localización inicial se hace en el cavum en las formaciones tifoideas, de la pared posterior de la faringe, en las amígdalas; el tumor inicial es generalmente visible a la apertura de la cavidad bucal; la mucosa que lo recubre es general- mente un poco más roja que lo normal; a veces se ulcera; los ganglios cervicales, supraclaviculares, se infartan en menores proporciones que el tumor ini- 239 cial. Los síntomas de obstrucción respiratoria son más o menos acentuados. Otras veces la localización se hace en el estómago, intestino o ganglios retroperitoneales; la sintomato»- logía es variada; fenómenos gástricos e intestinales, manifestación de oclusión intestinal; se ha observado también la peritonitis por perforación; generalmente en estos casos hay tumores palpables. Naegeli menciona también una forma de linfosar- comatosis extendida a muchos grupos de ganglios, co- mo ocurrió en una observación de Miillern y Gross- mann. Los síntomas hematológicos son importantes; la anemia o no existe o es de escaso grado. Naegeli insiste en que es frecuente encontrar un número normal o aún inferior de glóbulos blancos, y en que la fórmula citológica puede variar en sentido contrario de lo que podría presumirse a priori; es decir, aumento de los polinucleares hasta proporciones de 84, 86 y 92 o|o, con consiguiente disminución del linfocito. No se constatan formas inmaduras. Algunos autores, en cambio, creen haber observado alteraciones sanguíneas leucémicas (St. Klein, Türck); Sternberg les objeta que no se ha tratado de lifosar- comatosis de Kundrat, sino de su leucosarcomatosis, es decir, de leucemias a células grandes mononu- cleadas. Grawitz habría observado extrema leucocitosis. Diremos entonces que hay casos ciertos con número inferior o normal de glóbulos blancos; y que según algunas opiniones respetables los habría tambiín con alteración leucémica (Grawitz, Morawitz, Pappen- heim). Ultimamente Preti (Congreso de la Soc. de Med. Int. de Roma, 1912), presentó un caso de lin- fosarcoma que se hizo leucémico; los glóbulos blan- cos pasaron de 8.000 a 55.000. En los ganglios macroscópicamente aumentados de volumen, la alteración histológica es de todo punto comparable a la alteración leucémica; los elementos 240 proliferados son linfocitarios, con agresividad mani- fiesta, es decir, con infiltración de todos ios tejidos vecinos; pero muy pocas veces se ha hecho el examen de los ganglios que no presentan alteración macroscó- pica y, por lo tanto, no sabemos a ciencia cierta si presentan o no alteración histológica. Sabemos que la médula ósea y el bazo rara vez es- tán alterados; en cambio Fabian (Zieglers Beitrage, tomo 53) ha encontrado infiltración linfoide de ambos riñones, del corazón y del páncreas. Es muy discutida la naturaleza de esta forma mór- bida. Basados en la circunstacia de que la alteración his tológica es exactamente igual a la de la leucemia; de que siempre están interesados muchos ganglios en el proceso; de que hay formas indiscutiblemente leuk cémicas más o menos limitadas; de que a la inversa hay linfosarcomas con alteración sanguínea leucémi- ca, una serie importante de autores sostiene que la linfosarcomatosis de Kundrat tiene un estrecho pa- rentesco con las linfadenosis, constituyendo un tipo' especial de éstas (Pappenheim, Hirschfeld, v. Do- maurs, Orth, Beitzke). Kundrat la considera una alteración de vegetación del sistema linfático. Basa esta opinión en que la linfosarcomatosis se extiende a las serosas en forma difusa y no en nodulos; además, los linfocitos pene- tran entre los intersticios de los tejidos, no destru- yendo la parte noble de estos sino secundariamente Jaor presión; en los pulmones se infiltran siguiendo el trayecto de los vasos y de los bronquios. Según Naegeli podrían formarse metástasis por vía hematógena en la médula ósea, hígado, bazo, piel; por lo tanto, sería distinta de las afecciones de sis- tema; para este autor la linfosarcomatosis ocuparía un lugar intermediario entre las afecciones netamente generalizadas, linfadenosis, leucémicas y aleucémicasr y las afecciones netamente localizadas, el sarcoma primitivo de los ganglios. 241 Sternberg considera esta forma como análogga a su leucosarmatosis, por lo tanto, distinta de las lecucemias. Esta opinión es la menos aceptada. En la actulidad creemos que es posible formar jui- cio, sino definitivo e inapelable, por lo menos muy bien fundado; hay ya un gran número de observacio- nes prolijas que estudiadas en conjunto permiten hacer alguna síntesis. Clínicamente, hay que distinguir dos formas de linfosarcomatosis; la forma regional y la forma ge- neralizada; entre una y otra no hay ningún límite absoluto de demarcación; en ambas es posible reco- nocer generalmente el punto de partida de la neopla- sia, ya sea en los ganglios linfáticos, ya sea en las formaciones linfoides de los órganos, especialmente intestino y timo. La diferencia entre la forma regio- nal y la generalizada, reside solamente en la exten- sión del proceso; en la primera se afecta solamente un grupo de ganglios pertenecientes a la región en donde se inició la proliferación: en la segunda; ade- más de éstos se toman ganglios de otras regiones. Anatómicamente no hay diferencia alguna entre las formas localizadas y las generalizadas; por lo tanto,, hay que reconocer un estrecho parentesco entre am- bas, y además porque hay entre ellas todas las tran- siciones; la forma más localizada sería el linfosar- coma del intestino y el linfosarcoma del mediastino; el linfosarcoma de la amígdala; en estos casos hay solamente lesión de muy pocas ganglios; hay otros casos en que además de la lesión »nícial se afectan también un mayor número de ganglios de la misma región, y finalmente casos en los que hay lesión inicial,, adenopatía regional y adenopatía generalizada. Pue- den tomarse también otros órganos; en la observación de Fabian, ya citada, había, infiltración linfoide de ambos riñones, del corazón y del páncreas; en una observación de Nicol (Zieglers Bertrage, tomo 56) había lesión de timo y ganglios mediastinales e infil- 16.-Navarro. 242 tración linfoide de riñones, testículos y glándulas sa- livares. Hay también observaciones en las que ade- más de la lesión inicial de mediastino se encuentran biperplasias generalidzadas de ganglios linfáticos en la mayor parte de las otras regiones. Entonces, las forams estrictamente localizadas y las formas generalizadas son dos expresiones clínicas de un mismo proceso anatómico. Por iguales argumentos se puede aceptar como muy probable el parentesco entre las linfadenosis gene- ralizadas y las linfosarcomatosis. Entre éstas y las linfadenosis generalizadas, leucémicas y aleucémicas, no hay ninguna diferencia anatómica. Entre la linfadenosis aleucémica típica y la linfo- sarcomatosis generalizada típica no hay más que esta pequeña diferencia: en la primera la mayor parte de los ganglios están afectados por igual, la hiper- plasia es más o menos uniforme; en la segunda la hiperplasia es mayor en un grupo de ganglios y me- nor en los demás. Ambos tipos pueden o no acom- pañarse de alteración sanguínea. A notar que en la linfadenosis leucémica es frecuente que haya un cre- cimiento mucho mayor en un grupo de ganglios re- gionales: cuello, mediastino. Entre las linfadenosis y las linfosarcomatosis loca- lizadas o regionales, tampoco hay diferencia anató- mica, y, por otra parte, hay casos de linfadenosis bastante localizada con alteración sanguínea; y las hay también sin ella. Hay que reconocer entonces que se trata solamente de distintos tipos clínicos de una misma lesión ana- tómica fundamental; y que ellos forman una sucesión escalonada; en primer término estarían el linfosar- coma del intestino, del timo, de la amígdala; en se- gundo término las linfosarcomatosis regiones; al linfosarcoma de estos órganos se agrega una parti- cipación más o menos extendida de los ganglios de la región respectiva; y en último término las linfosar- comatosis generalizadas, en las que a la localización 243 orgánica inicial y a la participación de los ganglios regionales se agregan lesiones de los demás ganglios y órganos. Inútil insistir en que hay todas las tran- siciones y todas las combinaciones entre estos tipos esquemáticos. Hay que reconocer que las formas estrictamente localizadas rarísima vez se acompañan de lesión san- guínea, y que en las formas generalizadas los demás órganos hematopoiéticos toman mucha menor parti- eipación que en las linfadenosis habituales. Las linfosarcomatosis regionales más frecuentes son las del mediastino, las del intestino y ganglios abdo- minales, las del cuello, las de la amígdala. Las más compljeas son las linfosarcomatosis del mediastino; en efecto, hay muchas clases de. tumores ■del mediastino que se prestan a confusión porque son de aparicencias exteriores muy semejantes. En el mediastino hay tres clases de tejidos que pueden ser asiento de tumores: el timo, los ganglios linfáticos y el tejido conjuntivo; de aquí la gran complejidad. En la literatura se encuentran designaciones muy va- riadas para todas estas formaciones tumorales, lo que naturalmente aumenta la confusión. Creemos que para poder precisar las particularida- des de cada caso es necesario ponerse previamente de acuerdo sobre la momenclatura y la clasificación de los tumores; nos parece que las más completa y la más clara es la propuesta por Schridde y adoptada por Nicol (Zieglers Beitrage, tomo 56). Es la si- guiente : Como designación genérica, que nada prejuzga llamar a todas estas formaciones, tumores malignos del mediastino, y entre éstos habría que distinguir: l.° Tumores malignos del timo; éstos pueden ser •de tres tipos distintos: a) de células redondas: ¿ linf osarcoma túnico? ¿o ¡carcinoma tímico? 244 b) del tejido interlobular: fibrosarcoma tímico. c) de células epiteliales; carcinoma medular. 2.° Tumores de los ganglios, que pueden ser: a) Linfosarcomatosis. b) Granulomatosis. 3.° Tumores del tejido conjuntivo: verdadero sar- coma del mediastino. Para que fuera completa esta clasificación habría que agregarle, entre los tumores de los ganglios, el endotelioma. En la práctica la diferenciación de cada una de estas individualidades suele ser muy difícil; la pri- mera dificultad es reconocer si el punto inicial ha sida el timo, o los ganglios, o el tejido conjuntivo. Para reconocer si los tumores son de origen tímico, hay algunos caracteres relativos; la persistencia de los corpúsculos de Hassal (como en los casos de Steu- dener, Branwell, Hahn, Thomas, Grandhomme); la polimorfía celular (Letulle y Rolleston); la penetra- ción en gruesas venas (Weigert); la localización en la línea media y en la base del corazón (Simmonds). Ninguno de estos signos diferenciales es absoluto: la situación del tumor vale generalmente poco, porque- cuando la masa tumoral es voluminosa, el timo y los; ganglios, así como las visceras, quedan englobados en una sola masa que cuando es grande puede desviarse hacia los lados, aunque el punto inicial haya sido el timo. La persistencia de los corpúsculos de Hassal puede encontrarse en tumores que han invadido se- cundariamente el timo, aunque no es lo frecuente; la polimorfía celular y la penetración en las venas, son también caracteres que pueden encontrarse en las hiperplasias linfoides de origen ganglionar. Cuando qs posible, a pesar do estas relatividades^ precisar el origen tímico, hay que determinar la na- turaleza del tumor. 245 No hay uniformidad en la interpretación de los tumores de células redondas; para los unos, éstas son epiteliales y consideran al tumor como carcinoma; para los otros son linfocitos, y entonces hablan de linfosarcoma. Hay que hacer constar que el linfosarcoma es dis- tinto del sarcoma a células redondas; ambos pueden originarse en el timo; en el sarcoma hay un tejido conjuntivo que rodea los nidos alveolares de. células; entre éstas no hay retículo; en el linfosarcoma no hay la disposición alveolar y sí presencia de un fino retículo que sostiene entre sus mallas las células pro- liferadas. El fibrosarcoma puede originarse en el timo o en el tejido conjuntivo; pero éste y el carcinoma tímico (a células e|piteliales) nos interesan menos, y son más fácilmente reconocibles. En síntesis, en el mediastino puede originarse el linfosarcoma en el timo o en los ganglios; aún cuando éste sea muy localizado, se diferencia del sarcoma a células redondas por los caracteres ya mencionados; las células que constituyen este linfosarcoma serían para Borst y Orth células linfoides de los Keimcen- tren. Entonces, en los tumores del mediastino hay que tratar de determinar el punto de partida de la lesión; si éste es el timo, los tumores pueden ser linfosareo- mas, lo que se reconoce en la participación dej. re- tículo; fibrosarcoma del tejido interlobular, lo que se reconoce en las células y en la distribución alveolar del tejido conjuntivo; carcinomas, originados en las células de la partq medular del timo. En los ganglios pueden originarse los linfosarco- mas, iguales histológicamente a los del timo, o la granulomatosis con su característica anatómica; po- polimorfia celular, abundancia de eosinófilos, plasma- zel^n fibroblastos, células gigantes, etc. En el tejido conjuntivo pueden originarse los ver- daderos sarcomas. Se comprende que prácticamente 246 hay casos cuya caracterización es imposible, pue0 el tipo de los células y el del retículo presentan carac- teres mal definidos; así Fabian, cuya autoridad en esta materia es indiscutible, no puede diferenciar en un caso el tipo de afección; no sería un linfosarcoma ni una linfadenosis; propone llamarla linfocitomato- sis (Zieglers Beitrage, tomo 53); nos parece mejor la designación de Shridde: tumor maligno de medias- tino. Nuestra linfosarcomatosis puede entonces originar- se, tanto en los ganglios como en el timo y exten- derse secundariamente a las demás formaciones lin- foides dd la región y también a las serosas, y aún penetrar entre los parénquimas. El punto de partida intestinal o mesentérico es muy frecuente, y aquí las dificultades diagnósticas son menos considerables que en q! mediastino. La bibliografía argentina es rica ya en observa- ciones de este padecimiento. El Dr. Saccone, con el título de Linfosarcoma nodular primitivo del ileo publica en los Arch. Lat. Amer. de Pediatría, 1911, la observación de un niño de seis años que presentó un comienzo más o menos brusco y una evolución crónica dq 9 meses, con síntomas de obstrucción in- testinal; en una laparatomía se extrajo un tumor que estudiado histológicamente fué clasificado de linfo- sarcoma; en la autopsia se demostró que no había participación ganglionar. Es el tipo más localizado. El Dr. Máximo Castro (Rev. del Hospital de Ni- ños, 1898), publica la observación de un niño de¡ 5 años con linfosarcoma de intestino y gran participar- ción de ganglios mesentéricos. El Dr. Santas (Sociedad Médica Argentina, 1902), publica un caso semejante de 4 años de edad. Estas observaciones serían entonces el tipo regional de la linfosarcomatosis. Finalmente, el Dr. Aráoz Alfaro, presenta e^ el Círculo Médico Argentino, el año 1897, un caso de sarcomatosis difusa en un niño de 5 años; había lo- 247 calización grande de mesonterio y secundaria en el paladar, maxilares, riñones, ganglios tráqueobrón- quicos y ganglios superficiales. La linfosarcomatosis del cuello y de la amígdala no presentan mayores dificultades en su interpreta- ción anatómica; si en su interpretación clínica, pues sabemos que sus síntomas se confunden con los de la granulomatosis y los de la linfadenosis. En la bibliografía extranjera he encontrado los si- guientes casos de linfosarcomatosis: Henoch (Charité Annalen 1883), Hubert, Kraft (Vieja- Klin. Woch; 1906); Ring, (Arch. f. kind; 1904), Cohn. (Ynaaug Disert, Würzburg, 1906); Pick, Cerevesato (Arch. f. Kind., 1896; Goppert, (Vir- chow's Archivs 144) Coenen, (Arch. f. Kind; 1896); este autor observó un linfosareoma del timo' e¡n un niño de 6 años, el que presentó alteración sanguínea leucémica, con predominio de linfocitos. Benjamín Ergeb. der Inn., Med. und Kind., Tomo VI, publica tres casos; uno era un niño de 5 años, con gran ab- domen y ganglios abdominales palpables; reacciones de Perquet y Moro negativas; en la sangre había 12.000 glóbulos blancos de los quei el 82.2 o] o eran polinucleares y el 9.3 o]o linfocitos. Después de 5 me- ses de observación murió por peritonitis supurada; a la autopsia se encontraron ganglios retroperitonea- les y epigástricos con caseificación y reblandecimien- tos hemorrágicos. No habla el autor de examen mi- croscópico. Por esta razón y porque en las verdade- ras linfosarcomatosis no se encuentran ganglios ca- seificados, nos parece poco probante esta observación. El segundo caso, niño de 6 años, carece de autop- sia; por lo tanto no se puede afirmar el diagnóstico. El tercer caso es un niño de 3 años, también con gran abdomen; por punción se retiran de esta cavi- dad 250 ctm3. de líquido sanguinolento turbio con 3.5 o|o de albúmina, cuyos elementos citológicos pre- dominantes eran células linfoides, de núcleo excén- 248 trico y protoplasma basófilo con vacuolos. Dice el autor que la autopsia demostró una linfosarcomatosis de las glándulas intraabdominales; tampoco hay men- ción de examen histológico, lo que le resta también el más importante elemento de convicción. En la bibliografía he encontrado además los si- guientes casos. Ruyter Howland. Arch. of. Ped. 1908. Niño de 18 meses; parece que la lesión inicial ha sido en el tes- tículo, propagándose por vía linfática; no es típico; más bien correspondería al grupo de tumores del tes- tículo, no obstante su título de sarcoma múltiple. Ryan Med. Rec. 1899. Niñita de 20 meses; tumor en la base izquierda del cuello, con evolución en 4 meses. Denucé y Ribiere (Journ. de Med. de Bordeaux, 1907), Niño de 3 años y medio, febril, tumores del in- testino y ganglios abdominales; autopsia incomple- ta; al microscopio linf osarcoma. Vincent. (The Brit. Journ; of. Child. Dis, 1910). Niño de 9 años; localización intestinal y mesentéri- ca; al microscopio linfosarcoma a pequeñas células con infiltración de las paredes del intestino. CAPITULO XV Granulomatosis Sinonimia: linfogranulomatosis, granuloma maligno. Sixto matología La casuística de la afección es relativamente mo- derna, y se extiende a los últimos quince años apro- ximadamente. Las descripciones anteriores a esa fecha están confundidas con designaciones muy vanadas y entremezcladas con afecciones distintas. A pesar de ello, estamos medianamente informados en la parte clínica de la afección. Esta se presenta en todas las edades; se la ha observado en mamones y niños en diversos períodos de la infancia, Menabuoni. (Rivista di Clínica Pediátrica, Julio 1914) ha pu)- blicado recientemente tres casos, uno de 4 años, uno de 5 y otro de 9; por mi parte puedo reproducir las historias de otros 3 casos. Parece que hasta el presente no se ha observado ningún caso de granuloma congénito. A partir del año su frecuencia aumenta, alcanzan- do su máximun entre 25 y 35 años, disminuyendo des- pués de los 40. La participación de los sexos puede ser equivalente en el prime¡r decenio de la vida, no- 250 tándose en edades más avanzadas un predominio mareado del sexo masculino. Se ha pensado que esta® particularidades son debidas más que> a distinta or- ganización de los sexos, a la influencia más decisiva del mundo exterior sobre el sexo masculino, es decir,, a las mayores fatigas y trabajos, y causas tóxicas como el alcoholismo, lo que traería una mayor pre- disposición dq ese sexo entre los 10 y los 40 años; en efecto hemos dicho que por debajo de esos límites la participación es aproximada. No se ha podido apreciar de una manera evidente el rol de los factores higiénicos generales, ni tampoco la influencia que ejercen las enfermedades anterio- res; es frecuente que el granuloma ataque sujetos sanos y fuertes. La evolución de la enfermedad es frecuentememte larga, caracterizándose por su cronicidad; por lo ge- neral dura 1 o 2 años, habiéndose observado casos que han evolucionado en 7 años. Hay otros, y son los melnos, en que la marcha es mucho más rápida, 4, 6 u 8 semanas, como los casos de Beitzke, Hirchfeld, Isaak y otros. En la evolución podemos distinguir, con K. Ziegler dos estados o períodos: el primero de enfermedad local, clínicamente! hablando, y el segundo de gene- ralización. Empieza generalmente este padecimiento por un ganglio o por un grupo ganglionar casi siempre su- perficial; en la mitad de los casos, más o menos, son los ganglios laterales del cuello los que primero se toman; en grado de frecuencia les siguen los axila- res, submaxilares, supraclaviculares, de la nuca, in- gle etc. No raramente la lesión se inicia en los ganglios pro- fundos y en ese caso el primer estado puede pasar desapercibido o prestarse a errores de diagnóstico; a veces se enferma prematuramente el bazo y más raramente el tejido linfático de las glándulas lacri- males y salivares. 251 La puerta de entrada queda todavía imprecisa; es probable que sea la piel, o las mucosas respiratorias o digestivas, o los conductos glandulares; su deter- minación es difícil porque no queda vestigios del pa- saje del agente productor. La sintomatologia en esta faz es casi siempre muy pobre; suele observase con una frecuencia que se calcula en el 12 o|o de los casos, manifestaciones pro- drómicas del lado de la piel y mucosas, las que pue- den preceder mucho o poco tiempo a las exterioriza- ciones ganglionares. En la piel suelen observarse dis- tintos tipos de prurigos, erupciones exantemáticas que se acompañan a veces de prúrito intenso; otras veces son lesiones eczemetosas con abundante secre- ción. El caso núm. 3 observado por nosotros, pre- sentó poco tiempo antes de la iniciación de la enfer- medad un herpes zoster cuyas cicatrices eran bien manifiestas. Las manifestaciones de las mucosas son menos elo- cuentes; se observa a veces disnea, tos seca etc. En esta faz son los síntomas locales la única ex- presión clínica; el o los ganglios afectados aumentan de volumen, alcanzando grados muy variables desde dimensiones discretas hasta volúmenes considerables. Su consistencia no tiene nada de característico; pue- den ser blandos o duros; quedan aislados o se fusio- nan entre sí; son generalmente indoloros y de ordi- nario no adhieren a la piel ni llegan a supurar, salvo cuando intervienen variaciones asociadas. El crecimiento tiene grandes variaciones, observán- dose estacionamientos que duran hasta s.ños y otras veces aumentan considerablemente en poco tiempo. Aun no está establecido con certidumbre si de este estado pueden retroceder hasta la curación. En el caso núm. 3, presentado por el doctor Eli- zalde a la Sociedad de Pedeatria Argentina en Di- ciembre de 1914, como puede verse en su historia, se observó una retrocesión bajo la influencia del trata- miento roengenoterápico, que persistió aproximada- 252 mente un año. Cuando volvimos a ver al enfermo los ganglios estaban lesionados profundamente y muy abultados. Las masas ganglionares del cuello y parte superior del tórax pueden dar los síntomas más variados de compresiones vasculares y nerviosas pero como se comprede, esa sintomatologia no pertenece en propie- dad al granuloma. La fórmula sanguínea parece que presenta algunas modificaciones ya en este período, caracterizadas por una relativa linfocitosis (Sterger). Los demás síntomas generaleis faltan, se puede de- cir, en absoluto: el estado de nutrición de los pacien- tes se mantiene en relativas buenas condiciones, así como el apetito, las funcionas digestivas, la aptitud al trabajo. De este primer estado y sin límites de demarcación fija, insensiblemente, se pasa al período de generali- zación. Los ganglios linfáticos sel toman unos después de otros, con los mismos caracteres variables de los ganglios primitivamente afectados. Habitualmente el hígado y el bazo aumentan de volumen; pero de or- dinario la esplenomegalia no alcanza grandes dimen- siones. Las amígdalas pueden participar del proceso, pero rara vez en forma predominante; a veces hay tumo- res en sitios atípicos, sobre el trayecto de los vasos linfáticos. Se debe tener presente que hay algunos casos en los cuales el proceso se ha iniciado en los ganglios profundos, como lo hacíamos notar; estos casos al ge- neralizarse, no siempre presentan lesiones de los gan- glios superficiales, quedando acantonado el proceso a los ganglios viscerales. De todos modos es en esta faz de la evolución cuan- do aparecen los síntomas generales caracterizados por enflaquecimiento, palidez, pérdida de fuerzas. La piel se pone seca, quebradiza; suele presentar manchas 253 parduzcas, exantemas y eczemas de distinto tipo, des- camaciones, hiperkeratosis ictiosiformes etc. Hay además algunas alteraciones de la piel, que son en cierto modo específicas (Gross); consisten en for- maciones tumorales, ya sea papulosas o en napa, de dimensiones variables, que toman el cutis y el sub- cutis y que pueden ulcerarse. Se han encontrado no- dulos en la mama, en la mucosa del labio (Haeckel), en el paladar duro (Dutiotl. A veces suelen presentarse placas de edema duro, especialmente en la piel del pecho. En este período hay generalmente modificaciones de la temperatura; la fiebre pede ser de tipo irregu- lar, remitente, interminente, recurrente. Cuando la fiebre asume este último tipo se le llama también tipo Pel-Ebstein, en homenaje a los clínicos que llamaron la atención sobre ella. Schick (Zeit f. Klin. B. d. V. S. 493.1913), ha publicado hace poco tiempo un caso muy típico: se trataba de un niño de dos años y dos mese¡s, en el que el diagnóstico se basó suficientemente. Desde Ma- yo hasta Diciembre tuvo 13 períodos febriles con 12 intercalares apiréticos; los primeros fueron de fiebre baja y de corta duración; después del tercero la tem- peratura se hace más alta, alcanzando 39°. En los períodos febriles hay fenómenos de activación del tu- mor ganglionar del cuello. Durante la observación de este enfermo se recogió un hecho curioso; el niño hizo un sarampión inter- currente, que tuvo la virtud de hacer disminuir el tumor, mejorar el estado general y dejar un período de temperaturas subnormales más largos que los ha- bituales. Schick se pregunta si estos no son fenómenos de anergia semejantes a los que trae el sarampión para la tuberculina, y si esta circunstancia no sería un nuevo punto de apoyo para la etiología tuberculosa del granuloma. Además, el enfermito tuvo después 254 una varicela que no influenció ni en un sentido ni en otro la marcha de la afección. Sluka ha podido observar en un chico de 5 años fe- nómenos semejantes producidos por el sarampión. Con motivo de su caso, Schick hace la revista bi- bliográfica reuniendo un total de 57 casos, de los cua- les 9 pertenecen a la infancia. Publica un resumen de las historias clínicas de estos últimos casos, y cree- mos de nuestro deber hacer notar que en varios de ellos no hay mención ni de autopsia ni de biopsia, lo que resta un gran valor a las observaciones, puesto que, aunque lo anticipemos, el diagnóstico de gra'r nulomatosis es imposible sin esos recursos. De los otros casos no pertenecientes a la infancia las designaciones bajo las cuales son publicados, son muy variadas; así figuran pseudo leucemias 13 veces, enfermedad de Hodgkin 10 veces (entre estos el tra- bajo de Ziegler con 12 casos), linfadenoma 3 veces, sarcoma y sarcomatosis 7 veces, linfosarcoma 1 vez, pseudo leucemia linfática 1 vez, anemia esplénica 2 veces, tumores agudos 1 vez, linfogranulomatosis 1 vez, granulomatosis y granuloma maligno 4 veces. La conclusión fluye nítidamente de estos hechos; hay algunos casos indiscutibles de granulomatosis que evolucionan con fiebre de tipo recurrente, pero hay otras afecciones de índole muy distinta que se acom- pañan del mismo cuadro. Por lo tanto, este síntoma no tiene sino un valor relativo. En síntesis, ni la existencia de fiebre ni su tipo clínico tienen gran valor diagnóstico: lo más frecuen- te parece ser la fiebre a tipo irregular, como en nues- tros 3 casos, observándose en algunos casos los otros tipos clínicos de pirexia. Las alteraciones hematológicas que acompañan a la granulomatosis han sido prolijamente estudiadas; Schur en 1903 es el primero entre los autores alema- nes que llama la atención sobre este punto, notando que frecuentemente se presenta una leucocitosis poli- 255 nuclear neutrófila; Klein en Alemania, y Hutehison en Inglaterra corroboran estos datos. La interpretación del síntoma se ha prestado a dis- cusiones; para los autores ingleses y americanos co- mo Branwell, Da Costa, Gibbons, Gailland, Longco- pe, Muir, Murray, Ruffin, Spencer, la leucotocitosis polinuclear seria incidental, independiente de la en- fermedad misma y producida por infecciones secun- darias, Schur, Naegeli y La Roy, entre los autores alemanes y franceses, consideran la leucocitosis como dependiente de la enfermedad misma. Fabian (Wien. Klin. Wocb; núm. 43. 1910), con gran experiencia sobre el punto llega a las siguientes conclusiones. l.° Frecuentemente hay una leucocitosis polimor- foneutróflla de mediano grado. 2.° Puede no haber alteraciones sanguíneas. 3.° En 1|5 de los casos puede haber leueopenia, sea transitoria, sea permante. 4.° Cualitativamente, los polinucleares aumentan hasta el 99 o|o los linfocitos disminuyen hasta el 5 o|o, y estas modificaciones se observan a veces con leuco- citosis, a veces con leueopenia y más raramente con número normal de leucocitos. 5.° En un cuarto de los casos hay eosinofillia. 6.° Raramente hay aumento de mastzellen. 7.° Existen algunos mieloeitos, rara vez en númev- ro suficiente para hacer porcentaje. 8.° Una vez constató de plaquetas. 9.° A veces hay linfocitosis generalmente pasagera. 10. Hay siempre anemia, ligera al principio, de grado intenso después. Tres años después de este trabajo Steiger, en su artículo ya citado, con mayor número de casos y de exámenes, modifica un poco estos postulados en la siguiente forma: l.° El cuadro sanguíneo de la linfogranulomatosis consiste en una leucocitosis; en el período florido hay 256 una leucocitosis. polinuclear neutrófila y en la última faz del proceso una pronunciada linfopenia. 2.° Estas alteraciones morfológicas de la sangre corresponden a tres períodos histológicos: a) La hiperplasia linfática. b) El tejido de granulación a células polimorfas, rico en células epitelioides uni o polinucleadas, y en elementos eosinófilos, con zonas necrótieas caracterizadas por células gigantes de Stern- berg, con núcleo situado en el centro y cuerpo protoplasmático basófilo. c) Induración fibrosa hialina con amiloidosis. Basado en estas circunstancias Steiger sostiene que para apreciar el valor clínico de las alteraciones san - guíneas es necesario repetir los exámenes en distintas' faces de la enfermedad. Caillan (Gazz des Hop. 1911,) publica un caso muy complejo; la alteración anatómi- ca de los ganglios recuerda la lesión característica del granuloma; sin embargo presentó 160.000 glóbulos blancos de los cuales el 90 o|o eran polinucleares y el 10 o|o eran linfocitos. El autor se inclina a conside- rar su caso como una forma anómala o especial de linfosarcomatosis. Tal es la sintomatologia propia del granuloma. Es necesario agregar que el volumen que suelen alcanzar los ganglios enfermos y su localización variada traen un cortejo sintomático sumamente rico, pero que de- pende exclusivamente de esos factores; así los. ganglios torácicos pueden traer el síndrome mediastinal, en su cuadro más completo; los ganglios abdominales perturbaciones de la circulación porta y de la gran circulación, así como síndromes coledocianos; los ganglios superficiales, compresiones vasculares y ner- viosas. En la última faz del proceso suele observarse al- bumunuría, diarreas, sudores, sensaciones dolorosas en el tórax, abdomen y mienbros, somnolencia, etc. 257 La terminación se hace habitualmente en marasmo, en caquexia, salvo que infecciones intercurrentes o incidentes variados la precipiten. Repetiremos que el proceso anatómico de los gan- glios y órganos afectados no llega a la supuración, y cuando llega a producirse es siempre por obra de infecciones agregadas. Aunque con poca frecuencia, suele observarse una forma aguda de la afección, que se asemeja extraor- dinariamente a la fiebre tifoidea; sería la forma ti- foidea de Ziegler; Rosenthal (Berl. Klin. Woch; nú mero 51.1913), acaba de publicar un caso en el que faltaba toda lesión de los ganglios superficiales; des- pués del primer período febril, tuvo una remisión, la que fué seguida de nuevas faces de pirexia, hasta que se produjo la muerte en caquexia. El diagnóstico clínico de esta forma es casi imposible. Anatomía Patológica Consiste en una alteración del tejido linfoide, ca- racterizada por una gran polimorfía celular, encon- trándose las más distintas clases de glóbulos blancos, fibroblastos, células epitelioides, gran cantidad de cé- lulas eosinófilas y células gigantes especiales, llama- das de tipo Sternberg constituidas por un protoplas- ma abundante, núcleos redondos, ovales o lobulados, intensamente coloreables por los colorantes nucleares y colocados generalmente en el centro de la célula. Estas células pueden tener también varios núcleos. La lesión macroscópica es menos caracterizada y mucho más irregular; generalmente los órganos más afectados son los ganglios linfáticos, pudiendo dis- tinguirse 3 tipos: l.° cuando la lesión ataca solamente los ganglios periféricos; 2.° cuando ataca solamente Jos profundos, y 3.° cuando se extiende a los dos sis- temas a la vez. En cualquiera de estos tipos los ganglios están au- 17.-Navarro. 258 mentados de volúmen en proporciones que varían desde tamaños pequeñños hasta tumores de grandes dimensiones, que se comparan con las de una man- darina, una naranja y aún una cabeza de feto. Los ganglios pueden estar individualizados o fusionados; ser duros o blandos, de color blanco, rojizo o vetea- do; la superficie de sección es seca o húmeda, lisa o granulosa; a veces hay focos necróticos de aspecto caseoso. Suele observarse variaciones de intensidad en la al- teración de los distintos grupos ganglionares, y así puede verse los ganglios mediastinales o retroperito- neales enormemente abultados, mientras que los de- más no han alcanzado sino grados medianos, lo que da al conjunto de la lesión un extraordinario parecido con los tumores malignos y sus metástasis. El aspecto exterior de estas lesiones ganglionares puede, por lo tanto, prestarse a confusiones; en cam- bio en el bazo se producen con gran frecuencia alte- raciones que aún en su aspecto macroscópico son ca- racterísticas; este órgano está frecuentemente aumen- tado de volúmen, aunque esta esplenomegalia no al- canza, en la mayoría de los casos, grados extremos. El aspecto del corte es característico; algunos auto- res lo han comparado al pórfiro, llamándole por con- siguiente bazo pórfiro; otros con el de las salchichas comunes. En efecto, resaltan sobre el color rojo del parénquima, núdulos blanquecinos, de tamaño varia- ble, generalmente redondeados y bien limitados, a ve- ces confluentes; a veces suelen partir de estos nodu- los algunos tractus cicatriciales, irregulares que pe- netran el órgano y le dan una consistencia más dura. Los nodulos blanquecinos están constituidos por te- jido de granulación, muy semejante al que se observa en los ganglios. El bazo pórfiro es tan característico que se puede fundar en su sola presencia el diagnós- tico de granuloma (Meyer). Iguales nodulos pueden encontrarse en el hígado, pulmón, la médula osea. 259 Todos los órganos y tejidos pueden ser interesados por el proceso: mucosa tráqueo-brónquica, riñones, serosas en general, cerebro, páncreas, ovario, testícu- los, cuerpo tiroides, etc. El hueso periosteo y los va- sos en general pueden ser interesados por lesiones de vecindad. Meyer. (Frank. Zeft. f. Path; Bd. 8, S. 343), en- contró en dos casos alteraciones particulares de la mucosa traqueal, que presentaba un color marmóreo y ulceraciones superficiales. Al microscopio había in- filtración celular y pérdida del epitelio. En síntesis, entonces, las lesiones macroscópicas no son perfectamente características en los ganglios; el bazo pórfiro, al contrario, es típico, pero no es cons- tante. Las lesiones microscópicas, en cambio, están perfectamente bien determinadas y consisten en la existencia de células de diversas clases, tanto normales como patológicas pertenecientes a la serie blanca, y en la existencia de fibroblastos y células gigantes, tan- to de tipo Stemberg como de tipo Langhans. Es particularmente notable el hecho de que el man- to linfoide del intestino queda generalmente intacto, sin tomar participación en el proceso por difundido y extenso que éste sea. Etiología (*) La etiología de la granulomatsois no ha podido ser determinada con precisión hasta el momento actual; sin caer en exageraciones podemos afirmar que son innumerables los estudios realizados hasta hoy; sin embargo, las adquisiones no son completamente con- cluyentes. Debemos esperar que una experimentación más abundante y más prolija nos ilustre definitiva- mente. (*) Los artículos de Hirschfeld y Meyer, Folia Haematológica Mai, 1913, Hept 2, han sido las fuen- tes pincipales de donde se han sacado las citaciones ■que siguen. 260 Las opiniones están muy divididas; ensayaremos de enumerarlas, dando los fundamentos en que cada una se apoya. Dejaremos para el último la tuberculosis en razón de ser más complejas las investigaciones. Se ha inculpado a la sífilis como productora del gra- nuloma: ella figuraba en la anamnesia de los enfer- mos de Fabian (1), Gowers, Hutcmann, Iwanow (2)r Renvers, Koslowky (3), Ziegler, Vaquez y Ribiere (4). Blunberg (5) encontró en un enfermo reacción de Wassermann positiva y en la autopsia del mismo constató la existencia de un aneurisma de la aorta. Caan (6) encontró también reacción de Wassermann positiva empleando el corazón de chanehitos como antígeno. Proescher y White (7) creen haber demostrado la existencia de espiroquetas; en cambio Longeope, Kidd y Turnbull (8), Kormoczy (9), Weber y Redi- gan (10), Moritz (11), obtienen resultados negativos. Hirschfeld (12) en preparados frescos y secos, con los métodos de Giemsa y de Levaditi no puede tam- poco encontrar espiroquetas. El hecho de que la sífilis figure en la anamnesia de los pacientes no basta para aceptar una relación etio- lógica entre esa afección y el granuloma, dada la gran (1) Arch. j. Klin. Chir. Bd. CAL y ZtbL f. allg. Path. Bd. XXII. (2) Iwanow. - Allg. Wun. Med. Ztg. núm. 12: 1907. (3) Russ. Med. Rundschau, 1905. (4) Soc. Med. des Hop.-1900. (5) Grenzgebicte, Bd. XXIV. (6) Munch. Med. Woch.-1910. (7) Munch. Med. Woch.-1907. (8) Arch. of the Path. Inst. of. London Hosp. -1908. (9) Verein der Spezialarzte in Budape st. - 10' Juli, 1909. (10) Arch. F. Klin. Med. B. XCVI. (11) Busky Wratsch, 1909. (12) Folia Haematológica.-May, 1913. 261 frecuencia de la sífilis; igual circunstancia debe ser mencionada en lo que se refiere a la reacción de Was- sermann. Sin embargo, tampoco serían razones sufi- cientes para negar en absoluto un rol etiológieo a la sífilis; en cambio; la circunstancia de que sólo Proes- cher y White hayan encontrado espiroquetas al nivel de las lesiones, mientras que todos los demás autores que las han buscado especialmente, han llegado a re- sultados negativos hace muy poco probable la na- turaleza sifilítica del granuloma, y de todos modos, la deja indemostrada. Muchos autores han encontrado en las lesiones de granuloma los más diversos gérmenes; así Gabbi y Barbazzi encuentran bacilo coli, Roux y Launois, Crowder, Verdelli, estafiyococos, Labbé y Jacobson, Maffucci y Piccini, Wiarnecke estreptococos; Lon- geope, proteus vulgaris; Delbet, neumococos; Benda, un bacilo ácido resistente; Byron Branwell, proto- zoarios. La presencia de estos gérmenes puede ser explicada por una infección secundaria durante la vida, o por errores de técnica en el estudio de los preparados; por lo menos nada hay de probable ni de probado so- bre su rol etiológieo. Recientemente Verplog, Kehrer y Hoogenhuyze (Miinch Me>d. Woch, núm. 21.1914), experimentando con todas las precauciones necesarias han encontrado en cinco casos de granulomatosis bacilos granulares mezclados con cocos, que se desarrollan bien en el suero de caballo y de buey de Loffler, dando cultivos de color blanco y de aspecto mucoso: al microscopio los bacilos son polimorfos con gránalos, Gram po- sitivos, resistentes a la antiformina pero no a los ácidos; las inoculaciones en chanchitos, perros y dos monos han sido negativas. C. H. Bunting y J. L. Yates (Jounn Mmr. Med. assoc. 1913 p. 1803; 1914 p. 516) han aislado un ba- cilo difteroide de siete casos de enfermedad de Hodg- kin; estos estudios han sido confirmados por Negri y 262 Mieremet, Billings y Rosenow (Journ Amer. Med. Assoc. 1913 p. 2122). Los primeros de estos autores han realizado inoculaciones experimentales en el mo- no con dicho bacilo, al que designan con el nombre de Corynebacterium Hodgkini o Bacterium Hodgkini y dicen haber reproducido en los ganglios linfáticos de ese animal lesiones idénticas a las de la enfermedad de Hodgkin, las que se acompañaban de alteraciones hematológicas iguales a las humanas. Billings y Ro- senow, con fines terapéuticos, han experimentado las vacunas de este bacterio, con resultados halagüeños, lo que sería una prueba más de su acción patógena. Son estudios demasiado recientes que requieren confirmaciones posteriores. Recordaremos que algunos autores, como Dietrich, Tsunoda, y algunos otros creen en la naturaleza tu- moral del granuloma; para ellos la etiología sería per- fectamente desconocida, como lo es la de todas las neoplasias. Sin embargo, todo hace presumir que la granulomatosis sea un proceso infeccioso crónico: evolución clínica, lesión anatómica. La causa etiológica más frecuentemente inculpada ha sido la tuberculosis. Sternberg, en los casos que motivaron sus primeras publicaciones encontró tubér- culos típicos y bacilos tuberculosos, lo que le hizo pensar que la granulomatosis era una verdadera tu- berculosis del aparato lifático, evolucionando con el cuadro de la pseudo leucemia. A partir de las publicaciones de Sternberg los es- tudios se han multiplicado y la bibliografía de este asunto es extraordinariamente rica. Se ha encontrado, como datos positivos y de valor que hagan pensar en la etiología tuberculosa, los siguientes: l.° Concomi- tancia de lesiones anatómicas tuberculosas y lesiones de granulomatosis; 2.° bacilos tuberculosos; 3.° grá- nulos de Much; 4.° gránulos de Much y bacilos tu- berculosos; 5.° la inoculación a los animales con el material de granulomia ha dado resultados positivos. A fin de abreviar y al mismo tiempo dar una idea de conjunto puede consultarse el cuadro que sigue: Lesiones tuberculosas Gránulos de Much Bacilos tuberculosos Bacilos tuberculosos y Gránulos de Much Inoculaciones Número Resultado positivo Schur Rosenfeld Sternberg Fraenkel y Much 2 1 Steinhaus Lutze Arndt 0. Meyer 5 2 Ferrari y Cominotti Hitschmann y Stoss Crouder Graetz Benda Fleischmann Sternberg Lóffelmann Voigt Lichtenstein Lóffelmann. Dietrich Frieser 0. Meyer Beumelberg Hirschfeld Hirschfeld Blumberg Kaufmann Beumelberg Lóffelmann Arndt Dietrich 5 1 Cuadro demostrando el nombre de los autores y los hechos encontrados 264 En la columna en que figura el hallazgo simultáneo de bacilos tuberculosos y gránulos de Much, debe ta- ñerse presente que la frecuencia de los últimos sobre los primeros es preponderante; de 48 casos, solo 8 han presentado, sea los bacilos solos, sea asociados a gránulos. Como se ve, en numerosos casos observados por un número respetable de autores, se han encontrado le- siones tuberculosas típicas. De acuerdo con las opiniones de Meyer creemos que ese conjunto de casos debe constituir un grupo aparte, pues hay concomitancia de dos lesiones que son distintas; las lesiones tuberculosas y las lesiones granulomatosas. Entre nosotros el doctor Velazco Blanco (Rev. de la Soc. Med. Argent. pág. 1796, año 1913, ha tenido oportunidad de observar y publicar un caso de esta clase, con lesiones tuberculosas y bacilos ácidoresis- tentes en un ganglio extirpado durante la vida del en- fermo; a pesar de estas constataciones las inoculacio- nes fueron negativas. Hay más de cincuenta casos no complicados de tu- berculosis en los que se han encontrado gránulos de Much. Desgraciadamente la significación de estos cuerpos queda llena de obscuridades; mientras Much los considera una modificación morfológica del bacilo tuberculoso, una serie de autores les niega todo pa¡- rentesco con ese germen. El número de inoculaciones es poco considerable, y los resultados positivos son aún menores, de suerte que no dan fundamento suficiente para hacer afirma- ciones categóricas. Hay casos de granuloma que han terminado en tu- berculosis miliar; como punto de partida de esta, no se encontró en el caso de Meyer (Bert. Klin. Woch. núm. 31.1912 otros focos de tuberculosis viejas y sí solo bacilos ácido resistentes en el tejido granuloma- toso puro, sin mezcla de tuberculosis en el sentido 265 histológico. Hay otros casos de Fischer, 0' Chian, Haerle, etc. que son parecidos. Nos parece que de estos hechos tampoco se puede sacai conclusiones, puesto que aún al examen anató- mico más prolijo pueden escapar pequeños focos de tuberculosis, localizados en los ganglios y pulmones; y además, estos hechos hacen posibles las presunciones pero nunca las demostraciones categóricas. Hace poco tiempo Steiger (Zeit F. Klin Med. Bd. 79, Heft 56) agrega una contribución importante a este problema; ha estudiado 8 casos de granuloma; en uno había antecedente sifilíticos; otro carecía de todo an- tecedente; en estos 2 casos las investigaciones para demostrar la tuberculosis fueron negativas. De los casos restantes el estudio bacteriológico fué positivo cinco veces. En tres de ellos se practicaron inocula- ciones con dos resultados positivos, con la particula- ridad de que uno de los chanchitos inoculados repro- dujo lesiones de granuloma, las que pudieron ser re- trasmitidas a otro chanchito. Con material de este último se inoculó un conejo, produciéndose una tu- berculosis. Con material de otro chanchito en el que la inoculación fué positiva y que presento lesiones del tipo del granuloma en el sitio de la inyección, se ino- culó también un conejo, el que murió de tuberculosis a las 7 semanas. Lichtenstein (Virchows. Archivs B. CCII), había podido reproducir también en el chanchito lesiones de granuloma. De su experiencia Steiger deduce que las alterar ciones tuberculosas típicas obtenidas en el chanchito pueden ser reproducidas por el tipo humano del ba- cilo de la tuberculosis; que el tejido de granuloma obtendo por inoculación ha sido causado por el tipo bovino del mismo bacilo, el que tiene una escasa acti- vidad exudativa, necrótica y caseificante y una gran capacidad productiva. Entonces en los chanchitos ha tenido el caso de infecciones mixtas. Esto es aún más 266 probable, puesto que no se consigue producir el gra- nuloma con culturas del tipo bovino puro. Además, el hecho de que en el chanchito se haya producido tejido de granulación al lado de lesiones de tuberculosis miliar, y de que el conejo, en general inmune para el tipo humano, se enferme de una tu- berculosis nodular de los órganos internos cuando se le inyecta con trituración de granuloma, son circuns- tancias que hacen presumible que la linfogranuloma- tosis sea provocada no solo por el tipo humano, sino también por el bovino. Los conejos que inyectó Steiger con granuloma hu- mano, por vía subcutánea o intraperitoneal, tuvieron una tuberculosis nodular, mientras que los conejos de control, inyectados con bacilos humanos virulentos quedaron sanos. Le parece entonces al autor una pre- sunción aceptable que sea el tipo bovino el causante de la linfogranulomatosis humana. Este virus ten- dría una especial afinidad por el tejido linfático, don- de produciría las lesiones conocidas. En uno de sus casos el autor ha obtenido una reac- ción fuertemente positiva con tuberculina de origen bovino y francamente negativa con tuberculina de origen humano. Desgraciadamente este hecho no tiene valor probatorio, pues las tuberculosis, ya sea quirúr- gicas o viscerales reaccionan diversa e inconstante- mente a las tuberculinas de diversa proveniencia. (Monti, Heim, John, V. Genardt etc.). El material de experimentación y observación es copioso, como se ve, pero aún insuficiente para de- jarnos conclusiones definitivas. Por lo tanto, debere- mos conformarnos con quedar por ahora en el terre- no de las hipótesis. Pero antes es conveniente fijar los hechos positivos adquiridos, en una breve síntesis; los casos investi- gados pueden ser divididos, según Hirschfeld en los siguientes grupos: l.° Casos con tuberculosis histológica concomi- tante. 267 2.° Casos en los que solo hay células gigantes de Langhans, sin tuberculosis histológica. 3.° Casos sin tuberculosis histológica, pero en los que la inoculación al chanchito prueba la existencia de bacilos tuberculosos. 4.° Casos con gránulos de Much, y con inoculacio- nes a veces negativas y a veces positivas. 5.° Casos en los que no se de muestra la tubercu- losis, ni en el cuadro histológico, ni por la presencia de gránulos de Much, ni por el éxito negativo de las inoculaciones en los diversos animales. Tales son los hechos adquiridos. La interpretación es naturalmente variable. Meyer, en su revista crítica ya citada, llega a las siguientes conclusiones: l.° Los casos con bacilos ácido-resistentes sin alte- ración tuberculosa, aquellos con inoculaciones positi- vas, así como los otros de granuloma puro, sin foco antiguo de tuberculosis, con bacilos ácido-resistentes en el tejido granulomatoso y terminación en tubercu- losis miliar, hablan elocuentemente en favor del rol etiológico del bacilo de la tuberculosis en estos casos. 2.° Igual significación tienen los casos de granu- loma con gránulos de Much o inoculación positiva (2 de O. Meyer y 1 de Fraenkel). 3.° Lo mismo puede decirse de la combinación fre- cuente de alteraciones granulomatosas y tuberculosas. 4.° Los casos en los que existen exclusivamente los gránulos de Much y dan sin embargo una inocu- lación positiva arrojan una presunción en favor de la identidad de los gránulos con el bacilo de la tuber- culosis. Nos cabe hacer constar que los casos con bacilos ácidoresistentes, así como aquellos que han dado ino- culaciones positivas, son la estricta minoría, y que la terminación en tuberculosis miliar nos parece muy poco probante, por cuanto en el 98 olo de los cadá- veres de adultos se encuentran alteraciones tubercu- losas viejas, que pueden ser el punto de partida de 268 la miliar independientemente del proceso granuloma- toso. Los casos de inoculación positiva con gránulos de Much son también en número insuficiente para fun- damentar conclusiones. La frecuente combinación de tuberculosis con gra- nulomatosis es un hecho incontestable, pero falta pro- bar las relaciones etiológicas entre ambas. Así es que. manteniéndose en el estricto rigor cien- tífico no podemos admitir como hecho definitivamente demostrado el rol etiológico de la tuberculosis en el granuloma, si bien todo hace presumir que tengan es- trechas relaciones. Con Hirschfeld, creemos entonces descutibles las si- guientes teorías: l.° La linfogranulomatosis es una enfermedad in- dividualizada, producida por un germen que hasta hoy no se conoce. Esta opinión se basa en la índole propia de la neoformación, que se asemeja, según to- dos los autores, al tejido de granulación, cuya na- turaleza es estrictamente inflamatoria, sin carácter hi- perplásico o tumoral. 2.° La linfogranulomatosis puede ser producida por distintos agentes, ella es sólo una forma especial de reacción del organismo: una de las causas más fre- cuentes sería la tuberculosis. Esta teoría se apoya en las diversas constataciones bacteriológicas que hemos mencionado, en el hallazgo frecuente relativamente de bacilos tuberculosos y de gránulos de Much, y en los resultados positivos de las inoculaciones en el chan- chito. 3.° La linfogranulomatosis es una infección de naturaleza tuberculosa. Conocemos ya los fundamen- tos de esta opinión. Es conveniente notar que algu- nos autores, como La Roy (Arch. Intern. de Chir., 1907) creen posible que se trate de tuberculosis ate- nuada. Hirschfeld y con él muchos otros autores, rechazan esta presunción, basados en la gran malig- nidad clínica, la fuerte leucocitosis, la gran extensión 269 de las lesiones y las caquexias graves y a veces rápi- das con que termina generalmente la afección, lo que hace más probable que se trate de virulencias exalta- das y no atenuadas. 4.° La linfogranulomatosis no sería producida por el bacilo tuberculosos habitual, sino por una clase o subclase biológica del mismo, o más probablemente por un microorganismo que por sus caracteres morfológi- cos y tintoriales se aproxima a la modificación gra- nular de la tuberculosis, pero que da productos tó- xicos distintos y que produce verdaderas tuberculosis histológicas aisladas, y predominantemente, y en al- gunos casos exclusivamente, da lugar al desarrollo del tejido granulomatoso típico. Esta teoría reune un buen número de sufragios. Hirschfeld cree, sin embargo, que pueden oponérsele serias objeciones. No sería, por cierto, lo más im- portante la falta de constancia del examen bacterios- cópico ni de los resultados de la inoculación; ambas circunstancias podrían explicarse por la escasa re- partición de estos microorganismos en las partes en- fermas. Lo que en el sentir de Hirschfeld hace difícilmente aceptable el rol etiológico en la granulomatosis de los virus semejantes al tuberculoso, es la dificultad de explicar como tan mínimas cantidades de bacterios, que pueden dar sólo muy escasas cantidades de subs- tancias tóxicas, puedan traer tan prodigiosas neofor- maciones y reacciones del tejido afectado. Dice que casi no es conocida en patología una reacción imita- tiva citoplástica tan intensa producida por tan escasas cantidades de pequeños seres vivos o de toxinas. No niega la posibilidad; se limita a notar lo poco proba- ble, lo difícil que resulta tal acción biológica. 5.° Hirschfeld emite entonces la siguiente hipóte- sis : la gran frecuencia con que los bacilos tuberculo- sos se presentan en la granulomatosis no se explica muy bien con la idea de una simple combinación acci- dental o casual; debe existir alguna dependencia más 270 estrecha, o relaciones de alguna clase entre tubercu- losis y granuloma. Presume que tal vez esta frecuente combinación se explique pensando que hay un agente propio de la granulomatosis hasta acá desconocido, el que se presenta de preferencia en aquellas glán- dulas en que hay una tuberculosis latente, la que pue- de quedar como tal o llegar a una tuberculosis histo- lógica, casi siempre restringida, muy rara vez ge- neralizada. Se debe pensar también que, a la inversa, la gra- nulomatosis ya desarrollada presenta un buen campo para el desarrollo de la tuberculosis, teniendo en cuen- ta el carácter de alteración reciente que presentan generalmente estas lesiones. Sin afirmarlo categóricamente, este autor se inclina a aceptar que los gránulos encontrados en la linfo- granulomatosis son la forma granular del verdadero bacilo de la tuberculosis. 6.° Y finalmente, la teoría de Steiger ya mencio- nada, según la cual la linfogranulomatosis sería pro- ducida por el tipo bovino del bacilo tuberculoso. No insistiremos en sus fundamentos experimentales, ya mencionados; pero haremos notar solamente que el número de inoculaciones positivas es excesivamente re- ducido (dos) y que debemos esperar la confirmación por otros experimentadores. En síntesis y conclusión; nada hay positivamente adquirido ni definitivamente demostrado en la etiolo- gía de la afección; hechos clínicos, experimentales y anatómicos, recogidos en número suficiente permiten afirmar que hay indudables relaciones entre tubercu- losis y linf ogranulomatosis; pero que la naturaleza de esas relaciones nos es todavía desconocida. Nuevos estudios y mayor experimentación, realiza- da con el debido rigor científico darán tal vez la solu- ción del problema etiológico. 271 La granulomatosis tiene, con las linfadenosis, gro- seras semejanzas clínicas, pero lesión anatómica dis- tinta, lo que permite individualizar ambas afecciones. La bibliografía argentina cuenta ya con algunas contribuciones al problema de la granulomatosis; el Dr. Hitce (Archivos Latino-Americanos de Pediatría, 1913) estudia un caso del servicio del Dr. Aráoz Al- faro; se trataba de un niño de 7 años; el Dr. Munia- guria, con el título de 'Sobre un caso de adenopatía con hepato y esplenomegalia", publica en la Revista Médica del Rosario, Mayo de 1914, la historia clínica de un niño también de 7 años de edad; el autor con- sidera el caso como una adenia de Tronsseau; el estu- dio histológico realizado por el profesor Llambías permite afirmar que se trata de una granulomatosis. Personalmente he realizado, en 1914, un trabajo de síntesis sobre este asunto: Granulomatosis, Juan Carlos Navarro (Prensa Médica Argentina, Supl. pág. 93, 97 y 102, año 1914), el que está reproducido en su parte fundamental en estas páginas. Hay algunas tesis argentinas, con títulos diversos, pero que probablemente se. refieren a este padeci- miento. El Dr. Armando Claros (año 1891) escribe "Sobre un caso de pseudoleucemia", pero no podemos formar juicio seguro, pues faltan a esta observación exáme- nes hematológicos y microscópicos. El Dr. Manuel F. Gómez (año 1899) titula su tesis: "Linfadenia"; publica una observación sin examen microscópico. El Dr. Enrique Edo (año 1909) reune 4 observacio- nes detalladas en su tesis, que lleva por título: "Lin- fadenia aleucémica" (Adenia de Trousseau). Todas carecen de examen microscópi'ío. Como se ve no es posible catalogar con exactitud ninguna de estas observaciones, por faltarles a todas el estudio anatómico completo, que como sabemos, es imprescindible. El doctor Martínez Vivot reune 5 observaciones del 272 Hospital de iños, en su tesis "Linfadenia aleucémica" (Linfadenomatosis) (año 1912). De estas, solo las ob- servaciones núm. 2 y núm. 5 tienen exámen microscó- pico. De las descripciones no se deduce con claridad que se trate de linfadenomatosis; hay al contrario pre- sunciones de que se trate de granulomatosis, pues el au- tor habla de la existencia de células epiteloides y de otros tipos en los ganglios y bazo; esta polimorfía celular es lo que funda nuestro juicio de probabilidad, sin que resulte tampoco claramente de la descripción que se trate de granulomatosis. Granuloma tuberculoso Se trata de una forma anatómica distinta de la gra- nulomatosis o granuloma maligno y también distintas de la adenitis tuberculosa. Del granuloma maligno se diferencia en que, al lado* de alteraciones inflamatorias, que varían mucho de un caso a otro en su tipo y en su grado se encuentran tubérculos típicos con sus cé- lulas de Langhans y sus células epitelioides; la pre- sencia de bacilos es inconstante y su número muy variable en los casos positivos. El número de los tu- bérculos es variable pero por lo general muy dis- creto. Es distinto de la adenitis tuberculosa habitual, ana- tómicamente, pues en el granuloma tuberculoso fal- tan la caseificación y la supuración o son muy redu- cidas y cuando existen bacilos estos son escasísimos; a veces tanto que solo se les descubre por la inocula- ción en animales. Además el granuloma tuberculoso' es una lesión generalizada a casi todos los ganglios linfáticos o a un gran número, mientras que la adeni- tis tuberculosa habitual es generalmente limitada a un número menor de ganglios. Baumgarten (Berl. Klin. Woch 1906), y sus alum- nos Ascanazy y Weishanpt son los que han indivi- dualizado esta forma de afección tuberculosa. La sintomatología es absolutamente igual a la del 273 granuloma maligno; no la repetimos para evitar re- dundancias. La alteración sanguínea es igual; hay también acá la misma linfopenia final de la granulo- matosis; en un caso de Naegeli había 15 o|o de lin- focitos sobre 3.000 o 4.000 glóbulos blancos; esta modificación no es constante; hay observaciones con mayor número de linfocitos (Grawitz-Fabian). La única nota distinta es que hasta acá no se co- noce ningún caso de granuloma tuberculoso con gran participación del mediastino. Esta forma según Naegeli, sería 20 veces más rara, que el granuloma maligno, y se presentaría de pre- dilección en los niños y sujetos jóvenes. Entre nosotros la única observación existente en niños es la del doctor Velazco Blanco publicada en la "Revista de la Sociedad Médica A.rgentina". Tomo 21 y que reproducimos textualmente. El 11 de Agosto de 1912 ingresó a la sala de lac- tantes del servicio de niños del Hospital San Roque, la niña Ester Vera de 13 meses de edad, proveniente del sur de la provincia de Buenos Aires. Sus antecedentes hereditarios no tienen importan- cia, pues los padres son sanos, es el primer hijo, no ha habido abortos. Hasta la edad de siete meses la niña fué completa- mente sana. A esa edad la madre nota la aparición de un tumorcito del tamaño de un huevo de paloma en la región cervical izquierda que ha aumentado pau- latinamente hasta adquirir el tamaño de una naran- ja. Poco después la hipertrofia ganglionar se gene- raliza extendiéndose a la región cervical derecha, la axilar y la inguinal. La chica a pesar de tener buen apetito y no sufrir trastornos nutritivos se anemiza día a día induciendo a la madre a internarla en el ser- vicio. 18.-Navarro. 274 Estado actual: (Agosto 14 de 1912). Niña en buen estado de nutrición (Peso 7500 gramos). Llama la atención la gran hipertrofia de los ganglios del cuello teniendo las masas ganglionares izquierdas el tamaño de una naranja. De estos ganglios algunos están ais- lados otros fusionados, su consistencia es elástica y no hay fluctuación. La piel que los cubre presenta una rica red venosa. Dichas masas ganglionares ocu- pan toda la región esternocleidomastoidea y preauri- cular. En el lado derecho la hipertrofia ganglionar no es tan acentuada aunque algunos ganglios tienen el ta- maño de una nuez. No hay trastornos de la deglución, respiración o fonación. En las axilas los ganglios tienen el tamaño de un garbanzo; en las ingles adquieren tamaños algo ma- yores. Al exámen del tórax se constata por detrás, sub- matitez en los vértices y en la región peribrónquica de ambos lados; a la auscultación la respiración es tu- haria en dicha región. El exámen radioscópico y ra- diográfico comprueban la existencia de una hipertro- fia de los ganglios mediastínicos. La palpación del abdomen e.s dificultada por el llan- to. El bazo no está aumentado de volúmen a la per- cusión. La temperatura rectal del niño oscila entre 37° y 38°. El exámen hematológico practicado entonces dió la ¡siguiente fórmula: Glóbulos rojos 2.790.000 blancos 7,000 Hemoglobina 70 o|o Fórmula leucicitaria Polinucleares 79 „ Linfocitos 18 „ Grandes mononucleares ... 3 „ 275 Formas de transición. ... 2 „ (No hay glóbulos rojos en regresión o regeneración). Las reacciones de Pirquet y de Wassermann fueron negativas. Ante este cuadro nos inclinamos en un principio al diagnóstico de linfosarcoma y tentamos un tratamien- to radioterápico. Antes de comenzarlo medimos la cir- cunferencia del cuello en su parte más delgada y al nivel del tragus, su parte más gruesa, siendo de 33 y 40 centímetros respectivamente. Se hacen aplicaciones de rayos X cada tres días y simultáneamente inyecciones de Metarfer (1 centíme tro cúb.) día por medio. Durante un mes que se hizo este tratamiento no se obtuvo mejoría alguna, antes por el contrario, la ma- sa ganglionar del lado derecho aumentó visiblemente de volumen y la red venosa superficial se hizo más vasta. En Septiembre 17 resolvimos practicar una biop- sia, extirpando el doctor Ceballos, los ganglios más accesibles del lado derecho de la ingle. El estudio his- tológico de estos ganglios, practicado en colaboración con el doctor Llambias, muestran la presencia de un tejido de granulación típico y las coloraciones de cortes por el método de Ziehl permiten ver infinidad •de bastoncitos ácido resistentes. El tamaño de estos ganglios es el de un garbanzo, su color rojo cereza, son de consistencia blanda y muy ricos en sangre. Fijados en líquido de Maximow, apa- recen rodeados de una cápsula muy delgada; la capa cortical ha perdido en gran parte su estructura reti- cular, la que ha sido reemplazada por una zona de células de tipo epitelioide, mezclada con células mo- nonucleadas grandes y redondeadas. Aquí y allí hay células gigantes de 30 a 50 micrones, de protoplasma homogéneo, con numerosos núcleos en su interior dis- tribuidos irregularmennte. Algunos senos superficiales están dilatados, presen- 276 tan células redondeadas con su núcleo, mezcladas con células epitelioides. En el centro de los ganglios sólo encontramos res- tos de los cordones medulares linfáticos, estando re- emplazados por cordones de células epitelioides, con menor número de células gigantes que en la capa cor- tical. Los senos linfáticos medulares están llenos de sangre, algunos leucocitos y células mononucleares. En el centro hay zonas pequeñas en las cuales las células tienen una coloración pálida y contornos algo confusos, dando la impresión de existir un comienzo> de degeneración, pero no se encuentran zonas caseo- sas típicas. Las inoculaciones practicadas en dos chanchitos de la india (vía peritoneal) han sido negativas. Los animales se conservan en perfecto estado de salud y al ser sacrificados no se encontraron ni ves- tigios de lesiones tuberculosas o granulomatosas. A pesar del resultado de las inoculaciones, por otra parte ya observado, como veremos después en casos claros de enfermedad de Sternberg, la biopsia per- mitió, pues, afirmar la naturaleza tuberculosa del gra- nuloma. Se nos ocurre, entonces, tentar una cura por la tuberculina, para lo cual nos servimos de las solu- ciones dadas por Denys Dessy. Comenzamos en Oc- tubre 12 inyectando un centímetro cúbico de la solu- ción al uno por diez millones, la que es seguida pocas horas después por una elevación de temperatura de 38°.2 que persiste durante tres días. En Octubre 16' se hace una segunda inyección de la misma dosis que ya no es seguida de temperatura, por lo cual fuimos aumentando las cantidades de tuberculina, como lo. indican los autores de la solución. Desgraciadamente una epidemia do coqueluche obli- ga el alejamiento del niño del servicio (1). (1) Posteriormente, por carta que nos dirige la madre desde el Saladillo, hemos sabido la muerte sú- bita de la enfermita. Granuloma tuberculoso (Observación <lel Dr. Velazco Blanco) Ganglio linfático 277 El análisis de la sangre hecho al comenzar el tra- tamiento por la tuberculina daba la siguiente fór- mula: Góbulos rojos 2.700.000 „ blancos 7,000 Hemoglobina 70o|o Fórmula leucocitaria Polinucleares 65 „ Linfocitos 29 „ Mononucleares 3 „ Formas de transición ... 3 „ (No hay glóbulos rojos degenerados o en regenera- ción) . Granuloma sifilítico Hemos dicho ya en otra parte que Proscher y Whi- te encontraron espiroquetas en un caso de granulo- matosis; tal constatación no ha podido ser hecha des- pués por ningún otro autor. Lowenbach (Archiv. f. Derm und Syp 1897), ha pretendido aislar una en- fermedad ganglionar sifilítica especial; los estudios posteriores no han corroborado esa opinión. Existen sin embargo, adenopatias sifilíticas más o menos localizadas, que son manifestación secundaria; rara vez alcanzan gran desarrollo ni gran generali- zación; retroceden rápidamente al tratamiento espe- cífico. Estos no constituyen granulomas sifilíticos ni por la rapidez de su evolución ni por su forma loca- lizada. Las adenopatias gomosas, terciarias generalizadas suelen presentar caracteres de cronocidad y de gene- ralización; hay una cantidad de observaciones, casi todas antiguas: Potier, Salneuve, Sarrhos, Cahen, Homolles, Potin, Goselin, Rolles, Verneuil, Campona, Gonnet, Romege, Launois y Lemoine, Esmarch, Lust- 278 garten, Monreoc, Lowenbach, Busch, von Zeissl, Gutt- mann, Mongomery, Ehrmann, Finger, Verotti, Krei- bich. Se encuentra buena biliografía en un artículo de Fásol (Arch. f. Derm. und Syp. Tomo 103). En estos casos el exámen histológico es de gran uti- lidad, aunque no siempre es decisivo; el exámen clíni- co prolijo, los actuales medios de diagnóstico y el re- sultado del tratamiento específico permiten dilucidar el problema etiológico. Es frecuente que los gomas ganglionares sifilíticos se reblandezcan y produzcan la formación de fístulas generalmente rebeldes a todo tratamiento quirúrgico. En la práctica, es excepcional que la adenopatia sifilítica asuma caracteres tales que hagan confundir- la con los otros tipos de linfadenia; las nota clínicas de mayor importancia para la diferenciación son dos: es muy poco frecuente que la adenopatia sea genera- lizada y considerable; por lo general hay solamente grupos ganglionares tomados; la segunda caracterís- tica es que en general estos ganglios tienen tendencia a reblandecerse y ulcerarse, lo- que no ocurre en las otras afecciones. Así pues, el concepto de granuloma sifilítico queda restringido a los poquísimos casos de adenopatías si- filíticas, terciarias, gomosas, generalizadas. CAPITULO AVI Endotelioma generalizada de los ganglios linfáticos Se trata de una afección extraordinariamente rara. Hirschfeld. (Ergeb. der umer. Med. und. Kind 1911), en una revista sobre la seudo leucemia, dice que el único caso indiscutible de endoteliona generalizado es el de Parlavecchio, presentado el año 1906 al Congreso de la Sociedad Italiana de Cirugía. En la bibliografía hay otros casos descritos con el mismo nombre, (Ra- venna, Gallino, Sgambati, Martelli) pero según Hirs- chfeld no se trataría en ellos de verdaderos endote- liomas. Posteriormente han aparecido dos nuevos ca- sos: uno de Kniaskoff Frank Zeits f. Path. Tomo 12 - 1913), y otro de Menabuoni en un niño de 10 años (Rivista di Clínica Pediátrica, Julio de 1914). Esta circunstancia nos obliga a tratar someramente de esta afección. Como no es posible hablar de sintomatología, a base de tres observaciones, transcribiremos la historia del caso de Menabuoni, que especialmente nos interesa, por pertenecer a la infancia: 280 Niño de 10 años con antecedentes hereditarios y per- sonales libres de toda tara. Cuatro meses antes, em- pezó a presentar tumefacciones de las glándulas lin- fáticas del cuello, primero del lado derecho, después del izquierdo, las que han ido creciendo siempre lenta y progresivamente, llegando a dificultar los movi- mientos de la cabeza. En los últimos tiempos la voz se ha hecho nasal, la respiración ruidosa, especial- mente durante el sueño. La deglución se mantiene normal. No obstante un tratamiento arsénica! y fe- rruginoso hay un enflaquecimiento progresivo. A su ingreso a la clínica se encontró: nutrición de- ficiente, piel pálida, escaso movimiento febril, entre 37° y 38°; pulso frecuente más bien pequeño: 100 - 120. Respiración frecuente ruidosa y prolongada en sus dos tiempos, especialmente en la expiración: 26-36. El chico tiene la cabeza un poco inclinada hacia el lado derecho y hacia adelante; los movimientos acti- ves de extensión, de flexión, y de lateralidad de la cabeza son limitados porque despiertan dolor en el cuello, aún con los movimientos pasivos. Nada en los órganos visuales ni auditivos. En las narices hay secreción purulenta, a veces mezclada con sangre. La boca es tenida constantemente semi-abierta, pero no puede abrirse del todo por las tumefacciones que serán descritas luego y que alcanzan la región ma- seterina. Mucosa faríngea tumefacta y rosada. Amíg- dala derecha voluminosa, anfractuosa, con base ensan- chada; la izquierda también ligeramente aumentada. En las partes laterales del cuello *e notan dos vas- tas tumefacciones, cubiertas con piel normal y libre, indolentes, de consistencia dura elástica, en ningún punto blandas ni fluctuantes, de superficie irregular nudosa, como constituida por masas más pequeñas, más o menos adherentes entre sí, pero siempre bas- tante individualizadas, discretamente móviles sobre los tejidos subyacentes. La tumefacción es mucho más voluminosa a la derecha donde alcanza el volumen de 281 un huevo de pava, extendiéndose desde la apófisis mas- toides y desde el borde externo del trapecio hasta el borde superior de la clavícula y el ángulo de la man- díbula pasando debajo del músculo' externo mastoi- deo, que levanta. A la izquierda la tumefacción más pequeña se extiende desde el lóbulo de la oreja y del ángulo de la mandíbula hasta el nivel de la cisura tiroide. En las regiones supraclaviculares, occipitales y axi- lares se palpan numerosos ganglios del volumen de un garbanzo, duros, móviles, indolentes. En el tórax se nota que la extremidad interna de la clavícula derecha es más saliente que la izquierda y la articulación esternoclavicular es más móvil y laxa que la izquierda. En el aparato respiratorio, en la fosa supraespi- nosa y en la región paravertebral derecha hasta el ni- vel de la 6.a vertebra dorsal hay evidente disminución de sonoridad y mediana resistencia. Por delante bajo el manubrio del esternón y especialmente en el l.°, 2.° y 3.° espacio intercostal derecho, cerca del borde es- ternal hay disminución de sonoridad y aumento de la resistencia. La respiración es de tipo asmático con ex- piración prolongada, especialmente en las zonas pa- ravertebrales, menos a la izquierda, más a la derecha, donde la respiración tiene un carácter estenótico. Corazón normal. Hígado apenas palpable bajo el arco costal. El bazo alcanza hacia arriba la 8.a costilla en la línea axilar media y no depasa el arco costal. Cantidad más bien escasa de orina, entre 700 y 900 centíms. en las 24 horas, y a veces en menor cantidad. Reacción acida. Densidad 1019 -1023. No hay albú- mina ni acetona, ni glucosa. Hay indican; la reac- ción del uroblinógeno negativa al principio, positiva después. Diazo reacción siempre negativa; no hay pigmentos biliares; urea: 10-12 grs. en las 24 horas. Discreta cantidad de ácido úrico: 0.35 - 0.40 en las 24 horas. Sedimento negativo. 282 Cultivos de sangre en varios medios: resultado ne- gativo. Cutireacción a la tuberculina repetidas veces nega- tivas. Reacción de Wassermann negativa. Examen de sangre. - 14 Noviembre 1912. Glóbulos rojos 4.750.000 Hemoglobina (Fleschl-Miescher) 9.32 o|o Valor globular 0 7 „ Glób. blancos: mononucleares . . 1.789 „ „ polinucleares . . 13,117 Examen de sangre. - 19 Diciembre 1912. Glóbulos rojos 4.077.272 Hemoglobina (Fleschl-Miescher). 11.32 o|o Valor globular 1 „ Glób. blancos: mononucleares . . 3.250 „ „ polinucleares . . 24.748 Num. dijeren, de los glób. blancos. - 14 Nov. 1912. Polinucleares neutro filos .... 86.50 o] o „ eosinóñlos .... 0.50 „ Linfocitos pequeños y medios . . 4. „ „ grandes 0.50 „ Grandes monon. y for. de transió 5. „ Células de Rieder grandes ... 3. „ „ „ pequeñas . . 0.25 „ Células de Türck 0.25 „ Célula sudanófilas 2. 5 „ leue. Num. diferen. de los glób. blancos. - 19 Die. 1912. Polinucleares neutrófilos .... 78.66 o|o „ cosinófilos .... 3.66 „ Linfositos pequeños y medios . . 6.84 „ „ grandes 2. „ Grandes monon. y for. de transió. 3.66 „ Células de Rieder grandes ., . . 4.50 „ „ „ pequeñas . . 0.18 „ 283 Células de Türck 0.50 „ Células sudanófilas 13. 5 „ leuc. Exámen en freco; buena disposición en pila; hema- tíes granulosos en discreta cantidad. En seco: no hay mielocitos ni glóbulos rojos nucleados; muy escasa anisocitosis. No hay poikilocltosis ni policromatofllia. Durante la permanecía en la Clínica desde el 13 de Noviembre de 1912 hasta el 21 de Diciembre de 1912, estas condiciones se mantuvieron casi estacionarias, observándose un ligero aumento de las tumefacciones ganglionares cervicales. Llevado a la casa de sus pa- dres se tuvieron las siguientes noticias, dadas por el doctor Pessino: Mientras que los panglios cervicales se hicieron siempre más voluminosos sin presentar le- siones ni complicaciones cutáneas se observó una di- fusión de la tumefacción a los ganglios axilares y des- pués a los inguinales. La fiebre se mantuvo en límites poco elevados, pero fué continua, el bazo se hizo pal- pable, el hígado un poco más voluminoso. Las condi- ciones generales decayeron progresivamente, aparecie- ron fenómenos de compresión de la traquea, por lo que la respiración se hizo bastante difícil y hubieron hemorriagas por la nariz y la boca en los últimos días de vida; la muerte ocurrió el 17 de Abril de 1913, des- pués de 9 meses aproximadamente del comienzo de la enfermedad. El caso de Parlavecchio se refería a una mujer de 37 años, que desde hacía un año presentaba tumefac- ciones ganglionares, que empezaron en la región sub- maxilar izquierda y se extendieron a toda la región izquierda del cuello; fueron extirpados, pero recidi- varon in situ y se afectaron los ganglios de la región derecha; y de la axila izquierda; al mismo tiempo el estado general decaía. La temperatura fué irregularmente febril, las ori- nas normales, en la sangre hubo ligera hipoglobulia 284 roja. 3.400.000, escasa leucocitosis. 13.000, con predo- minio de polinucleares; no hubo glóbulos rojos nu- cleados ni mielocitos. Se extirparon nuevamente todos los tumores del cuello; hubo igualmente recidiva, la anemia, se agravó y la enferma murió 3 meses después de la segunda intervención. El caso de Kniaskoff era un sujeto de 22 años que presentaba tumefacciones ganglionares en el cuello con los mismos caracteres que en los casos anteriores y que habían aparecido seis meses antes, aumentando lenta y progresivamente de tamaño; no había hepato ni esplenomegalia; temperaturas subfebriles irregula- res oscilando entre 36° y 38°3. En la sangre había 4.300.000 glóbulos rojos; los leucocitos se encontraban en número y proporción normal. Se extirpó un ganglio para ser estudiado al micros- copio. La autopsia fué parcial, solo se abrió la cavidad torácica, encontrando paquetes ganglionares en el me- diastino e hilio pulmonar y una infiltración de color blanquecino en la pleura y pulmón derecho. El exámen histológico de los ganglios extirpados durante la vida de estos tres enfermos dió resultados análogos; seguiremos entonces la prolija descripción de Menabuoni recordando que en el caso de este autor y en el de Kniaskoff se hicieron inoculaciones en el chanchito con resultado negativo y que los exámenes bacteriológicos fueron igualmente negativos. El exámen microscópico dió resultados distintos en las zonas más afectadas y en aquellas en que la afec- 285 ción se iniciaba; pero en ningún punto se podía re- conocer la estructura normal del ganglio, no habiendo diferencia entre la sustancia medular y la cortical, conservándose la cápsula, la que se encontraba un poco espesada. En las zonas más alteradas que macroscópicamente eran duras, compactas de consistencia leñosa se no- taba, con pequeños aumentos, gruesas trabeculas con- juntivas, algunas de apariencia casi hialina, entre las cuales se encuentran en discreta cantidad plasmazellen, fibroblastos, algunos linfocitos y algunos leucocitos polinucleares; las trabeculas conjuntivas circundan masas voluminosas de células, que dan la apariencia de un tumor alveolar en el que hubiese hiperplasia conjuntiva con una producción celular de naturaleza neoplásica. En las partes menos alteradas el aspecto era dis- tinto; en un tejido fundamental que recuerda el retí- culo adenoide del ganglio normal, se nota que las ma- llas de este retículo son más aparentes, más hincha- das, con aumento* de fibroblastos y encierran en sus espacios células de naturaleza y forma diversas; hay abundantes células cosinófilas, escasas células grandes con núcleo vesicular, grande, único y formado por 3 o 4 porciones, leucocitos polinucleares neutrófilos en escasa cantidad, abundantes linfocitos, escasos plas- mazellen, más numerosos alrededor de los vasos y al largo de las trabéculas conjuntivas gruesas; había ade- más grupos de glóbulos rojos. Además se notan gru- pos celulares constituidos por diverso número de cé- lulas, iguales a aquellas que formaban los acúmulos en las zonas más alteradas. Estas células se ordenan en forma de cordones que terminan en punta, situa- dos en el interior de los espacios linfáticos con punto de partida en la pared del espacio linfático mismo, lo que se reconoce en aquellos que han sido cortados longitudinalmente; a veces hay grupitos de 3 o 4 de estas células ocluyendo una parte del espacio linfáti- 286 co; a veces están aisladas, continuándose con las célu- las endoteliales que tapizan estos espacios. Con pequeño aumento, se aprecia en estas partes menos alteradas la distinción entre el tejido funda- mental y el tejido de nueva formación. Las células de los espacios alveolares de las zonas más alteradas son de forma poliédrica, más o menos regulares de 7 a 12 micrones, con protoplasma lige- ramente granuloso, a veces homogéneo, a veces hia- lino, con núcleo vesicular generalmente central, cuya cromatina se condensa a menudo en una o más peque- ñas zonas dando la apariencia de nucléolos, a veces en mitosis más o menos evidente. No hay sustancia fundamental entre las diversas células; las centrales se colorean menos bien y presentan núcleos en croma- tolisis; las periféricas se colorean mejor, su aspecto es más nítido y están en contacto con el tejido con- juntivo que los circunda. En las zonas menos alteradas, las células que cons- tituyen los cordones son exactamente iguales a las anteriores; se agrupan en cordones tanto en los es- pacios del retículo, cuanto en los espacios linfáticos mismos; a veces están aislados al lado de las células endoteliales normales que revisten los espacios linfá- ticos formando un todo único, lo que solo se reconoce con gran aumento. Entre estas células endoteliales se descubre algunas más grandes que las comunes, cuyo núcleo se encuen- tra a menudo en mitosis. Según Borst, citado por Menabuoni los caracteres propios del endotelioma de los vasos y de las lagunas linfáticas, que sirven para distinguirlo de las demás neoplasias, son los siguientes: l.° Existencia de cordones celulares al largo de los vasos y lagunas linfáticas, dispuestos paralelamente a los manojos conjuntivos y terminando en punta. 287 2.° Fases de transición entre los endotelios de re- vestimiento de las lagunas linfáticas a las células neo- plásicas. 3.° Participación de las vías linfáticas próximas a la progresión del tumor, donde los endotelios co- mienzan a crecer. 4.° Ausencia de retracción de los cordones o de los grupos neoplásicos de las paredes linfáticas después <le fijación en alcohol. 5.° Degeneración hialina del tejido conjuntivo y de las células tumorales. Los casos citados de Menabuoni, Parlavecchio y Kniaskoff reunen estos caracteres. Conviene recordar que en ninguno de estos casos se ha practicado una auptosia completa y minuciosa, así es que no está dicha la última palabra en materia de endoteliomas de los ganglios linfáticos, pues falta el estudio minucioso de los demás órganos. En síntesis; la sintomatología de estos enfermos ha sido exactamente igual a la del granuloma, a la de la linfosarcomatosis, a las de las linfadenosis aleucémi- cas, y ningOn carácter clínico permite hacer la dife- rencia entre estos diversos tipos de afección. El úni- co criterio diferencial entre ellos v el endotelioma ha sido el exámen histológico prolijo de los ganglios lin- fáticos; por lo tanto es él que permite diagnosticar el endotelioma generalizado de los ganglios, y sus pe- culiaridades histológicas, son las que se han descrito; pero hay que hacer constar que cuando no es posible reconocer el punto de partida de la neoplasia y sus caracteres iniciales, el diagnóstico histológico mismo queda impreciso, pues la naturaleza sola de las células no permite generalmente distinguir una linfadenosis de un linfosarcoma o de un endotelioma. CAPITULO XVII Afección ganglionar sistematizada Descripta por el Dr. Elizalde Debemos ocuparnos en este capítulo de un padeci- miento muy raro que nos ha sido dado observar en el servicio del Profesor Centeno y que ha motivado una publicación del doctor Elizalde en "La Prensa Médi- ca Argentina" núm. 35, 1915. Se trata de una afec- ción que clínica y anatómicamente es distinta de los procesos leucémicos, distinta del tipo linfosareoma- tosis, distinta del granuloma. Se trata de una afección generalizada en los ganglios linfáticos, de etiología hasta hoy ignorada por nosotros; es lógico entonces que nos ocupemos de ella en este trabajo. Nada hemos podido encontrar de semejante en la bibliografía que está a nuestro alcance; la alteración anatomo-patológica está descrita en la historia así como los estudios bacteriológicos realizados. Creemos como el doctor Elizalde que hoy por hoy es imposible catalogar esta observación en ninguno de los tipos mórbidos hasta hoy conocidos. 19.-Navarro. 290 Tenemos noticias de que la enfermita ha muerto sin •que se le haya practicado autopsia. He aquí su historia: y como nada podemos agregar que ilustre transcribimos también las consideraciones que hace el autor, doctor Elizalde, dejando constan- cia del caso y en la esperanza de que estudios poste- riores de casos semejantes permitirán catalogarlos con exactitud. Historia Clínica Sara S. 3 años, turca, con dos años de residencia. Se presenta al consultorio en Diciembre de 1913. Padres sanos. Han tenido cuatro hijos, uno de los cuales falleció después de una enfermedad que duró una semana y cuya sintomatología no se ha podido precisar. Los otros dos son sanos. La enf ermita que es la tercer hija, nació a término después de un parto normal. Tomó pecho hasta cerca de los dos años, pero desde los 7 meses empezaron a •darle las primeras papas. Enfermedad actual. - Es la primera que ha pa- decido. Comenzó hace año y medio según la madre, con la tumefacción de los ganglios submaxilares en .ambos lados, tumefacción que. se ha generalizado' des- pués a otros territorios ganglionares. La enfermedad ha ido progresando lentamente sin •que la niña pierda mucho en su estado general. De cuando en cuando tiene un poco de fiebre. No hay tos. Es constipada. Estado actual. - Niña bien desarrollada, buen es- tado de nutrición, algo pálida. Rosario costal. Epi- fisis espesadas. Hipertrofia manifiesta de todos los ganglios del cuello, axilas e ingles. Los ganglios aislados en al- gunos puntos o constituyendo paquetes, son poco con- sistentes y no tienen adherencias con los planos pro- Aspecto de un paquete ganglionar obtenido por biopsia. Tamaño natural. Corte del mismo 291 fundos ni con la piel. Su volumen varía desde el de un poroto hasta el de un huevo de paloma, siendo más voluminosos los de los paquetes submaxilares. Amígdalas de volumen y aspecto normal. No hay hipertrofia del tejido adenoide del naso-farinx. Los órganos torácicos no presentan nada de parti- cular al examen físico. Abdomen aumentado de volumen, paredes flácidas. Hígado se palpa a dos traveses de dedo por debajo del arco costal. Bazo no se palpa. Nuestra observación ha durado casi siete meses. En este tiempo las temperaturas tomadas por la mañana en el consultorio han sido irregulares, oscilando entre 36°5 y 38°. Las dos únicas noches que se pudo tomar la temperatura, ésta no pasó de 37 grados. Se han extirpado, con fin diagnóstico, paquetes gan- glionares del cuello, axila e ingles. Los ganglios en su mayor parte tienen una coloración blanco anaca- rada, hay algunos ligeramente rosados. Son libres entre ellos y no tienen adherencias con los tejidos ve- cinos. Presentan un aspecto especial completamente dis- tinto al de las demás adenopatias. Los de mayor vo- lumen, un huevo de paloma término medio, tienen su cápsula espesada la que por la transparencia deja ver en el interior del ganglio cavidades de tamaño variable. Al corte puede verse que estas cavidades co- munican entre ellas y tienen paredes irregulares cons- tituidas por un tejido que se lacera difícilmente. El contenido de las cavidades es un líquido citrino, trans- parente. Los de medio volumen son más duros y presentan debajo de la cápsula, que también está espesada quis- tes pequeños. Al corte dan gran cantidad de jugo y parece como que perdieran consistencia. Se observa 292 en algunos puntos zonas blanquecinas de aspecto ca- seoso, que no es posible enuclear. Los más pequeños del tamaño de un grano de arroz, o algo mayores no presentan alteraciones macroscó- picas. La enferma deja de concurrir al consultorio y no hemos podido averiguar su paradero. El estado gene- ral ha sido siempre satisfactorio. Los paquetes de- ambas axilas se han reproducido con análogos carac- teres a los extirpados. Examen hematologico En preparaciones en fresco los glóbulos rojos pre- sentan un tamaño y una coloración uniforme, se agru- pan en largas pilas de moneda. El retículo fibroso de' mallas delgadas se forma rápidamente. Las plaquetas existen abundantes formando grandes grupos. No se vé parásitos libres ni en el interior de los elementos- figurados, aún después de 24 horas de permanencia en cámara húmeda. Se ha conseguido que la enferma quedara dos no- ches en el Hospital para poder buscar micro-filiaxias nocturnas en la sangre, pero este exámen fue comple- tamente negativo. En preparaciones coloreadas (May Grünwald-Giem- sa), los glóbulos rojos y blancos tienen aspecto nor- mal. No hay células atípicas. Abundantes grupos de- plaquetas. No se observan parásitos. Numeración y porcentaje. - Diciembre 13. Glóbulos rojos 3.800.000 „ blancos 9.800 Relación globular 1.365 Hemoglobina 65 ojo 293 Polinucleares neutro filos. . . 0,95 ,, Linfocitos 29,66 „ Graneles mononucleares y for- mas de transición 1,66 ,, Enero 18: Glóbulos rojos 3.250.000 „ blancos 9.100 Relación globular - Hemoglobina - Valor globular - Polinucleares neutro filos. . . 65,33 o|o Linfocitos 31 „ Grandes mononucleares y for- mas de transición 3,66 „ Marzo 25: Glóbulos rojos 3.500.000 Glóbulos blancos 8.700 Relación globular - Hemoglobina - Valor globular - Polinucleares neutro filos. . . 68 o|o Linfocitos 28 „ Grandes mononucleares y for- mas de transición 3 „ Abril 24: Glóbulos rojos 3.970.000 „ blancos 6.400 Relación globular 1:620 Hemoglobina 75 o]o Valor globular 0,95 „ Polinucleares neutrófilos. . . 68 „ Linfocitos 31 „ Grandes mononucleares y for- mas de transición 1 „ 294 Coagulación. - El coágulo se forma en 10 a 12 mi- nutos y el suero comienza a trasudar pocos minutos después. Reacción de Wassermann: negativa. Examen de materias fecales No se encuentran pa- rásitos ni huevos. Orinas claras. No contienen albúmina ni glucosa. En el sedimento una que otra célula epitelial. Examen del líquido contenido en las cavidades de los ganglios. - Transparente, citrino, no muy es- peso, coagula con el calor, pero no espontáneamente. En fresco se ve abundantes glóbulos rojos, células mo- nonucleadas y, en mucho menor abundancia, células de aspecto endotelial. No se ve elementos que puedan interpretarse como parásitos ni que tengan movimien- tos activos aún en preparaciones calentadas. En las preparaciones coloreadas con Muy Grunwald-Giemsa las células tienen aspecto normal. Frotes de ganglios (May Grünwald-Giemsa.).-Se observa la perfecta conservación de los elementos ce- lulares que tienen una configuración y una afinidad hacia los colorantes completamente normal. Son en su mayoría linfocitos y mononucleares grandes. Hay algunos polinucleares a granulaciones neutrófilas. No se observan parásitos. Examen bacteriológico. - Las coloraciones de bac- terios han sido siempre negativas, tanto en el líquido de las cavidades como en los frotes de ganglios y en el antiformina-sedimento. Los cultivos en agar simple y glicerinado, caldo, papa, simple y glicerinada y en medio de Lubenau, han quedado estériles. Se ha inoculado trituración de ganglio y antifor- minarsedimento con resultado negativo en chanchito de la India. Examen histológico. - Las lesiones difieren según el volumen de los ganglios. Todos los examinados, Corte de tres ganglios de diferente tamaño demostrando el desenvolvimiento de las lesiones. Fijación formol. Coloración hematoxilina y eosina. En la mierofotografia 1 (ganglio pequeño), se vé la dilatación de los sinus subcapsulares perifoliculares y cavernosos. En la mierofotografia 2 (ganglio mediano), se vé: en la parte inferior, la transformación de los sinus dilatados en ca- vidades redondeadas de diferente dimensión; en la parte superior, que las cavidades son de mayor volumen, más numerosos, tienen paredes delgadas y comunican entre ellas. La mierofotografia 3, representa un fragmento de ganglio voluminoso, en el que se ve el tejido de esclerosis con restos linfoides, que forma la pared de las cavidades, muy grandes y conteniendo en su interior cordones linfáticos y folículos con su estructura más ó menos conservados. Mierofotografia N 3 Mierofotografia N. 2 Mierofotografia N. 1 Misma preparación de la microfotografía 1 mostrando las lesiones con mayor aumento, 295 aún los más pequeños, tienen lesiones de importancia. Después de examinar un gran número de ganglios de todas las dimensiones, se recoge la impresión de que el proceso se inicia cuando éstos son pequeñísimos y que progresa a medida que aumentan de volumen. No hemos encontrado lesiones iniciales en ganglios gran- des o medianos. Ganglios pequeños, de la dimensión de un grano de arroz o menores: cápsula espesada. Dilatación de los sinus subcapsularcs, cavernosos y perifoliculares. El tejido adenoide parece poco alterado. En los de di- mensiones un poco mayor la dilatación de los sinus se exagera, el líquido disocia los cordones foliculares que se ven aislados, atravesando cavidades vacías en la preparación o conteniendo solamente algunos gló- bulos rojos y células mononucleares de tipo linfoci- tario. Ganglios medianos, de la dimensión de un poroto, poco más o menos. Hay formación de cavidades re- dondeadas a expensas de los sinus dilatados. Estas cavidades comunican ampliamente entre sí, teniendo el corte en algunos puntos un aspecto de tejido ca- vernoso. El tejido adenoide se encuentra inalterado, pudiéndose ver algunos folículos a centro claro, pero en ciertos sitios hay reacción del retículo con proli- feración de las células fijas y formación de tejido fi- broso. El corte a nivel de uno de los puntos blanque- cinos con aspecto caseoso muestra en este sitio una zona de desintegración rodeada por una corona de infiltración polinuclear. No ha sido posible encontrar en estos cortes bacilos de Koch. Ganglios grandes, del volumen de un huevo de pa- loma. La cápsula está muy espesada y de ella parten franjas de tejido conjuntivo que forman el esqueleto de los tabiques que separan unas cavidades de otras. Las paredes de estas cavidades son irregulares, cons- tituidas por teijdo adenoide con edema, y en algunos puntos infiltración de leucocitos polinucleares. En otros sitios predomina la reacción del retículo por 296 proliferación de células gigantes uni o polinucleadas, tipo Sternberg y fibroblastos con formación de tejido de esclerosis. En resumen, nos encontramos en frente de una afección febril, progresiva y recidivante de todo el sistema ganglionar periférico y casis con seguridad, de los ganglios profundos. Esta afección se caracteriza por el aumento de vo- lumen de los ganglios y la formación de cavidades en su interior. Las cavidades no son debidas a la destruc- ción de tejido; se forman por la dilatación de las vías linfáticas intraganglionares. El proceso se inicia en los ganglios de pequeñísima dimensión sin mayores signos de proliferación en el tejido linfoide. El aumento de volumen del ganglio es debido a su distensión por el líquido contenido en las cavidades. Hemos podido observar algunos en los que sólo se veía cavidades separadas por delgados tabiques de tejido adenoide, sin que se pudiera ver siquiera res- tos de folículos. Podría aquí pensarse que se tratara de un tumor formado por vasos linfáticos dilatados, si no fuera porque aún es posible reconocer la estruc- tura ganglionar, y porque, como hemos visto, se puede seguir el proceso desde su comienzo, en los ganglios pequeños, hasta su completa formación. El tejido adenoide del naso-farinx no está hipertro- fiado; no podemos decir si participa o no en la afec- ción porque no hemos podido estudiarlo histológica- mente. No hay hipertrofia del bazo y la hematopiesis no está afectada; sólo se ha comprobado una ligera hipo- globulia roja perfectamente explicable en una enfer- medad crónica. El estado general se ha conservado bueno; los es- tigmas groseros de raquitismo que presenta la enfer- mita pueden vincularse a otros factores etiológicos. 297 Para la clasificación de este caso pueden ser consi- derados tres órdenes de afecciones: 1° Afecciones comprendidas en el cuadro de la sendo leucemia en sentido amplio de esta designación, en el cual caben la leucemia linfadenoide, la linfosar- comatosis, la granulomatosis, la linfomatosis tubercu- losa, sifilítica, el endotelioma del sistema linfático, etc., etc. Basta recordar el cuadro anatómico de estas afec- ciones para ver las enormes diferencias que. existen entre ellas y nuestro caso. La formación de cavidades en los ganglios no se observa aquí sino excepcional- mente y el mecanismo de su producción es distinto. 2.° Afecciones congénitas del sistema linfático. Estas afecciones (quistes, serosos congénitos, lin- fangioma quístico) difieren esencialmente de nuestro caso. 3.° Afecciones parasitarias. Es conocida la localización linfática de algunas de estas afecciones. La filariosis es una determinación frecuente; el ade- nolinfocele puede tener algunos puntos de contacto con la afección que lleva nuestra enferma. El adeno- linfocele puede presentarse simultáneamente en varias regiones (ingles, axilas). Pero la multiplicidad tan grande de localizaciones que representa nuestra enfermita no ha sido aún observada en el adenolinfocele, este tiene empu- jes inflamatorios, que nosotros no hemos visto en nuestro caso y en ciertas condiciones pueden pro- ducirse grandes oscilaciones en el volumen de los tu- mores, cosa que tampoco hemos observado en nuestro caso. Además, el estudio de los ganglios y de la san- gre ha sido completamente negativo; no se han en- contrado microfilarias en exámenes diurnos y noc- turnos, no hay eosinofilia ni leucocitosis polinuclear. Otros parásitos que pudieran haberse alojado en las vías linfáticas no han sido tampoco constatados. 298 No encuadrando nuestro caso en ninguna de las afecciones conocidas dentro de estas tres categorías, es necesario aceptar que se trata de una observación sin análogas dentro de la patología humana. La hi- pótesis más verosímil para explicar su patogenia es la de la obstrucción de las vías linfáticas eferentes; a consecuencia de la ectasis linfática hay una disten- sión de los sinus, que más tarde se transforman en las cavidades cuyos caracteres hemos descripto. Si la obstrucción es debida a una insuficiencia o anama- lía congénita de las vías linfáticas o si es el resultado de un proceso neoplásico o inflamatorio, es algo que nuestras más prolijas investigaciones no han podido establecer. CAPITULO XVIII Diagnóstico Tratándose de afecciones cuya expresión clínica ge- neral es tan semejante, nos ha parecido que tendrá mayor eficacia práctica reunir en un mismo capítulo el estudio del diagnóstico; así la comparación es más fácil y las diferencias son más apreciables. En presencia de un enfermo que presente adenoM patías generalizadas, ya de tipo agudo, ya de tipo crónico, es obligatorio el examen cuidadoso de su san- gre, determinando prolijamente sus propiedades cua- litativas, con el auxilio de las coloraciones panópticas actuales, a fin de saber si existen o no células inma- duras en regular cantidad, pues sabemos que la alte- ración numérica es secundaria; lo importante e.s la presencia de elementos inmaduros y la determinación del tipo de células que predomine. La presencia de elementos inmaduros en regular cantidad autoriza a formular el diagnóstico de leuce- mia; la clase de células dominantes permite determinar en muchos casos el tipo de tejido afectado; linfoide o mieloide. La evolución clínica, la sintomatología. 300 y el tipo de la alteración sanguínea permiten saber si se trata de un tipo agudo o de un tipo crónico. Cuando no existe alteración sanguínea el problema es muchísimo más complejo: en efecto, la expresión sintomatológica es completamente igual en las linfa- denosis aleucémicas, en las linfosarcomatosis genera- lizadas de Kundrat, en la granulomatosis, en el endo- telioma generalizado. No hay ninguna reacción biológica, ninguna particularidad clínica que permita diferenciar una de otra estas afecciones tan semejan- tes. El único recurso es el examen anatómico; él puede realizarse, diremos, siempre; la extracción de uno o dos ganglios es una pequeña intervención abso- lutamente indolora, gracias a la anestesia local que debe ser siempre usada, y completamente inocua con la rigurosa asepsia de que todos disponemos, que puede ser realizada fácilmente, tanto en los consul- torios hospitalarios como en los particulares. En la generalidad de los casos, hay que decirlo con cierta amargura, la determinación del tipo anatómico no tiene por ahora una utilidad terapéutica inmediata; todos estos padecimientos son incurables, de pronós- tico sombrío; lo que significa que la mayor parte de las tentativas terapéuticas han fracasado hasta acá y que no hay indicaciones especiales para clases deter- minadas. Pero el conocimiento exacto del tipo anatómico tie- ne un alto fin científico; y el que en la actualidad ig- noremos la etiología y desconozcamos los remedios eficaces, no quiere decir que debemos perder la es- peranza de conocerlos algún día; muy al contrario: tenemos el derecho de esperar de la ciencia luces nue- vas; para conseguirlas cada médico debe tender en la medida de su esfuerzo a salir del empirismo ciego, y propender con observaciones precisas y minuciosas a enriquecer el acopio de material de observación que fué siempre la base fundamental de todo progreso científico. En ningún punto es más verdad este pos- tulado que en las linfadenias; hemos visto que du- 301 rante mucho tiempo se consideraron iguales el granu- loma tuberculoso, el granuloma maligno, las linfode- nomatosis; el estudio minucioso, la observación pre>- cisa, nos ha permitido diferenciar unos de otros; es ya un gran paso; por esa vía hemos de llegar enton- ces a la adquisición de la verdad definitiva. Con estas nociones generales abordaremos el estu- dio del diagnóstico especial de cada tipo de afección, dividiéndolas en dos grandes grupos: las afecciones que presentan alteración manifiesta de la sangre cir- culante, y las que carecen de ella. Afecciones con alteración sanguínea l.° Linfadenosis leucémica crónica. - Práctica- mente, en la infancia, el problema se presenta rara vez. Hemos descrito ya el tipo de la alteración sanguínea, así es que no insistiremos; pero debemos recordar que la leucemia linfoide se caracteriza, hematológicamente, por el predominio de células linfoides; estas pueden ser de dos tipos: pequeñas y grandes. Cuando son pequeñas, son iguales o muy semejantes a los peque- ños linfocitos de la sangre circulante. En estos casos hay que tener especial cuidado de diferenciar esta célula con otra que le es muy semejante; el microlin- foidocito, o célula originaria de los elementos blancos de tipo pequeño. La proliferación abundante de estas células se realiza en los tipos agudos, y como sabemos que hay tipos intermedios sub-agudos, que como los anteriores se catalogan de acuerdo, no solo con la evo- lución clínica, sino con el cuadro hematológico, es necesario esforzarse en cada caso para hacer la dife- renciación; esta se basa especialmente en los carac- teres del núcleo de las células; en el microlinfoidocito o hemocitoblasto pequeño el núcleo está formado por una fina red cromatiniana con uno o dos nucléolos. En el linfocito la red cromatiniana es a gruesas ma- llas. Las células grandes se presentan casi exclusivamente 302 en las formas agudas; son muy pocas las observacio- nes, y todas en el adulto, en las que las células linfoi- des grandes hayan predominado en las linfadenosis crónicas. Conviene agregar que se observa en relativa fre- cuencia en este tipo de afección, presencia de escaso número de mielocitos, lo que no basta por cierto para negar el carácter linfoide. El número absoluto de glóbulos blancos tiene me- nor importancia; hemos visto que podía oscilar entre grandes límites; tiene más importancia el aumento absoluto y relativo de linfocitos, que llegan general- mente a constituir entre el 75 y el 99 o|o de las cé- lulas blancas. Los signos clínicos no dan seguridades; hemos vis- to que frecuentemente en estas formas la lesión de los ganglios linfáticos y órganos linfoides es predomi- nante; y que por lo general el bazo está menos hiper- trofiado que en las formas mieloides; pero todos so.n caracteres relativos, que esperan su rectificación o su confirmación del exámen de la sangre. La forma clo- romatosa o clorolinfadenosis puede presumirse por las localizaciones oseas, pero no afirmarse; estas y sus manifestaciones sanguíneas son iguales a las de las formas simples, así es que el diagnóstico seguro solo puede hacerse en la autopsia, por el color verde de los tumores. A notar que las acciones terapéuticas, las infecciones intercurrentes pueden hacer desapa- recer la alteración sanguínea, lo que puede prestarse a errores. 2.° Mielomatosis leucémica crónica. - Como en la forma anterior es el exámen de sangre el que da seguridades positivas. La alteración cualitativa con- siste en el aumento considerable de los mielocitos y en la presencia de todas las formas intermediarias entre el hemocitoblasto o linfoidocito, con su núcleo característico y los polinucleares granulosos. Tiene una importancia decisiva para gl diagnóstico el au- 303 mentó considerable de las células granulosas basófi- las; pues hasta acá este aumento solo se ha encontra- do en las leucemias. Desgraciadamente no es cons- tante, hay casos de leucemia con muy poco aumento de mastzellen. La alteración numérica sola está sujeta a las mis- mas relatividades de que se ha hablado en el tipo an- terior. Suelen prestarse a confusión algunos tipos de leu- cocitosis infecciosas, especialmente en los niños cuyo tejido mieloide tiene reacciones muy activas a las in- fecciones; Engel ha encontrado el 10 ojo de mieloci- tos en un caso de difteria y sabemos que en la viruela y la vacuna hay también aparición de mielocitos; en estos casos sirven como criterios diferenciales; la fal- ta de aumento de las células eosinófllas y basófilas y el predominio absoluto de los polinucleares neutrófilos de tipo normal. En los niños es sumamente escabroso el diagnóstico diferencial entre anemia esplénica infantum y leuce- mia mieloide. La alteración de las células blancas es muy semejante en ambos procesos; solamente el nú- mero total de leucocitos es mucho mayor en las leuce- mias típicas; pero sabemos que hay leucemias con poco aumento de glóbulos blancos; esos son los casos de mayor dificultad; por otra parte en ambas afec- ciones hay anemia concomitante; en el síndrome ane- mia esplénica la alteración anémica es predominante; en la leucemia esta alteración es secundaria y de me- nor grado. Pero se comprende que hay una serie de casos intermedios en los que es imposible por un solo exámen de sangre dar un juicio diagnóstico seguro. En estos casos hay que repetir los exámenes de san- gre y seguir la evolución de los enfermos, lo que dá criterios auxiliares, de valor relativo también; la ane- mia esplénica infantum es curable en un buen número de casos; la leucemia mieloide es de pronóstico som- brío. Aun este mismo criterio es relativo, hay ane- mias esplénicas infantum que llevan a la muerte y hay 304 casos extraordinarios en los que la alteración sanguí- nea es tan intensa que hacían pensar en una leuce- mia y que sin embargo, lian curado. Por ejemplo, dos casos de Morawitz (Deut. Arch. f. Klin Med. Tomo 88). En uno había 4.000 leucocitos, con 13 o]o de mielocitos neutrófilos v 1 % o|o de mielocitos eosi- nófilos; gran anemia aguda con numerosos normo y megalobiastos; en el otro 22.100 leucocitos con 20 o|o de mielocitos neutrófilos y 1 o]o de mielocitos eosinó'- filos; grave anemia con 24.500 normoblastos y 2.500 megalobiastos; había además angina necrótica. Ambos enfermos curaron sin embargo. La autopsia misma puede no ser decisiva: la hi- perplasia de los órganos hematopoiéticos se encuen- tran en ambos procesos; anemia y leucemia. Todas estas circunstancias hacen que muchos autores reco- nozcan identidad en ambos procesos; Tixier (Arch., d. mal. du coeur, etc. 1911); el doctor Elizalde en su tesis de doctorado expresaba igual opinión. En la generalidad de los casos de anemia esplénica infantum hay sin embargo, diferencias clínicas y evo- lutivas; las primeras se caracterizan por una altera- ción anémica grave y manifiesta, con reacción mieloi- de secundaria; las segundas se reconocen en que el proceso puede evolucionar hacia la curación; tal es el concepto de la anemia esplénica infantum. En la leucemia típica la alteración anémica es es- casa y secundaria; la alteración leucémica acentuada y predominante; el proceso es de marcha fatal. Sin embargo, hay que reconocer que dentro de las complejidades de la clínica, hay casos inciertos que no pueden encuadrarse con seguridad en uno ni en otro concepto porque participan de los dos. Todo lo que queda dicho es aplicable a las leucane- mias; el problema es el mismo; lo único que varía es la edad de los sujetos; la anemia esplénica infantum se presenta de ordinario por debajo de los 2 años; las leucanemias en la segunda infancia y edad juve- nil. 305 En el adulto suelen presentar dificultades diagnós- ticas los casos de metástasis oseas de tumores malig- nos. Diremos que no hay ningún síntoma hematoló- gico que por si solo baste para diferenciar estos casos de las leucemias; es el conjunto clínico el que permi- te hacer la diferenciación en la mayoría de los casos y a falta de este el examen anatómico. Entre los signos clínicos de importancia relativa hay que mencionar una esplenomegalia considerable y escasa lesión de ganglios linfáticos. La alteración sanguínea puede desaparecer por las mismas causas que en las formas linfoides. No es raro que en las mielosis leucémicas se produz- can infartos o hemorragias del bazo que den origen a cuadros peritoneales, que más de una vez han lle- vado a los enfermos a la mesa de operaciones. 3.° Linfadenosis leucémica aguda. El diagnóstico de las formas leucémicas agudas presenta muchas mayores dificultades que el de las formas crónicas. La sintomatologia clínica es igual en las leucemias agudas y sub-agudas a la sintoma- tologia de muchos procesos; púrpuras graves, diáte- sis hemorrágicas en general, estomatitis necróticasr nomas, infecciones sépticas etc. Como se ve en este tipo de afección es mucho más imperiosa la necesidad del exámen de sangre, pues los síntomas propios de las leucemias son además menos acentuados, especialmente la hipertrofia de los órga- nos hematopoiéticos, bazo y ganglios. El único carácter que permite afirmar el diagnós- tico de leucemia aguda, es el exámen de sangre. Este se caracteriza por la presencia de elementos inmadu- ros, generalmente de tamaño grande. Ya hemos visto que durante algún tiempo se creyó que todas las leu- cemias agudas se acompañaban de proliferación de- células linfoides grandes pero hemos visto también que hay leucemias crónicas a grandes células y leuce- 20.-Navarro. 306 mias agudas a pequeñas células; entre nosotros los doctores Llambias y Bonorino Udaondo han publica- do un interesante caso de este tipo (Prensa Médica Argentina 1915). Lo que importa no es ni el tama- ño ni el número total de las células, sino la clase de células predominantes. Sus caracteres se reconocen sobre todo en las particularidades del núcleo como he- mos dicho. Una dificultad a veces inosoluble suele ser la deter- minación del tipo de la leucemia: en la forma linfoi- de no existen sélulas granulosas o su número es es- casísimo ; pero a veces la forma mieloide presenta igual alteración sanguínea, porque sus elementos si bien rnieloides, han proliferado en un grado tan prematu- ro de madurez que aun no se han cargado de granu- laciones. En estos casos, el exámen anatómico es im- prescindible para salvar las dudas; si la proliferación predominante se origina en los folículos linfoides la leucemia será linfoide, o también cuando la prolife- ración predominante se haga en el tejido interfolicu- lar de los ganglios linfáticos; será mieloide cuando la proliferación se realice en la médula con participa- ción de los otros órganos, ganglios y bazo en su teji- ólo interfolicular. De manera que el problema diagnóstico se divide en dos partes: primero la constatación de la leucemia y segundo la determinación de su tipo. Hemos dicho que para el primer punto la alteración sanguínea es el factor decisivo; cuando existe se pue- de afirmar el diagnóstico en la inmensa mayoría de los casos. En algunos queda todavía la duda; así en el caso de Türck (Wien med. Woeh 1907); se tra- taba de una angina lacunaria rebelde con 17.000 leu- cocitos y 84 o|o de células linfoides grandes; este enfermo curó; constataciones muy semejantes han sido hechas por Lütke: en una septicemia estahlocbc- cica se encontró 82.000 leucocitos con 85 o]o de linfo- ■citos grandes y pequeños; Herz, Sabrazés (Folia 307 Haematológica tomo 13), Naegeli, han hecho consta- taciones semejantes. Las discusiones que estos hechos han despertado han sido vivísimas; para los unos es incompatible el criterio de la supervicencia con una verdadera leuce- mia; para los otros esto sería aceptable. En realidad si se reconoce un estrechísimo paren- tezco entre infecciones y leucemias agudas nos parece que puede aceptarse que infecciones más o menos gra- ves hayan producido alteraciones sanguíneas leucé- micas, y que sin embargo, la infección y su conse- cuencia hayan curado. Creemos que esto no desvirtúa ■el concepto fundamental; todas las ideas en medicina tienen que ser relativas; hay por ejemplo meningitis tuberculosas curadas, bien y definitivamente compro- badas, pero esas poquísimas observaciones no bastan ni para negar que esta afección sea casi siempre mor- tal, ni para afirmar que no lo es. Así ocurre con ios tumores malignos; hay casos extraordinarios de cw- xación; nos parece por lo tanto que puede aceptarse que en casos excepcionalísimos, verdaderas leucemias pueden haber curado sin que esto rectifique nuestros conceptos actuales Subre la naturaleza de esos pade- cimientos y su evolución habitual. Constatada la existencia de la leucemia aguda por el examen de sangre y el cuadro clínico, queda por •determinar su naturaleza: cuando hay predominio de elementos inmaduros y ausencia casi completa de ele- mentos granulosos, se puede presumir, pero no afir- mar la leucemia linfática; no hay ningún signo cierto que permita diferenciarla de la leucemia mieloide que como veremos puede dar igual alteración hematoló- gica; en estos casos solo se puede salvar la duda en la necropsia, en el mayor número de los casos, que- dando siempre algunos inciertos o indeterminados por ser poco nítido el origen de la proliferación celular. Conviene hacer constar que aún cuando se caracte- rice la naturaleza de la infección originaria, la leuce- mia puede aparecer como secundaria, cualquiera que 308 sea la causa de la infección. Ultimamente Vosiwin- kel y Dunzelt, han observado una leucemia aguda de- terminada por el bacilo paratífico B (Deut Arch. f.. Klin Med. 100); observación que se agrega a la larga lista de infecciones ya mencionadas en otra parte que pueden asociarse o determinar la leucemia. La clorolinfadenosis aguda, o cloroma, solo puede diagnosticarse en la auptosia, como en las formas crónicas. 4.° Mielomatosis leucémica aguda. - El problema es el mismo que en la forma, anterior, y los recursos decisivos son también los mismos, es decir el exámen de sangre. En la mielomatosis leucémica aguda ordi- nariamente hay abundancia apreciable de elementos granulosos inmaduros; cuando esto ocurre se puede presumir y en algunos casos bien característicos hasta afirmar que se trata de leucemia mieloide; pero cuando los elementos granulosos faltan el problema es igual- mente insoluble. La reacción de la oxidasa de Schultze tiene valor cuando es positiva ; pero puede faltar en las leucemias mieloides, cuando los elementos celulares se encuen- tran en estados menos avanzados de madurez; hemos mencionado ya observaciones probantes. El problema del diagnóstico diferencial con las ane- mias agudas puede también presentarse y solo puede- ser resuelto con los criterios relativos que hemos men- cionado al hablar de las formas crónicas. Aunque sea casi redundante repetiremos que las manifestaciones clínicas son iguales en las formas agu- das, tanto linfoides como mieloides. Afecciones que no presentan alteración sanguínea. El problema diagnóstico es en estos casos verdade- ramente escabroso. En los comienzos de la afección, cuando la hiperplasia de ganglios linfáticos superfi- ciales (son generalmente los del cuello) es limitada, 309 ningún síntoma clínico puede encaminar hacia el diag- nóstico seguro; la fiebre puede existir o faltar en los diversos tipos de afecciones; la composición cualita- tiva de la sangre, en ausencia de alteración leucémica, es más o menos la misma, variando entre estrechos límites la proporción de las células agranulosas y de las granulosas; los caracteres somáticos de los gan- glios son idénticos en los distintos procesos; un re- curso de valor es la biopsia; el exámen cuidadoso de los ganglios extirpados permite diferenciar algunos procesos; la granulomatosis, el granuloma tuberculoso, el endotelioma de los ganglios y las linfadenosis; pero finando se trata de linfadenosis no es posible saber en esta faz si el proceso va a asumir el tipo de la linfadenosis generalizada aleucémica o el de la lin- fosarcomatosis, regional o generalizada. Cuando la afección empieza por los ganglios pro- fundos, el problema es insoluble; la localización mas frecuente se hace en el intestino o cavidad abdominal o en el mediastino; el diagnóstico clínico tiene que limitarse a determinar la existencia de tumores en esas cavidades. La sintomatologia es variable, como hemos visto en cada caso. En la cavidad abdominal, el procedimiento de exá- men de mayor valor es la palpación; ella permite apreciar tumores, pero no su naturaleza; los quistes hidáticos, las adenitis tuberculosas, los tumores del riñón, son en su comienzo completamente iguales en su expresión clínica a las formaciones tumorales de la índole de las que nos ocupan. La sintomatologia intestinal es perfectamente imprecisa, a veces hay dia- rrea, a veces síntomas de oclusión intestinal crónica con constipación rebelde y diarreas intermitentes. El diagnóstico no puede avanzar sino con la evolución del proceso. En la localización mediastinal ocurre otro tanto; aparece el síndrome mediastinal, que exterioriza la existencia de un tumor del órgano pero que nada pue- de avanzar sobre su naturaleza; las afecciones que más 310 se prestan a confusión son las adenopatías tubercu- losas y sifilíticas. Para diagnosticar las primeras son de gran auxilio las otras manifestaciones tuberculo- sas cuando existen; para las segundas la reacción de Wassermann y el tratamiento de prueba son factores de gran valor. Cuando se trata de linfadenias la de- terminación del tipo de afección es de todo punto im- posible, aumentando la dificultad la existencia posible de tumores propios del timo, que dan igual sintoma- tologia. Las dudas no pueden disiparse sinó con la evolución de la enfermedad, el menor número de ve- ces, y con la autopsia y el exámen anátomo patoló- gico prolijo, en la mayoría de los casos. En la localización inicial al nivel de la amígdala o de la faringe el procedimiento biopsico es igualmente aplicable y dá los resultados de que hemos hablado. En el período de estado el problema presenta menos dificultades. La linfosarcomatosis regional o genera- lizada. de Kundrat se reconoce en su evolución; en el primer caso hay una lesión grande inicial y partici- pación secundaria de los ganglios linfáticos regiona- les; la lesión histológica es igual a la de las linfade- nosis aleucémica, pero la limitación del proceso per- mite diferenciar el tipo clínico de Kundrat. Cuando esta es generalizada solo la diferencia de las linfade- nias aleucémicas, en ciertos casos, una localización ini- cial preponderante que se ha ido extendiendo por eta- pas, y se concibe que hay casos en que no hay ningui- na diferencia entre una linfosarcomatosis generaliza- da y la linfadenosis, pues también en esta la lesión suele ser preponderante en ciertas regiones, medias- tino, cuello, etc. En el niño hemos visto que la linfadenosis aleucé- mica es muy rara, y cuándo se presenta no suele tar- dar en acomparse de alteración sanguínea, lo que como sabemos es decisivo para el diagnóstico. Fuera de este caso, en las afecciones ya generali- zadas la biopsia permite solo diferenciar el granuloma tuberculoso, la granulomatosis, el endotelioma gene- 311 ralizado, y esto no siempre sino en la mayoría de los casos, pues se concibe que no siempre los ganglios extirpados presentan lesiones bien características; en tales casos, solo el exámen anatómico prolijo, que abarque todos los órganos, es capaz de decir la última palabra. En estas formas es raro que el bazo tome una par- ticipación preponderante; la esplenomegalia es ge^ neralmente moderada; la presencia concomitante de hiperplasias linfoides, permite eliminar muchas lesio- nes esplénicas: la enfermedad d.e Banti, el endotelio- ma o enfermedad de Gaucher, el sarcoma primitivo del bazo; cuando falta en absoluto la hiperplasia lin- foide, esas afecciones tienen que ser tenidas en cuen- ta, así como las esplenoinegalias infecciosas y las es- plenomegalias anémicas; no se trata entonces de ver- daderas linfadenias, sino de otros problemas clínicos complejos que no pueden entrar en la índole de este trabajo. El diagnóstico de mielomas múltiples que tan ex- cepcionalmente se presenta en la infancia, puede ser sospechado por la multiplicidad de los tumores óseos, pero no puede recibir su confirmación sino en la me- sa de autopsia. Las formas agudas de los procesos aleucémicos evo- lucionan con el cuadro clínico o de las anemias graves o de las infecciones; ningún carácter permite sospe- char su naturaleza; las manifestaciones hemorrágicas, las manifestaciones ulcerosas se presentan de ordina- rio en las infecciones que no se acompañan de lesión especial de los órganos hematopoiéticos y con la mis- ma frecuencia que en las linfadenosis y mielosis aleu- cémieas agudas; la granulomatosis misma tiene su for- ma aguda, que recuerda en un todo a la fiebre tifoi- dea. Por lo tanto en estos casos el diagnóstico exacto solo puede ser hecho mediante el exámen anatómico. Como medio auxiliar de diagnóstico, se ha usado y se usa la punción de los órganos hematopoiéticos; en los ganglios es indudablemente superior la excisión, 312 porque no tiene ningún inconveniente más serio que la punción, y la gran ventaja de permitir estudiar no solo células aisladas, sino su ordenación y disposición en el tejido. La punción de bazo es peligrosísima cuando hay la más leve manifestación de diátesis liemorrágica, pues puede provocarse con ella hemorragias internas gra- ves y aun mortales; en los demás casos se la ha usado y se usa; entre los autores alemanes, Hirschfeld la pre- coniza; entre los iatlianos Ghedini. Debe ser siempre usada con mucha prudencia y después de agotados todos los demás recursos. Ghedini preconiza ardientemente la punción de mé- dula osea; la técnica es simple; en el tercio superior de la cara anterointerna de la tibia se hace, previa anestesia local, una incisión de la piel, tejido celular y periosteo; con el mismo bisturí o con una pinza se desnuda un poco el hueso y se lo trepana; retirándose ya sea con pinza o espátula o cureta un fragmento de médula osea el que puede ser endurecido directa- mente por congelación, previa fijación, y estudiado al microscopio con las técnicas aconsejadas. Es un pro- cedimiento un poco más complejo que la excisión gan- glionar por el uso del trépano, pero aplicable, sobre todo en la práctica hospitalaria. Desde ya se concibe que sus resultados pueden ser negativos en muchos casos, ya sea que la médula osea no esté afectada, ya sea que lo esté pero en puntos localizados, y que no se tenga la fortuna de caer sobre ellos. Con estas salvedades, no se puede negar que es un procedimiento útil que debe ser empleado. CAPITULO XIX Pronóstico-Terapéutica Todos los distintos tipos de afecciones que hemos 'estudiado tienen un pronóstico sombrío, como que son procesos que tienen más de un punto de contacto con los tumores malignos, s que como ellos, se ca- racterizan por proliferaciones exageradas e ilimitadas de los elementos ique constituyen los órganos hema- topoiéticos. Esa hiperplasia conduce a la muerte a los sujetos que afecta por tres vías: l.° La caquexia progresiva, cuya patogenia es com- pleja, como se comprende, y en la producción de la cual intervienen muchos factores: el deficiente fun- cionamiento de los órganos afectados secundariamente por el proceso o comprimidos por los órganos hiper- plasiados; entre ellos figuran las visceras más impor- tantes; corazón, hígado, cerebro; las deficiencias cir- culatorias, las alteraciones digestivas que perturban la nutrición, y finalmente la muy probable existencia de productos tóxicos originados en las mismas células proliferadas. 2.° Por agotamiento debido a hemorragias profu- sas. 314 3.° Por complicaciones; estas pueden ser toxi in- fecciosas o mecánicas, síncopes cardiacos y respira- torios, hemorragias cerebrales, obstrucción respirato- ria, etc., etc. Las formas más graves son las formas agudas tan- to leucémicas como aleucémicas, sin que haya diferen- cia ninguna en cuanto a pronóstico entre el tipo lin- foide o mieloide; las formas crónicas permiten una supervivencia a veces larga, pero que representa un equilibrio inestable, que puede ser rápidamente alte- rado por la aparición de sindrones hemorrágicos o de toxi infecciones. La forma menos generalizada, representada por la linfosarcomatosis regional de Kundrat puede presen- tar la forma aguda o la forma crónica; con pronós- tico más grave en el primer caso y un poco menos en el segundo. La mayoría de los autores niegan que exista casos curados de leucemia; los casos mencionados en las pá- ginas anteriores (Turck Lutke, Naegeli, Morawitz) son tan excepcionales que sin duda no pueden modi- ficar el viejo postulado de que las linfadenosis y las mielosis tienen un pronóstico fatal. Con estas nociones previas podría creerse que no existe la terapéutica de las leucemias; en su sentido absoluto, esto es desgraciadamente cierto, pero diver- sos recursos pueden dar alivios y mejorías más o me- nos acentuadas, más o menos durables; tenemos que estudiado, tienen un pronóstico sombrío, como que estudiarlas entonces, ya que nuestra misión de médi- cos ha de ser ante todo humanitaria, y allí donde no podamos llevar la salud, debemos al menos trabajar por la sedación del padecimiento y del dolor. Contra las leucemias, formas mórbidas conocidas desde antiguo se han usado sustancias medicamentosas diversas: Mosler, Vogel, Buig, obtuvieron buenos re- sultados con la quinina a altas dosis; los estudios pos- teriores probando numerosos fracasos del remedio han hecho abandonarlo: Fox, Broadbent, Gowers, Goo- 315 dharte y otros preconizaron el fósforo; las observa- ciones posteriores de Moxon, Greenfield, Jenner han atenuado esos entusiasmos con sus fracasos. Se usó también el arsénico, y apesar del tiempo transcurrido se le emplea hoy con provecho; hemos progresado en la elección de los preparados, en sus vías de suministración y en sus indicaciones. Parece que a pequeñas dosis el arsénico tiene una acción estimulante sobre los órganos hematopoiéticos, especialmente los elementos formadores de glóbulos blancos; a alta dosis es al contrario inihibidor sobre esos mismos elementos. Por eso en las formas aleu- cémicas que presentan leucopenia es útil a pequeñas dosis; en las formas leucémicas hay que emplearlo en grandes proporciones. El máximun de efecto se obtiene con las prepara- ciones arsenicales solubles que desprenden el arsénico naciente en la circulación; por eso los metilarsinatos y cacodilatos son poco indicados porque estos medi- camentos pasan a la sangre sin modificar su compo- sición. La vía digestiva tiene dos inconvenientes serios, el uno es la intolerancia gástrica e intestinal para dosis moderadas de arsénico y el otro es la incertidumbre de las dosis absorvidas. Más eficaz es la vía subcutá- nea, que permite una dosificación más exacta y una mayor absorción; los fenómenos de intolerancia se presentan mucho más tardíamente. Se ha usado el licor de Fowler mezclado con glice- rina en partes iguales y diluido en agua destilada; pa- rece preferible la solución de arsénito de soda un gra- mo, en 100 de agua destilada; se empieza por inyec- tar 1|4 de centímetro cúbico y se sube la dosis pro- gresivamente hasta 2 y 3 centímetros cúbicos de la solución lo que equivale a 2 o 3 centigramos de me- dicamento. Debe llegarse para ser eficaz, hasta la máxima to- lerancia por el arsénico; la aparición de los primeros síntomas tóxicos, cefalalgias, vómitos, diarreas, erup- 316 «iones cutáneas, deben hacer suspender la medicación. Los beneficios que con ella se obtienen consisten en Telativo bienestar de los enfermos, una vez que se di- sipan los fenómenos tóxicos, y una disminución del número de glóbulos blancos. El salvarsán y el neosalvarsán han sido ensayados pero sin resultado; alguno_s ensayos experimentales han sido hechos con el selenio y el teluro, sin que se hayan llevado a la terapéutica humana en forma tal que podamos formar juicio sobre su utilidad. El medicamento que más se ha empleado estos úl- timos años es sin duda el benzol; la bibliografía con- temporánea está literalmente llena de las observacio- nes de enfermos leucémicos tratados con benzol. La acción leucolítica de este remedio se descubrió por acaso. Barker en 1903 observó que tres mujeres -que trabajaban en una fábrica de benzol sufrieron de anemias graves que condujeron a la muerte a dos de ellas; su autopsia demostró una aplasia de los órga- nos hematopoiéticos. Este hecho y los estudios expe- rimentales de Selling en conejos sugirieron a Koranyi (Berl. Klin Woch 1911), la idea de emplear el benzol en la leucemia. Obtuvo en los primeros ensayos resul- tados muy halagüeños; los ganglios y el bazo dismi- nuyeron de volumen, el número de los glóbulos blan- cos bajó considerablemente. A partir de esta aplica- ción inicial, como decíamos, los estudios se han mul- tiplicado al infinito. En la actualidad estamos bien informados sobre el uso del benzol en las leucemias. El medicamento tiene tres clases de inconvenientes; en primer término produce lecciones irritativas en el tubo gastro intestinal; tiene efectos acumulativos, es decir que después de suspendida su suministración, sigue acentuándose la disminución de los glóbulos blancos y usado en dosis excesiva produce reagude- cimientos gravísimos que se caracterizan por el pre- dominio en la sangre de los elementos blancos inma- duros, la producción de hemorragias graves y la muerte de los enfermos. 317 Por lo tanto el benzol debe ser usado solamente a condición de que los enfermos estén sometidos a una severa vigilancia médica. Las dosis que la mayoría de los autores aconseja es. de 2 a 4 gramos por día, mezclado en partes iguales con aceite de oliva y preparado en cápsulas gelatino- sas para disimular el sabor; hay que hacer numera- ción diaria de los glóbulos blancos y suspender la me- dicación si su número decrece muy rápidamente, o si se presentan fenómenos de intolerancia gastro intes- tinal. Cuando hay lesiones renales no debe usarse ni tam- poco en aquellos enfermos rebeldes a su acción, es decir en aquellos en que las dosis habituales no pro- ducen ninguna modificación. Los beneficios del benzol son generalmente eviden- tes pero transitorios. Entre nosotros el doctor Patiñ Mayer, (Prensa Médica Argentina núm. 22 de 1915), lo ha usado con éxito en 2 casos y los doctores R. A. Bullrich. Argen- tina Médica 1915 y V. Fossati. Semana Médica 191? lo han experimentado, con igual resultado; el medica- mcento era suministrado por gotas, mezclado en par- tes iguales con aceite de olivas o de almendras. Las dosis iniciales han sido de 50 a 100 gotas, lo que equi- vale a 0.45 - 0.50 gramos de benzol puro, subiendo hasta 250 - 270 gotas. Los efectos que casi siempre se obtienen con el ben- zol consisten en una disminución evidente de los gló- bulos blancos y del tamaño del bazo y ganglios. Estos efectos son generalmente transitorios. Hemos dicho ya que los estudios clínicos y experi- mentales sobre el benzol son numerosísimos; repetir detalladamente sus constataciones sería fatigoso y perjudicaría la índole sintética que pretendemos dar a este trabajo. Los autores que más se han ocupado del tema son los siguientes: Kiralifi, Tedesco, Stern, Kovacs, Eppinger, Stein, Wachtel, Deutsch, Auber- tin y Parvu, Pappenheim, Santessin, Langlois Debo- 318 nis, Lewin, Sommerfeld, Ficher, etc., etc. Todas las revistas de medicina general y de hematología están llenas de contribuciones a la terapéutica por el ben- zol; pero lo adquirido hasta este momento es lo que queda mencionado. Naturalmente la aplicación beneficiosa del benzol se hace en las leucemias crónicas; en las agudas, eñ las que también ha sido empleado es mucho menos eficaz y más peligroso. Se ha usado también la bencina (Le Blaye y otros) pero con resultados menos satisfactorios. Otro medio terapéutico de real valor son las apli- eaciones de Rayos X el que se utiliza con benéficos resultados tanto en las formas leucémicas como en las aleucémicas y aún en las adenitis tuberculosas y en la granulomatosis. Pero debemos hacer constar que su efecto se limita a conseguir mejorías más o menos evidentes y duraderas pero no curaciones reales ni definitivas. Entre nosotros, mi distinguido amigo y colega el Dr. Humberto H. Carelli, en su tesis de doctorado, ha realizado un buen estudio sobre la terapéutica Roentgenológica en las leucemias. Las primeras apli- caciones se deben a Pusey, en 1902, y Senn, en Chica- go, en 1903; después las aplicaciones han sido innu- merables en todas partes: Heineke, en Leipzig; Be- clére, Aubertin y Beaujard, en Francia; Bozzolo, en Italia. Experimentalmente, los rayos X producen en los conejos y lauchas una acción destructora final sobre los glóbulos blancos, precedida por una leucocitosis y mielocitosis pasajeras; los elementos más influencia- dos son los polinucleares; en los tejidos producen, en el bazo, aumento de pigmento, desaparición de los folículos de Malpighi, rarefacción de los elementos celulares de la pulpa; en los ganglios linfáticos igual acción sobre los folículos y las células del tejido in- terfolicular, y en la médula, cuando la dosis es intensa, hasta degeneración grasa; la médula roja activa se 319 transforma en médula amarilla inactiva. (Estudios concordantes de Aubertin y Beaujard, Mulchner, Mo- se, Heineke.) Recientemente Aubertin y Beaujard, (Arch. d. Mal. du Coeur, 1914), irradian chanchitos ■en los que se había provocado lesiones aleucémicas intoxicándolos con plomo: constatan que las células sanguíneas disminuyen, pero que la lesión histológica queda igual. En los leucémicos se obtiene un aumento del núme- ro de glóbulos rojos y d,e hemoglobina, gran mejoría del estado general, recuperación de las fuerzas y del apetito, disminución considerable del bazo y ganglios. En los glóbulos blancos y en las primeras horas hay un aumento de células polinucleares, cuyo número de- crece en los días siguientes, disminuyendo también el número de elementos inmaduros. En las formas hn- foides el número total de glóbulos blancos disminuye, aumentando un poco la proporción de los polinu- cleares. Estos efectos son, por lo general, de corta duración; en más o menos tiempo, vuelven a presentarse las al- teraciones que se encontraban antes del tratamiento y en muchos casos se presentan reagudecimientos rá- pidamente mortales, caracterizados por aparición de elementos inmaduros en gran cantidad en la sangre, manifestaciones hemorrágicas, ascensos térmicos, etc. Los casos más felices son aquellos en los que se ob- tiene un aumento de glóbulos rojos y de hemoglobina y una modificación en la fórmula leucocitaria que la aproxime a la fórmula normal. En cuanto a dosis el Dr. Carelli preconiza el tubo de Chabaud protegido por la cúpula opaca de Dean, con filtro de aluminio de 1 % milímetro de espesor; hace la dosificación con las pastillas de Sabourand y Noiré, y usa 5 H (unidades Holzknecht durante 5 a 8 minutos, irradiando todo el bazo, el que se divide en cíenlos para no repetir la misma dosis sobre el mismo punto. Las sesiones se hacen cada 30 días más o menos, 320 siguiendo la evolución de los enfermos, con exámenes hematológicos prolijos repetidos. Sobre el mecanismo de acción de los rayos X en las leucemias no hay más que teorías que carecen de ba- ses positivas: según unos a pequeñas dosis activarían- la reproducción celular, a grandes dosis la inhibirían;, según otros actúan sobre las células leucémicas como sobre las células neoplásicas, destruyendo a éstas y respetando los elementos normales; algunos piensan que tal vez actúen sobre la causa, hasta hoy descono- cida de las leucemias. Un hecho curioso, sin embargo,, está bien constatado: el suero de los enfermos irra- diados produce sobre los enfermos de leucemia no tra- tados el mismo efecto que los rayos X, lo que hace presumir que con este tratamiento el suero adquiere propiedades leucoliticias. Eií las formas agudas los Rayos X son muy poco eficaces. En las formas aleucémicas de las linfadenosis y en Ja granulomatosis producen también mejorías que se caracterizan por disminución de volumen de los ór- ganos afectados y progresos del estado general; pero esta acción es también transitoria, y debe emplearse este recurso terapéutico con muchísima prudencia y bajo una minuciosa vigilancia de los enfermos, pues1 se han observado también reagudecimientos y mar- chas rápidas fatales consecutivas al empleo de dosis, altas. Los estudios modernos sobre las substancias radio- activas se han extendido a la aplicación terapéutica- de estas substancias en las leucemias; las más em- pleada es el torio X, descubierto por Rutherford, su- perior al Radium por su mayor abundancia y su me- nor precio, y superior al mesotorio y al radiotorio, descubiertos ambos por Hahn, en 1907 y 1905, res- pectivamente, en sus efectos terapéuticos. La dosificación de esta substancia, que es soluble,, no se basa tanto en la cantidad de substancia misma, como en su poder radioactivo, pues cuerpos quími- 321 camente iguales, designados toria A, torio B, torio C, torio D, tienen desigual radioactividad, la que se mi- de en unidades electroestáticas por medio de electró- metros o galvanómetros. Los efectos de esta substancia han sido estudiados por von Norden, de Viena, y Krauss, de Berlín; se- gún ellos en los enfermos tratados durante un cierto tiempo con torio X se obtiene una disminución del número de leucocitos, más evidente en la leucemia mie- loide que en la linfoide, disminución o desaparición de los elementos inmaduros, aumento de los glóbulos rojos, disminución evidente del volumen del bazo, y de los ganglios, mejoría del estado general, de las fuerzas, del peso, etc. Otros autores, como Disto, Klemperer, Hirschfeld, son menos entusiastas. En suma, los efectos del torio X son muy semejan- tes a los del benzol y a los de los Rayos X. Hay que hacer constar que hay enfermos leucémicos que pre- sentan una considerable resistencia, ya sea a uno, ya sea a otro de estos medios terapéuticos. El Profesor Rummo, de Nápoles, que ha hecho un extenso estudio sobre la terapéutica de las leucemias,, presentado al Congreso de la Sociedad de Medicina Interna de Roma, en 1914, aconseja en una de- sús lecciones (Reforma Médica, Octubre, 1914) de la que hemos tomado muchos de los datos que anteceden,, combinar estos diversos medios terapéuticos. Inicia el tratamiento en las formas leucémicas con aplicaciones de rayos X y contemporáneamente hace inyecciones de torio X, a dosis de 150 a 1000 unidades electrostáticas cada 8 ó 14 días por vía endovenosa o dosis diarias de 75 -100 unidades por boca, que se- gún von Norden darían el mismo resultado. Después se podría recurrir al benzol, empezando por 0,25 gramos y subiendo la dosis hasta 2 gramos. Cuando las células blancas alcanza cifras de 25 a 30.000, se suspenden estas medicaciones y se recurre a la terapéutica arsenical, empezando por 1|4 de mi- 21.-Navarro. 322 lígramo de arsenito de soda y ascendiendo progresi- vamente. Cuando por el examen hematológico se constate alguna tendencia a retroceder, se puede ins- tituir nuevamente la primera medicación. Siempre es necesaria una severísima vigilancia, para detenerse a tiempo y evitar los reagudecimientos gra- ves que suele provocar la acción terapéutica. En las formas aleucémicas el profesor Rummo acon- seja dosis de torio X menores, y variando de 20 a 50 U. E. diariamente por vía oral. Se ha tentado la extirpación del bazo, pero sus re- sultados son generalmente nulos: Lindner ha reunido una estadística en la que sobre 30 casos operados hubo 26 muertos por hemorragia. Begouin (Gaz. Hrbd. des Soe. Med. de Bordeaux, 1914) publica un caso de esplenonectomía por leucemia mieloide, con super- vivencia, pero sin modificación apreciable del estado leucémico. La indicación de la esplenectomía se en- cuentra en ciertas anemias (Copello, Rev. de la Soc. Méd. Arg., 1915), pero no en las leucemias. La opoterapia y la organoterapia son procedimien- tos mucho menos eficaces, usados por Begger, Jacob, Bozzolo, Eichhorst) así como la transfusión de sangre tentada por Rauking. El hecho de que algunas infecciones intercurrentes hayan modificado favorablemente, aunque sea en forma transitoria, la marcha de las leucemias ha sugerido la idea de aplicar por vía terapéutica toxinas o cuer- pos bactéricos atenuados. Se ha usado la tuberculina (Pollitzer, Pal, Beiztke, Heunk, Aliaría) la toxina diftérica, la toxina estreptocóccica. Los resultados han sido francamente negativos. La terapéutica quirúrgica es precaria: en las for- mas aleucémicas, con lesión predominante de ganglios linfáticos superficiales, la extirpación de las masas hiperplasiadas es seguida en un tiempo más o menos breve de recidiva. En las observaciones de endotelio- mas que hemos citado hay mención expresa de este 323 hecho; en nuestra observación personal núm. 1, igual- mente. Tales son nuestros actuales conocimientos sobre la terapéutica de las leucemias y aleucemias. Todos estos recursos terapéuticos son aplicables a los otros procesos descriptos, especialmente los rai- jos X. CAPITULO XX Conclusiones l.° La palabra linfadenia significa hiperplasia ge- neralizada de órganos linfoides de causa desconocida. 2.° Comprende, por lo tanto, los siguientes pade- cimientos : linfadenosis y mielomatosis leucémicas y aleucémicas, leucanemias, clorolinfadenosis y cloromie- lomatosis, linfosarcomatosis, granulomatosis, granulo- ma tuberculoso, endotelioma generalizado de los ganglios y algunas otras hiperplasias generalizadas, distintas de las anteriores (afección descripta por el Dr. Elizalde). 3.Q No hay diferencia clínica ni anátomo-patológica entre las formas leucémicas y las aleucémicas de las linfadenosis y mielomatosis. 4.° La etiología de estas afecciones es perfectamen- te desconocida. 5.° No hay certidumbre en la naturaleza de estas última afecciones; pero muy probablemente son hiper- plasias parenquimatosas que pueden asumir un carác- ter sarcoide. 6.° Las formas agudas presentan las mismas alte- raciones anátomo-patológicas que las formas crónicas; 326 por lo tanto, debe considerárselas como procesos de igual naturaleza. 7.° Tanto las formas crónicas como las agudas pue- den asumir un carácter invasor, sarcoide. 8.° Por lo general, la hiperplasia se hace o con el tipo linfoide, o con el tipo mieloide, pero hay algunos casos muy raros de hiperplasias mixtas, linfoides y mieloides. 9.° Las linfadenosis y mielomatosis son afecciones de sistema, que abarcan la totalidad de los órganos hematopoiéticos. 10.° Puede aceptarse como probada la unidad ori- ginaria de los órganos hematopoiéticos. 11.° El diagnóstico de las linfadenosis y mieloma- tosis leucémicas crónicas es generalmente fácil, con el examen prolijo de la sangre. 12.° El diagnóstico de las formas leucémicas agudas es má difícil, sobre todo en la determinación de su tipo linfoide o mieloide. 13.° El pronóstico es casi siempre fatal; a breve pla- zo en los formas agudas; a mayor plazo en las cró- nicas. 14.° Hay casos excepcionales de enfermos que aun- que presentando la sintomatología clínica y hemato- lógica de formas leucémicas han curado. 15.° La terapéutica de estas afecciones es precaria. 16.° En la segunda infancia se ha observado todas las formas de leucemias. 17.° En la primera infancia es más discutible la existencia do las formas crónicas; la sintomatología clínica y hematológica ha sido observada; pero las constataciones necrópsicas son insuficientes. 18.° En la infancia la linfadenosis y mielomatosis crónicas son rarísimas; las formas agudas son menos raras, sin ser padecimientos frecuentes. 19.° Las clorolinfadenosis y cloromielomatosis de- ben ser consideradas como formas especiales de los procesos leucémicos, pero de la misma naturaleza. 327 20.° Estas formas, si bien raras, son más frecuen- tes en la infancia que en la edad adulta. 21.° Los mielomas múltiples tienen indudable pa- rentesco con las mielomatosis; sólo han sido observados una vez en la infancia hasta el presente, y esa obser- vación es argentina. 22.° La linfosarcomatosis regional o generalizada tiene también estrecho parentesco con las linfadenosis. 23.° Las granul ornato sis es una hiperplasia del es- troma de los órganos hematopoiéticos. 24.° Su etiología es desconocida, pero debe tener vinculaciones con la tuberculosis. 25.° El endotelioma generalizado de los ganglios es una afección rarísima. 26.° La sintomatología clínica es casi la misma en todas las formas aleucémicas de linfadenia. 27.° Su diagnóstico sólo puede ser hecho con el exa- men anatómico, biópsico o necrópsieo. 28.° La terapéutica de las formas aleucémicas de linfadenias es igualmente precaria. 29.° Todas estas afecciones han sido observadas en la segunda infancia. 30.° El granuloma tuberculoso es una forma ana- tómica de la tuberculosis ganglionar. 31.° La palabra seudoleucemia debe tener sólo un significado clínico, equivalente a afección semejante clínicamente a la leucemia. CAPITULO XXI Observaciones personales Observación N.° 1 P. F., español, 8 años; ingresa el 29 de Agosto oe 1914. Padres sanos; han tenido sólo dos hijos, la herma- nita es sana. Salvo sarampión, no ha tenido ninguna enfermedad. La enfermedad actual comenzó como unos 3 meses hace; con la aparición de una dureza del tamaño de una avellana en la región lateral derecha del cuello, indolora, que ha ido creciendo rápidamente y al mismo tiempo han ido apareciendo otros tumorcitos. Nunca ha tenido molestia alguna ocasionada por su tumor, ni ha tenido temperatura. Estado actual. - Niño de buen desarrollo, escaso panículo adiposo, ligeramente cianótico. En el lado derecho del cuello presenta un tumor liso, duro, pro- fundamente implantado, que no se desplaza con los movimientos de deglución, en su conjunto tiene el ta- 330 maño de un huevo de avestruz; su gran eje es ligera- mente oblicuo de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, siguiendo la dirección del músculo esterno- cloidomastoideo, ocupando la región carotídea y supra clavicular. Rodeando a esta masa tumoral principal se encuen- tran adheridos a ella íntimamente una serie de nodulos redondeados y lisos muy duros de tamaño variable no adheridos a la piel. En la región lateral izquierda pequeños ganglios hipertrofiados y no dolorosos, nada en otras regiones. Nada de particular en los demás órganos. Glóbulos rojos, 4.300.000; glóbulos blancos, 6.000; relación globular, 1 x 716; hemoglobina, 80; valor glo- bular, 0,93; polinucleares neutrófilos, 66 o|o; eosinó- filos, 0,33 ojo; linfocitos, 31 ojo; formas de transi- ción, 2 o|o. Reacción de Wassermann: negativa. 10 de Agosto, 1914: Anest. - cloro - eterea. Inci- sión amplia longitudinal (13 centímetros). Se disecan los bordes; se tiene necesidad de seccionar el músculo esterno-cleido-mastoideo, a pesar de lo cual la disec- ción se hace sumamente laboriosa; el tumor íntima- mente unido a los grandes vasos, englobada también al nervio neumogástrico y gran simpático, a los que se tiene que seccionar para poder aislar el tumor, el que después de mucho trabajo se extirpa totalmente. Hemostasia; se cauteriza con tintura de iodo y se drena; puntos de crin separados después de haber suturado con catgut el músculo seccionado. Después de la operación taquicardia, 125, pulso regular, igual, pequeño y de poca tensión. 11 de Agosto: El enfermo presenta una acentauada miosis del lado derecho, hipotensión del ojo y aumento de la temperatura local, 120 pulsaciones y tos fre- cuente. No hay temperatura; excelente estado gene- ral. El ojo del lado derecho está en un plano más profundo que el del lado opuesto y la abertura pal- 331 pebral menor que la del lado opuesto. Reacción de Wassermann: negativa. 17 de Noviembre: Aunque el estado del enfermo es muy bueno, en la porción más inferior de la cica- triz operatoria le aparece un nodulo del tamaño de una avellana, duro, liso, indoloro, muy poco adheren- te. El ojo del lado derecho más hundido que el opuesto, la hendidura palpebral menor. Hay miosis de este lado, acentuada. La pupila de este lado reacciona muy poco a la luz y a la acomodación. El pulso es igual, pequeño, de poca amplitud. 120 pulsaciones, el del lado izquierdo mayor, de más tensión y más amplitud. 5 de Enero, 1915: El estado general sigue bueno. Los caracteres del pulso y del ojo iguales al anterior. El tumor ha ido creciendo; es del tamaño casi de un huevo de avestruz, constituido por nodulos diferentes. El superior se continúa insensiblemente con el infero- interno, constituyendo la masa principal del tumor; hacia abajo y afuera un tercer nodulo que llega a la clavícula. Estos nodulos lisos, son nodulos secunda- rios, duros, indoloros, adheridos fuertemente, entre ellos; se extienden desde la punta de la apófisis mas- toide hasta la clavícula y desde la línea media a la apófisis coracoide. El conjunto del tumor está pro- fundamente adherido a los planos profundos, y es inmóvil. Los nodulos más superficiales gozan de escasa mo- vilidad. La piel es adherente sólo al nivel de la an- tigua cicatriz operatoria. En el sentido ántero-pos- terior el tumor ocupa toda la fosa clavicular. Una intensa red venosa serpentea la piel de la región, lle- gando casi hasta la región opuesta. Bazo: no se palpa. Pulmones: percusión normal, vibraciones normales, respiración vesicular normal. Análisis de orina. - Cloruro, 2 gramos; albúmina, 0,50 o|oo. En Enero de 1916 se resuelve una nueva interven- ción : la muerte se produce por síncope al iniciar la anestesia. 332 Autopsia. - Cadáver de niño de 9 años, de reglar estatura. Esqueleto óseo bien desarrollado. Mal es- tado de nutrición. En el cuello, lado derecho, hay una neoplasia, for- mada por nodulos de tamaño variable desde una ar- veja hasta una mandarina, de consistencia muy dura, blanco amarillenta. Se extiende por encima de la tráquea, desde la región del manubrio esternal, por debajo del timo hasta la faringe, englobando los vasos del cuello. Miocardio de color amarillo, blando. Hígado: grande con zonas de degeneración grasa. Bazo: ligeramente hipertrofiado, cápsula lisa y bri- llante, que se desprende con facilidad. Al corte color rojo obscuro. Ganglios: en el cuello solamente hay cadenas de ganglios hipertrofiados. Riñones: congestión pasiva. Pulmones: congestión hipostática. Se observan restos de timo. La masa tumoral adhiere a los órganos del cuello, exófago, tráquea; en el mediastino hay algunos gan- glios grandes, duros, 4el tamaño de avellanas, los más grandes. El vértice del pulmón adhiere a la gran masa, que es dura. Examen histológico Ganglio linfático del cuello, extirpado por biopsia; la cápsula del ganglio está ligeramente espesada, en ninguna parte se consigue reconocer la estructura normal del órgano; en todo el corte se observa una gran abaundancia de tejido conjuntivo constituido en partes por mallas finas, en otras por mallas gruesas, los manojos de tejido conjuntivo se entremezclan en todas direcciones y son especialmente densos alrededor de los vasos. Hay gran cantidad de fibroblastos y de células eosinófilas. Ganglios linfáticos.-Preparaciones personales. Hematoxilina- Eosina. Granuloma Caso Núm. 1 Caso Núm. 2 En el caso núm. 1, el tejido del ganglio está trans- formado casi totalmente en tejido conjuntivo; en el núm. 2 hay la misma lesión pero muchísimo menos acentuada; aquí hay mayor número de células. 333 Corazón: no se encuentra mayor alteración; las fi- bras musculares están bien conservadas. Pulmón: hay congestión crónica; los vasos se pre- sentan dilatados y llenos de sangre; en algunos puntos las ariolas están reducidas de tamaño y las travéculas que les sirven de sostén están espesadas e infiltradas. Hígado: la estructura normal del órgano está con- servada, hay abundante degeneración grasa, en otras preparaciones se observan pequeños focos de necro- sis, rodeados de una infiltración periférica, pero no se encuentran verdaderos nodulos de tejido granuloma- toso. Riñones: los vasos están dilatados y llenos de san- gre los glomérulos normales; no hay focos de infil- tración granulomatosa. Masa tumoral del cuello: Está constituida por un tejido exactamente igual al que hemos descripto en los ganglios linfáticos, constituido por gran cantidad de tejido conjuntivo, no se observan células gigantes; de Sternberg, hay gran abundancia de fibroblastos mezclados a los elementos linfoides. Bazo: Los folículos linfáticos son reconocibles con su vaso central, no hay en este órgano mayor desarro- llo de tejido conjuntivo, en algunos puntos hay gran acumulación de pigmento; los senos venosos están di- latados y congestionados. Ganglios mediastinales: La cápsula está espesada; en algunos puntos el tejido conjuntivo dispuesto en círculos concétricos parece marcar el sitio de los an- tiguos folículos; la esclerosis conjuntiva es especial- mente evidente alrededor de los vasos; los elementos celulares están constituidos por gran cantidad cié fi- broblastos y de elementos linfoides. La lesión anatómica de este caso corresponde a la granulomatosis; tiene todos sus caracteres: hay gran alteración del estroma, tan acentuada que en algunos 334 puntos tiene el mismo aspecto que el tejido cicatri- cial; se constata gran abundancia de fibroblastos y de células eosinófilas. La alteración anatómica presenta una particulari- dad; ella no tiene la generalización que es habitual en estos procesos; los órganos no presentan focos de alteración granulomatosa; las lesiones del lihígado tie- nen más el aspecto de infartos; todos los demás órga- nos están libres de las lesiones, diremos específicas de la granulomatosis. El bazo, especialmente, está bien conservado. Esto sería menos excepcional; pero si es muy salien- te la estricta limitación del proceso a los ganglios cervicales, con desarrollo predominante en el lado derecho; en el lado izquierdo sólo se aprecian peque- ños ganglios palpables, mientras que en el derecho la masa extirpada tenía el tamaño de un huevo de avesturz. Los ganglios mediastinales han participado también en el proceso; pero su aumento de volumen no ha pa- sado el tamaño de una avellana. Los ganglios de las otras regiones no han presentado alteración macroscópica. Nos parece, por esta circunstancia, que este caso tiene un real valor: clínicamente ha tenido todos los caracteres de una linfosarcomatosis regional de Kun- drat; anatómicamente el tipo de la alteración es per- fectamente característico. Por consiguiente, este caso aporta una prueba más a la tesis sostenida por nosotros, en las páginas que anteceden; en contra de la respetabilísima opinión de Naegeli: la llamada linfosarcomatosis no es una individualidad anatómica, sino simplemente una forma clínica de linfadenia; en la mayoría de los casos la lesión anatómica es una linfadenosis; en algunos ca- ■sos excepcionales como éste es un granuloma. No necesitamos recordar que han sido descriptas las formas localizadas de la granulomatosis (Nicol, Ziegl. Bert., 56; linfogranulomatosis del mediastino). 335 Nota. - No hemos podido estudiar la medula ósea y el timo por no haberse conservado estos órganos. Observación N.° 2 D. M., 8 años, mujercita; ingresa el 25 de Agosto de 1915. Antecedentes 'hereditarios y familiares. - Padre sano. La madre se enfermó cuando esta niña tenía 8 meses de un proceso que duró cerca de un año y que parece era nefritis, de acuerdo con la descripción que ella hace; durante este tiempo continuó amamantando a su hija. Tiene 4 hermanos sanos. La madre ha tenido 4 abortos, todos de menos de 3 meses. Antecedentes personales. - Nacida a término de parto normal; amamantada por la madre hasta los 2 años sin ningún trastorno gastro-intestinal. Caminó tardíamente a los 2 años. No tuvo ninguna enfermedad infecciosa, y hasta hace 4 o 5 meses, a pesar del proceso que vamos a describir se mantuvo con buen estado general; gruesa, contenta y de buen apetito. Enfermedad actual. - Se inicia a los 3 años de edad con un tumorcito indoloroo de un lado del cuello que crece hasta hacerse bien visible. El tratamiento médico habitual no lo modifica; y al año es operada en el Hospital de Niños, donde se le extrae como un racimo de tumorcitos. Al mes de la operación vuelven a desarrollarse for- maciones semejantes en el mismo sitio y entonces la traen al consultorio de Cirugía de este servicio (402, libro 29). Se interviene el 25 de Junio de 1913. Al mes vuelven a aparecer los tumores en el mismo sitio y sufre nueva operación el 22 de Agosto de 1913. Del examen histológico resulta ser granuloma el tu- mor ganglionar extirpado. En esa época el examen 336 ele sangre da 10.800 glóbulos blancos y 8,33 o]o de eosinófilos; la dermo reacción a la tuberculina nega- tiva; Wassarmann débilmente positiva. El 7 de Noviembre de 1913 se le inyecta 0,20 de salvasan. En Febrero de 1914, vuelve, constatándose nueva reproducción del tumor del cuello y ganglios como avellanas en ambas axilas. Se interviene el 18 de Febrero de 1914; en esa fecha tiene 4.000.000 de glóbulos rojos, 9.000 blancos y 3 o|o de eosinófilos. Un tiempo después los tumores vuelven a aparecer y progresan en su desarrollo, no cediendo al trata,- miento mercurial (inyecciones biioduro); desde hace 4 ó 5 meses la niña pierde en su estado general, en- flaquece, se pone más pálida, tose y llega últimamente a tener edema. Esta agravación decide a internarla. Estado actual. - Niña de desarrollo inferior al co- rrespondiente a su edad, esqueleto proporcionado, piel morena y sana; mucosas muy pálidas. Llama la atención la hipertrofia de los ganglios su- perficiales palpables, más acentuada en las regiones cervicales que en las axilares; siendo más apreciables en las inguinales. Los ganglios son más grandes en la región cervical derecha, endonde se ven xas cica- trices de las intervenciones practicadas en la región submaxilar y suprahioidea. No adhieren unos a otros,, ni a la piel ni a los planos profundos; consistencia no aumentada, son indoloros; su tamaño es variable hasta ser del tamaño de un huevo de paloma, en de- terminados puntos. En el lado izquierdo son mucho- más pequeños y menos numerosos. Desarrollo piloso y del vello muy exagerado. Aparato respiratorio. - No hay grandes diferen- cias en la excursión respiratoria. Percusión: no per- mite apreciar diferencias en la parte posterior; en la fosa infraclavicular derecha, ligera disminución de sonoridad l.° y 2.° espacio, a dos traveses del borde derecho del esternón. Bases movibles; límite neumo- hepático en el 4.° espacio. Choque de la punta 4.° espacio, línea mamilar, borde derecho del área cardía- 337 ca pasa una través de dedo el borde derecho esternal, límite izquierdo normal. Traube libre. En la región lateral izquierda, sobre la línea axilar anterior, en el 6.° espacio, en la línea escapular en el 9.° espacio, comienza una submatitez que llega a ser matitez y que corresponde al bazo. A la auscultación se aprecia soplo expiratorio en la fosa supraespinosa y en el espacio intereseápulo vertebral derecho. No se aprecia signo de Smith. Abdomen: ligeramente abovedado, más en su mitad superior. Bazo desciende hasta el nivel del ombligo, se palpa de consistencia aumentada, con lobulaeiones redondeadas lisas e indoloras. Hígado: pasa el reborde de 3 traveses de dedo. Amígdalas: no hipertrofiadas. Tonos cardíacos: Soplo sistólico en la base del co- razón, que no se propaga ni se aprecia en la axila, ni en la punta. Pulso: regular, igual, poco tenso, 120 por minuto, 36 respiraciones por minuto, que aumentan con el cambio de posición. Agosto 26 de 1915: Análisis de sangre, Inf. núm. 35.806. Glóbulos rojos 1.600.000 „ blancos 9.000 Relación globular 1x199 Hemoglobina 25 o|o Valor globular ....... 0,75 ,, Polín eutrófllos 69 „ Eosinófilos 1,33 „ Linfocitos 28 „ Formas de transición .... 2,66 „ Se observa poikilocitosis marcadas, hematíes ané- micos; no se observan normoblastos. Agosto 22 de 1915: Análisis de sangre, Inf. núm. 35.816. 22.-Navarro. 338 Reacción de Wassermann: ha dado resultado po- sitivo. Examen histológico Ganglio del cuello, extirpado: La estructura nor- mal del órgano ha desaparecido por completo; sólo se aprecia alguno que otro vestigio de folículos y se conservan restos de la zona cavernosa, hay desarrollo evidente de tejido conjuntivo constituido por finas mallas; los elementos celulares predominantes son los fibroblastos, las células eosinófilos y los elementos lin- foides normales; no hay células gigantes. Con un ganglio triturado se han hecho exámenes bacteriológicos negativos; la coloración especial de las granulaciones de Fraenkel-Much también ha sido ne- gativa. Se ha inoculado chanchitos y conejos con ese ganglio; además se ha preparado sedimento tratando el ganglio extirpado con la antiformina; se ha tratado con esta misma substancia esputos que contienen ba- cilos de Koch para control; con estos líquidos se han inoculado dos series de chanchitos y conejos. Se hará conocer posteriormente los resultados. La única particularidad digna de mensión en este caso es la fuertísima eosinofilia que se ha observado en Agosto de 1913. Ella no es excepcional; como se recordará, Fabian sostiene que se observa en una cuar- to de los casos de granulomatosis. Actualmente el estado de esta enfermita empeora visiblemente; los tumores ganglionares han aumentado algo de volumen. La reacción de Wassermann positiva no tiene ma- yor valor, pues el tratamiento específico hecho repe- tidas veces ha fracasado, siguiendo su marcha la en- fermedad. Por otra parte, la lesión histológica es característica. (1) (1) Nota - Las inoculaciones han sido negativos sacrificados los animales después de dos meses, no han presentado ninguna lesión. 339 BIBLIOGRAFIA Habría sido facilísimo con un par de escribientes que copiaran, reunir 5.000 publicaciones aisladas so- bre este amplísimo tema. Tal trabajo carecería de todo mérito y de toda utilidad positiva. Quedan he- chas en el texto las citaciones necesarias para funda- mentar hechos y opiniones. La revista de Pappenheim, Folia Hematológica, que lleva ya diez y seis volúmenes, contiene el mayor aco- pio bibliográfico sobre hematología y padecimientos de los órganos hematopoiéticos. La revista de Va- quez, Archives des maladies du Coeur des Vais- seaux et du Sang, registra también material útil. Las obras consultadas han sido las siguientes: Rieux, Precis de Hematologie, 1910. Naegéli, Enfermedades de la Sangre, 1912 (Traduc- ducción Rosséllo). Ferrata. - Morfología del Sangue, 1912. Gilbert y Weinberg, Traité du Sang, t. |, 1913. El mejor trabajo de conjunto sobre leucemias y aleucemias es el libro de Naegeli, Leukaemie und Pseu- doleukaemie, 1913. El autor es dualista, y como se ha visto en el texto, damos nuestras preferencias a otras opiniones, no obstante la gran autoridad de este autor. Todas las revistas de medicina general y anatomía patológica, especialmente las de lengua alemana, con- tienen un riquísimo material sobre estas afecciones. Indice PÁG. Introducción 11 Capitulo I Historia. Concepto de las lifadenias .... 13 Capitulo II Anatomía normal de los órganos hematopoiéticos 29 Capítulo III Génesis de los glóbulos de la sangre .... 51 Breves nociones de técnica 65 Capitulo IV Leucemias y aleucemias 71 Capitulo V Etiología y patogenia 97 Capitulo VI Linfadenosis o linfadenomatosis crónicas, leu- cémicas y aleucémicas 109 PÁG. Capitulo VII Mielomatosis leucémica crónica. Mielomatosis aleucémica crónica 129 Capitulo VIII Linfadenosis y mielomatosis leucémicas y aleu- cémicas agudas 149 Capitulo IX Anatomía patológica 175 Capitulo X Procesos atípicos 187 Capitulo XI Leucanemia 199 Capitulo XII Clorolinfadenosis. Cloromielosis 203 Capitulo XIII Mielomas 223 Capitulo XIV Linfosarcomatosis de Kundrat 237 Capitulo XV Granulomatosis 249 Granuloma tuberculoso 272 Granuloma sifilítico 277 342 Pag. Capitulo XVI Endotelioma generalizado de los ganglios linfá- ticos 279 Capitulo XVII Afección ganglionar sistematizada descrita por el Dr. Elizalde 289 Capitulo XVIII Diagnóstico 299 Capitulo XIX Pronóstico.-Terapéutica 313 Capitulo XX Conclusiones 325 Capitulo XXI Observaciones personales 329 343