NUEVOS ESTUDIOS PARA DETERMINAR LAS CAÜSA8, LA NATURALEZA, Y EL TRATAMIENTO FIEBRE AMARILLA POR EL DOCTOR JXJAJf COPELLO. DE CHÍA VARI, CABALLERO DE LA CORONA DE ITALIA, DE LA FACULTAD MEDICA DE GENO- VA Y DE LIMA, SOCIO CORRESPONSAL DE LAS SOCIEDADES MEDICO-QUIRURGI- CAS DE BOLONIA Y DE GENOVA, DE LA ACADEMIA FISIO-MEDICO-ESTADISTI- CA DE MrLAN, DE LA DE LOS QUIRITES DE ROMA, DE LA DE TERNI. DEL INSTI- TUTO MEDICO DE VALENCIA, DE LA SOCIEDAD ECONÓMICA DE CHÍA VARI, Y GEOGRÁFICA ITALIANA DE FLORENCIA, DE LA FRENO-P ÁTICA DE AVERSA, DE LA REAL ACADEMIA DE CIENCIAS MEDICAS, Y DEL INSTITUTO BANDIERA DE VACUNACIÓN DE PALERMO, Y DE OTRAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS Y LITERA- EIAS DE ITALIA, Y AUTOR DE LA NUEVA ZOONOMIA Non enim me quiquam mancipavi. nullius nomem fero, multum magno- rum virorwm indicio credo, aliqnid «i meo vindico. Senbca. LIMA: 1870. EN LA IMPRENTA DE "EL NACIONAL." A LA ILUSTRE Y BENEMÉRITA SOCIEDAD DE LA BENEFICENCIA PUBLICA Q,ne en la memorable epidemia DE FIEBRE AMARILLA Be che h<- i pw+~ ^|i»f 1* pa:- SIENDO SU flíRKCTOR iiX jJl ■ "t> <'¡ :il" : ; • ... ;ipplk. Doii Manu«i jf^mo, A tí che pe lJesp< *^"^tífr _f ™lü. ¿u-'Ute- la ¿J& INSPECTORES A LOS LAZARETO I " rG C' X>EI IjA OÜ.PXTAI11 ». Francisco Caras»»,—D. FraMuco de Paula Boza", y D. Ramo» JL8carat« - O Tedro XKcuegri, «s*^* y 0. ¿«tu» MnrlHAO Uv, »~» JVtt* ftSft*», ".., «A IBICHO LOS MAYORES. ESFUERZOS.. PAB.A DISM^^R SUS moteTRAGOS, Y ASI HA MERECIDO BIEN DE LA HUMANIDAD ¡pjM Y DE LA PATRIA; HLlÉüTOR, EN TESTIMONIO DE SINCERA ADMIRACIÓN, ESTE LI- BRO RESPETUOSAMENTE DEDICA Y CONSAGRA. Noviembre de 1870. »)T03HItt ua oa/i^L. T! lT^ • °¿,,,'*c**^ "•' '*"' ******M**í,L oalM... MÉVIIMaja AJLA1 80^tI»UI^3^|3flOYAM T OE -iH AH .13 ALL'lIXüSTRISSIMO SIGNORB Üa». f^aüto tota», Incaricato daffari presso le Rcpubliche del Perú, Bolivia, Ohill, e Consolé Genérale d'Italia in Lima. Signor Cavaliere: Benche scritto in lingua spagnuola e in tanta, dis- tanza della patria, questo libro sulla febbre gialla, che ho l'onore d'intitolarvi, appartiene all'Italia. Per la parte etiologica e profilattica infatti egli s'inspira ai principi del Fracastoro che l'Italia fu la prima che applicú' alie leggi sanitarie internazionali, e che se l'esperienza di quattro secoli proclamó come la tute- la dei popoli contio la peste oriéntale, gli addita pu- ré come efficace difesa contro il tifo americano, il cholera-morbus dell'India, ed ogni maniera di mor- bo contagioso. Per la parte patológica e terapéutica egli s'inspira ai principi del Vitalismo Ippocratico, che sempre quasi fá la scuola e la guida della medi- cina pratica, specialmente in Italia; scuola medica in- mortale che nuova Fenice rivive oggi fra noi, e in- tende a concillare e utilizzare i fatti e le idee delia scienza antica non meno che della moderna. Ora se é un vantaggio, se é un conforto, se é un vanto l'aver potuto trattare un tema cosi grave e difficile colle dottrine della nostra Nazione, col risul- tato forse di determinar meglio le cause, la natura, c il trattamento di questa terrible malattia, é mió dovere eziandio ad Essa riportarne il mérito, e quasi oífrirle con figliale compiacenza il mió libro, come íbsse un'impresa, un lavoro, un risultato comune. Ció essendo non é egli naturale e giusto che a voi lo in- titoli, a voi che in questo paese rappresentate cosi degnamente la nostra Italia? A questo tema pur troppo sonó connessi amari ricordi del 1868, imolti lutti della nostra colonia, e della cittá di Lima, e del Callao, i pericoli della vostra famiglia, i timori di nuovi danni, che pur troppo si realizzarono l'anno dopo in varié parti del Perú. Perd essi sonó una ra- gione di piú perche vediate volentieri associato il vos- tro nome a un lavoro scientiíico, il cui scopo appun- to é di prevenire il reo morbo, e diminuirne le con- seguenze. Yoi infatti mi incorraggiaste nel difíicile cimento, a cui mi lanciai sperando che supplirebbe alia insufíicienza delle forze il desiderio sincero di essere utilc alia umanitá ed alia scienza. Ma qualun- que sia il mérito clel libro, o l'effetto che puó avere, confido che l'accetterete come prova di quella stima che avete saputo inspirare alia colonia italiana, e dell'aíFetto con cui tutti sebbene lontani siamo uniti intorno al vesillo della patria. Gradite insieme i rispettosi omaggi del vostro Devot.m0 servitorc ed amico (Siooonni (íopcllo. Lima, 10 Nov. 1870. NUEVOS ESTUDIOS SOBRE LA FIEBRE AMARILLA peí. doctok JUAN COPELLO. DISCURSO I»RE:ijIM;iJíA.It. "Quand le cholera ne regne paa les medecins rcpugnent a "s'eu occuper, tant le souvenir des epidómies qu'i'« ont tra- "verséa leur estpenible. C'est que le fleau seviuant üb ont de- ''pensé tant d'efforts en puré perte, esperimente tantdecho- 'ees qui n'out pas reussí, subí tant de deceptions, qu'une fois "le mal dispara ils ne deraandent que a l'oublier; prcferant "rapporter icur attention sur les afections courantes qui font "honneura l'art et ala scirnce.—Parait alors quelque brochu- "re sur la question? lea journaux de medecine se bornent le "plus souvent aVamiOTicerfans critique, aucune, etles acade- "mie¿ renvoyeut les travaux aux commisions qui les enterrent. "Cet etat de choces est extremement facheux, car au rctour "du íleau, non seculemcnt rien n'eet elucidó, mais les diver- ges questions que comporte le sujet ne eont pas mieux posóea '•que precedement: or l'on sait ce que valent les questions bien '"posees." Dr. Setter de Strasbourg—lS6o Gas. med- § I. Actual imperfección y discordia en la patología de esta fiebre respecto d causas, naturaleza, y tratamiento;probadas aun por la nueva teoría del Br. Arosemena.—Porqué acepté la discusión de ella por la prensa.—Porqué me deci-li d reimprimir mis cartas polémicas.— Y á darles un apéndice importante. Es tan enorme la cantidad de obras que se han publicado sobre la fiebre amarilla [1] en estos últimos ochenta años, tanto en América como en Europa; y sin embargo, es tan po- co lo que la ciencia y la práctica han adelantado respecto á la Patología y tratamiento de esta formidable enfermedad, que no dudo se ha formado la opinión entre los médicos, que este tema ba sido estudiado bastante, y que si no es conoci- do y descifrado como acaso lo exije la humanidad y la cien- cia, eso deriva de la insuperable oscuridad y dificultad del 1 El Dr. Laroche en su grande obra Jelow Fever publicada rn Filadelfia en 1865 en dos grandes rolúmenes, presenta un cuadro bibliográfico del que resalta que hasta 1%W hay X 640 autores y obras X. 997. O 2 DISCURSO tema mismo, no del genio de los hombres, ni de la falta de ocasiones de estudiarlo, ni de la bondad de las doctrinas in- vocadas para dilucidarlo. Y por consiguiente pienso que un nuevo trabajo como el que hoy presento á la meditación de los médicos, será considerado ó como una inútil repetición de cosas ya dichas y ya sabidas, ó como un temerario tentativo de aplicar á este tema difícil alguna teoría patológica ó nue- va ó renovada, sin alguna utilidad práctica, ó de acreditar algún método esclusivo de curación que aun cuando hubiése- mos observado útil en las epidemias de Lima, pudiese des- mentir otra epidemia. Algo mas: mi trabajo tiene toda la apariencia de una pro- ducción efímera, y aun retrógrada: efímera si se considera que una parte de ella no siendo mas que una discusión po- lémica improvisada durante la misma epidemia de 1868, no puede ser cosa sólida, ni tener otro interés que el del momen- to; retrógrada si se considera, que aversando la moderna doc- trina de la infección y defendiendo la antigua del contagio que hoy parece casi proscrita, voy respecto á etiología y profilaxis contra la corriente de las ideas modernas; y que invocando por otra parte hechos terapéuticos antiguos ú ol- vidados ó controvertidos, ó aversando teorías que dominan y rijen la patología y la práctica de esta fiebre; ó aplicando el antiguo vitalismo hippocrático á su interpretación patogé- nica, y á ser nuestra guia para la ciencia y para el arte; voy también respecto á patogenia y terapéutica contra la corrien- te de las ideas hoy dominantes en la patología y tratamiento de esta fiebre. Siento, pues, la necesidad de disipar esta pre- vención adversa, y de manifestar previamente á mi lector el origen y el punto de partida de mi trabajo, el fin que me he propuesto y el plan que me he trasado, los medios con que cuento nara conseguirlo en provecho de la cieucia médica y de la humanidad; pues estoy convencido que nadie acomete la lectura de una materia difícil y oscura como es este tema, y que se ha hecho tan fastidioso por la abundancia de libros y de materiales, y la inmensa nnarquía, vaguedad, y esterili- dad de las op;";ones y de las doctrinas; que nadie se ocupa de leer y estudiar un trabajo nuevo sobre este asunto, sin te- ner al menos la esperanza de encontrar algo nuevo, algo bue- no, al^r» que borre algún error ó descubra alguna verdad, al- go, en suma, que sea un paso útil para la ciencia ó para el arte. PRELIMINAR. íi La discusión polémica que se trabó entre mí y el Dr. Aro- semena sobre la fiebre amarilla, durante la memorable epi- demia de 1868, caracteriza en cierto modo el estado de la opinión y de los conocimientos médicos en esta importante materia. A pesar de los enormes trabajos, y de las investiga- ciones y estudios que se han hecho sobre esta fiebre, tanto en América como en Europa, parece que la ciencia toda- via nada ha resuelto en modo claro y bien definido, ya res- pecto á sus causas y profilaxis, ya respeeto á su naturaleza y terapéutica. En presencia de esta oscuridad é incertidum- bre, y de la vasta anarquía ó discordia de los patólogos, nues- tro colega no ha vacilado en lanzar á la discusión una idea, que buena ó no, tiene la ventaja ó el carácter de abrazar to- do el tratado de la fiebre amarilla. Porqué opinar que deri- va de un miasma atmosférico compuesto de insectos atmosfé- ricos, que producen ó crian ciertas condiciones endémicas, era plantear su etiología infeccionista, y su relativa profilaxis; opinar que" consiste en un mero envenenamiento séptico de la sangre producido por la absorción de ese mismo miasma, era plantear su patogenia tóxica y séptica, y su relativa terapéu- tica antiséptica ó insepticida. Esta teoría, como todos saben, no es nueva: entre los antiguos la imaginaron para esplicar la naturaleza y propagación de los males contajiosos ó popu- lares Varro, Lucrecio, Columela, Vitruvio, Kircher, Valisni- eri, Lancisi, Linneo, Niander, Ricia, ílartseter, Muflet; y en- tre los modernos, Bradley, Pleniz, Grattoni, Crawford, Mo- yon, S. Brown, Holland, Drake, Wood, Groguier, Nott,Gras- si,Rasori, Milroy, y otros que aplicaron esta idea á la etiolo- gía de la peste bubónica, del tifo, y del cholera morbus asiá- tico. Ni tampoco es nueva la otra forma de esta misma teoría, es decir, la hipótesis de la naturaleza vegetal ó fongoide de los principios contajiosos, pues con esta hipótesis los anti- ,guos: Plinio, Varro, Ovidio, esplicaron el origen de las epi- zoosías, y mas tarde Leger, Forestus, Scriber, Diemerbroeck, Reinesius, Ramazzini; y en nuestros tiempos Hood, Hecher, Henle y otros alemames, y Codwel, la aplicaron á la etiolo- gía de la peste bubónica y del cholera morbus; y Drake, Wo- od, Michell á la etiología del tifo icterode. Pero estas teorías ó sobre la naturaleza animal ó vegetal de los principios contajiosos, siempre han tenido el carácter de meras ideas hipotéticas, y nunca de doctrinas esperimentales, 4 DISCURSO nunca han influido á confundir los males de infección atmos- férica con los que derivan de contagio, y á destruir la doc- trina etiológica de Fracastoro, y las disciplinas sanitarias que son su corolario, y nunca han tenido la pretensión de impo- ner un tratamiento anti-séptico directo ó desinfectante in- terno; y admitiendo los hechos de curación dinámica han con- fesado tácitamente que hay algo mas que un veneno en la sangre. La teoría, pues, de nuestro colega era una novedad seductora y peligrosa por las pretensiones prácticas con que se presentaba; porque fundándose sobre la supuesta eficacia insepticida del fenol, y sobre la virtud anti-séptica del ácido fénico, formaba un completo sistema teórico-práctico del ti- fo icterode, inspirando á la vez, la profilaxis y el tratamien- to, los medios racionales de prevenirlo y de curarlo: lo que seria á no dudarlo la idea mas feliz de los tiempos moder- nos, si fuese en armonía con los hechos que posee la ciencia. A pesar que el autor de esta teoría aconsejaba de dar la es- palda al pasado, y tomar luz de la ciencia moderna, (enten- día la química) no tenia entera fé en su sistema, ya que con- vidaba á discutir todas las cuestiones prácticas relativas á la fiebre amarilla, y nos proponía de esperimentar su plan pro- filático y terapéutico: fenol y ácido fénico; suponiendo que la ciencia no tenia tampoco alguno bueno, ó que fuese con- cordemente aceptado. Era un derecho, y mas que eso era un deber aceptar la discusión sobre todas las cuestiones prácticas, cuando ya la fa- tal epidemia sembraba la desolación y la muerte en el Callao y en Lima, cuando era útil que se discutiese esta materia pol- lo mismo que oscura y controvertida, cuando convenia que se formase entre los médicos una opinión uniforme sobre sus causas, sobre su naturaleza, y su mejor tratamiento. Había además, dos razones muy fuertes para que yo recojiese el guante. El escrito del Dr. Arosemena era un manifiesto de etiología infeccionista que inspiraba á las autoridades pú- blicas y al pueblo el descuido de las verdaderas medidas sa- nitarias, al paso que recomendaba fumigaciones absurdas é insignificantes, y eso cuando toda la costa del Perú estaba espuesta á contajiarse, y cuando el cholera-morbus de la In- dia que hacia estragos en Buenos Aires, nos amenazaba con mas horribles ruinas. ¿No era, pues, un deber sostener los fueros de la humanidad y de la ciencia, rechazando pública- PRELIMINAR. ?) mente esta teórica de la infección, esta moderna quimera de la Patología francesa que ha costado mas víctimas á la hu- manidad que la invención de la pólvora? Además, el escrito del Dr. Arosemena considerado dal lado patogénico y tera- péutico, constituye una novedad no solo absurda sino peli- grosa, por las razones que rápidamente espondré. Era ab- surdo aplicar las ideas y los medios de la química á una en- fermedad violenta, en la que desde el principio hasta el fin están en juego las fuerzas vitales, y con ellas debe entender- se el médico si quiere salvar al enfermo; así como era ab- surdo el dar la espalda al pasado, cuando este pasado repre- senta tocia la ciencia, toda la práctica, toda la terapéutica vi- talista: para sostituirle no ya hechos terapéuticos nuevos,sino ensayos de nuevas teorías químicas, y la aplicación del ácido fénico, que ya en el chólera-morbus se habia esperimentado en vano. Además, el tratamiento que- recomendaba,si bien di- verso y aun opuesto al que aconseja la mejor espericncia,tenia cierta autoridad, porque coincidía en parte con el plan tera- péutico de Copland, que ya habíamos observado en Lima, y que el autor llenaba de indebidos elojios. Era, pues, doblemen- te peligroso su plan terapéutico,no solo porque se desviaba de buscar el mejor método en los anales de la ciencia clínica; no solo porque pretendía ensayar remedios nuevos y de ac- ción incierta y desconocida, cuando la ciencia tiene otros de acción conocida y segura, sino porque acreditaba un plan te- rapéutico que es débil y casi insignificante en el período fe- bril, é inútilmente brownaiano, tumultuoso y violento en el pe- ríodo tifoideo, cuando la esperiencia de los clásicos en esta fiebre enseñaba una práctica opuesta: hábil, pronta, y multi- forme aplicación de medios enérgicos en el período febril, no para curar, sino para prevenir la tremenda adinamía del período tifoideo. Inspirándome á estas ideas y conviceiones,y alentado por el deber que tiene todo ciudadano, todo médico que cultiva la ciencia y que profesa un arte tan serio, de contribuir al bien público con lo que tiene, ideas y hechos: acepté La dis- cusión de esta teoría y de todas las cuestiones prácticas que le son connexas, consagrando dos cartas á las causas y pro- filaxis de esta fiebre, con el fin de probar rápidamente su carácter contajioso, dos cartas á la doctrina patogénica ó re- lativa á la naturaleza del mal, no solo con el fin negativo i) DISCURSO de desechar toda interpretación química, sino con otro mas positivo y mas práctico de fijar su carácter patológico, de esplicar las diferencias de forma y de período, sus éxitos y lesiones anatómicas, ó sus hechos prognósticos, y de colocar á su lugar clínico los hechos terapéuticos que registra la his- toria general de esta fiebre. Y finalmente, he consagrado diez cartas á la terapéutica, no solo con el fin negativo de desechar prácticas inoportunas y teóricas, sino con el fin positivo de invocar los mejores resultados de la esperiencia, y demostrar que están en armonía con la patogenia vitalista que he pro- puesto. Este es el sentido, el objeto y el espíritu de las quince car- tas polémicas que he publicado en El Nacional, que si han merecido alguna atención y aprobación de mis colegas, es por la razón que los hechos y las ideas discutidas y espuestas en ellas hallaban una inmediata demostración y aplicación á los hechos que dia por dia observábamos y estudiábamos duran- te la misma epidemia. Y no solo me es satisfactorio el recor- dar que unos se adhirieron á mis ideas con escritos, otros ya preocupados de otras opiniones en la epidemia pasada, con el silencio; pero que la práctica que generalmente adopta- mos ha sido conforme á estas ideas, y bastante feliz á pesar que el genio de esta epidemia ha sido mas grave y maligno. Y como estas cartas versando sobre las causas, naturaleza, y tratamiento racional constituyen una especie de tratado crí- tico, que si tiene alguna autoridad es la sanción de nuestra misma esperiencia, así no es estrañoj que una parte de mis colegas me insinuase de publicarlas en un solo opúsculo; y si me prestase gustoso á ello, ya porque esta clase de trabajos es lo que mas falta en la ciencia médica, ya porque podia ser útil enseñanza y base de estudios futuros todavía mejores. Pero el publicar reunidas estas cartas en un solo opúscu- lo ahora que la epidemia ha pasado, me impone nuevos de- beres en provecho de lá humanidad y de la ciencia. Esta improvisación podia bastar para fijar principios y discutir cuestiones prácticas de vital importancia, con el fin de acor- darnos todos en una práctica sana y 'uniforme; pero eso no basta cuando espuesta en un libro á la meditación de todos los hombres científicos, me convida á desarrollar los princi- pios mismos, á dilucidar mayormente las cuestiones prácti- cas con la luz que nos ha venido de la observación de esta PRELIMINAR. 7 mienta epidemia, para que los grandes problemas que toda- vía quedan insolutos, puedan de una vez resolverse. Este tema difícil presenta dos aspectos y dos partes: la etiología como base de la profilaxis, y la patogenia como base de la terapéutica. Era natural que al tratar de las causas lo hi- ciese rápidamente, como quien afirma, no como quien prue- ba; pues era urgente ocuparme de la patogenia y de la tera- puética. Pero ahora que la epidemia ha cesado, no solo me corre la obligación de probar que la fiebre icterode se deriva de un contagio especial, que tiene condiciones especiales pa- ra su desarrollo, sino que la misma epidemia que hemos obser- vado me suministra estas pruebas. Al ocuparme de la natu- lcza del carácter patológico multiforme, y del tratamiento condicional y relativo de esta fiebre, era urgente presentar un concepto patogénico que fuese la base de un sano crite- rio práctico, que ayudase á conciliar los hechos terapéuti- cos, y escojerlos en el caos de la erudición clínica, y utili- zarlos aplicándolos oportunamente; pero ahora que la epi- demia ha cesado, me corre la obligación de demostrar si la esperiencia de este año confirma ó no las ideas patogénicas que he propuesto, ó los hechos terapéuticos que he citado y que parecen insinuarlas. § 2. Del problema etiolágico y profdático,y de la gran cues- tión del contagio—Y como para resolverlo conviene discutir la misma doctrina etiolíigica de los contagios y epidemias. He aquí, pues, que el publicar este pequeño estudio crí- tico sobre la fiebre amarilla, me convida y casi me obliga á darle un apéndice ó una segunda parte, en la que medi- tando los materiales prácticos y teóricos que nos ofrece la ciencia, y aprovechando la enseñanza de nuestra personal observación, me esfuerze en resolver los problemas que ha- cen dudosas las causas, naturaleza, y tratamiento de esta mis- teriosa y formidable enfermedad. En el estado actual de la ciencia hay dos graves y difíciles problemas que resolver; el problema profilático que depende dé la determinación de las*causas, y el terapéutico que depende del determinar su naturaleza. Y respecto á las causas queda pendiente desde el siglo pasado la gran cuestión del contagio, y de la infec- ción endémico-atmosférica, y la de saber cual parte tienen en 8 DISCURSO desarrollar el mal ciertas influencias que llaman condicionales, ó predisponentes, ú ocasionales. Historiadores,viajeros, y mé- dicos de grande autoridad, han opinado por su carácter con- tagioso especial como lo tiene el tifo petequial, la viruela, y la peste bubónica; y basta citar los nombres de Dutertre, La- bat, Trapham, Moreau de S. Mery, Moreau de.Jones, Ro- chefort, Pelleprat, Mathias Du Puy, Ligón, Feulliée, Hum- bold, Warren, Lind, Chisholm, Blane, Felloves, Lempriere, Pin, Stevens, Gilpin, Wright, Gillespie, Stevens de S. Cruz, Dancer, Davidson, Bayley, Lefoullon, Caíllot, Keraudren, Clark, Pauting, Lorrilard,Oyarirde, Pugnet, Fraser, Fergus- son, Negre, Cherot, Scott, Gregg, Stedman, Vicente del Va- lle, Oller, Antigua, Sandoval, Mac Gee, Mac Gregor, Berthe, Caisergues, Palloni; Davour, Mantelli, Gianelli, Rochoux, Pariset, Baily, Francois, Pin, James Fellowes, Copland, Da- vid Barry, Faure, Andouard, ilobert, Ammeller, Arejula, González, Lafuente, Linning, Sayre, Currie, Forsith, Bay- ley, D. Hosack, Francis, Townsend, J. Warren, A. Hossack, Pardon,Bowen, Monson, Barnwell,Monroe, M. Knight, Sea- grove, Tilton, Girardin, Strobell, Seamen, Carpenter, Mo- net, Dickson, Nott, Fenner, Frost, Anderson; y otros ó ame- ricanos, ó españoles, ó ingleses, ó franceses, ó italianos ó ale- manes para comprender que en la historia etiológica de es- ta fiebre hay una masa de hechos favorables á la doctrina del contagio icterode, bastante respetable y digna de aten- ción y de estudio. Por otra parte, hay nosógrafos, viageros, y médicos de igual autoridad y fama, que han negado el con- tagio, y han opinado por la infección endémica ó atmosféri- ca, como causa eficiente del tifo icterode. Y basta citar los nombres de B. Rush, Deveze, Dalmas, Potter, Monges, Mac- klean, Caldwel, Banckfroft, Chapman, Jackson, Emlen, Firths, Mitchell, Valcntin, Tomassini, Chervin, Deperrier, Dazille, Hyllary, Saveresi, Miller, Smith, Moultrie, Begue- rie, Amiel, Chabet, Dutraulau, Lassis, Hurtado de Mendo- za, Laroche y otros muchos, para convencerse que en la his- toria etiológica de la fiebre icterode hay algo oscuro, algo va- go, algo extraordinario, ó algo no estudiado ó descifrado bas- tante que no permite induciones claras, seguras, uniformes. Cada epidemia que se ha presentado tanto en América que en Europa, ha llevado siempre un nuevo caudal de hechos; pero estos hechos en lugar de resolver la cuestión, con fre- PRELIMINAR. 9 cuencia la han embrollado y oscurecido: así es que se han risto hombres de mucho mérito como Rush y otros, retener por contagiosa la fiebre amarilla, y luego cambiar de opi- nión; y vice-versa otros que eran infeccionistas convertirse á la opinión del contagio. Esta cuestión del contagio no es sen- cilla, aislada y pequeña como parece á primera vista, sino que es una cuestión inmensa y complexa, no solo porque de su resolución dependen las reglas profiláticas, y las leyes de pública higiene, sino porque es la etiología toda entera, siendo que una vez puesta aparte la causa sine qua non del contagio, es preciso buscar ya para la profilaxis, ya para la patogenia, que papel desempeñan el calor atmosférico, la hu- medad, luz, electricidad, vientos &a. las emanaciones ó vege- tales 6 animales, y las circunstancias del individuo que fa- vorecen su acción nociva, para que se comprenda el cómo y el porqué resulta mas bien la fiebre amarilla que una remi- tente biliosa, ó intermitente, ó sinoca simple; mas bien una enfermedad maligna con manifiesto envenenamiento de la san- gre, que una flegmasía común, ó una fiebre de carácter bi- lioso ó inflamatorio. No es, pues, estraño, si siendo la cuestión del contagio, ó de la infección endémica, de una importancia inmensa pro- filática, patogénica, y aun terapéutica, haya sido tratada con grande empeño, y que las principales academias, los mismos gobiernos hayan favorecido su discusión, y si médicos emi- nentes hayan emprendido viages, hecho observaciones, inves- tigaciones, esperimentos, y escrito obras enteras sobre esta grave materia; y si últimamente Laroche haya consagrado casi la mitad de su magnífica obra para probar que no tiene carácter contagioso. Pero lo que es estraño, lo que causa * una verdadera maravilla y casi humillación á todo médico pensador es el contemplar que de este inmenso debate no solo no ha salido la resolución del problema, sino que han nacido errores nuevos y equívocos de enorme trascendencia. Se han visto, en efecto, médicos de mucha fama como Rush, Deve- ze, poner en tela de juicio y aun negar resueltamente el ca- rácter contagioso de la peste bubónica, que en todo tiempo y en todas las naciones se ha considerado como el modelo, como el sinónimo mismo del contagio, se ha visto otro como Rochoux, inventar una distinción nosográfica entre el tifo amaril de Europa (contagioso), y la fiebre amarilla de loe 10 DISCURSO trópicos [no contagiosa], y se han visto otros afirmar que la fiebre icterode puede tener, ó perder, ó adquirir el carácter contagioso, no serlo en América y ser contagiosa en Euro- pa; otros opinar por el contagio eventual, es decir, que en- fermedades comunes pueden hacerse contagiosas en circuns- tancias especiales ó endémicas, ó higiénicas, ó en virtud del mismo proceso morboso. Y de este caos se ha resentido pro- fundamente no solo la patología del tifo icterode, sino la misma legislación sanitaria de las mas esclarecidas naciones, como lo prueban las inconsecuencias del Congreso Sanitario internacional de Paris de 1851 sobre la fiebre amarilla, y el cholera morbus de la India. [1] Yo casi me atrevo á pensar que si no era ese caluroso debate sobre el contagio icterode, debate que dio origen y cabida á la funesta quimera de la infección, que proclamó primero Deveze respecto á esta fie- bre, y que hizo olvidar la clásica doctrina etiológica de Fra- castoro hasta el sumo Borsieri (1780); el tremendo chólera- morbus que apareció en 1817 en las orillas del Gange hubie- ra tenido una doctrina etiológica muy diferente; ni el mun- do hubiera presenciado sus viajes, sus estragos en grande es- cala, en medio de la vacilación de los gobiernos, y de las eru- ditas cavilaciones de los médicos: sobre los portentos de la infección endémica, y de la génesis expontánea de los conta- gios, de los miasmas atmosféricos, de la fermentación y pu- trefacción, de la influencia telúrica, catalíptica, y semejantes niñerías. Esta triste reflexión hace comprender fácilmente que desde Borsieri hasta nuestros dias la ciencia etiológica en lugar de ganar ha perdido, en lugar de adelantar ha re- trocedido, y nos amenaza de volvernos á los tiempos de la mas profunda ignorancia y barbarie. Y para que no se juz- gue mi proposición como una censura temeraria é injusta á nuestro siglo ó á nuestra época científica, me permito recor- dar que la viruela de Arabia, que durante diez siglos se juz- gaba producida por infección atmosférica por la universali- dad de los médicos y de los pueblos, solamente desde y por el sumo Boerhave se ha declarado contagiosa, luego inocente el aire atmosférico, que apenas al principio de este siglo Haygart, Russel, y otros, demostraron con esperimentos 1 Relazione del Congresso Internazionale sanitario diParigi de 1851 —Del Dr. Agostino Capello. PRELIMINAR. 11 eontajiarse en una esfera, muy pequeña al rededor del enfer- mo; ese aire atmosférico que la escuela de Fracastoro ha juz- gado el primer desinfectante, y algunos modernos consideran como un vil ossario ó depósito de todas las descomposiciones orgánicas, y nuevo vaso de Pandora, vehículo y manantial fecundo é implacable de todas las enfermedades populares. Es natural que yo consagre una parte de mi apéndice al estudio de las causas, y ponga en vista los hechos de diversa clase que hemos observado en esta epidemia, que tienen un valor indisputable para la doctrina del contagio. Pero estos hechos nuevos serian un vaso de agua llevado al océano de este inmenso debate, serian apuntes estériles, y á nada ser- virían para el fin que me propongo y que todos debemos co- diciar, el de descubrir la verdad, el de descubrir un princi- cipio patogénico, firme, definitivo y fecundo, de útiles conse- cuencias para la profilaxis como para la patogenia y el tra- tamiento de esta fiebre, quiero decir que el tifo icterode es siempre y sin disputa contagioso. Si esta inmensa cuestión se pudiese resolver solamente por vía de hechos, ya estaría re- suelta porque los hechos no solo abundan, sobran. Pero esta es una cuestión que no se resuelve solo por vía de hechos, sino también por vía de principios, que son los fundamentos de la ciencia etiológica capaces de coordinar é interpretar estos hechos. Tan cierto es eso, que los mismos hechos de la etiología icterode han sido interpretados diversamente, é in- vocados por las dos escuelas rivales, ya para probar su ca- rácter de infección endémica, ya para probar su naturaleza contagiosa. Con eso no quiero decir que contagionistas é in- feccionistas no tengan respectivamente principios de ciencia etiológica, pero afirmo que tienen dos códigos diferentes, • cuando es cierto y evidente que en el interés de la verdad y de la ciencia, no debe haber mas que uno solo, para que to- dos interpreten del mismo modo los hechos, y vengan alas mismas consecuencias. Y en prueba de esto, recordaré que en ese ruidoso debate se han visto con verdadero escándalo las dos escuelas rivales negar redondamente y poner en ridí- culo ciertos hechos que no podian adaptarse á su respectivo sistema, ó los han estropeado para colocarlos en su respec- tivo lecho de Procuste; aunque estos hechos bien estudiados, y con la guia de severos principios interpretados, todos son verdaderos, todos son útiles, todos (como !o derno?1raré) con- 12 DISCURSO ducen al gran principio del contagio icterode. Ahora, sí es cierto que la gran cuestión del contagio 6 de la infección en- démica no se resuelve solo con los hechos sino con Jos prin- cipios de la ciencia etiológica, si es cierto que en estos últi- mos ochenta años los médicos se han dividido en esta doctri- na con manifiesto atraso, confusión y anarquía; si es eviden- te que solo podemes meternos de acuerdo sobre la interpre- tación de los hechos cuando tengamos una doctrina unifor- me, es evidente que es una necesidad apremiante de nuestra época científica, la de descifrar la misma doctrina etiológica que heredamos de nuestros padres, y que hoy se halla envuel- ta en tantas dudas, oscuridades, contradicciones, y contro- versias. Convengo en que esta es una empresa difícil y su- perior á mis fuerzas, pero es la consecuencia lógica de mí trabajo, como es una necesidad del actual estado de la cien- cia. Este propósito nuevo que me impuse, tiene tanta mas importancia actualmente que los mismos argumentos que han hecho poner en duda el carácter contagioso de la fiebre ama- rilla, son los mismos que se aducen para negar la contagiosi- dad del cholera morbus y de la misma peste bubónica, y tien- den á causar una revolución y un trastorno en las leyes sa- nitarias del mundo moderno, que renunciando á la esperien- cia de cuatro siglos, queda espuesto á los mayores peligros connexos á la antigua ignorancia y barbarie. Solo así espero resolver el difícil problema; pero aun cuando no lo consi- guiese, creo bien hecho el haber entrado en este nuevo ca- mino, que puede quizás reconducirnos á mejores principios: mi ensayo no será la mano que siembra ó que riega, será la mano que estirpa la maleza y prepara el terreno. La gran cuestión del contagio, es por cierto la parte mas culminante de la etiología, pero no es toda la etiología; y con la guía de la esperiencia, espero poder rectificar otros puntos de ella, ó sobre la influencia del calor atmosférico, 6 de la aclimatación, ó de las condiciones predisponentes, ó de las causas ocasionales que por ventura han quedado dudosas y mal definidas, y que acaso pueden determinarse en modo» mas firme estudiándolas en sus verdaderas relaciones. \ PRELIMINAR. lo § 3. Del problema terapéutico que deriva del estado imperfec- to y discorde de la patología icterode—Esta imperfección y discordia derivan á su vez del método de estudiar los he- chos, y de la falta de un concepto patogénico veraz de la fiebre amarilla. Si ha sido y es todavía difícil resolver el problema profi- lático determinando las verdaderas causas del tifo icterode, mas difícil aun ha sido y es resolver el problema terapéutico determinando su verdadera naturaleza. Y si es cierto que la ciencia en estos últimos ochenta años, en lugar de avanzar ha retrocedido, respecto á la parte etiológica y profilática, es cierto también que en lugar de avanzar y perfeccionarse se ha atrasado y confundido respecto á la parte patogénica y terapéutica. No es estraño que Laroche escribiese en 1855 estas graves palabras:—"Por cuanto sea penoso el confe- sarlo, es un hecho cuya verdad nadie puede negar, que "no obstante todo lo que ha sido escrito sobre el tema de "la fiebre amarilla en Estados Unidos y en otros países, y "todos los trabajos que se han emprendido para investigar "sus causas, caracteres, y fenómenos anatómicos, poco ade- lanto en proporción se ha hecho en el conocimiento de la "patología de esta enfermedad." Y con razón también di- ce en otra parte el mismo autor:—"La fiebre amarilla ha de "ser una bien estraordinaria enfermedad, si á veces aun "siendo grave, cede fácilmente á diferentes remedios, y á "veces aunque curada por médicos muy hábiles, se demues- tra rebelde á los medios mas enérgicos y eficaces del arte." Esta fiebre, en efecto, se nos presenta un verdadero Pro- teo, no solo á la cabecera del enfermo sino en los libros de la ciencia; y en diversos climas ó epidemias, ó á observadores preocupados de ideas patológicas diferentes se manifiesta con carácter patológico y terapéutico distinto: cuando y á quien con la forma de una condición flogística, intensa, continen- te, que pide sangrías repetidas; cuando y á quien con la forma de una condición biliosa remitente, que exije mas bien vomitivos 6 purgantes como parte previa é importante del tra- tamiento; cuando y á quien con la forma de una intermiten- te maligna que exije la pronta y enérgica administración de^ fármaco peruano, ó con la forma de una flegmassia malig- na, ó de una ipostenia atáxica maligna séptica que exije 14 DISCURSO estimulantes, tónicos, anti-sépticos, nervinos en dosis fuertes desde que comienza el período febril. O sea, pues, porque la enfermedad se presenta por razones diversas multiforme en su apariencia semeiótica y en su genio patológico, ó que observada, descrita, estudiada, curada bajo el prisma de ideas patológicas muy diversas, con el fin de interpretar su naturaleza, ha» parecido alguna vez lo que no era, el hecho es que su patología constituye hoy una especie de caos ó un enigma, no habiendo concordia alguna entre los nosógrafos en el modo de designar sus síntomas característicos, de definir sus períodos mas verdaderos, sus hechos anatómicos reales y mas constantes; ni en las ideas relativas á su naturaleza, de las que proceden ya las previsiones pronosticas, ya las indi- caciones terapéuticas. Todas las doctrinas médicas, todas las ideas dominantes en patología se han aplicado á este tema difícil para inter- pretar su formación, sus fenómenos, sus éxitos, para descu- brir su naturaleza, y el plan terapéutico que le conviene: la teoría de la inflamación, la de las fiebres continuas, remiten- tes, ó intermitentes, la de la irritación brousesiana, la del en- venenamiento séptico ó palúdico, la de la ipostenia brownia- na, han sido aplicadas con el plan terapéutico relativo, casi siempre en modo general y esclusivo; y sin embargo, ninguna teoría esclusiva ha podido interpretar satisfactoriamente sus fenómenos, ninguna ha sido aceptada generalmente por guía segura, y lo que ha sido proclamado útil por los unos en una epidemia, ha sido visto insuficiente ó nocivo por otros en otra epidemia, lo que ha recomendado una escuela patogénica como necesario ha sido proscrito y detestado por otra como sumamente malo y peligroso; asi es que la misma vaguedad, discordia é incerteza que hay respecto á etiología y profilaxis, las hay también respecto á patogenia y tratamiento. [1] Esta vaguedad, esta discordia, esta incertidumbre, son por cierto un grave daño, y hasta un grave peligro para la me- 1 Leo en Saint-Vel (Traite des maladies intertropicales-Paris 1868) "Le traitement veritablement curatif de la fievre jaune est a decouvrir "comrae celui du chd'era......La medecine des simptomes dans l'etat "de nos connoissances est la plus rationelle."—Cuando en 1868 esta- mos todavía & este punto, después de mil libros, es permitido escribir un libro mas para apelar de esta triste sentencia, y para demostar: 1. ° Que ha habido y puede haber un tratamiento racional de la fiebre ama- rilla; 2. ° Que la terapia sintomática es la menos racional. PRELIMINAR. 15 dicina práctica, pues el médico llamado á ocuparse de una enfermedad pérfida y terrible como es el tifo icterode, que, 6 nunca ha observado, ó solo en modo pasagero y por poco tiempo ha estudiado prácticamente,tiene necesidad de conocer previamente su historia diagnóstica, de tener una idea cla- ra y firme de su naturaleza, para formarse un plan terapéu- tico bastante racional y fecundo para los detalles mas gra- ves y decisivos de la práctica. * Necesita pues erudición no- sográfica para conocer esta historia diagnóstica, necesita crítica para discernir entre los materiales de la ciencia clí- nica los que son buenos y completos, y los que son espúreos é incompletos, los que derivan de una observación fiel y sagaz y de una inducción rigurosa, y los que derivan de una ob- servación superficial ó prejuzgada por preocupaciones teóri- cas; y si no tiene ni erudición ni crítica nosográfica, carece de antecedentes y de elementos para conocer esta historia diagnóstica, ó de entre los materiales imperfectos y contra- dictorios se formará un concepto vago, confuso é imperfec- to. Necesita además, que sea patólogo para que se ponga en guardia contra las ideas patogénicas acaso erróneas que pue- den desfigurar los hechos, para que pueda juzgar no menos las obras nosográficas que toma por guía, que los hechos pro- nósticos y terapéuticos que observa dia por dia; para que en suma, se forme un criterio exacto y aproximado, sea de la naturaleza del mal, como de los medios con que puede com- batirlo. Sucede, pues, que careciendo el médico (ó mejor dicho, careciendo la ciencia) de principios ciertos y normales de la crítica nosográfica y de la patogénica, para juzgar los he- chos y los principios que han de guiarlo, no tiene mas crite- rio que la autoridad ó fama de los autores, que el prestigio de las doctrinas médicas que ha sacado de las escuelas, y su propio juicio y su propia esperiencia. Y si preocupado pol- la idea que los autores mas recientes por ley del progreso son mejores que los antiguos, toma por norma las obras mas modernas; si preocupado que la patología que ha estudiado, la brousesiana por ejemplo, la flogística, la físico-química &a. es mejor que las demás, no solo dá mas crédito á los nosó- grafos que son favorables á sus ideas, sino que desconfía y aun rechaza los' hechos que le parecen contrarios é incompa- tibles con su predilecta teoría; y aun observa y esperimenta 16 DISCURSO bajo la inspiración de la doctrina médica que lo gobierna. De allí resulta, pues, que seria de la mayor importancia que la patología del tifo icterode (es decir el conocimiento de sus causas, historia diagnóstica, naturaleza, y tratamiento) fuese lo mas perfecta posible, y en armonía con los hechos de la universal esperiencia, en modo que todos los comprendiese, y conciliase, y aun oportunamente aplicase sin la triste ne- cesidad de negar algunos ó descuidarlos. Ahora, ¿cual es la causa por qué la patología del tifo ic- teroide es todavía tan imperfecta? ¿Por qué razón este mal aparece todavía un proteo, un enigma? ¿Por qué cede á ve- ces fácilmente á ciertos medios del arte, y á veces es rebel- de á los mas enérgicos? ¿Acaso esta terrible y pérfida fiebre es un tema extraordinario y excepcional que no tiene ana- logía alguna con otro tipo del cuadro nosológico; y faltan los principios generales para determinar sus leyes patológi- cas? ¿Acaso la variedad con que se presentó á los observa- dores diferentes, tanto en su forma como en su fondo, de- pende de la influencia endémica, ó de la constitución epidémi- ca (que es indeterminable) ó de las combinaciones etiológi- cas también indeterminadas? ¿O los vacíos y contradiccio- nes que se advierten tanto en su historia diagnóstica como en las ideas patogénicas que dirijen el tratamiento, han de- rivado del diferente método de estudiarla, y de los diversos principios patológicos con que se han interpretado sus fe- nómenos? ¿O acaso, finalmente el imperfecto actual estado de su patología ha provenido de su falso método de estudiar- la; mucho acordando á su historia semeiótica y anatómica, po- co á su historia etiológica y terapéutica mucho trabajando para reunir elementos empíricos, nada ó muy poco haciendo para formar con ellos, en modo sintético é inductivo, una his- toria diagnóstica exacta, y una doctrina patogénica exacta también que inspire el método curativo? Después de haber reconocido que la patología de esta fie- bre es muy imperfecta, que en lugar de avanzar (como de- mostraré) ha retrocedido; y que sin embargo conviene en pro- vecho del arte y de la humanidad que sea perfecta, sólida, y completa, es útil determinar las causas de su imperfección, para ver si pudiendo alejarlas, la ciencia y el arte llegan á un conocimiento patogénico del mal, que sea la guía segu- ra y fecunda del médico práctico. La fiebre icterode bien PRELIMINAR. 17 estudiada, no es una enfermedad tan extraordinaria y excep- cional como aparece, á quien niega su origen contagioso y su naturaleza séptica, ó se preocupa de ideas teóricas inca- paces de descifrarla. Ella tiene una analogía nosológica bastante clara y fecunda con otras fiebres contagiosas, no solo etiológica sino semeiótica, pronostica, anatómica, y tera- péutica. Luego si el tifo petequial, si la viruela, si el saram- pión, si la escarlata, si la peste de oriente, no se consideran probeos ó males extraordinarios y rebeldes al rasonamiento científico, porque haya variedad y aparente capricho en sus causas, en sus síntomas, en sus éxitos, en su tratamiento, según las diferentes influencias, ó conocidas ó ignoradas que puedan modificarla; en igual caso está la fiebre icterode. Y no hay duda, pues, que la influencia de la constitución epi- démica, ó la de las condiciones endémicas ó higiénicas, han in- fluido ó pueden influir en las variedades á que aludo. Pero la ciencia y la práctica pueden calcularlas, así como pueden observarlas: luego no son un obstáculo ni á la patogenia ni á la terapéutica. Yo creo que la patología de esta fiebre es todavía imperfecta; y por consiguiente su tratamiento no descansa sobre una base racional, porque carece de un con- cepto patogénico que proceda en modo inductivo del estu- dio riguroso de esta enfermedad; y en prueba de esto, digo qne si se leen con atención las infinitas obras que en estos últimos ochenta años se han publicado sobre este tema difí- cil, se encuentra con una de estas dos cosas: 1.a O que se aplicó á la patogenia de esta fiebre alguna doctrina médica esclusiva, antes de demostrar si esta doctrina era por sí mis- ma válida, y si era aplicable al tema del tifo icterode: lo que quiere decir, que las teorías médicas de la irritación, de la condición flogística, periódica, séptica, iposténica &a. son teorías aplicadas á este fiebre, no deducidas de su es- tudio. 2.a O que los nosógrafos desdeñando ocuparse de la naturaleza del mal, se ocuparon de tratar en modo minu- cioso y analítico de sus causas, de sus síntomas, de su histo- ria anatómica, necrológica, y terapéutica. Pero, ¿qué cosa ha resultado de estos dos métodos? Del 1.° ha resultado que ninguna teoría médica esclusiva aplicada al tifo icterode ha sido encontrada verdadera y en armonía con los hechos de la práctica por lo mismo que no habia sido sacada y dedu- cida de los hechos. Del 2.° ha resultado que los elementos 4 18 DISCURSO clínicos de la enfermedad, causas, síntomas, hechos pronós- ticos, lesiones anatómicas, hechos terapéuticos, han sido ob- servados y descritos, acumulados,en modo despegado y deseo- nexo de sus mutuas relaciones, sin ninguna significación é in- ducción patogénica, y aplicación terapéutica. En suma, en las primeras hay una teoría esclusiva (que es mala porque es esclusiva) que inspira la práctica; en las segundas hay ma- teriales para formar la teoría, pero no hay teoría, y la par- te práctica no es mas que empirismo. § 4. Teorías patogénicas que han sido aplicadas á la inter- pretación de esta fiebre—de la remitente biliosa—de la fleg- masía gastro-epáticct—de la condición periódica—de Id condición séptica en el sentido de la teoría físico-química, y en relación con la ipostenia broioniana. No necesito probar que si la terapéutica quiere salir de un ciego y torpe empirismo, debe inspirarse á la patogenia, es decir, debe conocer la naturaleza del mal que combate; pues es evidente que el hombre no puede y no sabe quitar las causas de ciertos efectos si no las conoce, ó si duda de su exis- tencia. Pero sí necesito recordar, que si el hombre atribu- ye caprichosamente cieítos efectos á causas que supone y no á las que descubre mediante la observación empírica de sus re- laciones, se encuentra después en el falso, siendo otra co- sa lo que supone y otra cosa la realidad de la esperiencia y de la inducción de los hechos.—Por eso dijo el Verula- mio, non fingendum aut excogitandum qiiod natura faciat sed inveniendum. Luego es claro que así como es vaga, in- consistente, y falaz una patogenia arbitraria, ipotética, otro tanto es sólida, útil y aplicable una patogenia inductiva. Tam- poco yo puedo en este lugar demostrar cual es el objeto, la base, el método de la patogenia inductiva, su necesidad, su importancia, y á qué condición pueda prestar servicios pre- ciosos alarte; pues esta demostración de filosofía medica per- tenece á la Nueva Zoonomia [voi. II y IV]; mas bien puedo indicar con el propósito de probar ambas tesis rápidamente: 1.° Que las varias teorías patogénicas uniláteres y esclusivas que han sido aplicadas al tifo icterode, han resultado inexac- tas é incompletas, y no han sido confirmadas siempre por la esperiencia, por lo mismo que esclusivas, por lo mismo que PRELIMINAR. 19 aplicadas y no deducidas délos hechos. 2.° Que el concepto patogénico del tifo icterode que he propuesto no es una idea ipotética, sino la inducción de hechos bien coordinados y bien interrogados, é inspira las indicaciones terapéuticas que son conformes á la mejor esperiencia. En efecto, la teoría patogénica que considera la fiebre ic- terode como el grado máximum de la remitente biliosa en parte se justifica por la influencia del lugar, de la estación, 6 del calor atmosférico que presiden á su desarrollo; en par^ te por el aspecto febril del mal, sobre todo en su primer período (á veces con tipo continuo, á veces remitente, y á veces aun intermitente); y en parte finalmente, por el even- tual beneficio del método emeto-catártico desde el principio para prevenir su éxito funesto; sin embargo esta patogenia se desmiente por la realidad de una caiísa específica [sea miasma infeccioso ó contagioso, poco importa saber por aho- ra] causa específica que dá á esta fiebre no solo un tipo es- pecial, sino un carácter maligno que la remitente biliosa no tiene; se desmiente por el cuadro semeiótico que es tan di- verso em ambas enfermedades, cualesquiera que sean sus grados, se desmiente por la diferencia de las lesiones anató- micas, por la diferencia del pronóstico ó los efectos del mal, y la desproporción entre el grado de los síntomas aparen- tes y el peligro del enfermo; y finalmente, por la diferencia profunda entre el método curativo que en la generalidad de los casos conviene á la una y á la otra fiebre. Luego es cla- ro que esta patogenia se aplicó á la fiebre icterode fundán- dose sobre falsas analogías, sobre hechos mal observados y mal estudiados, en suma sobre datos inexactos; y que esta idea no ha servido ni puede servir de guía práctica y eficaz para la generalidad de los casos; y si es cierto que hay ca- sos y momentos en que el emético y los purgantes llenan indi- caciones muy serias y muy decisivas, esto sucede por razo- nes muy diversas de las que son propias de la remitente bi- liosa. La teoría patogénica de la flegmasía gastro-epática [que es la doctrina de Brousais, aplicada á esta fiebre] se justi- fica en parte por la causa específica que se supone irritar con preferencia el sistema gastro-epático, por los síntomas relativos á este sistema: vómito bilioso al principio, gastral- gia, hipo, vómito y evacuaciones negras, ictericia: por la.3 20 DISCURSO lesiones anatómicas que se han^encontrado ó interpretado en este sentido; y finalmente por el eventual beneficio de la san- gría general y local, y otros ingredientes del método anti- flogístico. Pero esta teoría se desmiente por hechos de una significación muy distinta: el principio icterode, sea miasma- tico ó contagioso, no ofende solo ó con preferencia el siste- ma gastro-epático sino todo el sistema plástico, contamina y envenena toda la sangre, aunque sea mas marcada en el sis- tema gastro-epático su manifestación semeiótica y lesión ana- tómica. Luego no es una enfermedad local con participación simpática y febril de todo el sistema como sucede en las fleg- másias, sino que es una enfermedad general y diatésica de todo el sistema con manifestación sintomática y secundaria de alguna parte ó aparato orgánico especialmente. Por otra parte no es un principio irritante el que despierta una fleg- masía común, sino un principio séptico que en todo caso pro- voca una flegmasía maligna; y si es verdad que esta última tiene momentos en que puede presentarse y aun debe curar- se como una flegmasía común, también es verdad que toma- da en su conjunto y en la generalidad de los casos, es in- mensamente diversa de la flegmásia común por especialidad de la causa, de los síntomas, del curso, del éxito, y del mé- todo curativo: siendo notorio que. en la inflamación malig- na es séptica y venenosa la causa, malignos insidiosos los síntomas atáxicos y adinámicos, su éxito la disolución de la sangre, las equimoses, emorrágías, la gangrena, ruinosa la terminación, vacilantes embargadas ó suprimidas las fuerzas vitales, indicación pero también suma la dificultad de levan- tarlas y libertarlas, y siempre de respetarlas en el trata- miento. Luego es evidente que si en ciertos individuos, y especiales climas ó epidemias, ha podido ser útil en ciertos momentos la sangría y otros resortes del método antiflogís- tico, se comprende porque haya podido ser mortífera en otras circunstancias y en la generalidad de los casos, cosa que no podría admitirse ni esplicarse con la teoría brousesiana de la flegmásia gastro-epática genuina. Esta teoría flogística, pues, que se aplica á la fiebre icterode, se funda sobre fal- sas analogías, sobre hechos mal observados e inexactos, so- bre hechos anatómicos y aun terapéuticos mal interpreta- dos; sobre un lado ú una parte aislada de la historia gene- ral; porque si es cierto que la sangría y el método antiflo- PRELIMINAR. 21 gístico puede convenir en algunos casos, es cierto que des- conviene en muchos mas, y aun cuando conviene no es pol- las leyes patogénicas escojitadas por Broussais, ó porque se trate de una flegmásia gastro-epática común, ó porque á un principio séptico, inafine é irritante la economía vital res- ponda siempre con una reacción flogística genuina como si se tratase de otra causa irritante cualesquiera. La teoría patogénica de la condición periódica que teóri- ca y prácticamente han sostenido médicos de mucho mérito se justifica en parte por la etiología ó por la influencia endé- mica, y por la supuesta analogía de acción y de naturaleza entre el miasma palúdico y el miasma icterode; se justifica por la forma febril del mal á veces continua y continente, á veces remitente y á veces también intermitente; se justifi- ca por la ausencia ó la insignificancia de las lesiones anató- micas respecto á la naturaleza flogística, y su analogía con las que corresponden á la intermitente maligna; se justifica por la analogía que respecto á síntomas insidiosos, atáxicos, y violentos, curso rápido y prontamente mortal, y manifes- tación proteiforme, tiene esta fiebre con las perniciosas; y fi- nalmente se justifica por los indisputables beneficios que ha prestado en esta fiebre el divino fármaco peruano tanto en el siglo pasado como en el nuestro. Sin embargo, no puede esta teoría con rigor aplicarse á la fiebre icterode ni por ca- da uno ni por el conjunto de todos los datos clínicos. Aunque las condiciones endémicas que favorecen el desarrollo de esta fiebre, sean análogas á las que favorecen el miasma palúdi- co, es demostrado por los hechos que hay algo mas, y que el principio icterode, no es el miasma palúdico causa de las intermitentes, así como es demostrado que este principio ic- terode sale de su foco endémico, y devasta lugares en que no hay fiebres perniciosas, y acaso no puede haberlas. Tam- bién es materia dé observación clínica que esta fiebre es las mas veces ó continua ó remitente, raras veces intermitente; y es un hecho que aunque la intermitente maligna pueda disfrasarse c5n varias formas del cuadro nosológico, sin em- bargo la fiebre icterode no se confunde con ninguna de ellas, y por el conjunto de sus causas, síntomas, éxitos, y trata- miento constituye una enfermedad distinta y específica. Que si bien es cierto que tanto la fiebre icterode como la fiebre perniciosa tienen un genio maligno, y en ambas hay perver- 22 DISCURSO sion de la innervacion gangliar, también lo es que la hay por razón etiológica diferente, lo que dá á la fiebre amarilla una forma morbosa, un curso, una terminación y aun una tera- péutica diferente. Y en efecto, si es verdad que el fármaco peruano constituye el ancla de vida de todas las perniciosas ó intermitentes malignas, y también de la fiebre icterode, [cuando la condición nevroastenica es manifiesta y se ha ini- ciado aun en el medio del período febril] también es cierto que en muchos casos de esta no es necesaria, en otros requie- re una preparación ó curación previa; que la condición ne- vroastenica á la que corresponde su divina eficacia, no es constante sino eventual, y que finalmente es útil en la fie- bre icterode, por una razón algo diversa de la que es propia de la intermitente maligna, Hay finalmente, dos teorías patogénicas muy parecidas, porque tienen un mismo punto de partida etiológico, es de- cir, que ambas admiten que la fiebre icterode procede de un veneno séptico, ó bien consista en un miasma atmosfera co, ó bien en un principio contagioso; pero siempre desafi- ne, estraño á la economía, deletéreo y enemigo de la asimi- lación y de la vida. Sin embargo, difieren mucho uno de otro por sus ideas biológicas y tendencias terapéuticas. Una que pudiera llamarse físico-química supone sí que la naturaleza del tifo icterode consiste en un envenenamiento séptico, pero calcula que todos los fenómenos mórbidos que la constitu- yen nada tienen de idiopáticos, y son tan dependientes, tan connexos á la presencia del principio enemigo que ninguna otra indicación racional queda que la de descomponer • con ciertos desinfectantes internos el principio morboso que cir- cula en la sangre cuando no sea posible eliminarlo. Es de este modo que interpreta la acción benéfica de ciertos eva- cuantes, y la de ciertos agentes, como es el mercurio, el áci- do fénico, los anti-fermentíferos,los sales medios; y á la cor- teza peruana atribuye una virtud antiséptica. La otra teo- ría que pudiera llamarse browniana 6 iposténica cree que no basta eliminar el veneno Ó descomponerlo pero que con- viene correjir ó curar sus efectos dinámicos; y suponiendo que la acción morbosa del principio icterode, no es mas que deletéria y deprimente sobre el sistema vital, así estable- ce que en la generalidad de los casos, á pesar de la apa- riencia flogística del período febril, y sobre todo, pues, en PRELÍ MINAR. 2o el período tifoideo se trata de una profunda ipostenia que re- clama con urgencia los mas poderosos estimulantes; y en es- te sentido interpreta la decantada eficacia de la quina-quina, del opio, alcanfor, valeriana, almizcle, amoniaco, cápsico, alcohol, administrados en este período. Pero una y otra teo- ría carece del apoyo de la razón patológica y de la espe- riencia clínica. La teoría físico-química puede abusivamente llamar vene- no el principio icterode, porque abstractamente hablando se trata de un agente inafine y enemigo de la vida; pero los pa- tólogos conocen la diferencia intrínseca entre la acción de los venenos y la de los Contagios. (1) Es cierto que los prin- cipios contagiosos pueden descomponerse y destruirse con ciertos medios de la química, oxígeno, cloro &a. [y daré tam- bién ciudadanía al fenol si la esperiencia lo permite]; pero no está demostrado por la esperiencia que los mismos ú otros medios desinfectantes puedan hacer el mismo efecto cuando el principio mórbido entrado en la circulación ha contami- nado todos los puntos dé la economía, y que la introducción de los antisépticos pueda alcanzarlo en todos los puntos co- mo haria desinfectando una sábana ó una camisa. Tampo- co está demostrado que el estado mórbido que constituye el primero y segundo estadio del mal, sea talmente con- nexo y ligado á la presencia del principio icterode, que ale- jado ó destruido este, todo cese, así como cesan los sínto- mas de un envenenamiento común, apenas el vómito ó la quí- mica han podido eliminar ó descomponer el veneno. La ra- zón biológica persuade que cuando un veneno ha entrado en el santuario de la vida, no altera solo en modo químico la sangre y demás humores, sino que ofende por lo menos si- multáneamente la innervacion gangliar que preside á la for- mación, y á la integridad plástica de la misma sangre; y que por consiguiente el estado que resulta no es una alteración pasiva del sistema vital químicamente alterado, sino una reacción activa y autocrática de la economía amenazada y agoviada. La esperiencia clínica confirma ese mismo pensa- miento, no solo en esta enfermedad sino en todas; y si des- pués de una herida que violando la integridad de los sólidos tiene lugar un proceso flogístico destinado por la natura- (1) En la segunda parte trataré de estas diferencias. 24 DISCURSO leza á repararla, si después de una causa discrásica que vio- lando la integridad y crasis vital de los humores, tiene lu- gar un proceso febril destinado por la naturaleza á borrar- lo, es evidente que tanto el proceso flogístico como el pro- ceso febril es una alteración idiopática y activa, no simpáti- ca y pasiva ó subordinada á la causa remota que ya pasó; y uno y otro son una reacción autocrática coordinada á re- parar, no un resentimiento inútil coordinado á manifestar el desorden primitivo. Tan cierto es eso, que el carácter pato- lógico y terapéutico del período febril, es multiforme, y que el tratamiento tanto de la fase febril como de la fase tifoi- dea, está apoyado á medios dinámicos, es decir á remedios no anti-sépticos que operen sobre el veneno, sino que operan sobre las fuerzas de la vida. La teoría browniano-iposténica tampoco tiene el apoyo de la razón patológica, y de la esperiencia clínica. Si los auto- res de esta teoría convienen que en el estadio febril no hay ipostenia, aunque hay envenenamiento séptico ó circulación del principio deletéreo: dos graves y evidentes consecuencias se desprenden que la destruyen: 1.a Si en la fase febril hay exceso de acción, si hay reacción flogística que en ciertos casos exije la sangría y otros medios debilitantes, es claro que el pretendido principio deletéreo opera irritando y no deprimiendo. 2.a Si la. depresión ó ipostenia mas bien apa- rece en el período tifoideo, ó después que ha precedido la fa- se iperstenica ó flogística, es decir no cuando tuvo lugar la primera impresión del principio deletéreo sino después que la economía xital ha agotado sus fuerzas ó para eliminarlo ó* para modificarlo, es claro que la adinamía del segundo es- tadio es una condición idiopática muy diversa de la iposte- nia browniana, y no consiste en deficiencia de estímulos fi- siológicos sino en la falta progresiva de poderes plásticos. Tan cierto es eso, que no todos los estimulantes pueden pre- venir ó curar esta tremenda adinamía, sino tan solo algunos modificadores ebpeciales de la innervacion pervertida como es la quina-quina, el opio, ciertos tónicos, ciertos nervinos, y no la gran turba de exitautes, y que llegada á cierto punto, todos los exitantcs del mundo aun dados á dosis violentas no pueden vencerla: cosa que no succederia en la simple ipos- tenia browniana. PRELIMINAR. 2.) § 5. Estas teorías tienen el inconveniente de ser esclusivas— cada una tiene el otro de ser biológica y prácticamente er- rónea. De esta rápida revista resultan dos reflexiones muy opor- tunas: 1.a Que la aplicación de las teorías patogénicas que he citado tiene el grave inconveniente de que cada una es esclusiva; y siéndolo solamente admite una parte de los he- chos terapéuticos que la esperiencia universal [confiesa y es- tablece, y también escluye y rechaza los hechos terapéuticos que le son adversos é incompatibles. 2.a Que cada una de las teorías patogénicas esclusivas aplicadas á la interpreta- ción y al tratamiento de la fiebre icterode, no solo es unilá- te y esclusiva, sino biológica, y prácticamente hablando equi- vocada y errónea. En prueba de la primera afirmación bastará cotejar el tra- tamiento que generalmente corresponde á la remitente bi- liosa, con lo que se ha hecho en la fiebre amarilla, para con- vencerse de su profunda diferencia. Si esta fuese un grado máximo de aquella, se comprendería el beneficio del régimen émeto-catártico, y de la eventual sangría en su principio; pero no su carácter maligno, y el daño de la sangría y del método anti-flogístico en la generalidad de los casos; y el be- neficio de la quina y de otros anti-sépticos ó anti-spasmódicos en los casos mas malignos y graves, aun en el principio del período febril, á veces sin preparación previa. Tampoco la teoría de la flogosis gastro-epática podría conciliar estos he- chos sino á la condición de admitir el concepto de la infla- mación maligna. Pero en este caso, no se comprendería la ausencia de los caracteres anatómicos, ni el beneficio del emé- tico y sudoríferos en muchos casos, y el peligro grande de la sangría en muchos mas, aunque administrado en el período febril ó flogístico. Que si la teoría de la condición periódi- ca, [ó interpretada como específica, ó como de infección pa- lúdica ó iposténica], tiene el apoyo de hechos prácticos muy importantes,tiene también excepciones muy serias, en el hecho que no siempre es necesario el fármaco peruano, en la pro- bada conveniencia de despejar las eventuales complicacio- nes 6 flogística ó biliosa antes de administrarlo. Que si la teoría del envenenamiento séptico, en el sentido físico-quí- mico, tiene en su apoyo los hechos relativos á su elimina- ; 26 DISCURSO 'don, es decir al beneficio de los evacuantes emeto-catárti- cos y diaforéticos, tiene en su contra los hechos que demues- tran el peligro de estos mismos evacuantes cuando la debili- tación es excesiva, tiene en contra los hechos que prueban la inutilidad de los medios desinfectantes internos, y el be- neficio de los medios dinámicos, que no favorecen ni la eli- minación del veneno, ni lo descomponen; pero se relacionan con los efectos dinámicos que el veneno produce. Finalmen- te, si la teoría del envenamiento séptico en el sentido brow- niano iposténico, tiene en su apoyo los hechos que comprue- ban el beneficio de los tónicos y estimulantes, en ciertas for- mas y momentos del tifo icterode, tiene también en contra los que comprueban su inutilidad ó su daño, ó manifiestan la decidida ventaja de remedios opuestos, sangría, emético, catárticos, diaforéticos, deprimentes de toda clase. En suma, cada doctrina patogénica esclusiva aplicada al tifo ictero- de, tiene en su favor una parte de los hechos terapéuticos que pertenecen á su historia, mas al mismo tiempo escluye otros de igual importancia; pero no hay una sola que dialé- ticamente los comprenda todos; y por consiguiente, que pre- vea y confiese y coloque á su lugar clínico el beneficio de la sangría y de los anti-flogísticos, del emético, de los pur- gantes, de los sudoríferos, déla quinina, del opio, délos an- ti-spasmódicos, de los excitantes, relativo á las diversas for- mas y momentos de la enfermedad, y á indicaciones precio- sas y diversas derivantes de su naturaleza. La otra proposición: que cada una de estas doctrinas pa- togénicas es biológica,, y prácticamente hablando, equivocada y errónea, parecerá á primera vista paradójal y casi un in- sulto á toda la patología moderna; porque equivale al afir- mar que desde fines del siglo pasado la ciencia patológica en lugar de avanzar ha retrocedido, y es mas imperfecta hoy que al punto en que la dejaron los clásicos hasta Borsieri. Pero esta paradoja se disipará si el lector me permite que demuestre en modo rápido y franco pero concienzudo y leal esta verdad triste pero cierta. Veamos pues, qué espíritu y qué sentido tienen, y qué indicaciones prácticas inspiran las doctrinas que desde fines del siglo pasado han surjido sobre las fiebres continuas, intermitentes, la irritación, la inflamación, las lesiones físico-químicas del mixto orgánico, la diátesis ipersténica é iposténica, que son precisamente las PRELIMINAR. 27 ideas con que se ha interpretado y manejado1 el gran tema del tifo icterode; y veamos lo que la ciencia y lo que la prác- tica han ganado con estas ideas y con estas reformas, y con alejarse de los principios de la medicina clásica. La gran controversia de las fiebres esenciales y sintomá- ticas, no es solo cuestión de semeiotica, de etiología, y de anatomía patológica; mas sobre todo, de patogenia y de te- rapéutica. Convengo que se abusó de la doctrina antigua, convengo que la anatomía descubrió en muchos casos el fo- co y la causa local y flogística de fiebres que se creían esen- ciales; pero también es cierto que se abusó de la doctrina moderna, y que los esfuerzos de convertir la sinoca y la misma intermitente en una angioite difusa, la fiebre gástrica ó biliosa en una flegmásia gastro-epática, la fiebre nervio- sa ó tifoidea en una encefalite difusa ó dotinenteritis, los exantemas en otros tantos dermitis &a.: estos esfuerzos, di- go, han resultado vanos, ó han sido ó son desmentidos por la razón patológica y por la esperiencia clínica. La dife- rencia en efecto entre la sinoca y el angioite, entre la fie- bre biliosa y la gastrite, entre la fiebre tifoidea y la encefa- lite, &a. no es solo nosográfica y diagnóstica sino patogénica y terapéutica; y para no apelar que á un solo criterio el a inventibus et loedentibus, se puede preguntar á los moder- nos si pueden curar una fiebre biliosa ó una tifoidea, como una gastro-epatite ó enterite. En vano la escuela anatómi- ca ha querido borrar las fiebres continuas ó intermitentes del cuadro nosológico; la especialidad, y sobre todo la pa- tosintésis ó conjunto de todos los datos clínicos á cada tipo especiales, causas, síntomas, efectos del mal, y tratamiento especial, han obligado y obligan á considerarlas como tipos nosográficos especiales. Luego es claro que á estas especia- lidades nosográficas corresponden leyes patogénicas espe- ciales, es decir, una naturaleza especial que no es la flogo- sis supuesta por la escuela anatómica. Los antiguos desde Ippócrates, desde Sydenan hasta Borsieri, atribuían al pro- ceso febril continuo é idiopático así como causas remotas humorales, un fin reparador, una función depuratoria y crí- tica; y por órgano y asiento todo el sistema de la vida or- gánica ó partes de ella. No es aquí el lugar de juzgar si era mejor ó no la patogenia antigua del proceso febril; me bas- ta constatar cuanto difiere de la patogenia moderna, y pre- 28 DISCURSO guntar si la idea vitalista es ó no en armonía con las exi- gencias de la práctica, con la idea de alejar las causas hu- morales ó modificarlas, con la idea de valerse de las fuerzas vitales para lograr su resolución, y sobre todo respetarlas, manejarlas, dirijirlas al quo natura vergit á las crisis pedi- das para cada tipo febril idiopático. Pues bien: para que se vea que esta no es cuestión de palabras, y de teorías meta- físicas sino de ideas prácticas, la patogenia febril moderna aplicada al tifo icterode ha sujerido y sujiere la sangría, las sanguijuelas al epigastrio ó á las sienes, los temperantes y los deprimentes, desde clprincipio del mal, por lo mismo que supone la flegmásia gastro-epática como foco, base y causa de la enfermedad; y por lo mismo teme el emético que con- sidera irritante, y la quina, y otros medios que sin embargo la esperiencia ha recomendado en el mismo primer período. La patogenia antigua del proceso febril por lo mismo que se inspira á la causa humoral tiene la indicación suprema de espulsarla prontamente y por los medios que la esperiencia aconseja; y dá una interpretación mas bien irritativa que flo- gística á los síntomas del primer período, no teme el emé- tico, los purgantes, los diaforéticos; solo teme de destruir indebidamente las fuerzas vitales, porque con ellas puede lo- grar la eliminación del veneno, y la reparación vital; por eso vá con cautela, con la sangría, que solo usa en la circuns- tancia de conjestion indisputable, y no vacila en echar ma- no á la corteza si tiene fé en su acción tónica misteriosa y su virtud anti-séptica. ¿Qué estraño es, pues, si la patoge- nia febril antigua que ha inspirado Arejula, Valentín, Pug- net, Lafuente y otros, ha dictado una terapéutica tan dis- tinta de la que ha inspirado la patogenia febril moderna brousesiana, que Deveze, Rush, Dalmas, Chervin, Dutrou- lau, Laroche, aplicaron á esta fiebre? Basta esto para la patogenia febril, examinemos ahora la patogenia flogística. Cuando uno piensa á los enormos estudios que se han hecho en este siglo sobre la inflamación, y el poco fruto que ha sacado de ellos la terapéutica, y como la práctica mas bien ha variado que haberse perfeccionado, se pregunta uno de qué causa ha derivado una desproporción tan estraña. La inflamación se ha estudiado en relaciones nuevas, se ha ge- neralizado, se ha considerado como condición patológica ó causa próxima de infinitas formas ó enfermedades que anti- PRELIMINAR. 29 guamente se.atribuian á causas próximas distintas; fiebres continuas, intermitentes, discrasias, nevrosis, profluvios, y otras formas pasaron bajo su dominio. Se invocó la etiología, se invocó el hecho de la reacción orgánica para esplicar su origen, aun de causas en apariencia contradictorias, se estu- diaron sus síntomas y sus efectos para fijar su espresion diag- nóstica y su carácter ipersténico, se invocó la anatomía pa- tológica y microscópica para buscarla en los tejidos mas finos, en las enfermedades mas oscuras, para hacer su historia en todos sus pasos desde su iniciación hasta sus éxitos mas leja- nos y diferentes. Se aplicó la famosa teoría de la exitacion Browniana, reformada por Broussais con la doctrina de la irritación, por Tommasini y por Rasori con la doctrina de la diátesis y del controstímolo, para interpretar su naturaleza; y para constatar su existencia y su carácter ipersténico se in- ventó la teoría del controstímolo y de la tolerancia diatésica. Sin embargo, comparando la moderna patología y terapéuti- ca de la inflamación con las de la medicina clásica hasta Borsieri ó de los modernos que han quedado fieles á la pato- logía antigua, se advierte una profunda diferencia: y donde está la verdad, donde la utilidad clínica y el perfecciona- miento, no será difícil reconocerlo. La moderna patología flogística puede resumirse en estos cuatro puntos: 1.° Produ- cida la flogosis por agentes estimulantes consiste en un exeso de acción que es morboso por ser exesivo. 2.° Luego la flo- gosis es morbosa esencialmente, y siempre digna de freno. 3.° Y no admite otra indicación que el régimen deprimente, por lo mismo que consiste en un exeso de acción, ó diátesis ipersténica. 4.° Y es siempre idéntica á sí misma en todas las formas, grados, y períodos, por lo mismo que siempre ipers- ténica y esencialmente morbosa. Es fácil comprender el orí- gen teórico y browniano de estos principios, las consecuen- cias prácticas que de ellos se derivan, y que ellos nada ar- monizan con la antigua universal esperiencia. En efecto, el vitalismo fundado sobre la antigua observación no menos que sobre la razón patológica, ha opuesto ó puede oponer cuatro principios de patogenia ó de terapéutica: 1.° Que la flogosis, producida siempre por acciones nocivas y violentas no es una acción exesiva del dinamismo vital, sino una reacción repa- radora y patológica de la vida plástica. 2.° Que no es esen- cialmente morboso sino relativamente, y dentro de ciertos lí- 30 DISCURSO mitos necesaria, por lo mismo que es morbosa la impresión que la provoca. 3.° Que no se cura bien deprimiendo mucho, sino gobernando esta función patológica para que repare sin destruir, ya removiendo las causas remotas ó las complica- ciones, ya moderando y aumentando ciertos actos distintos en distintas fases de esta función. 4.° Que la flogosis tiene diferencias modales y terapéuticas de forma y de fondo, y que el criterio clínico para descubrirlas y determinarlas es la patosíntesis ó conjunto de las causas, síntomas, hechos pro- nósticos, hechos terapéuticos, que observados en sus mutuas relaciones empíricas constituyen los tipos morbosos, confor- me nos enseñaron los prohombres de la ciencia clínica Syde- nam y Baglivi. Corolario de estos principios, y especialmen- te del último, es la diferencia práctica y modal entre la in- flamación sincera y franca y la inflamación maligna que siem- pre ha reconocido la patología antigua, y que ha desconocido la moderna, juzgando ese punto clínico en el terreno de la teoría browniana, es decir, de la ipostenia y de la iperstenia. Demostrada así la diferencia entre la patología moderna de la inflamación, cuyo origen es el dinamismo browniano, cuyo carácter es el despotismo y autocracia del arte; y la patolo- gía antigua de la flogosis, cuyo origen es el vitalismo auto- crático, y cuyo carácter es la autocracia de la vida y la obe- diencia del arte; demostrado cuan diversa es la diagnosis y la dirección terapéutica de las dos escuelas; me sea permiti- do inferir, que si la patología vitalista se hubiese aplicado á la patogenia del tifo icterode, lo hubiera considerado como una flegmasía maligna, y en todo caso, hubiera creido un de- ber del médico respetar las fuerzas de la vida para lograr la reparación ó resolución del mal; al paso que aplicándole la patogenia diatesista moderna, se le considera como una fleg- másia común, curable con la misma energía del método anti- flogístico, sangria generosa y repetida como propuso Rush, Dutraulau, y otros. Desde que se descubrió la virtud febrífuga de la quinaqui- na, y el genio de Francisco Torti la aplicó al tratamiento de las intermitentes malignas, nuestros padres estudiaron en nuevas relaciones este divino remedio, reconociendo su utili- dad en males malignos y varias caquesias, aunque no sean periódicas, y en otras formas periódicas aunque no fuesen fiebres, ni condiciones caquéticas y malignas. Es por eso que 31 DISCURSO ha tenido fama de antiséptico, de tónico, de corroborante . de anti-ético, &a; lo que importa en cierto modo establecer cierta relación nosológica entre males diferentes por la for- ma y aun por las causas remotas, si no respecto á toda la enfermedad, al menos respecto á una parte ó elemento de ella. Y como la patología antigua no admitía que las enfer- medades ó procesos morbosos sean cosas sencillas y monóto- nas, sino al contrario complejas y compuestas de actos y ele- mentos distintos, y que exijen distintas atenciones del arte, de modo que la terapéutica nunca ha sido monótona sino combinada y compleja, así vemos figurar la corteza peruana en la medicina del siglo pasado como un resorte rival en im- portancia al opio mismo en una multitud de males que to- mados en su conjunto son enteramente distintos. Y no solo se recomienda su empleo en relación con ciertas fases, ó indi- caciones de males distintos, sino en relación de ciertas pre- cauciones, y á condición de prescripciones previas, ó de la sangría, ó del emético, ó de, purgantes, &. Es verdad que la patogenia indutiva del siglo pasado no habia determinado con exactitud á qué condición patológica corresponde la efi- cacia del fármaco peruano, pero la esperiencia clínica y la analogía, habían suministrado los datos para hacerlo. Y esto bastaba para las necesidades de la práctica; cuando las ideas de la teoría no hubiesen hecho olvidar ó desfigurar los he- chos de la misma esperiencia. Pues bien: esta parte de la patología y de la práctica ha mejorado? Ha conseguido el conocimiento patogénico de la condición morbosa que la qui- na combate en formas y males tan diferentes? Ha servido para conocer el fondo de estos males? Ha estudiado la apli- cación de este gran remedio á males ó condiciones morbosas que acaso lo reclaman? Es triste, pero es necesario confesar- lo: esta patología y esta práctica, no se han mejorado, sino cambiado. Pues la teoría desde fines del siglo pasado ha que- rido encerrar este gran fármaco en las angustias del dualis- mo diatésico, ó declarándolo un estímulo poderoso, ó tam- bién un ipostenizzante seguro operando sobre los sólidos, ó de acción antiséptica ó antifermentífera, ó físico-química so- bre la crasis de los líquidos. Ahora, pues, no es estraño que con la patología antigua los médicos españoles y franceses empleasen la corteza peruana mas á título de anti-séptico que de febrífugo en una fiebre que consideraban maligna, y 32 PRELIMINAR. sola pero á grandes dosis como Lafuente, [ó después del emé- tico como Arejula, ó con antispasmódicos como Pugnet, y siempre en el primer período y á veces al primer dia; como no es estraño que con las ideas de la patología moderna ó se le tema como estímulo, ó se prefiera un deprimente seguro como la sangria á un ipostenizzante dudoso, ó se reserve á darlo (las mas veces inútilmente) en el período tifoideo. Del hecho etiológico del veneno icterode han derivado tres teorias patogénicas diversas bajo el punto de vista terapéu- tico: 1.° Admitiendo que el principio icterode irritando pro- voca siempre una reacción flogística común en los órganos que con preferencia se resienten, se desprende la patogenia flogística, que ya he examinado. 2.° Admitiendo que el prin- cipio icterode estorba y perturba con su presencia, como lo haría un cuerpo ó agente estraño de la irritación italiana, sin comprometer alguna reacción idiopática y permanente de las fuerzas vitales, se desprende la patogenia físico-química, que opina toda la enfermedad consistir en el veneno mismo, y no haber otra indicación que eliminar ó descomponer el veneno. 3.° Finalmente, admitiendo que el principio icterode empeña el dinamismo vital, pero en el solo sentido de la de- presión iposténica, se desprende la patogenia browniana ó ipos- ténica, que no pudiendo eliminarlo en el período febril, se esfuerza dominar la ipostenia profunda del período tifoideo con fuertes estimulantes. Ahora, es muy fácil comprender que estas dos últimas teorías patogénicas son la exacta y fiel espresion de las dos generales doctrinas de la vida que des- de un siglo casi dominan la biología y la medicina, el dina- mismo y el quimismo. Es en efecto el quimismo orgánico ó la escuela físico-química que dá á los humores la iniciativa de la vida y de la vitalidad de los sólidos; la que considera secundaria y pasiva la perturbación de estos, (no activa y au- tocrática como es) la que solo por el perturbado quimismo de los líquidos esplica el origen, los fenómenos, el curso, el éxito de las enfermedades; y que solamente operando sobre la crasis química de los humores opina que se puede curar- las, y de este modo comprender las relaciones terapéuticas. Por otra parte, es el moderno dinamismo browniano que bor- rando de la nosología las muchas diferencias esenciales de causa próxima y ■ de genio, que la esperiencia clínica habia encontrado, todo ha reducido á un estéril dualismo, á dos PRELIMINAR. 33 condiciones patológicas generales, la iperstenia y la iposte- nia, causas, síntomas, y acciones terapéuticas. Es la misma escuela que suponiendo passiva la vitalidad, admitió que una causa deleteria y deprimente [como v. g. el veneno icterode] produce siempre una condición iposténica; y vice-versa, si fuese una causa estimulante; y que consistiendo esta iposte- nia en una deficiencia de acción y de vitalidad, como lo de- muestran los síntomas, solo con enérgicos estimulantes puede curarse. Aunque me he propuesto demostrar que todas las teorías patogénicas que se aplicaron á la fiebre icterode son biológica y prácticamente equivocadas y erróneas, sin embar- go, este propósito me llevaría muy lejos, tratándose de dis- cutir dos doctrinas biológicas que dominan toda la medicina moderna, fisiología, patología y terapéutica. Además, sería para mí supérfluo, habiendo ya en el primer volumen de la Nueva Zoonomía, es decir, en el terreno de la filosofía bioló- gica, discutido estas dos escuelas médicas, y demostrado que ambas son equivocadas y falsas, y lo son porque se fun- dan sobre una síntesis biológica [ó principio general] funda- mentalmente falsa como lo es la passividad química, ó la passividad dinámica de la vida, siendo para los físico-quími- cos el cuerpo viviente un automa de molécolas que se deja formar; y para los dinamistas un automa de fibras que se de- ja mover. Y no satisfecho de esto, he opuesto á la passividad de los modernos (reproducción de la passividad de todas las escuelas automáticas antiguas; panteistas, metódicos, iatro- químicos, iatro-mecánicos &.a) el principio de la actividad y de la autocracia vital, que desde el divino Ippócrates ins- pira y gobierna toda la medicina clásica. Ahora, discutidas y juzgadas estas dos teorías biológicas en el terreno de la práctica, es decir, en su aplicación á la fiebre icterode, se verá que son equivocadas y erróneas precisamente en virtud de los Nuevos Estudios que presento el público médico; em^ penándome desde ahora á confutar la teoría físico-química, no ya solo mediante mi concepto vitalista, sino con toda la historia etiológica, semeiótica, pronostica, y terapéutica de esta fiebre, y á confutar la teoría browniano-iposténica, ana- lizando el plan terapéutico de Copland. 6 54 DISCURSO | 6. Cuatro corolario» que se desprendía de esta revista.— La patología antigua mejor podia interpretar esta fiebre y meior curarla que la patología moderna.—Al principio de este siglo mejor se conocía y mejor se curaba que actual- mente. De esta rápida revista se desprenden cuatro corolarios muy graves: 1.° La patología antigua que ha dominado en medi- cina hasta fines del siglo pasado, patología vitalista é ipocrá- tica en el sentido biológico, y particularista en el sentido no- sológico, era y es superior á la patología moderna que desda fines del siglo pasado se ha levantado sobre sus ruinas, pato- logía automática en el sentido biológico, y sistemática en el sentido nosológico y terapéutico. 2.° Los patólogos y los médicos que á fines del siglo pasa- do 6 al principio del actual se han inspirado á la patología antigua en el tema de la fiebre icterode, han tenido mejores ideas de ella y mejor la han curado, que los patólogos y mé- dicos posteriores que se han dejado inspirar por la patología moderna; lo que vale el decir que la ciencia y el arte en lu- gar de avanzar han retrocedido. 3.* La teoría patogénica es la parte mas importante de la patología icterode, como la que reasume y completa la cien- cia, y dirije la práctica: y hasta que no se consigne una ver- daderamente induttiva, el tratado no será mas que una com- pilación, y la práctica un pobre y ciego empirismo. 4.° Que en el estado actual de la patología icterode, lo que se necesita es una idea patogénica que se inapire á la pato- logía antigua vitalista y autocrática, y que para conseguirlo es preciso remontarse á principios de filosofía médica, bien diversos de los que hoy dominan en medicina. Para probar la verdad del primero, acaso una sola reflexión basta. La historia diagnóstica de la fiebre amarilla nos ofre- ce algunos datos de los que nadie ya puede dudar actual- mente. Sea infecciosa ó contagiosa la causa que la produce, lo que res»lta es una forma febril específica; es decir, mi efecto especial y diatésico, de causa también especial y dis- crásica, con algunos síntomas de alteración gastro-epática, pero sin lesiones anatómicas de significación flogística; y esta forma febril, así como la causa, tiene los síntimas, el curso, los éxitos de las enfermedades malignas. Pues bien, cuál fi- PRELIMINAR. 35 losofía médica 6 patológica podrá mejor descifrarla, clasifi- carla, interpretarla, investigar y descubrir su íntima natura- leza, y determinar el tratamiento que le conviene? La pato- logía antigua que mediante el criterio de la patosíntesis [que es la severa observación clínica] admitía el grupo de las fie- bres esenciales idiopáticas, profundamente distintas de las flegmasías, ó fiebres sintomáticas, por causas, asiento, sínto- mas, éxitos, y método curativo; ó la patología moderna que abusando del criterio anatómico borró las fiebres idiopáticas del cuadro nosológico, todas consideró sintomáticas de afec- ción local y flogística, y en ellas mas bien buscó conocer la sede y la intensidad que la causa próxima general, y el genio 6 carácter patológico? La patología antigua que ya en las fiebres, ya en las flegmasías admitía una diferencia profunda etiológica, semeiótica, pronostica, anatómica, y terapéutica entre las benignas y las malignas debida precisamente á la causa séptica; ó la patología moderna que la ha puesto en controversia, juzgándola con las ideas del brownianismo? La patología antigua vitalista y autocrática que opinaba ser ac- tiva, depuratoria, reparadora la reacción febril (es decir, el proceso febril idiopático); por lo mismo que es nociva y ma- léfica la causa que la provoca; que imponía al médico el de- ber de conocer esta causa, de ayudar la naturaleza á elimi- narla, y sostener y dirijir las fuerzas en esta lucha peligrosa; ó la patología moderna [sea anatómica, sea diatesista, sea físico-química] que opina ser esencialmente morbosa la fie- bre misma, en ella passiva la economía vital, y poderse di- rectamente establecer el perdido equilibrio con medios diná- micos ó físico-químicos operantes sobre los sólidos ó sobre los líquidos, como si el arte y no la naturaleza operase la curación? Dejo á los médicos imparciales que lo decidan. Si esta comparación de la patología antigua y de la mo- derna pone fuera de duda que la patología antigua mejor es- tudiaba, mejor conocía la causa séptica, y el genio maligno de esta fiebre, mejor comprendía las miras de la naturaleza y los deberes del arte, mejor aprovechaba las analogías pa- togénicas y terapéuticas que tiene esta fiebre con males ya conocidos prácticamente que son las fiebres malignas; es cla- ra la consecuencia: que los médicos que se han inspirado á esta patología, mejor han conocido y mejor han curado esta fiebre, que los médicos que se han inspirado á la patología 36 DISCURSO moderna. Poco importa que este argumento sea un reproche á nuestra época científica, y á la ingerencia de ciertas teo- rías médicas en la práctica de la medicina; pero si la prác- tica de Leblond, de Arejula, de Lafuente, de Pugnet, de Va- lentín se ha inspirado á una patogenia mas racional que la de Rush y de Dutraulau, si ha sido confirmada en otras epi- demias y por nosotros mismos, es preciso convenir que la pato- logía icterode nada ha progresado en estos dos puntos, pato- genia y tratamiento, y recordar la sentencia del orador ro- mano: «Opinionum comenta delet dies, nature iudicia confir- mat.» Este reproche al contrario puede ser muy útil si de- muestra la necesidad de un concepto patogénico de esta fie- bre, que sea en armonía con todos los hechos; y demuestre también la vanidad de estudios ó semeióticos, ó anatómicos, ó terapéuticos mal dirijidos, desconex-os, prejuzgados por preo- cupaciones teóricas, en una palabra, mal hechos. § 7. La teoría patogénica es de suprema importancia para la ciencia y para el arte.—Necesidad de una teoría patogénica que se inspire á la patología antigua. m Después de estas dos demostraciones, es fácil la tercera, es decir, probar que la teoría patogénica es de suma importan- cia, pues ella resume la ciencia, é inspira y dirije el arte. Cuando surge una teoría médica, y se aplica á cualquier te- ma de la patología, y cae después derrotada ó por la crítica patológica ó por la esperiencia clínica, no faltan médicos su- perficiales ó empíricos que hacen pompa de positivismo espe- rimental, que declaman contra las teorías en general, como si fueran el azote del arte; y sobre todo, que nos aseguran que ellos no soportan su influencia, y que no solo es posible sino útil practicar el arte sin alguna guía patogénica ó teóri- ca, y solo tener por maestros la observación y la esperiencia. Y yo digo á mi vez que estas declamaciones son desmentidas por toda la historia de la medicina, por toda la historia mé- dica de la fiebre amarilla, y afirmo: que buena ó mala la idea que el médico tiene de la naturaleza de esta fiebre, es el ter- mómetro de si la conoce bien ó mal; que bueno 6 malo sea el concepto que se ha formado, es el que inspira el método de curarla. En las obras de medicina práctica, en las mismas que mas fama tienen de prácticas, positivas, y si se quiere PRELIMINAR. 37 de empíricas, hay siempre mas filosofía biológica y patogéni- ca tic lo que comunmente se cree. Es verdad que los autores no emplean un volumen de discusiones biológicas para demos- trar, v. g. que \d^x fiebre amarilla es una remitente biliosa, ó una flegmasía, ó una intermitente maligna, ó una condición séptica, ó iposténica. A veces lo hacen con una definición, diciendo que es un grado máximum de la remitente biliosa, como Rush, ó una gastro-epatitis, como Hurtado, ó una in- termitente maligna, como Lafuente, ó una infección séptica como Copland. A veces ni eso dicen, como Arejula p. e. y Pugnet, Dutroulau y Laroche; pero el método curativo que recomiendan dice mas que un entero volumen que los pri- meros creen curar una fiebre maligna, y que los segundos creen curar una condición flogística. Acaso es un vacío no- table y un inconveniente muy grave que los nosógrafos no expongan y discutan los fundamentos de la idea patogénica que profesan, porque si lo hiciesen, si se dieran cuenta de ellos, quizás verían si es falsa, por qué no está en armonía con los hechos, y si es exacta, sobre qué datos empíricos se funda. Para que una idea patogénica sea verdadera para la ciencia, y útil y fecunda para el arte, es preciso que resulte como inducción rigurosa de los hechos bien observados, bien coordinados, y bien interpretados. Si es una idea hipotética arbitrariamente impuesta á los hechos, no puede ser por los hechos confirmada. Supongamos que un patólogo cree que la naturaleza del tifo icterode consiste en una simple condi- ción periódico-perniciosa, porque parecen favorecerla las con- diciones endémicas que fomentan las intermitentes, porque tiene tipo febril, y por la eventual ventaja del fármaco pe- ruano. Pues bien, esta idea que no derivó de los mismos he- chos del tifo icterode será fácilmente desmentida coteján- dola con los hechos, pues la observación demostrará que hay una causa especial de esta fiebre muy distinta del miasma pa- lúdico, que esta fiebre no tiene la forma ni el tipo de la inter- mitente maligna, que tiene otro curso, otros efectos, aunque tenga igual malignidad y peligros, que la eficacia de la qui- na es eventual, y que hay indicaciones terapéuticas muy dis- tintas y muy decisivas. Supongamos que otros patólogos ha- gan consistir esta fiebre en una condición flogística ó iposté- nica, ó meramente séptica, ó remitente biliosa; tendrán algu- nos hechos que parecen favorables, y muchos mas contrarios. 38 DISCURSO Para que la idea patogénica de un mal sea verdadera, es preciso que resulte de un conocimiento exacto de sus cau- sas, síntomas, curso, éxitos, y medios curativos, es decir, que se saque de sus datos clínicos bien observados, coordi- nados, é interoüados. Pero siendo verdadera é inductiva es • • • l T como completa la ciencia, es como inspira el arte. La espo- sicion de todos los datos históricos de la fiebre amarilla, cau- sas de toda clase, síntomas en todas sus varidades, historia anatómica, historia pronostica, mortalidad, propagación, his- toria terapéutica, ó de los métodos con que se ha curado, la esposicion, digo, de estos datos históricos; pero sin idea patogénica, y sin crítica con qué fundarla, no es otra cosa que una pesada, indijesta y estéril compilación, tan emba- razante para la ciencia como para el arte. Es tan árida y estéril como la cronología sin la filosofía de la historia, que hace hablar los hechos que son mudos en mano de un po- bre cronista. Una monografía buena que tenga una idea inductiva de la naturaleza del mal es una historia razonada del mal mismo, esa que presenta á la mente del médico el porqué ciertas causas lo producen, y ciertos efectos ó fe- nómenos lo manifiestan ó acompañan, y porqué ciertos me- dios lo curan. En esta historia razonada hay unidad, por- que á esta naturaleza del mal ó causa próxima descubier- ta se ligan los síntomas, los hechos etiológicos, pronósticos, anatómicos, y terapéuticos; hay eficacia práctica porque quod in contemplatione instar causoe est, id in operatione instar reguíos est. En esta historia razonada hay algo mas que todo eso, hay eficacia científica: porque este tema del tifo icterode no es aislado; y así como dá luz á la universa patología y ciencia biológica, la universa patología y ciencia biológica son destinadas á iluminarlo. Pero su eficacia práctica es in- disputable: el médico que conoce la naturaleza del mal, y el porqué ciertos remedios convienen, conoce los fines de la na- turaleza, y las indicaciones que conviene llenar. En el estado actual de la patología icterode, no podemos decir que faltan hechos ó etiológicos, ó semeióticos, ó pro- nósticos, ó anatómicos, ó terapéuticos, cuando de ellos rebo- zan las mil obras que forman su biblioteca. Tampoco podemos decir que faltan teorías patogénicas, cuando todas las teorías dominantes en medicina se aplicaron á su interpretación y á su tratamiento. Sin embargo, tanto los hechos como las teo- PRELIMINAR. £9 rías no han llegado á formar una doctrina clara, firme', y concorde que concilie los hechos, que establezca un trata- miento racional, y quite á esta fiebre el carácter de en- fermedad extraordinaria, proteiforme, incomprensible. Aho- ra, sí es cierto lo que he demostrado ya, que la patología moderna, analítica en su método, sistemática y materialis- ta en sus ideas biológicas, es inferior en su eficacia teórica y práctica, á la patología antigua con su. método sintético en nosografía, y vitalista en patogenia; si es cierto que los médicos que mejor han conocido y curado esta fiebre, son los que se han inspirado á la patología antigua, si es cierto que la teoría patogénica es el complemento de la ciencia y la guía del arte; y que ninguna de las teorías propuestas es ca- paz de interpretar, y conciliar los hechos relativos á esta fiebre; es claro que en el estado actual de la ciencia, lo que se necesita es una doctrina patogénica que se inspire al mé- todo y á las ideas de la patología antigua. Esta patología clásica tiene (como he demostrado en mi Nueva Zoonomia) tres formas ó pasos para llegar al conocimiento completo de la enfermedad, y al método racional de curarla: 1. ° La observación completa que es la nosografía ó historia gene- ral y diagnóstica de las enfermedades especiales: observa- ción é historia, que consisten en reportar los datos clíni- cos, causas, síntomas, efectos del mal, efectos de los reme- dios al estado patológico interno especial que es la causa próxima. 2. ° La clasificación nosológica de los tipos for- mados, que consiste en estudiarlos en relación con otros con quienes tengan analogía ó identidad de genio, para aprove- char de los principios diagnósticos y terapéuticos que le son relativos. 3. ° La interpretación patogénica, que es la inter- rogación de los hechos, con el fin de descubrir la natura- leza del mal, y el modus operandi de los medios que acon- seja ó que usa la esperiencia. Es ya un paso inmenso en el camino que conduce á la verdad, el poder . decir: la fiebre icterode es una enfermedad específica, en virtud de cierta causa especial, que altera en modo especial la economía, que se presenta también en forma especial, con datos éxi- tos, y con especiales exijencias curativas. Esto importa dis- tinguirla de enfermedades con que puede confundirse: por ejemplo, las remitentes biliosas, el mismo tifo común, la flegmásia gastro-epática; é importa clasificarla, 6 establecer 40 DISCURSO una analogía nosológica con las enfermedades contagioso- malignas, por tener análoga causa, asiento, genio, éxitos, peligros, lesiones anatómicas, y tratamiento. Los médicos que se inspiraron á la patología antigua, después de haber da- do estos dos pasos, aplicaron á la interpretación patogéni- ca del tifo icterode los principios vitalistas con que com- prendían las fiebres continuas y malignasr es decir, séptica y maligna la causa que contamina la sangre, y provoca la reacción febril; activa, autocrática. reparadora la reacción fe- bril en su fin, aunque desordenada en sus medios é impoten- te sin el auxilio del arte; racional la indicación de eliminar el veneno prontamente, descomponerlo con anti-sépticos, y dirijir y sostener las fuerzas vitales en la obra de la elimi- nación y de la reparación consecutiva. Ahora, si la patolo- gía moderna se ha desviado de estos principios, y si ha re- sultado que en lugar de tener una teoría vitalista perfec- cionada, tenemos varias teorías, todas esclusivas y erróneas; y si de este vacío ha provenido la oscuridad, la incerteza y la discordia, tanto en su patología que en su terapéutica, es claro que lo que exije el estado actual de la ciencia y del ar- te, es una doctrina patogénica vitalista que perfeccione la antigua, y sea capaz de conciliar todos los hechos terapéuti- cos que nos legó la esperiencia. . § 8. Falso camino que tomó la medicina moderna para per- feccionar la patología icterode. Para resolver el problema patológico del tifo icterode, la patología moderna tenia ya materiales muy importantes en la observación clínica, ya se habían dado dos pasos muy deci- sivos, que son la formación nosográfica del tipo especial, y su clasificación nosológica: no quedaba mas que estudiar su naturaleza y patogenia, y perfeccionar la biología vita- lista y autocrática para hallar el secreto de su formación, de su carácter multiforme, de sus hechos pronósticos, de su cu- ración también multiforme y relativa. Puede asegurarse que si la filosofía médica que ha inspirado la medicina clásica, se hubiese perfeccionado y aplicado á los diferentes ramos de la ciencia clínica, ya el difícil problema estuviera resuelto, así como lo estarían otros muchos. Pero la filosofía médica que se introdujo modernamente en medicina, ha sido tan fa- PRELIMINAR. 41 láz en el método nosográíico y nosológico, tan automática y materialista en sus ideas biológicas y por consiguiente tan opuesta al vitalismo antiguo, que no es estraño si en lugar de avanzar hemos retrocedido, si cu lugar de perfeccionar hemos cambiado, y en lugar de llegar á una patogenia induc- tiva hornos sostituido una hipótesis patogénica á otra. Se co- menzó por donde se debia acabar; se dijo, esta fiebre es una remitente biliosa, ó es una flegmásia gastro-epática, la fisio- nomía semeiótica no es mas que en grado ó forma de una ó de otra, la causa no es séptica y contagiosa, sino alguna cau- sa común de una ó de otra; y del mismo modo se interpre- taron los hechos anatómicos y los terapéuticos. Hé aquí, pues, destruida su historia diagnóstica y su clasificación no- sológica, habiendo prejuzgado su doctrina patogénica. Es así como han comenzado y como han seguido las controversias sobre su naturaleza contagiosa, acaso sin pensar que estas controversias decidían no tanto de su profilaxis como de su patogenia y tratamiento. Y estas controversias no han con- cluido, lo que prueba que todavía la ciencia moderna no ha llegado al punto donde nos dejó Arejula en 1804. La medi- cina moderna en lugar de indagar con estremo rigor las cau- sas como punto de partida seguro é indispensable para la inducion patogénica, hizo astraccion de ellas como cosa de- masiado metafísica, y creyó que sin conocerlas, y sin cono- cer su modus operandi podia mejor penetrar la naturaleza del mal, ó mediante el estudio clínico de los fenómenos, ó la ob- servación anatómica de las lesiones, por ser la observación clínica y anatómica criterios nada metafísicos, sino esperi- mentales y al alcance de los sentidos. Es decir, ó creyó que bastase para los fines de la patogenia observar los efectos externos (que son los síntomas) sin estudiarlos en relación con el estado morboso interno, que es su causa inmediata; ó creyó que bastase para los fines de la patogenia observar, y aun interpretar los fenómenos anatómicos (que también son efectos) como fueran la causa próxima del mal ó el estado morboso interno. Estas pretensiones del materialismo moder- no, este sostituir la observación á la inducción clínica ó pato- génica, este aislar el estudio práctico de los fenómenos mor- bosos de las causas remotas que los producen, y de los reme- dios que los curan, este limitar y aun trocar la patogenia con la anatomía patológica, este prescindir de las leyes biológi- 7 42 DISCURSO cas, como si el estado morboso fuese un grado no un modo diverso de las condiciones biológicas derivante de las leyes vitales ofendidas; todo eso digo importa simplemente la des- trucción de la ciencia y del arte, porque admitidas esas pre- tensiones adsurdas, la ciencia deja de ser el estudio de las relaciones vitales, y el arte médico deja de ser el modo de valerse de estas relaciones para conocer las enfermedades y para curarlas. No es pues estraño si la medicina moderna tratando con este falso método este tema como los demás de la patología, no solo no ha resuelto el problema patogénico (que consiste en determinar su naturaleza y el tratamiento), sino que ha perdido terreno en lo que ya la ciencia habia conquistado, es decir para la historia diagnóstica, la clasifi- cación nosológica, y la interpretación patogénica que nues- tros padres han dado á esta fiebre maligna. Tan cierto es eso, que las observaciones semeióticas ó anatómicas ó tera- péuticas que se han hecho ó que se han rejistrado, han sido hechas bajo un punto de vista sistemático. Se han descrito con mucha minuciosidad los síntomas, pero sin reportarlos á las diferencias esenciales ó terapéuticas de la fiebre, mas cal- culando su grado ó intensidad que su espresion modal; se han distinguido períodos y formas, pero acordando un carác- ter flogístico al período febril, é iposténico al período tifoi- deo; y considerando las formas como grados, no modos diver- sos; se han rejistrado los hechos pronósticos, pero derivándo- los mas bien de los síntomas que de las concausas; se han hecho investigaciones de anatomía patológica y aun micros- cópica, pero interpretándolas en un sentido flogístico ó quí- mico; se han hecho esperimentos terapéuticos, pero bajo la inspiración de cierta teoría patogénica, y con ideas prejuz- gadas sobre la acción de los remedios; y sin tener en cuenta las circuntancias modales que deciden de su eficacia. Tan cierto es finalmente que la medicina moderna tomó un falso camino, y que tomándolo renunció voluntariamente á las con- quistas de la esperiencia y de la patología antigua, que alte- ró profundamente la historia diagnóstica, patogenia, y tra- tamiento de esta fiebre, cual nos habia legado la patología antigua, sin haber previamente demostrado que esa era ma- la, inexacta, incompleta y falaz, ó por lo que toca la razón patológica ó la esperiencia clínica. Yo creo sin embargo que la ciencia y la verdad no se improvisan, que tanto la grati- PRELIMINAR. 43 tud como la ley del progreso científico nos obligan á respe- tar la tradición, tomar lo hecho por punto de partida de lo que debe hacerse, aceptar lo bueno como reconocer lo malo apelando á la crítica nosográfica y patológica. La práctica en efecto de Arejula, y de Pugnet, de Valentín y de Lafuen- te, era fundada sobre la base patológica, que esta es una fie- bre específica y maligna, que tiene los peligros, los éxitos, y los remedios de las fiebres malignas.' Pues bien, esta prácti- ca ha sido olvidada por la preocupación de la escuela anató- mico-flogística; y si odiernamente vuelve en honor, es mas bien por el insuceso de los métodos deprimente, antiflogísti- co, evacuante, antiséptico, y browniano, y por el indisputa- ble beneficio del fármaco peruano, que por una vuelta á las ideas biológicas, y al método de la medicina antigua en sus relaciones con la fiebre icterode. § 0. Oportunidad del estudio crítico y concepto patogénico que he propuesto durante la epidemia de 1868.—Su base nosográfica y nosológica; su espíritu vitalista y autocráti- co, y como conduce á un tratamiento á la vez racional y ccclético. En el estado actual de la ciencia clínica, y para resolver el problema patológico del tifo icterode, lo que hace falta no son los hechos sino las ideas; y para decirlo en una palabra, lo que conviene es una doctrina patogénica que se inspire al método nosográfico, y á la filosofía biológica de la patología antigua. Confieso, pues, que me agradó el que en presencia de una epidemia icterode, el Dr. Arosemena abriese la dis- cusión sobre un tema tan difícil y tan importante, en el ter- reno de la patología y de la práctica; porque esto me daba la ocasión de tomar por punto de partida la historia diagnós- tica y la clasificación nosológica de la medicina antigua, de aceptar todos los hechos terapéuticos que pertenecen defini- tivamente á su historia, pero oponer á su teoría ó patogenia infeccionista y físico-química una patogenia vitalista que dictase una terapéutica mas racional, y mas en armonía con los hechos de la esperiencia. Confieso que no me costó es- fuerzo alguno el presentar un concepto patogénico de esta fiebre, indutivo cuanto al método, vitalista autocrático cuan- to al sentido biológico. Yo no hice mas que aplicar al tema 44 DISCURSO del tifo icterode las ideas de patogenia indutiva que publi- qué en el 2.° voi. de la Nueva Zoonomía, (y desarrollaré en el 4.°) y que apliqué en 1865 al tema de la anemia idiopática (1), en 1867 al tema de la tisis tuberculosa (2); y que apli- caría á cualquier tema de la patología si tuviera ocasión de hacerlo. Digo que mi concepto es indutivo cuanto al método, porque tomo por base de todo razonamiento patogénico su historia diagnóstica, que consiste en admitir que esta fiebre es una enfermedad específica por la especialidad de la causa, [el contagio icterode] de la lesión interna [el envenenamien- to de la sangre]; de la forma morbosa, de ciertos efectos del mal, curso, y éxitos, y de cierto método curativo ó sus exi- gencias diversas. Y tomo además por guía su clasificación nosológica, que consiste no solo en distinguirla de otros ma- les con que tiene semejanza de forma pero no de naturaleza, sino en equipararla á otras fiebres que son malignas, y por eso tienen análoga naturaleza y comunes principios de diag- nosis patogénica y de tratamiento. Digo que mi concepto pa- togénico es vitalista y autocrático en su sentido biológico, porque tanto en esta enfermedad como en todas yo concibo el estado morboso en una Jucha de la economía vital contra las causas nocivas que la amenazan, y veo una tendencia de eliminación y do reparación patológica en la misma acción febril, por lo mismo que es enemigo de la vida, de la inte- gridad de los líquidos y de los sólidos la causa, sea cual fue- re, que la provoca. Esto no quiere decir que esa tendencia de reparación baste, así como basta en el estado fisiológico, pero significa que el médico debe indagar cuales son estas causas enemigas, á cuál sede orgánica son infensas, con qué medios la naturaleza y el arte suelen ó pueden eliminarlas, cuáles son los estorbos que pueden oponerse á su reparación patológica, cuál la alteración interna que se produce, y de qué modo ó con qué medios puede la naturaleza ó el arte borrarla. Este concepto general del estado morboso, y délas multiformes causas que lo enjendran, fin de los multiformes medios con que la naturaleza morbosa los advierte y los com- bate, y de los deberes del arte en indagar las causas, y los (1) Della trusfusione del ñangue eonsiderato come eroico rimedio del anemia idiopática. Milano 1865, annali universali di Medicina. (2) Profilaxis de la tisis pulmonar tuberculosa.—Lima, 18G7. PRELIMINAR. 45 medios de modificarlos, es algo mas que la inercia de una me- dicina especiante, y el vago precepto de aumentar las fuer- zas si faltan, ó disminuirlas si cxcden, ó regularizarlas si son anormales, que se atribuye al vitalismo ippocrático. Pero mi modo de concebir la actividad y la autocracia de la econo- mía viviente, me ha sujerido una idea que me permite espli- carme como dada la misma causa remota, la reacción morbo- sa puede ser modalmente diversa según las condiciones sub- biectivas del individuo; por eso se comprende como el carác- ter patológico y terapéutico puede ser diverso según las cir- cunstancias individuales y exijir por consiguiente una cura- ción relativa y diversa. Que si esta idea patogénica concilia los hechos terapéuticos tan diversos, que pertenecen igual- mente á su historia, demuestra también dos cosas: 1.° Que en la historia general de esta fiebre acaso faltan los cuadros diagnósticos de las diferencias á que aludo. 2.° Que siendo eventual y no constante cierto carácter patológico [especial- mente en el período febril.que es.decisivo] mucha es la vigi- lancia y la elasticidad que debe tener el práctico en la diag- nosis y tratamiento de esta fiebre, acaso superiores á las que exije toda otra enfermedad humana. Con esta idea patogénica he podido darme cuenta de las diferentes formas, períodos, curso, éxitos, efectos dinámicos ó anatómicos, he podido comprender por qué su intensidad y su peligro no se miden por los síntomas, sino por la causa, que es mas violenta si es mas sentida; porque no hay forma leve, y todas deben temerse y tratarse como graves, insidio- sas y terribles con medios activos pronta y hábilmente admi- nistrados; porque el período febril es de decisiva importan- cia, no solo porque ofrece formas é indicaciones diversas, si- no porque allí se juzga la eliminación, y la reparación críti- ca; porque el período adinámico es mas fácil prevenirlo que curarlo; porque á prevenirlo conviene quitar los estorbos á la reparación crítica, que pueden ser ó la condición flogísti- ca, ó la condición biliosa, ó la condición nevro-asténica que asoma á veces desde el principio aun en medio del ruido fe- bril, y exije un remedio que no tiene rival, el divino fármaco peruano. Con la guía de este concepto patogénico he pasado en revista crítica todos los hechos terapéuticos que son otras tantas cuestiones prácticas desdo que los remedios que pro- ponen unos autores son proscritos por otros como el mayor 46 DISCURSO peligro; he discutido la eficacia relativa del emético, de los purgantes, de los sudoríficos, de la sangría general ó local, y de los temperantes, del mercurio, délos contro-irritantes, de la quina-quina, de los estimulantes, amoniaco, cápsico, alcohol, trementina, creosoto, valeriana, alcanfor, almiscle, éthercs &.% en suma de los medios, ó sugeridos por la teoría buena ó mala, y confirmados por la esperiencia, según su oportunidad, y su colocación clínica. Y en esta discusión he querido descubrir lo que pertenece á la ilusión teórica, y lo que pertenece á la observación clínica, como ciertos medios corresponden á la indicación previa de eliminar el veneno, otros corresponden á complicaciones eventuales; y porque debían adaptarse ciertos medios á las diversas fases del mal, no para curarlo directamente, sino para ayudar la vida en esta tarea difícil con los medios que la razón aconseja, y la esperiencia. En suma, es con la guía de este concepto que me he esforzado resolver el problema patológico y terapéu- tico de esta fiebre insidiosa, proteiforme, y terrible, verdade- ro triunfo de la ciencia clínica, si es cierto que descuidada ó mal curada es las mas veces mortal, y sana en un gran nú- mero de casos si es bien conocida en tiempo útil y bien cu- rada. § 10. Conviene constatar su validez científica y su eficacia práctica, mediante el testimonio de nuestra esperiencia, y un estudio crítico-práctico—Conclusión: si los dos proble- mas se resuelven, será mediante la ciencia etiológica, y el vitalismo ippocráiico. Pero aunque mi concepto patogénico vitalista tenga real- mente validez científica y eficacia práctica, no tendrá qui- zás este doble prestigio, ya que mas bien parece el fruto de una improvisación polémica que el resultado de un estudio severo é inductivo de los hechos. Por lo mismo que mi idea tiene por base la tradición clínica de una escuela ya antigua, y por antorcha biológica el vitalismo ippocrático; tiene en su contra la tácita presunción de que los nuevos hechos con que se ha modernamente enriquecido su historia, y las mo- dernas teorías patológicas que se han aplicado á su estudio, han^ venido á desmentir la patogenia vitalista y el método antiséptico y combinado que ella inspira. Era, pues, r.ecesa- PRELIMINAR. 47 rio qué consagrase una parto de mi Apéndice para demostrar su validez científica y su eficacia práctica. Es por eso que juzgo indispensable pasar en revista crítica las monografías de Gilcrest, de Copland, y de Laroche [que me parecen re- presentar la moderna patología icterode] no solo para tener á la vista todos los materiales de la ciencia, sino para cono- cer la sinistra influencia de las ideas y de los métodos, y de- mostrar que mi concepto aunque se inspire á la patología antigua, no teme el cotejo de los hechos de la ciencia mo- derna y deriva de un severo estudio de todos ellos. Mi idea patogénica me ha guiado en la discusión de todas las cuestiones prácticas, discusión que hecha en presencia de una grande epidemia, le dá cierta autoridad clínica, sien- do notorio que llegó á formarse cierta opinión y cierto tra- tamiento uniforme, para el máximo número de médicos. Sin embargo, comprendo que no es fácil dar á mi teoría toda la autoridad de la práctica, y salvarla de algunas obieciones que alucinan. Unos habrán que atribuyan el mérito del método adoptado al genio especial de esta epidemia, y al clima par- ticular de Lima; y por lo mismo, no suponiéndolo adaptable á otras epidemias, suponen también equivocadas las ideas en que se funda. Otros habrán que observando á la superfi- cie ol método curativo que resulta de mis ideas, dirán que es un ensayo de terapia sintomática, desde que no propongo medio alguno directo para neutralizar la causa séptica. Y todos concluirán: que no pudiendo juzgarse, ni los métodos di- versos con que se ha curado, ni los resultados estadísticos por ser diversa la intensidad del mal en las epidemias diver- sas, este terrible proteo no admite patogenia segura ni ra- cional tratamiento, y está condenado á un pobre é incierto empirismo, y á una triste terapia sintomática. Sería, pues, incompleto y estéril mi trabajo crítico y pa- togénico, si en el apéndice que le preparo no demostrase que en el plan terapéutico que resulta de mi concepto patogé- nico hay sintaxis y unidad en el fin; aunque haya variedad en los medios; que se adapta á todas las condiciones eventua- les de la práctica, y concilia los hechos en apariencia con- tradictorios de la erudición clínica; que la idea vitalista es la sola que puede guiarnos en los lances difíciles de la práctica, diagnóstico, prognostico, y tratamiento: la sola que puede esplicarnos los hechos que hemos observado en Lima, y los 48 DISCURSO análogos ó diversos que se han observado en otras epide- mias. Y para eso no solo será útil la revista crítica á que aludo, sino un ensayo de terapia comparada, en que ponien- do á cotejo Copland y Arejula, Pugnet y Dutroulau, es de- cir métodos generales de opuesta tendencia, tengamos los datos para rechazar tanto las ilusiones de la teoría como las de la esperiencia, y se conozca, ya por el valor de las ideas, ya por el valor de los resultados, si realmente puede haber un tratamiento de la fiebre amarilla que sea á la vez racio- nal y práctico. En el estado actual de la patología icterode, pienso que pa- ra determinar sus causas y su naturaleza, y los medios ra- cionales de prevenirla y de curarla, la ciencia no carece de hechos sino de ideas y de crítica, que á nada serviría vol- ver la espalda al pasado y hacer tabula rasa de cuanto se ha observado ó escrito sobre ella, ó proponer nuevos estudios clínicos ó anatómicos; y que cuanto es inútil un nuevo tra- tado nosográfico, es necesario un Nuevo tratado racional y crítico. Pienso que no tendremos jamás una historia razo- nada y completa de esta fiebre, y un método racional y se- guro de curarla, hasta que no sea resuelto el problema de sus causas, y el de su naturaleza, y que no llegaremos á re- solver estos dos grandes problemas sino asociando á los he- chos las ideas que los fecundan, la observación y la induc- ción, la erudición y la crítica; los hechos causales y los prin- cipios de la misma ciencia etiológica, los actos del proceso icterode y los principios de la misma ciencia biológica. Es por eso que en estos nuevos estudios sobre la fiebre amarilla que presento al público, me he propuesto resolver los dos problemas que ofrece este tema: el problema etiológico que decide de su profilaxis, y el problema patogénico que decide de su terapéutica; dos puntos acaso los mas difíciles oscuros y controvertidos de la medicina moderna. En el estado ac- tual de la ciencia, y cuando al interesante debate han to- mado parte los médicos mas eminentes de nuestra época, sin haberlo agotado, y sin haber llegado á una resolución satis- factoria del uno y del otro, mi propósito sería una enorme temeridad si solo contase con la fuerza de mi mente de mi estudio, ó de mi esperiencia. Pero creo que no hay temeri- dad alguna, ni tampoco vanidad en creer de haber llegado á resolver dignamente el uno y el otro, cuando considero que PRELIMINAR. 49 á la dificultad de la empresa he opuesto también medios po- derosos, que tampoco son mios sino de la ciencia médica to- da entera. Si en efecto, he discutido la cuestión etiológica, y he llegado á la conclusión que el tifo icterode deriva de un principio contagioso, análogo en sus leyes al que produce la viruela, el sarampión, la escarlata, el tifo petequial, la peste bubónica, el cholera-morbus de la India, no ha sido con haber agregado hechos nuevos con mi personal observación, 6 negado otros arbitrariamente, sino aprovechándolos todos, y valiéndome de los principios inmortales de la ciencia etio- lógica, que no es mia sino que pertenece á muchos siglos de saber y de esperiencia; y que una vez depurada de las ca- vilaciones y de los sofismas que se le agregaron modernamen- te con la teoría de la infección, y vuelta á su severidad an- tigua, es el único juez competente en materia tan grave. Si he discutido la cuestión patogénica, y he llegado á la con- clusión que—la fiebre icterode provocada por un principio séptico y maligno, consiste en una reacción morbosa, coor- dinada á advertirlo, eliminarlo, modificarlo, y reparar sus efectos nocivos en la economía; pero reacción impotente las mas veces sin el auxilio del arte, é impotente por circunstan- cias diversas; si digo he llegado á esta inducción patogéni- ca, no ha sido observando ó inventando hechos nuevos, ó negando los que registra la ciencia clínica, ó fijándome so- lamente en algunos y descuidando otros, sino valiéndome de todos, y en todos buscando igualmente la luz, para reunir á esta idea de su formación, síntomas, curso, éxitos, y medios de precaverlos, en una palabra, penetrar su íntima naturaleza, cualesquiera que sean sus formas, períodos, complicaciones, y sucesiones; y su genio patológico en sus fases y formas di- ferentes. Ahora, si la historia diagnóstica es la base de mi teoría, no tengo en ella mérito alguno, porque esta historia no me pertenece, ya que pertenece á la universal esperien- cia. Es verdad que esta historia diagnóstica si es la base de la teoría, no es la teoría misma; y que para llegar hasta la interpretación patogénica eran precisos dos pasos ulterio- res, la analogía nosológica del tifo icterode con otras fiebres malignas, y la interpretación vitalista de sus fenómenos. Pe- ro diré también francamente, que la analogía nosológica no me pertenece, y es la obra de la medicina antigua tan digna de respeto si llegó á inspirar los mejores métodos de curar 50 DISCURSO la. Y si para la interpretación patogénica de sus fenómenos me he valido de la luz y de las ideas del antiguo vitalismo autocrático; tampoco tengo en ello un gran mérito, sino mas bien una inmensa ventaja, porque diga y piense lo que quie- ra el moderno materialismo biológico, la escuela vitalista del gran Viejo de Coos es la que ha tenido siempre mas dominio y autoridad en medicina, es la que mas puede interpretar los fenómenos de la vida normal y de la vida morbosa, como lo he probado en el primer volumen, y lo probaré en el 4. ° de la Nueva Zoonomia, y es la que puede inspirar los verdade- ros, los inmortales principios de la práctica. Esto quiere decir, que si para resolver el difícil problema de la forma- ción patogénica y naturaleza del tifo icterode, si para pe- netrar en los mas íntimos misterios de la vida morbosa, si para interogar uno á uno los fenómenos de este proceso fe- bril y estudiarlos en sus relaciones biológicas; si digo he invocado la gran síntesis autocrática del griego maestro, he invocado cabalmente la doctrina biológica que desdé 23 si- glos ha merecido el respeto de los médices mas eminentes, y que rechazada varias veces por los esfuerzos de la escuela automática, otras tantas ha sido invocada como sublime in- térprete de la vida, y como guía segura y fecunda del arte. Y por tanto, si en la mente de los médicos pensadores, de los que creen que la tradición de los hechos como de los prin- cipios es una condición indispensable del progreso científico, se formase la opinión que en este libro los dos problemas es- tán resueltos en el sentido que indico, sería también evi- dente que un resultado tan importante para la ciencia y pa- ra la humanidad no seria debido á mis pobres esfuerzos, sino por una parte á la doctrina etiológica, por el otro al vitalismo ippocrático, es decir, á muchos siglos de médico sa- ber, como también á los estudios prácticos que la ciencia ha acumulado sobre el tifo icterode. Yo por mi parte estaré sa- tisfecho de haber llevado al debate etiológico ideas mas bien buenas que nuevas, que si honran especialmente la Italia, no interesan menos la humanidad toda entera. Y lo estaré tam- bién si para resolver el problema patogénico, si para apro- vechar de la buena tradición clínica, y para adoptar un tra- tamiento juicioso, á la vez activo y prudente, racional y ecclético, me han servido mis estudios médicos que desde mas de 30 años trabajo y profeso; ó si la Nueva Zoonomia PRELIMINAR. 51 con que me propongo restaurar á la antigua filosofía pato- lógica, la estupenda síntesis biológica de la autocracia vi- tal, y el método que conviene á la ciencia clínica; si la Nue- va Zoonomia, digo, que presento como nuevo órgano de la ciencia orgánica y del arte médico, me ha colocado á un pun- to de vista tan ventajoso, de haber podido aprovechar los datos de la ciencia, y resolver uno de los mas difíciles pro- blemas de nuestra época; ó si al menos este trabajo que se liga al amargo recuerdo de una época calamitosa, y de lu- tos inolvidables á mi corazón, podrá esparcir alguna luz sobre un tema tan terrible y casi desesperante, y prestar al- gún servicio á la ciencia, á la humanidad, y á esta Améri- ca que es el teatro de sus implacables estragos. SUEVOS ESTUDIOS SOBRE LA FIEBRE AMARILLA DEL DOOTOE JUAN COPELLO. PRIMERA PARTE O estudios teórico-prácticos sobre la etiología y profilaxis, pa- togenia, y terapéutica de la fiebre amarilla, espuestos en las cartas polémicas que publicó "El Nacional" durante la epi- demia de 1868. APUNTAMIENTOS DEL D. D. MARIANO AROSEMENA QUEZADA, PARA EL ESTUDIO DE LA FIEBRE AMARILLA. («El Nacional" 27 de Marzo de 1868.) ¿Qué es la fiebre amarilla? Es un envenenamiento causado por los miasmas que exis- ten en la atmósfera, se respiran junto con el aire, entran en la sangre y la descomponen. El miasma que produce este envenamiento, es compuesto de seres orgánicos, microscópicos, que hacen en la sangre el papel de los fermentos. La prueba de que son seres or- gánicos, es que se reproducen. Las sustancias inorgánicas no se reproducen jamás, luego son seres orgánicos y vivos. De otro' modo no pndiera esplicarse que importado en una población como uno, en poco tiempo se reproduzca ascendien- te á ciento, á mil, á un millón. ¿Cual es el origen de estos seres? Es probable que fueran creados junto con todos los demás pe la creación; pero los que se salvaron de la arca de Noér POLÉMICA DE 1868. 58 fijaron su residencia, en las Antillas, en la costa atlántica de la América, desde Veracruz hasta el Brasil, y en la costa pacífica desde la baja California hasta Guayaquil. Suelen hacer escursiones periódicas, y viajan á puntos muy distan- tes por medio de los buques. Las condiciones mas favorables para su propagación son una alta y constante temperatura y las riberas del mar, principalmente en los sitios en que desembocan los rios. Tienen límites geográficos de latitud y de altura para su propagación. ¿Dónde se hace la reproducción; en el cuerpo humano ó en la atmósfera? Está demostrado por ensayos muchas veces repetidos, que jamás se ha podido conseguir reproducir esperimentalmenté la fiebre amarilla, ni inoculando los líquidos arrojados de un enfermo, vómitos, sudor, sangre &a., ni tomando estos lí- quidos al interior; luego la reproducción no se hace en el individuo. Es la razón porque solo forzando las analojías, y poniendo en tortor las palabras, es que puede decirse que la fiebre amarilla es contajiosa. Al menos hay que convenir en que su manera de trasmisión es muy diferente de la de la viruela, vacuna, sarampión, escarlatina, sífilis &a. Los vi- rus líquidos se trasmiten por contacto inmediato. Los mias- mas por infección atmosférica. Pero si los seres microscópicos no se reproducen en el ai- re que los rodea, su multiplicación es rápida, y formando ya una atmósfera saturada del miasma, los que la respiran se hallan espuestos á contraer la enfermedad que mas que otra alguna, exije condiciones muy especiales para su tras- misión. La aclimatación produce frecuentemente una espe- cie de inmunidad difícil de esplicar. ¿Cómo puede evitarse el envenenamiento ó evadirse de la acción del miasma? 1.° Huyendo de los lugares infestados. 2.° Destruyendo el miasma que lo prodnce. El primero de estos medios no siempre puede adoptarse. El segundo sí es practicable, al menos hasta cierto punto. Si el miasma que produce la infección está en el aire, la desinfección de este es lo mas racional. Emprenderla al ai- re libre es casi imposible. Felizmente en estas condiciones los miasmas están muy diseminados para que puedan obrar, á no ser en circunstancias muy excepcionales de poblacio- .54 LAS CARTAS nes mal ventiladas. Pero sí puede y debe emprenderse la desinfección en las casas, hospitales, cárceles, cuarteles, &a. ¿Cómo se haria la desinfección? Se llama desinfectante toda sustancia que neutraliza quí- micamente los gases fétidos, y destruyendo los fermentos, impide ó detiene la putrefacción. Hay dos clases de desin- fectantes: unos líquidos como son las soluciones de los clo- ruros de cal, de zinc, de fierro, el sulfato de fierro, hiposúl- fito de soda, permanganatos &a.: otros gaseosos como el clo- ro y los ácidos sulfuroso y nitroso. Los primeros son solo aplicables á la desinfección de cloacas, letrinas y toda sus- tancia sólida ó líquida en putrefacción. Los segundos, es decir, los desinfectantes gaseosos, son aplicables á la neutra- lización de los gases fétidos esparcidos en la atmósfera, (hi- drójeno sulfurado é hidrójeno carbonado) y destrucción de los fermentos ó miasmas atmosféricos unidos las mas veces á los gases fétidos. Cuando un lugar no está habitado [casa, bu- que, hospital, cuartel &a.] es fácil fumigarlo con cloro, con vapores de ácido sulfuroso y ácido nitroso; pero estas sus- tancias atacan y deterioran los vestidos, muebles, objetos me- tálicos &a. Esta circunstancia es muy grave en los buques. Habiendo habitantes en estos lugares, la desinfección no pue- de hacerse sin grandes peligros para ellos. Las mas violen- tas inflamaciones de los bronquios y pulmones son las con- secuencias de la respiración de estos gases irritantes. Pero hay un desinfectante por excelencia, que es hoy en Europa universalmente adoptado para los hospitales, buques, &a., es el ácido fénico 6 fenol. La Inglaterra misma, á quien nadie puede criticar de lijera en sus juicios, ha adoptado de- finitivamente el ácido fénico, como el desinfectante mas efi- caz para sus buques de guerra, abandonando las fumigacio- nes de cloro, como impracticables á veces, y como perjudi- ciales otras. El ácido fénico líquido destruye instantáneamente toda pu- trefacción, y desinfecta toda sustancia sólida ó líquida que se ponga á su contacto. Como es volátil á la temperatura or- dinaria, sus vapores combaten en la atmósfera todos los fer- mentos miasmáticos, todos los productos de la putrefacción. Regándose, pues, las habitaciones, las cámaras y bodegas de los buques, las cárceles, los cuarteles, los hospitales, &.* con soluciones concentradas de ácido fénico ó fenol, hasta produ- POLÉMICAS DE 1868. 55 cir una atmósfera en que se perciba fácilmente el olor carac- terístico de este ácido, se obtendrá la desinfección completa de los sitios que se juzgue infestados. Los vapores del ácido fénico, lejos de causar algún mal en los órganos respiratorios, son reputados hoy útilísimos para el asma, tos convulsiva y afecciones tuberculosas pulmonales. Las lociones con agua fenolada contribuirán también á purificar la piel y las aper- turas naturales destruyendo los miasmas que ocasionalmente se hayan adherido ó introducido en estos órganos. Este es el lugar de hacer mención de los pretendidos preservativos de la fiebre amarilla, y de las sustancias que pueden producirla. Es una vulgaridad que no merece el mas lijero examen, asig- nar á ciertos alimentos y bebidas la propiedad de producir ó de provenir la fiebre marilla. Regla general: no hay ningún alimento, sólido ó líquido, ni carnes, ni frutas, ni té, ni café, ni coñac, &.a &.a, que pueda, por sí solo, ni producir, ni evi- tar la fiebre amarilla. Estas opiniones en boca de médicos, hacen bajar muchos quilates su crédito profesional. Durante la epidemia de fiebre amarilla, como durante toda epidemia, conviene no cometer exesos en el régimen, y debe procurar- se no alterar las costumbres que se tienen en el uso de cier- tos alimentos, si la esperiencia ha probado á cada individuo que no le es nocivo. No porque la fiebre pueda venir de exe- sos cometidos, sino porque todo exeso gasta la economía que en este estado presenta menos resistencia á la acción de los miasmas. Solo en este sentido puede admitirse la influencia de los pretendidos preservativos. ; Cuál es el método curativo de la fiebre amarilla? éi la fiebre amarilla es un envenenamiento, como no hay un médico medianamente instruido que se atreva á negarlo, la razón indica que se cure como todos los envenenamientos. 1.° Arrojando el veneno al exterior. 2.° Neutralizándolo químicamente. 3.° Combatiendo los desórdenes que haya producido en los sólidos y líquidos de la economía. ¿Cómo se elimina el veneno? La razón y la^speriencia han demostrado que por la piel, por medio del sudor, es que puede eliminarse con mas facili- dad y con mas seguridad. 1.° Porque la superficie de la piel es la mas estensa de to- das las vías de eliminación; 2.° porque la diafórcsis es la mas 56 LAS CARTAS. fácil, pronta y segura de las secreciones promovidas; 3.° por- que la eliminación por esta vía debilita méuos al enfermo; 4.° porque no dá lugar á hemorrajias, como suele acontecer con los vomitivos purgantes y diuréticos, accidente muy te- mible en una enfermedad en que las hemorrajias son tan gra- ves; y 5.°, en fin, porque siendo la piel un emuntorio suple- mentario de los pulmones, no pudiendo hacerse la eliminación artificialmente por esta vía, debe adoptarse la de la piel. Una cucharada de fenol blanco que contiene T£o de ácido fénico, tomada de hora en hora en una infusión teiforme de tilo por seis horas, consecutivas, produce una abundante dia- fóresis que juzga la enfermedad las mas veces, si se ha llega- do oportunamente. Este tratamiento neutraliza y elimina á la vez el veneno. Decimos neutraliza, porque el ácido fénico á dosis mínimas, mata todos los seres orgánicos microscópi- cos, aunque químicamente la palabra no pudiera aplicarse con toda precisión. Mas si el médico no ha llegado tiempo, si se han pasado las primeras 24 horas, la eliminación del miasma es cosa im- posible, y aunque su neutralización lo sea, ya ha producido este fermento en la sangre una alteración tal [si el envenena- miento es muy intenso] que la vida se halla seriamente com- prometida. Todos los fermentos viven á espensas de las sus- tancias albuminoides, y el que produce la fiebre amarilla obra sobre los glóbulos de la sangre, disminuyendo su plasticidad y haciendo este líquido, qne lleva la vida á los órganos, tan fluido, que se escapa por los vasos mas pequeños con suma facilidad y penetra con mas abundancia en las redes capila- res.—De aquí las hemorrajias y las conjestiones. El fermen- to miasmático ejerce también su acción sobre la materia co- lorante de la sangre. La desoxigena robándole algunos áto- mos de oxígeno y la convierte en materia colorante de la bilis ó sea biliverdina. Dos fenómenos graves emanan de esta trasformacion: 1.° la disminución de la materia colorante de la sangre, sustancia que hace parte integrante de los glóbu- los, y sin la cual se marchitan y pierden sus propiedades plásticas, y 2.° la presencia en la sangre de una sustancia extraña, que si no química al menos mecánicamente la em- pobrece y la adultera. Esta biliverdina es la que colora la piel, los ojos y todas las secreciones en la fiebre amarilla, fenómeno semejante al que se produce en la ictericia, con es- POLÉMICAS DE 186h. ta diferencia, que en la ictericia, la bilis ya preparada en el hígado entra en la sangre, y en la fiebre amarilla la trasfor- macion química se hace en el mismo torrente circulatorio. ¿Cómo combatir este período de la enfermedad? La indicación de neutralizar el miasma no ha cesado, por consiguiente la administración del ácido fénico diluido es perfectamente oportuna, tanto mas, cuanto que en este perío- do de la enfermedad lo que hay que combatir mas enérgica- mente es la alteración que la sangre ha sufrido bajo la in- fluencia del fermento miasmático, y no se conoce en medici- na ninguna sustancia que llene esta indicación mas eficaz- mente. Ningún agente de la materia médica tiene en el mas alto grado la propiedad de coagular la albúmina que el ácido fénico. Dosis casi homeopáticas coagulan en mayor 6 menor grado la albúmina, á tal punto, que el ácido fénico debe re- putarse como el mas enérgico reactivo para comprobar la presencia de la albúmina en la orina. Esto esplica su eficacia estremada como hemostático. En efecto, ni el percloruro de fierro, ni el nitrato de plata, ni la trementina, detienen mas rápidamente una hemorrájia que el ácido fénico. Esto espli- ca también su propiedad insectisida que ejerce sin piedad, principalmente sobre*' los infusorios, seres delicadísimos en que una célula de albúmina entra como elemento principal en su organización. Una dosis cortísima de ácido fénico, un lijero vapor de él, coagula la albúmina de que se componen estos animales microscópicos, y su muerte es tan rápida como inevitable. La administración del ácido fénico, llenará, pues, las si- guientes indicaciones: 1.a Destruir la causa específica de la enfermedad, que es el fermento atmosférico. 2.a Combatir la alteración que ha producido en la sangre. 3.a Cohibir las hemorrajias. Ya nos parece oir á los rutineros objetar nuestras opinio- nes con dos órdenes de argumentos: 1.° «Se necesita que la esperiencia compruebe, con hechos numerosos, la eficacia del remedio propuesto.» 2.° «Se quiere hacer del ácido fénico 6 fenol, una panacea para todas las indicaciones.»—Contesto. No hay dos verdades una para la teoría y otra para la prác- tica. Si los hechos en que se funda la teoría son exactos, la esperiencia los comprobará. En algunas observaciones [pocas 58 LAS CARTAS. es verdad] en que se ha ensayado el nuevo tratamiento, el resultado ha sido satisfactorio. En cuanto al segundo argu- mento, no merece los honores de la discusión. Los estudios modernos sobre el ácido fénico han comprobado que tiene numerosísimas aplicaciones que no reúne ninguna otra sus- tancia de la materia médica.—Una palabra mas y quedare- mos reconciliados. Las curaciones mas sorprendentes que se han hecho en la fiebre amarilla, en otras epidemias, por nues- tros dignos comprofesores, ha sido administrando la esencia de trementina, el alcohol, y la creosota.—Pues bien, sabed que todas estas sustancias son hermanas de padre y madre del ácido fénico.—Todas son hidro-carburos, todas son al- coholes. Pero el ácido fénico posee en alto grado las propie- dades de estas sustancias.—Es superior á la esencia de tre- mentina por su mayor actividad hemostática, su solubilidad y mayor facilidad para su administración.—El olor y sabor de la trementina son insoportables.—El alcohol no reúne las propiedades hemostáticas, insectisidas y desinfectantes del ácido fénico, y además las dos sustancias pueden adminis- trarse juntas con buen éxito. En cuanto á la creosota, ¿sabéis lo que es la creosota del comercio? Un ácido fénico impuro con una corta cantidad de verdadera creosota. Si la creosota ha hecho tan buenos efectos en la fiebre amarilla, no causará sorpresa ver indicado el ácido fénico, pues es la misma sus- tancia disfrazada, con esta diferencia muy sustancial: la creo- sota tiene un olor y sabor intolerables, y el ácido fénico cris- talizado puro, bien diluido y lijeramente aromatizado, es una bebida muy soportable hasta para la mas delicada señorita. Nuestro amigo y antiguo discípulo, el inteligente Dr. Nu- ñez del Prado, ha tenido la feliz idea de hacer preparar un elixir que administra en la fiebre amarilla y que no puede menos que producir un buen efecto. El se compone princi- palmente de creosota del comercio [ácido fénico impuro], coca, y algún antiespasmódico. Su elixir sería mucho mas cientí- fico, si en vez de la creosota pusiera el ácido fénico química- mente puro, aromatizando el elixir con algún aceite esencial. La asociación de la coca y de los anti-espasmódicos, nos pa- rece incompatibilidad terapéutica. La pretendida virtud pro- filáctica de la coca para la fiebre amarilla corre parejas con la que se le atribuye para prevenir la tisis pulmonar. Nadie está mas sujeto á la tisis, ni sufre con mas gravedad la fiebre POLÉMICAS DE 1868. 59 amarilla que el pobre indio que, usando toda su vida la coca, viene por su desgracia á la costa. ¿Qué se ha hecho la virtud de esta planta usada por años enteros? Sin embargo, una in- fusión teiforme de coca usada en el período de colapsus, ha- ría un efecto semejante al del cafe, que recomendamos en otro lugar. ¿Cuál es el tratamiento de los accidentes consecutivos? Aquí tiene el médico á su disposición toda la materia mé- dica. Sin olvidar que la economía entera está bajo la influen- cia de un veneno específico, deberá combatir cada síntoma predominante como si fuera una enfermedad separada, siem- pre que esta enfermedad intercurrente fuese incómoda ó ca- paz de comprometer la vida.—De lo contrario, la especta- cion y un buen régimen dietético triunfan por sí solos de esos lijeros desórdenes dinámicos. Aconsejamos el café y la quinina como remedios podero- sos para combatir el segundo y tercer período de la fiebre amarilla. En general, los estimulantes difusivos, alcohol, éter fosfórico, ó acético, son de suma utilidad. Las preparacio- nes amoniacales serian muy perjudiciales. Ellas favorecen la liquidación de la sangre y de consiguiente las hemorrajias. Diremos al terminar que no nos hemos propuesto escribir una monografía de la fiebre amarilla. Estudiosamente hemos omitido toda descripción clásica. Estos apuntamientos tien- den á provocar la discusión sobre las principales cuestiones prácticas que pueden interesar al médico. La naturaleza de la enfermedad, su profilaxis y el tratamiento mas racional que pueda adoptarse. En este pequeño y modesto trabajo, no tenemos otra parte que la del arquitecto que fabrica con materiales preparados por otros. No somos por lo demás, si- no el eco de las opiniones de Kircher Liebig, Robin, Nac- quart, Mascati, Baussingault, Lebert, Gratiolet, Lemaire, Boboeuf, Quesneville, &.a &.a Se equivocaría, sin embargo, mucho el que nos atribuyera la creencia de que bajo la acción del ácido fénico, aun apli- cado en los primeros momentos de la fiebre amarilla, se triun- fe siempre de esta enfermedad. Apesar de creer que el tra- tamiento que proponemos es el mas científico, el mas racio- nal, y el mas filosófico, estamos muy lejos de atribuirle una eficacia absoluta y constante. Tantas causas contrarían la acción de los medicamentos, tantas dificultades hay para su 60 LAS CARTAS. oportuna aplicación, que el mas eficaz de todos ellos queda sin efecto, contrariado por las resistencias que encuentra. Si esto es cierto en la curación de todas las enferme dadesy aun en aquellas que tienen su tratamiento específico, lo es mucho mas hablándose de envenenamientos. El arsénico, el sublimado corrosivo, la estricnina tienen contra-venenos efi- casísimos, y sin embargo, ¡cuan difícil es salvar una infeliz víctima de la acción de estos venenos! ¡qué raro es llegar oportunamente! Esto no es, sin embargo, un motivo para desanimarse. Tan falto de lógica es adoptar ciegamente una opinión propuesta, como rechazarla sin examen. Rogamos, pues, á nuestros sabios compañeros, pongan en práctica un tratamiento que si no tiene la sanción de una lar- ga esperiencia, lleva en su apoyo, razones de analogía que le dan un gran valor práctico. ¿Qué hay que perder? Nues- tro tratamiento es fácil, exento de inconvenientes, y sobreto- do racional. ¿Tienen ellos algún otro que le sea superior, ni bajo el aspecto teórico, ni bajóla práctica? ¿Hay algún mé- dico que con la mano puesta sobre su conciencia, se atreva á ofrecer curar con seguridad un enfermo de fiebre amarilla? ¿Conoce alguna sustancia eficaz, específica, segura, con que combatir esta enfermedad? ¿No reina la mas absoluta anar- quía en la curación de ella? Si esto es así, démosle la espal- da á lo pasado, y busquemos en los consejos de la ciencia moderna, algo que nos saque de esa rutina en que nos halla- mos envueltos á falta de otra cosa mejor. Lima, Marzo 27 de 1868.—M. Arosemena Quezada. PRIMERA PARTE OLAS CARTAS POLEMICAB. § 11.—(1.a carta.)—-Introducción.—La teoría de los insec- tos abraza la etiología, la patogenia, y la terapéutica.—Me propongo discutirla en estas tre* reladones: lo que forma un estudio teórico-práctico de esta fiebre. • Mi estimado colega: Estaba pensando que cuando la fiebre amarilla después- de POLÉMICAS DE 1868. 61 tantos años nos acomete de nuevo, hubiera sido y aun sería oportuno que el señor Decano de la Facultad Médica de Li- ma convocase á junta semanal á todos los médicos de esta capital, con el fin de ponerse de acuerdo sobre el.diagnóstico, sobre la naturaleza, sobre los medios profiláticos y terapéu- ticos que le corresponden. Pues á pesar que hace 11 y 12 años que grasando la enfermedad en Lima nos obligó á estu- diarla; las ideas de los médicos son discordes ya sobre su diag- nóstico, ya sobre su naturaleza y tratamiento. Una reunión semanal en que todo médico llevase el contingente ó de sus ideas, ó de sus dudas, ó de sus hechos observados, ó de los leídos, una reunión que obligase á resolver las dudas ó las cuestiones mas importantes relativas al diagnóstico, á la pro- filaxis y al tratamiento, me parece que seria mas útil que las eventuales reuniones de pocos médicos que se hacen á la ca- becera de un solo enfermo: y creo que todos sentimos la ne- cesidad ó de instruirnos con las ideas agenas ó de comunicar las nuestras. De esta necesidad ha nacido sin duda el interesante escri- to de U. sobre la fiebre amarilla que publicó «El Nacional» de 27 de Marzo, y que U. sin duda hubiera presentado á la reunión que estoy soñando, pero como ésta quizá no se rea- lice, ha hecho U. muy bien en publicar, para obtener con la discusión impresa lo que tal vez hubiera conseguido con la discusión verbal. La discusión siempre es útil para descubrir la verdad y adelantar la ciencia, y aunque un escrito que rompe un profundo silencio fuese lleno de errores, vale mil veces mas que el silencio mismo. Pues está en la condición misma del progreso intelectual que sin discusión no hay pro- greso, como sin choque no hay luz, pero que la discusión misma supone no solo que hay divergencia de ideas, sino que alguno está en error. No estrañe U., pues, que al discutir su escrito yo diga disparates, ó descubra disparates dichos por U., esta es condición vital de toda discusión científica, lite- raria, ó política; y creyéndolo resignado á esta necesidad, entremos en materia. El escrito de U., en apariencia pequeño, contiene casi to- do el tratado de la enfermedad, contiene el germen de la pro- filaxis y del tratamiento, y ambas cosas (que son toda la prác- tica) se derivan de la idea patogénica del mal, que U. expre- sa de un envenenamiento séptico de la sangre. Apuesto que 62 LAS CARTAS. su idea hará fortuna y agradará á todos, como hace fortuna siempre y agrada todo sistema en que hay unidad y sencillez. En efecto, U. comienza por preguntarse: ¿Qué es la fiebre amarilla? «Es un envenenamiento causado por miasmas que «existen en la atmósfera, se respiran junto con el aire, en- eran en la sangre y la descomponen.» De allí resulta el co- rolario profilático que consiste en huir de los lugares infes- tados y destruir el miasma que lo produce: lo que se consi- gue con todo desinfectante, y particularmente con el fenol. De allí también resulta el corolario terapéutico que consiste en arrojar el veneno al exterior, en neutralizarlo química- mente, en combatir los desórdenes que haya producido en los sólidos y en los líquidos de la economía; lo que también se consigue con la administración antiséptica del ácido fénico. Como este trabajo de U. presenta tres aspectos, 1.° el de la etiología y profilaxis, 2.° el de la patogenia ó naturaleza del mal, 3.° el del tratamiento; así me propongo examinarlo en tres partes distintas: la profilática, la patogénica, y la te- rapéutica, señalando lo que me parece en armonía con la ra- zón y la esperiencia, y lo que me parece equivocado y erróneo. Debo notar previamente, sin embargo, que U. al proponer un plan á la vez profilático y terapéutico, ha seguido el me- jor método, pues se ha fundado sobre una idea teórica ó pa- togénica de la naturaleza del mal, condición esencial para que sea racional la profilaxis y terapéutica que ha propues- to; y para que ambas salgan de una vez de un ciego y gro- sero empirismo. Lo felicito cordialmente de este paso en que ha manifestado una adhesión tan franca á los principios que yo mismo he proclamado en mi Nueva Zoonomia, y aplicado también en mi memoria sobre la tisis, en la que he tratado espresamente la doctrina patogénica de la enfermedad. Des- pués de un paso tan bien dado le confieso á U. que me ha disgustado la conclusión. «Diremos al terminar que no nos hemos ¡propuesto escribir una monografía de la fiebre amari- lla. Estudiosamente hemos omitido toda descripción clásica.» Una descripción histórica, general y diagnóstica de la fie- bre amarilla, es de soberana importancia por dos razones muy poderosas; para el diagnóstico, y para la interpretación patogénica y terapéutica. U. sabe que los casos que presen- ta la práctica no tienen letrero alguno, y depende de la sa- gacidad del clínico conocer lo que es, y que las grandes con- POLÉMICAS DE 1868. 63 tradicciones y dificultades de la terapéutica nacen de la difi- cultad del diagnóstico, es decir, de la facilidad con que la fiebre amarilla se confunde con la fiebre intermitente, con la fiebre gástrica ó biliosa, con las condiciones hemorrájicas, con el tifo común, en una palabra, con enfermedades distin- tas de forma y de genio. Una vez que seamos seguros por la validez de ciertos datos diagnósticos que la forma A es una fiebre amarilla, podemos aplicar con seguridad los principios que también sabemos con certeza se derivaron de la sagaz y fiel observación y estudio de la fiebre amarilla. Si no, nó. Acaso mil disputas y controversias y dudas se evitarían en el ejercicio del arte médico, si estuviéramos ciertos tanto del diagnóstico que hacemos nosotros mismos, como del que han hecho los otros. También es evidente que teniendo esta en- fermedad varias formas y períodos, y datos efectos sobre los líquidos ó sólidos de la economía vital, y estando U. en el caso de darse cuenta tanto de los efectos que produce el en- venenamiento tóxico de la sangre, como de los medios que lo combaten, debe U. estudiarlos en sus mutuas relaciones, pa- ra determinar nítidamente el mecanismo del mal y los fines de la naturaleza y del arte en los diversos momentos de la enfermedad misma. Si U., pues, así como se ha adherido á mis principios tomando y estudiando la parte patogénica del mal, los hubiese también seguido formando la historia noso- gráfica, y el diagnóstico diferencial, hubiese U. echado las bases de un trabajo acabado. Entonces y solo entonces sa- bríamos con certeza que los hechos profiláticos ó terapéuti- cos de que U. trata se refieren á la verdadera fiebre amarilla y no á otra enfermedad que se le parezca; y también serian mejor colocadas las ideas terapéuticas de que abunda su escrito.—Su atento colega:—Juan Copello. Marzo 30 de 1868. § 12—(2.a carta.)—La etiología y la profilaxis.—Crítica de su teoría infeccionista.—La fiebre amarilla deriva de un especial principio contagioso. Esta parte de su iuteresante escrito puede reasumirse en estas proposicioues: 1.° La enfermedad es causada por miasmas que existen en 64 las cartas. la atmósfera y se respiran junto con el aire y entran en la sangre. 2.° El miasma que produce este envenenamiento es com- puesto de seres orgánicos microscópicos, que hacen en la san- gre el papel de los fermentos. 3.° Es probable que estos seres fueron creados junto con los demás de la creación, y fijaron su residencia en las Anti- llas en la costa atlántica de la América desde Veracruz al Brasil y desde la Baja California á Guayaquil, aunque sue- len hacer escursiones y viajan á puntos muy distantes por medio de los buques. 4.° Las condiciones que favorecen su propagación son un alta y constante temperatura, y las riberas del mar, especial- mente los sitios en que desembocan los rios; y tienen límites geográficos de latitud y de altura para su propagación. 5.° Estos seres no se reproducen en el individuo mismo, ni se comunican á la manera de los contagios, viruela, vacuna, sarampión, sífilis &.a, sino al modo de los miasmas, es decir, por infección atmosférica. 6.° Pero si estos seres microscópicos no se reproducen en el cuerpo de los enfermos, sí se reproducen en el aire que los rodea, su multiplicación es rápida, y formando esa una at- mósfera saturada del miasma, los que la respiran se hallan expuestos á contraer la enfermedad quemas que otra alguna exije condiciones muy especiales para su trasmisión. La acli- matación produce frecuentemente una especie de inmunidad difícil de esplicar. De estos puntos resulta una consecuencia gravísima, que no siendo contajiosa la enfermedad sino procedente de infec- ción miasmática, las medidas cuarentenarias son enteramen- te inútiles, y no hay mas medio lógico y práctico de defensa que abstenerse de respirar la atmósfera infecta por los mis- mos enfermos. La importancia de este corolario es tan gran- de para la verdadera profilaxis del mal, y contrasta tanto con la historia de la fiebre amarilla, que U. me permitirá examinar uno á uno estos puntos de su escrito, para ver si son en armonía con la doctrina que tenemos de los contagios y con la esperiencia. Le diré con entera franqueza que ten- go el sentimiento de notar que los puntos que he apuntado son meras afirmaciones, y busco en vano en su escrito las pruebas que debieran demostrarlas. En efecto, ¿dóndo están POLÉMICAS DE 1868. 65 las pruebas de la primera proposición que la enfermedad es causada por miasmas que están en la atmósfera y se respiran junto con el aire? Y yo á mi vez pregunto á U., ¿en qué atmósfera están los miasmas? ¿En la atmósfera de Panamá y de Guayaquil don- de estaba ahora poco grasando la fiebre amarilla? Y en este caso, ¿cómo es que ha sucedido que contra la brisa del sur esta atmósfera miasmática se ha venido á Lima? U. cree que sin las comunicaciones de vapores tan frecuentes en el Callao y esos puntos infectos la enfermedad hubiera venido al Ca- llao? Luego U. convendrá conmigo y con todo el mundo que la atmósfera miasmática no hubiera venido á contaminar el Callao y Lima sin las relaciones comerciales ó lo que tan propiamente se dice la importación. Y si la fiebre amarilla se ha venido por importación, ¿U. puede afirmar que la atmósfera miasmática se ha desembar- cado en el Callao acompañando algún enfermo ó algún cadá- ver? Creo que U. no hará este agravio á las autoridades sa- nitarias del Callao para creer ó afirmar ó la una ó la otra de ambas cosas. Luego U. convendrá conmigo que la fiebre amarilla venida al Callao por importación, ha sido importada del modo con que se importan todos los contajios del mundo, ó en estado latente en el mismo organismo humano, ó por cosas infectas del invisible y funesto principio. Luego no de- riva la fiebre amarilla de una atmósfera miasmática, como por el miasma que produce las perniciosas, sino de un prin- cipio contagioso. 2.° La segunda afirmación de que este miasma se compone de seres orgánicos y microscópicos, es una hipótesis que de- riva del razonamiento analógico, y no de la observación mi- croscópica, 6 ignoro con qué microscopio se han visto hasta hoy dia los corpúsculos que producen la fiebre amarilla, el cólera morbus, la viruela, el sarampión; así como ha visto Cestoni de Liorna el acaro de la sarna. Sé muy bien que Pa- cini en 1865 con microscopios muy fuertes descubrió en los humores de los colerosos moléculas puntiformes; pero queda por saber todavía [siempre razonando por analogía] si estos puntos son seres orgánicos ó productos orgánicos. U. siente la diferencia que hay entre una lombriz, piojo, ó mosquito, ó un ícorc, ó sanie, ó degeneración cualesquiera de los líquidos ó de los sólidos. 10 66 LAS CARTAS. 3.° El tercer punto es una,hipótesis también, pero que es desmentida por la historia entera de la fiebre amarilla. La opi- nión de los sabios es, que la peste de Atenas que ha descri- to Tucidides y referido Plutarco, no era otra cosa que la fie- bre amarilla, no solo por sus síntomas, sino por su carécter contajioso con que devastó varios puntos de la Grecia; y re- sulta también de sus obras inmortales que esta enfermedad ni le era desconocida al gran padre de la medicina, luego infiero yo que no es endémica de la sola América intertropi- cal. Hay mas todavía: sabido es que la fiebre amarilla se ha manifestado varias veces en Estados Unidos: Boston, Fila- delfia, Nueva York, Carlestow y Virginia, varias veces ha es- tallado en España, y se ha comunicado á Italia y á la misma Inglaterra; luego es cierto que no es endémica de estos paí- ses templados, ó frios, ni de los tropicales; sino que tiene el carácter de los contajios que se difunden por importación allá donde encuentran condiciones higiénicas que favorecen su desarrollo. [1] 4.° Estos reparos me ponen en situación de ponernos fá- cilmente de acuerdo sobre el cuarto punto. Y convengo en efecto que ciertas condiciones de temperatura y de aseo fa- forezcan ó no el desarrollo del mal ó del principio morboso; pero á la condición siempre que el germen contajioso el se- mínio maléfico ya exista. Si este principio no existe, las con- diciones termométricas, barométricas, igrométricas son ino- fensivas. Me esplicaré con un ejemplo. Yo el 31 de Diciem- bre de 1853 salí de San Francisco y llegué el 15 de Enero del 54 á Panamá, que aunque es un temperamento mal sano. todo tenía menos fiebre amarilla. A los pocos dias llegué á Guayaquil, que á pesar de su clima infernal, nada tenía tam- poco de la fiebre amarilla. El 31 de Enero llegué al Callao y el 5 de Febrero caí enfermo de esta enfermedad, que ya des- de el 53, y aun se asegura desde 1852, empezaba á manifes- tarse en Lima á pesar de su clima tan inmensamente mejor que el de Panamá y el de Guayaquil. Yo tenía pues disposi- ción á caer enfermo, pero ni en Panamá ni en Guayaquil en- contré el miasma atmosférico^ ó el fermento, y principio con- [1] Postenores estudios me han obligado a cambiar de opinión, y creo que el contajio icterode ha ¿ido solo endémico de las Antillas, y lo e* ahora de otros puntos tropicales. POLÉMICAS DE 1868. 67 tajioso que debiera hacer efectiva mi disposición. Diré mas, que si U. mismo confiesa que estos miasmas viajan y hacen cscursiones con los buques á lugares lejanos y de tempera- tura diversa, no es verdad que tiene límites geográficos y barométricos, y convendrá que ofrezca el carácter y las le- yes de las enfermedades contagiosas. 5.° Le confieso que no puedo comprender el quinto punto: que el miasma no se reproduce en el individuo mismo ni se maneja como los demás contajios sino por infección atmosfé- rica. Si así fuese, el miasma de la fiebre amarilla sería idén- tico al de las fiebres intermitentes ó análogo. Pero los hechos que hemos acordado mas arriba desmienten esta conclusión, y si de un enfermo solo de fiebre amarilla pueden venir diez, ciento, mil enfermos de fiebre amarilla, también es claro co- mo el sol que el principio morboso se reproduce en el mismo individuo al modo de los demás contagios. Y nada perjudica mi principio el que yo le conceda que el contagio ó miasma de la fiebre amarilla tiene algo de distinto délos demás. Pues todos tienen algo de especial como en su forma y en sus efec- tos, así en las condiciones de su desarrollo, la sarna, el er- pes, la sífilis, la viruela, el sarampión, el cólera, la erisipela, la peste oriental, la otalmía de Ejipto, y la rabia no dejan de ser contagiosas porque tengan condiciones etiológicas par- ticulares. Una palabra mas sobre la infección atmosférica. U. no negará ciertamente que la viruela es contajiosa, y que también viaja por los buques, y se desarrolla donde encuen- tra condiciones favorables. Pues bien, U. sabrá que si bien se comunica por contacto mediato ó inmediato, también tie- ne una cierta aureola atmosférica en que pueden los enfer- mos comunicarla sin ser tocados. Qué estraño es, pues, que en la fiebre amarilla suceda lo mismo que con la viruela, es decir, que se comunique tanto por los efluvios como por contacto mediato ó inmediato? Convengo con U. que los virus líquidos se trasmiten por ino- culación ó por contacto inmediato como sucede con la sífilis, la rabia, la vacuna; pero no convengo en que U. ponga en la misma línea la vacuna y la viruela; y que los contagios que se propagan por contacto mediato como son la viruela, el sa- rampión, la miliar, la peste bubónica, el cólera morbus, la couqueluche, el tifus icterode los llame U. miasmas por in- fección atmosférica. U. asegura que está demostrado muchas 68 LAS CARTAS. veces por ensayos repetidos, que jamás se ha podido repro- ducir esta fiebre inoculando los líquidos arrojados, vómitos, sudor, &.a No sé de que libros haya U. sacado semejantes hechos que tendrían bien poca importancia aun cuando fue- sen ciertos por ser hechos negativos: lo que sé á este respec- to es que el célebre Eusebio Valli de Liorna murió en Vera- cruz víctima de semejantes tentativas de inoculación. 6.° El último punto que estos seres, microscópicos si no se revroducen en el cuerpo del enfermo, se reproducen en el aire que lo rodea, es para mí incomprensible, y echa á pique toda la teoría del envenenamiento tóxico de la sangre. Yo com- prendo que introducido en la sangre (sea cual fuere) este principio morboso, tenga lugar un fermento en que se multi- pliquen esos seres microscópicos y salgan para todos los pun- tos escretorios y formen una atmósfera infecta al rededor del enfermo. Y lo comprendo porque ese mismo fermento nos dá la llave de todo el proceso mórbido. Pero suponer que no se reproducen en el enfermo, es suponer que no provocan ningún proceso mórbido, y suponer que el aire que rodea al enfermo lo produce ella, es una hipótesis que carece de base y hasta de verosimilitud. Será posible que el aire que es de suyo desinfectante enjendre seres orgánicos expontáneamen- te, y que el organismo vivo que enjendra ó favorece seres orgánicos ó degeneraciones en ciertas condiciones fatales de la vida, no pueda reproducirlos? Quién creería que la ftiria- sis, ó elmintiasis, ó la litiasis, ó la plica, ó la combustión ex- pontánea se deriven del aire que rodea el enfermo y no de condiciones oscuras pero vitales de la Economía? Mañana concluiré esta carta, ocupándome de la profilaxis. Su atento colega:—Juan Copello. Marzo 31 de 1868. % 13. (3.a carta) Continúa—El contajio de la fiebre amarilla es análogo al de la viruela, y de la peste bubónica—Prind- pios generales de la doctrina de los contajios—Contraste en- tre la teoría de la infección y la doctrina de los contajios. La etiología de una enfermedad es la base de su verdade- ra profilaxis, pues no se puede prevenir el desarrollo del mal si no se alejan, y por consiguiente si no se conocen las cau- sas que lo producen. Veamos ahora cual es la profilaxis que POLÉMICAS DE 1868. 69 resulta de la etiología que yo he buscado de rectificar con la guía de los hecbos relativos á la fiebre amarilla. "V. es- tablece que la enfermedad es causada por miasmas que exis- "ten en la atmósfera, se respiran junto con el aire, entran "en la sangre y la descomponen, que estos miasmas son sé- "res orgánicos endémicos en cierta zona geográfica y baro- "métrica del mundo, que no se reproducen por el organis- "ino viviente, sino en el aire que rodea al enfermo, y que la "enfermedad no se contrae ni por contacto mediato ó inme- "diato, sino por la inspiración do este aire contaminado é in- "fecto que rodea al enfermo." Las consecuencias profiláticas que se derivan de estos prin- cipios, son evidentemente la inutilidad de las cuarentenas pa- ra prevenir la importación; la inutilidad de los lazaretos pa- ra prevenir su difusión, la suficiencia de los medios que de- sinfectan el aire contaminado por los enfermos. Yo con la historia en la, mano de la fiebre amarilla esta- blezco una etiología muy diversa; afirmo que esta peste, ó haya en origen venido de la costa de África como afirman algunos, ó haya nacido ó prosperado, y se haya mantenido pegada á las Antillas como afirman otros; tiene carácter contagioso como la viruela, el sarampión, la peste bubóni- ca atacando con preferencia á los predispuestos, y con mas fuerza á los no aclimatados á los climas tropicales, y siem- pre favorecida por ciertas condiciones higiénicas; afirmo que este principio contagioso, séptico, y enemigo de la vida, prodúcela enfermedad cuando introducido en la sangre pro- voca la reacción febril y el fermento morboso. Que por el mismo hecho de la enfermedad se reproduce y multiplica en el organismo enfermo, que se hace un centro de infección capaz de infectar á otros individuos no 'solo por los efluvios que inquinan el aire que los rodea; sino por todas las mate- rias que toca. Admito, pues, con todos los viejos patólogos, que las condiciones al desarrollo de la fiebre amarilla son dos: 1. ° la predisposición á contraer la peste, ó resentirse del principio contagioso, predisposición que no es general por fortuna en todos los individuos, predisposición que se mo- difica p'or la aclimatación, que se borra por la enfermedad sufrida, predisposición que se aumenta y se completa por los desórdenes higiénicos de toda clase, y especialmente los relativos á la temperancia, el orden de las funciones gástri- 70 LAS CARTAS cas y animales, el calor estenio y la traspiración, y el esta- do del ánima; predisposición, pero que es inofensiva aun con todo el cortejo de los desórdenes higiénicos que he ci- tado (que tendrán sus efectos mórbidos comunes, pero no la fiebre amarilla) sin la intervención y el concurso del principio contagioso. La 2.a condición es e\ principio con- tagioso sea un insecto microscópico ó una emanación orgá- nica, que poco me importa saber ó definir, principio que pre- dilije la América intertropical y especialmente los lugares calientes y húmedo*, las playas del mar y los deltas de los ríos, pero que se divierte en pasear en las zonas frías del mundo por Jas vías comerciales, y visita Nueva-York, Fila- delfia y Boston, como Gibraltar, Cádiz, Málaga, Barce- lona, y Liorna; principio contagioso que hace sus vi ages, ó bien escondido en el mi.smo cuerpo humano en que puede existir en estado latente á 14 y aun hasta 40 dias, así como lo hace por muchos meses el virus de la rábia»para desarro- llarse en cierta oportunidad, ó bien pegado á las cosas por contacto mediato, lo que hace necesaria la acción desinfec- tante de la ventilación ó del aire, ó la pronta acción desin- fectante del cloro, de los vapores de vinagre, y del fenol: principio contagioso, pues, que no ataca diodos los individuos; pues no habiendo predisposición, la misma inoculación no produce la enfermedad; ni siempre si faltan ciertas condicio- ne:? higiénicas que completan la predisposición. Principio contagioso finalmente, que invade poco á poco una población á medida que aumentan y se multiplican los contactos; que aumenta sus estragos á medida de los predispuestos que en- cuentra, que declina también poco á poco y desaparece, á medida que se ha cebado en ellos y que han disminuido y ce- sado las condiciones higiénicas que disponíanla masa de una población á contraerlo. Pienso en suma, que sin el concur- so de estas dos condiciones, predisposición y causa contagio- sa np hay fiebre amarilla, así como no hay ni viruela, ni vacu- na, ni sífilis, ni sarampión, ni cholera morbus asiático, ni co- queluche, ni oftalmía egitiaca, ni rabia, ni tifus, ni disentería contagiosa &a.; y que la presencia del virus, siendo una con- dición sine qua non al desarrollo del mal, las mediefas higié- nicas son insuficientes [ó solo buenas para limitar], si no se impide la introducción y circulación del principio contagioso. Esta es la vieja doctrina de los contagios y enfermedades polémicas de 1868. 71 epidémico-contagiosas que yo profeso y que expongo, ya que veo que U. la ha perdido completamente de vista; y que vi- vimos en una época de novelería y de modas científicas, en que se abandonan verdades antiguas, solo por la razón de que son antiguas, y se admiten cosas nuevas que no tienen el apoyo de la razón ni de la esperiencia, solo por la razón de que son nuevas. En efecto, en la misma Europa, hace poco, (1865) mien- tras el cholera morbus importado del Levante entraba por Ancona y devastaba las provincias de Italia, siguiendo las vías comerciales de mar y de tierra, y los pueblos por ins- tinto se aislaban y se defendían de la peste asiática, en las regiones del médico saber, se disputaba si era ó no contagio- sa la enfermedad; y no faltó quien tuviese la inconsecuencia, por no decir la lijereza, de proponer un congreso interna- cional enConstantinopla para prevenir el foco de infección de la Meca, cuando el tremendo morbo tenia cincuenta ó se- senta focos en el corazón de la Europa. Y los intereses co- merciales y materiales imponían silencio á la ciencia, como si el destrozo de enteras poblaciones no fuese también un destrozo á los intereses materiales de la sociedad! Pero está escrito opinionum comenta delet dies, naturoe judicia confir- mat: y no faltaron hombres que en medio de tanta aberra- ción conservasen la palabra santa, y de acuerdo con el ins- tinto popular, recordasen la antigua doctrina de los conta- gios á los que menos debían olvidarla. [1] La vieja doctrina que tengo espuesta inspiró el sistema cuarentenario, y me es grato recordar que mi clásica Italia ha tenido la iniciativa de un sistema que salvó á la Euro- pa de la peste bubónica: pues Venecia estableció lazaretos en 1403. Marsella la siguió en 1426, Genova en 1467. Es cierto que estas medidas no precavieron enteramente las invasiones de la peste,pero es cierto también y comprobado por la histo- ria, que estas medidas no tuvieron entera eficacia por no ha- berse rigurosamente observado las disciplinas cuarentenarias mediante el concurso de todos los Estados, y que estas me- didas cuando han sido bien aplicadas han destruido la peste. La teoría de U., análoga en parte á la de Niemeyer so- [11 Aludo á un importante trabajo del Dr. Schivardi, titulado «Gli studi degli italiani sul cholera nel 1865» y á un artículo de mi amigo el Dr. Gíiffini, sobre el mismo tema. 72 LAS CARTAS bre el cholera morbus, ni es contagionista ni deja de serio, conduce á Suprimir las medidas cuarentenarias y aun los la- zaretos, suponiendo suficiente medida sanitaria desinfectar el aire que rodea al enfermo, ó la atmósfera de un pueblo epidemiado; pero recomienda evitar estos efluvios y descom- ponerlos. Apuesto que su teoría vá á agradar mucho á los intereses comerciales, que no quieren trabas ni gastos de cua- rentenas, y á la natural indolencia ó fatalismo de muchos que serán satisfechos de tener la absolución de la ciencia. Es preciso, pues, que la ciencia no se ampare tras de un equívoco, es preciso que tome su partido, y que declare con decisión si considera ó no la enfermedad con las leyes v ca- racteres de los morbos contajiosos, según los principios que la esperiencia y la inducción han formado. Pues, si la fie- bre amarilla es endémica como lo son las intermitentes que se derivan de un miasma palúdico, ó como lo era el chole- ra morbus de la India antes que condiciones extraordinarias le dieran el carácter contajioso en 1817, es inútil toda me- dida de cuarentenas y lazaretos, como de fumigación para con los enfermos: ó con el cloro, ó con el fehol, y nadie piensa en el agro romano ó toscano, en desinfectantes aun- que se cree maligno el miasma palustre que produce las fie- bres perniciosas. Pero sí resulta de la observación que la fiebre amarilla no es endémica de ciertos lugares ni deriva de un miasma palúdico, sino de un principio contagioso que reproduce la misma enfermedad, por la razón que la enfer- medad lo reproduce por un fermento morboso, que este prin- cipio se trasmite ya no por inoculación sino por contacto me- diato é inmediato, que viaja tanto en estado latente en el cuerpo humano como pegado á las cosas; entonces encuen- tra necesarias las cuarentenas para las personas, la de- sinfección para las cosas, el aislamiento de los enfermos en los lazaretos, y no solo la desinfección del aire que rodea al enfermo, sino la desinfección ó destrucción de cuanto ha tocado. Admitida, pues, esta base etiológica la ciencia no puede autorizar con su silencio la supresión de estas medidas sanitarias de suprema importancia, ni contentarse con otras medidas higiénicas de interés secundario*, ni te- ner plena confianza en los desinfectantes del aire. Pero entendámonos bien, ¿cual es el aire que U. quiere desinfectar, el que rodea á un enfermo ó el de una población POLÉMICAS DE 1868. 73 epidemiada? Si el del enfermo, la medida es casi inútil por que en mi sentido no es solo el aire contaminado sino todo lo que toca el enfermo, y porque el enfermo reproduce nue- va atmósfera impura; y sería preciso tenerlo en un ambiente deeloro ó de fenol, cosa que la fisiología no permite. O se tra- ta del aire de una población epidemiada, y entonces resta sa- ber si este aire está realmente contaminado ó es inocente, y conduce antes poderosamente á destruir lo» contagios, co- mo lo ha enseñado la esperiencia de los siglos. Purificar pues, el aire en grande escala con grandes corrientes de cloro ó con quemar alquitrán, ó descargas de fusilería, me parece que á nada conduce, si solo tiene impuridad la pequeña zona at- mosférica que rodea un enfermo, y nos espone á que se diga que imitemos cierta empresa del famoso Idalgo. Yo además añadiré con franqueza que aunque admito la acción desin- fectante del cloro, del fenol, y otras sustancias, no me con- vengo con un desinfectante cualquiera, que mientras descom- pone los principios contajiosos de un ambiente, llena el aire de gases irrespirables y enemigos de la ematósis como son los que se desprenden del alquitrán. Bien sé que estas ideas sobre la parte profiláctica de su escrito llegan tarde, y será mucho si persuaden mayores pre- cauciones á los que asisten enfermos, á prohibir las reu- niones, y el ingreso de las personas al panteón; pero pue- den ser oportunas para el otro azote que nos amenaza des- de Buenos Aires. Sería triste y aun vergonzoso para el cuer- po médico, si el cholera morbus pasase los Andes de Chile, que le abriésemos la puerta por la idea de que consiste en un miasma atmosférico, y por la confianza en la desinfección del fenol; cuando la historia de esta tremenda peste, y la doc- trina clásica de los contagios nos sugiere medios seguros de salvar con nuestra inmensa responsabilidad la vida de muchos miles. Supongo que U. tenga ideas análogas sobre el chole- ra morbus; y por eso convido á U. aprobar que el cholera mor- bus de la India no es contagioso, que por mi parte estoy pron- to á sostener la tesis opuesta. Bueno está que nos entendamos con tiempo, para que en los momentos solemnes ninguna voz erética salga del cuerpo médico que siembre la indecisión y la duda, y con eso la inacción del fatalismo musulmán ya en el gobierno ya en el pueblo. Lima, Abril 2 de 1868.—Juan Copello. 11 74 LAS CARTAS. § 14.—[4.a carta.']—la parte patogénica—Esta fiebre vie- ne de una causa séptica— Y la reacción subictiva y mul- tiforme á este principio inafine, esplica sus diferencias clí- nicas y terapéuticas—La enfermedad es multiforme en su carácter patológico como en su forma semeiótica. Cuando yo pienso que al principio de este siglo dominan- do en patología las ideas de Broussais y de Tommasini so- bre la naturaleza flojística de las fiebres continuas, también se consideraba la fiebre amarilla ó una gastro-enteritis ó gas- tro-epati¿is, ó un grado máximum de la fiebre biliosa con- siderada á su vez como una epatitis difusa, que por muchos se ponia en duda su carácter contagioso, y se derivaba de causas comunes irritantes el sistema gastro-epático; y que también á estas ideas patogénicas y teóricas se conformaba el método de curarla; cuando veo que mediante la observa- ción clínica estas ideas patogénicas se han abandonado, y hoy se considera por patólogos eminentes (y pongo á Copland en primera línea) constituida por envenenamiento tóxico de la sangre, y al mismo tiempo se confiesa su carácter conta- gioso, yo aplaudo á ese progreso de la ciencia, y reconozco la influencia de la teoría á desfigurar la nosografía, y la in- fluencia de la observación á rectificar la teoría. De esto comprende U. que yo también consiento, y abundo en su idea patogénica del mal, es decir, que consiste en un enve- nenamiento tóxico de la sangre; pero con la reserva que de- riva de la diferencia etiológica del mal y acaso de los di- ferentes principios que U. y yo tenemos en Patología. En efecto, U. considera la causa del mal, los miasmas atmos- féricos ó insectos microscópicos que entran y descomponen químicamente la sangre, que no se reproducen en el aire que lo rodea: luego U. supone que el proceso morboso que provocan no es un fermento sino una mera perturbación química, en que la vida es pasiva; y aunque U. hable de ciertos efectos del miasma ó del envenenamiento, mas en- tiende de los efectos consecutivos que de los inmediatos é inherentes á la presencia del principio morboso. En una palabra, parece Ü. aludir á un envenenamiento tóxico de la sangre parecido al que constituye las fiebres perniciosas. Yo sin disputar si la materia del contagio es un insecto ó una materia orgánica, sutil é invisible, afirmo que es la causa polémica de 1868. 75 del proceso morboso, pero que obra á la manera de todos los contagios, es decir provocando una reacción vital y específi- ca, y excitando un fermento y multiplicación infinita, que esplica el difundirse el mal por contacto. En una palabra, es para mí un envenenamiento tóxico de la sangre, pero es parecido al que provoca la viruela, el tifus petequial, y la peste bubónica. Y para que U. vea quó influencia tiene sobre la patogenia y el tratamiento del mal el diverso punto de vis- ta en que nos colocamos, es decir para U., la causa miasmá- tica y la interpretación química, y para mí la causa conta- giosa y la interpretación vitalista, razonemos por dos ejem- plos: Las fiebres perniciosa é intermitente, y la peste bubó- nica, y la viruela. Sabido es que las intermitentes especialmente pernicio- sas sé derivan del miasma palúdico, y que este miasma se- gún las observaciones de Puccinotti, De-Matteis y otros mu- chos que lo estudiaron en Italia, es una materia que se for- ma por la especial descomposición de sustancias orgánicas en lugares húmedos-calientes ó paludosos. Su absorción em- pero, é introducción en la sangre constituye un envenenena- miento pues su presencia es contraria á la crasis vital de la sangre. Pero con esta vaga palabra envenenamiento, todo no está dicho ni todo está hecho. ¿Acaso, (pregunto yo) con evacuantes ó con descomponentes químicos podemos evacuar ó neutralizar el miasma que se ha introducido en la sangre? ¿Acaso la reacción febril y específica que provoca es una perturbación pasiva del sistema? ¿Y de qué deriva que el mismo miasma palúdico, en unos provoca la intermitente be- nigna, en otros las perniciosas y malignas? ¿Qué en unos y en cierta estación ofrezca el aparato de una complicación flo- gística, en otros, y en otra estación ofrezca el aparató de una complicación gástrica ó biliosa? ¿Acaso el remedio divino del Perú opera descomponiendo químicamente el miasma que contaminó la sangre? ¿O de un modo mas misterioso sobre la condición vital de los só- lidos? ¿Y cómo es que su misma eficacia depende con fre- cuencia de la curación previa de las complicaciones eventua- les? ¿Y cómo es que conviene en otras enfermedades ó in- termitenes ó continuas que no derivan del miasma palúdi- co? Cuestiones son estas, mi amigo, que no se resuelven ni con el concepto del envenenamiento miasmático, ni con las 76 LAS CARTAS teorías químicas, sino con el vitalismo que yo profeso y que verá U. muy pronto aplicado á resolverlas en el tercer vo- men de la Nueva Zoonomia, y mas tarde en el 4. ° Yo también considero enemigo de la vida y de la crasis vi- tal de la sangre, tanto el principio contagioso que produce la peste bubónica, como el que produce la viruela; y tan la creo la causa del mal, que sin la absorción del veneno no hay ni peste ni viruela. Pero esta vaga palabra envenena- miento no dá la llave de los fenómenos patológicos, ni de los hechos terapéuticos que son relativos á la una y á la otra; y los fenómenos de la vida morbosa son demasiado comple- jos, y rejidos por leyes propias, para que admitan la inter- pretación de la química y de la física. ¿Como es en efecto, que el mismo contagio de la viruela, que en todos envenena la sangre, en unos provoca una reacción benigna con un exantema flogístico, que confluente exije la sangría y que no mata al enfermo, y en otros provoca una reacción malig- na atáxica ó adinámica con un exantema chato y máli mo- rís que escluye la sangría y hace inútil todo tratamiento? ¿Cómo es que la misma peste bubónica á pesar de su pro- verbial malignidad y del envenenamiento atáxico de la san- gre que produce, tiene formas y momentos que exije la san- gría como supremo remedio para prevenir sus desastres, así como tiene otros en que todo es vano? Éstas contradicciones de la patología y de la terapéutica no se comprenden ni se esplican con el concepto del envenenamiento, y con la idea automática de la vida que la supone rejida por las leyes de la Química y de la Física. El vitalismo autocrático que yo profeso, considera inafine y enemigo de la vida el contagio de la peste y de la viruela, no porque ofenda, la crasis quími- ca de la sangre sino la crasis vital; y porque tanto altera el modo de ser de los líquidos, como ofende el modo de ser y de sentir dé los sólidos que presiden á la formación ince- sante de la misma crasis vital de los líquidos. La enferme- dad no depende de la presencia misma del veneno que pasi- vamente altera el quimismo orgánico, sino de la autocrática y subiectiva disposición que tiene la economía vital á resen- tirse, á reaccionar al mismo; acaso la misma reacción vital que se provoca no es otra cosa que un estado de lucha au- tocrática para descomponer ó espeler los principios morbo- sos, ó reparar sus efectos. Y si esta reacción vital no es ge- POLÉMICAS DE 1868. 77 nérica y común, sino relativa al modo de ser del organismo, se comprende porque la raza europea modificada ya por tan- tos siglos se resiente del virus varioloso de un modo distin- to de la raza americana: que en la una la reacción tiene carácter confluente y flogístico, y en la otra el maligno y adi- námico; vice-versa, porque los aclimatados á los climas tro- picales se resienten menos del virus icterode, y si tienen la enfermedad la tengan con forma benigna, al paso que el eu- ropeo ó el organismo templado á la zona frígida se resien- te mas y de un modo peligroso. Y se comprende como mo- dificado el organismo por la enfermedad sufrida ya en el uno como en el otro, pierde la facultad de resentirse. Con la guía del vitalismo podemos darnos cuenta de los hechos patológicos y del tratamiento dinámico y multiforme que la esperiencia aconseja en el tifo icterode, al paso que la interpretaciou química de U. nos deja en la mayor oscu- ridad y no inspira sino una curación diaforética y anti-sep- tica. En efecto, ¿qué cosa es el período de incubación? Es el veneno absorvido y entrado en el sistema, y que sin em- bargo no altera la sangre y no provoca la aparente reacción morbosa de la vida. Quizás en muchos casos la vida fisiológica llega á descomponer estos principios mórbidos y no permi- te que el mal estalle; y es precisamente el cumplimiento de las leyes higiénicas que ayuda la vida en esta función ocul- ta y autocrática. Quizás de esto también deriva que en una epidemia cualesquiera las enfermedades intercurrentes, se resienten y tienen algún tinte de la epidemia dominante como aseguran Sidenam, y Ramazzini, y los demás grandes epidemistas. Y de intento hago ese reparo para indicar las dificultades del diagnóstico en este epidemia, y para que sea- mos cautos y conozcamos la máscara icterode con que pue- de presentarse una enfermedad intercurrente.—¿Qué cosa es el período de invasión? No es solamente el principio be- néfico absorvido y entrado en el sistema, sino también es la reacción mórbida de la vida, con el fin de advertirlo, de es- pulsarlo, de dominarlo, y reparar sus efeotos con acciones nuevas y patológicas ya que no bastaron las fisiológicas. Y es- ta reacción no es uniforme como sería, si dependiese de una alteracian química, sino multiforme porque subietiva y depen- diente del modo de ser y de sentir del enfermo, fuerte en unos, débil en otros, con eficacia en unos para espeler el ve- 78 LAS CARTAS. neno, ineficaz en otros para prevenir su fermento, ó para do- minarlo, según las condiciones orgánicas del individuo. Y el ser subictiva y autocrática esta reacción de la vida mór- bida importa que el carácter patológico de la enfermedad sea diferente, que exija diferentes auxilios, y que la curación de esta pérfida y proteiforme enfermedad sea vfriada, condicio- nal, y difícil. Acaso eso esplique porqué ó en ciertas consti- tuciones médieas, ó estación, ó concurso de otras concausas y especialmente en individuos fuertes y pletóricos se mani- fieste son tales signos de reacción flogística, de hacer necesa- ria la sangría ó al menos las sanguijuelas, como aseguran los nosógrafos de esta fiebre, y por razón análoga los nosó- grafos del tifus nervioso. Acaso eso esplique porqué la reac- ción mórbida tenga en otros un carácter distinto, y siendo influenzados ó por una constitución reumático-biliosa, ó adi- námico-periódica encuentran su ancla de vida no solo en el tártaro emético, en el calomelano, en los purgantes y diafo- réticos sino en el quinino y otros tónicos ó nervinos oportuna- mente dados. En todos estos casos de la práctica hay sin du- da envenenamiento de la sangre, y sin embargo hay indica- ciones mas serias que las de evacuar y desinfectar. Ni po- demos abusar de la sangría, que si quitaría el veneno, tam- bién quitaría á la vida las fuerzas para dominarlo, y reparar sus estragos internos; ni podemos abusar del emético, que útil al principio para promover la acción de todas las su- perficies exhalantes y la espulsion del principio mórbido, cer- cenaría después las fuerzas vitales; ni podemos confiar en el mercurio, que muy útil para ciertas indicaciones en ciertos momentos, puede ser inoportuno en otros, ni podemos em- plear el quinino y los tónicos sino cuando tengamos clara y limpia la indicación de animar las fuerzas plásticas. ¿Qué cosa es el estado atásico, adinámico, maligno del se- gundo estadio? ¿Es una descomposición química de la san- gre de la que los fenómenos adinámicos son un efecto pasi- vo? ¿O consiste en una aberración profunda de los poderes de la vida plástica,, con impotencia á vencer ó descomponer el fermento morboso? U. sabe que si la enfermedad es de la forma leve, ó se cura bien al principio, las crisis que pro- curamos especialmente por sudor, resuelven el mal. Si se pierden esas indicaciones, ó el mal es mas grave, rápidamen- te aparecen los fenómenos tifoideos con subdelirio, á veces POLÉMICAS DE 1868. 70 temblores é ipo, supresión de orina, ictericia, que indican un profundo desconcierto en la innervacion gangliar, así co- mo los vómitos y diarreas de materia negra con las demás demostraciones escorbúticas ó hemorrágicas de la sangre. Es en esta forma en que mas se preconisa el creosoto, la tre- mentina, el cápsico, el coñac, y todo el tren de tónicos y es- timulantes, con la idea de sostener las fuerzas, y cohibir las hemorragias. Por cierto que este estado es de envene- namiento, pero séptico y contagioso, no como los demás en- venenamientos, pues aquí las fuerzas vitales aberadas ó fa- vorecen el fermento morboso, ó son impotentes para domi- narlo; y los anti-sépticos ó no alcanzan á purificar la san- gre, ó si algo bueno hacen ó parece que hagan, es influyen- do sobre los poderes oprimidos y estraviados de la vida plástica. Hé aquí, pues, que tanto U. como yo admitimos en el ti- fo icterode un envenenamienso, pero para U. quimista, el mal está todo en el principio extranjero, y no hay mas indi- cación que espelerlo ó descomponerlo. Para mí vitalista, el mal está también en la reacción mórbida que tiene un ca- rácter múltiplo, y exije especiales atenciones en las diferen- tes formas y momentos del mal. Para U. es fácil y senci- llo el diagnóstico, única y sencilla la naturaleza, doble, y solo dirijida al veneno la indicación terapéutica. Para mí es difícil el diagnóstico que determine el carácter del lmal, com- puesto el desorden orgánico, y las indicaciones no solo va- rias sino dirijidas al estado de los poderes vitales. Su atento colega.—Juan Copello. Abril 4 de 1868. § 15.—(5.a carta.)—Continúa.—Crítica de la doctrina de los fermentos.—Escepcion que hace el elemento flogístico d la teoría química.—La alteración de la sangre y las hemorra- jias pasivas son secundarias.—Crítica de la teoría química de la ictericia.—De qué modo el vitalismo interpreta la ic- tericia y el vómito negro. Antes de examinar su teoría patogénica en relación con la terapéutica, necesito ir al fondo dé esta teoría química del tifo icterode, porque U. afirma cosas ó dudosas, ó improba- 80 LAS CARTAS. bles, ó imposibles, con tanta franqueza cpmo si fuesen evi- dentes; y los superficiales acaso podrían creer que con la química en la mano se pueden resolver los mas misteriosos arcanos de la ciencia biológica, y los mas difíciles problemas de la práctica. Me propongo, pues, demostrar que esta teo- ría química es un ingenioso sí, pero vano romance, y que no resiste á la crítica como toda idea que se impone á los he- chos, pero que no deriva de los hechos. Después de haber dicho que con la diafóresis se resuelve el mal las mas veces, y que esto se consigue fácilmente con el fenol unido á una infusión de tilo (cuestiones que examina- remos á su vez) U. afirma: "que si el médico no ha llegado á "tiempo, si se han pasado las primeras 24 horas, la elimina- "cion del miasma es cosa imposible, y aunque su neutraliza- ción lo sea, ya ha producido este fermento en la sangre una "alteración tal [si el envenenamiento es muy intenso] que la "vida se halla seriamente comprometida." Dejo que nuestros dignos colegas decidan si no es cierto que muchas veces á pesar del pronto tratamiento perturbador y diaforético, la enfermedad vá adelante, y precipita en el estadio tifoideo,. Pero con las palabras que trascribo, U. indica que el miasma ha producido un fermento, que á su vez ha alterado profun- damente la sangre. Y conociendo que con la palabra fermen- to nada se esplica, entra U. en la teoría de los fermentos y dice:—"Todos los fermentos viven á espensas de las sustan- cias albuminoides, y el que produce la fiebre amarilla [era "mas exacto decir el miasma icterode, pues la fiebre amarilla "es el efecto que se produce] obra sobre los glóbulos de la "sangre disminuyendo su plasticidad, y haciendo este líquido "que lleva la vida á los órganos, tan fluido que se escapa con "suma facilidad, y penetra con mas abundancia en las redes "capilares, de aquí las hemorrajias y las conjestiones." Evi- dentemente todo este edificio del fermento se funda sobre la hipótesis, que ninguna observación microscópica ha confir- mado que el miasma icterode consiste en un insecto ó ser vi- viente. Admita U. y un instante que es una materia orgánica análoga por ejemplo á la sanie, y toda la teoría parasítica se viene abajo, y la eficacia del fenol también. Pero aunque pueda generalmente afirmarse que el principio icterode des- compone la sangre y le quita su plasticidad, sería injusto afirmar que lo hace siempre, y en todos los momentos de la POLÉMICAS DE 1868. 81 enfermedad. Prescindo por ahora de hablar de la viruela, y de la peste bubónica que tienen momentos y casos que exijen la sangría; leo en Craygie estas notables palabras: "Blood "letting is one of the therapeutic agents wich has been most "frequently employed in the traitement of yellow fever and "yet has been the subiect of the most opposite opinions. "Tough originaly employed very succesfuly by Dover, and "Towne, and afterwardby Moseley, Rush, Jackson, and Bir- "nie, it has been represented by others as either inadmisible "and injurious, or as at lest unnecesary." Y veo que esta práctica ha sido seguida por muchos, entre otros el sumo Graves, á quien U. también aprecia tanto. De estos hechos que U. no negará sin duda, y que tanto son conformes al criterio patogénico del mal que me he formado, yo saco la consecuencia que el miasma icterode no obra siempre y pri- mitivamente descomponiendo la sangre si puede durante el fermento que provoca, ocasionar una reacción flojística. U. afirma que el miasma icterode desoompone directamente la sangre á quien quita la plasticidad, como si los vasos sanguí- neos fuesen pasivos y sin vitalidad; y fuese una empresa er- cúlea el admitir que el principio venéfico ofenda directamen- te la vitalidad de los vasos. Pero antes de dar por demostra- da una absurdidad desmentida por la fisiología, me permitirá U. el preguntarle: acaso los vasos sanguíneos, corazón, arte- rias, venas, y capilares, son órganos vivos y activos, ó pasivos como fuesen de estaño, ó vidrio, ó jebe? Y si son sólidos vi- vos, me negará U. que tienen tres poderes vitales distintos, sensibilidad, fuerza motriz, y fuerza plástica, cuyo órgano es el sistema gangliar, como he demostrado en el primer volu- men de la Nueva Zoonomia? Y podrá U. poner en duda que el concurso de estos tres poderes vitales forma la sangre en su 'crasis normal, y rije su circulación, y las funciones que son á la circulación conexas? Podrá U. dudar qne el ejerci- cio de estos poderes se rije por ciertas leyes biológicas de re- lación vital, que si se observan tienen el resultado de la fun- ción normal, si se violan tienen el resultado de la reacción morbosa? Qué estraño es, pues, que el sentido orgánico del sistema sanguíneo se ofenda directamente de un miasma ó principio que U. también considera venenoso y enemigo de la asimilación y de la vida? Qué estraño es que la reacción de los vasos ofendidos del impuro contacto, sea morbosa y no 12 82 LAS CARTAS. fisiológica, y se traduzca en una perturbación febril al prin- cipio, tifo-congestiva y disolutiva después? Qué estraño es, finalmente, que la sangre alterada por la iniciativa de los vasos, se haga fluida y sin plasticidad, y que los capilares la dejen escapar ó porque su poder motor con- tratil y absorbente ha disminuido, ó porque los capilares que son también exhalantes lo dejan pasar con un movimiento inverso, una especie de vómito, para espeler una sangre im- pura? U. que sigue las ideas de la biología físico-química cree haber resuelto el problema de las congestiones y hemor- rajias pasivas con decir que la sangre adelgasada y fluida se escapa por los poros capilares. Pero cómo puede entenderse esto escaparse de la sangre sin admitir la relajación vascu- lar? ¿Y cómo admite U. la congestión pasiva sin deficiencia en la energía de los vasos? Hé aquí, pues, que U. también se vé obligado á reconocer la alteración de los sólidos, con la diferencia que la supone secundaria cuando es primaria, físi- ca cuando es vital. ¿Y qué significa el proponer hemostáti- cos y astringentes en las hemorrajias pasivas del tifo común é icterode, cuando la iniciativa de ellas está en la innerva- cion de los vasos sanguíneos? Y qué diremos de la teoría química de la ictericia: que el fermento miasmático desasoxígena la parte colorante de la sangre y produciendo la biliverdina dá lugar á la ictericia? Esta teoría fácilmente alucina porque se reviste de la auto- ridad de la química, la química que quiere dominar y tirar al remolque la gran ciencia biológica, porque pretende ser ella la ciencia exacta y tener el monopolio del rigor matemá- tico y de la evidencia esperimental. Pero esta teoría es vana, absurda, hipotética, porque no tiene la base de la razón y de la esperiencia como es fácil demostrarlo. En efecto, qué cosa es el miasma icterode que quita el oxígeno al ematosina? Es una materia orgánica séptica y maligna como pienso yo que sea el contagio? En este caso se vá en humo la teoría de los insectos microscópicos y de la eficacia insecticida del fenol. ¿O es el miasma icterode un enjambre de insectos microscó- picos? Y en este caso, cómo es que seres vivientes operan químicamente alterando la ematosina? ¿Acaso estos insectos aman, viven y se apoderan del oxígeno? Pero está probado que el oxígeno mata y descompone los contagios; y que los contagios prefieren gases inmundos y pobres de oxigeno. Es- POLÉMICAS DE 1868. 83 to es por la razón: vamos ahora á la esperiencia. Quién es el químico [que quiero conocerle] que tenga el secreto de las composiciones orgánicas? Que conozca, y haya probado con esperimentos que con ciertas mezclas y adiciones ó sustrac- ciones de oxígeno, de ázoe, ó de fierro, ó de soda se forma la sangre, la bilis y demás fluidos del cuerpo humano? ¿Dónde están los esperimentos hechos ó en el cuerpo humano ó afuera en que el miasma icterode ha sido visto alterar la ematosina y alterarla precisamente quitándole parte de su oxígeno, y produciendo una biliverdina? ¿Quién es que de la imposibi- lidad de tener tales hechos ó esperimentos no comprende que > esta idea es una vana y temeraria hipótesis? ¿Quién en pre- sencia de tamañas pretensiones, todas vanísimas, no se acuer- da de las palabras de Sthal que la medicina no tiene mejor sirviente que la química, y peor dueña? Cuál es la función que mas ha parecido química que la ematosis, en que el aire atmosférico oxigena la sangre? Y sin embargo, pregúntelo U. á Tommasini, á Muller, á Carpenter, á Fontana, á Spal- lanzani, á Bichat, á Nysten, á Alien, á Chaussier, y otros muchos, lo que vale la teoría química de Priestley, de Craw^ ford, y de Lavoisier, que sedujo la sabia Europa en el siglo pasado, y si la ematosis es una función química ó vital? (1) ¿Qué ilusión no ha hecho la teoría de Liebig sobre los ali- mentos respiratorios? Sin embargo, creo haber demostrado que es un romance desmentido por la verdadera ciencia bio- lógica. Y lo mismo afirmo respecto á la teoría química de Beclard sobre la nutrición y las secreciones, romance no histo- ria de los actos vitales y que no resiste á la crítica ó al cotejo con los hechos de la ciencia. Razón pues tenía el sumo Gra- ves de decir:—"II est fortjnutile de chercher des medications "baseés per les principes de la chimie, alors que cette scien- "ce est dans Timpossibilité de noufrendre compte de l'action "des medicaments les plus usités. Lorsque la chimie nous "aura revelé porquoi le tartre stibié fait vomir, pourquois le "jalap pourge, porquoi l'opium fait dormir; lorque elle aura "decouvert les modifications que ees sustances produisent "dans le sang, alors, mais alors seleuments nous serons en "droit de demander a cette science quelqué chosede plus..... [Il Véase el primer volumen de la Nueva Zoonomia en que discuto y combato todas las modernas doctrinas físico-químicas en Fisiología. 84 LAS CARTAS. Mi patología vitalista para darse cuenta de la ictericia no necesita tantos rodeos, ni invocar hipótesis químicas, ni dis- simular los hechos de la anatomía patológica. U. sabe que to- dos los nosógrafos sin excepción han encontrado el hígado alterado en esta enfermedad, aunque hayan apreciado diver- samente la naturaleza de esta alteración. Yo considero que este órgano, que es también escretorio se resiente de algún modo de la presencia del principio morboso, así como en el tifus se resiente la membrana entérica que es también un ór- gano escernente. Pero acontece que por el profundo descon- cierto de la innervacion los ductos biliares se afectan de spas- mo que impide el libre pasaje de una bilis alterada. Hé aquí pues, por qué la aparición de la ictericia coincide con el vó- mito negro, y con el aparato de la perturbación adinámica, y de la disolución escorbútica. Eso mismo observamos por cier- tos envenenamientos poderosos, como U. sabe, que causan la ictericia por el mismo mecanismo vital. Su atento colega:—Dr. Juan Copello. Abril 8 de 1868. § 16.—(6.a carta.)—La parte terapéutica.—Crítica del ácido fénico en el período febril como diaforético y como antiséptico.—Del fenol cómo desinfectante.—Del ácido fé- nico como hemostático.—Si es cierto que la creosota, la tre- mentina, y los alcohólicos (parientes del ácido fénico) han Tiecho curaciones sorprendentes.—De la forma crónica. Discutida la parte patogénica de su interesante escrito, es fácil apreciar la parte terapéutica que forma su corolario. Pero en este examen he buscado de oponer á un criterio pa- togénico qua me parecía erróneo, otro que me parecía bueno y en armonía con la razón*médica y con la esperiencia clíni- ca; pues siempre he creido incompleta una crítica que des- truye, sin otra que edifique, ya porque es mas fácil criticar lo ageno que hacer algo propio, porque el criticado tiene de- recho á decir: vamos á ver lo que usted propone, y si ésto es mejor que lo mió que usted rechaza. (1) Hé aquí, pues, que (1) Este método que me parece el único concienzudo y útil para ade- lantar la ciencia, he usado yo en la Critica Patológica que publicaré en breve en el 39 volumen de la Nueva Zoonomia. POLÉMICAS DE 1868. fió me veo obligado á ocuparme de la parte terapéutica en dos aspectos, en uno para examinar si la terapéutica que usted propone es en armonía con la razón y con la esperiencia; en la otra para examinar si la terapéutica que resulta de mi con- cepto del tifo icterode está en armonía con los hechos tera- péuticos que se han notado en toda parte en que se ha obser- vado la fiebre amarilla. Usted, consecuente con su sistema, propone el ácido fé- nico en el primer estadio como diaforético y antiséptico, y asegura «que produce un abundante diafórcsis que juzga la «enfermedad las mas veces, si se ha llegado oportunamente; «neutraliza y elimina á la vez el veneno.»—Tratándose de un medio nuevo que usted quiere poner al lugar de otros cono- cidos, le confieso francamente que no me persuaden las cua- tro razones que expone para preferirlo. Convengo que la in- dicación suprema en este estadio es la de eliminar prontamen- te el veneno, pero no me convengo que esto se haga por la piel con mas facilidad y seguridad. La razón es muy obvia. No es sola en el cuerpo humano la piel un vasto órgano ex- halante y escrecente, sino tenemos también además de los rí- ñones la periferia pulmonar, y la periferia entérica que acaso son tan vastas y activas como la piel, con la que tienen rela- ción de consenso. Si urge, pues, eliminar prontamente el ve- neno, yo prefiero un medio que ponga en acción á la vez to- das las superficies exhalantes, que limitarme á una sola de las tres; y por esa razón yo prefiero el vomitivo que conmue- ve todas las superficies exhalantes, provoca un movimiento inverso y violento no solo en el estómago, en el tubo entéri- co, sino en los linfáticos y vasos biliares, y provoca una tras- piración abundante. No haré el pedantesco trabajo de citar hechos y autores: solo indicaré que en la misma fase de todas las enfermedades contagio-epidémicas febriles todos los prác- ticos sin excepción aconsejan el tártaro en forma emética ú otros eméticos. Y llamo la atención de usted sobre el efecto emético, porque desde que se habla de la acción contra esti- mulante ó deprimente del tártaro en las flegmasías, se ha perdido de vista (hablo de los superficiales é imperitos) la preciosa virtud emética, y no se aprecia bastante, y á veces se teme cuando es la sola ancla de la vida.—No creo, además, que siempro sea fácil, pronto y seguro promover el sudor; y no solo en mi larga práctica he observado muchas veces lo Ss(> LAS CARTAS. contrario, sino que he visto también en esta fiebre no siem- pre prevenir el segundo estadio la sola diafórcsis abundante. Es verdad que tampoco la proviene á veces el método per- turbador que propongo; pero la urgencia de eliminar el ve- neno por todos los medios á la vez me tranquiliza, y poco me importa la momentánea debilitación relativa. Usted dice que el simple diaforético debe preferirse á los vomitivos, purgan- íes, y diuréticos, que pueden causar hemorrajias [temibles en esta enfermedad]; pero usted olvida que las hemorrajias nun- ca vienen ni pueden venir al principio, siendo ellas el efecto del período tifoideo. Finalmente, no me persuado que la dia- fórcsis convenga porque la piel sea un emuntorio suplemen- tario del pulmón, en que no pueda eliminarse el veneno ar- tificialmente. La ñsiología enseña lo contrario, pues el pul- món tiene su traspiración exhalante y continua como la piel, y el tártaro emético tiene virtud de mover artificialmente la una y la otra. El plan terapéutico que usted propone para el primer es- tadio, me inspira otros dos reparos. Preocupado de la idea de eliminar y neutralizar el veneno, usted no provee la posibili- dad de una reacción flogística, que no llegará al primer dia sino al tercero ó cuarto, ni en todos los individuos sino en los pictóricos y robustos, y tal vez con signos ele congestión cerebral que acaso pueden confundirse con los del estadio atáxico, reacción flogística que no admite ni diaforéticos ni antisépticos sino la eventual y prudente aplicación de san- guijuelas. Apuesto que si usted estudiaba su sistema en re- lación con la historia clásica de la enfermedad, no dejaba un vacío tan notable en la terapéutica.—Usted propone la ad- ministración del fenol con la infusión de tilo, luego no puede con certeza asegurarse que sea diaforético; pero usted no con- fia que en su virtud antiséptica, pues dice:—«el ácido fénico á «dosis mínimas mata todos los seres orgánicos microscópicos,» y por eso usted asegura que el fenol es el desinfectante por excelencia, y que la seria Inglaterra ha adoptado definitiva- mente el ácido fénico como el desinfectante mas eficaz para sus buques de guerra. El inmenso y profundo respeto que profeso á la patria de Sydenam, de Bacone, y de Shakespea- re, no me impide razonar sobre estos hechos con mi propio criterio y decir: que si es cierto que el ácido fénico mata todos los animales microscópicos, no puede asegurarse que POLÉMICAS DE 1868. 87 mate igualmente los principios contagiosos, [que son cosa muy diversa de las emanaciones pútridas y miasmas ó seres microscópicos], á menos que no se demuestre en vía experi- mental que los contagios son insectos microscópicos. Ahora, pues, si el contagio es una materia orgánica y no un insecto, yo tengo mas confianza en el cloro y otros desinfectantes que en el ácido fénico, por dos razones muy poderosas: 1.a porque está probado que el fenol mata los animales microscópicos y que el cloro descompone el contagio; 2.a porque la experien- cia sobre la eficacia desinfectante del cloro es antigua, al paso que el uso médico del creosoto ó del ácido fénico es moderno y apenas se ha introducido en 1832: el fenol, pues, será excelente para ciertas emanaciones pútridas y no pa- ra descomponer los contagios. Bien sé que Webcr en 1854, Sacerdoti en 1865, usaron la creosota contra el cólera mor- bus del Asia, y Pacini y Correnti usaron el ácido fénico en 1865 en la diarrea que precede al mal, pero unido al opio á enfermedad declarada, lo que prueba que no hacía portentos sino prevenía el desarrollo del mal, y si se le daba tan pode- roso auxiliar como el opio para dominarlo. Hé aquí, pues, que suponiendo una propiedad antiséptica en el fenol, que para mí no existe por la razón que el miasma icterode es con- tajioso y no deriva de insectos, usted descuida otras indica- ciones, y se abandona á una confianza que es quimérica; y grande ha de ser la sorpresa de usted, si después del ácido fénico administradofcil principio, aparece el segundo estadio con todo su terrible aparato. No por eso desmaya usted, y suponiendo que el segundo estadio ó adinámico depende del miasma no descompuesto todavía, afirma que la indicación de neutralizarlo persiste, y que ninguna cosa llena tanto esta indicación como el ácido fénico. Para justificar tanta fé, usted no aduce hechos prác- ticos, sino una razón química y dice que «ningún agente de la materia médica tiene en mas alto grado la propiedad de coagular la albúmina que el ácido fénico.» Y yo pregunto á usted, ¿el ácido fénico puede coagular la albúmina fuera del cuerpo humuno, ó en el torrente de la circulación de un hom- bre vivo? Si fuera del cuerpo humano, estamos fuera de cues- tión porque nadie dá el ácido fénico á un muerto. Si se tra- ta pues de un cuerpo viviente, al que precisamente se admi- nistra como remedio, yo opino que debiera juzgarse criminal- 88 LAS CARTAS. mente al médico que suministrase una sustancia capaz de coagular el albúmina en el torrente de la circulación. Sin embargo de este reparo que ocurre á la mente de cualquiera, usted dice que el ácido fénico debe á esta propiedad su vir- tud hemostática, como si los astringentes hemostáticos no tuvieran acción mas que sobre la sangre, y no sobre los va- sos sanguíneos y sus poderes vitales, y como si la causa y la naturaleza de las hemorrajias fuese una sola! Hasta aquí no ha dado usted mas que razones químicas para administrar su antiséptico en el período adinámico, y ha afirmado [pero sin prueba] que el ácido fénico puede llenar estas tres indicaciones. «1.a Destruir la causa específica de «la enfermedad, que es el fermento atmosférico. 2.a Combatir «la alteración que ha producido en la sangre. 3.a Cohibir las «hemorrajias.» ¿Pero dónde están las pruebas que el fenol destruye en el interior del sistema sanguíneo el miasma ó fermento atmosférico? Y si no lo ha podido en el primer es- tadio, cuando el fermento era poco, ¿cómo lo hará cuando la intoxicación ha contaminado todo el sistema!—Combatir la alteración que el miasma ha producido en la sangre! ¿Y us- ted sabe en qué consiste esa alteración de la crasis sanguí- nea y qué relación tiene con ella el ácido fénico? ¿Y usted puede asegurar que el miasma ó principio consabido no haya alterado primitivamente y de un modo mucho mas serio y profundo la vitalidad de los vasos? Finalmente, el cohibir las hemorrajias, ¿no le parece á usted ujia indicación pueril y ridicula, admitiendo que estas hemorrajias son pasivas, y secundarias de un profundo envenenamiento de la sangre? ¿Acaso se mueren de hemorrajias los que en la forma conjes- tiva ó espasmódica no pierden sangre ni tienen vómito negro? Pero usted invoca un argumento mucho mas fuerte que las razones químicas. Usted dice: «La curaciones mas sorpren- «dentes que se han hecho en la fiebre amarilla en otras epi- «demias por nuestros comprofesores, ha sido administrando la «esencia de trementina, el alcohol y la creosota, que son ner- onianos de padre y madre con el ácido fénico......» Ojalá fue- se cierto lo que usted asegura! Que en los mas tristes lances de la práctica tuviéramos un rayo de esperanza en el coñac, la trementina, la creosota, para dominar el mas pérfido y tre- mendo estadio del mal. Que contento sería que usted me derrotase en ese terreno, y me citase hechos ciertos y positi- POLÉMICAS DE 1868. 89 vos de tan admirables triunfos del arte! Pero por desgracia, lo que usted asegura está muy lejos de ser cierto. Yo tam- bién en la epidemia pasada he curado la fiebre amarilla, he asistido á muchas consultas con los principales médicos de esta capital, he visto usar á manos llenas la trementina, el coñac, y el creosoto en el período adinámico, y nunca he te- nido la fortuna de presenciar estas curaciones sorprendentes. Pocos casos recuerdo de curación extraordinaria y feliz, y entre ellos no puedo olvidar la del señor Maraschi, empleado del señor Pratolongo, á quien curamos yo, usted, y el doctor Scaron, que tratamos, si usted no lo ha olvidado, con el qui- nino, la valeriana, y el alcanfor, y nada de creosoto, ni de trementina, ni de coñac. Otros se han escapado con igual método bajo mi dirección y de colegas nuestros. Siempre he deseado conocer la historia de estas curaciones sorprendentes á que usted alude, que hubiesen desmentido lo que he visto con mis ojos; pero estos hechos son como la Araba Fénix. Che vi sia ciascun lo dice Dove sia nessun lo sá. Nuestros dignos colegas han estudiado por cierto con mu- cha atención la epidemia pasada, pero tratándose de un mal que nunca habian visto en Lima, tuvieron que adoptar los métodos curativos de les tratadistas extranjeros. Usted sabe que el tratamiento como con justicia lamentan los nosógra- fos, no está en proporción con los enormes estudios que se han hecho sobre est¿ fiebre, y esto porque la ciencia carece de una dDCtrina patogénica que esté en armonía con los va- rios y contradictorios hechos de la práctica. No es estraño, pues, que patólogos eminentes hayan propuesto una terapéu- tica irracional y sistemática, y que no tiene ni puede tener la sanción de la esperiencia: la creosota para contener el vó- mito, la trementina como hemostático, ambos, y el coñac co- mo estimulantes. Ahora usted sale diciendo que los tres sir- ven como antisépticos porque son parientes del ácido fénico. Poco importaría la interpretación de los casos felices, cuan- do fuesen ciertos; pero si considero las muchas dificultades del diagnóstico y que esta fiebre puede confundirse con otros morbos, ó que las enfermedades intercurrentes pueden mas- querarse con la epidemia dominante (1) y que condiciones (1) En alguna consulta he oido hablar por algún apreciable colega 90 LAS CARTAS felices pueden dar impunidad en estos casos al empleo de dichos remedios, puedo hasta cierto punto comprender las curaciones sorprendentes á las que usted alude. Se hace, pues, una cuestión de vital importancia para la práctica, exa- minar si realmente el creosoto, la trementina, el coñac, han podido ser útiles en el estadio adinámico, ó si esta es una ilusión. Y como no quiero fatigar por ahora su atención, re- servo esta discusión para otra carta. Su atento colega:—Dr. Juan Copello. Abril 14 de 1868. § 17.—[7.a carta.]—continua.—Del creosoto como antisép- tico, anti-emético, hemostático, y estimulante—Peligros de su administración—De la trementina—De los alcohólicos —Del cápsico—Del amoniaco—Dilema relativo á las pre- tendidas curaciones sorprendentes—Peligros de la cura- ción alesifarmaca violenta. No crea U. que si tengo una invencible antipatía al uso interno del creosoto, sea por su olor repugnante é insoporta- ble. Yo lo detesto, lo temo, y declaro que nunca en mi vida lo he recetado, porque siempre me ha parecido una medica- ción anti-fisiológica y anti-clínica: siempre, y mas particu- larmente en la fiebre amarilla. Nunca he visto allí ni indi- cación ni permitencia. En efecto, ¿con cuales indicaciones ha sido propuesto el creosoto? Con tres: 1.a como anti-emé- tico, 2.a como hemostático, 3.a como estimulante. Como an- ti-emético es la medicación la mas absurda que pueda imagi- narse del vómito negro. ¿Qué cosa es el acto mismo del vó- mito en esa tremenda fase del mal? Es el termómetro de una condición disolutiva y escorbútica de la sangre que se reve- la por la hemorragia pasiva del estómago y del tubo intes- nuestro, de la forma crónica déla fiebre amarilla; forma crónica que yo jamás he observado en la práctica, ni he visto indicada por algún noso- grafo antiguo ó moderno. El Dr. Alfonso de Marin que observó esta fiebre en Cádiz, y Munro, que la observó en Jamaica, hablan de sucesio- nes morbosas del pulmón, hígado, vaso. Muy juiciosamente pues, dice Gükrest: «Se puede cuestionar si una observación del Dr. Rush tocante á la fiebre amarilla de Filadelfia de 1794 se refiere á ese punto, es decir, [palabras de Rush] que los grados moderados de ella eran de naturale- za tan crónica, de continuar por algunas semanas cuando eran abando- nados á sí mismos. POLÉMICAS vt. 1868. 91 tinal. ¿Qué sacamos con que se contenga el vómito? ¿Acaso paralizando la acción nérvea que lo produce, 6 con el opio, ó con la impresión escarótica del creosoto influimos en lo menor, no diré en la secreción hematósica,sino en el envenena- miento general de la sangre que produce la una y después la otra? Dejo á su buen juicio decidirlo. Luego como anti-emé- tico es una medicación sintomática, insignificante y que á nada conduce. Lo mismo exactamente diga U. del creosoto considerado como hemostático. Quiero suponer por un ins- tante, que el creosoto pueda con la mayor facilidad impedir la secreción hematósica tanto del estómago que toca, como de los intestinos por los cuales pasa ya destemplado con otros humores. ¿Y qué sacamos con eso? ¿Acaso con tapar y su- primir la secreción hematósica se mejora la condición enve- nenada de la sangre? ¿Se dá vigor y energía á los poderes vitales del sistema sanguíneo? ¿No es cierto que se mueren tal vez mas prontamente los que en la dicha forma conges- tiva no tienen semejantes hemorragias pasivas? Luego como hemostático es otra medicación sintomática y absurda. Va- mos á ver, ¿qué hará como exitante? ¿Pero exitante de qué? ¿Del estómago, del sistema sanguíneo, ó del sistema nervio- so? Que el vino, el coñac, los aromas, el café, exiten agra- dablemente el estómago, lo comprendo, pero que un escaró- tico que solo puede exitar una reacción morbosa, no fisioló- gica [y que si no la exita será por I03 reparos ó del arte ó de la naturaleza] no lo comprendo. Pero supongamos que sea un exitante fisiológico, tan dinámico y tan inofensivo co- mo el coñac y el vino: ¿qué sacamos con esto? ¿Acaso la enfermedad consiste en una dispepsia ó atonía profunda gas- tro-entérica? Pero se dice que es un exitante difusivo ó del sistema sanguíneo, ó nervioso......... ¿Y do qué modo ope- ra: ó por absorción "material, ó por difusión consensual? Si por absorción ya sabe U. que todos los patólogos se lamen- tan que en esta fase funesta la absorción está casi suprimi- da. Si por difusión consensual, queda á saberse dos cosas: 1.a si esta impresión dinámica del creosoto es grata ó ingra- ta, afine ó desafine al sistema, 2.a si la profunda adinamía del sistema nervioso y vascular constituye toda la enferme- dad, ó solo una parte de ella. Si el creosoto es ingrato é ina- fine al modo de ser y de sentir del sistema, en lugar de dar- le fuerza se la quita. Si el estado adinámico del tifo ictero- LAS CARTAS. dé no es una mera hipostenia browniana, sino un estado de envenenamiento tóxico, la estimulación á nada conduce. Que- da á examinar su virtud antiséptica, y convengo que seria la única racional supuesto el parentezco que lleva con el áci- do fénico, si realmente la razón y la esperiencia demostra- sen que el miasma icterode consta de insectos. Esta virtud anti-séptica hemos visto que es una quimera; pero si- la tu- viese, el fenol que U. propone sería mil veces preferible al creosoto. U. es químico pero también médico, luego no pue- de creer que purificar la sangre contaminada en el cuerpo humano sea lo mismo que en una storta 6 taza de porcela- na, y que entre el remedio introducido y la sangre que se quiere desinfectar, hay superficie viva del estómago, hay ner- vios, hay vasos linfáticos y vasos sanguíneos. Parentezco tienen todos los preparados de mercurio, y sin embargo U. no daría el deuto-cloruro aun á poca dosis cuando adminis- tra el calomelano en dosis poderosa. Luego el vitalismo en- tra por algo en la administración de los remedios, sea por la calidad, sea por la cantidad, y sea por la oportunidad. El creosoto llama la atención de las fuerzas vitales como escaró- tico, y como inafine, y la reacción mórbida que provoca im- porta un agotamiento de fuerzas para reparar sus efectos. Su administración, pues, tiene los inconvenientes de toda complicación que es mala siempre y peligrosa, porque divi- de la atención y la eficacia reparadora de la vida morbosa. En efecto, vea U. lo que dice el profesor Wood en su elás- sico Dispensatory: "creasote in an ovordose acts as a poi- "son. It produce giddines, obscurity of visión, depressed "action of the hcart; convulsions, and coma. No antidote is "hnow to is poisonous effects; the medical traitement con- "sist in the administration of ammonia and others stimu- "lants." [1] Vamos á la trementina. Apuesto que Paracelso, el cam- peón de la Escuela Jatro-química, el que quemó públicamen- te las obras de Ippócrates 'y de Galeno, no hubiera hallado [1] "El creosoto en dosis excesiva obra como un veneno. Produce vértigo, oscuridad de vista, depresión en el movimiento del corazón convulsiones, y letargo. No se conoce antídoto á sus efectos venenosos' sm embargo su tratamiento médico consiste en la administración dei amoniaco y otros estimulantes." ¡Qué lindo estimulante el creosoto cuyos efectos ídnamicos se curan con estimulantes!! POLÉMICAS DE 1 S'OS. 93 una relación médica entre la trementina y el creosoto, pol- la razón que hay una relación química. Y U. lo hizo, ha- ciendo completa abstracción de la acción dinámica, y de las muchas circunstancias en que la trementina se usa para muy diversas indicaciones. La trementina según resulta de su historia médica es estimulante, rubefaeiente, catártica, diu- rética, diaforética, antelmíntica, hemenagoga &a., según el modo como se emplea, externo ó interno, á poca ó mucha dosis, es todo en suma menos que anti-séptico, y que pare- cido al detestable creosoto. Yo he usado y visto usar este remedio como rubefaeiente en esta fase del mal, como se usa el sinapismo, lo he visto proponer como estimulante, como hemostático, lamentando siempre la escas;i asorcion, lo he vis- to aun proponer como diurético! ¿De buena fé podemos creer que haya podido influir desinfectando la sangre? Es una desgracia para la humanidad y para la ciencia que U. se equivoque respecto á los alcohólicos, es decir que no tengan la virtud anti-sépíica que le supone; pues diversa- ment# sería fácil prevenir y curar el tifo icterode. Ignoro si tienen parentezco químico con el fenol; pero lo que sé es que he visto caer enfermos de preferencia los individuos al- coholizados; que he visto administrar el coñac en el princi- pio del mal, ó de alguna fiebre que le pareciere, y que las ven- tajas que alguna vez parece haberse reportado son debidas á la acción diaforética violenta que han ejercido, y que administrado en el período atáxico, nunca lo he visto le- vantar las fuerzas abatidas del enfermo. Si la esencia del pe- ríodo adinámico fuese una verdadera hipostenía browniana, los alcohólicos serian la verdadera panacea, pues gratos de tomarse, de fácil propinación, de acción prontamente difu- sible podrían hacer milagros. Pero otras son las ilusiones de la teoría, otros son los resultados de la esperiencia: pues repito, nunca he visto estos milagros. U. ha tratado con mucha injusticia el pobre cápsico que así como es el inevitable aderezo de la comida peruana, siempre ha servido de aderezo á las curaciones sorprendentes á que alu- de; y si realmente las hubo, algun mérito ó parte debe tener en ellas, supuesto que tiene una virtud estimulante, excepcio- nal, superior al creosoto, al aguaráz.y al brandy. Pero en caso que U. repare el olvido, queda por saber si tiene parentezco con el fenol, y si ha tenido acción anti-séptica ó estimulante. Í.I4 LAS CARTAS También ha cometido U. un notable olvido respecto al amoniaco, que siempre entró en el plan terapéutico de esta fase, y tiene derecho á reclamar su parte de mérito en las curaciones sorprendentes. Y mas que olvido, U. ha lanzado una formidable censura contra los médicos que lo usaron, afirmando: "que las preparaciones amoniacales serian muy "perjudiciales. Ellas favorecen la liquidación de la sangre, "y de consiguiente las hemorrajias." Ojalá esta confesión química, que para mí U. sabe cuanto vale, abra los ojos á los incautos sobre la acción dinámica estimulante del amo- niaco, importuna y violenta en el período adinámico de es- ta enfermedad! De este examen resultan dos consecuencias graves, una contra U., y otra contra el método que se ha seguido en Lima en la curación del estado adinámico del tifo icterode. O las curaciones sorprendentes no existen y son una ilusión, y en- tonces es claro que á nada sirve la teoría desinfectante de U., así como la teoría browniana y estimulante de otros. O existen realmente, y entonces ni U. tiene pleno derecho de atribuir su mérito á la acción desinfectante é insecticida de los remedios usados, cuando es cierto que ellos tienen una acción dinámica muy poderosa. Ni ellos tienen derecho á llamarlas sorprendentes, pues si todo consiste en una hipos- tenía browniana, no veo porqué el método estimulante no deba triunfar siempre. Convengo que han habido casos que han parecido curados con el creosoto, trementina, cápsico &a. Pero es justo atri- buirles el mérito de estas curaciones, cuando se sabe que siempre estos remedios fuertes se han administrado en com- binación oon el sulfato de quinina, ó el extracto de quina, ó la valeriana, ó el almizcle, ó el alcanfor, modificadores muy poderosos del sistema nervioso? Esta reflexión me conduce á otra, y es que el método es- timulante de que hablamos, no es solo inútil, sino dañino, Ese método [sea desinfectante ó estimulante en su objeto. poco importa el decidir] es sin duda alguna violento, y si no es pedido por la naturaleza morbosa, embaraza, oprime, a<*o- ta la vida en lugar de auxiliarla, pues la Economía vital, tanto en sus relaciones fisiológicas como terapéuticas, reali- za siempre las palabras del Evangelio qui non est mecum con- tra me est. Yo no creo, como U. vé en las teorías quími- POLÉMICAS DE 1868. 95 cas, m en la doctrina de los fermentos que sostiene con in- teresantes estudios mi ilustre colega y amigo el Dr. Juan Pol- li de Milán, estudios que han llamado la atención de la sa- bia Europa, ni veo que haya sido aplicada con fruto á la profilaxis y curación de enfermedades creídas de fermento morboso, y especialmente en el cholera morbus, tan parecida en esté aspecto al tifo icterode. Sin embargo confieso que el método propuesto del iposólfito de soda y otras sales á que se ha atribuido una virtud anti-fermentífera, no me inspira- ría tantos recelos como los remedios de que tratamos. Ten- ga ó no tenga el hiposólñto de soda la virtud anti-fermen- tífera que se le atribuye, es para mí un temperante y ecco- prótico suave, que puede ser útil en la condición decisamen- te flogística, algo útil en el período febril, y no dañino en el mismo estadio adinámico, y que pudiera ensayarse en los casos mas graves, supuesto que todos los mas fuertes medios fracasan. Sé muy bien que mi incredulidad respecto á las curaciones pondrá algún médico de esta capital en el empe- ño de desmentirme, y citarme las curaciones sorprendentes á que U. alude. Ojalá lo haga, se lo declaro á U. con toda la sinceridad de mi alma, para salir todos de dudas tormen- tosas. Pues es cruel en las consultas médicas que ocurren, en que los votos se cuentan y no se pesan, en que toda dis- cusión científica sería inoportuna; es cruel, digo, oir hablar vagamente de estos sucesos milagrosos, cuando tengo la des- gracia de no haber visto uno solo, y sí muchos desgraciados; y cuando no puedo borrar de mi mente las palabras de Hal- ler—Si nihil aliud agendum esset quam addere aut auferre, tota quidem ars per ludum disceretur, ó la seria advertencia del gran Sydenam provocada por los estragos del método alesifármaco en las fiebres malignas. Cujus de malignitate (sive notionem sive verbum dixeris) opinionis inventio, huma- no generi longe ipsa pirii pulveris inventione lethalior fuit. Cum enim hec fiebres presertim maligne dicantur in quibus intensioris preecetheris inflamationis gradus conspicitur. U. comprende, mi amigo, que yo hablo—per ver diré. Non per odio di altrui, ne per- disprezzo [Dante.] Su atento colega—Juan Copello. Abril 16 de 1868. 96 LAS CARTAS. § 18—(8.a carta.)—Continúa—Crítica de la teoría antisépti- ca.—De la coca.—Del tratamiento del 3.° período—Del ca- fé y del quinino considerados como tónicos.—De la división de la fiebre en períodos, y sus inconvenientes.—De la anar- quía diagnóstica.—De la terapia sintomática, y de la poli- farmácia.—De la terapéutica racional. Tan grande me parece la importancia de las cuestiones prácticas que envuelve el examen crítico de su interesante escrito, que creo útil discutirlas todas; y no temo cansar ni el patriotismo de los dignos redactores de «El Nacional,» ni la paciencia del público. He tomado nota de sus palabras.—«No hay dos verdades, «una para la teoría y otra para la práctica; si los hechos en «que se funda la teoría son exactos, la experiencia los com- «probará.» ¿Cuáles son los hechos en que se funda la teoría de usted? 1.° La acción insecticida y desinfectante del fenol ó ácido fénico: y este hecho puede por analogía aplicarse á toda enfermedad constituida por la presencia de insectos mi- croscópicos. 2." La naturaleza miasmática del tifo icterode, es decir, que este miasma se compone de insectos microscópi- cos: pero esto no es un hecho sino una opinión que carece de pruebas y que está desmentida por la historia de todos los contagios y el carácter contagioso del tifo icterode. 3.° Que ese miasma envenena y descompone la sangre. Esto también no se un hecho sino una opinión desmentida por la ciencia biológica, pues el principio mórbido no puede descomponer la sangre sin alterar siquiera simultáneamente la vitalidad de los vasos que influye, como todos saben, sobre la vitalidad de la sangre misma. 4.° Que la presencia del miasma constituye todo lo esencial del primer período y no hay mas indicación que espelerlo ó neutralizarlo: y esta opinión está desmentida por la curación multiforme y dinámica de este período. 5.° Que el estadio adinámico y tifoideo es constituido por solo la presencia del miasma, y la descomposición que ha operado en la sangre; y esto no es un hecho sino una opinión, y opinión errónea, pues entre la acción del miasma y la descomposi- ción de la sangre debe calcularse la reacción morbosa y el cambio ocurrido en la vitalidad de los vasos. 6.° Que el fenol en el primer estadio opera como diaforético y desinfectante á la vez; y este no es un hecho sino una opinión desmentida POLÉMICAS DE 1868. 97 por la administración simultánea del tilo, la utilidad de los remedios que no tienen fenol, la insuficiencia de todo reme- dio y del fenol también en ciertos casos para prevenir el se- gundo estadio. 7.° «Que el fenol en el segundo estadio ó adi- «námico neutraliza ó destruye la causa específica de la enfer- «medad.» Y esto no es un hecho sino una opinión fundada sobre la hipótesis de los insectos. 8.° «Que el fenol combate «la alteración que esta causa específica ha producido en la «sangre.» Y este no es un hecho sino una opinión que necesi- ta pruebas, opinión que desmiente la razón biológica, pues la vitalidad tiene la iniciativa de la formación de la sangre, y es imposible admitir que la causa específica altere la sangre sin alterar previamente la vitalidad de los sólidos. 9.° «Que «las curaciones sorprendentes del estadio adinámico se deben «á la acción desinfectante del fenol en forma de creosoto, tre- «mentina &.a» Y este no es un hecho sino una opinión des- mentida por la crítica patológica. 10. «Que el fenol corrije «las hemorrajias.» Aun cuando fuese cierta esta virtud he- mostática del fenol, sería insignificante si no pudiese destruir la causa interna que orijina la hemorrájia pasiva del tifo ic- terode.—Si pues los hechos en que se funda la teoría de us- ted no son exactos sino opiniones erróneas y afirmaciones sin pruebas sobre las causas y naturaleza del mal, no debe usted admirarse que la esperiencia no compruebe jamás las ideas teóricas de usted sobre el tratamiento. Mucho me ha sorprendido que preocupado de la acción supuesta insecticida del ácido fénico, haya alejado del trata- miento de este período especial y difícil del tifo icterode, to- do remedio que no sea el fenol, y rechasado la coca propues- ta por el estimable doctor Nuñez del Prado en combinación con creosoto y algún otro antiespasmódico, afirmando la in- compatibilidad de los antiespasmódicos, y ser útil solamente en el período de colapso como el café. Usted no puede negar por cierto que el estadio adinámico del tifo icterode consti- tuye precisamente un período de colapsos y postración vital espantosa, y que en este período se ha usado siempre en las curaciones sorprendentes que usted ha citado opio, valeriana, alcanfor, almiscle, castóreo, carbonato de amoniaco, es decir, los mas poderosos antiespasmódicos. Yo no soy partidario de la coca en este período, y mas tarde le diré el por qué; pero encuentro que el doctor Nuñez del Prado ha tenido una 98 LAS CARTAS. idea bastante sensata para administrarla. El conoce los in- teresantes estudios que se han hecho en Europa sobre ese precioso producto del Perú, se ha convencido que la coca es un tónico bastante poderoso del sistema gangliar, que á ese título ha sido propuesto en varias enfermedades á fondo adi- námico, y que yo en mi memoria sobre la tisis no habia vaci- lado en proponerlo, [y creo que nadie mas que yo lo ha pro- puesto] no ya como profiláctico [como usted equivocadamen- te ha comprendido y afirmado] sino como medio terapéutico de la diátesis tuberculosa considerada por mí una especial adinámia. [1] No creo, pues, que el doctor Nuñez del Prado se proponga un fin profilático sino terapéutico, creo que los demás ingredientes de su elixir los propuso como tónicos y estimulantes, y que es mas cierta la acción tónica de la coca que la desinfectante interna del fenol en el período tifoideo. Yo buscaba en su escrito á donde colocaría usted muchos hechos terapéuticos de grande importancia relativos al tifo icterode, y veo que usted los coloca á fuera de esta monogra- fía, pues dice:—«Cuál es el tratamiento de los accidentes «consecutivos? Aquí el médico tiene á su disposición toda la «materia medica. Sin olvidar que la economía entera está «bajo la influencia de un veneno específico, deberá combatir «cada síntoma predominante como si fuese una enfermedad «separada, siempre que esta enfermedad intercurrente fuese «incómoda y capaz de comprometer la vida. De lo contrario, «la espectacion y un buen régimen dietético triunfan por sí «solos de esos lijeros desórdenes dinámicos. Aconsejamos el «café y la quinina como remedios poderosos para combatir el «segundo y tercer período de la fiebre amarilla. En general, «los estimulantes difusivos alcohol, éter fosfórico ó acético, «son de mucha utilidad. Las preparaciones amoniacales se- «rian perjudicialos............ Estos pensamientos me ponen en una gran perplejidad poi- que no sé á qué estado patológico se rofieren: luego permíta- me usted algunas preguntas cuya contestación me pongan en camino. Usted dice: ¿cuál es el tratamiento de los accidentes consecutivos? Y yo á mi vez pregunto á usted, ¿cuáles son estos accidentes consecutivos? Si son las sucesiones al pulmón, hígado, vaso, de que tratan los autores, estas son de carácter [lj Profilaxis de la tisis tuberculosa, pág. 12(J. POLÉMICAS DE 1868. 99 flogístico y no admiten tratamiento tónico ni estimulante por cierto, ni están bajo la influencia ya de la causa específica, puesto que son sucesiones, luego no admiten indicación algu- na desinfectante. Yo no alcanzo á comprender cómo se deba combatir cada síntoma predominante como fuese una enfer- medad separada, y como se le puede considerar una enferme- dad intercurrente, cuando suele entenderse por tal no una enfermedad que sucede sino una enfermedad común que tie- ne lugar durante una epidemia. Estas ideas vagas de patolo- gía me parece que solo conducen á una anarquía diagnósti- ca, á una curación sintomática, y á una desconsoladora poli- farmácia, solo buenas á distraer y á agotar las fuerzas de la vida y crear enfermedades artificiales. Usted aconseja el ca- fé* y la quinina como remedios poderosos para combatir el segundo y el tercer estadio del mal. Pero en el común en- tender, el segundo estadio no es otra cosa que el período adi- námico: luego si es así, usted también conviene que en este período hay indicaciones mucho mas serias que desinfectar la sangre y que de mucho sirven los medios del arte que tie- nen una acción poderosa sobre la innervacion. Que si por tercer estadio entiende usted la postración vital que queda en la convalescencia de esta como de toda enfermedad, conven- go que son indicados los tónicos, pero ya estamos afuera de la verdadera monografía del tifo icterode. Esta vaguedad, pues, en demarcar los estadios del mal y las relaciones médi- cas del quinino, café &.a, conduce á perder de vista la ver- dadera acción médica del quinino, y considerarlo un tónico cualquiera como la genziana, el columbo, la quasia &.a, error funesto como demostraré en otra carta. Hé aquí, pues, que de las últimas pinceladas de su escrito resultan algunas consecuencias muy graves y malas para la práctica médica de esta capital. 1.° «La anarquía diagnósti- ca. Usted recordará que en la epidemia pasada el empeño mismo de estudiarla produjo en algunos de nuestros colegas cierta ilusión óptica que les hacía ver amarillo en todas par- tes, y no solo algunos olvidaron la definición y descripción típica del mal, [1] sino que hablaron con frecuencia «de la [1] No es inútil presentar el cuadro sinóptico que del tifo icterode nos dá el ilustre Copland. «Después de calosfríos y de debilidad, fuerte dolor en las órbitas y en la frente como también á la cintura y á las ex- 100 LAS CARTAS. forma crónica.» Y como de error viene error, resulto que observando esta larva de la forma crónica, y siendo preocu- pados aun de la forma aguda, en los años posteriores cuando el germen funesto habia desaparecido, no faltase médico que pronunciase la torpe y triste sentencia «que la fiebre amari- lla era endémica del Perú.» Si usted establece un tercer es- tadio, si usted afirma que son indeterminables las sucesiones del mal y que aunque sucesiones, algo tienen de la causa es- pecífica del tifo icterode, U. autoriza á ver esta fantasma en todas partes, y quizá á verlo y curarlo [Dios sabe cómo!] por dos ó tres años mas y cuando ya el mal germen habrá desapa- recido. Usted que conoce las consecuencias terapéuticas de esta anarquía diagnóstica no se ofenderá de esté reparo. 2.° La curación sintomática que es la anarquía terapéuti- ca. Y ya hemos visto tratando del creosoto, trementina, &.a, lo torpe, monstruoso y ridículo que es perder de vista las in- dicaciones inherentes al conocimiento de la naturaleza del mal,' para llenar indicaciones sintomáticas, combatir la fiebre en el primer estadio, los dolores con calmantes, el vómito con el creosoto, las diarreas con el opio, las hemorrajias pa- sivas con los astringentes y hemostáticos, la suspensión de urina con los diuréticos, la inanición vascular con el amonia- co, capsico, coñac, creosoto, los espasmos con valeriana, al- miscle, alcanfor &.a El menor mal de esta anarquía sería justificar las burlas de Moliere......pero si pensamos que la condición patológica ó naturaleza del mal debe dirijir nues- tras indicaciones, y es la verdadera estrella polar del arte, nuestra conciencia médica no puede jamás quedar satisfecha de esta terapia sintomática, torpe, y groseramente empírica. tremidades, pulso rápido, cara encendida, ojos vidriados é inyectados, especial calor quemante de la piel y con frecuencia delirio; nausea y vómito con dolor al epigastrio, estitiquez, gran ansiedad, desasosiego y pervigilio. Consecutivamente ipo, vómito negro, escasa orina ó supri- mida, hemorrajias desde los canales mucosos, amarillo de la cutis pare- cido al limón ó al barro, enfermedad que generalmente acaba con la muerte en sus formas mas graves. Caracteres patológicos—Un miasma contagioso ó veneno animal (por eso se llama pestilenza hemogástrica) que afecta especialmente los nervios gangliares, el sistema vascular y la vitalidad de los tejidos, alterando la crasis y la constitución de la sangre, y vital cohesión de los tejidos, y mas especialmente comprometiendo el estómago y las superficies mucosas dijestivas y dejando el organismo in- mune de un segundo ataque si el enfermo sana.» POLÉMICAS DE 1868. 101 3.° La polifarmácia que es la consecuencia de la anarquía terapéutica. Si usted considera la economía vital como quí- mico, no puede usted aprobar el simultáneo y tumultuoso em- pleo de muchas cosas que mutuamente se chocan, se embara- zan, se descomponen, resultando quién sabe qué. Si como biólogo, usted convendrá conmigo que el estómago no es un almacén de aduana, y que á la fuerza vital ó naturaleza vi- viente debe dársele lo que exije, lo que pide, lo que necesita en sus tribulaciones y apuros morbosos, y que sofocarla con multitud de cosas disparatadas y á dosis fuertes y violentas, es oprimirla no ayudarla; es distraer su atención, es provo- car nuevas reacciones mórbidas en que la vida se agota y pe- rece, es marchar de frente contra un artículo de fé práctica de la medicina clásica formulada así por el gran Baglivi: Médicus nature minister et interpres quidquid meditetur et faciat si nature non obtemperat nature non imperat. Yo deseo vivamente y auguro al arte médico que surja un genio, que se ocupe de las enfermedades artificiales así como el Morgagni se ocupó especialmente de la «anatomía pato- lógica» y el Ramazzini de «Morbis artificum.» Entonces se verá lo que cuesta á la humanidad y á la ciencia la po- lifarmácia! La polifarmácia que no solo oprime y embaraza la econo- mía viviente, sino que oprime y embaraza la ciencia clínica; pues de esta confusa administración de muchos remedios de acción distinta, nadie ha podido ni podrá jamás sacar una inducción patogénica clara y concluyente. 4.° Olvido finalmente de las «indicaciones patogénicas», y por consiguiente del estudio patogénico de la enfermedad que es la estrella polar de la ciencia y del arte. Solamente ese estudio puede dar colocación á ciertos hechos terapéuticos que usted ha indicado, y también desvirtuado, dándoles una interpretación distinta, puede dar al médico práctico discer- nimiento y tacto para aplicar los medios del arte cuando con- viene, é insistir en ellos con mano firme y segura, como ten- taré demostrarlo en otra carta consecutiva, en la que indique el plan curativo que resulte del concepto patogénico del tifo icterode que yo he escogitado. Yo tengo el sentimiento de reconocer que la idea patogé- nica de usted es errónea. Ojalá fuese cierta y buena y en ar- monía con los hechos! La ciencia y el arte hubieran dado un 102 LAS CARTAS. paso muy grande. Si toda la causa, toda la naturaleza del tifo icterode consistiera en un miasma atmosférico y en la perturbación que los insectos producen en la sangre, fácil y segura sería la profilaxis y la curación, supuesta la virtud insecticida infalible del ácido fénico! Pero otras por desgra- cia son las ilusiones aunque ingeniosas de la teoría, otros son los resultados aunque severos é ingratos de la esperiencia. Su atento colega:—Dr. Juan Copello. . Abril 23 de 1868. § 19. (9.a carta)—Continúa—Terapia que inspira mi concep- to patogénico-vitalista—Reflexiones previas—De la cura- ción del período febril y del período tifoideo—De las dos formas generales, benigna y grave—Dificultad de una di- visión exacta de las formas y períodos—Del período febril y su carácter patológico multiforme—Plan terapéutico que mas ha convenido en Lima, y cuales condiciones satisface. Discutido el plan terapéutico que resulta de su concepto químico del tifo icterode estoy en el deber de proponer y jus- tificar el tratamiento que resulta de mi concepto vitalista de la enfermedad; y si consigo poner en vista y dar la de- bida colocación á los hechos terapéuticos que posee la cien- cia, y darles fuerza y eficacia mediante mi interpretación vitalista, quedaré satisfecho de mi pequeño trabajo, improvi- sado en medio de los apuros de la práctica sobre esta misma fiebre amarilla, no ya para dar un laurel mas al vitalismo, y no solo para cumplir con el deber de una crítica concien- zuda de destruir con una mano y edificar con la otra, sino también para presentar á mis colegas hechos é ideas de que puedan servirse en los duros lances de la práctica. Y para hacerlo tomaré otra vez por guía la crítica de su ingenioso é interesante escrito; pues U. concluye diciendo después de recomendar su método como fácil, exento de in- convenientes y sobre todo racional. "¿Tienen ellos [nosotros] "algún ^ otro que le sea superior ni bajo el aspecto teórico, "ni bajo la práctica? ¿Hay algún médico que con la mano "puesta sobre su conciencia se atreva á ofrecer curar con "seguridad un enfermo de fiebre amarilla? ¿Conoce alguna "sustancia eficaz, específica, segura, con qué combatir esta "enfermedad? ¿No reina la mas absoluta anarquía en la cu- POLÉMICAS DE 1868. 103 "ración de ella? Si esto es así démosle la espalda á lo pa- "sado, y busquemos en los consejos de la ciencia moderna "algo que nos saque de esa rutina en que nos hallamos en- vueltos á falta de otra cosa mejor." Si el tratamiento de U. no se ha ensayado todavía, y aguarda la sanción de la esperiencia, como reta U. los métodos anteriores? Y si la rutina de que U. acusa que estamos envueltos consiste en usar el fenol bajo la forma de creosoto, trementina, alcohó^ lieos, con que U. asegura que se han hecho curaciones sor- prendentes, por qué la vilipendia U.? Todo médico con la mano puesta sobre su conciencia se ofrece á curar con se- guridad un enfermo de fiebre amarilla con los datos que ofre- ce la esperiencia clínica; esto no quiere decir que ofrece un buen éxito constante como lo hace un charlatán, sino solo probable como resulta de los datos de la esperiencia: si no conoce estos datos no es médico. Si resulta de la esperien- cia que con cierto plan curativo se sana ocho enfermos so- bre diez, podremos asegurar el éxito con estas dos reservas. Nadie conoce una sustancia específica eficaz contra la fie- bre amarilla, esto es cierto; pero conocemos todos algo me- jor que esto, y es que: no son los remedios los que curan sino el arte. Y U. habrá visto cien veces en su práctica ad- ministrado por manos imperitas el mercurio específico de la sífilis, la quinina, específico de las intermitentes &a. causar mas daño que beneficio. Y este arte no consiste en buscar específicos ó inventar teorías, sino que deriva de los conoci- mientos que la observación tiene acumulados sobre una da- da materia; es decir, deriva de la ciencia, y consiste en apli- carlos oportunamente en los casos multiformes de la prác- tica. Y esta ciencia no solo observa los hechos, sino que los es- tudia, los coteja con otros, los elabora, los interpreta para venir á inducciones patogénicas y terapéuticas eficaces cuan- do sean en armonía con los hechos. Y U. se escandaliza que siendo tan diferente el modo de ver, de estudiar, y de in- terpretar los hechos, haya anarquía en la terapéutica? U. quiere que demos la espalda al pasado.........pero, ¿qué co- sa es este pasado sino los materiales mismos acumulados por la ciencia? U. invoca los consejos de la ciencia moder- na; ¿pero qué ciencia? La gran ciencia biológica no: porque reniega de ella. U. invoca la Química, olvidando el adajio 104 LAS CARTAS. que ubi desinit phisicus ibi ineipit médicus, que la ciencia de la materia no puede ser la ciencia de la vida; es decir, la ciencia de las relaciones químicas de los cuerpos, jamás puede ser la oiencia de las relaciones orgánicas de la eco- nomía vital: pues no es la materia que domina la vida, sino la vida que domina la materia; y entregar la biología á la química y confundirla con ella, ó creerla parte de ella se- ría renegarla y destruirla. En el tifo icterode hay que resolverse dos problemas te- rapéuticos de suma importancia. 1. ° El tratamiento del pri- mer período ó de la forma febril. 2. ° El tratamiento del segundo período y "consecutivo, ó de la forma tifoidea, atáxi- ca, adinámica. Le confieso á U. ingenuamente, que no me satisfacen las divisiones que se han hecho por los autores ya de sus formas ya de sus períodos. U. sabe que ofrece dos for- mas generales muy pronunciadas; la forma leve que se resuel- ve prontamente sin trasformarse y pasar por el período ordi- nario; y la forma grave, cuando el mal no se resuelve en el primer período y pasa al estadio tifoideo. Pero esta distin- ción es mas bien prognóstica que etiológica, ó semeiótica, ó terapéutica. En efecto, U. habrá visto muchas veces presentarse la en- fermedad con apariencia febril moderada é insignificante, no inspirar temores ni al médico ni al enfermo, y derepente trasformarse en un cuadro de formidable ataxia. En otras ocasiones se le presenta con un terrible aparato de frió in- tenso, subdelirio desde el principio, fiebre intensa, vómitos, opresión, cefalalgia &a. y sin embargo la enfermedad se re- suelve en 4. ° ó 5. ° dia mediante un método curativo con- veniente. Y esta cuando se resuelve prontamente, sea alar- mante ó no en su forma semeiótica pertenece menos al ti- fo icterode, porque se resuelve dominada por el arte, y por que no pasa por el terrible período tifoideo del ictericia y del vómito negro? ¿Y en este caso cuantos períodos tiene, si se resuelve en el mismo período de invasión febril? Por otra parte si la enfermedad llega al período tifoideo y el arte es tan feliz de dominarlo, podemos admitir que hay un período posterior ó tercero? ¿Qué cosa sería en estos casos felices el tercer periodo sino la convalescencia? Me parece pues, que la historia general de la enfermedad no ofrece que dos períodos, el período de invasión febril y el perío- POLÉMICAS DE 1868. 105 do de sucesión tifoidea, así que la forma leve está circuns- crita al 1. ° mientras que la forma grave abrasa necesa- riamente los dos períodos. Es un punto de capital impor- tancia la cuestión de saber cuando y con qué medios pode- mos prevenir el período tifoideo que es ordinariamente fu- nesto. El cuando importa el determinar cuales condiciones individuales pueden influir sobre el éxito, y si en todos los casos la semeiótica puede revelar y presajiar los peligros del inminente período tifoideo. Yo creo que la semeiótica por desgracia no ha llegado á tanta perfección, y siempre trato todo caso de fiebre amarilla como si fuese grave y gra- vísima, y exhorto á mis colegas que hagan como yo hago, y á no fiarse de este pérfido é insidioso enemigo, y procurar de resolver el primer período con los mas enérgicos reme- dios, pronta y oportunamente usados, siendo cierto que el período tifoideo es mas fácil prevenirlo que curarlo. Algunos han dicho que la fiebre amarilla es la vergüenza del arte, y yo digo que es el triunfo del arte, pues todos tenemos la conciencia que si se previene el estadio tifoideo es con el prudente tratamiento del período febril. ¿Pero qué cosa es este primer período, esta forma febril y aguda? ¿Es una condición común, febril y flogística? ¿Y tiene un genio patológico igual en todos los casos? ¿Y cuales indi- caciones terapéuticas presenta? La etiología del mal pone fuera de duda que no puede ser una condición común fe- bril ó flogística, la que es producida por una causa específi- ca, de suyo irritante, inafine y enemiga de la economía como es un principio contagioso. Pero por lo mismo que es ma- léfica y enemiga de la vida la causa que lo provoca, es bien- hechora, autocrática la reacción febril que la naturaleza ha dispuesto para advertir, para espeler, y modificar la mate- ria enemiga, ó para reparar sus efectos. Sin embargo la ra- zón patogénica (como hemos visto ya) y la esperiencia clí- nica demuestran de consuno que esta reacción febril no tie- ne el mismo carácter patológico ni de intensidad, ni de ge- nio terapéutico en todos los individuos que se resienten del principio enemigo que vá á envenenar la sangre. Pues en al- gunos, ó recien llegados de climas templados y fríos, y de constitución robusta, en otros aunque aclimatados pero de hábitos pletoricos ó intemperantes, no es estraño que la reac- ción sea vivaz, violenta y con carácter tan decididamente 15 106 LAS CARTAS congestivo é inflamatorio, que haga útil y aun indispensable la sangría local para mitigar la violencia de la reacción, fa- cilitar la crisis, y prevenir el segundo estadio que tendría el carácter de la forma congestiva ó hemorrágica. Esta idea hace comprender porque no se puede trazar un plan tera- péutico general y absoluto cuando debe ser condicional y re- lativo; y porque los autores unos aconsejan en ciertos casos de este primer período las sanguijuelas, otros ias desaprue- ban. En los casos á que aludo que por fortuna son raros yo no vacilaría á poner sanguijuelas, y aunque conozco médicos que no temen practicar la misma sangría, yo sin embargo estoy por las sanguijuelas ya porque es casi local la deple- cion y porque es mas tolerada en una condición atáxica, en que según Rasori conviene dar tempo e serbar modo, es de- cir, respetar las fuerzas de la vida porque basten á los de- más actos reparadores. En esta eventualidad de complica- ción flogística el médico prudente toma consejo de los ante- cedentes del enfermo, su constitución, sus hábitos, su pulso, y#de la violencia real ó aparente de la congestión, siempre cuidando de desviarla con los medios que menos pueden com- prometer las fuerzas de la vida; pues no se debe olvidar que el principio séptico sigue dañando y exije los mas serios cui- dados del arte.( Basta haber ejercido medicina en países calientes, y ha- ber leido la estupenda obra de Johnson sobre las enferme- dades de los climas tropicales para convencerse que ese cli- ma dispone la economía vital a los desórdenes reumato-bi- liosos, y nevroasténicos ó periódicos. Y esta circunstancia me hace de algún modo comprender porque el organismo reac- cione á este principio maléfico en tal modo que tenga la for- ma de la gastrosi y de la astenia periódica, sin dejar de ser constituido este período febril de la presencia del principio enemigo. La misma reflexión se nos ocurre respecto á las fie- bres intermitentes que tienen complicación flogística en pri- mavera y complicación biliosa en otoño ó al final del verano, y que adquieren el carácter de malignas y perniciosas cuan- do las condiciones locales son tan malas que han debilitado mucho el organismo, haciéndolo incapaz de dominar el mias- ma palúdico. Acaso es por esta razón que generalmente la enfermedad tiene este doble carácter patológico, y se mani- fiesta en unos con predominio del estado gástrico, en otros § POLÉMICAS DE 1868. 107 con predominio del estado nevro-asténico. Tampoco debe ol- vidarse la singular influencia de lo que llamamos constitu- ción atmosférica ó médica, capaz no solo de favorecer el de- sarrollo de un mal contagioso, sino también de darle un ca- rácter patológico predominante, por ejemplo, flogístico, ó gástrico, ó pútrido adinámico. Acaso la analogía semeiótica prognóstica y terapéutica que tiene la fiebre amarilla, con la ¡perniciosa complicada inspiró á los médicos la idea feliz de curarla de un modo análogo pero no idéntico; modo que con- siste en despejar las complicaciones previamente si las hay, y juntamente ayudar la naturaleza á eliminar pronto el prin- cipio séptico por todas las vías críticas, y sostener ó repa- rar también prontamente las fuerzas de la vida gastadas en ese esfuerzo supremo. Si en efecto consultamos la esperien- cia de los que podemos llamar maestros en la curación de la fiebre amarilla, y también nuestra misma esperiencia en Li- ma, encontramos que en este período decisivo hay dos indica- ciones supremas: 1.a La de ayudar la naturaleza á eliminar prontamente el principio morboso y para ese fin libertarla de todo obstáculo que se presente y promover las escreciones crí- ticas. 2.a La de sostener y reparar las fuerzas vitales gasta- das y pervertidas. Ordinariamente conseguimos estos dos fi- nes, no manejando todos los recursos del arte ala vez y tu- multuariamente, sino con orden,es decir,sucesivamente y opor- tunamente, y en armonía con los fines que indico.—Usamos generalmente con la mayor eficacia el emético, los purgantes, los sudoríficos, el sulfato de quinina, y el opio; pero á su tiem- po y con la idea firme de lograr prontamente la crisis natu- ral de la fiebre. U. comprende que esta idea es algo mas que la de eliminar el veneno, y de neutralizarlo con desinfectan- tes internos. Ya preveo las objeciones de U. y de otros, ó contra el emético, ó contra los purgantes, ó contra el quini- no y opio en el primer período; y como se trata de cuestio- nes prácticas de la mas alta y decisiva importancia, me reservo tratarlas en otra carta, satisfecho por ahora de haber pre- sentado ideas que iluminen de algún modo el difícil camino de la práctica: pues tengo el íntimo convencimiento que cuan- do las ideas se sacan de las visceras de los hechos, mas se aprovecha el arte que con las recetas, pues son las buenas ideas que dictan las buenas recetas. Su atento ]cólega—Juan Copello. Abril 25 de 1868. 108 LAS CARTAS. § 20. (10.a carta.)- Continúa.—Cuanto importa curar bien el período febril, y creer que no hay una forma leve—Del creosoto—Si el emético conviene y cuando—Práctica del cé- lebre Arejula y su terrible advertenda-—Obiecioncs disipa- das—De los purgantes—Del calomelano—De los diaforéti- cos—De la quinina en el período febril, apenas disipadas las complicaciones eventuales. No se admire U. que yo insista con tanto empeño en la discusión de los medios terapéuticos propios del primer pe- ríodo; pues tanto U. como yo, como todos estamos conven- cidos, que el buen tratamiento de este período es de una im- portancia vital y decisiva, y que el período tifoideo y atáxico es mas fácil prevenirlo que curarlo, y que un error en el tra- tamiento del período febril puede y suele tener las mas tris- tes consecuencias, si no llegamos á conseguir la crisis pron- ta del mal, y sostener y reparar en tiempo las fuerzas vita- les gastadas y pervertidas. Para que el médico consiga con seguridad y facilidad su objeto, es preciso que tenga una idea de ese mismo objeto y de los medios con qué alcanzarlo, y de los obstáculos que puedan oponerse. Si no sabe él mis- mo lo que se propone, si no tiene una idea exacta del mal, ni de los medios que pueden dominarlo; si por desgracia ó vé la enfermedad donde no existe, ó no la vé cuando existe; si presentándose la enfermedad con poco ruido, cree que por eso carece de peligro, ó si la equivoca con una simple fiebre reumática que á veces se disipa con ligeros diaforéticos, ó con una fiebre biliosa que cede á insignificantes ecopróticos, ó con una intermitente común que se vence fácilmente con un poco de quinino, si se equivoca, digo, en el primero ó se- gundo dia, ó si en este período febril del mal no sabe deter- minar el carácter patológico de la reacción sin conocer, y cu- rar el cual, no es posible obtener la resolución crítica de la reacción misma, su error las mas veces es irreparable. Por eso digo y deseo que de esta gran verdad se penetre el pueblo, y se penetren nuestros colegas, medicalmente ha- blando no hay forma benigna: pues todas, y las mismas que podian resolverse prontamente si curadas bien, se convier- ten en malignas, si descuidadas ó mal curadas. U. compren- de que me opongo abiertamente á las distinciones nosológi- cas de Copland, autor que ha tenido mas autoridad en Li- POLÉMICAS DE 1868. 109 ma, y que acaso inspiró el uso del creosoto con estas pala- bras: "And very probably the addition of creosote will fur- "ther promote their efíicacity (de otros remedios propuestos para el primero-y segundo estadio dal mal) "not merely in "these stages, but also in the tird stage, ween the antisep- "tic and antiemetic propcrties of this substance are so re- "marcably required." [1] Pero estoy convencido que nada perderemos abandonando tanto las distinciones nosológicas de Copland como el método tumultuario y empírico de cu- rarlas que propone.......... pues siento decirlo, tratándose de un autor que aprecio, Copland en este tratado del tifo icte- rode es mas compilador que patólogo y que práctico. Hay una cuestión práctica de la mas alta importancia pa- ra la curación del período febril, y es: si el emético conviene ó no conviene. Pues hay prácticos que afirman que el emé- tico bien administrado conduce á la pronta resolución críti- ca del mal; y de consiguiente á prevenir el período tifoideo; y hay otros que aseguran que su empleo es fatal, que pre- cipita el vómito negro, y que el estado del estómago hace su administración no solo peligrosa sino irracional y torpe. Cuestión tan seria vale la pena de discutirla, para que la ciencia clínica tome su partido, ó bien para admitirlo ó bien para rechazarlo. Consultemos, pues los resultados de la es- periencia, para ponerlos á cotejo después con las ideas de la patogenia, y quizás encontremos el modo de conciliar los grandes elogios de unos y la repugnancia de otros. En la imposibilidad de consultar hoy la inmensa biblioteca de la fiebre amarilla, permítame U. que invoque el testimonio de un médico español, que se cita siempre como autoridad muy grande en esta materia, por haber observado en varias epi- demias, pero observado bien; y notable por la sagacidad y tino práctico y la veracidad casi religiosa con que refiere los resultados de su esperiencia. Vea U., pues, lo que dice el ilustre doctor de Arejula, que observó dicha fiebre en Cádiz en 1800, en Medinasidonia en 1801, en Málaga y Cádiz en 1803 y en otras partes de España en 1804. "Algunos médi- (1) Copland habia visitado la América y observado la fiebre ama- rilla en 1817 y 18. El creosoto se introdujo en 1832,.el very probably pues indica claramente que él no esperimentó el creosoto sino que lo propone como un idea teórica por su hipotética calidad antiséptica y antiemética. 110 LAS CARTAS. "eos no son de opinión de administrar en esta calentura el "emético, porque les parece que no es provechoso, y otros "porque agraviarían al Dr. Brown y pecarían gravemente "contra su doctrina si dieran un evacuante que debilita en "una enfermedad asténica ó de debilidad: yo quiero que to- "do esto sea así, pero la debilidad que puede producir el vó- "mito es como uno por egemplo, y las ventajas que resul- tan de evacuar la bilis son como tres.......he visto también "quedar enteramente buenos un gran número de sujetos con "el solo emético; y cuando no se dá aparece con mucho mas "frecuencia el vómito negro á los tres, cuatro, cinco dias del "acontecimiento del mal. El médico debe poner todo su es- "niero, repito, en dar el vomitivo muy al principio de la ca- lentura, y cuando nota disposición en el doliente, pues si "lo administra fuera de esta época ó estando el enfermo aba- "tido, suele matar; y entonces no hay que culpar al medica- "mento, y sí al médico que lo manda fuera de tiempo.» Y mas arriba dice: '• Cuando llama el doliente muy al princi- "pio y los síntomas son regulares, si la agilidad y fuerzas "sé encuentran moderadas, se deja pasar el frió, y finalizado "este y entrada bien la calentura aunque sea á las tres, cin- "co, seis ó mas horas del acontecimiento, se le puede hacer "tomar, si no hay contra indicación un emético antimonial.» ..........Fíjese U". que lo administraba también con pruden- cia y seguidamente como purgante y como diaforético, pe- ro que no vacilaba á sostener las fuerzas de la vida abati- das momentáneamente por el emético, con la quina y aun con el opio dados inmediatamente. He aquí, pues, como ob- tenía la crisis, y cómo se esplica la severa advertencia que cuando no se dá aparece con mucha mas frecuencia el vómi- to negro. ¿Qué estraño es, pues, que administrado el eméti- co fuera de estas circunstancias haya probado mal y exita- do los recelos,y repugnancias de algunos médicos? Pero lo mismo ha sucedido y sucederá del opio y de la quinaquina, que heroicos y casi divinos remedios en ciertos momentos de las flegmasías y de las fiebres, han sido y son dañinos en otros y por eso han exitado una aversión injusta porque ca- rece de discernimiento. El estudio patogénico del mal corro- bora los hechos terapéuticos del médico español, y queda á su vez corroborada por ellos. Esta fiebre tiene dos vómitos, un vómito espontáneo de flema y de bilis, con que se inicia POLÉMICAS DE 1868. 111 el período febril, y el vómito negro que pertenece al perío- do último y tifoideo: confundirlos y trocarlos es no conocer ni la historia ni la patogenia del mal, es no haberlo visto ni conocido nunca. El vómito con que se inicia el período febril es la voz de alarma de la naturaleza conmovida por un veneno séptico que la ofende, y que- trata de espeler por todos los atrios exhalantes y linfáticos. Acaso este vómito vá paralelo con un moto inverso, análogo de los linfáticos, casi que la natu- raleza le esforzase de espeler el veneno antes que someter- se á la difícil prueba de dominarlo con un esfuerzo de asi- milación interna. Acaso también es en las primeras veinti- cuatro horas en que puede favorecerse ese moto inverso, eso conato secretorio general, y son las horas que el arte puede aprovechar con la oportuna administración del emético, co- mo lo hace en otras enfermedades contagiosas. Esto quiere decir que la indicación de darlo es general á todos los casos en su principio, aun en los que mas luego puedan presentar la forma de complicación flogística, ni lo contraindica la aparente benignidad del mal, y solo puede ser obstáculo la debilidad grande y otras circunstancias del enfermo. Pero hay dos consideraciones que dan un gran mé- rito al empleo del emético en el acto de iniciarse el mal, es la función excernente del hígado que el emético ayuda po- derosamente, y es la complicación ó carácter bilioso del mal que es tan frecuente y tan embarazante. Por eso advierte el citado Arejula uno puede uno figurarse la cantidad de hu- mor bilioso que suelen arrojar algunos atacados de fiebre ama- rilla.» No me sorprende, que el apreciable Dr. Redondo de Guayaquil lo recomiende como heroico remedio para obte- ner la crisis prontamente y prevenir el segundo estadio. Sé que algunos tienen antipatía al emético, y afirman que mu- chos curados con el emético precipitan, sin embargo en el estadio adinámico. Esto que dicen puede ser cierto, pero nada persuade contra el emético, pues no es el emético, ni el purgante ni el sudorífico, ni el quinino que cura esta fie- bre sino el arte de usarlos oportuna y hábilmente, y si el emético se dio tarde y mal, por no ser seguido de purgantes y diaforéticos oportunamente administrados, si se dejó caer las fuerzas y no se dio oportunamente ó la corteza perua- na ó el opio, ó un buen caldo, el enfermo caerá en el según- 112 LAS CARTAS do estadio no por el emético, sino por lo mala aplieacion, de cuanto puede conducir á la resolución crítica del mal. Hay una observación de Arejula que ha sido confirmada por otros que el emético previene el aborto y y con eso la muer- te infalible de la enferma. U. mismo con su silencio pone en cuestión la necesidad y especial eficacia de los purgantes, confiado en la decisiva eficacia de los diaforéticos combinados con el ácido fénico. Sin embargo, la práctica que casi todos seguimos en Lima, la que recomienda el citado Dr. Redondo, y sobre todo los consejos de los nosógrafos, señalan á los purgantes un pa- pel muy importante. Acaso la práctica vulgar en las Anti- llas, de administrar inmediatamente aceite de oliva y sumo de limón, tiene estos dos efectos, de emético y de purgante, y yo y otros damos el ácido cítrico en una emulsión de aceite de almendra y obtenemos el efecto purgante y aun temperante. Y esta práctica concuerda eon la razón patoló- gica por dos puntos muy importantes: 1. ° porque los pur- gantes favorecen á la vez la escrecion y la espulsion del prin- cipio mórbido y de los humores contaminados: 2. ° porque ó temperan la reacción febril cuando es demasiado violenta y exesiva, ó combaten la complicación biliosa y sabural que forma su carácter patológico el mas común en los trópicos. Así como observamos alguna vez que la diaforesis no lle- ga por el obstáculo de la complicación flogística, quitado el cual ó por la epistasis activa ó por sanguijuelas oportuna- mente aplicadas, con la diaforesis puede resolverse el mal, así también observamos muchas veces, ser la complicación biliosa ó sabural un obstáculo grande á la diaforesis y á la crisis de la fiebre. Y para quitarlo son de preferirse los oleo- sos y las sales, á los drásticos, ni conviene el calomelano si- no asociado á purgantes, y á complicación biliosa muy pro- nunciada y poco común. Esto esplica los raros sucesos á que hicieron alusión los ingleses partidarios del calomelano, ó inspirados por la patogenia flogística. Merece, pues, citarle el juicio relativo del citado Arejula, "Se notará que ni hablo, ni he empleado el método sangui- "nario'y purgante de Rushel, que no he administrado los ca- lomelanos ó mercurio dulce, como Walker &a. Las san- arías, he dicho, que nuuca tuvieron lugar y produjeron cons- tantemente mucho daño á presencia de un abatimiento tan POLÉMICAS DE 1868. 113 "grande de fuerzas como el que notábamos en los enfermos: "y ni era prudente emplear los calomelanos, ni la enfer- "medad daba tiempo á ello, porque muchos morían á las 36, "48 y 72 horas del mal (lo regular era al entrar en el 7.° "dia.)» En efecto, hay una objeción contra el uso del calomela- no, que se desprende de la relación de sus mismos triunfos. Aparte del distinto carácter patológico que puede tener el mal en los casos de epidemias distintas, todos sabemos que á veces se presenta el mal con estrema violencia, y pronta- mente aparece el vómito negro; y que cuando tiene un cur- so mas moderado y mas largo el mal ofrece mas esperanza por lo mismo que tiene menos malignidad y fuerza. Si se administró el mercurio por algunos dias y así ha parecido útil, es claro que se administró en las formas menos gra- ves de la enfermedad. También debe tenerse en cuenta su efi- cacia como purgante, y el haberse muchas veces dado en combinación con el opio. ¿En un caso habrá aprovechado co- mo purgante? En el otro: ¿tiene el opio el solo mérito de haber contenido el vómito y la diarrea y procurado la re- tención del mercurio, ó dominado poderosamente como el rey de los cardiacos la condición nevroasténica? Es también una cuestión práctica de grande importancia el saber si el arte debe en este período procurar solamente un sudor abundante, y si esto es fácil, seguro y suficiente. La. esperiencia clínica y la razón patológica conducen á resol- ver la cuestión en un sentido distinto del que U. y otros piensan: pues es muy común observar que si la crisis por vomito y por evacuaciones alvinas no es pronta y comple- ta, la diaforesis, ó tarda en llegar, ó es incompleta y no resuelve la enfermedad de un modo tan seguro; y el perío- do fatal se inicia. Entonces nos acordamos de la ocasión per- dida y del dicho ipocrático ocasio preceps, pero ya es tarde. Hay también otro peligro en la diaforesis prematura ó exe- siva, y es la debilitación del enfermo que impide la repara- ción vital, y que tiene por resultado ó un exasperarse de la reacción febril (como sabiamente lo ha notado el Dr. Cor- pancho), ó un caimiento general de la fiebre y la aparición inesperada del período tifoideo. Es por esta razón á la vez racional y práctica, que los maestros en esta materia acon- sejan de sostener las fuerzas vitales y administrar en ese 16 114 LAS CARTAS. mismo primísimo estadio febril, no en el segundo, como U. y otros suponen, la divina corteza del Perú; y que adminis- tramos hoy mismo en Lima, en ese mismo período el sulfa- to de quinina para obtener la crisis regular del mal, como me consta por la práctica de nuestros respetables colegas y amigos, Cervera, Corpancho, Tacet, Deglane, Herrera, Pal- ma, Calonje, Servigón, Peña, Montenegro, Prieto, Injoque, Ewrard, Espinosa y otros. Es este, pues, otro punto de capi- tal importancia, que bien vale la pena de discutirse en otra carta. Su atento colega—Juan Copello. Abril 28 de 1868. § 21.—(11.a carta.)—Continúa.—Tratamiento delperíodofe- bril, é ideas que deben inspirarlo—Con qué indicación de- be administrarse la quina y el ópió.—Práctica de Arejula y de Valentín.— Qué ideas deben inspirar el uso de la qui- nina; y su examen crítico.—Por qué se descuidó este estu- dio terapéutico. En mis últimas cartas sobre terapéutica, usted habrá re- parado fácilmente que no tanto he querido confutar las ideas de usted, que echar abajo el edificio terapéutico de Copland y su artificial y sintomática división de estadios y de formas en que funda su tratamiento, insignificante y débal en el cor- to período de invasión, contradictorio, á veces muy débil ó violento en el verdadero y decisivo período febril; tumultua- rio, sintomático y violento también en el período tifoideo. Mucho creo que habremos ganado para la humanidad y para la ciencia, para el conocimiento y para la curación de esta pérfida é insidiosa fiebre, si habremos renunciado á juzgar su benignidad, por la poca violencia de los síntomas en el perío- do febril, y si convenimos en este principio que terapéutica- mente hablando no hay forma leve. Y he tomado nota de una observación importante del estimable Dr. Corpancho, que la misma forma que en la epidemia pasada llamábamos benig- na, "en la actualidad afecta esta forma una terminación gra- "vísima, mortal, pues terminado el sudor, se repite una nue- uva accesión febril seguida de abatimiento, y el enfermo su- "cumbe si no se previene una nueva accesión." También me parece que á nada conduce el hacer caso del período de in- POLÉMICAS DE 1868^ 115 vasion, tan fugaz, que según el mismo Copland ó dura pocas horas ó pasa desapercibido; y es raro que el médico sea lla- mado para atenderlo. Pero me parece de inmensa importan- cia que el médico llamado á curar, cuando el estado febril estalla, sea con mucha intensidad y aparato de síntomas, sea con menos ruido, que el médico digo, no solo conozca inme- diatamente que se trata de una fiebre amarilla y no de una biliosa ó reumática ó intermitente, sino que convencido de la naturaleza icterode del mal, indague su carácter patológico, en los distintos individuos que cura, para que ó si es flogís- tico, ó si es bilioso mas ó menos pronunciado despeje el pro- ceso febril especifico de estas condiciones que casi pueden llamarse complicaciones. Es preciso, además, que conozca el genio de esta enfermedad, y que admitiendo consistir en un envenenamiento de la sangre por un principio séptico, trate de emplear las fuerzas de la vida para eliminar prontamente el enemigo, y reparar las dichas fuerzas gastadas y perver- tidas en ese serio conflicto. Si por desgracia el médico cree que la reacción febril es una inflamación común y que debe y puede impunemente castigarse con sangrías y otros depri- mentes, él matará casi siempre sus enfermos. Si -cree que la fiebre es un acto absolutamente morboso y siempre nocivo, y que el arte debe siempre combatir y disipar; y no mas bien un acto salutar y relativamente necesario y que el arte debe dirijir y no suprimir; si con estas falsas ideas destruye las fuerzas de la vida y quita á la función febril aquel grado de enerjía necesaria para eliminar la causa específica y reparar sus efectos, él digo matará casi siempre á sus enfermos. Si con la idea browniana de combatir una astenia ó de ayudar la naturaleza, ó de combatir una condición intermitente ad- ministra quinina, opio, estimulantes, aun antes que se despe- jen las complicaciones ó que se elimine el principio enemigo, el médico matará sus enfermos, convirtiendo uua forma sim- ple en grave é irregular y precipitando la aparición del es- tadio tifoideo. Si por último ó administrados con exceso los eméticos ó purgantes, 6 los diaforéticos, y causada una pos- tración inmoderada el médico por desgracia confia que los evacuantes han eliminado el veneno, y olvida que los gastos de esta eliminación son hechos por la fuerza vital, que en ese trabajo de eliminación la innervacion ha caido mucho de su grado y modo normal; y que en el fondo de esta enferme- 11C LAS CARTAS. dad hay mucho que se parece al carácter patológico de la intermitente maligna, es decir una innervacion gastada, de- bilitada y pervertida; si el médico, digo, olvida todo eso y no dá prontamente, es decir inmediatamente después de los eva- cuantes y en el pleno período febril ó en el segundo ó tercer dia de la enfermedad el sulfato de quinina, y oportunamente el opio, y cuando hay todavía bastante fiebre y cara encen- dida, y cuando ni usted ni Copland piensa en darlos, enton- ces no matará sino que dejará morir al enfermo, y con los ojos estúpidamente fijos en la pronta aparición del período funes- to, lamentará la perfidia del mal ó la impotencia del arte, para no acusar la ignorancia é impericia propia. Sentadas estas advertencias, veamos pues, de qué modo, con qué fin, en cuáles circunstancias, y con qué resultado usaban los médicos españoles y franceses la divina corteza del Perú y también el opio los mas clásicos y poderosos reme- dios de la condición mórbida ó nevroasténica á la que he aludido. Consultemos la clásica obra de Arejula, obra que debería tener todo médico que trate esta fiebre, por la buena fé y la fidelidad con que expone el plan mas racional y mas práctico de curar esta fiebre. "Algunos profesores han solido temer el dar la quina mien- "tras el semblante del enfermo permanece rojo, el pulso con "alguna valentía, y durante que no pasa lo que llaman ellos "el primero y yo el segundo período, contentándose con ad- ministrar el cocimiento de la manzanilla durante esta, y "continuando después con la quina sola ó mezclándole tam- "bienun tercio de la serpentaria virginiana: puedo asegurar "que he dado esta muchas veces y no habiéndome producido "su uso los buenos efectos que se le atribuían, la he abando- nado y me he ceñido á administrar solo la quina. Sin em- "bargo, yo no me opongo á que se mande aquella, pero es- "toy persuadido que es mucho mas eficaz la corteza del Perú. "Repruebo la práctica de no dar la quina en polvo desde "que cesa el efecto del vomitivo; ó si ha pasado la época de "administrar á este, desde que vé el médico al enfermo, au- mentando la dosis de dicho polvo mientras el estómago la "pueda resistir: método que empezó á seguir desde el año "de 1800, y con tesón desde el de 1801 que fui á dirijir la "curación de la epidemia de Medina Sidonia; esta práctica "que desde entonces han seguido los médicos españoles y POLÉMICAS DE 1868. 117 "que- empleó en la isla de Santo Domingo el médico francés "Valentín según ha publicado él mismo en 1803, era la mis- "nia que adopté yo en Málaga.—Veamos ahora las ideas y "la práctica del Dr. Valentín: «L'indication la plus pressan- "te etoit done de comencer par s'emparer du malade, s'il est "permis de s'esprimer ainsi. [Espresion muy feliz que signi- fica la urgencia de sostener las fuerzas vitales, y curar el estado novroasténico desde su iniciarse, y presentarse en- vuelto en la misma forma febril.] "Je donnais le quina rou- "ge en poudre tres fine sans egard aux doses et en aussi "grande cantité que l'estomac pouvoit le supporter, quelque "ibis j'y ajoutais un peu de poudre de racines de serpentai- "re, et de carbonate de potasse, son vehicule etoit tantot del "eau aromatissé avec de l'eau de canelle, ou de fleursd'oran- "ge, tantot de l'infusion de menthe, le plus souvent de l'eau "et du vin.» Es muy de notarse que Arejula considerase la corteza peruana como el único remedio de esperanza y lo usa- se en el mismo segundo dia del nial, ó inmediatamente des- pués de usado el emético y los purgantes, ó cuando pasado el primer dia, ya no usaba el emético, y lo propinaba enton- ces en combinación con el crémor de tártaro y las ayudas purgantes ó con vino antimonial, ó también en el segundo dia de las formas irregulares de esta fiebre; asociado al opio en caso de postración, vómito y diarreas. Yo quiero suponer que las ideas que han inspirado esta práctica no son entera- mente en armonía con la verdad. Sin embargo, la práctica misma es buena cuando tiene el testimonio de médicos tan eminentes y autorizados, y cuando nuestra actual y diaria esperiencia la confirma. La práctica de la corteza peruana ha sido inspirada por tres ideas: 1.° la analogía etiológica entre las causas miasmá- ticas de las intermitentes malignas y las causas también mias- máticas del tifo icterode. Esta analogía es mas bien falsa que verdadera, pues si es cierto que las condiciones topográficas que favorecen el tifo icterode son las que favorecen las inter- mitentes, también es cierto que el miasma palúdico, nada de común tiene con el principio séptico y contajioso que produ- ce el tifo icterode. 2.° la analogía semeiótica entre los sínto- mas y el curso de la fiebre amarilla, y los síntomas y el cur- so de las intermitentes malignas. Pero también esta analogía no es el exacta ya porque la intermitente perniciosa ó malig- 118 LAS CARTAS na no está sostenida por un principio séptico, ya porque en ella la perturbación vital ó la condición nevroasténica es tan profunda y tan amenazante desde su principio, que no es permitido ocuparse de las complicaciones eventuales si las hay, y debe administrarse á fuertes dosis é inmediatamente el divino remedio del Perú si no se quiere ver morir al enfer- mo al segundo ó tercer ataque; ya porque tiene manifesta- ciones periódicas, ya finalmente porque si tiene formas y sínto- mas variadas con el carácter de álgida, diaforética, sincopal, cefálica, es cosa que no se observa en el tifo icterode. 3.° fi- nalmente, la analogía patológica entre el estado nevroasté- nico que rije las intermitentes, y el estado nevroasténico que rije el tifo icterode.—Esta analogía me parece la única ver- dadera, la única que merece nuestra atención, la única que tiene la sanción de la esperiencia, por el vulgar aforismo na- turam morborum curationes ostendunt. Y es el caso de apli- car aquí á esta analogía patológica de que hablo las palabras del sumo Borsieri relativas á todas las intermitentes: Non ne rationi magís consonum idcirco videatur ab una solum causa próxima eos omnes proficisci quoniam uno eodemque medi- camento subjugantur?—Sin embargo, ese mismo criterio nos impone demarcar una diferencia terapéutica entre la inter- mitente maligna y el tifo icterode, que en esta la malignidad se vé al último, que en esta hay la urgencia de procurar pre- viamente la eliminación del principio séptico y el disiparse de las complicaciones antes que de ocuparse del estado ne- vroasténico. Causa sorpresa y aun indignación que una práctica fun- dada sobre la razón patológica y sobre la esperiencia clínica haya sido tan descuidada, tan olvidada y arrinconada como un anticalla en los mas modernos y flamantes tratados de la fiebre amarilla, y tan solo propuesto el quinino como estimu- lante en compañía del creosoto, trementina, cápsico, coñac, ó como tónico en compañía del café en el tercer período de la convalescenciá. Meditando el origen y las causas de tan humillante aberración, me parece que tan torpe, imprudente y funesto olvido se deriva en parte de lo haber estudiado mal la fiebre amarilla, en parte de lo haber estudiado y determi- nado mal la acción médica de este poderoso remedio. En efec- to, en el mismo principio de este siglo y cuando la práctica que he citado conducía á determinar el verdadero genio y POLÉMICAS DE 1868. 119 carácter patológico y nevroasténico de la fiebre amarilla, las teorías de Broussais y de Tommassini conducían á darle un carácter flogístico; y los ensayos terapéuticos de este proteo con la sangría con el calomelano, con la afusión fría, con los purgantes contribuyan á mantener los médicos en el engaño y desviarlos dal estudiar su verdadero genio. Estas teorías inspiraron grandes trabajos de anatomía patológica, que han conducido á saber mas bien lo que esta fiebre no es, que lo que es. Y mientras tanto se descuidaron los hechos terapéuticos, los resultados genuinos de la observación clínica. Vino el quimismo orgánico del Bufalini y si bien contuvo las impru- dencias de la patología flogística, nada avanzó cuanto al de- terminar la naturaleza y el tratamiento del mal, pues incier- to de su origen contagioso, y preocupado de sus causas co- munes y de sus fenómenos tifoideos, creyó haberlo dicho to- do reportándolo á la diátesis plastólica y disolutiva. El solo patólogo que acaso pudo resolver el problema patológico de esta fiebre ha sido el ilustre Giannini de Milán, de ese ina- gotable Milán que ha dado tantos hombres á la ciencia; pues con su concepto de la complicación nevroasténica enseñó la necesidad de atender á estados mórbidos diferentes, idea que dio vida y valor al método de curación combinada del que Sydenam, Huxam, Borsieri, Sarcone habían sido maestros. Pero la idea de la nevroasténia nacida en el fervor del dua- lismo diatésico, tenía el inconveniente de considerar el desor- den nervioso como un estado meramente asténico; y condujo pues al error de atribuir á la corteza peruana y al opio una virtud estimulante común, perdiendo así de vista la natura- leza específica de su acción, como la naturaleza específica del mal que combatian. El hecho es, pues, que á pesar de los enormes estudios sobre fiebre amarilla no tenemos todavía un concepto patológico que permita colocar á su lugar los hechos acumulados por la observación clínica. De allí nace la anarquía terapéutica que usted con razón lamenta, y que yo lamento también si ha alejado de la terapéutica práctica tan poderoso remedio como es el quinino. Dije que la otra causa de este triste resultado es de haber estudiado y determinado mal la acción médica de la cortesa peruana: pero ese punto importante dejémoslo á la carta con- secutiva. Su atento colega.—Juan Copello. Abril 30 de 1868. 120 LAS CARTAS 22.—(12.a carta.)—De la acción médica de la corteza, y del quinino—Acciones médicas que se le atribuyeron—Anar- quía interpretativa.—Este remedio tiene relación con la condición nevrosténica—Examen de las obiecciones á su aplicación. ¿Sabe U. lo que importa el determinar la acción médica de la corteza peruana y de sus nobles preparados? Importa determinar sus relaciones terapéuticas con ciertas enferme- dades distintas del cuadro nosológico, y con la causa próxi- ma que las rije; y si es cierto que ha convenido y convie- ne en la fiebre amarilla, en circunstancias que suponen el pre- dominio de la condición nevroasténica; si es cierto que ha convenido y conviene en la fiebre amarilla, en circunstancias que suponen el predominio de la condición nevroasténica; la historia médica de ese gran remedio y el cotejo de las en- fermedades que combate y el estudio de su condición pato- lógica hasta cierto punto común á todas, nos guiará á des- cubrir y á determinar quizás con alguna certeza el genio y el carácter de esta alteración misteriosa y terrible del sis- tema gangliar, que modificada en tiempo útil por este mis- terioso remedio hace que el mal se resuelva en el período febril; que descuidada y tomando proporciones graves hace que el envenenamiento de la sangre se efectúe de un modo rápido y completo, y se presente prontamente todo el apa- rato tifoideo. Hace ahora algo mas de dos siglos que la corteza del Pe- rú ha sido descubierta como remedio infalible de las fiebres intermitentes; su fama, pues, de febrífugo indujo á los mé- dicos á esperimentarla en todas las fiebres, fuesen periódi- cas, ó continuas, simples ó complicadas con otra condición mórbida. Y como el remedio no tiene relación con la forma sino con el fondo ó causa próxima del mal, así sucedió que no siempre correspondió á las esperanzas con que se admi- nistró; lo que causó disputas, antipatías contra la quina y su descrédito, cuando de todo tenia la culpa la imperfec- ción de la nosografía médica y del diagnóstico práctico. Pe- ro el estudio práctico de los males que combate ha hecho reconocer que no tiene relación con todas las fiebres inter- mitentes y con la condición misteriosa y nevroasténica que las rige, y que otros tipos clínicos en que la quina ha pro- POLÉMICAS DE 1868. 121 bado bien, tienen por base ó por elemento morboso muy im- portante esa misma condición nevroasténica, aunque no se presente con la forma semeiótica de la intermitencia. Hasta que la quina se consideraba el específico de la con- dición periódica se le acordaba el misterioso poder de in- terrumpir la periodicidad morbosa ya de las fiebres, ya de otras formas, y se le llamó también antiperiódico atribuyen- do también esa virtud á su amargura, y poniendo á su lu- gar medico una infinidad de remedios amargos. Pero cuando se notó que en el estado fisiológico el uso de la quina dá cierto vigor y tono á las fuerzas del estómago y del sistema, que en el estado mórbido exaspera la condi- ción flogística, no aprovecha habiendo una complicación gás- trica ó biliosa ó inflamatoria: que se usa con decidido bene- ficio, en la forma y período asténico del tifo común, ó de otras enfermedades febriles que se presentan con forma ma- ligna, como la escarlatina, la miliar, el sarampión, la virue- la, la erisipela Gangrenosa, y el carbunclo, ó en el asténico y cangrenoso estadio de la supuración y flegmásia común; ó en otras enfermedades creídas á fondo asténico, la escró- fula, la tisis, la amenorrea, las hemorrajias pasivas, la idro- pe, ciertas formas de dispepsia, ciertas nevroses, ciertas im- petígines; entonces se le consideró con el carácter de tóni- co y corroborante, así como se consideró atónico, iposténico el estado mórbido que combate; y también se le consideró antiséptico ya que parecía oponerse á la disolución pútrida. Este lenguaje era hasta cierto punto en armonía si no con las ideas de la ciencia, á lo menos con los hechos de la prác- tica; pero era preciso dar un paso adelante para descubrir el secreto de estas relaciones nosológicas y terapéuticas. Pero en darlo ese paso, la patología no buscó la guía de la induc- ción patogénica, sino la inspiración de los sistemas médicos. Así fué, que acordando un carácter asténico á todas las fiebres se dio á la corteza peruana el carácter vago y genérico de estimulante; que después estendiendo el dominio de la flogo- sis á todas casi las condiciones mórbidas, se dio á la misma corteza el carácter vago y genérico de contraestimulante, se- dativo $. Si U. quiere contemplar y aun medir toda la estension y todo el peligro de esta anarquía interpretativa de la quina, propóngala U. en forma de sulfato de quinina en segundo ó 122 LAS CARTAS. tercero dia de la fiebre' amarilla en una junta de médicos. Uno saldrá diciendo que como tónico y estimulante no con- viene, ya que todavía hay fiebre, olvidando que ya en medio de esta apariencia febril asoma el estado nevroasténico que muy pronto tomará las proporciones del estado atáxico; otro dirá que no se trata de condición intermitente, y que no te- niendo esta fiebre un carácter intermitente no tiene lugar el quinino; otro dirá que si se trata de condición profonda iposténica el quinino vá muy despacio, que es preeiso estimu- lantes mas fuertes los aromas, el vino, la trementina, el cáp- sico; ó lo propondrá á dosis muy fuerte y violenta; que co- mo anti-séptico tiene rivales muy superiores en el cloro y en el ácido fénico; otro dirá que como sedativo y contra- estimulante tiene otros rivales de acción mas pronta y mas poderosa; y casi todos acabarán para reservarlo ó como esti- mulante para el período tifoideo, ó como tónico en pequeñas dosis en la época de la convalescencia. Si yo fuese presente diría aunque solo aunque en vano como Galiléo—eppur si muove, y apelando ala esperiencia clínica y á la razón patoló- gica lo propondría en tercero y aun en segundo dia; pero apenas despejadas las complicaciones y lograda la crisis es- cretiva y convencido que por lo mismo ya asoma y amena- za la condición nevroasténica, ese desorden de la innerva- cion de carácter asténico que tomando creces toma el aspec- to atáxico y tifoideo como sucede en la intermitente malig- na, y que es tan específico y misterioso como lo es la quina que lo combate. U. notará que para administrar este divino remedio de in- tento alejo la controversia sobre su acción antiperiódica, porque entonces los polifármacos me vendrían al encuentro con un ejército de sustancias amargas, con el fierro con el arsénico, con el cafe &a.; yo alejo la controversia sobre su acción estimulante y tónica, pues, en la condición mórbida á que aludo todos los tónicos ó estimulantes del mundo no pueden suplirlo; así como la controversia de la acción anti- séptica, anti-miasmática, y contra-estimulante, ya porque tie- ne soberana eficacia en condiciones mórbidas que no son ni de miasma ni de contagio, y ya porque ningún deprimen- te ó sedativo podría suplirlo en los casos á que aludo En efecto, tomando la intermitente maligna como la piedra de to- que. U. no habrá leído ni visto nunca, que exista un clíni- POLÉMICAS DE 1868. 123 co tan imprudente que se atreva prescindir de la corteza pe- ruana y sostituirla con el arsénico, con la faba de S. Igna- cio, con la cafeína, con la salicina, genciana, fierro &a.; ni á título de anti-miasmático con el cloro, el iposólfito de so- da, ó el ácido fénico, y si existiera quien olvidase hasta es- te punto la santidad del arte y los derechos de la humani- dad, prontamente pero tarde se acordaría délas palabras del gran Viejo de Coos—Ocasio preceps, experimentum pericu- losum. U. notará, pues, que para administrar el quinino en el pri- mero y aun en el segundo período de la fiebre amarilla, yo considero su acción médica en relación á una condición mór- bida del sistema gangliar, que aunque específica, no está cir- cunscrita al solo grupo de las formas intermitentes, ni con- denada á manifestarse con los fenómenos de la periodicidad morbosa, sino que forma la base y constituye el fondo pa- tológico ó elemento curable de otras enfermedades que no- son intermitentes, como son las que he citado arriba, tenien- do el apoyo de la esperiencia clínica universal. Y si estos resultados son ciertos yo tengo á mi vez el derecho de mo- dificar y corregir las interpretaciones que se han dado á la acción de este divino remedio, y trasportar al estudio pa- togénico de todas ellas el pensamiento que el sumo Borsie- ri ha presentado sobre la naturaleza común de todas las in- termitentes supuesto que todas ceden al mismo remedio pe- ruano. Tengo derecho de decir que la corteza peruana no opera ni como estimulante, ni como sedativo, ni como depri- mente, porque en los casos á que aludo no tiene rival en to- da la materia médica; tengo derecho de pensar que no ope- ra como anti-séptico ó como anti-miasmático, ó como an- ti-fermentífero; no porque los medios del arte que tienen esa eficacia no podrían suplirlo; sino porque me parece mas evidente que el sol del medio día, que la condición nevroas- ténica á que aludo, tiene la iniciativa y constituye la cau- sa próxima de los fenómenos de malignidad y de ataxia, y no el miasma palúdico, no el principio contagioso, no el morboso é imaginado fermento. Conozco las obiecciones hasta cierto punto vulgares con que se rechazará la aplicación del remedio peruano al trata- miento de la fiebre amarilla. 1.° "¿Cómo es que mientras los médicos españoles y 124 LAS CARTAS. "franceses la ponderan tanto, otros médicos en las mismas "epidemias, no tuvieron los mismos sucesos?» A esa contes- ta el mismo Arejula, advirtiendo que muchos no han teni- do el efecto esperado por usar corteza mala inerte falsifica- da por ciertos farmacéuticos. 2. ° "¿Cómo es que alguno aun entre nosotros, la hausa- "do en pildoras á fuertes dosis y sin buen resultado?» A esa contesto yo diciendo que remedia non agunt nisi soluta, y he visto pildoras de quinino endurecidas pasadas indecompues- tas por las evacuaciones alvinas. 3. ° "¿Cómo es que muchos casos de fiebre amarilla sanan "sin quinino, y otros se precipitan en el período tifoideo y "en la muerte á pesar del quinino?» También á ese argumen- to la contestación es muy fácil; hayjde esta fiebre casos le- ves como casos graves en su grado de fuerza, es decir, en el grado de reacción vital y de resistencia orgánica. Lo mis- mo exactamente acontece en la inflamación en su relación con la sangría que es sin duda el soberano remedio que la cura; una ligera angina, ú oftalmía, ó bronquitis, no deja de ser inflamatoria, porque ha sanado sin la sangría; ni por eso la sangría es menos necesaria, cuando esta angina ú oftal- mía ó bronquitis es fuerte. Y si estos flegmasías son demasia- do violentas y se burlan de las repetidas sangrías no por eso es menos cierta la relación de la sangría con la flogosis. 4. ° "Los nosógrafos modernos poco caso han hecho de "la eficacia terapéutica de la corteza peruana.» Esto es cier- to; pero también es cierto que mas se han preocupado del estado inflamatorio del primer período, y del estado asténi- co del período tifoideo; es decir, es cierto que han vista la enfermedad, no con la luz de la observación clínica, sino con el prisma de las teorías médicas. 5. ° "Finalmente, si el quinino fuese el específico de la "fiebre amarilla, ¿por qué en los casos moderados no la cu- "raria sola y siempre?» Pero yo contesto, esta fiebre es un estado morboso complejo, en que hay envenamiento de la sangre, que exije la crisis eliminitiva y restaurativa inhe- rente al mismo proceso febril, hay complicaciones eventua- les ó flogísticas, ó biliosas que sirven de embarazo y que deben previamente y casi juntaments despejarse; y hay fi- nalmente la condición nevroasténica á la que corresponde la eficacia de la quina. Lo mismo sucede exactamente en POLÉMICAS DE 1868. 125 la curación de las intermitentes; si hay complicación flo- gística ó fiscónica, ó biliosa, ó sabural, tenemos que curar- las previamente y luego daremos el quinino con buen éxito. Si no, no; y U. sabe que las perniciosas ó malignas, que por cierto no admiten otra ancla de esperanza que el remedio pe- ruano, si son complicadas con las condiciones mórbidas que he indicado, ó descuidadas llegan á un grado estremo de intensidad, son seguramente mortales. Asegurada, pues, la relación terapéutica del quinino con esta fiebre me queda tocar otros puntos que conducen á la re- solución feliz del primer período, lo que haré en otra carta. Su atento colega—Juan Copello. Mayo 12 de 1868. § 23.—(13.a carta.)—Continúa.—Régimen del período febril. —Del alimento.—Cierto grado de la reacción febril es nece- sario para la reparadon.—Del opio y su acción reparado- ra—Práctica de Arejula.—El tratamiento debe ser condi- donal y relativo. Discutidos los hechos terapéuticos mas importantes, colo- cados á su lugar clínico, interpretados con la guia de la cien- cia biológica y de la nosografía, demostrado que esta fiebre no es una enfermedad simple sino muy compleja, precisamen- te en virtud de su origen séptico y contagioso y del envene- namiento de la sangre que la produce, que es proteiforme no solo en su manifestación semeiótica sino en su carácter pa- tológico y terapéutico debido al distinto modo con que reac- ciona la economía vital á un principio irritante según sus disposiciones subietivas, y las diversas influencias eventuales, y las complicaciones morbosas; demostrado que para el tra- tamiento de este período febril decisivo debe tenerse en cuenta la urgencia de eliminar prontamente el principio sép- tico, la de despejar las complicaciones eventuales que pue- den embarazarnos, la de dirijir hábilmente la acción febril á este doble fin de la eliminación y de la reparación sin debi- litarla mucho, sin olvidar que la innervacion gangliar ó la que rije la vida plástica está en lucha con un principio ene- migo; indicado ya que en medio de este período febril asoma las mas veces un estado de desorden y de impotencia nervio- sa que he llamado condición nevroasténica que justifica los 126 LAS CARTAS. mirables efectos de la corteza peruana; determinada también la acción médica de este poderoso remedio y descubierto una relación nosológica entre varias enfermedades que combate y que no todas son intermitentes; se nos hace posible, si no fá- cil: 1." Darnos cuenta de otros hechos, y precauciones relati- vas al tratamiento de este período decisivo; 2.° Determinar la naturaleza de la condición nevroasténica, y acaso descu- brir el secreto del íntimo mecanismo vital, de los peligros, y de las exigencias curativas del período atáxico y tifoido; y de sus dificultades las mas veces insuperables. Por la misma razón que la deplecion sanguínea es general- mente perjudicial, y solo debe reservarse á una eventual com- plicación flogística ó congestiva que el médico debe calcular con la mayor prudencia, y con cautela todavía mayor despe- jar; por la misma razón que no debe usar el emético y los purgantes sino á su tiempo, y en la medida de no debilitar con exceso la reacción febril; ni tampoco abusar de los dia- foréticos: por la misma razón que en medio de la postración que produce el emético, los purgantes, ó el sudor profuso, ya se ablanda el pulso, ya empieza el enfermo á sentirse dé- bil, ya asoma la condición nevroasténica que exije la corteza peruana; por la misma razón digo el médico no debe olvidar el alimento, y que no sea fuerte y pesado, pero sí de fácil digestión y restaurativo como son los buenos caldos y aun el vino. Me parece pues imprudente la prudencia de algunos médicos que trasportando á la curación de esta fiebre las ideas con que se cura una flegmásia común llevan el rigor brusesiano al punto de tener un enfermo que versa en este momento peligroso, y al que administran ya el quinino, con el agua de arroz ó una insípida panetela negando el buen caldo ó un poco de vino, por la razón que hay fiebre! Fiebre que miden mas con el reloj que con la mano ó con la mente, mas calculando la frecuencia del pulso, que su consistencia y fuerza, el calor cutáneo, la sed y los demás signos de la fuerza febril. Es preciso decirlo en voz alta: estas ideas sobre el trata- tamiento analéptico no solo son peligrosas en esta fiebre sino que son falsas y teóricas en el tratamiento de las mismas flegmasías y de las fiebres ó continuas ó periódicas; ellas no se derivan de la esperiencia ni de la autoridad de los verda- deros prácticos, sino de las teorías modernas sobre la infla- POLÉMICAS DE 1868. 127 inacion y la fiebre que consideran siempre excesiva, siempre nociva esta reacción morbosa, siempre digna de castigo y de freno. La verdadera esperiencia ha enseñado siempre y en- seña aun ahora [pues la vida orgánica no ha cambiado sus leyes porque han venido Brown, Darwin, y sus reformadores ó secuaces], que un cierto grado de inflamación es necesario para la reparación de los sólidos que constituye la verdade- ra resolución ó desenlace del proceso flogístico, así como un cierto grado de acción febril es necesario para la reparación de los humores que constituye la verdadera resolución y des- enlace del proceso febril. Los modernos sistemáticos creen haber directamente curado una pulmonía, ó una sinoca, ó bi- liosa, porque han sangrado, purgado ó debilitado el enfermo; ó vencido, abatido, dominado, estinguido el proceso febril ó inflamatorio. Ignoran estos ciegos que la verdadera curación la hace la misma economía vital por medio de los mismos ac- tos ó procesos morbosos; no comprenden que ellos no han hecho mas que quitar obstáculos y moderar el exceso de la reacción morbosa, pero que la verdadera reparación la hace un cierto grado de la reacción misma [como se vé todos los dias en las fracturas y heridas], y que así como puede ser obstáculo el exceso, así puede serlo el defecto de la reacción febril ó flogística. Así como la esperiencia clínica enseña que en las flegmasías, un método deprimente excesivo é importu- no aleja la resolución, provoca reacciones, y engendra las mismas alteraciones anatómicas, sucesiones crónicas que se querían prevenir, así también enseña que en las fiebres un método deprimente excesivo é importuno aleja las resolucio- nes críticas, provoca reacciones que complican y disfrasan el carácter primitivo del mal que se cura, lo agravan y lo ha- cen funesto, y le dan un carácter atáxico y adinámico que hace inútiles los tardíos auxilios del arte. Y si estas ideas fundadas en la esperiencia han sido reconocidas y confesa- das, no diré por Giannini, sino por el mismo Rasori, el prin- cipal autor de la doctrina del controstímolo que en la cura- ción del tifo petequial de Genova de 1800 confesó la necesi- dad de dar tempo e serbar modo, cómo no se han de aplicar al tratamiento de una fiebre tan maligna como el tifo ictero- de? Y cómo aplicándolas sería indiferente el sostener con buenos caldos y con buen vino una acción febril que ya se muestra escasa é impotente, gastada y comprometida como está por el contacto de este principio venenoso? 128 LAS CARTAS. La historia clásica de esta fiebre, y el concepto patogéni- co que he expuesto demuestran de consuno que tenemos en el opio, un poderoso remedio, que también hace un impor- tante papel en el tratamiento, y para lograr un feliz desen- lace. El que conozca la historia de la medicina, la historia médica del opio, la nosografía antigua y moderna; el que ha leído el corto pero estupendo tratado de Hufeland sobre el opio, comprende fácilmente que tenía razón el gran Syde- nam de decir: videtur mihi medicina claudicare sine opio; que sin embargo el uso del opio exije las mas grandes caute- las, y que el opio es conforme ha dicho Wedel, sacra vitce anchora, circumspecte agentibus, est opium, cymba vero Cha- rontis in nianu imperiti; que este incomprensible remedio, cuya eficacia ningún sistema médico ha podido definir, tiene tan enérgica como proteiforme y mágica acción sobre el sis- tema vital, tal mezcla de poder cardiaco y poder narcótico, que según las dosis y las circunstancias variadas de la vida produce efectos los mas distintos, ó buenos ó malos, y satis- face á infinitas indicaciones y contingencias de la práctica. Meditando el carácter y el fondo patológico de los males que combate (casi siempre en combinación con otros medios del arte) y en los que presta tan preciosos servicios al género humano: flegmasías, fiebres nerviosas, fiebres intermitentes malignas, espasmos, irritaciones traumáticas, insanias, ne- vrosis pulmonares, disentería, diarrea, vómitos, envenena- mientos diversos, dolores, secreciones y crisis &.a, se compren- de que en todas ellas hay un elemento común, un desorden incomprensible de la innervacion todavía quizás mas general de la condición nevroasténica; y que pudiera llamarse espas- módica. Será acaso esta diferencia porque el estado mórbido que exije el opio consiste en un directo desorden de los pode- res semientes; al paso que el estado mórbido que exije la quina consiste en un directo desorden de los poderes plásti- cos? Dejo á los patólogos meditarlo y resolverlo; mientras tanto no es inútil el notar que estos dos desórdenes profun- dos de la innervacion se dan la mano con frecuencia, y así se dan la mano también la quina y el opio para vencer las perniciosas que serian insuperables, como de algún modo uno suple el otro, cuando se despejen las circunstancias que lo contro-indican; complicación flogística, ó congestiva, biliosa, ó sabural. POLÉMICAS DE 1868. 129 Usted convendrá fácilmente conmigo que dos especies de médicos han ó debilitado ó destruido el valor práctico de es- tos dos mas poderosos remedios del arte: los sistemáticos que han querido definir su acción, atribuyéndoles una eficacia general, absoluta, invariable, no condicional y relativa como la tienen realmente; los sintomáticos que han estudiado sus efectos en relación con ciertos síatomas, haciendo abstrac- ción de la condición patológica á la que se ligan los mismos síntomas, y de las circunstancias múltiples que hacen su em- pleo ó útil porque oportuno, ó dañino porque intempestivo. Los verdaderos prácticos han evitado siempre estos estremos por el instinto que dá una atenta observación de la natura- leza morbosa; como lo prueba el ejemplo de los clásicos, y como lo manifiesta la práctica de Arejula en la fiebre ama- rilla. Veamos cuál era, su método: "Luego que cesa el efecto del emético [que administraba "en el período de invasión] conviene darle al enfermo una "taza de buen caldo y una copita de vino, si lo desea, el me- "jor es el que le gusta mas, y á la hora una dragma de qui- "na desleída en medio posillo de agua, y les aconsejo que "tomen siempre sobre la quina una copita de vino con me- "dio bizcocho ó sin él; á la hora y media mando se les dé "otra taza de caldo y á igual distancia de tiempo cuatro es- "crúpolos de la quina, continuando este régimen de caldo y "quina; ó lo que es igual, cada tres horas toma un caldo y "en los intermedios quina, que es también cada tres horas: "con la advertencia que en cada toma de quina voy aumen- tando un escrúpolo del polvo hasta llegar á dos dragmas." Cuando el estómago no soportaba la quina administraba el opio advirtiendo no demasiarse en el uso del opio porque las mas veces costará la vida al paciente. Es de notarse que aun en los casos en que ya se presenta el vómito negro, Are- jula no emplea otra cosa que la quina en tintura con el es- tracto en compañía del opio á pequeñas dosis y ether sulfú- rico; y que con quina y opio combate el hipo y tros fenóme- nos del segundo período. Esta práctica que parece ha sido bastante feliz, inspira reflexiones importantes sobre la natu- raleza del mal, y la acción de los remedios que han sido la base de la curación. 1.° ¿Será acaso la quina en sustancia, con todos sus prin- cipios, combinados por la naturaleza, en su síntesis natural, 18 130 LAS CARTAS mas eficaz que los alcaloides y sales que saca la análisis quí- mica, dados aisladamente, así como sucedo del opio? ¿Y asi como se dice si quieres dar el opio dá el opio mismo se debe preferir la corteza misma á sus preparatos químicos? 2.° Acaso la quina conviene tan solo respecto á la condi- ción nevroasténica que es el final del período febril, y el prin- cipio del período tifoideo? ¿Y conviene cuando ya se han despejado las complicaciones ó flogísticas ó biliosas, y ya la acción febril está declinando? 3.° Acaso el opio que hace un papel tan importante en compañía de la quina, tanto en ese mal como en las pernicio- sas, sirve menos de estimulante que de arcano regulador del sistema nervioso? 4.° Acaso la condición nevroasténica que en tiempo útil, ó en su principio puede dominarse durante y al terminar del período febril, cuando es poca y pequeña, y que es inconte- nible cuando ha tomado grandes proporciones, y se presenta con la forma del período atáxico, acaso digo esta nevroasté- nia contiene el secreto de la naturaleza, de los peligros, de los efectos, de los auxilios del período tifoideo? Reflexiones son estas cuya importancia se verá en el estu- dio que me propongo del período tifoideo que expondré en otra carta. Ahora me importa concluir respecto al tratamien- to del período febril con estos principios: 1.° El envenenamiento de la sangre comienza con el mis- mo período febril, y en eso la acción febril estáordinada por la naturaleza ya á eliminar el principio morboso, ya á repa- rar el trastorno ocasionado en la crasis sanguínea. 2.° Pero esta acción febril ó es embarazada por su mismo exceso, ó por alguna eventual complicación flogística ó con- gestiva, ó por otra de carácter gástrico-bilioso: luego las in- dicaciones de este período decisivo son de despejar las even- tuales complicaciones, dirijir y moderar la acción febril ya para la eliminación crítica del principio morboso, ya para la reparación patológica de la sangre, usando un cierto grado del proceso mismo. 3.° Pero en el fondo de toda la enfermedad hay la condi- ción nevroasténica provocada por el principio inafine, y por el gasto de fuerzas vitales para eliminarlo, estado de inner- vacion impotente y pervertido que pide el remedio perua- no y á veces el auxilio prudente del opio, no como estímulo POLÉMICAS DE 1868. 131 sino como regulador soberano de la innervacion sensiente. Hé aquí, pues, que el caráeter patológico proteiforme y complejo de esta fiebre inspira un tratamiento no absoluto sino condicional, relativo, y combinado: prudente deplesion local para la complicación flogística, rara pero posible; emé- tico al principio en lo general y purgantes inmediatamente, con mas insistencia cuando hay complicación gástrica; diafo- réticos y temperantes para un prudente gobierno de la fiebre, y para lograr la crisis; el divino remedio del Perú cuando todo eso se ha conseguido, y despejadas las complicaciones, y abatida la fuerza febril, ya asoma la condición nevroasté- nica, esta que es el fin del período febril cuando el mal se re- suelve, y el principio y el fondo del período adinámico cuan- do no se ha resuelto; como lo demostraré en la carta que sigue. Su atento colega:—Dr. Juan Copello. Mayo 16 de 1868. § 24.—[14.a carta.]—Continúa—Del tratamiento del perío- do tifoideo—Naturaleza de este período y de la condición nevroasténica—Origen, grados, y efectos de la nevroastenia icterode—Formas que produce—Curación que le correspon- de, específica y diversa de la estimulante—Obiecciones po- sibles á este concepto contestadas. U. no se admire que haya dedicado varias cartas al estu- dio terapéutico del período febril, y consagre una sola ó dos al estudio terapéutico del período tifoideo: pues estoy con- vencido que el período febril grave ó no, bien ó mal curado, decide de la aparición, de la gravedad, y del éxito del pe- ríodo adinámico; que este es mas fácil prevenirlo que curar- lo, y que ademas el período febril contiene el germen del período tifoideo. Del mismo modo haría si tratase de la gan- grena, resultado de la inflamación, pues mas prestaría aten- ción á la naturaleza de la flogosis que al mecanismo de la gangrena que le sucede. Ahora, ¿cual es el fondo, la natu- raleza, y en cierto modo el mecanismo vital de ese tremen- do estadio y desenlace del tifo icterode? ¿Acaso es constitui- do por un mero envenenamiento séptico, como si se trata- se de un envenenamiento producido por arsénico, mercurio, ácido prúsico; en los cuales la lesión humoral es primaria, 132 LAS CARTAS y la vacilación dinámica es secundaria? ¿Acaso se trata de una diátesis iposténica como fuese producida por el ácido prúsico 6 digital, en que fuertes estimulantes solamente pue- den salvar la vida? ¿Acaso la aparente adinamía se deriva de una congestión activa de los centros nerviosos, en que vires magis sunt opresse quam supresse? O finalmente, ¿se trata de un desorden idiopático de la innervacion gangliar que rije la crasis sanguínea y toda la vida orgánica, espe- cial, y que no es ni la ipostenia browniana, ni la congestión, ni la irritación por venenos internos? Y en ese último caso, ¿qué cosa es este desorden de la innervacion? ¿Por qué tie- ne ciertas relaciones con las causas y curso del mal, y poi- qué tiene ciertos efectos y peligros, y que clase de auxilios exije? La historia y el estudio patogénico de esta fiebre condu- cen á resolver estas preguntas en el siguiente sentido: La fiebre amarilla deriva de un principio contagioso, luego es- tá constituida por un envenenamiento séptico. Pero este envenenamiento no es igual al que producen otras sustan- cias, ó inafines, ó deprimentes; pues la reacción morbosa que provocan los contagios, lejos de asimilar ó modificar el veneno, lo multiplica por una especie de fermento, y solo se salva de sus siniestros efectos ya con los actos visibles de la eliminación escretoria, ya con los actos mas oscuros de la reparación febril. Este envenenamiento de la sangre no co- mienza en el período adinámico y cuando ya la sangre apa- rece disuelta y se manifiesta el vómito y las evacuaciones negras, sino'que empieza con el período de la acción febril; y si el cuadro semeiótico es tan diferente, la razón consis- te en eso que en el período febril la vida orgánica todavía tiene integras casi sus fuerzas para resentirse y para tentar siquiera el trabajo de la eliminación y de la reparación vi- tal; y en el período adinámico ya estas fuerzas las tiene gastadas, agotadas, pervertidas é impotentes á la obra que puede libertarla de un principio enemigo, ó de sus efectos. Es bajo ese punto de vista que yo concibo la razón de ser y la naturaleza de la condición nevroasténica, que para mí no es una ipostenia browniana y etiopática ó irritativa, se- gún Guani, ó de controstímolo según Giacomini, sino una ipostenia especial é idiopática, derivante de la siniestra im- presión de un principio inafine, y de los esfuerzos patoló y que á medida que el miasma ó exhalación contagiosa se mezcla con el aire, se destempla y se descompone, y pier- de su propiedad contagiante. Que si el contagio varioloide y el contagio icterode, se parecen en todos los caracteres generales, es permitido inferir que el icterode también pue- de en cierta esfera contaminar el aire ambiente de los en- fermos; pero que el aire atmosférico prontamente lo des- compone y no puede ser vehículo de las propagaciones epi- démicas [1]. Y esta inducción sacada de la analogía con la viruela está confirmada en numerosas observaciones del Dr. Lafuente [2] y del Dr. Arejula, que presenciaron varias epidemias de fiebre amarilla en Andalucía; y que declaran que el asistir los enfermos en chozas ó ramadas al aire abier- to y con grande ventilación, era el medio mas seguro, no solo de aliviar los enfermos, sino de cortar el contagio y ha- cer menos difusible la enfermedad, para las personas sa- nas. Las mismas observaciones han sido confirmadas por Copland que presenció epidemias icterodes en África y América (3) Algunos patólogos han negado esta analogía del princi- pio icterode con el de la viruela, sarampión &a. porque han creido que las leyes déla difusibilidad son mas constantes en la viruela, y mas caprichosas en la fiebre omarilla; y que mientras son pocas y raras las condiciones que exije el contagio varioloide para desarrollarse, el icterode al con- trario exije muchas y diferentes condiciones para que se de- sarrolle y se difunda. Aunque esto fuese cierto, no seria una razón para creer menos contagioso el principio ictero- le; pero no es cierto, y la historia de la viruela nos ense- ña: 1.° Que las epidemias de viruela empiezan comunmen- (1) Teniendo presente la interesante Histoire de la fievre jaune de Barcelone de Pariset, puede inferirse que la esfera contagiosa del aire es mucho mayor en esta fiebre que en la viruela; pero eso no destruye dos hechos capitales. 1. ° El carácter contagioso del mal. 2. ° Que el aire atmosférico no conserva el contagio sino que lo descompone, y la v-titilación lo destempla y hace inocuo. [2] Lafuente, observaciones sobre que la fiebre amarilla pierde dentro de una choza toda su fuerza contagiante......... Madrid 1805. areju- la ob. cit. Í3) Copland ob. cit, Y PROFILAXIS. 211 te en primavera, aume'ntan en el estío, declinan en otoño y cesan en invierno [1]. Y una influencia análoga de la es- tación se observa en la fiebre amarilla. 2.° Que en países contaminados ya por la viruela se reproduce á veces espo- rádica, es decir, que no se difunde con rapidez cuando fal- ta la influencia misteriosa de la constitución epidémica. Lo mismo se ha observado en España y en América, respecto á la fiebre amarilla. 3.° No solo la constitución epidémica se ha visto influir sobre la difusibilidad de la viruela, sino so- bre su carácter patológico, ó benigno, o maligno, ó flogís- tico, ó tifoideo. Lo mismo se ha observado en años ó epide- mias diferentes; y por causas desconocidas respecto á la fie- bre amarilla. 4.° Que la viruela no se contrae mas de una vez en la vida, ó que la predisposición se destruye por el hecho de la enfermedad misma. Lo mismo se ha observado en la fiebre amarilla con las mismas raras excepciones que en la viruela; y es notorio que Arejula hizo publicar por bando en Cádiz, que los que habian tenido la enfermedad, podian impunemente asistir los enfermos. 5.° Finalmente, la predisposición á contraer la viruela no es general tam- poco ni constante; y unos escapan á pesar de haber tenido los mas íntimos contactos, ó escapan en una época de la vi- da, para contraerla en otra epidemia.—Lo mismo exactamen- te se observa en la fiebre amarilla. Estoy persuadido que si los modernos infeccionistas hu- biesen leido los clásicos en lo que se refiere á la viruela y á la peste bubónica (de cuya contagiosidad es casi un crimen dudar) no hubieran llenado la bibliografía médica, y las dis- cusiones académicas con tantas cavilaciones, dudas, argumen- tos pueriles, y en los que si abunda la buena fé, también abunda la mas crasa ignorancia. Veamos en efecto lo que di- ce Borsieri respecto á la viruela:—Non videntur igitur va- riólo? ab erroribus dietheticis, ñeque á temporum aerisque mu- tationibus, sed a peculiari quodam veneno sive miasmate ori- ri, quod subtile admodum sit, volatile, inflammare atque irri- tare aptum, quodque semel natum aut evolutum diu persistat integris viribus, fortasse per aera volitans [2], aut corporibus (1) Sydenam. Sec. III c. 2. [2] Todavía no se habian hecho los esperimentos de Haygart, Russel, y otros. 212 etiología adherens, sicque sensim in sanos ingrediatur; atqice eos qua- si clanculum inficiat. Id autem fieriprobabile est cum varió- los epidémica? vagantur, etplurimos indiscriminatim coripiunt, eosque etiam qui nullam cum variolosis osgris consuetudinem habuerint...............At interdum variólo? sporadice tamtum imo singularem aliquem hominem inespectate adhoriuntur, quin contagionis ulla evidens causa comperiatur. An latuit iamá\udum in corpore venenum istud, et tum solum interce- dente aliqua causa prochatartica erumpit, et manifestatur? An vero tum etiam in aere, ut dietum est iam existebat, nec comunicad poterat, quod corpus ad illud suscipiendum minus paratum esset? Certe quadam fortasse osget temporum aeris- que constitutione ut se exserat, aut ut eam nocendipotesta- tem adquirat qua uno potius tempore quam alio emicet, et propagetur; autut corpore nostro habitudinem diathesim que sibi comparent, qua miasmati vim contagionisque persentiant ejficacitatem. Atque hic plañe inteligi potest cur pro diversa huiusmodi temporum, corporumque constitutione, modo uni- versimsive epidémicos, modo sparsim sive sporadieos variólo?pro- serpant. Miasma enim vero variolcsum sine eiusmodi condi- tione variólas nequáquam ingenerat, ne inoculatum quidem ut frustra teníate inquibusdam insiciones sospe ostenderunt. [1] Estas ideas son en perfecta armonía con las que habia es- puesto el gran Sydenam en ocasión de tratar de la peste bu- bónica. (No puedo abstenerme aquí de notar que Borsieri no ha querido tratar de la peste por la razón que no la ha- bía observado nunca.) Sydenam al confesar que la contagio- sidad de la peste no «es absoluta sino relativa, dice:—Interea aeris dispositionem quamtumvis pesti suscitando? per se impa- rem esse veementur suspicor: quin pestilentio? morbum alicubi semper superstitem aut per fomitem, aut per pestiferi alicuius * appulsum e locis infectis in alios deferri; ibidemque non nisi accedente simul idónea aeris diathesi popular em fieri. [2] Con razón pues dijo Gregory, en su tratado de la viruela: che la costituzione particolare delVaria, o come quálche volta vie- ne chiamata epidémica non é del tutto intesa. Non é apprez- zabile ne dal barómetro, ne dal termómetro, ne dálVigrorne- tro. (3) Y ya antes habia dicho Sydenam: At vero que qud- [1] Burserius de variolis, | CLXI. 121 Sydenam op. omnia seet. 2 o. 2. [3] Eocicl. de la Med. Práct. Inglesa 1. t\ Y PROFILAXIS. 213 lisque sit illa aeris dispositio, a qua morbificus hic apparatus promanat nos pariterac complura alia circa quevoscor ac ar- rogans philosophorum turba nugatur, plañe ignoramus. (1) Estas ideas que Sydenam y Borsieri y otros clásicos han deducido de la observación de las mismas epidemias de la peste, sarampión, viruela &.a; ideas que establecen la doc- trina de la contagiosidad no absoluta sino relativa de todos los contagios; estas ideas digo nos ponen en el caso de com- prender los hechos contradictorios y casi increíbles relativos á la peste, y enteramente análogos á los que ofrece la histo- ria del tifo icterode. Las pruebas del poder contagioso de la peste son tantas y tan grandes, tan concordes, tan espanto- sas que sería hasta pueril discutirlas, y basta haber leido las obras de Mercurial, de Capivacho, de Sydenam, de Septala, de Isbrand, deDiemerbroeck, de Hodge, de Chicoinau, de Mer- tens, de Russel, de Foderé, de Larrey, de Graunt, Beau- mont. Mead, Deidier; basta conocer las obras' del historia- dor Muratori, la historia de la peste de Florencia de 1348 por Boccaccio, la de Milán de 1630 por Verri y por Manzo- ni, la de Marsella de 1720, el episodio de Noya de 1819 por Coletta, para levantar en nuestro corazón un monumento de gratitud inmensa á Fracastoro, y á las ciudades de Venecia, Genova, y Marsella, que fueron las primeras en Europa que iniciaron el sistema cuarentenario para defenderse de sus es- tragos espantosos. Y sin embargo, el contagio de la peste es tan condicional y tan relativo, como lo es el de la fiebre ic- terode. Así como en las Antillas especiales condiciones en- démicas difíciles de definirse, son la cuna y la patria del tifo icterode, como el delta del Gange y sus condiciones endémi- cas lo son del tremendo cholera morbus; así el Egipto y sus condiciones endémicas son la cuna y la patria de la peste bubónica, Con razón dijo Foderé que la peste siempre es en- démica del Egipto, y siempre exótica en las demás partes del mundo. Así también como cierto grado de calor atmos- férico favorece la aparición del tifo icterode, así cierto grado de calor externo favorece la peste; tanto que sus estragos corresponden en Europa á los meses estivos, y en Levante al contrario la peste se disipa cuando el calor es mas intenso, comienza en otoño, aumenta en el invierno tropical de Egip- (5) L. c. 214 ETIOLOGÍA to. "El equinoccio de primavera es el período en que la en- fermedad llega al máximun; en ese tiempo soplan con gran "violencia los vientos australes, que son muy calientes por- "que pasan por desiertos urentes que rodean el Egipto al "mediodía, y están llenos de emanaciones pútridas que exha- lan las sustancias animales y vegetales que se descomponen "en las lagunas formadas por la retirada del Nilo, ó en los "cementerios que fueron inundados. En esta estación insalu- "bre las enfermedades de toda especie toman un carácter "maligno, en junio sopla el viento nord, y todas las enfermc- "dades incluso la peste desaparecen." (1) Esta innegable influencia del calor atmosférico y de las condiciones endé- micas del Egipto, ba dado origen, como es notorio, á la con- troversia de si el contagio ó germen de la peste, nace direc- tamente de estas condiciones endémicas, 6 si solamente es fa- vorecido su desarrollo por ellas en cuanto predisponen el or- ganismo humano á sentir su acción maléfica; ó si producen directamente la peste sin intervención de algún principio con- tagioso como la malaria de las maremmas produce en cierta estación las perniciosas. Los infeccionistas que encuentran duro admitir como un contagio se conserve en estado de inercia años y siglos, que todo lo esplican fácilmente con las emanaciones pútridas, todo lo arreglan con la génesis expon- tánea ó de la peste como enfermedad infecciosa y común; ó del mismo contagio que produce esta forma. Pero si es un misterio de la ciencia el cómo han nacido primitivamente los contagios y como conservan su poder maléfico en estado la- tente, hasta que condiciones endémicas ó epidémicas vienen á despertarlo; también es un enigma que no desatan las ideas teóricas de la infección el cómo siendo tan análogas las con- diciones endémicas de la India, del Egipto, y de las Antillas, y todas consistiendo en emanaciones pútridas en un clima y estación ardiente, sin embargo, ó conservan ó desarrollan tres enfermedades tan profundamente diversas como es la fiebre amarilla, el cholera morbus, y la peste bubónica. Pero estas cuestiones tienen ó pueden tener algún valor ó sentido en Levante en que la enfermedad es endémica, pero no lo tienen en Europa y en las demás partes del mundo en que la peste es exótica; habiendo pasado en autoridad de cosa (6) J. Biown 1. c. Y PROFILAXIS. 215 juzgada que sin la importación, sin la presencia del contagio pestífero, jamás se ha visto desarrollar la peste bubónica. Son pues cuestiones que no tienen un valor práctico, y solo sir- ven para la metafísica de los que cavilan sobre la génesis primitiva de los contagios, sobre la teoría de la putrefacción, fermentación, fuerza catalíptica, poder plástico regressivo, diátesis disolutiva, creación de animales infusorios, y otra;; sublimes y profundas inepcias de la ciencia moderna......... eirca que voscor ac arrogansphilosophantium turba nugatur. A pesar del carácter altamente contagioso de la peste, sin embargo, también en ella se verifica el principio que Borsie- ri ha sentado hablando del sarampión y de la viruela: Ut autem contágium suscipiatur qucedam de'bet in corpore dispo- sitio inesse, quos si defecerit virus aut non recipitur aut recep- tum iners atque innoxium cvadit, aut cito é corpore sine noxa egreditur. Esta disposición también se borra en la pes- te como en la fiebre amarilla y los demás contagios febriles por el mismo hecho de la enfermedad sufrida; acaso con mas excepciones, pero se borra. Esta disposición á veces falta en algunos aun cuando se trate de una gran epidemia, lo que esplica que algunos se escapan á pesar de haber sido espues- tos á los peligrosos contactos de los demás. Esta falta de disposición á veces se advierte en muchos individuos á la vez colocados en una situación especial á ese respecto, y así &c comprende lo que refiere Tucidide, que mientras la peste devastaba Atenas y toda el Ática, no atacó los pelopoheses que habian hecho incursión en su territorio por mas de 40 dias, y así también al mismo tiempo que Pericles con 40,000 atenienses invadía el Peloponeso, y sitiaba varias ciudades entre otras Epidauro, y mientras la peste hacía estragos en el ejército y en la escuadra, ningún caso se manifestó entre los del Pcloponeso. [1] Así Procopio hablando de la peste que en 542 despobló casi todo el Universo, cita un gran nú- mero de ejemplos de personas que han resistido al contagio á pesar de los contactos inmediatos con los contagiados. [2] Evagro que presenció esta peste dice que con frecuencia en una misma ciudad ella no atacaba que ciertos barrios ó cier- tas familias, que las personas que se escapaban un año caían (1) De bello pelopon. L. 2. (2) De bello pérsico. Lib. 29 216 ETIOLOGÍA enfermas al año siguiente, que el huir de una ciudad infecta no salvaba, y que en un,a ciudad sana atacaba personas que habian nacido en el pais en que actualmente hacía estragos. Estas anomalías son conformes á los hechos mas moderna- mente espuestos por Leroy, Degenettes, Pugnet, citados en el clásico libro de Caisergues, (1) que dice: "On a recuellí "un'assez grande nombre d'observations pareilles a celles que "je viens de presenter sur la non-contagion de la peste. Qucl- "ques auteurs de un genie peu ordinaire tel que Procope, "Gregorius Nissenus, Salius Diversus, Fabius Paulinus, Chi- "coinau, Stoll &.a, en ont rneme conclú que la peste ne se "propagea point de un individú a 'un'autre par l'effet des "miasmes qui soient particulieres a cette maladie. lis ont "pensé au contraire que sa propagation etait toujours due "a des causes ou circunstances generales dont l'influence "frapait 1'universalité des individus qui s'y trouvoient espo- "sés; en sorte que la peste etoit toujors endemiqne ou epide- "mique et jamáis contagieuse.» Y concluye diciendo que esta inducion no es justa, pues si la peste no tiene una contagio- sidad absoluta, la tiene relativa á tales individuos, ó clases, ó razas, ó circunstancias; coincidiendo así con la clásica doc- trina del Borsieri: atque hic plañe inteligi potest cur pro di- versa huyusmodi temporum corporumque constitutione, modo universim sive epidémicos, modo sparsim sive sporadico? va- riólo? proserpant. (2) (1) Memoire sur la contagión de la fievre jaune. (2) El erudito Laroche mientras compara la fiebre amarilla con la pes- te bubónica, no para hacer sentir las analogías etiológicas sino las dife- rencias diagnósticas, cita un resumen estadístico deFDr. Clot-Bey so- bro la peste de Alejandría de 1834, y de Esmirna de 1837 que merece referirse á este lugar. "De la peste obs. en Egipte—p. 112. RACES EN ALEJANDRÍA 1834. Europeans (Englisg, Frencb, Russians and Germans....... 52 in Italians.............................. 118 in Turks................................ 678 in Copts, Jews andArmenians... 482 in Grecks.............................. 257 in Arabs (soldicrs)................... 470 in Arabs (civilians).................. 10,936 in 20,000 1,000 per 11.3 4,000 > 12. 1,800 > 14.2 3.000 > 15.6 0,000 ) 54.6 Y PROFILAXIS. 217 Si para probar el carácter contagioso de la fiebre amarilla no hubiese otro argumento que su perfecta analogía con la peste bubónica, eso bastaría. En efecto, si el contagio icte- rode es endémico de las Antillas, ó de condiciones todavía oscuras de estos países, la peste es endémica del Egipto ó de condiciones igualmente incomprensibles de esta región afri- cana. Si esto todavía no basta, y el tifo americano necesita cierto calor atmosférico para desarrollarse, también exije cierta temperatura el tifo africano. Así como el icterode sale de su patria endémica y se trasmite á grandes dis- tancias ó por la incubación de las personas ó infección de las cosas, y siempre desarrollándose en estación favora- ble; así también la peste sale de su h,ogar endémico, y por importación invade países lejanos, y los devasta en con- diciones estacionales oportunas; sin que pero una estación contraria sea una garantía segura contra sus peligros. Así como el icterode borra en el que ataca la disposición para un segundo ataque, así mismo hace la peste bubónica. Notorio es que el frió nocturno que interrumpe la traspiración de los dias calurosos precipita el dessarrollo del tifo icterode; lo mismo, según ha observado Pugnet, sucede respecto de la Maltese.............................. 367 in 6,000 » 61. Negroes and Barbarians........ 1,528 in 1,800 » 84.9 [Aubert Roche—p. 25. j SMIRNA 1837. Turks and Jews.......... 17 per cent of population. Catholics (Greck)-••••••• 0.8 » » Armcnians................. 6.3 » » Grecks...................... 1.9 » » De este prospecto se desprenden algunas reflexiones muy importan- tes: 1. ° Los que creen que una enfermedad para que sea contagiosa lo ha de ser siempre, y citan el ejemplo de la peste, verán que á pesar de su carácter seguramente contagioso, hay un número grande de personas que se escapan á pesar de ser espuestas á los contagios inevitables en una grande epidemia. 2. ° La predi-posicion á contraer el germen bu- bónico es ó ha sido desigual en esta epidemia de Alejandría de 183-1 en razón de la raza, mínima en los europeos, máxima en los negros. :;. ° Acaso también esta predisposición es en razón de los hábitos higiénicos; y es notable que los árabes de la milicia, acaso mejor arreglados, tuvie- sen la cifra do 15.6 p!p> al paso que los árabes del pueblo tuvieron el 54.6 p3- 4. ° La difusión de la epidemia de Alejandría (1834) y la de 218 ETIOLOGÍA peste. (1) Befiere este médico distinguido que la aclimata- ción (que como se sabe si no dá impunidad á la fiebre amari- lla la hace menos peligrosa) tiene análogos efectos en la pes- te bubónica: "La seconde (cause) c'est le defaut de aclima- "tement...... énfin que les subjets faibles et delicats de tous "les pais et de toutes les classes echapoient assez frequem- "ment a la mort qui l'accompagne, mais rarement a son "attente." [1. c] Nadie ignora que una localidad mal sana en que abundan las emanaciones de materias corrompidas, ya se trate de las Antillas ,ó de otro punto de América en que esta fiebre es endémica, ó de países en que es exótica, es favorable á su propagación; lo mismo exactamente se ob- serva respecto á la peste en Egipto y en todo el Levante, y en sus invasiones exóticas. Finalmente, es notorio que la, fie- bre amarilla no se hace epidémica, si no hay la influencia misteriosa de lo que se llama constitución epidémica, la que faltando resultan casos esporádicos allá mismo en que quedó el germen contagioso. Tan cierto es eso mismo respecto á la peste bubónica, que eeeada la constitución epidémica que predisponía los cuerpos á germinar la mala semilla, cesa es- pontáneamente en Levante este azote contra el cual no se toman precauciones de ninguna clase. (2) § 37.—Continúa—2.a dato en favor del contagio icterode es el hecho de que los síngulos contagios tienen leyes especiales. Los que han negado el carácter contagioso de esta fiebre, no solo se han preocupado de la influencia endémica de cier- Esmirna (1837) ha sido muy diferente. Habrá influido el distinto clima, la distinta constitución epidémica, ó los distintos hábitos higiénicos del pueblo, ó la diferente estación? Sin estos elementos, qué luz puede dar la estadística? 5. ° Es notable que las leyes etiológicas de la fiebre ama- rilla son muy distintas en la peste. Mientras los residentes ó aclimata- dos y los negros son relativamente álos extranjeros y blancos casi inmu- nes al contagio icterode, son mucho mas espuestos á ser víetimas del contagio bubónico. 6. ° Luego si la historia diagnóstica y las leyes etio- lógicas del tifo icterode forman un tipo clínico espeeial y tan profunda- mente distinto del tipo clínico de la peste bubónica: ha sido una opinión muy errónea la de Warren y de otros, generalizadores superficiales, «que la fiebre amarilla sea una forma, una modificación (debida al clima y otras circunstancias) de la peste bubónica. [11 Pugnct. Peste du Cairo p. 208. [2] Brown op. c. Y PROFILAXIS. 219 tos lugares y de cierta temperatura atmosfériea, y otras causas ocasionales, sino que han pretendido que no podia ser contagiosa sin serlo siempre, y sin tener todas las leyes de otros males sin disputa contagiosos.—La historia sin embar- go de las grandes epidemias, y las. monografías de la virue- la, del sarampión, de la sífilis, de la peste, de la escarlata, del tifo petequial &.a, desmienten estas pretensiones demos- trando que estos males se trasmiten solo cuando hay dispo- sición á resentirlos, pues que varían mucho en cada uno las condiciones que influyen en esta disposición, y que por con- siguiente presiden á su desarrollo; por los modos como se trasmiten, por-el tiempo de incubación, ó de duración del germen contagioso y otras circunstancias. En efecto, la ra- bia, la vacuna, la sífilis, son tan contagiosas como la viruela y el sarampión, y sin embargo no se trasmiten que por me- dio de la inoculación de un virus líquido, al paso que los demás contagios se trasmiten sin inoculación, y mediante la absorción ó pulmonar ó cutánea de un principio sutil pega- do á las cosas ó en pequeña esfera del aire ambiente del enfermo. Ni esta diferencia significa que la inocolacion sea seguida de un efecto seguro y la absorción no: pues vemos con frecuencia que el que no tiene predisposición se inocula en vano la rabia, la vacuna, y la sífilis, como impunemente se espone al contacto de la materia sutil de la viruela, de la sarna, del sarampión, de la escarlata, de la peste bubónica. Ni es solo el tifo icterode que tiene una patria endémica ó que se desarrolla en ciertas condiciones higiénicas de un lu- gar; también lo mismo sucede como he dicho, con el cholera asiático y con la peste bubónica, y con el tifo petequial, á quien favorecen la acumulación de mucha gente en los cuar- teles, naves, cárceles, la falta de ventilación, de aseo, de buen alimento, las emanaciones pútridas de los cementerios ó después de grandes batallas &.a Condiciones sin embargo que engendran este tifo y no la fiebre amarilla, no el cholera morbus, no la poste de Oriente, no la gangrena nosocomial: lo que prueba que son todos gérmenes especiales. Y respec- to á la influencia del calor externo, sabemos que si en gene- ral favorece todos los contagios febriles, sin embargo cierto grado de frío corta el curso de una epidemia icterode y de la peste, y no la corta al tifo petequial que enfurece en invier- no y en países fríos en que nunca penetró la fiebre amarilla; 220 ETIOLOGÍA sabemos que la escarlata se aparece en primavera, y acaba en verano, y el sarampión mas bien empieza en verano para acabar en otoño; y que la peste que enfurece á cierto calor, desaparece cuando este es estremo. . Es permitido, pues, concluir que si cada germen contagio- so así como tiene una especial forma morbosa, también tiene especiales modos de propagarse y condiciones especiales ó higiénicas, ó endémicas, ó meteorológicas que presiden á su desarrollo, sin que deje de ser por eso igualmente contagio- so; nada prueba contra el carácter contagioso de esta fiebre el que exija para trasmitirse y desarrollarse cierta predispo- sición especial, cierto calor atmosférico, ciertas condiciones ó endémicas délos lugares, ó higiénicas de los individuos, en una palabra, que su eficacia contagiosa sea relativa. Siendo pues un carácter ó ley de todo contagio, el de tener una efi- cacia contagiosa especial y relativa y no absoluta, las anoma- lías y caprichos del tifo icterode lejos de hacer dudar, prue- ban su carácter contagioso. § 38.—Continúa.—B.° Dato: los ejemplos de importación ma- rítima, tanto de América como de Europa y África. La historia general de la fiebre amarilla nos presenta dos hechos culminantes que ya nadie pone en duda, pero que in- terpreta diversamente: 1.° Este tifo es endémico de las An- tillas y aun de la costa de Méjico, es decir, que en estos pa- rajes existen condiciones acaso incomprensibles que no per- miten que el funesto veneno se disipe, se descomponga, y desaparezca para siempre. Allí se mantiene inofensivo en la estación invernal, inofensivo á los que ataca una vez, y poco ofensivo á los que son aclimatados á estos paises tropicales, para atacar con furia [especialmente en ciertos años] á los recien llegados de paises fríos ó templados. 2.° Este tifo ha dejado muchas veces su patria endémica y ha sido importa- do en Estados Unidos del Sud y del Norte, Méjico y Cen- tro América, en la América del Sur, Colombia, Perú, Gua- yanas, Brasil, África y sus Islas, y varios puntos de Europa especialmente España. En la historia etiológica de la fiebre amarilla hay un he- cho curioso que es preciso señalar: que el ser esta fiebre en- démica de las Antillas ha servido para engendrar dudas y Y PROFILAXIS. 221 controversias sobre su origen, sobre la realidad misma de sus importaciones, y sobre su carácter contagioso. Que la fiebre amarilla sea endémica de las Antillas se deduce de la misma historia de Colornbo, es decir, de la misma época en la que el grande italiano descubrió el Nuevo Mundo [12 de octubre 1492.] En los cronistas de aquel tiempo es natural que fal- te una historia exacta de la enfermedad, de sus síntomas, y de sus causas: pero se infiere por algunos pasages de los his- toriadores españoles. En efecto, Oviedo [en su historia ge- neral de las Indias] habla de una gran mortalidad en la gen- te de Colornbo en el año 1494, la que atribuía al aire húme- do de la isla [Santo Domingo.] Dice que los que regresaron á España tenían el color amarillo como el azafrán, que la gente se negaba de ir á una tierra tan mal sana, y que de consiguiente 300 presidiarios fueron enviados en una vez á Santo Domingo. Herrera que escribió en 1601, dá algunos detalles sobre la violencia é instantaneidad de la fiebre que arrebató tantos hombres á Colornbo en dicha época, y cita una carta de éste al Rey de España (de 1498) en la que atri- buye la enfermedad á las particularidades del aire y del agua. Washington Irving que formó su vida de Cristoval Co- lornbo sobre los documentos de los cronistas españoles, se limita á decir que cuando los hombres de Colornbo caían en- fermos, prontamente el caso era desesperado. No cabe pues duda que la fiebre amarilla, aunque imperfectamente descri- ta, existia ya y era endémica de las Antillas; y no es igual- mente cierto si las pestes antiguas de Grecia, interpretadas por algún patólogo por epidemias icterodes, lo fuesen real- mente, ó solo fuesen pestes bubónicas ó petequiales. La particularidad que esta fiebre es poco ofensiva á los criollos, y terrible con los extranjeros, esplica las contradic- ciones y las ilusiones de los médicos respecto á sus importa- ciones. En efecto, Chisholm ha pretendido que esta fiebre fuese importada por primera vez á las Indias Occidentales, (en la Isla de Granada) en 1793 por el buque «Hankey» pro- veniente de Bulan, isla de África, [por eso se le llamó fiebre de Bulan]', y no pensó que el buque «Hankey» no llevaba el contagio sino los hombres predispuestos á contraerlo en Gra- nada, y que en ese mismo año 1793 esa misma fiebre amari- lla mediante el contagio era importada de Santo Domingo á Filadelfia. El P. Dutertre que ha visto la enfermedad por 222 etiología primera vez en las Antillas en el año 1635, cayó en la mis- ma ilusión porque la llamó peste desconocida hasta entonces en aquellas islas; cuando Hugues habia observado una epi- demia icterode en la Barbada 30 años antes, es decir, en 1605. El mismo P. Dutertre, hablando de la otra epidemia de 1647, dice: Durante este año la peste desconocida en estas islas desde que fueron habitadas por los franceses, ha sido importada allí por algunos buques. Dominado por la misma ilusión Rochefort, hablando de la misma epidemia diez años después, afirmó que la enfermedad era desconocida allí como en China y Asia. En 1671 estalló en Jamaica y su apari- ción coincidió con la vuelta de la escuadra victoriosa de la espedicion de Panamá. La enfermedad estalló 20 anos des- pués ó en 1691, á Leogana [Santo Domingo], y Moreau de Sí. Merys preocupado de la misma ilusión, juzgó que ha sido importada por el almirante Ducasse. También en 1688 es- talló en la Martinica, y por la misma ilusión se creyó que el navio «Oriflama» proveniente de Siam, y que habia tocado en el Brasil, habia importado la enfermedad desde el Asia; y por eso se le llamó la fiebre de Sian. [1] Ha sucedido y su- cede la misma ilusión en Levante respecto á la peste bubó- nica, pues muchas veces al llegar de los griegos á Damieta, Esmirna, Alejandría, el Cairo, estalló la peste que los grie- gos atribuían al pais, y los egipcios decian importada por los griegos. Analizando pues atentamente la historia general de la fie- bre amarilla, con la guía de la reflexión que he preemitido, resulta que hay dos órdenes de epidemias y de importacio- nes: Epidemias en las Antillas por la importación de perso- nas predispuestas; es decir, de combustible que ha venido en contacto con el germen contagioso icterode, que reside endé- mico en las Antilla?; y esto esplica las contradicciones é ilu- siones de que hago mérito; y el hecho que hemos observado tanto en el año pasado como en este 1869, que los extran- jeros que han llegado y llegan en este pais contagiado, caen con preferencia enfermos y sucumben de la fiebre amarilla, al paso que en años pasados en que no era contagiado, esto jamás ha sucedido. Epidemias fuera de las Antillas [Amé- rica del Norte, del Sud, África, Europa] por la importadon (1) Laroche op. c.—Gilcrcst op. c. Y PROFILAXIS. 22ó del contagio icterode en paises predispuestos á desarrullarlo. Es por eso que la importación del contagio icterode tiene lí- mites geográficos y topográficos, y estalla en verano y en ciertas condiciones locales del pais en que penetra la funes- ta semilla. Hay pues epidemias endémicas, y exóticas; y res- pecto alas endémicas es notorio que sin la llegada de extran- jeros en las Antillas no hay fiebre amarilla, y que si la cons- titución epidémica no la favorece, sucede que muchos ven- gan casi impunemente, pero al cambiarse esta empieza la epi- demia con sus furores y los beneficios de la aclimatación des- aparecen. Respecto á las epidemias exóticas es cierto que sin la importación del contagio icterode la enfermedad no aparece en ninguna parte del mundo.—Largo, acaso estéril sería ha- blar de las importaciones antiguas; oportuno es tratar de las modernas, porque á ellas se refieren las obras médicas mas conocidas que tenemos á la mano. LTna de sus mas conocidas importaciones marítimas ha si- do la de Filadelfia de 1793, cuando los franceses huyendo del degüello de Santo Domingo buscaron un asilo en los Es- tados Unidos. Refiere Deveze que desembarcaron á Filadel- fia el 7 de agosto de 1793; que "a peine debarqué sur cette "terre ospitaliere, encoré acablé sur le poid du malheur, "j'apris que un grand nombre d'habitants de la contree etoignt "ataques d'un mal de gorge si violent que quelques-uns "mourraient en peudejours...» Añaúe que la enfermedad se fué aumentando: "cependantlainaladie allanttoujours crois- "sant d'intensité finit par changer de caractere, et il se decla- mé une veritable fievre jaune......» Por supuesto que inme- diatamente se formó la opinión, que era contagiosa, y las autoridades públicas dictaron providencias sanitarias en este sentido. Refiere Deveze, que observó allí la enfermedad du- rante cineo años, que atacaba todos los años un gran núme- ro de personas hasta el 1797, año en que la epidemia ha sido tan intensa como en 1793. Y luego dice: "Pendant quinze "ans de sejour a Saint Domingue je n'avais jamáis entendú "diré, et je n'avais jamáis supsonné que la fiebre jaune fut "une maladie contagieuse; le bruit se repandit qu'elle l'etoit "essenciellement, lor.^que elle parut a Philadelphia, je ne le "crus point; cependant je n'osois pas soutenir l'opinion con- "traire parceque la maladie a Saint Domingue avoit toujours "eté simplement sporadique, et que a Philadelphie etantepi- 221 etiología "demique elle pouvoit bien avoir acquis un caractere queje "ne luy avais pas connú auparavant.» De la historia de la epidemia de Cádiz de 1800 que nos dejó en su clásica obra el sabio Arejula, resulta demostrado que esta fiebre ha sido importada. Son tales los argumentos y los hechos en favor del contagio que expone el autor con candor y sagacidad admirables, que no cree necesario pro- bar de qué modo ha sido importada. Sin embargo, es eviden- te que la corbeta Delfín que en su viage desde Habana per- dió un hombre de esta fiebre, ó la otra nombrada Águila que durante su viage habia perdido cinco hombres y que llegó á Cádiz el 30 de junio, ó la polacra Júpiter que llegó en mar- zo desde Habana, después de haber perdido dos pilotos de vómito negro, y tenido muchos enfermos, llevaron, digo, el germen funesto en Cádiz. El autor además calcula mucho las relaciones comerciales de Cádiz con Gibraltar y otras plazas; y si se tiene presente la obra del Dr. Monro que ase- gura que en 1799 observó en Gibraltar una fiebre parecida á la de las Indias Occidentales, fácilmente se justifican las sabias sospechas de Arejula. Las epidemias consecutivas de 1801 y 1803 y 1804 en otros puertos de Andalucía, se com- prenden por razones que esplicaréen seguida.—La epidemia icterode que por primera vez apareció en Italia devastando Liorna en 1804, ha sido importada por el navio español Ana como lo asegura Palloííi, Thiebaut, y otros testigos contem- poráneos.—La epidemia que aflijió Barcelona en 1821 ha sido importada por una escuadrilla de buques recien venidos de Habana, según lo afirma Rochox, Franc,ois, Pariset, Bay- lly.—La epidemia de Gibraltar de 1828, la de Guayaquil de 1842, la de Baya y Fcrnambuco de 1849, la de Cayenna de 1850, la de Porto de 1851 y 56, la de Lisbona de 1857, la de Guayana de 1857, la de Lima en 1853, la de San Nazario en 1861, la epidemia de Guayaquil en 1867, la de Lima én 1868 (y paso en sileucio las epidemias de los Estados Uni- dos) según resulta de documentos oficiales, son otros tantos ejemplos de importación marítima. A estos hechos deben agregarse los numerosos ejemplos que citan los autores, de la fiebre amarilla que se manifestó á bordo de los buques salidos de pais contagiado, ó que te- nían objetos contagiados; y en los que no puede sospecharse la influencia endémica de cierto lugar, ó aire viciado. [1] (]) Gilcrcst, Dutroulau, Laroche op. c. Y PROFILAXIS. 225 El hecho de la importación marítima tiene tanto valor en patología, que bastaría él solo á probar el contagio: no es pues estraño que siendo tantos y tan auténticos los hechos de importación marítima, los infeccionistas embarazados con esta coincidencia que mata su teórica de la infección atmos- férica, hayan tomado el partido, ó de negarla resueltamente y meterla en ridículo, como lo ha hecho Chervin, y otros, argumento muy cómodo y muy fácil, pero que es una arma solamente dañina al que la usa; ó han querido esplicar la im- portación de la fiebre amarilla pretendiendo demostrar que los buques que han llevado la enfermedad á Cádiz, á Liorna, Filadelfia, Barcelona, Lisbona, Cayenna, Baya, Callao, Gua- yaquil &.a, no han llevado ya un contagio especial sino ma- dera podrida ó materias en fermentación capaces de desar- rollar una infección miasmo-atmosférica. Estas cavilaciones se desmienten con Jos hechos infinitos de importación terres- tre: mientras tanto séame permitido concluir con un hecho que pone el sello á cuanto he dicho sobre la importación ma- rítima. La isla de la Ascención situada cerca de la de Santa Ele- na al sud oeste de África, de origen vulcánica, cuya superfi- cie es árida y estéril cscepto un punto llamado la montana verde á 2,500 pies de altura con un pequeño estrado de tier- ra favorable á la vegetación, ha sido deshabitada hasta 1815, época en que los ingleses dejaron allí pocas tropas con mo- tivo de haber llevado Napoleón I á Santa Elena. En los sie- te años que trascurrieron desde 7 de marzo de 1816 hasta 7 de mayo de 1823, solo dos casos fatales de fiebre se presen- taron en la Isla. El 20 de abril de 1823 fondeó allí el navio «Baun» que venía de Sierra Leona con la fiebre amarilla á bordo, pues de 99 de la tripulación que habian enfermado, 34 habian muerto, 45 enfermos fueron desembarcados en la isla. Ocho dias después de la llegada del «Baun» se presentó * entre los habitantes un caso de fiebre, á los 18 dias, otros que tenían el mismo carácter de la fiebre amarilla; y desde el 7 de mayo hasta el 16 de junio murieron 15 entre los 28 que han sido atacados en una población de solo 35 marinos con algunas mujeres y niños. [1] Con mucha razón, pues, [ll Relación oficial de la fiebre que apareció á bordo del navio britá- nico el «Baun» de W. Burnett. 30 226 ETIOLOGÍA dice José Brown [2] que este caso es muy precioso no solo por lo que toca á la cuestión del contagio icterode, sino á las circunstancias anteriores del suelo y á la comparativa salu- bridad de la isla y esencion de toda enfermedad febril; pues en siete años solo habian tenido lugar 23 casos de fiebre, 10 de fiebre continua, 11 de fiebre remitente biliosa, 2 de fiebre intermitente; y en todo solo habian muerto dos: uno de fiebre biliosa, y el otro de fiebre continua. Este caso es, pues, uno de los mas elocuentes ejemplos de importación marítima, y me será permitido concluir con las palabras de Dutroulau: "Les faits de importation d'epidemie par les navires infeets "sont trop nombreux aujourd'hui pour pouvoir etreniées; on "difiere encoré seulement sur leur interpretation.» Ahora qué interpretación cabe? Si es la del contagio es cuestión resuelta; si e's la del miasma atmosférico, es preciso suponer que el «Baun» llevó de Sierra Leona un volúmen'de aire infecto, ó que aire infecto se desprendía de los enfermos desembarcados, que apestando el aire de la isla comunicó la enfermedad á los habitantes independientemente de los con- tactos (ipotesis gratuitas si no absurdas.) Pero si este mias- ma aunque tenga elementos diversos del palúdico, .como pien- sa Laroche, se supone ser un miasma atmosférico, y ofen- de por conducto del aire: cómo es que se importa por tierra? Y se comunica por el mero contacto de las cosas infectas? Cómo es que el enfermo comunica la enfermedad, mientras las perniciosas no se importan y no salen de su foco endémi- co, y el que sale de la maremma envenenado del miasma pa- lúdico, y muere en distancia no comunica su enfermedad á nadie? Por qué, pues, Dutroulau. Laroche, y otros infeccio- nistas admiten la importación y niegan el contagio; por qué on dijfere encoré sur leur interpretation, sino por la anarquía de la ciencia etiológica? § 39.—Continúa.—4.° Dato: los ejemplos de importación ter-' restre tanto en América como en Europa.—Importación a lugares sanos. En la gran cuestión del contagio icterode es por cierto de una importancia inmensa el hecho de la importación inaríti- [2] Del contagio en la Euciclop. práctica Inglesa. Y Í'ÜUFILAALS. 227 ma, porque aunque fuese demostrado que Filadelfia, Nuera York, Cádiz, Barcellona, Liorna, Guayaquil, Lisbona, Ca- llao, Lima. Baya, Fernambuco &.a, están cuanto á calor, hu- medad, y condiciones higiénicas en situación análoga á las Antillas, es evidente que estas concausas no habrían produ- cido la epidemia, sin la importación del germen funesto, así como no la producen ni la han producido nunca cuando esta fatal importación no se ha verificado. Causa admiración que una reflexión tan obvia, tan natural y casi impuesta por la historia general del tifo icterode, se ha escapado á los mo- dernos que han negado el contagio. Han cavilado minucio- samente sobre la topografía por ejemplo de Filadelfia ó de Cádiz, sobre las condiciones higiénicas de los puertos de mar, sobre las emanaciones fétidas que vienen de la cala de los buques, sobre que ciertos barrios son mal sanos por la falta de ventilación y de aseo, y que en estos barrios es donde la fiebre ó empieza, ó imperversa; y todo para venir á la con- clusión que el clima y las condiciones higiénicas de los pun- tos en que estalló est3 tifo son análogos al clima y las con- diciones higiénicas de las Antillas. Estas cavilaciones si pro- basen algo probarían una cosa absurda, es decir, que en es- tos puntos la fiebre es endémica, cuando resulta de la histo- ria que solo ha sido epidémica. Filadelfia, por ejemplo, la ha tenido en 1699, 1741, 1747, 1762, en 1793, 1794, 1797, 1805, 1820, 1853. (1) Cádiz también la ha tenido en 1648, en 1730, 1731, 1736, según afirma el Villalba en sn Epide- mología Española, en 1764, en 1800, en 1810. Pues .bien, se podrá creer por ventura que en estos largos intervalos las condiciones higiénicas de Filadelfia y de Cádiz fuesen mejo- res y diferentes? A este punto ha contestado Arejula con sus tablas meteorológicas, y también contesta el buen sentido. O se podrá admitir que las condiciones higiénicas de Geno- va, Ñapóles, Trieste, Yenecia, en que nunca por fortuna pe- netró el contagio icterode, fuesen ó sean mejores de Barce- lona, Cádiz, Liorna, que tuvieron esta peste? Consultando la razón y la historia se puede concluir que las ciudades ma- rítimas que mas han sufrido del tifo icterode son las que mas frecuentes comunicaciones han tenido con las Antillas; que si el número y la frecuencia de las epidemias no es por for- [1] Laroche op. c. 228 ETIOLOGÍA tuna en razón de las relaciones comerciales, sino de la coin- cidencia que la estación, la constitución epidémica, y la con- dición endémica de los lugares favorezca ó no el desarrollo del germen, y de la eficacia ó de las distancias y del tiempo, ó de las medidas sanitarias para destruirlo y disiparlo: todo eso en lugar de debilitar el valor práctico de la importación, lo confirma. Esta rareza es un hecho negativo que solo prue- ba, ó el mérito de las medidas sanitarias, ó una benigna dis- posición providencial que la actuación de este azote depen- de del concurso de muchas condiciones. En efecto, es cierto que la historia de esta fiebre presenta ejemplos de que no se ha difundido á ciertos lugares á pesar de las mas íntimas y continuas comunicaciones de personas enfermas y cosas infectas; y es notorio, por ejemplo, que los que se huían de Liorna no comunicaron la enfermedad ni á Pisa, ni á Luca, ni á Bologna; como es cierto que los que fugaron de Nueva York no llevaron la enfermedad á Boston, y que en la misma epidemia de 1805 la población de Nueva York que se refugió en el lugar elevado y sano de Greenwich, no solo se conservó sana, sino que los enfermos que acojía no le comunicaban la enfermedad; como también es cierto lo que refiere Amiell, que en la epidemia de Gibraltar de 1814 los enfermos salidos de la ciudad á pequeña distancia, pero en lugar sano no comunicaban el mal á nadie. Pero estos hechos son enteramente negativos, no prueban otra cosa sino que el contagio icterode no se desarrolla si no encuentra per- sonas predispuestas á resentirlo. Y que esta predisposición solamente la hay en ciertas circunstancias ó locales, ó meteoro- lógicas, ó higiénicas reunidas. Luego estos mismos hechos negativos son favorables á la etiología del contagio, cuando está demostrado por la esperiencia que la enfermedad se di- funde por importación terrestre siempre que existen estas concausas ó circunstancias favorables á su desarrollo. Por fortuna, estas circunstancias han limitado siempre tan- to en América como en Europa la difusión de esta peste; sin embargo, las propagaciones que rejistra la historia de- muestran que no se necesita para desarrollarla ni la playa del mar, ni la cala fétida de un buque, ni el podrirse de cier- ta madera, ni el barrio sucio de un puerto, ni el delta pan- tanoso de un rio. Y sin recordar las dos epidemias del Perú en lae que si el mal no pasó lo-s Andes atacó sin embargo Y PROFILAXIS. 22!4 varios puntos de la costa cuyo clima es parecido al de Lima; citaré solamente las difusiones terrestres que se han obser- vado en España. Gilcrest en su interesante monografía dá un prospecto de los puntos de España que ha visitado la fie- bre amarilla en diferentes épocas con el fin de probar que no son pocos [como algunos creen] ni solamente los puertos de mar que tienen fama de mal sanos; sino lugares distantes de la costa, y de una salubridad notoria. En Andalucía, entre ciudades, villas y pueblos, son 51 puntos que atacó, es decir Cádiz, San Fernaado, Puerto San- ta María, la Caraca, Rota, Chiclana, Ayamonte, Medina-Si- donia, Las Cabezas, Los barrios, Algesiras, Gibraltar, San Roque, Alcalá, Ximena de la frontera, Paterna de la Ribe- ra, Sar. Lucar, Arcos, Jerez, Villamartin, Espera, Lebrija, Utrera, Mairena, Córdova, Siviglia, Antiquera, Carmona, Ecjia, Morón, Montilla, Espejo, Larambla, Carlota, Aguilar, Granada, Málaga, Velez-Málaga, Ronda, Vera, Estepa, Car- reña, los Palacios, Villafranca, El Archal, Dos hermanos, Tribujena, Bornos, Zara, Almería, Ubrique. En Murcia fueron 16, es decir, Murcia, Tumilla,- Alberca, Molina, Cartagena, Yelar, Archena, Alearía, Mazaron, Las Agulas, Totana, Lorca, Zieza, Ricote, Ojos, Villanueva. En Valencia fueron 11, es decir: Alicante, Orijuela, San Juan, Guadamar, Peña cerrada, Elche, Alcantarilla, Palmar, Labrilla, Alhama, Tabarca [pequeña isla.] En Cataluña fueron 7, es decir: Barcelona, Barceloneta, Asco, San Eloy, Tortosa, Escala, Torrezuela. En Aragón fueron dos: Mequinenza, y Manaspe. En Castilla Vieja uno: Santander. En Gruipuscoa uno: los Pasages. Total 89. Este prospecto es por cierto interesante, pero no es com- pleto; y sería mas instructivo y fecundo de induciones etío- lógicas, si el autor hubiese completado el cuadro indicando la enfermedad de estos puntos de España en relación con las varias epidemias que han ocurrido, con el orden cronológico con que estos puntos se han sucesivamente infectado, y con la salubridad y situación topográfica de estos lugares tan di- ferentes. En efecto, léase la historia médica de la fiebre ama- rilla de Catalogna de 1821 del Dr. Pariset, y se verá que Palma la capital de la Isla de Mayorca ha sufrido grande- mente así como otros puntos de que no habla Gilcrest. Este 23U ETIOLOGÍA se contenta condecir: que apareció á Córdova distante tO millas en linca recta de la orilla del mar. Mantilla y Ejia cerca de la misma distancia de Córdova, Ronda á 60 millas al norte de Gibraltar, y sobre el nivel del mar cerca de 4,000 pies, Granada 31 millas en línea recta distante del mar. Si Gilcrest hubiera indicado cómo de la epidemia de Cádiz de 1800 vino la de Sevilla, Málaga &.% como de la epidemia de Barcelona de 1821 vino la de Tortosa &.a, en razón de las relaciones comerciales y á pesar de la salubridad ó insalubri- dad de lugares tan diferentes, no solo hubiera trazado el iti- nerario del tifo icterode en España, así como Moreau de Jon- nés trazó el itinerario del cholera morbus hasta 1832 (el ar- gumento el mas elocuente de su carácter contagioso), sino ([iie hubiera venido á una conclusión muy distinta de la que adoptó, porque en lugar de dudar del contagio y cavilar so- bre su origen endémico, hubiera francamente confesado el contagio icterode que también resulta de otros puntos de su historia-. Con mucha razón dice Pariset: "De Tortose, de "Aseo, et de Mequinensa la fievre jaune s'cst repandue plus '•loin dans des localités encoré plus etrangeres, s'il se peuf "a cette cruelle maladie; d'abord dans quelques villages des " en virón s, ensuite á Fraga, á Nonaspe etc.; ici faisán t quel- '"ques progrés, lá se bornaut aux seules personnes qui l'a- "voieut apporteé; mais dans ees cas encoré plus que dans '•tous les autres il est visible que chaqué fievre naissait de "colle qui la precedoit inmediatement, et quo entre ees der- ritieres maladies et les premieres apportés de Barcelone tou- "tes les intermediaires en si grand nombre sont sorties suce- "sivement l'une de l'autre, comnie il arrive dans toute mala- "ilie trasmisible ou contagieuse.» Ahora si mi lector quiere dar un orden histórico y etioló- rnco, y si se me permite la frase, si quiere animar ese pros- pecto de Gilcrest, si quiere seguir el itinerario de la fiebre amarilla de España desde Cádiz y desde Barcelona á los de- más puntos, lea la historia médica de Pariset que siento no poder trascribir palabra por palabra. No solo allí compren- derá 1m. concadenacion de los hechos, y de qué modo y por medio de qué personas la peste icterode se propagó sucesiva- mente de una ciudad ó villa á las domas, sino que conocerá cuáles lian sido los medios de trasmisión; y que si ha pene- trado en ciudades menos sanas (por ejemplo Tortosa) tam- Y PROFILAXIS. 231 bien ha hecho estragos espantosos en ciudades que por la si- tuación topográfica, ventilación, comodidad de casas, aseo, y hábitos higiénicos del pueblo podian considerarse como mo- delo de salubridad [como por ejemplo Palma, Barceloneta, Asco, Carlota]. No por eso Pariset deja do confesar el he- cho negativo que 'Ton a remarqué dans cette epidemie cóm- ame on l'a fait dans toutes les autres, que la fievre jaune "n'a point penetré dans les campagnes, ou qu'elle s'y est "evanouic sur-le-champ.» Pero los hechos positivos de tras- misión por contacto ó de las personas ó de las cosas infectas son tantos, tan claros, y tan elocuentes, que la inducción del contagio es irresistible, y se confunde con la evidencia. Los mismos hechos de importación terrestre hemos observado en el Perú tanto cu la epidemia de 1853-54 que en esta de 1868, cuyas consecuencias se hacen sentir todavía en este año de 1869 en toda la costa del sur, y especialmente Tacna [modelo de salubridad en el Perú]: y su itinerario, y los me- dios con que se ha propagado, revelan mas que un largo dis- curso su carácter contagioso. De estos hechos de importación terrestre observados tanto en Europa que en América; es permitido sacar estos corola- rios relativos á los medios de trasmisión y á la naturaleza contagiosa del tifo icterode. 1." Si es cierto que la enfermedad ó el germen de ella ha podido importarse desde el Callao á Lima y á varios puntos de sus valles y de la costa, y que de los enfermos se ha Co- municado á los sanos la misma enfermedad, es claro que no ha podido trasportarse por infección atmosférica, ó por el aire infecto encerrado en un buque, sino por incubación en las personas ó infección de las cosas y de los nuevos enfermos. 2." Suponiendo que la fiebre amarilla venga de infección atmosférica como la perniciosa, y se importe por incubación del miasma palúdico, esto hubiera sucedido: ó que el Callao, Lima, Tacna, Cañete hubieran improvisamente adquirido las condiciones locales capaces de engendrar el miasma icterode sin necesidad que viniese de Guayaquil: ó solo se hubiera ma- nifestado en las personas venidas de Panamá ó de Guaya- quil; ó los enfermos no hubieran trasmitido su enfermedad á nadie como no la trasmiten los que mueren de perniciosa: todos absurdos desmentidos por la observación. 3." Tanto en América que en Europa se ha observado que 232 ETIOLOGÍA si el contagio icterode ha penetrado en lugares mal sanos, es decir, húmedo-calientes, con exhalaciones fétidas, malos há- bitos higiénicos del pueblo, falta de ventilación y de aseo, allí la fiebre ha hecho estragos, lo que prueba que estas con- diciones higiénicas predisponen á contraer y desarrollar él germen icterode: pero que sin la importación del contagio icterode [cuando es exótico] ó su preexistencia [cuando es endémico como en las Antillas] las condiciones higiénicas son inofensivas; y todo causarán menos fiebre amarilla. Es evi- dente, pues, que las causas predisponentes no bastan sin el concurso de la causa específica que es el contagio icterode. 4.° Tanto en América que en Europa se ha observado que importado el contagio icterode en un lugar sano, á veces no se ha propagado como se refiere de Greenwich en la epide- mia de Nueva York, como refiere Amiell en la de Gibraltar, como refiere Pariset respecto á la inmunidad de la campiña, Palloni y Tommasini respecto á la inmunidad de los alrede- dores de Liorna, como hemos visto inmunes Jauja, Huaráz, Arequipa &.a, y esto prueba que el desarrollo del germen ic- terode exige ó ciertas condiciones meteorológicas ó locales que disponen el organismo humano á contraerlo. A veces se ha trasmitido por contagio furiosamente, á pesar que el lugar fuese sano, como refieren Arejula y Pariset respecto á las epidemias de España, y como hemos visto en Lima, Chorri- llos, y Tacna. Y esta singular diferencia no prueba ya que sea indiferente la importación del contagio, sino que, ó son misteriosas las influencias que operan" sobre la predisposición, ó que pudiendo el cuerpo humano ser predispuesto por cau- sas é influencias diferentes, en un caso lo es por la influencia endémica, en otro lo es por la influencia higiénica, en otro lo es por la influencia epidémica, que todas dan el mismo resul- tado, porque dado el concurso del contagio icterode, el mal estalla y enfurece. El poder pues la fiebre amarilla enfure- cer cuando sea importada á un lugar sano, prueba evidente- mente dps cosas. La imposibilidad lógica de atribuir este tifo á las causas locales, emanaciones mefíticas, calor exter- no &.a La importancia inmensa de la importación contagiosa, ya que ni la salubridad del lugar, ni los mejores hábitos hi- giénicos, ni la suave temperatura pueden salvar un pueblo, cuando la predisposición fatal ó puede venir de la estación, ó de la misteriosa constitución epidémica, ó ser congenita. Mi Y PROFILAXIS. 233 lector notará que los mismo exactamente se observa, y pue- de decirse del cholera-morbus de la India. § 40.—Continúa.—5.° Dato: los hechos positivos de trasmisión del mal por contacto mediato é inmediato. Los hechos de importación marítima y terrestre conducen necesariamente á la idea, ó que las personas que vienen de un lugar infecto llevan en su organismo en estado latente y de incubación el germen del contagio, que puede desarrollar- se mas ó menos tarde en ellas llegando las circunstancias fa- tales que deciden de ese desarrollo [y este mas 6 menos tar- de, y las circunstancias etiológicas accesorias son acaso toda- vía indeterminadas]; ó que ese germen contagioso, ese va- por sutil, ese algo que se desprende de un enfermo, y que se multiplica al infinito en virtud del mismo proceso morboso, icterode, varioloso, pestífero &.a, * ese germen, digo, pegado á los efectos y llevado á grandes distancias indecompuesto por falta de ventilación y de desinfección, sea la fatal semi- lla que llegada en lugar favorable á su evolución, es la chis- pa de un incendio epidémico. Y también la tenacidad con que dura el germen de cada contagio, las materias que mas se prestan á conservarlo, los agentes que pueden destruirlo, y sobre todo las circunstancias ó endémicas, ó higiénicas, ó meteorológicas, ó epidémicas, ó individuales que mas influ- yen á su desarrollo, es decir, sobre la predisposición á sen- tirlo, son puntos de observación y de esperiencia, y que se conocen todavía imperfectamente. Pero no es negando el con- tagio, y suponiendo una causa quimérica que podemos acla- rar estos puntos, sino al contrario admitiéndolo y suponiendo que tiene leyes especiales. Cuando arrastrados por la analogía del tifo icterode; con la peste bubónica, por las leyes etiológicas de cada contagio, por los hechos de importación marítima y terrestre, afirma- mos la fiebre amarilla es contagiosa, dijimos una verdad in- dutiva, un hecho importante: pero no lo hemos dicho todo ni descubierto todo, porque queda á descubrir todavía (y por medio de la observación) las leyes que son propias al conta- gio icterode. Acaso en este hermoso punto de vista se habia colocado el Colegio supremo de Medicina y de Sanidad de Berlín cuando en 1805 propuso como materia do Un concurso 31 234 ETIOLOGÍA científico una serie de cuestiones relativas al contagio de la fiebre amarilla. Esto querría decir que eñ su mente ya esta- ba resuelto y establecido el hecho fundamental y decisivo del contagio, y no quedaba mas que estudiarlo en todas sus fases y detalles. La ciencia moderna especialmente desde Chervin se resistió de entrar en esta vía toda esperimental, se enredó en la teórica de la infección con sus cavilaciones, y creyó un progreso el negar el hecho del contagio, cuando era la base para perfeccionar su doctrina; y no hizo mas que falsear la etiología icterode buscando causas absurdas y quiméricas. De este modo la ciencia médica, nueva Penelope ha destrui- do con la cavilación lo que habia hecho con la observación, para venir á estos estupendos principios de ciencia etiológica y clínica: una enfermedad que pierde su carácter contagioso! La fiebre amarilla que es endémica en América y es conta- giosa en Europa! El tifo amaril contagioso de Europa diver- so del tifo icterode endémico de la América! La importación de un miasma atmosférico! Un miasma atmosférico que solo difiere del palúdico porque tiene nuev03 elementos! Es un hecho curioso que siempre que la fiebre amarilla se ha presentado en modo epidémico, ha surgido prepotente y concorde la opinión del contagio; y siempre que ha sido es- porádica, ó por haber ya grasado en un pais en que ha sido importada, ó por ser endémica en otro; ha vacilado la opi- nión del contagio, y ha surgido la quimera de la infección atmosférica. Y en efecto, en la célebre epidemia de Filadel- fia de 1793 la opinión unánime de los médicos y del pueblo ha sido la del contagio; el mismo Rush la tenia, el que la abandonó en seguida en compañía de muchos médicos ameri- canos. Solo Deveze que en las Antillas nunca sospechó de contagio icterode, se oponia tímidamente á la corriente. En la epidemia de Cádiz de 1800, Arejula, Lafuente, y en gene- ral los médicos fueron por el contagio. Ya en 1810, siendo la enfermedad en forma esporádica, una comisión de médicos dijo en su relación al poder político: Y por qué no hábriapo- dido (esta fiebre) ser creada en Cádiz por causas locales y constitucionales? En la epidemia de Barcelona de 1821 Ro- choux ha sido tan partidario del contagio que no le pareció la misma fiebre amarilla que habia visto en las Antillas. Pa- riset, Baily, Franeois, Andouard, todo el mundo estaba por el contagio icterode tanto en Francia como en España. Siete Y PROFILAXIS. 235 ú ocho años después han venido los escritos de Chervin á debilitar profundamente esta doctrina en Francia. No es difícil descubrir la causa de este fenómeno. Al co- menzar de una epidemia icterode fuera de su foco endémico, es raro que se ignore de donde ha venido, cómo comenzó y por qué medios ha sido importada; tras de las primeras víc- timas caen otras que ordinariamente son las personas que han tenido contacto con ellas, parientes, asistentes, médicos, sacerdotes; y tanto los médicos como el pueblo (que á veces tiene mejor sentido práctico que los médicos) ven la cadena de sus estragos por la de sus contactos y comunicaciones de ciudad á ciudad, de barrio á barrio, de persona á persona. Tanto lo ven que por instinto improvisan comisiones, guar- dias y medios de aislamiento y desinfección, ó abandonan el lugar contagiado huyendo en toda dirección. Pero cuando la enfermedad se presenta esporádica, ó en un pais que ya de- vastó, ó en otro en que reside endémica, ya entonces se ven las cosas de otro modo, es decir, ya no hacen impresión los hechos positivos, sino los negativos. Si es en las Antillas en que los habitantes no se enferman, se cree que viene de in- fección endémica, y que el extranjero se enferma solo por- que no está aclimatado al miasma local. Si es en un pais que ya devastó, se pretende que no es contagiosa porque no lo es con todos; y como se escluye la etiología contagiosa, es na- tural que se derive de causas locales, miasmas mefíticos, pu- trefacción de animales ó de vegetales, falta de aseo &.a Es pues en las grandes epidemias en que se han presenta- do patentes y positivos los hechos de trasmisión del mal por contacto de las personas y de las cosas; y bastaría solo leer la obra de Arejula sobre la epidemia de Cádiz de 1800, y la de Pariset, de Audonard, de Baily, y de Francois sobre la de Barcelona de 1821, (1) para convencerse que la fiebre amarilla se trasmite por contacto inmediato y mediato como lo haria la viruela, y la peste. Pariset ha formulado los hechos de trasmisión en estas pa- labras: "Le miasme ou le principe de la fiebre jaune qui a "ravagé* Barcelone. Palma, Tortose etc., residait: 1.° Dans "les malades. 2.° Dans leurs efects usuels, vetements, cou- "vertures etc. 3.° Dans les marchandises amenées des Antil- [11 Véase particularmente la de Arejula y de Pariset. 236 ETIOLOGÍA "les. 4.° Dans l'air qui environne les malades et ees difíe- "rents objets a une distance en general peu considerable. En "general, disons nous, car il est sur ce dernier point des "exeptions importantes.» Felizmente, la obra de Pariset [1] no se compone de hechos negativos como los escritos de Cher- vin, y los cuatro modos de trasmisión del contagio son de- mostrados con hechos positivos que ninguna cavilación pue- de destruir ó debilitar. Y estos mismos hechos se han verifi- cado siempre que las personas espuestas al contagio icterode, sea en América, sea en Europa, han tenido (en virtud de las circunstancias que la esperiencia ha enseñado) la predisposi- ción indispensable para contraerlo y desarrollarlo. Así es que siempre que estalló el tifo icterode ha sido por el concurso de estos dos elementos, predisposición y germen contagioso; y cuando no hubo contagio salieron inofensivas las circuns- tancias predisponentes; y cuando hubo contagio, y faltó la predisposición, resultaron las anomalías, los caprichos, las excepciones, y los casos esporádicos (es decir, los hechos ne- gativos) que tanto han hecho hablar del no-contagio. Pero el que estudia los hechos con imparcialidad se convencerá fá- cilmente que las anomalías y los caprichos no son en la na- turaleza sino en los hombres de la ciencia. Pariset admite como se vé cuatro medios de trasmisión contagiosa: 1.° Los enfermos. 2.° Los objetos que estos han tocado. 3.° Las mercaderías que vienen de las Antillas. 4.° El aire que rodea los enfermos y los dichos objetos. Y esta doctrina práctica es la misma que la ciencia adoptó respecto á la viruela y á la peste bubónica; es decir, antes que la teó- rica de la infección atmosfénea trastornase la doctrina de la infección contagiosa para convertirla en infección atmosfé- rica. Pues bien, esta nueva teórica abusando de los hechos prácticos de Pariset los ha desfigurado cavilando sobre estos medios de trasmisión aun en las grandes epidemias, y decla- rando focos de infección atmosférica estos que no son otra cosa que focos de infección contagiosa. Los hechos que refiere Pariset sobre el 4.° punto son aná- logos á los esperimentos de Haygart sobre la infección del aire que rodea un enfermo de viruela, y acaso demuestran que los efluvios icterodes son mas abundantes, y mas ofensi- vos á mayor distancia, es decir, que el aire no los descompo- ne tan prontamente como los efluvios varioloides y bubóni- Y PROFILAXIS. 237 cos. Pero esta particularidad que acaso es propia del tifo icterode no destruye el hecho afirmado por Lafueirte, Areju- la, Copland, y Pariset mismo: que el aire atmosférico destru- ye y descompone el miasma icterode que exhala un enfermo, lejos de conservarlo y llevarlo indecompuesto á grandes dis- tancias como estos suponen, lo que baria inútiles las medi- das sanitarias. Ni tampoco parece enteramente admisible la idea del mismo Pariset que la suma de muchas exhalaciones pestíferas es la causa de las difusiones epidémicas: cuando son infinitos los medios indirectos de contacto en una ciudad contagiada; cuando son ciertos los beneficios del rigoroso ais- lamiento aun en el medio de una población epidemiada. Para sentir la diferencia entre el miasma atmosférico y él miasma contagioso, y los medios de trasmisión que le son re- lativos, es preciso no olvidar que una infección miasmática viene del suelo, y si se quiere de la química muerta, al paso que un mal contagioso viene del cuerpo vivo y de la química viviente; que una infección miasmática no sale de su foco endémico ni produce una enfermedad que se trasmite por con- tacto y que reproduce el miasma mismo indefinidamente; pues no hay ejemplo que las perniciosas se hayan difundido §. lu- gares sanos y comunicado por los enfermos; y que el contra- rio sucede de los males contagiosos. Ahora, pues, si se hit pretendido: 1.° Que la fiebre amarilla solo se trasmite en los focos de infección endémica, es decir en lugares mal sanos en que el aire está corrompido y mefítico. 2.° Que se trasmite por el enfermo no en cuanto es foco de una infección conta- giosa, sino en cuanto es foco de una infección miasmo-aí- mosférica. 3.° Que se trasmite por el aire atmosférico de un lugar epidemiado, es decir, que el hecho mismo de una vasta epidemia contamina él aire atmosférico de un modo tan ge- neral, que sus estragos no son en razón de los innumerables contactos, sino del aire contagiado é infecto: se han preten- dido cosas absurdas, pues los hechos desmienten completa- mente estas tres ideas sobre la trasmisión miasmática. Re- sulta de la historia que he citado que también en lugares de salubridad irreprensible, por ejemplo Palma y Barceloneta, la enfermedad ha enfurecido, si por desgracia ha penetrado el fatal contagio, cuando otros mal sanos que fueron incomu- nicados no la tuvieron. Resulta también que si el mal se im- porta á grandes distancias terrestres y por medio de objetos, 238 ETIOLOGÍA el enfermo no es foco de infección atmosférica sino conta- giosa, como la viruela, y la peste. Resulta finalmente que si este mal se limita en un país epidemiado mediante el aisla- miento, la incomunicación y la desinfección (de los objetos), es falso que el aire contagiado sea el vehículo de la trasmi- sión epidémica.. § 41.—Continúa—6." Dato: los hechos de evolución expontá- nea, ó esporádica, ó epidémica en lugares ya contaminados. La obieccion mas seria que ha podido hacerse á la doctri- na del contagio es por cierto el hecho de la aparición expon- tánea de esta fiebre, ó bien en forma esporádica ó en forma epidémica, sin previa, inmediata, y manifiesta importación. Recorriendo la historia general de esta fiebre encontramos que á veces una epidemia ha sucedido á otra, como ha suce- dido en Cádiz en 1731, 1732,1740. En 1800, 1801, 1804. En Filadelfia en 1793, 1794, 1797. En Lima en 1853-54, 55, 56; ó que también se han visto casos aislados y esporádicos que no han tenido difusión epidémica. Chervin en efecto re- fiere un documento muy importante que es una relación ofi- cial de los doctores Arejula, Ameller, y Coll, médicos con- sulentes de la Junta Suprema de Sanidad de Cádiz en 1810, en la que después de haber expuesto; que esta fiebre se ma- nifestó epidémica en Cádiz en varias épocas hasta 1804, di- cen: que sin embargo en 1805 habiendo venido con su escua- dra ó flotilla de la Habana el almirante Gravina mandó al hospital cerca de 200 enfermos de su tripulación con signos bien caracterizados de esta fiebre, y que sin embargo el mal no se difundió en el pueblo; que en 1807 la escuadra fran- cesa mandó muchos enfermos al hospital de la Aguada, y que á pesar de haber muerto muchos, y haber libre comunicación con la ciudad, el mal no se propagó en modo alguno. Y to- cando de la enfermedad de Cádiz de 1810: "hasta aquí, dice "la Comisión, no ha descubierto otra cosa que la posibilidad "de haber sido importada ó reproducida. Y por qué [agrega] "no habría podido ser creada en Cádiz por causas locales y "constitucionales? En verdad aunque la Comisión se inclina "á creer este último origen como posible, no se atreve á pro- nunciarse á este respecto.»—Mellado de Cádiz está en la misma duda, si el mal ha venido de afuera; Furió de Carta- Y PROFILAXIS. 239 gena cree que la epidemia de 1811 no ha venido de afuera. Además, no hay año que en Cádiz ú otra ciudad meridional de España no se observe algún caso esporádico. Flores Mo- reno protomédico á Cádiz laobservó esporádica en 1824. Arejula la observó en 1817 cinco años después de una epi- demia, y tuvo enferma una hija suya de cinco años; Ameller, Coll, Baily también la observaron esporádica en Cádiz. Re- fiere Chervin además un caso muy interesante de Marsella, que habiendo el Brick Nicolino traído la enfermedad en ese puerto, se comunicó á los buques vecinos de cuarentena, pe- ro que no se pegó á los insirvientes del lazareto; que lo mis- mo sucedió en 1802 cuando la llegada del buque Norte-Ame- ricano «Columbia;» que igual cosa sucedió en 1804 en el la- zareto de Marsella en el que murieron seis hombres venidos con buques Daneses y Suecos, sin que el mal se comunicase ni á los médicos que abrieron los cadáveres. Y cita por últi- mo el Dr. Robert que observó esta fiebre esporádica en Mar- sella en 1811 con un calor atmosférico de 27 grados de Reau- mur, con esta reflexión muy importante de Robert: «quecuan- «do es esporádica en Europa, no es contagiosa.» Estos hechos de aparición esporádica han sido hasta hoy un enigma para los mismos que admiten el contagio ictero- de y el argumento mas fuerte que han tenido los infeccionis- tas para negarlo. Sin embargo, estudiando estos hechos en relación con los principios de la ciencia etiológica, y con la historia de otros contagios febriles, sirven de nueva sanción á la doctrina del contagio icterode, y diré (aunque parezca una paradoja) que solo así pueden interpretarse. En efecto, por cuanto sean anómalos y difíciles de esplicarse estos he- chos, también pertenecen á la historia de otros males sin dis- puta contagiosos como la viruela, el sarampión, la escarla- tina, la fiebre petequial, la misma peste bubónica. Nadie du- da, por ejemplo, que el germen de la viruela se ha importado en el 7.° siglo por los árabes, que ha infestado todas las na- ciones de Europa y de América, que ahora ha suspendido en parte sus estragos desde que la práctica de Jenner ha borrado en muchos la predisposición á sentirlo. Sin embar- go, el germen funesto no se ha destruido; se pasan años sin que se presenten viruelas, y de repente se desarrolla una epi- demia en grande que ataca cuantos ó no han sido vacunados ó no han tenido viruela; unas veces benigna otras maligna; 240 ETIOLOGÍA y cuando ha escojido sus víctimas desaparece por variar de estación, y de constitución epidémica, para quedar inerte no se sabe cómo, ni á dónde, ni por cuál tiempo, hasta que espe- ciales circunstancias hacen germinar de nuevo la funesta se- milla. Y negaremos el carácter contagioso de la viruela, por- que no podemos decifrar estos hechos, y penetrar estos mis- terios de los males contagiosos! Esto sería absurdo y con- trario á toda sana filosofía; tanto mas que la teoría infeccio- nista (que es preciso invocar suprimiendo la doctrina del con- tagio) tampoco podría esplicar estos misterios. Si en efecto la aparición de esta fiebre fuese asunto de barómetro, de ter- mómetro, de igrómetro, y de condiciones higiénicas, podría- mos suponer que desde 1764 á 1800 la situación endémica de Cádiz fuese tan diferente que en estos 36 años no hubo la enfermedad icteyoae? Acaso era irreprensible la topografía, y el estado higiénico, y el calor estivo de Filadelfia en los muchos años que ha precedido la epidemia de 1793? Y si Cá- diz, según asegura Arejula, ha tenido en 1798 mas calor que en 1800, por qué no ha tenido fiebre amarilla? Yo no pretendo dar la llave para esplicar los misterios de los males contagiosos; pero el no poder interpretar los he- chos no es una razón para negarlos. La patogenia mas su- blime y mas trascendental del mundo no ha llegado hasta ahora á esplicar el fenómeno de que un virus, por ejemplo el de la rabia, se conserve inofensivo en el organismo vivo en estado de incubación, y por qué causa ó mecanismo de re- pente estalla al cabo de 20, 30 dias, dos, tres, seis, hasta doce meses; y sin embargo, es un hecho que no admite duda. Tampoco ha podido ó podrá acaso jamás decifrar otros fenó- menos que se refieren á los contagios: el necesitar de cierta predisposición [especial en cada contagio] y de condiciones especiales para desarrollarse; el borrarse ella por medio del mismo proceso morboso [al paso que en otras enfermedades ella se aumenta y se arraiga]; el multiplicarse al infinito el germen funesto como fuese un fermento; el repetir en otros la misma enfermedad, es decir, un proceso espantoso por la comunicación de un algo imperceptible. Ahora, si admitimos estos hechos sin poderlos esplicar, no veo por qué rechazare- mos otros que son igualmente obscuros como es: el conservar los gérmenes su eficacia funesta por un tiempo indetermina- do; el conservarse latentes é inofensivos en cierta condición Y PROFILAXIS. 241 atmosférica; el desplegar su actividad funesta en otra consti- tución del aire también inesplicable y misteriosa. La ciencia no se ha contentado de admitir estos hechos, ha querido descubrir su origen y esplicar su naturaleza é ínti- mo mecanismo; por eso.ha disputado si estos gérmenes eran seres microscópicos vegetales ó animales, que nacen por una especie de fermentación, si habian sido criados al principio del mundo, ó si se formaron después en ciertas condiciones especiales del Globo, ó si nacían expontáneamente en el .mis- mo cuerpo humano en condiciones patológicas extraordina- rias. Pero es preciso convenir que hasta ahora poco fruto ha venido de estas nebulosas investigaciones, y que cuando la ciencia ha querido dar la teoría de los contagios, mucho ha desfigurado su historia. Pero los médicos serios, los que creen que la observación es la base de la medicina, han respetado los hechos aun cuando no han podido esplicarlos; ellos for- mcio? 'moro? que congerunt et utuntur, los han aplicado á la práctica en provecho de la humanidad, aun cuando no espe- rasen de formar su teoría, y de llegar hasta las causas fina- les. Hé aquí en efecto como se espresa EusebioValli de Lior- na, víctima en la Habana de su valor y de su filantropía: "Non só come la peste si generi in Turchia ed in Grecia, o "d'onde ci venga; sappiamo solo che circola continuamente "in quelle provincie, e che si trasporta in Europa per mezzo "degíi uomini e delle merci...... non é possibile rimontare ai "principj d'una malattia contagiosa, e rintracciarne l'origi- "ne vera. O essa é nata col mondo stesso, odé la conseguen- "za di qualche esalazione inalzatasi dal globo la quale ha "infetto di una particolare maniera la specie umana. Lema- "lattie una volta introdotte per questa via possono perpe- "tuarsi, e da una provincia estendersi per contagio al resto "dell'universo.» También Puccinotti concluye un doctísimo libro sobre los contagios con esta fórmula:—todos los conta- gios vienen de afuera del cuerpo humano.—Cree, pues, que es ocioso investigar su origen primitivo, y que los singólos contagios deben admitirse como hechos de la esperiencia; y se deben estudiar las leyes que le son propias, y las circuns- tancias que pueden desarrollarlos, y las que pueden limitar- los y destruirlos. Los puntos que pueden influir bien ó mal sobre la etiología y la profilaxis de los males contagiosos son: 1.° La duda si se trasmiten mediante el aire atmosférico. 32 242 ETIOLOGÍA 2.° Si arguye contra el carácter contagioso de un mal, el he- cho negativo que no lo es con todos. 3." Si arguye contra el carácter contagioso de un mal el hecho que no lo es siempre, siendo en algunos años ó lugares esporádico, en otros años ó lugares epidémico en gracia de la distinta constitución epi- démica. Hé aquí como resuelve estos puntos el gran Borsie- ri, dando en pocas palabras toda la doctrina práctica de los contagios febriles: Negant vero hoc aeriinnasci aut insidere viri doctissimi; quia si comunicatio cum osgris aut rebus aut lo- éis contagione pollutis vitetur, morbilli etiam ipsi proscaventur. Ut autem contagium suscipiatur quosdam debet in corpore dispositio inesse, quos si defecerit virus aut non recipitur aut receptum iners atque innoxium evadit, aut cito e corpore sine noxa egreditur. Quia vero observatione compertum est certis anni temporibus aut quibusdam temporum costitutionibus fre- cuentius morbillos exseri et increbescere; ideo verosimile vide- tur corum seminium sive fomitum peculiari quadam aeris con- ditione et diathesi o?gere qua evolvatur et ferociat: sive illud in aere latitare velis, sive in rebus, sive in corporibus ipsis. [1] Resulta de estas palabras que los médicos esperimentales reducen toda la doctrina práctica de los contagios febriles á cuatro puntos principales [que son materia de observación y de esperiencia] y que son el eje de la profilaxis y de la públi- ca higiene: 1.° Que los males contagiosos no se trasmiten por medio del aire atmosférico, y que prcecaventur si communicatio cum cegris aut rebus aut locis contagione pcllutis mtetur: es de- cir, que solo se trasmiten por contacto mediato é inmediato. 2.a Que no ofende el germen contagioso cuando falta la predis- posición á resentirlo; predisposición... que si defecerit virus aut non recipitur aut receptum iners atque innoxiun evadit aut cito é corpore sine noxa egreditur. 3.° Que el germen contagioso puede quedar inerte é inofensivo, sive illud in aere latitare velis, sive in rebus, sive incorporibus ipsis; y exije el misterioso impulso de la constitución epidémica, para que se desarrolle, ó los cuerpos vivientes sean predispuestos á sen- tirlo... fomitem peculiari quadam aeris conditione et diathesi osgere qua evolvatur et ferociat. 4.° Que sin embargo, á pesar (1) De Morbillis.—| CXIIL—Siento no poder trascribir íntegra la magnífica Memoria de mi sumo maestro G. Tommassini titulada delle febbri contagióse e ddle epidemiche costituzioni en que estupendamente desenvuelve la doctrina de Borsieri. y profilaxis. 248 de la predisposición y de la constitución epidémica los males contagiosos pueden precaverse evitando severamente los con- tactos... si comunicatio cum osgris aut rebus aut locis conta- gione pollutis vitetur. Aplicando ahora estos principios de la ciencia etiológica á la interpretación de los hechos que he citado, se hace posible si no. fácil comprender los fenómenos de la aparición expon- tánea del tifo icterode, ó bien en forma epidémica ó bien en forma esporádica. Si en Filadelfia en 1793, en Cádiz en 1800, en Lima en 1853 apareció la fiebre amarilla, ha sido sin du- da alguna por importación del contagio icterode; y en los tres casos se desarrolló porque encontró organismos predis- puestos, y porque le fueron favorables las causas condiciona- les, que es principalmente el calor atmosférico. Con el in- vierno cesó la fiebre porque cesó el calor que necesita á su evolución, pero el germen funesto no desapareció; luego no es estraño qne reapareciese al volver del verano. Pero es preciso tener en cuenta un elemento etiológico de primera clase, que es la constitución epidémica, tan innega- ble por la evidencia de sus efectos como obscura é incompren- sible por el mecanismo de sus causas. Esta constitución epi- démica ha favorecido el mal en 1793 y 1797 y menos en los años intermedios, ha desaparecido por completo después y ha permitido que el germen funesto se descomponga y se pierda. Igual cosa ha sucedido en Cádiz, así que la fiebre que en 1800 se habia presentado en forma epidémica, en 1805 y aun mas tarde se presentó en forma esporádica. Lo mismo sucedió en Lima en 1853-54, en que la epidemia fué muy estensa ya con la forma benigna ya con la forma grave; el mermen quedó todavía y se manifestó en forma esporádica en 1855 y 56 hasta que cambiada la constitución epidémica des- apareció por completo. Suponiendo, pues, que en Filadelfia, en Cádiz, y en Lima, exista esparcido después de una grande epidemia el germen morboso, sive illud in aere latitare velis, sive in rebus, sive in corporibus ii)sis, y que la constitución epidémica cambie tan- to que no disponga ya los cuerpos á resentir su acción: qué es lo que sucede? Que en algún individuo por extraordina- rias circunstancias predispuesto estalla el mal, pero estalla esporádico y aislado, porque en la generalidad del pueblo falta la predisposición á contraerlo. Por eso dijo muy bien el 244 ETIOLOGÍA Dr. Robert: que cuando la fiebre amarilla era esporádica en Europa, no era contagiosa; y ya que sucede lo mismo en las Antillas, otros también afirmaron que esta fiebre es conta- giosa en Europa, y endémica ó esporádica en América. La constitución epidémica hace un papel importante en las mis- mas Antillas, pues según refiere Dutraulau, cada siete ú ocho años hay una recurrencia epidémica con un largo intervalo de relativa calma, apenas interrumpida por los casos esporá- dicos de que son víctima los recien llegados. Y hay esta di- ferencia entre los paises en que la fiebre es endémica, y los paises en que es exótica: que en las Antillas el germen icte- rode no se disipa jamás, al paso que adonde es exótico dura solo algunos años y se disipa definitivamente. En las Anti- llas la constitución epidémica la despierta cada siete ú ocho años porque allí el germen es endémico, y en los paises en que es exótico la constitución epidémica es dañina cuando el germen contagioso no se ha disipado, y es inofensiva cuando él no existe. § 42.—Continúa. — 7.° Dato: los hechos de no-propagacion debidos á condiciones endémicas, epidémicas, éindividuales. No es solo el hecho de la aparición expontánea y esporá- dica del tifo icterode que ha hecho ilusión á los médicos del no-contagio; hay otros que es preciso analizar, que alucinan á primera vista y que sin embargo se desvanecen en el crisol de la crítica. "No se trata, dicen los infeccionistas, de la apa- rición expontánea de la fiebre en Cádiz, ó Filadelfia, ó Lior- "na, después de algunos años en que desapareció y sin nue- "va importación; se trata de cosa distinta. Se trata que la "epidemia enfurece en Liorna, ó Gibraltar, ó Filadelfia, y sin "embargo, las comunicaciones con los pueblos vecinos no tras- "miten la fiebre; los fugitivos que van ó caen enfermos en "lugqres sanos no comunican el mal á los vecinos de estos "lugares sanos que les prestan asistencia sin precaución al- "guna. Es clara pues lá influencia de las condiciones endé- "micas sobre la aparición de esta fiebre; y si es cierto que "nace y se desarrolla en paises mal sanos: 6 húmedo-calien- "tes con el aire inquinado de emanaciones impuras; y vice- versa que no penetra, que no se propaga en lugares sanos; "no solo es cierto también que no es contagiosa, sino que "deriva de infección miasmática.» Y PROFILAXIS. 24-', Las consecuencias que sacan los infeccionistas de esta ilu- sión para la pública profilaxis son muy satisfactorias por lo fácil y lo barato de las medidas que inspiran, y es lástima que no se funden sobre la base de la verdad y de la esperien- cia: "Nada de cuarentenas y de guardias sanitarias, y de in- terrupción de las relaciones ó internacionales ó internas; "nada de^desinfeccion ó medidas de precaución para con los "enfermos; si se trata de lugar sano estas medidas son inú- tiles, si de mal sano son insuficientes. Lo único que la pú- blica higiene puede y debe hacer es prevenir la corrupción "del aire, y hacer que un lugar sea sano quitando los focos "de infección miasmática.» No hay duda que los hechos relativos á la influencia endé- mica tienen mucha fuerza, y casi merecen disculparse no so- lo los pueblos que buscan asilo en lugares sanos, sino los hombres de la ciencia como Deveze, Valentín, Rush, Tommas- sini, Chervin, y otros, si se han alucinado al punto de negar el contagio icterode, y pensar en la etiología miasmo-atmos- férica. Sin embargo, ni los hechos de la esperiencia, ni los criterios é induciones de la razón médica son favorables á sus ideas y conclusiones, como voy á demostrarlo. Los hechos de no-propagadón á lugares sanos son tan ciertos como nume- rosos. Podría llenar de ellos muchas páginas si trascribiese el Laroche; me contentaré pues de pocos. Según refiere Pal- loni y Thiebaut [partidarios del contagio] la fiebre de Lior- na de 1804 á pesar de las comunicaciones incesantes, no se propagó á la campiña, y ciudades ó pueblos vecinos; y los que llevaron la enfermedad á los lugares inmediatos no la comu- nicaron á sus habitantes. En la epidemia de Nueva York de 1805 una parte de la población se retiró al lugar sano y ele- vado de Greenwich, y nadie allí se enfermó, y los enfermos que venían de Nueva York no comunicaban su enfermedad á nadie. También los fugitivos de Nueva York (aun enfer- mos después) no trasmitieron la enfermedad á los habitantes de Boston. Lo mismo ha sucedido en Gibraltar en 1814, se- gún refiere Amiel, que los enfermos salidos de la ciudad á pequeña distancia, pero lugar sano, no comunicaban la en- fermedad á nadie. Pariset observó lo mismo én la terrible epidemia de Barcelona de 1821, y confiesa que á pesar de haberse visto eminentemente contagiosa en las ciudades y pueblos, no se comunicaba á la campiña. Conformes á estos 246 ETI0L0OIA son los hechos que refiere Chervin: que el Dr. Garbo en Ca- taluña habiendo hecho poner las barracas de los fugitivos en lugar elevado y sano, la enfermedad no apareció mas; que los que fugaron del Passage no esparcieron la enfermedad á la campiña, aunque llevasen hasta sábanas que habian servi- do para los muertos, y apela al testimonio de Arruti, An- douard, y Jourdain. Arruti además que describe esta peque- lía epidemia del Passage, refiere que ciertos puntos mal sanos de la ciudad, ó inmediatos al centro de infección tuvieron enfermos, y los otros distantes no. Hechos análogos hemos observado en el Perú: los de Jauja, Arequipa, Huaráz, Pu- no &.% que venían en Lima eran víctimas de la fiebre. Sin embargo, las comunicaciones libres con el Callao han hecho que el mal se propagase á lea, Cañete, Islay, Arica, Tacna, Pisagua, Iquique, Huacho, Trujillo, en suma, toda la costa; pero no penetrase en la sierra, es decir, Jauja, Arequipa, lluaráz, Cajamarca &.' Pero la interpretación de estos hechos no es tan fácil co- mo creen los infeccionistas, negando el contagio icterode, ad- mitiendo la etiología miasmo-atmosférica, y derivándola de las condiciones endémicas ó locales de los lugares mal sanos. La 1.a dificultad que se presenta á la mente de todo médico imparcial es esta pregunta: Si la fiebre amarilla viene de con- diciones endémicas y mal sanas de un dado lugar, es preciso inferir que Filadelfia en 1797, Cádiz en 1800, Liorna en 1804, Nueva York en 1805, Gibraltar en 1814, Barcelona en 1821, el Passage en 1823, Callao y Lima en 1853 y 1868, no han sido víctimas de una importación eventual, sino de condiciones endémicas é higiénicas tan mal sanas que pudie- sen engendrar esta fiebre. Para afirmar eso no es solo pre- ciso cambiar la historia sino la topografía de estos puntos; con qué derecho se declaran lugares mal sanos Filadelfia, Cádiz, Liorna, Barcelona, Callao, Lima, Tacna? ; porque han tenido la fiebre amarilla? Y en ese caso, por qué no la han tenido y no la tienen siempre? No conozco Cádiz y Filadel- fia, pero conozco Liorna, y sé que es una de las ciudades mas bellas y sanas de Italia, que no ha vuelto á sufrir mas el tifo icterode desde 1804, y sin embargo ha sido devastada por el cholera morbus. Sé que Lima y el Callao no mere- cen el título de lugares mal sanos, que excepto el año de 1853 y 1868. en que esta peste ha sido importada, nunca la han tenido. Y PROFILAXIS. 247 Estas reflexiones sugieren otra (2.a dificultad); si la fiebre amarilla nace y se propaga á lugares mal sanos, cómo se es- plican dos hechos que resultan de la historia de Pariset de la epidemia de Barcelona: que la enfermedad hizo estragos hor- rorosos en Palma, Barceloneta, Asco, y Carlota, que.son el modelo de salubridad, de ventilación y de aseo, por qué allí penetró el fatal contagio? Y otros lugares bajos, inmundos, húmedo-calientes, con aire impuro y mefítico, se libertaron de la peste, por solo no tener comunicación con los lugares contagiados? Acaso estos mismos hechos no se han observa- do en las epidemias del cholera morbus? Luego si los lugares sanos han podido tener el tifo icterode cuando allí penctró'el contagio, y los mal sanos no lo han tenido si el contagio no penetró; es claro: que el mal no ha venido de infección mias- mática sino de infección contagiosa. Que el contagio icterode si es cierto que prefiere lugares mal sanos no por eso respeta los sanos, y que las condiciones sanas de un lugar no preservan siempre; Que las condiciones mal sanas no producen directamente el tifo icterode sin el concurso del principio importado; Que los hechos de no-propagacion á lugares sanos son hechos negativos que nada prueban en favor de la infección, ni en contra del contagio, y es preciso buscar la llave de es- tos hechos en los principios de la ciencia etiológica. Qué significa en efecto que el contagio icterode importado á Filadelfia y á Nueva York se comunica y se propaga allí formando una vasta epidemia; y llevado á Greenwich, y á Boston no se comunica? Que importado á Gibraltar y á Cá- diz, á Barcelona, á Liorna, á Lima, no sé propaga á ciertos lugares [á pesar de las comunicaciones incesantes], y se pro- paga á otros, ó mal sanos como Córdova, Espejo, y Montilla, ó sanos como Barceloneta, Palma, Asco, Carlota? Que se propaga á Islay, lea, Arica, Tacna, y no se propaga áHua- ráz, Jauja, Arequipa, Cajamarca? A los ojos del médico fi- lósofo significa, no que Liorna, Cádiz, Nueva York, Filadel- fia, Barcelona, Callao, Lima, Tacna, sean paises mal sanos, y capaces de engendrar directamente por vicio local y malas condiciones higiénicas con desarrollo del miasma atmosférico, la fiebre icterode; no significa que Barcelona, Palma, Carlo- ta, Tacna, se hayan contaminado por importación de un mias- ma atmosférico; no significa que Greenwich, Boston, Pisa, y 248 ETIOLOGÍA Bologna, Jauja, y Arequipa, las cercanías de Barcelona y de Lima, sean á rigor hablando mal sanas: significa que los ha- bitantes de estos lugares llamados sanos, ó en virtud de la situación topográfica, ó acaso del clima, ó de la diversa tem- peratura ó estación, ó de la diversa y eventual constitución epidémica no tenían disposición á contraer y resentirse del contagio icterode. Luego si es cierto el principio que: Ut au- tem contagium suscipiatur quedam debet in corpore dispositio inesse, que si defecerit, virus aut non recipitur, aut receptum iners et innocuum evadit, es evidente que los hechos negati- vos que he citado, y de que los infeccionistas hacen tanto alarde, nada prueban, nada significan, ni en favor de la in- fección atmosférica, porque hubo paises sanos contagiados en que esta infección no puede haberla, ni en contra del conta- gio icterode, porque solo prueban qne en ciertas circunstan- cias no hay acción del contagio porque falta la predisposi- ción á resentirlo. Si fuera constante el hecho que el tifo ic- terode solo nace y se propaga en lugar mal sano á cierto calor fuerte; y vice-versa que no se propaga en lugar sano y á suave temperatura, sería permitida la etiología infeccio- nista. Pero constando de la esperiencia que sin importación y sin contagio no nace, y no se propaga jamás en ninguna parte, que tanto se propaga en lugares mal sanos [acaso en gracia de las influencias endémicas ó topográficas], como en lugares sanísimos [en gracia acaso de las influencias ó mete- reológicas ó epidémicas] la etiología infeccionista no es per- mitida, y solo pueden calcularse las influencias endémica, epidémica, higiénica, y estacionaria, como circunstancias in- fluyentes al desarrollo del mal, en cuanto predisponen el or- ganismo, pero siempre que haya el concurso del contagio ic- terode. Repito que es una disposición benévola de la Divina Pro- videncia, que el desarrollo y actuación de esta peste, acaso mas formidable de la misma peste bubónica, exija el concur- so, de varias condiciones, de las cuales si alguna falta, el mal no estalla ó se propaga en modo esporádico. Ya esta Bondad Divina resplandece en dos leyes del tifo icterode: 1.° el poder de la aclimatación en los trópicos [cuna endémica de la fie- bre amarilla] que si no preserva de la fiebre predispone el organismo á superar sus ataques: y es en virtud de esta ley si los paises tropicales son habitados y pueden habitarse. 2.° Y PROFILAXIS. • '24$ El hecho que esta fiebre ataca solo una vez en la vida; hecho que desmiente la teoría de la infección miasmática, y que establece una perfecta analogia con los contagios febriles; garantía para la conservación del hombre en los paises tropi- cales. Acaso, finalmente, es una tercera ley providencial que la propagación del tifo icterode exija el concurso de muchas condiciones: la importación ó preexistencia del germen con- tagioso; la estación del verano ó cierto calor atmosférico; cierta condición endémica ó topográfica; cierta constitución epidémica. Y, finalmente, cierta predisposición individual congénita. Así pues como cierta condición endémica predispone los cuerpos y favorece su propagación, otra condición endémica opuesta no la favorece. Y mientras la constitución epidémi- ca (por ejemplo de Barcelona, ó de Palma, ó de Filadelfia, ó de Lima, favorece la difusión epidémica de este tifo: esta in- fluencia no basta respecto á los lugares cercanos por la in- fluencia opifesta de la condición topográfica. Y así como á localidad y estación iguales una constitución epidémica es favorable al tifo icterode, hay otra que le es contraria. Hay pues otra categoría de hechos que han hecho ilusión á los médicos del no-contagio, y son los hechos de no-propa- gacion por influencia de la constitución epidémica. A esta categoría puede referirse el hecho citado por Chervin, que al bric «Nicolino» que trajo la enfermedad á Marsella, la co- municó á los buques vecinos de cuarentena, y sin embargo el nial no se pegó á los insirvientes y médicos del lazareto. Mas concluyente todavía es el hecho del «Columbia» que lle- gó en 1802 á Marsella, y tuvo ocho enfermos, y nadie que comunicó con ellos tuvo la enfermedad. Igual cosa sucedió on 1804 á Marsella, y mas todavía en 1811 en que el mal se mantuvo esporádico á pesar del calor atmosférico de 27 gra- dos de Reaumur, lo que ha hecho decir al Dr. Robert una gran verdad práctica, que cuando esta fiebre es esporádica en Europa, no es contagiosa: porque es precisamente esporádica porque la universalidad carece en cierta constitución epidé- mica de la predisposición á resentirse. Seguramente si los infeccionistas hubiesen meditado las palabras del gran Bor- sieri: certa quadem fortasse osget temporum, aerisqué consti- tutione ut se exserat [el virus contagioso] aut ut eam nocen- di potestatem adquirat, qua uno potiu* tempore quam alio 33 250 ETIOLOGÍA emicet et propagetur; si hubiesen tenido presentes las ideas del sumo Sydenam que afirma ser la constitución epidémi- ca incapaz de suscitar de por sí la peste bubónica sin el con- curso del germen contagioso: supe'rstite, pero que al mismo tiempo es inofensivo sin ella.... non nisi accedente simul idó- nea aeris diathesi, popular em fieri; si hubiesen pensado que esta constitución epidémica no la podemos determinar áprio- rif ni por vía de termómetro ó de igrómetro sino por sus efec- tos sobre el cuerpo viviente; y que este médico filósofo con razón habia' dicho: at vero qua? qualisque sit illa aeris dispo- sitio a qua morbificus hic apparatus promanat, nos pariter ac complura alia circa que voscor ac arrogans philosophantiun turba nugatur, plañe ignoramus; si hubiesen, digo, tenido presente todo eso, y además que también la viruela, el sa- rampión, el tifo petequial, la horrenda peste bubónica [de cuyo contagio ningún hombre sensato duda] tienen la misma relación con la constitución epidémica como la tiene el tifo icterode, estoy convencido que nunca hubieran dudado del carácter contagioso de la peste como lo han hecho Rush, Chervin, Rochoux, Lassis y otros, y que los hechos negati- vos de que ahora trato, como que tienen analogía con los de todas las pestes, hubieran sido considerados como un nuevo argumento en favor del contagio icterode. Hay finalmente una 3.a categoría de hechos que ha hecho ilusión á los infeccionistas, y son los de no-propagacion por condiciones individuales. Y en efecto, en toda grande epidemia de tifo icterode se observa lo que es común en to- da otra enfermedad sin disputa alguna contagiosa: que son inmunes á pesar de todo contacto, ó las personas que ya han sufrido esta fiebre; ó que son inmunes aunque no la hayan tenido nunca ni grave ni leve por carecer de predisposición. En toda grande epidemia hay un cierto número de personas que á pesar de vivir en el foco de infección, ó tener contac- tos continuos con los enfermos, se escapan. Así como hay muchos que no cayeron al principio de una epidemia se en- ferman al último; ú otros que se escapan en un año, caen en otra epidemia; otros que se hubieran salvado con cierto ré- gimen higiénico caen por la influancia de causas colaterales. Este número de personas que es considerable respecto al tifo, al cholera morbus, á la fiebre amarilla, será si se quiere mas reducido respecto á la viruela y á la peste bubónica, poro es Y PROFILAXIS. 251 un hecho que prueba la tesis general: que la eficacia del con- tagio no es absoluta sino relativa: luego los hechos negativos do no-propagacion nada prueban, contra el hecho positivo y la naturaleza contagiosa de esta fiebre. § 43.—Continúa.—8.° Dato—El hecho que el tifo icterode no ataca mas que una vez en la vida, como los demás contagios febriles. Es una ley preciosa y providencial de los contagios febri- les la de atacar el organismo humano una sola vez en la vi- da; es decir, que el mismo proceso morboso provocado por el contagio de la viruela, del tifo petequial, del sarampión &.a, destruye la predisposición á resentirse de nuevo del con- tagio, y sufrir el mismo proceso de reacción variolosa, pete- quial &.* Esta ley patológica no pertenece como todos saben á las enfermedades de infección miasmática; y si en efecto el que ha tenido fiebre perniciosa por haberse espuesto á la malaria de Marema se espone otras diez ó veinte veces á respirar la malaria, siempre la tendrá acaso mas peligrosa; lo mismo se diga de la fiebre biliosa respecto á la infección palúdica. Así también si otro ha tenido una fiebre pútrida, una disentería, un escorbuto, por haber respirado un aire impuro, ó preñado de emanaciones fétidas y mefíticas, se es- pone á tenerlas cincuenta veces si tiene la imprudencia de esponerse á la misma causa. Esta ley patológica es de tanta importancia [sea porque establece una perfecta analogía entre el tifo icterode y los demás contagios febriles, sea porque escluye absolutamente la hipótesis de la infección atmosférica] que si es cierto el hecho de que trato, es decir, la inmunidad que dá al hombre el haberla tenido, bastaría por sí sola á probar el contagio icterode, aunque no hubiese otro argumento. Pero el hecho es cierto, y ha pasado en autoridad de cosa juzgada, y es ad- mitido [cosa verdaderamente maravillosa] tanto por los fau- tores del contagio como por los fantores del no-contagio, desde Lining que lo observó en Norte-América hace mas de un si «-lo, hasta Laroche que lo confiesa á la mitad del actual, inclusos Arejula, González, Gilcrest, Louis, Pariset, Rubini, Tommasini, Pim, Fellowes, é infinitos otros. "La calentura "amarilla, [dice Arejula] se padece ordinariamente en este 252 1TI0L0GIA "suelo [Andalucía] una sola vez en la vida; lo que (s muy "esencial tenga presente en la práctica tanto el piofesor mé- "dico para formar su pronóstico, y arreglar su curación, Co-> "mo el particular que la hubiese pasado; p&ra que convenci- "dos ambos de esta verdad se presten sin miedo, ni recelo á . "cuidar de sus semejantes aflijidos de esta detestable enfer- medad." [1] Notorio es que esto mismo hizo publicar por bando en Medina Sidonia en 1801 y en Málaga en 1803 pa- ra que los pobres enfermos no careciesen de asistencia. La misma disputa que se suscitó entre los médicos: si la fiebre amarilla puede atacar la segunda vez prueba la realidad y la importancia de la ley patológica, ó el hecho que esta fiebre ataca generalmente una sola vez en la vida, como lo hacen todos los contagios febriles. Esta posible excepción prueba en efecto la realidad de la regla; y es notorio que también eso [es decir, alguna excepción] se ha observado respecto á la viruela, al tifo, al sarampión, á la peste bubónica. Muy opor- tunamente observa el Laroche: "Second attacks of smallpox, "scarlet fever, and others kindred diseases are not unfre- "quently encountered—nay it is doubtful wether yello-w fe- "ver repeats itself more frequently than either.........Dr. in- "form us on the authority of a general officer (whose mother "was the subject) of a case in wich the smallpox tras repea- "ted eleven times in the same person.»—Y yo mismo he vis- to morir en Chiavari, mi pais natal, un joven Descalzi mi amigo de la infancia, de viruela bien caracterizada que le atacó tres veces con algunos años de intervalo... "Much was "been said of the protection afforded by an attack of orien- "tal plague. It is rooted opinión among the frank popula- ción of the levant, remarks Dr. Williams, that the same in- dividual cannot contract the plague more than once, and it "would appear that excepcions to this rule are rare. (2) Yo encuentro muy sensata la duda de Laroche que acaso la fiebre amarilla repite menos quizás que los demás conta- gio» febriles; y me fundo en estas reflexiones: 1.° Que si á pesar de la estrema semejanza que tiene la fiebre amarilla eon la remitente biliosa, con las intermitentes, esta circumh tancia llamó la atención de los médico^ debe haber mucho de a> op. c p. 190. ! 2) Lafoeha y. 1. T PROFILAXIS. 258 rerdad en este hecho: Que el haberla tenido proteje contra nuevos ataques: 2.° La facilidad de equivocarse en el diag- nóstico; siendo fuera de duda que la sinoca, la intermitente, la remitente biliosa, la gastro-epatite puedan fácilmente á un observador superficial parecer una fiebre amarilla, si se trata del período febril, y de la forma leve; así como el tifo común, un vómito atro-bilioso con ictericia pueden parecer una fiebre amarilla si se trata de la forma grave, y del pe- ríodo tifoideo. Quién ignora que esta fiebre las mas veces continua continente, también alguna vez se presenta con for- ma de remitente ó de intermitente? (1) Qué estraño tiene que Pugnet afirme que también las fiebres remitentes no ama- rillas y las perniciosas preservan de la fiebre amarilla? 3.° La ilusión que han hecho en los médicos los efectos de la acli- matación: pues muchos han creído que la aclimatación pre- serva de nuevos ataques, mientras lo que preserva es la for- ma mite de la fiebre amarilla, que dá precisamente con la for- ma mite (como beneficio supremo á los aclimatados); y que por lo mismo que es mite pasa inobservada y desapercibida. La prueba de lo que afirmo la hay en las Antillas todos los dias, y la tuvimos en las dos epidemias de Lima de 1853 y 1868. Los criollos no tienen fiebre amarilla en las epidemias que ocurren, ni si emigran á Estados Unidos (según observó Va- lentín); porque se dice que son aclimatados. Pero el aclima- tarse eonsiste en haber sido vacunados [permítaseme la frase y la analogía] con la forma leve de fiebre amarilla suficiente para el beneficio de la inmunidad. En Lima la epidemia de 1853 y 54 fué generalísima, pero de la forma mite porque el contagio visitaba una población modificada por el clima tro- pical. Los extranjeros y los peruanos de la sierra entonces también fueron víctima de la forma grave. La epidemia de 1868 nos ha enseñado: que de los vecinos residentes perua- nos han sido muy pocos los enfermos; que de los extranjero» y forasteros avencidados desde 1856 y aclimatados, muchos han habido enfermos y muertos; que ninguno se enfermó 6 murió de los que leve ó grave la han tenido en 1853 y 54 en Lima ó en otras partes del mundo; que investigando loa ca- sos que dicen haberla tenido dos veces, hay mucha razón de creer que ó la primera 6 la segunda vez ha sido una remi- tente biliosa 6 una intermitente. VV\ Arejula, W-üerwt, Pngnet o?, eit. 254 ETIOLOGÍA Siendo, pues, no solo cierta sino muy grande la inmunidad que dá la fiebre amarilla contra nuevos ataques, es para mi un objeto de maravilla que los médicos del no-contagio ha- yan confesado el hecho sin reconocer que es el mas poderoso argumento contra su teoría. Este hecho en efecto establece la mas completa é irresistible analogía entre el tifo icterode y los demás contagios febriles, tifo petequial, viruela, peste bubónica, sarampión, escarlata, tos ferina &.a Este hecho escluye además toda etiología infeccionista: pues ninguna en- fermedad de infección atmosférica dá esta inmunidad y pro- tección contra nuevos ataques. Yo creo que la causa de esta singular inconsecuencia, ha sido, no la falta de buena fé, ni la ignorancia de los hechos, sino el modo erróneo con que se han admitido é interpretado los efectos de la aclimatación. Se ha esplicado la aclimatación por una especie de habituar- se del organismo á las impresiones mal sanas del clima; y no se vio la contradicción: que al miasma palúdico ó mefítico la economía vital no se habitúa. Se creyó que la aclimatación á los paises tropicales dá inmunidad, cuando no hace mas que mitigar la violencia del mal y procurarnos la forma mite. Se ha creído que la aclimatación nos proteje de la fiebre ama- rilla, mientras lo que nos proteje es el haberla tenido en la forma grave ó en la forma leve. § 44.—9.° Dato el hecho que los focos endémicos y epidémi- cos de la fiebre amarilla son peligrosos para los recien venidos. La historia general de esta fiebre presenta dos hechos etio- lógicos culminantes, y hasta hoy mal definidos y mal inter- pretados. Esta fiebre es endémica de los paises tropicales, y especialmente de las Antillas y golfo de Méjico, en que la enfermedad aparece todos los años, y ataca constantemente los venidos de paises templados y frios. Esta fiebre es exóti- ca en las demás regiones del mundo, ya sean otros paises tropicales, ya sea la zona templada de América y de Euro- pa; y solo por importación se ha trasmitido siempre. Estos dos hechos son talmente ciertos, y al mismo tiem- po tan contradictorios que para conciliarios Rochoux ha ne- gado la identidad de la fiebre amarilla de América con el tifo amaril ó icterode de Barcelona; otro ha dicho que la fie- Y PROFILAXIS. 255 bre amarilla contagiosa en Europa, no lo era en América. Pues bien, el estudio crítico de esta fiebre demuestra que es- tas dos interpretaciones son absurdas, y que no hay mas que una fiebre amarilla, y que ella es tan contagiosa en América como en Europa, como en todas partes; tanto cuando es en- démica, como cuando es exótica. Los infeccionistas para con- ciliar estos dos hechos, el endémico y el exótico, y probar que la fiebre amarilla viene de infección miasmática tanto en América como en Europa, han supuesto que nace expontá- neamente en ciertos lugares húmedo-calientes; que estos fo- cos de infección endémica la engendran en cuanto forman por la descomposición de materias orgánicas un miasma atmosfé- rico análogo al palúdico, que es la causa de las intermiten- tes y remitentes biliosas; han negado redondamente los he- chos de importación marítima y terrestre, ó supuesto que los buques importantes no importan mas que las descomposicio- nes orgánicas que llevan en su seno. Cuando el recién llega- do de un clima frió ó templado á las Antillas se enferma, de fiebre amarilla, dicen que no está aclimatado ó habituado á la impresión del miasma atmosférico; cuando el europeo ó el no aclimatado llega á Lima ó Rio Janeiro durante una epi- demia y sucumbe, no creen que sucumbe víctima de una in- fección contagiosa sino de una infección atmosférica. En su- ma, para negar que es exótica han inventado una endemia que no es endemia, que se pasea por todas partes, que se tras- fiere á lugares sanos, que tiene las leyes del contagio sin ser contagiosa, y casi pretenden que por esta sola enfermedad 1* naturaleza ha cambiado las leyes generales de la vida. Pero el médico que conoce la historia etiológica de esta fiebre, y que imparcialmente juzga los hechos que he citado, y los juzga no aislados sino en relación con los demás hechos de la ciencia, comprende fácilmente que esta interpretación in- feccionista hace de la historia un romance, y es un triste le- cho de Procusto, en que es preciso ó cortar ó estirar los he- chos para adaptarlos á la teoría. Veamos ahora si la doctrina del contagio icterode tiene ne- cesidad de negar ó disimular los hechos, de estropearlos, ó si puede conciliarios mas bien en modo que mutuamente se espliquen y se aclaren. Negar que la fiebre amarilla sea en- hémica de las Antillas y del golfo de Méjico, sería negar su historia desde Colornbo hasta nuestros dias. Pero si es cier- 256 ETIOLOGÍA to que el principio ó causa de esta fiebre puede salir de su foco endémico, y producirla muy distante y en climas muy diferentes, á Filadelfia, á Cádiz, á Barcelona, á Liorna, á Lima &., si es cierto en una palabra que tiene las leyes del contagio; es claro que la endemia icterode en las Antillas no es otra cosa que esta singular diferencia—"que mientras fue- "ra de ese foco endémico en que esta fiebre es exótica, el "contagio icterode se conserva algún tiempo, y después se "disipa y desvanece; en las Antillas al contrario y en otros "pu itos tropicales por razones locales que la ciencia no ha "determinado todavía, se conserva inalterado y permanente "sive aere latitare velis, sive rebus, sive corporibus ipsis. Ahora, pues, si es cierto que el contagio icterode ataca una sola vez en la vida, y que los aclimatados á los paises tropicales sienten menos su acción, y la enfermedad siempre estalla en ellos pero en la forma mite: estas consecuencias deben observarse en las Antillas, en las que el contagio ic- terode es endémico y permaneute: 1.° Que la enfermedad respeta los que ya la han pasado. 2.° Que ataque mas ó menos fuerte según la constitución epidémica, pero á grado menos violento los aclimatados. 3.a Que ataque con mucha violencia los recien llegados por dos razones, ya porque no la han tenido, ya porque no son aclimatados.—Consúltese la historia etiológica de la fiebre amarilla, y se verá que estos tres hechos se han observado siempre y se realizan todos los dias. Qué cosa significa, pues, que la llegada de muchos europeos en las Antillas (en que el contagio icterode permanece endémico y permanente aun en medio de la salud pública mas completa) despierta una epidemia icterode? Significa la importación de indid- duos predispuestos á contraer la fiebre ó contagio icterode. Y si es cierto que sin predisposición y sin contagio no hay mal contagioso, no es estraño que los criollos, en cierto modo vacunados por ella [en la forma mite] no la tengan mas, y que la tengan los europeos ó personas que vienen de paises templados ó fríos, porque tienen íntegra y viva la predispo- sición á resentirlo. Ahora, pues, por la misma razón que la importación del contagio icterode es la condición sine qua non de las epidemias exóticas en Filadelfia, Cádiz, Liorna, Lima, Barcelona &.*; también la importación de los individuos pre- dispuestos es la condición sine qua non de las epidemias en- démicas de las Antillas. Y PROFILAXIS. 257 Resuelto el problema de la endemia mediante los princi- pios de la ciencia y lo» hechos de la observación; y sentado que no es una endemia miasmo-atmosférioa, sino una ende- mia contagiosa, como la de Egipto respecto á la peste bubó- nica; es fácil esplicar los dos hechos relativos á la fiebre ama- rilla cuando es exótica: ].° Que importado el contagio icte- rode en paises extra-tropicales cuando la estación y la cons- titución epidémica lo favorecen, hace mas estragos que en las mismas Antillas, por lo mismo que la población es nueva al contagio y no goza la ventaja de la aclimatación tropical. Y esto ha sucedido en Cádiz, Barcelona, Filadelfia, Liorna, como sucede exactamente á los recien llegados en las Anti- llas. 2.° Que si tiene lugar una epidemia icterode en cual- quiera parte del mundo, los recien llegados de un clima di- ferente caen víctima del tifo icterode de la forma mas grave; por la misma razón que caen víctimas en las Antillas: con esta sola diferencia, que en Liorna, ó Guayaquil, ó Filadel- fia, el contagio icterode es eventual y transitorio, y en las Antillas es permanente. Nunca en efecto esponia al tifo icterode el llegar al Perú, y el año pasado y en este, sí; y durante la epidemia de 1868 hemos visto que cuantos venían de afuera ó bien por mar ó bien de la sierra, caer enfermos casi seguramente, y los mas perder la vida. Tengo presente que un buque italiano llega- do en abril trajo 43 pasajeros de Italia todos jóvenes y sa- nos, y dentro de tres ó cuatro semanas habian caido enfer- mos 39 y los mas habian muerto. Tuve en mi hospital un italiano que el dia antes de morir dijo en mi presencia al Presidente de la Beneficencia:—De seis italianos que hemos venido juntos de Montevideo, cinco ya han muerto... No di- simulo sin embargo la influencia condicional del calor atmos- férico, pues al finir del verano solo caían enfermos en Lima y en el Callao los recien llegados; desde que se estableció el invierno cesó completamente; pocos casos esporádicos comen- zaron con el nuevo verano de 1869, y se formó una pequeña epidemia en este verano alimentada con los venidos de afue- ra, y fomentada ó por el germen preexistente 6 por las re- laciones con la costa del sur, teatro este año de sus estragos. Hé aquí, pues, que ha sucedido en Lima y en el Callao [has- ta que el germen contagioso no se disipe como en 1856] lo que sucede todos los dias en las Antillas [en que el contagio 34 258 etiología icterode es permanente]: á cierto grado de calor externo el contagio icterode ataca los individuos venidos de afuera pre- dispuestos á contraerlo. Veamos ahora si mis ideas son conformes á los hechos que se observan en las Antillas. Dutraulau que es buen testigo dice: "Quant aux foyers endemiques du Golfe de Mexique "et des grandes Antilles, ou la cause de la fievre jaune est "permanente, il n'est pas necessaire qu'il y regne actuelle- "ment une epidemie pour que les navires qui y ont sejourné "voient la maladie eclater parmi leur equipage»... luego el miasma morboso no viene de los enfermos sino que se baila en estado de incubación...... "II est bien certain que lafie- "vre jaune se declare aussi bien sur les plages ou dans les "ports les mieux entretenues que sur les points qui sont dans "des conditions tout oposés; et que l'observation la plus "attentive ne saurait signaler dans ees foyers aucun chan- "gement qui puisse espliquer l'aparition de la epidemie......» Luego este miasma no es análogo al que produce las inter- mitentes, y no tiene relación con las emanaciones fétidas que favorecen otros males. Luego es un germen contagioso y no un miasma atmosférico! Sin embargo, el autor preocupado por las ideas de la patología francesa sobre la infección huye de esta conclusión, y dice: "Je considere que la fievre jaune "recconoit pour cause essentielle et primitive un'infectieux "propre a certaines localités marittimes, un miasme specifi- "que; et pour cause genérale et secondaire la meteorologie "des pays chauds......» Pero si el autor conviene "que les "faits d'importations d'epidemie par les navires infectes sont "trop nombreux aujourd'hui pour pouvoir etre nieés,» será preciso que venga á la conclusión tan absurda como ridicula que puede importarse por mar y por tierra un miasma atmos- férico! He tenido, pues, razón de afirmar que esta inmensa cuestión de la endemia y del contagio icterode no se resuel- ve solo por vía de hechos sino por vía de principios. Lo que espuse en este párrafo me permite concluir que así como prueban el carácter contagioso del mal las epidemias por la importación del germen contagioso, también lo prueban las epidemias por importación de los individuos predispuestos en lugares contagiados. Y PROFILAXIS. 259 § ^.--Continúa.—10.° Dato: la fiebre, amarilla no tiene las leyes y de consiguiente las causas de los males endémicos, epidémicos, y comunes, sino las leyes propias de los conta- gios febriles. En patología llamamos enfermedad endémica la que nace de causas locales ó propias de un dado lugar esclusivamente; enfermedad epidémica cuando nace, se difunde mas ó menos prontamente, ó se agrava por una influencia general y tem- poraria del aire atmosférico, sea estacional y regular, seo irregular y extraordinaria; enfermedad común cuando nace de las causas nocivas comunes que violan de algún modo las leyes higiénicas de la vida; enfermedad contagiosa cuando nace de una causa específica y que tiene las leyes de los con- tagios. Es un hecho singular y notable que la fiebre amarilla así como todos los contagios febriles etiológicamente hablan- do es compleja, y participa mas ó menos de estas categorías diversas, pero en modo subalterno, condicional, y secunda- rio, siendo el carácter contagioso la condición fundamental á la manifestación de las demás influencias. Para probarlo pasemos á una rápida y concienzuda revista la patología ic- terode con los principios generales de la ciencia. 1.° La fiebre amarilla no es una enfermedad endémica en el sentido que nace directamente de causas morbosas locales. Si así fuese, ella aparecería expontáneamente en cualquier parte del mundo en que se combinaran las condiciones de humedad, calor, electricidad, emanaciones mefíticas que se suponen ser las causas locales de la infección icterode en las Antillas y costa de Méjico. Si así fuese ella no saldría nunca de su foco endémico para trasmitirse á lugares sanos ó dife- rentes del clima tropical. La plica polónica y la pelagra, las fiebres intermitentes y las remitentes biliosas, la escrófula, y el broncorele, el cretinismo, la verruga del Perú se llaman endémicas porque pertenecen á causas morbosas de un dado lugar, sean conocidas ó no poco importa, pero que producen la misma enfermedad endémica, siempre que estas causas lo- cales se encuentran y se combinan; y porque son tan con- nexas á estas causas locales, que en lugar diferente nunca se observan, ni pueden trasmitirse.—Sin embargo, la fiebre ama- rilla tiene algo de endémico en este sentido que las condicio- nes locales de las Antillas y otros paises tropicales acaso 260 KTIOLOGIA obscuras é impenetrables, si no producen directamente el con- tagio icterode, lo conservan, ó se oponen á su desaparición; que este contagio se comunica con preferencia en paises ó por la topografía ó por la estación análogos á los paises tro- picales; pero es positivo que las condiciones endémicas loca- les son inofensivas sin el contagio, ó preexistente como en las Antillas, ó importado como en otras partes del mundo. 2.° La fiebre amarilla no es una enfermedad epidémica en el sentido que sea producida directa y esclusivamente por el concurso de causas ó de influencias generales, calor atmos- férico, electricidad dada, vientos, bruscas transiciones, in- temperies, emanaciones pútridas en grande escala &.a El con- curso y la combinación de estas influencias generales consti- tuye como todos saben la constitución epidémica. Y esta constitución epidémica tan ignota en sus causas y mecanis- mo como conocida por sus efectos, tanto es capaz de favore- cer y fomentar males contagiosos como la viruela, el tifo pe- tequial, la escarlata, el sarampión &.% como es capaz de pro- ducir directamente fiebres comunes y no contagiosas, como eon la fiebre reumática (ó grippe), la puerperal, la pútrido- nerviosa, la gástrica, la sinoca, la disentería, las anginas ó pulmonías espurias, ó flogísticas, el crup &.* La fiebre ama- rilla no es pues una enfermedad epidémica en este sentido, que aun cuando tuviésemos la constitudion epidémica la mas perversa y capaz de realizar los estragos de Filadelfia de 1793 y 97, de Cádiz en 1800, de Barcelona en 1821, esta consti- tución epidémica no haria daño alguno sin la importación y concurso del contagio icterode. Sin embargo, esta fiebre tiene algo de epidémico en este sentido que si el germen contagio- so se combina con una constitución epidémica que no le es favorable [como ha sucedido en Marsella en 1802 y en 1811] la enfermedad se queda esporádica, no se trasmite en modo general y epidémico; y sucede exactamente como si fuese introducida en invierno, es decir, que falte una condición esencial á su desarrollo como lo es el calor atmosférico. Y vice-versa que si el germen contagioso se combina con una constitución epidémica que lo favorece [como ha sucedido en Cádiz y Barcelona] entonces se propaga rápidamente en mo- do epidémico, ni la contiene la salubridad y elevación del lugar, como ha sucedido en España, ni la suave temperatura, ©orno se ha visto en Tacna. Y PROFILAXIS. Z.° La fiebre amarilla no es una enfermedad estacional que depende directamente de cierto calor atmosférico. Si así fuese la tuviéramos en todos los veranos en los paises tropi- , cales y aun extra—tropicales. Deveze asegura que con el ter- mómetro á la mano se prevee el desarrollo de la fiebre. Pero á dónde? En las Antillas en que el germen contagioso es la- tente pero eficaz, pero no en lugares donde no existe. Tam- bién á cierto grado de calor nace expontáneo el gusano de seda; pero si la semilla ha muerto no nacen gusanos. 4.° La fiebre amarilla no es enfermedad común, en el sen- tido que sea producida directa y csclusivamente por causas nocivas comunes contrarias al orden higiénico de la vida. Si se exceptúan los patólogos que la consideraban como el máxi- mum de la remitente biliosa, la generalidad de los médicos la cree producida por una causa epidémica específica y séptica; quedando á resolverse si esta causa es mas bien un miasma atmosférico que un principio contagioso. Convengo que los desórdenes higiénicos pueden no solo precipitar el desarrollo del mal, sino influir sobre su gravedad, su genio patológico y su éxito; pero esto es cuando preexiste el contagio como en las Antillas, ó en un pais eventualmente epidemiado. La fiebre amarilla, pues, no tiene las causas ni las leyes de las enfermedades endémicas, epidémicas, y comunes, pol- lo mismo que deriva de una causa específica y séptica que es el contagio icterode. Pero dada la iniciativa de esta causa específica, es cierto también que las influencias endémicas, epidémicas, fisiológicas, é higiénicas hacen un papel impor- tante aunque sea secundario condicional subordinado y rela- tivo. Acaso la variedad de estas distintas influencias que de- ciden de la predisposición ha hecho dudar del carácter con- tagioso de la enfermedad: pero los hechos positivos que ins- piran la inducción del contagio son tantos y tan elocuentes, que los hechos negativos que solo se refieren á la predisposi- ción, no pueden destruirlos ni debilitarlos. Una vez reconocida esta gran verdad: que la eficacia de este como de todos los contagios no es absoluta, incondicional, é invariable, sino relativa á la predisposición, del individuo, es claro que si esta predisposición varía en virtud de las di- chas influencias, variados también han de ser los efectos del contao-io. Examinemos pues estos efectos, que son los hechos de propagación icterode, cotejándolos con las leyes délos 262 ETIOLOulTA contagios febriles, y veremos que las.pretendidas anomalías son el corolario natural de los principios mas ciertos é inva- riables de la ciencia. 1.° Es una ley de los contagios febriles que sin el concur- so de estos dos elementos, predisposición y contagio, no re- sulta y no estalla enfermedad alguna contagiosa; y que la predisposición es inofensiva é indiferente si no hay contagio, y este es inofensivo é indiferente si no hay predisposición. Respecto al tifo icterode se suponen causas que influyen á dar predisposición, cierto calor atmosférico, cierto clima ó es- tación húmedo-calicnte, cierta constitución epidémica, cier- ta, situación fisiológica virgen á la enfermedad y al clima tro- pical, ó connexa ádado sexo, edad, y constitución vigorosa; y finalmente, la dan ciertos desórdenes higiénicos. Pues bien, está demostrado por la geografía y por la nosografía médi- ca, y por la historia etiológica del tifo icterode, que todas estas influencias ó endémicas, ó topográficas, ó atmosféricas, ó epidémicas, ó fisiológica?, ó higiénicas, son incapaces [aun reunidas] de producir directamente la fiebre amarilla, si el germen contagioso no preexiste ó no es importado. 2.° Corolario de esta ley es la otra: que si un germen con- tagioso se comunica á un individuo que carece en dado tiem- po, ó lugar, ó estación, ó por otras causas especiales, de la predisposición á contraerlo y á resentirse, este virus es ino- fensivo: virus non recipitur aut receptum iners evadit.—Pues bien, la historia del tifo icterode nos enseña que si por al- guna ele las dichas razones ó influencias el individuo carece de predisposición, el contagio no tiene efecto, y él se espone impunemente á su contacto. 3.° Es una ley de los contagios febriles la de atacar una sola vez en la ¡'ida, y por consiguiente destruir la predisposi- ción á contraerlo y resentirse.—Pues bien, la historia del ti- fo icterode nos enseña que el que ha tenido fiebre amarilla, pierde la facultad de contraerla de nuevo y se espone impu- nemente á un foco contagioso, con calor estenio favorable &.a 4.° Si es una ley de los contagios febriles que cierta posi- ción topográfica favorece el desarrollo de un germen conta- gioso; esta ley se verifica en dos modos en el tifo icterode: pues consta de la historia etiológica, que la posición topo- gráfica mal sana es inofensiva sin la importación y concurso del contagio: y por otra parte, si bien es cierto que prefiere Y PROFILAXIS. 2fi3 lugares mal sanos, también en cierta constitución epidémica no perdona á los sanos. 5.° Si es una ley de los contagios febriles que cierta cons- titución epidémica [que no conocemos en su mecanismo] fa- vorece las propagaciones epidémicas, esta ley se verifica en dos modos en el tifo icterode: en las épocas en que el ger- men se ha importado, y solo se han visto pocos casos esporá- dicos; en las épocas en que el germen se ha difundido rápi- damente [por los contactos] y se ha formado una vasta epi- demia. 6.° Si cada, contagio tiene le3res especiales respecto á la predisposición relativa del cuerpo viviente: que estraño es que esto mismo se verifique en el tifo icterode: beneficio do la aclimatación cuanto á disminuir su fuerza, mas volatilidad en el virus, acaso mas tenacidad en los paises calientes, mas subordinación al calor estenio, y á condiciones especiales fi- siológicas é higiénicas? Si en las diversas epidemias en que se ha presentado esta fiebre ha vanado mucho su propagación en gracia de la va- riedad de las causas predisponentes, es preciso un estudio etiológico en grande, un estudio comparado para que ponien- do de relieve estas mismas causas que deciden de la predis- posición, se vean claras las leyes que son propias del tifo ic- terode; si es cierto que la eficacia de este como de todos los contagios febriles no es absoluta, sino condicional y relativa. Pongamos pues á cotejo por ejemplo las epidemias de Lima y del Callao con las de Cádiz y Andalucía, de Barcelona y Cataluña [lugares tan diferentes por clima y otras circuns- tancias] y acaso los diferentes resultados pondrán en relieve las causas predisponentes á que aludo, y las leyes especiales de este contagio. En la epidemia de Lima y del Callao de 1853 y 54, que ha sido la primera que se observó en el Perú, se han reconocido muy claramente estos hechos: 1.° Que la enfermedad, traída por importación y no nacida de causas lo- cales, se difundió poco á poco siguiendo la vía de los contac- tos como hacen los males contagiosos. 2.° Que atacó casi to- da la población, pero con la forma mite, pues se trataba de una población modificada por el clima tropical. 3.° Que ata- có los europeos ó peruanos de la sierra templados á un clima diferente y todavía no aclimatados, y los atacó con la forma "i-ave, y mortal en el máximo número de casos. 4.° Que sin -64 ETIOLOGÍA embargo de ser contagiada la ciudad, y serlo durante tres Ó cuatro años, han habido individuos que no la han tenido. 5.° Que suspendió sus estragos con el invierno, para volver con el calor del verano de 1854, 55 y 56, acabando por de- saparecer completamente: que en 1855 y 56 fué casi esporá- dica, y solo intensa á los recien venidos de clima diferente. En la epidemia de 1868 y aun de 1869 del Callao y de Lima, se han observado muy claramente estos hechos: 1.° Que la enfermedad traída otra vez al Perú por importación, y no nacida de causas lócalos, se difundió poco á poco comenzan- do por el Callao, y aumentando gradualmente por las vías del contacto mediato é inmediato. 2.° Que también ahora co- mo entonces se desarrolló en verano, y se disipó en invierno para reproducirse en verano. 3.° Que no atacó las perso- nas que la habian tenido en la primera epidemia ó afuera del Perú: y de consiguiente la gran masa de la población de Li- ma quedó inmune, al paso que la población del Callao mucho mas nueva y flotante sufrió mucho mas. 4.° Que atacó los aclimatados pero con la forma mite generalmente, y solo con la forma grave los aclimatados en quienes se complicase al- gún desorden higiénico extraordinario. 5.° Que atacó casi to- dos los recien venidos de clima diferente con la forma grave y mortal en el mayor número de casos. 6.° Que las reunio- nes ó políticas ó religiosas visiblemente aumentaban la pro- pagación del mal, y no la contuvieron el fenol, ni el quemar pólvora, alquitrán etc. 7.* Que quedaron libres é inmunes las cárceles públicas y los claustros de mugeres, al paso que el mal hizo estragos en las hermanas de caridad, y se difundió en los enfermos de los hospitales que abrigaron los icterodes por falta de lazaretos. 8.° Que el mal apareció en barrios sanos de la ciudad, ó pueblos sanos que rodean Lima, y se difundió á varios puntos de la costa, siguiendo las vías co- merciales, y solo se detuvo y no penetró en el clima de la sierra. 9.° Que algunos fueron víctimas de la fiebre á pesar de hábitos higiénicos irreprensibles; y otros no la tuvieron á pesar de no haberla tenido, y estar en el foco de la epidemia. Veamos ahora los hechos que se han observado en la epide- mia de Cádiz y de Andalucía de 1800, descrita por Arejula, y en la de Barcelona y Cataluña de 1821 descrita por Pari- set: 1.° Que tanto una epidemia como la otra han derivado de importación y de relaciones impuras con las Antillas. 2.e Y PROFILAXIS. 265 Que ambas epidemias han estallado en verano y con calor notable pero no superior al calor de otros veranos; así como han cesado en invierno. 3." Que ambas han sido favorecidas por la constitución epidémica, si se considera: que en años an- teriores no estallase á pesar de las relaciones íntimas de Es- paña con sus colonias; y que tanto en Cádiz como en Barcelo- na la enfermedad se propagó rápidamente en toda dirección y de carácter muy grave. 4.° Que ambas epidemias favoreci- das por la estación y por la constitución epidémica, han he- cho grandes estragos porque se han presentado generalmen- te en la forma grave, pocos siendo los individuos que en An- dalucía y Cataluña fuesen inmunes por haberla tenido en América, ó la tuviesen benigna por efecto de la aclimacion á paises tropicales. 5.° Que en ambas epidemias el mal se ha difundido tanto á lugares sanos como mal sanos, tanto á pue- blos cercanos del mar como á lugares elevados y distantes. 6.° Que en ambas epidemias hubo lugares inmunes á pesar de las comunicaciones, ó en gracia de la posición topográfi- ca, ó de otras circunstancias no conocidas. 7.° Que en los lugares epidemiados de España en que tan general casi era la disposición del pueblo á contraer esta peste, ha sido visi- ble casi la eficacia maléfica de los contactos, como la acción benéfica del aislamiento y de las medidas de desinfección con- tagiosa. 8.° De consiguiente, han sido visibles en España los malos efectos del contacto y roce multiplicado por las reu- niones religiosas; así que refiere Arejula que todos los lunes observaba caer un mayor número de enfermos en Cádiz y Medina-Sidonia, precisamente en razón de las reuniones re- ligiosas del domingo; y que en Antequera en 1804 la fiebre se difundió con mucha fuerza después de una procesión de rogativas que el obispo piadosa pero imprudentemente habia permitido. Lo mismo hemos observado en esta fatal epide- mia del Callao y de Lima: los clubs y las reuniones políticas por las elecciones por una parte, y por la otra las procesio- nes de rogativas han aumentado visiblemente la difusión de la fiebre. Qué estupenda y terrible analogía con la. peste bu- bónica! Refiere Verri hablando de la peste de Milán de 1630, que "apenas se advirtieron algunos casos de peste en uno "que otro barrio, cuando se mandaron públicas rogativas de "penitencia.—La peste, semejante á un incendio, se difundió "rápidamente en todas partes, sin que ya pudiese contener- 35 266 etiología "se, y 100,000 habitantes (son palabras de Verri) fueron de- collados por la ignorancia.» Si resulta, pues, del cotejo de los hechos que hemos obser- vado en el Perú, y que otros han observado en España, que la propagación epidémica de la fiebre amarilla está en rigu- rosa proporción de las causas predisponentes, y del germen contagioso, es evidente que no solo esta fiebre es contagiosa, sino que las leyes que son propias al contagio icterode, tanto se realizan en América como en Europa. § 46.—Conclusión.—La etiología icterode es áprimera vista y en el estado actual de la ciencia, un enigma incomprensi- ble.—Pero es necesario y posible decifrarlo, rectificando los hechos y volviendo á los principios mas ciertos de la ciencia etiológica,—La fiebre amarilla deriva de un contagio espe- cial análogo en sus leyes al de la viruela, sarampión, y pes- te bubónica. Las epidemias de Filadelfia y de Cádiz, de Liorna y de Barcelona plantearon desde el principio de este siglo la gran cuestión del contagio ictorode. Pero sin embargo que médi- cos de gran mérito y autoridad tomasen parte al interesante debate, que se estudiasen espresamente los hechos en el tea- tro mismo de sus estragos ó por iniciativa privada, ó por la de los mas ilustrados gobiernos y sabias academias, el gran pro- blema no se ha resuelto, y antes se ha hecho mas obscuro y difícil de resolverse. Es triste pero es preciso confesarlo: es- ta gran cuestión no se ha tratado del modo que lo exijia la naturaleza especial y compleja de este tema difícil. Se trató como fuese una mera cuestión de hechos cuando lo es de principios, es decir, que se deben interpretar los hechos me- diante los principios invariables de la ciencia. Y como estos principios se habian modernamente olvidado y trastornado, resultó que cada escuela no solo interpretó á su modo los hechos, sino que los presentó desfigurados, truncos, y mal es- tudiados. En efecto, la escuela del contagio ha creido que bastase la observación de los hechos positivos de importación y trasmisión, y acaso no se ha dado cuenta de los negativos que hacen dudar del contagio, y que sin embargo bien estu- diados conducen á la misma inducción. Acaso también ha creido innecesario juzgar los unos y los otros mediante los Y PROFILAXIS. 267 principios de la ciencia etiológica que supuso generalmente consentidos y evidentes, olvidando por ventura que en ellos se habia introducido una grande confusión y trastorno con la moderna teoría de la infección, que confundo cosas que deben distinguirse, y distingue cosas que deben confundirse. Por esto es que esta escuela no ha usado todas sus armas, no ha peleado en el terreno de los principios, ó mejor dicho, no ha despejado ese terreno de los errores modernos. Por otra parte, la escuela opuesta al contagio no se pro- puso edificar sino destruir; no se propuso descubrir cuál es la causa especial del tifo icterode, sino demostrar que no es el contagia (por eso se tituló la escuela del no-contagio); mi- nuciosa, cavilosa, incansable hasta el fastidio cuando se tra- ta de negar el contagio; se demuestra frivola, discorde, hipo- tética, embarazada, cuando sé trata de determinar cuál es la causa específica de la fiebre amarilla. Para negar el conta- gio ha negado resueltamente los hechos de importación ma- rítima y terrestre á lugares sanos, á climas diferentes, y los hechos de trasmisión á personas higiénicamente irreprensi- bles y en clima sano, ó diverso del foco endémico; ha exaje- rado la influencia endémica ó higiénica de ciertos lugares, ha disimulado la influencia epidémica, ha falseado el hecho de la inmunidad que dá la fiebre, y lo ha confundido con los efec- tos de la aclimatación, ha inventado los focos portátiles de infección atmosférica en los buques, ha imaginado dos fiebres amarillas una de América la otra de Europa, ha confundido los casos esporádicos con la remitente biliosa que nace de causas locales; ha propuesto principios nuevos de ciencia etiológica, diciendo que una enfermedad contagiosa puede dejar de serlo! En una palabra, ha formado de la etiología icterode un romance. Y qué romance! Cuando se trató de saber cuál es la causa no contagiosa de este tifo, unos han dicho que es la combinación de las causas comunes de la re- mitente biliosa, es decir, el calor estivo diurno alternado con el frío nocturno y la humedad; otros han dicho que es un miasma idéntico al palúdico [manantial de intermitentes y de remitentes biliosas] y nacido de análogas ó idénticas cau- sas locales y atmosféricas; otros finalmente, han dicho que es análogo en parte al palúdico, en parte no, porque consta de elementos mefíticos diversos, es decir, los productos de des- composiciones animales. 268 ETioLoarA Y cuál ha sido el resultado de este debate? Que después de casi ochenta años de discusión no solo sepamos menos que al principio de este siglo, no solo que el estudio práctico del contagio icterode no adelantó, sino que la opinión opuesta que es estéril y negativa porque se funda sobre hechos ne- gativos, y no se propone afirmar ó descubrir, sino destruir y negar; que es absurda y falaz porque comprende hechos con- tradictorios, porque rechaza y escluye hechos reales, porque forma de la etiología y patología icterode un romance; que carece de autoridad científica, porque rebelde á la antigua doctrina etiológica se inspira á la moderna quimera de la in- fección, que esta opinión digo del no—contagio negativa, ab- surda, hipotética, es la que ha prevalecido en la generalidad de los médicos; Gilcrest en efecto refiere aprobándolas estas palabras: "En la presente generación reina entre los médi- "cos una general unanimidad sobre la naturaleza no conta- giosa de la enfermedad; y el que seriamente propone la doc- trina opuesta se le cree dignó de noticia y de confutación "como quien hoy dia quisiese hacerse el defensor del siste- "ma Tolomaico.» Para los médicos filósofos, para los que recuerdan el su- blime pensamiento de Zimmerman, que en las consultas y en las cuestiones médicas siempre habia notado que la minoría tiene razón, para los que recuerdan cuantas opiniones absur- das y desmentidas mas tarde por la razón y por la esperien- cia, se han hecho populares, se han arraigado y generalizado por mucho tiempo, y que solo el genio de pocos ha podido desvanecerlas; esta mayoría ó casi unanimidad no-contagio- nista lejos de ser criterio de verdad, lo es de error que hom- bres superficiales han enseñado, y otros superficiales (que son la mayoría) han adoptado. Pero para estos que son mas ca- paces de contar los votos que pesarlos, la mayoría no-conta- gionista es una prueba indiscutible de universal consenso, de evidencia y do verdad demostrada: así que esta misma prevención forma un grave obstáculo al descubrimiento do la verdad y al progreso de la ciencia, porque se opone á la mis- ma discusión que intenta buscarla y ensancharla, siendo Con- siderado todo nuevo estudio ó esfuerzo de la minoría como un pedantesco y paradojal empeño de ir contra la evidencia, y cambiar el fallo del inundo sobre una cosa que aparece de- finitivamente juzgada. Y PROFILAXIS. 269 Pero de ese debate no derivó solo el predominio de una opinión falaz y que decide siniestramente déla profilaxis co- mo de la patogenia de esta fiebre, sino un resultado todavía peor, que admitiendo los hechos que presenta la ciencia, y las interpretaciones que ofrece la escuela del no-contagio, la etiología icterode aparece un enigma incomprensible, rebel- de á toda interpretación y clasificación científica; pues la fie- bre amarilla es al mismo tiempo endémica y trasmisible, tie- ne á la vez las leyes de la endemia y del contagio, és á la vez la una y la otra, no es ni la una ni la otra. En efecto, según el testimonio de médicos igualmente respetables, esta fiebre se presenta á veces endémica de ciertos paises tropica- les, otras se presenta importada y exótica en las zonas tem- pladas. Es fiebre permanente en ciertos lugares húmedo- calientes cercanos del mar de cierta región de América, sin que las emanaciones del suelo que parecen favorecerla ó pro- ducirla sean precisamente los miasmas palúdicos que man- tienen las intermitentes en cualquiera parte del mundo; ni esta fiebre se observa endémica en circunstancias análogas de otros paises tropicales ó extra-tropicales. Y sin embargo de ser ó de parecer permanente, se trasmite por importación á lugares elevados, distantes del mar, á climas sanos y muy distintos de su foco endémico. Es fiebre que á veces, es de- cir en cierto año, estación, ó lugar, se presenta esporádica, sea importada ó expontánea; y no avanza á pesar que una población comunique con los enfermos; y á veces, es decir, en año, estación, y lugar distinto, se difunde epidémicamen- te por el rastro casi visible del contagio mediato é inmediato. Es fiebre que á veces moderada en su fuerza respecto los aclimatados y las personas de débil constitución, mujeres, niños, y viejos, á veces violenta y terrible solo respeta los que la han tenido una vez, y lo demás confunde en sus es- tragos epidémicos. Es fiebro que en ciertas circunstancias brota expontánea á cierto calor atmosférico como el gusano de seda, y persiste y se desarrolla aun con una suave ó fria temperatura; en otras circunstancias no aparece á pesar del fuerte calor atmosférico. Hé aquí, pues, que esta fiebre en el estado actual de la ciencia aparece un proteo y un enigma incomprensible, ya que tiene ó parece tener caracteres con- tradictorios, las leyes y naturaleza de los males endémicos, y do los males contagiosos. 270 ETIOLOGÍA ; Y por qué es un proteo, un enigma? Acaso esta enferme- dud es un hecho singular y aislado en la ciencia patológica, ó en la naturaleza morbosa? O el Supremo Autor de la crea- ción habrá designado á este mal no digo leyes especiales si- no leyes contradictorias? Nuestra mente se resiste á admitir ambas cosas, pues los hechos de la naturaleza morbosa no son aislados; y si las lejes que los gobiernan parecen contra- dictorias, no es que lo sean realmente, sino que tales apare- cen en el estado imperfecto de la ciencia, es decir, cuando mal observamos, y mal interpretamos los hechos. Luego es permitido inferir que la etiología icterode es un proteo y un enigma, ó porque ciertos hechos que corren como válidos son equivocados y erróneos; ó porque han sido mal interpreta- dos. Por lo mismo, pues, que la escuela del no-contagio ha formado á la patología icterode una situación absurda y fal- sa, ó con la opinión que la causa de esta fiebre no es conta- giosa, sin que pueda saberse qué cosa es, [en cuyo caso la etiología es negativa é incompleta]; ó con la opinión que es- ta causa es de infección atmosférica pero trasmisible como los contagios, y por lo mismo un enigma incomprensible con los actuales principios de la ciencia (en cuyo caso su etiolo- gía es positiva, pero es la negación de la ciencia etiológica toda entera); por lo mismo que la escuela del no-contagio ó rechaza hechos verdaderos, ó no puede interpretarlos, ó com- prende hechos contradictorios: por todo eso es permitido du- dar de esta escuela, y aun cuando la inducción del contagio no tuviese el voto de muchos médicos eminentes, y la autori- dad de la clásica doctrina de Fracastoro, de Sydenam, y de Borsieri, y fuese verdaderamente universal la opinión con- traria, bastaría el hecho que negándolo, la etiología ictero- de es un enigma mas incomprensible que admitiéndolo, para esclitmar como Galileo Eppur si muove! En esta situación de la ciencia si era necesario decifrar es- te enigma, inmenso estorbo á toda la patología icterode, si se juzgaba que este enigma derivó de hechos inexactos y mal observados y mal interpretados, mediante una teoría en ma- la hora introducida en medicina, la sola tarea que me que- daba, emprendiendo un nuevo estudio de las causas morbo- sas, era la de rectificar los hechos que acaso han sido mal ob- servados ó desfigurados; y la de volver á los mas claros y fir- Y PROFILAXIS. 271 mes principios de la ciencia etiológica para interpretarlos, poniendo en vista la falacia déla teórica de la infección, que solo ha servido para confundirlos. Rectificados los hechos ó mal obstrvados, ó mal interpre- tados de la misma fiebre amarilla, confutada la teoría de la infección y vista su falacia en la misma etiología icterode, y en los hechos que ella ha desfigurado, estudiados de nuevo los hechos con la luz severa de los principios inmortales de la doctrina del contagio como la enseñó Fracastoro, Sydenam, Borsieri, y todos los hombres prácticos, ya nuestra fiebre nada tiene de enigmático ni de imcomprensible admitiendo que deriva de un especial contagio, ya que es análoga en sus le- yes etiológicas á la viruela, sarampión, tifo, peste bubónica, es decir, al grupo de los contagios febriles. Y esto basta pa- ra la ciencia, y para el arte; basta para la ciencia que sabrá no tener que estudiar el proceso icterode ni en relación con causas comunes ó con un miasma atmosférico, sino con un principio contagioso, análogo en sus leyes patogénicas á los demás contagios febriles como lo es en sus leyes etiológicas; y basta para el arte sea la profilaxis ó la terapéutica, por- que firme en la idea que deriva de una causa importable y comunicable, conoce y esplica los medios de prevenirla, limi- tarla, destruirla; firme en la idea que introducida en la san- gre la maligna y envenena como un principio séptico, com- prende la indicación, y estudia y busca los medios de la na- turaleza y del arte para eliminarla prontamente, y reparar sus efectos; aprovechando de la luz que dá la historia diag- nóstica de los demás contagios febriles. § 47.—De la Profilaxis.—Consecuencias profiláticas de la doctrina del no-contagio.—Esta doctrina se resuelve en tres principios falsos.— Todps son contrarios á la verdadera pro- filaxis por lo que proponen y por lo que descuidan. Desde el principio de este siglo la doctrina etiológica del tifo icterode ha tenido dos escuelas, la positiva del contagio, clara, sencilla, lógica como lo es toda doctrina positiva, y la doctrina del no-contagio, vaga, oscura, perpleja como lo es toda doctrina negativa. En efecto, la doctrina del no-conta- gio ofrece tres principios ú opiniones hipotéticas diferentes: 1.° Que la fiebre amarilla no deriva de una causa específica, 272 ETIOLOGÍA sino de una especial combinación de causas comunes [calor- húmedo del dia alternado con frío-húmedo de la noche] com- binación que á grado diferente produce las remitentes bilio- sas, porque afecta el sistema gastro-epático. Y esta es la opi- nión del Pr. Tomassini y de otros patólogos que consideran esta fiebre el grado máximum de la remitente biliosa. 2.° Que la fiebre amarilla deriva de una causa específica, y esta no es otra cosa que un miasma palúdico análogo ó idéntico al que produce las intermitentes y remitentes biliosas: luego esta fiebre es endémica de ciertos lugares húmedo—calientes de América, porqué allí se forma ese miasma por la descompo- sición de materias orgánicas; luego esta fiebre no se importa en otras partes del mundo, sino que nace expontánea en lu- gares y en estación análogos á las condiciones endémicas de las Antillas; ó en los buques en que se verifique una análoga fermentación de materias orgánicas.—Y esta era la opinión de Deveze, Valentín, Chervin, y otros patólogos que consi- deran esta fiebre análoga ó á la remitente biliosa á ó la in- termitente maligna. 3.° Que la fiebre amarilla deriva de una causa específica distinta del miasma palúdico, ó porque este miasma consta de elementos animales, ó porque produce una fiebrebde carácter continuo y maligno; pero que este miasma ne se comunica al modo de las enfermedades contagiosas, ó por contacto mediato é inmediato, sino mediante los focos de infección atmosférica; ó endémicos si constituidos por ema- naciones mefíticas, ó morbosos si constituidos por la acumu- lación de muchos ó pocos enfermos. Y esta parece la opinión de Copland, Dutroulau, Laroche, y otros que consideran el miasma icterode un agente séptico que irrita al principio, y acaba por envenenar y descomponer la sangre. Creo de haber demostrado ya que estos tres principios se resuelven en tres opiniones falsas, hipotéticas y desmentidas por la historia fiel de nuestra fiebre. Ahora quiero demos- trar que cada uno de estos tres principios inspira reglas pro- filáticas ó falsas ó incompletas, y conduce á descuidar las necesarias. La 1.a opinión etiológica que—Esta fiebre es el máximum de la remitente biliosa y que deriva del fuerte calor del dia alternado con el frío nocturno, no tiene casi profilaxis propiamente dicha, pues el arte no puede cambiar las esta- ciones, ni suprimir el calor atmosférico, ó el frió de la noche. Si esta doctrina etiológica fuese cierta, toda la profilaxis con- Y PROFILAXIS. 273 sistiria en evitar con gran cuidado este calor exesivo, la agi- tación del cuerpo, el régimen estimulante y la transición brusca del frió nocturno, cuidando el abrigo y la traspiración eutánea por las razones estupendamente espuestas por John- son. (1) Me apelo á la historia de esta fiebre, y á cuanto han observado de acuerdo todos los autoresv para declarar que estas precauciones [importantísimas para precaverse de las remitentes biliosas] son completamente inútiles é insignifi- cantes para aquellas regiones del mundo en las que no se com- bina con las condiciones atmosféricas el contagio icterode, ya que en ese caso verdadera fiebre amarilla no aparecerá nun- ca, se tengan ó no se tengan estos cuidados higiénicos. Por otra parte, está demostrado por la esperiencia que estas me- didas aunque sensatas y eficaces durante una endemia ó epi- demia icterode para limitarla, no bastan para prevenirla; por lo mismo que se refieren solo á las causas condicionales ú ocasionales, y no á la causa inmediata específica y esencial; por lo mismo pues que dejan sin defensa al pueblo respecto al contagio icterode. La 2.a opinión etiológica que—esta fiebre deriva de un miasma análogo al que produce las intermitentes, y que ella solo reina en estos focos de infección miasmática, no conduce á otras consecuencias profiláticas que la de mejorar la topo- grafía ó prevenir las exhalaciones palúdicas ó mefíticas; ó alejarse de estos focos de infección miasmática. Pero la ob- servación desmiente completamente estas induciones profilá- ticas, pues demuestra que esta fiebre no-existe ni ha existido nunca en la malaria de las maremmas Toscanas, Romanas, y Sardas, y de otras partes, aunque reinen intermitentes de to- da clase, ni en Egipto en que reina la terrible perniciosa que llaman Dem-el-Moyia. [Pugnet]. Demuestra además que la fiebre amarilla puede importarse como toda enfermedad con- tagiosa, á lugares sanos, á climas diferentes, al paso que la perniciosa mas pérfida, y la remitente biliosa mas grave nun- ca salen de su foco endémico; lo que prueba que tienen orí- gen, carácter, y naturaleza distinta: luego es claro que el cambiar las condiciones topográficas de un lugar, aunque fue- se posible, á nada conduce. (1) On the influence of the tropical climate on the europcans cons- titution!;!. .•16 274 etiología La 3.a opinión etiológica: que esta fiebre deriva de una causa específica que es un miasma infeccioso atmosférico, tan distinto del miasma palustre como de un principio contagioso, es de las tres opiniones la mas peligrosa por lo mismo que tiene una parte de verdad, y que sin embargo la parte que tiene de falso conduce á medidas profiláticas erróneas é im- potentes. Lo que Hay de verdad es que la causa del tifo ic- terode es específica, que es diversa de la causa de la inter- mitente maligna, que es una emanación mórbida que repro- duce la misma enfermedad de la que ella resulta. Lo que hay de falso es que este principio que abusivamente llaman mias- ma, se engendra expontáneamente por ciertas condiciones endémicas, que sea el mismo que produce el tifo común, que contamine el aire atmosférico, y por este vehículo se difunda tanto á pequeñas que á grandes distancias, que antes no co- munique el mal por contacto, sino en la esfera de cierto foco de infección atmosférica, sea endémica si de causas locales, sea epidémica si de muchos enfermos. Las consecuencias pro- filáticas que derivan de esta doctrina consisten ó en preve- nir los focos de infección endémica, mejorando las condicio- nes higiénicas de un lugar dado; ó descomponiendo los mias- mas que solo se supone residir en el aire; ó solo evitando los focos de infección epidémica. Pero la esperiencia demuestra la vanidad y la insuficiencia de estas tres indicaciones. Es cierto en efecto que la acumulación de mucha gente, y el ai- re escaso ó contaminado por emanaciones fétidas, sino engen- dra, como creen los infeccionistas, favorece el desarrollo de todos los gérmenes contagiosos, tanto del tifo como del cho- lera-morbus," tanto de la viruela como del sarampión, tanto del icterode como de la peste bubónica; pero también es cier- to que si no existe este germen, estas condiciones higiénicas no pueden engendrarlo, y estos cuidados higiénicos son casi insignificantes; y si existe, estos cuidados no bastan, y es de superior importancia, aislar, alejar, destruir el germen con- tagioso, pues si este existe y circula hará estragos en el pue- blo, á pesar de todos los cuidados higiénicos. Luego es evi- dente que es un grave error profilático prescindir en estos males de la idea del germen contagioso, suponer que las ma- las condiciones higiénicas pueden de por sí solas engendrar- lo; y el buen régimen higiénico basta de por sí solo para prevenirlo ó contenerlo. También es una idea falaz que el T PROFILAXIS. 275 contagio icterode, petequial, variólico, pestífero, sea un prin- cipio infeccioso; ó como quien dice un contagio atmosférico que solo se desprende de un enfermo ó enfermos, solo se con- serva y se concentra en un lugar infecto por medio del aire contaminado, que solo por medio del aire se comunica á los sanos.—Esta idea no es solo falsa, sino que conduce á con- secuencias profiláticas absurdas y funestas. Que sea falsa lo demuestra la historia de los contagios febriles, los esperimen- tos de Haygart y de otros sobre la esfera contagiosa de la viruela, los hechos relativos á la duración y medios de comu- nicarse de estos gérmenes pestíferos, la eficacia desinfectan- te del mismo aire atmosférico, y la de otros agentes quími- cos no sobre el aire sino sobre las cosas infectas, en suma lo prueban cuatro siglos de esperiencia del sistema cuarentena- rio. Que las consecuencias profiláticas sean absurdas y fu- nestas, me es fácil demostrarlo. Si el aire atmosférico no tie- ne virtud de descomponer y disipar las emanaciones pestífe- ras, como se supone, no solo son inútiles las medidas de ais- lamiento y observación cuarentenaria, sino también las de desinfección, pues un elemento tan móvil como el aire podría llevar en todas partes y por un tiempo indefinido los gérme- nes funestos de la muerte! Y como un átomo de vacuna, de viruela, de peste basta á desarrollar la forma respectiva, así todo el mundo podría ser foco de infección! Y aunque cier- tos agentes químicos pudiesen desinfectar el aire de un hos- pital, no podrían desinfectar el aire que sale de una ciudad epidemiada. Si por otra parte solo el aire contaminado de una ciudad enferma fuese el vehículo de una epidemia icte- rode, sería incomprensible la importación por vía de las co- sas, y la difusión por medio del contacto mediato del que el icterode [como los demás] ofrece infinitos ejemplos, y serian inútiles las medidas de incomunicación como de desinfección que son á la vez hechos etiológicos, y reglas profiláticas. Hé aquí, pues, que la idea de la infección, ó contagio atmosférico conduce directamente á practicar lo que es inútil y descui- dar lo que es necesario. Cerrar una ventana al contagio con alejarnos de los focos de infección epidémica, y abrirle mil puertas con dejar las comunicaciones libres, y descuidar la verdadera desinfección de las cosas infectas. Repito que de las tres opiniones, esta de la infección en el sentido de contagio atmosférico es la mas peligrosa: pues 276 ETIOLOGÍA mientras acoje y respeta no solo muchos hechos etiológicos sino también las reglas profiláticas de la doctrina del conta- gio, y se reviste de su autoridad esperimental, supone al mis- mo tiempo principios y propone reglas profiláticas que son en abierta contradicción con aquellas, é inspiran la idea de aplicar la teoría del contagio atmosférico á todos los conta- gios febriles, y destruir las antiguas leyes sanitarias funda- das sobre la negación del contagio atmosférico. Recorriendo en efecto las obras de algunos autores no-contagionistas, es muy notable ese contraste, que hasta que se trata de discu- tir en el terreno de la teoría etiológica la cuestión del con- tagio; los hechos, los argumentos, hasta los documentos abun- dan y sobran; pero cuando se trata de proponer los medios de prevenir la enfermedad, ya en las Antillas [1], ya fuera de los trópicos, [2] de limitar su propagación, garantizar la población que vuelve al hogar infecto abandonado: ya enton- ces empiezan las vacilaciones, las inconsecuencias, las contra- dicciones, los arreglos con la escuela práctica del contagio. Esta teoría, pues, ibrida y anfibia del contagio atmosférico, mezcla singular de la influencia endémica y de la infección contagiosa, les permite declamar con la mayor violencia y acritud contra las disciplinas cuarentenarias de aislamiento, observación de las personas, y desinfección de las cosas, que son la lógica no solo de la ciencia y de algunos siglos de es- periencia, sino del pueblo que muchas veces tiene mas senti- do práctico que los médicos; y al mismo tiempo aceptar los hechos que sobre separación de los enfermos, alejamiento de los sanos, ventilación, y desinfección de las cosas rejistra la patología icterode. Les permite proclamar al Dr. Chervin como un benfactor del género humano porque propuso de suprimir los lazaretos y las cuarentenas, y al mismo tiempo adoptar medios prácticos que destruyen uno á uno todos los sofismas de este célebre visionario. Les permite conciliar lo inconciliable, quitar toda traba al comercio internacional, todo gasto sanitario al Estado, proclamar la libertad indefini- da......y al mismo tiempo respetar los escrúpulos de la es- periencia, y aconsejar la separación y alejamiento del foco contagioso bajo la forma ó pretesto de ser foco endémico ó (1) Dutroulau op. c. (2) Laroche op. c. Y PROFILAXIS. 277 miasmo-atmosférico; y proponer la desinfección de las cosas infectas bajo el pretesto de desinfectar el aire inquinado. Les permite aplicar lo que la ciencia ha encontrado mas útil para desinfectar las cosas, y al mismo tiempo discutir con se- riedad los medios de desinfectar el aire atmosférico de una ciudad epidemiada con el fuego, con las detonaciones, con quemar pólvora, y otras inepsias de la teoría infeccionista. Pero esta transacción, respecta realmente los fueros de la verdad y de la esperiencia? Estos principios y estas prácti- cas, que dimanan de la teoría del contagio atmosférico son realmente aplicables á la etiología y á la profilaxis de todos los contagios febriles como pretenden los modernos apóstoles de la libertad indefinida? Y si es cierto que las disciplinas sanitarias son válidas y eficaces á una sola condición: de ser severas é inexorables, podrán admitirse sin peligros estas com- placencias y estas transacciones de los teóricos modernos? Podrán admitirse como un progreso ó como un peligro, como un principio nuevo que ensancha nuestras ideas y regulariza nuestras prácticas sanitarias, ó como un error funesto que debilita la acción salvadora de los gobiernos, y la autoridad de nuestra ciencia, este concepto nuevo de la infección, esté fantasma de la patología francesa, que equivale á un modo de contagio atmosférico, que confunde la influencia endémi- ca ó higiénica que puede ó no desarrollar un contagio, con el contagio mismo, que supone poder engendrarlo cuando no existe, que confunde la influencia endémica con la epidémi- ca, la infección atmosférica con la contagiosa, que exageran- do el inquinamiento atmosférico desvirtúa la antigua doctri- na del contagio, y pierde de vista los verdaderos modos con que se importa, con que se difunde, con que se aisla, con que se destruye? Dejo que lo juzguen los médicos pensadores que estudian con imparcialidad tanto los hechos como las teorías. Yo sin embargo, después de este estudio sobre la etiología icterode me hallo obligado á decir que: hasta que esta qui- mérica y anfibia doctrina no se borre del lenguaje de la cien- cia, habrá discordia y anarquía, y la doctrina y la práctica de las leyes sanitarias serán sin valor, sin lógica y á medias: porque siempre que se trate de tomar medidas serias para prevenir los males pestilenciales, surgirá el sofístico fantas- ma de la infección, predicando el contagio atmosférico, las precauciones higiénicas para precaver la corrupción del aire, 278 ETIOLOGÍA la influencia directa de las causas endémicas y atmosféricas, contentándose mas de la apariencia que de la realidad, mas de vanos sofismas y de vana ciencia que de la observación y de la inducción rigurosa. Por eso yo digo á mis contemporá- neos:—Delenda Cartago: Si queréis volver á la fé profiláti- ca de nuestros padres, á la esperiencia de cuatro siglos, á la sana doctrina de Fracastoro, de Sydenam, de Borsieri, y de todos los clásicos sobre los males epidémicos y contagiosos, si no queréis volver á la barbarie déla edad media, y renun- ciar á las conquistas de todo el médico saber, si no queréis aceptar la ignominia y la tremenda responsabilidad de decla- rar no-contagiosa la misma peste bubónica, borrad el con- cepto ambiguo de la infección, tened valor de llamar las co- sas por su nombre; y si la palabra contagio asusta, hay algo que debe asustar mas los sacerdotes de la humanidad y de la ciencia, es no conocerlo cuando lo hay y disimularlo. § 48.—Consecuencias profiláticas de la doctrina del contagio. —Esta doctrina se resuelve en dos principios claros y espe- rimentáles: la realidad de un germen contagioso, y su efi- cacia relativa.—La influencia de ciertas circunstancias que disponen el organismo á resentirse de ese germen.—Cada principio tiene reglas profiláticas propias, es decir, ó rela- tivas al germen contagioso, ó relativas á las causas predis- ponentes. Si la escuela del no-contagio como doctrina negativa no tiene principios fijos ni claros, y si las reglas profiláticas que inspira son vagas, incompletas y contradictorias, la escuela del contagio tiene las ventajas de toda doctrina positiva por- que sus principios son fijos, claros, sencillos, deducidos de la esperiencia; y también sus reglas profiláticas son pocas, pe- ro lógicas, claras, adaptables á todos los percanses de la práctica, y sobre todo de eficacia decisiva. Esta escuela se resuelve en dos principios: 1.° La realidad del germen con- tagioso, y su eficacia relativa á cierta predisposición del cuer- po viviente. 2.° La influencia de ciertas causas ó circunstancias que predisponen el organismo á resentirse de ese germen conta- gioso; luego su diferente propagación en razón de estas in- Y PROFILAXIS. 279 fluencias ó endémicas, ó epidémicas, ó estacionales, ó fisioló- gicas, ó higiénicas. Estos dos principios se derivan de la mas severa observa- ción, ó mejor dicho, son inducciones rigurosas de los hechos bien observados. Convengo que nadie ha visto el germen con- tagioso del tifo icterode, y nadie sabe si es una emanación sutil, una especie de secreción animal; ó si es un animalitu microscópico, como con Linneo y otros ha sostenido el Dr. Arosemena; pues ningún microscopio ha sido tan fuerte y fe- liz de descubrirlo; y los mismos que tienen esta opinión no dicen de haberlo visto, sino que lo infieren por analogía, y por las teorías algo metafísicas de la fermentación, putrefac- ción, animales infusorios, generación expontánea, teorías de las que sabemos hoy tanto como al tiempo de Empedocles, y de las que probablemente sabremos dentro de 2,000 años tanto como sabemos hoy, es decir, nada. Pero el no haber visto el germen contagioso de esta fiebre, no es una razón para negarlo. Nadie ha visto tampoco el germen del tifo pe- tequial, ó el de la viruela, ó el de la peste bubónica, ó el del sarampión; y sin embargo, ns> hay médico que tenga sentido común que ponga en duda su existencia. Cuando en efecto observo que en un buque puesto en cuarentena á la Spezia ó á Marsella, estalla la peste bubónica, y que este buque ve- nía de un lugar apestado como Smirna, Damieta, Alejandría; me es forzoso inferir que algo ha venido en este buque ó pe- gado á las cosas ó incubando en las personas, aunque no co- nozca la naturaleza de este algo. Cuando veo que curándose los enfermos en el lazareto y con el mas riguroso aislamien- to, comunican la tremenda plaga á los insirvientes, á los mé- dicos, á los sacerdotes, si ninguna precaución tomaron, ó no pudieron tomar, y vice-versa no la comunican, debo inferir que algo pasa del apestado al sano, aunque ignore la natura- leza de este algo. Y si veo que permitida toda comunicación con los primeros enfermos, ó burlada la vigilancia y las leyes sanitarias, la enfermenad se propaga de barrio en barrio, de pueblo en pueblo, de ciudad en ciudad, de nación en nación, y siembra la desolación y la muerte en todas partes, al paso que ciertas ó casas, ó pueblos, ó ciudades, ó naciones aisla- das é incomunicadas se salvan del tremendo morbo; debo in- ferir que este algo invisible se trasmite por contacto directo é indirecto de las personas y de las cosas, y que el aire at- 280 ETIOLOGÍA mosférico no puede trasmitirlo; y que antes el aire mismo y ciertos agentes químicos pueden descomponerlo, si es un he- cho práctico que las cosas contaminadas pierden espuestas á su acción la funesta eficacia que tenían. También la difusibilidad de un contagio relativa á cierta predisposición es un hecho que resulta de la esperiencia, aun- que ignoremos hasta el fin del mundo de qué temple orgáni- co, y de qué causas esta predisposición resulta. Y si de va- rias personas espuestas al mismo contagio de la sífilis, de la viruela, del tifo petequial, de la peste bubónica, unas caen enfermas y otras no, unas se enferman en una epidemia, otras en otra; no' se necesita un gran esfuerzo de talento para juzgar que unos tenían y otros no tenían la predisposición á resentirse, y que unos que no la tuvieron en 1854 la han ad- quirido en 1868. También es materia de observación y de esperiencia, que [dada por supuesto la presencia y el concur- so de un dado germen contagioso] ciertas causas accesorias, como es la influencia endémica de un lugar, el calor atmos- férico, la humedad, el régimen higiénico ó de un pueblo ó del individuo, la edad, el sexo, ó las circunstancias indivi- duales, y además la constitución epidémica disponen el orga- nismo á resentirse del germen contagioso. Poco importa que ignoremos la razón biológica de estas diferencias, pero cuan- do vemos que el que ha tenido la viruela no la tiene mas en toda su vida, es inevitable pensar que el proceso sufrido ha destruido la predisposición á resentirse. Cuando vemos que con cierto calor y cierta humedad que corresponden á cierta estación y lugar, en cierto barrio ó región enfurece una en- fermedad contagiosa, en otra diversa hace poco ó ningún es- trago, es permitido inferir que estas influencias ó endémicas, ó higiénicas, ó estacionales disponen el organismo á resen- tirse, aunque jamás lleguemos á comprender de qué modo es- to sucede. Finalmente, cuando vemos que dada la importa- ción de un germen contagioso en un año se difunde rápida y epidémicamente, y en otro se mantiene esporádico, en un año tiene un carácter benigno, en otro lo tiene maligno y pernicioso, sin que podamos descubrir si esto viene ó del do- minio de los vientos, ó de emanaciones pútridas en grande escala, ó de lluvias, ó de calores estivos exesivos, ó de dife- rencias eléctricas, ó de mala alimentación: justo y lógico es que llamemos estas influencias desconocidas, constitución Y PROFILAXIS. 281 epidémica, que solo conocemos por los efectos, sin que poda- mos negarla por el pretesto que ignoramos su secreto me- canismo. La doctrina, pues, del contagio icterode es esencialmente esperimcntal é indutiva, y la verdad y eficacia de sus prin- cipios no dependen del resolver muchas cuestiones que es permitido considerar ociosas é inconcludentes; por ejemplo, si la materia del contagio es animal ó vegetal, ó una secre- ción mórbida, ó un animal microscópico; si ha sido creado con el mundo, ó nace expontáneo en ciertas condiciones ex- traordinarias de la vida morbosa, y porque corresponde á ciertas condiciones endémicas de determinadas regiones. La doctrina del contagio icterode es estrictamente práctica, ins- pira tan solo las reglas profiláticas ó leyes sanitarias que son el corolario riguroso de los hechos observados, y de los prin- cipios etiológicos que he formulado. Es útil indicarlas y for- mularlas: 1.° La doctrina del contagio icterode impone el deber de no permitir la libre comunicación con los paises ó contagia- dos por actual epidemia ó por influencia endémica, en los que aun cuando no hay fiebre amarilla, queda sin embargo indecompuesto y vigente el contagio. Impone la observa- ción de las personas, y la desinfección de las cosas: la 1.a porque resulta también de la esperiencia que el germen fu- nesto puede conservarse generalmente hasta 20, y raramente mas dias en estado de incubación en el cuerpo viviente para estallar en ciertas circunstancias; la 2.a porque resulta de la esperiencia que este germen maléfico se pega á ciertos obje- tos, y se conserva largo tiempo, y se descompone por la ac- ción del aire y de ciertos agentes químicos que llaman desin- fectantes. Impone además que estas disciplinas sanitarias sean rigurosamente observadas, pues de otro modo son inú- tiles y solo sirven á desacreditarse. 2.° Esta doctrina impone la separación de los enfermos si por desgracia el mal ha sido importado, ó estalla esporádico. Es pues de grande importancia y digno de un pueblo bien gobernado, la institución de los lazaretos ú hospitales espe- ciales en que se obliguen á curarse los enfermos con la asis- tencia de sus deudos bajo la mas severa vijilancia, é incomu- nicación con la población sana. Es preciso que un gran ri- gor (acompañado de las atenciones mas humanas y genero- 282 ETIOLOGÍA sas, tanto para los enfermos como para sus familias) presida á esta medida decisiva aun cuando el mal se presente espo- rádico, pues nadie sabe si hay ó no una constitución epidé- mica que la favorezca; y no debe olvidarse que la energía del Municipio de Milán en 1865 con esta sola medida previno y sofocó el cholera morbus que ya empezaba á presentarse. Es pues un grave error [solo perdonable cuando ya el mal des- borda y se propaga en todas partes] permitir, y aun proveer, y prescribir que se curen á domicilio los enfermos, y aun de- legar médicos especiales para cada barrio, porque si esta me- dida es útil para los mismos enfermos, siendo que así se asis- ten mas prontamente, es cierto también que es desastrosa para la salud general, porque permite multiplicar los focos de infección contagiosa. Mucha vigilancia y vigor es menes- ter para aislar los primeros casos, desinfectar y observar; y aun cuando el desborde del mal haga necesario emplear médi- cos á domicilio, siempre será bueno mandar cuantos enfermos se puedan al lazareto para disminuir los focos de infección. 3.° Esta doctrina impone el deber de no permitir las reu- niones del pueblo, sean políticas ó religiosas, ya para evitar los contactos, como las emociones morales que vehemente- mente predisponen y precipitan en esta fiebre; y esto siem- pre que la fatal semilla está circulando en el pueblo. 4.° Esta doctrina tiene la grande é inestimable ventaja de dar una grande y preferente importancia á la causa conta- giosa que constituye la condición suprema del mal, y sin la cual nada importan las condiciones higiénicas, endémicas, epi- démicas, y estacionales: y tiene por consiguiente el fin como los medios de prevenir el mal previniendo su importación, ó su propagación. Sin embargo, para cuando el mal ya se ha difundido y he- cho epidémico, ella no pierde de vista la predisposición que es la otra condición al desarrollo del mal, ni olvida las cau- sas ó condicionales ú ocasionales que disponen el Organismo y determinan el desarrollo de la enfermedad. Por eso acon- seja alejarse de los focos de infección si ellos consisten en lu- gares calientes ó mal sanos, que se eviten las emanaciones pútridas, la falta de ventilación y de aseo, los desórdenes hi- giénicos de toda clase. Pero esta doctrina dá una colocación secundaria á estas advertencias profiláticas porque compren- de que no siempre puede mejorar la situación topográfica, ó Y PROFILAXIS. 283 el Tégimen higiénico de un pueblo, y que aun cuando lo pu- diese, esto no tiene tampoco una decisiva influencia sobre la difusión de un contagio, siendo infinitos los ejemplos que [en cierta estación ó constitución epidémica] enfurece en lugares sanos y á pesar de las condiciones irreprensibles de pública y privada higiene; y porque comprende que si el hombre pue- de alejar ó destruir el germen contagioso, no puede cambiar ni la estación, ni la constitución epidémica. Veamos ahora rápidamente si las reglas profiláticas que se inspiran á la doctrina del contagio icterode han tenido la sanción de la esperiencia. La profilaxis como es fácil reco- nocerlo, no es tan sencilla como parece, pues se trata de de- terminar: 1.° En qué modo se puede prevenir la fiebre en las Antillas y otros puntos en que es endémica, si no en los ha- bitantes, en los recien llegados. 2.° Se trata de prevenir su vuelta en los puntos en que grasó epidémica, ó fuera de su ' foco endémico. 3.° Se trata de ponerse en guardia de la im- portación del contagio de un punto lejano mediante eb siste- ma cuarentenario respecto á las personas y cosas. 4.° Se tra- ta de limitar la propagación del mal si ya por desgracia ha penetrado en una ciudad. 5.° Se trata de saber si no pudien- do actuar la separación de las personas en una vasta epide- mia, hay precauciones ó circunstancias que hacen inofensivo el esponerse al contagio. Respecto al 1.°punto 6 ala profi- laxis de las Antillas, hé aquí lo que dice Dutroulau: "Les "foyers primitifs de la fi&vre jaune ne se rencontrent que sur "le litoral maritime des lieux infectes, et n'étendent leur "action qu'a une courte distance en étendue ou en hauteur "de ce litoral.—Sortir des foyers d'infection des que l'épidé- "mie apparait, et habiter pendant tout le temps qu'elle dure "les lieux ou ne naissent pas spontanément, et ou ne se pro- "pagent pas habituellement les foyers, telle est la formule "de la préservation.—Dice que ni la distancia, ni la eleva- ción del nivel del mar son determinadas todavía por la obser- vación, sin embargo afirma que el magnífico establecimiento al campo Jacob á La Guadalupe, á cinco y medio kilómetros del mar y 550 metros de elevación, se ha reconocido un abri- go seguro para los que no son aclimatados. No hay duda que la posición topográfica y la temperatura mas fresca de estos lugares concurren á dar ese precioso resultado. Sin embar- go, el autor (que es infeccionista) recomienda precauciones 284 ETIOLOGÍA que manifiestamente revelan la importación del contagio ic- terode, porque dice: "Voici maintenant les regles a observer "pour les succés de cette mesure. Des qu'apparait dans les "centres de population du litoral, une épidémie dont l'explo- "sion n'a pas été prévue, il faut évacuer sur les lieux de pre- "servation, toute la partie de la garnison, et de la popula- ción européenne non aclimatée, et interrompre rigoureuse- "ment ses rapports avec le litoral pendant tout le temps que "dure 1'épidémie. J'ai la conviction que l'infraction á cette "regle, a pu seule ébranler la foi dans la profilaxie des hau- "teurs...... Les navires mouillés sur rade et destines a y res- "ter doivent étre soumis aux memes precautions. Quand ils "sont envahis par l'épidémie, leur équipage entier doit étre "evacué sur les hauteurs pendant tout le temps nécessaire á "l'emploi des moyens de purification usités quand la chose "est possible; le départ en pleinemer avant tout accident sé- <-rait un moyen encoré plus sur...... Le mouillage sur les "points des rades ou des baies reconnues les plus salubres et "toujoursleplus loin possible descentres de population, l'in- "tcrruption des Communications avec la terre sont enfin des "mesures importantes quand on ne peut ni évacuer ni faire "partir le navire.» Qué diría Chervin de todo eso? Y los que creen que esta fiebre no es contagiosa en las Antillas? Respecto al 2.° punto ó á los medios de prevenir su vuelta y asegurar los habitantes que vuelven á su hogar contagiado, yo no citaré las serias advertencias de Arejula, de Pariset, de Audouard, y de otros que admiten francamente el conta- gio icterode sobre la necesidad de fumigaciones bien hechas. Citaré Laroche campeón de la infección y contrario al con- tagio, que dice: "Que cuando un lugar infecto, sea buque, "sea casa, sea barrio de habitantes, antes de ser rehabitado "debe someterse á una completa purificación. Es verdad que "una fría temperatura y especialmente una rígida helada, con "destruir el veneno que origina la enfermedad no solo con- tiene su curso sino que previene su vuelta, aun cuando otras "precauciones no se tomen. Pero la esperiencia al mismo "tiempo demuestra que no siempre así sucede, que la enfer- "medad ha estallado de nuevo al volver los habitantes á su "hogar, ó de la tripulación al navio que se creyó libre de to- "da infección. Luego será mas seguro no fiarse esclusiva- "mente á la influencia espurgante de los medios naturales, y Y PROFILAXIS. 285 "mas bien ayudarlos con otros artificiales capaces de destruir "los residuos gérmenes del veneno, lavando, limpiando, ven- tilando, fumigando &.% Y cita el testimonio de muchos mé- dicos respetables: Savaresi, Dariste, Baily, Valentín, Arnold, Robert, Johnson, Gimbernat, Rochoux, Deveze, Towsend &.a Pero, y qué pensar de la naturaleza de este veneno? Cómo es que no exije estas precauciones el miasma palúdico? Qué será si no es un contagio esta emanación sutil y maligna que viene de un enfermo icterode, que se pega á las cosas, y re- produce la enfermedad al volver del calor de la primavera, y que se destruye como los demás contagios con los mismos agentes químicos? Respecto al 3.° punto, ó á las cuarentenas con que preve- nir la importación del contagio icterode, convengo que de este medio poderoso de prevención puede abusarse como se abusa de todas cosas; y hasta quiero suponer que una parte de las declamaciones de Rush, de Lassis, de Chervin, fuese justa. Pero afirmo que para evitar estos abusos del sistema cuaren- tenario, para reformarlo, para suprimir las trabas del comer- cio y los gastos que son odiosos desde que fuesen inútiles, no era necesario proclamar el no-contagio, el origen siempre local del tifo icterode, su naturaleza endémica y miasmo-at- mosférica, es decir, negar la verdad é inventar sofismas y qui- meras. Al contrario era indispensable admitir su carácter contagioso, porque así lo manda la esperiencia y la razón médica, estudiar las leyes que son especiales á este contagio, es decir, estudiarlo prácticamente con las circunstancias que favorecen su desarrollo: influencia endémica, epidémica, es- tacional &.a Si esta cuestión gravísima se hubiese tratado con esta serenidad, sin prevención sistemática contra los hechos mismos que espone la escuela práctica del contagio, con el deseo antes de aceptar todos los hechos, conciliarios todos, sacar luz de todos, colocarlos á su lugar evitando las exage- raciones en todo sentido, entonces lejos de proponer una ab- soluta é imprudente abolición de las cuarentenas como teme- rariamente propuso Cbervin, se hubiera pensado en los me- dios de reformarlas y regularizarlas: medios (entiéndase bien) que solo brotan de la misma etiología contagiosa. Se hubiera visto que no es lo mismo que un buque proceda de las Anti- llas en estado normal, ó de algún punto de ellas epidemiado. Que no es lo mismo que durante veinte ó treinta dias de na- 286 ETIOLOGÍA vejación no haya tenido caso alguno de enfermedad sospe- chosa, ó lo haya tenido. Que no es lo mismo que el buque sospechoso llegue á las costas de España, Francia, ó Italia en pleno verano ó en invierno. Que no es lo mismo sujetar las personas á la observación de los quince ó veinte días en que suele durar la incubación, ó treinta ó cuarenta dias, y hacerlo en lugares cómodos y espaciosos, ó en otros incómo- dos y estrechos; ó preferir la acción purificante pero lenta de la ventilación, ó la acción prontamente desinfectante de las fumigaciones químicas. Estos reparos que mi lector encuen- tra fácilmente en el áureo libro de Arejula, bastan á inspirar las disciplinas sanitarias que siendo sensatas y necesarias, y no dictadas de la rutina, son superiores á toda censura. Respecto al 4.° punto, ó á los medios de limitar la propa- gación del mal cuando ya penetró en una ciudad ó población, todos son de acuerdo infeccionistas y contagionistas en la su- prema y urgente necesidad de separar los enfermos de los sanos; con la diferencia que los unos aconsejan el alejarse de los enfermos bajo el pretesto de evitar los focos de infección miasmática, y los otros aconsejan la misma cosa bajo el pre- testo de evitar los focos de infección contagiosa. Hay sin em- bargo esta diferencia entre los unos y los otros: que los in- feccionistas que atribuyen la fiebre amarilla á causas de in- fección, y por eso aconsejaron que á Filadelfia, á Nueva York ú otras partes saliese la población de los lugares infec- tos, y reputados bajos y mal sanos; se hallan embarazados en comprender como en estos lugares mal sanos la enfermedad no estalla todos los veranos, porque esta misma medida es inútil cuando no se tome prontamente, y es insuficiente si también no se evitan los contactos, y si el veneno [que se su- pone residir en el aire] no se destruye con fumigar las cosas infectas. (1) También son de acuerdo en recomendar que los sanos se alejen de los focos de infección, que se prohíbanlas reuniones públicas en los teatros, iglesias, procesiones &.a, con el fin de evitar los contactos, de permanecer en su casa incomunicado cuando no es posible abandonarla: consejos que evidentemente desmienten la teoría de la infección at- mosférica. Respecto al 5.° y último punto: si no pudiendo alejar un . 11 Laroche op. cit. Profilaxis. Y PROFILAXIS. 287 individuo del foco de infección, hay circunstancias y precau- ciones que podrían precaverlo ó salvarlo: la opinión de todos los médicos es concorde en estas advertencias. A Que la úni- ca circunstancia que dá una absoluta inmunidad es el heeho de haber tenido la fiebre. B Que la única circunstancia que disminuye la fuerza del contagio icterode es la aclimatación al clima tropical, como también la edad, el sexo, y la consti- tución débil. C Que aun teniendo poca ó mucha aclimata- ción, predispone á tener la enfermedad ó á tenerla grave to- do desorden en el régimen higiénico de la vida, respecto al alimento, y bebidas, al ejercicio, insolación, sueño, pasiones de ánimo, traspiración cutánea &.a Algunos han propuesto la vacuna, la dieta severa, las bebidas acidas, los amuletos, ó remedios secretos, y sobre todo la quina, como preservativos seguros. Pero si se exceptúa cierto régimen levemente tem- perante para las personas pletóricas, y acaso la quina y sus sales para los débiles; [2] la razón y la esperiencia no acon- sejan otra cosa que lo que enseña el sabio Arejula: "Unos "terceros han pensado que la dieta severa (yo la contemplo "perjudicial), las bebidas acidas ó sub-ácidas, los amargos "como la quina en cantidad, y otros como vejicatorios, olo- "res fuertes &.*, convenían para preservarse: es útil comer y "beber con moderación, no hacer exeso ni en una ni en otra "cosa, y creo que cuando uno está bueno no debe tomar me- "dicinas, y sí cuidar bien las cosas no naturales... Yo conoz- "oo un solo medio seguro y eficaz de libertarse del contagio, "que es el irse pronto, lejos, y volver tarde, ó bastante tiem- "po después de haberse esterminado la enfermedad: no hay "que creer en otro preservativo, porque todos los conocidos "son inciertos, y podría perecer el que se fiara en ellos." Si la profilaxis es la contraprueba práctica de la etiología, y si en este terreno de la esperiencia y de la aplicación, in- feccionistas y contagionistas se hallan de acuerdo, me parece que ha llegado el tiempo de proclamar el contagio icterode como un hecho cierto, como una verdad no solo evidente sino útil á la humanidad; que ha llegado el tiempo de desterrar las vanas teorías, y ponerse en el camino del que ellas nos [21 La quina pregonada por Lafuente, y otros, acaso preserva de fiebres intermitentes que se han trocado con nuestra fiebre como sospe cha Laroche, ó por su virtud nevroasténica y antiséptica? Es un hecho que merece estudiarse. 288 ETIOLOGÍA desviaron. También la doctrina del contagio icterode es una teoría, pero que es esperímental é indutiva, porque tiene por base no solo los hechos etiológicos y profiláticos de la obser- vación, sino los principios de la doctrina general de los con- tagios febriles, y por consiguiente la sanción de la ciencia y de cuatro siglos de esperiencia médica. Renunciar pues á los sofismas de vanas teorías es volver al camino de la práctica y del verdadero progreso. Volviendo á ese camino no solo encontraremos el modo de conciliar los hechos y las opinio- nes que son ó parecen discordes, y de dar autoridad y efica- cia á nuestra ciencia, sino que encontraremos grandes y su- blimes ejemplos: hay uno que merece referirse. Dice Pugnet que cuando la espedicion francesa en Egipto... "la saison "pestilentielle commengait et se terminait; la peste durant "son cours avait plus ou moins etendu ses ravages, les chefs "ne s'en étaient pásmeme apercus... Que leur importait une "calamite qui n'atteignait que des étres l'objet'de leur mé- "pris, des viís esclaves... Un seul mot emané du fond de leur "divans eüt fait couler une source intarissable de bienfaits "Tel etait l'état des choses quand le gouvernement francais "resolut de briser le joug qui pésait sur cette malheureuse "contrée. Le HEROS chargé de cette noble expedition gé- "mit a la vue des maux publics et se háta d'y rémédier. II "établit des quarantaines dans tous les ports pour s'opposer "a l'introduction d'un nouveau ferment pestilentiel; il dis^iri- "bua des lazarets dans l'interieur pour circonscrire chagüe "foyer contagieux qui y serait decouvert existant; il dirigea "enfin des lois de pólice contre la plupart des causes occa- "sionelles de ce fléau. Voila ce qu'il a fait, tout ce qui il a "pu faire pour son extintion.» Es verdad que el grande ita- liano tenía á su lado hombres como Pugnet, Degenettes, y Larey, pero tenía el instinto práctico de nuestra raza, el respeto á la tradición y á la observación, el odio á las teorías nebulosas, mente clara para concebir, y voluntad férrea para ejecutar.—Contuvo la peste; [1] el genio de la guerra ha si- do el genio de la vida, y pienso que si este ejemplo se hubie- (1) Según la relación de Pugnet parece que estas medidas contuvie- ron la peste en el mismo Egipto en que es endémica. Ahora si se re- flexiona que los gérmenes contagiosos se mantienen largo tiempo en es- tado de torpor hasta que los despierta una constitución epidémica, que las vastas epidemias son las que multiplican al infinito estos efluvios Y PROFILAXIS. 289 . se seguido en Europa cuando asomó el cholera morbus, mas víctimas se hubieran ahorrado á la humanidad de las que le costaron sus guerras jigantezcas é inmortales. § 49.—Examen de dos obieccion.es que son dos graves cuestio- nes.—La una de moral médica: si e§ permitido ocultar la naturaleza contagiosa del mal, supuesto que esta sea cierta. —La otra de economía política: si conviene adoptar, ó abo- lir el sistema cuarentcnario €n vista del daño que sufre el comercio y público erario. No hay duda que la actuación rigurosa del sistema sanita- rio que salvó la Europa de la peste bubónica, es de impor- tancia inmensa; que también es difícil como lo es todo lo que depende de muchas condiciones, y del concurso de muchas voluntades. Esta actuación depende del concurso de los mé- dicos, del gobierno, y del pueblo, y no solo de una nación sino de todas, siendo notorio que las leyes sanitarias no han tenido un efecto completo sino cuando todas las naciones mo- dernas han sido unánimes en adoptarlas. Para que este con- curso sea unánime y entusiasta, tenaz y perseverante, es pre- ciso que se tenga por base el convencimiento que estas leyes son necesarias, que deciden de la vida y de la muerte de po- blaciones enteras, y de la seguridad de las relaciones de co- mercio internacionales; y este convencimiento no puede exis- tir ni en los médicos, ni en los gobiarnos, ni en los pueblos, si no se tiene la certeza que las enfermedades contra quienes se invoca el rigor de las leyes sanitarias son decididamente contagiosas. Sabido es que el terror que causó la peste bubó- nica con sus estragos, y el convencimiento profundo y uni- versal que se formó de su carácter eminentemente contagio- so, han creado, y hecho prácticas y efectivas las leyes sani- tarias, porque han creado el convencimiento y la certeza de su necesidad para prevenir estos desastres espantosos. A for- mar este convencimiento por mucho ha valido la opinión de los médicos, los jueces mas competentes en materia tan gra- contagiosos, se puede venir á la conclusión, que si en las mismas Anti- llas se evitara el brotar de una epidemia mediante la institución de los lazareto^, y desinfección rigurosa, se llegaría acaso á estinguir el gér- aa«a ieterode, 38 290 ETIOLOGÍA ve, por mucho ha valido la atención solícita de los gobiernos responsables delante de Dios y la historia de su conducta, y por mucho ha valido también el instinto y buen sentido del pueblo. Pero si estas cuestiones de etiología epidémica, y po- licía médica, y profilaxis internacional son de primitiva y principal competencia de la ciencia médica, es claro que una responsabilidad inmensa pesa sobre nosotros, y que como cen- tinelas de la salud pública, y como custodios del médico sa- ber, tendremos que dar una estricta cuenta á Dios y á la so- ciedad, si por ignorancia, ó interés, ó vanidad, ó lijereza sos- tenemos opiniones y doctrinas falaces que actuadas hacen da- ño á la sociedad, cuya vida y salud tenemos el deber de tu- telar. Si esto es cierto es evidente que las cuestiones etioló- gicas que he discutido tienen un interés social inmenso, y que yo debia tratarlas con la mayor libertad é independen- cia; siendo mas bien un deber que un derecho el buscar la verdad sea cual fuere y la verdad solamente. La verdad que me parece haber encontrado ó constatado [el carácter conta- gioso del tifo icterode] es una de aquellas verdades amargas que unos han rechazado por miedo, otros por miramientos hu- manitarios, otros por aprensión de los intereses del comercio ó del Estado. Me veo pues en el caso de tocar todas las cues- tiones con que se roza el principio que sostengo, y allanar todas las obiecciones que se le han hecho. Recorriendo las obras que tratan la célebre controversia del contagio ó no de esta fiebre, confieso que me han impre- sionado tristemente no solo las teorías tan nuevas como va- nas sobre infección y sobre contagios, sino el lenguaje sar- cástico y acrimonioso, llevado hasta el punto de rechazar de plano los hechos referidos por sola la razón de no poder in- terpretarlos; y la ocurrencia singular de mezclar á cuestio- nes severas de etiología médica, declamaciones sentimentales y disputas de economía política. Se ha dicho por hombres de mérito, y de buena fé sin duda, como Rush, Deveze, Hurta- do, Lassis, Chervin y otros, que la idea y la palabra del con- tagio tiene el grave inconveniente que espanta las poblacio- nes, las induce á huir de los lugares epidemiados, abandonar los enfermos aunque sean las personas las mas queridas, pa- dres, esposa, hijos; y en suma produce una perturbación mas grave que la enfermedad misma. Que por otra parte la idea del contagio obliga á los gobiernos á gastos muy crecidos en Y PROFILAXIS. 291 lazaretos y cordones sanitarios, á prodigar penas tan injus- tas como inútiles, y sobre todo causar demoras, interrupcio- nes, gasto í. molestias, pérdidas de un daño incalculable al comercio del mundo. Estas ideas ó preocupaciones serían jus- tas ó al menos atendibles cuando fuese demostrado, por los estudios mas serios y definitivos de la ciencia, que la fiebre amarilla n» es absolutamente contagiosa, y cuando las medi- das cuarentenarias fuesen propuestas por vía de precaución sobre la base de una duda débil y lejana, de una probabili- dad insignificante. Pero cuando el gran problema aun no es- tá resuelto, cuando médicos de grande autoridad, esperien- cia, y fama sostienen una opinión opuesta, cuando han ha- bido y hay gobiernos, y juntas de sanidad en diferentes épo- cas y naciones que han opinado por el contagio icterode, pa- rece impropio aventurar estas ideas que son estrañas al mé- rito de la cuestión, al paso que intentan prejuzgarla; siendo notable que si una parte de ellas es de competencia de nues- tro arte que es el sacerdocio de la humanidad; la otra parte no le compete, porque no tenemos misión de defender los in- tereses económicos y comerciales del mundo, sino la salud y la vida. Admitido pues como un hecho que, ó es cierta la existencia del contagio icterode, ó dudosa tan solo para una parte del público, estas declamaciones importan dos graves problemas, uno de moral médica, y el otro de economía po- lítica. 1." Serré lícito por ejemplo ocnltar al gobierno y al pue- blo, el carácter contagioso del tifo petequial, de la viruela, del sarampión, del cholera morbus, de la peste bubónica etc., por la razón que el manifestarlo esparciría el espanto y la alarma en el pueblo, y causaría la inmediata interrupción de las relaciones sociales? Y será realmente tan miserable la condición de la humanidad que sean ciertas las pregonadas ó temidas consecuencias de esta alarma? 2.° Será justo y útil suprimir las leyes sanitarias contra los males contagiosos en vista de los gastos que exijen, y de los intereses comerciales que dañan? Y será realmente tan triste la condición de la humanidad que se deba sacrificar el ser al tener? En cuestiones de tanta magnitud como son estas que deci- den de la vida y de la muerte de poblaciones enteras, es pre- ciso y es urgente que la ciencia tome su partido, y se ponga 2!>2 ETIOLOGÍA en el caso de dar consejos arreglados á la verdad y á la es- periencia. En las grandes epidemias la clase médica hace por cierto un papel importante como la que combate los males- mas tremendos con el riesgo de su vida, y lleva los consuelos y los auxilios de nuestro arte en las tristes é infinitas mora- das de los enfermos. Pero es mas grande todavía el papel que desempeña cuando en las juntas sanitarias espone los conse- jos de la ciencia para prevenir sus desastres ó para limitar- los; cuando influye y toma parte en las leyes sanitarias, cuan- do sabe reconocer prácticamente los males epidémicos, y ha- cer efectiva la aplicación de estas leyes. En estas épocas so- lemnes que preceden al peligro, el médico no está en riesgo alguno, pero lo está la sociedad toda entera; y acaso depende de sus apreciaciones ó doctrinas etiológicas, de sus ideas bien ó mal formadas sobre la nataraleza de los males contagiosos ó epidémicos, de sus conocimientos ó actitud á reconocerlos y distinguirlos en la práctica, ó que la autoridad social tome medidas serias para contenerlos, ó que se deje indefensa la sociedad para una epidemia, como se dejaría para una inun- dación, ó un incendio. Si el médico en estas graves circuns- tancias conoce la historia y la patogenia de los males epidé- mico-contagiosos, y el modo como se propagan y como se im- pide su propagación, si comprende que la vida de muchos miles de hombres, y el bienestar incalculable de una parte también incalculable de la sociedad, y acaso de la nación en- tera, está íntimamente connexa con ciertas medidas de pú- blica profilaxis, un deber imperioso le manda de decir la ver- dad, de manifestar el peligro, de salvar la sociedad.—Y la primera cuestión que he indicado basta casi formularla para resolverla; y así como no es lícito ocultar la rotura de una diga que amenaza de ahogar una población en una inun- dación, ú ocultar un incendio que amenaza destruir la vida y la propiedad de un barrio, ó de una ciudad, no es lícito tam- pvco ocultar la existencia ó la naturaleza contagiosa de un mal cuando es evidente que del ocultarlo resulta su misma propagación con sus incalculables desastres. Es cierto que la idea que la fiebre amarilla, ó el cholera morbus, ó la peste bubónica es contagiosa; ó la noticia que ha estallado en paises con que estamos en estrecha é íntima relación de comercio; ó el triste anuncio que se ha presenta- do en algún barrio ó pueblo, son cosas que desagradan y Y PROFILAXIS. 293 alarman porque conducen á la idea de peligros inminentes, y de medidas ingratas y vejatorias de alejamiento, de incomu- nicación, de interrupciones comerciales y sociales por algún tiempo, para conjurarlos. Pero es sumamente útil que esta idea y esta noticia sean alarmantes é ingratas, e inspiren las medidas sanitarias que conducen á prevenirlas, así como la idea y la i.oticia de un incendio inspiran la idea de cortarle las comunicaciones, y de apagarlo con cuantos modos sea po- sible. En tres ocasiones el médico puede influir á prevenir los males contagiosos, y en todas es útil que ellos inspiren un saludable terror y alarma. La primera es cuando está lla- mado á dar sus consejos para las leyes sanitarias internacio- nales é internas. La segunda es cuando está llamado á pres- tar su apoyo en las juntas sanitarias para que se cumplan cuando un mal contagioso amenaza de cerca. 3.° Finalmente cuando está llamado á determinar el diagnóstico de una en- fermedad sospechosa, y declarar si es ó no lo que se teme cholera morbus, fiebre amarilla, peste bubónica. En I03 tres casos el médico haría traición á la verdad y á la ciencia, á la humanidad y á la patria, si convencido que una enferme- dad es contagiosa lo ocultase; ó si descuidase los estudios que pueden conducirlo á convencerse; ó si por consideracio- nes de conveniencia económica propusiese medidas insuficien- tes al grande y sagrado objeto de salvar el pueblo amenaza- do. En el 1.° y 2.° caso nada tiene de alarmante que el mé- dico declare contagiosa la fiebre amarilla, el cholera morbus, la peste bubónica, ni el alarmar hace daño: al contrario, se- mejante declaración tranquiliza las poblaciones, porque ins- pira las medidas mas serias que conducen á alejar, aislar, contener, destruir el germen funesto. En el 3.° caso, es de- cir, cuando se trata de saber si una enfermedad sospechosa que se manifiesta en el pueblo es ó no la fiebre amarilla, el cholera morbus asiático, ó la peste; en ese caso, digo, ese anuncio puede causar alarma. Pero esa alarma es útil ó no? Tiene las consecuencias desastrosas que algunos temen? Pue- de el médico en vista de ellas ocultar el carácter contagioso del mal y engañar al pueblo? En el caso que supongo, manifestar la verdad tiene la ines- timable ventaja de dar á la autoridad publícala decisión ne- cesaria para que se dicten y que se cumplan las leyes, y el pais se salve; Je impirar al pueblo la misma decisión para 294 ETIOLOGÍA obedecer, y para cumplir las instrucciones higiénicas que en circunstancias tan graves suelen publicarse. O'ié consecuen- cias tendrá el terror del contagio? Qué los qué pueden, huian de un lugar infecto y apestado, y se vayan al campo y en distancia, ó se queden incomunicados en su casa? Tanto me- jor para ellos y para la sociedad entera. Que eviten los tea- tros, las iglesias, las reuniones, las procesiones, las visitas á veces mas curiosas rutineras ú ostentosas que filantrópicas y necesarias á los hospitales, á los cementerios, ó aun á los amigos enfermos? Tauto mejor para ellos y para la sociedad entera. Sucederá que el terror del contagio suprima la asis- tencia de los enfermos alejando médicos, sacerdotes, y enfer- meros; y produzca el cruel abandono ahuyentando los mas es- trictos parientes? Estos inconvenientes ó nunca ó raramente han sucedido en las epidemias mas graves; y médicos y sacer- dotes han sabido esponerse y morir en esta terrible prueba, y si han faltado "enfermeros mercenarios, el amor y el deber han convertido siempre en enfermeros los íntimos parientes ó amigos; luego es razonable suponer que nunca ó raramente sucederá el abandono que se teme. La humanidad no es tan perversa como alguno supone, y si lo fuese, nadie tendría derecho de ocultarle la verdad para imponerle sacrificios he- roicos y acaso innecesarios; nadie tendría derecho de espo- ner sus semejantes á un peligro cierto sin avisarles de los medios con que pueden mitigarlo, y despojar de todo mérito el mismo sacrificio de la vida que se les impone. La huma- nidad que sufre enferma tiene sus derechos, pero también los tiene la que es sana, y que versa en el mismo peligro. Estoy mu/lejos de aconsejar el abandono de los enfermos, y tengo tanta fé en los nobles instintos de nuestra naturaleza, y en las inspiraciones de la civilización cristiana, que ese abandono no lo creo posible. Pero si lo fuese como en casos de morta- lidad espantosa de peste bubónica, ó cholera asiático, ó vi- ruela, ó fiebre amarilla, ó tifo etc., el hecho no sería tan re- prensible como á ciertos declamadores sentimentales parece, visto del lado del derecho y de la conveniencia pública. Es cruel que una familia abandone un deudo apestado, pero es mas cruel todavía que perezca toda entera; es un trastorno social espantoso que apenas aparecen unos casos de cholera ó de peste, una población entera se disperse dejando sin auxilio los primeros enfermos; sin embargo, refiere Moreau de Jonnés Y PROFILAXIS. 295 que soló así se han contenido en la India los estragos de la peste asiática. El quod tibi non vis alteri nefeccris es exacta- mente aplicable á ese problema moral: quisiera yo amenaza- do de una inundación ó de un incendio que se me avisase prontamente el peligro? Quisiera yo que ese peligro se me ' ocultase con el fin que yo prestase auxilio á otros? Y por úl- timo, suponiendo que yo sea le víctima de una inundación ó de un incendio, puedo racionalmente pretender que mas em- peño se ponga en salvar mi vida que la de muchos miles, y se comprometa la de todos para salvar la mia? Respecto á la segunda cuestión ó problema:—Si conviene mantener ó no el sistema sanitario con perjuicio de los intere- ses comerciales—me parece que formularla es Casi resolverla, si se atiende el dictamen del buen sentido, y si se considera que la vida humana es de todos los valores sociales el prime- ro, de todos los bienes sociales el primero, do todos los me- dios de producción y consumación de la riqueza pública el primero, y que el hombre no se ha hecho para la riqueza, sino ■ la riqueza para el hombre. Confieso mi incompetencia para las cuestiones de economía política, sin embargo, me adhiero á una magnífica idea del ilustre Sismondo de Sismondi que me parece llena de verdad y de grandeza:—"que la ciencia "que estudia la riqueza en general, y haciendo astraccion del "bien que produce al consorcio humano, ó la Crematística no "merece el nombre de ciencia social, ó es una cosa muy dis- tinta de la Economía política que estudia la riqueza en re- lación con el bienestar que produce en lavarías clases de "la sociedad.» (1) Mirando las cosas económicas bajo ese punto de vista, la vida y la salud del hombre es el prime- ro de los valores sociales, no solo porque es el autor mis- mo de la producción, y condición indispensable de la con- sumación, no solo porque es el principio, sino porque es el fin de la riqueza, y el objeto mismo de las leyes económicas. Preocupado de estos principios confieso que nunca he podi- do comprender las declamaciones contra los gastos de laza- retos, y las demoras impuestas á las relaciones marítimas y comerciales; y no he podido leer sin risa las importunas sú- plicas de Chervin para ahoraar al tesoro de Francia seis ó ó siete millones de francos para el gasto de los lazaretos. (1) Essais de Economie Politique. 296 ETIOLOGÍA Qué cosa son seis ú ocho millones (aunque fuesen anua- les) para una nación que gasta 500 en su ejército y navio, con que defender su territorio, y sostener su rango político, y el orden interno? Una epidemia de fiebre amarilla, de chole- ra morbus, de peste bubónica que diezmase las poblaciones no sería aca.-o una calamidad pública y nacional tan grande y acaso mas irreparable que una guerra de invasión ó una revolución interna? El Perú acaba de pasar por dos catás- trofes inmensas en este año de 1868: ha visto diezmar la po- blación de Lima y del Callao, de Islay, Chiclayo, y otros puntos de la costa por la fiebre amarilla; y ha visto un gran terremoto del 13 de agosto que será memorable acompañado de maremoto reducir á un montón de escombros la parte me- ridional de la república, desde lea hasta Iquique, destru- yendo ciudades, pueblos, aldeas, fundos rústicos, depósitos, mercaderías, fábricas, puertos, muelles, naves, mezclándose las ruinas del mar con las del incendio con algún sacrificio de vidas aunque pequeño en comparación de tanto desastre. Pues bien, quién se atrevería á decir que el Perú ha perdido mas con los 150 ó 200 millones que costó el terremoto que con las 14 ó 15,000 víctimas del tifo icterode? Quién puede calcular lo que valen esas vidas, no solo por la suma de fe- licidad social que se ha desvanecido, sino para la animación del comercio, de la industria, de toda la vida social y políti- ca á que le fueron arrebatadas tantas nobles cabezas y tan- tos útiles brazos? Y quién en vista de una pérdida tan gra- ve, tan triste, tan irreparable osaría tachar de inútiles ó de excesivos los gastos sanitarios? No falta quien afirma que las modernas epidemias son un mal necesario é inevitable, son el resultado forzoso de la mis- ma civilización, de los muchos y proutos medios de comuni- cación que ha producido, del comercio que ha crecido tanto y que ha formado intereses tan estensos, y necesidades tan urgentes que no se le pueden imponer trabas de ninguna cla- se, sin que la humanidad que sufre accidentalmente por una peste, no sufriera también por la interrupción del comercio y de la navegación impuesta por el sistema cuarentenario. Es- ta argumentación, que en nombre no del tesoro público, sino de la misma humanidad y de la misma civilización quiere ó suprimir el sistema sanitario ó reformarlo en modo que equi- vale á utótruü-io, sería terrible y abrüir.adrj--^ si uo fuese f-- Y PROFILAXIS. 297 las y sofística. En efecto, el argumento de las prontas y fá- ciles comunicaciones que ha creado la civilización moderna con el vapor es un argumento contrá-produccntc: si de Ha- bana á Cádiz se emplean diez dias de navegación á vapor en lugar de 40 con el viento, si de Alejandría por el vapor de mar y tierra se llega á Genova en nueve dias cuando antes se empleaba un mes, es claro que esta ventaja arrastra un grave inconveniente que obliga á mayores precauciones; y que la fiebre amarilla ó la peste que antes habrían estallado durante la navegación á vela, puede estallar en Cádiz, ó Lior- na, ó Roma, ó París, pues las leyes vitales de la incubación contagiosa no han cambiado con la civilización moderna y el invento del vapor. Y si el conservar la salud y la vida es tam- bién una parte de la civilización, no solo es lógico un mayor rigor en la vigilancia cuarentenaria, sino desconfiar de la lenta ventilación, y emplear severamente los medios desin- fectantes que ha descubierto la ciencia. Es cierto que las dis- ciplinas sanitarias, las demoras ó estadías de buques sino paralizan el comercio lo recargan de gastos que sufre tanto la clase que produce como la que consume; tanto la. nación que dá la mercancía como la que la recibe. Pero el demorar algo las relaciones mercantiles de mutua ventaja entre las na- ciones, no es cortarlas ni interrumpirlas; ni el recargo de gastos se siente directamente por la nación productora (que tampoco puede ofenderse de las precauciones sanitarias) sino por la nación consumidora y que se defiende al recibir una mercancía sospechosa. Ni ese recargo de gastos importa sa- crificios de carácter urgente, intolerable á la clase pobre ó industriosa, y que un cajón de ropa hecha se despache hoy ó de aquí á un mes y tenga uno 6 dos porciento de gasto no es cosa que hace llorar á nadie. Pero quiero suponer lo que no es, que las demoras y gastos sanitarios, las estadías de los buques sean un sacrificio muy grande para el comercio de la. nación que produce ó de la que consuma, y del gobierno que tutela un pueblo. Pero si es cierto lo que ha dicho el Filan- gicri [2] que toda ley es justa cuando es necesaria; si es cier- to que las leyes sanitarias son indispensables para obtener un gran fin social cual es la conservación y la vida del pue- blo, todo sacrificio que exijen es nada ni marcee llamarse sa- (*J) Scionzu della Lcgislazkme. 298 ETIOLOGÍA orificio. También el conservar el urden interno es un gran fin social, é impone gastos y sacrificios considerables no solo de mantener gendarmes, y magistrados, y cárceles, sino de enviar á una penitenciaria ó al cadalso muchos desgraciados, otros obligar á la horfandad y á la miseria; sin embargo, no hay gobierno que no se resigne á esta necesidad imperiosa y terrible. Puede haber un sistema que impone gastos mas enormes y sacrificios mas graves que el sistema militar que obliga la parte mas joven, sana, y laboriosa del pueblo á la vida estéril ociosa de hs cuarteles en la paz, que la manda á una carnicería espantosa en la guerra? Y sin embargo, no hay gobierno en la historia, ni pueblo ó nación antigua ó moderna, que no haga tales -gastos ó sacrificios para defen- der su honor, ó su territorio, ó su independencia. Ahora, pues, la seguridad sanitaria, la salud y la vida de las poblaciones son acaso un fin menos lejítimp, y menos ur- gente que la seguridad política interna ó externa de una na- ción? Este fin es tan justo, tan noble, tan precioso que el poder social debiera quererlo y conseguirlo aunque importase gastos y sacrificios mucho mas ingentes. Pero, Gran Dios, qué cosa son los gastos, sacrificios, pérdidas, y daños que im- pone el sistema sanitario comparados con los daños, pérdidas y sacrificios que producen los estragos de una peste aun en el aspecto económico? En ese respecto también la epidemia de Lima de 1868 ha sido una gran lección! 14 ó 15 mil víc- timas que ba costado el tifo icterode al pais no representan solo un lago de lágrimas sino un vacío inmenso en las inteli- gencias, en el comercio, en la industria, en el trabajo, un va- cío inmenso en las familias huérfanas y en las relaciones so- ciales, un golpe grave dado á la inmigración inteligente y la- boriosa-, al crédito económico del pais, una languidez comer- cial é industrial no solo de estos meses lúgubres sino acaso de algunos años. Póngase á cotejo de este cuadro melancólico una utopia hipotética: [utopia, que me atrevo proponer respetuosamente á la consideración sabia y patriótica del Soberano Congreso y del Supremo Gobierno], supongamos, digo, que después de la epidemia de 1854 se hubiese plantificado en la Isla de San Lorenzo un lazareto análogo á los de Francia é Italia: qué servicios importantes no hubiera prestado en 1867! Y si en 1867 y en 1863 hubiese dado los resultados que dio el hos- Y PROFILAXIS. 299 pital militar del Callao en 1781 [que refiere Leblond], qué diferente sería hoy la situación del Perú, y quién no bende- ciría los gastos que hubiese costado y las eventuales é in- significantes demoras y gastos impuestos al comercio! [1] Y quién puede decir que con las comunicaciones tan prontas que tenemos con Guayaquil y Panamá, apestados á cada ra- to con la fiebre amarilla, no pueda hacer preciosos servicios ú la pública salud; y por último, no visitó acaso el cholera morbus Panamá en 1849, y no se difundió á la costa de Mé- jico y California? [Il Éntrelas pérdidas dolorosas que esta terrible epidemia de 1868 ha causado á la colonia italiana en este pais, no puedo pasar en silencio la de José Prefumo mi amigo, por honradez, por cultura, y talento, por laboriosidad, por elevación de ideas, por patriotismo sincero, y la prác- tica leal y modesta de la virtud, notable y generalmente amado. Arre- batado en la flor de la edad, [38 añosj á una distinguida familia, á la patria que amaba con amor respetuoso y tierno, á la colonia italiana que hacía apreciable con su conducta y con su espíritu de concordia, á los amigos, á los pobres, ha dejado un sublime ejemplo enseñando que una alma noble, puede llenar dignamente su misión en la tierra, si es la práctica del bien, aunque su vida sea corta.—Presidente de la Bene- ficencia Italiana de Lima, se empeñó en plantificar un lazareto para los pobres italianos que acometiese la triste epidemia, lazareto que visitaba todos los dias, no tanto para cuidarlo que para prodigar los consuelos del patriotismo á los pobres enfermos. La muerte de su hermano y de muchos amigos, dieron al fatal contagio una fuerza irresistible, y el 20 de mayo de 1868 se alejó de nosotros...... Pero no: ya que su noble co- razón halló el modo de continuar la práctica del bien y vivir eterno en nuestro grato recuerdo, pues dejó á la Beneficencia Italiana de Lima la conspicua suma de 5,000 pesos, dejó á la Compañía de Bomberos Ita- lianos benemérita de esta ciudad mil pesos, dos mil pesos a los asilos infantiles do Genova, y quinientos al autor de este libro para que con- tinuando la publicación de la Nueva Zoonomia, haga algún bien á la ciencia medica, á la que habia consagrado algunos años de su noble vida. SUEVOS ESTUDIOS SO ERE LA FIEBRE AMARILLA DEL DOCJ-OE JUAN COPELLO. SECUNDA PARTE. En que trata de desarrollar, dilucidar, coniirmar las ideas espuestiis en la primera, sobre la etiología y profilaxis, patogenia y terapéutioa de la fiebre amarilla, mediante lo que puede1 ensenarnos la misma epidemia de lfeSUS, y el estudio crítico de esta fiebre. SEGXnSTDA SECCIÓN. PATOGENIA V TERAPÉUTICA DE LA FIEBRE AMARILLA, O lo que puedeenseñarnos la razón patológica, la erudición, y la espo- riencia clínica que hemos tenido en la epidemia de lsó\S para de- terminar la naturaleza y el tratamiento Je esta fiebre. § 50.—Del problema patogénico.—De donde las dificultades para resolverlo.—El estado actual de la práctica prueba que. no está resucito por la patología moderna.—¿Lo está por la antigua?—Ni la escuela flogística de Rush y Deve- ze, ni la vitalista de Lafuente, Arejula $•., han resuelto el problema.—La mejor es la vitalista, pero puede perfec- cionarse.— Y este fin ha tenido mi concepto de 18G8.— Obstáculos á su aceptación.— Y necesidad de desenvolverlo en los Nuevos Est ['dios— Y demostrar su validez científica y eficacia práctica.— Necesidad de una revista critica de la moderna patología icterode.— Y porqué preferí Gilcrest, Copland, y Laroche.—Necesidad de convalidar mi concep- to, mediante el criterio nosológico y biológico.—Criterios prácticos con que confirmar el tratamiento que instara. ¡Si el resolver el problema ctiológico es muy difícil, mas :todaví:i lo es resolver el patogénico, ó determinar en qué mo- PAT00ENIA Y TERAPÉUTICA. 301 do opera el agente icterode, qué alteración produce en la sangre, de qué modo reacciona el sistema vital, por qué esta lesión séptica tiene efectos tan estraños febriles y adinámi- cos, por qué tiene formas y períodos tan diversos, por qué en ciertas condiciones tiene ciertos éxitos, y por qué en ellos in- fluyen ciertos actos ó de la naturaleza ó del arte: en suma, cuál es la íntima naturaleza del proceso icterode, y la razón del tratamiento. Es mas difícil resolverlo porque si bien se resuelve por vía de hechos y por vía de principios como el ctiológico, este problema es mas complejo: los hechos que nos presenta su historia nos vienen en gran parte desfigurados, ó por la influencia de los métodos, ó de las teorías médicas, así que es preciso depurarlos y escojcrios. Respecto á principios que son las normas para clasificar é interpretar los morbos particulares, la patología no tiene todavía firmeza alguna, y se disputan la clasificación nosológica los anatómicos, los sin- tomáticos, los sistemáticos; y es casi un concepto extraño el de la nosología diagnóstica que toma por base la causa próxi- ma interna, y aunque sean sus tipos los hechos generales de la nosografía antigua. Y se disputan la interpretación patogé- nica, los sistemas biológicos dominantes, dinamismo brownia- no, y reformado, y el quimismo orgánico; y parece una te- meridad que también se meta á interpretarla el vitalismo hi- pocrático, aunque sea la gran síntesis biológica de la medici- na clásica. Y tan cierto es que es difícil resolverlo, que no se ha re- suelto; y la prueba que no se ha resuelto está en la anarquía de la práctica; porque en lugar de ser racional, fácil, segu- ra, concorde, como sería si la naturaleza de esta fiebre fuese generalmente reconocida; es difícil, vacilante, discorde, y unas veces sistemática, otras sintomática y empírica: esto al me- nos puede decirse respecto á la patología moderna, aunque no faltaron la teoría biliosa, periódica, inflamatoria, iposté- nica, ni el estudio analítico y minucioso de los hechos, ni los esperimentos terapéuticos de toda clase. Acaso lo está por la patología antigua? Si remontamos á fines del siglo pasado ó al principio de este, encontramos dos escuelas: la una de Deveze, llush, y sus sequaces, que vién- dola en el aspecto de una remitente biliosa, ó flegmásia gas- tro-epática, la trataban con el método antiflogístico en su período febril y decisivo: y esta escuela tampoco era nueva. 302 PATOGENIA La otra de Leblond, Valentín, Lafuente, Arejula, y Pugnet, que viéndola en el aspecto ó de una perniciosa ó de una fie- bre maligna como el tifo petequial, proponia curarla con la quina y otros medios cardiacos ó antisépticos, ó con prepara- ción del enfermo, ó sin ella. Y no hay duda que esta escue- la, especialmente de Arejula y de Pugnet, era tan sintética en su método nosográfico, tan práctica en juzgarla contagio- sa, y reportarla al grupo de las fiebres malignas, y tan vita- lista en el modo de comprender su naturaleza séptica, y la urgencia de eliminar el veneno, y ayudar la vida con cardia- cos especiales y antisépticos á reparar sus efectos, que me- rece nuestra envidia. Sin embargo, esta escuela que puede llamarse vitalista, que tiene el mérito de mirar mas á la causa séptica que á la reacción morbosa, mas de prevenir la adina- mia tratando bien la fase febril, que curarla en l.i fase tifoi- dea, esta escuela digo era también esclusiva, no admitía casi la eventualidad ó de la forma biliosa ó de la foraia flogísti- ca, no aplicaba á nuestra fiebre toda la patología del tifo pe- tequial, y su enseñanza fundada acaso en algunas epidemias, ó en la mayoría de los casos, no sería aplicable á la patología realmente general de nuestra fiebre. La misma pues patogenia vitalista que heredamos de Are- jula, Pugnet etc., podia perfeccionarse; y si en la epidemia de 1868 propuse un concepto patogénico que admitiese la posibilidad de formas clínicas diferentes, y conciliasc hechos terapéuticos en apariencia contradictorios, creo que ha sido un paso útil en este sentido. Pero este concepto aunque en parte fundado en los hechos de la erudición práctica, en par- te apoyado sobre el vitalismo antiguo, no tiene la autoridad que lo haga aceptable generalmente, ya porque prevalece en medicina una biología automática que es la negación de la autocracia vital, ya porque no era posible en una improvisa- ción polémica presentarlo en modo que abrazase todos los hechos y tuviese todas las pruebas de su validez científica y de su eficacia práctica. No bastaba, pues, plantear en mis cartas el problema patogénico, era preciso resolverlo en los Nuevos Estudios; no bastaba bosquejar un concepto vitalista, era preciso desarrollarlo, convalidarlo, demostrarlo, y darle toda la autoridad de la razón patológica y de la esperiencia clínica. Sobre todo, era preciso alejar los obstáculos que se oponen á su aceptación como idea que completa y hace ra- Y TERAPÉUTICA. 303 zonada su historia, y que dirije el arte. Estos obstáculos son muchos y diversos: ó la idea de que se trata de un morbo proteiforme extraordinario irreducible por la ciencia, ó la idea de que sea imposible determinar la verdadera causa re- mota, y la verdadera causa ó lesión interna, y que el arte sea condenado á curar los efectos; la idea que setenta años de estudios prácticos han trasformado la patología icterode, y hecho olvidar la patogenia vitalista antigua, que la teoría que hoy inspira el tratamiento no solo es superior á la vita- lista sino que resulta de una observación perfeccionada. Final- mente, que esta fiebre no es clasificable, ni es posible aprove- char de alguna luz analógica, menos todavía susceptible de aceptar una interpretación científica, y un racional trata- miento. Para alejar estos obstáculos, y convertir la idea propuesta en una demostración, yo debia tomar mis precauciones; y he aquí con qué medios escojité desarrollar mi concepto en loa Nuevos Estudios, y convalidarlo con la autoridad de los hechos y de la razón médica para resolver el problema patogénico. Por lo mismo que la ciencia se compone de hechos y de ideas, y que la historia bien hecha es la base lejítima de una teoría veraz y fecunda; por lo mismo que se presume que la moder- na patología icterode es superior á la antigua, ó por ser ma3 rica de hechos ó de ideas, así convenia que yo apelase á I03 materiales do la misma ciencia moderna, no solo para tener presentes los hechos, y reconocer si mi concepto está en ar- monía con los hechos, sino también para ver si todo en ella C3 riqueza, perfección, y progreso, ó si por ventura hay cosaa mas bien nuevas que buenas, y si es por la observación me- jorada, ó por nuevas teorías aplicadas que se han olvidado ciertos hechos, ó ideas, ó prácticas de la patología antigua. Juzgué pues oportuna una revista, que á- ser útil y fecunda debía ser crítica de la moderna patología icterode, y escojí tres autores recientes que me han parecido los mas autori- zados: Gilcrest, Copland, y Laroche. Pasaré, pues, en revis- ta la monografía de Gilcrest que figura en una obra clásica como lo es la Enciclopedia de la medicina práctica Ingle- sa, y que observó la fiebre en Gibraltar y en las Antillas; la de Copland que no solo tiene la autoridad de un sumo no- sográfico, sino de un clínico quo observó la enfermedad en África, y América, y cuyo plan ha sido aplicado en la epide- 301 PATOGENIA mia de Lima de 1S54; y finalmente, la monografía de Laro- che, distinguido patólogo que la estudió prácticamente en Filadelfia, que resume en una gránelo obra cuanto se ha ob- servado y escrito sobre esta terrible fiebre hasta 1855 con el análisis mas escrupuloso, y tan ricos detalles que mas se pa- rece una biblioteca 'que un libro. Si resultará de esta revista crítica que no todo en la cien- cia moderna es pregreso, ni por los hechos, ni por las ideas, ni por el método, ni por la práctica; que la cuestión etiológica [que es fundamental] no se ha resuelto, y queda mas confusa que nunca, que la patogenia llegó hasta la lesión séptica sin que se sepa todavía en modo indutivo el carácter y la tendencia ya de la reacción febril, ya de la adinámia tifoi- dea, en suma, el mecanismo vital del proceso icterode; que á falta de una patogenia indutiva se aplicaron á este tema las teorías médicas dominantes, y que influyen sobre la división nosológica de las formas clínicas y de los períodos y relativo tratamiento, si resultará de esta revista que no hay acuerdo entre los hechos de la historia, y las ideas de la teoría, que mientras los hechos tienen una significación vitalista y auto- crática, las ideas tienen una significación diatesista y auto- mática, quedará justificado el concepto vitalista que he pro- puesto. Pero esto no puede bastarme, y por lo mismo que la cien- cia moderna se paró á la lesión séptica, ó sin definirla é in- terpretarla, ó interpretándola mediante la biología browniana con el resultado de aceptar una terapia ó sistemática ó sin- tomática, por lo mismo creo que conviene dar un paso ade- lante, y estudiar esta lesión séptica no solo con la luz que le prestan las fiebres malignas y contagios febriles, sino inter- pretándola con las ideas del vitalismo autocrático que en ma- la hora se ha abandonado. Si con esta doble guía nosológica y biológica (que son los pasaos ulteriores y necesarios que aconseja la ciencia del método para descubrir la naturaleza íntima y las leyes de la vida morbosa [1] ), si con esta guía, digo, puede determinarse el carácter y tendencia de la con- dición séptica ó contaminación de la sangre, y de la reacción febril que provoca, y de la adinámia que le sucede, cuando no hay resolución, ó la Reparanión patológica es frustrada; (1) Nueva Zoonomia, voi. 2? sec. 1? Y TERAPÉUTICA. 305 si con esta idea se puede tener la llave de sus concausas, de sus síntomas, de sus grados, y formas, y períodos, y éxitos, y peligros, y de las causas ó condiciones porque se resuelve; si con esta idea se viene á un plan terapéutico racional, y al mismo tiempo sancionado por la esperiencia, quedará justifi- cado el concepto vitalista que le sirve de base. Antes, si es innegable que el tratamiento es el corolario de la idea pato- génica, pues naturam morborum medicationes obstendunt, se- rán una contraprueba de la patogenia propuesta, ya la espe- riencia que tuvimos en las epidemias de Lima, ya la sanción de la esperiencia general como puede deducirse de una tera- pia comparada de métodos diferentes. Y si de todo eso puede resultar que esta idea influye útilmente en la práctica, es de- cir, á qne sea mas fácil y seguro el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento, podré esperar que quede definitivamente re- suelto el problema patogénico. § 51.—Revista de la monografía de la fiebre amarilla de J. Gilcrest. Gilcrest bosqueja en modo muy erudito la historia gene- ral de esta fiebre desde el descubrimiento de América hasta nuestra época; y de su prospecto histórico parece resultar: 1.° Que esta fiebre se ha difundido siempre al modo de los contagios febriles. 2.° Que aunque ha visitado varias partes del mundo, es una endemia de las Antillas y costa de Méji- co. Sin embargo discutiendo en otra parte la cuestión del contagio con mucha copia de hechos y de argumentos, el au- tor se inclina á negarlo, ó presenta las razones mas fuertes para poner en duda su carácter contagioso. Como nosógrafb trata previamente de los síntomas y formas morbosas, y afir- ma que es preciso admitir dos ó tres y aun cuatro formas, como también dos períodos del mal, el de la exitacion febril y el de la postración adinámica. También establece que hay tres grados de intensidad, una forma mite, otra de mediana gravedad, otra gravísima y que tal se presenta desde el ini- ciarse de la fiebre. Afirma que la forma mite tiene el aspec- to de una leve sinoca, y en las epidemias de ordinaria seve- ridad estos casos leves están en la proporción de 1 á 10 gra- ves. Las formas de mediana gravedad presentan los dos pe- ríodos febril y adinámico; y las formas gravísimas ofrecen soe PATOGENIA los síntomas adinámicos desde el principio. Hablando de las secuelas, pone juiciosamente en duda algunas que se le han atribuido; tratando del diagnóstico diferencial dice que es su- mamente difícil fijarlo: pues los casos de la forma mite, que parecen una leve sinoca, dan sin embargo la inmunidad co- mo las formas graves. Discute el valor diagnóstico de la nau- sea, del vómito, del calor y espresion de los ojos, del color rojo de la lengua, de la ictericia, del dolor lombar, de la su- presión de la orina, de las hemorragias. Pero si es cierto que las formas mites no dejan de ser tipos de fiebre amari- lla; y si cada uno de estos datos diagnósticos aisladamente son signos inciertos, ó son diagnósticos cuando ya el enfer- mo es perdido, lo que vale es su. conjunto y particularidades en la forma mite, y en el principio del mal; y esto es lo que falta en su monografía. Trata en seguida del pronóstico que deriva de los síntomas esclusivamente, cuando me parece que debe derivarse también de las causas y circunstancias del enfermo. Yo creo que no basta para un pronóstico racional decir que con tales y tales síntomas se sana ó se muere en tal dia; sino que con tales circunstancias de edad, tempera- mento, aclimatación, y causas progresas se tiene una forma leve, ó grave, ó gravísima, que tendrá tal ó cual éxito; éxito que también puede modificarse por el método curativo: lo que hace siempre condicional el pronóstico. El autor descri- be las apariencias morbosas ó las lesiones anatómicas que deja esta fiebre con singular precisión é ingenuidad que nos dejan convencidos, que alteraciones anatómicas hay, pero ta- les que no corresponden al proceso flogístico como algunos han opinado, y son talmente misteriosas que mas bien reve- lan lo que la enfermedad no es, que lo que es. Lo que dice respecto á la mortalidad me parece de poco provecho, pues este resultado para que nos sirva de alguna luz, debe estu- diarse en relación con las condiciones endémicas, y epidémi- cas; y con las formas que se presentan relativas á las dife- rencias individuales, y aun con el método curativo. Después de esto el autor trata de la patogenia ó de la na- turaleza de la enfermedad, y comienza por rechazar la teo- ría flogística de Broussais, de Boisseau, y de Bone, fundán- dose únicamente sobre el criterio anatómico. Discute la idea que la fiebre deriva de la inalacion de un veneno espcífico, y consiste en una condición séptica de la sangre; idea soste- Y TERAPÉUTICA. 307 nida por Guyon, y Formón de Paris;y no se decide á patro- cinarla; mas bien se inclina á suponer una lesión idiopática del sistema gangliar: pero corta bruscamente toda investiga- ción, diciendo que: el estenderse sobre puntos necesariamen- te especulativos sería inconveniente en una ocasión como la presente. Sin embargo, se afana en buscar la causa de esta singular enfermedad; pero nada encuentra que no sea miste- rioso é incomprensible. Observa qué puede dominar epidé- mica en un lugar sano como en lugar mal sano, y que antes lugares mal sanos no tienen necesariamente esta fiebre sino en la América tropical; que el calor atmosférico puede fa- vorecer su desarrollo, y el frió contenerlo, pero en ciertas eventualidades; que sin saber el por qué, las mujeres, los ni- ños, y los viejos son generalmente inmunes, ó tienen la forma mite; que ciertos individuos ó profesiones, ó razas la sufren mas que otras; y que el haber tenido la enfermedad preser- va de nuevos ataques. Hé aquí, pue3, que para Gilcrest no es solo obscura é incierta la patogenia, sino la misma etiolo- gía; y de este vacío resulta no solo que el cuadro diagnósti- co del tipo morboso sea obscuro é incierto, sus formas consi- deradas como grados de intensidad, sino que la terapéutica sea vacilante é incierta. En efecto, empieza por lamentar que el adelanto de la te- rapéutica no sea en proporción de los enormes estudios que ha costado en este último medio siglo, y esplica la divergen- cia de opiniones prácticas por el genio distinto de la epide- mia dominante. Con esta idea se esfuerza comprender los juicios tan diversos que han sido emitidos sobre la sangría, pregonada generalmente como fnnesta por los médicos espa- ñoles y por otros, y otras veces encontrada útil por otrog prácticos. El autor no habla de indicaciones terapéuticas, ni de un plan que convenga en ciertos casos por ciertas razo- nes, sino que pasa en revista los remedios que se han usado: vejicatorios, sanguijuelas, baño tibio, y baño frió, quina, emético etc., dando de cada uno una apreciación mas bien teórica y polémica que práctica. En efecto, es en vista de la irritabilidad gástrica que pone en duda la práctica de La- fuente sobre la quina, y de Arejula. sobre el emético, aunque refiere la práctica de Hachet que usaba con provecho el sul- phato de zinc como emético, y de O'Halloran que usaba al mismo fin el nitrato de plata! Del mismo modo discute la 308 PATOGENIA utilidad de los purgantes drásticos y del mercurio, luego del régimen de la hemorragia mediante los astringentes y analé- tico3, del ácido espontáneo mediante la magnesia y la creta preparada, de la debilidad mediante el opio y el cápsico etc. Así que no hay un plan ni relativo á las formas morbosas previstas, ni á la naturaleza supuesta de los dos períodos de la fiebre. De esta rápida pero concienzuda revista me parece que re- sultan estos tres puntos: 1.° Incompleta la doctrina nosográ- fica ya que el autor no admitiendo su proveniencia contagio- sa, no puede determinar sus verdaderas causas. 2.° Ninguna doctrina patogénica que el autor en cierto modo esquiva ó desdeña acaso porque carece de un punto dé partida etioló- gico seguro; y con este vacío no hay lazo dialéctico alguno entre los hechos semeióticos, pronósticos, anatómicos que des- cribe, y ninguna razón de sus formas clínicas é indicaciones terapéuticas. 3.° Profilaxis incierta, y terapéutica vacilante sin indicaciones claras y definidas. § 52.—Revista crítica de la monografía de Copland.—Ex- posición de su prospecto nosográfico, y de su concepto pa- togénico. La monografía de Copland es un verdadero progreso, pues los tres puntos que en la monografía de Gilcrest aparecen otros tantos vacíos de la ciencia y del arte, quedan si no re- sueltos, al menos estudiados y bosquejados. En efecto, si Copland preocupado por la teoría de la infección admite el contagio icterode en el sentido de un miasma atmosférico, lo considera sin embargo en el aspecto de un principio séptico, sin el cual las causas 6 condicionales, ó predisponentes, ú ocasionales serían inofensivas. Con este dato etiológico defi- ne la patogenia de la fiebre un envenenamiento maligno de la sangre con la reacción febril y adinámia tifoidea que le son conaexos; pero esta condición séptica considera en el as- pecto de una ipostenia profunda. No es pues estraño que con esta etiología su profilaxis sea algo mejor definida. Pero su patogenia* verdadera en parte y por lo que toca la condi- ción séptica, y errónea por otra parte y por lo que toca el carácter iposténico de esta misma condición séptica, conduce nuestro autor á un plan terapéutico que no es conforme ni á Y TERAPÉUTICA. 309 los Consejos de la razón patológica, ni á los resultados de la esperiencia. Sin embargo, este plan terapéutico ha tenido entre noso- tros un prestigio inmenso, y aun tiene todavía, 6 por la au- toridad patológica y práctica de su autor, 6 por la escrupu- losa minuciosidad con que describe las varias formas clínicas de la fiebre, y el tratamiento que á cada una corresponde, ó porque parece conforme á la razón considerar las formas clínicas otros taníos grados del mal, y justo adoptar cierto grado de acción terapéutica [auuque sea este un inmenso error práctico] á cierto grado de intensidad morbosa; 6 final- mente, porque sea seducente la idea de dominar con fuertes estímulos una profunda adinámia, ó porque el proclamarlo saque su origen y su prestigio del dinamismo browniano. Teniendo pues la convicción que este plan terapéutico de Co- pland tiene un punto de partida no práctico, sino teórico y equivocado, estoy en el deber de examinarlo y confutarlo, no solo con el fin de pasar en revista uno de los primeros tra- tados de la moderna patología, sino con el otro de rechazar una práctica que alucina pero que no tiene la base ni de la tradición, ni de la razón biológica, ni da la esperiencia. El tratado de Copland comprende la descripción de sus for- mas y de sus períodos, su diagnóstico diferencial, su pronós- tico, su mortalidad, sus causas y su naturaleza contagiosa, origen de su naturaleza contagiosa, inducciones patológicas, tratamiento de sus grados, formas, estadios, y de los medios terapéuticos en general. El autor describe cuatro formas que en su entender no son mas que grados de la misma enferme- dad: I.° La benigna (Mildest form) que ataca de proferen- cia los niños, y las mujeres, que se presenta con síntomas de poca intensidad, y se resuelve en 24 ó 36 horas cuando el paciente habiendo tomado solo ó purgante, ó febrífugos, ó un emético, cae en un sueño restaurante que acompaña una sua- ve traspiración.—2.° La mas grave (the more severe) que es también la mas frecuente, y en la que los síntomas de la be- nigna son mas pronunciados y mas violentos, y que bien Cu- rada se resuelve en 3.° dia ó 4.°; y á veces se convierte en vómito negro con los demás síntomas del estado tifoideo.— 3.° La 3.* forma es la agravación de los síntomas de la se- gunda forma desde su principio, y el período tifoideo llega mucho mas temprano; el enfermo suele morir en el 2.° dia, 310 PATOGENIA casi siempre en el 3.°; algunas veces en convulsiones; en los casos mas graves acaba fatalmente en 5.° y en los menos gra- ves llegan signos de crisis imperfecta en 7.* dia, raramente con bven éxito, con frecuencia con mal cortejo de síntomas, hemorragias de la garganta, encías &a—La 4.* forma pare- ce una modificación de los síntomas de la 3.a causada por el temperamento y hábitos del enfermo: allí los síntomas no son tan violentos como en la3.'forma sin ser menos fatales, el pul- so es pequeño y débil, el calor cutáneo es poco, pero hay gran- de opresión á los precordios, indiferencia del enfermo á cuan- to le rodea, hay costipacion del vientre 'y precoz supresión de la urina, sobreviene hipo, vómito negro, delirio, hemorra- gias, cardialgía, intolerancia de toda presión. La muerte lle- ga al 2.° ó 3.° dia cuando el cerebro está agobiado; y si no llega del 3.° al 4.°, ó 5.°, ó 6.°, ó 7.° dia, un cambio favora- ble se advierte en el 3.°, 5.°, ó 7.° dia. El autor divide el curso de esta fiebre en tres períodos: 1.° Período de invasión, con calofríos alternados con calor, cefalalgia, dolor lumbar, miedo, temblor del cuerpo, y terror inesplicable en los casos graves.—2.° Período de vascular reacción ó exitacion.—El 3.° período, ó de vital agotamiento. La duración de cada estadio es variada, el 1.° dura pocas ho- ras, y á veces es tan lijero que pasa desapercibido; el 2.° du- ra dos ó tres dias, y puede ser mas largo y también mas cor- to. La duración del 3.° es mas indeterminada todavía; puede ser pocos horas ó dos, ó tres, ó mas dias, según la violencia del ataque y la resistencia del enfermo.—La duración total de la enfermedad varía de 3 á 8 ó 9 dias, y raramente á 10 y 12 dias. Los puntos ulteriores que abraza su tratado pueden com- pendiarse en las inducciones patológicas que son las ocho si- guientes relativas á las causas, síntomas, curso, y consecuen- cias de la enfermedad: 1.° Que la enfermedad deriva de específica infección, ó ve- nenosa emanación animal por el enfermo directamente, ó por medio de fomites que ataca los sanos, que nunca la han te- nido, y son á ella predispuestos. 2.° Que esta infección viene del enfermo cuyas emanacio- nes producen lbs fomites mórbidos, luego la necesidad de separar los enfermos, ventilar los cuartos, sacar las inmun- dicias &.* Y TERAPÉUTICA. :J1J 3.° Que este efluvio ó principio específico produce una es- pecifica impresión morbosa sobre el sistema nervioso orgáni- co por medio de los pulmones, que cambia las manifestacio- nes vitales de este sistema, y contamina la sangre; y que es- ta contaminación afecta en seguida ambos sistemas nerviosos, y nuevamente reacciona sobre el sistema vascular y la san- gre, hasta que el vital tono y coesion de los .tejidos y capi- lares son notablemente gastados, y la crasis vital de la san- gre mas 6 menos alterada. 4.° Que el tifo icterode es distinto del estado maligno de la fiebre remitente. 5.° Que los cambios producidos en la sangre no son ya los últimos efectos del mal sino que llegan á cierto grado desde el principio, ó en consecuencia de la morbosa impresión que recibe el sistema nervioso, ó por la absorción de la causa en la sangre misma durante la respiración, ó por los dos modos combinados de operación. En el caso que la depresión sea grande, la sangría local no conviene; pero sí en los casos en que el tono y vascular acción han sido disminuidos (im- paired.) 6.° Que los cambios producidos en la mucosa gástrica es- pecialmente y en la crasis de la sangre, favorecen el escapar- se de este fluido de su superficie; y que cuando esto aconte- ce con el vómito y deieciones negras viene el estado anémi- co del hígado con la forma de ictericia. Que á enfermedad avanzada siendo alterada la acción nerviosa que preside á la circulación portal, los órganos abdominales y mucosa es- tomacal son congestionados. De allí deriva la exusadacion de la sangre. Esta hemorragia deja el hígado pobre y vacío y produce la ictericia. 7.° Que aunque el estómago y el sistema sanguíneo pare- cen la sede preferente del mal, sin embargo, es el sistema gangliar que es primariamente afectado; que las consecuen- cias de la impresión morbosa son la alteración de la función pulmonar, secretoria, y assimilatoria del hígado, y por con- siguiente de la renal, y también una disminución notable de la función intestinal y cutánea. Y resultado de todo eso la acumulación de elementos depravados y ofensivos que pro- ducen la emanación de materia pestilente. Así esplica la muerte porque el sistema gangliar debilitado no puede sos- tener la circulación, y porque la sangre alterada en su cali- 312 PATOGENIA dad no puede sostener ulteriormente el ya deprimido estado del sistema nervioso. 8.° Que sin duda el principio morboso se multiplica por fermento morboso, en el mismo proceso de la fiebre, y se co- munica por las vías escretorias. Espuesto el prospecto nosográfico y el concepto patogéni- co de Copland, veamos cuál es el plan terapéutico y sobre qué ideas parece fundado. La curación, según el autor, debe adaptarse á las circunstancias del enfermo, conviene que en medio del inmenso desorden de las funciones es difícil deter- minar la constitución y temperamento que le es propio, que mejor parece fijar los medios relativos á los grados de inten- sidad y á los varios períodos de la enfermedad. Confiesa que la enfermedad es muy variable en su carácter, y que un ata- que que puede aparecer muy lijero [very slight] y sin peli- gro durante el 2.°, 3.°, y aun 4.° dia, puede improvisamente cambiarse en calidad y volverse muy grave y aun fatal rá- pidamente. Propone, pues, un tratamiento conforme al gra- do 6 forma de la fiebre, y también relativa á cada uno de sus tres períodos. En la forma benigna (mildest) recomienda libre ventila- ción, promover las varias secreciones y escreciones median- te purgantes, como calomel, ruibarbo, aceite de olivas, ene- mas; baños tibios, ó afusión fria, fricciones después con el mismo aceite, después acetato do amoniaca, ó espíritu de éter nítrico en blandos demulcentes y diluentes con el fin de promover el sudor. Si estos medios no bastan para mitigar la fiebre propone de agregar la trementina, ó la sal común á los enemas.—Si la enfermedad asume un carácter mas grave debe echar mano á los medios^que son propios de la forma grave. En la forma mas grave [the more severe forme] afirma que las mas veces convienen los medios propuestos para la forma leve, á lo menos hasta que mas series síntomas no so- brevengan; y dice que bastan si el vientre está libre, y el sudor abundante, y que el usar medios eroieos y perturban- tes hará mas daño que beneficio. Pone en duda el beneficio de las sanguijuelas alegando que la calma que producen es solo pasajera. Dice que estos pequeños medios bastan cuan- do son seguidos de la mejoría; pero si el mal adelanta con síntomas que indican la transición al 3.° estadio ó tifoideo, Y TERAPÉUTICA. 313 entonces deben emplearse poderosos estímulos y restauran- tes. A estos síntomas pronto se asocia el vómito negro y el hipo, y en muchos casos se resiste el mal á los mas podero- sos remedios: sulfato de quinina, alcanfor, cápsico, opio con vino de champaña, fricciones con trementina ó aceite de oli- va, ó embrocaciones al epigastrio y abdomen, enemas con ellos ó con asafetida, coñac, y amoniaca. Si el vómito negro es inminente ó empieza, trementina, aceite de oliva, y dos ó tres granos de cápsico, sulfato de quinina, fulfato de zinc, y opio, ó el acetato de plomo con alcanfor y opio, ácido acéti- co, tinctura de opio, coñac, enemas de la misma clase. En la 3.a forma, (que es un grado mas fuerte de la 2.a) el autor consiente las sanguijuelas solo á las personas pictóri- cas, y al principio del mal, y á dosis moderada. Aun así du- da de su utilidad; mas bien aconseja un temprano (carly) re- curso al baño tibio seguido de fricciones oleosas, á los pur- gantes y catárticos con el calomelano á fuertes dóses ayuda- dos con enemas de trementina; y de los diaforéticos: y si hay síntomas de agotamiento [3.° estadio] propone los medios in- dicados para la 2:a forma. En la 4.a forma [la irrregular y modificada por el tempe- ramento] prohibe las sanguijuelas, y recomienda el tempra- no empleo de los medios relativos al estadio tifoideo: pur ■ gantes, enemas, aceite, baños tibios, fricciones, creosoto, cáp- sico &.*, y los demás remedios contra el vómito negro y las hemorragias pasivas. Y no se contenta de tratar de la curación de las formas, sino que se ocupa también de los síngulos períodos. En el 1.° estadio aunque tan fugaz que á veces pasa desapercibido, recomienda los medios que bastan en la forma leve, y cree que con eso lograremos que el 2.° estadio sea mas benigno. Afirma que al curar el 2.° estadio (febril continuo) debemos tener la idea que aunque hay exeso de acción vascular y ner- viosa, y se trate de hombre fuerte y pletórico, esta acción es ficticia y falsa, por ser la vitalidad contaminada del elemen- to séptico. Es por eso que las sanguijuelas fracasan aquí en que mas parecen indicadas. Sin embargo, el uso de los tóni- cos y restaurativos es incompatible con ese estado patológi- co, y para dominar esta acción exesiva con poder deficiente, afirma que siempre ha encontrado mas útiles los estímulos permanentes, y por eso en lugar de sanguijuelas aconseja al- 314 PATOGENIA canfor, sulfato de quinina, amoniaca, cápsico, quina, clorato de potasa, trementina, coñac, vino, espíritu de éter nítrico con la mistura de alcanfor, con el cocimiento de cascarilla, después de los purgantes, y cuando la traspiración se ha es- tablecido mediante baños tibios y fricciones aceitosas. Afirma Copland que hay un 3.° período aun para los casos leves, es decir, cuando el mal se resuelve; y consiste en la calma de los síntomas, y resolución del mal mediante la tras- piración cutánea. Pero en los casos graves este período re- presenta el agotamiento de las fuerzas vitales. Afirma que la temprana administración de los estímulos previene la tem- prana adinámia del período tifoideo: y esto debe especial- mente hacerse en la 4.a forma. Asegura que en África des- pués de haber esperimentado varias combinaciones de alcan- for, con amoniaca, éter, y aromáticos, y cinchona, serpenta- ria, y cápsico sin beneficio, tuvo recurso "to worms cloths "imbued wit spirit of turpentine and kept constantly aplied "to epigastrium, abdomen, and insides of the legs, to brandy "with an equal quantity of worm water... to enemata with "the spirit of turpentine, and camphor, or asafetida, to cam- "phor with capsicum... to madeira or others wines with soda "water or amoniac..." y cuando amenazaban las hemorra- gias y el vómito negro, á la trementina en varias formas y combinaciones; salvándose así casos de la peor clase. Y des- pués de haber dicho que es increíble la tolerancia del vino y de los licores que se toman en estos casos con buen resultado, y como sea necesario continuarlos por algunos dias, dice que es muy probable que la adición del creosoto, ó alguno de ellos (estimulantes) como alcanfor, cápsico, y opio, ó la ulterior combinación del acetato de plomo con el creosoto aseguraría sus buenos efectos. § 53.—Continúa.—Examen crítico de su prospecto nosográ- fico, y de su concepto patogénico.—Artificial el primero, y sistemático el segundo. No es estraño que este plan terapéutico tuviese un notable prestigio, ya por ser propuesto por un distinguido nosógrafo y contemporáneo, ya porque el autor habia observado y cu- rado esta fiebre en América y en África, ya porque adapta- Y TERAPÉUTICA. 315 ba los detalles mas minuciosos de la curación á las diferen- cias propuestas de período, y de forma ó grado, ya porque finalmente proponía nuevos y audaces y muchos agentes es- timulantes en dose y forma enérgica para dominar una ipos- tenia tan profunda y tan desesperante. Por la misma razón que el brownianismo que es la patología y la terapéutica del mas y del menos [ó de las dos diátesis, y dos clases de agen- tes morbosos y terapéuticos] alucinó á los médicos de nues- tro siglo, [aunque es, afirmo yo, la negación de toda la me- dicina antigua y moderna, y de toda observación y razón médica] y los sedujo por la aparente verdad y sencillez, y el prometido dominio del arte sobre la naturaleza morbosa; por la misma razón digo, el sistema de Copland que es el brow- nianismo patológico y terapéutico aplicado á la fiebre ama- rilla, alucinó á los médicos tanto mas fácilmente que care- cían de estudios propios sobre esta enfermedad, y que en el estado actual de la ciencia no existe un concepto patogénico de este mal que nos sirva de antorcha para coordinar y con- ciliar los hechos, y las reglas terapéuticas en apariencia tan contradictorias y discordes: sino que todo es duda, confusión, y anarquía. Para aceptar con beneficio de inventario las ideas y la práctica de Copland era menester la crítica que tiene por base la razón patológica y la esperiencia clínica; pero el tener en manos una patología capaz de escluir la pa- tología de Copland, no importa otra cosa que el sostituir á la patología diatésica que domina todavía en las escuelas de Europa, una patología vitalista, la misma que se inspira á la tradición ippocrática, y que débilmente pero sinceramente he proclamado en la Nueva Zoonomia. Y así también el tener en mano la esperiencia clínica, importa el haber observado á fondo la enfermedad en modo de comprender bien su diag- nóstico, sus causas, su naturaleza, y su tratamiento, libres de toda preocupación sistemática; y haber agrupado nuestra práctica á la de los médicos observadores que la han estu- diado bien en América y en Europa, y que nos han remitido el fruto de sus estudios prácticos. Todo eso: doctrina patoló- gica reformada, y esperiencia clínica aprovechada, respeta- da, ensanchada, y rectificada, se tenia acaso, ó podia tener- se para poder juzgar el sistema de Copland? No es, pues, es- traño que nadie, tanto aquí como en Europa, haya tomado la palabra para confutarlo, y que yo emprenda un trabajo 316 PATOGENIA crítico que es natural y necesario á mis estudios sobre la fie- bre amarilla. Nada es en apariencia mas sencillo, mas natural, mas con- forme á la verdad que la división que hace Copland de las formas morbosas en benigna, grave, gravísima, é irregular; y sin embargo, esta división no está en armonía con la ob- servación clínica, no solo es errónea, sino que es estéril de utilidad práctica, y mas bien conduce á reglas terapéuticas- erróneas y peligrosas: sobre todo, pues, es desmentida por confesiones ingenuas del mismo Copland. En efecto, la que llama forma benigna no es cierto que ataca de preferencia las mujeres y los niños; pues la hemos vista en buenas condi- ciones etiológicas de aclimatación &.a, atacar también á los adultos y al sexo fuerte; y vice-versa, es decir, habiendo an- tecedentes causales malos en niños, mujeres, en todos con- vertirse en la forma grave aunque los síntomas con que se presentase fuesen de poca intensidad; y esto mismo confiesa Copland, diciendo:—"That an atack wich may apear very "slight, and by no means dangerous during the second, third, "or even the fourth day, may suddenly change its state, "andbecome rcmarcably severe, or even rapidly fatal." No es, pues, la poca intensidad de los síntomas, sino otras condi- ciones subiettivas del enfermo, ó para decirlo claramente la intensidad de la causa séptica [debida precisamente á las con- diciones especiales del individuo] y acaso también el método curativo que se emplea desde el principio, que decide de la gravedad del mal y de su éxito ó transición á la forma mas grave: luego es ciorto lo que he dicho yo, que prácticamente hablando no hay forma leve. El autor dice que es leve cuan- do se resuelve en 24 ó 36 horas, pero habiendo tomado solo ó purgantes, ó febrífugos, ó un emético: luego hace una con- fesión de la que él mismo no comprende el alcance. Porque si se tratase de. remedios insignificantes en su modo y grado de acción, como un poco de tamarindo, un poco de emolien- te &.% el resolverse el mal con ellos indicaría á todo médico imparcial la poca fuerza é intensidad del mal mismo. Pero cuando se trata de remedios como la quina, el emético, y los purgantes, que son de los mas heroicos y decisivos del arte médico, aunque sean insignificantes bajo el punto de vista browniano de su grado de acción deprimente ó estimulante [pues su mérito no consiste en el grado sino en el modo de Y TERAPÉUTICA. 317 acción, y en la pronta ú oportuna administración] el confe- sar que la fiebre amarilla puede mediante su eficacia resol- verse prontamente, equivale el confesar la grande importan- cia que hay en curar ó las complicaciones, ó el carácter bi- lioso del mal, ó de dominar en su principio la nevroasténia icterode. Causa pues una penosa sorpresa que habiendo Co- pland lanzado un relámpago de luz terapéutica de tanta im- portancia, se olvide completamente de ella al punto que no propone el emético ni en la forma leve, ni en la grave, ni en la gravísima, ni en el período de invasión, ni en el período febril; que solo se atenga á los purgantes y enemas; y emplee en la forma grave y en el 2.° estadio el quinino, como se em- plearía cualquiera pretendido estimulante, el alcanfor, por ejemplo, el cápsico &.a Después de haber meditado sobre la práctica de Arejula, Lafuente, Valentín, Pugnet &.a, y ha- ber formado de la enfermedad el concepto patogénico que he propuesto, se puede preguntar á Copland si cree que un ata- que que se presenta very slight en los primeros tres dias, se trasformará en la forma grave si tratado con el emético ó con la quinina; ó entregado á lijeros temperantes y sudorífi- cos! Es claro, pues, que inferir la poca gravedad del mal de la poca intensidad de los síntomas cuando en esta pérfida fiebre eso depende en gran parte de la misma causa maligna [que puede mas bien juzgarse por los antecedentes del en- fermo]; y con esa ilusión descuidar de promover la crisis del mal, es un engaño que puede importar la "conversión de uua forma leve (leve en apariencia) en grave, y costar la vida del enfermo. Tan cierto es eso, que el método curativo que Co- pland adopta en esta forma es casi insignificante, y compa- rándola con la práctica de Arejula parece que se trata de dos enfermedades diferentes. Si el admitir uniforma benigna conduce á la falsa y pe- ligrosa idea que toda forma semeióticamente benigna tendrá un éxito feliz, y lo tendrá mediante un suave tratamiento ó sudorífero ó temperante: la división de esta fiebre en benig- na, grave, gravísima, y regular, conduce á otra falsísima y funesta idea que una forma no difiere de otra sino por el grado de intensidad, no ya por el diferente y modal carácter patológico y terapéutico. Para mí, pertenece ala forma gra- ve [por lo que toca á la intensidad de los síntomas] tanto la fiebre amarilla en que hay un carácter patológico que apa- 318 PATOGENIA rece en cierto clima, ó constitución médica, ó temperamento pletórico, con signos de congestión flogística [y se llama 6 forma ó complicación inflamatoria] y se cura con la pruden- te deplesion local; como la fiebre amarilla en la que hay un carácter patológico que aparece en ciertas condiciones de clima, constitución médica, y hábitos higiénicos, y se llama ó complicación, ó carácter, ó forma biliosa; y se cura con emético y purgantes; como la fiebre amarilla en que hay un carácter patológico que en ciertas condiciones aparece desde el principio ú atáxico ó adinámico, que exige un mas tem- prano y á veces audaz empleo de los nevroasténicos y de los tónicos. Y sin embargo, estas formas constituyen verdaderas diferencias terapéuticas del mal, porque importan una dife- rencia modal en el método curativo; y estas diferencias ó for- mas clínicas descuidadas por Copland, no son ya marcadas por la mayor intensidad de los síntomas, sino por la prevalencia de algunos síntomas, y el concurso de ciertas causas ó circuns- tancias especiales. Yo quiero suponer por un instante que la división de esta fiebre en cuatro formas, benigna, grave, gra- vísima, é irregular, tenga una realidad verdadera para el pronóstico; pero afirmo que no la tiene para el diagnóstico y para el método curativo. Poco en efecto, importa saber que la tercera forma es una exageración de la segunda: lo que importa saber es si siéndolo tiene mas bien un carácter flogístico que bilioso, que atáxico, que adinámico; y si es mas grave que la segunda porque ciertos síntomas sean mas pronunciados, ó porque han venido en ciertas condiciones del individuo, ó por haberse curado flojamente desde el principio. Lo mismo se diga de la 4.a forma, ó irregular: la fiebre amarilla cuando no se resuelve tiene dos períodos, el febril y el tifoideo; luego las tres formas contempladas por Copland, grave, gravísima, é irregular, tienen también dos caras, la una del período febril, la otra del período tifoideo. Conside- rada cada una en su período febril pueden tener distinto ca- rácter terapéutico, y tenerlo no ya por el mérito de los sín- tomas, sino de las causas, y del método curativo. Considera- da cada una en su período tifoideo, puede tener un distinto carácter terapéutico, pues en todas hay no solo la nevroas- ténia icterode, sino un diverso grado de esta condición mor- bosa, derivante ó de la intensidad con que el mal atacó al enfermo, ó de la eficacia con que el arte atacó y dominó la Y TERAPÉUTICA. 319 enfermedad» Estas relaciones pueden descubrirse haciendo la historia de cada forma febril con su carácter patológico pre- dominante, con el resultado mas ó menos adinámico, mas ó menos funesto, connexo con tal ó tal otro método curativo. Pero la división abstracta de la enfermedad en tres formas, grave, gravísima, é irregular, sin la indicación diagnóstica de estas diferencias, y suponiendo que son un grado mas ó menos del mismo mal, esta división digo á nada conduce, no ilumina el diagnóstico, ni tampoco el pronóstico condicional, y connexo á ciertas concausas ó á cierto tratamiento del pe- ríodo febril. Tampoco encuentro que tenga verdadera utilidad práctica el modo con que Copland divide el curso de la enfermedad, en período de invasión, período de reacción febril, período de agotamiento vital. Arejula también divide el curso del mal en tres periodos; pero el primer período que para Co- pland es de pocas horas, y pasa á veces desapercibido, ni exije que medidas casi insignificantes, para Arejula es un período de 24 horas naturales en el que el mal se desarrolla en todo su carácter febril, y en que es permitido atacarlo con el vomitivo, cuando pasado este período cree que yajio conviene este decisivo remedio. Médica y profesionalmente hablando, el período de invasión de Copland no tiene impor- tancia práctica. Siempre se nos llama cuando este ha pasa- do, ó se le ha atendido con remedios caseros; y aun cuando se nos llame, tenemos que aguardar que se formalice la reac- ción febril para ver lo que nos indica, y nos permite de ha- cer, y nunca es permitido adelantarnos con remedios enér- gicos. Discutido el prospecto nosográfico de Copland, examine- mos el concepto patogénico, y veremos que la imperfección del uno y del otro mutuamente se influyen y se ligan. No me será pues difícil demostrar: 1.° que las ideas del autor rela- tivas á la etiología de esta fiebre, en parte son conformes á la verdad, y en parte no; y eso deja un vacío notable para la profilaxis no menos que para la patogenia. 2.° Que la inter- pretación patogénica de los hechos, en parte es conforme á la verdad, en parte no, y eso deja un vacío notable para el tra- tamiento. 3.° Que su interpretación séptica no guarda rela- ción con el tratamiento que propone, débil é incierto en el período febril, browniano y polifarmaco en el período tifoi- 320 PATOGENIA deo.—Nada es mas cierto que esta fiebre se deriva de una específica infección, ó de una venenosa emanación animal, análoga en su naturaleza, y leyes patológicas á los demás venenos ó principios contagiosos; la viruela, por ejemplo, el sarampión, la escarlata, la peste bubónica, el cholera mor- bus: enfermedades que se comunican por contacto ó la ab- sorción de un principio invisible volátil sin necesidad de la inoculación, que hace contagiosos los virus líquidos de la sí- filis, de la vacuna, y de la rabia canina. También es cierto que este principio enemigo y específico se comunica directa- mente por los mismos enfermos ó por los fomites formados por la aglomeración de ellos. Pero esta no es toda la verdad: pues también se comunica indirectamente sin enfermos y sin fomites, supuesto que se importa por las vías comerciales, y en las grandes epidemias por los innumerables contactos de las personas y de las cosas. Que el aire que rodea una aglo- meración de enfermos se llena de estas emanaciones pestífe- ras nocivas á los enfermos, é infecta los sanos predispuestos, es un hecho que no admite duda. Pero es también un hecho cierto, y que hemos observado en mil ocasiones en Lima y en el Callao, que infinitas personas predispuestas que ni han visitado enfermos, ni respirado su aire, ni tenido contacto con los focos de infección, sin embargo han caido enfermas por el solo hecho de hallarse en una ciudad contagiada. Es sensible, pues, que nuestro autor disimule esta infección in- directa [que es el contagio] y solo admita la infección directa (que es el concepto vago de la infección ó contagio atmos- férico.) Sin esta equivocación ú olvido no hubiera admitido que el morboso efluvio produce una específica impresión mórbida so- bre el sistema gangliar por medio de los pulmones, impresión que cambia las manifestaciones vitales de este sistema y con- tamina la sangre. Pero el sistema linfático de toda la super- ficie cutánea tiene el triste privilegio de absorver los princi- pios contagiosos; y es notoria la eficacia profilática de las unturas generales con aceite como las que ponen un obstácu- lo á semejante absorción. Copland también admite la condición séptica, pero supone que la primitiva contaminación de la sangre afecta ambos sistemas nerviosos gangliar y animal; cuya alteración reac- ciona de nuevo sobre el sistema vascular, y la sangre, en el Y TERAPÉUTICA. 321 cual círculo de acciones mórbidas se gasta el tono y coesion de los sólidos, y se altera de nuevo y secundariamente la cra- sis de la sangre. Nadie pone en duda la mutua influencia de los sólidos y de los líquidos, de los sistemas nerviosos y del vascular; pero la teoría de Copland nos presenta la superfi- cie y no el fondo del estado morboso cuya naturaleza se quie- re determinar: pues para conocer ese fondo es preciso saber en qué sentido se altera el sistema nervioso, si es primitiva- mente impresionado por el contagio icterode, es preciso no olvidar que la sangre se altera al menos simultáneamente; es preciso saber el por qué la impresión que hace sobre los ner- vios se reacciona de nuevo sobre el sistema vascular en mo- do de presentarse al principio con fenómenos febriles, y des- pués de deficiencia anémica; y por qué la sangre contamina- da al principio como al fin ofrezca al principio fenómenos de reacción febril y luego los de disolución escorbútica. Pro- blemas patogénicos son estos que debían resolverse para co- nocer el mecanismo del proceso icterode, y la razón de ser de sus formas, de sus períodos, y de los medios diversos que exije para llegar á feliz término; problemas que Copland no ha resuelto con la sola idea de la condición séptica y del su- frimiento pasivo de la economía viviente. Nada diré sobre el modo con que el autor interpreta la trasudación hemo-gástrica ó vómito negro, y la ictericia; ya porque he tratado de estos dos puntos en mis cartas, y por- que admitir ó no la interpretación de Copland nada influye sobre el método curativo. Únicamente haré notar una sensa- ta idea de Copland para tranquilizar aquellos médicos que pensando haber en la mucosa gástrico-intestinal una tenden- cia á las hemorragias pasivas, creen contro-indicado el emé- tico por la razón que aumentaría y precipitaría mas esta misma tendencia. Advierte, pues, el autor, que las conges- tiones ó hemorragias gastro-intestinales son pasivas (porque the organic nervous or vital power is moreor less impaired); y vienen á período avanzado, raramente en el período febril; luego son secundarias, y por consiguiente criadas por la ne- vroasténia icterode. Convengo en la 7.a y mas importante de sas induciones patológicas: "que aunque el estómago y el sistema sanguí- "neo parecen la sede preferento del mal, sin embargo, es el "sistema gangliar que es primitivamente afectado: y que son 42' 322 PATOGENIA "consecuencias de esta alteración gangliar los desórdenes de "la función pulmonar, de la función secretoria y asimilato- "ria del hígado, y de la función renal, de la función intesti- "nal y cutánea." Digo pues la mas importante, porque con- duce á la patogenia vitalista, y porque aleja de la terapia sintomática. Pero no convengo en que "el sistema gangliar "debilitado no puede sostener la circulación, porque la san- "gre alterada en su calidad deprime ulteriormente la ya de- primida condición del sistema nervioso," porque el sistema nervioso no es debilitado porque la sangre sea poco estimu- lante, sino porque se agota en la lucha vital con el veneno icterode: luego esta depresión es cosa muy distinta de la ipos- tenia browniana como supone Copland. Es una nevroasténia especial que solo cede cuando no es exesiva á modificadores especiales del sistema nervioso como la corteza peruana y otros nervinos que tienen relación terapéutica con esa idio- pática insuficiencia de los poderes plásticos. Estos vacíos que me parece haber advertido en su concepto patogénico, esplican los que haré notar en su plan terapéutico. § 54—Continúa.—Examen crítico de su plan terapéutico re- lativo á las varias formas y distintos períodos de la fiebre amarilla—Y como se inspira á una idea teórica, y no á la esperiencia clínica. El que medite atentamente el plan terapéutico que Co- pland propone para los varios grados ó formas, y períodos de esta fiebre, se pregunta si ha sido inspirado por su prospec- to nosográfico, ó por su concepto patogénico, ó por el empi- rismo práctico general, ó conforme á su esperiencia general en América y África, pudiendo decir como Baglivi: Romee euro et in aere Romano: y difícilmente encuentra una satis- factoria respuesta. Adaptar el grado de la curación ó de los medios curativos á los grados diferentes del mal parece á primera vista y en abstracto la cosa mas sensata del mundo; y sin embargo, es un absurdo aplicar este lugar común á la terapia de la fiebre amarilla; ya por la razón práctica inne- gable que sus diferencias clínicas no son de grado sino de modo; ya porque también no son de grado sino de modo las actividades de los remedios; ya porque lo que parece ó benig- no ó grave no lo es realmente como lo he demostrado arribaí Y TERAPÉUTICA. 323 ya porque la intensidad de la causa séptica está en razón in- versa de la intensidad de la reacción morbosa. La división noso'gráfica parece haber sido su punto de partida, pero tam- bién es cierto que 'es un punto de partida erróneo. Su con- cepto patogénico—envenenamiento séptico en que es secun- dario y pasivo el sufrimiento de la vitalidad gangliar; hubie- ra inspirado la idea práctica de eliminar prontamente el prin- cipio morboso, y reparar sus efectos, ó ayudar la vida á re- pararlos (Patogenia vitalista de Arejula): luego actividad y hábil gobierno del período febril, sagacidad, actividad si se quiere pero no violencia en el período tifoideo. Por el con- trario es notable cierta indecisión y debilidad en el período febril, y una polifarmácia violenta en el período adinámico. Veamos ahora si su plan terapéutico es conforme con la práctica general, y con lo que nosotros mismos hemos obser- vado en Lima en dos epidemias distintas. Es verdad que en un gran número de casos el mal se presenta con poca intqn- sidad, y por esto se le dá el título de forma leve; pero tam- bién es cierto que muchos al 3.° ó 4.° dia empiezan á mani- festar una gravedad inesperada, y entonces se calcula la in- fluencia que han tenido en esta gravedad las causas, es de- cir, ó la no-aclimatacion, ó la constitución y hábitos del en- fermo, ó las concausas morbosas, 6 las complicaciones; y en- tonces se comprende que la sola forma morbosa ó la poca intensidad de los síntomas ha sido un falso criterio. Tam- bién es verdad que en un gran número de casos una curación purgante y diaforética desde el principio corta el mal, ó con- sigue la crisis que se desea. Pero sucede muchas veces igual- mente que con este método ó diaforético ó purgante; acaso porque fué exesivo, no hay crisis, llega una postración pro- funda, llega el período adinámico y se pierde el enfermo. Cual médico prudente pues que conoce lo difícil que es el determinar el grado verdadero de la intensidad y del peligro, su genio séptico y multiforme, y los remedios que exige, y cuándo y en qué forma y dose los exige, cual médico digo, se atreve á considerarla benigna y tratarla con suaves eco- proticos, sudoríficos, y temperantes, baños tibios, unturas oleosas, y enemas purgantes? No es mas seguro desconfiar de esta benignidad aparente, y procurar la pronta eliminación del veneno, y la reparación febril con medios no violentos pero de acción decidida y eficaz [y sobre todo oportuna] como 324 PATOGENIA es el emético, los purgantes, los sudoríficos, la quinina, da- dos pronta, hábil, sucesiva, y oportunamente como lo hemos hecho en Lima en la generalidad de los casos? Con esta cu- ración decisiva no se agravan los casos realmente leves, pero se asegura el buen éxito de aquellos que bajo una apariencia leve son graves, y que se convierten en graves si son tratados de un modo suave é insignificante. Se me objetará que habiendo yo mismo recomendado el ne quid nimis, el emético es mucho remedio en una forma que se presenta mite; y que quizás muchos casos que se vuelven graves es por el vomitivo; y que es mejor tomar el consejo de Copland de ir aumentando la fuerza de los remedios á medida que aumenta la gravedad de los síntomas; es decir, dar el emético si la intensidad de los síntomas lo indica mas tarde y lo permite. A esta imprudente prudencia que envuel- ve la idea de Copland, y que no es solo falsa y funesta para nuestra fiebre, sino para todas las enfermedades agudas, res- pondo con dos pensamientos sublimes de Arejula: que la con- dición sine qua non de curar bien esta fiebre, es la de ser se- guros de su diagnóstico. Y así como ha dicho que la palabra sospechoso es fatal porque encubre la indecisión del médico, así lo es en mi opinión la idea que hay forma benigna. Una vez que el médico es seguro que tiene al frente tan pérfido enemigo, debe emplear los medios activos que acabo de indi- car que conducen á una crisis pronta y feliz del mal, y em- plearlos prontamente. En esta insidiosa fiebre es un dogma el ocasio preceps del divino Viejo, y es un dogma respecto al emético según nos advierte el grande Arejula; así que sería un inmenso error aguardar que aumente la gravedad de los síntomas para decidirse á dar el emético cuando pasado el primer dia natural, ya es tarde. Tratar con medios suaves un mal leve en apariencia, y grave en realidad, cuando se le debe tratar con energía, y eso para decidirse á usar esta energía mas tarde, es formar con nuestras manos ó con nues- tra imprevisión la misma gravedad que combatiremos des- pués sin fruto, mientras el prevenirla era casi fácil. Qué se diria de un práctico que reservase grandes doses de quinino para el 3.° ataque de una perniciosa cuando ha podido y de- bido darlas después del 1.°? Qué se diria de un práctico que pudiendo con una sangría oportuna prevenir una grave in- flamación [y la necesidad de muchas sangrías] aguardare pa- Y TERAPÉUTICA. 325 ra decidirse á sangrar, que los síntomas fuesen violentos, cuando él mismo podia prevenir esta violencia? Qué se diría de*un práctico que curase una pústula maligna con cataplas- mas emolientes, y se decidiese á cauterizarla cuando los sínto- mas fuesen gravísimos?... Pues bien, esta es exactamente la prudencia imprudente que encierra el consejo de Copland de aumentar el grado de los remedios ámedidaque está aumentan- do la gravedad de los síntomas. Aceptar este consejo es exac- tamente aceptar la táctica de la imprevisión, ó aquel torpe empirismo, que no tiene diagnóstico, ni ideas y cura sínto- mas, que no tiene prognóstico ni prevee ni vé la relación de los primeros pasos del mal con los consecutivos y los últimos; que no teniendo plan terapéutico juzga mas seguro y mas fácil curar que prevenir, y prefiere combatir un enemigo que ha dejado torpemente avanzar, que prevenir el combate. Es- toy tan convencido que el sofisma práctico de la forma leve cuesta infinitas víctimas á la humanidad que á combatirlo la autoridad de Copland, me ha sido mas de estímulo que de freno. En la forma mas grave de Copland no solo los síntomas son mas intensos, sino que presentan los que acusan un ca- rácter patológico predominante, ó el inflamatorio, ó el bilio- so, ó el adinámico; y sin embargo, el autor aconseja de usar los medios propuestos para la forma leve, hasta que no sobre- vengan síntomas mas graves; y asegura que estos medios bastan si el vientre es libre, y el sudor abundante, y que el ocurrir á remedios heroicos y perturbantes es mas dañino que útil. Pues bien, en esta forma en cierto clima ó consti- tución médica, ó individuo pletórico y robusto se presenta la enfermedad con carácter inflamatorio que pide ó sangría ge- neral ó local, si es cierto cuanto nos refieren muchos médicos; 6 se presenta en circunstancias diferentes con carácter bilio- so tan pronunciado que la indicación del emético y de los purgantes es clara y coronada de buen éxito como lo asegu- ran los prácticos, y como lo hemos observado en Lima en que este carácter patológico predomina; ó se presenta con carácter patológico nevroasténico y adinámico tan marcado capaz de inspirar la indicación de usar muy temprano la qui- nina y el opio, medir mucho los medios debilitantes de toda clase para prevenir el período tifoideo. Pues bien, en presen- cia de diferencias tan prácticas de la forma grave, y de indi- 326 PATOGENIA caciones tan serias, el médico debe cruzar los brazos, con- tentarse con el régimen ó diaforético ó ecopróctico de la for- ma leve, y tener miedo á la sangría local, al vomitivo, á Tos purgantes decididos, á la quinina y al opio, acaso también á los sinapismos y á los vejicatorios, únicos medios de simpli- ficar el mal y contenerlo, tan solo porque son medios heroicos y perturbantes? El autor dice con una ingenuidad admirable que estos me- dios suaves bastan cuando son seguidos de la mejoría: pues yo digo á mi vez que si bastan es claro que no se trataba de la forma grave sino de la leve, y que los signos con que ha contado para designarla lo han engañado, ó que pueden ser en razón inversa la intensidad de la reacción febril y la in- tensidad de la causa séptica. Dice además que si el mal se agrava en modo que se convierte en período tifoideo, debe curarse en el modo que á este período corresponde. En esto tiene razón, pero lo que importa saber es si esta conversión podia prevenirse con un método mas enérgico y mas inteli- gente en el período febril. Ahora si es cierto que en el pe- ríodo febril su juzga la crisis del mal y la vida del enfermo, si es cierto que la práctica de Arejula, Pugnet, Valentín y otros en el períoco febril es activa al paso que el método de Copland es flojo y paliativo, es evidente que este método fa- vorece la transición funesta al período tifoideo. Respecto á la 3.a forma (la gravísima) ó que considera mas grave de la segunda tan solo porque los síntomas son mas pronunciados, queda á saber si la verdadera gravedad debe medirse por la intensidad de los síntomas, ó por el concurso de las concausas 6 circunstancias del enfermo, que el autor no tiene en cuenta. En esta forma es donde consiente el em- pleo de las sanguijuelas en las personas pletóricas, aun du- dando de su positiva eficacia. Pero se pudiera preguntar al autor si realmente la intensidad de los síntomas combinados con el temperamento pletórico puede autorizar la sangría, ó mas bien otras circunstancias que él no tiene en cuenta: por ejemplo, la localidad, la constitución médica, las concausas, ó las complicaciones morbosas, ó los hábitos higiénicos; y si alguna vez los signos de congestión cerebral, ó pulmonar, ó gastro-epática son tales que pueden depender de condición biliosa, y poderse disipar con el hábil uso de los purgantes. Tampoco yo comprendo qué significa el mas temprano recurso Y TERAPÉUTICA. 327 al baño tibio seguido de fricciones oleosas, purgantes, ene- mas, cuando estos mismos medios propone en la forma leve y -grave, en el 1* como en el 2.° período. Las mismas reflexiones caben respecto á cuanto propone para el tratamiento de la 4.a forma (ó irregular): pues el early empleo de los medios relativos al período tifoideo no se entiende que tenga lugar para prevenirlo, sino cuándo y por qué en esta forma el período tifoideo empieza mas temprano. Seguimos ahora el autor, que no contento de ocuparse de las formas se ocupa de los períodos. Poco diré del tratamiento que el autor propone para el período de invasión. Si se tratase del 1.° período de Arejula que representa las primeras 24 horas del mal, y en las que el mal se desarrolla y formaliza, entonces serian dignas de censura las medidas insignificantes que propone; pero su pri- mer período son los preludios del mal que á veces duran po- cas horas, á veces pasan desapercibidos, y raramente son atendidos por el médico.—Lo que afirma Copland para el tratamiento del 2.° período [que es el febril continuo] espre- sa fielmente todas sus ideas sobre la naturaleza del mal, y cuanto son inciertas é inexactas estas mismas ideas. Afirma, pues, "que al curar el 2." estadio debemos tener la idea que "aunque hay exeso de acción vascular y nerviosa, y se trata "de hombre fuerte y pletórico, esta fuerza es falsa y ficticia, "por ser la vitalidad contaminada por el envenenamiento "séptico, es por eso que la sangria general y local fracasa "aunque parece indicada." Luego por Copland el período fe- bril no representa modos diversos del mal como resulta de la esperiencia, sino uno solo que es el exeso de la acción vascu- lar! Luego tampoco este exeso es sincero nunca y merece cu- rarse aunque sea eventualmente y prudentemente con la san- gria como enseñan los prácticos!! Pero si es una ipostenia disfrazada en virtud de la causa séptica, se curará con tóni- cos y exitantes en todo caso, momento, y forma? Tampoco; y el autor conviene que el uso de los tónicos y exitantes es incompatible con el estado febril; sin embargo, afirma que para dominar este estado especial en que hay acción exesiva y poder deficiente, convienen en los casos graves el sulfato de quinina, el alcanfor, el cápsico, el clorato de potasa, la tre- mentina, el coñac, la quina &.*, y en los casos menos graves, el acetato de amoniaca, el alcanfor, el cocimiento de la qui- 328 PATOGENIA na, después de los purgantes, y cuando la traspiración quedó establecida. Está confusión polifarmaca manifiesta que Co- pland interpreta la nevroasténia icterode poruña simple ipos- tenia browniana. Pero su equivocación teórica lo conduce á tres consecuencias prácticas muy serias relativas al trata- miento del período febril. 1.° Desatender las diferencias mo- dales de la fiebre amarilla que he indicado, inflamatoria, bi- liosa, nevroasténica, y el tratamiento especial que á cada una conviene. 2.° Perder de vista la acción específica del fár- maco peruano con definirlo estimulante, y á ese título susti- tuirlo [y confundirlo] con remedios de acción médica muy diversa y á fuertes doses y perturbantes. 3.° Agravar el pe- ríodo febril con este tratamiento alexifarmaco, contra lo que dicta la tradición clínica, la razón patológica, y hasta la mis- ma terapia sintomática. Y ya que mas persuaden los ejemplos que los argumentos, recordaré casos de fuerte reacción febril al 1.° ó 2.° dia (que he visto en consulta) que indicaban si no la sangría al menos el método purgante y temperante, para dar inmediatamente el quinino, y solo el quinino, apenas cediese un poco la fuer- za de la fiebre. Pues bien, los sequaces de Copland no vaci- laban en proponer el amoniaco, el cápsico, el coñac, el creo- soto, la trementina, el vino, la quina, y toda la bateria esti- mulante, llevados del fantasma de la ipostenia séptica. En vano invocaba el axioma jurídico—distingue tempore et con- cordaba iura, en vano apelaba á la práctica no solo de Are- jula sino de Rush; en vano -hacía sentir la distancia inmensa entre la acción médica de la quina y los démas estimulan- tes... La teoría browniana era mas fascinadora que mis po- bres razones prácticas, y con cuál éxito mi lector puede su- ponerlo si conoce las advertencias de Sydenam y de Baglivi sobre la malignidad de las fiebres. Copland dice que en la forma leve hay un período de reso- lución crítica cuyo carácter es un sudor abundante y la ce- sación de los síntomas. Me parece mas exacto decir que to- da fiebre leve ó grave que sea, ó bien se resuelve, ó bien pa- sa al período adinámico con ictericia, vómito negro &.a Esto digo porque la forma leve no se puede conocer a priori, y por que es cierto que muchas veces un buen tratamiento puede en los casos graves prevenir el período adinámico y la muer- te. Copland no determina la naturaleza del período febril, Y TERAPÉUTICA. 329 hi el de la resolución crítica, y mientras tanto afirma que el período adinámico es un estado de agotamiento vital. La idea y aun la frase es feliz: quiere decir que el sistema vital ago- ta, consume sus fuerzas en la lucha que tiene durante el pe- ríodo febril con el principio icterode, y si no consigue elimi- narlo y vencerlo, cae en la postración que caracteriza el pe- ríodo tifoideo; postración peligrosa de la que difícil y raramen- te triunfa el arte. Pero si en esta idea del agotamiento vital Copland está en la verdad, no la comprende toda entera, pues de otro modo consideraría autocrática la naturaleza del período febril, urgente la indicación de eliminar el veneno y reparar sus efectos, necesarios los medios especiales que á estos fines conducen, ó que quitan los obstáculos eventuales que pueden oponerse; pensaría que este agotamiento puede comenzar aun en el medio de la acción febril, y que siendo un esfuerzo violento del sistema gangliar para eliminar ó su- perar un principio séptico, no es una ipostenia browniana común (directa, ó por privación; indirecta, ó por abuso de estímulos fisiológicos) que exige exitantes comunes, sino un cansancio de la innervacion plástica que exige modificadores especiales. Esta revista crítica nos deja, pues, una útil enseñanza: Copland ha tomad© un punto de partida bueno, porque de- riva nuestra fiebre de un principio séptico que envenena la sangre. Por qué, pues, se aleja tanto de la práctica que su- giere la patogenia vitalista? Por qué su terapéutica es débil é indecisa en el período febril, violenta, polifarmaca, y brow- niana en el período tifoideo? Por qué se aparta de las tradi- ciones clínicas, negando casi la eventualidad de la forma flo- gístiea, confundiendo la acción médica del fármaco peruano con la turba de los exitantes de toda clase, por qué propone un método alexifarmaco tan violento como nuevo? El secre- to de esta inconsecuencia está en el concepto patogénico que Copland ha formado; pues si se hubiese inspirado á la biolo- gía vitalista hubiera concebido la posibilidad que la reacción morbosa al principio séptico puede ser multiforme; que la intensidad de la causa maligna no se mide por los síntomas sino por las circunstancias etiológicas del enfermo; y que ella es muchas veces en razón inversa de la intensidad de la reac- ción febril; que esta acción febril es activa y autocrática, múltiples las indicaciones terapéuticas, si son varias las for* 330 PATOGENIA mas y los obstáculos eventuales á la resolución crítica; y por último, hubiera considerado el período adinámico no en el aspecto de una ipostenia común browniana, sino en el de una nevroasténia específica. En apoyo de estas ideas tenía la tra- dición clínica, y el hecho mismo que señala Copland, que en ciertos casos en que toda medicación estimulante es inú- til, ha visto triunfar aplicaciones muy generales de tremen- tina con otros estímulos internos, lo que prueba que en es- tos casos no se trata de exitar una vitalidad abatida, sino reordinar una vitalidad pervertida con acciones contro-irri- tantes y perturbantes. Es claro pues que su modo browniano de interpretar los hechos ha decidido de su patogenia unila- tare y falaz, y de la falsa dirección dada á su terapéutica. Cuánto es cierto, pues, que la patogenia decide del trata- miento? Y qué no basta llegar hasta la condición séptica! Y qué la doctrina biológica interviene y decide del concepto patogénico! § 55.—Revista crítica de la monografía de Laroche.—Sus ideas preliminares.—Sintomatología y división de las for- mas clínicas.—Su forma semeiótica general.—Su período de invasión.—De los síntomas en particular.—Su error notable en el método nosográfico. La obra del Pr. Laroche, publicada en 1855 en Filadelfia en dos grandes volúmenes, resume todos los estudios que se han hecho hasta el dia sobre la fiebre amarilla; y es notable no solo por sus infinitos detalles, por la inmensa erudición, y la discusión crítica de los puntos mas importantes, sino también por el orden analítico de su tratación que refleja el método de la patología general moderna. Me adelanto en ha- cer este reparo, pues si por ventura esta magnífica obra no ha dado el fruto que era de esperar de la vasta doctrina, é indisputable talento de su autor, quizás esto se debe al falso método que inspira la patología general moderna. El autor trata de las epidemias icterodes de Filadelfia— Dé su historia médica y geográfica—De la división de sus formas—De la sintomatología en general—De su tipo siem- pre idéntico—De sus síntomas en particular, estado de la cir- culación, de la sangre, de la piel, órganos digestivos, vómito negro, sed, respiración, dolor, aspecto, ictericia, inquietud, Y TERAPÉUTICA. 331 desvelo, debilidad, sistema nervioso &.*—De la anatomía pa- tológica—Connexion de los caracteres anatómicos con los síntomas—De los dias críticos y esfuerzos críticos—Tipo de la enfermedad—Complicaciones—Duración, convalescencia, recaídas—Prognóstico—Incubación—Mortalidad—Patología —Diagnóstico diferencial—Etiología, aclimatación—Segun- dos ataques—Causas predisponentes—Causas ocasionales— Causa eficiente inmediata—Hechos en favor y en contra del contagio—Naturaleza del veneno icterode—De la infección y su naturaleza—Del tratamiento, indicaciones: sangría, emé- ticos, purgantes, mercurio, diaforéticos, sedativos, contro- irritantes, estimulantes, y tónicos, quinina—Profilaxis—Esta obra, pues, trata este grande y difícil tema en tantas y tan importantes relaciones, que hacer de ella una revista crítica me parece muy útil, no solo para dar una idea de la obra, sino de la materia misma que es la base y el objeto de mis Estudios, y tener así á la vista la última espresion de la pa- tología icterode. Prelude el autor con la historia de las epidemias de Fila- delfia, y toca de los nombres que ha recibido la fiebre icte- rode, y de las situaciones ó geográficas ó topográficas en que ha sido observada. Por cuanto sea bueno é interesante lo que expone, se advierte sin embargo un vacío notable en obra tan magistral, y es una historia general y cronológica de es- ta fiebre, desde el descubrimiento de América á nuestros dias, historia que indicando la época de las epidemias diversas, el modo con que ella ha sido importada en ciertos lugares del mundo, en dadas condiciones de estación, clima, topografía &.', como se ha reproducido en algunos puntos, en otros di- sipada, sea ya un fundamento para reconocer su carácter endémico ó contagioso, y qué causas pueden favorecerla ó provocarla. Antes de dar una descripción semeiótica general, trata de su clasificación en el sentido de división de esta fiebre en cuan- tas formas distintas puede presentarse. Conviene que esta división suele ser arbitraria y solo fundada en los síntomas, y que la ciencia carece de criterios para hacer una que terv ga valor práctico. Cita Rush que en 1793 la dividió en tres formas, y en 1797 en once; cita Jakson que admite tres for- mas en el sentido que son tres grados diversos del mismo mal, uno violento y de carácter maligno, otro menos grave y de 332 PATOGENIA carácter inflamatario, otro leve y de carácter benigno. Cita Chatard que la divide en tres formas: flogístistica, biliosa, y nerviosa; cita Jameson que la divide en seis: sinoca, sino- chus, sinocoide, gangrenoso, ético, oculto; cita Hosak de Nueva York que reconoce dos formas: inflamatoria y malig- na; cita Girardin que conviene con la división de Hosack; y Berthe y Ammeller que convienen en la división de Chatard; cita Dufour de Liorna que admite tres formas: atáxica, adi- námica, y biliosa; cita Palloni también de Liorna que admite tres formas: flogística, biliosa, adinámica. Cita Jackson que observó la enfermedad en Andalucía en 1820 como que pre- senta tres formas que pueden llamarse flogística, adinámica, y atáxica; y que respecto á la misma enfermedad en Améri- ca admite un número mucho mayor de formas; cita Savaresi que la divide en dos formas, sténica y asténica, y subdivide cada una en regular é irregular; cita Ralph que admite cua- tro formas: flogística, adinámica, benigna, atáxica; cita Pim que en 1828 en Gibraltar ha reconocido tres formas: benig- na, grave, y gravísima; y observa que J. Smith, Pouppé Desportes, Gilbert, Frost, Pariset convienen en la misma división; así como Wilson, Barton, Meril, Kelly, Cartwright, Hogg, Wallace, O'Halloram, Catel, Davidson, Caillot, Ste- vens, Dickson, Evans, Copland, convienen con poca diferen- cia en la división de Jackson. Cita particularmente Wilson que subdivide la forma inflamatoria, y la congestiva en tres grados, leve, grave, é intenso. Y acaba por admitir la divi- sión de Wilson que ofrece dos formas generales: inflamatoria que subdivide en grave, moderada, y lijera; y congestiva que subdivide en grave, adinámica, convulsiva, apoplética, y pa- sa á la descripción semeiótica de estas siete formas. Pero esta división es tan arbitraria y tan prácticamente insignifi- cante como todas, si á la sindrone semeiótica no corresponde un fondo patológico especial que se liga á ciertas condiciones etiológicas, pronosticas, y terapéuticas también especiales; si en una palabra las formas semeióticas no representan di- feriencias terapéuticas. Vamos á ver si son tales las siete formas que propone Laroche. Al emprender una descripción simótica, el autor no resu- me su cuadro diagnóstico en pocos pero seguros rasgos como Arejula cuya estupenda definición y fórmula nos hace reco- nocer la fiebre amarilla en su principio, y cuando el diagnós- Y TERAPÉUTICA. 838 tico es mas difícil; tampoco lo resume en una descripción ainnótica mas estensa de todo el tipo morboso, como propuso Copland [cuya fórmula sin embargo es mas útil al nosógrafo que al clínico]; sino que destempla esta descripción en siete páginas, poniendo al lado de cada regla cincuenta excepcio- nes que la matan; lo que dándonos la misma indecisión del autor, nos hace difícil aprovechar la erudición semeiótica, y decidirse á» un pronto y seguro diagnóstico. El eje del diagnóstico, del pronóstico, y del tratamiento es seguramente la división nosográfica de las formas clínicas; y si esta división se funda sobre la observación práctica es de grande utilidad, porque representa las verdaderas y terapéu- ticas diferencias de la fiebre; vice-versa á nada conduce si se funda sobre una idea teórica y falsa, y si no representa diferencias realmente terapéuticas. Ahora en prueba de que la división de Laroche es tan arbitraria y tan prácticamente insignificante como todas; diré que solo por la consideración de los síntomas divide sus formas en dos grandes grupos: el uno caracterizado con fenómenos de acción inflamatoria de los vasos, el otro caracterizado por fenómenos de astenia, ó débil y congestiva acción de los vasos! Punto es ese de par- tida teórico y browniano que espresa las dos diátesis, asténi- ca é ipersténica; ó sintomático porque mira al vigor ó atonía del sistema vascular, sin pensar á la causa próxima al que se conneten; y principio prácticamente falso porque el diag- nóstico de una enfermedad (de su genio, sede, é intensidad) no se funda solo sobre los síntomas sino también sobre las causas. Llevado el autor de este punto de vista falso describe tres grados de la forma inflamatoria, el grado intenso, el media- no, y el efímero. Por supuesto que solo se funda en la ma- yor ó menor intensidad de los síntomas, haciendo abstracción de las condiciones etiológicas del enfermo, y de los hechos anatómicos, pronósticos, y terapéuticos que pueden sancio- nar la división indicada. Pero el que ha estudiado y obser- vado esta pérfida fiebre comprende fácilmente que su intenso grado, representa la forma semeióticamente mas grave, pero no así pronósticamente; ni tampoco que esta gravedad viene del carácter inflamatorio. Tan cierto es eso que unas veces así se presenta la forma atáxica (connexa á causas indivi- duales desfavorables), otras se resuelve el mal al 5.° ó 7.° dia 334 PATOGENIA á pesar de la intensidad de los síntomas; y finalmente, este intenso grado es tan lejos de representar siempre el máxi- mum de la forma inflamatoria, que sería casi un delito tra- tarla con la sangría en la forma atáxica, sangría que exige solo cuando hay la forma flogística; y que hemos curado ca- sos intensísimos con el emético, purgantes, diaforéticos, y quinino, sin pensar en método antiflogístico. El mediano y benigno grado [mild and effemeral grade] dan lugar á las reflexiones que hice sobre la forma benigna de Copland, es decir que pueden ser tales en apariencia y no serlo en reali- dad; y que tampoco piden un menor grado de curación anti- flogística. Hé aquí, pues, que los tres grados de la forma in- flamatoria prácticamente hablando son tres quimeras. El au- tor subdivide la forma congestiva en cuatro formas, the agra- vated grade, adinamic or tiphoid grade, walking grade, apo- pletie grade. Aunque la palabra congestiva significa para el autor congestión pasiva ó una condición asténica, sin embar- go puede traer en la práctica ambiguos muy serios, pues habiendo una congestión vascular activa, no faltan médicos para quienes la forma congestiva y apoplética es sinónimo de inflamatoria. Si de estas cuatro formas se exceptúa la pri- mera, que parece la forma atáxica (digo parece, pues afirma el autor que: in some instances the disease though marked by the same train of phenomena, assumes a less formidable carác- ter, stops short of the black vomit and other fatal simptomes and proves comparatively mild and maneageable) las demás representan el período adinámico sin que sepamos á qué for- ma febril corresponden: luego prácticamente hablando son abs- tracciones semeióticas y no verdaderas formas clínicas; algo mas, son un absurdo porque son formas febriles y al mismo tiempo apiréticasü El autor discute en seguida la cuestión: si la fiebre amari- lla es igual en todas partes, tanto en los trópicos como afue- ra, ó si hay dos fiebres amarillas como ha pretendido Ro- choux, y fundado sobre la autoridad de Clark, de Jackson, Ralph, Savaresi, Imray, Lermpriere, y otros que la obser- varon tanto en América que en Europa, adopta la idea que no hay mas que un tifo icterode. Aplaudo á este paso del autor que conduce á disipar la confusión y la incerteza que introdujo Rochoux; pero también merecía discutirse la cues- tión: si bajo la misma forma semeiótica general que la carac- Y TERAPÉUTICA. 335 teriza y que la distingue de otras fiebres, puede la fiebre amarilla tener un carácter patológico diferente según las in- fluencias ó endémicas, ó epidémicas, ó higiénicas, de los va- rios puntos en que ha sido observada; lo que importa decidir si ciertas condiciones endémicas, ó epidémicas, ó higiénicas, ó fisiológicas pueden influir á darle un genio patológico es- pecial, mas bien adinámico que bilioso, mas bien flogístico que adinámico, ó que bilioso; y si este carácter patológico resulta de causas especiales, especial forma morbosa, y espe- cial tratamiento. Y este punto práctico importante al que sin embargo conducen las divisiones de Chatard, Ameller, Dufour, Palloni y otros, este punto digo no lo resuelve. El autor discute el diagnóstico de los pródromos ó modos de invasión: pero este punto práctico que tiene una importan- cia inmensa para la patogenia vitalista, que juzgando séptica la naturaleza del mal cree urgente libertar lo mas pronto el sistema del veneno icterode, no tiene casi importancia para una patogenia ó sistemática, ó sintomática, que mirando á los síntomas y al carácter asténico ó ipersténico, mas trata de combatir que de prevenir; pues en este período de inva- sión mucho hay que hacer si se trata de prevenir, poco hay que hacer si se trata de combatir una diátesis ó sténica ó ipos- ténica que apenas asoma. No satisfecho el autor con haber ofrecido el cuadro gene- ral de los síntomas, trata de cada uno en particular, comen- zando por el sistema circulatorio, y tratando de la sangre, del pulso, de las hemorragias, de la condición cutánea, de la ictericia y de otras apariencias morbosas, de la condición del estómago y del vómito negro, del estado de la lengua, sed, respiración, y dolor, del semblante, de la orina, de la inquie- tud, del pervigilio, de la fuerza muscular, delirio, convulsio- nes &.a Esta tratación de cada síntoma en particular que importa una pesada é inmensa erudición, no sirve sin embar- go para el clínico que lejos de fijarse en un síntoma solo ó en muchos, y en sus posibles variaciones, necesita ver cada sín- toma en relación con los demás y en su conjunto, en relación pues con el período del mal, con las verdaderas y terapéuti- cas diferencias de la fiebre, y con las circunstancias del en- fermo. Pues los síntomas deben á su colocación y mutuas relaciones prácticas su valor diagnóstico, como los rasgos de una fisionomía; así que ningún síntoma aislado es diaguósti- 336 PATOGENIA co, y la reunión de muchos es realmente patognomónica. Y como los rasgos de la fisionomía de Washington con las par- ticularidades y colocación mutua forman el tipo de está no- ble figura que es imposible confundir con cualquiera otra ca- ra humana, así los rasgos diagnósticos de nuestra fiebre co- locados en sus mutuas relaciones y las particularidades que tienen, forman el tipo diagnóstico de esta fiebre, imposible de confundirse con cualquier otro tipo morboso. Ahora, quién no encontraría pesado, pedantesco y casi ridículo hacer un volumen para h?cer el retrato de Washington hablando difu- sa y particularmente de los ojos, de la frente, de la boca, na- riz etc., para concluir: así es como lo tenía el grande hom- bre? Fijaos en las relaciones mutuas que tienen estos rasgos, y en las particularidades que tienen, y sin tanto divagar ten- dréis el tipo único y fisionomía del héroe americano. Del mismo modo el tipo único y la fisionomía diagnóstica de la liebre amarilla resulta de estos datos parte semeióticos, parte ¿tiológicos, pronósticos, y terapéuticos, que colocados por el nosógrafo en sus mutuas relaciones y caracteres especiales que le pertenecen, nos dan el tipo clínico de esta fiebre, tipo único que encontramos siempre en medio y á pesar de sus variedades accidentales. Es muy cierto que nuestra fiebre ^oíao cualquiera otra enfermedad, no se presenta en todos los casos del mismo modo, y ofrece variaciones infinitas en cada uno de sus signos, y que la tarea de formarse un tipo único general, una fisionomía diagnóstica segura, esta tarea digo es difícil. Pues bien, esta tarea consiste en la coordinación nosográfica, (1) ó en estraer de una cantidad grande de ca- sos particulares lo que hay de caracteres constantes y pro- pios de la enfermedad que se describe, de lo que hay de ac- cidental é inconstante. Lo que hay de constante y caracterís- tico de la enfermedad forma el tipo clínico; lo que hay de accidental é inconstante pertenece á la influencia del indivi- duo, de las concausas, y de las complicaciones, solo sirve pa- ra poner en guardia al nosógrafo, y el clínico, que eso per- tenece no á la enfermedad sino al enfermo. (2) Y tan cierto en que solo la patosintesis es diagnóstica, y solo valen los (1) Nueva Zoonomia voi. 2.° Scienza del del método p. 146. (2) Merece de ser leido y meditado cuanto enseña Giorgio Baglivi sobre el modo de hacer la historia general de las singulas enfermedades Y TERAPÉUTICA. 337 caracteres constantes, que cuando epifenómenos, ó signos anómalos ó accidentales vienen á dificultar el diagnóstico, el clínico para asegurarse apela á la patosintesis, ó conjunto de caracteres constantes, ó vé todos los signos en sus mutuas relaciones. No hay duda que la coordinación nosográfica es un trabajo de apreciación y de crítica, pues el nosógrafo, de una masa enorme de hechos saca y escoje los caracteres constantes de la enfermedad que describe; pero es un trabajo privado, y él no debe publicar los materiales preparatorios sino sus induciones: de otro modo presenta una masa indi- gesta de hechos sin juzgarlos y descifrarlos, y la ciencia se hace, como advierte Zimmerman, rica de libros y pobre de ideas cuando para la felicidad y eficacia del arte debiera ser lo contrario. Finalmente, á qué sirve el estudio especial y aislado de cada síntoma cuando las formas clínicas de la fie- bre amarilla siendo mal definidas no se sabe á cuál reportar- los, y qué significación diagnóstica, pronostica, y terapéu- tica tienen? § 56.—Pontinúa.—De la anatomía patológica de la fiebre amarilla.—Por qué no ha podido, y no puede casi dar luz alguna el criterio anatómico. La anatomía patológica parece á primera vista de grande importancia como la que completa la historia de una enfer- medad, y la que descubre las lesiones que son ó parecen la causa inmediata. Sin embargo, una severa meditación descu- bre lo contrario. En efecto, ella es inútil para el diagnóstico práctico que solo se funda en los síntomas, en las causas, y parte en el criterio á iuvantibus et lo?dentibus; y si bien com- pleta una monografía, y sirve para el diagnóstico diferencial, no hace mas que descubrir los efectos del mal, pero no pue- de por eso penetrar la causa de las lesiones que encuentra, y conocer el magisterio íntimo y la naturaleza de un proceso ó* concatenación de actos que pertenece á una vida que se ha ido. Esta, pues, sirve á la historia y á la patogenia de un morbo, pero no es toda la patogenia, ni basta para intcrprc- Lib. II cap. 2 y 3, que es conforme il la estupenda idea de Sydenam: Expedit ut in describendo allquo morbo peculiaria et perpetua phenome fiascorsim ab accidentaübus et adventitiis... marrentur. 44 338 PATOGENIA tar sus fenómenos, y descubrir su naturaleza, y aun cuando se invoca para que lleve alguna luz á la historia y á la pato- genia, es preciso que el estudio anatómico se haga en re- lación de tipos ya semeiótica y etiológicamente bien defi- nidos. (3) Ahora aplicando estas ideas á la fiebre amarilla, en los ca- sos ó leves ó graves que sanaron, la anatomía patológica no ha dicho ni ha podido decir nada. Y quién se atrevería á de- cir que todos sanaron porque eran casos leyes? Y si hay ca- sos graves que sanaron por el ministerio del arte, es claro que este arte tiene otros criterios científicos que no son la anatomía patológica, capaces de influir útilmente sobre el diagnóstico y tratamiento. La anatomía se ha ocupado sola- mente de los que han muerto, es decir, de los que han pasa- do por la fase tifoidea, Pero no es verdad que esta fiebre tiene en su período febril no un carácter patológico único si- ño multiforme, es decir, ó atáxico, ó flogístico, ó bilioso, ó nevroasténico, que decide del pronóstico y del tratamiento? E si nadie muere en este período, cómo puede descubrir este carácter patológico la anatomía? Aceptando la división no- sográfica de Laroche en formas inflamatorias ó ipersténicas, congestivas ó iposténicas, es claro qne la anatomía puede ha- llar los rastros de la condición flogística en las unas, y de la condición iposténica en las otras. Pero cuando las unas co- mo las otras reconocen una contaminación séptica de la san- gre, cuando todos mueren en la fase adinámica, ya se trate de una formidable ataxia que mata en 3.°, á veces en 2.", y hasta en 1.° dia, y de otra que mata en 7.° ó 9.° dia, quién se atrevería á dar á las congestiones que se encuentran una significación flogística? Acaso es fácil ó posible distinguir en el cadáver una congestión pasiva de una activa? Premisas estas ideas se puede juzgar lo que expone Laro- che sobre anatomía patológica. Advierte, pues, que hay ca- sos prontamente mortales [quicly or suddenly fatal] en que la autopsia no descubre alteración alguna apreciable á loa sentidos [serían los casos de forma atáxica que son relativa- mente raros?]; dice que en la mayoría de los casos se encuen- tran alteraciones morbosas en una ó mas partes que caracte- rizan la fiebre (serían los casos de las demás formas mas co- is) Nueva Zoonomia v. II p 86—p 168. Y TERAPÉUTICA. 339 muñes, en las que hay lucha vital, que falta en la forma atáxica?); refiere que el cerebro, médula espinal, y sus en- volucros, nervios gangliares, pulmones, corazón, órganos ab- dominales, á veces no ofrecen alteración alguna, á veces pre- sentan apariencias inflamatorias. Pero si estos hechos anató- micos no son constantes, quién puele asegurar si estas apa- riencias son connexas mas á la forma flogística que á la con- gestiva ó adinámica? Si cuando son connexas á la forma adi- námica significan mas bien una congestión pasiva que los rastros de verdadera inflamación? No es verdad que en la época científica á que pertenecen los hechos citados, la es- cuela anatomo-flogística de Broussais y de Tommasini en- contraban muy fácilmente rastros de flogosis, 6 así interpre- taba las lesiones anatómicas? El tifo petequial que es un contagio febril no se juzgaba una nevrilemite ó una dotinen- terite? Y aunque las citadas apariencias tengan naturaleza flogística, quién puede negar que serian no la causa sino un efecto eventual ó una complicación del proceso icterode; ni esplicarian por su sede ó estension los síntomas y la muerte? Refiere Laroche que en el hígado las alteraciones mórbidas nunca faltan, pero que éstas no tienen un carácter inflama- torio; en suma, la anatomía nos enseña mas lo que la fiebre amarilla no es que lo que es. Aplaudo al propósito de buscar una relación entre las le- siones anatómicas y los síntomas observados durante la en- fermedad; pero el ensayo que presenta me parece la prueba mas fuerte de la vanidad de la anatomía patológica y de la falacia de sus induciones. En efecto, refiere que Rush habia atribuido el delirio, la cefalagia &.a, á congestión cerebral; pero conviene que estos síntomas no pueden atribuirse á las aparencias anatómicas que se encuentran, pues los hay sin indicio anatómico de congestión, y cuando hay congestión tampoco significa inflamación precedida. Lo mismo observa respecto á las eventuales lesiones de la médula espinal, y de los nervios gangliares, aunque hacen un papel dinámico tan grande en esta fiebre. Del mismo modo con la autoridad de Hayne y de Rochoux rechaza la opinión de aquellos que afirman tener las lesiones del estómago una significación flo- gística. Respecto al hígado á cuya inflamación muchos in- cluso el mismo Rochoux atribuyeron la ictericia, conviene que "in these therephore, the connection fails, and the 340 PATOGENIA "jaundice may properly be referredto somefonctional modi- "fícation of the liver, the influence of wich cannot be disco- "vered by disection, wich exercices its influence in aresting "the elimination of the biliari elements." Tampoco encuen- tra una relación directa y flogística entre las lesiones even- tuales que se encuentran en los pulmones, corazón, y ríño- nes; y esplica los desórdenes de la circulación desordenada por el hecho de la sangre contaminada. Es claro, pues, que el resultado de este cotejo anatómico es muy importante por lo mismo que negativo, ya porque excluye la patogenia flo- gística, y prueba que la anatomía no descubre las lesiones misteriosas del vitalismo causadas por el principio icterode. § 57.—Continúa.—De los dias críticos, y de los esfuerzos crí- ticos del proceso icterode.—Su importancia para la patoge- nia vitalista. Casi fuese el autor disgustado del criterio anatómico por- que no dá luz alguna, pasa á tratar de los dias críticos y de los esfuerzos críticos como si buscase alguna luz patogénica en los actos de la vida morbosa. Y empieza para reconocer que esta fiebre no tiene un curso invariable de algunos diaa como por ejemplo la viruela, pero que quizás por su mayor ó menor intensidad los actos morbosos de que se compone su proceso, se precipitan ó se protraen sea que el enfermo mue- ra, ó sane. Apunta sin embargo con la guía de los clínicos que la han observado en epidemias diversas, y especialmente de Rush, que la terminación en vida ó en muerte acontece especialmente en dias desiguales en 3.°, 5.°, 7.°, 9:°, y 11.° dia; y que cuando la muerte ocurre en dias iguales 4.° por ejemplo, ó 6.°, ú 8.°, parece el. efecto ó de un parosismo fe- bril muy violento, ó de una constitución individual muy fuer- te, ó dei efecto de los remedios. Refiere una advertencia de Currie sobre cierta regularidad en los dias críticos, pues cuando la enfermedad se resuelve favorablemente, eso acon- tece especialmente al 3.*, 5.°, y 7-° dia, y vice-versa al 4.% 6.°, y 8.°; eso mismo observaron otros, por ejemplo Nassy, Dalmas, Baxter, Merill, Lining. "Es por eso que concluye Tully: "Es evidente que esta fiebre cuando es regular es una "enfermedad de siete dias, aunque la gravedad de los sínto- mas es con frecuencia tal por otra parte que puede cortar Y TERAPÉUTICA. 841 "la vida del paciente al 5.°, y aun al 3.c dia; u en algunos "casos cuando la sanacion tiene lugar, su curso por otra par- "te puede protraerse hasta el 14.° dia." Esta variedad en el éxito acaso esplica por qué hay auto- res que especialmente en los paises tropicales han negado los dias críticos, como Lind, Hunter, Bailly, Savaresi, Blicke, Fontana, Macklean, ó han negado que esta crisis sea connexa á cierta evacuación como se espresa muy sabiamente el Dr. Lamadrid: "El sudor y las deposiciones que alivian anun- cian que los sólidos van recobrando su acción, y son por "tanto favorables; pero no hay crisis en esta enfermedad. "El alivio no es el efecto de las deposiciones sino de la reac- "cion de los órganos." Es decir, no hay crisis en el sentido que la solución se debe á oiertas evacuaciones ó naturales, 6 artificiales. También refiere una advertencia muy importan- te de Chisholm sobre los dias indicatorios, "pues si el enfer- "mo está peor al 2.a ó 4.° muere al 3.° ó 5.°, y así hasta el "14.°; afuera de este período nunca he visto un ejemplo de la "enfermedad que acabe fatalmente, aunque se haya visto du- "rar hasta el 21 dia, en igual modo si el enfermo se siente "mejor ó hay decidida mejoría al 2.°, 4.°, ó 6.° dia etc., la "solución de la enfermedad tendrá lug>ar al dia siguiente." Después de haber referido que igual doctrina de los dias crí- ticos han tenido médicos eminentes como Jackson y Ander- son, y que la doctrina ippocrática de los períodos morbosos y dias críticos que ahora veinte ó treinta años era conside- rada una herejía, actualmente llama la atención de los mas sabios médicos americanos (pág. 421); viene á la misma con- clusión práctica del Dr. Lamadrid: "que en esta fiebre la so- lución ó por sanacion, ó por muerte no tiene lugar por al- "guna conmosion, que en otra enfermedad viene á períodos "regulares... sino que generalmente los síntomas gradual- "mente se calman ó se agravan, hasta que la enfermedad "cesa ó de un modo ó de otro en los períodos indicados," lo que quiere decir que el trabajo de la solución crítica es me- ramente interno é invisible, y no connexo á la evacuación extraordinaria de algún humor. Admite sin embargo y confiesa que hay muchos casos, en aquellos quizás en que las fuerzas vitales no son demasiado oprimidas por el veríeno icterode, la terminación tiene lugar mediante esfuerzos naturales ó conmosiones criticas por el 342 PATOGENIA cutis, tubo alimentar, aparato urinario, sistema capilar etc, Cierto es que cuando estos esfuerzos han sido ayudados ó determinados por medio del arte no es fácil saber si todo vie- ne de un esfuerzo crítico de la naturaleza. Sin embargo, la inmediata mejoría que acompaña una evacuación, por ejem- plo alvina ó diaforética, prueba cierta relación terapéutica de ella con el mal que se disipa. Expontáneas ó promovidas, el hecho es que las evacuaciones alvinas han sido observadas de una utilidad crítica y decisiva por Rush, Monges, Currie, Cathrall, Deveze, Palloni, Caisergues, Berthe, Audouard, Blin, O'Halloran, Merill, Dalmas, Drake, Valentín, Gros, Moultrie, Savaresi, Desportes, Lind, Jackson, Blane, Fon- tana, Maher, Osgood, Gilispie, Lempriere, Desperiere, Mo- seley, Towne, Gilbert, Macklean, Caillot, Bailly, Pugnet, Jlochoux, Joubert, No menos frecuentes han sido observa- dos los esfuerzos críticos por medio de urina turbia y sedi- mentosa como refieren Deveze, Currie, Towsend, Palloni, Berthe, Caisergues, Maer, Desportes, y casi todos los citados arriba. Mas frecuentes son todavía los esfuerzos críticos y decisivos por medio del sudor, como lo afirma Rush, Monge, Mouttrie, Drisdale, Merill, Dalmas, Hill, Palloni, Amiel, Arejula, Caisergues, Jourdain, Andouard, Pariset, Blin, Berthe, O'Halloran, Arnold, Lind, Maer, Pugnet, Savaresi, Desportes, Fontana, Jackson, Desperiere, Gillespie, Imray, M'Artur, M. Clean, Caillot, Bailly, Rochoux, Hume. La epistassis también así como otras hemorragias, ó uterinas, ó renales, ó hemoroidales se han visto de una utilidad crítica y decisiva por autores como Rush, Jackson, Currie, Cathrall, Hogg, Pariset, Velasquez, Gilbert, Desperiere, Clark, Da- riste, Bailly, Rochoux, Desportes, O'Halloran, Moseley, Gros, Maher, Deveze, Linning, Andouard, Caillot, Catel, Fenner. Observa Catel que los síntomas de mas opresión son del 3.° al 5.° en que 1% naturaleza busca un alivio con la hemorragia, la cual es activa, y mas abundante si el pacien- te ha perdido menos por la sangría; que son críticas y salu- tares cuando son externas, por ejemplo de la nariz, de la len- gua; hasta se han visto críticas y salutares por el estómago, x cita ejemplos de hemorragias abundantes y enormes que han sanado, y agrega: "Estos ejemplos son mas bien terrí- "ficos [rather starling] pero son útiles para demostrar el ca- rácter crítico de la hemorragia, y la cantidad de la sangre Y TERAPÉUTICA. 3-13 "que puede ser perdida sin riesgo de la vida." La hemorra- gia ha sido observada útil en Nueva Orleans por Fenner que dice: "que como indica el acercarse de una crisis saludable, "así ha saludado con alegría moderada, (from some save "part) como la nariz, las encías, el útero; en el crítico esta- "dío de la fiebre amarilla, cuando era incierto en qué modo "terminaría á este período del mal, una pequeña cantidad de "sangre que venga de toda parte exceptuado el estómago, es "generalmente seguida de feliz resultado." Mas raros pero posibles son los esfuerzos críticos que se manifiestan por medio de la salivación [Deveze Makitrick]; por vómito [Deportes, Deveze]; por tumefacion de las paro- tides [Deveze, Deportes, Rochoux, Pugnet, Lind, Rush, Le- fort, Chisholm]; por bubones, antraces, y carbúnculos (Chis- holm, Lind, Desportes, Rush, Hosak, Finlay); erupciones cu- táneas, abscesos, inflamaciones articulares, gangrena parcial cutánea, ó local inflamación (Cathrall, Rush, Moultrie, War- ren, Lind, Drisdale, Arejula, Finlay, Gilcrest, Gilbert, Rouppe, Pugnet, Pariset, Desportes, Jackson, Imray, Ar^ nold, Blane, Chisolm, Fellowes, Macklean, Deveze, Lazoj Lefort etc. Hé aquí, pues> que esta parte de la monografía de Laro- che conduce á la patogenia vitalista. Según el autor, la en- fermedad producida por una causa séptica especial, es tam- bién única en su forma general semeiótica, y carácter malig- no: sin embargo, ofrece varias formas clínicas que considera grados del mal, y que reduce á siete por la semeiótica, á dos por el carácter patológico; la flogística sinónimo de ipersté- nia, la congestiva sinónimo de ipostenia. Pero ipersténia é ipostenia son interpretaciones teóricas y brownianas, al paso que el período, ó forma febril, ó flogística: el período ó for- ma tifoidea ó adinámica son hechos clínicos. Y si uno y otro período, unas y otras formas derivan de una causa séptica será admisible la interpretación browniana de una y otra diá- tesis? O mas bien la idea vitalista que el período febril es- prime una reacción reparadora, y el adinámico esprime el agotamiento del sistema en su lucha con el principio icterode? Laroche nos dá los medios de resolver este gravísimo pro-; blema patogénico mediante la observación anatómica de las lesiones superstites, y la observación clínica de los dias y es- fuerzos críticos. Los hechos anatómicos por lo mismo que 344 PATOGENIA negativos, oscuros, inconstantes y contradictorios prueban el carácter séptico del mal, y las fases diversas y eventuales de la lucha á que aludo. Los hechos clínicos sobre dias y es- fuerzos críticos confirman los anatómicos, y manifiestan que el mal consiste en un proceso activo, en una condición sépti- ca que provoca una reacción reparadora del sistema! Mani- fiestan algo mas: por una parte la realidad de las formas clí- nicas eventuales la flogística, la biliosa, y la nevroasténica; por la otra la realidad y eficacia crítica de la eliminación humoral. § 58.—Continúa.—Del tipo de la fiebre amarilla, y de la me- taptosis.—Sus complicaciones.—Su duraeian, convalescen- cia, y recaídas.—Significación grande de estos hechos para la patogenia vitalista. Después de haber nuestro autor trazado la historia se- meiótica, la anatómica, la funcional ó vitalista de la fiebre, llama nuestra atención sobre una circunstancia verdadera- mente notable que se observa siempre en todos los climas, en todas las epidemias, y aun en todos los casos leves, media- nos, ó graves que sean. "La remisión de los fenómenos fe- abriles después de un paroxismo mas ó menos grave y largo, "remisión que en unos casos es la resolución ó el fin de los "casos si no leves felices; ó es la metaptosis, ó el principio "de un período grave, difícil, fatal, el período tifoideo." Las escepciones son muy raras, y solo ocurren cuando el mal es tan violento [forma atáxica] que casi no hay período febril, tan pronto y ruinoso se presenta el estado adinámico. Obser- va que esta remisión ó metaptosis que divide y se interpone entre los dos períodos es tan característica de la fiebre ama- rilla, que no se observa en ninguna otra fiebre si se esceptúa la sola peste bubónica. Eso admitido, viene á examinar si durante ese único pa- roxismo, (que es el período febril) se observa en la fiebre el tipo de continua continente, ó el tipo.de remitente, ó aun de intermitente. Los mismos autores (y son infinitos) que con- fiesan el tipo continuo, admiten también el tipo remitente á dos accesiones diarias, una de mañana y otra de tarde mas grave, y de no poderse equivocar con la remitente biliosa supuesto que pronto la sigue la apiresia y el vómito negro. Y TERAPÉUTICA. 345 También con la autoridad de muchos práctiós que obser- varon esta fiebre en América y en Europa, entre los cuales figuran Jackson, Arejula, Rush, admite que ella puede algu- na pero rara vez tomar el tipo de la intermitente. Pero con el testimonio mismo de Rush, Monges, Caldwell, Currie (al que puede agregarse el de Pugnet) hace un reparo muy im- portante: que cuando la fiebre es muy grave é intensa, tiene el tipo de continua á remisiones apenas sensibles; que cuando tiene menos gravedad es cuando es remitente ó tiene remi- siones mas marcadas; y finalmente, que toma el tipo de in- termitente cuando es poco intensa ó es benigna, ó ha sido dominada ya por el tratamiento. Además, hace un reparo mas importante todavía: que aun cuando se presenta con ti- po remitente ó intermitente, las accesiones no son tan mar- cadas cerno en la verdadera remitente ó intermitente [es de- cir que es mas aparente que real la remitencia]; y que á pe- ear de presentarse con ese tipo, tiene la fisionomía especial de la fiebre amarilla, fisionomía diagnóstica que fio permite confundirla con las fiebres ó remitentes, ó intermitentes. El autor no oculta que esta variedad de tipos admitida por unoá es negada por otros; que ha dado lugar ó puede dar lugar & equivocaciones diagnósticas muy serias, es decir, á confum- diría con fiebres de distinta naturaleza. Observa sin embar- go que no es difícil evitar todo error diagnóstico si se consi- dera que los fautores de la remitencia mateada absoluta son los que opinan ser la fiebre amarilla un grado de la remiten- te biliosa. Que si es eventual y de incierta significación el vómito negro, hay un carácter diagnóstico infalible, la remb- sion absoluta ó la metaptosi con la apiresia compañera del período adinámico. Criterio diagnóstico importante por lo mismo que se connete á la patosintesis ó conjunto de todos los signos de nuestra fiebre. Tratando de las complicaciones, el autor afirma con el tes- timonio de muchos autores que nuestra fiebre ha sido vista complicarse con muchas y distintas enfermedades, y observa que una epidemia icterode imprime cierto sello ó tinte á las enfermedades intercurr entes, que además no hay enferme^ dad zimótica ó flogística que no pueda asociarse en ciertaí ocasiones á esta fiebre, y habla de la viruela, de la escaria*- ta, de la pleurisia, pulmonía, y peritonite, del reumatismo, de la disentería, de la diarrea, del cholera, del causas ó si* 45 346 PATOGENIA noca inflamatoria; ademas de la hidropesía, yodismo, ptia- lismo, delirium tremens, anemia, sorcocele, heridas, fractu- ras, erisipela, oftalmía, sífilis, tisis, etc., que se le ha visto complicarse con el tiphus pútrido, las intermitentes, y con las remitentes. Aunque en las dos epidemias que hemos obser- vado en Lima las complicaciones han sido muy raras, con- vengo que son posibles, pero afirmo que algunas de las refe- ridas por los autores son quiméricas é inverosímiles. El diag- nóstico diferencial es por desgracia muy difícil en la prácti- ca, y es probable que algunas de las complicaciones citadas no sean mas que formas con que la misma fiebre á veces se presenta. En 1869 he tenido un enfermo de fiebre amarilla en el Lazareto italiano, que se presentó con síntomas de reu- matismo agudo á las estremidades inferiores. Sin embargo, los demás síntomas y circunstancias etiológicas (es decir, una buena patosintesis) no dejaban dudar que se tratase de un caso atáxico y violentísimo, y en efecto murió en 3.° dia, á pesar de la terapia mas activa. Lo que dice el autor respecto á la duración, prueba que esta es una enfermedad muy violenta, ya se resuelva, ya aca- be con muerte, y que si es demasiado benigna se resuelve en pocos dias; si es algo grave dura siete ú ocho dias; y mas dura mas probabilidades hay de buen éxito, é indicios de que no es gravísima; pero que si es gravísima é intratable por lo común acaba con muerte al 6.° dia, á veces al 4.°, y alguna vez también al 2.° dia. Y todo esto está en armonía con lo que ha dicho tratando de los dias críticos, y lo que dirá tra- tando del pronóstico. Respecto á la convalescencia observa que las opiniones de los autores no son concordes, pues algunos admiten que es rápida y fácil, y otros que es larga y difícil. Dice sabiamen- te que la duración de la convalescencia varía por muchas circunstancias: las externas influencias á que está espuesto el enfermo, el peculiar carácter de los ataques, su duración, y grado de fuerza, el previo estado de salud y constitución del individuo, y el tratamiento empleado. Ella es mas rápi- da en los casos esporádicos que bajo el dominio de una cons- titución epidémica; mas rápida en una epidemia y mas lenta en otra; mas rápida cuando el mal tiene un carácter inflama- torio quecuando lo tiene maligno y adinámico, mas rápida cuando el mal aunque violento duró poco, que cuando aun- Y TERAPÉUTICA. 347 que mas leve duró mucho; mas rápida cuando la enfermedad acomete un individuo sano, y mas lenta en individuos mal sanos y gastados; mas fácil en quien observa un buen régi- men higiénico, y vice-versa. Refiere una interesante obser- vación de W. Pim, que: "Slow eonvalescence was principaly "found to oceur in the West Indies, in the fews had survi- "ved venesection," é insiste en la idea que una curación im- propiamente debilitante ó perturbante no solo pone en ries- go la vida, sino que hace la convalescencia mas penosa. Tam- bién influye sobre ella la curación pronta y eficaz desde el principio del mal, y oportunamente cita una advertencia de Jackson: "Que si el enfermo es curado entre las primeras doce "horas ó menos desde el ataque con medios convenientes, el "el curso de la enfermedad será mas corto, la convalescen- "cia mas rápida, y segura, y perfecta, pero... if time was lost "at the commencement, the course of the disease was not "cut short, and the ricovery was not complete," dando lu- gar á cronicismos de difícil, fastidiosa y á veces imposible curación. No hablaré de los fenómenos que describe propios de la prolongada convalescencia, pues es difícil determinar si corresponden á la debilidad propia de este mal, 6 de las sucesiones morbosas eventuales. Sin embargo, respecto á es- tas últimas afirma que son muy raras las afecciones crónicas de las visceras abdominales; y cita Pim, Copland, Catel, Mus- grave, que en un gran número de enfermos jamás observa- ron casos de gastritis, epatatis crónica consecutiva á la fiebre amarilla: lo que establece, dicen, una notable diferencia con la remitente biliosa, y una grave escepcion, digo yo, á los que piensan en la patogenia flogística. Respecto á las recaídas [que son distintas del segundo ata- que, porque son un volver de la enfermedad durante la con- valescencia], dice que las opiniones son divididas: afirmando algunos que nunca ó raramente tienen lugar como en los de- mas contagios febriles, y que si tienen lugar hay razón de dudar de la realidad del primitivo ataque. Lempriere asegu- ra que nunca ha visto recaídas, y que si las hubo era un es- tado distinto, una intermitente. Musgrave, y Weich, Rutz, JDickson, Pim, Pariset, Carthwright, Kelly afirman casi lo mismo. Ashbell Smith dice: "que recaídas propiamente di- "chas nunca ocurren; sin embargo [y esta es una observa- ción que hemos hecho también en Lima] si el enfermo es 34,1 PATOGENIA "imperfecta y aparentemente convalesciente, puedo por im- "prudencias en la dieta, levantarse etc., caer en el estadio "adinámico con hemorragias, vómito negro etc. O puede su- "ceder que durante la época de la metaptosis, el enfermo "puede levantarse, comer ete., y then have blach vomit and "die. Pero en tales casos el paroxismo febril no^ se renueva, "de consiguiente no puede llamarse recaida, pues en estos "casos el estado hemorrágico del sistema subsiste durante "todo el tiempo: de esta ilusoria calma." Por otra parte hay un sin número de prácticos que hablan, de recaídas, pero que- da la duda si merecen este nombre ó sean suecesiones mor- bosas; ó la transición al período adinámico, porque la fiebre t^ue se creyó resuelta no lo era realmente. Fenner en la epi- demia de Nueva Orleans de 1843 observó en muchos casos una tendencia á recaida» con forma de fiebre secundaria aun después de muchos dias de Convalescencia, recaida á veces peligrosa á veces no, recaida que viniendo- á veces con dos ó tres semanas de intervalo tenía casi el aspecto de un segun- do ataque. Observa muy juiciosamente que los que apoyan esta opinión son los que creen nestra fiebre un grado de la remitente biliosa; y que es creíble que muchos casos de re- caida sean mas bien casc« de segundo ataque. . También esta parte de la monografía de Laroche conduce á la patogenia vitalista como es fácil reconocerlo. El tipo continuado de la fiebre amarilla [ó de un paroxismo único] por cuanto á veces continente, á veces» remitente, á veces aun intermitente, hasta que acabe en la remisión ó metaptosis,/?? de la fiebre amarilla cuando se resuelve, y prindpio de otro período, apirético, adinámico y fatal cuando no se resuelve, este tipo continuado digo que acaba necesariamente en la metaptosis, no es solo un carácter diagnóstico precioso y pa- tognomónico, sino- también un hecho patogénico de grande importancia. Significa que en el período febril se decide el éxito de la enfermedad y la vida del enfermo, y por consi- guiente se hace la eliminación del veneno y la reparación pa- tológica de las lesiones que ha inferido. Significa que es en este período en que no solo hay lucha, sino que la vida tiene todavía fuerzas y eficacia para vencer [lo que manifiesta cuando hay resolución crítica]; ó que en esta lucha las fuer- zas se han gastado sin fruto cuando el enemigo es mas fuer- te [lo que manifiesta cuando la remisión es el principio de la* Y TERAPÉUTICA. 349 prostracion adinámica]. El hecho de la duración tiene la mis. ma significación, porque en los casos leves ó gravísimos el mal dura poco, ó porque el sistema fácilmente vence, ó por- que es fácilmente vencido; y vice-versa en los casos graves es mas larga la lucha porque se equilibran mas el ataque y la resistencia. Las circunstancias de la convalescencia signi- fican lo mismo, es decir, que el sistema vital ha gastado mu- cho sus fuerzas en la lucha, ó en la tarea de eliminar el ve- neno ó reparar las lesiones que ha inferido. Finalmente, lo que se refiere á las recaídas prueba que la tarea de la elimi- nación y la de la reparación se deciden en el período febril si es cierto que algunas recaídas [las que vienen con vómito negro] no son mas que una reparación frustrada, y otras no son ya la misma fiebre sino succesiones morbosas. § 59.—Continúa.—Del prognóstico.—Reflexiones previas.—- Del prognóstico racional y empírico.—>La incubación y mortalidad se reladonan con la etiología. Pronóstico es el juicio que forma el clínico sobre el proba- ble éxito de una enfermedad: y el clínico hace este juicio 6 presagio fundándose sobre el diagnóstico, y la consideración del enfermo. Lo que prueba dos cosas: 1.° que hay cierta re- lación empírica entre los primeros pasos de un proceso mor- boso, y los últimos; y que estos últimos pasos que son los efectos de la enfermedad, sean la resolución ó los éxitos in- faustos ó la muerte, merecen el nombre de hechos pronósti- cos, es decir, efectos que pueden presagiarse. 2.Q Que si la consideración del enfermo influye en el pronóstico, es claro que las causas, y el grado de las fuerzas vitales merecen tan- to la atención del práctico, eomo la naturaleza y la intensi- dad de la enfermedad. Ahora si es cierto que es el clínico y no el nosógrafo el que hace el pronóstico de la enfermedad, y que para hacer un presagio seguro no solo debe tener en mano un diagnóstico exacto de la enfermedad sino también valorizar las condiciones especiales del enfermo que cura, siendo mucho mas difícil el pronóstico que el diagnóstico [1], es evidente que es una especie de abuso que la nosografía se ocupe del pronóstico, abuso que ha nacido del confundir la nosografía con la práctica: mientras la nosografía es la his- toria general de las enfermedades especiales; y la práctica es '¿50 PATOGENIA el uso que hace de ella el clínico á la cabecera del enfermo. Allí el clínico debe saber y debe aprender muchas cosas quo no se enseñan en los libros, y una de ellas es el pronóstico que se funda, como he dicho, no tanto en el conocimiento de la enfermedad que del enfermo. Cuando la nosografía ha fijado los caracteres diagnósticos de una enfermedad, el curso que tiene, los efectos que produce en los sólidos y en los líquidos, los peligros que ocasiona debidos ó á la causa morbosa ó á la sede orgánica, ó á las funciones amenazadas, ó á la inten- sidad que desplega, ó la poca resistencia vital, ó las compli- caciones que encuentra, ya el clínico tiene lo bastante para formar su pronóstico en los casos especiales de la práctica. Sin embargo, se ha introducido la costumbre que todo nosó- grafo después de haber tratado ios diferentes datos diagnós- ticos en su conjunto y concatenación, trata también del pro- nóstico [casi siempre fundándose sobre la sola semeiótica] para indicar los signos que denotan una pronta ó difícil re- solución, un éxito feliz ó infausto. Pero si es cierto que el pronóstico es mas difícil que el diagnóstico, pues ademas del diagnóstico del mal exige un conocimiento también exacto del enfermo, se comprende por qué, generalmente hablando, esta parte de toda monografía es vaga é imperfecta. Hay al- go mas en la patología moderna respecto al pronóstico que es todavía mas chocante: se ha cavilado tanto sobre el valor de los síntomas, que se ha llegado á la conclusión que no tienen valor diagnóstico; y sin embargo, son solo los sínto- mas el manantial de toda doctrina pronostica, y ningún caso se hace de las causas pregresas y de la situación del enfer- mo que tienen un valor pronóstico inmenso! Premito estas reflexiones para decir que si me parece su- pérfluo é imperfecto cuanto ha escrito Laroche sobre el pro- nóstico, él no tiene la culpa, sino el método de la patología general moderna que impone esta tratación á la nosografía. Digo supérfluo, porque cuanto ha dicho sobre el pronóstico es un corolario de su historia; digo imperfecto porque el pro- nóstico [feliz ó no] no deriva ya solo de los síntomas que analiza, sino del diagnóstico que se forma con la considera- ción también de las causas, y condiciones individuales, no siempre en relación exacta con los síntomas. En efecto, el autor empieza por decir que: «el pronóstico es generalmente ^desfavorable, pues si se esceptua algunas epidemias of unu- Y TERAPÉUTICA. 351 r no debe introducir en ese estudio ipotesis de ninguna clase, porque serian ele- mentos estraños y falsos. Sinembargo la patogenia indutiva necesita da la fisiología racional por lo mismo que es induti- va, y que es su tarea interrogar los hechos. La enfermedad en efecto, que es algún desorden de las partes, ó actos vitales, no viene sino porque la provoca la causa ó causas nocivas; y una causa es nociva, y provoca una reacción morbosa en cuanto ofende ciertas condiciones fisiológicas de la vida en al- gún órgano ó sistema. Y como podrá la patogenia descubrir en que modo p. e. es nocivo el ájente icterode, y porque ha provocado mas bien esta fiebre que otro efecto, si igncra que leyes ó condiciones de la vida normal ha ofendido? Ahora si la enfermedad no es una alteración en mas ó en menos del estado fisiológico, sino un estado nuevo y diverso, y que so- lo viene por haberse violado las condiciones 6 leyes de la vi- da normal y que es relativo al grado, sede, y modo con que se han violado, es claro que la patogenia inductiva debe co- nocer previamente estas condiciones ó leyes; y que debe ha- ber xana,fisiología racional que fije estas leyes 6 condiciones fundamentales de la vida normal cuya violación decide de la vida morbosa, no solo para que sea la síntesis de la fisiolo- gía, sino la luz de la patogenia. Muchos quizas jusgarán mi propósito de una patogenia inductiva que exije el concurso de la fisiología racional, co- mo una utopia irrealizable, porque si todos convienen que es útil la fisiología cuando es ciencia de hechos particulares, muchos dudan si es útil ó posible cuando es ciencia de hecho» generales; pero diré en mi defensa que he hecho cuanto he podido para realizar esta utopia. Porque en el 1.* voi. de la Nueva Zoonomia presenté un ensayo de fisiología racional Y TERAPÉUTICA. 421 para coordinar é interpretar los hechos de la vida normal, y tener principios para la interpretación de la vida morbosa. Mi ensayo de doctrina biológica no es otra cosa que la res- tauración del vitalismo ippocratico; luego si este tiene auto- ridad en medicina, y si es cierto que el patólogo al investigar la naturaleza de las enfermedades se encuentra al frente de un sistema biológico, es natural que yo apele ámis ideas pa- ra resolver el problema patogénico. (1) Este problema abraza estos tres puntos: la lesión séptica, la reacción febril, y la adinamía consecutiva: pero la lesión séptica siendo el punto de partida y la causa próxima del proceso icterode, es el nudo gordiano sin desatar el cual ni se comprende la razón de ser de la fiebre que provoca, ni de la adinámia que le succede. Todos llegan á la lesión séptica pero aquí empiezan las dificultades para comprender en que consiste, y porque tiene ciertos efectos. Es muy fácil y ov- vio decir que es un envenenamiento de la sangre, y, que la reacción febril deriva de la calidad irritante del principio ic- terode, y la adinámia de su carácter deletéreo. Pero este ve- neno que ahora sabemos no ser ni arsénico ni miasma palú- dico, sino un contagio que despierta cierto fermento especí- fico que vacuna el humano organismo, este veneno digo ofen- de solo la crasis sanguínea ó simultáneamente el modo de ser y de sentir de los sólidos? Y en ese caso en que sentido lo ofende? Es acaso una mera discracia séptica, una etiopatia que puede disiparse eliminando ó descomponiendo el veneno? (1) Muchos irriden á las doctrinas generales de la vida, o porque ninguna ha resultado veraz, ó mas bien de peligrosa aplicación, ó por que creen que la ciencia debe quedarse á la observación de los hechos, y no á su clasificación é interpretación, quedarse á los fenómenos y no buscar las causas, ó porque creen que basta tanto á la ciencia como al arte criterios mas esperimentales que racionales, como la química, la anatomía, el microscopio. Sinembargo merece nuestra atención el he- cho que desde 23 siglos, en todo tiempo y siempre por hombres eminen- tes el espíritu humano ha buscado una doctrina general, y la aplicó á las dos formas de la ciencia orgánica; y debe ademas pensarse que si en la ciencia hay efectos y causas, hechos particulares y generales, seria de- capitarla el renunciar a las ideas y solo quedarse á los hechos; y final- mente que los criterios esperimentales química, anatomía, microscopio, son insuficientes, porque si pueden perfeccionar la historia de los hechos no pueden formar su teoría, y remontarse á las causas siendo esta em- presa no del hombre que observa, sino de la mente que razona, y des- oubre las relaciones causales. 422 PATOGENIA Q esta lesión séptica es una idiopatia, una alteración perma- nente y no solo de los líquidos, sino de líquidos y sólidos si- multáneamente ofendidos? Y siendo una alteración perma- nente, una idiopatia, que relaciones tiene con la reacción febril que le sucede? Esta reacción es acaso una conmosion fortuita y sin objeto, esencialmente nociva y digna de supri- mirse, una aberración de la vida, sin relación especial con la causa icterode? O es una función positiva de la vida morbo- sa, y en ciertos limites, y relativamente necesaria? Y si la causa icterode imprime una lesión permanente, puede admi- tirse que sea capaz de borrarla la energia de la vida fisioló- gica? Luego la idiopatia ó la lesión séptica permanente cons- tituye la razón de ser de la reacción febril, que es una fun- ción positiva necesaria y reparadora. Pero si es así que co- sa es la adinamía eventual consecutiva? Es acaso el efecto inmediato é iposténico de un veneno deleterio cuando el efec- to inmediato ha sido un estado casi flogístico? O representa el cansancio y agotamiento de la vitalidad en sus esfuerzos para una reparación que se ha frustrado? Y si representa la impotencia de la vida reparadora en su lucha con la lesión séptica, será bueno considerarla y curarla cuando es máxi- ma, ó cuando es mínima; es decir cuando empieza, ó en me- dio de la lucha febril? Y en todo caso esta impotencia es una ipostenia común, ó tiene relaciones terapéuticas particu- lares? He aquí pues que resuelto el nudo de la lesión séptica se descubre la razón de ser de la reacción febril, y de la adina- mía tifoidea; pero para desatarlo nos encontramos cara á ca- ra con algún sistema biológico. Tan cierto es eso que el Bu- falini no de otro modo esplica las fiebres y flegmasías malig- nas que suponiendo en los agentes sépticos un poder disolu- tivo de la coesion de los sólidos y de los fluidos. Pero quien mantiene esta coesion sino los poderes vitales? Acaso ha po- dido probar que estos poderes vitales son el resultado secun- dario y pasivo de la materia orgánica? Y si la vitalidad no es el efecto sino la causa de los actos mismos de la química vital, la causa séptica no afecta el quimismo orgánico sino la vitalidad de los sólidos. Por otra parte el dinamismo ha visto la causa icterode en el aspecto de un agente irritante que provoca una exitacion exesiva, ó de un agente deleterio que provoca una ipostenia profunda, aunque disfrazada con Y TERAPÉUTICA. 423 formas febriles. Pero si no ha podido resolver el arduo pro- blema, ni el dinamismo diatésico que juzga nuestra máquina un automa de fibras que se deja mover, ni el quimismo orgá- nico que juzga nuestra máquina un automa de moléculas que se deja formar; me será permitido, ya que los hechos de la historia tienen una significación vitalista tan marcada, que intente interpretarlas mediante las ideas del vitalismo auto- crático. Admitido que el agente icterode es un especial contagio ya sabemos que introducido en la sangre altera su crasis vi- tal como lo haria toda sustancia extranjera á su composición y temple fisiológico. Pero esta crasis vital que es una condi- ción esencial á las propiedades nutritivas y exitantes de la sangre; que es una causa ó condición de la misma vitalidad de los sólidos, es al mismo tiempo un efecto de la influencia vital inmediata y constante de los sólidos. El gran sistema sanguíneo corazón, arterias, venas, y capilares, necesitado una sangre buena y vital para funcionar en todos sus actos de circulacion,ematosis, nutrición, y secreciones; pero al mis- mo tiempo con sus actos mantiene la sangre en su crasis vi- tal y reparadora. En esta máquina maravillosa en que se confunden los fines y los medios; en este círculo en que todo es principio y fin, causa y efecto, casi no se sabe de donde comienza la iniciativa vital y donde acaba. Sinembargo una mirada general obliga á decir que " el fin de todos los actos " fisiológicos es conservar la integridad vital y típica de los " líquidos y de los sólidos; acaso porque estos dos medios de " relación fisio-anatómica son la base y condición suprema " de todo, y la espresion misma de la vida orgánica." Ahora por lo mismo que el sistema asimilativo necesita de una cra- sis vital en la sangre, tiene el sentido orgánico para adver- tirla y conservarla á un cierto tipo que la naturaleza ha pre- fijado, y para ofenderse cuando esta crasis se altera. Por lo mismo tiene otro poder plástico capaz de crearla incesante- mente y mantenerla con los elementos que le suministra la higiene: asimilando y reduciendo la materia orgánica con le- yes fijas y relativas á cada órgano y á la entera gerarquia vital del sistema. Y por lo mismo que necesita llevar esta sanare á todos los puntos del organismo para las exigencias de la nutrición y de las secreciones, tiene un poder motor asociado al poder plástico y al sentido orgánico: todos activos 424 PATOGENIA é insirvientes á un plan, á un tipo preestablecido de formas orgánicas, de funciones especiales, y de entera carrera vital relativas [1]. Cuando pues el icterode como cualquier contagio ó mias- ma ó veneno, se introduce en la sangre, aunque altere pri- mitivamente su mezcla, ofende simultáneamente la vitalidad de los sólidos. Pero esta vitalidad de los sólidos no es el re- sultado pasivo y secundario de la organización y de las fuer- zas primitivas de la materia como erróneamente ha opinado la patologia orgánica; ni tampoco es una fuerza una eficacia motriz y pasiva, una exitabilidad cuya actuación depende de ios estimulantes externos como erróneamente ha pensado la patologia dinamista, sino que es activa, autocrática, y con- servadora; y no reacciona ya mas ó menos, según es mas 6 menos la acción estimulante ó no de las causas externas; sino que reacciona normalmente, si las leyes fisiológicas se cum- plen por los agentes externos, ó morbosamente si las leyes fi- siológicas se quebrantan por las causas morbosas. Estas le- yes fisiológicas que son la condición de la vida normal no son otra cosa que modos de relación vital cuyo cumplimiento dá por resultado, ó la organización vital, ó las singulas fun- ciones, ó la vida general del individuo, ó la del mundo orgá- nico. Cumplidas las leyes ó modos de relación anatómica [que son de relación plástica, física, y consensual entre los elementos orgánicos] tenemos la organización vital: luego cuanto ofende estos tres modos de relación anatómica produ- ce reacción morbosa. Cumplidas las leyes ó modos de rela- lacion cósmica [que son de afinidad y capacidad entre la vi- talidad de los órganos y los agentes externos] tenemos las funciones fisiológicas normales; luego cuanto ofende estas dos leyes, ó por calidad, ó exeso, ó defecto de los agentes externos provoca la reacción morbosa. Cumplidas las leyes 6 modos de relación funcional (que son de asociación, anta- gonismo, gradación, y repetición con que la naturaleza liga y concierta los actos vitales) tenemos no solo el círculo vital en estado sano, sino toda la carrera ó parábola de la vida: luego cuanto ofende estos modos ó leyes de relación funcio- nal provoca reacción morbosa (N. Z. voi. 1.°) (1) Véase el voi. 1. ° de la N. Z. on que espongo estos principios do fisiología racional. Y TERAPÉUTICA. 425 Pero que cosa es esta reacción morbosa que siempre acom- paña la acción de las causas nocivas, ó la violación de las leyes fisiológicas? Acaso es una aberración fortuita de las fuerzas ó actos vitales, sin objeto, sin utilidad, sin relación lógica con las causas morbosas, y siempre secundaria por so- lo un desconcierto primitivo del quimismo orgánico como su- pone la patología quimista? O acaso es una exageración en mas ó en menos de las mismas fuerzas ó actos fisiológicos, sin mas relación con las causas morbosas que la exitacion corresponde á la acción en mas, la depresión corresponde á la acción en menos de las causas nocivas,como supone Brown y sus sequaces? Nada de eso: la enfermedad ó reacción mor- bosa es un estado nuevo y diverso del fisiológico; hay desor- den y aberración porque seria contra la lógica que el siste- ma contestase con reacción normal tanto á cosas gratas co- mo á las ingratas, tanto á quien observa las leyes de la vida, como á quien las viola y quebranta; pero en esta reacción morbosa hay un fin reparador, y los mismos actos y proce- sos morbosos tan diversos de los actos y funciones fisiológi- cas son necesarios ya para advertir las causas nocivas, y la lesión que han inferido, ya para espelerlas ó modificarlas, ya para reparar la lesión que han sufrido los sólidos y los líquidos, con esfuerzos nuevos y extraordinarios, ya que no lo podrían los actos fisiológicos. Y es por eso que estos ac- tos morbosos son relativos al grado, á la sede, á la estencion ó de la causa remota, 6 de la lesión permanente que ha cau- sado: en suma por lo mismo que las causas remotas son noci- vas, y ofenden las condiciones orgánicas en modo que los ac- tos de la vida normal no podrían rechazarlas, ó reparar sus efectos, por lo mismo digo la reacción morbosa es útil y ne- cesaria. Esto no quiere decir que sea suficiente: ya que si la lesión es exesiva, ó si los desconciertos y las causas se com- plican, sucede que los esfuerzos extraordinarios de la vida exijen también ausilios extraordinarios del arte, ó que la vi- da agoviada sucumba en la lucha desigual, y que de todo modo el arte médico sea necesario, ya para esplorar y satis- facer las exigencias nuevas de la vida en sus trabajos ó de eliminación ó de reparación patológica, ó para quitar los obstáculos ó las causas que la estorban, ó mitigar sus actos si cxeden, ó exitar sus fuerzas si desmayan, entrando en cierto modo en las miras de la naturaleza. Es por eso que la 55 [ 426 PATOGENIA • forma morbosa es útil al médico como guia diagnóstica por que le manifiesta la sede, la intensidad, el genio de la causa morbosa, y de la idiopatia que ha producido; es por eso que es útil toda la historia prognóstica, anatómica, y terapéuti- ca de un tipo morboso porque le manifiesta cual es la ten- dencia, y el carácter, y los éxitos del mal buenos ó in- faustos, y con que medios ó la naturaleza ó el arte ha podi- do obtener los unos ó prevenir los otros. Los actos pues de la vida fisiológica, los poderes vitales que los cumplen, las leyes de relación vital que presiden á su ejercicio: todo prue- ba que en la mda hay una actimdad conservadora, no abs- tracta, sino sujeta á ciertas leyes que son propias de cada organismo. Pero nada proclama tanto el principio estupen- do de la autocrasia vital, y la verdad de las leyes biológicas, como el estado morboso; porque solo aparece cuando las causas nocivas quebrantan estas leyes, y la reacción morbo- sa es la sola que puede reparar los efectos, *que por esta vio- lación han sufrido los sólidos o* los líquidos de nuestra eco- nomía. Aplicando ahora estos principios á la interpretación de fa lesión séptica ó contagiosa, encuentro que si la vitalidad de los sólidos con su tríplice eficaeia senaiente, motora,y plás- tica, tiene la iniciativa de la vitalidad de la sangre, no es posible admitir que su órasis se perturbe primero, y secun- dariamente los sólidos, sino al contrario que la ofensa es á lo menos simultánea. Pero yo afirmo que la causa icterode ofende primitivamente la, vitalidad de los sólidos, y provoca una reacción morbosa en cuanto ofende la* vitalidad de los sólidos. En efecto la causa icterode no tiene una relación química con el sistema; porque si la tuviera alteraría el qui- mismo orgánico siempre, que fuese introducido en la sangre y la alteraría al mismo grado. Pero es un hecho que el c(ue ha tenido una vez fiebre amarilla, no siente mas la acción nociva del veneno icterode por cuanto se esponga á una gran infección epidémica; es un hecho que el aclimatado, 6 el mo- dificado por la edad, por el sexo 6 temperamento siente me- nos que otro la impresión del veneno, y viceversa otros sien- ten mas; es un hecho que absorvido el veneno, no estalla al momento la fiebre, sino que queda en estado de incubación algunos dias sin que el orden fisiológico se perturbe: luego es claro que el agente icterode no tiene con el sistema reía- T TERAPÉUTICA. 427 ciones químicas que serian absolutas, sino relaciones vitales que son condicionales y subietivas. Porque no es que este agente necesariamente perturbe la crasis humoral, sino que es la vitalidad que se resiente de este agente nocivo, según que es ó no, según que es mas ó menos desafine y contrario á su modo de ser y de sentir; luego la iniciativa del mal no está en el veneno mismo, sino en la vitalidad en cuanto se ofende y resiente del veneno: hecho 6 idea que Aristotele espresó con esta famosa sentencia «que a nobis recipiuntur per modum recipientis recipiuntur.» Tampoco la causa icterode tiene con el sistema una rela- ción dinámica absoluta, ó* exitante ó deprimente; porque si la tuviera, no solo seria falso el hecho de la relatividad etio- lógica, y de la incubación, sino que el efecto morboso seria siempre ó ipersténico ó iposténico. Es verdad que dada la impresión del veneno icterode, ó resulta una depresión adi- námica ó una reacción febril: pero lo mismo sucede respecto á una conmoción traumática, que nadie dirá ser una acción ó* grado de acción fisiológica, sino esencialmente nociva y enemiga de la innervacion y de la vida. Luego no es la cau- sa icterode que directamente exitando produjo fiebre, direc- tamente deprimiendo produjo adinamía; sino que es el siste- ma vital, que según se ha resentido mucho ó poco, según queda oprimido por el golpe traumático, ó libre de levantar- se para reparar sus efectos, tiene la iniciativa de efectos morbosos tan diversos y tan relativos. Es claro pues que la causa icterode no ofende ya las condiciones químicas ó di- námicas del sistema sino sus condiciones vitales [que es la ley cósmica de afinidad, y la ley anatómica de unidad plásti- ca]; no ofende ya solo y primitivamente la mezcla humoral de ía sangre, sino la vitalidad de los sólidos [que es la tríade indivisa de los poderes vitales todos activos] la que mantie- ne á, la sangre su integridad típica y vital. Pues bien si entre la sangre como coagente de la vida plástica, y los sólidos ó vasos que sienten su impresión exis- te la relación ó ley cósmica ole afinidad, es claro que conta- minada su mezcla por el veneno icterode está violada esta ley, y producida una perturbación que la escuela italiana llama de irritación: que es una etiopatia tan dependiente de la causa irritante, que apenas se quitó la causa,la perturba- ción morbosa cesa- Pero en la lesión séptica que causó el 428 PATOGENIA agente icterode hay mas que etiopatia, hay una alteración permanente, hay una idiopatia, que es la razón de ser de la reacción febril, y que deriva de la violación de otra ley vi- tal; porque la crasis normal y típica de la sangre, forma una integridad vital respecto á la sangre así como la continuidad anatómica y consensual forma la integridad de los sólidos. Hasta que el agente irritante respeta esa integridad hay fenómenos de irritación, pero si la violenta, como sucede en las lesiones traumáticas, heridas, commosiones, agentes cáusticos (respecto á los sólidos); ó en los contagios y cier- tos venenos [respecto á los líquidos] queda entonces una idiopatia, ó una alteración profunda y permanente, una in- terrupción vital que se hace causa de otros efectos morbosos consecutivos, es decir de una reacción ó febril ó inflamato- ria capaz de borrarla ó repararla. § 73.—Continúa.—Dos momentos diversos en la idiopatia íe- terode de acción séptica y de reacción febril.—Idea sobre la naturaleza especial de la idiopatia contagiosa.—Porque sea multiforme el carácter patológico de la enfermedad, y por que tiene grados, formas clínicas, y periodos diferentes.— Carácter complejo de la enfermedad.—La reacción febril es una función positiva de reparación patológica,y por que. —Cuales obstáculos y condiciones tiene la reparación pa- tológica.—Naturaleza de la adinamía tifoidea, y porque la nevrostenia que es muy diversa de la ipostenia browniana, es el principio de la adinamía mas tarde irreparable. Reconocido que la lesión maligna que produce el conta- gio icterode en la vida plástica, es una alteración permanen- te idiopática, es preciso reconocer también, para compren- der sus efectos tan diversos y oomplejos dos momentos dis- tintos en esta idiopatia icterode, uno de acción séptica, y el otro de reacción febril. Tan luego el sistema vital siente el agente icterode, mas ó menos según es la predisposición en que se halla, tiene lugar esta acción séptica que es máxima en la forma atáxica, y mediana en las formas graves, y mí- nima en las formas realmente leves, y consiste en sentir y sufrir la impresión ingrata, inafine, y enemiga del agente ic- terode. Ahora si el sistema ha sentido mucho esta impresión, la lesión séptica ó idiopatia es muy grave y profunda, y vi- 1 TEKAFliJTICA. 429- ceversa si ha sentido muy poco, la idiopatia séptica es mu- cho mas leve y fácilmente reparable. A este momento de ac- ción séptica y nociva sucede siempre otro momento de reac- ción febril, y en mi concepto reparadora; y no solo en esta fiebre sino en todas y en las flegmasías también, porque en todas han precedido también causas nocivas y violentas, que han inferido la misma violencia en la integridad de la san- gre ó de la vida plástica,ó en la integridad anatómica de los sólidos. Pero esta reacción reparadora no puede ser proporciona- da á la acdon séptica ó nociva, como lo prueban la razón y la esperiencia. Si en efecto la acción nociva es máxima co- mo sucede por unacommosion cerebral ó una quemadura cu- tánea muy estensa, hay por cierto una necesidad inmensa de reparar; pero por lo mismo que los centros de la vida han sido sacudidos, y la fuente misma de las fuerzas vitales ha sido envenenada ó suprimida, la vida se apaga antes que in- surga la reacción salvadora. Por otra parte si la lesión (p. e. una quemadura) es estensa pero no demasiado, la reacción febril es grande porque lo es la acción violenta que la provo- ca, que se traduce en necesidad relativa de reparación pato- lógica; pero es grande por lo mismo que la lesión sufrida ha sido menor, y siendo menor ha permitido que estallase. Y finalmente si la quemadura es muy poca, no solo es poca la reacción reparadora, sino que pronto y seguramente repara. Esta refleccion sola bastaría á esplicar los grados, y for- mas y periodos diversos [que le son relativos] y el carácter complejo de nuestra fiebre; pero hay ademas que recordar que la causa séptica que produce la idiopatia icterode es un principio contagioso, que como todos los contagios provoca un especial fermento, y un trabajo ó proceso positivo de trasformacion orgánica. Yo no pretendo penetrar el miste- rio, ni pregonar las ventajas, ni disimular los peligros de to- do proceso contagioso; pero digo que una vez que la fatal semilla germinó en la sangre que contaminó; la reacción morbosa no intenta ya modificar el veneno en modo oculto é iposténico como hace respecto á los venenos comunes [1], si- no que responde por medio de la fiebre en la que multiplica por una especie de fermento el germen funesto, lo que indi- (1) Gíacomini dei soccorsi terapeutici. 430 PATOGENIA ca que hubo violación en la integridad vital de los líquidos 6 de la vida plástica. Sé ademas que el proceso contagioso tie- ne sus fases diversas, y el éxito bueno ó malo es relativo á la violencia del fermento séptico, y si es bueno es connexo á cierta trasformacion orgánica que resulta de la enfermedad misma, y si es malo es connexo al exeso, ó defecto, ó desor- den de las fuerzas vitales que ha frustrado el trabajo positi- vo de la trasformacion á que aludo. Conformes á esta idea no solamente son los hechos de la nosografía médica, sino los preceptos de la terapéutica (§ 71). Si fuera permitida una ipotesis sobre el objeto y naturaleza de esta trasforma- cion orgánica que se cumple en todo proceso contagioso, di- ria que consiste (permítaseme la frase) en fabricar una co- raza para nuevos ataques del mismo contagio, es decir bor- rar la predisposición á resentirse. Y en efecto todos los con- tagios vienen una sola vez en la vida, ni el tener la viruela borra la disposición al tifo, al sarampión, á la peste &.a Con estas ideas biológicas fácilmente se comprende no so- lo porque sea complejo el proceso de la fiebre amarilla, sino porque sea multiforme su carácter patológico, y porque tie- ne grados, y formas clínicas, y periodos ó actos diferentes. El veneno icterode tiene por cierto grados diversos de in- tensidad, y esto se conoce por dos criterios diagnósticos reu- nidos, las circunstancias-que predisponen el individuo á sen- tir mucho ó poco el veneno, [como la aclimatación, la edad, el sexo &.*"]; y los síntomas ó las formas febriles ó gravísi- mas, ó graves, ó benignas. Repito no puede admitirse que sea obiectiva la acción del veneno icterode ó que haya dos ó tres grados ó clases de veneno, ó que unos absorven mas, otros menos cantidad. La acción es subiectiva, y el muy pre- dispuesto siente muchísimo lo que otro no siente, 6 que si es modificado siente poco. Tan cierto es eso que según refiere Arejula, Pariset, Andouard y otros en los no aclimatados 6 sacudidos por desordenes higiénicos es corto el periodo de incubación, y viceversa largo en los menos predispuestos en quienes el mal estalla cuando se agregan otras concausas. Pero por lo mismo que es subiectiva la, acción séptica, tam- bién lo es la reacción febril que provoca. Porque si es máxima la acción del veneno como en la forma atáxica, sucede esactamente como en la conmoción cerebral, que la perturbación nevrostenica es tan grande que mata el indivi- Y TERAPÉUTICA. 431 dúo, y no permite que se levante la reacción salvadora; si es menor la acción del veneno, tienen lagar entonces las formas febriles graves de éxito dudoso, porque si la idiopatia es fuerte no lo es tanto que paralize la acción salvadora de la fiebre; luego se protrae mas la lucha, y puede resolverse, como puede acabar con la adinámia y la muerte; y finalmen- te si la acción del veneno es mínima, y leve la idiopatia sép- tica, débil es la reacción febril, y corto su curso porque fá- cil y prontamente repara. Ademas por lo mismo que es su- biectiva tanto la lesión séptica como la reacción febril, S3 comprende perfectamente porque las formas febriles graves tienen ó pueden tener un carácter patológico particular, es decir que en el individuo pletórico tome la forma flogística, en el bilioso la biliosa, en el débil ó nervioso tome el carác- ter nevrostenico, en suma porque tenga formas clínicas con el tinte que le dan las disposiciones especiales del individuo, ó las concausas especiales (ó de exitacion sanguínea, ó in- temperancia gástrica, ó debilitación nerviosa) que la han preparado en dado sentido. Demostrado que la lesión ó idiopatia séptica constituye el punto de partida y la razón de ser de la reacción febril, vie- ne inevitable la inducion biológica " que si esta lesión sóli- " do-humoral no puede borrarse ó repararse con los actos " ordinarios de la vida fisiológica, y es sinembargo incom- " patible con la vida, como lo seria una compresión, una he- " rida que ofendiese la integridad y libertad anatómica de • " un órgano importante; el proceso febril que es llamado á " borrarla, así como el flogístico está llamado á solidar una " fractura ó cicatrizar una herida; este proceso febril digo " no es una commosion inútil sino una función positiva y re- " paradora. Función digo que siempre intenta reparar; pe- " ro si la idiopatia es gravísima, no lo puede; si es grave la " lesión, y la reacción es hábilmente dirijida consigue salir " de embarazo, y reparar, y si la lesión es muy leve fácil- " mente triunfa y repara. " Que el proceso icterode sea una función de positiva repa- ración patológica no solo resulta de la naturaleza de la le- sión séptica que la provoca, no solo resulta de su analogía con todas las flemmasias, y fiebres continuas, y contagios fe- briles provocados igualmente por análoga idiopatia, sino también de su curso, del tener actos consecutivos diversos, 432 PATOGENIA dias críticos y esfuerzos críticos, tener un parosismo febril único,cuyo desenlace es la reparación interna cuando el mal se resuelve, ó la metaplosis, y la adinamía, y la muerte, cuando no se resuelve, ó cuando la reparación interna se ha frustrado. También en efecto en las flegmasías, en las fie- bres continuas, y contagios febriles, que tienen el fin de una reparación patológica necesaria, hay una cadenacion ó suce- sión de actos vitales diversos, la irritación, la congestión, la cocion ó digestión, la resolución crítica, ó éxitos mas ó me- nos fatales; también en ellas la reacción flogística o febril viene de alguna causa que violenta ó la integridad vital de los líquidos, ó la de los sólidos; también en ellas el grado de la violencia y del peligro está en proporción de la intensidad de la causa ó lesión sufrida, ó importancia vital de la sede orgánica; también en ellas hay complicaciones eventuales que embarazan el trabajo de la reparación interna, siempre malas porque distraen la atención y dividen la eficacia de la vitalidad reparadora; también en ellas la gravedad del pri- mer paso influye sobre la de los consecutivos, y un trata- miento hábil del primer paso influye útilmente sobre los con- secutivos. Y no solo esta analogia impone esta doctrina de la naturaleza reparadora de la fiebre icterode, sino otra ana- logia todavía mas general entre el proceso flogístico y febril continuo, y el proceso de la reparación fisiológica. El cual así como tiene por fin y por resultado la restaura- ción incesante de los líquidos y de los sólidos, también exije el concurso simultaneo de tres condiciones: la acción del sis- tema nervioso, del sistema sanguíneo, y de la materia orgá- nica; y el concurso consecutivo de tres actos diferentes que pueden reducirse al de preparación, al de elaboración, al de eliminación ó escresion crítica. Centro verdadero de la vida, espresion de los tres poderes vitales, y de las leyes de rela- ción vital que presiden á su ejercicio, el sistema nervioso tanto tiene la iniciativa del proceso de reparación fisiológica como de la patológica que es propia de las flegmasías y de las fiebres. Es á él pues que se dirijen las causas nocivas, el tie- ne el secreto de las idiopatias ó lesiones permanentes, él la iniciativa de la reacción patológica necesaria á repararlas, y de la concatenación admirable de los actos diversos necesa- rios á cumplirla; á él finalmente se dirijen los mismos modi- ficadores que llamamos remedios. Y TERAPÉUTICA. 433 Pero si el proceso febril icterode tiene un fin y una ten- dencia reparadora es al mismo tiempo complejo, y embaraza- do por razones diferentes. Es complejo porque se trata de una causa contagiosa que provoca un trabajo interno de trasformacion orgánica, cuyo desarrollo se proporciona al fermento séptico, y á los medios que han podido ó no limi- tarlo en su principio. Es complejo porque la causa séptica ofende profundamente la innervacion gangliar, y de este mo- no paraliza la fuente misma de la reacción reparadora; asi que hay mucha lesión que necesita mucha reparación, pero hay falta de insurrección reparadora porque el santuario de la vida está violado, no hay lucha á la periferia porque el centro está tomado, el enemigo está en la plaza. Es comple- jo porque si la reacción febril toma por razones individuales la forma flogística, ó biliosa, ó nevrostenica, la acción febril se distrae y se embaraza en estas complicaciones, y por con- siguiente se retarda ó se compromete la función positiva y reparadora interna de la fiebre. Y de esto resulta que si no se quitan los obstáculos á la reparación patológica, esta no tiene lugar, y el enfermo es perdido. Luego el hecho de que el mal es complejo sujiere necesariamente la idea de preve- nir en parte el fermento séptico eliminando la causa, de sos- tener la innervacion amenazada con los medios que la razón y la esperiencia aconsejan, de despejar las eventuales com- plicaciones, para que las fuerzas vitales pongan toda su efi- cacia en la obra de reparación patológica. Si la lesión séptica contiene el secreto de la reacción fe- bril, y obliga á la inducción; que la fiebre es un trabajo de re- paración patológica, esta idea descubre á su vez el secreto de la adinámia tifoidea, juzgada hasta hoy como una disolución pútrida ó escorbútica de la sangre, un exeso de envenena- miento séptico, una falta de coesion, de tonicidad, una ipos- tenia profunda en los sólidos, ó falta de coesion plástica en los líquidos. La disolución de los sólidos y de los líquidos no es la causa de la adinamía sino el efecto; no es tampoco el efecto del mismo contagio icterode sino de la situación mor- bosa en que ha caido la innervacion gangliar agoviada por el veneno. Por lo mismo que la reacción febril es un esfuer- zo de la vida morbosa para un trabajo activo y oculto de re- paración necesaria, esta adinámia no representa otra cosa que el cansancio, el agotamiento de la vitalidad, precisamen- 434 PATOGENIA te cuando esta reparación se ha frustrado, y sinembargo el vacio ó la necesidad de reparar queda. Es por eso que esta adinamía terrible llega siempre cuando ó por la gravedad del mal, ó por curación mal hecha no ha tenido lugar la re- solución crítica; llega con la falsa calma de la metaptosis, es decir al cesar de la fiebre que ha sido impotente porque aca- so mal dirijida, ó por obstáculos á la reparación que el arte ó la naturaleza no han superado. Y llega también en.la for- ma atáxica casi al principio del mal por lo mismo que en es- te caso la naturaleza es vencida por el exeso de la acción séptica, casi antes de poder luchar con las armas de una reacción salvadora como lo hace en las formas graves, Y por lo mismo que la innervacion gangliar es la causa y la inicia- tiva del tono y coesion de los sólidos y de los líquidos, acon- tece que cuando esta innervacion desmaya ó bien por el exe- so de la lesión séptica, eomo en la forma gravísima, ó des- pués de esfuerzos grandes prolongados é impotentes como en las formas graves, sucede en el tifo icterode lo que en to- das las enfermedades malignas, es decir que desfalleoe tam- bién el tono y la coesion de los sólidos y de los líquidos; y de allí derivan las congestiones y hemoragias pasivas, pete- quias, cangrenas, la intericia, el vomito y las evacuaciones negras, en compañía del pulso perdido, frió cutáneo, convul- siones, y delirio, secreciones suspensas, es decir del grado estremo de una perturbación nerviosa. Pero si esta adinámia es un cansancio, un agotamiento, un estado de insuficiencia de la eficacia vital reparadora, la que gobierna la vida plás- tica ó la química viviente, no puede ser ni la ipostenia direc- ta ni la indirecta de Brown (la que exije una estimulación ó" graduada ó enérgica) ó por haber mucha fuerza motriz acu- mulada ó gastada. Y tan cierto es eso, que los mas enérgi- cos estimulantes comunes no eorrijen esta adinamía cuando es profunda y muy pronunciada, cosa que no sucedería si fuese un estado realmente iposténico. Esta adinámia pues que no es la ipostenia de Brown, que no es otra cosa que una impotencia de la innervacion repa- radora pervertida y agotada por la lesión séptica, y que me- rece el nombre de nevrostenia es la que exije y la que com- bate el fármaco peruano que por eso ha tenido fama de anti- séptico, de tónico, y de cardiaco, y que es útil siempre que hay una condición nevrostenica. Pero si esta nevrostenia no Y TERAPÉUTICA. 435 es otra cosa que impotencia de la eficacia reparadora de la innervacion gangliar, hay dos ideas á la vez patogénicas y prácticas que son su corolario. 1.° que antes de curar direc- tamente el estado nevrostenico, es preciso despejar las com- plicaciones eventuales, por si se comprende que son un obs- táculo serio para que la reparación patológica se cumpla. 2.* que si el estado nevrostenico tiene grados diversos de inten- sidad, y si es peligroso, y difícil de curarse cuando es máxi- mo, y vice-versa menos peligroso, y mas tratable cuando es mínimo; debe tratarse cuando es mínimo. Y es mínimo du- rante la lucha febril es decir cuando todavía las fuerzas vi- tales no se han gastado y agotado. He aquí pues que los tres puntos del problema patogéni- co: lesión séptica, reacción febril, y adinámia tifoidea, inso- luoles con toda otra teoría biológica, mutuamente se espli- can y se aclaran vistos á la luz del vitalismo autocratico: porque demostrado que la causa séptica produce tal lesión en las condiciones vitales que necesita de una reparación es- traordinaria y patológica; tiene su razón de ser la reacción febril que debe cumplirla; y el estado de vacilación adinámi- ca que solo tiene lugar si esta reparación no se ha cumplido, y las fuerzas vitales se han agotado en vano. Veamos ahora cual es el tratamiento que es el corolario de la patogenia propuesta» § 74.— Tratamiento de la fiebre amarilla que es el corolario de la patogenia propuesta.—Influencia del concepto vita- lista sobre la práctica, diagnóstico, prognóstico, y trata- miento.—Del diagnóstico general fundado en las causas y síntomas.—Del segundo diagnóstico ó de las formas clíni- cas febriles flogística, biliosa, y nevrostenica.—De las for- mas adinámicas—Del prognóstico racional; en que se fun- da. • El plan terapéutico que cada médico se prefija es relativo ú, la idea que se ha formado de la naturaleza del mal que combate: si esta idea es exacta y conforme á la verdad de los hechos, el plan resulta bueno y útil, si la idea es falsa ó in- completa, el plan terapéutico resulta incompleto, falaz, esté- ril, dañino en lugar de útil; en una palabra la patogenia es ¡a mente; la terapéutica es el brazo, porque quod in contcm- 436 PATOGENIA platione instar cause est, id in operatione instar regula? est (Bacone). Tan cierto es eso que los que han considerado nuestra fiebre como una especie de perniciosa, nada calcu- lando el carácter complejo que le dá el contagióle han pro- puesto tratarla en todas sus formas, grados, y periodos con el fármaco peruano; los que la han considerado una especie de remitente biliosa,ó de flegmasía gastroepatiea, se han pro- puesto tratarla á lo menos en la fase febril con medios anti- flogísticos, que no han osado aplicar al periodo adinámico, creyendo sinembargo que solo con deprimir en la fase febril podia prevenirse la fase tifoidea. Los que han pensado que la acción del principio icterode es siempre iposténica, que nada la naturaleza ó el arte pueden hacer para la causa sép- tica, que solo podemos curar los efectos, que la ipersténia febril es aparente, y la adinamía del segundo estadio una ipostenia común y profunda, (no especial y que empieza en la fase febril) han quedado perplejos en curar la fase febril, y han sido violentos alesifarmacos en curar las formas adi- námicas. Habiéndome formado una idea patogénica muy di- versa de las que he analizado es decir: " que el contagio íc- " terode provoca una reacción febril reparadora de la lesión " inferida, pero que esta reacción es impotente las mas veces " sin el ausilio del arte, y lo es por circunstancias diversas: " como es la coesistencia y el exeso de la causa séptica, las " eventuales complicaciones, el estado de las fuerzas vitales" pensando en suma que es un proceso complejo y que impone al médico deberes diversos según el genio especial de las for- mas clínicas, y los actos diversos de esta función patológica, es claro que un plan terapéutico especial será el corolario de la patogenia propuesta. Ahora, por lo mismo que la terapéutica es el corolario de la patogenia, se me permita que rápidamente indique la in- fluencia que la patogenia fatalista debe tener sobre la prác- tica, es decir, el diagnóstico, el pronóstico, y el tratamiento. Esta influencia me parece buena y útil en estas tres relacio- nes de la práctica, porque cuando yo admito que esta pérfi- da fiebre viene de una causa séptica que envenena la sangre y la innervacion gangliar, que si tiene formas poco ruidosas y un éxito fácilmente infausto y de difícil tratamiento, es porque la vida no es libre para resentirse ni para dominar el enemigo, ó reparar la lesión que ha sufrido, yo tengo un Y TERAPÍSUTICA. 437 gran interés de conocerla bien en práctica, y conocerla pron- to para pronto curarla; tengo motivos de considerarla siem- pre grave y peligrosa en gracia de la causa maligna; y veo finalmente la indicación de eliminar prontamente el veneno, y sostener la vida en su lucha, libertando sus fuerzas, y ayu- dándolas como en males análogos. Hé aquí, pues, que la patogenia vitalista me impone un diagnóstico seguro y pron- to, un pronóstico prudente, y un pronto y racional trata- miento como voy á demostrarlo. En otras enfermedades el médico puede aguardar uno ó dos dias para formar bien su diagnóstico; pero en la fiebre amarilla que según Pugnet é infinitos prácticos las primeras veinte y cuatro horas perdidas no se reparan mas, el médico está en el círculo de Popilio, debe conocerla y distinguirla inmediatamente para curarla también inmediatamente. Pero esta fiebre que mientras mas dias pasan, mas fácilmente pue- de conocerse [pero también con menor ó muy poco provecho] esta fiebre, digo, al principio que es la época decisiva parece el pródromo ó de una remitente biliosa, ó de una sinoca, ó de una intermitente ó reumática, ó cualquiera fiebre esante- mática. En esta situación en que el diagnóstico es á la vez urgente y difícil, en que periculum est in mora porque ocasio est prceceps, en que todas las vaguedades analíticas de la no- sografía lejos de ayudar, no sirven que para confundirlo, yo no encuentro mejor criterio diagnóstico que la sindrone clí- nica de Arejula: «La fiebre amarilla es una calentura per- «aguda, contagiosa, que invade de repente con calofrío ó frío, «dolor de cabeza precisamente hacia la frente ó sienes, de «lomos, desason incómoda, ó dolor en la boca superior del «estómago, particularmente si se comprime esta parte, gran «postración de fuerzas, sequedad de narices, y falta de sali- «va para poder escupir...... además, nunca falta... un sem- ccblante marchito, y demudado el color rojo de los ojos y ros- «tro, los dolores de las estremidades principalmente inferio- «res, la mutación del color de la superficie en amarillento ó «tirando al oscuro, y no son raras las nauseas ó vómitos bi- «liosos.—Aquel conjunto de señales solo se encuentra en los «enfermos de nuestra calentura, y no en otra enfermedad. «Cuando concurren juntos constituyen la señal patognomó- «nica de nuestra fiebre; separados son comunes á varios ma- ules. (Cit. al § 61.) 438 PATOGENIA Esta sindrone no se funda solo en la observación clínica sino en la buena filosofía médica. (1) En efecto, el práctico no tiene otra luz diagnóstica en el principio que causas y sín- tomas, pero á condición que las observe en sus mutuas rela- ciones, y con las particularidades que tienen en estas mu- tuas relaciones. Sin la forma morbosa nunca supiera el mé- dico que ha precedido la causa nociva: pero si la forma par- ticular de la fiebre amarilla no se produce que por la causa icterode, es claro que entre la causa y la forma hay una re- lación empírica constante. Pero esta forma particular que constituye la fisionomía diagnóstica, no resulta de un síntoma solo, sino de muchos reunidos, no de síntomas vagamente in- dicados sino determinados, no de los solos síntomas sino reu- nidos con la causa icterode. Estos datos tomados en sus mu- tuas relaciones son los rasgos de la fisionomía, son las letras del alfabeto diagnóstico; luego el buscar algún síntoma pa- tognomónico, ó hablar de fiebre amarilla cuando no puede haber la causa icterode es un error de filosofía clínica, así como lo es negarla porque faltan al cuadro ciertos colores que vendrán mas tarde por desgracia si el arte-no conoce el mal para prevenir el mal éxito. Ni todo está hecho cuando el médico puede decir esta es fiebre amarilla; es preciso que también conozca su grado de intensidad, y su carácter patológico, ó las formas clínicas con que puede presentarse. También en este segundo diag- nóstico los síntomas y las causas son los dos faros que lo alumbran, porque si desde el primer dia ó segundo la reac- ción febril es fuerte pero franca, y sin mezcla de perturba- ción nerviosa, tendremos las formas febriles mas ó menos in- tensas y de mediana gravedad, ó aun las formas que son ó parecen benignas; pero si desde el primer dia aparecen con poca reacción febril los que Arejula llama signos irregula- res, ó de perturbación nerviosa, entonces tendremos la for- ma atáxica espresion de malignidad máxima, y de acuerdo con ella serán las circunstancias etiológicas, falta de aclimar tacion, ó desórdenes higiénicos, ó causas predisponentes que derivan de la edad, sexo, localidad, influencia epidémica que obligan á pensar que la causa icterode ha sido muy intensa (X) Deseo que mi lector lea y medite la 3? sección del 2. ° voi. de la Nueva Zoonomia que trata los principios de Nosografía racional. Y TERAPÉUTICA. 439 y ofensiva al sistema. Entonces tendremos la forma que des- cribiré con las palabras de Arejula: «Frió fuerte ó rigor, do- «lor gravativo de cabeza y ojos, hinchazón, abatimiento y «rubicondez grandísima en ellos, movimiento febril moderado «sin orden ni período, y algunas veces el pulso muy alto ó «apiresia en apariencia, calor natural, lengua temblona seca «con una lista oscura en su medio ó varias de color amarillo «subido, lassitudes estremadas, teniendo tal pereza los pa- «cientes para moverse que muchas veces era preciso repetir- «les que sacasen la mano para tomarles el pulso, y la acer- «caban arrastrándola, se observaban los conatos al vómito, «el peso ó fatiga hacia el hígado, dolor en el cardiax y ardor «fuertísimo en él, desmayos, mutación de color en plumbaceo, «frialdad de estremos superiores é inferiores, vómitos contí- «nuos ó interceptados primero biliosos, después atrabiliarios «ó amuráceos ó desde el primero prietos, deposiciones ven- trales parecidas á carbón molido... habla balbuciente, pere- «za al responder, ronquera, dolor fuerte á la garganta, dis- «fagia, sordera, petequias, ictericia, hemorragias diversas, «hipo, frialdad de los estremos, convulsiones, supresión de «urina.........» Pero, repito, si desde el primer dia no hay esta perturba- ción atáxica, y si la reacción febril es mas ó menos fuerte pero franca, es claro que la causa icterode no ha tenido ra- zones etiológicas para obrar con tanta violencia, ,y la fiebre puede ser grave pero no grasísima; y la lucha en efecto an- tes de durar dos ó tres dias suele durar seis ú ochp, ó bien se resuelve ó bien el enfermo sucumbe. Es en esta clase de mediana intensidad de la causa icterode, que observamos tres formas febriles muy distintas y especiales por causas, sínto- mas, y remedios, como es la flogística, la biliosa, y la ne- vrostenica. Porque si se trata de persona muy robusta y pic- tórica, de hábitos intemperantes, no es raro encontrar espe- cialmente en cierta región, ó constitución epidémica, tal reac- ción inflamatoria análoga á la que Borsieri describe respec- to al tifo petequial, y que también no solo permite sino exi- je la sangria prudente en gracia de hallarse en un fondo ma- ligno. En estos casos que por ventura son raros, las circuns- tancias etiológicas disponen á la inflamación, y obligan á creer quo el agente inafine caido en un terreno flogístico ha podido provocar una reacción inflamatoria, si se quiere fu- 440 PATOGENIA gaz, pero que debe reprimirse porque se opone tanto á la crisis eliminativa como al trabajo de reparación que solo puede cumplirse con cierto grado de la reacción febril, pero que no debe deprimirse mucho, porque el caudal de las fuer- zas vitales está gastado y paralizado por la causa maligna. Y tan cierto es todo eso, que dejando aparte las exageracio- nes sistemáticas de Rush, de Catel, Moseley, Lefort y otros, generalmente los nosógrafos admiten esta forma flogística mas como escepcion que como regla, y recomiendan todos prudencia en la sangría aunque sea necesaria. Mucho mas común se nos presenta la forma biliosa ó que predispongan á ella las condiciones endémicas ó estacionales en las que aparece la fiebre amarilla, que también favorecen las fiebres biliosas, ó porque la causa icterode ofenda parti- cularmente el sistema gastro»-epático, ó porque acaso este es el órgano que la naturaleza destina á su escresion; ó final- mente porque el mal estalle en personas ya predispuestas por hábitos de intemperancia. No es pues estraño si médicos y patólogos ó la han trocado en la práctica, ó la han consi- derado en teoría como el máximum de la remitente biliosa. Esta forma, pues, además de causas especiales que la favo- recen tiene signos especiales de fomite bilioso, lengua sabu- ral, vómitos biliosos, opresión al epigastrio etc., y si se re- flexiona que el emético, los purgantes, el calomelano han te- nido y tienen una especial indicación, es preciso pensar qué no solo sirven para la eliminación del veneno, sino para des- pejar una complicación que embaraza la resolución crítica de la fiebre, Hé aquí, pues, que por el conjunto de causas, sín- tomas, y remedios también la biliosa aparece una forma fe- bril particular. Finalmente, la forma nevrostenica ó adinámica es la fie- bre que viene sin forma flogística ó biliosa en personas débi- les ó nerviosas, y en quienes si la causa icterode ofende po- co [porque las concausas no han exagerado su intensidad] pero la reacción reparadora es poca, es insuficiente [en gra- cia de la debilidad individual] así que al cabo de cuatro ó cinco dias de una fiebre que es moderada y regular pero que no se resuelve, aparece la fase adinámica precursora de la muerte. Muchos casos por ventura de esta forma se juzgan ser de la forma leve, porque la fiebre no es fuerte, y la per- turbación nerviosa no viene qué al 4.° ó 5.° dia cuando el Y TERAPÉUTICA. 441 «enfermo es perdido. También en esta forma dan mucha luz las causas, porque si Sbn favorables como la aclimatación completa, los hábitos higiénicos irreprensibles se puede pre- sagiar buen éxito, si son contrarios, es de temer que aunque la impresión séptica no ha sido exesiva, la reparación se frustre por falta de fuerzas vitales. El medico llamado durante el período febril viene á pre- senciar un combate entre la vida y la condición morbosa, y mucho puede su mano para ayudar la naturaleza si la com- prende; pero cuando al período febril sucede el aparato ti- foideo con ictericia, vómito negro, convulsiones, delirio, le- targo, hipo, hemorragias pasivas, supresión de urina etc., ca- si siempre la verdadera lucha acabó y la vida es vencida; ó ha perdido tanto terreno que poco puede hacer el médico pa- ra ayudarla aun cuando la comprenda. En el período febril todavía las fuerzas vitales no son gastadas en sus esfuerzos de eliminación y reparación interna, y si la impresión sépti- ca es moderada, y el arte sabe ayudarla en esta doble tarea, la naturaleza y el arte triunfan, es decir, que la reparación positiva se cumple. Pero si la lesión séptica es exesiva, ó si los esfuerzos de la vida morbosa han sido ineficaces ó por haberse perdido y distraído en complicaciones eventuales, ó porque la terrible nevrostenia que acompaña estos esfuerzos patológicos no ha sido curada en tiempo útil, es decir, cuan- do empieza y durante la lucha febril, entonces ya esta ne- vrostenia toma la forma y el desarrollo del agotamiento adi- námico y tifoideo. Esta adinámia [como he dicho en mis car- tas] tiene grados y formas relativas á la intensidad del mal y acaso al carácter patológico de las formas febriles; y á ve- ces es tan ruinosa que la vida se escapa como fuese éter des- tapado antes que venga el vómito negro; á veces viene con una forma pútrida y reacción nerviosa, convulsiones, vómito y evacuaciones negras; á veces con forma convulsiva ó letár- gica de mas duración y de alguna esperanza, y á veces tene- mos otra forma hemorrágica de mas esperanza todavía. Si la patogenia vitalista calculando sobre causas y sínto- mas puede fijar un buen diagnóstico, puede también sobré causas y síntomas fundar un pronóstico prudente, y cuando el hacerlo sirva quizás á prevenir los desastres que se temen. Es precisamente en gracia de la causa icterode séptica con- tagiosa que envenena el sistema plástico, que intenso ó no 442 PATOGENIA provoca un trabajo de reparación y de trasformacion orgá- nico-contagioso, que el pronóstico sfempre es reservado ya que ignoramos cuál es el grado de la lesión séptica, y si la vida tendrá recursos para superarla. Que si las concausas d condiciones subiectivas del enfermo hacen creer que la le- sión séptica ha sido fuerte, puede temerse un mal desenlace aun cuando y por lo mismo que la reacción febril sea poco ruidosa; ó se presenten signos irregulares y de perturbación nerviosa y atáxica desde el principio. Vice-versa si las con- diciones etiológicas del enfermo hacen creer, ó que la lesión séptica ha sido menos fuerte, ó por la situación fisiológica, 6 por la manifestación febril regular y franca, se puede juzgar que la vida tiene alguna eficacia para reparar esta lesión, y resistir en la lucha; puede asegurarse un feliz desenlace aun cuando y por lo mismo que la reacción febril sea franca é in- tensa. Estos mismos datos, causas y síntomas en relación con la idea patogénica nos sugieren el pronóstico en todos los momentos de la lucha, porque si con los medios que sugiere la razón y confirma la esperiencia el mal se resuelve pron- tamente con los signos de resolución crítica, es claro que la lesión ha sido poca, y la vida ha tenido eficacia para superar- la. Pero si á pesar de ellos sigue la lucha febril algunos dias, y entra la calma sospechosa de la metaptosis, sin que apa- rezca señal de resolución crítica, ó sudor abundante, ó eva- cuaciones alvinas, ó urina ictérica etc., siempre con alivio del enfermo, es claro que la lesión ha sido mas fuerte, y los esfuerzos de la naturaleza ó del arte no han podido superarla. § 75.—Continua.—Plan terapéutico relativo al primer dia en las formas graves, y en la forma atáxica—Tratamiento de la forma flogística.—De la forma biliosa.—De la forma nevrostenica.— Tratamiento de las formas adinámicas.— Nuestra esperiencia en las dos epidennas de Lima ha con- firmado este tratamiento. Resuelto el problema patogénico queda resuelto también el problema terapéutico. Poco importa que esta pérfida fie- bre sea tan proteiforme en su carácter patológico como en su manifestación semeiottica, que tenga grados y formas clí- nicas y periodos tan diversos, porque si es cierto que quod m contemplalione instar causee est, id in operatione instar Y TERAPÉUTICA. 443 regulo? est, hay razón 'de creer que descubierta la naturaleza interna del proceso icterode, el tratamiento no solo sea ra- cional, sino á indicaciones tan eventuales y condicionales co- mo lo son las diferencias diagnósticas á que aludo. Precisa- mente porque el tratamiento que es el corolario de mi con- cepto patogénico, abraza indicaciones diversas y eventuales, tiene el carácter de una validez científica y práctica que ningún plan esclusivo tiene, y puede titularse general, sin que sean menos ciertas y seguras y fecundas de clínica uti- lidad las normas eventuales que impone. La buena medicina clasica verdaderamente filosófica y práctica también tiene estas normas eventuales, y si por hablar de uno solo se abre la grande obra, de Borsieri, ese fundador de la nosografía medica, se verá que nunca señala normas absolutas vagas é inflexibles; y antes reboza de normas condicionales,comoque se adaptan á los detalles esenciales déla observación práctica. La razón patogénica, la esperiencia clínica, y la analogía nosológica de acuerdo nos enseñan que en la inmensa mayoría de los casos hay un momento solemne y decisivo en que el arte puede sino suprimir al menos limitar el fermento sépti- co con- procurar la eliminación del veneno que acaso se pre- senta á los atrios escretivos, y eso mediante los eméticos, los purgantes, los diaforéticos. Este momento son las primeras 24 horas desde la invasión; y acaso por eso dijo Pugnet « que las primeras 24 horas perdidas no se reparan mas; » y Arejula ya no se atrevía dar el emético cuando ese periodo preliminar habia pasado. Y es preciso confesar que en nues- tras epidemias de Lima hemos quedado contentos si en este primer dia hemos hecho vomitar, purgar, sudar al enfermo, para administrar al 2,° ó 3." dia una buena dose de quinino que continuábamos hasta la resolución del mal. Yo creo que este plan conviene á la generalidad de los casos [en el pri- mer dia] acaso á todos, es decir aun á los que parecen leves 6 de la forma benigna, porque repito no tenemos criterios seguros para conocer al primer dia si la forma será leve; y firmes en la idea de la causa maligna, es el caso de repetir con Borsieri « si morbus ex contagio ortus sit, quantodus ve- nenatu/m miasma emético medicamento expelli debet, deinde n quid eius reliquum est et penitiora pervaserit, diaphorethicis udhibitis emitendus est......sic plosrumque in ipso ortu in- cendium extinguitur » lo que significa que haciendo abortar 444 PATOGENIA con la pronta eliminación el fermento séptico, la reparación crítica es mas fácil, y que tanto vacuna ó produce la trasfor- macion contagiosa un corso limitado como un corso grave de tifo petequial ó de tifo icterode. Sinembargo en este primer dia puede presentarse una eventualidad muy seria, y que no permite el tratamiento que indico, puede presentarse la forma atáxica con su terrible aparato; y entonces no se puede perder un solo instante pa- ra tratarla como una verdadera perniciosa, ya que esta for- midable ataxia no es otra cosa que el estado nevrostenico profundo que ha causado la intensidad exesiva con que ope- ró la causa icterode. En este caso lo que conviene ^s animar y exitar la innervacion tan profundamente amenazada y pervertida, o modificarla con los medios que la esperiencia aconseja, y tratar inmediatamente el enfermo con sinapis- mos, frotaciones, aplicaciones calientes á las estremidades, bevidas estimulantes, y sobre todo el antiséptico y cardiaco por exelencia, la divina corteza o el quinino. Es en esta for- ma que Arejula recomienda el mismo plan terapéutico que corresponde al periodo tifoideo, o del vomito negro, y prohi- be el emético y toda medicina debilitante. Es acaso en la previsión de esta forma el tratamiento tanto de Lafuente, como de Pugnet, como de los médicos americanos que mas tarde usaron el quinino como esclusivo remedio de la forma gravísima. O esta forma terrible [que talvez no es tan co- mún en América, y puede serlo en paises extra-tropicales nuevos al contagio, ó en los recien llegados á las Antillas] ó esta forma digo es insuperable como un asficia por un gol- pe traumático: ó solo este tratamiento pronto y decidido an- tiséptico y nevrostenico (es decir con la quina) y estimulan- tes externos é internos, puede triunfar como triunfa en las perniciosas. Los médicos que en Lima tratamos esta forma como un caso de perniciosa tuvimos la satisfacción de salvar algunos, ó nos arepentimos si dejamos de hacerlo,ya que he- mos visto que con todo otro método el enfermo muere; y es precisamente el caso de repetir con Borsieri: cortex peruvia- nus quod jam alii compererant,ubi vires langueant,ubi nervo- sum genus á maligno miasmate atticitur, ubi humores ad ii- quescendumpropendunt,ubi facilis adnecrosim est transitu», in peticulis nempe malignis et quasi vestilentibus plurimun boni prestare. Y TERAPÉUTICA. 445 Excepto el caso de la forma atáxica las demás aceptan en el primer dia al plan que he indicado, emético purgantes, y diaforéticos, en orden rápido y consecutivo, se entiende á la condición que ya los pródromos han pasado,y la fiebre se ha desarrollado, y el pulso, el calor, y el estado de las fuerzas indiquen que es permitida la triple eliminación que he indi- cado. Ha sido raro repito que esta pronta eliminación se- guida del quinino no haya tenido buen éxito. Pero si el ca- so es muy grave [aunque no atáxico]; ó ha pasado el 1." ó el 2.° dia sin curación conveniente, ó hay predisposiciones individuales á una complicación flogística, ó biliosa, ó ne- vrostenica, entonces ya se presenta el mal de otro modo y de otro modo debe tratarse. Puede presentarse en algunos pre- dispuestos por edad, temperamento pletórico, hábitos de in- temperancia, acaso mas ó menos en cierto lugar ó en cierta costitucion epidémica, lo que puede llamarse forma ó com- plicación inflamatoria, que no solo permite sino exije la san- gria, pero prudente, y circunscripta á moderar una reacción que a cierto grado es necesaria á salvar el enfermo, pero que exesiva impide las crisis eliminativas, emb.araza la vida, distrae su atención, y retarda la obra de la reparación inter- na. Mi lector fácilmente comprende que invoco para esta aplicación de la sangria las mismas advertencias clínicas que el sumo Borsieri ha trasado respecto al tifo petequial, por que las circunstancias son idénticas. Esta forma flogística ha sido rara en Lima, pero puede ser menos rara en otras partes del mundo, ó serlo en otra costitucion epidémica. En dos ocasiones he visto la sangria sin inconvenientes, pero en jóvenes pletóricos, y habiendo mucha reacción febril, y ha- biéndose administrado inmediatamente fuerte solución de quinino con poca dose de láudano. En otros no he visto ven- tajas ni de la sangria local aunque parecía muy indicada. Un solo caso recuerdo en el lazareto italiano que murió en 13 dias de la forma hemorágica, que quizás la sangria opor- tuna habría prevenido. Todo esto digo para concluir que considero esta forma flogística y la sangria generalmente hablando mas bien exepcion que regla; ó que cuando se ob- serva á cierto grado moderado conviene tratarla con tem- perantes y antiflogísticos respetando la sangria. Pero cuan- do deprimida la acción vascular hay razones de creer que el estado nevrostenico asoma, conviene ya como antiséptico 6 416 PATOGENIA como cardiaco el fármaco peruano que administrábamos jun- to con los diaforéticos con buen éxito. Mucho mas común en cualquiera parte del mundo es la forma ó complicación biliosa, y es por eso que el método emeto-catártico de Arejula, y que útilmente usamos en Li- ma [pero entiéndanlo bien los brousesianos, al primer dia] no solo conviene en la generalidad de los casos para elimi- nar la causa séptica, sino para despejar la complicación bi- liosa. Esta forma no se conoce tanto por los síntomas de co- luvie biliosa cuanto por las causas que han precedido, y el evidente beneficio de los evacuantes gástricos; no debe pues olvidarse la relativa advertencia de Borsieri—Emético que- que opus est si ventriculum pútrida saburra opleat, aut biliosa coluvie duodenum aut hepar infarciat, id quod per suas no- tas conoscitur. Acaso esto esplica los elogios que han recibi- do los purgantes y el calomelano ó solo ó combinado con el quinino (§ 66); y aquí cabe la misma advertencia, que cuan- do esta indicación importante se ha llenado, y por lo mismo que debilitado el sistema puede asomar la condición nevros- tenica, conviene inmediatamente ocurrir al fármaco peruano y sostener las fuerzas de la vida. La forma nevrostenica ó adinámica es acaso la mas insi- diosa, porque sin presentarse tan violenta como la atáxica, 6 con mucha reacción como la flogística, ó con síntomas gás- tricos como la biliosa, y dándose el aire de la forma benig- na, puede sinembargo al 4.° ó 5.° dia, y cuando la curación previa no ha logrado resolverla, trasformarse casi improvi- samente en la fase adinámica precursora de la muerte. El único criterio con que el clínico la distingue de la forma be- nigna es la duración: porque mientras esta al 2.° 6 al 3.° dia se resuelve con abundante sudor, la nevrostenica no se re- suelve, y con las apariencias de remitente, y aun de intermi- tente acaba insoluta hasta la falsa calma de la metaptosis que solo engaña el médico no práctico. La razón patogénica de esta diferencia es que en la fiebre realmente benigna la lesión séptica ha sido leve, pero eficaz la reacción reparado- ra, en la nevrostenica al contrario la lesión séptica ha sido leve, pero la reacción reparadora ha sido ineficaz é insufi- ciente por condiciones peculiares del individuo. Es por eso que en las formas graves el médico debe alegrarse si el mal dura, y en las formas leves alarmarse si el mal no se resuel- Y TERAPÉUTICA. 44? ve, porque eso indica que hay algún obstáculo vital á la re- paración interna. En esta forma el obstáculo no puede ser otro que la innervacion impotente y pervertida, en una pala- bra la nevrostenia icterode; y por eso no cabe otra indica- ción que el método nevrostenico y cardiaco, aunque, ó mejor dicho cuando la fiebre todavía persiste. Las mismas reflec- ciones prácticas caben respecto á la calma insidiosa de la metaptosis sea cual fuere la forma febril que la precede, y aunque generalmente es tarde porque pronto aparece el vo- mito negro, y los demás signos de una adinámia insuperable; no cabe otro plan que el que conviene á la forma atáxica, y al periodo tifoideo. Habiendo demostrado con todos los cri- terios incluso el terapéutico que en esta fiebre hay necesidad de reparación interna y dificultad de conseguirla, porque la • innervacion gangliar está distraída por las complicaciones eventuales,ó pervertida por la presencia del agente maligno, ó gastada, en sus esfuerzos de eliminación, ó reparación; es claro que el réjimen moral, higiénico, y analético debe ser conforme con estas ideas, ya durante la enfermedad ya du- rante la convalescencia. El aire libre al cielo abierto según el consejo de Lafuente, Arejula, y Copland, favorece la esa- lacion y descomposición del contagio. Las impresiones mo- rales si son tristes deprimen una vitalidad ya demasiado aba- tida; y por último el buen vino [si agrada al enfermo] el buen caldo ó alimento de fácil digestión mejor concurren á levantar las fuerzas gastadas en el peligroso combate que los estímulos terapéuticos. Es triste pero es preciso confesarlo ese combate se decide en la fase febril, y si no se puede y no se sabe curar la fase febril, si no se sabe prevenir la fase tifoidea, y se aguarda á curarla directamente cuando se presenta, generalmente ha- blando es tarde. Esta no es mi opinión, no es el corolario de mi concepto patogénico, es el resultado inapelable de la es- periencia clínica. No por eso quiero afirmar que el estado adinámico sea siempre insuperable, y que el arte debe cru- sar los brazos y dejar los casos tifoideos á la anatomía pato- lógica. Por fortuna hay todavía tanto vitalismo en la fase adinámica que el arte puede hacer algo en muchos casos si tiene una idea clara y firme de su íntima naturaleza. Si en efecto jusga que se trata de un mero primitivo y completo envenenamiento de la sangre, de un estado pútrido que ya el 448 PATOGENIA arte no tiene medios como correjir, ó de una ipostenia co- mún que solo exije exitantes de toda clase, ó abandona el enfermo, ó lo somete á esperimentos antisépticos ó alesifar- macos mas bien empíricos que racionales. Pero si cree que la iniciativa de este estado terrible es la innervacion perver- tida y gastada, ó la condición nevrostenica, que esta nevros- tenia mas ó menos intensa según ha sido mas ó menos grave la forma febril,se traduce en formas tifoideas también mas ó menos graves 6 intratables, puede hacer algo ó esperar algo según la forma con que esta nevrostenia se presenta. La forma anémica p. e. que mata rápidamente, en la que osger sentit se paulatim mori, ó no admite remedio, ó solo de^ be tratarse con los mas poderosos y difusivos cardiacos como en la forma atáxico-febril. La forma aplopetica ó convulsiva cuando son la pronta apéndice de formas febriles graves ó • mal curadas, acaban con triste éxito, no porque sean contro- indicados los nevrostenicos con que se curan, sino porque la nevrostenia es insuperable. Pero si duran mas tiempo, y si aceptan el beneficio del método nevrostenico generosamente usado, es acaso porque el fondo morboso no era tan grave. Lo mismo se diga de la forma pútrida, y de la hemoragica que si han dado el mayor número de triunfos (y los han da- do con el método antiséptico y nevrostenico perseverante) ha sido quizás por la misma razón que el fondo nevrostenico era mas tratable porque mas circunscripto. Firme el clínico á la condición vital que forma el fondo de las formas tifoi- deas, no perderá su tiempo en anti-eméticos, ó hemostáticos; 6 antispasm odíeos, ó diuréticos, en suma sintomáticos y pa- liativos, sino á los medios especiales que la razón y la espe- riencia sujeren, cuando el estado nevrostenico es mas claro y mas tratable, y que también confirman ó sujieren cuando es muy grave, sea cual fuere el pronóstico, ó poca la esperanza en casos tan difíciles y extremos. Repito que nuestra esperiencia de Lima especialmente en 1868 ha confirmado este tratamiento tanto en las formas fe- briles que en las tifoideas. Es verdad que en 1854 pocos mé- dicos seguían la escuela de Arejula, y el máximo número se- guía la escuela de Copland; pero en 1868 acaso por tener la ocasión de rectificar en grande escala las ideas preconceptas muchos se han adherido á los principios prácticos que tuve la fortuna de esponer públicamente; y á pesar de la mayor Y TERAPÉUTICA. 449 malignidad de esta epidemia tuvimos cierta concordia ya en el modo de curar los casos febriles, ó las formas tifoideas. La sangria ha sido raramente usada, por ser muy rara la forma flogística, el emeto-catártico ha sido útil si usado des- de el primer dia, no así cuando se administraba tarde y sin distinción de formas. Los pediluvios sinapisados, los purgan- tes, los diaforéticos eran generalmente usados al 1.° y 2.° dia para procurar una remisión que permitía dar el quinino que acababa la curación de los casos no solo leves sino graves. Nadie casi administraba al quinino sin previa preparación ó emética, ó purgante, ó diaforética del enfermo; pero nadie dejaba de darlo. Si algún médico tenia poca actividad en la fase febril en gracia de la forma benigna, tropesaba al 4.° ó 5." dia con la triste sorpresa de una adinamía insuperable. Mayor ha sido nuestra divergencia en el tratamiento de las formas tifoideas, porque si los seguaces de la escuela de Co- pland no escasearon el amoniaco, el cápsico, la trementina, el alcanfor, el almizcle, la valeriana, el opio, la cafeína, el creosoto, y casi por adorno la quina y el coñac [todos saben con que resultado]; los que nos propusimos curar un estado nevrostenico nos limitamos al tratamiento de Arejula, ó qui- nino con calomelano, y quina y algunos exitantes difusivos, etheres, tinturas, vino, coñac, bitter &.a Y también es bueno que conste que casi ninguna curación de las formas tifoideas tuvo lugar sin la quina quina ó en decoction ó estracto ó sus preparatos salinos. Y por tanto si es verdad que naturam morborum curationes obstendunt, no carece de autoridad nues- tra esperiencia de Lima que francamente sanciona la pato- genia vitalista. § 76— Validez práctica de la patogenia vitalista, demostrada por medio de métodót curativos comparados.—Respuesta á tres obiecciones á mi plan curativo— Ya porque es general — Ya porque es combinado y ecelétieo— Ya porque es ra- cional, y reproduce la práctica antigua—Mi modo de cla- sificar los métodos curativos, y con cuál el mió guarda ar- monía—Por qué comparo dos modeles de la escuela anti- gua Arejula y Pugnet, con dos de la moderna Copland y 450 PATOGENIA Dutroulau, tanto para la teoría que para lu práctica—Co- pland que representa la idea browniana comparado con Arejula que representa la idea vitalista. El plan terapéutico que acabo de formular, y cuyos pun- tos mas importantes he discutido en presencia de una gran- de epidemia, creo que tiene alguna validez científica y prác- tica. Por una parte es el riguroso corolario de un largo es- tudio patogénico en el que con todos los datos que presenta la nosografía icterode, y su analogía con los contagios febri- les, he buscado resolver el difícil problema, y darme cuenta no solo de los hechos terapéuticos, sino de los etiológicos, semeióticos, pronósticos, y anatómicos; y por la otra se apo- ya no solo á la opinión patogénica de médicos eminentes an- tiguos y modernos que la han considerado en el aspecto de una fiebre maligna, sino á la esperiencia clínica en que han convalidado la teoría, 6 rechazado teorías contrarias; y á la misma nuestra esperiencia en dos epidemias de Lima. Sin embargo, preveo algunas obiecciones, que si no desvanecie- ra, el objeto mismo de mis Nuevos Estudios quedaría frus- trado. Se dirá: 1.° Que si mi plan curativo ha tenido buen éxito aquí, es por el clima, ó acaso la constitución epidémi- ca favorables al estado adinámico, y que en otro clima, ó dis- tinta epidemia no sería aplicable; y que solo estas dos causas esplican los hechos contradictorios de la práctica. 2.° Que mi plan curativo que provee á indicaciones diversas, y even- tuales, y á veces contradictorias, no es racional, ni biológi- co, sino un método misto irracional y empírico, ni represen- ta otra coSa que una terapia sintomática. 3.° Que mi plan curativo reproduce con algunas ideas de la patología anti- gua normas prácticas que la ciencia moderna ha abandona- do ó proscrito; y que deben ser el fruto de la teoría si no han sido confirmadas por la observación moderna. La 1.* obieccion relativa á la influencia endémica y epidé- mica me parece una vulgaridad y un sofisma, y sobre todo una idea que en nada altera el método que he formulado. La fiebre amarilla es tan maligna en Lima como en Filadelfia, Gomo en Cádiz, y Gibraltar, y Habana, y si se presenta con la forma atáxica, es decir, en personas muy predispuestas á resentirse, tiene en todas partes la misma fisionomía, curso rápido, y éxito mortal. La influencia endémica y epidémica Y TERAPÉUTICA. 451 pueden ser la causa que en cierto lugar, ó constitución epi- démica varíe la proporción ó de la forma atáxica, ó de la flo- gística, 6 de la biliosa, ó de la nevrostenica, ó de la realmen- te benigna; pero dada la forma flogística, tanto debe curarse en Lima como en la Habana con el método antiflogístico, da- da la forma biliosa del mismo modo se cura en Lima como en Cádiz; dada la forma nevrostenica tanto es temible y del mis- mo modo debe curarse en Lima como en Filadelfia, dada la forma realmente benigna, tanto es fácil de curarse en Li- ma como en África ó en las Antillas. Es también una opi- nión gratuita pero muy injusta que los hechos terapéuticos tan contradictorios que ofrece la historia se deben á la in- fluencia endémica 6 epidémica; es decir que los médicos siem- pre han buscado de adaptar el método curativo al genio del mal que descubrían diverso ó por la influencia del clima ó de la constitución epidémica. Dichosa la humanidad y dichoso nuestro arte si así fuese, [que los médicos conocieran al ins- tante el genio mas ó menos atáxico, mas ó menos flogístico, mas 6 menos bilioso ó nevrostenico del mal, y adaptasen al genio supuesto el método curativo. Pero no es así realmente, y todo médico cura según la idea que tiene formada de la enfermedad; y si supone que es una condición maligna ó iposténica, la manía de generalizar, que es el efecto muchas veces mas de nuestra vanidad, ó pigricia, ó ignorancia, que de estudio severo, lo arrastra á suponerla siempre aun en las formas biliosas, ó inflamatorias; y si supone que es una con- dición flogística lo induce á suponerlo hasta en la forma atáxica. Tan cierto es eso que de las mismas Antillas y Es- tados Unidos nos han venido enseñanzas de opuesta tenden- cia, el método sanguinario, y el método cardiaco y nevroste- nico, y que en la misma epidemia en la que Pugnet procla- ma altamente el método nevrostenico, otros usaban el méto- do antiflogístico y la sangria. Es triste pero es preciso con- fesarlo: la teoría que el médieo se prefija no solo lo dirije en la práctica, sino que influye en su erudición, porque solo cree en los hechos y autores conformes á su teoría, y en sus jui- cios clínicos, y es un prisma que le hace ver solo en cierto color y no otro. Con verdad dice Cornilliac hablando de Ca- tel, Lefort, Dutroulau y otros brousesianos: « Cette medica- «tion esclusivement antiphlogistique etoit une consecuence «inevitable de la maniere dont ees medecins phisiologistes 452 PATOGENIA «envisagaient la fievre jaune: c'est une maladie eminement «inflammatoire [ecrivait Lefort]...... elle demande done un «traitement antiphlogistique, des larges evacuations sangui- «nes faites au debut meme... [1] Con esta prevención, qué valor tendrá el brousesiano de usar el emético [que juzga ir- ritante] en la supuesta gastro—enterite, ó la quina que juzga tónica y estimulante, ó de omitir la sangria y las sanguijue- las? Acaso el mal éxito le hace abrir los ojos? Tampoco; por- que si después del emético dado á destiempo, y sin otra com- binación terapéutica, viene el vómito negro, este se atribuye á la acción irritante del emético, no á la nevrostenia que se dejó sin defensa, ó acaso ala sangria inoportuna. Si después de la sangria repetida llega el vómito negro, este se atribu- ye á la causa séptica, y se dice: cette adinamie n'est pas un effet du traitement c'est un caráctere de la maladie. [Du- troulau.] Esta misma alucinación que altera el diagnóstico y el tra- tamiento, han tenido los médicos al tiempo del brownianis- mo, y de la reforma fisiológica, y del controstímolo que han venido después, respecto á las enfermedades mas comunes: las flegmasías y las fiebres. Con la mayor buena fé del mun- do los brownianos veian en toda parte debilidad y astenia, y curaban con método estimulante, pero cuando las ruinas de este método han hecho hablar de meningo—gástrica y de do- tinenteritis; entonces en lugar de pensar en acdones modales y en métodos combinados, como la razón persuade para ma- les complejos, y como lo enseña la antigua esperiencia, se pensó en métodos hasta en remedios unilatares y esclusivos (ó deprimente ó exitante) mas ó menos fuertes, confundien- do en una sola acción eméticos, purgantes, sangria etc., ó los estímulos de toda clase, irridiendo como empírico é irracio- nal todo método combinado de indicaciones y acciones mo- dales distintas. La 2.a obieccion: que mi plan curativo es misto y sinónimo de empírico y sintomático, porque provee áindicaciones diver- sas y eventuales, no tiene mas origen y autoridad que las teorías modernas. La idea del método misto es moderna, y viene de la opinión browniana que un proceso morboso es simple y de un color solo, y solo tiene grados diversos de in- (1) Etudes sur la fievre 5aune 1864—pág. 163-204. Y TERAPÉUTICA. 453 tensidad, y que d priori se conoce la eficacia de los remedios que se supone absoluta no relativa. Para que se.comprenda cuanto es absurda la idea sobre que se funda el descrédito del método combinado y misto, se me permita citar una ta- bla estadística de Dutroulau, en la que deduciendo los casos leves que todos han sanado [lo que hace dudar que el diag- nóstico fuese exacto (1) ] resulta que de los Enfermos graves curados con la sangria......... N. 85 ban muerto N. 52 » con el sulfato de quinina.............. N. 25 han muerto N. 23 » con el emétioo............................ N. 40 han muerto N. 33 » con el método misto..................... N. 82 han muerto N. 54 Ahora tratándose de un mal tan complejo, y que tiene gra- dos y formas febriles y períodos, luego también exigencias diferentes: se me permita preguntar á Dutroulau: habéis es- clusivamente curado ó con la sangria, ó con el emético, ó con el quinino, en todas la formas y períodos de la fiebre ama- rilla? Tanto en la forma atáxica y nevrostenica que en la flogística y biliosa? Tanto en la fase febril que en la tifoidea? Cuál es el método misto que habéis usado? Es la simultánea administración de la sangria, emético, y quinino, ó la relati- va á momentos é indicaciones diversas y eventuales? Absur- do, pues, y browniano es el concepto del método misto, por- que lo es el concepto de las curaciones unilateres y esclusi- vas que rechaza la razón y la esperiencia universal. La ra- zón porque si un mal complejo (como son las flegmasías y las fiebres) tiene condiciones morbosas distintas, y momentos ó actos morbosos diversos, el arte debe llenar indicaciones diversas, relativas y eventuales. La esperiencia universal di- go: porque los verdaderos clínicos, Sydenam por ejemplo y (1) En la obra de Cornilliac [Etudes sur la fievre jaune a la Martini- que, 18641 dos cosas han llamado mi atención: 1. ° La confesión que él mismo hace que le dingnostique de la fievre jaune es£ dificile, pour ne pas diré imposible dans la primiere periode. 2. ° Cita un pasage de Guyon que acusa el brousesiano Lefort de haber curado por fiebre ama- rilla muchos casos que no lo eran. Todo eso prueba dos cosas: 1. °. Que la patología moderna con su método analítico no sabe hacer un diagnós- tico fácil y seguro que la escuela antigua de Arejula hacía fácil y seguro con su método sintético. 2. ° Que la teoría brousesiana acaso tiene la culpa si se ha olvidado el diagnóstico práctico, porque desde que se su- pone que nuestra fiebre es una gastro-epatitis, ya no hay un interés clí- nico para distinguirla de otras fiebres diversas de genio, y con que pue- de confundirse. 454 PATOGENIA Huxan, y Quarin, y Stool, y De-haen, y Borsieri, y Hufe- land, y Frank, y Graves, siempre han propuesto métodos combinados de medios eventuales, nunca curaciones unilate- res y esclusivas. Y cuando el Borsieri propone en cierto mo- mento del tifo el emético, en otro eventual la sangria, en otro la corteza, no propone por cierto una terapia irracional y sintomática: sino porque cada uno corresponde á una condi- ción morbosa distinta, y llena una indicación real y práctica. La terapia que he formulado es racional porque tiene unidad en el fin aunque tenga variedad en los medios, porque se pro- pone ó eliminar en parte la causa séptica ó ayudar la vida á superar sus efectos; luego usa medios diversos porque son diversos los obstáculos que necesita remover, y las exigen- cias del proceso morboso. Pero cuando propone enérgicos y especiales nevrosténicos en la forma atáxica ó en las formas tifoideas, la sangria en la forma flogística; emético, purgan- tes, y diaforéticos al 1.° dia, y especialmente en la forma bi- liosa, no quiere ya suprimir ciertos síntomas, sino dirijirse á la causa interna y decisiva de los síntomas. Algo mas: mi plan no trata ya combatir los síntomas cuando se presentan con anti-eméticos, hemostáticos, diuréticos, anti-espasmódi- cos etc., sino prevenirlos 6 hacer que no se presenten, curan- do oportunamente la fase febril aun con remedios de opues- ta tendencia pero que corresponden á condiciones morbosas distintas. Muy fácil me es contestar á la 3.* obieccíon, «que mi plan «curativo reproduce normas clínicas que la ciencia moderna «ha abandonado, luego que no han sido confirmadas por la observación...» Digo en 1.° lugar que si reproduzco la pato- genia vitalista, no es para escluir la posibilidad de la forma flogística, aunque generalmente mas rara; ni para proponer el método nevrostenico en modo esclusivo, sino condicional y combinado. 2.° Que el método antiséptico y nevrostenico que mejor responde á mi concepto patogénico, no se ha quedado en los libros, y en la época de Leblond, Arejula, Pugnet, Va- lentín, Lafuente y muchos otros de ese tiempo, sino que ha tenido singulares triunfos en nuestra misma época, especial- mente si en combinación 6 con la sangria, ó el emético, 6 el calomelano, ó purgantes, ó sudoríficos, en circunstancias aná- logas á las que enseñan los antiguos (§ 66): luego no es cier- to que la ciencia moderna abandonó las normas clínicas que Y TERAPÉUTICA. 455 yo reproduzco. 3.° Pero si las abandonó ha sido porque no supo usar el método nevrostenico en combinación con los me- dios diversos que exije un mal tan complejo, sino que tuvo la lijereza de usarlo en modo unilatere y esclusivo, cuando en combinación ó con la sangria, ó el emético, ó los purgantes etc., hubiera tenido buen éxito: pero para eso era menester tener un concepto que los modernos no han tenido. 4.° O abandonó estas normas clínicas no por haber mejorado la observación clínica, sino por haber cambiado, empeorándola, la teoría. En efecto, la patologia moderna ha sostituido á la idea de una condición maligna, la de una condición flogísti- ca; y es natural que preocupada de la gastro-epatitis haya tenido miedo al emético, y á la corteza, y preferido la goma y la sangria. [1] (1) Tengo & la vista un extracto del tratado del profesor Griesinger de Berlín sobre las enfermedades de infección: intermitentes, fiebre amarilla, tifo, peste, cholera. Siento no poder trascribir todo para que mis lectores americanos conozcan de qué modo se estudia y se juzga en Europa esta formidable enfermedad. Sin embargo, trascribiré estos rasgos relativos á la naturaleza, formas clínicas, y tratamiento:—"Rica- "pitolando, la febbre gialla é un'acuto processo di avvelenamento che "alcune volte dopo un po di febbre retrocede, ma in altri casi guida alia "anímica intossicazione del fegato, ed alia intossicazione uremica dei "reni. Le alterazioni negli organi e nel sangue che danno i sin- "tomi graví preparansi prima nei focolai morbosi e si stabilirono ' 'nel período febnle. L'essenziale importanza del primo periodo sta ''appunto in questa formazione dei diversi focolai morbosi; il secondo "periodo é quello della seconda alterazione del sangue. Se oltre alia "colemia di natura tossica ed aU'uremia, trattisi per awentura, anco- "ra in una certa época di malattia di una iperacidazione del sangue; se "le secrezioni gastriche per lo piú abbondantemente acide non abbiano "gran parto nena genesi del catarro gástrico ed intestinale che si riscontra- "nonel cadavere, non esceroitino un'azione caustica sulla mucosa, pro- "ducano p. e. le eruzioni emorragiche dalle quali si versa nello stomaco "un sangue poco congulabile; da dove viene la genérale tendenza alie "emorragie? Quale valore si puó accordare alia influenza della meta- "morfosi adiposa della sostanza muscolare del cuore nello svolgimento "dei sintomi? Queste sonó tutte questioni che al di d'oggi non sonó "suscettibili di una sicura soluzione. # Estas ideas patogénicas que demuestran [mas que yo no haría en un volumen] la vanidad de la patología moderna con sus criterios esperi- mentales, química, anatomía, y microscopía, qué relación tienen con la división y carácter patológico de las formas clínicas? Hé aquí la con- testación: "Le diverse forme della malattia non derivano che in mini- "ma parte dalle alterazioni degli organi e del chimismo; possono rife- "rírsi tutte ad un doppio carattere fondamectale, stenico, e di debo- 456 PATOGENIA Disipadas las obiecciones que se harán á mi plan curativo desde un punto de vista moderno, que parece práctico y es teórico, y demostrado que si mi plan tiene algún valor clíni- co no es porque sea solamente nevrostenico y esclusivo, sino combinado y eclético, y el único que comprende y conciíia todos los hechos de la historia terapéutica, al paso que nin- guna teoría esclusiva puede comprenderlos ni conciliarios: "leuza od asténico."—Así después de tantos estudios de anatomía pa- tológica, é histología, y química trascendental, que nos han descubier- to i focálai morbosi del período febril, y la chimica intossicazione del fe- gato, y la intossicazione uremica dei reni, y la iperacidazíone del sangue, y el catarro gástrico, y la metamorfosi adiposa del cuore, cuando se trata de determinar el carácter patológico del mal, se pone todo de un lado, y se invoca ese pobre dualismo diatésioo de Brown! Dualismo quo no sirve ni para la terapéutica, ya que el profesor de Berlín se acoje á la terapia sintomática, pues dice......"I casi leggieri guariscono con la "sempiice aspettativa; nei casi gravi da alcuni si cura il primo stadio "oogfi antiflogistici, col nitro, col calomelano, ma gli effetti sonó ben "pochi, i voniitivi puré sonó riprovati.—II método migliore in questo "stadio si é la dieta, i bagni freddi mantenuti costantemente sul capo, "bibide fredde con acidi vegetabili, blandí purgativi, il fuggire l'ende- "mia. -Nel 2. ° e 3. ° stadio si fará una cura sintomática, si useranno "le polveri effervescenti, l'aqua ghíacciata, l'opio, l'acido prussico, i "bagni freddi, qualche leggiera dose di creosoto.... sonó utili il carbo- "nato di calce e di soda, T'allume, l'acetato di piombo, il clorato di "ferro, bevande legermente alcooliche come i vinidel Reno, alcune vol- "te gioveranno i diuretici. II chinino ha un'azione dubbia come puré "rofio di trementina......(*) Hé aquí, pues, que estudiando esta terrible fiebre con los criterios de la patologia general moderna, el profesor de Berlín no se preocupa de sus formas febriles que impone un especial y decisivo tratamiento, sino de la abortiva, y de la ambulatoria, de la stenica y de la asténica. Algo mas: carece de criterios para un diagnóstico general, pues dice:—"La ' 'diagnosi della febbre gialla dalle aitre malattie simili é dificilísima ed "in certi gradi di malattia impossibile singularmente dovejdomina la "febbre gialla," y el tratamiento no es ni puede ser mas que empírico y sintomático.—Si pues tales son los frutos del método analítico de la patología general moderna que de Berlín nos venga una historia tan extraordinaria de la fiebre amarilla que los médicos que la hemos cura- do en América no podríamos reconocerla por la misma cosa, tenía yo razón de esclamaren mi Nueva Zoonomia |vol. 2. °] al tratar del méto- do de la patología general, que es de la análisis y de la abstracción, y siéndolo desvía del estudio sintético é indutivo de los hechos, ó de las tres formas naturales de la ciencia, la formación nosográfica, la clasifi- cación nosológica, y la interpretación patogénica—tenía razón, digo, de esclamar:— Delenda Cartagó! í*] Aunali Univer*ali di Medicina di Milano giogno 1870 pag. 587-89. Y TERAPÉUTICA. 457 ya puedo buscar en la esperiencia antigua y moderna los ti- pos con que compararlo, para reconocer si tiene la sanción de la buena y general esperiencia. Juzgando los métodos curativos que han sido propuestos bajo un punto de vista pa- togénico y general, me parece que pueden clasificarse en dos formas ó tipos generales.—Los médicos que han derivado nuestra fiebre de una especial causa inmediata, maligna, y enemiga del sistema, han pensado que debían ayudarlo á li- bertarse prontamente, y sostener las fuerzas vitales amena- zadas en su mismo santuario. Esta es la escuela vitalista y autocrática.—Los médicos que ó han desconocido ó ignorado la causa maligna, atribuyendo nuestra fiebre á causas co- munes; ó si han admitido la causa icterode, han pensado que no podia tener mas efectos morbosos que la inflamación y la ipostenia, y que el arte no podia ni debia hacer mas que combatir estos efectos: y son los que forman la mcderna es- cuela diatésica y automática. Es evidente que mi concepto patogénico y mi plan curati- vo guarda armonía con la patología vitalista, y está en des- acuerdo con la automática ó diatésica. Cierto es que admito la forma flogística, pero como eventual, y como exesion, no como regla: luego es claro que los tipos de la patogenia vi- talista antigua pueden servir de sanción práctica á la tera- pia propuesta para la generalidad de los casos. Siendo así, creo que el apelar de un modo vago á la erudición clínica antigua y moderna á nada casi conduce. Sé que puedo citar una larga lista de autores favorables ó á la sangria, ó al emé- tico, ó á los purgantes, ó á los diaforéticos, ó al quinino, ó al mercurio etc.: pero si esta erudición desmiente todo trata- miento y teoría esclusiva, y hasta cierto punto confirma mis ideas, no me satisface enteramente, ya que puede creerse que esta diferencia de métodos es una terapia sintomática, ó ha sido impuesta por la influencia endémica ó epidémica, y que nada ha influido la combinación ó colocación de medios diferentes, cuando es todo lo contrario, y cuando la causa casi esclusiva de los efectos buenos ó malos ha sido siempre la idea patogénica que inspiró el tratamiento, qué siempre ha sido eficaz cuando ha sido bien combinado. En suma, lo que interesa descubrir y demostrar es que en los mismos idénticos casos en que una teoría mala cura con mal éxito, twia teoría buena cura con exito feliz, porque sin esta demos^ 458 PATOGENIA tracion nunca sería probada la eficacia de un estudio pato- génico. Juzgo pues útil un pequeño' ensayo de terapia compara- da, en el que poniendo á cotejo dos autores antiguos que me parecen tipos de la patogenia vitalista, Arejula, y Pugnet, con dos modernos qne me parecen tipos de la patogenia au- tomática, Copland, y Dutroulau, y juzgando tanto las ideas teóricas como las normas prácticas, quede demostrado no so- lo la eficacia práctica de la patogenia vitalista, sino que en la idea patogénica buena ó mala está el secreto de los resul- tados prácticos; luego que tenia razón en afirmar que los an- tiguos mejor conocían y mejor curaban nuestra fiebre que los modernos, y que era útil el volver á la patología vitalista antigua. Tanto Copland como Arejula admiten que la fiebre ama- rilla deriva de un principio séptico que envenena la sangre, y á este envenenamiento íntimo atribuyen la perfidia de los síntomas, el curso rápido, los éxitos malignos, y la muerte. De donde viene pues tanta diferencia en el modo de formar su diagnóstico, de señalar sus formas clínicas, y su prognós- tico, y sobre todo en el método de curarla? Evidentemente de una diferencia apenas perceptible en el modo de juzgar la acción del principio séptico. Arejula en apariencia no espo- ne teoría alguna; pero su teoría vitalista traspira y brota de cada línea ó párrafo de su obra admirable. Traspira del in- placable anhelo con que el clínico de Cádiz se propone de probar y prueba su carácter contagioso; de los rasgos dignos de Areteo con que señala el diagnóstico y el prognóstico, y de las normas tan sencillas como severas, con que señala el tratamiento, y que en su entender llenan dos indicaciones su- premas y urjentes, la de eliminar prontamente el principio séptico, mediante la oportuna administración del emético [como Borsieri prescribe en el tifo}; y la de sostener con la quina [es decir un tónico especial de la innervacion gastada] y otros estimulantes las fuerzas amenazadas ó impotentes en esta lucha. La idea pues que domina todo el libro de Areju- la es que el principio séptico es esencialmente enemigo de la vida, y que esta tiene tendencias de eliminarlo y rehacerse, pero es impotente y debe ser socorrida en sus esfuerzos con urgencia. Y esta idea le inspira la necesidad de un exacto diagnóstico para el principio del mal cuando urje conocerla Y TERAPÉUTICA. 459 porque urje eliminar el veneno, y ayudarla innervacion ame- nazada; esta idea le hace considerar siempre grave la enfer- medad, y no le permite fiarse de las formas benignas, y tan solo admitir dos formas febriles: la una con signos regulares que acaso comprende la nevrostenica y la biliosa; y la otra con signos irregulares con que acaso delinea la forma atáxi- ca. Quizas esta misma idea lo aleja de lo admitir la forma inflamatoria; y es probable que el haber curado en Cádiz en que estas tres formas febriles eran preponderantes, y con éxito feliz, lo han confirmado en su concepto patogénico; y que si hubiese observado el mal en circunstancias favorables á la forma flogística, quizas hubiera modificado este concep- to admitiendo la eventualidad de esta forma en algunos in- dividuos como se observa respecto al tifo, á la viruela, y á la peste bubónica. Esta idea finalmente lo induce á curar con mucha actividad el periodo febril para prevenir el periodo adinámico pero con medios especiales, y que respeten las fuerzas de la vida; y aunque juzgue de gran peligro y de di- fícil tratamiento la fase adinámica, no por eso deja de insis- tir en las mismas indicaciones del tratamiento nevrostenico. Copland al contrario si juzga que el veneno icterode es enemigo de la vida, cree que cuando ya ha contaminado la sangre no hay que pensar en eliminarlo ni descomponerlo; y que su acción es mas ó menos deleteria es decir deprimente: luego que la depresión que induce no permite hacer nada que disminuya el caudal de las fuerzas vitales. Cree pues que la reacción febril es proporcionada á la lesión séptica, y por eso admite Cuatro formas clínicas que corresponden á cuatro grados de intensidad morbosa; y admite dos periodos uno de exitackm vascular pero siempre falaz 6 pseudo-flogís- tica que conviene debilitar poco en atención de la causa ma- ligna; el otro del agotamiento adinámico en que conviene es- timular mucho, aunque sin esperanza de victoria, atendida la causa séptica que la complica. Resulta pues de este con- cepto que su curación en el primer periodo es débil, sin re- solución, y casi siütomática, y que en lugar de emplear re- medios activos para prevenir la aparición de síntomas graves, emplea débiles, y aguarda de emplear los activos á medida que vengan síntomas graves. He aquí pues que mientras Arejula no tiene en vista mas que la causa séptica, y los me- dios que emplea son dirijidos al fin de eliminarla, y ayudar 460 PATOGENIA la vida á vencerla y rehacerse de sus efectos; Copland preo* cupado de los efectos deletéreos éipostenicos de la causa íct ero- de,los combate débilmente en la fase febril,nada hace para la eliminación de la causa septica,nada para la forma flogística nada para el tratamiento nevrostenico, y reserva una tardia violencia alessifarmaca para cuando la adinámia es insuperable. En las dos epidemias de Lima se han actuado el método de Copland y el de Arejula: y no hai duda que para algunos Copland ha tenido un prestigio inmenso, ya porque el ser mas moderno supone progreso, ya porque su definición com- prende todo el cuadro nosográfico, ya porque su división en cuatro formas clínicas supone una observación clínica per- feccionada, ya porque el tratamiento mas polifarmaco pare- ce mas rico de recursos. Sinembargo estas ventajas son apa- rentes é ilusorias; y la escuela de Arejula es muy superior en validez patogénica y práctica. El ser Arejula anterior á Copland no prueba que sea inesacta su idea del contagio, ni de su acción maligna, de la posibilidad de eliminarlo en gran parte, y de corejir la nevrostenia ó ipostenia especial que produce: ideas que Copland no ha refutado. Por otra parte la sindrone de Arejula es un criterio diagnóstico sin rival, cuando es urjente y difícil conocerla [es decir al primer dia] al paso que la sindrone de Copland solo sirve al nosógrafo y nada al clínico. La división de las formas clínicas en re- gular é irregular corresponde á la realidad de la práctica y cierra el paso al peligroso sofisma de las formas leves; al pa- so que la división de las cuatro formas es mas bien escolás- tica que clínica. Finalmente si el plan terapéutico de Co- pland parece mas activo y mas lleno de recursos y mas ra- cional porque se propone combatir los efectos de la causa séptica, en realidad es mas débil é impróvido, porque pierde la ocasión y descuida la eliminación, es mas pobre porque descuídalas diferencias modales de la fiebre y de sus reme- dios, porque emplea exitantes inoportunos, descuidando el plan nevrostenico especial que conviene y cuando conviene [es decir en la lucha febril]; es mas irracional porquo com- bate efectos supuestos con ajentes también de acción supues- ta, y cuando ya es tarde, al paso que Arejula estos efectos sabe prevenirlos con una hábil, pronta, y activa curación del periodo febril. Que estraño es pues que nuestra esperiencia de Lima haya sido la sanción de esta escuela? Y TERAPÉUTICA. 461 § 77.—Continuad ensayo de terapia comparada.—Dutrau lau que representa la idea brousesiana comparado con Pugnet que representa la patogenia vitalista antigua. Para probar mayormente que la diferencia en los métodos curativos que rejistra la historia no deriva de influencia en- démica sino esclusivamente del diverso punto de vista pato- génico ó teórico de los autores, pongo á cotejo dos patólogos franceses que observaron la fiebre amarilla en las mismas Antillas: Pugnet en 1802 [1] y Dutroulau do 1850—58 [2]: Pugnet que la deriva de un especial contagio, Dutroulau que la deriva de un especial principio infecioso pero séptico. Pugnet que la considera en el aspecto de una fiebre suma- mente maligna, y por eso aconseja un nictodo nevrostenico y estimulante en el mismo principio y durante la fase febril; rechazando con decisión la sangria, que solo reserva como un pobre paliativo y como exepcion en ciertos casos; y Du- troulau que la considera casi en el aspecto de una flegmasía común, y aconseja un método antiflogístico en la fase febril, y tónico ó sintomático en la fase tifoidea. Y para que se vea que este diverso tratamiento de Pugnet y de Dutroulau no deriva de la diferente costitucion epidemiea,mas maligna y adi- námica en 1802, mas flogística en 1850 á 1858, sino del di- ferente punto de partida patogénico: diré lo que refiere el mismo Pugnet: que los médicos de las Antillas curaban con el método antiflogístico (luego les parecía de carácter infla- matorio) los mismos casos que el (Pugnet) trataba con mé- todo nevrostenico; y que si él no seguía el mismo camino es porque este camino estaba lleno de cadáveres. Es claro pues^que Pugnet representa la minoría vitalista, y Dutroulau que observó la fiebre medio siglo después, re- presenta la mayoría diatésica y brousesiana, no solo de la época de Pugnet, sino de toda la medicina moderna. Ahora si la escuela diatésica y flogística era en mayoría en 1802, no es estraño que se haya generalizado todavía mas en 1850 ya por la inundación de las doctrinas de Broussais y de Tom- masini,ya por el prestigio esperimental de la anatomía pato- [11 Memoires sur les fievres de mauvais caractere du Levant et des Antilles.—París 1804. f2] Traite de maladies des Europecns dans les pays cbauds. — Paris 1861. 462 PATOGENIA lógica,y la popularidad q'tiene toda doctrina fácil y sencilla,y finalmente por la prevención q' se tiene para todo lo posterior y moderno. Sinembargo la doctrina rival y vitalista de Are- jula,de Pugnet &.a no ha sido ni confutada ni siquiera discu- tida en el terreno de la teoría ni en el de la esperiencia. No carece pues de ínteres práctico el comparar Pugnet y Du- troulau, porque pienso que la inmensa generalidad de los médicos modernos cree que si Dutroulau tiene una terapéuti- ca tan opuesta á Pugnet, no es ya por la influencia teórica de la escuela fisiológica, sino porque representa una observa- ción perfeccionada; y que Pugnet representa una teoría y una práctica que han sido olvidadas porque merecían de ser- lo; cuando puedo demostrar que es todo lo contrario. Dutroulau reconoce que la fiebre amarilla deriva de una especial causa infeciosa, que absorbida por el pulmón ó el sistema cutáneo contamina la sangre. No afirma sinembar- go que tenga una forma morbosa tan constante y caracterís- tica que sea fácil reconocerla siempre, y al contrario dice que puede modificarse tanto por la localidad, las epidemias,y la estación (quedando en fondo la misma) que solo una lar- ga y variada práctica puede dar título á diagnosticarla. Al- go mas: dice que " il est tres dificile de distinguer au debut " une fievre jaune legere d'une fievre simple á forme inflam- " matoire et a marche continué, comme il en existe toujours " aux Antilles" lo que quiere decir que el autor carece de un criterio diagnóstico seguro. Dutroulau no reconoce por cierto la urgencia de hacer el diagnóstico pronto y seguro como Arejula porque dice: " Cette esitation qui ne peut " exister que au debut, et n'a d'ailleurs que peu d'inconve- " nients dans les cas legers, cesse bient<5t pour les cas gra- " ves, et des que apparaissent les simptomes caracteristi- " ques de la seconde periode; meme a cette date avancé il " peut y avoir meprise...... Pero si el médico aguarda el 4.° ó 5.° dia, ó el periodo tifoideo para hacer un buen diag- nóstico, es cuando ya el enfermo es perdido. Y mientras tan- to que hará en estos dias dé indecisión diagnóstica, sino una curación sintomática y sin plan? Apesar sinembargo de esta pobreza diagnóstica el autor admite tres grados ó formas clínicas: la forma benigna que dura tres ó cuatro dias y aca- ba sin fase tifoidea; Ja forma grave que dura de ocho á doce dias y puede tener Jos dos periodos; febril y adinámico; la Y TERAPÉUTICA. 463 forma gravísima desde el principio que es la atáxica. Cuan- to á la naturaleza ó fondo de estas formas juzga de carácter inflamatorio la forma benigna, de carácter maligno la forma atáxica, y que la forma intermedia ó la grave reúne ambas cosas el carácter flogístico al principio y el maligno al últi- mo. Apesar repito de esta pobreza diagnóstica el autor afir- ma que el prognóstico de la forma lijera est toujours favo- rable; como si fuera posible reconocer a priori esta benigni- dad, y trascribe estadísticas necrológicas y clínicas que á nada conducen si podemos dudar del diagnóstico. El autor que ha consagrado 85 pajinas á la historia, dedi- ca apenas una á la patogenia que es la llave del tratamien- to; y dice: " dans la apreciación de la nature de la fievre jau- " re ilfaut teñir compte de la cause, de la anatomie patholo- " gique, et des simptomes. '•' Convenido: que es preciso co- nocer las causas del mal, los efectos que produce en el siste- ma vital, y los que deja en el cadáver; pero eso no basta: y todo enfermero, ó estudiante, ó profano á la ciencia puede saber estos tres datos sin que conozca por eso la naturaleza de la fiebre amarilla. Estos tres datos son estériles y mudos sin el razonamiento biológico, sin la interrogación de los he- chos, es decir sin saber en que modo opera la causa icterode y cual lesión produce, y porque provoca mas bien ciertos síntomas que otros, y tiene ciertos efectos, y deja ciertas al- teraciones en los sólidos y en los líquidos. Respecto á la causa ya hemos visto que el autor es infeccionista, pero aun cuando admitiese el contagio, necesitaría del razonamiento biológico para comprender porque es una lesión anatómica " totius substantie dont les lesions cadaveriques ne peuvent " etre consideres que comme resultat, et non comme cause " ou essence;» y porque considerado como proceso morboso ó (aupoint de vue des simptomes) " c'est une fievre pestilen- " tielle ayant deux phases tres-distinctes, l'une de reaction " contre le poisson infectieux constituant quelquefois toute " la maladie, et assimilé par tout le monde a la fievre inflam- " matoiredesclassifications piretologiques, l'autre de seda- " tion on de ataxo-adinamie simulant les fievres nerveuses, " hemoragiques, putrides, et formant le caractere grave et " pathognomonique de la maladie. " Dutroulau acaso desdeña el razonamiento biológico por cierto homenaje al positivismo de la escuela anatómica, ó á 461 PATOGENIA las pretensiones clínicas de la teoría brousesiana. Pero oh cruel desengaño! las 15 páginas sobre historia anatómica no aclaran el misterio patogénico " la alteration du sang seule " apreciable pendant tout le cours de la maladie est en defi- " nitive la espression la plus exacte de sa nature anatomi- " que; cette alteration dans les cas complets et reguliera " consiste dans la plasticité phegmasique a la primiere pe- " riode, dans la discrasie anemique au derniere......" Oh miseria! Y decir que estas vaguedades, que conoce to- do insirviente de hospital ó sala anatómica, deciden del tra- tamiento, antiflogístico en todas las formas febriles, y esté- rilmente estimulante las mas veces en todas las formas ti- foideas!! En vano Dutroulau hace una alusión respetuosa al vitalis- mo autocrático diciendo que: «la phase febril est de reaction «contre le poisson infectieux constituant quelquefois toute n relación con las fiebres malignas, y los contagios fe- briles.—De las fiebres intermitentes.—De la viruela y otros exantemas febriles.—De la peste bubónica.—Del tifo petequial,y sus grandes analogías con el tifo ictero- de.—Reflexiones que inspira su estudio. §■ 72..— Resolución del prob-lerna patogénico.—Del fin y de DE LAS MATERIAS. 493 los medios de la patogenia inductiva.—De la biologia ra- cional, y razones para aplicar las ideas vitalistas de la Nueva Zoonomia.—Conviene resolver los tres puntos del problema, causa y lesión séptica, reacción febril, y adinamía eventual consecutiva.—Principios biológicos con que interpretar la lesión séptica.—De que modo la causa icterode ofende el sistema.—Y porque la lesión séptica es una idiopatia. § 73.—Continúa.—Dos momentos diversos en la idiopatia icterode de lesión septica,y de reacción febril.—Idea so- bre la naturaleza especial de la idiopatia contagiosa; porque sea multiforme el carácter patológico de la en- fermedad, y porque tiene grados,y formas clínicas, y pe- riodos diferentes.—La reacción febril es una función positiva de reparación patológica.—Naturaleza de la adinamía tifoidea, y porque el estado nevroasténico, tan diverso de la ipostenia browniana, es el principio de la adinámia mas tarde irreparable. § 74.—Tratamiento de la fiebre amarilla que es el corolario de la patogenia propuesta.—Influencia del concepto vi- talista sobre la práctica, diagnóstico, prognóstico, y tratamiento.—Del diagnóstico general fundado en las causas y forma morbosa.—Del segundo diagnóstico, ó" de las formas febriles.—De las formas adinámicas.— Del prognóstico racional en que fundado. § 75.—Continúa.—Plan terapéutico relativo al primer dia en las formas graves, y en la forma atáxica.—Trata- miento de la forma flogística.—De la forma biliosa.— De la forma nevrostenica, y forma benigna.—Réjimen de la convalescencia.—De las metaptosis, y de las for- mas adinámicas.—Nuestra esperiencia en las dos epide- mias de Lima ha confirmado este tratamiento. § 76.—Eficacia práctica de la patogenia vitalista demostra- da por medio de la erudición, y de métodos curativos comparados.—Copland que representa la idea brownia- na comparado con Arejula que representa la idea vita- lista. §"77.—Continúa el ensayo de terapia comparada.—Dutrou- lau que representa la idea brousesiana cotejado con Pugnet que representa la idea vitalista. § 78.—Conclusión.—Del fin, de los medios, y del resultado 494 índice de los Nuevos Estudios.—Es hoy una necesidad de la ciencia y del arte resolver el problema etiológico y pa- togénico.—El etiológico solo podia tratarse en el terre- no de los principios.—Solo modo de resolver el proble- ma patogénico con un trabajo de crítica y de patogenia inductiva.—Resultado de los Nuevos Estudios la resolu- ción de los dos problemas.—Y la demostrada importan- cia práctica del método filosófico, y de las ideas; y del Vitalismo autocrático. —^t/Bt^g^^f^K^f LISTA DE LOS SUSCRITORES. EL SUPREMO GOBIERNO DEL PERÚ se lia suscrito por ejemplares HT. 400 por decreto del 31 de julio de 1S6S confirmado por el actual Presidente de la República Coronel señor don JOSÉ BALTA, La SOCIEDAD ITALIANA DE BENEFICENCIA DE LIMA ne ha suscrito por ejemplares IV. 100. SEÑORES SOCIOS DE LA BENEFICENCIA PUBLICA DE LIMA QUE SE HAN SUSCRITO PARTICULARMENTE. Don Francisco Carassa, Direc » Pedro Denegrí. u 5 tor de la Beneficencia ej. 2 » Juan N. Delgado. a 1 » Manuel Auiunátegui. " i » Carlos Delgado y More- » Ramón Ascarate. " i no. te Dr. Dn. Antonio Arenas. " i » Tomás Dávila. ti » Enrique Ayulo. " 1 » Miceno Espantoso. Cl » Marco Antonio Ascona. " 1 » Juan Ignacio Elguera. 11 » Felipe Arancibia. " i » José A. Figueroa. u » Felipe Barreda. " i » Manuel María Falcon. í c » Francisco de P. Boza. " 2 » Pedro Mariano García. II » Lino Mariano de la Bar- » Silvestre Guirois. t( rera. " I » José Herce. L( » José Barron. " 2 » Julio Jarrier. H » Manuel Francisco Bena-vides, Senador en el » Baltazar Leguerica. Dr. Dn. Bernardino León, Vo- l( Congreso: " 1 cal de la lltma. Corte » Manuel Antonio Chavez. " 1 Superior de Justicia de » Fabricio Cáceres. " 1 Lima. C( I » Juan Chacón. " 1 Don Manuel Lasarte. (I 1 » Juan de Dios Calderón. " 1 » Tomás Lama. (I 1 » Francisco Calmet. " 1 Dr. Dn. José López Hornillo, » Javier Correa. " 1 Médico. (I I » Juan Cossio. " 1 » José María Latorre. l< 1 » José Francisco Caneva- » Manuel La-Rosa Ophe- ro. "10 lan. CI 1 w José Dávila Cendcniarm. " 2 Dr. Dn. Bernardo Muños, Vo- 496 LISTA cal de la Excma. Corte Svprema de Justicia. » » Manuel Morales, Fis- cal de la lllma. Corte Superior de Justicia de Lima. » Juan José Moreira. » Andrés Mena. General don José Miguel Me- dina. Don Manuel Mendoza y Boza. » Federico Marriott. » Enrique Marriott. » José Vicente Oyague. » Ignacio de Osma. » Juan Ondarsa. » Manuel Pardo. » Gaspar de la Puente. Dr. D. Simón Gregorio Pare- des, Vocal de la llhna. Corte Superior de Jus- ticia de Lima. Don Nicolás Rodrigo. Dr. D. Francisco de P. Rome- ro, Fiscal de la lllma. Corte Superior. » José de la Riva-Agüero. » Juan Rcnner. » Francisco Sagastaveytia. » Pedro Salmón. » Genaro Saavedra. » José Julián San Martin. " Dr. Dn. Julián Sandoval, mé- dico. Illmo. Dr. Pedro José Tordo- ya, Obispo de Tiberio- poli. Don José Manuel Tirado. " » Pedro Terry. " Dr. Dn. Manuel Toribio Ure- ta, Fiscalde la Excma. Corte Suprema de Justi cia. » » José Simeón Tejeda. " l|Don Agustín de la Rosa Toro. " 1 4 » José María Várela. " 1 1 » Juan Luis Valdeavella- '10 no. " 1 1 Dr. D. Melchor Vidaurre, Vo- cal de la Excma. Corte Suprema. " 1 » Lorenzo Vargas. " 1 1 Don. Domingo Valle-Riestra. " 1 1 Dr. Dn. José M. Várela y Va- lle. " l » » Leonardo Villar, mé- dico. " l « Carlos Teodoro Wate- 1 camps. " l 1 » Julián Zaracondeguí. *' 1 1 » Juan Manuel Zuloaga. " 1 1 MÉDICOS, ITALIANOS, Y OTROS SEÑORES AMIGOS. Dr. Dn. Miguel de los Ríos, Deeano de la Facul- tad de Medicina. " » » Acuña Ignacio. » » Aguilar Pablo Mar- cial. » » Alcarraz José. " l » » Almenavas José. " 1 1 » » Alzamora Julián. . " l » » Alvarado J. Francis- co. «' j » » Andueza Joaquín. " i BE L0¿ StSC*RITÜRÉ¿. 497. n » Arauda Marcelino. " r\ » » García Nicanor. " I » » Arias José F., Dipu- » » Gariazo José. " I tado. " i! n )) Garro Vicente. " I n » Arias Reynaldo. •' 1 » )) González Celso. 11 1 » » Amáis José. " l » » Grau Rafael. lt 1 » » Aspauso Francisco. " l » » Herrera Dámaso. " 1 » » Aza José María, Di- )) » Herrera Wenceslao. " 1 putado. " ll » » Hidalgo Antón M. " 1 » » Bailen Leónidas. " l » )) Injoque Manuel H. 11 I » » Bambaren Celso. " l X )) Iturrizaga Miguel. " 1 )) » Benavides Mariano N. " 1 » » Journey Luis. " 1 » » Benavides Rafael. " 1 » M Kinney Enrique. " 1 )) » Bertonelli Pedro. 11 1 » » León Aurelio. " 1 w » Bravo José Julián. " l » )) Liveriero Alejandro. " 1 )) » Bustamante Alejan- » )) Loli Leandro. " 1 dro. " i » )) López Torres R. " 1 » » Calmet Francisco. " 1 » » Lucero José N. " I » » Calonje Belisario. " 1 » » Macedo José M. " i M » Carbonera Urbano. " 1 M » Macedo J. Mariano. " 1 » » Castañeda Domingo. " l » » Mac-Lean Guillermo " 1 » » Castillo Luis, Diputa- » » Melgar Adán." " 1 do. " 1 » » Melgar Tito. " 1 » » Castro Juan D. " 1 » » Middendorf Ernesto " I » » Cervera Francisco. " l * » Montenegro Miguel. " 1 » » Chacal tan a Pedro P. " l » » Montero Gaspar. " 1 » i) Cbavez Manuel. " l )) » Moreno Mais Tomás. " 1 » )) Cobian José. " 1 )) » Nateri Francisco. " 1 » » Colunga Miguel F. " ] » » Neira M. Elias. " 1 » u Concha José B. " I » » Nuñez del Prado D. " 1 » » Corpancho José T. • " 1 » » Odriosola Manuel. '• 1 » » Campion Juan J. " 1 )) )) Olacchea M. Adolfo. " 1 » » Desmaison Ricardo. " 1 M » Palma Manuel T. " 1 » » Deutz Enrique J. " 1 » » Pareja "Wenceslao. " 1 » » Dodero Federico. " 1 )) )) Pineda Francisco. " 1 » » Dulanto Martin. " 1 » n Polo José E. " 1 » )) Deglane Carlos. " 1 » » Porras Meliton. " 1 » )) Espinal Ricardo. " ] )) » Prieto José. " 1 » )) Espinosa Manuel T. í' 1 » » Pro José. " 1 » » Euvrard Mateo. " 1 M )) Puente Julián A. " 1 S » Fernandez Córdova M" ] I M » Rios J. A. de los. " 1 » » Fonseca José. " ] 1 . » Rodanionte Miguel. " 1 G4 498 LIÜTA » » Romero José M. "1 » » Rosas Francisco. " 1 » » RotaldeF. M. " 1 » » Roe Tomás A. " J » » Salazar Tomás. " 1 » » Salcedo Cipriano. " 1 » » Santiago Manuel. " 1 » » Servigon Mariano. " ] » » Sosa Belisario. " 1 » » Sandoval Julián. " 1 » » Salas J. M. Diputado " ] » » Tacet Carlos. " 1 » » Telles Ramón. " 1 » » Tordoya Manuol. " 1 » » Trucios J. Francisco. " 1 Tarara Santiago. Ulloa José C. Valdez José R. Valero Pedro. Valle Manuel. Vargas Manuel. Velarde Juan M. Velasquez Cecilio. Velasquez Flores S. Vera José D. Villar Leonardo. Villarán Luis E. Velez Armando. Wendell Abraam. Cab. Ippolito Garrou. ej. 10 Dr. Dn. Francisco Magni,JVo- fesor á Bolonia. " \ » » Carlos Regnoli, id. a Pisa. " 1 » » José Eboli, id. a Li- ma. ". 1 » » Antonio Raimondi id. a Lima. " 2 » » Cesare Adami. " ] » » Luis Musso. " 1 » » Puccio Francisco. " 1 Don Aquilles Boggíano. " 1 n Ranieri Manucci. " ] » Carlos Scotto. " 3 » Cesar Lavini. " 1 » Genaro Magbella. " 1 » Carlos Paoletti. " 1 » Francisco Ametis. " 1 » Luis Sada. " 2 » José Bianchi. " lj » Luía Bianchi. " ll Félix Rafi'o. Luis Figari. Juan A. L. Figari. Domingo Ghersi. Carlos Radavero. Pedro Marcone. Francisco Arata. Bernardo Canevaro. Francisco Pietrasanti. Josué Luis Rainusso. Juan Figari. Bartolomeo Figari. J. Jacinto Figari. Manuel Figari. Adolfo Figari. Pedro Figari. Dante Cipriani. Gustavo Cipriani. Ricardo Gargini. Manuel Picasso. Santiago Péndola. Nicolás Canessa. DE 1,09 SU SCRITOREB. 499 José Ponzoni. Angelo Leveratto. Antonio Leonardi. Juan B. Turrio. Antonio Arrigoni. Pedro Vincensi. Luis Roggero. Luís Raibaud. José Puccio. Claudio Rebagliati. José Bagolini. Francisco Francia. Enrique Pasta. Cesar Lietti. Emilio Rossi-Corsi. José Tiravanti. Santiago Marcenaro. Cesar Timosci. Modesto Barabino. Ignacio Tiravanti. Juan T. Calderoni. Enrique Calderoni. Antonio Puccio. Luis Rivara. Ernesto Puccio. Antonio Soldati. Giusseppe Mazzini. Benito Bregante. Daniele Bazzuri. Andrés Larco. Juan Patrone. Bartolomé Corsi. Domingo Molfino. Modesto Pellegrini. Ottavio Tagliani. Benito Bernero. José Ferreccio. Ángel Bafico. Leonardo Barbieri. Dr. Dn. Juan Antonio Ribey- ro, Presidente de la Excma. Corte Supre- ma. m » Blas José Alzamora, Vocal de la id. » » Jervasio Alvarez, id. » » Francisco Javier Ma- riátegui, Ex- Vocal de la misma. » » José Gregorio Paz- Soldan, Fiscal de la misma. y> a Francisco Javier Ma- riátegui [hijol, Presi- dente de la lllma. Corte Superior de Li- ma, " 1 » » José Eusebio Sánchez Vocal de Id. " » » Mariano Dorado, Id. Id. » » Domingo Mendoza y Boza, Id. Id. » »> Bruno Bueno, Id. Id. " » » M. J. Rospigliosi, Id. Id, » » Mariano Julio Corso, Id. Id. » » Manuel D G. Chacal- tuna, Id. Id. » » Teodoro La-Rosa, Id. Id. » w José María Pérez, Id. Id. » » FranQisco Estevan la- 500 LISTA gunza, Ex- Vocal de la Id. » Francisco Chavez, Sena- dor en el Congreso. ' $ » Evaristo Gómez Sán- chez, Id. » » José Silva Santistc- van, Id, » Manuel Tello, Id. » Manuel Arce, Id. » Bernardino Calonje, Id. ' » Manuel María Pérez, Di- putado en el Congreso. ' » José Nicolás Hurtado,Id.' j) Francisco Flores Chinar- ro, Id. » Manuel F. Burga, Id. ' » Juan Montoya, Id. » Manuel E. Esparza, Id. ' » Francisco Zerpa, Id. » Pedro P. Villanueva, Id. a Rafael Villanueva, Id. » José Boza, Id. » Modesto Basadre, Id. » José Maria González, Id. » Tadeo Terri, Id, » Jacinto Terri, Id. » Manuel M. Galvez, Id. » Pedro Bern ales, Id. General Manuel Mendiburu. Don Juan Centeno. m » Pedro José Calderón. » -o Manuel Ferreiros, Di- rector General de Es- tudios. a » Juan de los Heros. »• Lorenzo Sologuren. » Enrique Willemaers. » Mariano Bolognesi. » » Francisco de Paula González Vijil. » Fernando Offelan. " i 1 i) » Manuel A. Fuentes. i. i » » Manuel Almiron. " i 1 » Manuel de la Sal y Rosas. " i » Carlos Guimaraes. " i 1 » José Gregorio Zuleta. " i i) Benito Gil. " i 1 » Manuel W. Aguilar. " i 1 )) Juan Federico Lembcck, 1 Cónsul general de Sue- 1 , cía y Noruega. " 2 » Antonio Souza Ferreira, 1 Consta general del Bra- 1 sil " i » Pedro Drinot. " 1 1 )) Eleasar Rouillon. " i 1 )) Joaquín F. Puente. x i 1 )) Enrique de Armero. " 1 ] » Francisco García. " 1 1 Coronel Manuel Vélarde. " l 1 Comandante José A. Lisson. " i 1 Don Adolfo Montes. " i 1 » Manuel Miranda. " l 1 » David Vargas Corbacho. " i 1 » Alcibiades La-Mar. " i 1 » » Antonino Saldaña. " i 1 » G. D. Tomás Gutiérrez. " i 1 » » Manuel Moróte. " i 1 » » Juan F. Pastor. '■ i 1 » » Rafael Alcedo. " i 1 » Manuel P. de la Por- 1 tilla. " i » Belisario Eysaguirre. " i M José N. Melendez. " i 1 » José M. Herrera. " i 1 » Adolfo Arismendis. " i 1 » Emilio Ford. " i 1 » Gavino Menchaca. ii i 1 » Antonio Fernandez. " i » Francisco de P. Royas. '• i 1 Jú Tadeo Claret " i DE LOS SÜSCRITORES. f)01 » Enrique Higginson. » Antonio Delolmo. Coronel José M. Tejada. Don Julio Mayer. » A. Bechet. » Alfredo Nazerau. » Augusto Marguet. » Estanislao Cortaux. » Manuel Rolando. » Alejandro Rodríguez. " » Agustín lzarnotegui. " » » Juan Francisco Pazos." » » Lorenzo García. » » Carlos Pividal. » Ricardo Bueno. » Ramón Vera Revenga. " A MIS COLEGAS Y AMIGOS. Desde 1866 tengo pronto para la prensa el III.0 volumen de mi obra médica [NUOVA ZOONOMIA ovvero dottri- na dei RAPPORTI ORGA.NICI proposta quale nuova filosofía per la scienza orgánica e per l'arte medica dal Dr. Giovanni Copello] obra de la publiqué el I.° vo- lumen en 1856, y el II.0 en 1862. Pero distraído por dos tra- bajos de circunstancia, como la Memoria sobre la profilaxis de la tisis pulmonar tuberculosa, presentada al Concurso Científico de 1867, y estos Nuevos Estudios sobre la fiebre amarilla que han surgido de la terrible epidemia de 1868, he diferido la impresión del dicho III.0 volumen, que tendrá lugar en el entrante año de 1871 en la imprenta de «El Na- cional,» por suscricíon, y á las condiciones espresadas en 1861.= Un volumen de 500 á 600 pág. por forma y tipo igual á los dos primeros; su precio 4 pesos; en el mismo volu- men vá la lista de los suscritores.—En la imprenta de «El Nacionah se reciben las suscriciones. Las cuatro secciones de este III.0 volumen versan sobre la filosofía de la medicina práctica; pues la 4.a trata de la Crí- tica Nosográfica, ó del arte de juzgar los tipos clínicos; la 5.a trata de la Nosología racional, ó del arte de bien clasifi- carlos; la 6.a trata de la Crítica Patológica, ó del arte de juzgar las doctrinas médicas que tienen alguna influencia so- bre la práctica de la medicina; la 7.a finalmente presenta un ensayo de Nosología diagnóstica con el fin de clasificar, ó coordinar los tipos clínicos ó distintas enfermedades sobre la basa de la condición patológica descubierta por la inducción clínica. La novedad y el interés práctico de estos Estudios espero me valdrán la atención y el favor de mis colegas y amigos que me ayudaron á publicar el II.0 Lima, noviembre de 1870. Dr. .Juan Copel lo. 1 FIEBRE AMARILLA POR EL DOCTOR JUAN COPELLO. J 4; í « LDÍ A: 1870 EN LA IMPRENTA DE "EL NACIONAL." . Ti X) A MIS COLEGAS Y AMIGOS. . 4 In Desde 18-66 Itengo pronto para la prínsa ,el III.0 volumen j |J de mi obra médica [NUOVA ZOONOjVJJA. ovvero dottri- f; na dei RAPPORTI ORGANICI proposta qüale nuova filosofía per la scienza orgánica e per l'arte MEDICA ; dal Dr. Giovanni Copello] obra de la publiqué el I.° vo- >■ lumen en 1856, y el II.0 en 1862. Pero distraído por dos trc- bajos de circunstancia, como la Memoria sobre la profilaxis j de la tisis pulmonar tuberculosa, presentada al Concurso / £ Científico de 1867, y estos Nuevos Estudios sobre la fiebre { i) amarilla que han surgido de la terrible epidemia de 1868, (, Í he diferido la impresión del dicho III.0 volumen, que tendrá r f~ lugar en el entrante año de 1871 en la imprenta de «El Na- ^ \j cional,» por suscricion, y á las condiciones espresadas en 1861.== Un volumen de 500 ¿í.600 pág. por forma y tipo igual á los dos primeros; su precio 4 pesos;> en el mismo vola- 2 men vá la lista de los suscritores.—En la imprenta de «El Nacional» se reciben las suscriciones. 7 Las cuatro secciones de este III.0 volumen versan sobre la ) filosofía de la medicina práctica; pues la 4.a trata de la Crí- í tica Nosográfica, ó del arte de juzgar los tipos clínicos; la 5.a trata de la Nosología racional, ó del arte de bien clasifi- carlos; la 6.a trata de la Crítica Patológica, ó (jlel arte de f j> \j juzgar las doctrinas médicas que tienen alguna influencia so- ( bre la práctica de la medicina; la 7.a finalmente presenta un .¡ ensayo de Nosología diagnóstica con el fin de clasificar, ó f coordinar los tipos clínicos ó distintas enfermedades sobre la basa de la condición patológica descubierta por la inducción clínica. - ^ La novedad y eHnterés práctico de estos Estudios espero me valdrán la#ftencion y el favor de mis*colegas y amigos que me ayudaron á publicar el II.0 Lima, noviembre de 1870. Dr. Juan Copello. '.g^-> -v^¿rs.j>^.