ie?v*>í¡ I ;!*. r ^< k rfPi f ^^IWw T- ¿W* ,#,- ^^mS'i^tj^ SM^* : c& »$£ JKÜgMí SI» aü ARMY MEDICAL LIBRARY FOUNDED 1836 WASHINGTON, D.C $6 wn1 xye JlUiúctna. TOMO VIIL .f" GUATEMALA papelería de EMILIO GOUBAUD CALLE REAL. LIBRERÍAS DE VTAttrY D. BMIQtfl! JORDÁN-: EW LAS ?ROVINCIAS~DOND8 SE SUSCRIBE AL MUSEO CIENTÍFICO Y GACETA MÉDICA. ANNeX va e voo 0X77^ T.S TRATADO COMPLETO DE SEGUNDA PARTE, DE LAS ENFERMEDADES EN PARTICULAR. ORDEN SÉTIMO. Enfermedades de lo piel. GENERO TERCERO. PÚSTULAS. ARTICULO PRIMERO. Del ectima. «La palabra ectima se deriva de íhSvuv, erumpere, cum Ímpetu ferri, romper con furor, ó de whftiáw, yo exhalo, yo hago salir. »Sinonimia.-TVa*ivSos vel 9ifi*¡ vúc!,ifi¿it>4ot, \xifvH7tt, (derivado de »»/ y ™f, porque esta enfermedad aparece por la noche ó porque tur- ba el reposo de la noche) Celso, Galeno, Aetius; terminthus, Wiseman, Lorry, Turner, Plenck; epenyctis, Sauvages, Vogel, Sagar; ecthyma, Willan, Rateman, Rayer, Biett; ecpyesis ecthy- ma, Good; phlysis ecthyma, Young; psoris crus- tácea y después phlyzacia, Alibert; melasma, Plenck, Linneo, Vogel; psydracia, Franck; phlyzacion, Pagett. «Definición.—Esta denominación, emplea- da ya por Hipócrates para designar una infla- mación pustulosa de la piel, la han usado des- pués Willan y BatemaQ para significar una enfermedad cutánea, no contagiosa, caracte- rizada por pústulas redondeadas, de un volu- men considerable, llamadas pnlyzacias, gene- ralmente poco numerosas, con base dura, roja, inflamada, á las que sigue una costra oscura, mas ó menos gruesa, que después es sustituida por una mancha rojiza y alguna vez por una pequeña cicatriz. «División.—Bateman ha descrito cuatro es- pecies de ectima: A. ecthyma vulgare; B. ecthy- ma infantile, que no se diferencia del de los adultos, sino por su mayor estension, la mayor duración de la enfermedad y algunas circunstancias propias del sugeto; C. ecthymalu- ridum; D. ecthyma cachecticum [ecthyma febrile de Willan). Las condiciones patológicas en que se ha fundado Bateman para admitir estas cuatro especies de ectima, no necesitan una descripción separada [Abrégé pratique des ma- ladies de la peau, por Bateman, trad. por Ber- trand en 8.°; París, 1820, p. 230). Por lo de- mas ya tendremos ocasión en el curso de este. artículo de tratar de cada una de estas es- pecies. Alibert estudia separadamente el ectima agudo y el ectima crónico, bajo el nombre de phlyzacia [Monographie desdermatoses, en 4.°; París, 1832, p.67). Rayer adopta el mismo mé- todo [Traite theorique et pratique des maladies de la peau, en 8.°, tomo 1,1826, p. 431). Biett (art. Ectima, Dictionaire de médecine, segunda edición, p. 165), Cazenave Schedel [Abrégé JfOlLt/'f DEL ECTIMA. pratique des mnladies de la peau, en 8.°, 1838, p. 218), no diferencian en su descripción el ectima agudo del crónico. Nosotros seguiremos este ejemplo, convencidos de que las diversas particularidades que puedan ofrecer los sínto- mas, el curs¿> y las causas de la enfermedad, tendrán naturalmente su lugar en ¡a historia general que vamos á trazar. Willan y otros después que él, han descrito un ectima sifilíti- co [ecthyma sifiliticum); pero nosotros no pode- mos separar asi del estudio de la sífilis una afec- ción cutánea, cuya causa es la afección venérea} y que debe encontrarse reunidaá las demás for- mas que toman las enfermedades cutáneas pro- ducidas por dicho virus espec/fico (v. Sifilides). »Smo anatómico.—Por lo que puede supo- nerse, según el estado actual de nuestros co- nocimientos, dice Biett, el ectima reside en los folículos sebáceos como las viruelas. «Efecti- vamente, siguiendo con detenimiento el des- arrollo de la flegmasía, se vé primero un pun- to rojo saliente, que no parece otra cosa si- no el mismo folículo inflamado. Después se aumenta la hinchazón, se estiende en forma de aureola la rubicudez, y alrededor de un punto negro central se forma una pequeña colección, que mas adelante adquiere la forma redonda de la pústula ilizácea. Por lo demás sigue en su desarrollo y en su declinación una marcha parecida á la "de la varioloides, sucediéndose unas pústulas á otras y corriendo sus períodos, ora aisladamente, ora por grupos de cinco ó seis pústulas aglomeradas (art. cit., p. 168).» Las costras consiguientes, que ó son redondea- das, ó irregulares cuando resultan de la rotura de muchas pústulas unidas, tienen un color amarillo ó negruzco por la combinación del líquido purulento con la sangre; el desprendi- miento de estas costras se efectúa mas ó menos rápidamente: tales son las variaciones que se efectúan localmente en la pústula. «Un autor inglés, Samuel Plumbe, las ha considerado de diferente modo; y como su opi- nión ha seducido á algunos, creemos deber presentarla por completo. Este autor dice, que bien sea por alguna causa debilitante general, ó por una irritabilidad mayor de la piel, se afectan los vasos pequeños y se forma una ver- dadera petequia; pero como tienen tendencia estos vasos á reparar el mal, empieza la acción inflamatoria. Se derrama por los vasos rotos una linfa coagulable, que se mezcla con los demás líquidos exhalados; la desecación da lugar á las primeras costras; mas como la constitución está demasiado deteriorada para concurrir á la acción reparadora, se establece la supuración, aunque de un modo irregular, y viene á mez- clarse con la materia concreta un pus mal ela- borado, que se seca y aumenta el volumen de las costras. Ademas sé unen glóbulos rojos á los diferentes productos segregados. Sosteniendo las costras cierto grado de irritación en la su- perficie a que están unidas, se aumenta y es- pesa la secreción purulenta; la piel se endurece, y de este modo se cstiende la lesión á las par- tes inmediatas. »Todd ha censurado esta esplicacion de los fenómenos locales del ectima dada por Plumbe [Cyclopedia ofpractical medicine, tomo I, pági- na 67¿), y refiriéndose á otros autores trae observaciones relativas á la lesión anatómica, que nos han parecido dignas de fijar la aten- ción. En el primer grado del mal, cuando no existe mas hque una elevación roja de la piel, solo se observa una inyección vascular. En el segundo i;rado, se deposita bajo la piel en la punta de la pústula, y muy rara vez en toda su estension, cierta cantidad de serosidad. En el tercero, se deposita en el centro de la ele- vación una sustancia de la naturaleza de las fal- sas membranas. En el cuarto, cuando se ha es- traido esta sustancia y quitado el epidermis, aparece la pústula bajo la forma de una capsu- lita rodeada de un borde ancho y duro. En fin, en el quinto grado el borde se borra gra- dualmente, formándose una pequeña cicatriz debajo de la costra, cuyo centro está deprimi- do en el sitio donde ha'existido la perforación. »Bielt, que rechaza con razón la hipótesis de Plumbe, observa que si el corto derrame que se efectúa por las estremidades vasculares fuese en efecto el origen de la inflamación pus- tulosa, debería verse esta en toda clase de pe- tequias; en las cuales no es dudoso el derrame sanguíneo, y en cantidad bastante grande para que pudiera" determinar una inflamación. «Sintomatologia.—Cuando el número de pústulas es poco considerable, se presenta su- cesivamente la erupción sin observarse sínto- mas precursores. En circunstancias contrarias la aparición de las vesículas va precedida de una desazón y languidez que dura algún tiempo, de horripilaciones, anorexia, inapeten- cia, sed, cefalalgia, cansancio, estreñimiento y diarrea. Estos fenómenos cesan unas veces y otras toman mayor intensión en la época de la erupción. «Luego se perciben muchos puntos rojos, salientes, circunscritos, algo duros, que pre- sentan desde el segundo dia en su punta una coloración blanquizca, debida al líquido puru- lento que se ha formado. Al tercero ó cuarto dia existen ya pústulas bien caracterizadas, re- dondas, prominentes, elevadas sobre una base dura y circular, de un rojo vivo ó lívido, en las personas de edad avanzada. Hacia el sesto ó sétimo dia se rompe la punta de la pústula, y el fluido que sale se concreta formando una cos- tra amarilla, oscura ó verdosa. Esta se des- prende al fin del primero ó segundo septenario, y no queda en la piel mas que una ligera man- cha violácea: «nocas veces está deprimida la capa superficial del dermis, y sobre todo no tiene nunca la cicatriz la forma" de las de las vi- ruelas, dependiendo mas bien su estension de la costra que de la misma pústula» (Biett, artículo citado, pág. 167). Algunas veces pue- de la irritación local determinar dolores é liin- DEL ECTIMA. 1 chazon de los ganglios linfáticos cercanos á las ¡ pústulas. »Se presentan generalmente las pústulas en los miembros inferiores, las manos, los brazos, el tronco, y pocas veces en la cara y piel del cráneo. Rayer señala como sitio del ectima cró- nico el cuello, la cabeza, los miembros y la cara (obra cit., p. 432). Cuando se limita la erupción á unas pocas pústulas, su duración es de uno ó dos septenarios: tal es el caso del ectima agudo. Puede durar desde uno á mu- chos meses, si los grupos de pústulas se forman sucesivamente en diferentes partes del cuerpo, que es lo que los autores han descrito con el nombre de ectima crónico. En este se presentan las pústulas con los mismos caracteres; cada una ofrece sucesivamente un punto rojo, puntiagudo, después blanquecino, elevado por una supuración que sale al esterior, y se cun- creta bajo la forma de una materia amarilla ó verdosa, etc. «Hállase constituida la erupción del ectima crónico por la sucesión de cierto número de Ítústulas que corren sus períodos en tiempos di- erentes, de modo que cuando unas aparecen otras están casi enteramente cicatrizadas. De este modo puede invadir la erupción todo el cuerpo, perpetuándose por muchos meses y aun por todo un año. A cada erupción nueva sobreviene un poco de desazón, sea, anorexia, cefalalgia v fiebre. «Cuando las pústulas se desarrollan en una parle sola del cuerpo, su duración es de un septenario, como sucede en el ectima vulgare [epinyetis vulgaris, Sauvages), que no es otra cosa que una forma benigna de la enfermedad; en la cual se completa la erupción al cabo de tres ó cuatro dias, caen las escamas y no queda señal de su existencia pasado el primer septe- nario. «Algunas veces se renuevan durante muchas semanas y aun meses las pústulas flizáceas, an- chas y voluminosas, en los niños mal nutridos, endebles, caquécticos ó que maman de malas nodrizas. Se estienden mucho mas que en el ectima vulgar, é invaden las estremidades, el tronco, el cráneo y aun la cara: el dolor y la irritación local son poco intensos; la piel en que se desarrollan las pústulas ofrece á su alrededor un tinte lívido, y luego que cae la costra se manifiesta una ulceración bastante profunda, cuya cicatrización es larga y difícil, dejando después una depresión blanquizca permanente {ecthyma infantile, Bateman, obra cit., p. 232, termenthi neo-nalorum). Unas veces no supu- ran las pústulas, disminuyen de volumen, y se efectúa en su superficie una descamación su- cesiva (Cazenave y Schedel, obra cit., p. 223); otras son muy voluminosas y forman elevacio- nes muy parecidas a las ampollas del rupia. En otros casos, bastante comunes, se vé en la pús- tula un punto negro, un ombligo, que la ase- meja á la de las viruelas. «En otros individuos se presentan en toda la superficie del cuerpo, á escepcion de la ca- ra, pústulas anchas con base rojiza, prominen- te y muy parecida á la de los forúnculos [ecthy- ma luri'dim, terminthus de varios autores,; las cuales hacia el octavo ó décimo dia» dan un líquido sanioso ó sanguinolento, dejando úlce- ras que se estienden y cubren de costras ne- gras y adherentes, cuya caida se retarda ordi- nariamente muchas semanas. Alrededor ó de- bajo de estas ulceraciones se nota una dureza, que se estiende hasta los músculos subyacen- tes. Si se arrancan las escamas, tardan" algún tiempo en reproducirse, formándose úlceras con bordes callosos que producen un líquido sanioso. Esta forma de la erupción flizácea se manifiesta en los sugetos de edad avanzada, y cuya constitución está alterada por escesos en las bebidas, por trabajos escesivos, ó á conse- cuencia del sarampión, escarlatina ó viruelas (Bateman, obra cit., p. 234). «El ecthyma cachecticum de Bateman consiste en una erupción de pústulas numerosas, espar- cidas en varios puntos, que se desarrollan en el espacio de dos á tres dias, y que tienen su asiento en el pecho ó en los miembros. Las pús- tulas, cuya base es dura é inflamada, se mul- tiplican diariamente; la coloración de la piel en su circuito es azulada y toma un tinte pur- púreo á medida que va disminuyendo la infla- mación y que se forman en la punta de la pús- tula escamas laminosas. Después de la desca- mación reemplaza á la pústula una mancha de color oscuro. Al principio de esta forma de ec- tima se manifiesta ordinariamente un paro- xismo bastante violento (Bateman, obra citada, pág. 235). Generalmente acompaña al mal un estado caquéctico, efecto muchas veces de una causa específica que ha alterado profundamen- te la constitución. # «En atención á las diversas formas que pre- senta la pústula flizácea se han dado á esta enfermedad diferentes nombres, que si algo valen es porque representan ciertas condicio- nes patológicas de la economía, que ejercen al- guna influencia en el número, forma y curso mas ó menos rápido de las pústulas. «Los síntomas generales que hemos indica- do solo existen en los casos en que las pústu- las son confluentes, se suceden sin interrupción, tienen su base rodeada de una aureola roja, y cuando hay dolor y tumefacción en las partes inmediatas". Alibert cita la historia de un enfer- , mo cuyo cuerpo estaba cubierto de pústulas flizáceas confluentes, y que sentía dolores muv agudos con el calor de la cama: «parecía que"estaba perseguido por un enjambre de abe- jas furiosas, según se agitóba y mudaba á ca- da instante de postura» [Monogr. des dermat., p. 70). Concíbese que en tales circunstancias puede escitarse la fiebre. Obsérvase esta en el ectima crónico siempre que las pústulas están muy inflamadas, adquieren grandes dimensio- nes!! ó cuando se presentan ulceraciones lívidas y de mal carácter. En los casos en que las pus- 8 SIL ECTIMA. tulas se reproducen durante muchos meses y con largos intervalos (eczema crónico), ¿l movi- miento febril, ó es casi imperceptible ó no exis- te (Rayer, obra cit., p. 434). Sin embargo, si la erupción está relacionada con alguna enfer- medad visceral, alguna afección crónica del aparato digestivo ó respiratorio [ecthyma infan- tile, luridum, cachecticum), si; manifiesta la fiebre, pero de una manera fuga-, y debiendo referirse mas bien á la lesión visceral que á la cutánea. Gibcrtdice, que poquísimas veces, y acaso ninguna, va esta afección precedida ó acompañada de fiebre [Manuel des maladies spe- ciales de la peau, p. 208, en 12.°; París 1834). Esta opinión es inadmisible, mayormente si se reflexiona que el ectima depende á veces, co- mo observa el mismo autor, de lesiones inter- nas, desórdenes de las fuflciones digestivas, ó de un estado caquéctico general. Alibert dice que la fiebre que generalmente acompaña al ectima agudo, no se presenta sino en el mo- meólo de la erupción de las pústulas. Willan ha fundado en la existencia de la fiebre el ecti- m<> que llama febrile, y que se presenta en los casos en que, ó lesiones viscerales bien caracte- rizadas, ó una alteración general consecutiva á alguna enfermedad, se manifiesta por síntomas generales, que han hecho se dé á este ectima el nombre de cachecticum. «El curso del ectima es agudo ó crónico: uno ó dos septenarios bastan para la curación de este mal en el primer caso. En la forma cró- nica las pústulas se desarrollan en otras partes del cuerpo á medida que se cicatrizan en un punto, y el mal puede prolongarse asi tres ó cuatro meses y aun mas. Las complicaciones, las profundas modificaciones que sufre la cons- titución, ya en el curso de un sarampión , de uua escarlatina, dejinas viruelas, ya por efec- to de la pobreza, de la miseria. ú otras causas deque nos haremos cargo después ^imprimen al ectima una marcha crónica. Mientras per- sisten estas causas se reproduce el mal, ó mas bien se continúa sin interrupción. «Las terminaciones de la pústula flizácea son variables; las mas frecueutes son la supu- ración y la desecación. Unas veces, y es lo mas común, deja la costra una mancha rojiza que desaparece algún tiempo después, ó una cicatriz superficial; otras sigue á la pústula una úlcera de color violado ó rojizo, saniosa, sanguinolenta y de mala calidad, que difícil- mente se cicatriza [ecthyma luridum). La caida de las costras gruesas y oscuras, va seguida generalmente de una descamación blanquizca: algunas veces se desarrollan tubérculos violá- ceos, cuando han permanecido las pústulas mu- cho tiempo, estacionarias sin ulcerarse (Rayer, obra cit., p 434). «Después de la rotura de la pústula disminuye la rubicundez, se disipa la hinchazón, y desprendiéndose repetidas veces el epidermis de los puntos afectados, forma círculos blancos alrededor de una mancha de color rojo oscuro, que persiste mas ó me- nos tiempo» (Biett, artículo citado, pági- na 167). . «Diagnóstico.—No siempre es fácil distin- guir el ectima de las pústulas sifilíticas: no obstante, se reconocerán e.-tas últimas, por la aureola cobriza-que las circuve, la tendencia que tienen á la ulceración, y sobre todo inda- gando la causa de la enfermedad; finalmente, en los casos dudosos el tratamiento ilustrará el diagnóstico. Por lo demás, es muy raro que deje de haber algunos síntomas coexistentes, propios para aclarar la verdadera naturaleza de la enfermedad. «El rupia tiene también alguna semejanza con el ectima; según Biett «este tiene siempre la forma pustulosa; la colección es purulenta, y está encerrada en un foco circunscrito, que parece ser un folículo sebáceo. El rupia presen- ta en un principio, asi como en una gran parte de su duración, el aspecto de una pequeña co- lección acuosa, no limitada, susceptible dees- tenderse v de formar una ampolla ancha.» Es- tos caracteres diferenciales parecen decisivos; sin embarco, cuando las pústulas son grandes v elevadas por un líquido sanguinolento que se concreta bajo la forma de costra muy gruesa, cubriendo una superficie ulcerada, como en el ectima luridum, se encuentra alguna dificul- tad en distinguirlas del rupia. Recuérdese que en esta última afección está levantado el epi- dermis por una serosidad purulenta, que se con- creta v da logará costras prominentes, pareci- das á conchas de ostras, encontrándose alguna vez en su alrededor restos de la flictena, y que por lo común las ulceraciones son mas profun- das que las del ectima. Plumbe encuentra mu- cha analogía entre el ectima y el rupia. Biett conviene en que las causas generales pueden ser comunes: pero indica las diferencias que separan las lesiones locales entre sí, cuyos principales caracteres hemos enumerado mas arriba'; Alibert participa de la opinión de Plum be, v dice «que el rupia de Bateman no parece diferenciarse bastante de loque él mismo de- signa con el nombre de ectima, para constituir un género separado (ecthyma caquecticum, Wi- llan), género que seria puramente facticio, y fundado solo en consideraciones accidentales de poca importancia» [Monogr. desdermat., pá- gina 69). »El furúnculo se manifiesta bajo el aspecto de un tumorcito rojo, que se desarrolla de den- tro afuera, mientras que en el ectima la infla- mación procede en sentido inverso. En este úl- timo, no hay mortificación del tejido celular, ni espulsion de la materia espesa que contiene el primero. «Las pústulas del ectima podrían confun- dirse con las de la varioloides y viruela; pero la generalidad, la forma y modo de desarro- llarse la erupción, y después la figura de las costras y de la cicatriz, impiden confundirlas con el ectima. En las viruelas las pústulas tie- nen, ombligo y no pueden equivocarse. La va- DEL ECTIMA. 9 cuna tiene mas de una analogía con el ectima; pero las señales estampadas que deja la primera erupción difieren mucho de las de la segunda. Las pústulas que se presentan con las friccio- nes de la pomada estibiada, imitan perfecta- mente las del ectima espontáneo, y en el caso de tener el enfermo interés en ocultar la ver- dadera causa de la erupción, seria difícil el diagnóstico. No obstante, la base de las pústu- las no es dura en este caso, el epidermis está levantado en mucha estension; ademas tienen ombligo, y en fin, son mucho mas confluentes que las del ectima. «Es difícil contundir el ectima con la sarna. El primero se caracteriza por pústulas; la se- gunda por vesículas, que ademas son siempre numerosas, acompañadas de prurito, contagio- sas y ocupan la mano y los dedos pulgar é ín- dice. Por lo demás, se tendrá presente que la sarna se complica muchas veces con pústulas de ectima, por manera que se encuentra á un mismo tiempo en la piel del enfermo. 1.° Los surcos característicos donde están situados los insectos productores de la erupción vesiculosa secundaria; 2.° las vesículas; 3.° las pústulas. Estas dos erupciones son producidas por la irritación que provoca el acaro en la super- ficie cutánea; la existencia de las vesículas es siempre constante, y solo en los casos, no muv raros, en que la irritación es violenta se ven aparecer las pústulas de ectima. «La acnea simple y la mentagra atacan un sitio determinado, como la frente, la cara, la barba; sus pústulas, con base dura y roja, po- drían equivocarse con las del ectima; pero en su base hay mas bien una induración que una verdadera flegmasía y su marcha es menos aguda. En cuanto á la acnea indurada, será fá- cil distinguirla, pues solo afecta la espalda, el pecho, la cara, y nunca los miembros (Biett, art. cit., p. 170). «Complicaciones.—Billard dice que gene- ralmente depende el ectima en los niños de una afección crónica de! aparato digestivo ó respiratorio, y se desarrolla por lo regular en el estado de marasmo y debilidad á que estas enfermedades los reducen [Traite des maladies des enfants nouveau-nés, p. 1o2, en 8.°; París 1833). También son muy comunes las compli- caciones en los adultos cuya constitución se ha debilitado á consecuencia de alimentos insa- lubres ó insuficientes, de falta de aseo y otras influencias funestas, y en tales casos desem- peña necesariamente esta complicación el prin- cipal papel. Los síntomas que demuestran las irritaciones gástricas é intestinales son: el dolor epigástrico, ¡a anorexia, el estreñimiento ó la diarrea, que generalmente alternan, la cefalal- gia, el cansancio, la debilidad y un movimien- to febril muv pronunciado. El ectima caquéc- tico de Wilfan y Bateman parece referirse á diversas complicaciones. Asi lo reconoce Alibert en el pasage siguiente: «Casi todos los indivi- duos sujetos á la flizácea crónica se encuentran I TOMO VIH. en un estado caquéctico, de abatimiento y de- pravación humoral, y tienen la piel sucia, páli- da y laxa. «Suelen también acompañar al ectima la inflamación de la conjuntiva y de la faringe (Rayer, ob. cit., pág. 43o), las afecciones mo- rales y el estado de preñez. Biett le ha visto al- ternar en un joven con un asma convulsivo muy grave [ob. cit., pág. 169). Preséntase asimis- mo bajo la influencia de gastro-enteritis agu- das, en cuyo curso ha parecido presentar un carácter crítico. «Las enfermedades agudas ó crónicas de la piel pueden ir acompañadas algunas veces de pústulas de ectima. Esta complicación se pre- senta en el curso de la sama, del prurigo, del liquen y hacia el fia de las viruelas confluentes y graves. Las pústulas en estos casos se repro- ducen en diferentes puntos de la piel, conser- vando su forma especial hasta que cesa la irri- tación cutánea. Se le vé también seguir al sa- rampión y escarlatina, pero menos veces que á las viruelas. El ectima depende algunas veces de irritaciones directas de la piel, como cuan- do sobreviene después de fricciones, de aplica- ciones de sanguijuelas ó de flegmasías cutáneas. «Pronóstico. — Las complicaciones de que hemos tratado dan alguna gravedad á la afec- ción. Una constitución deteriorada por miserias de todas especies, y acabada por las enferme- dades, hace mas fatal el pronóstico del ecthyma infanlile, del ecthyma luridum y del cachecti- cum; pero entonces se funda mas este juicio en la lesión coexistente que no en la cutánea. En. general el ectima considerado en sí mismo es poco grave; aunque algunas veces se reproduce el mal con una obstinación que inspira cierta inquietud, como en los viejos y en los indivi- duos caquécticos. «Etiología. —La flizácea parece atacar con preferencia á los individuos que viven en ¡a miseria y desaseo, y que ejercen oficios que los esponen á irritaciones continuas de los te- gumentos. Cazenave y Schedel dicen, que se observa con frecuencia en las manos de los dro- gueros y albañiles por las manipulaciones en que se ejercitan. Willan asegura que los obre- ros que tocan sin cesar materias metálicas, son atacados algunas veces de este mal, que ocu- pa entonces las manos. Débese colocar también en el número de las causas de irritación que pueden producir el ectima, las enfermedades de la piel qae hemos indicado ya al hablar de las complicaciones (viruelas, escarlatina, saram- pión, etc.). La sarna sobre todo es una causa muy frecuente, y hay pocos individuos que, atacados de una afección psórica algo intensa, no presenten en la superficie de la piel pústulas de ectima mezcladas con las vesículas de la sar- na: hállanse particularmente .espuestos aseme- jante complicación los sugetos cuya constitu- ción está debilitada por los progresos de la edad, y los uiños nacidos y criados en condiciones higiénicas insalubres y por nodrizas mal sanas. rt dkl ectima. Sin embargo, se puede decir que esta enfer- medad ataca todas las edades y se manifiesta en todas las estaciones. Dicese que reina princi- palmente en primavera y estío, en los jóvenes y adultos (Cazenave y Schedel); pero estamos muy lejos de conocer todas las particularidades relativas á la etiología. Biett asegura que el in- vierno y el otoño parecen mas propios para el desarrollo del ectima, que la primavera y el ve- rano, y que los hombres le padecen más á me- nudo que las mujeres (Biett). Bateman dice por el contrario, que los jóvenes están en gene- ral sujetos á esta enfermedad en primavera y estio, y atribuye esta predisposición á que ha- cen unejercicio violento ó alteran sus órganos digestivos con alimentos insalubres- (ob. cita- da, pág. 231). No existe constitución que pa- rezca mas especialmente dispuesta á la enfer- medad que nos ocupa. Quiere Biett que los in- dividuos de piel morena y seca y de poca exha- lación cutánea estén mas espuestos que otros; mas lo que puede asegurarse es, que los su- getos de piel blanca y fina, los niños y las mu- jeres, no están exentos de contraerla" Es ne- cesario no buscar siempre en la predisposición individual la causa del ectima; su influencia es cosi nula en los casos en que el roce de la ro- pa, un cuello de camisa, un cinturon , una liga, han bastado para producirle (Todd, Cy- eloped. of prac. medie, art. cit.). «Las causas que mas conviene al práctico investigar son aquellas que pertenecen á la hi- giene. Una habitación fria y húmeda, donde el • aire se renueva difícilmente, una alimentación compuesta de sustancias poco reparadoras é in- suficientes , el abuso de las bebidas vinosas y alcohólicas, la costumbre de embriagarse y los escesos de cualquier género; el desaseo que acumula sobre la piel materias irritantes, capa- ces por sí solas de producir el ectima; los tra- bajos escesivos, las vigilias y las afecciones mo- rales, son las causas que favorecen el desarrollo de la erupción. Asi es que se la observa espe- cialmente en los hombres que pertenecen á las clases inferiores de la sociedad, en ios prisio- neros (Alibert), en los hospitales, guarnicio- nes, y en tiempos de hambre. «Uno de los puntos mas esenciales de la etiología de la afección cutánea que estudiamos, es el investigar las afecciones viscerales que puede padecer el individuo. No podrá estable- cerse una terapéutica verdaderamente eficaz, sino después de haber examinado con cuidado y sucesivamente todos los órganos; pues no se na de tratar del mismo modo á un indiv iduo en quien se encuentre una gastro-enteritis, un estado linfático ó escrufuloso bien caracteriza- do, que á otro en quien la enfermedad haya sido prorocada por una irritación local. »Fundándose en las consideraciones prece- dentes, se puede distinguir un ectima en que la lesión local constituye toda la dolencia (ec- tima idiopático), v otro en que la enfermedad de una viscera, ó de otro punto cualquiera de la economía, ejerce una influencia indudable en la producción de las pústulas flizáceas (ectima sintomático). Esta distinción, basada en la etio- logía , solo sirve para enseñar al práctico á no atenerse solamente á la lesión que tiene á la vista , y á llevar mas lejos sus investigaciones. «Tratamiento.—Ante todo es necesario co- locar al enfermo en buenas condiciones higié- nicas; prescribirle un alimento sano, repara- dor y no estimulante; el aseo, los baños ti- bios, ya de agua natural, ya de aguas minera- les salinas ó de mar; las bebidas tónicas y amargas, si es mala su constitución; y al con- trario, si el enfermo es joven , robusto y pictó- rico, la dieta, una alimentación feculenta, lác- tea y bebidas diluente». «Cuando la erupción sea confluente, per- sistiendo sin interrupción los dolores agudos, la rubicundez de la piel muy marcada, y el calor tal que los enfermos no puedan soportar el de la cama ó el de las habitaciones que ocupan ; en fin, cuando el sugeto sea joven y sanguíneo, no se titubeará en someterle á una dieta severa, al uso de tisanas emolientes, y aun se le hará al- guna sangría: al propio tiempo se emplean los baños simples ó emolientes y las lociones de la misma clase. Alibert aconseja que, si el tegu- mento está cubierto de pústulas con base infla- mada y dolorida , se apliquen algunas sangui- juelas. En tales casos calman la inflamación cu- tánea las lociones con el cocimiento de altea y con agua gelatinosa. «De muy diversa naturaleza serán las apli- caciones tópicas , si la constitución está dete- riorada, y si á las pústulas han seguido ulce- raciones lívidas y negruzcas, cuya curaciones difícil de obtener. Entonces serán muy útiles las lociones hechas con vino melado, el coci- miento de quina, el agua de Saturno (Alibert), ó los baños alcalinos, que se preparan con gela- tina, sub-carbonato ó hidroclorato de sosa, y cierta cantidad de sulfato de hierro (Biett): se rescribirán los baños de mar y los minerales. inalmente, si la cicatrización de las pústulas camina con lentitud, se puede emplear el nitra- to de plata para tocar las superficies ulceradas, ó lociones con el ácido hidro-clórico dilatado en agua. El cerato de trementina es muy útil para las curas. Con estos tópicos cscitantes se reanima la vitalidad de las úlceras, disminuye y desaparece su tinte lívido, y se establece la cicatrización. Otro efecto se consigue con estas aplicaciones, y es el de estimular la superfi- cie de los tegumentos, y evitar asi la formación de nuevas pústulas. «Poco eficaz seria el tratamiento local, si no le secundara la administración de sustancias capaces de modificar la constitución. Empero, asi como los agentes curativos destinados á obrar sobre la piel deben escogerse, ya de los emolientes, ya de los escitantes y tónicos, se- gún los casos; del mismo modo se compone el tratamiento general de dos clases de remedios muy distintos. Por haber perdido de vista esT DEL ECTIMA. 11 tas dos indicaciones opuestas, recomienda Ba- teman de un modo demasiado general los fer- ruginosos, los tónicos, los amargos y antimo- niales. »Si el estómago ó los intestinos están irrita- dos, se deben proscribir los tónicos, escitantes y eméticos. Rayer pretende que no debe rccur- rirse á las bebidas laxantes y amargas, sino en los casos raros en que no existe síntoma alguno de irritación gástrica ó intestinal. Sin temer tanto como este médico la inflamación del tubo digestivo, es necesario no obstante proceder con cierta circunspección en el uso de las sustan- cias capaces de irritar su mucosa; pero una vez convencidos deque se toleran, y sobre todo cuando el estado miserable de la constitución exige imperiosamente que se reanimen las fuer- zas, debe recurrirse sin titubear á los tónicos, tales como la quina, las preparaciones ferru- ginosas, el cocimiento de la serpentaria de Vir- ginia , de zarzaparrilla, y los jugos amargos considerados como antiescorbúticos. Los pur- gantes suaves, los laxantes administrados al principio ó hacia el fin de la enfermedad, es- timulan la membrana de los intestinos, pre- parándola para recibir mejor la acción de los medicamentos que se le confian. Parécenos útil administrar la ipecacuana ó el tártaro estibiado: los vómitos y las evacuaciones alvinas obran como medios perturbadores ó como revulsivos, y en ambos casos suele ser su acción muy sa- ludable. Convendrán sobre todo en los sugetos cuya mucosa digestiva esté perfectamente sana, y que padezcan ectimas antiguos. «Clasificación.—El mayor número de auto- res de la época actual han colocado el ectima en la clase de las afecciones cutáneas pustulo- sas, al lado de las viruelas, vacuna é impetigo. Alibert le describe en el quinto género de las dermatosis eczematosas, al que dá el nombre de flizácea (ectima). Este comprende dos espe- cies: 1.° flizácea aguda; 2.° flizácea crónica. Las afecciones pustulosas se hallan reunidas por afinidades muy naturales; no obstante pue- den establecerse tressub-órdenes: la flizácea, la psidrácea y las enfermedades de los folículos: en el suborden flizácea se encuentra el ectima, ue se asemeja mucho al género rupia. Una e las especies del ectima [ecthyma syphiliti- cum) empieza siempre por un tubérculo, cons- tituyendo por decirlo asi el paso de la pústula al orden de los tubérculos (C. Martins, Les principes de la méthede naturelle appliqués á la clasificaron des maladics de la peau, pág. 34, disert. inaug., núm. 2I6; París, 1834). » Historia y bibliografía.—Es difícil encon- trar entre los autores antiguos una descripción algo clara del ectima. Hipócrates usó esta pa- labra para designar sin duda muchas clases de enfermedades. Lo mismo ha hecho Aecio, quien dice: «Fiunt in totocorpore pústulas, dolorem «induecntes citra saniei collectionem, eas ecze- »mata , ab ebulliente fervore, Graici vulgo ap- *pellant.» [Tetrab. IV, serm. I, cap. CXXVIll.) I Estas indicaciones son vagas y pueden aplicarse á ciertos penfigos, al epinictis y aun al zona, lo mismo que al ectima, como manifiestaDau- vergne en la importante memoria que ha pu- blicado sobre las enfermedades de la piel flíis- toire de l'inflamation dartreuse, suivie de rhis-- torique des dartres depuis les temps hippocrati- quesjusqu'd nous; disert. inaug., num. 324; París, 1833). Willan y Bateman son los prime- ros que, usando de es"ta palabra de un modo rigoroso, han hecho una descripción muy com- pleta de la enfermedad á que han consagrado el nombre de ectima (Bateman, Abrégé prati- que desmatadles de la peau, trad. parBerirand, p. 230, en 8.°; París, 1820). Alibert. la ha es- tudiado con algún cuidado con el nombre de fli- zácea (Monographie des dermatoses, en 4.°, pá- gina 66; 1833). Nosotros hemos consultado para la composición de este artículo el trabajo de Biett (art. ecthyma del Dic. de med., segun- da edic), donde se encuentran consignadas noticias importantes sobre el sitio anatómico, síntomas y causas de esta,dolencia; el deTodd (The cyclopedia of practical medicine, art. ecze- ma) , quien discute y combate la opinión de Sa- muel Plumbe sobre el asiento de la lesión; el de Copland (Dict. ofpract. med.); el de Caze- nave y Schedel (Abrégé pratique des mal. de la peau), y el de Gibert (Manuel des maladies speciales de la peau, pág. 88, en 12.°; París, 1834).» (MoNNERETy Fleury, Compendium di médecine pratique, t. III, pág. 146—153). ARTICULO SEGUNDO. Del impetigo. «Sinonimia.—■■¡-u^a ia«u/»; de Aecio; aíi*** «7i«?íf de Galeno; impetigo de Celso, Plinio y Willis ; phlysis impetigo de Young; ecpyesis impetigo de Good; tinta láctea de Sauvages; tinca faciei de Frank ; pórrigo larvalis, pórri- go láctea de Willan ; herpes crustáceo, meli- tagra, tina granulada, acores , pórrigo granú- lala , tinea benigna, tinea muciflua, de Ali- bert ; impetigo de Willan, Bateman, Rayer, Cazenave y Schedel, Biett y Gibert. «Definición.—El impetigo es una afección cutánea, no contagiosa, caracterizada por pús- tulas psidráceas, aglomeradas ó discretas, que ocupan una superficie mas ó menos estensa , y que al cabo de algún tiempo forman costras amarillas, verdosas ó negruzcas, mas ó menos gruesas y rugosas. «DivÍsion.—La mayor parte de los derma- tólogos han descrito con Willan y Bateman las cinco especies siguientes de impetigo: 1.° im- petigo diflusa; 2.° impetigo sparsa; 3.° impe- tigo scabida; 4.° impetigo erysipelatodes; 5.° im- petigo rodens. De estas variedades las tres pri- meras solo se fundan en diferencias de forma ó ' de intensión, y las dos últimas son impétigos complicados. tf DEL IMPETIGO. »Cazenave y Schedel han referido al género impetigo dos variedades, que W illan y Bateman consideran como pórrigo, y Alibert como tifias: estas variedades son el impetigo lanalis y el impetigo granulata. Admitiremos la opinión de Cazenave y Schedel relativamente á estas va- riedades, porque, como vamos á demostrar mas adelante, las separan del pórrigo diferencias fundamentales; pero no seguiremos del mismo modo á dichos autores en cuanto á la división de la enfermedad. Efectivamente el impetigo larvalis, de larva, máscara , no ofrece de par- ticular mas que el sitio, y es fácil convencerse de que cuando Cazenave y Schedel, desaten- diendo el sentido etimológico del nombre, ad- miten un impetigo larvalis de los miembros y del tronco , solo describen un impetigo sparsa mas ó menos intenso y estendido, sin indicar un solo signo distintivo y característico de algún valor. »EI impetigo granulata tiene caracteres que le son propios, y esta variedad reside especial y esclusivamente en la piel del cráneo »J. Copland (A Diclionary ofpract. med., parí. V., p. 314) ha establecido la división si- guiente: A. impetigo simple: 1.° impetigo fi- gúrala; 2.° impetigo sparsa; 3.° impetigo favo- sa [impetigo granulata de Biett). B. impetigo complicado: I.° impetigo eczematosa [impetigo larvalis de Biett); 2.ü impetigo erisipelatodes; 3.° impetigo rodens. «Nuestra división será análoga á la que he- mos adoptado para el eczema (i. Vil, p. 357). Describiremos los caracteres generales del im- petigo simple, considerándole en su forma agu- da y crónica; estudiaremos en seguida sus va- riedades de forma [impetigo figúrala y sparsa) y de sitio [impetigo larvalis y granulata), y concluiremos con la descripción del impetigo complicado [impetigo erysipelatodes y rodens). «Síntomas.—A. impetigo simple.—a. Caracte- res generales.—1.° Impetigo agudo. Los enfer- mos tienen algunas veces durante uno ó dos dias ciertos pródromos, tales como epigastral- f;ia, desazón, laxitud de los miembros, cefa- algia, fiebre, etc.; pero por lo común el im- petigo solo se anuncia por un poco de rubicun- dez, de tumefacción y prurito, en los puntos de la piel que debe ocupar la enfermedad. »No tardan en presentarse pústulas, cuyas di- mensiones, número y disposición varían. Ora son pequeñas como una cabeza de alfiler, pun- tiagudas, muy próximas unas á otras , sobre- saliendo poco del nivel de la piel y muy nu- merosas [impetigo larvalis de Cazenave y "Sche- del); ora son mayores, del tamaño de una len- teja , semejantes á las pústulas de acnea, sepa- radas entre si, y por consiguiente menos nume- rosas relativamente. Estas pústulas se manifies- tan en una ó en varias partes del cuerpo, y cu- bren superficies cutáneas mas ó menos estensas y numerosas y de diversas figuras (v. Varieda- des de forma). »En el momento de su desarrollo, al que al- gunas veces acompaña una comezón violenta, contienen estas pústulas, cuya base no está ro- deada de circulo alguno inflamatorio [pústulas psidráceas), un liquido algo oscuro, sero-puru- lento, que al cabo de cierto tiempo, que vana desde algunas horas á un dia, se vuelve ente- ramente opaco y purulento. VI cabo de dos ó cuatro dias se rompen las pústulas, y sale de ellas un humor amarillento, que se concreta, se seca pronto, y forma en toda la superficie ocu- pada por la erupción unas costras, cuyos carac- teres físicos varían. Las que suceden á las pús- tulas pequeñas [impetigo larvalis) son delga- das, laminosas y amarillentas; pero las que si- guen á las pústulas mayores son rugosas, ama- rillas, verdosas, á veces negras y masó menos gruesas: ora son blandas las costras, desmenu- zares, casi fluidas, y de color amarillo dorado semejantes á la miel amarilla [melitagra fla- vescens de Alibert), á los granos amarillos, bri- llantes y trasparentes, del succino, á las gotas de la goma guta, ó al zumo gomoso que fluye de algunos árboles, etc.; desprendiéndose con facilidad, ya espontáneamente, ya por medio de lociones emolientes; ora presentan un matiz verdoso que les da el aspecto de un musgo ve- getal [melitagra musciformis de \libert). «Las leyes que sigue la naturaleza en la configura- ción de estas costras, son absolutamente las mismas de las concreciones lapídeas, dice con razón Alibert [Monographie des dermatoses, en 4.°, p. 405). Es evidente que si la trasudación se efectúa en una parte del cuerpo cuya situa- ción es vertical, las costras se prolongan como las estalactitas que se observan en ciertas gru- tas [melitagra procumbens, melitagra decum- bens, herpes crustáceo estalactiforme de Alibert): en el caso contrario adquieren al coagularse una forma aplastada y se estienden en el senti- do de su anchura.» Otras veces son las costras duras, secas, parduzcas, adherentes, y adquie- ren un grueso considerable. »La superficie cutánea, cubierta por cada una de estas costras, está rodeada de un círculo de color de rosa, y algunas veces se notan pústulas aisladas y esparcidas por sitios mas ó menos inmediatos a las costras. «Debajo de estas, ya se hayan caido espon- táneamente, ya se hayan arrancado ó despren- dido lentamente por medio de cataplasmas ó lo- ciones emolientes, etc., está la piel encarnada V reluciente, y algunas veces sin epidermis. Verifícase en esta superficie una secreción sero- purulenta, masó menos abundante, análoga á la que dan los vejigatorios dos ó tres dias des- pués de la primera cura. No tardan en formarse costras nuevas, que no dependen del desarrollo y rotura de pústulas, siuo de la coagulación del líquido que fluye de la superficie descu- bierta del dermis. Éstas costras son mas del- gadas que las primeras; se caen comunmente por sí mismas al cabo de algunos dias, y son reemplazadas por otras aun mas delgadas. Asi continúan sucesivamente durante dos, tres ó del impetigo. 13 cuatro semanas; al cabo de este tiempo dejan de renovarse las costras; pero en la superficie que ocupaban queda todavía la piel encarnada, reluciente, tirante y cubierta de un epidermis muy fino. Algunas veces dura mucho tiempo el color rojo; pero después desaparece poco á poco, y luego no queda señal del sitio en que nan estado las costras, terminando completa- mente la enfermedad. «Cuando el impetigo es muy agudo, el ca- lor, la rubicundez, la tumefacción y el picor, que preceden y acompañan al desarrollo de las Íiustulas, son"muy intensos, y muchas veces legan á tal punto, que antes de presentarse la erupción, parecen anunciar la invasión de una erisipela. Las superficies cubiertas de costras están rodeadas de una aureola de color encar- nado subido, y los enfermos tienen desazón ge- ral y fiebre; pero estos síntomas generales desaparecen ordinariamente en cuanto se rom- pen las pústulas, y aun solo con que lleguen á su completo desarrollo. »2.° Impetigo crónico.—La forma crónica sucede siempre ala aguda: después de la caí- da de las primeras costras fluye de la parle un humor sero-purulenlo espeso y muy abundante, que da lugar á la formación de costras nuevas; las cuales en vez de ser mas delgadas y me- nos adherentes que las anteriores, son por el contrario mas gruesas, mas duras y mas difíci- les de desprender: estos caracteres se aumen- tan cada vez mas, hasta tanto que la enferme- dad disminuye por medio de un tratamiento apropiado, y"marcha hacia la curación. «Estas costras del impetigo crónico son agri- sadas, negruzcas (impetigo nigricans de Ali- bert) y rugosas; se las ha comparado con la corteza de ciertos árboles (impetigo scabida); muchas veces se hienden en diferentes puntos, y destilan por sus fisuras un líquido purulento y espeso, que sc-concrela en su superficie, au- mentando mas su volumen. «Las superficies cubiertas de costras no es- tan rodeadas de areola inflamatoria, y cuando se arrancan las costras ó se las hace caer por medio de baños , cataplasmas y lociones emo- lientes repetidas , la piel subyacente solo está medianamente encarnada; no tiene mucho ca- lor; pero destila un humor purulento muy abundante, que produce rápidamente costras nuevas , las cuales ofrecen los mismos caracte- res que las que las han precedido. «Puede prolongarse la enfermedad años en- teros: las costras que se forman sucesivamente nunca son prodúcelas por pústulas nuevas, sino 3ue proceden constantemente de la coagulación el líquido que se abre paso por las fisuras de que hemos hablado , ó que destila por los pun- tos de donde se han desprendido las costras. Insistimos en esta circunstancia, porque no con- sideramos como impetigos crónicos, aunque Rayer (Traite theorique et pratique des maia- dics de la peau; París, 1835, t. I, pág. 670) sea de distinto parecer, aquellos en que se ob- serva un desarrollo sucesivo de pústulas. En estos casos bien puede prolongarse mucho tiem- po la enfermedad: débese esto á recaídas repe- tidas en poco tiempo , y no á que haya pasado la afección al estado crónico, lía habian hecho esta distinción Cazenave y Schedel; pero han caido en el mismo error que Rayer, añadién- dole una contradicción. «Alguna vez (dicen) las erupciones sucesivas prolongan meses y aun años enteros la duración del impetigo , y en- tonces es crónico por su duración, aunque estas inflamaciones, que se suceden unas a otras, se conserven siempre en estado agudo. (Abrégé pratique des maladies de la peau; París, 1838, pág. 229). La necesidad en que se han visto Cazenave y Schedel de reconocer que su impe- tigo crónico era agudo, basta para justificar nuestra opinión. »Cuando el impetigo crónico se prolonga mucho tiempo , se aumenta la profundidad de la inflamación ; se engruesa el dermis; el teji- do celular subcutáneo participa de la alteración de la piel, y se desarrolla á veces en las partes enfermas un edema mayor ó menor, ó bien una dureza muy marcada. «Cuando el impetigo crónico propende á su curación á beneficio de un tratamiento conve- niente , las costras que sucesivamente se for- man son cada vez menos gruesas y menos ad- herentes, secas y bastante parecidas á las esca- mas de la psoriasis. Hacia el fin de la enferme- dad se presenta en la piel afecta una esfoliacion furfurácea, á la que sigue muy pronto la cura- ción completa. »b. Variedades según la disposición de las pústulas. 1." Impetigo figúrala. Las superficies cubiertas por las pústulas impetiginosas, cual- quiera que sea su estension, afectan á veces una forma determinada, circular ú oval. Vése en- tonces un número mas ó menos considerable de elevaciones pustulosas, esactamente circunscri- tas y de dimensiones variables. Al principio son muy pequeñas y están separadas por intervalos de piel sana; pero luego suelen estenderse á be- neficio de nuevas pústulas que se desarrollan en su circunferencia, y concluyen por reunirse unas á otras, de modo que forman superficies anchas é irregulares. En tales casos la desecación prin- cipia siempre por el centro de la parte enferma. El impetigo figúrala es por lo común agudo. »2.° Impetigo sparsa. En esta especie las pús- tulas están diseminadas, esparcidas, y las su- perficies enfermas no afectan ninguna forma regular en el estado agudo ; las costras son la- minosas , menos anchas y gruesas que las de la variedad precedente; pero el prurito es ma- yor (Rayer), y el impetigo sparsa es el que pasa mas ordinariamente al estado crónico, y por con- siguiente el que con mas frecuencia da lugar á las costras gruesas, rugosas y adherentes, que hemos descrito (impetigo scabida). «Tales son los únicos caracteres particula- res que presentan estas dos variedades del im- petigo; los cuales no justifican ciertamente una li DEL IMPETIGO. división, que hemos conservado como secunda- ria por consideración á los autores que la han considerado como fundamental. »c. Variedades según el asiento de la enfer- medad. El impetigo, ya sea figurata ya sparsa, puede ocupar simultáneamente todas las partes del cuerpo ó cada una de ellas por separado. A la consideración del asiento de la enfermedad se refieren algunas cuestiones interesantes bajo muchos aspectos. »1.° Impetigo de los miembros. Cuando el impetigo figurata ocupa los miembros inferio- res, forma en ellos chapas anchas, irrcgular- mente ovales; al paso que si se presenta en los miembros superiores, son las chapas menores y casi enteramente circulares. El impetigo sparsa ataca principalmente á los miembros, los plie- gues de las articulaciones, y principalmente las piernas ; de modo que á veces están completa- mente rodeadas las dos piernas ó una de ellas, desde la rodilla hasta los tobillos, de costras gruesas , rugosas y negruzcas (impetigo scabi- da). En tal caso los movimientos son difíciles y dolorosos, y los enfermos andan con trabajo; las piernas están mas ó menos edematosas, y la inflamación se propaga á veces hasta los dedos y á la matriz de las uñas; estas se alteran, se desprenden (onyxis impetiginoso), y cuando se reproducen son gruesas é irregulares: el impe- tigo sparsa de fas piernas es ordinariamente crónico y muy rebelde. »2.° Impetigo del tronco. Rara vez se halla en el tronco esta erupción; no obstante, en oca- siones se desarrollan en el pecho, en los hom- bros, en el cuello, chapas de impetigo figurata, ó lo que es mas común pústulas diseminadas del impetigo sparsa. En estos casos se afectan siempre al mismo tiempo que el tronco otras partes del cuerpo, como los miembros ó la ca- ra ; al paso que por el contrario es frecuente ver la erupción en estos ó en la estremidad cefálica sin que se manifieste ninguna pústula en el tronco. «3 ° Impetigo de la cara. Las pústulas im- petiginosas pueden presentarse aisladamente en todas las partes de la cara; desarróllanse á menudo en el mentón, entre los pelos de la barba , pústulas diseminadas (impetigo sparsa); su número es á veces muy grande, en térmi- nos que suele cubrirse toda la barba de cos- tras gruesas. « Hemos visto , dicen Cazenave y Schedel, impetigos del labio superior, que se prolongaban hacia abajo por ambos lados con igualdad, presentando también en todos sus puntos una anchura uniforme que no pasaba de cuatro á cinco líneas; de modo que imitaban la forma de un bigote (loe. cit., pág. 229).» La enfermedad se propaga á menudo desde el labio superior á la nariz y fosas nasales; se forman costras gruesas en sus aberturas este- riores, que llegan á obstruirse; se hincha la pituitaria, y pasa la enfermedad al estado cró- nico. "»E1 impetigo se desarrolla muchas veces en I la región raastoidea y en la concha de la oreja. estendiéndosc desde aqui al conducto auditivo esterno y á las parles laterales del cuello. «Los^párpados superiores están algunas ve- ces cubiertos de costras prominentes y cóni- cas, y en este caso el impetigo se halla gene- ralmente complicado con uua oftalmía crónica ó con una inflamación de los bulbos de las pes- tañas. Siendo uno de nosotros interno en el hospital de San Luis, ha visto un impetigo limitado esclusivamenlc á las dos regiones su- perciliares. «Las mcgillas son el asiento predilecto del impetigo figurata: el desarrollo de las pústulas se anuncia en este sitio ordinariamente por una tumefacción y una rubicundez considerables, que pueden hacer temer la invasión próxima de una erisipela. »Impetigo general de la cara.—Tinea faciei, de Frank. — Pórrigo larvalis, de Willan.-^ Acora, de Alibert. — ('ostra láctea, impetigo larvalis, de Cazenave y Schedel. La 'uferme- dad empieza ordinariamente por la frente y las megillas; poco á poco se manifiestan en todas las partes de la cara, en los labios, en la barba y en las orejas, pústulas cuyo desarrollo viene acompañado de un prurito violento : solamente los párpados y la nariz permanecen ordinaria- mente intactos; pero hay en ellos una inflama- ción rebelde (oftalmía crónica, coriza, flujo abundante de moco por las fosas nasales). Al- gunas veces son las pústulas muy pequeñas y aglomeradas, y al romperse solo "forman cos- tras delgadas y laminosas; otras por el contra- rio son voluminosas, y entonces se forman cos- tras gruesas y anchas. Luego que estas se des- prenden, queda la piel que cubrían roja, infla- mada, y fluye de ella un humor abundante, se- roso, purulento, mezclado comunmente con una corta cantidad de sangre. Este flujo es á veces tan considerable, que no tiene el líquido tiempo de concretarse; pero ordinariamente se coagula formando nuevas costras, gruesas y ne- gruzcas , y entonces toda la cara está comí) cu- bierta con una máscara costrosa, que exhala un olor nauseabundo: los movimientos de los la- bios son difíciles y dolorosos. «Algunas veces se arrancan los niños las cos- tras, y se rascan la piel descubierta, en que sienten una picazón violenta, dando lugar con esto á un flujo abundante de sangre. Las cos- tras que se forman al cabo de algún tiempo son muy negras, en razón de la gran cantidad de sangre que se mezcla con el fluido sero-puru - lento. «Cuando el impetigo larvalis es muy agudo é intenso , produce mucha hinchazón y dolores vivos en la cara, y en los niños se observa una fiebre mas ó menos fuerte , no siendo raro que los ganglios linfáticos del cuello se inflamen y aun supuren. «4.° Impetigo^ de la piel del cráneo, usagre, linea láctea, de Sauvages.—Strlgmentum ca- pitis, crusta láctea volática, crusta láctea f n- DEL IMPETIGO. 15 fantum, de Plenk.—Pórrigo larvalis, de Wi- llan.—Tinea benigna, tinea muciflua, acora mucosa, de Alibert. — Olcum crustosum ma- nans, lactumen, lactumina, melitagra parvulo- rum, de diferentes autores. En los niños, y particularmente en los que maman, se desarro- llan en la piel del cráneo pústulas del impe- tigo sparsa. Esta parte puede ser atacada es- clusivamente de la enfermedad, la cual enton- ces puede ocupar la parte anterior del cráneo ■y el vértice de la cabeza hasta el principio de la frente , formando una especie de banda im- petiginosa de tres ó cuatro dedos de ancho, ó por el contrario la parte posterior de la cabeza. Otras veces toda la piel del cráneo presen- ta diferentes superficies afectas, mas órnenos grandes y próximas entre sí. El impetigo larva- lis se propaga frecuentemente á la piel del crá- neo, en cuyo caso invade muy pronto toda la cabeza. «Las pústulas que se forman en la piel del cráneo unas veces son pequeñas y aglomeradas (impetigo larvalis de la piel del cráneo de Caze- nave y Schedel) y otras voluminosas y discre- tas. Él fluido viscoso que sale de ellas después de su rotura pega los cabellos unos con otros, y forma costras irregulares, de color pardo ama- rillento, que se rompen á veces, dividiéndose en fracmentos friables que se quedan pegados al pelo. Cuando las costras son muy gruesas, los cabellos se conglutinan unos con otros , y la cabeza está completamente cubierta de una especie de gorro costroso , en cuyo espesor se encuentra el pelo. Si no se cuida de desprender estas costras de tiempo en tiempo, se resque- brajan ellas mismas, sale por las fisuras un ilíquido sero-purulento que aumenta mas el tamaño de lo coagulado anteriormente, solidi- ficándose en su superficie. La cabeza exhala en- tonces un olor fétido y repugnante, y los pocos cabellos que separan las costras entre sí están cubiertos de millares de piojos. Muchas veces se inflama el tejido celular subcutáneo en al- gunos puntos, y se forman abscesos pequeños circunscritos que hay necesidad de abrir. «Cuando las costras están abandonadas á sí mismas, persisten meses enteros, y si al cabo de este tiempo se desprenden, suelen arrastrar consigo los cabellos, resultando de aquí una alopecia mas ó menos estensa, dispuesta en forma de manchas, que persiste mientras si- guen renovándose las costras impetiginosas; fiero que desaparece algún tiempo después de a curación del impetigo. Efectivamente los bulbos de los pelos no se han destruido, sino solamente inflamado, y luego que desaparece la inflamación, se renuevan los cabellos con to- dos sus caracteres primitivos ; de suerte que es imposible conocer los sitios que momentánea- mente estuvieron privados de ellos. Este carác- ter de la alopecia es digno de llamar la aten- ción (Véase Diagnóstico). * Impetigo granulata, pórrigo granulata de Willan.— Pórrigo granulada, tina granulada de Alibert. Desarróllase á veces en la piel del cráneo un impetigo que presenta caracteres es- peciales muy particulares. Consiste en unas pús- tulas pequeñas, que ora ocupan tan solo la parte superior, ora toda la piel de esta parte. Están en la base de los cabellos, que las atraviesan por su centro; tienen un color blanco amari- llento , y van acompañadas de una inflamación y de un picor intensos; se rompen al cabo de dos ó cuatro dias, y destilan un humor bastante abundante. Fórmanse muy pronto costras du- ras, secas , friables, oscuras ó de un color par- do subido, esféricas, semejantes á granitos de arena ó de argamasa (Alibert), ó á granos grue- sos de pólvora. La mayor parte de estos granos se queda en la superficie enferma y se acumula en ella; pero otros se esparcen por el pelo. Cuando la enfermedad se prolonga, los pelos se aglutinan formando mechones, v sino se cuida entonces de quitar las costras y"de cuidar con esmero de la limpieza, se desarrollan infinidad de piojos , y la cabeza exhala un olor tan re- pugnante , que infesta hasta los sitios en que están los enfermos. Según Cazenave y Schedel «las personas limpias nunca tienen este olor, y aun las costras no suelen presentar entonces sus caracteres distintivos, pareciéndose enteramen- te á las del impetigo sparsa» (loe. cit., p. 247). »B. Impetigo complicado. 1.° Impetigo eri- sipelatodes.—EsldL variedad solo se ha observado en la cara , y es muy rara , puesto que Willan y Bateman son los únicos autores que la descri- ben con algunos pormenores. De este último tomaremos la indicación de sus principales ca- racteres. Acompañan á la enfermedad desde su origen los síntomas ordinarios de la erisipela, esto es , rubicundez é hinchazón de las partes superiores de la cara, y edema de los párpados; se manifiesta una calentura ligera, que dura dos ó tres dias, y la superficie erisipelada , en vez de estar lisa é igual, presenta numerosos bultitos ; al cabo de veinticuatro ó cuarenta y ocho horas se cubre de pústulas psidráceas, cu- ya presencia indica el verdadero carácter de la afección. Las pústulas aparecen primero en los párpados inferiores; pero muy pronto cubren la mayor parte de la cara , estendiéndose á ve- ces por el cuello y el pecho , y vienen acom- pañadas de mucho calor, de escozor y de pru- rito. Cuando se rompen sale de ellas un líquido abundante, acre y ardiente, cuyo flujo continúa por diez ó quince dias, formándose al cabo de este tiempo y no antes costras amarillas y del- gadas. «En los intervalos de las costras se desarro- llan nuevas pústulas, y se reproducen los mis- mos fenómenos. Estos desarrollos sucesivos de pústulas hacen que la enfermedad se prolon- gue por -un tiempo indeterminado; pero or- dinariamente dura de uno á tres meses. «Al mismo tiempo que se verifican en la cara los fenómenos que acabamos de indicar, se presentan á veces pústulas impetiginosas en la estremidades y aun en toda la superficie del 16 BEL IMPETIGO. cuerpo. Tal es la descripción hecha por Bate- man , que sin duda no satisfará á todos nues- tros lectores; pues muchos pensarán como nos- otros que el impetigo erisipelatodes de los auto- res ingleses no es mas que una erisipela miliar ó pustulosa (Véase erisipela). »2.° Impetigo rodens.—No están de acuer- do los autores acerca de los caracteres del im- petigo rodens. Bateman llama asi á un impetigo complicado con una afección cancerosa del teji- do celular y de la piel. Según él, la enferme- dad, que empieza comunmente por las partes laterales del pecho ó del tronco, está caracte- rizada al principio por pústulas unidas á vesí- culas , que después de abiertas destilan por mucho tiempo un humor acrimonioso que viene de debajo de las costras. La piel y el tejido ce- lular inmediato á las partes afectas se corroen lentamente, progresando el mal en superficie y en profundidad, y la afección termina siempre por la muerte. Por esta descripción incompleta es imposible formar juicio acerca de los carac- teres de la enfermedad observada por Bateman. «Nosotros llamaremos impetigo rodens , si- guiendo á Rayer, Cazenave y Schedel, ala erupción impetiginosa que se desarrolla princi- palmente en las piernas en los sugetos de edad avanzada , de mala constitución , debilitados y "afectados de varices, y en la cual después de la caida de las costras sé desarrollan úlceras mas ó menos rebeldes en las superficies que aquellas ocupaban. «Estas úlceras siguen á aquellas costras an- chas y gruesas, que envuelven á veces durante meses enteros los miembros inferiores (impeti- go scabida): su superficie es desigual; dá un humor sero-purulento fétido y á veces sangre; sus bordes son irregulares, violados, lívidos, y encima de ellos se ven muchas veces pústu- las pequeñas, llenas de una serosidad sangui- nolenta, ó costras amarillentas masó menos gruesas. Estas úlceras se manifiestan con par- ticularidad en las inmediaciones de los tobillos, y vienen acompañadas de un edema mayor ó menor de las estremidades inferiores. «Corso.—Duración.—Terminación.—Ya he- mos indicado que el curso del impetigo puede ser agudo ó crónico; que la primera forma per- tenece principalmente al impetigo figurata y al de la cara; y la segunda al impetigo sparsa, al de los miembros, y bastante á menudo al de la piel del cráneo. «El impetigo es algunas veces intermitente y aun periódico. Hay enfermos que son ata- cados muchos años seguidos por las primave- ras de un impetigo figurata de las mejillas. El impetigo sparsa, por el contrario, se manifies- ta frecuentemente .en otoño; dura todo el in- vierno, y desaparece por último al aproximarse la primavera. Pueden considerarse como impe- tigos intermitentes las erupciones sucesivas, que algunos autores refieren, sin razón, al im- petigo crónico. «Reproduciremos, sin embargo, en este lu- gar una observación que, aunque porotra par- te es general, se aplica principalmente á las afecciones cutáneas, y que ya hemos tenido oca- sión de hacer otras Veces desarrollándola con toda la latitud de que'es susceptible (v. Enfer- medades de la piel en general). No deben con- fundirse con la intermitencia las recidivas pro- ducidas por la reproducción de las causas que han determinado la primera invasión de la en- fermedad (v. intermitencia); y creemos que te- niendo presente esta importante distinción, se verá que no ocurre el impetigo intermitente con tanta frecuencia como suponen los autores. «La duración del impeligo es siempre bastan- te larga. Aun en los casos en que la enfermedad es simple, poco cstensa y francamente aguda, y á pesar del tratamiento mejor dirigido, no puede obtenerse la curación antes de tres, cua- tro ó cinco semanas. El impetigo crónico puedo durar meses enteros y aun muchos años, ha- biendo ejemplos de enfermos en quienes se ha prolongado toda la vida. «El impetigo no causa nunca la muerte por sí mismo, y si con frecuencia se ven morir en- fermos que tienen un impetigo scabida ó ro- dens, esta funesta terminación debe atribuirse siempre á las complicaciones. «Los autores que admiten con mas conven- cimiento el retroceso de las afecciones cutáneas, no refieren ningún ejemplo de impetigo retro- pulso. «A escepcion de algunos impetigos cróni- cos que duran tanto como la vida de los en- fermos, la terminación constante de este mal es la curación. Ya hemos indicado el modo como estase verifica; la secreción sero-purulenta se disminuye; las costras se hacen menos gruesas y menos adherentes, y cuando se han caido las ultimas, se ve la piel cubierta de una epidermis muy fina, con una rubicundez que persiste mucho tiempo, y que desaparece por fin, de manera que no queda ninguna señal de la erup- ción. «Complicaciones—El impetigo puede com- licarse con muchas afecciones de la piel: so- reviene á menudo en el curso de la sarna des- cuidada ó tratada con tópicos irritantes, en el eczema, y algunas veces se asocia al liquen. De- vergie ha visto desarrollarse unas viruelas en un sugeto atacado de impetigo; cuya última afec- ción se modificó vcntajosamcnte'por la erupción variolosa [Dull. génér. de therapeutique, to- mo XVIII, p. 390). Estas complicaciones no ofrecen sin embargo nada de particular. «Diagnóstico.—Solo hay una forma de ec- zema con la que puede confundirse el impetigo, que es el eczema impetiginodes. En otra parte hemos establecido los caracteres en que se fun- da una distinción, que por otra parte no siem- pre es fácil de hacer (v. Eczema). El impetigo no puede confundirse con las viruelas; las pústulas del ectima son flizáceas, discretas, mucho mas anchas que las del im- petigo; las de la acnea son aisladas, tienen la DEL IMPETIGO. n base dura, y nunca se presentan en la piel de los miembros ni en la del cráneo. «El impetigo de la barba tiene alguna se- mejanza con la mentagra; pero en esta se ha- llan las pústulas masaislsdas, son mas promi- nentes, mas voluminosas y menos amarillas; el humor que destilan es" menos abundante, las costras, mas secas y mas oscuras, suceden siempre á pústulas, y no se reproducen sin una erupción nueva. En la sicosis, al mismo tiem- po que pústulas, hay siempre tubérculos y ca- llosidades. «Las costras gruesas, que á veces se desar- rollan en la cara encima de las úlceras sifilíti- cas, se han confundido con el impetigo; pero para caer en semejante error, dicen con razón Cazenave y Schedel, es preciso ignorar absolu- tamente el diagnóstico diferencial de las enfer- medades de la piel.» »E1 impetigo de la piel del cráneo se ha equivocado con frecuencia con el pórrigo favo sa ó scutulata, sin embargo de que estas afec- ciones se distinguen por caracteres muy mar- cados. Las pústulas del pórrigo, ya sean discre- tas y aisladas [pórrigo favosa), ó ya estén reuni- das en grupos de manera que formen círculos [pórrigo scutulata), son estraordinariamente pe- queñas, chatas y como embutidas debajo-del epidermis; las costras del pórrigo favosa se for- man rápidamente y están huecas en forma de em- budo , mientras que las del pórrigo scutulata se parecen mas á las costras del impetigo; pero los caracteres siguientes, que son los que pertene- cen al pórrigo, bastan para hacer imposible cualquier error. Los cabellos se afectan desde el principio del pórrigo; están secos, lanosos; se arrancan con la mayor facilidad, y acaban por caerse espontáneamente, no volviendo á salir mas; la alopecia porríginosa es permanen- te; el pórrigo es contagioso; por último, las in- vestigaciones microscópicas modernas parecen probar que el pórrigo tiene caracteres especia- les, que permiten distinguirle siempre con faci- lidad del impetigo. «Pronóstico.^-El pronóstico solo puede ser grave relativamente á la duración del mal, y bajo este punto de vista lo será tanto mas, cuanto menos aguda, mas antigua y mas es- tensa sea la erupción, y el sugeto de mas edad, menos robusto y de una salud mas deteriora- da , etc. «Etiología.—Causas predisponentes.--Edad. El impetigo de la piel (leí cráneo se manifiesta casi esclusivamente en los niños de tierna edad, y principalmente en la época de la dentición; el de la cara ataca con preferencia á los.adul- tos, aunque es también frecuente en los niños, en los que ocupa entonces toda la cara [impe- tigo larvalis); el impetigo sparsa, y principal- , mente el de las estremidades inferiores, se ma- nifiesta principalmente en los viejos.—Sexo. Las mujeres son atacadas mas amenudo que los hombres, especialmente en la edad crítica, que es cuando padecen esta enfermedad con mas TOMO VIH. frecuencia.—Temperamento. Los individuos de temperamento linfático ó sanguíneo, cuya piel es fina y el color fresco, están dispuestos mas particularmente al impetigo.—Estaciones. Esta enfermedad puede presentarse en todas; pero es mas frecuente en primavera y en otoño.— Modificadores higiénicos,. Por último, el habitar en sitios bajos y húmedos, la suciedad, la mi- seria y una alimentación insuficiente ó mal sa- na, son también causas predisponentes del im- petigo. nCausas determinantes.—Dicen que se ha visto manifestarse el impetigo después de un esceso en la comida, de un acceso de cólera, de una impresión moral viva (disgustos, te- mor ó espanto, etc.) ó de un ejercicio violento, y también se ha atribuido á las flegmasías in- testinales cierta influencia en el desarrollo de las pústulas; pero todos estos asertos tienen poco valor: las solas causas determinantes ma- nifiestas del impetigo son los agentes esterio- res que obran directamente en la piel. Asi es ue se presentan pústulas en la cara de los in- ividuos que han estado mucho tiempo espues- tos á un sol abrasador ó á un calor artificial muy elevado, como sucedeá los tahoneros, etc.y la erupción ocupa frecuentemente las manos en los obreros que por su oficio tienen que mane- jar sustancias irritantes, como la cal, el azúcar terciado, los polvos metálicos, etc.; las fric- ciones sulfurosas muy repetidas y enérgicas, que algunos médicos poco esperimentados pres- criben á veces en el tratamiento de la sarna, de- terminan casi siempre el desarrollo de pústulas de ectima ó de impetigo. Sin embargo las cau- sas de esta enfermedad se ocultan muchas ve- ces á las mas minuciosas investigaciones. «Tratamiento.—A. Impetigo agudo.—Cuan- do la erupción es poco estensa y no va acom- pañada de una irritación local muy viva ó de síntomas generales, ni se observan erupciones sucesivas de pústulas, ni el flujo es muy abun- dante , ni se reproducen las costras con rapidez, haciéndose cada vez mas gruesas| bastan casi siempre los tópicos emolientes para conseguir la curación. Las cataplasmas de fécula de pa- tata, las lociones con el cocimiento de malva- visco ó de adormideras, el agua tibia, la de salvado, una emulsión de almendras, la poma- da de cohombros, el cold-cream, son los medios á que se debe recurrir en los principios; sin embargo no se deben prolongar mucho tiempo, porque se opondrían á la desecación. Cuando después de haberse reproducido varias veces las costras, se han ido haciendo mas delgadas, conviene desistir de las aplicaciones locales y . abandonar la enfermedad á sí misma. Cuando se caen las últimas costras, se ha reproducido ya el epidermis por debajo de ellas. «Si la erupción presentase caracteres opues- tos á los que acabamos de indicar, si ocupase mucha parte de la cara [impetigo larvalis), ó se manifestase á un mismo tiempo ó sucesivamen- te en muchas partes del cuerpo, deben añadir- 3 18 DEL IMPETIGO, se á los medios propuestos los baños generales de agua simple ó de salvado á la temperatura de 25 ó 27 grados de Reaumur: son también muy útiles las sangrías locales, y para hacerlas se aplicarán las sanguijuelas a sitios inmedia- tos al de la erupción, pero nunca sobre los mis- mos puntos que ella ocupa. Cuando la erupción sea general, y el sugeto fuerte, robusto y pictó- rico, se abrirá la vena una ó mas veces. Siempre es útil en estos casos administrar al mismo tiem- po los purgantes suaves como el agua de Sedlitz, los calomelanos, el sulfato de sosa ó de magne- sia, el aceite de ricino ó el maná, dándolos á dosis cortas y repetidas diariamente por uno ó dos septenarios. La medicación purgante ejerce una derivación saludable en ios intestinos, y evita las inflamaciones viscerales que á veces se desarrollan cuando desaparece repentinamente un impetigo muy intenso. «Deben los enfermos observar una limpieza muy minuciosa, principalmente cuando la erupción está en la cabeza; cuidando de des- prender á menudo las castras y lavar con coci- mientos emolientes las partes afectas. «Cuando á pesar de este tratamiento.se re- .produceo las costras sin cesar en la parte enfer- ma sin que haya nueva erupción de pústulas, se sacan por lo común grandes ventajas de los baños alcalinos ó ligeramente astringentes, he- chos con agua de salvado y cierta cantidad de vinagre, agua blanca ó aluminosa. Rayer ha conseguido buenos efectos con unturas ligeras, practicadas con el ungüento de óxido de zinc y de acetato de plomo. Martin Solón ha hecho uso de la pomada siguiente: de manteca una onza, de óxido blanco de zinc 20 á 60 granos: dos unturas cada dia [Bull. génér. de therap., to- mo XXI, p. 276). Trousseau prefiere la pomada hecha con precipitado rojo de mercurio ó los calomelanos en proporción de £ á jV Este medio le ha producido siempre buenos efectos y le usa desde el principio. Se unta la parte enferma todo el tiempo que siguen reprodu- ciéndose las costras, y la curación es ordinaria- mente rápida. «Durante este tratamiento deben los enfer- mos tomar poco alimento, haciendo uso de ve- getales ó leche, y las bebidas han de ser tisanas refrescantes aciduladas, etc. «Cuando el impetigo ocupa la cabeza ó la barba, es preciso cortar el cabello ó el pelo de la barba del mejor modo posible, para facilitar la limpieza y hacer mas eficaz la acción de los tópicos. »B. Impetigo crónico.—Cuando la enfer- medad dura mas de cuatro ó cinco semanas, y las costras se reproducen continuamente sin que haya ninguna inflamación en la parte, y mas bien se engruesan que se adelgazan, hay que modificar completamente el tratamiento em- pleado en los primeros dias. Entonces, y solo entonces, son útiles los sulfurosos, dándolos al interior en lociones, y en baños minerales ó ar- tificiales. Los baños de mar ejercen ordinaria- mente una influencia muy favorable en cstn enfermedad. Bateman aconseja tomar antes que ellos uno tibio de la misma agua. Los ba- ños de vapor, y particularmente los chorros di- rigidos á las superficies afectas, son á menudo muy útiles; pero se necesita usar con mucha prudencia este medio, que pudiera ser perjudi- cial si se abusara de él. Les chorros de vapor destinados á modificar la vitalidad de la piel, producen una irritación perjudicial, cuando son muy enérgicos y se toman á menudo. Para evi- tar "este resultado, no deben tomar los enfer- mos mas que uno ó dos chorros por semana, mantenerse á cierta distancia del apáralo y re- cibir el vapor solo diez ó veinte minutos. Se ha de dejar el uso de los chorros en cuanto se manifieste una modificación notable en el aspecto de las partes y la enfermedad marche hacia la curación. «Mientras lo permita el estado de los órga - nos digestivos se debe continuar con los pur- gantes, aumentando progresivamente sus dosis. «Algunas veces continúa la enfermedad á pesar de todos estos medios, y entonces es preciso modificar enérgicamente las superficies enfermas, por medio de cauterizaciones ligeras, hechas con la piedra infernal ó con una disolu- ción de nitrato de plata, con un ácido mineral dilatado (ácidos hidroclórico, sulfúrico ó nítri- co). Thomson alaba mucho el ácido hidrociá- nico medicinal, y Rayer le ha usado con buen éxito en lociones, poniendo ocho parles de este ácido en doscientas cincuenta de agua destila- da. Si la piel estuviese escoriada, no podría usarse este medicamento. «Cuando la erupción es poco intensa, con- viene muchas veces aplicar un vejigatorio vo- lante en la misma superficie enferma, ó fijo en un punto próximo á esta superficie. «Trousseau usa contra el impetigo crónico las lociones con el sublimado, ó baños de la misma naturaleza cuando la erupción es gene- ral (sublimado y sal amoniaco aa. media onza para un baño. Para uno de niño, sublimado y sal amoniaco aa. de 20 á 100 granos: un baño cada dia). Este medio le ha producido cons- tantemente buen resultado, y nunca ha dado lu- gar á accidentes de absorción, aun cuando la piel estuviese ulcerada. «Los medicamentos internos, á escepcion de los purgantes, no han tenido al parecer acción alguna manifiesta sobre el impetigo crónico, y solo podemos conceder una eficacia muy dudo- sa al zumo del apio acuático, al cocimiento del olmo piramidal y al de raiz de aro, que algunos autores han alabado. No obstante Rayer, Ca- zenave y Schedel, dicen haber curado erupcio- nes muy rebeldes con las preparaciones anti- moniales ó arsenicales y con el ácido nítrico (40 granos diarios en las tisanas) : en casos es- trenaos deben usarse estos modificadores. »C. Impetigo complicado.—El impetigo afec- ta sobre todo la forma crónica en los sugetos < escrofulosos, de constitución deteriorada, y que DV.L IMPLTIG0. 19 están debilitados. En estos casos se debe tratar de modificar el estado general del enfermo, pa- ra lo cual tiene una influencia incontestable el tratamiento general: los ferruginosos, los sul- furosos, la quina y las preparaciones ioduradas, producen á menudo efectos muy satisfactorios. «Rayer ha usado con ventaja la compresión como medio auxiliar en tVimneiigo scabida de los miembros inferiores, complicado con edema, úlceras [impetigo rodens) ó varices. «¿Debe respetarse el impetigo en ciertos ca- sos? «Cuando en un niño delicado, dice Rayer (loe. cit., p. 679) se desarrolla el impetigo agudo en la cara ó en la cabeza durante la den- tición, conviene por lo común limitar el trata- miento á los cuidados de limpieza; pues esta erupción viene ordinariamente acompañada de una mejoría notable de la constitución, que po- dría detenerse ó retroceder usando de un mé- todo perturbador. He visto seguir enfermeda- des masó menos graves á la curación de al- gunos impetigos, y en ciertos casos me ha pa- recido que la presencia de esta inflamación pus- tulosa modificaba de un modo saludable afec- ciones antiguas y rebeldes.» «Algo hay sin duda de verdad en las aser- ciones de Rayer; pero debemos cuidar mucho de no fijarnos demasiado en estas ideas. Cier*- lamente que si una enfermedad antigua y re- belde se modifica ventajosamente y parece que esta modificación reconoce por causa el des- arrollo del impetigo , deberá respetarse este por algún tiempo,#sin que en ningún caso deba permitirse que la erupción pase al estado cró- nico. Solo siguen accidentes á la curación de uo impetigo agudo, cuando se suprime repentina- mente la enfermedad en su estado de agudeza, por medio de los desecantes; pero si durante este estado solo se aplican tópicos emolientes en las superficies enfermas, y se administran los purgantes con arreglo al método que hemos indicado, nada hay que temer. Cuando un im- petigo es estenso, crónico, se acoslurabra la eco- nomía á este emuntorio, que llega á ser útil, so- bre todo si su presencia parece mejorar la cons- titución ó el estado de alguna afección anterior rebelde; pero no por eso deja de ser importan- te suprimirle lo mas prouto posible, porque cuanto mas dure, mas peligrosa será la supre- sión. Asi es que la cuestión está reducida a to- mar algunas precauciones, que consisten en cu- rar el impetigo poco á poco, aplicando los tópi- cos sucesivamente en pequeñas superficies; en prescribir los purgantes, y en establecer un exu- rio que remplace la acción benéfica del impe- tigo. Insistimos en estas consideraciones, por- que muchos niños son víctimas del respeto con que miran el usagre y las costras lácteas los padres poco ilustrados y aun muchos médicos. Tiene un niño un ligero impetigo figurata de las mejillas que puede curarse sin inconve- niente en algunos dias, y se guardan de hacerlo por temor de los graves accidentes que pudiera ocasionar su supresión; es menester, dicen, que el humor salga; y entretanto el impetigo se estiende, y acaba por cubrir toda la cara y aun toda la cabeza. Entonces es cuando se de- ciden á combatirle; esto es, en el momento en que la supresión del mal ha llegado á ser peli- grosa por la duración y por la estension que ha adquirido. Cuántas veces hemos sido testigos de casos semejantes! »Trousseau ha discutido estensamente esta cuestión, y sus conclusiones están enteramen- te conformes con nuestra opinión. «No debemos, dice, oponernos á la mani- festaciónaguda del usagre en los niños... Du« rante el período de erupción hay que limitar- se á modificar la intensión de los*fenómenos de reacción genera! ó local.... Pero desde que la enfermedad empieza a estenderse y propende á adquirir la forma crónica, debe el médico tratar de detener inmediatamente sus progre- sos.... Sidatasede mucho tiempo, seria preciso tomar las precauciones que hemos indicado [purgantes, exutorio)... Las mismas precaucio- nes deben tomarse siempre que el usagre coin- cida con una mejoría notable de la salud, con la curación de accidentes temibles de los órga- nos torácicos ó abdominales; y si estos acciden- tes hubiesen sido muy graves y muy tenaces, seria quizá prudente ño curar una enfermedad esterna, que en último resultado causa pocos inconvenientes, al paso que la afección primi- tiva ocasionaba grandes peligros. Pero aun en este caso, y aunque se crea que no debe cu- rarse el usagre, convendrá detener su esten- sion*, moderar los accidentes, y combatir siem- pre la enfermedad cuando amenace invadir ór- ganos esenciales, como los ojos, la nariz, las orejas, etc.» (Trousseau, Des feux des dentset des gourmes en Journ. des connaissances médico- chirurgicales , julio 1842, n.° 7, p. 3. 6). Es- tos preceptos están dictados por una sana prác- tica, y uno de nosotros ha tenido ocasión de ver confirmada su importancia en el tiempo que ha estado de interno en el hospital de San Luis. »'Naturaleza, asiento.—Clasificación en los cuadros nosológicos.—No puede haber du- da acerca de la naturaleza inflamatoria del jm- petigo; pero desgraciadamente no se puede determinar esactamente en cuál de las cubier- tas cutáneas reside la inflamación. «Biett ha colocado el impetigo en el orden quinto de las enfermedades cutáneas, esto es, entre las pústulas, de las cuales forma un géne- ro particular (cuarto género). Los impetigos fi- gurata, sparsa, scabida, erisipelatodes y ro- dens, constituyen el primer género (impetigo) del quinto orden de Willan (pústulas ; mientras que el impetigo larvalis y el granulata están colocados en el segundo género (pórrigo) del mismo orden. Con el nombre de melitagra for- man los impetigos figurata, sparsa, scabida, erisipelatodes y rodens, el tercer género y el cuarto grupo (dermatosis herpéticasl de Ali- bert; mientras que el impetigo de la cara (im- petigo larvalis) y el de la cabeza, con el nombre 20 DEL IMPETIGO. de usagre, constituyen el primer género del ter- cer grupo (dermatosis tinosas), y el impeti- go granulata con el nombre de pórrigo granu- lata el segundo género de este mismo tercer grupo. «Historia y bibliografía.—Sucede con el impetigo lo que con casi todas las afecciones cutáneas; que es imposible encontrar en los antiguos, nombres y descripciones que le sean aplicables. Se ha dicho que los griegos le ha- bían descrito con el nombre de ?.¡ix«i', de^w/>« íaWkí ; pero estos nombres se aplican á todas las erupciones costrosas, lo mismo que entre los latinos la palabra impetigo servia para de- signar casi todas las enfermedades de la piel, desde el eczema hasta el psoriasis (Celso de Re medica, lib. V, cap. 28, par. 17). La misma confusión se encuentra en la edad media, solo que la palabra lepra reemplazó á la -le impeti- go. Por último, en época muy próxima á la nuestra ha vuelto á usarse la voz impetigo, pero sin tener por eso una significación mas esacta. «La paladra impetigo, decía.lourdan en 1818 Dkt. des se. med., t. XXIV, p. 145), nunca ha significado oirá cosa, que un conjunto de alecciones mal distinguidas y casi siempre confundidas entre sí. El término genérico ha caido en desuso desde la época de la estin- cion de la lepra en Oocidente, y solo se encuen- tra en los libros de algunos escritores como J. P. Frank y Sauvages, que han reunido los exantemas crónicos bajo el nombre de afeccio- nes impetiginosas.» «Willan fue el primero que en 1814 dtó á la palabra impetigo el sentido esacto que le he- mos conservado en este artículo, si bien esten- demos su aplicación con Cazenave y Schedel á los pórrigos larvalis y granulata del autor inglés. «Los tratados de Willan, de Bateman, de Alibert, Rayer, Cazenave v Schedel (véase la Bibliografía* del capítulo Enfermedades de la piel en general), son las únicas obras en que puede encontrarse una historia del impetigo.» (Monneret y Fleury, Compendium de médeci- nepratique, t. III, p. 151-160.) ARTICULO III. De la acnea. »La palabra acnea se deriva probablemente de Akh/ , paja, pelusa, cosa ligera, ó de k*.t*n >» de Aecio; Varus, deSe- nerto, Linneo., Sagar-Bacchia; gutta rosea vcl rosacea, de Sauvages, Vogel, Darwin, psidracia aóne, Sauvages; phymaloñeacné, Young; Ion- thus varus y corymbifer, Good; phynia faciei, phima icasí, Swed.; herpes pustulosus, Alibert; acnea, mentugra, couperose, de Biett, Cazenave y Schedel, Guibert y Rayer. •Definición. — Inflamación de los folículos de la piel, caracterizada por pústulas poco vo- luminosas, aisladas, puntiagudas, rodeadas por su base de una aureola de color encarnado vivo, algunas veces violácea, y que cuando desaparecen dejan manchas amoratadas, que so- bresalen ligeramente de la superficie del tegu- mento: son susceptibles de atacar la piel del rostro , del cuello , de los hombros ó de cual- quiera otra parte provista de folículos. «División. — En la historia de la acnea pu- diéramos hacer una división importante, fun- dada enteramente en el sitio de la enfermedad, si admitiéramos con algunos autores que es ca- paz de atacar partes de la piel de divcrsa*orga- nizacion. Copland (Dict. , t. II, p. 1.', p. 28) ! establece en efecto, que la acnea puede invadir ¡ el tejido propio de la piel ó sus folículos. Esta ! opinión , que discutiremos mas adelante , pu- ¡ diera motivar la división de este asunto en dos I partes , una relativa á la acnea cutánea simple, ! y otra á la acnea foliculosa. ¡ «Por causas difíciles de esplicar se han estu- ! diado generalmente en capítulos diferentes la j acnea, los barros y la sicosis, cuyas afecciones ! deben á nuestro parecer confundirse en una ! misma descripción por sus caracteres anatómi- ¡ eos , su aspecto esterior y las circunstancias que comunmente las determinan. Respecto de la i acnea como de otras muchas diferentes derma- | tosis, se ha creído deber establecer divisio- j nes basadas en el aspecto esterior de la altera- I cion cutánea. Asi es que Bateman (A pract. sy- nop. ofeut. diseas.: Londres, 1817, p. 276) des- cribe cuatro variedades de esta erupción con los títulos siguientes : acné simplex, acnepunctata, acné indurata , acné rosacea. A estas cuatro es- pecies ha añadido Copland otra (ob. cit.), fun- dado en la autoridad de varios autores , y es la acné syphilitica (syphilide pustulosa miliar, de Alibert). Parécenos que la historia de la ac- nea se puede comprender muy bien en las tres divisiones siguientes : acné simplex, acné indu- rata, acné rosacea; y no hacemos una descrip- ción particular de la alteración conocida con el nombre de acné punctata, que resulta de la acumulación en los folículos cutáneos de la ma- teria que incesantemente segregan, pues este accidente solo es una complicación de la afec- ! cion que nos ocupa. Lo mismo decimos de la acné sebácea de Biett (Dict. de méd., "2." edic, t. I, p. 490). Por último, no titubeamos tam- poco en remitir á la historia de las complica- ciones la descripción de la acnea sifilítica, so- bre lo cual nos esplicaremos mas adelante. «Alteraciones anatómicas.—Willan, Plenk, Bateman y Thomson (Copland , ob. cit.), Ma- cartney y Samuel Plumbe (Rayer, Traite des maladies de la peau, t. I, p: 661) han clasifica- do la acnea entre los tubérculos de la piel; Ali- bert (Précis théor. et prat. drs mal. de la peau, l. I, p. 275), Biett ( Dict. de méd., 2.a edi- ción,!. 1, p. 488), Cazenave y Schedel (Abré- gé prat. des mal. de la peau, pág. 208), Rayer \'(ob. citi) y Guibert [Man. des mal. specialesdt DE LA ACNEA. 21 la pean, p. 212) la han presentado como una afección pustulosa. «lié aqui las.consideracionesen que se fun- dan los patólogos franceses para establecer su opinión. Siguiendo con atención las alteracio- nes que csperimenta la piel en la acnea, se ven pústulas muy características en todas las épocas del mal. Estas pústulas marcan principalmente la aparición de los primeros accidentes. Verdad es que mas adelante se apoyan en una base en- durecida, como tuberculosa; pero esta es una alteración secundaria , una complicación , una consecuencia de la afección pustulosa. La ob- servación motiva suficientemente la clasifica- ción de les médicos franceses, para que nos i creamos dispensados de defenderla: por otra parte J. Tood [The ctjclop. of pract. med., ar- tículo acné) no vacila en aceptarla en el esce- lente trabajo que ha presentado acerca de esta enfermedad. Pero no solo están discordes los dermatólogos acerca de la forma primitiva del mal, sino que , como ya hemos dicho en otra parte, lo están también respecto al sitio que ocu- pa. Willan habia designado ya como carácter de la segunda especie de acnea que admite [ac- né punctata) el residir la enfermedad en los fo- lículos de la piel, y Alibert habia considerado la alteración de estos repliegues cutáneos como causa de una erupción semejante. El doctor Plumbe [On the diseases of the skin; Londres, 1829) hadado mayor estension á este pensa- miento, presentando la inflamación de los fo- lículos sebáceos como la causa única de la en- fermedad que nos ocupa. Un hecho que refiere Gendrin en su Ilistoire anatomique desinflama- tions (t. I) viene en apoyo de esta opinión, la que sin embargo no ha recibido la sanción ge- neral. Hé aqui cómo se espresa Rayer (ob. cit., p. 634) acerca de este punto: «El modo de for- marse las pústulas de la acnea , las demás dis- posiciones morbosas que casi siempre la acom- pañan /'capa grasienta , paños, elevaciones fo- liculosas), el desarrollo de los folículos en las regiones de la piel donde se manifiesta el mal, la falta constante de esta erupción en los sitios que no están provistos de folículos sebáceos, co- mo en las palmas de las manos y en las plantas de los píes, son todas circunstancias que autori- zan á creer que la acnea reside en los folículos de la piel; presunción que se convierte en certi- dumbre, cuando se examinan con una lente las pústulas nuevas intactas ó las mas antiguas después de haberlas abierto con la punta de una lanceta... Sin embargo, se ha engañado Plum- be adelantándose á decir que la inflamación de los folículos reconocía siempre por causa la acumulación de la materia sebácea dentro de su cavidad. No todas las pústulas de la acnea principian por ser antes pañoso elevacioncillas foliculosas.» «Síntomas.—Entre todas lcfs afecciones que pueden alterar el tegumento esterno del hombre se distingue la acnea por su constancia y por la "egularidad singular de su forma y de sus ca- racteres esteriores. Raras veces deja su disposi- ción elemental para tomar ei aspecto de otra enfermedad , y pocas también produce conse- cutivamente otras degeneraciones de la piel ni se complica con ellas : veremos sin embargo cuando describamos las especies, que hay algu- nas escepciones de esta regla general. Acnea simple.—[iop3m, de los griegos; vari de los latinos; psydracia acné, Sauvages; gui- ta rosea hereditaria, Darwin; herpes pustuloso miliar, Alibert; diefinnen, Plenk).—La primera que llama nuestra atención es la acnea simple, como que constituye el tipo de la enfermedad que vamos á describir , y casi siempre precede á las demás formas , las "cuales podrian consi- derarse como otras tantas complicaciones. Esta especie consiste en una erupción de barros, que sobrevienen con particularidad en la cara , en las regiones temporales, en la frente , en los hombros y en la parte superior de la espalda ó del pecho ; es raro que las pústulas que carac- terizan esta enfermedad sean muy numerosas [acné disseminata), y casi siempre aparecen sucesivamente. Pasan aisladamente por las al- teraciones que les son piopias , sin que se ma- nifieste ninguna reacción general, y general- mente sin que incomode al enfermo ningún dolor, calor, comezón ni molestia; asi es que no pocas veces ve el médico sugetos con erupciones considerables de acnea en los hom- bros , que se han manifestado sin saberlo los pacientes. » Estas pústulas se presentan al principio bajo la forma de puntitos rojos , de granula- ciones resistentes , que tienen próximamente el tamaño de una cabeza de alfiler; aumentan de volumen durante tres ó cuatro dias, y hacia el sesto ó sétimo de su aparición han adquirido ya su mayor volumen. Entonces están encarna- das , relucientes, elevadas y un tanto puntiagu- das, y pasan dos ó tres dias en este estado; pero después se manifiesta en lapunta de algu- nas pústulas una manchita amarillenta. No tar- da en romperse la película que contiene el lí- quido derramado, v sale una corta cantidad de una materia amarilla mas ó menos serosa, for- mándose después una ligera costra en la punta de la pústula. La supuración es siempre muy poca, atendida la estension de la alteración cutánea. Por último, se desprende la costra, no quedando mas restos del mal que un punto rojo que se borra muy lentamente, reempla- zándole una cicatriz muy pequeña, la cual no desaparece jamás, y se presenta bajo la forma de un puntito blanco. A veces persisten algún tiempo la rubicundez y la dureza , y en tal caso la especie que descrilumos se parece mucho á la acnea indurada. Puede suceder también que, continuando los accidentes cutáneos, invada las partes que no están afectas una rubicundez ge- neral unida á un poco de engrosamiento y de desigualdad de la piel, confundiendo asi eñ una sola alteración las diferentes modificaciones que ha esperimentado el órgano cutáneo. A veces m DE LA ACNEA. también se desarrollan las pústulas simultánea- mente, se rompen á un mismo tiempo, y cu- breu una superficie estensa con numerosas cos- tras que casi se confunden , y esta forma par ticular se observa á menudo en las jóvenes sol- teras. Cuando la erupción es muy grande, participan de la flegmasía todos los folículos, se retarda la supuración , el pus exhalado es muy escaso, y se forma en la superficie de cada pús- tula una película muy delgada, desprendiéndose tan pronto, que apenas llama la atención este accidente. Puede asimismo suceder, principal- mente cuando reside este mal en el pecho ó en los hombros, que la supuración sea bástanle abundante v la costra que la sigue bastante gruesa y adíierente; pero casi siempre se des- prende con el roce de los vestidos. Tal es en general el curso que sigue la ac- nea simple. Es casi imposible indicar la dura- ción de esta erupción, pues como hemos dicho las pústulas de que consta se suceden unas á otras, resultando mas de una vez queen un mis- mo enfermo se puede estudiar la enfermedad en todos sus grados y sus diferentes épocas. »Acnea indurada.—(AíVoa.^? , de los grie- gos; vari, de los latinos; pústula) inflamatoria, de Lorri; eiterfinnen, de Plenk; sycosis mentí, mentagra, herpes pustuloso diseminado, de Ali- bert. —En esta forma de acnea son las pústulas voluminosas, irregulares, prominentes y como piramidales; interesan profundamente la piel, v presentan una base estensamente inflamada; tardan en supurar, y producen costras gruesas é induraciones parciales mas ó menos conside- rables, que atacan, no solo el tejido de la piel, sino también el celular subyacente. La acnea indurada sobreviene con bastante frecuencia de pronto; pero mas comunmente sucede á oirás formas de la afección pustulosa que describi- mos: casi siempre viene precedida de una sen- sación da tirantez y de calor en las partes que debe ocupar, Cuando está completamente des- arrollada, produce una lesión grave en el tejido de la piel, que presenta unos tumores duros, dolorosos , rojizos y cubiertos de pústulas ó de costras bastante gruesas, de colof oscuro, ama- rillo verdoso. Estas diversas alteraciones están esparcidas por la superficie de los tegumentos, sucediendo muchas veces que estos se encuen- tran enteramente ocupados por la enfermedad. Asi es que eu una parte se vé una pústula de acnea que parece hallarse en su principio ; en otra hay pústulas que empiezan á supurar; mas allá las' hay cubiertas de producciones costro- sas . y se ven otras, en que ya no se nota mas que una elevación todavía bastante grande, que conserva su color violado, y no es otra cosa que la ácuea que propende á su terminación. En- tonces i'S cuando preséntala piel una hipertro- fia , una rugosidad , una rubicundez general, y parece modificada profundamente en su es- tructura. La acnea indurada invade general- mente la cara; unas veces se fija en la barba, por cuya razón se llama mentagra , y otras se limita al labio superior. Sin embargo, puede también atacar primitivamente la parte supe- rior de la espalda, los hombros, el pecho y aun toda la parte posterior del trouco. En mu- chas ocasiones participan los bulbos de los pe- los de la inflamación que constituye la acnea, y se caen cuando la enfermedad se prolonga, pudiendo ser la alopecia, que entonces resulta, pasagera ó permanente. Por lo demás esta en- fermedad tiene diferentes grados de intensión; algunas veces es muy ligera ; las elevaciones que se presentan en la piel, pequeñas y poco nu- merosas, tienen al principio uu color'rojo vivo, y permanecen estacionarias dos ó tres semanas; mas adelante supuran un poco por su punta, aunque esto no siempre se verifica; después se disminuyen las pústulas, se ponen lívidas, y Eor último apenas se conocen. Pero sucede tam- ieu con frecuencia, que el mal se perpetua por la aparición reiterada de pústulas nuevas, que sufren las mismas transformaciones, y la enfer- medad tarda mucho en llegar á su término. «Sin embargo, la acnea indurada pocas ve- ces presenta este grado de benignidad; lejos de eso adquiere á menudo una gravedad notable, como hemos dicho antes. No siempre se rompe la piel endurecida para dar salida al pus con- tenido en su espesor; de modo que algunas veces, para calmar los accidentes inflamatorios, hay que hacer una incisiou , por donde sale la materia purulenta, aunque dejando necesaria- mente una cicatriz indeleble. A pesar de la gra- vedad de esta erupción, se observa con fre- cuencia que el estado general de la salud se conserva en buen estado. Háse visto que, si se manifiesta calentura ó alguna enfermedad gra- ve durante el curso de esta erupción, se aplas- tan las pústulas, se decoloran y desaparecen casi enteramente, y cuando cede el nuevo pa- decimiento recobra la erupción cutánea su pri- mera intensión. «Tales son los fenómenos que caracterizan el curso de la acnea indurada. En esta varie- dad, como en la acnea simple, es imposible establecer nada positivo acerca de la duración dej mal: solo diremos que la ácuea indurada es en cierto modo la forma crónica ó inveterada de la erupción que nos ocupa, siendo por su esencia estraordinariamente tenaz y duradera. ■ Acnea rosacea [¡wi.v, de los griegos, va- rus , de los latinos; guita -rosea et rubedo, gutta rosacea cenopotarum et hydropotarum bacchia, Linneo; gutta rosea hepática, Darvvin; jonthus corymbi¡er, Good; kupferbandel, Plenk; quttr rose, Ambrosio Pareo; herpes pustulosus, gutta rosea, Alibert; couperose, Rayer). Las dos va- riedades que acabamos de describir pueden pa- sar scguiamente por una misma forma patoló- gica con diferentes grados de intensión; pero la acnea rosacea se distingue evidentemente de las alteraciones precedentes, y merece una des- cripción particular. Sin embargo, no podemos conformarnos con Raver, que en n su centro por un pelo; no se rompen hasta cerca del sétimo dia, y dan orí- gen á costras oscuras y gruesas, que cuelgan entre el pelo, y no se desprenden hasta el duo- décimo ó décimo quinto dia. A su alrededor se nota en cierta estension una esfoliacíon ligera del epidermis. «A medida que progresa la enfermedad se repiten las erupciones con mas frecuencia, son mas estensas y vienen acompañadas de un ca- lor y de un dolor muy vivos; la piel se inflama profundamente y algunas veces se propaga la inflamación al tejido celular; de manera que resulta un verdadero tumor flemonoso (Rayer, Traite theorique et pratique des maladies de la peau, 1.1, p. 634.; París, 1835). «En los sugetos de edad avanzada, débiles, ó de una constitución deteriorada, aparece á menudo, cuando la erupción se repite muchas veces, una inflamación crónica en la piel y el tejido celular subcutáneo; sobrevienen enton- ces induraciones subcutáneas, que forman tu- bérculos prominentes, duros y abollados, cuyo volumen puede igualar al de" una cereza. (Ca- zenave y Schedel, Abrégéprat. des mal. de la peau, p" 267; París, 1838). En la superficie de los tubérculos y en los intervalos que los sepa- ran se desarrollan pústulas nuevas; en cuyo caso, como dice Rayer, la mezcla confusa de tubérculos, costras "pustulosas y escamas, da á la sicosis un aspecto repugnante. «Algunas veces, especialmente en la barba, son los tubérculos tantos y tan coherentes, que toda la piel presenta el aspecto de una super- ficie mamelonada y lívida. «Sea comoquiera, nada tiene de constante la existencia ni el desarrollo de los tubérculos: «vense mentagras de un solo mes de duración que ya presentan tubérculos; cuando, por otra parte, puede esta enfermedad perpetuarse mu- chos años bajo la forma pustulosa pura v sin complicarse con tubérculos.» Gibert [Traite des mal. speciales de la peau, página 199; París, 1839). . «Los bulbos pilosos participan muchas ve- ces de la inflamación; se caen los pelos y no se reproducen hasta pasado cierto tiempo, "salien- sicosis. 59 do entonces mas claros y mas endebles: algu- nas veces es permanente"la alopecia (Rayer:. «Puede limitarse la enfermedad al labio su- perior, á una porción de la barba (sycosis men- tí), de la región sub-maxilar ó de la mejilla; pero puede invadir también todas estas partes, y estenderse á las cejas, la frente, las sienes y la nuca [Sycosis capillitii de Bateman): enton- ces casi siempre se observa tumefacción é in- farto doloroso de los ganglios sub-maxilares v cervicales (\libert). «Curso, duhacion y tkkminacton.—La sico- sis es muchas veces una enfermedad aguda; pero casi nunca dura menos de uno ó dos meses, porque la erupción pustulosa nunca es única y simultánea. La sicosis crónica persiste algunas veces muchos años, á pesar del trata- miento mas racional. «Cuando ha de conseguirse la curación, se disminuye el volumen y la dureza de los tu- bérculos y se resuelven poco á poco completa- mente; se caen las costras; no se reproducen las pústulas, y se verifica una ligera descama- ción en los puntos anteriormente afectos, que permanecen por algún tiempo violados y relu- cientes. Las recidivas de esta enfermedad son frecuentes. «Diagnóstico.—La sicosis pustulosa no tu- berculosa se diferencia del ectima, en que sus pústulas no son tan anchas y tienen la base me- nos inflamada, y en quesiís costras son menos estensas, menos gruesas y menos adherentes. «En el impetigo no son puntiagudas las pús- tulas; son mas numerosas y mas aproximadas entre sí; su desarrollo es mas pronto y mas agudo; tardan menos en romperse; destilan un humor puriforme abundante, y dan origen á costras mas anchas, mas gruesas, mas húme- das y mas amarillas. «Todos estos signos dife- renciales pueden no obstante ser muy difíciles de conocer, cuando la erupción es muy estensa, la inflamación muy viva y las pústulas es-^ tan mas ó menos confundidas: comunmente en estos casos hay que suspender el juicio y ob- servar el curso de la enfermedad.» (Cazenave v Schedel, loe. cit., p. 270.) . «Las pústulas venéreas no vienen acompa- ñadas de dolor, calor, ni tensión; son aplasta- das, se desarrollan con mas lentitud y ocupan principalmente las alas de la nariz, la frente y la comisura de los labios. «La sicosis tuberculosa no puede confun- dirse con los furúnculos, pues estos son menos numerosos, no van precedidos de pústulas, se desarrollan desde el tejido celular á la piel y tienen lo que vulgarmente se llama raíz. «Los tubérculos sifilíticos no siempre se dis- tinguen fácilmente de la sicosis; sin embargo, son mas lustrosos, mas superficiales, mas re- dondos por su punta, y ordinariamente vienen acompañados de otros síntomas venéreos. Los signos conmemorativos sirven también para ilustrar el diagnóstico. «Pronóstico.—La sicosis es una enfermedad 30 DE LA SICOSIS. importuna por su aspecto repugnante y por su duración, ordinariamente muy larga; la cual, sin embargo, es difícil de determinar. «Por lo común no puede el práctico mas ejercitado in- dicar el término de la sicosis; pues algunas veces, cuando la disminución del número de pústulas y el color violáceo de la piel parecen anunciar una curación próxima,'sobrevienen sin ninguna causa apreciable nuevas erupcio- nes mas ó menos estensas; y otras por el con- trario, cuando todo hace temer que una erup- ción considerable que invade toda la barba permanezca muchos años, se la ve ceder fácil- mente al régimen y á un tratamiento activo. En general las sicosis mas tenaces son las que en el estado crónico conservan la forma pustulosa y primitiva de la inflamación: en este caso puede considerarse la enfermedad como una de las afecciones mas rebeldes de la piel.» (Rayer, loe. cit., p. 638-659.) «Etiología.—Causas predisponentes. Edad y sexo.—Alibert cree que la sicosis es una en- fermedad propia de los adultos, que no se ma- nifiesta nunca en los niños ni en las mujeres. «Se ha observado también, dice, que los indios que no tienen barba no están sujetos á la men- tagra: la misma observación se ha hecho en los eunucos» (loe. cit., p. 389). Nuestras obser- vaciones propias confirman la opinión de Ali- bert; pero llayer, Cazenave y Schedel y Emery« han visto algunos casos de sicosis en "las mu- jeres.—Estaciones. Esta enfermedad se mani- fiesta principalmente eu primavera y en otoño: el clima no ejerce uinguna influencia nota- ble.— Constitución. Los hombres de tempera- mento sanguíneo ó bilioso, los que tienen la barba cerrada y dura, son atacados con mas frecuencia; sin embargo, la sicosis se desarro- lla á menudo en los sugetos de mala constitu- ción, y en los viejos debilitados y cuya salud está deteriorada. • «La miseria, los escesos en el uso de los al- cohólicos y un alimento insuficiente y mal sano, deben colocarse entre las causas predisponen- tes de la enfermedad de que tratamos; la su- ciedaff, ejerce también una influencia manifies- ta en su desarrollo: «los monjes, los ermitaños, los musulmanes que descuidan el uso de las abluciones, están particularmente sujetos á la sicosis» ¡Alibert). Hace algunos años, en época eu que ponían en cuidado al gobierno ciertas señales adoptadas por los republicanos, dio Ali- bert en el hospital de San Luis una lección, que reprodujeron inmediatamente algunos dia- rios políticos, y en la que trató de probar que la barba y el bigote eran una causa predispo- nente muy enérgica de mentagra: los hechos se oponen completamente á esta opinión, que el cortesano no debiera haber cubierto con la au- toridad del médico. r>Causas determinantes.—Contagio.—Cuen- ta Plinio que la mentagra se estendió en Italia por contagio, bajo el reinado de Claudio; pero Rayer duda con razón si semejante enfermedad seria la sicosis. Foville dice haber visto en el hospital dellouen muchos enagenados atacados de sicosis por haberlos afeitado con una misma navaja; lla\cr, Cazenave y Selicdel no han po* didohallarnuncauncasode contagio comproba- do; Eniery ha ensayado muchas veces reproducir la enfermedad, ora inoculando el pus de las pústulas, ora por el contacto de ropas ó instru- mentos de que hubiesen hecho uso los que pa- decían la mentagra; pero siempre ha obtenido resultados negativos (Emery, Considcrations pratiaucs sur la mentagre, en Dulletin general de therapeutique, número de setiembre 1843). «Lairritacion, mas ó menos violenta y reno- vada sin cesar, que produce la acción de una navaja mala en una barba cerrada y dura, es ciertamente la causa mas frecuente y mas ac- tiva de la sicosis: el esponer la cara á una tem- peratura muy elevada es una causa uo menos enérgica. Esta enfermedad es muy frecuente en los herreros, fundidores, pasteleros, cocineros, en los que se dedican á reíinar aguardien- tes, etc. «Tratamiento.—Cuando la enfermedad es reciente, aguda y acompañada de dolor, cuan- do se manifiesta en un sugeto joven, pletórico, hay que recurrir á las sangrías generales, á las sanguijuelas aplicadas á las inmediaciones de los límites del mal, á las cataplasmas emolien- tes, á las lociones de igual naturaleza, á los baños libios y alas bebidas refrescantes: los laxantes producen una derivación útil en el conducto intestinal. Con el auxilio de esta me- dicación tan sencilla, y teniendo cuidado de ha- cer cortar el pelo, no con navaja sino con tije- ras, se obtiene ordinariamente la curación en poco tiempo. «Cuando la sicosis es antigua, crónica, tu- berculosa, los emolientes llegan á ser ineficaces; entonces debe acudirse á los resolutivos v mo- dificar la vitalidad de los tejidos. Son útiles las pomadas de protocloruro amoniacal de mercu- rio, de deutóxido, de sub-sulfalo y de protoni- trato de mercurio; Rayer, Cazenave y Sche- del han preconizado las pomadas sulfurosas, ioduradas y alcalinas; Emery ha usado con buen éxito las lociones con un líquido alcalino (sub-carbonato de potasa una onza, agua una libra). Son auxiliares muy provechosos los chorros sulfurosos ó alcalinos y principalmente los de vapor. «En los casos mas graves y rebeldes se ob- tienen buenos efectos con las cauterizaciones ligeras, hechas con el nitrato de plata Alibert), con una disolución de potasa cáustica, con el nitrato ácido de mercurio ó con el ácido ní- trico. «En ciertas circunstancias en que han sido insuficientes todos los medios racionales, dicen Cazenave y Schedel (loe. cit., p. 273), hemos conseguido buenos efectos con medicaciones muy diversas: asi es que hemos visto enfermos que se han curado con el uso de los tónicos, principalmente con los ferruginosos; en otros. DE LA SICOSIS. 31 se ha obtenido un resultado notable con el mu- riato de oro; por último, las preparaciones mercuriales interiormente, y sobre todo el ja- rabe de Larrey han producido algunas veces una curación pronta y sólida.» «Naturaleza t asiento.—La sicosis es mani- fiestamente una flegmasía, cuyo origen nos parece hallarse en los folículos de los pelos; opinión adoptada ya por Biett (Gibert, loe. cit., pág. 199). A medida que progresa la enferme- dad, se estiende la inflamación á las partes in- mediatas, v cuando ha invadido el dermis y el tejido celular subcutáneo, se observan como queda dicho tubérculos mas ó menos volumi- nosos. «Clasificación de los cuadros nosológicos. —Willan y Rateman han clasificado la si- cosis entre las afecciones tuberculosas de la piel (orden Vil). Considerando Riett que los tubérculos son siempre consecutivos, ha colo- cado esta enfermedad entre las afecciones pus- tulosas (orden IV); Alibert la mira como una variedad de la especie varus, y la reúne á las enfermedades, tan diferentes entre sí, que com- ponen su grupo de dermatosis herpéticas (gru- po IV). «Historia y bibliografía. — Celso describe con el nombre de sicosis: 1 .e una úlcera dura y redonda que se forma en la barba y da sali- da á una corta cantidad de humor glutinoso; 2.° una úlcera húmeda y desigual, que ocupa la parte de la cabeza cubierta de pelo, y que destila un humor abundante y fétido ['De re medica, lib. VI, cap. 3). Es difícil aplicar estas pocas palabras á una afección determinada. «La descripción tan citada de Plinio deja también algunas dudas. La mentagra romana era á la verdad una enfermedad que se limitaba ordinariamente á la barba; pero algunas veces invadía el pecho y las manos, que cubría de escamas repugnantes (fado furfure); respetaba al pueblo, atacando cruelmente á los grandes Y á los nobles, y se propagaba rápidamente por los besos. Para' curarla y dejar al enfermo exento de recidivas, era preciso quemar las car- nes hasta el hueso (Plink, Nat. hist., 1. XXVI, cap. 1). ¿No ocurre naturalmente preguntarse con Rayer si semejante erupción seria la sicosis? «Willan ha tratado con claridad de la sico- sis. Varios dermatógrafos la han descrito esac- tamente; pero no ha sido objeto de ninguna monografía estensa.» (Monneret y Fleuhy, Com- pendium , t* VII, p. 600—602.) ARTICULO QUINTO. Del pórrigo. «No todos los dermatólogos han dado la misma significación á la palabra pórrigo; Wi- llan y Rateman han descrito con este nombre varias afecciones muy diferentes entre sí, es- tableciendo las seis especies siguientes: 1 .a pór- rigo larvalis; 2.a pórrigo furfurans; 3.a pór- rigo lupinosa; 4.a pórrigo scutulata; 5.a pórri- go favosq; 6.a pórrigo decalvans (Rateman, Abrégé des maladies de la peau, trad. de Rer- trand, p. 205 y sig.; París, 1820). «Pero si se estudian con atención loscarac- ¡ teres que señala Willan á cada uno de estos I pórrigos, no se tarda en descubrir: que el pór- rigo larvalis es solo un impetigo de la cara;*el , favosa un impetigo de la piel del cráneo ó del tronco (V. impetigo); que el pórrigo furfurans es, ya un eczema crónico, ya una pitiriasis de la piel del cráneo; y que el pórrigo decalvans es una alopecia, que se manifiesta después de muchas afecciones cuyos caracteres indica Wi- llan de un modo vago é incompleto; alopecia que, según Cazenave (Dict. de méd., t. XXIX, p. 342; 1844. — Annales des mal. de la peau, t. I, p. 37; 1844), debe referirse*ífl vitíligo de la piel del cráneo (Véase vitíligo). El pórri- go lupinosa es el único que constituye un géne- . ro distinto , puesto que está caracterizado por favi, es decir, por pústulas que no se encuen- tran en ninguna otra dermatosis , y que tienen una fisonomía especial. En cuanto al pórrigo 'scululatanos vamos á ocupar de él en seguida. «Alibert describe como primer género de sus dermatosis tinosas el pórrigo larvalis de Willan con el nombre de acora; el segundo género contiene: 1,° el pórrigo furfuráceo, que corresponde al pórrigo furfurans de Willan; 2.° el pórrigo amiantáceo, que no es otra cosa que un eczema crónico de la piel del cráneo; 3.° el pórrigo granulado ,*que es solo una forma particular del impetigo de la misma parte; 4.° por último, el pórrigo tonsurante, que se- gún Alibert corresponde al pórrigo decalvans de Willan. «Con los nombres de favus vulgar y de fa- vus scutiforme forman el tercer género de Ali- bert los pórrigos lupinosa y scutulata de Wi- llan [Monographie des dermatoses, en 4.°, pá- gina 277 y siguientes ; París, 1832). «Queriendo dar Biett á la palabra pórrigo un sentido patológico bien determinado, y que re- presentase una individualidad morbosa distinta, ¡e aplicó esclusivamente á una afección cutánea contagiosa, formada por favi, pústulas favosas, que se desarrollan por lo comuli en la piel del cráneo, pero que pueden presentarse también en diferentes partes*, y aun en toda la estension del cuerpo. «Después de haber asentado de este modo la existencia del género en caracteres bien marcados, constantes, patognomónicos, des- cribe como dos variedades diferentes el pórrigo favosa (pórrigo lupinosa de Willan) y úporri- rigo scutulata (favus scutiformis de Alibert, favus squamosus, tina, tina anular de diferen- tes autores, ringworm de los ingleses). «Todos los dermatólogos franceses adopta- ron la clasificación de Biett (Cazenave y Sche- del, Abrégé pratique des maladies de la peau, p. 273; París, 1838) con ligeras variaciones en los nombres. Asi es que Rayer, sustituyendo la 34 DEL rORMGO. palabra favus á la de pórrigo, describe el pór- rigo favosa de Biett con el nombre de favus di- seminado, y el pórrigo scutulata con "el de fa- vus en grupos (Traite theorique et pratique des maladies de la peau, t. 1, p. 698; París, 1833); mientras que Gibert, considerando estas dos variedades del pórrigo como dos matices de forma de una misma enfermedad, las confunde en su descripción de la tifia (Traitepratique des mal. speciales de la peau, p. 235 ; París 1839). «Estaba pues generalmente admitido q\ia el porri.ro favosa y el scutulata constituían dos variedades de forma de una enfermedad esen- cial mente caracterizada por el desarrollo dz favi; pero hace próximamente un año que ha resul- tado de observaciones mas detenidas, que el pór- rigo scutulata debe separarse enteramente del pórrigo favosa. «El pórrigo scutulata, dice Cazenave (artí- culo cit., p. 341), se ha considerado principal- mente en Francia como una variedad del favus, de la tifia favosa; pero este era un error.» «Hállase casi demostrado en el dia que el pórrigo scutulata de Willan y de Biett no está formado por pústulas favosas , sino por vesícu-' las; es un herpes que Cazenave llama herpes lo usurante, y que según él corresponde á la tiíia depilante descrita por Mahon. «En resumen tenemos que se han reunido diferentes enfermedades con el nombre de por- rino. Ya liemos descrito la mayor parte de ellas. ' V. eczema y pitiriasis respecto del pórrigo fur- furans de Willan y eNimiantáceo de Alibert, é impetigo en cuanto á los pórrigos larvalis y fa- vosa de Willan y el granulado de Alibert)". «Apoyándonos en. las investigaciones de Ca- zenave, remitiremos el estudio del pórrigo scu- tulata al del herpes. Asi es que solo trataremos aqui del pórrigo favosa de Biett ó lupinosa de Willan. «La palabra pórrigo es cuando menos insig- nificante , si no viciosa: unos creen que se de- riva de porrum, puerro ; otros del verbo pórri- go, yo me estiendo, yo me arrastro; Gibert pretende que la palabra pórrigo tiene la misma significación que la de fúrfur, que es una tra- ducción de la voz griega Ttiúrfuunt, y que por consiguiente es* impropia para designar una afección pustulosa (loe. cit., p. 238). Sin em- bargo , la hemos preferido á la de favus, que solo designa una especie particular de pústula, \ á la de tifia, de la cual se ha abusado tanto, que debe desecharse de la nomenclatura, lo mis- mo que la de herpes. «Sinonimia.— Tinea lupinosa, de Guido de Chauliac; linea favosa, de Astruc; scabies ca- pitis favosa, de Ambrosio Pareo; scabies capi- ti.s ficosa, de Plenk; pórrigo lupinosa, de Wi- llan, Bateman \ Plumbe; favus vulgaris, de Ali- bert; favus diseminada, de Rayer; tina, favus urceolaris, de Gibert; pórrigo favosa, de Biett, Cazenave y Schedel; Uña verdadera, liña ama- tilla , tina en forma de panal de miel, dé dife- rentes autores. . «Definición.—El pórrigo favosa, ó simple- mente el pórrigo, puesto que no admitimos ninguna variedad, es una afección cutánea con- tagiosa , caracterizada por el desarrollo en la piel del cráneo y á veces en otras parles del cuerpo , de pústulas favosas, que se convierten rápidamente en costras amarillas, deprimidas, formando como unos embudos, que exhalan un olor nauseabundo y urinoso, y que suelen dejar tras si una alopecia permanente. «Alteraciones anatómicas. — Duncan atri- buía la tina favosa á una alteración de los bul- bos de los cabellos (Medical cases and observa- tions, p. 159),)' Sauvages decia que residía en las glándulas sebáceas (Nosologie methodique, t. III, p. 471); Murray casi es de la misma opi- nión, pues se esplica en estos términos: «Potio- «rem tamen sedem malí in folliculís dictispin- «guedinosis vel ipso textu celluloso qua;reu- «dam arbilror. An et in tineosis muei Malphi- «giani uberior proventus? lisdera enim locis, »quo bulbilli capillorum inmutati fere omnino «et ilhesi comparent, copia materiae mucosa? «purulenta} circa hosce stagnat vel eílunditur, »qua3 pro varia natura et vario acrimonia? gra- »du vel cutera in cavernulis depascítur, vel in »squamas resolvit, vel exudans in crustas siccas «condensatur» [De medendi tinem capitis ra- tione paralipomena en Andrea: Murray opuscu- la; Gotínga, t. II, p. 237; 1786). «Mahon ha adoptad© y desarrollado las ideas de Sauvages y de Murray. «En los folículos se- báceos, dice, es donde colocamos el origen y asiento principal de la tifia favosa.» Hé aqui la descripción anatómico-patológica trazada por Mahon. «Por una cansa cualquiera se inflaman los fo- lículos sebáceos; se aumenta su volumen, y aparecen en la superficie tegumentaria bajo la formado puntilos rojos, que solo se ven con el microscopio; la materia sebácea deja muy pren- to de salir al esterior; se acumula en el folícu- lo, y este, en razón de la distensión que espe- rimenta, adquiere un volumen tanto mayor cuanto mas se aumenta la secreción. Veinti-^ cuatro horas después del principio de la enfer- medad presenta el folículo el tamaño de un grano de mijo, y tiene en su contro un grano amarillento; ya en esla época ofrecen los tu- morcitos la disposición circular y la depresión central que los caracterizan. «La materia sebácea continúa soregándose; el folículo se distimde cada vez mas , y hacia el quinto ó sesto dia llega á tener el tamaño de .una lenteja. Su centro presenta entonces una depresión muy manifiesta, un hoyito, que no es otra cosa sino el orificio del folículo ensan- chado y con sus bordes un poco elevado*: por esta abertura se percibe la materia amarilla que llena la cavidad folicular. En medio del tumor se ve el cabello ó los cabellos que atraviesan el folículo. ->Este se distiende principalmente .-n sus [diámetros transversales, y representa un he- del pórrigo. 33 misferio, cuya parto plana corresponde al epi- dermis. Cuando ha adquirido ya cierto volumen se rompe, y la materia que contenía sale en folvo muy fino y en granitos que pueden con- ondirse c; Baudelocque espone el resultado de sus ob- servaciones del modo siguiente ; Se apodera de un folículo una iullamacion simple ó específica; segrega entonces el órgano afecto una materia que puede llamarse favosa, la cual se concreta y acumula en él, formando una especie de tu- bérculo; la cavidad folicular se llena muy pron- to , se distiende, y tratando de salir ja materia f i vosa , penetra en el cuello del folículo ; pero detenida por el epidermis, se seca é incorpora con la película inorgánica. El cuello del folículo se dilata á su vez , se ensancha mas y mas su orificio , y concluye por colocarse casi a igual altura que el fonoo de su cavidad , la cual se trasforma de este modo en una escavacion muy superficial. En consecuencia de estas dife- rentes modificaciones que se verifican en la for- ma ile los folículos, ;.e presenta sucesivanienle.la materia favosa, primero bajo la figura cónica, derquies cilindrica, y por último como una torta aplastada con la superficie ligeramente con- \eva. «Sjn embargo, el cuello y el orificio del folículo no pueden ensancharse en todos sen- tidos sin que la piel que los rodea, empujada hacia fuera, se engruese ligeramente, y siem- pre en proporción con el ensanche que adquiera ef folículo. El grueso del circuito del orificio TOMO MU. folicular es lo que produce la depresión central característica. «El liquido favoso que continúa acumulán- dose en la cavidad del folículo propende pol- lina parle á deprimir la piel subyacente , y por otra á rechazar la costra colocada en el orificio, estableciéndose asi una lucha entre la resistencia de la piel y la del epidermis, que concluye necesariamente por la rotura de este. «Cuando la rotura es parcial y poco estensa, la costra favosa permanece adherida á la piel, y mantiene dilatado el folículo. El líquido que este segrega continuamente, sale al esterior, se esparce y seca en la circunferencia del tubércu- lo, cuyo diámetro aumenta, cubriendo la piel sana. Esta concreción, en vez de hacerse deba- jo del epidermis, se efectúa por encima de él. Cuando se verifica la rotura en toda la circun- ferencia del tubérculo , este se separa y cae, á no ser que le detengan los cabellos, y como ya no esperimenta la piel la compresión anterior, desaparece su concavidad, recobra el folículo la forma normal, se renueva el epidermis, y pue- de verificarse la curación espontáneamente; pe- ro por lo común se manifiesta un nuevo favus. «Nunca está ulcerada la piel , pues aunque se encuentran en ella escavaciones, correspon- den al orificio del folículo (Baudelocque, llecher- ches anatomiques et medicales sur la teigne fa- veuse , en ñeoue medícale, t. IV, pág. 37—47; 1831). «Rayer ha aceptado la descripción de Baude- locque, sin hacer en ella mas que una modifica- ción poco importante, relativa á la disposición del epidermis. '-Supone Baudelocque en su esputación que el epidermis se refleja sobre el pelo en la aber- tura esterior del folículo ; y Rayer cree que dicha película penetra en el interior de| folículo y hasta el bulbo del pelo antes de reflejarse sobre este. Resulta de aqui, que verificándose siempre la secreción del líquido favoso en la superficie interna del folículo; distendido este cada vez mas, concluye por romperle el epi- dermis; pero esta rotura se efectúa no en' el punto indicado por Baudelocque, sino debajo de la parte donde el epidermis está intimamente unido con la especie de tapón formado por la materia del favus. Estase vierte entre e| der- mis y el epidermis desprendido, formando una costra circular, prominenteensu circunferencia v deprimida en su centro (Raver, loe. c¡t , pa- gina 706, 707). «Empero según las investigaciones de Lc- tenneur h alteración favosa no reside ni en los folículos sebáceos, como quiere Mahon, ni en los pilosos, como dice Baudelocque. «A consecuencia de una causa especial, dice Letenneur, se apodera la inflamación de las pe- queñas criptas que se encuentran regularmente alrededor del cuello de cada folículo piloso ; se altera el líquido queestassegregan v se transfor- ma en una sustancia nociva, dotada de propie- dades contagiosas, en un pusblancoamarillonto 3i DEL PÓRRIGO. que no se diferencia esencialmente del pus liemonoso. Este pus se acumula debajo del epidermis y forma una puslulitaesactamente re- dondeada, que apenas se eleva sobre la piel, atravesada por uno ó dos pelos y situada en el orificio del cuello de un folículo piloso, orifi- cio eu que se halla encajada tanto mas profun- damente, cuanto mas antigua es y cuanto mas considerable el volumen y dureza del pelo á ' cuya inmediación se ha formado. «Es raro que la pústula interese la cara pro- funda del dermis; á su alrededor existe una ligera hinchazón y aun algo de rubicundez en las capas superficiales de la piel. »La materia líquida derramada en el interior del conducto pilífero, cerca de su orificio es- terior, se concreta en parte alrededor del pelo en la cara profunda del epidermis; la parte mas fluida se absorve y deja un núcleo pequeño, cónico é igualmente adherido al cabello y al epidermis, que son los que le sostienen. Jiíuy pronto trasuda un líquido trasparente y amari- llento de las paredes de la depresión cutánea euque se ha formado el núcleo central, y se- cándose alrededor de este, aumenta su volu- men. El epidermis levantado se desprende cir- cularmente y forma un disco, cuya circunfe- rencia es algo mayor que la costra , á la cual está fuertemente adherido. «Hacia el segundo ó tercer dia de la apari- dion de la pústula, cuando esta tiene ya un niáraetro de una línea próximamente, disrai- cuye su estension, adquiere un color mas su- bido y se aplasta. Éste cambio se debe á la de- secación del fluido que contenia y que se tras- forma rápidamente en una costra. La duración de la pústula varia desde un dia á cuatro, de cuyo último término nunca pasa. «Cuando la costra favosa está recien formada, se manifiesta bajo el aspecto de una cupulita esactamente redondeada, cuyos bordes están ligeramente elevados; su superficie esterior, amarilla y seca, está cubierta por el epidermis durante los primeros dias; su cara profunda se halla humedecida constantemente y da orí- gen á una prolongación bulbosa, que se intro- duce en una cavidad pequeña formada en el espesor de la piel. Compónese pues la costra de dos partes, y considerada en conjunto después de quitada con precaución, se parece á un em- budo que tuviera la punta muy corta y la base muy ancha. »En el punto de la piel correspondiente al bulbo se ve una cavidad regular, pequeña, cu- yos bordes están cortados perpendicularmente, cuyo fondo apenas llega á la mitad del espesor del dermis, y que está formada por la simple dilatación del conducto pilífero. «La forma de la costra desaparece poco á poco; su grueso no se aumenta de un modo sensible, y su incremento se verifica casi es- clusivaraente hacia la circunferencia. El orifi- cio cutáneo se ensancha á medida que la costra que contiene adquiere mayor diámetro, y se trasforma en una escavacion poco profunda, cuva superficie está lisa, húmeda, y parece cubierlade una membrana sumamente delgada, al través de la cual se ven muy distintamente ramificaciones vasculares. «Desde este momento el incremento de la costra, y por consiguiente la dilatación del conducto" pilífero, se aumentan rápidamente, por no oponer ya obstáculo el epidermis á la salida del líquido. Cuanto mas cstensa es la es- cavacion de la piel, con tanto mayor abundan- cia se verifica en ella la secreción; y como el núcleo central se sostiene constantemente á la misma altura por estar fijo en el cabello, se con- cibe fácilmente que no puede menos de diri- girse siempre el liquido hacia la circunferencia de la costra, cuyo grueso ha de ser necesaria- mente mayor en este sitio que en el centro. Hay ademas otra disposición que puede influir también en la forma de la costra, á saber; la ligera hinchazón de la piel en los bordes de la escavacion, ya dependa de la compresión de los tejidos, como cree Baudelocque, ya de una verdadera hiperemia local (Letenneur, Quel- ques recherches sur le favus, tés. de París, nú- mero 196, p. 61-65; 1839). «Willan, Biett, Rayer, Letenneur y Cazena- ve, aseguran que el pórrigo está caracterizado primitivamente por una pústula muy pequeña, encajada profundamente en el epidermis; Mahon y Baudelocque rechazan por el contrario la existencia de la pústula. Entre estas dos opiniones tenemos la de Gruby, para quien la pústula no es un carácter importante, pues ya existe, ya deje de existir, y en uno y otro caso es una lesión secundaria, producida por una alteración consecutiva del folículo sebá- ceo ó del bulbo piloso, y no puede caracterizar la enfermedad, la cual depende del desarrollo de un eriptógamo. «Si se coge un pedacito de costra favosa, dice Gruby, se le deshace en una gota de agua destilada y se examina esta con un microscopio que aumente 300 veces el tamaño del objeto, se ven unos cuerpecitos redondos ú oblongos, cuyo diámetro longitudinal es de 7^7 á ^7 de línea y el transversal desloa -fe; los corpús- culos "son transparentes, de bordes limpios, de superficie Usa, incoloros ó ligeramente amari- llentos y compuestos de una sola sustancia. Ob- sérvanse ademas unos filamentos pequeños, articulados, del diámetro de jxrr á jltr de línea, transparentes é incoloros, de forma cilindrica ó con ramificaciones, según la parte de la cos- tra á que corresponden. «Los filamentos cilindricos están compuestos de corpúsculos oblongos ó redondos, que tienen á menudo el aspecto de un rosario. Por el con- trario los filamentos ramificados tienen de tre- cho en trecho tabiques veietales que represen- tan células oblongas, en las cuales se encuen- tran moléculas muy pequeñas, redondas y transparentes de -5^-0- á j£- de línea. Algunas veces se venad heridos á los filamentos unos gra- DEL PÓRRIGO. 33 nitos semejantes á los esporos de la tortula oli- vácea; su carácter es indudablemente vejetal y pertenecen al grupo de los micodermos, según Brongniart. «Examinando una costra favosa intacta y que solo tenga algunas semanas, se ve que ofrece la misma forma de una cápsula aplana- da, semejante á la de la nuez vómica, es de- cir, que representa un disco, de cuyas superfi- cies una es cóncava y está en contacto con el aire, y otra es convexa y cutánea. El borde, de forma circular, está dividido por un ligero sur- co en dos partes iguales, de las cuales la supe- rior se halla espuesta al aire y la inferior di- rigida hacia el dermis. Toda la costra está en- vuelta en células de epidermis, que son mucho mas numerosas en la superficie cóncava que en la convexa. »Por debajo de la cubierta epidérmica, entre ella y la vejetacion parásita, hay otra cubierta compuesta de moléculas de diferentes tamaños, que forman una sustancia amorfa donde pene- tran las raices de la planta parásita, mientras que la ramificación se dirige hacia el centro de la costra. «Si se divide una costra cortándola vertical- mente, se encuentra un tejido central poroso, pardusco y friable, compuesto de granitos y ramos del micodermo, y en la periferia un te- jido compacto, formado por la sustancia amor- fa y las raices de la planta. »A1 principio no está perforado el disco pe- riférico de la cápsula; pero se abre muy pron- to en el centro un agujerito redondo, cuyos bordes se elevan por el desarrollo continuo"de los micodermos; el agujero se aumenta poco á poco y se ve en medio una escavacion blanque- cina, al paso que los bordes de la cápsula tie- nen un color amarillo. Al mismo tiempo que se ensancha el agujero, el micodermo, que está colocado en la cápsula sale y se desarrolla co- mo un hongo, hasta que desaparecen los bordes completamente; los tallos de la planta se pro- longan y los esporulos vejetan vigorosamente, sobre todo hacia el centro. »De aquí resulta una forma inversa de la que se observaba antes de abrirse la cápsula, pues entonces habia una depresión en el centro, al paso que en el último grado de desarrollo está el centro mas prominente que los bordes [Mé- moire sur une végétation qui constitue la vraie teigne; en Comnte rendu hebdomadaire des séances de l'Academie des sciences, t. Xlll, pá- gina li y 309: 1841). «Entre todas estas descripciones tan dife- rentes entre si no vacilamos en adoptar la de Letenneur, cuya esactitud ha comprobado har- to á menudo lino de nosotros en el hospital de San Luis, para poder dudar de ella. Cazenave se ha decidido también por la opinión que tra- tamos de hacer prevalecer, y se lia esforzado en demostrar la imposibilidad" de una lesión del mismo bulbo piloso. «Efectivamente, dice Ca- zenave, el cabello no está de ningún modo al- terado en su parte interna desde la estremidad del conducto pilífero hasta el bulbo. Si residie- se en él bulbo la enfermedad, habria alteración primitiva del cabello. La alopecia no depende de la destrucción completa y radical del pelo, sino del trabajo de cicatrización y de oblitera- ción , que se opone á la salida de" este del con- ducto pilífero y produce un obstáculo mecá- nico á su desarrollo esterior. Fácil es ver. al través de las cicatrices, que el cabello continua segregándose, está como redoblado y so- lo mas adelante y á consecuencia de la inac- ción á que se ve condenado llega por fin á atro- fiarse. La depilación es el mejor medio de ha- cer desaparecer el favus: pues bien, si el bul- bo estuviese afectado , este modo de tratamien- to seria inútil; y siendo por el contrario el con- ducto pilífero la parte enferma, se esplica fá- cilmente cómo el arrancamiento del pelo produce la curación. «En cuanto á la opinión que considera la enfermedad en los folículos se- báceos, añade Cazenave, no hay necesidad de refutarla, puesto que se sabe"positivamente que las lesiones de estos órganos están carac- terizadas , como en la acnea, por induraciones superficiales, que no se manifiestan nunca en el pórrigo» (Cazenave, Dictionnaire de médecine, art. Tina, t. XXIX; Paris, 1844). «En cuanto á las criptogamas de Gruby, no queremos negar su existencia; pero opinamos que no se pueden considerar como causa pró- xima de la enfermedad. Cazenave ha repetido las observaciones microscópicas de Gruby, sin haber podido obtener resultados positivos, y demostrando perfectamente, quesi los micoder- mos pueden desarrollarse accidentalmente en las costras favosas, no sirven para esplicar las lesiones y los síntomas que caracterizan el pór- rigo que nos ocupa. «Síntomas,—Según queda espuesto en el pár- rafo precedente no están de acuerdo los obser- vadores acerca de los fenómenos sintomáticos que se observan al principio de la enfermedad. Hemos dicho que pensábamos con Willan, Biett, Rayer, Cazenave, etc., que el elemento primitivo es una pústula, y hemos reproducido la escelente descripción que ha hecho Lenten- neur de la pústula favosa, de su curso, de sus trasformaciones sucesivas, del origen y del in- i cremento de la costra, de su disposición en forma de embudo, etc. «En razón de la pequenez de las pústulas y de su corta duración, hay que examinarlas mi- nuciosamente y con frecuencia, si se quiere observar los primeros fenómenos que caracte- rizan la enfermedad; pero por lo cumun no se apercibe de su existencia el médico sino por las costras, de las cuales vamos á hacer ahora una descripción mas minuciosa. «La costra favosa presenta desde su forma- ción una depresión central, perfectamente visi- ¡ ble con la Jente y muchas veces asimple vista; | esta depresión sé ensancha y profundiza mas á 1 medida que aumenta su volumen, y no tarda en 3f> DEL PÓRRIGO. formar como un vasito ó embudo muy mar- cado. >La costra , muy pequeña al principio , es próximamente circular; adquiere con mas ó menos rapidez las dimensiones de una peseta; > puede presentar hasta una pulgada de diá- metro Cazenave;; entonces adquiere á veces una forma irregular. "Cuando no son muy antiguas las costras fa- vosas, son blandas, amarillentas y semejantes a la miel, sobre todo en su circunferencia; pa- sando el tiempo adquieren un color amarillo claro ó se ponen blancas; se secan, saltan, rompen y reducen á un polvo que se parece al azulre pulverizado (Rayer, loe cit., p. 699). «Los cabellos que atraviesan la costra son fi- nos, rugosos, secos y encogidos; se pueden arrancar muy fácilmente, y son reemplazados por otros que están todavía mas profundamente alterados. Este fenómeno le ha descrito perfec- tamente Lorri: «Veteres excutíunlur píli, di- ñe, qui succrescunt albidí aut sunt, molles, vix -aliquot capientes íncrementum, aut lanuginis »in uiorem tcnuissimi, rari, intrincati, vix cal- '•viliein ipsam disimulantes.» Por otra parte, solo se modifica el cabello en su parle libre y en la que está encerrada en la costra; pero des- de esta hasta el fondo del folículo conserva completamente su estado regular (Letenneur, l's. cit.). «Al principio de la enfermedad están aisla- das las costras favosas; son muy pequeñas, y no pueden percibirse sino cuando se separan los cabellos. A medida que progresa la enfer- medad, se caen ó se aglutinan los cabellos unos con otros, se estienden las costras y se transforman, ora por la abuudancia de lasc- crecion favosa, ora por la reunión de muchas de ellas, en chapas masó menos anchas, irre- gulares, prominentes y rugosas, en cuya su- perficie no se ven ya depresiones ni alveolos. l'ero si se quita cierta porción de la materia concreta que constituye estas chapas, se ven debajo de ellas las depresiones centrales que firman el oarácter esencial del-favus, y entonces ia superficie enferma ofrece alguna semejanza con un panal de miel (liña radiada). «Cuando el enfermo ha estado abandonado á su nial, ó cuando este es muy antiguo, se reú- nen las chapas y se confunden á su vez, y en- tonces toda la piel del cráneo puede estar cubier- ta con una especie de casquete costroso, grueso y desigual, que solo deja pasar algunos pelos delgados, rugosos, aislados ó aglutinados en vanos mechones. Lts enfermos exhalan un olor nauseabundo que se ha comparado con el de la orina de gato ó el de ratón; tienen un pruri- to muy incómodo, que muchas veces aumentan l<» piojos que se encuentran en cantidad innu- merable en los pocos j>clos que todavía existen, \ en las fisuras de las costras. Este es el grado ¡nas adelantado del pórrigo, que Willan y Biett han descrito ó creido describir con el nombre de porrillo scutulata. ^Cuando se desprende una costra recién for- mada, la piel que queda descubierta no está alterada, y solo presenta una depresión que no tarda en desaparecer; á veces tiene un color rojo mas ó menos violado, pero nunca se en- cuentra ulcerada (v. Traite pratique des mala- dies des enfants, por Berton, art. Teignc, co- municado por Emery, p. 270; París, 1842). Cuando la costra es antigua, la piel del cráneo está á menudo sanguinolenta, rugosa, y tie- ne prominencias y depresiones irregulares, y úlceras mas ó menos profundas. Baudelocque (loe. cit., p. 36) ha visto la piel estraordinaria- mente adelgazada; el tejido celular subcutáneo estaba rojo, y presentaba muchos vasitos llenos desangre. «En la superficie denudada se forman pústu- las nuevas, á las cuales se siguen otras costras. «Esta circunstancia, dice Cazenave, es digna de notarse, porque es la que separa completamen- te el favus del impetigo. Efectivamente, en este último se forman las costras por una destilación mas ó menos abundante, pero sin que se des- arrollen pústulas» (art. cit., p. 344). «Cuando las costras favosas no son confluen- tes, aparecen á menudo en el intervalo que las separa pústulas mas ó menos numerosas que no deben confundirse con el favus. Efectiva- mente, son mas superficiales y voluminosas que las favosas, no tienen depresión central, se traslbrman en costras enteramente semejantes á las del impetigo, y se caen muy pronto , sin dejar mas rastro que" una ligera rubicundez que tarda poco en disiparse. Estas pústulas pertene- cen á un verdadero impetigo , que casi podría considerarse como una complicación (Leten- neur, les. cit., p.9—10. Emery, loe. cit., pá- gina 723). Cazenave mira este impetigo como una afección secundaria, y cree que las pústu- las impetiginosas suceden á las costras favosas, y no se manifiestan mas que en los puntos don- de se han eaido ya los cabellos (art. cit., pági- na 344). Esta opinión es muy absoluta : nos- otros, como Letonneur y Emery, hemos vista desarrollarse á menudo pústulas impetiginosas en partes de la piel del cráneo que estaban to- davía sanas, y solo hemos observado que están situadas entré los cabellos, con cuya base no tienen ninguna conexión inmediata; al paso que las pústulas favosas se manifiestan en el punto mismo ocupado por los cabellos, y están atravesadas por estos. «La piel del cráneo es el sitio de predilección del pórrigo, y es raro que se manifieste la en- fermedad en "otras partes del cuerpo; sin em- bargo, vénse en los hospitales enfermos veni- dos de las provincias, que, habiendo abando- nado la enfermedad á sí misma por muchos años, ó habiendo recibido auxilios médicos poco ilustrados, tienen costras favosas en la cara, en el cuello, en el pecho y en los miembros. Ali- bert, Biett y Cazenave, han observado pórrigos generales, universales, de lo cual hemos visto | también algunos ejemplos. DEL PÓRRIGO. 37 «Cuando la enfermedad es antigua y muy in- tensa, se encuentran algunas veces, principal- mente en los niños, abscesos subcutáneos, in- fartos linfáticos; y Murray ha descrito una al- teración particular de las uñas en estos térmi- nos : «Obvenit quoque mihi puclla insigni «deformitale et decoloratione unguis digiti mi- «nimi manus sinistra; correpta, queni, cum »cultro corrigere aliquando tentarem, emitere «eumdem glutinosuin suecum vidi, quem ca- »|iiit stillabat, nec liberata a*gra hocce vitio «antcquam ipsum caputsanaretur» (loe. cita- tus, p. 238). Alibert dice haber observado fre- cuentemente esta alteración (loe cit., p. 313), de la cual no hacen memoria Rayer ni Caze- nave. »La digestión, la respiración y la circulación no se alteran absolutamente, ni aun en los ca- sos mas graves, y Murray tuvo razón en decir: «Naide probabile est, in tinea peculiare inqui- »namcntum humorum totiuscorporislocumnon «habere, sed, quidquid mali succi adest, con- oservari intra ipsum capitis corium» (loe. cit., pág. 237). «Cree Cazenave que el pórrigo puede ser causa de una detención muy marcada en el desarrollo general del individuo. «Los sugetos atacados desde su primera infancia de un pór- rigo comunmente hereditario son en la parte física delgados, miserables y entecos, y en la moral de inteligencia poco desarrollada. Parece que el favus trae consigo en estos casos un de- terioro completo de la economía, y constituye verdaderamente una enfermedad general» (ar- tículo citado, p. 345). No podemos participar enteramente de este modo de pensar: lejos de eso creemos poder asegurar, que el estado ge- neral de que habla Cazenave es casi siempre primitivo, y en vez de considerarse como efecto del pórrigo, debe incluirse entre las causas pre- disponentes de esta última afección (Véase etio- logía) . »El curso del pórrigo es ordinariamente len- to, pues pasan muchos meses y aun años antes de que la enfermedad invada toda la piel del cráneo. La duración varia según el tratamiento empleado y la época en que se aplica; pero siempre es bastante larga, y aunque se comba- ta la enfermedad desde el principio con los me- dios mas eficaces, apenas puede conseguirse la curación sino al cabo de muchos meses, y si es antigua, se necesitan á lo menos diez y ocho y algunas veces mas: cuando no se dirige bien el tratamiento es mucho mas largo el mal. Por punto general se consigue con bastante rapidez ia caida de las costras y la curación aparente ó real de los puntos que ocupaban ; pero no tar- dan en presentarse otras nuevas en los mismos sitios ó en otras porciones de la piel del cráneo; cuyas reapariciones sucesivas prolongan la exis- tencia déla enfermedad. «El pórrigo dé la piel del cráneo es mu- cho mas rebelde que el del tronco ó el de los miembros. » Terminación. — El pórrigo no causa por si solo la muerte, la cual es siempre producida por una enfermedad primitiva ó por una com- plicación. Por lo común puede obtenerse la cu- ración, al cabo de un tiempo mas ó menos largo cuando se ha recurrido á un tratamiento con- venientemente dirigido. Algunas veces se veri- fica espontáneamente; se caen las costras por sí mismas sin reproiucirse, y desaparece la en- fermedad sin dejar tras de sí señal alguna. La terapéutica puede producir resultados no me- nos felices cuando interviene desde el prin- cipio. «En el mayor número de casos solo se obtie- ne la curación á costa de una alopecia definiti- va; y esta debe considerarse también como uno de los caracteres esenciales del pórrigo, puesto que ninguna otra enfermedad de la piel del cráneo trae consigo la destrucción de los ca- bellos. «Letenneur ha estudiado muy bien estas dos terminaciones. »Cuando el orificio del conducto pilífero no se ha dilatado estraordinariamente por el des- arrollo considerable de la costra favosa, pueden aproximarse sus paredes, y verificarse la cura- ción sin cicatriz; pero si la costra tiene muchas líneas ó una pulgada de diámetro, como sucede algunas veces, si hay disociación de los ele- mentos que forman las paredes de la cavidad cutánea subyacente; los tejidos, enormemente distendidos, pierden su elasticidad, y con fre- cuencia se forman debajo de las costras úlceras que imposibilitan la curación sin cicatriz. Esta es plana, reluciente, superficial, pero indele- ble y semejante á las que quedan después de los vejigatorios que se han sostenido algún tiempo; de manera que hav en la cabeza espa- cios enteramente calvos, al lado de otros provis- tos de pelo con todas sus cualidades normales. «Cuando la cicatriz es reciente, los bulbos de los pelos se encuentran debajo de ella, pero disminuidos de volumen y atrofiados en el sen- tido de su altura y de su grueso. En esta época contienen en su centro un punto negro prolon- gado , formado por el cabello, cuya salida al esterior no puede verificarse á causa de la obli-* teracion del conducto que debeiia darle paso. «De esta disposición resulta, que la secreción del folículo piloso se disminuye, y por consi- guiente se atrofia completamente este órgano secretorio. Efectivamente, algunos meses des- pués de la cicatrización se ven pegadas á la ca- ra interna del dermis, y adheridas á esta mem- brana, unas granulaciones pequeñas, semi-tras- parentes, que parecen ser vestigios de los folí- culos pilosos. Cuando las cicatrices existen mu- chos años, desaparecen las granulaciones, y la piel se presenta muy adelgazada (Letenneur, tés. cit. , p. 17, 18). «Las recidivas son muy frecuentes, aun des- pués del tratamiento mas racional y de la cura- ción mas completa en la apariencia. «Diagnostico.—El diagnóstico del pórrigo es 38 DEL PÓRRIGO siempre fácil, y á la verdad que no se concibe cómo hombres versados en el estudio de las afecciones cutáneas han podid'o desconocer los caracteres patognomónicos tan marcados que separan el favus de todas las demás dermatosis. »E1 pórrigo en el estado pustuloso solo puede confundirse con el impetigo; pero las pústulas favosas se desarrollan en la raíz de los cabellos, á los cuales están íntimamente adheridas; apa- recen atravesadas por uno ó muchos cabellos; son muy pequeñas, y se encuentran encajadas en el epidermis; presentan una depresión cen- tral perfectamente visible con una lente, y por último setrasforman muy pronto en costras ca- racterísticas. «Cuando las costras favosas están aisladas, y sus dimensiones son pequeñas, se halla tan marcada su disposición en forma de alveolo, que es imposible dejar de conocer la enfermedad. »No es tan f.icíl el diagnóstico cuando la en- fermedad es antigua, cuando las costras son gruesas, irregulares y se han borrado los alveo- los que forman, pudiendo entonces confundir- se el pórrigo con el impetigo y con el eczema escamoso; pero si se quitan las costras mas su- perficiales , se encuentran casi constantemente debajo de ellas los alveolos perfectamente mar- cados, y muchas veces al lado de anchas su- perficies costrosas hay una pústula ó una costra aislada característica. Las alteraciones de los cabellos indican también la verdadera natura- leza de la enfermedad, y el error deja de ser posible cuando se observan en algunos puntos cicatrices indelebles. «lie aquí, según Cazenave, los caracteres diferenciales que no permiten confundir el pór- rigo con el herpes tonsurante (pórrigo scutula- ta de Willan y de Biett, tina tundente dñ Mahon, ringworm de los ingleses). El herpes tonsuran- te empieza por una erupción de vesículas, que forman un circulito, que va ensanchándose has- ta invadir una porción á veces notable de la piel del cráneo. El carácter vesiculoso basta para establecer el diagnóstico; pero este carácter es muy efímero, porque las vesículas se rompen casi inmediatamente para formar costras. «En el herpes tonsurante no hav verdaderas costras , sino mas bien unas especies de esca- mas rugosas, pardas ó de color blanco pardus- co, sin que se noten señales de alveolos. Por último los cabellos no presentan la alteración que se encuentra constantemente en el pórrigo, y no están destruidos , sino solamente rotos á una ó dos líneas de su punto de salida en toda la estension de la chapa, de modo que parece que hay una corona. Lo« cabellos se caen inme- diatamente después de la rotura de las ve>ícu- las, y hasta mas adelante no se forman las es- camas. «Muchas veces es única la corona, mas ó me- nos csiiMisa, pero siempre formando un círculo bastante regular; en algunos casos hay muchos di>cos, que se desarrollan aisladamente, y con- cluyen por confundirse en una ancha superficie irregular; pero esto es muy raro (Cazenave, Dict. de méd., loe. cit., p. 330; Ann. des mala- dies de la peau, loe. cit., p. 43}. «El i'honóstico es desfavorable, en razón de la probabilidad que hay de que dure el mal mucho tiempo, y de la alopecia que casi inevi- tablemente le sigue. «Etiología.—Causas predisponentes. Edad.— El pórrigo es mas frecuente en los niños , aun- que se manifiesta bastante á menudo en los adultos y muy rara vez en los viejos. Según Rayer, el mayor número de los admitidos por la oficina central de los hospitales corresponde á la edad de siete, ocho y nueve años, pero principalmente á la de siete. El sexo no tiene ninguna influencia conocida. «A pesar de la opinión de Cazenave (art. ci- tado, p. 344), creemos debe tenerse muy eo cuenta la constitución ; pues para nosotros es incontestable que el pórrigo ataca con prefe- rencia á los sugetos linfáticos, escrofulosos ó debilitados por la miseria, á los que habitan en sitios insalubres ó usan alimentos insuficientes ó mal sanos. El desafeo debe colocarse también entre las causas predisponentes del pórrigo. «Emery ha insistido con razón eu la influen- cia que ejercen los modificadores higiénicos (loe. cit., p. 723). «La mayor parte de los autores admiten la predisposición hereditaria. » Causas determinan tes.—Contagio .-Asegu ra Alibert (loe. cit, p. 318) que sus discípulos han inoculado muchas veces el producto de la incrus- tación favosa bajo varias formas y por distin- tos procedimientos, sin haber podido lograr nunca producir la enfermedad; Gruby ha prac- ticado 47 inoculaciones en el hombre (cinco ve- ces) ó en los animales (24 gusanos de seda, 6 reptiles, 4 pájaros y 8 mamíferos), y solo ha obtenido resultados negativos (loe. cit., p. 311). Emery ha aplicado costras favosas sobre úlce- ras cutáneas, sin haber logrado nunca inocular la tina (loe. cit., p. 725); Gallot había hecho ya esperimentos semejantes é igualmente in- fructuosos [Recherches sur lateigne, en 8.'>, pá- ginas 64 y siguientes; Paris, 1803). A pesar de estos hechos que parecen perentorios, no po- demos menos de admitir la trasmisión del pór- rigo por contagio: Willan, Rayer (loe. cit., pá- gina 708), Mahóti (loe. cit., p. 96 y siguien- tes) y Cazenave, han citado hechos que apenas permiten dudar acerca de este particular, v nosotros hemos observado otros análogos. «El pórrigo es evidentemente contagioso, di- ce Cazenave (art. cit., pág. 348). líase negado esta causa esencial de la enfermedad favosa; pero debe considerarse esta negación como una consecuencia necesaria de la aplicación de la palabra tifia á una multitud de afecciones que no merecen este nombre.» ; Mahon afirma 'pág. 96) que la inoculación rara vez deja de producir su efecto, cuando se la practica con la materia favosa recogida en el momento de la rotura'de las costras. DEL PÓRRIGO. 39 «El pórrigo se trasmite ordinariamente por el intermedio de los objetos que cubren la cabe- za (sombrero, gorro, pañuelos, etc.), y por los cepillos ó peines que han servido á algún Uño- so: también pueden los dedos trasmitir el con- tagio- , . «Biett citaba en sus lecciones muchos hechos de pórrigo desarrollado espontáneamente á con- secuencia de una impresión moral fuerte: con- fesamos nuestra incredulidad acerca de este particular. «Tratamiento.—Tres indicaciones se presen- tan en el tratamiento del pórrigo: 1.° limpiar la cabeza y hacer caer las costras; 2.° quitar de las superficies enfermas los pelos que las cu- bren , sin destruir sus bulbos; 3.° modificar la vitalidad de las superficies enfermas para impe- dir el desarrollo de pústulas nuevas. «La primera indicaciones fácil de satisfacer por medio de cataplasmas, de unturas con un cuerpo graso (manteca, cerato, etc.), de ablu- ciones con agua de jabón, y por el uso mode- rado del peine y del cepillo: bastan general- mente algunos dias para obtener la caida de todas las costras. «La segunda indicación ofrece muchas difi- cultades. En el dia no debe hablarse del gorro de pez, es decir, de la avulsión brusca y en masa de los cabellos por medio de un emplasto aglutinante; Samuel Plumbe ha aconsejado arrancarlos de uno en uno con unas pinzas; pero es un procedimiento doloroso, muy largo é impracticable en los hospitales; hay pues que recurrir á polvos depilatorios; pero desgracia- damente no se conocen ningunos que obren convenientemente, á no ser los inventados por los hermanos Mahon, cuya composición se ignora. »No siempre es indispensable la depilación; pues hemos visto en el hospital de San Luis, en la clínica de Emery, curarse definitivamen- te v con bastante rapidez varios enfermos, que se habían contentado con cortar ó afeitar los cabellos á medida que nacían. Pero estos feli- ces resultados solo se han obtenido cuando la enfermedad era reciente y poco estensa, y es forzoso reconocer con Cazenave (art. cit., pá- gina 351) que en todos los demás casos la de- pilación constituye casi el único método real- mente eficaz. «Hánse usado muchos medicamentos con el objeto de modificar la vitalidad de los tejidos y de evitar la reproducción de las pústulas favo- sas: se ha recurrido á las lociones con agua acidulada con vinagre, con ácido nítrico ó con el hidroclórico; ó bien compuestas con una di- solución de sulfato de zinc ó de cobre, ó con el nitrato de plata ó el deutoeloruro de mercurio. También se han empleado pomadas en cuya composición entran el azufre, el sublimado, los calomelanos, óxido de manganeso, pimientaú hollín; Biett hacia uso de una pomada cora- puesta de veinte á cuarenta granos de ioduro de azufre por onza de manteca ó cerato; Eme- ry alaba la pomada siguiente: R. de sub-carbo- nato de potasa del comercio una dracma, cal apagada veinte granos, flores de azufre veinte granos, manteca diez dracmas; y recientemen- te ha obtenido muchas curaciones notables por medio de otra compuesta de este modo: R. de ioduro de hierro veinte granos, de ioduro de potasio cuarenta granos, de sub-carbonato de potasa dos dracmas, de manteca diez dracmas. «Háse preconizado la cauterización de las superficies enfermas, denudadas de antemano con el nitrato ácido de mercurio, con ácido ní- trico, la tintura cáustica de iodo (Emery), ó el ácido acético (Willan, Annalen des mal. de la peau, 1844, 1.1, p. 352). «Con la mayor parte de estas medicaciones se han obtenido buenos é incontestables resul- tados; pero no podemos menos de confesar que con el tratamiento de los hermanos Mahon se consiguen curaciones mas numerosas, mas rá- pidas y seguras. «En resumen, dice con una franqueza ad- mirable Cazenave, he agotado todos los recur- sos de la terapéutica; todo lo he empleado; lo- ciones, fricciones, cauterización; he obtenido buenos resultados y aun curaciones, pero siempre al cabo de mucho tiempo y de un mo- do menos constante que las que veo consiguen diariamente los hermanos Mahon» (art. cit., pág. 335). «Es sensible que estos hayan creído poder- se dispensar de descubrir el secreto de su mé- todo, y que el gobierno no haya querido adqui- rirle á precio de oro. Adviértase sin embargo, que el número de curaciones obtenidas por los señores Mahon se esplica en parte por los cui- dados asiduos y minuciosos que prodigan á los enfermos, y porque reúnen con el nombre de tina el pórrigo, el impetigo y el eczema de la piel del cráneo. ■ «Los medicamentos internos no son útiles en el tratamiento del pórrigo, sino para modifi- car la constitución cuando es primitivamente mala ó se ha alterado de un modo conse- cutivo. «Clasificación en los cuadros nosológicos.— Willan ha colocado el pórrigo en el orden de las pústulas (orden V), y Alibert en el grupo de las dermatosis tinosas (grupo lll); pero ha- biendo reunido estos autores bajo una misma denominación afecciones diferentes, modificó Biett esta clasificación, y aunque conservó en el orden de las pústulas" el pórrigo (orden IV), solo dio este nombre á los pórrigos favosa, lu- pinosa y scutulata. «Las nuevas investigaciones de Cazenave de- ben hacer desechar completamente el nombre de pórrigo scutulata, que no tiene un sentido patológico bien determinado, conservando solo en el orden de las pústulas con el nombre de pórrigo, el pórrigo tavosa de Biett, es decir, el pórrigo lupinosa de Willan. «Historia y bibliografía.—Willan es el pri- mero que ha separado el pórrigo, es decir; la ¡O DEL enfermedad caracterizada por pústulas favosas, de las demás afecciones de la piel del cráneo, y lodos los dermatólogos franceses ban repetido su descripción • El pórrigo solo ha dado lugar á un corto número de trabajos especíales, entre los que ci- taremos los de Murray >de Mbdendi tinca* ca- pitis ratione paralipomena, en Opuscula, pá- gina 123; Gottinga, 1786), de Baudelocque Itech. analomiques et medicales sur la teigne faveuse, en Rev. méd., t. IV, p. 27; 1831) y Letenneur {Quelques recherches sur le famts, té- sis de París, 1833, n.°196). »La obra de los hermanos Mahon [Recherches sur le siége et la naturedesteignes; París, 4829) es muy poco científica, y no puede ser de nin- guna utilidad al nosógrafo ni al práctico. «Debemos hacer mención particular del ar- ticulo de Emery publicado en la obrade Berton Traite pratique des muí. des enfants, p. 270; París, 1842) y del publicado por Caxenave en el Dictionnaire de médceine (art. Teigne, t. XXIX, p. 338)» (Monni.ket y Flf.lry, Comjwndium de médecine pratique, t. Vil, p. 138-147.) GENERO CUARTO, PÁPULAS- CAPITULO 1. Del liquen. "Sinonimia. — .Vu*»"» de Hipócrates; papu- U", scabies, de Celso; tinea volática, de Sauva- ges herpes siceus, de Swediaur; exormia li- t7/<'//.deGood; licheniasis adullorum, de Young; lidien, de Plinio, Vogel, Willan, Bateman, Biett, Cazenave y Schedel, Rayer y Gibert; prurigo licheno'ides, prurigo furfurans, de Ali- nert,- serpigo,:zerna, petigo, sarpedo volática impetigo, ¡gnis volaticus, ignis silvestris, vili- go, de diversos autores. «Definición.—Se da el nombre de liquen á una afección no contagiosa de la piel, caracte- rizada por el desarrollo de pápulas aglomera- das o discretas, que invaden una superficie mas o menos estensa, y que terminan ordinariamen- te por una descamación furfurácea. «División.—La mayor parte de los autores que han escrito sobro las enfermedades de la piel, admiten dos especies de liquen: A. el li- dien simplex, y B el lichen agrius. El liquen simple\ ofrece cuatro variedades basadas en el aspecto, forma y colocación de las pápulas, que son: 1.-° el lichen lividus; 2.° el lichen cir- cunscriptas; 3." el lichen articulas, y 4.°el li- chen strophulus. Biett ha observado ademas una quinta variedad que llama o.° lidien gyra- fus. Por último el lichen strophulus presenta nuco snbvariedades, basadas en el color ó en el curso de las pápulas, y designadas por los au- tores con los nombres de a. strophulus intertinc- tus; h. strophulus confertus; c. stropJtuPus vo- laticus; d. strophulus albidus-y e. strophulm candidus. «Estudiaremos primero en este artículo los caracteres comunes á todos los liqúenes, des- cribiendo en seguida los caracteres generales del lichen simplex y los que pertenecen á cada una desús variedades y subvariedades, termi- nando por el estudio del lichen agrius y por el de las variedades relativas al sitio que ocupa la erupción (lichen pilaris, etc ). «Caracteres comunes a todas las clases de liquen.—Todas las variedades del liquen se presentan bajo la forma de elevaciones llenas, solidas, en general pequeñas, en ciertos casos ligeramente rubicundas, pero las mas veces del mismo color de la piel, reunidas en núme- ro mas ó menos considerable sobre un, solo punto, acompañadas de prurito, que terminan ordinariamente por una descamación furfurá- cea, y mas rara vez por escoriaciones superfi-^ cíales y muy rebeldes. «Esta inflamación puede afectar la forma aguda; pero sigue por lo común un curso cró- nico. Aparece indistintamente en todas los re-r giones del cuerpo, invadiéndolas á un tiempo en algunos casos", pero limitándose en los mas á una sola, y presentándose entonces con pre- ferencia en las manos, en los antebrazos, en el cuello v en la cara, «Rara vez sucede otra enfermedad cutánea ala que ahora nos ocupa; pero después de muchas recidivas ó cuando ha tenido su asien- to en una misma región, adquiere la piel un color amarillo gris sucio, se engruesa y se pone áspera. «A. Liquen simple.—Caracteres genera- les.—En el liquen simple [lidien simplex, acui tus, Rayer) las pápulas son ordinariamente muy pequeñas, bastante paroeidysá los granos de mijo, están aglomeradas y presentan dil'e- íentes caracteres según que se las observe en el estado agudo ó en el crónico. En el primer caso aparecen rojas, inflamadas y acompaña- das de calor y prurito durante tres o cuatro dias, al cabo de los cuales sobreviene una ligera des- camación furfurácea: no hahíendo erupciones sucesivas, se termina lodo antes del segundo septenario. En el segundo (estado crónico), que es el mas común, están las pápulas poco ó na- da inflamadas; su color es generalmente el de la piel; van precedidas de una comezón muv viva y forman bastante prominencia para poder- las distinguir fácilmente con el dedo aplicado sobre el punto donde tienen su asiento. Estas pápulas permanecen algún tiempo estacionarias, y después las sigue una nueva erupción , acom- pañada de engrasamiento de la piel v de una esfoljacion muy abundante, cuyo estado puede durar semanas y aun meses enteros. «A menos quesea muy estensa la erupción, hay falta completa de síntomas generales; v los únicos signos que la preceden ó'acompañan son un poco de escozor ó de comezón. DEL liquen. 41 «1.° Liquen lívido.—Este liquen que ataca especialmente á los individuos debilitados por la miseria y las privaciones, tiene por carácter principal el tinte violado de sus pápulas, que son poco resistentes, aplanadas y mezcladas muchas veces con manchas purpúreas y hemor- rágicas. Está sujeto á recidivas, que pueden so- brevenir poco después de su desaparición, y re- petirse muchas veces seguidas durante algunas semanas. Por lo demás parece ser muy raro; pues Rayer dice no haberlo observado masque en dos casos. »2.° Liquen circunscrito.—Se presentan las pápulas en grupos redondeados; forman unos círculos de bordes pronunciados, rara vez úni- cos , mas ó menos numerosos, y que se curan en su centro por una esfoliacion ligera, mientras que su circunferencia se ensancha continua- mente á beneficio de nuevas erupciones. Au- mentándose asi estos círculos, se aproximan de tal modo unos á otros que acaban por confun- dirse. En esta variedad tienen las pápulas con corta diferencia el mismo color de la piel y son menos pertinaces que las del liquen símple agudo. »3.° Liquen nrticado.—En el liquen urti- cado son las pápulas mas anchas que en las variedades que acabamos de describir, infla- madas, voluminosas, prominentes, de forma irregular, y de un aspecto semejante á las pi- caduras de ortigas ó á las mordeduras de chin- ches ó mosquitos: en algunos casos se hacen confluentes, v se estienden formando chapas no muy grandes. Esta erupción, que va acom- pañada muchas veces de un movimiento febril y de un prurito quemante é incómodo, se des- arrolla de pronto y dura poco; pero puede des- aparecer y manifestarse muchas veces en un corto espacio de tiempo. Por lo común ataca a los individuos que tienen la piel blanca y fina; observándose principalmente en los jóve- nes, en las mujeres y en los niños; termina por resolución ó descamación furfurácea, y se presenta ordinariamente en la primavera. Por ¡o demás esta variedad es muy rara. »4.° Liquen strofulus.'—É\ liquen strofulus es, por decirlo asi, una enfermedad particular de los niños de pecho, y se desarrolla sobre todo en la época de la primera dentición: á esta variedad es á la que dan las nodrizas, las ma- dres y aun los autores que han escrito sobre las enfermedades de los niños, los nombres de gra- nos, calor ó fuego de la dentición. Casi siempre sigue un curso agudo, y puede ser local ó ge- neral. Las pápulas que lo caracterizan son mas blancas ó mas rojas que la piel, variables en sus dimensiones; se reproducen á veces bajo el tipo intermitente, y se desarrollan de una ma- nera sucesiva.^ Van acompañadas de una come- zón muy viva, que se aumenta por el calor, sobre toilo por el de la cama, haciendo que duerman los niños inquietos y agitados, y ter- mina como la variedad precedente por resolu- ción ó descamación furfurácea. TOMO VIII. «Las pápulas del liquen strofulus presentan en su color, forma, disposición y dimensiones, muchas variedades, que pueden existir solas ó reunidas entre sí, que han recibido nombres particulares, como ya hemos dicho, y que va- mos á describir con brevedad. «a. Strofulus intertinctus.—Pápulas de un rojo vivo, prominentes, diseminadas y mezcla- das con manchitas eritematosas. «Estas pápulas y manchas rojas persisten algunas veces mu- chos dias sin que sobrevengan cambios nota- bles en la salud de los niños, desapareciendo con frecuencia por las mañanas para reprodu- cirse por las tardes. Por último, cuando son persistentes, se deprimen al cabo de uno ó dos septenarios, presentando entonces su superficie un ligero tinte amarillo con descamación furfu- rácea» (Rayer, Traite théorique et pratique des maladies de la peau, t. II, p. 77; 1835). »b. Strofulus conferías.—Pápulas mas pe- queñas, numerosas, aproximadas, confluentes y elevadas, pero en cambio menos vivas que en el caso precedente: su número es casi siempre muy considerable. « Terminan, dice Rayer (lo- co citato, p. 78), en el espacio de uno ó dos septenarios por una descamación furfurácea. En el tronco ocupan estas pápulas especialmen- te el dorso y los lomos, y son mas anchas y aglomeradas que en la cara. Cuando se las pica profundamente con una aguja, se puede á ve- ces esprimir de ellas una gotita de un fluido se- roso y trasparente, que no está depositado por debajo del epidermis, como sucede en las vesí- culas , y que mas tarde se reabsorve. En los miembros superiores, en el cuello y en los hom- bros, forman las pápulas por lo común grupos irregulares, y terminan por una descamación furfurácea, conservando la piel por espacio de algún tiempo en los puntos afectados un color gris amarillento. Las pápulas que se desarrollan en los miembros inferiores van siempre acom- pañadas de una comezón muv viva, y aparecen especialmente en las pantorríllas, los muslos, las nalgas y los lomos, por erupciones sucesivas que se repiten á veces durante muchos meses.» »c. Strofulus volaticus.—Aparecen en di- versas regiones unos grupos pequeños, redon- dos, formados por pápulas, cuyo número varia de seis á diez, y cuyo color es rojo vivo lo mis- mo que el de los intersticios que las separan. estas pápulas se aplanan, pierden su lustre y terminan por una descamación furfurácea al cabo de cuatro ó cinco dias. Se presentan por lo común de una manera sucesiva en muchos pun- tos diferentes, y su existencia puede prolongar- se por un número considerable de septenarios. «Las pápulas del strofulus pueden tener un color blanco, y de aqui resultan las dos últimas sub-variedades. »d. Strofulus albidus.—Pápulas pequeñas, poco estensas, rodeadas de un círculo rojo, y en general bastante prominentes. »e. Strofuluscandidus. —Aqui las pápulas son mas anchas y gruesas que las precedentes; 12 DEL LIQUEN. no están rubicundas en su base; tienen un blan- i sanguinolenta ; rezuma un liquido seroso tic la •o mas apasado que el de la piel; su superficie es lisa y brillante, y están separadas unas de otras por anchos espacios. >>5." Liquen festoneado. — Ya hemos dicho que esta variedad fue observada por Riett, \ hé aqui cómo se espresan respecto de ella Cazena- ve v Schedel: « Hav otra forma muy rara, de la cual no hablan los autores, y que sin embar- go es muv notable. Biett, que es el primero que la ha observado v descrito, cree que puede dár- sele el nombre de lichen gyratus. En efecto, nosotros hemos visto en el hospital de San Luis pápulas dispuestas en pequeños grupos, for- mando una especie de cinta, que empezaba en la parte anterior del pecho, y se estendia á la interna del brazo , cuyo miembro costeaba, si- guiendo todo su borde interno hasta la estremi- tiad del dedo meñique, osadamente sobre el trayecto del nervio cubital» (Cazenave y Sche- del, Abrégé pratique des maladies de la peau, pag. 299, 3.a edic; París; 1838) Rayer ha visto dos cintas de pápulas, que formaban una especie de guirnalda alrededor del cuello , es- tendiéndose desde una á otra oreja (loe. cit., pá- gina 5!'). »Por ultimo, para terminar todo lo relativo al liquen simple, diremos q\ie algunos autores han admitido una sesta variedad, á la que dan el nombre de liquen tropical; pero no es fun- dada esta distinción, porque las variedades del liquen que se observan en los trópicos no di- fieren de las que se ven en los demás paises, si- no por algún carácter relativo á la naturaleza del clima. Asi es que esta erupción da lugar á una comezón tan violenta, que los enfermos tienen una necesidad irresistible de rascarse; y si pur desgracia llegan á desgarrarse la piel con esta maniobra , resultan ulceraciones cuya cu- ración es muy difícil. El liquen tropical ataca á casi todos los niños indígenas, igualmente que alas personas que llegan á los trópicos. »B. Liquen agrius.—El liquen agrius pue- de manifestarse espontáneamente ó suceder al liquen simple. Cuando su aparición es espontá- nea son sus pápulas numerosas, muy encarna- das, inflamadas, confluentes, pequeñas , pro- minentes y puntiagudas, y se desarrollan en una superficie eritematosa , la cual se halla ro- deada de un circulo inflamatorio, percibién- dose en ella un calor y una tensión muy dolo- rosos. Esta erupción va acompañada también de un movimiento febril, que cesa por lo común luego que han acabado de presentarse las pá- pulas. « Estas producen , sobre todo por la no- che , un prurito quemante é intolerable, que se exaspera por todo género de irritación , y que llega á veces hasta el punto de causar á Tos en- fermos un verdadero tormento; por manera que estos, no tan solo se rascan continuamente con sus uñas, sino que hasta esperimentan un pla- cer en desollarse la piel con los cepillos mas ás- peros. A consecuencia de estas maniobras cae el vértice de las pápulas; la piel se pone roja y punta de las pápulas desgarradas , concretán- dose bajo la forma de costras amarillentas, algo rugosas, pero blandas v poco adherentes» ^ta- yer, ob. cit., t. II , p.* 32). Según Devergie, tres son las condiciones principales que carac- terizan el liquen agrius: 1." el volumen mas considerable que tienen las elevaciones lique- noides; 2.a la persistencia de la enfermedad, y 3.a la viva comezón que la acompaña [Gazette des hópitaux, 4 de enero de INÍ4). «El liquen agrius se agrava algunas veces, presentándose exacerbaciones dolorosas y nue- vas erupciones, y puede pasar al estado cróni- co. « En el liquen agrius muy antiguo é inve- terado, dice Rayer (ibidem'i,"cstá la piel seca, rugosa, dura y surcada por arrugas profundas, sobre todo cuando existe la erupción "n las cor- vas y en las flexuras de ios brazos. Estas su- perficies conservan mucho tiempo su sequedad aun bajo la influencia de los baños de vapor.» «Esta forma es bastante frecuente; puede durar ocho ó diez septenarios , muchos meses v aun años, sin ofrecer en tanto tiempo masque simples remisiones. Cuando se ha prolongado mucho su existencia en un punto, ó se ha pre- sentado repetidas veces en él, se reproduce con suma facilidad a consecuencia de las vicisitu- des atmosféricas. Algunas veces va acompaña- da de dolores en el epigastrio , de náuseas, vó- mitos y de otros varios trastornos de las funcio- nes digestivas. «El liquen simple puede pasar al estado de liquen agrius: el enfermo esperímenta, en vez del prurito habitual, un escozor y un calor in- sólitos ; las pápulas se hacen confluentes; se rodean de una pequeña areola rojiza, y aun se ponen ellas mismas rubicundas , siguiendo lue- go la erupción el mismo curso que se observa en el liquen agrius espontáneo. En este caso sucede á veces que no toda la erupción parti- cipa de la flogosis, la cual por otra parte es siempre menos viva y de menor duración; tanto que lejos de traer perjuicios, imprime muchas veces á la afección un curso favorable. El liquen agrius se desarrolla comunmente en los jóve- nes y en los adultos sanguíneos y vigorosos (Cazenave y Schedel, ob. cit., p. 31)2). «Devergie dice que el liquen agrius puede existir bajo dos formas principales: bajo la de chapas, como le acabamos de describir, y en la de cintas. En esta última están las pápulas situadas á lo largo de la parte interna de los muslos y brazos, formando prolongaciones oblicuas tic fuera adentro y de arriba abajo. Devergie da á esta forma de liquen el nombre de liquen perpendicular, y cree que se confun- de con el liquen festoneado de Biett, que este médico considera sin razón como variedad del liquen simple (loe. cit.). «Cruso.—Diiucion. — Terminación.—Ya he- mos dicho que el liquen podia presentarse en el estado agudo ó en el crónica, pero que afec- taba mas generalmente la segunda forma. Esta DEL LIQUEN. 43 enfermedad se halla muy sujeta á recidivas, que sobrevienen muchas veces poco después de haberse curado la erupción precedente, co- mo se observa sobre todo en el Mquen agrius de la cara. El liquen simple crónico puede es- tar fijo en una sola región, ó hallarse consti- tuido por muchas erupciones sucesivas, que se vayan manifestando en varios puntos. «Habiendo ya indicado al hablar de cada va- riedad el curso agudo ó crónico de todas ellas, no volveremos á ocuparnos de este asunto, pa- ra evitar repeticiones inútiles y fatigosas. «La duración del liquen simple agudo varia desde uno á tres septenarios : cuando pasa al estado crónico, puede persistir muchos meses y aun prolongarse años enteros. Las formas mas rebeldes son el liquen circunscrito, el piloso y el agrius ; asi como también los que se desar- rollan en las partes genitales ó en la margen del ano. «Esta enfermedad termina generalmente por la curación; la cual se verifica, según hemos dicho, por resolución ó descamación. «Variedades de asiento.— I.° Liquen piloso. Las pápulas se presentan en los puntos de la piel cubiertos de pelos, como los tegumentos del cráneo, el mentón y las partes genitales: los bulbos pilosos participan también de la in- flamación, la cual es crónica por lo común. El liquen de las partes genitales y de la margen del ano es el mas rebelde , y determina un prurito insoportable: es raro que las pápulas se desar- rollen primitivamente en la piel del cráneo , á la cual se propagan por lo común desde la cara ó el cuello. »2.° Liquen de la cara.— Casi todas las for- mas de liquen pueden ocupar la cara: las que se encuentran con mas frecuencia en este sitio son el liquen urticado y el agrius, y los stro- fulus volaticus , intertinctus, coofertus y albi- dus. El liquen de esta región es muchas veces crónico, ocupando entonces de preferencia la nariz, las regiones malares y el mentón. «3.° Liquen de los miembros. —VA liquen agrius es el que se observa en las flexuras de los miembros, mientras que las diferentes va- riedades del liquen simple ocupan las partes posteriores y esternas. El liquen lívido tiene su asiento de predilección en los miembros infe- riores; el circunscrito en la cara dorsal de las manos y en los antebrazos; el strofulus confer- tus en las estremidades superiores y en los mus- los, y el liquen festoneado ó perpendicular en la cara interna de los miembros superiores é inferiores. »4.° Liquen del tronco —El liquen circuns- crito, el urticado, el festoneado (Rayer) y el strofulusalbidus ocupan algunas vecesd cuello y el pecho. El strofulus candidus se ha obser- vado eu la espalda, y este y el confertus se han visto en las nalgas y los lomos. «Complicaciones. — El liquen puede compli- carse con vesículas y pústulas, como por ejem- plo con impetigo y ectima: Rayer lo ha visto j acompasado de diviesos , y puede complicar á I la sarna cuando esta sobreviene en individuos j jóvenes y pletóricos. «Diagnóstico.—El prurigo y la sarna son las únicas enfermedades que á primera vista pue- den confundirse algunas veces con el liquen simple ; pero será fácil evitar lodo error recor- dando los caracteres fundamentales de cada una de estas erupciones. Asi es que aunque el pru- rigo se halle constituido por pápulas, que cuan- do se desarrollan en los miembros ocupan, co- mo el liquen, la cara esterna de estos en el sentido ele su estension , se diferencian estas pápulas de las del liquen, en que son masan- chas y aplanadas, y cuando se han desgarrado con las uñas están cubiertas por una costrita negruzca , debida á un poco de sangre dese- cada, presentando en el resto de su estension el mismo color de la piel. Siempre se hallan aisladas, esparcidas, nunca reunidas en grupos circunscritos, y las acompaña también un pru- rito mucho masacre y quemante que el que se observa en el liquen , en el cual no se mani- fiesta, por decirlo asi, mas que un hormigueo ó un ligero cosquilleo. «La sarna está caracterizada por la erupción de unas vesículas, las mas veces discretas y trasparentes, mas anchas en su base que en su vértice, que aparecen especialmente en los de- dos, alrededor de las muñecas, en el vientre y en las flexuras de los miembros. Por último, es contagiosa y casi nunca ataca á la cara. En los casos dudosos, la falta ó presencia de acaros seria un dato de gran valor. »En cuanto al eczema, al impetigo y á la psoriasis, solo podrían confundirse con el liquen agrius; pero ni aun llegaría á cometerse este error, recordando que el liquen se halla cons- tituido por pápulas, el eczema por vesículas, el impetigo por pústulas, y que en la psoriasis son siempre las escamas mas anchas que las esfoliaciones del liquen agrius. Ademas, en la psoriasis coinciden las descamaciones con un engrosaraiento de la piel y especialmente del epidermis,que no existeen ungrado tan inten- so en el liquen. Por otra parte, aunque es ver- dad que las pápulas confluentes y desgarradas del liquen agrius podrían tomarse fácilmente por las escoriaciones superficiales consecutivas al eczema, debe tenerse en cuenta que casi siempre existen alrededor de estas escoriaciones ó pápulas ó vesículas intactas, cuya presencia no puede menos de ilustrar mucho el diagnós- tico. Por último, si sucediese que las pústulas del impetigo, reunidas en grupos como las pá- pulas del liquen agrius, llegaran á simularlas en cierto modo, deberia cesar toda perplegidad, observando que en este último son las costras delgadas y muy adherentes, mientras que son gruesas y se desprenden con facilidad en el primero." «Las pústulas de la acnea rosacea, dice Ra- yer, del cual tomamos testualmente este pasa- l ge, están inflamadas en su base lo mismo que 44 DEL LIQUEN. I las pápulas del liquen agrius; pero las primeras no llegan á ulcerarse; cada una de ellas en- cierra unagotitade pus; mientras que las pá- mlasdel liquen están llenas, sólidas, y e\ha- an en los puntos ulcerados un líquido sero- purulento que humedece su superficie. Las pá- pulas reunidas en una superficie mas ó menos estensa, progresan simultáneamente, se hacen confluentes, v van acompañadas de una irrita- ción profunda que se estiende al dermis, pero rara vez al tejido celular subcutáneo: en la ac- nea que ha adquirido cierta intensión, se pro- paga siempre la irritación hasta el tejido celu- lar y deja en él señales que duran mucho tiem- po. 'El liquen agrius de la cara ocupa muchas veces la trente, las mejillas y los labios; la acnea aparece en estas dos últimas regiones. La acnea va acompañada de una especie de hor- migueo que se hace mas notable é incómodo después de las comidas, cuando hay fuego cer- ca y en los parages calientes; el prurito del li- quen agrius de la cara es mas vivo y profundo, haciéndose á veces intolerable durante la no- che ó después de la ingestión de una bebida es- timulante. La supuración que suministran las pustulillas puutiagudas de la acnea se trans- forma á veces en pequeñas costras delgadas que se desprenden con prontitud; las pápulas ulceradas del liquen agrius de la cara se cu- bren también de .costritas; pero estas tienen menos grosor, son mas estensas, y se confun- den por lo común con las escamas epidérmicas» (Rayer, obra cit., t. II, p. 60). «El eritema papuloso ó liquen sifilítico no podría confundirse con el liquen urticado, á no olvidarse de que: 1.° en el eritema las cha- pas son mucho mas anchas, menos rojas y prominentes, acompañadas de un prurito no tan violento como el del liquen, y no des- aparecen, como sucede en este último, para volver á manifestarse muy pronto; y 2.° que en el liquen sifilítico las pápulas presentan un tinte cobrizo; no van acompañadas de inflama- ción ni de un prurito continuo; se desarrollan de una manera lenta y persistente, y cuando llegan á presentarse,"existe casi siempre al mismo tiempo algún otro síntoma venéreo. «Según Rayer, es difícil muchas veces dis- tinguir del eczema el liquen de las partes ge- nitales ó de la margen del ano, cuando pasa al estado furfuráceo, ó va acompañado ae una exudación sero-sanguinolenta, producida por un esceso de inflamación y por las uñas del enfermo que no puede resistir el prurito. Sin embargo, se observan casi siempre en la circunferencia de las escamas, de ios puntos rojos ó de las escoriaciones del liquen, algunas pápulas intactas. «Por último, el sarampión, la roseóla y la escarlata, tienen signos demasiado marcados, para que las manchas que las caracterizan pue- dan jamás ofrecer la menor semejanza con las pápulas del liquen. «Pronóstico.—Aunque poco grave con res- pecto al peligro á que espone á los enfermos, siempre es el liquen una afección poco lison- gera á causa de su rebeldía, del prurito que la acompaña, de lo frecuentes que son las reci- divas y de su duración, que como ya hemos dicho, puede ser a veces muy larga. «En ge- neral es el liquen mas grave y rebelde á los medios curativos, cuando tiene mucha antigüe- dad, se halla caracterizado por erupciones su- cesivas y se desarrolla en individuos de edad avanzada ó de constitución deteriorada» Ha- yer, loe. cit., t. II, p. 6). «Apenas he visto, añade este médico (ibid/, dos ó tres casos en que esta inflamación papu- losa haya parecido crítica y saludable; es una enfermedad insoportable que mantiene á los pacientes en una agitación continua.» «Causas.—1.° Predisponentes.—Edad—YA liquen ataca generalmente á todas las edades; pero algunas de sus especies parecen presen- tarse con preferencia en ciertas épocas de la vida; así es que el liquen urticado se observa por lo común en los jóvenes y en los niños; el strofulus en los niños de pecho, y el agrius en los jóvenes y en los adultos sanguíneos y vi- gorosos. Sexo"— \ingun sexo está exento de esta afección, y no parece que las mujeres sean atacadas con mas frecuencia que los hombres, á no ser del liquen urticado. Temperamento.— Los individuos de constitución nerviosa é irri- table, y los que tienen una piel blanca v fina, parecen estar mas espuestos que los demás. Estaciones.—Aunque el liquen pueda presen- tarse ó exasperarse en invierno, es sin embar- go mucho mas frecuente en primavera y estío, y asi hemos visto que invade con violencia en los trópicos. Muchas veces se desarrolla en la cara por la sola influencia de los rayos ardien- tes del sol. Modificadores higiénicos.—Las vi- gilias prolongadas, las afecciones morales vivas y penosass las privaciones, el abuso de las be- bidas alcohólicas, y en una palabra, todos los eslravíos del régimen son causas predisponen- fes de esta enfermedad. Algunas profesiones influyen también al parecer en su sitio de elec- ción : en los cocineros y herreros, por ejem- plo, que están siempre espuestos á un fuego ardiente, ataca con mas frecuencia los brazos y antebrazos; mientras que se fija en las manos de los individuos que manejan sustancias pul- verulentas. cAsi es que la sarna de los albañi- les, de los drogueros, de los zapateros, etc., es por lo común un liquen» (Gibert, Traite pratique des maladies speciales de la peau, pá- gina 278; 1829 . >;2.° Causas determinantes.—Algunos auto- res aseguran que el liquen puede resultar, es- pecialmente en los niños, de una flegmasía in- terna, sobre todo de las vías digestivas; pero jamás hemos podido comprobar esta influencia. Constantemente hemos visto producirse el li- quen por causas irritantes locales y esternas, como un calor intenso [cocineros, herreros), el contacto de sustancias pulverulentas [drogus- DEL L1QDEN. 15 ros), y la acción de las preparaciones sulfuro- sas que se emplean en baños, en lociones ó en fricciones, en los individuos de piel fina y deli- cada: e! liquen strofulus depende muchas ve- ces en los niños del roce de los vestidos de la- na algo ásperos, de la esposicion del cuerpo á un calor demasiado fuerte, del desaseo, etc. «Tratamiento.—l,° Liquen agudo.—Cual- quiera que sea la forma de liquen, cuando se halla en estado agudo, se reduce su trata- miento al uso de bebidas ligeramente acidula- das, un régimen refrigerante, y baños frescos ó fríos tomados en agua corriente si lo permite la estación; porque los baños calientes parecen agravar los síntomas en vez de calmarlos, so- bre todo en los casos de liquen urticado. «Cuando estos medios, que por lo común suelen bastar, no producen el electo que se esperaba, conviene administrar la limonada nítrica, muriática, y especialmente la sulfúri- ca muy acidulada; cuyos ácidos deberán reem- plazarse con los pertenecientes al reino vegetal cuando sean muy irritables los órganos di- gestivos. »2.° Liquen crónico.— En el tratamiento del liquen crónico es preciso agregar á los medios que hemos dicho mas arriba, los ligeros la- xantts, los baños alcalinos, \ según algunos autores, los sulfurosos, que Rayer considera como perjudiciales en el liquen agudo , y rara vez útiles en el crónico. Este médico dice, sin embargo, haber obtenido por medio de los ba- ños sulfurosos artificíales, tomados todos los dias y prolongados por muchas horas, la cu- ración de un considerable número de liqúenes hereditarios, rebeldes y sujetos á frecuentes recidivas (Rayer, obra cit., t. II, p. 64). Se ha aconsejado también en estos casos las friccio- nes en las partes enfermas con las pomadas siguientes: »R. sulfato amarillo de mercurio y láudano, aa. una parte; manteca, ocho partes. R. deu- tóxido de mercurio, una dracma; alcanfor quince granos; manteca, una onza (Gibert, obra cit., p. 288). Cazenave y Schedel sustitu- yen al sulfato amarillo y al deutóxido de mer- curio, el proto-cloruro y el proto-ioduro del mismo metal. Cuando el liquen es muy anti- guo y afecta profundamente los tegumentos, aconseja Rayer (obra cit., p. 63) una pomada compuesta con una onza de manteca, una dracma de azufre, y cuarenta granos de sub- carbonato de potasa, usando al mismo tiempo baños frescos emolientes, que mas tarde han de ser ligeramente alcalinos. También emplea en este caso la mezcla siguiente: manteca, una onza; deuto-ioduro de mercurio, diez granos Dice igualmente este autor haber disipado el prurito cauterizando ligeramente la piel con el nitrato de plata ó por medio de lociones acé- ticas, y considera por último á los baños de vapor como útilísimos en el liquen crónico, es- pecialmente cuando se halla muy seca la piel. «En el liquen crónico, cuando'la constitución ' de los enfermos está deteriorada, conviene for- tificarla con un régimen y tratamiento conve- nientes, aun antesá veces"de combatirla erup- ción. Por último, cuando persiste la enferme- dad, euando es hereditaria y tiene su asiento en la cara, ó bien ocupa una grande estension, v el individuo por lo demás está bien constituido*, sin que padezca ninguna alteración antigua o reciente de las visceras, conviene recurrir á las preparaciones arsenicales, como las solu- ciones de Pearson ó de Fowler: Cazenave y Schedel dan la preferencia á la primera, que consideran mas apropiada al caso que nos ocu- pa. Sin embargo, estos remedios, que son muv peligrosos, deben usarse con mucha circuns- pección, en un corto número de casos, después que hayan sido inútiles todos los agentes tera- péuticos, y cuando la enfermedad se haga in- tolerable, reduciendo á un estado de desespe- ración á las personas que la padecen. «Con- viene, dice Rayer, no empeñarse en curar con prontitud y á toda costa estas enfermedades rebeldes. Cuando se desarrollan antes de la pu- bertad, pueden desaparecer algunos meses ó años después espontáneamente, ó bien con el auxilio de remedios menos peligrosos. En los adultos y en los individuos de edad madura, un régimen apropiado á la constitución, continua- do muchos meses, proporciona frecuentemente curaciones, que habían parecido imposibles aun bajo la influencia de los remedios mas enérgicos» (Rayer, obra citada, lomo II, pá- gina 6o). »3.° Liquen agrius.—Cuando el liquen agrius ataca á un individuo joven, fuerte y san- guíneo, será siempre útil practicar una ó dos sangrías generales al principio déla afección: las sangrías locales podrán ser también venta- josas; pero conviene hacerlas alrededor de la erupción y no en el mismo sitio donde ella re- side. Deberán prescribirse las bebidas diluen- tes, las cataplasmas emolientes, los baños sim- ples, frescos ó templados; cuidando mucho ele no usarlos sulfurosos ó alcalinos, sino cuando la enfermedad haya llegado al período de de- clinación, parqueantes de esta época serian perjudiciales. Los ácidos minerales á la dosis de uno ó dos escrúpulos en dos cuartillos de agua azucarada serán muy útiles prescritos in- teriormente, sobre todo cuando haya escoria- ciones, pues disminuyen la secreción húmeda que se verifica en sil superficie y calman el prurito. Por último, se han obtenido también muy buenos resultados ue los purgantes salinos repetidos muchas veces, de los calomelanos asociados al ruibarbo ó á la jalapa, y del aceite de ricino en cortas dosis. Rayer opina que los ácidos minerales deben preferirse á los pur- gantes. Las fricciones aconsejadas mas arriba,. podrían igualmente emplearse en el liquen agrius crónico: «en algunos casos hasta con- vienen otras mas enérgicas, como por ejemplo, las practicadas con deuto-ioduro de mercurio mezclado con manteca en la proporción de 46 '3 á 23 granos por cada onza» ^Cazenave y Schedel, obra cit., p. 307;. »4.u Liquen strofulus. —\v.\ esta variedad de liquen, que es una de las mis importantes a causa de. la edad de los sugetos á quienes ataca, convieue ante todo calmar la irritación DEL LIQL'EX. presencia en lacaradorsi! délos miembro» o en el tronco, de pápulas bastante anchas, sin cam- bio de odor en la piel, a -mnpañudas siempre de un prurito mas ó menos violento v muchas veces insoportable, encimad' las cuales ha} ordinariamente una cosíala negruzca, produ- de la piel por medio del aguí íVesea. sdada ó | eiíla por la coagulación de una golila de ligeramente acidulada con el vinagre, o aun simplemente con saliva: cuando hay calor y liebre, únicamente á la leche de su madreó de la no- sangre. «Willan y Bateman admiten tres variedades debe reducirse el alimento" del niño J de prurigo: \.,t prurigo mitis; 2.a prurigo for- ' micans; 3.° prurigo senilis íUnleman, Abrégé driza, y aun reemplazar ea parte <»sta última pratique des mulahes de I-i peau, trad. de Uer- eoü e-íia azucarada, haciéndole tomar todos Iranu, p. 41; París 1820): la mayor parle de los dias baños templados con aguasóla, ó bien dispuestos con silvado ó malvavisco. Los bañps j frescos convendrían ciertam.:n!.e mas que los ! templados para combatirla erupción; pero co- mo no dejan de tener inconvenientes en los ni- ños, es mas prudente abstenerse de su uso. Rayer proscribe ea este caso los purgantes, que considera como perjudiciales á causa de los vómitos y diarreas rebeldes que producen al- gunas veces, y no es tampoco partidario de los eméticos, ni de los tónicos, recomendados por Willan. ".N.VTCHALEZA, asiento y clasificación en ¡ i.es cuadros NOáOLÓ'iicos.—El liquen es una inflamación que tiene su asiento en las partes mas superficiales d¿ la piel, aunque sin em- bargo puedeXalgunas veces invadir el dermis, como ya hemos visto. »El liquen se encuentra en el primer orden os dermatólogos han adoptado esta división Biett, Rayer, Cazenave y Schedel, Gibert). «Alibert describe cuatro especies: 1.° pru- rigo lichsnoiiles ó furfurácea; 2.° prurigo for- micante; 3 n prurigo pedicular; 4.° prurigo la- tente [Monographie des dermatoses, pág. 699, en 4.u; París, 1832). «Estas divisiones no se fundan en caracteres diferenciales importantes: el prurigo mitis y el formicante no son mas que dos grados de una misma enfermedad; el prurigo furt'uráceo es solo un modo de terminar el mal con exfolia- ción del epidermis; el prurigo senil y el pedi- cular indL-an una complicación, y el latente no es un prurigo, puesto que Alibert declara (jue consiste en una comezón viva, sin el me- nor indicio de pápulas; de modo que se reduce evidentemente á una simple hiperestesia de la piel de Willan ^pápulas), en el quinto pápulas) de i »Ei sitio de la enfermedad ha dado también Cazenave y Schedel, y constituye en la obra de Alibert el segundo género (prurigo) del no- veno grupo (dermatosisescabiosas). «Historia y iublioukafia.—Hipócrates y Cel- so hablaron ded liquen con el nombre de pústu- las secas; pero Willan y Rateman han sido los primeros que han descrito bien esta euí'er- lugar á establecer algunas variedades (prurigo policis, pudendi muliebris, scroli, pruroutii!, que tendremos en consideración al describir los síntomas del prurigo. «Síntomas.—Se manifiestan en los hombros v en el cuello pápulas mas anchas y estensa* que las del liquen, aisladas, discretas, poco medad, habiendo añadido muy poco alo dicho j prominentes, complanadas, del mismo coloi por ellos los autores contemporáneos. El li- i de la piel, v cuya presencia, aunque se aprecia quen no ha sidy objeto de monografías ni a\e I á simple vista,'se conoce mas bien por la lige- memorias especiales, y es preciso estudiarlo en j ra prominencia que forman en la superficie del los tratados de Alibert, Willan, íiayer," Ca- j cuerpo. zenave y Schedel. El que se manifiesta en los | „\\ principio y durante toda la enfermedad, trópicos ha sida descrito particularmente por i cuando esta no escede de tres o cuatro septe- Cleghorn [On the disrasses of Minorca) y por' narios, solo producen un prurito incómodo, pero Johnson {On the influence of tropical clima'cs ¡ r)0Co violento prurigo mitis). on europeansconstilutions; Londoii, 18211.1» | «Cuando la enfermedad es Monncket y Fleluy, Compendiuru de médeciuc i dura algún tiempo, invaden pratique, t. V, p «Cuando la enfermedad es muy intensa y as pápulas los 3:>2-o69. ¡miembros, ocupando principalmente el lado * ¡ hacia donde s*» verifica la estension; cubren ARTICULO I|. ' ,.' pucho, el vientre, y á veces, aunque raras, se i presentan en la cara; ><»n jnuy anchas, piomi- Del prurigo. j nenls, duras, y pueden adquirir el volumen di» no ¡misan! • Cazenave, Dict. de méd., tor- mo XXYi, p. 21(s(. El prurito es intolerable; se exaspera particularmente con el calor de la bert, Biett, Rayer, Cazenave y Se'¡edel y Gi- j ama, y muchas veces da á la enfermedad un bert; morbus papulosas, scabies papulosa, ;.carácter verdaderamente grave prurigo furmi- scabies sicca, de diferentes autores. i cans, prurigo ferox). Los enfermos, ocupados «Definición y división.—El prurigo es una ¡ sin cesaren rascarse, rompen con las uñas el dermatosis no contagiosa, caracterizada por la ! vértice de laspjpulas, de las cuales sale enlou- »Sinonimia. — Pruritus, Plinío: erormia ;>cn rigo, Good; prurigo, Willan, Bateman, Ali DEL TRLUIGO. 47 ees una gotita de sangre que se coagula y for- i ganglios del cuello, de las ingles y de la axila. ma una costra negra. Asi es q.uc muchas ve- I Otras, especialmente en los viejos debilitados y ees está sembrada toda'la superficie de la piel ¡ sucios, viene el prurigo acompañado de un sin de manchas negruzcas, que de lejos parecen petequias. «Este carácter dicen con razón Ca- zenave y Schedel, es accidental pero patogno mónico.» »EI prurito, que, por decirlo asi, constituye por sí solo toda la enfermedad, es á veces vio- lentísimo, principalmente en los viejos (prurigo I siderarse ciniio una variedad de las i Tinas pa senil), en las mujeres y en los niños [prurigo j pulos.as, porque la erupción es secundaria, ac- infanlil). Es ordinariamente muy intenso j cidental, ordinariamente poco mateada, y aun cuando la enfermedad está en el escroto [pru- I á veces no existe.» rigo podicis), la planta del pie [prurigo plan- j «Es en efecto evidente que cu los casos de número de piojos, circunstancia que no tiene el valor que le han dado algunos autores. Wi- llan, dice Cazenave (loe. cit., p. 34), habia ad- mitido un prurigo pedicular, caracterizado por la presencia de piojos, y acompañado de mu- cho picor; pero esta enfermedad no puede con- que se trata, se desarrollan los piojos antes que las demás alteraciones de la piel, y solo l consecutivamente y en razón de la presencia i de los insectos, se' presenta, no una erupción francamente papulosa, sino pápulas mezcladas I con vesículas y pústulas. El prurigo pedicular | de Willan y de Alibert no es mas que una flria- | sis (v. esta enfermedad). , ¿CURSO, DURACIÓN T TERMINACIONES.—El pi'U- rigo es á veces una enfermedad, digámoslo asi, aguda; y entonces no pasa su duración de dos, tres ó cuatro septenarios, desapareciendo las pápulas por una especie de resolución ó bien i por una ligera descamación epidérmica [pru- tar);. pero nunca llega á tan alto grado como en el prurigo general. Los enfermos se ven en- tonces privados del sueño y en una agitación febril que solo cesa al amanecer; paréceles que recorren su cuerpo millares de hormigas (prurigo formicans), ó que les pinchan con in- finidad de agujas. «La comezón, dice Alibert (loe. cit., p. 704), varia de intensión según las circunstancias en que se encuentra el enfermo: es mas viva cuando hace frió ó mucho calor, por la tar- de, por la noche y después del trabajo. Al- gunas veces con solo tocar ligeramente las pápulas sé despierta su sensibilidad, y el sim. pie roce de los vestidos puede provocar el [)ru—\ rigo furfurans). Emery ha visto muchas veces rito.» i resolverse las pápulas "mas voluminosas, apare- «Este es unas veces intermitente y otras | ciendo al propio tiempo equimosis semejantes continuo; en ocasiones le sienten menos los ¡ á los que suelen presentarse en el eritema nu- enfermos cuando tienen muy ocupado el áni-1 doso y en la urticaria. La forma aguda es la que mo; pero siempre es mas intenso por la noche, s? ve con mas frecuencia en los adultos, y par- y con frecuencia obliga á los enfermos á levan- tieularmente en los niños [prurigo infantil, tarse de la cama para frotarse ligeramente ó j v- Billard, Traite des maladies des enfants, p. 161; París, 1833). En los viejos el prurigo es ordinariamente crónico y tiene mas dura- ción; se resiste á menudo durante muchos años á todos los esfuerzos de la terapéutica, y á veces se prolonga por toda la vida con remisio- nes masó menos marcadas. «Cazenave asegura habervisloenfermos, que se pusieron flacos y marasmódicos á conse- cuencia del prurigo, muriendo algunos sin otra hacerse lociones frías, acídulas, ó tomar un baño. »El prurito se exaspera cada vez mas, dice Cazenave [Ann. des m úadies de la peau, t. II, pág. 34; 1844), y no les baslan á los enfermos las uñas para rascarse; ningún cuerpo les pa- rece bastante duro al efecto, y ha habido algu- nos que han empleado en Vano cuchillos y almohazas para eslinguir el insoportable picor que les atormentaba. Parece exagerado el cua- • complicación. Estos hechos sor. escepcionales; dro que acabo de trazar y sin embargo es positivo: el suplicio de los enfermos puede llegar hasta el punto de sugerirles la idea del suicidio: he visto algunos de estos casos, y no conozco espresiones que puedan representarla verdad de las escenas de que he sido testigo.» Habiendo sido llamado Wilkinson á ver á uno 3ue padecía el prurigo formicans, le encontró esnudo, sentado en la cama y desgarrándose la piel con un peine. «El prurigo de las partes genitales, y aun el del ano, sostienen muchas veces el vicio de la masturbación. «Cuando la enfermedad es antigua, está la piel mas ó menos profundamente alterada; es dura, gruesa, se inflama y cubre de vesículas, pústulas y furúnculos; algunas veces se for- man abscesos subcutáneos y se infartan los pues el prurigo no compromete por sí mismo la vida de los enfermos. «Diagnóstico, pronóstico.—El prurigo no puede confundirse con el liquen ni con la sar- na: ya hemos indicado los caracteres diferen- ciales que pondrán al práctico á cubierto de esta clase de errores, (v. Liquen y Sarna). «El pronóstico no es ordinariamente grave sino en el prurigo senil. Toda su gravedad emana de la existencia de un prurito muy pe- noso y de la probabilidad de una duración muy larga. «Causas.—El prurigo se manifiesta con pre- ferencia en los niños y en los viejos; es mas frecuente en los hombres que en las mujeres, y en los sugetos pobres, sucios, debilitados por la miseria, que en los que pertenecen á las clases acomodadas de la sociedad. Rayer cree que el I* i»i.i. pniRicii. prurigo formicante se manifiesta en todas las i cst.icíones, y que cl prurigo mitis sobreviene generalmente en la primavera ó al principio del verano [Traite theorique et pratique des maladieule la peau, t. II, p. 91; París, 1833 . ->lian indicado los autores, va como causas predisponentes, ya como determinantes, el ha hilaren sitios bajos y húmedos, lo.- malos ali- mentos, las comidas saladas, los pescados de mar, los mariscos, el abuso de las especias y de los licores alcohólicos , las fatigas escesivas, las emociones morales vivas, las pesadumbres, las afecciones gastrointestinales, los desarre- glos de la menstruación, etc.; pero es muy problemática la influencia de ¿estos diversos modificadores. «Tiutvmiento.—Cuando se desarrolla el pru- rigo en un sugeto joven y pictórico, y ofrece la forma aguda, se consigue una mejoría nota- lile con una ó mas emisiones sanguíneas. No menos útiles son las aplicaciones de sanguijue- las en ciertos prurigos parciales [prurigo podi- cis,hcroti, pudendi, etc.); pero fuera de los ca- sos que acabamos de inuicar, las sanguijuelas son comunmente ineficaces, y en los viejos mas perjudiciales que útiles. >,EI prurigo mitis, á menos que no sea ya antiguo, ó que haya tenido muchis recidivas, no reclama medios'muy activos: las bebidas di- luentes (suero, caldo de ternera, cocimiento de cebada, de grama , etc); las alcalinas (agua deVichy, la disolución del sub-carbonáto de sosa á ía dosis de media á una dracma en dos cuartillos de agua); las acidulas , y principal- mente los baños frios, componen todo el trata- miento, y bastan casi siempre para conseguir una curación bastante rápida. «El prurigo crónico, el formicante y el senil reclaman una medicación mas enérgica. Se han aconsejado las bebide.s amargas (infusiones de lúpulo, de achicorias, jarabe de genciana y de fumaria), los purgantes (aiíua de Sedlitz, ca- lomelanosi, los baños medicamentosos, y espe- cialmente los alcalinos (cuatro ó seis onzas de sub-carbonato de potasa en cada baño). Los ba- ños sulfurosos, los de mar, los de vapor y las fumigaciones sulfurosas, son útiles cuando la enfermedad es antigua y se ha engrosado la piel; pero es necesario vigilar mucho la acción de estos baños, que son con frecuencia muy estimulantes. »Las lociones alcalinas (sub-carbonato de po- tasa dos á tres dracmas, agua destilada dos on- zas ó sulfurosas 'sulfuro de potasa una drac- ma, agua destilada diez onzas), las practicadas con agua de jabón, con cocimiento de beleño, de estramonio, de cabezas de adormideras, con agua de brea y con oxicrato, calman por lo co- mún el prurito. Cazenave ha usado con buen evito en un caso de prurigo intenso la disolución siguiente: agua de lechuga 500 partes, agua alcanforada 30 id. El doctor Barosch ha curado un prurigo antiguo y rebelde con lociones indu- radas compuestas del siguiente modo: R. iodo 13 granos; ioduro de potasio s granos; agua destilada 5 onzas: disuélvase y añádase alconol rectificado l onza (Xnnñles des maladies de la peau, t. 1, p. 220). «Las aplicaciones tópicas liquidas, dice Cazenave, que en general pro- ducen uii alivio mas pronto y notable son las lociones mercuriales.» Cazenave recomienda la disolución siguiente: R. bicloruro de mercurio 4 granos; agua destilada G onzas; alcoholado de menta media onza. Emery usa hace algún tiem- po con un éxito constante, contra los prurigos mas intensos y antiguos, una disolución com- puesta de este modo: R. bicloruro de mercurio 1 2 granos; agua destilada 3 libras; alcohol fi onzas, alcanfor 40 grauos(.t>¿. des maladies de la peau, t. II, p. 194 — 193; 1843). «Las pomadas sulfurosas no merecen los elo- gios que algunos autores han hecho de ellas. Lo mismo decimos de la pomada de borato de sosa (R. sub-borato de sosa 3 ó 4 escrúpulos; de manteca una onza). La de brea (R brea i onza; manteca 4 onzas; láudano de Rousseau 1 dracma) la ha alabado Girou de Buzareig- nes [Considerations sur les maladies cutanéeset sur une nouvelle maniere d'employer le goudron dans le Iraitement du prurigo; tesis de París, núm. 130; 1832), y Cazenave ha comprobado sus buenos efectos. »\o hablaremos de las curaciones obtenidas con cl vino de colchíco ( Arch. gen. de méde- cine, t. XVI, p. 290; 1828, con el ácido prú- sico (Revue medícale, t. II, p. 434), etc. «En los viejos debilitados se obtiene algunas veces la curación del prurigo por medio de los tónicos (quina y hierro) y de un alimento re- parador. Prescnbense también con ventaja los opiados, para calmar el prurito y para procurar descanso y sueño á los enfermos. «Naturaleza y asiento. —El prurigo reside manifiestamente en el aparato papilar de la piel; es una hiperestesia cutánea, acompañada de un abultamiento de las papilas sin sintonías manifiestos de hiperemia. «El elemento nervio- so y la porción epidérmica de las papilas, dice Cazenave, son las únicas partes que están interesadas en el prurigo.» «Clasificación en los cuadros nosolóoicos.— Alibert ha reunido el prurigo á la sarna en su grupo de las dermatosis scabiosas (grupo 9.UJ, cuyo principal carácter consiste en la existencia de un prurito mas ó menos intenso; Willan y Biett colocan el prurigo en el orden de las pá- pulas (orden 1.° de Willan, 3.° de Biett). «Historia y bibliografía.—Hipócrates inclu- ye entre las enfermedades de los viejos el pru- rito de todo el cuerpo (Aph., sect. III, aph. 31,, si oído muy probable que se refiera al prurigo senil. Pablo di Em'na, Galeno, A vicuña y Mer- curial han distinguido la sarna del prurigo; pe- ro su descripción se aplica lo mismo "di prurigo que al liquen. «Willan es cl primero que ha descrito con esactitud los verdaderos caracteres del pruri- ' go, formando un cuadro, al que apenas han te- DEL PRURIGO. id nido que añadir cosa alguna sus sucesores. «Hay muy pocas monografías ó memorias acerca del prurigo; citaremos no obstante la de Sommer [de Affectibus pruriginosis senum, Altdorf; 1727), Loescher [De pruritu se- nili; Wiltemberg, 1728); Chamberet [Disserta- tion sur le prurigo; tesis de París, 1808) y Mouronval [Recherches et observations sur le prurigo, París, 1823). Pero debemos advertir al lector que estos observadores han confundi- do también el prurigo con el liquen. «Merecen mención especial dos artículos pu- blicados, uno por Alibert (Quelques considera- tions sur le prurigo formicans, en Nouvelle bi- bliothequ'e medícale; nú ni. de mayo, 1825) y otro de Cazenave [Des lesions de sensibilité de la peau , siégeant dans le corps papillaire , en Anuales des maladies de la peau , t. II, p. 34; París, 1844)» ( Monneret y fleury, Compen- dium, etc., t. VII, p. 199—202). GÉNERO QUINTO. ESCAMAS. CAPITULO PRIMERO. De la psoriasis. •Sinonimia.—-|ay/«tfif de Dioscorides y Ga- leno; scabies, de Celso; impetigo, Celso, Se- nerto y Plenck; psoriasis, Willan, Bateman, Swediaur, Vogel, Biett, Rayer, Cazenave y Schedel; scabiessicca, Etmuller, HofTmann, Pla- ter; lepidosis psoriasis, Good y Young; herpes furfuraceus circinnatus , herpes squamosus li- chenoides, de Alibert; lepra, Willan, Bateman, Biett, Rayer, Cazenave y Schedel, y Gibert. «Definición.—La psoriasis es una afección cutánea no contagiosa, apirética, crónica, ca- racterizada por el desarrollo en diferentes partes del cuerpo, de un número mayor ó menor de chapas escamosas, de forma y dimen- siones variables , mas ó menos elevadas del ni- vel de la piel, y formadas por escamas delga- das , de color blanco, tornasolado ó pardusco, y sobrepuestas unas á otras. «División.—Reina mucha confusión éntrelos dermatólogos relativamente á la psoriasis. Wi- llan y Bateman describen como dos enfermeda- des escamosas distintas la lepra y la psoriasis; la primera, caracterizada por chapas escamosas circulares, comprende tres variedades : 1 .a le- pra ndgaris; 2.a lepra alphoídes; 3.a lepra ni- gricans: la segunda se caracteriza por chapas escamosas irregulares, y según la forma de es- tas se divide en cuatro variedades, á saber: 1 .a psoriasis guttata;, 2.a psoriasis diffusa; 3.' psoriasis girata; 4.a psoriasis inveterata (Bate- man , Abrégé prat.,des maladies de la peau, trad. de Berlrand, pág. 54 y siguientes; Pa- ris, 1820). «Biett, Cazenave y Schedel, creen que la le- TOMO VIII ^TSM""! Ujgüj. pra alphoídes solo se diferencia de la lepra vul- gar en su estension , que es un poco menor , y en el color algo mas blanco de sus chapas, y que la lepra nigricans es una enfermedad poco conocida aun, y tal vez una sifilides (Cazenave y Schedel, Abrégé prat. des maladies de la peau, p. 319; París, 1838). Sin embargo, conservan la distinción establecida por Willan entre la lepra y la psoriasis. «¿Cuáles son los fundamentos de esta divi- sión , y en qué caracteres diferenciales impor- tantes se han apoyado los autores para formar dos géneros ? «Willan dice que hay entre la psoriasis y la lepra vulgar ligeras diferencias en la forma, en la situación de las manchas y grueso de la se- creción epidérmica, y que en la psoriasis las chapas escamosas no están rodeadas de un cír- culo inflamatorio, y la enfermedad se repro- duce periódicamente al aproximarse ciertas es- taciones. «Obsérvese que Willan no dice que haya de- presión en el centro de la chapa escamosa, á no ser en la lepra alphos, y que en ninguna partt añade que este centro se halle sano. Ademas admite Willan, siguiendo á Sinclair, que cuan- do para el tratamiento de la lepra vulgar se usa el cocimiento del daphne mezereum se curan las manchas del centro á la circunferencia, mien- tras que la descamación sigue una marcha opuesta cuando se prescriben los calomelanos. «Willan reconoce también que las chapas de la lepra vulgar pueden reunirse de manera que cubran todo el cuerpo. «Cazenave y Schedel insisten mucho en la necesidad de distinguir la lepra vulgar de la psoriasis, y dan por caracteres esenciales de la primera el presentar manchas regularmente cir- culares , de un diámetro siempre bastante con- siderable , y con un centro sano y deprimido. Confiesan sin embargo que es á menudo muy difícil distinguir la lepra vulgaris de la psoria- sis guttata, y que en ciertas circunstancias la primera se convierte al parecer en psoriasis* «Nótese que el carácter sacado de la presen- cia de un centro sano y deprimido pertenece esclusivamente á Cazenave y Schedel, y de nin- gún modo á Willan. «Rayer (Traite theorique et pratique des ma- ladies de la peau, t. II, p. 107 y siguientes; Pa- rís, 1835) cree deber describir con separación estas dos enfermedades, ó si se quiere estas dos variedades ; y designa á la lepra vulgar chapas con el centro deprimido, pero no sano, y á la psoriasis escamas menos regulares, bordes me- nos inflamados , menos elevados, y que tienen siempre un centro elevado. Algunas páginas después reconoce Rayer que la psoriasis gutta- ta es una forma intermedia entre la lepra y la psoriasis, las cuales añade deben considerarse como grados de una misma enfermedad. «Alibert ha reunido la lepra (herpes furfu- ráceo circinado) y la psoriasis (herpesescamo- so liquenoides) en un mismo género, y refiere 7 ilUGTon, D.CJ&; 50 DE LA rsOWAS:*. la psoriasis gyrata al herpes circinado (L. Flcu- ry, Mémoires et observations sur les affcclions cutanées décrites par IV'i'//an sous les noms de psoriasis et de lepra vulgaris , en Arch. gen. de méd., t. XII, p. 412-414; 1836). »Es visto pues que los dermatólogos no están de ningún modo acordes acerca de los caracte- res distintivos propios de la lepra y de la pso- riasis, y que solo indican ligeras diferencias de forma , reconociendo todos que ambas enfer- medades se confunden por sus causas , curso, duración, terminaciones, tratamiento, etc. Pe- ro vamos á demostrar en seguida, que estas mis- mas diferencias de forma no son constantes ni primitivas, sino variables y puramente acci- dentales. «Plumbe, Duífin, Schoenlein, Gibert, Alar- tins y Emery creen que la lepra no es mas que una variedad de forma de la psoriasis. «Las palabras psoriasis y lepra, dice Gibert [Traite pratique des maladies spéciales de la peau, p. 312: París, 1839), deben aplicarse á afecciones cutáneas de igual naturaleza, y que solo se diferenciau entre sí por la forma; de manera que pueden muy bien considerarse co- mo dos variedades de una misma enfermedad.» «Estos nombres, dice Emery [du Psoriasis, en Bulletin general de thérapeutique, t. XI, p. 209; 1836), se aplican á dos matices de una misma enfermedad.» «Martins se espresa en estos términos : «Al principio se presenta siempre la psoriasis bajo la forma de psoriasis guttata; estendíéndosc las gotas toman el nombre de psoriasis diffusa , y entonces puede suceder una de dos cosas: ó bien se estienden, se reúnen y crecen las chapas, se hace mas abundante la secreción epidérmica, f resulta la psoriasis inveterata; ó bien se curan as chapas por el centro y forman círculos que se ensanchan y llegan á unirse , resultando en- tonces la psoriasis circinnata (lepra vulgaris de Willan). El género lepra, que Willan habia es- tablecido para designar este estado, no puede conservarse, porque la lepra vulgaris es solo una terminación de la psoriasis guttata» (Les principes du méthode naturelle appliqués á la classipcation des maladies de la peau , tesis de París, núm. 216, p. 36; 1834). »En efecto, algunas veces se verifica loque acabamos de decir; pero no siempre. Por otra parte Martins no contesta mas que á Willan, y nada dice acerca del valor de los caracteres dis- tintivos señalados á la lepra por Cazenave y Schedel, Rayer, etc. «Fácil nosserá demostrar que la lepra, cual- quiera que sea la descripción que se le aplique, no es mas que una variedad de forma de la pso- riasis ; variedad accidental, que no merece mas atención que la psoriasis guttata, gyrata, etc., con las cuales se encuentra á menudo reunida en un mismo enfermo. Los hechos en que se funda esta opinión son evidentes, decisivos, fá- ciles de comprobar , v hubiéramos ahorrado al lector esta discusión demasiado larga , si algu- i nos dermatólogos no continuasen poniendo en- tre la lepra y la psoriasis toda la distancia quo separa en nosografía dos géneros distintos. «Alteraciones anatómicas.—Parece evidente que la psoriasis es debida á una lesión del apa- rato blenogeno, es decir, del aparato encarga- do de la secreción del epidermis (Cazenave, Quelques consideíalions sur le siege anatomique des mahdies de la peau , en Anuales des mala- dies de la peau , t. I, p. 36; 1834); pero ¿cuál es la naturaleza de esla lesión? cuáles sus ca- racteres anatómicos? Se ignora todavía. Plum- be cree que los vasos secretorios están atacados de una irritación crónica , que produce el efec- to de hacer mas abundante la producción epi- dérmica. Rayer dice haber comprobado que las papilas están mas desarrolladas en las cha- pas leprosas que en la piel sana. «Síntomas.—La psoriasis empieza por eleva- ciones pequeñas, rojas, como papulosas , sóli- das , del volumen de una cabeza de alfiler, cu- yo vértice se cubre muy pronto de una escami- ta delgada, resquebrajada y reluciente, de color blanco plateado , circular , mas ó menos adhe- rida y algunas veces rota en su centro (Martins, loe. cit, p. 35). Este punto escamoso se estien- de cada vez mas, conservando una forma casi circular, y adquiere sucesivamente las dimen- siones de una gota de agua [psoriasis guttata), de un guisante , de una moneda de dos reales, y por último la de medio duro. «Cuando la chapa ha llegado á cierto grado de desarrollo, las escamas epidérmicas que la forman pueden presentar muchas disposi- ciones diferentes , que se manifiestan á menu- do todas á un tiempo en un mismo sugeto, que no se sujetan á ninguna regla , ni por lo mismo tienen importancia alguna. Ora continúa veri- ficándose la secreción morbosa del epidermis en el sitio primitivo, es decir, en el centro de la chapa, y entonces este se cubre de una es- cama gruesa, que sobresale y produce en este punto una elevación mas considerable que la de los bordes [psoriasis guttata de Rayer); ora, á medida que se estiende la chapa", dismi- nuye la secreción morbosa, y termina en el punto donde habia empezado , mientras que es mas activa en los sitios últimamente invauidos: los bordes de la chapa escamosa están enton- ces mas elevados que el centro , el cual forma una especie de depresión [lepra vulgaris de Rayer, lepra alphos de Willan). Algunas ve- ces , aunque pocas, se caen las escamas centra- les , y recobra la piel su estado sano en el jen- tro de la chapa, la cual representa entonces una especie de corona [lepra vulgar de Cazenave). Esta última disposición de la chapa ebeamosa se verifica con mas frecuencia por otro meca- nismo: se desarrollan puntos escamosos en mas órnenos número [psoriasis guttata), unos al lado de otros; al principio están perfectamente aislados ; pero á medida que se estienden lle- gan á ponerse en contacto; al cabo ?e reúnen, y circunscriben entonces una porción de pieí DE LA PSORIASIS. 81 sana , formando una chapa 6 lámina circular ú ovalada, mas ó menos regular. De este modo es como se desarrollan por lo común las cha- pas circulares primitivas, que según Biett, Ca- zenave y Schedel, etc., caracterizan la lepra vulgar (L. Fleury , mem. cit., p. 436). «En resumen , cuando las chapas escamosas están aisladas , son muy pequeñas y bastante esactamente circulares ,"la enfermedad toma el nombre de psoriasis guttata; cuando han ad- quirido las dimensiones de una peseta ó me- dio duro, cuando tienen una forma circular ú oval bastante regular, por mas que esté su centro deprimido ó elevado, sano ó con es- camas, algunos autores dan á la enfermedad cl nombre de lepra vulgar; pero en realidad debiera llamarse psoriasis circinnata (Martins), ó si se quiere psoriasis leprades (Schoenlein). «Muchas veces desde el principio de la enfer- medad se manifiestan en una superficie mas ó menos estensa puntos escamosos, aglomerados, muy próximos entre sí y muy numerosos ; los cuales se reúnen y confunden rápidamente , y forman capas escamosas , anchas , irregulares y de configuración variable [psoriasis diffusa). tKras veces estas superficies escamosas estensas resultan de la aproximación de chapas, que ha- bían conservado algún tiempo la forma guttata ó circinnata. «En algunas ocasiones, aunque en verdad muy raras , las superficies escamosas son pro- longadas , vermiformes ó en espiral [psoriasis gyrata); Cazenave ha visto un enfermo que te- ma en el pecho un ocho escamoso perfectamen- te regular, y en la espalda una chapa que pa- recía con bastante esactitud una serpiente con la cola enroscada. ■ «Entre estas formas, que no dejan de ser bastante arbitrarias , hay una porción de ma- tices ó intermedios; de modo que es imposi- ble describir todas las condiciones de forma y estension que presentan las chapas escamosas de la psoriasis. Por lo común se encuentran reu- nidas varias formas en un mismo individuo: de 38 enfermos atacados de psoriasis, 7 presenta- ban solo la forma guttata; 9 tenían á un tiempo la forma guttata y la circinnata; 8 las formas gut- tata y diffusa; 13 las formas guttata, circinnata y diffusa: la forma circinnata se ha presentado aislada una sola vez. Sigúese de aquí que la psoriasis guttata se ha visto sola ó combinada con otras formas 37 veces, la psoriasis circin- nata 23 veces, y la psoriasis diffusa 21 vez (L. Fleury, mem. cit., p. 419). «Ora las escamas son uniformemente delga- das; ora presentan en ciertos puntos un grueso considerable: lo mas común es que tengan un color blanco mate ; algunas veces presentan un reflejo como anacarado y un blanco brillante {lepra alphos de Willan); otras por el con- trario son parduzcas [lepra nigricans del mismo autor). «Cuando las escamas son muy gruesas, se hienden á veces, y presentan grietas y fisuras mas ó menos profundas. Ora se verifica casi continuamente en la superficie de las escamas una esfoliacion de las capas epidérmicas mas superficiales; ora no se efectúa esta esfoliacion y se cae espontáneamente la escama de una vez, cuando ha adquirido ya cierto grueso. En oca- siones basta hacer una ligera tracción para des- prenderla; pero por lo común están muy adhe- ridas las escamas. «Ordinariamente en los límites de la chapa escamosa está la piel perfectamente sana; pero algunas veces se hallan las escamas rodeadas por un círculo eritematoso , rojo, ligeramente prominente , que tiene una ó dos líneas de an- cho. Esta aureola inflamatoria no es propia es- clusivamente, según aseguran Willan y Rayer, de la psoriasis circinnata (lepra vulgar)": uno de nosotros la ha visto rodear las chapas de la pso- riasis guttata, igualmente que las superficies estensas de la psoriasis diffusa, y ha compro- bado que su existencia nada tiene de regular. Por otra parte el círculo inflamatorio desapare- ce al cabo de algunos dias con el uso de tópicos emolientes (L. Fleury, mem. cit., p. 419). «Cuando se ha caído espontáneamente una chapa escamosa reciente, ó cuando se la sepa- ra, la superficie cutánea que estaba cubierta por ella aparece algo roja , pero seca. Mas si la escama es antigua , la piel presenta por lo co- mún unas especies de surcos, como si estuvie- ran exageradas sus arrugas naturales, y es- tas cavidades corresponden á pequeñas pro- minencias situadas en la cara profunda de las escamas (Rayer, loe. cit., p. 112). Algunas ve- ces cubren las escamas unas granulaciones muy próximas entre sí, ó pápulas prominentes aná- logas á las del liquen (Emery, loe. cit., p. 210). «La psoriasis viene acompañada muchas ve- ces de un prurito mas ó menos intenso : de 40 casos, en 20 ha existido este síntoma en grados diferentes, sin que guardara al parecer ningu- na relación con la forma, la estension ni la an- tigüedad del mal (L. Fleury, loe. cit., p. 420). «La psoriasis no determina ninguna altera- ción general; es una afección esencialmente crónica y apirética. Sin embargo, Emery y Ca- zenave fian observado algunas escepciones de esta regla, y uno de nosotros también las ha visto. Entonces, ó bien desde el principio, ó por efecto de un tratamiento esterno demasiado ir- ritante, adquiere la enfermedad un carácter agudo; las escamas se ponen blandas y húme- das; se desprenden con facilidad, y dejan des- cubierta una superficie muy encarnada, calien- te y dolorida, que destila" una materia sero- purulenta, la cual no tarda en concretarse y en formar nuevas costras escamosas. «Cuando la psoriasis es ya antigua, cuando la exaspera de continuo una causa constante, cuando ataca á sugetos viejos ó debilitados, pre- senta una fisonomía diferente de la que acaba- mos de describir. «Las escamas son mas abundantes, mas se- cas , menos gruesas y mas pequeñas; se verifi- $! I>E I.A PSORIASIS. fica en las superficies enfermas una esfoliacion farinácea muy abundante, que se reproduce con una rapidez estraordinaria y análoga á la de la pitiriasis de la cabeza: se resquebraja la piel , se engruesa, y por todas partes se cubre degrietas y fisuras. «Pudiera decirse, añade Ca- zenave , que toda ella se ha convertido en una masa escamosa; parece una cubierta , una es- pecie de esluche arrugado , grueso, con eleva- ciones desiguales, y profundamente surcado, que encierra algunas veces todo un miembro.» «Las uñas presentan una alteración muy mar- cada , no solo cuando las manos y los dedos están cubiertos de chapas escamosas, sino tam- bién cuando está la erupción en sitios muy dis- tantes. «Las uñas pierden su trasparencia; se hacen quebradizas, y adquieren un color ama- rillo sucio cada vez mas pronunciado ; sus es- tremidades se encorvan y se rompen; su super- ficie se cubre de prominencias irregulares , y algunas veces se convierten completamente en una masa de materia escamosa parduzca y muy informe» (Cazenave, Annal. des malad. de la veau, t. I, p. 131). Este grado tan intenso de la enfermedad es el que los autores han descri- to con el nombre de psoriasis inveteróla. «Algunas consideraciones particulares pue- den hacerse respecto de los diferentes puntos que suele ocupar la enfermedad, y vamos á ocuparnos de ellas rápidamente. ^Psoriasis de la piel del cráneo.—Es mas fre- cuente que lo que Rayer cree (loe. cit., p. 137). De cuarenta casos de"psoriasis se ha visto esta variedad diez y siete veces; afecta casi cons- tantemente la forma guttata, y da lugar á una esfoliacion farinácea bastante abundante; en ocasiones se la ha confundido con la pitiriasis ó con el eczema crónico. Rayer la ha visto ocu- par toda la superficie del cráneo y adelantarse hasta la frente , terminando en una línea para- lela á la de implantación del pelo, y formando una venda de una pulgada de ancho, prominen- te , cubierta de escamas anchas de color blanco mate, y cuyo borde inferior rojizo se destacaba mucho de lá piel. La psoriasis del cráneo oca- siona algunas veces la caida de los cabellos; pero como no se destruyen los bulbos, no tar- dan en salir de nuevo. »Psoriasis de la cara.—De cuarenta casos se han observado diez en este sitio; las chapas son pequeñas y las escamas muy delgadas; ocu- pa principalmente la frente y las megillas (L. Fleury, mem. cit.). »Psoriasis oftálmica.—Ocupa los párpados y los ángulos oculares; los párpados están hin- chados, tirantes, rígidos, y se mueven con tra- bajo ; obsérvase á veces la caida de las pesta- ñas y de las cejas, y á consecuencia de la rigi- dez de los párpados y del prurito, se desarrolla en algunos casos una conjuntivitis ocular y pal- pebral. La psoriasis oftálmica, unida por lo co- mún á la de la cara, se manifiesta á veces ais- jada en los niños. »Psoriasis labial. —Constantemente existe sola; se presenta bajo la forma de un circulo 3ue suele rodear la boca en la estension de me- ia pulgada en todos sentidos. Este circulo está surcado por una multitud de lineas, que salen todas de la circunferencia y van á parar al borde de los labios, frunciendo las partes y dando á la fisonomía un aspecto desagradable. El epite- lio m está engrosado, y las escamas son mas anehas que en las demás variedades (Cazenave y Schedel, ob. cit.). »Psoriasis de los miembros. — Es la que se presenta con mas frecuencia, pues se ha obser- vado en 39 casos de 40; afecta ordinariamente la forma guttata ó circinnata en las superficies que corresponden á la flexión; al paso que en los sitios correspondientes á la ostensión, v principalmente en los codos y las rodillas, cu- bre superficies anchas é irregulares. La pso- riasis diffusa ocupa especialmente los miembros, y no es raro, según Cazenave y Schedel, que cubra con una sola chapa continua toda la parte anterior de la pierna ó la cara posterior del an- tebrazo : los codos y las rodillas son las partes que mas constantemente ataca. »Psoriasis de las manos.—Puede la enferme- dad limitarse á las manos, y ocupar esclusiva- mente la cara dorsal, la palmar ó ambas. La psoriasis dorsal puede estenderse por la cara dorsal de los dedos; presenta escamas mas an- chas, mas secas y mas duras, y se complica con grietas profundas y dolorosas en los sitios cor- respondientes á las articulaciones. La psoriasis palmar ocupa toda la palma de la mano, y mu- chas veces la cara palmar de los dedos: presén- tanse en estos grietas profundas, y no pueden estenderlos los enfermos sin sentir vivos dolo- res: las uñas ofrecen á menudo la alteración de que ya hemos hablado (psoriasis de las uñas). »Psoriasis de la planta de los pies.—Es bas- tante rara, y presenta cl mismo carácter que la de las palmas de las manos. »Psoriasis del tronco.—Sq ha manifestado 30 veces en un total de 40 enfermos observados por uno de nosotros; ocupa mas comunmente el cuello, los hombros y el pecho, que el abdomen, y afecta con una frecuencia casi igual las for- mas guttata, circinnata y diffusa. La forma gy- rata apenas se observa mas que en el tronco. »Psoriasis del prepucio. — Es muy rara, v unas veces se presenta aislada v otras viene acompañada de la psoriasis del escroto. El pre- pucio se cubre de escamas bastante anchas- es- ta engrosado, rugoso , agrietado y estrechado hasta el punto de poder ocasionar el fimosis* el menor esfuerzo para descubrir el glande es muy doloroso y seguido á menudo de un flujo de san- gre. A veces está cubierto todo el miembro de una capa escamosa. Cuando los dolores son agu- dos y las grietas profundas, sobreviene en oca- siones un ligero infarto de las glándulas ingui- nales. ° »Psoriasis del escroto.-Psoriasis del pubis.— Estasdos variedades son muv raras, y muchas ve- ces se han confundido con eczemas crónico» DE LA PSORIASIS. 33 »Psoriasis general.—Puede la psoriasis ocu- par todo el cuerpo, desde la piel del cráneo hasta la planta de los pies, en cuyo caso se ob- servan todas las formas del mal, ocupando ha- bitualmente cada una su sitio de predilección. Sin embargo, en los casos mas graves (psoria- ses invcterata) parece que no hay mas que una sola escama que cubre todo el cuerpo. »En los 40 enfermos observados por uno de nosotros ocupaba la psoriasis: Los miembros........... 8 veces. El tronco............. 1 Los miembros y el tronco. ... 11 Los miembros, el tronco y la cara. 3 Los miembros, tronco y piel del cráneo.............10 El cráneo, los miembros y la cara. 2 Todo el cuerpo....."...., 5 «Curso, duración y terminación.—La psoria- sis tiene una marcha esencialmente lenta y crónica, y cuando se la abandona á sí misma, puede prolongarse muchos años y aun toda la vida. Hemos visto enfermos que tenían chapas escamosas hacía veinte y aun treinta años. La antigüedad de la enfermedad no influye dema- siado en su forma: aveces al cabo de muchos años, solo hay como al principio algunas chapas ais- ladas y discretas de psoriasis gutata, y otras se estiende el mal en pocos meses á estensas superficies. Sin embargo, por regla general cuanto mas antigua es la enfermedad, es tam- bién mas estensa, profunda y rebelde [psoria- sis inveterata). Cazenave cita el ejemplo de un enfermo, que á pesar de los variados y enér- gicos tratamientos á que se habia sometido, te- nia una psoriasis hacia cuarenta y cinco años. «Con un tratamiento bien dirigido se consi- gue casi constantemente curar la psoriasis; pe- ro la curación se hace esperar mas ó menos tiempo, según la forma, estension y antigüedad del mal, según los remedios que se empleen (v. Tratamiento), y según condiciones invidua- les que se nos ocultan completamente. »La psoriasis gutata reciente es en general la que mas pronto se cura; pero no obstante sucede con frecuencia que la tenacidad de la enfermedad no guarda relación con la forma j antigüedad de las escamas. En varios enfer- mos sometidos á un mismo tratamiento hemos visto psoriasis de 3, 4 y 5 meses curarse en 12, 14, 22, 40y 57 dias; mientras que otras que solotenian"30, 45 ó 60 dias de existencia, han resistido 55, 68 y aun 100 dias (L. Fleuri, mem. cit., p. 422). «Algunasveces, después de la caida espontá- nea ó provocada de las escamas, deja de repro- ducirse la secreción.morbosa del epidermis, y la piel adquiere sus caracteres naturales; pero por lo común se verifica la curación gradual- mente, reemplazándose las primeras escamas por otras mas delgadas y menos adherentes, á las cuales suceden otras" mas finas; hasta que caídas estas cesa completamente la secreción morbosa. En la psoriasis circinnata principia á menudo la curación por el centro de la chapa escamosa, y esta ofrece todos los caracteres de- signados por Cazenave y Schedel á la lepra vulgar (véase Fleuri, memoria citada, pági- na 416. Martins, tés. cit., p. 36). Después de la caida definitiva de las últimas escamas con- serva ordinariamente la piel un color pardusco, que no desaparece hasta pasados uno ó dos sep- tenarios. «Rucmivvs.—La psoriasis es quizá la enfer- medad de la piel mas cspucsla á recidivas, y fundándose los autores principalmente en este carácter, han creído dependía de una causa in- terna general. Hé aquí loque nos ha enseñado respecto de este punto la observación atenta de muchos hechos: algunas veces obedecen mani- fiestamente las recidivas á influencias estacio- nales; la enfermedad se cura espontánea ó mé- dicamente al aproximarse el otoño y reaparece al principio de la primavera siguiente [psoriasis intermitente, periódica): nueve veces la hemos visto de este modo en nuestras 40 observa- ciones. En muchos casos dependen las recidivas de que apenas curados los enfermos, se esponeu de nuevo á la acción de los modificadores que provocaron el desarrollo de la enfermedad. Por último, esta aparece de nuevo un sinnú- mero de veces, sin que sea posible designar nin- guna causa apreciable para tan frecuentes reci- divas. Por otra parte, es cierto que estas se ve- rifican del propio modo cualquiera que sea el tratamiento que se use; no menos se manifies- tan después de un tratamiento interno, que después de haber usado solo los tópicos: he- mos comprobado muchas veces este hecho im- portante (L. Fleuri, loe. cit., p. 422). Las reci- divas son ordinariamente las que hacen tan lar- ga la duración del mal. «Diagnóstico.—Casi siempre es muy fácil conocer la psoriasis, pues en ninguna otra dermatosis se encuentran escamas blancas, gruesas, secas y muy adherentes. La forma aguda podría equivocarse con el eczema cróni- co; pero la falta de vesículas y el mayor grueso de las escamas basta para disipar cualquier du- da; por otra parte la psoriasis aguda es muy rara y tiene una existencia efímera, volviendo á tomar la enfermedad su fisonomía ordinaria al cabo de algunos dias. »La sifilides escamosa se parece á la psoria- sis gutatta; pero los conmemorativos etiológi- cos, los síntomas coexístenles, cl color cobrizo de la piel, y el menor grueso de las escamas, sirven para" establecer el diagnóstico. Biett ha indicado como un carácter patognomónico ca- si constante un cordoncillo blanco que rodea cada elevación de la sifilides, semejante al que hubiera podido dejar una vesícula. »Procediendo con alguna atención, se distin- gue siempre con facilidad la psoriasis de la pi- tiriasis y del liquen. »EI pronóstico no es malo sino en razón de la 5i DE LA PSORIASIS. duración del mal, que siempre es bastante lar- ga, y sobre todo por la probabilidad de las re- cidivas. »Etiologia. -Causas predisponentes.-Edad.— La psoriasis se manifiesta principalmente en los adultos: de 40 enfermos observados por uno de nosotros, 22 tcnian de 16 á 33 años; 10 de 30 á 40; 3 de 40 á 50, y 5 de 50 á 60.— Sexo. Ataca con mas frecuencia á los hombres que á las mujeres: de nuestros 40 enfermos 27 eran hombres y 13 mujeres.—Profesión. La psoriasis es rara en los sugetos que pertenecen á las clases acomodadas de la sociedad, é in- vade con preferencia á los obreros espuestos á las variaciones atmosféricas (cocheros, jorna- leros, etc.), y á los que manejan sustancias irritantes (drogueros, tintoreros, etc.). La he- mos observado con mucha frecuencia en los sugetos espuestos por su profesión á la acción de una temperatura muy elevada (forjadores, fundidores, mecánicos, cocineros, etc.).—Es- taciones. Ya hemos dicho que las estaciones tienen una influencia muy marcada, desarro- llándose ó reapareciendo la enfermedad al aproximarse la primavera.—Herencia. «La psoriasis, dice Rayer (loe. cit., p. 142), es entre todas las enfermedades crónicas no contagio- sas de los tegumentos, la en que está mas de- mostrado el carácter hereditario.» De esta opi- nión son también Cazenave y Schedel: el pri- mero dice que la psoriasis y la lepra son por lo común congénitas ó hereditarias. [Anuales des mal. de la peau, t. I, p. 98). En un núme- ro considerable de enfermos, observado por uno de nosotros, no se ha podido comprobar una sola vez la trasmisión hereditaria, ni se ha presentado una sola psoriasis congénita. y>Causas determinantes.—«La psoriasis, dice Cazenave [Dict. de méd., art. cit., p. 276) no puede producirse accidentalmente por causas esternas, á no haber una disposición particular, bajo cuya influencia se desarrolla esclusiva- mente.... La psoriasis reconoce esclusivamente por causa próxima una disposición particular general muy comunmente innata... Las in- fluencias puramente accidentales, esternai ó internas, no parecen ser mas que causas oca- sionales.» «Esta proposición necesita algunas aclaracio- nes: efectivamente, escepluandu las afecciones trauíríálicas, hay que admitir una predisposi- ción , es decír^una causa próxima desconocida, para esplicar el desarrollo de casi todas las enfermedades. ¿No depende de la predisposi- ción el que bajo la influencia del frío tal indivi creemos que las mas veces debe atribuirse el des- arrollo de la psoriasis, como cl de la mayor par- le de las afecciones cutáneas, á causas esternas, locales (v. Enfermedades de la piel en general). «Jamás, dice Cazenave [Anuales des mal. de la •oeau, t. I, p. 98), se determina la psoriasis ó la lepra á consecuencia de los tópicos irritantes que producen el eczema, el liquen, el erite- ma ó cl ectima.» Esta proposición es demasiado absoluta; pues nosotros liemos visto manifes- tarse las primeras chapas escamosas de la pso- riasis alrededor de un vejigatorio, de un cau- terio, de un sedal, etc., y Rayer (loe. cit., pá- gina 143) ha observado'hechos análogos. En los drogueros, hilanderos de lana ó algodón, cardadores, lavanderos, cocineros, etc., em- pieza la enfermedad por las manos, los ante- brazos y la cara; en los que trabajan en los puertos, que tienen continuamente las piernas metidas en agua, empieza por ellas la enfer- medad: hemos visto desarrollarse las primeras chapas escamosas en los pies de una mujer, que hacia algún tiempo usaba casi diariamente pediluvios muy sinapizados (L. Fleuri, memo- ria citada, p. 418). «Willan incluye el frió y la humedad entre las causas de la psoriasis, y Bateman dice que la ha visto desarrollarse á consecuencia de un ejercicio violento y continuo, que habia cansa- do y acalorado mucho á los sugetos (loe. cit., p. 38). Nosotros creemos también que la esposi- cion prolongada á una temperatura muy eleva- da es una de las causas mas frecuentes de esta enfermedad (v. Profesiones). «Se ha convenido en que el uso habitual de alimentos salados, condimentados, y el de pescados, tenia mucha influencia en el "desarro- llo de la psoriasis, y se ha pretendido que esta enfermedad era muy común en las poblaciones inmediatas al mar. Nosotros no hemos visto caso alguno, en que ni aun probablemente ha- yan tenido los alimentos semejante acción (L. Fleuri, mem. cit., p. 417): Emery dice que tampoco ha sido mas feliz (loe. cit., p. 211). «Cuénlanse también entre las causas de la Ksoriasis I~s afecciones gastro-intestinales y epáticas, los desarreglos de la menstrua- ción , etc.; pero este es un error manifiesto, pues casi siempre se presenta la enfermedad en sugetos fuertes y robustos, cuyas funciones se desempeñaban perfectamente. «En vano he* tratado, dice Emery (loe. cit., p. 212), de re- ferir la psoriasis á lesiones de " psoriasis a lesiones ac ios órganos interiores, y particularmente de averiguar el enlace que podía haber entre ella v las diferen- duo contraiga una pulmonía, mientras que otro tes afecciones de las mucosas. Casí siempre he contrae un reumatismo? ¿No es preciso admitir ( visto que las psoriasis mas intensas y mas in- las mas veces una predisposición, para esplicar el desarrollo de la erisipela, de la urtica- ria, etc.? Lo que se necesita es deslindar, qué parte corresponde á las causas determinantes ' internas generales, y cuál á las determinantes • esternas locales independientemente de la prc- j disposición. Traída la cuestión á este punto,' veteradas se presentaban en sugetos en quie- nes no se podia reconoce^ otra enfermedad, y que si ofrecían á veces algunos desarreglos, eran poco duraderos y no tenían relación nota- ble con la afección cutánea.> •>Tratamiento.—La psoriais es quizá la en- fermedad cutánea que se ha combatido coa DE LA PSORIASIS. 55 mayor número de medicamentos. Se han ala- bado sucesivamente el daphne mezereum, el rhus radicaos, la dulcamara, los mercuriales, el iodo, el antimonio, el precipitado blanco de mercurio, los óxidos de zinc y de plomo y los sulfuras de cal, de potasa, etc.; pero la ma- yor parte de estos medios se hallan abandona- dos en el dia. «Hemos visto enfermos, que habían sido tra- tados mucho tiempo por las emisiones sanguí- neas repetidas, sin que se hubiese obtenido nin- gún resultado, y respecto de este punto nosen- contramos en completo desacuerdo con Rayer, quien asegura que las sangrías son constante- mente útiles en la psoriasis guttata reciente de los adultos (loe. cit , p. 145). «Algunos han alabado el iodo; pero nosotros no le hemos visto producir el menor alivio, aunque se le haya administrado muchos meses seguidos. ^Medicación interna.—La mayor parte de los dermatólogos que pertenecen á la escuela de Biett, aseguran que el tratamiento interno es el único que puede curar la psoriasis, de ma- nera que no queden los enfermos espuestos á recidivas. «La posibilidad de hacer desaparecer una enfermedad escamosa por medios tópicos es un hecho incontestable, dice Cazenave (Annales des maladies de la peau, loe. cit., p. 162); pero á mi modo de ver no carece de inconvenientes este método. ¿Pueden conseguirse con él las curaciones radicales, que á lo menos se obtie- nen algunas veces con tratamientos internos mas ó menos enérgicos? Seguramente que no. Tiene algunas probabilidades de buen éxito en las erupciones escamosas inveteradas, ó puede siquiera proporcionar una curación aparente algo durable? Por mi parte no lo creo asi. No vacilo pues en afirmar, que no hay compara- ción , ni aun bajo el punto de vista de una cu- ración momentánea, entre un tratamiento esclu- sivo por las aplicaciones tópicas, y el que con- siste en la administración de remedios in- ternos.» «No tardaremos en responder á las pregun- tas de Cazenave; pero empezaremos esponien- do el método que consiste en recurrir á la me- dicación interna. «Lospurgantes, los sudoríficos, -los sulfuro- sos, las cantáridas y las preparaciones arseni- cales, son casi los únicos medicamentos que es- tauen uso en el dia. «Algunos médicos ingleses y alemanes, y especialmente Hamilton y Willis, han preconi- zado los purgantes, y en particular la jalapa, el aloes, lagulagamba, las sales minerales, el cocimiento de Zittmann, y sobre todo los calome- lanos; Willan los desech"a completamente; Ca- zenave asegura que en general son ineficaces*, y que no convienen sino en los individuos de temperamento bilioso, cuando la enfermedad no es muy antigua, y cuando se manifiesta por primera vez. Nosotros creemos que los purgan- ' ¡ tes solo son útiles para combatir el estreñimien- to cuando existe; que no tienen ninguna ac- ción en la enfermedad cutánea, y que en vano se buscaría un caso de curación obtenida por la administración 'exclusiva de tales medica- mentos. Rayer (loe. cit., p. 123)elogia esta me- dicación; pero quiere que se asocie con los baños de vapor. «Los sudoríficos producen buen resultado, según Cazenave, en los sugetos jóvenes y cuan- do la enfermedad es reciente y leve ; pero no debemos olvidar que se administran constante- mente unidos al uso de baños de vapor. Caze- nave ha recurrido á las preparaciones siguien- tes : R. de azufre dorado de antimonio y de proto-cloruro de mercurio aa. tres dracmas; de zumo depurado de regaliz, dos dracmas; demu- cilago de goma arábiga C. S.: para hacer pildo- ras de seis granos : se toman una ó dos pildo- ras al dia. — R. de zarzaparrilla 45 partes ; de agua 1,250 id.: cuezase hasta perder un tercio, y añádase en los diez últimos minutos de la ebulición: de dafne mezereum, veinte granos: endúlcese con el jarabe de china: para tomar tres vasos cada dia. «Alibert administraba los sulfurosos (flores de azufre , aguas minerales sulfurosas), aña- diéndoles la cauterización. Cuando Cazenave recurre á ellos, prescribe al mismo tiempo dos ó tres baños sulfurosos por semana , etc., decla- rando que estos baños son un auxiliar podero- so , y confesando por otra parte que los sulfu- rosos son ineficaces contra las formas graves, contra la psoriasis inveterada y contra la lepra vulgar. «Xa tintura de cantáridas (á dosis gradua- das desde 3 hasta 25 ó 30 gotas) se ha prescri- to muchas veces por Biett, y Rayer dice «que de todos los remedios peligrosos y enérgicos em- pleados en el tratamiento de la lepra, es quizá el que mejor obra en esta afección» (loe. cit., p. 123). De 16 enfermos tratados con este me- dicamento , y observados por Cazenave, 8 se curaron , 6 se mejoraron notablemente, 1 no presentó ninguna alteración , y otro no pudo continuar el tratamiento, porque sobrevinieron accidentes (Ann. des maladies de la peau , loco citato, p. 166). Estos guarismos no nos parecen militar en favor de la tintura de cantáridas, principalmente si recordamos que este medica- mento produce comunmente náuseas , cólicos, diarreas, erecciones incómodas, y algunas ve- ces accidentes mas graves. »Preparaciones arsenicales. — «De todos los medicamentos que componen en el dia la tera- péutica de las afecciones escamosas, no hay nin- guno cuya eficacia sea comparable ni con mu- cho á la "de las preparaciones arsenicales.» Ca- zenave ha sentado esta proposición, fundándo- se en su esperiencia personal v en la práctica de Biett. »No pretendemos nigar la eficacia de las pre- paraciones arsenicales; pues sabemos que pue- den curar por sí solas las psoriasis mas estensa;», M DE LA PSORIASIS. mas antiguas y rebeldes; pero también sa- bemos: >, I .«► Que no producen constantemente este buen resultado , y que en algunos casos hemos de renunciar á ellas, sin que la enfermedad ha- ya sufrido modificación alguna, al cabo de seis u ocho meses v aun de un año. >. 2.° Que solo pueden usarse cuando los ór- ganos digestivos se encuentran en buen estado, y ademas están dotados de mucha fuerza de re- sistencia. . »3." Que por su medio tarda mucho tiempo en verificarse la curación. Cazenave no se es- plica acerca de este punto; pero nosotros pode- mos asegurar, que si se han curado algunas pso- riasis inveteradas en veintiséis dias (Cazenave), por lo regular no se verifica la curación hasta los seis , ocho, diez y aun diez y ocho meses de tratamiento. «Hé aqui, dice Bremard, lo que me ha enseñado un año de observación en el servicio activo del hospital de San Luis. En ge- neral en los casos mas felices se necesitan siem- pre por término medio de dos á cuatro meses de tratamienlo para conseguir algún resultado, aunque no sobrevenga ningún accidente que obligue á suspender el medicamento..... Si la psoriasis data ya de muchos meses, se consigue hacerla desaparecer á fuerza de tiempo; pero no es raro que se desarrollen chapas nuevas du- rante el curso del tratamiento.....Nunca he vis- to al arsénico producir un resultado completo en las psoriasis inveteradas» (Paralelle entre diffe- rentes méthodcs de traitement de la lepre et du psoriasis, en Journal des connaisances médico- diirurgicales, núm. de abril, p. 135; 1842). «Devergie refiere la observación de un hom- bre atacado de psoriasis guttata , que después de haber permanecido veintidós meses en la clínica de Biett, y. de haber tomado el arsenia- to de sosa v los baños de vapor durante dos me- ses, unas 'pddoras antimoniales, la tintura de r Vtárídas durante tres meses, la disolución de Fowler hasta la dosis de 18 gotas cada dia , y 83 baños de arseniato de sosa, salió del hospi- tal sin haber tenido ninguna mejoría (Gazette medícale, t. II, p. 221; 1843). >i4." Que las preparaciones arsenicales no impiden mas las recidivas que los medicamen- tos estemos. «Muchos de los que he visto cu- rarse por la disolución de Fowler, y que han salido del hospital inmediatamente después de la curación , han tenido recidivas al cabo de al- quil tiempo» (Bremard, loe. cit., p. 133;. »3.l) Que determinan á menudo accidentes fatales en los órganos digestivos. A os apresuramos á añadir, que estas propo- siciones, á que nos ha conducido nuestra espe.r riencia personal, no hacen mas que confirmar las opiniones que profesan hace ya mucho tiem- po otros observadores recomendables. « Es cier- to, dice Raver í loe. cit., o. 147), que después de la administración de estos enérgicos reme- dios (tintura de cantáridas y preparaciones ar- senicales se han curado muchas especies de psoriasis , aun de las inveteradas; pero no esta menos demostrado, que la mayor parte de estas curaciones solo han sido moineutao£as; quefhan sobrevenido recaídas ; que casi todas las pso- riasis inveteradas tratadas por este método se han resistido á él, aunque se haya continuado por cinco ó seis meses el uso de las preparacio- nes arsenicales ó de la tintura de cantáridas. Asi pues me parece en general poco convenien- te someter á los enfermos atacados de psoriasis inveterada á un tratamiento arsenical, con la débil esperanza de producir un alivio pasagero, y con el temor no menos fundado de causar al- gún trastorno en los órganos interiores ó en la constitución.» «Emery ha esperimentado muchas veces las preparaciones arsenicales, y nunca ha podido felicitarse de su uso (Nouvelles considerations sur le traitement du psoriasis, en Bull. génér. de thérap., t. XIII, p. 69). De 16 enfermos tra- tados por la disolución de Fowler ó por las pil- doras asiáticas, solo uno se curó al cabo de cin- co meses; en cuatro fue preciso suspender el tratamiento antes del vigésimo dia, en razón de los accidentes que habia producido; en los cin- co últimos no se habia manifestado la menor mejoría al cabo de muchos meses, y se decidió recurrir á otra medicación (la misma colección, t. XI, p. 214). Emery ha recibido frecuente- mente en sus salas enfermos afectados de pso- riasis por tercera, cuarta y quinta vez, aunque en cada recidiva hubiesen sido tratados por los arsenicales. «Las preparaciones de esta especie á que se puede recurrir son: la disolución de Fowler, la de Pearson, la de Biett y las pildoras asiáticas. Cazenave reasume del siguiente modo las indi- caciones que deben guiar al práctico en esta elección. »La disolución de Fowler (R. de ácido arse- nioso y carbonato de potasa, aa. 5 partes; agua destilada, 500 partes; alcohol de melisa com- puesto, 16 id) es preferible en el tratamiento de la lepra vulgar, a Se empieza por administrar tres gotas por la mañana en ayunas en algua vehículo inerte , aumentando cada cinco ó seis dias la dosis dos ó tres gotas solamente. Puéde- se continuar asi hasjta doce ó quince golas; pe- ro es prudente no pasar de este término, y mu- chas veces conviene, como con la tintura de cantáridas, interrumpir su uso de cuando en cuando, empezando cuando se vuelve á admi- nistrar, no por las dosis á que se habia llegado, sino por las proporciones mínimas.» «Emery ha llegado á dar hasta 25 gotas, y continuado asi por un mes; Cazenave habla de un enfermo que tomaba 20 gotas sin esperiraen- tar el mas ligero accidente; pero estos hechos son escepcionales. • «En los sugetos jóvenes , irritables, en las mujeres, y cuando la erupción es poco estensa, reciente, de forma ligera, como por ejemplo en la psoriasis guttata, prefiere Cazenave la diso- lución de Pearson (R. de arseniato de sosa, uu DE LA PSOniASIfi. n grano; de agua destilada una onza), ó la de Biett (R. arseniato de amoniaco un grano; agua destilada una onza). Ambas preparaciones se administran á la dosis de 6 granos, que se aumenta gradualmente hasta 20 y aun hasta 30 granos por dia , dividiendo siempre el medica- mento en dos tomas, de las cuales una se da por la mañana y otra por la noche. «Por último, "en las formas graves, rebeldes, en la psoriasis inveterada, en los sugetos de carnes blandas poco irritables, cuyas vias di- gestivas se hallan en buen estado, usa Cazena- ve las pildoras asiáticas (R. ácido arsenioso porfirizado un grano; pimienta negra pulveri- zada medio escrúpulo; goma arábiga en polvo dos granos; para hacer doce pildoras): se toma ■una ó dos y rara vez tres pildoras cada dia. »El doctor Thomson dice haber empleado con buen éxito el ioduro de arsénico en muchos ca- sos de psoriasis inveterada (Journ. des connai- sancesmédico-chirur., núm. de setiembre, 1839, pág. 120).# «Cualquiera que sea la preparación arseni- cal que se use, dice por último Cazenave (loco citato, p. 167), hay que empezar siempre por dosis mínimas, aumentarlas progresivamente, y vigilar con atención sus efectos. Ademas, aunque no determinen ningún accidente, con- viene interrumpir de tanto en tanto su uso, co- mo por ejemplo todos los meses, para volver á empezar algún tiempo después, y siempre por dosis cortas.» »Los accidentes que producen las preparacio- nes arsenicales consisten en un ardor violento en la garganta, náuseas, vómitos, cólicos, diar- rea , dolores epigástricos y abdominales, y una fiebre mas ó menos intensa. «Cuando la enfermedad ha de terminar en la curación , se observan los fenómenos siguien- tes: «el calor de la piel se aumenta; pero se animan con particularidad las chapas enfermas, poniéndose rojas é hinchadas; se quedan las es- camas, y presentan al principio un aspecto eri- tematoso, que mas adelante se remplaza por un color pálido. Este color es el signo precursor de la disminución de las chapas y de su desapari- ción progresiva. En la lepra vulgar se abren los discos, se deprimen los bordes , pierden los círculos su forma redondeada , y los restos de cada anillo marchan ala resolución, y ámenu- do con notable rapidez » (Cazenave, "loe. cit., pág. 166). «No nos olvidemos de advertir que Cazenave reconoce que deben auxiliarse las preparaciones arsenitales, según la necesidad, con algunas po- madas, i/ siempre con los baños de vapor ( loe. ci- tato, p. 107). ^Medicación esterna. — Willan y Bateman habian recurrido casi esclusivamenteá los me- dicamentos estemos , recomendando los baños calientes, las lociones de aguas sulfurosas, los baños de mar calientes, los de vapor, las locio- nes de alcohol dilatado con el sulfuro de potasa, el ungüento de pez, et de nitrato de mercurio, TOMO VIII. y las lociones compuestas con una cantidad pe- queña de oximuriato de mercurio. «En algunos casos, dice Bateman, la aplicación continua del ungüento de brea ha hecho desaparecer las cos- tras de la piel, restableciendo la lestura delór- gano en su estado primitivo, aun en casos en que hubiera tenido poca influencia un trata- miento interno» (loe. cit., p.63). «Rayer recurre á los baños emolientes y nar- cóticos , á los baños y chorros de vapor, á las fricciones con la pomada estibiada y con la de precipitado blanco. «Emery emplea exclusivamente un tópico que daremos á conocer en seguida , y al que atribuímos como él un resultado casi constante; pero antes de entrar en pormenores, apreciare- mos en general el valor de la medicación ester- na , y aqui es donde vamos á responder á las preguntas de Cazenave. Diremos pues: «1.° Que la medicación esterna bien dirigi- da carece siempre de inconvenientes, nunca produce ningún daño, ni necesita suspenderse todos los meses. »2.° Que se obtienen por ella curaciones radicales mas numerosas qué por el tratamiento interno, y siempre se consigue una curación aparente "mas ó menos duradera. »3.° Que cura á menudo psoriasis invete- radas, que se han resistido muchos años á las cantáridas y á las prcparacionesarsenicales, etc. «4.0, Que no espone mas que la interna á las recidivas. »5.° Que se consigue constantemente la cu- ración en un tiempo infinitamente mas corto que el que exige el tratamiento interno. »6.° Que tiene una eficacia incontestable, puesto que no necesita el auxilio de la adminis- tración interior de ningún medicamento, al pa- so que la medicación interna necesita siempre de la intervención de los tópicos. «Aplicando estas diferentes proposiciones con particularidad á la pomada de brea, creemos poder asegurar que serán aceptadas por muchos profesores. » Baños. — Los baños tienen una acción muy marcada en la psoriasis: los tibios simples ó ge- latinosos son útiles para desprender las esca- mas. Después de caidas estas se obtiene á me- nudo la curación por medio de los baños sulfu- rosos, y sobre todo por los de vapor, con es- clusion"de cualquier otro medio interno ó es- terno. «Cualquiera que sea el tratamiento á que se recurra, se emplean casi siempre los baños á título de ayudantes, y ya queda dicho que el tratamiento por las preparaciones arsenicales reclama constantemente el auxilio de los baños de vapor. y>nidroterapeya.—Vn el hospital de San Luis se han hecho, algunos ensayos hidroterápicos. Se ha tratado por el método de Priesnitz siete enfermos atacados de psoriasis (V. L. Fleury, De l'hidrosudopathia, en Arch. gen. de méd., 1837, t. XV, p. 208): tres de ellos se curaron, 8 w DE LA PSORIASIS uno al cabo de ocho meses, otro á los cuatro y medio , y el tercero á los dos meses; advirtien- do que la psoriasis del primero teuia catorce meses de fecha, y se había resistido á la brea y i á la disolución de Fowler: en los otros cuatro enfermos nada se ha obtenido, ó solo una me- joría poco marcada (Devergie, Rapport fait au conseil general des hospices sur les essais lentes a l'hópital Saint Louis, concernant l'application de l'hydrothérapie au traitement des maladies de la peau , en Gazette medie, p. 219; 1843). «En los enfermos curados se han advertido los fenómenos siguientes: «Las escamas se hu- medecen con el sudor y se desprenden; la piel enferma adquiere un color encarnado vivo, y después violáceo; todas las chapas se deprimen poco á poco y se ensanchan; de manera que ai cabo de quince dias de tratamiento, por ejem- plo, pudiera creerse que la enfermedad se ha- bia aumentado ; pero no es asi. Luego se adel- gaza la piel, desaparece paulatinamente su ele- vación , señalándose al mismo tiempo una línea- ó círculo blanquecino alrededor ae las partes- enrojecidas, y por último se decolora y al mis- mo tiempo se pone lisa,, untuosa-, perspirable-, y adquiere una flexibilidad verdaderamente dig.- na de atención (Devergie, loe. cit., p>. 222). »Pomadas.—La pomada» de calomelanos (R. de calomelanos una dracma; de manteca una onza: dosis de una á cuatro dracmas al dia) es el remedio que prefiere Rayer (loe. cit., pá- gina 121), añadiendo que nunca le ha produci- do salivación. Emery,. por el contrario, ha vis- to presentarse este accidente á consecuencia del uso de dicha pomada, que si alguna vez ha surtido buen efecto, por lo común no ha modi- ficado la enfermedad [Bull. génér. de thérap., t.XI, p. 213). »La pomada de ioduro de azufre (ioduro de azufre20 á 30 granos; manteca 1 onza) la ha introducido Biett en el tratamiento de la pso- riasis, y Cazenave reconoce que es á menudo útil. «Ordinariamente, dice este médico, se ataca la erupción de un modo sucesivo, y hasta que ha desaparecido de una región, no se la persigue con fricciones análogas en otra. Pero á veces bajo la influencia de fricciones hechas en un sitio limitado, como por ejemplo en un miembro, se va resolviendo sensiblemente la erupción, no solo en los puntos donde se pone el medicamento,.sino también en todos los de- mas [Ann. des mal. de la peau, loe. cit., pági- na 163). Emery ha obtenido también muy bue- nos resultados del uso de la pomada de ioduro de azufre. y)La pomada de proto-ioduro de mercurio A\. proto-ioduro de mercuriounadracma; man- teca una onza) hasidoesperimentada por Boinet, quien asegura haber obtenido de ella buenos efectos [Du traitement du psoriasis avec la ?)ommade de proto-iodure de merclire, en Bu- letin génér. de thérap., t. XIII, p. 12); pero este médico solo cita nueve casos, y Emery ha sometido dos enfermos á la medicación que propone, yambos han sido acometidos de sa- livación sin ninguna modificación notable en la afección cutánea [Bull. qénér. de thérap., to- XIII, p. 70-71). »La pomada de brea (R. brea una ó dos dracmas; manteca una onza) la introdujo Eme- ry en 1832 en cl hospital de San Luis, y desde aquella época se han sometido á este tratamien- to muchos centenares de enfermos en las salas de este médico. «Uno de nosotros ha comprobado sus buenos efectos por espacio de dos años, sin que en nin- gún caso dejara de ser eficaz: 40 observacio- nes recogidas con esmero han dado los resul- tados siguientes: «Se han curado 36 enfermos cualesquiera; que fuese La forma, estension y antigüedad del mal. 1 se curó al 12 dia. 10... . del 12 al 20 4 . del 20 al 30 9 del 30 al 40 3, del 40 al 50 i.... del 50 al 60 2.... . del 60 al 70» t.... del 80 al 90 2 del 100 al 440 36. «Eos cuatro restantes salieron por diferentes causas del hospital antes de concluir el trata- miento, y su estado se habia mejorado nota- blemente. Entre las curaciones hubo una, que se verificó al cabo de 40 dias en un enfermo- que habia sido tratado durante tres meses y medio con las emisiones sanguíneas; otra tu- vo lugar á los 20 dias, habiendo estado toman- do antes el enfermo la disolución de Fowler por espacio de 39 dias sin resultado; otra se logró á los 14 dias en un enfermo que no se habia podido curará pesar de habérsele tratado du- rante seis meses con las cantáridas, y por últi- mo otro que se curó á los 57 dias, se habia re- sistido durante dos meses al iodo, y durante tres á la disolución de Fowler. «El tratamiento de que hablamos no ha te- nido nunca otro inconveniente, que haber pro- ducido tres veces un ligero eritema, que ha des- aparecido suspendiendo las fricciones por dos ó tres dias (L. Fleuri, mem. cit., p. 421-422). »Muchos médicos han presenciado en el hos- pital de San Luis la eficacia comprobada y or- dinariamente rápida de la pomada de brea; Boinet la elogia decididamente (loe. cit?, pá- gina 13). Devergie dice, que ha curado en tres meses conlabreaunapsoriasisdenueveaños, que se habia resistido á los mercuriales, á la diso- lución de Fowler y á la hidroterapeya (loe. cit. p. 221. obs. 5). Brcmard reconoce que la brea «es un medicamento del que se' obtienen feli- ces resultados»; los cuales cree deben atri- buirse por una parte á la absorción de esta; sustancia, y por otra á la acción mecánica ne- DE LA PSORIASIS. 53 «esaria para estender la pomada en la piel (loe. cit., p. 136). La esplicacion de Bremard es en- teramente errónea, porque la administración interior de la brea y las fricciones con manteca pura no curan la psoriasis; mas no por eso de- ja de ser importante el hecho que consigna. «Uno de nosotros presentó al doctor Miquel en 1837, un ejemplo muy notable de la supe- rioridad de la brea sobre todos los demás tra- tamientos. «Fleuri, dice Miquel [Bull. génér. de thérap., t. XIII, p. 195), nos ha demostrado última- mente un nuevo ejemplo de la eficacia de la po- mada de brea en el tratamiento de la psoria- sis. Una señora joven tenia hacia ya diez años una psoriasis rebelde: habíanse usado en vano todos los tratamientos: los antiflogísticos, los purgantes, los vejigatorios, los cauterios, las aplicaciones saturninas y las pomadas sulfuro- sas, se habían puesto inútilmente en uso en Rouen, cuando se decidió la enferma á venirse á Paris y á entrar en la real casa de sanidad. Hallábase muy debilitada por el régimen y por los diferentes tratamientos que habia su- frido; tenia chapas estensas de psoriasis en las rodiHas y en los codos: la espalda, pecho, vientre y muslos estaban cubiertos de psoriasis guttata. No pudo obtenerse ningún buen efecto con la limonada sulfúrica, los baños sulfurosos, los chorros de vapor, ni con la disolución de Fowler. A los dos meses de estar usando estos medicamentos, se hallaba la paciente lo mismo que cuando entrara en la casa; la secreción es- camosa era siempre abundante; las escamas no se habían desprendido, y se manifestaban cha- pas nuevas en la piel del cráneo y la frente. «Fleuri le quitó el tratamiento que habia usado hasta entonces, y prescribióla pomada de brea: al cabo de quince dias estaba la enfer- ma completamente curada.» «Muchos hechos análogos se han presentado últimamente en el hospital de San Luis en las salas de Emery. »En Alemania é Inglaterra se usa frecuente- mente la pomada de brea, y todas las publica- ciones periódicas estrangeras traen ejemplos de su eficacia contra las psoriasis inveteradas y re- beldes á todos los demás tratamientos. «Creemos deber insistir muy particularmen- te en el método que debe á Emery la terapéuti- ca: 1.° porque la psoriasis es una de las afec- ciones mas frecuentes de la piel; 2.° porqué es una enfermedad grave en razón de su duración y del aspecto repugnante que da al enfermo, y 3.° porque aun no aprecian como debieran la pomada de brea algunos dermatólogos, cuya autoridad reconocemos, pero que á nuestro modo de ver no han consultado bastante la esperiencia antes de decidirse. Que Cazenave, cuya buena fé conocemos, como también su probidad científica y sus luces, esperimente mucho y por suficiente tiempo la pomada de brea, y estamos seguros de que no tardará en modificar su opinión. «Por nuestra parte no titubeamos en decla- rar que la pomada de brea debe aplicarse desde luego á todos los casos de psoriasis, y que no conviene recurrir á otros medicamentos, hasta después de haberla usado mucho tiempo sin re- sultado, lo que rara vez sucederá. «Emery habia asociado al principio á la po-^ mada de brea la limonada sulfúrica, los calo- melanos y los baños de vapor; pero hace mu- chos años que ha abandonado toda especie de ayudantes, y los resultados que ha obtenido no han sido menos numerosos, menos rápidos ni duraderos. Bueno es sin embargo prescribir de tanto en tanto un baño simple, para limpiar al enfermo y para evitar el eritema que á veces produce el medicamento. «Muchas objeciones se han hecho al uso de la pomada de brea. «¿Nó es un inconveniente, dice Bremard con muchos autores, el olor de la brea y la necesidad que hay de tener con- tinuamente una capa de ella en el cuerpo? ¿Y no merece también alguna consideración la ne- cesidad de inutilizar las ropas de los enfermos hasta el punto de que no puedan servir des- pués?» (loe. cit., p. 136). Responderemos con Boinet «que semejantes inconvenientes son har- to pequeños si se atiende al resultado.» «Naturaleza y asiento.-La psoriasis consiste probablemente en una irritación crónica del aparato blenogeno, y á esto se reduce cuanto podemos decir sobre la causa próxima de esta afección. «Cazenave reconoce que las enfermedades escamosas no son «una espresion del estado general, que se manifiesta en la piel,» sino afecciones locales, que dependen de una modi- ficación profunda é innata del sistema secreto- rio del aparato blenogeno. «Son, pues, dice Cazenave, las erupciones escamosas enferme- dades constitucionales, pero constitucionales de la piel (loe. cit., p. 98). «Estas proposiciones pueden muy bien apli- carse á la ictiosis; pero por lo que hace á la psoriasis creemos que son demasiado«absolutas. Verdaderamente cuando la psoriasis se desar- rolla y repite sin causa manifiesta, puede admi- tirse una modificación innata, una lesión cons- titucional de la piel; pero no sucede lo mismo cuando la enfermedad se desarrolla á conse- cuencia de alguna causa local esterna, y desa- parece para no volverse á reproducir, si el su- geto procura no esponerse de nuevo á la acción del mismo modificador. v «Clasificación en los cuadros nosográficos.— Alibert ha colocado la psoriasis [herpes furfu- ráceo circinado y herpes escamoso) en el grupo de las enfermedades herpéticas (grupo IV, gé- nero 1.°), confundiéndola con la pitiriasis [her- pes furfuráceo volante) y reuniéndola con la ac- nea [varus), conlasicosis [varusmentagra), con el impetigo [melitagra) y con el lupus [estio- meno). Es imposible reunir elementos mas he- terogéneos. «Willan y todos los patólogos que han adop- 60¡ DE LA PSORIASIS. lado su clasificación colocan la psoriasis en el orden de las escamas (orden II de Willan, VI de Biett). «Historia t bibliografía.—At*/* per pro- funditatera corporum cutem depascitur, orbi- culatiori modo, et esquamas, pisciuin squamis símiles, dirailtit; «, «*?«;, .«•.a«í y A«t/x«f, como las relaciones que existen entre estos nombres y los de juzam, juzamlyk, bothor, dal-fil y baras, usados por los ára- bes. Igualmente imposible nos parece seña- lar un sitio en los cuadros nosológicos á la le- pra de los hebreos y á la lepra de la edad tnedia. «Cazenave cree: que la m*(x de los griegos es la lepra vulgaris de Willan, y que el «m»< y el /ai-kms son solamente dos variedades de esta afección; que la ^«^« corresponde á la psoria- sis; que con el nombre de muh,j han descrito los griegos tres formas diferentes: una corres- pondiente al vitíligo de los latinos;, otra á la elefantiasis de los griegos, y la última á la ele- fantiasis de los árabes; que con el nombre de baras y de bothor han descrito los árabes unas variedades de la lepra vulgaris; que la deno- minación de juzamlyk se aplica á la elefantia- sis de los griegos, y la de dal-fiLá la elefantia- sis de, los árabes; que la lepra de los hebreos se refiere á la vez á la elefantiasis de los grie- gos, al vitíligo y á la elefantiasis de los árabes; y que la lepra de la edad media comprende to- das lasen/ermedades de la piel, que, con ra- zón ó sin ella, se suponían graves [Dict.de méd., t. XVIII, p. 5-7; París, 1838). «Dezeimeris ha consagrado al examen de es- tas cuestiones un largo y entendido artículo [Dict. de méd., tomo XI, página 261-275; Ta- ris, 1835). «No abordaremos aqui una discusión, que nos conduciría muy adelante y que por otra parte no tendría ningún interés para el prácti- co; solo diremos que las descripciones que han llegado á nosotros son demasiado incompletas oscuras para poder juzgar con esactitud. ay sin embargo una observación que nos ha parecido importante, y por lo mismo no hemos querido omitirla. Ningún autor ha tratado de investigar si el pórrigo favosa se ha compren- dido en alguna de las denominaciones de que hemos hablado mas arriba; y no obstante se encuentran los principales caracteres de esta afección en la *»AVillan, Cazenave y Schedel han admitido cuatro variedades de pitiriasis: 1.a pitiriasis capitis; 2.1 pitiriasis rubra; 3.a pitiriasis ver- sicolor, y 4.a pitiriasis nigra. La primera de estas variedades solo se funda en la conside- ración del sitio de la enfermedad, por lo que á ejemplo de Gibert [Traitepratique des maladie* fie la peau, p. 300; París, 1839) la reemplaza* DE LA PITIRIASIS. 61 femos por la pitiriasis simple, á fin de apoyar nuestras divisiones en una base común. Por lo demás, estas divisiones son muy poco impor- tantes, y no merecen descripciones particula- res: hablaremos de ellas en cl estudio de los síntomas de la enfermedad. »Las lesiones anatómicas que caracterizan la pitiriasis son enteramente desconocidas, y por otra parte es probable que en el mayor núme- ro de casos no se podrían apreciar por nuestros medios de investigación. Conviénese en consi- derar la pitiriasis como una inflamación crónica leve de las»capas mas superficiales del dermis. «Síntomas.—1.° Pitiriasis simple [herpes fur- furaceus volatilicus de Alibert).—La parte en- ferma se cubre de una cantidad, á veces muy considerable, de escamitas epidérmicas, cu- ya forma y dimensiones varían singularmente. Ora las escamitas, semejantes á moléculas de salvado, no se adhieren casi á la piel, verificán- dose continuamente una descamación furfurá- cea, que el mas ligero contacto, el roce de la mano, de un cepillo-ó del peine, aumenta y reproduce sin cesar. Otras veces son las esca- mas mas estensas, y están formadas por unas hojitasepidérmicas, delgadas, secas y adheri- das por una de sus estremidades y libres por la otra. En ocasiones se parecen á una cubierta única que se hubiera hendido en términos de Feducirse á laminillas muy delgadas y muy pe- ueñas (Cazenave y Schedel, Abrégé pratique es mal. de la peau, p. 350; París, 1838). «El epidermis se desprende en polvo fariná- ceo , dice Alibert [Monographie des dermatoses, p. 352, en 4.°; París, 1832); esta membrana cae y se reproduce con prontitud. Hay sugetos en quienes se acumula este polvo con tanta abundancia que parecen tahoneros ó pelu- queros.» «La piel conserva su estado natufal y no está caliente ni roja. Un prurito bastante vivo acom- paña ordinariamente á la pitiriasis simple, y cuanto mas se rascan los enfermos, mas abun- dante es la descamación farinosa. »2.° Pitiriasis roja. — Esta variedad se anuncia por una comezón bastante viva; se presentan muy pronto unas manchitas eritema- tosas, sonrosadas, ligeramente prominentes; que primero son del tamaño de una lenteja, después se ensanchan, se aproximan, y por fin se reúnen de modo que forman chapas bastan- te estensas. La piel que cubre las superficies eriteraatosas está caliente: el tejido celular subcutáneo hinchado, y á veces dolorido á la presión, y las partes blandas presentan una ti- rantez bastante considerable (Rayer, Traite theorique et pratique des maladies de la peau, t.II, p. 160; París, 1835). «Desde el segundo ó tercer dia se hiende el epidermis de las chapas eritematosas y forma escamas, no ya furfuráceas, sino hojosas y co- mo laminosas. Estas escamas, delgadas y blan- cas, se levantan de modo que no quedan adhe- ridas sino por los bordes; se caen con el roce, y se desprenden bajo ía forma de hojillas epi- dérmicas, que á veces tienen la anchura de una uña (Gibert, loe. cit., p. 300). Están formadas por el epidermis no engrosado, y tienen ordi- nariamente de 3 á 8 líneas de diámetro (Rayer, loe. cit., p. 161). «Las laminillas epidérmicas se reproducen con mucha abundancia, y algunas veces están muy adheridas: en este caso, cuando se las le- vanta con la uña, se ve que la piel subyacente está ligeramente encarnada, va suave y lustro- sa, ya arrugada y seca. «El pruritoesordinariaraente menos vivo que en la pitiriasis simple; pero hav en cambio una sensación de calor y de tensión. «Cuando los enfermos se dejan llevar de la necesidad de rascarse, dice Rayer (loe. cit., p. 161), los puntos de la piel de donde se ha quitado recientemente el epidermis, dan un flujo seroso, amarillento y análogo al que se observa en el eczema húmedo. Este flujo es á veces tan considerable, que impregna comple- tamente los lienzos ó los vestidos que cubren las partes afectas.» En las circunstancias men- cionadas por Rayer, no depende el flujo de la enfermedad por sí misma, sino de una compli- cación, de una especie de vejigatorio produci- do y sostenido por las uñas del enfermo. La descamación de la pitiriasis es siempre y esen- cialmente seca, carácter que importa tener pre- sente al formar el diagnóstico. »3.° Pitiriasis versicolor [pannus hepatdcus de Alibert; manchas hepáticas, efélides, de va- rios autores-, cloasma de Rayer).—Esta varie- dad está caracterizada por unas manchas ama- rillas, leonadas, mas ó menos grandes y nume- rosas; ora muy pequeñas, sin esceder las dimen- siones de una lenteja, ora redondeadas y del tamaño de un duro, ora por último irregulares y mas estensas. «Cuando las manchas son confluentes, solo dejan entre si espacios bastante pequeños, en los cuales conserva la piel su color natural. «De esta disposición puede resultar una apa- riencia tal, que á primera vista se crea que existen manchas blancas en una piel morena, considerando asi como alterados precisamente los únicos puntos de los tegumentos que han permanecido intactos» (Gibert, loe. cit., pági- na 301). «Willan pretende que el color morboso pe- netra en el espesor del dermis hasta el cuerpo mucoso, y que se nota todavía después de se- parado el epidermis; pero Bateman observa que no es constante esta disposición, y que algunas veces, debajo de la escama desprendida, pre- senta la piel un color rojo semejante al de la pitiriasis roja (Bateman, Abrégé pratique des maladies de la peau, trad. de Bertrand, p. 79; París, 1820). «En las manchas de la pitiriasis versicolor se verifica una descamación furfurácea muy lige- ra, pero continua, á la cual acompaña un pru- rito poco intenso, que solo se siente con el calor. 61 DE L\ PtTIRIASlS de la cama, con el ejercicio violento ó con al- gún esceso en la bebida, etc. (Bateman, loco cítalo, p. 80). »4.° Pitiriasis negra [melasma de Rayer).— Willan ha observado esta variedad en los niños nacidos en la India y trasportados a Inglater- ra: comienza por una erupción parcial de gra- nos, y termina por una coloración negruzca, acompañada de escamas ligeras y furfuráceas (Bateman, loe. cit., p. 82). Esla descripción es muy incompleta, y no es posible adivinar la na- turaleza de los granos observados por Willan. «Biett dice, que esta variedad presenta como las demás, una descamación furfurácea, pero con la circunstancia de verificarse en superfi- cies negras, cuyo color es á veces muy subido. Ora está el color en el epidermis mismo, y de- bajo de él se encuentran superficies rojas ó son- rosadas; ora está el epidermis trasparente, y el color negro existe en la capa sub-epidérmica (Cazenave y Schedel, loe. cit., p. 354-355). «Asiento" de la enfermedad.—Pitiriasis ge- neral.—Es raro que la pitiriasis ocupe toda la superficie del cuerpo. Rayer dice que ha visto pitiriasis rojas generales y acompañadas de fie- bre y de desórdenes funcionales de las vías di- gestivas (loe. cit., p. 162). ¿Serian verdaderas pitiriasis? Es tanto mas dudoso, cuanto que en ano de los casos terminó la enfermedad por la muerte. «La pitiriasis versicolor puede invadir casi toda la superficie cutánea, de lo cual cita un ejemplo Gibert. » Pitiriasis de la cabeza.—La piel del cráneo es el sitio mas frecuente de la pitiriasis. En los niños la que mas se observa es la pitiriasis roja, la que generalmente viene acompañada de una rubicundez bastante viva y de un pru- rito que los agita y desvela. Los adultos y los viejos que tienen alopecia padecen con prefe- rencia la pitiriasis simple, verificándose la es- foliacion principalmente cuando se peinan ó «epillan la cabeza: el prurito varia, pues unas veces es bastante grande y otras apenas existe. y>Pitiriasis de la cara.—La pitiriasis de la ca- beza puede propagarse á ciertas partes de la cara. En los niños se estiende hasta la frente y las sienes; en los adultos, y principalmente en ¡ los viejos, invade á menudo las regiones super- i ciliares. Los párpados, los labios y la barba, pa- ¡ decen á veces una pitiriasis simple ó roja, que i permanece limitada á una de estas partes (Ra- ' yer, loe. cit., p. 165-167). ^Pitiriasis del ¿ronco.-—La pitiriasis versico- lor es la que se presenta mas. comunmente en el tronco; las manchas ocupan el cuello, el pecho v el vientre: también puede manifestar- se en el tronco la pitiriasis roja. »Pitiriasis de los miembros.*-Rayer asegura haber visto la pitiriasis ocupar esefusivamente la palma de las manos ó la planta de los pies. ¿Esta variedad, dice, se ha confundido hasta aqui con la psoriasis palmar.» £1 curso de la pitiriasis es regular y no ofrece ninguna particularidad digna de observarse. Sin embargo, la pitiriasis versicolor se mani- fiesta á veces de un modo periódico por las pri- maveras, para desaparecer al aproximarse el otoño. «La duración de la enfermedad puede ser bastante larga. Algunas veces se resiste la piti- riasis á todos los tratamientos, y dura muchos años. »La terminación nunca es funesta, y en los casos citados por Rayer, la muerte seria sin du- da alguna producida por complicaciones debi- das á una simple coincidencia. • «Diagnóstico.—La poca adherencia y peque- ñísimas dimensiones de las escamas de la piti- riasis simple no permite confundir esta forma con la psoriasis ni con la ictiosis. »La pitiriasis roja se ha confundido á menu- do con el eczema y aun con el impetigo, cuyo error ha recaído sobre todo en la de la cabeza, que durante mucho tiempo se ha comprendido con otras varias afecciones de la piel del cráneo bajo el nombre general de tifia. Parécenos que Rayer comete todavía este error, cuando afir- ma que la tina amiantácea de Alibert no es mas que una forma de la pitiriasis de la cabeza (loe. cit., p. 164). «Recordando que la esfoliacion de la pitiria- sis es siempre seca, y no viene nunca acompa- ñada de vesículas ni" de pústulas, se evitará la confusión de que acabamos de hablar. «Mas difícil es distinguir á primera vista la pitiriasis simple ó la roja de las esfol¡aciones epidérmicas en que terminan el sarampión, ciertas erisipelas, el liquen y el eczema; pero los conmemorativos bastan para disipar cual- quiera duda. Por otra parte las esfoliaciones de que se trata tienen una duración bastante corta, y no se reproducen sin cesar como la de la pi- tiriasis. »La pitiriasis versicolor se ha confundido á menudo con las efélides hepáticas, y Alibert y Rayer reúnen todavía deliberadamente estas dos afecciones. «Las manchas hepáticas vienen á menudo acompañadas de alteraciones funcionales del hígado y del estómago y de un prurito mucho mas vivo, y solo dan lugar á una esfoliacion farinácea muy poco abundante. «Ciertas manchas sifilíticas presentan un co- lor y una disposición semejantes á los de las chapas de la pitiriasis versicolor; pero el color cobrizo y mas aun la falta de esfoliacion epi- dérmica y de todo prurito, las circunstan- cias anteriores, y muchas veces los sínto- mas coexistentes, servirán para fijar el diag- nóstico. «El pronóstico de. la pitiriasis no ofrece nin- guna gravedad; pero conviene no olvidar que la enfermedad es algunas veces muy rebelde. «Causas.—La pitiriasis de la cabeza parece ser producida á veces por la acción demasiado irritante de un peine ó de un cepillo muy du- ro ; en los calvos se atribuye á la acción del DE LA PITIRIASIS. 63 aire sobre la piel del cráneo desnuda de pelo. En la barba es debida muchas veces la enfer- medad á la acción de la navaja de afeitar. Las pitiriasis roja y versicolor reconocen á menu- do por causa la insolación ó una temperatura muy elevada. Háse atribuido también cierta, influencia á los alimentos acres, condimenta-' dos, á algunas especies de pescados, á los es- ¡ cesosde la mesa, y á las impresiones morales vivas; pero es muy dudosa la acción de estos , modificadores. . . . ! «Tratamiento.—El tratamiento de la pitiria- sis es muv sencillo: una tisana amarga y al- gunos laxantes constituven toda la medicación interna. Al principio hay que prescribir los ba- ños simples ó mucilaginosos y las lociones emo- lientes; pero al cabo de algún tiempo convie- ne reemplazar estos tópicos con los baños alca- linos y aun con los baños sulfurosos ó los de vapor, y con las lociones alcalinas ó astrin- gentes (agua de salvado con vinagre, agua blanca). «Si \z pitiriasis roja general viniese acompa- ñada de calentura ó de síntomas de reacción,. habría que empezar el tratamiento por una emisión sanguínea,general ó local. «En los viejos y en los sugetos debilitados se obtienen á menuda buenos efectos con los tó- nicos. «Muchas veces hemos hecho desaparecer las pitiriasis de la piel del cráneo ó de la bar- ba, prohibiendo por algunos dias el uso del peine, del cepillo ó de la navaja de afeitar. «Clasificación en los cuadros nosológicos.— Willan ha colocado la pitiriasis en el orden de las escamas (orden II). Cazenave y Schedel proceden del mismo modo (orden VI). Alibert ha hecho de las pitiriasis simple y roja el pri- mer género (herpes) de su grupo cuarto (der- matosis herpéticas), y colocado las pitiriasis versicolor v negra en su grupo segundo (der- matosis discromatosas: primer género, paños). «Historia y bibliografía.—Los griegos co- nocían ciertamente la pitiriasis simple, y con especialidad la pitiriasis de la cabeza (Galeno, Comment. III. Epid. libro VI;-Alejandro de Tralles, libro I, cap. IV;-Pablo de Egina, li- bro III, cap. III); pero no tardó en introducir- se la confusión en la nomenclatura y en las descripciones. Con los nombres de yurvgieieit, de pórrigo y de furfuratio, describen los auto- res, ora una sola enfermedad, ora afecciones muy diferentes, y hay que llegar hasta Wi- llan para encontrar una definición esacta. También se debe á este dermatólogo ingles la distinción de las variedades que hemos des- crito. , «La pitiriasis no ha sido objeto de ninguna monografía: asi es que tenemos que conten- tarnos con remitir al lector á los diferentes tra- tados de dermatología» (Monneret y Fleury, Compendiumde médeciñe pratique, i. "Vil, pá- ginas 579-582). CAPITULO TERCERO. De la ictiosis. «Sinonimia.—Albaras nigra, de Avicena; im- petigo excorticativa , lepra icthyosis, Sauvagesv lepidosis icthyosis, Goody Young; icthyosis,Wi- llan y Bateman; ictiosis, Cazenave y Schedel, Rayer, Alibert y Gibert. «Definición.—La ictiosis es una afección cu- tánea, casi siempre congénita y estendida por la mayor parte de la superficie del cuerpo, carac- terizada por un engrosamiento de las capas epi- dérmicas y por la presencia de escamas de color blanco pardusco, muy duras y dispuestas de manera, que cuando se pasa la mano por la piel, parece que.se roza en sentido inverso la escama de un pescado. «División.—Alibert admite tres especies de ictiosis: ictiosis anacarada, cuyas escamas son duras , de color blanco anacarado r y muy se- mejantes á las de la carpa; ictiosis serpentina, 2ue tiene escamas delgadas y frágiles,, y tan ñas como la cubierta de las serpientes-r y por último la ictiosis cornea, con escamas negras, de consistencia de cuerno, y configuradas de diversos modos, unas veces encorvadas-como los espolones dJe las aves, y otras retorcidas co- mo los cuernos de los carneros (Monographie des dermatoses, p. 763 , en 4.°; París , 1832). «Esta división no se funda en ninguna base sólida: las dos primeras especies solo se dife- rencian entre sí por variedades ligeras, incons- tantes y muchas veces poco notables, en los ca- racteres físicos de las escamas, y la tercera no pertenece manifiestamente á la enfermedad que nos ocupa , pues ninguna analogía tiene la ic- tiosis con los apéndices corniformes que sedes- arrollan á veces en uno ó muchos puntos de los tegumentos, de que refieren ejemplos muy no- tables Fabricio Hildano, Caldoni, Breschet, Souberbielle,Mercier y Landouzy.Cierto es que Alibert y Mansfeldt [Journ. complem. de scien- ces méd., t. XII, p. 275) consideran estas es- crecencias .como una variedad (ictiosis^ espi- nosa) de la especie, admitiendo una íc/mm* córnea general; pero esto no destruye de modo alguno la objeción, pues efectivamente no hay analogía entre la variedad y la especie, la cual no es por otra parte mas que una ictiosis simple muy intensa. «Bateman (Abrégé prat. des mal. de la peau, trad. de Bertrand, p. 82; Paris, 1820) no ad- mite mas que la ictiosis simple y la ictiosis cornea. «Rayer adopta la división de Alibert (Traite theorique et prat. des mal. de la peau,. t. Ulr p. 614; 1835). . . t ,., . »J. Copland divide la ictiosis en hereditaria, papilar, que es la córnea de Alibert, y acciden- tal y local [Adictionary ofpract. med.^añ. Vr p. 312, Londres, 1838). Por último, Cazenave y Schedel solo admiten dos especies,.la congé- 6i t)E LA ICTIOSIS. nita v la accidental , Abrégé prat. des mal. de la peau, p. 333; Pari>, 1838). »La división de Cazenave y Schedel es la única que está fundada en un principio impor- tante, y que no reúne afecciones diferentes en- tre sí: la adoptaremos por consiguiente , aun- que recordando que la ictiosis, como hemos di- cho en nuestra definición , es casi siempre con- génila. Hánse descrito á menudo simples piti- riasis con el nombre de ictiosis accidental. «Alteraciones anatómicas.—Buniva ha visto que la sustancia de las escamas de la ictiosis se compone de gelatina solidificada por su unión con el fosfato y carbonato de cal; Delvaux ase- gura que las escamas dan los mismos principios Suelas uñas, los pelos y las producciones epi- érmicas en general: hé aqui los resultados que ha obtenido este químico por^ el análisis: 83 granos de escamas han dado', mediante una ebulición prolongada en agua destilada, una disolución que se precipitaba con la infusión de nuez de agallas y con el cloro líquido; por con- siguiente contenia gelatina: las escamas vueltas á secar habían perdido 3 granos; el resto , que pesaba 15 granos, era evidentemente moco es- pesado, de naturaleza análoga al del epidermis. Calentado en un crisol de plata, se reblande- ció, fundió y aumentó de volumen, esparcien- do un olor muy semejante al de cuerno quema- do, y por último dio una ceniza de color pardo, que pesó un grano, y en la cual habia carbona- to y fosfato de cal, sílice y óxido de hierro [Ar- chives gen. de méd., I ,a serie, t. VIH, p. 91). Rayer ha comprobado también en las escamas de que hablamos los caracteres físicos y quími- cos del epidermis. «Los surcos que se ven en la superficie ester- na del corion están mas marcados que en el es- tado natural; las eminencias papilares se en- cuentran hipertrofiadas, y algunas veces muy desarrolladas», y los folículos sebáceos poco ma- nifiestos (Rayer); los pilosos y sus apéndices pueden por el contrario adquirir un desarrollo notable. Rayer cree que el dermis §s constan- temente mas grueso y duro y menos areolar que en el estado natural". «Síntomas.—Ictiosis congénita.—En el museo anatómico de Berlin hay un feto monstruoso, que en toda la superficie" cutánea tiene una ic- tiosis muy marcada (Gaz. méd., t. II, pág. 18; 1811). Este hecho debe mirarse como escepcio- nal; porque ordinariamente la ictiosis no se manifiesta hasta seis ó siete semanas después del nacimiento (Janin de Saint Just, Journal complem. des se. méd., t. V, p. 220) Antes de esta época solo está la piel menos fina y lisa, mas gruesa y sucia y como granugienta" »La enfermedad se manifiesta primero en las superficies esternas de los miembros, en los co- dos , en las rodillas v en las partes superior y posterior del tronco. La piel, aunque algo grue- sa, permanece blanda, se cubre de partículas epidérmicas poco resistentes, parduscas, no muy adherentes, que se desprenden por sí so- las, y producen una descamación farinácea con- tinua. Este es el primer grado de la enferme- dad que Alibert ha considerado como una espe- cie distinta, llamándola ictiosis serpentina,. Em- pero ha añadido que es propia de los viejos , y en esto comete un error manifiesto , contun- diendo con la ictiosis, ora la pitiriasis, ora aquel estado de flacidez que tiene la piel en los sugetos de edad avanzada. Se evitará este error, si se recuerda que la presencia de las escamas es el carácter esencial de la ictiosis. «A medida que los sugetos avanzan en edad, se aumenta mas la alteración , formándose es- camas secas, duras , rugosas, parduscas y al- gunas veces de color blanco anacarado (ictiosis anacarada de Aliberl), rodeadas de una línea negruzca , libres en la mayor parte de su cir- cunferencia , é implantadas un poco oblicua- mente por su base en la piel. Cuando se toca estas escamas, parece que se pasa la mano por una piel de zapa, por una lima, por un pesca- do ó por la corteza de ciertos árboles. A la sim- ple vista se presenta la piel considerablemente engrosada, y como si estuviera dividida en pe dacitos irregulares por surcos profundos. «Las escamas tienen varios tamaños: unas son pequeñas y están rodeadas de una multitud de puntitos farinosos que corresponden á los surcos; otras son anchas, gruesas y de un color oscuro, y estas se encuentran principalmente en la parte anterior de la rodilla, en el codo y en las caras esternas de los brazos y de las piernas. «Los enfermos no tienen dolor ni picor, pu- diéndose arrancar impunemente las escamas, sin que debajo de ellas quede rubicunda la piel. Las escamas mas anchas se adhieren íntima- mente á la superficie afecta, y su avulsión es bastante difícil; no obstante, cuando mas suele ocasionar una sensación desagradable. «En este estado la ictiosis es casi siempre ge- neral; sin embargo, las palmas de las manos, las plantas de los pies, las axilas, las ingles, la cara interna de los miembros, el rostro, y es- pecialmente los párpados, se preservan ordina- riamente ó padecen en un grado mucho menor. Esta regla no carece de escepciones ; Bateman ha visto la enfermedad limitada á la cara , ha- llándose cubiertas las mejillas por chapas an- chas que se reunian en la nariz; pero en este caso cree Rayer que se formó un diagnóstico equivocado, y solo existía una capa cerumino- sa, producida por una enfermedad de los fo- lículos (loe. cit., p. 623). «La traspiración esta algunas veces totalmen- te suprimida en los sugetos afectados de'ictio- sis; otras se verifica solo en las parles de piel que han quedado sanas, y entonces es en ellas sumamente abundante. Las plantas de los pies son el sitio mas común de esta traspiración su- pletoria. «La ictiosis no determina ninguna alteración en las funciones, y no es causa de ninguna complicación. \o obstante. JaÉ'n de Saint.lust DE LA ICTIOSIS. 65 ha creído observar que los sugetos que padecen la ictiosis congénita, se enflaquecen , se ponen taciturnos, presentan con retraso los caracteres de la pubertad, casi nunca tienen mucha esta- tura, v conservan siempre unas facultades inte- lectuales muy limitadas. Uno de nosotros ha hecho la misma observación en el hospital de San Luis, donde ha tenido ocasión de ver mu- chos enfermos afectados de ictiosis. «En la ictiosis accidental es menos estensa la alteración; algunas veces está limitada á los co- dos, á las rodillas, á uno ó á varios miembros, y las escamas son menos anchas, menos adhe- rentes y menos gruesas (ictiosis serpentina). «Curso, duración, terminaciones.—El curso de la ictiosis es á menudo intermitente, sobre todo cuando la afección es accidental; las esta- ciones tienen á veces una influencia notable; la enfermedad desaparece del todo ódisminuyecon- siderablemente durante el invierno, y vuelveá recobrar todo su desarrollo en primavera y en verano, .lanin de Saint Just ha visto un enfermo en el cual se disipaba casi del todo la afección al principio de la primavera y al fin del otoño. La inflamación de un órgano interior puede modificar mucho la afección cutánea ; pero en cuanto desaparece la primera, recobra esta de nuevo sus caracteres primitivos. Ha sucedido disiparse completamente las escamas durante todo el curso de unas viruelas, y reproducirse inmediatamente después de la"descamación. Cazenave y Schedel han visto una afección pa- pular, que por el contrario no tenia ninguna influencia en la ictiosis. «La ictiosis congénita dura siempre lo que la vida del enfermo, y lo mismo sucede muchas veces con la accidental; sin embargo, esta pue- de desaparecer al cabo de tiempo : aun en los casos mas favorables se prolonga ordinariamen- te muchos años. «La ictiosis no ocasiona la muerte por sí mis- ma ; pero su curación ,¿iue solo puede esperarse cuando la enfermedad es accidental, es una es- cepcion muy rara. «Diagnóstico.—En la lepra vulgar y la pso- riasis, que cubren superficies grandes, son las escamas planas, adherentes á la piel por toda su superficie interior, y están sobrepuestas unas encima de otras; si se las quita , queda la piel roja en los puntos que ocupaban; en el mayor número de casos hay mucho picor, y la enfer- medad no es congénita. «Los liqúenes confluentes é inveterados tie- nen alguna semejanza con la ictiosis leve (ictio- sis serpentina); pero siempre se puede compro- bar la existencia de las pápulas, y hay ademas un prurito insoportable. »Algunas veces se ha confundido la pitiriasis con la ictiosis; sin embargo, es fácil evitar este error: en la pitiriasis son las escamas mas pe- queñas, mas blancas y menos duras; se des- prenden espontáneamente, y dan lugar á una descamación furfurácea continua , y hay pru- rito ; la pitiriasis nunca es congénita nf viene TOMO VIH. acompañada de engrosamiento del epidermis^ de los codos y de las rodillas. «Pronóstico. — El pronóstico de la ictiosis siempre es grave , aunque solo en razón de la incurabilidad casi constante de la enfermedad; es menos malo cuando esta es accidental. »Causas.—Las mujeres padecen mas rara vez la ictiosis que los hombres. Biett ha observado que las primeras estaban en la proporción de una vigésima parte. »La herencia es la única causa que se pue- de asignar con alguna certidumbre á la ictiosis congénita; pero son muchos los enfermos que han nacido de padres perfectamente sanos. Se ha hablado de afecciones morales vivas, del terror, las pesadumbres violentas de la madre durante la preñez , los vicios sifilítico, escrofu- loso, herpético; pero nada justifica estas hipóte- sis. «La ictiosis, dice Rayer, no es endémica en Haiti, ni en el Paraguay, ni entre los que habitan cerca del mar ó de rios abundantes en pesca, como sin fundamento creen algunos.» «Las causas de la ictiosis accidental no son tampoco mejor conocidas. No está probado que tengan influencia en su producción los malos alimentos, el habitar en sitios bajos y húme- dos, las pesadumbres violentas, los accesos de cólera, las inflamaciones viscerales, etc. Sin embargo, merece particular mención el hecho siguiente: Cazenave y Schedel vieron un niño de doce años, que presentaba una ictiosis con- génita en todo el cuerpo, menos en la cara, donde no tenia nada absolutamente; pero en cuanto este niño padecía la menor irritación del aparato gastro-intestinal ó cualquiera otra fleg- masía interna, adquiría el rostro uu tinte su- cio , y se cubría después de escamitas pardus- cas, secas y acompañadas de un engrosamien- to ligero de la piel; á medida que se disipaba la inflamación local, sedesprendian las escamas, y la cara recobraba lentamente su estado natu- ral, quedando solo un ligero engrosamiento (loe. cit., p. 356). «Janin de Saint Just ha comprobado por es- perimentos de inoculación que la ictiosis no es contagiosa ; proposición que no creemos tenga contradictores. «Tratamiento.—La ictiosis congénita es siem- pre superior á los recursos del arte: las locio- nes mucilaginosas y aceitosas, los baños sim- ples ó de vapor, son los únicos medios paliativos á que se puede recurrir. «Hánse propuesto contra la ictiosis acciden- tal varias medicaciones: Willan aconseja qui- tar con cuidado con las uñas todas las escamas, estando el enfermo en un baño caliente, y com- batir la erupción con el uso frecuente de los baños frios juntamente con fricciones modera- das. El mismo autor, Bateman (loe. cit., p. 86) y Elliotson [The hondón med. gaz., t. Vil, pá- gina 636) han preconizado la administración de la brea al interior á la dosis de media á una onza diaria, y aseguran haber obtenido cura- ciones notables por este medio, que Biett y 9 GG DE LA ICTIOSIS. Rayer han empleado sin conseguir, buenos e léelos. »Los purgantes, los diaforéticos, los amar- gos, el agua de cal, el azufre, cl óxido de an- timonio, el deutoeloruro de mercurio ala dosis de medio grano por dia ^Tourner, .4 Treatiseof diseases incident of Ihe skine, 5.a edic., p. 30; Janin de Saint Just, loe. cit., p. 223^, las diso- luciones axseuicalcs (Bateman, loe. cit., p. 86), el cocimiento de la corteza interior del olmo rPlenk) y el cocimiento de la raiz del rumex acutus (Thomson) se han usado con resultados variables y poco concluyentes. «Reconócese generalmente en el dia, que los remedios estemos son los únicos que tienen al- guna eficacia en el tratamiento de la ictiosis. Después de haber hecho caer las escamas por medio de cataplasmas, de baños calientes y de vapor, de baños sulfurosos ó alcalinos, de chor- ros de regadera y de fricciones mucilaginosas, conviene tratar de modificar la vitalidad cutá- nea. Para esto se recomiendan los vendoletes aglutinantes, cubiertos con una venda empapada constantemente en agua fria (James Copland, loe. cit., p. 314), las unturas oleosas (Elliolson), los linimentos y las pomadas compuestas con el nitrato de mercurio ó con el deuto-cloruro de la misma base (Coulson, London med. gaz., t. X, pág. 718), la disolución del arseniato de sosa ó de potasa (Janin de Saint Just, loe. cit., p. 223 ; Alibert, loe. cit.) la brea [Emery} y los vejigatorios aplicados loco dolenti [ Biett). Es difícil decidirse entre estos diferentes remedios. Por lo común se hace necesario irlos ensayan- do sucesivamente, y nos tenemos por dichosos cuando conseguimos encontrar uno que sea realmente eficaz. » Clasificación en los cuadros nqsológicos — Alibert coloca la ictiosis en el primer género del 12.° grupo (dermatosis heteromorfas); Plenk Willan y Biett entre las escamas (7.a clase de Plenk, 2.° orden de Willan, 6.? orden de Biett). «Historia y bibliografía.—La ictiosis no ha sido bien descrita hasta estos últimos tiempos, y su historia debe estudiarse en los tratados de Willan, Bateman , Cazenave y Schedel y Ra- yer; pero, como se ha visto, no es susceptible ¿le mucho desarrollo. Entre los hechos particu- lares cuya lectura ofrece algún interés, citare- mos losquc han referido Janin de Saint Just, Ansiaux, Stheinhausen, Elliotson y Coulson. También debemos mencionar el artículo de Ja- mes Copland» Monneret y Fleury , Compen- dium 4c médecine pratique, L V, p. 119—122) GENERO SE^TO. Elefantiasis de los griegos. »Se da este nombre á una afección descrita por los médicos griegos, en la que adquiere la piel de los enfermos un aspecto repugnante, ¡ Íior lo cual se la ha comparado con la del cíe* ante. • Sinonimia.—^jctv^kchu , de Galeno; Aur- ricccit, de Arctco; salyria, de Aristóteles; le- pra tuberculosa, i'lcfantiasis vulgar, de Alibert; elefantiasis de los griegos, de Rayer, Cazenave y Gibert. >/Deflmuon. — La elefantiasis de los griegos está caracterizada por la presencia de tubércu- los prominentes, lívidos, blandos, por lo co- mún indolentes , acompañados de tumefacción del tejido celular subcutáneo , que pueden ter- minar por resolución ó por supuración, y que vienen precedidos de manchas rojas ó ama- rillas. «Lepra, dice Plenk, est morbus in quo cutis «praísertim faciei rugosa ct áspera evauit,atque «tuberibus magnis rubro lividis et rimosis ue- «formatur, cum estremorum artuum insensi- «bilitate et voce rauca nasali» [Doctr. demorb. cut.; Viena, 1783, p. 67). «División.—J. Roninson y T. Heberden han establecido dos formas de elefantiasis de los griegos: el primero de estos dos autores dis- tingue la elefantíasis tuberculosa vulgar y Ja elefantiasis anaisthetos, en la que ofrecen los pies y las manos una deformidad particular, y que termina por ulceraciones estensas, á con- secuencia de las cuales se desprenden partes mas ó menos considerables de los miembros [ün the elephant. as il appeared in Hindostán, en Med. chir. trans, 1819, t. X, p. 31); el se- gundo dice, que en un caso la enfermedad va acompañada de fiebre, sigue un curso agudo, y se desarrolla por fluxión; mientras que en el otro es lenta, apirética, crónica, y se desarro- lla por congestión. Aunque estas divisiones, como dice GibvQfflanuel des maladies spécia- ks de la peau, p. 426), sean ingeniosas y no carezcan absolutamente de fundamento, no se apoyan en bases suficientemente sólidas para que podamos admitirla^ Así, pues, imitando á la mayor parte de los dermatólogos, nos li- mitaremos á describir una sola forma de le- pra tuberculosa, reservándonos indicar,, al ocuparnos de las variedades, los caracteres que modifican á veces la fisonomía de esta afección. «Alteraciones anatómicas.—«Las alteracio- nes patológicas que se observan en los que han sucumbido á consecuencia de la elefantiasis de los griegos, dice Cazenave, son muy variables. Parecen ser relativas á la antigüedad del mal y ásu intensidad; en una palabra, dependen al parecer de complicaciones graves, mas bien que de la lepra tuberculosa (Dict. de méd., to- mo XI, p. 253). Puede añadirse, que no obstan- te los numerosos trabajos que se han hecho acerca de este asunto, no se le ha estudiado aun con todo el cuidado apetecible, y que se necesitan nuevas observaciones, difíciles de practicar por lo rara que es la enfermedad en Europa. Trataremos de presentar á nuestros lectores un cuadro lo mas completo posible, elefantiasis de los griegos. 67 apoyándonos principalmente en los trabajos de Rayer, que ha espueslo con esmero la anatomía patológica de la lepra tuberculosa. «Según este médico, la elefantiasis délos griegos parece atacar especialmente la piel, los órganos de la voz y la respiración. »Cubierta tegumentaria.—Presenta un nú- mero mas ó menos considerable de tubérculos de diferente volumen, de los cuales unos son dcrmoideos, y ofrecen una depresión central ocupada por una especie de producción córnea que atraviesa todo el grueso del tubérculo, y otros son subcutáneos, formados por puntos in- fartados del tejido celular (Gibert, loe. cit., p. 426). Los primeros forman tumorcitos blan- dos, redondeados y lívidos, sobre cuya estruc- tura no se está de acuerdo todavía; pues unos dicen que son sólidos y grasicntos, y otros los han comparado con quistecitos llenos de una serosidad glutinosa y rojiza. Alibert cree que están formados por la parte glutinosa de la grasa que se concreta; pero seria importante averiguar si, como puede creerse, tienen estos tubérculos s*u origen en los folículos sebáceos. Los tubérculos subcutáneos residen en el tejido celular suheutáneo, donde forman núcleos de infarto y puntos de supuración. Algunas veces se inflaman estos diferentes tubérculos, y en- tonces terminan por resolución ó por supu- ración. «Todo el tegumento presenta alteraciones notables: la piel está gruesa, rugosa, parduz- ca, agrisada, lívida ó como bronceada; algu- nas veces, por el contrario, está descolorida y no ofrece punto alguno hipertrofiado de un modo sensible; la que cubre las induraciones está adelgazada, marchita y arrugada; pero cuando estas pasan al estado de supuración,' se pone roja y caliente, se'abre y convierte en úlceras más ó menos estensas, irregulares, con bordes cortados, fofos, y están cubiertas por un líquido sanioso/que se concreta y forma costras gruesas, negruzcas, adherentes, de- bajo de las cuales, en los casos mas felices, se forma una cicatriz. La estructura dé la piel es- tá profundamente alterada. Después de mu- chos dias de raáceracion, dice Cazenave, pre- senta la niel de un elefantiaco: 1.° engro- samiento del epidermis; 2.° por ffebajo una capa eminentemente vascular, como erectil; 3.6 otra capa dura, gruesa, sólida, broncea- da, que tiene muchos hoyitos, ocupados por grumos de color blanco amarillento ó incolo- ros, y debajo de esta un tejido celular adi- poso engrosado.» Según Gibert, las capas su- perficiales del dermis están adelgazadas, secas, como apergaminadas, y otras veces, por el contrario, se observa un engrosamiento muy marcado del dermis y un desarrollo como erec- til del tejido celular íleEichhorn. Rayer, ausi- liadoen sus observaciones por Gaide'y Raisin, ha entrado en pormenores mas circunstan- ciados. ».\osaseguramos, dice, por la disección, de que el color bronceado de la piel nó dependía de una materia depositada en la superficie del cuerpo papilar (pigmentum), sino que estaba alterado el color del dermis en todo el grueso de esta membrana á consecuencia de cambios verificados en su estructura; el epidermis, re- blandecido en los puntos correspondientes á las arrugas, sequilaba fácilmente, pero no ba- jo la forma de membrana, como en el estado sano después de la maceracion, sino bajo el aspecto de una papilla, como sucede á menudo con la membrana albida de la superficie del cuerpo papilar. Cortada la piel perpendicular- mente parecía hipertrofiada, principalmente en los punios tuberculosos; tenia dos líneas de grueso á lo menos en las partes laterales de la barba; algunos puntos del dermis ofrecían re- blandecimientos poco estensos y superficiales; se desprendía fácilmente la materia reblande- cida frotando con un escalpelo la superficie de la piel. Las alas de la nariz estaban cubiertas de una capa blanquecina, producto de la se- creción aumentada de los folículos sebáceos. Quitada esta capa se veian sobresalir muchos puntos de color blanco anacarado, continuos con unas prolongaciones epidermoideas peque- ñas, que metiéndose en la cavidad de los fo- lículos, formaban unos tubitosque se podían estraer por medio de una ligera tracción. En- tonces parecía la piel como perforada por una multitud de conductitos,enlos cuales penetraba fácilmente la cabeza de un alfiler grueso hasta una linea de profuudidad próximamente (Dict. de méd. et de chir. prat., t. VII, p. 57). «El tejido celular subcutáneo está engrosa- do, alterado y sufre una alteración de color bastante semejante á la de la piel (Gibert, loco citato, p. 431); algunas veces presenta una in- filtración purulenta mas ó menos estensa. Los músculos y los tendones, dice Rayer, están á veces tan adheridos entre sí que es difícil sepa- rarlos (Traite theorique et pratique des maladies de la peau, t. I, p. 662). » Aparato respiratorio.—Rayer ha encontra- do lesiones muy notables en las fosas nasales: habia desaparecido casi completamente el ta- bique; la membrana mucosa se hallaba casi del todo destruida en algunos puntos, quedan- do descubiertos los huesos de la nariz; en otras partes la cubría un moco purulento; aqui^era blanquecina y estaba reblandecida; allí se des- prendía en colgajos irregulares y pequeños; quitando la capa mucoso-purulenta se presen- taba un número bastante crecido de prominen- cias mamelonadas, de las cuales se podían es- traer unos cuerpecitos fibriformes, de la longi- tud de media á una línea, formados muy pro- bablemente por el humor concreto de los folí- culos (Dictionnaire de médecine et de chirurgie, t. VII, p. 56). Vénse aveces en laepiglotis ulce- ritas mas ó menos numerosas, las cuales adquie- ren un aspecto parduzco; la membrana mucosa laríngea suele también estar cubierta por una capa bastante gruesa de moco purulento, de- M elefantiasis de los griegos. bajo de la cual se halla la membrana pálida, ■ adelgazada, con un color blanco mate, cubierta de úlceras, que se ven principalmente en los ventrículos laterales y en los repliegues que Cubren las cuerdas bucales. Estas aparecen en ocasiones completamente destruidas, y los mús- culos de la laringe descubiertos; Biett ha en- contrado también los cartílagos aritenoideos eariado> y en mucha parte destruidos (Cazena- ve y Schedel, Abrégé pratique des maladies de la peau, p. 354). Encuéntranse algunas veces en los pulmones tubérculos en diferentes gra- dos de desarrollo; pero Biett los considera co- mo accidentes y no enlazados esencialmente con la elefantiasis. »Aparato circulatorio.—Rayer ha encontra- do el corazón pequeño y blando; Cazenave y Schedel (loe. cit., p. 355), han visto las venas cavas y pulmonales y la membrana interna de la aorta teñidas de un color oscuro; la sangre pegajosa, fluida y de un color de heces devi- no. «Nulla fermevasa, vel sanguífera vel lin- «fatica, in partibus interioribus observantur, «dice Schilling: in corrugata vero cute qua? «ocurrunt, vasa varicosa sunt et perparum »sanguinis continent: atque ha3C vasorum ra- »rilas tanta est, ut cum diligenter investigave- «rim, non tamen potuerim arteriam interosseam oreperire quando quidem bina cruris ossa, oquasi in unum confluxerant; id quod etiam in «exiguis pedum ossiculís observaví. lllud prae- »terca animadverli, quoties amputatio prope apartem afectam facía est, non opus fuisse vin- «culo arteria} cruralis; et ne stypticis quidem; «sed simplicem suffecisse ligaturam; debilio- »rem etiam longe saltum sanguínis vidi, quara datex, ex arteria recissa erumpens monstrare • solet; colorem porro sanguínis obscuriorera »atque nígricantem omninoque talem , qualis »in venoso sanguine esse consuevit. lino se- «mel vidi sanguinem quasi puré permixtum» (Dissert. de lenra, 1769). ^Aparato digestivo.—La. membrana mucosa de los labios tiene casi siempre un color bron- ceado; la que cubre la lengua, la cara anterior del velo del paladar y la pared posterior de la faringe, está hendida, ulcerada, dura, hiper- trofiada y cubierta de pezoncillos procedentes de su desigual engrosamiento. Todas estas par- tes y la bóveda palatina presentan á veces tu- bérculos que parecen residir principalmente en los folículos mucosos (Gibert, loe. cit, p. 432). «Es raro, dice Gibert, que el estómago ofrezca alteraciones morbosas.» Sin embargo, Cazenave y Schedel han encontrado la mem- brana mucosa adelgazada y reblandecida; Ra- yer la ha visto destruida enteramente en algu- nos puntos, y ha observado también- arboriza- ciones vasculares bastante pronunciadas en ca- si toda la estension de la viscera. La mucosa intestinal casi siempre está engrosada y reblan- decida en mucha estension, y á veces hasta la arte inferior de los iñíestinos gruesos, como lo avisto Rayer. Los folículos de Peyero están desarrollados y tuberculosos; en cl ileon, colon y válvula ileoceeal, hay úlceras mas ó menos numerosas, y Rayer las ha encontrado á algu- nas pulgadas de "distancia del duodeno. Estas úlceras ie>íden, ora encima de los tubérculos, ora sobre los folículos de Peyero. ) Larrey ha visto los ganglios mesentéricos infartados ó tuberculosos, y Rayer los de la ín gle con la consistencia y color del hígado en el estado de degeneración grasienta. Estos mé- dicos han observado también algunas altera- ciones en el bazo y en el hígado; pero no son tan constantes ni tan características que deban tomarse en consideración, »Aparato de la visión.—Casi siempre hay en los ojos alteraciones mas órnenos graves: vénse los párpados hipertrofiados y cubiertos de tu- bérculos; la conjuntiva inyectada, hinchada y modificada en su color; la córnea adelgazada y ulcerada; hasta el iris, dice Gibert, padece en ocasiones una irritación sorda, en cuya conse- cuencia puede obliterarse la pupila adhiriéndo- se sus bordes. »Aparato de la generación.—Algunos autores se han apoyado en el estado de los órganos de la generación, ya para esplicar, ya para negar la existencia del libido inexplebilis de que nos ocuparemos muy luego, y que se ha tenido por un síntoma frecuente de la elefantiasis de los griegos. Unos han pretendido que esta enfer- medad detenia siempre el desarrollo de los ór- ganos de la generación cuando se declaraba antes de la pubertad, y que se atrofiaban los mismos órganos cuando la invasión del mal era posterior á dicha época; otros han asegurado por el contrario, que los órganos genitales ad- quirían un gran desarrollo en la elefantiasis, y Schilling pretende haber visto á un negro cuyo pene tenia mas de dos varas de largo (Hensler, Vom abendlaendischen Aussatze im Mittelalter, nebst einigen Beitrcigen zur Kenntniss und Geschichteaes Aussatzes, p. 398). En todos los enfermos que ha observado Rayer se hallaban bien desarrollados los órganos genitales, sin que ofreciesen nada de particular. Sin embar- go, este médico ha visto unos testículos que te- nían la consistencia de un hígado eraso v un color amarillo oscuro, y Biett ha encontrado el glande, el prepucio y los testículos, convertidos en un tejido lardáceo, los cuerpos caverno- sos exangües é hipertrofiados sus tabiques fi- brosos. »Sistema huesoso.—Los huesos, dicen Caze- nave y Schedel (loe. cit., p. 355 , se han en- contrado algunas veces esponjosos, reblandeci- dos y privados de sustancia medular; y efecti- vamente se concibe que una enfermedad tan grave, y que produce sus deplorables efectos en casi todos los tejidos del cuerpo vivo, pueda alterarlos de un modo tan profundo.» Parece que Rayer y Gibert no admiten tan fácilmente esta posibilidad, dudando que deban referirse á la lepra tuberculosa las alteraciones que ha en- contrado en un caso el doctor Ruettc ; Essay sur elefantiasis de los griegos. 69 l'elephantiasis, etc., tesis de París, 1802, nú- mero 91, p. 22), y que Schilling describe de esta manera: «Interna ossium conformatio ta- »lís est qualis ¡n spina ventosa esse solet; nulla operíostei, vel interni, vel externí vestigiacer- «nuntur: internae ossium Iamella3 facillime «separari a se invicem possunt, millae in ossi- «bus cavitates apparent, necquidquam medu- ttllai inest» (loe. cit., p. 15). Luego veremos que estas alteraciones del sistema huesoso se encuentran principalmente en la variedad de la elefantiasis de los griegos, que ha descrito Ro- binson con el nombre de Elephantiasis anaisthe- tos, etc., y que otros autores han indicado con el nombre de leuce. «Sintomatologia.—A ejemplo de Pinel y de Alibert estableceremos en la descripción de los síntomas de la elefantíasis de los griegos cua- tro períodos, que nos parecen estar perfecta- mente marcados, y que creemos útil conser- var para estudiar con método los caracteres de esta terrible enfermedad. ^Primer período.—Algunos autores, y prin- cipalmente James Robinson, dicen que la ele- fantiasis de los griegos viene casi siempre pre- cedida de un estado general muy notable, ca- racterizado por una postración, un abatimiento físico y moral, que á veces se convierte en idio- tismo ; y por el contrario Biett, Gibert y Caze- nave creen que se encuentran estos pródromos rara vez. «En el mayor número de casos , dice este último, se desarrolla la enfermedad sin que el menor síntoma haya podido hacer sospechar su inminencia, y aún muchas veces está ya bastante adelantada cuando los enfermos se aperciben de ella como por casualidad, encon- trándose, por ejemplo, con puntos insensibles, como embotados y de un color amarillento (Dic- tionnaire de méd., t. XI, p. 251 ). Alibert cree que la debilidad general no se manifiesta sino cuando ha durado ya la enfermedad algún tiempo, pero que esta viene precedida á menu- do de una fiebre, que llama fiebre leprosa, la cual se manifiesta por alternativas de frió y de calor, con un ardor picante, acompañado de hormigueo en la cara y aun en toda la superfi- cie del cuerpo (loe. cit., p. 510). «Muy luego se presentan en la cara, sobre todo en las orejas y en la nariz , mas rara vez en los miembros y en el tronco, y con menos frecuencia aun en"todas las superficies del cuer- po á un mismo tiempo, unas manchas mas ó menos numerosas, anchas á irregulares, ó pe- queñas y redondeadas como las chapas de la psoriasis guttata; mas negras que el resto de la piel en los negros, y en los blancos de color leonado ó rojizas, ó'según Alibert amarillas, parduscas ó blancas. Schilling se espresa de este modo : «Colorís mutatio dúplex est, nam «vel rubra- nascuntur macuhein pallidum ver- agentes, vel albae, adcolorem flavum lividum «aut rubrum tendentes. In priore casu pili, qui «in parte aflecta sunt, subflavi aut subrubri »apparent; in posteriori casu albi conspiciun- »tur. Insensibilitas etiam utrique comunís est. «Atque nisi dúo, quos dixi, caracteres con- wjuncti sint, lepra íiaberiet vocari nequit» (lo- co citato, p. 6). Estas manchas, que sobresalen ligeramente por encima de. los tegumentos, son primero relucientes, como si estuviesen empa- padas en aeeite ó cubiertas con un barniz , v después sucias y de color bronceado; a veces las acompaña desde el principio una ligera hin- chazón como edematosa. Algunas de ellas tie- nen, según Alibert, una depresión central, que sena de mucha importancia para el diagnóstico (loe. cit, p. 510); pero no hemos podido en- contrar ningún otro autor que indique este ca- rácter. En el mayor número de casos pierde la piel su sensibilidad en los puntos en que está alterado el color. Otras veces solo se halla em- botada, y por últsmo otras, aunque raras, se encuentra estraordinaríamenle exaltada en toda la superficie cutánea. «He oido á algunos enfer- mos, dice Cazenave, que cuando se les tocaba, aun en los sitios donde no tenían manchas, sen- tían un dolor que comparaban con el que pro- duce la contusión del nervio cubital al darse un golpe en el codo.» Esla exaltación de la sensi- bilidad es sin embargo de corla duración; se manifiesta muy al principio, cuando la enfer- medad se presenta con un carácter a°udo; dis- minuye poco á poco, y desaparece con la rubi- cundez de la piel. «Cuando la elefantiasis de los griegos empie- za antes de la pubertad, dice Raver, se detiene comunmente el desarrollo de la barba y de las partes genitales. En algunos sugetos se cubren de vello las axilas y el pubis, pero no brota la barba» (loe. cit., p. 54). Adams v Heberden insisten en la falta de desarrollo ó atrofia de los órganos genitales, que se observan según que la enfermedad invade antes ó después de la pu- bertad. ^Segundo período.—AI cabo de masó menos tiempo se desarrollan, ora espontáneamente, ora de un modo lento y progresivo, unos tu- morcítos blandos, rojizos, lívidos, cuvo volu- men varia desde el de un guisante hasta el de una nuez grande, y cuya aparición caracteriza el principio del segundo período. Estos tubércu- los, que unos residen en el dermis (tubérculos dermoideos), y otros en el tejido celular subcu- táneo ^tubérculos subcutáneos), se manifiestan á veces en todos los puntos invadidos por las manchas; pero por lo común no ocupan sino unapartedel cuerpo bastante circunscrita, y ca- si eselusivamente la cara». Cazenave y Scliedel han visto también la erupción limitada á la par- te inferior de los muslos y á la región de los to- billos (loe. cit., p. 351)/E1 tejido celular sub- cutáneo se hipertrofia ó se infiltra. En este gra- do puede todavía permanecer estacionaria la enfermedad por un espacio de tiempo muy va- riable, y en tal caso solo se ve un corto nú- mero de" tubérculos esparcidos por varias par- tes. Pero por lo común no tarda el mal en hacer progresos rápidos, dando á los enfermos un as- 70 eletantusis de los ,r.n«:cos. p.vto horroroso. Se desarrollan en toda la cara tumores nudosos, violáceos, informes; la piel de la l'rente se llena de tubérculos separados por arrufas transversales y profundas; los arcos su- perciliares están hinchados, surcados por líneas oblicuas; se caen las cejas; la piel se viene en- cima de los ojos, empujada por los volumino- sos tubérculos une se desarrollan en ella; los párpados se infiltran y pierden sus pestañas; las alas de la nariz y su punta están aun mas alte- radas que el resto de la cara, y las aberturas nasales deformes y dilatadas; las megillas es- tan abotagadas; los labios gruesos, relucientes, hinchados; los dientes cubiertos de un sarro ne- gruzco^ las orejas se ponen monstruosas , y la barba se ensancha y engruesa. Las membranas mucosas participan'rnuy pronto de la enferme- dad : se desarrollan tubérculos en la conjuntiva, que se pone abotagada y fofa , é igualmente sa- len también en la bóveda palatina, en la len- gua, en el velo del paladar, la campanilla , en las amígdalas, en las fosas nasales, en la farin- ge y en la laringe; se debilita el olfato ; y si, según Rayer, la vista, el oído y el gusto per- manecen ordinariamente intactos, también se los ve á menudo alterarse profundamente : la voz está apagada, ronca, y adquiere un carác- ter particular, del que han hablado todos los autores, y «hasta San Lucas, dice Gibert, por- que hablando en su capítulo VIH de los diez leprosos que se aproximaron^ N. S. J. C, dice que se los conoció inmediatamente por la voz» (loe. cit., p. 427). La venas superficiales se di- latan en la Cara y debajo de la lengua; el tacto t>e embota y á veces se pervierte de un modo singular. Según Alibert se observa principal- mente la insensibilidad en los dedos pequeños de los pies y de las manos, ó desde las manos hasta los codos ó las axilas, y desde los pies hasta las ingles. «No es raro , dice este médico, que no sientan los enfermos si les clavan agu- jas en las pantorrillas y en los talones. He co- nocido á un hombre, que al apoyarse en sus pies no sentía la impresión del suelo, lo cual le ha- cia vacilar y caerse» (loe. cit., p. 512). Bate- man cree que solo se pierde la sensibilidad en la variedad de elefantiasis descrita por Robin- son (elephantiasis anaisthetos), y de que luego hablaremos (Bateman, Abrégé prat. des mal. de la peau, trad. de Bertrand; París, 1820 ,*pá- gina 356 . «Ruetle «o admite como característica una insensibilidad, que según él solo es esterior, y que por otra parte se manifiesta también en to- das las enfermedades en que hay engrosamien- to del epidermis ó formación de costras ó esca- mas (loe. cit., p. 38). «Cazenave por el contrario, cree que es siem- pre un carácter esencial de la elefantiasis de los griegos. Schilling, que con el nombre de lepra describe manifiestamente la elefantiasis de los griegos vulgar, *?e espresa asi acerca de este punto: «Atque ego quidem dúos inveni carac- teres certos et constantes: priraus est mutatus «culis color in ca corporís parle in qua malum «erumpít; alter insensibilitas partís affecUe, nqoain greco nomine anaesthesium appellant» lloe. cit., p. 5\ «.Muchas veces, según Casal, se pone toda la piel negra, gruesa, rugosa y como untuosa; se desarrollan tubérculos en los miembros en menor número que en la cara, y ocupan con particularidad la parte esterna y posterior del antebrazo, y casi nunca las manos , que están hinchadas, violáceas y menos bronceadas que el resto del cuerpo. Algunas veces está la piel como momificada, pareciéndose los enfermos, según la espresiou de Guillemeau, amanzanas asadas en rescoldo. El espacio comprendido en- tre el talón y el metatarso está lleno de tejido celular hinchado» poniéndose el pie completa- mente plano; los tubérculos de la planta del pie están aplastados , los de las nalgas son volumi- nosos. Adams y Kinnis han visto en la parte superior de los muslos, un poco mas abajo del ligamento de Poupart, unos tumores conside- rables , ovales, formados al parecer por el des- arrollo y reunión de dos ganglios inguinales (The cyclopedia of practical medicine t vol. I, p.711). »A este período de la enfermedad se refiere aquel lívido inexplebilis de que tanto se han ocupado los autores. Indicáronle vagamente \rcteo y Aecio; le dio á conocer después Nie- burh; Vidal (Mem. de soc. roy. de méd., t. I, p. 169) Joannis Bancroft (Nat. hist. of Guioy- na, p. 385) y otros autores han llegadoá con- siderarle como casi constante. «Homines lepra «affecti, dice Schilling, tam in inicio quamin «progresu morbi ad res venéreas mirabiliteriu- «citantur» (loe. cit., p. 31). Por otra parte La- wrence, Biett, Rayer, Cazenave y Gibert, no lo han observado nunca; en uno de los enfermos de Biett había hasta falta completa de deseos venéreos (Cazenave, Journ. hebdomad. demé- decine; abril, 1829): «En todos los casos que he podido observar, dice Bateman, ha produ- cido la enfermedad un efecto diametralmente opuesto, destruyendo los deseos venéreos v los medios de satisfacerlos» (Bateman, loe. cítalo, p. 357). Pallas y Alibert han visto también le- prosos, que teman una aversión constante á los placeres de Venus, y Robinson asegura que es- te apetito se aumenta al principio, pero se es- tingue á medida que adelanta la enfermedad. Kíunis cree que por lo común no sufre modi- ficación alguna (The Cyclopedia, etc., loe. cit.). Adams dice que el lívido inexplebilis se mani- fiesta en los hombres á quienes ataca la elefan- tiasis después de la pubertad, y que falta este síntoma en los que son invadidos antes de esta época. Se necesitan mas investigaciones esta- dísticas para decidir esta cuestión, no obstante que hay alguna razón para creer que no condu- cirían á ningún resultado decisivo, porque las modificaciones que pueda sufrir el apetito ve- néreo dependerán probablemente, no de la na- turaleza de la enfermedad, sino de circunstan- elefantiasis de los griegos. 7r cias particulares, que pueden presentarse ó faltar. «Es muy de notar, dice Cazenave, la poca relación que existe entre la edad real del en- fermo y la que parece tener; si tiene veinticin- .co años parece que son cincuenta, al ver tan claros sus cabellos y la depilación mas ó menos completa de las cejas, délas pestañas y de la barba» (loe. cit., p. 253). Las alteraciones que esperimenta la cara dan á la fisonomía aquella cspresion repugnante y terrible, que los anti- guos designaron con los nombres de leontiasis y de satiriasis; «porque nadie duda que este ultimo nombre procede mas bien de la compara- ción establecida entre la figura del leproso y ia del sátiro, que de la pretendida existencia dé! lívi- do inexplebilis que la mayor parte de los escri- tores han admitido sin examen» (loe. cit., pá- gina 426). •Schilling, que como hemos visto, habla de la frecuencia de este síntoma, sin decir sin em- bargo si le ha observado él mismo, opina de diferente modo: «Veteres graeci, dice, lepra? «dederunt nomein satyriasis , quo non tantum «deformem satyri faciem, atque hircinum fce- »torera, sed etiam lívidinosam leprosurura in- «dolem denotare voluerunt» (loe. cit., p. 34). «Respecto de la denominación de leontiasis creen Areteo y Aecio que tuvo origen en el estado de flojedad y en las arrugas de la piel de la frente, que se parece en lo saliente y mo- vible á la del león. Según Avicena provino del aspecto general de la cara, que se parece á la de este animal. Pero los escritores árabes le dan un origen muy diferente. La cara, dice Haly-Abbas, se ha llamado leonina, porque el blanco de los ojos se pone lívido, y porque es- tos órganos tienen una forma redondeada (Ba- teman, loe. cit., p. 357). »En este segundo grado de la enfermedad todavía suele ser bastante bueno el estado ge- neral de los elefantiacos: estos desgraciados es- tán melancólicos, temerosos, negligentes y muy irritables; pero se conservan sus funciones di- estivas, y su salud no se halla notablemente esarreglada. »Tercer período.—P'asado un tiempo, por lo común bastante largo, que algunas veces es de diez ó veinte años, en cuya época progresa po- co la enfermedad (Schilling, loe. cit., p. 10), se inflaman los.tubérculos de que acabamos de hablar, supuran y se abren; se forma'n úlceras con el fondo blando , lívido, elevadas por sus bordes, los cuales son duros , callosos y des- iguales, y bañadas por un humor sanioso*muy abundante, que se concreta en costras gruesas, negruzcas y adherentes: «Accedunt hinc inde «ulcera quasi a tertio ignis gradu facta , dice «Schilling, qure densis crustris brevi labenti- »bus et identidem renascentibus obteguntur» (loe. cit., p. 13); se hinchan los folículos mu- cosos , y se estienden las úlceras á las fosas na- sales , a* la lengua, á la bóveda del paladar, á las amígdalas, á la campanilla, que se despren- • de del todo algunas veces, á la faringe y á la laringe, acortando las cuerdas bucales , y aun ocasionando la caries de los cartílagos. Apare- cen nuevos tubérculos en ledas las partes del cuerpo, y principalmente en los pliegues de las articulaciones; los que no están ulcerados se endurecen y adquieren un desarrollo estraordi- nario. «Los* he visto en la frente de un hombre, dice Alibert, tan grandes como tetas de vaca» (loe. cit., p. 3!5). La conjuntiva hinchada for- ma un quemosis mas ó menos considerable ; la córnea se adelgaza y se ulcera; el iris se infla- ma, y la pupila contrae adherencias y algunas veces se oblitera; fluye por las narices un moco abundante; se presenta un tialismo continuo, y la voz se estingue completamente. La mucosa digestiva se afecta entonces en toda su esten- sion; se manifiesta una diarrea rebelde; so- breviene fiebre héctica ; se dificulta la respira- ción , y sucumben los enfermos en estado de marasmo: otras veces se observa por el contra- rio un estreñimiento pertinaz. «yEgri prseterea «in hoc morbi statu obslructionibus alví valde «obnoxiisunt, atque purgantium medicaminum «auxilio dificilime moventur» (Schilling, loco citato , p. 13). »Cuarto período.—Vor último, puede la en- fermedad adquirir todavía mas gravedad , es- tendiéndose la alteración á las partes subyacen- tes y cayéndose el cuerpo á pedazos. «Éste estado se marca principalmente en las manos, en los brazos y en las piernas; entonces se consume la carne, para valemos de una es- presion de los autores antiguos; las fibras mus- culares desaparecen mas ó menos completa- mente; los tegumentos se arrugan como si* se hubieran puesto al fuego, sufriendo un prin- cipio de combustión.... Llega una época en que sufre el enfermo las mas horribles mutilacio- nes: se encorvan los dedos de las manos y de los pies ; se ponen rugosas las uñas, sale san- gre cuando se las aprieta, y á veces se caen; otras forman grandes prominencias en las pun- tas de los dedos.... Las partes que están ani- madas todavía por un resto de vida, se esface- lan; de modo que los enfermos mueren, digá- moslo asi, por parles; sus miembros se des- prenden á pedazos; una caries espantosa des- truye las articulaciones y provoca la caida de las falanges; los dientes se salen de sus alveo- los; la fiebre es devoradora, la diarrea coli- cuativa, y se declaran flujos sanguinolentos: el pulso se hace cada vez mas pequeño, la res- piración mas lenta , los enfermos llegan al úl- timo grado del marasmo, y mueren estenua- dos por los progresos de esta" espantosa virulen- cia» (Alibert, loe. cit., p. 515). «Curso, duración , terminaciones.—Tales son los síntomas de una de las enfermedades mas horribles que pueden afligir á la humanidad. Para mayor claridad de la descripción los he- mos dividido en cuatro períodos, caracteriza- dos por las manchas , los tubérculos , las úlce- ras y la gangrena; pero debemos añadir, que 71 elefantiasis de los CRIF.GOS. no se suceden siempre con el orden que aca- bamos de indicar, ni es igual su curso en todos los casos. Si;gun hemos dicho, la elefantiasis de los griegos se manifiesta a veces bajo la forma aguda, y sigue un curso rápido, que no permite distinguir sus dos primeros periodos [elefantiasis por fluxión de Th. lleberdcn). «Pa- rece, dice Cazenave, que los tubérculos no vienen siempre y necesariamente precedidos de las manchas de la piel: tal ha sucedido por lo menos en ciertos casos en que se han desarrollado espontáneamente muchos tubér- culos, á no ser que entonces la rapidez del curso de la enfermedad haya impedido ob- servar los dos estados sucesivos de manchas y de tubérculos» (loe. cil., p. 253). En el mayoV número de casos el curso de la lepra tubercu- losa es lento, apirético, crónico y regular, aunque con períodos separados por intervalos muy variables. El primero de estos sobre todo puede prolongarse mucho tiempo, presentán- dose las manchas de una en una (elefantiasis por congestión de Th. Heberden). Puede limi- tarse el mal, según hemos dicho, por meses y aun años enteros, á una ó dos manchas leona- das, persistentes, indelebles, en la parte inter- na é inferior de las piernas» (Cazenave, loco citato, p. 252). El desarrollo de los tubérculos es igualmente muy variable: ora se forman rá- pidamente y en gran número, y la enfermedad no tarda en llegar á un alto grado de intensión; ora pasan muchos años entre la aparición de los primeros tumores y la de los siguientes, y la afección permanece mucho tiempo limitada á un corto número de tubérculos esparcidos por varias partes. El período de inflamación y de ulceración no sobreviene ordinariamente hasta Ílasados muchos años, y puede también ser muy ento. Por último, el cuarto período falta muy á menudo completamente, sucumbiendo los en- fermos á consecuencia de las ulceraciones que se desarrollan en las membranas mucosas, y especialmente en la de los intestinos. «La duración de Ha elefantiasis es casi siempre muy larga. «Puede ser indefinida mientras no pase la enfermedad del estado de manchas , ó cuando solo hay pocos tubérculos. Aunque ha- ya progresado el mal en términos de constituir una afección horrorosa y repugnante, todavía puede tener una duración que al parecer esté lejos de hallarse en armonía con su gravedad» ^azenave, loe. cit., p. 255'. Rayer ha obser- vado que los sugetos atacados antes de la pu- bertad mueren por lo común antes de los veinte o veinticinco años, y los que han contraído el mal en la edad adulta pueden arrastrar por mucho tiempo una existencia penosa. Biett ha visto un sugeto, que tenia la elefantiasis hacia veinte años, y conservaba todavía en buen es- tado su salud general. «La elefantiasis de los griegos puede termi- nar por la curación, ora desapareciendo las manchas poco á poco, ora resolviéndose los tubérculos inflamados ,ora en fin cicatrizándose las úlceras que los remplazan. Desgraciada- mente es muy raro este éxito favorable, y sí en alguna ocasión desaparece la enfermedad , so- bre todo cuando es la primera vez que se ma- nifiesta , vuelve á presentarse casi siempre al cabo de cierto tiempo con mayor gravedad que. antes, y conduce al enfermo auna muerte len- ta, pero cierta. «Enim vero interdum fit, ut «ulcera vel spontc vel applicatís levibus reme- «diis, sanentur,sed brevi post denuo erum- »punt, atque latius serpunt, quin etiam in alus «corporís parlibus nova prodeunt» (Schilling, loe. cit., p. 13). «Diagnóstico.—El diagnóstico de la elefan- tiasis de los griegos solo puede ofrecer alguna dificultad en los primeros períodos de la enfer- medad. «Sane sicut facile est, dice Schilling, hunc morbum agnoscere et ab alus distinguere, ubi jara pervenit ad altiorein gradum, ita con- tra perdifficíle est ejus principium cognoscere, et prima pullulantis mali signa observare» (loe. cit., p. 3). Efectivamente puede muy bien un médico inesperto no dar mucha importan- cia á la presencia de algunas manchas en la piel, y desconocer de este modo una enferme- dad que tanto importa combatir desde el prin- cipio: «Es tanto mas fácil engañarse acerca del verdadero carácter de estas manchas, dice Ali- bert, cuanto que la mayor parte se parecen á los efélides comunes qué acompañan á los in- fartos de las visceras abdominales. Los médicos poco ejercitados se equivocan ordinariamente refiriéndolas á un vicio herpético ó escorbúti- co.» Este médico da por carácter distintivo la depresión central que hemos indicado con refe- rencia á él. «Si es imposible anunciar desde luego la existencia de la lepra por la aparición de manchas que nada tengan de particular, na sucede lo mismo con las que ofrecen una depre- sión central, como observa muy bien el doctor Chalupt en su viage á la Des'irade. Efectiva- mente, cuando se encuentra este carácter se puede predecir casi con certeza la enfermedad que va á desarrollarse» (loe. cit.,p. 510). Sin negar el valor de este carácter, creemos que su existencia no es constante, puesto que ningún otro autor le ha podido observar hasta ahora, y damos mas importancia á la insensibilidad que uno de nosotros ha tenido ocasión de com- probar muchas veces, y que puede mirarse co- mo constante: «Ergo in primis, dice Schilling, insensibililas partís affectae tanquam signuin certius et verepatognomonicum consideranda» (loe. cit., p. 7). Cazenave insiste también en este lned¡o de diagnóstico: «Uno de los ca- racteres mas importantes, dice, es la insensibi- lidad de las manchas, la cual existe en el ma- yor número de casos.... Al principio del mal es un medio precioso de diagnóstico, por el cual he visto tres ó cuatro veces á Biett conocer una elefantiasis incipiente y sostener con tenacidad un juicio, que algunos meses después confirmo desgraciadamente la esperiencia» (loe. cit., pá- gina 25-2 Schilling observa también con ra- elefantiasis de LOS GRIEGOS. 73 ron, que importa na alucinarse por el estado estacionario en que pueden mantenerse mas ó menos tiempo las manchas. «Ñeque tamen «etíamsi lente crescunt macula?, aut prorsus BÍnsistunt, non csse lepram pronunciet. Nam «fieri interdum solet, ut integro anni currícu- »lo vix unam lincam augeantur, et tamen latí- »tans miasma incrementum quasi cum ipso «corpore capiat, et súbito deinde erumpens, «sólito eclerius atque lalius serpal» (loe. cit., pág. 8). «La falta de prurito y de descamación dis- tingue estas manchas de las de la pitiriasis versicolor, y solo una confusión en la nomen- clatura podría hacer confundir la elefantíasis con la*lepra vulgar. «Las circunstancias con- memorativas, dice Gibert, ayudarán poderosa- mente en nuestras clínicas á establecer el diag- nóstico; puesto que hasta ahora no se ha oido nunca que esta enfermedad deje ce tener un origen exótico» (loe. cit., p. 434). Muy pronto examinaremos hasta qué puntúes fundada esta aserción. «En el segundo período no hay equivocación fiosible, sino con el lupus, la sifilides tubercu- osayel cáncer cutáneo; pero la caida del pe- lo , el volumen, el color, la blandura de los tu- bérculos, su desarrollo en las membranas mu- cosas, la presenciasimultáneademanchas, etc., no permiten desconocer largo tiempo los ca- racteres que dan á la elefantiasis de los griegos una fisonomía tan marcada. La elefantiasis de los árabes se diferencia tanto, de la lepra tuber- culosa, que seria supérfluo esponer aqui las consideraciones en que se funda su diagnóstico diferencial. «En el tercer período bastará recordar, para evitar cualquier error, que las úlceras de la elefantiasis son lisas, superficiales, irregula- res, y colocadas en el vértice de tumores blan- dos; mientras que las sifilíticas son circulares, parduzcas, cscavadas, y con los bordes corta- dos vertícalmenle. Los síntomas conmemorati- vos y coexístenles son ademas muy significati- vos en este casol Por último en el cuarto pe- riodo, cuando existe, es imposible desconocer la enfermedad. «Pronóstico.—«El pronóstico de la lepra tuberculosa, dice Gibert, es muy fatal, porque hasta el dia no cuenta el arte ningún caso bien averiguado de curación» (loe. cit., p. 444). Ra- yer creo también, que á pesar de lo que se han alabado ciertos medicamentos, casi todos los hechos bien observados propenden á demostrar la incurabilidad de esta afección (loe. cit. pá- gina 63). Cazenave, por el contrario, fundado en algunos casos observados en la clínica de Biett en el hospital de San Luis, cree que se puede esperar racionalmente detener el curso de la elefantiasis de los griegos, cuando se acu- de á combatirla muy desde el principio, ó aunque haya llegado á un período adelantado, si permanece limitada á un región mas ó menos circunscrita, como por ejemplo á la cara (loeo TOMO VIII. citato, p. 259). No es fácil comprender los mo- tivos que habrá tenido Plenk para formular una opinión, enteramente opuesta: «Facilius sanatur depra, dice, qua; lotum corpus, quam quae so- «lam partera aflicit» (loe. cit., p. 69). »Antes de decidir acerca del resultado de la enfermedad, es preciso averiguar en qué esta- do se encuentran las vias digestivas; y ya se concibe que cuando este se oponga á la admi- nistración de ciertos remedios internos, debe ser mas fatal cl pronóstico. «En resumen, el pronóstico de la lepra tuber- culosa es siempre muy grave respecto de la ter- minación de la enfermedad; pero puede mirar- se como favorable en cuanto á su duración, que como hemos dicho es ordinariamente muy larga. : «Variedades.—Algunos autores han descrito con el nombre de leuce una afección, que han considerado como la verdadera lepra de los antiguos, y á la cual, por consiguiente, han colocado con separación en el cuadro de las en- fermedades cutáneas. Otros, por el contrario, y entre ellos Winterbottom, Robinson y Bate- man (loe. cit., p. 36G-367), solo ven en el leuce esa variedad de la elefantiasis de los griegos, que Robinson ha descrito particularmente con mucho cuidado, que ha recibido el nombre de anaistelos, y que está caracterizada por man- chas, que carecen enteramente de sensibilidady que presentan aquel color blanco que Alibert y Schilling han dicho encontrarse algunas veces en la misma elefantiasis vulgar. Al hablar de la lepra hemos espuesto los motivos que nos han obligado á adoptar esta última opinión, que Cazenave nos ha dicho ser también la su- ya ; y como sobre este punto solo hemos de ser historiadores, tomaremos de Bateman la des- cripción siguiente: • «Una memoria bien escrita, dice este derma- tólogo, que me ha enviado Robinson, práctico distinguido de la India, me ha probado que el leuce ó baras y la elefantiasis tuberculosa ó juzam no son sino dos grados de una misma afección morbosa. He aquí los caracteres y el curso de la lepra blanca: se'presentan ordina- riamente en la piel de las manos ó de los pies, y algunas veces en el tronchó en la cari, una ó dos manchas cuyo color es menos marcado que cl de las partes inmediatas. La piel no está levantada ni deprimida, pero sí cubierta de arrugas y de surcos profundos; se nota en los puntos enfermos una insensibilidad tan com- pleta, que se puede penetrar hasta los músculos con hierros candentes sin que el enfermo sienta el menor dolor. Las manchas se estienden len- tamente, hasta que la piel de las piernas y de los brazos, y después la de todo el cuerpo, queda totalmente privada de sensibilidad. En las par- tes que padeeen de este modo no hay ni trans- piración, ni picor, ni dolor,y sí solo algunas veces un poco de hinchazón. Al cabo de un es- pacio de tiempo variable, se pone el pulso muy lento y blando sin ser pequeño; hay mucho es- Vi ELEFANTIASIS DE LOS GRIEGOS. treñimiento; los dedos de los pies y de las ma- nos están entorpecidos, rígidos, como helados, ysasi no pueden ejecutar sus movimientos. Las plantas de los pies y las palmas délas manos están duras, secas y cubiertas de grietas; fór- mase debajo de las uñas de los dedos de las manos una sustancia furfurácea que las levanta, viniendo luego á ser absorvida y producir un estado de ulceración. Hasta este momento los dolores son nulos ó poco vivos. No tardan en formarse úlceras debajo de las articulacio- nes de los dedos de las manos con el me- tacarpo y de los de los pies con el meta- tarso. A este estado no preceden dolor, Jtu- raor, ni supuración, sino probablemente una simple absorción que se verifica por los tegu- mentos, de los cuales se desprenden sucesiva- mente capas del diámetro como de media pul- gada. Fluye de estas partes una materia sanio- sa; los músculos se ponen pálidos, se reblan- decen y casi se desorganizan; las articulaciones enferman cada vez mas, y se desprenden por último lasestremidades. Entonces se curan las úlceras que se habían manifestado, y se van afectando unas después de otras las articula- ciones. Cada año progresa mas la enfermedad mutilando de nuevo alguna parte. Asi se van privando los miembros poco á poco de todas sus estremidades, hasta el punto de no servir para nada al enfermo, y sin embargo aun no llega la muerte á poner término á sus padeci- mientos, y se muere en cierto modo á pedazos, pero sin dejar de comer con una especie de vo- racidad cuantos alimentos puede procurarse. Privado de sus miembros llega á viejo, hasta 3ue sucumbe á consecuencia de una diarrea ó isentería, que no puede resistir por la debili- dad de su constitución. Por lo demás la enfer- medad perraanecejimitada á las articulaciones y á los huesos de los pies y de las manos» (Ba- teman, loe. cit., p. 366 y 372). «Alibert que na descrito esta variedad con el nombre de leuce, y que cree es la lepra de los antiguos, dice haberla observado muchas ve- ces; pero á lo que puede colegirse por su des- cripción, que esbistante vaga, parece que so- lo ha visto la enfermedad en su primer perío- do. Manifiéstanse, dice, manchas de un color blanquecino ó pardo ceniciento, á veces blan- co verdoso con un matiz amarillo, en ocasio- nes irregulares, ordinariamente circulares y rodeadas de una aureola inflamada, rojiza, que no sobresalen del nivel de los tegumentos, y que una vez desarrolladas del todo, se oscure- cen, se ponen negras, se arrogan y deprimen. La aureola se conserva algún tiempo; pero la parte enferma pierde absolutamente su sensibi- lidad, Por último, las manchas adquieren una consistencia dura, coriácea, escamosa y se bor- ra la aureola (loe. cit., p. 485). «Es digno de notarse que en la disertación de Schilling relativa á la elefantiasis de los griegos se encuentra una descripción esacta de la variedad que nos ocupa, y tan conforme con la que ha hecho Robinson; que pudiera creerse que no son estrañasuna á otra: «Imprimís di- «gítos manuum hac lúe affectos saípe vídiraus, «dice Schilling, juascuntur scilicet sub ungui- «bus vesículas, ápices digitorum crassescunt, «et sensura amittunt; serpit malum de prima «in alterara falangem, nullum omnino dolo- «rem excitans; conduntur aliquando sub tu- «more progredienle digitorum ápices, jamque «ossicula sine doloreetleviopera eximipossuDt, »vel etiam sponte delabunlur. Obscrvayi in- «terduin in uno tantumdigito hujusmodi cor- «ruptionem diu extitisse, antequam in alium «transierit.... Qui vero in tantam desparatio- «nem non adiguntur, illis membra unum post «alterum dissoluta cadunt; etquamquará aper- »tse a lapsis membris plaga? nonnunquam coa-r «solidantur, tamen malum recrudescit brevi «post alus in locis.... Omníque sensu carent, «non tantum extus, sed intus etiam adeo ut «ipsum periosteum, in quo secundum naturam «exquisitissimus sensus esse solet, ne mini- «mamejusnotam prrebeat» (loe. cit., p. 12). «Tenemos, pues, que en esta variedad de la elefantiasis de los griegos no existe el período tuberculoso; las manchas desorganizan profun- damente los tegumentos y las partes subyacen- tes, atacan un sitio especial, y van inmediata- mente seguidas de úlceras que dan lugar á la gangrena y á la caries. «Alibert ha formado el cuarto género de su sesto grupo (Dermatosis leprosas) con una afec- ción á la cual ha dado el nombre de radesige. Pero aunque José Franck no nos enseñase que la elefantiasis ha recibido este nombre en Escan- dinavia (Prax., t. II, p. 317, en Encyclop. des se. méd), bastaría leer la descripción del der- matólogo francés, para convencerse de que la ra- desige no es en efecto mas que otra variedad de la lepra tuberculosa. La descripción deHin- feld y de Hubner contribuye igualmente á hacer prevalecer esta opinion(t7as. méd., 1837, t. V, p. 556). «En este caso se anuncia ordinariamente la enfermedad por pródromos mas ó menos ca- racterísticos : tienen los pacientes una pereza invencible, disnea al menor ejercicio y dolores de cabeza; el rostro ora presenta una palidez particular como plateada, ora un rojo lívido; las ventanas de la nariz están obstruidas por mucosidades, la voz ronca, la campanilla rela- jada; se sienten dolores vagos á lo largo de los miembros y están rígidas todas las articulacio- nes.,Al cabo de algún tiempo, que varia desde algunos meses hasta muchos años, aparecen manchas irregulares, blancas ó amarillas, en el pecho, cuello, frente y en la región abdomi- nal : unas no esceden del nivel de los tegumen- tos; otras sobresalen por sus bordes, y sobre todo hay algunas que carecen absolutamente de sensibilidad. Al principio están aisladas, dis- tantes entre sí; pero luego se reúnen y cubren todo el cuerpo. Mas adelante se desarrollan los tubérculos, que son después reemplazados por ELEFANTIASIS DE LOS G MEGOS. 7í¡ úlceras, y entonces ya no se diferencia la afección de la lepra tuberculosa vulgar. A ve- ces se complica con el escorbuto ó con una erupción parecida á la sarna y que ocasiona un {irurito insoportable (radesige scabiosa, Alibert oc. cit., p. 542 y siguientes).1 «Alibert ha descrito también en el segundo género de su sesto grupo con el nombre de spiloplaxia una afección, que como la radesige, es evidentemente otra variedad de la elefantia- sis de los griegos. Establece tres especies: la spiloplaxia vulgar, la spiloplaxia escorbútica y la spiloplaxia indiana; y da este último nom- bre «á la lepra descrita por Robinson» y que nosotros hemos referido al leuce: las dos pri- meras especies no son tampoco sino modifica- ciones, diferentes grados ó complicaciones, de esta misma variedad de la lepra tuberculosa. «Complicaciones.—Por mas que diga Rayer, la observación demuestra que la elefantiasis de los griegos se complica frecuentemente, sobre todo en sus últimos períodos, con afecciones gastrointestinales, aunque no se la haya com- batido con el uso prolongado de los purgantes ó de las preparaciones arsenicalc^, y aun ellas son las que mas comunmente conducen á los enfermos al marasmo y á la muerte: tampoco es raro que sobrevengan iritis y conjuntivitis. Biett no cree que la tisis pulmonal esté, como piensan algunos autores, esencialmente enla- zada con la elefantiasis, y efectivamente no es tan constante su existencia que pueda formarse otra opinión. Fundándose Pinel en las obser- vaciones de Ruette, dice que la lepra de los griegos puede complicarse con la elefantiasis de Rhasis (Nosog. philos., t. III, p. 398); pero Ruette confundió manifiestamente ambas en- fermedades en sus descripciones, que son bas- tante oscuras, y esta complicación, dado caso que exista, debe ser muy rara, porque ningún otro autor la ha observado. No obstante, el doctor Marchand de Nanles la ha visto una vez (Gaz.méd., 1837, t. V. p. 262). •Etiología.—Conato.—xSuperfluum videri «posset, dice Schilling, de contagio leprae dis- putare, de quonemo fere dubitat... Stat igitur «sententia contagiosum esse leprae virus, atque «de parentibus in liberas, de nutricibus in «alumnos, de conjugo in conjugem transiré, «quin etiam persuasura haheo ex diuturno con- «tubernio absque intima illa corporum miscela «perspiritum oris, ethircina ulcerum effluvia »hanc luem cum alus comunicare.» La verdad que tan incontestable parecía á Schilling y que habian admitido también Areteo, Cullen y otros autores antiguos, ha encontrado en nues- tra época muchos incrédulos. Todos los autores modernos convienen en que esta afección no «e trasmite del hombre enfermo al sano, á es- cepcion de Pinel, que sin apoyar su opinión en ningún hecho, proclamó el contagio de la lepra tuberculosa (loe. cit., p. 400), y Plenck que dice, hablando de ella: «Contrahitur a »parentibus, et per ubera, coitum, habitum. «et sudorem subjecti morbosi: etiam domicilia «infecta alus sunt contagiosa» (loe. cit., pá- gina 69). Fernelio (De morb. oceult., lib. I, cap. XII), v Foresto (Obs. chirurg., lib. IV, ob- servación Vil), sin atreverse á combatir' una opinión generalmente admitida en su tiempo, habian manifestado ya su admiración de que los leprosos de los lazaretos tuvieran relaciones diarias con individuos sanos sin que la enfer- medad se propagase de unos á otros, y Vidal, que vio aun leproso cohabitar durante muchos años consu mujer sin comunicarle su mal, pro- clamó abiertamente el principio de que no exis- tia tal contagio (Recherch. et obs. sur la léprede Martigues; enMém. de la soc. roy.deméd., 1.1, p. 169): Heberden observó muchos ejemplos análogos en Madera, y declaró «que nunca ha- bia oido decir que ei contacto de un leproso hubiese comunicado la enfermedad á un solo sugeto.» Adams observa que ninguno de los enfermeros del lazareto de Funchal habia sido atacado nunca de este mal, y que permanecían los leprosos en sus casas años enteros sin co- municar la enfermedad á sus familias (Observ. on the morbid. poisons, cap. XVIII). En Francia Alibert, Biett, Cazenave y Rayer, no han po- dido comprobar un solo ejemplo de contagio: «Un discípulo mió, dice Rayer, Raisinhijo, se ha puesto muchas veces y por espacio de mu- chos dias en diferentes ocasiones los vestidos de unelefantiaco, sin que haya tenido el menor desarreglo en su salud.» Reasumiendo, el me- jor modo de presentar la cuestión es repetir con Gibert. «Parece que el caso poca ó ninguna duda ofrece en nuestros climas; cuando mas pudiéramos abstenernos en el dia de dar nues- tra opinión acerca de la cuestión del contagio en los trópicos, en los países calientes donde es endémica la elefantiasis (loe. cit., p. 414). »Herencia.—Aunque Biett, Cazenave y Ra- yer, hayan visto muchas mujeres atacadas de la elefantiasis de los griegos dar á luz criatu- ras sanas y que luego no la padecían, no pa- rece sin embargo que se deba poner en duda la trasmisión hereditaria de esta enfermedad. Alibert la ha comprobado de un modo positivo; Adams y Th. Heberden creen que hasta puede estenderse á muchas generaciones, y esta opi- nión ha servido para esplicar la existencia de la lepra tuberculosa en nuestros climas. r>El temperamento bilioso predispone parti- cularmente, según Cazenave, á la elefantiasis; Soares de Meirelles asegura que en el Brasil, de cien individuos atacados de esta enfermedad, noventa tienen un temperamento sanguíneo ó bilioso-sanguíneo (Diss, surdel'elephant.; Pa- rís, 1827). y>Edad.—Ldi lepra tuberculosa no parece haberse observado en la primera infancia (Bi- llard, Traite des» mal. des enfants); pero sin embargo está demostrado por numerosos datos que se desafrolla con preferencia antes de la pubertad. r>El sexo masculino es atacado con mucha Elefantiasis dé los griegos. mas frecuencia que cl femenino: entre los no- venta y nueve enfermos recibidos en el laza- reto de Funchal, habia según Adams quinien- tos veinte y seis hombres, y en los casos obser- vados1 por Biett y Cazenave correspondían á estos Irs dos terceras partes. »Endemia.—La elefantiasis de los griegos parece haber tenido su origen en Egipto, y su aparición se pierde en la oscuridad de los tiem- pos: «Leprara ínter Árabes el jEgyplios fanii- • liarem olim fuisse, et hodie adhuc esse, «constat, dice Schilling. Inde paulatina mana- «vit ad vicinos populos; infecitque in prirais «Abissiniara etvEthiopiam in quibusregionibus *>coel¡, aerísetsoli temperatura haud dissimilis »est Arabia*; et hunc cum mancípiis africanis »tn Americam pervenisse videtur... Ende- «raium Aracrica3 morbum fuisse non puto. »Nam licel hodie ipsi Aborigíneseopassim la- «borent, sunt tamen integrae gentes ab eo pror- sus iramunes; atque in iliis etiam tribubus, »quas jam attigit, eos tantum infectos esse de- •prehendimus, qui cum jEthiopibus corpora »sua raiscent aliarumve rerum comraercio jun- «guntur» (loe. cit., p. 16). Limitada la lepra tuberculosa durante siglos enteros á estos paí- ses, á la Siria y á las ludias orientales, apare- ció por primera vez en Europa en el siglo que precedió á la era cristiana, é invadió la Italia, según Plinio, hacia el tiempo de Pompeyo. Pero «esta enfermedad trasplantada á una tierra estraña no pudo echar en ella raices, y no tardó en perecer. En la época de Celso, bastante próxima á la de Asclcpiades, apenas se encontraban ejemplos de ella» (Dezeimeris, Dict. de méd., t. XI, p. 269). Hacia el año 644 se manifestó entre los lombardos; en el si- glo VIH apareció en Francia, y cuatrocientos años después invadió toda la Europa con una violencia inaudita. tPuede formarse una idea, dice Btezeimeris (loe. cit., p. 274), del espantoso número de leprosos en el siglo IX, por el de la- zaretos que habia. Maleo Paris dice en su histo- ria, que por los años de 1244 existían diez y nue- ve mil en toda la cristiandad. Y no hay error ó fal- la interpretación en este número, comose ha su- puesto; porque solo en Francia un poco antes de esta época se contaban dos mil, como lo prueba unarticulo del testamento de Luis VIH.» Sin embargo, después de haber ejercido la le- pra sus horrorosos estragos durante muchos años, acabó por estinguirse en Europa. Toma- mos también del escelente artículo histórico de Dezeimeris la esposicion de las causas que pro- dujeron su estincion. «La afición á las peregri- naciones desapareció con la manía de las cru- zadas; los judos y los moros de España, con- finados á Levante ó á las costas de Berbería, de- jaron de esparcirla por cl resto de Europa; y por último, desde que Yasco«de Gama dobló el Cabo de Bueña-Esperanza, y descubrió un ca- mino para hacer el comercio ue las Indias orientales por el Occéano, túvola Europa rela- ciones menos directas con Levante, donde es- taba cl foco de la enfermedad, y los comer- ciantes dejaron de viajar por Egipto, por Siria y por Persia, de donde les acontecía tan á me- nudo traer preciosas mercancías y upa enfer- medad funesta» (loe. cit., p. 274). Desde esta época la elefantiasis de los griegos muy rara vez se ha manifestado en Europa, y casi siem- pre en individuos que traían el germen de la enfermedad de lospaisesecuatoriales. Es dudoso que sea esta afección la que observaron Fodé- ré y Valentín en Vítrolles y en las Martigas y Deípech en el Rosellon,y por otra parle aun allí podriaatriouírselecl mismo origen. Para encon- trar la lepra tuberculosa con su frecuencia y su intensión primitivas, hay que ir á buscarla al Asia menor, á la Abisíniá, a Egipto, á Madera, á Sumatra, á Ceilan , á la India, á Calcula, á | Cayena, á las Antillas, á Santo Domingo, á la Martinica, á la NuevaOrleans, á Borbon, á la Isla de Francia y á Madagascar. En estos pun- tos es donde la han estudiado Adams, Heber- den, Robinson y Ainsley. Si pues se conside- ra que la elefantiasis de los griegos es endé- mica en los paises que acabamos de citar, y que su existencia en Europa debe atribuirse, ora á una trasmisión hereditaria, ora á las emigraciones, nos inclinaremos á concluir con Rayer «que una temperatura elevada, junta- mente con la humedad y con las frecuentes va- riaciones atmosféricas, son condiciones nece- sarias, ó por lo menos muy favorables á su desarrollo.» También podrán considerarse co- mo causas predisponentes mas ó menos pode- rosas, el habitar en sitios bajos y húmedos, en las inmediaciones de los pantanos, de aguas estancadas, de pudrideros, de ciertos eflu- vios, etc. «Tienen los alimentos alguna influencia en el desarrollo de la lepra tuberculosa? Los au- tores se la han concedido al uso de carnes saladas, de la de cerdo, de pescados salados y al abuso de los alcohólicos: «In Alexandria, «dice Galeno, quidem elephantis morbo pluri- «rai corripiunlur, propter victus modum et «regionís fervorem. At in Germania et Mysia «rarissimahaec affectio videtur, etaqud Scvthas «lactis potatores nunquam fere apparuít. In «Alexandria vero pluritnum generatur ex vic- »tusratione. Comeduntenim farinam elixatam «et lentem, et cochleas, et multa salsamenta, «et uonnullí ex ipsis carnes asininas, et alia «quaedam, qiue crassum et atra) bilis humo- »rem gencrant.» (De arte curativa ad Glauco- nem, libro II, cap. II). «Schilling da menos importancia á la natu- raleza de los alimentos que á su estado de pu- tridez y á los insectos que en ellos se deposi- tan... «Etenim corruptis carnibus et semipu- «tridis piscibus copióse vescuntur... Quze qui- «dem non modo per se, cum pútrida feresint, »nocent, sedmagisco, quoniam qui vendunt »has carnes et písces, ut minusfeetant, libero »aer¡ exponcre solent. llajit, ut olor aliquan- ' «tura temperelur, sed patcentinsectis, qua; in ELEFANTIASIS DE LOS GRIEGOS. n «calida isla regioné incredibíli numero suot, «atque suis ovis et excrementis illa conspur- «cant» (loe. cit., p. 18). ¿Tendrán mas impor- tancia las grandes fatigas y las afecciones mo- rales vivas? «Ñeque omillendaest Venus» dice también Schilling. «Fácil es ver que se halla lejos de estar bien averiguada la acción de estas diferentes cau- sas, y que la principal consiste en cierto estado general, cierla predisposición especial, cuya naturaleza ignoramos. Esta verdad, reconocida or Cazenave, no se había ocultado tampoco á chilliug. «Quantum ego, dice, in producenda «lepra efficaciac tribuam aeri, cibo et potui é «praecedente articulo ¡ntclligitur. Ñeque ta- onien negaverim, peculiarem esse raateriam et «quasi virus quoddam, sine quo vera lepra non »praducatur. Hoc autera virus, cujusnara in- «genii sit, acídum an nlcalicum, urino- »sura, an murialicura? Num potius é di- «versis acrimoniis mixtura? Definiri possevix «pulem.» »Tratamiento. —Modificadores h igiénicos. — «Primo igítur medici cura sit, dice Schilling, «ut animum aegri praeparet ad salis longara «patientiara, instruatque praeceptis diaeteticis. «Quo circa bonura est, ut difficultatera cura- «tionis raínime díssímulet, et serio moneat de »malis sequelis quae errores indiaeta commissos «excipere solent, oranenique sanationis spera «interdum auferunt... Atque hanc sui officii «partem, ut aecuratius peragere possit, ne- «cese est diligenter inquirat in vitara ante »actain et régimen, cui aeger adsuetus fuit. «Victus autem ratio talis sit, ut aeger per tres «continuos inenses ab ómnibus carníura et pis- »cium generibus abslineat, etnihil praeter pa- «netn et olera atque ex bonis carnious parata »juscula, incibura assumat. Butyrura, caseus »et lacticinia parce concedenda, étá lactequi- »dem in principio cúrae, quamdiu scilicet alvus «obstructaest, oniníno abstraerépraeslat; post- «quara vero ad naturalem raodum rediit, con- «cedi potest» (loe. cit., p. 37). Areteo no habia dado mucha importancia á los medios dietéti- cos é higiénicos: prescribía un alimento tónico y de fácil digestión; los vegetales frescos y antiescorbúticos, las frutas y las aves; quería que los leprosos se bañasen con frecuencia, tu- viesen sus vestidos muy limpios y se entre- gasen á ejercicios corporales. Algunos autores han atribuido una virtud, por decirlo asi espe- cífica, al caldo y á las carnes de tortuga, de víbora y de lagarto; pero hasta ahora nada autoriza á creer que tengan una acción dife- rente de la de las demás carnes blancas. Cuan- do nace un niño de una madre afectada de ele- fantiasis, es preciso alejarle de las probabilida- des de la trasmisión hereditaria, dándole á criar á una nodriza sana. Háse considerado como un medio poderoso el huir del país natal. «Mu- chos sugetos se alivian, dice Gibert, cuando dejan el pais en que reina la elefantiasis, para ir á habitar en climas mas templados y mas sa- nos» (loe. cit., p. 438). Cazenave cree que ante todo hay que apresurarse á dejar el país donde se ha contraído la enfermedad. Sin embargo, Rayer observa que muchos individuos atacados de la elefantiasis en las regiones ecuatoriales, han vuelto á Francia ó á Inglaterra sin conse- guir el menor alivio. Por último, es necesario cuidar de la parle moral de los enfermos, y sin disimularles la gravedad de su afección, sos- tener su valor y apartarlos de la desesperación que muchas veces se apodera de estos desgra- ciados. «La mayor parle de las enfermedades leprosas que reinaban antiguamente, dice Ali- bert, solo estaban producidas por la ignorancia de las reglas higiénicas, por la escasez de ropas blancas y la falta de baños, etc.» (loe. cit., p. 536). No debe perderse de vista que hay en esto algo de cierto, recordando que las influen- cias higiénicas tienen mucha*fmportancia en el tratamiento de la elefantíasis de los griegos. Modificadores farmacéuticos. — La necesidad de dirigir contra ía lepra tuberculosa una medi- cación enérgica, y de modificar toda la econo- mía, fue ya conocida por los primeros autores que tuvieron ocasión de observar esta enferme- dad. «Morbis, quibus dissolvantur, dice Areteo, «majora esse remedia opus est. Sed quaenam «medela excogitari poterit, quae elephantiasim, «tam ingens malum expugnare digna sit? Ne- «que enim in parte una aut viscere uno inhae- «rescit, ñeque aut intus dunlaxat labes occuli- «tur, aut extra prorrumpit; sed et in penetra- »libus tolum hominem oceupat, et externisto- »tum amplectitur.» Pero la oscuridad que to- davía rodea la patogenia de la elefantíasis apenas ha permitido establecer una terapéutica racional, y la mayor parte de las medicacio- nes de que vamos á hablar son debidas al em- pirismo. «Areteo, Galeno y Aecio, que atribuian la enfermedad á una alteración de la sangre, acon- sejan sangrar abundantemente al principio del mal; mientras que Schilling solo recurre á la flebotomía, después de haber sometido por tres # meses á sus enfermos á un tratamiento enérgico,' y aun entonces con el solo objeto de asegurarse Í>or la inspección de la sangre de si se ha veri- ícado ya la curación. «Remediis quae hactenus »exposuí, per trimestre circiter spatium adhibi- «tis, convenit venara secari, etaliquid sangui- «nis, pro ratione virium educi, eo praesertim «consilio, ut de praesenti humorum conditione «aecuratius juditium fieri queat. Observaviau- »tem saepíssime, sanguincm in hac periodo mis- «sum pest brevem statura contegi crusta visci- »da, tenacem gelatinam referenle , colorís viri- »dis, simulque in insulam et serum secedere, «quod in principio cura non facit» (loe. cit., p. 44). J. Frank (loe. cit., p. 332) aconseja el uso de sanguijuelas al ano cuando la existencia de hemorreidesparece reclamarlas, ola aplica- ción de ventosas escarificadasch la piel al princi- pio de la enfermedad. En el dia se han dester- rado las emisiones sanguíneas del tratamiento 78 » ELEFANTIASIS DE LOS GRIEGOS. de la elefantiasis, á menos que las indique im- periosamente el estado pletórico del sugeto ó alguna complicación flegmásica. «Hánsc alabado mucho gran número de plan- tas aromáticas, depurativas, amargas, sudorí- ficas, como la dulcamara, el guayaco, la co- dearía y el dafne mezereum. T. Heberden dice que la china obra con mucha eficacia, y se ha alabado sobre todo la zarzaparrilla. Alibert re- fiere muchos ejemplos de curaciones obtenidas con el uso simultáneo del cocimiento de barda- na y de raiz de paciencia, de vino de quina, de jarabe de zarzaparrilla y de estrado de fu- maria, y con el de un jarabe compuesto de sasa- fras , de guayaco, de zarzaparrilla y de china (loe. cit., p. 537). El madar, preconizado ha- ce ya mucho tiempo bajo el nombre de ascle- pias gigantea (Transad, de la soc. méd de Cal- cuta, t. I, p.T'fl), se ha empleado de nuevo con buen éxito por Casanova (Essaisur le ma- dar; Calcuta, en 8.°, 1833, trad. de Richy), Playfair v Robinson. Esta planta, que goza de propiedades eméticas bastante marcadas, es, asociada con el opio, un sudorífico poderoso; Casanova da á sus enfermos seis granos diarios; Robinson agrega al madar los calomelanos, y úsala fórmula siguiente: R. proto-cloruro de mercurio un grano; sub-hidroclorato de antimo- nio pulverizado tres granos; corteza de raiz de madar pulverizada seis granos: para tomar tres veces al dia. »Ya en tiempo de Areteo y de Galeno se ha- bian usado los purgantes en el tratamiento de la lepra tuberculosa, y después han recurrido á ellos muchos autores. «Ipsam curam, dice nSchilüng, semper álaxantibus inchoavi» (loco citato, p. 38). En el dia está generalmente aban- donado su uso, á no haber indicaciones espe^ cíales, como por ejemplo un estreñimiento per- tinaz. Por otra parte, para sacar algunas ven- tajas de su administración, seria preciso prolon- garla mucho tiempo, á lo cual se opone el estado flegmásico de las primeras vías. Lo mis- ¿mo decimos de la tintura de cantáridas y de las preparaciones arsenicales, de las cuales asegu- ran Biett, Cazenave y Gibert, haber obtenido algunos efectos. «Muchas veces, dice este úl- timo, el uso interno de las preparaciones arse- nicales produce rubicundez en la piel y escita en los tubérculos y en las nudosidades'tle los tegumentos una especie de acción inflamatoria, en cuya consecuencia terminan los infartos por resolución (loe. cit., p. 440). Pero Rayer re- cuerda que á consecuencia de estas tentativas se ha visto aumentarse la fiebre y empeorarse y perecer los enfermos. Sea como quiera, nun- ca se debe pasar de ciertas dosis, cuyo máximum puede fijarse para las veinticuatro horas en dos pildoras asiáticas, en veinte gotas de la disolu- ción de Fowler y en media dracma de la de Pearson. «El iodo se ha observado también; pero hav todavía muy pocas observaciones para poder decidir acerca de la eficacia de este modifica- dor. Vlibert refiere (loe. cit., p. 538; que el doctor Daynac curó a uno la elefantiasis, pres- cribiéndole durante veinticuatro dias fricciones en la lengua y en las encías con una duodé- cima parte degranode hidroclorato de oro. «Muchos médicos, y entre ellos algunos que habian atribuido á la elefantiasis de los griegos una naturaleza sifilítica, han recurrido á las pre- paraciones mercuriales, que se hallan unáni- memente desechadas en el dia. «Nunca han pro- ducido buen resultado, dice Cazenave, y aun algunas veces ha tenido su administración al- gún inconveniente.» Lo mismo habia observa- do Schilling: «Semper autem, dice, solicite á «mercurialibus abstinendum, quae quippe in »corporibus leprosis nunquam non violentos «motus, et molestissimosspasraos, necrarope- «riculosam hipercatharsin producunt»(loc.cit., pág. 40). «En el tratamiento de la lepra tuberculosa no deben descuidarse los medios estemos: la cau- terización de las manchas hechas desde el prin- cipio, ya con el nitrato de plata, ya con el ni- trato ácido de mercurio ó bien con la pomada amoniacal de Gondret, ópor último, con el hier- ro candente , á imitación de Larrey, ha solido restablecer la sensibilidad y detener los progre- sos del mal. Las mismas ventajas han conse- guido Robinson y Biett con la aplicación suce- siva de muchos vejigatorios. Cuando la enfer- medad está muy adelantada, debemos esforzar- nos en procurar la resolución de los tubérculos, fiara lo cual pueden ser útiles los chorros sul- urosos ó de vapor, los baños alcalinos, los ferruginosos, losde vapor, y las pomadas resolu- tivas, como la de hidriodato de potasa (de hi- driodato de potasa, de un escrúpulo á una drac- ma; de manteca una onza). Cazenave recomien- da malaxar los tubérculos durante la acción de los chorros; y por último, en el período ulce- roso aconseja Alibert curar las úlceras con la tintura de mirra ó de aloes, con un cocimiento de quina ó de ratania, ó bien con el ungüento de brea, del cual ha obtenido buen resultado. »A pesar de los recursos terapéuticos que acabamos de indicar, preciso es reconocer con Gibert, que «solo existen en el dia algunos da- tos vagos é inciertos acerca de los medicamen- tos que se han ensayado en el tratamiento de la lepra tuberculosa» (loe. cit., p. 439), y que con demasiada frecuencia, después de fianer agotado todos los medios conocidos, se ve que la enfermedad signe su curso y hace incesantes progresos, sin contenerse de modo alguno. «Naturaleza y asiento.—Si apenas es posi- ble dejar de ver con Rayer en la elefantiasis de los griegos algo mas que una simple flegmasía tuberculosa de la piel, no es menos difícil de- terminar su verdadera naturaleza, y aunque la sintomatologia nos incline á admitir con Pinel una alteración orgánica general, la anatomía patológica no nos autoriza aun á pronunciar un voto definitivo. ¿Nos permitirán algún dia nues- tros medios de análisis apreciar en su justo va- ELEFANTIASIS DE LOS GRIEGOS. "J| lor las alteraciones de la sangre indicadas por Schilling y por Biett? ¿Conseguiremos estable- cer respecto de la elefantiasis de los griegos, como también respecto del cáncer, la tisis pul- monal y tantas otras afecciones importantes, una patogenia fundada en datos positivos? «La piel y las membranas mucosas aérea y gastro-intestinal son, como se ha visto , los si- tios principales de la enfermedad, no obstante que puede estenderse el mal hasta el sistema huesoso; pero ¿en qué elemento anatómico se desarrolla primitivamente? Paréceuosprobable que los folículos sebáceos y mucíparos formen el primer núcleo de los tubérculos que caracte- rizan la elefantiasis de los griegos. «Clasificación en los cuadros nosológicos.— Sauvages , teniendo solo en consideración las deformidades que imprime al cuerpo la elefan- tiasiasísde los griegos, y la naturaleza conta- giosa que se atribuye á esta enfermedad, la co- locó con la sífilis, el escorbuto, la sarna y la ti- na, en el quinto orden (afecciones cutáneas im- petiginosas) de su sesta clase (enfermedades caquécticas ó deformidades). Pinel, fijándose en la naturaleza del mal, y juzgando por los sín- tomas, vio en la lepra tuberculosa una afección orgánica general (clase V, orden I), y la reu- nió á la sífilis, al escorbuto, al cáncer, á la tisis tuberculosa, á las escrófulas, etc. Andral en su curso de patología interna coloca la ele- fantiasis de los griegos entre las enfermedades de la piel caracterizadas por una lesión de las secreciones sólidas (clase II). «Los dermatólogos, que todos convienen en colocar la elefantíasis de los griegos en el cua- dro de las afecciones cutáneas, no han adopta- do igualmente una misma clasificación. Plenck describe la lepra tuberculosa en la clase de las pápulas (clase V); Alibert la reúne con la ele- fantíasis de los árabes, formando el tercer ge- nero de su 6.° grupo (dermatosis leprosas); Wi- llan, Biett y Rayer la ponen entre las afeccio- nes tuberculosas (orden VII). «Historia y hibliografia.—Ya hemos discu- tido al tratar de la lepra las opiniones contra- dictorias, que se han emitido con el objeto de determinar la significación que daban á este nombre los autores antiguos y los de la edad media , procurando probar que se ha aplicado la denominación de lepra á infinidad de enfer- medades diferentes , y que es imposible decidir si ha de referirse mas bien á la elefantiasis de los griegos que á la leuce ó á la lepra vulgar de Willan. No investigaremos en este lugar, vio- lentando el sentido de algunas frases, si, como quiere Schilling (loe. cit., p. 3), fue ya descrita por Moisés la elefantiasis de los griegos; ni tra- taremos de inquirir si, ya que no puede hallarse en Hipócrates la palabra elefantiasis, puesto que en su tiempo no conocían aun los griegos al elefante (Hensler, loe. cit., p. 201), se en- cuentran al menos en las obras del padre de la medicina algunos pasages relativos á esta en- fermedad : haremos una ligera mención de Cel- so y de Galeno , que observaron al parecer la lepra tuberculosa que acabamos de describir, y solo nos detendremos en Areteo, que fue el pri- mero que hizo de ella una descripción, que han repetido todos los autores, y que hoy mismo apenas ha podido mejorarse. Después de él Pa- blo de Egina (De re medica, t. IV, pág. 500}, Arnaldo de Villanova (De signis leprosorum It- bellus, opp. en fol.; Lugd., 1509), J. de Vigo f Pract. copios.; Lugd., 1529), Guido de Chau- íiac (t. Vi, d. II, c. 2), Vesalio (De fabr. cor- porís humani, lib. V, cap. 9, p. 438), Valeriola (Enarrat. med., lib. VIII, pág. 383), Saliceto (Chirurg., en art. Chir. script. collect.; Venet., 1546, lib. I, cap. 18), Fernelio ( De abdit. re- rum caus., lib. II, cap. 14, p. 229) y Fabricio Hildano (Epist. XXIV, p. 973), concedieron en sus obras un lugar mas ó menos estenso á la descripción de la elefantiasis; pero habiendo remplazado este nombre indistintamente con el de lepra, ó aplicádole como este último á afecciones muy diferentes, llegó á introducirse de nuevo mucha confusión en el lenguageyen las descripciones, y es casi necesario llegar hasta Schilling para encontrar un trabajo bien concluido. Este autor en su notable disertación (Dissert. de lepra; Leiden, 1764), que hemos citado tan á menudo, y de la que tanto han to- mado los dermatólogos modernos, trató su asun- to de un modo tan completo, que puede de- cirse que los escritos publicados después no han hecho mas que desarrollar sus proposicio- nes. En esta ocasión , mejor quizá que en nin- guna otra , hemos comprobado la importancia de las investigaciones históricas para poder apreciar en su justo valor ciertas obras contem- poráneas. Sin embargo, menester es citar con elogio algunos autores, que han tenido ocasión de estudiar la elefantiasis de los griegos en las regiones de los trópicos, donde es endémica, ó en ciertas localidades en que se ha manifestado accidentalmente; y entre ellos colocaremos en primera línea á Heberden (An account of the elephantiasis in the island ofMadeira , en Med. trans.; London, 1768, 1.1, p. 23), á Hensler (Von abendlandischen Aussatze, en Mittelalter, etc.; Hamburgo, 1730), á Robinson (On the elephantiasis as it appeared in Hindostán , en Med. chir. trans.; London, 1815, t. X, p. 31), á Ainslie (Obs. on the lepra Arabum or elephan- tiasis of the Greecks as %t appeared in India, en Trans of the royal asiatic society, 1826, t. I), á Kinnis (Obs. on elephantiasis as it appeared in the isle ofFrance, en Edimb. med. ana surg. journ., 1824, t. XII, p. 286) y á Heinecken (Obs. of the leprosy of the Madeira, en Edimb. and surg. journ., 1826). • «Encuéntrase por último un resumen mas ó menos completo de estos diferentes trabajos en las obras de los dermatólogos Plenck, Willan, Bateman, Alibert, Cazenave y Schedel, Rayer, Gibert, y en los artículos de Diccionario que hemos citado muchas veces» (Monneret y Fleu- Comp. de méd. prat., t. III, p. 179—193). RY H ELEFANTIASIS DE LO* ÁRABES. GENERO SÉTIMO. Elefantiasis de los árabes. »Háse aplicado este nombre á una enferme- dad que describieron por primera vez los auto- res árabes, v en la cual las piernas, que son ¿u asiento nías común, adquieren un volumen enorme, y por esta razón se han comparado con las del elefante. •Sinonimia.— Daul-fil, de Rhasis; elephan- topus, de Swediaur; hernia carnosa, de Prós- pero Alpino; buenemia trópica, de Good; Ele- phantia arabum, Vogel; perical, andrum, de Koempfer; glandular disease of Barbadoes, Hi- llary Hendy; sarcocele de Egipto, de Larrey; elefantiasis"tuberosa, escrotal, lepra tuberculosa elefantina, lepra del escroto, oscheo-terastia sar- comatosa, de Alibert; elefantiasis de los árabes, de Rayer, Cazenave v Gibert. «Definición.—La elefantiasis de los árabes es una afección en la cual todas las partes del cuerpo, y mas particularmente los miembros inferiores"y el escroto, presentan una gran tu- mefacción, acompañada de hipertrofia de la piel. Bien sabemos que esta definición dista mucho de caracterizar la enfermedad; pero se halla fundada en sus síntomas mas constantes, y no nos ha sido posible en el estado actual de la ciencia dar otra mejor. «División—Alibert ha creído deber admitir dos formas específicas de la elefantiasis de los árabes, con los nombres de elefantiasis tubero- sa y elefantiasis escrotal (Monogr. des derma- toses, en 4.°, p. 508); pero esta división solo se funda en una diferencia de sitio, y por otra Sarle la elefantiasis se ha observado en casi to- as las partes del cuerpo. No admitiremos pues en este artículo sino una forma de elefantiasis, y después de haber hecho una descripción ge- neral de ella, indicaremos las consideraciones particulares á que da lugar s^gun que reside: A, en los miembros inferiores; B, en el escro- to; C, en el miembro viril: D, en los miembros superiores; E, en las mamas; F, en el monte de Venus y los grandes labios; G, en la cabeza, en el cuello y en otras partes del cuerpo. «Alteraciones anatómicas.—Examinando con cuidado una parte afectada de la elefantiasis de los árabes, se encuentra primeramente la piel pálida ó azulada, oscura y algunas veces ne- gra, áspera y cubierta dé escamitas delgadas, semejantes á las de la ictiosis, ó de vegetaciones pequeñas, blandas y fungosas, y de fisuras, grietas y ulceraciones, sobre las cuales se for- man costras gruesas. Casi siempre está hiper- trofiada y lardácea. «El epidermis es muy grueso, sobre todo en los puntos en que las papilas subyacentes se han desarrollado mas; está resquebrajado y muy adherido. Debajo de él ha encontrado An- dral sucesivamente: 1,° una capa que solo exis- tia en algunos puntos v que tenia diferentes aspectos "consistiendo, ora en una simple linca blanca análoga á la capa epidérmica de las pa- pilas, ora en un tejido mas grueso, de un co- lor pardusco, muy duro y de una consistencia verdaderamente cornea, ora por último en una serie de escamas sobrepuestas y apizarradas: Andral cree que esta capa es análoga á la que Gaulier ha visto en los negros, dándola cl nom- bre de capa albida superficial, mientras que Dutrochet la ha llamado capa córnea: 2.°otra capa reticular, formada por una redecilla de fi- lamentos negruzcos sumamente linos, que se entrelazaban en mil direcciones diferentes, de- jando entre si intervalos trasparentes. Esta ca- pa, de color pardo oscuro ó negruzco según los puntos, presentaba en los cortes verticales un aspecto homogéneo, y no parecía ser mas que una materia teñida con diversos matices, evidentemente análoga á la capa de color de los negros: 3.° otra capa que se presentaba en for- ma de una línea blanca muy poco gruesa, que penetraba enlre los pczoncillos del cuerpo pa- pilar , lo cual le daba un aspecto ondeado; no se ramificaba por ella ningún vasito, y parecía formada por un tejido célulo-fibroso, que no estaba igualmente manifiesto en todos los pun- tos. Esta capa es análoga á la que Gautier ha encontrado en la piel del talón de los negros, describiéndola con el nombre de capa álbida profunda, y á la que Dutrochet llama capa epi- dérmica de" las papilas: 4.° cl cuerpo papilar (pezoncillos sanguíneos de Gautier), cuyos cor- púsculos célulo-Übrosos habian sufrido en algu- nos puntos una prolongación tal, que se los hubiera podido equivocar fácilmente con los fi- lamentos blanquecinos de que está erizada la membrana mucosa lingual y bucal de muchos pájaros. Entre estos filamentos reunidos en gru- pos se hallaba interpuesto un tejido mas blanco y mas denso, que se prolongaba por una parte al dermis y por otra terminaba en la capa pre- cedente. En otros puntos no se veian ya estos filamentos, sino una capa rugosa, que parecía formada por pczoncillos hinchados y confundi- dos con el cuerpo papilar (Andral,' Precis d'a- nat. pathol., t. I, p. 170). No obstante las mo- dificaciones que algunos anatómicos modernos han intentado hacer en las ideas de Gautier re- lativamente á la estructura de la piel, hemos creído deber reproducir las precedentes obser- vaciones de Andral, cuyos resultados quedarán en la cienefa, independientemente de la opinión á que los refiriera su autor en la época en que los publicó. «Examinando Rayer la piel cortada en cl sentido de su grueso,' ha encontrado, proce- diendo de dentro afuera: 1.°hbulillosde tejido adiposo reunidos por tejido laminoso sano: 2.» el corion representado por una cinta trasversal, de un color amarillo claro, evidentemente hi- pertrofiado y con sus areolas mas manifiestas que en el estado normal; ademas se hallaba impregnado de una cantidad de serosidad bas* ELEFANTIASIS DE LOS ÁRABES. 81 tante grande; por su cara profunda enviaba al ¡ tejido celular subcutáneo, hasta una profundi- dad bastante considerable, prolongaciones blan- quecinas fibrosas: 3.° una capa compuesta de fibras paralelas dirigidas desde la cara superfi-! cial del corion al epidermis, y formada por pa- pilas prolongadas y de un grueso que variaba entre dos y tres líneas y media. «Estas dos pri- meras capas de la piel, dice Rayer, estaban separadas una de otra por la dirección opuesta de sus fibras, y por una línea trasversal que resultaba de su diferente color. Entre las fibras paralelas de la capa papilar se distinguían á simple vista unos vasitos, que examinándo- los primero con el lente se percibían con fa- cilidad. La cara superficial de esta segunda ca- pa presentaba varios pezoncillos, la mayor par- te de ellos lenticulares, separados entre sí por arrugas profundas, formados evidentemente pol- las papilas mas prolongadas ; mientras que las mas pequeñas, reunidas en una misma línea, daban lugar á las arrugas que acabamos de in- dicar. Las papilas que formaban los pezoncillos puestas en libertad ya por la maceracion, y examinadas debajo del agua, aparecían bajo la forma de un ligero musgo. Encima de las papi- las habia otra capa bien distinta del epidermis que la cubría, y que era la que se ha llamado membrana álbida ó córnea. Desprendida esta tercera capa, se percibían unos filamentos muy finos , que se dirigían á unos cuerpecitos blan- quecinos situados y como aplicados sobre la ca- ra profunda de la capa álbida (folículos). Estos cuerpecillos, dispuestos de un modo variable, estaban aislados y separados , ó bien reunidos por series paralelas, ó por último aglomerados bajo la forma de chapas mas ó menos estensas: todos ó casi todos se quitaban con la capa álbi- da, á la cual estaban adheridos. Entre estos fo- lículos los habia esactamente redondeados; otros prolongados en forma de lágrimas, terminando eu punta por una desús estremidades, y otros en fin mas prolongados, como cilindricos: al- gunos tenían en su centro y esteriormente un punto negruzco, que parecía ser su orificio. La capa epidérmica, dispuesta en forma de mem- brana como la precedente, y trasparente como ella cuando no estaba formada por escamas acu- muladas, se hallaba también en su superficie profunda en relación con foliculillos análogos á los anteriores. Reunidos la mayor parte bajóla forma de chapas, eran sobre todo muy percep- tibles eu los puntos que correspondían á las es- camas : esta disposición era constante. De la ca- ra profunda del epidermis salián prolongacio- nes pequeñas, que rodeaban los pelos hasta su estremidad bulbosa, y que se distinguían bien de los folículos» (Dict. de méd. et de chir. pra- tiques,X. Vil, p. 93). «El tejido celular subcutáneo é intermuscular es mas duro á medida que se aproxima al der- mis, y algunas veces está convertido en un te- jido grueso y libro-cartilaginoso; hállase entera- mente adherido á las partes iumediatas, y pre- ÍOMO VIH. senta chapas osificadas, esparcidas por varios puntos; algunas veces está notablemente des- arrollado, y se parece al tejido celular submu- coso de las paredes gástricas , cuando, endure- cido é infiltrado de albúmina concreta, ha su- frido la alteración llamada escirrosa: otras ve- ces está infiltrado como en las hidropesías anti- guas. Andral ha visto la serosidad contenida en cavidades esparcidas en diferentes puntos de una masa enorme de tejido celular duro, con- densado, trasformarse por una graduación im- perceptible en tejido cartilaginoso (loe. cit., pá- gina 377). Delpech asegura que la serosidad contiene una porción muy grande de albúmi- na (Chir. clin., t. II, p. 54). El tejido adiposo adquiere también algunas veces un desarrollo muy marcado; los músculos están á menudo atrofiados, descoloridos y adelgazados; otras veces se hallan aumentados de volumen, duros y convertidos en una sustancia grasienta (Fa- bre , Revue méd., t. IV, p. 38), encontrándose chapas óseas en diferentes puntos de su sustan- cia. Los ligamentos articulares é interóseos es- tan á veces destruidos ú osificados, y las super- ficies articulares tan íntimamente unidas , que no se percibe entre ellas ningún límite, aun después de una maceracion muy prolongada. En algunos casos, aunque á la verdad bastante raros, están los huesos alterados, habiendo du- plicado ó triplicado su volumen; se ven en su supercie asperezas óseas mas ó menos largas, ue se introducen en las partes blandas; sus bor- es forman crestas retorcidas en diversos senti- dos y conductos destinados á los vasos y nervios que serpean por su superficie. Su tejido adquie- re una densidad, un color y una dureza, seme- jantes á los del marfil, en términos que con difi- cultad se pueden serrar (Fabre, loe. cit., p. 40). «Las venas se han encontrado obliteradas ó estrechadas , y sus paredes engrosadas y arte- rializadas, de manera que cortando trasversal- mente el vaso, conservaban su abertura dilatada como las arterias (Gaide, Arch. gen. de méd., t. XII, p. 539). Bouiliaud ha insistido mucho en esta alteración f Arch. géner. de méd., t. VI, páginas 317 y 567); pero Cazenave pregunta con razón, si en estos casos se habrán confundi- do con la elefantiasis las tumefacciones que re- sultan de hallarse entorpecida la circulación en un miembro, de la inflamación crónica del te- jido celular, etc. (Dict. deméd., t. XI, p. 284). Hánse visto las arterias dilatadas ú osificadas en una estension mas ó menos grande (Fabre, lo- co cit., p. 39). Hasta los nervios han ofrecido diferentes alteraciones : en un caso observado por Fabre (loe. cit., pág. 39) «el nervio ciático mayor conservaba su tamaño regular hasta la parte medía del muslo, aumentándose después progresivamente hasta la corva; en términos de que cada una de sus dos divisiones escedia mu- cho al'grueso del tronco común: examinado por debajo del cuadrado del muslo en el espesor del nervio poplíteo esterno, presentaba una masa gelatinosa de forma hidática, ligeramente son- ^1 v.i.v:i-anti\sis nr. los Arares. rosada, y del tamaño de una almendra pequeña de bastante consistencia, que rechazaba alre- dedor de si las fibras medulares. Las divisiones del poplíteo interno y del esterno estaban tam- bién muy aumentadas de volumen; de manera que cl nervio tibial, el ramo músculo-cutáneo ¡ y el tibial anterior, tenían un tamaño cuadruplo i del natural: también ofrecían abullamíentosen algunos-puntos.» Xocgele ha visto la vaina del uervio tibial engrosad-a y endurecida, formando un cilindro que en ciertos sitios tenia mas de pulgada y media de diámetro. Su superficie in- terna presentaba en algunos puntos desigualda- des hasta de media pulgada. El nervio había adquirido un volumen considerable, y su diá- metro iba aumentando por su parte inferior. Encontrábanse en su superficie y en su grueso nudos redondos ú ovales, que formaban como un rosario y estaban llenos de un líquido, ora claro y trasparente, ora espeso y turbio ( ílei- delb. Annalen , t. 11, c. 3). «El sistema linfático presenta alteraciones que ya habian sido indicadas por Hendy Mé- moires sur la maladie glandulairc de Barbade, prouvanl qu'clle á son siege dans le syst. limph. Trad. de Alard, en Mém. déla soc. méd, d'emul, t. IV , p. 79); pero que Alard ha descrito con particular cuidado, considerándolas ademas de distinto modo. El autor inglés creia que el sitio primitivo del mal eran las glándulas linfáticas, las cuales, según él, se infartaban, se inflama- ban y no permitían que las atravesara el fluido absorvido. Por lo tanto, dice, es preciso que este fluido se acumule entre la glándula y la parte que le ha absorvido primero; y cuando los vasos eslan tan distendidos que ya no pue- den dilatarse mas, deben llenarse las células ó cavidades del tejido celular, deteniéndose en ellas el fluido derramado en su interior por las estremidades arteriales (loe. cit., p. 81). «No es esta la opinión de Alard. «Las glán- dulas, dice, padecen ciertamente en esta enfer- medad , pero simultáneamente con los vasos linfáticos y como partes de "un mismo sistema. Hay casos'en que no participan del mal, y no por* eso son los accidentes menos intensos; mientras que es imposible que exista la afección limitada á las glándulas, sin interesar los vasos linfáticos, pues entonces resultarían simples bu- bones» (Ilist. d'une maladie par tic. au syst. limph.; París, 1806, p. 237J. «Parece muy bien probado, continúa Alard, que esta enfermedad afecta esclusivamente al sistema linfático. Las inspecciones cadavéricas han presentado las glándulas mucho mas grue- sas que en el estado natural, los absorventes muy dilatados, llenos de linfa, y debilitadas sus paredes hasta el punto de no poder resistir las inyecciones. Hánse encontrado algunos cu- yo calibre era igual alde una pluma de escri- bir, y de creer es que los menos anchos y me- nos voluminosos hubiesen sufrido una alteración proporcionada á su pequenez primitivav loco cit., p. 233'. »En cuanto á las alteraciones viscerales que se encuentran en la elefantíasis de los árabes, son muy variables v apenas pindén referirse á esta enfcrraedad. Asi es que Rajcr ha encon- trado un derrame seroso poco abundante en las cavidades de las pleuras y del peritoneo , un reblandecimiento con adelgazamiento de la mu- cosa en muchos puntos del estómago y de los intestinos delgados, y ulceraciones pequeñas y redondeadas en la porción descendente del co- lon. Según Hendy las glándulas mcsenlérii a> iresentan á veces las mismas alteraciones que as glándulas linfáticas de la parte enferma (lu- co cit., p. 80). >'Si\tomatologia.—Para esponer cl modo co- mo se manifiesta la elefantiasis de los árabes, lo mejor que podemos hacer es reproducirla des- cripción de Alard, de la cual se han aprovecha- do mucho todos los autores modernos. «Su invasión, dice, es repentina é inespera- da; ordinariamente no se anuncia por ningún síntoma precursor, por ninguna disposición par- ticular. Sin embargo, cuando ha durado mu- chos años, precede y sirve de preludio á los ataques una sed inestinguible. «Nótase primero un dolor mas ó menos vivo en una glándula ó en el trayecto de los princi- pales troncos de los linfáticos, y casi siempre se percibe en la misma dirección de los dolores una cuerda dura, nudosa y tirante, parecida, ya á un conjunto de flictenitas, ya á un rosario de glandulitas hinchadas. Algunas veces encima de esta cuerda se nota un rastro ó señal roja como una cinta , y otras solo es sensible al tac- to. La parte afecta se enrojece, se hincha y ad- quiere una apariencia erisipelatosa y en ciertos casos flemonosa; la articulación inmediata se mantiene rígida y doblada por la contracción de los músculos flexores, y si el mal reside en cl bajo vientre, esta contracción produce una sensación de sofocación. Pero lo que debe lla- mar principalmente nuestra atención" es la fie- bre concomitante: ofrece esta un escalofrió pro- longado, que tiene el carácter singular de re- petirse al menor movimiento, y viene acompa- ñado inseparablemente de náuseas y vómitos, sobre todo en los accesos algo notables. Si cesa el escalofrió, se detienen inmediatamente los vómitos, y si se vuelve á presentar, repiten también estos; no se arroja con ellos sino las bebidas que se encuentran en el estómago, y si desgraciadamente no contiene nada esta vis- cera, es tal su violencia, que algunas veces de- terminan hemateraesis: cuando se echa bilis es en corta cantidad y después de esfuerzos repe- tidos , y al pasar por la boca deja un gusto amargo, aunque la lengua se conserve de^buen color. Las náuseas fatigan mucho á los enfer- mos, los cuales sienten necesidad de vomitar, aunque no arrojen mas que él agua ó las tisanas, y cuando lo consiguen, después de esfuerzos violentos, tienen menos desazón y ansiedad: en ocasiones sobreviene delirio. Casí siempre están los enf^mos atormentados por una sed muy elefantiasis de los árabes. 83 grande y en algunos casos inestinguible. El ca- lor que sigue á los escalofríos es intenso, y los sudores tan copiosos, que atraviesan las sábanas dobladas en muchos dobleces; ora son genera- les, ora parciales, y frecuentemente lo uno y lo otro alternativamente: este calor y estos sudores no vienen tan separados de los escalofríos que no puedan confundirse alguna vez. Puede verse esta reunión siempre que se mueve el enfermo durante el segundo estadio del acceso ; porque entonces los dolores, cl escalofrío y el vómito, que estaban algo apaciguados, se renuevan in- mediatamente, reuniéndose estos síntomas con un calor intenso de la piel y un sudor que cor- re por la frente y por todo el cuerpo. «Al cabo de un tiempo, que varia según los sugetos , deja esta especie de fiebre en la parte afecta una hinchazón y una inflamación, que continúan muchos dias": la inflamación se disi- pa ; pero la hinchazón, aunque disminuye pri- mero con ella , se aumenta muy pronto "de día en dia en los dos ó tres meses siguientes» (loco cit., p. 2*8). «En esta reunión de síntomas cl escalofrío y la sed deben considerarse, según Alard, como esenciales y patognomóuicos; el calor depende del primero , y el sudor de la segunda y quizá de todos tres, considerándolos como irritantes (jue favorecen la exhalación (loe. cit., p. 296). «El escalofrió no tiene ninguna regularidad, ni en su fuerza, ni en su duración, ni en sus repeticiones, porque es la manifestación del mo- do de sensibilidad de los linfáticos. El vómito es efecto de la simpatía que une el estómago con, la piel. El calor es un síntoma secundario con- siguiente al escalofrío , y su intensión propor- cionada á la de este. La sed es un síntoma esen- cial, independiente y particular, y siempre que existe de un modo marcado indica la lesión de los linfáticos. El sudor está en proporción con las bebidas de que depende , y su causa pa- rece ser en cierto modo mecánica: las areolas del tejido celular subcutáneo están llenas de un humor espeso y coagulado , y como no pueden contener la serosidad que se derrama incesan- temente dentro de ellas, refluye esta y sale por los conductos que se dirigen al esterior. El der- rame que se verifica durante el acceso , puede también trasudar por-los poros de la piel, que cuando la enfermedad es muy antigua, no solóse percibená simple vista, sino que hasta dejan ver las partes subyacentes (loe. cit., p. 280-296). Fácil es conocer qué tienen de real y quede hi- potético estas esplicaciones, por las cuales se es- fuerza Alard en demostrar la naturaleza linfáti- ca de la enfermedad que describe. «Los fenómenos que acabamos de indicar se reproducen en forma de accesos con intervalos variables, ora todos los meses, ora dos ó tres veces al año, ora con intermisiones de muchos años. No siempre tienen la misma intensión , y la enfermedad empieza á veces por una erisipe- la que repite por accesos, y se conduce por lo demás como la inflamación de los linfáticos que acabamos de describir, constituyendo en rea- lidad un grado de esta última (Alard , lococi- tato , p. 221; Cazenave, loe. cií., p. 283). »La elefantiasis de los árabes sobreviene á ve- ces, según Rayer (loe. cit., p. 31), á consecuen- cia de úlceras antiguas de las piernas , de ata- ques repetidos de liquen agrius, de eczema ru- brum , de una obliteración venosa ó de varices; y entonces no la acompaña ninguno de los sín- tomas que hemos indicado; pero las observa- ciones en que dicho autor funda su opiniones- tan muy distantes de ser concluyentes. Andral hace mención de la existencia de una úlcera antigua (Precis d'anat. pathol., t. I, pág. 169]; pero no dice que el enfermo no hubiese tenido los accesos de que hablamos. Bouillaud cita un caso en que habia obliteración venosa; pero so- lo dice que los miembros inferiores de su en- fermo estaban tan voluminosos y duros, que se parecían á los de los individuos atacados de la elefantiasis de los árabes (Arch. gen. de méd., t. VI, p. 360); de suerte que podríamos pre- guntar con Cazenave, si habia entonces una ver- dadera elefantiasis, y responder con él: «Pa- récenos que solo habia aumento de volumen» (loe. cit., p. 384). Creemos pues, que para ha- cer de la elefantiasis de los árabes una indivi- dualidad distinta, sin confundirla con otras tu- mefacciones de varias naturalezas, es preciso considerar como constantes y esenciales los ac- cesos descritos por Alard , cuya duración, in- tensión y sobre todo su número, se pueden cal- cular por las deformidades parciales y las de- generaciones cutáneas, que solo se encuentran cuando ellos han existido. «Alibert pretende que la elefantiasis viene precedida de la aparición de manchas acarde- naladas, que se estienden por la periferia del te- gumento en una estension mas ó menos consi- derable; siendo de notar, dice, que las estrias y las manchas no se observan sino en los pri- meros años, pues en lo sucesivo laap^ricion de cada paroxismo del mal viene precedida de una sucesión de erisipelas (Monog. desderm.,tn 4.°, p. 524). «Después de una duración variable termina el acceso dejando en la parte afecta una infla- mación, que se disipa al cabo de algunos dias, y una tumefacción que persiste y que depende del derrame de cierta cantidad de serosidad en el tejido celular. El infarto, blando y edematoso al principio, se aumenta cada vez que repiten los accesos, y concluye por ponerse duro y re- sistente; siendo al cabo de cierto tiempo tan considerable, que da á la parte enferma un vo- lumen que apenas se puede concebir. «La in- filtración, diccDelpech, que parece preparar ó preludiar constantemente la realización del es- tado clefantiaco en el tejido celular, se verifi- ca siempre en las partes de este último que es- tan en relación inmediata con los puntos de la piel en que existe ya dicho estado» (loe. cit., p.73). . «La piel permanece al principio lisa, suave, 81 ELEFANTIASIS de los ARARES. resistente, mas blanca o ligeramente azulada, pero luego se altera; el epidermis se engruesa, se pone áspero y rugoso, se cubre de escamas análogas a las de la ictiosis, ó bien por el con- trario presenta un poco de secreción, que da lu- gar á la formación de escamas delgadas y ama- rillentas; formanse fisuras, grietas y ulceracio- nes cubiertas de costras gruesas y vejetaciones blandas y fungosas. »Alard ha señalado causas particulares á es- tos diferentes estados: «la piel dice está lisa y sin cambio de color en los climas templados y algún tanto secos, y según la fortuna y ocupa- ciones de los enfermos. En el Egipto marítimo, en las riberas de Cochin y muchas veces en As- turias, se cubre de vasos varicosos que le dan un tinte parduzco: esta complicación es propia de los habitantes de los terrenos bajos y húme- dos, y de los que para cultivar el arroz tienen todo el dia las piernas en agua ó fango: efecti- vamente semejante ejercicio debe disponer de un modo singular á las varices. Poco á poco se ponen ásperos los tegumentos, se cubren de es- camas, ó por mejor decir, de berrugas en las Barbadas, y de costras amarillas y repugnantes en Egipto;* nótanse señales de fisuras; se for- man grietas, y el miembro exhala un olor des- agradable, nauseabundo é insoportable, que en mucha parte depende de la suciedad. »La sensibilidad no suele estar destruida en las partes enfermas; por lo común no se dife- rencia de la de las demás regiones del cuerpo; sin embargo, es posible que el humor se insi- núe por los intersticios de los músculos, se condense en ellos, dificulte los movimientos y embote mucho la sensibilidad de los nervios comprimiéndolos por todas partes. «Sucede también á menudo que los enfermos, precisados por sus trabajos ó su miseria á andar con los pies descalzos, tienen una piel dura, rugosa, parduzca ú oscura é insensible. Estas rugosidades'é insensibilidad se han tomado á veces por alteraciones orgánicas de la piel, siendo asi que bastan algunas lociones de agua caliente para hacerlas desaparecer loe. cit., p. 226). »A veces cuando se ha infartado mucho al- guna glándula linfática, permanece dura, ó por el contrario supura, y formándose abscesos en el tejido celular, sobrevienen úlceras rebeldes y aun gangrenas mas ó menos estensas. «A escepcion de los síntomas locales y de los que se manifiestan durante el acceso, no tienen los enfermos otra incomodidad que la que re- sulta del volumen y asiento del tumor: las fun- ciones se desempeñan bien y el estado general permanece bastante satisfactorio. Sin embar- go, los sugetos muy irritables esperimentan á veces dolores muv agudos (Hendy, loe. cit., p. 90). «Examinemos ahora los síntomas propios del sitio que ocupa la enfermedad. «A. Elefantiasis de los miembros inferio- res.—En los miembros inferiores reside la ele- fantiasis de los árabes con mucha mayor fre- cuencia que en cualquier otro punto. Em- pieza la enfermedad por una hinchazón doloro- sa de las glándulas de la ingle ó de la corva; notándose en cl muslo y la pierna unas líneas rojas que siguen la dirección de los vasos lin- fáticos. La tumefacción edematosa empieza casi siempre en la pierna; no obstante algunas veces se manifiesta simultáneamente en el muslo (Hendy, loe. cit., p. 149). Siempre res- peta la planta del píe en razón de la disposi- ción del tejido celular de esta parte. Unas ve- ces es uniforme y da al miembro la forma de una odre; otras está dividida y forma promi- nencias y rodetes como acolchados, separados por pliegues profundos y que indican el sitio primitivo del mal y el numero de los accesos. El tumor se apova'á menudo sobre el pie, al que cubre en mucha parte, haciéndole pare- cer como atrofiado. Algunas veces se desarro- llan ulceritas alrededor de los tobillos, las cua- les permanecen fistulosas y desintartán el tu- mor dando pasoá una gran cantidad de serosi- dad, con lo que disminuye mucho la incomo- didad procedente de su peso (Alard, loe. cit., p. 226). Los miembros pueden adquirir dimen- siones enormes. La parte superior del muslo lia ofrecido alguna vez un pie, siete pulgadas y cinco líneas de circunferencia (Gaide, loe. cit., p. 535), un píe y once pulgadas (Hendy, loco citato, p. 114) y hasta dos pies y cuatro" líneas (Gaide, loe. cit., p. 545); la pierna ha llegado á presentar por debajo de la rotula un pie, ocho líneas, y aun un pie, dos pulgadas y ocho líneas de circunferencia (Gaide, loe. cit.); en la pan- torrilla un pie y seis pulgadas; en los tobillos nueve pulgadas y aun trece: Hendy ha visto una pierna de treinta y seis pulgadas de cir- cunferencia en todos sus puntos (loe. cit., pá- gina 134). Ya se deja conocer que muchas ve- ces ha de ser imposible la progresión. Ordina- riamente se halla afecto un solo miembro; y sin embargo muchas veces lo están los dos. »B. Elefantiasis del escroto.—E\ escroto es, después de los miembros inferiores, el sitio mas frecuente de la elefantiasis de los árabes; la cual, cuando ocupa estas partes, se ha descrito por Próspero Alpino con el nombre de hernia carnosa; por Kaempfer con el deandrum, v por Larrey con el de sarcocele de Egipto. Al principio suele venir la enfermedad acompaña- da de dolores muy vivos: «la inflamación pue- de propagarse al testículo, y sí no se dirige el tratamiento de manera que se moderen los ac- cidentes, puede dar lugar al escirro de este órgano; pero la consecuencia mas frecuente es un derrame que dá á la parte un volumen monstruoso» (Alard, loe. cit., p. 225 . El tumor cuelga algunas veces hasta las rodillas v aun hasta las pantorrillas. El que operó Delpech te- nia un cuello de 18 pulgadas de circunferencia y pesaba 60 libras, éntrelas que se contaban seis de serosidad (loe cit., p. 8). El doctor Clot ha estirpado uno que pesaba 110 libras ÍEssai ELEFANTÍASIS DE LOS ARARES. ¡tí sur l'elephant. des árabes, por Mohara. Cha- bassy; tesis de Paris, 1837, n.° 388). La piel del escroto está áspera, gruesa y tirante, y no deja percibir el testículo; este permanece al- gunas veces sano, otras sufre alteraciones mas o menos graves. «Después de dividido el tumor, dice Alard, se vio que la piel era tres veces mas gruesa que en el estado natural, de mas ó menos consistencia, pero en general muy com- pacta. Parecía estar compuesta de celulillasó separaciones, que contenían como otras tantas bolsas un humor gelatiniforme y espeso Los testículos estaban en medio de este tumor hin- chados como las demás partes; el derecho, después de despojado de la túnica vaginal, apareció como un huevo de ganso; tenia tres divisiones; en la parte superior y en la infe- rior se encontró un líquido semejante al que hemos indicado antes, y el centro estaba.ocu- pado por un cuerpo del tamaño de una nuez poco mas ó menos, al cual venían á parar los conductos deferentes, que no estaban muy al- terados. La túnica albugínea era mucho'mas gruesa que en el estado natural, y contenia en su espesor un fluido blanquizco, alojado en cel- dillas parecidas á las de un limón; en ella era donde estaban encerradas las colecciones de humor que hemos dicho existían en las partes superior é inferior del testículo» (loe. cit., pá- gina 195j. Algunas veces no tienen los enfer- mos otra incomodidad que una tirantez peno- sa, que disminuyen sosteniéndose el escroto. Alibert habla de un enfermo, que cuando se sentía cansado se ponía á horcajadas en el tu- mor, y descansaba en él como en una silla, pu- diendo prolongar mucho tiempo esta posición sin sentir dolor ni incomodidad (loe. cit., pá- gina 527). Las funciones de la generación con- tinúan desempeñándose regularmente, aunque sin embargo están abolidas cuando el tumores muy grande: el enfermo de Delpech se veía atormentado por erecciones frecuentes segui- das de eyaculacion. El doctor Avé-Lallemant de Rio-Janeiro vio un enfermo, en quien la ele- fantiasis había sucedido á erisipelas que se re- producían cada cuatro ó cinco semanas, y á las que había precedido un hidrocele doble que exigiera tres punciones: el tumor tenia en su mayor diámetro cuarenta y nueve pulgadas y dos líneas de circunferencia, y pesaba dos- cientas sesenta y siete libras (Allgemeines Re- pertoire van Kleinert, febrero, 1839, p. 38). »C. Elefantiasis del miembro viril.—La elefantiasis escrotal se estiende algunas veces hasta el miembro viril, que adquiere entonces dimensiones enormes; Biett le ha visto presen- tar un volumen cuádruple; en Ketwig «era el pene monstruoso y mas largo que el escroto; tenia trece dedos de circunferencia é iba dis- minuyendo para terminar enjun bulto rojo, se- mejante á una nuez gruesa, formado por el pre- ucio. Encima de este bulto, que estaba vuelto acia atrás y como detenido por el frenillo, se veia un agujero, por el cual se podia intro- ducir el dedo pequeño, y que conducia al con- ducto de la uretra» (AlaVd, loe. cit., p. 194). »D. Elefantiasis de los miembros superio- res.—La elefantiasis de los árabes rara vez se presenta en los miembros superiores; sin em- bargo, Hendy, Alard y Rayer los han visto afectados muchas veces. Ora ocupa la enfer- medad los dos brazos, ora uno solo; en unos la pierna y el brazo de un misino lado, en otros un miembro superior y el inferior opuesto. La mano, ó por lo menos la cara palmar, perma- nece siempre intacta. En la religiosa de Sienne, cuya observación refiere Alard, el brazo des- prendido del cuerpo por la articulación escá- pulo-humeral pesaba ciento veinte libras, que con las ochenta de serosidad que habían salido durante la vida ó después de la muerte, forma- ban una suma de doscientas libras de Genova, masa doble de la del resto del cuerpo. La figu- ra del tumor era semejante á una odre llena; su circunferencia durante la vida tenia once palmos y cuatro dedos (el palmo de Genova equivale á unas diez pulgadas españolas); su mayor diámetro era de cuatro palmos y un de- do, y el menor de dos y tres dedos ^loc. cit., p. 176). A pesar de esta enorme hinchazón del miembro habian permanecido casi enteramen- te libres los movimientos de la muñeca. "Elefantiasis délas mamas.—«Esta enferme- dad da á los pechos un volumen tal, dice Alard, que es preciso sostenerlos con vendajes». Sal- muth habla de una mujer cuyas mamas colga- ban hasta las rodillas, y que tenia ademas en la axila tumores glandulares del tamaño de la cabeza de un feto. El doctor Etienne, cirujano mayor del ejercito del Bajá de Egipto, ha ope- rado á una mujer cuyo pecho descendía hasta el pubis, presentando la forma de una redoma; tenia pie y medio de diámetro, pesaba vein- tiuna libras, y estaba sostenido por un pedícu- lo ancho. La enfermedad databa va de diez años; en su primer sobreparto habia sentido la enferma un dolor agudo en el pecho dere- cho, y estefué después aumentando de volumen en cada parto. (Bulletin de l'Academie de méd., t. III, p. 560; 1839). ^Elefantiasis del monte de venus y de los grandes labios.—Dupuytren v Larrey han vis- to desarrollarse la elefantiasis en los graudes labios, y el doctor Talrich habla de un tumor de esta clase que colgaba hasta mas abajo de las rodillas, situado en el punto donde el monte de venus se confunde con los grandes labios: pe- saba seis libras v media ^Delpech, loe. cit., p. 68). »G. Elefantiasis de la cabeza, del cuello y de otras partes del cuerpo .— «Hemos visto, di- ce Alard, la elefantiasis en la cara, y producien- do una tumefacción permanente de los párpa- dos, de las mejillas, de la nariz y de los labios ó de un solo lado del rostro» (loe. cit., p. 222); Rayer ha observado una elefantiasis de la cara, que se habia desarrollado á consecuencia de ataques repetidos de erisipela. Schenck cila á UI.EFA.NTIAslS DE 1 OS ARARES. un hombre cuya cabeza era mayor que la de un buey: la nariz habia adquirido un volumen tan considerable que cubría toda la cara (obs. méd. rar. ñor., libro l, p. I 2 . Si la enferme- dad se presenta en la lengua, dice Alard, la hincha horrorosamente y puede sofocar al pa- ciente; también puede ocasionar la hemiplejía v la muerte, si penetra en lo interior del crá- neo loe. cit., pagina 223... La elefantiasis de la cabeta produce ordinariamente alteracio- nes en las facultades intelectuales é infar- to de las glándulas salivales. Últimamente parece que la elefantiasis de los árabes se lia observado también en cl cuello y pe- cho (Alard, loe. cit., p, 223: José Frank Pat. int., 1.11, p. 323); en la margen del ano (Dict. des se. méd., t. III, p. 605, y aunen la pa- red abdominal (Alard, loe. cit., p. 182); pero las observaciones que han servido para esta- blecer estas variedades de sitio, son demasiado incompletas para tomarlas en consideración. «Curso, duración, terminación y complica- ciones.—El curso de la elefantiasis varia en los diferentes períodos de la enfermedad: al prin- cipio es intermitente, y durante un tiempo mas ó menos largo sigue el de los accesos que he- mos indicado, haciéndose regularmente pro- gresivo cuando la afección ha adquirido cierto grado de intensión: sin embargo, puede lle- gar un momento en que parezca detenerse y no progresar la erffermedad. Tal se verifica cuando el estado de la piel y el de los tejidos subvacentes no permiten conocer ya las in 11a- maciones nuevas que sobrevienen. Por lo de- más entonces es cuando la elefantiasis tiene todos los caracteres que la constituyen, y cuan- do imprime á las partes afectas deformidades á veces monstruosas (Cazenave, loe. cit., pá- gina 282;. La duración del mal es casi siem- pre muv larga, y puede prolongarse diez, quin- ce, veinte años y aun mas. Es muy raro, por no decir nunca Visto, que la cufermedad ata- que órganos tan importantes, que comprometa rápidamente la vida de los sugetos; asi como por otra parle creemos que se necesitarían ca- sos mejor diagnosticados, para admitir con Hen- dy que se limite á veces á uno ó varios acce- sos solamente. La terminación casi nunca es fe- liz, puesto que los cuidados mejor dirigidos rara vez proporcionan otro resultado que dete- :i.;r el curso de la enfermedad, á no recurrir á una operación quirúrgica, cuyas probabilida- des de buen éxito no son mayores en estas que en otras circunstancias. Sin embargo, Hendy ha citado algunos casos de curación espontá- nea: «Un caballero, dice, después de haber sufrido con cortos intervalos, muchos ataques acompañados de fiebre, tenia una inflamación v una distensión eslraordinarias del escroto: despertóse una noche sobresaltado por notar una humedad desagradable hacia los muslos, v vio que salia el liquido por una grieta que se habia formado en la piel del escroto. Re- cogió cerca de seis onzas de este fluido en un orinal, y vio que era duro \ ligeramente leñi- do de sangre. Pocos meses después de este ataque le sobrevino otro, acompañado de una evacuación semejante, en consecuencia de la cual se redujo el escroto á su volumen natural y no se reprodujo mas la afección') (loe. cit., i p. 135 . Según este autor, hasta ha habido ca- I sos en que ha terminado la enfermedad por ¡resolución. Pero repetimos que para admitir ¡ sus aserciones, seria necesario que nos diese ¡ mas pormenores acerca del diagnóstico. | «Por otra parte, la elefantiasis de los árabes , no puede ocasionar la muerte, sino cuando la I mala constitución del sugeto, ó la cslremada tumefacción de la parte afecta producen la gangrena, ó bien cuando se desarrolla la en- ¡ fermedad encima de algún órgano importante. i «Tres veces he sido llamado, dice Hendy, para ! enfermos cuyas visceras estaban interesadas: ' uno de ellos,"que vivía á cierta distancia de la ciudad, murió antes que yo llegase á su casa; otro antes de haber podido tomar las medicinas que le habia recetado, y el último vivió algún tiempo después de mí visita. .Ninguno de los tres tenia mas que la enfermedad glandular, y todos disfrutaban muy buena salud pocas horas antes de haber necesitado mis consejos» (loe. cit., p. 92,. Se ha visto la elefantiasis de los árabes unida con la lepra tuberculosa, con la l'rambocsia (Ruett, Essai sur l1 elephantiasis. Tesis de París, año X, n.° 91, p. 23), y con la gota; pero estas complicaciones son enteramente accidentales y no pueden referirse á la natura- leza de la afección que nos ocupa. «Diagnóstico.—Aunque es casi imposible desconocer la elefantiasis de los árabes, bien puede suceder, si no se apoya el diagnóstico en caracteres siulomalológicos muy marcados, que sedé su nombre á afecciones que nos pare- cen diferir esencialmente de ella, y principal- mente á las obliteraciones venosas y á la an- gioleucitis. Hállanse en los autores muchas observaciones que justifican esta opinión. «Miss. A. J., dice Hendy , joven robusta y de once años de edad, se espuso al frió estando acaloradade resultas de un ejercicio violento, y sintió de pronto un infarto en una glándula de la axila, con una línea roja que se cstendia des- de esta glándula á la muñeca. El dolor del brazo era muy grande, y se hinchó tanto cl miembro que se desarrolló calentura. No se hizo ningún remedio y transcurrido un mes se disipó la hinchazón» (loe. cit., p. 109). Creemos que es imposible ver en este caso una elefantiasis. El mismo Alard no se manifiesta mas severo. «En el mes de febrero de 1755, dice, reinó en esta isla (las Barbadas) una fie- bre con escalofríos que duraban cuatro ó cinco horas, calor, cefalalgia y en ocasiones dolor en la espalda. A veces era efímera, y otras du- raba solo dos ó tres dias; pero por lo común se prolongaba, y entonces sobrevenía, en el mo- mento de la invasión, una inflamación de la pierna semejante, según el doctor Hillary, ala ELEFANTÍASIS DE LOS ARARES. 87 que produce la fiebre de la elefantiasis, pero sin el tumor de las glándulas ni cuerda dura. La parte inflamada tenia un encarnado vivo; se presentaban algunas flictenillas esparcidas como eu la erisipela , y se verificaba la desca- mación luego que habian cesado los síntomas inflamatorios)) (loe. cit., p. 162). Alard no va- cila en considerar esta afección como una ele- fantiasis; pero nosotros no podemos participar DE LOS ARARES mo también en la época del flujo ordinario en las paridas, teme practicar emisiones sanguí- neas generales. «No diré que minease prescri- ba la sangría; pero deben ser muy urgentes los síntomas inflamatorios para justificar su uso» 'loe. cit., p. 102 . Alardes todavía inasesplíci- ¡ to: «cualesquieraque sean, dice, las aparien- cias inflamatorias, debemos guardarnos de ha- i cer sangrías que á veces pueden llegar a ser muy peligrosas•> 3oc. cit., p. 335). Rayer por el contrarío, cree que no son fuudados los te- mores que inspiran las sangrías, y que el uso de este medio ha sido útil, ora para disminuir la duración y la intensión de los accesos, ora tam- bién en el periodo crónico, cuando los enfermos se quejan de una sensación de tensión dolorosa en los miembros afectos ^loc. cit., p. 50). Se- gún lo que en estas circunstancias ha visto muchas veces uno de nosotros, la sangría no solo no produce ningún alivio, como dice Ca- zenave, sino que determina un aumento de volumen en la parte afecta. Por lo tanto cree- mos que no deben emplearse las emisiones sanguíneas generales ó locales sino al princi- pio de la enfermedad, y eso cuando haya sín- tomas inflamatorios muy caracterizados. «Los eméticos son útiles, según Alard, cuando los enfermos están atormentados de co- natos infructuosos para vomitar; pero cuando tienen vómitos frecuentes hay por el contra- rio que calmar el espasmo del estómago por medio de los antiespasmódicos (loe. cit., pá- gina 335). Hánse aconsejado las preparaciones mercuriales, ol antimonio y el estrado de acó- nito; pero no acredita su eficacia ningún hecho. Alard quiere que se trate de combatir con la qui- na la repetición de los accesos y la especie de periodicidad que afecta la enfermedad. «Teniendo en consideración el hecho que re- fiere Hendy, han propuesto algunos médicos desinfartar las partes enfermas por medio de cauterios y de vejigatorios volantes; pero estos medios se hallan abandonados en el día. Las escarificaciones propuestas por otros no deben practicarse, sino cuando es estraordinai ia la tu- mefacción y la infiltración serosa manifiesta. Biett ha obtenido algunas ventajas con las fric- ciones resolutivas y los chorros de vapor. «El medio mas eficaz á que se puede recur- rir es sin contradicción la compresión unida al amasamiento. Ya la habian recomendado Hen- dy y Alard, y después la han ensayado con biien éxito Biett, Rayer, Lisfranc y Cazenave. Pero desgraciadamente apenas puede aplicarse sino á los miembros, y generalmente no es mas que un medio paliativo. La compresión se hace con un vendaje arrollado ó con el de Sculteto, cuidando de comprimir el miembro hasta su estremidad y colocarle en un plano inclinado que facilite la vuelta de la sangre al corazón. «Algunos enfermos, dice Rayer, fatigados por el enorme peso de las partes afectas, han pedido la amputación como último recurso rontra una enfermedad incurable»; pero Alard, dice, que cualquiera que sea la incomodidad que ocasione el mal, nunca se debe recurrir á la amputación, aunque algunos modernos la hayan creído hacedera y ventajosa. «Cuando en casos desesperados, añade, se ha querido llegar á este estremo, ha resultado a poco tiempo, que la en- fermedad, que solo parecía local por una espe- cie de capricho inesperado, se ha trasladado al lado opuesto, ó bien verificándose una desvia- ción mas funesta se ha fijado en alguna viscera, produciendo accidentes que han hecho perecer miserablemente al enfermo» (loe. cit., p. 357). Felizmente la esperiencia no lia confirmado es- te juicio, y á los ejemplos de recidivas referi- dos por Hendy loe. cit., p. 186) y por Rayer [Traiié des maladies de la peau , t. 11, p. 438), se pueden oponer los buenos resultados obteni- dos por Delpech, Talrich, Clot-Bcy , Estienne, Noegele, Larrey, etc. «Naturaleza y asiento.—Hendy y Alard opinan como hemos visto, que la elefantiasis de los árabes consiste esencialmente en la in- flamación del sistema linfático, y el último la asimila á la erisipela. «Lo único que parece di- ferenciar estas enfermedades que afectan unos mismos órganos, dice, es el asiento mas ó me- nos profundo que ocupan y que hace variar la naturaleza del derrame consiguiente. Como en la erisipela se limita la inflamación á la su- perficie de la piel, si produce la rotura de al- gunos vasos, el fluido que se derrama levanta el epidermis y ocasiona las flictenas que ordi- nariamente se forman; por el contrario, en la enfermedad que describimos, está el nial en los linfáticos subcutáneos, como lo indican la señal roja y las desigualdades que siguen el trayecto de estos vasos, propagándose luego al sistema capilar. De este modo el derrame que resulta es mucho mas profundo y considerable, y en vez de levantar el epidermis, se infiltra en el tejido celular; se insinúa por las aureo- las del corion, coagulándose por su larga per- manencia en ellas, y dando á la piel un grueso muy considerable. Esta diferencia, por impor- tante quesea en cuantoá sus resultados, es puramente local y en nada altera la naturaleza de la enfermedad, la que en ambos casos es esencialmente linfática» (loe. cit., p. 307). «Delpech, Gaide y Fabre han atacado viva- mente esta ingeniosa asimilación. «La califica- ción de afección linfática que esta enfermedad ha recibido, dice el primero, no es mas que una cspresion muy vaga del resultado de los esfuerzos que se han hecho para conocer el sistema de órganos particularmente atacados. Admitiendo como demostrado, aunque dista mucho de estarlo, que el sistema linfático es el asiento especial de la enfermedad, aun fal- taría determinar cuál era la alteración que su- fría... Esos fenómenos desarrollados espontá- neamente, rara vez aislados y que se multi- plican en las diferentes regiones del cuerpo, son resultados de una causa común que debe 1 referirse á la constitución; empero esta causa elefantíasis de los árabes. 89 es desconocida hasta el dia, y no parece tener ninguna semejanza con los principios que cons- tituven la causa necesaria de lo que llamamos diátesis» (loe. cit., p. 53). Gaide no cree que las observaciones anatómicas en que se funda Alard sean bastante numerosas para mirar la elefantiasis de los árabes como resultado cons- tante de la inflamación de los vasos linfáticos, y opina que las venas concurren juntamente con ellos, á lo menos en algunos casos, á producir la enfermedad, del mismo modo que estos dos órdenes de vasos concurren á la absorción (loco citato, p. 552-560). Por último, Fabre es to- davía mas riguroso. «La opinión de Alard, dice, no puede sostenerse mucho tiempo si se la examina con cuidado. Nótese que se funda en la dilatación, no en la obliteración de los linfá- ticos, y que esta misma circunstancia puede convertirse en argumento en contra suya. ¿No seria racional creer que estando obliterada ó muy estrechada la vena principal de un miem- bro , y no pudiendo ya ansorver sus ramitos si- no una cantidad menor de la serosidad deposi- tada en las mallas del tejido celular; no se puede creer decimos, que mientras las \jenas colaterales se ocupan en llevar con dificultad la sangre desde las partes inferiores á las supe- riores, redoblan los linfáticos su energía para suplir parcialmente el curso de la linfa dismi- nuido en una mitad? No pudiéndose dudar en cl dia la absorción simultánea de las venas y de los linfáticos, una critica mas detenida de las opiniones de Alard y de los hechos en que se fundan, y un examen mas estenso de las observaciones publicadas en estos últimos tiempos, nos conducirían sin duda á colocar en primera línea las lesiones del sistema venoso en la producción de la elefantiasis de los ára- bes, y á considerar como secundarias las de los linfáticos y del tejido celular (loe. cit., p. 46). «Ciertamente que la objeción de Fabre es especiosa y bien presentada; pero nos parece sin embargo que es fácil contestarle con ven- taja, suponiendo ante todo el infarto primitivo de los ganglios linfáticos que Alard desecha infundadamente, y que Fabre no ha tenido en consideración. En este supuesto se esplica per- fectamente la dilatación de los vasos, y no es argumento con que pueda impugnarse la teo- ría de Alard. ¿Porqué no ha de admitirse que una vez detenido e¡ curso de la linfa pueda es- ta alterarse en la parte afecta? ¿Que estraño será que las venas, precisamente en razón del importante papel que desempeñan en la absor- ción, lleven esta linfa alterada al torrente cir- culatorio, esplicándose asi las lesiones consecu- tivas y secundarias de estos vasos, y la genera- lización de la enfermedad, según dice Delpech; generalización que por otra parte solóse apoya en dos ó tres casos de recidiva, y que, á nuestro parecer, dista mucho de estar demostrada? No creemos que los que han observado enfermos atacados de la verdadera elefantiasis de los árabes, v que por esta razón han podido ob- TOMO VIH. servar cuánto se diferencian sus síntomas de los que son propios del edema que sobreviene á veces á consecuencia de los obstáculos en la circulación déla sangre, adopten las ideas pa- togénicas de Fabre, sobre todo si se acuerdan de los muchos casos en que se han visto des- pués de la muerte obliteraciones estensas de casi todas las venas de un miembro, sin haber dado lugar durante la vida á mas síntoma apre- ciable que alguna ligera infiltración. Por nues- tra parte, mientras no haya otras pruebas en contrario, continuaremos considerando la ele- fantiasis de los árabes como una afección esen- cialmente linfática, que reside en los ganglios y en los vasos simultáneamente, ó al principio solamente en aquellos. «Clasificación en los cuadros nosológicos.— Hendy quiere que se coloque la elefantiasis de los árabes entre las caquexias (clase 3.a de Cu- llen; 10 de Sauvages); Pinel la describe con las lesiones orgánicas generales (clase 5.a, orden I); Alibert forma con ella el tercer género de su sesto grupo (dermatosis leprosas); Cazenave y Schedel la estudian en el orden decimotercio, el cual no entra en su sistema de clasificación, «Historia y birliografia.—«En los libros de los árabes, dice Alard, es donde encontramos los primeros indicios de este mal, desconocido antes de ellos de las naciones europeas; pero la escasa luz que nos dan brilla solo un instan- te para perderse en seguida en una profunda oscuridad. El mas antiguo de sus escritores, Rasis, que floreció en 850, le consagró un ar- tículo con. el título de elefantiasis. Este nombre fué causa de mucha confusión, v á él se debe la incoherente mezcla que han hecho después los modernos de esta enfermedad con la verda- dera elefantiasis, que nos habian pintado los griegos con colores tan vivos. Los árabes que vivieron después de Rasis, aunque le copiaron muchas veces, alteraron el testo de su artículo sobrecargándole con todo lo que su predecesor habia escrito acerca de las várices y con una multitud de testos que tomaron de Galeno. La confusión que reina en sus vastas é indigestas compilaciones, no permite sacar de ellas mas datos positivos respecto de este asunto» (loco citato, p. 95). «Es preciso llegar hasta Próspero Alpino, quien habiendo observado la enfermedad en Egipto, la describe con algún cuidado distin- guiéndola de nuevo de la elefantiasis de los griegos: «Vagatur, dice, et altera elephantia- «sis, utnuperdictum est, qua correpti, pedes «magnis, duris tumoribus túmidos magnos at- »que deformes habent, elephantium máxime «símiles, cruribustumefactisetiam conjunctos; »quibus tamen aeger nihil doloris senlit, sed «ad deambulandum ineptus redditur» (Med. aegipt., p., 56). Por lo demás Alpino no trata ni de la naturaleza déla afección, ni de las alte- raciones anatómicas qué determina, y llama hernias carnosas á los tumores elefantiacos del escroto. 12 su ■elefantiasis de los arades. «Los médicos ingleses establecidos en las Barbadas, fueron los que en el siglo XVI11 lla- maron de nuevo la atención de los patólogos acerca de la elefantiasis de los árabes, y hasta esta época careció la ciencia de noticias esactas acerca de esta afección. «En 1726 publicó Town [A Treatiseon a la primera obra, en que anuncia queja enfermedad dependía de un estado vicioso de los humores v atacaba particularmente á los convalecientes de enfermedades largas; por lo demás su descripción es confusa é incom- pleta. Hillarv, en 1759 (Observations on the changes ofthe air and the concomittant epidé- mica! diseases in the island of Barbadoes, etc.; London, 1759) se elevó á mucho mayor altura que su predecesor: empezó por establecer la identidad de la enfermedad que describía con la elefantiasis de Rasis; después dio á conocer con bastante exactitud su curso y sus síntomas, diciendo no obstante que estaba'siempre fija en las piernas y que era contagiosa y hereditaria; errores que enmendó Hendy en 1784. Este {A treatise on the glandular disease of Rarba- does; proving in lo be seated in the linfatique sistems; London, 1784) fué el primero que trató completamente este asunto, y que colocó el sitio de la enfermedad en el sistema linfáti- co y especialmente en los ganglios. Hemos de- mostrado en el discurso de este artículo que la obra de Hendy es todavía un manantial de indicaciones útiles, y solamente le censurare- mos por haber querfdo distinguir la enferme- dad de la elefantiasis de Rasis; error, dice Alard., bastante fácil de esplicar en un hombre que confiesa carecer de libros. «Por último en 1806 apareció la obra de Alard, que es todavía la mas esacta que tene- mos y la mas completa en la materia (fíistoire d'une maladie particuliére au systeme limphati- que, París, 1806.—De l'inflammatkn des vaisseaux absorbants, limphatiques, dermotdes el sous-cutanés; maladie designee par les auleurs sous le dif¡erents noms d'elephantiasis des Árabes, d'cedéme dur, de hernie charnue, de maladie glandulaire de Barbade, etc.; París, 1824;. Si después de él, observaciones mas esactas han dado á conocer mejor la historia anatómica de la elefantiasis de los árabes, y han motivado la opinión deque debia atribuirse la enferme- dad á una alteración del sistema venoso (Boui- llaud, Observations oVelephantiasis des árabes, tendant á prouver que cette maladie peut avoir pour cause premiere une lesión des veines, etc.; en Arch. gencr.de méd. t. VI, p. 567.—Gaide, Oservation sur Velephantiasis des Árabes; en Arch. qénér. de méd., t. XVII, p. 533.—Fa- bre, Ooservatton d'elephantiasis des Árabes; en Reme méd., 1830, t. IV, p. 29), no por eso han alterado las demás partes de la cuestión; y por otro lado hemos visto, que hay mucho que decir sobre el modo como se han interpre- tado. Con todo, algunas observaciones aisladas han venido á probar después de Alard , que pueden sacarse ventajas de la compresión y aun de la amputación de las partes afectas en el tratamiento de la enfermedad» |Mo.\.nerkt v Fleury, Comp. de médecine pratique, t. Ilf, p. 168-179). GENERO OCTAVO. De la pelagra. «Sinonimia.—Dermatagra, erisipela nerviosa periódica, de Titius; mal de miseria, de Vacca- ri; parálisis escorbútica, de Adalli; insolación déla primavera, de Al verá; icthiosis pellagra, de Alibert; scorbutus alpinas, de Odoardi y Frank; elephantiasis itálica, de Good; tuber pe- llagra, de Parrish; lepra lombárdica, pellarsis, de Swediaur. «Definición.—La pelagra es una enfermedad complexa, caracterizada por tres órdenes de fe- nómenos morbosos: 1.° una inflamación espe- cial de las vías digestivas, que se estiende des- de la jjoca hasta los intestinos gruesos; 2.° un eritema acompañado de descamación y de grie- tas, que ocupa las partes del cuerpo espuestas á la luz; 3.° una lesión grave del sistema ner- vioso, que se manifiesta pof vértigos, temblo- res, vacilación al andar, una sensación penosa á lo largo del raquis, y una perturbación muy notable de las facultades intelectuales. Esta de- finición formulada por Gintrac (Gaz. méd., pá- gina 726; 1836 ) es la mas esacta y completa que se ha dado. «Alteraciones anatómicas. —José Frank re- fiere la observación de una joven en quien no se halló ninguna especie de alteración, y cuyos órganos, cuidadosamente examinados, en nada se apartaban del estado normal. «El cadáver presentaba ese estado, por decirlo asi, negati- vo que ofrecen á los ojos del anatómico los in- dividuos que sucumben á una afección nervio- sa» (Pathologie medícale, ed. de TEncicloped. des se. méd.; 1. II, p. 726; Paris, 1836). Este caso puede considerarse como escepcional, pues comunmente se encuentran lesiones relativas á los tres órdenes de síntomas que hemos indica- do en nuestra definición. «A. Vías digestivas. — Las alteraciones de las vias digestivas son las mas constantes: por lo regular están dilatados los intestinos y el es- tómago por gases ó por una materia amarilla, verdosa y oleosa; á veces están reunidos á los órganos inmediatos, al hígado y al bazo por adherencias mas ó menos íntimas (Strambio, .\atura, sede et cogioni delta pellagra, etc.; Milán, 1820); la mucosa gástrica está roja, re- corrida por vasos azulados ó negruzcos, blanda, friable y se desprende fácilmente á pedazos. La rubicundez puede estar limitada al fondo ma- yor ó ser mas intensa en esta región. Ora es de un color rojo uniforme, ora de un rojo escuro ' pardusco (Brierre de Boismont, De la pellagre DE LA rELAGRA. 91 et de ¡a folie pellagreusé, en Journ. complemen- tare, t. XLIÍI, p. 58). En un caso observado por Gibert presentaba la mucosa gástrica un co- lor gris verdoso, mezclado con arborizaciones y con puntítos de un color rojo oscuro (Roussel, Histoirc d'un cas de pellagre, en Iievue medíca- le, núm. de julio, 1842, pág. 10). Strambio observó también un número muy considerable de chapas equimosadas, y José Frank dice ha- ber encontrado manchas gangrenosas en las porciones intestinales inflamadas. Hay casos en que la mucosa se halla ulcerada en diversos puntos ó en casi la totalidad de su superficie (Strambio), y otros en que no ofrece vestigios de ulceración (Roussel). Las úlceras son irre- gulares ó redondeadas, y están rodeadas de un tejido inflamado ó enteramente blanco. Las pa- redes del estómago se hallan por lo común adel- gazadas y reblandecidas, aunque también pue- den estar por el contrario engrosadas y endu- recidas, presentando una hipertrofia que afecta especialmente al tejido celular y la túnica mus- culosa (Brierre). Carswell ha encontrado dos veces una gran perforación procedente del re- blandecimiento gelatiniforme de las paredes gástricas, y Strambio ha visto el orificio piló- rico estrechado por una degeneración al parecer escirrosa de sus paredes. «Los intestinos delgados presentan á menudo muchascoartaciones; de modo que parecen com- primidos por un hilo, en términos de no dejar á veces pasar un estilete delgado: en un caso referido por Strambio se encontraron en el ileon siete estrecheces de este género. Los intestinos gruesos están generalmente dilatados por gases ó materias fecales líquidas. «La mucosa intestinal presenta lesiones aná- logas á las de la mucosa gástrica, pero en ge- neral menos pronunciadas: se encuentran pun- tos rubicundos que parecen corresponder á las vellosidades (Roussel), y las válvulas están frecuentemente teñidas de un rojo oscuro en su vértice. «En cinco necropsias practicadas por Brierre de Boismont contenia lombrices el tubo intes- tinal; el hígado y el bazo pueden estar hiper- trofiados, reblandecidos, indurados , etc.; pero estas alteraciones no ofrecen un carácter espe- cial y constante. »B. Lesiones cutáneas.—La rubicundez que se observa dorante la vida desaparece en cier- tos casos, y és remplazada en otros por un tinte parduzco, sembrado de manchas mas oscuras, semejantes á las que se observan en ciertos es- corbúticos; la piel está dura al nivel de los pun- tos enfermos (Véase síntomas); el epidermis forma una capa muy friable, como córnea, en- trecortada por grietas mas ó menos profundas: en el caso observado por Gibert (Roussel, loco citato, p. 10) parecían estar confundidos y con- densados en una capa rojiza los elementos de la piel situados debajo del epidermis. • »C. Sistema nervioso.—Las alteraciones de este sistema existen cuando la enfermedad ha durado mucho tiempo, cuando ha llegado á un alto grado de intensión, y han presentado los enfermos desórdenes de la jnotilidad, la sensi- bilidad y la inteligencia. »Las membranas del cerebro, es decir, la aracnoides y la pia madre, están inyectadas, infiltradas, engrosadas, adherentes y opalinas; las meninges raquidianas rojas y recorridas por vasos infartados de sangre. «Comunmente no se encuentran derrames se- rosos (Brierre); sin embargo, J. Frank y Man- druzzato (Osservazioni anatomico-patologiche raccolte negli anni 1815-1816, en Nuovicom- ment di med. et chimrg., primer semestre; Pá- dua, 1829) dicen haber hallado derrames con- siderables en los ventrículos cerebrales, en-la base del cráneo y en el conducto vertebral. Gi- bert comprobó también en los ventrículos late- rales la presencia de una corta cantidad de se- rosidad rojiza. «Las alteraciones del sistema nervioso las ha descrito especialmente Brierre de Boismont. «La consistencia del cerebro, dice este médico (loco citato, p. 58), suele hallarse aumentada. La sustancia gris está mas roja y llena de sangre, la blanca arenosa y punteada; la médula ofre- ce lesiones análogas. La sustancia gris tiene casi siempre mayor dureza al tacto, y la blanca por el contrario aparece blanda y reducida en una estension mas ó menos considerable á una pa- pilla amarillenta, de un gris sucio, é infiltrada de pus. En el enfermo de Gibert estaba sensi- blemente reblandecida la masa encefálica, y esta disminución de consistencia se notaba prin- cipalmente en la sustancia gris (Roussel, loco citato, p. 11): en un caso referido por José Frank (loe. cit., p. 339) «existia un aumento de consistencia en la porción de la sustancia medular que da origen á la médula oblongada: los cuerpos olivares, las pirámides, la médula oblongada y la misma médula espinal, habian adquirido tal dureza, que tenían una estructu- ra casi tendinosa.» «Según Brierre de Boismont, no es raro en- contrar engrosados los huesos del cráneo y una cantidad considerable de sangre en la base del mismo. «El corazón está blando y flácido; los pul- mones infiltrados de serosidad ó muy infarta- dos de sangre; pero estas alteraciones son su- mamente variables. «Síntomas.—La pelagra se presenta por lo común repentinamente, sin que la anuncie nin- gún síntoma precursor. No obstante, en ciertos casos esperimentan los enfermos durante algu- nos días laxitudes espontáneas, desazón, in- apetencia, náuseas, vómitos, dolores de cabe- za, vértigos, etc. «La multiplicidad y diversidad de los fenó- menos morbosos que caracterizan la pelagra, y la irregularidad de su curso, hacen muy difícil una descripción metódica. Considerando Frapo- lli los síntomas en su conjunto, distingue tres períodos, que describe con los nombres de in- 91 DE LA PELAORA. cipiente, confirmado y desesperado; clasifica- ción que han adoptado la mayor parte de los autores. Strambio establece igualmente tres grados; pero los funda en los caracteres de las lesiones cutáneas y en el curso de los acciden- tes. En el primer grado es intermitente la en- fermedad , y ofrece la piel una rubicundez eri- temalosa ó erisipelatosa; en el segundo la en- fermedad es remitente, y está la piel cubierta de un número mas ó rneiíos considerable de ve- sículas; en el tercero es la afección continua, y el epidermis se deseca y cae sin presentar tu- mefacción ni rubicundez. «Los síntomas de^ pelagra varían en su des- arrollo, en su asociación, en su intensión y en suxurso; de modo que no constituyen tres pe- riodos distintos y constantes, y sin embargo presentan una fisonomía conforme hasta cierto punto con el orden que establecen los autores. »Primer grado.—El primer síntoma que se presenta generalmente, según varios observa- dores (Brierre, Chiappa), es la perturbación de las funciones digestivas. Según otros, co- mienza la enfermedad por las lesiones cutáneas íCalderini, Estrado de un informe sobre lospe- lagrosos de ambos sexos admitidos en el hospital ile Milán durante el verano de 1843, insolo en los Aúnales des maladies de la peau, p. 340, núm. de junio 1844; Marchand, Mem. sur la pellaare, en Gaz.deshóp., núm. de 27 julio 1843J. Én el hecho referido por Guitrac (loco citato) no se presentaron hasta muy tarde los desórdenes digestivos; y por otra parte Calde- rini habla de un enfermo que no ofreció el eri- tema ni la descamación característica, aunque tuvo todos los deroas síntomas de la pelagra. Comenzaremos por la descripción de los sínto- mas cutáneos, sin que se entienda que por eso prejuzgamos la patogenia del mal (Véase na- turaleza). «En el mes de abril, á fines de marzo, y aun en febrero, se hace sentir en la cara dorsal de las manos, en los brazos, en las axilas, en el cuello, en las megiUas, en la frente y en las orejas, una tensión muy fuerte, acompañada de rubicundez, comezón y calor, que se estienden á los pies y á las piernas cuando se hallan es- puestas alaire, y á la región dorsal en los cam- pesinos de Italia que llevan el vestido abierto por la espalda (Frank, loe. cit., pág. 336). Mrambio ha visto muchas veces la enfermedad en todo un lado del cuerpo, quedando el otro completamente intacto. Marchand ha visto á la rubicundez en el escroto y la parte anterior del pecho, y Brierre la ha observado con bastante frecuencia en la piel que cubre las mamas y el esternón. La sensación de calor es á veces su- mamente viva, en términos de quitar el sueño á los enfermos, que sienten como si les abrasa- sen las partes enfermas con un hierro incandes- cente (Strambio). Tocando estas partes se au- mentan notablemente el prurito, el calor y el dolor (Calderioi). •La rubicundez con hinchazón ó sin ella, análoga á la escarlatina ó la erisipela (eritema solara, varia desde el rojo vivo al sonrosado; es mas pronunciada en los dedos, donde suele ofrecer un \¡so mas oscuro A poco tiempo se cubre la piel de unas pustulitas muy pequeñas, ó de vesículas que destilan una serosidad ino- dora ó fétida (Marchand, loe. cit.). En otros casos mas rarotf se forman ampollas anchas é irregulares, llenas de una serosidad rogiza, que se deseca y forma costras. »A fines de mayo ó principios de junio se caen las pápulas ó las costras en forma de es- camas de todas dimensiones, dejando muchas veces en pos de sí hendiduras ó grietas, mas o menos dolorosas, que se notnn principalmente en los intervalos de los dedos de manos y pies, donde siguen la dirección de las arrugas del cutis. «Unas veces se presenta la erupción en su- Íierficies anchas é irregulares, y otras tómala orma de manchas redondeadas y aun de pun- titos. «En unos casos no se observa descamación notable; en otros precede al desarrollo del eri- tema una esfoliacion epidérmica mas ó menos abundante (Calderini). «En las vias digestivas se observan fenóme- nos muy variables; la lengua está roja, seca y resquebrajada; las encías encendidas y blandas"; las digestiones son penosas y difíciles; hay es- treñimiento, y con mas frecuencia todavía vó- mitos y diarrea. «Generalmente no existe ninguna perturba- ción nerviosa; pero á veces esperimentan los enfermos dolores lancinantes de cabeza y una especie de punzadas eléctricas en los ojos, en las fosas nasales y en los oidos (Strambio), acompañadas de zumbido y vértigos, tristeza, dejadez y fatiga al mas leve trabajo. «Cualquiera que sea la variedad de for- ma que presente la enfermedad, disminuyen gradualmente todos los síntomas al acercar- se el otoño; cesa la descamación; la piel se pone reluciente y flexible, y se cubre de un nuevo epidermis; en una palabra, se restable- cen todas las funciones, ea términos de que bacía el mes de octubre se completa la cura- ción, y parece que ha de ser duradera. Peroá la primavera siguiente se reproducen los acci- dentes (pelagra intermitente), adquiriendo, al cabo de muchas reapariciones análogas, un gra- do mas alto de intensión, que constituye e| segundo periodo. ^Segundo grado.—Los síntomas cutáneos son intensos y mas tenaces; se presenta la desca- mación en grandes superficies; la piel de las manos y de los pies, sobre todo en los hom- bres, se pone rugosa, negra, resistente, aper- gaminada, insensible, y se convierte en grue- sas escamas. En las mujeres y en los niños son frecuentes y rebeldes las hendiduras y grietas; están las uñas rugosas, deformes y hendidas, y suele presentarse una rubicundez erisipelato- • sa que invade considerables superficies; se le- DE LA PELAGRA. 93 vanta el epidermis, y el dermis denudado se- grega una serosidad purulenta muy fétida (Cal- derini, loe. cit., p. 341). «En una joven que observó este último au- tor se veian debajo y alrededor de la nariz, y hasta en la barba, vejetaciones córneas, forma- das por unos cuerpecitos aislados de la figura de conos truncados, pegados unos á otros, y que no se podían desprender sin dolor. «Las alteraciones de las vias digestivas son muy marcadas; la mucosa bucal está roja y cu- bierta de aftas; la lengua resquebrajada y las encias como escorbúticas; se forman grietas sanguinolentas hacia las comisuras de los la- bios; existe un tialismo abundante con dificul- tad de deglutir, y una sensación de estrangula- ción en la garganta; se siente un calor muy incómodo en toda la estension del esófago, con dolor mas ó menos vivo, y que se aumenta con la presión, al nivel de la región epigástrica, y especialmente en la umbilical; á esto se agrega una sed intensa y generalmente una diarrea se- rosa y abundante (Marchand, loe. cit., pági- na 351). «Los desórdenes nerviosos son muy pronun- ciados; la médula espinal está dolorida en todo su trayecto, y el enfermo esperímenta una sensación de tirantez, que le obliga á echarse hacia atrás y que puede ser bastante violenta para hacerlo caer (Brierre). «Los miembros inferiores se ponen vacilan- tes y débiles; el paso es inseguro, y llega á estar tan disminuida ó pervertida la acción muscular que no deja al enfermo tenerse en pie; las manos pierden la fuerza para apretar los objetos que se les presentan, y la lengua y la mandíbula inferior están á veces agitadas de un temblor ligero. «Los sentidos se embotan y alteran; el oido está duro, la vista débil, y algunos enfermos padecen ambliopia, diplopía y hemeralopia. »La sensibilidad general está disminuida. «Las facultades intelectuales presentan des- órdenes graves; piérdese la memoria, v caen los enfermos en un estado de estupor muy di- fícil de disipar ni aun por breves momento"s, en una tristeza profunda ó en una verdadera hi- pocondría; á veces se manifiesta un delirio agudo. El pulso es pequeño, débil y frecuente; la fiebre presenta exacerbaciones irregulares, y en las mujeres suele estar alterada ó suprimida la menstruación. «Cuando la enfermedad llega á este grado, todavía se disminuyen los síntomas hacia el otoño, para adquirir nueva intensión en la pri- mavera; pero nunca desaparecen completa- mente los desórdenes digestivos y nerviosos (Pelagra remitente). ^Tercer grado.—E\ epidermis toma un color rojo, amarillento ó pardiizco; se pone seco, áspero, fungoso y resquebrajado; se forman escamas gruesas, adherentes v sobrepuestas unas á otras por bajo de las cuales se pre- senta el dermis encendido y como vertiendo sangre. A primera vista se podría creer que existia una ictiosis. «Entre las escamas se presentaná veces equi- mosis, cuyo color varia desde el sonrosado al negruzco, v que se asemejan á los del es- corbuto, óá los que produce una contusión (Strambio). «Muchos enfermos tienen sudores abundan- tes y de un olor fétido, análogo al del pan en- mohecido (Jansen, de Pelagra; Leiden 1788. Strambio, Calderini). «Las encias están tumefactas, fungosas y á veces sanguinolentas; la lengua profundamen- te hendida; las aftas se transforman -en úlce- ras profundas, de mal carácter; el tialismo es abundante, continuo, y el líquido que fluye de la boca exhala un olor fétido; en ocasiones son las cámaras involuntarias y sanguino- lentas. «Loque principalmente caracteriza el tercer grado de la pelagra, es el desorden de las fa- cultades intelectuales, que ha recibido el nom- bre de locura pelagrosa. En efecto, son invadi- dos los enfermos de enagenacíon mental, que toma la forma de lipemanía ó monomanía re- ligiosa y suicida: algunos sin embargo se vuel- ven maniacos. Cualquiera que sea la forma pri- mitiva de la locura, siempre termina en la de- mencia. «En este grado no se detiene va la enferme- dad, y hace rápidos y contínuos'progresos Tpe- lagra continua). «Curso y duración.—Ya hemos dicho que los síntomas de la pelagra ofrecen numerosas variedades en sus modos de asociación y su- cesión: á veces se presenta la enfermedad du- rante una estación entera con un sello espe- cial, que no persiste en la estación siguiente. «Hay años, dice Rayer, en que es muv común el tialismo, el cual no se presenta absoluta- mente en otros.» Lo mismo puede decirse respecto de cada síntoma en particular de los pertenecientes á los tres órdenes que hemos in- dicado. «Cuando el curso del mal es francamente intermitente, puede prolongarse muchos años su primer período; á veces aun en el segundo permanece estacionaria la pelagra; y Brierre de Boissmont ha visto casos de esta naturaleza que han durado diez, quince, diez y ocho, y aun cuarenta y cinco años. Calderini asegura que la gravedad de los síntomas no guarda re- lación directa con la duración del mal. Hé aqui las cifras que ha observado este médico en 352 enfermos: En 114 contaba#el mal 3 años de duración. 438........3 á 12 100........12 á 60 «Terminación.—La pelagra es curable du- rante el primer período y á veces hasta princi- pios del segundo; pero téngase cuidado de no tomar por curación duradera las intermitencia» Oí' DE LA PELAGRA. que caracterizan esta época de la enfermedad: en un grado mas avanzado es inevitable la muerte. »Considerando algunos la cnagenacion men- tal como una terminación de la pelagra, han tratado de investigar la frecuencia con que ocurre; pero no e¡>'.an conformes acerca de es- te punto. Strainbi» pretende que es muy rara la locura pelagrosa; Cerri (Memoria solía pe- llagra en Annali d'Omodei, n.° de julio, 1817) asegura que de cíen enfermos apenas la con- trae uno, y que de ciento ó mas delirantes solo uno ó "dos propenden á destruirse ; Fran- ceschini por el contrario declara, que la lo- cura ataca á la tercera parte de los peligro- sos, y que en todos los delirantes se manifiesta al fin una inclinación al suicidio; otros hacen subir el número de los enagenados á la mitad y aun alas dos terceras partes, añadiendo que esta proporción es menor en las mugeres que en los hombres (Brierre de Boismont, memoria citada). «Muchos enfermos ponen término á sus su- frimientos por el suicidio, y la mayor parte tratan de ahogarse (hidromania de Strambio). Sin embargo, Plantanida ha comprobado que los pelagrosos prefieren muchas veces ahor- carse, eslrangularse ó precipitarse por una ventana ó desde lo alto de un edificio. El mis- mo ¿nédico asegura que la mayor parte de es- tos enfermos han tenido tentaciones de estran- gular ó de ahogará sus hijos (Brierre, memo- ria citada). «Cuando sobreviene la muerte á consecuen- cia de los progresos del mal, va precedida de fenómenos complexos. Las digestiones se alte- ran profundamente y se presenta una diarrea incorregible; se ponen los enfermos estenua- dos, marasmódicos, y están minados por una fiebre, continua que tiene todos los caracteres de la héclica: «la emaciación, dice Jourdan, llegan en esta enfermedad á un grado tan alto, que no tiene ejemplo en ninguna otra: en efec- to es tal el enflaquecimiento de estos enfermos que parecen verdaderas momias, muriendo en un estado de la mas horrible consunción. Sin embargo, hay casos en que la obesidad y cor- pulencia continúan hasta la muerte; solo tie- nen los enfermos la piel ligeramente arrugada, y por lo demás conservan las apariencias de la salud.» «Muchas veces se forman derrames serosos en el tejido celular de los miembros inferio- res , en las pleuras ó en el peritoneo; también se observan con bastante frecuencia bronqui- tis crónicas y aun tubérculos pulmonales; y á veces viene la muerte precedida de convulsio- nes ó de contracturas (Strambio). «Diagnóstico.—Pronóstico.— La pelagra no puede confundirse sino con una dermatosis es- camosa (ictiosis, psoriasis); pero los desórde- nes de las funciones digestivas y del sistema nervioso, unidos á las circunstancias etiológicas, bastan para hacer imposible este error. Caze- nave dice con razón Aúnales des maladies de la peau, p. 30, n.ü de agosto 1843), que la coincidencia de un eritema de las manos ó de una ictiosis con accidentes cerebrales y gástri- cos, podría figurar una pelagra, si no viniera á disipar toda duda el curso de la enfermedad. Pero si es bastante sencillo el diagnóstico cuando la afección ofrece sus caracteres mas marcados, no sucede lo mismo en la invasión y durante el primer período. Nada mas fácil, dice Marchand, que equivocarse sobre la ver- dadera naturaleza de unos fenómenos entre los cuales no se nota á primera vista ninguna relación sensible, cuya sucesión puede estar invertida, y que se manifiestan con largos in- tervalos. Solo una observación atenta y conti- nuada puede hacernos formar un juicio esacto. «El pronóstico, siempre grave, ío es especial- mente cuando la enfermedad viene de heren- cia y ha llegado á su tercer período. ¿Causas.—Endemia.—Xa pelagra se presen- tó primitivamente en el Milanesado; después se estendíó progresivamente por la Italia su- perior, invadiendo el reino Lombardo-Véneto; y en el dia ejerce sus principales estragos en ¡as colinas de la Brianza, en las provincias de Como y de Bér^amo. Se ha creído mucho tiem- po que esta enfermedad era peculiar del clima de Italia; pero hechos mas recientes han pro- bado que la pelagra es igualmente endémica en el Mediodia de la Francia, en el departa- mento de las Landas, en cl de la Gironda,y principalmente en el litoral del valle de Arca- chon, en el distrito de Bazas, sobre todo en Captieux y en los pueblos del de Mont^de- Marsan, situados á orillas del mar (1). «La pelagra es desconocida en las ciudades y en las montañas altas, y elige principal- mente las alturas medias, las colinas, los va- lles; pero también se encuentra en localida- de separadas por grandes diferencias topográ- ficas como el Piamonte y el Frioul, Pádua, Parma, Placencia y Florencia. Strambio ha demostrado que la pelagra reina lo mismo en los países montañosos y secos que en los bajos y húmedos. «Se ha buscado naturalmente en las dife- rentes circunstancias locales las causas de la endemia pelagrosa; pero no se han obtenido resultados mas positivos que respecto del cre- tinismo y del bocio. La constitución geológica del hielo, la composición del aire (Thonvenel), la calidad de las aguas, la alimentación (pan de harina de maíz, según Marzari; pan no fer- mentado, según Zaneti; alimentos sin sal, se- (1) También es endémica eM» enfermedad en Asturias, donde ¡=c conoce con el nombre-de mal de la rosa. Es entraño que les señores Monneret v Fleu- ry no conocieran la interesante monografía dé nues- tro Casal aF. LA PEI.AGHA. Las que crian y las recién paridas se hallan mas propensas que las demás (Chiappa). »Profesion.—Ldi pelagra solo ataca á los ha- bitantes del campo, y con especialidad á los labradores y pastores. ^Trasmisión hereditaria.—Casi todos losau- toses aseguran que la pelagra se trasmite por herencia, y se citan ejemplos de trasmisión á todos los miembros de una misma familia du- rante tres y cuatro generaciones; Zechinelli opina que las dos terceras parles de enfermos pertenecen á familias pelagrosas. Calderini di- ce haber contado 184 familias afectadas de pe- lagra hereditaria, en tales términos, que cons- tando de 1319 individuos, los 684 padecían la enfermedad: este médico ha visto familias en- teras pelagrosas, desde el abuelo hasta los úl- timos nietos. Según Calderini, la herencia es casi la única via de propagación de la pelagra, y no consiste en la trasmisión de una simple predisposición (loe. cit., p. 341-342). Por otra parte Cerri declara, que aunque ha observado 3ue un niño hijo de padres pelagrosos tiene mas ¡sposicion que los demás para contraer el mal, esta no es una razón para admitir que deba ser atacado: Joordan (Dict. des sciences medicales, t. XL, p. 47) cree que si se declara muy pronto la enfermedad en los hijos de los pelagrosos, es fiorque los predisponen de una manera especial a debilidad de su constitución y la influencia del mismo género de vida y de trabajo que dio origen á la afección de sus padres. Por nuestra parte admitimos de buen grado este modo de esplicar la influencia de la trasmisión heredi- taria. »B. Causas determinantes. — Contagio,— Strambio, Zechinelli, Comolli y Belloti creen que la pelagra es contagiosa; pero esta creen- cia, generalizada todavía en el pueblo, se halla enteramente abandonada por casi todos los ob- servadores. Buniva ha hecho en sí mismo, sin resultado alguno, numerosos esperimentos de inoculación.—Insolación.—La acción de los ra- jos solares ejerce una influencia incontestable en el desarrollo del eritema pelagroso; pero no pu¿de atribuírsele esclusivamente la enferme- dad. Strambio dice con su ordinaria esactitud: «Si quis pellagrae morbo laborans a soleom- «nimodo abstinet, desquamalionem, quidem «evitat, non morbi progressum, ergo insolatio »non est causa morbi.» El mismo autor ha de- mostrado que las recidivasó exacerbaciones que se presentan §n la primavera no pueden atri- buirse á la insolación, por cuanto se verifican también en los enfermos que, colocados en un hospital, se hallan enteramente sustraídos á la acción del sol. — Alimentación. — No insistire- mos mas en lo que anteriormente hemos dicho: no hay razón para creer que ninguna sustancia especial pueda producir el desarrollo de la pe- lagra ;1). [1 El doctor Roussel, á quien tanto debe la his- toria de la pelagra, cree poder asegurar, con arreglo «Tratamiento.—En cl tratamiento de la pe- lagra, dice José Krank , han propuesto sucesi- vamente los médicos, segun las diferentes hipó- tesis que han adoptado sobre la causa próxima de la enfermedad, los antiescorbúticos, los re- solutivos, los depurativos, los antíespasmódi- cos, los tónicos específicos, y no sería estraño que á alguno le ocurriese aconsejar aplicacio- nes repetidas de sanguijuelas al abdomen. Pero sea de esto lo que quiera , la esperiéncía de- muestra que los baños templados son hasta el dia cl único remedio que ha aliviado conside- rablemente á los enfermos. A los baños debe agregarse también un régimen nutritivo» (loco cítalo, p. 349—350). «En efecto, los baños deben constituir la ba- se del tratamiento. Los diaforéticos aconsejados por FrapolH , los amargos prescritos por Gherar- dini, los tópicos emolientes preconizados por Al- verá, y los purgantes elogiados por Videmarv Strambio, solo ejercen una acción muy dudosa; al paso que la eficacia de los baños se ha com- probado en gran número de casos. Cierto es que no siempre se obtiene con ellos una curación completa, porque esta es imposible en cierto grado de la enfermedad (Véase terminación); pero á lo menos se consigue un alivio marcado. Deben darse por la mañana ala temperatura de 27 á 28 grados de Beaumur, cuidando en se- guida de enjugar bien á los enfermos. «De 352 sugetos tratados con los baños, 160 salieron aparentemente curados; 118 con una mejoría muy notable; 51 esperimentaron solo un corto alivio, y en 25 no se modificó en ma- nera alguna la enfermedad , ya en razón desu gravedad, ó ya á causa de sus complicaciones (Calderini, loe. cit., p. 343). «Soler considera la leche como et remedía por escelencia de la pelagra, y Marchand pre- coniza también esta sustancia , cuva eficacia se habia puesto en duda. «El verdadero tratamien- to de la pelagra, dice este autor (loe. cit., pá- gina 351) es la dieta láctea ú otra equivalente, junta con todo el aseo que se puede obtener de gente ruda é ignorante, que no conoce su valor. Todos los enfermos sometidos á este método se han mejorado , desapareciendo hasta los sínto- mas mas inveterados y graves y de pronóstico mas alarmante. Al año siguiente no aparecía de nuevo la pelagra, ó se manifestaba con caracte- res mas benignos. La continuación de este ré- gimen durante algunos años consolidaba una curación, que no hubiera podido obtenerse con los medios terapéuticos recomendados por los autores.» Estas palabras deben ciertamente in- clinar á los prácticos que tengan ocasión de ob- servar la pelagra, á esperimenlar metódicamen- te y en mayor escala la dieta láctea. «N.VTUtAl.EZA V ASIENTO. CLASIFICACIÓN.—No á sus observícionrs propias , qne el uso de un malí alterado ó que no ha Mesado a sazón, liene mucha influencia en et desarrollo del mal. (A\ del T } DE LA P6LACRA. 97 es posible establecer con alguna certidumbre la patogenia de la pelagra. En nuestra opinión consiste probablemente en una alteración gene- ral; pero ¿cual es su naturaleza? »Unos solo ven en la pelagra una afección local de la piel ó un eritema solar: no tenemos necesidad de combatir esta aserción y demos- trar que la pelagra debiera borrarse del cuadro de las afecciones cutáneas en que la han colo- cado los dermatólogos modernos. Otros hacen de este mal una variedad de la elefantiasis de los griegos, de la psoriasis ó de la fiebre miliar (Allioni), ó una forma del escorbuto ó de la hi- pocondría. No reproduciremos los diferentes argumentos que se han aducido en pro ó en contra de estas opiniones patogénicas, porque ■seria abusar de la paciencia del lector, quien por otra parte los hallará espuestos largamente en el artículo pelagra del Dictionnaire desscien- ees medicales. «La mavor parte de los médicos italianos consideran'la pelagra como una gaslro-enteritis crónica, que desarrolla consecutivamente una inflamación simpática de la piel: esta opinión, que no carece de probabilidad, ha sido adop- tada por Jourdan, Brierre de Boismont, Mar- chand, etc. Pero muchas veces son las lesiones cutáneas las que primero se presentan, cuando todavía no existe síntoma alguno de irritación gastro-intestinal. Si la gastro-enteritis constitu- yese toda la enfermedad, ¿cómo se esplicaria la intermitencia que suele notarse durante mu- chos años? En todo caso la gastro-enteritis pe- lagrosa seria una afección peculiar de ciertas localidades, y entonces quedaría sin resolver el problema, puesto que aun faltaría determi- nar el elemento morboso que daba ese carácter especial á la inflamación de las primeras vías. «Strambio y Belloti admiten la existencia de un virus pelagroso; pero esta hipótesis es ente- ramente gratuita. Calderini cree que la pela- gra es de naturaleza sifilítica, y se apoya en las consideraciones siguientes: «La sífilis, contra la cual no se conocía al principio un método racional de tratamiento, inficionó sucesivamente varias generaciones, di- fundiéndose por las aldeas desde las ciudades en que tuvo su cuna. Pero en estas se la com- batió luego con particular esmero; mientras que en las primeras se Ja dejó ejercer libremen- te sus estragos, presentarse bajo todas sus for- mas y alterar todas las constituciones. Es muy posible que la pelagra, en la época de su inva- sión enLombardia, es decir, unos cincuenta años después de la aparición de la sífilis en Eu- ropa, se presentase con síntomas mucho mas parecidos á los de esta enfermedad , y que des- pués haya variado poco á poco..... En la des- cripción de la pelagra indican algunos autores ciertos síntomas que tienen una esacta seme- janza con los de la sífilis, y aconsejan el uso de los antisifilíticos.... En muchos pelagrosos se observan todos los síntomas de la sífilis: raga- des, úlceras, flujos, dolores, caries, pústulas TOMO VIH. tuberculosas, erupciones cobrizas, vegetacio- nes , etc.... Tanto la siíili-* como la pelagra se propagan con mas facilidad y ofrecen exacer- baciones mas notables en la primavera. Ambas enfermedades pueden estar latentes muchos años y no aparecer mientras no sobrevengan causas morbosas ocasionales y escitantes, la descamación de la piel que se presenta en los pelagrosos, se ha observado muchas veces en los sifilíticos, y la melancolía es común á las dos especies üeen ferinos» (Calderini, loe. cit., pá- gina 345—313). No creemos que pueda darse un gran valor á los argumentos de Calderini; pero el fallo compete á la observación. «Historia y bibliografía. — Frapolli, Defla Bona, Videraar y otros sostienen que la pelagra ha reinado en lodos tiempos en Italia, y que es tan antigua como el sol que la produce: Odoardi, Strambio y la mayor parte de los autores italia- nos pretenden porcl contrario, que la pelagra se presentó por primera vez á principios del si- glo XVIII. Por mas que se ha discutido, no se ha aclarado este punto; pero lo cierto es que la en- fermedad de que hablamos no empezó á fijar la atención de los médicos milaneses hasta el año 1740 , ni se la estudió con algún cuidado, has- ta que en 1771 publicó Frapolli su monografía (Animaversiones inrnorbum vulgo pelagram, en 8."; Milán). «Desde esta época Ira sido la pelagra objeto de gran número de escritos, entre los cuales merecen citarse los de Odoardi (D'una spezie particolare de scorbulo , en Nnova raccolta de op. scient., en 4.°; Venecia, 1776), deZanetti (De morbo vulgo pelagra dissertatio, en No- va acta nat. curios, t. VI, 1778), de Gheral- dini (Delta pellagra descrizione, en 8.°; Milán, 1780) y de Alverá (Tratato delle malattie del- l'insolato di primavera, etc., en 4.°; Várese, 1781). «Strambio, padre, estuvo al frente de un hospital consagrado esclusivamente á los pela- grosos , teniendo ocasión de observar gran nú- mero de enfermos, y dio en 1785 una descrip- ción de la enfermedad, mas completa que cuan- tas se conocían hasta entonces (De pellagra ob- servatíones, in nosocomio pellagrosorum faetce. en 4."; Milán, 1785). Después Jansen (Def- lagra morbo in Mediolanensi ductu endémico; Leyden, 1788), Tanzago (Mem. sopra la pella- gra; Pádua, 1789) y Soler (Osservazioni med. prat. che formano la sloria esatta di pellagra, en 8.°; Venecia , 1791) reasumieron los cono- cimientos adquiridos. «En 1794 publicó Strambio un nuevo trabajo sobre la pelagra ( Dissertazioni sulla pellagra> en 8.°; Milán). «A principios de este siglo fue cuidadosamen- te descrita esta enfermedad ; de modo que si se hace abstracción de las hipótesis emitidas sobre sus causas, naturaleza y tratamiento, se en- cuentran documentos preciosos en los escritos de Facheris (Mem. sulla pellagm; Bérgamo, 1804), de Cerri (Trattato della pellagra, en 8 .», IS DK LA PSLA-.ttA. Milán, 1817), de Marzari (Saggio medico-po- litico sulla pellagra; Trcviso, 1812- Delta pe- llagra e delta maniera d'estirparla in Italia; Ve- necia , 1815), de Uolland (On the pellagra of Lombardy, en Med. chir. transad., t. VIII, p. 317; 1817) v de Zecchinclli ( Alcune refles- sioni sullo staló della pellagra; P« dua , 1818). «En 1819 publicó Jourdan en el Diccionario de ciencias médicas (t. XL , p. 81) un escclcntc artículo, que reasumía perfectamente los es- critos de los principales autores italianos. En 1820 dio Strambio, hijo, una descripción de la pelagra , á la cual no se ha podido añadir nada desde entonces, y que deberá consultar todo el que quiera tener una idea esacta de la enfermedad (Natura, sede écagioni della pella- gra, en 8.°; Milán). «José Frank describe muy cuidadosamente la pelagra, y da á conocer las opiniones de los principales médicos italianos (Pathologie medí- cale, ed. de l'Enciclop. des sciences medie, t. II, p, 332). «En 1834 Brierre de Boismont, que habia es- tudiado la pelagra en Italia y puéslose en rela- ciones con gran número de médicos de aquel pais, publicó sobre esta enfermedad una memo? ria, que se ha reproducido en casi todos los dic^ cionarios , tratados de dermatologia , etc. (De la pellagre et de la folie pellagreuse, en Jour- nal complem. des se. méd., t. X.LI, p. 366 ; to- mo XLII,p. 355; t. XLUl, p. 52). «La memoria de Calderini, que se apoya en 352 observaciones, merece ser consultada , y nos ha ayudado bastante en nuestro trabajo (véase un estrado de este trabajo, inserto en los Aúnales des mal. de la peau , número de junio, 1844, p. 340). «También es digna de mención especial la memoria de Marchand, donde se halla un buen resumen de los síntomas de la pelagra y un análisis notable de las causas que parecen dar origen á esta enfermedad en las Landas (Ga- zete des hópitaux, número del 27 de julio de 4843, p. 350). Dos casos de pelagra se obser- varon en París durante los años de 4842 y 1843, uno en la clínica de Devergie (Gazete des hópi- taux, número del 29 de julio de 1843, p. 355), Ír otro en la de Gibert. Este último terminó por a muerte, y presentó un cuadro completo de la enfermedad (Roussel, Histoire d'un cas de pellagre observé á l'hopital Saint-Louis, dans le service de M. Gibert, en Revue medícale, nú- mero de julio de 1842) (1) » (Monneret y Fleu- ry , Compendium de médeeme pratique, t. VI, p. 326—334). (I1 Posteriormente ha publicado e! señor Roussel su escelente monografía (De la pellagre, de ton ori~ gine, de ses progres, etc. París, 1845 , en 8.°), y á consecuencia de una excitación de los redactores del Boletín de Medicina han visto la luz pública en las columnas de este peiiúdico y en las de La Verdad algunos artículos notables de profesores españoles. IN. del T.J GÉNERO NOVENO. Del lupus. «Sinonimia. — Cáncer lupus , de Sauvages; carkinoma facieix de Swcdiaur; phymatosis lu- pus , de Young; ulcus tuberculosas, de Good; est hiomeno, de Al i bert; lupus, de Willan, Ba- teman , Cazenave y Sthedcl; herpes exedens, lupus vorax , herpes ceslhiomenus, fórmica cor- rosiva y noli me tangere , de diversos autores. «Definición y división .-«El lupus, dicen Ca- zenave y Schedel (Abrégépratique des maladia de la peau, 3.a edíc; París, 1838, p. 413), es una enfermedad, que al principio se anuncia al- gunas veces por manchas de un color rojo vio- lado, pero comunmente por tubérculos mas ó menos voluminosos, lívidos c indolentes, y ca- racterizada sobre lodo por la tendencia que tie- ne á destruir las partes que la rodean y los te- jidos subyacentes, bajo la forma de úlceras icorosas de mala naturaleza , que se cubren do costras parduzcas, casi siempre muy adheren- tes, que después de caídas dejan á la vista nue- vas destrucciones.» Esta descripción sumaria es la única definición que puede darse del lupus. «El lupus presenta variedades sintomáticas, que fran servido á los autores para establecer algunas divisiones, que también nosotros con- servaremos , porque están fundadas en bases sólidas y facilitan singularmente el estudio de fa enfermedad. Describiremos pues un lupu ulceroso, el cual puede ser superficial ó profun- do, y un lupus no ulceroso. La descripción si- guiente pondrá mas en claro la importancia de estas divisiones. «Síntomas.—A. lupus ulceroso.—Lupus exe- dens (Rayer).—1.° Xupus que corroe superfi- cialmente (Cazenave y Schedel).—Estiomem ambulante ó serpiginoso (Alibert),—Lupus su-> perficialis (Copland).—No siempre empieza la enfermedad de un mismo modo: las mas veces se forma en una de las mejillas, en las alas ó estreraidad de la nariz, hacia las comisuras de los labios ó bien en el cuello, un punto rojo, promiuente, duro, indolente, y por lo común muy pequeño. Esta ligera tumefacción perma^ nece estacionaria durante mucho tiempo, y no progresa sino muy lentamente; pero en otros casos, por el contrario, se acrecienta con rapi- dez, y entonces existe un tumorcito al que se da el nombre de tubérculo. Unas veces se halla este aislado, y otras se desarrollan por el con- trario tubérculos semejantes en número mas ó menos considerable, que se reúnen por su ba- se, y ocupan una superficie en ocasiones muy estensa. »Al cabo de un tiempo variable, adquiere la superficie tuberculosa un tinte violado y se reblandece, pareciendo cuando se la toca que existe algún líquido debajo de la piel. Fórman- se entonces unas costrilas ó escamas delgadas, nr.i. Lci'i'S. 3? de un color blanco gris, que se caen y renue- van alternativamente, hasta que al fin son reemplazadas por una ulceración superficial. »Sucedc algunas, aunque raras veces, en particular cuando la enfermedad ocupa la na- riz, que no se observan tubérculos, presen- tándose roja la mucosa nasal hacia la entrada de las fosas nasales, en cuyo punto se forma una costrita, que cuando se cae ó sj la arranca deja descubierta una úlcera: la nariz está roja é hinchada. La enfermedad empieza indistinta- mente por la piel que cubre las alas de la na- riz ó por la estremidad de este órgano. «Cualquiera que haya sido el modo de des- arrollarse la ulceración, esta adquiere muy luego algunos caracteres que le son propios y fie estiende sucesivamente destruyendo solo las capas mas superficiales de la piel. «Caze- nave y Schedel dicen que cl lupus se propaga y hace nuevos progresos, á beneficio de otros tubérculos que circunscriben los tejidos des- truidos por él ,-y forman una especie de rodete duro, rugoso y tumefacto, que s¿ ulcera al cabo de algún tiempo.» » La enfermedad pude cstenderse á la ma- yor parte ó ala totalidad de la cara, yá me- dida que invade las partes sanas, se forman en los puntos anteriormente ulcerados cicatrices parciales, prominentes, deformes, blancas, duras, fruncidas, irregulares y análogas á las que resultan de una quemadura profunda; pe- ro muy pronto las destruyen otras úlceras nue- vas. «En efecto, las cicatrices se continúan siempre con tubérculos mas ó menos volumi- nosos, á los cuales se hallan como adheridas, y en cuyo vértice se establece una ulceración, que apoderándose de ellas las destruye con mucha prontitud» (Cazenave y Schedei, loco citato, p. 416). «Las cicatrices pueden destruirse y formarse muchas veces en unos mismos puntos; pero en este caso pierden sus caracteres primitivos, ad- quiriendo un color sonrosado y poniéndose blandas, lustrosas y gruesas en algunos puntos; al paso que en otros son tan delgadas, que apa- recen como trasparentes, y estada amenazando romperse. «Las cicatrices ocasionan algunas veces de- formidades graves: los párpados inferiores es- tan invertidos hacia fuera; los ojos se inflaman y aparentan tener un volumen mayor que cl natural; la conjuntiva se engruesarse altera la córuea, y mas larde se hace completa la ce- guera (Rayer, Traite theorique et pratique des maladiesdela peau, t. II, p. 176; París, 1835). Las aberturas de la nariz se hallan estrechadas, y las comisuras labiales tai contraídas, que el' enfermo no puede abrir la boca sino con trabajo «J incompletamente. »E1 lupus superficial puede ocupar la cara y el cuello como ya hemos dicho; psro los pun- tos donde principalmente se le observa son el pecho, los miembros y la parte anterior de los muslos. »2.° Lupus que corroe en profundidad (Ca- zona ve y Schedel); estiomeno terebrante, perfo- rante (Alibert); lupus fagedénico (Copland); lu- Íms vorax, pápula fera, fórmica corrosiva.— isla variedad ocupa casi esclusivamente la na- riz, y empieza por las alas ó la estremidad de este órgano. Los tubérculos son raros; la enfer- medad se manifiesta al principio por una tu- mefacción de la piel acompañada de una rubi- cundez violada, y la ulceración aparece de pronto. «Eu la porción ulcerada se forman costras muy adherentes, que adquieren á veces un gro^- sor considerable, y por debajo de las cuales progresa en proPundiaad la pérdida de sustan- cia , sin que el enfermo sienta ningún dolor, destruyéndose, no solamente las partes blan- das, sino también los cartílagos,y los huesos. Cuando se levanta la costra, (luye de la úlcgra un líquido sero-purulento fétido y abundante. «La parte anterior de la nariz es á veces la única que se destruye; pero en otros casos des- aparece este órgano casi completamente, y la enfermedad invade toda la estension de las fo-> sas nasales, la mucosa palatina y hasta las mismas encias (Andral, Journ. hebdomadaire, segunda serie, t. VIH, p. 99). «Cuando el mal es circunscrito, está hincha- da la nariz, la membrana mucosa nasal se ha- lla afectada de una inflamación crónica y su- ministra un flujo fétido. «Se han visto enfermos que presentaban únicamente una sola úlcera muy pequeña, que ocupaba una de las alas de la nariz perforán- dola como lo haría una barrena (estiomenb tere- brante de Alibert). , ■... „ «En una variedad del lupus exedens, dice Rayer (loe. cit,, p. 197), las úlceras se cubren de tumorcitos rojos, blandos, como fungosos y muy prominentes. Esta variedad es rara ,y de las mas graves,» i:¡¡ »B. Lupus no ulceroso.—Lupus con hiper- trofia (Cazenave y Schedel); lupus non exedens (•Rayer). Referiremos al Lupus no ulceroso la variedad que describen en estos términos Ca- zenave y Schedel. •.:■■.■:•... «En algunos casos muy raros parece que la enfermedad afecta únicamente las capas mas superficiales del dermis: esta variedad se pre- senta en la cara y particularmente en las me- gillas. No se desarrollan tubérculos ni se for- man costras; pero se esfolia el epidermis de la superficie enterma; la piel adquiere un color rojo, y se adelgaza gradualmente, poniéndose lisa, brillante, rubicunda y ofreciendo en se- guida la apariencia de una cicatriz que se hu- biera formado después de una quemadura su- perficial. La rubicundez desaparece á la pre- sión del dedo, y el enfermo no esperimenta ningún dolor, á no ser cuando se comprime la parte afectada; la cual se hace sensible después de un violento ejercicio ó de un esceso en la bebi- da. Cuando la enfermedad deja de hacer, pro- gresos, desaparece la rubicundez y no se oJ>- 100 DEL LUPUS. serva ya la esfoliacion epidérmica; pero la piel queda delgada y lustrosa, está seca al tacto y parece haber disminuido de grosor» (loe. cit., p. 415). «El lupus no ulceroso se presenta casi siem- pre bajo una forma completamente distinta. Empieza por tubérculos numerosos, bland. s, indolentes, poco elevados, y de un color rojo leonado; cuyos tumores no se ulceran, ó solo ofrecen pequeñas ulceraciones accidentales, y sin embargo, al cabode algún tiempo,presentan unos puntos blancos, verdaderas cicatrices que vienen á reemplazará los tubérculos antiguos. «Lo mas notable en esta enfermedad es la for- mación de las cicatrices que suceden á los tu- -morcitos circunscritos, sin que estos se hayan ulcerado previamente ni cubierto de costras; padeciendo como si progresivamente hubiesen sido empujadas hacia fuera todas las capas de la piel v destruídose por descamaciones sucesi- vas» (Cazenave y Schedel). «Los tubérculos se ensanchan por su base y se reúnen; la piel se hipertrofia; se infarta el tejido celular subyacente, y la cara está abo tagada y deforme, presentando los enfermos un aspecto horroroso, que todos los autores des- criben en los mismos términos. «La cara, dice Rayer (loe. cit., p. 199), pue- de adquirir un volumen monstruoso; las megi- llas están blandas, flácidas, se deprimen con facilidad, conservan hasta cierto punto la im- presión del dedo, y ofrecen un aspecto análo- go al de la elefantiasis de los árabes cuando ocupa*las mismas partes; la frente y los párpa- dos están abotagados; los ojos, cubiertos por las masas hipertrofiadas, se hallan ocultos en el fondo de sus órbitas; los labios considerable- mente hinchados, forman dos rodetes que pre- sentan ala vista su membrana mucosa invertida hacia fuera, y por último las orejas participan algunas veces de la tumefacción general del rostro.» »La cara es el sitio casi esclusivo del lupus con hipertrofia, aunque Rayer lo ha visto pre- sentarse en las estremidades. «Las diversas formas de lupus que acabamos de enumerar, pueden encontrarse reunidas en unmismoindividuo y producirdesórdenes de tal naturaleza, que casi es imposible describirlos: es preciso haber visto enfermos atacados de un lupus grave, para formarse una idea de lo hor- roroso que es su aspecto: no hay ciertamente otra enfermedad que produzca tan terribles es- tragos é imprima á la fisonomía del hombre un aspecto tan horrible y asqueroso. Figurémonos los ojos sin párpados* la nariz reemplazada por' una abertura deforme, los labios invertidos ha- cia fuera, la boca estrechada y torcida, las megiüas cubiertas de cicatrices, de costras y de úlceras, y tendremos una ligera idea del aspecto horroroso que tales alteraciones impri- men á la fisonomía. «Quién podría pintar, dice Alibert (Monographie des aermatoses, en 4.°, p. 419; Paris, 1832), aquellas elevaciones irregulares, aquellas vegetaciones mamelona- das, aquellas hipertrofias celulosas que resid- ían de cicatrices mal dirigidas, aquellos cos- turones cilindricos que recorren la cara en di- versos sentidos, aquellos tejidos flojos y fláci- dos, aquella piel, ora funcida, ora abotagada, aquellas escrccencias fungosas que se parecen á hongos óá yemas de parra, aquellas tume- facciones gangliónicas que dan ¡i la cara el as- pecto de una cabeza de cabra, con los párpa- dos invertidos, con cstalilomas, con retraccio- nes forzadas que imprimen al rostro vísageses- travagantes, con estrechez fortuita de los sacos lagrimales que obliga á las lágrimas á estan- carse alrededor del globo del ojo, y otros mil caprichos horribles de una naturaleza desor- denada, que nada respeta y que todo lo des- figura! «CinSO, DURACIÓN, TERMINACIONES.—El CUTSO del lupus es muy lento en general, y por lo común trascurren muchos años antes que se manifiesten desórdenes graves: hasta sucede muchas veces que se prolonga la enfermedad tanto como la vida de los enfermos, sin abre- viarla ni producir grandes pérdidas de sustan- cia. Sin embargo, en ciertos casos camina el lupus vorax con estremada rapidez, habiendo acontecido destruirse enteramente la nariz en despacio de algunos días (10 á 18). «Él lupus nose cura jamás espontáneamente: en la forma hipertrófica seobtiene algunasveces por medio de un tratamiento metódico, y siem- pre muy largo, una curación sólida: los tu- bérculos se resuelven poco á- poco, y la piel vuelve á su eslado natural, aunque casi siem- pre conserva un grueso mas considerable. «El lupus ulceroso resiste por lo común á to- dos los recursos del arte; y aunque se consi- gue á veces hacer mas lento su curso, detener sus progresos y que se cicatricen algunas úl- ceras, muy luego se reproduce el mal volvien- do á adquirir nueva actividad. Aunen los ca- sos mas felices quedan los enfermos desfigura- dos por cicatrices estensas y deformes. «El lupus no produce la muerte por sí solo. Sin embargo , en algunos casos muy raros en que la enfermedad habia destruido no solamen- te la piel, sino también los cartílagos y los hue- sos , estendiéndose á las encias y al paladar, han visto Cazenave y Schedel presentarse síntomas de una gastro-énteritis crónica, sucumbiendo los enfermos á una fiebre lenta, acompañada de una diarrea colicuativa. «Diagnóstico.—El lupus solo puede confun- dirse con la elefantiasis de los griegos, el gra- no canceroso de la cara y con ciertas formas de sifilides. Pasaremos á indicar los caracteres que distinguen estas afecciones entre sí, previnien- do sin embargo que el diagnóstico es con fre- cuencia muy difícil. »Elefantiasis de los griegos.—El lupus hiper- trófico es el único que tiene alguna analogía con la elefantiasis de los griegos ; pero en esta última afección aparece la piel de un tinte leo- DEL LUPUS. 10! nado particular; los tumores presentan una forma que les es propia, siendo desiguales, abollados y ocupando diferentes partes del cuer- po; cuando existen úlceras son superficiales y no propenden á invadir las partes sanas, y en fin, la enfermedad va acompañada de otros sín- tomas característicos (V. elefantiasis de los griegos). »Grano canceroso de la cara.—El noli me tan- gerc se ha confundido muchas veces con el lu- pus v»rax \ ííachelct de Lindiy , Dissert. sur la dartre rongeaulc, tesis de París, 1803), y á pe- sar de los esfuerzos que ha hecho Biett para establecer el diagnóstico diferencial de estas dos afecciones, es preciso reconocer que con harta frecuencia solo se puede evitar el error observando por algún tiempo cl curso de la en- fermedad. Sin embargo, las circunstancias si- guientes tienen un valor incontestable. «El tubérculo canceroso no ataca por lo co- mún sino á las personas avanzadas en edad; es único; está rodeado de una base dura y cir- cunscrita ; va acompañado de una tumefacción inflamatoria de las partes blandas; se observan en él con frecuencia dolores lancinantes muy agudos; se exaspera por las cauterizaciones; las úlceras cancerosas tienen los bordes redoblados hacia fuera, húmedos, doloridos y fungosos; jamás dan lugar á la formación de costras se- cas, gruesas y adherentes, y no se estienden en ^superficie. »Sifilides.—las sifilides tuberculosa y ulce- rosa son con frecuencia muy difíciles de dis- tinguir del lupus. - «Se ha dicho que los tubérculos sifilíticos son mas voluminosos, redondeados y prominentes; que no se observa en ellos esfoliacion alguna; que propenden menos á la ulceración , y que presentan un color rojo cobrizo característico. Las úlceras venéreas tienen los bordes tumefac- tos, cortados perpendicularmente según el gro- sor de los tejidos, y son también de color co- brizo. Las alteraciones venéreas se desarrollan al principio en los huesos, no se estienden á la piel siuo consecutivamente, y por lo común se encuentran en adultos. «Estos caracteres diferenciales no tienen tor do el valor que podría desearse: generalmente es indispensable tener en cuenta los signos con- memorativos , los accidentes venéreos primi- tivos, y sobre todo los síntomas coexistentes de sífilis constitucional, para llegar á conocer la naturaleza de la afección. »Pronóstico.—El pronóstico es siempre gra- ve, no porque la enferñiedad comprometa por sí sola la vida del enfermo, sino porque es siem- pre muy larga y produce deformidades inde- lebles. «Cuando el lupus va acompañado de una hi- pertrofia considerable, cuando á las ulceración nes antiguas suceden otras nuevas, y las cica- trices formadas anteriormente vuelven á abrir- le , es muy fatal el pronóstico. Si las cicatrices permanecen,blandas» azuladas, percibiéndose en ellas con el dedo una sensación de fluctua- ción, y están circunscritas por tuberculosas ca- si cierto que la enfermedad volverá a reprodu- cirse (Cazenave y Schedel, loe. cit., págs 430). «Complicaciones.—La única complicación que puede acompañar al lupus es la erisipela de la cara, la cual, ó bien se desarrolla espontánea- mente, ó bien es producida de un modo mani- fiesto por las cauterizaciones que se practican para combatir el lupus. «En algunas circunstan- cias, dicen Cazenave y Schedel, puede la eri- sipela ofrecer graves inconvenientes; pero en las mas, lejos de constituir una complicación ! funesta, es un accidente favorable; pues en I efecto ya hemos visto que muchas veces va se- ' guida la aparición de este exantema de los re- sultados mas ventajosos; que bajo la influencia de esta inflamación accidental cambian de as- pecto las superficies afectadas, se hace mayor la vitalidad de la piel, y es mas activa la resolu- ción, terminándose la enfermedad de una ma- nera tan prontamente feliz como inesperada» (loe cit., p. 424). La erisipela solo ejerce esta influencia favorable en la forma hipertrófica del lupus. Por lo demás ya hemos discutido en otra parteelvalorde estasproposiciones(v. erisipela). «Causas.—El lupus.se manifiesta igualmente en ambos sexos. Rayer opina, sin embargo, que es tal vez mas frecuente en las mujeres. Casi nunca se desarrolla después de los cuarenta años, siendo mas común entre los diez y seis y los veinticinco : se presenta mas á menudo eñ el campo que en las ciudades, cuya predilec- ción se atribuye al uso de malos.alimentos y de habitaciones mal sanas. «Asegúrase , dice Ra- yer, que los habitantes pobres de la alta Au- vernia, que solo se alimentan de sustancias acres, de quesos rancios, de carnes fermentar- das, y que viven en la misma habitación que sus ganados, padecen el lupus con mucha fre^ cuencía.» *" - «Un modificador esterno, como un golpe ó una caida, pueden ser causa ocasional del lu- pus; pero la enfermedad depende por lo común de un estado general, de la constitución escro- fulosa : ya volveremos á hablar de esta materia (V. naturaleza). «Tratamiento.—El tratamiento del lupus es general ó local. ^Tratamiento general.-«.V>\ tratamiento gene- ral es las mas veces muy sencillo, decían en 1838 Cazenave y Schedel, pues consiste tan solo en algunas bebidas amargas, en la admi- . nístracion de baños, y en una higiene bien di- rigida: asi es que generalmente no basta por sí solo para destruir esta grave y rebelde enfer- medad» (loe. cit., p, 431). »Despues de escritas estas líneas, la obser- vación ha modificado las opiniones de Cazena- ve ; pues este médico concede en la actualidad un gran valor al tratamiento general del lupus, y lo cree mas útil que el local: mas adelante discutiremos el valor de este hecho (véase na- turaleza). to* i>ki. i.crrs. »E1 tratamiento gcueraí del lupus es el mis- mo que el de las escrófulas, y ya lo hemos es- pucslo detenidamente al ocuparnos de esta úl- tima enfermedad (V. Escrófulas). Para evitar repeticiones inútiles, nos contentaremos con recordar aqui cl uso del hidroclorato de cal (una dracma para libra y media de agua: una á doce ó quince cucharadas por dia), las pre- paraciones marciales , sulfurosas, iodadas , los amargos, el jarabe antiescorbútico, el aceite animal de Dippel (5 á 23 gotas al dia) y el co- cimiento de Feliz. Biett emplea algunas veces las preparaciones arsenicales (pildoras asiáticas, soluciones de Pearson ó de Fowler). Rayer ase- gura que el deuto-ioduro de mercurio (de ~ á f de grano) es el único remedio que ha ejercido á su parecer una influencia incontestable en el curso de los tubérculos del lupus non exed¿ns (loe. cit., p. 21). «Deben ponerse los enfermos en condiciones higiénicas tavorablcs; habitaren parages secos, bien ventilados; sustraerse á un calor ardiente lo mismo que á un frió riguroso; hacer uso de alimentos de buena Calidad, y guardar un régi- men fortificante (carnes asadas, vinos genero- sos , etc.). ^Tratamiento local.— Cuando ios tubérculos no están ulcerados, debe procurarse obtener su resolución , para lo cual se hacen ligeras fric- ciones con la pomada de proto-ioduro de mer- curio (40 granos por onza de manteca)* ó de deuto-ioduro del mismo metal (18 granos por onza de manteca: Biett, Journal hebdomadaifc, t. IV, p. 76). Algunas veces, con el uso de es- tas unturas se pone roja la piel; adquiere mas calor, y los tubérculos se aplanan y resuelven, desarrollándose con frecuencia una erisipela, que ejerce una acción saludable. Biett ha obtenido efectos ventajosos del aceite de Dippel, en los casos en que se hallaba tumefacta la nariz , y tenia un tinte violado acompañado de una esfo- liacion epidérmica. Los cáusticos que indicare- mos mas adelante, ejercen algunas veces una acción eficaz; pero antes de aplicarlos sobre los tubérculos es preciso cubrirlos con un vejigato- rio, para despojarlos del epidermis que los cu- bre. Los chorros de vapor suelen ser también muy útiles. «Cuando estos medios han sido insuficientes y los tubérculos se ulceran en su vértice, de- ben abandonarse las unturas, pues entonces parece que se aumentan las ulceraciones (Ca- zenave y Schedel). «Rayér ha propuesto, con el fin de evitar que le cstíendan los grupos tuberculosos, circuns- cribirlos con una incisión, ó con una cauteriza- ción profunda; pero este medio jamás ha impe- dido el desarrollo de nuevos tubérculos mas allá del límite artificial trabado por el instru- mento cortante ó el cáustico. «Cuando la piel está ulcerada, es preciso mo- dificar la vitalidad de los tejidos, para q;ie la pérdida de sustancia, en lugar de hacer contU üuosy nuevos progresos, propendaácicatrizarsc. «Con este objeto se han preconizado una1 multitud de medios: las lociones cbn una solu- ción de acetato de plomo, de sulfato de alu- mina, de bicarbonato de sosa ó de petasa, con cl agua artificial de Bareges, etc., son casi siempre insuficientes, viéndonos por lo lanío obligados á recurrir á las sustancias cáus- ticas. «El alumbre, la manteca de antimonio, el precipitado rojo y cl ácido sulfúrico, no han producido ningún resultado (Alibeit, loe. cit., p. 423). «El nitrato de plata en sustancia ó disucllo debe desecharse según Cazenave y Schedel. Rayer opina que puede emplearse con esperan- zaste buen éxito, después de hacer una ó mu- chas caulerizaciones con otra sustancia mas enérgica. «El nitrato ácido de mercurio se considera generalmente como un buen remedio, sobre lodo cuando se trata de cauterizar la nariz, la entrada de las fosas nasales ó las encias. Se le puede aplicar, no solamente en las úlceras, sino también en los tubérculos y en las cicatri- ces que amenazan romperse. «El ácido hidroclórico se ha empleado con buen éxito por Alibert. «Los polvos de Dupuytren (proto-cloruro de mercurio 99 partes; ácido arsenioso i parte) son útiles en los niños, en las mujeres y en las personas irritables. «La pasta arsenical de Fr. Cosme es un me-** dio enérgico, al que se recurre con ventajar cuando cl lupus sigue un curso rápido (lupus vorax), resistiéndose á los demás cáusticos, y las úlceras son profundas y de mala calidad. >- «La aplicación de este cáustico va seguida por lo común de ciertos accidentes locales, que es preciso conocer para no asustarse cuando se desarrollen: casi siempre sobreviene una eri- sipela, que algunas veces es muy intensa; se hincha toda la cara/ y el enfermo esperimenta una violenta cefalalgia; pero estos fenómenos no tardan en disiparse por sí solos ó á beneficio de un tratamiento apropiado (pediluvios sina- pizados, dieta, sanguijuelas, etc.). »Se recomienda con Tazón no aplicar cada vez sino pequeñas cantidades de la pasta arse- nical , por temor de que se verifique una ab- sorción demasiado considerable, determinando efectos tóxicos de gravedad. Es prudente con- formarse con este precepto; pero los temores que tienen algunos médicos parecerán exage- rados, si se inflexiona que es muy escasa la absorción en las úlceras antiguas y de mala calidad. «Hemos vist > emplear gran número de veces la pasta arsenical, dicen Cazenave y Schedel, y no hemos observado un solo ejem- plo en que su aplicación fuera seguida de e60» fenómenos generales, graves y verdadera* mente peligrosos, que sin bastante motivóse ha supuesto que debían seguir constanlemeate á su uso» (loe. cit., p. 43o). »La cauterización con el hierro candente b% DEL LUPUS. 103 producido siempre malos efectos, y en general está abandonada. »La tintura céiustica de iodo es el único agen- te que emplea Lugol (Troisiéme mémoire sur l'emploi de l'iude dans les maladies scrofuUuses, p. 61; Paris, 1831); pero uno de nosotros lo ha visto usar gran número de veces en la época que estuvo de interno en el hospital de San Luis, sin haberle podido atribuir una eficacia particular (V. Escrófulas). »En la gran mayoría de casos se resiste el lupus á las medicaciones mejor dirigidas; lo .cual nos recuerda las siguientes palabras que Alibert tuvo el valor y la buena fe de escribir, y cuya esactitud hemos tenido ocasión de com- probar con demasiada frecuencia, «Nada mas perjudicial á la ciencia que el to- no afirmativo que toman ciertas gentes para acreditar sus procedimientos, cuando está pro- bado por tantos esperiraentos, que cl estio- meno desconcierta á la vez todas las combi- naciones de la medicina y las maniobras de la cirujia. Nadie ha tenido mas ocasiones que nosotros de observar el curso y los efectos de esta espantosa enfermedad, que abunda es- traordinariamente en el hospital de San Luis, donde se encuentra en proporción tan consi- derable, que apenas deja espacio á las demás afecciones morbosas. Las tentativas que hemos hecho sobre esta materia son innumerables; pero sentimos decir que no han correspondido á nuestras esperanzas: en una palabra, ha- blando con verdad no hay hasta el dia remedio alguno seguro contra tan temible plaga» (Ali- bert, loe. cit., p. 422). ■ «Cualquiera que sea el cáustico que se em- plee, debe aplicarse en un punto circunscrito, atacando sucesivamente las diferentes partes enfermas: es preciso limpiar y detergerlas úl- ceras, procurando la caida de las costras que las cubren, por medio de lociones y cataplasmas emolientes. «Conviene vigilar constantemente la forma- ción de las cicatrices, para impedir que se esta- blezcan deformidades peligrosas, y se obstru- yan las aberturas naturales. Asi, por ejemplo, se deberá cuidar con mucha asiduidad de que no se cierren las aberturas de la nariz; para lo cual se introducirá en ellas todos los dias unos cilindros de esponja preparada; cuya pre- caución ha de continuarse mucho tiempo, por- que la tendencia de dichos orificios á estrechar- se no se observa tan solo mientras existe la ul- ceración, sino aun mucho después de haberse formado cicatrices sólidas» (Cazeaave y Sche- del, loe. cit., p. 437). Estos importantes pre- ceptos, fruto de la observación y de la expe- riencia, se descuidan harto á menudo por los médicos que han visto pocas enfermedades de la clase que nos ocupa. ^ «Naturaleza.—Los numerosos hechos que ha observado uno de nosotros en el hospital de San Luís, nos indujeron á considerar el lu- pus como uno de los síntomas, como una forma de las escrófulas (escrófulas cutáneas, V. Es- crófulas). Habíamos resuelto no describir el lupus por separado, rcGriendo su historia á la de la afección escrofulosa; pero habiendo he- cho presente nuestro proyecto al señor Cazena- ve, lo hemos abandonado, sin renunciar no obstante á una opinión patogénica que exige nuevas observaciones. "El lupus aparece en la gran mayoría de los casos, en individuos que ofrecen, si no síntomas de escrófulas confirmadas, por lo menos una constitución escrofulosa mas ó menos caracte- rizada: á veces, sin embargo, existe en suge- tos que están por lo demás perfectamente sanos y que presentan todas las apariencias de la me-? jor constitución. Teniendo en cuenta esta ú\- tima circunstancia, de cuya verdad respon- de Cazenave, nos hemos visto obligados á ce^ der de nuestro propósito; pero no obstante, sometemos al lector Jas consideraciones que siguen: «1.° Muchas veces se manifiestan de pronto accidentes manifiestamente escrofulosos en in- dividuos que no presentaban ninguno de* los caracteres de la constitución escrofulosa. »2.° Sabido es que el hábito esterior no siempre nos da á conocer ciertas alteraciones generales, cuya existencia se revela mas tardo de una manera evidente. »3.° El lupus es muchas veces hereditario, y reconoce las mismas causas predisponentes que las escrófulas (V. esta enfermedad). Podemos responder de la esactilud de este hecho, que pa» rece haberse escapado á la atención de los autores, «4.° Cazenave dice en la actualidad, que es indispensable recurrir á un tratamiento ge- neral anti-escrofuloso para curar el lupus. «Sin conceder á estas proposiciones otro valoT 3ue el que es imposible negarles ¿no podría ecirse que el lupus es probablemente una for- ma de la afección escrofulosa y algunas veces su mas leve espresion? «Clasificación en los cuadros nosológicos.—■ El esliomeno constituye cl cuarto género del cuarto grupo (dermatosis herpéticas) de Alibert; donde se halla al lado de la psoriasis, del ecze- ma, del impetigo, etc. Supérfluo seria demos- trar cuan infundada es semejante clasificación, y cuan opuesta á las sanas ideas de pato- genia. «Willan y Bateman colocan el lupus en el orden de los tubérculos (orden VII), al lado de las berrugas, del molluscum, de la acnea y de la elefantiasis; pero estos autores no han tcnw do en cuenta mas que la presencia de los tu- bérculos, sin elevarse á la naturaleza de la en- fermedad. Biett, Cazenave y Schedel, han com- prendido el verdadero sentido de la cuestión, y sin decidirse sobre la causa próxima del lu- pus, han formado un orden separado para esta enfermedad, que por su naturaleza, dicen es- tos autores, no puede referirse á ninguno de los establecidos en la clasificación de las enfer- 104 DEL l.l'l'l'S. mcdadesdela piel. Si la observación llegase á justificar las opiniones que hemos emitido re- lativamente á la naturaleza del lupus, debería esta enfermedad estudiarse con las escrófulas en los tralados de patología. -Historia y bibliografía.—Se ha querido aplicar al lupus algunos pasages de Hipócrates, (le Celso y de Avicena; pero es imposible en realidad fijar con certidumbre el valor de unas espresiones, que podrían referirse á la mayor parte de las enfermedades de la piel. Solo se ha estudiado cuidadosamente el lupus en las obras de Alibert, de Cazenave y Schedel y de Ra- yer; Bateman no consagra mas que" algunas líneas á su historia') .Monneret y Fleury; Com- pendium de médecine pratique, tomo V, pági- nas 569-373). GÉNERO DÉCIMO. De la púrpura. • «Sinonimia.—Purpura de Sauvages, Vogeb Sagar, Willan, Cazenave y Schedel; porphyra de Good; petachve sine febre de Burserius; phm- nigmus petechialis de Sauvages; profusio sub- cutánea de Young; purpura ha>morraghica de Willan; stomacace universalis de Sauvages; exanthisma purpura de Young; peliosis de Swediaur y Alibert;hmmacelinosis de Píerquin: hcemorrlim peledúalis, htematorrhea, hemor- rhagia universalis, morbus hcemorrhagicus, morbus maculosus, echimosis spontanea, mor- bus Weilhoffii y febris petechialis de diversos autores. «Definición.—Hánse descrito con las deno- minaciones que acabamos de referir, afeccio- nes muy distintas entre si, pero que todas tie- nen el carácter común de ir acompañadas de una hemorragia cutánea intersticial, y de manifestarse por manchas sanguíneas de color y dimensión variables. Cazenave dice muy bien, que esta confusión no es ya compatible con el estado actual de la ciencia: parécenos muy del caso reproducir sus palabras. «La piel, dice, puede ser asiento de diver- sas hemorragias, que ora consisten en un flujo sanguíneo que ocupa la superficie de los tegu- mentos , conserven estos ó no su integridad, lo que es muy raro; ora en un derrame ó in- filtración de sangre en el órgano tegumentario ó en el tejido celular subcutáneo, lo que es mucho mas frecuente. En este último caso pue- de ser la enfermedad enteramente local, como sucede por efecto de una violencia esterior. En otras circunstancias es únicamente un epi- fenómeno de mas ó menos valor de otra afec- ción mas grave; v otras finalmente, constituye la hemorragia toda la enfermedad» (Dictionnai- re de médecine, segunda edición, t. XXVI, pág. 72.. «Estas distinciones están fundadas en sanas ideas patológicas, v hemos creído deber adop- . tarlas. | »\o describiremos por lo tanto con el nom- j brede púrpura, masque la hemorragia inlers- | tícial que se ha llamado esencial, idíonática, j y que constituye por sí sola todo cl nial apa- i rente, aunque en realidad sea síntoma de una I alteración general. Diremos con Cazenave que ¡ la púrpura es «una enfermedad caracterizada ■ por la presencia de manchas en la piel de un | color rojo variable, entre la rubicundez viva y : la violada, que no desaparecen con la presión ¡ del dedo, acompañadas de otras análogas en ¡ muchos puntos de las membranas mucosas ¡ (púrpura simple), y á veces de hemorragias ¡ mas ó menos graves", sobre todo en la superfi- I cíe de dichas membranas (púrpura hemoi- I r ágica). «Divisiones.—Bateman admite las especies siguientes: 1.° púrpura simple; 2." púrpura hemorrágica; 3. púrpura urticada; 4." púr- pura senil,yb.° en fin, púrpura contagiosa; pe- ro reconoce que de este modo se reúnen, no so- lo todas las variedades de la erupción petequial y del equimosis, sino también las manchas que acompañan á las liebres graves y á las ti- foideas. Añade este autor, que son tantas las significaciones que se han dado á la palabra púrpura, que seria tal vez mucho mejor des- echarla , y que si él la conserva es tan solo por respeto á Willan (Abrégé prat. des mal. de la peau, trad. de Bertrand, página 145; Pa- rís, 1820). «La mayor parte de estas variedades no de- ben admitirse; pues la púrpura urticada, no es mas que una forma particular de la urtica- ria (V. esta enfermedad); la senil solo tiene de particular el atacar á los viejos, y la contagiosa es tan solo la erupción petequial que acom- paña á las fiebres graves y eruptivas. «Aunque las púrpuras simple y hemorrági- ca no son mas que diversos grados de la enfer- medad, conservaremos esta división, porque es importante para el clínico. «Rayer establece, con otros muchos autores, dos especies, que son la púrpura sin fiebre y la púrpura febril, distinguiendo en cada una de ellas las variedades admitidas porBatemaa (Traite theorique et pratique des maladies de la peau, t. III, pág. 505; Paris, 1835). Conser- varemos también esta división con el objeto de discutirla, pues á ella se refieren cuestiones importantes de patogenia y de terapéutica. «Anatomía patológica.—Como la púrpura simple nunca termina por la muerte, solo á la hemorrágica es á la que pertenecen las lesiones que vamos á indicar. «Obsérvanse en la piel unas manchas sanguí- neas, que describiremos al hablar de los sínto- mas, l£s cuales están formadas por coleccio- nes dé&angrc debajo del epidermis, en las au- reolas del dermis ó en el tejido celular subcu- táneo. Colliny ha visto un enorme equimosis situado en la parte posterior del tórax, que in-? DÉ LA ¿ÚBPURA. 105 tercsaba todo el espesor del dermis (Arch. gen. de méd., t. X, pág. 210; 1336). La sangre, unas veces está coagulada y otras líquida, siendo fácil hacerla desaparecer por medio del lavado ó de la maceracion. Las ramificaciones vasculares que rodean á los focos nada ofrecen de particular. «Por lo común se presentan debajo de las membranas mucosas y serosas de la economía, otras manchas sanguíneas iguales á las de la piel. Asi es que existen en mayor ó menor número en las encias, lengua, velo del pala- dar, en la superlicie interna del estómago é in- testinos, de los bronquios y de los órganos gé- nito-urinarios.—En un caso referido por cl doctor llummel, la mucosa de las vias diges- tivas y respiratorias estaba sembrada en toda su estension de petequias muy confluentes, que formaban en muchos puntos verdaderas sumi- siones sanguíneas: la de las vias génito-urina- rias se hallaba igualmente sembrada de equi- mosis desde los ríñones hasta cl orificio ure- tral (Arch. gen. de méd., t. IV, pág. 498; 1S44). Encuéntrense asimismo manchas sanguíneas por debajo de la aracnoides, de la pleura, del pericardio, del peri-.ónco y entre las hojas del mcsenterio. En el enfermo observado por Colli- ny habia numerosos equimosis en las caras es- terna é interna del corazón. Cazenave ha visto la superficie de este órgano cubierta de pele- quias muy pequeñas y aproximadas entre sí (Ann. des mal. de la peau, t. II, pág. \-21). También se las ha observado en la superlicie de algunas articulaciones (Gaz. méd., pági- na 328; 1837). «A veces se encuentran derrames sanguíneos considerables en el tejido celular subcutáneo, submucoso y subscroso, en las cavidades sero- sas y demás, en las visceras y hasta en los hue- sos. Colliny ha visto un derrame subcutáneo que se cstendia desde la sétima vértebra cervi- cal hasta la primera lumbar. En el enfermo de Cazenave, se encontró un derrame sanguíneo bastante abundante debajo del endocardio en "la cara interna de la aurícula izquierda, princi- palmente cu el tabique inter-auricular; la de- recha presentaba la misma alteración, aunque en grado mucho menor; toda su superficie interna estaba ocupada por un equimosis con- siderable , que se cstendia, no solo al tejido ce- lular subseroso, sino también al muscular, cuyo grosor aumentaba mucho. En toda la mi- tad derecha de la.cavidad aracnoidea habia una sufusion sanguínea dispuesta en capas uniformes sobre la superficie del hemisferio, prolongándose algo hacia la base: la sangre 3ue la formaba residía en la cavidad aracnoi- ca, y se la podia fácilmente desprender con el dorso de un escalpelo, de las hojas parietal y visceral: era muy fluida, semejante á la gela- tina de grosella disuelta en agua, muy poco adherida á las membranas, y su cantidad po- dia valuarse en unas dos onzas. Habia sangre derramada en tres puntos del tejido celular TUMO VIII. ! sub-aracnoideo, á saber: en la arista que resul- ¡ ta de la reunión de las caras interna y esterna ¡ del hemisferio derecho, casi en la parte media I de la gran cisura interlobular, se veía un pe- ; queíio foco sub-aracnoideo, formado de sangre coagulada, sin que penetrase de ningún modo en la sustancia cerebral; los vasos de la cisu- ! ra de Sylvío del lado izquierdo estaban rodea- ; dos por un segundo foco bastante considerable, i y en fin otro, todavía mayor, llenaba elespa- ¡ ció sub-aracnoideo anterior de la base del cere- bro, y envolvía completamente los pedúncu- culos de este órgano. En el enfermo de Colli- ny existían equimosis muy numerosos, de dos á"tres líneas de diámetro, entre la aracnoides y la pia madre, y en toda la superficie del cere- : bro; los intestinos gruesos se hallaban distendi- dos por sangre negra y coagulada, y se veían ; numerosas manchas sanguíneas en cl tejido ; celular subperiloneal, tanto en cl que corres- ; ponde á los músculos, como en cl de las vis- ; ceras. «Duplay refiere la historia de una enferma j que presentaba las siguientes alteraciones: ¡ «En la sustancia de las circunvoluciones ce- rebrales existían derrames, uno del volumen ! de una cabeza gruesa de alfiler y otro del de ¡un guisante; la sustancia blanca ofrecía una ; multitud de petequias dispuestas á manera de ! chapas. El pulmón derecho se hallaba como equimosado en su base, y la pleura que lo ¡ cubría presentaba numerosas petequias: el ! tejido pulmonal estaba muy edematoso, y se ¡notaban en las incisiones muchos puntos de ¡ sufusion sanguínea, que también existían en el pulmón izquierdo. En el corazón y en el estó- mago habia numerosas petequias. En el centro del tejido hepático se veía un derrame san- guíneo, especie de foco apoplético, del volu- men de una avellana pequeña, hallándose anémico y pálido en el resto de su ostensión. El bazo estaba cubierto esteriormente por una multitud de manchitas sonrosadas (Arch. gen. de méd.,i.\, p. 182-183; 1843)'. «En una observación referida por Jousset. se lee: que tanto el cuerpo calloso como el centro oval de Vieussens, presentaban infinidad de equimosis pequeños, de color y volumen va- riables, y que habia en los ríñones treinta equimosis apopletiformes, siendo el mayor del volumen de una habichuela (Bull. de la \soc. anal., p. 322, 1841). «En varios hechos observados por Cazenave y Schedel, Monod y Robert, se encontraron colecciones mas ó menos considerables de san- gre derramada en cl cerebro, pulmones, hí- gado, ríñones, bazo, y en una palabra, en casi todos los órganos parenquimatosos y membra- nosos (Cazenave y Schedel, Abrégé prat. des mal. de la peau, p. 509; Paris 1838). «Por último, se han visto alterados lns mis- mos huesos: Recamier ha encontrado infiltra- da de sangre la sustancia diplóica, llenas del mismo líquido las mallas del tejido reticular de 106 DR LA PURPURA. los huesos largos, y congestionada su mem- ¡ brana medular (Journ. complem. des. se. méd., t. XXXVI, p. 434). «Cuando los enfermos han padecido hemor- ragias muy abundantes, todos los órganos es- tán anémicos, los vasos vacíos, ven una pala- bra, se encuentran todas las alteraciones que traen consigo las pérdidas considerables de sangre. «El estado de este líquido ha llamado en to- dos tiempos la atención de los patólogos, y ya veremos al hablar de las causas, lo que se puede decir respecto de este punto. «Síntomas.—A. Púrpura sin fiebre.—a. Púr- pura simple.—La enfermedad empieza comun- mente de un modo repentino por la noche, sin ir precedida de ninguna alteración funcional. Aparecen de pronto en la piel, sobre todo en el pecho y en la parte interna de los muslos y piernas, unas manchitas sanguíneas, circulares (petequias) , las que ora se limitan á eslas re- giones, ora invaden toda la superficie del cuer- po: frecuentemente son muy numerosas en la cara, y nosotros muchas veces las hemos en- contrado solo en las piernas. Por lo común son raumerosas, dando á la piel un aspecto jaspea- do y granugiento: ora están diseminadas con bastante uniformidad, y ora, aunque menos comunmente, se hallan dispuestas en grupos: las manchas mas pequeñas apenas pueden ver- se, y las mayores no esceden del volumen de una cabeza de alfiler. «Estas petequias son purpúreas ó negruzcas; no desaparecen á la presión del dedo, y no van acompañadas de calor, prurito ni sensación al- guna dolorosa. «En ciertos casos están mezcladas las pete- quias con manchas sanguíneas mas considera- bles, del volumen de un guisante (equimosis), y con vetas y líneas ligeramente violadas. &A veces no existen petequias ó son muv po- cas, hallándose constituido el mal por equimosis mas ó menos numerosos. «Las manchas de púrpura, petequias ó equi- mosis, van reabsorviendose poco á poco después de haber esperimentado las trasforraaciones Sropiasdelos tumores sanguíneos, y al cabo esaparecen completamente. Pero muchas ve- ces sucede, que mientras cierto número de man- chas se hallan en estado de reabsorción, se veri- fican otros derrames sanguíneos, y cuando este fenómeno se reproduce diferentes" veces, apa- rece la piel como abigarrada de manchas, que presentan todos los grados intermedios en- tre el derrame sanguíneo reciente v el que ha llegado ya al último período de reabsorción. «La progresión, las fatigas, la presión v las constricciones que ejercen los vestidos, provocan comunmente el desarrollo de nuevas manchas. «Alguna que otra vez se presentan en la len- gua , en las encias, en la cara interna de las megillas y labios, en el velo del paladar y en la conjuntiva, manchas sanguíneas semejantes á las que se observan en la piel. Mas raro es to- davía ver cl epidermis levantado por sangre derramada, formando burbugilas negruzcas (Rayer, loe. cit., p. 50S). «Nunca se han observado hemorragias por las membranas mucosas; la circulación se con- serva en estado normal; las funciones digesti- vas y respiratorias se desempeñan con regula- ridad : algunas veces esperíraentan los enfermos una sensación de debilidad mas ó menos consi- derable. »b. Púrpura hemorrágica.—Se anuncia co- munmente la enfermedad por una sensación de disgusto , por debilidad, laxitudes espontáneas y dolores en los miembros; pero á veces inva- de repentinamente en medio de la mejor salud. «Las manchas cutáneas sen menos numero- sas, pero mayores (equimosis) que en la púr- pura simple, y adquieren á veces una estension considerable:"son mas oscuras, lívidas, negruz- cas é irregulares, y se conoce que la sangre pe- netra mas profundamente eu el dermis, y que hasta se halla derramada en cl tejido celular subcutáneo. Se ve con mas frecuencia cl epi- dermis desprendido, formando vesículas san- guinolentas: casi siempre se observan equimo- sis en la mucosa bucal. En el enfermo de quien habla Cazenave, existia proporcíonalmentc ma- yor número de manchas en la boca que en la piel, y en los bordes de la lengua, con espe- cialidad, se formaban á cada instante otras nue- vas, tomando algunas la forma de vesículas. »EI carácter predominante y palognomónico de esta variedad es la existencia de hemor- ragias abundantes, repetidas con frecuencia y difíciles de contener. «La sangre, dice Bate- man (loe. cit., p. 148), fluye de las encias, na- rices, garganta, del interior de las mejillas, de la lengua, labios , conjuntiva, uretra, oído es- terno , de las cavidades internas de los pulmo- nes, del estómago, intestinos, útero, ríñones y de la vejiga. Unas veces son las hemorragias rápidamente mortales, y otras menos conside- rables; ora se reproducen todos los dias en épo- cas determinadas, y ora es lento cl flujo y casi continuo.» «La hemorragia que se observa con mas fre- cuencia es la epistaxis (Latour, Ilist. philos. et méd. des hémorragies, t. II, pág. 192; París, 1828.—Colliny, loe. cit.—Duplav, loe. cit.), la cual resiste muchas veces á todos los medios he- mostáticos, aun al mismo taponamiento: se la ha visto prolongarse sin interrupción por espa- cio de cuarenta y ocho horas (Collinv), y aun por ocho días (Duplav). El enfermo cíe Cazena- ve padeció dos epistaxis, en las que perdió por lo menos doce onzas de sangre. «Después de la epistaxis viene la hemorragia bucal. El flujo sanguíneo se verifica por lasen- cías, lengua y amígdalas (-Lathain, Lond. med. gaz., t. I, p. 545.—Watson, idem, tomo VIII, pagina 128; 1830). El enfermo de Cazenave echaba todos los dias por la boca una canti- dad considerable de sangre^ que rezumaba con- tinuamente por las encías, las cuales esta- DE LA PURPURA. 107 ban blandas y sin dientes, pero no fungosas. «La hematemesís, melena y metrorragia, se observan con bastante frecuencia: la hemotisis y la hematuria son las mas raras. «En algunos casos raros se verifica la hemor- ragia simultánea ó sucesivamente por las fosas nasales, por la boca, esómago , pulmones, in- testinos , etc. (Latour, loe. cit., páginas 18.), 201,498). «Cuando han sobrevenido muchas hemorra- gias abundantes, caen los enfermos en una pos- tración profunda; están tristes y abatidos , sin fuerza para moverse ni levantarse; padecen síncopes frecuentes, y asi las mucosas como la piel se ponen pálidas, presentando esta última un color amarillento análogo al que se observa en la clorosis. «Algunos enfermos , dice Bate- man", esperimentan dolores profundos en la re- gión precordial, en el pecho, en los lomos y en el abdomen. » Por lo común hay estreñimiento y á veces diarrea; el pulso está pequeño, blan- do, depresible, miserable y muy frecuente. Los enfermos caen en un enflaquecimiento que hace rápidos progresos; se ponen edematosas sus es- tremidades inferiores, y no tarda en sobrevenir la muerte en medio délos fenómenos que ca- racterizan la anemia mas pronunciada. «B. Púrpura febril. — Esta puede ser sim- ple ó hemorrágica, y se presenta con los carac- teres que acabamos de indicar; pero se anuncia por escalofríos seguidos de calor , por náuseas y vómitos, fiebre y todos los síntomas de la plétora (Cazenave, art. cit., p. 3'k—Sabaticr, Considérations thérapeutiques sur le purpura, en el Bull. génér. de thérap., tomo Vil, pá- gina 105). »La púrpura febril puede ser esporádica ó epidémica (Rayer, íoc. cit., p. 515). »A la primera variedad se refieren los si- guientes hechos, que citamos como tipos: »Una niña de tres años, de constitución ro- busta, que siempre habia gozado de buena sa- lud, acababa un dia de comer con apetito, cuan- do al levantarse de su silla se quejó de que no podia tenerse de pie. Ambas estremidades in- feriores estaban doloridas hasta las rodillas , y la cara dorsal y región maleolar del pie izquier- do se hallaban muy tumefactas, observándose en ellas numerosos equimosis violados de di- ferentes tamaños. A los dos dias ocupaba el edema los párpados superiores, las manos y la mitad inferior de ambos antebrazos. El pulso la- tía 120 veces por minuto. El sétimo dia sobre- vinieron dolores vivos en el hipocondrio iz- quierdo , y se elevó cl pulso á 132*. El décimo, las piernas, muslos y nalgas, se hallaban cu- biertos de numerosas chapas de urticaria , que fueron muy luego remplazadas por equimosis. Sobrevinieron cólicos , diarrea y accesos febri- les, que se presentaban por la mañana y des- aparecían por la tarde. Los accidentes duraron muchos dias, verificándose la curación comple- ta á los cuarenta, después de dos recidivas (Olli- vier (d'Angers) Déoeloppemeut sponL d'echy- moses cutáneos avec cédeme aiau et gastro-enteri- te, en los Arch. qén. de méd., t. XV , p. 206; 1827). «Un joven de diez y seis años, pálido, ende- ble y de una constitución muy débil, que habi- taba en parage húmedo y usaba malos alimen- tos, fue acometido de cólicos y de dolores en las piernas, y á los ocho dias se le presentaron petequias en toda la superficie del cuerpo. En los primeros momentos se observó ruido de fue- lle en las carótidas, y el pulso latía 92 veces. Al quinto dia sobrevino una epistaxis, que se repitió á los siguientes , sin poderla evitar ni contener: el pulso se hizo cada vez mas fre- cuente (108, 112, 116, 120, 130, 136, 144), y sucumbió cl enfermo el dia diez y seis de la aparición de los equimosis (Jousset, loe. cit.). «Creemos que no hav dificultad en referir á uno ú otro de estos dos hechos los pocos ejem- plos de púrpura febril esporádica de que hablan los autores. «Unas veces es complexa la enfermedad ; la fiebre depende de una flegmasía intercurrente, sin que haya una verdadera plétora, sino mas bien un estado descrito por Wendt con el nom- bre dechlorosis forliorum. Esta observación no se ha escapado á la sagacidad de Cazenave, quien reconoce «que en los pocos casos de púr- pura febril no hay una disposición esténica franca, y sí una congestión dependiente de un estado particular de la sangre, que no es tal vez el de la plétora.» Rayer refiere un caso de púrpura febril, que recayó en una mujer de se- tenta años afectada de neumonía (loe. cit., pá- gina 544): el hecho de lfumrael relativo á una persona que padecía fiebre géistrica, puede ca- lificarse casi con certeza de fiebre tifoidea (Ar- chives gen. de méd., p. 497—499; 1844). «Otras veces, como en los casos citados por Jousset, se ha fundado en la frecuencia del pulso la existcilcia de la fiebre, olvidando que en todas las hemorragias abundantes, al mis- mo compás que se hace el pulso pequeño, blan- do, depresible y miserable, va también aumen- tando de frecuencia. «Examinemos ahora lo que debe pensarse de la púrpura febril epidémica. Lordat ha visto una fieore hemorrágica petequial, que atacó á las mu- jeres detenidas en la casa de corrección de Montpeller, manifestándose por un escalofrió seguido de fiebre intensa, con abatimiento, do- lor de cabeza, angustia en el epigastrio, rubi- cundez de la cara, blancura de la lengua, ori- nas escasas y ardientes y estreñimiento. Este estado persistía tres dias; al cuarto disminuía la fiebre y la erupción de las petequias; después sobrevenían hemorragias por el útero y fosas nasales; al fin cesaba la fiebre, y hacia el dia nueve se resolvían las manchas. Al cabo de al- gunos dias de convalecencia se solía observar una ó mas recidivas, y algunas enfermas, des- pués de esperimentar muchas recaídas, eran invadidas por un escorbuto confirmado (Latour, íoc. cit., p. 470). Se ha visto cubrirse el cuerpo 108 OK ÍA de petequias y de equimosis en desertores con- \ ducidos á marchas forzadas y detenidos en pri- \ siones, verificándose hemorragias por el tubo digestivo v fosas nasales, que no podían conlc-: nersc (Latour. loe. cit., p. 469 \ «¿Puede admitirse la existencia de la plétora ¡ en semejantes circunstancias? «En el estío -de 1797 vio Latour en el Hó- ¡ tel-Dieu de Oríeans un considerable número de • segadores, que tenían cubierto el cuerpo de chapas exantemáticas, como si les hubiesen ¡ azotado la piel con ortigas, y que hacia el quin- ' to ó sesto dia presentaban petequias, que se re- solvían antes del veintiuno (Latour, loco cíta- lo, p. 172). En otros casos no existía una ver- dadera púrpura, sino una urticaria acompaña- da de equimosis producidos por una causa pu- ramente local. «En resumen , y prescindiendo de los casos en que se han considerado como púrpuras erup- ciones petequiales acompañadas d¿ una fiebre grave, urticarias, etc., admitimos quo la púr- pura puede en algunas circunstancias acompa- ñarse de un estado febril mas ó menos conside- rable; pero creemos que jamás debe atribuirse la fiebre á la plétora, pues comunmente es de- bida á una complicación; y aunque dependa de la misma enfermedad hemorrágica, su natura- leza es análoga á la del estado febril que existe á veces en la clorosis y cl escorbuto. «Curso, duración y terminación..—La púrpura simple nunca es mortal, y en los casos mas fe- lices solo dura dos septenarios, tiempo necesa- rio para la reabsorción completa de las manchas sanguíneas. Por desgracia es raro que la enfer- medad se limite á una sola erupción. Cuando están próximas á desaparecerlas primeras man- chas, suelen manifestarse otras, prolongándose ' asi la afección por medio de erupciones sucesi-'. vas, en cuyo caso puede durar largo tiempo, j Cazenave vio una púrpura simple que persistió ■ dos años, y Bateman otra que duró muchos mas. i «La púrpura hemorrágica termina frecuente- ¡ mente de un modo funesto, ora aparezca .de i pronto, ora suceda á la simple, pudiendo veri- ¡ ficarse la muerte de tres modos distintos : ó; bien las hemorragias mas, ó menos copiosas, se | renuevan con largos intervalos irregulares ó j periódicos (Cazenave), y et enfermo no sucum- , be hasta pasados muchos años, agotado por las' pérdidas sucesivas de sangre; ó bien se estable-1 ce desde la primera invasión un flujo sanguí- ¡ neo casi continuo por la nariz ó por la boca, que resistiéndose á todos los medios hemostáticos, feace sucumbir al enfermo al cabo de algunos ¿¡as;;-ó en fin, sobreviene la muerte de un mo- do brusco á causa de una hemorragia fulminan- te (hematemesis, hemolisis, metrorragia), de focos apopléticos, ó por efecto de derrames san- guíneos formados en el cerebro, en el pulmón, en la cavidad aracnoidea, y á veces simultá- neamente en casi todos los órganos. •Diagnóstico, pronóstico.—Cuando en la púr- pura beinorrágica ge verifica el jlujo sanguíneo runrcRA. por la boca, puede confundirse con descornó- lo; pero en osle >e hallan las encías hinchadas, reblandecidas v como putrefactas; cuyas alte- raciones van precedidas de una tumefacción y rubicundi•/. inflamatorias, y seguidas «le la cai- da de los dientes (Kaxer, lóc. ni., p. 523-524). Aunque estos (¡nacieres diferenciales son esac- tos relativamente al escorbuto confirmado que se halla en su mayor grado de intensión, dejan de serlo en cl escorbuto incipiente ó ligero, el que no trataremos de distinguir de la púrpura, porque nosotros consideramos estas dos enfer- medades como idénticas ( véase naturaleza y asiento). «Eactl scFá distinguir en todos los casos la púrpura de los equimosis por causa local, de las pelequ;as v de las hemorragias que acompañan á la peste ,*á la fiebre amarilla , el tifus, v á ve- ces á las viruelas, al sarampión, la escarlatina, la fiebre tifoidea, etc. * - «El pronóstico de la púrpura simple no es fu- nesto, a no ser que sean muy estensas y nu- merosas las manchas sanguíneas; que se veri- fiquen sucesivamente muchas erupciones, y el individuo eslé débil, nial constituido ,.y tenga ya una edad muy avanzada. En tales circuns- tancias la púrpura simple se trasforma por lo común en hemorrágica al cubo de un tiempo mas ó menos considerable. >»La púrpura hemorrágica es siempre grave, y debe inspirar serios temores, cuanuo se repro- ducen las hemorragias con intervalos mas ó menos largos, ó cuando hay un flujo sanguíneo que, aunque poco abundante, es continuo y se resiste á un tratamiento bien dirigido. «Causas. — La púrpura se observa en ambos sexos y en todas las edades, aunque parece sin embargo mas frecuente en las mujeres antes de la edad adulta y en la vejez. Las únicas causas que tienen una influencia conocida son: el ha- bitar en parages bajos, húmedos, mal ventilados y de poca luz; la acumulación de hombres en un espacio insuficiente, las grandes fatigas, una alimentación escasa ó nial sana, las pasiones tristes, y en una palabra todos los modificado- res que puedan debilitar la economía. Andral ha visto presentarse una púrpura hemorrágica grave en un hombre, que hacia tres años estaba dando vueltas á un manubrio en un lugar oscu- ro y húmedo, con la espalda apoyada en una pared que destilaba agua sin cesar: este indi- viduo habitaba en compañia de otros siete cora- pañeros, en un cuarto pequeño, de poca luz y mal ventilado (Essai d'hematologie pathologi- que, p. 1i9;"París, 1843). «Tratamiento.—Si la púrpura pudiera de- pender de la plétora, en términos que fuera dable esperar buen resultado de una hemorra- gia, no uay duda que en estos casos conven- drían las emisiones sanguíneas. En efecto, los autores que con mas calor han sostenido la existencia de la púrpura por plétora, preconi- zan la sangría (Sabatier, mem. cit.); pero no he- mos encontrado un solo caso de púrpura, eu qua DE LA PÚRPURA. 109 hayan sido ventajosas las emisiones sanguí- neas, y sí hemos visto muchas veces lo conlra- rio. Por lo tanto es preciso usar de las sangrías locales ó generales con cslremada prudencia, y únicamente cuando exijan su prescripción indi- caciones muy exactas, cuidando de no renovar- las hasta ver el efecto de la primera evacuación. «La indicación mas importante que hay que satisfacer en el tratamiento de la púrpura sim- ple ó de la hemorrágica, es la de ieparar la constitución, y modificar la composición de la sangre por medio de la quietud, la habitación en parages secos, espaciosos, bien ventilados é iluminados, y por el uso de alimentos repara- dores, abundantes y azoados, de los vinos ge- nerosos, de los tónicos y de las preparaciones marciales. «Los amargos, los astringentes y los ácidos, pueden considerarse como ayudantes podero- sos; conviene prescribir las infusiones de lú- pulo, de achicorias, de bardana y de codea- ría, los cocimientos de ratania, las bebidas' frias y heladas, el agua acidulada con el ácido sulfúrico, y la de Rabel. Los ácidos vejetales se lian preconizado muy particularmente. Reca- mier los prefiere á los demás, y prescribe eu las veinticuatro horas de 5 á 8 onzas del zumo de acederas ó del de limón, ó agua de cebada acidulada con vinagre (Bourdon, Considerations sur quelques affedions dependant d'une alte- ration du sanq. en el Bull. gen. de thér., tomo XIX, 268). Gibert (loe. cit., p. 333) ha visto curarse la enfermedad con la ratania á altas dosis, en un caso en que lodos los demás medios habian sido inútiles. En resumen, el trata- miento que conviene es cl de las hemorragias por disminución de la fibrina (Y. Hemorragia en general, tomo l). «Puede favorecerse la reabsorción de las manchas sanguíneas |>or medio de lociones as- tringentes hechas con el tanino, el acetato de plomo, del oxícrato helado ó el cloruro de cal, y con los baños de mar (Cazenave), ó bien con los de agua común preparados con vina*- gre (Recamier). «Cuando sobrevienen hemorragias esterio- res, conviene intentar contenerlas por medio de cuantos hemostáticos se conocen. «Naturaleza y asiento.—Algunos atribuyen la causa inmediata de la púrpura á una altera- ción de los sólidos, á una atonía de los vasos. Tommasíni y Crescirabeni la refieren á una fle- bitis ó á una'artero- flebitis, y el doctor Sache- ro cree que el sistema de la vena porta es mu- chas veces cl orígeu de la enfermedad, á con- secuencia de afecciones del hígado, del ba- zo, etc. «Las manchas sanguíneas, dice este autor, debidas á la trasudación activa de la sangre por los capilares arteriales venosos, y la reacción que las precede ó acompaña, prue- ban hasta la evidencia que se halla aumentada la vitalidad, que hay una oscilación notable cardio-vasal, y aun tal vez, en los casos mas graves, una verdadera ungió-flebitis. Las he- morragias y las manchas de la piel son un sín- toma de este estado morboso del sistema cir- culatorio, ó si se quiere del sistema \enoso; y las alteraciones déla sangre, que dependen pri- mitivamente de un desorden acaecido en la condición de les capilares arteriales y venosos y en la hemalosis, pueden luego favorecer la trasudación de este liquido, esflpcir, las he- morragias, tanto profundas como cutáneas» (Annali unió, di med., n.u de julio, 18'i3.— Ann. des mal. de la peau, 1.1, p. 1 ¿4-125). «Trabajo cuesta comprender que puedan los patólogos emitifdoclrinas que guarden tanpoca relación con los hechos. ¿Cómo es posible supo- ner un aumento de vitalidad, unasobre-escita- cion notable cardio-vasal, cuando vemos ma- nifestarse la enfermedad en personas debilita- das y que tienen un pulso pequeño, blando y depresible? Cón¡o se ha de admitir una flebitis ó una artero-llebitis, sin alteiucion alguna de las paredes arteriales y venosas, sin fiebre y sin ninguuo de los síntomas generales gravísi- mos, que acompañan siempre á la flegmasía de los vasos? No son bastantes la universalidad del mal, la falta de alteración de los sólidos y todas las circuntaucias clioló^icas, para probar que lo que existe es una enfermedad general primitiva, una alteración de. la sangre idéntica á la que constituye el escorbuto?" «Todos los buenos observadores, como Lind, Huxham, Boerhaave, Cullen, .lohnston, Fo- dere, Parmentier, Dcyeux, Magendie, etc., han fijado su atenciou sobre el estado de la sangré de los individuos afectados de púrpura, y dicen, que este liquido es mas fluido, mas seroso, que pierde la facultad de coagularse, y que se halla en un estado de disolución. «En los casos en que se ha podido recoger cierta cantidad de sangre, dice Bourdon (loe. cit., p. 267), no se la ha visto dividida en coágulo y suero, como en el estado normal, sino for- mando una masa de un color rojo mas ó menos subido, temblorosa y en general poco resis- tente... Examinado este líquido, se haencontra- do en él la fibrina en proporción menos consi- derable que en el estado normal.» «Andral y Gabarrel han demostrado de un modo positivo la disminución de la fibrina en un individuo afectado de" púrpura hemorrár gica grave. El primer análisis suministró 119 de glóbulos, 86 de materias sólidas del suero, y solamente 46 de fibrina; y el segundo 111 do glóbulos y las mismas proporciones de las ma- terias sóíidas del suero y de fibrina (Andral, obra cit., p. 131). «Nosotros creemos con la mayor parte de los autores que se han ocupado del escorbuto (véa- se esta palabra), y con Recamier (Bourdon, loe. cit.), Cazenave y AiTdral, que la púrpura no es mas que el primer grado de dicha afec- ción, es decir, cl escorbuto esporádico de nues- tros paises, el escorbuto de tierra. «Clasificación-en los cuadros nosológicos.— Willan coloca, la. púrpura entre los exantemas no de la runrúna. orden III); Alibert la pone á continuación de i os equimosis y las petequias en su grupo de ¡ las dermatosis hemaLosas agrupo X), y Biett ¡ la consagra un orden especial (órdeíi Xlll). i «Escusamos decir que la púrpura es una en- j fermedad general, que no debe figurar en el ¡ cuadro de las afecciones cutáneas, y si reunir- j se al escorbuto, colocándola entre las hemor- j ragias por alteración de la sangre, y especial- ¡ mente por disminución de la fibrina. Sí la he- j mos incluido entre las enfermedades de la piel, ! ha sido por conformarnos con la costumbre que j han establecido los dermatólogo! modernos. »La historia y bibliografía de la púrpura no puede separarse de las que corresponden á las hemorragias y al escorbuto (véanse estas i palabras); y solo podemos citar aquí las diver- sas obras consagradas á las enfermedades de la piel (Willan, Bateman, Cazenave y Schedel, Rayer, Gibert) y el escelenle articulo inserto por Cazenave en el Diclionnaire de médecine» (Monneret v Fleury, Compendium de médecine pratique, i. \il, p. 241-248). GÉNERO UNDÉCIMO. Déla plica ó tricoma. «Sinonimia.—Plica saxonia, de Linneo y Vo- el; plica polonica, de IVnseca; Trichoma, de ullen, Sauvages, Sagar, Swediaur, Cirillo Manget; tricce incuborum, de Schenck; ropa- sis , de Vogel y Linneo; helotis, de Agrícola; lúes coltonica, dcRíehter; plica belgarum, de Schenck; ecphymatri.homa, de Young; tricho- sis plica, de Good. «La historia de la plica es todavía bastante oscura. Siendo muchas y contradictorias las opiniones que reinan acerca de la naturaleza y existencia de esta afección singular , y no pu- diendo decidirnos por ninguna de ellas con su- ficiente conocimiento de causa, nos limitaremos al papel de historiadores, insistiendo no obs- tante en las doctrinas que nos parezcan mas verdaderas. »La plica, dicen muchos, debe desaparecer de los cuadros nosobjgicos; no es una enferme- dad, sino un simple enredainieuto de los cabe- llos, producido por la suciedad, la falta de aseo y la costumbre de cubrirse constantemente la cabeza con gorros acolchados ó forrados. Esta opinión , emitida por Davidson hace doscientos años (Plicomastix sen ¡¡Ucee é numero morborum apospasma; Dantisci, 1668], v sostenida por Boyer, Roussills-Chamseru, Wolf, Larrey y Gasc, es todavía la de muchos patólogos; pero merece discutirse, y\amos á reproducir los principales argumentos con que se ha comba- tido ó defendido. «Plica, dice Davidson, est morbus volunta- »rius, si morbus debeat dici, et nullus habet >nisi qui non velit carere; naní affectalio cre- «dendí absque rationc ca qua; fama ínter vulgus «sparsit, illam genuit, el fama aliis á creduli- »lale suppedilavit.» Para apoyar esta proposi- ción establece Davidson: 1.° que el enreda- niíenlo de los cabellos no se forma nunca súbi- tamente; 2.° que la parte de estos mas próxima al cráneo no padece plica; 3.° que se curan los enfermos corlándoles cl pelo, y que después de esta operación nunca se reproduce la plica; 4.° que los síntomas generales son ordinaria- mente los del cólico bilioso, y que en otros ca- sos pueden referirse siempre á alguna afección conocida. «Simplomata aliorum allcctuum qua) «facileá medico versato in praxidistinguuntur.» La tricoma, dice Gasc (Dict. des se. méd., to- mo LV, p. 563), es un enredamiento accidental de los cabellos, que se agrega á veces á enfer- medades que no dependen de él, y que pueden clasificarse entre las especicgJMSológicas cono- cidas. «Observa Gase que el origen de la plica data desde la época en que los láitaros invadieron la Polonia. «Los primeros ejemplos de esta en- fermedad procedieron de la falla de aseo y del estado de embrutecimiento de los polacos, y no fueron mas que una afección muy simple del sistema piloso.» Según Gasc, la plica es una afección local de los cabellos, un accidente cu- yas causas son esternas y obran de un modo mecánico. Los cabellos se mezclan entre si y se ponen como un fieltro, adhiriéndose á benefi- cio de una materia mas ó menos viscesa y ¡glu- tinosa, suministrada por la exhalación cutánea ó por una cscrecion de la piel del cráneo. Pero no tiene esto lugar si cuida el sugeto de peinar- se, desenredándose el pelo cuando empieza á enmarañarse. El entretejido de los cabellos, mientras no se complica con algún accidente morbífico , no altera ninguna función de la eco- nomía; es una simple fealdad de la cabellera, cuyo tratamiento, para servirnos de una cspre- sion de Desgenettes , se debe abandonar á los peluqueros. La plica puede coexistir con la sí- filis, con las escrófulas, el escorbuto, el reuma- tismo ó la gota „ y solo fundándose en esta» reuniones fortuitas se ha podido establecer una diátesis tricometticay un virus collónico (Mé- moire sur la plique polonaise, en Mém. de la Soc. de méd. de París, t. 1, 1817 , y Dict. des se. méd., art. Trichoma). «A las proposiciones anteriores de Davidson y de Gasc se ha contestado, primero con nega- tivas y después con las siguientes considera- ciones : nada autoriza á creer que la condición de los polacos fuese mejor antes que después de la invasión de los mogoles, y nada prueba tampoco que la plica sea posterior á esta inva- sión. ¿Cómo puede depender la enfermedad de que en esta nación se haya descuidado el uso del peine, cuando hace algunos siglos q ue todos los polacos sin escepcion se afeitaban la cabeza? La plica viene acompañada de una alteración de la estructura de los cabellos y de los bulbos pi- losos; ataca á los pelos cortos lo mismo que á DE LA PLICA Ó TRICOMA. 111 los largos, y algunas veces es congénita (Dela- fontaine, Alibert). «Los que pretenden que la plica es un resul- tado del desasco, dice Szokalski (De la plique Íolonaise dans l'clal acluel de In science, p. 31; aris, 1844), se han olvidado sin duda de que esta afección se observa en todas las clases, y de 3ue se la encuentra á veces entre las personas c la alta sociedad. En las provincias donde se usa cl pelo cortado á lo Tito, no es menos fre- cuente la plica que en los sitios donde se lleva largo; los viejos que t'cncn la cabeza calva es- tán mas espuestos á la enfermedad que los adul- tos. Ademas, si la plica depende solo del des- asco , ¿por qué no se manifiesta en los pueblos salvages, que no conocen el uso del peine? En cuanto á la costumbre de cubrirse la cabeza con gorros de abrigo, se ha olvidado que los luga- reños dd las inmediaciones de Cracovia, donde la plica es tan frecuente, solo llevan unosgor- ritos de paño encarnado en el invierno, y som- breros de paja en el verano, y que precisamen- te en esta estación es cuando'se observa mas el enredamiento de los cabellos. Los judíos pola- cos, cuya suciedad es proverbial, que llevan el cabello largo, y que se cubren constantemente la cabeza con pieles, están mucho menos pro- pensos á padecer la plica que la población po- laca slava. La plica es infinitamente mas fre- cuente en la cabeza que en el pubis y las axi- las, y sin embargo eslas partes se halían mucho mas cubiertas, y generalmente mas descui- dadas. «Hay todavía otro modo de esplicar el enre- damiento de los cabellos. «Convencido el pueblo de la influencia crítica de la plica en las enfermedades, la provoca por todos los medios que tiene á su disposición, por toda clase de manipulaciones; de manera que no tarda el pelo en enredarse, llenarse de pol- vo, pegarse con el sudor, constituyendo una ma- sa compacta, cuya forma varia según las cir- cunstancias. Una vez formada esta masa, obra en la cabeza por su peso; aumenta la traspira- ción de la piel del cráneo, y ejerce por consi- guiente en la organización iina influencia aná- loga á la de los medios revulsivos y exutorios. Cuando el enredamiento del pelo se prolonga y comprende toda ó casi toda la cabellera, suce- de por lo común que se irrita la piel del crá- neo, estableciéndose en ella un aflujo local, una exhalación cutánea mas abundante, que constituye realmente un estado patológico con- secutivo, pudiendo dar lugar á la hinchazón de los bulbos de los cabellos y á la sensibilidad de sus raices (Gasc, Dict. des se. méd., t. LV, pá- gina 567). «Szokalski (loe. cit., pág. 56) confiesa que basta esta esplicacion para dar razón del mayor número de tricomas, asi como de la frecuencia de la enfermedad; pero añade que solo es apli- cable á la plica falsa, y que quedan eu toda su fuerza las objeciones precedentes. «Después de haber leído y meditado los nu- merosos escritos que se han publicado sobre la existencia y la naturaleza de la plica, no pode- mos menos de coníesar que nos es imposible emitir una opinión decisiva. Difícil es dejar de dar cierto valor á las objeciones aducidas con- tra el parecer de que la plica solo es un resul- tado del desaseo; pero por otra parle, los que la consideran como una enfermedad local no han demostrado suficientemente, que el adquirirlos cabellos ese estado como de (iellro venga acom- pañado de alteración de los mismos, de los bul- bos pilosos ó del dermis; y los que consideran la plica como una afección general, han reunido en una misma descripción elementos tan hete- rogéneos, fenómenos tan multiplicados y tan diferentes entre sí, que aceptando su motlo de pensar, vendríamos á parar en que la afección trícomalica era un estado morboso en el que se ' reunían y confundían la mayor parte de las en- fermedades del cuadro nosológico. ¿Es la plica una afección especial, sui generis, ó solo una forma de la sífilis ó de las escrófulas? Ya vol- veremos á hablar de esta cuestión (véase natu- raleza y asiento). Todo lo que podemos asentar aqui es que la plica, cualquiera que sea su na- turaleza, después de haberse manifestado'en Holanda, en las orillas del Rhin, en Silesia, en Hungría y en Styria, reina aun en el dia en el antiguo territorio de Polonia, en la Galitcia, en la Wolhinia y en la Ukrania , en cuyos paises se ha resistido á los progresos de la civilización, á los esfuerzos de la medicina y á la solicitud de los gobiernos. En cl gran ducado de Posen, cuya población es de 1.233,850 habitantes, se han visto en 1840, 460 formaciones de plicas nuevas, 858 en 1841, y 585en 1842. Luego*si se toma el gran ducado de Posen por base de un cálculo comparativo con la Polonia antigua, que contiene de 25 á 30 millones de habitantes, resultan 110,000 á 150/ 00 enlermos de plica: recordando que el ducado de Posen no es de las provincias en que mas estragos hace la pli- ca, se verá que este cálculo nada tiene de exa- gerado (Szokalski, loe. cit., p. 8). Según De- lafontaine, en los gobiernos de Cracovia, de Sandomir y en el ducado de Scveria, alaca la plica á los lugareños, á los pobres y á los ju- díos, en la proporción de dos ó tres por cada diez, y á los nobles y labradores ricos en la de dos por cada treinta ó cuarenta (Traite de la plique polonaise, p. 9, trad. de Jourdan; París, 1808). Debemos añadir, que para que tuviesen estos resultados estadísticos todo el valor que aparentan, necesitaríamos estar ciertos de que se habia formado bien cl diagnóstico, y no es muy probable que tal haya sucedido, cuando el mismo Jourdan manifiesta que de doce plicas hay por lo menos once ficticias. «Definición.—Tomando solo en consideración el estado de los cabellos, pudiera definirse la plica: una aglomeración de los cabellos, qué pe- gados unos con otros y mezclados casi siempre en todos sentidos, presentan el aspecto de una masa de fieltro, que no se puede peinar ni des- 111 DE LA PllC enredar, y que está empaparla en todos sus pun- tos de un luí mor craso, untuoso ó viscoso, que exhala un olor particular mas ó menos des- agradable. «Los autores que en este estado de los ca- bellos solo ven la cspresion de un estado mor- boso general complexo, entienden por plica: «una diátesis particular, una enfermedad sui generis, ocasionada y sostenida por un virus es- pecifico, que da origen á síntomas tan nume- rosos y diversos, que parecen pertenecer á en- fermedades diferentes; susceptible de presen- tarse btjo la ap.iriíncia de toda* las afecciona admitida* en los cuadros nosológicos; fácil por último de confundirse con estas últimas, á no ser, que como sucede las mas veces, pero no siempre, venga á ilustrar el diagnóstico el fe nómeno del enredamiento de los cabellos, único carácteristic-j y constantemente crítico» (Diclio- naire des se. méd., art. Plica, t. XL11I, pá- gina 227). «Esta última definición es, según Jourdan, la mas exacta y rigurosa que se puede dar de la plica. Y sin embarga establece que la plica es un Proteo, que toma todas las formas palo- lógicas posibles, y cuya verdadera naturaleza solo se. revela por un fenómeno crítico, que no siempre su puede comprobar! «Divisiones.—Jourdan admite tres especies de plica: »1.° Plica verdadera.—Los síntomas no se diferencian notablemente de lasque se observan en las afecciones art íticas y re imáticas; la en- fermedad se manifiesta de pronto bajo la for- in.i de trenzas mas ó menos estrechas y muy lafgas; no comprende toda la cabellera en una sola masa, y aun puede existir aisladamente en cada pelo sin enredarlos; los cabellos aumen- tan de diámetro y se llenan de un fluido vis- coso; al princ pío está siempre la alteración adherida á la cabeza, y no se aparta de ella i hasta que cesa de verificarse el derrame en los cabellos. Hallase caracterizada la enfermedad por una afección de los bulbos, que consiste en el incremento de su vitalidad, y en cl aumento de su secreción; la materia qué la forma viene de dentro del cuerpo; las raices de los pelos es- tan muy sensibles, de modo que cl menor ti- rón ocasiona dolores violentos. El estado como de fieltro que adquiere el pelo es puramente accidental, y si el enfermo permaneciese con la cabeza descubierta y no tuviera que acostarse y apoyar en las almohadas hasta que se se- case la materia glutinosa, los cabellos no ha- rían mas que aglutinarse ó cuando mas cru- zarse simplemente. »2.° Plica crítica.—Loscabcllos están aglu- tinados por una exudación crítica, que muv á menú lo parece provenir de los bulbos; la enfermedad se manifiesta después de otras de naturaleza muy diferente, pero.que terminan Í>or sudores viscosos en la cabeza; se forma con cnlilud, y se presenta bajo la forma de masas mas ó menos voluminosas, globulosas, calÍD- a ó tricoma. Informes ó mitríformos; no está alterada la estructura de los cabellos, que mas bien s> ha- llan mézclalos que enredados como un tejido de fieltro; la dispos.cion morbosa está siempre separada de la piel del cráneo por un intervalo mas ó menos grande: los demás caracteres no se diferencian de los de la plica verdadera. ».3.° Plica accidental, artificial, falsa.— La enfermedad procede del desaseo; no va pre- cedida de ningún sintonía morboso; se des- arrolla lentamente, y no ejerce en la economía mas influencia que la mecánica propia de su masa. Los cabellos adquieren el aspecto de un verdadero fieltro, se enredan en todos sentidos y no están doloridas sus raices : el incremento i de la plica falsa se verifica por yusta-posícion. I ».No seria del caso ocuparnos aqui de la plica ¡falsa. Tampoco hemos encontrado nada en los autores que justifique la distinción de la plica en verdadera) crítica; y por lo tanto no tene- mos elementos para hacer esta doble descrip- ción. Deiafontaine (loe. cit., p. 30 y siguientes) establece divisiones mucho mas numerosas; distingue plicas verdadera, falsa, verdademy falsa, benigna, perniciosa, simple, complicada completa, triple (dos verdaderas y una falsa), conoiiday desconocida! «Por iillimo, atendiendo á la forma este- rior de las masas que.presenta la plica , se han establecido las especies y variedades si- guientes: Pira multiforme. J Picaenlrrnzas. PUca íariniata. (Phca capul Me- , p)ic8 en rizoS.... _ cirrnta. uusce)............( Plirn de cola 6 so- í Pira latero!. Plira Jalcralis. litaría............! fus forme.... fumfnrmis. ¡PUca longican" j fVcifurme.... fnlciformix. da................' eu masa...... clavafurtnis. Plica en í nia?a....) PUca mitiiíWme. Plica calytlira>formit* [Plica ces-\ — globulosa.. — glubiformii. pitosa). \ «AtTERACIONES ANATÓMICAS.- ?,!uV pOCO EOS dicen los autores acerca de la anatomía pato- lógica de la plica, y aunque Szokalski nos dá algunos poimenores, son insuficientes ó rela- tivos á las complicaciones. La piel del cráneo está mas gruesa, dura é infiltrada de una ma- teria amarillenta, linfática, ciujada y combi- nada con el tejido subculáiu'o. llanse encon- trado debajo de ¡a piel del cráneo depósitos con- siderables de una materia l;;|iñki, amarilla verdosa, que se abre caminos tortuosos en di- ferentes direcciones (Kocler). Les bulbos de los cabellos están llenes da un liquido gluti- noso y amarillento, que fluve por la presión Deiafontaine, Güinesl). La mucosa gastro-ic- testinal presenta chapas rojas de diferentes ta- maños, está engrosada, reblandecida y cubier- ta con una capa de moco purulento de olor des- agradable. El hígado presenta constantemente alguna alteración; ora es mas voluminoso, mas- PE LA PLICA Ó TRICOMA. IM duro, friable ó granuloso; ora presenta ma- sas encefaloideas (José Frank); las glándulas linfáticas, y los ganglios mesentéricos son á menudo voluminosos, duros, amarillentos y lardáceos. Los pulmones suelen contener ma- sas tuberculosas y aun encefaloideas. «Szokalski habla después de las alteraciones del sistema vascular que, según él, pertene- cen esclusivamente á la plica: las venas están varicosas durante la vida, y después de la muerte presentan una flojedad particular de su membrana interna. La sangre espesa y glutinosa ofrece el aspecto especial que dis- tingue á la de los vasos venosos grandes, co- mo por ejemplo la vena porta (Szokalski, loco citato, p. 28-29). «Es visto, pues, que la anatomía patológica no ilustra en manera alguna la historia de la plica. «Sintomatologia.—Fenómenos locales.—En- redamiento de los cabellos y los pelos.—La plica se desarrolla muy lentamente ó de pronto. Pretenden algunos que después de un sueño profundo, ó de una emoción moral, ó de un esceso en las bebidas, se han visto cabelleras hasta entonces muy hermosas y muy cuida- das, que han adquirido la enfermedad en el espacio de una noche ó de algunas horas (Delafontaine, loe. cit., p. 17; Szokalski, loco citato, p. 18 y siguientes). Sin embargo, se- gún Szokalski, este desarrollo rápido solo se verifica cuatro veces de cada ciento próxima- mente. «Siente el enfermo una contracción, una tensión en las partes superiores de la cabeza; los cabellos se engruesan y exhalan un^lor nauseabundo particular; la piel del cráneo y toda la cubierta cutánea segregan un líquido viscoso, glutinoso, un sudor pegajoso, de olor fuerte y penetrante, que deja en el lienzo ó franela un residuo blanquecino. Este líquido tiene la propiedad de enredar los cabellos ó los pelos que se ponen en contacto con él, respec- to de lo cual cuentan los autores las historias mas estraordinarias. «Este sudor, no solo tiene la propiedad de enredar los cabellos del mismo individuo, sino que hasta ejerce su acción en* los pelos estraños con que se pone en contacto; asi es que las mechas de pelo, pertenecientes á personas queridas ya difuntas, que algunos llevan en el pecho, se convierten , en los que pa- decen plica, en verdaderos tricomas.» Hánse visto postizos y pelucas convertidos en plica. Oczapowski cortó á una mujer un mechón de pelo mojado en esta secreción, le guardó en un armario, y al dia siguiente le encontró con- vertido en una masa de plica. «También es in- dudable que las plicas, sobre todo las que es- tan húmedas, quitadas de los enfermos, y puestas en la cabeza de otras personas, poseen la propiedad de enredar los cabellos con que se ponen en contacto. De este modo se trasplanta la plica de una á otra cabeza» (Delafontaine, Oczapowski, Szokalski). TOMO MIL «No lardan los pelos en aglutinarse, mez- clarse y enmarañarse en términos de no poder- se desenredar, sin que sea posible oponerse á ello. «Una joven alemana esperimentaba cada día mayor dificultad en desenredar sus cabe- llos; advertida por el médico deque se le for- maba una plica, y asustada de la incomodidad que laamenazabaredobló sus cuidados de aseo; pero todo fué en vano, porque sus cabellos se • enredaban mas y mas hasta en%el acto de pei- narlos »Los cabellos enfermos afectan disposicio- nes muy variables: ora, dice Alibert (Monogr. des dermatoses, p. 325, en 4.°; París 1832), forman hacecillos que se reúnen en cuerdas espirales, de manera que la cabeza parece ro- deada de una multitud de culebras espantosas que recuerdan la existencia fabulosa de las Gorgonas» (plica multiforme, en trenzas, en rizos). Estas cuerdas se prolongan y adquieren muchas veces dimensiones estraordinarias: cí- tanse colas que tenían cuatro, seis y hasta veintiocho varas (Szokalski, loe. cit., p. 15j. Kowalewski vio á una joven que tenia en los pubis una mecha de plica de tal longitud, que podía rodearse con ella el cuerpo como con un cinturon. Sin embargo, por lo común no pasan las plicas de seis pulgadas. «Algunas veces no hay mas que una sola mecha (plica solitaria) que ocupa una porción mas ó menos estensa de la cabeza y afecta di- ferentes formas, pudiendo ser cilindrica, abul- tada, estrecha, ancha, gruesa ó delgada, etc. (plicas/iist/orme, falciforme, en forma de maza). Szokalski vio un viejo que tenia hacia ya trein- ta años encima de la oreja derecha una sola mecha de plica de media pulgada de grueso. «Ora se amontonan los cabellos y forman una sola masa compacta (plica en masa), cuya forma es á menudo oastante estraordinaíia (plicas globulos'a mitriforme, macho, hembra en forma de gorro, con varios pisos, etc.): se han visto algunas que cubrían todo el cuerpo como una capa y pesaban 10, 20, 30 y 40 libras. «Las masas tricomáticas están siempre hú- medas y blandas al principio, y á menudo con- servan este carácter lodo el tiempo que dura la enfermedad, esto es, diez, veinte, treinta ó cuarenta años: otras veces se secan, se endu- recen y forman una masa compacta dura é inaccesible al peine. «Unas veces están las masas de plica adhe- ridas á la cabeza; otras las separa de ella un espacio mas ó menos grande, en el cual no presentan los cabellos ninguna disposición anormal. Muy á menudo están cubiertas de una multitud de piojos. «¿Sufren los cabellos alguna alteración en su estructura, ó solo están aglutinados y mezclados entre sí? Rolfink, Vicat, Schtegel, aseguran que en lo interior del pelo se derrama una materia fluida, de naturaleza particular, que los dis- tiende en términos que picándolos sale al este- 111 HB LA PLIC\ O TRICOMV. rior: cuando es el líquido muy abundante ó cuando no resisten bastante los cabellos, se rompen sus paredes y se verifica un derrame por el sitio de la rotura. Pero Delafontaine, Gasc y la mayor parte de los observadores mo- dernos niegan la esactitud de estos hechos. Según Gasc, examinando con el lente una ma- sa de plica, no se descubre ninguna alteración 'de estructura en el pelo, que ni es mas ni nie- nosvoluminosoquc el sano, y no fluye de su in- terior ningún líquido, ninguna materia parti- cular. «No hablamos de la friabilidad, de Insen- sibilidad de los cabellos, ni del flujo sanguí- neo que provoca su sección; porque nadie se atreve en el dia á sostener la realidad de es- tos fenómenos. > No son los cabellos el asiento esclusivo de la plica, pues esta se manifiesta también aun- que con menos frecuencia en los pelos de la barba, de las patillas, de la axila ó del pubis. Viene también acompañada esta enfermedad de una alteración de las uñas, que se presenta bajo tres formas: ora está la uña dividida en hace- cillos longitudinales, distribuidos irregular- mente, pegados unos á otros y que se separan muy fácilmente; ora aparece dividida en ho- juelas laminares, en escamas sobrepuestas, surcadas transversalmente y á menudo separa- das entre sí; ora por último se convierten las uñas en masas córneas parecidas á las garras corvas y abolladas de ciertos animales (Szo- kalski, loe. cit., p. 26 y 27). »Fenómenos generales.—los autores que con Vicat, Alibert, Delafontaine y Jourdan consi- deran la plica como una afección general sui generis, y que admiten la existencia de un vi- rus coltónico, nos han trasmitido descripciones que en buena lógica es imposible aceptar. «La enfermedad se anuncia por trastornos en ¡as principales funciones de la economia, alte- rándose en primer lugar la digestión y la nu- trición. Hay dolor y pesadez en el epigastrio y detras del esternón", anorexia , dolores pungiti- vos, flatos, cólicos, náuseas, vómitos de mate- riales biliosos, estreñimiento tenaz ó bien una diarrea fétida; las orinas salen cargadas y de- positan un sedimento rojo; los enfermos tienen dolores vagos en las articulaciones, que se es- tienden enseguida á los homóplatos, la espina dorsal, la región posterior del cuello y de la cabeza. El pulso es lento, pequeño; pero por la tarde se manifiesta un.movimiento febril que termina por la noche en un sudor viscoso, glu- tinoso y escesivo. El sistema nervioso toma también parte en la afección : sobrevienen ce- falalgia parcial limitada á un espacio muy pe- queño (clavo), vértigos, postración, hormi- gueo en los miembros y en las articulaciones y dolor agudo debajo de las uñas; el enfermo está triste, melancólico y padece diferentes alucinaciones (Alibert, Jourdan, Szokalski). «Si en esta época se verifica la crisis, si se dirige el virus á los cabellos ? se efectúa su enredamiento, se alivian y desaparecen poco a poco todos los síntomas; pero si por el contra- rio no tiene lugar el movimiento crítico, cl vi- rus ejerce su funesta influencia en las visceras v en los diferentes tejidos de la economía, pu- tliendo entonces producir histerismos, hipocon- drías, epilepsias, catalepsias, corea, jaque- cas, cardialgías, parálisis de los miembros in- feriores, gastro-enterilis, hepatitis, pleuresías. metritis, pericarditis, meningitis cerebrales ó raquidianas, encefalitis, mielitis, diferentes oftalmías, etc., etc., etc. (Szokalski, loe. cit., p. 12). «Si la traslación metastásica se verifica hacia el sistema respiratorio, dice Alibert (loco citato, p. 317), produce síntomas de asma, esputos sanguiueos, catarros sofocativos y has- la la consunción pulmonal; si hacia el estoma- mago v los intestinos, sobrevienen flujos disen- téricos", diarreas y cólicos; y si se dirige al ór- gano cerebral, se"declaran accesos epilépticos, apoplegia v á veces accesos maniáticos.» «Cuando el principio morbífico se fija cu los ojos, dice á su vez Jourdan [Dict. des se. méd., t. XLIIl, p. 256), resultan oftalmías violentas, cataratas v amaurosis. En las estremidades ocasiona el* virus nudosidades, tumores, infar- tos glandulares, abscesos y gangrenas. Des- pués de haber alterado los fluidos, ataca tam- bién los sólidos, resultando de aqui escrecen- cias huesosas y caries, que muy luego intere- san todos los huesos, principalmente el vomer V las piezas que forman la bóveda palatina.» «Puede darse mayor confusión? No es eviden- te que se ha considerado como espresion del vi- rus coltónico, la coincidencia del enredamiento de los cabellos con la pulmonía, con la sífilis ó con cualquiera otra enfermedad del cuadro nosológico? ¿No es increíble «jue en nuestro si- glo nos veamos reducidos á semejantes datos para trazar la historia de un estado morboso, que se puede observar cómodamente á no mu- cha distancia de los pueblos mas civilizados? «Dice Szokalski, que un médico polaco muy apreciable le ha asegurado últimamente, que no hay un solo estado patológico de los que suelen observarse en su pais, que no se haya visto al principio de la plica; pero el mismo Szokalski añade con mucha razón: «confesa- mos que esta manifestación nos ha parecido muy singular, porque es imposible que una sola causa morbífica, aun cuando sea una discra- sia en el sentido del antiguo humorismo, pue- da provocar tan diferentes resultados. «Tenemos los mismos escrúpulos que Szokalski, y cree- mos que mientras no se aduzcan mejores prue- bas, no se puede admitir la existencia de un virus que se dejaría muy atrás al sifilítico res- pecto á la generalidad y diversidad de sos resultados morbosos específicos. «Curso, duración, terminaciones.—Después de haber leído la descripción que acabamos de reproducir, ya se deja conocer que la plica, aun admitiendo que sea enfermedad, solo pue- de ser para nosotros una enfermedad local. DE LA I'LlCA O TRICOMA. lio Por consiguiente, lo que vamos á decir no se aplicará sino al estado de enredamiento y aglu- tinación de los cabellos. »Ya se verifique esta de pronto ó ya de un modo lento y gradual, cuando ha llegado á su mayor incremento, persiste indefinidamente diez, veinte, treinta ó cuarenta años, sin dar origen á ningún fenómeno morboso; solo tienen los enfermos las incomodidades que pueden re- sultar de la longitud, volumen y peso, de las masas que constituyen la plica. Si sobreviene la muerte es por alguna complicación, pues no hemos encontrado ningún hecho en el cual se la pueda referir al estado de la piel del cráneo, de los bulbos pilosos ó de los cabellos. «Diagnóstico.—Según los autores, es fácil distinguir la plica verdadera de la falsa: esta se forma siempre gradualmente; no viene pre- cedida ni acompañada de ningún síntoma mor- boso; las masas que la forman están siempre secas y llenas de polvo y de cuerpos estraños; en la superficie de la cabeza no se verifica nin- guna secreción preternatural; no adquieren nunca los mechones una longitud muy grande, y puede tirarse de ellos moderadamente sin producir dolor. «Claro es que semejantes caracteres dife- renciales no pueden existir para los que con Gasc no reconocen otra plica que la acciden- tal. «El enredamiento de los cabellos hasta su raiz, diceRochoux, no tiene el valor que se le atribuye, pues no hay motivo para que una vez enredados por sus estremidades, no lle- guen á estarlo en toda su longitud. El mismo Jourdan destruye todo el valor de su preten- dido signo diagnóstico, diciendo que en la pli- ca verdadera completamente madura, no se verifica el enredamiento de los cabellos en la porción de estos que diariamente crece, esta- bleciéndose muy pronto un intervalo mas ó menos marcado" entre la masa de la plica y los bulbos pilosos. Asi, pues, esta misma señal podrá hacernos confundir la plica verdadera con la falsa y viceversa.» «Pronóstico. — El pronóstico depende del j modo como se considere la enfermedad. Escu- samos repetir lo que queda dicho acerca de es-* te punto. ""j «Etiología.—Causas predisponentes.—Edad. \ Entre 5,327 sugetos afectados de plica que fi- . guran en la estadística del ducado de Posen se contaban. 932 individuos de edad de 1 á 5añ.óí7por§ ; 911............10á20. . . 9 a; 579............20á30. . . 11 %\ 732.. -.........30á40. . . 13 %\ 857...........•:• 40á50. . . 17 %\ 768............50á60. . . 14 %\ 588 de mas de GO años.......\\ %\ »Si se recuerda que la proporción disminuve muy rápidamente á medida que se acerca el ' término de la vida humana, severa que la '■ plica es mas frecuente en las épocas estreñías déla existencia. Efectivamente, Posen conta- ba 1,313 individuos de mas de sesenta años de edad, y entre ellos habia 50 con plica, es de- cir, cinco de cada veintiséis.— Sexo. Delafon- taine asegura que los hombres están mas es- puestos ala plica que las mujeres; pero resulla lo contrario de la estadística del ducado de Posen, porque de los 5327 enfermos de plica 2,867 eran mujeres y 2,467 hombres.—Na- cionalidad. La mismaestadística da un enfer- mo de plica por cada 264 polacos; otro por ca- da 272 judíos, y otro por cada 730 alemanes.— Estado social. Para 932 sugetos que habitaban en ciudades, se cuentan 4,395 aldea:. >: 513 pertenecían á la clase media y 4,813 -i la ín- fima. «Las clases mas elevadas de la sociedad, añade Szokalski, no se han comprendido en la estadística por respeto á su posición social; pero todos saben que en ellas es mucho mas rara la plica.» »Disposición hereditaria.—Seria muy im- portante para la patogenia de la plica deter- minar si se trasmite por herencia; pero tam- poco se puede adquirir certidumbre respecto de este punto. En la estadística del ducado de Posen se ve, que la quinta parte de los que tenian plica eran hijos de padres, ó tenían pa- rientes, que la habian padecido; pero como los descendientes se encuentranen las mismas con- diciones que sus padres ¿qué puede concluirse de semejante resultado? Delafontaine y Alibert hablan de una plica congénita; pero Jourdan, Szokalski y la mayor parte de los observadores modernos ño la han observado. ^Endemia.—Es positivo que la plica está concentrada en el dia en los límites de la an- tigua Polonia, de donde no pasa; pero ¿de- pende esta endemia de condiciones geológicas propias del clima, etc.; ó provendrá mas bien de influencias higiénicas, ó del desaseo ú otras circunstancias accidentales? «La plica, dicen, no se manifiesta nunca en los polacos que viven fuera de su pais, y los que la tienen se curan mejor en el estranjero que en Polonia.» Pero es de advertir que no se permiten ordinaria- mente los viages sino á individuos pertenecien- tes á las altas clases de la sociedad; y en cuan- to á los emigrados y á los enfermos de plica, cuyo ejemplo se cita, pudiera, decirse-que al cambiar de pais, los primeros modifican sus costumbres, y los segundos renuncian á sus preocupaciones y se someten á un tratamiento racional. ¿Qué tiene de estraño que sea endé- mica la plica en un pais donde por confesión de todos los observadores, la gente del pue- blo provoca el desarrollo de la enfermedad y rehusa obstinadamente dejarse curar cuando esta se desarrolla? La plica desapareceria del suelo polaco, si se consiguiese introducir en él una cfcrilízacion mas adelantada y desarraigar las costumbres y preocupaciones de sus ha- bitantes. José Frank dice, que la plica se ob- serva principalmente en las regiones húmedas 116 DE LA PLICA O TRICOMA. y pantanosas, en los sitios en que forma lagos el Vístula, v donde se acumulan las aguas llovedizas y las que provienen de la licuación de las nieves; las cuales se abserven con difi- cultad por no ser arenoso el suelo. Oczapowski ha observado que está muy cstendida la en- fermedad en las provincias de Polonia que abundan en rocas calcáreas y en capas de sul- fato de cal. «Concíbese fácilmente cuántos esfuerzos han debido hacer para demostrar el contagio los médicos que consideran la plica como una afección general y virulenta; pero todo ha sido inútil. José Frant cree que la plica reciente y húmeda se comunica por la lactancia, las ro- pas de cama, los vestidos y abrigos de cabeza; pero no apoya su aserto "en ningún hecho, y eso que acostumbra ser tan pródigo en citas. Brera y Delafontaine (loe. cit., p. 12) solo aducen'algunas observaciones poco valederas; al paso que por el contrario, se cuentan nume- rosos hechos en favor del no contagio: Bes- chorner ha hecho esperimentos cuyos resulta- dos han sido siempre negativos (Szokalski, loco citato, p.25j. «Entre las causas de la plica se ha colocado el frió, el calor, la humedad, los disgustos, el terror, las afecciones morales vivas, los ali- mentos cscitantes, el uso de la carne de cerdo y del pescado salado, las aguas oue abundan en principios alcalinos, la costumbre de afei- tarse la cabeza (Schlegel) y de cubrirla con gorros forrados; pero no está probada la acción de estas diferentes causas. «Thatamiento.—Profilaxis. José Frank acon- seja, con razón, llevar una nota esacta de los que padecen plica en el suelo de Polonia, y reunir cierto número de casos en un hospital especi al, encargando el estudio de la enferme- dad aun médico ilustrado. Pero no nos pare- cen tan bien las medidas que propone con el objeto de oponerse al contagio de la plica; cre- yendo por nuestra parte, que seria mucho mas útil y eficaz reformar las costumbres del pue- blo, destruir sus preocupaciones, aliviar su miseria y mejorar su estado moral, restituyén- dole la in dependencia de que se le ha despoja-4 do de un modo tan odioso. «Cuando la plica es inminente, quiere Frank que eviten los epfermos cortarse el pelo y las uñas, y que dejen de usar el peine (loe."cit., p. 365); nosotros les aconsejariamos todo lo contrario. r>Tratamiento curativo.—Los médicos que consideran la plica como una enfermedad ge- neral •, han preconizado las mas diversas medi- caciones, entre las cuales nos bastará enume- rarlos vomitivos, los purgantes salinos y drás- ticos, los diuréticos, los diaforéticos', los sul- furosos, los antimoniales, los alcalinos, el mer- curio, la yerba doncella, el licopodio,*el acó- nito , los vejigatorios á la - ber den Weichselzopfs; Breslau, 1792, trad. de Jourdan; París, 1808) y Brera (Xotions sur la plique polonaise; Bruselas, 1797). «Los escritores de nuestro siglo han tratado de aclarar por medio de investigaciones mas detenidas y científicas las causas y la naturale- za de la plica; pero desgraciadamente no han podido conseguir todavía su objeto. Mientras que Wolframm refiere la plica á la sífilis (Ver- such líber die hochstwarscheinlichen Unachen und Entstehung des Weichselzopfs; Breslau, 1804), Schlegel ( Ueber die Ursachen des Wei- chselzopfs; Jena, 1796) y Hartmann(Zfn£í$c//e untersuchungen uberden ]\eichselzopfs,en Ilu- feland'sjourn., número de junio, 1819) la re- fieren al reumatismo; y al paso que Jourdan se declara partidario de las doctrinas humorales del siglo VIH [Dict. des se. méd. , art. Plica), Chamseru (Memoire sur la plique polonaise, en Mém. présentées á VInstituí, des se. mathem. et phys., t. II) y Gasc (Mémoire sur la plique po- lonaise , en Mém. de la soc. de méd. de Paris, 1.1; 1817) tratan de hacer prevalecer la opinión de Davidson. Entre los unos y los otros está una doctrina mas moderna, por ía cual se ve en la plica una crisis endémica local ( Marcinkowski, Arch. gen de méd., t. III, p. 73; 1833.— Uwagi nad historio i naturo kottuna; Cracovia, 1836. —Szokalski, De la plique polonaise dans l'etat actuel de la science; Paris, 1844) Adhuc sub ju- dice lis est. «Los artículos plica y tricoma del Dicciona- rio de ciencias medicas, la obra de Oczapowski (Praktyczny wiktad chorob kottunowych; Var- sovia, 1839) y la memoria de Szokalsk i son los escritos donde se encuentra la historia mas completa de la plica.» (Monneret y Fleury, Compendium de médecine pratique, t. VIH, pá- gina 136—144.) i 18 r>" i.\ ai.opi < ;a. GÉNERO DUODÉCIMO. De la alopecia. »La palabra alopecia se deriva de *'aw-v¡, zorro, porque este animal suele perder el pelo en razón de los progresos de la edad, o por los calores del estio. «Sinonimia. — k^oiTumc*, ciHuett, de Celso; área, de Sand; alopecia, de Sauvages, Linneo, Vogel y Sagar; gangrena alopecia, de Young; trichosis área, de Goodwin; calvities, de Pfeif- fer; alopecia , de Lagneau, Rayer, etc. «Definición.— Caida senil, accidental ó pre- matura , parcial ó total, ó falta de desarrollo de los pelos ó de los cabellos, que se manifiesta particularmente en la piel del cráneo ó en la barba de los hombres, en las partes genitales, en las regiones axilares, en las cejas ó en el borde libre de los párpados en ambos sexos. «División.—La alopecia puede ser general ó parcial; pero seria un error dividir la historia de esta afección apoyándose en semejante ca- rácter. Por nuestra parte hemos creido oportu- no fijar especialmente nuestra consideración sobre las circunstancias que le dan origen ; y asi presentaremos primero la descripción de la alopecia idiopática, que resulta de una modifi- cación patológica primitiva y simple de los bul- bos pilosos; después la de la alopecia sintomá- tica, á la cual referiremos la congénita, la senil y la que resulta de la estenuacion del individuo, y finalmente la alopecia sifilítica. De este modo podremos indudablemente ilustrar algún tanto uña de las cuestiones mas difíciles de la pato- logia cutánea, y completar la historia de un accidente que llama con mucha frecuencia la atención del médico práctico. En una palabra, procuraremos estudiar esta afección con todo el detenimiento que permite su importancia. «La alopecia idiopéitica , que sobreviene á consecuencia de una afección simple de los bul- bos pilíferus, es sin duda una dejas formas que se encuentran con mas frecuencia. Preséntase especialmente'en la convalecencia de las enfer- medades agudas de alguna gravedad, y enton- ces va precedida por lo regular de un ligero eritema de la piel del cráneo, ó de la pitiriasis de la cabeza. En esta forma se desprenden con abundancia unas películas epidérmicas blan- quecinas, y determinan la caida sucesiva de los pelos que se insertan en sus inmediaciones; hasta que pasado mucho tiempo vuelven á for- marse nuevasproducciones pilosas que reempla- zan á las que existían anteriormente. Al princi- pio tienen estas poco espesor, son secas, que- pradizas, bífidas en su estremidad; pero luego adquieren mas consistencia. «En ocasiones depende la alopecia de una inflamación de los mismos folículos pilosos, lis- te accidente viene á complicar gran número de afecciones cutáneas, y principalmente las que tienen su asiento en la piel del cráneo. General- mente sucede á la tifia favosa, al impetigo, al eczema crónico y á la erisipela. «Hay una afección que produce con especia- lidad la caida de los cabellos por la tendencia que tiene á fijarse en la piel del cráneo, y que ha sido descrita por Willan con el nombre de pórrigo decalvans. Cazenave y Schedel (Abrégé pratique des matad, de la peau , p. 232; 1828) creen, y á nuestro parecer con razón, que esta afección no difiere de las pústulas que se de- signan con cl nombre común de pórrigo. Pro- bablemente procederá de la combinación de las numerosas variedades que se han agrupado úl- timamente bajo la denominación única de pór- rigo favosa (véase esta palabra), y debe por lo tanto referirse á la historia de esta enferme- dad. Rayer no participa de esta opinión ( Dic- tionnairc de méd. et de chir. prat., t. H , p. 68, art. alopecia); ignora cuál sea la naturaleza de la afección de los folículos pilosos que ocasiona la alopecia: lo único que ha visto es que no produce en la superficie del cráneo ni vesícu- las, ni pústulas, ni otras formas eruptivas, y esto le hace creer que difiere esencialmente bajo este punto de vista de las alopecias parcia- les que se observan á consecuencia del favus, de la sifilides circinada, etc. (Traite(heor. et pra- tique des maladies de la pena, t. 111, pág. 739; 1835). «Es de creer que la diversidad de pareceres entre los citados observadores consista única- mente en no haber fijado con esactitud la de- nominación de pórrigo decalvans. Todd (The cyclop. ofpract. med., t. I, p. 51) aumenta to- davía la oscuridad de la cuestión, cuando ase- gura haber curado fácilmente á individuos ata- cados de esta enfermedad, atacando cl mal en su origen , es decir, remediando la gastritis crónica ó la dispepsia inflamatoria. En atención á estas palabras se puede suponer que el prác- tico inglés no comprende como Cazenave y Schedel el pórrigo decalvans de Willan, porque hasta el dia las afecciones tinosas pertenecien- tes al pórrigo favosa no se han creido sintomá- ticas de una irritación gastro-intestínal. «Sea de esto lo que quiera, es fácil conocer que esta primera forma de alopecia, designada con la calificación de idiopática, puede presen- tarse de dos modos diferentes: el primero con- siste en una flegmasía eritemalosa muy ligera de las capas superficiales-de la piel, que casi siempre pasa desapercibida del enfermo y aun del médico, y que ocasiona el desprendimiento de algunas escamillas epidérmicas, que se caen bajo la forma pulverulenta, arrastrando consigo las producciones pilosas de las partes inmedia- tas en una estension considérame. La segunda variedad sucede á una alteración profunda de la piel, y mas frecuentemente á una enferme- dad pustulosa de la del cráneo, que desorga- niza los bulbos de los pelos, atacándolos en el punto de su implantación, y termina por cica- trices mas ó menos profundas , que no permi- DE LA ALOPECIA. 119 ten la inserción de nuevos pelos. La primera, ó bien produce una alopecia general, ó de lo con- trario se limita á la región sincipital. Los cabe- llos se van cayendo poco á poco, y son muy ra- ros los que resisten á la afección que ocasiona su caida; al cabo de un mes y aun de quince dias, se aprecian ya muy bien los estragos produci- dos por el mal. Pero no tarda mucho en vol- verse á cubrir el cráneo de un vello mas ó me- nos espeso; los pelos nuevos, delgados al prin- cipio, delicados y frágiles, van creciendo poco á poco; algunos se caen; pero otros se sostie- nen y llegan á adquirir una longitud conside- rable, aunque todavía continúan flácidos , se- cos, quebradizos y poco voluminosos. Sin em- bargo, van adquiriendo cada vez un desarrollo mayor, y á los dos meses y medio ó tres, con- tados desde la invasión de la enfermedad, vuel- ven por lo regular las partes á su estado nor- mal. Algunos hau creido advertir que á con- secuencia de esta calvicie morbosa tomaban los cabellos un color oscuro mas pronunciado , ó por el contrario mas rubio, ó bien se hacían menos rectos. «Estas observaciones son tal vez fundadas, si se aplican al. primer vello que se presenta; pero generalmente son erróneas relativamente á los pelos que se desarrollan en el último pe- ríodo, viniendo á reemplazar definitivamente á los que destruyera la enfermedad. «La alopecia idiopática que resulta de una alteración profunda de la piel, se limita casi siempre á espacios bien circunscritos. General- mente ocasiona la caida de los cabellos en todos los puntos en que se desarrollan las pústulas, y desde las primeras erupciones. Poco á poco se va quedando la piel reluciente en los puntos que ocupaban los cabellos, los cuales rara vez vuelven á brotar, ó por lo menos no se repro- ducen nunca como antes de la erupción, sino que por el contrario ofrecen un aspecto lanu- giento muy notable. La alopecia idiopática tran- sitoria tiene generalmente su asiento hacia el sincipucio, como hemos indicado anteriormen- te; la profunda ataca indistintamente las diver- sas partes de la piel del cráneo ó de los tegu- mentos en general, y no ofrece regularidad alguna en su asiento. «En la afección que Rayer refiere al pórrigo decalvans da Willan, presenta la piel del cráneo, de las mejillas ó de la barba, una ó varias man- chas circulares, enteramente desprovistas de pelo. La piel está lisa, sin rubicundez, y tiene muchas veces una blancura notable. Las áreas de las manchas circulares desprovistas de ca- bellos se agrandan progresivamente. Cuando existen muchas manchas casi contiguas, aca- ban por reunirse, y si se abandona la enferme- dad á sí propia, puede desnudar de cabellos una gran parte de la cabeza..... Los primeros cabellos que se reproducen en la superficie de estas áreas, cuya piel está comunmente algo descolorida, tienen en general una contestura mas fina y un color menos pronunciado, que los cabellos sanos inmediatos (Ice. cit., página 739-740). «Thomson (The cyclop. ofpract. med., t. IV, p. 627, art. pórrigo) considera el pórrigo decal- vans del mismo modo que Rayer. En su opinión esta enfermedad no es otra cosa que el área de Celso, la alopecia areata de Sauvages, v el tri- chosis área de Good. Cree que resulta "de una modificación en la secreción de los folículos de la piel del cráneo, y no participa de la opinión de Bateman , que considera (synopsis, etc., p. 248) como contagiosa esta forma de alopecia. «La afección descrita por los hermanos Mahon, bajo el nombre de tina depilante (teig- ne tondante) [Rech. sur les teignes, etc., p. 13><; Paris, 1829) se presenta del modo siguiente: en una ó varias manchas circulares están rotos los pelos, ó una ó dos líneas por encima del nivel de la piel, en cuya superficie se nota cierta aspereza, que le da un aspecto compara- ble á la carne de gallina. Eu este caso está la piel ligeramente azulada, y suministra unas es- camitas, que se desprenden y caen bajo la for- ma pulverulenta. Empieza esta enfermedad por una alteración poco estensa, que se ensancha frecuentemente por su circunferencia. Es su- mamente rara. «La alopecia sintomática puede depender de un estado de debilidad general, y en este caso comprende la alopecia congénita, la senil y la que procede de la estincion de las fuerzas; pue- de sobrevenir de resullas de hallarse enfermo algún órgano masó menos esencial á la conser- vación de la vida, en cuyo caso constituye la alopecia sintomática; y en fin resulla á veces de una modificación patológica general del orga- nismo, que se ha designado con el nombre de caquexia, como sucede, por ejemplo, en la in- fección sifilítica constitucional. «La alopecia congénita puede no ser mas que momentánea, ó prolongarse durante toda la existencia. Muchos niños nacen sin el menor vestigio de cabellos, y conservan desnudo el cráneo uno ó dos años después del nacimiento. «Pero rara vez dura tanto esta afección. En cuanto á la alopecia congénita que persiste toda la vida, pocos médicos han tenido ocasión de verla. Rayer la ha observado muchas veces, y cuenta con este motivo en su Traite des ma- ladies de la peau (loe. cit., p. 735 y sig.) una curiosa observación, que no creemos del caso trascribir. La alopecia congénita es una perver- sión fisiológica importante, que puede indicar- se en esta obra, pero sin entrar respecto de ella en demasiados pormenores. «La alopecia senil se ha indicado por muchos autores con el nombre de calvicie. Este fenó- meno, que todos los días tenemos ocasión de es- tudiar, ha fijado mucho tiempo hace la aten- ción de los médicos, fié aqui como se espresa Bichat sobre este punto. «Hacia los últimos años de la vida se resiente el sistema piloso de la obliteración general, que afecta casi todos los vasos estertores, y empieza por no recibir la ISO DE I \ ALOl'KCIV. sustancia colorante.... El pelo permanece blan- co maso menos tiempo, y llega al Tin á caerse, desprendiéndose entonces y desapareciendo en- teramente el saco que cubre su raiz. He tenido ocasión de examinar muchas cabezas calvas: en todas estaba esactamente lisa la piel del cráneo en su superficie interna, separada del tejido celular. No se veia en ella ningún vestigio de los innumerables apéndices á manera de con- ducidlos que quedan después de estraidos los pelos. También disequé un hombre que se ha- bia quedado enteramente calvo á consecuencia de una fiebre pútrida; pero en este se hallaban íntegros todos los conductillos, y aun percibí en su fondo los rudimentos de nuevos cabellos. «Hay pues entre la calvicie de los viejos y la que sobreviene á consecuencia de enfermedad, la diferencia de que en los primeros muere todo el cabello, porque se obliteran los vasos que van á la raiz ; mientras que en el segundo caso solo se cae el pelo, pero permanece su bulbo (Anat. gen., systémepileux, §. III. Etat dusyst. pil. chez les vieill. , p. 524; 1835). «Como la alopecia senil resulta de una mo- dificación lenta en el tejido de la piel, tarda al- gún tiempo en establecerse ; interesa especial- mente las partes superiores y anteriores del crá- neo, respetando por lo regular las regiones la- terales y posteriores. Generalmente se ha ob- servado que la cabeza está mas calva en los parages en que la piel se aplica inmediatamente sobre las superficies huesosas; asi es que toda- vía están cubiertas de cabellos las sienes , las inmediaciones de las orejas y sobre todo la nu- ca , cuando ya han desaparecido casi en su tota- lidad los del resto de la cabeza. Los hombres están mucho mas espuestos á este accidente que las mujeres, sin que esto resulte únicamente, cmno pudiera sospecharse, del uso del sombre- ro que gastan los primeros. »La caida del pelo puede ser general en los viejos, y anuncia en este caso una debilidad muy pronunciada. «La alopecia por cstenuacion y fatiga la han mencionado muchos autores; los cuales la ha- cen depender de evacuaciones demasiado abun- dantes del líquido seminal, de los trabajos in- telectuales escesivos y de las afecciones mora- les vivas y duraderas. A esta forma refiere Todd (loe. cit, p. 50) la alopecia que sobreviene en las afecciones febriles (Lanc. franr., 1833, to- mo Vil, p. 422), á consecuencia del parto, du- rante el curso de la tisis ó de la diabetes (Jour- nal des progr., 1830, t. H, p. 43); lo cual jus- tificaría la costumbre de los romanos, que pa- gaban á bajo precio los esclavos cuando tenían esta viciosa disposición. «Al lado de estos hechos deben también mencionarse los casos de alopecia que compli- can ciertas irritaciones intestinales y que se han indicado por Hipócrates (De Intern. aph., sect. l\\, Galeno (de cur. morb. sed. loe, li- bro I, cap. II), Lemery (Rayer, loe. cit., pági- na 740 y otros muchos autores. Esta alopecia presenta la mayor analogía en cuanto ásu in- vasión , lentitud y asiento con la calvicie de los : viejos, por lo cual nos remitimos á lo que que- ! da dicho acerca de esta ultima. "Entre los accidentes que acabamos de des- cribir, unos son susceptibles de curación, y ', otros deben resistirá todo tratamiento. Las alo- pecias idiopáticas que resultan de una profun- da desorganización de la piel, y que hemos referido á las diferentes formas de pórrigo, las que datan desde el nacimiento y han persistido algunos años, y las que atacan á los viejos, parecen generalmente incurables. Otras, como la alopecia idiopática que proviene de una li- gera inflamación eríteraatosa, la congénita en los niños de pecho, la que depende de debili- dad, de fatigas ó de padecimientos, reclaman los auxilios de la terapéutica, y aun suelen curarse espontáneamente. «Dedúcese, pues, que el conocimiento de las causas de la alopecia es el que puede su- ministrarnos los principales elementos para su pronóstico. «Se han indicado muchos medios terapéuti- cos con el fin de evitar las diferentes formas de alopecia curable que hemos mencionado, ó de remediarla cuando ha sobrevenido. El charla- tanismo ha esplotado á su sabor este ramo de industria; y sin embargo es necesario confesar que poseemos contra este accidente pocos re- cursos cuya eficacia esté completamente de- mostrada. «Antes de emplear ninguna medicación con- tra la alopecia, es necesario combatir cuidado- samente las causas que hemos dicho pueden provocarla. Se prescribirán los tónicos bajo diversas formas, en la alopecia por debilidad ú estincion de fuerzas; se recomendará la conti- nencia cuando proceda el mal de pérdidas es- cesivas de esperma; se procurará distraer á los que vivan en un estado habitual de tristeza, y se sacará de su gabinete al literato que se en- tregue á un trabajo inmoderado, etc. »Todd (loe. cit., p. 52) establece del modo siguiente el tratamiento de esta enfermedad: «Teniendo en consideración las diferentes for- mas de alopecia que hemos tratado de indicar se comprenderá fácilmente: que esta enferme- dad ha podido curarse á veces por la flebotomía, por emisiones sanguíneas locales hechas á be- neficio de sanguijuelas, por escarificaciones, por la acupuntura, por los purgantes, por la dieta debilitante y por los remedios antiflo- gísticos; que en otros casos ha podido ceder á una medicación puramente local, á las fric- ciones secas ó practicadas con la manteca de topo, de caracol, de erizo, de oso, ó con sus- tancias cálidas y escitantes, como el alcanfor, la trementina, el aceite de nafta, el láudano ó las resinas; con aceites volátiles, como los de laurel, romero, clavo ó canela; con sustancias acres, como el euforbio, la estafisagria, el mas- tuerzo ó los berros, la mostaza, el ajo, las ce- bollas y la tintura de tabaco; con aplicaciones DE LA ALOPECIA. 151 irritantes como las de hojas de higuera ó de j ortiga, de tintura de cantáridas y aun de veji- gatorios; ó en fin con ingredientes alcalinos, lo cual esplica el uso de la lejía hecha con ce- nizas vegetales, con caña quemada, ó con pe- los de oso incinerados, y las lociones practica- das con la bilis de diferentes ani nales, con es- cremento de pájaros, ó con ese antiguo remedio conocido con el nombre de stercus colombinus. Tampoco parecerá estraño que hayan servido mejoren otros casos ciertas aplicaciones como el alumbre, la tierra foliada de tártaro dila- tada en vino, el vitriolo azul y la tinta, preco- nizada por Celso; y que el rasurar repetidas veces las partes enfermas, medio tan aplaudido por todos los autores, se considere como un recurso aplicable á todos los casos, cualquiera que sea la forma de la enfermedad ó la natu- raleza del tratamiento. «Cuando existen signos de un estado infla- matorio de los folículos pilosos, ó un eritema de la piel en la inmediación de las partes ame- nazadas ó atacadas de alopecia, son útiles las aplicaciones de sanguijuelas, cuya acción pue- de secundarse ventajosamente con la adminis- tración de remedios purgantes. «Si la enfermedad de los folículos parece de- pender de una irritación inflamatoria de la membrana mucosa del estómago, se deben colo- car las sanguijuelas hacia el apéndice sifoides, insistiendo ademas en un régimen alimenticio suave. «En el primer caso, el mejor tópico que pue- de emplearse es un cocimiento de salvado ó de malvas. Si el tegumento atacado de alopecia parece estar muy débil, será conveniente esti- mularlo con escitantes directos (R. aceite de macias 2 dracmas; alcohol 4 dracmas: méz- clese). El mismo resultado suele producirse tocando la parle con una disolución de nitrato de plata, ó con un linimento compuesto de acei- te común y de ácido nítrico en las proporciones necesarias" para determinar una ligera rubefac- ción. No tenemos ningún hecho que. comprue- be las ventajas que se atribuyen al célebre acei- te de Macasar; y en cuanto á la disolución de sulfato de cobre en alcohol, preconizada últi- mamente por un médico alemán, podemos de- cir que la hemos visto usar inútilmente en va- rios casos. Cuando el tegumento está cubierto de películas furfuráceas, y la piel dura, bri- llante y coriácea como un pergamino, se acos- tumbra lavarla perfectamente con una disolu- ción alcalina ó sulfurosa (R. acetato de amonia- co 2 onzas; sub-carbonato d". amoniaco 2 drac- mas; alcohol media onza; agua común 4 onzas: mézclese para lociones).Escusamos recomendar la mayor atención en el análisis de las funcio- nes en general, cuando alguna de estas altera- ciones depende de una modificación profunda en la salud.» "Hemos creido oportuno dar á nuestros lec- tores una traducción completa de las opinio- ues de Todd sobre el tratamiento de la alope- TOMO VIH. cia, porque las obras francesas se hallan gene- ralmente desprovistas de pormenores acerca del particular. Rayer (loe. cit., p. 743) no se atreve á decidir hasta qué punto pueden las me- dicaciones existentes determinar ó aumentar el desarrollo de la raiz délos pelos. />En algunos casos se obtiene la reproducción de estos con el uso de los diferentes remedios que hemos indicado anteriormente; pero pue- de establecerse por punto general, que este desarrollo es tanto mas completo cuanto mas joven el individuo, y cuanto mas radicalmente se ha destruido la causa principal de la enfer- medad. Cuanto acabamos de decir es aplicable al tratamiento de todas las depilaciones tegu- mentarias cualquiera que sea su asiento. «La alopecia sifilítica merece una descrip- ción particular, por su naturaleza, por su for- ma, v por el tratamiento especial que convie- ne oponerle. Estas consideraciones nos han de- cidido á incluir su historia en un párrafo se- parado. Todos los autores convienen en que la alopecia venérea se observó por primera vez en 1538. Añádese que Rangon, Fracastor, Fa- lopio, Massa y Brassavole mencionaron este accidente como un fenómeno nuevo. Cullerier (Dict. de méd. et de chir. prat., art. Alopecia, t. H. p. 70) se inclina á creer que esta forma morbosa existia antes de la época indicada; pero que no llamó la atención en medio de los síntomas graves que acompañaban á la sífilis en los primeros tiempos. «El mal que nos ocupa presenta la mayor analogía con la alopecia idiopática entematosa que hemos indicado; v solo se diferenciado ella por los accidentes que le complican, y por la especificidad que preside á su formación. No ignoramos que se ha querido introducir como variedad de la alopecia sifilítica, una depilación que sobreviene sin alteración aprecíame del te- jido cutáneo; pero nosotros no hemos creído conveniente mencionarla, porque sabemos que los autores que se habian propuesto dar á co- nocer este nuevo accidente han retrocedido luego, confesando que son todavía demasiado incompletas las observaciones que poseen acer- ca de este punto. . »Réstanos solo hablar de la alopecia sifilítica ;>riteraatosa. Esta enfermedad puede atacar, no solamente la piel del cráneo, sino también to- dos los puntos de los tegumentos que están cu- biertos de pelo. Tiene no obstante un asiento particular, y parece afectar con preferencia el vértice de la cabeza v las sienes. Cullerier (lo- co citato) menciona dos casos en que solo esta- ba interesada la región occipital. Cuando tal sucede, se encuentran por lo regular entre las raices de los cabellos ligeras películas epidér- micas, que se desprenden al peinarse, cayén- dose con cierto aspecto pulverulento, y se re- producen con mucha rapidez. La piel subya- cente parece mas encarnada que de costumbre, como si estuviese atacada de inflamación croni- ' ca Tales son los primeros síntomas de esta for- ltt DB LA ALOPECIA. ma de alopecia. Entretanto se daña el pelo en su matriz, se desprende, cae al mas pequeño roce, y deja descubierta una estension mas ó menos considerable de la piel. «Las circunstancias patológicas que acompa- ñan al desarrollo déla alopecia, y la existencia en las demás partes del cuerpo de alteraciones de naturaleza evidentemente venérea, guian generalmente al médico en el diagnóstico de la alopecia sifilítica. «Esta forma de alopecia cede difícilmente á las medicaciones que se emplean, y por lo co- mún es bastante rebelde; por lo cual conviene oponerle el tratamiento mas pronto y mas me- tódico. Si hubiéramos de enumerar con este mo- tivo los diferentes medios que deben oponerse á los progresos de la sífilis constitucional, au- mentaríamos considerablemente la estension de este artículo; nos limitaremos pues á establecer las principales indicaciones. Ante todo es nece- sario remediar la causa interna que ha determi- nado la alopecia. Según casi todos los prácticos, se debe recurrir para ello á un tratamiento es- pecífico, y los mercuriales y los antimoniales, asociados á las preparaciones llamadas sudorí- ficas, producen los mas felices resultados. Debe secundarse ademas este tratamiento con las di- versas medicaciones locales y con los tópicos de naturaleza variada que hemos indicado res- pecto de la alopecia simple. En efecto, la alo- pecia venérea puede tomar también, ya la forma inflamatoria, ya la atónica en grados diferen- tes , y estas circunstancias son las que deberán servir especialmente de guia en la elección de los tópicos que se apliquen. Todd (loe. cit.) cree que puede ser útil usar algunos granos de deuto-cloruro de mercurio asociados con los epítemas indicados. Dudamos que este medica- mento, erapleadodesemejante modo, sea propio para acelerar sensiblemente la curación; sin embargo, creemos que hacia el fin del trata- miento se podrán obtener buenos efectos con las lociones practicadas con un simple coci- miento de salvado, en el cual se hayan hecho disolver cuatro ó cinco granos de deuto-cloruro de mercurio: también se podrá usar un agua muy cargada de jabón ó sinapizada , ó las mi- nerales de Bareges, naturales ó artificiales. Por último se recurrirá á grasas medicamentosas que contengan cuatro ó seis granos de proto- ioduro de mercurio por onza, ó al ungüento na- politano. «Historia y bibliografía. — Fue la alopecia conocida de Hipócrates, quien refiere una ob- servación de esta enfermedad (De int. Aph., sect. IV), la cual parecía depender de una al- teración de las funciones digestivas. Cornelio Celso (De med., lib. 6.°, cap. IV) reconoce dos especies de área, que solo tienen de común el que en ambas muere la cutícula, se desecan desde luego los pelos, y en seguida se caen... la conocida con el nombre de alopecia se es- tiende bajo toda especie de formas, y ataca los cabellos y la barba. Pero la llamada ophiasis i causa de su semejanza con una serpiente, em- pieza en la región occipital, en la cual nocscc- de el ancho de dos dedos , y se estiende hacia las orejas por dos prolongaciones, que se dirigen en ciertos individuos hacía la frente, y vienen á reunirse en la parte anterior de la cabeza. Esta última especie de área se presenta en todas las edades, y casi nunca se cura sin remedios: la rimera ataca por lo regular á los niños y se isipa por sí misma. Termina Celso dando al- gunos preceptos para el tratamiento de esta en- fermedad. «Vemos que desde muy antiguo fijó la alope- cia la atención de los patólogos. Galeno men- ciona un caso en que fue producida por hongos venenosos (De cur. morb., sect. loe, lib. I, cap. II). Han estudiado sucesivamente esta afec- ción Aecio (tetrab. 2, serm. II, LV); Ch. Piso (De cogn. et cur. morb., lib. I, cap. L); Oribasius (De luc. affect. cur., I. IV, c. XLII); Serapion (lib. I, cap. L) y Mercurial (libro I, cap. IV; lib. VI, c. IV). Pero donde realmente se ha basado su historia es en las investigacio- nes de los modernos. Ya hemos indicado que en ciertas épocas de epidemias graves, de ele- fantiasis y de sífilis, se presentó con mucha frecuencia, y la describieron varios médicos. Sauvages (J\os. met., clase X, caquexias, §. 38) traza su historia, y admite cinco especies: 1 .a la alopecia simple; 2.a la sifilítica; 3.a la de los pájaros (muda); 4.a la areata de Celso; 5.a la porriginosa (pitiriasis de Linneo). Solo se en- cuentran algunas indicaciones en este pasage de la nosología metódica. «Para encontrar pormenores importantes so- bre la materia que nos ocupa , es necesario re- currir á obras mas modernas. Cullerier no dijo, á nuestro modo de ver, en el artículo alopecia del Diccionario de ciencias médicas todo lo que debia haberle enseñado su larga esperiencia acerca de estos accidentes. No son mas comple- tos los trabajos de Mahon (Rech. sur les teignes, en 8.ü; Paris, 1829) sobre las enfermedades de la piel del cráneo. Rayer (Dict. de méd. et de chir. prat., art. alopecia , y Traite, des maladies de la peau, t. III, p. 735 y sig., en 8.°, 1839) no ha dado á la esposicion de esta materia todo el rigor y esactitud que caracterizan general- mente sus escritos; sin embargo, nos hemos servido alguna vez de su trabajo. Cullerier so- brino (Dict. de méd. etde chir. prat., art. alo-* pecia sifilítica) discurre bastante bien acerca de la especialidad que tomó á su cargo. Tam- bién se encontrarán consideraciones prácticas importantes en el artículo alopecia, inserto por Lagneau en el Dictionnairede médecine (2.a edi- ción). Seria injusto no mencionar en este catá- logo la importante nota comunicada por Todd á la obra inglesa titulada The cyclopedia of prac- ticad medicine, la cual nos ha servido de mucho para la redacción de este artículo» (Monneret y Fleury , Compendium de médecine pratique, t. l,p. 43-48). DE LA PTIRIASI?. H3 GÉNERO DECIMOTERCIO. De la ftiriasis. «Sinonimia . —Enfermedad pedicular, prurigo pedicular, Alibert; ?."*»**, f, Aristóteles; pthi- riasis, pediculatio, Celso, Plinio, etc. «¿Existe la ftiriasis en el sentido que damos á esta palabra? No están de acuerdo los auto- res sobre esta interesante cuestión. Rayer niega que puedan desarrollarse los piojos por genera- ción espontánea, v por consiguiente pone en duda la existencia"de esta afección. «La ftiria- sis , dice este autor, resulta siempre de picadu- ras sucesivas y múltiples hechas por los piojos contraidos de un modo accidental.....Esta en- fermedad se admitió en una época en que era desconocida la prodigiosa fecundidad de tales insectos» (Traite theorique et pratique des ma- ladies de la peau, i. lll, pág. 801-802; París, 1835). «Sin embargo, añade este medico, debo decir que he visto muchas veces en los niños cubrirse la cabeza casi de repente de una gran cantidad de piojos al terminarse una enferme- dad grave, sin que los tuviesen las personas que los rodeaban» (loe. cit., p. 803). «Cazenave tiene por el contrario como cosa incontestable la generación espontánea ( Dic- tionnaire de méd., art. Phtiriasis, t. XXIV, pá- gina 296; Paris, 1841), y de esta opinión so- mos igualmente nosotros, pues aunque no pue- de esplicarse satisfactoriamente, nos parece ha- llarse apoyadaen hechos numerosos y decisivos. «Sin hablar de las observaciones referidas gor Plinio v los antiguos, ni de Herodes, Sylla, nnius, ni de Felipe H, que parecesucumbieron á la enfermedad pedicular, y acerca de los cua- les dice con razón Rayer que un examen atento de las visceras hubiera probablemente descu- bierto otra causa, hay autores modernos , de cuyas luces y buena fé no puede dudarse, que establecen de una manera perentoria, que en al- gunas circunstancias, casi siempre análogas, se desarrolla de repente una cantidad enorme de piojos, sin la intervención de contacto alguno sospechoso. Hay individuos en quienes apare- cen de pronto millares de insectos, siendo asi que una hora antes no tenían ninguno; se pro- cura esterminarlos y destruir sus liendres con todo el cuidado posible, y apenas se ha conse- guido cuando se producen de nuevo. Es posible negar la generación espontánea en casos de este género? no está suficientemente demostra- da por las observaciones de Marchelli y Alard (Ilufeland's Journal, can. 3; 1813), Stegmann (Ilorn's Archiv., noviembre v diciembre, 1829), Kurtze (Rust's Mag., cuad. "I, t. XXXVI), Ali- land's Journal, cah. 3, 1839), etc.? bSíntomas.—La ftiriasis se limita algunas ve- ces á la cabeza, que se halla entonces como cubierta de un casquete pedicular; los cabellos desaparecen completamente debajo de los in- sectos, y están enredados, reunidos en mecho- nes, formando á veces en diversos puntos unas especies de nudosidades del grosor de una ave- llana al de una nuez, densas, duras y como al- godonadas cuando se las corta con las tijeras, las cuales contienen en su interior millares de piojos (Picard, Note sur la cachexie pediculaire, en el Bull. gen. de thérap., t. XIV, p. 177). «La piel del cráneo se conserva perfecta- mente sana, á no ser que haya complicación. Si hemos de creerá algunos autores (Forest, Rust, Wilmon , etc.), los piojos penetran ave- ces debajo de los tegumentos, y forman unos tumores cuya naturaleza se oculta muchas veces. »En otros casos.se cubre todo el cuerpo de estos insectos, que se difunden igualmente por la ropa, y penetran en las fosas nasales y en los oidos. El número de tales parásitos puede ser enorme: Marchelli habla de una mujer en quien se destruían todos los dias de seis á setecientos piojos. Amato Lusitano dice que eran estos tan abundantes y se multiplicaban con tal rapi- dez en un hombre que padecia ftiriasis, que dos criados suyos no se ocupaban mas que en conducir á la mar cestas llenas de los insectos que recogían en toda la superficie del cuerpo de su amo. La piel estáá veces sana; pero por lo común presenta pápulas y pústulas de ectima, y está cubierta de una capa mucosa espesa. Es intolerable el prurito, se aumenta por la noche, y á menudo se presenta por accesos. «Cuando la afección adquiere grande inten- sidad y se prolonga por algún tiempo, se ma- nifiestan síntomas graves: los enfermos se des- animan, se cansan de la vida, espenmentan una desazón general muy penosa, que se au- menta con el insomnio durante la noche ; pa- decen ansiedad, escalofríos y lipotimias; se les alteran las funciones digestivas; todas las es- creciones son fétidas, particularmente el sudor y la orina (Alibert, loe. cit., p. 707); se afec- tan las membranas mucosas, sobreviene la diar- rea , y los enfermos se enflaquecen y demacran. «Bernardo Valentín dice que en un hombre afectado de ftiriasis penetraron los piojos por debajo de la piel, y formaban tumorcitos, que dieron salida después de abiertos á una gran cantidad de tales parásitos. Heberden (Com- menfarii de morborum historia et curatione; Lond., 1802, p. 278) y Fournier (Dict. des se. méd., t. IV, p. 252) citan casos análogos. «Si se han observado bien estos tumores, diceRa- ver, ¿podrá suponerse que estaban constitui- dos por la introducción de los piojos en los fo- lículos dilatados de la piel?» (loe. cit., p. 803). «Picard ha visto en muchos individuos afec- tados de ftiriasis un edema renitente, algu- nas veces general, pero comunmente limitado á la cara y á los miembros. «Diagnóstico, pronóstico. — El diagnostica 124 DE LA FTIRIASIS. solo puede ofrecer dificultades cuando se quie- re determinar si los piojos son debidos al con- tagio ó á la generación espontánea. Para deci- dirse sobre un punto tan delicado, es preciso estudiar cuidadosamente las condiciones higié- nicas y patológicas que rodean al enfermo , y tener en cuenta todas las circunstancias este- rtores. Deberá admitirse la generación espon- tánea, cuandoaparezca de repente,mnoco tiem- po (una hora ó aun menos, Mourombal), un número considerable de parásitos, reproducién- dose del mismo modo inmediatamente después de haber usado un tratamiento anti-entómico bien dirigido. ■>A pesar de los numerosos ejemplos citados por algunos autores (G. Frank, M. Picard, etc.), en que pretenden que los piojos produjeron la muerte, creemos con Rayer que nunca es mor- tal la ftiriasis, y que cuando termina funesta- mente, se debe á las complicaciones ó al estado patológico que produjo la enfermedad pedicu- lar. Sin embargo, por lo común es funesto el pronóstico, pues el desarrollo espontáneo de los piojos va siempre unido á una alteración grave general, y resiste muchas veces á todos los recursos del arte. «Se ha dicho que la ftiriasis es á veces un fenómeno crítico saludable, citando casos de fiebres intermitentes y reumáticas que habian terminado por el desarrollo de piojos; pero esta aserción necesita apoyarse eu nuevos hechos bien observados. «Causas.—La ftiriasis de la cabeza la pade- cen con mas frecuencia los niños, y la del cuer- po casi exclusivamente los viejos. Entre las cau- sas predisponentes se enumeran la falta de lim- pieza, la miseria, unaalimentacion insuficiente, mal sana y esclusivamente vegetal; lahumedad, la elevación de temperatura y el sexo femenino. Aunque la ftiriasis constituye en algunos casos bastante raros toda la enfermedad, y se mani- fiesta sin que pueda sospecharse la causa de su desarrollo (Picard, loe. cit.), por lo común na- cen los piojos en el curso ó hacia el fin de una afección, de la que depende manifiestamente la generación espontánea de los insectos. Son, pues, muchas veces patológicas las causas de- terminantes de la ftiriasis; pero desgraciada- mente no pueden precisarse en el estado actual de la ciencia, ni el modo de acción de estas causas (véase naturaleza), ni aun las circuns- tancias morbosas que producen la afección pe- dicular. Las enfermedades que mas comunmen- te dan origen á la ftiriasis son todas las de la piel, especialmente el eczema crónico general y el pórrigo, y las fiebres llamadas malignas, "pútridas, perniciosas, adinámicas, atáxicas y nerviosas (a.\xsl). «Tratamiento.—Los baños sulfurosos ó mer- curiales, las fumigaciones sulfurosas y mejor todavía con cinabrio, son los remedios mas ac- tivos que pueden emplearse contra este mal. Los enfermos deben observar una limpieza es- | merada y usar de ua régimen fortificante, á no ¡ ser que se halle contraindicado por algún otro motivo. «Los autores que admiten la generación es- pontanea de los piojos, dice Rayer (loe. cit., p. 804), recomiendan, para destruir la causa oculta que da origen á los insectos, la sangría, los amargos, los purgantes, los antiescorbúti- cos, las pildoras de protocloruro de mercurio, y otra multitud de remedios, que pueden ser útiles ó dañosos según la naturaleza de las en- fermedades que padezcan los sugetos.» Kq efecto, los remedios pertenecientes á la medi- cación antientómica, deben variar según las circunstancias patológicas que acompañen á Ja ftiriasis. «Naturaleza.— Aristóteles atribuía la enfer- medad pedicular á una putrefacción de la san- gre, y Teofraslo á una corrupción de las carnes. Avicena dice que los piojos están destinados á absorver los humores corrompidos que existen en el cuerpo. Burdach esplica del modo si- guiente la generación espontánea de los pará- sitos: «Las condiciones mas generales para la producción de estos, son una vivacidad déla actividad plástica sin suficiente energía para someter sus productos á la unidad del orga- nismo, y una superabundancia de materia orgánica que no ha sido convenientemente ela- borada... Los insectos se formau de los líqui- dos segregados que están en contacto con la superficie orgánica... Se alimentan de los hu- mores que alteran por la irritación que produ- cen en los puntos ocupados por ellos... pudien- do, ora desembarazar el organismo de sustan- cias supérfluas y especialmente de las que son inútiles para su conservación; ora despojarlo de la materia que necesita para conservar su in- tegridad, y conducirlo de este modo al maras- mo» (Burdach, Traite de physiologie, trad. por Jourdan; Paris, 1837, t. VIH, p. 390). Estas proposiciones no hacen mas que demostrar, que desconocemos todavía enteramente la causa próxima de la ftiriasis» (Monneret y Fleury, Comp.de médecine pratique, tomo V, pági- na 269-271). * 'P6 ORDEN OCTAVO, Enfermedades del aparato genlto-urlnarlo. Solo hablaremos aqui de los trastornos del apetito venéreo y de la secreción del esperma, v de las enfermedades de los riñones, ovarios y útero; dejando para la Patología esterna todas las de la vejiga urinaria y órganos estemos de la generación. BE LA GÉNERO PRIMERO. LESIONES DEL APETITO Y ORGASMO VENÉREO. ARTICULO PRIMERO. De la ninfomanía. «La palabra ninfomanía se deriva de rvp<¡>y, joven, y pxvix, locura. «Sinonimia.—Furor uterinas; uteromania, metromania, erotomania, histeromania, an- dromania, gynaicomania, aidoiomania, me- lancholia uterina, nimphocluia, simptoma tur- pitudinis, entelipathia, lentigo venérea, sala- citas vulvie, uteri pruritus. «Se han descrito con el nombre de ninfoma- nía estados muy diferentes entre sí. Unas veces se ha aplicado* este nombre á una inclinación muy desarrollada, pero fisiológica, á los pla- ceres del amor, á un líbertinage mas ó menos desenfrenado, producido y sostenido en oca- siones por un desarrollo muy considerable del chtoris, por la revolución que se verifica en la pubertad, por una larga continencia, ó al con- trario por el escesivo uso del coito. «Esta in- clinación, diceGeorget [Dict. de méd., t. XXI, p. 189), puede ser muy imperiosa, sin consti- tuir poreso una enfermedad propiamente dicha; en cuyo caso entra en el dominio de las pasio- nes, y los medios de dirigir su acción de un modo conveniente deben sacarse de la higiene y de la moral.» Otras veces se han designado con el nombre de ninfomaniacas las mujeres ó las niñas que han contraído el hábito de la mas- turbación y se han entregado á él con furor. Ora se ha hecho consistir el mal en una nece- sidad real ó facticia de coito, producida por un eczema de las partes genitales, por el his- terismo, por la presencia de ascárides vermi- culares, por la administración de las cantári- das, por cl contacto de ropas de lana, ó por una enfermedad del ovario (Clarus, véase Ova- ritis); ora en fin se ha supuesto que era una verdadera monoraania, una lesión de la inte- ligencia y de las sensaciones (erotomania). »Ya hemos descrito la monomanía erótica ó erotomania (V. el artículo Locura), y hemos dicho con Esquirol, que no debe aplicarse el nombre de ninfomanía sino al deseo exagerado del coito, producido por una lesión física de jos órganos sexuales. Bajo este punto de vista, la ninfomanía no es mas que un síntoma que no merece estudiarse semciológicamente; asi 2ue nos contentaremos con reproducir el cua- ro siguiente trazado por Louver-Villermav (Dict. des se. méd., t. XXXV, p.*579). «La mujer se. entrega sin reserva á toda la impetuosidad de sus sentidos; solo se compla- ce en las ideas mas lascivas, las conversacio- nes mas voluptuosas y las lecturas mas obsce- nas; á la vista de un hombre todo su ser se ninfomanía. 125 agita, su sensibilidad se exalta, su fisonoinia se anima, centellean sus ojos, su pecho se agita y su respiración se hace precipitada y tumultuosa: muchas veces tiene palpitaciones violentas; la circulación se acelera y trastorna; las alteraciones van en aumento progresivo- cualquier hombre es objeto del ardor de la nin- foraaniaca, le llama, le provoca, y si ve que va- cila, emplea la destreza y la astucia para se- ducirle, y si sus ruegos y caricias son insufi- cientes, recurre á las amenazas y á la violen- cia; se entrega con furor á la masturbación hasta en público; nada basta para saciar sus deseos, y puede fatigarse, aniquilarse, pero no satisfacerse.« «Se han visto ninfomaniacas que se dirigían no solo á los hombres, sino á las mujeres mis- mas y aun á los animales. Manget babla de una mujer que homines et canes ipsos ad congres- sum provocabat. »E1 curso , duración y terminaciones depen- den enteramente de las causas de la ninfoma- nía; la cual está á menudo asociada á la eroto- mania ó á la locura furiosa, y entonces es casi siempre incurable. «El tratamiento debe dirigirse contra la cau- sal Asi es que se han curado algunas ninfoma- niacas escindiéndoles el clítoris que estaba desmesuradamente desarrollado; haciendo des- aparecer una erupción de las partes sexuales ó las ascárides vermiculares, o bien poniendo término á una continencia demasiado prolon- gada. Hánse citado ejemplos de curaciones pro- ducidas por el estado de preñez, por la apari- ción de la menstruación, y hasta por exorcis- mos\ Louyer-Villermay enumera todavía for- malmente este medio terapéutico. Sea como quiera, no se pueden admitir sin gran reserva las numerosas observaciones que se lían dado á conocer como casos de ninfomanía, muchas de ellas absurdas y falsas á todas luces. «Considerando esta enfermedad en sí misma, debe oponérsele un tratamiento moral, los afrodisiacos, la aplicación del l'rio interior y esteriormente, los baños, los narcóticos, el ré- gimen vegetal ó lácteo, las emisiones sanguí- neas, etc.» (Monneret y Fleury , Compendium de médecine pratique , t. VIH, p. 223). ARTICULO SEGUNDO. De la satiriasis. «Definición.—Los caracteres diferenciales que separan la satiriasis de la erotomania y del priapismo (V. estas enfermedades), se pue- den resumir con el doctor Rony del siguiente modo: la erección sin deseos corresponde al priapismo; los deseos amorosos sin erección constituyen la erotomania; y la reunión de erecciones continuas, de deseos inmoderados de cohabitar y de delirio erótico, caracteriza la satiriasis (Dict. des se. méd., t. IV, p. 55). o Por la misma razón que es muchas veces lífi DB LA SATIRIASIS. difícil detcrraioar coa esactitud los límites en que concluye la razón y empieza la locura, lo es igualmente fijar el punto en que el tempe- ramento erótico, libidinoso, deja de ser una disposición fisiológica, para constituir un estado patológico y dar lugar á la enfermedad llama- da satiriasis. «Un apetito grande de placeres amorosos, con la facultad de satisfacerlos, dice Rony, no puede considerarse como una enfermedad, si no ataca la salud general ni desarregla su ar- monía.» Raige-Delorme reconoce también que la inclinación irresistible á repetir frecuente- mente el acto venéreo depende con frecuencia de una disposición orgánica natural; que este estado no debe considerarse como morboso, y que puede llegar hasta la lubricidad mas re- pugnante sin merecer el nombre de satiriasis (Dict. de méd., t. XXVIll, p. 137). «Nosotros creemos que solo se debe admitir la existencia de la satiriasis cuando la lubrici- dad se manifiesta accidentalmente, arrastra al sugeto á actos venéreos renovados con mu- cha frecuencia, le hace apartarse notable- mente de sus costumbres, de sus principios, y viene acompañada de delirio erótico, de aluci- naciones y de otras alteraciones de la iner- vación. «No deben confundirse entre los que pade- cen satiriasis, los sugetos que entregados á la masturbación, abusan escesivamente de sí mismos; pues los primeros no satisfacen sus deseos sin el concurso de la mujer; al paso que los segundos huyen ordinariamente del bello sexo, no esperimentan junto á él ningún de- seo, y únicamente sienten el ardor venéreo cuando están solos. «Síntomas.—La enfermedad se desarrolla gradualmente ó se manifiesta de pronto; em- pieza por erecciones intensas que se reprodu- cen sin cesar, y por un deseo lascivo inmodera- do que crece, por decirlo asi, con el coito. La vista de una mujer pone frenético al enfermo, y si no puede poseerla se masturba, y muchas veces la viola sin reparar en su edad ni en sus cualidades físicas: hánse visto satiriacos que han abusado de niñas muy pequeñas ó de vie- jas repugnantes por su fealdad y desaseo. Los que padecen esta enfermedad no se contentan aveces con los placeres naturales, sino que se entregan á todos los escesos de un libertina- ge desenfrenado; sin embargo con mas fre- cuencia se cometen estos por hombres cuya imaginación y sentidos están por el contrario gastados, y que tratan de dispertarlos por medio de escitantes estraordinarios. «Durante la noche persiguen al satiriaco en- sueños voluptuosos que traen consigo polucio- nes frecuentes; por el dia busca pinturas y li- bros lascivos; tiene la cara encendida, los ojos vivos y ardientes y su pulso late con fuerza. «Este estado es*continuo ó se reproduce por accesos, y si se prolonga ó no puede el enfer- mo renovar el coito con la frecuencia que de- sea, no tardan en alterársele las facultades in- telectuales; padece alucinacíonesvoluptuosas, y todos los sentidos le trasmiten las mas cstra- ñas impresiones. «En esta singular neurosis, dice Rony hablando de un satiriaco, llegaron a tal gradó de sensibilidad todos los órganos de los sentidos, que le hicieron esperimentar los tormentos mas espantosos, y los mas dulces placeres. La luz afectaba á veces la retina con tal brillo y vivacidad, que no podía resistir su presencia"; otras veia las imágenes mas risue- ñas y las perspectivas mas variadas. El mas li- gero sonido, las menores vibraciones del aire, le causaban un dolor intolerable; al paso que otras veces se hallaba mejor dispuesto el oído, y le procuraba las sensaciones mas deliciosas. El gusto, el olfato, el tacto mismo, tuvieron tam- bién sus vicisitudes de placer y dolor» (loe. cit., p. 31). Muchas veces sobreviene un verdade- ro delirio maniático, continuo ó intermitente, tranquilo ó furioso. Las tentaciones de San An- tonio ofrecen un ejemplo notable de todos los desórdenes nerviosos que pueden exaltar á un satiriaco. «En los órganos de la respiración, de la cir- culación v de la digestión, se manifiestan á menudo diferentes neurosis. «La satiriasis no es en general una enferme- dad grave, á menos que llegue á determinar una enagenacion mental incurable; sin embar- go, dicen haberse ocasionado la muerte por la frecuencia del coito, la violencia del delirio ó la gangrena del miembro. «Causas.—La satiriasis es mucho menos fre- cuente que la ninfomanía, lo que debe atribuir- se con Louver-Villermay á la vida activa del hombre y al privilegio que tiene de poder satis- facer sus necesidades venéreas; pues la contU nencia absoluta y prolongada es efectivamente la causa mas frecuente de la enfermedad. Cuén- tansedespues deellael abusode los afrodisíacos, de las cantáridas, la vida del claustro, las lectu- ras eróticas, las contemplaciones lascivas, el es- ceso del coito ó mas rara vez de la masturba- ción. Se han indicado también como causas de esta enfermedad las afecciones del cerebro, los golpes en la cabeza (Arch. génér. de méd., t. XIX, p. 263) y las lombrices intestinales. «Tratamiento.—La terapéutica debe variar según la edad, la constitución, los hábitos del sugeto y la causa de la enfermedad, etc. Si el enfermo es joven, robusto, pletórico, si obser- va una continencia absoluta ó relativa, habrá que prescribirle el uso moderado del coito, dis- traer su imaginación y fatigar su cuerpo con un ejercicio regular; se recurrirá al mismo tiempo á las emisiones sanguíneas generales y locales, á los baños tibios, á las aplicaciones emolientes, á los tópicos refrigerantes y al al- canfor. Si por el contrario se manifestase la en- fermedad en un sugeto débil ó debilitado, si fuese producida por los escesos del coito ó de la masturbación, se prescribirán una continen- cia absoluta continuada por mucho tiempo, DE LA SATIRIASIS. 127 los tónicos, los fortificantes, los baños frios, etc. La castración es un medio estremo á que no es permitido recurrir, aunque según Aecio, al- gunos saliriacos hayan tenido valor para ha- cérsela con sus propias manos: «Noviraus quos- dara audaciores, qui sibi ipsis testes ferro rese- carunt» (Monneret y Fleury; Compendium de médecine pratique, t. VU,p. 461). ARTICULO TERCERO. Del priapismo. «Definición. —El priapismo es una erección del pene, casi siempre dolorosa, exenta de ideas eróticas y deseos venéreos, rara vez seguida de eyaculacion. Esto basta por sí solo para dife- renciarlo esactamente de la erotomania y de la satiriasis, pues en la primera no tienen parte alguna en el mal los órganos sexuales (Véase cl artículo locura), y en la segundaóaidoioma- nia existen siempre deseos venéreos imperiosos, en cuya satisfacción se encuentra placer. «Síntomas.—El miembro se encuentra en una erección muy violenta, está rígido y muchas veces encorvado hacia atrás, formando un arco de círculo; el enfermo siente un dolor mas ó menos intenso, que se propaga á todo el tra- yecto de la uretra, al periné, al cuello de la vejiga, al hipogastrio, y á veces hasta los hi- pocondrios. Cuando los dolores son muy vivos, inclinan los enfermos el cuerpo hacia delante y doblan los muslos sobre el abdomen ; algunos encuentran alivio comprimiendo el pene con ambas manos. No es raro que se rompa la mu- cosa uretral por la distensión queesperimenta, sobreviniendo asi una hematuria mas ó menos abundante. En un caso de esta especie observa- do por nosotros se formó en uno de los cuerpos cavernosos un tumor del volumen de una ave- llana pequeña, el que tardó bastante en des- aparecer. «Cuando el priapismo llega á su mas alto grado, la tensión del pénese propaga al periné, a la vejiga y al recto, cuyas partes ofrecen una hinchazón considerable. Sobreviene una espe- cie de movimiento febril, cefalalgia, sed, agi- tación, ansiedad, algunas veces delirio, fre- cuentemente dolores lumbares é hipogástricos; es difícil la emisión de la orina y en ciertos ca- sos imposible» (Dict. des se. med., art. pria- pismo, t. XLV, p. 118). »La erección puede ser continua ó intermi- tente. «El curso, duración y terminación del pria- pismo dependen enteramente de la naturaleza de la causa que produce la erección morbosa. «Causas.—El priapismoes un síntoma bastan- te frecuente de la blenorragia, de la inflama- sion del cuello de la vejiga ó de la próstata, de la cistitis y de los cálculos vesicales: se le ha consideraao como un signo importante de las afecciones cerebelosas y espinales. Es produci- do muchas veces por el uso interior de las can- táridas (Dict. des se. méd., loe. cit., pág. H7), por la aplicación de grandes vejigatorios y la introducción de una sonda, candelilla, etc. «Tratamiento.—El tratamiento mas eficaz es el que se dirige contra la enfermedad de que es síntoma el priapismo, aunque hay sin em- bargo algunos medios mas ó menos útiles para combatir la erección morbosa. Nos bastará in- dicar el régimen suave vegetal v lácteo, las be- bidas acídulas ó refrigerantes (limonadas, sue- ro, agua de cebada, helados), las lavativas al- canforadas, los baños frios y las lociones de igual clase» (Monneret y Fleury, Compendium de méd., etc, t. Vil, p. 198). GÉNERO SEGUNDO. LESIONES DE LA SECRECIÓN ESPERMATICA. De la espermatorrea. «Sinonimia.—Poluciones, pérdidas seminales involuntarias, gonorrea, P. Frank; blenorrea de la próstata, Swediaur; derrame seminal, flujo seminal, consunción dorsal, Hipócrates; incontinencia de esperma. «Definición y división.—A falta de otro nom- bre mejor, llamamos espermatorrea á todo flujo de esperma involuntario, no provocado, que se verifica por lo común sin erección ni placer, ya durante la noche (polución nocturna), ya pbr el día (polución diurna), que acompaña á me- nudo á la emisión de la orina ó á la evacuación de las materias fecales, que se renueva con frecuencia, y produce alteraciones graves en las principales funciones de la economía. «Esta definición tiene sin duda el inconve- niente de ser muy larga; pero no puede serlo menos sin confundir el estado morboso á que se ha dado el nombre de espermatorrea: 1.° con las poluciones nocturnas saludables provocadas por ensueños lascivos, que se manifiestan á ve- ces en los hombres que conservan su castidad en la edad adulta, que se han abstenido por mucho tiempo de los placeres venéreos, etc.; 2.° con las eyaculacíones que sobrevienen á veces en ciertas afecciones nerviosas convulsi- vas, tales como la epilepsia y la hidrofobia, y en algunas lesiones del cerebelo; y 3.° con las eyaculaciones críticas de que refieren los auto- res algunos ejemplos mas ó menos auténticos. Adviértase sin embargo que las poluciones úti- les al principio pueden llegar á ser escesivas, durar mas de lo necesario por una especie de hábito, y trasformarse en un estado morboso, en una verdadera espermatorrea (Lallemand). «Alteraciones anatómicas.—La espermator- rea depende á veces de una inflamación crónica de los órganos génito-urinarios, bastante gra- ve para poder ocasionar la muerto; en cuyo caso, que por otra parle es bastante raro (nue- ve observaciones entre mas de ciento cincuenta, Lallemand), se han visto alteraciones muy nú- 128 l»F. LA KSI'ERMATORRüA. morosas é importantes: ora están llenos de pus concreto los folículos prostáticos, adherentes y reunidos en un cuerpo duro y amarillento, se- mejante á un tubérculo escrofuloso, hallándose todavía el tejido celular perfectamente sano; ora se encuentra toda la próstata infiltrada de pus ó de materia pultácea, que sale por la pre- sión bajo la forma de granos. En una época mas adelantada, comprimiendo ligeramente cl ór- gano , se hace salir pus por todos sus conductos escretorios, encontrándose en él mas ó menos abscesitos (de uno á treinta), del volumen de una lenteja ó de un guisante. »En un caso se hallaba la próstata destruida en parte, v contenia en su cubierta fibrosa una materia purulenta, que se vaciaba en el conduc- to por una multitud de agugeros de la membra- na mucosa uretral: estos agugeros eran los ori- ficios de los folículos mucosos, cuyas paredes se habian destruido por la supuración. «Cuando la inflamación del tejido celular de la próstata es menos intensa, se deposita en ella en vez de pus una materia albuminosa, que se infiltra y produce un infarto indolente, el cual, á no'resolverse pronto y por completo, se convierte en induración de la próstata» (Lalle- mand Des pertes seminales involontaires, t. I, p. 69-72; Paris, 1836). «El orificio de los conductos eyaculadores está desfigurado, rasgado, y en vez de ser cir- cular forma una hendidura prolongada. «Fácil es concebir, dice Laennec (loe. cit., pág. 76), que la dilatación ó la erosión de la especie de esíinter en que terminan los conductos eyacu- ladores puede por sí sola influir mucho en la producción de las poluciones diurnas, y no me sorprendería que en ocasiones no se hallase ninguna otra alteración que pudiera espli- carlas.» «Los conductos eyaculadores participan ordi- nariamente de la lesión de sus orificios; están dilatados , pero pueden también encontrarse aislados y como disecados por la supuración de laprostaía, ó bien engrosados , endurecidos, cartilaginosos y sembrados de granulaciones óseas. «Estas alteraciones, mucho mas graves que las de los orificios, deben favorecer en alto <*rado la emisión involuntaria de la materia se- minal; porque habiendo perdido los conductos su acción propia, y aun la posibilidad de con- traerse, no pueden llevar el esperma á las ve- sículas seminales , ó á lo. menos son incapaces de retenerle á poco que se contraigan estos de- pósitos ó que sufran alguna compresión» (La- llemand, loe. cit.). »Algunas veces están afectadas las vesículas seminales; sus paredes se hallan ingurgitadas, arrugadas, engrosadas, como cartilaginosas y aun oseas, y pueden estar llenas de pus, cl cual se opone á la introducción del esperma en sus depósitos, siendo por lo mismo una causa in- mediata de espermatorrea. »En los conductos deferentes y en los tes- tículos pueden presentarse lesiones análogas á las que acabamos de describir; la mucosa de la vejiga, de los uréteres y de la pelvis se ha en- contrado invectada , engrosada y sembrada de equimosis o de úlceras; hasta los riñónos se han visto hinchados, rojos, conteniendo abscesos enquistados ó no enquistados, mas ó menos numerosos y mezclados con tubérculos crudos ó supurados i Lallemand, loe. cit, p. 77—83). La relación de causalidad entre estas últimas lesiones y la espermatorrea es mas difícil de conocer y está menos sólidamente estable- cida. «Síntomas.—A ejemplo de Lallemand distin- guiremos síntomas locales, variables según cl modo como se verifican las pérdidas seminales, y síntomas generales, siempre iguales, cual- quiera que sea el modo como fluya el esperma. y>Síntomas locales.—3.° Poluciones noctur- nas.—Las poluciones nocturnas morbosas se verifican sin ensueño, sin erección, sin placer, y aun sin ninguna sensación particular, de suerte que los enfermos no las echan de ver sino por las manchas que dejan en las sábanas. El esperma, que ha perdido su consistencia, su color, su olor, y se parece al moco y al fluido prostático, fluye súbitamente y en gran cantidad. No tienen los enfermos todas las no- ches una de estas evacuaciones; pero de un momento á otro se encuentran inundados, de lo que fácilmente se aseguran, porque su sueño es ligero y continuamente interrumpido. «En cuanto á la falta completa de erección durante estas emisiones,dice Lallemand (obracit., tomo II, p. 330), es indudable cuando se encuéntrala materia espermática en los pelos que rodean la base del miembro, en las ingles y aun en los muslos. Cuando se seca después de haber cor- rido por la piel, forma una película delgada y brillante, muy parecida á los rastros albumino- sos que dejan tras de sí los caracoles en los jardines. Ordinariamente se encuentra tam- bién por fuera del prepucio una notable can- tidad de esta materia, y á veces está enteramen- te llena de la misma su cavidad interior, cir- cunstancia que bastaría para demostrar la fla- cidez del miembro durante estas emisiones y la poca energía de las vesículas seminales.» «En las poluciones nocturnas, como en ge- neral en todas las pérdidas seminales involun- tarias, solo esperunenta el esperma la altera- ción que hemos indicado. «No he visto mas que un enfermo, dice Lallemand, que haya tenido poluciones sanguinolentas, y eso por algunos dias solamente.» También es" muy raro que sea purulento ó sanioso, á lo menos por mucho tiempo; y al contrario vemos á menudo esper- matorreas ordinarias después de emisiones san- guinolentas ó saniosas. «Hemos dicho que las poluciones nocturnas morbosas no vienen acompañadas de ensueños lascivos; pero esta proposición no es absoluta. Cuando la espermatorrea nocturna sucede á poluciones no morbosas, el tránsito del estado sano al de enfermedad presenta matices, que DE LA ESPEUMATORUEA. 12?) conviene conocer bien, y que Lallemand ha descrito con mucho cuidado. «Cuando las vesículas seminales adquieren el hábito de contraerse bajo la influencia de una escitacion menos enérgica, y aun entera- mente anormal, entonces la plenitud de la ve- jiga ó del recto, una cama demasiado caliente, ó muy blanda, el decúbito dorsal, las bebidas calientes escitantes, etc., provocan emisiones cada vez mas fáciles. En tales circunstancias, la íntima y recíproca conexión de las vesículas con el cerebro, determina los ensueños lasci- vos mas desordenados á la menor escitacion di- recta ó indirecta de los órganos genitales, y po- luciones inevitables por la reproducción de to- dos los pensamientos que se refieren á la gene- ración. No solo se representan durante el sue- ño, reaccinando sobre los órganos espermáti- cos, los recuerdos de imágenes voluptuosas, de novelas eróticas, y de escenas amorosas, sino hasta la impresión: producida por la vista de las caricias de los animales, y sobre todo de su cópula, aunque durante la vigilia solo pro- voquen estos cuadros disgusto y aversión. «He visto, dice Lallemand, enfermos á quienes la cópula de dos moscas, representada en sueños, bastaba para producirles una polución noctur- na, y otros á quienes ocurría el mismo acciden- te pbr el recuerdo de una lámina de anatomía ó de una simple descripción de las partes geni- tales de la mujer.» «Los ensueños vienen acompañados de inci- dentes desagradadables y de imágenes repug- nantes; mas adelante "perturban esclusiva- raente el sueño escenas espantosas, horribles, verdaderas pesadillas, que parecen depender de digestiones laboriosas ó de obstáculos en la res- piración, y en medio de la agitación producida por estas escenas violentas se verifican las po- luciones, sin que intervenga ninguna idea las- civa, ni la menor sensación voluptuosa. (Lalle- mand, loe. cit., p. 337-338). »Poluciones diurnas.—Wichmann hace con- sistir el carácter distintivo de la polución diur- na en la falta completa de erección y de deseo venéreo (De Pollutione diurna, en 12.°, pá- gina 7; Goelinga, 1782); pero esta opinión es demasiado absoluta. Al principio se manifiesta una erección muy completa á consecuencia de un pensamiento lascivo ó de un cuadro erótico, y si se le agrega el mas ligero frote, la sigue iina eyaculacion débil, en la cual sale el esper- ma de la uretra como babeando; se necesita que la enfermedad haya durado bastante tiempo y adquirido cierta intensión, para que fluya esté líquido espontáneamente sin deseo ni erección, v mas bien por un flujo pasivo que por eyacu- íacion. «Lapolución diurna, dice Serrurier, se verifica, por decirlo asi, sin saberlo los enfer- mos» (Dict. des se. méd., art. Pollution, to- mo XLIV, p. 94'. En este último caso las po- luciones son provocadas por la equitación, el movimiento de un columpio, la suspensión del cuerpo sobre los brazos, el simple mee de la TOMO MU. camisa, una impaciencia viva, el terror; etc. c>IIe visto enfermos, dice Lallemand (loe. cit., p. 363), que tenían poluciones diurnas duran- te la mas perfecta quietud, sin ninguna provo- cación física ni moral: estando, por ejemplo, sentados en su escritorio, ocupados de les asun- tos mas serios, advertían de pronto una sensa- ción penosa, á veces un impulso súbito en lo interior del periné y después contracciones es- pasmódicas repentinas y repetidas, que ordina- riamente venian á parar en una evacuación inevitable.» »Flujo del esperma durante la defecación.— Según Serrurier (loe. cit., p. 93) y Lallemand (loe. cit.. p. 340 y sig.), las pérdidas seminales durante la defecación nunca son útiles ó crí- ticas, como ciertas poluciones nocturnas; pe- ro pueden no constituir un estado morboso } ser todavía compatibles con la salud, mientras sean raras y puramente accidentales. En los sugetos robustos y continentes los movimien- tos prolongados de un carruaje, el ejercicio á caballo y los esfuerzos violentos para defecar determinan una emisión de esperma, por de- cirlo asi mecánica, que deja de verificarse tan pronto como cesa la acción de la causa; pero si esta continúa, si los órganos genitales llegan á contraer el hábito de espeler el esperma al esterior, ó sobreviene alguna lesión de estos órganos, las poluciones diurnas, que al princi- pio carecían de importancia, vienen á trasfor- marse en una enfermedad grave y rebelde. »Ora fluye el semen durante los esfuerzos que se hacen para defecar y solo cuando el enfermo está estreñido; ora producen simpá- ticamente todas las causas de irritación que obran en el recto, contracciones espasmódicas en las vesículas seminales, que provocan polu- ciones, tanto si hay diarrea, como si existe es- treñimiento. El esperma fluye sin deseos, sin erección y como babeando. «Ciertos enfermos no arrojan esperma duran- te los esfuerzos para defecar, y sí solamente cuando ya han concluido de hacerlo y aun mientras se están abotonando. Entonces sien- ten un sacudimiento convulsivo y repentino entre el periné y el cuello de la vejiga, algu- nas veces con un estado de turgencia del miem- bro y cierta sensación de placer; espeliéndose repentinamente el esperma por medio de dos ó tres contracciones espasmódicas, que en oca- siones hasta pueden lanzarle á cierta distan- cia» (Lallemand, loe. cit., p. 345). «Al principio, cuando toaavia no ha perdido el esperma sus cualidades, viene la polución acompañada, si no de una sensación voluptuo- sa, á lo menos de una impresión muy diferen- te de la que se percibe al pasar la orina; pero á medida que progresa la enfermedad, se vuel- ve el esperma mas acuoso, se espele con menos fuerza, y es cada vez menos abundante. «No todas las cámaras vienen acompañadas de pérdida seminal: semejante uniformidad, dice Lallemand, no se observa ni aun en les 17 UO de t..v EsrtRMATonnrA. sugetos mas enfermos, y es sumamente varia- ble cl curso de esta afección. «Flujo de esperma durante la emisión de la orina. — «Las pérdidas seminales provocadas por esta causa, dice Lallemand (loe. cit., pá- gina 348), son las mas graves de todas y las mas refractarias, porque son las mas repetidas y fáciles, como también las mas oscuras á cau- sa de la alteración que esperimenta el esperma y de su mezcla con la orina.» «Nunca sale el esperma sino con las últimas gotas de la orina, cuando acaba de desocuparse la vejiga por medio de algunas contracciones enérgicas; y aun á veces fluye enteramente solo, después que la vejiga está completamente va- cia. En ciertos casos es lanzado el esperma á alguna distancia por contracciones convulsivas y en un estado de semi-ereccion, luego que está del todo desocupado el receptáculo urinario. Sin embargo, por lo común no hay intervalo entre estos dos órdenes de fenómenos, que se enlazan de manera que no se los puede sepa- rar. El hecho importante, el que Lallemand considera como constante y característico, es que el esperma no se espele nunca sino duran- te las últimas contracciones de la vejiga, mien- tras que siempre que este órgano contiene mo- co, pus, sangre, etc., salen estos materiales los primeros cuando orina el enfermo. «Si la emisión se verifica en un baño, es muy fácil al principio distinguir el esperma que se mezcla con los últimos chorros de orina , por- que conserva todavía mucha opacidad y contie- ne multitud de copos y de granulaciones, que se esparcen moviéndose en todas direcciones. Mas adelante la presencia del esperma se deduce del aumento de densidad que de repente ad- 3uiere la orina. «Adviértese como una especie e cinta semejante á un jarabe muy espeso, que se alarga al salir del conducto y aun proyecta su sombra al muslo, cuando está iluminado por una luz algo viva.» Es muy raro que el esper- ma esté tan alterado que no contenga partícu- las blanquecinas y granulaciones distintas, y aun entonces puede distinguirse en los últimos chorros de orina por el aspecto viscoso que les comunica. «En los casos de blenorrea ó de catarro cró- nico de la vejiga, complicados con poluciones diurnas, la primera parle de la orina está tur- bia, la que se echa después es mas ó menos trasparente, y los últimos chorros se enturbian de nuevo, aunque adquiriendo otro aspecto. «De todos los hechos observados resulta, que las señales del líquido seminal deben buscarse en las últimas gotas de orina espelidas por la vejiga, las cuales son gruesas, glutinosas, vis- cosas , se detienen á veces en el orificio de la uretra á manera de grumos cuajados, de una consistencia que puede igualar á la del almi- dón, y dejan en la ropa blanca señales seme- jantes al engrudo hecho con esta sustancia. «Los enfermos advierten al principio el paso del esperma, consistente todavía, por el roce particular que proviene de la «le.isidal o o acos- tumbrada de la orina, y distinguen también las contracciones espasmódicas de las vesículas se- minales. Cuando han orinado, se ven dar vuel- tas en el fondo del vaso unas granulacioncilas de volumen variable, semi-trasparentes, irre- gularmentc esféricas, y bastante semejantes a los granos de la sémola. «No pueden confun- dirse las granulaciones con ninguna sal urina- ria, porque se manifiestan antes del enfriamien- to, y porque son blandas y no se adhieren nun- ca a las paredes del vaso.» En esta época (li- la enfermedad se verifican casi siempre las poluciones después de alguna escitacion ve- nérea. «Ciertos enfermos esperimentan fenómenos particulares: su miembro se achica y se relira hacia los pubis, á consecuencia de un dolor que se estiende desde el cuello de la vejiga hasta el glande. En otras ocasiones hay alguna sensa- ción que anuncia la proximidad de una polu- ción inevitable; ora una pulsación, un dolor en el periné ó en la margen del ano, ora un esca- losfrio, una desazón general, un latido en las tetillas, etc. «Cuando está mas adelantada la enfermedad, apenas conocen los enfermos el paso del esper- ma , y las orinas no contienen ya granulaciones; Eero presentan una sombra espesa, homogénea, lanquecina y sembrada de puntítos brillantes, que ocupa las capas inferiores, y que se parece á un cocimiento de cebada ó de arroz un poco concentrado. «Las orinas que se arrojan por la mañana son ordinariamente las mas cargadas, principal- mente cuando la noche ha sido mala; otras ve- ces lo son las que suceden á las oscitaciones fí- sicas ó morales de los órganos genitales, á un enfriamiento repentino, á una digestión traba- josa ó á una emoción violenta de cualquier na- turaleza» (Lallemand, loe. cit, p. 348-358). »En todos los casos de poluciones nocturnas ó diurnas se espele esperma súbitamente en cantidad notable cada vez, y por intervalos mas ó menos distantes. «Lallemand ha estudiado con atención las modificaciones que esperimenta el humor semi- nal respecto á los zoospermos, y ha deducido las conclusiones siguientes: «Al principio, cuando las evacuaciones son todavía raras y conserva el esperma sus carac- teres distintivos, nada ofrecen de particular los animalillos respecto de su número, dimensio- nes, etc.; pero cuando la enfermedad ha ad- quirido bastante gravedad para influir en el resto de la economía, se vuelve el esperma mas líquido, y los animalillos están menos desarro- llados y son menos vivaces; sin embargo, su número no disminuye sensiblemente, antes al- gunas veces parece mayor. Cuando empiezan á disminuir las erecciones, todavia es mas acuoso el esperma , las dimensiones de los animalillos se reducán á veces á la cuarta ó á la tercera parte dc%i estado normal, y no es fácil distin- DE IA ESPERM*TGlinEA. "131 guir su cola sino con un anteojo que aumente trescientas veces en tamaño. Mas adelante aun vienen los animalillos á ser raros, y por último en dos individuos que habian llegado al último grado de consunción dorsal, no contenia el es- perma animalilo alguno ; no obstante , conser- vaba su olor característico. «Todos estos fenómenos se verifican siempre del mismo modo , cualquiera que sea la ma- nera de efectuarse las pérdidas seminales (loe. cit., p. 407 y sig.). «Cuando la enfermedad ha llegado á cierto grado, están los órganos genitales flácidos, blandos, carecen enteramente de energía, y los enfermos padecen una impotencia, que debe considerarse como uno de los síntomas locales mas ciertos de las poluciones diurnas. «En todos los casos de poluciones nocturnas ó diurnas observados por Lallemand, el primer síntoma que indicó la invasión de la enferme- dad, fue siempre una disminución notable en la energía y duración de las erecciones, mientras que la eyaculacion se iba haciendo por el con- trario mas fácil. La introducción del pene es to- davía posible; pero la emisión se verifica inme- diatamente al menor contacto antes de comple- tarse la rigidez de los cuerpos cavernosos. Mas adelante no tienen los enfermos erección algu- na completa, ó la tienen solo accidentalmente, como por ejemplo en el acto de despertarse, cuando están distendidos el recto y la vejiga. «En resumen, dice Lallemand, siempre que un enfermo se queje de una disminución nota- ble y permanente en la energía de sus funcio- nes genitales sin causa aparente, podemos es- tar seguros de que padece poluciones diurnas» (loe. cit., p. 379-384). «La impotencia es una causa absoluta de in- fecundidad; pero esta última puede existir aun cuando todavía sea posible el coito. Tal sucede eu los casos en que la eyaculacion es demasia- do débil ó precipitada, ó en que el esperma ha sufrido las profundas alteraciones que hemos esplicado; sin embargo, deben hacerse respec- to de este punto algunas escepciones. «Cuando los zoospermos solo están menos desarrollados ó son menos opacos, menos viva- ces, basta que se suspendan algunos dias las pérdidas seminales por una causa accidental ó por las oscilaciones de esta estraña enferme- dad, para que en esta intermitencia sea posible la fecundación; pero cuando los zoospermos son enteramente irregulares, rudimentarios, están mas ó menos privados de cola, etc., es perma- nente la infecundidad (Lallemand,-ob. cit., to- mo III, p. 1-8). y)Síntomas generales.—Circulación.—Contra el parecer de algunos autores, asienta Lalle- mand que la espermatorrea, mientras no se complica, no viene acompañada de fiebre. «Es- ta, cualesquiera que sean sus caracteres, no puede considerarse como un síntoma de la es- permatorrea, porque las pérdidas seminales mas graves jamás producen por si mismas reacción febril. Es claro que los que padecen uDa espe- cie cualquiera de tabes, no pueden estar exentos de calentura, y aun la tienen mas á menudo que otros, porque su constitución resiste me- nos á las influencias esternas; pero cuando les sobrevienen movimientos febriles, podemos es- tar seguros de que han contraído alguna enfer- medad accidental (obra citada, tomo III, pá- gina 11). «Obsérvanse constantemente alteraciones funcionales del corazón, que tienen tanto mas gravedad, cuanto mas antigua y mas grave es la espermatorrea: los latidos de esta viscera son precipitados, irregulares y desordenados; y á veces se oye un ligero ruiío de fuelle. Por lo demás estos desórdenes son intermitentes, se diferencian mucho según los individuos, y en ocasiones faltan del todo. «De las observaciones de Lallemand resulta ¡ claramente, que estas alteraciones funcionales no dependen de una lesión orgánica del cora- zón ó de los vasos grandes, sino que son pal- pitaciones nerviosas, semejantes a las que pro- ducen todas las causas debilitantes (loe. cit., p. 43-57).. «La caloricidad ofrece modificaciones muy marcadas, que deben referirse á la influencia combinada de las alteraciones de la circulación, de la respiración, de la inervación y de la nutrición. «Los atacados de tabes son muy sensibles al frió; tienen cada vez mas necesidad de'cu- brirse, de preservarse de las corrientes del ai- re, de multiplicar toda especie de precaucio- nes; pero cuando están abrigados, no pueden entregarse á un ejercicio algún tanto "enérgico sin cubrirse muy luego de sudor, porque su misma debilidad los dispone á traspiraciones abundantes por la menor causa. Por otra parte, un calor demasiado fuerte durante la noche los espone á poluciones; de modo que "están continuamente ocupados en conciliar estas di- ficultades, y la importancia que dan á las cir- cunstancias mas mínimas, les parece'exagera- da y ridicula á las personas que los ro'deac, porque ignoran 'hasta qué punto llegan su debilidad é impresionabilidad (Lallemand, loe. cit., p. 29). «Los que padecen espermatorrea están muy sujetos á congestiones cerebrales, ordinaria- mente leves y fugaces, pero que á veces son muy alarmantes. «Al principio solo se caracteriza la conges- tión por una rubicundez de la cara, mas ó me- nos intensa, provocada por un estreñimiento tenaz, una mala digestión, una emoción mo- ral , etc.; pero mas adelante sobrevienen zum- bido de oiaos, desvanecimientos y alteraciones en las ideas. Algunos enfermos pierden entera- mente el conocimiento, y caen en un estado de resolución general. «Esta especie de ataques se hacen cada vez mas frecuentes á medida que se aumenta la debilidad de los enfermos; son de corta dura- 132 DE LA EsrKr.MATORREA. cion v ofrecen poco peligro Lallemand, loe. cit., "p. 98-107). y)Respiración.—La respiración presenta fe- nómenos, que Lallemand refiere «on razón alas alteraciones de la hematosis y á la debilidad del sistema muscular. Las inspiraciones son mas cortas y mas raras, los enfermos advier- ten una desazón, una opresión habitual y se ven obligados á hacer de tanto en tanto ins- piraciones profundas, para restablecer el altera- do equilibrio de la respiración y de la circula- ción. La acción de correr y de subir, y aun el menor ejercicio, producen una disnea estre- mada. «Los que padecen tabes, dice Lallemand, tie- nen ademas ciertos síntomas, en los cuales con- viene mucho que fijen su atención los prácticos: ora consisten en una disposición estraordiua- ria á contraer catarros pulmouales, corizas, ronqueras, y aun estincion de la voz; ora en una tosecilla habitual seca; ora en un dolor vago ó fijo en el esterior del pecho. Por último, en algunos casos mas raros se desarrolla repen- tina y momentáneamente un dolor en el cora- zón ó en el diafragma, que produce una angus- tia estraordinaria.» «La voz está apagada, presenta un carácter particular de vacilación y de timidez, y á la menor emoción tartamudean los enfermos. «Algunos tabíficos tienen la voz aguda, afeminada, como de falsete, y esto sucede en aquellos en quienes se ha manifestado la es- permatorrea sin causa conocida, ó á conse- cuencia de causas muy leves. «Esta coinciden- cia, que he comprobado detenidamente, dice Lallemand, no carece de importancia en la práctica.n «La tisis pulraonal y la espermatorrea existen alguna ve» reunidasfpero Lallemand lo atri- buye á una simple coincidencia. «Los órganos genitales, dice este observador, no tienen in-, fluencia'directa sobre los pulmones, en los cuales no influye mas la espermatorrea que cualquiera otra causa debilitante.» »Ifigcstion y nutrición.—Ya habia dicho Hi- pócrates quedos tabíficosmo tienen fiebre, pero aunque comen bien se desmejoran. «Esto, dice Lallemand, bastaría para demostrar la superio- ridad con que el padre de la medicina sabia elegir y hacer resaltar los rasgos mas caracte- rísticos de las enfermedades. Efectivamente, el deterioro de cualquier individuo que no tie- ne fiebre y que come bien, debe hacer sospe- char escesos venéreos, malos hábitos ó polucio- nes graves.» «Desde el principio, y durante todo el tiem- po de la enfermedad, comen los tabíficos como de costumbre ó mas todavía, aunque no sien- tan una verdadera hambre, sino mas bien una comezón, un calor epigástrico, una desazón, una angustia, que llega casi á convertirse en desfallecimiento. «Muy luego se hacen laboriosas las digestio- oes, \ los enfermos apetecen los manjares con- dimentados y estimulantes, el café y las bebi- das alcohólicas, cuyos agentes solo sirven para irritar el estomago," por manera que las diges- tiones no solo son difíciles, sino también do- lorosas. «Resulta ademas, dice Lallemand, un aumento constante y notable de pérdidas seminales, tanto por el efecto que producen estos escitantes en la economía, como por la influencia especial del estómago sobre los ór- ganos genitales.» «Después de las comidas sobrevienen peso epigástrico, desazón y una inquietud que obli- ga á los enfermos á moverse; se acelera cl pul- so y la cara se inyecta; obsérvase alteración en las ideas, desvanecimientos, zumbido de oídos, vértigos y síntomas de congestión, que pueden llegar hasta el punto de hacer temer una hemorragia cerebral. Sigue á estos sínto- mas una especie de entorpecimiento, una ten- dencia á la inacción y ai sopor. »En época mas adelantada tienen los en- fermos eructos ácidos, nidorosos y una especia de pirosis. No tarda en alterarse la digestión intestinal; se desarrollan gases en toda la es- tension del conducto digestivo, que distienden el epigastrio y ambos hipocondrios, empujan el diafragma y dificultan la respiración. «De aqui, dice Lallemand, la necesidad imperiosa que tienen de librarse de ellos lo mas pronto posi- ble, y su repugnancia á cualquier especie de reunión que les prive de estar con absoluta li- bertad.» «Independientemente de estas incomodida- des, padecen á veces los tabíficos accidentes mas graves, que Lallemand descrihe del modo siguiente: «Después de un gran movimiento de gases en el abdomen, sobreviene una es- pecie de calambre en el cardias, el piloro, la válvula ileo-cecal ó en cualquiera otra porción de los intestinos; la distensión se aumenta Ta- pidamente y con ella el dolor local y la difi- cultad de respirar; los latidos del corazón se precipitan y desordenan; los enfermos se aflo- jan la ropa, se encorvan en todos sentidos y no pueden sufrir la mas ligera compresión del ab- domen, cubiéndoselcs la cara, el pecho y muy pronto todo cl cuerpo, de un sudor abundante. En medio de esta ansiedad, espantosa en oca- siones, viene un descauso repentino á dar tre- gua á tanto tormento; los gases se desalojan, cesa el espasmo, se disipa el dolor y termina cl ataque por la espulsion de las ventosidades. Cuando este violento estado dura solo una ó dos horas, no deja señales muy duraderas; pe- ro si se prolonga, va seguido por muchos dias de aniquilamiento profundo y general, de co- lor amarillento de la piel, de mayor desarreglo del estómago, y principalmente de un aumento muy notable de las poluciones diurnas. ¡Algunos enfermos sienten á veces contrac- ciones espasmódicas del esófago, que se oponen de pronto á la deglución, principalmente á la de los líquidos muy frios ó muy calientes. »AI cabo de algún tiempo, cansados los en- DE LA E.-rERMATORREA. 133 fer.nos de estos padecimientos, modifican or- dinariamente su légimcn, reduciéndose á los vegetales, á la leche y al agua. «Sobrevienen á menudo cólicos, cámaras lí- quidas é infectas, y á cada desarreglo del ré- gimen sucede una diarrea momentánea, que suele pasar al estado crónico. Este caso es sin embargo muy raro, pues casi siempre las pér- didas seminales antiguas vienen acompañadas de un estreñimiento tenaz, que á su vez se con- vierte en causa de poluciones (V. Causas). «Todos estos accidentes varían en cada indi- viduo, y aun de un dia á otro. x Estos desórdenes digestivos dificultan mu- chas veces la digestión de una manera grave; enflaquecen los enfermos, y todos los órganos pierden su energía y actividad. Pero no todos los tabíficos, dice Lallemand, están flacos y macilentos; muchos conservan su gordura, su color, y todas la apariencias de salud, aunque estén impotentes, débiles v atormentados jíbr una multitud de incomodidades. «Es preciso 3ue se persuadan los prácticos, añade el autor, e que pueden existir pérdidas seminales muy graves, capaces de producir la impotencia mas completa, conservándose la gordura ordinaria, el buen color de las naegillas y todas las apa- riencias esteriores de la salud» (loe. cit., pági- nas 12-28). > La alteración de la nutrición determina fre- cuentemente en los tabíficos una alopecia pre- matura, principalmente en la parte anterior de la cabeza. Los cabellos que restan son duros y quebradizos, se dividen en su estremidad libre y pierden su brillo. »Inervación.— Miotilidad.—Los tabíficos son endebles, incapaces de soportar un ejercicio violento ó prolongado, aun cuando hayan con- servado su gordura y músculos voluminosos. «La debilidad precede siempre al enflaqueci- miento, y es mas marcada, mas constante y desaparece mas pronto, bastando que pasen algunos dias seguidos sin pérdidas seminales, para que sienta cl sugeto un aumento rápido de fuerza y de actividad; pero una sola polución que sobrevenga le deja tan débil como antes. «A la debilidad de los músculos se agrega á veces la rigidez y una contracción involuntaria, notables sobre todo en las estremidades infe- riores, que se doblan y están aproximadas entre si; los enfermos se caen frecuentemente en cuanto ponen el pie encima de un cuerpo mo- vible, en un piso desigual, ó tropiezan con el menor obstáculo. A veces se hallan también afectados los miembros superiores: los bra- zos están pegados al tronco, los'antebrazos do- blados y cruzados sobre el pecho y los dedos rígidos." «Obsérvase á menudo que los movimientos son mas irregulares que débiles, presentando los enfermos un temblor análogo al de los dora- dores, de ios ebrios ó de los que padecen el corea. «Sensibilidad.—La sensibilidad tacti! está á veces embolada, pareciéndoles á los enfermos que hay interpuesta una gasa entre los pul- pejos de los dedos y la superficie de los ob- jetos. En otras ocasiones hay una verdadera anestesia mas ó menos completa y estendida, á veces limitada á las manos, á un lado del pe- cho ó del abdomen ó á un punto mas circuns- crito. «Se observan con frecuencia aberraciones de la sensibilidad, tales como una sensación de ca- lor local, de abrasamiento , de corrientes como de aire, agua ó fluido eléctrico; una sensación de frío, de compresión, de contusión ó de en- torpecimiento ; cuyas sensaciones son muy va- riables y efímeras. «Solo una vez de veinte ha encontrado La- llemand la sensación de que habla Hipócrates, parecida á la que producirían muchas hormigas que bajasen desde la cabeza á lo largo de la co- lumna vertebral. Siéntense á menudo por la mañana dolores neurálgicos en el trayecto de algunos nervios, y principalmente en los Ionios. y Órganos de los sentidos.—La boca está a me- nudo pastosa y amarga, y los alimentos pare- cen insípidos;"los fumadores mas apasionados, no solo sienten disgusto, sequedad en la boca y en la garganta cuando fuman , sino que se marean como la primera vez que fumaron; les acometen los mismos vértigos y esperimentan igual intoxicación que entonces, y muchos ta- bíficos llegan á aborrecer el uso" del tabaco. «Este fenómeno, dice Lallemand, me parece depender de la debilidad del sistema nervioso.» «El olfato se hace mas obtuso y aun se pier-^ de casi completamente. «El oído pierde ordinariamente su finura, y su debilidad llega á veces á aproximarse á la sordera. En otras ocasiones, por el contrario, adquiere una susceptibilidad estraordinaria, y el menor ruido importuna é irrita á los enfer- mos. La mayor parte de los tabíficos se sienten atormentados por ruidos estraordinarioSi «tales como un silbido continuo, un zumbido sordo, ó un ruido de cascada, de tambor, de molino, etc. ('•Algunos de estos ruidos dependen-seguramen- te de los latidos del corazón, y se aumentan durante las palpitaciones» (Lallemand, loe. cit., pág. 74). «Desde el principio de la enfermedad pierden los ojos su viveza y brillantez, están empaña- dos , sin espresion, y la pupila mas ó menos dilatada. «La influencia de los órganos genita- les en la brillantez de los ojos es tan directa y tan pronta, que bastan algunas poluciones con cortos intervalos para empañar aquella especie de trasparencia brillante que les da tanta vi- vacidad, asi como bastan algunos días de des- canso para que vuelva á aparecer de nuevo. «La mirada es tímida, vergonzosa é insegu- ra, sobretodo en los que se.masturban, y la conjuntiva se inyecta a veces por la menor causa. »Algunos tabíficos tienen contracciones instan- táneas, involuntarias, de los músculos del ojo. 134 DE LA r.MT.miATORREA. Ora consisten estas convulsiones en un temblor espasmódico del párpado superior, que guarda proporción con las oscilaciones que experimen- tan las pérdidas seminales; ora en una especie de espasmo instantáneo, que se apodera de los músculos superciliares y orbiculares, y trae consigo la oclusión de los parpados; ora por fin se observa un estrabismo variable en sus carac- teres y en su duración. »La" vista se cansa y se oscurece, primero por intervalos y después de una manera continua; los enfermos no pueden fijarse en los objetos pequeños sin esperimentar cefalalgia ó vértigos; cuando se ponen á leer, ven trastornadas las le- tras, vacilantes y confundidos los renglones, y les sobreviene "diplopia. « Algunos tabíficos creen ver manchas, hilos y puntos movibles; á veces les sucede de pronto" no ver mas que una parte de los objetos, y todo lo que está á la de- recha ó á la izquierda, encima ó debajo, en el centro ó en la circunferencia, desaparece completamente por algunos minutos, media ó una hora.» »A medida que disminuye la sensibilidad de la retina, se dilata la pupila, y sobreviene á me- nudo una amaurosis completa, que ordinaria- mente desaparece cuando cesan las poluciones. «La debilidad de la vista, dice Lallemand, es uno de los efectos mas constantes de las pér- didas seminales, y sigue de cerca á los cambios uq sobrevienen en la brillantez del ojo y en la jeza de las miradas: es uno de los caracteres que pueden hacer sospechar la enfermedad con mas seguridad.» «Algunos tabíficos presentan fenómenos en- teramente opuestos á tos que acabamos de in- dicar: no pueden soportar una luz algo viva; á pesacílel uso de atíteojos de color, de tafeta- nes 6 viseras, se ven obligados á huir de la cla- ridad del día, encerrándose en la mas completa oscuridad , y siéndoles igualmente insoportable la Iirz artificial. «Esta fotofobia no depende, según Lalle- mand, de la escesiva sensibilidad de la retina, sino de la dilatación de la pupila, que da paso á un esceso de luz. «Hay a un mismo tiempo debilidad real de la vista, puesto que es menor la sensibilidad de la retina, y fotofobia, porque la pupila deja penetrar hasta la membrana ner- viosa muchos mas rayos que los que puede so- portar.» »E1 sueño es alterado, interrumpido, casi nulo durante la noche; mientras que por el dia están los tabíficos sumergidos en un estado de entorpecimiento y de soñolencia. De noche tie- nen cólicos, palpitaciones, disneas, ensueños y pesadillas* y se levantan mucho mas cansados que cuando se acostaron. «En un período mas adelantado de la enfer- medad concluye el sueño por desaparecer com- pletamente ó poco menos, y entonces pasan muy á menudo los enfermos toda la noche agi- tados, sin poder encontrar una posición que les cuadre: ora se pasean precipitadamente ó dan vueltas en la cima como furiosos o cnagcnadüs; ora caen en el la( ilurno abatimiento de la de«s- esperacion. Les acometen violentas tentaciones de suicidarse. Otros renuncian culeramente ¡i acostarse, y se amodorran en cualquier parte cuando los abruma el cansancio; otros por fin andan dando vueltas toda la noche , sin objeto determinado (Lallemand, loe. cit. , p. 73-93). »Cefalalgia.—Los que padecen espermator- rea tienen ordinariamente pesadez de cabeza, una sensación de plenitud ó de vacuidad, do- lores sordos, contusivos, vagos ó movibles, ó bien, aunque no tan á menudo, fijos y casi continuos. La cefalalgia es frontal ó suprá-orbi- taria, rara vez occipital. ))Las facultades intelectuales presentan desde el principio alteraciones, tanto mas rápidas y graves , cuanto mas próxima á los eslremos de la vida está la edad de los sugetos: los niños mas inteligentes se hacen muy luego idiotas. «Obsérvase una disminución sucesiva en la claridad y en el enlace de las ¡deas: la imagi- nación se hace menos viva y el juicio menos se- guro ; los enfermos pierden poco á poco la me- moria de los hechos, de las fechas, de los nú- meros y aun de las palabras; después de haber comenzado una frase, se olvidan á menudo de lo que iban á decir ó no encuentran la cspresion que querían usar; se turban cada vez mas, y concluyen por balbucear, como si tuviesen difi- cultad de articular los sonidos.... se olvidan de sus asuntos, de sus promesas, de sus citas y de todo cuanto parece debiera interesarlos mas, como les sucede á los individuos acometidos de demencia» (Lallemand, loe. cit., p. 163). y>Las facultades morales no esperimentan me- nos modificaciones: los tabíficos se vuelven me- lancólicos, inquietos , irascibles, impacientes, desconfiados, susceptibles é injustos; son eslra- ños á todo sentimiento afectuoso, todo les irrita y enfurece. «Los he visto, dice Lallemand, ti- rarse por el suelo como niños mal criados, para conseguir cosas que nadie podia procurarles.» «Preocupados constantemente de su estado, Creen que todo el mundo se le adivina, y la menor palabra, el mas ligero gesto le conside- ran como una alusión ofensiva , y pedirian sa- tisfacción de estos insultos imaginarios, si su valor fuese igual á su susceptibilidad.» «Algunos enferme* se encuentran sumergi- dos en el desaliento , la tristeza y la indiferen- cia hacia todas las cosas estertores; se vuelven hipocondriacos y lipemaniacos, y se ven aco- metidos de ideas quiméricas, creyéndose es- puestos á peligros que no existen. Muchos in- tentan suicidarse. «Los tabíficos se vuelven por lo común suma- mente pusilánimes, perdiendo todo su valor y energía: Lallemand na visto algunos que al ca- bo de seis meses de padecimientos no pudieron decidirse á dejarse sondar; otros se esponen voluntariamente á peligros reales, impulsados por el deseo de acabar con una vida que no tie- nen valor de quitarse. DE LA ESPERMATORREA. 133 «Lallemand ha reunido varios hechos, que parece demuestran que la espermatorrea puede llegar á ser causa directa deenagenacion men- tal, habiendo visto tabíficos que se han vuelto monomaniacos, maniáticos, alucinados, y al- gunos que han caido en la demencia y han sido atacados de parálisis general: otros han su- frido ataques epileptiformes (Lallemand, loco citato, p. 127-499). »Ccrso, di;ración, terminaciones.—No se crea que todos los tabíficos presentan al observador la reunión de los fenómenos morbosos que aca- bamos de enumerar; pues apenas hay uno de los síntomas de que hemos hablado, que no pue- da dejar de existir, y cuando se encuentran muchos reunidos, se ve casi constantemente que las alteraciones de algún aparato predomi- nan sobre las demás. Asi es que en unos es el estómago el órgano mas particularmente afec- tado , en otros el corazón ó el encéfalo, etc. «La espermatorrea es ordinariamente una en- fermedad larga y progresiva. Rara vez termina espontáneamente en la curación; porque se es- tablece una especie de círculo vicioso, y los efectos producidos por las pérdidas seminales se convierten á su vez en causa de poluciones. «A medida que se hace mas tenaz el estreñi- miento, dice Lallemand, se aumentan las po- luciones, y el incremento de estas favorece aun mas la atonía del recto y por consiguiente el estreñimiento.» Lo mismo sucede con las al- teraciones gástricas , la diarrea, los fenómenos cerebrales, etc. «En resumen las pérdidas se- minales que llegan hasta el punto de consti- tuir una enfermedad, tienen mas propensión á agravarse con el tiempo queá disminuir espon- táneamente, bastando el hábito por sí solo para que sea cada vez mas difícil la curación.» «Asi pues en último resultado el curso de la espermatorrea es progresivo ; pero dista mucho de ser regular. «Por el contrario, nada mas irregular y estraordinario aun en los casos mas graves, y que podrían considerarse como con- tinuos comparándolos con los demás.» «Casi siempre se observan remisiones y exa- cerbaciones alternadas, que unas veces son po- co notables, diarias y efímeras, y otras muy marcadas, mas raras y mas prolongadas. «Las causas de estas irregularidades son á menudo enteramente desconocidas; pero otras veces, por cl contrario, se pueden apreciar per- fectamente: entre estas últimas hay algunas que merecen particular mención. «El tiempo cubierto, húmedo y lluvioso, es favorable á los tabíficos cuya enfermedad de- pende de irritación de los órganos genitales; el tiempo seco y puro ejerce una influencia salu- dable en los enfermos cuyas poluciones provie- nen de un estado de relajación y de laxitud ge- neral. La equitación, el ejercicio á pie ó en carruage, etc., producen efectos opuestos en estas dos variedades de tabíficos. «Las frecuentes variaciones que esperimentan estos enfermos, dependen también de los ali- mentos y de las bebidas que usan, de los es- fuerzos que hacen para obrar, de las emociones morales, etc. Una digestión trabajosa, un vaso de vino puro, una taza de té ó de café, una im- presión penosa, una tarea intelectual intensa, bastan para agravar las poluciones diurnas.» «En casi todos los tabíficos se aumenta la en- fermedad de un modo notable y prolongado por la primavera y en los tiempos fríos, secos y rigurosos; en otoño generalmente se encuentran mejor esta clase de enfermos. «Cuando las poluciones dependen de una afección hemorroidal, herpética, etc., están su- bordinadas al curso de la enfermedad primitiva; pero los fenómenos varían con arreglo á cir- cunstancias que importa apreciar bien. Si un herpes del prepucio ó del ano produce una irri- tación suficientemente viva para ocasionar po- luciones, se seguirá á su desaparición una no- table mejoría; pero también puede un herpes reemplazar á una irritación de la uretra ó del ano que diese lugar á pérdidas seminales, y en este caso su desaparición irá seguida de una exacerbación de la espermatorrea. «Nada pues mas variable, dice Lallemand, que el estado de los tabíficos cuyas pérdidas seminales están sos- tenidas por una afección herpética; pero los he- chos mas opuestos en apariencia son no obstan- te muy parecidos en realidad.» «La administración de un purgante alivia, cuando produce la espulsion de cierto número de ascárides cuya presencia daba lugar á las poluciones, y exacerba la enfermedad cuando no hace mas que aumentar la irritación del recto. «La duración de la enfermedad es mas ó me- nos larga, según que las oscilaciones son mas ó menos marcadas, mas ó menos aproximadas y duraderas; pero en el mayor número de ca- sos se prolonga muchos años. «La muerte de los tabíficos se debe ordina- riamente á alguna complicación; «sin embargo, no es dudoso, dice Lallemand, que el aniqui- lamiento producido por las pérdidas seminales, puede llegar por sí solo á estinguir la vida, sin que haya mas lesión apreciable que la de los órganos espermáticos, como podría hacerlo en menos tiempo una hemorragia poco abundante, pero repetida diariamente, que proviniese de al- gún vaso inaccesible á los recursos del arte» (Lallemand, loe. cit., p. 216-238). «Diagnóstico.—El diagnóstico de la esper- matorrea presenta algunas dificultades, siendo preciso hacer en su estudio muchas divisiones. «Los síntomas generales no pueden de modo alguno dar á conocer por sí mismos la enfer- medad; primero, porque son irregulares, in- constantes, etc., y ademas porque ninguno de ellos es patognoníónico, y porque todos se en- cuentran en otras afecciones. «La consunción dorsal, dice Lallemand, no produce ningún efecto especial que le perte- nezca esclusivaraente.... no hay ningún signo patognoníónico de la espermatorrea; porque 136 DE LA l>l'F.r.M\TOilREA. los fenómenos locales constituyen en rigor la enfermedad , y los generales no'tienen carácter propio.... Cada síntoma en particular puede faltar completamente, ó á lo menos pasar des- apercibido, y cuando existe, puede provenir de otra causa» (loe. cit., p. 217 . «Es indudable que tomando solo en consi- deración los síntomas generales, se ha desco- nocido muchas veces la espermatorrea, y admitido erróneamente la existencia de una afección crónica de las vias digestivas, del co- razón , de los pulmones ó del cerebro, según que predominan en el conjunto de los sínto- mas las alteraciones de tal ó cual aparato. «Sin embargo, hay algunas circunstancias que deben tenerse en cuenta; porque si no bas- tan para establecer el diagnóstico de un modo positivo, son sin embargo bastante significa- tivas para llamar la atención del médico acer- ca del estado de los órganos genitales. Lalle- mand indica particularmente el curso irregu- lar de la enfermedad, la manifestación repen- tina de mejoriasy exacerbaciones no motivadas, la falta de calentura, el continente cortado, vergonzoso del sugeto, su mirar bajo y obli- cuo, y la eslraordinaria postración de las fuer- zas sin ninguna lesión orgánica apreciable. >>Es inútil observar que la masturbación de- termina esactamente los mismos síntomas que la espermatorrea. «Todo el diagnóstico se funda en los fenó- menos locales; pero difiere según que tiene el enfermo poluciones ó una espermatorrea pro- piamente dicha. »Las pérdidas seminales provocadas por po- luciones nocturnas ó diurnas, acompañadas de orgasmo ó de una erección incompleta, de una sensación mas ó menos voluptuosa, en una pa- labra, por poluciones de que tiene conciencia el enfermo, y en las cuales se espele puro el es- perma sin mezcla de ningún otro líquido fi- siológico ó preternatural; las pérdidas semina- les de esta naturaleza son fáciles de conocer y no pueden dejaral práctico ningún género de duda; pero no sucede lo mismo respecto de la espermatorrea propiamente dicha, es decir, de los casos en que se espele el esperma con la orina sin que el enfermo tenga erección ni conciencia de ello. En estos casos para asen- tar el diagnóstico es necesario determinar: 1.» si el liquido espelido es esperma; 2.° si en ca- so de serlo hay una espermatorrea. y>¿El líquido espelido es espermal Lallemand no vacila en contestar afirmativamente, cuan- do el líquido es opaco, blanquecino, viscoso y semeiante al residuo de un cocimiento de cebada ó de arroz; cuando se espele súbitamen- te con las últimas gotas de la orina ó después de desocupada la vejiga; cuando su emisión va acompañada de una sensación particular en el periné; cuando su cantidad es abundante; cuando se ven en el líquido glóbulos ó cuer- pos esferoideos, brillantes, y por último, cuando ha seguido el flujo á hábitos de mas- turbación, á poluciones nocturnas ó diurnas, y le acompañan los fenómenos generales antes indicados. «Reconocemos de buen grado que las cir- cunstancias espuestas por Lallemand son im- portantes y hacen muy probable la existencia de la espermatorrea; pero creemos que no bas- tan para dar seguridad respecto de este punto. «La cistitis aguda ó crónica, la inflamación de la próstata, dice Valleix, dan lugar á una secreción morbosa, que sale principalmente al terminarse la escrecíon de la orina, y que for- ma depósitos cuyos caracteres no se diferencian notablemente de los que ofrecen los csperroáti- cos; la sensación que se manifiesta en el periné ¿no puede provocarla el simple paso de una materia mucosa ó mucoso-purulenta por su- perficies irritadas, inflamadas, y sobre todo la contracción necesaria para esta emisión en partes alteradas? Muchos observadores dudan todavía que los glóbulos, los cuerpos esferoi- deos brillantes, sean animalillos espermáticos atrofiados, y por último, el enflaquecimiento y los síntomas generales que acompañan á es tas evacuaciones, son comunes á muchas enfer- medades» (Valleix, Guidedumédecin praticien. t. Vil, p. 551-553). «Estas objeciones son fundadas, y nosotros hemos visto por nuestra parte, que la abundan- cia del líquido y su espulsion después de los últimos chorros de orina, no tienen el valor absoluto que les atribuye Lallemand (obra cit., t. II, p. 347-354). Es verdad que el fluido pros- tático es siempre menos abundante que el es- perma; pero no sucede lo mismo con el moco ó con el pus. En un enfermo que reunía todas las circunstancias indicadas por Lallemand, si- demostró, medíante un examen microscópico atento y repetido muchas veces por uno de nosotros en compañía de Donné, que solo exis- tia un catarro crónico de la vejiga; demostra- ción que vino á completarse por el éxito del tratamiento. «Por lo demás no se crea que el mismo La- llemand se haya contentado con estos signos racionales para asentar su diagnóstico; sino que ha procedido á comprobar materialmentt la presencia del esperma. »Los signos físicos que pueden dar á conocer la presencia del líquido espermático son los si- guientes: cuando se le trota éntrelos dedos hace espuma como el jabón y desarrolla un olor característico; si se le recoge en un lienzo y se le deja secar, forma una mancha amarillenta. análoga á las del engrudo de almidón, y si se moja esta mancha exhala un olor espermático; por último, el examen microscópico da un ca- rácter patognoníónico, porque se descubren los animalillos á que se ha dado el nombre de zoospermos, espermatozoarios, animalillos es- permáticos , y cuyo examen requiere minucio- sos cuidados." «Cada emisión de orina debe recogerse en un vaso separado y con preferencia en copas de DE LA ESPERMATORREA. 137 champagne; las orinas de la madrugada, las que se arrojan después de una digestión traba- josa, de una emoción violenta, de un enfria- miento, de una escitacion físi :a ó moral de los órganos genitales, son las mas favorables para el examen microscópico. Debe filtrarse la orina, porque esta operación reúne todos los zoosper- mos en la parte central y mas baja del filtro; y entonces se echa esto porción de orina en un vidrio de reloj lleno de agua, dejándolo en esta posición por veinticuatro horas. Al cabo de este tiempo han caído císí todos al fondo de la cápsula, de donde es ta;i 1 sacarlos atrayendo con un tubito algunas gotas de la capa inferior del líquido (Lallemand, loe. cit., p. 416 417). «\unque sin entrar en todos los pormenores del examen microscópico, recordaremos en ra- zón de la importancia práciica del asunto, que es necesario poner bien manifiesta la gota de líquido entre dos láminas di vidrio; cuidar de que el porta-objeto no tenga aurbujas ni surcos, y sea de igual grueso en todas sus partes: va- riar la densidad del líquido, ya añadiéndole agua, ya dejándole secar; dar diferentes posi- ciones al foco y ai espejo reflejador, y por úl- timo recurrirá un aumento de 300 á 400 volú- menes. «Observando todas estas precauciones, sedes- cubren en el líquido espermático un número mayor ó menor de animalillos, que se mueven con rapidez y energía y que tíeien la longitud de —■ á ■£> de línea y una forma semejante á la de un renacuajo. «Cuando se han comprobado Udos los carac- teres físicos que acabamos de indear, no es du- dosa la presencia del esperma ¿p«ro son cons- tantes estos caracteres? Lallenund responde por la negativa, porque asegura que á medida que progresa la enfermedad pierd» poco á poco el humor seminal su consistencia,su color, su olor y hasta sus zoospermos, hacendóse cada vez mas semejante al moco y al hinior prostá- tico (loe. cit., p. 329-339); los zooeperraos van siendo menos numerosos, menos vivaces y mas pequeños, y llegan á desaparecer ^1 todo (pá- gina 407-40U); en cuyo caso los enfermos ape- nas echan ya de ver el paso del es-furnia, y las orinas tampoco deposilan granulaciones bri- llantes (p. 355). Entonces no puelfi'menos de ser dudoso el diagnóstico, porque lo quedan mas datos en que fundarle que los conmemo- rativos y los síntomas generales. k ))¿,Depende de la espermatorrea la presencia del esperma?—Esta cuestión es mas difícil de resolver de lo que pudiera creerse á vpori, y puede asegurarse que ha dado lugar á muchos errores de diagnóstico. Efectivamente, es in- dudable que muchas horas después del coito, de un acto de masturbación, ó de una polución accidental no morbosa, se encuentran en la orina mayor ó menor número de zoosiermos; y aun sucede algunas veces en las mismas cír- cunstancas, que penetra esperma en la vejiga (tmision interna), siendo espelido en el acto de TOMO'VIH. orinar. Asi, pues, si nos contentásemos con un solo examen, nos espondnamos con frecuencia á admitir equivocadamente la existencia de una espermatorrea. «Para conseguir un diagnóstico cierto,es pre- ciso examinar muchas veces la orina en dife- rentes momentos del dia, y cerciorarse de que no ha sido arrojada después de alguna de las circunstancias que dejamos indicadas. Respec- to de los que tienen el hábito de la masturba- ción, que ocultan cuidadosamente y niegan sus vergonzosas maniobras, no es fácil obtener una í certidumbre completa. «Preciso es confesar, sin embargo, que or- dinariamente vienen á ilustrar el diagnóstico frecuentes poluciones ftOcturnas y emisiones de esperma durante la defecación. «Después de haber reconocido la existencia de la espermatorrea, importa mucho para esta- blecer la terapéutica, determinar la causa de la enfermedad. «Se conocerá que las pérdidas seminales son producidas por una irritación de los órganos génito-urinarios, en la rubicundez mas ó me- nos viva de la estremidad del glande, en la emisión abundante y frecuente de la orina, en una sensibilidad viva de la porción prostática de la uretra, y en una sensación incómoda de peso en el ano y en el periné. «Muchas veces está hinchada la próstata y dolorida á la presión; hay un flujo de mucosi- dades por la uretra, que proviene ordinaria- mente de blenorragias antiguas, y que se exas- pera por la menor causa. Los testículos están frecuentemente sensibles, doloridos, tensóse hinchados. Las pérdidas seminales se aumen- tan por la primavera y cuando el tiempo está seco y frió, y disminuyen con el calor y la hu- medad. «Las pérdidas seminales por debilidad, rela- jación ó atonía, de los órganos genitales, se en- cuentran principalmente en los sugetos ende- bles, linfáticos, debilitados por enfermedades anteriores, que han tenido incontinencia de orina en su infancia, de cuyas resultas han quedado los órganos genitales en estado rudi- mentario. Se manifiestan bajo la influencia de causas accidentales muy leves ó inapreciables. El escroto se encuentra á menudo infiltrado, flojo y péndulo; las venas de los cordones están varicosas, el glande pálido aun en su orificio, y el conducto uretral indolente durante el ca- teterismo. «Podemos persuadirnos, diré Lallemand, de que las pérdidas seminales dependen de un estado de relajación, cuando se aumentan con el tiempo húmedo ó templado, y cuando, por el contrario, disminuyen con los vientos secos y con el frío sutil é intenso.» «Las pérdidas seminales debidas auna sus- ceptibilidad nerviosa especial se manifiestan en los sugetos secóse irritables, que desde 5U in- fancia han tenido una sensibilidad escesiva, cuvas primeras poluciones morbosos han udo 18 138 DE LA LSIT.RMATOUnEA. provocadas por una especie de capricho, y par- ticularmente por impaciencias ó por emociones vivas. Los órganos genitales tienen tal suscep- tibilidad, ijue cl menor contacto determina á veces en ellos sensaciones estraordinarias; cl mas ligero roce produce erecciones y aun eya- culicion; el cateterismo ocasiona un dolor in- to/erable desde la entrada del conducto, aun- oue no se note en él rubicundez alguna. Hay .'irantez dolorosa en los testículos, los cordones espermáticos y á lo largo del miembro; sobre- vienen muchas veces sin causa conocida mo- vimientos, latidos y contracciones espasmódi- cas, en el espesor del periné, en el cuello de la vejiga y probablemente en las vesículas semi- nales; porque las pérdidas de esperma se ve- rifican sin erección, sin ¡deas lascivas, en vir- tud ^jor decirlo asi, de una especie de epilep- sia local. La enfermedad se aumenta en los dias tempestuosos. »EIpronóstico varia según la edad, la fuer- za , la constitución del sugeto, la antigüedad y la causa de la enfermedad. A igualdad de cir- cunstancias las poluciones nocturnas son menos graves que las diurnas, y estas menos fatales que la espermatorrea propiamente dicha. »De todos modos la muerte es una termina- ción muy rara, y ano ser que sostenga la en- fermedad un hábito arraigado de maslurbarse, se puede esperar siempre una curación pronta y duradera por medio de un tratamiento bien dirigido. «Etiología.—Causas predisponentes.—Lalle- mand indica bajo este título la disposición he- reditaria, el fimosis natural, la debilidad con- génita de los órganos genitales y especialmente de los conductos eyaculadores, el varicocele, el hipospadias, elepispadias, la longitud esce- siva del conducto urinario, la flacidez de los cuerpos cavernosos ó su desproporción respecto del glande, la pequenez de los testículos, su descenso tardío ó su permanencia definitiva dentro del abdomen, su forma irregular, la atrofia de uno de ellos, su flacidez, las hernias congénitas, la amplitud escesiva de la pelvis, el temperamento linfático y el nervioso (obra citada, t. 11, p. 69-240). Es muy dudosa la influencia de estas diversas circunstancias, co- mo lo confiesa el mismo Lallemand, y necesita confirmarse por observaciones mas numerosas y decisivas. j>Causas determinantes.—La mas común y enérgica de todas las causas que dan origen a la espermatorrea, es la irritación de los órganos genitales propagada á las vesículas seminales; cuya irritación se produce directa ó indirecta- mente. «Entre las causas directas se debe poner en primera línea la blenorragia crónica ó repe- tida y las estrecheces de la uretra, que tan á menudo la acompañan (V. Lallemand , ob. cit., tomo l, pág. 92-181); pero sin embargo es preciso convenir en que la uretritis apenas pro- duce la espermatorrea, sino cuando se desar- rolla muchas veces con cortos ¡olervalos, en sugetos predispuestos, ó bien cuando se la combate con medicamentos irrilü¡»ies, admi- nistrados á dosis alias ó per mucho tiempo: en- tre estos se cuentan la cotia iba, la cubeba, las inyecciones astringentes, los tónicos, los amar- gos, etc. (loe. cit., p. I:¿8-l87). «La masturbación y hs escesos venéreos vie- nen inmediatamente después de la blenorragia; Lallemand ha podido comprobar su acción en muchos casos (loe. cit., p. 313-663); la conti- nencia muy prolongada produce algunas veces el mismo efecto (t. II, p. 240-264). «La balanitis y los depósitos de materia se- bácea entre prepucio y glande se han conside- l rado por Lallemand en muchos casos como causas de perdidas seminales; pero debe ob- servarse que casi s/empre han obrado indirec- tamente, produciendo una blenorragia ó el vicio déla masturbación (obra citada, t. II, p. 70-162). «Las erecciones muy prolongadas parecen haber sido en muchos casos la única causa de la enfermedad (t. I, p. 459). «La influencia de los herpes del prepucio y del escroto nos parece admisible (t. II, p. 136); pero no diremos otro tanto de la sarna (t. 1, p. 195), el inipttigode la cara (t. 11, p. 141), y otras diferenfes afecciones cutáneas, gotosas y reumáticas, {ue, según Lallemand, se tras- ladan de la piel y de los miembros á la mem- brana mucosa/le los órganos génito-urinarios. Y es tanto mas racional la duda respecto de este punto, chanto que en los hechos referidos por Laliemanc se ve que dichas afecciones coin- cidían con blenorragias, el vicio de la mastur- bación ú otps causas de espermatorrea. El mismo Lallenand reconoce que las afecciones cutáneas no hubieran bastado por sí solas para producir las pérdidas seminales (tomo I, pági- na 221). «La cistitis aguda ó crónica, las enfermeda- des de la prDstata, de los ríñones y de los tes- tículos, puíden llegar á ser causas de esper- matorrea. i «Las cattiridas ,-el alcanfor, el nitrato de potasa, elMpfeno con cornezuelo, el café, el té y el vapor del tabaco, pueden determinar una irritación ñas ó menos viva de los órganos gé- nito-urinarios, y dar lugar á pérdidas seminales (t. í, p. i-36). A estas causas se debe añadir el abuso te la equitación, el estar mucho tiem- po sen tato y los viages largos en carruage. Conviene saber que los hechos que se refieren á estas diferentes causas son poco numerosos y de dudosa significación. «El estreñimiento es una causa sumamente frecuenta de espermatorrea, ya dependa esto de la irritación trasmitida á los órganos urina- rios, y£ de la compresión ejercida en las vesí- culas seminales. Lallemand cita un hecho muy notable^ en el que desaparecieron las pérdidas seminales en cuanto se hizo la ablación de un diafragma rectal, que oponía un obstáculo me- DE LA ESPERMATORREA. Í3D cánico al curso de las materias (tomo l, pá- ginas 228-280). «Las ascárides constituyen una causa activa de espermatorrea, '.rritando el recto y los ór- ganos génito-urina-ios; pero su acción es muchas veces complexa, porque su presencia es al mismo tiempo ciusa de masturbación (to- mo I, p. 281-312; 31*1-332). «Las afecciones del cerebelo no ejercen nin- guna influencia apreciable en el desarrollo de la espermatorrea, v lo nismo sucede respecto de las enfermedades qoe traen en pos de sí una debilidad de la médu'n y de los nervios que nacen de ella. Por el contrario, Ja irritación espinal parece que determina á veces pérdidas seminales bastante graves (t. íl, p. 37-68). «En ciertos sugetos dótalos de una suscepti- bilidad nerviosa escesiva, se observan algunas veces pérdidas seminales por causas acciden- tales muy variables y ligeias. Lallemand ha visto producirse esta enfermedad por el miedo, la impaciencia, el moviraieno de un columpio, un trabajo intelectual muy prolongado ó esce- sivo, ó una l'uerte escitacion cerebral (t. H, p. 218-227; t. III, p. 175-182). «Cuando ha durado mucho tiempo la enfer- medad y adquirido cierto grido de intensión, sostienen y provocan las pérdidas seminales muchas circunstancias que importa conocer. Indicaremos sobre todo el coiU, la masturba- ción, las erecciones provocadis por lecturas, ideas ó ensueños eróticos, el estreñimiento' la impresión del frió, las emocDnes vivas, las malas digestiones, el decúbito lorsal ó abdo- minal; etc.: cualquiera de estas circunstancias basta á menudo para dar lugar árecaídas. «El tratamiento está enteramente subordi- nado á la causa de la enfermedad Ño entrare- mos, pues, en muchos pormenores, persuadi- dos de que será suficiente hacer ampies indi- caciones. »Espermatorrea por irritación iirecta ó in- directa de los órganos génito-urinaños.—Cnan- do ha producido y sostiene la irritación una causa apreciable, es preciso ante todo, pro- curar que desaparezca. Asi, pues, se recur- rirá á los medios conocidos y apropiados para combatir las estrecheces de la uretn, los her- pes del prepucio ó del escroto, la hlanitis, el fimosis congénito, y las diferentes caisas de es- treñimiento, tales "como las almorraias, la fi- sura del ano, la atonía de! recto, losobstáculos mecánicos y las ascárides (V. Lallemind, obra citada, t. III, p. 241-323). «Si la enfermedad dependiese de b mastur- bación, de escesos en el coito, de tnbajos in- telectuales escesivos, de la equitacbn, etc., habría que cambiar en cuanto luesepisible los hábitos del sugeto, cuidando de que no vol- viese á ellos al cabo de masó menos tiempo. »Si las pérdidas estuviesen sostenidas por el decúbito dorsal, se aconsejaría el uso de una ca ma muy dura y de un hule entre el colchón de cerda y la sabana, aplicandoá los lomos del enfermo una chapa de plomo y fijando en ella una cuña de corcho ó de madera muy ligera, ue imposibilite el decúbito dorsal porprofun- o que sea el sueño. «Se combatirá al mismo tiempo la irritación de los órganos génilo-urirtarios por medio de un régimen lácteo, vegetal, la abstinencia com- pleta y prolongada por mucho tiempo del vino puro, los baños tibios, las cataplasmas emo- lientes, los fomentos, las lavativas y las bebi- das de igual naturaleza, la continencia física y moral, la abstinencia de toda fatiga, el ejerci- cio moderado y la permanencia en el campo. Deben los enfermos preservarse del frió y huir de un calor muy intenso y de la luz escesWa. Todos estos medios habian sido ya aconsejados por Hipócrates, y constituyen la medicación mas racional (véase Lallemand, loe. cit., pági- nas 370-391). «El alcanfor y la nyrophsea son á veces úti- les para disminuir el "eretismo de los órganos genitales. «Si los síntomas de irritación son po- co pronunciados, dice Lallemand, la intro- ducción de una sonda de goma elástica puede producir buenos resultados, modificando la vi- talidad de la membrana mucosa uretral. Cuan- do hay una inflamación crónica, se puede apli- car con ventaja un corto número de sanguijue- las al ano. Mas antes de emplearlas conviene tener presente el estado general de la consti- tución y la resistencia del pulso. No deben hacerse" emisiones sanguíneas a los tabíficos, sino cuando haya una necesidad absoluta; por- que después de" la mejoría general é inmediata que las sucede, se aumenta rápidamente la de- lidad general, y el estado de les órganos diges- tivos no permite que se repare fácilmente la sangre perdida. »Espermatorrea por debilidad ó relajación de los órganos genitales.—Ya se deja conocer que en este caso es preciso recurrir á una medi- cación enteramente opuesta á laque acabamos de esponer. «Las bebidas frías, heladas, son siempre útiles, á no ser que estén irritados ó sean muy impresionables los órganos digestivos; pero es preciso darlas al principio á cortas dosis, é ir bajando gradualmente su temperatura (leche helada, hielo ó nieve machacados con azúcar, pedazos de hielo, etc.). «Las aplicaciones frias, las lociones, las fricciones, los chorros también frios, son útiles muchas veces; pero se han de usar con mucha prudencia. Lallemand asocia con ventaja los chorros frios con los sulfurosos calientes! «Estando el enfermo en una estufa de 40 á 50° del centígrado, se le administra primero un chorro sulfuroso caliente en los lomos. después un chorro frío muy corto, que se rem- plaza inmediatamente por otro caliente. En seguida se da otro chorro mas frió y prolon- ' gado, con el que se concluye la primera tanda. | que no debe durar mas de" cinco minutos. Los dias siguientes se disminuye la temperatura d« 140 I)E LA ESPERÜATORREA. los chorros frios, y al mismo tiempo se au- menta su duración según los efectos que se observen.» (t. lll,p. 346). I «Los chorros alternativamente calientes y frios pueden estenderse al periné, á la re- : gion pubiaoa, á la margen del ano y aun al recto. «Los baños frios de mar ó de rio no tienen la ! eficacia constante que generalmente se les | arribuve, y muchos tabíficos lo pasan muy mal ■ con ellos, según dice Lallemand: en unos no ¡ se manifiesta la reacción, en otros se aumentan ¡ las pérdidas seminales. ¡ «Sin embargo, Lallemand reconoce que son ' útiles los baños frios, cuando el médico sabe ¡ apreciar convenientemente la constitución, las fuerzas de su enfermo > y proporcionar los rae- dios de reacción con la sustracción de calóri- co verificada por el baño. «Los tónicos amargos ó astringentes y los íerruginosos, empleados aisladamente ó aso- ciados, siempre son útiles. Lallemand reco- mienda la quina, la polígala senega, la gen- ciana, la centaura, el lúpulo, la ratania, la raíz de colombo, las aguas ferruginosas y las preparaciones marciales bajo todas sus formas, cuidando de que se mantengan en buen estado los órganos c igestivos y libres las evacuaciones ventrales. «Los escitantes, tales como la menta, la salvia, la melisa, la canela, el clavo de espe- cia, la vainilla, etc., empleados en forma de aceite esencial ó de tintura, son medios pode- rosos que no deben descuidarse. «La copaiba, la trementina y el agua de brea, convienen cuando la enfermedad viene acom- pañada de mucha sensibilidad en la membra- na mucosa génito-urinaria. «Las cantáridas y el fósforo, preconizados por algunos autores, son remedios peligrosos. Lallemand los proscribe, y no sin razón, de la terapéutica de fas pérdidas seminales. «El cornezuelo de centeno se ha empleado con buen éxito en Italia y en Francia por La- llemand desde la dosis de 4 granos hasta la de 20 por mañana y tarde. Ejerce una acción simultánea en los órganos génito-urinarios y en el recto, y facilita y hace mas enérgica la espulsion de la orina y de las materias feca- les: «Debe pues usarse, dice Lallemand, en el tratamiento de las pérdidas seminales debi- das á un estado de atonía.» «Lallemand ha empleado también con buen éxito el galvanismo en los casos graves, cuan- do la atonía llega hasta el punto de aproxi- marse á la parálisis. Deben dirigirse princi- palmente desde los lomos al pubis las sacudi- das galvánicas, cuya fuerza se aumentará gradualmente: en algunos casos es úti. esta- blecer la comunicación entre los lomos y el pe- riné y aun la vejiga. »Espermatorrea por susceptibilidad nervio- sa.—En esta especieestanindicadoslosopiados; pero deben darse á doris cortas, porque pro- ducen á menudo cefalalgias, náuseas, indiges- tiones v estreñimientos. Lallciiiand prefiere á estos medios el ti idacco (8 a I:' granos) y cl jarabe de ninfea (8 á 10 dracmas). «Loscfect sdel alcanfor son inconstantes y á menudo perjudiciales, principalmente si se dd á altas dosis. Apenas se puede pasar de 4 á 6 granos en las veinticuatro horas «Los rubefacientes, la urticacion, aplicados álos muslos val peí iué, producen en ocasiones un alivio nota'ble auoqus pasagero. «La introducción de ana sonoa hasta la veji- ga tiene la ventaja de hacer cesar inmediata- mente los fenómenos nerviosos que se obser- van en los órganos genitales, y de disminuir consecutivamente la sens-ibibdad exaltada de la membrana mucosa uretral. Al principio bas- ta una sonda de goma clástica de mediano calibre. Debe introducirse con mucha lentitud, v aun es preciso detenerse de cuando en cuan- do. Hay enfermos/ que sienten tantos dolores durante" el cateterismo, que todo su cuerpo se convele y agita, cubriéndose de un sudor abundante, y en estos es precisamente en los 3ue produce la sóida efectos mas marcados y tiraderos. En este caso no hay que obstinarse en penetrar en la 'ejiga, por lo mems la prime- ra vez. Al prinepio no se debe dejar puesta la sonda sino u/ia hora á lo sumo, ó mas bien conviene sjcarla en cuanto su presencia determine conMcciones enérgicas y casi con- tinuas. Es precia,según los casos, dejar cinco ó seis dias de inérvalo entre las operaciones de cateterismo, y «ncomendar al enfermo el cuida- do de juzgar"ciando ha de quitarse la sonda, advirtiéndole cue no la mueva, hasta que pro- voque contrapones espasmódicas insoporta- bles» (Lallemmd, t. III, p. 360-363). «La acupuntura ha curado en algunos casos las pérdidas seminales á la primera vez de usarla. Despies de haber hecho orinar al en- fermo, se leíntroduce una aguja por el rafe, entre la raiz del escroto y la margen del ano; otra por deiras de la primera, dirigida en el mismo sentilo, y últimamente otra delante de todas dirigimdola oblicuamente hacia la parte inferior de' cuello de la vejiga. Las agujas deben dejajse puestas una hora á lo menos y tres á lo mis. r>Cauteriacion.— Las medicaciones que aca- bamos de mumerar no siempre bastan para la curación ce la espermatorrea. «Si no se trata- se, dice lallemand (loe. cit., p. 391), sino de apretar y ortificar, ó bien de calmar y ablandar los órganos genitales, no faltarian medios para asegurar una pronta curación; pero es preciso dar tono á los tejidos por medio de agentes que no aimenten su susceptibilidad, ó calmar su irritación sin disminuir su energía; de mo- do que sguiendo una sola de estas indicacio- nes desde el principio hasta el fin, es difícil conseguir el objeto que nos proponemos. «Con el objeto de llenar las indicaciones complexas que presenta el tratamiento de la» DE LA KSPERHArORREA. 141 pérdidas seminales, ha ensayado Lallemand cauterizar con el ni'rato de plata la porción prostática de la uretn, y la esperiencia le ha demostrado que este agente es por punto gene- ral el mas poderoso y útil que puede oponerse á la espermatorrrea. «La cauterización, dee Lallemand, convie- ne sobre todo en los caas de irritación y de in- flamación crónica de la \retra, y pueden con- | siderarse como seguros sis efectos, cuando pro- i ceden las pérdidas semilles de blenorragias ! no contagiosas. Es muy ámenudo útil cuando | parece que predominan laatonia y la relaja- j cion, y mas rara vez cuado hay fenómenos ¡ nerviosos muy pronunciado, ó una disposición congénita evidente; pero eipstos mismos casos la cauterización modifica la italidad de los te- jidos y prepara el éxito definivo de otros me- dios que antes no hubierantenido resultado» (tomo III, p. 392). »No describiremos el procéimiento operato- rio de la cauterización, pues o ofrece nada de particular, y se encuentra en idos los tratados de patología esterna y en la oba de Lallemand. Solo diremos que la cauterizacon debe ser rá- pida y ligera, puesto que su o jeto no es pro- ducirla pérdida de sustancia sino solamen- te modificar la vitalidad de los ejidos. «En los primeros dias que siyen á la caute- rización debe el enfermo tomar años, lavati- vas y bebidas emolientes; obse^ar una dieta láctea y vegetal, para hacer que as orinas sean lo mas acuosas posible; abstenera de la menor fatiga, y preservarse con el maye cuidado del frió.» «Durante dos ó tres dias es la eoision de la orina frecuente, dolorosa y acorapñada de al- gunas gotas de sangre; pero muy uego se di- sipan estos síntomas, como no se oraeta algu- na imprudencia. «Mientras dura el período inflamtorio , mas bien se aumentan que disminuyen 4s pérdidas seminales, y no empieza á notarse la mejoría hasta el momento en que se verifícala resolu- ción, la cual no suele ocurrir antes leí duodé- cimo ó decimoquinto dia, y puede facerse es- perar mas tiempo, puesto que mas efe una vez se exacerba el mal en el momento >n que el paciente se cree dispensado de tod, precau- ción. Debe prepararse especialmenteel ánimo del enfermo contra los deseos venéreo:, cuando se manifiestan erecciones enérgicas. «Se conoce al momento si la cauterización ha de curar, en la rápida disminución délas pér- didas seminales y en la marcha frania de la convalecencia. Una sola cauterizaciones sufi- ciente, y no se debe hacer otra, sino ciando se hubiesen neutralizado los buenos efectos de la primera por causas puramente accidentales y fáciles de evitar. Pero cuando no basta la se- gunda cauterización para curar la enfermedad, es probable que no tenga mejor éxito \i terce- ra, por lo que debemos abstenernos de practi- carla , y lo mismo cuando solo produce una me- joría momentánea; debiéndose entonces renun- ciar á semejante medio, y averiguar con mas detenimiento las causas especíales que pueden sostener el mal (ascárides, fisuras del ano , he- morroides, etc.) «La convalecencia exige cuidados asiduos é ilustrados; porque si en los casos recientes y sencillos es fácil y rápido el restablecimiento, no sucede lo mismo en los graves. Entonces se debe continuar mucho tiempo con las precau- ciones higiénicas que hemos indicado, no vol- viendo sino por grados al régimen ordinario, y guardáqdose de prescribir el ejercicio, los ba- ños de rio y los viages á pie, mientras no estén las fuerzas algún tanto restablecidas. «No debe prolongarse mucho la continencia; antes al contrario, conviene que se satisfagan las necesidades venéreas reales. «Para que cesen completamente, dice Lallemand, las pérdidas seminales involuntarias, es necesario que tarde ó temprano sean remplazadas por emisiones voluntarias y normales; de modo que para completar la curación debe concluirse necesa- riamente por establecer relaciones sexuales» (Lallemand, t. III, p. 401-472). «Historia y bibliografía.—Hipócrates cono- ció las pérdidas seminales involuntarias, descri- biendo con esactitud sus principales síntomas y su tratamiento higiénico. «La tisis dorsal es, según él, una enferme- dad frecuente en los recien casados y en Jos ii - bertinos.El mal se presenta sin advertirlo; se conserva el apetito, pero el cuerpo se con- sume; los enfermos arrojan mucho semen li- quido al orinar y al obrar; aunque traten con mujeres no engendran; pierden semen en la cama, tengan ó no ensueños lascivos; le pier- den á caballo, andando y de todos modos; les acometen dificultad de respirar, un estado de debilidad manifiesto, pesadez de cabeza y zum- bido de oidos, y si en este estado se presenta calentura, mueren lipíricos. «Para combatir esta enfermedad aconsejaba Hipócrates el emético y los purgantes, pero re- comendando sobre todo la dieta láctea, la pri- vación de alimentos sólidos y los baños tibios. «Debe, dice, prohibirse durante un año el be- ber vino con esceso, el comercio con las muje- res y todo ejercicio, á no ser el paseo, aconse- jando á los enfermos que se preserven del frió y del sol» (De morbis, lib. IV, cap. 19. Tabes dorsalis). «Celso solo hace mención «del flujo inmode- rado de semen que se verifica por las partes naturales sin prurito venéreo y sin ilusiones nocturnas.» Recomienda las heñidas frías, los baños también frios, los alimentos ligeros y los fomentos astringentes en las partes inferiores. «Conviene, dice, que el enfermo no duerma echado de espaldas (De medicina, lib. IV, De humani corporis interioribus sedibus , cap. 21, De seminis nimia ex naturalibus pro fusione). «Areteo describió las pérdidas seminales con el nombre de gonorrea; pero desnaturalizó sü> !l RMAT0RHEV gularmeutc ol cuadro trazado por Hipócrates, é' introdujo en la ciencia una confusión deplo- rable. Ademas es evidente que reunió bajo un mismo nombre muchas afecciones diferentes. «La gonorrea, dice, carece de riesgo; el es- perma fluye como al través de una parte fria, y no puede detenerse ni aun durante el sueño: duerma ó vele el enfermo, es el flujo continuo é insensible. Hasta las mujeres padecen esta en- fermedad; pero el flujo se verifica con comezón de las partes, sensación de placer y deseo im- púdico del coito» (De caus. etsign. morb., li- . • 11, cap. 3). «Después de haber leído muchas veces, dice Lallemand (t. II, p. 368), esta amplificación verbosa, ampulosa y llena de errores, me he convencido de que Areteo no habia visto nun- ca una verdadera polución diurna. A esta des- cripción tan citada debe atribuirse el sinnúmero de errores y las interminables discusiones que han oscurecido cada vez mas esta cuestión. Después de Areteo continuaron los médicos, hasta la época de Boerhaave, considerando co- mo espermáticos los flujos de la uretra; y pro- bablemente por una reacción contra esté error concibió el sabio holandés la idea de que no po- día verificarse ninguna evacuación seminal sin erección ni placer. «Efectivamente, Boerhaave cayó en un error contrario al de Areteo: después de asentar que el flujo que acompaña á la blenorragia y á la gonorrea no es seminal, asegura que el verda- dero esperma no es nunca espelido sin titilación venérea, ya con ensueños, ya sin ellos (Prcelect. ad instit., §. 776). «No contento Morgagni con establecer la existencia de las pérdidas seminales, indicó sus verdaderos caracteres y su diagnóstico diferen- cial. «El flujo gonorréico, dice, no es seminal, sino que está caracterizado por un líquido pu- riforme que proviene de los senos de la uretra; es continuo y no viene acompañado de enfla- quecimiento. El flujo seminal puede verificarse sin que la imaginación esté ocupada de ideas eróticas, después de la aplicación de un clister muy caliente ó de la escrecion de escrementos demasiado duros ; reconoce por causa la rela- jación, la erosión de los conductos eyaculado- res ó ciertas alteraciones de las vesículas se- minales, y viene acompañado de un enflaque- cimiento y de una debilidad muy notables.» Parece que no observó Morgagni la esperma- torrea propiamente dicha, y á lo que puede colegirse suponia que las pérdidas seminales se verificaban siempre con erección (De sedib. et caus. morb., epist. 49, núm. I(>). »P. Frank ha descrito los flujos de semen con el nombre de gonorrea, la que define diciendo que es un flujo de humor seminal ó de un lí- quido análogo. La materia, añade, puede fluir continuamente ó por intervalos, sin erección completa, por una ligera irritación voluptuosa, ó sin ninguna sensación agradable. »P. Frank distingue las poluciones noctur- nas, las diurnas \ las pérdidas semin¡les que acompañan á la emisión de la orina y de las materias fecales. Indica l»s síntomas gástricos y encefálicos, la disnea las palpitaciones, la ¡alta de liebre y el enflaqiecimiento; manifiesta que las poluciones son jrovocadas por las cau- sas mas lew-s, como laíquilacion, el decúbito supino y el andar en caruage. Dice que suelen producir la enferniedai ja masturbación y los escesos venéreos, la rritacion repelida de la uretra y de los testículos en las blenorragias, las afecciones de los órgflos génito-urinarios y del recio, v el uso de lo dráslricos y de las cantá- ridas (Traitede médprat., trad. de Goudareau, t. III, p. 167 y sig, París, 1820). » Wichraannha emdíado las poluciones diur- nas, es decir, lasjue se verifican apertts wgri oculis, absque tenQine venérea el absque colis eredione; las distigue de h gonorrea simple, esto es, del flujoieminal continuo, de las pér- didas seminales ue acompañan á la escrecion de la orina, y sol se hace cargo de las que se verifican duranlcla defecación. Indica bastante bien los síntomaigenerales; pero se queda muy atrás de P. Fraft (Wichmann, de Pulutioñe diurna, etc.; Gettinga;, 1782). »Los autores,ue se han ocupado del onanis- mo, como Tisst y Deslandes, solo hablan in- cidentalinentee las pérdidas seminales invo- luntarias; no Is distinguen bastante de la ble- norrea, ni estplecen su diagnóstico, ni sepa- ran sus efectoide los de la masturbación. «Lallemandna sido el primero que ha traza- do la historiaie la espermatorrea y la ha estu- diado compleamente (Des pertes seminales in- volontaires; 'arís y Monlpellier, 1836-1842, 3 vol. en 8.4. Los varios trozos que hemos lo- mado de la bra de este hábil observador de- muestran el:uidado, la esactitud y sagacidad con que el aitor de las Investigaciones sobre el encéfalo haístudiado los síntomas, curso, diag- nóstico y cjusas de las pérdidas seminales in- voluntarias «Lallemind ha hecho á la medicina práctica un servicie no menos señalado que á la nosogra- fía, estarciendo el tratamiento racional de ca- da forma ie espermatorrea, é introduciendo eu la terapéutica de esta enfermedad una medica- ción sumjmente provechosa, esdecir, la caute- rización, i (Monneret y Fleury, Compendium de méd. pat., t. VII, p. 355-571). GÉNERO TERCERO. enfermedades de los ríñones. »Drv:sio!i.— Consagraremos un capitule nruy corto á la patología general del riño», para describir en seguida lasenfermedade&que afee- tan: 1.» la sustancia renal; 2.° los cálices y la pelvis. Las enfermedades de la cubierta de* ri- DE LAS ENFESUEDáDS-j DE LOS RÍÑONES. 1 M ñon se describirán al mismo tiempo que las de su parcnquima. Enfermedades de los riiione.it en general. «Sinto'.iatologia. — Las enfermedades que afectan el riñon pueden conocerse: 1.° por los diferentes métodos que tienen por objeto- com- probar los cambios de forma, volumen, situa- ción y consistencia del órgano afecto, y 2." por el examen de la orina. «¿o inspección permite muchas veces reco- nocer la presencia de un tumor que sobresale en la región lumbar, el vacio, la fosa ilíaca ó el abdomen. Esta prominencia está formada por el riñon aumentado de volumen, como en los ca- sos de cáncer, ó por la distensión de los cálices y de la pelvis por pus, cálculos, etc. La pal- pación y sobre todo la percusión aumentan mas la certidumbre de los síntomas que suministra la inspección. »La presión verificada en las regiones lum- bares, y sobre todo en el vacío y por detras in- mediatamente debajo de la última costilla falsa, donde el riñon está situado superficialmente, da á conocer el volumen, la forma y esten- sion, del tumor formado por el órgano enfer- mo. Puédese al mismo tiempo que se compri- me con una mano puesta por detras, llegar á la superficie anterior del riñon, deprimiendo con la otra la pared abdominal; por cuyo me- dio se aprecia aproximadamente el grueso del órgano. También se conocen poi la presión los vicios de situación de los ríñones y su grado de sensibilidad. El dolor que corrtsponde á las afecciones reuales, es profundo, y se siente hacia atrás á la altura del músculo cuadrado de los lomos; mientras que el que depende de las enfermedades de los demás órganos, ocupa mas particularmente las partes anteriores del ab- domen. »La fluctuación rara vez es muv evidente y no se manifiesta sino en circunstancias bastan- te raras, en que está muy adelgazado el tejido renal, como en la dilatación de los cálices y de la pelvis, en los abscesos y en los casos de bolsas acefalocísticas. La dilatación de los uré- teres determina los mismos síntomas En algu- nos reblandecimientos cancerosos del riñon, es tal la blandura de los tejidos afectos que pu- diera creerse que existia un líquido. Hemos observado un caso de esta especie, en que al hacer la autopsia se vio un riñon canceroso enorme, con la sustancia encefaloidea casi en estado líquido. «Nunca debe omitirse la percusión en el es- tudio de las enfermedades renales. Sin embar- go, es preciso reconocer que este género de esploracion, que ofrece grandes dificultades y exige mucho hábito, no puede servir sino cuando la hipertrofia del riñon y la dilatación de sus conductos han llegado ya á un grado considerable. La percusión puede ayudar á re- conocer si esta entraña ha sufrido una disloca- ción y no ocupa su situación naiura!. Piorry ha insistido en las importantes aplicaciones "que pueden hacerse de este método de exploración, al formar el diagnóstico de las enfermedades renales (Traite de diagnosth:., t. II, p. 332). »£7 dolor es un signo fisiológico de mucho valor: ordinariamente es sordo, y viene acom- pañado de una desazón indefinible, que el en- fermo refiere al sitio donde la anatomía ense- ña que está situado el riñon (Piorry, loe. cit., p. 375). Muchas veces se confunde "con un do- lor reumático de los músculos de los lomos. En otros casos, que no son raros, no se manifies- tan los dolores sino comprimiendo con fuerza la región lumbar. Hemos dicho que se perciben profundamente á uno y otro lado de la colum- na vertebral; y con frecuencia se propagan hacia las ingles, el bajo vientre, y descienden hasta los testículos y aun hasta" los muslos, recorriendo el trayecto de los nervios. El dolor que sigue esta dirección depende, óde una fleg- masía aguda del parenquima renal, de los cá- lices, de la pelvis, ó de los uréteres, ó de la presencia de cálculos, de coágulos de sangre ó de cualquier otro producto morboso retenido en estos conductos, y mas particularmente en el último. Estos dolores son continuos ó inter- mitentes, según que su causa persiste, ó cesa para reproducirse muchas veces, como en el mal de piedra (cólicos nefríticos). «El dolor sordo del riñon puede depender de una simple hiperemia ó de una inflamación del órgano; es bastante raro en la enfermedad de Bright y en las degeneraciones renales; á veces solo se "siente.al tiempo de andar, toser, estor- nudar, ó cuando el enfermo hace esfuerzos para levantarse ó moverse en su cama. ))Las alteraciones de la orina son los mejores signos de las enfermedades de los riñones y de los conductos escretorios de la orina; asi es que nunca debe omitirse este estudio cuando se trate de formar el diagnóstico. A él se deben los rápidos progresos que de algún tiempo á esta parle ha hecho la patología de los riñones. «En las enfermedades renales conviene tam- bién averiguar, si cl acto de orinar se veri- fica con facilidad, con ó sin dolor, en épocas distantes ó muy próximas; si el chorro de la orina tiene sus dimensiones naturales; por úl- timo, si la cantidad del líquido orinado en las veinticuatro horas está aumentada, disminui- da, ó si hay supresión de orina. El conocimien- to de estas diferentes particularidades es in- dispensable para fundar el diagnóstico. La dis- minución , y sobre todo la supresión de la ori- na, anuncian que se ha formado en algún pun- to de los conductos escretorios un obstáculo pa- sagero ó permanente; y si por el cateterismo se conoce que la uretra y la vejiga están exen- tas de alteración, debe creerse que existe un cálculo ó un producto morboso en las vias que debe recorrer la orina antes de llegar á su re- ceptáculo. Puede suspenderse el acto de orinar porque no se verifique la secreción, como su-* 14i t>g las enfermedades de ios ríñones. c^dc en las flegmasías agudas del riñon y en los últimos dias de la enfermedad de Bright. Cuando se observa esta supresión no tarda en verificarse la muerte. «No se olvide nunca que la vejiga, la pros- tata y la uretra, presentan á menudo alteracio- nes cuya existencia importa conocer, si se quie- re establecer con alguna certidumbre el diag- nóstico de la enfermedad renal; asi es que la retención de la orina en la vejiga, cualquiera quesea su causa, determina la distensión de los uréteres, de los cálices y de la pelvis, y muchas veces su inflamación. «La influencia que ejercen las enfermedades de los riñones sobre las funciones genitales no da lugar á ningún síntoma importante. Háse dicho que estas afecciones podían ocasionar la impotencia, lo que está lejos de hallarse de- mostrado. La hipertrofia del riñon, la enferme- dad de Bright y otras alteraciones provocan, según varios autores, metrorragias y abortos ¡V. Enfermedad de Bright). »EI estudio de la alteración que pueden pro- ducir en las diferentes funciones las enferme- dades renales, enteramente descuidado hasta estos últimos tiempos, ha adquirido en la ac- tualidad tanta importancia para ciertos patólo- gos ingleses, que han llegado á atribuir á las afecciones de dichos órganos las alteraciones y los trastornos funcionales mas distintos por su sitio y por su naturaleza. No pocas enferme- dades del corazón, tisis pulraonales y lesiones del hígado y del cerebro, les han parecido de- pender de las alteraciones renales (V. En- fermedad de Bright). «Las funciones digestivas permanecen mu- cho tiempo exentas de toda aspecíe de altera- ción. Cierto es que se manifiestan vómitos, sed y diarrea en la enfermedad de Bright, y sed incesante en la diabetes; pero hay en estas enfermedades una pérdida estraordinaría de líquidos por el esceso y la perversión de la se- creción urinaria. Hay ínas, si las funciones di- gestivas v las de los demás aparatos se alteran tan considerablemente en algunas enfermeda- des del riñon, no tanto ha de atribuirse á es- tas últimas, como á las alteraciones generales que son su efecto inmediato: tal es el verdade- ro origen de los numerosos desarreglos de los aparatos de secreción, asi como de las hidro- pesías v de la alteración de los fluidos. Obsér- vanse mas particularmente eslas consecuencias en la degeneración granulosa de los ríñones, en la diabetes, ven todas las enfermedades en que no tardan e"n generalizarse las alteraciones funcionales. El movimiento febril, poco mar- cado en las afecciones crónicas, presenta exa- cerbaciones cuotidianas hacia los últimos tiem- pos. Muchas veces es difícil decir si la fiebre depende de la enfermedad de los ríñones, ó mas bien de las muchas complicaciones que fre- cuentemente la acompañan. ^Lis alteraciones de la sangre que dependen '!v ' seüf-rraedadesde los riñones suministran . síntomas preciosos. La disminución de la albú- mina, de las materias salinas y de los glóbu- \ los, y la poca densidad del suero, son escelen- tes caracteres de la enfermedad de Bright. Lo mismo sucede respecto de la presencia de un principio nuevo en la sangre, como por ejem- plo la urea (V. Enfermedad de Bright) ó del azucaren la diabetes "Etiología.—Las afecciones de los riñones se combinan á menudo con oirás enfermedades que tienen manifiesta influencia en su produc- ción; sin embargo pueden existir solas con in- dependencia de cualquiera otra. La inflamación aguda y crónica del tejido renal, de los cálices y de la pelvis, se desarrolla á veces sin causa conocida; pero en otros casos, mucho mas co- munes, se observa una alteración en la secre- ción urinaria y en su producto, que esplica su manifestación; asi, por ejemplo, el depósito de arenillas y de cálculos ocasiona no pocas afec- ciones de la sustancia del riñon y de sus con- ductos. La alteración de la orina procede á ve- ces de un vicio de la sangre, que contiene sus- tancias que no existen en ella en el estado nor- mal; la presencia de la materia azucarada en la orina de los que padecen diabetes depende, según algunos autores, de una causa semejan- te. En otros casos proviene la enfermedad de diferentes elementos de la sangre que deja pasar cl riñon; la heraaturia y la formación de ácido úrico deben referirse á esle género de alteración. Algunos autores pretenden que el paso déla albimiua por la sustancia del riñon produce la degeneración granulosa de este ór- gano (Enferiivdad de Bright), la.cual seria una especie de obstrucción de los conductos uri- narios ocasioiada por la albúmina. Pero deje- mos á un lado estas hipótesis y recordemos solamente, que las alteraciones de la orina y las de la sangre son causas de afecciones de los riñones. la patología humoral necesita em- prender Iarg3s trabajos para descubrir estas al- teraciones, principalmente las de la sangre. «Lasenfermedades que obran con mas se- guridad alterando las funciones de los riñones y á la larga la estructura de estos órganos, ¡ son las delcorazon. Diferentes grados de con- gestión, li nefronagia y quizá también las degeneraciones amarilla y granulosa del ri- ñon , son ifecto de alteraciones acaecidas en la circulaciop y en la nutrición de este órgano, que como el hígado y otras visceras, esperi- menta la influencia de las enfermedades del corazón (V. Enfermedad de Bright). Las alec- ciones del cerebro y de la médula espinal, que como es sabido, ocasionan retenciones ó incon- tinencias de orina, d;n lugar á flegmasías de la vejiga, de los uréteres y de la pelvis, y por consiguiente á enfermedades del riñon. «Las enfermedades del hígado ejercerán pro-: fiablemente alguna acción sobre los riñones; pero su acción patogénica es poco conocida; solo se ha visto (¡ue disminuían algunas veces la secreción déla urea. Nadie ignora que la DE L S ENFIRUEllADES DE LOS R1Ñ05ES. ti;; materia colorante de la bilis pasa en gran pro- porción á la orina de los ictéricos. El cáncer del hígado, la cirrosis, y la congestión crónica parecen favorecer el desarrollo de las alteracio- nes de los riñones. A esto se reduce cuanto se sabe acerca de las relaciones que unen al hí- gado con los órganos de la secreción urinaria. «Los médicos ingleses han considerado los escesos en la bebida como causa frecuente de las enfermedades de los riñones, y principal- mente de su degeneración granulosa. Tampoco deja de ejercer alguna influencia en estas en- fermedades la cantidad de alimentos. Se ha dicho que los escesos venéreos y la masturba- ción obraban de un modo funesto en los ri- ñones. «Rayer reasume del modo siguiente cuanto se sabe de positivo relativamente á la etiología. «Las condiciones mas ordinarias de las enfer- medades de los riñones son: en los recien na- cidos los vicios de conformación y algunas in- flamaciones estertores; en les niños los cálcu- los vesicales y la diátesis tuberculosa; en los adultos y en los hombres de edad madura las estrecheces de la uretra, el reumatismo y la gota, la impresión del frió y de la humedad; en las mujeres las preñeces repetidas; en los dos sexos las flegmasías catarrales y las infla- maciones contagiosas de las iartes genitales; en los viejos las enfermedadesde la próstata y de la vejiga, las cerebro-espirales con pará- lisis y la diátesis cancerosa (Taité des mala- dies des reins, tomo I, pág. o, en 8.°; Pa- ris, 1839). «Clasificación. —Entre las nuierosas enfer- medades de los riñones, unas fectan: 1.° la sustancia misma del órgano; 2.°los conductos escretorios de la orina (cáliz, ptvisy uréter); y otras consisten en alteraciones e la secreción urinaria. Rayer clasifica del mdo siguiente las enfermedades de los ríñones 1.° inflama- ción de la sustancia del riñon (niritis), de los cálices y de la pelvis (pielitis), le estos últi- mos depósitos y del riñon (púo-nefritis); 2.° hemorragias; 3.° hiperemí y anemia; 4.° hipertrofia y atrofia; 5.° dilaacion de los cálices y de la pelvis; 6.°enferindades de los tejidos elementales del riñon; 7.°lesarrollode tejidos homólogos (fibroso, cartilqinoso, gra- siento y óseo); 8.9 heterologos (cncer, tubér- culos, melanosis), de cuerpos anirados é inani- mados; 9.° gangrena; 10 anomaas; 11 altor raciones de la orina (loe. cit., t. 1 p. 38). «Encuéntranse en los traladosde medicina y cirujia muchas observaciones d enfermeda- des de los riñones que indicareis al hablar de cada enfermedad renal en piticular. Nos seria imposible trazar de un indo general la historia y bibliografía de estás efermedades; por lo que solo diremos que su eiudio médico data solo desde la época en que 1« observado- res empezaron á comprobar con (análisis quí- mica las alteraciones de la orín. A fines del último siglo v en este, se han deicado los nié- TOMO VIÍL dicos ingleses á estudiar estas alteraciones en las hidropesías, y particularmente en la diabe- tes. En las colecciones de Morgagni y de Lieu- taud se encuentran muchos hechos de anato- mía patológica, que pueden servir para el estu- dio de las enfermedades de los riñones; pero era difícil reunir unos materiales tan esparci- dos, y esta ha sido en gran parte la causa de 3ue la patología de los riñones haya estado tan escuidada en Francia. A Rayerpertenece el honor de haber reunido con mucha erudición los hechos contenidos en los anales de la cien- cia , á los cuales ha añadido el resultado de sus propias observaciones, y de las numerosas in- vestigaciones á que se habia dedicado hac muchos años. Su tratado de las enfermedades de los riñones, donde se encuentran reunido tan preciosos datos, no podía menos de sei muy bien acogido; pues está lleno á la vez de hechos clínicos, que hacen su lectura necesa- ria al práctico, y de estudios bibliográficos, en los cuales se encuentra una indicación esacta de todos los trabajos importantes que se habian publicado anteriormente. Rayer ha sido el pri- mero que ha dado á luz en Francia un tratado completo de las enfermedades de los riñones, contribuyendo en gran manera á ilustrar esta parte esencial de la patología interna (Traite des maladies des reins, t. 1 á III, en 8.°; Pa- ris, 1839-1841)» (Monneret y Fleury ; Com- pendium de médecine pratique, t. VII, p. 326 y siguientes). Procedamos ya al estudio de las enferme- dades de los riñones en particular. f.t-BloHos de la secreción urinaria* ARTICULO I. De la diabetes. «Etimología.—La palabra diabetes se deriva de iiuSxtva , yo paso por en medio, de donde fiüSv.ux, transitus, transitio; JieeC«tec; trajec- tor; JixÍijtd: i. q. *T«0 nacer l0(!a" vía mas esacta esta definición; pero no hizo mas que introducir un error al modificarla de este modo: «Diabetes in quo chylus cum orina y>exit, quera agnoecas ex lotii dulcí sapore, et «qui ad hecticam ducit» (Elem. phys., t. VII, pág. 331). «La presencia de una materia azucarada en la orina diabética, vislumbrada por Pool y Dobson en 1775, justificada por Chwley en 1778, por Frank en 1791 , y apreciada en fin rigurosamente p.r los esperimentos químicos de Nicolás de Gueudeville en 18ü3, no se adoptó por estos autores como base de la de- finición del mal; y Rouillaud y Andral tam- poco la han tenido presente con este fin, puesto que á su modo de ver «la diabetes es una en- fermedad, cuyo principal síutoma consiste en una escrecion "de orina mucho mas considera- ble que en el estado normal.» Rochoux, por el contrario, la toma en consideración, definien- do la ftisuria sacarina: «una enfermedad carac- terizada principalmente por una escrecion muy abundante de orina, mas ó menos cargada de materia azucarada.^ «Por nuestra parte,, persuadidos de que la palabra diabetes debe representar una indivi- dualidad morbosa, y no comprender bajo una misma denominación gran número de afeccio- nes esencialmente distintas é independientes entre si, miramos la orina azucarada como el carácter esencial de la ftisuria y la definire- mos del siguiente modo. » Una enfermedad en la cual la orina, cuales- quiera que sean su cantidad , sus caracteres fí- sicos ó químicos y los fenómenos que acompa- ñen á su evacuación , contiene en proporción variable, una materia sacarina , cristalizable y análoga al azúcar de la uva. «Las divisiones establecidas por los autores en la descripción de la diabetes no tuvieron tampoco por base durante mucho tiempo, sino hipótesis gratuita^ >obre la naturaleza de las causas de esta afección, siendo la mas racio- nal la de Cullen, ciuien establece una diabe- tes idiopática, subdividida en diabetes melosa e insípida, y otra sintomática, subdividida también en histérL-a, artrítica y artificial ó producida por la ligadura de los vasos del ba- zo , como la observada por Malpigio en un per- ro que sometió a este esperimento (Cullen, Elem. de méd. pét., t. III, p. 147, edic. de Delens; 1819). Tinka distinguió una diabetes verdadera, comJendiendo en ella la lienteria urinaria y la diaietcs quilosa ó láctea, y una diabetes falsa„siibdividida en continua, perió- dica y coli uialva. Bursieri admitió diabetes verdadera, fal# y quilosa, Bary, diabetes colicuativa, neviosa y orgánica, y Sauvages distingue hastasiete especies: la legítima, la melosa, la histrica, la artificial, la vinosa, la artrítica y la ftnril. El mismo Desault admitió en 1791 diabíes por defecto de asimilación, por relajacionde los riñones y por una irrita- ción de estosórganos. Sprengel (Handb. der pathol., th. II, p, 166) estableció dos nuevas variedades ba) el nombre de diabetes spasti- cus y de diaetes torpidus; denominaciones que Dreyssigreemplazó con las de diabetes typhus y'dialles paralysis (Handb. der med. ítlin., b"d. II;h. II, p. 359). Después de las investigacions de Cawley, la mayor parte de los patólogose han contentado con distinguir una diabetes acariña y otra no sacarina; cuya división hasib adoptada pur Andral (Cours de path. inter.,t. II, p. 367,) y Bouillaud (Dict. de méd. et dehir.-prat., t. Vil, p. 249). »La definiera que nosotros hemos adoptado nos impide áinitir muchas especies de dia- betes. Reniui|amos pues á describir bajo este nombre las vriedades establecidas por los au- tores; tanto es, cuanto que muchas de ellas son evidenterente simples modificaciones pro- ducidas en laantidad de la secreción urina- ria, ora por lusas fisiológicas, y ora por en- fermedades etrañas á los riñones; y las demás tienen ya suitio marcado en los cuadros no- sológicos. Li.itando asi nuestro objeto á los términos de na definición precisa, creemos obedecerá la consideraciones que imperiosa- mente nos imone el estado actual de la cien- cia, sin que Iste á hacernos retroceder la cir- cunstancia dque nuestra opinión crea una di- DE LA DIABETES. 147 ficultad cuya importancia conocemos muy bien. En efecto, haciendo de la presencia de una materia azucarada en las orinas el carác- ter esencial de la diabetes, en lugar de consi- derarla con Dezeimeris (Mém. de la soc. méd. d'émul., t. IX, p. 211) «.como una circunstan- cia enteramente secundaria, accidental y que falta muchas veces », no debemos en rigor tener en cuenta, para hacer la historia de esta en- fermedad, sino un corto número de observa- ciones modernas en las que se ha demostrado químicamente esta materia sacarina, dese- chando todas las que son anteriores á Cawley. Sin embargo, reflexionando sobre esto hemos creido, que si bien muchas de ellas deben considerarse como completamente estrañas á la diabetes tal como nosotros la hemos definido, también hay otras muchas que por los sínto- mas, el curso, la duración y la terminación de la enfermedad, y por el sabor azucarado que presentaba la orina, se refierenevidentemente á la ftisuria sacarina, que por otra parle es tal vez la única afección en que se observa un aumento escesivo, continuo y prolongado lar- go tiempo, de la secreción uriniria. Según Reíl (loe. cit., bd. III, p. 476) ni ain existe en la ciencia observación alguna autratica de diabe- tes insípida, y por lo tanto henos creido deber utilizaren este caso algunos domínenlos, cuya importancia y esactitud sométenos sin embar- go al crisol de observaciones uleriores. «En este supuesto, empáceme el estudio de la diabetes ó ftisuria sacarina pr las lesiones orgánicas que á ella se refieren. «Alteraciones patológicas.— ü bien es ver- dad, como dicen Reil, Clarke yllecker, fun- dándose en numerosos hechos que sucede frecuentemente no encontrar altracion algu- na en los riñones de los enfermo que han su- cumbido á la diabetes; tambien;s preciso re- conocer que estos órganos ofreca con muchí- sima frecuencia varias lesiones, cyo valor exa- minaremos mas adelante. «Morgagni, Monro, Hertzcr, Cawley y Hecker han encontrado reblanecida la sus- tancia de los ríñones; J. Cloqet la ha visto sumamente friable; Lieutaud h indicado su trasformacíon en una materia gr homogénea; Beer ha comprobado la presenciide hidatídes; Baillou la de cálculos; Ruisquicha encontra- do muchas chapas cartilaginosasm la sustan- cia cortical; Reil, Rutherford, Juncan y Bai- llie han hecho mérito de una ostruccion de los vasos sanguíneos, y el últiio ha visto la superficie de los riñones cubierl de un tejido reticular, formado por una red d venas dilata- das. Mullér y Duncan han encotrado una es- pecie de hinchazón de los nervio, que tenían un volumen tres ó cuatro vecesnayor que en cl estado normal. Stosch ha visten un caso la pelvis del riñon considerablemeie dilatada. »La lesión que con mas freiencia se en- cuentra en la diabetes es, cora dice Andral, la simple hipertrofia de los riñaes sin altera- ción alguna de su tejido. F. Hoffmann ha visto al riñon derecho de un volumen doble del que tiene habitual mente [Cons. méd., cent. II, cas. 83), y muchas veces se han com- probado dimensiones todavía mas considera- bles. Sin embargo, J. Frank y Muller han visto uno de los riñones atrofiado estando el otro hi- pertrofiado ó conservando su volumen normal, Segalas los ha observado atrofiados los dos. eil, Hecker y Clarke han encontrado los uréteres dilatados y muchas veces aumenta- da la capacidad de la vejiga, y por el contra- rio Otlo y Dürr la han visto reducida á muy cortas dimensiones, tanto.que en un caso solo podia contener una nuez. Las membranas ve- sicales se hallan ordinariamente engrosadas. «Míchaelis creyó reconocer que los cadáve- res de los diabéticos despedían un olor de al- mizcle ; pero otros autores no han hecho tal ob- servación: sea como quiera, la putrefacción suele desarrollarse en ellos con bastante rapi- dez. Duncan ha visto de un aspecto gelatíni- forme al poco tejido adiposo que conservan to- davía ; y Pott un reblandecimiento de los hue- sos (Pililos, trans., 1753, núm. 459). Stosch ha comprobado íntimas adherencias entre la dura madre y el cráneo, y un derrame de se- rosidad en las cavidades craniana y raquidiana (Hufeland's journ., 1827, st. Vl"l). También en las de las pleuras existen con frecuencia ad- herencias y derrames, y los pulmones están' casi siempre, según J. Copland, llenos de tu- bérculos en diferentes grados de desarrollo. Junker ha visto completamente obliterados mu- chos ramos del sistema de la vena porta; Dürr una inyección de las venas raquidianas, y Lu- roth uñ aneurisma de la arteria pulmonal. «La sangre ha sido objeto de observaciones que merecen particular atención. Marshall re- fiere que la ha encontrado separada del quilo en la vena subclavia, y lo mismo dice Míchae- lis haber observado hasta en las cavidades del corazón (Hufeland's journ., bd. XIV, st. III, p. 66). Después de una sangría se cubre en' ocasiones el coágulo de una costra, que en otros casos falta enteramente. El suero está con fre- cuencia alterado. Rollo y Dobson le han visto semejante á una emulsión, v según Nicolás y Gueudeville suele ser mas abundante que en el estado sano. La sangre se presenta de un rojo mas subido y á veces oscuro. Marshall la ha encontrado de color de chocolate. Lo que mas importaba averiguar era si la sangre de los dia- béticos presentaba alteraciones en su composi- ción , y sobre todo sí contenia, como han anun- ciado algunos autores, una materia azucarada semejante á la que se encuentra en la orina. «Cullen y Dobson habian creído reconocer en el suero un sabor sacarino que fue negado por Rollo y Horne ; Richter, Míchaelis y Zipp (Hufeland's journ., 1827, st. VII) afirmaron haberlo apreciado manifiestamente probando la misma sangre, mientras que Nicolás y Gueude- ville.encontraron á este líquido de un sabor in- 148 DE LA DIABETES. sulso y ligeramente salado. Habiendo compara- do Rollóla sangre de un diabético con la de un hombre sano, vio que la de este último entraba en putrefacción desde el dia cuarto, mientras que la del primero no ofrecía aun vestigio al- guno de semejante fenómeno el dia décimoses- to; circunstancia que según él indicaba la exis- tencia de una materia sacarina diseminada por todo el cuerpo (loe. cit., p. 5 y 10). Pero Ni- colás y Gueudeville (Recherches et exper. sur le diab. sucre, p. 71), Wollaston (Ann. de chim., 1822, nov., p. 227), Vauquelin (Journ. de ohys., t. IV, p. 237), Berzelius, Henry y Sou- beiran (Journ. de pharm., t. II, p. 320) no pu- dieron, después de numerosos análisis, encon- trar un solo átomo de azucaren una masa con- siderable de sangre diabética , y lo único que comprobaron estos últimos químicos fue, que la fibrina y la albúmiua no presentaban mas que las tres cuartas partes de su proporción normal. »A pesar de todo, tomó Ambrosiani una li- bra de sangre diabética, que sometió á la ebu- lición, añadiéndola agua y filtrándola en segui- da. Para aislar la materia colorante y las sus- tancias animales, trató el líquido por el acetato de plomo, que dio lugar á un precipitado espe- so de un blanco sucio. El csceso de esta sal fue recipitado á su vez por una corriente de ácido idro-sulfúrico,y el residuo formó unaespeciede papilla negruzca, la cual dísuelta en agua des- tilada, se filtró de nuevo, resultando un líquido negruzco, que se sometió á la ebulición con agua y clara de huevo , hasta que quedó divi- dido en dos partes por la acción del calórico, una sólida, insoluble y pardusca, y otra líqui- da é incolora. Sometida esta última á una eva- poración lenta, formó al cabo de algún tiempo un jarabe enteramente semejante al que sumi- nistra lá orina diabética, y pasadas algunas se- manas se formaron crislalitos incoloros, pris- máticos y de base romboidea, en una palabra, con todos los caracteres de los del azúcar can- de. Tratados por los procedimientos conoci- •dos, el jarabe , qje pesaba una onza, y los cris- tales, que tenían nueve granos de peso, dieron resultados enteramente semejantes á los que se obtienen con productos análogos estraidos de la orina de los diabéticos (Froriep's, notizen, b. XLVIH, p. 31). Todavía mas recientemente Gregor de Glascow y el doctor Rees (Guy's hospit. reports , oct. 1838) han obtenido tam- bién resultados análogos analizando la sangre diabética, y el interés que inspira esta grave cuestión nos obliga á indicar detalladamente el procedimiento analítico empleado por este último médico. «Después de haber hecho evaporar hasta se- quedad doce onzas de sangre en el baño de ma- ria, sometió por muchas horas esta masa de- secada y dividida al agua hirviendo; filtró la solución acuosa, que nuevamente hizo evaporar hasta sequedad; digirió en aliohol á 0,825 de peso específico el residuo desecado por segun- da vez; y en seguida filtró esta solución alcohó- lica, la decantó, la hizo evaporar hasta seque- dad, v trató muchas veces la masa desecada por el éter rectificado, que disolvió la urea y un poco de materia crasa , dejando el azúcar mezclada con el osmazomo y cl cloruro de so- dio. Disuelta entonces esta masa en alcohol, dio la solución , después de evaporada espontánea- mente en un vaso plano de vidrio , unos cris- tales de cloruro alcalino mezclado con azúcar diabética, sustancias fáciles de distinguir y se- parar echándolas en alcohol, con lo cual se va al fondo el cloruro, mientras que el azúcar queda sobrenadando y puede separarse fácil- mente por medio de una espátula. «Mil gotas de. suero diabético dieron por el análisis los elementos siguientes: Agua................908,50 Albúmina, que suministró por la in- cineración vestigios de fosfato de cal y de óxido de hierro...... 80,35 Materias grasas........... 0,95 Azúcar diabética.......... 1,80 Estrado animal soluble en el alcohol, urea.....(.......... 2,20 Albuminatode sisa......... 0,80 Cloruro alcalinocon señales de fosfa- to, decarbonjto alcalino y de sul- fato procedente de la incineración. 4,40 Pérdida. . . . ►•.......... 1, 1000,00 «Estraño micho, añade el doctor Rees, que al cabo de tan|> tiempo no se haya comprobado todavía la preencia del azúcar en la sangre de los diabéticos aun sin necesidad de separarla; porque el sueo de la sangre mezclado con el agua deja deprender al cabo de algunos dias ácido carbónio; lo cual unido al sabor dulzai- no y al olor mloso que despide el estrado al- cohólico evaprado, basta para indicar la pre- sencia de la Sjstancia sacarina.» «Estos data no son tal vez suficientes para resolver este mportante problema de patoge- nia , que soh ellos sin embargo pueden deci- dir; pero autrizan no obstante á creer, á pe- sar de la aulridad de Vauquelin y de Berze- lius , que nueDs esperimentos hechos de cierto modo, y acas que Nicolás y Gueudeville mi- ran esta afeccifn «como peculiar de los tempe- ramentos muscjilares.» «Hánse colocado igualmente gran número de enfermedades fentre las causas predisponentes de la diabetes Tales son : los abscesos frios (Ruisquio, Chselden, Latham), las grandes hemorragias, as supuraciones abundantes, las escrófulas (Cavley), la tisis pulmonal (Grae- fes ud Walht iourn. , bd. XX, hft. IV, pági- na 521), y geieralmente las afecciones cróni- cas de los "órgaios respiratorios y digestivos, las enfermedades del hígado (Ontyd, Untersuch über die ursacim des todes, p. 712), los vermes intestinales, 1 s cálculos renales ó vesicales, la gota, el reumaismo(Lehmann), la amenorrea, el asma, el hsterismo, la hipocondría y las neuralgias. La estension de esta lista es casi su- ficiente para d mostrar, que la importancia que se ha querido ¡ tribuir á dichas afecciones, no se halla establecí a sobre bases bastante sólidas. Tampoco está nejor comprobada la influencia del uso proloigado de los diuréticos, de las cantáridas, de[los mercuriales, de los purgan- tes y del bálsaao de copaiba. »B. Causaipredisponenles higiénicas.-Cli- ma.—Fundáncose en que el número de los dia- béticos es bastante considerable en Inglaterra, en Holanda, ei Dinamarca y en Suecia, han creido algunos autores que la causa predispo- DE LA DIARETES. 15) nente mas poderosa déla ftisuria era un clima nebuloso, húmedo y frió. Bouillaud ((¡id. de méd. et de chir. prat., art. diabetes) piensa que una temperatura baja y húmeda puede en efec- to oponerse por una parte á la libre traspiración cutánea , y activar por otra ó aun modificar la secreción urinaria. Mas para reducir esta opi- nión á su justo valor, bastará notar con P. Frank, que la diabetes es todavia mas común en Ale- mania y en Italia que en los paises del norte de Europa. »Alimentación. — Una alimentación insufi- ciente, casi esclusivaniente vegetal, cl pan de centeno y el uso inmoderado del azúcar, se han indicado" por Chrístie y Haase; mientras que Rollo se fija por el contrario en una alimenta- ción fuerte y muy abundante. El abuso de las bebidas alcohólicas ó acidas (Autenricth), de la cerveza, de la cidra (Nicolás y Gueudeville), del té y del café, han parecido también favore- cer algunas veces cl desarrollo de la diabetes. «Por último, terminan esta larga lista los pesares, los trabajos mentales escesivos, el abuso de los placeres de la venus, el ejercicio inmoderado á caballo (Sydenham, Senac), la sustentación de cargas muy pesadas (Carda- nus), la costumbre de reteLer mucho tiempo las orinas, y el onanismo. »C. Causas eficientes.—Hz habido enfermos 3ue se han visto afectados de a diabetes, inme- iatamente después de haBer comido una .can- tidad considerable de cebollas(Silvius, Morb. int. curat., p. 219), de espárngos, de rábanos picantes (Paullini), de especias (Amatus, Cu- ral, med., cent. II, cur. XCIV), de balsámicos, asi como también después de haber bebido in- moderadamente el vino del Rhin (Willis), el de Canarias (Lister), líquidos que contenían ácido carbónico (Lister, Exer.med., p. 75), diuréticos (Tulpius, Obs. med. 1. XI, capítu- lo XLVl) y emenagogos (Riedln, Lin. med., año IV, nbv., p. 948): las cantoidas, las pre- paraciones de antimonio (Lister) y los purgan- tes (Sandras, Bull. de thérap.,1. Vil, p. 129) han producido también el misno efecto ; pero como dice con razón Hecker (Lxic. méd. theo- rico pract. , p. 661 ), es probare que hayan confundido la diabetes insípidacon la ftisuria sacarina los que han admitido h influencia de estas diferentes sustancias. «La impresión del frió esland) el cuerpo su- dando puede, según varios autees, determinar la diabetes; asi es que Wolff lajha visto sobre- venir de este modo en los cazidorcs (Ilorn's arch., 1818, hft. XII, p. 194); Haase en un centinela que por olvido estuvocn su puesto to- da la noche, y Sundelin en un hombre que se habia caido á un rio (Horn arch., 1830, hft. V, p. 13). La nefritis inflanatoria ó calcu- losa, las caídas sobre los rifónos (Froriep's not., bd. XLVH, p. 240), hs lesiones déla médula y el embarazo (fíenevit:, osaun'sjahrb., julio, 1828), parecen haberla causado en al- gunas circunstancias, como también la supre- sión de un catarro antiguo (Rollo, Pearson), de una salivación abundante (Reil) y del sudor habitual de los pies o de las manos (Darwin, Mondiére, Mémoire sur le sueur habiluelle des pieds et les dangers de sa suppr., en el periódi- co l'Expcrience, núm. 31, 1838). La diabetes puede suceder ó complicar á ciertas fiebres in- termitentes ó graves, á la disenteria, al histe- rismo y á la hipocondría (Hecker, loe. cit., pá- gina 663). Renauldin menciona la osificación de las arterias renales (Dict. des se. méd); pe- ro es difícil comprender que esta alteración pueda, no ya determinar, mas ni aun acompa- ñar á una afección, caracterizada por la sobre- excitación de las funciones, y muchas vece? por una hipertrofia del tejido del órgano. Ultí- mente, Reil (loe. cit., p. 485) y Thomann (Henke, Handb. der apee. path., bd. II, p. 290) han creído que la diabetes podia trasmitirse por contagio, y Kampf (Enchcrid. med., pág. 145) que era susceptible de reinar epidémicamente. «En vista de una etiología tan vaga y basada en tan débiles cimientos, crej ó Dezeimeris, fun- dado en algunas observaciones de Riedlin, de Morton y de Lister, poder establecer que « la causa próxima de la diabetes era la irritación de los riñones consecutiva á una gastritis crónicas (Mém. de la soc. méd. d'émul., t. IX, p. 211). Esta opinión, que fue combatida por Bouillaud (Dict. de méd. etde chir. prat.) y Andral (Cours de pathol. int., t. 11, pág. 368"), se halla hoy abandonada por su mismo autor; pero de todos modos no tendríamos nosotros que refutarla, puesto que Dezeimeris, para dar algún valora sus observaciones , se vio precisado á declarar, como ya hemos visto, que no consideraba la presencia de una materia azucarada en las ori- nas como carácter esencial de la diabetes. «Resulta pues, que el estudio etiológicodeesta enfermedad, como toda su historia, se resiente de la ignorancia en que han estado los médicos durante largo tiempo acerca de los verdaderos caracteres dé la diabetes; puesto que si bien las investigaciones de estos últimos años han dado por fin el resultado de ponerlos en evidencia, todavia han dejado un vasto campo á los obser- vadores. «Tratamiento. —Modificadores higiénicos.— Los autores mas antiguos comprendieron ya la importante influencia que debia ejercer sobre la diabetes la alimentación de los enfermos, y pro curaron utilizarla en su terapéutica; pero no guiándose por las indicaciones de la química orgánica, que son las únicas que pueden con- ducir á un tratamiento higiénico racional, de- bieron hallarse muy encontrados en sus opi- niones. «Celso prescribía los alimentos astringentes, y el vino áspero, recomendando á los enfermos beber con moderación y abstenerse de todas las sustancias que fueran susceptibles de au- mentar la secreción urinaria. Areteo asoció á los vinos astringentes, la dieta láctea v fecu- lenta. Alejandro deTralles daba la preferencia 156 DE LA DIABETES. á los alimentos muy nutritivos, y no veia in- conveniente alguno en satisfacer "la sed de los enfermos. Aecio recomendó el uso de los vege- tales refrigerantes, que Houllier y Durcto adop- taron después como una de las bases de su tra- tamiento, y Sydenham preconizaba el de las carnes. «Creyendo Rollo que en el tratamiento de la diabetes se presentaban dos indicaciones prin- cipales que satisfacer: ul.° evitar la forma- ción ó el desarrollo ele la materia sacarina; y 2.° destruir la acción morbosa aumentada del estomago», fué el primero que insistió muy particularmente en el régimen animal, como el único capaz, decía, de llenar la primera de estas indicaciones (loe. cit., p. 66). Nicolás y Gueudeville pensaron igualmente, que para res- tituir al enfermo los principios de animalizacion y evitar el eslravio espasmódico de los jugos nutritivos sobre el órgano urinario, convenia elegir los alimentos y los remedios entre las sustancias que contienen ázoe y sales fosfóri- cas (loe. cit., p. 97); cuya doctrina recibió de Dupuytren una imponente sanción. «El trata- miento animal aconsejado por Rollo, dice este gran cirujano, tiene la misma eficacia en la diabetes, que la quinina en las fiebres periódi- cas. Bajo su influencia empieza la orina á con- tener albúmina; la cual desaparece al cabo de algún tiempo, para dar lugar á la urea, á los ácidos úrico y acetoso, hasta que se hace la se- creción enteramente normal.» Por desgracia la proposición de Dupuytren , aunque repetida por Renauldin (loe. cit.), no se halla en armo- nía con los hechos, pues el enfermo en cuya observación se habia fundado sucumbió á una recaída, y J. Copland ha visto casos en que la alimentación animal, no solamente ha sido inú- til, sino dañosa, produciendo diarreas mor- tales. «Hufeland ha prescrito con ventaja á algu- nos enfermos una gran cantidad de huevos crudos; Stegraann de lentejas; Neumann de amiláceas, de setas, de criadillas de tierra, de pescados y de cangrejos; y en fin, Bouchar- dat, persuadido deque el desarrollo de la azú- car diabética en la economía es debido á una transformación que sufre la fécula introducida con los alimentos en el estómago, asegura que es suficiente para curar á los enfermos, prohi- birles casi completamente el uso de las bebidas y alimentos feculentos ó azucarados á que es- taban acostumbrados. «Al cabo de doce horas, dice este autor, se apaga la sed, recobran las orinas poco á poco su estado normal, el apetito se circunscribe á sus límites ordinarios y se restablece el enfermo.» «Para convencerse del grado de importancia y de eficacia de estas diversas medicaciones, bastará leer las siguientes líneas de Pinel: «En un caso de diabetes, producido por pesares pro- fundos y prolongados, y que habia llegado ya a su último grado, se curó cl enfermo retirán- dose al campo, entregándose allí á un ejercicio regular, saliendo de su postración, é insistien- do tanto en el régimen vegetal como en las demás sustancias» [lyosol.phil., t. III, p.546). Terminaremos esle asunto recomendando los principios espuestos por Rochoux del modo si- guiente: «Ante todas cosas es preciso dirigir y utili- zar las fuerzas del estómago, no dándole sino alimentos que pueda soportar con facilidad, y cuva cantidad deberá arreglarse convenicnte- me'nte, á pesar del apetito por lo común muy pronunciado que tienen los diabéticos, á fin de evitar las indigestiones que, según Prout, les suelen ser tan eunestas. Por muy urgente que sea la indicación de introducir una gran canti- dad de ázoe en la economía, no lo será mas que la que tiene por objeto procurar buenas digestiones, sin las cuales esta privado el en- fermo del primero de los medicamentos, es de- cir, de un quilo reparador. Asi, pues, para conseguirlo no debe temerse asociar vegetales sañosa las carnes nutritivas y bien preparadas, El uso del vino bu^no, el ejercicio, la respira- ción de un aire puro, la vida campestre, y los vestidos calientes obran eficazmente en el mis- mo sentido» (Dict. deméd., t. X, p. 239). »Modificadores farmacéuticos.— A escepcion del tratamiento arjliflogisticoque han propuesto contra la diabetej algunos autores, conducidos por las ideas quese habian formado de la natu- raleza de esta enfermedad, solo tendremos que enumerar medicaciones enteramente em- píricas, para cufa apreciación nc contaremos mas que con alsunos hechos sueltos y muchas veces mal observados. «Archigenesj Aecio, Burserio, Prout, Hu- feland, Marsh, i Barry, recurrieron algunas ve- ces, al principi» de la diabetes, á las emisio- nes sanguíneas generales ó locales; pero Re- dingfield y Wat fueron los que especialmente hicieron de ell s la base de su tratamiento. Este último reí ere haber curado un enfermo en catorce diaí, estrayéndole en este espacio de tiempo cienD ocho onzas de sangre. Kenne- di ha visto disminuirse notablemente la can- tidad de la ori a después de cada sangría ge- neral. Sin embrgo, las emisiones sanguíneas rara vez se ha empleado solas, y la mayor parte de los auores les asocian otros medios. Asi es que Roll y Kennedi les agregan los ve- jigatorios (Gersn, Julius mag., 1832, hft. V, p. 382]; Formef las lociones Irías; algunos el agua de cal y e carbonato de amoniaco, y otros en fin los mere ríales. «También sanan prescrito diferentes ácidos minerales, ya oíos, ya mezclados ó en com- binación. «Brera dice tober curado un diabético con el ácido nítrico rroriep's not., bd. XII, p. 347), Scott- y Gilby hjn obtenido asimismo ventajas de este medícanento; al paso que Copland no ha conseguido las que un alivio pasagero aso- ciándolo al opio También se ha prescrito inte- riormente una nfczcla de partes iguales de este DE LA DIARETES. 157 ácido y del muriático, ó bien ha servido para emplearla en forma de lociones en el epigastrio v en los hipocondrios. »E1 ácido sulfúrico ha producido buenos re- sultados en manos de Pitschaft (Hufel. journ., 1823; st. 11), y el sulfato de zinc en las de Copland. «Venables, Latham, Nicolás y Gueudeville han propuesto el uso del ácido fosfórico, con cl cual curó Schaefer uno de sus enfermos (Ilufel. journ., bd. XXXYH, st. 111). «Naumann observa, y con razón, que la acción de los ácidos sobre la secreción urina- ria es todavia problemática, y que su uso se halla casi siempre contraindicado por las cir- cunstancias en que se encuentran las vias di- gestivas (loe. cit., p. 670) «Willis, Folhergill y Walt preconizaron el agua de cal; y Schutz observó que con su ad- ministración disminuía la voracidad y cesaban los eructos ácidos (Ilufel. journ., bd. XII,st. II, p. 128). Sauvages la prescribía á la dosis de cinco a seis onzas tres veces al dia. «Hufeland ensayó la magnesia calcinada Journ., bd. XLVll, st. VI, p. 447), que cl doc- tor Traller dice haber empleado dos veces con buen éxito á la dosis de dracma y media, ha- biendo bastado quince dias psra conseguir la curación. Dürr y Neumann (Ilufel. journ., 182*2, st. Vil) han usado el amoniaco. «Los astringentes se han ensayado muchas veces después de Areteo, que aconsejaba los vinos de esta naturaleza: «Liudantur, dice aWedcl, térra sigillata, lerania, bolus arme- »na, térra japónica, corallia, lipis haematites «crocus martís adstrígens» (Diss. de Diab., .lena, 1717, p. 22). Dower, Se,le y Dreyssig Kreconizaron el sulfato de alumina, que IVÍead acia disolver en leche (alum., tres dracmas; leche cuatro libras: para toma- cuatro onzas tres veces al dia), y en el cual Brisbaney Ooster- dyck no reconocieron ninguna aicion. «Jarold prescribía la decoccioi de la nuez de agallas; Krüger-Hansen el acehto de plomo; y en fin, se han ordenado igualnente la cor- teza de roble, el zumaque, el edecú, y el ta- nino puro. Sandras dice haber cirado un dia- bético haciéndole tomar todos lo; dias por es- pacio de un mes un escrúpulo dekinof/oc. cit.). Siguiendo Naumann (loe. cit., p 676) á Ama- to Lusitano, no atribuye ningina eficacia á los astringentes; Sydenham y Lebenwald pien- san que asociados a los narcóticos pueden ser de alguna utilidad. «Los tónicos gozaron durante mucho tiempo de gran reputación: «Eximia coeícís peruviani contra hanc affeccionem vis» dice. Marcus \Diss. de diab.; Gott, 1775, j. 34); Harris, Stoeller (Ilufel. journ., bd. VI;p. 56) y Mon- tani emplearon con buen éxito h quinina aso- ciándola al opio; Richter curó c«n esta sustan- cia una diabetes que habia suceüdo á una fie- bre intermitente perniciosa; y Naumann ase- gura que este medicamento hece desaparecer con rapidez la pequeña cantidad de azúcar q-ue suele quedar en la orina hacia el fin de la en- fermedad. La cascarilla y la simaruba se han considerado como succedáneas de la quina. «Fraser recomienda mucho el uso del hier- ro (Samml ausert abh., bd. XXIII, p. 483), y J. Marshall curó un diabético en diez semanas haciéndole tomar tres veces al dia de 12 á 24 gotas de tint. ferri muriatic. J. Peacock refie- re tres casos de curación por el hierro asociado al opio (Schmidt's jahrb., bd. Vil, p. 368), y Latham y Venables atribuían al fosfato de hier- ro (dos ó diez granos) una acción especifica, que fué negada por Copland. «El uso de los purgantes ha tenido igualmen- te partidarios: .1. de Buchwald dice haber cu- I rado por el ruibarbo tres enfermos atacados de diabetes por el abuso de los diuréticos (Diss. de diabetiscurat.perrhabarbarum;Konenh., 1733), ■ y antes de él ílarris había atribuido una cura- ción muy rápida á la administración de la pre- paración siguiente Rhei elect. une. v; santal. alb. citrin dr. j; infunde lento igne in vini ca- narini opt. Ib. j: doce cucharadas bastaron para reducir la secreción urinaria á su abundancia natural. Dobson asociaba el ruibarbo á la qui- na; Lister á los aromáticos; Morton v Brockles- bi al láudano, y Scolt hacia uso deíos calome- lanos (Hu(el. jbum., bd. IV, st. II, pág. 183). Copland piensa con Trnka y Marsh, que en ge- neral es útil, siguiendo el consejo de Prout, provocar en los diabólicos tres ó cuatro evacua- ciones diarias por medio de ligeros minorativos. «El emético y la ipecacuana se han adminis- trado á dosis vomitivas por Berndt y Richter (Med. chir: bemerk., bd. I, p. 76), y antes que ellos por Michaelis, Etlrauller, Rollo y Watt. El tártaro estibiado prescrito á dosis muy cor- tas fue también preconizado por alguno de estos autores, y especialmente por Hildenbrand(ylnn. schol. clin. Ticin.; Pavía, 1830, part. II, pá- gina 53). Krimer curó á un diabético en diez y seis dias con la preparación siguiente: tártaro estibiado gr. iij; agua de laurel real, onc. jipa- ra tomar treinta gotas cuatro veces al dia. Co- pland asociaba el emético al opio, á los tónicos y á los aromáticos. «Los diaforéticos han producido algunas ve- ces buenos resultados. Cárter curó una diabe- tes bien caracterizada por el uso prolongado de los polvos de Dower (Lond. med. repos., no- viembre, 4823). Copland cree que los mismos diuréticos pueden modificar la actividad mor- bosa de los riñones y favorecer la curación. «Buchan, Herz y Brocklesbi pretenden haber curado algunos diabéticos, administrándoles de medio á cuatro escrúpulos de alumbre en las veinticuatro horas (Hecker, loe. cit., p. 678). «Los narcóticos, y principalmente el opio, se han preconizado en todos tiempos contra la dia- betes. Aecio empleaba la theriaca andromachi, y Zacuto el philonium persicum. Willis consi- deraba al opio como un remedio poderoso (Pharm. rat., part. I, sect. VII, p. 186), v es- 158 DE LA DIABETES. ta opinión fue adoptada por Darwin y Creutz- wíeser (Diss. de cognosccndo et curando diabete; Halle, 1794, p. 40). Gran número de autores modernos no han reconocido en él eficacia al- guna, á no administrarle á dosis altas; Dzondi quiere que se dé hasta producir la embriaguez y aun la intoxicación. Schonlein ha llegado á hacer tomar dos dracmas de tintura tebaica en las veinticuatro horas; Ware veinte y cuarenta granos de opio, y Tomniasini ha elevado esta dosis hasta sesenta granos. Baillie ha visto un diabético asistido por este último médico, que se curó en treinta y seis dias después de haber tomado setecientos noventa y cinco granos de opio ( Revue méd., mayo, 1825). «Se ha asociado el opio con gran número de medicamentos: con la escamonea, los calome- lanos, la ipecacuana (polvos de Dower) y el tártaro estibiado por Heinecken (pulv. escam- mon., pulv. op., aa. escrup. j; calomel. gr. v; tárt. estib. gr. ij. para doce pildoras); con los amargos por Baillie (laudanum cum infus. rhei, sive dec. colimbo, cincuenta golas tres ó cuatro veces al dia); con los aromáticos por Naumann, y con los tónicos y la magnesia por Zipp. «Durante mucho tiempo estuvo en voga esta curiosa preparación de Sidenham: R. Theriac. androm. une. unam et serais; conserv. flaved. aurant. une. j ; diascordii une. serais; zingib. condit. nuc. moschat. condit. aa driij; pulv. e chel'is cancror. compos. dr. uñara et semis; cort. exter. granat., rad. ángel, hispan.,corall.rubr. proepar. trochisc. de Ierra lemnia, aa. dr. j; boli armen, escrup. ij; gumm. arab.dr. semis; {.cum s. q. sir. de ros. siccio elect. dequusumat admag- nitudinem nuc. moschat. maj. mane, hora quinta promeridiana et nocle, per mensem integrum, superbibendo sequ. infusionis cochl.une. vj; rad. enul. campan, imperat., ángel, gentian, aa: une. semis; fot. absinth. rom. marrub. alb. centaur. min. calamenht., aa; manip.,j baccar. juniper. une. j; incidantur minutim, et infundantur vini canarini Ib v; stent. simul. in infus. frí- gida, coletur tantum modo tempore usus. «En todos los casos es preciso continuar con el uso del opio mucho tiempo después de la cu- ración, y procurar mantener libre el vientre du- rante todo el tratamiento. La valeriana, la asa- fétida y la digital, se han empleado como suce- dáneas del opio, ó asociándolas á este medica- mento, por Rollo y P. Frank. Berndt empleó con buen éxito el acetato de morfina. «Morgan, Brisbane, Wrisbcrg, y especial- mente Schonlein, han recomendado las cantári- das interiormente; mientras que Naumann con- sidera su uso como muy peligroso, y Haase afirma que no conoce una sola observación au- téntica, en la cual haya procurado este medio ni siquiera algún alivio. Han variado igualmen- te los autores sobre la dosis quesería permitido prescribir. Schonlein quiere que se llegue rápi- damente, si'bien de un modo progresivo, á una dosis elevada (dos ó tres gotas de tintura de cantáridas cada dos ó tres horas). Morgan hacia tomar dos ó tres veces al dia de quince á trein- ta gotas de una tintura hecha con onza y media de polvos de cantáridas y una libra de elixir de vitriolo. P. Frank ha dailo hasta una onza de tintura al dia, y WollT piensa por el contrarío que es perjudicial prescribir mas de cinco gotas en las veinticuatro horas. «Schonlein ha ensayado la trementina y p| bálsamo decopaiva; Raumgartner ( Handb. d. spec. krankh. u. heilungsl , bd. II, p. 110) lacu- heba, y el colchico Wállisv Puchclt. El primero de estos autores ha referido una curación obte- nida por la administración de veinte á treinta golas de vino de colchico cuatro veces al dia (Med. chir. zeit; 1825, bd. IV , p. 350), y cl segundo ha conseguido el mismo resultado pres- en hiendo solo sesenta gotas (Heid. klin. annal., bd. VII, hft. IV, p. 550). «Haase (loe. cit, p. 363), Erhart y Slgmann (Horn's arch., 128, heft II, p. 306) lian cura- do algunos diabéticos con el uso del alcanfor, que Richter prescribía á la dosis de diez á doce granos durante las veinticuatro horas. A este medicamento le atribuye Shee grande eficacia (Duncan's ann. ofmed.; 1706, vol. I, núm.7). «El azufre ha producido buenos efectos á Christie y á Morgan; Rollo prescribía el sulfuro de amoniaco, pura destruir la acción morbosa aumentada del estómago (loe. cit., p. 40), y Trafvenfeld, Hifeland y Líppert lo han em- pleado con bueíi éxito asociado al opio ó á un agua aromática (liq. amnon. sulph. gutt. xij-xiv; Tinct. op. simp. gutt. xxxij; aq. dist. une. v; aq. cinnam. ui|c. j; para tomar una cucharada cada tres horas\-Liq. ammon. sulph. gutt. viij; aq. meliss. unfc. iv; para tomar aos cucharadas tres ó cuatro vfces al dia). >>P. Frank, fürst y Berndt, han obtenido bue- nos efectos de|las preparaciones de cobre (cuprx ammoniato-sulphur., op. puri aa. gr. x extr. ta~ raxac, Rd. a\thaeae aa. escrup. ij: para hacer pildoras de eos granos.-Morph.-acet. gr. xv; cupr. sulphur ammoniat. dr. unam etserais; Fell. taur. inpiss., lign.quas. pulv. aa. dr. iv; para hacer cié; pildoras. Se toman cinco por mo- ñona y tarde) «Los luerctrialcs dados hasta producirla sa- livación se hai empleado con buen éxito por Scott; Frank os asociaba á los tónicos, y Brera hacia uso delnitrato de mercurio. «Berndt reiere un caso de curación por me- dio de la creoota á la dosis de ocho gotas al dia (Ilufel. joirn.; 1834, st. II, p. 94). «Dulk y Rchoux, fundados en la falta de urea en la orina diabética, han propuesto la administracio! de esta sustancia; pero Vauqne- lin y Segalaslque la han esperimentado, han visto aumentase bajo su influencia la secreción urinaria, sin toe sufriera ningún cambio en su composición. , «Algunos rqnedios estemos se han ensayado también contri la diabetes. Areteo prescribía las fricciones iromálicas sobre el epigastrio y el abdomen. Ntumann, á imitación suya, hacia DE LA DIABETES. 159 uso con ventaja del linimento siguiente: un-, guent.. rorísmar. compos. une. ij; balsam.pe- \ ruv. nigr. dr. ij; liq. ammon. caust. une. unam et semis; tinct.canthar. dr. ij. Marshal prefié- rela pomada de Autenrieth; Scheu aplicaba ' moxas sobre los hipocondrios al nivel de las úl- timas vértebras dorsales; Van-Swieten, Whytt, j Riedlin, Frank y Ncumann empleaban los "ve- ! jigatorios sobre el epigastrio y los hipocondrios y al nivel del sacro; Tissot mandaba frotar to- i do el cuerpo con aceite, y Nicolás y Gueude- j vílle han repetido los esperimenlos" de Rollo, ¡ empleando con este objeto el tocino, y asegu- j rando que esle medio les ha servido como au- ¡ xiliar, sin embargo de que les parecía preferí- | ble el linimento volátil. i «Los baños han representado un gran papel i en el tratamiento de la diabetes. Desde media- ! dos del siglo XVI prescribía Allomare los sul- j furosos, y Oribaze empleó los de vapor, de los cuales han sacado después algunas ventajas Horn, Bardsley, Lefevre y Watson. Zacutos, Grainger y Michelotli preconizaron por el con- trario los baños frios. «Si ahora se han de sacar de esta larga y fas- tidiosa enumeración algunas indicaciones" ge- nerales y juiciosas sobre el tratamiento de la diabetes, creemos que en el estado actual de la ciencia debe considerarse la alimentación ani- mal y la abstinencia de las bebidas y de las sustancias azucaradas ó feculentas, teniendo siempre en cuenta, como exige Rochoux, el es- tado de las vias digestivas, com¡> el medio mas poderoso á que puede recurrirse, y el mas na- tural atendida la naturaleza misma de la en- fermedad. Las emisiones sanguíneas generales ó locales serán útiles al principio en los indivi- duos fuertes y pletóricos, ó cuanto haya fiebre y síntomas de reacción general; los tónicos es- tarán indicados en un período avanzado del mal, cuando las alteraciones de la digestión y el aniquilamiento de las fuerzas n> permitan ya á la economía reparar las pérdidas causadas por la superabundancia de secreción irinaria, opo- niéndose á la reacción que debe 'establecer el equilibrio de las funciones; los ninorativos y los diaforéticos son ayudantes dicaces en el mayor número de casos. Es asimfemo muy im- portante teneren cuenta la causa efe la enferme- dad, la que deberá combatirse por m tratamien- to apropiado siempre que podaims conocerla. «Naturaleza y asiento.—Ya sedeja conocer que se habrán emitido numerosasteorias sobre la naturaleza de la diabetes. Los griegos la atri- buían á una actividad morbosa pirticular, que hacia que los líquidos de la sangri pasaran por los riñones sin sufrir ninguna modificación; y Galeno añadió, que la facultad atiactiva de es- tos órganos se hallaba aumentada',raientras que su potencia retcntriz estaba dísmhuida. Came- ranus la consideró como un espamo , pero sin determinar sus condiciones ni ;u acción. F. Hoffmann creia que la orina se hallaba al prin- cipio retenida en los ríñones y ei los uréteres, pasando en seguida á la sangre y descompo- niendo este líquido (Consult. mea., cent. II, cas. 85). P. Frank hizo de la diabetes una en- fermedad del sistema linfático, complicada con una exaltación de las funciones urinarias, y producida por la presencia de un virus forma- do en la economía ó venido del esterior. Apo- yaba esta teória en la opinión de los antiguos, que pensaban que la diabetes podía resultar de la mordedura de la serpiente dipsas (Aetius, Te- trabibl. IV, serm. I, cap. XXII), y en una ob- servación de Latham, en la que habia la enfer- medad reconocido por causa la mordedura de un ratón. «Cullen admite una alteración de las fuerzas asimilativas; Good una simple escitacion; Rich- ter, Clarke y Marsh una depravación de la pers- piracion cutánea, y Wollaston un cambio en la electricidad animal de los riñones. Brisbane creyó que consistía el mal en una parálisis de los nervios renales; Forraey en una inflamación del sistema gangliónico; Neumann supuso que los plexos renales dejaban de obrar sobre los testículos, de manera que se confundían las se- creciones urinaria y la espermática (Med. con- vers.blatt.: 1830, núm. 16, p. 126), y Nau- mann que existia un estado paralítico, que in- terrumpía la comunicación entre el sistema gangliónico y el cerebro-raquidiano (loe. cit., t. VI, p. 635). Apenas merece referirse, aun- que Tulpius (lib. II, obs. XLVI), Nicolás y Gueudeville hayan citado dos observaciones en apoyo de esta opinión, que Dureto atribuyó la diabetes á la presencia de un insecto en los ri- ñones y en la vejiga (llollerius, De morb. int., lib. I, cap. XLIH). «Otros autores, no teniendo en cuenta mas que el carácter esencial de la diabetes, se pro- pusieron sobre todo esplicar la formación del rincipío azucarado, o El jugo gástrico, dice olio, puede tener propiedades acidas particu- lares, capaces de asimilar la materia vegetal á una sustancia de naturaleza sacarina; de modo que formada esta en el estómago en virtud de dicha facultad sacarificante, sea luego evacua- da por los riñones. Existe, añade este autor, una cadena de enfermedades dependientes del estómago, de la cual constituye la diabetes el primer eslabón, y el escorbutoel último; mien- tras qué la buliraia , la clorosis , la dispepsia, la pirosis, el histerismo, la litiasis, la pica, la anorexia, la hipocondría, la gota y la poliuria forman los eslabones intermedios» (loe. cit., p. 22, 58, 70). «Nicolás y Gueudeville colocaron igualmen- te el asiento ele la diabetes en el aparato diges- tivo, considerando á esta enfermedad como una desviación espasmódica y continua de los jugos nutritivos no animalizados hacia el ór- gano urinario. «Ninguna de estas teorías esplica de una ma- nera satisfactoria la formación del azúcar diabé- tica y su presencia en las orinas; y la anato- mía no permite adoptar otra esplicacíon, muy 160 de la Díasete*. ingeniosa por cierto, propuesta por Bartho- lino, combatida por Ríolano y reproducida EorDarwín; según la cual el quilo mal ela- orado, en lugar de pasar al torrente circula- torio, va directamente por medio de las anasto- mosis del reservorio de Pequct á los vasos ab- sorventes de los órganos urinarios y al mismo sistema secretorio de la orina. «Sin que pretendamos resolver completa- mente una cuestión que exige todavia nume- rosas observaciones, creemos sin embargo que si se considera: »1.° Las dificultades que en el estado ac- tual de nuestros conocimientos químicos pre- senta el análisis de la sangre, y los resultados contradictorios á que por otra parte ha dado lugar; »2.° Que los elementos de la azúcar dia- sea constante; ) se esplica cu fin á nuestro pa- recer la mayor parte de los síntomas de lu diabetes, su curso, sus terminaciones y com- plicaciones, y sobre todo la tisis pulmonal que tanto ha ocupado á los patólogos. «Clasificación k> los cuadros nosológicos.— La oscuridad que reina sobre la naturaleza de la diabetes ha hecho que esta enfermedad su coloque en puntos muy distintos del cuadro nosológico. Cullen la incluyó en el número do las enfermedades nerviosas (segunda clase), colocándola entre las afecciones espasmódicas (tercer orden). Good la miró como una enfer- medad de las funciones escrctorias que afectan una superficie interna; Sauvages, teniendo tan solo en cuenta la abundancia de las orinas, vio únicamente en la diabetes un flujo seroso v. 732), como una enfermedad completamente ocalizada en los riñones; teniendo presentes cribió entre sus leáones orgánicas particularet (quinta clase, orden segundo), y en fin, An- dral la ha comprendido entre las lesiones de se- creción del apáralo urinario. «Historia y bibliografía.—Tres períodos bien distintos pueden establecerse en la histo- ria de la diabetes. El primero empieza en Cel- so, porque como dice muy bien Mercurial (Deaffect. infim> ventr., lib. III, p. 374), nada se encuentra eu las obras de Hipócrates que pueda aplicarseá esta enfermedad, pudiendo por nuestra parlp asegurar, que no hemos si- do mas felices que Rochoux, al buscar los pasa- ges atribuidos j¡or Nicolás y Gueudeville al pa- dre de la mediana y á Aristóteles: este período termina en Willis. Durante esta época un solo hecho llamó ja. atención de los observadores, que fué la abundancia de la secreción urinaria, y como hemqs dicho, debieron confundirse todas estas consideraciones, se puede suponer ; gran númerode afecciones diferentes bajo una con alguna razón, que por efecto de una opera- ción sacarificante cuya primera causa está por determinar, se forman en el estómago los ele- mentos del azúcar diabética, que son conducidos con el quilo, van á parar por el conducto torácico al torrente circulatorio, y recorren el círculo descrito por la sangre, atravesando con misma denominación. No obstante, si Celso y Galeno (De loe. affed , lib. VI, cap. III) son muy poco esj ícitos, y apenas mencionan algu- nos síntomas [ue puedan atribuirse á la diabe- tes, aunque este ultimo asegura que tuvo oca- sión de prese ciar dos veces esta enfermedad, aserción cora atida por Dureto, quien cree que este líquido los riñones, donde su presencia de- habiéndose rarado los casos observado termina una operación orgánica particular pro- pia de estos órganos, en virtud déla cual se reúnen dichos elementos para formar la azú- car diabética tal como se la encuentra en la orina. «Adoptandoesta opinión se comprende, que siendo la formación del azúcar encomendada á los riñones la causa determinante de su so- breactividad secretoria, debe hallarse la can- tidad absoluta de las orinas eu razón directa por Galeno no sefian verdaderas diabetes; ya se encuentra enAreteo (De caus. et sign. "diut., lib. II, cap. 1, y De cur. morb. diut., lib. VI, cap. III) un descripción bastante comple- ta, sobre tocb bajo el punto de vista de la sc- raeiologia. EUratamiento que recomienda este autor se hall¿ basado en una dieta láctea y fe- culenta y en (el uso de los vinos astringentes. Alejandro de Tralles (lib. IV, cap. VIH) re- produjo casi usadamente las mismas ideas de con la de aquella sustancia, aunque pueda esta Areteo, y no añadió otra cosa que una compa existir en el líquido urinario antes de aumen- tarse notablemente la proporción del mismo; se comprende también, que sieudo la hiper- trofia de los riñones un resultado de la so- breaetividad secretoria, en vez de ser su eausa, se encuentre con freeveacia , sin que por eso ración éntrela diabetes y la "lienteria, y la prescripción le alimentos muy nutritivos. In- sistiendo Acáo en el paso de los alimentos no digeridos po^ las vias urinarias y volviendo a las opiniones jerapéutioas de Areteo, prescribió el uso de lo: vegetales refrigerantes, de los DE LA DIABETES. 161 cuales hicieron mas tarde Chaussier y Dureto la base de su tratamiento. En 1481 publicó Fr. de Bustis un resumen esacto y completo de todo loque se habia escrito sobre la diabetes, aña- diendo ademas el fruto de su propia espe- riencia. «La segunda época empieza con Willis en 1674. Habiendo comprobado este médico que la orina de los diabéticos tenia algunas veces un sabor soso y azucarado (Pharm. ration., una exaltación de las funciones urinarias, cau- sada por un virus formado en la economía ó venido del esterior, y propuso para combatirla las preparaciones de cobre y de mercurio. Creutzwieser se ocupó especialmente del tra- tamiento de la diabetes (Diss. de cognosc. et curand. diab.; Halle, 1794), atribuyendo al opio, ya preconizado por Willis, una eficacia muy grande, que Tommasini apoyó igual- mente con una observación bastante curiosa Oxford, 1674, sect. IV, cap. III, p. 207), fijó ! (Storia ragion.de un diabet.; Parma, 1794, este carácter la atención de los patólogos, que en 8.°). admitieron una nueva especie de diabetes dán- dole el nombre primero de diabetes anglicus y después de diabetes mellitus. Pero el descu- brimiento de Willis no tuvo, por decirlo asi, otro resultado que el de dejar establecida esta nueva variedad, pues todavia no estaba la quí- mica bastante adelantada para sacar partido de él. Quedó, pues, la terapéutica completamente entregada al empirismo, y si las nuevas obser- vaciones no dejaron casi liada que añadir al es- tudio de las causas y de los síntomas, no ilus- traron sin embargo "en manera alguna la natu- raleza de la diabetes. Entre las obras publi- cadas desde Willis hasta Cawley merecen ci- tarse las de Lister (Exercit. ¿le hydrophob., diab. et hydrop.; London, en 8.°, 1694), de Ad. VfedQ\(Diss.dediab.; Jena, ni7),deBlackmo- re (On the dropsy and diab.; London, en 8.°, 1727), de Buchwald De diab.curat. impr. per rhabarb., Copenhague, 1733;, de Krusenstein (Theoria fluxus diabetici; Halle, 1746), de Nicolai (Progr.de diab. ex spasno; Jena, 1772), v en fin la de Trnka, que ademas se propuso reunir las observaciones esparcidas en los au- tores antiguos (Comment de diabete; Víe- na, 1778'. «Pool y Dobson en 1775, y sobre todo Cawley en 1778,"dieron principio al" terer período his- tórico de la diabetes, comprobando por el aná- lisis química la presencia de una materia azu- carada particular en las orinas, é imprimiendo por este descubrimiento una nueva dirección á los trabajos de los patólogos; bscuales com- prendieron que para llegar á eslablecer un tra- tamiento racional, era preciso determinar pre- viamente la causa, el asiento \ el mecanismo de la formación del azúcar diaíético en la eco- nomía. Cullen 'Firsts.lines oflhepract., etc.; Edimb., 1783, en 8.°^ y Place (Diss. de vera diab. causa in defedu assimil., ew#r.,Gottinga, 178í emitieron una leoria, qie no estribaba mas que en la suposición muy vagamente esta- blecida, de una alteración de las fuerzas asi- milatrices, y que no esplicabf ninguno de los citados fenómenos. Üarwin petendió, como hemos dicho, que el quilo rail elaborado pa- saba directamente á los órgaios de la secre- ción urinaria, y P. Frank er> 1791, después de demostrar nías rigurosamente todavía que Cawley, la presencia de la azúcar diabética en las orinas, sostuvo que la diabetes era una en- fermedad del sistema linfático, complicada con TOMO VIH. «En 1797 publicó Rollo una obra, en la que emite algunas opiniones enteramente nuevas, á las cuales se deben tal vez las numerosas ¡oves-* ligaciones de que ha sido después objeto la dia- betes. «El médico inglés establece: 1.° que la dia- betes sacarina es una enfermedad del estóma- go, como lo indican la variación del apetito, cl estado de la digestión, la cantidad y dificultad délas evacuaciones ventrales, el gusto de la saliva , el fenómeno que presenta la sangre y la emaciación del cuerpo; 2.a que la forma- ción del azúcar ú de una materia de propieda- des sacarinas, proviene de algún cambio mor- boso en las potencias naturales de la digestión, como por ejemplo, de una alteración particu- lar de los jugos gástricos que descompongan la materia vegetal tomada con los alimentos; 3.° que los ríñones y las demás partes del sis- tema , tales como la cabeza y la piel, están afec- tados secundariamente por "simpatía y por un estímulo particular; y 4.° que la cantidad de orina, mayor que la suma de los alimentos só- lidos y líquidos, prueba que está muy aumen- tada la absorción de los pulmones y de la piel (On diab. mellitus; Londres, 1797", traducido por Alyon; París, año VI). «Este modo de considerar la diabetes de- cidió á Rollo á oponerle un tratamiento basa- do en indicaciones nuevas: «Debe pues consis- tir el procedimiento curativo, dice este autor, en destruir la propiedad sacarificante del es- tómago; en procurarle una asimilación saluda- ble; en evitar el aumento de la absorción cu- tánea; en disminuir la acción aumentada, y en restablecer los riñones en su estado normal. «Los principales medios que convenían , se- gún Rollo, para obtener este resultado, eran: el reposo, una abstinencia completa de las sustan- cias vegetales, un régimen eselusivaraente ann mal, el uso de los eméticos, del sulfuro de amoniaco y de los narcóticos. Por consiguientes formulaba asi su plan: para almorzar tres cuar- tillos de leche, mezclados con uno de agua de cal, con pan y manteca; para comer, morcillas preparadas con sangre y grasa, uso moderado de carnes manidas y de grasas tan rancias cuan- to pueda soportarlas "el estómago, tales como la de cerdo; y para cenar las mismas sustancia* del almuerzo. Para bebida usual sulfuro de amoniaco disuelto en agua. Deberá el enfermo hacerse fricciones con tocino todas las mañü- 21 1G2 DE LA D'.Ar.F.TKS. ñas, aplicándose después un;, franela sobre la i piel; apenas se le permitirá que haga ejercicio, i y si le prescribirá a la hora de acostarse veinte j gotas de vino antimonial tarlarizado y veinti- ] cinco de tintura de opio, cuyas dosis deberán aumentarse gradualmente. Se le aplicara sobre cada riñon un vejigatorio de cinco lineas de diá- metro, cuidando que supure. Para mantener íibre el Vientre, se usará una pildora compuesta con partes iguales de aloes y de jabón. (Desde cl segundo dia de este tratamiento, dice Rollo, ofrece ya mejores caracteres la ori- na del enfermo»; y el buen éxito de esta medi- cación le dá margen á deducir las siguientes conclusiones: «1,° La materia azucarada que se encuen- tra en la orina se forma en el estómago, y debe especialme-ite su formación á las sustancias ve- getales, como lo prueban los efectos inmediatos producidos por el uso esclusivo de la dietaanimal. »2.° Predomina en el estómago de los dia- béticos un estado de acidez, y continúa en cier- tos casos aun cuando haya cesado enteraraente cl uso de los vegetales,"y se halle formada la materia sacarina. Puede asegurarse, que mien- tras continúe semejante estado, no se ha des- truido todavía la disposición á la enfermedad. »3.° La materia azucarada puede desapa- recer en tres dias y no reproducirse de nuevo, absteniéndose de sustancias vegetales; pero no puede determinarse con esactitud la época en que desaparece enteramente la enfermedad y la disposición morbosa. »4.° La enfermedad consiste en un aumen- to de la acción del estómago, y probablemente en una secreción demasiado considerable y en un vicio del jugo gástrico; sin embargo, eí es- tado particular ó específico de estas diversas funciones consideradas como causa de la enfer- medad se halla todavia rodeado de tinieblas, de las que no saldrá hasta que se haya esplicado con esactitud la fisiología de la digestión en el estado normal. «Últimamente, habiendo Rollo espuesto á una misma temperatura la sangre de un diabé- tico y la de un hombre sano, vio que la prime- ra ofrecía al cabo de dos dias en su superficie una apariencia caseosa, que perdió después por la evaporación de la serosidad, volviéndose en- tonces seca, resinosa, y conservándose de este modo, sin presentar todavia el dia diez y seis signo alguno de putrefacción; mientras que la segunda los habia presentado ya desde el cuarto dia, siendo preciso tirarla ersétimo. De aqui deduce este autor, que en la diabetes se halla diseminada por todo el cuerpo una materia sa- carina, y que la misma sangre la contiene, aun- que en "realidad en menor proporción que la orina, á causa de la facultad que tienen los rí- ñones de separarla de las 'demás sustancias sa- linas, y del aumento de la acción de estos ór- ganos por un estímulo, en virtud del cual se- gregan dicha materia azucarada tan pronto co- mo la forma el estómago. »Hc aqui toda la tcoria de Rollo, que hemos espucsto con alguna ostensión, porejuc no ha sido completamente estraña á ninguno de los autores que le han sucedido. »Hasta esta época la medicina francesa des- conocía casi enteramente los trabajos de que era objeto la diabetes en Alemania, y sobre lodo en Inglaterra; pero en 1803 Nicolás y Gueu- deville leyeron al instituto nacional en la sesión del 14 de" fructidor una memoria, que por la precisión de los esperimentos químicos dejó muy atrás todas las investigaciones que la ha- bían precedido (Rech. et exper. chim. et méd. sur le diabete sucre, etc.; Paris, 1803, en 8.°). «Pool, farmacéutico inglés, dicen estos mé- dicos, de acuerdo con Dobson , hizo evaporar en 1775 una azumbre de orina; la cual quedó reducida á una masa granulosa que se deshacía entre los dedos y que tenia un olor dulce y un gusto azucarado"; en 1778 hizo pasar Cawley esta orina á la fermentación vinosa y después á la acetosa; y últimamente , en 1791 Frank, hijo del célebre profesor de la clínica de Pa- vía, formó de las orinas, añadiéndoles un poco de levadura, un alcohol que decia ser muy agradable. «Ninguno de estos trabajos conocíamos toda- via cuando emprendimos el análisis de la ori- na; por lo cual no tienen nuestras operaciones ninguna relación con las de estos químicos. Hasta ahora hansidotan imperfectos sus espe- rimentos, que no han proporcionado medio al- guno para alivio del enfermo, ni utilidad cono- cida para la práctica médica. «En efecto, tomo la masa granugienta de Pool y Dobson ao fue analizada, no pudo acla- rar la naturaleza de las orinas; Cawley y Frank no han hecho tóas que confirmar lo que"la gus- tación había enseñado á Willis, y nos dejan en la duda de si hfs diversas sales que tanto abun- dan en la orind natural, existen en los casos de ftisuria, sin que hayan podido tampoco sumi- nistrar nragwuj indicación á la medicina.» «Para llegar á resultados mas positivos y completos, recorrieron Nicolás y Gueudevilleá un análisis quílnico minucioso, del cual obtu- vieron azúcar diabética cristalizada, creyendo reconocer que la orina no contenia ni urea, ni ácido úrico ni Benzoico, aserción que como he- mos dicho ha sido desmentida. En seguida pa- saron al examen de la sangre y la encontraron muy serosa, ca>i privada de las sales amonia- cales y fosfóriets, sin que pudieran comprobar en ella un solo átomo de materia azucarada. Los jugos gástrico, pancreático y biliario, les pare- cieron alterado! por la presencia de líquidos nutritivos no anmalizados. Empero cuando Ni- colás y Gueudeúlle quisieron deducir de estos hechos una opinión racional sobre la naturale- za y el tratamieito de la diabetes, se entrega- ron como sus antecesores á forjar hipótesis, que tampoco suministraron indicación alguna á la medicina. «Considerando la ftisuria como una consun I)E LA DIABETES. V,.) cion sostenida por una desviación espasmódica y continua de los jugos nutritivos no animaliza- dos hacia el órgano urinario, que afecta parti- cularmente los temperamentos musculares, que tiene su asiento en el aparato digestivo, y que suspende todas las secreciones y escreciones, á las que suple el órgano urinario por el esceso de sus evacuaciones, Nicolás y Gueudeville creye- ron, que para remediar este estado espasmódíco y dar al enfermo principios de anímalizacion, convenia prescribir los alimentos mas azoados, la parte musculosa de la vaca y del carnero, el tocino, las carnes manidas, los fosfatos dilata- dos en leche, el ácido fosforoso á la dosis de ocho á diez golas por cada medio cuartillo , el amoniaco, que propendiendo sin cesar á des- componerse reemplaza con su ázoe el que sumi- nistraba anteriormente la sangre, los narcóti- cos, el opio y el almizcle. «La memoria de Nicolás y Gueudeville, de ]a cual solo copiamos las conclusiones, tuvo mucho eco, y ios incesantes progresos de la quí- mica, que han influido eslraordinariamenteen la historia de la diabetes, empeñaron á gran número de químicos á emprender investigacio- nes análogas, aunque algunos tal vez se olvi- daron demasiado de que entre la economía y una retorta existen diferencias que nunca pue- den desaparecer. «La sangre fue nuevamente analizada por Wollaston (Philosoph. traw.s vol.Cl), Vau- quelin y Ségalas (Journ. de phisiol., t. IV) y por Henri y Soubeiran (Journ. desprogr. des scien. méd., i. 1); la orina por Barruel y Mialhe (Ar- chives gen. de méd., t. Vil), y el azúcar por Du- raas y Chevreul (Bull. de la Soc. philomat.; 1815). Ya hemos dado á conocerlos resultados que obtuvieron estos distinguidos químicos, que por lo demás no se ocuparon ni de la noso- genia de la diabetes ni de su tratamiento. «En 1806 publicaron Dupuylren y Thenard en el Boletín de la sociedad méaica una memo- ria,' cuyo objeto principal era persuadir que el régimen animal era tan eficaz ca la diabetes co- mo la quinina en las liebres intírmitentes; er- ror de tanto bulto, que no necesita comenta- rios: la nosogenia no obtuvo üarte alguna en este escrito. «Últimamente, el 12 de maro de 1838 leyó Bouchardat á la academia de ciencias una me- moria , cuyas conclusiones, indicadas ya en otro lugar, una vez comprobadas por la esperiencia, conducirían á una terapéutica racional y segu- ramente eficaz, puesto que estribaría sobre una nosogenia y una etiología rigoosamente esta- blecidas. «Tales son las obras que pnsentan sobre la diabetes teorías completas y propias de sus au- tores : encuéntrense esposicionjs mas ó menos fieles del estado de la ciencia,ó bien conside- raciones particulares sobre la etiología , la sin- tomatologia, la anatomía patoógica, ó sobre la terapéutica de esta enfermedad en los tratados de Muller (Beschreib der Inrnr.; Francfort, 1810), de Watt (Cases of diab., etc.; Glasgow, 1808), ele Prout -(Inquiry into the nat. and treatm.ofdiab.; Lond., 1825), de Stosch (Ver- such einer pathol. und thérap. des diab. mei.; Berlín, 1828); en las observaciones ó memorias publicadas en los diferentes periódicos, tales como el Hornsarch. (band. H, heft. 2; 1818 hft. 1 l> ; 1828, hft. 2; 1830, hft. 4), el Frorieps notizen (bd. XII, bd. XLVI1), el Hufeland's journal (bd. IV, st. 2; bd. XII, st. 2; bd. XIV, st. '2; bd. XXXVII, st. 3; 1810, st. 10; 1822, st. 7; 1823, st. 11 ; 1827, st. 7; 1834, st. 2), ! el Schmidt's jahrbiicher (bd. VII, bd. IX), el Medecin convers. blatt. (1830, núm. 16), .el Medie, chirurg. zeitung. (1825, bd. 1VJ el Grae- fe's und Walihers journ. bd. XX , hit. 4), el Lond. med. journ. (vol. IX; junio, 1829), el Lond. med. reposit. (noviembre, 1833), el Brit. ann. of med. (agosto, 1837), el Med. chir. re- view. (enero, 1830; octubre , 1838), el Arch. gen. de méd. (t. VII, XVII, XVIII), y última- mente también en los artículos de Renauldin (Dict. des sciences méd.), Bouillaud (Dict. da méd. et de chir. prat.) y Rochoux (Dkt. de méd.), y en los de Copland (Dict. ofpract. med.) y de Naumann (Handb. der medie, klinik.) que equivalen á una monografía» (Monneret y Fleu- ry, Compendium de médecine pratique, t. III, pág. 27-46). ARTICULO SEGUNDO. De la enfermedad de Bright. «Sinonimia.— Nefritis albuminosa, Raver; albuminuria, Martin Solón; Enfermedad de los riñones con secreción de orina albuminosa, Bright; degeneración granulosa de los riñones, enfermedades de los riñones unidas á una secre- ción albuminosa, Christison.— Diseased kidney in dropsy; renal deseases accompanied withsecre- íiOn albuminous uriñe, Bright; granular dege- neration of the kidnies, Christison; renal drop- sy, de muchos médicos ingleses. «Los nombres que acabamos de enumerar tienen todos algún defecto; el de nefritis albu- minosa, propuesto por Rayer, parece suponer que las diferentes alteraciones que se encuen- tran en esta enfermedad son producidas por la inflamación, lo que dista mucho de estar pro- bado, sobre todo en los últimos grados del mal. Llamándole albuminuria, se da á enten- der que la presencia de la albúmina es el ca- rácter esencial de la enfermedad, siendo asi que pertenece á muchas lesiones del riñon. .No se le puede llamar tampoco hidropesía de- pendiente de una enfermedad de los riñones; porque no siempre existenjos derrames se- rosos , ó desaparecen aunque persista la le- sión anatómica. Los que refieren á la enfer- medad de Brígbt otras alteraciones ademas de la degeneración amarillenta y granulosa, re- chazan la espresion de degeneración granulosa. Para evitar los inconvenientes de cada una do 164 PE LA ENFERMEDAD DE BRIGHT. estas denominaciones, nos ha parecido conve- niente designar la enfermedad con el nombre del médico inglés que ha sido el primero que la ha descrito mejor. Es cierto que asi no se in- dicau ui la naturaleza ni cl sitio de la enfer- medad; pero como es imposible crear una pa- labra que comprenda las lesiones que se han referido sucesivamente á la afección que nos ocupa, hemos creido que por lo menos, el nombre de enfermedad de Bright vale tanto como cualquiera otro. -Definición.—Cuando leemos con atención la notable obra en que el doctor Bright exa- mina sucesivamente la causa de la hidropesía, vemos que su primer cuidado es describir las alteraciones de los riñones que mas comun- mente ha encontrado, y son: I.° el color ama- rillento, 2." el estado"granuloso con depósito de materia blanca; 3.° la induración con de- generación amarilla del tejido renal (Reports of medical cases, selected wilh a view ofillus- trating the simptoms and cure of diseases by a reference to morbid anatomy, en 4.° con lára.; London, 1827); pero no se limitan á esto sus descubrimientos; sino que ha hecho dibujar (lám. V) un riñon muy atacado de hiperemia, en el cual habia ya muchas granulaciones (pri- mer grado), y otro en que el tejido tubular estaba endurecido y rojizo y habia ademas una mezcla de descoloracion (segundo grado), de granulación y un principio de degeneración amarillenta (ob. cit., lám. IV). »En una palabra, el doctor Bright conoció y describió la mayor parte de las alteraciones del riñon que mas adelante se han considerado como otros tantos grados de una misma enfer- medad ; pero como insistió con especialidad en las tres alteraciones que hemos indicado pri- mero, se las ha designado mas particularmente con el nombre de enfermedad de Bright. El mé- dico inglés se propuso únicamente señalar las principales afecciones del riñon que dan lu- gar á las hidropesías, y es preciso confesar que llenó perfectamente su objeto. «Ya se considere la enfermedad de Bright como una afección complexa, que comprenda alteraciones destinadas quizá á constituir mas adelante especies distintas que se refieran á causas diferentes; ya por el contrario se la mi- re como una enfermedad idéntica v distinta so- lo en sus grados; no deja de ser difícil dar de ella una buena definición, debiendo por lo tan- to preferirse á cualquiera otra la que se funda en los síntomas. • »La enfermedad de Bright está caracterizada durante la vida por la presencia de una canti- dad variable de albúmina en la orina, por la disminución de la gravedad especifica de este líquido, que pierde la mayor parte de sus sa- les y la urea, y-por el desarrollo de una hi- dropesía del tejido celular ó de las cavidades serosas: muchas veces se mezcla también sangre ton el liquido urinario. «En esta enfermedad se han admitido una forma aguda v otra crónica, sobre las cuales ha insistido el doctor Christison (On granular dege- nerationofthekidnies, en s.°; Edimb., 1839); Ravcr la adopta también {[Traite des maladies des reins, t. II, p. 99, en s.°; París 1840). Nosotros las tendremos presentes en cl estudio de los síntomas; pero nos parece que no exi- gen una descripción separada. ¡Alteraciones anatómicas.—Bright admite tres formas de alteraciones anatómicas, cuya descripción detallada hemos hecho en otro lu- gar (V. el art. Anasarca). Christison habla de siete formas anatómicas diferentes que son: 1 .a la hiperemia con depósito granuloso ó sin él; 2.a la degeneración granulosa de las dos sustancias; 3.a la degeneración en una masa homogénea de color amarillo parduzco; 4.a los tubérculos diseminados; 5.a la induraciónse- mi-cartilaginosa; 6.' la atrofia renal con uno de los estados patológicos precedentes ó sin él; 7.a la simple anemia. Muchos de estos estados gatológicos no pertenecen á la enfermedad de ríght. «Martin Solón adopta sobre poco mas ó me- nos las divisiones propuestas por Rayer. Reúne la cuarta y la quinta forma en una sola (De la Albuminurie, etci, p. 194); en la quinta com- prende alteraciones muy diferentes, las indu- raciones, las producciones tuberculosas y can- cerosas, y aun los quistes. No es posible dará estas enfermedades un título común, ni referir afecciones tan diferentes á la enfermedad de Bright. «Rayer distingue en la enfermedad seis for- mas, refiriendo numerosas observaciones de cada una de ellas (t. II, p. 99 y sig.). Nosotros solo describiremos cinco, confundiendo en una sola la cuarta y (a quinta de Rayer, que son una sola alteración".! «1.° Primera forma ó variedad de nefritis albuminosa(Rajer), hiperemia renal (MartinSo- Ion), congestión de los riñones (Christison). El volumen de lossriñones está aumentado; «en el adulto, dice Rayer, puede llegar su peso á ocho y aun do<|e" onzas, en vez de las cuatro que tiene por termino medio; su consistencia es firme, sin careza, como la de los riñones hinchados por una inyección acuosa; su super- perficie tiene ui color rojo mas ó menos vivo y gran número de puntitos de un rojo mas subí*- do que el del nsto del órgano. En los cortes 3ue se dan al riion se conoce que el aumento e volumen es iebido á la hinchazón de la sus- tancia cortical interiormente presenta esta sustancia muelos puntitos rojos, semejan- tes á los que s« ven por fuera, y que según mis observaciones, corresponden por lo común á las glándulas de Malpígío, que están muy inyectadas de sangre» (loe. cit., p. 99). La sustancia tubular está mas pálida, y sus estrias son menos perceptibles. «Esta alteracipn ofrece los caracteres de la hiperemia: el aumento de volumen, los pun- tos rojizos, y la Solidez del tejido renal indi- DE LA ENFERMEDAD DE BRIGHT. 165 can un trabajo patológico, cuya naturaleza fleg- másica se halla distantede estar probada. ¿Será esta hiperemia, como quiere Rayer, la primera fase de las alteraciones granulosas, amarillen- tas, atróficas, etc.? Nos parece muy dudoso (V. naturaleza); pero aun admitiendo que tal suceda, no creemos que la congestión sea de la misma naturaleza que la de la inflamación; sino una congestión enteramente semejante á la que precede y acompaña á las alteraciones orgánicas mas diversas (induración, hipertro- fia, reblandecimiento). La prueba de que estas congestiones son muy diferentes de la flegmá- sica, es que tienen muy distinto resultado. vForma 2.a—Mezcla de hiperemia y de ane- mia.—YA tejido de los riñones está también hi- pertrofiado como en la forma precedente. Vén- se en la superficie del órgano un jaspeado ama- rillo y rojo, estrias, estrellas y arborizaciones, que resaltan sobre el tejido amarillento y des- colorido; esteriormente se notan abolladuras separadas por surcos blanquecinos ó mas pá- lidos que el resto del órgano. Si se divide este por su mayor grueso, se perciben en la sustan- cia cortical una multitud de estrellitas ó estrias longitudinales, semejantes á las que existen en la superficie del riñon. Esta sustancia es ade- mas amarillenta, y contrasta con la tubulosa, muy atacada de hiperemia y de un color rojo oscuro mas ó menos subido. La consistencia del órgano está algo disminuida. En último análisis vemos que el segundo grado de la en- fermedad solo es una mezcla de hiperemia y de degeneración amarillenta incipiente, sin que esla última haya atacado todavia á la sustancia tubulosa, que hasta mas adelante no participa del trabajo patológico. Asi es que solo por no cambiar el orden de las descripciones hemos conservado la segunda forma, que en rigor no merece tal nombre, siendo como es una lesión mista del primero y tercer grado de la enfer- medad. *Forma 3.a—Degeneración amarillenta, pri- mera forma de la enfermedad (ductor Bright); anemia del riñon.—Él riñon está hipertrofiado y pesa mas que en el estado normal; esterior- mente presenta desigualdades y abolladuras separadas por surcos; su superficie ofrece" un color amarillento, descolorido, enteramente particular, que se ha comparado con el de la carne de anguila (Rayer); Martn Solón dice que se parece al del páncreas (oc. cit., pá- gina 199), y esta comparación io carece de esactitud. El color amarillo noesti igualmente repartido; Martin Solón ha enc*ntrado vetas rojizas y puntos negros y apizarndos, últimos vestigios del segundo grado (loe. ñt.). •Cuando se corta el riñon p)r su borde convexo se vé que su tejido está amarillo ó abigarrado del mismo color y pirdo (Bright). Martin Solón ha hecho una descripción muy esacta de las lesiones que presmtan las dos sustancias del riñon. «El tejido cortical hi- pertrofiado, dice este autor, peretra entre la sustancia tubulosa, envolviéndola y compri- miéndola. Cuando se examina estasustancia, se encuentra que muchas de sus estrias, roji- zas y radiadas, han desaparecido ó propenden á perder su color. En muchos puntos en que está adelantada la lesión, no se distinguen ya lostubitos, y participan enteramente de la de- generación amarillenta de la sustancia cortical, con la cual se confunde la base de los conos, distinguiéndose solo por su vértice mamelona- do, del cual se puede esprimir la orina. Ora se estiende mas la degeneración á los tubos de las estremidades, ora á los del centro, ora por fin invade á unos y otros cuando la enfermedad llega á su mayor grado: sin embargo, siem- pre se encuentran algunas estrias rojizas, que ermiten reconocer la sustancia tubulosa, so- re todo hacia los pezoncillos en que termina» (loe. cit., p. 199). El tejido alterado está en- durecido, friable y quebradizo, y algunas ve- ces, sin ser enteramente lo que se llama granu- lado , está ligeramente granugiento y seco, pa- reciéndose al de un hígado craso." Rayer ha observado en algunos casos un ligero engrosa- miento de la membrana mucosa de la pelvis y de los cálices; pero mas comunmente se hallan intactas estas partes. La espresion de anemia del riñon, empleada por algunos autores para designar este estado, es muy impropia; pues hay mucha distancia entre los caracteres de la anemia y los de la degeneración amarillenta. «Forma 4.a.—Estado granuloso, estructura granulada de los riñones \granulated texture de los médicos ingleses; segundo grado de la en- fermedad del doctor Bright; cuarta forma de Martin Solón; cuarta y quinta de Rayer).— El riñon, mas voluminoso de lo regular, pre- senta en su superficie esterior una multitud de manchitas blanquecinas lechosas, compa- radas no sin motivo por Martin Solón con gru- mos blancos, pultáceos, cremosos, mas ó me- nos blandos, á veces redondeados, pero con mas frecuencia irregulares, estrellados, es- triados, diseminados como granos de sémola, ó dispuestos en chapas (ob. cit., p. 201). «Sin bastante fundamento, añade el mismo autor, se ha dado á esta lesión el nombre de granu- lación, que da idea de una alteración dura y consistente.» En efecto, los puntos blancos que ocupan la superficie del riñon no son promi- nentes, ni granulosos, como los tubérculos in- cipientes por ejemplo; sino que parecen de- pender de un depósito de materia blanqueci- na formada nuevamente en medio del tejido renal, y se manifiestan al través de la capa mas superficial de la sustancia cortical, que es lisa v suave. «Cuando se divide el riñon en todo su espe- sor, seencuentran los mismoscorpúsculos blan- quecinos, implantados en la sustancia cortical pálida, amarillenta y degenerada; sin formar prominencia apreciable, ni poderse despren- der de ella cuando se intenta hacerlo con la punta del escalpelo. Los corpúsculos blancos IG6 DE l.A Br, 27 al 3.°, 4.°, 5.° y 6." (Semciotique des uriñes, pá- gina 491, en 8.°; Paris, 1841). «Valentín, á quien se deben descubrimientos microscópicos importantes, ha hecho algunas observaciones acerca de la degeneración de que nos estamos ocupando, cuyos resultados son los siguientes: «El examen microscópico, dice, manifestaba, que mientras los conductos rec- tos (conductos uriníferos) de la sustancia tubu- losa estaban vacíos ó solo contenían una corta cantidad de una materia muv líquida, los conductos tortuosos de la sustancia cortical es- taban casi enteramente llenos de una materia amarilla parduzca, que en cierto modo los in- yectaba y los hacia muy visibles. Sise exami- naba una capa muy delgada de esta sustancia cortical con un microscopio de bastante aumen- to y á una luz viva, se reconocían las hermosas circunvoluciones de los conductos uriníferos. Su diámetro en la sustancia cortical era por término medio de 0,003500 de pulgada, y en la lubulosa de 0,003400.» Las circunvolucio- nes de los conductos, la sustancia intermedia, el diámetro y el modo de distribución de los vasos sanguíneos, y en fin los corpúsculos de Malpigio, no ofrecían ninguna alteración apre- ciable. Valentín ha comprobado en los conduc- tos uriníferos tortuosos de la sustancia cortical la presencia de un líquido amarillento, forma- do por partículas granulosas irregulares, de volumen variable, corpúsculos moleculares y glóbulos amarillos de forma redondeada. Los conductos uriníferos rectos no contenían mas que una pequeña cantidad de estos elementos (estr. del Bepertorium für anatomie und phy- siologie, 2 vol., cuad. II, p.290; 1837.-Periód l'Expérience, t. I, p. 366; febrero, 1838). Gluge ha hecho también una esploracion mil croscópica de los tejidos alterados, y sus inves- tigaciones le han inclinado á creer, que la le- sión consiste en una alteración de la circula- ción capilar de la sustancia, y particularmente de las glándulas de Malpigio (Anatomisch mi- croscopich Untersuchung zur allgemeinen und speciellen pathologie, cuad. I; 1839). Ya habia observado Bright que el riñon enfermo no se dejaba penetrar por la materia de una inyec- ción lanzada por las arterias (mem. cit. Arch. génér. de méd., p. 552). «Becquerel, que también ha intentado des- cubrir el asiento y la naturaleza de la altera- ción, cree que reside en las glándulas de Mal- pigio, y que consiste en una infiltración de es- tos órganos por una linfa plástica de naturale- za especial, de la que resulta su aumento de volumen y su hipertrofia. «Consecuencia de es- ta hipertrofia es la compresión de los tejidos interglandulares, que trae consigo la de los ra- mitos mas finos de los conductos urinarios y 168 DE LA ENFERMEDAD DE BRIGHT. de los vasos sanguíneos, y aun puede concluir | por obliterarlos» [Semeibtique des uriñes, pá- : gina 476, en 8.°; Paris, 1841). Este autor se ha cerciorado por medio de muchas inyeccio- nes de que los vasos venosos v urinarios, asi como las glándulas de Malpigio, se hacen en parte impermeables. «No se podia penetrar masque en los vasos medianos» (loe. cit., pá- gina 481). Solo admite tres grados en la enfer- medad de Bright: Primer grado: desarrollo de las glándulas de Malpigio á consecuencia de una congestión sanguínea, y probablemente compresión de los vasos que las rodean: solo en este grado es posible la curación. Segundo grado: hipertrofia de las glándulas, debida á su infiltración por una materia albuminosa amarilla, poco consistente todavia, y que pro- bablemente proviene de una primera trasfor- niacion de la sangre que las congestionaba en el primer grado, y que ha perdido su parte co- lorante. Tercer grado: hipertrofia de los mis- mos órganos con degeneración amarillenta ó blanquecina, que resalta especialmente,porque no todas las glándulas están alteradas en un mismo grado. Cuando la lesión se hace gene- ral, da un aspecto uniforme á la sustancia cor- tical alterada» (p. 487). Hemos referido bas- tante circunstanciadamente el resultado de las observaciones hechas por Becquerel, porque las ha practicado con esmero, y porque su ob- jeto es poner en claro las alteraciones de es- tructura que padece el riñon en la enfermedad de Bright. «Pueden desarrollase en los riñones algunas otras alteraciones coexistentes, como son quis- tes, tumores cancerosos, tubérculos y cálculos. »Alteraciones que presentan otras visceras ademas de los ríñones.—Los autores, y particu- larmente Christison, hacen mérito de las altera- ciones que presentan las demás visceras en la enfermedad de Bright; pero confunden á cada paso con los efectos de esta enfermedad otras alteraciones que son causa de ella. En 41 au- topsias se han encontrado alterados 35 veces los .pulmones, el corazón, el hígado y los intesti- nos , 22 veces el pulmón , 4 veces la pleura, 17 la glándula hepática, 7 el corazón y los vasos gruesos, 4 el peritoneo, y 1 el cerebro: 10 ve- ces de 11 se ha encontrado un derrame de se- rosidad en la pia-madre. el ventrículo y la ba- se del cerebro. Las hidropesías son muy comu- nes; sin embargo, de 43 casos han faltado en 21; proporción que indudablemente es dema- siado grande. Pero es muy secundaria la im- portancia de este cuadro, porque en él están confundidas ia¿> causas con los efectos de la en- ¡o r ineda d. »Las hidropesía- se presentan con sus carac- teres propios. Su sitio mas común es por orden de frecuencia: el tejido celular, la cavidad del peritoneo, la pleura, el pericardio y la aracnoi- des. La serosidad que se encuentra en las mem- branas serosas es por io común trasparente , y do sealtera ni se hace purulenta, sino cuando se desarrolla en la membrana serosa una flegma* sia intercurrente, lo cual no es raro en la en» fermedad de Bright. Becquerel ha hecho una estadística curiosa, con el objeto de averiguar el grado de frecuencia de los derrames, sus rela- ciones entre sí y con las lesiones de los ríñones (ob. cit., pág. 494); y ha encontrado á me- nudo el edema pulmoñal, que efectivamente es una lesión observada por todos los prácticos, y que muchas veces pone fin á la vida de los enfermos. «Sintomatologia.—Vamos á'describir los sín- tomas de la nefritis albuminosa de un modo ge- neral, empezando por los mas importantes. Cuando hablemos del curso de la enfermedad, indicaremos los que corresponden á la forma aguda. y>Alteraciones que sobrevienen en las propie- dades físicas y químicas de la orina.—Estas al- teraciones son el primer síntoma de la enfer- medad, y aparecen mucho antes que se tras- torne notablemente la salud; así es que convie- ne buscarlas desde el principio y tan pronto como se sospeche la existencia del mal. «La orina, casi siempre acida cuando acaba de espelerse, es algunas veces neutra ó alcali- na; en la forma aguda es rara, poco abun- dante , rojiza y muchas veces sanguinolenta (Bright). Lo mas común es que la orina se pa- rezca mucho á un suero no clarificado, y en el cual nadan copos blancos. En vez del color amarillento y trasparente que presenta en el estado normal, está turbia, revuelta, pálida y descolorida. A poco que se haya observado se- mejante orina, se puede sospechar por ella la existencia de una enfermedad de los riñones. Sin embargo, á veces conserva su trasparencia natural, y no se diferencia notablemente déla que se arroja en el estado sano. La falta de trasparencia depende, según Rayer, de que la orina contiene unas laminitas delgadas y blan- quecinas, una materia mucosa, glóbulos muco- sos ó una materia grasa en suspensión (loe. cit., p. 114). «En la enfermedad de Bright de forma cró- nica tiene la orina uu olor fastidioso, desagra- dable, ú olot de caldo de vaca (Rayer). Cuan- do se acaba le arrojar, se ven en su superficie muchas burlujas, y esta disposición á hacer espuma es mas evidente cuando se sopla el li- quido con ui tubito ó se le agita en un vaso. «Comunmente tiene la orina muy poca gra- vedad espeefica; rara vez llega á 1,024: «sue- le variar ertre. 1,012 y 1,017, y aun algu- nas veces baja hasta 1,008 ó 1,0%; el término medio de 22esperimentos hechos por cl doctor Bostock ha ado de 1,017» (Bright, mem. cit.). Las observaciones ulteriores han confirmado este resultad) (firegory, Christison). Los núme- ros 1,005 y ^,008 se presentan principalmente cuando la" enfermedad es muy intensa. Mar- tin Solón ha visto un enfermo, en quien va- i rió la densidad de la orina sin ninguna causa apreciable d> un día para otro de 1,007 a DE LA ENFERMEDAD DE BRIGHT. 169 4,018 (loe. cit., p. 217). En 26 casos observa- dos por Becquerel la densidad media ha sido de 1,011 (p. 506). La disminución de la densidad depende de la corta proporción de urea, sales y materias orgánicas que contiene la orina: se- gún Rayer, no existe sino en la forma crónica, pues en la aguda la densidad de la orina es normal, á veces mayor y casi nunca menor que en el estado sano (loe. cit., p. 107). «La orina albuminosa permanece ordinaria- mente clara y trasparente, y solo deja un poco de sedimento formado por el epitelium ó gló- bulos mucosos. Becquerel dice haber visto en algunos casos volverse alcalina la orina y for- mar sedimentos de fosfato y de carbonato de cal y de fosfato amoniaco magnesiano. Casi siempre contiene este líquido mucho ácido car- bónico , que Becquerel atribuye á la descom- posición de la urea (p. 507)-. En 25observacio- nes de enfermedad de Bright recogidas en su clínica, ha visto uno de nosotros que los depó- sitos mucosos y aun los sedimentos salinos no son tan raros como se ha dicho, advirtiendo que no habia complicación alguna por parte de las vias urinarias. »Presencia de la albúmina.—Uno de los me- jores signos de la enfermedad es la presencia de la albúmina en la orina. Este nuevo produc- to es el que da al líquido espelido la propiedad de coagularse por la adición de cierta cantidad de ácido nítrico, ó haciéndole hervir en un tu- bo espuesto á la llama de una lampara de espí- ritu de vino Estos son los dos reactivos mas se- guros y cómodos de manejar para el práctico. Ya en otro lugar hemos indicado algunos, álos 3ue se ha renunciado casi enteramente en el ia (V. anasarca) , y en las obras de semeyótí- ca y clínica médica se indican las precauciones que conviene tomar para que aparezca la mas pequeña cantidad de albúmina, y distinguirla de cierlas sales y de otros principios conteni- dos en la orina. Ahora solo añadiremos, que es preciso emplear siempre sucesivamente el áci- do nítrico muy puro y el calor. La albúmina se- gregada por el riñon es á veces lan abundante, que se ha visto cuajarse la orina en masa (Mar- tin Solón , p. 221). Christison dice que la ma- yor proporción de albúmina es de catorce por ciento. Este principio se manifiesta de un modo constante y durable hasta el dia de la curación ó de la muerte. (írcgory cree con Prout, que la albúmina existe en la orina bajo una de las dos formas que este último autor llama albúmina naciente y albúmina que empieza á organizarse (mem. cit., Arch. qén. de méd., t. XXX, pági- na 267; 1832). ' «Una de las alteraciones- mas visibles de la orina es la notable disminución de la urea, no- tada por Bostock (mera. cit. de Bright) antis que por otro alguno, o El cambio fundamental que esperimenta la secreción urinaria, dice Christison, es una disminución en la cantidad proporcional de la urca. Esta disminución era muv notable en todos los casos observados por TOMO Vil. este autor; de modo que la cantidad de dicho principio rara vez escedia de una mitad de la proporción normal, y en algunos casos apenas llegaba á la quinta parte (mem. cit., Archives gen. de méd., t. XXIV, p. 417; 1830). En un enfermo observó, que cuando se aumentaba la secreción urinaria, y por consiguiente se hacia mas considerable la cantidad de urea, aproximándose á la proporción ordinaria ó es- cediendo de ella, disminuía la hidropesía con mucha rapidez (pág. 418). Esto ha inducido á muchos médicos á administrar la urea á los su- getos atacados de la enfermedad que nos ocu- pa. Por lo demás Christison ha comprobado con numerosos esperimentos, que la proporción de la urea varia mucho, y que muchas veces se conserva como en el estado normal. «¿La secreción de la albúmina está destinada á reemplazar la de la urea? Las análisis que ha hecho Christison para resolver esta duda le han demostrado, que cuando la orina está pálida tie- ne poca gravedad específica y una corta canti- dad de sales y de urea, es también muy peque- ña la proporción de albúmina; mientras que por el contrario cuando la proporción de urea es muy grande, sucede lo propio con la de la al- búmina. Bostock habia obtenido el mismo re- sultado, según la memoria publicada por Bright (mem. cit., Arch. gen. de méd., t. XXIV, pá- gina 418; 1828). Según Prout, «aunque no de- ba considerarse la albúmina como un equiva- lente de la urea, parece sin embargo muy pro- bable que la presencia de esta sustancia en la orina, como en los líquidos derramados en las grandes cavidades y en el tejido celular dep n- da de la permanencia en la economía de la urea y las sales que debían espelerse de ella» Este autor considera la urea como un producto albu- minoso y como uno de los dos principios en que es susceptible de descomponerse esta última sustancia (On the application of chemistry lo physiology, pathology and pradice; Lond. med. qazet., 25 junio, 1831). Si estuviese demostrado este hecho, se esplicaria con facilidad la secre- ción albuminosa. Pero está lejos de ser asi, y va hemos visto que los análisis hechos por Christison v Bostock no favorecen tal opinión. «¿a disminución de las sales es, como la pre- sencia de la albúmina y la disminución ele la urea, una de las alteraciones mas imporlantes de laorina en la enfermedad de Bright. Los uratos v los fosfatos se encuentran en ella en una proporción mínima (Rayer, ob. cit., pá- gina 117), aunque Christison dice haber encon- trado bastante á menudo fosfatos y depósitos de carbonato de amoniaco (p. 34). El ácido oxá- lico que determina la precipitación de las sales calcáreas no produce ningún precipitado en la orina. Martin Solón ha propuesto servirse de este reactivo, para conocer el momento en que la enfermedad marcha á su curación. »La presencia de la sangre en proporción no- table en la orina, ó solamente de algunos de sus ¿lóbulos los cuales solo pueden descubrirse con 170 PE L\ ENfERMEDAD DERRlfiUT. cl microscopio, es un carActcr muy importante de la afección: pero (pie i¡o se manifiesta ordi- nariamente sino al principio y cuando la enfer- medad es aguda. La orina es" rojiza ó presenta un color subido mu\ marcado; á veces parece agua de lavar carne. Deja un sedimento oscu- ro, formado por los glóbulos y la fibrina de la sangre, si es mucha la cantidad de este líquido que contiene en suspensión. y>La cantidad de orina escretada en 24 horas está, según la mayor parte ele los autores, no- tablemente disminuida, y esta disminución, que en nuestro sentires un hecho incontestable, la ha comprobado también Martin Solón (p. 215). Rayer dice que el número de emisiones de ori- na es variable; que en la forma aguda es ma- yor muchas veces que en el estado sano ( pá- gina 108;, y que lo mismo sucede en la forma crónica (p. 417). Es raro que cl acto de orinar sea doloroso, á menos que esté irritada la ve- jiga ó que contenga coajarones sanguíneos que procure espeler. Sin embargo, Christison dice que la emisión de la orina es dolorosa y mas frecuente oue en el estado normal durante la noche (On granular degeneration of kidnies, p. 31, en 8°; Edimb., 1839). y¡ Dolores de los riñones.—En el primer grado de la enfermedad, cuando los órganos de la se- creción urinaria están congestionados, sienten los enfermos un dolor sordo, una especie de constricción ó de peso en la región de los lomos ó de los ríñones, que atribuyen muchas veces á un reumatismo lumbar. Én las mujeres se trasmite el dolor desde los lomos á los muslos, lo que pudiera dar una idea falsa del sitio del mal. En la forma cróuica de la enfermedad de Bright es raro encontrar este dolor. Rayer nun- ca ha tenido ocasión de observar dolores lanci- nantes que sigan el trayecto de los uréteres ni retracción del testículo (ob. cit., p. 108); Chris- tison los ha visto estenderse hacia la parte in- terna del muslo y las esternas de la generación. »Za presión ejercida en la región renal y los movimientos del tronco rara vez desarrollan dolor, á no ser en los casos en que el enfermo solo ha llegado al primero ó segundo grado. La percusión aconsejada por Piorry puede, practi- cándola con esmero, revelar eí aumento de vo- lumen de los riñones; pero los síntomas que da esta especie de esploracion son demasiado se- cundarios é inseguros para que nos detengamos en ellos. «Hidropesías— Después de la secreción de la albúmina el mejor signo de la enfermedad de Bright es el derrame de serosidad en el tejido celular y en las cavidades esplánicas. Con todo, las hidropesías son un accidente menos cons- tante que la secreción de orina albuminosa. Hemos dicho que el doctor Christison ha visto faltar la hidropesía 21 vez en 40 casos, y el doctor Gregory dice que de 80 casos no se des- arrolló la hidropesía en 22; pero es probable que entre sus observaciones hubiese algunas enfermedades del riñon que no perteneciesen á la de Bright. De 69 observaciones recogidas por Beoquerel s©lo en tres casos han faltado las hi- dropesías. Cree este autor que no hay tenden- cia á la producción de derrames serosos: 1.° | cuando la lesión renal se desarrolla de un modo agudo y rápido, como en la escarlatina; 2.° cuando" hay tubérculos pulmonales ya adelan- tados ó una afección escrofulosa (ob. cit , pá- gina 332). Examinando el mismo autor 79 ob- servaciones contenidas cu la obra de Rayer, ha visto que de 10 casos en que habia existido en- fermedad de Bright sin hidropesía, cinco veces habia coexistido la alteración renal con tisis; una con afección del coraEon complicada con neumonía; otra con escarlatina; otra con la con- valecencia de una pleuresía y de una pulmonía lobulicular; otra con una enfermedad del hi- zo, y por último otra vez se habia presentado en íin sugeto que solo tenia síntomas gene- rales. «El sitio mas común de la hidropesía es el te- jido celular, particularmente el de las estremi- dades inferiores: lo primero que echa de ver el enfermo es que se le hinchan los pies y los to- billos por la noche, cuando ha estado de pie mucho tiempo. El edema, aunque poco marca- do al principio, no desaparece tan bien por ta posición horizontal, como cuando es producido por una enfermedad del corazón; muy luegose infiltran los párpados y el rostro, y aun muchas veces todas las parles "del cuerpo están simul- táneamente atacadas de edema. Los enfermos sienten al despertarse incomodidad y dificultad de abrir los ojos, les cuesta trabajo" cerrar las manos, y no tardan estas en presentar un ede- ma manifiesto: entonces se hace general la in- filtración serosa (anasarca). «La época en que se manifiesta la anasarca es bastante variable. Observa Rayer que en la for- ma aguda se presenta la hidropesía general con una rapidez estraordinaria; se manifiesta á un tiempo en los párpados, en el rostro y en los miembros inferiores, estendiéndose con mucha prontitud á todas las partes del cuerpo. Uno de nosotros tiene seis observaciones en que se des- arrolló la anasarca de un modo agudo y gene- ral. Algunas veces abandona el edema una par- te para dirigirse á otra (Rayer, ob. cit., p. 109). En las formas crónicas dé la enfermedad de Bright es lento y gradual el desarrollo de la anasarca. La hidropesía del tejido celular se pa- rece á la que ocasionan las demás afecciones. Gregory asegura que rara vez llega á un grado muy estremado, á no haber alguna enfermedad delcorazon ó de cualquier otra viscera (memo- ria citada, Arch. gen. de méd., t. XXX, p. 252; 1832), lo cual es esacto. Sin embargo, cuando ha durado mucho la enfermedad, reproducién- dose con frecuencia la hidropesía, se hace es- ta considerable, y en los últimos tiempos del mal pueden llenarse de líquido las cavida- des de las membranas serosas. Becquerel ha visto en 69 enfermos 66 casos de anasarca, y ademas uno de ascitis: todos tenían infiltra- DE LA ENFERMEDAD DE BRIGHT. Í71 das las estremidades inferiores (ob. cit., pági- na 535). Ordinariamente es propia la ascitis de un grado adelantado de la hidropesía, la cual se presenta en los miembros y el tronco antes de ocupar las cavidades serosas. «El hidrotorax se manifiesta en los últimos tiempos de la enfermedad, y ocupa casi siem- pre los dos lados del pecho. Le acompaña con frecuencia el edema pulmonal, y afecta una marcha insidiosa y á menudo latente. El der- rame en el pericardio es muy raro, y se ve- rifica también hacia el fin del mal. Encuéntran- se igualmente colecciones serosas en los ven- trículos cerebrales y en el conducto raquidia- no: los síntomas que determinan los indicare- mos al hablar de las alteraciones de los diferen- tes aparatos. «Una análisis química hecha por el doctor Barlow le ha revelado la presencia de la urea en el líquido seroso que llenaba los ventrículos cerebrales de un enfermo en quien existia la de- generación granulosa de los riñones. El mismo principio se ha encontrado también en el lí- quido de la ascitis. »Alteración de la sangre.—La mas importan- te de todas estas alteraciones es la disminución, muchas veces considerable, de la albúmina contenida en el suero de la sangre. Hállase de- mostrado esfe hecho por las investigaciones de Bostock, Christison y Gregory. El primero en- contró en un caso que la gravedad específica del suero de la sangre era casi la misma que la de la orina alterada (1,013). En 7 casos en que Gregory ensayó la densidad del suero, vio que variabacntre 1,018 v 1,025, siendo la densidad normal de 1,029 (Márcel) ó 1,030 í Jurine, Gre- gory). «Induyendo en el cálculo, dice Gregory, un esperimento hecho por Bostock, otros dos por Clirislison, y otro por Babington, he en- contrado por término medio de estas once ob- servaciones solo 1,021 y una fi acción. En todos los casos que he toaido ocasión de observar he visto siempre una disminución- manifiesta en la proporción de la albúmina contenida en el sue- ro de la sangre» (mem. cit. , Arch. génér. de méd., t. XXX, p. 269; 1832). Rayer ha visto la densidad del suero reducida á 1,013, 1,019, 1,020, 1,022 (ob. cit., p. 122). La disminución de esta densidad es proporcionada á la cantidad de albúmina que pasa á la orina. Rayer dice eiue en cl primer periodo de la enfermedad to- davia no ha disminuido sensiblemente la gra- vedad específica del suero, y que esta es muy corta en el segundo período y cuando se apro- xima la muerte, y los enfermos pierden mu- cha albúmina por la orina. Establece contra la opinión de Christison, que está lejos de au- mentarse la densidad del suero hacia el fin de la enfermedad. «Christison reconoce que la cantidad de ma- teriales sólidos del suero puede bajar desde 100 o 102, que es su estado normal, hasta 68 y aun 61 desde el principio del mal 'loe. cit., p". 61), Andral y (iavarret no creen que se pueda apre- ciar rigurosamente la cantidad de albúmina y de sales contenidas en la sangre por el examen de la densidad del suero. «¿Dependerá solamen- te la disminución de esta densidad de la menor poporcion de albúmina, y por el contrario ha- brá fundamento para dar por prueba de la dis- minución de la albúmina en la sangre la dismi- nución decreciente de la densidad del suero á medida que se repiten las sangrias? No lo cree- mos asi» (Recherches sur les modifications de pro- portion de quelques principes du sang , p. 97, en 8.°; Paris, 1840). «Andral y Gavarret se han convencido por medio de repetidas análisis, de que en la enfer- medad de Bright disminuyen notablemente las partes orgánicas de los materiales sólidos del suero, formadas esencialmente de albúmina, y tanto mas cuanto mayor cantidad de albúmina se encuentra en la orina; confirmando de este modo los resultados obtenidos por Bostock, Christison y Gregory. En tres casos de enferme- dad de Bright han visto disminuir los materia- les orgánicos del suero desde su guarismo me- dio 72 á 61,5, 60,8 y 37,9. En ninguna otra enfermedad se encuentra semejante disminu- ción de los materiales orgánicos (mem. cit., pá- gina 93). Han comprobado, que á medida que desaparecía la albúmina de la orina, subian los materiales orgánicos del suero, hasta volverá! estado normal cuando dejaba la orina de con- tener albúmina. Hállase pues demostrada esta alteración de la sangre en los casos en que los riñones segregan albúmina. «Otra alteración mas variable de la sangre, v comprobada por primera vez por Andral y Ga- varret, es la disminución de la cantidad de los glóbulos, quede 127 porcada 1OO0 han bajado en un caso á 61 y en otro á 82 (mem. cit., pá- gina 94). Esta disminución de los glóbulos, co- mún á todas las anemias, cualquiera que sea su causa, se esplica en la enfermedad de Bright, por la pérdida continua de albúmina y per la debilidad de todo el organismo. Semejante esta- do no es masque un empobrecimiento ocasio- nado por la sustracción continua de la albúmi- na, asi como en la anemia simple la disminu- ción de los glóbulos depende de pérdidas de sangre ó de una alteración profunda de la nutrición. Tal es el punto de vitta bajo el cual conviene considerar la disminución de los gló- bulos, notada ya por Christison en el tercer pe- ríodo de la enfermedad , que es efectivamente en el que mas se echa de ver. Al principio la pérdida de la albúmina, ni es tanta ni dura tan- to tiempo que pueda producir una anemia muy marcada; y asi es que no empiezan á disminuir los glóbulos hasta que se manifiesta la hidro- pesía. «Andral refiere con razón el desarrollo de lo hidropesía á la disminución de la albúmina de la sangre. «¿Provendrá, dice, directamente ib' la enfermedad délos ríñones, como de las en- fermedades del corazón ó del hígado? No es posible admitirlo: la influencia que ejerce el 1*» DE LA ENFFJ i iñon en la formación de la hidropesía es pu- ramente indirecta, y solo porque una modi- ficación de su estructura quila á la sangre su albúmina ; de modo que la disminución de esta es lo que debe considerarse como causa verda- dera de la hidropesía» (Essai d'hematologie pa- tliologique,^. 154, en 8.°; Paris, 1843). Vemos pues que en último resultado la causa de los derrames serosos y de otros muchos desórdenes de que hablaremos mas adelante, es una altera- ción consecutiva de la sangre. »La fibrina no está alterada en sus proporcio- nes, cuando la enfermedad de Bright no ofrece alguna complicación flegmásica (Andral y Ga- varret, pág. 94). Este resultado negativo de la análisis química es de la mayor importancia, ftorque demuestra de un modo perentorio que a enfermedad de Bright, tanto en su forma aguda como en la crónica, no es una inflama- ción. Adviértase sin embargo que el desarrollo de una flegmasía intercurrente, cualquiera que sea su sitio, aumenta la cantidad de fibrina absolutamente como si no existiese la enfer- medad de Bright, y que por consiguiente se puede encontrar una costra sobre el coágulo, y este contraído y presentando los demás carac- teres propios de la sangre de las flegmasías. Esta circunstancia esplíca la disidencia que se observa entre los autores que han descrito los diversos estados que presenta la sangre. Unos han encontrado coágulos pequeños , cubiertos de costra, con bordes redoblados, lo que podía depender de una de esas inflamaciones inter- currentes que se manifiestan con tanta frecuen- cia en el curso de la enfermedad de Bright; y otros han visto á menudo el coágulo ancho, vo- luminoso y sin consistencia. Por otra parte es preciso recordar, que el aumento de la cantidad de fibrina con relación á los glóbulos, que es- tan disminuidos (61-82), basta para dar origen á esos coágulos pequeños y cubiertos de costra que se encuentran en la cloro-anemia. En el mayor número de casos forma la sangre un coágulo ancho, bastante blando, y que sobre- nada en una gran cantidad de serosidad. Lla- mamos la atención de los prácticos sobre todos estos hechos, porque no se habían esplicado aun, y parecían contradictorios antes que se estudiaran las alteraciones de la sangre: su co- nocimiento es de mucha utilidad para la tera- péutica. «La cantidad de agua está ligeramente au- mentada (801-849-867 , en lugar de 790) (An- dral y Gavarret, mem. cit., p. 94), y este au- mento es debido á la disminución de los glóbu- los. El suero de la sangre tiene, según Bostock, Bright y Gregory, un aspecto blanquecino v mas o menos análogo al del suero de leche; Rayer ha observado lo mismo, particularmente en la nefritis albuminosa crónica (loe. cit., p. 123). «Bostock y Prout han encontrado en la san- gre de un sugeto que padecía la enfermedad granulosa de Tos riñones una materia muy aná- loga á la urea; Christison se ha cerciorado por MEWAD DE 1RIGIIT. repetidas análisis, de que esta materia es verda- deramente urea, habiendo podido obtener cris- tales muy perceptibles de nitrato de urea me- moria citada, Arch. gen de méd., t. XXIV, pá- gina 42! ; 1830); pero de cinco casos solo la ha encontrado en dos. Martin Solón dice haber- la buscado en vano (ob. cit., p 225); Rayer asegura que se puede obtener alguna cantidad variable v siempre muy corta (ob. cit., pági- na 123). «Siete análisis, dice Becquerel, se han hecho con el mayor cuidado, con el objeto de averiguar si la sangre contenia urea: dos por Le Canu , tres por Quevennc y dos por mí; en ninguno de estos casos se ha encontrado la me- nor señal de urea» (ob. cit., p. "»I3). Se necesi- tan pues nuevas investigaciones para dará co- nocer en qué casos existe la urea mezclada con la sangre, y en cuales falta.Christison asegura en su última obra que ha encontrado constan- temente una cantidad notable de urea en la sangre cuando estaba disminuida la secreción urinaria, y que por el contrario solo habia se- ñales de ella cuando era normal la cantidad de dicho líquido. «El microscopio nada enseña acerca del es- tado de la sangre en la enfermedad de Bright, aunque muchos autores dicen lo contrario. »Síntomas suministrados por las alteraciones de los diferentes aparatos.—la enfermedad en su forma crónica se anuncia desde luego por la alteración de la secreción de la orina, que sobreviene sin causa conocida ó á consecuen- cia de un enfriamiento ó de algún desarreglo en el régimen. Al cabo de mas ó menos tiempo se manifiestan la anasarca y las hidropesías, y á estos derrames deben atribuirse la mayor par- te de los síntomas graves que se manifiestan en los aparatos respiratorio y circulatorio. «La lengua está natural en toda la duración de la enfermedad; pero se seca hacia el fin. El apetito se conserva, á no ser que haya fiebre ó alguna complicación. Gregory y Christison (ob. cit., p. 85) han observado vómitos y diar- rea en cierto número de enfermos: estos sínto- mas, según Martin Solón, son mas comunes en la nefritis aguda (loe. cit., p. 227), y dependen á veces de complicaciones que se desarrollan en la membrana mucosa intestinal; pero mas co- munmente son independientes de toda altera- ción apreciable. Lo mismo puede decirse de las alteraciones que se manifiestan en las demás funciones: resultan del desarrollo de la hidro- pesía ó de complicaciones muy diversas (véase Complicaciones). Tal es en particular la causa mas ordinaria de la disnea, que tan á menudo se observa en los últimos tiempos de la enfer- medad, y que depende de una bronquitis, un edema pulmonal, ó un hidrotorax. Nunca de- be descuidar el médico la esploracion atenta y repetida de los órganos respiratorios, á fin de descubrir las diversas alteraciones que sue- len presentar. La disnea habitual que se obser- va en muchos enfermos, proviene con fre- cuencia de la hidropesía ascitis, que se ha- DE LA E.NFERMEDAD DE BRIGHT. 173 ce considerable al acercarse la terminación fatal. «La fiebre, caracterizada por aceleración del pulso y calor de la piel, solo se observa en la forma aguda, y sobre todo en el momento de la invasión. En la forma crónica es un fenóme- no escepcíonal y que se refiere al desarrollo de alguna flegmasía ó de complicaciones intercur- rentes. El pulso se acelera en los últimos dias de la enfermedad, y algunas veces adquiereuna dureza insólita (Martin Solón, p. 222,1. Cuan- do se auscultan las arterias, se puede com- probar con facilidad los ruidos anormales que tan frecuentemente se observan en la ane- mia y en diferentes caquexias. Hemos oido á menudo el ruido de fuelle en sugetos que esta- ban ya infiltrados, y sobre todo hacia el fin de' la enfermedad, cuando son considerables la pérdida de la albúmina y las hidropesías. Sin embargo, uno de nosotros le ha observado en algunos casos en que aun estaba la enferme- dad poco adelantada. «Los enfermos se quejan muy á menudo de 'dolores gravativos de cabeza, de cefalalgia frontal y cansancio; su inteligencia está per- fectamente despejada hasta el fin de la enfer- medad, y es raro que sospechen la gravedad de su mal. Guando se aproxima la muerte, tienen soñolencia y coma, y algunos convulsiones. Uno de nosotros ha visto varios casos en que pa- decieron los sugetos por cuatro ó cinco dias una soñolencia de la cual era posible sacarlos todavia; pero al acercarse la muerte la reem- plazaba el estado comatoso. Cuando estos sín- tomas duran mucho tiempo, se encuentran der- rames serosos en los ventrículos, ó una infiltra- ción de la misma naturaleza en la pia madre. Se los ha atribuido á una modificación de la inervación cerebro-espinal, ocasionada por la alteración de la sangre. Muchas veces no se en- cuentra ninguna lesión que pueda esplicar el desarrollo de tales síntomas. »La piel está generalmente tersa y lustrosa, como en la anasarca (V. esta enfermedad); pre senta un color pálido, anémico, trasparente; algunas veces está amarillenta y semejante á la de las caquexias. La traspiración se encuentra disminuida, y la piel casi siempre seca. »De la enumeración de los síntomas que aca- bamos de hacer, resulta que la enfermedad de Bright escita en general pocas alteraciones simpáticas en los demás aparatos y que su in- fluencia patogénica no es muy notable. Solo en razón de las hidropesías y de la alteración de la sangre llega á obrar en las demás fun- ciones. •Curso, duración, terminación.—Ahora que conocemos los síntomas de la enfermedad, nos será fácil presentar un cuadro sucinto de ella, según que su curso sea agudo ó crónico. »Forma aguda.—Corresponde, por lo que hace á la lesión anatómica, alas formas 1/ y 2.* que hemos descrito, muy rara vez ála 3.a,y á la 4.a Raver ha hecho de ella una escelente descripción, que nos servirá para la nuestra. La enfermedad empieza ordinariamente por algu- nos síntomas generales, como escalofríos segui- dos de calor, frecuencia y dureza del pulso, cansancio y sed. La orina presenta casi al mis- mo tiempo y muy á los principios alteraciones notables, es rara, rojiza ú oscura en razón de la mucha sangre que contiene; esta forma una especie de sedimento rojizo, en el cual es fácil reconocer la fibrina y los glóbulos sanguíneos. Algunas veces solo tiene la orina un viso rojizo; pero con el microscopio se descubren en ella glóbulos sanguíneos. Al cabo de algunos dias recobra el líquido su color cetrino natural, ó se descolora y presenta los caracteres que ya he- mos descrito. Puede muy bien volverá presen- tarse muchas veces sangre en la orina. «Siempre se encuentra albúmina en la orina en proporción muy notable. Rayer ha obser- vado que habia frecuentemente menos canti- dad en la orina oscura que en la pálida y des- colorida. La proporción de la urea y de las sa- les no está siempre disminuida de un modo muy notable, y aun algunas veces se encuentra la orina en su estado normal respecto de este punto. También puede ser natural su densidad y rara vez está disminuida. La cantidad del lí- quido urinario es menor de lo regular. »En esta forma es en la que principalmente se manifiestan dolores sordos hacia las regio- nes renal y lumbar, escitándose ó aumentán- dose con la presión y con la percusión. «La anasarca adquiere frecuentemente en un tiempo muy corto un grado de intensión con- siderable^ reviste la forma que los autores han descrito á "menudo con el nombre de anasar- ca activa: sin embargo, tarda muchos dias en formarse. La infiltración empieza por los miem- bros inferiores y algunas veces por la cara ó los brazos. Cuando ha llegado á ser muy gra- duada, está la piel tirante, caliente, y no con- serva tan bien la presión del dedo como en la forma crónica (V. Anasarca). «La sangre está alterada del mismo modo que en la forma crónica: cuando el coágulo que se obtiene por medio de la sangría está contraído y cubierto de una costra con bordes redoblados, como lo ha visto Rayer, nos pare- ce que esto depende de que hay. alguna fleg- masía concomitante. Uno de nosotros ha ob- servado muchas veces esta coincidencia en los casos en que presenta el coágulo dichas modi- ficaciones. »En la forma aguda puede la enfermedad terminar por la curación en el espacio del se- gundo, tercero ó cuarto septenario (Rayer, pá- gina 111). Desaparece la fiebre, que sin ser muy intensa, persiste durante todo el curso de la enfermedad. Algunas veces se anuncia la curación por sudores copiosos, orinas mas abundantes, desaparición de la albúmina que tenia este líquido, y aumento de la urea y de las sales. «También se observan exacerbaciones. Ei \~í i>e la em-ermedad dk nnu.iiT. algunos sugetos que se crcian curados, se pre- senta de pronto la anasarca y vuelve á salir la albúmina en mayor proporción en la orina. Estas recaídas se esplican algunas veces por el frío ó por los escesos en el régimen. En los hos- pitales de Paris sucede frecuentemente, que creyéndose curados los enfermos piden el alta, y algunos dias después vuelven a entrar con un edema de los miembros y de la cara. Algu- nos recobran todas las apariencias de la salud; cesa la hidropesía; pero la orina permanece al- buminosa aunque en grado muy débil. En tal caso debe inspirar graves inquietudes la suerte de los enfermos. Efectivamente, algunos me- ses ó años después del primer ataque suelen te- ner otro nuevo mas peligroso. «Mas común es la terminación por el paso del estado agudo al crónico, el cual tiene lugar después de muchas recaídas. El caso mas or- dinario es cuando la anasarca y la albuminuria persisten Sin interrnpcion y adquieren cada dia mas intensión. La enfermedad de Bright debe considerarse como crónica cuando dura mas de un mes ó cinco semanas. »La terminación fatal de la enfermedad en el estado agudo depende á menudo del desar- rollo de una flegmasía, tal como una pleuresía, una pericarditis, una pulmonía, é de síntomas cerebrales. »2.° Forma crónica.—Poco tenemos que añadir al cuadro de los síntomas que hemos es- puesto ya. La enfermedad de Bright empieza como las afecciones crónicas, es decir, sin dar lugar á síntomas agudos y dolorosos que obli- guen á los enfermos á reclamar inmediatamen- te) los auxilios de la medicina. El edema de los miembro» inferiores y de la cara es lo que primero llama la atención dol médico, lo que Je hace esplorar la orina y descubrir al punto la alteración característica. Algunas veces también el color anémico y un ligero abotaga- miento de la cara son los primeros accidentes que se desarrollan y sirven al módico de grata para formar el diagnóstico. «Los principales síntomas de la enfermedad de Bright sufren en su enlace, intensión y du- ración, tan grandes variaciones, que es difícil asentar acerca de este punto reglas generales: la,hidropesía, por ejemplo, se aumenta, dis- minuye y aun desaparece por completo, y sola- mente los riñones continúan segregando albú- mina. Pero al cabo de cierto tiempo, va sin causa conocida, vapor la influencia del frió, de la humedad, ó do un alimento insuficiente o de mala eqlidad, adquiero la hidropesía mas intensidad, ó vuelve á presentarse si hhbin dis- minuido momentáneamente. En este caso no hay verdaderamente recidiva, sino una simple recaida; pero no suceda lo mismo cuando ha desaparecido enteramente la albúmina de la orina, bien que este caso es mucho mas raro ifje el primero. Es útil quo el práctico conozca estas variaciones de la enfermedad de Bright, curados a sugetos que solóse han aliviado, \ sobre ludo para que no atribuya a los remedio? empicados virtudes curativas que no tienen. Ks necesario guiarse absolutamente por la presen- cia de la albúmina, si se quiere tener unaiden esacta del curso de la enfermedad y de su ter- minación probable. «Después de uno ó mas ataques de la enfer- medad, o cuando esta ha seguido aigun tiempo un curso continuo y creciente con regularidad, aumentan de intensión la hidropesía y la al- buminuria, porque la alteración renal se ha hecho también mas intensa y mas incurable, y la de la sangre ha introducido en todas las funciones trastornos profundos que es imposi- ble disipar. Entonces es cuando hace la caque- xia progresos rápidos; la cara se pone pálida; las digestiones se alteran; el enfermo pierde el apetito, se ve acometido de vómitos y de una diarrea continua, que es de malagüero; la< fuerzas decaen; la respiración se dificulta; se declara calentura; la piel se pone caliente y seca; la sed es viva, y la soñolencia, el co- ma y algunas veces el delirio, vienen á mar- car el último período de la enfermedad. Mu- chas veces se acelera el término fatal por al- guna complicación ó por el aumento progresivo de una hidropesía torácica ó abdominal. «La duración de la enfermedad de Bright es variable, y casi siempre termina por la muerte después efe haber durado muchos meses y auo años. «Especies y variedades.—Solo ofrece la en- fermedad deBrigh las dos formas que hemos descrito: háse Kablado también de formas com- plicadas; pero las estudiaremos entre las compli- caciones. Réstenos decir algunas palabras de la enfermedad de Bright en los niños. Becqoerel, que la ha descrito con separación, fundándose en 23 observaciones, nada de particular ha encontrado ea los caladores de la enfermedad. «La misma alteración en los riñones, las mis- mas hidropesías, las mismas flegmasías inter- currentes, por último, las mismas lesiones or- gánicas que probablemente datan de una fecha anterior, y que bao podido dar origen á la al- teración déme riñones.» (ob. cit., p. 567).En los niños es muy frecuente la enfermedad des- pués de lo escarlatina, y entonces présenla la forma aguda. Se ha observado también en las afecciones escrofalosas, en cuyo caso sigua un curso crónico. «Complicaciones,—La enfermedad de Briífht rara vez está exenta de complicaciones. Es di- fícil entenaerse acerca del sentido que del»»' darse á esla palabra, y por lo tanto nacer ce- sar la estraña confusión que se encuentra en las obras que tratan de la afección que nos ocu- pa. Bright considera las lesiones del corazón como efectos de la alteración de la sangre, y á esta como consecuencia de la enfermedad del riñon. Christison, Anderson y otros, sostienen también esta opinión, coa la sola restricción d« para que no considere como definitivamente ¡ que on algum-s casos es la enfermedad de| DE LA ENFERMEDAD DE BRIGHT. 175 corazón anterior á la de los riñones. Según es- te modo de pensar, las enfermedades del cora- zón podrían ser unas veces efecto ó complica- ción y otras causa de las alteraciones renales. El doctor Darwal atribuye primero estas alte- raciones á las enfermedades de los órganos respiratorios y circulatorios, y en seguida re- conoce que en otros casos son estas últimas enfermedades consecuencias de la afección re- nal (Artículo Dropsy, The cyclop. of practic. medie); de modo que unas mismas alteracio- nes son ala vez causa y efecto. En cuanto á nosotros, no pudiendo disipar la oscuridad que reina en este asunto, nos referiremos al ver- dadero sentido de la palabra complicación, y solo describiremos con este título las enferme- dades que están bajo la influencia bien demos- trada déla enfermedad de Bright, y que se desarrollan en su curso: las demás Tas estu- diaremos en el sitio que les está ordinariamente consagrado (V. Etiología). «Bright en un importante estado hecho con las autopsias de cien cadáveres, establece del modo siguiente el grado de frecuencia de cada complicación: Pleuras: hidrotorax 41; fleg- masías antiguas de las pleuras 40; recien- tes 16; estado sano 29.—Pericardio: adheren- cias antiguas 6; hidropericardias 23; flegma- sías recientes 8.—Peritoneo: adherencias an- tiguas 10; peritonitis reciente 12 ó 13 veces* ascitis 23.—Aracnoides: inflamación 13; infil- tración de serosidad 29; hidropesía ventricu- lar 6.—Corazón: hipertrofia con lesión de las válvulas ó sin ella 67; estado sano 33.—Pul- món: edema 31; neumonía aguda 6; cróni- ca 3.—Hígado: sano 40; congestión ligera 32; estado enfermo 18; degeneración grasienta %.— Estómago: irritado en diferentes grados 18; enfermedad en los intestinos delgados 19 ve- ces. De 70 sugetos en quienes era conocida la causa de la muerte, 30 veces habian existido síntomas de coma, de epilepsia, deapoplegia, ó de convulsiones. La ingurgitación pulmonal] el hidrotorax y las flegmasías de las membra- nas serosas sbn también causas frecuentes de la muerte (The medico-chirurgical review, oct. 183o; extr. de la Gaz. méd., p. 840; 1836). »Pericarditis; endocarditis.—Bright ha cita- do muchos ejemplos de pericarditis acaecidas en el curso de una alteración renal (obs. 13 y S3); Rayer refiere también un caso muy curio- so de pericarditis desarrollada en el curso de la enfermedad (obs. 18). Según este autor «no hay quizá tres ó cuatro hechos bien averigua- dos de endocarditis consecutiva á la nefritis albuminosa aguda ó crónica, é independiente de otras lesiones del corazón ó de cualquiera otra causa» (loe. cit., p. 245). «De 84 autopsias tomadas de diferentes obras por Becquerel, se encontraron en 33 le- siones del corazón, y de este número tres peri- carditis (loe. cit., p. 497). Reuniendo áestas 84 autopsias 45 casos observados por él, que su- man 129 autopsias, solo ha encontrado el mis- mo autor 4 casos de pericarditis agnda y 19 de pleuresía aguda simple ó doble. • »Pleuresía. — En 100 autopsias ka visto Bright 10 veces señales evidentes de pleuresía reciente; Becquerel ha encontrado en 129 su- getos 19 casos de pleuresía aguda (p. 496); Christison cita también muchos ejemplos de pleuresía consecutiva á la afección de los ríño- nes. Algunas voces se desarrolla de un modo latente, y podría desconocerse si no se exami- nase con mucha atención la cavidad torácica. La pleuresía aguda y crónica y el hidrotorax son las causas mas frecuentes dé la disnea y de la alteración de las funciones respiratorias que sobrevienen en los últimos tiempos de la en- fermedad. » Peritonitis.— Bright ha publicado muchas observaciones en que esta flegmasía complica- ba á la enfermedad renal, y tres en que con- cluyó con la vida de los enfermos. Encuén- tran9e entonces todos los síntomas de esta in- flamación (dolores, náuseas, vómitos, etc.): Gregory ha sido testigo de dos hechos seme- jantes "(obs. 8 v 9. Arch. gen. de méd., to- mo XXVIII, p. 393; 1828); Rayer dice que la peritonitis es una de las complicaciones mas raras de la enfermedad (p. 36-2) y Becquerel la ha hallado 12 veces en 129 autopsias (mem. cit., p. 496). ))Pulmonia.—La pulmonía es una complica- ción bastante frecuente en el último período de la afección granulosa délos riñones; Rayer lahá observado próximamenteen la duodécima parte de los casos (p. 291); Becquerel la ha visto 22 veces en 129 autopsias, y se encuentran muchos ejemplos de ella en las obras que tratan de la enfermedad de Bright. Rayer indica cuidados- saínente los caracteres propios de esta compli- cación , cuyos síntomas vienen á menudo en- mascarados por los del hidrotorax, de los tu- bérculos ó de alguna enfermedad del corazón. Este autor ha encontrado muchas veces la pul- monía lobulicular; otras se encuéntrala infla- mación en un lóbulo entero ó en la base de los dos pulmones. La debilidad del sugeto, el gra- do adelantado de la enfermedad del riñon, y la existencia de otras complicaciones dan á estas neumonías una gravedad estraordinaria. «La bronquitis crónica es una complicación bastante frecuente y viene acompañada de broncorrea: el moco es espeso, amarillento ó viscoso y trasparente, y cuando se hace muy denso aumenta la dificultad de respirar. De esta complicación dependen la tos, la disnea habitual y la sofocación, que se declara en al- gunos sugetos en el último período de la en- fermedad. «La alteración de la composición de la sangre esplica hasta cierto punto la frecuencia de las flegmasías en el curso de la enfermedad de Bright. Efectivamente hemos visto que los gló- bulos eran mas raros, y que la fibrina permane- cía en su estado normal; de lo que se sigue que havun aumento relativo de este último ele- 176 HE LA CM-ERIIEDAD DE BBKiür. mentó. Asi pueden esplicarse las inflamaciones, aue tienen cada vez mas tendencia á desarro- arse á medida que disminuyen los glóbulos, que por lo mismo se hacen tan frecuentes acia el fin de la enfermedad. «El enfisema, la apoplegia, la gangrena, y la melanosis pulmonales, son complicaciones raras y algunas veces dependientes de otras enfermedades, como por ejemplo, de una afección del corazón. No sucede lo mismo con el edema pulmonal con broncorrea ó sin ella. Rayer dice que es la mas frecuente de todas las lesiones pulmonales después de la bron- quitis crónica, habiéndole observado en la ter- cera parte de los casos mortales (p. 319). Bright le ha visto 31 vez en 100 casos de enfermedad granulosa. Esta complicación se declara en los últimos tiempos de la vida, y determina á me- nudo la muerte. De 84 autopsias reunidas por Becquerel solo en 17 habia edema, proporción seguramente demasiado corta; pero en 45 he- chas por él, ha encontrado esta complicación 16 veces, es decir, en mas de la tercera parte de los casos (p. 196). ))Lfis tubérculos pulmonales se encuentran con bastante frecuencia en los individuos que sucumben á la enfermedad de Bright; pero ¿son una enfermedad secundaria, es decir, una complicación de la lesión renal, ó un efec- to de la misma? Creemos con Rayer que la ti- sis pulmonal es la enfermedad primitiva, y que tiene una influencia incontestable en el desar- rollo de la enfermedad de los ríñones, que ha- ce entonces el papel de complicación (V. Etio- logía). «Enfermedades del hígado. La mas común es la cirrosis, la cual se ha estudiado mas particu- larmente por los médicos ingleses, á quienes se ha presentado con mas frecuencia. El doctor Bright ha encontrado el hígado sin ninguna alteración 40 veces entre 100; en 35 era leve y en 18 grave. Rayer ha observado en la tercera parte próximamente de los casos mortales, que el hígado estaba enfermo en diferentes grados; de 45 autopsias hechas por Becquerel, en 15 habia cirrosis en el primero ó en el segundo ^rado (V. Cirrosis del hígado, entre las enfer- medades de este órgano). Resulta, pues, que las afecciones del hígado son una complica- ción frecuente de la enfermedad de Bright. Ora consisten en la congestión y ra hipertrofia de la glándula hepática, cuvo tejido está rojo y granuloso; ora se halla este tejido parduz- co, muy denso, rechinando al cortarle, arru- fado y contraído (cirrosis propiamente dicha), ora por último hay una decoloración muy marcada de la sustancia hepática, ó bien es- ;á disminuida la consistencia del órgano. Ra- yer ha encontrado el hígado craso en varios casos de nefritis albuminosa exenta de compli- caciones (he. út. p. 378). »Las eofermeda les del hígado, y especial- mente la congestión sanguínea, se presentan en dos circunstancias muy diversas: ó bien se desarrollan antes que la enfermedad del ri- ñon, pero bajo la influencia de una causa que les es común y que obra primero en el hígado y-después en*los riñones, como una enferme- dad del corazón ó del pulmón; ó bien se mani- fiesta la enfermedad del hígado durante el cur- so de la de aquel órgano. Este último caso es el único en que la afección hepática merece el nombre de complicación. Mas adelante pro- curaremos indagar si puede colocarse la cirro- sis entre las causas de la enfermedad de Bright (V. Etiología). En ocasiones se oculta la exis- tencia de esta complicación; porque la orina en vez de tener un color rojo subido y de preci- pitar las sales con el enfriamiento, está pálida y ofrece los demás caracteres de la orina albu- minosa. Entonces es preciso recurrir á los de- más signos de la enfermedad, para poder esta- blecer el diagnóstico. «Las enfermedades del tubo digestivo que complican la lesión de los riñones, son la rubi- cundez, el reblandecimiento y la ulceración de los intestinos delgados y de" los gruesos. Los folículos intestinales son los puntos donde em- piezan las ulceraciones. Estas complicaciones se anuncian durante la vida por una diarrea abundante, unas veces acompañada de cólícosy fiebre, y otras no. La lengua se seca; la sed se hace viva, y el enfermo se desmejora á conse- cuencia de los progresos de la complicación. «Enfermedades cerebrales.—Los médicos in- gleses han exagerado mucho el papel que des- empeña la enfermedad de Bright en la produc- ción de varios accidentes cerebrales. El doctor Tomas Addison no vacila en hacer depender de la afección renal los diversos síntomas que se observan á veces, y que están lejos de ser tan frecuentes en Francia como parecen serlo en Inglaterra. Describe cinco formas de afec- ción cerebral producida por esta causa: en la primera el estupor es todavi a poco intenso; en la segunda hay estertor, coma y otros signos de apoplegia; en la tercera convulsiones epi- leptiformes; en la cuarta coma y convulsiones, y en la quinta se observan cefalalgia, aturdi- miento, alteración de la vista, sopor y coma con convulsiones ó sin ellas (Guy's hospital re- porls, abril 1839; estractado en la Gaz. méd., p. 364; 1839). Ya habia hablado Bright de lo? calambres y de la epilepsia, como accidentes que podían manifestarse en el curso de la eu- fermedad de los riñones (véase memoria ci- tada y Guy's hospital reports; abril, 1840 Gazet. medie, pág. 411, 1840). El doctor Thomson atribuye el coma que observo en uru' de sus e/jfermes á la presencia de la urea en la sangre (Lond. raed. Gaz., 1842, estractado eo la Gaz. rned., p. 39-3; l.v'tl,. El doctor Hcatoo reproduce la misma opinión {Lond. med. da:., 1844; Gaz. méd., p. 627; 1844), sostenida tam- bién por los doctoro \\ ilson 'The Lond. mei. Gaz.; marzo, 1833) y Bird ^el mismo periódico; mayo, 1840;. En Francia se ubsurvan muy rara ve estas ••'implicaciones cerebrales, ya porque DE Li ENFERMEDAD DE BRIGHT. 177 en Inglaterra estén mas predispuestos á ellas los enfermos á causa de los escesos en la be- bida que producen á menudo la enfermedad, ya por otros motivos que ignoramos completa- mente. «El derrame de serosidad en proporción considerable en la pia madre, en los ventrícu- los ó en la base del cerebro, es una complica- ción que se presenta algunas veces. En cuanto á las hemorragias uterinas acaecidas después del parto, solo hacemos mención de ellas (John Lever, Guy's hospital reparts, octubre 1845, estractado en los Arch. genér. de méd., t. XV, p. 405; 1842) y lo mismo decimos del edema, de la glotis y de la angina simple ó seudo- membranosa. También pueden los riñones pa- decer diferentes alteraciones que compliquen la enfermedad de Bright (cálculos, quistes, tubérculos). «La degeneración granulosa se manifiesta alguna vez en los sugetos que han padeci- do reumatismo, los cuales vuelven á menudo á sufrir dolores en las articulaciones durante el curso de la enfermedad renal. Christison, Bright, Cregory y Rayer citan casos de esta es pecie. «Diagnóstico.—En general es fácil distinguir la forma aguda de la enfermedad de Bright de las demás afecciones en que la orina contiene albúmina y sangre. Cuando vemos desarrollar- se una anasarca rápidamente, ponerse la orina albuminosa y sanguinolenta y presentarse ca- lentura, podemos estar seguros de que estos sín- tomas dependen de la hiperemia renal ó de la al- teración anatómica que constituye el segundo grado. En la hematuria, cualquiera que sea su causa, se carga la orina de sangre en bastante proporción, y aun se venen ella coágulos, lo que rara vez se verifica en la enfermedad de Bright. Si se manifestase la hematuria en el curso de unas viruelas ó de un sarampión grave, ó de una fiebre tifoidea, seria mas fácil el diagnósti- co; sin embargo, preciso es confesar que se encuentran á menudo bastantes dificultades. En algunos casos, y no muy raros, sucede que sugetos atacados de enfermedades del corazón é infiltrados, arrojan sangre mezclada con la orina; y aunque dice Rayer que en semejantes casos no hay verdaderos coágulos (loe. cit., p. 134) los autores refieren gran número de observaciones en las cuales estaba la orina muy sanguinolenta, y nosotros hemos tenido ocasión de ver varios hechos semejantes. Por otra parte, según queda demostrado, no puede distinguirse muy bien la hiperemia simple de la que perte- nece al primer grado de la enfermedad de Bright. El dolor renal, el curso mas agudo y mas rápido de la hiperemia simple juntamente con el aparato febril, pueden ilustrar el diag- nóstico; pero no bastan en todos los casos. Las alteraciones renales de curso crónico, pueden confundirse con otras enfermedades con mas facilidad que la forma precedente. Sin embargo debe mirarse como casi demos- TOMO VIH. trada la existencia de la enfermedad de Bright, cuando se encuentra una orina de poca grave- dad específica, descolorida, con poca cantidad de urea y de uratos y mas ó menos sobrecar- gada de albúmina, y al mismo tiempo se presen- ta una anasarca cuya intensión y curso ofrecen muchas variedades. Conviene advertir que no se debe tratar de diagnosticar la afección re- nal por un solo síntoma. Un discípulo de Ra- yer na demostrado la verdad de esta proposi- ción en su tesis (Desir, De la presence de la albumine dans Turiñe, consideree comme phé- noméne et comme signe dans les maladies, en 4.°; París, 1835). No hay un solo síntoma que considerado aisladamente no pueda encontrar- se en otras enfermedades. «El primer hecho que importa poner en evi- dencia es, que puede el riñon estar exento de toda alteración y manifestarse sin embargo to- dos los síntomas de la enfermedad de Bright. Forget ha publicado muchas observaciones de este género, y llamado la atención delosprác1 ticos hacia este punto difícil de diagnóstico (Lettre sur l'albuminurie, Gazette med., pá- gina 609; 1837): uno de nosotros ha sido tes- tigo de varios hechos análogos. Hánse visto niños atacados de escarlatina, que presentaron anasarca y albuminuria, sin que estuviese al- terado materialmente el riñon. En este caso se desarrolla ordinariamente la anasarca antes que la albuminuria; mientras que en la enfer- medad de Bright se observa una marcha inver- sa. Puede muy bien hallarse alterada la secre- ción urinaria en tales términos, que salga con la orina la albúmina ó mas bien la serosidad de la sangre. «Todas las enfermedades en que hay albu- minuria ó hidropesía pueden confundirse con la enfermedad de Brignt; indicaremos prime- ro las afecciones que pueden dar origen á los dos síntomas reunidos, para estudiar en se- guida aquellas en que se encuentran sepa- rados. «Hidropesía y albuminuria sin enfermedad de Bright.—Siempre que el riñon da paso ala se- rosidad y por consiguiente á la albúmina, pre- senta la orina los caracteres que ofrece en la enfermedad de Bright. Añadiremos sin embar- go que las cantidades de albúmina son menos considerables, y que este principio no se ma- nifiesta de un modo tan constante y tan conti- nuo. Las enfermedades en que la orina se pone albuminosa y se manifiestan hidropesías, son las del corazón, y particularmente la hipertrofia con alteración de las válvulas. En semejantes casos suele ser imposible decir si los riñones padecen una simple congestión, ó si se ha des- arrollado ya alguna lesión de estructura. Forget ha hecho ver cuántas dificultades ofrece enton- ces el diagnóstico (carta cit.). En las enferme- dades del corazón empieza la hidropesía por los miembros inferiores, y cuando no es muy mar- cada, disminuye ó desaparece con la posición ' horizontal; la orina tiene mas gravedad e&peci- 178 DE LA ENFERMEDAD DE BK1GIIT. tica, y deposita tíralos y fosfatos. Si se encuen- tran mezclados con la orina glóbulos sanguíneos ó sangre en mucha proporción, es mas fácil el diagnóstico. »Ta hemos hablado de aquellas escarlatinas á cuya terminación se declara la anasarca. Bec- querel , que ha observado algunos de estos ca- sos, dice que para establecer el diagnóstico, hay que tener presente que la secreción de la albú- mina se verifica después de la hidropesía; que las cantidades de este principio son en general mucho mas grandes que en la enfermedad de Bright, y por último que su aparición es pasa- gera y á menudo irregular (loe. cit., p. 559). Los dos fenómenos característicos de la dege- neración del riñon se encuentran también en el enfisema pulmonal, bastante intenso para dar lugar á la congestión renal, y en algunas otras afecciones crónicas del pulmón. En este último caso existe á menudo uua enfermedad de los ri- ñones. Háse dicho que el empobrecimiento de la sangre podia producir los mismos efectos; fero no hay ningún hecho que pruebe que sea undado este aserto, puesto que ni en las ca- quexias saturninas ni de otra especie , ni en la clorosis, ni en la anemia, se encuentran los sín- tomas esenciales de la enfermedad de Bright. El doctor Darwal y otros médicos ingleses han atribuido á algunas enfermedades agudas de; pecho la propiedad de ocasionar el anasarca; pero en estos casos no hay albuminuria, á no existir degeneración renal. Concluiremos di- ciendo, que siempre que se forma una hipere- mia un poco fuerle en el riñon, cualquiera que sea su causa, pueden manifestarse la albumi- nuria y la hidropesía, del mismo modo que en la hiperemia que debe venir á parar en la de- generación granulosa del riñon. «Albuminuria sin enfermedad de Bright.— Este caso se presenta con bastante frecuencia; pero entonces es bastante fácil el diagnóstico, puesto que no hay hidropesía. La orina contie- ne albúmina: 1.° en la nefritis aguda: el dolor, la fiebre, los vómitos que le son propios, servi- rán para distinguirla; 2.° en la hematuria: la presencia de la sangre en cantidad mas ó menos grande basta para el diagnóstico diferencial; 3.° en todas las enfermedades del riñon, de los cálices, de la pelvis y de la vejiga, en que se mezcla pus con la orina, y por consiguiente cierta cantidad de serosidad y de albúmina (PIELITIS, MAL DE PIEDRA, CISTITIS y ABSCESOS DEL riñon); 4.° en las enfermedades del útero, de la vagina y de la uretra (leucorrea, vaginitis, metritis , blenorragia y ulceras); en una pala- bra, siempre que se encuentre pus al paso de la orina y pueda mezclarse con ella. En las circunstancias que acabamos dé indicar es muy fácil el diagnóstico; la albúmina está en una proporción muy corta, y no se presenta sino en épocas irregulares y á menudo muy distantes. Descúbrense con el microscopio glóbulos de pus en el líquido escretado, y por otra parte el aspecto de este, su densidad y los depósitos que forma, contribuyen á ilustrar el diagnósti- co, líase encontrado también algunas veces ori- na albuminosa en las mujeres embarazadas. En los casos de orina quilosa basta dejar reposar el líquido uriuoso, para ver una capa de mate- ria crasa en su superficie v un depósito sangui- nolento y fibrinoso. También se encuentra al- búmina : 5.° en la diabetes; pero entonces se comprueba la presencia del azúcar, que es pro- pia de esta enfermedad; 6.° en algunas afec- ciones agudas, como el reumatismo, la pulmo- nía, la bronquitis capilar y la fiebre tifoidea. En estos casos la albúmina está en proporciones tan cortas v tan variables, que no presenta difi- cultades ef diagnóstico. Christison dice haber visto albúmina en la orina de sugetos que ha- bian comido queso, pasteles y alimentos indi- gestos (On gran., p. 36). «Hidropesías sin enfermedad de Bright.— Inútil seria indicar las diferentes afecciones que producen estas hidropesías, pues va se ha he- cho con cuidado este estudio en los artículos correspondientes. Solo recordaremos, que la as- citis que depende de una lesión del hígado po- dría confundirse con la enfermedad de Bright, si no se ensayase la orina con el ácido nítrico. Se descubriría que el riñon estaba afecto al mis- mo tiempo que el hígado, si la orina albumino- sa tuviese mucha densidad, y fuese roja y rica en sedimento formado por uratos y fosfatos. «La orina cargada de bastante proporción de carbonato de cal podría después de hervida confundirse con la albuminosa. El color poco marcado y algo opalino que entonces adquiere es muy diferente del que presenta en la enfer- medad de Bright, y al cabo de algún tiempo se forman grumitos ligeros, que se diferencian mucho de los de albúmina. Por lo demás cesa- ría toda ¡ncertidumbre echando una gota de ácido nítrico en la orina, con lo cual desapare- ce al instante y con desprendimiento de acido carbónico el tinte opalino debido á la sal ca- liza. «Pronóstico.—Se puede graduar la gravedad del mal por la intensión de los síntomas? El doctor Christison dice que las probabilidades de muerte no están en manera alguna en pro- porción de la cantidad de albúmina de la orina, y que lejos de eso hasta cierto punto sucede lo contrario (ob. cit., p. 180). Esta proposición no es admisible: Rayer con otros muchos auto- res asegura que la abundancia de la albúmina con una disminución muy notable de urea es un fenómeno muy fatal (loe. cit., p. 142). Los signos que parecen de buen agüero son la dis- minución gradual de las cantidades de orina en las veinticuatro horas, y el aumento de la den- sidad de este líquido por segregarse mayor can- tidad de sales. Los signos opuestos indican una terminación funesta. El doctor Christison dice, que cuando se suprime por cuatro ó cinco dias la secreción de la orina, la sigue siempre la muerte (On gran., p. 190). Esta supresión no tarda en venir acompañada de coma, convul- DE LA ENFEKMEDAD DE BRIGHT. J79 siones y otros accidentes cerebrales muy gra- ves. «Hay fundamento'para creer que se curará el enfermo, cuando se van disminuyéndolas hi- dropesías y al mismo tiempo desaparece la al- búmina de la orina; pues si continúan los ri- ñones segregando este principio, aunque haya cesado la hidropesía, el pronóstico será fatal; porque sobreviene muy pronto otro ataque, remplazando la forma crónica á la hiperemia renal. Esta es menos grave que la degeneración granulosa, que termina casi constantemente en la muerte. «Cuando no se ha desarrollado todavia la hi- dropesía', ó cuando los ataques de este mal so- lo se han verificado en épocas bastante distan- tes, se debe, si no esperar una curación defini- tiva, suponer al menos que la enfermedad da- rá muchas treguas. Establecida ya la forma crónica, es preciso tener presente para el pro- nóstico el estado de sencillez ó complicación del mal. Las inflamaciones intercurrentes de las membranas serosas y del pulmón, el edema de este último órgano, la congestión hepática y los síntomas cerebrales, arrebatan la mayor parte de los enfermos. Débese por lo tanto, vi- gilar con atención el estado de las principales visceras, para poder prever la terminación fu- nesta desde que se desarrollan estas complica- ciones. «Etiología: sexo, edad.—El doctor Christison no ha hecho ninguna observación especial acer- ca de la edad y el sexo; dice que si la enferme- dad ataca mas á menudo á los hombres que á las mujeres, es porque están mas espuestos á las vicisitudes atmosféricas (On gran., p. 116). De los datos recogidos por el doctor Bright resul- tan los guarismos siguientes: antes de los 13 años, 19; después de los 30, 16; de 40 á 50, 21; después de los 50 años, 30; después de los 70 años, 4. Rayer dice que la enfermedad se manifiesta mas comunmente en el hombre que en la mujer, y de los 20 hasta los 50 años. Bec- querel analiza 223 casos, deduciendo que el mal ataca con mas frecuencia á los hombres que á las mujeres (141 hombres y 82 mujeres); que es tan común en la infancia como en la edad adulta; que se aumenta su frecuencia en- tre los 20 y los 30 años; que entre los 30 y 40 está en su máximum; disminuye un poco entre los 40 y 50 años, y que aun se encuentra al- guna vez entre los 60 y 70 años. «Vicisitudes atmosféricas.—La esposicion del cuerpo al frió y á la humedad es, según la ma- yor parte de los autores, la causa mas frecuen- te^ mas cierta de la degeneración renal. Os- borne dice que ha obrado de un modo evidente en la producción de la enfermedad en 22 de 36 sugetos observados (ob. cit. de Christison, {». 108). Rayer asegura que la mayor parte de os individuos que ha tratado habían vivido uno'ó varios meses en habitaciones frías y hú- medas, y que muchos tenían que esponerse diariamente á la acción del frió y de la hume- , dad (p. 129). Queriendo Becquerel saber hasta | qué punto era fundada esta opinión, ha ave- i riguado la profesión de 123 individuos (141 , hombres y 82 mujeres), y ha visto que las pro- fesiones que esponen al frió y á la humedad han producido mas enfermos que las demás ■ pero observa con razón, que poco mas ó menos suce- de lo mismo en las demás enfermedades (loe. cit., p. 517 ). No se halla pues suficientemente demostrada la influencia de la humedad v el frió: la única observación que puede hacerse es que la enfermedad de Bright es muy común en Inglaterra; ¿será también mas frecuente en otoño y en invierno que en las demás épocas del año? «Ingesta.—El abuso de los UcGres espirituo- sos es, según la mayor parte de los médicos de la Gran Bretaña, la causa mas frecuente de la degeneración renal. Christison dice que esta influencia se le ha manifestado en las tres cuar- tas ó cuatro quintas partes de casos (ob. cit., p. 111). Entre 69 enfermos ha encontradoBec- querel que solo 9 se habian dado á las bebidas alcohólicas (p. 521); resultado que podría in- clinar á creer que la nociva influencia que los médicos ingleses atribuyen á esta* causa se ha- lla distante de ser fundada. La mala calidad de los alimentos, la miseria y las fatigas, pueden favorecer el desarrollo de la degeneración re- nal, como de otras muchas enfermedades. «Christison (On gran., página 36) y Blackai! (Observations on the nature of dropsies, p. 99, en 8.'; London, 1818) han dicho que el uso prolongado de las preparaciones mercuriales podía provocar la lesión renal. En Francia Ba- yer (p. 131) y Martin Solón (210) nada de esto han observado. El doctor Osborn cree que los diuréticos pueden causar la enfermedad; al pa- so que Christison pone en. duda su influencia (On gran., p. 116). «La masturbación y los escesos venéreos son en algunos casos bastante raros las únicas cau- sas apreciables de la enfermedad, y lo mismo sucede con la preñez. «De las enfermedades consideradas como cau- sas de la degeneración de los ríñones.— La escar- latina es una de las causas mas comunes de la enfermedad de los riñones, principalmente en los sugetos de corta edad. En otra parle hemos discutido las diferentes opiniones que se han emitido sobre la causa del anasarca que sigue á este exantema (V. anasarca); pero todavía se ignora por qué en estas circunstancias padece el riñon hiperemia con tanta frecuencia. «Las enfermedades del corazón son una causa incontestable de la degeneración granulosa de los riñones. Parece que obran congestionando estos órganos. La hiperemia del parenquima re- nal no tarda en provocar alteraciones de estruc- tura , y particularmente el depósito de una ma- teria blanquecina particular. Preguntando á los enfermos, es fácil comprobar que muchos de ellos tenían todos los signos de una afección del corazón muy caracterizada largo tiempo antes 180 DE LA ENFERMEDAD DE BRIGHT. de que apareciesen síntomas de enfermedad de ¡ Bright. "Tisis pulmonal.—Algunos médicos han pre- tendido que la tisis pulmonal no tiene influen- cia alguna en la producción de la degeneración ' de los riñones, y que lejos de eso la una parece escluir la otra. Pero nada menos esacto que se- mejante aserción ; pues cuando la tisis pulmo- nal llega á un grado avanzado, favorece eviden- temente el desarrollo de la afección de los riño- nes: la debilidad, la alteración profunda de to- do el organismo, la de la heraatosis y la circu- lación, tienen gran parte en semejante resultado. «Débese incluir también entre las causas de la enfermedad que nos ocupa el enfisema pul- monal y la cirrosis del hipado. Esta determina la hiperemia renal por la dificultad que ocasio- na en la circulación venosa abdominal. Quizá obren del mismo modo ciertas afecciones cró- nicas, como el cáncer del estómago y otras en- fermedades del vientre. «La constitución linfática, las escrófulas y la caquexia sifilítica, predisponen á la enfermedad de Bright. En cuanto á las lesiones de los riño- nes, de la vejiga y de la próstata no tienen, se- gún Rayer, ninguna influencia en el desarrollo de la enfermedad renal, y lo mismo puede de- cirse de las enfermedades del cerebro y de la médula espinal. Martín Solón refiere cuatro ob- servaciones, en las que el cansancio, los golpes en los lomos y las caídas sobre la región que ocupan estos órganos, parecen haber sido la cau- sa de la enfermedad de que tratamos (ob. cit., p.211). «Tratamiento.—Aunque no esté todavia bien probado que la impresión del frió sea una causa cierta de la enfermedad de Bright, no por eso debemos dejar de recomendar muy especial- mente á los enfermos, que eviten la acción del frió y de la humedad á que muchas veces están espuestos continuamente, ya en sus habitacio- nes , ya en los sitios donde Van á ejercer su pro- fesión ; pues si no pueden sustraerse á estas influencias dañosas, son de temer las recidivas y las recaidas. Sabido es que por descuidar esta precaución se retarda la convalecencia de la es- carlatina , y se pone á menudo en peligro la vi- da de las criaturas que la acaban de padecer. «También es preciso que los sugetos dados á la embriaguez renuncien enteramente á su funesta pasión, si quieren tener alguna proba- bilidad de curarse. Débese estimular la piel con el uso de vestidos de lana , con fricciones es- citantes, y mantener el cuerpo á una tempera- tura igual, aconsejando al enfermo que no salga de su cuarto ni aun de la cama. El tra- tamiento de la enfermedad de Bright compren- de: 1.° el estudio de las medicaciones raciona- les ó empíricas que se han dirigido contra la enfermedad renal; 2.° d tratamiento de las complicaciones. «Medicación antiflogística.—Con\íiene en el primero y segundo grados de la enfermedad: se empieza por hacer una sangría, que se repite si el coágul o es denso, contraído y cubierto de costra; en general la sangria debe ser mode- rada , á no haber una indicación particular. Christison reíi ere mué has observaciones, en que creyó necesario repetir muchas veces el uso de este medio. Al mismo tiempo se aplican vento- sas escarificadas ó sanguijuelas á la región re- nal ó en los lomos. Después de estos agentes te- rapéuticos se emplean los que se aconsejan en el tratamiento de la forma crónica (purgantes salinos, drásticos, baños tibios). «Deja de ser útil la sangria cuando empieza á verificarse la degeneración del riñon; sin em- bargo, como es difícil saber si ha llegado á este grado la enfermedad, pueden sacarse todavia seis ú ocho onzas de sangre, sobre todo sí la piel está caliente y el pulso acelerado, ó si los demás síntomas anuncian una exacerbación del mal. Cuando el sugeto está debilitado, se puede reemplazar la sangria por las ventosas escarifi- cadas ó las sanguijuelas. «Diuréticos.—Se han preconizado los diuré- ticos para modificar la secreción de la orina, prodigándose con este objeto el nitrato, el bi- carbonato y el acetato de potasa. Christison dice que ha observado buenos efectos con el uso simultáneo del crémor de tártaro y la digi- tal (polvo de digital en pildoras 1 á 2 granos, o tintura de digital 20 gotas y crémor de tár- taro de 20 á 30 granos en seis onzas de agua, tres veces al dia). Tres ó cuatro dias después de haber empezado la medicación se establece la diuresis. Se asegura mas el resultado añadien- do todas las tardes, durante cuatro ó cinco dias, una pildora mercurial. El acetato de amoniaco, la infusión de sumidades de retama, el aguar- diente de enebro dilatado en agua, y sobre to- do la tintura de escila y de digital, se han ad- ministrado muchas veces contra la enfermedad de que nos estamos ocupando. La tintura de escita y de digital, que hemos visto emplear muy á menudo, no ha producido jamás ningún efecto saludable, ya se diese interiormente, ó ya se aplicara en fricción. Raver ha visto dis- minuir la hidropesía, y aun desaparecer com- pletamente , con el uso de la tisana de rábano rusticano (R. Raiz de rábano rusticano 4 á 12 dracmas por tres libras de agua). Bright dice haber dado con alguna ventaja el polvo de las hojas de gayuba. Martin Solón ha observado sobre todo buenos efectos del oximiel escilítico y del vino diurético amargo de la Caridad (loe. cit., p. 282). Se han dado también la segunda corteza del sahuco, los balsámicos, y la esen- cia de trementina, pero sin la menor ventaja. «Entre los medicamentos destinados á modi- ficar la secreción urinaria se debe colocar la tintura de cantáridas, que el doctor Wels admi- nistra en una emulsión á la dosis de 30 á Cu gotas en las veinticuatro horas. Rayer la ha prescrito también con buen éxito en algún caso á la dosis de 12 gotas. Uno de nosotros 1a ha administrado á muchos enfermos de sus salas, | obteniendo buenos efectos en tres casos en que DE LA ENFERMEDAD DE BRIGHT. 181 llegó á dar de 40 á 50 gotas; pero es preciso | vigilar la acción de este medicamento á causa de su mucha energía. «Diaforéticos.—Muchos médicos han procu- rado escitar fuertemente la piel por medio de los sudoríficos, con el objeto de modificar la se- creción urinaria que tan intimas conexiones tiene con la secreción cutánea. El doctor Bright confia mucho en ellos. Los médicos ingleses administran principalmente los polvos ele Dower (30 granos al dia y aun mas). El acetato de amoniaco, la tintura de guayaco y los coci- mientos de zarzaparrilla, rara vez producen algún efecto saludable. «El mejor diaforético á que se puede recur- rir es el baño de vapor. Deben los enfermos to- mar cada dia ó cada dos dias, según sus fuer- zas y el grado de la enfermedad, un baño de vapor simple, sulfuroso ó aromático. Al salir de él se los cubre bien con mantas de lana, y des- pués de acostarlos en una cama muy caliente, se trata de sostener por algunas horas la tras- piración cutánea con bebidas calientes aromá- ticas y escitantes. «Revulsivos.—Puédese intentar la aplicación de vejigatorios á las regiones renal y lumbar. «Los cauterios anchos y profundos sostenidos por medio de seis ú ocho guisantes ejercen una acción revulsiva, que Christison y otros prác- ticos han empleado á veces con provecho. Las supuraciones establecidas con la potasa, la pas- ta de Viena, el martillo calentado por el agua hirviendo, y el moxa, sobre todo con el prime- ro de estos agentes, pueden ser ventajosas du- rante el segundo período de la enfermedad» (Martin Solón, p. 289). «Purgantes.—El efecto de estos medicamen- tos es ejercer una revulsión favorable en el tu- bo digestivo y disminuir el aflujo de serosidad al tejido celular y á las cavidades esplánicas: las aguas deSedlitz, de Pulna, el sulfato de sosa, el crémor de tártaro soluble, purgan li- geramente á los enfermos y no pueden tener ningún inconveniente; pero es preciso conocer que sus resultados se reducen á disminuir á veces la hidropesía. Igual efecto se obtiene con los calomelanos y con las pildoras azules, que ejercen también una acción alterante espe- cial; y lo mismo decimos del aceite de tártago ó catapucia menor, del elaterio (112 á 1 grano de una vez, Rayer) de la coloquintida, la brío- nía y gutagamba (V. Anasarca).Aunque no ha- ya mucho fundamento para tener confianza en los purgantes, deben sin embargo emplearse durante el curso de la enfermedad para conte- ner la hidropesía; pero seria preciso renunciar á ellos completamente, si el enfermo tuviese náuseas, vómitos y otras señales de irritación gastrc-.nteslinal. «Réstanos indicar algunos medicamentos de acción desconocida, que se han ensayado tam- bién en el tratamiento de esta enfermedad. Hánse dado los alcalinos, el iodo y el mercurio: Christison y Bright han observado que la sali- vación era muy perjudicial (Ongran., p. 122); Martin Solón ha administrado á muchos enfer- mos: ungüento napolitano 1 dracma; jabón medicinal 1(2 dracma; escila ó cicuta en polvo 20 granos; estr. tebaico de 4 á 6 granos; di- vidido en 24 pildoras, para tomar una á cuatro en las veinticuatro horas (ob. cit., p. 302); ha- biendo observado que solo obraba bien el me- dicamento, cuando no producía salivación ni diarrea. «Las preparaciones ferruginosas, la quina y el vino, son útiles en el último período de la en- fermedad. La urea, que se ha administrado por consideraciones enteramente teóricas, no produ- ce ningún alivio en los síntomas. «Indicaciones particulares.— 1.° Combatir los accidentes inmediatos de la enfermedad.— La anasarca y las demás hidropesías exigen una terapéutica aparte, que hemos indicado deteni- damente en otro lugar (Y. Anasarca). Solamen- te recordaremos, que no deben hacerse escarifi- caciones en la piel distendida por la serosidad, á no ser en último estrerao, á causa de las eri- sipelas y de las gangrenas que suele determi- nar esta operación. Las hidropesías de las ca- vidades serosas se combatirán con los agentes terapéuticos apropiados á cada caso particular (V. Ascitis, Hidrotorax, Hidropericardias). »2.° Combatir las complicaciones. — Las flegmasías de las membranas serosas, que tan frecuentes son, las enfermedades del cerebro, del hígado, de los pulmones, etc., no pueden tratarse con las emisiones sanguíneas generales, cuando la enfermedad ha llegado á su último período. Los revulsivos y los emeto-catárticos pueden ser útiles en los casos de pleuro-peri- neumonia; pero en general es mejor recurrir á los revulsivos y los tónicos. »3.° Combatir las enfermedades que han precedido á la degeneración granulosa de los riñones.—Nos contentaremos con enumerar la tisis pulmonal, las enfermedades del corazón, la cirrosis del hígado, y el cáncer del estóma- o, etc. Claro es que debe el práctico ocuparse e tratar estas afecciones al mismo tiempo que la enfermedad de Bright, á fin de que no re- ciba esta un influjo perjudicial de los progre- sos del mal que la ha'precedido y que obra á veces como causa determinante, según se ha dicho ya en otro lugar. «Naturaleza de la enfermedad de Bright.— Háse dicho que el primero y segundo grado de la enfermedad ele Bright dependían de un tra- bajo flegmásico; pero los síntomas y el aná- lisis de la sangre están lejos de favorecer es- ta opinión, sostenida por Rayer y sus dis- cípulos. ¿Qué razón hay para que la hipe- remia que precede al desarrollo de la dege- neración , no sea enteramente semejante á la que se verifica en las demás visceras, pre- cediendo y preparando el de tantas lesiones or- gánicas? Por otra parte, ¿se sabe si es en efecto la hiperemia la lesión que precede á la degene- ración del riñon? «Se ha dicho que la hiperemia 1S2 DE LA ENFERMEDAD DE BRIGHT. -ctiva era la primera modificación orgánica que esperimenta el riñon; pero no podemos insis- tir demasiado en este punto, dice cl doctor Graves, puesto que no hay dos afecciones mas diferentes entre si que la hiperemia y la de- generación granulosa') (The Lond. med.Gazelte, estr. en Gaz. méd., p. 778). La objeción pre- sentada por Graves es de mucho valor y está de acuerdo con el análisis de la sangre, que manifiesta que esa pretendida hiperemia infla- matoria no produce aumento de fibrina. «¿Cual es la naturaleza de las cuatro últimas formas de la enfermedad de Bright? Recorda- rán nuestros lectores que las análisis de la san- gre, hechas en la época en que se han verifi- cado ya la degeneración amarillenta y el de- pósito de granulaciones blancas, manifiestan también que la fibrina permanece en su canti- dad normal. Por esta y otras razones hemos asentado (Anatomía patológica) que la natura- leza y la forma de las alteraciones no permiten referirlas á una inflamación crónica. «Colocar las congestiones renales, la degeneración ama- rillenta y las granulaciones, entre las flegmasías renales, es imitar á los que describen con el ti- tulo de hepatitis todas las lesiones del hígado, desde la hipertrofia simple hasta la cirrosis y los acefatocistos. Es pues indudable que son muy vagos los nombres de nefritis y de enfer- medad de Bright» (Monneret, Quelq. remarq. sur un cas de diabéte sucre, etc.; Arch. génér. de méd., 3." y nueva serie, t. VI, p. 308; 1839). «Ignórase enteramente la naturaleza de la degeneración amarilla y del depósito blanque- cino. No obstante hemos indicado ya algunas opiniones emitidas por Valentín, Becquerel y otros patólogos (V. Anatomía patológica). Pa- rece bastante probable,quelasustancia cortical sea la primera que se afecte, y lo confirma la observación de que la orina está alterada desde el principio. Mas no por eso se crea que la alteración funcional es proporcionada á la lesión material del órgano; pues en la hipere- mia simple contiene á menudo la orina mu- cha cantidad de albúmina y es muy pronun- ciada la hidropesía. Se puede, pues, pregun- tar si la albuminuria es realmente un efecto ne- cesario de la lesión orgánica, sobre todo cuan- do vemos que se efectúa la secreción de este principio: 1.° en casos en que no hay ningu- na alteración apreciable del riñon; 2.° en otros en que este órgano tiene lesiones diferentes de las que presenta en la enfermedad de Bright. El doctor Graves cree que el estado albumi- noso de la orina, lejos de ser un efecto, es la causa del estado granuloso del riñon. Hay, dice, tendencia á una secreción escesiva de al- búmina en todos los órganos inclusos los riño- nes. Por la reacción de las sales y los ácidos de la orina, se separa la albúmina, que se concreta en los tubos fingimos de la sustancia cortical, los cuales co;ic.,.v v.-n por obliterarse; y esta le- sión constituye esencialmente la enfermedad de Bright. Cita este autor, en apoyo de su opinión, las observaciones microscópicas de Valentín (Estr. en Gaz. méd., p. 778; 1838). >.Martin Solón cree, que el tejido secretorio enfermo elabora de un modo imperfecto los materiales de la sangre en aue debe obrar para producir la orina; que en algunos casos pasa, por decirlo asi, desapercibida la materia colo- rante de la sangre, y que la albúmina en vez de trasformarse en urea, que Prout considera como uno de sus productos y como uno de los dos principios que en la teoría de los átomos representan la primera; la albúmina, decimos, no se descompone en totalidad, y pasa en par- te con la urea, mezclándose con la orina en tanto mayor proporción, cuanto mas adelan- tada se halla la alteración del riñon que hace perder á este órgano su facultad secretoria normal. «Pero dejemos á un lado estas teorías y to- das las que se han buscado para darse cuenta de los fenómenos moleculares que se verifican en la estructura del tejido renal y que nos son tan desconocidos en el estado patológico como en el fisiológico; pues no creemos debernos de- tener mas tiempo en este asunto. » Historia y bibliografía.—Hemos dado á conocer harto circunstanciadamente los nume- rosos trabajos de los médicos franceses y de otros paises, para que dieramos ahora mucho espacio á la bibliografía. Los que la quie- ran mas completa y presentada con toda la es- tension apetecible", L* encontrarán en la obra de Rayer, quien examina con el mayor cuida- do todas las monografías que se han "publicado en Inglaterra y en Francia; pudiéndose consi- derar su trabajo como un modelo ele erudición, y de sana crítica (t. II, p. 503), del que hemos tomado no pocos materiales para la redacción de este artículo. «Dícese que Hipócrates atribuía ciertas hi- dropesías á enfermedades de los riñones. Gale- no reconoce también la influencia de esta causa patogénica, y Celio Aureliano la indica en sus obras (Morbor. chronic., t. II, lib. III, cap. 8, p, 257, en 8.°, edic. de Haller). Por último, se pueden igualmente encontrar algunas indi- caciones vagas de las alteraciones renales que suelen dar origen á la enfermedad de Bright, en los escritos de Areteo, de Alejandro de Tra- llesy de Avicena. En un pasage de este último autor se echa de ver, que se sabía muy bieneu la época en que escribía, que las degeneraciones vías induraciones del riñon pueden determi- nar el desarrollo de hidropesías (en Re medica, lib. II, fól. 18,tract. '2, en folio; Venec. 1514; véase págs. 852, 858, 771 v77:í; cit. estr. de la obra de Rayer, p. 509, t. II). Los mé- dicos árabes adoptaron todos esta opinión. Van Helraont se apoderó de ella, y se espresa acer- ca de este asunto con una claridad muy nota- ble, diciendo que la hidropesía y la ascitis de- penden inmediatamente de los ríñones: effectus immediatus renum (Ortus medicina?, p. 515, en 4.°; Amsterd., 1748} Fernelio, Lázaro Rivc- DE LA ENFERMEDAD DE BRIGHT. is:; rio, Bonet y Boerhaave, hablan en el mismo sentido acerca de las afecciones renales. Afi- nes del siglo último se admitía generalmente que podían producir derrames serosos. Morgag- ni describe con la mayor claridad el depósito blanquecino que caracteriza el tercer grado de la enfermedad de Bright (De sedibus et causis morb., epíst. XL, §. 21). La enferma que fue objeto de la observación referida por Morgagni habia muerto hidrópica. Pero á pesar de los importantes trabajos publicados por los médicos del último siglo, había quedado muy incomple- ta la historia de las afecciones renales; porque se descuidaba el estudio de las alteraciones ana- tómicas de estos órganos, y porque no se habia tratado todavía de averiguar si habia algún cambio en la composición de la orina. Sin em- bargo, no podemos menos de decir que Cotug- no hizo observaciones importantes acerca de la orina albuminosa y las hidropesías. « Es el pri- mer observador, dice Rayer, que demostró es- perimentalmente la presencia de la albúmina en la orina de los hidrópicos, si se prescinde de las observaciones que anteriormente se ha- bian hecho sobre la presencia de la sangre, y Íior consiguiente de la serosidad, en la orina de os sugetos atacados de hidropesía á consecuen- cia de la escarlatina » (loe. cit., p. 528). Cotug- no hizo calentar la orina de un hidrópico, y halló una cantidad considerable de albúmina; lo que le indujo á creer que esta alteración de la orina dependía del paso del líquido de la hi- dropesía por las vias urinarias (De ischiade ner- vosa commentarius, p. 24- y 25, en 8.°; Viena, 1770). Cruikshank fue el primero que fundó en el estado de las orinas una importante dis- tinción entre las hidropesías con orina coagula- ble y aquellas en que no presenta este líquido semejante carácter (en Rollo,"Cases of the diabe- tes mellitus, cuad. 6, experiments on uriñe and sugar, p. 443, 447, 448, en 8.°; London, 1798; estr. de laob. de Rayer). «Seguidamente vieron la albuminuria en la diabetes Darwin (Zoonomia, t. I, p. 467; Lon- don, 1806), y Dupuytren (Bull. ae la Faculté de méd. de París , p. 41, t. I, febrero , 1806), y en las hidropesías Wels , que contribuyó con numerosas y esactas observaciones á que se ad- mitiese la distinción entrevista y propuesta por Cruikshank. Sabia este autor comprobar la pre- sencia de la albúmina por medio del ácido ní- trico y del calor, y por este procedimiento en- sayó la orina de 138 hidrópicos , de los cuales era albuminosa en 78. Sus ingeniosos esperi- mentos y asiduas tareas han contribuido mucho á preparar los descubrimientos modernos'! Dé- besele también una indicación muy esacta de la degeneración granulosa de !ós riñones, hallada en un hidrópico, y no duda en atribuirle la orina albuminosa, á lo menos en muchos casos (Transad, of a society for the improvement of medical and chirurg. knowledge , t. III, p. 16 y 194). Adoptando el doctor Blackall las ideas de Cruikshank y de Wels, dio á luz casi al mismo tiempo que este , un trabajo en el cual desarrolló las observaciones hechas ya acerca de las hidropesías con orina coagulable y no coagulable (Observations on the nature and cu- re of dropsies .en 8.°; Lond., 1813). La obra del médico inglés está llena de observaciones, que han ilustrado mucho la historia de las hi- dropesías , llamando singularmente la atención; sin embargo, no comprendió como Wels la re- lación que hay entre la producción de la hi- dropesía y las"enfermedades de los riñones, á pesar de que los vio alterados en muchas oca- siones. «Habiendo observado Andral una hidropesia que no podia referirse á ninguna lesión apre- ciable, se pregunta á sí mismo si seria causa del derrame de serosidad la alteración granu- losa de los riñones , que vio y describió perfec- tamente (Cliniq. medie, t. III, p. 567, en 8.°; Paris, 1826]. Barbierd'Amiens publicó un caso muy parecido, atribuyendo la anasarca al en- durecimiento del tejido renal (escleriasis de los riñones) (Précis de nosologie et de thérapéutique, tomo l, p. 410 y 553, en 8.°; París, octubre, 1827). Las reflexiones que acompañan á esta observación ofrecen mucho interés, atendida la época en que fueron escritas. j «Llegamos ya á unade las fases mas brillan- tes de la historia de las enfermedades de los ri- ñones. Bright, á quien corresponde de derecho el honor de dar su nombre á la lesión principal que tan felizmente ha descrito, consiguiópre-» sentar en su primer trabajo una relación com- pleta de la enfermedad. El estudio de las alte- raciones anatómicas comprende todas las que se han indicado después con el nombre de forma aguda y crónica de la enfermedad (Beports of medical cases, etc., en 4.°, con lám. ilum.; Lon- dres , 1827). El doctor Bright se fijó en los tres fenómenos principales de la lesión, pero sin des- atender los demás, describiendo con estraordi- nariocuidado las alteraciones de la sangre, de la orina, y losdemas síntomas de la enfermedad, sin dejar otra tarea á sus sucesores, que la de rec- tificar algunas ligeras inesactitudes. Todavia au- mentan el valor de la memoria de Bright las car- tas de Bostock contenidas en ella (V. un estr. de esta ob. en Arch. gen. de méd., p. 548, t. XXIII; 1830). Los trabajos de Christison y de Gregory han confirmado la esactitud de las observaciones de Bright: la memoria del primero está llena de observaciones importantes acerca de las le- siones anatómicas y de los síntomas, y solo ad- mite censura en haber dado demasiada impor- tancia semeiótica al estado albuminoso efe la orina (Observations on the variety of dropsy wich depends on diseased kidney, Edimb. mea. and surg. journ., t. XXXII, p. 1829; V. Arch. gen. de med., t. XXIV, pág. 244 y 414; 18?0). Christison ha publicado últimamente un trabajo mas completo, pero que no contiene ningún descubrim;eiito nuevo (On granular degenera- tion ofthe kidnies, en 8.°; Edimb., 1833). Dé- bese á Crawfurd-Gregory una memoria coi» 181 DE LA ENFERMEDAD DE BIUGÜT. ochenta observaciones, entre las cuales hay muchas que no deberían figurar entre los casos de enfermedad de Bright: los cuadros que ha formado para establecer las variaciones de la densidad de la orina en el hombre sano y en los hidrópicos dan mayor interés á sus concienzu- das investigaciones (Edimb. med. and. surg. journ., t. XXXVI v XXXVII. V. Arch. gen. de méd.,l. XXVIII, p. 384; t. XXIX, p. 374; to- mo XXX, p. 85 y 241). «Al tratar de la anasarca hemos indicado las diferentes publicaciones que debe la ciencia á muchos médicos que han tomado parte en los trabajos de Rayer, reproduciendo sus princi- pales opiniones. Solo recordaremos aqui los nombres de Tissot (1833), Sabatier (1834), Mo- nassot, Desir (1835), Genest (Gazette medie, p. 449; 1836), Littré (Period. L'Expérience, núm. 4; 1837) y Forget (Lettre sur lalbumt- nurie; Gazelte medie, 1837). »Muchos médicos ingleses, á cuyo frente se hallan los doctores Elliotson y Graves, creen que no es la lesión renal la causa de la albumi- nuria. Algunas de las objeciones presentadas por el último merecen examinarse detenida- mente, y dia vendrá quizá en que se disminu- ya la parte que se atribuye á dicha lesión en la producción de los síntomas (Medie Gaz., to- mo Vil; Londres, febrero, 1831.—Arch. gen. de méd., 2.a serie, t. VI, p. 559; 1834.—Gas. méd., p. 778; 1838). El doctor Elliotson cree # que se ha exagerado el valor semeiótico de la orina albuminosa, y que no se puede deducir de ella que esté alterado el riñon orgánicamente (Reports of cases, etc.; London med. gaz. t. Vil, p. 315). Efectivamente, la ciencia exige que se hagan sobre este punto mas investigaciones y un estudio mas profundo de todos los líquidos de la economía. «Debe concederse un lugar honroso en la bi- bliografía al libro de Martin Solón (De Talbu- minurie, en 8.°; París, 1838)..Este autor con- sidera su asunto principalmente bajo el punto de vista clínico, y apoyando sus descripciones en muchos hechos recogidos con cuidado, ha contribuido á esclarecer la historia de las enfer- medades de los riñones, y aun de las demás visceras, en que pueden manifestarse albumi- nuria y derrames. Quizá hubiera valido mas, que en vez de reunir hechos de órdenes distintos, hubiese tratado de distinguir por caracteres bien determinados unas enfermedades, que no podrán reunirse en adelante por la sola cir- cunstancia de tener un síntoma común. Con to- do, ha demostrado que pueden ir acompaña- das de secreción albuminosa varias afecciones ademas de las renales. >,Rayer ha hecho un verdadero servicio á la ciencia con la publicación de su tratado de las enfermedades de los riñones, en el qué ha reu- nido los materiales que estaban diseminados en diferentes colecciones, añadiéndoles numerosos hechos observados por él mismo. En vista de todos ellos ha creido deber describir separada- mente una forma aguda v olra crónica , y con- siderar la enfermedad ¡le Bright como una flegmasía que afecta estas dos formas (Traite des maladies des reins, t. 11, en 8.°; París, 1840). Ya hemos espuesto los motivos que han tenido muchos autores, para no ver en las for- mas que tan bien ha descrito Rayer, sino altera- ciones de diferente naturaleza y de origen fleg- raásico muy dudoso. Hemos recorrido muchas obras alemanas, y no hemos encontrado ningu- na especie de datos nuevos. El tratado del doc- tor Naumann ni aun se halla á la altura de los conocimientos actuales esparcidos en todos los libros (Handbuch der medicinischen klinik, to- mo VIII).» (Monneret y Fleury, Compendium de médecine pratique , t. VII, p. 341-363). Enfermedades del parenqulnii» del riñon. ARTICULO I. Dislocación del riñon. «Rayer llama dislocación fija, congénita ó ac- cidental, de los riñones al cambio de situaren producido por un órgano inmediato que ha con> primido y dislocado el riñon, como sucede en los casos de hipertrofia del hígado, del bazo ó de las cápsulas supra-renales. Hay otra dislo- cación llamada temporal ó no permanente del riñon. Este órgano abandona entonces su situa- ción natural., para dirigirse hacia arriba ó ha- cia delante, ó descender en la cavidad abdo- minal. El prolapso del riñon derecho es mas co- mún que el del izquierdo, y aun dice Rayer que el primero de estos dos órganos es casi" el único que padece este mal, que coincide por lo común con el aumento de volumen del hígado, con una dislocación de los intestinos ó del úte- ro. Puede depender de una desviación del ri- ñon , de las inflexiones de sus vasos, de pre- ñeces repetidas, de esfuerzos para levantar pesos. «Cuando el riñon se disloca de este modo, forma un tumor en diferentes puntos del abdo- men: si el enfermo se acuesta del lado izquier- do, se siente en el vacio derecho y hacia la pa- red anterior del vientre un tumor de superficie igual, y que se rechaza hacia atrás con facili- dad por medio de una presión moderada, la cual á veces no deja de hacer sufrir á los en- fermos. Cuando las paredes del vienlre están adelgazadas y se deprimen fácilmente, se pue- de conocer por la forma del tumor que está constituido por el riñon desviado de su sitio. Casi siempre recobra el órgano su situación nor- mal cuando el sugeto se acuesta de espaldas; los dolores y los cremas accidentes cesan enton- ces completamente, para volver á aparecer.de nuevo cuando el enfermo se pone de pie ó se entrega á algún ejercicio fatigoso. En ocasio- nes se echa de ver que el riñon ha abarrdonado el lugar que le corresponde á lo largo de la co-> 'umna vertebral, pues no se halla en este sitio DISLOCACIÓN DEL llííON. 1*3 ya Ta resistencia que se advierte cuando el ór- gano conserva su posición natural. Ciertos su- getos toman instintivamente ciertas posiciones en que cesan enteramente el dolor y la tirantez; unos se acuestan del lado correspondiente al riñon movible; otros doblan con fuerza el tron- co hacía atrás, ó se sostienen el vientre con las manos ó con una faja. Algunos enfermos tienen continuamente dolor en la región lumbar, y se creen atacados de reumatismo; otros se quejan de un dolor que sigue el trayecto de los nervios lumbares y crurales, «dolor que se puede es- citar cuando esta adormecido, compriraiendo ¡ cl riñon con los dedos de la mano derecha, y sosteniendo por detras los lomos con la izquier- da» (loe cit., p. 800). «Obsérvansc ademas otros síntomas estraños, que merecen llamar tanto mas la atención de los médicos, cuanto que pueden equivocarse con afecciones muy diferentes. En algunos en- fermos se presenta en la región epigástrica un peso incómodo, que hace creer que hay un cán- cer del estómago, una gastralgia simple ó hi- pocondriaca, ó una afección del hígado. «El único tratamiento del prolapso renal con- siste en tener aplicada al vientre una faja me- dianamente apretada, y evitar todos los ejerci- cios capaces de ejercer tracciones del riñon. Muchos enfermos padecen después de las comi- das y cuando se verifica el trabajo de la diges- tión, dolores que se disminuyen por el decúbito dorsal. Deben también administrarse algunos laxantes para mantener el vientre libre » (Mon- neret y Fleury , sit. cit.), ARTICULO SEGUNDO. De la atrofia de los ríñones. mismo grado de adelgazamiento, y solo se en- cuentran vestigios de ella. Rayer' ha descrito muy bien la alteración que se presenta cuando los cálculos, el pus y. otras materias contenidas en los cálices ó en la pelvis comprimen la sus- tancia renal y determinan su atrofia. «Los rí- ñones lleganá convertirse en una bolsa, cuyas paredes carnosas y amarillentas al parecer, es- tan compuestas de tres capas, de las cuales la media, la sustancia del riñon, constituye una especie de membrana, mientras que la interna la forman la pelvis y los cálices dilatados, y la esterna las membranas propias del órgano. Cuando las sustancias renales se reducen y atro- fian de este modo, y la bolsa no ha adquirido grandes dimensiones, puede no llegar su peso á la décima parte de un riñon sano» (ob. cit., t. III, p. 463). Hay todavia otra disposición de la atrofia, que no es menos notable, y que solo afecta á una porción del órgano que lia sido comprimido, mientras que el restóse ha liber- tado en cierto modo de ¡a compresión: tal su- cede por ejemplo cuando se forma en el espe- sor del riñon un quiste que contiene equinoco- cos, una simple serosidad ó materia purulenta» y también cuando se ha dilatado mucho un cá- liz por cualquier causa. «Cualquier otro producto morboso desarro- llado en el riñon, como el cáncer y los tubér- culos, va seguido de los mismos efectos. Martin Solón refiere un caso que presenta reunidas es- tas alteraciones: el riñon izquierdo atrofiado estaba reducido á la tercera parte de su volu- men y rodeado de una red vascular abundante; su sustancia cortical tenia un color amarillo pá- lido; su tejido era friable, empedrado de gra- nulaciones, que formaban tubérculos miliares crudos; su sustancia tubulosa disminuida con- servaba su aspecto normal. El riñon contenia ademas un quiste seroso del volumen de una avellana (De l'albuminurie, pág. 168, en 8.°; Paris, 1838). «Acompaña á menudo á la atrofia una altera- ción, que consiste en el desarrollo de quistes serosos en número variable. A veces se puede atribuir á estos quistes la atrofia renal; pero en otros muchos casos parece que el trabajo mor- boso que les da origen es posterior á la atrofia, y que remplazan el tejido normal que ha des- aparecido. Los cálices y la pelvis están por lo común dilatados. «Rayer habla también de otra especie de tra- bajo morboso, que se verifica en la sustancia, to> hulosa, y que trae igualmente consigo la atro- fia de la sustancia cortical. Ha visto, tanto en el hombre como en los animales, las estremi- dades de muchos pezoncillos aplastadas é infil- tradas de una materia en apariencia mucosa ó coloidea trasparente. «Las porciones de sustan- cia cortical correspondientes á los conos de es- tos pezoncillos alterados están deprimidas, y se ven en la superficie interna debriñon unasis- lilas, formadas por lasustancia cortical, dispues- tas sobre un fondo pardusco y fibroso, que in- 24 «La disminución de volumen de los riñones es efecto de muchas lesiones que residen en el órgano mismo ó en las demás visceras. La atro- fia es general ó parcial, y disminuye mas ó me- nos las dimensiones de los riñones. Se ha visto uno de estos órganos reducido al volumen de wn huevodepaloma (Delestang, Act.phys.méd.; Hafníae, t. III, p. 13, estr. cit. de la obra de Rayer, t. III, p. 466). Morgagni habla de ri- ñones que tenian apenas el tamaño de un hue- vo ó de una nuez (De sed. et caus., epist. XII, §. 2, cap. XL, §. 22, 23, 24; ep. XLIV, §. 15). La atrofia existe ordinariamente en un solo ri- ñon, estando el otro hipertrofiado;.sin embar- go, no es rara la atrofia doble. Cuando es par- cial, se observa á veces una disminución consi- derable del calibre de la arteria renal, y esta alteración congénita del sistema circufatorio aferente esplica la atrofia. «La atrofia parcial puede afectar esclusiva- mente-la sustancia cortical ó la tubulosa. Vése, por ejemplo, el tejido cortical reducido á una capa muy delgada, colocada entre la base de los pezoncillos y la túnica fibrosa del órgano. Las mas veces'la sustancia tubulosa esperimenta el TOMO VIH. 1SG DE LA ATROFIA DE LOS RÍÑONES. dican los sitios donde existe la atrofia (loe cit., p. 465, atlas, p. 35,fig. 6 y 7). *Los síntomas ele la atrofia renal se confun- den muv á menudo con los de la alteración coe- xistente: si la atrofia es simple , independiente de cualquier otro trabajo morboso, y producida solamente por la compresión ejercida en el ri- ñon, no da lugar á ningún síntoma muy mar- cado. Cuando está atrofiado un solo riñon, la orina conserva sus cualidades fisiológicas, por- que le suple el otro. Rayer cita una observación de atrofia, en la cual la orina era clara como el agua de sierra, de muy poca gravedad espe- cífica , neutra en el momento de su emisión, y no formaba por el enfriamiento depósitos de sa- les ni de moco, ni contenía ninguna proporción de albúmina. Mas adelante se encontró este principio en la orina, y sobrevino al mismo tiempo un edema alrededor de los tobillos, anasarca y derrames de serosidad en las cavi- dades esplánicas (obs. 1, p. 466). Quizá hubie- ra alguno referido estos síntomas á la atrofia del riñon izquierdo; pero habia una estrechez escirrosa considerable de la estremidad inferior del uréter del mismo lado, una hipertrofia y una induración amarillenta del riñon derecho, y cáncer en diferentes órganos, principalmen- te en la matriz, en la vagina, en los ganglios mesentéricos, etc. En medio de tan complica- das alteraciones es imposible decidirse por la atrofia renal. «Según Rayer, «cuando los dos riñones están atrofiados en una estension considerable, no so- lo resulta un desorden de la secreción de la orina, sino también otros fenómenos particular- res, que dependen por lo común de una afec- ción del sistema nervioso: los movimientos con- vulsivos, una especie de temblor seguido de convulsiones, y por último el coma, son los fe- nómenos que mas ordinariamente se observan» (loe cit., pág. 465). Citamos este pasage, para demostrar que los que mas se han ocupado de la patología de los piñones encuentran dificul- tades cuando tratan de indicar los síntomas de ciertas afecciones renales; de lo que se debe concluir que se necesitan nuevas «investigacio- nes para poder llegar á resultados semeióticos esactos. «Las causas de la atrofia renal son de dos es- pecies: unas están en el mismo riñon, y otras en diferentes órganos. Entre las primeras de- ben colocarse todas las enfermedades que afec- -tan lp$ tejidos del riñon, y los productos mor- bosos accidentales que pueden desarrollarse en él. Un cálculo que distienda los cálices, la pel- vis ó el uréter, una inflamación primitiva ó con- secutiva de estas mismas partes, la retención del pus ó de la orina en los cálices y en la pel- vis, determinan la atrofia, comprimiendo la sustancia del riñon ó provocando un trabajo morboso cuya naturaleza y modo de obiar son desconocidos. Otras veces la causa déla* atro- fia renal es el desarrollo de tubérculos, de un cáncer ó de un quiste seroso, urinario ó lleno de equinococos. También puede depender de la falta de desarrollo de \v,< arterias renales, en cuyo caso es congénita. Bouillaud ha sido uno de los primeros que han llamado la atención de los médicos acerca de las causas de la atrofia, fijándose con particularidad en la compresión ejercida por cl hígado ó por el bazo. «Siempre, dice, que he encontrado un riñon atrofiado, he podido comprobar que la circulación arterial de este órgano secretorio habia encontrado algún obstáculo mas ó menos considerable » (Recher. et observ. pour servir á la physiol. pathol. des reins, en Journ. compl., t. A.XXI, pág. 11; 1828). «Las causas que no están en el riñon mismo son las diferentes enfermedades de los órganos inmediatos, tales como el cáncer y la hipertro- fia del hígado ó del bazo, la degeneración can- cerosa de los ganglios mesentéricos, que forman vastos tumores en medio de los cuales se en- cuentra comprimido el riñon , los abscesos lum- bares, etc.» (Monneret y Fleury, sit. cit.) ARTICULO III. De la hipertrofia de los ríñones. «En la hipertrofia renal simple es el tejido del órgano mas voluminoso que de costumbre; pero su estructura no está en manera alguna alterada. La hipertrofia puede existir en uno ó en los dos riñones, en la sustancia cortical ó en la tubulosa esclusivamente. »La hipertrofia simple de un solo riñon de- pende á menudo de lesiones congénitas; se ha visto el caso de dirigirse dos arterias renales á un riñon hipertrofiado (Andral, Anatom. pa- thol., t. II, p. 621). La atrofia congénita de uno de estos órganos trae consigo la hipertrofia del otro, que equivale él solo á dos riñones de un volumen ordinario. «La hipertrofia patológica se verifica, cuando se ha destruido parcialmente un riñon ó se ha alterado su estructura por alguna enfermedad, que ha respetado al del otro lado ó no le ha in- vadido sino en una pequeña parte de su esten- sion. Cuando ambos órganos participan de la enfermedad, no adquiere ninguno desarrollo supletorio. «Raver ha observado muchos ejemplos de hi- pertrofia de ambos riñones en los diabéticos. El estado morboso depende en esto caso de la alte- ración de la secreción urinaria. Luego citare- mos (V. hiperemia) un caso de diabetes, recogi- do por uno de nosotros, en el cual estaba el ri- ñon hiperemiado, pero no aumentado de vo- lumen. «La hipertrofia parcial del riñon se presenta. cuando una parte del órgano se ha destruido ó atrofiado por un quiste, un absceso, ó á conse- cuencia de la dilatación de uno ó muchos cáli- ces; las partes hipertrofiadas forman abolladu- ras y pezoncillos de figura irregular. Se ha vis- to la hipertrofia parcial en la sustancia cortical. DE LA HIPERTROFIA DE LOS RÍÑONES 1S7 Rayer asegura que en la diabetes se halla evi- dentemente exagerado el desarrollo de esta sus- tancia, el calibre de los vasos es mas conside- rable, y las glándulas de Malpigio mas aparen- tes (loe. cit., p. 459). No se encuentra nada ele preternatural en la orina, solo que está aumen- tada la secreción de este líquido. ARTICULO CUARTO. De la anemia de los ríñones. «Débese á Rayer una escelente -descripción de esta enfermedad, que antes de él era poco conocida, y se habia confundido.con estados patológicos enteramente distintos. El tejido del riñon anémico está mas pálido que en el estado natural; algunas veces tiene un color blanco amarillento ó casi enteramente descolorido, y otras semejante al del café con leche ó al de hoja seca. La anemia es general ó parcial, sim- ple ó acompañada de alguna alteración. «En la anemia general las dos sustancias del riñon están casi igualmente descoloridas. Ob- sérvase esta alteración en los tísicos y en los enfermos que han sucumbido de una hemor- ragia muy continua ó abundante, ó de un cán- cer de alguno de los órganos contenidos en la cavidad del abdomen. Rayer ha encontrado esta anemia en las condiciones morbosas que acabamos de indicar, y dice que el tejido del riñon tiene entonces un color gris y azulado, muy distinto de la anemia amarilla que se ob- serva en la enfermedad de Bright (loe cit., pá-" gina 453). Uno de nosotros ha tenido ocasión de verla muchas veces en sugetos muertos de tisis pulmonal, y se ha podido convencer de que la anemia dependía únicamente de una especie de atrofia del órgano, y de ningún modo de una materia nueva depositada en los tejidos. El riñon era mas pequeño que en el estado natural. «Rayer dice con razón, que no debe con- fundirse la simple anemia amarilla con otros colores semejantes, que dependen de la infiltra- ción del pus ó de depósitos fibrinosos descolori- dos. La primera de estas dos alteraciones se conoce en la presencia de glóbulos purulentos, que se perciben fácilmente con el microscopio; la segunda se debe, según Rayer, á la infla- mación y á una alteración consecutiva de los glóbulos de sangre infiltrados, y ofrece alguna semejanza con el color amarillo que adquie- re la piel á consecuencia de las petequias, y de ciertas inflamaciones de forma y na- turaleza muy variadas; pero esto no es mas que una hipótesis. Una de las alteraciones que se han confundido masa menudo con la ane- mia del riñon, es la degeneración amarillenta que viene á constituir uno de los grados de la enfermedad de Bright. El riñon se pone á ve-1 ees muy amarillo cuando hay una ictericia ge- neral; pero basta indicar esta causa de error para evitarle fácilmente. «La anemia parcial ocupa esclusivamente una ú otra sustancia. Rayer cita muchos ejem- plos de anemia limitada á la sustancia cortical, observados en sugetos que habian sucumbido de tisis pulmonal (ob. cit., t. I, p. 451). Nos- otros hemos visto confirmada esta descoloracion parcial en iguales condiciones patológicas. En algunos casos solo está mas pálida la sustancia cortical; pero en otros adquiere un color ama- rillento que parece anunciar un principio de degeneración. Cuando la anemia reside esclu- sivamente en los pezoncillos, lo cual es raro. tienen estos un color blanquecino, que contras- ta con la sustancia cortical ordinariamente me- nos descolorida. Comprimiendo las partes afec- tas, solo sale una corta cantidad de sangre, y aun puede suceder que no se esprima la menor gota. «La lesión que mas constantemente acompa- ña á la anemia del riñon es la disminución del volumen de este órgano, y esta doble altera- ción prueba que ha sobrevenido un cambio profundo en la nutrición intersticial del riñon afecto. En algunos casos se fija la atrofia esclu- sivamente, ó por lo menos es mas pronunciada, en la sustancia mamilar que en la tubulosa. Estas atrofias y anemias parciales dependen de causas locales, por ejemplo, de la compresión de parte del riñon por algún tumor desarrolla- do en sus inmediaciones. Rara vez está el riñon afectado de anemia y de hipertrofia á un mis- mo tiempo. A veces conserva su volumen na- tural, y también puede presentar una mezcla de anemia y de hiperemia, de lo que resulta un aspecto jaspeado ó punteado. A menudo se des- cubren en medio del tejido atacado de anemia unas estrias rojas ó estrellas, formadas por va- sos congestionados. " »La anemia del riñon se encuentra en mu- chas condiciones patológicas, entre las cuales es muchas veces difícil establecer alguna cor- relación bajo el punto de vista de su influencia patogénica. Todas las causas generales de Ja anemia pueden producirla en el órgano que nos ocupa: las hemorragias, las sangrías repe- tidas, y todas las enfermedades que alteran profupdamente la nutrición general, como el cáncer del estómago y del útero, la tisis pul- monal, la caquexia saturnina., etc. Puede des- arrollarse la anemia por causas puramente lo- cales. Rayer coloca al frente de estas causas las nefritis simples y albuminosas. Ya he- mos demostrado que el trabajo flegmásico es estraño á la producción de la enfermedad de Bright (V. esta palabra), y por consiguiente á la anemia que se encuentra en esta afección. Ademas nos parece poco conveniente dar el nombre de anemia al color amarillento que presenta entonces el riñon, pues hay en tales casos una alteración de naturaleza muy dife- rente. La inflamación no nos parece capaz de producir por sí sola la anemia renal: rara vez sobreviene esta bajo el imperio, de semejante' causa, tanto en el riñon como en los demás ór- ganos. m DE LA ANEMIA DE LOí RIÑÓSE*. Hay otras causas que obran ejerciendo en la i fermcdad es una hiperemia flegmasípara", pc- ! ro ya hemos visto que no designan ningún carácter anatómico capaz de darnos á conocer esta hiperemia, cuyo resultado debe ser tan fu- nesto. «Rayer coloca entre las causas locales de li hiperemia la flebitis renal, y en un caso de esU especie encontró el riñon hinchado, duro y de un color encarnado subido (loe cit., p. 414). Uno de nosotros ha referido un caso de diabetes sacarina,observadoen un sugeto cuyo riñon de- recho presentaba la alteración propia de la hi- peremia simple, mientras que el izquierdo es- taba afectado ya de la degeneración amarillen- ta (Monneret, Quelq. remarq. sur un cas de diabete sucre, etc.; Archiv. génér,, ser. 3.a, to- mo VI, p. 300; 1839). »D. La hiperemia renal depende muy a menudo de enfermedades de los órganos cir- culatorios y respiratorios. No hay médico que no haya encontrado en la autopsia de sugetos muertos de afecciones crónicas de los orificios y del tejido del corazón, los riñones sumamen- te congestionados; su tejido de un color rojo negruzco, percibiéndose fácilmente al través de la cápsula fibrosa, todos los vasos gran- des y pequeños distendidos por la sangre, los que circunscriben los polígonos (estre- llas de Verhegen) y los que serpean entre los pezoncillos en su base, en las membranas de la pelvis y en el tejido celular grasiento que rodea el riñon. Cuando se divide este órgano, sale de él una gran cantidad de sangre', y cuan- 'do se quita la cápsula, quedan muy de mani^ fiesto las arbori^aciones de la sustancia corti- cal y las glándulas de Malpigio. En el caso de hiperemia intensa y antigua, se aumenta el vo- lumen del riñon, y su consistencia es mayor 3ue en el estado natural; aunque puede suce- erlo contrario. Ordinariamente afecta la con- gestión de igual modo al riñon en su totalidad, y cuando sofoestá interesada una de lasdossus- tanoias, es casi siempre la mas vascular, es de- cir, la cortical. «Encuéntrase también la hiperemia que acabamos de describir en los casos de enfer- medad de los vasos mayores, en los sugetos que han fallecido de asfixia y que han tenido escalpelo. Si se le comprime, destila también \ muy oprimida la respiración, en los tísicos, en sangre por la estremidad de los pezoncillos los casos de derrame pleurítíco ó de neumonía (V. Nefrorragia, t. VI, p. 167). La consisten- estensa, en las enfermedades del hígado y en da del órgano es natural, y su volumen seau- las hipertrofias considerables del bazo; en una menta en proporción de la intensidad de la .palabra, siempre que la circulación venosa ab- congestion. Algunas veces llega á tal punto la dominal esperimenta algún obstáculo, que di- ficulta su curso ó el de la circulación cardiaco- pulmonal. »E. La hiperemia renal puede provenir de una alteración de la saDgre, comoen las fie- bres graves, el tifus, la fiebre amarilla, el car- bunco de los animales (Rayer, t. III, p. 446); la hemos visto en sugetos"que habian muerto de viruelas confluentes ó de fiebres tifoideas muy graves. En todos estos casos tienen los pa- renquimas una disposición á las congestione» sustancia del riñon una compresión lenta, que •acaba por producir la anemia y al mismo tiempo la atrofia del órgano, 0 solo de alguna de sus partes. Rayer dice haber visto obrar de dentro afuera una compresión producida por 'retenciones de orina, de pus, ó de un humor seroso en la cavidad de la pelvis v de los cá- lices; en oíros casos han determinado la anemia un absceso por congestión, un tumor del bazo, del hígado ó de los intestinos gruesos. «No es fácil saber si la orina está alterada en la anemia; porque esta enfermedad se com- plica casi siempre con otras alteraciones del ri- ñon. Puede la orina contener sangre en pro- porción notable, ó solamente glóbulos percep- tibles con el auxilio del microscopio: también se demuestra en ella la presencia de la albú- mina. Cuando la anemia es simple, no se en- cuentra ninguna variación en la composi- ción normal de la orina» (Monneret y Fleury, sit. cit.). ARTICULO QUINTO. ■De la hiperemia de los riñones. »La congestión sanguínea, en el riñon como en los demás órganos, es efecto de causas muy diferentes por su naturaleza y por su sitio. «A. Puede depender de una afección del riñon y principalmente de la flegmasía aguda de su parenquima. Mas adelante describiremos los caracteres anatómicos de esta hiperemia (V. Nefritis), limitándonos á decir aqui, que el riñon está aumentado de volumen; sus dos sustancias, ó solo una dé ellas, presentan una inyección vascular, un color rojo subido, uni- forme, ó bien unos puntitos ó estrias rojizas, que corresponden á los vasos sanguíneos que están turgentes. Acompañan también á la hi- peremia del riñon la induración y á veces el reblandecimiento. »B. Al lado de esta primera forma de hipe- remia se coloca naturalmente la producida poruña congestión hemorrágica del riñon. To- do su parenquima está lívido y fluye de él mu- cha sangre, cuando se divide el'órgano con el hiperemia, que la sangre se estravasa y se in- filtra por el tejido renal. »C. La hiperemia del riñon es á menudo el primer grado de un trabaje?patológico, que in- duce en la estructura de este órgano alteracio- nes profundas, que mas adelante es imposible referir á una simple congestión sanguínea: tal es por ejemplo la alteración conocida con el nombre de enfermedad de Bright. Muchos au- tores afirman que el primer grado de esta en- D8 LA HIPEREMIA DE LOS RÍÑONES. ToU sanguíneas pasivas. La hiperemia es casi siem-1 pre general, y se manifiesta igualmente en los dos riñones. »F. La hiperemia cadavérica debe distin- guirse con cuidado de las que acabamos de describir; se efectúa por imbibición, y da lit- igar á un color rojizo casi igual en toda la es- tension del órgano, acompañado de reblande- cimiento de la sustancia del riñon. Sin embar- go, á veces están dispuestas las coloraciones lí- vidas bajo la forma de fajas, de estrias, ó de jaspeados irregulares como en los demás ór- ganos. «Los síntomas de la hiperemia son variables ;como las circunstancias patológicas en que se manifiesta. Rayer dice que la orina está á ve- ces cargada de albúmina y puede contener gló- bulos sanguíneos. En la .hiperemia provocada por las enfermedades del corazón, sale á veces por largo tierapo'la orina albuminosa» (Monne- ¿ust y Fleury, sit. cit.). ARTICULO SESTO. De la hemorragia de los ríñones. *lSiwmm\..-J\~efrorragia, derivado de r^í ? riñon y de fiyw(*i yo fluyo; ■hemonefrorragia de Piorry; y hemorragia renal de Rayer y otros autores. «Las hemorragias renales se han compren- dido por mucho tiempo con el nombre-común •de hematuria; pero con este nombre solo se debe designar el flujo de sangre por la uretra; síntoma que puede faltar en las hemorragias •renales, y cuando existe, provenir de hemor- ragias de las diversas partes de las vias uri- narias. »Definición.-¿Con el nombre de nefrorragia Klebcn designarse todas las hemorragias que tienen su asiento en el riñon, ya sea que el •liquidó sanguíneo corra por los cálices y la pel- vis, y llegue hasta la vejiga, ó ya permanezca infiltrado en el tejido propio del órgano, debajo 'de su cápsula, y aun por fuera de esta mem- brana. «Divisiones.—Son las mismas que se han ad- mitido para las hemorragias de otros órganos. Habiendo insistido ya bastante sobre las gra- ves cuestiones de patología general que han •promovido estas divisiones (V.-Hemorragias en -general), nos bastará decir, que se conside- ran como activas, pasivas, críticas, supleto- rias, etc., según las condiciones morbosas lo- cales ó generales que les dan origen. «Rayer, á quien se debe una historia com- pleta cíe estas hemorragias, las divide en tres •grupos distintos: 1.° hemorragias renales sin- tomáticas de lesiones del riñon; 2.° hemorra- gias sintomáticas de afecciones generales, y 3.° hemorragias esenciales .(Traite des mala- dies des reins, t. III, p. 327). «Las hemorragias de los riñones se prestan ¡muy bien á las grandes divisiones que dejamos establecidas en nuestro artículo Hemorragias eJí general, y porto tanto describiremos: 1." una nefrorragia por alteración del sólido, que com- prenderá la que proviene de enfermedades de ios riñones (cálculos, nefritis, pielitis,* etc.); 2.° otra por alteración de la sangre, á la que se refieren: a. la nefrorragia por aumento de gló- bulos (plétora), y b. por disminución de fibrina (nefrorragia de las fiebres graves, del vómito negro y de la peste); 3.° las que reconocen una simple lesión dinámica, es decir, una altera- ción en la secreción de los tejidos sin cambio apreciable de su testura (nefrorragia esencial, supletoria, crítica, hematuria endémica de la Isla de Francia), y 4.° las nefrorragias trau- máticas. En estas diversas hemorragias puede la sangre, ora infiltrarse en el riñen y formar hemorragias intersticiales ó apoplegias; ora derramarse en la cavidad de los cálices y de la pelvis. Estas diferencias de sitio en nada varían su naturaleza, por lo que-no creemos deban ser objeto de una división particular. Presentando •de este modo la historia de las hemorragias re- nales, resultan en cada grupo casos muy análo- gos por sus causas, síntomas y tratamiento. «Empezaremos por describir los caracteres anatómicos y los síntomas comunes á todas las nefrorragias, procurando después trazar la his- toria particular de cada una de ellas, ni menos en cuanto sea posible con los materiales in- completos que tenemos á nuestra disposición. «Lesiones anatómicas.—Puédela sangre in- filtrarse en diversos puntos de la sustancia re- nal, ó derramarse en la cavidad de los cálices ó-de la pelvis. En este<ú!tinio caso se encuen- tra sangre pura y coagulada dentro de los con- ductos uriníferos, ó bien un líquido negruzco, semejante á las heces de café, mezclado con cierta cantidad de serosidad y de orina, y mu- chas veces unido con cálculos, pus, materia cancerosa, ó restos de acefaíocistos. La sangre fluye de los orificios de los vasos urinarios y de la estremidad de los pezoncillos, de los cuales se la puede todavia esprimir en el cadáver. «La infiltración de la sangre en el tejido del riñon toma el nombre de apoplegia renal. El sitio de la hemorragia es bastante variable: cuando está depositada la sangre en la super- ficie esterna del órgano, levanta su cápsula y forma unas especies de abolladuras: las dimen- siones de estos focos son comunmente poco con- siderables. Es muy raro que la sangre se abra paso al través de la cápsula y se derrame fuera délos riñones en la región'de los lomos y en los vacíos, debajo del peritoneo. La sangre derramada es á veces bastante abundante pa- ra formar focos estensos; pero tales hemorra- gias apenas se verifican sino por efecto de contusiones , heridas ó caídas. «Obsérvanse también pequeños equimosis formados por el derrame sanguíneo, ora de- bajo de la cápsula fibrosa, ora en la .membra- na de los cálices y de la pelvis, ó por último en el tejido mismo del órgano. Se* hallan en la me DE LA Hf-MORRACIA DE LOS RI5.0MES. sustancia cortical con mas frecuencia que en la tubulosa. La hemorragia intersticial aparece en forma de manchas equimosadas y de pete- quias, que se distinguen fácilmente de la sim- ple hiperemia inflamatoria, ó de cualquier otra naturaleza, por la combinación íntima de la sangre con el tejido. Las demás alteracio- nes que pueden observarse en el riñon no pertenecen á la nefrorragia, y por lo tanto no deben incluirse en la historia de esta enfer- medad. «Síntomas comunes á todas las nefrorra- gias.—El caso mas frecuente, y al mismo tiem- po el mas simple, es aquel en que la sangre que fluye de los riñones, se mezcla con la ori- na y sale al esterior, constituyendo asi una he- maturia. Lo primero que hay que hacer en es- te caso, es justificar la presencia de la sangre en la orina á beneficio de los procedimientos que se conocen en la actualidad. «Es raro que la sangre forme la totalidad del liquido espelido por la vejiga; casi siempre está mezclada con una cantidad considerable de orina. Esta ofrece un color rojo ó parduzco cuando la sangre es abundante; conteniendo muchas veces coágulos fibrinosos, negruzcos y rara vez descoloridos, cuya forma es en gene- ral prolongada, mas ó menos cilindrica. Los coágulos afectan en ciertos casos formas singu- lares, y tanto que se los ha confundido con vermes, lombricesó estróngilos, procedentes de la vejiga ó de los riñones (Midus cruentus ver- mi formis). En otros casos se hallan constituidos por filamentos fibrinosos muy largos, ó por una especie de conductos, á cuyo través se abre paso la orina. Cuando este líquido no co.n- tiene mas que una pequeña porción de san- gre, presenta un rojo claro, parduzco, ó sim- plemente un tinte oscuro y sonrosado, que re- vela fácilmente la presencia de la sangre, con solo haber observado una vez semejante alte- ración,. No debemos insistir mas en los carac- teres de las orinas sanguinolentas; solo recor- daremos que contienen todos los elementos de la sangre, los que fácilmente pueden compro- barse por los medios de esploracion que se usan generalmente en la actualidad: los gló- bulos con el microscopio, y la serosidad y la albúmina que están en disolución, con el calor y el ácido nítrico. Ademas son alcalinas ó es- tan muy dispuestas á serlo. »Una vez comprobada la presencia de la san- gre, es. preciso averiguar si proviene del ri- ñon y no de la vejiga, de la próstata, de la uretra, ó aun de los órganos adyacentes. Para esto es preciso tener en cuenta Tas diver- sas circunstancias que acompañan al desarro- llo del mal. Por medio del cateterismo y de la atenta observación de datos que ofrece la escrecion de la sangre, se conoce si esta sale por delante ó por detras del esfínter de la veji- ga. Para establecer que dimana del riñon, es preciso tener en cuenta los signos particulares" de cada una de las enfermedades de este órga- no. Un ejemplo uoshará comprender mejor el modo como debe proccdcrsc para diagnosticar la nefrorragia. Supongamos que unculerraocs- crela sangre con la orina, y se quiere determi- nar el asiento y naturaleza de la hemorragia. Para conseguir este resultado, es preciso ave- riguar: 1.° si es sangre lo que está mezclado con la orina; 2.° si se verifica cl flujo por de- trás del esfínter vesical; y 3.° sí proviene por ejemplo de un cálculo engastado en la pelvis ó los cálices. Ya hemos indicado los signos que sirven para resolver los dos primeros puntos del diagnóstico, y en cuanto al último, es ne- cesario tomar en consideración para estable- cerlo los demás síntomas de la afección renal que produce la hemorragia. En efecto, descu- briendo que todos los signos observados son de un cálculo renal, se deduce con mucha pro- babilidad que la sangre dimana del riñon. Ade- mas , el estudio de cada una de las nefrorragias que dejamos admitidas acabará de establecer el diagnóstico del mal. «Las hemorragias renales van seguidas de algunos accidentes que indicaremos en pocas palabras. Cuando se repiten con frecuencia y la sangre llega casi sin cesar á la vejiga, espe- rimenta el enfermo peso en el hipogastrio, ganas frecuentes de orinar, espeliendo cada vez pe- queñas cantidades de orina y de sangre, ya lí- quida ó ya coagulada. Pero si se acumula en los cálices y en la pelvis porque oponen obs- táculo á su curso los coágulos ó los cálculos, distiende á veces considerablemente dichos conductos y aun el riñon. Si la hemorragia du- ra mucho "tiempo, va seguida de todos los fenómenos de una anemia mas ó menos in- tensa. «Nada podemos decir en general sobre el curso, pronóstico y tratamiento, de estas he- morragias, pues no se diferenciandelos.de la enfermedad de que son síntomas. «1.° Nefrorragia debida á una enfermedad del riñon; hemorragia renal sintomática.— Esta suele resultar ele las contusiones, heridas y todas las violencias que sufren los riñones o la región correspondiente á estos órganos. Se presenta por lo común desde el principio, y muchas veces durante todo el curso de la ne- fritis simple, aguda ó crónica. Estamos asis- tiendo en este momento á un joven afectado de una nefritis aguda simple, que ha provocado ya muchas hemorragias: las orinas de este enfer- mo, después de haber contenido cantidades bastante considerables de sangre, se volvieron descoloridas yalcalinas,yprecipitaron una grau porción de albúmina, que después desapareció también. Por espacio de muenos dias se en- contró en ellas carbonato de cal, hasta que al (in han recobrado su estado fisiológico. El do- lor renal y el análisis de la sangre, que ha de- mostrado un aumento notable de fibrina, no dejan duda alguna sobre la naturaleza inflama- toria de la afección. Inútil es decir que en este caso no se observa enfermedad alguna mas que DE LA HEMORRAGIA DE LOS RÍÑONES, 191 la infiamacion, á que poder atribuir la nefror- ragia. «También es este flujo un síntoma frecuente de la enfermedad de Bright, de la nefritis go- tosa y reumática, de la pielitis simple, y de la que Rayer llama hemorrágica, por la frecuen- cia con que va acompañada de hemorragia. Entre las causas de la afección que nos ocupa, figuran en primera línea el cáncer del riñon y los cálculos, entre cuyos síntomas mas comu- nes debe incluirse, como nadie ignora, el có- lico nefrítico. Los cuerpos estraños, como las arenillas y los seres organizados vivos, en cu- yo caso se hallan los acefalocistos y el estrón- gilo, determinan muchas veces nefrorragias. También las favorecen el uso de las prepara- ciones en que entran las cantáridas, y en cier- tos casos el bálsamo de copaiba, el del Perú y la trementina. «Los signos de estas hemorragias sintomáti- cas no deben buscarse en la presencia de la san- gre en la orina, porque esta no puede indicar la naturaleza de la lesión; sino en los demás síntomas del mal. Por lo tanto es preciso ob- servar los que corresponden á la nefritis, á la pielitis, á los cálculos, etc., para poder decir deque enfermedad procede la nefrorragia. «El tratamiento consiste: 1.° en detener la hemorragia por los medios hemostáticos comu- nes; y 2.° en combatir la afección de que de- pende, por los agentes terapéuticos apropiados á cada caso particular. »2.° Nefrorragia por alteración de la san- gre—Esta clase comprende: 1.° las nefrorra- gias por aumento de los glóbulos sanguíneos, y 2.° las ocasionadas por una disminución de ía fibrina. «En el primer orden podrían colocarse las nefrorragias acaecidas en personas robustas, cuyos riñones no presentasen ninguna es- pecie de alteración. No hemos encontrado en las obras un solo ejemplo que pruebe esta es- pecie de'hemorragia renal, y solo la mencio- namos para marcar su puesto. Las nefrorra- gias que suplen á las reglas ó á las hemorroi- des en los individuos de constitución pletórica, podrían igualmente referirse á esta clase de hemorragia; pero se necesitan análisis deteni- dos de la sangre para decidir esta cuestión. Ya insistiremos en este punto al tratar de la terce- ra especie de nefrorragia. «En el segundo orden se colocan las que con tanta frecuencia se observan en la fiebre tifoi- dea, en las viruelas, el sarampión, la escarla- tina, en el tifus epidémico, en la fiebre ama- rilla, la púrpura, y por último en el escorbuto. En estas enfermedades se halla la sangre las mas veces infiltrada en el riñon; el cual pre- senta al examinarlo verdaderas apoplegias di- fusas. Hemos tenido ocasión de inspeccionar hace poco el cadáver de un individuo, que ha- bia padecido todos los accidentes de una fie- bre tifoidea intensa, con hemorragia intestinal, y cuyos dos riüoqes presentaban debajo de la cápsula una multitud de equimosis bastante estensos, sin que la orina hubiera ofrecido na- da notable. El paso de los materiales de la san- gre á la orina produce á menudo esas orinas albuminosas, que se observan en las fiebres ti- foideas. Por lo demás, estas nefrorragias son bastante raras en la fiebre tifoidea, pero no tanto en las viruelas. Barth ha visto en un in- dividuo que sucumbió á unas viruelas graves, estensa y profundamente equimosados los cáli- ces y las pelvis de ambos riñones (Rayer, obra cit., t. III, p. 345). Este autor habla también de un enfermo afectado de escarlatina, en quien existia una alteración análoga (loe cit., p. ídem). «La escarlatina es una causa muy común de nefrorragia con orinas sanguinolentas; las cua- les anuncian la invasión de una hidropesía ge- neral. «Obsérvanse también estas hemorragias en las afecciones carbuncosas, en el muermo y en los animales sometidos á la trasfusion de la sangre. En todos estos casos, y en los demás que acabamos de referir, la alteración de la sangre, que consiste en una disminución de la fibrina, es seguramente la causa de la hemor- ragia. «Muchas veces son desconocidos estos flujos durante la vida por la gravedad de los acciden- tes que los ocultan, y sobre todo por lo difícil que es recoger la orina. Su pronóstico es muy grave, y se funda en la enfermedad y no en cl flujo sanguíneo considerado en sí mismo. »3.° Nefrorragia por simple lesión diná- mica ó por alteración de secreción.—Ha recibido el nombre de nefrorragia esencial. Rayer colo- ca en esta clase las hemorragias renales con- tinuas ó intermitentes, las supletorias, las cri- ticas y las endémicas. Diremos una palabra acerca'dc cada una de ellas. «Rayer cita dos ejemplosdenefrorragias, qne llama renales esenciales, continuas. El primer enfermo escretó orinas sanguinolentas, y se cu- ró rápidamente después de haber esperimenta- do un dolor en la región renal derecha. En el segundo, que sucumbió con nefrorragias abun- dantes, se encontraron alteraciones muy pro- fundas en la sustancia de ambos ríñones. Cues- ta algún trabajo comprender, cómo haya podido persuadirse Rayer que bastan tales observacio- nes para admitir una hemorragia esencial (to- mo III, p. 341); pues la relación que hace el mismo autor, prueba de un modo evidente, que eran sintomáticas de una enfermedad ya adelantada del riñon, al menos en el último enfermo. «La nefrorragia por simple lesión dinámica puede Ser periódica, es decir, aparecer con in- tervalos regulares, sin referirse á ninguna le- sión manifiesta del tejido renal. En los anales de la ciencia se encuentra alguno que otro ejemplo de esta especie de hemorragia, aunque Rayer no ha observado ninguno. En cuanto á las que suplen á otro flujo sanguíneo, como las reglas nr DE LA HEMORRAGIA DE LOS R1ÑORTV ó las hemorroides, por ejemplo, ó que dependen de una liebre intermitente perniciosa, son tal vez menos raras. Hemos leído cuidadosamente los hechos de este género contenidos en las obras, y no hemos podido salir de dudas; has- ta nos parece que muchos casos de hematuria eran mas bien hemorragias vesicales que ver- daderas nefrorragias. Otras veces no se ha prac- ticado la autopsia; de modo que no puede afir- marse si se hallaban exentos de lesión los riño- nes v la vejiga. »Hematuria endémica de las regiones de los Trópicos. — Rayep ha dado á conocer en estos últimos tiempos una hemorragia renal, que reí- do se abandona la orina á si misma, se deposith en la parte inferior del vaso un polvo amorfo rojizo, ó pequeños cuajáronos, que no son otra cosa que glóbulos sanguíneos fáciles de apreciar con el microscopio. El calor y el ácido úrico descubren la presencia de la albúmina, aun cuando no pueda conocerse por la vista que la orina contiene sangre. La secreción urinaria es mas frecuente que de costumbre, y en algunos individuos la provoca un cosquilleo incómodo cu la uretra. «En la hematuria con cálculos deposita la orina un sedimento, formado por sangre yaci- do úrico cristalizado. El examen microscópico na endémicamente en los habitantes de aquellas i de este líquido es el único que puede demos- comarcas, sobre todo en el Brasil y en las islas tramos las arenillas de cortas dimensiones qu« de Francia y de Borbon. La historia de esta he- maturia deja mucho que desear , y está funda- da en observaciones demasiado escasas, para que pueda determinarse con esactitud su natura- leza. «Se han descrito con el nombre de hematuria endémica algunos casos muy complejos *, tal es por ejemplo el de un joven, que al mismo tiem- po que padecía de hematuria y cálculos de áci- do úrico, presentaba hemorragias sub-epidér- micas numerosas y estensas en los miembros inferiores, y un estado de debilidad y estenua- cion considerable {tobs. 14, cit. por Rayer, pá- gina 38o). ¿No podria sostenerse en este caso que la hemorragia renal dependía de una alte- ración general de la sangre justificada por las petequias? En otro enfermo, de quien habla ¡ Rayer, y que estaba igualmente afectado de una hematuria endémica, se analizóla sangre, y se encontró menos fibrina, pero mas albúmi- na y materia grasa; por lo que este médico no vacila en decir que en su opinión «el trastorno de la secreción urinaria observado en el enfer- mo dependía manifiestamente de un estado par- ticular de la sangre» (loe cit., p. 405). Resul- ta pues, que es preciso separar de las nefrorra- gias esenciales muchos casos de hematuria en- démica , refiriéndolos á hemorragias sintomá- ticas y alteraciones locales ó generales, y que esta entidad morbosa necesita estudiarse de nuevo con cuidado, sometiéndola á un severo examen. «Ninguna noticia tenemos de los desórdenes hallados en el cadáver. El médico brasileño Si- moni ha visto en un caso el tejido celular de los riñones alterado, y el propio del órgano mas blando y voluminoso que de ordinario. »Rayér admite tres formas principales de he- maturia endémica: 1.° hematuria simple; 2.° hematuria con cálculos úricos, y 3.° con orina quilosa, albuminosa ó grasienta" »En la hematuria simple no siempre contiene sangre la orina; pero cuando se halla este líqui- do mezclado con ella en mucha cantidad, pue- den formarse coágulos, asi en el uréter como en la vejiga, y producir los síntomas de la reten- ción de orina: algunas veces sale la sangre pu- ra v en cantidad bastante considerable. Cuan- estan mezcladas con la sangre. «La hematuria con orina quilosa se halla ca- racterizada con mucha esactitud por la compo- sición del líquido escrelado; los enfermos es- pelen por lo común dos clases de orina: una que tiene todas las propiedades de la sangui- nolenta, en la que se encuentran glóbulos san- guíneos, fibrina y albúmina, y otra de un rojo pálido , que abandonada á sí misma se separa en dos partes: una inferior sanguinolenta, y otra superior de un blanco lechoso y opaco. Á esta orina es á laque se ha dado el nombre de quilosa, por la semejanza que tiene con el lí- quido que se hace artificialmente, mezclando con la orina el quilo recogido en el receptáculo de Pecquet de un caballo. Tratada por el éter se hace trasparente, v cuando este se evapora, se obtiene una cantidad considerable de ma- teria grasa. Privada la orina de esta materia, y tratándola después por el ácido nítrico y el ca"- lor, da albúmina; y evaporada hasta la consis- tencia de jarabe, y tratada por el ácido nítrico, ¡ forma cristales de nitrato de urea. Cuando se examina con el microscopio la orina lechosa, no se descubren en ella glóbulos de sangre ni de materia grasa. Rayer no ha visto jamás la mate- l ria grasa bajo la forma globulosa, y sí solo mez- clada con glóbulos parduzcos, aplanados y se- mejantes á los de la sangre. «En otra forma de la enfermedad es la orina albuminosa y grasientaá la vez, es dedr, que I se encuentra en ella la albúmina, que se separa ¡ comunmente de la sangre y de las materias ¡ grasas del quilo. Otro carácter importante de la hematuria es la trasformacion de la orina san- guinolenta en quilosa, albuminosa y grasosa. I Muchas veces se hace albuminosa la orina san- guinolenta en la nefritis simple , en la enfer- medad de Rright y en otras circunstancias pato- lógicas; pero nunca quilosa o lechosa. | «Quevenne ha publicado el análisis de una orina albúmino-grasosa examinada por él, y ba encontrado: 1.° glóbulos sanguíneos alterados; 2.° otros que teman el aspecto de los del moco ó del pus, y 3.° láminas de epitelium. »El análisis le ha dado: Aceite fijo aromático. . . ....... í ,90 DE LA HEMORRAGIA DE LOS RÍÑONES. 193 Albúmina................ 0,70 Materiasestractívas y salinas que se di- viden en parle estractiva soluble en el alcohol y en lactáto de urea. . . 1,20 Parte estractiva insoluole en cl alcohol, y sales formadas por cloruros, fosfa- tos, sulfatos v ácido úrico...... 1,10 Agua......*............95,10 100,00 »La hematuria es una afección crónica que puede durar muchos años sin producir la muer- te. Es debida á causas endémicas que no cono- cemos, y se mejora siempre y aun cesa muchas veces emigrando á los paises frios ó templados de Europa. Frecuentemente determina al fin un estado caquéctico funesto y una alteración no- table de la sangre; y en efecto bien se concibe que es imposible que se sustraigan incesante- mente á la economía la albúmina y las demás partes de que se compone el líquido sanguíneo, sin que resulte muy luego una anemia mayor ó menor, y una debilidad general proporcio- nada á la pérdida de sangre que se ha verifi- cado. «La hematuria endémica se confunde mu- chas veces por los médicos que no han tenido ocasión de observarla, con la hemorragia renal producida por la nefritis simple, calculosa, al- buminosa, etc.-, sin embargo, es fácil formar el diagnóstico con solo estar advertido del er- ror que puede cometerse. Por otra parte la for- ma de que hablamos difiere de las demás, en 3ue ataca casi esclusivamente á los habitantes e las regiones de los trópicos, y en que se manifiesta en sugetos de corta edad, y dura un número considerable de años sin alterar mucho la salud, y sin que pueda descubrirse ninguna lesión apreciable de tes tura en los riñones ó en otras visceras. Distingüese también la hematu- ria endémica de las otras, en que es la única que puede ocasionar de un modo continuo el paso de la sangre á la orina y la trasformacion de la orina albuminosa en quilosa ó albúmino-gra- sosa, y la única también que se reproduce con perseverancia, mientras continúan los indivi- duos en su pais natal, cesando ó al menos dis- miÉiyendo durante los viages. Podria tomarse por quilosa una orina que contuviera materia purulenta; pero esta última presenta glóbulos de pus, mientras que en la primera son san- guíneos. Ademas la quilosa es opaca en toda su profundidad, y la purulenta, por el contrario, es trasparente por encima del sedimento que forma el pus. «Cvusas. —La hematuria es frecuente en el Brasil, en las islas de Mauricio y deBorbon, y tamnien se la observa en Egipto"y en la Nubia. Aunque es común á uno y otro sexo, ataca con mas frecuencia á las mujeres que á los hom- bres: en la isla de Francia invade mas á menu- do en la niñez que en las demás edades. «Tnvr.vMiENTo. — Se cura espontáneamente I TOMO VIII. por la emigración de un clima caliente á otro templado, y por lo tanto lo primero que debe hacerse es que los enfermos abandonen su pais natal. El tratamiento que se prescribe mas co- munmente en la isla de Francia consiste en las bebidas aciduladas , los astringentes y la san- gria. También se recomiendan los baños frios de rio y de mar, las sales ferruginosas, la tin- tura de cantáridas y todas las preparaciones de quina. «Historia y bibliografía.—Los médicos grie- gos se han ocupado mucho del flujo de sanare por la uretra, relativamente al diagnóstico y pronóstico. Hipócrates sabia que la sangre pue- de dimanar de la vejiga ó del riñon, y su salida ser causada por un cálculo, una úlcera de los riñones, y aun por las afecciones del bazo; pe- ro no podemos decir con esactitud á cuál de las enfermedades de este órgano atribuía semejan- te síntoma. Celso no añade cosa alguna á lo que habian dicho los griegos antes de su tiempo (De re medica, lib. V, signa percussorum re- num). Galeno considera el flujo de sangre co- mo un indicio de enfermedades de las vias uri- narias, y sobre lodo de cálculos del riñon. Los árabes y los autores que han escrito después sobre la materia, creyeron que la sangre podia. dimanar del hígado. Sidenham añadió un hecho interesante á los que ya se conocían, haciendo mérito de las orinas sanguinolentas en las vi- ruelas hemorrágicas. Federico Hoflmann da á conocer otra clase de nefrorragia, que es la plétora, bajo cuya sola influencia puede según él desarrollarse el flujo (De hemorrhagia ex mi- nar iis viis). «Sauvages creó gran número de especies, fundándose en las principales condiciones mof- bosas que concurren á la producción de las he- maturias. Se hallan bastante bien indicadas, y basta su enumeración para dar idea de todas ellas: 1.° hematuria spontanea, 2.° violenta ex vomitu , 3.° deceptiva, 4.° purulenta, 5.° cal- culosa, 6.° in exanthematicis , 7.° ejaculaloria, 8.° stillaticia, 9.°■hcemorrlioidalis, \0.°spuria, 11.° nigra , 12.° catamenialis , 13.° a trans fu- sione , 14.° traumática, 15.° a terme (Noso- logía methodica, t. II). «El estudio de las nefrorragias, descuidado antes de ahora por los patólogos, ha llamado muy particularmente la atención de los auto- res que han escrito últimamente sobre las en- fermedades de los riñones. Las investigaciones acerca de I a*en ferro edad de Bright han acabado de darlas á conocer; pero quien lo ha hecho especialmente con notable talento es Rayer, aunque tal vez ha multiplicado mucho las "es- pecies (hemorragias renales , en Traite des ma- ladies des reins, t. III, en 8.°; Paris, 1841 ).» (Monneret yFlelry, Compendium de médecine pratique, t. VI. p. 167-172.) 25 mí DE LA NEFRITIS. ARTICULO SÉTIMO. De la nefritis. «Lapalabra nefritis se deriva de utDolor renal.—Sitio.—Puede ocupar uno ú otro riñon ó ambos á la vez: los antiguos creían que se presentaba con mas frecuencia en el iz- quierdo qire en el derecho, porque suponían que el primero se afectaba mas á menudo que el segundo; pero las observaciones ulteriores no han confirmado semejante opinión. «El dft- lor renal, dice Riverio, se irradia hacia las partes inmediata^ principalmente á las costi- llas falsas, á l^region dorsal v á la vejiga (P'raxeos, lib. XIV, cap. V). Verhagen nos da de él una idea muy esacta. «Este dolor, dice, I no solo se percibe en la región renal, sino t también en todas las partes que tienen algunas conexiones con el riñon ¿ como el estómago, DE LA NErRITIS. ' 197 los intestinos, la vagina y la vejiga; pero cuan- ¡ do se aumenta, se fija sobre todo en los ríño- nes» (Disserl.de nephrilide, p. 2). Suele igual- mente irradiarse á uno de los testículos, y en la mujer á las fosas ilíacas y á los ligamentos redondos. Naumann dice, ejue se siente en el homóplato y en la vejiga, con especialidad en los casos de mal de piedra (Ilandbuch der me- dicinischen klinik, t. VIII, p. 4). «Se asegura que en la nefritis derecha se propaga el dolor al hígado, y que en la iz- quierda propende á descender (Naumann, ob. cit., p. 5). Algunos añaden que en la flegmasía del riñon izquierdo se percibe este síntoma des- eje la undécima costilla hasta el hueso ileon; mientras que en la del derecho, parte de la duodécima estendiéndose ala cresta ilíaca; pe- ro semejantes límites no son esactos. «Empero si se han asignado al dolor sitios tan variables é irradiaciones simpáticas tan nume- rosas, es porque no siempre se ha sabido dis- tinguir la nefritis simple de la que va compli- cada con arenillas, pielitis, cálculos vesicales, y con otras alteraciones de la próstata, de la vejiga y de la uretra. La introducción de are- nillas ó cálculos en los cálices, en el uréter ó en la vejiga, esplíca las muchas variaciones aue se observan en los síntomas, mejor que la egmasiarenal. Sin embargo, Rayer sostiene también, que cl dolor rara vez es circunscrito y que tiene mucha propensión á irradiarse (obr. cit., p, 301). En algunos casos de nefritis perfectamente simple que hemos observado, el dolor era bastante obtuso y profundo, limi- tándose á la región dorso-lumbar, á los vados ó á los hipocondrios. Los mismos hechos que cita Rayer vienen en apoyo de nuestra opinión; pues en ellos vemos, que siempre que el dolor se propagaba á sitios distantes, habia compli- caciones del aparato urinario ó de las partes inmediatas. Por lo demás, este punto exige nuevas observaciones, y llamamos sobre él la atención de los prácticos. »R1 carácter del dolor renal es muy varia- ble; rara vez es muy agudo; nunca continuo, ofreciendo momentos de intermitencia comple- ta, ó al menos de remisión. La sensación pul- sativa que perciben algunos enfermos solo existe en los casos de perinefritis (Rayer, pá- gina 301). Tenemos á la vista muchas observa- ciones de enfermedades bastante distintas de los riñones, entre las que se hallan numero- sas nefritis, y no hemos hallado una sola en que se aumentase el dolor por la presión hecha en la región renal. Rayer da cierta importancia á este género de esploracion, para descubrir el riñonenfermo.Enalgunos individuos se aumen- . ta el dolor, cuando se les comprime simultá- neamente las partes anteriores y posteriores de los lomos, ó bien cuando se sientan, se ponen de pie, hacen algún movimiento y se acuestan obre cl dorso ó sobre cl lado afecto. «Naumann dice, que la temperatura de la región renal se halla aumentada; pero esta aserción necesita comprobarse. El aumento de volumen de los riñones en la nefritis aguda ra- ra vez llega á tan alto grado, que pueda apre- ciarse con la mano; sin embargo, Rayer cita un caso de este género (obr. cit., p.302)\ Piorry ha logrado comprobar muchas veces por medio de la percusión, un aumento muy marcado del volumen de los riñones, y.no debe des- cuidarse este género de esploracion, aunque ofrece grandes dificultades. «La secreción urinaria está siempre dismi- nuida y muchas veces se suprime del todo, aun cuando no esté inflamado mas que un solo ri- ñon : la supresión es mas común en la nefritis doble, y constituye un signo de gran valor: en otros casos se escreta la orina con cortos inter- valos, peroel enfermosolo espele algunas gotas. «La orina tiene un color poco subido en los casos de nefritis simple, á menos que haya ne- frorragia; es poco acida, neutra ó alcalina, y muchas veces sale mezclada con cierta canti- dad de sangre; en cuyo caso ofrece un color rojo, á veces parduzco, ó bien un rojo sucio, que visto una vez se distingue fácilmente. Cuando es mucha la cantidad de sangré que contiene la orina, se forma en la parte infe- rior del vaso un depósito rojizo. Tenemos en este momento en la sala que está á nuestro car- go un joven que padece nefritis aguda, y cu- ya orina sale de vez en cuando mezclada con sangre. »Én el período mas agudo de la inflamación, la orina es clara y trasparente: «Si sumraa in- «flammatio hsec vascula oceupat, i la saepe «stringantur ut nihil reddatur lotii, aliquando «ut valde parum pellucidum, tenue, aquosum «quod pessimum» (aphor. 523) Bystery Vogel hacen también la misma observación (Nau- mann, loe cit.). «La presencia* de albúmina en la orina es asimismo un síntoma importante de la nefritis simple; pero solo se la encuentra accidental- mente y por un tiempo bastante corto, mien- tras que en la enfermedad de Bright no des- aparece en ninguna época. «Otro carácter de la orina es el contener menos uratos v ácido úrico que en el estado normal. Este líquido presenta frecuentemente depósitos, formados por el moco y pus que su- ministra la membrana mucosa de los cálices, de la vejiga y de la uretra, cuya flegmasía sue- le coincidir con la nefritis. Pero estos sedi- mentos, como dice muy bien Rayer, proceden esclusivamente de las complicaciones de la ne- fritis. «En resumen, añade este médico, entre to- dos los caracteres que -presenta ra orina en la nefritis simple aguda, no hay ninguno que pue- da por sí solo darnos á conocer el mal. La dis- minución ó suspensión de la secreción urinaria, la presencia de sangre y de albúmjpa, el esta- do neutro ó alcalino déla orina y los depósitos mucoso-purulentos, se observan también en otras muchas afecciones distintas de la nefritis; 198 DE LA NEPRIT1S. pero si á esto se agrega el dolor lumbar, los escalofríos y el estado febril, ya no cabe duda alguna sobre la naturaleza de la enfermedad. »Para dar una idea mas completa de la ne- frilis, reúne Rayer en los cuatro grupos si- guientes los síntomas que puede presentar: 1.° En la nefrilis aguda benigna, es ligero el dolor renal, apenas disminuye la secreción de la orina y la fiebre es poco marcada. 2.° En la simple inflamatoria existen los mismos sínto- mas, pero son mas graduados. 3.° En la nefri- tis acompañada de iscuriay síntomas cerebrales hay disminución ó supresión de la orina, dolo- res nefríticos obtusos, vómitos rebeldes, algu- nos movimientos convulsivos, coma y agita- ción. 4.° En la nefritis maligna ó con síntomas tifoideos, esperimentan los enfermos todos los accidentes de la nefritis simple, y ademas se observa estupor, capas negruzcas en los dien- tes y lengua, sequedad de esta y exacerbacio- nesfebriles precedidas de escalofríos, que pue- den simular, aunque imperfectamente, los accesos de una fiebre perniciosa (Rayer, obr. cit., p. 306). Estas formas merecen á nuestro parecer toda la atención de los médicos; pues en no pocos casos pudieran inducir á error ta- les accidentes, cuyo verdadero origen no siem- pre es fácil averiguar. Por nuestra parte cree- mos, que en los casos en que se han obser- vado síntomas tifoideos, habría algún punto supurado en la sustancia renal ó en los cálices y la pelvis, siendo la reabsorción purulenta la verdadera causa de los fenómenos generales. «El movimiento febril es bastante intenso en la nefritis; el pulso está duro y desarrollado; la boca pastosa y seca; hay náuseas, á veces vómitos, meteorismo y estreñimiento. «Curso y duración.—Chomel dice, que la negritis aguda presenta generalmente exacer- baciones en todos sus síntomas, y que el dolor adquiere por intervalos una violencia conside- rable, etc. (mem. cit., p. 9); pero tales sínto- mas son los del cólico nefrítico, producido por la presencia de cálculos renales, y de ningún modo los de la nefritis; por lo cual no hemos podido utilizar la descripción que hacen e-«te y otros autores que con el nombre de nefrilis trazan la historia del mal de piedra. El curso de la nefritis simple es indudablemente continuo; ofrece remisiones y exacerbaciones, pero no intermitencia. Rayer no ha podido encontrar un solo^jemplo bien justificado de nefritis in- termitente. «Terminación.—La resolución se anuncia por la cesación bastante rápida de los síntomas lo- cales y generales; desaparece el dolor renal y no tardan las orinas en recobrar sus cualidades fisiológicas. Pero no siempre es completa la re- solución; observándose á menudo induracio- nes en los riñones de individuos, que habian presentado todos los signos de una nefritis, cuya curación parecía completa. »La terminación por supuración no hace pu- rulentas las orinas, como se ha creido mucho tiempo, á monos que sí abra un absceso en los cálices, ó que supure el vértice de los co- nos, lo cual es raro. Cuando la orina contiene pus, proviene comunmente de otra parte de las vias urinarias, sobre todo de los cálices ó de la pelvis del riñon. La aparición súbita del pus en la orina no basta para sospechar la terminación de que hablamos; la cual se conocerá en que el enfermo, después de esperinicntar dolores vivos en los riñones, es invadido de un esca- lofrió intenso, de desazón y ansiedad; en que el pulso se hace pequeño y frecuente, y .se manifiestan síntomas cerebrales y ataxo-aai. námicos. «Los misinos síntomas se observan tambiep cuando se gangrena el tejido renal, solo que entonces es mayor su intensión: hay debilidad de pulso, enfriamiento de las estremidades, subdelirio, desvarios, saltos de tendones, su- dores frios, cesación del dolor, vómitos, hipo y manchas petequiales en la superficie del cuer- po : tales son los signos de la nefritis gangreno- sa. Los síntomas que tienen mas valor son las orinas cenagosas y negruzcas ó bien su comple- ta cesación; pero por desgracia faltan en muchos casos. Rayer solo los ha visto dos veces que se habian gangrenado un número considerable de pezoncillos y la pelvis del riñon, cuyo detritus se mezclaba con la orina. «También podríamos colocar entre las termi- naciones de la nefritis las diversas lesiones que sobrevienen, cuando el pus se abre paso al este- rior ó se derrama en alguna viscera inmediata por una comunicación fistulosa; pero hablare- mos de ellas al tratar de la pielitis. La nefritis crónica sucede muchas veces á la aguda; en cuyo caso persisten todos los síntomas del mal y se prolongan sin disminuir sensiblemente; o bien disminuyen por intervalos , reproduciéo- dose luego la hematuria y el dolor nefrítico. «Especies y variedades.—La nefritis calculo- sa, admitida por todos los autores antiguos, ha servido hasta hace poco de base para describir todas las inflamaciones de los riñones ; p?ro es un abuso comprender con el nombre de nefrilis la litiasis renal, ó en otros términos, la produc- ción de arenillas y cálculos en las vias urina- rias: pues de estemodo se comete un error de la misma especie, que sise llamase hepatitis cal- culosa á los cálculos biliarios, porque su pre- sencia puede inflamar el hígado. En comproba- ción de este aserto, examínense los caracteres anatómicos y los síntomas de la nefritis calcu- losa, tomando á la ventura cualquiera de las observaciones que refieren los autores. Chomel cuenta la historia de una joven, que murió des- pués de haber presentado todos los signos de un cólico nefrítico, como dnlores renales violentos,, supresión de orina, hipo y vómitos, necha la abertura del cadáver, se encontró en el vacio derecho un tumor del volumen de dos puños, formado por el riñon; los cálices eran mayores, estaban dilatados, y uno de ellos contenia un cálculo negro con muchas ramas, y los demás de la nefritis. 199 otras concreciones ma| pequeñas. «La membra- na mucosa que tapiza estas cavidades, como también la de la pelvis, se hallaban sanas, igualmente que la sustancia misma del órgano« (mem. cit., p. 480). Ciertamente que es preci- so tener singularmente preocupado el ánimo, para llamar nefritis á una distensión de las ca- vidades renales sin lesión alguna del órgano. Al describir muchos autores antiguos y moder- nos la nefritis calculosa, no hacen mas en reali- dad que la historia de las numerosas alteracio- nes que produce la presencia de arenillas en el riñon (pielitis, dilatación simple de los cálices, induración y reblandecimiento no inflamatorio). En la patología del riñon (Didionnaire de mé- decine, 2.a edic.) refiere Dalmas otro hecho de nefritis calculosa, tomado del antiguo periódico de Vandernionde, tan decisivo como el prece- dente : el riñon derecho estaba convertido en un vasto quiste, y el izquierdo no presentaba alte- ración alguna, según el autor. ¿Dóndepues se hallaba la nefritis? ¿Y se pretende con hechos semejantes establecer una nefritis calculosa? Si se quiere decir que la presencia de arenillas puede inflamar la sustancia del riñon, como tan á menudo inflama la pelvis y los cálices, nada mas cierto, y nadie traía de negarlo; pero en- tonces la flegmasía nada tiene de especial, á no ser la causa que la determina. La descripción de los síntomas es un obstáculo mas al estableci- miento de una nefritis calculosa; pues no difie- ren de los del cólico nefrítico y del mal de pie- dra. Muchas veces se observan alrededor de las cavidades naturales del riñon dilatado por cál- culos, induraciones, reblandecimientos y atro- fias; pero estas alteraciones pertenecen mas bien á la nefritis crónica que á la aguda , y repeti- mos que nada tienen de especial. «La nefrilis gotosa merece todavia menos que la precedente el nombre de inflamación. lié aqui, según Rayer, las alteraciones que presen- ta cl riñon. «En la superficie de la sustancia cortical ó en su espesor hay una multitud de arenillas, formadas por el ácido úrico, las que también se encuentran en el interior de los pe- zoncillos. Por lo demás el color amarillento, la anemia y la induración, inclinan mas bien á re- ferir esta nefritis á la forma crónica.» Siguien- do este sistema, debería también admitirse una nefritis verminosa provocada por los acefalocis- tos renales, y otra por sustancias venenosas; pu- diéndose de este modo multiplicar su número en proporción del de las causas que la pro- ducen. «La única nefritis que forma una especie dis- tinta , y que conviene separar de la que dejamos descrita, es la que resulta de la reunión de una flegmasía aguda de la membrana interna renal con la del órgano mismo. Mas adelante descri- biremos la pielitis, cuya coexistencia con la ne- fritis constituye la píelo-nefritis, que no es mas que una verdadera complicaron. «Perinefritis aguda.—Esta flegmasía parcial solo merece un lugar secundario entre las espe- cies de nefritis, y consiste en una inflamación de las membranas adiposa, celulosa y fibrosa, de los riñones: puede ser aguda ó crónica lo mis- mo que la de estos órganos. Rayer asigna por caracteres anatómicos de la primera la inyec- ción é hiperemia de los vasos que serpean entre la túnica fibrosa y el parenquima renal, la in- filtración de serosidad ó pus en las mismas par- tes, los depósitos de linfa plástica ó equimosis encima ó debajo de la túnica fibrosa, y á veces en fin la rotura de esta por la materia purulenta ue se abre paso á las partes inmediatas. Pue- en ser muy considerables las colecciones de pus que se forman en el tejido celular extra- capsular. Rayer coloca entre las alteraciones que producé" la perinefritis la infiltración de sangre, de serosidad ó pus, en el tejido celular que rodea los riñones, el músculo cuadrado de los lomos y aun el tejido celular subcutáneo de la región lumbar (ob. cit., t. III, 1841); pero en este caso lo que existe es un flemón del te- jido celular que envuelve los riñones. «La perinefritis puede ser primitiva ó conse- cutiva á una flegmasía, ó á una perforación ele los cálices ó de la pelvis renal. En et primer caso es difícil reconocerla. Se anuncia por un dolor profundo de la región lumbar acompaña- do de fiebre; y cuando se ha formado pus puede apreciarse por el tacto la existencia de un tu- mor ó al menos de una pastosidad dolorosa. La percusión puede hacer evidente el tumor que se desarrolla en la región lumbar. No siempre permanece la flegmasía limitada á la cubierta del riñon ; sino que se propaga á este ó á las visceras inmediatas, al hígado, al pulmón val bazo, estableciéndose fístulas qpe conducen el pus al pulmón , al colon ó %1 esterior. Este lí- quido es de un olor escesivamente fétido y como estercoral. La orina adquiere un color mas su- bido, como en el estado febril; pero no contie- ne pus, albúmina ni otra materia estraña. Díce- se que cuando un absceso desarrollado por fue- ra del riñon se abre paso hacia la piel, tiene el pus un olor urinoso muy marcado; peg> Rayer no lo ha encontrado jamás, aunque lo ría bus- cado muchas veces. Otros observadores compa- ran la fetidez que exhala con la del pus de los abscesos estercoráceos. «El diagnóstico de la perinefritis es bastante difícil, tanto en su principio, como después que se han formado los abscesos. En el primer caso simula á la nefritis incipiente; pero la orina no contiene sangre, pus ni albúmina, á menos que la perinefritis sea consecutiva á una pielitis ó al mal de piedra. En cuanto á los abscesos estra- renales pueden confundirse con los estercorá- ceos, con los demás abscesos por congestión, ó con los de la fosa ilíaca, «Diagnóstico.—Es comunmente fácil cuando son simples los síntomas #de la nefritis; mas puede haber alguna dificultad, cuando losacom- p'añan fenómenos cerebrales ó tifoideos; en cu- yo caso es preciso examinar cuidadosamente los accidentes locales, el dolor renal y los caracté- 501 DE LA NF.IR1TH. res semeiolúgicos de la orina. Este 1h¡ íido con- tiene alguna cantidad de sangre y de albú- mina; se suprimí ó se hace muy raro . y no se escreta sino con tenesmos vesicales mas ó me- nos repetidos. También debe indagáis.1, cuida- dosamente el estado anterior de las vias urina- rias, \ averiguar si el enfermo padece mal de piedra , enfermedad de la vejiga ó de la pros- tata. «El hipo, los vómitos, los escalofríos irregu- lares é intensos y el subdelirio, podrían hacer- nos sospechar una enfermedad del peritoneo ó una estrangulación; pero los caracteres de la orina ilustrarán el diagnóstico; pues en estas afecciones, ni se suprime, ni es sanguinolenta ni albuminosa. «Cuando se forma pus en algún punto del ri- ñon, los escalofríos y el paroxismo febril pue- den presentarse con cierta regularidad, simu- lando una fiebre intermitente perniciosa. Rayer no ha observado un solo caso de este género; pero reconoce que puede verificarse una remi- sión parecida á la de un paroxismo incompleto de fiebre intermitente. En los casos en que se hallan obstruidas por arenillas las vias -urina- rias, se manifiestan paroxismos de esta especie; pero son irregulares, y basta comprobar en la orina cl ácido úrico, ó saber que el enfermo ha espelido cálculos repetidas veces, para estable- cer el diagnóstico. En el cólico nefrítico puede I la orina contener sangre, pus y moco, lo mismo que en la nefritis; pero los dolores son muy vio- lentos, se manifiestan por accesos, no van acom- pañados de fiebre, y el enfermo recobra su sa- Uul casi al momento que cesan: por otra parte, el dolor lumbar de la nefritis no es tan agudo como el del cólicojnefrítico. «Hay otras afecciones, ademas de las del ri- ñon, que pueden simular la que nos ocupa: la inflamación del hígado produce un dolor, que por estar situado bastante cerca del riñon de- recho, pudiera atribuirse á este órgano; pero el color amarillo ¿le la piel y la percusión no deja- rían ninguna duda sobre el.verdadero asiento del mal. En cuanto al cólico hepático solo puede imitar al mal de piedra, cuyo diagnóstico dife- rencial no es de este lugar. El lumbago es mu- chas veces bastante intenso para simular el do- lor renal; pero le exasperan los movimientos, lo cual no sucede en la nefrilis, y ademas la ori- na conserva sus cualidades fisiológicas. Lo mis- rao sucede en los casos de psoitis. «El pronóstico de la nefritis varia: 1.° según la causa : la presencia de cálculos en los cálices puede renovar á cada paso la flegmasía de estos conductos y del riñon, y entonces es difícil cu- rarla; 2." según los sintonías: los accidentes ce- rebrales y tifoideos, las exacerbaciones febriles, los signos de reabsorción purulenta y los vómi- tos, deben hacerno^s temer una terminación prontamente funesta ; 3.° según la terminación:, cuando supura el riñon, la consecuencia caái ( constante es la muerte, y 4.° según las compli- \ caciones: la nefritis calculosa está muv sujeta á recidivas, porque los cuerpos eslraños son una causa permanente de irritación. «CoMi'Lic.AciDM-.s.—Las mas comunes son las enfermedades de la uretra , de la próstata y la vejiga, y los cálculos vesicales; pero estas alec- ciones son mas bien causas de la nefritis que complicaciones. También son muv frecuentes la perinefritis y la pielitis, y tanto, que muchos autores no vacilan en incluirlas en la historia de la nefritis. En seguida vienen las afecciones de las vias urinarias, y por úitimo otras cuya in- fluencia no está á nuestro parecer sulidente- mente demostrada, como las de la médula y el cerebro, el embarazo, etc., etc. «Las causas y el tratamiento de la nefritis las espondremos después de la historia de la nefri- tis crónica. Nefritis crónica. «Anatomía patológica.—Si se encuentran dificultades para establecer los caracteres pro- pios de las lesiones que determina la nelritis aguda, todavía son mayores cuando se trata de determinar los de la crónica; pues á cada paso nos esponemos á referir á esta enfermedad al- teraciones, cuyo origen P.egmásico es mas que dudoso. Lo mismo sucede en todas las flegma- sías crónicas de los demás órganos parenqui- matosos, especialmente en las del hígado y el bazo. «A. Coloraciones morbosas.—Es raro que haya rubicundez, aunque á veces se inyecta la sustancia cortical en forma de chapas ó de cintas; en cuyo caso es casi siempre reciente la hiperemia, y está implantada en otras lesiones mas crónicas, como la induración, la atrofia, y las abolladuras del tejido renal. Este se halla por lo común pálido, y hé aqui las formas que afectan especialmentelas descoloraciones mor- bosas: toda la sustancia cortical se presenta pálida ó de un blanco amarillento, y exami- nándola con cuidado, se nota que esté color no depende de un nuevo depósito forpiado en el tejido del órgano, sino de que están obstruidos sus vasos; al mismo tiempo se hace mas denso y compacto el tejido, carácter que distingue esta anemia inflamatoria de la simple palidez, en la que no esperimenta el tejido ninguna otra alteración. «La anemia renal crónica ocupa habilual- menle la sustancia cortical, y muy rara vez la tubulosa al mismo tiempo; sin embargó, Rayer ha visto dos casos en que se propagaba á todo el riñon, y uno en que. las dos sustancias no formaban mas que una masa dura, anémica, de un color blanco mate ligeramente azulado, sin vestigio de estrias ó puntos vasculares. Lue- go hablaremos de otra coloración bjam-a, pro- ducida por una lesión .completamente distinta de la anemia. »B. Atrofia.—£\ riñon crónicamente infla- mado disminuye de volumen, y su tejido espe- rimenta una retracción notable v se endurece DE LA NEFRITIS. 201 al mismo tiempo. A veces no tiene mas que la mitad de su volumen; pero conserva su confi- guración natural. En otros casos, mucho mas frecuentes, es desigual y.abollada su superfi- cie. Rayer ha observado una disposición muy singular en los vasos que se distribuyen en las partes atrofiadas: dice que están aislados y tienen un desarrollo notable, rodeando ala sustancia tubulosa «como las ramas de un ár- bol viejo , y siendo fácil seguir todas sus divi- siones: cortados al través forman una promi- nencia análoga á la de los vasos divididos de la matriz de una mujer anciana« (obr. cit., pá- gina 320). «También deben referirse á la atrofia parcial las depresiones y hundimientos que se notan en la superficie del riñon, y los surcos formados Eor tejido célulo-fibroso, á cuyo alrededor se alia notablemente retraída la sustancia renal. En otros casos tienen estas depresiones un co- lor gris apizarrado, y casi todas se adhieren ín- timamente á la túnica fibrosa, pudiéndose con- fundir con las cicatrices que resultan de la cu- ración de un absceso renal simple ó producido por un cálculo, liemos visto en un individuo que habia sucumbido con todos los signos de una nefritis crónica simple, una atrofia muy no- table de la sustancia cortical, la que no forma- ba mas que una capa escesivamente delgada, dura y blanquecina, alrededor de los pezonci- Uos, que comparativamente parecían hipertro- fiados. Esta lesión tiene alguna analogía con la referida por Rayer. «Las depresiones son á ve- ces tan profundas, dice esté médico, que la ba- se de las pirámides se halla contigua á las mem- branas renales.» »C. Hipertrofia.—Rara vez existe en la ne- fritis crónica, y cuando la sustancia renal forma prominencias y abolladuras, dependen las mas veces de la atrofia del tejido circunyacente y del depósito de una linfa concreta en este teji- do ó bien debajo de la cápsula esterior. »D. Induración.—Acabamos de ver que la atrofia, la anemia y las demás lesiones de los riñones, están casi "siempre unidas á la indura- ción. Esta es en efecto el resultado, mas cons- tante de la nefrilis crónica, y siempre que exis- te, aunque no haya otra alteración en el teji- do del órgano, se la debe atribuir á una ac- ción inflamatoria crónica. Hemos visto una in- duración parcial, que solo ocupaba cinco pezón-. cilios: el tejido de estos era muy duro, tanto que casi crugia á la acción del escalpelo, blan- co , descolorido, y en su base formaban arcos los vasos dilatados. Otras veces están los pe- zoncillos amarillentos, y su vértice se pone muy agudo. »E. Infiltración purulenta.—Es raro obser- var la supuración en la nefritis crónica; sin em- bargo , se ha visto eu algunos casos materia pu- rulenta infiltrada en los pezoncillos (Rayer, lá- mina lll, íig. 6, 2), y tal vez deberían también referirse á esta causa algunas de las coloraciones blanquecinas que presenta la sustancia cortical. rcttiü vin »F. Ulceraciones.—Raver ha observado ul- cerillas eu el vértice de los pezoncillos, que ademas presentaban depresiones llenas de pus, del que también habia cierta cantidad en los cálices. «La cápsula del riñon contrae adherencias íntimas con los tejidos enfermos; se engruesa; se pone blanquecina, y ofrece chapas de teji- do fibro-cartilaginoso ó" huesoso, que no siem- pre se pueden atribuir á un trabajo flegmásico. Tampoco deben referirse á este en todos los casos los quistes, las vesículas y los cuerpos cartilaginosos, que se encuentran en la sustan- cia cortical. En cuanto á las alteraciones que suelen presentar los cálices, la pelvis y los uré- teres, dependen de otra enfermedad que des- cribiremos mas adelante (V. pielitis). ' «Síntomas.—La nefritis crónica, ora suceda á la forma aguda, ora sobrevenga de un modo latente por efecto de una causa que obre sin cesar sobre el riñon, como por ejemplo un cal- culo, produce un dolor continuo en la región lumbar.Generalmente es muy obtuso, y el en- fermo no esperimenta mas que una sensación- incómoda, que atribuye á la fatiga ó á un reu- ma. Es mas intenso cuando se apoya mucho el individuo sobre la región renal; se exaspera por los estravios del régimen y el cansancio; cesa del todo por un tiempo que suele ser bas- tante largo; se reproduce por ataques sordos, y al fin se hace continuo. Jamás tiene la inten- sión que en la nefritis aguda, ni determina irra- diaciones simpáticas tan distantes y numerosas comoesla. «Los signos que suministra la orina son los mas preciosos de todos, y reclaman una aten- ción particular: este líquido no contiene sangre ni albúmina, á no ser en casos raros. Se hace neutro, alcalino, se enturbia, y deposita sedi- mentos de fosfato de cal. Rayer da mucha im- portancia á la propiedad alcalina de las orinas, y la considera como uno de los mejores signos de la nefritis crónica; sin embargo, no debe es- perarse encontrar esta alteración en todas las épocas del mal. Por la influencia de un estravio del régimen, de la fatiga, de la humedad, etc:, puedesuceder que la orina, trasparente y aci- da la víspera ó algunos días antes, se vuelva en muy poco tiempo turbia, alcalina y cargada de fosfato de cal. Los dolores renales se disipan y reproducen del mismo modo, observándose por cierto tiempo una serie de ataques irregu- lares, en cuyos intervalos parece que el enfer- mo recobra su salud. «La orina contiene igualmente glóbulos de moco en escesiva cantidad, y aun de pus; en cuyo último caso se halla inflamada la pelvis renal ñ la mucosa de las vias urinarias. Se ob- servan también, aunque mas rara vez, sedi- mentos formados de fosfato amoniaco-mague - siano. La nefritis crónica es, s?guu Rayer, una de las condiciones mas favorables para la pro- ducción de cálculos fosfátiecs (ob. cit., página 311 j. La emisión de la orina es mas frecuente 26 202 DE LA Nl-l-RITIí que en cl estado normal, y su cantidad menor. «Durante un periodo bastante largo no se al- tera sensiblemente la salud del enfermo, siendo los síntomas locales los únicos que se observan; pero sucede al fin, que después de muchos ata- ques llegan los pacientes á debilitarse, aunque sin fiebre bien marcada. Se necesita toda la au- toridad del nombre de Rayer, para admitir que cuando no hay infarto de ía próstata, parálisis, ni inflamación de la vejiga, los pacientes no tienen fiebre, y solo enflaquecen y se deterio- ran insensiblemente (ob. cit., p. 3 2 1): ademas padecen entorpecimiento y debilidad en las es- tremidades interiores. «Cunso, duración y terminación.—General- j mente dura mucho la nefritis crónica: cuando | sucede á la flegmasía aguda, pierden su inten- sión la fiebre y el dolor, el cual se hace inter- mitente; perolas orinas continúan siendo al- calinas, sedimentosas, etc. El carácter mas im- portante de la nefritis es el presentar una serie de remisiones mas ó menos largas y completas, hasta que viene á terminar de un modo funesto ó favorable. Cuando los intervalos se hacen mas largos, la orina recobra sus cualidades fisioló- gicas y desaparece el dolor, puede resolverse la nefritis, de lo que hay algunos ejemplos. En otros casos vuelve á pasar al estado agudo ; lo cual se anuncia por la violencia de los dolores, la espulsion de arenillas, la supresión de orina, los vómitos, la fiebre y los síntomas tifoideos ó cerebrales, á los que sucede por lo común la muerte. «Especies y variedades.—Perinefritis cróni- ca.— Aun está por hacer la historia de esta flegmasía, á causa de la oscuridad de los sín- tomas y de la mucha dificultad que se encuen- tra para distinguirla de la nefritis simple : solo diremos que las adherencias íntimas que se for- man entre el riñon y su cápsula, y las produc- ciones fibrosas, cartilaginosas y óseas, de que hemos hablado al estudiar la nefritis crónica, proceden tal vez de la perinefritis de igual for- ma. En cuanto á sus síntomas , son los mismos que los de la flegmasía aguda. La nefritis reumática puede ser aguda ó cró- nica, y no hemos tratado de ella al hablar de la nefritis aguda, porque á nuestro parecer no tiene una correlación bien demostrada con el reumatismo, ni aun depende de un trabajo fleg- másico evidente. Rayer, que es el que ha es- tablecido esta especie de nefritis, reconoce que es muchas veces imposible distinguirla de la Eroducida por sustancias venenosas (pág. 74), as lesiones anatómicas consisten: 1.° en de- presiones mas ó menos profundas de la super- ficie del riñon; 2.° en depósitos de una materia plástica sólida y resistente, bastante parecida, menos en su color, al tejido celular condensa- do; 3.° en la adherencia íntima de la cápsula fibrosa al tejido renal, y 4.° en la opacidad y engrosamiento de esta membrana. En cuanto á los síntomas, «son tan oscuros en el mayor nú- mero de casos, que en el estado actual de la ciencia es casi imposible asignar á esla lorma morbosa caracteres por cuyo medio pueda re- conocerse con seguridad»\Rayer, ob. cit., pa- gina 73). Resulta pues que el "estudio de esta especie de nefritis es muy oscuro: por lo de- más las lesiones cadavéricas no militan en fa- vor de la naturaleza flcgmásica de la enfer- medad. «Diagnóstico. —: Las enfermedades que pue- den confundirse con la nefrilis crónica son ante todo las demás formas de flegmasía renal ad- mitidas por los autores. En la nefritis artrítica hav depósitos de ácido úrico en la orina y es- pulsion de arenillas formadas por uratos; y en la nefritis albuminosa se segrega la albúmina de una manera permanente y continua, al paso que es transitoria semejante secreción en los que padecen de nefritis crónica. «La pielitis crónica se distingue de esta, en que la orina contiene pus y moco purulento; mientras que los sedimentos y depósitos de la nefritis están formados por fosfatos. Añadiremos ademas, que en la flegmasía crónica del riñon disminuye este órgano de volumen, cuya atro- fia puede reconocerse por la percusión; y que en la pielitis crónica causada por cálculos for- ma el riñon un tumor, á veces voluminoso, apreciable por la percusión y cl tacto. «Ni el cólico nefrítico causado por cálculos, ni el hepático, ni la nefralgia, pueden confun- dirse con la nefritis crónica , pues el dolor y la cesación repentina de los accidentes disipan to- da duda bajo este aspecto. Un absceso lumbar sintomático puede ocasionar los mismos acci- dentes locales que una nefritis; pero el examen de la orina aclarará el diagnóstico, porque ja- más se halla alterada en esta enfermedad. La hipertrofia ó cualquiera otra afección del bazo no es posible tampoco aue simulen una ne- fritis; pues aun suponiendo que la percusión no descubriera el asiento del mal, la esploracion de la orina nos ilustraría sobre el origen del dolor, porque este líquido nunca se halla al- terado en las afecciones del bazo. «Pronóstico.—La nefritis crónica es una afec- ción muy grave, especialmente cuando provie- ne de cálculos, de una enfermedad de la vejiga, de la próstata ó déla uretra; cuando se des- arrollan síntomas que anuncian una exacerba- ción del mal; cuando la constitución es caquéc- tica y deteriorada, y el enfermo de edad pro- vecta, y cuando no producen ningún alivio los tratamientos. «Causas de la nefrltis aguda y crónica.— Son mas comunes en una edad avanzada, que en las demás épocas de la vida, por la mayor frecuencia de las enfermedades de las vias uri- narias, cuyo influjo morboso demostraremos mas adelante. Se cree generalmente que los hombres están mas espuestos á ellas que las mujeres. La trasmisión hereditaria no tiene al parecer influencia alguna en la producción de la nefritis simple; pero sí en la de la calculosa y la artrítica. DE LA N EMITÍS. 203 «Las causas mas evidentes son las queejer- ¡ cen una acción directa sobre el mismo riñon; ¡ tales como los golpes, las heridas, las caidas, | las conmociones tuertes y los esfuerzos muscu- I lares repentinos y violentos del raquis y de las paredes abdominales. «Debemos también colocar entre estas causas ciertas sustancias, que penetrando por absor- ción en el torrente circulatorio, parecen ejer- cer una funesta influencia en el tejido de los rí- ñones; de cuyo número son las cantáridas, la esencia de trementina, los emenagogos y los diuréticos administrados á dosis altas. Estas sustancias pueden ser perjudiciales; pero no bastan para producir la nefritis, sin el concur- so de otra condición morbosa desconocida. «La acción del frió húmedo sobre el cuerpo estando sudando es en sentir de Rayer una cau- sa muy frecuente de nefritis simple. «Esta in- fluencia del trio y de la humedad es mayor cuando la favorecen otras circunstancias, sobre todo una enfermedad de las vias urinarias» (ob. cit., t. I, pág. 297). Se ignora hasta qué punto puede influir la acción de los estravios del régimen y las privaciones en la producción de la nefritis. Nosotros hemos observado dos casos, en que la habian provocado evidentemen- te la miseria y la privación de alimentos. «Las causas que con mas frecuencia determi- nan la nefritis son las enfermedades viscerales. Unas ocupan las vias urinarias, y otras órganos mas ó menos distantes; siendo importante co- nocer bien el modo como obran en la produc- ción del mal. Al frente de todas las causas mor- bosas que tienen su asiento en los riñones de- ben colocarse los cálculos formados en el seno de los cálices y en la pelvis; pues la presencia de estos cuerpos estraños, que se engruesan y dislocan, determina al fin la inflamación de la membrana que tapiza estos últimos órganos, la cual no tarda en propagarse al tejido renal. Esta causa de nefritis es tan común, que hasta ahora poco no se ha descrito mas inflamación de los riñones que la calculosa , comprendiendo con este nombre muchas enfermedades, como la flegmasía de los cálices y de la pelvis, y espe- cialmente la litiasis, que es el origen de todos los accidentes. Algunas veces se forman areni- llas en los condudillos uriníferos del riñon; las que á medida que aumentan, ó por su sola pre- sencia, no tardan en producir una nefritis, co- munmente crónica. El mismo resultado puede producir una pielitis aguda ó crónica, simple ó provocada por la presencia de cálculos. En fin, por un mecanismo análogo ocasionan á veces una nefritis los entozoarios y los abscesos con- tiguos al riñon, desarrollados en los lomos, cerca de la cápsula renal. Estas causas obran generalmente de un modo continuo, sin deter- minar por lo común mas que una inflamación crónica del riñon y de su membrana interna. "Sin embargo, la introducción súbita de un cál- culo en la pelvis ó en efureter, ó su dislocación, bastan para ocasionar bastante á menudo una pielitis aguda ó una nefritis que termina por supuración. «Las demás enfermedades del riñon que tie- nen gran parte en la producción de la nefritis, son las del uréter, de la próstata, de la vejiga y de la uretra. La incontinencia habitual de ori- na puede ocasionar la nefritis, cuando la rem- plaza de pronto una detención: se la observa también en la uretritis, en las flegmasías de la vejiga, y á consecuencia de las operaciones que se practican en este reservorio, como el catete- rismo, las inyecciones, la litrolicia y la talla, en cuyo caso la inflamación se prop"aga desde este órgano á los riñones. «La acumulación de orina en la vejiga ó en los demás conductos que la contienen se con- sidera también como una causa de nefritis. Ra- yer atribuye á esta retención las nefritis que so- brevienenen el curso de las afecciones del ce- rebro y de la médula, que como es sabido sue- len producir la parálisis de la vejiga. «Retenida la orina en su reservorio, en los cálices y en la pelvis, inflama estos conductos y la sustancia renal» (loe cit., p. 296). La retención de este líquido y la presencia de cálculos obran de un mismo modo, y esplican mecánicamente el des- arrollo de la nefritis. Las enfermedades del úte- ro y de los ovarios favorecen también, según Rayer, la flegmasía renal, produciendo la re- tención de orina en los uréteres , en la pelvis y en los cálices, y por consiguiente la inflama- ción de los riñones. La gota obra del mismo modo que los cálculos , y ademas va acompa- ñada de la secreción de arenillas de ácido úri- co, que depositándose en la sustancia de los rí- ñones acaban por inflamarlos. «Hánse colocado entre las causas de la nefri- tis algunas enfermedades generales, como Jas viruelas, la fiebre amarilla, la tifoidea, el muer- mo, ía infección purulenta y el carbunco, en 3ue se han encontrado los riñones reblandeci- os ó sembrados de pequeños focos purulentos (art. ríñones (patología), Dict. de méd., pági- na 336, 2.a edic). Pero es un error atribuir á la nefritis semejantes alteraciones. En cuanto al olor fétido, al color verdoso y al enfisema, que se han encontrado en los riñones de individuos que habian sucumbido á estas enfermedades, se ha desconocido ciertamente su verdadera na- turaleza; pues tales lesiones son puramente ca- davéricas. El reumatismo puede ir acompañado de nefritis. Cuando la flegmasía ocupa la cáp- sula fibrosa, resulta una perinefritis mas bien que una nefritis simple; pero sin embargo de- bíamos mencionar aqui esta causa morbosa. «Todas las causas que acabamos de enume- rar producen una nefrifrs aguda ó crónica, se- gún obren con mas ó menos intensión, y son comunes á ambas formas de la enfermedad. «Tratamiento.—A. Perinefritis aguda.—Su debe olvidarse en el tratamiento de esta, que muchas veces es consecutiva á cálculos, areni- llas, á la disposición general de la economía que engendra comunmente la litiasis (diates.s 201 goto>a), y en fin á otras enfermedades de las vias urinarias ó de órganos mas distantes, sien- do preciso por lo tanto combatir ante todo, ó por lo nieuos al mismo tiempo, estas enfermedades. Lo que mas dificulta la curación de la nefritis cuando pasa al estado crónico, es la existencia de una causa que propenda á reproducirla sin cesar. Por lo tanto se empezará estableciendo el tratamiento del mal de piedra, de la gota , del reumatismo, de la pielitis, etc., antes de ocu- parse del de la nefritis. »Debe el enfermo guardar una dieta riguro- sa, y hacer uso de bebidas diluentesy mucila- ginosas; se le practicará una sangría, si su constitución no está demasiado deteriorada , y es intenso el aparato febril. En todos los casos no debe vacilarse en aplicar sanguijuelas á la región lumbar, y mejor todavia ventosas esca- rificadas, cuidando de repetirlas muchas veces con uno ó dos dias de intervalo. Conviene tam- bién repetir sin temor la sangria, cuando se ha aliviado el enfermo con la primera, y se ha vuelto á desarrollar el pulso, lo que sucede fre- cuentemente, y sobre todo cuando la violencia del movimiento" febril, los escalofríos y los vómi- tos, nos hacen temer la supuración del riñon. En este caso deben preferirse las emisiones san- guíneas generales á las locales, pues estas no descargan los vasos del riñon sino muy indirec- tamente. La flebotomía es el único medio de evitar que pase la nefritis al estado crónico. Rayer aconseja repetirla dos veces en las vein- ticuatro horas, cuando ha sucedido la flegmasía á la impresión del frió y de la humedad, y re- viste una forma inflamatoria muy manifiesta. «Las emisiones sanguíneas locales y genera- les son las que constituyen la base del método curativo, y si se prescriben con algún atrevi- miento, pueden hacer que se resuelva la ne- fritis con rapidez. Sin embargo, es útil favore- cer la acción de estos medios con otros antiflo- gísticos , como las cataplasmas á los lomos y á todo el vientre , las lavativas emolientes repe- tidas muchas veces en las veinticuatro horas, y los baños frios prolongados por dos ó tres ho- ras. No deben usarse estos cuando hay fiebre y gran debilidad. «Muchas veces se suspenden completamente odos los accidentes á consecuencia del trata- miento que acabamos de indicar; pero muy luego aparecen nuevamente la fiebre y los do- lores renales, en cuyo caso es preciso acudir otra vez á la misma terapéutica. DE LA Mollina. enfermedades que hayan desarrollado los cal- culos y la retención de orina. T > cuanto al tra- tamiento de las nefritis calculosa, gotosa y reu- mática se compone de dos partes esenciales: I ° del de la nefritis, que debe combatirse con los agentes terapéuticos que hemos indicado, y 2.° del de la litiasis, gola y reumatismo, cu- va esposicion seria inoportuna en este lugar. hB. Nefritis crónica.—\ pesar de todos los esfuerzos del médico, aun cuando se haya re- conocido á tiempo la existencia de la nefritis, puede esta pasar al estado crónico. Entornes debe prescribirse un régimen dietético conve- niente , procurando escitar la piel con vestidos de franela, con baños tibios repetidos muchas veces, v con fricciones estimulantes en los miembros inferiores. La determinación del ré- gimen alimenticio que debe guardar el enfer- mo presenta alguna dificultad; pues unos pre- conizan las sustancias vegetales, y otros esclu- sivamente las animales. Rayer da la preferen- cia á estas últimas, después de haberlas exa- minado comparativamente. «Con ellas, dice este médico, no solo se ha logrado modificar ventajosamente en ciertos casos la secreción urinaria , sino que se ha mejorado la constitu- ción, aun cuando haya persistido el desorden de aquella» (ob. cit., p. 333). «Lnavez establecida la nefritis crónica, y después de haber ensayado inútilmente algunas aplicaciones de ventosas escarificadas, es pre- ciso recurrir á los exutorios sobre la región lum- bar; prefiriendo los cauterios profundos por me- dio del moxa, porque suministran una supu- ración que dura mas tiempo, y sobre todo mas abundante. También deben prescribirse los choraos de agua simple, sulfurosa ó alcalina,á la región lumbar, y las aguas minerales sul- furosas y salinas, que se recomiendan en forma de baños y en bebida á dosis altas. Pero des- graciadamente no siempre son eficaces seme- jantes medios, y entonces tenemos que emplear simples paliativos, como tisanas hechas con los cocimientos de hojas de gayuba, de pereirasil- vestre, de lúpulo, de beleño, de semilla de za- nahorias, etc., y las lavativas con opio y al- canfor, para disminuir las ganas de orinar: al- gunos médicos elogian los calomelanos, las pil- doras azules y los estrados astringentes, como el de ratania, el tanino, la trementina coci- da, etc. » Historia y bibliografía. — Ya conocían los griegos las principales alteradones del riñon, «Se han propuesto para combatir la propio- particularmente la nefritis supurada y la dis- tensión del órgano por cálculos y materia pu- rulenta; pero es difícil hallar en sus descrip- ciones una mención clara de la nefritis simple, que es el objeto especial de este artículo. Dire- mos mas: hasta la época en que Rayer publi- có su Tratado de las enfermedades, de los riño' dad alcalina de las orinas, los ácidos vegetales ó minerales, y también se ha creido que estos medios podrían impedir la precipitación del fosfato de cal; pero casi nunca se na obtenido semejante resultado. «Cuando la nefritis va acompañada de los ac- cidentes graves cerebrales ó tifoideos que he-1 nes (4839), se continuaba describiendo con el mos enunciado, debe modificarse el tratamien- nombre de nefritis afecciones renales muy dis- • to y dirigirlo contra la complicación, comba-' tintas por su asiento y'naturaleza (cálculos, tiendo por los medios usados en cada caso las pielitis), y á este autor es á quien se debe DE LA NEFRITIS. 203 la historia mas completa de la enfermedad. «Hipócrates habla de la nefritis calculosa y de los abscesos del riñon; Rufus de Efeso ha- ce una descripción que ha sido reproducida por Aecio, en la que da una idea muy esacta de las causas del mal (De vesicoe renumque afecti- bus, en 4.°; 1726: Rayer, ob. cit., p. 333). A Caleño se debe un cuadro muy completo de to- dos los signos de la nefritis aguda: indica muy bien los síntomas que suministra el exa- men de la orina; espone el tratamiento con mu- cha minuciosidad, y menciona una multitud de remedios que han sido después preconiza- dos por todos sus partidarios. Areteo hace una distinción importante de la nefritis, dividién- dola en aguda y crónica. «Pablo de Egina des- cribe de una manera breve, pero esacta, la inflamación aguda de los ríñones, y recomienda tratarla con la sangria y demás antiflogísticos.» Espone con mucha claridad los caracteres de los abscesos renales, é indica, como Aecio, la induración de los riñones (V. Raver, t. I, p. 337). «Fernelio habla con frecuencia de úlceras y de abscesos del riñon, porque viendo que la orinase volvía purulenta en el curso de las en- fermedades, creyó que se derramaba pus en la pelvis renal (Universamedicin.).Lázaro Rive- riojdescribe con algún cuidado los síntomas de la enfermedad v'su tratamiento (Praxeos , li- bro XIY, cap/o). «En la colección]de Ronnet (libro III, sec- ción XXII), v en la de Morgagni (De sedib. et caus., carta XL, XLI, XLH) se encuentran he- chos preciosos para la historia de la nefritis calculosa y artrítica. »F. Hoffman es uno de los autores que de- muestran mas sagacidad en el estudio de la ne- fritis: conocía muy bien sus causas, y la divi- de en verdadera ,"calculosa y artrítica: sabía también distinguir la inflamación renal de la de sus membranas (Opera omnia, defebre nephri- tica, en fól., t. II; Ginebra, 1761). «Van Swieten hace una descripción muy no- table de todos los síntomas de la nefritis; se esmera especialmente en trazar los caracteres de la orina, indicando muy bien sus altera- ciones, y dice que puede contener sangre, pus v moco (Com. in aph., §. 993). Las obras de Stoll (Aphor., §. 323) y J. Frank solo con- tienen documentos muy incompletos. Chomel ha publicado una memoria sobre la nefritis, que no tiene otro objeto que los cálculos re- nales, siendo muy de notar que es cortísimo el número de casos de verdadera nefritis que se encuentran en ella (Recherches sur la ne- frjte, Arch. gen. de méd., t. III, 2.a serie; 1837). »A Rayer se deben una multitud de nocio- nes preciosas sobre la nefritis. Su obra contie- ne una descripción completa del mal, de la que nos hemos servido muenás veces: la parte his- tórica nada deja que desear, y pueden consul- tarla los que quieran tener noticia de cuanto ! se ha publicado sobre esta materia (Traite dc< ¡ maladies des reins, tomo I y II, en 8.°; París 1839 y 1840).» (Monneret y Fleury, Compen- dium de médecine pratique; t. VI, pág. 154— 167). ARTICULO OCTAVO. De la hidronefrosis. «Háse designado con este nombre, con el de hidropesía de los riñones (Frank), ó con el de distensión hidrorenal, la dilatación de los cálices y de la pelvis por la orina ó por un líquido de otra naturaleza, que no puede salir libremente por haber algún obstáculo en el travecto de los conductos que debe recorrer la orina. Esta en- fermedad, que depende de numerosas causas, se estudiará mas adelante, cuando nos ocupe- mos de las afecciones de los cálices y de la pel- vis. No han tenido razón los autores para des- cribirla entre las afecciones de la sustancia pro- pia del riñon, pues esta solo está alterada, en- durecida ó atrofiada consecutivamente» (Mon- neret y Fleury, sit. cit.). ARTICULO NOVENO. De los abscesos del riñon. «La supuración renal depende de causas muy diferentes, entre las cuales debe colocarse en primer término la inflamación aguda y crónica de la sustancia propia del riñon, ora haya te- nido origen desde el principio en el tejido del órgano, orí haya sucedido auna pielitis; pu- diendo también ser esta primitiva ó consecutiva á una enfermedad de la próstata, de la vejiga, ó á una afección calculosa del riñon , etc. Otras veces es producido el absceso por una de aque- llas causas que llevan á la sangre cierta canti- dad de pus; el cual se deposita entonces en la sustancia renal, aunque con menos frecuencia que en el pulmón y en el tejido hepático (véase Puohemia). «Alteraciones anatómicas.—Ya hemos des- crito los abscesos que determinan las nefritis aguda y crónica, por lo que recordaremos sus principales caracteres (V. Nefritis). Puede el pus reunirse en focos ó infiltrarse en la sustan- cia del riñon. Las colecciones purulentas varían en su asiento y dimensiones; las que ocupan la sustancia cortical unas veces están disemina- das por la superficie, bajo la forma de punti- tos blancos ó amarillentos del tamaño de Una cabeza de alfiler, de una lenteja, de una nuez pequeña y aun mayores; otras forman en la superficie del riñonunas especies de islas, de chapas blanquecinas é irregulares, mas ó me- nos próximas entre sí, y que están situadas en- tre la cápsula renal y el parenquima del ór- gano. Rayer ha visto pus depositado en los ri- ñones de los recien nacidos, bajo la forma de granos muv pequeños (Traite des maladies des reins, t." I, p. 316, en 8.°; París 1839). El !06 DE LOS ABSCESOS DEL RIÑON. pus es blanquecino, verde ó amarillento; la sustancia renal que le rodea es friable, y esta inyectada, reblandecida v muchas veces infil- trada por la materia purulenta; el color more- no del tejido renal resalta á veces sobre el opa- co y blanquecino de los abscesos, que son asi mas fáciles de conocer. Fórmanse también gra- nulaciones en medio de los polígonos, cuyos vasos inyectados se destacan de la sustancia re- nal, queestámasrojay con frecuencia reblan- decida. En ocasiones se ven restos de esta sus- tancia mezclados con la materia purulenta. «Pueden los abscesos estar separados del te- jido propio del riñon por una falsa membrana ó por un quiste, en cuyo caso debe procurarse no confundirlos con la dilatación de los cálices (V. Pielitis). «Cuando el absceso es considerable, el teji- do renal, reducido primero á una especie de corteza, puede desaparecer casi enteramente, v en tal caso las paredes del absceso solo cons- iau de la cápsula fibrosa del órgano. Lepois habla de una bolsa purulenta formada de este modo, y que contenia 14 libras de pus (De Co- lluvie serosa, lib. IV, ch. •>). Portal cita un ca- so semejante; Rallotta ha visto un riñon iz- quierdo que tenia cuatro pies de circunferen- cia y contenia 68 libras de un líquido formado por pus, sangre y cálculos; pero este caso es- traordinario puede dar lugar á algunas dudas, siendo probable que se tomase por paredes del absceso las de un saco purulento formado por el riñon supurado y por el peritoneo, cuyas adherencias limitasen una cavidad en la que hubiesen penetrado el pus, la sangre y los cal- culos, á consecuencia de la ulceración del teji- do renal. Cuando la pelvis y aun los cálices están inflamados y contienen cálculos, pue- den adquirir dimensiones muy considerables ^V. Nefritis, Pielitis). «Ordinariamente se encuentra el pus reuni- do en focos pequeños en las dos sustancias, ó bien forma colecciones también pequeñas en el tejido cortical; al paso que solo está infil- trado en los pezoncillos. La infiltración puru- lenta de la sustancia cortical da lugar á una coloración amarillenta ó blanquecina, disemi- nada en forma de chapas, de estrías ó de puntos distantes entre sí. Los pezoncillos in- filtrados de pus tbrtuan líneas blanquecinas pa- ralelas á los tubos y que parecen depender de la presencia del pus entre los conductos urina- rios ó dentro de ellos. Se esprime la materia purulenta comprimiendo los conos, que están inyectados y son mas friables que en el estado natural. >.Los casos en que se encuentra el riñon ahuecado por uno ó muchos abscesos conside- rables y reducido á una corteza muy delgada, pertenecen casi todos á la nefritis y á la pieli- tis calculosas. Podríamos cilar muchos hechos de esta especie, publicados en varias colecdo- ues periódicas y tenidos por abscesos del riñon por los médicos que los han referido; pero le- yéndolos con alguna atención es fácil conven- cerse de que no está bien indicado cl verdade- ro sitio de lacoleceion purulenta, y que son «i menudo los cálices y In pelvis los punios afec- tados. Ordinariamente se dilatan eslos conduc- tos á consecuencia de enfermedades de la pros- tata, de la uretra ó de la vejiga, y supuran en términos de simular un absceso; otras veces se verifica el mismo efecto a consecuencia de ha- berse engastado uno ó muchos cálculos en los cálices ó en la pelvis. «Cualquiera que sea la causa de la colección purulenta, puede abrirse paso á una viscera mas ó menos importante ó al esterior. Cuando el absceso está situado en la sustancia corti- cal y muy próximo á la cara esterna del órga- no, "puede abrirse en la pared abdominal, en los hipocondrios ó en los vacíos, hallándose á menudo el órgano renal unido á las partes que le rodean por medio de adherencias formadas de antemano. En ocasiones se presenta y abre el absceso en puntos distantes del sitio que ocupa el riñon. Richter cita un ejemplo ele fístula escrotal, producida por un absceso de los riñones (Naumann, Handbuch des medici- nischen klinik, t. 8.°, t. 21). Le Dran ha visto un caso semejante, y refiere otro en el cual se habia infiltrado el pus á lo largo de los vasos, del muslo por debajo del ligamento de Falopio. En otro enfermo, después de haberse derrama- do el pus por la parte esterna del oblicuo mayor, se manifestó en el escroto encima del rafe. Otros ejemplos se han citado de coleccio- nes purulentas abiertas en el mismo sitio; pero el pus sigue con mas frecuencia el trayecto del psoas y va á reunirse en la ingle. «Los abscesos del riñon izquierdo pueden abrirse en el estómago, y los del derecho en el duodeno. Los autores "refieren algunas ob- servaciones de abscesos del riñon que comuni- caban con los intestinos gruesos, con cl hígado ó con el bazo. De llaen observó un caso de co- lección formada en el riñon izquierdo que se abrió paso al pulmón del mismo lado, y Heer refiere otro semejante (De renum morbis, pá- gina 72; Hal. 1790). El doctor Sposer ha pu- blicado la observación de un enfermo, cuyo ri- ñon derecho, convertido en un saco membrano- so del tamaño de un puño y lleno de pus ama- rillo muy homogéneo, comunicaba con el hí- gado, eí pulmón y los bronquios. El enfermo había espectorado cerca de dos libras de pus de color pardo verdoso (estrado del Allgemeiw: medicinische Zeitung en Journ. des conn. méd. chir., p. 122; 1840;. Ronnet ha visto el riñon abierto en el recto y formando una cascara dura y sonora. Estaba dividido interiormente en cuatro cavidades principales, que se comu- nicaban de dos en dos é iban á vaciarse por un conducto único a los intestinos grue- sos. Algunas de estas cavidades estaban li- sas, otras cubiertas por una membrana agri- sada, sucia y granulosa; el tejido renal era negruzco, duro, no presentaba ninguna seña DE LOS ARSCES03 DEL RIÑON. 207 dc fibras ni de organización, y ofrecia resis- tencia al cortarlo con el escalpelo (Journ. heb- domadaire, t. Sil, p. 397). «Síntomas.—La formación de los abscesos renales viene precedida ordinariamente de los síntomas de la nefritis aguda ó crónica. Qué- jansc los enfermos de un dolor sordo y profun- do, que nace en el vacio, sigue el trayecto del uréter hasta la vejiga y se estiende por el muslo correspondiente al lado afecto. Los au- tores que han atribuido este dolor á la supu- ración renal, no han observado sin duda que depende con frecuencia de la presencia de cál- culos en los cálices, en la pelvis, en los uréte- res, ó de la pielitis coexistente. El dolor se es- tiende á veces trasversalmente de un riñon á otro (Schoenlein); se aumenta por la presión, por el movimiento y por la acción de inclinar- se hacia delante: Galeno hacia que los enfer- mos se acostasen de ambos lados, para saber si estaban afectados los riñones. Schmidtmann cita muchos ejemplos de nefritis supurada, en los cuales faltaba completamente el dolor (Hu- feland's jour nal, t. VII, p. 45). «Cuando el absceso del riñon se abre en un cáliz, suele contener la orina una cantidad de pus á veces considerable. En este caso está tur- bia, blanquecina, lactescente, y se separa en dos capas en el vaso que la contiene: la supe- rior algo turbia se parece al suero, y la inferior forma un depósito opaco, de color de lecheó ligeramenteamarillento. La orinaes acida cuan- do existe una nefritis simple y se vuelve alca- lina al cabo de poco tiempo. Alterada de este modo forma hebra, es viscosa, se adhiere al vaso que la contiene y exhala un olor amonia- cal fuerte. La potasa cáustica convierte el de- pósito purulento en un líquido blanco, homo- géneo, viscoso y que forma hebra. Lo mismo sucede si se la trata con el amoniaco: mezcla- da con este reactivo se pone viscosa y forma hebra. Con el microscopio se ven, aunque solo contenga una cortísima cantidad de pus, gló- bulos redondeados y regulares cuya superficie es blanca y granulosa. Estos caracteres físicos, químicos y microscópicos, bastan para descubrir la existencia del pus, y deben buscarse con cui- dado siempre que se sospeche que hay un abs- ceso renal. Háse dicho que podia el pus, sin comunicar con los conductos urinarios, pasar por exosmosis de la cavidad del absceso á la orina. (Naumann, Handbuch des medicinischen klinik, t. VIII, p. 12). Es posible que el pus atraviese de este modo las paredes en que está encerrado; pero los conductos urinarios son vias de comunicación mas espeditas, y que por lo mismo debe seguir el líquido purulento con preferencia á cualquiera otra. «En el momento en que se forman las colec- ciones purulentas se declara un escalofrió in- tenso , seguido muy pronto de fiebre de carác- ter intermitente ó remitente. Areteo , Galeno y Rhasis, indican este carácter de la fiebre (ap. Naumann, íoc. cit.); cuando el absceso es peque- ño, la fiebre es moderada ó nula. Se ven aco- metidos los enfermos de vómitos, sed viva y un calor general intenso: en algunos casos son" nu- los los síntomas generales, ó por el contrario tan intensos, que se necesita alguna atención para descubrir el verdadero sitio y la naturale- za de la enfermedad. Consisten en síntomas adi- námicos ó ataxo-adinámicos, que hacen creer á menudo que existe una enfermedad estraña á los riñones. Los síntomas locales varian según que el absceso se abre paso al través del tegu- mento esterno ó á las visceras que hemos in- dicado. «Pronóstico.—El absceso de los ríñones es á menudo mortal; sin embargo puede terminar por la curación después de la salida de la ma- teria purulenta. Lo mas común es que sobre- venga el marasmo con todos los accidentes de la fiebre héctica. La rapidez con que marchan los fenómenos morbosos depende de la grave- dad y del sitio de la lesión, y de las causas á que debe su origen. «El tratamiento del absceso se reduce á muy pocos preceptos. Cuando hay seguridad de que na resultado de una nefritis aguda ó crónica, se debe proceder con arreglo á esta convicción, tratando de averiguar primero si la nefritis es simple ó si ha sido provocada por la presencia de cálculos en los conductos urinarios ó de una pielitis. (V. Nefritis y Pielitis).» (Monneret y Fleuri, Compendium, t. VII, pág. 329—331.) ARTICULO DÉCIMO. De la gangrena de los riñones. «La gangrena de los riñones es estraordina- riamente rara en el hombre. «No la he obser- vado nunca, dice Rayer, como afección primi- tiva esencial; pues siempre ha sido sintomáti- ca, ya de una enfermedad general de naturaleza carbuncal, y de un estado puerperal; ya de un derrame urinoso en el riñon, en los casos de pielitis calculosa; ya en fin de una afección gan- grenosa de la pelvis producida por una reten- ción* de orina insuperable» (loe cit., t. III, pág. 736; V. también nuestro artículo Nefri- tis).» (Monneret y Eleüri, sit. cit). ARTICULO UNDÉCIMO. Perforación y fístulas de los riñones. «La ulceración que determina la perforación y las fístulas del riñon, procede casi constantemen- te de la inflamación de las pelvis y de los cálices por la presencia de cálculos. A consecuencia del trabajo flegmásico se reblandece y supura el te- jido celular que rodea los conductos de la ori- na; el pus se va infiltrando por los tejidos in- mediatos, y forma un absceso que da lugar á uñ trayecto fistuloso. El paso continuo de la orina impide que se cure la fístula, y el contacto de este líquido es también el que determina la for- 208 HE I \ PF.;:FURAC10> V FISTOLAS DU LOS UlSO.M S. niacion del absceso. La perforación puede asi- mismo depender del reblandecimiento de un tu- bérc-ulo o de una'ma>a cancerosa, y mas rara ve/, de una perdida de sustancia producida por la gangrena. La hidronefrosis, ios acefalocis- tos, una herida de los ríñones, etc., pueden determinar la misma alteración. «Las fístulas renales mas conmnesson las que se establecen por entre el tejido celular que une el'riñon á los músculos de los lomos. La aber- tura esterna da paso, en los primeros dias, á una mezcla de pus, de sangre y ele orina, y mas adelante solo á este líquido: puede ser simple o múltiple. Muy rara vez se abren las fístulas renales en la cavidad del peritoneo; en cuyo caso se observan todas las señales de una peri- tonitis sobreaguda y rápidamente mortal. «Puede el riñon contraer adherencias con el estómago, el duodeno, el colon, el recto y aun con otras porciones del conducto intestinal. Cuando se establece comunicación entre el es- tomago y el riñon, se encuentran en las mate- rias vomitadas pus, orina y algunas veces cál- culos pequeños; pero estos síntomas faltan á menudo, en cuyo caso es preciso averiguar los accidentes á qué ha dado origen el riñon en- fermo desde una época mas ó menos distante. Si la fístula se abre en el colon , la materia de ¡as evacuaciones alvinas contiene orina, que no siempre es tácil de conocer en medio de las cá- maras acuosas que arroja el enfermo acometido dé una diarrea intensa. «Hánse visto sugetos cuyo riñon izquierdo ha- bia contraído adherencias con el diafragma y mediatamente con la base del pulmón, pasan- do el pus y los líquidos mezclados con él á la cavidad de los bronquios. Lencpveu ha publi- cado interesantes pormenores sobre la historia de estas fístulas reno-pulmonales, y refiere va- rias .observaciones muy curiosas (Considera- tions sur les fistules reno pulmonaires, dissert. inaug. en 4.°; Paris, 1840). Estas fístulas son muy raras. Rayer dice que no conoce mas que cuatro casos, tres en cl lado izquierdo, y uno en el derecho, y que todavia en este último no s; halla bien probado que hubiese fístula ftno- pulraonal» (Mun. y Fl., sit. cit.). • ARTICULO DUODÉCIMO. Quistes de los riñones. «Llamansé quistes unas vesículas accidenta- les, de dimensión variable, que contienen una materia líquida ó equiuococos. Mas adelante hablaremos de.estos últimos (V. Entozoarios del riñon); ahora diremos algunas palabras acer- ca de las demás especies de quistes. »Los quistes mas comunes son los que con- tienen una serosidad trasparente, amarillenta, estoes, los quistes simples ó serosos; los cua- les se encuentran todavía descritos por los au-; torescon el nombre de hfdátides. Sin embargo Ja naturaleza del líquido contenido en el quis- te e^ variable: ora es una serosidad roji/.a y sanguinolenta, ó amarillenta; ora una especie de moco espeso v trasparente, pus, sangre, o último líquido, los diferentes elementos de este último liquido, como por ejemplo serosidad \ glóbulos. En un caso referido por Raver, los "quistes de los ri- ñones contenían las mas diversas y singulares materias; en unos habia una serosidad acuosa ó una materia semejante á la manteca de leche; en otros un líquido de color amarillo dorado, amarillo de bilis ó parduzco: muchos estaban llenos de una materia análoga á la sangre lí- quida alterada. «Rayer ha visto un quiste lleno de una ma- teria blanca y argentina, que fue analizada, y no era otra cosa que colesterina (ob. cit., to- mo III, pág. 337). Hay otros quistes formados por las membranas de la pelvis mas ó menos dilatadas; pero los tumores que resultan de es- ta distensión no merecen el nombre de quistes (V. Enfermedades de los cálices y de la pelvis). »Los quistes ocupan tres sitios diferentes: la sustancia cortical, la tubulosa y el tejido celu- lar que rodea los vasos renales". El doctor OEs- terlen refiere la interesante observación de una hipertrofia considerable de los dos ríñones, en la que estaban sembradas ambas sustancias de una gian cantidad de vesiculillas que tenían el diámetro de una cuarta parte de linea á dos líneas. Estos quistes, trasparentes y llenos de un líquido incoloro, eran muy pequeños en la sus- tancia papilar, y en sus paredes habia pegados otros aun mas diminutos, que parecían inde- pendientes de los demás. No había ya vestigios de las pirámides de Malpigio, ni de los conduc- tos de Rellini; todo habia esperimentado la trasformacion hidatídica, que era congénita; porque se encontró en un feto que habia nacido muerto, aunque de todo tiempo (Estrado de los per. alem., en Arch. gen de med., 3.a serie, t. X, p. 501; 1841). Rayer ha hecho dibujar dos ríñones, casi completamente atrofiados y llenos de una enorme cantidad de quistes volu- minosos (Atlas, lám. XXVI, fig. 2; oh. cit., t. III, p. 519). La degeneración de los riñones en quistes no es alteración muy rara, y se ma- nifiesta en los casos en que está atrofiada la sustancia renal. ^Los quistes de las dos sustancias adquieren á menudo dimensiones considerables: son una verdadera degeneración del órgano. Debemos a HawJrins uno de los ejemplos mas notables qui» se han publicado. El quiste contenia cinco azumbres de un líquido claro en gran parler y ocupaba toda la mitad derecha del abdomen y de la fosa ilíaca; el riñon tenia un volumen regular; su superficie anterior concurría á for- mar la pared posterior del quiste [Medico-chi- rurg. trans., t. XVIII, estractado en Arch, gen. de méd., 2.a serie, t. V, p. 466; 1834). A veces apenas se encuentran algunas porciones de te- jido, que han quedado libres de la desorgani- zación. El riñon forma un tumor prominente, que se reconoce por el tacto. quistes de los ríñones. 209 «Es mas frecuente encontrar quistes en la sustancia cortical, que en la tubulosa. Sus pa- redes son delgadas, trasparentes é incoloras, siendo imposible descubrir en ellas el menor aparato vascular. Sin embargo, Rayer dice que ha obervado vasos sanguíneos en las paredes perfectamente trasparentes de algunos quistes serosos (loe cit., p. 509). La cara interna de estas bolsas es enteramente lisa, como bruñida y trasparente. Vénse á menudo en la superficie de los riñones, que por lo demás no parecen alterados, muchos quistes medio hundidos en la sustancia cortical, y cuyas paredes son tan delgadas, que se rompen en cuanto se trata de desprender la cápsula renal, saliendo entonces de ellos una serosidad clara, puramente acuosa, ó un líquido que hace hebra , mucoso y gelati- niforme. La cavidad que le contiene parece for- mada por el tejido cortical; tan delgada y tras- parente es la membrana que le cubre. «Rayer cree que los quistes serosos de la sustancia periférica de los riñones se desarro- llan á consecuencia de la nefritis simple albu- minosa. Esta opinión es cierta respecto de la degeneración granulosa y amarillenta; pero dista mucho de estar probada la influencia de la inflamación en el desarrollo de las hidátides. «Rara vez se encuentran en la sustancia tu- bulosa quistes muy grandes; pero cualesquiera que sean sus dimensiones, pueden destruirse por efecto de un trabajo flegmasico que sobreven- ga espontáneamente , y entonces el líquido contenido en las vesículas se altera, y esperi- menta los cambios de color y de consistencia de que ya hemos hablado; la cavidad que ocupa- ban se estrecha, y remplaza á cada hidatide una cicatriz fibrosa ó fibro-cartilaginosa. »Los quistes que se desarrollan en el tejido celular de los vasos renales son mucho mas raros que los de la sustancia cortical, y pueden crecer mucho y atrofiar la parte contigua del parenquima: se parecen á los de dicha sustan- cia cortical, aunque son menos regularmente ovoideos ó redondeados, y contienen siempre serosidad mas ó menos trasparente (Rayer, pá- gina 510). A menudo presentan estrecheces, dilataciones ó prolongaciones, que se dirigen á la cisura del riñon , y aun pueden empujar la membrana de la pelvis. «La presencia de quistes voluminosos deter- mina en ciertos casos síntomas cerebrales, que simulan una meningitis, y terminan rápida- mente por la muerte» {Monneret y Fleury, sit. cit., p. 340). ARTICULO DECIMOTERCIO. Desarrollo de tejidos homólogos en el riñon. «Rajo este título describiremos sucesivamen^ te los tejidos cartilaginoso, fibroso, óseo, erec- til v grasiento. «La formación del tejido cartilaginoso en la sustancia propia del riñon es muv rara; sin em- TOMO VIH. bargo, se encuentran en el tejido tubular , y principalmente en la base de los pezoncillos, corpúsculos de un color blanco anacarado, que tienen la consistencia y al parecer la estructura de los cartílagos. «Obsérvase también en los tubos una dege- neración fibrosa, que les da el aspecto de fibras estriadas blanquecinas; alteración que hemos comprobado en un riñon que estaba muy atro- fiado. «La cápsula fibrosa se incrusta á veces, co- mo los demás sacos fibrosos, de una materia ¡ calcárea: ora se forman unas chapas pequeñas, durase irregulares; ora está la sustancia del riñon casi enteramente contenida en una cu- bierta huesosa. Es muy raro observar esta sus- tancia en el riñon mismo, y tanto que Rayer no ha podido hallarla en el hombre. «Desarróllanse aveces, aunque raras, tumo- res osteiformes en los ríñones, que tienen por base un tejido fibroso, atravesado por vasos sanguíneos, y que solo en algunos sitios pre- sentan un depósito calcáreo. Estas produccio- nes osteiformes,. enteramente análogas á los cuerpos fibrosos del útero, solo pueden dividir- se con la sierra» (Rayer, loe cit., pág. 607). Rayer ha publicado uña descripción muy com- pleta de una alteración de esta especie., que se halla representada en su atlas (lám. XXXVI, fig. 6). Consistía en un tumor óseo del volumen de una naranja, abollado y rodeado de una membrana que le separaba "de las partes inme- diatas: serrado en el sentido de su diámetro mayor, presentaba en su superficie una capa fibro-cartilaginosa de media á una línea de grueso, de la que se dirigían hacia el centro prolongaciones muy irregulares, en cuyos in- tervalos habia depositadas concreciones blan- cas, cretáceas, análogas al detritus tuberculoso de los huesos. Veíanse ademas fracmentos óseos amarillentos, y masas de fibrina seme- jantes á las que se encuentran en los focos he- morrágícos antiguos. El tejido del riñon estaba apretado, adelgazado y dispuesto como una membrana alrededor de la osificación. La cáp- sula renal se hallaba engrosada y robustecida por un tejido celular muy denso." Si no Se pro- cediese con mucha atención en el estudio de las osificaciones, se podrían considerar como tales las concreciones que se forman en uno ó muchos cálices, y que se desarrollan de un modo asombroso, La membrana del cáliz, que suele estar muy aplicada á la concreción , se parece á la que rodea la materia ósea. «Rayer ha visto dos veces en el riñon un te- jido esponjoso y vascular análogo al del pene. Este tejido estaba compuesto de celdillas, entre las cuales corrían algunas venitas; pero no ofre- cía ninguna señal de tejido escirroso ó encefa- Ioideo: también se habian desarrollado tumores semejantes en el hígado. «Ilánse designado con los nombres de tras- formación y dé degeneración grasientadel riñon dos alteraciones que no deben confundirse: en 27 210 DESARROLLO de tejidos HOMÓLOGO*- FN F.i RIÑON. una de ellas está el riñon atrofiado y rodeado de tejido grasicnto; en la otra, que es la única que merece el nombre de" degeneración adipo- sa, se halla el tejido renal remplazado por el grasicnto. «Petrequin ha encontrado un riñon con cin- co pczoncillostrasforraados eu materia grasicn- ta, habiendo desaparecido enteramente los de- más. La sustancia cortical se habia reducido á una cubierta delgada; pero sin esperimentar ninguna otra alteración. La arteria renal habia conservado su volumen, y sus ramas se desli- zaban por entre las cinco pirámides grasicntas, para distribuirse por la sustancia cortical. Tres pezoncillos del riñon derecho empezaban á pa- decer la degeneración grasienta (Petrequin, Mémoirc sur Quelques cas remarquables daño- malíes orgamques , etc., en Gazetle mé.licale, pág. 190; 1837^. Cruveilhier cree «que en la atrofia del riñon se acumula á menudo la grasa en su cubierta adiposa, pero nunca en el espe- sor desu tejido propio» (Anatomiepathologique, t. 1, ent. 36, lara. 615). Rayer afirma lo con- trario. «En un caso referido por Rricheteau ha- bian conservado los riñones su forma y volumen naturales, y parecían trasformados en dos ma- sas de una grasa compacta, en la que queda- ban algunos vestigios de la sustancia tubulo- sa» (Véase la obra de Rayer, p. 616). «Es fácil confundir con la verdadera dege- neración grasienta la atrofia del riñon, cuando se halla este como sepultado en medio de una gran cantidad de tejido adiposo. Rayer observa que esta atrofia renal es á menudo consecutiva á una alteración de los cálices, de la pelvis y del uréter, y muy rara vez depende del desar- rollo preternatural de materia grasicnta» (Mon- neret y Fleury, Compendium , t. Vil, p. 336). ARTICULO DECIMOCUARTO. Tubérculos de los riñones. •Pueden desarrollarse los tubérculos en las diferentespartesqueconstituyenelriñon. Cuan- do ocupan la sustancia cortical, estandisemina- dos pffr diferentes puntos de su estension, ma- nifestándose bajo la forma de cuerpecillos re- dondeados y sólidos, que pueden quitarse con la punta del escalpelo. Algunos se presentan en la superficie del riñon después de desprendida la cápsula fibrosa, y ora forman una prominen- cia muy notable, ora están á la misma altura que las partes que los rodean. Las granulacio- nes tuberculosas son aisladas, ó aglomeradas por grupos, separados por láminas muy delga- das de tejido cortical perfectamente sano. Úl- timamente, la materia tuberculosa puede for- mar masas del volumen de una avellana ó de una almendra, que por su forma y aspecto blan- co amarillento se asemejan á los "ganglios bron- quiales tuberculosos. «También se encuentran los tubérculos en la sustancia tubulosa bajo la forma de granitos muy pequeños v dispuestos en una misma li- nca". Rayer ha representado esta notable dispo- sición en una lámina de su obra (lám. Xlili, fig. 1 y fig. 3): estaban los tubérculos deposi- tados en la superficie y en cl interior de los pc- zoncillos, á manera dé un polvo mas ó menos grosero infiltrado á mayor o menor profundi- dad. Muchas veces también forman los tubér- culos masas pequeñas, sumamente análogas á las que se encuentran en la sustancia cortical y en otros tejidos. Frecuentemente no ofrece él órgano ninguna otra alteración, en especial cuándo cl número de tubérculos es poco consi- derable. En el caso contrario se halla cl riñon hiperemiadoen toda su estension. Algunas ve- ces se presentan ciertas partes de la sustancia cortical, úbienalgunospczoncillos comprimidos por el producto morboso, atrofiados, desfigu- rados ó inyectados. «La membrana mucosa de los cálices, de la pelvis y del uréter, puede padecer tubérculos; los cuales se desarrollan en cl espesor de su sus- tancia ó en la cara adherentc de la membrana. Si abunda mucho la materia tuberculosa, resul- tan chapas prominentes, que hacen desigual la superficie de los cálices ó de la pelvis. Ora n ven granulaciones pequeñas, semejantes á una arena muy fina; ora chapas de color blanco amarillento, prominentes é irregulares en su contorno; ora en fin tubérculos infiltrados en el tejido celular submucoso de los conductos es- cretorios, que dan á estos conductos cierta rigi- dez y aun muchas veces los estrechan en un punto, en cuyo caso no tarda en dilatársela porción superior de los tubos obstruidos. Es bastante raro encontrar ulceraciones tubercu- losas en los cálices y en la pelvis. Rayer, que ha tenido ocasión de" observar diez y seis vetes en adultos la degeneración que nos" ocupa, di- ce que la materia tuberculosa estaba las mismas diez y seis veces en la sustancia cortical, quin- ce en la tubulosa y trece en la membrana mu- cosa de los cálices y de los uréteres. En los ni- ños están casi siempre afectadas simultánea- mente todas estas partes. En los viejos es muy raro el desarrollo de los tubérculos renales, y está limitado á las sustancias tubulosa y corti- cal. Dteese que los niños están mas espuestos que los demás á la afección tuberculosa de los riñones; pero Rayer cree que este aserto ne- cesita confirmarse por nuevas investigaciones estadísticas. Resulta de los datos recogidos por este autor, que no están ulcerados á un mismo tiempo los dos riñones; pues de diez y seis en- fermos observados, solo en seis habia lesión en ambos órganos, dicten uno solo y siete en el izquierdo. (Traite des maladies des reins, L M. p. 623; 1841). «Las arterias y las venas eraulgcntcs presen- tan alguna vez materia tuberculosa en su tra- yecto. Ammon de Dresde refiere un ejemplo de esta especie (Rust' magazin en Archiv. génér. de méd., t. XXXV, p. 462; 1834). Los ganglios linfáticos de la cisura del riñon están casi siem- DE LOS TUBEnCUIOS DE los ríñones. 211 prc afectados. Las membranas estcriores de es- te órgano presentan también tubérculos bajo la forma de masas aplastadas y lenticulares, que ora se encuentran en estado "de crudeza, ora es- tan va reblandecidas. «El riñon tuberculoso esperimenta ademas algunas alteraciones: por lo común está hiper- trofiado , algo reblandecido, hiperemiado, y algunas veces atrofiado en varias partes. Casi siempre están afectadas de tubérculos las de- más porciones del aparato génito-urinario. Se encuentran en el uréter, en la vejiga, en los conductos deferentes, en las vesículas semina- les, en la próstata, y en las mujeres, en la matriz y en las trompas. La infiltración tuber- culosa del uréter es á veces tan considerable, que dificulta y aun impide el paso de la orina por los cálices y la pelvis, sufriendo el riñon una dilatación'escesiva. En estos casos contie- nen casi constantemente tubérculos en diferen- tes grados los pulmones, las glándulas mesen- téricas y el hígado. »Sintomas.—Si la materia tuberculosa ocupa solamente las sustancias del riñon, no hay otro síntoma apreciable que el estado albuminoso de la orina, y como algunas veces existe la enfer- medad de Bright en sugetos escrofulosos y en tísicos, no se puede formar el diagnóstico" por este solo signo. Rayer, que ha estudiado con su- mo cuidado la tuberculización de los riñones, cree que los síntomas que pueden dar á cono- cer esta lesión, pero solo cuando está reblan- decida la materia morbosa y sale en proporción notable con el líquido urinario, son: f.° la ori- na turbia con grumos de materia orgánica en suspensión, (¡ue se depositan en el fondo del va- so con los uratos y los fosfatos, pero que no son solubles en los ácidos, y que examinados con cl microscopio se ve que constan de unos gra- nitos muy diferentes de los glóbulos de pus y de sangre; 2.° la emisión de una orina carga- da de una cantidad variable de estos grumos; 3." la coexistencia de dolores en el hipogastrio y de emisiones repetidas y dolorosas de orina, que anuncian una cistitis "tuberculosa muy co- mún en tales casos; 4.° en fin, los signos de ti- sis pulmonal, de escrófulas, de caries délas vértebras y de tubérculos desarrollados en los testículos." «La alteración del riñon que acabamos de es- tudiar se forma bajo la influencia de la diátesis tuberculosa; por manera que su pronóstico es siempre muy grave, y su tratamiento el de los tubérculos en general.» (Monneret y Fleuri, sit. cit., p. 364). ARTICULO DECIMOQUINTO. De la cirrosis de los riñones. «Se ha designado á veces con este nombre la degeneración amarillenta del riñon, la cual no es otra cosa que un grado de la enfermedad de Bright. Asi pues nos referimos á lo que deja- mos dicho al tratar de esta enfermedad, que se ha designado con diversos nombres, la mayor parte muy impropios, porque, como el de cir- rosis , solo espresan alguüa de las alteraciones á que suele dar origen.» ARTICULO DECIMOSESTO. Del cáncer de los riñones. »E1 cáncer del riñon se presenta comunmente bajo la forma de degeneración enccfaloidea, y mas rara vez bajo la de escirro. Gairdner ha publicado un ejemplo notable de cáncer ence- faloideo, desarrollado eu los dos riñones de un niño de tres años: cl izquierdo formaba un tu- mor de dos libras, y tenia diez pulgadas de lar- ge por diez y seis de circunferencia; el derecho pesaba libra y media y tenia diez pulgadas de circunferencia. (Edimb. med. and surg. journ., abril, 1828). Abele ha visto un riñon derecho enteramente trasformado en materia cerebrifor- me, que pesaba seis libras y contenia en su cen- tro mucha cantidad de materia gris (Schmidt's Jahrb., t. V.,p. 379. Extr. deNaumann, Hand- buch des medicinischen klinik, t. XVIII, p. 72, en8.°;Berl., 1836). Bouillaud refiere la obser- vación de un tumorenorme,queocupaba todoel lado derecho del abdomen y tenia el volumen de un hígado regular; el cual estaba formado por el riñon convertido en una materia pultácea (Redi. et obs. pour servirá l'anat. et a laphi/s. pathol. des reins, en Journcomplem., t. XXXI, p. 18; 1828). En otro caso, citado por Renauldin, ha- bia adquirido el riñon izquierdo el volumen de dos puños, habiendoesperimentado la degene- ración cancerosa en todo su espesor. (Arch gen. de méd., t. II, p. 588, 2.a ser.; 1833). «Cuando el riñon está enteramente conver- tido en materia encefaloidea, se halla rempla- zada su sustancia por masas informes, abolladas en su superficie y formadas por un tejido ente- ramente semejante á la materia cerebral re- blandecida é infiltrada de sangre. Encuéntran- se á veces coágulos voluminosos, formados por sangre negra derramada, como también mate- ria encefaloidea reducida á papilla. Háse dado el nombre de fungus hematodes á esta forma de cáncer cncefaloideo, en la que se encuentran mezclados con la sustancia cancerosa sanare coágulos de fibrina mas ó menos alterada. Ra*- yer, que hace de esta afección un cáncer apar- te, dice que se distingue por sus masas abolla- das, de coljn; pardo rojizo, mezclado algunas ve- J ees con müfices amarillentos, y que parecen blandas ó pastosas á la presión (loe cit., pág. 678). La presencia déla fibrina, sólida ó re- blandecida, esplica esta alteración, que no me- rece una descripción separada. Algunas veces se encuentra el tejido escirroso mezclado con el cáncer cncefaloideo. >^E1 cáncer cerebriforme de los riñones es á menudo parcial. Encuéntrase entonces en la sustancia cortical un número variable de tumo- 2.2 DEL CÁNCER DE LOS Rl>lONKS. res, de un color blanco sonrosado ó azulado, en el estado de crudeza ó de reblandecimiento. Se manifiestan al principio en la capa mas esterior, bajo la forma de chapas irregulares o de turaor- citos aplanados y lenticulares, de la consistencia del tejido renal. Mas adelántese ensanchan las masas cancerosas; llegan hasta la sustancia tu- bulosa , y asi se forman esos canceres volu- minosos que absorven en cierto modo todo el parenquima del riñon. Examinando la superfi- cie del cáncer cncefaloideo, se descubren unos vasitos pequeños, que no se encuentran, ó que son muy raros, en el espesor del producto mor- boso. El tejido renal interpuesto entre las ma- sas cancerosas conserva su estructura natural, aunque á veces está atrofiado, mas denso y mas friable. En el período de reblandecimiento ad- quieren todas estas masas la consistencia de la sustancia cerebral ó de una papilla rojiza, y se ven eu medio de ellas una multitud de vas"itos y sangre fluida derramada, ó cuajarones fibri- nosos mas ó menos descoloridos. »E1 cáncer encefaloideo se estiende general- mente á todo el parenquima del órgano, de- terminando la formación de las abolladuras de que hemos hablado, ó bien penetra en los cá- lices ó en la pelvis. Los vasos del riñon, y es- pecialmente las venas eraulgentes, contienen sangre coagulada y depósitos de fibrina mas ó menos alterada. Esta se manifiesta algunas ve- ces bajo la apariencia de una materia pardus- ca, blanda, que se ha solido describir equivo- cadamente con el nombre de cáncer. Los gan- glios linfáticos participan de la trasformacion cancerosa. Las túnicas celular y fibrosas se dis- tienden, se adelgazan y se ponen blanqueci- nas. Muchas veces unen el órgano con las par- tes quelerodeanadherencias solidas y antiguas, procedentes de peritonitis parciales." «La induración gris, lardácea y escírrosa del tejido renal es muy rara. Es preciso tener cui- dado de no confundir con esta alteración la de- generación amarillenta parcial ó los colores amarillos, acompañados de aumento en la con- sistencia de los tejidos. »E1 cáncer del riñon puede existir mucho tiempo sin determinar síntomas apreciables, ó bien oscurecido por los fenómenos propios del cáncer de otros órganos, donde suele desarro- llarse primitivamente esta lesión. Este estado latente existe principalmente cuando el cáncer es parcial, poco considerable, diseminado en varios puntos y situado en la sustancia cortical. -Los síntomas locales del cáncex del riñon son un dolor sordo, continuo, á "ees lanci- nante, en uno ú otro lado de la región lumbar, que en muchos enfermos no se manifiesta sino comprimiendo con fuerza el riñon afectado. El sonido macizo se esliende á mas distancia, v si es grande el tumor canceroso se puede recono- cer por la percusión el aumento de volumen del órgano. Piorry le ha comprobado en muchos casos de un modo muy evidente. (Traite de diagn. etdeseme'tol, l. II, p. 337). El sonido macizo se estiende sobre todo hacia el vacio y la región abdominal esterior. También es uii gran recurso la palpación, que viene á menudo a confirmar los dalos semeiológicos suministra- dos por la percusión. Se deprime con fuerza la parecí del vientre con una mano; mientras que con la otra, colocada en la región lumbar, se aprecia aproximadamente el tamaño del riñon. Ademas se descubren por esta esploracion las desigualdades y abolladuras queolieceen su su- perficie, y de este modo se obtiene un síntoma de bastante valor. En ocasiones se reconoce por el tacto, que el tumor se estiende desde la últi- ma costilla hasta la fosa iliaca. Uno de nosotros ha visto en un enfermo este aumento durante la vida, el cual no contribuyó poco con los de- más síntomasá ilustrar el diagnóstico déla na- turaleza y el sitio de la enfermedad. »La orina contiene cierta cantidad de sangre. Según Rayer, la hematuria renal, ligera ó in- tensa, pocas veces se manifiesta de un modo continuo, y esas solamente en una época ade- lantada del cáncer. Preséntase la orina alterna- tivamente en su estado normal y mezclada con sangre, cuyo líquido es á menudo bastante abundante para coagularse en el uréter ó en la vejiga, siendo por este motivo su espulsion di- fícil y dolorosa. La orina que cubre el depósito negruzco formado por la sangre, es turbia, ro- jiza, y tiene un color subido (loe cit., p. 680). La hematuria es un signo precioso del cáncer renal, y cuando se observa en una persona que goza todavía de buena salud, y que no pade- ce ni mal de piedra ni hematuria endémica, de- be temerse el desarrollo de la materia cancero- sa. Rara vez han observado los autores la re- tracción del testículo. »No tardan en presentarse los síntomas ge- nerales de las afecciones cancerosas, como son: el color amarillento de la piel, el enflaqueci- miento, una fiebre continua ó exacerbante, el edema de las estremidades inferiores y la alte- ración de las digestiones. »En la sintomatologia del cáncer renal es preciso distinguir lo que pertenece á esta afec- ción, de lo oue corresponde á las lesiones coe- xístenles. Al frente de las que la acompañan y preceden mas comunmente deben colocarse los cánceres del estómago, del hígado, del testí- culo y aun de otros órganos. «Diagnóstico.—El cáncer del riñon no da mu- chas veces lugar á ningún síntoma apreciable, y permanece enteramente latente hasta el mo- mento de la muerte. La aparición de un dolor ó de un tumor en la región lumbary de la he- maturia puede ilustrar el diagnóstico. Si se ma- nifiesta edema de las estremidades inferiores, se debe sospechar el desarrollo de cuajarones fibrinosos ó de materias cancerosas en la vena cava inferior y en las emulgentes. «Menos difícil es el diagnóstico cuando él ri- ñon forma tumor, y sin embargo puede creerse 2ue este es debido á una afección del hígado, el bazo, del ovario, y aun á cálculos ó abs- DEL CÁNCER DE LOS RÍÑONES. " 213 cesos renales. Cuando la orina contiene sangre, pudiera creerse que habia cálculos en los ríño- nes; pero en esta enfermedad está el sugeto atormentado por agudos dolores, que se repro- ducen á menudo bajo la forma de accesos (có- licos nefríticos); su orina contiene arenillas ó cálculos, y no puede salir libremente cuando se engastan los cuerpos estraños en las vias 2ue recorre. Nada de esto ocurre en el cáncer el riñon. »El cáncer es mas frecuente en el riñon de- recho que en el izquierdo, en el hombre que en la mujer, en la vejez que en las demás eda- des. Nace bajo cl imperio de la diátesis can- cerosa y consecutivamente á otros cánceres, y en particular al del hígado y al del estómago". Algunas veces se desarrolla estendiéndose al ri- ñon el cáncer de las glándulas mesentéricas ó de otras inmediatas á las visceras renales. »El tratamiento de la degeneración cancero- sa del riñon es el que se emplea en todas las enfermedades de igual naturaleza: el opio y sus compuestos, la cicuta, los baños tibios, sonde mucha utilidad para disminuir los dolores que aquejan á los enfermos. Si la hemorragia renal fuese abundante y se reprodujera con cortos in- tervalos , se podrían usar las aplicaciones de hielo en la región lumbar y sustancias astrin- gentes y acídulas interiormente. Hánse ala- bado los cáusticos y el moxa; pero ¿qué pue- den semejantes medios contra una enfermedad incurable como el cáncer del riñon? Mas impor- tante es oponerse en lo posible á los progresos de la caquexia cancerosa.» (Monneret y Fleu- ri, sit. cit., p. 334). ARTICULO DECIMOSETIMO. De la melanosis del riñon ARTICULO DÉCIMO-OCTAVO. Entozoarios del riñon. «Hánse encontrado en los riñones del hom- bre: f.° el equinococo, 2.° el strongílo gigan- te (strongilus gigas), 3.° el espiroptero (spirop- $tera hominis), 4.° el dactilyus aculeatus. Estas últimas lombrices son poco conocidas, y ni aun hay completa seguridad de su existencia. «1,° Equinococo.—Las vesículas que contie- nen los equinococos se conocen con el nombre de acephalocystos de los riñones; son ordinaria- mente múltiples, es decir, que hay muchas contenidas en un saco común que se llama quis- te. A medida que este se va desarrollando, for- ma un tumor alrededor del cual se encuentra la sustancia renal atrofiada y reducida á una simple lámina delgada, pardusca ó amarillenta. El quiste está formado por una membrana fi- brosa, de paredes gruesas, y á veces hasta car- tilaginosas en algunos puntos. En este saco fi- broso se encuentra contenida otra membrana opalina, diáfana, elástica, semejante á la clara de huevo mal coagulada, adherida débilmente al quiste y llena de un líquido en el que nadan las vesículas. Dentro de estas y en la superficie de sus paredes, se desarrollan los animalillos que se llaman equinococos, y que examinados con el microscopio presentan la estructura que hemos descrito al hablar de los acefalocistos del pulmón. «Como el quiste continúa aumentando de ta- maño, concluye siempre por encontrarse con las paredes de la pelvis y por abrirse en ellas, pasando entonces las vesículas con la orina á los uréteres y á la vejiga. Otras veces se infla- ma el quiste; se destruyen las vesículas, y en la bolsa del acefalocisto quedan los restos de las vejiguillas, y en ocasiones una materia amarillenta, mezclada con concreciones blandas y como barrosas. Este trabajo morboso propor- ciona una terminación feliz ; pero es muy raro. «Los síntomas del equinococo son oscuros mientras solo hay un tumor oculto en el tejido del riñon, y no puede conocerse su presencia, sino cuando el quiste tiene ya un tamaño con- siderable, sobresaliendo en algún punto de la re- gión renal; en cuyo caso se percibe el movi- miento hidatídico de que hemos hablado al tra- tar de los entozoarios del hígado. Muchos en- fermos sienten también un dolor sordo y pro- fundo. «Cuando el quiste se abre en la pelvis, se presentan dolores agudos, á no ser que las ve- sículas sean tan pequeñas que puedan atrave- sar libremente las vias urinarias, lo cual es raro. «Al momento que penetran en el uréter, sien- te el enfermo dolores en el trayecto de este con- ducto, y síntomas de cólico nefrítico, náuseas y vómitos. Cuando las vesículas pasan á la ure- tra, se desarrollan á menudo todos los acciden- tes de la retención de orina; siente el sugeto dolor á lo largo de dicho conducto, y después de esfuerzos penosos echa un número variable de vesículas rotas, cuya naturaleza es fácil de conocer. Nadan en la orina bajo la forma de membranas blancas ó amarillentas, que se pue- den desenvolver debajo del agua, presentando entonces los vestigios de una bolsa mas ó me- nos completa, aunque rota en algunos puntos. La presencia de estos restos membranosos es el carácter patognomóníco del acefalocisto renal. »Es fácil confundir durante la vida esta en- «Casi nunca se deposita la materia negra en los riñones, á no ser en sugetos que tienen en los demás órganos igual alteración. Ora se pre- senta sola, ora mezclada con tejido encefaloi- deo. En un caso observado por Lobstein, la par- te superior del riñon derecho contenia un quis- te, dividido por tabiques y lleno de una mate- ria negra y pulposa que comunicaba con la vena renal. (Repert. génér d'anat. et de phisiol. pa- thol., 1829). Pero es dudoso que semejante le- sión constituyese una verdadera melanosis.» (Monneret y Fleuri , sit. cit., p. 363). ílí DE LOS ENTOZOARIOS DEL niÑON. fermcdad con las concreciones calculosas y con todas las enfermedades que producen una dis- tensión de los cálices y de la pelvis. Sin embar- go, la alteración constante de la orina, mezcla- da con pus, con sangre ó con arenillas, per- mite distinguir estas últimas afecciones del equinococo. El que se desarrolla en las inme- diaciones de la vejiga y se abre en este depó- sito, podría simular muy bien el equinococo renal; pero el sitio del dolor y la naturaleza de los accidentes que en este último caso esperi- menta el enfermo, son enteramente diferentes. «Si el diagnóstico del equinococo renal fue- se mas positivo, se podría, en los casos en que el quiste forma un tumor evidente, abrirle por uno de los procedimientos que hemos dado á conocer al hablar de los acefalocistos del híga- do; pero es mejor que salgan los entozoarios atravesando la pelvis. Rara vez se abre el quis- te en la región lumbar; no obstante si se pre- sentase este trabajo patológico, seria preciso favorecerle por todos los medios usados en se- mejantes circunstancias. «Los baños, las ventosas aplicadas en las in- mediaciones de los vacíos, al hipogastrio, al periné y á la parte interna de los muslos, pa- rece que han aliviado á algunos enfermos en el momento en que las vesículas se hallaban con- tenidas en el uréter. La retención de orina de- be combatirse con los medios ordinarios, como también la obstrucción del conducto de la uretra ocasionada por vesículas introducidas en el mismo. Por último, pueden usarse también los medicamentos vermífugos. »2.° El strongilo qigante (strongylus gigas) ('clase de los nematoides de Rudolphi), cuyo cuerpo es cilindrico y mas delgado en sus estre- raidades, en una de las cuales hay una bolsa de la que sale un miembro único; rara vez se ha encontrado en el hombre. Rayer ha reunido en su escalente obra los ejemplos mas auténti- cos publicados en diferentes colecciones (loe cit.,t. lü, p. 728). «3.a I. i-.vrence ha publicado la figura y la descripción de unos entozoarios de forma par^ ticular, expelidos por un hombre (Medie chir. trans., t. 11, tercera edición, p. 383). Raver ha hecho dibujar turabien uno de ellos (atlas, lá- mina XXVIH, figura 7), Rudolphi los llama spiroptera hominis. Son semitrasparentcs, re- dondeados y puntiagudos por sus dos estremi- dades. »4.° Curling ha encontrado y descrito con el título de dactylius aculeatus"1clase de los nematoides de Rudolphi), un entozoario espe- lido con la orina por una niña de cinco años; pero no está probado que viniese de los ríño- nes (Med. chir. transact. Lond., t. XII; 1839. Archiv. génér. de méd., cuarta serie, t. VIlj p. 497: LSiOH 'Monneret y Fleury, sit. cit ' pag.337>. - Enfcriucdatlr* il~ lo.« cállcc«i y de In prliN. ARTICl LO PRIMERO. Dilatación, hidropesía del riñon, hidronefrosis. «Los cálices y la pelvis pueden dilatarse v adquirir dimensiones considerables, y se da cl nombre de hidronefrosis á esta dilatación acci- dental, cuando procede de la existencia de un obstáculo en alguno de los puntos que debe re- correr la orina. Depende siempre de la pre- sencia de un cuerpo estraño en las vias excre- torias de la orina , y se forma absoluta mentí del mismo modo que la dilatación de los con- ductos biliarios, cuando se obliteran de resul- tas de haberse detenido en ellos alguna concre- ción. «Rayer, á quien se debe una descripción muy esacta de esta alteración, reasume las causas que la dan origen del siguiente modo: «los cuerpos estraños libres en la cavidad de los conductos urinarios (cálculos, hidátides), el engrosamiento, la hinchazón de las paredes de estos conductos , los tumores, las bridas vas- culares que se desarrollan dentro de ellos, In obliteración ó la estrechez orgánica de los mis- mos y otras disposiciones preternaturales délas partes inmediatas; la retención prolongada y habitual de la orina en la vejiga y todas las cau- sas que pueden producirla; por último, cual- 3uier obstáculo que se oponga al paso del liqui- o urinario desde los cálices á la pelvis,dees- tos á los uréteres y luego á la vejiga, dando lugar á una retención completa ó incompleta de la orina en uno ó los dos riñones; todos estos estados pueden determinar el desarrollo de una hidronefrosis parcial ó general, en uno ó en am- bos lados» (Traitedes maladies des reins, tu- mo Hl, p. 476, en 8.°; 1831). «Rara vez es parcial la dilatación, y por lo regular no está limitada á los cálices, sino que se verifica á la vez en estos conductos, en la pelvis y aun en el principio del uréter. La dila- tación de la pelvis sola es menos rara que la de las demás partes, y entonces forma este depo- sito una bolsa piriforme que ocupa la cisura renal. Cuando la dilatación está en la pelvis y los cálices, como al cabo sucede siempre cuan- do es un poco larga la enfermedad," suele ad- quirir la bolsa dimensiones muy considerables, como la de un puño y aun de la cabeza de un feto. El uréter, masó menos desviado de su dirección, está á menudo dilatado también , o tiene una estrechez en su punto de unión con la pelvis. Al principio de la dilatación los cáli- ces, poco alterados todavia, forman unas cavi- dades pequeñas , cónicas , que comunican con la de la pelvis, aumentada igualmente de esten- sion. En un grado mas adelantado los calicc᧠i ensanchados y la superficie deprimida de ios pezoncillosforraan verdaderas bolsas, que simu- ' ian cavernas, cuvas aberturas, á veces muy DILATACIÓN, HIDROPESÍA DEL RIÑON, HIDRONEFROsIS, 213 estrechas, son ordinariamente bastante gran- des. Estas cavernitas escéntricas no se comu- nican entre sí, y terminan todas por su abertu- ra en una cavidad membranosa central mucho mayor, formada por la pelvis dilatada, con la cual se continúan y aun parecen confundirse cuando es mucha la distensión» (Rayer, loecit., p. 478). «Cuando llega á cierto grado la dilatación de los cálices y de la pelvis, viene siempre acom- pasa de adelgazamiento y atrofia de la sustan- cia del riñon; y á veces esta doble alteración afecta casi por igual á todo el órgano, cuya sustancia, reducida á una especie de membra- na , presenta abolladuras que dependen de la dilatación de los cálices. Rayer ha visto los dos riñones trasformados en dos enormes bolsas, en cuyas superficies se veian algunos espacios de sustancia renal. Los conos de la sustancia tubu- losa, en vez de ser prominentes como en el es- tado normal, se aplastan y se borran, reducién- dose á unas chapas redondeadas y deprimidas, que constituyen las paredes de una multitud de escavacioncitas, que sin comunicarse entre sí se dirigen todas á la pelvis dilatada. Esta acera- ción resulta de la atrofia de los pezoncillos y del ensanchamiento de los cálices. Las sustan- cias tubulosa y cortical llegan á veces á atro- fiarse hasta tal punto, que Rayer ha visto los ri- ñones de un niño reducidos al tamaño de una haba ó de una judía: en otros casos no queda- ban de las dos sustancias mas que unos pedaci- tos pequeños diseminados por el tumor (loe cit., p. 479). «Cuando se divide el tumor formado por la pelvis y por los cálices dilatados, se ve que ora solo contiene orina mas ó menos alterada por el pus, cálculos ó arenillas, y ora un líquido en- teramente distinto de la orina. «Los síntomas de la hidronefrosis tienen dos orígenes muy diferentes: unos pertenecen á la misma enfermedad que determina la distensión de los riñones , como sucede con las arenillas, el cólico nefrítico y la pielitis, etc.; otros de- penden de la presencia del tumor formado por el riñon, cuyo volumen puede ser igual al del puño y aun al del útero de una mujer embara- zada de todo tiempo. El tacto puede dar á cono- cer una distensión modiana del riñon, cuando sobresafe en los lomos ó en los vacíos; y por la percusión se puede comprobar en ocasiones si es este órgano el que padece. «Es difícil confundir la hidronefrosis con la hidropesía enquistada del ovario, con la disten- sión de la pelvis por pus ó por sangre, por quistes ó por una producción cancerosa. Son muy diferentes en estos casos las alteraciones de la orina, para que pueda ofrecer dudas el diagnóstico. í-EI tratamiento consiste en combatir ante todo la lesión de que resulta la hidronefrosis, como el mal de piedra ó los cálculos, y oponer- se al desarrollo de los accidentes mortales, que se observan muy luego cuando se oblitera com- pletamente cl útero ó cuando se inflama cl ri- ñon opuesto. liase propuesto practicar la pun- ción de estos tumores con un trocar; pero antes de decidirse á esta operación, es preciso esta- blecer con claridad el diagnóstico, y sentir de un modo evidente la fluctuación al través de las paredes abdominales. También está indicada la operación cuando se teme la rotura del tumor» (Monneret y Fleury, sit.#t., p. 363). ARTICULO SEGUNDO. Inflamación de los cálices y de la pehis. »Háse dado el nombre de pielitis (de nvaet, pelvis) á la flegmasía de la membrana interna del riñon. Rayer la ha dividido en pielitis sim- ple, calculosa, blenorrágica y gangrenosa (Trai- te des maladies, etc., t. I, pág. 1; 1841): las tres primeras solo se distinguen entre sí por la causa oue las produce, y no deben describirse separadamente; pues si se adoptara semejante base para la división de la enfermedad, habria que admitir también una pielitis por tubércu- los, otra por cáucer, otra por la presencia de lombrices, etc. En cuanto á la pielitis gangre- nosa que se observa en las recien paridas y en las afecciones carbuucales, se diferencia dema- siado de las inflamaciones, para comprender su estudio en el de la pielitis. Esta puede ser agu- da ó crónica. » «Anatomía patológica.—En la pielitis aguda presenta la membrana mucosa una rubicundez general viva, que depende de la inyección de sus finísimos capilares, que apenas se descu- bren á simple vista, ó de un desarrollo de nu- merosas arborizaciones vasculares. No deben confundirse las rubicundeces inflamatorias de que acabamos de hablar, con los equimosis y ligeras hemorragias que se verifican en la túni- ca mucosa; pues son enteramente distintas por su naturaleza y por la causa general que las produce. «La membrana interna de los^álices y de la pelvis está á veces reblandecida ó cubierta de una exudación seudo-membranosa. Rayer ha observado muchas veces esta forma difterítica de la inflamación, y la ha hecho dibujar en su atlas (lám. XII, fig. 10; lám. XVII). Los con- ductos urinarios se dilatan, pero en menos gra- do que en la pielitis crónica, cuando contienen un cuerpo estraño. Hánse encontrado á veces abscesitos ó una infiltración sero-purulenta en el tejido celular submucoso, y en otros casos todas las alteraciones inflamatorias de la nefri- tis (nielo-nefritis). «La orina que se encuentra en las cavidades inflamadas está casi siempre mezclada con mo- co purulento, con pus, con sangre ó con los cálculos que han producido el desarrollo de la pielitis. «En la pielitis crónica tiene ordinariamen- . te la membrana mucosa un color blanco y ' mate, y está mas ó menos dilatada; en ciertos S1G INFLAMACIÓN DE LOS CÁLICES T DE LA TF.LMS. casos ofrece un color lívido, parcial ó general, grandes arborizaciones vasculares, y esas man- chas apizarradas ó negruzcas que tan comunes son en las flegmasías membranosas crónicas. Obsérvase á menudo engrosamiento de la mem- brana interna con reblandecimiento ó sin él, y á veces llega á tal punto la tumefacción , que oblitera la abertura de uno ó mas cálices. Tam- bién pueden formaffce ulceraciones en la mem- brana interna, y aun penetrar mas profunda- mente en la sustancia renal ó en el tejido celu- lar de la cisura. Algunas veces se ha visto en la superficie de los conductos urinarios una erupción de vesículas trasparentes y llenas de un liquido acuoso (Rayer, loe cit., p. 5). »La dilatación de los cálices y de la pelvis es muy frecuente en la pielitis crónica con obstá- culos al curso de la orina, y entonces esperi- menta el riñon diferentes alteraciones: se dila- ta y forma una bolsa, cuyas paredes están cons- tituidas por el parenquima mas ó menos atro- fiado (V. Dilatación de los cálices y de la pelvis); contrae adherencias con las partes que le ro- dean , y aun á veces se forma una perforación O una "fístula. En otras ocasiones produce la flegmasía crónica la atrofia de la sustancia, re- duciéndose la glándula á un volumen muy pe- queño. «Encuéntranse en los cálices inflamados cró- nicamente diferentes producciones patológicas, que sue^n haber causado la enfermedad, como cálculos, arenillas, mas ó menos adheridas á los tejidos enfermos, quistes, entozoarios, ma- teria tuberculosa ó cancerosa. Otros productos morbosos dependen de la inflamación crónica; tales son: el pus, el moco y la sangre coagula- da y mas ó menos alterada por su mezcla con la orina. «Pueden también afectarse otras partes del sistema génito-urinario. El uréter participa or- dinariamente de las enfermedades de la pelvis, y presenta las mismas alteraciones: también se encuentran inflamaciones agudas ó crónicas de la vejiga, la próstata y la uretra. «Resulta en último "análisis, que la inflama- ción aguda y crónica de la membrana interna del riñon depende casi constantemente de una enfermedad de los órganos génito-urinarios, ó de la presencia de un cuerpo estraño, que ha llegado hasta los cálices ó la.pelvis ó se hades- arrollado en ellos. Asi es que no pueden descri- birse los síntomas de la pielitis, sin hablar tara- bien de las enfermedades de que depende. Cuando Rayer se ocupa de la pielitis calculosa, solo trata del mal de piedra, y la descripción de las demás especies de pielitis"que admite se ha- lla tan estrechamente unida al estudio de las demás enfermedades, que es imposible hacerla aisladamente. La flegmasía de la membrana in- terna solo es accesoria, puramente secundaria y enteramente subordinada á la enfermedad primitiva, cuyos síntomas y tratamiento han de llamar principalmente la atención del patólogo. En cuanto á las relaciones de la pielitis con la preñez, las afecciones cerebrales , la diarrea v el cáncer del útero, no nos parecen suficiente! mente fundadas para detenernos en ellas. Por ultimo, seria poco racional imitar á algunos au- tores, reuniendo bajo el título de piclili» alte- raciones de la membrana interna de los riñones tan diferentes entre sí, como las que se encuen- tran en la puohemia, en la liebre tifoidea, en las enfermedades gangrenosas, etc. «Rayer ha publicado una descripción de la pielitis , llena de hechos curiosos, y sus in\es- ligaciones bibliográficas aumentan la importan- cia de sus escritos acerca de este punto de la patología renal. Pero es lástima que haya com- prendido bajo el nombre de pielitis lesiones que nada tienen de común con el trabajo flegmasi- co, y que haya dividido las enfermedades en tantas especies como causas la pueden produ- cir (X. Traite des maladies des reins, t. III, en 8.°; París, 1841)» (Monneret y Flelry, sitio citado, p. 366). GÉNERO CUARTO. enfermedades de los ovarios. «Estas enfermedades no se conocen bien to- davía , y como algunas pertenecen mas espe- cialmente á la patología esterna, ó solo pueden demostrarse después de la muerte, nos conten- taremos con indicarlas. Las afecciones ováricas son: 1.° la atrofia; 2.° la inflamación; 3.°lo> abscesos; 4.° la hidropesía enquistada; o." los quistes de diversa naturaleza (adiposos, pilo- sos, fetales, fibrosos, fibro-cartilagínosos, hue- sosos, hidatídicos); 6." los tubérculos; 7.a la melanosis; 8.° el cáncer; 9.° los acefalocistos. ARTICULO PRIMERO. De la atrofia de los ovarios. «En las niñas recien nacidas son proporcional- mente los ovarios mas voluminosos que en la mujer, y pesan de 8 á 20 granos. En la edad' adulta tienen el volumen de un huevo pequeño de paloma, ó mas bien el de un haba gruesa, y pesan 1 £ dracma según Graaf, de 1 á 2 se- gún Murat, y 2segunRurdach.Chereau(/oc.rif., p. 9) ha pesado veintidós ovarios pertenecien- tes á mujeres de veinte á treinta y cinco años, aislándolos completamente, asi de"los ligamen- tos anchos como de sus raices vasculares, y cinco pesaban 112 granos, seis dracma y me- dia y algunos granos, y los siete restantes 2 dracmas. • «Pasada la edad crítica, se deprimen los ova- rios , y pesan en general algo mas de 20 granos. »La" atrofia de estos órganos puede suceder á la ovaritis aguda ó crónica , á la supuración del ovario, á una afección del útero, ó a la com- presión ejercida por un tumor del abdomen. DE LA ARTRTFIA DE LOS OVARIOS. 217 «Pueden desaparecer casi completamente, ' siendo remplazados por una pequeña masa cé- ¡ lulo-fibrosa, que se confunde con el tejido de los ligamentos anchos (Andral, loe cit., p. 705). «Durante la vida es imposible reconocer de un modo positivo la atrofia de los ovarios; pu- diéndose cuando mas sospechar la existencia de esta alteración, si en una mujer adulta y esté- ril disminuyese mucho ó llegara á desaparecer la menstruación, se apagaran los deseos y go- ces del amor, y se marchitasen los pechos» (Monneret y Fleury, Compendium, etc., to- mo VI, p. 246). ARTICULO SEGUNDO. De la ovaritis. «División.—Chereau (Mémoirespour servir a l'étude des maladies des ovaires. Premier mé- moire, p. 122; Paris , 1844) divide la ovaritis en esencial ó idiopática, en puerperal y sin- tomática. Pero esta distinción solo debe apli- carse á la etiología de la flegmasía del ovario. Nosotros la dividiremos únicamente en aguda y crónica. 1.° Ovaritis aguda. volumen es variable (V. abscesos del ovario), y en el segundo está diseminado el pus en el tejido del órgano, que se presenta bajo la forma de una pulpa agrisada, saniosa y casi difluente (reblandecimiento gris). En un hecho referi- do por Cruveilhier fue suficiente una tracción muy ligera para rasgar la membrana propia del ovario, que por lo común es muy resistente, y sumergido este órgano en el agua tomó el aspecto de una trama vascular, en medio de la cual se veían algunos huevecillos (Anat. pathol., lib. XIII, testo de las lám. 1, 2 y 3, p. 5). Boivin y Duges dicen que algunas veces se disuelve una parte de la superficie ó de la totalidad del ovario, y sus restos arrastrados por el pus se mezclan con el derrame peri- toneal. «Los ovarios inflamados contraen muchas veces adherencias con los órganos inmediatos (trompas, útero, vejiga, recto, etc.); y se ob- servan con frecuencia chapas seudo-membra- nosas en su túnica peritoneal. «No referiremos á la ovaritis el pus que se encuentra á menudo en las venas ováricas (V. flebitis del útero), como tampoco las altera- ciones de la matriz ni del peritoneo que casi siempre acompañan á la inflamación de que tratamos (V. Complicaciones y Causas). «En 40 casos de flegmasía ovárica bien con- firmada reunidos por Chereau (loe cit., pági- na 133), ocupóla enfermedad 4 veces ambos ovarios, 11 el derecho, y 25 el.izquierdo. Es- ta predilección que tiene hacia el ovario iz- quierdo debe atribuirse, según Tanchou, á la proximidad del recto y á la acción mecánica ue ejercen en el ovario las materias acumula- as en el intestino. «Síntomas.—Los síntomas de la ovaritis agu- da son oscuros, mal conocidos, y se han des- crito por los autores de muy diversos modos. Pasaremos en silencio el cuadro trazado por Clarus (Annalen des klin. instit. in Leipzig, 1812, t. I, part. II, p. 194-203), quien dice que las enfermas se ríen, dan gritos, cantan, recitan versos, etc., y nos contentaremos con indicar los pocos síntomas que han recogido observadores mas esactos. «Lo primero que se siente es un dolor pun- gitivo ó lancinante en la región del ovario, que se propaga á los lomos, al ano, al periné y á los muslos, aumentándose cuando se compri- me profundamente el hipogastrio: algunas ve- ces es gravativo y no se siente mas que en la pelvis. El dolor es comunmente tan ligero, se- gún Clarus, que apenas lo perciben las enfer- mas; pero si se comprime con la palma de la mano la región hipogastrio^, sobrevienen mo- vimientos convulsivos denlos músculos de la cara y de las estremidades inferiores. Leroy d'Etiolles (Sur les signes de l'inflammation aigue des trompes utennes et des ovaires en el Recueil des lettres et mémoires; Paris, 1844, p. 668) dice que el dolor es atroz, mucho mas vivo que el de la peritonitis, y que sin embarr «Alteraciones anatómicas. — Congestión in- flamatoria.—Apenas se halla el ovario aumen- tado de volumen, sobre todo en longitud (Boi- vin y Duges, Traite pratique des mal. de l'ute- rus et de ses annexes, p. 567; París, 1833); se presenta renitente y elástico; se percibe una crepitación fina cuando se le comprime entre los dedos; su superficie está lisa v lustrosa, y su tejido se halla algo reblandecido, rubicun- do, inyectado y recorrido por muchos vasos capilares dilatados por la sangre. La rubicun- dez es algunas veces general, y otras ocupa especialmente las paredes de las celdillas don- de se hallan contenidos los huevecillos, que pa- recen como rodeados de una especie de areola rubicunda ó parduzca (Andral, Précis de anal. pathol., t. II, p. 703). Las vesículas tienen mayor grosor que en el estado normal. Cuando la con- gestión es mas considerable, el ovario aumenta mucho de volumen , haciéndose dos ó tres ve- ces mayor; forma un tumor que puede igualar ó esceder á un huevo de gallina; está apianado y de una figura oval ó redondeada; el tejido del ovario es blando, friable, y se halla infil- trado de una serosidad amarillenta, presentan- do algunas veces pequeños derrames de sangre en diversos puntos. La friabilidad puede llegar á un alto grado , en cuyo caso el tejido tiene un color rojo oscuro uniforme, semejante al del bazo, y se hunde cuando se le comprime con el dedo (reblandecimiento rojo). «Supuración.—Cuando esta se verifica, pue- de presentarse bajo dos formas distintas, en co- lecciones ó difusa. «En el primer caso se encuentran en el ór- gano una ó mas colecciones purulentas, cuyo TOMO VIL J f\9 DE LA OVARITIS. go es considerablemente menor, y á veces casi nula la sensibilidad que provoca la presión. «Ademas, añade este autor, se aumenta por accesos, es tensivo y espulsivo á la vez, y se parece á los dolores del parto.» «En las enfermas observadas por Leroy d'E- tiolles, se presentó desde el segundo ó tercer dia una timpanitis enorme, semejante ala que acompaña á las estrangulaciones internas, la cual se estendió con rapidez al epigastrio, ele- vándolo hasta tal punto que sobresalía del es- ternón y de las costillas falsas. «Las partes genitales esternas y la vagina están calientes, y el cuello uterino se halla á veces dolorido ala presión. «Las orinas son raras, rojas y están muy cargadas de ácido úrico. «Existe un estreñimiento pertinaz que Leroy considera como uno de los signos mas impor- tantes; pues según él basta combatirlo para que desaparezcan como por encanto los dolo- res y demás accidentes (loe cit., p. 267). Nau- mann ha observado vómitos (Handbuch der me- dicinischenklinik, t. X, p. 390). »Clarus asegura que los miembros inferiores están frecuentemente agitados por convulsio- nes, y que las enfermas les imprimen alterna- tivamente y con fuerza movimientos de flexión y estension. «La temperatura de la piel se conserva nor- mal y aun á veces está disminuida (Clarus). El pulso es muy variable; pues en una misma enferma ora está'muy desarrollado, ora pe- queño y débil. «El pulso, dice Leroy d'Etiolles, no es el que acompañaá la peritonitis, ni es duro y frecuente como en las demás flegma- sías subdiafragmáticas, sino que por el con- trario conserva cierta anchura, y su frecuen- cia no está en relación con la agudeza que tie- nen al parecer los demás síntomas.» En tres casos de ovaritis aguda observados por Chereau (loe cit., p. 182), habia cefalalgia, inyección de la cara, hinchazón de las mejillas, calor de la piel que estaba sin embargo mado- rosa , pastosidad de la lengua, amargor de bo- ca y ansiedad general. El pulso estaba fuerte y desarrollado, y acelerada la respiración. «Clarus y otros muchos autores dicen, que en la ovaritis aguda se hallan notablemente alte- radas las facultades intelectuales; que las enfer- mas padecen una especie de delirio erótico y presentan los síntomas que caracterizan la ninfomanía. «Cuando la enfermedad ha de terminar por la muerte, caen las mujeres en un estado sopo- roso ; ya no sienten los dolores aunque se les comprima; el pulso se pone débil é intermiten- te; fluye por la vagina una serosidad rojiza y muere la paciente cuando menos se esperaba (Osiander, Uber die Entwickelungskrankheiten in den Bluthenjahren des weiblichen Geschlechts, p. 129). «Según Schonlein (Klinische Vorlesungen, 1.1, p. 461), es algunas veces muy intenso el aparato febril, y sobrevienen menorragias abundantes y frecuentes (Oophoritis hivmorra- gica). »ClJRSO, DURACIÓN Y TERMINACIÓN.—LaOVantlS aguda puede terminar por resolución, en cuyo caso quedan estacionarios los síntomas después de haber seguido un curso ascendente bastante regular, y empiezan luego á disminuir; se aplacan los dolores; se calman, y desapa- recen los desórdenes generales; vuelvená ma- nifestarse las reglas ó loquios suprimidos, y todo entra en orden del octavo al undécimo dia(Lisfranc, Journ. hebdom.,l. I, p.417; 1834. The Dublin journal, p. 8, obs. 9, n.° de se- tiembre; 1843). «Cuando la inflamación termina por supura- ción, se verifica siempre la muerte si se halla infiltrado el pus (reblandecimiento gris); mas si por el contrario forma abscesos, se abre pa- so algunas veces por el intestino, la vejiga o la pared abdominal, etc. (V. abscesos del ovario), y pueden curarse las enfermas al cabo de un tiempo mas ó menos largo (2 á 4 septenarios). «La supuración puede sobrevenir hacia el fin del segundo septenario, y se anuncia por esca- lofríos que alternan con bocanadas de calor, por la blandura del pulso, por el carácter pul- sativo que adquieren los dolores, y por el au- mento ó disminución de los accidentes genera- les (Lisfranc, Clinique chir. de la Pitié, t. III, p. 681; Paris, 1843). Por lo demás, solo el tacto puede comunmente revelar, como dice Churchill, la formación de un absceso del ovario. «El reblandecimiento y desorganización del ovario van siempre seguidos de la muerte. «Las enfermas sucumben á veces en un esta- do tifoideo; pero en el mayor número de casos produce la muerte una complicación primitiva ó consecutiva (peritonitis, metritis, flebitis ute- rina, etc.). «Por último, la ovaritis aguda puede pasar al estado crónico. «Complicaciones.—Es sumamente raro que la ovaritis sea simple, pues casi siempre va acom- pañada de inflamaciones de la matriz, de las trompas y del peritoneo. Algunas veces se agrega esta enfermedad á otra afección anti- gua del ovario; de lo que refiere un ejemplo Leroy d'Etiolles. «Diagnóstico.—Mientras no se manifieste la ovaritis mas que por síntomas racionales, es imposible reconocerla con certeza, y mas to- davía distinguirla de las flegmasías de la trom- pa, de los ligamentos del útero y del tejido ce- lular que rodea al ovario (Lisfranc, loe cit., p. 677-684). Solo es posible diagnosticarla, cuando el ovario tumefacto forma un tumor apreciable, y aun en este caso se encuentran todavia grandes dificultades. «Palpando y percutiendo profundamente á los lados de la región hipogástrica, se consigue algunas veces percibir el tumor ovárico; pero los datos mas precisos y ciertos se obtienen DE LA OVARITIS. 219 por medio del tacto vaginal, y sobre todo por el rectal. «Cuando el tumor no está sumergido en la pelvis y es bastante considerable para que pue- da percibirse por medio de la palpación del abdomen, aparece bajo la forma de un cuerpo mas ó menos considerable, casi inmóvil, ó bien por el contrario movible en todos sentidos, so- bre todo en el bilateral. «Este tumor puede cogerse hasta cierto punto con los dedos, dis- locarse^ aun á veces sigue los movimientos impresos al tronco, aproximándose á la línea media cuando la enferma se acuesta del lado sano: si se le comprime, se consigue también sumergirlo mas en la escavacion pelviana» (Chereau, loe cit., p. 175). Debe hacerse este examen con todas las precauciones que se to- man para esplorar el abdomen. »Si el tumor es poco considerable y está si- tuado en la pelvis, es imposible descubrirlo por la palpación del abdomen, el tacto vaginal rara vez nos suministra datos positivos, porque el dedo no puede llegar mas que á la cara poste- rior del útero; y por lo tanto es preciso recur- rir al rectal, que como dice con razón Lceven- hardt, es el único procedimiento que puede asegurar el diagnóstico. »En este caso, como en el cáncer del ova- rio, conviene no dejarse engañar por las ma- terias acumuladas en el ciego, en la S iliaca ó en el recto (Piorry, Lisfranc, loe cit., pági- na 685). «No puede confundirse el tumor ovárico con un flemón de la fosa iliaca; porque este es in- móvil, menos circunscrito y profundo, está si- tuado mas al esterior y va acompañado de do- lores que se sienten en la estremidad inferior correspondiente; estremidad que conservan las enfermas casi siempre doblada sobre la pelvis. «Por medio de los signos que acabamos de indicar puede establecerse el diagnóstico de la ovaritis aguda simple; aunque sin embargo no es tan fácil como dicen Frank y Schonlein dis- tinguirla déla metritis; porque en los casos complicados, que son los mas frecuentes, los fenómenos morbosos que corresponden á la me- tritis y á la peritonitis ocultan los de la ovaritis, y esta solo se demuestra por la autopsia (Boivin y Duges, loe cit., p. 567). «El pronóstico no es por lo común grave res- pecto de la ovaritis Simple, y en caso de com- plicaciones es relativo en gran parte á la enfer- medad coexistente. «Causas.—«Apenas, dicen Boivin y Duges (loe cit., p. 566), puede citarse un ejemplo bien averiguado de inflamación aguda del ova- rio fuera del estado de preñez ó del puerperio.» Esta aserción nos parece esacta y la ha repro- ducido Lisfranc (loe cit., p. 668). Es imposible aceptar sin reserva todas las observaciones de ovaritis, cuyo diagnóstico no se halla justifica- do por la autopsia. «Solo teniendo en cuenta estos casos dudo- sos de ovaritis, se han podido enumerar como causas de semejante flegmasía las lecturas, las conversaciones voluptuosas, los disgustos del amor, los deseos venéreos no satisfechos (religiosas, viudas, etc.), la abstinencia en las que se hallan acostumbradas á entregarse frecuentemente al coito, el uso de este duran- te el flujo menstrual ó inmediatamente des- pués , la masturbación, la administración de emenagogos enérgicos, las violencias ejerci- das sobre el hipogastrio, y las metástasis reu- máticas, gotosas, etc. (Copland, A Didionary ofpract. med., t. II, p. 926-927). «Se ha atribuido (Chereau, loe ct'í.,p. 123- 125) á una inflamación, ó al menos á una irrita- ción del ovario, la disuria menstrual y doloro- sa ; pero es difícil concebir la existencia de una flegmasía que cede al uso de los escitantes, de los emenagogos, de las preparaciones marcia- les, etc. «La inflamación de la vagina puede propa- garse á la matriz y á los ovarios (Ricord, Vidal de Casis, Traite de pathologie externe, t. V, p. 792; Paris, 1841). «Leroy d'Etiolles (loe cit.) ha visto des- arrollarse la ovaritis á consecuencia de inyec- ciones emolientes practicadas en el útero. «La causa mas frecuente, por no decir la única, de la ovaritis aguda, es el parto, ya sea natural ó ya provocado. Esta flegmasia se ob- serva especialmente en las epidemias de fie- bre puerperal, y va acompañada entonces de metritis, de flebitis uterina y de metro-peri- tonitis. «Entre 686 casos de metroperitonitis obser- vados por Boivin y Duges (loe. cit., p. 567), se encontró inflamado el ovario 37 veces. En 56 mujeres que sucumbieron de fiebre puerperal ha visto siempre Roberto Lee, que los ovarios es- taban tumefactos, rubicundos y reblandecidos, y en otros 45 cadáveres comprobó la ovaritis 32 veces. Entre 222 casos de fiebre puerperal observados por Tonnellé, existia en 58 en un grado muy marcado; y todos los que han es- crito de esta fiebre reconocen la frecuencia de la ovaritis, «Tratamiento.—El tratamiento de la ovaritis aguda es esencialmente antiflogístico; por lo cual deberán usarse desde el principio las san- grías generales y locales (sanguijuelas á la re- gión hipogástrica, á la iliaca, á la parte in- terna y superior de los muslos, á los grandes labios), repitiéndolas hasta que se obtenga una remisión marcada de los síntomas. Tampoco deben descuidarse los fomentos emolientes, las cataplasmas laudanizadas al hipogastrio, las bebidas aciduladas, los revulsivos cutáneos, y los baños tibios prolongado^. Velpeau dice ha- ber obtenido muy buenos resultados de los vejigatorios grandes, aplicados después de las emisiones sanguíneas. «Leroy dTEtiolles insiste de un modo espe- cial en en el uso de los purgantes. Conviene prescribir los mas suaves, como el agua de edlilz ó cl aceite de ricito. Algunos médicos 220 DE LA OVARITIS. dan la preferencia al protocloruro de mer- curio. «Deben usarse los antiflogísticos con especial energía cuando la ovaritis viene complicada con metritis ó metroperitonitis. »Lisfranc (loe cit., p. 687) recomienda mu- cho el ungüento mercurial doble según la fór- mula de Serres (de Uzes). «Cuando no ha podido evitarse lasupuracion, debe recurrirse á los medios que indicaremos en otro lugar (V. abscesos de los ovarios). Ovaritis crónica. «Alteraciones anatómicas.—El aumento de volumen del ovario y la mayor densidad de su tejido, son las únicas alteraciones que pueden atribuirse á la ovaritis crónica, siendo mas que dudoso que procedan de ella el cáncer, los tumores fibrosos y los diversos quistes ová- ricos. »A veces el ovario inflamado no presenta mas que un ligerísimo aumento de volumen; pero otras forma un tumor duro, desigual y abollado, que tiene las dimensiones de una nuez ó de un huevo. Cuando es mayor aun, casi siempre existe un cáncer ó un quiste. Síntomas.—Lisfranc es el único autor que ha estudiado con algún detenimiento los síntomas de la ovaritis sub-aguda, y copiaremos de él una descripción que deja todavia mucho que desear. »Cuando la ovaritis aguda pasa al estado cró- nico, disminuye mucho la intensión de los sín- tomas, y aun algunos suelen desaparecer: ce- san las náuseas y los vómitos; el pulso recobra por lo común su estado normal; muchas veces no hay fiebre ó solo existe por las tardes ó de vez en cuando, y el dolor, lo mismo que suce- de en la metritis sub-aguda, ofrece muchas variedades relativamente á su falta ó existen- cia, á su reproducción, y á las causas que lo provocan ó exasperan.» »A1 principio déla ovaritis crónica, ya suce- da á la aguda ó ya empiece desde luego con aquel carácter, «se conservaá veces perfecta- mente la salud general; la menstruación se verifica con regularidad; no hay leucorrea, ó si existia ya anteriormente continúa del mismo modo siempre con poca abundancia; pero hay un dolor ligero, sordo y profundo, remitente ó intermitente, cuyos períodos irregulares pue- den distar mucho entre sí, que se siente en la pelvis en un solo lado, y á veces en ambos si- multánea ó alternativamente, y que se au- menta ó se reproduce con el ejercicio algo pro- longado.» «Ocasiones hay en que practicado el tacto por el recto y la vagina, y aplicado el espécu- ium,' se encuentran sanos los órganos; no se percibe ningún tumor en la cavidad pelviana ni en las fosas iliacas por la palpación hipo- gástrica, y ni aun se aumenta el dolor por la presión. En tales circunstancias se persuaden algunos médicos, que todos los órganos se ha- llan en su estado normal, y que existe un rcu« matisrao ó bien una neurosis; con cuya idea emplean varios medios, que no producen resul- tado alguno; el mal hace progresos y adquiere al cabo de mas ó menos tiempo un desarro- llo bastante considerable, siendo la mujer la primera que lo nota.» «Cuando la enfermedad es antigua y el ova- rio ha adquirido mucho incremento, sobrevie- nen anomalías menstruales, supresiones de las reglas, leucorreas y pérdidas uterinas mas ó menos abundantes: el ulero presenta una lige- ra hipertrofia sin induración, como en todos Tos casos en que el ceutro de fluxión está situado cerca de este órgano, «La constitución se altera al cabo de algún tiempo, observándose enflaquecimiento, flaci- dez de las carnes, palidez, color amarillo de la piel, alteración de las funciones digesti- vas, etc. (Lisfranc, loe cit., p. 679-683). «Curso, duración y terminaciones.—La ova- ritis crónica puede terminar por resolución o por induración. Algunas veces se desarrolla una flegmasía aguda sobre el estado crónico, observándose entonces todos los síntomas y terminaciones de la ovaritis aguda (Boivin y Duges, loe. cit., p. 570.—Leroy d'Etiolles, loe cit.). »Lisfranc considera el cáncer y la hidrope- sía enquistada como terminaciones de la ovari- tis crónica; pero semejante opinión no se apoya en prueba alguna. »E1 diagnóstico de la ovaritis crónica estriba en las mismas bases que el de la aguda, de la que se diferencia únicamente en la menor in- tensión del dolor y de los síntomas generales. »E1 pronóstico no es grave, pues no conoce- mos un solo caso en que la ovaritis crónica simple haya producido la muerte. «El tratamiento es el mismo de la ovaritis aguda, si bien es preciso proceder con mas moderación en las emisiones sanguíneas, é in- sistir en el uso de los revulsivos cutáneos (veji- gatorios), los purgantes, las fricciones mercu- riales, etc. «Historia y bibliografía.—«La primera ten- tativa que se hizo, dice Chereau, para separar la ovaritis de las flegmasías inmediatas y con- siderarla como una afección dislinta, fué debi- da á L. Kruyer en 1752» (Dissert. inaug. me- dica sistens pathologiam ovariorum; Gottin- ga,1782). «Clarus (Annalem des Klinischen Institut's in Leipzig, t. I, p. 144) hizo en 1812 una des- cripción de la ovaritis, que no estriba en hechos demostrados por la anatomía patológica, tra- zando un cuadro sintomático que no han justi- ficado las observaciones ulteriores. «Es preciso llegar hasta 1830, para encontrar establecida la ovaritis sobre una base sólida (Seymour, Illustrat. of some of the principal diseases of the ovaría, etc.; Londres, 1830); DE LA OVARITIS 221 pero desde esta época se han multiplicado mu- cho las investigaciones y citaremos especial- mente las de Móntault (Quelques consider. sur l'ovarite puerper ,enelJ'ourn.hebdom., 1.1, pá- gina 413; 1834), Lowenhardt (Diagnostich vractische Abhandlungcn; Breslau, 1835), So- bergheim (Diagn. pract. der innern Krankhei- ten, etc.; Berlín, 1837), Churchill(Tk Dublin journal, n.° de setiembre; 1843) y Leroy d'Etiolles (Sur les signes de l'inflamation aigue des ¿rompes uterines et des ovaires en el Recueil deletlres et de mémoires, p. 266; Paris, 1844). «El capítulo consagrado á la ovaritis por Boi- vin y Duges (Traite pratique des malad. de iuterus et de ses anncxes, p. 564) se halla muy bien redactado, y puede leerse con bastante fru- to. De él hemos tomado no pocos materiales, como también de la obra de Lisfranc (Clinique chirurgicale de laPitié, t. III, p. 677; Pa- ris, 1843). «Encuéntrense datos preciosos sobre la ana- tomía patológica de la ovaritis aguda en los es ■ critos que se han publicado estos últimos años sobre la fiebre puerperal; y citaremos particu- larmente á Dance (De la phlebite uterine, etc., en los Arch. gen. de méd., t. XVIII, p. 485; 1829), Tonnellé (Des fiebres puerperales observées á la Maternité, etc.; Paris, 1839), Roberto Lee (Researches on the palhology and treatment of the diseases of women; Londres, 1833), Co- llins (Pract. treatise of midwifery; Londres, 1835), Voillemier (Histoire de la fievre puerpe- rale, etc., en el Journ. desconnais. méd. chir., t. Vil, 1840), Helm (Traitesur les maladies puerperales; Paris, 1840) y Tardieu (Obs. et rech. critiques sur les differentes formes des affedions puerperales, en el Journ. des con- naiss.med. chir., n.° de diciembre de 1841). «Chereau acaba de presentar en una precio- sa monografía una historia de la ovaritis lo mas completa posible (Mémoires pour servir a l'étude des maladies des ovaires, 1 .a mem., pá- gina 118; Paris, 1844)» Monneret y Fleury, Compendium de médecine pratique, t. VI, pági- nas 267-268). ARTICULO TERCERO. De los abscesos del ovario. «Alteraciones anatómicas.—Los abscesos del ovario se presentan bajo dos formas diferentes: unas veces ocupa el pus muchas partes que co- munican entre sí, ó que están por el contra- rio completamente separadas. Negrier ha visto en los ovarios pequeños depósitos purulentos diseminados, bastante regulares y completa- mente semejantes, que considera como vesícu- las de Graaf, inflamadas é hinchadas por el lí- quido purulento segregado dentro de ellas. Pero las mas veces se halla contenido el pus en un solo receptáculo, de volumen variado, y si- tuado en algún punto del órgano. El tejido de este desaparece a'menudo completamente, lle- nando el líquido toda la cavidad de la mem- brana fibrosa del ovario, en cuyo caso tiene el absceso la forma de un quiste "purulento. La membrana fibrosa puede distenderse conside- rablemente, adquiriendo asi el absceso un vo- lumen á veces muy considerable. Tavlor ha visto un ovario trasíormado en una boísa pu- rulenta, que pesaba 17 libras y contenia 10 azumbres de pus: Ilabersham ha descrito un absceso del ovario que encerraba 400 onzas de este líquido (American medical recorder, t. VI, p. 487). «La membrana fibrosa está engrosada y cu- bierta por su cara esterna de una capa seudo- ¡ membranosa mas ó menos gruesa. La bolsa purulenta está unida casi siempre por medio de adherencias recientes á las paredes abdomi- nales ó á algún órgano del vientre (V. Ter- minación). «Síntomas.—Cuando el absceso sucede á una ovaritis aguda, da lugar á ciertos síntomas que permiten á veces anunciar la formación del pus (V. Ovaritis); pero considerando única- mente el absceso ya formado, ya se deja co- nocer que deben variar sus signos según el vo- lumen de la colección purulenta y la dirección que tome el pus. «Cuando el absceso es poco voluminoso, no determina por sí mismo ningún fenómeno que pueda darle á conocer. Si tiene considerables dimensiones, produce todos los síntomas de una hidropesía enquistada del ovario, de la que es imposible distinguirlo. Cuando es mediano y propende á abrirse paso al estertor, la pre- sencia de un tumor en la región ovárica y el punto hacia donde se dirige el pus, pueden ilustrar algo el diagnóstico; pero es casi siem- pre imposible determinar con certidumbre, si el pus ocupa el ovario ó el tejido celular de la pequeña pelvis. »E1 curso y la duración de los abscesos del ovario varían según la causa que los produce. «Terminación.—Puede resultar la muerte de los trastornos generales que determinan estos abscesos como todos los de la pequeña pelvis; tienen las enfermas una ligera fiebre continua con exacerbaciones por las tardes, se enflaque- cen, se ven acometidas de diarrea y sucumnen al fin en el marasmo y la fiebre héctica. «Esta funesta terminación depende muchas veces de las complicaciones que acompañan á la inflamación supurativa del ovario (metritis, metro-peritonitis, fiebre puerperal, etc.). »E1 absceso puede abrirse espontáneamente y tomar el pus direcciones muy diversas. «Cavidad abdominal.—Puede derramarse en la cavidad abdominal perforando las paredes de la bolsa que lo contiene, y producir una pe- ritonitis que termina muy pronto por la muer- te ; de lo cual han observado algunos hechos Dupuytren, Negrier, Vel peau, Piorry (Bull. clinique, t. I, p. 108) y Bright (The ciclopedia ofpradical medie, t. ÍII, p. 228). »Pared abdominal.—El absceso ovárico con- «m DE LOS ABSCESOS DEL OVARIO. trae á veces adherencias con la pared abdomi- nal; la piel de esta que corresponde al nivel del absceso se pone rubicunda, se adelgaza, se ulcera, y el pus sale al esterior. El doctor Loevenhardt anticipó con el bisturí la abertura de un tumor de esta especie, situado por enci- ma de la rama horizontal del pubis (Casper's Wochenschrift, núm. 4.°, 1841). Lisfranc [Cli- nique de la Pitié, t. lll, p. 682; 1843) y Ro- berto Lee (Researches on the pathology and treament of some of the most important diseases ofwomen; Lónd., ,1833) refieren ejemplos de esta terminación. »En muchos casos ha pasado el pus por de- bajo del ligamento de Poupart, presentán- dose en un punto de la parte superior del mus- lo (Erdraann, Hufeland's Journal, 1831, cuad. 12.—Richter, Chirurgische Bibliotek, t. XI, p. 336.—Fahrenhorst, Rust's Magasin, t. XX, cuad. 3.—Roberto Lee, ob. cit., p. 26), «Útero.—Puede penetraren la cavidad de este órgano y pasar á la vagina al través del orificio del hocico de tenca. La introducción del pus en la matriz se verifica por la trompa ele Falopio (Chambón de Montaux, Mém. de VAcad. des se, 1700, obs. 5.—Chereau, Mém. pour servir á l'étude des maladies des ovaires, 1.a mem., p. 165; Paris 1843), ó bien al tra- vés de las paredes del útero, que después de contraer adherencias con las del absceso ovári- co, se destruyen por un trabajo de ulceración (Biblioth. du méaecin praticien, 1.1, p. 655; 1843.—Boivin y Duges, Traite pratique des mal. de Vutcrus et de ses anexes, t. II, p. 576; Paris, 1833). «Vagina.—Puede el pus penetrar directa- mente en este conducto perforando la pared formada por previas adherencias, que separa la vagina del absceso ovárico; délo cual re- fieren algunos hechos Dance, Husson, Cru- veilhier, Martin-Solon (Dict. de méd. etde chir. prat., t. XII, p. 416) y Loevenhardt (loe cit.). «Intestinos.—«La mas común de todas las terminaciones, dicen Boivin y Duges (loe cit., p. 572), es la adhesión del ovario con el recto, abriéndose el foco en este intestino, que da pa- so al esterior á la materia purulenta.» En efec- to, hay muchas observaciones que demuestran la frecuencia de semejante terminación (Boivin y Duges, ob.cit., 1.1, p. 103y t. II, p. 572- 578.— Nauche, Maladies de Vuterus, p. 270, y Traite des mal. propres aux femmes,\>. 373.— Montault, Journal hebdomadaire, 1834, año VI, tomo V, página 416 y sig.—Chereau, pági- na 162). »En un caso referido por William Cook, se habia abierto el absceso del ovario en el intes- tino al nivel de la válvula ileo-cecal (London medical gazet., t. XXV, p. 625). Chereau cita también un hecho enteramente análogo (mem. cit., p. 169). »Vejiga.— Andral ha "visto abrirse en este órgano un absceso del ovario (Précis d'anatomie pathologique, t. I, p. 704; Paris, 1829;. Boi- vin y Duges hablan ele otro que se abrió en la vejiga y en el útero (obs. cit., p. 580). «Cuando el pus se derrama al esterior por cualquiera de las vias que acabamos de indi- car, comunmente se verifica la curación. Lnsa- lida mas favorable es porcl intestino. «Diagnóstico, imionostico.—Ya hemos dicho 2ue es imposible reconocer un absceso ovárico e poco volumen, y que cuando la colección purulenta forma un tumor apreciable, es muy difícil determinar el sitio preciso que ocupa. A propósito de esto, haremos de paso una adver- tencia; y es que la mayor parte de las enfer- mas en quienes salió el pus al esterior por al- guna de las vias que dejamos enumeradas, vinieron á curarse; por lo cual no ha podido demostrar la autopsia que la colección purulen- ta ocupase el ovario. Es pues de suponer, que muchas de las observaciones de que hablan los autores no fuesen mas que abscesos de la fosa iliaca, de los ligamentos anchos, del tejido ce- lular de la pequeña pelvis, etc. «Cuando la colección purulenta es volumi- nosa y se ha formado con lentitud, no puede distinguirse del quiste fibro-seroso del ovario. »E1 pronóstico es siempre grave. «Causas.—La causa mas común de los abs- cesos ováricos es la ovaritis aguda. «Sin em- bargo, la supuración de los ovarios, dice An-- dral (loe cit., p. 704), no siempre coincide con un estado de hiperemia muy marcado; pues hay casos en que el órgano se trasforma poco á poco en absceso de un modo sordo, sin ad- quirir una tumefacción apreciable, y auna veces sin que haya un verdadero dolor.» En efecto, la presencia del pus en el ovario no su- pone necesariamente la de una inflamación de su tejido, pues «sucede muchas veces, dice Chereau (loe cit., p. 158), que la túnica inter- na de los quistes serosos del ovario sufre una inflamación, que modifica el fluido segregado por ella; de modo que este último adquiere todos los caracteres del pus, sin que se inflame en manera alguna el tejido propio del órgano, ' sino tan solo la referida membrana interna del quiste.» «Tratamiento.—Cuando no ha podido el tra- tamiento antiflogístico evitar la supuración, es preciso las mas veces esperar á que el pus se abra paso al esterior. Sin embargo, siempre que aparezca un tumor fluctuante en un punto de la pared abdominal ó del muslo, ó bien en la vejiga ó el recto, se puede abrir al líquido morboso un paso artificial. Hicieron con buen éxito esta operación Lievenhardt en un tumor de la pared abdominal (loe cit.) y Burdach en un caso de tumor de la vagina (Naumann, Handbuch der medecinischen klinik, t. VIII, p. 396). Churchill cree que deben abrirse los abscesos siempre quesean accesibles, y que el mejor punto para hacerlo son las paredes ab- dominales y después la vagina. Lisfranc dice, que cuando se percibe distintamente la fluc- tuación al través de las paredes del vientre, de- DE LOS ABSCESOS DEL OVARIO. 22? bemos anticipar la abertura del absceso, pero 3ue es preciso proceder con mas reserva para ar salida al pus por la vagina. En este último caso es muy arriesgado el uso del bisturí, pues espone á herir un órgano importante; y como por otra parte siempre es difícil el diagnóstico, conviene recurrir al principio al trocar esplo- rador, y si sale pus acabar la operación con un trocar de hidrocele (Lisfranc, loe cit., pági- na 688)» (Monneret y Fleury, sit. cit.). ARTICULO CUARTO. Hidropesía enquistada del ovario. «Sinonimia.—fíydrops ovarium hydropssac- catusovarii, hydroarion, de Ploucquet; sar- coma cysticum de Burns. «Alteraciones anatómicas.—Mas adelante ve- remos cuanto importaría conocer bien las alte- raciones que constituyen el origen de la enfer- medad conocida con el nombre de hidropesía enquistada del ovario (V. Naturaleza y asien- to); cuyo estudio se halla por desgracia poco adelantado por no haber llamado la atención de los autores. Cazeaux (Des quistes de Tovaire, tesis de agregación, p. 61; Paris, 1844) le co- loca con razón al frente del capítulo que con- sagra á la anatomía patológica de los quistes ováricos sero-fibrosos, y nosotros seguiremos su ejemplo. «Constituyen en su origen la hidropesía en- quistada del ovario uno ó mas quistes muy pe- ueños, que ocupan la superficie ó la sustancia el órgano, y que por lo tanto deben distin- guirse en cstra e intra ováricos. «Quistes rudimentarios extra-ováricos.—En 1825 indicó su existencia Velpeau, quien los ha visto representados por bolsas serosas del volumen de un guisante, de una avellana, de una uva y de una nuez pequeña, llenas de un líquido seroso ó cetrino, adheridas á la super- ficie esterna del ovario por un pedículo en ge- neral muy delgado. (Cazeaux, loe cit.; pági- nas 61-62). «Bright confirma la descripción trazada por Velpeau: dice que la pared esterna del quiste presenta los caracteres del peritoneo; que el pe- dículo puede tener hasta pulgada y media de longitud, y que toda la bolsa puede adquirir el volumen de una naranja (Bright, Guy's hos- pital reports, número de abril, 1835). «Delpech, dice Cazeaux (loe cit., p. 62), en- contró también á mi modo de ver algunos tu- mores pertenecientes á la variedad de que se trata; les da el nombre de quistes sero-muco- sos y los compara á los que se encuentran tan á menudo en los párpados. El tumor de que ha- bla era del volumen de una naranja, y dice que estaba formado, no por la dilatación de una de las vesículas del ovario, sino por un quiste que podia desprenderse fácilmente del órgano y de todas las partes circunyacentes. Bueno es ad- vertir, que se han visto en el espesor de los li- gamentos anchos tumores de igual clase, en- contrándose también algunos adheridos á la trompa.» «Quistes rudimentarios intra-ováricos.—Es- tos quistes resultan, según Negrier y la mayor parle de los autores contemporáneos", de un de- sarrollo morboso de las vesículas de Graaf. Es- tán compuestos de tres membranas, compren- diendo entre ellas la de la celdilla que los con- tiene; son consistentes, sólidos, parecidos por su color ala esclerótica, y crecen con lentitud. Mientras no llegan al volumen de una nuez pa- rece que se van engrosando sus paredes en ra- zón directa del desarrollo de la vesícula; pero cuando han logrado adquirir las dimensiones de un huevo pequeño, ensanchan el parenqui- ma del ovario, que no puede ya oponer resis- tencia alguna á la dilatación progresiva, y se adelgazan sus paredes (Negrier, Recherches ana- lom. sur les ovaires, p. 85). «A la teoria que considera los quistes intra- ováricos como formados por las vesículas de Graaf dilatadas, se arguye que si puede admi- tirse semejante suposición respecto de los quis- tes uniloculares, no asi respecto de los inultí- loculares, cuyo número de bolsas escede con mucho al de las vesículas que tiene un ovario sano. «Esta objeción quedadestruida, dice Cazeaux (loe. cit., p. 65), gracias á los trabajos de los fisiólogos modernos; pues sabido es que ade- mas de las vesículas visibles que hay en el ova- rio en un tiempo dado, existen otras muchas muy pequeñas todavia, que ocupan la sustancia del órgano, cada una de las cuales debe desar- rollarse poco á poco y llegar por decirlo asi á su estado de madurez en cada época menstrual. De este modo se comprende fácilmente, que la misma causa que produce el desarrollo escesi- vo y morboso de una de estas vesículas, puede igualmente escitar á las demás, apresurar su crecimiento y disponerlas á participar de la afección que otras veces se limita á una de ellas. «Cuando los quistes fibro-serosos del ovario han adquirido ya cierto desarrollo, es imposi- ble por punto general reconocer su origen, pre- sentándose entonces bajo la forma de un tumor que reemplaza al ovario, y en el cual debe es- tudiarse separadamente el quiste y la materia que contiene. «a. Tumor.—1.° Forma.— La forma del quiste varia mucho: cuando es unilocular y vo- luminoso es casi siempre ovoideo; su estremi- dad mas pequeña se dirige hacia la pelvis , y la mas gruesa ocupa la cavidad del abdomen. Cuando es multilocular, tiene comunmente una figura irregulary presenta surcos profundos que lo dividen en muchos tumores distintos. Algu- nas veces se encuentran dos, tres ó cuatro de estos tumores, reunidos solamente por una es- pecie de pedículos. Andral ha visto un tumor doble, cuya mitad inferior remplazaba al ovario derecho; mientras que la superior, reunida á la primera por un pedículo largo y delgado, es- 521 DE LA niDROPEMA ENQUISTADA DEL OVARIO. taba situada en el hipocondrio izquierdo. Mur- rav describe otro igual, que tenia un lóbulo pro- fundamente sumergido en la pequeña pelvis, mientras que el otro flotaba en la cavidad del vientre (Édinburg medical and surgical jour- rial, número de abril, 1828). «Cuando el quiste no escede del volumen de una naranja, suele tener una forma esférica bas- tante regular. »2.° Volumen y peso. — El volumen varia con la antigüedad del mal y otras circunstan- cias que se ocultan á nuestra investigación. Se- han observado todas las dimensiones interme- dias entre las de una nuez y la de la cabeza de un adulto y aun mayores; asi es que los quis- tes ováricos se han comparado en cuanto á su volumen á los huevos de gallina, á las naran- jas , al de un puño, á la cabeza de un feto, etc. Casos hay en que el tumor ocupa toda la ca- pacidad abdominal. «El peso está en razón directa del volumen; se han visto algunos que pesaban, juntamente con el líquido contenido, desde 3 y 4 libras hasta 70,80, 100, 120 y aun 130. Él quiste vacio puede pesar desde algunas onzas hasta 9 li- bras (Adelmann, Siebold's journal, t. IV). »3.° Situación y relaciones.—Mientras es poco voluminoso, ocupa el sitio del ovario; pero cuando llega á adquirir el volumen de una na- ranja, desciende algunas veces por su propio peso á. las partes mas declives y cae en la es- cavacion pelviana. Se han visto quistes apri- sionados en esta cavidad, rechazando y com- primiendo los órganos contenidos en ella y ad- quiriendo dimensiones muy considerables. Pero es mas común que el quiste suba hasta el ab- domen y se desarrolle rechazando á los órga- nos, estendiéndose en ciertos casos hasta el hí- gado y bazo, y elevando el diafragma. En un caso referido por P. Frank (Epitome de curan- dishominum morbis, lib. IV, part. I, p. 513), llegó á ofrecer el ovario izquierdo un volumen tan enorme, que perforó el diafragma, llenó el mediastino y contrajo adherencias con la pleura y el pulmón. «El tumor, ora es libre, flotante y movible, ora se halla por el contrario fijo por íntimas y numerosas adherencias á los órganos inmedia- tos, especialmente al útero, la vejiga, el rec- to , el hígado y aun á los órganos de la cavidad torácica. En algunos casos el peso mismo del 3uiste estira y prolonga las falsas membranas e adherencia, y el tumor queda unido á los órganos inmediatos por una especie de pedún- culos. »b. Quiste—1.° Paredes. —La pared del quiste está constituida por una membrana de mayor ó menor grueso, que varia entre § á 15 líneas. Hirtz cree que el grosor está en razón directa del volumen del tumor; pero los hechos demuestran lo contrario; pues se han visto quis- tes de enormes dimensiones cuya pared era su- mamente delgada y semitrasparente (Martineau, Philosophical transactions, t. LXXIV). La ostructura de las paredes del quiste debe variar necesariamente según el punto en que se desarrolla el tumor. Los extra-ováricos, es decir, los que nacen en la superficie esterna del ovario por debajo del peritoneo, tienen una pared esterna formada únicamente por una membrana serosa mas ó menos gruesa y alte- rada. «Dubreuil describe con mucho cuidado la estructura de las paredes de los quistes intra- ováricos, y dice que están formadas por la su- perposición de muchas túnicas , que contando de mera adentro son: una serosa, otra fibrosa, una tercera muscular y una interna adventicia de naturaleza particular. »La serosa, según este autor, envuelve al uiste en la mayor parte de su estension; pier- esu color blanco, como también su aspecto liso y lustroso, y se engruesa tomando un viso parduzco. Se la puede aislar muy fácilmente del tejido celular subyacente, que es flojo y se halla infiltrado. La túnica fibrosa es gruesa y de color de pizarra. La muscular se hace sobre todo manifiesta en las partes anterior é inferior del tumor; constituye una especie de múscu- lo cutáneo, un panículo carnoso de cierta den- I sidad, que sigue una dirección perpendicular; las fibras nacen al parecer de la parte mas alta del tumor, y los manojos carnosos están ais- lados por un tejido celular, cuya blancura con- trasta con el color rojo de la parte musculosa: esta capa es muy visible, y proviene de la hi- pertrofia de una cubierta muscular que en el estado fisiológico es poco pronunciada. La tú- nica interna es una especie de seudo-membra- na, de aspecto variable (Dubreuil, Considera- tions anatómico-pathologiques sur l'hydropisie de Tovaire, en el Journal hebdomadaire, t. II, p. 261; 1835). «Sin que tratemos desnegar la esactitud de la descripción trazada por Dubreuil, debemos decir que los autores no admiten en las pare- des del quiste mas que una membrana de na- turaleza fibrosa, cuya estructura en nada se di- ferencia de la túnica fibrosa que envuelve al ovario en el estado sano, solo que es mas grue- sa y se parece á la dura madre. Hemos exami- nado muchos quistes intra-ováricos, y no he- mos podido distinguir las diferentes túnicas que describe Dnbreuil. «Superficie esterna del quiste.—La superficie esterna de este, ora es lisa, suave y lustrosa, ora rugosa y deslustrada, presentando á veces un número mayor ó menor de chapas calcáreas y de puntos óseos. Frecuentemente se halla re- corrida por un considerable número de vasos sanguíneos, que á veces penetran en el espesor de las paredes, y sobre todo en el de la túnica carnosa. Dubreuil los describe minuciosamen- te: las arterias, dice este médico, no guardan simetría, ni puede establecerse nada fijo rela- tivamente á las regiones del-ovario en que se las debe encontrar; las venas ocupan la super- ficie del quiste; tienen un volumen mayor que DE L4 HIDROPESÍA ENQUISTADA DEL OVARIO. . 22Í) aquellas; son mas bien aplanadas que cjjíndri- cas; se parecen por su organización á los senos de la dura madre; carecen de válvulas, y for- man dos planos, uno superficial y otro profun- do, acompañando las de este último á las arte- rias. El número de vasos está en general en razón directa del espesor de las paredes del quiste (Dubreuil, loe cit., p. 263-264). «Cruveilhier confirma las aserciones de Du- breuil; pero Delpech opina por el contrario, que los vasos mas voluminosos están formados por las arterias (Cazeaux, loe cit., p. 80). «Superficie interna del quiste.—En los casos en que el líquido contenido es cetrino, diáfano y seroso, es lisa, lustrosa y suave, como síes- tuviese tapizada por una membrana serosa, y se parece á la superficie interna del pericardio (Tavignot, De l'nydropisie enkystée de l'ovaire, etc.: en l'Expérience, p. 54, número del 24 de julio de 184i>); pero cuando el líquido con- tenido es puriforme, tiene un aspecto tomen- toso y se halla revestida por falsas membranas mas ó menos recientes y gruesas. »2^° Cavidad del quiste—Presenta dispo- siciones muy diversas, que han servido de base para hacer "una división anatómica de los quis- tes del ovario, y que tienen mucha importan- cia terapéutica. Pueden ser los quistes unilo- culares, multiloculares ó areolares. «Quistes uniloculares.—«.E\ ovario, dice Cru- veilhier (Anatomie pathol. du corps humain, lib. V, p. 1, testo de la lám. 3), está converti- do en una bolsa única, que puede adquirir tal volumen, que llene casi la totalidad del abdo- men como si hubiera una ascitis. Es probable que en este caso el desarrollo de una sola vesí- cula haya borrado el resto del órgano, que se encuentra á veces atrofiado en uno de los pun- tos de la circunferencia del quiste, confundién- dose á menudo con un engrosamiento cartila- ginoso ú óseo.» También Meckel y P. Frank (loe cit., p. 311) han observado quistes unilo- culares; pero esta disposición es bastante rara, y solo la han visto un corto número de veces los autores contemporáneos. »Quisles multiloculares.—El quiste está di- vidido por tabiques mas ó menos completos en un número variable, y á veces prodigioso, de celdillas, subdjvididas por otros tabiques in- completos ó brillas secundarias: de las paredes de estas células nacen unos filamentos mancos y ramosos. Las celdillas comunican todas entre sí por aberturillas circulares, como si estuvie- ran hechas por un sacabocados (Cruveilhier, loe cit., p. 2-3). »La disposición de que acabamos de hablar es la mas frecuente, y Jobert dice que existe en casi todos los casos de quistes multilocula- res; sin embargo, se encuentran en los auto- res muchas observaciones, que demuestran que las diferentes celdillas de un quiste multilocu- lar pueden hallarse perfectamente separadas, sin que haya entre ellas ninguna especie de co- municación. Cuando el examen de los tabiques TOMO VIII. no .bastase para aclarar este hecho, podría in- vocarse la diversidad de caracteres que suele presentar la materia contenida en dos celdillas contiguas ó poco distantes, como lo acreditan los hechos perentorios citados por Howitz (Acta nova Societatis Hafniensis, t. 111,1829), Ber- ger (Dissertatio qua graviditas apparens ex tu- more ovarii dextri enormi orta per tres annos cum dimidio durans tamdemque in ascitem ter- minata exponitur; Wíttemberg, 1722),Lema¡- re (Revue méd., número de febrero de 1835), Pommier (Rullétin de la Soe anatomique, año 15, p. 185), etc. «Quistes areolares.—Cruveilhier es quien ha descrito los quistes de este género. Están divi- didos en un número considerable de celulillas que representan con bastante propiedad un pa- nal de miel; la mayor parte están completa- mente aisladas; algunas comunican entre sí por aberturas muy pequeñas, y los tabiques que las separan se componen siempre de dos láminas fibrosas muy resistentes, semítrasparentes, en unos puntos muy delgadas y en otros muy grue- sas. Las células mas considerables tienen á me- nudo válvulas, que ora son paralelas, ora per- pendiculares á sus paredes, y en ocasiones en- teramente iguales á las que tienen las venas. «Cruveilhier haobservado tambienoíra forma de quistes areolares, en la que de la cara in- terna de la bolsa nacian vegetaciones esferoi- deas, mas ó menos considerables, de un volu- men variable entre el de una avellana y el de una camuesa, y de estructura areolar; las pa- redes del quiste ofrecían en el espesor de un punto de su estension una especie de torta areo- lar, que representaba bastante bien la forma y aspecto de la placenta (obr. cit. lib. XXV, testo de la lám. 1). «Creemos que no deben confundirse, como lo hace Cruveilhier, estas dos especies de quis- tes areolares; pues la primera, nos parece no ser mas que un quiste multilocular de celdillas muy pequeñas, y la segunda no pertenece á la hidropesía enquistada del ovario, sino mas bien al tejido erectu de este órgano; de cuya opi~ nion participa el mismo autor cuando dice: «Son estos tejidos sumamente análogos á los lla- mados cavernosos ó erectiles, distinguiéndose solo en que lis células del quiste no suelen te- ner comunicación entre sí, y por el contrario, las de los tejidos cavernosos comunican libre- mente. Por lo demás, con respecto á la comu- nicación de las células, los quistes areolares del ovario presentan muchas variedades.... Si se considera que los hidátides placentarios están formados evidentemente á espensas de los va- sos, no será enteramente infundada la idea de que los quistes areolares del ovario ocupen la red erectil venosa de este órgano.» «No convenimos enteramente con Cruveilhier sobre este punto; pues semejantes palabras solo pueden aplicarse, á nuestro parecer, á la se- gunda forma de quistes que llama areolares, pero creemos que no va acertado Cazeaux (be. 29 !26 # de la n.DRorESiA r.> dt., p. ~ít en atribuir los quistesareolares.de esta segunda forma á la hidropesía enquistada del ovario. »c. Materia contenida en el quiste.—En los uniloculares y multiloculares, cuyas celdillas comunican entre sí, suele encontrarse un líqui- do claro, fluido y cetrino, análogo al de la as- citis sintomática de una enfermedad del hígado o de la nena porta. Otras veces, cuando es an- tigua la enfermedad y se ha practicado muchas veces la punción, el líquido es oscuro, turbio, negruzco y puriforme, pareciéndose en ciertos casos á uñ cocimiento de café ó de chocolate. La cantidad del"líquido es sumamente variable en las circunstancias anatómicas que acabamos de indicar; pero en general es muy considera- ble: se han encontrado 70 libras de serosidad (P. Frank, loe cit.—Douglas, Phylosophical transactions, t. V, p. 290), 112 (Sansón), 120 y aun 216 ÍMartineau , loe cit.). En un quiste de dos celdillas del ovario derecho encontró Adelmann 214 libras de un líquido parduzco (Siebold's journal, t. IV, cuad. 1). «El líquido de la hidropesía enquistada del ovario ha sido analizado por muchos observa- dores, que han obtenido los siguientes resulta- dos: en 31 onzas de liquido habia 15 de albú- mina , 6 elracmas de materia animal, 10 de fos- fato alcalino y algún vestigio de fosfato de cal v de hierro (Zeitung fur Geburtsheilkunde , to- mo IV, p. 9). «Bright ha comprobado los caracteres si- guientes: líquido alcalino; su peso específi- co 1018,2 904,10 de agua. 47,75 de albúmina con vestigios de mate- ria grasa, de sangra y fosfato de cal. 6,69 de albúmina disuelta en estado de al- buminato de sosa. 3,66 de cloruro de sodio. 1,70 de carbonato de sosa con vestigios de sulfato. (Cazeaux, loe cit., p. 67). «Julia Fontenelle (Analyse de quelques subs- tances contenues dans les ovaires, en los Archi- ves gen. de méd., t. IV, p. 257; 1824) ha sa- cado de un quiste ovárico un líquido cenagoso, de color de café molido, que pon^ verde el ja- rabe de violetas : habiéndolo espuesto al calor, se formó un coágulo muy abundante; el líquido se puso claro y perdió la acción que tenia so- bre el jarabe de violetas, y evaporado hasta una consistencia de jarabe claro, se convirtió por el enfriamiento en una gelatina trasparente y temblorosa, insoluble en el alcohol y éter, muy poco soluble en el agua fria, pero que se disolvía en todas proporciones en el agua hir- viendo. En resumen, unas siete mil partes de dicho líquido estaban compuestas de 97 de albúmina. 33,8 de gelatina coagulada. 3,5 de fosfato de sosa. 1,9 de hidrocloratodesosa. Ql ISTAOA DEL OVARIO. »En los quistes multiloculares de tnbiques casi completos se encuentra comunmente "n;l sus- tancia filamentosa y albuminosa, que tiembla como la gelatina, que corre con dificultad, y que se parece á una fuerte disolución de goma arábiga. «Por último, en los quistes multiloculares de tabiques completos, cuyas celdillas no tienen entre sí ninguna comunicación, se encuen- tran á menudo muchas sustancias diferentes. Ora contienen un líquido muy fluido, claro v cetrino; ora sanguinolento, purulento óalbu- rainoso; ora uua sustancia adiposa, ateroinato- sa ó calcárea, análoga al yeso, y ora en fin una materia parecida á la yema de huevo, al queso podrido ó á la miel. Dubreuil ha visto una sus- tancia fungosa, parduzca, mamelonada y de apariencia inorgánica; y otra vez encontró con Duges una de las celdillas del quiste llena de una materia espesa, celulosa , de un hermoso color argentino como el que se observa en cier- tos moluscos. En el mismo individuo ofrecían otras un tinte melánico. Se han visto con mu- cha frecuencia hidátides en una ó varias celdi- llas del quiste. Por último, en algunos casos se han encontrado quistes pilosos. «A veces se hallan en un mismo quiste la mayor parte de las sustancias que acabamos de enumerar. Saltzmann describe en los términos siguientes un quiste del ovario izquierdo: «Sub «inguine sinístro conspiciebatur insignis tumor, «quem suse alebant venas circumjacentibus par- «tibus merabranisannexus, qui vinculissuisli- «beratus eximebatur pendens 6 § libras civiles. «Erat autem tumor iste congeries plurimorum «abscessuum cysticorum, quos comraunis invol- «vebat membrana; horum alii majores erant, «minores alii; singuli qui aperiebantur, pecu- »liarem continebant inateriam gelatina simi- »lem; maximus in duorum pugnorum magni- «tudinem excreverat, quem materia mucosa, «albumen oví referente, irapletum videbamus; «alius magnitudineovuraexcedensmelleameon- «tinebat materiam, alius albam; glaucam alius, »alius subfuscam; paucis, quot apariebantur «ábscesus tot diversa fere conspicienantur con- »tenta, et subinde novus abscesus novara pro- «meljat materiam. Considerata hac mole etiam »in alia inquirebatur: infinite erant hinc inde «hydatides varia? magnitudinis*, alia? enim ad «nucem juglandem magnitudine accedebant, «alise minores inveniebantur» (Diss. quaabs- cessum internum insignis magnitudinis cum hy- dropein mulierenuperobservatum exibet; Estras- burgo, 1671). En esta descripción , hecha ha- ce casi dos siglos, se encuentran todos los ca- racteres que asignan los modernos á los quistes del ovario. En otro caso las diferentes celdillas de un quiste multilocular contenían: 1.° un lí- quido trasparente y viscoso; 2.° otro trasparen- te y albuminoso; 3.° otro albuminoso, turbio ó de color de chocolate; 4.° otro viscoso, pas- toso y parduzco; 3.° otro pegajoso y jabonoso; 6.° grasa de un amarillo sucio; 7.' otra de un DE LA IIIDROPESIA ENQUISTADA DEL OVARIO. amarillo oscuro; 8.° una masa.esteatoraatosa amarilla; 9.° tejido escirroso de este mismo co- lor, sembrado de granulaciones cartilaginosas; 40.° masas cartilaginosas libres, y 11 ° masas cartilaginosas adheridas (Froriep's notizen, nú- mero 747; 1832). «Lesiones de los ovarios.—Muchas veces, co- mo ya hemos dicho, no se encuentra ningún vestigio del ovario, que ha sido remplazado por el quiste (intra-ovárico), y otras está adherido aquel órgano á un punto de las paredes del sa- co (quiste estra-ovárico), pero atrofiado y en- durecido , ocultándose frecuentemente á las in- vestigaciones del observador, ó simulando una chapa cartilaginosa ó huesosa (Cruveilhier). En algunos casos mas raros solo ocupa el quiste una porción mas ó menos considerable del ova- rio, encontrándoselo restante afectado de de- generación cancerosa, esteatomatosa, etc. «Cuando la hidropesía enquistada es simple, presenta muchas veces el ovario del lado opues- to alteraciones de naturaleza variable. Se ha visto existir en el derecho una hidropesía en- quistada, y un quiste piloso en el izquierdo; y en otros casos se ha encontrado la hidropesía en uno de ellos y en el otro uü cáncer (Hufeland's journal, t. XV, cuad. 2), un quiste piloso, es- teatomatoso, etc. En 18 casos reunidos por Bluff (De Thidropisie de l'ovaire, en l'Expérience, nú- mero 25, p. 361; febrero, 1838) se halló el ova- rio del lado opuesto al hidrópico siete veces perfectamente sano y once con diversas altera- ciones. «Sitio de la enfermedad.—La hidropesía en- quistada puede ser doble, de lo cual refieren algunos ejemplos Sennerto (Oper. omn., I. III, pafrt. VI, sec. 2, cap. 3), Cleghorn y Murray (Edinb. med. and surg. journal, número de abril* 1828), Osiander (Neue denkwurdigkeiten, t. II, p. 186,1799) y Mayer (Graef's und Wal- thers journal, t. IX, cua"d. 4); pero en el mayor número de casos la enfermedad ocupa un solo lado, si bien no están acordes los autores res- pecto de cuál es el preferido. Meckel (Anal. path., t. II, p. 272), Naumann (loe cit., pá- gina 491), Chelius y Boyer aseguran que es mas frecuente en el lado "izquierdo que en el derecho; mientras que otros dicen lo contrario, apoyando su opinión en datos estadísticos. «De treinta casos de hidropesía enquistada reunidos por. Tavignot (Bulletin de la Société anatomique, año 15, p. 186,187) la enferme- dad ocupaba en 17 el lado derecho y en 13 el izquierdo. De 59 recogidos por Bluff (loe cit.) interesaba en 31 el lado derecho, en 23 el iz- quierdo, y en 5 ambos á la vez. «Cuando el tumor ovárico es muy considera- ble, ejerce una compresión sobre los órganos de la pelvis, de la cavidad abdominal y aun á veces de la torácica, que modifica la situación, relaciones y forma de los mismos. Asi es que el útero se halla en ciertos casos deprimido, [ hasta d punto dC constituir un prólapsus com- pleto y salir al esterior, colocándose entre los ' , muslos (Xaumann); y en otros se le observa desviado, con el cuello inclinado hacia el ova- rio enfermo, y el fondo al lado opuesto, en una posición horizontal. A veces, empujada la matriz hacia la cavidad abdominal, abandona la de la pelvis, y el cuello se hace inaccesible al dedo, ya se introduzca por la vagina ó ya por el recto (P. Frank, loe cit., p. 313) Burnsdice 3ue este ascenso del ütero solo se verifica cuan- o es doble la hidropesía. Estas diversas posi- ciones de la matriz dependen eselusivamente de la situación y volumen del tumor ovárico. «Cuando viene á colocarse detras del útero, dice Dugast (Diss. inaug., núm. 178, pág. 22; Paris, 1839), le empuja hacia delante y arriba á medida que se desarrolla; lo eleva porencima del pubis; cambia su dirección, y aun puede atrofiarlo por una presión continua.» Ya se deja conocer que no puede verificarse una '"disloca- ción de esta clase, sin que se prolongue la vagi- na y se modifique su forma y dirección. En un caso de este género observado por Duges fue tal la compresión que llegó á ejepcer el tumor, que se formaron adherencias y obliteraron la vagi- na. Cuando por el contrario está situado en la parte anterior, fácil es inferir cuáles serán los resultados. Por último, si la presión se ejerce sobre el fondo del útero, dará lugar al prolap- sus de este órgano. Todos los fenómenos que acabamos de indicar se hacen mas evidentes cuando el tumor se adhiere á los órganos pel- vianos, porque entonces no puede subir al ab- domen sin llevarlos consigo; mientras que cuan- do está libre, puede abandonar fácilmente la es- cavacion pelviana. »La vejiga se halla frecuentemente compri- mida y dislocada; los intestinos son rechazados al lado opuesto del quiste y hacia la columna vertebral, presentando muchas veces dilatacio- nes y estrecheces alternativas: también pueden dislocarse el estómago y el diafragma, y aun en ocasiones es el tumor tan voluminoso", que comprime el pulmón y desaloja el corazón. «Muchas veces se halla el tumor unido á los órganos circunyacentes, y estos entre sí, por adherencias mas ó menos resistentes y nume- rosas. «Sobrevienen ademas alteraciones termina- les que luego indicaremos f V. terminación). «Síntomas. — Casi todos los fenómenos mor- bosos que acompañan á la hidropesía enquista- da del ovario pueden referirse á un efecto me- cánico, es decir, á la compresión que ejerce el quiste ovárico en los órganos circunyacentes:* los síntomas están bajo la dependencia del tu- mor, y varían según su situación y su volumen. Por lo tanto los dividiremos en tres periodos, correspondientes á otros tantos grados de des- arrollo del quiste, como hicimos al describir los síntomas del hidrotorax , el cual tiene mu- cha analogía con la lesión que nos ocupa. «Tumor de corto volumen. — Al principió es imposible reconocer la existencia del tumor, pues se oculta á todos nuestros medios de es- ti8 DE LA HIDROPESÍA F.NQUlSTXDA DEL OVARIO. ploracion: los únicos síntomas que esperímcn- tan las enfermas son un dolor sordo, gravativo y ligero, una sensación de peso v de incomodi- dad en la región del ovario, y á veces ciertos trastornos de la menstruación."Las reglas se ha- cen con bastante frecuencia irregulares, según los autores; aparecen con intervalos cada vez mas lardos; son sucesivamente menos abundan- tes , y al fin se suprimen del todo. «Por nuestra parte creemos con Hervez de Chegoín, y según nuestras propias observacio- nes, que las desórdenes de la menstruación que acabamos ae describir solo pertenecen á los úl- timos periodos de la hidropesía enquistada del ovario; pues al principio del mal hemos obser- vado por el contrario, que es mayor la cantidad y frecuencia del flujo menstrual, sobreviniendo á menudo metrorragias abundantes y rebeldes. que constituyen un signo importante. Muchas veces tienen las enfermas varios abortos conse- cutivos (V. diagnóstico). No obstante, pueden conservarse normales las reglas durante todo el curso de la enfermedad, y lo mismo sucede con la gestación. »Hácia el fin de este primer período adquie- re ya el tumor ovárico cierto volumen, y em- pieza á hacerse apreciable. Por medio de la pal- pación se percibe en una de las regiones late- rales é inferiores del abdomen un tumor cir- cunscrito, redondeado, elástico, comunmente indolente y sin fluctuación. Su movilidad es es- tremada, y puede suceder que un dia se reco- nozca su existencia por medio del tacto , y al siguiente ya no se confirme. En estos casos es muy útil la esploracion rectal; pues á veces permite reconocer un tumor de cortas dimen- siones situado en las partes laterales de la matriz. «Algunos autores aseguran que las enfermas esperimentan á veces en este primer período punzadas en e4 pecho correspondiente al lado enfermo, y aun en ambos á la vez. Haase»dice 3ue las mamas se hinchan y segregan un nqui- o lactiforme (Chronische krankheiten, t. III, p. 501), y Carus asegura, por el contrario, que estos órganos se deprimen y marchitan (Gynce- kotogie, §. 545). »2.° Tumor de un volumen mediano.—Cuan- do llega el quiste á adquirir un volumen algo considerable, forma una prominencia que pue- de apreciarse en la cavidad abdominal, á me- nos que permanezca sumergido en la escavacion de la pelvis, como lo han observado algunos .autores; en cuyo último caso solo puede reco- nocerse por el tacto rectal y vaginal. «Cuando reside el tumor en el abdomen, aparece al principio en la región ilíaca en el ángulo de reunión de la rama horizontal del pubis y de la cresta iliaca por encima del liga- mento de Poupart (Naumann). Su volumen va- ria entre el de una nuez y el de un puño, y para percibirlo bien por medio de la palpación, es preciso que la enferma esté acostada sobre el dorso y muy encorvada hacia atrás íNau- raann); comunmente es redondeado, liso y movible; da un sonido macizo por medio de la percusión; circunscribiéndolo fuertemente con los dedos se le siente prolongarse hacia la pel- vis y que no está adherido á la fosa iliaca: cuando la enferma se acuesta del lado opuesto, cambia de lugar, y produce en el nuevo punto á donde se corre, una sensación de peso, de incomodidad y un dolor obtuso. «Este tumor modifica la forma del vientre: en el lado enfermo se presenta un abultainien- to masó menos considerable, circunscrito, irre- gular ó circular, y la percusión revela un so- nido macizo; mientras que en el opuesto se en- cuentran rechazados los intestinos y se obtiene el sonido intestinal. Algunas veces aplicando el oido se percibe un ruido de fuelle intermi- tente, análogo al placentario; el que, según Bouillaud, debe atribuirse á la presión que su- fren las arterias y á la dificultad.que esperi- menta la circulación. «Cuando el tumor contrae adherencias con los órganos inmediatos, deja de ser movible y suele hacerse irregular ó abollado. «A veces nos da á conocer la palpación dos ó tres tumores, que parecen ser completamente independientes entre sí, como si pertenecie- sen á árganos distintos, pero que en realidad no son otra cosa que lóbulos de un mismo quis- te (quiste múltiple) (V. Alterae anatom.). »Cuando están enfermos ambos ovarios, sea ó no idéntica su alteración, se perciben distin- tamente los dos tumores mientras no son muy voluminosos; pero en el caso contrario, se reú- nen ambos y parecen formar uno solo. »La fluctuación es con frecuencia muy difí- cil de apreciar; siendo sobre todo muy oscura ó casi nula, cuando el tumor contiene un líqui- do albuminoso ó algunas de las materias semi- concretas que dejamos indicadas. Muchas ve- ces solo puede reconocerse este signo por el tacto vaginal ó rectal. »Por lo demás los diferentes signos que aca- bamos de indicar, y en general todos los sínto- mas, varían según la situación del tumor. Cuando este invade principalmente la escava- cion pelviana, la palpación y percusión abdo- minales no suministran mas que signos casi ne- gativos; siendo entonces el tacto rectal y el va- ginal los únicos que pueden revelar la presen- cia, volumen, forma, movilidad y grado de fluctuación del tumor. El cuello uterino se ha- lla en este caso deprimido; la compresión que sufre la vejiga produce disuria, estranguria y aun la retención completo de orina; hay estre- ñimiento , y en algunos casos se desarrollan tu- mores hemorroidales. »Cuando el tumor se dirige hacia la cavidad abdominal, el tacto rectal no da resultado al- guno; el cuello uterino conserva su situación habitual, ó bien está mas elevado y aun á veces inaccesible al dedo. No hay estreñimien- to, no sobrevienen hemorroides ni desarreglos en la escrecion urinaria; pero la compresión DE LA HIDROPESÍA ENQUISTADA DEL OVARIO. 829 que ejer«e el quiste en el estómago provoca en ciertos casos náuseas y vómitos, siendo enton- ces el tacto y percusión abdominales los que sirven para establecer el diagnóstico. »En este segundo período no se observa ya comunmente metrorragías; las reglas son nor- males ó irregulares, menos abundantes, y á veces se suprimen. «Está probado por numerosas observaciones que las funciones uterinas, tanto la menstrua- ción como la gestación, pueden conservarse normales todo el tiempo que dura este segundo Eeríodo. Morgagni, Naumann, Andre y Lizars an visto casos, en que conservaron las reglas sus caracteres habituales hasta la última época del mal. El primero de estos autores, P. Frank y Douglas, hablan de mujeres que aun pade- ciendo quistes ováricos considerables, se hi- cieron embarazadas una ó mas veces, y parie- ron sin accidente alguno. Gardien (Traite complet. d'acouchements, etc., 3.a edic, tomo I, p. 458; Paris, 1824) dice con referencia á Gardanne, que una enferma afectada de hidro- pesía del ovario dio á luz cinco hijos durante su enfermedad. Se citan todavia otros ejemplos mucho mas estraordinarios, en los que arabos ovarios padecían la misma alteración ó lesiones diferentes(P. Frank, loe cit., p. 354). «En resumen, por lo común se desempeñan bien todas las funciones en este segundo pe- ríodo; las enfermas solo esperimentan una sen- sación de incomodidad y peso en el vientre, y es muy raro que sientan en el tumor algunos dolores lancinantes irregulares. La estremidad fielviana correspondiente se halla con bastante recuencia entorpecida y dolorosa: sus movi- mientos se verifican con trabajo y dificultad, y á veces se observa en ella un edema intermi- tente mas ó menos considerable; pero estos síntomas locales no ejercen influencia alguna en la salud general. «Naumann (loe cit., p. 409) asegura sin embargo, que el sistema nervioso suele afectar- se bastante á menudo, y que las enfermas pa- decen espasmos del esófago y ataques histerí- formes, naciéndose irritables y melancólicas. »3.° Tumor de un volumen considerable.— En este caso se halla ocupada la cavidad del vientre por un tumor manifiesto, irregular, muchas veces abollado, que rechaza y compri- me todos los órganos. Boyer habla de una mu- jer, cuyo vientre tenia 4 pies desde el epigas- trio al ombligo, y 2 desde este al pubis; y de otra en quien se midieron 6 pies y 7 pulgadas de circunferencia, y 3 pies y 4 pulgadas desde el apéndice sifoides al pubis (Traite des mala- dies chirurg., t. VIH, p. 440). «La forma del vientre es globulosa, sin que la modifiquen los decúbitos horizontal ni la- teral. »Es raro que el tumor pueda dislocarse: «Su inmovilidad, dice Cazeaux (loe cit., p. 99), no solo depende de sus escesivas dimensiones, sino también ele las adherencias bastante ínti- mas y numerosas, que en tales circunstancias contrae casi cpnstantemente con las paredes anteriores y las visceras del abdomen.» »La fluctuación, ora es manifiesta y fácil de comprobar, ora muy oscura; el tumor tiene á veces la dureza de una piedra (Naumann). »Las enfermas padecen desórdenes funciona- les mas ó menos graves, que deben atribuirse como hemos dicho, á la compresión que ejerce el tumor en los órganos: sobrevienen conges- tiones hacia la cabeza, aturdimientos y disnea (Naumann, Douglas); el obstáculo que opone el quiste á la circulación da algunas veces á las paredes de la vagina el color de» heces de vino que se ha mencionado como un síntoma del embarazo (Moreau); las funciones digestivas se alteran con frecuencia y sobrevienen vómitos, diarrea y un enflaquecimiento que contrasta de un modo singular con el enorme volumen del vientre. # »E1 flujo menstrual se suprime casi siempre en este último período, y no se verifica la con- cepción. «Curso y duración.—El curso de la hidrope- sía enquistada del ovario es irregularmente progresivo: la duración mas corta que indican los autores es de tres años y medio (Berger, loe cit.,), y la mas común de ocho, diez (Pau- li, Siebolds journal, t. XVI, p. 615), quince ó aun de mas años todavia. Martineau (loe cit.) habla de una mujer en quien duró veintiséis años. «En algunos casos, dice Gardien, es tan lento el desarrollo del quiste, que trascurren doce, quince y aun mas años, antes que adquie- ra el tumor un volumen considerable... No es raro que permanezca estacionario cuando lle- ga á ocupar toda la cavidad del abdomen. Sa- vatier ha inspeccionado muchas mujeres de edad avanzada, que habian tenido estos tumo- res por espacio de mas de cuarenta y cinco y cincuenta años sin que su salud esperimentase al parecer desórdenes notables» (Gardien, loe cit., p. 458-460): Boyer reproduce esta misma aserción (loe cit., p. 452). «Compulsando un^considerable número de hechos reunidos por Tavignot y Cazeaux pa- rece resultar, que el curso y la duración del mal son variables según las diversas épocas de la vida, siendo mas agudo de los veinte á loa treinta años, y revistiendo un curso crónico en- tre los cuarenta y cincuenta y después de esta edad (Cazeaux, loe cit., p. 105). «Terminaciones.—A pesar de algunos hechos citados por los autores, dudamos que la hidro- pesía enquistada del ovario pueda desaparecer espontáneamente por medio de sudores copio- sos, evacuaciones alvinas serosas, etc. Boyer (loe cit., p. 444) habla de una mujer, que ha- biendo sido acometida de pronto de una nece- sidad frecuente de orinar, escretó en el espacio de ocho dias una cantidad muy considerable de orina, y trascurrido este tiempo se vio curada; y Cazeauz (loe cit., p. 119) dice que el líquido contenido en el quiste ovárico puede desapara- 2M de i\ nmnorESiA knqiistada mi. ovario. rer por medio de las orinas y de las evacuacio- nes ventrales. Pero ¿cuáles son.los hechoscon- duyentes, que establecen la existencia de esta feliz terminación? ¿Se ha formado bien el diag- nóstico en las pocas observaciones que se citan? ¿llav seguridad de que no eran casos de asci- tis? Por nuestra parte confesamos, que si hubié- ramos de admitir curaciones de este género, las atribuiriaraos mas bien á la abertura del quiste ovárico en los intestinos ó en la vejiga, que no á un fenómeno de absorción. •Algunas enfermas han vomitado materias semejantes á las que se habian estraido del quiste ovárico*por medio de la punción; cuvos vómitos, según Cloquet, Ribes, etc., pueden resultar de una metástasis. Pero no vacilamos en decir, aunque Emery haya comunicadoá la Academia de medicina un hecho de este géne- ro , en que no pudo demostrarse por la autopsia que mxistiera comunicación alguna entre el quis- te y el tubo digestivo, que los vómitos solo pue- den atribuirse á una de estas comunicaciones. »En el caso referido por Emery, ó bien se ocultó la comunicación á las investigaciones del autor, ó de lo contrario preferimos admitir la hipótesis de que se verificase dentro del estó- mago una secreción análoga á la del quiste. «La hidropesía enquistada del ovario puede ofreeer las diversas terminaciones que vamos á estudiar. »L° Rotura del quiste—Este puede rom- perse ó desgarrarse, ya á causa de la escesiva distensión de sus paredes, ó de una violencia esterior: la materia que contiene se derrama en la cavidad del vientre, y produce una peritoni- tis prontamente mortal. Esta terminación es bastante rara; sin embargo la han observado Tavignot dos veces (loe cit., pág. 53), Dance (Arch. gen. de méd., t. XXIV, pág. 214), Ne- grier, etc. «Conservan las enfermas mas ó rae- nos tiempo su tumor enquistaelo del ovario, sin sentir habitualmente mas que un ligerísimo trastorno en sus funciones, y de repente son acometidas de un dolor vivo en el lado corres- pondiente del abdomen^ acompañado de una sensadon especial, cuya naturaleza les suele ser imposible esplicar: entonces sobreviene ese aparato formidable de síntomas de una perito- nitis sobreaguda que arrebata á las pacientes en veinticuatro horas» (Tavignot). «Vidal cita una observación muy eoriosa re- lativamente al diagnóstico (Traite de pathologie externe, t. IV, p. 580). Una mujer de sesenta y dos años, afectada de una hernia umbilical irreducible, fue acometida de pronto de dolo- res escesi vos en el vientre y vómitos; habia es- treñimiento, el abdomen estaba meteorizado, la cara fruncida, el pulso pequeño} frecuente y duro , y aunque el tumor hemiario aparecía blando é indolente, creyeron muchos de los médicos consultados que habia estrangulación, y propusieron el desbridamiento ; pero este fue desechado; la mujer sucumbió al día siguiente, y en la autopsia se encontró una peritonitis aguda general, procedente de la rotura de un quiste ovárico. «Bluff refiere dos hechos con intención de establecer, que después de vaciado un quiste ovárico en la cavidad abdominal, puede rcab- sorverse el liquido y verificarse la curación (mera, cit., obs. 1 i ,"y que aun el mismo quis- te es susceptible de vaciarse y llenarse muchas veces seguidas (obs. 33 j. Estrañainos que Ca- zeaux (loe. cit., \>. 114) haya podido aceptar una interpretación de esta naturaleza, cuando carece de todo fundamento; siendo de creer que lo que habia en dichos casos era un derra- me ascítico, que se tomó por una hidropesía en- quistada del ovario, ó que sobrevino en el cur- so de esta. Es esto tanto mas probable, cuanto que el mismo Bluff coloca entre sus observa- ciones de hidropesía enquistada del ovario una ascitis producida por un escirro del ovario de- recho (mem. cit., obs. 23). »2.° Establecimiento de una comunicación entre el quistey alguno de los órganos abdomina* les.—Pueden establecerse adherencias entre el quiste y los órganos del abdomen, desarrollar- se una ulceración en los puntos en que se ha- llan en contacto, y resultar de lefs progresos del trabajo ulcerativo una comunicación entre las partes, que permita al líquido del quiste derramarse en el órgano perforado, y salir lue- go al esterior, con lo cual se verifica algunas veces la curación. En el mayor número de* ca- sos se establece la comunicación con una de las porciones del colon (Bright, Tavignot, etc.); en un enfermo pareció comunicarse el tumoral principio con el íleon y de9puescon el estámago (Ollenroth); á menudo también se abre el quis- te en la vagina (Monro, Naumann), y puéée en fin verificarlo en la vejiga. »3.° Desarrollo de una peritonitis aguda.— Cuando el tumor es muy voluminoso, deter- mina á veces por su sola presencia una inflama- ción aguda y general del peritoneo, cuya ter- minación, aunque bastante rara, es siempre mortal. »4.° Muerte producida por simples trastor- nos funcionales.—La compresión que ejerce el tumor en el tubo digestivo, y la^adherencias que se establecen entre los diferentes órganos* abdominales, alteran profundamente asi la di- gestión como la nutrición; sobrevienen vómitos y diarrea; enflaquecen las enfermas, y al fin sucumben en el marasmoy la fiebre héctica. Es ta terminación es la mas frecuente de todas. »Complicaciones.—Ascitis.—Es la mas comun de las complicaciones, y depende de una infla- mación sub-aguda del peritoneo, ocasionada por la presencia del tumor ó por la compresión que sufren las venas del vientre. La ascitis hace mas intensos todos los trastornos funcionales procedentes de la acción mecánica aue ejerced 2uiste ovárico, y aumenta la dificultad del ¡agnóstico. «Gestación.—El embarazo debe considerarse como una verdadera complicación ; pues aun- DE LA HIDROPESÍA ENQUISTADA DEL OVARIO. 231 que á veces sigue su curso con regularidad , y termina por un parto feliz, no siempre sucede lo mismo. «Cuando el tumor ovárico es considerable, se opone al desarrollo del útero, y provoca con frecuencia dolores prematuros y el aborto: ade- mas puede la matriz, raas y mas desarrollada, comprimir el quiste con bastante energía para ocasionarle una violenta irritación. »Si el quiste está sumergido en la cavidad pelviana , puede oponer grandes dificultades á ta salida del producto de la concepción, y ser causa de graves accidentes, imposibilitando muchas veces el parto natural (Cazeaux, loe cit., pág. 105). «El embarazo, lo mismo que la ascitis, hace mucho mas difícil el diagnóstico. «Cuando la hidropesía es simple, puede estar escirroso el lado opuesto, contener un quiste esteatoraatoso, fibroso, etc. Estas diversas lesio- nes pueden igualmente encontrarse en una por- ción del ovario que se halla hidrópico (V. Alte- raciones anatómicas). La trompa del lado enfer- mo se altera algunas veces: se la ha visto ad- herida al quiste ovárico y aun dilatada poruña cantidad mas ó menos considerable de líquido. «Diagnóstico.—Mientras no adquiere cierto volumen el quiste ovárico , no escediendo por ejemplo, de una pulgada á pulgada y media de diámetro (Piorry, Traite de diagnostie, t. II, p. 569), no determina trastornos en las funcio- nes, ni hay signo alguno que revele su existen- cia. La palpación del abdomen, el tacto asi va- ginal como rectal, y la percusión, son igual- mente inútiles para reconocerlo. Es imposible el diagnóstico, y solo se comprueba el mal des- pués de la muerte. «Algunas veces se perciben por medio del tacto en el fondo de la grande y aun de la pe- queña pelvis unos tumorcitos redondeados y desiguales, que se resbalan al comprimirlos con el dedo; pero no deben considerarse como una afección del ovario, pues son frecuentemente debidos á las materias fecales contenidas en la S iliaca ó en el intestino ciego (Piorry, loe cit.. p. 566). J «Cuando se hace apreciable el tumor, es com- plexo el diagnóstico. Cazeaux (loe cit., p. 119) lo establece perfectamente, y adoptaremos la división que propone, añadiendo sin embargo algunas modificaciones, que no se han tenido presentes hasta ahora, y que sin embargo nos parecen indispensables. «El diagnóstico de la hidropesía enquistada del ovario, dice el autor 3ue acabamos de mencionar, comprende: 1.° la istincion de todos los tumores abdominales que pueden confundirse con el quiste ovárico; 2.° la de las diferentes especies de quistes del ovario, y 3.° la distinción de las complicaeíones.» «Diagnóstica de los tumores abdominales.— Para estudiar nial conviene este punto impor- tante del diagnóstico, creemos que es necesa- rio tener en cuenta el volumen del tumor. Nos valdremos pues de la división que establecimos al describir los síntomas, y que como 'verán nuestros lectores, introduce mucho orden y cla- ridad en la materia. «a. Tumor de pequeño volumen. —Cuando por medio de la percusión, ó mejor de la pal- pación vaginal é hipogáslrica, se ha demostra- do la existencia de un tumorcito en la pelvis, aun hay que averiguar si está formado por la matriz ó por el ovario. Esta distinción no siem- pre es fácil, y apenas puede apoyarse mas que en probabilidades. Hé aqui los caracteres dife- renciales que indica Piorry (loe cit., p. 567). Se percibe á veces que el tumor es susceptible de separarse de la matriz; los movimientos que se imprimen al útero por la vagina no se co- munican al punto afecto; el cual tiene con fre- cuencia una gran movilidad, que le permite des- lizarse fácilmente en el abdomen. En este gra- do es impasible distinguir el quiste del ovario de un tumor de la trompa. »b. Tumor de un volumen mediano.—Aqui es preciso hacer una nueva distinción, pues el diagnóstico diferencial es totalmente distinto, según que el tumor es ó no fluctuante. «1.° Tumor no fluctuante.-Escirro del ova- rio, quiste esteatomatoso, piloso, etc.—En estos casos es imposible el diagnóstico diferencial, y la punción esploradora es la única que puede algunas veces ilustrar la naturaleza de la afec- ción, y aun para eso es preciso que no penetre el instrumento en alguna celdilla de un quiste multilocular que contenga materias sólidas. «Pólipos, cuerpos fibrosos de la matriz.— El tumor se presenta desde el principio en la línea media, es liso, ovoideo, y se le trasmiten los movimientos impresos al útero por la va- gina. «Embarazo.—La situación de la matriz en la línea media, la forma del tumor, los signos que nos suministra el examen del cuello uteri- no , de la vulva y de los pechos, son completa- mente insuficientes para establecer el diagnós- tico; el cual solo puede fijarse con certidumbre hacia el cuarto, quinto ó aun sesto mes supo- niendo que viva el feto. «Por fortuna, dice Ca- zeaux (loe cit., p. 130i la dificultad y aun la imposibilidad de un diagnóstico esacto no tie- ne aqui funestas consecuencias; pues en efecto lo único que debe hacerse en uno y otro caso es esperar.» »Los movimientos activos del feto demues- tran la preñez; pero muchas veces las mujeres, y aun en ciertos casos el mismo médico, se en- gañan acerca de este punto. Rayer (loe cit.) y Bluff (loe cit., obs. 1) hablan de mujeres afec- tadas de hidropesia enquistada del ovario, que aseguraban sentir perfectamente los movimien- tos de una criatura, que sin embargo no P VlStlíí «los movimientos pasivos ó comunicados (tráqueo) no siempre son perceptibles. «El ruido placentario no tiene ningún valor, pues Bouillaud ha demostrado que se oye mu- chas veces un ruido análogo en casos en que m DE LA HIDROPESÍA ENQUISTADA DEL OVARIO. Solo existe un tumor mas ó menos considerable 6n un ovario (V. Síntomas. | «Los latidos del corazón del feto son el úni- i co signo que establece de un modo positivo la existencia del embarazo; pero es sabido que apenas pueden percibirse hasta después del j sesto mes. »Es preciso pues decir con Gardien que «el tiempo es el único que puede disipar las dudas» debiendo armarse el práctico de la paciencia necesaria para aguardar sus decisiones; pues fior no hacerlo se han cometido errores rauy unestos. «No nos fiemos, dice Tavignot (mem. cit., p. 51), en las negaciones de las enfermas sobre la posibilidad de su embarazo , para apresurarnos á obrar: pues como la afección no exige por su naturaleza recursos prontos, es me- jor contemporizar. Yo he sido testigo de un er- ror cuyas consecuencias fueron terribles. Ha- biendo una joven consultado á un práctico de Srovincia sobre un tumor que según ella se le abia desarrollado en poco tiempo en uno de los lados del abdomen, habiendo llegado á es- ceder de la línea medía, negó rotundamente hasta la posibilidad de un embarazo; con lo cual se alucinó el profesor, y creyendo que existia una hidropesía enquistada, se apresuró á practicar la punción, dando esta por resul- tado el aborto de un feto de ocho meses, y tres dias después la muerte de la enferma.» «Cuando el feto se halla muerto, podrá acla- rarse el diagnóstico teniendo en cuenta los an- tecedentes, el estado del cuello uterino y la sensación de traqueo. A veces, dice Cazeaux (loe cit., p. 132) podrán percibirse también las prominencias que corresponden al cuerpo del feto. «Preñez estra-uterina.—Si esta ha llegado al sesto mes, el ruido cardiaco ilustrará el diag- nóstico; pero seria rauy dudoso antes de esta época ó si el feto estuviera muerto. Los antece- dentes podrán ser de alguna importancia, so- bre todo cuando haya vivido la criatura bas- tante tiempo para que hayan podido percibirse esactamente sus movimientos: la inmovilidad del tumor, su dureza ylas'desigualdades que se perciben al través de sus paredes, son otros tantos datos que no deben desatenderse» (Cazeaux, loe cit., p. 132-133;. ¿Cuando coexiste la preñez con una hidro- pesía enquistada del ovario, pueden percibirse dos tumores distintos, y comprobarse en uno de ellos los signos del embarazo (movimientos y latidos del corazonj; pero casi nunca se re- conoce la afección ovárica sino después del parto. «Cáncer de losñntestinos.—En este caso exis- ten comunmente dolores lancinantes, estreñi- miento y todos los síntomas de una estrechez intestinal; pero estos signos se hallan lejos de ser suficientes, y el diagnóstico es siempre muy difícil. »Tumor del mesenterio.—Gardien dice qu^ se han confundido muchas veces estas dos enfermedades; pero ignoramos qué signos pu- dieran aclarar cl diagnóstico. »2.° Tumor fluduante.—Hidropesía uteri- na.—E\ tumor ocupa desde el principio la linca media; se eleva directamente (lacia el ombligo; es ovoideo; se percibe la fluctuación mas dis- tintamente por la vagina, v las reglas se supri- men constantemente. «Distensión de la vejiga.—La situación y forma del tumor, la rapidez de su desarrollo y la retención de orina ó su salida gota á gota", son suficientes para evitar todo error, y en ca- so de duda bastaría para disiparla la introduc- ción de una sonda. «Hidropesía enquistada de las paredes abdo- minales.—Algunas veces se desarrollan colec- ciones serosas en el espesor de la pared abdo- minal ó entre esta y el peritoneo. Recamier aconseja que se deprima con el borde cubital de ambas manos la linea media del vientre, y que se procure percibir la fluctuación de un lado á otro del abdomen; pues no podrá obser- varse este signo cuando el líquido ocupe el es- pesor de las paredes abdominales. »c. Tumor considerable.—1.° No fluctuas- te.—Cuando no hay datos bastante precisos so- bre la situación primitiva del tumor y la di- rección que ha seguido en su desarrollo, y por otra parte no se le puede circunscribir ni re- conocer que tiene su origen en la región del ovario, es imposible el diagnóstico. En las cir- cunstancias opuestas bien puede inferirse el asiento del tumor; pero falta todavia averiguar su naturaleza. »2.° Tumor fluduante.—Ascitis.— En esta varia el líquido de lugar y se dirige á las par- tes raas declives; el vientre se pone abultado cuando la enferma está de pie, y se deprime su pared anterior si se acuesta sobre el dorso, formando prominencia por ambos lados. En la hidropesía enquistada del ovario no varia de sitio el líquido ni el vientre de forma, cual- quiera que sea la posición que tome la paciente. »En los casos de ascitis, los intestinos flotan sobre el líquido á causa de ser menor su peso específico, v cambian de lugar en las diversas posiciones de la enferma. La percusión da un sonido timpánico en la región epigástrica cuan- do la mujer está de pie, y en la región umbi- lical (Frank) cuando se acuesta sobre el dorso, etc. En la hidropesía enquistada del ovario los intestinos, repelidos hacia atrás ó hacia los la- dos, ocupan siempre unos mismos puntos (Ros- tan , Mémoire sur un moyen de distinguer rhy- dropisie enkystée de Tovaire, en el Nouveau journal de medécine, t. III, p. 215; 1818). Cuan- do la enferma se acuesta sobre el lado derecho, por ejemplo, en los casos de hidropesía enquis- tada del ovario se observa una sonoridad y elasticidad muy marcadas en d vacio y fosa ilíaca del mismb lado, raientras^ue en la asci- tis hay un sonido macizo completo en estos pun- tos (Piorry, loe cit., p. 640). »Sin embargo, puede faltar este carácter di- DK LA HIDROPESÍA ENQUISTADA DEL OVARIO. 233 fercncial, 1.° cuando los intestinos no se ha- llan distendidos por gases y se sumergen pro- fundamente en el líquido; 2.° cuando la colec- ción de este es muy considerable, porque siendo demasiado corto el mesenterio, no permite en- tonces á las visceras ponerse en contacto con las paredes, y 3.° cuando por escepcion, se inter- ponen las asas intestinales entre la pared abdo- minal y el tumor del ovario (Piorry, loe cit., p.608ysiff.). «El sonido es mas apagado en la hidropesía enquistada del ovario que en la ascitis, y esta diferencia es bastante notable, para que poda- mos reconocer en los casos de complicaciones lo que pertenece á una ú otra de estas dos en- fermedades (Piorry). «La fluctuación de la hidropesía enquistada del ovario jamás es tan notable como la de la ascitis (Cruveilhier). «En la ascitis nunca se halla dislocado el cue- llo uterino. »Por último, en la ascitis está gravemente comprometida la salud general, todas las fun- ciones se hallan mas ó menos alteradas, las es- tremidades inferiores se ponen edematosas, y en fin, se averigua que procede la colección se- Tosa de una alteración de la orina, del híga- do, etc.; sucediendo locontrario en la hidropesía enquistada. Cuando la salud general de una mujer que ha padecido largo tiempo una hidro- pesía del abdomen, se conserva por lo demás en buen estado, puede decirse casi con segu- ridad que existe el mal en el ovario fVelpeau). «Tumores fluctuantes del hígado, del bazo y de los riñones.—De Haen habla de un quiste del hígado que se caracterizó de hidropesía enquis- tada del ovario: Tavignot (loe. oit., p. 51) ha visto cometerse un error semejante con un quis- te del bazo, y lo propio ha sucedido con un tu- mor acefalocístico del riñon (Ripault), y con un cáncerencefaloideo del mismoórgano (Cazeaux, loe. cit., p. 126). En los casos de este género es siempre muy difícil, si no imposible, el diag- nóstico , y estriba en la apreciación de los sig- nos conmemorativos, coexistentes, etc. «Diagnóstico de las diversas variedades del quiste.—El quiste unilocular es liso y unifor- me ; se desarrolla mas rápidamente; adquiere un volumen mayor y ofrece una fluctuación mas manifiesta. Lo contrario sucede en el inultilo- cular, que es desigual, abollado, y progresa con lentitud; presenta una fluctuación oscura ó casi nula, y desigual en sus diversos puntos, Ír cuando contiene en sus lóbulos sustancias di- érentes, tiene también varios grados de dure^- za, y da diversos sonidos, según la naturaleza de la sustancia á cuyo nivel se percute (Piorr ry, loe. cit., p. 571). «Cruveilhier no ha encontrado diferencia al- guna entre la fluctuación de los quistes serosos y la de los gelatinosos (Anat. path., lib. V, tes- to de la lám. 3, p. 4): la presencia de hidáti- des se anuncia comunmente por un ruido par- ticular. TOMO VIIL «Diagnóstico de las complicaciones.—Tiernos dicho que pueden existir simultáneamente en el ovario la hidropesía enquistada y una dege-* neracion cancerosa; pero esta no "se reconoce por lo común hasta después de vaciado el quis- te por la punción. «Ya hemos indicado los signos que pueden darnos á conocer la complicación de una ascitis ó de un embarazo. «Puede ser muy importante para el trata- miento averiguar si el tumor se halla libre ó adherido; pero por desgracia es difícil obtener un resultado cierto respecto de este punto. «La movilidad, dice Cazeaux (loe cit., p. 136), so- lo existe cuando el tumor es poco considerable; y será casi nula, haya ó no adherencias, cuando la enfermedad se halle bastante adelantada pa- ra exigir una operación.» «Bright indica como signo de adherencia un crujido particular, un ruido de cuero nuevo, quese obtiene por la palpación (Medico-chirurg. transactions, t. IX); pero Beatty (Dublin jour- nal, t. VI) y Corrigan (Arch. gen. de méd., 2.a serie , t. XII, p. 226) creen que la única condición necesaria para la producción de este ruido es el depósito de una capa de linfa me- dianamente espesa y consistente en la superfi- cie del peritoneo. «Preciso es confesar, dice Cazeaux, que en el estado actual de la ciencia casi siempre care- cemos de signos para comprobar con la esacti- tud que se necesita para decidirse á practicar una operación grave: 1.° si hay degeneración cancerosa de alguna porción de las paredes del tumor ó de los órganos inmediatos, y 2.° si está aislado el tumor y ha contraído adheren- cias con las partes circunyacentes.» »EI pronóstico es siempre grave, sobre todo cuando el tumor es considerable, multilocular y adherido. «Etiologia.—Causas predisponentes.—Edad. Boivin y Duges (loe cit., p. 527-528) dicen que la hidropesía enquistada del ovario solo afecta á las mujeres aptas para la fecundación; pero esta aserción no es esacta, pues se ha obr- servado por una parte en mujeres de edad muy avanzada, y por otra en niñas, y hasta puede ser congénita. Sin embargo, es raro que la hi- dropesía se desarrolle antes de la pubertad, y la época en que suele observarse principalmen- te es de treinta á cincuenta años.—Estado civil. Sprengel afirma que esta afección es mas fre- cuente en las religiosas y en las solteras; pero esto se halla en contradicción con los hechos, pues en 21 casos de hidropesía enquistada del ovario se han contado cuatro solteras y diez y siete casadas. »De lo que precede resulta que el trabajo fi- siológico que se verifica durante las épocas ca- tameniales y el embarazo parece predisponer á los ovarios á padecer hidropesías enquistadas. «Causas determinantes. — Entre estas se in- cluyen las violencias estertores, los golpes, las caídas sobre el hipogastrio ó el periné, la cons- 30 131 DE LA HIDROPESÍA SNQtlSTADA DEL OVARIO. triccion que ejercen los vestidos muy apretados i ó los corsés, los partos laboriosos, la aplicación del fórceps, el enfriamiento durante las reglas y todo cuanto pueda suprimir el flujo mens- trual ; la abstinencia del coito en las mujeres que lo desean con ardor, y todas las causas que irritan los órganos genitales. «Esta enumeración se apoya en algunos he- chos interpretados con arreglo al adagio post hoc ergo propter hoc; pero cuando se trata de apreciarlos con alguna severidad, es fácil con- vencerse de que las causas determinantes de la hidropesía enquistada del ovario se ocultan completamente á nuestra investigación. «Tratamiento.—El tratamiento de la hidro- pesía enquistada del ovario es en gran parte quirúrgico, y por lo tanto nos limitaremos á simples indicaciones, paca no entrar en el do- minio de la patologia esterna. «Tratamiento interno. — Se han empleado contra esta enfermedad la mayor parte de las sustancias que componen la terapéutica: Bluff (loe. cit., p. 364—365) cita muchas observa- ciones, en las que pareció deberse la curación á los diuréticos, á los purgantes, á los eméti- cos, á la quina, á las preparaciones marciales, á las fricciones mercuriales ioduradas, á los ba- ños calientes, á las sanguijuelas, etc.; pero no podemos dar crédito alguno á la eficacia de estos diversos medios, pues no hemos encon- trado hechos* bastante positivos para admitir la probabilidad de una curación, que si hemos de juzgar por analogía no puede obtenerse por ningún medicamento interno. »E1 único tratamiento que promete funda- damente alguna ventaja es el quirúrgico, y puede ser paliativo ó radical. »El paliativo se reduce á la paracentesis ó punción, que se practica con objeto de evacuar el líquido contenido en el quiste, y hacer que desaparezcan los accidentes debidos á la com- presión que ejerce el tumor en los órganos in- mediatos. «Solo debe practicarse la punción cuando el quiste es unilocular, ó afínenos cuando los ló- bulos de que consta comunican entre sí; cuan- do la fluctuación es muy pronunciada y au- toriza á creer que el saco encierra una sus- tancia fluida que saldrá fácilmente por la cañue- la del trocar; cuando la cantidad del líquido es muy considerable y produce accidentes graves, como la sofocación, etc. «Conviene no olvidar que una punción exige otras muchas, y que la rapidez con que se re- produce el líquido está en razón directa del nú- mero de las que se hayan practicado. »Pagenstecher estrajo ae un quiste ovárreo 1132 libras de serosidad en 35 punciones (Sie- bold's journal, t. VII, cuad. 1); Portal hanla de una enferma, en quien era preciso practicar la paracentesis cada veinticuatro dias, estra- yéndose cada vez de 12 á 14 azumbres de lí- quido ; Hunter ha verificado 80 punciones en veintiséis años, obteniendo en este espacio.de tiempo 3310 azumbres de líquido (245 en un año, 45 en siete semanas). En otros casos ha sido necesario practicarla 90 veces Lafiíge), 150 (Latham) y aun 200 (Michon). Por último, una mujer sufrió 675 punciones en el espacio ele trece años, saliendo cada vez de 7 á 9 azum- bres de agua; de modo que resulta una masa total de 4725 azumbres de líquido , tomando por término medio 7 por cada punción (Boyer, he cit., p. 447—448). Antes de hacer la pun- ción, es preciso tener cuidado de averiguar por medio de la percusión, si se halla alguna asa intestinal entre, el quiste y la pared del abdo- men (Piorry). «Sucede algunas veces que hiere el instru- mento alguno de los vasos sanguíneos que tan á menudo serpean por la superficie esterna del quiste (Delpech), y otras que una chapa carti- laginosa ó huesosa se opone á la introducción del trocar; de cuyos accidentes es preciso estar prevenido. «Los quistes muy grandes están casi siempre adheridos á la pared abdominal; sin embargo, es posible que falte semejante adherencia, en cuyo caso puede derramarse el líquido en la cavidad del vientre, después de estraida la cá- nula. Para evitar este accidente, aconseja Jobert que se la deje por espacio de una ó dos horas, cuyo tiempo basta para que con su presenciase formen las adherencias, si es que no existían antes de la operación. »La paracentesis no produce comunmente por sí misma ningún accidente; sin embargo, puede ocasionar una peritonitis, la inflamación del quiste ó un flemón de las paredes abdomi- nales. El tratamiento de estos accidentes conse- cutivos nada tiene de particular. «Tratamiento curativo. — «La paracentesis, dice Boyer (loe cit., p.^448), ha producido al- gunas veces la curación; pero esto es suma- mente raro.» Cita este autor un caso, emjue una hidropesía del ovario que contaba once años de antigüedad, desapareció con una simple punción, sin que volviera á reproducirse; y existen en la ciencia dos ó tres ejemplos aná- logos (Véase Cazeaux, loe. cit., páginas 167— 174). «Inflamación adhesiva provocada en el quis- te.— Se ha propuesto para obliterarle, evacuar el líquido por medio de la punción, y hacer en seguida por medio de la cánula una insuflación de aire (Samel, Hufeland's journ., número de octubre, 1830], inyecciones de vino caliente, de una disolución de nitrato de plata, de tintu- ra de cantáridas ó de potasa cáustica, ó bien de agua alcohólica (Jobert), y la introducción de mechas ó bordones (Hauston, Philosoph. trans., t. XXXIII, p. 5). «Jobert ha conseguido muchas veces oblite- rar los quistes hidatídicos del hígado por medio de punciones sucesivas, dejando permanente la cánula después de cada una de ellas por espa-< cío de veinticuatro horas (Véase Enfermeda- des del hígado); cuyo procedimiento podría DE LA DIDROPEPIA ENQUISTADA DEL OVARIO. 233 tal vez en algunos casos inflamar las paredes del quiste ovárico y obliterarlo. »EI doctor Bernard ha obtenido buen resul- tado atravesando el tumor con un sedal (Fro- riep's Noticen; 1830, n.° 578). «Ledran ha propuesto hacer en el quiste una incisión bastante estensa para que salga fácil- mente el líquido, y permita después la intro- ducción del aire por la abertura fistulosa ó por una cánula, que se deja permanente (Portal, Coursd'anatomie, p. 354), á fin de que infla- mando sus paredes determine su obliteración. «Desde luego se comprende cuan necesario es en este caso que se evite la comunicación con el abdomen por medio de íntimas adheren- cias, que es preciso producir artificialmente por los procedimientos de Begin y Recamier ó por el de Trousseau (V. Cazeaux, tés. cit., p. 157). «Se ha creído que para aplicar este método seria preferible elegir el punto mas declive del tumor, y se ha practicado la punción por la vagina (Tavignot, loe. cit., p. 57 y sig.—Reca- mier, Aevue méd., n.° de enero", 1839.-—Ar- nott, London medical gazette, n.° de mayo, 1859; V Arch. gen. de méd., t. V. p. 487; 1839. Schwabe, Hufeland's journal, 1847, n.° 12, y Schmidt's Jahrbucher, t. XXXVIII, p. 65; 1843.—Ogdon, London medical gazette, to- mo XXVI, p. 348, y Schmidt's Jahrbucher, ibid., p. 66.—Cazeaux, tés. cit, p. 175 y si- guientes). «Esta operación dice Cazeaux (loe. cit., pá- gina 81), cuenta buenos y malos resultados. «Entre 12 casos que he podido recoger, de 3 no tengo pormenores, y de* los 9 restantes resulta hasta la fecha de las noticias publicadas acerca de ellos: 1 recidiva (Nonat), 3 muertos (Verraan- dois, Recamier, Michon), y 5 curaciones com- pletas (Naumann, Ogden, Schwabe, Arnott, Stoltz), á las que debe añadirse un sesto caso de k. Dubois, citado porDelpech.Sea comoquiera, debe reservarse esta operación para cuando se halle comprometida la vida de la enferma por el volumen del tumor, y en general no debe practicarse cuando sea el quiste poco volumi- noso y no produzca mas que estorbo é incomo- didad.» » Estirpacion.—Se ha propuesto, dice Boyer [loe. cit., p. 450j, estirpar el ovario con el quis- te hidrópico; pero basta un poco de reflexión para conocer los peligros y la imposibilidad de semejante operación, que nunca se ha practica- do, ni se practicará probablemente.» «Pero este ilustre cirujano se engañó en sus 'previsiones; pues no solo se ha estirpado mu- chas veces el ovario en Inglaterra y América, sino que se han obtenido buenos resultados, que aunque no tan numerosos y bien establecidos que se pueda adoptar definitivamente tal ope- ración , son al menos bastante importantes para fijar la atención de los cirujanos (V. Tavignot, íoc.cií.,p. 15y sig.-Malgaigne, Del'Ovario- tomie en el Journ. de chirurg,, n.° de mayo, 1844.—Chereau, Quelques notes relatives á l'excision des tumeurs ovariques en el Journal des conn. médico-chirurg., n.° de junio, 1844. Cazeaux, loe cit., p. 192). «No obstante, es preciso reconocer, que ade- mas de los peligros que trae consigo la opera- ción , hay otra objeción capital, cual es la im- posibilidad, en que tan á menudo se encuentra el cirujano, de decidir á punto fijo si el tumor pertenece al ovario y sino ha contraído adhe- rencias que opongan un obstáculo invencible á su estraccion. Este obstáculo se ha presentado catorce veces en cincuenta y ocho casos, obli- gando á suspender la operación (Cazeaux, loe cit., p. 196); á cuyo número de hechos adver- sos, harto crecido en verdad, deben añadirse los en que la abertura del vientre ba demostra- do que el tumor no correspondía al ovario, y hasta que no existia tumor alguno en el abdo- . men (Dolhoff, Sur la ponction et l'extirpation d'ovaires tumefies, en el Rust's Magasin, t. LI, cuad. 7, 1838; y en l'Expérience, n.° del 20 de mayo, 1838). «No olvidemos que, si se quiere intentar la curación radical de la hidropesía enquistada del ovario, la ciencia posee muchos medios menos peligrosos que la estirpacion, tales co- mo la punción vaginal por medio de un trocar cuya cánula se deje permanente por algunos dias en el quiste, y la incisión practicada por el método de Begin". En una palabra, aunque no puede desecharse la estirpacion de un modo absoluto, es preciso convenir en que no con- viene recurrir á ella sino en casos escesiva- mente raros y en condiciones escepcionales que no pueden preverse de antemano.» Por nuestra parte adoptamos completamente esta conclusión de Cazeaux. »Naturaleza y asiento.—Es muy difícil es- plicar la formación de los quistes estTaováricos; pues en efecto ¿cómo admitir que una perito- nitis parcial pueda limitarse esactamente á las dimensiones del quiste, sin producir constan- temente adherencias y desviaciones orgánicas? Pregunta Velpeau si serán acaso estos quistes vesículas seminales estraviadas en el abdomen, 2ue arrastren consigo el peritoneo al apartarse el punto de su origen. De Fremery creía que los quistes estraováricos, mucho mas frecuen- tes según él que los intraováricos, eran una» bolsa membranosa formada por la dilatación de los ligamentos anchos, á cuyos órganos cor- responde , según este autor, todo quiste ovári- co que llega á adquirir bastante volumen jpara que se perciba la fluctuación; pueden la hidro- pesía ovárica propiamente dicha nunca puede acumularse suficiente serosidad, para que se haga sensible dicho signo. «Gardien se adhiere también á esta teoría: «La causa de semejante hidropesía, dice este médico, residiria en tal caso en la estructura I de los ligamentos anchos, que están formados por una duplicatura del peritoneo, y su modo de formarse seria absolutamente análogo al de 536 DE LA HIDROPESÍA EHQTJI9TADA DEL OVARIO. la ascitis. La inflamación de los ligamentos anchos y la del ovario, que casi siempre produ- ce la de" su cubierta esterna suministrada por dichos ligamentos, es la causa ocasional mas común de esta colección serosa. Puédese igual- mente colocar entre las causas capaces de pro- ducirla, todas las que son susceptibles de oca- sionar la degeneración y tumefacción del ova- rio» (loe cit., p. 455). *»Tampoco se halla mejor establecido el ori- gen de los quistes ováricos. El autor que aca-« bainos de mencionar (loe cit., p. 452) piensa que «la bolsa membranosa, cuyo desarrollo accidental forma el quiste en las hidropesías enquistadas, no es al principio otra cosa que una ó muchas células del tejido mucoso (celu - lar.) esparcido en el órgano donde reside el mal, en las cuales se acumula el líquido, por haberse trastornado las leyes de las funciones de exha- lación y absorción que les están confiadas.» Boivin y Duges se preguntan si serán los quis- tes un producto de nueva formación, creándo- se por decirlo asi, á espensas de todas las par- tes del ovario, ó si solo procederán del des- arrollo morboso de una ó muchas de las vesí- culas de Graaf. La primera teoría es la que á estos autores les parece mas probable (loe cit., . 526); pero las investigaciones modernas han echo que prevalezca la segunda, la cual se ha- lla generalmente adoptada en la actualidad. «Historia y bibliografía.—Los antiguos con- fundían la hidropesía enquistada del ovario con la ascitis y los diversos tumores abdominales; sin embargo Morgagni (De sedibus et causis mor- borum, carta XLVII) y de Haen (Ratio me- dendi) indicaron sus síntomas con tal esac- titud, que apenas se han mejorado después sus descripciones. A la escuela anatomo-pa- tológica se deben las minuciosas investiga- ciones que han ilustrado la historia de los quis- tes ováricos; pero se hallan consignadas en observaciones particulares, que no tratamos de enumerar aquí, como tampoco las memorias que solo se ocupan de un punto limitado del es- tudio de la hidropesía enquistada del ovario. «Ya hemos indicado suficientemente en nues- tro artículo las obras que hemos consultado. También merecen leerse los artículos consagra- dos á la hidropesía enquistada del ovario por Boyer (Traite complet des maladies chirurg., t. VIII, p. 437), Gardien (Traite complet d'ac- eouchements, t. I, p. 450), Boivin y Duges [Traite pratique des maladies de l'uterus et de ses annexes, p. 519). La memoria de Bluff (de I'Hidropisie de l'ovaire d'ápres les observations modernes, en l'Expérience, número del 25 de febrero, 1838) contiene numerosas indicaciones bibliográficas; pero se hallan reunidos en ella sin discernimiento hechos muy desemejantes. Haremos particular mención del trabajo de Ta- vignot (de Thydropisie enkvstée de l'ovaire, etc., en l'Expérience, número del 24 de julio, 1840), de la obra de Lisfranc (Clinique chir. de la Pi- tié, t. III, p. 691: Parts, 1843), y sobre todo I de la tesis de Cazeaux [Des kistes de l'ovaire, tés. de agregación; Paris, 1844).» (Monnf.hkt y Fleury, Compendium de médecine pratique, t. VI, p. 248-262.) ARTICULO QUINTO. Quistes diversos del ovario. » Se han encontrado muchas veces en los ova- rios quistes llenos de una materia grasa pare- cida al sebo, pelos, dientes, uñas, pedazos de piel y huesos. La historia de estos quistes eses- clusivamente anatomo-patológica, y pertenece á la obstetricia y á la cirujia. «Comunmente son de corto volumen, en cu- yo caso no llegan á conocerse sino después de la muerte, ó si pueden apreciarse durante la vida, es imposible distinguirlos del cáncer del ovario ó de la hidropesía enquistada incipien- te. Cuando adquieren dimensiones considera- bles, los trastornos funcionales que producen son debidos á la compresión que ejercen en los órganos, y tampoco pueden distinguirse de los quistes sero-fibrosos. Solo en casos escepciona- les, en que el quiste encerraba huesos volumi- nosos susceptibles de apreciarse por medio déla palpación, es cuando se ha podido sospechar la naturaleza del mal. «No he encontrado en los autores, dice Ca- zeaux (loe cit., p. 51), ninguna observación en 3ue se halle establecido de un modo positivo el iagnóstico de estos quistes. Cuando a causa de una hipersecrecion ae sus paredes adquieren un volumen muy considerable, determinan iguales síntomas que la hidropesía enquistada, y mientras no se abran espontánea ó artificial- mente, es imposible salir de dudas.» »Se han hallado con frecuencia hidátides en los ovarios. Comunmente son en corto número y no ocupan mas que una ó muchas celdillas de un quiste multilocular; sin embargo algu- nas veces se hallan encerradas en una bolsa única. La historia sintomática y terapéutica de los quistes hidatíferos del ovario se confunde enteramente con la del quiste sero-fibroso. La presencia de los acefalocistos solo puede reco- nocerse durante la vida, cuando la palpación del abdomen produce el estremecimiento particu- lar que han descrito Tarral y Piorry (V. Ace- falocistos del ovario). «Encuéntranse en los ovarios cuerpos fibro- sos de un volumen muy variable. Cruveilhier ha visto uno que pesaba 46 libras. Esta altera- ción no puede distinguirse durante la vida de los quistes sero-fibrosos no fluctuantes, ni délos' cuerpos fibrosos del útero. «Hay tal analogía, dice Cruveilhier, entre los cuerpos fibrosos del útero y los del ovario, 3ue es imposible determinar á priori el verda- ero asiento del tumor. Hasta inspeccionando las partes anatómicamente, es algo difícil hacer esta distinción» (Die de méd. etde chir. prat., t. XII, p. 413-414). quistes diversos del ovario. 837 »Los ovarios pueden contener concreciones calcáreas. Cuando son pequeñas, solo se cono- cen después de la muerte; pero si por el con- trario son voluminosas, forman un tumor ová- rico cuya presencia y asiento pueden determi- narse, pero no su naturaleza. Saviard dice haber encontrado en un ovario una masa de materia parecida al yeso, que pesaba 6 libras. «Los ovarios pueden presentar chapas fibro- cartilaginosas, cartilaginosas y óseas, siendo posible que se hallen trasformados completa- mente en uno ú otro de estos tejidos. «Los pun- tos de osificación ó los depósitos cartilaginosos, son en general, dice Velpeau (Die. de méd., t. XXII, p. 598), poco voluminosos, y ocupan la membrana propia ó subperitoneal del ovario. Los primeros son los mas raros; y por el con- trario se encuentran con bastante frecuencia masas considerables trasformadas de este mo- do; pero entonces se hallan situadas en quis- tes fibrosos, esteatomatosos, en masasescirro- sas, etc.» «Estas producciones morbosas solo se han de- mostrado por la autopsia.» (Monneret y Fleury, Compendium, etc., t. VI, p. 262). ARTICULO SESTO. Tubérculos de los ovarios. «Louis ha encontrado tubérculos en los ova- rios de la vigésima parte de 350 cadáveres, cor- respondientes á individuos tuberculosos. Lom- bard solo los ha visto dos veces en cien ca- dáveres de adultos, y ninguna en otros tantos de niñas. También los han observado Boivin y D*uges, Tonnellé (Journal hebdomadaire, t. V, p. 149; 1829), y Dugast (tés. cit., p. 13). «Nada sabemos acerca de su historia» (Mon- nerbt y Fleury, sit. cit., p. 267). ARTICULO SÉTIMO. De la melanosis de los ovarios. «Se encuentran muchas veces, dice Andral (Précis deanat. pathol., 1.1, p. 470), en uno ó varios puntos de un ovario una ó mas peque- ñas cavidades, llenas de sangre derramada, la cual es líquida, unas veces roja y otras de un color gris mas ó menos oscuro. Las paredes de estas cavidades se hallan cubiertas de sangre coagulada, cuyo color es mas subido por el solo hecho de su coagulación.» »Pero en otros ovarios, la sangre que llena estas mismas cavidades ha perdido su liquidez y se halla enteramente coagulada; en muchos casos está reducida á una corta porción de fi- brina blanquecina, pudiéndose creer á primera vista que ha sido reabsorvida la materia colo- rante, hasta que se la encuentra depositada en las paredes de la cavidad en forma de una capa pulposa, roja, oscura ó negra. Otras veces pa- rece que no se verifica esta especie de separa- | cion de los elementos de la sangre, y toda la cavidad está ocupada por un coágulo negruzco. Este adquiere en ciertos puntos una consisten- cia mas ó menos considerable, y se trasforma poco á poco en una concreción negra y muy dura. Llega una época en que la sangre varia tanto de aspecto, que podria preguntarse si se- mejante cambio era debido á una verdadera creación de nuevos materiales, que no existie- sen en ella cuando saliera de sus vasos. Sea de esto lo qué quiera, resulta evidentemente de estas modificaciones un producto negro, mas ó menos duro, enteramente análogo al que cons- tituye en otros órganos la melanosis.» «Admitiendo la teoría que se halla gene- ralmente adoptada en la actualidad, la descrip- ción que hace Andral solo puede aplicarse á la melanosis falsa» (Monneret y Fleury ; Compen- dium, etc., t.VI,p. 263). ARTICULO OCTAVO. Del cáncer del ovario. «Encuéntranse en los autores antiguos algu- nas observaciones descritas con el nombre de cáncer del ovario; pero pertenecen manifiesta- mente á diversas alteraciones, como quistes fi- brosos, fibro-cartilaginosos y esteatomatosos; pues el cáncer del ovario es muy raro y mas todavia el escirro. Burns no ha encontrado un solo caso de este último, y Lisfranc solo ha vis- to 8 de cáncer ovárico (toe cit., p. 714). Cru- veilhier dice que este, mucho menos frecuente que el del útero, con el que rara vez coincide, existe casi siempre en forma de materia ence- faloidea (Dict+de méd. et de chir. prat., t. II, p. 414). Porto demás nadie ha hecho todavia la historia de esta afección; los autores de diccionarios apenas la mencionan, y los nomó- grafos la pasan completamente en silencio. Los elementos de la corta descripción que vamos á hacer, los hemos tomado de algunas observa- ciones aisladas que se encuentran en las colec- ciones periódicas. También nos han sido útiles la obra de Naumann y la de Lisfranc. "Alteraciones anatómicas.—Escirro.—Hid- ley dice haber visto un ovario escirroso que pesaba 37 libras (Haller, Elementa phisiol., t. VII, p. 110). Hofer describe una alteración al parecer de naturaleza escirrosa, en la que el ovario derecho tenia 13 pulgadas en su diáme- tro.horizontal , rechazaba el hígado hacia arri- ba , los intestinos hacia atrás y á la izquierda, y pesaba 8 libras: el tumor estaba rodeadoeste- riormente por una red de vasos sanguíneos bastante desarrollados, y era desigual, abo- llado, y constituido por la reunión de muchos tumores, cuyo volumen variaba entre el de un guisante y un huevo de gallina. Estos tumores eran duros, resistiéndose considerablemente al escalpelo; algunos contenían una especie de concreciones calcáreas, y otros estaban reblan- decidos en su centro, donde se hallaba cierta *38 DEL CÁNCER DEL OVARIO. cantidad de un líquido verdoso y fétido (ír«r- temberg medie Correspondenzblatt, n.° 31; 1832).Lisfranc ha visto un ovario carcinoma- toso y escirroso que pesaba 60 libras. Rarísi- ma vez se ulcera el tumor (Copland, A Die- tionary ofnractical med., t. II, p. 929). «Encefaloides.—Comunmente presenta el tu- mor un volumen muy considerable. Schneider ha encontrado el ovario izquierdo trasformado en una masa de 18 libras de peso, irregular, abollada, recorrida por muchos vasos sanguí- neos , y formada por una sustancia semejante á la pulpa cerebral (Naumann, loe cit., p. 427). Van den Bosch ha visto una degeneración del ovario, constituida por la reunión de muchos tu- mores encefaloideos, cuya masa total pesaba 102 libras (Journal der auslandischen medie und chirurg. literattur., t. H, p. 181). Wallner (Hecker's litterarische Annal., cuad. 10; 1827) y Eckstrom (Handbuch der klinik., t. VII, pá- gina 501) describen tumores encefaloideos del ovario, que llenaban la riequeña pelvis y casi to- da la cavidad abdominal. «Se han encontrado reunidos en un mismo tumor del ovario los tejidos escirroso y cncefa- loideo (Lisfranc), y algunas veces existen si- multáneamente el escirro, la materia encefa- loides, el tejido fibroso, chapas fibro-cartilagi- nosas y masas esteatomatosas (Meckel, Andral, Velpeau). Maingoult habla de un tumor del ovario que pesaba 75 libras, cuya capa esterior estaba formada por sustancia encefaloides, y su centro por masas esteatomatosas, tuberculosas, fibrosas y sarcomatosas (Bull. des se mal., to- mo XIX, pág. 394). En el caso observado por Schneider (loe cit.) el tejido encefaloides con- tenia masas esteatomatosas y quistes hidatídi- cos. Marshall-Paul ha visto un quiste piloso, ro- deado por una masa encefaloides enorme, en la que estaban confundidos ambos ovarios (North. American med. andphys. journ.; 1828, núme- ro de enero). «Tejido erectil. — Sabido es que los autores ingleses describen el tejido erectil como una forma de degeneración cancerosa. El ovario al- terado de este modo forma un tumor mas ó me- nos considerable, cuya testura se parece á la del bazo de los escorbúticos (Wardrop). En un caso se encontró un tumor de esta especie del volumen de un huevo de gallina, que presen- taba una desgarradura, por la que se habian derramado en la cavidad abdominal unos seis cuartillos de sangre negra (Nouvelle bibl. méd.; 1826, número de julio). Roraberg refiere tam- bién una observación análoga, en la que for- maba el ovario derecho un tumor del volumen de una nuez, que se dislaceró derramándose en la pequeña pelvis como dos onzas de sangre: la vena espermática interna correspondiente tenia el volumen del dedo pequeño (Casper's Wo- chenschrift, núm. 7, p. 137; 1833). »El útero, la vejiga y el recto, pueden tam- bién participar de la degeneración cancerosa, que ora empieza en uno de estos órganos, pro- pagándose después al ovario, ora invade pri- mero á este último, estendiéndosc en seguida á los demás órganos de la pelvis. El cáncer del ovario va casi siempre acompañado del de la trompa (Lisfranc). «Se ha visto al ovario degenerado contraer adherencias con la pared abdominal, perforarla y formar prominencia al esterior (Naumann, loe. cit., p. 430). Solo hemos ennontradoun caso de cáncer que ocupase ambos ovarios ÍMarshall-Paul, loe. cit), y no hemos compro- hado diferencia alguna entre ambos lados. «Síntomas.—Los únicos que se observan al principio, y mientras no adquiere el tumor un volumen considerable, son los trastornos de la menstruación. Las reglas se hacen irregulares, en ciertos casos disminuven cada vez mas, ma- nifestándose solo de tárele en tarde, y en otros, por el contrario, son mas frecuentes, produ- ciendo hemorragias que no dejan de tener al- guna gravedad. Cuando la degeneración está ya muy adelantada, se suprimen comunmente las reglas, y sobreviene una leucorrea uterina copiosa y muy fétida. Algunas veces se obser- van accesos histeriformes (Naumann, loe.cit., p. 421). »Cuando la degeneración llega á cierto gra- do , se percibe en el punto correspondiente al ovario enfermo un tumor mas ó menos volumi- noso, duro, desigual, abollado, sin fluctuación, que percutiéndolo da un sonido macizo, y que es bastante movible y se prolonga, perdiéndose en la pequeña pelvis. En los casos en que ad- quiere mucho volumen, puede ocupar gran parte del abdomen. »La compresión que ejerce el tumor en los vasos abdominales y en los nervios del muslo correspondiente, produce á veces hidropesías y una sensación de hormigueo y entorpecimiento en el miembro inferior. Es raro que se sientan dolores en el ovario enfermo. Sin embargo, en el cáncer encefaloídeo existen con bastante fre- cuencia dolores lancinantes vivos, que se estien- den á la matriz, á la vulva, á los lomos, al pe- cho, y á veces á la cabeza (Lisfranc, loe. cit., página 716). • »La presencia del tumor dificulta en ciertos casos notablemente el curso de las materias es- tercorales y la emisión de la orina. »Curso, duración y terminación.—El curso del escirro es por lo común muy lento, y por consiguiente muy larga su duración: la mate- ria encefaloides puede por el contrario desar- rollarse con bastante rapidez, y concluir con las enfermas en algunos meses. »La muerte es la terminación constante del cáncer del ovario; se alteran las digestiones; se enflaquecen las enfermas; caen en el maras- mo y la fiebre héctica, y sucumben con todos los caracteres propios de la caquexia cancerosa. »Sin embargo, esta funesta terminación es casi siempre debida al desarrollo primitivo del cáncer en el útero, el recto, la vejiga, etc. «Dugnóstico.—Es casi imposible', como di- DEL CÁNCER DEL OVARIO. 239 cen con razón Naumann y Lisfranc, distinguir el cáncer del ovario délos diversos quistes que ocupan este órgano; pues el sonido macizo muy marcado, la dureza del tumor y las abolladu- ras y desigualdades que presenta, son signosque están lejos de tener un valor positivo. La pre- sencia de dolores lancinantes, y la existencia de un cáncer de la matriz, del recto ó de la ve- jiga, pueden hacer algo probable el diagnóstico. «Cuando coincide con el embarazo, apenas puede reconocerse sino después del parto: si va acompañado de una ascitis, por lo común no se averigua su existencia hasta que se hace la au- topsia del cadáver. «El pronóstico es siempre funesto. «Nada sabemos sobre las causas del cáncer del ovario, si se esceptuan los casos en que se ha propagado á él la enfermedad desde algún otro órgano de la pelvis. «La estirpacion del tumor es el único trata- miento que puede emplearse con alguna espe- ranza de buen éxito en el cáncer del ovario (V. Hidropesía enquistada) « (Monneret y Fleu- ry, Compendium, etc., t. VI, p. 246—248). ARTICULO NOVENO. De los acefalocistos del ovario. «Reina la mayor confusión con respecto á los hidátides del ovario, porque se han designado con este nombre vesículas, que no tienen entre sí sino relaciones muy remotas. No obstante, los acefalocistos ofrecen una estructura que los da fácilmente á conocer. «Ningún órgano está mas dispuesto que el ovario á la formación de quistes de toda espe- cie. Ora parece que una de las vesículas de es- te órgano se ha distendido para constituir una bolsa llena de líquido; ora existe en este saco una^porción de celdillas , llenas de un humor cuya consistencia varia desde la de simple se- rosidad has^a la de materia cremosa; ora en fin contienen estas vesículas una sustancia atero- raatosa, pelos, ó restos de un feto. Basta el exa- men mas superficial para no confundir los ace- falocistos con estos quistes, cuya estructura es tan diferente. «Cuando los acefalocistos del ovario adquie- ren mucho volumen, se aplican las trompas á una de sus paredes; las siguen en su desar- rollo, y se establecen adherencias con la vagi- na, el "recto y la matriz. Se ha visto al líquido contenido en el quiste pasar á la cavidad del útero por medio de una comunicación estable- cida con la trompa (Die de méd. et de chir. wat., p. 256). Así es como pueden esplícarse los casos de hidropesías de los ovarios que se han vaciado en la matriz. Las bolsas de los ace- falocistos están muy espuestas á la inflamación: se altera el líquido, tomando un aspecto puri- forme ; perecen las lombrices vesiculares, y la supuración que sobreviene suele terminar la enfermedad de un modo funesto. »Los síntomas que revelan la existencia de un acefalocisto del ovario son casi los mismos que los de la hidropesía enquistada, con la cual es casi imposible no confundirle. Algunas veces se puede reconocer la naturaleza del mal, cuan- do se percibe el quiste al través de las paredes de la vagina y del recto. Al principio se des- envuelve el tumor en la pequeña pelvis, ocu- pando uno de sus lados; se anuncia por dolo- res que se presentan mucho tiempo antes que el tumor del vientre. Con el auxilio del tacto se percibe la fluctuación, que al cabo se hace apreciable; pero es preciso guardarse en este caso de referir á un tumor de este género la fluctuación á que puede dar lugar la hidrope- sía ascitis. El acefalocisto del ovario se mani- fiesta al principio en un lado del vientre, y es- ta circunstancia ¡lustra su diagnóstico: impide con frecuencia la escrecion de las orinas y de las materias fecales. A veces se percibe muy bien la fluctuación colocando un dedo en la ve- jiga, y percutiendo al mismo tiempo el tumor en la región hipogástrica. «Tratamiento.—Laporte y Morand han pro- uesto la estirpacion de los" ovarios enfermos. arécenos esta operación impracticable, en ra- zón del considerable volumen que puede ad- quirir el tumor, y sobre todo de las adheren- cias que le unen á los órganos inmediatos. Ha- biendo encontrado Roux un tumor que formaba prominencia por el lado izquierdo de la vagina, y sospechando que estaba formado por un quis- te, practicó en él una incisión en forma de T, y la enferma tardó poco en recobrar la salud (Clinique des hópitaux, t. II, núm. 46). Últi- mamente Cruveilhier, fundado en el éxito de esta atrevida operación, piensa que «si hubiese probabilidades de la existencia de un quiste hi- datídico ó seroso, se podría intentar una pun- ción esploradora con un trocar muy delgado, agrandando ó ensanchando después la abertu- ra, si la salida de un líquido trasparente demos- trase la existencia de un quiste.» (Monneret y Fleury, Compendium, etc., 1.1, p. 15). GÉNERO QUINTO. ENFERMEDADES del útero. «Muchas enfermedades del útero pertenecen manifiestamente á la patología esterna; otras están colocadas en los límites, difíciles á me- nudo de fijar, que separan la medicina de la cirujia, y otras finalmente entran en realidad en el cuadro de la patología interna. «Obligados á elegir, y no teniendo ninguna regla que nos guie, ni precedente alguno de suficiente autoridad, no nos hacemos la ilusión de haber satisfecho todas las exigencias; pero hemos tratado de no desviarnos de la linea adoptada en muchas circunstancias anájogas. •Dividiremos pues nuestro trabajo en dos ca- 148 ENFERMEDADES DEL ITERO. pitulos: en el primero nos ocuparemos de las enfermedades uterinas consideradas en general, v en el segundo describiremos en particular ca- da una de las afecciones médicas de la matriz: A. Lesiones de la menstruación: 1.° amenor- rea; 2.° metrorragia; 3.» dismenorrea.—B. Le-. siones de la inervación: 1.° hiperestesia; 2.° neuralgia.—C. Lesiones orgánicas: 1.°disloca- ciones; 2.° congestión; 3.° infarto; 4.°catarro; 5.° inflamación; 6.° reblandecimiento; 7.° ul- ceraciones ; 8.° tubérculos; 9.° cáncer. — D. cuerpos estraños: 1.° fisometra; 2.° hidró- metra; 3.° cálculos; 4.° acefalocistos. «Dejaremos á un lado los vicios de conforma- ción , los pólipos, los cuerpos fibrosos, la rotu- ra, la hernia, las fístulas , la inversión , etc.; es decir, todas las afecciones que reclaman es- clusívamente los recursos de la cirujia,. y las que directamente se refieren á la gestación ó ai parte. CAPITULO I. De las enfermedades uterinas en general. *Propter solum uterum mulier id est quod est. Este adagio, que ha servido de base al estudio fisiológico y patológico de la mujer, ca- rece de esactitud en sentir de algunos de los ob- servadores que se han ocupado últimamente de los fenómenos de la menstruación y de la fe- cundación ; pues según ellos debe darse al ova- rio la importancia que se habia concedido á la matriz. «Sin negar la importancia del papel fisioló- gico que representa el ovario, ni poner en du- da ninguna de las funciones atribuidas á este órgano, creemos que debe conservarse al úte- ro la supremacía que le daban los antiguos, y que á lo menos en patología nos parece incon- testable. ¿Quién ignora cuánto mas frecuentes son las enfermedades del útero que las del ova- rio, y cuánto mas comunes y marcados los fe- nómenos morbosos locales y de reacción del primero de estos órganos? Y por otra parte ¿no vemos cuánto se modifican las funciones del ovario á consecuencia de las lesiones del úte- ro , al paso que las funciones de este último apenas reciben influencia de las enfermedades del primero? «Si en estos últimos años han exagerado al- gunos autores la frecuencia y la importancia de las enfermedades de la matriz, no por eso he- mos de caer, á imitación de otros autores, eu el estremo opuesto.Tqdos los médicos ilustra- dos é ímparciales saben cuan ancho campo de- be concederse á las afecciones uterinas en la patología de la mujer, bastando ya para poder presumir su estension el conocimiento de la es- tructura y funciones de ja viscera de que trata-: mos. «Obsérvese, dice Duparcque , que en la matriz pueden presentarse lodos los géneros de lesiones físicas y vitales y de alteración or- ánica, que se observan en los demás órganos e la economía. Esta predisposición morbosa depende de la disposición anatómica y de la composición orgánica del útero. Encuéntranse en él: tejido seroso y mucoso, una trama célu- lo-fíbrosa, sistema vascular susceptible de gran desarrollo, vasos linfáticos, nervios del doble aparato cerebro-raquidiano y gangliónico, y por último un tejido propio de naturaleza mus- cular. Puede pues presentar el útero todas las enfermedades de que son susceptiblesdichos te- jidos en particular y cada uno de los citados sistemas orgánicos » (Traite theor. et prat. sur les alter. organ. simples et cancereuses de la ma- trice, p. 2;'Paris, 1839). «El cuadro que vamos á trazar justificará bastante nuestra opinión, para que podamos dispensarnos de entrar aqui en pormenores mas estensos. «Síntomas.—Los numerosos fenómenos que acompañan á las enfermedades del útero pue- den dividirse en locales, generales, simpáticos y mecánicos. «Síntomas locales. — Dolor.—El dolor se siente en el hipogastrio y en el periné, esten- diéndose en la dirección de los ligamentos lar- gos y de los redondos; puede ofrecer todas las variedades conocidas de intensión y naturaleza: ora es vivo y agudo, ora sordo y obtuso; con- tinuo, remitente ó intermitente; lancinante, gravativo ó de cualquier otro carácter; muchas veces consiste en una simple sensación de in- comodidad , de desazón local, de tirantez pe- nosa y de peso; en ocasiones se aumenta por la presión en el hipogastrio, por el tacto vaginal y rectal, por el coito, por la proximidad de la regla, por la progresión, por la acción de sen- tarse, por el ejercicio en carruaje, ó á caballo; por el estreñimiento, por las variaciones atmos- féricas y por la humedad. Otras veces le modi- fican poco ó nada estas diferentes, circuns- tancias. «En las afecciones uterinas es el dolor un sín- toma inconstante, variable, y constituye un ele- mento de poco valor para el diagnóstico. Mu- chas veces acompaña á una alteración leve, á una úlcera simple y superficial de cuello del útero, un dolor violento y persisten- te ; y otras durante el curso y aun al fin de una afección muy grave, de una de- generación orgánica, no se manifiesta seme- jante síntoma. Algunas mujeres han llegado hasta la terminación funesta de un cáncer ute- rino, sin haber sentido ningún padecimieato local. »Sin embargo, un dolor muy vivo, que se reproduce por accesos, en épocas mas ó menos distantes, es uno de los caracteres de la neural- gia uterina; asi como un dolor muy fuerte y continuo debe hacer creer que existe una me- tritis aguda ó mas bien una metro-peritonitis, y un dolor lancinante un cáncer uterino. »En resumen, los dolores locales deben diri- gir la atención del médico hacia el útero; pero su faltado le autorizaipara suponer ápriori ejue él órgano está sano. ENFERMEDADES DEL ÚTERO. Sil «Menstruación.—Es rauy variable la influen- cia de las enfermedades del útero en la mens- truación: ora se halla aumentado este flujo sanguíneo, ora disminuido ó suprimido; á ve- ces viene acompañado de dolores muy vivos, de una exasperación marcada de los síntomas propios de la afección uterina, y otras por el contrario produce un alivio notable: «casos hay en que, algunos dias antes ó después de la menstruación, y mientras se verifica esta fun- ción, padecen poco ó nada las mujeres» (Lis- franc, Clinique chir. de Thópital de la Pitié; Paris, 1842, t. 11, p. 384). La menstruación puede hacerse irregular aproximándose ó ale- jándose sus épocas; pero también puede per- manecer perfectamente normal aunque haya una lesión uterina muy grave; lo cual es tanto raas digno de conocerse, dice Lisfranc (loe cit.), cuanto que todavia hay médicos que pre- tenden que ejerciendo la matriz sus funciones regularmente, no puede ni debe estar enferma. «Asegura Lisfranc (loe. cit., p. 385), que las mujeres afectadas de enfermedades del útero, padecen ordinariamente muchas incomodida- des inmediatamente después de terminadas las épocas menstruales y á menudo durante los ocho dias que siguen á cada periodo. Lisfranc atribuye este fenómeno á una congestión ute- rina producida por las reglas, y le hace servir de base de su doctrina de las sangrías revulsi- vas. Creemos espresar la opinión del mayor número de observadores, diciendo que por lo común, durantelosocho diasque precedená la aparición de las reglas, es cuando padecen mas las enfermas; mientras que se encuentran ali- viadas en la época menstrual y después de ella. Ya volveremos á tratar de esta cuestión, que no deja de tener importancia relativamente á la medicación adoptada por Lisfranc. «En resumen, sucede con el flujo menstrual to que con el dolor: un desarreglo de la mens- truación debe hacer temer una enfermedad uterina, sin que por esto pueda asegurarse que existe; no habiendo tampoco relación constan- te entre el grado de la alteración de los mens- truos y la naturaleza ó la gravedad de la enfer- medad. Ni la menstruación regular y normal es prueba de hallarse íntegra la matriz. »Las enfermedades del útero son muy raras antes de la aparición de las reglas y por mas que hayan dicho muchos autores, son mas fre- cuentes antes que después de la edad crítica. «Fecundación.—La hipertrofia, la conges- tión, la neuralgia, el catarro, la metrorragia, las granulaciones y las úlceras, se consideran como causas frecuentes de esterilidad; pero por otra parte vemos verificarse la concepción en mujeres afectadas de úlceras graves, de un cáncer ya adelantado, etc. «En vista de mu chos hechos, dice Lisfranc (loe cit., p. 444), me he persuadido de que la hipertrofia blanca, simple ó escirrosa, de la matriz es una causa escesiva mente frecuente de esterilidad; sien- do igualmente cierto, que después de la cura- TOMO VIH. cion de las enfermedades del útero, son fre- cuentísimas las preñeces. «Una dislocación uterina considerable puede oponer un obstáculo mecánico á la concepción. «Gestación.—En general las enfermedades del útero comprendidas en nuestro cuadro ejercen por sí solas poca influencia en la gesta- ción; algunas mujeres tienen una úlcera anti- gua y profunda ó un cáncer uterino adelanta- do, y sin embargo paren felizmente y en la época regular. Son bastante frecuentes los abortos en las enfermas que han tenido muchas metrorragias; pero en estos casos creemos que no depende tanto el accidente de la lesión de la matriz, como del estado anémico en que se encuentran las mujeres. Lo mismo creemos que sucede respecto de la congestión, la hipertrofia, el catarro, etc.; pues en general no se verifican los abortos, sino cuando en virtud del desorden nutritivo han enflaquecido las enfermas y per- dido sus fuerzas (V. Síntomas generales). «Metrorragia.—La metrorragia acompaña frecuentemente á la congestión, la hipertrofia, el reblandecimiento, el cáncer y las úlceras graves; es mas ó menos abundante, mas ó me- nos frecuente, según la naturaleza y grado de la lesión local, y según la edad, la" fuerza, la constitución y el" estado general de la enferma (V. Metrorragia). «La metrorragia es entre todos los síntomas locales el mas importante, el mas significativo y el que mas debe llamar la atención del médi- co hacía la matriz. «Leucorrea.—La mayor parte de las enfer- medades del útero vienen acompañadas de un flujo, cuyos caracteres varían singularmente; pudiendo" ser seroso, mucoso, mucoso-puru- lento, puriforme, purulento, sanguinolento, blanco, amarillento, verdoso; inodoro ó fétido; poco abundante ó muy considerable. Ora es continuo; ora se reproduce por intervalos mas ó menos distantes algunos dias antes de la ^po- ca menstrual. «La leucorrea indica de un modo casi cierto la existencia de una enfermedad del útero; porque las afecciones de la vagina que vienen acorapañadas de este síntoma se propagan casi constantemente hasta el cuello de la matriz; pero no da ningún indicio cierto respecto de la naturaleza de esta enfermedad. «El útero esperimenta en muchas de sus en- fermedades modificaciones mas ó menos mar- cadas, respectode su forma, posición, dirección, relaciones y consistencia. Su superficie, y sobre todo la de su cuello, puede hacerse irregular, abollada, desigual ó rugosa, y su temperatura está á veces aumentada. Nada puede estable- cerse por punto general relativamente á estos diversos'síntomas locales, porque varían en cada una de las enfermedades del útero. «Síntomas generales.—X no haber flegmasía aguda, caquexia cancerosa ó fiebre héctica, no esperimentan modificación alguna la circula- ción ni la respiración á consecuencia de las 31 Ü2 ENFERMEDADES DEL ÚTERO. enfermedades uterinas; por el contrario la di- gestión y la nutrición se alteran á menudo pro- fundamente. Nada mas frecuente que hacerse difíciles v dolorosas las digestiones á conse- cuencia de una hipertrofia, de una úlcera del cuello ó de una dislocación; el apetito se depra- va ó se pierde; cl estómago rechaza los alimen- tos; sobreviene un estreñimiento tenaz; los en- fermos se enflaquecen y debilitan cada vez mas. Estos fenómenos alucinan frecuentemente al médico, y le hacen creer que existe una afec- ción de los órganos digestivos, ocultándole la enfermedad del útero. «Esperimentan á menudo las enfermas una desazón general, que Lisfranc ha descrito con mucha esactitud. Se ponen flacas, descoloridas y adquieren un viso amarillento; sienten fati- ga, cansancio general, laxitudes espontáneas, v no pueden andar ni hacer el menor ejercicio; duermen mal, y su sueño está alteraelo por en sueños penosos; varia su carácter, se vuelve irregular, irritable y caprichoso, y muchas ve- ces caen en un aplanamiento físico y moral de que no es posible sacarlas; rehusan toda dis- tracción; rechazan todo movimiento y cambio de lugar; están tristes, desanimadas y perma- necen continuamente echadas. «Cuando se prolonga este estado, se presenta la emaciación, la fiebre héctica y se observa el conjunto de síntomas que se ha referido á la calentura lenta nerviosa. «Síntomas simpáticos.—Los fenómenos sim- páticos ocupan un lugar importante entre los síntomas de las enfermedades del útero; por- que son muy frecuentes, á menudo muy graves y dan lugar á numerosos errores de diagnósti- co. La reacción ejercida por las afecciones ute- rinas sobre todo el sistema nervioso se halla es- tablecida por hechos numerosos y perentorios, y la han comprobado todos los que se han ocu- pado de las enfermedades propias de la mujer, siendo imposible atribuirla á una coincidencia. Si la relación de causalidad entre uno y otro hecho no estuviese tan rigorosamente demos- trada por el curso de la enfermedad y el orden de sucesión de los fenómenos morbosos, lo es- taría por la terapéutica; porque en tales casos, el único medio de hacer cesar los desórdenes nerviosos consiste en tratar y curar la enfer- medad de la matriz. «Dolor.—Las afecciones uterinas vienen con mucha frecuencia acompañadas de dolores simpáticos en la vulva, en la región de los ri- ñones, en los lomos, en el ombligo, en la base del pecho y en las mamas. «Es sumamente raro, dice Lisfranc (loe cit., p. 228), que los dolores ó la debilidad que sienten á veces las mujeres al nivel de los riñones, no dependan de una enfermedad de la matriz.» »El dolor ocupa muchas veces cl recto ó la vejiga, sin necesidad de que existan las causas mecánicas que indicaremos después. «Encuén- trale muy á menudo en la práctica mujeres que ó bien tienen un flujo involuntario de ori- na, ó bien se despiertan diez, quince y aun veinte veces cada noche con una necesidad dolorosa de orinar, y ora sienten fuertes dolo- res al verificarlo, ora después de terminada la micción. Estos fenómenos morbosos proceden con frecueneiadel útero enfermo,que se rehace simpáticamente sobre la vejiga» (Lisfranc, loe. citi, p. 223). «Lisfranc ha observado muchas veces dolo- res sordos y profundos en la parte posterior de la cabeza (loe cit., p. 247). «Estos dolores simpáticos son continuos ó re- mitentes ; pero lo mas común es que sean in- termitentes y de una intensión variable: orase aumentan por la presión; ora se disminuyen, y á veces se manifiestan ó se exasperan algunos días antes de la aparición del flujo menstrual. «Áeuralgias y visceralgias.—Son muy fre- cuentes , y merecen una atención muy especial; se resisten á todas las medicaciones, mientras no se ataque su verdadera causa, la cual des- graciadamente se oculta al práctico muy á me- nudo. ¡Cuántas mujeres hemos visto, cujas en- fermedades se caracterizaban de una gastritis crónica ó un cáncer del estómago, siendo asi que solo tenían una gastralgia simpática de una afección uterinal «Las neuralgias facial, crural, ciática, lum- bar é ileo-vaginal,son las que con mas frecuen- cia se observan. >/Entre las visceralgias ocupan el primer lu- gar la gastralgia y la cnteralgia; acompañan ordinariamente á la hipertrofia, á las úlceras y á la dislocación del útero; adquieren á meuudo mucha intensión, y se dan á conocer por sus síntomas mas graves, como dolores epigástri- cos, digestiones laboriosas, vómitos, estreñi- miento continuo ó alternado con diarrea, enfla- quecimiento, etc. «Lisfranc ha visto muchas veces palpitacio- nes del corazón, que habian hecho admitir una lesión de este órgano, y que desaparecieron después de la curación de una afección del úte- ro (loe cit., p. 215). »Neurosis.—Lisfranc (loe cit., p. 190-203) ha visto diferentes alteraciones de la matriz, y en particular infartos, acompañados de corea,de un estado epilepliforme, de histerismo, de hi- pocondría, de ninfomanía y de enagenácion mental; pero habiendo desaparecido estas neu- rosis á consecuencia de un tratamiento dirigido esclusivamente contra Ja afección uterina, pa- rece justo referirlas á esta última en calidad de síntomas simpáticos: naluram morborumoslen- dunteuraliones. «Síntomas mecánicos. — Solo se presentan cuando sobreviene una modificación considera- ble en el volumen ó en la posición del útero. Según que se ejerce la compresión en el recto ó en la vejiga, se observan dolores en el pri- mero de estos órganos, hemorroides, tenesmo, estreñimiento; ó bien dolores en la vejiga, fre- cuentes conatos de orinar, tenesmo vesical, di- suria, ó una retención completa de orina. ENFERMEDADES DEL ITERO. 213 »La paraplegia completa, observada por Lis- franc (loe cit., p. 199 y sig.) en dos mujeres cuyo útero ofrecia un aumento de volumen tal, que llenaba casi toda la pelvis, puede conside- rarse como un fenómeno de compresión. Esta paraplegia, después de haberse resistido mu- cho tiempo á las infinitas medicaciones dirigi- das contra una afección de la médula ó de sus cubiertas, acabó por desaparecer, luego que volvió la matriz á sus dimensiones natu- rales á consecuencia de un tratamiento apro- piado. «Curso, duración, terminaciones.—Las fleg- masías agudas del útero (metritis, flebitis, lin- fangitis) siguen un curso agudo, y terminaná menudo funestamente; el cáncer uterino se des- arrolla con lentitud; tarda muchos años en com- pletar su evolución, y su efecto constante es la muerte de la enferma. Las demás afecciones de la matriz tienen en general un curso muy lento, continuo ó irregular, y casi nunca se curan es- fiontáneainente. Cuando no se las conoce ó se as trata mal, pueden durar muchos años, dan- do lugar á desórdenes funcionales, que sin com- prometer la vida de la enferma constituyan no obstante un estado morboso molesto. «Diagnóstico.—Los dolores locales, los des- órdenes de la menstruación, la metrorragia y la leucorrea, son los signos racionales de las en- fermedades del útero; pero aunque tienen un valor que no pretendemos negar, no estable- cen sin embargo mas que presunciones, y no indican en manera alguna la naturaleza de la afección uterina. Sin embargo, puede hacerse una escepcion respecto del cáncer ulcerado, al cual acompaña á veces un flujo caracterís- tico. «Los síntomas generales simpáticos y mecá- nicos tienen todavia menos valor para "el diag- nóstico, que los signos racionales de quea caba- lóos de hacer mención. Debemos confesar con Lisfranc, que pueden hacer sospechar la exis- tencia de una afección uterina, y que imponen al médico la obligación de examinar la matriz; pero es evidente que no suministran ningún signo constante, patognomónico, ni pueden ser- vir nunca de base para establecer un diagnós- tico esacto. »Por otra parte, es preciso recordar que pue- de la matriz alterarse profundamente, sin que parezca resentirse mucho la salud general: se conservan las carnes; no pierde el color su frescura; las funciones se verifican regularmen- te , y apenas sienten las mujeres incomodidad alguna hacia los órganos de lá generación. Otras veces, por el contrario, basta una simple ulceración del cuello, para producir accidentes graves y alterar profundamente el organismo (Pauly, Maladies de l'uterus, pág. 89; París, 1836). ¿A cuántos errores nos espondriamos, si solo tuviésemos en cuenta los síntomas genera- les y los signos racionales? Importa repetirlo, porque muchos prácticos lo ignoran ó lo impug- nan: el diagnóstico de las enfermedades del útero se funda enteramente en les signos físi- cos que suministra la esploracion directa del órgano. Esta puede hacerse por la palpación, por la percusión, por el tacto y por el espé- culum. «La palpación practicada en la región hipo- gástrica nos da signos preciosos, cuando está aumentado el volumen de la matriz á conse- cuencia de la hipertrofia ó de la dilatación de su cavidad, produducida por serosidad (hidró- metra), por sangre, por aire (fisometra), 4por un cuerpo estraño (pólipos, cuerpos fibrosos, etc.). De este modo se puede determinar el grado del aumento de volumen de la matriz, la posición, la dirección del cuerpo de este órgano, sus re- laciones con las visceras abdominales, y las va- riaciones acaecidas en su forma , averiguando si su superficie es irregular, abollada, etc., ó si se conserva lisa é igual. También es muy útil la palpación para comprobar la existencia de los dolores locales, su sitio, intensión y carac- teres. «Velpeau da mucha importancia á la palpa- ción , sobre todo cuando se usa juntamente con el tacto. «Generalmente, dice Velpeau, creen los prácticos que solo puede examinarse la matriz por el hipogastrio cuando contiene el producto de la concepción y desde el tercer mes próxi- mamente ; pero este es un error, pues el útero es accesible porej hipogastrio en todas las mu- jeres , aunque no estén embarazadas, escep- tuando las que tienen las paredes abdominales muy duras y resistentes. »Para facilitar el examen, es esencial que lle- ne el observador ciertas condiciones. Debe po- ner toda la mano por encima de los arcos cru- rales, y deprimir lentamente, pero con fuerza, los tegumentos; esta presión ha de ser continua, y asi se logra muy pronto tocar el fondo' de la fosa iliaca, como si estuviese inmediatamente debajo de los dedos. Continuando la depresión del hipogastrio, se llega en seguida á la esca- vacion , lo cual se conoce por la presencia del ángulo sacro-vertebral. Entonces, penetrando por debíijo de este punto, se alcanza á la pe- queña pelvis, y se la puede espíorar casi del to- do, empezando por detras y adelantando suce- sivamente la mano. «Una vez familiarizados con este modo de es- plorar, se logra sentir, con la mano aplicada á la región hipogástrica, el dedo que se tiene in- troducido por la vagina y los movimientos que este imprime al útero. De este modo es posible, no solo reconocer que se toca efectivamente la matriz, sino también averiguar su forma y con- sistencia , como si estuviese el órgano puesto encima de una mesa, y tuviéramos que exami- narlo con los ojos cerrados. «Nunca se insistirá demasiado, añade Vel- peau, en la necesidad é importancia de ejerci- tarse con frecuencia en esta esploracion , pues solo adquiriendo un hábito suficiente, se puede formar bien el diagnóstico de las alteraciones Jil ENFERMEDADES DEL DTERO. de la matriz (Gazette des hópitaux; 1841, pá- gina 315). »\o negaremos la utilidad de este modo de esplorar; pero es á menudo rauy doloroso pa- ra las mujeres, á veces impracticable , y cree- mos que Velpeau no estima en tanto como valen los signos suministrados por el tacto vaginal y rectal, igualmente que por el espéculum; al paso que exagera algún tanto la esactitud de los que se obtienen por la palpación. «La percusión completa algunos de los signos que suministra la palpación ; permite compro- bar con precisión el volumen y la forma del órgano, y manifiesta si la cavidad uterina está distendida por un cuerpo sólido , líquido ó ga- seoso. «El tacto es ciertamente uno de los modos de esplorar mas útiles y fecundos en signos posi- tivos, cuando se trata de determinar el volumen, la forma, posición, dirección, consistencia, temperatura y sensibilidad de la matriz, ó si contiene abscesos , quistes , pólipos ó cuerpos fibrosos. Muchas veces basta el tacto por sí solo para establecer el diagnóstico de la hipertrofia, de la dislocación y del cáncer. «El tacto puede ser rectal ó vaginal. El modo de practicarle pertenece á la patología general; por lo que solo trataremos aquí de algunos pun- tos especiales, que á pesar de su importancia son poco conocidos de los prácticos, y se hallan mal indicados en la mayor parte de los autores. «Cuando se usa de este medio, es muchas veces útil hacer que tome sucesivamente la en- ferma diferentes posiciones. Cuando está acos- tada, es preciso en general que la pelvis ocu- pe la parte mas baja, y que el médico deprima la matriz con la otra mano; pero en las perso- nas muy gruesas, y que tienen mucho vientre, se necesita á menudo que la pelvis esté mas al- ta que el tronco, y las visceras abdominales se encuentren empujadas hacia arriba v atrás (Lis- franc, loe cit., p. 239, 260). :>Si se tratase de averiguar la existencia de alguna dislocación, debería ponerse la enferma de pie y hacer ejercicio algún tiempo antes de someterse á la esploracion. También es preciso desocupar el recto de las materias fecales. «Cuando la matriz está muy alta, es muchas veces indispensable emplear "alternativamente los dedos indicadores derecho é izquierdo; por- que con uno solo no se puede tocar convenien- temente sino la mitad de la circunferencia del órgano que se esplora (Lisfranc, loe cit., pá- gina 261). « En los casos en que han de usarse el tacto y el espéculum, dice Lisfranc (p. 256), es pre- ciso empezar por el último, para no produ- cir un flujo sanguíneo que impida recono- cer bien el estado del cuello del útero.» Mas no siempre debe seguirse este precepto, pues cuan- do se trata de reconocer una dislocación acom- pañada de infarto y de úlcera, debt empezarse practicando la esploracion por el tacto, porque el espéculum rechaza, endereza cl órgano, v i modifica la posición que importaba examinar. "Se ha de laclar con suavidad, ligeramente y con la menor frecuencia posible, > no imitar a algunos que en los casos ordinarios repiten es- ta maniobra cada seis ú ocho dias, irritando de este modo inútilmente los órganos, fatigándo- los y esponiéndolos por lo menos á congestio- nes] Lisfranc, loe cit., p. ¿64-265). * Algunos autores pretenden, que el tacto per- mite reconocer las úlceras mas superficiales y menos estensas del cuello del útero. Por nues- tra parte no lo creemos asi; pues hemos visto úlceras cstensas y profundas, que habían sido desconocidas por los mas famosos cirujanos, porque habian creido poder fiarse en las seña- les que suministra el tacto. Nuestra opinión es también la de Lisfranc, de cuya esperiencia na- die tendrá la menor duda (V. Précis de médeci- ne operatoire , t. I, p. 210 y sig.; París 1843). «Espéculum. — El espéculum es indispensa- ble para reconocer la existencia , estension, si- tio y naturaleza, de las úlceras del cuello del útero , y completa las indicaciones suministra- das por el tacto en el diagnóstico de la hiper- trofia , del cáncer, de las dislocaciones, de los cuerpos estraños, etc. «Muchos prácticos han criticado el esecsivo abuso, que según ellos se ha hecho del espécu- lum en estos últimos años. Efectivamente, cree- mos que muchas veces se ha usado este instru- mento sin utilidad; pero en último resulta- do nos parece que el esceso tiene menos incon- venientes que una total incuria, y que es ne- gar la evidencia sostener « que el espéculum nos da á conocer el color, sin enseñarnos nada mas, siendo imposible adquirir otras indicacio- nes con el socorrode este instrumento, que nada dice acerca de la forma, volumen, situación, naturaleza, etc.» (Velpeau, Gaz. des /íop.; 1845, p. 314). »Aunque sin entrar en minuciosos pormeno- res, creemos útil esponcr las principales reglas que deben presidir á la aplicación de este ins- trumento esplorador. «No describiremos las diferentes especies de espéculum que se han imaginado; no obstante es necesario dar á conocer las principales. «El espéculum mas antiguo y sencillo es el entero, formado por un cilindro de una sola pieza, ligeramente cónico; Recamier y Lisfranc le usan casi esclusivamente. Pero á pesar de la autoridad de estos prácticos, no vacilamos en reprobar este instrumento, que no ofrece nin- guna ventaja que le sea propia, y al contrario presenta un inconveniente grave. Efectivamen- te, si cl cilindro tiene poco diámetro, sucede á menudo que no se puede abrazar el cuello ute- rino en toda su estension, y para descubrir su- cesivamente los dos labios, "hay que hacer con las manos movimientos desagradables y aun dolorosos para la enferma. Por otra parte, á pc- ! sar de estas maniobras, pueden no verse las úl- ' ceras de la superficie posterior del cuello de la ' matriz ó del fondo de la vagina alrededor del ENFERMEDADES DEL ÚTERO. 243 hocico de tenca. No pocas veces, después de haber visto que el instrumento es demasiado pequeño, hay que empezar de nuevo la opera- ción con otro mas ancho. Si el cuello fuese vo- luminoso y se necesitara comprenderle todo en el espéculum, habría que recurrir á un cilin- dro de diámetro ancho; pero la introducción de este último es siempre dolorosa, por grande que sei la habilidad del médico. En vista de gran número de observaciones podemos ase- gurar, que el hábito mas formado y la destreza mas consumada no logran dcstruirun inconve- niente, queatendida ladisposicion anatómica de las partes, es inevitable. »El espéculum entero es útil para esplorarla vagina, cuya mucosa se va desplegando de- lante de él a medida que se le introduce. Es también indispensable cuando se quiere llevar el hierro candente hasta el útero; en cuyo caso se sirve Jobert de un espéculum entero de marfil. «El espéculum partido, articulado ó de vál- vulas, es el que usan Jobert y Rícord, y en nuestro sentir debe preferirse "por todos con- ceptos al espéculum entero; «El espéculum de Jobert consta de dos vál- vulas, acodadas y articuladas en la unión de los dos tercios anteriores ó vulvares con el posterior ó uterino de su longitud. La estre- midad anterior ó vulvar está sostenida y fija por un apéndice dispuesto en forma de "seg- mento de círculo, que pasa de una válvula á otra y las conserva á cierta distancia por me- dio de una rosca de presión. «Las dos válvulas que forman el espéculum de Ricord están ligeramente dobladas y arti- culadas hacia el cuarto anterior de su longitud, en el punto que corresponde al anillo vulvar cuando está introducido el instrumento. En la estremidad anterior se adapta un mango mo- vible, compuesto de dos piezas, las cuales cor- responden á cada una de las válvulas, y se des- lizan sobre un apéndice en forma de segmento de círculo, al que pueden fijarse por medio de una tuerca. «Estos dos instrumentos llenan todas las condiciones apetecibles, y corresponden per- fectamente á la disposición anatómica de las partes. Efectivamente, en el momento de in- troducirse el espéculum cerrado, representa un cono cuya estremidad mas pequeña es pos- terior: esta estremidad uterina, complanada por los lados, tiene su diámetro mayor en di- rección vertical, y por consiguiente en el úni- co sentido en que es posible ensanchar el ani- llo vulvario, deprimiendo hacia el periné la co- misura inferior. Hállase, pues, la estremidad posterior del instrumento en las mejores condi- ciones para atravesar fácilmente y sin dolor el anillo vulvario, único punto en que puede la operación causar dolor, comprimiendo las par- tes blandas contra la armadura huesosa de la pelvis. Luego q\a ha llegado el instrumento á bastante profundidad, se le abre, y entonces por la disposición y articulación de las válvu- las, á medida que"se desarrolla la estremidad uterina se estrecha la vulvaria; de manera que cuando la primera ha adquirido el mayor diá- metro posible, se ha quedado la segunda es- traordinariamente reducida. La articulación de las válvulas permite dar á la estremidad uterina diferentes grados de desarrollo según el volu- men del cuello; y la separación de las mismas nos pone en aptitud de obrar en todos los pun- tos de la mucosa vaginal y de atacarlos libre- mente , ora con el cáustico, ora con algún ins- trumento. También permite constantemente abrazar todo el cuello, y esplorar el fondo de la vagina hasta sus últimos repliegues. Por medio del tornillo ó de la tuerca se puede mantener el instrumento dilatado según se quiera. «Lisfranc (loe cit., p. 273, y Précis de méd. operat., t. I, p. 210) desecha el espéculum de .válvulas. «Este instrumento, dice, tiene el gra- ve inconveniente, pormas que algunos le hayan defendido, de que puede meterse la vagina en- tre las ramas y estorbar la operación. Las vál- vulas mas ó menos multiplicadas que le compo- nen, irritan y desgarran con tanto mayor facili- dad el cuello uterino, cuanto mas estrechas son, sobre todo si hay que comunicar al instrumen- to movimientos de rotación ó de palanca ,como á veces es indispensable. Cuando es difícil bus- car el cuello, ó se necesita variar de diversos modos la dirección del espéculum, nos espo- nemos á pellizcar la vagina, aproximando invo- luntariamente las ramas metálicas que entran en su composición; cuyo accidente será toda- via mas común, cuando se cierre el instrumen- to para sacarlo.» «Ninguna de estas objeciones es fundada: las paredes superior é inferior de la vagina son las que pudieran introducirse en la cavidad del instrumento; pero están sostenidas por las vál- vulas; y en cuanto á las paredes laterales no sufren este accidente una vez entre doscientas. Las dos válvulas movibles añadidas por Char- riere al espéculum de Ricord, destruyen com- pletamente la objeción de Lisfranc. Hace mu- chos años que nos servimos diariamente del espéculum de cuatro válvulas, y podemos ase- gurar que nunca hemos visto interponerse la mucosa vaginal entre el operador y el hocico de tenca. En cuanto á desgarrar el cuello ute- rino ó pellizcar la vagina, ni ha sucedido nunca, ni aun parece posible que suceda, y apelamos á la esperiencia de todos los que han usado el espéculum de válvulas. »El espéculum de tres válvulas y de desarro- llo entero construido por Charriere es un ins- trumento escelente, que reúne las ventajas del espéculum partido y las del entero. «Con el objeto de facilitar la introducción del instrumento, han imaginado Tanchou y ma- dama Boivin una especie de conductor, que se adapta igualmente á todas las especies de espéculum. Esta modificación es por lo menos inútil, y muchas veces no carece de inconve- 216 ENFERMEDADES IV.'.I. IfEüO. nienle, pues cuando se quita el conductor del espéculum de válvulas, causa á veces una con- moción desagradable y aun sucede á menudo no poderle sacar con facilidad, en cuyo caso cor- remos el riesgo de pellizcar la mucosa sobre el borde posterior del instrumento. > Elegido ya el instrumento, y después de haber desocupado con anticipación la vejiga y el recto, conviene colocar á la mujer en la posi- ción que vamos á indicar. «Se echará la enferma trasversal mente en su cama, en una otomana ó en un sillón quirúr- gico, con la pelvis apoyada en un almohadón duro y poco susceptible" de aplastarse; de modo que las tuberosidades isquiálicas estén al nivel del borde anterior del plano de sustentación. El tronco ha de estar menos elevado que la pelvis y la cabeza sostenida con una almohada; los muslos doblados hacia el vientre formando con él un ángulo recto ó ligeramente agudo; para lo cual se colocan los pies de la enfer- ma en el respaldo de dos sillas separadas unas dos tercias entre sí (Lisfranc), ó se encarga 3ue los sujeten dos ayudantes. También pue- e el operador hacer que se apoyen en sus hombros. «Sí el plano en que descansa la pelvis de la enferma está suficientemente alto, podrá el mé- dico sentarse en una silla; pero en la prác- tica civil tiene ordinariamente que ponerse de rodillas. «Como la luz natural es preferible á la arti- ficial, se colocará si es posible á la enferma en- frente de una ventana que proporcione bas- tante claridad. Cuando esto es impracticable, se necesita una palmatoria con una bujía muy corta, para poder aproximar con facilidad la luz al orificio vulvario del espéculum. «Si no acompañase al médico un ayudante, deberá antes de todo poner á mano una palma- toria encendida, agua, una palangana y los objetos necesarios para limpiar el cuello uteri- no y para cauterizarle. Pero siempre que se va- ya a nacer alguna operación cruenta ó á cau- terizar con el hierro candente, es indispensable contar con uno ó mas ayudantes. «Conviene, sobre todo en invierno, templar un poco el espéculum metiéndole en agua calien- te y después untarle con cerato ó aceite: nos- otros preferimos el cerato blanco. «Cuando ya está todo convenientemente dis- puesto y colocados en posición la enferma y el médico, si va este á examinarla por primera vez, debe antes de aplicar el espéculum recono- cerla por medio del tacto, á fin de apreciar la anchura ]y dilatabilidad del orificio inferior de la vagina, las producciones accidentales, las bridas, las estrecheces y las obliteraciones que puede haber en este cemdúcto, como también la situación y la dirección del cuello uterino; porque si descuidamos esta precaución, nos es- ponemos á usar un instrumento poco conve- niente, ano encontrar inraediatamente el ór- gano y á vernos obligados á ejecutar manio- bras y dar á la mano multiplicadas y dolorosas direcciones. «Cuando se oponen á la introducción del instrumento bridas, producciones'accidentales ó vicios de conformación de las partes blan- das, etc., y sin embargo es urgente el caso, se debe practicar las incisiones ú operaciones ne- cesarias, para desembarazar el conducto de se- mejantes obstáculos. «Dificultan y aun imposibilitan á veces la aplicación del espéculum ciertos vicios de con- formación de Ja armadura huesosa de la pelvis, y en este caso no hay otro recur- so que "modificar, según las circunstancias, el calibre, la dirección y la forma del ins- trumento. «A no haber una necesidad apremiante, no debe emplearse el espéculum en las doncellas que no han sido desfloradas; pero si fuese in- dispensable acudir á él, con paciencia y pre- cauciones se conseguirá acaso introducirle sin desgarrar el himen. En un caso de esta espe- cie usó uno de nosotros con buen éxito el es- péculum ani,e\ cual bastó para descubrir y cu- rar la enfermedad. Si no pudiese quedar ínte- gro el himen, vale mas cortarle que desganar- le con el espéculum. «Hállase contraindicada la aplicación de este instrumento cuando hay una vaginitis aguda, ..úlceras dolorosas en la vagina, mucha sensibi- lidad de los órganos genitales ó úlceras muy profundas que han invadido la parte superior del conducto vulvo-uterino. En este último ca- so nos espondriamos á producir desgarraduras penetrando en el peritoneo, y por consiguiente una peritonitis mortal. (Lisfranc, loe cit., pá- gina 227). «Cuando el reconocimiento preliminar por el tacto ha dado á conocer la existencia de una dislocación del útero, esa veces útil modificar la posición de la pelvis, á fin de que quede el cuello mas accesible al instrumento. «Decidido el examen por el espéculum ¿cuál debe ser el procedimiento operatorio? «El cirujano, dice Lisfranc (loe cit., p. 285), separa los grandes y pequeños labios hacia un lado con el dedo índice, y hacia el otro con el medio , y aplica el espéculum al orificio infe- rior de la vagina, de manera que los centros de este orificio y del instrumento se correspondan esactamente.» «Estas indicaciones son insuficientes, y de- ben modificarse, si queremos que la introduc- ción del instrumento sea tan fácil y poco dolo- rosa como puede serlo. «Después de haber separado con cuidado el vello, debe el operador separar también con la mano izquierda los labios grandes y pequeños, hacia un lado con el índice y con el anular hacia el otro, mientras que con el medio de- prime fuertemente la horquilla, á fin de ensan- char el orificio de la vagina." Cogiendo enton- ces el instrumento con la mano derecha, y aplicando los dedos á las válvulas para mante- ENFERMEDADES DEL ITERO. 247. nerlas unidas, le dirige casi perpendicular- mente por encima de la uña del dedo medio izquierdo; después de tocual, haciéndole eje- cutar un movimiento de palanca, le introduce con suavidad en el orificio de la vagina. Cuan- do el espéculum ha penetrado en este conduc- to, quila la mano izquierda, y abandona las partes á si mismas, para que se ensanche mas el conducto vaginal. «Al penetrar en cl orificio inferior de la va- gina , debe seguir cl espéculum la dirección de una línea, que, partiendo del centro de este orificio, fuese á parar á la punta del coxis. Pa- sado ya el anillo de este conducto, se dirige la estremidad esterna del instrumento hacia el recto, y se sigue avanzando con la interna, co- mo si debiera llegar directamente á la articu- lación sacro-vertebral (Lisfranc, loe cit., pá- gina 283). «Este precepto es demasiado absoluto, y solo conviene cuando cl cuello ocupa su situación normal, pues en los demás casos obliga á ha- cer movimientos difíciles y mas ó menos lar- gos: en su lugar damos nosotros la regla gene- ral siguiente: «Luego que el espéculum ha atravesado el ani- llo , debe dirigirse hacia el sitio donde el tacto previo ha dado á conocer que se encuentra el ho- cico de tenca. «Quisiéramos que los prácticos se penetrasen bien de la importancia de esta regla, que en nuestro concepto es fundamental. Siguiéndola, se llega casi siempre desde luego al cuello ute- rino ó muy cerca de él, y se evitan las manio- bras y vacilaciones que hacen tan dolorosa la operación cuando la ejecutan manos inespertas. «Cuando se quiera hacer uso de un espécu- lum entero, pueden tenerse en cuenta las si- guientes indicaciones de Lisfranc. «A medida que penetra, se aplica á su ori- ficio superior la cara interna del conducto úte- ro-vulvar, formando dos especies de válvu- las, cuyos bordes libres vienen á estar conti- guos; una de ellas es anterior y la otra poste- rior. Cuando no está desviada lateralmente la matriz, la válvula cuyo diámetro antero-pos- terior es mayor corresponde enfrente del lado á donde se inclina el cuello del útero; pero cuando este se halla torcido á derecha ó á iz- quierda , las válvulas ofrecen direcciones obli- cuas, y esta oblicuidad varia según el grado de inclinación del órgano. Siempre se encuen- tra el hocico de tenca en el punto mas bajo de esta especie de válvulas (loe cit., p. 283-284). «Cuando el instrumento ha llegado á una profundidad suficiente, se le abre con suavidad, y se mira si se presenta el cuello á la vista; mas si no se le ve , tira el cirujano un poco hacia sí del espéculum, haciéndole ejecutar algunos movimientos de palanca, y le empuja modifi- cando su dirección primitiva. »En ocasiones se ve por encima del estremo del espéculum , en la parte superior de la va- gina , un rodete formado por los pliegues pro- pios de este conducto, el cual oculta el cuello del útero en mas ó menos.estension. Para bor- rar estos pliegues, basta que la muier haga es- fuerzos como para defecar, apretando al raismo tiempo el cirujano de arriba abajo con el instru- mento (Lisfranc, loe cit., p. 285). «En ciertos casos de dislocación considerable es á veces muy difícil llegar al cuello del útero. «Cuando está el cuello muy desviado hacia delante, dice Lisfranc (p. 290"), es muy difícil la aplicación del instrumento, y aun "muchos cirujanos la creen imposible. Yo propongo el siguiente método: se inclina todo lo posible ha- cia atrás la estremidad esterior'del espéculum, hasta que llega á la altura de la parte inferior del útero; entonces se encarga á la mujer que haga esfuerzos como para defecar, y á medida que desciende la matriz, se empuja hacia ella el instrumento, ejecutando al mismo tiempo un movimiento de palanca, por cuyo medio se di" rige el mango hacia delante; de este modo se encaja casi siempre el cuello del órgano en el espéculum , que ordinariamente le conduce ha- cia la línea media y le sostiene en esta direc- ción.» »En la anteversion de la matriz con hipertro- fia de la parte anterior de su cuerpo es á veces imposible llegar hasta el cuello; en un caso de esta especie solo se consiguió este objeto hacien- do una incisión en el periné (p. 27$). «Cuando á pesar de las maniobras mejor di- rigidas no se puede coger el cuello, hay que colocar á la enferma sobre las rodillas y los codos, é introducir el espéculum por la parte posterior de la pelvis, con cuya nueva posición suele vencerse el obstáculo. «Colocado el instrumento enfrente del hocico de tenca, se abren sus ramas de manera que abracen todo el órgano, y en este momento es cuando mas se conocen las ventajas que el es- péculum de válvulas lleva al entero. «Cuando ya está bien abarcado el cuello, se fija el desarrollo de las válvulas por medio de la tuerca de presión ó del tornillo, y se hace que un ayudante ó la enferma misltna sostengan el instrumento. «Después de haber examinado atentamente el estado en que se presenta el cuello uterino, se limpian las mucosidades, sangre ú otras materias quecubren su superficie. Para limpiar el cuello se emplea generalmente un pincel de hilas ó una torunda de algodón cardado, coloca- da en las ramas de unas pinzas largas. Por nuestra parte no aprobamos este medio; porque el pincel de hilas ocasiona siempre un roce bas- tante duro, y lo mismo la torunda, que tiene ademas otro inconveniente: efectivamente pue- de desprenderse alguna hebra ó parte del algo-' don , y adherirse á la superficie del cuello, y entonces es necesario ir á buscarla con las pin- zas, cuya maniobra da lugar con frecuencia á un flujo sanguíneo. «Asi pues, empleamos con gran ventaja para limpiar el cuello unas espongitas muy finas, H8 ENFERMEDADES DEL ITERO. bien sujetas á una varilla de ballena, humede- , cien,lulas ligeramente, antes de dirigirlas al cuello. «lie visto casos, dice Lisfranc (p. 2í)í>), en que el cuello del útero parecía uo tener ulcera- ciones; examinándole con mucha atención en cl fondo del espéculum, aparentaba Imitarse descubierto, ó ea otros términos, sin secreción alguna que le embadurnase; pero este era un error, porque limpiándole se quitaba de su su- perficie una capa viscosa y bastante gruesa, que ocultaba alguna lesión de continuidad; de mo- do que es indispensable limpiar la parte para establecer un diagnóstico esaclo.» »A veces está el cuello cubierto en parte por una materia viscosa, como albuminosa, engas- tada en el orificio, y muy adherida al hocico de tenca. «Ordinariamente es muy difícil quitar esta materia; pefo está probado que se separa con mucha facilidad después de coagulada con el uso del cáustico. Aconsejamos pues á los prác- ticos que la coagulen siempre antes de tratar de quitarla, y de este modo evitarán los frotes que tan á menudo vienen seguidos de flujos de sangre. «Cuando no se ha podido evitar el flujo san- guíneo, es preciso limpiar la superficie esco- riada, y si esto no es suficiente hacer inyeccio- nes frescas por el instrumento. Inclinando lue- go suavemente el espéculum, se evacúa la ma- yor parte del líquido y la restante se limpia. «No se intente sacar completamente el liquido inclinando el espéculum, pues el movimiento que habría que darle seria casi siempre muy doloroso» (Lisfranc, p. 293). «Terminada la operación, coge el médico el instrumento con la mano derecha, mientras que con la izquierda hace cesar la acción de la tuer- ca de presión ó del tornillo, á fin de no pelliz- car la mucosa vaginal. Se ha de tener cuidado de no cerrar el espéculum de pronto, sino po- co á poco y según se le va sacando. «Cuando sea necesario poner á la vista la ca- vidad del cuello uterino, se procurará, dice Lisfranc, introducir en él un espéculum largo y estrecho (Précis. de méd. operat., 1.1, pá- gina 233). »Si la aplicación del espéculum fuese segui- da de dolores vivos y persistentes,, se debería aconsejar á la enferma la posición horizontal, una quietud absoluta, inyecciones emolientes frescas, cataplasmas en "el hipogastrio, una cuarta parte de lavativa laudanizada , repetida según convenga, el uso de baños tibios, etc. «Hemos entrado en estos pormenores; porque si bien parecen minuciosos á primera vista, ad- quieren mucha importancia á la cabecera de la enferma; muchos de ellos no se encuentran consignados en las obras especiales consagradas á las afecciones uterinas, y creemos que nues- tros lectores no llevarán á mal la estension con ( que los hemos espuesto. «Terminaremos las consideraciones relativas al diagnóstico de las enfermedades del ulero, recordando que la situación, la forma, el vo- lumen y el aspecto del xraello, varían singular- mente, según la edad y estatura de la mujer, según que está virgen ó desflorada, ó que ha tenido uno ó muchos hijos. Es necesario que el médico conozca perfectamente todas las modifi- caciones que puede esperimentar el cuello de la matriz en estas diferentes circunstancias, si no quiere esponerse a confundir á menudo una va- riedad fisiológica con una disposición patoló- gica. «Sin entrar en pormenores que nos conduci- rían demasiado lejos, y que no pertenecen al dominio' de la patología, creemos deber indicar las principales disposiciones siguientes: «El cuello está mas elevado en las mujeres de mucha estatura, en las que tienen el busto muy alto, en las vírgenes, y comunmente en las mujeres que no han tenido hijos. «En estos dos últimos casos el cuello es lige- ramente cónico, tiene de 7 á 11 líneas de grue- so y 9 á 10 de ancho, y forma en la vagina una prominencia de 2 á 4 líneas (Roiyin y Duges, Traite pratique des maladies de Tuterus, t. I, p. 23; Paris, 1833.—Duparcque, loe cit.,pá- gina 77); su vértice presenta una abertura casi circular, con bordes irregulares y vueltos ha- cia dentro. «En las mujeres que han sido madres se en- gruesa el cuello; se pone como hinchado, y ad- quiere una anchura de 18 líneas y un grueso de 14, y muchas veces mas; su orificio se prolonga transversamente, y parece una hendidura si- tuada en la misma dirección que divide el vér- tice truncado del hocico de tenca en dos labios desiguales masó menos vueltos hacia fuera; el labio anterior, mas ancho y grueso que el poste- rior, desciende también algo mas. Las dimen- siones del orificio y la inversión de sus labios permiten muchas veces ver una parte de la ca- vidad del cuello. «Para determinar las dimensiones del cuello en la mujer viva, se puede hacer uso del ostin- chómetro, instrumento inventado por Perairc, y destinado á proporcionar la medida esacta de los diferentes diámetros del hocico de tenca (Des diverses modes d'exploration du col uterin, en Gazette medícale; 1845, p. 70). «El pronóstico varia según la naturaleza de la enfermedad uterina; en general es poco gra- ve, si se hace abstracción de las inflamaciones agudas y del cáncer. »Etiología.—Causas predisponentes.— Edad. Las enfermedades del útero son muy raras an- tes de la pubertad y frecuentes después de la edad crítica; pero creemos con Duparcque, que no hay razón para atribuir al influjo de esta es- clusivamente todas las lesiones que en ella se presentan. « Es preciso conocer, dice con razón este au- tor , que muchas alteraciones consideradas co- mo efectos de la cesación de los menstruos han tenido origen en una época anterior; la edad ENFERMEDADES DEL ÚTERO. HO crítica no hace mus que imprimirá estas afec- ciones un curso mas activo , y cambiar su for- ma, ó apresurar las trasformaciones sucesivas deque son susceptibles.» «La edad tiene una influencia muy notable en el sitio de las enfermedades del útero: en las vírgenes ocupan constantemente el cuerpo del órgano, en las jóvenes desfloradas, en las mujeres que han concebido, interesan con mas frecuencia el cuello. «Quizá dependa esto, dice Duparcque, de que en las primeras las enferme- dades uterinas resultan de influencias indirec- tas,mientras que en las segundas son determi- nadas ordinariamente por causas que obran di- rectamente en cl útero y raas comunmente solo en su cuello» (loe cit., p. lo). «La constitución y el temperamento no tie- nen influjo en la frecuencia de las enfermeda- des uterinas; pero modifican su forma. Asi es que la congestión activa, la metrorragia, las úlceras simples, se manifiestan sobre todo en las mujeres robustas y de temperamento san- guíneo; los infartos pasivos, el catarro uterino, las úlceras llamadas escrofulosas y herpéticas son mas propias de las mujeres delgadas, mi- serables y de temperamento linfático. «La disposición hereditaria tiene, según Du- parcque mas influjo de lo que se cree. «Este influjo, á menudo funesto, no siempre es uni- forme en sus resultados; pues si por lo común trasmite el mismo género ele enfermedades, también á veces se limita á predisponer el útero á lesiones de variada naturaleza» (loe cit., p. 24). «Causas determinantes.—Bajo el aspecto de la etiología general solo podríamos hacer aquí una enumeración estéril: las violencias este- riores, la preñez, los partos trabajosos, el aborto natural ó provocado, las imprudencias cometidas después del parto, los escesos en el coito, el volumen demasiado considerable del miembro viril, la masturbación, la continencia demasiado prolongada, los deseos venéreos re- petidos y no satisfechos, el abuso de los eme- nagogos, el uso inmoderado de los carruajes mal colgados ó déla equitación, el estreñi- miento, el uso de corsés apretados, etc., son manifiestamente causas de enfermedades ute- rinas, pero no producen indiferentemente cualquiera de ellas, como se verá cuando estu- diemos cada una en particular. «Tratamiento.—La terapéutica debe variar según las condiciones individuales y la natura- leza de la enfermedad. Muchos autores consi- sideran, sin bastante motivo, los narcóticos, las emisiones sanguíneas, la dieta y el régi- men debilitante, como medios heroicos que se pueden emplear casi siempre con ventaja; pero el descanso del órgano enfermo es quizá fa úni- ca medicación verdaderamente general. «Puédese también asentar como regla, que cl tratamiento de las afecciones uterinas no es tan local, tan quirúrgico como comunmente se cree. Las enfermedades del útero se hallan á TOMO VIH. ¡ menudo sostenidas por un estado de movilidad general, ya primitivo ó ya consecutivo, y no se consigue "curarlas sino modificando la consti- tución , la nutrición, la circulación y los siste- mas muscular y neivioso por un tratamiento médico bien dirigido. Desgraciadamente mu- chos prácticos desconocen esta verdad, y no so- lo no dirigen contra la lesión del útero mas que medios locales, sino que aun estos los prescriben muchas veces de tal naturaleza, que están contraindicados por el estado general del sugeto, en cuyo caso solo consiguen agra- var las dos enfermedades. Nada mas frecuente que ver eternizarse las enfermedades uterinas á consecuencia de una mala medicación, acom- pañándose de fenómenos morbosos graves, que se refieren á la lesión de la matriz, cuando solo son efecto de la terapéutica que se ha em- pleado. «Mas adelante insistiremos en estas conside- raciones; demostraremos toda su importancia práctica, é indicaremos los peligros del reposo absoluto en la posición horizontal, de las cau- terizaciones, de los baños generales tibios, de los de asiento, de las inyecciones, etc., como agentes de un método general de tratamiento. .4. Lesiones de la menstruación y flujos san- guíneos. ARTICULO PRIMERO. De la amenorrea. «La palabra amenorrea se deriva de «priva- tivo, ¿ü;*, genitivo .«uros, mes; y fu», derra- mo: defecto, ó falta de las reglas." «Sinonimia.—Supresión, retención de las re- glas.— Menstrua suppressa , defectus mens- truorum, supressio mensium, de los latinos. Afpjt», Hipócrates.—Amenorrcea, Cullen, Vo- gel, Parry, Young, Macbríde.—Dysmenor- rhcea, Linneo, Sagar.—Paramenia obstructio- nis, Good.—Ischomenia, Swediaur..—Menes- chesis, Ploucquet.—Menostasia, Sprengel.— Dysmenorrhagia,Darw'm. . «Definición.—Debe entenderse por amenor - rea, no solóla ausencia y la supresión comple- ta de las reglas, sino la disminución, el retra- so y la dificultad de este flujo periódico. «Algunos autores han descrito separada- mente la falta de la menstruación en las púbe- res, examinándola al tratar de las funciones de la generación. Esta forma particular de Ja ame- norrea tiene indudablemente algunos caracte- res que la distinguen de las demás; pero como son iguales las causas que pueden retardar, impedir ó trastornar el flujo menstrual, nos ha parecido inútil establecer para estas tres cir- cunstancias otros tantos artículos separados, como hasta el dia se ha hecho. También se ha designado bajo el nombre de Dismenorrea (Ut, difícil,' nvrtt, mes, y/>í», yo derramo), un trastorno de la menstruación, en el cual pue- 32 2:¡o DE LA AMENOHUE.V. den fluir las reglas en las épocas ordinarias, pero con dificultad y con dolor. El flujo puede ser abundante ó verificarse gota á gota. Esta- bleciendo los antiguos una comparación entre las enfermedades del útero y las de la vejiga, llamaron á este último modo de verificarse la evacuación estranguria menstrual. «En todos los escritores antiguos, Hipócrates, Galeno, Morgagni, Wan-Swieten, se encuen- tran indicadas la retención de las reglas (eman- sio mensium), su supresión (suppressio), y su fluxión difícil (estranguria menstrual). «Freind distingue muchas formas de ame- norrea, y dice hablando de las reglas: «Pue- den ser escasas ó aparecer difícilmente, ó lo aue es aun mas frecuente todavia, suprimirse el todo» (Freind, Emmenologia, cap. X, pá- gina 119, trad.; París, 1730). Esta distinción entre la retención y la supresión, claramente espresada por Freind, la estableció Cullen de- finitivamente: «Se deben admitir dos especies de interrupción en el flujo menstrual: en la unano comienzan las reglasáfluir en el periodo de la vida en que tienen costumbre de presen- tarse; y en la otra, después de haber apareci- do regularmente durante algún tiempo, dejan de observarse en los períodos ordinarios, por causas diferentes dé la concepción. El primero de estos casos se llama retención, y el segundo supresión de las reglas» (Cullen, Element. de méd. prat., trad. por Bosquillon, t. II, pá- gina 133). «Si recorremos todos los tratados de patolo- gía, encontraremos las mismas especies de ame- norrea; solo que eu algunos son todavía mas numerosas las divisiones. Gardien admite tres especies de desviación menstrual: la primera comprende la retención de los menstruos y la clorosis; la segunda las supresiones,- y la ter- cera la fluxión ó derrame doloroso ó sea dis- inenorrea. Finalmente, las obras mas recientes describen amenorreas por retención, por su- presión, y por falta de escrecion (Dict. de méd., art. Amenorrea). En cuanto á la ausencia de las reglas ocasionada por el progreso de la edad, y que se conoce con el nombre de edad ó época critica, no puede en manera alguna confundir- se con la amenorrea. En esta no pueden esta- blecerse ó se hallan trastornadas las funciones del útero; en aquella cesan completamente. «Tendríase una idea muy equivocada de la amenorrea, si se la considerase como una en- fermedad aislada; al contrario, no es mas que un síntoma de una multitud de afecciones. Cuando mas podría considerársela como una enfermedad en las jóvenes cuya menstruación no se hubiese establecido. Pero aun entonces, si no puede efectuarse esta función natural, es en razón del estado general de la economía, ó de ciertas causas locales que vamos á dar á co- nocer. «La amenorrea pues, permítasenos repetirlo, no es en si misma una enfermedad; es síntoma ] de una afección latente ó de alguna alteración orgánica, que se nos revela casi siempre por un examen detenido. Adviértese entonces, que unas veces es debida á un obstáculo puramen- te físico, que situado cu un punto de los órga- nos de la generación, se opone al libre curso de las reglas; y otras depende de una causa no tan fácil de descubrir, de un trastorno funcional, 3ue en ocasiones se esplica por la constitución e los sugetos. Puede también la amenorrea ser un fenómeno precursor ó simpático de la enfermedad de una viscera, que tenga con cl útero simpatías íntimas ó lejanas. Finalmente, la observación nos enseña diariamente, que cl infarto de la matriz ú otras afecciones de este órgano pueden ser las únicas causas de la ame- norrea. Influencias patológicas tan numerosas y que todas imprimen notables cambios en la menstruación deben distinguirse con cuidado, sin lo cual resultarían graves errores en el pro- nóstico, y sobre todo en el tratamiento. «División.—Asi, pues, para apreciar en to- das sus particularidades las variadas condicio- nes que presiden al desarrollo de la enferme- dad , tomaremos por base de nuestras divisio- nes las mismas causas que la producen. En ocasiones resulta de un estado general de todo el sólido vivo, y es por decirlo así, constitucio- nal é inherente al estado actual del cuerpo. Esta amenorrea constitucional puede ser pri- mitiva, como cuando se presenta en las jóvenes, ó accidental como cuando afecta á las mujeres adultas. «Puede también dependería amenorrea de un estado totalmente peculiar y local del útero; en cuyo caso la tumefacción, el infarto, la cs- auisita sensibilidad de la matriz, son las verda- eras causas del mal. Pero mas ordinariamen- te nos es imposible encontrar en el órgano mis- mo el origen primitivo de los trastornos de la menstruación, siendo preciso buscarle en al- guna enfermedad de las importantes visceras que sostienen con el útero estrechas relacio- nes simpáticas, como el cerebro, el pulmón, el corazón, y casi todos los aparatos contenidos en las cavidades esplánicas, y cuyas lesiones influyen prontamente en las fundones genera- doras. De todos modos la amenorrea, ya se re- fiera al estado de los órganos genitales, ya al de otra viscera ó á la constitución, puede ser primitiva ó accidental. Se ha designado con el nombre impropio de retención de las reglas la falta de aparición de los menstruos; nosotros la llamaremos amenorrea primitiva, y accidental cuando tenga lugar después de haberse esta- blecido la menstruación. «En casi todas las descripciones nosográficas que peseemos de esta enfermedad, no han tra- zado los autores mas que la historia general de la amenorrea, sin tomar en consideración las causas que la producen. Hánse fijado especial- mente en la retención y la supresión'de los menstruos, dando un gran valor á esta cir- cunstancia, que á lo mas es secundaria, y ol- vidando al parecer que el estado morboso ge- de la amenorrea. 251 neral ó local, que es la verdadera causa de la amenorrea, reclama una atención privilegiada. Para conocer hasta qué punto son falsas ó á lo menos superficiales las ideas de estos autores, supongamos que sobreviene una tisis pulmo- nal en una joven próxima á la pubertad, y que no se presentan sus reglas en la época ordina- ria, se dirá que padece una amenorrea por re- tención ; y si por el contrario se declara esta ti- sis en una mujer ya reglada, la amenorrea se llamará por supresión. Pero preguntamos nos- otros ¿qué importancia puede tener esta dis- tinción, que descansa únicamente en una coin- cidencia de edad y de tiempo, y nada influye en la verdadera enfermedad? Porque el peligro real en el caso que acabamos de presentar, depende de la tisis pulmonal y no de la deten- ción de la menstruación.. Lo que acabamos de decir de la tisis es aplicable á todas las causas de la amenorrea; las cuales le imprimen una ú otra forma según la edad del sugeto. »Parécenos pues preferible tomar por base de las divisiones de este artículo las mismas causas de la afección, y describir separada- mente: 1.° la amenorrea constitucional, que depende de un estado general de la constitu- ción- 2.° la amenorrea por causa local, advir- tiendo que la lesión del útero no siempre es apreciable, y que muchas veces solo la anun- cia un trastorno funciona}: en esta segunda es- pecie se encuentran las amenorreas que reco- nocen por causa las enfermedades del útero, ó un obstáculo mecánico á la salida de la san- gre mensual (la amenorrea por defecto de escre- cion); 3.° en fin, otra amenorrea de mucho in - teres, que es la que se presenta á consecuencia de otra enfermedad de cualquiera de los órga- nos contenidos en las cavidades esplánicas. La frecuencia de esta amenorrea prueoa hasta qué punto participa la matriz de los padecimientos de las demás visceras. «Estas tres especies pueden ser completas ó incompletas, es decir, que pueden las reglas, ó bien no presentarse ó suprimirse, ó bien ser menos abundantes. Estascircunslancias, que se encuentran á veces sucesivamente en una mis- ma persona ó por una misma causa, no exigen un estudio separado. Asi pues se observará en cada una de las tres formas arriba indicadas, unas veces la retención de las reglas, otras su supresión, y otras finalmente su disminución. Todas ellas podrán ser también primitivas, es- to es, existir desde la edad de la pubertad (amenorrea por retención); ó accidentales, es decir, presentarse en una mujer ya reglada (amenorrea por supresión). »\. Amenorrea constitucional ó dependien- te de un estado general de la constitución— Háse considerado la menstruación como el fe- nómeno mas constante y característico de la pubertad (Recherches sur quelques unes cau- ses qui hátent on retardent la puberté, por Marc d'Espine; Arch. gen. de méd., t. IX, 2.a serie; 1835, p. 6). Los signos que la anun- cian mas positivamente son: el desarrollo de los pechos vdel vello, el aumento de anchura de la pelvis, los diversos cambios que se ob- servan en la voz, las afecciones morales, y so- bre todo la facultad ó aptitud á concebir. No hay para qué bosquejar la historia de la pubertad en la mujer; porque seria entrar en el dominio de la fisiología; pero sí debemos investigar las cau- sas que retardan la menstruación, cuando este retraso da lugar á fenómenos morbosos. «Causas.—Algunas constituciones parece que predisponen á la amenorrea. Se ha dicho que en nuestros climas las condiciones que solían retardar la época de la pubertad eran: cabe- llos de un color castaño oscuro, ojos negros, y una complexión débil y delicada» (Marc dJEs- pine, loe. cit., p. 309). Pero se atribuye esen- cialmente á los temperamentos linfáticos, ner- viosos y sanguíneos, la propiedad de ocasionar retenciones de las reglas. Ño han faltado mé- dicos que han admitido: 1.° una constitución nerviosa; 2.° una constitución robusta en que las fuerzas pecan por esceso de vida; 3.° una debilidad general (Gardien, Traite d'accouch., t. I, p. 334). Otros finalmente rechazan ó des- cartan la constitución nerviosa, conservando solo el estado linfático y la plétora. «Esta divergencia de opiniones prueba que la amenorrea se manifiesta en mujeres de cons- tituciones muy diversas. Debe reconocerse sin embargo, queciertas disposiciones orgánicas la favorecen mas comunmente que otras; asi es que hay fundamento para creer, que las muje- res que presentan los atributos del tempera- mento linfático son las que tienen mas tarde la menstruación, y las que están mas espues- tas á interrupciones y supresiones. Como sus movimientos ó funciones moleculares se efec- túan con notable lentitud, no hay porque sor- prenderse de que el útero, como "las demás vis- ceras, carezca de la vitalidad necesaria para ha- cerse asiento de la congestión intermitente que en él debe establecerse. Sin embargo conviene advertir, que el estado en que se encuentran las mujeres linfáticas, no constituye todavia la enfermedad. A cada paso se observa en los climas templados, y sobre todo en los frios, que estas mujeres gozan de buena salud hasta la época de la menstruación; pero que enton- ces no se efectúa el flujo sanguíneo, pronun- ciándose mas la constitución linfática y ma- nifestándose los síntomas de la amenorrea. «No se debe confundir esta astenia, esta flojedad de la constitución, con la anemia y la clorosis, que una y otra pueden también inT- pedir que se' presenten las reglas. Con este motivo pregunta Broussais «si hay realmente casos de astenia y de anemia primitivas, que sean debidas únicamente al esfuerzo de la pu- bertad» (Broussais, Cours de pathologie, t. V, p. 323, 1835). Esta cuestión, digna del mas al- to interés, está muy lejos de hallarse todavia resuelta. No obstante, todos los médicos han observado que la anemia de las jóvenes es una 232 DE LA AVENOaUEA. afección , cuya causa no se suele encontrar en los modificadores que nos rodean; pareciendo que en esta época sobreviene de pronto un cam- bio profundo en el organismo: «pero sin saber como, en lugar de un aumento de vitalidad, hay súbitamente defecto ó escasez de fuerzas y desangre» (Broussais, loe cit.). «A la disminución de fuerzas se debe referir también la retención dd las reglas en las muje- res sometidas á causas debilitantes. El habitar en sitios bajos y húmedos, sustraídos á la acción de los rayos solares, los alimentos de mala calidad, ó poco reparadores, las afeccio- nes morales, la tristeza, la vida sedentaria, las vigilias prolongadas, los trabajos escesivos, la convalecencia Ue enfermedades largas, las sangrías frecuentes ó muy copiosas, todas estas causas debilitan la economía y deben particu- larmente modificar el aparato de la secreción menstrual. Vemos muy frecuentemente des- arrollarse amenorreas primitivas ó accidentales, que no tienen otro origen. El modo de obrar de estos agentes es casi idéntico; todos pertur- ban la menstruación deprimiendo las fuerzas, y produciendo un estado mas ó menos semejan- te á los que se conocen con los nombres de anemia y de clorosis. Sin embargo, no se crea que la amenorrea primitiva puede confundirse con la clorosis en una sola descripción, como lo han hecho algunos autores. «Los flujos blancos ó leucorréicos ¿son un obstáculo al establecimiento de las reglas, y pueden influir en esta función una vez estable- cida? Diremos ante todo, que solo hablamos de los flujos blancos idiopáticos que no se refieren á una enfermedad del útero ni de ningún ór- gano en particular. Esta cuestión es tanto mas importante de decidir, cuanto que se ha re- suelto en sentidos diferentes. Si se admite que los flujos blancos idiopáticos son supletorios de los menstruos, no pueden menos de dificultarlos puesto que ocupan, por decirlo asi, su lugar. Esta opinión, adoptada por infinidad de autores, parece tener en su favor gran número de he- chos, y ademas está de acuerdo con otra cir- cunstancia, á saber: que las mujeres afectadas desde mucho antes de la pubertad de flujos blancos que parecen constitucionales, presen- tan al mismo tiempo una flojedad, una atonía de todos los tejidos, queson una nueva causa de la retención de las reglas. Marc d'Espine, de ochenta mujeres observadas en Paris, ha encon- trado que 27 no habian tenido nunca flores blancas; y que de las 33 restantes, que las pa- decían en mayor ó menor grado, 26 las habian contraído mucho antes de la pubertad, 18 du- rante este-periodo, y 9 solamente en época posterior (mem. cit., t. XIX, 2.a serie, p. 310). Parece pues que las llores blancas son un obs- táculo al establecimiento de los menstruos. Sin embargo, es tan corta la diferencia que resulta de los cálculos antes indicados, que no insisti- remos mucho en esta causa de la amenorrea, con Unta mas razón, cuanto que médicos re- comendables sostienen por el conlnuio, que los flujos blancos suelen coincidir con menstrua- ciones anticipadas. «Algunas mujeres, sin estar doladas del tem- peramento ó constitución linfática desde su na- cimiento, acaban por presentar sus atribuios por haber vivido en circunstancias capaces de desarrollarla. La vida sedentaria, la ociosidad, el ejercicio de ciertas profesiones poco sanas, cl uso de las bebidas acuosas calientes, las pa- siones tristes, la tristeza, el dolor, las priva- ciones de todo género, son otras tantas causas que debilitan la constitución y producen una amenorrea verdaderamente asténica. «Esta puede ser primitiva (retención de las reglas) ó accidental (supresión), según la dispo- sición particular del cuerpo y el modo de obrar de la causa. Si las pasiones violentas, la cóle- ra, el temor, la desesperación; si una contra- riedad repentina é inesperada, ocurren en el momento de la menstruación, detienen súbita- mente su curso ó disminuyen el flujo sanguíneo. Algunas causas físicas, que obran todavia con mas prontitud, producen asimismo la amenor- rea accidental; tales son: la esposicion al aire frío, la ingestión de bebidas heladas, de pur- gantes ó alimentos crasos é indigestos. Tam- bién se cuentan entre las causas de la supresión: la sangria del brazo, la aparición de ciertos exantemas, el sarampión, la escarlatina; pero estas las examinaremos con mas detenimiento al tratar de la amenorrea dependiente de una lesión orgánica. «¿Puede perturbar ó trastornar cl curso de la menstruación la constitución pletóríca de al- gunas mujeres robustas, que por lo demás ofrecen todos los caracteres de la mejor salud? Hemos visto que en las mujeres debilitadas por una causa cualquiera, la sangre, muy pobre de fibrina, parecía incapaz de imprimir al úte- ro, comoá los demás órganos, el estímulo ne- cesario para el libre ejercicio de sus funciones. En la plétora por el contrario, la sangre, muy rica en fibrina, se estorba á sí misma y desorde- na el flujo menstrual. «Se ha dichoque en las jóvenes muy suscep- tibles rara vez se anunciaba la revolución pe- riódica sin fenómenos tormentosos. «El estado de escitacion precoz en que se encuentran las afecciones morales, y las variadas emociones que las atormentan, siembran en ellas el ger- men de todos los desórdenes futuros del histe- rismo y de la hipocondría» (Gardien, loe cit., 1.1, p. 333). Haremos notar, que en los cli- mas calientes, en que los habitantes, y particu- larmente las mujeres, presentan la constitución nerviosa raas exagerada, la menstruaciones muy precoz, muy activa', y se desordena mas rara vez que en los demás paises. Los autores de los Nuevos elementos de patología (Roche y Sansón, 2.a edición, t. II, p. 492), se esplicañ con este motivo en los términos siguientes: «Colócase. también el temperamento nervioso entre lascau- sas predisponentes de la amenorrea, como se DE LA AMENORREA. 258 cuentan en el número de sus agentes produc- tores el abuso de los licores espirituosos, los placeres venéreos muy repetidos, y otras mu- chas causas oscilantes". Esto depende de que se ha confundido siempre la amenorrea sintomáti- ca de una irritación desconocida, con la ame- norrea verdaderamente asténica.» Creemos en efecto, que se han tomado con sobrada frecuen- cia los efectos de la amenorrea por la causa, y lo prueba la frecuencia de esos dolores nervio- sos, de esas neuralgias, que aparecen por pri- mera vez cuando se suprimen las reglas. «SírrroMAf'.—Xo puede suspenderse, ó faltar enteramente el curso de las reglas, sin que se revele inmediatamente por fenómenos morbo- sos el padecimiento de varios órganos. No tar- dan en presentarse las mas variadas y numero- sas complicaciones , demostrando "hasta qué punto influyen los órganos genitales en todos los aparatos. Asi es que los síntomasgeneralesesce- den en número y en importancia á los locales. «Estos consisten en dolores mas ó menos fuer- tes en los riñones, en los hipocondrios, algu- nas veces en la parte alta de los muslos; ó bien en dolores ó retortijones uterinos, una sensa- ción de peso en la pelvis y en los órganos in- ternos de la generación. Cuando se presentan estos síntomas por primera vez y no van acom- pañados de accidente alguno grave, se debe es- perar al período ó turno mensual inmediato; porque hasta entonces regularmente, ó acaso mas tarde, no se establece esta exhalación, ó reaparece después de suprimida. Con todo, si sobreviene un verdadero estado de enfermedad, se examinarán los órganos de la generación, para ver si están convenientemente desarrolla- dos, si se ensancha la pelvis, si el abultamíen- to y la sensibilidad ele los pechos se manifies- tan en épocas regulares. «Los síntomas generales son muchas veces los únicos que anuncian el retardo menstrual. Esperimenta la mujer cansancio general, dolo- res en los miembros, especialmente al nivel de las articulaciones, una sensibilidad nerviosa que la vuelve impaciente, triste y melancóli- ca, y dispone su espíritu á estrañas aberracio- nes; siente palpitaciones y disneas algunas ve- ces intensas; sus digestiones comienzan tam- bién á trastornarse. Estos últimos síntomas cor- responden mas bien á la clorosis, que no debe confundirse con la amenorrea, como han he- cho muchos autores. Pero en el estado actual de nuestros conocimientos no puede establecer- se una línea de demarcación bien rigurosa en- tre estas afecciones; porque si es cierto que la clorosis parece depender, ora de la astenia ele los órganos genitales, ora de una verdadera anemia primitiva, no es muy fácil precisar el punto donde comienza la amenorrea primitiva (por retención). Asi.es ejue algunos autores han comprcndielo en una misma descripción la clo- rosis y la retención de tos menstruos (Gendrin, ' loe cit., p: 333). j «La falta del flujo menstruo es el único sin- ' toma característico que constituye la amenor- rea. Cuando esta es accidental, ópor supresión repentina, se observan los fenómenos siguien- tes: las mujeres esperimentan retortijones ó do- lores uterinos masó menos violentos, dolores en los lomos, una sensación de peso en el úte- ro y en la parte alta de los muslos, á veces ca- lor en la vagina, y una tensión muy incómoda en la región hipogastrica. Es rauy importante pa- ra el tratamiento de esta enfermedad, saber ele una manera aproximada á qué época del mes corresponde la menstruación. No es esto muy difícil en las mujeres que tienen una supresión; pero en el caso de amenorrea primitiva, se ne- cesita en general mucha atención para poder apreciar algunos pródromos, porque en gene- ral son poco marcados. «Curso y duración.—No siempre es fácil de- cidir desde qué tiempo existe la amenorrea pri- mitiva; puesto que la edad media de la puber- tad y de la menstruación sufre tantas y tan grandes alteraciones según el clima, el tempe- ramento, la constitución, los alimentos deque se hace uso, la habitación, etc. En Paris se presentan las reglas ordinariamente á los ca- torce años; sin embargo, la incertidumbreque reina sobre este punto no permite establecer de una manera positiva la duración de la amenor- rea. La primitiva es siempre mas larga que la accidental. Depende también su duración déla naturaleza de la causa que la produce: las afec- ciones morales, la tristeza, el amor contraria- do, son origen ele amenorreas, que persisten largo tiempo, ó determinan enfermedades cró- nicas que acaban con los sugetos. «Puede cesar de pronto la amenorrea primi- tiva y accidental por una influencia también repentina y saludable, capaz de imprimir á los órganos una conmoción favorable: la alegría, una emoción de placer, y aun á veces de pe- sar, sacan en ocasiones á la matriz del estado de pereza en que estaba sumergida. La ame- norrea producida por causas debilitantes, la tristeza, el amor,, las privaciones de todo gé- nero, dura mucho tiempo; porque no siempre es fácil sustraer de su influjo á las enfermas. Pe- ro si resulta de condiciones físicas, de la im- presión.del frió, etc., cede coh facilidad en el primer turno ó á lo mas al siguiente. Cuando la detención de las reglas ha durado ya muchos años, como por ejemplo cuatro ó cinco; cuan- do se han ensayado sin éxito .muchos tratamien- tos convenientes y apropiados, debemos temer que no se establezca ya nunca el flujo mens- trual. Ignoramos hasta qué punto es fundada la opinión de los autores, que piensan que si se suprimen*las reglas durante el invierno, rara vez se consigue reproducirlas antes de princi- piar el estio (Gardien, loe cit., t. I, p. 339). No hay duda que la humedad, la insolación menos activa y el frío, obran desventajosamen- te, disminuvendo la energía de loa tejidos; ¿pero son estas causas suficientes para impedir que se presente la.menstruación? r;í DE LA AMENORREA. «Diagnóstico.—Cada dia disminuye cl nú- mero de as amenorreas constitucionales ó idio - páticas á medida que la observación nos en- seña á descubrir las lesiones que las originan. Al llamar á esta amenorrea constitucional, no hemos pretendido que exista por si misma, in- dependientemente de toda lesión. Por el con- trario, hemos dicho al principio que no podía ni debia considerarse sino como un síntoma. Lo que hay es, que no hemos podido localizarla, y que coincide frecuentemente con un estado ge- neral que hemos llamado constitucional. '.Conviene ante todo distinguir entre sí las diferentes especies de amenorreas que hemos admitido. La revolución completa de los órga- nos genitales y la ausencia de toda lesión local dan á conocer la amenorrea primitiva, que es la que estudiamos en este momento; pero pue- de confundirse con otros estados mas ó menos análogos, y en ocasiones no es tan fácil el diag- nóstico como pudiera creerse. «Asiesque, en las mujeres próximas ala edad critica, pudiera tomarse por una enfermedad el efecto natural del progreso de los años y de la revolución orgánica que entonces se prepara. Es tanto mas difícil de evitar este error, cuanto que muchas mujeres disimulan con cuidado todos aquellos dalos que pudieran facilitarnos alguna luz. Reducido entonces el médico á una incerlidumbre, que pudiera ser funesta á la en- ferma, debe esperar á que el tiempo venga en Su ayuda, antes de recurrir á alguna medicación activa. Un estado de preñez incipiente puede confundirse con una amenorrea. Las mujeres tienen á veces el mayor interesen disimular su embarazo, en cuyo "caso eluden las preguntas mas hábilmente dirigidas. Si está la preñez adelantada, se podrán obtener algunos signos diagnósticos por la aplicación del estetóscopo: las pulsaciones del corazón de la criatura y el ruido de fuelle, que se manifiesta en el puntó de inserción de la placenta, no permiten dudar so- bre la naturaleza del mal. Se procurará también por medio del tacto ver si existe el tráqueo. Pe- ro todos estos signos faltan en los primeros me- ses del embarazo, y precisamente en esta época es cuando tiene mas importancia el diagnostico. «Es sumamente dificil no confundir la cloro- sis con la amenorrea. Se necesita haber visto como empezó la afección y conocer las circuns- tancias que precedieran ásu desarrollo, para no incurrir en error. Este, sin embargo, no trae inconvenientes, porque la terapéutica es igual en uno-y otro caso. Lo mismo decimos de la anemia, que en ocasiones se revela, antes que por ningún otro síntoma, por un trastorno en la menstruación. «Complicaciones.—No hay enfermedad que no se haya indicado por los patólogos como complicación de la amenorrea constitucional. Si quisiéramos mencionarlas todas, tendríamos que enumerar todas las comprendidas en los cuadros nosológicos. Pero en el dia se halla de- mostrado, que los antiguos desconocieron el ver- dadero origen de la amenorrea, y no descri- bieron mas que sus efectos. Asi pues, nos con- tentaremos con indicar las complicaciones rea- les que tienen un enlace iutinio con la falta de menstruación. «Una de las mas comunes es la susceptibili- dad nerviosa. Se presentan los fenómenos mas insólitos, dolores generales, neuralgias y un estado de eretismo comunmente muy penoso, sobre todo en la amenorrea constitucional, que recae en mujeres predispuestas ya por su cons- titución nerviosa. Son tan comunes estos ac- cidentes, que hasta podrían considerarse como una complicación esencial de la enfermedad. «Encuanto á la palidez, la decoloración en general, la astenia, y en una palabra, la clo- rosis, que se ha considerado como una compli- cación tan ordinaria de la amenorrea que se ha hecho de ambos estados una sola enfermedad, reconocemos que constituye una disposición general, que no se ha estudiado bastante, y so- bre la que reina todavia mucha oscuridad. Si la clorosis procediera de la astenia de los ór- ganos genitales , seria la complicación mas importante ele la amenorrea, puesto que depen- dería también del estado del útero. Pero seme- jante estado, como ya hemos visto en otro lu- gar, debe referirse especialmente á una alte- ración de la sangre. «La plétora general es una complicación no muy rara de la amenorrea. Se anuncia por un encendimiento ó rubicundez muy marcada de la cara, pulsaciones enérgicas de todas las ar- terias y del corazón, disnea ó sofocación con- siderable, y todos los fenómenos que caracte- rizan la hiperemia. Entonces es cuando se pre- sentan los síntomas cuyo conjunto constituyelo que los antiguos llamaban sinoca simple (Gale- no), y Pinel fiebre inflamatoria ó angioténica. Hipócrates refiere en el libro tercero de las Epi- demias la historia de una joven, que en la época de su primera menstruación fue acometida de una calentura aguda, con calor quemante, in- somnio, sed viva, lengua encendida y seca. Las deyecciones alvinas y el delirio pruebanque habia una inflamación coexistente que no se co- noció (Pinel, Nosograph., 5.a edic, p. 18, vo- lumen 1). Pero en algunos casos el estado del útero que acompaña á la supresión ola reten- ción de los menstruos, da lugar á fenómenos morbosos, cuyo punto de partida es dificil de en- contrar. Se los ha querido referir á un estado inflamatorio de los vasos [calentura angioténi- ca) y á la plétora general de todo el sistema circulatorio: «Muchas veces, dice Aygalenq [Disert. anal, sur la fievreangiotenique, p. 22j he tenido ocasión de ver en las jóvenes al acer- carse la época de su primera erupción mens- trual , todos los caracteres de una calentura efe- mera, tales como pesadez de cabeza, molestia é incomodidad hacia los lomos, desazón.gene- ral , vértigos, deslumbramientos, cara encen- dida, ojos animados, calor balituoso en todo el cuerpo, rubicundez de la piel, frecuencia y DE LA AMENORREA. 255 plenitud del pulso, tumefacción de las venas superficiales, algunas veces también de los pe- chos, y otros síntomas que cesan después de la aparición de las reglas.» «Las supresiones, ora sean repentinas, ora sobrevengan de una manera lenta, van comun- mente acompañadas de hemorragias supleto- rias. Hánse designado con el nombre de desvia- ciones menstruales las hemorragias que se efec- túan por vias no acostumbradas, como la nariz, el pulmón, el estómago, los intestinos, los tu- mores hemorroidales, la conjuntiva, los oidos, el alveolo de un diente, el pezón, la piel, etc. Llenas están las obras de ejemplos notables de estas desviaciones, que pueden considerarse co- mo saludables en las mujeres robustas. Cuando no se efectúan tales hemorragias, sobrevienen á menudo accidentes rauy graves, apoplegias pulmonales, cerebrales, un estado de angus- tia y de semi-asfixia, etc. «No se puede admitir sin suma reserva la opinión de los autores, que refieren á los vicios de la menstruación varias afecciones orgánicas de la matriz y de otras visceras. Las flores blan- cas, que en algunas mujeres remplazan á los flujos menstruales, pueden considerarse como una secreción supletoria; pero en el mayor nú- mero de casos no son sino efecto de la lesión principal que ha suprimido las reglas. «Se han considerado ademas como complica- ciones las mas diversas enfermedades; pero es- tas por punto general constituyen mas bien la causa de la amenorrea; tales son las afecciones del corazón y de los grandes vasos, la tisis pul- monal, la hipocondría, el histerismo, la clo- rosis, la anemia, el cáncer, los accidentes ner- viosos mas variados, las neuralgias, etc. «En las mujeres pletóricas puede sobrevenir la anasarca á consecuencia de una supresión. Cuando esta se verifica repentinamente, la se- rosidad se derrama con rapidez en el tejido ce- lular de los miembros y la cara, y á veces en una ó muchas cavidades serosas. «Las jóvenes mal regladas suelen también estar propensas á erupciones cutáneas, granos, orzuelos, erisipelas, que deben considerarse como supletorias de la evacuación periódica. »ll. Amenorrea dependiente de un estado lo- cal de lo* órgano* genitales—La retencíOU Ó la supresión délas reglas pueden depender de una lesión local apreciable; pero también sucede en ocasiones que el mas atento y detenido examen no la puede descubrir, y entonces es preciso atribuirlas á un simple trastorno funcional. «Alteraciones anatómicas. — Si hubiéramos de dar á conocer todas las lesiones que la au- topsia permite comprobar en los sugetos ataca- dos de supresiones menstruales , nos veríamos obligados á indicar todas las enfermedades de la matriz, la inflamación , el infarto, la ulce- ración, el esdrro y dureza de su tejido, las des- viaciones ó dislocaciones que puede esperimen- tar; deberiamos también describir las altera- ciones de los ovarios, de las trompas y del pe- ritoneo que las envuelve; y finalmente, ademas de las lesiones materiales del útero y sus ane- jos, nos seria preciso esponer las del pulmón, el hígado , el cerebro , etc. En todos estos ca- sos la amenorrea es en realidad un síntoma de la enfermedad principal. Pero prescindiendo de estas alteraciones, ¿existe un estado del órga- no que impida esencialmente el establecimiento de la menstruación? «Algunas veces se han encontrado las partes sexuales apenas desarrolladas, y la matriz de un volumen menor que el natural. Morgagni (epís- tola XLVII, §. 2), sin atribuir precisamente la ausencia de las reglas á esta disposición orgáni- ca, dice sin embargo haberla observado mu- chas veces en mujeres que nunca habian esta- do regladas. Creen algunos autores que la de- coloración del tejido de la matriz, comprobada por la autopsia en ciertos casos, pudiera espli- car la retención de las reglas; pero es preciso notar que este estado anémico existia también en los demás órganos, y era efecto de la enfer- medad general. Por consiguiente no podemos determinar á que especie de lesión se refieren tales amenorreas, que sin embargo parecen de- pender de un estado particular del útero. «Algunas veces reconoce por causa la ame- norrea un obstáculo puramente mecánico, si- tuado en uno de los puntos del conducto vulvo- uterino. Este obstáculo consiste en un vicio de conformación, que puede ser congénito ó acci- dental. Ora están reunidos los grandes labios é imperforada la entrada de la vagina; ora la membrana himen cierra completamente lá en- trada del conducto vulvo-uterino; ó deja un paso sumamente estrecho; en otros casos han contraído adherencias entre sí ó con el orificio esterno del útero los lados opuestos de la mu- cosa vaginal; finalmente, en ocasiones está el cuello uterino imperforado ó tapado por una membrana, que parece ser continuación de la mucosa vaginal. El trabajo del parto y la apli- cación del fórceps pueden desgarrar el cuello de la matriz, estableciéndose consecutivamente adherencias entre sus labios. Los autores han dado el nombre de amenorea por falta de escre- cion á esta verdadera retención de las reglas. «Causas.—Todas son locales y limitadas á.la matriz. Hemos indicado de una manera gene- ral en el artículo de las lesiones anatómicas las diferentes enfermedades de que depende casi constantemente la amenorrea; no nos volvere- mos á ocupar de ellas: bástenos añadir aquí, que puede ser también efecto de un simple in- farto del útero ó de la exaltación de su sensibi- lidad. Finalmente, no puede dejarse de admitir, que no se halla el útero en su estado normal en las jóvenes cuya pubertad se establece con lentitud, y á las cuales Hipócrates y todos los médicos recomiendan el matrimonio. «En ocasiones es imposible hallar ninguna lesión , y sin embargo no se ejecutan las- fun- ciones de la matriz. Entonces es cuando puede imprimir el coito un estímulo favorable, «Ha- r:r. DE LA AMENORRE\ ce alluir la >angre hacia ei ntero; aunu-nta »u sensibilidad, y obra también sobre sus ane- jos, principalmente sobre los ovarios, que se hallan intimamente conexionados con el cuello uterino.» v Broussais , Coursde pathologie, l. 11, p. ¿31 ). En algunos casos los escesos del coito comunican al útero una escitacion exagerada, trastornando asi la exhalación mensual. «Hay también algunas otras circunstancias, en que" se desordena ó no se efectúa la mens- truación, sin (jue se pueda descubrir la causa. Las mujeres qui' se parecen á los hombres por sus inclinaciones , por la voz fuerte y sonora, y por el desarrollo de su sistema piloso están por lo general mal regladas. «Síntomas.-Si la causa de la amenorrea es un vicio congénito de conformación , no suele des- cubrirse hasta la pubertad. Entonces se acu- mula la sangre de los menstruos en la vagina ó en la matriz, por encima del obstáculo que se opone á su salida , y se forma un tumor, cu- yo volumen se aumenta en cada época mens- trual, quedando después estacionario. Se leve tocar al pubis , subir al hipogastrio y elevarse hasta el ombligo; simula bastante bien todos los fenómenos de la preñez, y se acompaña co- mo ella de abultamiento de los pechos. Lo mas común es que este tumor se desarrolle dentro de la p >queña pelvis. Si el obstáculo está situa- do en el orificio de la vulva, consistiendo por ejemplo en la ¡mperforacion del himen, esta membrana, distendida por la sangre que se acumula, forma una prominencia ovoidea entre las paredes ele la vulva. Es raro que pueda per- cibirse la fluctuación en este tumor ; sin em- bargo un cirujano de quien habla Wan Swie- ten, reconoció la presencia del líquido que em- pujaba la membrana (Comm., t IV, p. 183). «Puede encontrarse el obstáculo en el orificio de la matriz; en cuyo caso se introduce este órgano en la vagina, y forma un tumor piri- forme. «El-examen de las partes genitales da inme- diatamente á conocer la naturaleza y asiento del obstáculo, cuando este se halla situado en las partes esternas de la generación; se necesita el espéculum cuando ocupad cuello; pero en el mayor número de casos basta el tacto para es- tablecer un diagnóstico preciso. Circunstancias particulares, como la escasa edad, la presencia del himen, la repugnancia insuperable de las enfermas, ocasionada por el pudor, se oponen algunas veces á este último medio de investi- gación. Entonces se ha propuesto recurrirá la esploracion por el recto; pero este recurso no puede dar suficientes luces, y se debe insistir en la necesidad del tacto, qué no presenta en- tonces inconveniente alguno, puesto que esta amenorrea exige comunmente la división del himen. «También existen algunas veces síntomas de- terminados por la presión del tumor sobre los nervios ciáticos, el plexo sacro , la' vejiga y el recto, como son: hormigueo de los miembros, dificultad v frecuencia en la emisión de la orí na y de la's materias fecales, y una sensación molesta de peso en toda la pelvis. «Frecuentemente es la amenorrea sintomáti- ca de un infarto del útero. Cuando la congestión menstrual es muy activa, puede resultar una inflamación , en cuyo caso se presentan todos los caracteres de uiia metritis aguda. Este in- farto de la matriz se anuncia frecuentemente por una sensibilidad local bastante graduada, que hace á las mujeres desear el coito por mas que les cause dolor. De resultas de estajénsi- bilidad de los órganos genitales sobreviene una oscitación general, que desarrolla estraordina- riamente la afición á la música, los espectácu- los, los recreos ó diversiones de toda especie. «Entonces es cuando se maniíiesian los fenó- menos nerviosos coa toda su intensión, parti- cularmente en las mujeres del gran mundo, cu- va constitución nerviosa se halla todavia mas exagerada por el género de vida que observan. Según Broussais, «se esplican estos fenómenos anatómicamente por las futí .ñas relaciones del útero con el raquis, y por consiguiente, como dice Ollivier d'Angers en su Tratado de las en- fermedades de la médula, con las porciones ce- rebrales destinadas á las pasiones afectivas» (Broussais, Coursde pathol., t. II, p. 230). «Muchas mujeres esperimentan , va un poco antes, ya inmediatamente después del flujo menstrual, algunas incomodidades, como son cólicos ó retortijones uterinos bastante intensos y dolores en los ríñones; al mismo tiempo están las enfermas inquietas, de mal humor y con una desazón muy notable. Estos dolores mens- truales , acompañados de los demás síntomas quo hemos indicado, constituyen lo que los au- tores han descrito con el nombre de dismenor- rea. Vemos pues que esta no consiste mas que en una menstruación incompleta y dolorosa, unida con uu infarto uterino, que es preciso disipar si se quiere corregirla. «Tiene esta amenorrea algunos síntomas lo- cales, que pueden servir para darla á conocer. Se anuncia por dolor y calor en las regiones hipogástrica y lumbar, poruña sensación de peso en la pelvis y en la parte mas alta de los muslos, retortijones uterinos bastante agudos, un notable abultamiento del vientre y de los pechos. Todos estos accidentes se agravan cada mes, particularmente cuando la amenorrea es accidental y debida á una causa que ha supri- mido repentinamente las reglas. Vénse también sobrevenir otros síntomas, tales como: palidez de la cara, bocanadas de calor que suben á la cabeza, cefalalgia intensa pasagera, jaquecas, trastornos variados de las digestiones y de la respiración, y por último los signos de un esta-» do de clorosis y de anemia, aue puede compli- car esta fórmalo mismo que la primera. «Cünso, duración y Pronostico.—La natura- leza de la lesión que produce la amenorrea es la que debe servirnos para calcular el tiempo de su duración. Si es una enfermedad grave DE LA AMENORREA. 237 del útero, un infarto crónico, un escirro del cuello ó del cuerpo de este órgano, el síntoma durará tanto tiempo como la causa de que de- pende, y entonces se puede formar un pronós- tico desfavorable; porque, lo repetimos, la su- presión menstrual es secundaria, y no puede servir de base al proneístico, que debe fundar- se enteramente en la naturaleza y gravedad de la afección orgánica. «Creíase antiguamente que la inflamación del útero y de otras visceras podía presentarse á consecuencia de la amenorrea , y por lo tanto se formaba un pronóstico mucho mas grave de este síntoma, puesto que en realidad venia á recaer sobre la enfermedad que ocasionaba la supresión de los menstruos. Cuando la conges- tión sanguínea provoca la amenorrea, y es co- nocida del médico la naturaleza del mal, casi siempre puede aplicarse pronto remedio , á no ser que el infarto constituya el primer fenóme- no de otra lesión incipiente. «Diagnóstico.—Gran número de enfermeda- des del útero podrán reconocerse con el auxilio del tacto; pero las mas veces habrá necesidad de recurrir á la introducción del espéculum, único medio de adquirir datos positivos sobre la existencia, el número, la situación , la es- tension de Jas alteraciones. Seria imposible en la mayoría de los casos establecer el diagnósti- co, si" no seremplease este medio de esplora- cion. El infarto del útero no puede verse de otro modo, aunque algunas veces sin embargo se revela por la esterilidad. Desgracia es para la salud.de un gran número de mujeres, que un mal entendido pudor se oponga á menudo á una investigación que es el único medio de sa- lir de dudas. «Si pues la amenorrea es antigua y pertinaz, si ha resistido ya á los medios ordi- narios, el práctico prudente y esperimentado que tema comprometerse en un camino peli- groso, no establecerá jamás un tratamiento sin haber sujetado antes á la mujer á un examen completo. Entonces empero deberá proceder con circunspección y miramiento respecto de las enfermas solteras, y respetando su virgini- dad, esplorará el estado del útero, no por la va- gina sino por el recto, siempre que de este mo- do obtenga datos suficientes» (Quelques consi- derations praliques sur la amen, et la dismen., Clinique de Lisfranc* Bullétin clinique, por Piorry, Rameaux, PHeritier, Thibert, núme- ro 5,*1.° de setiembre, 1833). «Complicaciones.—No existen, hablando con propiedad, complicaciones de la amenorrea por causa local, pues no deben considerarse como toles las lesiones del útero que son causa y no efecto de la amenorrea. Algunos autores han considerado al flujo blanco como una compli- cación de la enfermedad; pero ordinariamente no es raas que un flujo supletorio que remplaza á las reglas. Ño obstante reclama mucha aten- ción; porque casi siempre precede al trastorno de los menstruos, y se hace abundantísimo cuando está enteramente suprimido el flujo san- 1UY10 VIH. guineo. Esta sucesión de fenómenos morbosos debe considerarse como una consecuencia natu- ral de las diferentes fases de una alteración or- gánica situada en la matriz ó en sus anejos, que latente al principio hace progresos tanto mas rá- pidos, cuanto mas disminuye la saludable secre- ción que servia para descargar el órgano. El flu- jo seroso (leucorrea) es á veces una secreción ventajosa; pero mas comunmente anuncia la gravedad del mal. «Otra complicación frecuente de la especie de amenorrea de que tratamos es esa suscepti- bilidad nerviosa, que pone á las enfermas en un estado de exaltación penosísimo. La escitacion de los órganos genitales que ocasiona la ame- norrea en algunas mujeres, determina también una sobre-escitacion de las facultades afecti- vas. En otras la inactividad de los órganos ge- nitales va acompañada de palidez, de decolo- ración, y en una palabra de todos los síntomas de la clorosis. »C. Amenorrea dependiente de una enferme- dad viscerai—Esta forma de la amenorrea, que podría llamarse simpática, es uno de los sínto- mas de casi todas las enfermedades de la mu- jer. No se verifica modificación alguna en un tejido ó en la función de un órgano, sin que se supriman ó disminuyan inmediatamente las re- glas. Y no se crea que para esto es indispensa- ble una lesión material; basta una simple mo- dificación en la actividad de un aparato orgá- nico, ó una secreción aumentada en cualquiera de las superficies de relación. Detengámonos un momento en estas diferentes circunstancias. «Causas.—Ya sea primitiva la amenorrea, ó ya accidental, lo primero que debe hacerse es indagar si depende de alguna enfermedad vis- ceral. Aunque haya plétora, las grandes visce- ras irritadas retienen la sangre. Ordinariamen- te es el corazón el que se encuentra en un es- tado de turgencia y de hipertrofia, y puede ha- llarse al mismo tiempo sobre-escitado y en un estado de sem¡flogosis todo el sistema arterial. Se comprueban también gastritis, congestiones, acumulaciones de sangre en el hígado , en los órganos subdiafragmáticos, mientras que los de la pelvis se encuentran, por decirlo asi, co- mo olvidados» (Broussais, loe cit.). Algunas veces se oponen á la fluxión de las reglas, ó desordenan su curso, una afección del cerebro, déla médula ó de sus membranas, las escrófu- las ó el reblandecimiento de los huesos; pero la causa mas frecuente es la disposición á la tisis pulmonal. En la época de la pubertad empieza á menudo á verificarse un trabajo morboso, que mina sordamente la constitución antes que ven- gan los síntomas á-revelar su existencia, sien- do la amenorrea el único accidente que deter- minan por de pronto los tubérculos del pulmón. «Hasta aqui hemos podido averiguar la cau- sa material de la"amenorrea; mas no siempre sucede asi: un simple trastorno en la función de un órgano puede también ocasionarla. La supresión repentina de la transpiración cutánea 33 L'iS DE LA AMENORREA. sin lesión délos órganos respiratorios ó de sus membranas, la exhalación abundante ó la ir- ritación provocada en la superficie de los intes linos por la administración de un purgante, son ttras tantas causas capaces de desarreglar el curso de la menstruación. «La actividad funcional de un sistema orgá- nico ba-ta algunas veces para impedir cl flujo de las reglas. Asi es como obran las emociones morales vivas, la alegría, la tristeza, unanoti cía funesta anunciada repentinamente, el te- mor, las ocupaciones mentales muy continua- das, y finalmente , todas las causas capaces de imprimir á la inervación una conmoción pasa- gcra ó una modificación mas larga y no menos peligrosa. Temeridad seria querer indicar la manera como obran tales causas ; pero no pue- de ponerse en duda su influencia , y si se deja- se un solo instante de tomarla en consideración, no habría terapéutica racional posible. «Síntomas.—Esta amenorrea se presenta unas veces al principio de las enfermedades, v otras en un período mas avanzado de ellas. En la ti- sis pulmonal seria difícil fijar la época en que se trastorna la menstruación. En algunas jóve- nes no se presentan las reglas, ó se suspenden desde que empiezan á toser; otras aun no tie- nen signo alguno que anuncie positivamente la tuberculización, y sin embargo les falta el flujo. menstruo en la edad de la pubertad; en cuyo caso es indispensable examinar con el mayor cuidado las vias respiratorias y los démas apa- ratos ó sistemas orgánicos. A veces llegan las enfermas á una época adelantada de la tisis pul- monal, sin haber tenido trastorno en la exhala- ción menstrual. En la mayoría de los casos no se suspende definitivamente la menstruación hasta que empiezan á reblandecérselos tubérculos. «Seria imposible poder decir en qué período de las enfermedades se declara la amenorrea. Si los órganos afectos tienen estrechas simpatías con el útero, como por ejemplo el estómago, el cerebro y el corazón, el trastorno de las reglas se presenta muy al principio. La constitución nerviosa y la pletóríca influyen también en la aparición de este síntoma. Todos los dias ve- mos inflamaciones de parenquimas ó de órga- nos membranosos, que empiezan simultánea- mente por una amenorrea y por los síntomas que les son peculiares. Esta notable coinciden- cia llamó la atención de los antiguos; pero se engañaron respecto de su punto de partida, atri- buyendo á la falta del flujo periódico las graves enfermedades que veian aparecer. «Curso , duración y terminaciones. — Nada podemos decir sobreesté punto, porque para ello seria necesario transcribir la historia parti- cular de cada lesión. Lo mismo sucede respec- to del pronóstico, que está enteramente subor- dinado á la gravedad de la dolencia: si es la tisis ú otra desorganización profunda la que produce la amenorrea, el pronóstico será gra- vísimo, particularmente si sobreviene la cesa- ción de los menstruos en un grado avanzado de la enfermedad, constituyendo un signo precur- sor de la muerte. «Tratamiento de las diferentes especies re amenorrea.—Al establecer las tres formas de amenorrea que acabamos de describir, nos pro- pusimos como principal objeto asentar el trata- miento sobre una base racional. El número de sustancias que se han dirigido contra la ame- norrea es casi infinito; pero todas se han pro- pinado indistintamente en las raas opuestas cir- cunstancias. Conviene pues buscar en la causa misma de la enfermedad las indicaciones tera- péuticas que deben llenarse; pues de otro mo- do nos espondriamos á colocar en una misma línea medicamentos susceptibles de aprovechar y de dañar. «Amenorrea llamada constitucional.—Hemos dicho que la amenorrea poelia depender de una debilidad general, en cuyo caso la hemos lla- mado asténica: de esta nos ocuparemos desde luego. La indicación que domina á todas las de- mas debe serla de reanimar las fuerzas abati- das, á fin de que pueda efectuarse convenien- temente la exhalación menstrual, lo cual se conseguirá': 1.° cambiando las condiciones hi- giénicas en que viven las enfermas; 2.° por el uso de medicamentos tónicos, escitantes ó lla- mados específicos. «Modificadores higiénicos.—1 Sindicación.— Poner á las enfermas en las condiciones higié- nicas mas favorables.—Deberá someterse la persona debilitada á una insolación prolonga- da^ un aire seco, tal como el que se respira en las montañas, á las fricciones secas; al mis- mo tiempo deberá escogerse la alimentación con preferencia entre las carnes asadas, que es- tén cargadas de osmazomo y de fibrina. Se da- rán para bebida los vinos mas tónicos, mezcla- dos con las aguas minerales ferruginosas de Sumas Aguas, de Castañar de Ibor en Estrcma- dura, de Fuencaliente en la Mancha, de Grae- na, Lanjaron y Peralejo en Andalucía, de Pan- ticosa en Aragón, etc. Se procurará que las enfermas tomen baños de mar ó aguas minera- les en los puntos que acabamos de enumerar. Las distracciones, los paseos, y todos los mo- dos de ejercicio en general,, son poderosos me- dios de curación. No deberá olvidarse que con- viene disipar la tristeza de las enfermas, sus pesadumbres y todas las afecciones morales que tan profundamente debilitan su constitu- ción; porque este es el mejor camino de evitar la muerte que las amenaza, ó esa languidez que lleva en pos de sí una multitud de enfer- medades crónicas, la hipocondría y aun la' enagenacion mental. Con no poca frecuencia es debida la amenorrea al cambio de alimentación y de clima, como sucede en las jóvenes del campo que van á habitar á las grandes pobla- ciones. Débese entonces procurar volverlas, si no del todo, á lo menos en parte, á las influencias bajo las cuales vivían anteriormente. La obser- DE la amenorrea 23.1 vancia estricta de las leyes higiénicas, y la oportuna dirección de todos los modificaelorcs naturales que obran sobre la economía, contri- huyen dicazmente á restituir su primitiva salud a las mujeres afectadas de amenorrea, tanto que sin su auxilio se verían naufragar los remedios mas convenientes y apropiados á la naturaleza del ma!. «Modificadores farmacéuticos. — 2." indica- ción.—Reanimar las fuerzas á beneficio de sus- tancias tónicas.—Es preciso recurrir á los me- dicamentos conocidos con el nombre de tónicos, los cuales llevan su acción á todos los sistemas, y principalmente al de la circulación. Los mas usados son el hierro y sus preparados. Se ad- ministra en estado metálico , bajo la forma de limaduras (limatura; martis) , solo ó asociado con polvos ó estrados amargos, con los aromá- ticos, con el jabón medicinal, el crémor de tár- taro; también se prescribe una variedad del pe- róxido de hierro, con el nombre de azafrán de marte astringente , á la dosis de doce á veinti- cuatro granos, una ó muchas veces al dia. Pero de todas las sales formadas por el hierro, la que se usa con mas frecuencia es el sub-carbonato; el cual seda casi siempre solo ó mezclado única- mente con un estracto amargo ó con una sal de potasa. Aprovecha particularmente cuando los tejidos están pálidos, descoloridos, cuando se desarregladlas funciones digestivas, y todo ha- ce temer que sobrevenga una clorosis Se pres- cribe á la dosis de media á una dracma, que se aumenta hasta dos y aun tres al dia. No hay duda que el principal efecto de esta.medicacioñ es combatir el estado de clorosis ó de anemia incipiente ; pero también proporciona curacio- nes prontas y duraderas en las amenorreas cons- titucionales. Blaud de Beaucaire preconiza en la clorosis una mezcla de cuatro dracmas de sulfato de hierro y una cantidad igual de sub- carbonalo de potasa, que se puedeeraplear tam- bién en las amenorreas simples ó complicadas con clorosis. Se hacen cuarenta y ocho pildoras ó bolos , y se da al principio cada cuatro dias una pildora por la mañana y otra por la tarde, sin mas auxiliar que una"ligera infusión de manzanilla, que tampoco es indispensable (Die de méd., por Merat y deLens, t. III, artículo Hierro, p. 232). «Los saludables efectos de las preparaciones ferruginosas se esperimentan en épocas varia- bles, según la antigüedad del mal. Al cabo de un mes, y á veces antes, ya es menor la debi- lidad, y éste ventajoso cambio se anuncia por la coloración del rostro y una nutrición mas activa; la circulación se acelera, y aun se vé sobrevenir una plétora artificial: en este mo- mento, es cuando suele establecerse la secre- ción mensual. También está el hierro indi- cado cuando reemplaza á las reglas un flujo blanco abundante, que parece depender de la debilidad de la constitución; y entonces se pue- den prescribir simultáneamente inyecciones vaginales con las aguas ferruginosas de los ma- nantiales en que se encuentra el carbonato de hierro en grande cantidad. Los baños lomados en estos manantiales producen comunmente rá- pidas curaciones. Cuando se complica la ame- norrea con dolores nerviosos ó neuralgias, re- comiendan algunos autores el subearbonato de hierro. En Inglaterra es en donde particular- mente se ha empleado este medio en seme- jantes casos á la dosis de una á tres dracmas al dia en tres veces. Las numerosas observacio- nes recogidas por B. Ilutchinson prueban que pueden obtenerse grandes ventajas de la admi- nistración de esta sal de hierro á dosis altas (V. Journ. univers. des se. méd., t. XIX, p. 70; Journ. de Edimb., t. XVIII, p. 321 y 411). «Hemos descendido á algunos pormenores sobre este medicamento, porque es el que cuenta mejores resultados. También se han prodigado en esta enfermedad toda especie de escitanles. Hánse alabado sucesivamente la quina, la quasia simaruba, los aromáticos, co- mo la canela, el amomo, el cardamomo, los agenjos v otras muchas plantas, la menta, la melisa, la salvia', el agno casto; los amargos, como la genciana, el trébol acuático, la cen- taura, etc. La acción de estos medicamentos ha podido ser favorable en algunas amenorreas; pero no se deben usar sino cuando haya se- guridad de que las vias digestivas puedan so- portarlos sin inconveniente. »Las mujeres robustas y pletóricas, que tie- nen un esceso de vigor y de fuerza, es eviden- te que no pueden usar ninguno de los medica- mentos precedentes. En estas, se conseguirá la aparición del flujo mensual disminuyendo la riqueza de los fluidos y la cantidad de sangre por medio de repetidas"sangrías. Cuando á una supresión sucede un estado de plétora, se ha- cen aun mas indispensables las evacuaciones de sangre. En tales rircunstancias se han visto aparecer inflamaciones visceralesó hemorragias por distintas vias; y la sangria es la única que puede evitar las funestas consecuencias ejue determinan estos accidentes. «3.a Indicación. — Llamar la sangre ha- cia los órganos de la generación.—Inútil por lo menos seria, antes de hatoer modificado la constitución, hacer uso de las sustancias eme- nagogas. Sin ocuparnos ahora de averiguar si estos medicamentos producen de una manera específica una congestión sanguínea en el úte- ro , preciso es reconocer, que á consecuencia de su administración se ve frecuentemente fluir con abundancia los menstruos. Pero no se de- ben emplear sino con suma circunspección, en casos estremos, v contando ademas#con la se- guridad de que los intestinos se encuentran en disposición de tolerarlos. Los emenagogos, tales como el azafrán, la ruda, los agenjos, la arte- misa, la sabina, administrados con mesura y al aproximarse el tiempo en que deben presen- tarse las reglas, convienen á las mujeres de temperamento linfático, y á aquellas cuya su- presión está sostenida por falta de escitacion SCO DE LA AMENORREA. de los órganos genitales. También se han pro- fucsto las cantáridas, y la tintura del iodo. lablaremos de ellas cuando tratemos de la amenorrea ocasionada por un estado de iner- ! cia del útero; porque se han administrado cspe-; cialraente con cl objeto de estimular el sistema genital. «Al mismo tiempo que se usan estas sustan- cias, se procura llamar la sangre hacia el ule- ro á beneficio de pediluvios, semicupios, ba- ños de asiento, sangrías locales ó generales1 practicadas en los miembros inferiores ó en las inmediaciones de la pelvis, ventosas y fumi- | gaciones con el vapor de agua caliente ó de plantas aromáticas. Todos estos medios tienen por objeto determinar la congestión sanguí- ¡ nea necesaria para el flujo menstrual. Estos mismos agentes terapéuticos forman la parte ¡ mas importante del tratamiento de la segunda especie de amenorrea; por cuya razón volve- remos á ocuparnos de ellos mas adelante con el detenimiento necesario. Por ahora solo di- remos, que es preciso rauy desde el principio y hasta en la amenorrea constitucional habi- tuar las partes á esta fluxión sanguínea; para lo cual se prescribirá al niismo tiempo que el tratamiento general, el uso de fajas de abrigo, de baños de asiento, de lavativas calientes, de cataplasmas, etc. «La amenorrea constitucional se resiste mu- chas veces á todos estos medios de tratamiento, v entonces debe insistirse en las aplicaciones locales. En la época presumible de la apari- ción de las reglas se colocan cinco ó seis san- guijuelas á la parte interna de los muslos ó á la cara esterna de los grandes labios; y se rei- tera dos ó tres dias seguidos esta aplicación, cuidando de no dejar correr las picaduras mas de un cuarto de hora. Lisfranc prefiere en estas circunstancias una sangria del pie de dos á cuatro onzas. Para que aproveche este trata- miento, es preciso muchas veces usarle cinco, seis y aun ocho meses seguidos (Bullétin clini- que, n.° o, 1.° de setiembre, p. 148). Con un objeto análogo se han aconsejado también los baños de asiento, los pediluvios calientes, las cataplasmas casi quemando aplicadas sobre el hipogastrio ó en la parte interna y raas alta de los muslos, las ventosas secas ó escarificadas en estos mismos puntos, las lavativas escitan- tes, las fumigaciones aromáticas, y las inyec- ciones calientes en la vagina retenidas por" me- dio del decúbito dorsal. También se na pro- puesto la irritación de los pechos por medio de ventosas, como queria Hipócrates, ó á be- neficio de sinapismos. En los Archives genéra- les (t. IV, abo 1831, 2.a serie, p. 328) pueden leerse dos observaciones, en las que la aplica- ción de anchos sinapismos á los pechos repro- dujo las reglas que hacia mucho tiempo se ha- bian suprimido. «Algunas veces se emplean los antiespasraó- dicos, unidos con los tónicos y con los amargos, en las mujeres de constitución nerviosa, co:i el fin de calmar la agitación y todos los acci- dentes neuropálicos capaces de alterar la raens- luacion. Cuando existen las neuralgias, que tan frecuentemente complican la amenorrea, se da la asafétida, el alcanfor, el éter y cl almiz- cle. Por último, en algunas circunstancias prueban bien las preparaciones opiadas, cal- mando la estremada irritabilidad que atormenta á las pacientes. «Tratamiento de la amenorrea dependiente de un estado local del útero.—Infarto del ór- gano.—Los medios que acabamos de dar á co- nocer, si bien son útiles para provocar las re- glas cuando la matriz está sana, no hacen mas que agravar la dolencia cuando se halla infar- tada esta viscera, puesto que se aumenta el in- farto en razón de la actividad de los medica- mentos. Asi pues la primera y mas importante de las indicaciones es la de combatir este in- farto con el auxilio de una ó dos sangrías del brazo, practicadas cinco ó seis dias antes de la época presumible de la menstruación; se acon- sejan ademas los baños, las bebidas emolien- tes, la aplicación de cataplasmas, y un régi- men suave. Convienen mucho estos medios á las mujeres pletóricas cuyas reglas se han de- tenido repentinamente; pero en las pálidas, dé- biles y linfáticas, los reemplazarán ventajosa- mente la tisana de genciana ó de lúpulo, los vinos amargos y un régimen fortificante y tó- nico. Las sangrías agravarían tal vez el estado de las personas flojas y linfáticas; pero pueden muy bien repetirse tres ó cuatro veces segui- das en las mujeres robustas. Sin embargo, de- berá renunciarse á ellas, si aun llegando á este número, no produjeran ventajosos resultados. «Sucede algunas veces que son acometidas las mujeres de dolores y cólicos intensos en cada época menstrual. En vano se cubren el vientre de paños calientes, y beben abun- dantes tisanas emolientes; sus padecimientos continúan hasta que toman pildoras de opio ó lavativas con la adición de algunas gotas ele láudano. También se recomiendan las lavati- vas simples casi frías, las inyecciones narcó- ticas y la sangria revulsiva del brazo. En el caso de que los órganos genitales fuesen asien- to de una sensibilidad esquisita, se aconsejará la abstinencia de los placeres del amor; porque el coito exaspera comunmente los dolores yau- menla al propio tiempo la susceptibilidadgeneral. «Atonía de los órganos genitales.—Otras ve- ces parece que se hallan los órganos de la reproducción en un estado de entorpecimiento, cuya causa es difícil de averiguar. El estado general es satisfactorio, la constitución sana y robusta, y sin embargólas mujeres están mal regladas. Entonces se recomienda el matrimo- nio, como medio á propósito para determinar un cambio favorable por el estímulo que comu- nica al sistema reproductor. Hipócrates, Félix Plater, F. Hoffmann y otros, observan qoe muchas veces han empezado á presentarse las I reglas después del primer coito' (Plater , en DE LA AMENORREA. 261 Praxi, cuad. XIV, y F. Hoffmann, Medie ¡ ralion. system., 1. IV, part. VI, p. 401). «Al tratar de la amenorrea constitucional i hemos dicho, que después de haber procurado ! modificar la constitución por un tratamiento j general, era necesario llamar la sangre hacia ¡ las vias genitales, y para este fin emplear las sustancias emenagogas. Cuando la amenorrea depende solo de una atonía de los órganos de la generación, lo cual es muy raro, no hay que ! satisfacer mas que esta última indicación; pero se deben buscar los emenagogos mas activos. El iodo se ha considerado en estos últimos tiempos casi como un específico en la amenor- rea. Brera de Padua refiere haberle visto apro- vechar muchísimas veces; Recamier y Trous- seau lo administran ordinariamente en tintu- ra. El primer dia es la dosis de 13 gotas, y se puede ir aumentando sucesivamente hasta 24, 28 y aun 72 gotas. Se diluye la tintura en una poción aromatizada y dulcificada, que se toma en 4 veces en las 24 horas. Los efectos que produce, según Trousseau, son: «unasen- sación de calor eu la región del estómago, se- guida rauy luego de pulsación en las arterias de la cabeza; cefalalgia sub-orbitaria, tensión en los ojos, dolores mas ó menos fuertes en los brazos, en los muslos, en el hipogastrio; ace- leración del pulso, calor de la piel, comezón, erupciones diversas en los tegumentos, au- mento del sudor y de la secreción urinaria (De le iode dans la amenorrée, por Trousseau; Journal des connais. méd. chir., noviembre 1833, p. 74-75).» También se observan cóli- cos, que las enfermas comparan á los que pre- ceden á la aparición de las reglas. Debe conti- nuarse la medicación dos ó tres días después de establecido el flujo menstrual. Brera no teme dar el iodo por espacio de 20 ó 30 dias segui- dos; pero muchas veces sobrevienen desórde- nes bastante graves en las funciones digestivas, que obligan á suspender su uso. «Para administrar el iodo, lo mismo que el azafrán, la artemisa y los demás emenagogos, es preciso estar seguros de que no existe infarto alguno en la matriz. En cuanto á las cantáridas, es su uso* demasiado peligroso para que pue- da indicarse como medio de tratamiento. Se ha llegado en algunos casos hasta á hacer inyec- ciones irritantes en la vagina para provocar las reglas. Se lee en el número de julio del Re- pertorio médico y quirúrgico del Piamonte (Jour- nal des connais. méd. chir., setiembre y octubre 1833, p. 61), que el médico piamontésFénoglia, se ha atrevido á hacer invecciones en la vagina con cuatro ó cinco gotas de amoniaco, disueltas en tres ó cuatro onzas de agua destilada de mal- vas. Las conclusiones del autor darán una idea esacta del remedio: «El amoniaco posee una acción estimulante, difusiva, pronta, enérgi- ca, capaz de restituir al útero sus funciones normales, pero capaz también de originar una metritis» (loe cit., p. 61). «También se han empleado para escitar el ' flujo menstruo los medicamentos que obran so- bre el conducto intestinal, y en particular so- bre el recto. Se ha pretendido que el aloes fa- vorecía la secreción menstrual, ocasionando una congestión en los intestinos gruesos y en la pequeña pelvis. En los hospitales de Italia se usa mucho una fórmula, que consiste en una mezcla de aloes y sabina (estrado de aloes ocho granos, estrado de sabina seisgrauos; hágan- se seis pildoras y dése una cada tres horas). «Terminaremos lo concerniente á la amenor- rea por estado local, advirtiendo que general- mente se hace necesaria una operación quirúr- gica, cuando está suspendida la escrecion de los menstruos por alguno de los obstáculos que hemos indicado. Hipócrates, que conoció muy bien todas las causas de la amenorrea por de- fecto de escrecion, y en particular por obtu- ración del orificio uterino mediante una mem- brana ó á consecuencia de dislocación del úte- ro, aconseja la dilatación del cuello. (De na- tura muliebri, capítulos XXXVH, XXXIX y XLVIH). También recomienda, cuando el úte- ro se ha vuelto hacia el coxis, darle una di- rección conveniente, hacer lociones primero emolientes y luego aromáticas. Crcia el médi- co griego, que en estas desviaciones estaba cer- rado el orificio uterino, y que semejante estado constituía una de las principales causas de la retención de las reglas. «Tratamiento de la amenorrea simpática, ó dependiente de una enfermedad visceral.—Muy poco tenemos que decir acerca del particular, porque el tratamiento de esta amenorrea se con- funde con el de la lesión principal que la pro- duce. Sin embargo, como se ha querido algu- nas veces reproducir las reglas, aun sabiendo que la supresión era debida á un desorden lo- cal situado fuera del útero, debemos exami- nar la siguiente cuestión: ¿Conviene combatir la amenorrea dependiente de una enfermedad visceral? Tomemos por ejemplo la tisis pulrao- - nal, que se acompaña muchas veces de trastor- nos en la menstruación. En el momento en que la desorganización se hace mas profunda, y se estiende á casi la totalidad del pulmón, es pre- cisamente cuando se suelen suprimir las reglas; y entonces también se hacen mas graves todos los accidentes, y se presenta la calentura héc- tica. ¿Se debe atribuir á la supresión alguna parte en el desarrollo de estos fenómenos, ó la consideraremos solamente como uno de los nu- merosos efectos de la alteración pulmonal? No* creemos que haya duda alguna en este punto: seria por lo menos inútil procurar el restable- cimiento de la función suspendida, y sobre inú- til, inconveniente y peligroso si estuviese debi- litada la enferma; porque las aplicaciones de sanguijuelas á los muslos no harian mas que aumentar la debilidad. «Con todo, si en una mujer pletórica y que presentase ademas síntomas manifiestos de tisis pulmonal, la amenorrea, ya hubiese acaecido de pronto ó ya con lentitud, viniese acompa- 262 DE LA AMl.NOlUir.A. fiada de graves accidentes, de una disnea con- siderable, ó de hemolisis, debería intentarse provocar las reglas, para disminuir el adujo de sangre que se efectúa en los órganos respira- torios, y que es la única causa de la amenor- rea. Casi siempre es preciso, al mismo tiempo uese provocan las reglas, calmar la irritación el parenquima pulmonal con el auxilio de un tratamiento apropiadoá la naturaleza de la afec- ción; el cual sera también el medio mas eficaz de restablecer el flujo menstrual. Cuando este no se ha presentado todavia en una joven afec- tada evidentemente de una tisis tuberculosa, se procede del mismo modo. La tisis parece reci- bir un funesto impulso del defecto de exhala- ción mensual; porque la sangre que estaba des- tinada al útero para el desempeño de esta fun- ción, afluye toda al pulmón y auméntala gra- vedad del mal. En todos estos casos es preciso recordar, que si se quiere favorecer con algún éxito el aflujo de sangre hacia los órganos sexua- les, es indispensable combatir ante todo la in- flamación de las visceras. Concluiremos pues diciendo, que como la amenorrea no es ordi- nariamente mas que un epifenómeno de las en- fermedades, si la irritación y la congestión es- tan en el corazón, es preciso combatirlas con la sangria y la digital; y si en el pulmón, en el estómago ó en el hígado, se debe emplear el tratamiento apropiado á estas diferentes afec- ciones, y solo asi veremos desaparecer los tras- tornos de la menstruación.» (Monneret y Fleu- ry, Compendium de Médecine pratique, t. I, p. 54 y siguientes.) ARTICULO SEGUNDO. De la metrorragia «Sinonimia.—Vus *¡v9¡isytet 7íaaíj de Hi- pócrates; cei(*ifpeix de Dioscorides; menorrha- gia de Sauvages, Linneo, Vogel, Cullen, y Swe- diaur; hcemorrhagia uterina de Juncker: hce- morrhagia uteride Hoffmann; metrorrhagia ele Sagar, Plouquet y Frank; paramenia super- flua de Good; flúor uterini sanguínis de Boer- haave; sanguínis slillicidium ab útero de Ba- llonius; hysterorrhagia sanguínea de Swediaur; stillicidium uteri, menses stillantes, menorrha- gia stillatilia de diversos autores. «Definición y división. — La metrorragia es la hemorragia del útero, y por lo tanto debe t darse este nombre á todo flujo de sangre por los 'vasos uterinos que esceda los límites de la mens- truación, ó que se verifique en épocas distintas de las menstruales (Desormeaux y P Dubois, art. Metrorragia, Die de méd., t. XIX, pá- gina G3I). Se ha dado el nombre de menorra- gia á las reglas inmoderadas, y el de metror- ragia al flujo sanguíneo que sobreviene fuera del tiempo de la menstruación; pero nos de- sentenderemos de semejante nomenclatura, que generalmente se halla abandonada, y desig- naremos con la palabra metrorragia todas las hemorragias uterinas! I «Estas se han dividido primeramente segun ue se manifiestan: 1." en el estada de vacni- ad, 2.a en cl dr preñez, y 3.u durante el par- to ó inmediatamente después de él. También se admiten metrorragias espontáneas, traumáti- cas, activas y pasivas. «Las traumáticas forman una clase rauy le- gítima; pero su estudio corresponde á la ciru- jia, y por lo tanto no deben ocuparnos aqui. »A" escepcion de algunas causas especiales, como la inserción viciosa de la placenta, la fal- ta de contracción de la matriz después déla cs- pulsion déla criatura, etc., las metrorragias que sobrevienen durante la gestación ó el parto, en nada se diferencian de las que se verifican en el estado de vacuidad; sin embargo, como estas hemorragias pertenecen completamenteá la obstetricia, no las comprenderemos en nues- tra descripción, y solo trataremos en este ar- tículo de la metrorragia que sobreviene en el es- tado de vacuidad. «En fin , por lo que hace á la división en ac- tivas y pasivas, ya conocen nuestros lectores los motivos que "tenemos para no adoptarla (V. Hemorragia en general, t. I), pues lo que hemos dicho al tratar en general de las hemor- ragias, puede aplicarse rigurosamente á la que vamos á estudiar. «También se han distinguido metrorragias constitucionales (idiopátícas, esenciales, espon- táneas); succedáneas (supletorias, desviadas), sintomáticas (funestas, perniciosas), simpáti- cas, criticas (saludables), espasmódicas (nervio- sas), intermitentes, epidémicas, etc. (Sisay, Essai sur fhemorrhagie uterine, tesis de París, 1837, n.° 126); pero ya hemos hablado de es- tas distinciones , que se han aplicado á todas las hemorragias: también hemos demostrado muchas veces la inmensa importancia práctica de la división que nosotros hemos introducido en la historia de las hemorragias, y que espe- cialmente en la que ahora nos ocupa, es la con- dición sine qua non de una terapéutica racio- nal y eficaz, y de un estudio razonado de la enfermedad. «Alteraciones.anatómicas.—La palidez, la decoloración, la blandura propia del lejidodel útero, la presencia de coágulos mas ó menos voluminosos y antiguos, y de una especie de falsa membrana que cubre en parte ó en tota- lidad la cara interna del órgano (Lisfranc), son las únicas alteraciones que pertenecen á la me- trorragia por sí sola; pues todas las demás que pueden encontrarse en la matriz, se refieren, no al flujo sanguíneo, sino alas diferentes cau- sas patológicas capaces de ocasionarlo. «Síntomas.—Todos los autores, aun los mas modernos, se contentan con hacer una descrip- ción general, que ó bien se aplica tan solo á una de las diferentes especies de metrorragia, ó bien no es mas que una reunión heterogénea de fe- nómenos contradictorios, que no puede dar- nos una idea esacta y precisa de la enfer- medad. DE LA METRORRAGIA. 263 o Los pródromos de las metro-hemorragias, dice Gendrin, consisten en un dolor gravativo que ocupa los lomos y el hipogastrio, al que se agrega comunmente una desazón general, ce- falalgia , bocanadas de un calor como febril que se difunde por todo el cuerpo, agitación, etc. Estos síntomas precursores rara vez desapare- cen, aunque se preséntela hemorragia uterina; sino que persisten por lo común durante los dos ó tres primeros dias de esta sin modificarse, ó por lo menos sin perder mucho de su inten- sión , constituyendo asi los principales síntomas comunes á todas las metro-hemorragias.)) (Gen- drin, Traite philosophique de médecine prati- que, t. II, p. 89-90; Paris, 1839). «En verdad, que á no ser Gendrin quien es- cribe estas líneas, se inclinaría unoá creer que el médico que tal dice es porque no ha obser- vado mas que un solo caso de metrorragia. ¿Es conforme á los principios de una medicina fi- losófica y práctica atribuir á todas las metrorra- gias fenómenos que solo pertenecen á la me- trorragia por plétora? ¿ha visto Gendrin el do- lor gravativo, la cefalalgia y las bocanadas de calor general y como febril, en las que suceden á un cáncer ulcerado del útero? «¿Diremos, si no, como se ha hecho en obras modernas, que «el flujo sanguíneo que carac- teriza la menorragia se establece poco á poco ó de repente; que se verifica sin interrupción, ó bien se suspende ó renueva con cortos inter- valos; que los coágulos son espelidos con dolor uterino ó sin él, y que el pulso, ora es desarro- llado, dilatado y duro, ora pequeño, contraí- do, etc.» (Grisolle, Traite elementaire et pra- tique de palhologie interne; Paris, 1844, t. I, pagina 624.-Lisfranc, Clinique chirurgicale de l'hópital de la Pitié, t. II, p. 425)? «¿No es evidente que no puede describirse cual conviene la metrorragia sin tener en cuen - ta la naturaleza del flujo sanguíneo? ¿y no es estraño, que después de decir Grisolle que tra- taba de llenar un vacio de la ciencia, y resu- mir fielmente los principales trabajos de medi- cina práctica publicados hasta el dia, se haya limitado á dividir las hemorragias en activas y pasivas, y haya creido trazar un cuadro ge- neral, cuando se contenta con indicar que los síntomas difieren mucho según el órgano por donde se Verifica el flujo sanguíneo, y la ma- vor ó menor cantidad del mismo (Grisolle, loe cit., p. 584-386)? «Por nuestra parte adoptaremos la misma di- visión que en los demás artículos que ya he- mos consagrado á diferentes hemorragias. »Metrorragia por aumento de los glóbulos sanguíneos.(metrorragia activa, esténica, pic- tórica, etc.).—La hemorragia se anuncia du- rante un tiempo mas ó menos considerable, por todos los síntomas de la plétora, los que se ha- cen muy intensos en los últimos dias que pre- ceden al flujo sanguíneo. Las enfermas esperi- mentan cefalalgia, bocanadas de calor, vérti- gos y zumbido de oidos; la cara está rubicunda, el pulso duro y desarrollado, y las mamas tu- mefactas y tensas; se manifiesta una sensación de peso, de calor y tensión, en la región hipo- gástrica ; sobrevienen dolores mas ó menos agu- dos en las ingles; hay un ardor y un prurito á veces muy intenso en los órganos genitales, y practicando el tacto vaginal se encuentra el úte- ro voluminoso y renitente. «La hemorragia se verifica casi siempre du- rante la época menstrual; y ora se presenta de pronto, en cuyo caso fluye la sangre desde lue- go en grande abundancia; ora aparecen las re- glas con sus caracteres habituales, sin que so- brevenga el flujo morboso hasta después de uno ó dos dias. «Muchas veces se forman en la vagina coá- gulos voluminosos, quedetienenporalgun tiem- po la sangre, pudiéndose creer que ha cesado definitivamente el flujo; pero basta que la en- ferma se levante ó haga un movimiento, para que salgan los coágulos y se reproduzca la he- morragia. También se forman á veces los coá- gulos en la cavidad uterina; en cuyo caso pro- vocan dolores espulsivos, semejantes á los del parto, que pueden hacerse muy intensos, y comunmente después de su espulsion aparece la hemorragia con nueva intensidad. «La metrorragia pletórica consiste casi siem- pre, no en que duren mas los menstruos, sino en su mayor abundancia: las enfermas pierden una gran cantidad de sangre en algunos dias (4 á 10); después disminuye el flujo poco á poco, hasta que al fin se restablece el estado normal. «Cuando la metrorragia se verifica y repro- duce en la época menstrual, es necesariamente intermitente ó periódica; pero ademas en algu- nos casos raros, que se observan sobre todo en la edad crítica, se presenta el flujo sanguíneo de un modo periódico, con intervalos mas ó menos largos é independientemente de la época de las reglas (V. Hemorragias en general, t. I). «Metrorragia por disminución de la fibrina de la sangre (metrorragia pasiv.a, asténica, ató- nica, crónica1, etc.).—Esta no se anuncia por ningún pródromo, y solo unos momentos antes de su invasión esperimentan las enfermas hor- ripilaciones, enfriamiento de los miembros, y una constricción en la superficie del cuerpo. «El flujo sanguíneo es poco abundante, pero dura mucho y se reproduce por la menor cau- sa; las recidivas son muy frecuentes; la san- gre es pálida, fluida; no se forman coágulos, y por consiguiente ño hay dolores espulsivos; el pulso es pequeño, débil"é irregular, y la cara. se halla descolorida. «Las metrorragias pasivas sobrevienen casi siempre en las épocas menstruales; pero tam- bién suelen reproducirse en los intervalos que las separan, y algunas veces es, por decirlo asi, permanente el flujo sanguíneo. «Cuando se han verificado muchas hemorra- gias sucesivas, se manifiestan síntomas gene- rales de gravedad: las enfermas padecen del estomago y son difíciles sus digestiones; se en- flaquccen, pierden el apetito y sienten dolores vivos en el occipucio; en los intervalos que se- paran las hemorragias tienen un flujo leucor- réico masó m?,nosabundante; están lánguidas, débiles y pálidas; sus ojos presentan una es- pecie de areola parda, negra ó lívida; se les ponen los pies edematosos,"sobre todo por las tardes; se vuelven melancólicas é histéricas, v en fin, presentan á veces derrames serosos en el pecho ó en el abdomen (Lisfranc, loe cit., p. 42)). La mayor parte de estos síntomas, y otros que pudiéramos agregar, pertenecen á la anemia ó á la cloro-anemia, que sigue muy de cerca á las hemorragias. Los autores que han es- crito mas recientemente sobre la metrorragia, no han sabido referir estos síntomas á su ver- dadera causa, y consideran como las últimas fases del flujo sanguíneo accidentes que depen- den de otra enfermedad, es decir, de la ane- mia incipiente ó confirmada. «Las metrorragias constitucionales son bas- tante raras: en la hemorrafilia el flujo sanguí- neo se verifica comunmente por otras superfi- cies, aunque Gendrin dice haber observado metrorragias hereditarias, independientes de toda condición fisiológica apreciable. «No es muy raro, dice este médico, que la hemorra- gia menstrual, tanto en su manifestación nor- mal como en sus desarreglos en las primeras épocas de la vida, se conduzca de un mismo modo en todas las mujeres que provienen de un origen común; pero esta conformidad de todas las circunstancias de la menstruación en las personas de una misma familia, se marca es- pecialmente por la aptitud que tienen los flujos catameníales á convertirse en verdaderas pér-r didas patológicas de sangre. La inlluencia de la predisposición hereditaria á las hemorragias uterinas se observa hasta en jóvenes impúbe- res: conocemos una familia en que todas las niñas, durante tres generaciones, han padeci- do hemorragias uterinas, que sobrevenían con irregularidad desde los seis á los nueve años.» (Gendrin, loe cit., p. 113.) »No debe olvidarse que las metrorragias pa^ sivas, ora son primitivas, ora consecutivas, y que estas últimas suceden á las demás especies, observándose á menudo, cuando una hemorra- gia uterina por plétora ha sido muy abundan- te, ó se ha renovado muchas veces", que la si- gue un flujo pasivo. Reproducimos esta última aserción, porque hablan de elja todos los au- tores; pero no podemos adoptarla completa- mente. Va saben nuestros lectores que no cree- mos que -la anemia por sí sola, es decir, Ja dis- minución de los glóbulos sanguíneos, pueda producir hemorragias; y por lo tanto opinamos que en los hechos mal establecidos de metror- ragia anémica de que hablan los autores, ha- bría alguna alteración local que permanecería oculta. Ademas nadie ignora que la anemia es una causa de congestión visceral; ¿porqué pues la metrorragia llamada anémica no loba de ser por congestión uterina? Hacemos esta reserva itrorragia. para lo sucesivo, y rogamos al lector la recuer- de en los diferentes pasages de este arlieulo; advirtiendo por lo demás, que nuestra obje- ción en nada altera los síntomas ni el trata- I miento de la metrorragia titulada anémica; pues siendo la causa de la congestión uterina hemor- ragipara la disminución de los glóbulos sanguí- neos, lo que es preciso combatir en último re- sultado es la alteración de la sangre. «Metrorragias por alteración de los sólidos que modifican la testura ó la circulación del ór- gano. — Las hemorragias de este género son, como veremos, muy numerosas, v tal vez las mas comunes. Son raas ó menos abundantes v frecuentes, según la naturaleza de las causas que las producen (V. Cusas); se las observa es- pecialmente en las mujeres que han dejado de menstruar, ó en las que padecen un estado morboso primitivo, que ha suprimido masó me- nos completamente las reglas. Cuando existen en una mujer que tiene menstruación, rara vez acompañan al flujo catamenial, y se reprodu- cen en épocas irregulares. Muchas veces cscl hocico de tenca el asiento de la alteración que produce la hemorragia; en cuyo caso no pro- viene el flujo de la cavidad uterina, sino que se verifica en la superficie del cuello, y la san- gre se derrama seguidamente en la vagina. He- mos visto con mucha frecuencia hemorragias de este género en mujeres afectadas de ulce- raciones fungosas de mal carácter y cancero- sas, que solo ocupaban cierta estension del cuello uterino, y no comprendemos cómo pue- de decir Gendrin, que «fuera del estado de ges- tación no ha visto todavia un caso, en que pro- viniese la sangre de la superficie del hocico de tenca» (loe cit., p. 121). «Cuando la lesión de los sólidos ocasiona el flujo sanguíneo antes de producir alteraciones generales de gravedad, la metrorragia solo pre- senta los síntomas locales que la caracterizan; pero en el caso contrario, ó cuando se ha re- novado el flujo muchas veces, va acompañada de los fenómenos pertenecientes á la caque- xia en que se halla sumida la enferma, o de los que acompañan átoda hemorragia pasiva. \o debemos ocuparnos aqui de los síntomas que determina la enfermedad primitiva (véase diagnóstico); porque por punto general la me- trorragia considerada aisladamente no es mas ue un síntoma, y su estudio como el de to- as las hemorragias, corresponde casi en to- talidad á la seraeiologia. «Metrorragias por simple lesión dinámica.— Las hemorragias uterinas incluidas en este or- den, van casi siempre acompañadas, ora de los fenómenos que heñios asignado á las hemorra- gias llamadas activas, ora délos que pertene- cen á hs pasivas; pues en el mayor número de casos, si la lesión dinámica produce el flujo san- guíneo, es porque favorece su acción un cata- do general primitivo, alguna de las alteracio- nes de la sangre que dejamos indicadas. Es muy raro que una lesión dinámica provoque ■ DE LA METRORRIGIA. 265 una hemorragia sin que exista masque únale- j sion local del útero; sin embargo, en algunas ocasiones en que ejerce su acción durante el flujo menstrual, puede aumentarla abundan- cia de este hasta trasformarlo en patológico; pero entonces el único síntoma de la metrorra- gia es la salida de una cantidad considerable de sangre. «Curso, duración y terminación.—Es impo- sible establecer ninguna generalidad sobre este punto, pues todo depende de la naturaleza de la hemorragia. »La metrorragia por plétora puede no veri- ficarse masque una vez, sin volverá repro- ducirse; es susceptible de renovarse periódi- camente, ora acompañe, y es lo mas frecuente, al flujo menstrual, ora se verifique después de haber este cesado; lo mismo sucede con todas las llamadas constitucionales y por lesión diná- mica. No existe en la ciencia un solo ejemplo de muerte producida por una hemorragia de esta naturaleza; pues cuando el flujo es muy abundante, lo detiene por lo común un sínco- e, y las raas veces cesa espontáneamente la emorragia luego que la economía se ha des- cartado, por decirlo asi, de la cantidad morbo- sa de glóbulos sanguíneos. «Las metrorragias llamadas pasivas, y ya se sabe lo que entendemos por esta denominación que únicamente empleamos en obsequio á la brevedad, tienen comunmente un curso irre- gular y una duración muy larga; porque la al- teración de la sangre de que dependen, no puede destruirse sino por un tratamiento tóni- co y reconstituyente que siempre, es bastante larg"o. Estas hemorragias, sean primitivas ó con- secutivas, son por lo común poco abundantes, y no llegan á producir los síntomas graves que dejamos indicados, sino después de muchas re- cidivas: la terminación suele ser funesta; pe- ro casi siempre es debida á las complicaciones antecedentes ó ulteriores, y no á la hemorra- gia por sí sola. En algunos casos sin embargo, á fuerza de recidivas, puede ser la pérdida de sangre bastante considerable para producir la muerte. «Las hemorragias por lesión de los sólidos están completamente subordinadas á la alte- ración primitiva, y solo cuando el flujo san- guíneo depende de una lesión cancerosa gra- ve de la matriz, puede ser bastante abundante para producir por sí solo una terminación fu- nesta. «Cualesquiera que sean las circunstancias que presidan al desarrollo de la metrorragia, solo es muy abundante por espacio de uno ó dos dias, y cesa por lo común al cabo de cua- tro ó cinco. «Las hemorragias uterinas casi nunca cesan de un modo repentino, sino que se observan intermisiones cada vez mas largas y comple- tas, y aun algunas veces se interrumpe súbi- tamente la disminución gradual del flujo, so- breviniendo exacerbaciones, durantelas cuales TOMO MIL fluye la sangre con la misma intensión que al principio. «La duración está generalmente en razón in- versa de la abundancia de la hemorragia, y va- ria entre algunas horas y seis ú ocho dias; sin embargo , en algunos casos en que el flujo san- guíneo es poco abundante, puede prolongarse sin interrupción muchas semanas. Debe excep- tuarse de esta regla la metrorragia de las jóve- nes impúberes, que aunque siempre es consi- derable, rara vez dura mas de dos ó tres dias (Gendrin, loe cit., y. 100). «Atendido el conjunto de sus recidivas, pue- de la metrorragia durar muchos años, sobre todo cuando coincide con el flujo menstrual. Esta larga duración se observa muchas veces en las mujeres que han padecido abortos reite- rados. «Las hemorragias uterinas son en general ca- da vez menos abundantes y frecuentes, á me- dida que la enferma avanza en edad; pero la disposición á las recidivas es tanto mayor, cuan- to mas considerable ha sido el número de he- morragias. «Pueden aumentar singularmente su dura- ción ciertas imprudencias de las enfermas: la bipedestacion, la progresión, los movimien- tos violentos, los esfuerzos musculares, el coito y todas las causas escitantes, sostienen mu- chas veces hemorragias, que en circunstancias opuestas no tardarían en suprimirse. «Muchas veces cesan espontáneamente en la edad crítica, después de haber persistido mu- chos años, resistiéndose á todo tratamiento. • «Las metrorragias periódicas ó intermitentes de los autores pertenecen casi todas á las reglas inmoderadas, ó al menos á las metrorragias por plétora (V. Hemorragias en general). Hay sin embargo algunos hechos en la ciencia, en que no se ha encontrado la causa de la periodicidad del flujo sanguíneo. Picqué ha visto una me- trorragia intermitente cuotidiana regular, que sobrevenía todos los dias á las seis de la maña- na (Journ. de méd., t. XLII), y Arloing una intermitente terciana. Los hechos de este géne- ro son sin embargo muy raros y mal observa- dos, y creemos que en realidad han de ser ca- sos de fiebre intermitente. «Diagnóstico.—El diagnóstico déla metror- ragia es bastante complexo: procuraremos es- tablecerlo cuidadosamente. «Reconocer lametroragia, aunque no fluya la sangre al esterior.—El doctor Heming divide la metrorragia en esterna, intra-uterina é intra- vaginal, y dice haber visto muchos casos de metrorragias, en los que no salia la sangre al es- terior, acumulándose en la cavidad del útero ó en la de la vagina (Journ. complement. des se, méd., t. XLI, p. 327). Son raras las hemorra- gias internas, á no ser durante el embarazo, en el -curso del parto ó después de él; pero cual- quiera que sea la naturaleza del flujo, sucede muchas veces, cuando se ha hecho el tapona- I miento, que continúa fluvendo la sangre, y 34 TCG DE LA METRORRAGIA. llega á distender enormemente los órganos in- ternos; circunstancia que en tales casos impor- ta mucho reconocer. «Otras veces no se detiene la sangre en la matriz, que apenas se halla dilatada, sino que se acumula en la vagina, y forma un coágulo que puede tener el volumen de la cabeza de un niño. En este caso no suministra signo alguno la palpación del abdomen, y la enferma no es- perimenta ningún dolor uterino ; siendo la pa- lidez del rostro, la frialdad de las estremidades, el síncope que ocurre casi siempre, y la sensa- ción de fluir un líquido caliente, los únicos sig- nos racionales que pueden hacernos sospechar la pérdida de sangre. Introduciendo la mano en la vagina, se sale al instante de dudas (He- ming, toe. cit.). «Cuando la sangre se acumula en el útero, esperimenta la enferma dolores uterinos mas ó menos intensos, una sensación de tirantez y ple- nitud en el abdomen; no tarda en sobrevenir el síncope, y la palpación nos da á conocer un tumor, cuyo volumen es relativo al grado de distensión de la matriz. »Siempre debe estar el práctico prevenido contra las hemorragias internas, porque pue- den determinar una pérdida considerable de sangre sin revelarse por ningún signo esterior. Madama Boivin refiere con el nombre de he- morragia uterina interna (oculta, latente) algu- nos casos, en que se detenia la sangre menstrual en el útero ó en la vagina, á causa de una obli- teración permanente ó temporal de las partes genitales (Mémoires sur les hemorrhagies de Tuterus, etc.; Paris, 1819). Numerosos son los hechos de este género; pero no puede llamarse hemorragia á una colección de sangre derrama- da por un órgano sano, retenida por un obstá- culo mecánico en el mismo ó en otro inmeohalo (la vagina). «Reconocer si la sangre que sale al esterior proviene del útero.—Nada raas fácil que averi- guar si la sangre viene de la vagina ó de la uretra; pues basta separar los grandes labios y lavar las partes, para conocer de donde sale. Mas difícil es distinguir si la ha suministrado la va- gina ó el.útero; pero las hemorragias vaginales son casi esclusivamente traumáticas, y ademas introduciendo el espéculum, y limpiando las partes por medio de una inyección, se ve si pro- cede la sangre de la vagina, de la superficie del hocico de tenca ó de la cavidad uterina. «Reconocer spel flujo sanguíneo es fisiológico ó patológico.—\.° Flujo menstrual.—Pueden, aunque rara vez, existir hemorragias uterinas antes de la pubertad; pero como la edad e» que esta aparece varia mucho en los diversos indi- viduos, no porque una metrorragia se presente en una niña de pocos años, se ha de concluir que este fenómeno no pertenece de modo algu- no á la menstruación; pues la reproducción pe- riódica de las reglas demostraría lo contrario en el mayor número de casos. Solo pues, cuan- do la hemorragia uterina sobreviene en una celad muv tierna, como por ejemplo antes de los ocho ó diez años, es cuando podemos decidir- nos con alguna certidumbre. »Cuando la hemorragia aparece en un tiem- po próximo á la pubertad, es preciso tener en cuenta la falta ó presencia de otros signos que caracterizan este periodo de la vida; pero, se- gún dice con razón Gendrin , como estos sig- nos son muchas veces inciertos, y la erupción de las reglas es en un número bastante consi- derable de jóvenes el primer fenómeno de la revolución de la pubertad, solo atendiendo ala abundancia del flujo sanguíneo, ó á la presen- cia de una causa evidente de hemorragia ute- rina , es como puede establecerse el diagnósti- co. Las recidivas con intervalos irregulares no tienen bajo este aspecto valor alguno; pues ra- ra vez se establece de pronto la periodicidad de los menstruos. «Las mismas consideraciones pueden hacerse respecto de las mujeres que se acercan á la edad crítica: los flujos sanguíneos que presentan no pueden considerarse con certidumbre comopa- tolóííicos, á no ser que aparezcan mucho tiem- po después de la cesación completa y confirma- da de las reglas, que sean muv abundantes, ó que se verifiquen bajo la influencia de una causa manifiesta de hemorragia uterina. «Sabido es que pueden establecerse las re- glas en las mujeres que crian, sin que por eso padezcan estado morboso alguno. Por lo tanto no debe considerarse en ellas como patológico el flujo sanguíneo, sino cuando es mucho mas abundante y persistente que las reglas, ó va acompañadddeotrossíntomas morbosos. «Cuan- do la hemorragia es patológica, se disminuye casi siempre considerablemente desde el prin- cipio la cantidad de la leche, convirtiéndose en un líquido seroso, que como los calostros ejer- ce frecuentemente en las criaturas una acción purgante» (Gendrin, loe cit., p. 94). «Las metrorragias, dice Gendrin, que em- piezan y se reproducen en las épocas menstrua- les, prolongándose mas allá de la duración or- dinaria de las reglas, ó consistiendo solo en una abundancia insólita durante un tiempo igual á la duración habitual de las mismas, deben á estas circunstancias el carácter de enfermedad que las distingue de la hemorragia catamenial» (loe cit., p. 122). Esta proposición nos parece muv esacta, y la aceptamos de buen grado; porque en efecto, si bien no hay duda que la duración v abundancia de las reglas varían sin- gularmente en los diversos individuos; si bien es preciso averiguar si existe ó no alguna causa patológica á la cual pueda atribuirse el flujo, y ver si hay trastornos funcionales, no por eso hemos de decir «que apenas es preciso tomar en consideración la cantidad de sangre derra- mada» (Lisfranc, loe cit., p. 426), sobretodo si se tiene cuidado de no considerar esta canti- dad de una manera absoluta, sino comparati- vamente con la que haya evacuado la misma mujer en los flujos menstruales anteriores. Una DE LA METRORRAGIA. 267 hemorragia catamenial se convierte en patoló- gica, en una metrorragia, por el solo hecho de ser demasiado abundante ó durar mucho tiem- po : no debe perderse de vista esta proposición, que ya tuvimos nosotros en cuenta al definirla enfermedad que nos ocupa. «Algunos autores dicen que la sangre de los menstruos apenas es coagulable, y jamás for- ma cuajarones, sucediendo lo contrario en el flujo patológico, ó al menos en la metrorragia activa.» Este carácter diferencial tiene en efec- to algún valor; pero es preciso no darle dema- siada importancia; pues hemos visto muchas veces flujos enteramente fisiológicos en que se han formado coágulos, y metrorragias de las lla- madas agudas ó activas, cuya sangre era muy líquida. «Cuando es abundante el flujo fisiológico, puede ir acompañado de dolores uterinos bas- tante vivos, lo mismo que el patológico. «Dícese que en este la mucosa vaginal y los pequeños y grandes labios están mas inyecta- dos, mas hinchados y calientes al tacto; que es mayor el volumen del útero, y el hocico de tenca "se halla mas rojo y tumefacto; pero estos signos son inciertos, y rara vez ilustran el diag- nóstico. «En resumen, á menos que haya una causa patológica evidente, no tenemos signo alguno absolutamente positivo, que indique si un flujo sanguíneo que se manifiesta en una época mens- trual es fisiológico ó patológico; por lo tanto es preciso apreciar comparativamente su duración y abundancia, considerándolo como morboso siempre que se observe, ó haya motivo para te- mer, el desarrollo de los desórdenes que acom- pañan á las pérdidas de sangre muy conside- rables. «Pueden presentarse tres formas, como dicen con razón Desormeaux y P. Dubois: ó bien apa- rece la sangre en las épocas menstruales en ma- yor abundancia que de costumbre; ó la canti- dad es la misma en un tiempo dado, prolongán- dose mas el flujo; ó bien en fin es menor el espacio que separa las reglas; cuyos diferentes modos se combinan á veces entre sí. Conviene tener en cuenta todas estas circunstancias para establecer el diagnóstico. »2.° Lóquios. — Cuando el flujo sanguíneo se verifica antes de la fiebre láctea, es preciso apoyarse en consideraciones análogas á las que acabamos de esponer, para averiguar su natu- raleza; mas si por el contrario sobreviene des- pués de la subida de la leche, es sin duda pa- tológico; pues desde que se establece la secre- ción mamaria, ya no está formado el flujo lo- quial por sangre, sino por un líquido seroso, rojizo y fétido. * >;3.° Aborto. — Este no puede dar lugar á dudas, sino cuando se verifica en una época poco distante de la concepción. «La supresión anterior de las reglas, la exis- tencia de los fenómenos sintomáticos que acom- pañan comunmente al embarazo en su princi- pio , y la presencia de dolores uterinos intermi* lentes, espulsivos, etc., durante la hemorragia, son otros tantos signos que distinguen el aborto de una simple metrorragia. «Pero también puede suceder, en los casos de aborto provocado, que la mujer oculte al médico todas las circunstancias que acabamos de indi- car, y entonces, si el embarazo se halla tan poco adelantado que la esploracion de la matriz no da á conocer la verdadera naturaleza de los accidentes, y si el tacto no nos demuestra sufi- cientemente que se verifica un trabajo fisioló- gico de espulsion, no hay medio de establecer un diagnóstico cierto, y "no puede el práctico salir de dudas, á no ser que examine con cui- dado los coágulos espelidos, y encuentre el hue- vo ó algunas de sus partes. ' «Los casos de este género son muy delicados, y ponen á prueba el talento de los mas hábiles profesores; advirtiendo que es tanto mayor la dificultad, cuanto que es complexa; pues en efecto, no basta reconocer si la matriz se encuen- tra en estado de vacuidad ó si contiene un cuer- Eo estraño, sino que es preciso determinar taro- ien la naturaleza de este. La espulsion espon- tánea de un cuerpo fibroso, de un pólipo, etc., produce frecuentemente fenómenos enteramen- te iguales á los del aborto. »En tales circunstancias conviene en general conducirse como si hubiera una metrorragia simple, siempre aue la esploracion del útero no suministre dato alguno; pero en el caso contra- rio, ó cuando la hemorragia se resista á todos los medios empleados, convendrá dilatar arti- ficialmente el cuello del útero, y penetraren este órgano, para esplorar con cuidado su ca- vidad. Preciso es confesar que algunas muje- res perecen, porque muchos médicos ignoran ciertos preceptos, que sin razón se desechan del dominio de la patología interna, bajo el pretes- to de que pertenecen esclusivamente á la dru- jia ó á la obstetricia. «La estraccion del cuerpo estraño que ocupa la matriz es muchas veces el único medio de contener la hemorragia producida por su pre- sencia; siendo por lo tanto de mucho interés establecer un diagnóstico positivo respecto de este punto. «Reconocer la causa de la hemorragia patoló- gica.— «Las hemorragias uterinas, dice Gen- drin, que sobrevienen antes de la pubertad, en los intervalos délas reglas, después del parto, desde la subida de la leche hasta la época en que suelen establecerse normalmente los mens- truos, y las que se verifican después de la edad crítica confirmada, todas constituyen enferme- dades.^En efecto, cuando una hemorragia ute- riua se manifiesta en cualquiera de estas condi- ciones , se halla el práctico autorizado para con- siderarla como patológica. Pero lo que mas importa para el tratamiento es reconocer la causa del flujo morboso; respecto de lo cual re- petiremos con Lisfranc, que las metrorragias son I sintomáticas muchb mas á menudo de lo que se IflS DE LA METÍ cree generalmente; cuya aserción se halla es- ! pecialmente justificada por las investigaciones de Andral y Gabarret sobre la composición de la sangre en la plétora, en las fiebres graves, el escorbuto, etc. «Las causas patológicas capaces de producir una hemorragia uterina son rauy numerosas (V. Causas), y tendríamos que hacer la historia de estas diversas alteraciones, si quisiéramos establecer respecto de este punto el diagnóstico de la metrorragia. Solo indicaremos aqui algu- nas reglas generales, que pueden reducirse á tres. «Sospechar un aborto cuando la metrorragia sobreviene repentinamente en una mujer joven, que ha gozado hasta.entonces de buena salud. «Examinar con cuidado el estado general de la enferma , averiguando si la hemorragia de- pende de plétora, de una afección del corazón, del pulmón, del hígado ó de los ovarios. «Conocer el estado del útero por medio del tacto y del espéculum. «No me cansaré de re- petir, dice Lisfranc (loe cit., p. 431), que ja- más deben omitirse estos medios de esplora- cion, y no imitar á muchos médicos, que tratan las enfermas por espacio de seis meses, de un año y aun mas, sin pensar siquiera en acudir á ellos.» Tiene razón este autor, y ya en otras ocasiones hemos insistido en la importancia de sus consejos. Solo esplorando el útero podrá conocerse si la hemorragia depende de ulcera- ciones del cuello, de un cáncer ulcerado, de un infarto, de una inflamaciónsubaguda de la matriz, de un aborto, de la presencia de un coágulo, de un cuerpo fibroso, un pólipo, un quiste hidatídico, etc. En una palabra, sin ins- peccionar directamente el órgano, ignora el mé- dico noventa veces al menos entre ciento la ver- dadera causa de la metrorragia. «Pronóstico.—Se halla completamente su- bordinado á la causa del flujo sanguíneo, y no puede sujetarse á reglas generales; sin embar- go, diremos que es tanto mas grave, cuanto mas débil está la enferma y cuanto raavor es su edad y mas se ha reproducido el flujo. »La metrorragia de las jóvenes impúberes ra- ra vez es funesta, y desaparece comunmente cuando se regulariza la menstruación. «Algunos autores creen que la metrorragia ocasionada por un cuerpo fibroso desarrollado en el espesor de la matriz, cesará menudo es- pontáneamente después de la edad crítica. Lis- franc opina lo contrario. «una metrorragia poco abundante, que se re- nueva muchas veces con cortos intervalos, debe inspirar mas temor que un flujo sanguíneo abun- dante accidental. * «Las metrorragias que han tenido muchas re- cidivas, ocasionan á menudo la esterilidad ó pre- disponen al aborto. «Por último, aveces puede considerársela metrorragia como un fenómeno favorable, cuando sobreviene aisladamente ó en las épocas menstruales en una mujer afectada dé plétora ORRACI.\. 6 de una inflamación amida, y cuando se pre- senta con los caracteres de una hemorragia crí- tica, supletoria, etc. «Etiología.—A. Causas predisponentes.—1.° Edad.—Es muy rara la metrorragia antes de la pubertad, aunque La Motte dice haber ob- servado una hemorragia uterina por plétora en una niña de siete años Traite complet de accou- chements, t. 11, p. 1338, Paris, 1775), y Gen- drin metrorragias constitucionales en criaturas de seis á ocho años. Es bástante frecuente en la época en que se establece la menstruación; mas durante la edad nubil, y todavía mas hacia la edad crítica y después de ella; de modo, que puede establecerse que la predisposición á la metrorragia se aumenta con la edad. »2.° Temperamento.—Las mujeres de tem- peramento sanguíneo, que menstruan babitual- mente con mucha abundancia, se hallan pre- dispuestas á las metrorragias activas; y las ner- viosas v linfáticas á los flujos crónicos pasivos, sobre todo hacia la edad crítica. »3.° Causas higiénicas.—a. Circunfusa.— «No hav ninguna causa higiénica, dice Gen- drin (loe cit., p. 114), que ejerza mas influen» cia para disponer á la metrorragia, que el ca- lor atmosférico. Las mujeres menstruan masen los paises calientes que en los frios, y durante el estío que en el invierno: las que pasan de un pais frió á otro cuya temperatura es muy eleva- da, sufren un aumento en las reglas y adquieren mas disposición á las metro-hemorragias.» El habitar en parages muy elevados favorece las hemorragias uterinas. Saucerotte refiere ha- berlas observado con mucha frecuencia en las mujeres que habitan las cimas de los bosques, y añade que las curaba enviando á las enfermas a los valles (Saucerotte, Melangesdechirurgie, p_ 25).—b. Applicata. El uso de los corsés, de vestidos muy apretados y las presiones mecá- nicas hechas sobre el abdomen, favorecen la metrorragia. Según Gendrin, la presión que ejercen diariamente en el vientre la especie de cestas en que llevan sus géneros las vendedo- ras ambulantes, las dispone mucho á las he- morragias uterinas (loe cit., p. 115).—c. In- gesta. Los alimentos demasiado sustanciosos predisponen á las hemorragias por plétora; y cuando son insuficientes ó mal sanos, favore- cen por el contrario los flujos por disminución de la fibrina de la sangre. El abuso de los lico- res espirituosos y del café, y la costumbre ha- bitual ó inmoderada de tomar afrodisiacos, emenagogos ó purgantes acres, favorecen igual- mente las metrorragias, produciendo irritacio- nes y congestiones uterinas.—d. Acta. El ejer- cicio exagerado, la bipedestacion prolongada por mucho tiempo, laslnarchas forzadas, la carrera, el baile, la equitación, el caminar en un carruage mal suspendido y los escesos del onanismo ó del coito, etc., obran del mismo modo que los modificadores que acabamos de enumerar.—e. Percepta. Las pasiones vivas, la tristeza v las escitaciones morales (pensamien- DE LA METRORRAGIA. 269 los, lecturas, conversaciones, eróticas), predis- ponen también á las hemorragias uterinas. «Causas fisiológicas .—A estas corresponden las preñeces demasiado frecuentes y sobre todo poco distantes entre sí. Esta circunstancia es una de las causas predisponentes mas comunes y poderosas de la metrorragia. " «Causas patológicas—La presencia de un pe- sario, las aplicaciones repetidas de sanguijue- las al cuello uterino, las inyecciones calientes, escitantesé irritantes; la cauterización del ho- cico de tenca, los baños de asiento cafientes, los tópicos irritantes aplicados á las estremida- des inferiores; los abortos repetidos, las irri- taciones gastro-intestinales crónicas, la pre- sencia de vermes en el tubo digestivo ; la plé- tora, las fiebres graves, el escorbuto, las en- fermedades del corazón, la época del destete, y el no dar de mamar después del parto, son otras tantas causas que indican los autores. Por último, pudiéramos mencionarla mayor parte de las enfermedades del útero; pero co- mo estas obran mas frecuentemente como de- terminantes, las enumeraremos en otro lugar. »B. Causas determinantes. — 1.° Higiéni- cas.—Todos los modificadores higiénicos que hemos colocado entre las causas predisponen- tes, pueden ocasionar directamente la metrorra- gia , siendo imposible establecer un límite ri- guroso entre estos dos órdenes de causas. Ge- neralmente es complexa la acción que produce el flujo sanguíneo, y varia según las circuns- tancias. Asi es, que la ingestión de un eme- nagogo violento determina una metrorragia en una mujer predispuesta á padecerla por un es- tado pletórico, y la plétora la determina en otra redispuesta por una congestión del útero de- ida al uso habitual de los emenagogos. Nunca debe perderse de vista, al indagarlas causas de una hemorragia, que á veces se hallan in- vertidos sus papeles y combinados de mil modos. «Nos limitaremos á recordar ó mencionar la influenciaquetienen: una temperatura demasia- do elevada, la ingestión de una sustancia irri- tante, los ejercicios violentos, el canto, los gri- tos, el estornudo, los esfuerzos musculares, la cólera, el terror, la alegría muy viva, las caí- das sobre los pies, las rodillas,"las nalgas, etc. Los escesos del coito provocan muchas veces la metrorragia, como lo ha demostrado Parent- Duchatelet, especialmente cuando se verifican en la época menstrual, durante el embarazo ó poco después del parto. «Los modificadores higiénicos apenas ocasio- nan la metrorragia, sino en mujeres ya predis- puestas por un estado pletórico ó una afección del útero , ó que tienen á la sazón un flujo san- guíneo fisiológico (reglas, loquios). »2.° Causas patológicas.—Las hemorragias uterinas dependen muchas veces de una subin- flamacion del útero consecutiva á un parto ó á un aborto, y producida y sostenida por impru- dencias de la enferma (V. Tratamiento). La hi- ' ¡ pertrofia de la matriz, los pólipos, los tumo- res fibrosos y los quistes hidatídicos de este ór- gano, lo mismo que las úlceras de diversa na- turaleza que ocupan el hocico de tenca, son causas que tienen una influencia enérgica y muy común: el cáncer del útero ulcerado, es también una de las mas frecuentes y mas gra- ves. Hay otra causa de metrorragia, que ape- nas mencionan los autores, y sin embargo es de las mas eficaces según Hervez de Chegoin, cual es la acción de los diferentes tumores del ovario, que producen flujos sanguíneos por el obstáculo que oponen á la circulación de la ma- triz. Dicho profesor ha visto numerosos casos de este género. Las afecciones del hígado, del bazo, y aunque mas rara vez las del pulmón, corazón, estómago é intestinos; la presencia de vermes intestinales y el uso de los prepara- dos del mercurio, pueden también considerar- se como causas determinantes de la metror- ragia. «Tratamiento. — Todavia hay médicos que creen necesaria la sangria del brazo, la dieta, etc., en toda clase de metrorragia; pero escu- samos recordar, que solo puede ser eficaz la terapéutica, cuando tiene relación con la cau- sa del flujo sanguíneo. Para establecerla, recor- reremos las divisiones que hemos asentado al empezar este artículo. *¿.Hay metrorragias que deben respetarse*?— Cítanse ejemplos de neumonía, de fiebres ti- foideas, etc., terminadas por una metrorragia (metrorragia crítica); pero en general se ha da- do este nombre á los menstruos. Sea de esto lo que quiera, si durante el curso de una flegma- sia sobreviniese una hemorragia uterina, que ni por su abundancia ni por su duración pasase de ciertos límites, y la enferma experimentase al mismo tiempo algún alivio, deberíamos guar- darnos de contener repentinamente el flujo san- guíneo. Lo mismo pudiera decirse, si la hemor- ragia reemplazase á otro flujo habitual supri- mido, ó se manifestase en una mujer pletórica. «Cuando la metrorragia está relacionada con una alteración de cualquier viscera torácica ó abdominal, conviene algunas veces respetaría porque de lo contrario se imprimiría á la com- plicación un curso mas rápido. «He visto, dice Lisfranc, una señora que paejecia tubérculos pulmonales, y al mismo tiempo una metror- ragia, comunmente continua y ligera, y á ve- ces abundante: cuando se detenia la sangre, se agravaba la enfermedad del pulmón, y por el contrario, se mejoraba esta cuando ap"arecia ó se aumentaba el flujo sanguíneo. Opiné que debía respetarse la metrorragia, mientras no fuese tan considerable que amenazase la vida. Cuando la exudación sanguínea de la matriz me daba alguna inquietud, procuraba dismi- nuirla; pero aveces ejercían los medicamentos demasiada acción; cesaba la hemorragia y se agravaba inmediatamente la tisis pulmonal: entonces me apresuraba á usar medios capaces de reproducir el flujo, y en cuanto lo conseguía, 170 DE LA METRORRAGIA. se mejoraba el estado morboso del pecho. La enfermase marchó al campo, y la encargué siguiera mis preceptos. Ya se encontraba mu- cho mejor, cuando se empeñó en curarse del flujo que la incomodaba por su suciedad. No faltó quien tuviera la debilidad de ceder á sus instancias, y desgraciadamente se consiguió disipar la metrorragia. Apenas habian tras- currido quince dias, cuando sobrevino una congestión sanguínea en el pulmón izquierdo, apoderándose de los tubérculos que en él habia una inflamación repentina: en vano intenté re- {iroducir el flujo, y dos meses después pereció a enferma» (Lisfranc, loe cit., p. 439). Este hecho no es concluyente, y podría interpretarse de muy distinto modo que lo hace Lisfranc; pero sin embargo debe tenerse en conside- ración. «Buet ha escrito una memoria, en que incul- ca las precauciones que deben observarse en el tratamiento de la metrorragia. «Cuando es- ta, dice, ha sobrevenido de pronto, y es abun- dante, rebelde y antigua, es preciso, después de contenerla, practicar por algún tiempo san- grías generales con intervalos bastante cortos, para evitar el desarrollo de una ó muchas fleg- masías viscerales de mas ó menos gravedad. Si la hemorragia es poco abundante y casi con- tinua, es preciso combatir siempre, no el flujo sanguíneo, sino la causa que lo ha producido; pues su supresión podría ocasionar desórde- nes mas ó menos graves del útero ó sus depen- dencias. Estos preceptos están fundados en muchos hechos tomados de la práctica de Lis- franc» (Buet, Considerations pratiques sur les precautibns á prendre dans le traitement de l'heniorrhagie úlerine, etc., en Journ. compl. des se méd., t. XXXIX, p. 273-289). «Tratamiento de la metrorragia según su causa.—No necesitamos enumerar aquí dete- nidamente left medios terapéuticos, que con- viene emplear contra cada una de las infinitas causas patológicas que pueden determinar la metrorragia: solo mencionaremos algunas ge- neralidades. »La que depende de plétora se combatirá con sangrías generales, dieta y bebidas acuo- sas. En general es preferible que las emisio- nessanguíneas sean poco abundantes y repeti- das on frecuencia, procurando practicarlas algunos dias antes de la época menstrual. »En la metrorragia pasiva, dependiente de una inercia del útero, coaviene prescribir un régimen fortificante, carnes asadas, vinos ge- nerosos, un egercicio moderado, las prepara- ciones marciales, los amargos, la ratania, la quina, la corteza de roble y las aguas ferru- ginosas. Estos medicamentos, como dice con razón Gendrin (loe eit., p. 152), tienen una eficacia muy notable, que debe atribuirse mas bien á su acción tónica, queá sus propiedades astringentes. Muchas veces han cesado con las preparaciones marciales metrorragias que se habian resistido á todos los demás tratamien- tos (De la metrorrhagie passive chez les jeunes filies et de son traitement, en Bull. génér. de therapéutique, t. XXI, p. 150). «Eltanino, administrado á la dosis de dos granos cada dos horas, se ha empleado con un éxito casi constante por el doctor Porta (Arch. gen. de méd., t. XIV, p. 427; 1N27V «La canela, preconizada por Van-Swieten, Plenck, Reil y Schmidtniann, la ha usado con ventaja el profesor Gendrin á la dosis de 1 á 2 dracmas diarias, en tres ó cuatro tomas. «W&dekind (Hufeland's journal. t. X, pá- gina 36; 1800), Sauter y Gunter (Hufeland's journal, n.° de setiembre, 1826) han admi- nistrado la sabina á la dosis de 14 á 20 granos en las veinticuatro horas. Lisfranc opina con razón, que este medicamento espone á flegma- sías del útero, y que debe reservarse para cuando no han bastado los demás medios {loe. cit., p. 463). «Recamier y Gendrin preconizan mucho los baños frios, especialmente los de rio. "Con- viene, dice Gendrin, graduar la actividad de los baños, para proporcionar su efecto inmedia- to ala facilidad con que las enfermas recupe- ran el calórico que pierden por la acción del agua fría; cuyo resultado se obtiene graduan- do convenientemente el tiempo que está apli- cado el tópico refrigerante, su temperatura y la rapidez de su acción. En cuanto al tiempo que debe durar, varia desde una simple afu- sión rápida de agua fria sobre todo el cuerpo, hasta la inmersión por algunos minutos, medía hora ó aun mas. La temperatura del agua pue- de ser menor que la de los baños domésticos ordinarios, llegando hasta 1o ó 2o sobre cero. Por lo que haoe á la rapidez de la sustracción del calórico, es mas considerable cuando se sumerge la enferma en agua corriente... En general, conviene que la reacción empiece in- mediatamente después de sustraído el calórico; que se verifique de un modo progresivo, y sea bastante marcada para elevar ligeramente el pulso, y producir una especie de fiebre, que dure cuando mas de dos á tres horas» (Gen- drin, loe. cit., p. 143). «Cuando la metrorragia depende de una al- teración del útero, contra esta debe dirigirse el tratamiento; pues si no se modifican las su- perficies ulceradas, se estirpan los pólipos,etc., mal se podrá contener el flujo y evitar su re- producción. «Si resulta de una plétora local de una hi- peremia de la matriz, las sangrías generales serán el medio mas eficaz que pueda emplear- se (Lisfranc); y solo cuando estén contraindi- cadas por la debilidad de las enfermas, se les preferirán las locales por medio de sanguijue- las aplicadas al hipogastrio, á las ingles, á los lomos ó al periné. En este caso son muy útiles los revulsivos; pudiendo usarse sinapis- mos t vejigatorios volantes, ventosas secasen eldorjp, entre las escápulas y en los miem- bros superiores. Gendrin (loe. cit., p. 137) ha* DE LA METRORRAGIA. 271 ce aplicar de hora en hora, y por veinte minu- i tos cada vez, dos ventosas secas en las partes anteriores del cuerpo y de los miembros supe- riores, descendiendo por debajo de las clavícu- las y de los brazos, al lado esterno ó por de- bajo de las mamas y en los hipocondrios. He- mos obtenido muchas veces grandes ventajas con las ventosas de Junod aplicadas en las es- tremidades superiores. La posición horizontal, con la pelvis elevada y el reposo absoluto del órgano, son circunstancias indispensables y que muchas veces bastan para contener he- morragias rebeldes, que se habian resistido á todos los demás medios. Las aplicaciones trias al vientre, y las lavativas é inyecciones de igual temperatura, son también muy úti- les. Cuando la congestión uterina depende de una afección de las visceras abdominales, esta es la que debe llamar principalmente la aten- ción. «Háse indicado la saburra gástrica como una causa de metrorragia, aconsejando en tales ca- sos cl uso de vomitivos; pero estos pueden au- mentar el flujo sanguíneo por las conmociones que imprimen á todas las visceras del vientre. Creemos con P. Erank, que es muy dudoso que la saburra gástrica pueda ocasionar una me- trorragia, y que la administración de los emé- ticos es sumamente peligrosa; pero debemos añadir, que algunos hechos referidos por Mar- card, Finke, Stoll, Gendrin, etc., no permi- ten desechar absolutamente esta medicación. Lo mismo diremos con respecto á los vermes intestinales; si siempre es útil mantener libre el vientre con lavativas ó laxantes-muy suaves, casi nunca lo es recurrir á los purgantes enér- gicos, que por lo común aumentan el flujo sanguíneo. ^Tratamiento de la metrorragia considera- da en sí misma.— Cuando es desconocida la causa de la hemorragia, ó superior á los recur- sos del arte, y el flujo bastante considerable para inspirar algún temor, es preciso comba- tirle, prescindiendo del agente que le haya producido. «Deberá estar la enferma en una quietud absoluta y en posición horizontal, procurando aue se halle la pelvis mas elevada que el resto eld cuerpo. La cama debe ser bastante dura, ío cual se*consigue perfectamente con los col- chones de crin;" la temperatura de la habita- ción poco elevada y el abrigo de la enferma mediano, evitando que se calienten demasiado los pies. Lisfranc no quiere que las enfermas «sten siempre en cama, á no ser que haya ac- cidentes graves, y )as hace conducir á un si- llón ó á un sofá, aconsejando también que no se prolongue el reposo absoluto. Conviene siempre cuidar mucho de despojar á la enferma dé todos los vestidos y ataduras que pudieran dificultar la circulación. «Debe evitarse cl ruido, la luz intensa, toda influencia moral viva, la conversación, la lec- tura v cuanto sea capaz de fijar la atención de la enferma y escitar sus facultades intelec- tuales. «A menos que las enfermas no sean muy robustas v pletóricas, no deben someterse á una dieta "absoluta, y es preciso darles caldo ó carnes blancas, procurando que tomen los ali- mentos frios, siempre que lo permita el estóma- go. Las bebidas se usarán en corta cantidad. Gensoul asegura haber contenido algunas me- trorragias privando á las enfermas de toda es- pecie de bebida. «Frío.—El frió, intus et extra, es uno de los medios mas enérgicos que pueden emplearse. Se prescriben bebidas acídulas, heladas; se aplican en el hipogastrio, en los* muslos ó en la vulva, compresas empapadas en agua de nieve; se administran lavativas é inyecciones con este líquido frió, y en fin se recurre á las afusiones ó á los baños "generales ó de asiento. Pero es- tos últimos medios solo deben usarse cuando no han bastado los demás; poiaue producen á veces flegmasías viscerales (Lisfranc, (loe cit., p. 460). Siempre que se recurra al frío, es pre- ciso emplearle con perseverancia y por muchas horas seguidas; pues de lo contrario se obten- dría un resultado opuesto al que se desea, á causa de la reacción que sucede ásu aplica- ción momentánea. . «Astringentes.—Muchas veces son útiles la limonada simple ó sulfúrica por bebida, las in- yecciones hechas con oxicrato ó con agua de Rabel, con zumo de limón, con un cocimiento de corteza de roblé, de nuez de agallas, de corteza de granada ó de hojas de nogal. Lis- franc prescribe con ventaja una inyección com- puesta de 2 cuartillos de agua común y 1 ¿2 dracmas de sulfato ácido de alúmina. Gendrin prefiere colocar directamente sobre el cuello uterino, por medio de un lechino, el sulfato de alúmina en polvo, previamente humedecido con un poco de agua. Dice Lisfranc que este medi- camento, administrado al interior en pildoras, es uno de los medios mas poderosos para com- batir toda clase de metrorragias. La dosis es al principio de.6 á 10 granos por dia, eleván- dola gradualmente hasta un escrúpulo ó mas. Asegura dicho autor, que el estómago tolera es- te medicamento con mucha mas facilidad que loque se cree generalmente (loe cit., p. 462). Moreau aconseja, á imitación de Evrat, intro- ducir en el orificio uterino un limón sin corte- za, dejándolo aplicado algún tiempo: este me- dio nos ha producido muchas veces buen re- sultado. «Revulsivos. — Independientemente de los medios que dejamos indicados mas arriba, se aconseja aplicar un sinapismo al abdomen ó entre las escápulas, y sumergir las manos en agua caliente. P- Frank, Murray, Den- man, etc., preconizan la ipecacuana en dosis repetidas muchas veces, y de modo que no produzca mas que náuseas; con cuya medica- ción asegura Gendrin haber contenido muchas veces las metrorragias. 172 DE LA METnotlRAGIA. ■¡¡Cornezuelo de centeno.—Esta sustancia, va- gamente indicadaporGoupil Journ.desprogr., t. -1H, p. 183, 1837) y Peronier; preconizada porCavini, Sparjani v otros médicos italianos; empleada por Marshall Hall solamente en las menorragias pasivas [The London med. and phys. journal, mayo 1839) y por Dewees en todas las metrorragias, aun no se habia en- sayado en Francia contra esta enfermedad, cuando Trousseau y Maisonneuve lo sometie- ron á la esperiraentacion, y establecieron las condusiones siguientes: «Las contracciones uterinas que produce el cornezuelo de centeno van siempre acorapa- ñadas de dolores, y contienen rápidamente las metrorragias, cualquiera quesea su causa. «El estado del útero no tiene influencia al- guna en la producción de las contracciones. «El cornezuelo de centeno conserva su efi- cacia, aun cuando una parte de las fibras del cuello esté invadida de cáncer. «Puede elevarse la dosis sin inconveniente á muchas dracmas en cuatro ó cinco dias. »Es preferible darlo en dosis refractas y con intervalos iguales. «No debe temerse empezar por una cantidad algo considerable, como por ejemplo 1 dracma en las primeras veinticuatro horas» (Trousseau y Maisonneuve, Mémoire sur l'emploi du sei- gle ergote dans la menorrhagie et la metrorrha- gie, en Bull. génér. de thérap., t. IV, p. 69-82- 100-109; 1833). »La esperiencia ulterior no ha justificado completamente las esperanzas concebidas por Trousseau y Maisonneuve; pues este medica- mento aumenta el flujo sanguíneo cuando va acompañado de irritación uterina y dolores agudos, y si Gendrin es demasiado absoluto al proscribirlo completamente (loe cit., p. 148), es preciso reconocer al menos, que no debe usarse sino rara vez y solo cuando esté soste- nida la hemorragia por una especie de atonía déla matriz. «Creosota.— Weissbrod elogia los efectos de la creosota, dada interiormente á la dosis de 3 gotas por cada 6 onzas de líquido, ó la misma cantidad para dos lavativas (Stanger, Ueber Ge- bar mutterblutflusse und deren Behadlung; Mu- nich, 1837); pero carecemos de datos para de- cidirnos sobre la eficacia de este medica- mento. «Opio.—Los médicos ingleses, con especia- lidad Whytt, Hamilton, Goaels, Burns é In- gleby, consideran al opio como uno de los mas poderosos anti-hemorrágicos, y lo prescriben á dosis altas. Burns administra 3 granos de una vez y después 3 cada tres horas, hasta aue ha- ya cesado el peligro (Burns, Pradicalooserva- tions on theuterine hcemorrhagy; London, 1807). Ingleby prescribe 60 gotas de tintura tebaica, y dice que Weikenden ha administrado hasta media onza de una vez (Ingleby, A pradical treatise on uterine hwmorrhagy; London, 1832, p. 59). El opio habia sido ya preconizado por Sennerto, Riverio, Ettmullcr y llorstius; pero únicaraente es eficaz cuanelo se prescribe a do- sis altas, y estas no siempre dejan de tener in- convenientes. «Es preciso, dice Ingleby (loe cit., p. 60), vigilar con el mayor cuidado á las enfermas que han tomado una dosis considerable de opio: no se las debe abandonar bajo ningún pretesto, y desde que se nota alguna debilidad en la circu- lación, y con mas motivo cuando sobrevienen desmayos, coma y movimientos convulsivos, es preciso suspender el uso del remedio , y re- currir á los estimulantes difusivos, como la in- fusión de café, etc. Fabre dice haber-obtenido buenos efectos del acetato de morfina (Die des die, t. V, p. 629). «Taponamiento.—A. Leroux (Observationssur les pertes de sang chez les femmes en couches et sur le. moyen de les guerir; Dijon, 1776), es a quiensedebeen parte un procedimiiniento,que presta continuamente grandes servicios, y que consiste en introducir en la vagina hasta el ho- cico de tenca una compresa fina en forma de dedo de guante, llenándola después con hilas, estopa, yesca, etc., y dejándola asi por veinti- cuatro horas á lo menos. De este modo la san- gre, retenida por el tapón en la cavidad uterina, se va coagulando hasta el sitio de la hemorra- gia , y se opone á la continuación del flujo. «Pe- ro es preciso para esto, dicen con razón Desor- meaux y Pablo Dubois (art. cit, p. 667), que la hemorragia no haya sido demasiado conside- rable para privar a la sangre de su propiedad plástica, y que cl útero conserve bastante con- tractilidad para resistir á la acumulación de este líquido en su interior.» «En las doncellas es preciso contentarse con aplicar el tapón en la vulva, y mantenerle en- tre los grandes labios, de modo que oblitere el orificio de la vagina. No hace mucho que he- mos conseguido por este medio curar á una jo- ven de catorce años una hemorragia abundante, que se habia resistido por muchos dias á todos los demás. «Compresión de la aorta.—La compresión de la aorta, que se ha usado especialmente para las hemorragias consecutivas al parto (Trenan, Siebold, Ulsamer, Baudelocque, etc.), podría emplearse igualmente en el estado de vacuidad. si la hemorragia se hiciese muy peligrosa por su abundancia y rapidez. «Estando la cabeza doblada sobre el pecho, este sobre el vientre, las piernas sobre los mus- los, y estos sobre la pelvis, se recomienda á la enferma que no haga ningún esfuerzo, y se aplican los cuatro últimos dedos de la mano de- recha, colocados á un raismo nivel, en la re- gión umbilical, sobre la línea blanca; se depri- me gradualmente las paredes abdominales, hasta que se perciben los latidos de la aorta, la cual se comprime entonces fuertemente contra las vértebras lumbares» (Trehan, Nouveau trai- tement des hemorrhagies uterines, etc.; Paris, 1829). Desormeaux v Pablo Dubois recomien-' DE LA METRORRAGIA. S73 dan separar cuanto sea posible los intestinos, procurar que no sufra la vena cava inferior la compresión ; la cual debe continuarse por es- pacio de una ó dos horas, y suspenderse des- pués gradualmente. Baudelocque ha preconi- zado mucho en estos últimos años el medio que acabamos de describir. «Transfusión.—En los casos desesperados, cuando la pérdida de sangre ha sido tan consi- derable que produce síncopes, una debilidad estraordínaria, convulsiones, y en una palabra, cuando es inminente la muerte, conviene re- currir á una operación, que no siempre va se- guida de buen éxito, y á veces es causa de accidentes graves (flebitis, accidentes nervio- sos), pero que ha sido eficaz en un número tan considerable de casos, que no debe por lo tan- to descuidarse: queremos hablar de la trasfu- sion de la sangre. «No describiremos aquí el procedimiento operatorio; diremos únicamente que es preciso inyectar el líquido con lentitud, y suspender la operación en cuanto se desarrolle el pulso suficientemente y se reanimen las fuerzas y los sentidos. La cantidad de sangre que conviene introducir varia mucho según las circunstan- cias : Brown (Arch. gen. de méd., t. XVIH, p. 37; 1828) y Klett (ídem, t. VII, p. 117-119; 1834) solo han invectado algo mas de 2 onzas; Ingleby (idem, t."VI, pág. 339-341; 1834) 4; Benner (ídem, t. III, p. 128-131; 1833)de 13 á 15, y Olíver (Journ. des con. médico-chirur- gicales, t. VIH, p. 124) algo mas de 23. y>Profilaxis. — Remover todas las causas ca- paces de producir el flujo sanguíneo (V. causas) y continuar por mucho tiempo el tratamiento adoptado con arreglo á la naturaleza de la he- morragia, tales son las dos indicaciones que hay que satisfacer en la profilaxis de esta en- fermedad. Si la metrorragia es pletórica, convie- ne practicar sangrias de precaución al aproxi- marse las reglas, y someter á la enferma á un régimen poco nutritivo. Si la hemorragia es pa- siva, no debe estraerse sangre, y por el con- trario sé prescribirá un ejercicio moderado, alimentos fortificantes , la quina, etc. En todos los casos es preciso sustraer á las enfermas á to- da causa de irritación uterina (coito , emocio- nes vivas, ejercicio inmoderado). No entrare- mos aqui en pormenores, para evitar repeticio- nes, y solo recordaremos con Gendrin (loe cit., P-154), que importa insistir muchos meses y aun años en la medicación profiláctica de la ¡netrorragia, sobre todo en las mujeres que la han padecido ya muchas veces. «Historia y "bibliografía.—La metroragia fue ya conocida desde los tiempos mas remotos, y su historia bibliográfica se confunde con la de las hemorragias en general. En los tiempos mo- dernos apenas se ha escrito mas que se)bre las metrorragias correspondientes á la obstetricia, V por lo tanto hemos tenido que buscar los ele- mentos de nuestro trabajo, ya en observaciones aisladas, ya en los tratados"de partos. Los au- TOMO VIH. tores que pueden consultarse con mas fruto son los siguientes: P. Frank, Burns (Practical ob- servations on the uterine hiemorragy; London, 1807), Duncan (A trealise on the uterine hce- morrnagy; London, 1816), M. Boivin (Mémoi- res sur les hemorragies internes de Vuterns; Pa- ris, 1819), Ingleby (A practical treatise on ute- rine hwmorrhagy; London , 1832), Stanger (Ueber Gebarmutterblutflüsseundderen Behand- lung; Munich, 1837), Gendrin (Traitephisio- loqique de médecine pratique; Paris, 1839) y Lisfranc (Clinique chirurgicale de Thópital de la Pifié; Paris, 1842). Citaremos también el artículo metrorragia del Diccionario de ciencias médicas, el del Diccionario de medicina , y en fin una escelente tesis de Sisay (Essai surí'he- morrhagie uterine, tesis de Paris, 1837, núme- ro 126)» (Monneret y Fleury, Compendium de médecine pratique, t. VI, pág. 55-68). ARTICULO TERCERO. De la dismenorrea. «La palabra dismenorrea se deriva de Af, difícilmente, y^»,yo corro; flujo difícil de las reglas. «Sinonimia.—Menstruación difícil, estrangu- ria menstrual, dismenorreU, de Linneo, Vogel y Sagar; amenorrea, de Vogel; menorrfíagia difficilis, menorrhagia stillatitia, de Sauvages; amenorrhcea difficilis, de Culien; paramenia difficilis, de Good; dismenia, amenorrea par- cial, menstrua difficilis, dolorosa. «Dase el nombre de dismenorrea á una alte- ración de la menstruación, que consiste en que el flujo de las reglas es doloroso y se verifica al parecer con dificultad: algunas veces no ha dis- minuido todavia de un modo sensible la canti- dad de sangre, y otras fluye gota á gota. La denominación de estranguria menstrual, em- pleada por algunos autores, representa muy bien este género de trastorno de la función ca- tamenial. Pueden los menstruos efectuarse en las épocas ordinarias y con la mayor regulari- dad; pero dos ó tres dias antes de la evacuación, ó durante la misma, se manifiestan algunos sín- tomas locales, tales como dolor, sensibilidad del hipogastrio ó del bajo vientre, un calor in- cómodo hacia la vulva, dolores en los lomos, en los muslos, etc.; se quejan también Jas en- fermas de desazón , dificultad de enderezar el tronco, un poco de fiebre, y sobrevienen ja- queca y accesos de neuralgia. Entre los sínto- mas de la dismenorrea se ven figurar todos los que hemos indicado al hablar de la amenorrea, puesto que muchas veces constituye el primer grado de esta última. «En mas de una obra se encuentran descritas separadamente la dismenorrea y la amenorrea; pero ya hemos observado al tratar de esta últi- ma enfermedad, que pueden proceder de las mismas causas estas dos modificaciones de la menstruación. Tiempo es va de abandonarcos- 35 r\ DE LA DISMr.NOP.r.KA. tumbres inveteradas, cuandopropenden á intro- ducir una confusión deplorable en la nosografía; y hasta seria ridículo en la actualidad describir aparte todas las alteraciones que puede sufrir un síntoma, para hacer de él otras tantas en- fermedades distintas. Las causas, los síntomas y el tratamiento de la dismenorrea, son absolu- tamente los mismos que los de la amenorrea, á cuya descripción dsberá recurrirse, si se quiere tener una idea cabal de la afección que nos ocu- pa. Recordaremos sin embargo, para terminar, que las tres grandes divisiones que hemos ad- mitido en el estudio de la amenorrea son fun- damentales, y que si quiere el práctico asentar sobre una base sólida la terapéutica de la supre- sión, lo mismo que de la dificultad de las reglas, importa que sepa reconocer: 1.° si la amenor- rea ó'la dismenorrea son constitucionales, es decir, dependientes de un estado general de la economía : 2.° si dependen de una causa local que tenga su asiento en el útero, y 3.° en fin, si proceden de una lesión local situada en una viscera ó en cualquier tejido» (Monneret y Fleury, Compendium de méd. prat., t. III, pág. 120). B. Lesiones de la inervación uterina. ARTICULO PRIMERO. De la hiperestesia del útero. «Esta afección la ha descrito Lisfranc, de quien hemos tomado los pormenores.que va- raos á referir. «Síntomas.—La exaltación de la sensibilidad puede no existir mas que en el cuello del úte- ro; pero ordinariamente se advierte en todo el conducto vulvo-uterino, y puede ser tal, que hasta una simple loción se tolere difícilmente; la introducción de una cánula de goma elástica ó el tacto provocan dolores muy agudos, mu- cha irritación nerviosa y á veces un estado con- vulsivo. El coito es doloroso, intolerable, y las mujeres lo rehusan desde el principio y lo re- chazan con horror. «El examen de los órganos genitales da re- sultados variables, comprobándose según los casos una vaginitis aguda, un eczema de la vagina, una metritis subaguda, úlceras en el hocico ele tenca ó una leucorrea abundante (hi- perestesia sintomática); pero algunas veces no se encuentra ninguna alteración. «Por multi- plicados que sean los medios de investigación que se pongan en uso, los órganos genitales se manifiestan sanos» (hiperestesia idiopática), «El curso y la duración varían según la na- turaleza de la enfermedad: cuando la hiperes- tesia es sintomática, está subordinada á la afec- ción de que depende. Cuando es idiopática, puede ceder fácilmente al tratamiento, ó por el contrario resistirse á todas las medicaciones por muchos meses y aun años. ¿Etiología. — No enumeraremos las causas de la hiperestesia sintomática, pues lo son la mayor parte de las enfermedades del útero y de la vagina. La hiperestesia idiopática parece estar relacionada con un estado particular de la constitución, con ciertas idiosincrasias, y al- gunas veces es hereditaria. «Tratamiento. — La primera indicación es combatir la causa de la enfermedad, cuando se ha tenido la dicha de descubrirla. Si la hipe- restesia es idiopática, se recurrirá á los medios siguientes: baños tibios emolientes, repetidos y prolongados; irrigaciones emolientes y narcó- ticas; asafétida, alcanfor, administrados ya por la boca ya por el recto. No debe usarse el coito durante la regla, ni en los dias que la prece- den ó siguen; renovado con frecuencia embota algunas veces la sensibilidad, pero otras la exac- ta todavia mas. «Cuando se ha disminuido la sensibilidad de los órganos genitales, es bueno acostumbrar sus superficies al contacto de un cuerpo estra- ño; para lo cual se introducen en la vagina me- chas ó cánulas de goma elástica, cuyo volumen se aumenta gradualmente. Al principio se las deja algunos minutos; pero poco á poco se lo- gra que permanezcan las veinticuatro horas. (Lisfranc, Clinique chirurgicale, etc., t. II,pá- gina 162 y siguientes.) ARTICULO SEGUNDO. Neuralgia de la matriz. «Sinonimia.—Neuralgia, histeralgia, estado nervioso de la matriz (Lisfranc). «Síntomas.—El dolor es, como en todas las neuralgias, el principal síntoma de la enfer- medad: ocupa la parte inferior del abdomen; se esliendo á menudo á la región lumbar, las nalgas, los muslos y las ingles; algunas ve- ces sigue el trayecto de la uretra (Jobert, Elu- des sur le sisteme nerveux, t. 11, p. 668; Paris, 1838). Es continuo con exacerbaciones, ó in- termitente y á veces espulsivo. Algunas enfer- mas esperímentan una sensación de constric- ción abdominal, de contracción uterina (Jo- bert). Genest asegura que el dolor se parece al que acompaña al prolapso uterino, con la di- ferencia de que no desaparece por el decúbito (Redi, sur l'histeralgie en Gaz. méd. de Paris, 1830, p. 322). »E\ dolor se exaspera con la progresión, el tacto, los movimientos y el coito. Durante las •exacerbaciones adquiere á menudo una inten- sión estraordinaria; es vivo, quemante, disla- cerante, y hace gritar á las enfermas, ponién- dolas en un estado de ansiedad inesplicable; á veces provoca vómitos, delirio, convulsiones y ataques histéricos (Duparcque, loe cit., pá- gina 81; Jobert, loe cit., p. 668). La mens- truación es ordinariamente escasa y dolorosa. «Los accesos se reproducen por intervalos mas ó menos distantes, y duran ordinariamente al- gunos minutos; pero el ataque puede prolon- de la neuralgia de la matriz. 275 garse muchas horas y componerse de diez, vein- te, treinta y cincuenta accesos. Algunas veces después de estas exacerbaciones se verifica por la vagina un flujo seroso ó mucoso (Mondiére, Obs. thérap. sur diverses neuralgies, en Arch. gen. de méd., t. Vil, p. 185; 1835). «Pueden provocar los ataques todas las cir- t cunstancias que hemos indicado como capaces de exasperar el dolor. «Por la esploracion directa se percibe algu- nas veces la existencia de un infarto, de una úlcera ó de una dislocación (histeralgia sinto- mática); pero otras no se encuentra ninguna lesión notable (histeralgia idiopática). «Por lo común es la enfermedad irregular- mente intermitente; pero en algunos casos se han manifestado los ataques periódicamente con intervalos mas ó menos lejanos, y entonces vienen á menudo precedidos de escalosfrios y de fiebre (Duparcque, Mondiére). »Sí no interviene el arte, puede prolongarse la enfermedad muchos años, y en tal caso la violencia de los dolores y la irritación del sis- tema nervioso llegan muchas veces á perturbar las funciones digestivas y á producir el enfla- quecimiento. Hay mujeres, dice Jobert, que parecen monomañiacas, pues ni un solo mo- mento abandonan la idea de su enfermedad. »EI diagnóstico es fácil; la violencia de los dolores, sus caracteres y su curso, no permiten desconocer la naturaleza neurálgica de la en- fermedad. «Causas.—El infarto, las úlceras y las dis- locaciones, pueden ser causas de neuralgia ute- rina. En cuanto á la histeralgia idiopática ape- nas se conocen las circunstancias bajo cuya influencia se desarrolla. Hánse citado la im- presión del frió, la supresión de una hemorra- gia, las conmociones morales, la masturbación y las ideas eróticas, etc. «El tratamiento no se diferencia del de las demás neuralgias. Es preciso averiguar ante todo si la enfermedad es sintomática, en cuyo caso desaparecerá con el infarto, las úlceras, la dislocación, etc. (Jobert). Cuando la afección es periódica, el sulfato de quinina da muy bue- nos resultados (Duparcque, loe cit., Mondié- re, loe cit.). En los demás casos suele resis- tirse la histeralgia á todas las medicaciones, sin que basten los ferruginosos, las pildo- ras de Meglin, los narcóticos, los purgantes, los vejigatorios volantes, el método endérmi- co, etc., etc. (V. Neuralgias en general). Jobert ha obtenido escelentes efectos con la cauteriza- ción trascurrente hecha en la región hipo-gás- trica ó en el mismo cuello uterino. «Para calmar los dolores durante los ataques se debe prescribir el descanso absoluto, la po- sición horizontal y los narcóticos.» (Monneret y Fleury, Compendium, etc. t. III, p. 332). ('. Lesiones orgánicas de la matrtc. ARTICULO PRIMERO. Dislocación del útero. «Definición y división.—Las dislocaciones del útero figuran en los límites que separan „si bien incompletamente, la patología interna de la es- terna; Valleix no las ha descrito, porque según él pertenecen propiamente á la cirujia y al arte de los partos (loe cit., p. 269); opinión que nos ha parecido demasiado absoluta, aunque se apoya en la imponente autoridad de Velpeau. Pero nosotros creemos que ciertas dislocación nes tienen con la congestión, el infarto y las úl-* ceras del útero, relaciones que debe conocer el médico, y que ejercen una influencia impor- tante en la terapéutica. «Llamaremos dislocación del útero con Au- bert (Des deplacements de Tute-rus, tés. de Pa- ris, 1846, número 203, p. 5) á cualquier cam- bio primitivo ó secundario que sobrevenga en la situación normal, absoluta ó relativa, del útero, ya sea en el estado de vacuidad, ya en el de pre- ñez; y dividiremos las dislocaciones uterinas en: 1.° dislocaciones propiamente dichas, en las cuales el útero ha sufrido una dislocación ab- soluta sin cambio en la dirección de sus dife- rentes ejes: 2.° inclinaciones, en las cuales el útero se disloca en masa, de forma que su eje mayor no corresponde ya al de la pelvis gran- de," y que su dirección no sigue tampoco la del estrecho superior: 2.° inflexiones, en las que el útero, en vez de inclinarse en toda su longi- tud , se tuerce de manera que su eje mayor está doblado; y í.° y último hernias. «Adoptando esta definición y esta división, hé aqui las diferentes dislocaciones que puede presentar la matriz. /Elevación. .§ / Depresión. Incliiiactonet. [ , El cuello, mai lo menos de pri- 1 mido, no se ma- fIncompleta o relajación. •/ niflesta en la ) estremidad in- f feriordela vul- Vva. ,„ / El cuello for- fDescenso I ma una promi- o proel- } nencia entre los L denota. . 1 labios mayores 41 y menores. i / /El cuello a tra- ^Completa. .. .\ I viesa cl orificio I de la vagina; Caída, V sobresale entre prolapso líos muslos de la oprecipi-/mujer, arras- tacion.. . \ trandoenposde Vsi la vagina con I la situación de I sus caras iuver- . \tida. El fondo del útero se di- ' intavercion I ri8e ,li,cia el P««is; el cue- Antercrsion... t „0 h¿cja atr^ y ^da ^ l riba. !E1 fondo del útero cor- responde á la concavidad del sacro; el cuello hacia .delante y arriba. / Según qoe el I fondo"del útero | anterior \esté inclinado Oblicuidades /posterior.¿hacia la parte UDiicuiaaacs. ■<. fateral d.S anterior, poste- I lateral iz. i rior. derecha ó f izquierda, del 'abdomen. 5*6 DE LA DISLOCACIÓN DEL ITEKO. (Sogiin que el cuerpo lormc un" ¿SmtoZ lateral izquierda ...... ^aeredm^ l t lateralizquier- Irniral. inguinal. i cianea. \ del agujero oval. »La inversión del útero nos parece que no debe colocarse entre las dislocaciones. «Puede el útero no haber sufrido mas que una sola dislocación (dislocación simple), ó pre- sentar simultáneamente varias; encontrándose por ejemplo á un mismo tiempo relajación con * anteversion ó retroversion, ó bien relajación con retroversion y anteflexkra, etc. (dislocación comtñexa). «La mayor parte de las dislocaciones no de- ben ocuparnos: la elevación, el descenso comple- to, las inflexiones y las hernias, pertenecen al do- minio de la patología esterna, y su tratamiento es esclusivamente quirúrgico ; las oblicuidades pertenecen á veces á la cirujia, y en todos los demás casos á la obstetricia. Por el contrarío, nos parece que el médico no debe ser estraño á la historia de la relajación, de la anteversion y de la retroversion. El lector lo juzgará; pero debemos advertirle, que no encontrará aqui un estudio completo de estas dislocaciones, sino so- lamente una esposicion de aquella parte de su historia que nos parece mas médica que quirúr- gica. «Síntomas.—Hay síntomas comunes á las tres especies de dislocaciones que queremos estu- diar aqui, y los hay particulares á cada una de ellas. »1.° Síntomas comunes.—Las mujeres es- perimentan en la pelvis una sensación de peso, de estorbo, muy incómoda y continua; sienten tirantez y dolores sordos en el mismo sitio, en las ingles, en los muslos, en los tomos venios hipocondrios, que se aumentan estando'de pie, con los movimientos, con el ejercicio en car- ruage ó á caballo , y con el uso del coito, y se disminuyen ó desaparecen cuando la enferma ha guardado por algún tiempo la posición ho- rizontal , ó cuando el médico ha reducido mo- mentáneame/ite el útero. Tienen las pacientes una repugnancia invencible a la locomoción, y permanecen echadas la mayor parte del dia. La posición vertical y la progresión producen á menudo una tirantez dolorosa en la región epi- gástrica , y una sensación de desfallecimiento, quejpuede llegar hasta el síncope. «Tienen casi constantemente un flujo blanco mas ó menos abundante; al paso que la mens- truación es dolorosa, está disminuida ó supri- mida casi completamente. «Las funciones.digestivas se encuentran pro- fundamente alteradas, y se observan los sínto- mas de la gastralgia mas grave: apetito dismi- nuido ó abolido , muchas veces irregular ó depravado; digestiones penosas, laboriosas, » dolorosas, timpanitis gástrica, flalulencias, náu- seas, vómitos y estreñimiento. No tardan las enfermas en enflaquecer progresivamente, ca- yendo á veces en un verdadero estado de ma- rasmo. «El sistema nervioso está gravemente ataca- do, y se sienten dolores simpáticos en diferen- tes puntos del cuerpo; sobrevienen frecuente- mente cefalalgias y jaqueca ; las enfermas es- tan tristes é irritables, y se modifica su carácter haciéndose insoportable; á veces tienen accesos convulsivos, y no es raro que se hagan histé- ricas é hipocondriacas. »La respiración es en ocasiones corta y difí- cil ; hay disnea y accesos de asma, y sobrevie- ne un estado febril, quesuele ser ligero y carac- terizado solamente por calor y agitación por la tarde y por la noche, pero que en algunos ca- sos es raas desarrolladov continuo (Desormeaux y P. Dubois, Die de med., t. XXX, p. 377). «Si se prolonga este conjunto de síntomas, puede convertirse en un estado morboso muy grave: «Casi todas las mujeres se quejan de padecimientos, y pasan una vida achacosa que no deja de ofrecer riesgos. Muchas enflaquecen y vienen á parar á una situación deplorable, sin que se encuentre no obstante ningún órga- no comprometido gravemente. Con todo, algu- nas concluyen por contraer ciertas enfermeda- des que las hacen sucumbir» (Velpeau, Gaz. des hópitaux, 1845, p. 359). «Las alteraciones funcionales que acabamos de indicar no se presentan siempre con los mis- mos caracteres ni con igual intensión ; por el contrario, varian singularmente según la con- dición social de la enferma, su género de vida, su carácter, su impresionabilidad, etc. La ima- ginación no tiene quizá la escesiva influencia que le atribuye Velpeau; pero hemos de con- fesar, que las dislocaciones del útero, cuando no son escesivas, pasan por decirlo asi desaper- cibidas en las mujeres ocupadas y animosas; al paso que determinan todos los desórdenes que acabamos de enumerar en las mujeres ociosas, nerviosas , pusilánimes, que según las*espre- síones de Velpeau «se escuchan la vida, digá- moslo asi, y exageran el menor padecimiento.» »2.° Síntomas particulares, a. Relajación.- Predominan la sensación de peso en el periné, los dolores en las ingles é hipocondrios, la ti- rantez epigástrica con desfallecimiento, el sín- cope, la influencia de la posición vertical y de la progresión ; hay ganas frecuentes de orinar con ó sin disuria, y flujo blanquecino , amari- llento ó verdoso. «Reconociendo á la enferraa por medio del tacto, encuentra el dedo muy pronto el cue- llo uterino; mas para apreciar bien el grado del descenso, hay que tener en consideración la estatura de la enferma y la altura de|u bus- to, informarse de si ha tenido hijos, etc. «Para practicar el reconocimiento por el tac- to, es necesario que la enferma esté de pie, que hava andado algún tiempo, y que no se haya DE LA DISLOCACIÓN DEL DTEIIO. 277 sostenido ó empujado el órgano con un pesario, un cinluron ó la aplicación del espéculum. A menudo se desconoce la relajación, porque se observa á la mujer por la mañana en su cama, ó bien en el momentoen que acaba de quitarse su cinturon, ó inmediatamente después de ha- ber introducido el espéculum. Debe conducirse cl dedo muy lentamente por la vagina, á fin de tocar el cuello uterino sin empujarle. «Cuando la relajación es bastante pronuncia- da , se puede reconocer con la mano aplicada en el hipogastrio la especie de vacio que deja el descenso del útero en la escavacion pelviana (Moreau, Traite prat. des accouchements, t. I, p. 202; Paris, 1838). »b. Anteversion.—Dolores en la pelvis, que se irradian á bastante distancia; dolores vio- lentos en el recto, estreñimiento tenaz, dificul- tad de defecar, tenesmo, frecuentes ganas de orinar, disuria; el chorro de la orina salea ve- ces deprimido ó interrumpido, ó hay iscuriacasi completa. Cuando la enferma se acuesta de es- paldas ó de lado, y pone los músculos abdomi- nales en relajación, orina mas fácilmente y con raas regularidad. Introduciendo la sonda en la vejiga, se encuentra un cuerpo duro,resisten- te, pero no sonoro. Cuando la mujer se pone de pie, esperimenta á veces la sensación de un cuerpo que cae detras del pubis. «Tacto.—Asi que llega el dedo á la parte su- perior de la vagina, encuentra el útero, que di- rigido hacia arriba y adelante, se presenta bajo la forma de un cuerpo sólido, voluminoso, re- dondeado por su cara anterior y mas jlelgado por detras. El cuello está vuelto hacia él sacro, y con frecuencia bastante alto, lo cual dificulta ¡legar á él, y ademas se inclina algunas veces á derecha ó izquierda: practicando el tacto rec- tal, se percibe la prominencia que forma el cuello delante de la parte anterior del intestino. «Para verificar el reconocimiento por el tacto, debe ponerse la mujer de pie; porque algunas veces se verifica espontáneamente la reducción del útero cuando se acuesta la enferma (Desor- meaux y Dubois). «Si se introduce el espéculum siguiendo el cié de la pelvis, no se encuentra el cuello, sino el cuerpo del útero. Para abrazar el hocico de tenca, hay que hacer con el instrumento un movimiento de palanca de arriba abajo y de de- lante atrás, apoyándose en el cuerpo de la ma- triz. Algunas veces nos vemos obligados á ha- cer que se ponga la enferma sobre las rodillas y las manos, é introducir el espéculum por la parte posterior, y aun puede ser preciso ende- rezar antes la matriz. »c. Retroversion.—Sensación de estorbo y de peso en el recto, dolores en la pelvis, en las ingles y en'las nalgas (HervezdeChegoin), que se aumentan estando de pie, de rodillas ó sobre las tuberosidades isquiáticas, y que se disminuyen por la posición horizontal, como también echándose sobre el vientre (Lisfranc); sensación de un cuerpo estraño en la Yagina, conatos frecuentes de orinar, disuria éiscuria. «La suspensión súbita ó gradual de la orina es el síntoma mas constante, y muchas veces no se anuncia la afección sino por un deseo urgen- te y continuo de orinar» (Lacroix, De l'ante- version etde la retroversion de Tuterus, en Ann. de la chirurg. francaise et étrangere, t. XIII p. 453; Paris, 1845). Ademas hay estreñimien- to y dolores en el recto, y las materias ester- coráceas están como frañgeadas ó acanaladas (Lacroix). «El meato urinario se oculta en la vagina; la uretra, retraída hacia atrás, describe una cur- va tan rápida detras del pubis, que muchas ve- ces es imposible sondar á la enferraa, ni aun con una sonda de hombre. «Tacto.—La vagina se dirige de arriba abajo, ocultándose su fondo; la cara superior está muy tirante , es mas larga de lo regular, y se en- corva de pronto detras de la sínfisis. La inferior presenta pliegues transversales mas ó menos marcados (Lacroix). »En el primer grado el dedo encuentra el cuello cerca del conducto de la uretra, y el fondo inclinado hacia atrás; en un grado mas alto se halla el órgano horizontalmente con el cuello hacia el fondo de la vejiga, y el fondo en la concavidad del sacro; y finalmente, en el último grado está el cuello dirigido hacia arriba, subiendo hasta la parte superior de la sínfisis del pubis, mientras que el fondo se en- cuentra enfrente de la punta del coxis y aun mas abajo. «El tacto rectal permite reconocer las dife- rentes posiciones del cuerpo de la matriz. «Si se introduce el espéculum siguiendo el eje de la pelvis, se encuentra el cuerpo del útero, y para coger el cuello hay que dirigir el instrumento de abajo arriba y de atrás adelan- te , apoyándose en el cuerpo de la matriz. Con mucha frecuencia es indispensable reducir an- tes la dislocación. «Curso, duración y terminación de las dis- locaciones uterinas.—Las dislocaciones uteri- nas pueden sobrevenir repentinamente (V. cau- sas); pero por lo común se verifican de un mo- do gradual, y no se hacen completas sino al cabo-de bastante tiempo: el curso de la enfer- medad está enteramente subordinado á la na- turaleza de la causa. Puede suceder, por ejem- plo , que una preñez restituya la matriz á su sitio acostumbrado; pero en general es muy ra- ro que la dislocación desaparezca espontánea- mente; los recursos del arte son casi siempre necesarios, y por desgracia no bastan en mu- chas ocasiones. «Las dislocaciones uterinas de que nos ocu- pamos no comprometen la vida por sí mismas; sin embargo, pueden ocasionar accidentes gra- ves y aun la muerte, por el obstáculo que opo- nen al libre desempeño de las funciones del recto y de la vejiga, por la alteración que pro- ducen en las digestiones, la nutrición y la inervación, y por las complicaciones que so- 578 DE LA DISLOCARON DEL l'TURO. brevienen á veces por parte de la vejiga, de los intestinos y aun del mismo útero. «Complicaciones.—Las dislocaciones del úte- ro vienen á menudo acompañadas de infarto; pero este puede ser primitivo ó consecutivo, é importa no equivocarse respecto de este punto. Desgraciadamente no siempre bastan los con- memorativos para ilustrar el diagnóstico, sien- do preciso esperar el resultado del tratamien- to. Las dislocaciones son frecuentemente cau- sas de catarros uterinos ó de úlceras del cuello. «El diagnóstico es siempre fácil, cuando lo es la esploracion directa, y si se han cometido errores graves, es porque no se han tenido presentes las alteraciones funcionales, ó por- que se han examinado las enfermas superficial ó incompletamente ó con poca inteligencia. «El pronóstico de las dislocaciones uterinas es siempre desagradable, en razón de los acci- dentes que las acompañan, de la duración siempre larga de la enfermedad, de lo raras que son las curaciones completas y de la natu- raleza de los medios quirúrgicos de que se compone el tratamiento paliativo. «Las desvia- ciones del útero, dice Velpeau, no se curan ni causan la muerte» (Gaz. des hópit., 1845, fi. 338). Atenuando el carácter demasiado abso- uto de esta doble proposición, se encuentran en ella los elementos del pronóstico general de las dislocaciones de la matriz. «Etiología.—Causas predisponentes.Se han visto dislocaciones del útero en doncellas rauy jóvenes, en vírgenes y en mujeres que no ha- bian tenido hijos; pero es incontestable, que se observan principalmente en las mujeres adul- tas, las cuales se hallan tanto mas espuestas á contraerlas, cuanto mayor es el número de hi- jos que han tenido. «El estado de preñez, dice Velpeau, predispone tanto á las desviaciones del útero, que hasta hace poco se las había descuidado casi esclusivamente en los tratados de obstetricia.» Los abortos tienen una influen- cia raas perjudicial que los partos de todo tiempo. »La estrechez ó la escesiva amplitud de la pelvis se han colocado entre las causas predis- ponentes (V. Lacroix, mem. cit., p. 436 y si- guientes). «Causas determinantes.—Nos contentaremos con mencionar las tumores del abdomen, las bridas de la vagina, y las adherencias entre el útero y alguno de los órganos de la pelvis ó el peritoneo; porque estas causas son, por de- cirlo asi, quirúrgicas, en el sentido de que las dislocaciones que se producen bajo su influen- cia reclaman esclusivamente un tratamiento quirúrgico. «Los autores enumeran, bajo el título de causas determinantes, los esfuerzos para toser, vomitar y obrar, ó los que se hacen en el parto ó el coito; la escesiva desproporción de ¡os ór- ganos de los esposos (Boivin y Duges); el estre- ñimiento, la retención de orina, el peso de las visceras abdominales, las contracciones del diafragma y de los músculos del abdomen, la acción de levantar los brazos (Velpeau) o un peso, el salto, la carrera y cl baile (Lisfranc). «¿Pero cómo obran estas difercnles causas? ¿Pueden producir por si solas una dislocación uterina, ó no son mas que causas ocasionales? \o se esplican bastante los autores respecto de este punto, y sin embargo la cuestión merece examinarse.' Nos ocuparemos de ella muy en breve. «La debilidad, la flojedad ó la distensión de los ligamentos del ulero, y la desaparición del tejido celular de la pelvis son causas de dislo- cación que han indicado todos los autores (Du- parcque, loe cit., p. 72.—Boivin y Duges, ob. cit., 1.1, p.86.—Lisfranc, ob. cit., t. lll,p.408- 431-455.—Moreau, loe cit., p. 198-212-239. —Lacrok, mera, cit., p. 442.—Desorraeaux, y P. Dubois, Dict. de méd., t. XXX, p. 334- 374, etc.); pero creemos que no se ha tenido bastante en consideración su frecuencia y su eficacia. Mas adelante manifestaremos que tie- nen en el tratamiento una importancia, que se ha desconocido casi completamente. «No tememos asegurar, que las dislocaciones del útero, y sobre todo las relajaciones, se ma- nifiestan casi siempre después de uno ó mu- chos partos ó abortos, y que se observan en mujeres que han gritado mucho, haciendo grandes esfuerzos de espulsion, que han anda- do hasta el último momento con el objeto de acelerar los dolores ó que han parido dépronto. »Sin,negar que las causas determinantes an- teriormente indicadas puedan producir por sí solas la dislocación del útero (dislocación esen- cial), creemos que generalmente no producen este resultado, si no obran en una mujer cuja matriz, distendida por el producto de la con- cepción, ejerza en estos ligamentos una trac- ción que aumente su tirantez y disminuya su cohesión y elasticidad; en una recien parida que se levanto demasiado pronto, antes que haya recobrado completamente la matriz su- posición y volumen ordinarios, y adquirido los ligamentos su consistencia y su fuerza re- gulares; ó por último, en una mujer que haya enflaquecido á consecuencia de alguna enfer- medad. «Varios hechos de relajación observados en vírgenes ó en doncellas muy jóvenes, parecen demostrar que esta dislocación puede resultar de una debilidad congénita de los cordones úte- ro-sacros (Boivin v Duges, ob. cit.. t. 1, pá- gina 86). »El infarto del útero puede producir su dis- locación; pero no están de acuerdo los autores acerca de la frecuencia de esta causa. «Los infartos, dice Velpeau (loecit., p. 338), podrían admitirse ciertamente como causa de inclinación ó de inflexión uterina; pues no hay duda que una matriz mayor y por consiguien- te mas pesada, tiene mas tendencia á torcerse v á doblarse que en el estado natural. Lo que DE LA DISLOCACIÓN DEL ÚTERO. £79 impugnamos es que sea frecuente ó común es- ta causa, idea que ha sido admitida con de- masiada generalidad, y contra la cual es pre- ciso que vivamos precavidos. Esos infartos de que tanto se ha hablado, son raros, muy raros, y no pueden constituir una causa frecuente de desviación.» «Lisfranc asegura por el contrario, que las dislocaciones del útero son escesivamente raras cuando este órgano no se halla hipertrofiado. «Hace mas de quince años, dice este cirujano, que rae ha llamado muy particularmente la atención este importante punto. He reconocido millares de mujeres, y hasta ahora solo he en- contrado algunos casos, en que existieran las afecciones morbosas de que nos ocupamos sin aumento notable del volumen del ulero. Cuan- do está infartado el órgano en toda su circun- ferencia, desciende paralelamente al eje de la pelvis; si su aumento es hacia delante hay an- teversion, y sucede lo contrario cuando se des- arrolla hacia la parte posterior. Últimamente, cuando se encuentra la induración en uno de los dos lados, hacia este se verifica la incli- nación.» «Pero ¿no será consecutivo el infarto y pro- .ducido por la dislocación? « Si la hipertrofia , responde Lisfranc, suce- diera ordinariamente á la dislocación, es evi- dente que se encontrarían muy á menudo dis- locaciones esenciales; porque antes del desar- rollo del infarto padecerían las mujeres; se las reconocería, y no se encontraría tal infarto; pero siendo estraordinariamente raras, como lodo el mundo sabe , las dislocaciones esenciales, creo que casi siempre son producidas por la hiper- trofia. Voy á dar una prueba mas en favor de mi opinión : en muchos casos en que se halla la matriz infartada y dislocada, trato únicamen- te el infarto; la enferma se cura, y recobra el órgano poco mas ó menos su posición ordinaria; luego la hipertrofia era la enfermedad primiti- va» (loe cit., p. 410-411). Emery sigue ente- ramente la opinión de Lisfranc (Emery , Des affections du col de l'uterus et de leur traite- ment, en Bull. génér. de thérapeutique, t. IX, p. 157). «Con menos exageración por una y otra par- te se llegaría muy pronto á la verdad. Nosotros, que no hemos reconocido á millares de muje- res, sino solamente algunos centenares de ellas, hemos encontrado muy á menudo dislocaciones sin hipertrofia; pero en cambio hemos visto fre- cuentemente que la dislocación era resullado de un infarto primitivo. Una cuestión de frecuen- cia solo pueda resolverse por la estadística , y desgraciadamente no nos es dado presentar nú- meros exactos; pero creemos acercarnos mucho á la verdad diciendo, que en la cuarta parte de los casos nos han parecido determinadas por el infarto las dislocaciones que nos ocupan (rela- jación , anteversion y retroversion). Todavía es mayor la proporción, si se atiende solo á la re- lajación , porque cl infarto del cuello del útero es mucho mas frecuente que el del cuerpo (véa- se infarto). «La mayor parte de los autores, sin espli- carse de un modo positivo sobre la cuestión de frecuencia, colocan el infarto entre las causas que producen ordinariamente las dislocaciones (Boivin y Duges, loe. cit., pág. 72-74; Lacroix, mera, cit., p. 441; Desormeaux y P. Dubois art. cit., página 335-375). «Por último , hay una causa de dislocación de que no hablan los autores , escepto Lacroix (loe cit.), y que hemos encontrado muy áfaie- nudo, á saber: la congestión uterina. Llamamos hacia ella particularmente la atención de los prácticos, porque frecuentemente se desconoce, y debe ejercer una influencia decisiva en el cur- so de la enfermedad y en su tratamiento. «En las doncellas ó en las mujeres cuya menstruación es irregular y poco abundante, la congestión uterina mensual escede el grado y duración de sus límites fisiológicos, y no des- aparece hasta muchos dias después déla épo"Ca de las reglas. Va en aumento á medida que'se reproduce, y concluye por determinar una dis- locación uterina, que se hace cada mes mas con- siderable. Si se reconoce á la mujer en una épo- ca bastante distante de sus reglas, ningún au- mento se observa en el volumen del útero, y se considera como esencial la dislocación; pero las congestiones sucesivas no combatidas traen en pos de sí al cabo de mas ó menos tiempo un in- farto definitivo, y cuando se reconoce su exis- tencia , se le considera como consecutivo á la dislocación. «Fácilmente se comprende ,cuan perjudicial ha de ser este doble error, y para evitarle cree- mos debe establecerse la regla general si- guiente: «En toda dislocación, venga ó no acompaña- da de infarto del útero , es necesario reconocer á la mujer durante la época menstrual ó inme- diatamente después de terminada, á fin de saber si la dislocación y el infarto, cuando existe, son producidos poruña congestión uterina que los aumenta mensualmente. En seguida veremos cuan importante es este precepto para la tera- péutica. «Tratamiento. — Las desviaciones del útero apenas son susceptibles de curación, y como consisten en un fenómeno material, es segu- ro que los recursos farmacéuticos nada abso- lutamente pueden contra ellas, teniendo que reducirnos únicamente á los procedimientos mecánicos, si se hade entrever alguna proba- bilidad de obtener buen resultado. Es mas: á poco que se reflexione, se echa de ver que tales procedimientos deben ser muy difíciles de eje- cutar» (Velpeau, loe cit., p. 370). »No podemos menos de protestar contra es- tas palabras, que desgraciadamente espresan una opinión generalmente acreditada. La ma- yor parte de los prácticos consideran las des- viaciones del útero como superiores á los recur- sos de la medicina, y solo las combaten con un 280 DE LA DISLOCACIÓN DEL ITERO. tratamiento quirúrgico, es decir, un tratamien- to paliativo, cuyos inconvenientes esceden frecuentemente a los de la misma disloca- ción. Felices las enfermas si con los procedi- mientos mecánicos que se usan no se agrava la enfermedad. Hemos visto muchas veces soste- nerse y aumentarse el infarto, que era la úni- ca causa de la dislocación, por la presencia de un pesario, y quitado este, y combatido el mal con un tratamiento apropiado, desaparecer en- teramente la enfermedad. Se tiene a una mu- jer en absoluta quietud y en posición horizon- tal permanente, y al cabo de un año ó de diez y ocho meses hallamos, que lejos de haber con- seguido algún alivio, tal vez se ha aumentado la dislocación. Pero prescríbase entonces un alimento reparador y una medicación tónica ge- neral y local, y veremos que el sistema mus- cular se fortifica; rejobra el sugeto sus carnes, y al cabo de poco tiempo se restablece el útero en su situación normal. '"«Considerando las dislocaciones uterinas co- mo casi siempre esenciales, y proclamando á priori la ineficacia de los medios higiénicos y farmacéuticos, se ha dado ocasión á los charla- tanes de curar dislocaciones, que se habian re- sistido muchos años á los mas hábiles ciru- janos. «Nosotros profesamos una doctrina entera- mente opuesta á la que acabamos de esponer, y creemos hacer un gran servicio á los medióos y á los enfermos afirmando: 1.° que las dislo- caciones uterinas son en gran parte sintomáti- cas; 2.° que la medicación higiénica y farma- céutica, dirigiár contra la causa deladisloca- cacion, tiene muchas veces buen resultado; 3.° que los procedimientos mecánicos (tapones, pesados, cinturones hipogástricos) son medios paliativos, que no deben usarse hasta haber agotado todos los recursos del tratamiento. »Para curar la relajación de los ligamentos, se prescribirán baños de asiento frios, aplica- ciones frias al hipogastrio, chorros frios en la región lumbar, inyecciones y lavativas frias (véa- se infarto). Esta medicación local debe conti- nuarse mucho tiempo. Preferimos el agua fría á los astringentes (cocimiento de quina, de rosas castellanas, disolución de sulfato de alúmina, de acetato de plomo, etc.). «Si estuviesen alteradas las funciones diges- tivas, y enflaqueciese la enferma, es urgente modificar el estado general con el ejercicio, los alimentos, la permanencia en el campo, los ba- ños frios de no, los de mar, los ferruginosos, los tónicos, etc. Debe cuidarse mucho de com- batir el estreñimiento. «Si la hidroterapeya ha obtenido triunfos in- contestables en el tratamiento de las dislocacio- ues uterinas, es porque llena maravillosamen- te todas estas indicaciones locales y generales. «Si la dislocación dependiese de una conges- tión ó de un infarto uterino, desaparecerá com- batiendo eficazmente la causa patológica que le hadado origen (Y. Congestión, Infarto). No necesitamos añadir, que es menester sin em- bargo cerciorarse primero de que cl infarto no es consecutivo; porque en este caso sucede lo contrario: enderezando mecánicamente el ór- gano es como se le vuelve su volumen nor- mal» (Monneret v Fleury; Compendium, etc., t. Víll,p. 363-368). ARTICULO SEGUNDO. De la congestión uterina. «Sinonimia.—Fluxión uterina, plétora uteri- na, metritis sub-aguda, infarto por congestión sanguínea (Duparcque), hipertrofia uterina sim- ple (Lisfranc). «Anatomía patológica.—La matriz está hin- chada y mas ó menos aumentada de volumen; sus vasos distendidos por una gran cantidad de sangre que fluye al cortarla; el tejido uterino no está endurecido, ni presenta ninguna lesión de estructura. «Síntomas.—El aflujo de sangre determina una sensación de calor y de tensión en la pel- vis; la enferma se queja de un peso incómodo hacia el recto y el periné con tirantez en las ingles y en los lomos, y no tardan en manifes- tarse dolores uterinos sordos y continuos, ó vi- vos é intermitentes, y muchas veces espulsi- vos; parece, dice Duparcque (loe cit., p. 170) que el útero se contrae violentamente para es- primir la sangre que le infarta. Estos dolores se manifiestan por accesos, mas ó menos fre- cuentes, repetidos y prolongados (calambres, cólicos, retortijones uterinos, tenesmo uteri- no): á veces son tan violentos que las enfer- mas se ven precisadas á encorvarse hacia de- lante (Duparcque). Sin embargo, la presión ve- rificada en el hipogastrio ó directamenle en el cuello por medio del tacto, no los exaspera ó los aumenta muy poco. En algunos casos adquiere la matriz el volu- men que presenta al tercero ó cuarto mes de la preñez, y entonces forma por encima del pu- bis un tumor apreciable por la palpación y por la percusión del abdomen. «Por el tacto se encuentran el cuello y á me- nudo el cuerpo del útero, voluminosos, duros y tensos, y la temperatura del primero consi- derablemente aumentada. Duparcque asegura, 3ue las arterias que se distribuyen alrededor e él, laten de un modo muy notable y están mas desarrolladas que en el estado normal. «Con el espéculum se ve el cuello distendido y mas ó menos prolongado y desfigurado y de color rojo á veces muv subido. «No es raro ob- servar manchas aisladas, cuyo número y esten- sion varían, y cuyo color unas veces es mas y otras menos subido, que el del resto de la su- perficie accesible á la vista en el fondo del ins- trumento» (Lisfranc, loe cit.,\>. 641). «Curso, duración, terminación.—En vista de los síntomas de la congestión uterina, parece que apenas debiera figurar esta afección en los DE LA CONGESTIÓN UTERINA. 281 cuadros nosográíicos; pero no sucede asi res- pecto de los fenómenos consecutivos á que con demasiada frecuencia suele dar origen. Para estudiarlos debe tenerse en consideración la causa que produce la congestión la cual pue- de dividirse, bajo este punto de vista, en mecá- nica ó por causa local, activa y pasiva (véase Causas). «Congestión mecánica ó por causa local.— Los síntomas son esclusivamente locales: el volumen del órgano está mas ó menos aumen- tado ; los dolores son ligeros, pero casi conti- nuos. Si la enfermedad dura mucho tiempo ó se agrava de pronto, es origen de una flegmasía aguda, subaguda ó primitivamente crónica (con- gestión flegmasípara). «Congestión uterina activa (Lisfranc), infar- to congestivo con hemorragia (Duparcque), con- gestión uterina hemorraglpara.—En esta según da forma los síntomas locales (calor, dolor) son muy pronunciados, y vienen siempre acompa- ñados de fenómenos generales: la piel está ca- liente y seca , el pulso fuerte, lleno y acelera- do, la cara encendida; hay sed ardiente, ori- nas escasas y de color subido; en una palabra, se observan todos los caracteres del estado ple- tórico. Las enfermas tienen á menudo cefalal- gia y náuseas. La duración de este, estado mor- boso apenas pasa de uno ó dos dias. Sobreviene un flujo sanguíneo abundante, que descargad órgano de la sangre que le obstruía, y se res- tablece el orden , volviendo la matriz comple- tamente á su estado normal. Se pueden repro- ducir muchas veces los mismos fenómenos con intervalos masó menos distantes, sin modificar el volumen, la consistencia del útero ni la es- tructura de su tejido. Cada congestión termina por una resolución completa. Sin embargo, cuando la enfermedad se reproduce muchas ve- ces, da lugar á una verdadera hipertrofia del tejido de la matriz (V. infarto). «Congestión uterina pasiva (Lisfranc), infar- to congestivo simple (Duparcque).—Esta tercera forma se diferencia totalmente de las anterio- res. Sus síntomas locales son poco marcados: el dolor es nulo ó sordo, poco intenso; la enferma no tiene sensación de tensión en la pelvis ni de peso en el periné; no existen fenómenos gene- rales. La duración es mucho mas larga, pucsá menudo llega á seis , ocho ó diez dias; no so- breviene flujo sanguíneo, ó en todo caso es poco abundante. Durante algún tiempo puede veri- ficarse completamente la resolución; pero á medida que se reproduce la congestión, queda el órgano cada* vez mas infartado, y muy lue- go presenta una hipertrofia, que se aumenta á cada nueva congestión , y 'concluye por dar origen á una induración permaiicr.te (V. infarto del útero). «Diagnóstico.—La congestión mecánica solo puede confundirse con cl infarto uterino; pero en este los dolores son menos agudos, y no se observan las alternativas de aumento y dismi- nución, que caracterizan la congestión; el cuello TOMO VIII. está menos caliente y menos renitente. El curso de la enfermedad y el conocimiento de sus cau- sas acaban de ilustrar el diagnóstico, «La congestión activa se diferencia de la me- tritis aguda por la menor intensión de los sín- tomas ¡ocales y generales, por su curso, por su duración y por su modo de terminar. . «La congestión pasiva es fácil de conocer cuando no ha dado origen al infarto uterino; en el caso contrario se desconoce per lo común. Pero se evitará este error, teniendo en cuenta a repetición de los síntomas locales propios de la congestión, con intervalos mas ó menos cortos, como también la temperatura exagerada del cuello , el aumento repentino de volumen del órgano, la sensación de peso, etc. Estas exa- cerbaciones irregulares ó periódicas no se ob- servan en el infarto del útero. r «El pronóstico de las congestiones mecánicas y activas es favorable; porque regularmente puede combatirse con eficacia la causa déla en- fermedad; por el contrario el de la congestión pasiva es á menudo grave, porque la enferme- dad es larga, rebelde , y dá casi siempre lugar á la induración del útero (V. infarto). «Etiología.—Causas predisponentes. — En el estado fisiológico se verifica mensualmente en el útero una congestión sanguínea , que en sí misma tiene su crisis, y que se juzga por la apa- rición regular del flujo menstrual. Si por cual- quiera causa escede el flujo sanguíneo mensual de sus límites normales, si no se verifica com- pletamente la resolución, la congestión fisioló- gica se hace patológica. Lo mismo decimos de la congestión fisiológica que acompaña á la ges- tación y se resuelve por el acto del parto. «La congestión uterina patológica puede ve- rificarse también fuera de estas circunstancias fisiológicas; pero este caso es muy raro, y to- dos los autores están de acuerdo en reconocer, que la enfermedad se manifiesta particularmen- te en la edad comprendida entre los quince y los cincuenta años, es decir, en el período de la vida en que la mujer menstrua y se halla en aptitud ae concebir. «Repetimos pues, que la congestión uterina fisiológica que acompaña á la menstruación y á la gestación , la que traen consigo el parto y el aborto, predisponen á la mujer á las congestio- nes patológicas del útero, y no debemos olvidar, que también concurren al mismo objeto la situa- ción que ocupa la m.ttriz, la disposición de sus vasos venosos, v la compresión tan frecuente que en ella ejercen el recto, la vagina, las vis- ceras abdominales, etc. «Las causas determinantes de la congestión uterina son locales ó generales. «Causas locales.—Son á menudo mecánicas, V obran , ora poniendo obstáculos á la libre circulación del útero y al movimiento de reso- lución que sucede á las congesiiones fisiológi- cas; ora irritando el órgano y llamando á él un aflujo sanguíneo anormal. Ejercen con frecuen • cia su acción fuera de las circunstancias que 36 «82 DE LA CONGESTIÓN UTERINA. dau lugar á la congestión fisiológica del útero. Pueden contarse entre ellas todas las causas de la metritis, con la diferencia de que obran con menor intensión. Asi es que la congestión pro- ducida de este modo termina algunas veces en la metritis aguda y mas comunmente en el in- farto uterino con induración. Nos contentaremos con indicar el estreñi- miento, la retención de orina , las dislocacio- nes del útero, los tumores de la pelvis y del abdomen, los escitantes propios de los órganos genitales, los escesos en el coito, el volumen escesivo y desproporcionado del miembro viril, la masturbación del clitoris, el orgasmo vené- reo provocado por las lecturas eróticas, las in- yecciones vaginales astringentes é irritantes, la masturbación vaginal por medio de algún cuer po estraño, la presencia de un pesario, el abu- so de los emenagogos, los sacudimientos de un earruage, la equitaéion, etc., etc.; mencionan- do solo de un modo especial la repentina des- aparición de las reglas, y la falta de precaución cort que algunas recien paridas abandonan la cama antes de tiempo y se entregan á un ejer- cicio inmoderado ó á cualquier otra fatiga. Va- lleix coloca con razón estas circunstancias en el número de las causas mas activas. «Las congestiones uterinas por causas gene- rales se han dividido por los autores en activas y pasivas. «La congestión activa depende del estado pletórico, y es producida indirectamente por todas las causas que propenden á aumentar la cantidad de los glóbulos sanguíneos. Las con- gestiones de esta naturaleza apenas tienen lu- gar sino en las épocas menstruales; en cuyo caso lo mas común es que no siga al flujo una resolución completa, por estorbarlo alguna cau- sa mecánica. Concíbese, sin embargo, que la congestión patológica puede resultar inmedia- tamente del aflujo demasiado considerable de sangre. «Si la sangre, dice Laorés, afluye con demasiadaabundanca á los vasos, los distien- de escesivamente, y disminuida la acción or- gánica pocesta distensión , no puede desvane- cerse completamente el infarto.» La congestión activa da muchas veces por resultado la hiper- trofia propiamente dicha del tejido de la matriz. «La congestion pasiva se manifiesta en cir- cunstancias enteramente opuestas á las que aca- bamos de^indícar. Encuéntrase en las mujeres de mala constitución , linfáticas, escrofulosas, cloróticas, debilitadas por fa miseria, por una enfermedad larga , por una caquexia de cual- quier naturaleza ó por hemorragias copiosas; en aquellas cuya menstruación es irregular, do- lorosa ó poco.abundan te. «A consecuencia de causas que han traído en pos de sí una debili- dad general del organismo, de la cual partici- pa el útero, adquiere este órgano un estado de languidez , de astenia y de inercia, que poco á poco le priva de todos los medios de resistencia y de reacción. En cada época menstrual se deja penetrar por una sangre pobre y serosa, que empapa é infiltra sus tejidos, y después del flujo de las reglas queda en la matriz una con- gestión indolente, cuya resolución es muy di- iicil, mientras no se sustraiga la mujer al in- flujo de las causas que la han desarrollado y sostienen » (Lauros, Quelques considerations sur les ulceres et les engorgements de la malrice, te- sis inaug. de Paris, núm. 44, p. 13; 1844). La congestión pasiva termina ordinariamente en cl infarto uterino con induración (V. infarto). «Ya se concibe que las causas locales pueden agregarse á las generales. «Hay notables analogías entre la congestión uterina y la del recto: la primera es en la mu- jer lo que la segunda en el hombre; y asi co- mo aquella termina ordinariamente en el infar- to del útero, la del recto viene á parar en he- morroides. Por lo demás fácil es comprender por qué, bajo la influencia de unas mismas caa- sas, la congestión que en el hombre se verifica en el recto, en la mujer acontece en el útero. «Siempre, dice Duparcque (loe cit., p. 166), que se manifieste en la economía una tendencia natural ó patológica á un movimiento fluxiona- rio hacia un órgano, este movimiento mismo, ■ electivo ó predisponente, será el que provoquen todas Irs causas susceptibles de desarrollar de un modo general en la economía un aumento de actividad vital anormal, traducido por una exageración de los movimientos circulatorios... En las mujeres que han llegado á la pubertad se dirige conocidamente hacia el útero el mo- vimiento fluxionario y congestivo, bajo la in- fluencia de las causas que acabamos de indicar. «Tratamiento.—La congestión por causa local no reclama ningún tratamiento por sí sola: re- moviendo la causa que la ha producido y la sostiene , se la hace cesar y se precave su re- petición. La congestión activa se juzga comun- mente por la aparición de las reglas ó por una metrorragia. Sin embargo, cuando los síntomas generales y locales son muy intensos, y tarda en presentarse el flujo sanguíneo, debe nacerse una sangria general, ó una aplicación de san- guijuelas ó de ventosas escarificadas, en el hi- pogastrio , en el periné ó en la parte superior é interna de los muslos. Algunos médicos pre- fieren procurar una derivación, haciendo emi- siones sanguíneas locales en un punto distante de la matriz , como en los lomos ó en la base del pecho. Las ventosas de Junod son á menu- do útiles para provocar el flujo menstrual, y con el mismo objeto pueden prescribirse los baños generales tibios. Los opiados y los anti- espasraódicos se han usado para calmar el do- lor y la escitacion general, como también para disminuir elespasmo uterino. «La congestión pasiva exige constantemente un tratamiento, cuyas bases no se hallan bien establecidas en losautores. «Muchos médicos solo tienen en cuenta la afección local, el estado congestivo de la ma- triz, y prescriben las sangrías generales y loca- les. Lisfranc recomienda sangrías revulsivas de DE LA congestión uterina. 283 tres onzas, cuando las enfermas no están dema- siado débiles (loe. cit., p. 642). Pero esta prác- tica es sumamente perjudicial, porque las emi- siones sanguíneas en este caso son una medica- ción paliativa , cuyo resultado definitivo es aumentar la atonía del útero y la debilidad ge- neral, hacer mas frecuentes é intensas las con- gestiones uterinas, y la resolución mas incom- pleta. Lo mismo decimos de los baños tibios y de la dicta. »Los emenagogos y el centeno con cornezue- lo se han preconizado también por algunos prácticos, que creían deber provocar ante todo el flujo sanguíneo; pero muchas veces no se consigue con estos medicamentos el objeto de- seado, y entonces aumentan la congestión , y á menudo la hacen pasar al estado de flegmasía. »En nuestro concepto la principal indicación en el tratamiento de la congestión uterina pa- siva, es modificar el estado general, del que ca- si siempre depende la lesión local. Es preciso reconstituir la sangre, regularizarla inervación y activar la circulación capilar de la periferia. Con la influencia de un alimento reparador, de un ejercicio moderado , de los tónicos , de los ferruginosos, de las lociones frias hechas en toda la cubierta cutánea, de los baños fríos de regadera, de los de río y de mar, hemos visto desaparecer congestiones, que se habian resis- tido á todas las medicaciones durante muchos años. «Melier y Duparcque han empleado con buen éxito los escitantes difusivos, como el acetato de amoniaco, en mujeres débiles cuyo pulso te- nia poca resistencia. «Las inyecciones frias ó astringentes, los ba- ños de asiento frios muy prolongados, son útiles para combatir el estado congestivo de la ma- triz ; pero no deben cousfderarse sino como ayudantes del tratamiento general que hemos indicado» (Monneret y Fleury, Compendium de méd. prat., t. VIH, p. 360-363). ARTICULO TERCERO. Del infarto de la matriz. «Sinonimia.—Hipertrofia , hipertrofia indu- rada,'infarto simple, infarto con induración simple, metritis crónica , induración del útero, reblandecimiento del útero. «Velpeau niega de un modo casiabsoluto ía existencia del infarto uterino. «Creemos, dice, que los infartos uterinos son raros, rauy raros; pues solo existen en una pro- porción tan mínima, tan desproporcionada con el número de infartos que se cree tratar, que tememos sublevar.contra nosotros á los. prácti- cos mas prudentes, si manifestamos el número que hemos observado. . «Sise esplorase convenientemente la matriz, no se tardaría en adquirir el convencimiento de que todo lo que se ha dicho de los: infartos se aplica simplemente á las desviaciones. «No se encuentran en el cadáver ejemplos de estos pretendidos infartos, y es que entre mu chos admitidos como tales apenas existe uno en realidad. Los prácticos que los han descubierto, los observan en la mujer uva, pero no los comprueban en la autopsia, y creemos que no pretenderán curarlos todos , pues á lo menos algunas mujeres de las que sucumben de otras enfermedades, debieran presentarlos si fueran tan frecuentes como se supone. «Llamando infarto á una hipertrofia pura y simple , y que constituya por sí sola un estado patológico, sin degeneración ni enfermedad no- table del órgano, ciertamente que no se encon- trará un solo caso entre ciento. «Hay otra razón de analogía, que tiene tam- bién mucho valor. ¿Son por ventura frecuen- tes los infartos de los órganos parenquimalo- sos, de los testículos, del pulmón ó dé las mamas? ¿Pues por qué razón habia de estar el útero mas sujeto que las demás visceras á una hipertrofia patológica? Y por otra parte ¿la hi- pertrofia sola y simple constituye una enfer- medad? «Vemos pues, cómo se acumulan las razones para desechar la ¡dea de estos pretendidosinfar- tos. Aun cuando la esploracion directa, practi- cada convenientemente, no los hiciera desechar, bastarían las razones teóricas, para que pusiera en duda su frecuencia toda persona dotada de un juicio recto é imparcial. «Para los prácticos ejercitados la palabra in- farto nada significa, pues la esperiencia diaria los autoriza á considerar los que se admiten por algunos médicos como otras tantas desviacio- nes» (Velpeau, loe cit., p. 314-315). «Concedemos de buen grado.que la palabra infarto nada significa; pero por esto justamente la hemos conservado, y habrá necesidad de continuar del mismo modo, mientras que la anatomia patológica no establezca bien los ca- racteres especiales que corresponden á cada una de las alteraciones que se comprenden con el nombré colectivo de infarto dé Ja matriz. Efec- tivamente, veremos que se conocen bajo este nombre, ora una simple congestión, ora una hipertrofia, ora una induración de tejido, que unos confunden con el escirro y otros separan de él, ora en fin hasta el cáncer mismo. «Mas adelante .volveremos á tratar de estas cuestiones; pero debemos decir desde ahora, que las aserciones de Velpeau nos parecen de- masiado absolutas. # «Dos objeciones-hace-éste autor: la una se funda en hechos, la otra en la inducción: exa- minémoslas sucesivamente. «Todos.los observadores que se han ocupado de las enfermedades del útero afirman haber comprobado á menudo el- infarto en la mujer viva. ¿Es posible creer que Boivin y Duges, que Recamier, Lisfranc, Duparcque, Jobert y otros muchos, se hayan equivocado-constantemente, y que esplorando mal el órgano hayan tomado por infarto las desviaciones? Y aunque fuese -01 DEL 1KFARTC admisible esta equivocación respecto de los to- lanos dei cuerpo, no lo seria relativamente á los dei cuello, porque estos se pueden apreciar directamente con la vista y con el tacto. Pre- tende Velpeau negar la frecuencia de los infar- tos del cuello. Y en caso negativo ¿ por qué habia de estar mas exento de ellos el cuerpo? Según el mismo autor , las desviaciones se re- sisten á la medicación farmacéutica; ¿cómo pues desaparecen los pretendidos infartos bajo la influencia de un tratamiento apropiado? «Dice Velpeau que «no se encuentran ejem- plos de infartos en el cadáver»; pero todos los observadores que hemos citado han visto algu- nos, y nosotros mismos los hemos encontrado. Duparcque asegura que muchas matrices am- putadas como cancerosas solo estaban infarta- das, y para formar esta opinión las ha exami- nado, Indicando los caracteres anatómicos que presentaban. Si los ejemplos cadavéricos no son raas numerosos, será probablemente porque no siendo el infarto del útero una enfermedad mor- tal, se cura casi constantemente, y porque en las autopsias rara vez se examina la matriz. «Veamos las objeciones sacadas de la ana- logía. »Si no se encuentra frecuentemente la hiper- trofia del testículo y del pulmón , no sucede lo mismo con la del hígado y la del bazo. La hi- pertrofia del corazón se manifiesta bien á me- nudo, y creemos que nadie dejará de conside- rarla como una enfermedad. «Velpeau conoce ciertamente mejor que nos- otros las razones anatómicas y*fisiológicas, que hacen que el útero deba estar mas sujeto que todas las demás visceras á una hipertrofia pa- tológica. «La posición baja del órgano, la compresión que le hacen esperimentar muchas veces el rec- to y la vejiga, la disposición anatómica de las venas uterinas, la congestión mensual, el or- gasmo venéreo, el coito, la gestación y el parto, son todas circunstancias especiales, que deben favorecer singularmente el desarrollo de una hipertrofia patológica del útero, ó por lo menos la alteración complexa á que se ha dado el nom- bre de infarto (V. cmgestion). «Parécenos pues, que la esploracion directa y las razones teóricas prueban que las desvia- ciones no son tan frecuentes, ni el infarto tan raro, como cree Velpeau. Ya hemos dicho en otra parte que estos dos estados patológicos se encuentran á menudo reunidos. » Vhora bien ¿son tan frecuentes los infartos uterinos como pretende Lisfranc? No segura- mente, si se segrega de ellos el cáncer escirro- so que el cirujano de la Piedad reúne bajo la denominación común de infartos á la metritis crónica, á la hipertrofia y al infarto simple con induración. «Los iufártoskserán muy raros, si solo se quie- re aplicar este nombre á la hipertrofia propia- mente dicha del tejido uterino. Por el contra- rio, serán rauy comunes, si se quiere llamar asi, DE LA MATRIZ. no solo la hipertrofia uterina, sino también aquella induración particular, que parece ser al cáncer del útero io que la h.pertroha gástrica descrita por Chardel y por Andral al cáncer del estómago. «La mayor parte de los autores han usado la palabra infarto en esta última acepción, que es la misma que nosotros le damos. «Definición y división.—Es sensible que rei- ne tanta confusión en la historia del infarto del útero; basta la sinonimia colocada al frente de este artículo, para manifestar cuánto difieren las opiniones de los autores acerca de los caracte- res anatómicos y de la naturaleza de la altera- ciou de que nos varaos ocupando. >,Valleix [loe. cit., pág. 396), á imitación de Duges v de algunos otros escritores, refiere to- das las'lesiones observadas á una flegmasía len- ta , y sustituye el nombre único de metritis cró- nica'á las numerosas denominaciones que han servido para designar las variedades del infarto uterino. Es imposible aceptar esta opinión, pues como veremos en otro lugar (V. metritis cróni- ca), v demostraremos aqui, la inflamación es la causa menos frecuente del infarto uterino, el cual depende ordinariamente de la congestión; fuera de que la hipertrofia del útero no es una metritis crónica, asi como no es una carditis crónica la hipertrofia del corazón. «Boivin v Duges (ob. cit., t. 11, pág. 268) y Lisfranc (ob. cit., t. II, p. 627-633-639-660) describen separadamente la metritis crónica y el infarto ó hipertrofia del útero; pero su distin- ción se funda en una base imaginaria, y su do- ble descripción no es mas que una repetición. «Por último, Duparcque (loe cit., pág. 151- 132 ) comprende bajo el nombre común de in- farto de la matriz la hipertrofia, los cuerpos fi- brosos, los esteatomas, el edema, las fluxiones y congestiones sanguíneas, las flegmasías agu- das, subagudas ó crónicas, el escirro, los tu- bérculos, el encefaloides y la melanosis, y no traza línea alguna de división entre la hipertro- fia, la congestión, la metritis crónica, la indu- ración y el escirro. «Cuesta trabajo comprender, que pueda haber tanta anarquía en el estado actual de la ciencia. Procuraremos hacerla cesar, apoyándonos en una definición rigorosa y en divisiones sólida- mente establecidas. «Llamamos infarto del útero oí aumento per^ manente de volumen de la matriz, producido por el engrosamiento parcial ó general de sus pare- des , sin ninguna otra modificación fisiológica ó patológica del órgano de la gestación, ni desar- rollo de ningún tejido heterologo. «Decimos aumento permanente de volumen, para separar al infarto de la congestión seguida de una resolución completa, reservándonos in- dicar los grados insensibles que conducen de esta á aquel. I «Decimos también sin ninguna otra modifi- \ cacion fisiológica ni patológica, para separar la ' hipertrofia uterina considerada como individua- lidad morbosa, de los aumentos de volumen de- pendientes de la gestación y del parto, de la metritis aguda ó de la presencia de un cuerpo fioroso ó de un pólipo. «Y por último, decimos sin desarrollo de nin- gún tejido heterólogo, para separar el infarto del cáncer, de los tubérculos, etc. «Puede conservarse , aumentarse ó dismi- nuirse la consistencia del tejido uterino infar- tado, y por consiguiente distinguiremos tres especies de infartos. »1.° Infarto hipertrófico, 2.° infarto con in- duración, 3.° infarto con reblandecimiento. «Finalmente el infarto puede ocupar diferen- tes partes del órgano en una estension mas ó me- nos considerable. De aqui: A. infarto del cuello, a. general, b. parcial; B. infarto del cuerpo, a. general, b. parcial; C. infarto simultáneo del cuello y del cuerpo, a. general, b. parcial. «Alteraciones anatómicas. — Infarto hiper- trófico (hipertrofia , congestión, de algunos au- tores).—El tejido uterino se divide fácilmente con el escalpelo; no ofrece una resistencia no- table; pero sin embargo es mas duro y turgen- te, lo que depende de la considerable cantidad de fluidos de que está infiltrado; su color es mas rojo , mas oscuro que en el estado normal; las fibras carnosas están mejor delineadas; en una palabra, parece que el tejido sometido al exa- men pertenece al útero de una mujer que está en el tercer mes de la preñez. Existe una ver- dadera hipertrofia, semejante en un todo por sus caracteres anatómicos á la hipertrofia del corazón. «Esta alteración, siempre fácil de distinguir de la degeneración cancerosa, 6podrá confun- dirse con la congestión? En la última no se en- cuentra modificado el tejido uterino en su es- tructura íntima; la sangre no está combinada con él, sino encerrada en los vasos que distien- de , y sale en mayor cantidad cuando se hace alguna sección en cl órgano; nótanse arbori- zaciones que no existen en la hipertrofia pro- piamente dicha; el volumen de la matriz no está sensiblemente aumentado; en una palabra, hay congestión , pero no hipertrofia. Estos ca- racteres diferenciales son muy marcados, cuan- do se verifica la congestión en un tejido sano; pero van desapareciendo cuando tiene lugar en un punto, que ha padecido ya muchas conges- tiones cuya resolución no ha sido completa. Entonces se borran cada vez mas, y llega un momento en que la hipertrofia remplaza al es- tado congestivo, pudiendo este por otra parte agregarse de cuando en cuando al mismo in- farto (V. causas).. Ya hemos dicho qu:i cuando la congestión uterina activa no escede de ciertos límites, viene á convertirse en hipertrofia. «1.a Infarto con induración (metritis cró- nica , infarto duro, infarto blanco, infarto fi- bro-albuminoso, induración , hipertrofia con induración, escirro). Esta segunda forma pa- rece ser solo un grado mas avanzado de la alte- ración anteriormente descrita. Aqui el aumento 9fitt DEL INFARTO DE LA MATRIZ. *0,, de volumen es considerable; el tejido uterino está pálido, amarillento, parduzco, duro y re- sistente ; hav que hacer fuerza para poderle cortar con ef escalpelo, y no sale mas que un poco de sangre después de la sección. Recono- cese todavia la estructura propia de la matriz; pero parece que el tejido libro-muscular esta comprimido v atrofiado por la interposición de una sustancia estraña combinada íntimamente con él. Esta sustancia estraña existe electiva- mente, v según algunos autores esta tormada por la parie albuminosa y fibrinosa de la san- gre. Detenida esta en el órgano, y no pudiendo emplearse toda en su nutrición, se descompo- ne ; la parte serosa se reabsorve , y quedan la albúmina y la fibrina, que se coagulan y per- manecen en el tejido uterino, formando la ma- teria de la induración. Mas, para averiguarla verdadera naturaleza de esta materia de la indu- ración se necesitañ'nuevas investigaciones ana- tómicas Por nuestra parte no tendríamos reparo en referirla á una hipertrofia del tejido celular y fibroso de la matriz, si no asegurase Jobert que no se encuentran en el útero estos tejidos (mem. cit., p. 200 y sig). «El infarto con induración no siempre es tacil de distinguir del escirro. Mas adelante daremos á conocer los caracteres anatómicos diferencia- les que han indicado los autores (V. cáncer) »3.° Infarto con reblandecimiento.-Esta úl- tima forma depende manifiestamente de un es- tado morboso general; se observa en las muje- res de mala constitución, escrofulosas, tuber- culosas, caquécticas, escorbúticas ó debilitadas por la miseria, enfermedades, etc. Parece que la sangre ha perdido sus cualidades plásticas; permanece en el tejido uterino, conservando su fluidez; la fibrina y la albúmina no se coagulan, y la consistencia del órgano esta por consiguien- te disminuida en vez de hallarse aumentada. «El tejido uterino se encuentra impregnado de sangre; presenta un color rojo uniforme, mas ó menos subido, y crepita al tocarle con el de- do; se asemeja á un tejido erectil, y esta dis- minuida su consistencia. En un periodo muy adelantado no se conoce ya la estructura del órgano- el tejido uterino representa una masa homogénea, pultácea, de color violado ó ne- gruzco (V. Laurés, Quelques considerations sur íes ulcerations et les engorgements du col de la matrice, etc., tésft inaug. de París, 1844, nu- mero 44 obs. 1-3; Bastien, Des maladies du col de Tuterus, tesis inaug. de París, 1845, nu- mero 46, p. 16). ««Esta alteración se ha descrito a menudo ba- jo los nombres de fungns, de estado fungoso, de fungus hematodes, de cáncer sanguíneo, de cáncer oculto. . , . «Sitio del infarto.-El infarto con reblan- decimieuto solo se ha observado en el cuello, y siempre ha sido general. «Las dos formas primeras ocupan mucho mas frecuentemente el cuello que el cuerpo. «Los infartos del cuello son mas a menudo 586 DEL INfARTO DE LA MATBIZ. parciales que genera.lts, y se uianiliestan coa mucha mas frecuencia en cl labio posterior que en el anterior. «Cuando los infartos del cuerpo son parcia- les , existen principalmente en la parle posto- rior del órgano; pero cuando son generales, puede adquirir la matriz mucho volumen, y hallarse su cavidad mas bien disminuida que aumentada (Uooper). Lisfranc ha visto mujeres cuyo útero llenaba casi completamente la esca- vacion de la pelvis (.loe. cit., p. 653). «Por último, cuando los infartos ocupan á un raismo tiempo el cuello y el cuerpo del útero, pueden ser generales ó parciales; en cuyo últi- mo caso se manifiestan ordinariamente en el la- bio posterior del cuello y en la parte posterior del cuerpo. «El infarto del útero viene casi siempre acom- pañado de dislocación, degjtfarro ó de úlceras (V. estas enfermedades): «Las úlceras simples son muy comunes, según Lisfranc, siendo la regla general que existan y la escepcion que falten.» «Síntomas. — Infarto con induración ó sin ella.—Cuando las dos primeras formas no vie- nen acompañadas ni de catarro, ni de disloca- ción, ni de úlceras, pueden existir muchos años sin revelar su presencia por ninguna alteración funcional," no teniendo las mujeres otra cosa raas que una sensación de peso mas ó menos marcada en el periné (Lisfranc, loe cit., pági- na 654); pero estos casos son escepcionales y rauy raros, porque casi siempre se observa la reunión de los síntqmas que heraos enumerado en nuestra descripción general de las enferme- dades del útero, etc. Por esta razón uo entrare- mos aqui en pormenores, que solo serian una repetición (V. Lisfranc, loe cit., p. 647 y sig.). Por lo demás, fácil es adivinar cuáles son en el cuadro.que.hemos trazado los síntomas que cor- responden especialmente al infarto y los que pertenecen á la dislocación, al catarro ó á las úlceras, que le acompañan. «El tacto vaginal y el espéculum permiten comprobar con esactitud el sitio, lá estension y la consistencia, de los infartos del cuello. Mu- chas veces cuesta trabajo abrazar con el instru- mento todo el hocico de tenca; tiene un color rojo mas ó menos oscuro y á veces parduzco; su superficie está ordinariamente lisa, pero pue- de ser desigual.ó abollada, y el orificio.se ha- lla algunas veces entreabierto. «El espéculum solo suministra signos nega- tivos en los infartos que ocupan-esclusivamen- te el cuerpo, y entonces hay que esplorar cen atención el órgano por medio del tacto vaginal y rectal, empleando simultáneamente, según el precepto de Velpeau'*»'el tacto y la palpa- ción. «Infarto con reblandecimiento.—Esto tercera forma viene acompañada de síntomas especia- les caí se ¡dísticos y muy importantes de cono- cer. Muchas veces no se siente tirantez, pe- so, dolores ni fenómenos simpáticos; la paciente solo echa de ver la enfermedad por un flujo sanguíneo poc«> abundante, pero casi continuo; sobrevienen hemorragias maso ineuosconside- rables por las causas mas leves,,como la aceinn de andar, el coito ó una carrera en carrruagf o á caballo. Al cabo de algún tiempo enflaquece la-enferma; pierde sus fuerzas; su piel se pone descolorida, amarillenta, terrea, y cuando se reproducen las hemorragias cierto numero de veces, se presentan todos los fenómenos pro- pios de la anemia mas adelantada. «Tocando el cuello se advierte una especie de crepitación; parece, dice Bastien, que se hace mover una masa gelatinosa, contenida bajo una cubierta endeble. La consistencia del órgano es mas ó menos blanda y mudias vet-es como pul- tácea, y cl tacto provoca siempre algún flujo de sangre. «El espéculum manifiesta las modificaciones que ha esperimenladoel cuello en su figura y volumen, y su color violado ó negruzco; sise ejerce una ligera presión en el órgano con un pincel de hilas, se le hace ceder en todos sus puntos, y se ve salir sangre por el orificio y por toda la superficie del hocico de tenca; de mane- ra «que parece que se esprime una esponja.» «Casi siempre se ven en el cuello úlceras ir- regulares y profundas, sembradas de fungosi- dades que dan sangre al mas ligero contacto. »Curso, duración, terminación de los infar- tos uterinos.—Las dos primeras formas tienen una marcha muy lenta, y aunque no compro- meten directamente la vida de las enfermas, abandonadas a sí mismas, pueden durar mu- chos años: hánse visto infartos que tenían diez, quince y veinte años de existencia. «Lisfranc ha visto mujeres, que se han cura- do espontáneamente ó mediante un embarazo; pero ordinariamente los infartos permanecen estacionarios ó se aumentan, y entonces los fe- nómenos simpáticos y los síntomas que perte- necen á las complicaciones (dislocaciones, ca- tarro ., úlceras) obligan al cabo de cierto tiempo á reclamar los socorros del arte. >-Prescindiendo de las doncellas que están en la edad de la pubertad, es raro, según Lisfranoj que el infarto con induración se airéenmenos de tres meses, cualesquiera que sean los medios que se pongan en práctica; ordinariamente hay que continuar el tratamiento por seis ú ocho meses para conseguir la curación, la cual no se obtiene en muchas mujeres hasta al cabo de un año, dos, tres ó mas (Lisfranc, loe. cit., p. 654).' «Duparcque y Lisfranc creen, que el infarto con induración puede en mas. ó menos tiempo trasformarse en cáncer ó en escindo.. No discuti- remos ahora una doctrina que liemos de estu- diar estensamente eu otro lugar (V. canceb); pero sí diremos con Valleix, que isla trasforma- ción no se halla justificada por los hechos co- nocidos. «Nada tiene de particular.que una mujer afectada de metritis crónica (infarto con induración),ofrezca nías adelante cáncer; pero DEL INFARTO DE LA MATRIZ. 287 no hay que apresurarse á concluir de aqui que le ha producido la inflamación. Efectivamente, el estado flcgmásico no es una inmunidad con- tra el canceroso*, y las mujeres que le padecen están sujetas á esta enfermedad orgánica lo mismo que ias demás. La induración es un ca- rácter común á la inflamación crónica y al es- cirro; pero no se han visto materias cancerosa ni escirrosa en ningún caso de metritis crónica comprobada por la autopsia.» «El infarto con reblandecimiento sigue un curso muy diferente del que acabamos de des- cribir: en cuanto la consistencia del cuello está notablemente disminuida, la enfermedad pro- gresa con rapidez; las hemorragias, que se su- ceden con intervalos cada vez mas cortos, cons- tituyen á la mujer en la anemia, y bastan á veces algunos meses para producir un estado general muy grave; por manera que á no intervenir el arte con energía , la muerte seria ciertamente la terminación ordinaria de esta alteración. «Diagnóstico.—Los infartos con induración solo pueden confundirse con el cáncer incipien- te. Al tratar de este veremos, que el diagnóstico diferencial es siempre difícil, algunas veces imposible, y que se funda menos en los signos racionales y físicos, que en el curso, duración y terminación déla enfermedad (V. cáncer). «La esploracion directa no siempre permite distinguir el infarto de la congestión, princi- palmente cuando el mal ocupa el cuerpo de la matriz; pero los síntomas y el curso no son iguales en ambas afecciones (V. congestión); por otra parte la congestión se resuelve com- pletamente al cabo de algunos dias, y si deja algún aumento de volumen, es porque hay ya un infarto al cual se agrega la congestión. «Los infartos del cuello son mucho mas fá- ciles de conocer que los del cuerpo. Estos úl- timos exigen á menudo una esploracion atenta; pero practicando convenientementela palpación y el tacto se llega á comprobar su existencia, y procediendo con alguna atención, no se los puede confundir con las desviaciones ni con las inclinaciones del útero. «El pronóstico es serio sin ser grave. Para predecir la duración de la enfermedad y la efi- cacia del tratamiento, hay que tener en consi- deración la edad de la mujer, su constitución, el estado general de su salud y las causas bajo cuya influencia se ha verificado el infarto. A igualdad de circunstancias será peor el pronós- tico, si la enferma es de edad avanzada, si está débil', anémica, y si el infarto ha sido produci- do por congestiones uterinas pasivas. «Etiología.—Causas predisponentes.-Son las de la congestión uterina y las de la metritis (V. estas enfermedades), y por lo tanto no ne- cesitamos repetirlas. . «Causas determinantes. — La metritis aguda es una causa escesivamente rara del infarto uterino, y tanto que Valleix no ha podido en- contrar en los autores mas que una sola obser- vación de este género. «La congestión uterina por causa local con- cluye á veces, como hemos dicho, por conver- tirse en un infarto con induración, y cuando la causa es de naturaleza capaz de irritar la matriz j ó de llamar á ella un aflujo considerable de san- ! gre, puede admitirse que dé origen auna fleg- masía primitivamente crónica. De todos modos solo podría darse el nombre de metritis crónica á este infarto producido por una causa local ir- ritante. Por lo común las causas locales deter- minan el infarto, dificultando la circulación uterina, y oponiéndose á la eomplela resolución de las congestiones fisiológicas. «Como la congestión activa se resuelve por punto general, ora espontáneamente, ora con los recursos del arte (V. congestión) , no es una causa frecuente de infarto. No obstante, algu- nas veces termina primero en hipertrofia y mas adelante en induración. «La congestión pasiva es ciertamente la cau- sa mas común de la induración uterina, y bajo su influencia se verifica siempre el infartó con reblandecimiento. «Tratamiento.—Si se pregunta á los autores cuál ha de ser el tratamiento de los infartos del útero, nos encontramos muy pronto con una anarquía igual á la de que hemos hablado al principio de este artículo: unos (V. Lisfranc, loe cit., p. 667) indican un tratamiento, que según ellos es común á la metritis crónica, á los infartos y á las úlceras; otros (V. Valleix, loe cit., pág. 419) enumeran las medicaciones mas diferentes, sin dar á conocer las circuns- tancias que deben presidir á la elección del práctico; y nadie se cuida de las causas de la enfermedad, ni de formular indicaciones que conduzcan á una terapéutica racional. «El reposo absoluto del órgano y de la enfer- ma y la posición horizontal se han erigido en regla general por algunos autores; pero este es un error grave, que produce á menudo resulta- dos funestos, cuando el infarto depende de una congestión pasiva, ó cuando se complica con astenia del útero ó con anemia. Hay mujeres cuyas reglas no fluyen cuando no hacen ejerci- cio, y otras que con el reposo absoluto sufren trastornos de las funciones digestivas y exalta- ción de la inervación , aumentándoseles singu- larmente el enflaquecimiento y la debilidad. «La esperiencia ha probado, dice Lisfranc, que puede obtenerse la curación lo mismo y aun mejor haciendo algo de ejercicio, cuando este no agrava mucho los dolores. En los infar- tos duros v esencialmente indolentes, el ejerci- cio á caballo al paso es á menudo muy útil; las ligeras conmociones que imprime á la matriz despiertan en ella la absorción, y concurren eficazmente á la curación....Lo mismo decimos del coito usado con mesura, pues por la esci- tacion que determina puede ser útil para com- batir el estupor del sistema absorvente (loe. cit., p. 670-672). . . «Ya se deja conocer, que el ejercicio debe ser gradual y no hacerse nunca fatigoso, y que 588 DEL infarto dr la matriz. han de estudiare con atención sus efectos, á fin de moderarle y aun suprimirle cuando produ- ce accidentes perjudiciales. El uso de e^te me- dio exige por parle del medico mucha sagaci- dad y esperiencia, y es uno de los puntos mas difíciles y mas importantes del tratamiento de los infartos uterinos. Oraespreci>o no dejar- se llevar de las quejas de las enfermas, por- que muchas veces por costumbre, pereza ó prevención, dicen sin suficiente motivo que el ejercicio aumenta sus padecimientos; ora con- viene no dar entera le á aserciones contrarias; porque á menudo por vivacidad de carácter, por afición á la sociedad, á los placeres ó á la disipación, disimulan las mujeres el efecto per- judicial que esperiraentan. Cuando las enfer- mas han guardado por mucho tiempo un re- poso absoluto, las primeras tentativas de ejer- cicio son á veces dolorosas y parecen perju- diciales. Asi pues, no debe considerarse este primer resultado como una contraindicación definitiva, pues al cabo de algunos dias se apaciguan y desaparecen los dolores, y el ejercicio modifica muy favorablemente cl in- farto del útero y el estado general de la en- ferraa. «El paseo á pie es el que nos parece preferi- ble; el ejercicio en carruaje ó á caballo es útil pocas veces y esas en los términos pro- puestos por Lisfranc. «Cuando el infarto es de naturaleza flegmá- sica ó producido por una congestión activa, y cuando el ejcrcicita es la razón deque al- gunas mujeres tengan mucho tiempo un catar- ro uterino crónico, sin decusdo al médico y, sin que este pueda adivinar que existe. Al ca- bo de cierto período, de muchos meses y auu años, según la abundancia del flujo, se DEL CATARRO UTERINO. 2-íy presentan todos los accidentes que acompañan a los flujos mucosos exagerados, como son: alanguidez general, palidez, lentitud de los movimientos, pereza de todas las funciones é infiltraciones celulares, que producen abotaga- miento y palidez de la cara, é hinchazón de los miembros inferiores y del vientre. Sobre- vienen desfallecimientos y tiranteces del estó- mago, manifestaciones desordenadas de la ne- cesidad de reparar las pérdidas, que obligan á tomar alimentos, viniendo estos con frecuencia á determinar gastritis y gastralgias, por su abundancia relativa al estado de endeblez de las funciones digestivas, ó por sus cualidades irritantes que los hacen agradables al paladar de las enfermas.) (Duparcque, loe cit., p. 221). A este cuadro debemos añadir el estreñimien- to, la cefalalgia, el enflaquecimiento, los desar- reglos de la menstruación, las palpitaciones, etc. «Curso, duración, terminaciones.—La en- fermedad tiene un curso lento, pero regular- mente progresivo; puede prolongarse años en- teros si se abandona así misma, y á menudo se resiste á las medicaciones mas racionales; pero sin embargo, combatiéndola en su origen cede con bastante facilidad. «Una preñez, seguida de un parto bien di- rigido, disipa á veces el catarro uterino cróni- co; pero este se convierte á menudo en causa de esterilidad ó de aborto. Es preciso, pues, no contar con los esfuerzos curativos de la natu- raleza, sino acudir prontamente á los socorros del arle. «Diagnóstico.—El flujo es siempre fácil de conocer; pero se necesita á veces fijar la aten- ción, para determinar con certidumbre su orí- gen. Si las mucosas vulvaria, uretral y vagi- nal están sanas, el diagnóstico no presenta di- ficultades, y el espéculum hace desaparecer to- das las dudas, puesto que manifiesta de dónde proviene la materia segregada. Pero si alguna de estas membranas está inflamada, no hemos de inferir de aqui que es el origen único del flujo y dejar el examen incompleto; porque se- mejante inflamación puede ser consecutiva y producida por el contacto de la materia que proviene de la matriz; asi como puede la vagi- nitis ser primitiva y haberse estendido después por continuidad hasta la cavidad uterina: la aplicación del espéculum es.siempre indispen- sable. Muchas veces no se puede reconocer si la flegmasía ha empezado por el útero ó por la vagina; pero esta averiguación no tiene im- portancia alguna para el tratamiento. «Causas.—La metritis catarral crónica puede suceder á la aguda; pero también suele ser pri- mitiva, y manifestarse bajo la influencia menos activa , pero mas prolongada ó mas repetida, de las causas que hemos señalado para la forma aguda. Eu algunos casos viene acompañada de infarto y de dislocación de la matriz, y muy á menudo es consecutiva á las úlceras del hocico de tenca ó á una vagiritis, que se ha propaga- do hasta la mucosa uterina. «Chayet cree que la metritis catarral aguda es mas frecuente en las mujeres jóvenes y que no se han entregado á las relaciones sexuales; al paso que la forma crónica se manifiesta mas á menudo en las mujeres colocadas en circuns- tancias opuestas {-tés. cit., p. 14). «Tratamiento.—Algunos autores colocan en primera linea el tratamiento general por los tó- nicos (Chayet, tés. cit., p. 22-23); lo cual es un error grave. Esta medicación, indicada casi siempre cuando el catarro uterino es simpático, no ejerce en el caso actual ninguna acción fa- vorable sobre el flujo; antes al contrario, si es- cede de ciertos límites, propende a hacerle pa- sar al estado agudo. Los tónicos solo son útiles en esta forma para combatir los accidentes ge- nerales producidos por el flujo demasiado abun- dante, y su administración exige muchas pre- cauciones. «La metritis catarral crónica apenas puede curarse por otros medios que por un tratamien- to local. «Cuando la enfermedad no es antigua, ni la mucosa uterina se halla atacada profundamente, se obtendrá casi siempre la curación por medio de la medicación revulsiva. Se recurrirá , no habiendo contraindicación que lo impida, á los purgantes suaves, continuados por algún tiem- po, á los vejigatorios volantes aplicados á los muslos y alrededor de la pelvis. Duparcque se ha visto precisado á echar mano de la aplica- ción de un cauterio á la pierna. Este médico recomienda los baños sulfurosos, que también á nosotros nos han producido buenos efectos. «Cuando la enfermedad es antigua, la mu- cosa uterina suele estar granulosa , engrosada, cubierta de una seudo-membrana, y entonces es indispensable obrar directamente sobre ella y modificar su vitalidad. Para conseguir este objeto son completamente insuficientes las in- yecciones vaginales, siendo preciso conducir el cáustico hasta la misma membrana uterina. «Hemos dicho que las lesiones de la mucosa no pasan por lo común mas allá de la cavidad del cuello; de donde resulta quegpsi siempre bastará introducir en ella por medio del espé- culum , ya un magdaleon de nitrato de pla- ta (Ricord, Gibert) ó de sulfato de cobre, ya el porta-cáusticos de Chayet (V. tés. cit., p. 22), ya un pincel ó una esponja empapados en el ni- trato ácido de mercurio. «No siempre son eficaces estos medios; en cuyo caso se ha supuesto que la lesión ocupa- ba la cavidad uterina propiamente dicha, y se ha aconsejado recurrir á las inyecciones intra- uterinas. «Esta última medicación ha suscitado una viva polémica, que no intentamos reproducir. Bástenos decir que las inyecciones intra-uteri- nas, propuestas por Mélier (mem. cit., p. 348), é indicadas por Duparcque (ob. cit., p. 115), se han recomendado y practicado últimamente por Vidal de Casis, quien manifiesta haber obteni- do con ellas muy buenos efectos, sin haber ob- 196 del catarro uterino. servado jamás accidentes desagradables (l^sai sur un traitement methodiqne de quelques mala- dies de la matrice , en 8.°; Paris, 1S4D ; Lelres sur Temploi des inyeclions intra-uterines, en Gaz. méd., p. 632). Hourmann por el contra- rio , fundándose en sus esperimentos, en los de Danvau, Nélaton, v en los hechos observa- dos por'Bretonneau, fonnelle y Robert, pros- cribe este medio, considerándole muy peligro- so, en razón de que el liquido invectado puede penetrar muy fácilmente , va en las venas ute- rinas, ya por las trompas en la cavidad del pe- ritoneo^ Note sur le danger des injedions faites dans Tuterus, en Journ. des comíaissances medi- co-chirurg., t. VIH, pág. 2-2, número de julio, 1840 ; ¡Expériences nouvelles sur Tinjedion de l'uterus; ioid., p. 139). «A las objeciones de Hourmann contesta Vi- dal, que la penetración en el peritoneo y en las venas no se ha verificado nunca, cuando se ha empujado el líquido con poca fuerza , en corla cantidad cada vez, y de modo que pueda re- fluir fácilmente á la vagina, pasando entre la cánula y las paredes del cuello uterino; á lo que ha replicado Hourmann, apoyándose en hechos, que no bastan las mayores precaucio- nes para evilar constantemente los graves pe- ligros de que se traía. »No podemos decidirnos en esta importante cuestión, porque carecemos de esperiencia per- sonal. Solamente observaremos que Hourmann se apoya principalmente en esperimentos he-> chos en el cadáver, y que siempre subsiste el hecho de haber ejecutado Vidal, Melíer, Jac- querain y Teallier muchas inyecciones uterinas en la mujer viva, sin haber tenido que arrepen- tirse nunca. «Sin embargo, pueden hacerse otras obje- ciones á las inyecciones uterinas. Aunque no penetren en el peritoneo , dan á veces lugar á dolores muy agudos, á convulsiones y accesos de histerismo; y empujando el líquido con po- ca fuerza, es fácil que no llegue á la cavidad uterina. Tal vez sea esta la causa de que con mucha frecujacia no produzca resultado alguno la medícaciorrque nos ocupa. (Duparcque, No- te surtes injedions intra-uterines, én Gaz. medí- cale, pág. 597; 1840; Guillemin , Letlre sur les injedions intra-uterines, ibidem , página 680 «En resumen, aun no está definitivamente comprobada la inocuidad de las inyecciones, y á nuestro parecer tampoco está demostrado que sean mas eficaces que la cauterización del cue- llo de la matriz. «El líquido de que se vale Vidal es un coci- miento concentrado de hojas de nogal, ó una di- solución ioüca (R. agua una onza, ioduro de potasio y iodo ¡Vi. un grano). «No hablaremos de un nuevo método de* tra- tamiento, puesto en uso por Recamier y Robert, y que cupiste en raspar la mucosa uterina con un peine metálico poco cortante, pues carece- mos d¿ datos para dar nuestra opinión (V Aú- nales de thérapéutique, p. 1S2, num. de agosto, 1846). «Por nuestra parle preferimos á todas estas medicaciones la que consiste en cauterizar di- rectamente la cavidad uterina, como se hace con la del cuello: hemos recurrido muy áme- nudo á este medio desde hace muchos años, y siempre ha probado bien , sin dar lugar al me- nor accidente. La misma práctica hemos visto usará Emery y á Jobert, y también la reco- mienda Velpeau (V. ulceraciones)» (Monneret y Fleury, Compendium , etc., t. VIH, p. 355- 360).. ARTICULO QUINTO. De la inflamación de la matriz. «Sinonimia.—Inflammatio uteri, de Sennerto; inflammatio uterina, de Hoffmann; hislerilis, de Vogel, Cullen, Darwin y Svvedíaur; metri- tis, de Sauvages y Sagar; cauma hystentts, de Young; empresma hysteritis, de Good. División.—Según el curso mas ó menos rá- pido , y la mayor ó menor estension de los fe- nómenos que la caracterizan, se ha dividido la metritis en aguda ó crónica; por su asiento y estension , en general y parcial (metritis del cuerpo del útero, del cuello, etc.); por las cir- cunstancias que presiden á su desarrollo, en idiopática , traumática y puerperal (metritis ti- fohemica, de Piorry), y por sus caracteres ana- tómicos en simple , flebometritis, angio-linfo- melntis y metro-peritonitis. «No todas estas distinciones tienen igual va- lor. Con el nombre de metritis del cuello se des* criben generalmente las úlceras del hocicode tenca; pero como estas no siempre son idénti- cas ni proceden de una inflamación franca, in> portando mucho distinguirlas entre sí, las es- tudiaremos en un artículo especial, donde in- cluiremos las úlceras inflamatorias simples del cuello uterino. «Al tratar de las complicaciones haremos mención de la flebitis y linfangitis uterinas, co- mo también de la metro-peritonitis. > La metritis traumática corresponde á la ci- rujia, y la puerperal la describiremos como una variedad, porque ofrece caracteres especiales en sus causas, curso, terminaciones, etc. «Fácil es conocer cuál será la división de nuestro trabajo. ItlctritiM aguda. «Alteraciones anatómicas.—La metritis es- pontánea es bastante rara. «En el estado de vacuidad , dice con razón Duges , se halla la matriz poco dispuesta á las flegmasías, y en todo caso no acostumbra padecer afecciones activas ni agudas, sino raas bien lesiones cró- nicas y degeneraciones» (Did. de méd. et de chir. prat. , art. metritis, t. XI, p* 490). La descripción anatómico-patológica que vamos á. DE LA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. ^97 razar pertenece casi esclusivamente á la me- trilis traumática ó á la puerperal; pero como en j último resultado se encuentran en ella los ca- j ractéres de la inflamación aguda del tejido ute- rino, creemos que hecha esta salvedad se ha- llará aqui oportunamente colocada. «El volumen del órgano está ordinariamente aumentado, siendo una, dos ó tres veces ma- yor que en el estado de vacuidad. «El tejido uterino se presenta rojo, ora denso y de una consistencia como lardácea, ora, y es lo mas frecuente, de un rojo negruzco, ingur- gitado de sangre y reblandecido. El reblande- cimiento, que es general ó parcial, ofrece di- versos grados , pudiendo ser estremado, en cu- yo caso se halla convertido el tejido de la ma- triz en una especie de papilla, que conserva todavia la forma del órgano, pero que se des- hace á la mas ligera presión (lloberto Lee, Re- searches on the most impar tan t diseases of wo- men: London, 1833, p. 42). «El pus puede presentarse bajo muchos as- pectos (metritis flegmonosa, purulenta, suppu- ratio uteri, metrolielcosis): ora se halla infiltrado y solo se reconoce su presencia comprimiendo luertemente el tejido entre los dedos, en cuyo caso sale en forma de golitas mas ó menos nu- merosas, ó de una resudación parduzca poco abundante; y ora está visibte entre las fibras musculares de la matriz, las cuales aparecen pálidas, separadas y como disecadas, parecien- do haber sufrido una especie de maceracion. Entonces fluye el pus libremente en cuanto se hace una incisión en el órgano inflamado, y ocupa, según Lisfranc, un espacio mayor que el mismo tejido uterino (Clin, chirurgicale de l'hópital de la Pitié; Paris, 1842, t. II, p. 015). «Otras veces se halla reunido en focos, y se encuentran uno ó muchos abscesos en el espe- sor de las paredes del órgano. Estas coleccio- nes purulentas están por lo común disemina- das en la matriz, cuyo tejido presenta alte- raciones raas ó menos graves, aunque en cier- tos casos se hallan separadas entre sí por por- ciones enteramente sanas, y resultan evidente- mente de flemones aislados. Asi á lo menos lo asegura Lisfranc (loe cit., p. 615), si bien cree- mos que semejante aserción ha de admitirse con alguna reserva. Muchas veces se han tomado por abscesos de las paredes uterinas colecciones purulentas contenidas en las venas ó en los va- sos linfáticos del útero; y sin pretender que la supuración de la matriz sea tan rara como quie- re Wenzel (Ueber die krankheikn des aterus, p. 52), estamos persuadidos de que han sido muy frecuentes los errores de esta naturaleza. «El volumen de los abscesos uterinos varia comunmente entre el de un guisante y el de una nuez pequeña , de cuyas dimensiones esceden rara vez. No obstante, Lisfrajuc ha visto dos que tenían el de medio puño (loe cit., p. 014). El número de colecciones purulentas eslá general- mente en razón inversa de su volumen. «En algunos casos, aunque no haya vestigio TOMO VIH. de flegmasía peritoneal, se halla pus reunido entre la superficie del útero y el peritoneo que lo cubre. La hoja serosa está desprendida en mayor ó menor estension, y el pus acumulado por debajo de ella. «El tejido uterino puede estar gangrenado, existiendo, ora únicamente escaras mas ó me- nos estensas y perfectamente limitadas, y ora una mortificación general de toda la matriz", cu- yo tejido eslá blando, friable y verdoso , exha- lando el olor característico de la gangrena. «Las lesiones que acabamos de enumerar pueden limitarse esactamente á la matriz; en apoyo de lo cual refiere Roberto Lee (ob.^eit.) varios ejemplos bastante notables; pero mu- chas veces se propaga á las dependencias del útero (ovarios, trompas, ligamentos redondos), y sobre todo á los ligamentos anchos, que ofre- cen entonces las mismas alteraciones que el te- jido uterino. «No siempre son tan marcadas las lesiones que caracterizan la metritis aguda, pues á ve- ces solo se observa una ligera tumefacción del órgano y un reblandecimiento poco considera- ble (metritis sub-aguda). «La inflamación del tejido propio de la ma- triz se acompaña á menudo de otras lesiones que describiremos mas adelante (V. complica- ciones). «Síntomas.—La metritis se anuncia algunas veces por pródromos: sienten las enfermas es- calofríos, cefalalgia; tienen fiebre, náuseas, congojas, agitación y ansiedad. Según Nau- mann (Handbuch der mediiinischen klinik, to- mo X, p. 6), esperimentan durante el escalo- frío una sensación muy desagradable de frial- dad en el hipogastrio, y sienten hacia el útero una especie de hormigueo, acompañado á veces de deleite. Muy luego toma la afección forma mas característica, y entonces aparecen los sín- tomas que vamos á estudiar en el orden que ha- bitualmente seguimos. «Dolor.—Se siente en la pequeña pelvis un calor mas ó menos vivo, seguido bien pronto de un dolor sordo al principio, mas bien mo- lesto que penoso, pero que agravándose con ra- pidez no tarda en hacerse bastante intenso para fatigar mucho á las enfermas. Empieza en la parte media de la escavacion pelviana, detras del pubis, v se propaga á las ingles y la región lumbar, irradiándose al periné, la vulva, la región anterior de los muslos, é invadiendo en ciertos casos los miembros pelvianos en toda su estension. A veces es remitente ; pero con mas frecuencia continuo, y puede hacerse bastante violento para arrancar á las enfermas continuos quejidos; se exaspera con el movimiento mas ligero, y se aumenta su agudeza con la disten- sión de las paredes abdominales, que en oca- siones participan de él. De aquí el decúbito dor- sal que se observa en las que padecen la enfer- medad que nos ocupa, y esa* flexión instintiva de los muslos, que deja en relajación todos los músculos inmediatos al órgano afecto. A este M8 DE LA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. dolor se agrega una sensación de peso hacia el centro de la pelvis, detras del pubis y en la parte inferior del sacro. «El dolor se limita á veces á una corla esten- sion , á un punto del órgano, y otras se estiende á todo el abdomen; pero asi en este caso como cuando es muy intenso, por lo común existe una peritonitis. Los dolores se manifiestan á me- nudo por accesos, con intervalos mas ó menos largos y casi regulares; provocan esfuerzos de espulsion , y son enteramente iguales á los del parto. Los escitan ó exasperan las inspiraciones largas, la tos y los esfuerzos para orinar y de- fecar. «Las enfermas sienten en los pechos dolores simpáticos, sobre cuya frecuencia no están de acuerdo los autores Capuron (Traite des mala- dies des femmes en couches, p. 131), Nauche (Maladies propres aux femmes, t. I, pág. 316; París, 1829) y Lisfranc (loe cit., p. 61*2) ase- guran haberlos observado muya menudo, pero mas especialmente en la metritis puerperal. Raimann (Handbuch der spc. pathologie, und therapie, t. I, pág. 433) dice que existen casi siempre. «hsploracion abdominal.—Para exasperar el dolor es preciso comunmente hacer una presión profunda y bastante fuerte en la región hipo- gástrica, aunque en ciertos casos basta el con- tacto mas ligero. Esta sensibilidad es en oca- siones igual en todo el vientre, y otras mas no- table en la parte inferior ó media ó en una ú otra región lateral. Cuando es muy estensa ó muy exagerada , debe atribuirse comunmente á la coexistencia de una peritonitis. Según Beh- rends y Reinhard , cuando el dolor es muy vi- vo al nivel de los orificios inguinales, indica que la inflamación ha invadido los ligamentos redondos. «Las paredes abdominales están calientes, y cuando no se hallan distendidas por un meteo- rismo considerable, producido comunmente por una peritonitis , y se consigue deprimirlas, se encuentra al nivel del estrecho superior un cuerpo redondo ó piriforme, mas ó menos volu- minoso, sobre el cual no pueden apoyarse los dedos sin producir una angustia bastante con- siderable. «Cuando el tumor anormal formado por la matriz inflamada es sobre todo apreciable por la palpación del abdomen, puede deducirse que la flegmasía ocupa el fondo del órgano. »Si el volumen de la matriz se halla muy aumentado, se perciben, según Behrends, aplicando la mano sobre el vientre, pulsacio- nes enérgicas, que deben atribuirse al obstácu- lo que opone el tumor á la circulación aórtica (Naumann, loe cit., p. 9). »Esploracion vaginal y rectal.—Introducien- do el dedo en la vagina, se encuentra aumen- tada la temperatura de este conducto y algunas veces su sensibilidad. El cuello uterino está ca- liente, hinchado, blando ó duro y muy sensi- ble; examinado con el espéculum, presenta un color rojo mas ó menos oscuro; la membrana mucosa que lo reviste se halla tensa, lisa, lácil de desgarrar, y el orificio duro, contraído, ó bien por el contrario blando y entreabierto. Es- tos diversos síntomas son especialmente muy marcados, cuando la inflamación ocupa cl cuello uterino ó al menos la parte inferior del cuerpo; pero en circunstancias opuestas solo se obtiene un resultado completamente negativo por la es- ploracion vaginal. «Cuando el tacto vaginal es muy doloroso, debe renunciarse al espéculum; pues la intro- ducción! de este instrumento, dice Lisfranc, po- dría agravar mucho la flegraasia, y hacer que se propagase al peritoneo. »Es úlil llevar profundamente el dedo al fon- do de la vagina, pasándolo por lodos los puntos accesibles del cuerpo del útero, para apreciar el volumen y la sensibilidad de este órgano.* «Muchas veces se halla el útero desviado, sobre todo cuando la tumefacción es mas con- siderable en un lado que en otro. Entonces está inclinado el cuerpo del órgano hacia el lado del tumor y el cuello al opuesto. En los casos de este género la presión que ejerce el cuerpo de la matriz, produce en el miembro correspon- diente á la desviación un entorpecimiento muy incómodo y aun dolores aguqtos en elmusloja pierna y sobre todo la ingle. La presión es en ocasiones bastante fuerte para dificultar la cir- culación y ocasionar un edema en el miembro. El tacto rectal puede ilustrarnos sobre el volu- men , sensibilidad y situación del útero, y el es- tado de los ligamentos anchos. «Funciones uterinas.—Cuando sobreviene la época menstrual estando ya inflamada la ma- triz , deja por lo común de efectuarse el flujo sanguíneo , siendo remplazado por uno rojizo y sanioso. La salida intermitente de este liquido va muchas veces precedida de dolores lanci- nantes, que se sienten en el hipogastrio y en la región sacra. Si el útero se inflama durantelas reglas , estas se suprimen por lo común. Últi- mamente , cuando la metritis se desarrolla en el intervalo de los menstruos, fluye algunas veces un líquido sero-sanguinolento, cuya se- creción se verifica en la cavidad del útero y en ciertos casos en la vagina. Diremos como de pa- so, que cuando el útero se inflama en una época cualquiera de la gestación, sobreviene inme- diatamente el aborto, en cuanto adquiere la flegmasía cierto grado de intensión. «Circulación.—Cuando la inflamación es li- gera ó*solo ocupa una parte del órgano, la fie- bre es comunmente poco intensa ó nula; pero en las circunstancias opuestas el pulso es duro, lleno y frecuente, pudiendo latir hasta 100 ó 120 veces por minuto. Si en el curso de una me- tritis se hace pequeño, débil, concentrado é intermitente, es preciso averiguar con cuidado si depende esta modificación del curso progre- sivo de la metritis, ó del desarrollo de una peri- tonitis. «Digestión. — La lengua está muchas veces DE LA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. Í99 natural; otras roja, seca ó negruzca, y !a sed es viva. Behrends y Naumann indican el vómi- to como un síntoma casi constante de la metri- tis; pero sin negar que ocurra con frecuencia, creemos que estos autores no han tenido bas- tante en cuenta la influencia que ejerce sobre él la peritonitis, que tan á menudo complica- la inflamación de la matriz. Las enfermas tie- nen frecuentemente nauseas y conatos al vó- mito; en ocasiones presentan estreñimiento, y mas comunmente diarrea; hay casos en que se hallan atormentadas por una necesidad casi continua de defecar; pero sus esfuerzosson es- tériles y van acompañados de un tenesmo tan violento como el de la disenteria. «Secreción urinaria.—Orase observa una in- continencia, ora una retención mas ó menos completa de orina; esta se espele con dificul- tad v dolor; al principio es clara y diáfana; pe- ro muy luego se hace rara, poniéndose espesa, roja, cargándose, según Nauche, de los ácidos acetoso, rosácico y purpúrico (loe di., p. 318). Su emisión puede ir acompañada de un tenes- mo vesical muy doloroso; pero dudamos con Lisfranc, si los espasmos de la vejiga y del recto pertenecerán esencialmente á la flegmasía ute- rina ó á una inflamación del peritoneo que re- viste á estos dos órganos. «Funciones de la inervación.—El sistema ner- vioso no está á veces alterado de modo alguno; pero otras por el contrario se observan fenóme- nos mas ó menos graves. Las enfermas seque- jan de una violenta cefalalgia: cephalaaadocu- lorum basin et occiput extensa, dice P. Frank; padecen aturdimientos, congojas, zumbido de oídos v fotofobia, y su piel está pálida y fría. Algunas caen en la desesperación: se ponen tristes, lloran y temen una muerte próxima (Naumann, loe cit., p. 12); oirás esperimen- tan hormigueo en los miembros y.dolores en las falanges de los dedos (Moschion), saltos de tendones y aun ataques histeriformes (Boivin y Duges, Traite pratique des maladies de Tute- rus et de ses annexes, t. II, pág. 155; Paris, 1833). No es raro en fin observar un delirio agitado, locuaz, ó un estado comatoso, del que no pueden salir las pacientes. «Curso, duración. •— El curso de la metritis simple, como el de toda inflamación franca, es continuo y regularmente progresivo: á veces hay ligeros recargos por las tardes. La duración varia según la intensión de la flegmasía, la gra- vedad de sus complicaciones, las circunstan- cias en que se desarrolla, la tendencia que tie- ne á tal ó cua4 terminación, etc. «Lainflama- ción parenquimatosa del útero, dice Lisfranc (loe cit., p. 612), puede ocasionar la muerte en cuarenta y ocho ó sesenta y dos horas, en quince dias, en un mes ó mas tarde todavia: cuando ha de ser funesta la terminación, se ve- rifica comunmente en el primer septenario.» «Terminaciones. —La metritis aguda puede, terminar por resolución, supuración, gangre- na, ó pasando al estado crónico: estudiaremos los signos que anuncian cada una de estas ter- minaciones. «Resolución.—Cuando el mal ha de terminar por resolución, acontece esta por lo común ha- cia fines del primero ó segundo septenario, y se anuncia por la disminución gradual de todos los síntomas, y por el restablecimiento progre- sivo de todas las funciones. Se calman los do- lores abdominal v vaginal; desaparece la ten- sión de vientre, sí la habia; se alargan los miem- bros; se endereza el tronco; sobreviene una li- gera traspiración; se eleva el pulso si estaba débil, v se hace blando si era duro; la respi- ración se verifica con mas libertad; la lengua se pone rubicunda si estaba pálida, se hume- dece v se limpia si la cubría alguna capa fuli- ginosa. Las reglas, los escreraentos y las ori- nas, recobran poco á poco su curso y aspecto normal; y por último, la matriz adquiere in- sensiblemente su volumen ordinario, y se res- tablecen todas las funciones. «Supuración.— Debe temerse en general es- ta terminación, cuando la duración de la metri- tis pasa de catorce ó quince dias, aunque tam- bién puede no sobrevenir hasta los veinte, veinticinco y aun mas. «Cuando debe terminar por supuración, dice Merat (Did. des se méd., t. XXX1H, p. 277), se manifiestan síntomas bastante análogos á los de toda flegmasía inter- na que tiene tendencia á supurarlos acciden- tes inflamatorios, que habian llegado á su ma- yor grado de intensión, se conservan todavia por algún tiempo en tal estado; él dolor per- siste, aunque el pulso se ponga algo blando y propendan á restablecerse las deyecciones ; la tensión del hipogastrio no es tan notable; pero el vientre está siempre meteorizado y como pastoso", atormenta á las enfermas una especie de inquietud física y moral; esperimentan en la región pelviana un calor y un peso perma- nentes, y unas punzadas tanto mas agudas, cuanto mas tensas se hallan las paredes del punto donde se acumula el pus; los ojos están abatidos , la cabeza pesada y como aturdida; se manifiestan escalofríos irregulares , que se repiten mas particularmente á la^caida de la tarde, y sobrevienen de noche sudores que no alivian.» Según F. Hoffmann, aparecen dolo- res en los pechos y en el sincipucio. «In abs- «cessibus uteri manimaeplerumquesiniul sunt «affectae sinciputque exlraordinarie dolet.» «E\ pus se reúne en focos mas ó menos es- tensos, á cuya circunferencia se circunscribe el dolor; lo cual permite en algunos casos de- terminar la situación del absceso. «El foco, di- ce Merat, solo ocupa comunmente un punto aislado de la matriz ó de sus dependencias. Ün dolor fijo que corresponda al pubis, á la ve- jiga, y que se aumente al orinar, indica que el absceso se encuentra en la parte anterior del útero; si se refiere al recto, aument4ndose du-r rante los esfuerzos de defecar, es prueba que está en la posterior, y presumiremos que ocu- pa el fondo del órgano, cuando exista un dolor 300 DE LA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. pungitivo entre el ombligo y el pubis.» Los sig- nos que indica este médico no tienen el valor ?[ue fes da, y no debe creerse que sea siempre ácil, ni aun posible, no solo determinar el pun- to que ocupa el absceso, pero ni aun recono- cer su existencia; pudiéndose cuando mas decir con Van Swielen : «Si dolor circa ulerum ma- »ncat pertínax absque signis pessirais suppura- »tio uteri expectanda est » «Se citan hechos que justifican al parecer la proposición de Celio Aureliano: «Vómica ad matricem per muliebre vcretrum excluditur», y prueban que los abscesos uterinos pueden abrirse en la cavidad del órgano, evacuándose el pus al esterior, y verificándose la curación. Otras observaciones referidas por Wliiting [Froriep's Nolizen, t. XXV, p. 32) y Nau- mann (Von den Krankheitcn des Mcnsehcu, t. 1, p. 401; Berlín, 1836) demuestran que el pus se derrama algunas veces en la cavidad del vientre y produce una peritonitis rápida- mente mortal. »Segun varios autores puede el pus en cier- tos casos abrirse un camino insólito por medio de adherencias, y derramarse en la vejiga, en el recto, ó salir al través de las paredes ab- dominales, ele. Benevoli considera como una terminación de este género un absceso abier- to en la región iliaca derecha diez y seis me- ses después de una metritis puerperal; Smellie, otro que se abrió al nivel del ombligo; Mauri- ceau un enorme depósito que Ocupaba arabas nalgas; La Motte un absceso de la ingle izquier- da, y por último Hoffmann llega á decir, que el pus formado en las paredes de la matriz puede evacuarse por los riñones ó el pulmón; pero los hechos de este género deben mirarse con mucha desconfianza. «La densidad'del te- jido uterino, dice con razón Lisfranc, no per- mite que se acumule en él una gran cantidad de materia purulenta, y la anatomía patológi- ca demuestra, que,en los casos de que se trata se había segregado el pus en una de las fosas iliacas internas, ó en algún olro punto del te- jido celular de la pelvis» (obs. cit., p. 613). El pus evacuado por el recto proviene algunas veces de abscesos situados en los ligamentos anchos. Sin embargo, hay en la ciencia varios hechos auténticos y bien observados, que de- muestran la posibilidad desemejante termina- ción : Tonnelle ha visto dos abscesos del útero, que se abrieron uno en el recto y otro en la cavidad del peritoneo. »Puede establecerse como regla general, que cuenta pocas escepciones, que cuando la metritis llega al período de supuración, sobre- viene muy luego la muerte y sin que el pus tenga tiempo de abrirse largos caminos. «Gangrena.—Rara vez depende de la inten- sidad de la inflamación; pu-.-í no sobreviene por lo común sino en mujeres debilitadas por enfermedades anteriores, en ciertas circuns- Lancias de acumulación de enfermas, en casos de epidemia (metritis puerperal) y á conse- cuencia de violencias estertores [partos labo- riosos, maniobras , aplicación del fórceps, ctc.J. Esta terminación , dice Mural (loe. cit., p. 279), puede depender: 1.° de un esceso de iiillania- i-ion, \ 2.° de un estado de debilidad conside- rable, determinado á veces por una complica- ción adinámica ó atáxica. Asi es, continua es- te autor, que se manifiesta en ciertos casos la gangrena de la matriz en mujeres, que apenas han esperimentado calor ni fiebre, ni han sen- tido grandes dolores en la región hipogástrica. «La gangrena puede sobrevenir del tercero al duodécimo dia de la invasión del mal, y cuando ocurre, que no es con frecuencia, se anuncia por la desaparición súbita de los sín- tomas inflamatorios, insensibilidad completa de la matriz, depresión del vientre, pequenez y concentración del pulso, escalofríos y sudores fríos que inundan el cuerpo, palidez del ros- tro, picor en las alas de la nariz, languidez de los ojos, congojas, hipo, vómitos, un frió gla- cial en las estremidades, y en fin por el olor característico de la gangrena, que exhalan las materias negruzcas espelidas por la vagina. Se- gún Behrends la orina, que hasta entonces era turbia, sedimentosa y roja, se vuelve clara, acuosa, y adquiere un tinte verdoso particular. Las enfermas sucumben en un estado comatoso veinticuatro ó veintiséis horas después de des- arrollada la gangrena. «Horn ha demostrado que puede existir la gangrena del útero sin revelarse por ningún síntoma durante la vida (Horn's Archín., cuad. IV, 1834). «Swett asegura, que todavia es posible la cu- ración después de mortificada y espelida una porción considerable de la inaíriz (American Journal of med. sciences, n.° de agosto, 1835). «Paso al estado crónico.—Dicen los autores que, cuanelo después del Cuarto ó quinto sep- tenario, no han hecho los síntomas mas que disminuir de violencia, sin cesar completamen- te , debe temerse que pase la enfermedad al es- tado crónico. Esta terminación constituye en- tonces una forma nueva de metritis, que estu- diaremos mas adelante. «Puede resultar la muerte de la reacción que produce el mal sobre el sistema nervioso, en cuyo caso no la esplícan las lesiones que descu- bre la autopsia. «Uteri inflammatio, díte Van- «Swieten , gravior saepe omnes fundiones en- ocephali adeo turbat et opprirait, ut raors se- »quatur antequam varii inflamraationis exitus »locum habere possint» (Van-Swieten, Com- mení., t. IV, §. 1329). «Convalecencia, recaídas, recidivas.—La convalecencia de la metritis aguda sigue un curso muy sencillo, y en general es muy corta: una vez disipados los síntomas y restablecidas las funciones del útero, es raro que sobreven- gan recaídas, á menos que las convalecientes po cometan imprudencias en el régimen ali- menticio ó en alguna otra parte de la higiene. En cuanto á las recidivas, serán tanto mas te- DE LA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. 301 mibles, cuanto mas escitable se haya hecho j la matriz, en razón del número y la violencia de otras inflamaciones anteriores, del abu- so habitual de los placeres venéreos, ó déla existencia de una afección crónica del ór- gano. «Diagnóstico.—El diagnóstico de la metritis aguda es siempre fácil para un observador instruido; pero se necesita sin embargo exami- nar muy atentamente la enferma. En efecto, los dolores de esta afección podrian confundir- se á primera vista con los que acompañan á la disuria menstrual ó á las dislocaciones del útero, cuando se presentan de un modo repen- tino é inesperado, y al trabajo del parto en las preñeces poco adelantadas; pero se evitará to- do error teniendo en cuenta los caracteres si- guientes: »1.° Disuria menstrual.—Debe tenerse en consideración en primer lugar la época en que sobrevienen los dolores, circunstancia que de- nota su verdadera naturaleza; en segundo, que son mas sordos que en la metritis aguda, mas parecidos á verdaderos cólicos, nunca van acompañados de fiebre propiamente dicha, ni reaccionan en general mas que sobre el sistema nervioso, y eso únicamente en las mujeres muy irritables; los órganos de la locomoción conservan casi toda la integridad de sus movi- mientos; la región hipogástrica y todas las partes del órgano donde pueda alcanzar el de- do, están muy poco sensinles á la presión; y en fin, cuando empieza á verificarse el flujo san- guíneo, por lo común recobran poco á poco to- das las funciones su estado normal. »2.° Dislocación del útero.—Cuando no bastan para establecer el diagnóstico las cir- cunstancias que. han precedido á los dolores, el tacto vaginal disipará toda especie de duda. Efectivamente, en la metritis, las relaciones del útero con los órganos inmediatos se hallan poco alteradas, y aun ese poco solamente en los casos en que la inflamación es intensa, parcial, y cuenta ya algún tiempo. En la re- troversion, está el fondo del útero inclinado hacia la concavidad del sacro y el'cuello al pubis, y en la anteversion se halla el fondo en la parte inferior de este hueso, vel cuello se dirige hacia el ángulo sacro vertebral; de mo- do que en el primer caso puede recorrerse to- da la región anterior de la matriz, y la poste- rior en el segundo. En el descenso y prolapso se encuentra el cuello en la parte inferior del sacro, hacia la entrada de la vagina, y algu- nas veces entre los labios de la vulva; lo cual no sucede en la metritis. Últimamente, porto común no tiene en el útero en ninguna disloca- ción mayor sensibilidad que en su estado nor- mal, y en cuanto se le reduce cesan como por encanto todos los dolores. »3.° Aborio.—¥,n este caso tienen los do- Jores un carácter tan particular, que no pue- den confundirse con los de la metritis. Franca- mente intermitentes al principio, están sepa- rados por intervalos mas ó menos largos, en que goza la enferma de una calma perfecta; em- piezan en la parte media del hipogastrio ó del estrecho superior, y se dirigen hacia el sacro, terminando en el ano; ó bien nacen en la re- gión lumbar concluyendo en el hipogastrio. Cuando el fondo del órgano escede el estrecho superior, se endurece notablemente durante los dolores. El cuello, aunque mas caliente que en el estado normal, está muy poco sensible á la presión; se halla ligeramente entreabierto, y presenta mayor dureza cuando existen los dolores que en sus intervalos. La fiebre es es- casa ó nula. Por otra parte no podría durar mucho la incertidumbre; pues los fenómenos á que da lugar el aborto disiparían toda especie de duda. «Para terminar lo relativo al diagnóstico de la metritis aguda, diremos que se han con- fundido algunas veces con ella la cistitis, la peritonitis y el histerismo; pero si es verdad que eslas afecciones tienen algunos caracteres comunes; también lo es que se observan en ca- da una de ellas otros tan distintos y particula- res, que procediendo con alguna atención, nunca puede cometerse semejante error. «Pronóstico.—«Cuando la inflamación agu- da de la matriz, dice Lisfranc, se desarrolla en una corta estension, fuera del tiempo del em- barazo y del parto, comunmente no'perece la mujer, y bastan algunas semanas para que se restablezca» (loe cit., p. 613). «Sin embargo, el pronóstico varia según muchas circunstancias, tales como: la edad, el estado anterior, la estension y grado de la flegmasía, sus causas, el curso de los sínto- mas, y la simplicidad ó complicación del mal. «Es grave cuando la metritis sobreviene du- rante el embarazo ó se complica con peritonitis-. «Si la escrecion urinaria es fácil y el vientre se conserva libre, dice Murat, podrá esperar- se' una terminación feliz, y por el contrario mortal, cuando hay sudores frios, pulso de- primido, pequeño é intermitente y resolución délas fuerzas.» «Complicaciones.—La complicación mas fre- cuente de la flegmasía uterina es la peritonitis, que puede sobrevenir desde la invasión del mal ó algunos dias después. Unas veces es parcial, limitada á la porción del peritoneo que reviste la matriz, y otras general; comun- mente no guarda relación con la intensión de la metritis, pues se la observa en casos en que esta es ligera, y falta en otros en que es muy intensa: existe mas especialmente en la me- tritis por causa esterna. «En la metro-peritonitis se observan reuni- dos los síntomas de ambas flegmasías; raas predominan los fenómenos de la inflamación peritoneal ocultando á veces los de la metritis: el vientre está meteorizado y sumamente sen- sible; el pulso pequeño, duro é intermitente; Ja cara profundamente alterada, y la piel fría: existen vómitos pertinaces. El curso de la en- 302 DE LA l.NFLAMACI fermedad es rápido y su terminación casi siem- pre funesta (V. Peritonitis). «Flebitis uterina.—La inflamación de las ve- nas uterinas es una complicación, que pertene- ce casi esclusivamente á la metritis puerperal; pero la mencionamos aqui, porque acompaña alguna vez á la idiopática. La flebitis es mas ó menos estensa: haciendo una incisión en la matriz, presentan las paredes de este órgano un número mayor ó menor de agugeros redondea- dos de diversos calibres, llenos de un pus que se rezuma y esprirae como al través de una es- ponja. Introduciendo una sonda acanalada en estas aberturas, y dirigiendo por ella el escal- pelo, pueden dividirse las venas uterinas, que se encuentran llenas de pus hasta una distan- cía mas ó menos considerable. Ora están las venas obliteradas por coágulos, es la flebitis adhesiva, circunscrita, y el pus está aprisiona- do en cierta estension del vaso enfermo (Dance, De la phlebite uterine, etc., en Arch. gen. de méd., t. XVlll, p 485; 1829); ora por el con- trario no se halla la vena obliterada, el pus es- tá libre y penetra en el torrente circulatorio, observándose entonces lodos los fenómenos que oaraclerizan la infección purulenta (Louis, Ob- servation de metrite sub aigueavec inflamation des veines uterines en Arch. gen. de méd., t. X, p. 337; 1826.—Dance, loe cit., p. 501.— Ton- nelle, Des fievres puerperales observées á la Maternité, etc., p. 30; Paris, 1830). Debemos limitarnos aqui á estas indicaciones; pues no seria del caso trazar una historia completa de la flebitis uterina. La flebo-metritis es casi siem- pre mortal. «Pueden agregarse á la metritis diversas flegmasías, y se citan como complicaciones mas frecuentes la pleuresía, la neumonía (Haase, Ñeue Zeitschrift fur Geburtskunde, t. I, pági- na 447) la meningitis y la erisipela (Heusin-r ger, Schmidt's Jahrbucher, t. I, p. 77); pero estas afecciones no hacen mas que aumentar la gravedad del pronóstico, sin ofrecer nada de particular. «•Formas y variedades.—Los autores descri- ben muchas especies de metritis parcial, cuyos síntomas indicaremos en algunas palabras, aunque semejantes divisiones están mas bien fundadas en abstracciones del entendimiento aue en la observación. Es muv raro que la egmasia se halle esactamente limitada á una parte del órgano, y mas todavia que pueda el médico conocerlo'durante la vida. «Metritis posterior ó del fondo del útero.— Se la observa especialmente en el embarazo ó después del parto: la porción inflamada forma un tumor redondeado, duro y dolorido, que se eleva mas ó menos por encima del pubis, y que es muy fácil reconocer por la palpación. El dolor se siente principalmente en la región umbilical: hay ansiedad, disnea y vómitos: la flegmasía invade muchas veces el peritoneo. ^Metritis anterior.—El dolor y la tensión» corresponden detrás del pubis; la vejiga parti- N DE LA MATRIZ. cipa siempre mas ó menos de la enfermedad, y la orina es rara, roja, espesa, se escreta con dolor v dificultad, ó se retiene completamente. «Mdrilis inferior.— El dolor se percibe en el periné, en las ingles y muslos; hay una sen- sación dolorosa en el recto, pareciéndolesá las enfermas que se halla distendido por materias fecales, y existe un estreñimiento pertinaz, aunque sin embargo á veces alterna con diar- rea. El tacto rectal puede ilustrar mucho el diagnóstico. o Metritis lateral. — La flegmasía se propaga muchas veces á los ligamentos anchos y á las dependencias del útero. La enfermedad puede confundirse al principio con una nefritis; el dolor se siente en la región inguinal (Behrends) al nivel de sus orificios (Autenrieth, Reín- hard), en el muslo, la rodilla, y á veces en to- do el miembro pelviano correspondiente, que á menudo se pone mas ó menos edematoso. La matriz se halla desviada hacia el lado de la par- te enferma (Vogel, P. Frank.). «Metritis del cuello.—Se observa frecuente- mente después del parto. La vagina está calien- te, seca y dolorida; existe un dolor agudo en su fondo, y el tacto lo exaspera singularmente; hay un fluj¥o mucoso, sanguinolento ó sanguí- neo, tumefacción, y á veces desgarradura del hocico de tenca; el cuello uterino rara vez es- tá blando, y por el contrario casi siempre du- ro; su orificio se halla dilatado al principio, y cerrado cuando el mal ha hecho ya bastantes progresos; la fiebre es nula ó poco intensa (Lis- franc, loe cit., p. 610). Según Churchill, ape- nas puede el dedo alcanzar al cuello uterino, que se aleja del orificio de la vagina. «Metritis membranosa, catarral. —Puede la inflamación ocupar únicamente la membrana mucosa que reviste la cavidad uterina; lasen- ferinas no esperimenlan dolor propiamente di- cho, sino una sensación de calor en la pequeña pelvis; el vientre se halla flexible é indolente; no existe fiebre; hay un flujo mucoso ó sangui- nolento , y por medio del espéculum se demues- tra que procede de la cavidad uterina, pues se le ve atravesar el orificio, que está ligera- mente entreabierto. «Metritis puerperal. — Alteraciones anatómi- cas.—El útero se halla mas ó menos contraído, y presenta algunas veces un color rojo moreno al travésdela membrana peritoneal que lo cubre. »En algunos casos se limita la inflamación á la mucosa uterina ( metro-phlegmhymenitit puerperalis); la cual está cubierta por una exu- dación plástica, de muchas líneas de espesor, parduzca, dificil de desprender, y que ocupa toda la superficie interna del órgano, ó solamen- te algunos puntos, y en especial la parte mas cercana al cuello. Otras veces está la mucosa uterina reducida á una papilla de aspecto su- cio, y cubierta por una exudación negruzca, gelatinosa y fluida, exhalando un olor infecto y gangrenoso (Helm, Traite sur les maladiei puerperales, etc., p. 59; Paris, 1840). DE LA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. m «Parece sin embargo que estas alteraciones no siempre resultan de la inflamación, y para que se les pueda asignar con certidumbre este ori- gen, es preciso que estén acompañadas de un pus semi-concreto, ora diseminado en forma de masas pequeñas y de granulacioncitas parduz- cas, agrupadas, parecidas al muguet; ora cons- tituyendo una capa uniforme, espesa, amari- llenta y contirrua (Tonnelle, des Fiévres puer- perales observées a la Maternité Tannée 1829, p. 8; Paris, 1830). »La superficie esterna del útero presenta á ve- ces unas abolladuras desiguales, formadas por el desprendimiento del peritoneo y la acumu- lación de un líquido sero-purulenlo ó de ver- dadero pus. Puede suceder que se rompan es- tas vesículas y que la superficie del órgano apa- rezca despojada en parte de su cubierta esterna, como lo está la piel después de la acción de un vejigatorio (Tonnelle, loe cit., p. 9). «El tejido propio de la matriz presenta también las diferentes alteraciones que acabamos de des- cribir: las mas veces se halla infiltrado el pus. Repelimos que es preciso guardarse de atribuir á la inflamación lesiones que no le pertenezcan; muchas veces se encuentra en las mujeres que sucumben á consecuencia del parto, el tejido uterino reblandecido y negruzco (putrefacción de la matriz), sin que haya metritis propia- mente dicha (V. Fiebre puerperal). «Pueden limitarse las alteraciones al tejido propio de la matriz; pero los casos de este gé- nero son muy raros; pues la metritis puerpe- ral viene casi siempre acompañada de flebitis y liafangitis uterinas, de peritonitis y de inflama- ción de las dependencias del útero; existiendo, ora una sola de estas complicaciones, ora dos ó tres, v ora en fin, y no las menos veces, todas reunidas en una misma enferma. «La inflamación de las venas no escede co- munmente de los límites del órgano; pero pue- de también propagarse á las venas ováricas, á la hipogástrica, etc. En el útero mismo es ge- neral ó parcial: Dance la ha encontrado mu- chas veces cerca de la inserción de la placen- ta, y Tonnelle la ha observado con mas fre- cuencia en las partes laterales de la matriz hacia la base de los ligamentos anchos. Puede ser circunscrita , adhesiva ó no adhesiva, y su- purativa. En una palabra, presenta todos tos ca- racteres anatómicos que pertenecen á la fleg- masía del sistema venoso (V. Flebitis). «La linfangitis es en general casi tan frecuente como la flebitis (Tonnelle, obr. cit., p. 11); pe- ro se halla mas sometida que esta á la influen- cia de circunstancias, que todavia no han po- dido determinarse con precisión. .«¿Por qué, decia poco há uno de nosotros, la presencia del pus en los linfáticos del útero coincide mani- fiestamente con condiciones epidémicas y loca- les? ¿por qué en tal epidemia de fiebre puerpe- ral se encuentra casi siempre pus en los linfá- ticos, y en tal otra casi nunca? ¿y por qué du- rante una misma epidemia, rarísimas veces ha visto Dubois semejante lesión en el hospital de las clínicas, mientras que Moreau la ha obser- vado casi constantemente en la Maternidad? Cuestiones son estas que no pueden resolverse.» (L. Fleuri, Essai sur Tinfection purulente, pá- gina 131; Paris, 1844). »No basta la presencia de pus en los linfáticos del útero para decir que hay una linfangitis, puesto que puede haberse introducido en ellos por absorción; sino que es preciso ademas, que presenten sus paredes las alteraciones que ca- racterizan la flegmasía de estos vasos (V. Lin- fangitis, y también Tonnelle, obr. cit., y Du- pla y De la suppuralion des vaisseaux lympha- liques de Tuterus a la suite de Taucouchement, en Arch. gen. de méd., 1835, t. Vil, p. 293). »EI peritoneo está casi siempre inflamado, observándose todas las lesiones de una perito- nitis parcial ó general. »Encuéntrause muy frecuentemente vestigios manifiestos de inflamación, y hasta pus, en los ovarios, los ligamentos anchos y en todos los anejos de la matriz. «La gangrem se ha observado á menudo, ora ocupando todo el órgano, ora en forma de escaras circunscritas, las que á veces se en- cuentran también en la vagina, la vulva y el periné. «No hablaremos de otraslesiones, tan nume- rosas como variadas, que pueden hallarse (co- lecciones purulentas en las articulaciones, en las cavidades serosas, abscesos llamados metastáti- cos, etc.); porque no pertenecen á la metritis puerperal, sino á las afecciones que casi siem- pre la acompañan (flebitis, infección purulenta, infección pútrida). «Síntomas, curso, duración y terminación.— Es imposible trazar un cuadro general de la me- tritis puerperal considerada en sí misma,, pues como ya hemos dicho, rarísima vez se halla ais- lada la inflamación de la matriz; casi siempre es múltiple la afección; y para describirla con alguna verdad, es preciso separar los diferentes estados patológicos que resultan de las diversas combinaciones consiguientes á los varios mo- dos de asociarse las enfermedades que acaba- mos de enumerar. Haremos un esfuerzo por es- tablecer esta distinción, advirtiendo al lector que encontraremos dificultades casi continuas y muchas veces insuperables. «Los autores contemporáneos mas recomen- dables confunden todavia bajo el nombre de fie- bre puerperal enfermedades muy diferentes en- tre sí, que solo tienen de común la circunstan- cia de desarrollarse á consecuencia del parto. Hace ya muchos años que justificó Helm (obra citada", p. 9) esta proposición , cuya esactitud ha demostrado uno de nosotros últimamente (L. Fleury, obr. cit., 180-189. Véase también el artículo Fiebre puerperal). La metritis puer- peral se halla comprendida en la descripción de la fiebre del mismo nombre; pero los fenómenos que pertenecen á la inflamación de la matriz, no están separados délos que son estraños á la mis- 304 DE LA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. ma. Tenemos por lo tanto que llevar á cabo esta separación, y buscar dichos fenómenos en medio de una amalgama, que no puede menos de ser muy heterogénea, puesto que se aplica, ñoco rao algunos creen al parecer, á una individua- lidad morbosa llamada fiebre puerperal, sínoá varias enfermedades puerperales confundidas sin razón bajo un solo nombre. Vamos pues á hacer un trabajoaualogo al que emprendimos para com- poner nuestro articulo sobre la Encefalitis, y po- drían repetirse aqui la mayor parte de las con- sideraciones preliminares que entonces hicimos. »1,° Metritis puerperal simple.—Según las observaciones de metritis puerperal simple que contienen los anales de la ciencia, puede de- cirse que la enfermedad se presenta con una fi- sonomía, que no difiere esencialmente de la que se observa en la inflamación espontánea de la matriz. Sin embargo, los fenómenos que la ca- racterizan varían según el grado de la fleg- masía , y bajo este aspecto debe hacerse una nueva distinción. «A. Metritis puerperal simple sobreaguda.- Por lo común invade de pronto la flegmasía po- co tiempo ó casi inmediatamente después del parto. En la mayoría de los casos, según Burns (Traite des acouchements, edic. de TEncyclope- die des sciene méd., p. 370), se presenta en los nueve dias que siguen á la espulsion del feto. «Escalofrío.—En general abre la escena un escalofrío violento, que aparece de un modo re- pentino , ó precedido de desazón, cefalalgia y de sumo cansancio, presentándose, ora por la mañana o durante el dia, ora, y esto mas fre- cuente, por la tarde y de noche. Las enfermas se despiertan sobresaltadas y se asustan al verse acometidas de un temblor general. La sensación de frío es intensa; se resiste á cuantos medios se emplean para combatirla, y dura desde un cuar- to de hora á hora y media. Comunmente es ge- neral; "pero puede ser parcial; en cuyo caso se siente á lo largo del raquis ó en los*miem- bros inferiores. El escalofrío parcial es menos intenso y continuo que el general (Voillemier, Histoire de la fievre puerperale qui a regné epi- demiq. a Thópitat des Cliniques, en 1838, p. 44; Paris, 1840). «Es preciso no "confundir el escalofrió inicial de la metritis puerperal con otros, irregulares, intermitentes y pasageros, que se manifiestan á menudo en las puérperas después de muchos dias de enfermedad, y que no pertenecen á la metritis, sino casi siempre á una infección pu- rulenta ó pútrida, ó a alguna otra complica- ción. También debe saberse, que puede sobre- venir un escalofrió tn¿«'«/rauy violento en una recien parida, y sucumbir esta después de ha ber presentado tal ó cual conjunto de síntomas, sin que demuestre la autopsia el menor vestigio de flegmasía uterina. tDolor.-Se siente, comunirfenteen el período de reacción que sucede al escalofrió, muy á menudo al mismo tiempo que este, y á veces muchas horus^antes ó después de él, un do-r lor en la región hipogástrica, en los lomos y en ambas ingles, o lo que es mas frecuente soló en una de ellas (Voillemier); el cual aumenta gradualmente de intensidad y se prolonga mq intermi>ion, aunque exasperándose de vez en cuando como los dolores del parto; cuyas exas- peraciones provienen al parecer de la contrac- ción y del espasmo de las fibras inflamadas. La región uterina está muy dolorida á la presión y algo tumefacía; casi nunca es muy notable la hinchazón y tensión general del vientre, estan- do mas bien deprimidas las paredes abdomina- les, á cuyo través puede sentirse distintamente el útero/que está mas duro y voluminoso que de costumbre. L¡i enferma tolera la presión en todas las partes del abdomen, siempre aue no se haga de modo que interese la malriz (Burns, obr. cit., p. 371). «La violencia de los dolores es sobre todo mayor, si aparecen muy poco tiempo después def parto, cuando todavía no han cesado los có- licos uterinos. «Es difícil imaginarse, dice Voi- llemier, los horribles padecimientos que causa entonces cada nueva contracción ulerina. «Una vez llegados á su mayor grado de in- tensión, se calman con bastante prontitud en. dos ó tres dias, haciéndose obtusos, profundos, y cesando del todo algún tiempo antes de la muerto: en ocasiones desaparecen casi comple- tamente cuarenta y ocho horas después de la invasión de los primeros síntomas. Debemos cui- dar mucho de no pronosticar favorablemente en todos los casos, porque disminuyan y has- ta desaparezcan del todo; pues si bienes fa- vorable este signo en los primeros dias de la enfermedad, siempre que al mismo tiempo se mejore el estado general, no debe olvidarse que coincide muy á menudo con la aparición del meteorismo y un principio de supuración.» (Voi- llemier, loe cit., p. 10). «Loquios.—Generalmente se creia que estos se suprimían al momento que se desarrollábala metritis puerperal, y aun varios patólogos con- sideraban esta supresión como la causa de la inflamación uterina. oLos loquios rojos se suprimen pronto, dice Burns, y si se renuevan el flujo es purulento»; pero esta proposición es demasiado absoluta. «El flujo loquial no sufre á veces ninguna mo- dificación; frecuentemente disminuye algo su cantidad; en algunos casos raros se hace mas abundante, y por lo común se suprime durante el escalofrió; cuya supresión, ora persiste, ora cesa por sí misma , ya durante el período de reacción, ó ya al cabo de algunas horas ó dias. «Nada tiene de fijo el restablecimiento de los loquios , dic.e Voillemier (loe cit., p. 18), y 41 parecer no ejerce influencia alguna en el curso del mal.» «Secreción láctea.—Sucede con esta lo mis- mo que con el flujo loquial: su supresión no es tan constante como se ha dicho, y se observan las diversas modificaciones que hemos indicado í hablando de los loquios. DE LA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. 305 «Circulación, digestión éinervación.—El pul- so es frecuente y bastante desarrollado; sien- do únicamente hacía el período de supuración cuando se hace pequeño , débil é intermitente: los vómitos son raros , y las mas veces hay es- treñimiento. Casi inmediatamente después del escalofrió sobreviene una cefalalgia frontal in- tensa; pero cede con bastante facilidad á las emisiones sanguíneas y los purgantes. Algunas veces se manifiesta hacia el fin de la enferme- dad un ligero trastorno de la inteligencia. La cara está pálida y alterada durante el escalofrío; pero se repone en cuanto sobreviene la reac- ción. «Como la inflamación es muy intensa desde su principio, camina con rapidez á la supura- ción , y las enfermas sucumben en algunos dias. »B. Metritis puerperal simple-subaguda.— Se desarrolla en una época bastante lejana del parto, y algunas veces al cabo de quince ó vein- te dias (Louis, Obs. de metrite sub-aigüe, etc., en Arch. gen. de méd., t. X, p. 33, 1826). La invasión es menos repentina y violenta; el es- calofrió poco intenso, ó falta completamente; el dolor ligero, sordo, intermitente, y limitado á la región pubiana, no sintiéndose á veces sino al moverse la enferma ó cuando se hace una presión bastante fuerte, y el abdomen está fle- xible é indolente, sin que se perciba ningún tu- mor al través de sus paredes. «Los loquios y la secreción láctea no hacen mas que disminuir un poco; el pulso , que al principio es muy frecuente, baja al cabo de uno ó dos días á 90 ú 80 pulsaciones; en ciertos ca- sos hay alguna diarrea; no existe cefalalgia, ni alteración déla cara (Burns, loe cit., pági- nas 370-374). «La enfermedad cede fácilmente á un trata- miento apropiado; el pulso se hace mas lento; el dolor desaparece completamente, y todo en- tra en orden al cabo de diez ó quince dias. »2,° Metro-peritonitis puerperal.—La fleg- masía empieza por la matriz, y se estiende con rapidez á una porción ó á la totalidad del pe- ritoneo. La invasión es la misma que en la me- tritis sobreaguda. Cuando la inflamación serosa se limita á las hojas peritoneales de la pequeña pelvis, es bastante dificil reconocerla; el dolor es mas vivo, los vómitos mas frecuentes y cons- tantes, y el pulso pequeño y duro; pero estos signos pueden faltar, y no son ademas patog- nomónicos. El curso rápido del mal, y la pos- tración en que cae muy pronto la enferma, tam- poco tienen un gran valor diagnóstico; siendo únicamente en la autopsia, cuando se reconoce si la flegmasía estaba limitada al útero ó se pro- • pagaba también á una parte del peritoneo in- mediato. »Cuando la peritonitis es general, dominan completamente sus síntomas á los de la flegma- sía uterina, la cual no podría reconocerse sin la circunstancia de haber precedido el parto. No trazaremos aq^ui un cuadro que ya hemos he- cho en otro lugar Véase Peritonitis); sola- TOMO VIII. mente recordaremos, que la enfermedad se ha- lla principalmente caracterizada por un dolor general y e6cesivo del abdomen, un meteoris- mo enorme, por vómitos pertinaces, pequenez y concentración de pulso, alteración de la ca- ra, etc. Las enfermas sucumben por lo común en algunos dias, y aun á veces en algunas horas. »3.° Flebo-metritis puerperal.—La enfer- medad es al principio una metritis sobreaguda ó subaguda, y se presenta con todos los carac- teres sintomáticos que hemos indicado masar- riba. Al cabo de algunos dias sobreviene de pronto uq violento escalofrío, que se reproduce muchas veces con intervalos. «Estos escalo- fríos, dice con razón Helm, sirven para esta- blecer el diagnóstico: no son un signo de la su-r puracion en las venas, porque esta puede exis- tir sin ellos, y hasta sin ocasionar fiebre; pero anuncian la introducción del pus en la masa de la sangre» (Helm, loe cit., p. 138-140). «En este caso se observan todos los sínto- mas de la infección purulenta (V. Puohemia), la cual constituye entonces todo el mal. «Cuando la flebitis uterina es circunscrita, y el pus no pasa al torrente circulatorio , ofrece comunmente la enfermedad la fisonomía de la metritis grave, y solo por la autopsia se reco- noce con certidumbre la existencia de la fle- bitis. «Cuanto acabamos de decir de la flebo-me- tritis, es aplicable igualmente á la angio-linfo- metritis puerperal. »4.° Metritis puerperal tifoidea.—Metro- peritonitis tifoidea (Duges). Fiebre puerperal pútrida, maligna.—Hé aqui los caracteres que asigna Duges á esta forma, admitida por algu- nos autores. «Escalofrió muy intenso y prolongado; deli- rio sordo, pero constante y que aparece muy pronto; cefalalgia aguda, soñolencia; peque- nez, dureza v concentración del pulso; calor acre y sequedad de la piel, manchas rubicun- das en los dedos, en las muñecas y rodillas, etc.; sed estremada, vómitos, diarrea; disnea; pos- tración de fuerzas, saltos de tendones, cara pá- lida ó apenas sonrosada, fruncimiento de las facciones; mas tarde aspecto terroso y descom- posición del rostro, evacuación involuntaria de las materias fecales y de la orina, sudores frios, estado fuliginoso de la boca, suma disnea, y en fin agonia prolongada con un estado sopo- roso. Esta forma, ora es poco rápida en su cur- so, ora constituye una enfermedad fulminante que mata desde el primer dolor, como por ejem- plo en el escalofrió de invasión» (Duges, artí- culo Metritis en el Die de mea. et de chir. prat., t. XI, p. 495-496). «El cuadro trazado por Leake se parece mu- cho al que acabamos de referir. «El vientre, di- ce este médico, se hincha con rapidez; la fiso- nomía se descompone, la lengua se seca, las manos están temblorosas, los labios lívidos, abiertas las ventanas de la nariz, y las megillas SOfi DE IA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. presentan á veces un color rojo subido. Lasen- termas caen en la postración; el pulso se hace escesivamente rápido, y adquiere al fin una es- pecie de fluctuación trémula.» «Analizando con severidad los hechos citados como ejemplos de metritis puerperal tifoidea, se viene en conocimiento de que esta denomina- ción se ha empleado como sinónima de fiebre puerperal, y ha servido como esta última para designar diversos estados patológicos, especial- mente la infección purulenta, y sobre todo la pútrida. «Diagnóstico, pronóstico. — Fuera de los tiempos de epidemia, eí diagnóstico de las di- ferentes formas de metritis puerperal no difie- re del que corresponde á la espontánea; pues estriba en las mismas bases, y la circunstancia del parto no hace mas que aumentar las pro- babilidades de que exista una flegmasía uteri- na. El pronóstico es en general mas grave; el acto fisiológico que acaba de verificarse, favo- rece el desarrollo de la inflamación, y le im- prime mayor intensión, un curso mas rápido y una tendencia mas considerable a la supu- ración. »Mas no sucede asi durante las epidemias: «Entonces, dice Voillemier (loe cit., p. 19), se puede á veces diagnosticar ciertamente, ó ya una peritonitis en vista del derrame que se en- cuentra en la cavidad del peritoneo, ó ya abs- cesos en el espesor de los músculos de los miembros; pero nunca es posible saber, si se encontrará pus en las venas, en los linfáticos, en el tejido celular ó en el espesor del útero; pudiéndose cuando mas tener algunas presun- ciones, fundadas en las autopsias precedentes, acerca de las lesiones que pueden presentarse, en razón de la especie de uniformidad que afectan en todo su desarrollo las enfermedades epidémicas.» «Esta proposición es enteramente esacta en el estado actual de la ciencia. En tiempos de epidemia, sucumben las mujeres á una afección general, cual es la fiebre puerperal; cuya afec- ción, según las investigaciones contemporá- neas, consiste en una infección pútrida, ala que se agrega una ú otra de las formas de metritis puerperal que dejamos indicadas. Pe- ro la que domina es la enfermedad general, y como dice Voillemier, se ha descuidado hasta ahora demasiado el estudio de los síntomas del estado patológico complejo que presentan las enfermas, para que puedan distinguirse los que corresponden ala intoxicación pútrida, de los de la lesión local que la acompaña. Preciso es pues aguardar á que observaciones ulterio- res lleguen al fin á aclarar la historia, tan im- portante como oscura todavia, de la fiebre puer- peral. «Hay un estado especial del puerperio, y por decirlo asi fisiológico, que engaña algunas ve- ces al práctico: queremos hablar de la fiebre láctea: «La secreción de la leche, dice Voille- mier (loe. cit., p. 19), debe siempre vigilarse con el mayor cuidado; porque muchas veces se presentan los primeros síntomas de la en- fermedad en la época de su desarrollo. En al- gunos casos vemos sobre\enír cefalalgia, lige- ros escalofríos, un movimiento febril bastante intenso, y al mismo tiempo algún dolor en la región hipogástrica, unas cuarenta y ocho ho- ras después del parto, sin que podamos decir si semejante estado es la fiebre láctea ó la puer- peral. En efecto, muchas veces se infartan los pechos y cesan todos los accidentes; pero en ocasiones, en medio de estos primeros sínto- mas aparece un escalofrío violento, y muy luego se manifiesta la fiebre puerperal; co- mo si luchase por algunos instantes la enfer- medad con el fenómeno fisiológico de la se- creción láctea.» «Causas de la metritis.—Causas predispo- nentes.—La metritis es rara antes de la puber- tad. También es poco común durante el emba- razo, según Lisfranc; pero Duges opina que esta proposición, repetida por la mayor parte de los autores, no es esacta. El primero de es- tos ha observado frecuentemente la metritis en los dos primeros años que siguen á la cesación de las reglas: «El útero, dice, es entonces mas sanguíneo que en ninguna otra época de la vida; todavia es asiento de una fl-uxion, de la que ya no puede desembarazarse fácilmente por medio de una hemorragia; lo cual consti- tuye ciertamente una causa poderosa de irrita- ción») (loe cit.,f>. 609). «La constitución epidémica que produce la afección general llamada fiebre puerperal, fa- vorece de un modo manifiesto el desarrollo de la metritis de igual nombre, ora se declare es- ta espontáneamente después del parto mas fe- liz y sin causa determinante apreciable, ora se refiera á un modificador conocido. Asi es, que los partos laboriosos, en que es preciso hacer la versión, aplicar el fórceps ó emplear cualquier otro procedimiento operatorio, van con mucha mas frecuencia seguidos de me- tritis durante la constitución epidémica. Po- dríase preguntar con este motivo, si no existirá una metritis epidémica, asi como se observa una meningitis de esta naturaleza; pero esta cuestión la trataremos en otro lugar (V. Fiebre puerperal). «Las enfermedades anteriores del útero, una alimentación insuficiente ó de mala naturaleza, y las privaciones que trae consigo la miseria durante el embarazo, son otras tantas causas predisponentes, cuya influencia no puede ne- garse. Conlra lo que pudiera creerse a priori, y á pesar de lo que habian dicho varios auto- res, nunca ha visto Voillemier (loe cit., p. 6-7) desarrollarse la enfermedad, ni aun durante las epidemias, en mujeres que hubiesen abu- sado de los licores espirituosos en el curso de la gestación. «Causas determinantes.—La metritis puede resultar, durante el estado de vacuidad, de un golge en la región hipogástrica, de una cai- DE LA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. 307 da violenta sobre el vientre, los riñones ó las nalgas; de una herida ó contusión del útero; de la presencia de un pesario ó de un cuerpo estraño; de la acción accidental ó terapéutica del frió (intus et extra); del uso de los astrin- gentes durante el flujo menstrual; del de los emenagogos violentos; del abuso de la mas- turbación , ó bien por el contrario según Mu- rat, de la abstinencia de los placeres del amor en una mujer dotada de -un temperamento emi- nentemente erótico; de la presencia de un tu- mor fibroso, ó de un pólipo, en el úte- ro, etc., etc. «Otra de las causas, demasiado frecuente por desgracia durante la preñez en las grandes poblaciones, consiste en jas culpables é impru- dentes maniobras que se hacen para provocar el aborto. «La metritis puerperal se desarrolla muchas veces bajo la influencia de causas especiales, como la violencia de los dolores del parto; los obstáculos que oponen á su terminación una resistencia demasiado considerable del periné, la mala conformación de la pelvis ó un tumor desarrollado en la escavacion, etc.; la admi- nistración intempestiva ó imprudente del cor- nezuelo de centeno, la introducción de la ma- no, la versión de la criatura, la aplicación del fórceps, la impresión del frió y una emo- ción moral fuerte inmediatamente después del parto. » Tratam iento .—Emisiones sangu íneas.—To- dos los autores antiguos, y entre los modernos Mauriceau, Dionis, Senac, etc., preconizan las emisiones sanguíneas en el tratamiento de la metritis aguda; pero observaciones mejor hechas han demostrado últimamente que solo deben usarse con suma reserva. En la metritis espontánea, desarrollada sin influencia alguna epidémica, son generalmente útiles las emisio- nes sanguíneas, y deben emplearse con energía (tres ó cuatro sangrías en las veinticuatro ho- ras); pero durante las epidemias de fiebre puer- peral, aunque la metritis ofrezca al parecer la forma inflamatoria mas franca, es preciso es- traer muy poca sangre, si no se quiere que caigan las enfermas inmediatamente en la adi- naraia y en un estado tifoideo muy grave. «Aun cuando la enfermedad se presentase con una forma flegmásica de las mas evidentes, dice Voillemier hablando de la epidemia que describe en su memoria, procedía Dubois con mucha desconfianza en el uso de la sangria, y aun asi algunas veces, después de estraer seis ú ocho onzas de sangre, variaba de pronto la es- cena, sucediendo una debilidad estremada á la exaltación de las fuerzas, la depresión y ondulación del pulso á la dureza y desarrollo que antes tenia, y manifestándose" por último todo el conjunto de accidentes tifoideos, que un momento antes parecían tan remotos. ¿Qué ha- bría sucedido en este caso, si en lugar de obrar con tanta prudencia, se hubiera sangrado hasta el síncope como quiere Gooch, ó bien en can- tidad de 24 onzas desde el principio del mal como Armstrongy Hey» (Voillemier, loe cit . p. 21)? Repetimos, pues, convencidos de que nunca será escesiva esta insistencia, que en la metritis puerperal no deben emplearse las emi- siones sanguíneas, sino cuando la enfermedad ofrece una forma inflamatoria bien marcada. Después de hecha una sangria algo copiosa, es preciso estudiar cuidadosamente el estado del pulso y las fuerzas de la enferma, y si es- tas se conservan y aquel permanece desarrolla- do ó se hace todavia mas fuerte, se puede es- traer una nueva cantidad de sangre; pero en circunstancias opuestas conviene abandonar in- mediatamente las emisiones sanguíneas. «Por otra parte es preciso no dejarse aluci- nar por apariencias engañosas; pues al princi- pio de la metritis se halla á veces enmascarado el estado inflamatorio por una depresión de las fuerzas, que es fácil confundir con la debilidad y la postración; la cara se presento pálida, el pulso pequeño y el calor mediano; pero des- pués de una sangria aparece la reacción. «En los casos de este género, dice Tonnelle (loecit., p. 79), el examen del corazón y los pulmones suministra signos preciosos: cuando las con- tracciones son tumultuosas , el ruido sordo, el impulso fuerte, el murmullo respiratorio débil y como sofocado, sin otra modificación alguna, debe hacerse una sangria esploradora, y según el efecto que produzca y el estado de la sangre estraida, abandonar este medio ó emplearle de nuevo.» «Las emisiones sanguíneas solo deben usarse en los primeros dias y aunen las primeras ho- ras de la enfermedad, cualesquiera que sean las circunstancias que la acompañen; pues pa- sado el primer periodo, y cuando la inflama- ción propende á supurar, no hacen mas que favorecer el estado tifoideo y la infección pu- rulenta ó la pútrida. Hay sin embargo un caso, dice Tonnelle, en el que todavia debe sangrar- se , aunque esté la enfermedad en el» segun- do período: «cuando á la supuración sucede una reacción viy^ general, presentándose el pulso duro y frediente, la cara rubicunda, el calor aumentado y los ojos animados, debe te- merse que sobrevenga alguna flegmasía secun- daria (pleurésia, neumonía)-, y entonces la sangria es el mejor medio de prevenirla.» «No están de acuerdo los autores sobre el modo preferible de estraer la sangre: unos em- plean las emisiones sanguíneas locales (sangui- juelas ó ventosas escarificadas), y otros la fle- botomía. «No es igual, según Tonnelle, el efecto de estos dos modos de estraer sangre. La fleboto- mía produce comunmente una mejoría rápida en los accidentes inflamatorios generales; pero no obra sensiblemente sobre la flegmasía ute- rina, y debilita con mucha rapidez. Las san j grias locales tienen una influencia constante v muy marcada sobre los dolores; pero sus efec- tos generales son secundarios y remotos: las to- 308 DE LA INFIAMACION DE LA MATRIZ. Icran fácilmente las mujeres por débiles que sean, y convienen sobre todo en el corto perío- do de flogosis que precede por lo común á los accidentes tifoideos. En resumen, es preciso emplear según las circunstancias, aislada ó si- multáneamente, estos dos modos de evacuar sangre (Tonnelle, loe cit., p. 78-83). «Esceptuando los casos en que se halla infla- mado el peritoneo, desecha Lisfranc comple- tamente las emisiones sanguíneas locales: 1.° porque la sangria general es preferible cuan- do se trata de órganos parenquimatosos, y 2.° Íiorque aunque sean muchas las sanguijue- as que se pongan alrededor de la pelvis, no dejan de producir congestiones sanguíneas, por el hábito que contrae el líquido de dirigirse na- da esta parte. «He hecho un considerable nú- mero de esperimentos sobre este punto conten- cioso de terapéutica, dice Lisfranc, y me han demostrado que la flebotomía goza de una emi- nente superioridad»(loe cit., p. 618). «Mercurial, Hoffmann y Porta prefieren la sangria del pie á la del brazo; pero no hay quien los imite en nuestros dias. Puede decirse con Murat, que solo debe emplearse la sangria del pie cuando la metritis depende de la supre- sión de los menstruos: «Emolientes. — Los baños tibios generales, prolongados largo tiempo y repetidos muchas veces en las veinticuatro horas; las embroca- ciones, los fomentos, las cataplasmas ligeras, las medias lavativas de agua templada , y las inyecciones emolientes, son los ayudantes que comunmente se emplean; pero su eficacia es po- co notable, si no dudosa, y no siempre están exentos de inconvenientes. Muchas veces no pueden las enfermas soportar el peso de las ca- taplasmas, las conmociones inevitables para to- mar los baños, etc. «Las inyecciones son muy útiles en la metri- tis puerperal, cuando los loquios tienen un olor fétido; pero es preciso cuidar de que llegue el líquido hasta el útero, y de que sin ser dema- siado caliente, lo sea bastante para que no de- termine escalofríos (Voillemier). Los baños de asiento, empleados por algunos módicos, los proscribe con razón Lisfranc. «Eméticos. — Se han empleado en el trata- miento de la fiebre puerperal; pero no siendo esta muchas veces mas que una metritis, debe- mos ocuparnos de ellos en este sitio, advirtien- do nuevamente al lector que no todos los ele- mentos en que nos apoyamos son comparables entre sí. «Willis, White y Antonio Petit administraban la ipecacuana á las mujeres que padecían fiebre puerperal;' pero Doucet fue el que en 1782 sis- tematizó el uso de este medicamento. «Ensayaron entonces la ipecacuana muchos médicos franceses y estranjeros, obteniendo re- sultados muy variables. Habiendo observado que, si probaba bien en tal epidemia perjudica- ba en tal otra, y que si era útil por cierto tiempo' solía hacerse luego ineficaz ó dañosa en el cur- so de la misma epidemia, no lardaron todos en abandonarla casi completamente, á escepcion de Osiander, Hnfe-laml y Recamier, que conti- nuaron prescribiéndola. «Desormeaux recurrió en 1828 y 1829 á la ipecacuana en tres epidemias de fiebre puerpe- ral: en una de ellas no produjo efecto alguno el medicamento; y en las otras dos ejerció ma- nifiestamente una*influencia favorable, deter- minando vómitos, diarreas y sudores, sin que jamás aumentase los dolores ni los demás acci- dentes (Tonnelle, loe cit., p. 104-122). «De lo que acabamos de esponer se deduce, que la ipecacuana es un medicamento infiel, y eficazsoloencircunstancias particulares, que es imposible determinar y conocer de antemano. «Purgantes— «Todos los remedios purgan- tes son perniciosos para la mujer que padece una flegmasía del útero» , dice Mauriceau; pe- ro esta proposición es demasiado general; pues la metritis, espontánea ó puerperal, viene mu- chas veces acompañada de un estreñimiento considerable, que debe combatirse con pur- gantes suaves, sobre todo con cl aceite de ri- cino. «Narcóticos.—Estos se han empleado contra la diarrea (lavativas con 8, 10 ó 12 gotas de láudano; cocimiento blanco de Sydenham, con 3 á 6 gotas de láudano por cada onza), contra los vómitos (emplasto de triaca rociado con al- gunas gotas de tintura tebáica, y colocado en el epigastrio; fricciones con 20 granos de es- tracto de belladona; aplicación por el método endérmico de medio grano de hidro-clorato de morfina), y contra los dolores uterinos (cata- plasmas rociadas con láudano eu cantidad de 30 á 80 gotas, y aplicadas sobre el hipogastrio; 1 á 3 granos de estrado gomoso de opio inte- riormente). «Cuando la metritis es francamente inflama- toria , y empieza con una forma muy aguda, el opio administrado á altas dosis (60 á 80 gotas de láudano en una cuarta parte de lavativa; me- diograno deestracto gomoso de opio cada hora) hasta producir el narcotismo , constituye una medicación poderosa , con la que hemos visto muchas veces contenerse el desarrollo de la flegmasía. Creemos que seria útil ensayar mas á menudo este tratamiento abortivo, que se ha empleado con buen éxito por Churchill (Trai- tement de la metrite puerperale par Topium á hautesdoses, en Arch. gen. de med.; 1833, to- mo VII, p. 395). «Mercuriales.—Los calomelanos (8 á 12 gra- nos en las veinticuatro horas, hasta producir la salivación) y el ungüento mercurial (fricciones en los muslos , el abdomen y los brazos con 1 á 2 onzas) se han preconizado estraordinaria- fhente. Vanden-Zande y Velpeau quieren que se recurra á las preparaciones mercuriales des- de el principio del mal; y por el contrario P. Dubois y la mayor parte de los médicos no las prescriben sino después de las emisiones sanguíneas, hacia el segundo período de la en- DE LA INFLAMACIÓN DE LA MATRIZ. 309 Fermedad, cuando aparecen los signos de la supuración y sobre todo de la infección puru- lenta. «La eficacia de los mercuriales es muy dis- putable , y se puede aplicar á esle remedio lo que hemos dicho de la ipecacuana. Seria exa- gerar demasiado decir con Lisfranc, que el un- güento mercurial empleado según la fórmula de Serres (de Uzes), constituye un medio heroico para combatir la metritis ó la metro-peritonitis, naya ó no sucedido al parto (Lisfranc, loe cit., p. 627). «Tonnelle ha tratado de apreciar la eficacia de algunos de los medios que acabamos de in- dicar, y cree que puede formularse la siguien- te proposición (loe cit., p. 136): «En julio y noviembre cede mas particular- mente la fiebre puei'peral á las emisiones san- guíneas; en agosto á los mercuriales, y en se- tiembre y octubre á los eméticos. í-Escusamos decir que es imposible aceptar esta proposición. «Terminaremos este párrafo con las palabras siguientes de Lisfranc, que deben tenerse muy presentes. «Debe estar la enferma acostada casi hori- zontalraente en una cama, compuesta de un gergon y de un colchón de cerda; estar poco cubierta" y tener la pelvis algo mas elevada que el tronco.» «Añadiremos, según las observaciones que hemos hecho en la práctica de Moreau, que en los casos de metritis puerperal conviene mantener siempre limpias la cama y ropa blan- ca de la enferma; renovar el aire con frecuen- cia, y no prescribir una dieta ni demasiado austera ni muy prolongada. Metritis crónica. «Si la hipertrofia, dice Duges (loe cit., pá- gina 500), fuese realmente una afección dis- tinta de la induración del útero, seria muy di- ficil distinguirla de esta, á no ser por la poca sensibilidad del órgano; pero si se esceptúan los casos de prolapso de la matriz, ó solamente del hocico de tenca , y el aumento de volumen que adquiere el órgano á causa de la preñez verdadera ó falsa, de un pólipo, etc., la hi- pertrofia no es á nuestro modo de ver otra cosa que un resultado de la flegmasía crónica, común mente general, y no debe distinguirse de ella.« «Murat (loe cit. , p. 288-294) describe con el nombre de metritis crónica la hipertrofia de la matriz, sin tomarse el trabajo de decirnos si hace alguna distinción entre estos dos estados patológicos. «Naumann cae en la misma falta; describe como metritis crónica el aumento de volumen del útero producido por la congestión (loe cit., p. 29), y refiere el reumatismo de la matrizá la inflamación crónica de este órgano. «Lisfranc asigna á la metritis crónica todos los síntomas de la hipertrofia del útero (loe cit., p. 627-635), y algo después reproduce su descripción refiriéndola á la hipertrofia simple de la matriz (p. 639-644), sin motivar en ma- nera alguna semejante repetición. »No describiremos la metritis crónica por la misma razón que no se estudia la hipertrofia del corazón con el nombre-de carditis crónica. Si existe una metritis crónica en la significa- ción rigurosa de este nombre , no es mas que una causa de la hipertrofia de la matriz; la cual procede también y con mucha mas fre- cuencia de la congestión sanguínea. Esto no seria suficiente para pasar en silencio la infla- mación crónica de la matriz, si tuviese carac- teres anatómicos ó sintomáticos que le fueran propios; pero en vano hemos intentado buscar- los. Por nuestra parte nos parece dudosa toda- via la existencia de la metritis crónica; y las analogías fisiológicas que hemos espuesto en otro lugar (V. Hipertrofia del útero) nos indu- cen á creer, que la hipertrofia de la matriz es las mas veces, sino siempre, un efecto de la congestión sanguínea, como loes sin duda al- guna la hipertrofia del corazón. «Historia y bibliografía.—Encuéntranse en Hipócrates (De morb. mulier.) muchos pasages que se refieren manifiestamente á la metritis. Galeno (Defin. medie) y Areteo (De causis et sign. acutor., lib. II) indican con bastante esac- titud los principales síntomas de esta afección. Schenkius, Riverio y Morgagni citan algunos hechos; pero es preciso reconocer que el estu- dio detenido de la metritis pertenece casi es- clusivamente á nuestra época, y Gardien decia todavia con razón: «Es difícil trazar una his- toria esacta de la metritis, es decir, de la in- flamación limitada al tejido propio del útero; pues como hace poco tiempo que los autores estudian las afecciones de los diferentes tejidos en particular, no hay todavia un número sufi- ciente de observaciones precisas y bien especi- ficadas, para describir con severidad los carac- teres de la flegmasía del tejido carnoso de la matriz.» " *- «Mucho se han multiplicado las observacio- nes después de este médico; pero ya hemos de- mostrado que aun no se ha disipado toda la os- curidad que reinaba sobre esta materia, especial- mente por lo que hace á la metritis puerperal. »El artículo de Murat (Die des se méd., to- mo XXXIII, p. 269), las obras de Boivin y Du- ges (Traite pratique des maladies de l'uterus; Paris, 1833), de Naumann {Handbuch der me- dicinischen klinik, t. X, p. 5) y Lisfranc (Cli- nique chirurgicale de l'hópital de la Pitié, t. II; Paris, 1842) contienen las mejores descripcio- nes que se han hecho de la metritis simple. En cuanto á la puerperal, solo se encuentra una historia incompleta en los tratados de partos, siendo preciso entresacar de las memorias acer- ca de la fiebre puerperal, lo que pertenece á la inflamación del útero. Los escritos que pueden consultarse con mas fruto son los de Tonnelle 310 DEL REBLANDECIMIENTO DE LA MATRIZ. (Des fievres puerperales observées á la Maternité Eendant l'année, 1829; Paris, 1830), Roberto ee (Researches on the pathology and treatment ofsome of the most important diseasses of wo- men; London, 1833), Voillemier (Histoirede la fievre puerperale qui a regne epidemiquement a Thópital des Cliniques pendant l'année, 1838, en Journal des connaissances médico-chirurq , 1840, t. VII) y Helm (Traite sur les maladies puerperales; Paris, 1840)» (Monneret y Fleu- ry; Compendium de méd. prat., t. VIH, pá- ginas 40-55). ARTICULO SESTO. Del reblandecimiento de la matriz. »E1 reblandecimiento del útero es genéralo Sarcíal. El reblandecimiento general se mani- esta en la metritis aguda (V. Metritis) y prin- cipalmente en la fiebre puerperal (V. esta en- fermedad). El reblandecimiento parcial acom- paña á ciertos infartos del cuello uterino (véa- se Infarto) , y se encuentra alrededor de las ma- sas encefaloideas. «Hánse abierto á veces cadáveres de muje- res que no habian muerto de enfermedad del útero, dice Andral, y no ha podido menos de causar admiración encontrar este órgano con una palidez y una flacidez notables, con un te- jido tan fácil de desgarrar como el del bazo, y reducido en ciertos puntos á una especie de pulpa medio líquida- Este reblandecimiento, ora es general, ora parcial, y en este último caso hay al mismo tiempo un adelgazamiento notable de las paredes del órgano. ¿Dependerá semejante lesión de un trabajo irritativo? ¿será consecutiva á una congestión sanguínea, ó se deberá mas bien á un estado de atonía? No podemos resolver estas cuestiones. «Todavia hay otra especie de reblandeci- miento del útero, que ataca mucho mas á me- nudo al cuello que al cuerpo, y en el que se encuentra trasformado el tejido del órgano en un putrílago muy fétido:1 Este reblandecimiento putrilaginoso es á veces la'ünica lesión que se encuentra en el útero y puede ocupar: 4.° al- gunas líneas solamente de la parte mas esterna del cuello, sin que detrás se encuentre ningu- na lesión; 2.° todo el cuello; 3.° cierta parte del cuerpo. ¿Será un estado gangrenoso? (An- dral, Précis d'anatomie patologique, t. II, pá- ginas 682-683; Paris, 1829)» (Monneret y Fleury; Compendium de méd. prat., t. VIH, pá- gina 383). ARTICULO SÉTIMO. De las ulceraciones del útero. «Sinonimia.—Ulceras, rubicundeces, granu- laciones, erosiones, escoriaciones, ulceraciones. «Definición y división.—Las^úlceras uterir ñas son soluciones de continuidad no trau- máticas, que se cstienden en superficie y en profundidad, v que están sostenidas por una causa genéralo local. Como el trabajo ulcera- tivo se manifiesta á menudo en sus principios por rubicundeces ó granulaciones, comprende- remos en nuestra descripción estos dos estados morbosos. «Las úlceras uterinas se han dividido en simples ó inflamatorias, tuberculosas, cancero- sas y sifilíticas: estas últimas no pertenecen á este lugar; las cancerosas se describirán mas adelante (V. cáncer del útero), y por lo tanto solo trataremos aqui de las dos primeras. «Algunos autores han admitido también úl- ceras escrofulosas, herpéticaS, psóricas, etc.; pero esta división se funda en una mala inter- pretación de los hechos. Lo que hay de cierto es, que las úlceras simples pueden desarrollarse en mujeres linfáticas, escrofulosas ó afectadas de una enfermedad cutánea, etc. En tales cir- cunstancias se modifican los caracteres y el curso de la úlcera; pero su naturaleza no va- ria (V. Curso). A. Ulceras simples—SÍNTOMAS.—Muy rara vez es llamado el médico á tiempo de observar como empieza el trabajo patológico que condu- ce á la ulceración; sin embargo se puede de- cir que el punto de partida del mal, ora está en la mucosa, ora en los numerosos folículos del cuello uterino. En el primer caso la enferme- dad empieza por una rubicundez morbosa; en el segundo por granulaciones. «La rubicundez se presenta con tintes muy variados; pero en general no es tan subida ni tan violada, como el color que acompaña á la Sreflez ó que precede al flujo menstrual; ur- inariamente está dispuesta por chapas aisla- das, que difieren mucho por su número, esten- sion y figura. Estas chapas, ora son discretas, ora confluentes y forman una ligera prominen- cia en la mucosa. Algunas veces en lugar de las chapas se encuentran unas manchitas rojas, semejantes á picaduras de pulga, y en esto caso la mucosa del cuello uterino tiene un as- pecto como de granito, muy marcado. Por úl- timo, puede hallarse la rubicundez uniforme- mente esparcida por toda la superlicie del ho- cico de tenca. »La rubicundez es superficial ó profunda; cuando no pasa de la membrana mucosa, es or- dinariamente fugaz, desaparece momentánea- mente cuando se la comprime (rubicundez eri- tematosa), y depende de una simple congestión sanguínea; la mucosa está inyectada, algo en- grosada y mas ó menos reblandecida. Por lo demás, es fácil cerciorarse de que todavia no ha desaparecido el epitelium. «Las rubicundeces profundas pueden ocupar un grueso mas ó menos considerable der tejido uterino; son permanentes y no desaparecen por la presión. Ora dependen de una flegmasía crónica, ora de una congestión sanguínea: en el primer caso el tacto manifiesta que está au- mentada la consistencia del cuello; en cl se- DE LAS ULCERACIONES EEL ÚTERO. 311 gundo que está disminuida: el reblandeci- miento puede ser niuv notable (Lisfranc, ob. cit., t. III, p. 519-530)". «Las rubicundeces terminan frecuentemente por resolución; pero á menudo también se trasforman en úlceras. «Las granulaciones (metritis granulosa, granulada, mamelonada, etc.) se presen- tan, ora bajo la forma de elevaciones rojas, de un color de rosa vivo ó violado, algunas ve- ces blanquecinas, duras, muy pequeñas, se- mejantes á granos de arena ó á la simiente de amapola (Boivin y Duges, ob. cit., t. II, pá- gina 533), á granos de mijo ó á cañamones (Chomel, Didionnaire de médecine, t. XXX, p. 255); ora bajo la forma de unos turaorcitos de apariencia vesiculosa, como pediculados, del volumen de una lenteja pequeña y aun de un guisante (Boiviny Duges), anchos, aplasta- dos , blanquecinos y blandos; ora en fin, cons- tituyendo verdaderos tuberculitos duros y con- fluentes (Lisfranc, loe cit., p. 531). «Las granulaciones uterinas están ordinaria- mente aglomeradas, de manera que forman una ó muchas chapas redondeadas, elípticas ó irre- gulares, rugosas, con bordes bien marcados y a veces como hendidos: en ocasiones solo hay un anillo mas ó menos ancho que rodea el ori- ficio del hocico de tenca. Es raro, dice Cho- mel , observar granulaciones aisladas ó dise- minadas en grupos pequeños ademas de la mancha principal. Las granulaciones mas vo- luminosas están ordinariamente separadas en- tre sí, y nosotros hemos visto muchas veces to- da la superficie del cuello cubierta de granu- laciones muy pequeñas, esparcidas irregular- mente por la membrana mucosa. «Rara vez terminan las granulaciones por re- solución; antes al contrario se ulceran casi constantemente. Chomel asienta con razón, que parece dependen de una hipertrofia de los nu- merosos folículos que tiene el cuello uterino, opinión que por otra parte ha justificado la anatomía patológica. Richet ha disecado con esmero el útero de una mujer, que presentaba muchas granulaciones, y ha probado que no eran otra cosa sino folículos mucíparos hiper- trofiados y distendidos por una secreción abundante, que en unos era todavia mucosa, y en otros habia pasado al estado purulento (Dumont, Dis granulations et ulcerations du col de l'uterus, tés. de Paris, 1845, n.° 86, p. 18-19). «Ulceras.—Las úlceras uterinas varían se- gún que las preceden rubicundeces ó granula- ciones, á cuya distinción no han dado los au- tores la importancia que merece. «Ulceras precedidas de rubicundez, ulcera- ción mucosa, escoriación, ex-ulceracion.—Se le- vanta el epitelium y se desprende en toda la su- perficie de la chapa roja, ó solo en algún punto; la úlcera se forma, por decirlo asi, de una vez, ó bien circunscrita al principio invade poco á poco las partes inmediatas, de modo que cubre ' muy luego toda la estension de la chapa eri- tematosa. Queda entonces una superficie mas ó menos roja, que forma, ora una ligera pro- minencia, resultado del abotagamiento del cuerpo reticular, ora una ligera depresión pro- cedente de la tumefacción de los bordes. Mu- chas veces está la ulceración casi á la misma altura que la mucosa, y solo se distingue de ella por su color, conociéndose apenas la ele- vación de los bordes. «La superficie ulcerada está tomentosa, blan- da y humedecida por mucosidades mas ó me- nos abundantes; ó por el contrario lisa, suave, reluciente y como barnizada, seca y rugosa, presentando en diferentes puntos fisuras san- guinolentas ó cubiertas por una costra negra de sangre coagulada. «Estas úlceras son siempre al principio super- ficiales, y resultan únicamente de la falta del epitelium: es muy raro que progresen en pro- fundidad; pero se estienden particularmente en superficie. Cuando han estado abandonadas á sí mismas por algún tiempo, se cubren á me- nudo de pezoncillos carnosos, que ordinariamen- te crecen y forman unas prominencias pequeñas y blandas que dan sangre con facilidad. » Ulceras precedidas de granulaciones.—Tie- nen dos modos muy distintos de desarrollarse. Cuando las granulaciones son pequeñas, duras, y están aglomeradas constituyendo una chapa, se torma la úlcera como en el caso precedente por la elevación del epitelium, y ofrece una super- ficie roja, sanguinolenta y rugosa, sembrada de ligeras asperezas, que se dibujan en el fondo mediante un color mas subido (úlcera granulo- sa á manera de frambuesa). La úlcera es super- ficial y abraza toda la estension de la chapa gra- nulosa primitiva. «Cuando las granulaciones son voluminosas, blandas y aisladas, resultan ordinariamente las úlceras, no de la elevación del epitelium, sino de la supuración de los folículos del cuello ute- rino. «Desarróllanse en muchos puntos del cue- llo del útero unas pustulitas, que en gene- ral son pequeñas, redondas, sin cambio de color ó con un matiz mas claro que el resto del cue- llo; están formadas por el epitelium, levantado por un líquido, ora trasparente, ora purulento, y tienen generalmente el volumen de un grano de mijo. No tardan en romperse las pústulas, y entonces las remplazan unas úlceras redondea- das» (Boys (de Loúry) yCosteilher, Recherches cliniques sur les ulcerations du col de Tute- rus, etc., en Gazete medícale, 1845, p. 373). «Las úlceras que siguen á las pústulas son pequeñas, redondeadas y aisladas: Lisfranc (loe. cit., p. 535) ha contado mas de treinta en el hocico de tenca. Pero algunas veces la supu- ración de los folículos da origen á una colección mas considerable (aftas, flictenas), y entonces las úlceras son menos numerosas y mas es- tensas. «Las úlceras que acabamos de describir, se aproximan luego unas á otras, se reúnen y no su DE LAS ULCERACIONES DEL ÚTERO. forman raas que una sola deprimida y profunda, irregular, pardusca y con anfractuosidades, que segrega un líquido puriforme, y en cuya super- ficie se elevan algunas veces pezoncillos, fun- gosidades y vegetaciones, quedan sangre al mas leve contacto (úlceras vegetantes, fungosas). En otros casos se encuentran muchas prominencias redondeadas, del tamaño de un guisante, de un color mas ó menos subido, y de las cuales por medio de la compresión se puede hacer re- zumar un líquido purulento. Estos tumorcitos están formados por los folículos mucosos infla- mados, y á veces dan lugar á abscesitos peque- ños y á quistes llenos de materia puriforme» (Marjolin, Dictionn. de méd., t. XXX, p. 265). Los bordes de la úlcera están prominentes, ir- regulares, frangeados, duros ó reblandecidos. «Ulceras difteríticas.—«Empiezan por rubi- cundez, y ademas el cuello, en los pocos casos aue hemos observado, está al principio dolori- o al tacto. Pocos dias después se desarrollan en toda la superficie enferma unas chapitas de color blanco mate, rara vez amarillas, lisas y relucientes, que tienen diferentes formas, y mal circunscritas. Estas chapas, que no ofrecen me- dia línea de grueso, están rauy adheridas al cuello, y en algunos casos es imposible despren- derlas en ninguno de sus puntos , y si se insis- te en levantarlas, se hace salir gotitas de sangre de los bordes de la erosión. Al cabo de uno ó dos septenarios, rara vez mas, se caen estas chapas en todo ó en parte, y si no se forman otras nuevas, aparece la úlcera primitiva con to- dos los caracteres de una exulceracion, que no tiene ninguna gravedad y se cura muy fácil- mente» (Boys (de Loury) y Costilhes, loe cit., p. 374). «Por nuestra parte nunca hemos observado semejantes ulceraciones, ni encontrado en los autores nada que á ellas se refiera, Boys (de Loury) y Costilhes manifiestan que muy rara vez han encontrado estas úlceras, á que dan el nombre de difteríticas, y que no conocen las condiciones que presiden á su desarrollo. «Sitio de las ulceraciones.—Las úlceras ute- rinas ocupan á menudo masó menos completa- mente todos los puntos del hocico de tenca; pe- ro con mas frecuencia se observan solo en al- guno de ellos; y en este caso interesan, enu- merando los sitios por el orden de frecuencia, el labio posterior, la circunferencia del cuello y el labio anterior. «Los alrededores del orificio son muchas* ve- ces el punto donde principia la úlcera; la cual en ocasiones penetra en la cavidad del cuello. Las granulaciones, según Chomel, se desarro- llan siempre en el orificio uterino, y desde este punto céntrico van estendiéndose al hocico de tenca. »De veintiocho casos recogidos por Pedebi- dou-Mereyt Essai sur les ulcerations du col de Tuterus, tés. de Paris; 1835t número 139, p. 10), en diez padecían en grado variable to- das las partes del cuello; en ocho ocupaba la úlcera el labio posterior; en seis cl orificio, y en cuatro el labio anterior. «La mayor frecuencia de las úlceras en cl la- bio posterior se ha atribuido al contacto del mo- co uterino con esta porción .del cuello; «pero, dice Pedebidou, para que las mucosidades se- gregadas por la matriz corriesen continuamente por el labio posterior, seria preciso que la mu- jer estuviese siempre acostada; y ademas en las que tienen una anteversion de la matriz, el labio anterior es el punto mas bajo, y no por eso deja de encontrarse la úlcera con igual fre- cuencia en el labio posterior.» «Boys (de Loury) y Costilhes han descrito con el nombre de úlceras lineares y de fisuras del cue- llo unas soluciones de continuidad, que ocupan las comisuras del hocico de tenca, y que son producidas según ellos por desgarraduras con- siguientes á algún aborto ó parto (loe cit., pá- gina 387); pero nos parece que estos autores han exagerado mucho la frecuencia é impor- tancia de estas fisuras, y por otra parto la des- cripción que hacen de ellas prueba que no son en rigor otra cosa que ulceraciones de la cavi- dad del cuello uterino. » Síntomas. — Las alteraciones funcionales producidas por las úlceras uterinas son muy variables: una úlcera superficial puede venir acompañada de accidentes muy intensos, mien- tras que otra profunda puede pasar casi desa- percibida. «Síntomas locales.—El dolor es ordinaria- mente mas vivo en los casos de rubicundeces, de granulaciones y de ulceración superficial, que en los de úlceras profundas; es ardiente, con- tinuo ó intermitente; se exaspera en las cir- cunstancias que hemos indicado al principio de este artículo, y se irradia á las ingles, á los muslos y al hipogastrio. Las úlceras profun- das vienen á veces acompañadas de dolores lan- cinantes. «El flujo es viscoso, albuminoso, semitras- parente, cuando hay solo rubicundeces ó gra- nulaciones; pero cuando se ha desarrollado ya una úlcera superficial, se hace mucoso, mas ó menos opaco y espeso; por último, en la úlcera profunda con vegetaciones ó fungosidades, es puriforme y sanguinolento. Rara vez se hace abundante el flujo, á no ser que la úlcera esté complicada con catarro uterino (V. Complica- ciones). «La menstruación está á menudo desarregla- da, alguna vez aumentada, pero ordinariamen- te disminuida y dolorosa. No se observa metror- ragia propiamente dicha, á no ser que la ulce- ración venga acompañada de reblandecimiento (V. Complicaciones) ; pero en muchos casos 'a progresión, la equitación, el uso de carruages, el coito, los reconocimientos y la aplicación del espéculum, provocan un ligero fluio de sangre. En algunas mujeres se verifica en los intervalos de las reglas un flujo sanguíneo mas ó menos abundante, y aun pueden salir cuajarones de 1 volumen variable, mezclados con la sangre na- DE LAS ULCERACIONES DEL ÚTERO. 313 turalraente líquida de las reglas (Chomel). «Las granulaciones, según Velpeau , se des- arrollan á veces hasta en ja cavidad del cuerpo del útero, dando entonces lugar á pérdidas fre- cuentes v abundantes (Gaz. des hópitaux, pá- gina 31 f; 1846). «Las granulaciones y las úlceras son una causa bastante frecuente de esterilidad (Lis- franc, Gendrin y Emery), sobre todo cuando ocupan la cavidad del cuello (Chomel). »Las ulceraciones uterinas no son por sí mis- mas causa de aborto; pues hemos visto muchas mujeres, que tenían úlceras malignas, estensas y profundas, y que han llegado con felicidad al término natural de su preñez. «No hablaremos de los síntomas generales y simpáticos, porque no podríamos hacer mas que repetir lo que ya hemos dicho al tratar de las enfermedades uterinas consideradas en gene- ral. Solamente recordaremos, que los fenóme- menos simpáticos son á veces las únicas altera- ciones funcionales que revelan la existencia de las úlceras uterinas. «Curso, duración, terminación.—El curso de las úlceras de la matriz es por lo común re- gularmente progresivo; pero si no hay compli- caciones generales ó locales, es lento; de ma- nera que en muchas mujeres existe manifiesta- mente la enfermedad largos años sin grave compromiso de la salud. Pero no sucede lo mis- mo cuando tienen las enfermas una constitu- ción deteriorada, cuando está reblandecido el cuello, etc.; pues en tales casos las úlceras progresan con rapidez ; dan lugar á un flujo abundante, á hemorragias,á alteraciones ner- viosas graves, al enflaquecimiento, etc. «La curación espontánea es rara, aun en las rubicundeces y úlceras superficiales (exulce- racion) que les suceden. En cuanto á las gra- nulaciones y á las úlceras profundas exigen siempre los recursos del arte, y no creemos co- mo Gibert, que se puedan curar sin la interven- ción de ningún tópico (Gibert, Sur les ulcera- tions du col de la matrice et sur l'abus du spe- • culum uteri dans le traitement de cet maladie, en Revue medie, t. IV, p. 321-322; 1837). «Casi siempre se obtiene la curación de las úlceras por medio de un tratamiento local bien dirigido, y no se hace esperar mucho este favo- rable resultado, cuando la mujer se encuentra en buenas condiciones higiénicas», cuando su constitución es buena , satisfactorio su estado general, y la úlcera no está complicada con otra enfermedad uterina. No sucede lo mismo en circunstancias opuestas; en las mujeres linfáti- cas, escrofulosas, en lasque padecen enferme- dades de la piel, en las anémicas, debilitadas ó muy flacas, se cura el mal con mucha dificultad, á pesar de las medicaciones mejor dirigidas; se- estienden las úlceras; se hacen mas profundas; no se desarrollan los pezoncillos carnosos, ó bien crecen demasiado y se hacen fungosos y sanguinolentos; la .superficie* de las llagas se pone parduzca y de mal aspecto.; los bordes es^ TOMO VIH. tan gruesos, reblandecidos ó duros, y vueltos hacia fuera (úlceras escrofulosas y herpéticas de los autores). También suele ser muy rebelde la enfermedad, cuando viene acompañada de ca- tarro uterino, de un infarto considerable , de reblandecimiento ó de dislocación (V. compli- caciones y tratamiento). «En general bastan tres á seis meses, según Lisfranc, para conseguir la curación de las úl- ceras simples del cuello del útero; pero hay- casos en que se verifica mucho mas pronto ó infinitamente mas tarde. «No admitimos que las úlceras uterinas sim- ples puedan trasformarse en cancerosas, y mas adelante nos esplicaremos con estension acerca de este punto (V. cáncer del útero). «Diagnóstico.—La- esploracion directa es la única que nos puede dar á conocer con certeza la existencia de las úlceras uterinas. «El tacto es un medio infiel cuando la ulce- ración es superficial, é insuficiente.si es pro- funda. «No obstante, preciso es decir que el dedo indica la presencia de las granulaciones en«ra- zon de las prominencias que forman en la mu- cosa. «Solo el espéculum puede revelar con esacti- tud el sitio, la estension y profundidad , como igualmente los caracteres de la solución de con- tinuidad, y no debe vacilarse en aplicarle, siem- pre que los síntomas locales ó generales y los signos racionales induzcan á sospechar la exis- tencia de úlceras uterinas. Nos cuesta trabajo comprender, que un práctico de mucljo mérito se haya atrevido á formular la siguiente prosi- cion: «No solo es inconveniente, sino inútil y peligroso (á escepcion de los casos de sífilis)"re- currir á la esploracion directa por medio del espéculum uteri, cuando no hay síntomas loca- les que hagan sospechar la existencia de algu- • na lesión de la matriz. Y no bastan los acciden- tes histéricos ó histeriformes, ni los dolores abdominales variados, si no hay, repito, sín- tomas locales que motiven el uso del espécu- lum» (Gibert, loe cit., p. 321). «La aplicación del espéculum bien dirigida nunca será inconveniente, y no sería inútil aun- que solo proporcionara resultados negativos. Tampoco puede ser peligrosa. «La gazmoñería no es decencia: rara vez se niegan las mujeres á un examen completo, cuando el médico ha sabido conservar la dig- nidad del carácter de que está revestido, é ins- pirar confianza á su enferma; de modo que esta no tenga derecho para abrigar la menor sospe- cho acerca de los motivos .que dicten su con- ducta. «Si.el práctico cree necesario para ilustrarse esplorar la matriz, debe proponer la aplicación del'espéculum; indicar las razones en que para ello se funda; insistir, y en caso de. negativa hacer intervenir á los parientes ó amigos de la enferma. «Gibert reconoce (loe cit., p. 307) que pue- 40 su DE I.AS Ut.CCRAClONtS ¡;UL lULtO den existir alteraciones del cuello del útero sin } dar lugar á ningún síntoma local, y sin embar- i go dice raas adelante que solo los síntomas lo- cales pueden justificar cl uso del espéculum. Pudiera una mujer padecer alteraciones nervio- sas ó digestivas graves y un enflaquecimiento progresivo, resistiéndose su enfermedadá mu- chas medicaciones, y ¿no seria permitido apli- car cl espéculum, cuando eslá demostrado que todos estos fenómenos morbosos pueden no re- conocer otra causa que una úlcera de la matriz? «Las úlceras uterinas están cubiertas aveces de mucosídades mas ó menos espesas y adhe- rentes; por lo que siempre es preciso limpiar el cuello con cuidado antes de formar un juicio definitivo. «Las úlceras del orificio, y de la cavidad del cuello están á menudo ocultas por la hinchazón y la aproximación de los labios del hocico de tenca; por loque hay necesidad de separarlos, ora apoyando el instrumento en la base del ór- gano, ora introduciendo en la cavidad del cue- llo las ramas de las pinzas de anillos, el mango del.pincel ó de la esponja de limpiar, etc. «Una cicatriz reciente y roja pudiera confun- dirse en cl fondo del espéculum con las erosio- nes muy superficiales y viceversa; pero se sale de dudas frotando la parte con el pincel. Efec- tivamente, si el instrumento sale manchado de sangre, hay una superficie denudada , y si por el contrario no presenta ninguna mancha roja, no existe mas que una cicatriz» (Lisfranc). «El pronóstico no es grave; pero varia según la antigüedad, la profundidad y los caracteres de la ulceración, la constitución del sugeto, las complicaciones, etc. El infarto es una circuns- tancia desfavorable, principalmente cuando el tejido uterino está endurecido ó reblandecido: las dislocaciones hacen mas lenta la cicatríza- • cion, y muchas veces dan lugar árecidivas. «Complicaciones. — En el mayor número de casos vienen las úlceras uterinas acompañadas de catarro y de infarto; pero ¿cuales son los la- zos que unen entre sí estas diferentes lesiones? «Dice Gosselin que las úlceras, el infarto y el catarro, son siempre efecto de una metritis crónica que empieza por la afección catarral, fundándose: 1.° en que estas alteraciones ape- nas se manifiestan mas que en las mujeres que han tenido hijos; 2.° en que el parto vel aborto dan lugar á accidentes, cuyo origen es necesa- riamente la superficie interna de la matriz; 3.° en que todos los fenómenos morbosos pue- den referirse al catarro uterino, puesto que se los ve sobrevenir cuando este existe solo sin ulceración, y por eLcontrario no se presentan cuando existen las úlceras sin catarro. Al cabo de algún tiempo, añade, el tejido del cuello y quizá eldel cuerpo toman-parte en la irritación; se infartan, y por último sobrevienen úlceras. Esta doctrina hadecidido áGosseljn á manifestar, 3ue en su opinión la úlcera no da lugar á acci- entes especiales; que en la mayor parte de casos no merece el nombre de enfermedad , v que la terapéutica apenas tiene que ocuparse de ella , pues una vez disipado> el catarro y el in- farto del cuello, se cura también la uKeracion como con*ecuenciaqú\í e> de dichas enferme- dades (Gosselin, De la valeur symplomatique des ulcerations du col uterin , en Arch. gen. de méd., t. 11, p I2,S; 181.};. »El conocido mérito del autor, y la habilidad con que ha espuesto y apreciado los hechos, exigen que refutemos su opinión seria y cir- cunstanciadamente. «Se ha exagerado singularmente á nuestro parecer la influencia del parlo en el desarro- llo de las alteraciones de la matriz. Post hoc, ergo propter hoc, es un raciocinio que en medi- cina da margen á infinitos errores. «Es mucho mayor el número de las mujeres que han tenido hijos, que cl de las vírgenes ó estériles, puesto que la mayor parte llegan á ser madres desde la edad de veinte años ó an- tes : ¿será pues estraño que las alteraciones de la matriz se manifiesten con mas frecuencia en mujeres que hayan tenido un parto ó un abor- to? Raciocinando como Gosselin, habría que admitir que el cáncer uterino depende también de una metritis crónica consecutiva á un parto ó á un aborto. «Sucede á menudo, que no se desarrollan las alteraciones de la matriz hasta muchos años después del parto ó del aborto. ¿Podrá admi- tirse en estos casos una relación de dependen- cia entre las unas y los otros? ¿Se ha demos- trado que tales alteraciones sobrevengan inme- diatamente después del parto ó del aborto, ni establecido con claridad la sucesión y filiación de las lesiones y de los síntomas? «Las alteraciones de la matriz en mujeres que no han tenido hijos, son mucho mas fre- cuentes que lo que cree Gosselin; y respecto de este punto la práctica civil difiere singular- mente de la de los hospitales. Todos los médi- cos que se han ocupado de las enfermedades del útero, como Recamier, Lisfranc, Jobert, Eme- ry, Gendrin, Chomel, etc., hablan "de recien casadas, en quienes no se ha verificado la con- cepción hasta después de muchos años de ma- trimonio, porque estaban padeciendo infartos, granulaciones ó úlceras de la matriz (V. Bennet, Des ulcerations ft engorgements du' col uterin en Journal des connaissances médico-chirurgi- cales,t. XI, y. 178). Nosotros hem'os observa- do también algunos hechos de esta especié. «Las úlceras simples sin catarro ni infarto no son tan raras como dice Gosselin. «El catarro simple se observa con mucha frecuencia y puede exisfir largos años sin pro- ducir infarto ni úlcera. Lo mismo puede de- cirse del infarto. , «El catarro y el infarto suceden á menudo á la úlcera, y esta filiación es evidente, pudién- dose comprobar de un modóipdudable. Vemos á las granulaciones y las úlceras estenderse po- co á poco hasta cf orificio del cuello, é invadir por último la cavidad del mismo, producien- DE LAS ULCERACIONES DEL ÚTERO. •'¡15 dosey aumentándose el infarto, mientras per- siste ó hace progresos la ulceración (V. Beunet, loe cit., p. 227 v sig.). «Si Gosselin (loe cit., p. 131) ha notado en seis casosde ulceras simples, consecutivas auna vaginitis, la falta de hinchazón del cuello, de catarro, de dolores, de fiebre y de todos los síntomas que acompañan habitualmente á los diferentes estados patológicos del útero, y con particularidad al catarro uterino; otros obser- vadores han visto sobrevenir todos estos sínto- mas á consecuencia de una ulceración simple. Por otra parte, esto nada prueba respecto de la patogenia. «Cuando Gosselin (loe cit., p. 142) censura á los prácticos, que en los casos de úlceras com- plexas descuidan completamente el catarro y el infarto, para no ocuparse mas que deja ul- ceración, imaginándose haber conseguido el fin en cuanto ven cicatrizada la solución de continuidad, tiene efectivamente razón; pero le falta enteramente, cuando se lanza al estre- mo opuesto, manifestando que debe descuidar- se completamente la úlcera para ocuparse solo del catarro. «Muchas veces, cuando el infarto es consecu- tivo y «o hay induración, desaparecen espontá- neamente el catarro y el infarto algún tiem- po después de.la cicatrización de la úlcera, ob- tenida con el auxilio de un tratamiento local, dirigido esclusivamente contra esta última le- sión. Podemos asegurar, que no verá Gosselin muchas veces cicatrizarse una úlcera á con- secuencia de un tratamiento, dirigido esclusiva- mente contra el catarro, y compuesto de in- vecciones emolientes, baños, sangrías genera- les, derivativos al conducto intestinal y cata- Elasraas emolientes al vientre (loe cit., p. 144). a buena terapéutica, como dice con razón Bastien (tés. cit., p. 21), consiste en atacar al catarro, á la úlcera y al infarto, sin descuidar ninguna de estas afecciones. >No se infiera de lo dicho, que creemos que la úlcera es siempre primitiva y nunca efecto del catarro ó del infarto: si combatimos la doc- trina de Gosselin es solo porque nos parece de- masiado absoluto (V. Etiología). «Las úlceras se presentan con los caracteres que hemos indicado, cuando la consistencia del tejido uterino es normal ó está aumentada (in- farto con induración); pero no sucede lo mismo cuando está disminuida (infarto con reblande- cimiento). En este caso las ulceras son mas es- tensas, mas profundas, mas irregulares, tor- tuosas, fungosas y negruzcas; serpean por ellas vasos conrfl varicosos; dan sangre al me- nor contacto, y muchas veces ocasionan hemor- ragias abundantes y repetidas (ulceraciones es- corbúticas, úlceras varicosas de algunos auto- res) (V. infarto con reblandecimiento). «Las úlceras complicadas con infarto se acompañan muchas veces de dislocación, y entonces la cicatrización es mas lenta y mas dificil de conseguir : »U. ¿leerás tuberculosas (escrofulosas de algunos autores). Son mas raras de lo que se cree, y nos parece evidente que se han tomado á menudo por tubérculos folículos supurados. lié aquí los caracteres que se les han seña- lado. «Resultan las úlceras de la fusión de los tu- bérculos que ocupan el cuello uterino. La ma- teria reblandecida, y de consistencia como ca- seosa , se forma primero una aberturita por donde sale mediante la presión del espéculum; estas aberturas fistulosas se ensanchan poco á poco, y la salida déla materia tuberculosa de- ja desocupado el foco, bajo la forma de una es- cavacion cuyo fondo es parduzco y descolorido. La materia puriforme que fluye de estas úlce- ras tiene un olor desagradable, pero diferente del de las cancerosas. «De la reunión de muchos focos resulta ordi- nariamente una .úlcerñ estensa con bordes franjeados y desiguales, que podría calificarse de carcinomatosa, si no ofreciese la materia tu- berculosa y no fuera mas fácil de cicatrizar (Duparcque, loe cit., p. 394. Lisfranc, ob. cit., t. 111, p. 548. Pauly, loe cit., p. 361 y Bastien, tés. cit., p. 29)." «Etiología de las ulceras uterinas.—Causas predisponentes.—«En las mujeres que no se han entregado á los placeres sexuales y que están regladas todavia, dice Lisfranc, todas las eda- des me han parecido ¡guarniente espuestas á las úlceras del útero. Los temperamentos, las fuerzas ó la debilidad de la constitución, no indican tampoco, según mis observaciones, diferencia alguna en la mayor ó menor frecuen- cia de la enfermedad.» «Sin embargo, la mayoría de los autores consideran con razón al temperamento linfáti- co como una causa predisponente. También se incluyen en la misma categoria-la longitud del cuello uterino, la estrechez de la pelvis y de la vagina, la poca profundidad del conduc- to útero-vulvario, la relajación del útero, los malos alimentos, el l abitar en sitios bajos y húmedos, la perman ncia en las poblaciones grandes y las afecciones morales tristes. «Lisfranc da mucha importancia á la predis- posición congénita. «Si existe, dice, en algún caso influencia hereditaria, es precisamente en la producción de las úlceras que aun no son caremomatosas)) (loe cit., p. 538), Pero esta aserción se funda en la opinión que profesa Lisfranc, de que la úlcera simple puede trans- formarse en cancerosa. Nosotros creemos'que semejante predisposición solo está demostra- da respecto del cáncer.-Sin embargo, aca- so tenga algún influjo en el desarrollo de las úlceras simples, en el sentido de que pue- de la madre trasmitir á sus hijas las disposi- ciones o'rgátiicas que antes hemos enumerado, cuales son: la estructura de la pelvis y de la vagina, la longitud escesiva del cuello, etc. rCausas determinantes.—La mayor, parte de 31 i DE LAS ULCERACIONES DEL ITERO. lo?, autores, y principalmente Gosselin, Lau- res, Bennet, Boys de Loury; y Costilhes, co- locan entre las primeras el parto, y sobre todo el aborto espontaneo ó provocado. Ya hemos manifestado nuestra opinión acerca de este punto ;V. Complicaciones ; pero debemos repe- tir aquí, que solo hemos querido combatir la exageración. La influencia de estos modifica- dores es real en muchos casos, y no puede po- nerse en duda cuando venios formarse una úl- cera inmediatamente ó poco tiempo después de un parto ó de un aborto. En tales circunstan- cias casi siempre empieza la úlcera por el ori- ficio ó per la cavidad del cuello. «Lisfranc no ha observado que el abuso del coito contribuya al desarrollo de las úlceras uterinas (loe cit., p. 537); sin embargo, esta causa ejerce una acción muy poderosa y mani- fiesta, cuando el cuello esta primitivamente in- fartado ó reblandecido* cuando el útero se ha- lla relajado ó el conducta útero-vulvario es muy corto ó desproporcionado con el miembro viril. «Los cuerpos estraños, como tapones, espon- jas ó pesarios, y la masturbación vaginal, son cau-.as bastante frecuentes de úlceras ute- rinas. «La anteversion y la retroversion pueden dar lugar á ulceraciones en razón de los frotes á que esponen al hocico de tenca. La anteversion viene casi siempre acompañada de úlcera, lo que debe atribuirse á la presión que ejerce en el cuello el intestino recto, distendido por ma- terias estercoráceas, duras y abundantes. «La dismenorrea y la amenorrea se han co- locado entre las causas roas comunes v mas enérgicas. Sin embargo, no pueden producir por sí mismas la ulceración; la cual debe refe- rirse al estado morboso (infarto, congestión, dislocación, etc ), de que es síntoma el desar- reglo menstrual. «La leucorrea, cualquiera que sea su natu- raleza, se cree que puede dar lugar al desar- rollo de úlceras por el contacto del humor, mas ó menos irritante, con el cuello uterino. «La vaginitis es también una causa frecuen- te de úlceras superficiales. «Tratamiento.—Tratamiento local.— No te- memos afirmar, á pesar de las aserciones de Gi- bert y de Gosselin, que casi siempre es indis- pensable el tratamiento local para la curación de las ulceras del útero. Nuestra opinión,con- forme con la del mayor número de autores, se funda en hechos numerosos y perentorios, y si fuera necesario se podria apovar en notables analogías. ¿No'vemosquelas aftas y las úlce- ras superficiales de la mucosa bucal reclaman ordinariamente la intervención de los tópicos? «No es indispensable, dice Lisfranc, tocar la mayor parte de las úlceras con algún cáusti- co.' Las condiciones fisiológicas y anatómicas en que se encuentra la matriz nos suministran también argumentos de un valor incontestable. «La curación espontánea de las úlceras uteri- nas es bastante rara: 1.° porque se oponen á ella los movimientos y roces a que esta some- tido el órgano; 2.° porque cl tejido uterino apenas cede á las tracciones, que ejerce la ci- catriz en los bordes de la úlcera para reunirlos de la circunferencia al centro, v por consi- guiente ha de cubrirse de tejido [nodular toda taparte denudada; 3.° porque las materias se- gregadas corren por la llaga y bañan su su- perficie, irritándola siempre y reblandeciéndo- la» (Lisfranc, loe cit., p. 579). «Hay sin duda ulceraciones uterinas infla-- matoriás, mucosas y superficiales, que se curan espontáneamente, ó que solo exigen inyecciones emolientes ó baños locales; pero estos casos son raros. También es cierto que algunas úl- ceras superficiales, consecutivas al catarro y al infarto del útero, se cicatrizan después de cura- da la enfermedad primitiva; pero esta exige casi siempre una medicación local, queejerceal mismo tiempo su saludable influencia en la úl- cera misma. Ya hemos dicho que no logrará Gosselin cicatrizar muchas úlceras uterinas por medio de las sangrías, las cataplasmas en el hi- pogastrio, los purgantes, etc.; á lo que pode- mos añadir, que tampoco conseguirá con mas frecuencia curar un catarro crónico ó un infar- to con induración ó reblandecimiento por el uso de los mismos medios (véase Catarro é Infarto). «Cuando la úlcera es mucosa, superficial y reciente, basta por lo común modificar ligera»- raente la vitalidad de los tejidos por medio de inyecciones astringen tes-ó tónicas ó de una cau- terización ligera, ora con el nitrato de plata, ora con el nitrato ácido de mercurio, puro ó di- latado en agua; pero cuando es antigua, pro- funda, foliculosa, descolorida y sanguinolenta, es preciso recurrir á un tratamiento mas enér- gico y mas constante. «Inyecciones.—Las inyecciones son útiles co- mo ayudantes: serán emolientes y narcóticas (cocimiento de raiz de malvavisco, de simiente de lino, de verba mora, de cabezas de adormi- deras , de beleño, líquidos laudanizados, etc.), si la mucosa está ro)a, caliente, y si las enfer- mas tienen dolores agudos; senán astringentes ó tónicas (cocimiento de rosas rojas de tanino, de nuez de agalla, de corteza de roble, de hojas de nogal, de cebada con miel rosada ó vinagre, vino, sulfato de alúmina, de zinc ó de co- bre, etc.), cuando la úlcera sea atónica, fun- gosa , sanguinolenta é indolente (úlcera escor- bútica, escrofulosa). «Baños.—Los baños tibios convienen en las mismas circunstancias que las inyecciones emo- lientes; pero es preciso cuidar de que no perju- dique su acción debilitante. Lisfranc rechaza los baños de asiento y los semicupios. nTapones.—Algunos prácticos aplican á la superficie ulcerada tapones de hilas impregna- nadas en un líquido astringente, tónico, reso- lutivo, cáustico, ó bien cubiertos con una capa de pomada escitante, cicatrizante, etc.; pero DE LAS ULCERACIONES DEL UTLRO. 317 creemos con Lisfranc (loe. cit., p. 578), que se debe proscribir esta medicación, cuyo efecto mas seguro es irritar el órgano; y lo raismo de- cimos de las fumigaciones y de las cataplasmas va únales. »6'(eterización.—Antes de estudiar los di- versos agentes con que puede verificarse, de- bemos recordar algunos preceptos generales, que aunque vulgares, se olvidan á menudo. »1 .u No debe usarse la cauterización sino cuando esté claramente demostrada su necesi- dad, ya por los caracteres de la úlcera (úlcera profunda, sinuosa, sanguinolenta, tuberculo- sa, etc.), ya por la resistencia de la enfermedad á los demás medios curativos, ya por la pre- sencia de una complicación (catarro crónico, induración, reblandecimiento). »2.° La energía del agente ha de estar en relación con la naturaleza de la úlcera. »3.° La cauterización no debe repetirse, ni con intervalos muy cortos ni demasiadas veces. «Muchosprácticos, preciso es decirlo, igno- ran estas reglas tan sencillas aunque muy im- portantes, ó no hacen caso de ellas. Unos se apresuran á cauterizar cualquiera úlcera uteri- na, sin averiguar si algunos dias de quietud ó alguna inyección emoliente podrían bastar para lograr la cicatrización; otros proponen el hier- ro candente para una erosión superficial que basía locar con el nitrato de plata, ó bien ha- cen muchas cauterizaciones superficiales é in- suficientes en una úlcera en que se-lograría el objeto inmediatamente echando mano del hier- ro. ¿Cuántas veces no se ha prolongado con es- ceso la duración de una úlcera repitiendo las cauterizaciones en tales términos, que no se da- ba al tejido de la cicatriz tiempo para desarro- llarse, ó se le destruía á medida que se iba for- mando? A estas faltas, á estos abusos deben di- rigirse esclusivamente las inculpaciones que con tanta injusticia se han hecho á la cauterización. «Nitrato de plata.—Puede usarse en las úl- ceras superficiales y en las granulaciones del ho- cico de tenca y de la cavidad del cuello. Re- camier, Robert, Chomel y Lisfranc (loe cit., p. 585) le acusan de producir bastante á me- nudo flujos sanguíneos. La observación nos ha demostrado la esactitud de esta aserción, que sostenemos contra las negativas de algunos au- tores, y á pesar de la imposibilidad de esplicar este fenómeno de un modp satisfactorio. «Nitrato ácido de mercurio.—Este cáustico, propuesto por Recamier, se ha empleado con pieferencia por Lisfranc (loe cit., p. 584), Jo- nert (Mem. sur la cauténsation en general, en Traite des plaies d'armes a feu, p. 403; Paris, 1833), y Emery (Des affections du col de l'ute- rus etde leur traitement, en Bull. de Thérap., t. IX, p. 149; 4835]. Su uso es casi general en el dia en los casos de úlceras simples y super- ficiales de buen aspecto. Se aplica puro ó dila- tado en agua, según las indicaciones. »E1 procedimiento operatorio es muy senci- llo: se empapa en el cáustico un pincel de hilas ó una esponja muy pequeña cortada en forma de cono, y se aplica á la superficie ulcerada. In- mediatamente después se echa agua casi fria en el espéculum, para impedir que caiga alguna gota del cáustico en el conducto útero-vulvario, donde produciría dolores violentos y muchas veces de larga duración. «La cauterización por el nitrato ácido de mer- curio ha ocasionado algunas veces salivación. Este hecho, impugnado al principio por algu- nos autores, no puede ser ya objeto de duda. Hardy ha comprobado que la estomatitis so- breviene ordinariamente la tarde del dia en que se ha hecho la cauterización, y algunas veces tres ó cuatro horas después de aplicada la sal mercurial. En el mayor número de casos son muy ligeros los accidentes, y se limitan á un sabor metálico, á algunos dolores .en las glán- dulas salivales ó en las mandíbulas, y á on'tia- lisrao poco abundante; pero también pueden sobrevenir síntomas mas graves, como el re- blandecimiento délas encias, úlceras, etc. (Har- dy , De l'emploi des caustiques dans le traiíe- ment des affections du col de Tuterus, tés. de Pa- rís, 1836, n.° 96, p.. 12). «He observado este accidente en doce enfer- mas , dice Hardy, y nunca le he visto sobrevenir sino después de la primera cauterización; las mujeres que le habian padecido, esperimentaban todavia un ligero ataque después de la segun- da; pero nada sentían á la tercera ni á las si- guientes. De manera que ¡cosa singular! en la salivación determinada por las preparaciones mercuriales tomadas por la boca ó administra- das en fricciones, la estomatitis no sobreviene hasta que se abusa de estos medicamentos, cuan- do laeconomia está, por decirlo asi, saturada de mercurio; y por el contrario aqui se observa al principio y después cesa, como si en contra- posición con los hechos precedentes,-la econo- mía, lejos de fatigarse, se habituara al medi- camento y se hiciera refractaria á su acción» (loe cit., "o. 13). «El hecho que Hardy encuentra tan singular, nos parece por el contrario muy natural y sus- ceptible de una esplicacion completamente sa- tisfactoria. Cuanto mas se modifica por la caute- rización la superficie ulcerada, menos activa es en ella la absorción, y se concibe que deje de efectuarse después 4e la segunda aplicación. El fenómeno observado por Hardy está en armonía con lo que sdeede en la medicación endérmica: la absorción es muy activa en la superficie que se acaba de poner al descubierto, y casi nula al dia siguiente. Asi pues no se contradice la naturaleza, ni se habitúa la economía á la ac- ción del medicamento, sino que deja de espe- rimentarla por las modificaciones que recibe. «La tintura cáustica de iodo (R. de iodo y de' ioduro de potasio áá. 20 partes; de agua desti- lada 40) se ha usado á menudo por Cullerier, quien asegura haber logrado con ella los mas felices resultados (Gaz. des hópitaux, 1844, pá- gina 531). .118 DE LAS ULCERACIONES DEL ÜTFRO. «Cuando la ulceraos antigua, rebelde, pro- j funda, pálida y fungosa; cuando se necesita ' obrar enérgicamente y destruir lascarles endu- : recidas, son insuficientes los cáusticos que acá- | hamos de indicar. En estos casos se han usado los ácidos nítrico (Emery), sulfúrico, clorhí- drico; tos cloruros de antimonio, de oro, de pla- tino , de bismuto y de estaño; la potasa cáusti- ca (Dupuytren), la pasta de Viena (Gendrin); y se han^obtenido buenos resultados con cada uno de estos agentes, entre los cuales nos costaría trabajo elegir. «Hierro candente.—Jobert es quien ha intro- ducido el cauterio actual en la terapéutica de las úlceras no cancerosas de la matriz. Ya he- mos dicho cuan ventajoso es este medio, y que no merece los ataques de que ha sido objeto (V. Infarto de la matriz); pero nos resta mani- festar; que én muchos casos de úlceras uterinas es un recurso heroico, y el único que puede proporcionar una curación completa, definitiva y casi constante. «Nadie ignora cuántas dificultades ofrece el tratamiento de las úlceras acompañadas de un infarto primitivo. Efectivamente, la úlcera sos- tiene el infarto y le hace rebelde á las medica- ciones que se dirigen contra él; y por otra parte el infarto se opone á la cicatrización de lapice- ra, y contraindica la cauterización superficial. Pero el hierro candente nos permite salir de este círculo vicioso, porque cura al mismo tiempo el infarto y la úlcera. «Creemos pues que el uso del cauterio actual está indicado: »1.° En las úlceras antiguas, profundas, fun- gosas, llenas de vegetaciones, sanguinolentas, pálidas, de mal aspecto, con alteración de la consistencia del tejido uterino ó sin ella. »2.° En las úlceras acorapañadas de infarto considerable con induración ó reblandecimien- to (V. Infarto del útero). «Estas proposiciones se fundan en lo que nos ha enseñado la observación personal y el aten- to estudio de los hechos que refieren Jobert [Rech. sur la disposition des nerfs de l'uterus) y sus discípulos Laures (tés..cit.) y Bastien (tesis citada. «La cauterización, cualquiera que sea el agente que se emplee, produce al cabo de dos ó tres horas fenómenos locales y simpáticos de variable intensión, dolores'en la matriz y en las ingles, ardor en el útero, deseos'frecuentes de orinar, convulsiones histeriformes, vómitos y diarrea (Hardy, tés. cit., p. 15). Estos acciden- tes se calman con inyecciones emolientes, ca- taplasmas en el hipogastrio, baños tibios y me- dicamentos antiespasmódicos: eu general son muy ligeros y faltan muchas veces, «A las 24 ó 48 horas de la cauterización se aumenta el flujo, y a veces se hace sanguino- lento; pero al cabo de dos ó tres dias disminu- ye y empieza á deipre-uderse la escara* Esta se elimina, \ i de ulu vez, ya á pedazos, en un tiempo variable, según la' intensión de la cau- terización y cl estado del tejido uterino, y en razón de circunstancias individuales cuya na- turaleza nos os desconocida. »La caída de la escara deja descubierta una i superficie viva, roja y maso menos animada. «Si al cabo de algunos dia* conservaba úl- cera buen aspecto, y se desarrollan pezoncillos carnosos, es inútil recurrir otra vez a una cau- terización profunda, pues bastaran las superfi- ciales para activar en algún punto cl trabajo de cicatrización, y para reprimir Jos pezoncillos exuberantes. Por el contrario, si no se ha mo- dificado el aspecto de la úlcera, si los tejidos no se animan y continúan pálidos y sin cubrir- se de pezoncillos carnosos, es preciso cauteri- zarla otra vez con mayor energía que antes, y renovar la operación hasta que empiece la ci- catrización. «Es imposible dar una regla general acerca del número de cauterizaciones que conviene ha- cer, y el tiempo que ha de mediar entre unasy otras'; pues á veces bastarán dos ó tres de las superficiales; al paso que en ocasiones serán necesarias diez, doce (Emery) ó veinte (Marjo- lin). Hemos visto ceder á una sola aplicación del cauterio actual úlceras muy graves; pero otras veces se han necesitado tres, cuatro ó seis (Laures, tés. cit.). Ora deberá repetírsela ope- ración cada ocho dias, y aun cada tres ó cua- tro; ora habrá que dejar pasar quince dias, tres semanas, y hasta uno ó dos meses; arreglándo- se siempre á las modificaciones que esperimen- te la úlcera y al curso de la cicatrización, y cuidando de respetar el tejido nuevamente for- mado. «Después de la cauterización, dice con razón Hardy, se forma una escara , cuya caida deja una ulcerila. Si en vez de dejarla cicatrizar tranquilamente la cauterizamos de nuevo, for- maremos una nueva escara v después otra lla- ga, cayendo asi en un círculo vicioso y alejan-. do indefinidamente el término del mal» (tesis cit., p. 25). «Tratamiento general.—El tratamiento gene- ral se descuida con demasiada frecuencia. El estado pletórico retarda á veces la cicatrización, y entonces se consiguen buenos efectos con una sangria. Pero mas á menudo persiste la úlcera, ó se reproduce, bajo la influencia de la anemia, de una constitución debilitada, deteriorada,de las escrófulas ó del escorbuto (úlceras diatési- cas de los autores alemanes), y de nada sirve el tratamiento local, si no se combate la causa general por los tónicos, los ferruginosos, los amargos, las preparaciones iódicas, un alimen- to reparador, un ejercicio moderado, los baños de mar, etc. » Tratamiento de las complicaciones.—las úl- ceras uterinas vienen á menudo acompañadas de congestión, de catarro, de infarto y de dis- locación, y en tales casos conviene dirigir un tratamiento activo contra estas complicaciones. Algunas veces, cuando la complicación es pri- ' mitiva, basta nacerla desaparecer para lograr DE LAS ULCERACIONES DEL ÚTERO 319 la curación de la úlcera, y otras también va se- j guida la cicatrización de esta de la resolución I del infarto; pero por lo regular hay que atacar á un tiempo ó sucesivamente las diferentes al- teraciones, oponiendo á cada una de ellas la medicación conveniente.» (Monneret y Eleury, Compendium de méd. prat., t. VIH, p. 383-392). ARTICULO OCTAVO. De los tubérculos de la matriz. , «Rara vez se deposita en el útero la materia tuberculosa; Louis solo la ha encontrado una vez; Duparcque ha referido tres casos de seme- jante enfermedad (loe cit., p. 365 y sig.) Guer- gánt, Senn y Blache han observado muchos (Sur l'affection tuberculeuse de Vuterus, en Arch. gen. de méd., t. XXVH, p. 282; 1831). «Los tubérculos del útero se presentan con sus caracteres conocidos; los del cuello son mas frecuentes que los del cuerpo, y pueden dar ori- gen á las úlceras de que nos hemos ocupado en el artículo anterior» (Monneret y Fleury, Com- pendium, etc., t. VIH, p. 383). ARTICULO NOVENO. Del cáncer de la matriz. «Definición.—El cáncer uterino puede defi- nirse genéricamente con Boivin y Duges, di- ciendo que es una afección que convierte en su propia trama la estructura de la matriz, y pro- pende naturalmente á aumentarse y á destruir- se por ulceración; á lo que añadiremos, que pa- ra nosotros el cáncer está caracterizado esen- cialmente por el desarrollo de un líquido hete- rólogo. «El útero es entre todos los órganos de la mujer el que está mas espuesto al cáncer, pues de 700 mujeres afectadas de degeneración can- cerosa han visto Boivin y Duges que la enfer- medad ocupaba la matriz 409 veces. «División. — Prescindiendo de las divisiones anatómicas, el cáncer uterino se ha distinguido en cáncer no ulcerado, seco, oculto, y en ulce- rado ó ulceroso; cuya .división es importante para la sintomatologia y el diagnóstico. «Anatomía patológica.—Se han encontrado en la matriz todas las formas de la degenera- ción cancerosa: el escirro, cáncer tuberoso, de Boivin y Duges, el encefaloides y las formas conocidas con los nombres de cáncer fungoso, cáncer hipersai cósico (cáncer sanguíneo de Du- parcque). Estas alteraciones se presentan con sus caracteres anatómicos conocidos (V. cáncer en general), y solo indicaremos aqui uñ corto número de particularidades. «El cáncer ocupa, ora el hocico de tenca, ora el cuerpo del útero, ora las dos partes á la vez; pero en el mayor número de casos se encuen- tra primitivamente en el cuello. «Son muy ra- ros los casos en que invade el cuerpo desde el principio permaneciendo el cuello intacto' (Marjolin). Al principio y durante un tiempo mas ó menos largo y muy variable, puede cir- cunscribirse en límites muy reducidos, limi- tándose por ejemplo á uno de los labios del cuello, á una estension pequeña del fondo ó de una de las caras del cuerpo del útero. Cuan- do ha empezado ya su curso invasor, abraza rápidamente la mayor parte del órgano, y mu- chas veces se estieñde á las partes inmediatas: no obstante, puede permanecer parcial hasta el fin. En un caso referido por Boivin.y Duges el labio posterior del hocico de tenca formaba por sí solo un tumor canceroso que tenia tres pulgadas y media de grueso y cuatro pulgadas de ancho (ob. cit , t. 11, p. 49). Lisfranc no ha visto nunca invadida de cáncer la totalidad de la matriz (loe cit., p. 607). «Bayle y Lisfranc (ob. cit., t. III, p. 597) aseguran que el cáncer uterino empieza casi siempre por úlceras, que al principio son sim- ples; y Marjolin, por el contrario, dice «que la úlcera sin infarto previo de mala naturale- za no debe incluirse entre las formas primitivas del cáncer.» Las úlceras son en su concepto una forma secundaria, una consecuencia inevi- table de esta enfermedad (Dict. de méd., t. III, p. 274; 1846). «No es fácil decidirse entre estas dos opinio- nes contradictorias. Sin embargo, Lisfranc no ha querido decir que una úlcera simple sea ya en ciertos casos un cáncer, sino que un infarto primitivo simple , esté ó no ulcerado, puede trasformarse en un infarto canceroso con ulce- ración ó sin ella. Esta doctrina cuenta nume- rosos partidarios, y en otro lugar hemos des- arrollado los argumentos en que se apoya (véa- se CÁNCER EN GENERAL). «Marjolin (loe cit., p. 273) establece cuatro formas orgánicas primitivas. »1.° El cáncer empieza por muchos tumor- citos, duros, circunscritos y redondeados, del volumen de un guisantcó de una avellana, de color rojo ó leonado, surcados por vasos super- ficiales, indolentes por mas ó menos tiempo aunque se los toque, con propensión á eslen- derse en anchura y en profundidad. »2.° El cáncer consiste al principio en un infarto esencialmente escirroso, de una dureza notable, desigual, abollado. El cuello del útero parece arrugarse; disminuye á veces de volu- men en lugar dé aumentarse, y á consecuencia de la retracción sobre sí mismo que esperimen- taj está rauy abierto su orificio, antes de que su tejido se haya destruido por la ulceración. »En estasdos primeras variedades de escirro uterino se estiende el infarto con bastante rapi- dez á las partes inmediatas, y no tardan en pre- sentarse ulceraciones. »3.° Están hinchados uno ó los dos labios del cuello, ya tan sqlo en las inmediaciones de su orificio, Va en una estension mas conside- rable. El infarto tiene una consistencia desigual en sus diferentes porciones; es ordinariamente 320 DEL CÁNCER DE LA MATRI blando cerca de su superficie, mientras que en su base es duro y aun abellado. Los labios del hocico de tenca'infartados se redoblan hacia fuera; el epitelium se cae al cabo de algún tiempo, pudiéndose entonces confundir la en- fermedad con un infarto inflamatorio no cance- roso r ligeramente ulcerado en su superficie y susceptible de fácil curación. »4.° El cuello uterino está generalmente hinchado, su densidad notablemente aumenta- da su superficie desigual, y tiene un color rojo oscuro. Esta forma es la que produce mas á menudo el cáncer encefaloideo ó el cáncer fungoso sanguíneo. «Reconocemos de buen grado la esactitud de las descripciones trabadas por Marjolin ; pero debemos observar, que muchas veces es difícil distinguir, aun por medio de la disección mas minuciosa y atenta, la induración simple del te- jido uterino de su degeneración cancerosa. «Duparcque ha demostrado (loe cit., p.245 y sig.) que los caracteres anatómicos diferen- ciales sacados de la forma (mamelonada, abo- llada, lisa ó suave), consistencia y color, no tienen valor alguno. A medida, dice, que la induración es mas antigua, disminuyen y des- aparecen las diferencias anatómicas que la dis- tinguen del escirro, y esta es una de las razo- nes que tienen muchos patólogos, para conside- rar estos dos estados, la induración y el escirro, cómodos grados de una misma enfermedad. «Sea de esto lo que quiera, se puede seña- lar al tejido escirroso del útero los caracteres siguientes: tiene tm color blanco, azulado ó parduzco; es semitrasparente, muy duro, re- sistente v cruje al cortarle con el escalpelo, y en su composición apenas quedan vestigios del tejido propio de la matriz ; la maceracion no modifica su consistencia ; al paso que los teji- dos en que solo hay induración recobran por este medio su primitiva blandura. «La materia encefaloidea tiene caracteres raas marcados que el escirro, y se encuentra infiltrada en masas enquistadas ó no enquis- «No han descrito los autores el cáncer fun- goso de un modo satisfactorio, y es de creer que se baya dado este nombre á diferentes fun- gosidades, vegetaciones y esqrecencias, des- arrolladas en la superficie de una úlcera can- cerosa (V. Boivin y Duges, loe cit., p. 155 y sig.). Habiendo estudiado Valleix atentamente un caso de este género, después de haber he- cho macerar el útero por algunas horas para desembarazarle de la sangre de que estaba em- papada lá superficie de la lesión, encontró una base densa, y en la unión de la parte sanacon la enferma un tejido morboso que tenia los principales caracteres del escirro (Guide du mé- decin praticien, t. VIII, p. 500). «Hoopep'describe el fungus hematodes del modo siguiente: «esta enfermedad se presenta en el útero bajo el aspecto de una sustancia blanda, vasculosa, fungosa , lobulosa y seme- l jante á un cuajaron sólido, mezclado con por- I ciónos esponjosas y carnosas. Cuando se corta esle tejido, se presenta en el sitio de la inci- sión una superficie lisa como la de un coágu- lo de sangre o de fibrina, } se ven redes vas- culares manifiestas, y en algunos puntos un¡j estructura fibrosa» (the morbid anatomy ofthe human uterus ; Londres, 1832, en i.°, p. 27). Duparcque, Boivin y Duges (loe cit., p. 181 y sig.),consideran esta alteración como una con- gestión sanguínea del útero, y muchos autores la refieren al tejido erectil ó a un grado ade- lantado del encefaloideo. «Generalmente no aumenta el escirro de un modo considerable el volumen del útero, el cual con frecuencia es casi natural y aun puede estar disminuido (cáncer atrófico); algunas ve- ces se desarrolla la degeneración á espensas de la cavidad uterina (cáncer concéntrico), la cual puede llegará desaparecer completamente (Boi- vin y Duges, loe cit., p. 41). El cáncer cnce- faloideo se presenta ordinariamente bajo la forma de tumores voluminosos, que en ocasio- nes son pediculados. «Cuando el cáncer uterino está ulcerado*, ya sea la ulceración primitiva ó ya consecutiva, se presenta con todos los caracteres que pertene- cen á las úlceras cancerosas (V. cáncer en ge- neral), pero con las particularidades siguientes. »AI principio ofrece la úlcera cancerosa primitiva el mismo aspecto que la simple ero- sión de la membrana mucosa, y hasta des- pués de haber durado mas ó menos tiempo, no adquiere los caracteres aue le son propios. «La úlcera cancerosa de la matriz no viene acompañada, ni de hinchazón considerable, ni de endurecimiento profundo; su superficie está cubierta de una capa pardusca, como inorgá- nica, que se desprende y renueva sin cesar; ataca con mas frecuencia al labio posterior y al orificio del cuello, que al labio anterior; se ma- nifiesta á menudo entre los dos labios del cue- llo, y ocupa esclusivamente la estremidad va- ginal de la cavidad uterina. Progresando de este modo de abajo arriba y de dentro afuera, puede ir destruyendo la matriz y reduciendo sus paredes, cuya cara esterna queda intacta, á una capa muy delgada. (Lisfranc). Si se lim- pia la úlcera, su fondo poco dolorido presenta un color blanco pardusco, y sus bordes, cor- tados con desigualdad, están ligeramente en- durecidos y algo resistentes. «En un período raas adelantado se encuen- tran desgarrados los.bordes de la úlcera, en- durecidos, sanguinolentos y vueltos hacia fue- ra; de toda la superficie ulcerada se elevan es- crecencias, pezoncillos fungosos, blandujos y sanguinolentos, cubiertos de una materia ico- rosa, pútrida, de olor fétido. ' «Algunas veces en lugar de. vegetaciones hay una destrucción profunda y estensa de la par- te; el cuello ha desaparecido ó está confuó- r dido en. un detritus completo de todos los te- ! jidos. La úlcera puede carcomer, destruir y del cáncer de la matriz. 32! reducir á putrílago las paredes del cuello y aun del mismo cuerpo del útero. »La desorganización perfora á veces las pa- redes uterinas y establece una comunicación entre la cavidad de la matriz y la peritoneal. En muchos casos, dice Lisfranc (loe cit., p.207), perfora el cáncer la membrana serosa del ab- domen sin inflamarla mas que en una corta es- tension alrededor del punto perforado. «Frecuentemente se propaga la degeneración á la vagina, á la vulva, á los tabiques recto- vaginal y vesico-vaginal, al recto y á la vejiga; de modo que todos estos órganos llegan á for- mar una vasta cloaca en la que vienen á mez- clarse y á confundirse con las materias cance- rosas las orinas y las materias fecales. Las car- nes, fungosas y pútridas, están impregnadas de sangre negra y cuhiertas de cuajarones podri- dos y de colgajos reblandecidos. «Por último , el cáncer uterino puede esten- derse á las trompas, á los ovarios, á los gan- glios linfáticos de la pelvis, al periné y al pe- ritoneo. «En ocasiones se establecen íntimas adhe- rencias entre el útero y las partes inmediatas; de manera que al reconocer el dedo estas par- tes, se encuentra detenido detras de los grandes labios por una masa cancerosa que tapa la en- trada de la vulva. Se ven entonces enormes tu- bérculos, separados por anfractuosidades pro- fundas, unos en estado de induración, otros reblandecidos, y algunos en plena supuración; el cuello y el orificio uterino han desaparecido en medio de esta confusión general de todos los tejidos (Teallier, Du cáncer de la matrice, p. 105-110). «En un caso referido por Barthez la matriz habia contraído adherencias con la parte infe- rior del fondo de la vejiga, el recto y la S ilía- ca. Estas adherencias circunscribían una vasta bolsa, cuya pared anterior la formaban el útero y una parte de la vejiga y de la vagina, y la posterior el recto y un tejido celular engrosado y degenerado. Se hallaba contenida en esta ca- vidad una papilla negra y fétida, compuesta de materias fecales líquidas y de detritus cance- roso. Las paredes que encerraban estas mate- rias presentaban una multitud de eminencias irregulares , y formaban una bolsa, que se co- municaba con la vejiga, el recto y el colon: con la vejiga por un trayecto sinuoso y estre- cho situado en la parte inferior de su fondo; con el recto por una perforación de 6 líneas de diámetro, y con el colon por otra mucho mas pequeña (Rull. de la soe anatom.; 1836, p. 46). «El cáncer del útero viene frecuentemente acompañado de tumores de igual naturaleza de- sarrollados en uno ó muchos órganos, como en los pechos, el estómago, el hígado, los intesti- nos, los pulmones, el bazo, los riñones, las cápsulas supra renales (Bull. de la soe anat., 1839, p. 342), la cara (Boiviu y Duges, loe cit., p. 41) y los plexos sacros (Lisfranc, loe cit., pá- gina 609). TOMO VIII. «El cáncer de la matriz causa á menudo pe~ ritonitis agudas ó crónicas, á las cuales sucum" beo los enfermos, v también puede dar origen á abscesos dentro de la pelvis. «Síntomas.—La forma anatómica de la enfer- medad solo imprime á los síntomas ligerísimas modificaciones, que nos será fácil indicar en la descripción general que varaos á hacer. Para es- tudiar convenientemente la sintomatologia del cáncer uterino, es preciso dividir la enferme- dad en tres períodos: primer período, ó de prin- cipió; segundo período ó cáncer confirmado; a. no ulcerado; b. ulcerado; tercer período ó de caquexia. Por último, distinguiremos los fenó- menos morbosos en locales, generales, simpá- ticos y mecánicos. «Periodo de principio.—«Los primeros sínto- mas del cáncer uterino, dice Teallier (loe cit., p. 94), se escapan á la sagacidad del médico. Por lo común no se le consulta todavía, y si al- gunas mujeres le refieren los ligeros desarre- glos que esperimentan, lo hacen de manera que le dejan en gran perplegidad.» Añádase á esto que los primeros síntomas pasan desapercibidos para la misma enferma. «Muchas mujeres ape- nas se acuerdan de haber sufrido alguna inco- modidad , cuando ya se descubren desórdenes muy estensos» (Boivin y Duges, loe cit., pá- gina 11). «Cuando se deciden á quejarse las enfermas, se observa por lo común lo siguiente: «Sensación de peso y de presión en el hipo- gastrio y en el periné, tiranteces en las ingles y en los lomos, dolores uterinos lancinantes li- geros, que se manifiestan al aproximarse las reglas, y que se provocan .por la progresión, la estación vertical prolongada, el uso de car- ruages mal colgados, el ejercicio á caballo, etc.; el coito determina á veces un dolor sordo, que persiste mucho tiempo, ó por lo menos una sen- sación no acostumbrada en el útero (Boivin y Duges); algunas mujeres sienten un prurito vo- luptuoso en las partes genitales, que les hace desear el comercio con el otro sexo (Teallier); en ocasiones desde el principio de la enferme- dad, y sin que haya otra causa mecánica, se hacen difíciles y ligeramente dolorosas la defe- cación y la escrecion de la orina. Hay mujeres que tienen dolores en los pechos, una desazón general insoportable, una repugnancia inven- cible á los alimentos, una melancolía profun- da, una alteración singular é inesplicable de todas las funciones (Teallier, p. 99); accesos de histerismo, hemorroides, alternativas de abultamiento y de depresión del vientre, sobre todo hacia el hipogastrio, y sin causa conoci- da (Boivin y Duges, loe cit., p. 11). «Los síntomas mas importantes de este pe- ríodo son los desarreglos de la menstruación y la metrorragia. «Las irregularidades del flujo menstrual, dice Teallier (p. 97), son ordinaria- mente los primeros síntomas que se presentan en las mujeres que tienen todavia la regla; con- sisten en retardos mas ó menos prolongados ó 3¿2 DEL CÁNCER DE IV MATRIZ. en repeticiones frecuentes de la menstruación; á veces en un flujo sanguíneo continuado mu- chos meses y aun. años, ó en grandes pérdidas de sangre. Pasada la edad critica se presentan flujos sanguíneos, aveces periódicos, durante algunos meses, pero raas á menudo irregulares y escitados por una impresión moral.» «En ocasiones el coito, la progresión ó el uso de un carruage, da lugar á un flujo sanguino- lento ligero, ó provoca una verdadera hemor- ragia. «Louis considera la metrorragia como un fe- nómeno casi constante y de mucha importan- cia para el diagnóstico; Valleix asegura que no ha visto empezar nunca el cáncer uterino de otro modo, desde que ha fijado su atención so- bre este punto; y examinando las observacio- nes publicadas por Duparcque y Teallier, ve- mos que de 17 casos se verificó en 13 una he- morragia, si no absolutamente al principio, á lo menos rauy poco tiempo después. «Asienta Valleix que la hemorragia es uno de los primeros síntomas del cáncer uterino; que en cierto número de casos se manifiesta de pron- to y sin trastornos precursores; que en otros parece haber sido precedida de cierta irregula- ridad de la menstruación; que se verifica ordi- nariamente fuera del tiempo en que deben pre- sentarse las reglas; que á menudo aparece des- pués de la cesación completa de la menstrua- ción, v que muchas veces es muy abundante (Valleix, loe cit., p. 480-482). «Las enfermas tienen á menudo un ligero flujo leucorréico, blanco ó amarillento, perma- nente ó limitado á los dias que preceden ó si- guen á las épocas-menstruales. «La palpación, el tacto y el espéculum solo dan signos negativos. «Segundo período ó cáncer confirmado.—Sín- tomas locales—a. cáncer no ulcerado, oculto, se- co.—Este segundo período está caracterizado por una agravación de los síntomas locales. La sensación de peso se hace mas marcada, mas incómoda; se aumentan las tiranteces, y los do- lores son mas vivos, mas fuertes y más cons- tantes en los ligamentos redondos y en jos an- chos, en los lomos y en las ingles, en las nal- gas, á lo largo del trayecto de los nervios cru- rales y ciáticos, en la región de los ovarios, de la vejiga y del redo. Estos dolores son lanci- nantes, quemantes, á veces gravativos, con- tinuos, ó bien intermitentes sin periodicidad (Marjolin). Tienen á menudo poca intensión; pero algunas veces son atroces. «No dejan nin- gún descanso á. la enferma y la desmejoran has- ta el punto de hacerla llegar al término fatal mucho antes de la época de la degeneración completa de los tejidos (Teallier, p. 111). «También pueden faltar completamente los dolores. «Las hemorragias son mas frecuentes y mas abundantes; la leucorrea mas considerable, y á veces serosa ó mezclada con sangre. «A no haber una desviación considerable del cuello, se verifica á menudo la concepción, y si la mayor parte de las mujeres abortan, mu- chas mu "embargo paren felizmente y á su tiem- po, sobre todo cuando la degeneración se li- mita al cuello de la matriz. «Los signos que suministran la palpación, la percusión, el tacto y el espéculum , varian se- gún que el cáncer ocupa el cuerpo ó el cuello. »Cáncer del cuerpo.—A no ser que haya au- mento de volumen, la palpación y la percusión solo dan signos negativos; pero si el útero so- bresale por encima del pubis , se pueden apre- ciar por estos medios las dimensiones, la forma del tumor y las desigualdades y abolladuras de su superficie. «El tacto vaginal manifiesta que el cuello no está alterado en su estructura; pero á menudo se comprueba que está deprimido ó desviado. Dirigiendo el dedo hasta el fondo de la vagina, ó por el recto (tacto rectal), se advierte que el cuerpo de la matriz es raas pesado, raas duro v desigual: el órgano, dice Teallier, tiene pro1 ximamente las dimensiones que presenta á las seis semanas de la gestación. «El espéculum no da mas que signos nega- tivos. «Cáncer del cuello.—La palpación y la per- cusión no dan á conocer ninguna disposición morbosa. «El tacto vaginal manifiesta un aumento de volumen, general ó parcial; la superficie del cuello está lisa ó irregular, presentando nudo- sidades, abolladuras, separadas por hundimien- tos mas ó menos profundos; el cuello está des- figurado , y su consistencia, ora aumentada (es- cirro), ora disminuida ofreciéndola apariencia de una fluctuación oscura (cáncer encefaloideo, cáncer fungoso). Algunas veces se perciben tu- mores pediculados, duros, indolentes, ó por el contrario, blandos, doloridos y sanguino- lentos. «El espéculum permite apreciar esactamente el volumen, la forma, el color y los caracteres físicos del tumor. »b. Cáncer ulcerado.—Los síntomas racio- nales son los de la forma precedente; pero hay siempre un flujo cuyos caracteres varian según el grado de la ulceración. «Muchas veces fluye continuamente, pero á veces con aumentos ó disminuciones frecuentes y aun periódicas, una materia acuosa abundante, inodora ó de un olor insulso, que apenas contiene albúmina, par- dusca y un poco sonrosada unos dias antes y después del período menstrual. Esta evacuación serosa considerable parece anunciar, si no la existencia, á lo menos un principio ó amago de ulceraciones ó de fungosidades» (Boivin y Do- ees, loe cit., p. 13). Cuando la ulceración está desarrollada, es constante el flujo. A medida que progresa la úlcera, se hace la materia leucor- réica cada vez mas abundante, puriforme, pu- rulenta, fétida, verdosa, negruzca, mezclada con sangre fluida ó coagulada. Las hemorragias son mas frecuentes y mas abundantes; á veces DIL C4WCER DE LÁ. MATRIZ. 5_'3 se resisten á todas las medicaciones y ocasionan la muerte. «El tacto y el espéculum suministran precio- sas indicaciones. »Si la úlcera es superficial y poco estensa, podrá no darla á conocer el tacto; pero si es profunda, permitirá averiguar su sitio, dimen- siones y superficie. Orase percibe una úlcera de- primida, con los bordes duros, irregulares, y la superficie casi lisa, que ha destruido una par- te mas ó menos considerable del cuello, cuyo orificio está ordinariamente dilatado; ora en- cuentra el dedo una superficie irregular, muy desigual y llena de fungosidades y vegetacio- nes. A veces solo se percibe un tejido homo- géneo, blando, friable, una especie de putrí- íago. «El tacto manifiesta que el cuello está á me- nudo dislocado, deprimido, desfigurado y sos- tenido por adherencias en situación anormal. «El cáncer ulcerado se propaga frecuente- mente á la vagina, la cual está endurecida, atravesada por bridas, estrechada, obliterada en parte ó perforada; el tacto da á conocer es- tas diferentes disposiciones. «El espéculum hace en estos casos grandes servicios, permitiendo comprobar la ulceración desde el principio, seguir su marcha, sus pro- gresos , y apreciar rigurosamente sus carac- teres. «Todos los fenómenos generales y simpáticos que hemos indicado al estudiar la patología general de las afecciones uterinas, pueden ma- nifestarse en este período del cáncer de la ma- triz; pero pueden también faltar completamen- te. Lisfranc ha encontrado el cuello reducido á putrílago en mujeres que nunca habían pade- cido y que presentaban todavia todas las apa- riencias de la mejor salud. «Los fenómenos mecánicos resultan de la com- presión que ejerce el tumor en el recto y en la vejiga: ora son difíciles, dolorosas ó impo- sibles, la defecación y la micción; ora se sien- ten las enfermas atormentadas de continuos deseos de espeler las heces ventrales y la ori- na, cuyas escreciones pueden verificarse invo- luntariamente. «Tercer período ó de caquexia.—Se encuen- tran en él todos los síntomas de la reabsorción cancerosa (V. Cáncer en general), que Teallier resume del modo siguiente: «piel seca, esca- mosa, negruzca en las estremidades, amari- lla verdosa en todo el cuerpo, terrosa y pe- gada á los huesos; ojos hundidos, nariz afila- da, labios descoloridos, dientes fuliginosos; cuyos síntomas dan á la enferma un aspecto ca- davérico. Algunas veces hay edema é hinchazón en las estremidades, en los muslos y en el bajo vientre, diarrea colicuativa ó estreñimiento te- naz, vómitos porráceos, dolores atroces, no solo en el órgano principalmente afectado, sino tam- bién en las articulaciones, en el periostio y en el tejido profundo de los huesos. Por último, la fiebre hódica, el insomnio, acompañados de intolerables padecimientos, y aveces de abun- dantes hemorragias, ponen termino á tan hor- rible existencia» (loe cit., p. 114-115). «Curso, duración, terminación.—El curso del cáncer uterino es muy variable, ora lento, ora rápido, regular ó irregular. «El primer período es el en que se encuen- tran diferencias mas considerables: unas veces dura muy poco; otras por el contrario sede- tiene la enfermedad y permanece estacionaria mas ó menos tiempo, hasta que una causa or- gánica ó accidental le da nuevo impulso. Puede un cáncer no progresar nada en muchos años, y marchar de pronto con rapidez después de la época crítica ó de.un parto. «Desde el segundo período el curso de la en- fermedad es ordinariamente regular, aunque lentamente progresivo. Sin embargo algunas veces ocurren mejorías y suspensiones del mal por un tiempo variable, ora bajó la influencia del tratamiento, ora bajo la de otras cau- sas desconocidas. La preñez contiene en oca- siones el curso de la enfermedad , la cual ad- quiere nueva actividad después del parto. «Cuando existe ya una ulceración estensa y se verifican hemorragias abundantes, nunca se detiene la enfermedad, sino que sigue su curso progresivo y rápido. «Siete observaciones bastante circunstancia- das dan por duración medía de la enfermedad trece meses, por mínimum seis, y por máxi- mum dos años (Valleix , loe cit., p. 497). No obstante puede su duración llegar á tres, cua- tro, seis años ó mas, según algunos* autores. En 107 casos de cáncer uterino terminados por la muerte, ha encontrado Lever por duración media cerca de veinte meses, sesenta y seis por máximum, y por mínimum tres meses. «No he visto, dice Valleix, un solo caso au- téntico de cáncer en que el diagnóstico fuese Rositivo, que no haya terminado por la muerte. bsotros no hemos sido mas felices que Valleix, y aunque los autores citan algunos ejemplos de curación, mas adelante veremos que no satis- facen completamente. «En algunos casos raros sobreviene la muer- te durante el segundo período, antes que la desorganización sea rauy estensa ó esté muy adelantada, dependiendo entonces de las al- teraciones simpáticas del sistema nervioso y del ♦aparato digestivo; pero raas frecuentemente su- cumben los enfermos, ya por la caquexia can- cerosa, por la fiebre héctica, ya á consecuencia de hemorragias fulminantes ó repetidas. En el mayor número de casos procede la muerte de alguna de las complicaciones que vamos á enu- merar. «Complicaciones.—Clasificando las complica- ciones según su orden de frecuencia, se pue- den colocar casi en una misma línea la estension del cáncer á la vejiga, al recto, á los ovarios ó á la vagina; en seguida la peritonitis crónica ó aguda con perforación ó sin ella, y por úl- ' limo el cáncer desarrollado simultáneamente 32t en otro órgano ¡pechos, estómago, hígado, ¡n- ( teslinos, etc.). En las observaciones publicadas I por Boivin y Duges se vio con mucha frecuen- cia la tisis pulmonal. «Diagnóstico.—Cáncer no ulcerado.—Duran- te el primer período solo se funda el diagnóstico en probabilidades, y todos los autores confie- san que es casi siempre imposible distinguir con certeza el escirro no ulcerado.del infarto simple con induración. «El dolor lancinante y la antigüedad del tu- mor nada prueban; la mucha duración del in- farto, las abolladuras que presenta, unas blan- das y otras duras, el color blanco mate, ama- rillento y como jaspeado que se observa por medio del espéculum en el cuello uterino, solo pueden hacer presumir la existencia del cáncer; los domas fenómenos locales no sirven tampoco para probar su existencia. La escesiva y rápida debilitación de las enfermas, el enflaqueci- miento, el color amarillo pajizo de la cara, la inapetencia, las náuseas, los vómitos, las di- gestiones muy difíciles y aun á veces imposi- bles, la exaltación estraoVdinaria de la inerva- ción, los movimientos febriles que se manifies- tan por la tarde, se observan de igual modo en el infarto blanco simple que en el cáncer. »EI carcinoma oculto, dice Lisfranc, se pre- senta á veces bajo el aspecto mas benigno, y las induraciones blancas simples ofrecen bas- tante á menudo los fenómenos propios de esta especie de cáncer. Es pues imposible establecer el diagnóstico de estas afecciones morbosas» ¡loe cit , p. 600-602). «Considerando Duparcque que la forma del tumor, su consistencia y color, el dolor que en él se siente, los flujos uterinos y vaginales, y lossíntomas generales y simpáticos, no suminis- tran ningún signo diferencial, cree que la his- toria del infarto simple con induración debe confundirse con la del infarto escirroso (loe cit., p. 245-250). «No pretendemos negar las dificultades que rodean el diagnóstico; reconocemos de buen grado que al principio y durante el primer pe- riodo, es imposible decidir cuál sea la natura- leza de la induración; pero creemos con Tea- llier que el cáncer confirmado presenta ordina- riamente caracteres cuyo valor no puede po- nerse en duda. «Los tumores escirrosos suelen permanecer indolentes mas tiempo que las in- duraciones simples; en la época de su forma- ción ofrecen menos síntomas inflamatorios, y por entonces determinan accidentes menos gra- ves, que los que preceden y acompañan á las induraciones; el escirro parece mas duro al tacto, mas indolente,y su temperatura se apro- xima mas á la del estado normal; tiene menos estension y en general se limita á algunos pun- tos circunscritos de uno ú otro labio...; no es- perimenta variaciones de forma á consecuencia de escitaciones nuevas, del flujo menstrual ó del tratamiento» (Teallier, loe cit., pági- na 120-121). v 6 i>el cvncer df. i.\ mvtriz. » \ estos signos diferenciales, ya bastante marcados, añade Valleix otros quiza mas im- portantes. l.;\ metritis crónica (infarto con in- duración) se anuncia por un flujo raucoso-pu- rulento; el cáncer por un flujo tenue, rojizo o parduzco v por hemorragias abundantes. En la primera es el infarto uniforme y ordinaria- mente general; en el segundo es al principio parcial, limitado aun punto circunscrito, y presenta comunmente abolladuras irregulares. En la metritis se halla ordinariamente roja y granugienta la mucosa del cuello; en el cáncer está á menudo pálida y lisa.» «El curso de la enfermedad no es idéntico en ambos casos: la tumefacción de la metritis crónica persiste durante un tiempo ilimitado sin ofrecer el menor cambio en el aspecto del tumor, y sin que el estado general se resienta gravemente; el cáncer por el contrario, al cabo de algún tiempo, generalmente no muy largo, y que puede no pasar de seis meses, comienza á reblandecerse ó á ulcerarse, y en una in- mensa mavoría de casos no tarda en sobreve- nir la caquexia cancerosa» (Valleix, loe ctt., p. 502). «Por último, se obtienen muchas veces datos útiles para el diagnóstico, de las circunstancias etiológicas, y frecuentemente le ilustra tam- bién la existencia de un cáncer desarrollado en otro órgano. «Cáncer ulcerado—las mismas dificultades que impiden á menudo distinguir el escirro de las induraciones simples de la matriz, dice Teallier (p. 105), se presentan al tratar de es- tablecer la línea de demarcación aue sepáralas úlceras cancerosas del cuello déla matriz, de las que reconocen una etiología diferente. «Efectivamente, son muy grandes las difi- cultades si se atiende esclusivamente ala ulce- ración; pero teniendo en cuenta el estado de las pariesen que se desarrolla, y haciendo in- tervenir las consideraciones indicadas ante- rirmente, por lo común es posible el diagnósti- co. El curso de la enfermedad y la influencia del tratamiento, suministran también en este caso indicaciones preciosas. Las úlceras no can- cerosas permanecen mucho tiempo estaciona- rias, ó solo hacen progresos lentos; pueden cre- cer en superficie y profundidad; pero su fiso- nomía permanece casi siempre igual y se mo- difican ventajosamente por un tratamiento ge- neral y local bien dirigido. Por el contrario las úlceras cancerosas tienen un curso rápido y progresan incesantemente; su aspecto no per- manece igual, sino que diariamente empeora; se resisten á las medicaciones, y los medios lo- cales precipitan á menudo el curso de la dege- neración ; las cauterizaciones ligeras en vez de mejorar el estado de la enferma, provocan he- morragias y dolor, y parecen favorecer la mar- cha invasora del mal y sus fatales trasforma- ciones. «Una vez llegada la enfermedad á un pe- ríodo adelantado, ya no ofrece dificultad el del cáncer de la matriz. 323 diagnóstico: la úlcera es profunda y presenta anfractuosidades; su superficie es parda ó de color rojo oscuro, y esta cubierta á veces de manchas blanquecinas ó negruzcas, y á me- nudo sembrada de vegetaciones y fungosida- des blanduchas; da una supuración saniosa fé- tida, y se cubre de sangre al menor contacto; sus bordes están duros, vueltos hacia fuera, desiguales y frangeados; se propaga comun- mente la degeneración á la vagina, al recto ó á la vejiga; se infartan los ovarios, y por últi- mo los síntomas generales se hacen rauy gra- ves y se presentan todos los caracteres de la ca- quexia cancerosa. «El pronóstico es constantemente fatal, y si Duparcque (loe cit., p. 264) ha hecho respecto de este punto algunas distinciones, es porque ha creido deber reunir en una misma descrip- ción el escirro y el infarto simple de la matriz. «Etiología.—Causas predisponentes.—Edad. Habiendo recogido Lever (Rech. statistiques sur le cáncer de Tuterus en Arch. gen. de méd., t. VII, p. 244; 1840) 120 casos dé cáncer ute- rino, ha obtenido los siguientes resultados res- pecto de la edad: de 40 á 50 años. . . 20 por 100 de 50 á 60...... 13,5 de 30 á 40...... 12,9 de 25 á 30...... 3,3 de 50 á 70. .... . 1,2 «Lisfranc (loe cií.,p. 610) ha visto que la enfermedad se ceba por el contrario mas parti- cularmente en sugetos de 18 á 35 años de edad. «Estado anterior del útero.—Lever ha en- contrado en sus 100 casos, que el útero no ha- bía tenido antes ninguna enfermedad en 21; al paso que en 79 habia padecido ya. Las afeccio- nes anteriores han determinado 69 veces por ciento, desarreglos de la menstruación (disme- norrea 54 por 100, amenorrea 15 por 100). Es- tos hechos parecen estar en oposición con la regla establecida por Valleix relativamente á la metrorragia; pero seria preciso saber si los desarreglos de la menstruación han procedido del cáncer incipiente ó de una enfermedad pri- mitiva no cancerosa. »Zos goces precoces y los escesos en el coito se han colocado por#muchos autores (Lisfranc, loe cit., p. 611) entre las causas predisponen- tes del cáncer uterino; pero nuevas y mas esac- tas observaciones han demostrado que esta afección es rara en las prostitutas, mientras que por un deplorable contraste imposible de esplicar, se manifiesta á menudo en las muje- res moderadas en sus pasiones y que observan un régimen regular, en buenas madres de fa- milia, cuya carrera se ha distinguido por la práctica de las virtudes domésticas. «Según lo que hemos observado, añade Teallier, si tiene esta enfermedad alguna predilección hacia ciertas mujeres, recae generalmente en aque- llas que están dotadas de un esceso de sensibi- lidad moral y de irritabilidad nerviosa» (loe cit., p. 87). I «El celibato se ha considerado por algunos autores (Lisfranc, loe cit., p. 612) como una ! disposición que favorece el desarrollo de la en- fermedad; pero la estadística ha desmentido esta opinión. Las mujeres solteras suministran, según Lever, una proporción de 5,8 por ciento. «Las observaciones de Teallier y de Lever manifiestan que el cáncer es mucho mas fre- cuente (103 de cada 113) en las mujeres que han tenido familia que en las que han perma- necido estériles (10 porcada 113), y de aquí se ha concluido, que la gestación y el parto pre- disponen al cáncer uterino. Pero Valleix ad- vierte con razón, que no se ha reflexionado en una circunstancia muy importante á saber: que el número de mujeres que han tenido hijos al cumplir la edad en que se manifiesta mas á me- nudo el cáncer uterino, es incomparablemente mayor que el de las que reúnen circunstancias opuestas: ¿qué tiene, pues, de particular que entre las primeras se observe mayor numero de cánceres?» «Los partos trabajosos y los abortos parecen tener una influencia mas demostrada. En 103 madres de familia afectadas de cánceres ute- rinos, ha contado Lever 122 malos partos. «La constitución, el temperamento, la dis- posición hereditaria, las afecciones morales, las pesadumbres prolongadas, ejercen en el cáncer del útero la misma influencia de que hemos hablado al estudiar el canceren general. «Causas determinantes.—Se colocan en esta categoría todas las causas determinantes de la congestión y del infarto simple de la matriz (Lisfranc, loe cit., p. 610 y sig.); pero Tea- llier ha manifestado muy bien los vicios de esta doctrina. «Si se considerad cáncer del útero como una enfermedad determinada por las in- flamaciones que afectaná este órgano, los agen- tes que produzcan estas inflamaciones serán las causas remotas del cáncer y las inflamaciones mismas las causas inmediatas... Pero si se ad- viertequeestasflegmasiaspersistenmuchosaños; se resisten á todos los tratamientos y progresan sin cesar, produciendo las alteraciones de te- jido que les son propias y que en nada se pa- recen á las características del cáncer, ¿qué ra- zón hay para considerarlas como la causa pró- xima de esta enfermedad? Si ademas las afec- ciones cancerosas empiezan, se desarrollan y llegan á su mayor grado de intensión, sin que se haya manifestado ningún síntoma inflama- torio en el órgano en que residen ¿qué relación de dependencia se puede establecer entre el cáncer y la inflamación? (loe cit., p. 82). «Creemos con Teallier, que las predisposi- ciones ó la diátesis constituyen la única causa orgánica del cáncer uterino; que la enferme- dad se desarrolla á menudo espontáneamente por efecto de su sola fuerza de evolución; que ciertas influencias esternas vienen á veces á 325 DEL CÁNCER DE LK MVTKU!. poner en jue¿;o la diátesis y á dar impulso á la predisposición; pereque estas causas determi- nantes nada tienen de especial, ni se distinguen en manera alguna de las que producen la ge- neralidad de las enfermedades. «Tratamiento.—Profilaxis.—Aunque no hay motivos para creer que la inflamación y la con- gestión pue !an convertirse por si solas en cau- sas de cáncer, aconseja la prudencia que se combatan activamente y desde luego todas las enfermedades uterinas, cualquiera que sea su naturaleza. Sin dar á este. precepto la impor- tancia que le atribuyen Mélier (Considerations prat. sur le trait. des mal. de la matrice, en Mém. de l'Acad. de méd., t. II, p. 330; 1833), Teallier (loe cit., p. 196 y sig.), y Lisfranc (loe cit., p. 611); sin admitir con el cirujano de la Piedad que el número de cánceres uterinos sea infinitamente menor en el dia, que antes de la publicación de los escritos modernos sobre las afecciones morbosas de la matriz, y que aban- donando á los cuidados de la naturaleza la sub- inflamacion y las úlceras simples se hagan es- traordinarlamente frecuentes las enfermedades carcinomatosas, no vacilaremos sin embargo en reconocer, que es útil y prudente alejar los modificadores patológicos, cuya presencia pue- de poner en juego la predisposición y hacer de este modo el papel de causa ocasional. «Tratamiento curativo.—Dicen muchos au- tores, que d tratamiento del cáncer del útero no debe diferenciarse del de la metritis crónica y del infarto simple (Duparcque, loe cit., p. 265, Teallier, loe cit., p. 201; Lisfranc, loe cit., p. 623); pero no podernos participar de esta opinión. No hay duda, que mientras no se ha- va declarado aun la verdadera naturaleza de ta enfermedad, será preciso recurrirá los me- dios que reclama el infarto no canceroso; pero se debe suspender su uso en cuanto pueda for- marse un diagnóstico esacto, ¿Qué pueden pro- ducir entonces las emisiones sanguíneas, los purgantes, las preparaciones del oro, el iodo>- ro de potasio, los cauterios en los lomos, y "el, iodo, á nó ser debilitar á las enfermas y favore- cer la reabsorción cancerosa? Hasta el trata- miento local es ordinariamente dañoso: las san- guijuelas aplicadas.al cuello, las cauterizacio- nes superficialeisjflos ehorros ascendentes frios en la vagina, no han hecho á menudo otra cosa que apresurar el curso de la degeneración y de las ulceraciones. »Boivín y Duges han visto exasperarse todos los accidentes con el tratamiento mercurial en aigunos casos en que se había creido que la en- fermedad era sifilítica (he. cit., pág. 114 y si- guientes). «Lisfranc (loe cit., p. 624) asegura haber curado cpn el ioduro de potasio y las cauteri- zaciones, algunas soluciones de continuidad dudosas y úlceras cancerosas poco estensas. Mucho tememos que las úlceras hayan sido tan dudosas cómo las soluciones de continuidad. ¿Porqué no ha presentado Lisfranc las obser- vaciones circunstanciadas de estos hechos, tan notibles como importantes? (.Se ha curado ja- más con el ioduro de potasio y las cauteriza- ciones un sino cáncer confirmado de los pechos ó de la cara? » «Boivin y Duges han referido varios ejemplos de úlceras consideradas como cancerosas y cu- radas por medio de cauterizaciones repetidas (loe. cit., p. 58, 72, 77); pero estas observacio- nes son incompletas y poco numerosas; su diagnostico es incierto, y á su lado se encuen- tran otras en que hizo rápidos progresos la en- fermedad bajo la influencia de un tratamiento idéntico (p. SI-83). «Recamier ha encomiado la cicuta (Teallier, loe cit., pág. 271 y sig.); pero no se la puede atribuir ningún hecho de curación. Marjolin ha usado á menudo este medicamento, y se ha persuadido de que los efectos que mas cons- tantemente produce son: dolores decabeza, vér- tigos, inapetencia, hastio á los alimentos y disminución y aun abolición de las fuerzas di- gestivas del estómago, y esto sin mejorar en manera alguna el estado de las partes enfermas. «Tratamiento quirúrgico.—Se ha propuesto quitar los tejidos degenerados, ya por medio de la ligadura, de la cauterización profundad de la amputación , cuando la enfermedad no pasa del cuello uterino, ya á beneficio de la es- tirpacion del útero. No queremos abordar el estudio circunstanciado de esta parte quirúrgi- ca del tratamiento (V. Pauly, Maladies de l'ute- rus, p. 390 y sig.; Paris, 1836); pero creemos sin embargo deber manifestar nuestra opinión acerca de ella, porque muchas veces es llama- do el médico á dar su parecer sobre la oportu- nidad de la operación y sobre la elección del procedimiento operatorio. «Creemos que se debe desechar la ligadura} porque sin tener ninguna ventaja que le séíi propia, es rauy dolorosa y da lugar á menudo á accidentes inflamatorios graves. «No tenemos contra la cauterización profun- da considerada en sí misma las prevenciones' que Lisfranc (loe cit., p. 630); antes al con- trario, no vacilamos en asegurar que se puede recurrir á ella sin temor de accidentes inflama- torios ulteriores (V. Teallier, loe. cit., p. 241 y siguientes). El cauterio actual nos parece pre- ferible á los cáusticos; pero uno y otro medio solo son aplicables en casos piuy raros, en que la degeneración es muy poco cstensa y se en- cuentra perfectamente limitada. «La amputación parcial ó completa del cuello uterino , sin ser una operación tan grave como algunos autores han prdeiulido, no se halla sin embargo exenta de peligros (V. Pauly, loe. cit., p. 458 y sig.). En el mayor número de casos es la que merece la preferencia «La estirpacion de la matriz debe desecharse. «Puede juzgarse esta operación, dice con razón Marjolin (loe cit., p. 281), por sus resultados auténticos conocidos. Nueve déeimos de las mujeres operadas han muerto en los primeros DEL CÁNCER DE LA MATRIZ. ni dias que han seguido á la operación; el resto, curadas en apariencia al principio, han queda- do en un estado de languidez, y no han sobre- vivido mas de un año, sucumbiendo todas á consecuencia de recidivas.» «Esto respecto del procedimiento operatorio. Ea cuanto á la oportunidad de la operación se presenta muy rara vez. Efectivamente, si la na- turaleza cancerosa de la enfermedad no estu- viese perfectamente demostrada, no seria lícito al cirujano practicar una operación quizá inú- til y siempre bastante grave; y si fuese indu- dable el cáncer, casi hay seguridad de que se reproduciría el mal después de la operación. «Ningún hecho bien asentado ha demostrado todavia la eficacia del tratamiento curativo del cáncer del útero; pues solo se ha obtenido la curación de aquellos casos en que el diagnós- tico era incierto: en todos los demás han su- cumbido las enfermas, ya á los progresos de la enfermedad, ya á consecuencia de las reci- divas. «Entre los ejemplares anatómicos remitidos á las sociedades académicas por un célebre ciru- jano, dice Duparcque (loe cit., p. 247-248), hemos visto varios cuellos uterinos, que se decía presentaban todos los caracteres del escirro, y que en este concepto se habian operado, siendo así que su flexibilidad y la blandura de su te- jido demostraban claramente que aquellas par- tes ni siquiera habian sido atacadas de indu- ración, sino que solo habian padecido una con- gestión ó una flegmasía crónica poco adelan- tada. Estamos convencidos de que semejantes afecciones hubieran sido susceptibles de curarse sin operación.» «Ateniéndonos solo á los números auténticos que resultan de las observaciones publicadas (Pauly, loe cit., p. 427-473], vemos que de 12 mujeres operadas por Lisfranc desde 1833 hasta 1836, sucumbieron 3 en veinticuatro ho- ras á consecuencia de hemorragia fulminante y peritonitis; 1 al cabo de seis dias; en 4 sobre- vino inmediatamente la recidiva; 3 no se ope- raron completamente por no poderse alcanzar una parte de la degeneración con el instrumento cortante, y 1 sola se curó; pero con la cir- cunstancia de que el diagnóstico era incierto, y que solo habia pasado un año desde la opera* cion hasta que se publicó su historia (Pauly, loe. cit., p. 449-495). «Añádase á esto que Dupuitren, Velpeau y Krimer (Revue medícale, p. 254; 1835), alec- cionados por la esperiencia, desecharon la am- putación del cuello del útero. «Tratamiento paliativo. — Las indicaciones que presenta el tratamiento paliativo consisten en hacer lo mas lento posible el curso de la en- fermedad, moderar los dolores, la& hemorra- gias y los flujos saniosos, sostener las fuerzas y retardar el desarrollo de la caquexia cance- rosa. «El descanso completo del órgano enfermo, ¡ la separación de las causas de escitacion y de ¡ irritación local, el uso de los medios propios pa- ) ra evitar ó combatir la congestión uterina, cor- i responden á la primera indicación. Desgracia- damente es muy dudoso que pueda retardarse el desarrollo del cáncer ni aun con los auxi- lios mejor entendidos. «Para calman los dolores locales ó simpáticos, es preciso recurrir á los narcóticos, adminis- trados en pildoras ó en pociones, en inyeccio- nes ó lavativas, ó por el método endérmico. Nosotros preferimos el clorhidrato de morfina al opio. Debe cuidarse de evitar la distensión de los intestinos y de la vejiga por las materias fecales ó por la orina. Los baños tibios son muchas veces útiles. Es importante, dice Lis- franc (p. 628J, atacar el dolor en cuanto em- pieza á manifestarse; porque de este niodo po- demos lograr dominarle y aun disiparle ente- ramente; pero si se le deja crecer durante un tiempo mas ó menos largo, unas veces persis- te, otras disminuye ó solo desaparece momen- táneamente, y aun algunas se exaspera. «Las hemorragias deben moderarse con los medios que hemos indicado en otra parte (V. Metrorragia). Nos bastará recordar, que se pue- de prescribir el cornezuelo de centeno, el ta- nino, el catecú, las limonadas minerales y las bebidas frias: esteriormente las aplicaciones frias al hipogastrio, las lavativas también frias, las inyecciones de igual naturaleza, hechas as- tringentes por la adición de un ácido, del agua de Rabel ó del sulfato de alúmina; los clavos de hilas cubiertos con una mezcla de goma y de colofonia ó de goma y alumbre, el tapona- miento practicado, ya en la vagina, ya en la cavidad, de, un espéculum que abrace esacta- mente el cuello uterino. Muchas veces nos ve- mos obligados á recurrir á la cauterización por medio de un ácido enérgico (ácido nítrico ó sul- fúrico) , ó con el hierro candente. «Para disminuir la supuración de las úlce- ras cancerosas, neutralizar su repugnante fe- tidez y precaver los desagradables efectos del conecto del pus con la vagina y la vulva, con- viene encargar á las mujeres, que se hagan con frecuencia abluciones é inyecciones frescas ó templadas con agua mezclada con el cloruro de óxido de sodio. «La permanencia en el campo, el ejercicio moderado, siempre que no esté imperiosamen- te contraindicado por las hemorragias, los ali- mentos sustanciosos y de fácil digestión, los amargos y los tónicos, sostendrán las fuerzas de la enferma y alejarán en lo posible el de- sarrollo de la caquexia cancerosa» (Monneret y Fleury, Compendium de méd. prat., t. VIH, p. 346-355). 328 DE La rUGMETKA. n. Coleccione* do varia nnturnlcxa. ARTICULO PRIMERO. De la fisometra. de la matriz, hydrometra, asciti* uteri, ade- ma uteri, hydrorrhea uteri- «Definición y división.-No debe confundir- se la hidropesía del útero con los quistes scro- si «Llámase también esta enfermedad neuma- tosis uterina, timpanitis uterina. «Algunos autores, como por ejemplo Stolzy Naegele han dudado que exista fuera del esta- do de gestación. Pero Tessierde Lyon se ha pro- puesto probar con observaciones esactas, que semejante duda carece en la actualidad de fun- damento (De l'hydropisie et de la tympanite ute- rine hors de l'état de gestation, en Gazette me- dícale, p. 1; 1844). También cita otros hechos tomados de la Revue medícale (1830) del Tra- tado de enfermedades de mujeres de Colombat (t. II, p. 781), y de la Clínica quirúrgica de Lisfranc (t. IIl,"p. 321). Los signos que anun- cian esta neumatosis son: un tumor en el hi- pogastrio, que da un sonido claro á la percu- sión, y que simula bajo otros aspectos una pre- ñez mas ó menos adelantada; desarrollo del útero comprobado por el tacto y la palpación abdominal, salida rápida y estrepitosa de ga- ses por la vagina, y depresión repentina del vientre después de su espulsion. Los gases son por lo común inodoros, y á veces fétidos. Se reconoce el tumor gaseoso en su extraordinaria sonoridad cuando se le percute; pues el útero, distendido por el producto de la concepción ó cualquier otro cuerpo, produce un sonido ma- cizo. »Es muy rara la timpanitis uterina esencial, es decir, independiente de otro estado morboso apreciable del útero ó de sus anejos. General- mente procede de un pólipo, de restos de un feto, ó de un reblandecimiento gangrenoso del tejido uterino, en cuyos casos es sintomática. Se la debe considerar como un estado entera- mente distinto de la acumulación de gases que se efectúa en la vagina en medio de la escita- cion que acompaña y sigue al acto venéreo. Esta sonoridad vaginal es la que escitaba las amargas quejas de Marcial á su querida. En tal caso proviene de una causa enteramente fí- sica y que no necesita comentarios (art. Pneu- matosis de Piorry, Dictionaire des se méd.. p. 358). »Tamb¡en se ha hablado de enfermas que espelian con ruido gases por la uretra, sin que hubiese comunicación entre la vejiga y el con- ducto digestivo. «Empero todos estos hechos son bastante du- dosos, y no ofrecen al patólogo gran interés» ^Mon. y Fl., Compendium, etc., t. Vil, p. 39). ARTICULO SEGUNDO. os ó hídaüdes, con el liidianinios, ni con las colecciones de pus ó de sangre. Si se tienen en consideración estas distinciones, la hidrómetra queda reducida á una enfermedad muy rara y poco común. P. Eranc solo ha observado una hidropesía uterina en el estado de vacuidad, y Baillie no la ha encontrado nunca. P. Franc divide la hidrómetra en edema ute- De la hidrómetra. Sinonimia.— Hidropesía uterina, hidropesía riño y en hidropesía propiamente dicha. En la primera especie la serosidad está derramada en el tejido celular subperitoneal ó intermuscu- lar; y en la segunda ocupa la cavidad uterina: esta división debe conservarse. .%. Edema del útero , Infarto «eroso , Infai" to edematoso (Lisfranc) edema uteri. — «En vista, dice Naumann (Handbuch der medici- nischenklinik,t.\[[[,nág. 75; Berlín, 1838), de algunas observaciones incompletas que po- see la ciencia, es preciso admitir, que el ede- ma uterino ocupa constantemente la parte in- ferior del órgano, es decir, el cuello.» Efec- tivamente asi debía suceder, puesto aue Jobcrl ha demostrado, que no hay tejido celular sub- peritoneal sino en la inmediación del cuello uterino (Recherches sur la structure de Tuterus, en Journ. de chirurg., t. H, p. 199; 1844}. «Neuraann (Spezidle Pathologie und The- rapie der chronischen Krankheiten , Abth. II, p. 749; Berlín, 1837) asegura que casi nose manifiesta la enfermedad de que tratamos sino en los casos de preñez; Lisfranc no ha obser- vado nunca el edema del cuello uterino (ob. cit., t. II, p. 644). Hé aqui sus síntomas se- gún Siebold. «El hocico de tenca presenta un volumen anormal mas ó menos considerable; la mucosa está pálida, pero sana y no ulcerada; recono- ciendo por medio del tacto, se encuentra el cue- llo descendido, infartado, indolente y estran- gulado en el sitio en que se reúne con el cuer- po del órgano; aparece renitente y elástico, y si se apoya con fuerza el dedo, se forma una depresión que dura algún tiempo (Naumann, loe. cit., p. 75). «Las causas son muv oscuras, y parecen no diferenciarse de las délas hidropesías en gene- ral. Cuéntanse entre ellas el temperamento lin- fático, la debilidad general que sigue á las en- fermedades graves ó de duración larga, las violencias esteriores, la compresión hecha en el órgano por algún tumor de la pelvis, y la repentina supresión de un catarro uterino. «El tratamiento debe dirigirse contra la cau- sa local ó general que ha producido el edema. Para favorecer la absorción de la serosidad, se han propuesto los purgantes, los diuréticos, los sudoríficos, las invecciones astringentes ó aro- máticas, y las fumigaciones estimulantes: si es- tos medios fuesen insuficientes y el edema muy considerable, podrían hacerse escarificaciones. DE LA EIDRO'JETRA. 329 »3. Hidropesía uterina, ascitis uteri.—El derrame puede ocupar la cavidad del cuello ó la del cuerpo del útero. «Hidropesía del cuello del útero.—Jobert es el único que la ha indicado, y de él tomamos la descripción siguiente. «Síntomas.—El orificio uterino es sumamen- te estrecho y apenas visible; el cuello aparece mas voluminoso que en el estado normal, uni- formemente abultado y como hipertrofiado; no se distingue el hocico de tenca. «Cuando la enfermedad está poco desarrolla- da,, se ve en cl orificio del cuello una especie de botoncito; pero con los progresos del mal se va disipando esta prominencia, porque adquie- re mayor volumen todo el cuello. «En general la superficie del cuello está sa- na; pero la mucosa mas bien se encuentra pá- lida que sonrosada, como si se hubiese espri- mido de ella la sangre por compresión. En al- gunos casos se encuentran úlceras superficia- les; pero constituyen una complicación inde- pendiente de la alteración principal. * «Dirigiendo el dedo al cuello del útero se observa que su tejido tiene poca resistencia, y se percibe una sensación de fluctuación, que se hace mas manifiesta comprimiendo con la otra mano el hipogastrio. El tacto por el recto per- mite comprobar el desarrollo anormal del cue- llo hasta mas arriba de su inserción vaginal. «Si se introduce con precaución una sonda de mujer por el orificio del útero, sale mucha cantidad de líquido, é inmediatamente se aplas- ta el cuello y recobra su volumen natural. Este flujo se verifica á veces espontáneamente, en cuyo caso siente un alivio instantáneo la en- ferma. «El líquido forma hebra, es blanco, amari- llento y trasparente. «Esta enfermedad no ofrece comunmente mas que síntomas mecánicos, procedentes del volu- men y peso del cuello y de la compresión que sufren los órganos inmediatos. Las enfermas sienten peso en el ano, tiranteces en las in- gles, etc., y mayor ó menor molestia-en las escreciones de la orina y de las heces ven- trales. «Algunas veces se observan fenómenos sim- páticos, que pueden dar lugar á equivocaciones y hacer creer que existe una enfermedad mas grave del útero. «La aparición de los menstruos trae consi- go un alivio manifiesto; lo cual se concibe bien, porque el flujo menstrual arrastra necesaria- mente en todo ó en parte el líquido acumulado en la cavidad del cuello. «Curso, duración, terminaciones.—Lá co- lección se reproduce después de cada evacúa* cion espontánea ó artificial del líquido. El em- barazo y el parto la- disiparían probablemente de un modo radical; pero es p eferible no aguardar á esta terminación, sino hacer inter- venir el arte en cuanto se manifieste la enfer- medad. TOMO Ylll. «Diagnóstico.—La hidropesía del cuello del ulero puede confundirse con el infarto; pero be evitará con facilidad este error teniendo en cuenta: 1.° el tuberculito que se manifiesta en el orificio del cuello uterino, mientras no ad- quiere el órgano un volumen considerable; 2.° la blandura fluduante que se percibe por medio del tacto; y 3.° el flujo del líquido que se verifica introduciendo una sonda de mujer en la cavidad del cuello, cuyo signo es patog- noníónico. «Causas.—La hidropesía del cuello del útero se manifiesta siempre en mujeres de tempera- mento linfático, que no han tenido hijos, y cuya menstruación es poco abundante ó de mala calidad. «La causa próxima de la enfermedad es: 1.° una dilatación y una hipersecrecion de les folículos, que tanto abundan en el cuello y que se dejan distender á.la manera que los folículos sebáceos de la piel; 2.° una estrechez del orifi- cio del cuello, que no puede dar suficiente pa- so al líquido segregado. «Tratamiento.—El único tratamiento eficaz, según Jobert, es cl desbridamiento del orificio del cuello, por medio de dos incisiones hechas en la dirección de sus comisuras. Esta opera- ción deja completamente libre la cavidad afecta, y da por resultado definitivo un ensan- chamiento del orificio, que permite salir con facilidad á los líquidos segregados y se opone á las recidivas (Jobert, De Thydropisie du col uterin en Journ. de chirurg., 1.1, p. 265; Pa- ris, 1843). «Hydropesia del cuerpo del útero.—Meckcl, Baillie, Neumann, Baumgártner, Starck, Stoltz yNaegele, no admiten la existencia de esta enfermedad y aseguran que el líquido está contenido siempre en un quiste seroso, simple ó hidatídico. «Tessier se ha propuesto demostrar que la hidrómetra debe colocarse en los cu.idros noso- lógicos; pero no refiere ninguna observación propia, y los pasages que trae de Vesalio, Fer- nelio, B'lanckard, Nicolai, J. Frank, Mauri- ceau y Blegny, no bastan para justificar su aserción (Tessier de Lion, De Thidropisie et de la timpanile uterines hors de l'état de gestalion en Gaz. méd. de Paris, p. 1; 1844). «Pero sea de esto lo que quiera, hé aqui la descripción, harto incompleta por cierto, que han trabado algunos autores. «Alteraciones anatómicas.—En un ejemplar presentado por Dumas á la Academia de me- dicina se hicieron las observaciones siguien- tes. «El útero, cuyas paredes están unifórme- lo en toklis tendidas y adelgazadas, puede conte- ner la cabeza de un feto de todo tiempo; el desarrollo del órgano se ha verificado princi- palmente á espensas de su cuerpo y de su fon- do. La cavidad, la consistencia y el aspecto fi- broso del útero han desaparecido enteramente, y sus paredes se encuentran trasformadas en una vasta bolsa análoga á una vejiga ligera- 42 310 PE tA niPROMETRA mente hipertrofiada. La pared esterna de este tumor tiene uu color oscuro apizarrado, y la in- terna está roja, lívida, y presenta de trecho eu trecho unas chapas rojas á manera de equimo- sis, cubiertas de falsas membranas delgadas y amarillentas. El orificio interno del útero está easi enteramente obliterado» (Gaz. méd. de Ta- ris, p. 122; 1839). Sin duda juzgará el lector, como nosotros, que estos pormenores son insu- de dolores espulsivos análogos á los del parlo (.1. Franc), y puede ser provocada por un movi- miento repentino, como un esfuerzo muscular, un estornudo ó una tos violenta (Illegnv). Una vez libre la matriz, se contrae poco á poco, y en ocasiones no se reproduce mas la enfer- I iínedad. I »La cantidad del líquido puede variar desde algunas onzas hasta muchas libras. Blanckard ficientes, y no permiten decidir si el liquido es- , cita un caso en que habia 90 libras, y Vesalio taba contenido en un quiste ó en la misma ca- otro en que se estrajeron 180; en general se vidad uterina. I" «Síntomas. — La enfermedad se desarrolla lentamente, y la dilatación del útero forma un tumor, que crece de abajo arriba y que es tanto mayor y se eleva tanto mas en el abdomen, cuanto mas antigua es la afección y el derra- me mas abundante. «Por la palpación se reconoce un tumoroblon- go, circunscrito y renitente,, que desde la esca- vacion de la pelvis se eleva raas ó menos; ape- nas varia con los movimientos de la enferma y da un sonido macizo cuando se le percute. «El tacto vaginal manifiesta que el cuello ha disminuido de longitud y subido hasta la pel- vis; si al tiempo de practicarle se percute el hipogastrio con la otra mano, se percibe algu- nas veces la fluctuación. «Cuando la hidropesía no resulta de una en- fermedad anterior del útero, no suele tener la enferma masque síntomas locales, mecánicos, que están en relación con el volumen y el peso del tumor y el grado de compresión que ejerce en los órganos de la pelvis y del abdomen. Asi es que hay peso en la pelvis y en el recto, frecuentes ganas de orioar y de defecar, difi- cultad de verificar estas dos cscreciones, es- pasmos de la vejiga y del recto, incontinencia de orina, dificultad de sostenerse sobre las tu- berosidades ciáticas, dolores en los lomos, tiranteces en las ingles y en el abdomen, náu- seas, vómitos é infiltración de los miembros in- feriores: algunas veces se pone la cara pálida y abotagada, la piel pajiza y terrea, y se ad- vierte una fiebre ligera por las tardes (Lisfranc, ob. cit., t. III, p. 338). «En algunos casos se desarrollan los pechos y se llenan de leche (J. Franck), ó bien se dis- minuyen y marchitan (Behrends); las mujeres se creen einbaradas, porque esperimentan los síntomas que acompañan á menudo al princi- pio de la preñez, y hasta aseguranquesienten los movimientos de la criatura (Mauriceau). «Curso, duración y terminación.—La enfer- medad es ordinariamente continua; después de haber durado muchos meses y aun años, puede terminar de un modo funesto, j^i por el desarrollo de una peritonitis, ya por las al hallan una ó dos libras (Lisfranc). El líquido es claro, trasparente, seroso, ó bien turbio, viscoso, sucio y negruzco. Muchas veces tiene un olor muy fétido. «En algunos casos es la enfermedad intermi- tente periódica. Fernelio habla de una mujer, que en cada época menstrual empezaba por arrojar una enorme cantidad de agua, presen- tándose luego las reglas según cl orden natu- ral; Tessier (loe cit., p. 3), ha visto otra mu- jer, cuyas reglas estaban remplazadas por un flujo, menstrual de una cantidad bastante gran- de de agua perfectamente trasparente: Dube- dat refiere una observación análoga de una en- ferraa que espelia todos los meses de ¿5 á 30 libras de agua clara, trasparente y algo cetri- trina, y en seguida perdía durante dos dias al- gunas gotas de sangre poco encarnada. Después de esta evacuación quedaba la paciente cu muy buen estado; pero'se formaba muv pron- to otra nueva colección de agua; el abdomen adquiría un volumen cstraordinario, sobrevi- niendo mucha disnea", malas digestiones, fre- cuentes ganas de orinar, palidez de la cara, de- bilidad y lentitud del pulso, etc. Llegaba de nuevo la época menstrual; salia el líquido al esterior, y la mujer se sentía inmediatamente aliviada. Esta enfermedad contaba ya ocho meses de duración (Cas remarquabled'hidro- pisie uterineperiodique, en Bulletin genérala» thérapeulique, t. XIV, p. 314'. «Diagnóstico.—La hidropesía uterina se ha confundido á menudo con la preñez; sin em- bargo es fácil evitar este error, si se observa que en la primera faltan el traqueo y los mo- vimientos activos del feto, ademas de que por la auscultación solo se obtienen signos nega- tivos. «La renitencia mas oscura del tumor, la fluctuación y el sonido macizo que da la per- cusión, no permiten confundir la hidrómetra con la timpanitis uterina. «Causas.—Son muy oscuras: cítanse la de- bilidad general ó local, la constitución dete- riorada, la raenorragia, la dismenorrea, la amenorrea, la leucorrea abundante, la supre- sión de las flores blancas, los ataques frecuen- teraciones que sobrevienen en las funciones de ' tes de histerismo, el cáncer del útero, láme- la digestión y de la inervación. Pero en el ma- i tritis sub-aguda ó crónica,- etc.; pero está lejos de hallarse demostrada la acción de estos mo- dificadores. Los violencias esteriores sod , según Boivin y Duges (ob. cit., p. 258], las causas mas frecuentes y mejor comprobadas. También vor número de casos termina en la curación a beneficio de la evacuación espontánea ó artifi- cial del líquido. «Esta evacuación viene á veces acompañada DE LA HIDRÓMETRA. 331 es una causa bastante común la oclusión del orificio del cuello uterino por el moco concreto, por una cicatriz, por la adherencia de sus la- bios, etc. «Según Boivin y Duges la hidropesía uterina apenas se manifiesta mas que en mujeres casa- das y jóvenes todavia. «Tratamiento.—«En el tratamiento de la hi- dropesía del órgano, dice Lisfranc (loe cit., p. 342), debe tratarse de combatir la enferme- dad principal de que procede la acumulación de líquidos, que por lo común no es mas que un síntoma.» Efectivamente, tal es la indica- ción mas importante; pero al mismo tiempo es necesario, si el orificio del útero estuviese obli- terado, dar libre salida al líquido, introducien- do en la cavidad del cuello el dedo índice, una sonda de goma elástica ó de metal ó por últi- mo un trocar. Wirer se ha visto precisado á hacer la punción del útero, pulgada y media mas arriba de la sínfisis del pubis y á la misma distancia de la línea blanca. «Para hacer que se contraiga la matriz y fa- vorecer de este modo la salida del líquido, se han aconsejado los purgantes drásticos, los vo- mitivos, los estornutatorios, las inyecciones y las lavativas irritantes y el centeno con corne- zuelo; pero se ha de proceder eon mucha pru- dencia en el uso de estos medios» (Monneret y Fleury; Compendium de méd. prat., t. VIH, p. 378-381). ARTICULO TERCERO. De los acefalocistos del útero. «Existen notables diferencias entre los ace- falocistos y los quistes placentarios (acefalocis- tos uterinos, molas hidatídicas, hidropesía hi- dática ó vesicular de la matriz, falsa preñez, hidrómetra hidatidica vesicularis). Las vesícu- las múltiples, cuya reunión constituye la mola en forma de racimo (acephalocystis racemosa, H. Cloquet), como también las vesículas sepa- radas, que se encuentran en gran número en la placenta, tienen siempre uno ó varios pedí- culos mas ó menos largos, insertos en otros pe- dículos, por donde pasan evidentemente los vasos que sirven para su nutrición. Esta última circunstancia bastaría por sí sola para distin- guirlos de los acefalocistos, que se hallan en- teramente libres en la cavidad que los contiene, y no reciben su nutrición de vaso alguno. En ciertos casos se arrojan solas ó con restos de fetos las vesículas trasparentes que forman los ( quistes hidáticos, y en otros se halla la placenta ¡ enteramente convertida en estas vesículas, que ! pueden también limitarse á una parte de su estension. Todas estas hidátides uterinas dan lugar á falsas preñeces; pero no constituyen verdaderos acefalocistos. ¡ »No hay mas signo cierto de la existencia de acefalocistos en el útero, que su espulsion al esterior, la cual se verifica frecuentemente cuando están aislados (Gardien, Traite des ac- couch., vol. I, página 559). Como las señales que los anuncian son las mismas que corres ponden á las hidátides, referiremos las que á estas asigna Mougeot. «Tiene al parecer esta especie de embarazo dos síntomas especiales: existe una alternativa de flujos rojos y acuosos, que empiezan en la mayor parte de las mujeres desde el segundo mes,"y continúan con inter- valos raas ó menos largos hasta la época del parto. El cuello permanece siempre entreabier- to, y varia poco de sitio y de figura. El término de las molas hidatídicas es tan incierto como el de las demás; pero comunmente se espelen del segundo al tercero mes» (Mougeot, Disserta- tion sur les hydatides). Percy ha visto también flujos cortos, que sobrevenían por intervalos, antes que espeliese'n hidátides las enfermas (Chopart, Malad. des vies urin., p. 50 y sig.). j Según Gardien, se halla demostrado por algu- j nos observadores, q'ue pueden estos tumores ¡ permanecer muchos años en la matriz. «Los acefalocistos del útero pueden manifes- tarse independientemente de la unión de los ■ ; sexos. Las hidátides placentarias ó libres se en- cuentran mas á menudo en las mujeres casa- ' das, que han tenido hijos ó pasado de la edad critica. Mougeot dice que pudieran citarse vein- , te ejemplos de mola hidatidica en mujeres ca- sadas para uno solo observado en solteras. «Se han aconsejado inyecciones con oxicralo ó agua salada; cuyas sustancias, si es cierto que han aprovechado, habrá sido escitando las contracciones uterinas.» (Monneret y Fleury, Compendium, etc., 1.1, p. 16). «Historia y bibliografía de las enfermeda- des del útero.—Los antiguos conocían las en- fermedades de la matriz y aun el espéculum, de lo cual es fácil convencerse leyendo los li- bros dé Hipócrates De natura muliebri y De morbis mulierum. »Hipócrates en su libro De la naturaleza de la mujer describe sucesivamente: 1.° la hidro- pesía de la matriz: el vientre está inflado, las reglas fluyen en menor cantidad ó se suprimen, y la mujer se cree embarazada hasta que sale el agua al esterior: el tacto daráá conocer la , enfermedad. 2.° El descenso del útero: las re- cien paridas caen en este estado cuando se en- tregan al coito demasiado pronto. Hace luego el autor una esposicion muv esacta de los sín- tomas. 3.° Las diferentes dislocaciones, cuyos caracteres indica con precisión, tomándolos de ! la posición que'ocupa el órgano apreciada por 'el tacto. Cuando el útero está dislocado, no puede alcanzarse el orificio con el dedo; la mu- jer no tiene menstruación ni concibe; sufre do- lores en el vientre , en los vados y en los lo- i mos; no sabe cómo estar; pierde sus fuerzas, y ¡ ya ande ó esté de pie, siempre padece; cuan- i to come le incomoda, etc. Si la matriz se diri- ! ge hacia el recto, dificulta la salida de los es- 332 niSTOniA de las enpermepades del útero. crementos. Algunas veces no pueden las en- i ferinas orinar. Es necesario prescribir la quie- tud; prohibir toda especie de movimiento, ha- ciendo que guarden cama las pacientes y que se coloquen los pies mas altos; lavar con as- tringentes y aplicar un pesario. í.° El catarro y la fisometra : la mujer tiene un flujo blanco viscoso; se pone pálida, enflaquece, y muchas veces cuando la matriz está llena de raucosida- dcs mas ó menos espesas, se forman gases. 5.° La congestión: cuando se dirigen las reglas al útero sin poder salir, tiene la mujer dolores; siente peso é incomodidad en los vacíos y los lomos, y algunas veces se sofoca. 6.° La indu- ración: cuando se endurece el orificio ó el cue- llo de la matriz, se conoce tocándole con el dedo. 7.° El reblandecimiento: en los casos en que la matriz pierde su consistencia, son dema- siado abundantes y frecuentes las reglas, y no se percibe con el dedo el orificio uterino, por- que no opone ninguna resistencia. «En los dos libros consagrados á las enfer- medades de las mujeres vuelve á tratar Hipócra- tes de algunas afecciones de las ya indicadas. Después estudia con un cuidado extraordinario los desarreglos de la menstruación, sus causas y sus efectos; la esterilidad, las enfermedades que sobrevienen durante la gestación ó después del parto, y las úlceras de la matriz, que exigen cuidados minuciosos, porque ocupan una parte blanda que simpatiza con gran número de ór- ganos. Si se forman úlceras de la matriz á con- secuencia de abortos ó por cualquier otra cau- sa, es preciso para curarlas tener en conside- ración todo el conjunto de la constitución de la enferma, á fin de conocer los remedios que con- viene usar, ya se juzgue deber obrar en todo el cuerpo, ya en la matriz únicamente. Tam- bién se ocupa de la metrorragia, la leucorrea, el histerismo, etc. ¡ Qué genio el de aquel hombre, que bajo el imperio de doctrinas fisiológicas y patológicas llenas de errores, pudo, tomando por único guia la observación, descubrir y pintar enfer- medades, cuyo conocimiento y descripción, des- pués de muchos siglos de olvido, constituye en la actualidad una de las glorias de la ciencia moderna! «Después de Hipócrates quedó casi desierto el camino que tan acertadamente habia inau- gurado. Celso y Galeno apenas hablan de las enfermedades del útero. Areteo reproduce y completa algunas descripciones de Hipócrates relativas á la leucorrea , á las induraciones , á las úlceras benignas y malignas, y á la caida de la matriz (De moro, diuturn. curatione, li- bro II, cap.,2). «Aecio coordinó los materiales hipocráticos, y formó un cuadro completo y metódico de las afecciones del útero, indicando mejor el cáncer. Pablo de Egina copió á Aecio casi servilmente. «Aqui nos vemos obligados á dejar un claro de muchos siglos, durante los cuales se descui-' dó tanto cl estudio de las enfermedades del úte-' ro,quc Moschion , compilador bastante mo- derno , según la mayor parte de los bibliógra- fos, no pudo hacer mas que reproducir la des- cripción de los autores antiguos (De passioni- bus mulierum, edíc. de Dewez; Viena, 1793). «A Recamier pertenece el honor de haber llamado la atención de los observadores acer- ca de las enfermedades del útero, no solo en Francia, sino también en el cstrangero, ha- biéndole seguido de cerca Lisfranc y Jobert. «Duparcque es uno de los primeros autores que han publicado en Francia un tratado de las afecciones uterinas, y esta circunstancia da mu- cho valor á su obra; pero es lástima que el au- tor hava creido deber confundir en una mis- ma descripción la metritis crónica, la indura- ción y el cáncer (Traite theorique et pratique des alterations organiques simples et cancéreu- sesde la matrice; Paris, 1831, -2.a edic, 1839). «La obra de Boivin y Duges contiene muchas observaciones interesantes, distinguiéndose es- tos autores por su juiciosa crítica y su acierto al apreciar los hechos. Describen perfectamen- te las dislocaciones, como también las úlceras y el cáncer (Traite pratique des maladies de ¡'uterus; Paris, 1833). Pauly ha dado á cono- cer las doctrinas de Lisfranc, y al reproducir las ideas de este cirujano, ha ilustrado mucho la historia de los infartos y de las úlceras sim- ples déla matriz, estableciendo con claridad las bases de su tratamiento. Débese á Pauly una crítica severa, pero justa, de la amputa- ción del cuello del útero (Maladies de l'uterm d'aprés les le^ons de M. Lisfranc faites á l'hó- pital de la Pitié; Paris, 1836). «Lisfranc ha consignado en su Cliniquechi- rurgicale de Thópilal de la Pitié (Paris, 1842, 1843, t. II y 111) los resultados de su vasta ex- periencia. Muy á menudo hemos sacado mate- riales de esta fecunda mina, para escribir la his- toria de los infartos y de las úlceras. Jobert debe ocupar también un buen lugar en este bosquejo bibliográfico, por sus investigaciones anatómicas, y por haber introducido el cauterio actual en la terapéutica de las alecciones del útero. A este cirujano y á sus discípulos se de- ben las obras siguientes: Jobert Duspéculumet de Texploralion du col uterin,: Mémoire sur la cauterisalion en Traite des plaies d'armes á feu; Paris, 1833.—Des nevralgiesuterines, en Elu- des sur lesysleme nerveuse; Paris, 1838,1.11, p. 667.—De l'hydropisie du col uterin; en Jour- nal de chirurgie, 1843,l- l. P- 265. -Recher- ches sur' la disposition des nerfs de Tuterus et application de ees connaissances ú la phisiologie et á la pathologie de cet organe, Paris, 1842, en 4.°—Laures, Quelques considerations sur les ul- cerations et les engorgemenls du col de la matri- ce; tés. de Paris, 1844, n.° 44.—Bastien, Des mal.ducolde Tuterus,les. de Paris, 1845, n.46. «Entre las obras publicadas en el estrange- ro, citaremos las de Wenzcl (Ueber die Eran- keíten des uterus; Maguncia, 1816), de Joerg (Aphorismen iiber die Kranhheiten des uterus, historia de las enfermedades del útero. 333 Leipsic, 1819), de Ilooper (The morbid anato- myofthe human uterus; Londres, 1834), y de Lever (A practical trealise on organic diseases of the uterus; Londres, 1843). «No recordaremos todas las memorias, té- sis y monografías, que hemos citado en nues- tro articulo; pero debemos hacer especial men- ción de las investigaciones de Teallier (Du cán- cer de la matrice, etc.; Paris, 1836), de Péde- bidou-Mercyt (Essai sur les ulcerations du col de l'uterus, tés. de Paris. 1835, núm.° 139), Hardy (de l'Emploi des caustiques dans le trai- tement des affedionsdu col de l'uterus, tés. de Paris, 1836, n.n 96), Aubert (desDeplacements de l'uterus; tés. de Taris, 1846, n.ü 203), Du- mont (des Granulations et ulcerations du col de l'uterus, tés. de Paris, 1845, n.° 86), y Bennet [des Ulcerations et cngorgementsducoluler.en Journ. des conn. méd. chir., t. XI, p. 177-226). «La obra de Blatin v Nivet (Traite des ma- ladies des femmes; París, 1842) y la de Colom- bat (Traite complet des maladies des femmes; Paris, 1843), sen poco científicas, están mal ordenadas, y no suministran ningún dato útil« (Monneret v Fleury, Compendium de méd. pra- tique, t.Vlll, p. 392). CLASE SEGUNDA. Enfermedades que no se reflcrcn a órganos determinados. ORDEN I. DE LAS FIEBRES. CAPITULO PRIMERO. De las calenturas en general. «Definición.—Cullen dice que las fiebres son unas enfermedades acompañadas de síntomas generales de pirexia (estado de languidez, sen- sación de laxitud y otros signos de debilidad), sin ninguna alteración local esencial y primi- tiva (Genera morborum y Médecine pratique, p. 64, t. I, 1819). Este sentido general dado por Cullen á la palabra fiebre, se aplica á to- dos los estados patológicos en que se observan los síntomas indicados, sin que puedan refe- rirse á lesión alguna; tales son la fiebre tifoi- dea y los diversos tifus, la peste y la fiebre in- termitente , las cuales forman el primer orden de las fiebres ó enfermedades febriles. Las in- flamaciones, las enfermedades eruptivas, las hemorragias y los flujos son pirexias ó enfer- medades febriles, pero no fiebres en el sentido en que toma Cullen con razón esta palabra. «Según Sauvages, las fiebres son unas en- fermedades en que se observa pulso fuerte y frecuente, frió qn la invasión, calor en el pe- ríodo de estado, sudores en la declinación y abatimiento de fuerzas. Esta acepción, que se separa mucho de la definición de Cullen, y que está lejos de ser bastante precisa, no se aplica mas que á cierto número de estados febriles. «Vogel define las fiebres diciendo, que son unas enfermedades con aumento preternatural de la temperatura normal, sequedad de la bo- ca y sensación de entorpecimiento. «Sagar no ve en las fiebres raas que unas afecciones, caracterizadas por el frió, el ca- lor, la frecuencia de pulso, la aceleración de la respiración, la debilidad de los miembros y el entorpecimiento, ú otra alteración cual- quiera de los fuerzas: Ja sola debilidad de los miembros, sin cambio alguno en el pulso ni evacuación sensible, constituyo también un sig- no de fiebre (Systema morborum symptomaticum; Viena, 1771 , p. 253, en Apparatus de Cullen). «Pinel dice que las calenturas son unas en- fermedades, caracterizadas por frecuencia de pulso, aumento de calor, trastorno de la ma- vor parte de las funciones y falta de lesión lo- cal y primitiva; cuya definición se halla toda- vía adoptada en la actualidad. i-Verdadero sentido de la palabra fiebre. — Hemos reproducido las definiciones de los no- sógrafos mas célebres, para demostrar cuan va- gos son los caracteres que han asignado á las calenturas, las cuales, según la mayor parte de ellos, no son otra cosa que enfermedades con fenómenos febriles. Creemos inútil enume- rar las que se encuentran esparcidas en otras obras; pues habiéndolas ya indicadoesplícita- mente al tratar de la fiebre (V. fiebre en gene- hal, 1.1), solo debemos detenernos aqui en la distinción "esencial que existe entre estas dos palabras fiebre y fiebres. La fiebre, no nos canr saremos de decirlo para evitar que estas pala- bras sigan autorizando la confusión que tanto tiempo ha reinado en las ideas, no es masque un modo de ser de las enfermedades, que desig- naremos con Cullen bajo el nombre depirexias, es decir, enfermedades con ardor ó enferme- dades febriles. Las inflamaciones, las enferme- dades eruptivas, las hemorragias y las fiebres son pirexias, es decir, afecciones que entre otros síntomas dan lugar á la fiebre. Tal es el sentido que asigna Stahl á la palabra fiebre, que según él significa toda especie de movi- miento febril desde la fiebre sintomática hasta las fiebres continuas. Este autor no ve pues en la fiebre mas que un síntoma de las enferme- dades, un esfuerzo de la naturaleza, que se ma- nifiesta siempre por varios fenómenos, á les que se ha convenido en dar el nombre de fie- bre. Seria de desear, para que fuera mas esaclo el lenguaje médico, que la palabra fiebre se tomara únicamente en cl sentido que indica este ilustre vitalista, y que se creasen denomi- naciones diferentes para cada especie de fie- bres: fácil nos será demostrar los vicios de que adolece esta última denominación. 83 i DE LAS CALENTURAS KN GENERAL. . Los antiguos, que fijaban especialmente su atención en los síntomas de las enfermedades, habian notado que unas se acompañaban de fie- bre, y otras recorrían todas sus fases sin dar lugar á este síntoma. Los médico-; griegos y los partidarios de Hipócrates consideraban el au- mento de calor como un elemento general, que se presenta en las enfermedades, y cuando existía solo con independencia de toda otra le- sión, daban al estado patológico que entonces resultaba el nombre de fiebre. «Admirable es por cierto la sagacidad y pe- netración de los médicos griegos, que ha- bian conocido ya perfectamente, é inscrito en sus obras, una distinción que se encuentra en la naturaleza: en las flegmasías, por ejem- plo , el calor y los demás signos de la fiebre constituyen uno de los principales elementos de la enfermedad; pero en la fiebre intermi- tente estos síntomas son los únicos que po- deirfos percibir de una manera distinta, y por lo tanto hay una fiebre, como decían los antiguos, esto es, una enfermedad cuyo ele- mento esencial, el único apreciable, es cl es- tado febril. «Celso conocía igualmente el verdadero sig- nificado de la palabra fiebre, y coloca las ca- lenturas entre las enfermedades que ocupan loda la economía, admitiendo la efémera , la cuotidiana , la terciana , cuartana, hemitrítea, la fiebre lenta, las pestilenciales y las intermi- tentes complejas (De medicina, cap. 1, 1. III). Estas enfermedades se llamaron calenturas esenciales por la mayor parte de los autores que escribieron después. «Galeno establece con gran precisión las di- ferencias que separan las fiebres de la fiebre. «Las unas", dice, dependen de flegmasías, y las otras de los humores: las primeras no son en cierto modo otra cosa que síntomas depen- dientes de partes inflamadas; por manera que el mal recibe su nombre del órgano afectado, como en la perineumonía y la pleuresía. Llá- manse fiebres las enfermedades que resultan de los humores: y que no son síntomas, sino ver- daderas enfermedades.» «Si se meditan bien estos diferentes pasages, no hay necesidad de recurrir á otros manantia- les; pues ellos contienen todos los elementos necesarios para dar una idea esacta de la pala- bra fiebres. Hasta se puede afirmar, que si los médicos, en vez de oscurecer el lenguage de los antiguos y añadirle sutilezas escolásticas, que han hecho por tanto tiempo estéril el estu- dio de la medicina, se hubieran limitado á in- terpretar rigurosamente las ideas emitidas por los médicos griegos y latinos, raas de una doc- trina médica se hubiera tenido por falsa desde los primeros instantes de su aparición, ahor- rando asi á la ciencia muchas discusiones inúti- les, v permitiéndole seguir un curso mas rápido. «La fiebre debe considerarse en la actualidad como un síntoma dependiente de una multitud de enferme Jad ?s, que ya hemos indicado al , tratar de las causas de semejante estado mor- ! boso (V. fiebre en general , l. 1); es en cierto modo una forma común a gran número de afec- ' dones, que no tiene tanta importancia como por largo tiempo se le ha atribuido, sobre todo en ciertas doctrinas médicas, como por ejemplo en la escuela fisiológica. Eu nuestro sentir la fiebre es un elemento general, que no siempre anuncia ese otro elemento morboso al cual se ha querido referirla invariablemente, á saber, la inflamación; pues se la encuentra á vecesen enfermedades generales en que no hay irrita- ción inflamatoria, y si la hay representa uu pa- pel secundario. Sin razón pues han querido es- tablecer los médicos un enlace íntimo eutre la fiebre y la inflamación, y deducir que existia la una porque encontrasen la otra. «En cuanto al nombre de fiebres debe reser- varse á las pirexias ó enfermedades febriles sin ninguna alteración local apreciable, esencial y primitiva. Limitada á estos términos la defini- ción de las calenturas, necesita algunas espli- caciones. Ante todo veamos qué es lo que debe entenderse por estas palabras: sinningunaal- teracion local, esencial y primitiva. ¿Pertenece á esta clase por ejemplo la fiebre tifoidea? Para unos la gastro-enteritis, caracterizada por la ulceración de las chapas de Peyero y por la in- flamación circunyacente, es una alteración lo- cal, esencial y primitiva, que determina todos los accidentes patológicos observados en la en- fermedad. Para otros la lesión de las glándulas agmíneas es independíente de toda in ílamacion, porque ofrece un carácter específico; pero no por eso deja de ser la causa de todos los sínto- mas propios de la afección. Asi pues, para los médicos que sostienen una y otra de estas opi- niones, la fiebre tifoidea no debe recibir el nombre de fiebre. Por el contrario, los que no ven en las ulceraciones de los folículos, en las erupciones diversas que se verifican en la super- ficie de la piel, en las hemorragias, el estupor, la ataxia, etc., sino efectos de una causa gene- ral cuyo asiento y naturaleza desconocemos, admiten entre las "fiebres la calentura tifoidea. Nosotros adoptamos completamente esta opi- nión, y la sostendremos cuandp llegue el caso; porque en este momento no seria oportuno re- ferir las pruebas que militan en favor de seme- jante doctrina. Pero, aun admitiendo por un instante que los síntomas de las fiebres tifoi- deas dependiesen manifiestamente de la gastro- enteritis ó de cualquier otra alteración, hay to- davía otras enfermedades en cuya designación es absolutamente necesaria la palabra fiebre, sin que pueda escitar reclamaciones; y en este caso se hallan el tifus, la pester la fiebre ama- rilla, el muermo, las viruelas, el sarampión y los demás exantemas; enfermedades, que son incontestablemente fiebres, es decir, afecciones febriles, pirexias sin ninguna afección local primitiva: nadie en nuestros dias querrá atri- buir la fiebre de las viruelas á la erupción de las pústulas, ó cl movimiento febril de la es- de las calenturas en general. 335 carlalina y el sarampión al exantema cutáneo. Y todavia'es mayor la dificultad de localizar el mal en la peste,* la fiebre amarilla, el muermo agudo y la calentura intermitente simple; pues en todas ellas desconocemos la lesión esencial y primitiva, no siendo posible considerar como causas materiales de los fenómenos morbosos las alteraciones de las visceras y membranas tegumentarias, mucosas, etc. «Si puede caber duda respecto de algunas de las enfermedades que se han incluido entre j las liebres, porque se crea suficientemente ave- ¡ riguado el asiento primitivo de la alteración, no j sucederá asi en muchas otras de las que hemos , enumerado, como por ejemplo en aquellas que j no ofrecen ninguna alteración orgánica. Asi' pues, si no queremos disputar únicamente so- I bre palabras, y nos atenemos solo á cosas sen- sibles y materiales, no podemos menos de con-' servarla palabra fiebre, para designar los esta- dos morbosos febriles cuya lesión local, esen- cial y primitiva, no se ha" llegado todavia á co- nocer, discutiendo cuando mas acerca del nú- mero de enfermedades á que debe aplicarse se- mejante nombre. «Con estrañeza hemos leido en un artículo reciente de Littre las siguientes líneas: «Si al- gunas fiebres presentan alteraciones poco con- siderables, también otras se manifiestan con lesiones muy características, como por ejem- plo las viruelas ó la fiebre tifoidea; y asi puede darse por resuelta la cuestión general de saber si las fiebres son ó no simples alteraciones délas propiedades vitales. Por lo tanto se ha de plan- tear el problema en otros términos, haciéndole consistir en la investigación del carácter que dis- tingue las fiebres de las demás enfermedades. Los médicos antiguos habian creido encon- trarlo en la falta de toda lesión local; pero este hecho es falso y carece de base: en otra parte se ha de buscar semejante distinción» (art. Fie- bre dei Didionnaire de médecine, 2.* edición, p.136). «Repetiremos ante todo que las fiebres que solo presentan «alteraciones poco considerables» y con mas razón las que no ofrecen ninguna, deben conservar el nombre de calenturas, ó bien recibir otro; lo cual nos parecería preferi- ble. Pero no es esta la cuestión; pues conser- vando el nombre de calenturas es preciso dár- selo á estas enfermedades. «Otras se manifiestan con lesiones muy ca- racterísticas, como por ejemplo las viruelas y la fiebre tifoidea.» Esto es incontestable; pero resta saber si tales lesiones serán efecto de la causa desconocida que produce la fiebre llama- da viruelas, etc.; para lo cual seria preciso re- solver una cuestión pendiente y que solo puede • decidirla patología humoral. De todos modosN se cree generalmente que las lesiones de que' habla Littre, no son la causa de la fiebre; puesto que en las viruelas, los exantemas cu- táneos y las fiebres tifoideas, pueden, como observa'cl mismo Littre (art. cit, p. 13G), fal- tar las alteraciones que se consideran como ca- racterísticas. No se supone ya en la actualidad que «las fiebres son simples alteraciones de las propiedades vitales;» se las admite porque no han podido descubrirse todavia las lesiones de que dependen, y que quizá consistan en al- teraciones humorales. No tiene Littre razón en criticar á los médicos antiguos, por haber con- siderado como carácter esencial de las fiebres la falta de toda lesión local; porque todavia es hoy el mejor, é ignoramos que haya otro. Si, gracias á nuestros métodos rigurosos de in- vestigación y á las minuciosas observaciones de anatomía patológica, hemos llegado á es- cluir del número de las fiebres muchos estados morbosos que antiguamente se consideraban como tales; por los mismos medios nos consta también, que no es posible borrar enteramente la palabra fiebre, puesto que existen estados morbosos febriles, en que no puede apreciarse la lesión local y primitiva. ¿Es hacer que pro- grese la ciencia, incluir las viruelas, la fiebre tifoidea y muchas, enfermedades de que ha- blaremos mas adelante, éntrelas afecciones de asiento y lesión determinados, mas bien que considerarlas como otras tantas fiebres? No lo creemos asi; antes al contrario opinamos, que es ventajoso admitir la existencia de un grupo de enfermedades llamadas calenturas, cuya le- sión material, esencial y primitiva, no se ha descubierto todavia; de un estado morboso in- determinado, al que se aplica una denomina- ción , que se puede mirar como provisional, si se quiere, pero que debe conservarse hasta que se llene este vacio de la piretologia. Lo que acabamos de decir nos conduce natural- mente á la definición de la palabra fiebre esen- cial. «¿Qué se entiende por fiebre esencial! Los an- tiguos la definían: una enfermedad febril, ca- racterizada por simples alteraciones funcio- nales sin lesión material y apreciable de los órganos; pero esta acepción de la palabra fiebre esencial se halla casi enteramente aban- donada en la actualidad. Se ha reconocido muy positivamente, que las pretendidas fiebres esenciales de los antiguos no eran errsu ma- yor parte otra cosa, que estados febriles sin- tomáticos. Caflin, Prost, y sobre todo Pinel, han limitado sucesivamente á un corto núme- ro de fiebres esenciales, las enfermedades que se habian reunido bajo este título. Broussais las borra completamente del cuadro nosológi- co,.refiriéndolas todas á alteraciones determi- nadas. Los médicos que abrazaron las opinio- nes de este ilustre reformador, no admitían fiebres sin lesión orgánica ó funcional, y como creían haber demostrado estas lesiones en to- das ellas desecharon la palabra calentura. En su concepto no existia mas que un movimiento fe- bril , una fiebre sintomática, y no fiebres.^ «A las acaloradas discusiones que suscitaron las teorías fisiológicas, sucedió muy luego una reacción no menos enérgica, que volvió á po- 336 DE US CALENTURAS EN GENI RAL. ncr en boga las doctrinas tan criticadas poco antes. Se comprendió que no todos los estados febriles tenían su primitivo origen en las alte- raciones, constantes ó variables, que se encuen- tran en los cadáveres; qu3 estas no eran mas que uno de los elementos de la enfermedad, y que habia otro cseneial y primitivo, que se ocultaba á todas las investigaciones. Desde en- tonces los méJicos que sostenían estas doctri- nas conservaron la palabra fiebre, sirviéndose de ella para designar las afecciones febriles, las pirexias sin alteración local, esencial y pri- mitiva, y cuyas lesiones orgánicas debían con- siderarse co"rao dependencias de la enfer- medad. «Tal es también el sentido que damos noso- tros á la palabra fiebre esencial. Creemos nece- sario añadir, que las fiebres esenciales no son para nosotros enfermedades sin lesiones, sine materia, en las que el principio vital, sirvién- donos de la espresion de algunos autores, es el único que se halla alterado. »La esencialidad, comprendida de este modo, es en nuestro sentir un verdadero contrasen- tido; y no podemos admitir una enfermedad sin lesión material, persuadidos de que por nece- sidad hade alterarse primitivamente alguno de los instrumentos de la vida, ó en otros térmi- nos, un tejido, un órgano, una molécula vi- viente, sólida ó líquida. Pero como hasta ahora no hemos podido averiguar esta lesión ^¡de- terminar su asiento y naturaleza, damos el nombre de fiebre al estado morboso que enton- ces resulta, porque el movimiento febril y los síntomas piréticos son los que constituyen la alteración mas evidente. Demasiado reconoce- mos los vicios de esta denominación, y por lo tanto nos parecería preferible designar con un nombre insignificante, ó compuesto de cual- quier otro modo, los diferentes estados morbo- sos que se han calificado con el de calentura. El movimiento febril es sin duda uno de sus elementos esenciales; pero ademas de ser co- mún á enfermedades muy diversas por su na- turaleza y asiento, comoá todas las flegmasías simples ó específicas, hay en lo que se llama fiebres otros elementos que tienen todavia mas importancia. Asi, por ejemplo en las viruelas, el sarampión, etc., el exantema cutáneo, las pústulas ó las manchas, dependen tan esencial- mente de la enfermedad como el movimiento febril; y por lo tanto las denominaciones de viruelas y sarampión nos parecen preferibles á cualquiera otra, porque son insignificantes y no dan una idea falsa de la naturaleza ó del asiento del mal. El estado pirético es uno de sus caracteres; pero como se presenta igual- mente en gran número de enfermedades que difieren mucho entre sí, no hay razón para reu-. nirlas todas bajo una denominación común. En la fubre tifoidea las ulceraciones intestinales, las manchas lenticulares y las hemorragias, constituyen elementos tangenciales de la en- ¡ fermeiad como el estado febril. Diremos mas, t las diversas espresiones de que se han servido I >s autores para representar esta fiebre, tales I como la de dotinenterí i y enteritis foliculosa, I prueban que era conocida , desde hace bastante i tiempo, la insuficiencia de la palabra calentu- ra. La misma razón habia obligado á otros au- tores á añadirle aUuna calille icion, para deter- minar mejor su naturaleza y asiento, fijándose por punto general en los fenómenos raas comu- nes y marcados: tal ha sido el objeto de las pa- labras atáxica, adinámica, pútrida, comato- sa, etc., agregadas al nombre genérico de fie- bre; palabras "que en rigor espresan'elementos 'morbosos tan importantes como cl mismo es- tado febril. Nosotros emplearemos con prefe- rencia la denominación de ñebres primitivas, para designar las enfermedades piréticas en que el movimiento febril y los demás síntomas que observamos, no pueden referirse positivamente á ningún órgano ni á lesión alguna determina- da. La fiebre secundaria ó sintomática es la que depende de una lesión apreciable local ó gene- ral; y esta espresion acaba de dar á conocer la de primitiva, de que nos valdremos nosotros á imitación de muchos autores. «La espresion de fiebre esencial ha suscitado controversias demasiado largas y sutiles, para ue deba conservarse en el lenguage médico. a hemos esplicado sus diferentes sentidos, y solamente recordaremos, que si se quiere en- tender por ella una enfermedad febril consti- tuida por una simple alteración funcional, sin lesión primitiva de los sólidos ó de los diversos humores de la economía, se usa una palabra que no debe ya figurar en la patología de nues- tros dias; y que si por el contrario, se desig- nan asi las "enfermedades febriles, sin ninguna lesión esencial y primitiva, local apreciable, se espresa una verdad que no admite duda; pe- ro no se dice de modo alguno que los síntomas piréticos sean efecto de una simple perturba- ción de la vida. Por lo demás, creemos inútil, después de lo que hemos dicho, detenernos mas sobre una definición, cuyo sentido hemos espe- cificado perfectamente. "Los caracteres princi- pales de las fiebres, de que seguidamente vamos á ocuparnos, acabarán de disipar las dudas que aun pueda tener el lector. «CVRACTERES GENERALES DE LAS FIEBRES PRIMI- TIVAS.—Tres son, según Littre, los principa- les que pueden distinguir las fiebres continuas: «I.° el ser susceptibles de producir sus mas fu- nestos y considerables efectos, sin que haya mas que una lesión anatómica sumamente li- gera; 2.° el ser producidas por causas especia- les, siendo evidente el contagio en la mayor parte de ellas, y en las demás una influencia particular, una especie de infección; y 3.° el presentar sus síntomas una generalidad, que no, permite referirlos á las lesiones focales que se observan» (artículo Fiebre, Didion. de méd., segunda edición, página 136). Estos tres ca- racteres merecen sin duda toda la atención que les concede Littre; pero luego veremos DE LAS CALENTURAS EN GENERAL. 337 que existen otros todavia mas importantes. ¡ «En la actualidad hay una tendencia marca- ¡ da á atribuir los síntomas de las enfermedades I á las alteraciones que se encuentran en el ca- ¡ daver. Sin embargo, los mejores observadores i lian reconocido que en las fiebres primitivas no ! puede hacerse esta localizacion. En la calentu- 1 la tifoidea y en las viruelas, por ejemplo, no j pueden considerarse como origen de los sínto- j mas las pústulas, los exantemas ni la ulcera- ción de las chapas de Peyero: 1.° porque pue- i den faltar estas lesiones, desarrollándose los síntomas de la enfermedad lo mismo que sí exis- tiesen ; 2.° porque la fiebre y los síntomas esen- J cíales aparecen al mismo tiempo, y muchas veces antes que la lesión, lo cual prueba que esta no produce los primeros, sino que es co- mo ellos efecto de una causa desconocida; y 3.°, en fin, porque la esteusion y generalidad de los síntomas, comparados con la pequenez de la lesión, no pueden esplicarse únicamente por esta. Debemos pues concluir, que la lesión en ciertas fiebres no es mas que secundaria, y no constituye de modo alguno la causa del movi- miento febril, ni de la mayor parte de los sín- tomas que se observan, existiendo una causa mas general que los domina á todos. No obs- tante, conviene añadir que hay muchos sínto- mas cuyo origen dimana de las lesiones que se encuentran en el cadáver. En el estudio de las fiebres es preciso saber distinguir estos dos ór- denes de fenómenos; porque los últimos se es- ulican perfectamente por las leyes ordinarias de la fisiología patológica. «La lesión anatómica que se encuentra en ciertas fiebres, como por ejemplo en la tifoidea, es bastante constante para que algunos le ha- yan referido toda la afección. Sin discutir aqui , esta idea, contra la cual nos hemos decidido ya, convenimos únicamente en que dicha ten- sión es uno de los hechos mas notables en el curso del mal, pero no una alteración primi- tiva; puesto que falta en algunos casos; que no se encuentra cosa parecida en la calentura ama- rilla, la peste, etc.; y por último que aun cuando fuera constante, no por eso deberían atribuírsele los accidentes de la enfermedad y el movimiento febril. Efectivamente, en los exantemas y en las viruelas la afección de la piel es característica, sin que por eso se la ad- mita como punto de partida de los fenómenos morbosos. «Por lo tanto: 1.° la falta de lesión, y 2.° el desarrollo simultáneo de los síntomas y de la lesión, ó la manifestación consecutiva de esta después de existir ya los accidentes, deben ha- cer que se consideren las fiebres como enfer- medades distintas y no susceptibles de locali- zarse. «La generalidad de los fenómenos es otro ca- rácter no menos esencial de las fiebres: todas las funciones de la economía están alteradas, de donde resultan numerosos desórdenes, cu- yo asiento, aunque variable, son con mucha 'TOMO VIH. frecuencia los sistemas nervioso y locomotor. «Otro carácter de estas afecciones es el de presentar desde el principio un conjunto de síntomas generales, que no se encuentran en otras, por lo menos en un grado tan marcado. Las fiebres eruptivas, el tifus, la peste, el muermo, y en una palabra, todas las pirexias primitivas, se anuncian desde el principio por alteraciones funcionales que ocupan casi todos los órganos. Nosotros consideramos esta gene- ralidad de los fenómenos morbosos, su apari- ción desde los primeros instantes del mal, y su persistencia en todo el tiempo defra duración, como uno de los mejores caracteres, que pueden asignarse á las enfermedades que comprende- mos con el nombre de fiebres primitivas. «Una circunstancia patológica bien digna de notarse, y que pertenece á las fiebres, es la existencia de fenómenos precursores. En efec- to, durante un tiempo variable y á veces bas- tante prolongado, se observan antes de la in- vasión del nial algunos síntomas, que constituí yen sus pródromos, y que ya desde entonces anuncian por su generalidad y por una espe- cie de consensus morboso, que se prepara un movimiento patogénico que ejercerá su acción sobre la economía entera. Recordando los sín-> tomas con que invaden los exantemas, el tifo y todas las enfermedades generales de forma pU rética, podremos convencernos de que antes que estalle el mal y determine accidentes mar- cados, existe ya una alteración general, que tal vez pudiera referirse á los humores, y es- pecialmente al fluido circulatorio. «Las fiebres reconocen por causa un agente específico, que se trasmite por contagio ó por infección. La primera causa no es dudosa por loque toca al sarampión, la escarlatina, las vi- ruelas y el tifo; se halla demostrada en concep- to de muchos respecto de la peste y la fiebre amarilla; y únicamente en las fiebres tifoideas es donde parece ser objeto de mayores dudas. Los médicos que han tenido ocasión de obser- var esta calentura en localidades circunscritas, donde reina bajo la forma epidémica y con no- table intensión, no vacilan en atribuirle una naturaleza eminentemente contagiosa. Al paso que las enfermedades locales reconocen comun- mente por causa la acción desordenada de los numerosos modificadores higiénicos; las fie- bres, por el contrario, parecen desarrollarse bajo la influencia de un agente especifico que inficiona toda la economía. Esta especie de in- toxicación se halla demostrada: 1." por la mis- ma naturaleza del agente, que penetra por con- tagio ó infección y produce una enfermedad semejante á la que lo engendrara; y '2.° por la generalidad de los síntomas, que tienen este ca- rácter desde el principio del mal y lo conser- van hasta el fiu. ¿Podríamos dispensarnos de considerar como un verdadero'envenenamiento por un virus séptico, las viruelas, los exante- mas, el muermo agudo, el carbunco, las pús- tulas malignas y todas las enfermedades quo 338 DE LAS CALENTURAS EN GENF.RVL. resultan de la introducción en la sangre de un agente químico, cuya acción no se localiza, si- j no que siempre se efectúa de un modo general? «Finalmente, no vacilamos en afirmar, que en último análisis la alteración de la sangre puede suministrar eseelentes caracteres, para distinguir de otros estados morbosos el febril que constituye por si solo toda la afección. «Se habia creido con bastante generalidad, en una época distante de nuestros dias, que una alteración general y primitiva de los humores podia por si sola esplicar la producción de las fiebres; cuya opinión, que es hoy mas proba- ble que nunca, á causa de las investigaciones recientes que se han publicado sobre esta ma- teria, ha de ejercer seguramente mucha in- fluencia en la piretologia. Por de pronto, si bien puede conservarse alguna duda relativamente a la parte que tienen estas alteraciones en la producción de las fiebres, no sucede lo mis- mo en cuanto á su existencia y naturaleza, que se hallan completamente demostradas por los análisis de Andral y Gavarret; cuyas in- vestigaciones suministran un medio precioso de establecer el carácter fundamental de las liebres primitivas simples, y diferenciarlas de todos los demás estados morbosos, que muchas veces se han confundido con ellas. «Todos los pormenores en que varaos á en- trar , los tomamos de las memorias publicadas sobre esta materia por los dos autores que de- jamos citados; quienes nos han dado todas las esplicaciones necesarias, para aclarar las difi- cultades inherentes á una materia tan nueva. Nos serviremos de los resultados que han ob- tenido , para estudiar la cuestión de las fiebres bajo el punto de vista de las alteraciones de la sangre; íntimamente persuadidos de que las consideraciones á que sirve de base este estu- dio, no dejan de tener importancia para la pi- retologia moderna. «Andral y Gavarret han examinado la sangre de individuos atacados de diferentes pirexias, y hé aqui los resultados que han obtenido. » I ° En los pródromos de las fiebres con- tinuas , y particularmente de la afección tifoi- dea , la cantidad de fibrina es normal (3 de 1000 partes de sangre), ó disminuye; pero jamás se aumenta. Los glóbulos sanguíneos, cuya cifra normal es de 127, se aumentan y suben á ve- ces á 140; habiendo llegado en un caso á 157. »2.° En las fiebres continuas simples (y por esta espresion entienden Andral y Gavarret los estados morbosos en que el movimiento febril no puede referirse á ninguna lesión) permane- ce la fibrina en su estado normal (3), y se au- mentan los glóbulos. »3.° En'veintiun enfermos atacados de fie- bre tifoidea, en quienes se practicaron 52 san- grías, se encontró la fibrina constantemente en su cantidad normal, ó disminuida de una ma- nera notable: en ningún caso se la vio aumen- tada, y los glóbulos permanecían en su estado fisiológico ó en mavór número. «Es necesario distinguir muchos casos, antes de sacar deducciones de este trabajo, y apli- carlas al estudio de las liebres. Al principio la fibrina se conserva cu su cantidad normal o disminuvc muv poco; pero esta disminuciones considerable cuando la enfermedad ofrece des- de su invasión la forma ataxo-adinaraica; es menos marcada en la forma inflamatoria, y en otros casos ni aun se la observa. En uno rauy *ra- ve se encontró la fibrina en proporción menor de 1 milésima (0,9), siendo esta la disminución mas considerable que se haya observado en la fiebre tifoidea v en todas las enfermedades. «Cuando se examina la sangre de un indivi- duo atacado de fiebre tifoidea en el primer sep- tenario, v antes que haya sufrido emisiones sanguíneas, se encuentra generalmente aumen- tado el número de los glóbulos en una propor- ción tanto mayor, cuanto mas cerca se halla el mal de su invasión. Pero mas larde, bajóla influencia de una dieta prolongada, y sobre todo de las emisiones sanguíneas, los glóbulos obedecen á la ley general, descendiendo de un modo notable. «Débese pues establecer, que el carácter fun- damental de la sangre en la fiebre tifoidea es la disminución de la fibrina, que es tanto mas marcada, cuanto mas grave la fiebre tifoidea y mas graduada su forma ataxo-adinámica. Hay también esceso de glóbulos con relación ala fi- brina, que se halla poco disminuida al principio, mientras que en una época mas avanzada lo es- tá algunas veces mucho, resultando que se con- serva un esceso relativo de glóbulos. Dedúcese igualmente de estos análisis, que el carácter fundamental de la alteración de la sangre, es decir, la disminución de la fibrina, no se ob- serva mas que en la forma grave de la enferme- dad , y que en los casos ligeros se mantiene di- cho elemento en su estado normal, constitu- yendo de todos modos un carácter negativo muy precioso para distinguir la fiebre tifoidea de las flegmasías (en las cuales está aumentada la fi- brina) (Actas de las sesiones de la Academia de ciencias, número 4, julio, 1840, 2.' me- moria, p. 198). Estos caracteres resaltarán to- davía mejor de la comparación que vamos á hacer muy luego entre la sangre de las flegma- sías y la de las fiebres. » 4.° En las fiebres eruptivas (viruelas, va- rioloides, sarampión, escarlatina) presenta la sangre alteraciones enteramente semejantes á las que se encuentran en las fiebres. Jamás hay aumento de fibrina como en las flegmasías; por lo común permanece en su proporción normal; á veces se disminuye muy sensible- mente, y los glóbulos aumentan ó Bien se con- servan en su número ordinario. Bespecto de es- te punto conviene tener presentes algunas cir- cunstancias, que no dejan de aclarar el verda- dero significado de la lesión. «La cantidad de fibrina es normal al princi- pio; mientras que en el período de erupción disminuve de una manera muy notable. Andral DE LAS CALENTURAS EN GENERAL. 3 ',<} observa con razón cuan importante es este re- sultado, que se halla en relación con los sínto- mas; pues sabido es en efecto, que en el período de erupción ofrecen muchas veces los síntomas de las viruelas grande analogía con los de la liebre tifoidea, manifestándose en ambos casos hemorragias y accidentes ataxo-adinámicos, y el análisis de la sangre da también un resulta- do semejante en una y otra enfermedad (can- tidad normal ó disminución de fibrina). «En la-fiebre intermitente los resultados que se obtienen son completamente negativos, pe- ro de mucha importancia, puesto que prueban que la fiebre por sí sola y con independencia de toda flegmasía, no aumenta la cantidad de la fibrina. «Indiquemos ahora los principales caracteres distintivos que separan las flegmasías, es decir las enfermedades locales, de las pirexias, que son enfermedades generales porescelencia. Esta distinción no ha sido fácil durante mucho tiem- po ; porque las doctrinas médicas esparcidas por Broussais hacían confundir con demasiada . frecuencia estos dos estados patológicos, que sin embargo son tan distintos. Pero en la ac- tualidad puede llevarse á cabo esta separación con el mayor rigor, por medio de las alteracio- nes conocidas de la sangre; las cuales se pre- sentan de una manera tan clara y marcada, y al mismo tiempo tan constante, que nos permi- ten formular la siguiente ley: en todas las enfer- medades en que la fibrina escede sus límites fi- siológicos , es decir, cuando se eleva á mas de 5, existe constantemente una flegmasía. En el reu- matismo y eu la neumonía llega á elevarse has- ta 10 milésimas; en las pirexias, y particular- mente en la fiebre tifoidea, puede disminuir á algo menos de una milésima (0,9), cuya cifra es la mas baja que se ha observado en las en- fermedades. Asi pues existe un estado inverso de la fibrina en las flegmasías y en las fiebres: en las primeras se aumenta siempre, y en las segundas permanece normal ó bien disminuye mucho. Respecto de este punto se observan di- ferencias notables en las diversas épocas de la fiebre tifoidea: al principio conserva la fibrina su cantidad normal, y solo disminuye cuando se manifiesta el estado tifoideo; aunqne en mu- chos casos es bastante marcada esta disminu- ción desde los primeros dias. Teniendo cierta costumbre, hasta se puede presumirla dismi- nución de la cantidad de fibrina por la sola consideración de los síntomas y de los acciden- tes propios del mal. «Las dos leyes que separan las flegmasías de las enfermedades generales, pueden establecer- se de la manera siguiente: 1.° en toda flegma- sía hav aumento de fibrina; 2.° la persistencia de la fibrina en su estado normal ó su disminu- ción corresponden á un simple estado pirético. «Añadiremos ahora, para aclarar mas esta fórmula general, que la fiebre es á menudo sin- tomática de una flegmasía local, y que enton- ces, como la sangre se "halla dominada por la inflamación, se aumenta la fibrina; pero que si la calentura no es efecto de un estado flogístico, sino que depende de la causa desconocida que produce los demás síntomas, la sangre ofrece una alteración distinta y completamente dife- rente de. la que se observa en la flegmasía. Di- remos también que es preciso entenderse sobre el significado de la palabra inflamación; pues en las viruelas, el sarampión y la escarlatina, hay una flogosis bien evidente en la piel, que al pa- recer debería aumentar la fibrina en virtud de la ley que dejamos establecida; pero no sucede asi. En la fiebre tifoidea la ulceración de las chapas de Peyero y la inflamación que se ma- nifiesta en sus inmediaciones, tampoco son ca- paces de alterar la sangre, como lo verifican las inflamaciones ordinarias, es decir, aumen- tando la fibrina. En la tisis tuberculosa ya es distinto, pues la fibrina escede su cifra fisioló- gica, á causa de las flegmasías que se desarro- llan en el parenquima pulmonal alrededor de las masas tuberculosas. Es preciso pues esta- blecer, que puede la fiebre coexistir con dos es- pecies de inflamaciones: 1.° con una flegmasía procedente de la misma causa que produce la fiebre, como por ejemplo las viruelas, la escar- latina, el sarampión y la inflamación de las chapas de Peyero, en cuyo caso no hay aumen- to de fibrina;"y 2.° con inflamaciones desarro- lladas duranteel curso de la calentura, las cua- les, aunque no tan frecuentes como se ha di- cho, aparecen entonces como complicaciones, y no ya como simples elementos del estado ge - neraf, habiendo en este caso un aumento de fibrina. «Siendo muy marcado el movimiento febril en las flegmasías, se podría creer que el au- mento de fibrina tenia alguna relación con la intensión de este movimiento v el tiempo que dura; pero bastará una reflexidn para destruir semejante idea. En efecto, en las pirexias, ta- les como la fiebre tifoidea, la escarlatina , las viruelas y el sarampión, la fiebre es á veces muy violenta y de una duFacion muy larga, y sin embargo la fibrina, lejos de hallarse au- mentada, está disminuida, ó cuando mas se conserva normal. No tiene pues la fiebre por sí misma ninguna influencia en el aumento de fi- brina; el cual es uno de los elementos de la enfermedad procedente de una causa mas ge- neral. Por otra parte haremos observar también, que la lesión de la sangre en las pirexias y fleg- masías no puede esplicar por sí sola los sínto- mas que se observan; y efectivamente en las viruelas, el sarampión y la escarlatina, los sín- tomas son muy diferentes entre si, en nada se parecen , y sin embargo la lesión de la sangre ,es una misma en todos los casos. No menos distintos son los fenómenos morbosos en la fie- bre tifoidea, en la que se halla igualmente al- terada la sangre del mismo modo que en las enfermedades que acabamos de referir. Es pre- ciso pues admitir, que estas alteraciones de la sangre no son mas que uno de los elementos de 310 DE IAS CUENTERAS EN GE.\r.RW.. la afección, y que fuera de ellas hay otra cau- sa patogénica que representa el principal pa- pel. ¿Ssrá acaso secundaria y subordinada a otra causa la alteración de la sangre, que de- termina á su vez otros muchos síntomas? A la análisis química, ayudada de la esperiencia, es á quien corresponde decidir esta cuestión. «Hemos abreviado mucho la esposicion de las importantes investigaciones de Andral y Gavarret sobre el estado de la sangre en las pi- rexias, limitándonos á comparar ías alteracio- nes que existen en este caso con las que per- tenecen á las flegmasías; pero ya hemos habla- do y volveremos á hablar de esta materia en diferentes artículos de nuestra obra (reumatis- mo, neumonía, fiebre tifoidea, etc.). Lo único que hemos querido demostrar aqui es la línea divisoria entre las fiebres continuas y las fleg- masías. Este resultado puede espresarse en los términos siguientes: en las flegmasías hay falta de equilibrio entre los glóbulos y la fibrina, por hallarse esta aumentada; y en las fiebres falta de equilibrio igualmente entre la fibrina y los glóbulos, por hallarse estos en mayor número. «Fáltanos ahora sabercuáles son las enferme- dades en que se observa esta disminución, y que deben por lo tanto recibir el nombre de fiebres. Ya hemos visto que se ha hecho este estudio por lo que toca á la fiebre continua pri- mitiva (téngase presente lo que hemos dioho sobre esta palabra), á la tifoidea, el saram- pión, la escarlatina, las viruelas y la calentura intermitente simple; pero hay todavia gran nú- mero de enfermedades, que nos inclinamos á considerar como fiebres, fundándonos en las íntimas y numerosas analogías que tienen con las pirexias ya estudiadas, relativamente á los síntomas ó á las lesiones. Asi es que nos incli- namos á admitir, que hay alteración de la san- gre en el tifo, la peste, la fiebre amarilla; en las epidemias de nebres graves con petequias, hemorragias, postración; en el muermo agudo; tal vez en la difteritis, el sudor miliar, las afecciones carbuncosas y gangrenosas; en to- dos los envenenamientos miasmáticos; en las fiebres perniciosas y demás afecciones en que favorecen semejante idea la generalidad de los síntomas, la semejanza de estos entre sí, la falta de lesión ó su escasa intensidad compara- da con los formidables accidentes que se des- arrollan; en una palabra, en todos los casos en que se presenta el conjunto de caracteres que hemos asignado á las fiebres, esceptuando las alteraciones de la sangre, que son todavia des- conocidas. Cuando hablemos de la naturaleza délas calenturas, haremos resaltar de nuevo estos caracteres comunes á todas las pirexias. «Los pormenores en que acabamos de entrar sobre las alteraciones que esperimenta la san- gre en las pirexias continuas, simples ó inter - mitentes, merecen un lugar importante en la historia de estas enfermedades, porque acla- ran muchos puntos que han estado hasta el dia sumidos en la oscuridad. Para citar un solo ejemplo, recordaremos de nuevo que han ser- vido para establecer la linea que separa las fiebres de las flegmasías. Asi, pues, hemos de- bido estudiarlos con mucha atención, tanto mas, cuanto que semejantes investigaciones son de- masiado recientes, para que se conozca yn toda su estension y las aplicaciones que pueden ha-» cerse de ollas. Tal vez parecoran cuestionables á las personas que no están familiarizadas con el estudio de las alteraciones humorales, y esta esotra razón mas que nos ha decididoá presen- tarlas con algunos pormenores y con la posible claridad. Estas consideraciones no son todavía, conviene decirlo y proclamarlo con sus autores Andral y Gavarret, sino los primeros pasos da- dos en un camino nuevo; mas no por eso son menos decisivas, dejando poco que desear con respecto á los notables resultados obtenidos en la cuestión de las flegmasías y las fiebres. «Si los nuevos hechos que anunciamos pa- recen todavia dudosos á ciertas personas, por que no se hallan acrisolados por el voto de gran número de médicos, les haremos ob- servar, que el deber de un autor que trata hoy de las fiebres, no es tan solo decir lo que se ha hecho, sino señalar los vacíos que quedan por llenar, ó indicar el camino que conviene se- guir si se quiere haoer descubrimientos impor- tantes. Antes de dejar esta materia, añadire- mos con la mayor convicción, que ateniéndo- nos esclusivamente á los datos que suministra un solidismo puro, es casi cierto que no po- drá llegarse á obtener resultado alguno impor- tante. Tiempo es ya de buscar en los líquidos de la economía, y particularmente en la san- gre, los elementos de las enfermedades que no han podido encontrarse en el sólido vivo; y es* ta indagación, que puede haoerse en la actua- lidad con algún buen éxito, gracias á la per- fección que ha adquirido el análisis química, es la única que puede conducirnos á descubri- mientos nuevos y capitales sobre la naturaleza y causa de las fiebres. Efectivamente, si hay en patología un grupo de enfermedades en que puedan difundir alguna luz el análisis química y un humorismo severo, es sin contradicción el que ahora nos ocupa. Asi, pues, no debe du- darse afirmar, que los que sigan este camino, recorrido todavia por un corto número de ob- servadores que ya han tenido muchas ocasio- nes de distinguirse en él, podrán contar con la esperanza de alcanzar buenos resultados. Si todavia sintiesen aigunos médicos cierta re- pugnancia á buscar en los diferentes humores de la economía las alteraciones que pueden esperimentar, les diremos que semejante paso es una consecuencia natural de la anatomía pa- tológica, como lo ha demostrado uno de noso- tros en una memoria consagrada al estudio de las alteraciones de la sangre (Monneret, Re- cherches sur les alterations du sang en Gazette medícale, 1840). En efecto, el humorismo mo- derno, fundado en el análisis química y en los ! esperimentos, ha tomác1'» su origen en el solí— DE LAS CALENTURAS EN GENERAL. 311 dismo, por haberse reconocido que esle era in- capaz de esplicar una multitud de enfermeda- des, cuyo origen debía buscarse en la anato- mía de los líquidos. «Los caracteres de las pirexias que nos pare- cen mas esenciales, y que acabamos de exa- minar detenidamente, pueden resumirse del siguiente modo: pirexias, fiebres simples, sin alteración local, esencial y primitiva: 1.° Van acompañadas de una alteración en las propor- ciones de los diversos elementos constitutivos de la sangre (glóbulos y fibrina'; alteración completamente distinta de la que caracteriza las flegmasías, y suficiente para establecer entre estos dos órdenes de enfermedades una separa- ción marcada. 2.° Son primitivamente genera- les, es decir, que la causa morbífica no puede situarse en un tejido ú órgano limitado, sino que parece residir en el fluido circulatorio. 3." Puede existir una lesión patológica constan- te en cualquier órgano; pero esta no es la cau- sa de la enfermedad; asi como el exantema cutáneo y las pústulas no lo son de las fiebres llamadas sarampión, escarlatina y viruelas. 4.° Las pirexias son las enfermedades que con mas frecuencia carecen de alteraciones orgáni- cas. 5.°Cuando estas existen, ocupan gran nú- mero de órganos á la vez; lo que prueba que la causa morbosa es muy general (ejemplos: la fiebre tifoidea, las viruelas, etc.). 6.° Las en- gendra un agente específico, que penetra en la economía por inoculación, infección ó conta- gio, y reproduce una enfermedad semejante á la que le diera origen. 7.° Se anuncia el mal en las fiebres por síntomas precursores. 8.° Los fenómenos morbosos son difusos generalmen- te, es decir, que se hallan alteradas casi todas las funciones de la economía, aunque en gra- dos diversos. 9.° Estos síntomas, como tam- bién las alteraciones patológicas, indican una lesión de la sangre, demostrada, según hemos dicho, por el análisis química. «Estos caracteres, comunes á todas las fie- bres, son lo mas preciso y menos oscuro que sabemos acerca de la naturaleza de tales enfer- medades. Ya tendremos ocasión de volver á tratar de esta materia, tan largo tiempo con- trovertida, y que en la actualidad mas que nunca debe estudiarse con mucha reserva. •División.—Se han hecho en la historia de las fiebres una multitud de divisiones, á veces útiles, pero mas comunmente vagas y nada importantes; haciéndolas estribar en la con- sideración de las causas, los síntomas y la du- ración, ó bien en el asiento ó naturaleza pre- sunta de la calentura, etc. Pero estas divisiones solo ofrecen hoy un mediano interés para el patólogo que quiera atenerse esclusivamente á los hechos prácticos. No obstante, como su es- tudio puede enterarle de algunos hechos cu- riosos, y como en medio de tantas divisiones, las mas Veces oscuras y arbitrarías, hay algu- nas fundadas en la naturaleza, y que existen todavia en la ciencia, nos parece indispensable referir sumariamente las mas admitidas, reser- vándonos describir mas adelante las principa- les especies. «Atendiendo al tipo de las fiebres, se esta- bleció la distinción muy antigua de estas en- fermedades, según que el movimiento febril persiste sin interrupción, se reproduce por in- tervalos regulares, ó solamente se exaspera; de donde provienen las fiebres continuas, in- termitentes y remitentes. «El predominio de los síntomas es la condi- ción patológica que ha servido para fundar la mayor parte de las divisiones. Según esta con- sideración se han creado las denominaciones siguientes: fiebre tifoidea (con estupor), ataxi- ca (síntomas desordenados), adinámica, asté- nica (con postración), sudoral ó eloda (debili- dad y sudor), epial (acompañada de un escalo- frío vivo y de temblores), lipiria (fiebre en que las estremidades y las partes esteriores están frias, mientras que un fuego interior parece consumir al enfermo), asodes (fiebre caracteri- zada por náuseas), fricodes (calor remplazado de pronto por un frió intenso), ardiente, coma- tosa (con modorra), petequial, miliar, ictero- des (con coloración amarilla, fiebre amarilla) y álgida (fiebre intermitente compuesta casi úni- camente del estadio del frío). «El conocimiento, verdadero ó supuesto, de las causas que producen las fiebres, ha dado origen ó otras distinciones, como por ejemplo en inflamatorias, biliosas, pútridas, mucosas, pituitosas, verminosas, adeno-meningeas (en- fermedad de las glándulas de la membrana mucosa) y adeno-nerviosas (afección de las glándulas'y del sistema nervioso); cuyas deno- minaciones fueron creadas con objeto de dar á conocer la causa íntima de la pirexia. Otras veces se ha tenido en cuenta, para denominar el mal, una causa mas evidente, y en este caso se encuentran las fiebres neumónica, pleuriti- ca, cerebral, disentérica, hemorrágica, erisi- pelatosa, variolosa, escarlatinosa, sarampio- nosa, oftálmica, angínica y frenética. «Ya desde la mas remota antigüedad se dio grande importancia á la separación de las fie- bres, según que resultan de una causa aprecia- ble ó desconocida. De aqui nació la antigua di- visión de las calenturas en sintomáticas ó se- cundarias, y en esenciales, primitivas ó pri- marias. «Existen también otras divisiones, que estri- ban en la consideración de las condiciones hi- giénicas que han dado origen á la enfermedad: tales son las fiebres esporádica, epidémica, es- tacional , temporal, invernal, estival, otoñad, contagiosa, infectante y endémica, de los pan- tanos, de los hospitales, cárceles, campamen- tos , etc. » También se han distinguido las fiebres se- gún su duración: las calenturas agudas, cró- nicas hécticas y efémeras, son pirexias que afectan un curso agudo ó crónico. Se han usa- do igualmente diversas denorainaciones, basa- 31- DE LAS CALENTÜR\S EN G. NERAL. das en el pronóstico del mal, como por ejem- plo las <.e calenturas benigna y maligna. «Escusamos detenernos á criticar minucio- ' sámente todas estas divisiones. La mayor parte ; de ellas estriban eu circunstancias patológicas, I que están lejos de tener igual interés; y hay i muchas cuya interpretación, completamente hi- ¡ polética, ha influido desfavorablemente en el ¡ estudio de las fiebres, en cuyo caso se hallan \ por ejemplo, las denominaciones de fiebres bi- ' liosa, pituitosa, mucosa, nerviosa y adinámi- \ ca. Todavia son mas diguas de crítica las divi- siones fundadas únicaraente en la considera- j cion de los síntomas. En efecto, qué podian : instruir al médico las palabras de fiebre atóxi- ca, adinámica, comatosa, sudoral, etc.? Beco- ¡ nocemos sin embargo, que en una época en que estaba muy atrasada la anatomía, debieron fi- jarse los médicos'en el estudio minucioso de tos síntomas, para establecer los caracteres distintivos que separan las enfermedades. De- jemos pues á un lado todas estas divisiones, que solo sirven para representarnos con mucha esactitud las diversas fases por que ha pasado la piretologia. Sin embargo, hay muchas que merecen conservarse en la ciencia, como son ¡ las cuatro grandes clases de fiebres continuas, j intermitentes, remitentes y exantemáticas; la de liebres esenciales (ya hemos dicho el verda- dero sentido que debe darse á esta palabra) no menos importante, y la de las sintomáticas. En cuanto á otras denominaciones, como las de esporádicas, epidémicas, pestilenciales, malig- \ ñas, pútridas, graves, etc., son comunes á muchas enfermedades, y nada enseñan de es- pecial en las fiebres. «De las diferentes especies de fiebres y de algunas clasificaciones.—"Para dar uña idea ge- neral de las diferentes especies de fiebres, no podemos menos de adoptar cierto orden siste- mático , y elegimos el propuesto por Selle, no porque lo consideremos mas exento de critica que los otros, pues lejos de eso reúne todos sus defectos; sino porque decididosá presentar al lector una esposicion sucinta de las diversas especies de calenturas, y careciendo de una buena clasificación, hemos preferido la de un autor que tenia un profundo conocimiento en la historia de semejantes enfermedades. He- mos creido, que la enumeración de las diversas fiebres bien merecía un lugar en una obra*con- sagrada á esponer los trabajos antiguos y el estado actual de la ciencia; y nos ha parecido indispensable presentar al lector algunas cla- sificaciones; porque este es el medio de dar una ide^a completa de la piretologia, y de manifes- tar el sentido en que se han usado diferentes denominaciones, que á veces se emplean toda- via en la actualidad. Por lo demás, advertimos que se encontrará un completo desacuerdo en- tre las especies admitidas por Selle y las de los demás autores. Una enumeración pura y sim- ple , y en ciertos casos algunas observaciones critica*1, bastarán para dar una idea de ellas. Fiebre continua continente de los autores, sinoca, ou*yK,¡, de los griegos. Caracteres: ni o. vimiento febril continuo desde el principio de la enteruiedad hasta el fin, sin ninguna exacer- bación, representando en cierto modo un solo acceso de fiebre. «Primer género.—Fiebre continente inflama- toria. «Caracteres: turgencia del sistema vascular, secura de la piel y de la lengua, orinas rojas decocción, y sangre cubierta de una costra gruesa. «1.a especie. Fiebre continente inflámalo- ría simple.—Sinonimia.—Sinochus imputris di Galeno; continua non putris de Boerhaave; sij- ñocha simplex de llollinann; synochus simplej de Fernel; febris inflammatoria simplex de Hu\ham: febris inflammatoria de Stoll; febrú in/lata de Heurnius; sinocha sanguínea de Sen- nerto; /e&m septenaria de Plater; febris con- tinua inflammatoria de Frank; fiebre angioté- nica de Pinel; angiolénica de algunos autores y angiopyria de Alibert. «Caracteres: pirexia continua sin remisión, acompañada de escalofríos, de calor suave, ha- lituoso y general; tumefacción de la cara, ru- bicundez de los ojos, fuerza y frecuencia du los latidos arteriales; ninguna inflamación lo- cal , y terminación frecuente por epistaxis o por sudores abundantes. »2.d especie. Fiebre continente inflamatoria complicada: 1.° con una inflamación local de los ojos, de las orejas, déla laringe, de la fa- ringe, de la lengua, de la traquearleria, de los bronquios, de la pleura, del mediastino. del pericardio, del diafragma, del pulmón, dt la pleura y del pulmón, del hígado, del bazc, del corazón, de los riñones, de la vejiga, de! útero, del estómago, de los intestinos, del me- senterio, del epiploon y del cerebro; 2.° con una erisipela; 3.u con un reumatismo; 4.°coo un catarro de la nariz ó de los pulmones; o." con una disenteria (F. disentérica), y 6.° con exantemas (F. exantemática), peste, viruelas i verdaderas o falsas, sarampión, escarlatina (F. { escarlatinosa), urticaria (F. urticaria, Vogel; i escarlatina urticaria de Sauvages), conerisipe- i la (F. erisipelatosa), con miliar (F. miliar, Sy- denham y Hoffmann), con ampollas (F. ampo- liosa), con aftas (aphtha febrilis de Sauvages', y con petequias (F. petequial;. «Antes de pasar adelante, advertiremos que la fiebre continente inflamatoria simple (F. an- gioténica) era para los antiguos, y es todavia pa- I ra algunos autores modernos, una verdadera pi- rexia esencial, es decir, un estado febril no sin- tomático (nulla inflammatio localis, Selle). En todas las opiniones emitidas sobre la naturale- za y el asiento de esta fiebre resalta el deseo de localizar. Unos creen que ocupa la totalidad del cuerpo; otros el sistema vascular, ó solo una parte de él, como el corazón, las arterías o el sistema capilar. P. Frank fue el primero que I colocó su asiento en los vasos, considerándola DÉLAS CALEN!ÜBAS EN GENERAL. 343 especialmente como una flegmasía de la mem- ; hrana interna de las arterias. Pinel adopta esta opinión, y da á la fiebre producida por esta ¡ causa el nombre de fiebreangioténica («yyucv raso y nrru yo estiro). Broussais ia atribuye á la irritación gástrica, y Bouillaud solo ve en ella una flogosis mas ó menos viva del aparato circulatorio, consecutiva á una flegmasía de los j órganos digestivos (F. biliosa ó meningo-gás- j inca). Esta flegmasía, ora es simple y primi- ¡ tiva, ora consecutiva á una inflamación local i que la complica (Traite clinique et experimental ' des fievres dites esentielles, p. 518-549, en 8.°; Paris, 1826). Desde la época en que fueron emi- tidas estas diversas opiniones, se han modifi- cado mucho las teorías médicas, y asi como es- ta localizacíon acredita á la vez los progresos de j la ciencia y las tendencias dominantes en una época poco distante de nosotros, asi también las ideas actuales, aunque harto diferentes, prue- ban tal vez mejor todavia que la doctrina que nos ocupa, la importante revolución que ha su- frido la medicina. Efectivamente, en la actuali- dad prepondera la opinión de que la fiebre in- flamatoria simple es una pirexia esencial; por- que á pesar de los métodos esactos de esplo- racion que poseemos, no siempre llegamos á encontrar la causa y asiento del mal; viéndonos obligados á volver á las ideas antiguas, y á con- siderarla como una fiebre. Nadie admite ya hoy que consista en uua inflamación de los vasos, del corazón ó de cualquier otro órgano; pero muchos médicos recomendables consideran, que la fiebre efémera, variedad de la inflamatoria, puede referirse á la plétora y á una escitacion momentánea de las funcionesque dependen del sistema circulatorio general y capilar, bajo la influencia de cualquier causa fisiológica, ó con mas frecuencia todavía de alguna afección di- ficil muchas veces de determinar. Los análisis de la sangre hechos por Andral y Gavarret no permiten adoptar esta opinión. En efecto, en un caso en que estos autores encontraron todos los síntomas que caracterizan la fiebre inflama- toria, la cantidad de la fibrina era normal; pero los glóbulos habian llegado á la enorme cifra de 185 (la cifra normal es 127). Conviene re- cordar que en las inflamaciones se halla cons- tantemente aumentada la fibrina, pudiendo á veces llegar hasta 10 milésimas (la cantidad fi- siológica es 3 miles.). Ahora bien, si la fiebre llamada inflamatoria dependiese de una fleg- masía del sistema vascular, del corazón ó de cualquier otro órgano, no permaneceria la fi- brina en su estado normal, sino que se aumen- taría proporcionalmente, pues hasta ahora no se ha encontrado escepcion alguna de esta re- gla ; pero no sucede asi: la única alteración que se ha observado, es un aumento de los glóbu- los. Por lo tanto, si estos análisis de la sangre no nos ilustran sobre la verdadera causa de la fiebre inflamatoria, nos enseñan al menos que ao es una flegmasía, y que debe volver á ocu- par entre las pirexias el lugar que antiguamen- te tenia. Escusamos decir, que solo hablamos de la fiebre angioténica simple, que raras veces se presenta, siendo necesario asentar bien el diagnóstico antes de admitir su existencia. «Ademas de la fiebre inflamatoria ó sinoca, Galeno, Fernelío y otros, distinguen la fiebre efémera , cuyos síntomas son los mismos que los de la inflamatoria, y cuya duración no pasa de veinticuatro horas (ul vv-t*, de un dia). También se ha designado algunas veces la fie- bre inflamatoria con el nombre de fiebre eféme- ra prolongada (ephemera extensa). La calentu- ra efémera que duraba ocho dias habia recibido el nombre de fiebre inflamatoria semanal. Estas fiebres son unas afecciones fugitivas y ligeras, ue tienen tendencias disiparse por sí mismas. ullen reunió con el nombre de sinoca febril la efémera y la inflamatoria. Huxham, Stoll y Se- lle, las habian comprendido ya con el de fiebres inflamatorias. Se han hecho de la efémera tan- tas especies, cuantas son las causas que pueden producirla; asi es que habia efémeras por tris- teza, esperanza, temor, etc. (Avicena, Fo- resto). «Segundo género.—1.° Fiebre continua pútri- da.—Caracteres.—Lengua blanca al principio y después seca y negra, calor mordicante, es- crecioues fétidas, pulso primero acelerado y un poco duro, y después confuso y desigual; pos- tración, empañamiento de los ojos , estupor y temblores; algunas veces hemorragias y escre- ciones sanguinolentas; petequias lívidas; ojos, dientes y labios sucios; respiración fétida, y meteorismo. »1 .a especie.—Fiebre continente pútrida con- tinua , fiebre pútrida simple. «Sinonimia.—Synochus putris, de Galeno, Fernelio, Fortis, Sennerto y Bellini; febris cri- tica simplex guesmei; fiebre adinámica , de Pi- nel; fiebre nerviosa y fiebre complicada con in- flamación , erisipela, reumatismo , catarro, di senteria y exantemas. «Orden 1.°—Fiebre remitente; fiebre conti- nua, en cuyo curso se observa remisión y exa- cerbación de los síntomas. «La fiebre remitente gástrica (fiebre bilio- sa , gástrica, mesentérica de Baillou, biliosa) da lugar á un conjunto de fenómenos morbosos bastante variable, que los autores han reunido en grupos, refiriéndolos á diferentes condicio- nes de la enfermedad. Cuando la bilis que ocu- pa el estómago y los intestinos es pura, se ob- servan los síntomas siguientes: lengua limpia ó solamente cubierta de algunas mucosidades. Si la bilis está mezclada con moco, aparece la lengua sucia, cubierta de mucosidades tenaces y mas ó menos amarillenta, según la cantidad de bilis; amargura ó sabor fétido de la boca, y anorexia. Mientras los humores no son espeli- dos de la economía, determinan síntomas bas- tante numerosos, entre los cuales se ha notado: intermitencia de pulso, sed, temblor de los la- bios y de los carrillos, insomnio, estupor y adormecimiento, convulsiones, postración de ¡>íi DB i.\s calenrun luer/.as, delirio, ictericia, hemorragias, lase- ¡ rosidad de la sangre de un color verdoso y ori- nas juraentosas. «Si la bilis propende á buscarse una salida, varían los fenómenos que produce, según que se dirige hacia las partes superiores ó inferio- res : en el primer caso la lengua eslá cubierta de costras que pueden desprenderse con el de- do; la respiración es fétida ; hay náuseas, ar- cadas, vómitos de materias biliosas ó mucosas, sensación de plenitud hacia la región precor- dial , enfriamiento de las estremidades, inquie- tud y ansiedad y dolores en los miembros, ce- falalgia , zumbido de oídos; los ojos están le- gañosos, y sobrevienen vértigos. En el segundo, es decir, cuando la materia biliosa se dirige a los intestinos ó las partes inferiores, las rodillas están pesadas, los lomos se ponen doloridos, se abulta el vientre, hay borborigmos y cama- ras líquidas y acres. » Primer género de fiebre remitente gás- trica. «Fiebre biliosa inflamatoria.—Los signos de esta fiebre se componen de los que caracterizan la diátesis inflamatoria y la plétora biliosa. La simple enumeración de las especies siguientes bastará para demostrar el modo como las cons- tituyeron los patólogos antiguos. «A. Fiebre biliosa inflamatoria simple: fie- bre pútrida con diátesis {logística , fiebre sinoca no pútrida , de Grant; fiebre colérica, de Hoff- mann; fiebre remitente de los campos, de Prin- gle, y fiebre ardiente ó caüsus. »B. Fiebre biliosa inflamatoria complicada. I.° con una inflamación local de los ojos, de la faringe (fiebre anginosa, de tluxhain), de las pleuras, del pulmón (pulmonía biliosa, de Foresto, Tissot y Stoll; anfimerina pcrineumó- nica, de Sauvages, y perineumonía ardien- te), ó de estos dos órganos á la vez, del hígado, de los intestinos, de estos y el peritoneo, de los riñones (fiebre nefrítica biliosa) y del útero. »2.° Fiebre biliosa inflamatoria complicada con erisipela (fiebre erisipelatosa). »3.° Complicada con reumatismo. »4.° Con catarro de las fosas nasales y del pulraou (per i pneumonía catarrhalis, de Sauva- ges; peripneumonia notha , de Sideuham, fe- bris catarrhalis epidémica, de Huxham). »5.° Con disenteria: síntomas de disenteria é infarto de las primeras vias, diátesis inflama- toria y escrementos biliosos, que contienen ineuos sangre que de ordinario. 6.° Con exantemas: a. peste; b, viruelas, sarampión, escarlatina, urticaria, pápulas, erisipela (fiebre erisipelatosa), erisipela biliosa, fiebre miliar, aftas (febris aphlhosa), fiebre pe- tequial (febris petechialis) y fiebre ampollosa (febris hullosa, pemphigus cum colluvie bi- liosa) . »Las diversas especies de fiebres biliosas que acabamos de enumerar, son enfermedades cu- yo asiento está bien determinado, acompaña- das de movimiento febril y de un conjunto de \S EN GENERAL. síntomas, que, según b.s autores, anuncian ce una manera positiva la presencia de la bilis u de sus principios. Ya veremos mas adelante, j hasta que punto es fundada esta opinión, y si es posible admitirla en la actualidad conten- tándose con las aserciones vagas y las mas ve- ces falsas, que se han emitido sobre esta ma- teria. «Segundo género de fiebre remitente gástrica. «Fiebre biliosa pul rula.— Los auloiv> s contentan con afirmar, que los sintonías de es- | la clase de enfermedades dependen de una In lis pútrida, situada en las primeras vias, y t;„ una sangre de igual carácter. » 1 .a especie. Fiebre biliosa pútrida simple; febris pútrida, de Huxham; febris flava pn- Lrida, de Bruce; tiplius icterodes; febris Indw occidenlalis, flava maligna ; mal ue Siam; (e- , bris maligna-biliosa America'; y fiebre amari- lla de los modernos. «2.a especie, complicada: 1.° con inflama- ción de la faringe, de la pleura, del pulmen (peripneumonia typhoidea, de Sauvages), do i estos dos órganos a la vez, y del hígado; j i.° del estómago, de los intestinos y del ulero; 3.° con reumatismo; 4.° con catarroso." con disenteria (febris disentérica pútrida, Zinimer- raann; bilioso-rcontagiosa, Degner), y G.°con exantemas, como peste, viruelas, sarampión, escarlatina, erisipela, miliar, petequias (febris petechialis náutica de Huxham), y altas (febm aphthosa). Tercer género de fiebre remitente gástrica.— . Fiebre con acumulación de mucosidades en las, primeras vias. Caracteres: la lengua y muchas veces la boca y la garganta, están cubiertas dt una materia blanca y glutinosa, y la sangre de una costra laminosa penetrada de serosidad: el coágulo es blando y disuelto; hay fiebre len- ta; el pulso es débil é'intermitente, y las orinas claras y tenues. «1 .a "especie. Fiebre glutinosa géistrica, sin afección local, de Sarcona. «2.a especie, complicada: 1.° con inflama- ción local de la faringe, del pulmón, del híga- do y del estómago; 2.° con catarro (peripneu- monia falsa atrabiliaria dé Grant); 3.° con di- senteria, y 4.° con exantemas. «3/ especie. Fiebre pituitosa, con presencia de lombrices en las primeras vías. Caractéw. fuerte cefalalgia supra orbitaria, que ocupa la raiz de la nariz y las partes inmediatas de la frente; vértigos, ojos hundidos, llorosos e hin- chados, pupilas dilatadas; prurito eu las fosr.s nasales y epistaxis; zumbido de oídos y sorde- ra; lengua seca, cubierta de una ligera costra amarillenta y de aftas; sabor amargo y ácido en la boca, salivación, dentera y rechinamien- to de dientes; risa sardónica; insomnio, ador- mecimiento, delirio, convulsiones, alteración de la respiración y de los latidos del corazón; pulso variable, muchas veces Ínterin i leu te; ansiedad precordial, dolores vagos en los miembros; estranguria, orinas tenues, clara* DE LAS CALENTURAS EN GENERAL. 3í:; ó poco jumcntosas; deyecciones alvinas pútri- das, mezcladas con restos de lombrices y fie- bre lenta. »K° Fiebre verminosa inflamatoria: A. es- pecie: fiebre verminosa inflamatoria simple (fie- bre héctica verminosa de Van-den-Bosch); B. complicada con una inflamación local délos ojos, de la pleura y délos pulmones, ó solo de estos últimos órganos; C. con reumatismo (rheumatismus verminosus de Sauvages) D. con catarro; E. con exantemas. »2.° Fiebre verminosa pútrida: A. simple; B. complicada. «Género VI. Fiebre remitente gástrica con metástasis láctea hacia las visceras abdominales: fiebre puerperal de los autores, y metro-perito- nitis y flebitis puerperal délos modernos. Carac- teres: tensión y sensibilidad estremada del vien- tre; dolores vagos y lancinantes en todo el abdo- men; pulso pequeño, oprimido y nervioso, lo- quios blancos, puriformes y á veces fétidos. «1.a especie. Fiebre puerperal: 1.° con cons- titución biliosa inflamatoria; 2.° con ulcera- ción interior de los pulmones; con empiema; con úlceras en el hígado, bazo, páncreas, rí- ñones, útero, mesenterio, estómago é intesti- nos; 3.° con obstrucción de las visceras (hécti- ca hepática mesentérica). «Orden HI. Fiebres nerviosas ó atáxicas. «Síntomas: Sensibilidad é irritabilidad es- tremadas y anormales en todas las partes, fie- bre desordenada no continua, ni remitente con regularidad, y síntomas nerviosos. «Género I. Fiebre nerviosa aguda.—Carac- teres: Escalofrios irregulares, sudores ligeros, (miso pequeño, bastante duro, y lento ó ace- erado; dolores en las articulaciones y región precordial, pulsaciones en este punto y hacia el ombligo; alteración de la voz, que es agu- da y ronca por intervalos; lengua áspera, seca, blanca y temblorosa; náuseas y vómitos erugi- nosos, remplazados hacia el fin por un flujo de saliva; tenesmo vesical, orinas tenues y claras; ojos fijos, brillantes, rojos y empañados; zum- bido de oidos, ó bien dureza de estos órganos ó mas perspicacia que de ordinario. «Especies: 1.° frenesí; 2.° fiebre soporosa; 3.° hidrofobia; 4.° fiebre nerviosa aguda de las puérperas. «Género II. Fiebre atáxica.—Fiebres nervio- sas agudas, producidas por contagio. . «Especies: 1.° sudor inglés; 2.° peste aguda, y 3.' fiebre nerviosa pútrida (febris pestilentia- lis de Grant); peste. «Género III dé las atáxicas; fiebre lenta verminosa.—Caracteres: Dolor y pesadez de cabeza, vértigos, náuseas, dolor y opresión en la región precordial; náuseas, vómitos de una materia acida; sollozos? lengua blanca al prin- cipio y después seca y árida, poca sed, lengua temblorosa; una especie de entorpecimiento y soñolencia, y á pesar de esto, insomnio ó sue- ño ligero, fugaz, pesado é interrumpido por desvarios horribles y que no producen ningún TOMO VIII. alivio al enfermo; ojos lánguidos, sórdidos y que huyen de la luz; distribución desigual del calor y del frió en la superficie del cuerpo; la cabeza está ardiente y las estremidades inferio- res frias; el calor que se percibe con el tacto, , no escede la temperatura normal del cuerpo, mientras que el enfermo dice que esperimenta un calor ardiente interior; sudores vagos y frios; orinas tenues, claras ó á veces turbias; convul- siones, delirio, rara vez furioso, mas bien tran- quilo, acompañado de movimientos de las ma- nos y labios; vista fija, como si el enfermo mi- rase alguna cosa con atención; las fuerzas dis- minuyen en tales términos, que basta un sim- ple trabajo intelectual, para que sobrevengan síncopes y sudores frios; se ponen frescas las estremidades; el pulso tembloroso é intermi- tente; los enfermos están al principio suma- mente irritables; pero mas tarde se vuelven sordos y estúpidos: al acercársela muerte es remplazado el delirio por el coma, las escre- ciones son involuntarias y las convulsiones apopléticas terminan con la vida del pa- ciente. »1.° Fiebre nerviosa simple (febris héctica de Willis; fiebre lenta nerviosa de Huxham, y fiebre lenta maligna de Vogel). »2.° Fiebre nerviosa complicada con exan- temas, como viruelas, sarampión, miliar, es- carlatina, y flegmasía de algún parenquima. »3.° Fiebre nerviosa complicada con disen- teria. «Orden IV. Fiebres intermitentes.—Carac- teres: escalofrios seguidos de calor y sudores, constituyendo accesos de fiebre, y apirexia completa en los intervalos. «Género I. Fiebres intermitentes inflama- torias.—Consisten en una fiebre intermitente, en la que está caliente la piel, roja y halituo- sa, y el pulso dilatado y lleno durante el se- gundo estadio. »1." especie: fiebre intermitente inflamatoria simple; 2.a especie: fiebre intermitente infla- matoria complicada con inflamación de los ojos, la pleura y el pulmón. «Género II. Fiebre intermitente inflamato- ria biliosa, intermitente gástrica. «Síntomas: vómitos de materias biliosas, sig- nos de policolia y de plétora sanguínea, y co- munmente accesos tercíanos. »1 .a especie: fiebre intermitente simple; 2.aes- pecie: complicada con inflamación del pulmón y de la pleura. «Género III. Fiebre intermitente biliosa pú- trida, fiebre intermitente atáxica y adinámica de Pinel, y maligna de los.autores.—En esta forma se observan signos de turgencia biliosa, de alteración pútrida de la sangre, y diversos síntomas nerviosos muy graves: la apirexia es muv corta. «Género IV. Fiebre intermitente mucosa. «Síntomas: estadio de frío, ora ligero y muy largo, ora violento y convulsivo, acompañado muchas veces de náuseas, vómitos, cefalalgia, 44 3iG DE LAS CALENTURAS EN GENEUU.. tumefacción del abdomen y deyecciones. Es comunmente cuotidiana ó cuartana y en cier- tos casos errática. «Género V. Fiebre intermitente verminosa. «Síntomas: los mismos que resultan de la presencia de vermes intestinales. «Género Vi. Fiebre intermitente nerviosa. «Hemos espuesto sucintamente las principa- les divisiones admitidas por Selle en la pireto- logia, para que pueda el lector examinar de una ojeada los principales órdenes, géneros y especies de calenturas, establecidas general- mente por* los autores. En efecto, entre los que han escrito sobre estas enfermedades, se dis- tingue Selle por su profundo conocimiento de la literatura antigua y de las obras publicadas por sus contemporáneos, que no deja de citar á cada paso. Examinando los caracteres que cor- responden á cada especie, puede adquirirse una idea bastante precisa de las innumerables formas que revisten las enfermedades, mala- mente designadas con el nombre de fiebres. Antes de hacer resaltar las importantes obser- vaciones á que dan origen las varias divisiones que han hecho los autores en piretologia, es indispensable presentar el cuadro de las prin- cipales clases de fiebres admitidas por los no- sógrafos mas célebres. En seguida demostrare- mos los vicios radicales desemejantes divisio- nes y los numerosos errores que casi todas en- cierran; lo cual nos conducirá naturalmente á designar las enfermedades febriles que deben conservar el nombre de tales, y á esponer las doctrinas que han propuesto sucesivamente los Eatólogos sobre la naturaleza íntima de la fie- re y de las fiebres. «Linneo adopta una división de las fiebres bastante singular, colocando entre ellas las en- fermedades siguientes: »l. Las fiebres exantemáticas, que compren- den: 1.° las fiebres contagiosas, como la peste, las viruelas, el sarampión, las petequias y la sífilis; 2.° las esporádicas que son la miliar y las aftas, y 3.° las solitarias, que están consti- tuidas por la erisipela. «II. Las fiebres críticas: 1.° continentes, á saber: la efémera, la sinoca y la fiebre lenta; 2.° críticas intermitentes, á las que correspon- den la cuotidiana, la terciana, la cuartana, la cuartana doble y la irregular; 3.° críticas y exacerbantes,á las que pertenecen: la anfemeri- na (derivada de «u yo nazco; fiebre continente unida á una ter- ciana); la tetartofia (de T.-tafnt cuarto y ; Paris", 1771): tal es en su sentir la causa próxima. Pero ade- mas ha dado una teoría completa de la causa de la fiebre , fundándola en la condensación de la sangre. Creiaqueen algunas circunstancias patológicas se hacia este líquido demasiado consistente y viscoso, deteniéndose en los va- sos y dando" asi origen á su obstrucción , cu- yo aumento de consistencia era muchas veces enteramente espontáneo. Supone que en las enfermedades pueden formarse principios quí- micos que contribuyan á la condensación de la sangre, y que esta"es á menudo un efecto de la fiebre, que hace perder á dicho líquido una parte de su consistencia, por la salida de sus porciones mas fluidas al través de los órganos secretorios. La fiebre desempeña también otro papel, según Boerhaave: el de disipar las obs- trucciones que se han formado espontáneamen- te, convirtiéndose entonces en un medio salu- dable; pero ocasiona también muv á menudo flegmasías, porque condénsala sangre v altera los vasos. Es visto pues, que toda la teoría de Boerhaave y de su escuela, que sin embargo tuvo mucha boga, está fundada en un hecho imaginario, y que se halla desmentido por los conocimientos mas precisos que se poseen en la actualidad. En medio de todo sus aforismos so- bre las fiebres, y los comentarios de que han sido objeto, pueden considerarse como una obra maestra por su precisión, erudición v esactitud. No hay duda que los escritos de Boer- haave contienen graves errores; pero tambienes imposible formular con mas concisión los prin- cipales caracteres de la fiebre en general, sus síntomas, sus causas apreciables, v las dife- rencias que separan las calenturas.'Por lo de- más solo se propuso describir cierto número de fiebres, como son la efémera, la pútrida, la ar- diente y las intermitentes, y aun de estas no indica mas que sus principales caracteres. «A pesar de los servicios que prestaron los tres médicos cuyos trabajos acabamos de espo- ner, preciso es confesar que los progresos de la piretologia fueron todavia poco rápidos. No obstante, ya se acostumbraba distinguir de las fiebres las flegmasías y ciertas enfermedades locales, á quienes se quitó la inexacta califica- ción de calenturas, y se iban conociendo mejor las relaciones que existen entre estas y varias afecciones, como los exantemas. «Parécenos que debe hacerse particular men- ción de Chirac (Traite des fiévres malignes et des fiévres pestilentielles gui ont régné á Roche- fort en 1694), en cuya obra se encuentra una esposicion muy completa de las^toservaciones é inspecciones cadavéricas recfgidas por él. Creyó este autor que las fiebres malignas su- jetas á su observación resultaban de una fleg- masía-del cerebro y de los órganos digestivos. «Cuando las razones, dice, que hemos alegado hasta aqui para demostrar que el cerebro está inflamado en la fiebre maligna, no pudieran considerarse cada una en particular mas que como simples congeturas, la abertura del ca- dáver nos instruiría de un modo mas cierto; pues nos baria ver que el cerebro de los que mueren de fiebre maligna eslá rojo, infartado de sangre é inflamado.» \o duda pues, que la fiebre maligna dependa de la flogosis y de la inflamación del cerebro, en cuya notabie con- clusión demuestra su estremada sagacidad. Pe- ro este descubrimiento no tuvo cl resultado que se debia esperar; pasó casi desapercibido, y ¡ sin embargo debe considerarse en la historia de la medicina, y en particular de la piretologia, como una feliz tentativa de localizacion. No era ya la primera; pues F. Hoffmann , dice Bayer en un articulo lleno de sana erudición, mani- fiesta que todos los individuos que viera pere- cer á causa de la fiebre, habian sucumbido con inflamaciones del estómago, de los intestinos ó de las meninges. Mas lejos de considerar la calentura como síntoma de estas lesiones, pre- firió atribuirla á un espasmo de la periferia, que dirigía la sangre hacia las partes internas ("ar- tículo fierre, Dict. de méd., I.' edic, p. 12). «A medida que adelantamos hacia fines del siglo XVIII, se hacen cada vez mas notables las tendencias de localizaciou. Baglivio cono- ció las inflamaciones gastro-intestinales, y les atribuía ciertas fiebres. Dice que Spigelio con- sideraba la hemitrítea como un efecto de la eri- sipela de los intestinos delgados: «Ab erysipe- «late intestínorum tenuiuin oritur» (Bagliví, Opera omnia medico-práctica, t. I, p. 74, en 8.<>; Paris, 1788). Dodonceus se inclinaba á creer que era el estómago el que se hallaba en- fermo en esta fiebre, y Baglivio opina lo mis- rao, cuando dice mas tarde, hablando de la hemitrítea: «Máxime lethalis estob ventriculi, «potissimum nervosa? suae partís , leesionem » (loe cit., pág. 74). También refiere este último médico á una inflamación del estómago la fie- bre lipiria , ardiente, y á inflamaciones visce- rales las calenturas eloda, asoda, epial, triteo- fia y tifoidea. Por último , lo mas notable es el modo que tiene de espresarse con respecto á las fiebres malignas: «Qua: nobis videntur raa- «lignae, a viscerum phlegmone aut erysipela- «tode fiunt, id est a causa evidente et inanifes- »ta; ¿unde ergo ista raalignitas?» (loe cit., p. 69). Es estraño que una obra tan notable co- mo la de Baglivio no tuviera el privilegio de llamar la atención de sus contemporáneos y su- cesores. «Ya hemos hablado de la definición de Belli- ni, quien considera las fiebres como una altera- ción del movimiento, de las cantidades ó cua- lidades de la sangre, ya se encuentren aisladas ó ya reunidas todas estas condiciones (De fe- bribus, p. 317, en Opera omnia, t. I, en 4.°; Venet, 1732): divide las fiebres en continuas, intermitentes y remitentes (ob. cit., p. 182). Entre las primeras coloca la efémera , la sino- ca simple, la sinoca pútfida y la ardiente con- DE LAS CALENTURAS EN GENERA!. 359 tinua. En el número de las fiebres remitentes figuran la terciana remitente, la cuotidiana, la cuartana remitente, el sudor inglés, la fiebre de Hungría y la peste. Bellini hace en sus es- critos esceieñtes descriciones; pero da mucha cabida á las teorías humorales fundadas en alte- raciones de la sangre. Admite á cada paso, que este líquido se hace mucho mas denso y vis- coso, y que esto le impide recorrer libremente los vasos para llegar á las partes que debe vivi- ficar, y hasta supone que los diferentes grados de viscosidad de la sangre son las causas de las diversas especies de fiebre. «El tratado de Huxham sobre las fiebres pue- de considerarse como una preciosa colección, aunque contiene sin embargo algunas ideas completamente hipotéticas sobre las alteraciones humorales, que el autor inglés supone existen en la fiebre maligna y pútrida. Debemos men- cionar el capítulo en que trata de la disolución de la sangre, donde se encuentran observacio- nes muy esactas acerca de las cualidades físi- cas de este líquido en las fiebres graves (Essai sur les fiévres). «Antonio de Haen trata separadamente en la vasta obra donde consigna el resultado de su larga práctica (Ratio medendi) de la mayor par- te de fas fiebres, pero mas especialmente de las graves (De febribus veré malignis; de febre pes- tilentiali; de miliaribus et petechiis, en Opera omnia, t. IX, en 12°; Paris, 1774, y passim). Ya hemos dicho que se le deben los estudios termométricos sobre la temperatura de los in- dividuos atacados de fiebres graves. También ha publicado observaciones bastante esactas re- lativas á los exantemas, como la escarlatina, las viruelas y el sarampión. «La publicación de la fiebre mucosa que ob- servaron Boederer y Wagler en Gotinga por los años de 1760 y 1761, acostumbró á los médi- cos á admitir cierto número de fiebres produ- cidas por enfermedades locales. El asiento de la que estudiaron estos autores eran los intes- tinos (De morbo mucoso, en 4.°; Gotinga, 1762). «Ya hemos visto que habian pasado desaper- cibidas muchas tentativas de localizacion, no menos importantes que las de los médicos ale- manes, cuyos trabajos en nada alteraron la doc- trina de las fiebres. Tampoco los de Miguel Sarcona tuvieron mejores resultados (Histoire raisonnée des maladies observées a Naples pen- dant le cours entier de l'année 1774, trad. del italiano por Bellay, 2 vol. en 8.°; Lion, 1805). «Las memorias de Lind sobre las fiebres y el contagio (trad. por Henr. Fouquet, en 12.°; Montp., 1780) contienen una historia de las diversas especies de fiebres , y particularmente de las petequiales, escorbúticas, de la calen- tura amarina, etc.; pero este libro no ofrece ningún interés al que se ocupe de las fiebres de una manera general. Otro tanto podríamos de- cir de una multitud de obras, que pasamos en silencio, ya porque no han influido sobre los progresos de la piretologia, ó ya porque solo tratan de las diferentes especies de fiebres, cu- ya descripción haremos mas adelante. Entre es- tas obras deben colocarse la de Grant (Recher- ches sur les fiebres, trad. del inglés, 3 vol. en 12.°; Paris, 1773), en la cual seria dificil en- contrar opiniones médicas algo adelantadas; pues se limita á reproducir muy estensamente todas las aserciones emitidas en los diversos tratados antiguos de piretologia. Los autores que han hecho servicios mas verdaderos á la piretologia, son: 1.° Stoll por la publicación de su obra (Ratio medendi; Viena, 1777-80) y de sus aforismos sobre las fiebres (Aphorismi de cognoscendis et curandis febribus, Vien., 1786; trad. por Corvisart, en 8.°, Paris); 2.°Boede- rer y Wagler por la descripción que dieron de la fiebre mucosa de Gotinga; y 3 " Torti (The- rapeulice specialis ad fiebres periódicas perni- ciosas) . «Hasta aqui no hemos 'hablado de los prin- cipales nosógrafos, tales como Sauvages, Sa- gar, Vogel, Selle y Cullen; porque sus ten- tativas de sistematización de que hemos hecho mención en otra parte, no tuvieron á nuestro parecer grande influencia en los progresos de la piretologia. Debemos sin embargo esceptuar á Cullen y Selle. Versado este último en el co- nocimiento de todas las obras de la antigüedad y contemporáneas, se dedicó especialmente á ordenar de un modo metódico casi todas las en- fermedades febriles que se habian admitido an- tes de él. No advirtió que las fiebres compli- cadas, que describe después de las simples, eran enfermedades de asiento y naturaleza bien determinados. Sin embargo, formó de un modo bastante feliz para su época los principales gru- pos de las fiebres cuya existencia se miraba entonces como incontestable (Rudimenta pyre- tologiwmethodicce, en 8.°; Berlín, 1789). «No debe Cullen el esplendor con que ha brillado á su cualidad de nosógrafo, ni á las clasificaciones sistemáticas que instituyera, si- no á la estremada sagacidad con que supo com- prender todas las particularidades délas fiebres, haciendo resaltar sus principales caracteres, en una serie de consideraciones generales que son todavia en la actualidad la admira- ción de los que leen sus Elementos de medi- cina práctica (t. I; Paris, 1819). Empieza des- cribiendo los síntomas de las fiebres, y después indaga su causa próxima.'En este parage de- senvuelve su teoría predilecta sobre el espasmo, que cree existir en la estremidad de los vasos constituvendo la fiebre (obr. cit., p. 93). Los demás capítulos están consagrados al estudio general de la diferencia de las liebres, de su pronóstico, tratamiento, etc. Las descripciones particulares que dio Cullen de las diversas es- pecies de fiebres intermitentes dejan poco que desear; pues son un cuadro fiel de la natura- leza, y'tuvo cuidado de hacer desaparecer to- das las divisiones escolásticas que había encon- trado en los libros, limitando el estudio de las calenturas á tipos incontestables, que es fácil 360 DE LAS CALENTURAS EN GENERAL. observar á la cabecera de los enfermos. No po- dremos recomendar demasiado la lectura de toda la parte de los Elementos de medicina consagrada al estudio de las fiebres. «Borsieri dedica una parte del primer volu- men de su obra, y todo el segundo, al tratado ¡ de fiebres (Institutionum medicina? practica;,' en 12; Ven., 1817). Es imposible concebir una ! producción de esta especie bajo un plan raas ; vasto que el que adopta el profesor italiano. ' Primero se ocupa de las diferencias que sepa- ' ran las fiebres, demostrando en todas las dis- i cusiónos que establece con este motivo, una! crítica juiciosa: los síntomas, las causas, el curso de la fiebre, todo lo estudia en esta obra, j Hace con estensos pormenores la historia de las \ calenturas intermitentes, continuas y remiten- tes, y la acompaña de numerosas citas, que au- mentan el valor del trabajo de Borsieri, ha- ciendo de él una obra que brillará en todos tiempos por la erudición con que está escrita. La única inculpación que puede hacerse á es- te sabio médico, es la de haber consagrado muchas páginas al estudio de fiebres cuya exis- tencia es muy dudosa, empeñándose en esta- blecer descripciones particulares para cada una de ellas. «Citaremos por último el Curso completo de las fiebres de Grimaud (4 vol. en 8.°; Montp., 1791), que no merece ciertamente la reputa- ción que se le ha concedido: solo contiene una esposicion mas juiciosa y mejor razonada de los trabajos anteriores. » Historia de las fiebres desde Pinel hasta Broussais.—Hemos llegado ya á uno de los mas brillantes períodos de la historia de las fiebres. Para apreciar en su justo valor los servicios que ha hecho Pinel al publicar su Nosografía, es Íreciso tener en cuenta que sus predecesores e habian preparado la senda en que entró con tanta distinción, y que la tendencia á localizar era manifiestamente mayor de dia en dia. Los escritos publicados por Chirac, Baglivio, Stoll, deHaen, Raederer y Wagler y Sarcone, y so- bre todo los progresos de la anatomía patoló- gica T habian anunciado la revolución médica que no tardó en realizarse, y en que tomó Pi- nel una parte muy activa publicando su No- sografía. Cuantos profesores han escrito sobre la historia de la medicina, lé tributan de buen grado los elogios á* que por este motivo se hi- zo acreedor. Empero, repetimos, si ha de for- marse una idea esacta de los servicios que prestó á la ciencia, no debe juzgarse su obra solamente en sí misma, sino atendiendo al tiempo en que vivió y á los hombres que le rodeaban. Colocándose bajo este doble punto de vista, se ve que Pinel no hizo tal vez que progresara la piretologia tanto como debería esperarse de un médico, que habia meditado los escritos de los antiguos, estableciendo que sus doctrinas, completamente hipotéticas, no se fun- daban en la observación de la naturaleza, y que profesó la acertada opinión de que era nece- sario empezar esta observación, ó por lo me- nos elegir únicamente, entre los hechos que habia dejado la antigüedad, los que realmente tuviesen este sello. Tal fue la dirección emi- nentemente filosófica que siguió en sus tarcas, como lo declara él raismo en el prefacio de su Nosografía v en el artículo Fierre del Diccio- nario de medicina : «Ante todo, dice, era pre- ciso guardarse de caer en juicios precipitados v prevenciones erróneas; siendo lo raas conve- niente adoptar en toda su severidad el método descriptivo seguido en las epidemias de Hipó- crates. Tal fue el plan invariable que me pro- puse cuando me nombraron proto-médicO del hospicio de Bicetre.» Estas palabras, que ates- tiguan el severo juicio de Pinel, no le escu- saron de sufrir el vugo de las doctrinas anti- guas; y cosa estraña, el raismo hombre que re- dujo el número tan considerable de las pirexias á algunos tipos marcados, declara en el prefa- cio de su Nosografía, que no pretende que sean las calenturas enfermedades de los órganos, sino mas bien alteraciones funcionales de es- tos; de donde se seguiría necesariamente, que las pirexias debían colocarse en el número de afecciones cuyo asiento está bien determinado. Otra prueba todavía mas convincente, y que demuestra que Pinel no pudo esplicarse la na- turaleza de la revolución que hacía, mas tal vez por el impulso délas cosas, que por su propia voluntad, es que define las pirexias ca- lificándolas de enfermedades sin lesión local primitiva/y al mismo tiempo les señala un asiento, ya en los vasos, estómago ó duodeno, ó ya en las glándulas y el sistema nervioso, conservándoles no obstante la denominación de pirexias. «Si se quiere otra prueba de que Pinel lo- calizó casi sin saberlo y como á pesar suyo, no hay mas que echar una ojeada al pasage en que, después de hablar de la fiebre atáxica, dice haber encontrado en el encéfalo diversas lesiones, tales como derrames serosos en los ventrículos, y los caracteres de un estado in- flamatorio de las meninges, que aparecían grue- sas y opacas, con exudación de una sustancia concreta: «en una palabra, añade, el asiento de la enfermedad se ha manifestado siempre hasta aqui en la cavidad encefálica, con apa- riencias de una especie de estorbo y compre- sión en el origen de los nervios; lo cual está de acuerdo por otra parte con la alteración y cl trastorno de las leyes de la economía ani- mal , ó mas bien con fas anomalías del sistema muscular y nervioso, que forman el carácter particular"de las fiebres atáxicas» (Nosogra- fía). Vemos, pues, que Pinel declara que la fiebre atáxica va acompañada de lesiones que la deberían colocar en las meninges, conserván- dole sin embargo el título de fiebre esencial. . «A pesar de estos defectos, que acreditan á la vez la influencia de las doctrinas antiguas v el juicio algo vacilante del célebre nosógra- fo, seriamos injustos con respecto á él, si no re- BE LAS CA I ESTIRAS EN GENERAL. 3G1 conociésemos que en último análisis,contribu- yó mas que ningún otro médico de su época á la localizacion délas fiebres; y que si bien es- ta tendencia, resultado necesario sin duda de los estudios anatómicos y fisiológicos que en- tonces se hacían, se encontraba en gran núme- ro de médicos, solo á Pinel pertenece el honor de haber llevado á cabo semejante revolución. Los que lean hoy la obra de Pinel deben re- cordar, que en la época en que escribía, la doctrina de las fiebres se hallaba todavia en un caos, y que si incurrió en algunas contradic- ciones entre ideas y palabras, es preciso atri- buirlo en parte al inmenso imperio que aun ejercía la antigüedad, y á la imperfección de la anatomía patológica, que no habia hecho mas que empezarse á aplicar al descubrimien- to de lesiones hasta entonces desapercibidas. «Debemos ahora mencionar una multitud de obras, unas concebidas en el misrao sentido que la de Pinel, y1 que no eran otra cosa que comentarios mas ó menos estensos sobre su doctrina, y otras que añadieron mucho á lo que ya se habia publicado. Entre estas últimas me- recen citarse particularmente las de Prost y Caffin. El primero consigna en su libro, por otra parte poco metódico, algunas observado-, nes muy interesantes sobre las fiebres, buscan- do su causa en las alteraciones de los órganos. Dice, por ejemplo, haber inspeccionado mas de doscientas personas muertas en el curso de fiebres atáxicas, y encontrado constantemente ja inflamación de la membrana mucosa gastro- intestinal, la cual era muy intensa si los sín- tomas habian sido violentos, y débil en las constituciones delicadas (De la médecine éclai- rée par Tobservation et par l'ouverture des corps, 1.1, p. 56, en 8.°; Paris, 1804). Después de una declaración tan formal, se comprende sin esfuerzo que se haya querido atribuir á Prots el honor de haber descubierto la gastro-ente- ritis y la indicación positiva de la lesión que determina los síntomas de las fiebres tifoideas. «Las proposiciones sentadas al principio del libro de Prost con el modesto título de Intro- ducción, contienen algunas opiniones médicas muy adelantadas, sumamente juiciosas y que merecen tenerse muy en consideración ," pues todavia en la actualidad pueden considerarse muchas de ellas enteramente esactas. «La fiebre, según Prost, es una alteración de la circulación arterial, causada por la esci- tacion directa ó simpática del sistema de san- gre roja; diferenciándose en razón: 1.° del órgano cuya enfermedad le da origen; 2.° del modo de alteración; 3.° de los medios que la sostienen y complipan, y 4.° del temperamen- to, estación y clima. »E1 carácter esencial de la fiebre resulta de la parte que toma en ella el sistema nervioso. Ora son las arterias las que están principal- mente afectadas en su curso, y ora los nervios: en el primer caso se llama inflamatoria ó an- gioténica , v en el segundo tiene denominacio- TOMO VIH. nes que deben fundarse en la naturaleza de las alteraciones que la han producido. «Las fiebres mucosas, gástricas, atáxicas y adinámicas, tienen su asiento en la membrana mucosa de los intestinos; resultando de las di- versas ulceraciones de esta túnica y de las cau- sas que las producen y sostienen.»" Este pasage es decisivo, v no se puede negar á Prost el ho- nor de haber localizado en el tubo digestivo las fiebres llamadas esenciales. No ha hecho mas Broussais, ni los que despueshan referido todas las fiebres á la afección tifoidea. «Prost conocía muy bien el papel que repre- senta la irritación en los fenómenos febriles: «Las escitaciones del sistema de sangre roja pueden verificarse con fiebre ó sin ella; la ca- lentura resulta de la escitacion comunicada á todas las arterias y al corazón, ya directamente por la sangre ó la acción de sus vasos, ó ya sim- páticamente por la influencia que ejerce el sis- tema nervioso sobre el corazón.y los demás ór- ganos. Cuando la irritación se limita á alguna arte, sin ser bastante viva para propagarse asta el corazón, ni contar con la intensidad y susceptibilidad necesarias para alterar todo el sistema nervioso y su centro? la enfermedad es local, la inflamación idiopática y no se de- sarrolla la fiebre» (obr. cit., 1.1, p. 22). «No son las fiebres las únicas enfermedades en que se'halla alterada la circulación; y por lo tanto es muy difícil señalar el grado de tras- torno de esta función en que principia la fie- bre, sobre todo cuando el desorden del siste- ma nervioso se sobrepone al del arterial, como puede verse fácilmente en las enfermedades ¡lamadas nerviosas, en las que es el pulso muy variable, aunque no se declare fiebre en su cur- so.» Mas adelante demuestra Prost cuan esac- tas y precisas eran las ideas que tenia sobre la fiebre, cuando dice que el estado febril es indeterminado, que empieza á cierto grado de una alteración imposible de fijar, y que las en- fermedades que producen la fiebre pueden exis- tir sin esta, mientras se hallen en su primer estado, y noesperimenteel pulso la alteración febril ó la ofrezca solo por algunos momentos.» «Estas citas tomadas de la obra de Prost, ha- cen resaltar suficientemente los servicies que debiera haber prestado, si hubiera sido mas co- nocida y mejor apreciada de sus contemporá- neos. Diremos mas: en esta obra se hallan de- positadas como en bosquejo, las principales ideas que fueron mas tarde objeto de las im- portantes discusiones que promovió la doctrina de la irritación. «Otros escritos, tales como el de Ay^alenq (Dissertation analytique sur lafievre angeioténi- que; Paris, 1800) y Navieres (Dissertation sur une epidemie de fiévre inflammatoire observée en 1802 dans la commune de Mantés), están con- cebidos enteramente en el mismo sentido que la nosografia filosófica. «Entre las obras que mas se distinguen en piretologia, debe incluirse la de Caffin (Traite 46 2'ol DE LA? CALF.ML'RAS K> OENELAL. analylique des fiévres essentielles, 2 vol. en 8.°; Paris, 1811), quien trató de limitar el número de fiebres, y concurrió con muchos de sus con temporáneos á localizarlas. Sostiene con S\lva y Chirac, que las fiebres atáxicas dependen de una afección del cerebro. Beconoce que las al- teraciones que suelen encontrarse en ciertos casos, no son muy considerables ni numero- sas , y añade las observaciones siguientes: «Acostumbrados á ver lesiones muy percepti- bles en las inflamaciones y en las lesiones or- gánicas, queremos ver lo mismo en las liebres; pero nos engañamos, pues aunque sin duda existen, son mas íntimas, y algún dia se des- cubrirán por medio de autopsias mas minucio- sas» (obr. cit., t. H, p. 230). «La clasificación que da de las fiebres es muy defectuosa, asignándoles á todas un asiento v á veces una lesión muy determinadas. Ademas confunde, como la mayor parte de los autores, el movimiento fabril con la fiebre. «Primer género. Fiebres glandulosas; espe- cies: del hígado; fiebre biliosa, gástrica;—de los riñones; diabetes;—del páncreas; ciertos casos de diarrea serosa;—de las glándulas sa- livales; tialismo, salivación parotidea, sub- maxilar y sub-lingual;—de la glándula lagri- mal: algunas epiforas ú oftalmías serosas;—de las mamas: fiebre láctea. «Segundo género. Fiebre de los órganos fo- liculares: fiebres mucosa, pituitosa, adeno- meníngea. «Tercer género. Fiebre de los órganos ex- halantes;—cutáneas: fiebre sinoca, sudor cró- nico;—de las serosas: muchos casos de fiebre atáxica cerebral, etc. «Quinto género. Fiebre de los órganos ner- viosos;—del cerebro: fiebre nerviosa, atáxica y maligna. «Solo hemos transcrito esta estraña clasifica- ción, para demostrar la manera con que com- prendía cada autor la localizacion, si es que puede darse este nombre á un orden que com- prende enfermedades que á pocos médicos, aun de la antigüedad, les habia ocurrido considerar como fiebres. Caffin confunde el estado febril con la fiebre, y de aqui resulta en todas sus descripciones generales, la oscuridad de que también adolecen los demás escritos que apa- recieron antes de la doctrina de Broussais. sLa obra de Petit Badel apenas merece ci- tarse; pues solo se encuentran en ella genera- lidades bastante vagas, que apenas pueden apli- carse á la historia particular de las fiebres (Py- retologia médica, en 8°; Paris, 1808; traducción francesa, en 8.°; Paris, 1812). No sucede lo mismo con el Tratado de las fiebres de Gianni- ni (trad. del italiano por Heurteloup, en 8.°, 2 vol.; Paris, 1808); cuya obra no es en rigor una piretologia, y sí una historia práctica de las fiebres graves é intermitentes, en que el au- tor se propone , y muchas veces con buen éxi- to, establecer el verdadero tratamiento. «Finalmente, la última obra que termina con dignidad esta época v prepara la siguiente, es el trabajo de Petit y Scrres (Traite de la fievre entero-mesenteriqué, 1 vol. en 8.°; Paris, 1813). «De las fiebres desde Broussais. — No es nues- tro ánimo investigar aqui la influencia que tu- vo la doctrina de Broussais sobre el estudio de las fiebres en particular; pues de esto nos ocu- paremos al tratar de cada una de ellas: nues- tro principal objeto es apreciar de un modo ge- neral los cambios que indujo en este punto importante de la patología interna, y de nin- gún modo criticar lasproposicioues emitidas por el médico de Val de Grace; porque esto nos lle- varía fuera del dominio de la piretologia, y nos haria entrar en el estudio general de la medi- cina , á la que se halla sin embargo íntimamen- te unido el de las fiebres. «Recordemos que para Broussais la fiebre, considerada de una manera general y abstrac- ta, nunca es otra cosa que el resultado de una irritación primitiva ó simpática del corazón , la cual hace que este órgano acelere sus contrac- ciones; que toda irritación bastante intensa pa- ra producir la fiebre es una flegmasía; que to- das las fiebres de los autores dependen de una gastro-enteritis simple ó complicada; que las Sretendidas fiebres esenciales resultan de la in- amacion de los órganos digestivos, y nunca son esenciales; que las intermitentes y remi- tentes son gastro-enteritis periódicas, en que el encéfalo y las demás visceras están irritadas simpáticamente, y que las llamadas perniciosat se diferencian únicamente de las demás por su violencia y el peligro de las congestiones. »La enumeración de estas proposiciones es suficiente para demostrar el estado en que co- locó Broussais la piretologia. No hay fiebre, si- no un movimiento febril, el cual resulta de una irritación primitiva ó simpática; toda irritación con fiebre es una inflamación, y todas las fie- bres esenciales son movimientosfebriles simpá- ticos de la gastro-enteritis simple ó complicada: tal es en pocas palabras el resumen de toda la doctrina de Broussais con respecto á las calen- turas (V. Examen des doctrines; Paris, 1816, primer vol. y sig.; De la irritalion et de la fo- lie; Cours de pathologie et de thérapéutique ge- nérales, passim). «Los servicios que hizo este médico son in- mensos, y se infieren naturalmente de la espo- sicion bibliográfica que hemos hecho anterior- mente. En efecto Broussais, después de una atenta lectura de las obras antiguas y moder- nas, y sobre todo por la observación de la na- turaleza, vino á caer en una estremada per- plcgidad respecto de los grupos de fiebres, cuya esacta descripción era forzoso conservar enton- ces en la memoria para adaptarla á las enfer- medades.que se observaban. Vio en las obras, y especialmente en la naturaleza, tantas varia- ciones en los síntomas propios de las fiebres, 3ue le indugeron á creer que todo este aparato e síntomas podría depender muy bien de con- diciones accesorias v no de la misma enferme- DE LAS CALENTURAS CN GENERAL. oro dad. Impresionado su ánimo por esta idea, tra- tó de buscar un hecho invariable, y muy lue- go lo encontró en una lesión, siempre igual, que llamó irritación inflamatoria ó inflamación. Pero hasta entonces solo habia dado con la cau- sa de una multitud de fiebres sintomáticas , y faltábale descubrir la de las esenciales. Proce- diendo del mismo modo , creyó haberla halla- do, y la colocó en la inflamación aguda ó cró- nica del tubo digestivo. La gastro-enteritis se hizo entonces la causa de todas las fiebres esen- ciales, y se borraron estas del cuadro nosológico. Las intermitentes, la fiebre amarilla, la peste, todos los grandes tifus, el sarampión, las vi- ruelas, la escarlatina, etc., todo era efecto de la gastro-enteritis simple ó complicada, y este criterio universal sirvió durante mucho tiempo para dar cuantas esplicaciones fueran necesa- rias: la diferencia en los síntomas de las fiebres, su periodicidad, los resultados de las medica- ciones llamadas incendiarias, y hasta la falta de los signos comunes de la inflamación, todo se concebía por la sola intervención de esta causa, es decir, la gastro-enteritis. «Lo que pudiéramos decir sobre esta materia ofrecería escaso interés en la actualidad. La doctrina de la irritación está completamente juzgada, sobre todo por lo que toca á la pireto- logia. ¿Qué lector quisiera vernos reproducir los argumentos, con que se ha llegado á demos- trar que no todas las fiebres reconocen por cau- sa una lesión orgánica apreciable, y especial- mente una gastroenteritis? Diremos únicamen- te que Broussais, llevando la localizacion hasta el estremo, acostumbró á los médicos á buscar siempre los síntomas piréticos en una lesión ó alteración funcional, y que bajo este aspecto ha prestado grandes servicios. Acabó de destruir ademas el antiguo edificio de las fiebres, que construido sobre teorías humorales falsas, no tardó en desplomarse bajo el impulso de la ana- tomía patológica y de la fisiología, que tan há- bilmente manejaba. Los grupos establecidos por Pinel no pudieron resistir la acerba crítica que dirigió contra ellos el ilustre reformador. «No obstante, hubo un número bastante con- siderable de médicos recomendables, que con- servaron mas ó menos modificadas las teorías antiguas, y la csencialidad febril fue objeto de vivas controversias. Los que sostuvieron las doctrinas antiguas fueron Chomel (De Texisten- ce des fiévres; Des fiévres et des maladies pesti- lentielles, en 8.°; Paris, 1821), Fages (Mé- moires pour servir a l'histoire critique et apolo- getique de la fiévre, en 8.°; Mont., 1820), Dar- donville (Mémoire sur les fiévres en opposition á la nouvelle doctrine, en 8.°; Paris, 1821), Co- llineau (Peut-on mettre en doutel'existence des fiévres essentielles? en 8.°; Paris, 1823) y Gen- drin (Recherchessur la nature et les causes pro- chaiues de la fiévre, de Vinflammation , 2 vol. en 8.°; Paris, 1823). «Las doctrinas de Broussais fueron defendi- das con vigor en las siguientes obras: Refuta- tion des objeclions faites á la nouvelle doctrine des fiebres, por Boche; Mémoire ¿n réponse á celui de M. Chomel; en 8.°; Paris, 1821; Pire- tolocjie physiologique, ou Traite des fiévres, con- siderées dans Tesprit de la nouvelle doctrine me- dícale , por Boisseau , en 8.°; París, 1823. El autor de esta obra, notable por su esposicion sencilla y metódica, abraza enteramente la doc- tina de Broussais, y sin embargo se le ve ad- herirse á la clasificación de Ptoel, esforzándose en referir todos sus tipos á afecciones locales bien determinadas. Por lo demás, aunque adop- tando la teoría de la irritación , opina que no todas las fiebres esenciales deben atribuirse es- clusivamente á la gastro-enteritis, y que las causas de estas enfermedades no obran tan solo sobre la membrana mucosa gastro-intestinal, la que en ciertos casos ni aun llega á afectarse. Por último, emite una opinión muy notable y frecuentemente reproducida, á saber: «Que las inflamaciones del pulmón, la vejiga y el útero pueden determinar fiebres adinámicas y atáxi- cas, sin que participe el estómago del estado morboso, por lo menos en un alto grado de in- tensión : en ciertos casos, dice, se encuentran después de las fiebres atáxicas vestigios inequí- vocos de inflamación en otros órganos, mien- tras que se halla intacta la membrana mucosa que reviste el estómago y los intestinos gruesos.» »Bouillaud en su Tratado clínico y esperimen- tal de las fiebres llamadas esenciales (en 8o; Pa- rís, 1826) sostiene las doctrinas de Broussais, y hace representar un papel exagerado á la fiebre angioténica primitiva ó consecutiva en la pro- ducción délas diferentes especies de calentu- ras. En el artículo fiebre del Diccionario de me- dicina y cirujia prácticas establece Bouillaud: 1.° que la fiebre, elemento común de todas las enfermedades llamadas calenturas, consiste en una irritación del sistema sanguíneo; 2 ° que la fiebre inflamatoria es solo un grado de la ir- ritación de este sistema; 3.° que los síntomas de las fiebres biliosa, meningo-gástrica, adeno- raeníngea y entero-mesentérica, provienen de una inflamación del tubo digestivo; coincidien- do especialmente las formas tifoidea, adinámica ó pútrida, con la flegmasía de la porción infe- rior de los intestinos delgados, cuya inflama- ción predomina en los folículos agmineos ó glándulas de Peyero; 4.° que los fenómenos generales de putridez ó adinamia resultan de la acción que ejercen las materias pútridas en la sangre, y por consiguiente en toda la economía; y 5.° que los síntomas atáxicos son efecto de una irritación primitiva ó consecutiva del apa- rato cerebro-raquidiano. «Cuando leemos hoy las diferentes obras que hemos citado últimamente, ya estén escritas en favor ó ya en contra de la antigua doctrina de las fiebres, nos sorprende la importancia que'se daba á ciertas cuestiones que no escitan ya nuestro interés. ¿Será que haya progresado tan- to la medicina, que no necesitemos debatir estas cuestiones, ó que todas, y entre ellas la de la 3<>í de :..\s CALE.NTrr.vs en.general. esencialidad febril, se hayan resuello definiti- vamente en un sentido opuesto al que permite la teoría de la irritación? La verdad es que no se ha depurado ciertamente la materia; sino que se ha remplazado una teoría por otra , y susti- tuido á la gastro-enteritis la fiebre tifoidea. «Si se pregunta á los médicos instruidos, que han hecho sus esludios de quince años á esta parte, si conocen las fiebres inflamatoria, bi- liosa, pútrida, adinámica, atáxica, etc., res- ponderán sin vacilar que no han observado ja- más semejantes calenturas, y que únicamente saben se las encontraba en tiempo de Pinel; pe- ro que ahora ya no existen. Dirán también, que todas estas fiebres eran variedades de la gastro- enteritis en concepto de Broussais; pero que esta doctrina ha pasado ya, y en la actualidad solo hay una fiebre llamada tifoidea destinada á remplazar á todas las demás; con la cual, lo mismo que con la gastro-enteritis de Broussais, pueden escusarse todas las calenturas; que ya no hay fiebres inflamatorias, adinámicas, atá- vicas ni biliosas, sino una fiebre tifoidea con la forma inflamatoria, adinámica, atáxica, bi- liosa, etc., y que las fiebres tifoideas pueden ofrecer una intensión débil, mediana y grave, durando uno, dos, tres, ocho ó raas septena- rios, etc. Ciertos grupos de síntomas, tales co- mo un simple aturdimiento con debilidad, pér- dida de apetito, un poco de estupor y algunos borborigmos, hubieran puesto en gran perple- gidad á los antiguos, que á pesar de sus innu- merables calenturas, no siempre sabían á qué tipo referir este caso particular; pero los médi- cos actuales no se paran en tan poco; tales sín- tomas les anuncian una fiebre tifoidea. «En cuanto á la localizacion de esta enferme- dad nada deja que desear: son las chapas de nevero las que se hallan alteradas, lo raismo que para Broussais era una flegmasía de laraem- brana gastro-intestinal, laque ocasionaba to- das las fiebres esenciales. Pero en el caso de ser la enfermedad de muy débil intensión, están enfermas las chapas de Peyero? y en la afirma- tiva, se parece la lesión á la que se encuentra en la tifoidea grave? La respuesta se reduce á una probabilidad. «Mucho se han combatido las teorías de Broussais. ¡Cuánto no se ha dicho y escrito contra las exorbitantes pretensiones de un hom- bre que queria reducirnos á la gastroenteritis! Razón se ha tenido sin duda; pero no se ha co- nocido que se caia precisamente en los misinos defectos que se reprobaban con tanta energía. Ya no es la gastro-enteritis, que de hecho ha, dejado de existir, sino la lesión de las chapas de Peyero, la que se quiere encontraren todos los casos; llegando en fin á incluir en la fiebre tifoidea el tifus y todas las fiebres con síntomas graves, la púrpura, etc. Ignoramos verdadera- mente si se ha ganado mucho en sustituir la fie- j bre tifoidea á la gastro-enteritis, no ya con res-! pedo á la lesión, cuya naturaleza está bien de-: i terminada , gracias á los notab'es trabajos que se han publicado sobre esta materia; sino con relación á la influencia que esta sustitución pue de tener sobre el conocimiento de la naturaleza real de la afección, y de los medios terapéuti- cos propios para combatirla. bReconocemos gustosos que los hombres que han publicado algunos trabajos sobre la fiebre tifoidea, han hecho un verdadero servicio á la ciencia, sobre todo demostrando el error en que habia caído Broussais, y probando que la ma- yor parte "de las pretendidas fiebres esenciales no son mas que formas de esta enfermedad; pero también diremos, que tal vez no se ha en- riquecido la piretologia por este descubrimien- to tanto como al parecer se habia creido.-Kn la actualidad estamos en una falsa seguridad con la palabra fiebre tifoidea; y cuando en vis- ta de un estado febril poco ostensible ó difícil de localizar, se ha llegado ó pronunciar la pa- labra sacramental liebre tifoidea, se cree ya haberlo dicho todo, y se somete al enfermo al uso de un purgante,"de una simple tisana re- frigerante, ó bien se le sangra, según las cir- cunstancias. «Debemos indicar ahora una nueva tenden- cia que se manifiesta en los ánimos, y que pa- rece debe conducirnos á descubrimientos im- portantes en piretologia. Esta tendencia es la que impele á los médicos á estudiar las altera- ciones humorales y en particular las de la san- gre. Ya hemos dado á conocer en otra parte de este artículo los importantes resultados que se han obtenido; y añadiremos, que en este nue- vo camino conviene entrar necesariamente, si se quiere conocer á fondo ciertos estados pi- réticos. ¿Porqué no hemos de dedicarnos al estudio físico, químico y microscópico de la sanare y demás humores? ¿Acaso porque has- ta ahora se han contentado los médicos con buscarlas alteraciones en los sólidos? Pero esle es precisamente un error que debemos apre- surarnos á reparar. «No terminaremos este artículo sin citar al- gunos escritos que nos han sido útiles. El arti- culo Fiebre de Coutanceau y Bayer (Dict. de médee, 1 .a edíc, enero, 1828) contiene una es- posicion crítica bien hecha de los principales trabajos que se han publicado acerca del par- ticular. La forma de este artículo es algo anti- cuada; pero es preciso trasladarse ala época en que se escribió. Importaba entonces demos- trar evidentemeqte que eran incompletas y fal- sas las historias de las fiebres, recogidas y pu blicadas porlos piretólogos antiguos, y esto"cs lo que hicieron los autores. Ademas probaron tam- bién cuan débiles eran las descripciones de Pi- nel. Hemos tomado algunos datos preciosos del artículo Fiebre de Littre, que está casi reducido á una corta historia, en que las obras antiguas ocupan un lugar importante (Diction. de méd., ¡ 2.a edic). Hubiéramos querido hacer mérito es- ! pecial de las sabias observaciones de este mé- ' dico sobre la determinación precisa «le las fie- bres que se designan en la c■..lección iiipocrá DE LAS CALENTURAS EN GENERAL. 365 tica, y particularmente sobre la identidad que existe/entre las calenturas remitentes y seudo- rontinuas de los paises cálidos, y la fiebre de que Hipócrates ha referido algunas observacio- nes en sus epidemias (Littre, OEuvres comple- tes d'Ilipocrnte, trad. nueva, argum. des epi- demies, t. II, passim. en 8.°; París, 1840): hu- biera sido curioso eslablecercierta concordancia entre las pirexias de los diferentes paises; pero esto corresponde mas naturalmente á otra parte de nuestra obra (V. Fiebre Tifoidea).» (Mon- neret y Fleury , Compendium de médecine pra- tique, t. IV, p. 23-56.) CAPITULO II. DS LAS FIEBRES COMUNMENTE ADMITIDAS POR LAS ESCUELAS ANTIGUAS. ARTICULO PRIMERO. De la calentura angioténica. «Etimología.—El nombre de esta fiebre se de- riva de ceyyuív, vaso, y t-avw yo estiro. Con- siste en la frecuencia "de los movimientos del corazón, en la escitacion de las arterias y en la abundancia de la sangre y principalmente de sus partes fibrosa y colorante. «Se la ha llamado también Angiopyria (de uyymv, vaso y in>e, irvpt}, fuego, inflamación de los vasos) fiebre inflamatoria. Pinel fue el primero que usó esta espresion (Nosog. P hilos.), para designar el grupo de síntomas que cons- tituye la enfermedad conocida y descrita ya por los antiguos con los nombres de sinoca no pútrida (Galeno), de sinoca simple (Hoffmann), de fiebre inflamatoria (Stoll), ardiente, efe- mera, continua, etc. Pinel, cuya principal glo- ria fue la de someter á una análisis rigurosa la historia de las enfermedades, se creyó obliga- do á hacer una clase aparte de estas fiebres que no pudo localizar. Aunque disminuyó notable- mente el número de las fiebres esenciales, creia sin embargo que no todos los estados febriles podían referirse á lesiones de los órganos, y creó para aquellos cuyo origen no habia podi- do descubrir, una clase separada con el nom- bre de fiebre angioténica. Leyendo detenidas- mente todo lo relativo á esteprimer orden de fiebres, se ve que Pinel, al describir las calen- turas esenciales, estaba dominado por su grande idea de localizar las enfermedades; porquelle- ga á decir que en la fiebre angioténica «hay una irritación que se fija principalmente en la túnica délos vasos sanguíneos» (loe cit., vol. 1, 4.a edic.,p. 9). «Mas adelante Bouillaud ha creido deber re- ferirla á una inflamación de la membrana in- ferna del corazón ó de los vasos mayores (an- giocarditis). Este punto importante de medicina general le hemos discutido ya al tratar de la endocarditis, la artcritis, y sobre todo en el ca- [ itulo antecedente; y solo añadiremos en este lugar, que muches médicos conservan aun la fiebre inflamatoria, pero señalándole una cau- sa local, y refiriéndola ora á la inflamación de los intestinos (Broussais, Lecons de thér. gen., t. I, pág. 575), ora á la irritación de las membranas del corazón y de los vasos mayores, ora en fin á una causa general como la plétora. Los síntomas que asigna Pinel á esta fiebre son: lengua blanquecina ó roja, mucha sed, ano- rexia, estreñimiento ó evacuaciones alvinas es- casas; pulso lleno, fuerte, duro y frecuente, latidos de las arterias carótidas y temporales, hemorragias nasales ó uterinas, rubicundez de la periferia cutánea y sobre todo de la cara , ca- lor halituoso suave "al tacto, sudores habitua- les, orinas encendidas y después sedimentosas, aumento de la sensibilidad, cefalalgia, vérti- gos, delirio, sueño agitado, ojos brillantes, pe- sadez, laxitud y entorpecimiento de los miem- bros. La fiebre "inflamatoria es continua, y ter- mina en pocos dias por hemorragias , evacua- ciones alvinas ó erupciones cutáneas, etc., y puede afectar también la forma intermitente. Bástenos haber indicado los principales rasgos que la distinguen según Pinel; puesto que es indudable que estos síntomas pueden depender de causas muy diferentes y manifestarse siem- pre que se estimulan los centros nerviosos por el aflujo de una gran cantidad de sangre (véa- se FIEBRE EN GENERAL, ARTERITIS, ENDOCARDITIS).» (Mon. y Fl., Compendium, etc., t. 1, p. 172.) ARTICULO SEGUNDO. De la calentura biliosa. «La denominación de fiebre biliosa, adoptada por los médicos antiguos, les sirvió para desig- nar las fiebres que creían causadas por la bilis. «Sinonimia.—Leipyria, synoeho bilioso, fie- bre sinoca, gástrica, fiebre colérica de los anti- guos; fiebres mesentéricas, de Fernel y Baglivio; estomáquicas é intestinales, de Heister; intesti- nales y atrabiliosas, de Reidel; estercorales, de Quesnay; biliosas ó pútridas simples, de Prio- ste y de Tissot; gastro-enteritis y gastritis, de Broussais; algunas veces también fiebre tifoi- dea, nssoda, lipyria, lingoda, fiebre ardiente ó causus, simple ó ardiente: estos últimos nom- bres se han dado también á algunos otros gé- neros de fiebres. Febris biliosa, synochus bi- liosus, febris gástrica, leipyrice, febris mesen- terica, de Baglivio. «División.—Dando una ojeada á la sinonimia que hemos colocado al frente de este artículo, es fácil conocer que las tcorias médicas han he- cho sufrir numerosas trasformaciones á la fiebre biliosa, tal como la comprendian los antiguos. Quédese para la historia de la medicina la es- posicion de las doctrinas que han producido cambios tan notables, y la narracicn de las lu- chas científicas que han tenido por resultado el destruir la esencialidad de las liebres, y en par- ticular de las biliosas. En cuanto á nosotros, la Jú6 DE L\ CALENTURA B1II0SA. tarea que vamos á emprender es del todo dife- I rente; consistirá e-i describir el estado patoló- gico que han desuñado los médicos con el nombre de fi:bre biliosa; en indagar si convie- ne colocar su causa en una alteración primitiva de los sólidos ó de los líquidos, y por útirao en decidir si deberá borrarse de los cuadros uoso- lógicos, y en el caso contrario, qué significa- ción es la que debe darse á esta palabra. No haremos mas que esponer los hechos: al lector toca juzgar si las doctrinas fundadas sobre la interpretación de los mismos, son verdaderas ó erróneas. «Trazar una descripción general de las en- fermedades que se han comprendido en los tiempos antiguos y modernos con el nombre de fiebre biliosa, sería formar un cuadro mons- truoso , en el que se encontrarían confusamente ' amontonados los síntomas de las mas variadas afecciones. Asi, pues, solo transcribiremos la historia de algunas délas epidemias de fiebres biliosas que contienen los autores. «No hay materiales con que trazar con seguridad los caracteres de la afección; de modo que se le puedan atribuir sin dificultad y como simples variedades, las formas mas ó menos divergen- tes del tipo principal» (Littre, Fiebre biliosa, Dict. de méd.). «Historia.—«Puede citarse, dice Pinel, co- mo un raro modelo de confusión y de docta oscuridad, la historia de las fiebres llamadas biliosas, tomada de la inmensa multitud de tratados generales de medicina ó de las obras de nosología. Sus descripciones generales y las denominaciones que han recibido son igual- mente propias para inducir á error. Vana re- dundancia de'esplicaciones galénicas, fastidio- sas teorías, fundadas en la bilis, la saburra y las suciedades gástricas, puestas en juego su- cesivamente; ó bien prevención contraria y obstinaoion de no var en todas partes como le sucede á Dehaen, sino liebres pútridas ó infla- matorias....» (Pinel, Nosograph. philos., t. I, p. 41). Estas consideraciones, que colocó Pinel al frente de su segundo orden de fiebres, prue- ban las muchas dificultades de que está ro- deada la determinación de la naturaleza de las afecciones biliosas. Dando una ojeada al cuadro de los géneros y especies admitidas por Sau- vages, es fácil convencerse de la profunda os- curidad que reina respecto de los caracteres de esta íiebre. «Los antiguos, poco adelantados en el estu- dio de las alteraciones patológicas, pero de- seosos de esplicar los fenómenos morbosos de la fiebre biliosa, se vieron en la necesidad de crear una teoría completamente humoral, de la que puede considerarse á Galeno como fun- dador. Los árabes y los galenistas de la edad media la conservaron religiosamente, y si aña- dieron alguna cosa , solo fué para aumentar to- davia las numerosas sutilezas de semejante doctrina. En estas diversas épocas se creia, que la fiebre biliosa, anunciada por el color ama- rillento de la piel y de las escleróticas, por el barniz mucoso que cubre la lengua, el amar- gor de boca y por evacuaciones abundantes de bilis, ya por Vómito ó ya por cámaras, depen- día de" un a alteración acaecida en la cantidad, en las cualidades, ó bien en el curso déla bilis. Siempre que se encontraban estos sín- tomas coexistiendo con liebre, se caracterizaba la afección de fiebre biliosa. «Los árabes y los galenistas, admitiendo es- ta enfermedad por la observación de síntomas que veían reproducirse á menudo, y que iban acompañados muchas veces de un movimiento. febril muy pronunciado, atribuyeron todos los accidentes y aun la misma fiebre á las depra- vaciones de la bilis. No conociendo las altera- ciones patológicas del tubo digestivo y los di- versos grados de irritación de que puede ser asiento su membrana mucosa, no podían inter- pretar los hechos de otra manera. No debemos, pues, estrañar que siguieran un camino que era el único posible en aquella época. «Desde principios del siglo XVHI, disgusta- dos los médicos de todas las teorias que habian reinado una después de otra, se entregaron con alan á la simple observación de los hechos. Esta dirección filosófica que se encuentra en todos los escritos de este siglo, rectificó mucho las ideas sobre el origen y la naturaleza de las fiebres biliosas. Sydenham formó sobre esta enfermedad, que complicó las epidemias de 1669 y 1670, un juicio mas sano que sus ante- cesores, considerando los derrames de bilis co- mo una circunstancia accidental, que podia encontrarse en afecciones de carácter muy va- riado. Esta observación era de la mayor im- portancia, y debía por lo tanto influir pode- rosamente en los progresos ulteriores de la his- toria nosológica de la afección que nos ocupa. En efecto, si los síntomas biliosos pueden ma- nifestarse en diferentes circunstancias patoló- gicas, preciso es concluir, que son efectos de lesiones diferentes de las causadas por la bilis; ó en otros términos: que la aparición de los fe- nómenos biliosos es una complicación acciden- tal de enfermedades, que no tienen conexíou alguna con las depravaciones de la bilis. Estas importantes consideraciones, vislumbradas por Sydenham, no se pusieron en evidencia hasta el momento en que el solidismo moderno rem- plazó definitivamente al humorismo. «Las ideas de Sydenham sobre la complica- ción biliosa de las enfermedades eran bastante esaclas. Sthal comprendió también que no siempre debia buscarse en la bilis la causa de los desórdenes (Haller, Diss. prat., vol. V, pá- gina 153). Desgraciadamente esta tendencia á cercenar el número de las fiebres biliosas, se detuvo un instante en razón de la frecuencia de las epidemias que presentaban este caraelcr. En ninguna época se ha visto reinar mas á me- nudo la constitución biliosa, que durante el 1 siglo XVÜí; y esta circunstancia puede esplicar ' la exageración de ciertos autores, que no veiau DE LA CALENTURA BILIOSA. 361 en todas parles sino complicaciones biliosas., Entre estos médicos se encuentran Iluxham (Opera phisico-medica) y Juan de Koker, que sostuvieron que la bilis" provocaba la mayor parte de las enfermedades agudas y crónicas; y J. B. Bianchi, que en su Historia del hígado íijó principalmente la atención en los fenóme- nos biliosos (Historia hepática). ■ «Es preciso llegar hasta Selle y Stoll, para ver á la fiebre biliosa considerada bajo un as- pecto mas cercano á la verdad. Aunque Selle estuviera poco dispuesto á admitir el solidismo que se iba á la sazón estableciendo con detri- mento del humorismo, por efecto del vigoroso impulso que le habia dado el célebre Haller, se inclino sin embargo á no mirar ya solamen- te la fiebre como una afección general á la ma- nera de los antiguos; sino á buscar en una le- sión local del estómago, de los intestinos ó del hígado, la razón suficiente del movimiento febril (Rudimenta pyretologice meth., ed. en 8.°, 1789, 212): este fué verdaderamente un princi- pio de localizacion. La atención se fijó poco á poco, no solamente sobre el hígado, órgano de la secreción biliaria; sino también sobre el es- tómago, el duodeno y los intestinos, en los cua- les va á depositarse la bilis. C. G. Selle reco- noció casi por única causa de las fiebres remi- tentes, un trabajo humoral que se efectuaba en el estómago: el biliosismo fué perdiendo ter- reno y le remplazó el gastricísmo (Broussais, Examen des dod., t. II, p. 188). •Maximiliano Stoll siguió la misma senda. Es- te autor admitía la existencia déla fiebre biliosa, siempre que la bilis aumentaba en cantidad y ofrecía cualidades irritantes. Distingüese sobre todo su doctrina de la de los autores que le ha- bían precedido, en la suposición quehacedeque puede la bilis trasladarse á diferentes visceras determinando varios accidentes: en la cabeza delirio, convulsiones y aun apoplegias; en el pecho inflamaciones y hemotisis; en el vientre cólicos, disenterias, etc. (Aphoris. de cognos- cendis et curandis febribus). »A pesar de la estremada importancia que concede Stoll al infarto bilioso, se le ve no obstante prestar escrupulosa atención al pade- cimiento de los órganos durante el curso de la fiebre. No se le escapan las alteraciones del tubo intestinal, del hígado y del cerebro, que tan frecuentes son; pero ofuscado por las teo- rías humorales, quiere esplicar los desórdenes que aparecen á su vista por la fijación de la materia biliosa sobre tal ó cual órgano. Mu- cho se hubiera acercado á la verdad, si se hubiera limitado á reconocer, que en gran número de casos las alteraciones que pre- senciaba dependían de una lesión orgánica lo- cal. Asi, pues, aunque no podemos menos de confesar «que concedió á la saburra biliosa, sino una acción demasiado exagerada, por lo menos una influencia poderosa» (Pinel, ob. cit., p. 17); es preciso no desconocer los ser- ripios que prestó trabajando á favur de la ' localizacion, aunque dé una manera indi- recta. *Dehaen adoptó ideas completamente opues- tas á las de Stoll; y como si las teorías.médi- cas debieran corregirse mutuamente, cayó en un estremo opuesto, rehusando á la bilis él pa- el que se le hacia representar en las enferme- ades, para dárselo á la inflamación yá la pu- tridez : las fiebres pútrida é inflamatoria ocu- paron un lugar distinguido en la doctrina del célebre discípulo de Boerhaave. «Disgustado Pinel del humorismo antiguo, y continuando la reforma médica que habia em- pezado, conoció bien pronto que la superse- crecion biliosa no era mas que el resultado de la irritación de la membrana interna del tubo digestivo: «Todo parece indicar, dice el célebre nosógrafo, que el sitio principal de las enfer- medades de este orden está en el conducto alimenticio, especialmente en el estómago y en el duodeno, no menos que on los órganos se- cretorios de la bilis y del jugo pancreático. Asi lo demuestran los infartos gástricos y el cóle- ra morbo, como también la fiebre gástrica con- tinua ó remitente, que tantas veces se compli- ca con saburra alta ó baja, y que aun cuando exista independientemente de estas afecciones, ofrece siempre una sensibilidad viva en el epigastrio, ardor en el abdomen, sed intensa, y un estreñimiento tenaz ó bien diarrea. Pero ¿qué conexión tienen las causas ocasionales fí- sicas ó morales con esle aumento de irritación febril en el estómago, en el duodeno, ó en los conductos ó reservorios biliarios ó pancreá- ticos? El papel que los humores segregados re- presentan en estas enfermedades, es primitivo ó secundario?... Cuál es el motor primitivo de la aceleración del pulso, de la cefalalgia, etc.? Los hechos se manifiestan á los sentidos; pero la causa nos es y será sin duda largo tiempo desconocida» (Nosog. phil., t. H, p. 86). »Este pasage acredita los progresos que ha- bia hecho ya la localizacion en el ánimo de Pi- nel; tanto que le movieron á fijar el asiento de los síntomas biliosos en el estómago, en cl duodeno, en el hígado y en sus conductos. Pe- ro no determina en" manera alguna la natura- leza de la enfermedad. Hay mas: por una con- tradicción que prueba cuan grande es el poder de las espresiones falsas arraigadas en el len- guage científico, la fiebre biliosa, aunque ya positivamente local, no deja de ser á sus ojos esencial, es decir, no local. «En fin, Broussais trastorna enteramente las opiniones médicas acreditadas sobre las fiebres biliosas, considerándolas como efecto de una flegmasía gastro-intestinal con superse- crecion de bilis. El flujo biliario es una circuns- tancia debida á la constitución individual, al temperamento, á la estación y al régimen an- terior. Tomamos del Curso de patología y tera- péutica generales las últimas ideas que emitió Broussais sobre este punto importante de me- dicina. «Generalmente es al principio déla fleg- 368 DE LA CALENTURA DIMOS \. masía gástrica, cuando afluye la bilis al estó- mago; de donde es arrojada al esterior por el vómito, ó bien atraída á los intestinos, los irrita y da lugar á deposiciones biliosas. Si no se trata de combatir la inflamación, esta con- tinúa su curso; pero la secreción biliaria cam- bia y aun cesa enteramente. También puede depender de una irritación que tenga su asien- to en el duodeno y en el hígado: si se consi- gue destruir la inflamación, deja de segregar- se en esceso la bilis.» La exislencia de la irri- tación de la mucosa intestinal se revela, se- gún Broussais, por todos los síntomas que se han referido á la fiebre biliosa, y que según él no pueden menos de atribuirse á la flegmasía de las merabran-is; tales son: la inapetencia, las náuseas, los vómitos, la diarrea, la incomo- didad y el peso epigástricos. Comprueban tam- bién al parecer la presencia de esta irritación, las sustancias indigestas, el calor considerable, la necesidad de una dieta severa, los buenos efectos de la aplicación de sanguijuelas al epi- astrio y de un régimen refrigerante, la rapi- ez de la convalecencia, y últimamente, la circunstancia de recobrar los enfermos una perfecta salud (Broussais, Cours. de pathologie et de thérapéutique génér., t. I, p. 577 y sig.; véase también Examen de doctr., t. III," pági- na 443 v passim, las proposiciones CCLX.XVHI y CCLXÜXIX). La doctrina de Broussais tiene hoy no pocos partidarios. Los que todavia ad- miten un estado bilioso y una fiebre de la mis- ma naturaleza, pretenden que, aunque se los considere como efectos de otra enfermedad, no por eso dejan de reclamar un tratamiento especial. Asi pues, tiene este síntoma para al- gunos médicos el valor de una enfermedad, y exige el uso de medicamentos particulares. «Al hacer la sucinta esposicion de las opi- niones médicas que han reinado acerca de las fiebres biliosas, ha sido especialmente nuestra intención, demostrar la manera como se ha con- siderado esta afección en los tiempos antiguos y modernos; y bosquejando este cuadro á gran- des trazos hemos visto, que la denominación de fiebre biliosa, incierta al principio, ó al me- nos poco significativa en la escuela de los ára- bes y galenistas de la edad media, se habia he- cho mas precisa en las obras de Sydenham, y sobre todo en las de Stoll y de Selle. Estos dos últimos autores, considerando aun la afección biliosa como un estado general, trabajaron sin embargo en favor de la localizacion, haciendo intervenir en sus teorías la estancación del hu- mor bilioso en el estómago y en el duodeno. «La tercera fase de las teorías biliosas, y la mas brillante de todas, fué la de Pinel, "que atribuyó esta enfermedad á una lesión del es- tomagó, del duodeno y del aparato biliario. La última época se halla representada por la doc- trina de Broussais, que, destruyéndola esen- cialidad de estas fiebres conservada por Pinel, las consideró como un efecto de la flegmasía gastro-intestinal. »l'ara dar á conocer los síntomas , cl curso, y la fisonomía particular de la fiebre biliosa, creemos útil hacer una descripción sucinta de las epidemias observadas por l'issot, Finckc y Stoll. Por la lectura de estos autores, cuyas obras se han hecho clasicas, se podrá formar una idea precisa de la enfermedad, y figurar- se fácilmente los demás grados que puede pre- sentar. «Descripción de la fiebre biliosa, epidémi- ca de Lausana.—La enfermedad no atacaba con la misma violencia á todos los individuos. B ijo este punto de vista divide Tissot los en- fermos en tres clases, que demuestran bas- tante bien los diferentes grados de intensi- dad que puede adquirir la fiebre. En los indi- viduos de la primera clase se observaban una debilidad y laxitud estremadas, aversión álos alimentos, una sensación continua de frió que obligaba á los pacientes á buscar el fuego, in- somnio y tendencia al sopor, cubriéndosela lengua de una capa espesa, sucia y de un blan- co amarillento. Tres ó cuatro dias después de la aparición de estos síntomas y algunas veces raas tarde, sobrevenía hacia el anochecer un escalofrió, que duraba una ó muchas horas, sustituyéndole un calor moderado y sin em- bargo muy penoso para el enfermo, cuya piel acre y quemante producía en la mano del mé- dico una sensación desagradable. Este calor se prolongaba muchas veces hasta la mañana, y cesaba sin evacuación alguna sensible, aun- que algunas veces iba seguido de un sudor po- co abundante que no producía ningún alivio. La mayor parte de los enfermos se quejaban de dolores de cabeza en el momento de los paro- xismos; la respiración era siempre normal. £1 pulso, que en los primeros dias estaba casi natural y solamente un poco .débil, se hacia pequeño durante el escalofrió, y acelerado, frecuente y reconcentrado, mientras duraba el calor: no latía mas de cien veces por minuto. Pasado ya el paroxismo, los enfermos queda- ban sin"fuerza y sin ánimo, incapaces de en- tregarse á sus ocupaciones ordinarias, y se arrastraban con trabajo desde la cama á la chi- menea. El paroxismo se repetía todos los dias, pero en horas diferentes y con diversos grados de intensión; en muchos enfermos se observa- ba al mediodía; en otros solo se anunciaba en- tonces la exacerbación por una ansiedad y de- bilidad, que se aumentaban por la tarde. Los viejos, y particularmente las mujeres de edad avanzada, se quejaban únicamente de inape- tencia, de debilidad y de insomnio. En algunos enfermos existia doíor epigástrico, y ninguno recobraba la salud sino al cabo de muchas se- manas. Al principio de la afección gástrica se hallaba el vientre estreñido, pero se soltaba ha- cia el fin: la orina era pálida durante la apire- xia y mas tarde se hacia sedimentosa. Esta clase" de enfermos se componia de niños, mu-. jeres y viejos, y rara vez de adultos. ¡ »E¿ la segunda forma de la fiebre gástrica, DE LA CALENTURA BILIOSA. 3GÍ) se distinguían poco los primeros síntomas de los que pertenecen á la anterior; pero al cabo de pocos dias se manifestaban con mas violen- cia: la debilidad hacia progresos rápidos; á la inapetencia sucedían algunas náuseas y vómi- tos, aunque raros; el calor se hacia vivo y los paroxismos mas notables; los escalofrios, siem- pre poco notables, no tardaban en desaparecer; Eero al misrao tiempo se aumentaba el calor acia la tarde, el pulso se elevaba hasta dar ciento diez y seis pulsaciones, y la cefalalgia se hacia de las mas intensas: al cabo de tres ó cuatro horas sobrevenía la remisión de la fie- bre, sin que por eso se manifestase el sudor. Porto demás la traspiración se conservaba en el mismo grado durante el curso de la enfer- medad , que después de su desaparición; y cuando era abundante, se hacia mas grave el paroxismo. La apirexia nunca era completa, siendo este el carácter esencial que distinguía esta segunda forma de la primera. La orina era poco abundante, clara', y de un color ro- jizo; la lengua estaba seca y cubierta de un moco amarillento; el sueño era nulo ó agitado, y la sed mucho mas viva que en el primer es- iado de la enfermedad, no siendo proporciona- da á la intensión del calor. Un tratamiento inoportuno convertía muy luego esta segunda forma en la tercera. «Esta tenia un aspecto diferente de las dos anteriores. El sétimo ú octavo dia se agravaban todos los síntomas; y los enfermos, que no ofre- cían la tarde antes mas que una fiebre mediana, presentaban al siguiente dia un pulso frecuen- te y acelerado, un poco de delirio y meteoris- mo. En esta forma no era ya regular la apari- ción de los accesos febriles"; los cuales sobreve- nían á todas horas. F>a tal la frecuencia de los latidos de la arteria, que apenas se podían con- tar. Al mismo tiempo se observaban saltos de tendones, una ansiedad y agitación continuas, convulsiones de los ojos, y un delirio furioso ó tranquilo, locuaz ó taciturno. Entonces el en- fermo no tenia conciencia de su estado; el me- teorismo iba aumentando cada vez mas; la res- piración se hacia corta; las evacuaciones eran irregulares, líquidas, colicuativas, algunas veces biliosas, circunstancia que se considera- ba como favorable; y otras blancas y espumo- sas, lo que hacía temer una terminación fatal. Cuando se presentaba la diarrea desde el prin- cipio, no era menos grave la enfermedad; las orinas variaban, siendo unas veces abundantes, trasparentes y blanquecinas, y otras turbias, rojas y espesas, ocupando siempre la nubécula la parte superior del liquido: las evacuaciones ventrales eran involuntarias. Entreoíros sínto- mas se notó también la aparición de petequias, que iban constantemente seguidas de la muer- te. Las hemorragias eran raras, pero siempre peligrosas; la sed nula; la lengua estaba seca, negra y temblona; la voz penetrante; y los en- fermos agitados por un temblor general y ata- cados de carfologia, perecían en medio de una ' TOMO VIH. angustia y de una agitación violentas. En oca- siones era insidioso el curso del mal; se pre- sentaban síntomas al parecer ligeros, que disi- mulaban la gravedad de la afección; pero en- tonces se revelaba el peligro por la frecuencia de pulso, el temblor general, la alteración del rostro y la carfologia (Disertatio de febribus bi- liosis seu histor. epidem. bilios., Lausan., pá- ginas 4-14, Lausanna>, 1758). «La epidemia de Lausana, cuya historia aca- bamos de trazar, según Tissot, presenta un cuadro fiel y completo de los síntomas de la fiebre gástrica ó biliosa, que reinó desde prin- cipios de junio hasta fines de octubre de 1755. Se presentó también en el invierno, quefué tem- plado y lluvioso, y aun se prolongó hasta el estío, pero de un modo esporádico. Tissot atri- buye la enfermedad á un humor pútrido, bi- lioso, alcalescente, que irritaba el estómago, el duodeno, los intestinos gruesos, el hígado, la vesícula biliaria y las demás parles del abdo- men. De sentir es que la autopsia no haya per- mitido reconocer la naturaleza de la lesión; pues la única inspección cadavérica que se hizo por Dapples no pudo dar luz alguna sobre la naturaleza del mal, porque no se examina- ron los intestinos (Tissot, ob. cit., pág. 22'. Sin embargo, el conjunto de los síntomas indu- ce á creer que la forma mas simple de la fiebre biliosa no era masque un infarto gástrico, y que las demás formas deben considerarse como otros tantos grados de una flegmasía gastro- intestinal. Pinel hace notar, que el meteorismo de vientre, los saltos de tendones, las ansieda- des, la pérdida del conocimiento, las deyec- ciones involuntarias, la erupción de petequias, y la sequedad el color negro y el temblor de ¡a lengua, son síntomas que indican una fiebre pútrida Nosog. phil., p. 51, v. 1). «Epidemia de fiebres biliosas anómalas de Tecklemburgo.—La enfermedad se anunciaba mucho tiempo antes por los síntomas siguien- tes: dolor en los miembros, que se aumentaba hacia la noche; laxitudes espontáneas; sensa- ción de hormigueo en los músculos; pulsacio- nes en la región precordial; cefalalgia ligera y á veces intensa, que ocupaba la frente y el vér- tice de la cabeza; peso epigástrico ó cardialgía; dolor en los hipocondrios simulando al de la hepatitis ó al de la pleuresía; eructos nidorosos y continuos; lengua blanca ó amarillenta, cu- bierta de un barniz mas ó menos espeso; ano- rexia, náuseas y vómitos; algunas veces depra- vación del apetito; estreñimiento ó diarrea; orinas pálidas; pulso débil y mas frecuente que en el estado normal; agitación durante la no- che é interrupción del sueño por una^ansiedad súbita; en algunos enfermos, una tos ligera al principiar la noche; rostro sucesivamente páli- do ó rojo, sobre todo en las mujeres; y supre- sión de los menstruos. «Este primer estadio duraba algunas veces mucho tiempo, y podia terminar de tres dife- • rentes maneras :"ora lo remplazaba un segundo 47 370 DE LA CAI.ENTI'RA BILIOSA. estadio que vamos á describir; ora una fiebre biliosa anómala; ora en fin, una convalecencia muy larga y dudosa 'L. Finke, De morbisbilio- sis anomaiis, p. 18-21). «Segundo estadio.—El terror, la cólera, to- da emoción un poco viva, el enfriamiento del cuerpo, el uso intempestivo de los purgantes, las sangrías inoportunas, y la erupción de las reglas, determinaban muchas veces la aparición de la liebre; la cual se presentaba también á menudo sin que pudiera descubrirse su causa. Se notaban alternativas de frió y de calor, el! cual tenia su asiento en el dorso", en la cara y en las megillas; la traspiración era poco abun- dante, casi nula al principio, parcial ó general, pero nada critica; se aumentaban la diarrea ó el estreñimiento. Al misrao tiempo se exaspe- raban los síntomas gástricos; se advertía re- pugnancia pronunciada á todos los alimentos, y sobre todo á las carnes; esfuerzos de vómito proporcionados á la opresión precordial; noches agitadas; sueños espantosos; sed viva; deseo de bebidas frías, y pulso ya débil, ya frecuen- te, y aun imperceptible "en los hombres mas robustos. Cuando persistía el estreñimiento, los dolores del dorso y de los miembros se haciau mas vivos, y se exacerbaban los demás sínto- mas; viéndose entonces aparecer la ansiedad, la soñolencia, el delirio, la sordera, la seque- dad de la lengua, cuyo órgano se cubría de un color amarillo ó negruzco, que se propagaba muchas vecesá los labios v dientes. La diarrea disminuía al parecer los dolores dorsales y al- gunos otros síntomas. Los signos que hacían temerla muerte eran: los vómitos, la diarrea colicuativa, las cámaras sanguinolentas ó pu- rulentas, el meteorismo, el coma, el delirio, las convulsiones tetánicas, la contracción de las paredes abdominales, el temblor y el color negro de la lengua, las aftas, los sudores frios, la intermitencia de pulso y la cara hipocrática. Podíase esperar por el contrario una termina- ción favorable, cuando á beneficio del emético se espelian materias verdes biliosas; cuando los escrementos tomaban su consistencia habi- tual y se limpiaba la lengua, etc. (Finke, loe cit.,^. 21-37). » Tercer estadio.—Los síntomas propios de es- te periodo de la afección eran: sensación de peso y latidos en la región del corazón; dolor situado en la parte del hipocondrio á donde cor- responde la vejiga de la hiél, apetito nulo ó exagerado; evacuaciones ventrales escasas y negras; demacración, y lengua cubierta úni- camente en su base de una capa tenaz v vis- cosa. Difícilmente llegaba á establecerse la con- valecencia; y si no se cuidaba mucho á los en- fermos, corrían peligro de sucumbir en muy poco tiempo, como puede verse eu las obser- vaciones referidas por Finke (obr. cit., pági- na 29-45). «Descripción de la fiebre biliosa seííi.n Stoll.- Reina todos los años en la fuerza del estio , y ocupa el primer lugar entre las fiebres anuas en razón de su frecuencia: toma cl curso de una fiebre continua remitente, cuotidiana, ó de terciana simple ó doble, cuyos accesos termi- nan comunmente por vómitos, diarrea, sudo- res abundantes, ó por orinas biliosas, jumen- tosas, copiosas é hipostáticas. «Cuando es simple la fiebre biliosa empieza por un escalofrió, seguido de calor; por cefa- lalgia v una sensación de ardor \ivo en la ca- beza, a lo cual se agrega un dolor en cl dorso v en los lomos; el pulso es lleno y acelerado; ios ojos se presentan rojos y de un color ama- rillo ó verdoso ligero; hay sudor de la caray de toda la cabeza; rubicundez intensa délas megillas con coloración amarillenta del con- torno de los labios v de las alas de la nariz; lengua amarilla ; saliva insípida, amarga y dul- zaina; sequedad de los labios; depravación del apetito, que hace encontrar amargos los ali- mentos; saliva blanquecina y espumosa, seme- jante á una disolución de jabón; esputos de una materia pegajosa de color de yerba ó verdosos; anorexia; eructos amargos, quemantes, auste- ros, insípidos y acompañados de náuseas; ar- cadas y vómitos de materias porraceas, erugi- nosas /semejantes á la yema de huevo, que queman la garganta , producen dentera y tie- nen un sabor acerbo y metálico; ansiedad, sen- sación de plenitud en la región precordial; in- quietud; deseos de bebidas acuosas, frias, ací- dulas y de un aire fresco y agitado, que calma por un momento el dolor "de cabeza y el calor; sudores olorosos y abundantes; materias fecales amarillentas, lo mismo que se observan después de la administración del ruibarbo , de un olor fétido, poco abundantes y flatolentas; orinas desde el principio amarillas, azafranadas, espu- mosas y crasas. La sangre estraida de la vena es de un color rojo vivo, y presenta una cos- tra inflamatoria de un coloramarillo intenso; el suero es verdoso y amargo; y algunas veces, aunque raras, se presentan petequias lenticu- lares, sarampionosas, granos rojos, carbuncos, bubones, etc. «Hav pocas fiebres cuya fisonomía sea mas variable; pues cambia de" carácter en los dife- rentes años y hasta en una misma constitución reinantel(Sto"ll, Aphorismes sur laconnaissance et la curalion des fiévres,p. 235; 1797). El humor bilíforme que circula por los vasos puede en- contrar un obstáculo en su curso y depositarse en diferentes órganos, determinando por ejem- plo: en el cerebro delirio, apoplegia, frenesí y convulsiones; en la garganta anginas; en el pecho tos, pleuresía, neumonía, etc.; en el bajo vientre vómitos, cólera, disenteria y có- licos; en las articulaciones reumatismo y go- ta, etc.; de donde han procedido las denomi- naciones de frenesí, pleuresía, neumonía, bilio- sas, aplicadas á todas las enfermedades que Stoll creia causadas por la bilis , y que los médicos de nuestra época consideran generalmente co- mo complicaciones de la flegmasía gastro-he- pática. DE LA CALENTURA BILIOSA. 371 «Stoll daba el nombre de fiebre biliosa con metástasis ó depósito, á la que causaba los de- sórdenes locales de que acallamos de hablar: y el de fiebre biliosa universal á la en que no se depositaba la bilis en los órganos. También ad- mitía otra división de esta enfermedad: podia ser simple, pura, sin mezcla, ó complicada con otra afección febril ó infebril. Una de sus com- plicaciones mas frecuentes es la fiebre inflama- toria al principio de la epidemia, y la pituitosa al final (Stoll, loe cit., p. 239). «Puede terminar por la muerte, por la sa- lud ó bien por otras enfermedades. No tarda en restablecerse la salud, cuando la saburra bili- forme es poco copiosa, ó se espele por el vó- mito, por cámaras, por la orina ó por el sudor, ó aun también por medio de una hemorragia nasal, hemorroidal ó uterina, por erupciones miliares, por una salivación ó por aftas. La fie- bre biliosa se convierte algunas veces en bilio- sa—inflamatoria , ardiente, biliosa-pútrida, ó pútrida, cuando siendo mas acre y abundante la materia biliforme, y estando raas íntimamen- te mezclada con la sangre, no es espelida al es- terior : también puede degenerar en fiebre in- termitente, en una languidez crónica, en ca- quexia biliosa, en gota de larga duración, etc. (Stoll, loe cit., p 240-243). «Dando una ojeada á las diferentes formas de fiebres descritas por Tissot, Finke y Stoll, y á la epidemia biliosa de Bicétre, referida por Pinel en su Nosographie, que pasamos en si- lencio porque ofrece la mayor analogía con las otras; no podemos menos de reconocer dos ele- mentos principales en estas afecciones: la infla- mación violenta del tubo digestivo, y una irri- tación trasmitida al hígado y á sus conductos escretorios. Ademas vemos en la forma mas le- ve y en el primer grado de esta afección, los síntomas dei estado patológico que se ha de- signado con el nombre de infarto gástrico. Se ha preguntado si la fiebre biliosa era debida al paso de la bilis al torrente circulatorio, ó á la irritación de la mucosa del tubo digestivo, oca- sionada por este líquido segregado en mayor cantidad, ó alterado en sus cualidades. Los au- tores que atribuyen á la bilis una gran parte en el desarrollo "de los accidentes, reconocen si la inflamación del tubo digestivo; pero la consideran como consecutiva al flujo bilioso, que por su naturaleza irritante produce los de- sórdenes que se manifiestan en los intestinos. Respecto de este punto diremos, que la altera- ción del fluido biliario es una de esas hipótesis que nos ha trasmitido la antigüedad, pero cu- ya realidad no ha podido demostrarse hastaaho- ra por ningún análisis química. Otros preten- den, por el contrario, que siendo primitiva la gastro-duodenitis, se trasmite al hígado la irri- tación, el cual segrega la bilis en mayor can- tidad, y que hasta puede existir una verdadera hepatitis, que complique la flegmasía gastroin- testinal y cause todos los síntomas de la fiebre gástrica. Los médicos que sostienen esta últi- ma doctrina observan, que el mejor medio de destruir la enfermedad es combatir la flegma- sía de los intestinos; con lo cual no se tarda en ver desaparecer la fiebre, que no era mas que un efecto de la irritación local (subíala causa, tollilureffedus). Porto demás, á fin de que pueda el lector acabar de formar su juicio acer- ca de esta cuestión médica, que ya no se mira hoy con tanto interés como antiguamente, tras- ladaremos la crítica que hace Bayer de las fie- bres biliosas de Tissot, de Finke y de los de- mas autores (Dict. de méd., 1.a ed. art. Fie- bre, 1828). «La denominación de fiebre biliosa es hipo- tética; el grupo de síntomas titulado historia morbi no puede interpretarse sanamente sino por el análisis fisiológica; la cual descubre los principales fenómenos de las gastro-enteritis y algunos de los que pertenecen á las lesiones ce- rebrales. La mayor parte de las individualida- des observadas en esta epidemia fueron pro- bablemente gastro-enteritis, complicadas con afección del cerebro ó de sus membranas, y al- guna vez con irritación de los órganos de la se- creción biliaria» (art. cit., p. 39). Después de examinar Bayer sucesivamente las observacio- nes de Tissot, de Finke, dePringle y de Pi- nel, concluye «que tales narraciones son incom- pletas y carecen de valor; que los hechos pu- blicados por Morgagni, Stoll y el misrao Pinel, prueban que se han descrito enfermedades del tubo digestivo, del útero, del cerebro, del hí- gado, etc., con el nombre de fiebre biliosa ó ar- diente; que por lo tanto es permitido creer, que Tissot, Finke, Pringle y los demás autores, no fueron demasiado severos en la elección de las individualidades que sirvieron de base á su des- cripción general; y que no puede esperarse en- contrar en las descripciones nosológicas de es- tos autores la espresion sintomática y fiel de una sola y única enfermedad. Pringle es casi ininteligible; Finke y Tissot reunieron con po- co orden los principales fenómenos de la gas- tro-enteritis, y Pinel bajo el nombre de fiebre meningo-gástrica ha reproducido igualmente los síntomas ordinarios de las flegmasías gastro- intestinales, cuya historia, en la época en que escribía sus obras, no era completamente cono- cida. No existe, pues, enfermedad que se pue- da llamar fiebre biliosa» (Bayer, art. cit., pá- gina 48). Mas abajo, después de presentar Ba- yer el cuadro de los síntomas que ofrece la fiebre meningo-gástrica de Pinel, añade: «El análisis fisiológica de esta reunión de fenóme- nos morbosos, la comparación de los síntomas referidos por los piretólogos con los de la gas- tro-enteritis, las autopsias cadavéricas hechas con mucho cuidado y esactitud en estos últimos tiempos, y sobre todo los trabajos de Brous- sais y de sus discípulos, prueban incontesta- blemente que esta pretendida fiebre, conside- rada como enfermedad esencial, debe borrarse definitivamente de los cuadros nosológicos» (ar- tículo cit., p. 49). i';i-::.;u; biliosa de los i\wm-o c.xliüos.—Esta afección, que se conoce también con cl nombre de fiebre remitente biliosa, difiere bajo muchos aspectos esenciales de la calentura gástrica de los paises templados, y exige por lo tanto una descripción aparte. Se" observa en la India, en España, en Italia, y algunas veces en el me- diodía de la Francia. Aparece como la fiebre gástrica, con formas rauy variadas, modificán- dose según la constitución, el clima, la esta- ción, los alimentos, etc.; porto cual es dificil presentar un cuadro completo de sus síntomas. Sin embargo ofrece caracteres que permiten distinguirla de las demás enfermedades, como son: la irritación del estómago, del hígado, del cerebro, y alteraciones del bazo. Cualquiera que sea la diversidad aparente de los síntomas, siempre se refiere á las visceras abdominales. Vamos á hacer en algunas palabras un análisis de los principales fenómenos de la fiebre bi- liosa de los paises calientes, á fio de que se los pueda comparar con los de lá fiebre llamada gástrica. Ya hemos dado mas pormenores acer- ca de esta afección al tratar de la fiebre en ge- neral y de la gastro-enteritis. «Algunos dias antes de la invasión del mal esperimentan los enfermos una debilidad y un abatimiento general, que los obliga á buscar el descanso; el apetito disminuye; la boca se po- ne seca, pastosa y amarga; hay cefalalgia, casi siempre rauy intensa; dolores contusivos en los brazos, en los riñones y en las estremidades abdominales; dolor agudo en e\ epigastrio, ó una sensación de tensión en esta parte; sed in- estinguible, aunque sin embargo á veces es mo- derada; náuseas, vómitos de materias amarillas muy abundantes; diarrea, escrementos amari- llos y copiosos que ponen rubicundas las partes que tocan; en algunos casos estreñimiento; lengua blanca ó cubierta de una capa amarilla muy gruesa; pulso variable, ordinariamente acelerado; piel seca; transpiración nula; calor acre ó mordicante; agitación y sensación de de- bilidad; insomnio, ó sueño perturbado por en- sueños penosos, y delirio intenso, observado en algunos casos dé epidemia (Wade, Shields). Casi todos estos síntomas desaparecen ó se ali- vian por la administración del tártaro estibiado, que produce evacuaciones de bilis por la boca y por el ano. «Ahora convendría determinar el asiento no- sológico que rigorosamente corresponde á la fiebre biliosa. Para esto.seria preciso tener ob- servaciones particulares muy circunstanciadas, donde se anotasen con cuidado los síntomas, y que nos demostrase después la abertura de los cadáveres si habia lesiones constantes,} cuá- les eran estas. Mientras fallen estos elementos, no podemos responder de una manera positiva.» Sin embargo, Littre, de quien tomamos este pasage, cree deber admitir tfue la fiebre biliosa es una enfermedad.general, y se funda para sostener esta epinion en la naturaleza de la cau- sa (calor húmelo}, en su carácter epidémico, DB LA CAl.E>TÜRA BILIOSA. que es tan común; en la generalidad de los lé- ñamenos, en el aumento de la secreción biliosa, en la agitación \ en cl delirio (Did. de Med., uii.ii-i si; diebre)', pág. 291 >. Pero otros autoras, fundándose en la MiUomalologia y en cl estudio de las complicaciones mas frecuentes, se incli- nan á hacer de esta afección, formas varia- das de la gastro-enteritis, acompañada de una irritación hepática ó cerebral. EMa localiza- cion de la enfermedad en cl tubo digestivo, del cual se hace depender la fiebre y todos los de- más fenómenos morbosos, cuenta hoy gran nú- mero de partidarios. La discusión de los hechos que han dado lugar á estas opiniones, se encon- trara en los artículos en que tratamos de las diferentes formas de gastro-enteritis, de la gas- tritis o de la hepatitis; puesto que en último re- sultado se halla en alguna de estas flegmasías el punto de partida de los síntomas biliosos. «Para el tratamiento y la bibliografía nos re- ferimos á los mismos artículos» (Monneret y Fleury , Compendium de médecine pratique, 1.1, p. 565-572). ABTICULO TERCERO. De la calentura adinámica. «Sinonimia.—Tifus, de Hipócrates, Sauvages y Cullen; febris pestilencialis, de Fracastor, Sidenham y Grant; febris pútrida, de Stoll y Quarin. «Daba este nombre Pinel á unas enfermeda- des esenciales, á las cuales atribuía síntomas que ahora se refieren á la fiebre tifoidea ó á la gastro-enteritis. Ya hemos espuesto, al tratar de las fiebres en general, todo lo relativo á la naturaleza y á la esencialidad de las calenturas adinámicas. Ahora indicaremos sucintamente los principales fenómenos morbosos, cuyo con- junto conslituia lo que llamaba Pinel fiebre adinámica. «La piel está seca ó cubierta de un sudor par- cial, frío y viscoso; los ojos encendidos ó ver- dosos y legañosos, y aumentada la secreción de las lágrimas; la mirada denota entorpecimien- to, y están debilitados ó depravados el oído, la vista y el olfato. Hay dolor de cabeza obtuso, estupor, soñolencia, vértigos, desvario, subde- lirio, depresión de las facciones, postración ge- neral é indiferencia de los enfermos acerca de su estado. Guardan estos en la cama la posición supina, y las partes sobre que están acostados acaban por gangrenarse; tienen la lengua seca, parda ó negruzca, las encias y los dientes fuli- ginosos, el aliento fétido, la deglución dificil ó imposible , y padecen estreñimiento ó diarrea; las deyecciones alvinas son involuntarias y ne- gruzcas, y se presenta meteorismo; el pulso es pequeño,"blando-y débil; aparecen hemorra- gias por la nariz ó procedentes de los bronquios, del estómago ó de lis intestinos/manchas tifoi- deas, petequias y equimosis; la respiración es natural, acelerada ó lenta. Estas liebres, según DE LA CALENTURA ADINÁMICA. 373 Pinel, son remitentes ó continuas, y su dura- i cion varia: si son continuas, persisten hasta el dia sétimo, catorce, diez y siete, veinticinco ó cuarenta; pero las remitentes no terminan an- tes de esle último plazo (Nosograph. philos., 1. I, p. 127 y sig.)» Mon. y Fl. , Compendium, t.l,p. 39). ARTICULO CUABTO. De la calentura atáxica. fuerte, frecuente y regular, ora pequeño , dé- bil, lento, irrregular; lipotimias, síncopes respiración fácil ó difícil, frecuente ó lenta á veces acompañada de hipo; tos, suspiros' ó risa involuntaria; calor vivo ó enfriamiento sudor frió ó caliente, viscoso ó tenue; la se- creción de la orina se suspende, es difícil y do- lorosa ó muy abundante; las orinas son ordina- riamente trasparentes, á veces sedimentosas. El tipo de estas fiebres es continuo, remitente ó intermitente, y sus complicaciones mas fre- cuentes son las fiebres gástricas, mucosas v adinámicas (Nosographie philos., t. I, p. 186 "v siguientes)» (Monneret y Fleury; Compen- dium, etc., t. I, p. 461). CAPITULO TERCERO. De la calentura tifoidea. «La palabra tifoidea se deriva de rv?ot, es- tupor, es decir, fiebre acompañada de estupor. «Sinonimia.— Sinoca pútrida y no pútrida, causus, phrenitis, fiebre typhoidea de los grie- gos y latinos; febris petechialis de Fracastor; febris mesenterica de Baillou v Baglivio; fiebre lenta nerviosa de Willis v Huxham; morbus mucosas de Roederer y Wagler; fiebre nerviosa epidémica de Reil; fiebre angioténica, meningo- gástiica, adinámica y atáxica de Pinel; fiebre glutinosa de Sarcone; fiebre entero-mesentérica de Petit; dothinenteria ó dothienenteria, de iiimv, pústula, ytvTipov, intestino, es decir erupción pustulosa del intestino, según Breton- neau; gastro enteritis de Broussais; enteritis foliculosa de Cruveilhier, Andral y otros; ileo- dycliditis de Bally; entero-mesentéritis tifoidea de Bouillaud; enteritis tyfoemica, angibromitis septicemica de Piorry; fiebre, enfermedad, afección, tifoideas, de'Louis, Chomel y de la mayor parte de los médicos franceses {exante- ma intestinal de algunos modernos; fiebre de las cárceles, diaria, de los campamentos, leypi- ria, nosocomial, hungárica, imputris, septenaria de diferentes autores. »Definicion.-Z« fiebre tifoidea es una pirexia esencial, continua, algunas veces remitente, cuya determinación morbosa esencial es una alteración particular de los folículos de los intestinos del- gados y de los ganglios mesentéricos, y cuyos principales síntomas son: estupor, debilidad muscular é intelectual, delirio, estertores bron- quiales , y erupción en la superficie de la piel de manchas sonrosadas, lenticulares, de sudamina ó de petequias. Esplicaremos en pocas palabras esta definición, que se funda en los caracteres anatómicos y en los síntomas de la enfermedad. «La espresion de fiebre tifoidea, no obstan- te las impugnaciones de que ha sido objeto, se halla en el mismo caso que otros muchos nombres, usados en el lenguaje médico y acep- tados generalmente, por mas vagos, insignifi- cantes y aun inexactos que sean. Podríamos citar muchos de.ellos, que sin embargo no han j>Etimología.-Derívase de «. privativo, iccfit, orden; irregularidad, desorden. «Sinonimia.—Tiphus de Sauvages y Cullen; febris atada Selle; febris nervosa Frank; fiebre nerviosa, cerebral, perniciosa, de mal carác- ter, de las cárceles. «La descripción que ha hecho Pinel de la fiebre atáxica ó maligna se aplica á una afec- ción violenta del tubo digestivo, con irritación predominante del sistema nervioso de relación. El nombre de atáxica, que también usó Selle, solo espresa la irregularidad, el desorden que se manifiesta en esta fiebre, sin dar ninguna idea del silio de la enfermedad. AI propio tiem- po que el autor de la nosografia coloca la fie- bre atáxica en el número de las calenturas esenciales, dice que depende de un ataque pro- fundo dirigido contra ei sistema nervioso, pero sin especificar de modo alguno el sitio ni la na- turaleza de la afección, antes al contrario, pa- reciendo dar á entender que invade á todas las partes del cuerpo y se estiende á todos los te- jidos. cPuede preguntarseáPinel, dice Brous- sais, porqué la considera como una afección esencial, es decir general, después de haberla fijado en el aparato nervioso» (Exam. des dad., t. III, p. 459, 3.a edic). Sin entrar en las gra- ves discusiones que suscita este asunto, y que se han examinado ya al tratar de la fiebre en i general, nos contentaremos con trazar rápida- mente, según Pinel, el cuadro de los síntomas que constituyen la fiebre atáxica: estado obtu- so ó sensibilidad escesiva de los órganos de los sentidos; miradas vagas, vértigos, delirio ó in- tegridad de la inteligencia, coma, inquietud continua ó indiferencia del enfermo respecto á las cosas que se refieren á él, falta de conoci- miento de lo que pasaá su alrededor, insom- nio ó soñolencia, agitación, carfologia, temblor genéralo local, saltos de tendones, convulsio- nes, parálisis; síntomas de tétanos, de cata- lepsia, de epilepsia; postración estraordinaria, rubicundez y palidez momentáneas de la piel; calor, alternado á menudo con escalofrios fu- gaces, mas ó menos graduado que en el esta- do de salud; lengua limpia ó cubierta con una capa blanquecina, húmeda ó seca; sed nula ó muy grande; «algunas veces horror al agua, deglución difícil y aun imposible, y en ciertos casos sensación dé estrangulación; vómitos es- pontáneos ó provocados por la causa mas ligera, diarrea ó estreñimiento tenaz*; el pulso, ora 374 DE LA CALENTURA TIFOIDEA. sido ataca los tan vivamente como cl que ahora nos ocupa: tales son las palabras peste, escar- latina, sarampión y muermo. Sea como quie- ra, nos parece preferible la denominación de fiebre tifoidea, porque recuerda al patólogo la idea de una fiebre cuya causa es aun descono- cida , y que de este modo viene á quedar apro- ximada a varias enfermedades, que por lo co- mún se han considerado como fiebres; tales co- mo el sarampión , la escarlatina, el tifus, la calentura puerperal, la amarilla, la peste, etc.; y últimamente, porque el estupor, aunque no es un síntoma infalible de la enfermedad, es sin embargo uno de los mas constantes. «Decimos que la fiebre tifoidea es una pi- rexia esencial, para dar á entender que es una enfermedad febril esencial y primitiva, que no se refiere á ninguna alteración apreciable de los sólidos ni de los líquidos (V. la definición de la fiebre en el capítulo primero). La acele- ración del pulso y el aumento del calor ani- mal, que marcan el estado febril, no faltan nunca en la liebre tifoidea, y sirven para dis- tinguirla de las afecciones ó estados tifoideos. Se ha hablado de fiebre tifoidea sin calentura; pero en tal caso se la ha confundido con ciertos estados patológicos que se diferencian de ella esencialmente, ó bien no se ha observado con atención la enfermedad desde su origen y en toda su carrera. No queremos decir, sin em- bargo, que la intensión del movimiento febril sea proporcionada siempre á la gravedad de la enfermedad y á la lesión intestinal', pero cons- tituye uno de sus mejores signos. La continui- dad" de la fiebre y alguna vez la forma remi- tente que afecta en ciertos sugetos, son dos ca- racteres enlos queno creemos necesario insistir. «La determinación morbosa esencial de la fiebre tifoidea es una erupción particular, que reside en los folículos agraíneos y aislados de los intestinos delgados, y que con nada puede compararse mejor, que con las erupciones de la piel en las viruelas, en el sarampión, etc. Bretonneau ha llamado á esta lesión de los fo- lículos exantema intestinal. Asi como la pirexia llamada viruelas determina una erupción de pústulas cutáneas, la peste la aparición de bubones, la fiebre amarilla hemorragias múl- tiples, el muermo escaras gangrenosas, etc., del mismo modo la manifestación morbosa esen- cial de la fiebre tifoidea es una erupción intes- tinal. Nadie cree en el dia que las fiebres erup- tivas dependan del exantema cutáneo, ni la calentura tifoidea del enantema; ó por lo me- nos no se atribuyen á esta única influencia pa- tológica; sino que se admite la concurrencia de otras causas, como por ejemplo la reabsor- ción séptica (V. Naturaleza). Se ha replicado que no es constante la lesión de los folículos, v que por esta razón no se la puede considerar como un carácter infalible de la enfermedad: mas adelante veremos hasta qué punto puede tener fundamento esta objeción (V. Anatomía patológica). Entretanto, como estos casos so n raros y esccpcionalcs, continuaremos mirando la lesión inteslinal como uno de los mejores ca- racteres de la fiebre tifoidea. Por otra parte ¿por qué no ha de suceder en esta fiebre lo que en las viruelas, sarampión y aun otras vanas enfermedades en que cl exantema es muy li- gero, en las que sin embargo nadie pone en duda la existencia de la enfermedad cuando se han desarrollado todos los síntomas menos la erupción? Hay fiebres tifoideas en las que se observan síntomas atáxo-adínámicos gra- ves y prontamente mortales con una lesión intestinal muy leve ó poco adelantada. La hi- pertrofia y el reblandecimiento de las glándu- las mesen téricas, que tienen menos importancia que la lesión de las chapas de Peyero, merecen sin embargo figurar entre las determinacio- nes morbosas esenciales. «Los síntomas que completan los caracteres de la fiebre tifoidea son: la debilidad muscular, la disminución ó la alteración de las funciones de la inteligencia, los estertores bronquiales sonoros y la erupción en la piel, de manchas sonrosadas lenticulares, de petequias y de su- daraina. «Petit y Serres han definido la fiebre entero- mesentérica, diciendo, que es una enfermedad especial, que ataca primero á los intestinos y á las glándulas mesentéricas y da origen después á una fiebre aguda, que por sus caracteres, su gravedad y terminación funesta, merece dis- tinguirse de todas las demás que conocemos» (Tratado de la fiebre entero-mesentérica, p. 2 y passim., en el prefacio en8.°; Paris, 1813). Se- gún ellos, la afección intestinal es tan constan- temente análoga á sí misma, como las pústulas de las viruelas, de la varicela, etc. (prefacio, p. 39). Esta última comparación ha sido re- producida por Bretonneau, quien ha fundado en ella su doctrina. Considera la dotinenteria como una fiebre exantemática, en que la lesión intestinal constante recorre sus períodos como la de las viruelas. «Han variado las definiciones según la opi- nión que cada autor se ha formado de la enfer- medad. Asi es que para Broussais la fiebre ti- foidea es una inflamación simultánea del es- tómago y de los intestinos delgados, ó sea una gastro-enteritis; y para Bouillaud una inflama- ción de la membrana mucosa de los intestinos delgados y de los ganglios mesenléricos corres- pondientes. Forget la ha definido diciendo, que es la inflamación de los folículos intestinales [Traite de Ventente folliculeuse, p. 67, en 8.°; París, 1841). «División.—La fiebre tifoidea es una de aquellas enfermedades que han llamado siem- pre mucho la atención de los patólogos, y que han servido de criterio para juzgar del verda- dero valor de las doctrinas médicas que han reinado sucesivamente. Representa un papel importante en la nosografía de Pinel, hajo los [ nombres de fiebre pútrida, maligna, atávica y adinámica; y de común consentimiento se la de la calentura tifoidea. 3:5 consideraba como una entidad suficientemente vasta, para comprender en sí sola una gran parte de las fiebres de nuestros climas. Vino á su vez Broussais á atacar esta entidad, para po- ner en su lugar otra no menos esclusiva, que érala gastro-enteritis, y que destruida tam- bién por tos autores modernos, ha sufri- do otra trasformacion, llamándose hoy fie- bre tifoidea. Esta calentura, en la cual se han refundido casi todas las fiebres, domina completamente la piretologia de nuestras es- cuelas. ¿Habrá ó no razón para dar á esta fie- bre una estension tan vasta? ¿No podría consi- derársela como uno de aquellos terrenos vagos, sobre los que no pueden fundarse mas que edi- ficios efímeros y provisionales, hasta que la ciencia se constituya definitivamente? (V. His- toria y bibliograeia). Pero sea como quiera, debemos estudiar con estraordinario cuidado las diferentes partes de esta importante afee- j cion. Para hacerlo con mejor resultado y evi- tar la confusión inseparable de la misma mul- tiplicidad de pormenores en que habremos de entrar, colocaremos todo lo que tiene relación con la naturaleza de la fiebre tifoidea y con las discusiones teóricas, en el párrafo que co- munmente dedicamos á la naturaleza de las en- fermedades, es decir, después de la descrip- ción del mal. (V. Naturaleza y clasificación). «Principiaremos según nuestro método acos- tumbrado, al que se acomoda fácilmente la historia de la fiebre tifoidea, por estudiar: 1.° las alteraciones cadavéricas; 2.° los sínto- mas; 3.° el encadenamiento de los fenómenos y su duración; 4.° el curso y terminaciones de la enfermedad; 5.° sus numerosas formas, cuya descripción será corta y fácil después que ha- yamos presentado el cuadro general de los sín- tomas. La etiología, el tratamiento y la natu- raleza conservarán su lugar ordinario. Bes- pedo á la fiebre tifoidea de los niños, la des- cribiremos entre las variedades después de las denias formas de la enfermedad. «En estos últimos tiempos se ha agitado la cuestión, de si la fiebre tifoidea es.idéntica al tifus fever y al tifus contagioso. El examen de las diferentes opiniones que respecto de este punto se han emitido, tendrá natural cabida en la descripción del tifus, ora neguemos di- cha identidad, ora la aceptemos con muchos autores (V. Diagnóstico del tifus). •Anatomía patológica.—Estudiaremos las al- teraciones cadavéricas según el grado de im- portancia de cada una de ellas, empezando por lasque afectan á los intestinos delgados y á los ganglios mesentéricos; después describiremos el estado anatómico-patológico de los intesti- nos gruesos, de las porciones superiores del tubo digestivo (exófago, estómago y duodeno), del bazo, del hígado, del páncreas, de los ri- ñones y de los órganos de la inervación, de la respiración y de la circulación. «Para esta descripción, como para lores- | tante de la redacción de este artículo, pondré- ' mos en contribución las escelentes monografías que se han publicado acerca de este asunto, y las observaciones recogidas por uno de nosotros de diez y seis años á esta parte en las diferen- tes clínicas de Paris á que ha asistido. Estas observaciones ascienden á 125 casos, de los cuales en 30 enfermos que han sucumbido se han examinado las alteraciones anatómicas con el mayor detenimiento. r>Tubo digestivo.—Intestinos delgados.—La lesión fundamental, que según los autores nunca falta, es la alteración de los folículos agmíneos, conocidos con el nombre de chapas ó glándulas de Peyero, y de los folículos aisla- dos llamados deBrunero, Describiremos suce- sivamente cada una de estas alteraciones, y en tercer lugar las que afectan los demás puntos de la membrana mucosa; pero permítasenos antes recordar que las glándulas de Brunerono existen mas que en el duodeno, y que su es- tructura anatómica es diferente de la de los fo- lículos aislados de los intestinos delgados y de los gruesos. Asi es que cuando tengamosque hablar de las chapas de Peyero ó folículos acu- mulados, nos serviremos" de las espresiones usadas generalmente, y llamaremos folículos aislados ó solitarios, á los que impropiamente se llaman folículos de Brunero. «1.° Alteración de tos folículos acumulados ó chapas de Peyero.—Las glándulas que aglo- meradas los forman son en número de 100 á 400 en cada chapa, y dan á la membrana mu- cosa un aspecto desigual y rugoso, que las dis- tingue por poco hipertrofiadas que estén. Son elípticas, y están colocadas en el borde libre de los intestinos, enfrente de la inserción del me- senterio: su diámetro mayor es paralelo al eje longitudinal del intestino. Son en número de 30 ó mas; ocupan los intestinos delgados y principalmente el último tercio del ileon, donde son muy confluentes, y con especialidad en las inmediaciones de la válvula íleo-cecal. «El conocimiento de estas particularidades anatómicas sirve para esplicar las desórdenes que se encuentran en los intestinos. Efectiva- mente, siendo los folículos acumulados el sitio especial de la lesión, se concibe por qué reside esta en el ileon y en los alrededores de la vál- vula ileo-cecal; porque es mayor hacia este úl- timo punto el número de chapas afectas, y por- que se encuentran en el sitio que corresponde á la parte libre y flotante de las circunvoluciones intestinales, es decir, en el punto opuesto á la inserción mesentérica. «La enfermedad de las glándulas conglome- radas presenta aspectos morbosos diferentes, que vamos á dar á conocer de un modo ge- neral. «Louis, cuya notable obra tendremos ocasión de citar con "mucha frecuencia, describe dos formas muy distintas de alteraciones en las chapas: en la primera, que llama chapa blanda, están las túnicas mucosa y culular engrosadas, rojas, mamelonadas, reblandecidas, ulcera- 3~i; DE LA CALENTURA TIFOIDEA. das, ele, etc.; la segunda ó chapa dura, ca- i racterizada principalmente por la prominencia considerable de los folículos, parece propen- der á la trasformacion del tejido propio del órgano en una materia homogénea, sin orga- nización aparente, de un tinte sonrosado, etc. [Recherches anatomiques, pathologiques el the- rapéuliques sur la maladie conue sous le nom de fiévre typhoide, t. I, p. 172 y 178, 2.* edi- ción, en 8.°; Paris, 184P. Chomel admite también la existencia de la chapa dura, y des- cribe ademas otra lesión que designa con el nombre de chapa con superficie reticular, y que corresponde á las chapas blandas de Louis (Le- vonsde clinique medícale, recogidas por Genest, p. 98; Paris, 1834). La membrana mucosa de las chapas está algún tanto hipertrofiada, pero reblandecida. Andral llama exantema en placa á la alteración de los folículos acumulados, y exantema en grano á la de los folículos aisla- dos (Clinique médicale, enfermedades del abdo- men, t. I, p. 504 y 506, en8.°; Paris, 1834). oCruveílhierdistingüelas formas: granulosa ó estampada, pustulosa ó fungosa, ulcerosa, gangrenosa, gangliónica y seudo-membranosa [Anatomie pathologique), de las cuales solo las dos primeras merecen conservarse. En cuanto á la ulcerosa y á la gangrenosa no son mas que grados mas adelantados de las dos primeras le- siones. La forma gangliónica indica solamente el predominio de la enfermedad de los gan- glios; y la seudo-membranosa es agena á la fiebre tifoidea. «Forget describe como formas distintas: l.° la psorenteria ó forma granulosa: 2.° la forma punteada: 3.° la reticular: 4.° la estampada: 5.° la pustulosa: 6.° la gangrenosa; y7.° la ulce- rosa (Traite del'entente folliculeuse, pág. 97). Volveremos á hablar de cada una de estas for- mas en nuestra descripción general. «Es dificil presentar un cuadro completo y metódico de las alteraciones que acabamos de indicar en compendio; porque varían en las diferentes épocas de la enfermedad, y según las condiciones morbosas, poco conocidas aun, que aceleran ó retardan la alteración intestinal y le dan aspectos muy diferentes. Para algu- nos autores, entre ellos Bretonneau, el exan- tema intestinal sigue períodos fijos, como las viruelas ó la escarlatina; de modo que se pue- den describir las alteraciones correspondientes con la misma esactitud que se describen los diversos períodos de la pústula variolosa (De la maladie á laquelle M. Brettonneau a donné le nom de dothinenterie ó dothinenterite, por Trousseau; Arch. gen. de méd., t. X, pág. 67; 1826). Desgraciadamente esta aparente senci- llez no existe en la naturaleza, como diremos mas adelante. Encuéntranse con frecuencia ul- ceraciones que no se podian esperar en razón de estar poco adelantada la enfermedad, y re- cíprocamente una simple hipertrofia de lascha- pasen sugetos que sucumben en una época mu- cho mas avanzada. Asi pues, no podemos adop- tar en nuestra descripción la división de la en- fermedad en períodos. «Idea general que se debe tener de la lesión intestinal. Después de haber leído con aten- ción lo que han escrito los autores acerca de las alteraciones anatómicas, y consultado nuestras propias observaciones, nos parece que los de- sórdenes que se presentan en los intestinos del- gados pueden considerarse en último análisis del modo siguiente: l.° hay casos en que la túnica mucosa de la chapa esía ligeramente hi- pertrofiada y tiene una consistencia natural: 2.n en otros las"túnicas mucosa y celular están las dos ó una sola hipertrofiadas, rojas, reblande- cidas ó de consistencia regular: 3.° en otros hay una alteración especial en el tejido propio de la chapa, pareciendo que se ha infiltrado en sus mallas una sustancia rosacea, dura y homo- génea: 4.° en algunos, después de haber espe- riraentado una ó raas alteraciones de las que vienen indicadas, los tejidos mucoso , celular y glandular pueden ulcerarse y mortificarse: .5.° por último, algunas veces se" perforan las tú- nicas muscular y aun serosa, comprendidas en el trabajo patológico. Vemos, pues, que las di- ferentes alteraciones que se encuentran en las chapas, son enteramente semejantesá las que puede observar el médica en los demás tejidos, esto es, la hipertrofia, el reblandecimiento, la ulceración, la perforación, la gangrena y la cicatrización. Hemos preferido estas espresio-. nes, admitidas en anatomía patológica; porque dan una idea mas esacta del sitio y de la na- turaleza de la alteración, que pudieran hacerlo otras palabras, que solo significan formas de es- ta misma alteración, y que por otra parte ca- recen de la esactitud y" precisión apetecibles. »A. Hipertrofia de la túnica mucosa de las chapas de Peyero.—Cuando la hipertrofia es muy ligera se desarrollan las chapas de Peye- ro," principalmente hacia la parte superior del ileon, en forma de chapas elípticas, de la longi- tud de tres á cinco ó diez líneas, y de una la- titud menor. Algunos pliegues sup"cificíales se cruzan entre sí irregularmente; de modo que forman unas especies de mallas ó de arrugas, en medio de las cuales se encuentran los ori- ficios visibles y descoloridos de las glándulas: tal es la estructura que presenta á la vista la túnica mucosa hipertrofiada, y en cuya virtud se asemeja la chapa á un tejido areolar que sobresale poco de la membrana. Las chapas, que apenas se perciben en el estado natural, se po- nen muy manifiestas cuando adquieren esta al- teración. La única lesión que entonces se ob- serva es la hipertrofia de la membrana muco- sa; pero la consistencia y color de esta mem- brana son las regulares." Las denominaciones de chapa estampada y reticular convendrían muv bien á este estado patológico, si no se hu- biesen ya empleado para espresar otras alte- raciones de la túnica mucosa, muy diferentes v de muv distinta gravedad. »La hipertrofia de la túnica mucosa de las DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 377 chapas de Peyero, sin otra alteración, consti- tituye los grados primero y último de otras al- teraciones mas profundas que daremos á cono- cer mas adelante. En los sugetos que presentan estas alteraciones, se encuentra al principio de los intestinos delgados, en el yeyuno, cierto número de chapas hipertrofiadas, que son el pri- mer grado del exantema intestinal. Ignórase si las chapas estampadas que constituyen la for- ma raas grave de la lesión, pasan por esta hi- pertrofia ; pero lo que se puede asegurar es, que en la convalecencia y en una época muy ade- lantada de la fiebre tifoidea se encuentran en el intestino muchas de estas chapas simplemen- te hipertrofiadas, que indican la terminación del trabajo morbífico. »B. Hipertrofia de las chapas con coloración negra.—A continuación de e&ta primera forma de la hipertrofia de las chapas, debemos colo- car olro estado morboso, conocido con el nom- bre de punteado negro, forma punteada de las chapas; el cual ha sido perfectamente descrito por Rocderer y Wagler (Traite de la maladie muqueuse, trad. por Leprieur, p. 300, en 8.°; Paris, 1806). En los sitios donde se observa es- ta alteración, se ven en la chapa, que por otra parte no sobresale por encima de las partes in- mediatas, una multitud de puntitos negros ó agrisados, que corresponden á los orificios de las glándulas y dan á la chapa el aspecto que presenta la piel de la barba recien rasurada (barba rasurada). La membrana mucosa se en- cuentra enteramente sana. «La hipertrofia de la mucosa con puntos ne- gros es una alteración cuya causa es todavia du dosa. Chorad la considera como una variedad detestado natural, Andral como un estado mor- boso que anuncia la declinación y la resolución délos folículos (Clin, méd , p. 503); al paso que otros ven en ella una alteración inci- piente. La primera forma de la hipertrofia sin colorido morboso nos parece indicar en muchos casos el principio ó el primer grado de la erup- ción dotinenlérica, principalmente en las for- mas poco graves de la enfermedad. El punteado negro, como todos los coloridos grises ó apizar- rados de las membranas, se refiere en nuestro concepto á la resolución de los folículos acu- mulados. Le hemos encontrado como única le- sión con algo de hipertrofia de las chapas, en un enfermo nuestro que falleció al sétimo día de una fiebre tifoidea fulminante; loque hace sos- pechar que en la fiebre tifoidea, como en los exantemas cutáneos, puede morir un sugeto prontamente con una lesión anatómica muv pe- queña. Chomel cita un caso semejante: eí en- fermo murió antes del octavo dia, y se le encon- traron hipertrofiados los folículos aislados y agmineos, sin otra ninguna alteración. Esta mis- ma disposición de que hablamos se ha presen- tado á Rilliet y á Barthez en niños fallecidos al sétimo, octavo y noveno dia. Las chapas supe- riores presentaban el punteado gris, areolar, v algunas un aspecto semejante al de las man- TOMOVIH. chas de la urticaria (Traite clinique et pratique des maladies des enfants, t. II, p. 351 , en 8.°; Paris, 1843). «Las dos alteraciones que acabamos de des- cribir no son peculiares á la fiebre tifoidea; pues se encuentran también en otras afecciones, co- mo en las viruelas, la escarlatina, el cólera, la tisis pulmonal, etc. Hace muy poco que en una de nuestras salas murió un sugeto, á conse- cuencia de unas viruelas muy confluentes, en el dia 18 déla enfermedad, y vimos que las glán- dulas de Peyero , en número de doce , se marcaban bajo la forma de una redecilla muy manifiesta, formada por la mucosa regularmente consistente, y que conservaba su color natu- ral. La misma hipertrofia de la mucosa de las chapas hemos observado en otro sugeto muerto de viruelas en iguales circunstancias: en el primero solo padecían los folículos agmineos; pero en el segundo estaban afectados también los aislados. »En el cólera asiático rara vez se encuentran afectadas las glándulasde Peyero al mismo tiem- po que los folículos aislados! Hállase muy bien descrita esta lesión en la obra de Chomei. Las chapas alteradas forman una prominencia lige- ra por encima de la membrana mucosa; tienen un color blanco mate pareciéndose á una capa ligera de albúmina que se hubiese estendido de- bajo de la mucosa fina y trasparente; algunas veces es su color rojo ú oscuro (loe cit., p. 208). Esta alteración se distingue fácilmente de la que pertenece á la fiebre tifoidea; porque no vie- ne acompañada, ni de chapas duras ó blandas, ni de ulceración, ni de hipertrofia de los gan- glios mesentéricos. Por lo demás la psorenteria es la lesión que se observa en casi todos los casos (V. Cólera morbo). »La tuberculización de las chapas de Peyero podría confundirse con la lesión propia de la fiebre tifoidea; pero ordinariamente viene acom- pañada de la tuberculización de las glándulas solitarias. Ademas la naturaleza del producto contenido en la glándula, la forma de la ulce- ración, su modo de desarrollarse, y la presen- cia de tubérculos en los ganglios del mesenterio y en otros órganos, bastan para que no se pue- dan confundir dos alteraciones tan distintas, de las cuales volveremos á hablar con detención mas adelante. »Chomel y Louis han observado la hipertro- fia de los folículos intestinales en sugetos muer- tos de escarlatina. El primero de estos obser- vadores la ha visto también en una joven que murió de una erisipela, y en un hombre que tenia una hipertrofia del corazón muy adelan- tada: nosotros la heñios comprobado en un caso de erisipela de la cara y de quemadura que ocupaba los dos miembros inferiores. No nece- sitamos decir, que estas alteraciones se distin- guen de la lesión propia de la fiebre tifoidea, en que la hipertrofia de las chapas no llega nun- ca al grado que se observa en la chapa estam- pada, y en que por otra parte constituye el 378 DE LA CALEMCRA TIFOIDEA. único desorden que se observa en las chapas. ¡ Si estuviesen alterados los ganglios mesentéri- j cos, ya no quedaría duda alguna. Creemos que los caracteres diferenciales fundados en el es- tado de los ganglios son de mucha importan- cia. Forget se olvida de indicarlos, al hablar de un enfermo que murió de una escarlatina ma- ligna, y en el que se veían rojas é hinchadas las chapas de Peyero y muchos folículos aisla- dos (obr. cit., obs. 19)". Nunca se ha visto la ul- ceración de las chapas en la escarlatina ni en otras enfermedades, mas que en la fiebre tifoi- dea , y este carácter basta en el mayor número de casos para no confundir las hipertrofias fo- lículosas que pertenecen á estas diversas afec- ciones. «En los niños están los folículos aislados y las glándulas de Peyero naturalmente hipertrofia- dos y visibles, aunque se haya verificado la muerte á consecuencia de una enfermedad dis- tinta de la fiebre tifoidea; pero no tienen el as- pecto ni los colores morbosos que presentan en los que han muerto de esta calentura. Algunas veces ofrecen las chapas el punteado negro antes mencionado, y que existe en los que han tenido entero-colitis crónicas. »En resumen se ve que las dos formas de hipertrofia que acabamos de describir, no basta- rían por sí solas, é independientemente de toda otra alteración, para caracterizar anatómicamen- te la fiebre tifoidea; pues que se las encuen- tra aun en afecciones agenas al tubo digestivo; y sin embargo hemos dicho, que en casos bien averiguados y muy graves de calentura tifoi- dea, en que se había verificado muy rápidamen- te la muerte, no se habia encontrado otra al- teración que la hipertrofia de forma areolar. »C. Reblandecimiento rojo de la mucosa de las chapas; chapas de superficie reticular, de Chomel. Esta alteración, mucho mas común que la precedente, y que en último resultado no es mas que un reblandecimiento rojo de la túnica mucosa hipertrofiada de los folículos de Peyero, presenta las particularidades que ha indicado Chomel en la siguiente descripción: «Las chapas no sobresalen comuniuente por dentro del intestino, y aun á veces forman una escavacion; pero la redecilla membranosa que las cubre tiene siempre muchos agugeritos muy próximos entre sí, y se continúa manifiesta- mente con la mucosa inmediata. Este tejido parece formado por mallas pequeñitas muy fá- ciles de distinguir, que dejan entre sí espacios muy iguales y de suyo muy visibles, pero mas aun cuando se echan algunas gotas de agua en la superficie de la mucosa ó en el hueco que presentan. En algunos sugetos, levantando el agua estas especies de mallas y separándolas, permite ver fácilmente las aberturas que for- man, y en tal estado este tejido se parece bas- tante, a escepcion del color, al parenquima de las cerezas ó de las ciruelas » (loe cit., p. 98). La consistencia de la mucosa está siempre dis- minuida, y algunas veces es muy grande el re-1 blandecimiento. El color del tejido es rojo su- bido v aun negro. Separando la porción re- blandecida de la chapa, se encuentra descu- bierto el tejido celular y aun á veces el muscu- lar. El estado reticular de la chapa es una lesión que no sucede á otras, que acompaña á las cha- pas estampadas (Chomel, p. 100), y que con frecuencia termina en la ulceración. »D. Hipertrofia con reblandecimiento rojo de las túnicas mucosa y celular; chapas blandas de Louis.—Este autor ha dado una descripción muy esacta de las diferentes lesiones, que nos- otros referimos á la hipertrofia de las túnicas mucosa y celular, y á las varias especies de re- blandecimiento que la acompañan. »En muchos casos la chapa está prominente, de color pálido ó ligeramente sonrosado y un poco reblandecida; su superficie es granulosa ó con pezoncillos muy finos; cl orificio de las glándulas manifiesto ó invisible; el tejido celu- lar submucoso se halla también rojo y engro- sado; en una palabra, la hipertrofia simple de la mucosa que hemos descrito, se encuentra en este caso unida con la hipertrofia del tejido ce- lular, con el reblandecimiento y la rubicundez de los tejidos. Louis cree debida esta alteración á una exageración de la estructura de las par- tes (loe cit., p. 173). «En el mismo sugeto suele haber otras cha- Eas, en las que la hinchazón, la rubicundez y la landura de las dos túnicas son mas pronuncia- das. En fin todavia se observa otra especie de alteración en los puntos mas próximos al ciego: la membrana mucosa reblandecida en lodo su espesor ó superficialmente, presenta ulceracio- nes, únicas ó múltiples, de las cuales hablare- mos mas adelante. En estas tres variedades de una misma lesión están las chapas hinchadas, son desiguales, granugientas, mamelonadas, algunas veces fungosas, prominentes por enci- ma de las partes inmediatas, aunque en menor grado que en la alteración conocida con el nom- bre de chapa dura. La rubicundez y el reblan- decimiento son comunes á estas tres formas, á las que conviene perfectamente el nombre de reblandecimiento rojo de las chapas, como ya dijo Bouillaud (Traite de nosographie medícale, t. HI, p. 99, en 8.°; París, 1846). El tejido celular subyacente prlicipa de la hipertrofia, de la congestión y del reblandecimiento del te- jido mucoso. »E. Hipertrofia eon induración y reblande- cimiento sucesivo del tejMo propio de la chapa; chapa dura de Louis; chapa estampada de mu- chos autores.—En vez de ser mas ó menos rojo, grueso y húmedo, sin otra alteración de estruc- tura; dé participar solamente de un grado mas ó menos notable de la inflamación de la mem- brana mucosa que le cubre, como en la varie- dad precedente; el tejido celular submucoso es- tá trasformado en toda ó casi toda la longitud de la chapa alterada, en una materia homogé- nea, sin organización aparente, de un color de rosa raas ó menos bajo ó amarillento ; al cor- DB LA CALENTURA TIFOIDEA. 379 tarle presenta una superficie árida ó reluciente; es raas ó menos renitente ó friable, y tiene dos á tres líneas de grueso. «Es fácil convencer- se, dice Louis, de quien tomamos esta notable descripción, que esta materia se desarrolla, no en la superficie del tejido submucoso, sino en su espesor; bastando para ello hacer una inci- sión perpendicular en la chapa en que se pre- senta; porque entonces vemos bifurcarse á su alrededor el tejido de que vamos hablando , y cuyas hojas, perceptibles aun en la longitud de dos líneas poco mas ó menos, están separadas entre sí por la citada materia» (loe cit., pági- na 179). «Las chapas duras ó estampadas existen prin- cipalmente en gran número por encima de la válvula íleo cecal; pero se encuentran también á mayor ó menor altura en los intestinos delga- dos. Se manifiestan bajo la forma de chapas anchas, elípticas y fungosas, cuyo diámetro longitudinal, que es el mayor, puede tener hasta tres ó cuatro líneas. Sus bordes inverti- dos se adelantan sobre la membrana mucosa, y muchas veces forman relieves bastante grandes. Las chapas duras figuran una especie de hon- gos, de color rojo claro ó subido, ó bien tienen un blanco mate, según el estado de la mem- brana mucosa. Esta aparece á menudo roja, hipertrofiada y reblandecida en su superficie; pero en otros casos está desigual, mamelonada y destruida en muchos puntos, y en algunos, aunque raros, poco alterada. «La chapa dura ofrece bastante resistencia al tacto, cuando todavia eslá en cierto modo en el período de crudeza; su tejido,blanquecino, ho- mogéneo y quebradizo, puede separarse con el escalpelo délaslúnicascelulosa y muscular; mas adelante, cuando ya está reblandecida, se des- prenden sus capas superficiales con la membra- na mucosa. Otra parte de la sustancia homo- génea queda adherida á la túnica muscular, y se presenta bajo la forma de restos ó detritus, teñidos de diversos modos por las materias con- tenidas en los intestinos. Chomel, que ha indi- cado muy bien la causa de estos distintos colo- res, les dá el nombre de escaras amarillas. «Sucede algunas veces, dice, mas no en el mayor número de casos, que los restos de cha- pas que están pegados todavia, ya al fondo de la ulceración, ya á sus bordes," ya solo á los pedazos de mucosa que la cubren, tienen cuan- do están bien lavados, un color amarillo, ver- deó matizado, y que indudablemente depende de la acción déla bilis en que están bañados» (loe cit., p. 93). Mas adelante estudiaremos la ulceración y la perforación, que siguen al re- blandecimiento de la chapa dura. «Esta existia en la tercera parte de los suge- tos observados por Louis (de 46, en 13). En la mayor parte de los casos en que la ha encon- trado este hábil observador, se habia verificado la muerte del octavo al decimoquinto dia: pa- sada esta época era menos frecuente (loe cit., p. 180). Las observaciones hechas por nosotros nos han dado resultados enteramente semejan- tes: los enfermos que habian muerto antes del dia catorce, nos han presentado esta lesión, es- cepto dos, que habiendo fallecido antes del dé- cimo dia no ofrecieron mas que una hipertrofia ligera de las chapas; lo cual nos ha inducido á creer, que la chapa dura es una alteración raas grave y que causa mas rápidamente la muerte, que cualquiera otra. Louis duda si este estado será susceptible de resolución , y cree que los hechos no han aclarado suficientemente este punto ; pero Chomel cita dos casos que inducen á creerla posible (obs. 14 y 15, p. 160 y sig.). Bretonneau, y algunos otros antores con él, opinan que la chapa dura concluye con mucha frecuencia por gangrenarse y desprenderse ba- jo la forma de una especie de raíz ó cepa fo- runculosa. «La naturaleza de la lesión que se designa con el nombre de chapa estampada es todavia desconocida. Louis opina que reside en el teji- do celular submucoso, el cual setrasforma en una materia homogénea, sin organización, que no puedecorapararse, ni con la materia tubercu- losa, ni con ningún otro producto conocido (loe cit., p. 178). Forget atribuye la chapa es- tampada á la hipertrofia y á la tumefacción del parenquima de las chapas foliculosas (loe cit., p. 101 ); y Chomel á la presencia de una mate- ria amarillenta y homogénea, que produce la prominencia y el relieve de la lesión que nos ocupa. Efectivamente, no se puede menos de creer que el tejido propio de la glándula es el asiento de la alteración, y que ademas de la hipertrofia del elemento celular que rodea el órgano afecto, hay quizá también una materia nueva segregada e infiltrada en el mismo. So- bre todo nos parece indudable, que no es la tú- nica mucosa el único elemento anatómico inte- resado en la chapa dura; sino que también se hincha, engruesa y endurece, el tejido propio de cada una délas numerosas glándulas que com- ponen las de Peyero. Las investigaciones de anatomía de estructura han probado que cada glándula tiene un tejido que forma sus paredes; el cual hinchándose juntamente con el tejido celular que le une con las demás glándulas, puede muy bien producir la alteración conoci- da con el nombre de chapa dura. «Lebert ha examinado con el microscopio la materia amarillenta granulosa de las chapas, y nunca ha encontrado glóbulos de sangre ni de pus. «Solo se ven en ellas granulaciones moleculares amarillas de ¿c^o á j-ro- de línea, y algunos globulillos de ts2ó-, sin ningún con- tenido perceptible. Esta materia granulosa, fuerte y poco organizada, forma algunas veces masas considerables en la superficie de las chapas.» Nunca se ven vasos en la materia amarilla granulosa de la fiebre tifoidea (Phy- siologie patliologique, etc., t. I, p. 215, en 8.°; Paris, 1845). Vogel ha encontrado el elemento granuloso y los glóbulos de que habla Lebert, en los intestinos y en los ganglios mesentéricos •'SO DE LA CALENTURA TIFOIDEA. leones histológica? pathologi/r, p. 99; Lips, 181')). Resulta, pues, que cl estudio micros- cópico ha ilustrado poco la naturaleza de las chapas duras: lo único que nos ha ense- ñado es que no hay elemento alguno de los del pus: hecho capital, que propende á pro- bar que no es la inflamación la causa de la en- fermedad de la chapa. »F. Ulceración de los folículos acumulados.— Chomel, de cuyos importantes trabajos tene- mos que hablar" á cada paso, distingue dos es- pecies de ulceraciones; unas que empiezan por el reblandecimiento de la membrana mucosa, y otras por la desorganización de la chapa in- durada (loe cit., p. 78). Las úlceras del pri- mer género consisten al principio en una ero- sión superficial, que reside en la túnica mucosa, desde donde se estiende al tejido de la chapa y á las membranas subyacentes, es decir, de dentro afuera del intestino. Esta ulceración adelanta á un tiempo en anchura y en profun- didad; de modo que cl mismo tejido glandular llega á formar parte de la desorganización. La materia rojiza que constituye la chapa eslam- pada se reblandece, y se la encuentra en la su- perficie do la úlcera bajo la forma de una pul- pa sonrosada, blanquecina, ó bajo la a)e una especie de putrílago negro ó amarillento, te- ñido por los materiales contenidos en los in- testinos, constituyendo aquellas fungosidades que hemos comparado con una especie de seta. La lesión descrita por Chorad con el nombre de chapa reticular, nos parece provenir del reblandecimiento y de la ulceración superficial de la membrana mucosa que cubre la chapa. Las ulceraciones primitivas, desarrolladas en esta membrana, son únicas ó múltiples, cuyo último caso es el mas común. Entonces se no- tan encima de la chapa tres ó cuatro úlceras redondeadas, próximas á confundirse, ó bien una sinuosa ó angulosa, procedente de la reu- nión de dos ó tres ulcerillas. «Cuando la ulceración empieza por la morti- ficación de los tejidos que entran en la compo- sición de la chapa, son algo distintos los des- órdenes. La membrana mucosa puede perma- necer estraña durante algún tiempo al trabajo de reblandecimiento que se apodera de las chapas. Chomel ha visto restos de la materia de estas, desprendidos por el lado de la mem- brana muscular, y sostenidos solo por los pe- dacitos de la mucosa que los cubría y unía á las partes inmediatas, la cual conservaba aun sus caracteres fisiológicos. Hánse visto algunos de estos pedacitos, fijos por sus estremidades en dos puntos opuestos de los bordes de la úlcera ya cicatrizada, y formando por encima de ella una especie de arco ó de puente» (loe cit., p. 79), «Por lo común, á medida que el reblandeci- miento se apodera de la chapa, se altera del mismaraodo la mucosa que la cubre, y se cae en pedacitos pardos, negros, mas ó" menos blandos. que se han considerado como escaras. Efectivamente, después de presentar el tejido de la chapa las diversas alteraciones que pue- den asimilarse al período de crudeza y de ¡n- | duración, no tarda en reblandecerse, y si la ; mucosa no ha tomado parte en el trabajo de i reblandecimiento, se levanta y desprende con i la escara. Adviértase, no obstante , que la eli- ¡ minacion de la chapa es producida comunmen- te por el reblandecimiento simultáneo de la J mucosa y del tejido glandular. i «Cualquiera que sea el modo de desarrollar- se las ulceraciones intestinales, ora se hayan formado de dentro afuera, ora hayan princi- piado desde la chapa hacia la mucosa intesti- nal, tienen caracteres comunes que vamos á indicar. Siempre son mas numerosas, mas 'anchas y mas antiguas, en las inmediaciones de la válvula ileo-cecal; encontrándose á me- ■ nudo toda esta región enteramente cubierta, en una estension de cuatro á seis pulgadas, de úl- 1 ceras que casi se confunden entre sí. Su núme- ¡ ro es variable; pero rara vez son menos de ¡ochoódiez, aunque algunas veces solo se en- : cuentran tres ó cuatro. Se observa esto último, ■ cuando ocurre la muerte en una época en qui; - se ha verificado ya la cicatrización de casi to- das las úlceras. Muchas veces, á los treinta ó cuarenta dias de enfermedad, hemos encon- trado todavía bastantes ulceraciones; las cua- les ocupaban principalmente la terminación del ileon, donde es siempre mas grave la alte- ración. «La forma de las úlceras es variable : por lo común son ovales como los folículos acumula- dos, cuya superficie suelen invadir completa- mente, ó redondeadas, circulares como corta- das con un sacabocados, cuando residen en los folículos aislados. Algunas veces es su con- torno irregular, sinuoso, dentado, formado por los restos de la chapa, dura todavia ó re- blandecida, ó por la membrana mucosa infar- tada. En los sugetos que sucumben pasados los treinta dias, se encuentran generalmente pocas úlceras, y esas no muy profundas y pequeñas. «Es importante conocer el color de las ul- ceraciones intestinales: las mas recientes sue- len estar rojas, hinchadas y reblandecidas; otras tienen los bordes delgados, son parduz- cas, apizarradas ó muy descoloridas. Pasados los treinta dias ha encontrado Louis tintes mas subidos; el color rojo se convierte en una mezcla de rojo, de pardo ó de azul, en propor- ciones variadas [loe. cit., p. 175). En general se puede conocer bastante bien la época adelan- tada de una ulceración, en el color bajo, ó en el pardo ó apizarrado de los tejidos que forman sus bordes y su fondo; y por el contrario la ru- bicundez , la hinchazón y la poca consisten- cia de las partes, indicanque la ulceración es reciente. El borde de las úlceras es oval ó elíp- tico, y su contorno regular, cortado perpendi- cularmcnte; algunas están cortadas en visel y presentan colgajos mas ó menos anchos, grue- sos ó adelgazados, desprendidos de los tejidos DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 381 subyacentes ó adheridos á ellos. A veces se en- cuentran chapas anchas, profundamente ulce- radas, en las cuales se notan dos ó tres islitas, formadas por los tejidos endurecidos de la cha- pa ó de la membrana mucosa, que se han liber- tado de la desorganización. «Las túnicas celular y musculosa pueden al- terarse poco mas ó menos del misrao modo que el tejido de la misma chapa. El tejido submuco- so que forma el fondo de la ulceración, puede aparecer rojo, hinchado, prominente, fun- goso y reblandecido; de manera que apenas se toque con el escalpelo quede descubierta la túnica muscular. La celular, alterada de este modo, constituye con frecuencia la base de las estensas ulceraciones de una á dos pulgadas de longitud, que se encuentran cerca del ciego. En otros casos la membrana celular está in- tacta, de buena consistencia, descolorida, y á espensas de ella se verifica la cicatrización. Pero bastante á menudo se halla remplazado este trabajo reparador por una destrucción completa de la túnica celular, y entonces se ven descubiertas y como disecabas las fibras musculares rojizas en el fondo de la ulcera- ción, y si no ha ocurrido la muerte hasta des- pués de los treinta ó cuarenta dias, se ob- serva en este tejido un color negro ó pardo. Por último, algunas veces se perfora el peritoneo por los progresos del trabajo ulcerativo. »G. Perforaciones.—Residen casi constan- temente cerca del ciego, en las últimas doce pulgadas del ileon, donde es siempre mas gra- ve y está mas avanzada la alteración de las chapas (Louis, loe cit., t. I, p. 174) y depen- den constantemente de una ulceración grande ó pequeña. Li abertura accidental es en ge- neral muy chica, del diámetro de una cabeza de alfiler, como en un caso que hemos observa- do nosotros: otras veces es mas grande, como de cuatro á cinco líneas. Ordinariamente es re- dondeada y está cubierta con una escarita del peritoneo ;"ó bien parece una fisura estrecha, y sinuosa, situada entre la túnica serosa y la muscular levantada ó rota. Examinando el in- terior del intestino en la dirección de la perfo- ración, se ve manifiestamente que ha sido producida por los progresos incesantes de la ulceración, que ha adelantado en profundidad, es decir, de dentro afuera. «Algunas veces, dice Chomel, se encuentra la perforación sobre una ulceración estensa; otras, pero mas raras, corresponde á una úlcera de dimensiones pe- queñas» (loe cit., p. 128). También puede su- ceder que la perforación dependa de la morti- ficación de una chapa estampada, cuyo re- blandecimiento se verifique á la vez hacía den- tro y hacia fuera del intestino. También se han observado casos en que se ha efectuado la per- foración en la túnica serosa, á la sazón que formaba esta la pared delgada y frágil de una úlcera próxima á cicatrizarse. El derrame de las materias contenidas en la cavidad intesti- nal, las seriales de peritonitis, tales como la presencia de pus, de falsas membranas, de adherencias, etc., permiten sospechar fácil- mente la causa de tales desórdenes, y. por con- siguiente encontrar la perforación (V. Perfora- ciones de los intestinos entre las enfermedades de estos órganos). «II. Gangrena.—Bouillaud ha observado la gangrena de tas glándulas de Peyero, que se le ha presentado bajo la forma de escaras bastan- te secas y de detritus putrilaginóso (Nosogr., p. 103). La caida de las chapas ó glándulas es- tampadas la consideran Bretonneau y su es- cuela como un verdadero fenómeno de mor- tificación, y para muchos autores son también escaras las "porciones amarillentas del tejido de las glándulas de que hemos hablado mas arriba. »J. Cicatrices intestinales. — Al abrir los cadáveres de sugetos fallecidos en una época adelantada de la enfermedad, se encuentran al- gunas úlceras intestinales en camino de cica- trización ó ya cicatrizadas, y que todas residen en las inmediaciones del ciego; lo cual prueba «que la naturaleza sigue la misma marcha en la reparación del desorden que en su produc- ción» (Louis, t. I, p. 177). Las úlceras que em- piezan á cicatrizarse se distinguen de las de- mas en la depresión de sus bordes, que están casi al nivel del tejido que forma su fondo y confundidos con él, y en su superficie desigual como sembrada de pezoncillos vasculares. Al- gunas veces está concluido el trabajo de cica- trización en una parte de la ulceración, aun- que sus bordes permanezcan aun desprendi- dos en otra. «Veíase la cicatriz incipiente en un lado; pero en el otro parecía no poder ve- rificarse por estar desprendidos en una parte del borde de la úlcera la mucosa y el tejido sub- mucoso. En otro caso seyeian, en medio de una cicatriz adelantada, restos de la membra- na mucosa, especies de islitas, por las cuales se venia en conocimiento de que habian exis- tido muchas úlceras á la vez en la glándula ya cicatrizada, como sucedía en otras muchas que aun no tenían cicatriz» (Louis, t. I, p. 177). »Otras veces, en los puntos correspondientes á los folículos acumulados, hay una depresión donde la membrana de nueva formación ofrece algo mas de color que en los demás puntos de la mucosa. Por último, cuando la cicatrización está mas adelantada, solóse encuentra ya una superficie mas ó menos deprimida, lisa y lus- trosa, cubierta poruña película estraofdina- riaraente delgada, trasparente como las mem- branas serosas, y continua con el tejido sub- mucoso inmediato á la ulceración» (Louis, pá- gina 176). Louis no ha podido ver esta especie de cicatrices, sino en los cadáveces de sugetos que habian muerto después de los treinta y siete, cuarenta y cuarenta y tres dias de la enfermedad. Por nuestra parte, hemos encon- trado muchas veces úlceras dispuestas sin du- da alguna á cicatrizarse , que tenían una forma redondeada y los bordes deprimidos y al nivel 382 DE LA CALENTURA TIFOIDEA. de la mucosa inmediata. Toda la superficie ul- cerada estaba pálida, blanquecina, descolo- rida ó presentaba un tinte parduzco. El fondo le formaban las fibras musculares pálidas, blan- quecinas, y en época mas adelantada un tejido celular fino, blanco y á menudo como anaca- rado, que cubría las fibras carnosas, acabando por llenar todo el fondo de la llaga, cuya es- tension disminuía diariamente. Mas adelante aun solo se nota ya en estos puntos una super- ficie blanca, lisa" en la que se ven dos ó tres arrugas superficiales. La cicatriz intestinal, muy diferente en esto de la cutánea, en nada se diferencia, por su color y testura, de la mem- brana mucosa inmediata; pues consta de una membrana mucosa de nueva formación, que siendo al principio mas blanca, mas lisa y menos vellosa que la mucosa antigua, conclu- ye por parecerse á ella de tal modo, que no es posible distinguirlas entre sí. Chorad y Ginest confirman esta verdad diciendo, que á pesar de las investigaciones que han hecho en sugetos que algun tiempo antes habian tenido fiebre ti- foidea, nunca han visto nada que pudiera con- siderarse como cicatriz antigua de una úlcera intestinal. El estado morboso que hemos des- crito con el nombre de punteado negro de la chapa, se ha considerado como un modo de ci- catrización. »2.° Alteración de los folículos aislados (lla- mados impropiamente glándulas de Brunero); formas granulosa y pustulosa; psorentena. La enfermedad de los folículos aislados afecta las mismas formas que la lesión de las chapas acu- muladas, y no suele ser mas que una erupción accesoria. Sin embargo puede constituir por sí sola toda la lesión. Chomel refiere dos ob- servaciones de esta especie (obs. 18 y 19), y nosotros hemos recogido también dos hechos semejantes. Los folículos pueden estar: 1.° hi- pertrofiados , 2.° reblandecidos, 3.° ulcerados, 4.° gangrenados, 5.° cicatrizados. Estudiare- mos sucesivamente cada una de estas altera- ciones. En cuanto á la hipertrofia tiene dos for- mas principales: en la una está el folículo sim- plemente hipertrofiado; en la otra se verifica en él una secreción plástica, que le asemeja á una pústula grande y á la chapa dura y estam- pada. «Hipertrofia simple. Se ha llamado psoren- teria (<¿«/>* y wnfi», intestino, sarna del in- testino, en razon'de la imperfecta semejanza de la erupción intestinal con las vesículas de la sarna), miliar intestinal, forma granulosa de la fiebre tifoidea, el desarrollo, en el interior de los intestinos delgados, de un número muy grande de granulaciones blanquecinas, del ta- maño de un grano de mijo, que forman una ligera prominencia en la superficie de la mem- brana mucosa, cuya consistencia en los alre- dedores de la granulación permanece en el es- tado natural. El sitio de la erupción glandular son los intestinos delgados, en los que ocupa un espacio mucho mas estenso que la enferme- dad de las chapas de Peyero Sin embargo es- tas granulaciones son mas numerosas, y están raas alteradas, en el último tercio del ileon, que en la parte superior del misrao v del yeyuno. Se encuentran diseminadas en el intervalo de las chapas de Peyero y en los intestinos grue- sos. Créese que residen en los folículos aisla- dos, que se han llamado glándulas de Hume- ro, aunque impropiamente, porque estas no se encuentran mas que en el duodeno; pero todavia reina mucha incertidumbre acerca de este punto de anatomía patológica. Nonat y Ser- res dicen que las papilas son las que constitu- yen las granulaciones} no los folículos. Louis no da su opinión (t. I, p. 186); Chomel cree que están formadas por el infarto de los folícu- los aislados (loe cit., p. 189), y esta es tam- bién la opinión de Andral (Clinique medícale, loe cit, p. 507). «¿Quién podrá, dice , desco- nocer en estos cuerpos los folículos algo mas desarrollados de lo regular?» »En la primera forma de la enfermedad los folículos, que parecen estar simplemente hi- pertrofiados, se presentan en el estado de cor- púsculos redondeados, blancos ó parduzcos, señalados muchas veces con un punto oscuro ó negro ; los cuales tienen una consistencia bas- tante grande y forman un ligero relieve sobre la superficie de la membrana mucosa, á laque están muy poco adheridos. Cuando se los di- vide, se ve que forman un cono compuesto de un tejido blanco y apretado, sobre el cual apa- rece ía mucosa no alterada; algunas veces no se puede distinguir su orificio. «Hay otra forma patológica, en la que no es- tan los folículos aislados hipertrofiados sola- mente, sino que parece contienen un producto segregado, que altera completamente su volu- men, su color y su estructura. Efectivamente parecen tubérculos grandes, carnosos, rojizos ó blancos, fungosos, que forman prominencia por encima déla membrana mucosa y tienen de.dos á cuatro líneas de ancho. La alteración que presentan es enteramente análoga á la de las chapas elípticas de Peyero (Louis, p. 186). Háse llamado á esta lesión forma pustulosa de la fiebre tifoidea. Andral, que la denomina exan- tema granuloso, ha dado una escelente descrip- ción de ella. «Se presenta, dice, bajóla for- ma de granos aislados entre si, rojos, pardos ó blanquecinos, y que ofrecen muya me- nudo en su vértice un orificio, del que fluye por medio de la presión un líquido mucoso ó pu- riforme. Examinando varios de estos granos, se encuentran algunos en los que no se puede des- cubrir ninguna señal de orificio; y por el con- trario hay otros cuyo orificio se eusancha cada vez mas, y se trasforma en una ulceración, que empezando por el vértice se estíende poco á poco hasta la base« (Clin, méd., loe. cit., pá- gina 506). No deben confundirse estas pústu- las con los folículos hipertrofiados: tienen de dos á cuatro líneas de diámetro; son aplasta- das, de forma lenticular, y constituyen cha- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 383 pas estampadas pequeñas, que se manifiestan entre las chapas grandes de Peyero. «Parécenos que hay completa"semejanza en- tre la chapa dura y la hipertrofia del folículo aislado, tal como la acabamos de describir. En ella se ve, como en la primera alteración, una hinchazón del tejido propio de la glándula, que adquiere asi un volumen no acostumbrado. Las pústulas residen muchas veces al parecer en las glándulas mas pequeñas de Peyero. »E1 folículo aislado se reblandece y ulcera mas fácilmente que los folículos aglomerados; pero la causa de esta diferencia se ignora to- davia. Cuando se verifica el reblandecimiento, se ulcera la mucosa que cubre al folículo, y la materia contenida en su interior sale bajo la forma de raiz «que se desprende ordinaria- mente por completo y de un modo fácil, no dejando, como en las ulceraciones que se de- sarrollan en los folículos aglomerados, señal alguna de la primera alteración» (Chomel, loe cit., p. 80). »La ulceración de los folículos solitarios em- pieza por los que están mas próximos á la vál- vula ileo-cecal. Se Ja conoce por su forma esac- tamente redonda, circular, y por sus bordes cortados perpendicularmente como con un sa- cabocados; el color de estos bordes y el es- tado de las membranas subyacentes no se di- ferencia de las lesiones que se observan en las glándulas de Peyero. No son el reblandeci- miento y la ulceración terminaciones necesa- rias: también es posible la resolución, y se ve- rifica con mucha mas frecuencia que en las glándulas aglomeradas. El folículo hipertrofia- do y reblandecido puede dar lugar á una per- foración, la cual se observa algunas veces en los intestinos gruesos. «Lesión de los folículos aislados en enferme- dades distintas de la fiebre tifoidea.—Se obser- va la hipertrofia de las glándulas aisladas en el cólera asiático, con alteración de las glándulas de Peyero ó sin ella, simulando enteramente la que" se observa en los sugetos atacados de fiebre tifoidea. Sin embargo si se examina aten- tamente esta alteración, se ve que difiere de la que nos ocupa, en que no están atacadas las glándulas mesentéricas y no se encuentran cha- pas duras ni blandas, ni ulceración ni escaras en las glándulas de Peyero. «Tubérculos de las chapas y de los folículos.— En los tísicos que mueren en una época muy adelantada de la enfermedad, no es raro encon- trar los folículos aislados hipertrofiados, llenos de una materia consistente y blanquecina; en una palabra, tuberculosos. En una observación recogida en sus salas por uno de nosotros, y que es un ejemplo curioso de tuberculización de los folículos aislados y acumulados,,se ha- llaban muy manifiestos todos los caracteres de esta doble alteración. Las glándulas de Peyero de la parte inferior del ileon*eran las mas al- teradas, y estaban rauy abultados los folículos que las componen. Algunos tenían el volumen ¡ de un grano de mijo, otros el de un cañamón. Cuando se los cortaba, salia de ellos una mate- ria blanquecina evidentemente tuberculosa. En muchas glándulas se habia verificado parcial- mente la fusión de estos singulares tubérculos de las criptas acumuladas, y se encontraban en la misma glándula, y particularmente en su centro, tres ó cuatro ulceraciones, muy cer- ca de otras glándulas que estaban todavia lle- nas de materia tuberculosa cruda ó ya reblan- decida. Las ulceraciones que habian sucedido á la fusión de los tubérculos, eran muy nume- rosas en las glándulas de Peyero y en los fo- lículos aislados, y habia dos muy anchas y ne- gruzcas en la válvula ileo-cecal. En este punto se habian destruido las glándulas de Peyero, y la túnica celulosa formaba el fondo de las úl- ceras. Observamos también que los tubérculos de los folículos, tanto aislados como acumula- dos, se hallaban en estado de crudeza y con- tenidos aun en los folículos hacia la parte su- perior del ileon; al paso que cerca de la vál- vula apenas se encontraban algunos, porque todos se habian separado y dejado en su lugar ulceraciones ó restos de materia tuberculosa. Parece, pues, que la erupción tuberculosa se habia verificado de abajo arriba, como la erup- ción dotinentérica en la fiebre tifoidea. La li- gera descripción que acabamos de trazar, basta para dar á conocer las capitales diferencias que hay entre la hipertrofia de los folículos y su tuberculización. Las glándulas del mesenterio están á menudo tuberculosas: en nuestro en- fermo una sola glándula voluminosa contenia una materia cretácea, y otra tubérculos. Cho- mel describe en términos análogos las altera- ciones tuberculosas que ha observado e» las glándulas intestinales de los tísicos: las ha visto desarrollarse del centro á la circunferencia de la glándula; de manera que en el centro solia haber tres ó cuatro ulceraciones, y en la circun- ferencia aun no estaba reblandecida la materia tuberculosa (loe cit., p. 210). «En la psorenteria que acompaña al cólera asiático son los folículos escesivamente nume- rosos, casi se confunden, como dice Louis; al paso que en la dotinenteria nunca son tan con- fluentes: ademas se encuentran también en to- da la longitud de los intestinos delgados. Louis ha visto las glándulas solitarias desarrolladas, blanquecinas ó sonrosadas, en tres sugetos que habian muerto de escarlatina (loe cit., p. 198). Las glándulas de Peyero están á veces al mismo tiempo hipertrofiadas y de un color rojizo. «Ganglios mesentéricos. Adenitis mesentérica tifoidea. —Cuando hay glándulas hipertrofia- das, endurecidas ó reblandecidas, en los intes- tinos delgados, están los ganglios mesentéricos constantemente alterados en su volumen, color y consistencia. Obsérvase que los ganglios afec- tados corresponden principalmente á las partes de los intestinos delgados en que hay mas glán- dulas enfermas; por consiguiente en el mesen- terio ileo-cecal, y cerca del ciego con particu- 38 i DE LA CALENTURA TIFOIDEA. larída I, es donde se encuentran los ganglios mas alterados. Las numerosas variedades que presenta la alteración, parecendepcnder del pe- riodo a aue ha llegado ta enfermedad. »Eo el primer grado de esta, y en sugetos muertos del octavo al décimo quinto dia, los ganglios mesentéricos están hipertrofiados; tie- nen el volumen de una haba , de una avellana y aun de una nuez ; su color es de rosa bajo, "amaranto y rojo mas subido; á veces jas- peado de manchas rojas, ó manchado con equi- mosis pequeños. Al mismo tiempo está dismi- nuida su consistencia, pues se aplastan fácil- mente con el dedo. Bouillaud compara la sus- tancia gangliónica al parenquima del testículo ó al tejido erectil, sobre todo cuando hay algu- na cantidad de sangre infiltrada en el parenqui- ma de los ganglios invectados v reblandecidos (loe cit., p. 105). «En época mas adelantada, es decir, del de- cimoquinto al vigésimo dia, el volumen y el reblandecimiento de los ganglios aumentan to- davia mas; su color se conserva sonrosado ú oscuro, y Louis ha observado en muchos de ellos manchas amarillentas, que no titubea en considerar como indicio de una supuración in- cipiente (loe cit., p. 238). «En los sugetos que han pasado veinticiucoó treinta dias de enfermedad la rubicundez y la inyección disminuyen lentamente. Louis dice que ha visto los ganglios correspondientes á las glándulas ó chapas elípticas, ya de color de rosa ó rojo violado mas ó menos subido, ya par- dos, azulados ó amoratados (loe cit., p. 239). Encuéntrase también pus infiltrado en el tejido glandular, en cuyo casóse ven chapas amari- llas, pardas ó blanquecinas, en los puntos en que existe tal infiltración. Louis ha visto mu- chas veces la materia purulenta reunida en fo- cos pequeños; pero Chomel no la ha observado jamás enteramente fluida como en los abscesos. En un caso, comprimidas las glándulas, salía de ellas un fluido espeso glutinoso, semejante á las mucosidades que suministra la membrana pituitaria (loe cit., p. 202). En nueve enfer- mos muertos después del dia treinta, y obser- vados por Louis, dominaban los colores viola- do, pardo y azulado; la hipertrofia y el reblan- decimiento" habian disminuido notablemente. Cuando se ha completado ó está próxima á efec- tuarse la cicatrización de las úlceras intestina- les, los ganglios, según Bouillaud, están me- dio atrofiados, violados, parduzcos ó pálidos, y mas bien duros que reblandecidos (loe cit., p. 106). Igual observación ha hecho Chomel. «De 42 casos examinados por Chomel, en 14 estaban los ganglios mesentéricos hipertrofia- dos, y empezaban á reblandecerse y á supurar, del sétimo al vigésimoquinto dia ; se hallaban muy reblandecidos del décimo al trigésimoses- to dia en 12 casos; llenos de un líquido seme- jante al moco á los veintiún dias, en un caso; rojos, voluminosos y duros pasados los diez y nueve dias, en 10 casos; de volumen mediano y azules, violados ó negros, después de los diez y siete dias, en 3 casos (loe. cit., p. 203). Nun- ca se los ha visto ulcerados. Louis halló en un caso una glándula mesentériea inmediata al ciego, convertida en una especie de cascara lle- na de pus. «Resumiendo diremos: que los ganglios me- sentéricos se alteran de una manera constante en las inmediaciones de las glándulas de Peye- ro enfermas , y que su alteración sigue los pro- gresos de la lesión de los folículos; aumenta ó disminuye con ellos; se desarrolla en los pun- tos del mesenterio mas próximos al ciego, pro- gresando luego hacia la parte superior de los intestinos delgados. En cuanto á la naturaleza de la lesión parece ser inflamatoria: al princi- pio consiste en la hipertrofia del tejido glandu- lar, que se pone rojizo, se ablanda y se infiltra de materia purulenta, y á veces se endurece. Mas adelante pierde la glándula su volumen preternatural, y como todos los órganos glan- dulares, ni se decolora ni recobra su testura y consistencia naturales hasta pasado mucho tiempo: algunas veces continúa atrofiada y du- ra después de la curación. Los colores apizar- rado, negruzco ó pardo, anuncian el fin del tra- bajo morboso. «¿Pudiera decirse que la intensidad de las lesiones del aparato glandular está en razón di- recta de la alteración de los folículos intestina- les, y que hay entre ellas una perfecta correla- ción? Asi lo cree Andral (loe cit., p. 600). Sin embargo, se encuentran muchas escepciones de esta ley. Chomel ha visto supurados los gan- glios en un sugeto, cuyo intestino solo tenía chapas no ulceradas, y en el mismo caso se ha- llaba la lesión glandular de otro, aunque este ofrecia ya seis ulceraciones (p. 203). Podría- mos citar muchos hechos de esta especie obser- vados por nosotros mismos. Estos hechos prue- ban que la enfermedad de las glándulas mesen- téricas, aunque subordinada á la lesión de los folículos, puede recorrer sus períodos con mas ó menos rapidez , y que la supuración depen- de de la inflamación glandular, y no de la ab- sorción del pus en la superficie "de las ulcera- ciones intestinales; porque estas pueden faltar y encontrarse sin embargo ganglios supurados. «Naturaleza de lalesion.—La ulceración de las glándulas es de naturaleza inflamatoria; sin que esto quiera decir que la lesión intestinal tenga el mismo carácter. Los que admiten esta opinión, que es también la nuestra, no incur- ren en la patente contradicción de que los acu- sa Forget (ob. cit., pág. 113). La lesión de las glándulas del mesenterio es enteramente seme- jante, según nuestro modo de ver, á la que se observa en las glándulas de los que se han pin- chado disecando, ó de los que tienen una es- coriación en los dedos, un impetigo ó un fa- vus en la piel del cráneo. Estas glándulas hi- pertrofiadas son también á nuestro entender análogas á los bubones, situados en las inine- I diaciones de una úlcera venérea ó de un gan- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 383 glio infartado en los que padecen de muermo. En todos estos casos las glándulas linfáticas se hipertrofian, se ablandan y supuran, enuna pa- labra, se inflaman, y sin embargo nadie se atre- vería á decir que la escoriación, la úlcera, las picaduras, etc., eran inflamaciones de la piel ó de la membrana mucosa, á no entregarse ciegamente al imperio de consideraciones teó- ricas. Repetimos pues, que si es imposible de- jar de ver en la enfermedad de los ganglios una inflamación, una ganglionilis mesentérica con- secutiva á la lesión de los folículos aislados, no seraa de concluir de aqui que la enfermedad intestinal sea de la misma naturaleza que la de los ganglios. Ademas no podemos asegurar que la adenitis mesentérica sea siempre un re- sultado del trabajo morboso que se verifica en las glándulas ó chapas elípticas; pues aunque estamos muy dispuestos á admitir que tal es su causa mas común, tampoco desechamos ente- ramente la opinión de los que creen que con- curre á la producción de la adenitis la absor- ción de los productos retenidos en los intesti- nos ó segregados en la superficie de las glándu- las aglomeradas, reblandecidas ó ulceradas: el envenenamiento general que sobreviene á con- secuencia de esta absorción, les parece una pre- sunción muy fundada en favor de sus doctri- nas (V. naturaleza). «¿Es constante en la fiebre tifoidea la alte- ración de las glándulas de Peyeron Louis y otros muchos médicos sostienen, que la lesionde las glándulas de Peyero es propia de la afección tifoidea y constituye su carácter anatómico, co- mo el tubérculo el de la tisis pulmonal (loe cit., p. 199). Antes de empezar la discusión empeñada sobre este punto, que solo queremos estractar, es necesario hacer algunas espira- ciones. Desde luego convienen todos, en que solo falta en un corto número de casos y de un modo casi escepcional la lesión de los folículos acumulados ó solitarios, cuando se han obser- vado síntomas manifiestos y marcados de una fiebre tifoidea. Supongamos ahora que en un caso particular no haya dejado ninguna duda durante Ja vida el diagnóstico de la enferme- dad, y no se encuentre la lesión después déla muerte. ¿Diremos que los síntomas han sido in- fieles, ó sostendremos que no nos han enga- ñado y que falta el carácter anatómico? Confe- samos que si tuviésemos que optar entre los síntomas y la lesión, nos decidiriamos muy pronto; porque bajo el punto de vista de la cer- tidumbre médica, ¿qué vale el síntoma patog- noníónico mas constante en comparación de la lesión anatómica? Para no citar mas que un ejemplo, fijémonos en el estertor crepitante de la neumonía: supongamos que después de ha- berle oido una y aun muchas veces»no se en- cuentre en el cadáver ninguna de las lesiones j propias de la pulmonía; ¿sedirá que los sínto- j raas no nos han engañado, sino que la lesión es incierta ó fugaz? Ciertamente que no. Se buscará la causa del error; se le esplicará por TOMO VIH. i una bronquitis capilar, una congestión ó de cualquier otra manera; pero nadie se atreverá á asegurar que ha habido pulmonía. En la fie- bre tifoidea pueden faltar uno ó mas síntomas de los mas importantes, sin que deje de exis- tir la enfermedad; y por el contrario pueden simularlos hasta cierto punto los de otras afec- ciones, y un observador concienzudo y atento se guardará de asegurar que ha existido seme- jante fiebre, cuando no pueda encontrar su ca- rácter anatómico. «Chomel no ha observado de cinco años á esta parte un solo sugeto, en quien no haya vis- to confirmada la lesión intestinal, cuando"se ha- bian manifestado los síntomas de la fiebre ti- foidea durante la vida. Sin embargo no es en- teramente de la opinión de Louis, y cree que es preciso tomar en consideración "los hechos referidos por algunos autores, que no han en- contrado la lesión de los intestinos. «Añádase á esta consideración, dice, que si como hemos visto, algunos sugetos que sucumben sólo ofre- cen un corto número de glándulas de Peyero afectadas, dos, una, y aun solamente parte de una; este decremento progresivo en la esten- sion de la lesión disminuye manifiestamente su importancia, y conduce por grados á su fal- ta total. Y por otra parte, ¿á qué especie de enfermedad referiremos los pocos hechos, en que durante la vida han existido los síntomas de la fiebre tifoidea, y no se ha encontrado des- pués de la muerte la lesión acostumbrada?» (loe cit., p. 528). Esta grave autoridad me- rece tenerse en cuenta, antes de decidirse acer- ca del particular. «Valleix ha sometido á una crítica severa é ilustrada los hechos de fiebre tifoidea sin la alteración de las glándulas de Peyero, cuya re- lación nos han trasmitido los autores, y desde luego demuestra que la mayor parte de estos hechos se han recogido en una época, en que estaban poco familiarizados los médicos con el estudio de las fiebres tifoideas y de su lesión, v que son insuficientes sus pormenores necros- cópicos. (Considerations sur la fiévre typhoide et principalement sur la determination de ses caracteres anatomiques esentiels, en Arch. gen. de méd., t. IV, p. 69; 1839). Obsérvese en efec- to, que hace poco no se conocía bien la historia de las flebitis internas, de la puohemia, dei muermo v de las reabsorciones purulentas y sépticas, y mas de una vez se han confundi- do estas afecciones latentes ó mal caracteriza- das, con la fiebre tifoidea; de modo que no es de admirar que no se haya encontrado la al- teración de las glándulas" de Peyero. «Valleix «solo encuentra en las observacio- nes de Andral un hecho, que pueda oponerse á los autores que consideran como característica la lesión especial de las glándulas») (mera, cit., p 80 Los enfermos de las observaciones re- feridas por Andral tenían diversas afecciones locales (erisipela, gangrena esterior, flebi- tis etc.), v sucumbieron con síntomas tiíoi- 38G DE LA CAÍ ENTERA TIFOIDEA. déos [Cliniq. media le, páginas 314 y í'.hij. «Bouillaud, que cuando escribía el tratado de las fiebres esenciales opinaba que podía faltar la lesión intestinal, sostiene en el dia que «cl elemento esencial y fundamental de la calen- tura tifoidea consiste, en la inflamación de los folículos acumulados y aislados de la membra- na mucosa de los intestinos» (Nosogr., loe cit., p. 93): tal es también la opinión de Forget (loe cit., p. 521) y de la mayor parte de los médicos. «No podernos resistir al deseo de transcribir un pasage notable de Louis que trata de esta cuestión. «Aunque estuviera demostrado, dice, que las chapas elípticas no estaban alteradas (en un enfermo cuya observación cita), en nada disminuiría este liecho la certeza de los carac- teres anatómicos atribuidos á la afección tifoi- dea, y de ningún modo probaria que esta es independiente de la alteración de las glándulas de Peyero. ¿No vemos frecuentemente, sobre todo en los jóvenes, casos en que una afección simula muy bien los síntomas de otra? ¿por qué pues no ha de suceder en la fiebre tifoidea lo que se verifica en otras enfermedades?» Obser- varemos no obstante, que en la fiebre tifoidea la lesión del intestino no es mas que una manifes- tación local, un efecto de la enfermedad gene- ral, como el grano en las viruelas, y las man- chas rojas en la escarlatina y en el sarampión; de modo que se concibe que en casos muy ra- ros, si se quiere escepcionales, puede ser muy ligera, y aun faltar enteramente la erupción in- testinal (V. \a definición de la fiebre tifoidea). » Desarrollo y modo de sucederse las altera- ciones patológicas de las glándulas de Peyero y de los folículos solitarios.—Los autores han formulado dos opiniones muy diferentes acer- ca de los desórdenes cadavéricos que produce la fiebre tifoidea: unos sostienen que la lesión anatómica sigue períodos regulares y que poco mas ó menos son siempre idénticos; otros, por el contrario, afirman que respecto de este pun- to se observan las mayores variedades. «Bretonneau es quien mas ha insistido en los hechos que militan en favor de la primera opinión; compara la enfermedad de las glán- dulas con las viruelas, y la considera como un verdadero exantema intestinal, cuyas fases to- *das asegura haber observado. Al" quinto dia se encuentran, dice, las glándulas de Peyero situadas cerca de la válvula deBauhino^ hi- pertrofiadas ya en todos sentidos y formando un relieve muy manifiesto; al mismo tiempo los gáuglios del mesenterio tienen el volumen de una avellana y su tejido está teñido de co- lor de rosa. Los dias siguientes hasta el noveno las glándulas de Peyero adquieren un volumen considerable; sus bordes están prominentes y redoblados; su tejido es rojo, fungoso, reblan- decido y desigual, pero sin ninguna erosión: en las glándulas del mesenterio se observa mas tumefacción y mayor reblandecimiento. Si el enfermo se agrava todavia mas, se en- cuentran al décimo dia las glándulas de Peye- ro rojas, engrosadas v carnificadas (chapas du- ras), las glándulas linfáticas rojas y menos vo- luminosas; el undécimo o duodécimo dia se manifiestan ulceraciones en las glándulas con- glomeradas; el decimotercio y decimocuarto, aun adquiere la glándula mayor volumen, su tejido es amarillento., completamente desorga- nizado, y aparece en una especie de estado gangrenoso; de los quince á los diez y seis dias se levanta la escara; los ganglios tienen un color rojo viscoso y se reducen á papilla con la presión; las chapas fungosas se gaugrcuan,»se ulceran; otras pueden resolverse. A los diez y siete ó diez y ocho dias empieza la cicatriza- ción; los bordes de la úlcera se deprimen y el fondo se eleva. A los treinta dias se ha com- pletado la cicatrización; pero algunas úlceras persisten todavia hasta los cuarenta dias. Las glándulas de Brunero csperimenlan alteracio- nes semejantes. «Cuando el exantema no recorre todos sus períodos, sino que entra en resolución, lo que sucede hacia el dia décimo, la hinchazón de las glándulas y de los ganglios disminuye dia- riamente, y á los catorce apenas se puede com- probar otra lesión, que una rubicundez ligera de los puntos que han estado inflamados y algo de opacidad! en los intestinos; los gan- glios del mesenterio pueden permanecer rojos hasta el dia cuarenta. La descripción que an- tecede, sacada de una memoria de Trousseau, reproduce fielmente la doctrina de Bretonneau, á quien pertenece el honor de haber difundi- do en cierto modo las ideas de Rocdercr y Wagler, de Petit y de Serres (De la maladie á laquelle 31. Rretonneau a donné le nom de dothinenterie; Arch. gen. de méd., t. X, pá- ginas 67 y 166; 1826). «Resulta, pues, que según el médico de Tours, la lesión anatómica recorre sus perío- dos de un modo bastante regular, para poder señalarles una duración rigorosa. Mas no po- demos menos de decir, que si la ingeniosa asi- milación hecha por Bretonneau, del exantema intestinal con el exantema cutáneo, es una verdad respecto á la lesión anatómica; no su- cede lo mismo cuando se trata de poner en armonía los diferentes cambios que presenta con el tiempo que tarda en recorrer sus perío- dos. Los pormenores en que vamos*á entrar no dejan la menor duda acerca de este punto, de- mostrando que si puede establecerse de un mo- do general, que la enfermedad de las glándu- las intestinales pasa algunas veces, como todas las lesiones, por los períodos de hipertrofia, de reblandecimiento, de ulceración y de cicatri- zación, no sucede siempre lo mismo, y es con- trario á la. observación pretender que seme- jantes fases tengan una duración determinada. Tal es la opinión que manifiesta Andral cuando dice: «El exantema no puede recorrer en su desarrollo y en su terminación períodos tan fijos como se ha pretendido. Una vez desarro- l)E LA CALENTURA TIFOIDEA. 387 liado, no termina necesariamente ni por la gangrena ni por la ulceración, y cuando tal se verifica, no es siempre en un tiempo dado» [loe cit., p. 519). Indiquemos ahora los perio- dos de la enfermedad, en que se han compro- hado las diferentes alteraciones de las glándu- las intestinales. «La hipertrofia simple de la .mucosa, con ó sin punteado negro, se manifiesta muy al prin- cipio y en la convalecencia completa del mal. En los casos graves en que han estado enfer- mas todas las glándulas, ocupa el principio de los intestinos delgados; de manera que se pue- de considerar que esta alteración marca la in- vasión ó la reAlucion de la enfermedad. Se ha tratado de averiguar, si la lesión de que se trata es un grado de la alteración llamada cha- pa dura ó blanda ó del estado reticular; si puede ulcerarse, etc.; pero no se han resuelto estas cuestiones. Sea como quiera, conviene observar que esta hipertrofia se manifiesta en otras enfermedades diferentes de la afección tifoidea, y en lasque no se encuentran jamás las demás lesiones características, que presen- tan las glándulas intestinales aglomeradas en la especie de calentura de que nos estamos ocupando. «En un sugeto muerto en el sétimo dia, y cuya observación refiere Chomel, las glándu- las de Peyero estaban estampadas y no ulcera- das (obs." 1.a, p. 64); en otros dos muertos al octavo dia estañan rojas, engrosadas, reblan- decidas, pero tampoco ulceradas (Louis, t. I, p. 69). Desde el octavo al duodécimo dia es cuando ordinariamente se manifiestan las ul- ceraciones de las glándulas estampadas ó blan- das. De nueve sugetos observados por Chomel, cuatro habian muerto desde el octavo al duo- décimo dia, y solo ofrecieron glándulas estam- padas ó infarto de los folículos aislados sin ul- ceración ; cinco, en quienes se habia verificado la muerte del noveno al decimotercio dia, te- nian ya ulceradas algunas chapas (p. 76). Cho- mel íia inferido de los hechos observados por él y por Louis, que del noveno al duodécimo dia es cuando se empiezan á ulcerar las glán- dulas estampadas. Nosotros hemos comproba- do esta lesión en cuatro enfermos, que habian muerto antes del dia catorce de la enfermedad. Sin embargo, Boudet ha recogido reciente- mente una observación de fiebre tifoidea, en la que murió el enfermo en menos de seis dias y presentó ulceraciones intestinales profundas (Arch. gen. de méd., t. XI, p. 161; 1840); pero estos casos son raros. Siempre ha visto Louis las ulceraciones después del octavo dia, y este hecho se halla positivamente asentado con ar- reglo á una suma de noventa y dos autopsias hechas por Louis y por Chomel. Lo que deci- mos de las glándulas acumuladas se aplica también á los folículos aislados. «¿La glándula intestinal dura, está necesa- riamente destinada á reblandecerse y á ser eli- minada del sitio que ocupa, dejando en su lu- gar una ulceración? Ya hemos visto que no es esta siempre su terminación. Preciso es confe- sar que las glándulas intestinales duras tie- nen una propensión funesta al reblandecimien- to y á la ulceración. Pero sin embargo, se pue- de afirmar que el infarto de los folículos es susceptible determinar por resolución, como la hipertrofia de las demás glándulas; aunque observaremos que esta feliz terminación debe ser muy rara. Louis la cree bastante dudosa, habiendo observado que los sugetos muertos del octavo al decimoquinto dia de la afección presentan con mas frecuencia las glándulas duras, que los que fallecen después del dia treinta; de donde deduce que semejante lesión debe ser ñas peligrosa que las demás (loe cit., p. 180). Sin embargo, repetimos que es posi- ble Ja resolución de las chapas estampadas, y Chomel, que admite esta terminación, la há visto en un grado muy avanzado á los veinte dias, al paso que en otros casos apenas habia principiado después del dia 30 (loe cit., pá- gina 168). «La ulceración intestinal que sucede al re- blandecimiento de las chapas, persiste durante un tiempo que es imposible determinar; la ci- catrización puede hacerse esperar muchos me- ses, según las disposiciones particulares en que se encuentre el sugeto, el régimen y el tratamiento á que esté sometido, etc. «La hipertrofia del folículo aislado precede en su desarrollo al reblandecimiento, á la ul- ceración y al estado pustuloso, y puede termi- nar por resolución. «La ganglionitis mesentérica sigue sus pe- ríodos con bastante regularidad: después de la hipertrofia, la rubicundez y la friabilidad, que se observan del octavo al decimoquinto dia, se encuentra del decimoquinto al vigésimo una hipertrofia mas considerable de las glándulas, que adquieren un color rojo mas subido y al- guna vez se ponen amarillentas. La supuración, cl color apizarrado, pardo ú oscuro, y la indu- ración , se manifiestan del dia veinte al treinta de la enfermedad y aun mas adelante (Louis, loe cit., p.238). «Si no es posible, sin faltará la exactitud, describir dia por dia el curso de la lesión glan- dular de los intestinos, y fijar la duración de cada uno de los cambios patológicos que so- brevienen, está á lo menos reconocido por lo- dos los médicos, que la lesión intestinal afecta constantemente un sitio de eíeccion, á saber: 1.° reside esclusivamente en los folículos acu- mulados y aislados del yeyuno y del ileon; 2.° empieza en las chapas mas próximas á la válvula de Bauhino, desde donde sucesiva- mente y de abajo arriba va invadiendo ios de- mas folículos, poco mas ó menos del Thismo modo que se desarrollan los tubérculos pulmo- nales sucesivamente desde el vértice á la base del pulmón; 3.° es siempre mas profunda y mas marcada hacia el fin del ileon que en las demás partes, aun en los casos en que se es- 388 DE LA CALESTrRA TIF01PEA. tiende á todas las glándulas intestinales. Cho- rad ha indicado muy bien el curso sucesivo que sigue la dotinenteria. «Quizá, dice, nun- ca sucede que todos los folículos estén desde el principio afectados simultáneamente; sino que primero se observa la lesión mas marcada en las glándulas mas cercanas á la válvula ileo- cecal. Examinando á los pocos dias de enfer- medad las chapas ó folículos del resto de los intestinos delgados, se los encuentra tanto menos alterados, cuanto mas lejos están de la válvula. Ni aun es raro encontrarlos entera- mente en estado normal á la distancia de uno ó dos pies por encima del ciego, cuando el su- geto ha sucumbido muy á los principios. Mas adelante, del décimo al decimoquinto dia, se encuentran ordinariamente las glándulas es- tampadas y los folículos en un grado de alte- ración mas adelantado; y al propio tiempo los que están mas cerca de la válvula espresada, han empezado á esperimentar algunas de las alteraciones que siguen al infarto.» (loe cit., p. 63). La resolución y la alteración de las glándulas del mesenterio siguen el mismo curso que en los folículos, es decir, que se afectan primero las glándulas mas próximas al ciego, y que seguidamente progresa !a altera- ción de anajo arriba. »Antes de acabar la historia anatómico-pato- lógica de los folículos intestinales, debemos hacer mención de una singular opinión emiti- da por Guillot. Niega la existencia de las glán- dulas de Peyero y de Brunero, y sostiene que la alteración que se ha creido residir en estas glándulas no afecta mas que alas vellosidades, que están destruidas en una estension variable (Sobre la membrana mucosa del conducto diges- tivo; TEsperience, n.° 11 , diciembre 1837). «Aun suponiendo que los anatómicos se hu- biesen equivocado, confundiendo las glándulas de Peyero con una simple alteración de la membrana mucosa, no por eso quedaría menos asentado el hecho de la existencia de una al- teración patológica constante. Efectivamente, que las chapas de Peyero ó de Brunero sean ó no glándulas, siempre será cierto que en la liebre tifoidea la lesión afecta ciertas partes de los intestinos; toma una forma bien determina- da, que en nada se parece á la que se observa en las deraas enfermedades, como por ejemplo en una enteritis simple, aguda ó crónica. En este sentido se espresa Valleix en un pasage en que refuta la opinión de que nos ocupamos, y sostiene que la lesión reside en las chapas. «Seriamos, dice, muy dichosos, si siempre tu- viéramos caracteres anatómicos tan marcados» [La fiebre typhoíde et Vinflammation de la fin de i ileon sont-elles des maladies distintes'í tesis de oposrcion, p. 20, en 4.°; Paris, 1838). «De la membrana mucosa de los intestinos \ delgados.—Pasemos ahora á estudiar separada- mente el estado en que se encuentra la mem- brana interna de los intestinos delgados alre- dedor de las chapis y en sus intervalos. Una de las particularidades mas curiosas de la al- teración de las glándulas acumuladas y aisladas es la de estar sana la membrana mucosa alre- dedor de las chapas; el trabajo morboso se con- centra en estos órganos, y rara vez sale del círculo en que está circunscrito. De las obser- vaciones hechas por Louis y Chomel, á las cua- les se nos permitirá añadir" 30 casos recogidos por nosotros, resulta que la túnica mucosa con- serva comunmente su color y consistencia na- turales alrededor de las glándulas induradas ó reblandecidas, y contrasta por su integridad con la desorganización de los folículos. Las mistnas ulceraciones que provienen del re- blandecimiento de las glándula* de Peyero ó de los folículos aislados, están rodeadas de mem- brana mucosa exenta de toda alteración. Te- nemos á la vista en este momento muchas pie- zasanatómico-patológicas, en las que forman los folículos acumulados enormes prominencias fungosas que sobresalen del intestino, y otras con ulceraciones dispuestas á cicatrizarse", y sin embargo la membrana circunyacente está pá- lida y no participa de las alteraciones inmedia- tas. No obstante, en un corto número de enfer- mos se ha presentado la mucosa roja, con los capilares inyectados, ó teñida de un color rojo oscuro, reblandecida, y en una palabra con va- rios desórdenes, debidos evidentemente á un tra- bajo patológico determinado por la enfermedad de la chapa. Este caso se presenta rara vez, cuando la muerte se ha verificado muy pronto, como por ejemplo del noveno al decimocuarto dia. Hemos*abierto muchos cadáveres de su- getos que habian sucumbido en el segundo y tercer septenario, y siempre hemos encontrado la membrana mucosa inmediata tanto mas exen- ta de alteración, cuanto mas enfermas estaban las glándulas y la enfermedad menos adelan- tada «Las alteraciones que ofrecen los intestinos delgados en el intervalo de las glándulas con- sisten en cambios de color, de grueso y de con- sistencia, de la membrana mucosa. El color ro- jo de esta se presenta, bajo la forma de cha- pas raas ó menos estensas é irregulares, debidas á la inyección de los capilares raas pequeños, á la arborizacion de vasos considerables ó á una especie de imbibición sanguínea. En una pa- labra en la coloración roja se encuentran los diferentes caracteres de los colores cadavéricos y por imbibición. Louis solo ha visto la colo- ración roja en la tercera parte de los sugetos. Por lo común es parcial, y entonces se observa con mas frecuencia hacia el fin de los intesti- nos delgados que en las demás partes. La ru- bicundez parcial se observa también bastante á menudo en los bordes de las válvulas conni- ventes, que tienen un color de granate, sin que la túnica haya perdido su consistencia natural. Esta rubicundez ocupa un espacio de una á dos líneas y á veces mas, y después cesa repenti- namente, para volver á presentarse algo mas lejos por zonas ó por chapas. Una vez limpias DB LA CALENTURA TIFOTDEA. VJ las válvulas de la materia amarilla que las ti- fie, se ve fácilmente que la rubicundez depen- de de una inyección capilar muy fina, acompa- ñada ó no deuna arbonzacion mayor. Algunas veces se consigue sacar por espresion un lí- quido sanguíneo rojo, enteramente semejante a la sangre arterial. La rubicundez por chapas ó por zonas es mas común hacia la última por- ción de los intestinos delgados. Chomel dice que la coloración ocupa este sitio por ser el punto mas bajo (loe. cit., p. 245). «Entre las coloraciones rojas parciales que ofrece el intestino, hay una que se diferencia de todas las demás por su forma y su natura- leza. Depende de un derrame de sangre en la membrana mucosa, que está teñida de color rojo ó negruzco. «Parece como si hubiera una capa de gelatina negra, roja ó sonrosada, estendida en la superficie déla mucosa con su aspecto brillante y tembloroso» (Chomel, p. 252). Com- primiendo con un escalpelo la membrana en- rojecida se la puede hacer trasudar un fluido ro- jo y abundante. En un sugeto muerto de he- morragia intestinal durante el curso de una fiebre tifoidea, hemos encontrado toda la mu- cosa de la terminación del ileon teñida de co- lor rojo violado, debido á una hemorragia de las membranas internas: también estaba la sangre eslravasada en las demás túnicas. En algunos casos la rubicundez por hemorragia intersticial está situada alrededor de una ulceración, que ha dado origen al flujo sanguíneo. «La membrana mucosa puede conservar su color blanco en toda su estension ó parcial- mente; siendo el primer caso mucho mas raro que el segundo. Louis ha observado principal- mente este color natural en los enfermos que habian muerto en un período poco adelantado de la enfermedad (loe cit., p. 164). Nosotros lo hemos encontrado en un enfermo muerto de una hemorragia intestinal, causada por la ulce- ración de una glándula de Peyero. También se hacendar parcialmente el color natural de la mucosa, alrededor de las chapas, y en las in- mediaciones de las demás partes mas ó menos teñidas de rojo. »EI color pardo ó apizarrado de la membrana interna solo existe en los sugetos que han muer- to después del vigésimo dia; lo cual indica que semejante color es una trasforraacion del rojo. Se observa en la membrana mucosa, del mismo modo que en las glándulas mesentéricas y en las chapas elípticas del ileon y del estómago (Louis, p. 165). El color amarillo que se ad- vierte en la parte superior del intestino, de- pende de la presencia de las materias biliosas de oue se impregnan los tejidos. «La consistencia de la membrana interna Íuede ser natural. De 42 casos citados por ouis, solo en nueve tenia la consistencia ordi- naria toda la mucosa de los intestinos delgados; en trece estaba mas ó menos disminuida en to- da la estension de los mismos; en veinte lo es- taba en sus tres cuartas partes ó en su última porción. Este reblandecimiento, que no viene acompañado ni de rubicundez ni de engrosa- miento, no le parece á Louis de naturaleza in- flamatoria (loe cit.,\). 169): le hemos obser- vado rara vez en las autopsias que hemos practi cado; solo podemos contar tres casos de treinta, y en esos era parcial, limitado á la termi- nación de los intestinos delgados, y manifiesta ■ mente debido á la presencia de los líquidos, á la imbibición ó estancación cadavéricas. «Dice Bouillaud haber encontrado frecuen- temente una inflamación de la membrana mu- cosa , que se caracteriza durante el primer pe- ríodo por la rubicundez y el engrosamiento; mientras que el adelgazamiento, la palidez y la descoloracion pertenecen al segundo (loe cit., p. 96). Para decidir esta cuestión, apelamos á todos los que han practicado muchas autopsias, y estamos convencidos que, si separan como ágenos de la flegmasía las rubicundeces y re- blandecimiento por estancación, por imbibi- ción ó por descomposición cadavérica, quedará muy poco que atribuir á la inflamación; la cual efectivamente en esta enfermedad solo es acci- dental y consecutiva á la lesión de las glándu- las de Peyero, y eso en un corto número de casos. «Los intestinos delgados presentan algunas veces esteriormente manchas azuladas, verdes ó rojas, que corresponden á chapas acumuladas, á ulceraciones, á equimosis ó á colores interio- res de la misma naturaleza. Vénse también los intestinos distendidos por gases é invaginados en algunos casos bastante raros. «Las materias contenidas en los intestinos delgados, son: 1.° un líquido amarillento verdo- so, ó rojo, de naturaleza evidentemente biliosa, muy abundante y que ejerce una reacción al- calina muy fuerte, según hemos observado mu- chas veces; 2.° una gran cantidad de moco amarillento, mas abundante en las partes su- periores que hacia el ciego; 3.° un líquido sa- nioso, rojizo, sanguinolento ó negruzco; 4.° algunas veces cuajarones negros, semejantes á la gelatina.de grosella ó á la sangre pura. «De la reunión de muchos de los líquidos derrama- dos en el tubo intestinal resulta ordinariamente una especie de magma ó papilla de color par- dusco, negruzco ó amarillento, que en general exhala un olor fetidísimo» (Bouillaud, Nosog., p. 104): 5.° puede haber materias fecales, ad- heridas á las glándulas reblandecidas ó á las úlceras, tiñéndolas de un color amarillo ó par- do: con frecuencia es menester lavar con mu- cha agua y aun raspar con fuerza el tejido de los folículos, para limpiarle de los productos es- creraenticios que están como incrustados en él. También se encuentran á menudo masas de lumbricoides en número variable, encerradas en los intestinos y rodeadas de líquidos muco- sos, biliosos, escrementicios, etc. ^Intestinos gruesos. — Se observa en ellos una hipertrofia de los folículos aislados, que aparecen bajo la forma de granos blanquecinos 330 DI-LA CALENTURA TIF01DRA. ó rojo;, y mas rara vez de pustulitas. En oca- siones es bastante confluente la erupción que forman estos folículos: ordinariamente son mas numerosos en el ciego; pero también se los en- cuentra á menudo en todos los intestinos grue- ¡ sos. La ulceración de estos folículos es mas fre- I cuente cuando la enfermedad ha durado mucho tiempo. Las ulceraciones de los intestinos grue- ¡ sos, cuyo número suele ser de quince hasta mas I de ciento , ora tienen el tamaño de uaa lenteja, | ora solo consisten en una erosión muy pequeña j y difícil de percibir. En las ulceraciones mas anchas y mas antiguas está la mucosa entera- | mente destruida, los bordes cortados perpendi- cularmente v decolor apizarrado ó negruzco. El fondo se halla formado por la túnica muscular, ó cubierto de tejido celular hipertrofiado, re- blandecido, y rara vez indurado. De la reunión de muchas úlceras resultan otras estensas, ne- gruzcas ó violadas y fétidas, que presentan un aspecto horroroso, y que se observan principal- mente en los enfermos que han tenido mucho tiempo una diarrea tenaz. Cuando la enferme- dad es ya antigua, está la mucosa parda, api- zarrada y reblandecida. Muy á menudo se ol- vida examinar el estado del apéndice del ciego, y sin embargo hay á veces en él perforaciones. «Los intestinos gruesos se hallan con fre- cuencia distendidos por gases, y entonces cu- bren y ocultan á los delgados, y suben hasta el pecho, empujando el diafragma. Louis cree que el meteorismo es mas común en los sugetos que han muerto del vigésimo al trigésimo dia, que en los que han fallecido antes ó después de esta época. «Cuando se consigue vencer la repugnancia 3ue inspira el estudio de las materias conteni- as en las diferentes porciones del colon, se encuentran materias fecales amarillentas, li- quidas , rara vez sólidas, y de un olor insopor- table, ó bien materiüles rojizos ó verdes. Estu- diada con el microscopio la materia de las eva- cuaciones alvinas, presenta los diferentes cuer- pos de que acabamos de hablar, y ademas muchos entozoarios de los conocidos con el nombre de tricocéfalos. Estos se perciben á sim- ple vista, la que los descubre bajo la forma de filamentitos muy blancos en las materias feca- les que se encuentran en el ciego. Favorecen al parecer la generación de estos animales ciertas constituciones epidémicas, que son raras en el dia. En la fiebre mucosa observada por Roede- rer y Wagler eran tan numerosos, que se los consideró como una de las causas de la enfer- medad; pero la presencia de estos entozoarios es una circunstancia enteramente accidental. «Schoenlein ha descrito unos cristales pris- máticos, que ha descubierto en las cámaras de los sugetos atacados de fiebre tifoidea (Muller's Arch., p. 250; 1836). Gluge, que los ha estu- diado coa cuidado, asegura que se encuentran a menudo en la mucosa intestinal y en las ma- terias alvinas desugetos muertos de" enfermeda- des muy variadas. • «Duodeno.—Esta parte del tubo digestivo está casi constantemente exenta de ulceracio- nes. Las válvulas conniventes tienen casi siem- pre un color de rosa ó rojizo, y esta muy adhe- rida á ellas la materia colorante amarilla tic la bilis. De 22 sugetos examinados por Louis, en 2 tenia el duodeno una ó dos ulceraciones pe- queñas. «Estómago.—La membrana mucosa de esta viscera está á menudo roja y reblandecida. Presenta rubicundeces parciales, dispuestas por chapasen la corvadura mayor del órgano ó en otros puntos, bajo la forma de puntitos ó de arborizaciones finas, y no siempre acompaña- das de reblandecimiento. Nada mas variable que la consistencia de esta membrana, queá veces se halla disminuida, hasta el punto de desprenderse en forma de pulpa sin poder for- mar colgajos. Louis ha visto el estado mame- lonado en las dos sétimas partes de casos, siendo ora general, ora limilado á la cara an- terior ó posterior. La membrana alterada de es- te modo ofrecía casi siempre un color preter- natural, rojo, anaranjado claro ó pardo; ob- servándose este último cuaudo se habia verifi. cado la muerte después del vigésimo dia. Nos- otros hemos encontrado el estado mamelonado hacia esta época y rara vez antes; el color rojo nos ha parecido siempre de fecha mas recien- te. Chomel ha visto las tres túnicas del estó- mago reblandecidas (obs. 21). Están divididas las opiniones de los autores acerca de la natu- raleza de estas lesiones; pero generalmente no se las considera como inflamatorias. Louis ha encontrado cuatro veces ulceraciones en el es- tómago: eran unas veinte ó treinta, pequeñas, redondeadas ó prolongadas, y no comprendían todo el grueso de la mucosa (loe cit., p. 1-18). «Los líquidos contenidos en la cavidad gás- trica son: las bebidas que ha tomado el en- fermo; algunas veces líquidos acuosos, muy ácidos, un poco verdosos, ó bien un moco poco abundante, espeso y estendido sobre la mem- brana interna. «Chorad, Louis y otros médicos han obser- vado ulceraciones en la lengua, en la faringe y en el esófago; pero no se han encontrado le- siones que pudieran compararse con las de los folículos intestinales. • «Los vasos y los nervios de los intestinos se han esplorado poco hasta el dia. Sin embargo, seria de desear que se examinase con cuidado el estado de las venas y de los linfáticos, prin- cipalmente en casos semejantes á los dos que hemos observado nosotros, y que nos han pre- sentado las lesiones propias de la puoemia. La teoría que atribuye la fiebre tifoidea al paso de las materias sépticas y pútridas á la sangre, y á su absorción por las superficies ulceradas, recibiría quizá alguna luz de estas nuevas in- vestigaciones. Ribes ha encontrado muchas veces los plexos solares y los manojos nervio- sos que salen de ellos un poco rojos, y los ra- mos de la vena porta ventral, y á veces tara- DE LA CALENTURA TIP0IDEA- 291 bienios de la hepática, rojos é inflamados (Mé- moires d'anat. et. dephysiol., 1.1, p.72, en 8.°; Paris, 1841). Haciendo Bouillaud por su parte investigaciones análogas á las de Ribes, sin,te- ner noticia de las tareas de este profesor, ha obtenido también resultados semejantes. «No he esplorado todavia los vasos linfáticos que se dirigen á los ganglios mesentéricos, dice Bouillaud, ni se ha dedicado tampoco á esta esploracion ningún otro observador que yo sepa; por cuya razón se la recomiendo á los jóvenes laboriosos» (Nosogr. méd., loe. cit., pá- gina 106, y Traite des fiévres essentielles). A estas juiciosas observaciones de Bouillaud aña- diremos, que es absolutamente indispensable el atento estudio de las venas y de los folículos en los casos en que se encuentran abscesos me- tastáticos en el pulmón; de lo cual hemos ob- servado tres ejemplos. Por nuestra parte nos roponemos hacer algunas investigaciones so- re este asunto, que ha llamado nuestra aten- ción hace ya mucho tiempo. zBazo.—La hipertrofia del bazo es entre to- das las alteraciones viscerales la que sin con- tradicción se manifiesta mas constantemente, después de la enfermedad de los folículos intes- tinales y de los ganglios mesentéricos; de mo- do que cuando se encuentra en un cadáver es- ta hipertrofia, se puede sospechar que ha exis- tido una fiebre tifoidea. El bazo adquiere un volumen triple ó cuádruple del que tiene en el esfado natural, y aun algunas veces es mayor todavia su volumen. En los cuarenta y dos en- fermos de que habla Louis solo cuatro veces ha faltado la hipertrofia esplénica: los sugetos ha- bian fallecido del vigésimo al trigésimo dia, y aun mas tarde (loe cit., p. 258]. De treinta y dos individuos muertos de fiebre tiloidea, y observados por nuestro colega Barth, solo en uno era el bazo pequeño, y en este caso se ha- bia verificado la muerte á los ochenta y cuatro dias de la enfermedad. En dos sugetos exami- nados recientemente por uno de nosotros, y que habian muerto á los sesenta dias y á los cin- cuenta y seis, eran naturales el volumen y la testura "de esta entraña. «La consistencia del órgano se halla dismi- nuida en las tres cuartas partes de los casos (Louis, p. 260). Cuando esta alteración llega á un grado,,estraordinario, el dedo penetra fá- cilmente en el bazo, que se reduce por la pre- sión á una especie de pulpa del color de las he- ces del vino. A veces es tal el reblandecimiento, que no se puede desprender el órgano del si^io que ocupa, sin sacarle á pedazos putrilagino- sos. El reblandecimiento, lo mismo que la hi- pertrofia , de la cual es casi inseparable, es muy marcado desde el principio de ia enfermedad, y casi constante en todos los sugetos. Esta do*- ble alteración es aun mas notable desde el vi- gésimo al trigésimo dia-, y pasado este tiempo propende el órgano á recobrar su volumen y su consistencia naturales. Algunas veces esta su tejido denso, seco y quebradizo, cuando se ha disipado del todo la enfermedad, uno de nos- otros ha visto esta alteración en sugetos muer- tos á los sesenta y á les cincuenta dias ele ca- lentura. «El bazo hipertrofiado tiene un ccler rojo oscuro ó negruzco, á veces violado, lívido ó latericio claro, que no se diferencia mucho del que ofrece en el estado natural. El color oscuro azulado y el rojo subido son los que mas comunmente se encuentran. «La alteración que acabamos de estudiar no es especial déla fiebre tifoidea, pues se en- cuentra en otras pirexias, aunque con menos constancia. Depende evidentemente de la alte- ración general de los líquidos, y no de un tra- bajo local de inflamación, como" podría supo- nerse, si se quisiera incluir violentamente cl reblandecimiento y la hipertrofia en la clase de las lesiones inflamatorias. La alteración del bazo, tan común en la fiebre tifoidea, es de la misma naturaleza que la que á menudo se ob- serva en las fiebres perniciosas, en el tifus epi- démico, en la puoemia, en el escorbuto, la peste, la fiebre amarilla, etc. ^Hígado.—Louis ha observado el reblande- cimiento de este órgano próximamente en la mitad de los casos: es general y el tejido he- pático se halla pálido, menos húmedo de lo regular, y árido como en el estado grasiento. Sus'elementos están casi confundidos, y cuan- do es muy grandeel reblandecimiento, se hun- den fácilmente los dedos en el órgano: algunas veces está blandujo su tejido. En ocasiones se le encuentra lleno de sangre; en otras entera- mente sano; en una palabra, ninguna de estas alteraciones debe considerarse como constante, y prescindiendo del reblandecimiento, que he- mos encontrado con menos frecuencia que Louis, pues solo le hemos visto en la cuarta parte de los casos, no hay uno solo que no se» manifieste en las mas diversas enfermedades. «El páncreas se encuentra afectado menos veces que las demás visceras. Louis le ha visto de un color azulado en un enfermo muerto al dia cuarenta de la enfermedad. Pudiera creer- se que este color era una trasformacion del ro- jo, que hubiera existido en otra'época (Louis, loe cit., p. 291). Uno de nosotros ha examina- do el páncreas en muchos sugetos, y observado notables variaciones en el color de este órgano. »Los ríñones se encuentran casi siempre en el estado natural (Louis, p. 283). Bayer pre- tende «que acaso no hay ninguna afección ge- neral, que produzca mas frecuentemente la in- flamación de los riñones» (Traite des maladies des reins, t. II, p. 22, en 8.°; Paris, 1840). «A veces es doble esta inflamación, y se encuen- tran llenos de sangre los dos riñones, viéndose ademas en la superficie esterna de estos órga- nos cierto número de puntitos rojos, mezclados con otros purulentos y rodeados de un círculo rojo; cuyos puntos, ligeramente prominentes, pueden reunirse de manera que formen cha- pas poco elevadas» (loe cit.). La lesión renal Í55 DE LA CALENTURA TIFOIDEA. b jIo paed¿ considerarse como una complicación, y njsdns no la hemos visto mas qua una vez en ilustras treinta autopsias. Estaban infíl- tralas de materia purulenta la sustancia cor- tical y la tubulosa en la estension de diez li- neas. Tambie.i hemos visto en mis de la terce- ra parte de los sugetos, y particularmenteen los que habian in i¿rlo después del decimoquinto dia, una congestión de la sustancia cortical, caracterizada por la inyección de las granula- ciones de Malpigio y de los vasitos estrellados. Al cortar el órgano salió bastante sangre. En un caso hemos visto una hemorragia intersti- cial, que ocupaba un espacio de diez lineas en la sustancia cortical: el sugeto habia muer- to repentinamente de una hemorragia intes- tinal. «En algunos casos se encuentra la vejiga dis- tendida por la orina; la membrana interna de este depósito rara vez está inyectada , sonrosa- da ó ulcerada, y su consistencia es natural. Nada tenemos que advertir acerca del estado de los órganos genitales de uno y otro sexo. «Encéfalo.-Las marcadas y constantes altera- ciones del sistema nervioso que se presentan durante la vida, han debido llamar la atención de todos los observadores hacia el estado en que se encuentran los órganos encargados de las funciones de la inervación: peroá pesar de las numerosas investigaciones de que han sido objeto el cerebro y sus dependencias, no se ha encontrado ninguna lesión constante. »La piamadre está á veces infiltrada de una corta cantidad de serosidad trasparente ú opa- ca, acumulada principalmente á lo largo de la gran cisura cerebral ó hacia los lóbulos poste- riores. Se desprende fácilmente de la sustancia cerebral, que conserva su lustre y su teslura naturales, á menos que esté inflamada la me- ninge. En este caso la aracnoides y la piamadre están inyectadas, y arrastran la capa mas super- ficial de la sustancia gris. Pero no deben con- fundirse estas rubicundeces, que pertenecen á la meningitis, con otras chapas de color rojo claro ó un poco violado, que se encuentran con frecuencia en las partes laterales ó posteriores de los lóbulos ierebrales, y que ordinariamente dependen de una simple congestión cadavérica, y no vienen acompañadas, ni de reblandeci- miento de las membranas, ni de exudación seu- do-raembranosa. Carao faltan en enfermos que han muerto con un delirio muy violento, y que databa de muchos dias, mientras que existen eu sugetos que solo han ten'ido alteraciones ner- viosas ligeras Ó nulas; se debe deducir que el edema de las meninges y los colores rojos de que acabamos de hablar, no son inflamatorios ni menos el origen de los síntomas observados durante la vida. Hemos abierto los cadáveres de algunos sugetos cuyas meninges estaban páli- das y descoloridas, aunque hubiesen muerto del duodécimo al vigésimo dia de la fiebre ti- foidea. los principales troncos de las meninges ingur- gitados de sangre, una corta cantidad de sero- sidad derramada en los ventrículos, y alguna vez, aunque muy rara, las alteraciones propias de la meningitis" en cuyo caso hay evidente- mente una complicación. »La sustancia del cerebro pocas veces presen- ta alteraciones. La única que se puede conside- rar como bastante común, es la presencia de manchitas como picaduras de pulga; pero es sabido que estas se manifiestan en las circuns- tancias morbosas mas diferentes, y no pueden servir para esplicar los fenómenos que presen- tan los enfermos. Louis ha encontrado en mu- chos casos la sustancia cortical raas ó menos sonrosada en toda su estension, sin alteración de testura. Este color sonrosado, salpicado de puntos negruzcos como picaduras de pulga, se na presentado con mas frecuencia en los que habian muerto del octavo al décimo quinto dia, que en los demás (p. 359). En algunos ca- sos se arranca la capa mas superficial de la sus- tancia cortical al desprenderse la piamadre; cu- ya circunstancia depende del reblandecimiento de la sustancia gris. En ocasiones se despren- den fácilmente las membranas; pero si se toca con la uña ó con el lomo del escalpelo la sus- tancia gris, se ve que está reblandecida. Pie- dagnel, que ha estudiado con cuidado las alte- raciones del cerebro en la fiebre tifoidea, dice haber visto con frecuencia la sustancia cortical desprenderse en hojas ó en capas mas ó menos profundas (Recherches sur les alterations ana- tomiques de l'encéphale dans les maladies ty- phoides , Mem. leída á la Academia de medici- na; agosto, 1839). Sin embargo, se puede es- tablecer, que aun en los casos en que han sido muy marcados durante la vida los trastornos cerebrales, rara vez se ha observado lesión del tejido, á menos que hayan existido todos los signos de una meningitis ó de una mcniDgo- encefalitis, cuyos desórdenes materiales se en- cuentran entonces al hacer la autopsia. »En algunos casos se ha hallado reblandeci- do todo el cerebro, cuya alteración ó es cada- vérica, ó resultado de la tendencia que tienen todos los órganos á perder su consistencia en la fiebre tifoidea. En el mayor número de sugetos es normal la densidad del cerebro, y rara vez está aumentada. • «En resumen diremos, quelasalteraciones que se observan en el cerebro y en sus membranas son raras, y que cuando sé encuentran , no es siempre en los sugetos que han presentado trastornos mas profundos y duraderos; por úl- timo, que se manifiestan én otras enfermeda- des, y no son la causa real y demostrada de los síptoínas que ofrecen los sugetos atacados de fiebre tifoidea. Louis las considera como acce- sorias, secundarias , y no como esenciales á la enfermedad (loe cit., p. 363). »E1 cerebelo, la protuberancia cerebral y \a médula espinal, no presentan ninguna alteración «Encuéatranse también los senos venosos y ■ apreciable. Los doctores Bierbaura y Grossheira DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 393 han visto en sugetos que habian presentado'ac- cidenles que debian referirse á una lesión de la médula, exudaciones serosas y gelatiniformes, é inyección de las membranas "raquidianas (véa- se Mém o iré de Lombardet Fauconneau, Eludes chimiques sur quelques points de la fiévre ty- thoide, en Gazette medícale, pág. 607; 1843). stas alteraciones pertenecen á complicaciones accidentales que no debemos describir aqui (V. complicaciones). «Bouillaud ha observado el estado pegajoso de los músculos y un color bermejo ú oscuro de los mismos en individuos muertos de fiebre adi- námica; pero Louis y otros no han encontrado nada de esto. «Órganos de la respiración.—Laringe y bron- quios.—Examinadas estas partes con el mayor cuidado por Louis, han presentado alteraciones que nadie habia descrito anteriormente. Ha visto ulceraciones de la epíglotis en siete casos, y en sugetos muertos después del dia quince, es decir, en la época en que tiene toda su in- tensión el mal. Chomel ha encontrado la epí- glotis ulcerada en tres casos de veinte que ha examinado. La membrana mucosa está ulcera- da , ya en el vértice , ya en la base de la epi- lotis, y el fibro-cartílago se halla á menudo enudado y aun destruido en parte. El borde de las úlceras es mas ó menos grueso y despren- dido (V. ENFERMEDADES DE LA LARINGE). En al- gunos casos raros se ven los bordes de la glotis arrugados ó edematosos , ó bien rojos y engro- sados. »Las úlceras de la laringe son escesivamente raras, y no sabemos que haya ninguna relación de causalidad entre ellas y la fiebre tifoidea. Louis asegura que de cincuenta sugetos obser- vados por él en diez años, solo dos estaban afec- tados de estas úlceras. Nunca se han encontra- do en la tráquea (p. 327), cuya membrana in- terna conserva su color y consistencia natu- rales. «Los bronquios contienen á menudo un moco viscoso, blanquecino ó rojo, y su membrana mu- cosa está teñida del mismo "modo. Parece que Louis no ha observado en ellos con frecuencia alteraciones muy notables; pero por nuestra parte las hemos encontrado en bastantes casos, cuando los sugetos habian sucumbido en el se- gundo ó tercer septenario con síntomas toráci- cos muy marcados. Nadie ignora cuan común es en la"fiebre tifoidea la forma llamada toráci- ca, y no nos parece acertado considerar la bron- quitis ó, para hablar con mas esactitud, la con- gestión bronquial, como una complicación. Mas adelante, cuando tratemos de los síntomas torá- cicos, esplanaremos este asunto; pero debemos asentar desde ahora, que la bronquitis capilar de las afecciones tifoideas se manifiesta por ca- racteres anatómicos que no han llamado bas- tante la atención de los observadores. Las lesio- nes que presenta la mucosa consisten principal- mente en una gran congestión de su tejido, el cual ofrece un color rojo subido, lívido, viola- TOMO VIII. do en los raraillos, donde se encuentra mucho moco viscoso, teñido frecuentemente de rojo por la sangre exhalada: á veces también se ha- llan dilatadas algunas ramificaciones bronquia- les pequeñas. Estas lesiones son mas mani- fiestas é intensas, cuando el pulmón está con- gestionado ó presenta algunos de los desórdenes 3ue vamos á estudiar. Concíbese en efecto que ebe ser asi, puesto que la alteración que im- propiamente se ha llamado bronquitis capilar, es solo una congestión sanguínea de la mem- brana mucosa, que representa en este tejido los diferentes grados de la congestión pulmonal, la cual empieza á menudo por la lesión de que tratamos (V. Síntomas y el artículo en que des- cribimos la Bronquitis capilar). «Pulmón. Bara vez están exentos de alte- ración los pulmones de los sugetos atacados de fiebre tifoidea, cualquiera que sea el período del mal en que hayan sucumbido; pero prin- cipalmente en el segundo y tercer septenario es cuando son mas numerosas é intensas estas lesiones. Independientemente de la congestión sanguínea atónica de los bronquios, que en nuestro concepto es el primer grado de las le- siones que presenta el parenquima pulmonal, se encuentran en este !os tres estados morbo- sos siguientes: 1.' ufarlo, %.°esplenizacion, 3.° apoplegia. Nos serviremos de estas palabras á falta de otras mejores: Bazin describe las mis- mas lesiones con los nombres de infarto, hepali- zacion y apoplegia (Recherches sur les lésions du poumon considerées dans les afedions morbides dites essentielles, disert. inaug., p. 12, en 4.°; París, 1834), considerándolas como distintos grados de una congestión sanguínea, totalmen- te diferente de la que es propia de la pulmonía. Pondremos en contribución este trabajo, que eslá redactado con esmero y merece citarse con elogio por las esactas observaciones y princi- pios generales que contiene, utilizando tam- bién los hechos que ha reunido uno de noso- tros acerca de un asunto tan poco conocido todavia. «Caracteriza al infarto tifoideo un color rojo subido del tejido pulmonal, que está resistente y crepitante cuando se le comprime con el de- do, y deja salir una sangre lívida ó negruzca, menos oxigenada y mas consistente que en la congestión simple". Dice Bazin haber observa- do, que en la congestión que nos ocupa, cor- tadas las ramificaciones pequeñas de los bron- quios, solo dejan fluir un líquido poco abun- dante, viscoso y espeso, y añade que el tejido pulmonal se descolora mas completamente la- vándole; mientras que en la congestión infla- matoria sale de los nronquios un líquido espu- moso y no desaparece á beneficio de lociones la rubicundez del parenquima (loe cit., p. 20). Nosotros hemos encontrado parte de estos ca- racteres anatómico-patológicos diferenciales, observando que los bronquios tienen un color rojo subido ó lívido y están cubiertos de un mo- co tenaz y sanguinolento en los sitios don- m de existe la hiperemia pulmonal tifoidea. »La esplenizacion ó carnificación ti/oidea tie- ne caracteres mas marcados, y se distingue fá- cilmente de la hepatizacion inflamatoria, en que: 1.«»la esplenizacion ocupa la parte posterior y mas inferior de los lóbulos, principalmente de los inferiores; 2.° el color del tejido pulmonal es semejante al del bazo, no obstante que va- ria entre el de ladrillo, el rojo violado y el negro , y muchas veces está mezclado "con partes mis claras ó negruzcas, que correspon- den á tejido infartado ó atacado de apoplegia, loque es mas raro; 3.° el liquido sanguinolen- to que sale por la presión ó raspando la super- licie dividida del pulmón es rojo, espeso, poco oxigenado y aun semejante á un líquido negro y pegagoso; sin que se parezca en nada al lí- quido análogo á las heces del vino ó pardusco, que se hace salir de un pulmón hepatizado; 4.° el tejido en vez de presentar granulaciones co- mo en esta última alteración, ofrece, princi- palmente cuando se le lava ó comprime, una multitud de fibras, de conductos bronquiales y de coágulos de sangre pequeños y negruzcos, que dan á la estructura del pulmón alguna se- mejanza con la areolar ó fibrosa de ciertos pa- renquimas; 5.° cuando se trata de romper el tejido resiste mucho mas que el del pulmón in- flamado. Louis, que ha indicado todos los ca- racteres de la carnificación tifoidea, dice haber visto en dos casos la superficie esterior del pul- món desigual y mamclonada de un modo bas- tante regular; circunstancia que no ha obser- vado jamás en la inflamación pulmonal (loe cit., p. 330). Esta disposición no se le ha pre- sentado nunca en el lóbulo superior del pul- món. Bazin dice haberla visto en el vértice (loe cit., p. 16) y nosotros acabamos de observar un hecho semejante. Sin embargo es imposible negar que el decúbito dorsal tiene una influen- cia muy graade en la producción de este se- gundo "grado de hiperemia. «En la apoplegia pulmonal tifoidea, de la que uno de nosotros tiene cuatro observaciones, y que se parece enteramente á la que se obser- va én los escorbúticos, en la fiebre amarilla (V. estas afecciones), y en otras enfermedades, es el tejido duro, resistente, no crepitante, ne- gruzco, se precipita al fondo del agua, y cuan- do se raspan las partes alteradas, dejan salir mas fácilmente una sanare negra que en la apople- gia simple. En los lóbulos inferiores es donde se encuentra principalmente esta lesión, que es mucho mas circunscrita que la congestión de primero ó segundo grado. Bazin dice que el te- jido pulmonal.se halla destruido (loe cit , pá- gina 15); pero esto solo es cierto en la hemor- ragia con foco, única que describe. Nosotros hemos encontrado dos veces apoplegias de gran parte de uno de los lóbulos pulmonales, sin fo- co sanguíneo: en otros dos casos habia de dos á cuatro focos apopléticos en el borde cortante de los lóbulos inferiores del pulmón izquierdo. La esactitud con que se limita el tejido altera- DE LA CALENTlIU TiroitTT.V. do. su color negro, su mucha densidad, la falta de granulaciones, el aspecto liso del ór- gano dividido, etc., no pueden dejar ninguna duda acerca de la existencia de la apoplegia pulmonal. , «Las neumonías de primero y de segundo gra- do, lobular y lobulicular, se presentan en el ca- dáver de los sugetos muertos de fiebre tifoidea con los caracteres anatómicos que les son pro- pios v es inútil reproducir aqui (V. Neumonía). La hepatizacion roja se observa con mas fre- cuencia, porque los enfermos sucumben casi siempre antes que haya tenido tiempo de efec- tuarse la supuración (Chomel, loe cit., p. 290). Louis ha visto la esplenizacion en la tercera par- te de los casos, la neumonía en la misma pro- porción, vía completa integridad del órgano en menos "de la mitad de los sugetos muertos del octavo al vigésimo dia, y en mas déla cuarta parte de los fallecidos después de esta época (loe cit., p. 333). La congestión cadavé- rica es casi constante. «Contaremos todavia como alteraciones pul- monales mas raras que las precedentes: 1.° el enfisema intra ó extra-vesicular, del que solo hemos observado dos casos en treinta enfer- mos; 2." los abscesos metastáticos: solo he- mos visto dos casos de esta clase; 3.° el ede- ma pulmonal; 4.° los tubérculos. Todas estas lesiones deben considerarse como complicacio- nes (V. complicaciones). «Pleura. Las falsas membranas y derrames son raros, y la inflamación que les da origen no sobreviene sino en una época bastante adelan- tada de la enfermedad. Se han encontrado tam- bién derrames sero-sanguinolentos. fOrgano circulatorio.—Corazón. De 65 ca- sos de fiebre, en que se ha hecho autopsia, re- feridos por Andral, habia 57 en los cuales el co- razón estaba natural bajo todos aspectos (Clin. méd., loe cit., p. 563). Tampoco tenia ningu- na alteraciou en la mitad de los casos obser- vados por Louis; en la otra mitad se hallaba disminuida su consistencia; su tejido blando como un trapo, pálido y de color de película de cebolla mas ó menos subido, lívido ó violado; la cara interna de los ventrículos y de las au- rículas tenia un color rojo violado subido, que dependía de la imbibición de la sangre. Cuan- do el corazón presentaba una consistencia na- tural, sus cavidades, y principalmente la dere- cha, contenían cuajarones fibrinosos organiza- dos; y estaba la sangre fluida ó en cuajarones blandos en los corazones reblandecidos (Louis, loe cit., p. 296). En 30 casos en que se ha ob- servado el estado de la sangre contenida en el corazón y en los grandes vasos, ha visto Cho- mel coágulos fibrinosos pequeños seis veces, coágulos negros casi todos consistentes en nue- ve casos, de sangre negra y fluida en seis (loe. cit., p. 269). También ha "comprobado en la mavoria de los sugetos reblandecimiento y fla- cidez de las paredes del corazón, y coloración roja de las paredes del endocardio por imbibi- DE LA CALEKTURA TIFOIDEA. m cion (loe cit., p. 278). Estos cambios de color son estraños á la inflamación: la disminución de consistencia se considera generalmente co- mo de la misma naturaleza que el reblandeci- miento de los demás órganos, como por ejem- plo del hígado y del bazo. Louis no cree que resulte de una alteración cadavérica. «La rubicundez de la membrana interna de los vasos grandes, y especialmente de la aorta, asi como la del endocardio, es una alteración producida por la imbibición de la sangre muy fluidificada en los tejidos membranosos. Al- gunos médicos han creido que este color era efecto de una flegmasía; pero las numerosas investigaciones de que ha sido objeto este pun- to de patología, han hecho abandonar comple- tamente esta opinión (V. Arteritis y enferme- dades délas arterias). Se encuentra sangre ne- gra disuelta en los vasos gruesos, y algunas ve- ces burbujas de gas mezcladas con este líquido, especialmente en las venas. «Sangre.—Estudio físico, químico y micros- ■ cópico.—M estudio de las alteraciones de los sólidos sigue naturalmente la esploracion de las propiedades físicas, químicas y microscópi- cas de la sangre. «Sacada esta por una abertura suficientemen- te grande para que el chorro sea ancho y con- tinuo desde el principio hasta el fin de la san- gria, presenta poco raas ó menos los mismos caracteres físicos en todos los casos de fiebre ti- foidea. Forma un coágulo generalmente tan grande como el vaso que le contiene, poco con- traído, con los bordes no redoblados, que nada en una cantidad mediana de suero; por lo co- mún no es tal la adherencia de sus partes, que pueda soportar bien su peso cuando se le le- vanta, y aun á veces es tan blando, que se rom- pe por sí solo ó está difluente v como.cKsuelto en el suero. Su superficie es de color de gra- nate, oxigenada, pero sin ninguna señal de cos- tra; sin embargo algunas veces existe esta, pero es delgada, muy blanda, verdosa ó gelatinifor- me y parda; en una palabra constituye una de aquellas costras que se conocen conlos nom- bres de imperfectas, falsas, como para indicar 3ue no tienen ni el grueso ni la consistencia e la costra inflamatoria. La costra falsa se pre- senta también con otras apariencias en las fie- hres tifoideas: vése por ejemplo en algunos pun- tos del coágulo una materia viscosa, semejante á la clara de huevo crudo, y otras veces una película trasparente, parduzca con un viso azul, ó por último una costra bastante gruesa. Pero este grueso es aparente y debido á que la Iige- rísima capa de fibrina que está en la superficie del coágulo se halla infiltrada de serosidad, y asi es que cuando se la comprime se reduce á una película delgada. No puede leerse sin ad- miración el pasage en que Boederery Wagler describen con una esactitud y un método pro- pios de los tiempos modernos los verdaderos caracteres de la sangre tifoidea. «Se cubre, di- cen , de manchas inflamatorias cenicientas; se separa muy poca serosidad; la parte inferior del coágulo está llena de glóbulos rojos y crúor negruzco no coagulado, Si se vuelve á abrir la vena, sale la sangre con dificultad y corre gota á gota por el miembro; el cuajaron sin costra ni serosidad, se adhiere fuertemente á la taza, y su superficie brilla con un color de granate. Si en razón de una metástasis á los pulmones se repite tercera vez la sangria, la sangre priva- da de serosidad se cubre de trecho en trecho de una costra poco gruesa» (ob. cit., p. 125). No se podía haber dicho mas en estos últimos años. Andral, á quien se deben tantas y tan esactas observaciones sobre esta importante cuestión de hematologia, afirma que no ha en- contrado «costra perfecta, como no hubiese exis- tido alguna complicación flegmásica, ni en la fiebre inflamatoria, ni en la tifoidea ligera ó grave, ni en el sarampión, ni en la escarlati- na, ni en las viruelas.* (Essai d'hématologie pathologique, p. 66, en 8.°; Paris, 1843). «Louis ha obtenido también resultados se- mejantes; habiendo visto faltar la costra ú ofrecer los diferentes estados que hemos des- crito mas arriba (loe cit., p. 175). Si bien re- conoce que la saqgre está mas ó menos profun- damente alterada en el curso de la afección ti- foidea, no cree que esta alteración sea cons- tante, enteramente propia de e6ta enfermedad, ó proporcionada siempre á la gravedad de los accidentes (p. 180). Efectivamente, en el dia se sabe que en todas las fiebres es semejante el coágulo de la sangria al de la fiebre tifoi- dea, á lo que añadiremos solamente, que la poca densidad del mismo que corresponde á una cantidad escasísima de fibrina, iDdica bastante bien la gravedad de la fiebre tifoidea, y que bajo este aspecto la observación de Louis no es del todo exacta. «Dice Bouillaud, que en el período en que los síntomas inflamatorios sobrepujan á los ti- foideos propiamente dichos ó pútridos, el cua- jaron de la sangria esperimenta cierta con- tracción, y á veces se cubre de una costra ge- neral ó parcial, pero que nunca se encuentra el segundo período el coágulo es constantemen te mas blando, y la sangre se reduce á menu- do á una pulpa difluente ó á una especie de magma negruzco. «Esta alteración de la san- gre, dice Bouillaud, es un fenómeno tan cons- tante como los demás caracteres que se tienen por esenciales del estado tifoideo, y tanto los discípulos como los comprofesores que asisten habitualmente á mi clínica, conocen tan bien la sangre tifoidea, que no la confunden nunca, no digo con la sangre francamente inflamatoria, pero ni con la de cualquiera otro estado morboso en el que no hayan existido verdaderos fenóme- nos tifoideos» (Clin, méd., p. 380). Las obser- vaciones de Bouillaud son enteramente confor- mes á las que después han hecho otros médicos; 336 DE LA CAIENTIT... TIFOIDEA. pero es demasiado esclusiva la proposición en que asienta que la sangre tifoidea es la única ] que presenta el indicado carácter; porque ya hemos demostrado en otras ocasiones (V. Fie- rre en general y Hemorragias), que en las pi- rexias y en las hemorragias producidas por la disminución de la fibrina, es el coágulo blan- do, difluente y rauy parecido al que se obtiene por la sangria en los enfermos atacados de una fiebre tifoidea intensa. La alteración de la composición de la sangre es idéntica en todas estas enfermedades, y no es de admirar que las propiedades físicas que se derivan de su composición química, se modifiquen también de la misma manera. Por lo demás, Bouillaud ha comprobado en la sangre sacada por las ventosas las mismas alteraciones que en la pro- cedente de la sangría. «La alteración de las propiedades físicas de ' la sangre coagulada es en el dia un hecho aceptado por lodos, y pueden considerarse como falsas las proposiciones de Forget en que asienta: «1.° que la alteración de la san- gre no es un hecho rauy general; 2.° que este liquido rara vez se altera en el pri ner período de la enfermedad; 3 o que la alteración es tan- to menos rara, cuanto mas adelantado está el mal (precisamente sucede lo contrario, como lo prueban las análisis hechas por Andral y Ga- varret y las observaciones de Bouillaud y otros); y í.° "que las alteraciones manifiestas de la sangre, cuando existen, son puramente acci- dentales y debidas á circunstancias comun- mente inapreciables (ob. cit., p. 508). Cual- quiera persona ¡mparcia! que quiera examinar atentamente la sangre tifoidea, le encontrará los caracteres que han indicado Bouillaud, Louis, Andral, y antes que estos De Haen Huxhara, etc., hablando de la fiebre ataxo-adi- náraica. Solo añadiremos, qua es preciso sa- ber distinguir la verdadera costra de la falsa; enterarse del modo como ha salido la sangre, y conocer bien las complicaciones, las enfer- medades intercurrentes y las diferentes condi- ciones físicas y demás que influyen en la coa- gulación de este líquido. Una vez satisfechas to- das estas exigencias de una buena observación, siempre se obtendrán los mismos resultados, ya se acepten ó ya se desechen las nuevas ideas emitidas sobre las alteraciones de la composi- ción de la sangre, de las cuales nos vamos á ocupar en seguida. «Ld'i alteraciones de la composición de la san- gre no se habaa estudíalo hasta Andral y Ga- varret , á quienes debemos todo lo que posee la ciencia sobre este asunto. Han visto estos auto- res, del modo mas constante y riguroso, que en los primeros tiempos de la fiebre tifoidea «no hay en realidad otra cosa mas (y eso no siem- pre) que un esceso de glóbulos, y que la fibri- na solo está en menor proporción con relación á estos.» Ea una época mas adelantada, y ejando la enferra^Tai es mis intensa, hay rea!ra,e Ue dis-n^nein de la fibrina, y e^ta dis- minución es tanto mas considerable, cuanto mayor la gravedad de la fiebre tifoidea. Hasta puede suceder que en los casos ligeros solo pre- sente signos puramente negativos; de donde se sigue que el carácter fundamental del cambio de composición que sufre, es por una parte la disminución de la fibrina y por otra un esees» relativo de glóbulos (Recherches sur les modifi- cations de proportion de quelques principes du sanq.,\>. 60, en 8.°; Paris, 1840). El máximum de la fibrina es 3, 7, y cl mínimum menos de uno (0, 9). Los glóbulos permanecen á menudo en.su estado fisiológico, 127, ó se mantienen entre 100 v 127: á veces cuando los sugetos son pictóricos, pasan de este número. Los ma- teriales sólidos del suero no esperimentan va- riaciones notables. «Becquerel y Rodier han obtenido cl resulta- do siguiente: «la sangre en la fiebre tifoidea no ofrece absolutamente ningún carácter mar- cado, positivo y constante, y prescindiendo de algunos casos éscepcionales en que hay dis- minución de fibrina, todas las modificaciones que se han podido comprobar en dicho líquido, pueden existir y esplioarse por influencias di- ferentes de las de esta grave enfermedad» (fíe- cherches sur la composition du sang., p. 75, en 8.°; Paris, 1844). Empero tenemos funda- dos motivos para mirar como insuficientes las análisis de los médicos que acabamos de citar. «Leonard y Foley, que acaban de dar áluz " un trabajo importante acerca de las alteracio- nes de la sangre en algunas enfermedades, han obtenido resultados muy semejantes á los que. se establecen en la memoria de'Andral y Ga- varret. Sin embargo, vemos que la fibrina se encontró en tres casos en la proporción de 3 , 2, de 3, 6, de 3, 2, y solo en dos casos de 1, 3 y de 0, 9: el guarismo de los glóbulos era el de 1'14, 128,107, 149 y 83 (Investigaciones so- bre el estado de la sangre en las enfermedades endémicas de la Argelia en Recueit de mém. de méd. de chir. et de pharm. militaires, t. IX, p. 208, en 8.°; 1846). ' «La disminución de la fibrina de la sangre, ya sea absoluta ó ya relativa, es en último re- sultado la alteración mas importante de la fie- bre tifoidea, y á esta disminución se atribuye el reblandecimiento y la hipertrofia del bazo "y las hemorragias. Mas"adclante volveremos á tratar de los efectos de la disminución de la fibrina, que sin embargo no puede considerarse como &riraitiva en esta enfermedad (V. Naturalbza). abiendo inyectad o Magendie en las venas de los animales*sangre desfibrinada, ha visto ma- nifestarse los sínto mas tifoideos; lo que por lo menos prueba que la alteración de la sangre concurre á la producción de los fenómenos del mal. »EI microscopio no ha demastrado en la san- gre alteración alguna: es verdad que se ha ha- blado de alteraciones de forma de los glóbu- los sanguíneos, de su pronta descomposi- ción, etc.; pero semejantes cambios de estruc- DE 1A CALENTURA TIFOIDEA. 3*7 tura no son propios de la fiebre tifoidea. «Estado esterior del cadáver.—Obsérvanse en la piel vestigios de la erupción conocida con el nombre desudamina, de manchas tifoideas, de petequias, y en una palabra, los restos de las diferentes erupciones que han existido du- rante la vida. Se hallan también livideces grandes en la parte posterior del tronco y en los miembros inferiores; la piel del abdomen está muchas veces verde ó azulada, y presenta los signos de la descomposición cadavérica. Los vejigatorios están cubiertos con una costra sanguínea oscura, ó tienen un color encarnado vivo; algunas veces se ven en el dermis ul- cerado unas especies de alveolos escavados en el mismo; por ultimo, obsérvanse también es- caras hacia el sacro, y las picaduras de las sanguijuelas ulceradas, redondeadas, y como si se hubiesen hecho con un sacabocados. Se admite generalmente, que la descomposición cadavérica camina con mas rapidez en los su- getos muertos de fiebre tifoidea que en los de- mas, por lo que es también mayor la dificul- tad de estudiar las lesiones que á esta enfer- medad corresponden. Echase esto de ver prin- cipalmente, cuando se trata de decidir si los re- blandecimientos, las congesliones y la colora- ción de los tejidos, se han formado antes ó des- pués de la muerte. La mayor fluidez de la san- gre, las mortificaciones que tan fácilmente ocurren durante la vida, la disminución de consistencia de los parenquimas y la estanca- ción de los líquidos en las partes "mas bajas de sus depósitos y de todos los órganos, son otras tantas condiciones que hacen se verifique la putrefacción de los sólidos con mucha pronti- tud. Asi es que se manifiesta á menudo el en- fisema cadavérico en el tejido celular del cue- llo, de los parenquimas y de los intestinos, principalmente debajo de la túnica mucosa de este conducto membranoso. «Sintomatologia.—Sin cuidarnos por ahora del orden con que se desarrollan los síntomas en la fiebre tifoidea, vamos á estudiarlos de un modo general, según que dependan: 1.° de alteraciones del aparato digestivo y de las vis- ceras que tienen conexiones íntimas con él, como el hígado y el bazo; 2.° de las del aparato cir- culatorio; 3.° de las del respiratorio; 4.° de las del aparato de la vida de relación y de los mo- vimientos; 5.° de la secreción de la orina; $.°de las funciones genitales. Terminado este estudio, describiremos el desarrollo y la duración de los síntomas y la terminación de la enfermedad. En la descripción de los síntomas nos servire- mos á menudo de la división propuesta por Cho- rad, quien divide la enfermedad en períodos de siete dias llamados septenarios; pero solo es- tudiaremos de un modo general el valor se- meiótico de los síntomas, la época de su apari- ción v su valor pronóstico; porque deben for- mar otros tantos capítulos particulares (V. Cur- so, ESPECIES Y VARIEDADES, Y PRONÓSTICO). »I,° Aparato digestivo.—Los labios conser- van al principio su color y su humedad natu- rales; pero luego que la'fiebre ha adquirido alguna intensión, y con frecuencia desde los primeros dias, están secos, como pulverulen- tos; se levanta su epidermis, se hiende y se forman grietas á menudo muy profundas, que dan sangre, molestan y dificultan los movi- mientos de la parle. La desecación del moco y de la sangre en los labios da origen al estado fuliginoso Mentores) de estos, cuyo estado se presenta también en otras enfermedades dife- rentes de la fiebre tifoidea. También se for- man en las comisuras de les labios grietas, lentores y unas ulceritas, que hemos observado muchas veces en el curso de la enfermedad y en la convalecencia. «Los dientes no presentan nada de particular en las formas ligeras; pero en los casos graves se cubren de capas mucosas ó sanguinolentas oscuras, que constituyen costras gruesas, for- mando principalmente en la parte anterior de los incisivos superiores, una línea que corres- ponde al intermedio de los dos labios. A veces se ven también los dientes manchados con la sangre que sale de los labios hendidos ó que proviene de las encias, y en algunos sugetos se altera el esmalte, se pone friable y se cae en escamitas. * «Las encias presentan á menudo capas muco- sas y principalmente películas blanquecinas, delgadas y fáciles de desprender; las cuales no se limitan siempre á esta parte, sino que á veces se estienden á la cara interna de los la- bios y de las mejillas. «>Rara vez se esplora la membrana que cubre el interior de la boca: en los casos en que se ha hecho esta esploracion, se ha visto la membra- na, ora sana, seca ó roja, ora cubierta de moco, sangre ó manchas diftéricas, y alguna vez ul- cerada. Dicen Roederer y Wagler que la esco- riación del interior de la boca y las aftas de las encias, son síntomas bastante constantes y casi particulares de esta enfermedad(ob.cit.,p.95). «Lengua.—Es raro que la lengua no presen- te algunos fenómenos morbosos en el curso de la fiebre tifoidea: hay que estudiar su color, sus diferentes grados de humedad,.las capas que la cubren, las cualidades físicas y químicas délos líquidos depositados en ella, su forma, sus movimientos y sus alteraciones de estructura. «Las diferentes alteraciones que presenta la lengua son sumamente variables; sin embargo, hemos observado como Lduis (t. I, p. 499), que cuanto mas grave es la enfermedad, mas á menudo se halla alterado este órgano. «A. Color.—La lengua conserva su color natural en los casos ligeros ó de mediana in- tensión, ó bien al principio de la enfermdad; sin embargo á veces, aun en las formas graves, permanecen naturales su color y su humedad. Ordinariamente está blanquecina, limosa y amarillenta. De treinta y un sugetos, cuya afección era ligera, en diez y siete permaneció natural ó se puso amarillenta (Louis, p. 498). 3«T8 l>E LA CALENTURA TIFOIDEA. También se encuentra á menudo roja, princi- palmente en sus bordes y punta, v esta rubi- cundez se estiende á toda la membrana muco- ó se presenta solo en la prominencia de las sa papilas situadas en su punta y en su cara su- perior. La rubicundez coincide con la sequedad y á menudo también con la falta de capas mu- de falsas membranas blanquecinas, ó de un de- pósito cremoso igualmente dífterítico. «Para apreciar bien el valor semeiótico y pronóstico de las diferentes capas de la lengua, es preciso conocer sus causas. Ahora bien, el examen de las materias liquidas que tiñen las papilas mucosas enseña, que se componen de cosas. Muchas veces solo se altera el color na- ; moco mezclado en proporción variable con sa tural de la lengua en la parte posterior, que es donde son mas gruesas y se manifiestan mas fironto las diferentes capas que la cubren. Por otante, para apreciar bien este síntoma, es Íireciso hacer que el enfermo saque mucho la engua. Mas raro es que la parte media de este órgano esté roja y tenga á los lados dos franjas blancas, amarillentas ó negras, que no se estienden hasta los bordes laterales. «El color parduzco, producido por el moco, mezclado ó no con materia sanguinolenta exha- lada por la membrana mucosa ó procedente de la nariz ó de las encias, es muy común prin- cipalmente en las formas graves atáxicas o adi- námicas, y se manifiesta á raenudo al mismo tiempo que el estado fuliginoso de los dientes y de los labios. El color blanquecino de la len- gua ó su tinte raas ó menos amarillento y li- moso, se encuentran en las formas que se han llamado mucosas ó biliosas. »B. Ilumedad.—La sequedad de la lengua Uva, con la materia colorante de la bilis, con sangre, y accidentalmente con las diferentes sustancias medicinales que se mezclan con las bebidas. Las capas blanquecinas ó amari- llentas indican solo la presencia del moco, y se ha dicho que el color amarillo anunciaba la de la bilis, acerca de lo cual volveremos á ocu- parnos mas adelante (V. forma biliosa). Res- pecto de las capas oscuras están formadas evi- dentemente por moco seco ó por sangre, y cl aspecto que presenta la lengua en este caso es mucho mas común en la fiebre tifoidea que en ninguna otra enfermedad. Cuando las capas oscuras mucosas, y masa menudo las sangui- nolentas, son gruesas y secas, se forman en la cara superior de la lengua costras negruzcas, una especie de escamas parduzcas, rojizas, hendidas, algunas veces cubiertas de un moco viscoso amarillo, y que dan al órgano un as- pecto repugnante. A estas capas oscuras acom- pañan á menudo grietas, que dau sangre y sur- es un síntoma muy frecuente y que acompaña can la lengua. Ésta aparece frecuentemente mas comunmente á la rubicundez y al color parduzco de la mucosa que á los colores blanco o amarillento, pues con estos colores suele conservar la lengua su humedad fisiológica. En algunos casos está limitada la sequedad á la punta; pero mas comunmente es general y ofrece diferentes grados. Cuando es mucha y no cubre á la mucosa ninguna especie de capa, presenta la lengua una superficie lisa, brillan- te y como cubierta de una película rojiza, re- luciente ó de un barniz, y tiene en distintos puntos arrugas transversales ó hendiduras mas ó meaos profundas: á veces es su color tan ro- jo, que parece estar empapada en sangre. Antes que se presente esta estraordinaria secura, está la lengua pegajosa, es decir, que la viscosidad de sus capas y sobre todo del moco, hace que al aplicar el dedo á la cara superior del órga- no, se adhiera á él ligeramente. «Capas.—Las capas que se forman en la lengua determinan a menudo su color. La ru- bicundez depende muchas veces de la falta de capas y de la sequedad de la membrana muco- sa. La capa mas común de todas es la blanca ó la amarillenta, que á veces es muy gruesa, y ocupa el centro y la base del órgano, mientras que su punta y bordes tienen un punteado ro- jo que resalta "sobre el color patológico. En al- gunos casos la rubicundez es viva, uniforme y dependiente de la membrana mucosa y no del sistema papilar. Las capas parduzcas, sucias, sonrosadas, amarillas, oscuras ó negras, son las que mas comunmente se presentan. En oca- siones depende el color blanco de la exudación seca, pequeña, disminuida de volumen, y co- mo curtida, llamándose á veces lengua tostada la que presenta este último aspecto. El vino, los cocimientos y polvos de quina y otras sus- tancias pueden dar á la lengua un color ne- gruzco puramente accidental. »Si se aplica á la lengua cubierta de capas blancas y amarillentas un papel reactivo, se advierte constantemente una acidez mas ó rae- nos marcada, y que depende de la cualidad misma del moco lingual, que es ácido en el estado fisiológico; pero cuando la saliva afluye á la boca en cierta cantidad, esta acidez "se debilita, se neutraliza y aun se remplaza con la reacción alcalina propia déla saliva, lo cual sin embargo es raro: asi se esplican las dife- rencias observadas por los que han estudiado las mucosidades bucales. Uno de nosotros que las ha examinado muchas.veces, ha visto que cuando el moco lingual es bastante abundante para mojar el papel azul, se enrojece este, á no ser que lo neutralice la saliva. Donné en- contróel moco lingual muy comunmente ácido, y creyó deber referir esta cualidad á una irri- tación gástrica; opinión que el mismo autor ha abandonado después. Bouillaud ba visto gran-. des variaciones acerca de estos puntos: en 43 casos en que ha examinado el líquido, era áci- do 23 veces, y no ácido 20 (C/tn., etc., p. 315). No sabemos como esplicar estos resultados; pero de todos modos no se debe dar importan- cia alguna á los signos que suministra el exa- men de los líquidos bucales. •>D. La forma de la lengua es natural en DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 393 el mayor número de casos; pero ámenudo es- tá ancha y se estiende bien encima del labio inferior. Algunas veces, sin embargo, está re- dondeada, cilindrica, en forma de lengua de papagayo, ó muy contraída y puntiaguda á ma- nera de lanza; por último, en algunos casos es- tá retirada al fondo de la boca, y Louis la ha encontrado notablemente engrosada é hincha- da en varios sugetos. «La figura de este órgano se halla deter- minada ordinariamente por la contracción de sus músculos intrínsecos; si estos se con- traen involuntariamente,aparece pequeñay re- traída. »E. Los movimientos de la lengua, natura- les-y fáciles en la mayor parte de los casos, se alteran cuando avanza la enfermedad y en las formas graves. Está vacilante, temblona 6 se saca con prontitud fuera de la boca, y queda como olvidada entre los dientes ó los labios; en otros sugetos no puede salir de esta cavidad, ya porque el enfermo no tiene conciencia de su estado, y ya por las gruesas capas, la es- traordinaria sequedad, las resquebrajaduras y á veces las ulceraciones, que la impiden mover- se con facilidad. Esta lesión de los movimien- tos se manifiesta en las formas atáxica y adiná- mica, y esplica también la imposibilidad en que se encuentra el enfermo de articular pala- bras inteligibles, aun cuando no esté atacado de delirio. «La estructura de la membrana mucosa lin- gual rara vez se halla alterada, prescindiendo de las resquebrajaduras del epitelium: de 57 sugetos curados de la fiebre tifoidea solo dos habian tenido ulceraciones en la lengua (Louis, loe. cit., p. 494): todavía es mas raro que esté reblandecida. «Si investigamos ahora la significación de los diferentes síntomas sacados del estado de la lengua, desde luego veremos que los mas importantes son: la rubicundez, la sequedad y la presencia de capas blancas, amarillentas ó negras. En vista de muchas observaciones, se ha cerciorado Louis de que estos tres estados morbosos de la lengua no indican de modo alguno que se halle alterada la membrana mu- cosa del estómago: esta se hallaba mas ó me- nos profundamente alterada con estados igua- les de la lengua, ya apareciera esta natural ó casi natural, ó ya ofreciera un aspecto morbo- so muy marcado (loe cit., pág. 476). Andral por su"parte ha obtenido resultados semejan- tes. «No están mas en relación el estado de los intestinos delgados y el de la lengua, que el de esta y el del estómago» (loe cit., p. 531 y 533). Este hecho se halla reconocido por todos los patólogos. Háse renunciado generalmente á la opinión emitida por Broussais acerca de la causa de la rubicundez de la lengua, y son muv pocos en el dia los que la consideran co- mo"signo de una flegmasía gastrointestinal. Son muchas las condiciones morbosas que con- tribuyen á dar á la lengua su color y sus ca- pas, etc., y casi todas se encuentran reunidas en los desgraciados que padecen la fiebre tifoi- dea. Efectivamente, un movimiento febril muy intenso y continuo, una respiración frecuente y fatigosa, una sed viva, continua, que no se satisface en los hospitales tan á menudo como convendría, las capas viscosas y gruesas de la lengua, la exudación sanguinolenta y el de- lirio, tales son las causas que obran de"un mo- do físico ó químico sobre el estado de la mu- cosa lingual. No debe olvidarse que las capas gruesas, amarillentas ó blancas y mas adelan- te negruzcas, sin ser propias de la fiebre ti- foidea, se presentan en ella con mas frecuencia que en las demás enfermedades. •También merecen estudiarse las sensaciones que esperimenta el enfermo en la cavidad bu- cal : ora se siente una sequedad y un calor notables en toda la boca; ora un gusto soso ó estraordinariamente amargo,ó como dicen al- gunos pacientes un sabor á bilis; otros tie- nen un sabor pastoso ó de tierra, y no les sabe bien ninguna bebida: ya veremos que muchas indicaciones terapéuticas se han fun- dado en algunos de estos síntomas (V. Trata- miento). «Roca posterior y faringe.—Cuando se exa- mina la boca posterior y los pilares del velo del paladar, se encuentran los mismos fenóme- nos que en la cavidad bucal: vése por ejem- plo, rubicundez sola ó con hinchazón en los pilares del velo del paladar ó en la campanilla, cuyos síntomas no son raros. En algunos casos se halla también una amígdala roja, hinchada ó cubierta de películas difteríticas, que aveces se estienden á la bóveda palatina; por último, están ulceradas las amígdalas, la bóveda del paladar ó la faringe. De 32 sugetos observados por Louis, 20 presentaban alguna ó algunas de estas alteraciones: los fenómenos mas ordina- rios eran la rubicundez y la hinchazón, y solo en dos casos se notaron las ulceraciones de los pilares y del velo del paladar (loe cit., pági- na 496). «Alteraciones de la deglución.—Los enfermos tragan las tisanas con dificultad, cuando la en- fermedad eslá adelantada, cuando tienen deli- rio ó se encuentran en un estado ataxo-adiná- mico. Concíbese en efecto, que en esta época está demasiado alterada la acción de los órga- nos que sirven para la deglución, para que deje de resultar una disfagia, que por otra par- te se esplica en otras circunstancias mucho mas raras por la rubicundez, la hinchazón, la ulce- ración de los pilares, del velo del paladar, de la faringe, de la epiglotis ó del esófago. Se ha admitido también la parálisis y el espasmo de los músculos encargados de la deglución; pero esta última causa es rara (V. Síntomas espas- módicos). «Alteraciones de las funciones digestivas.— Anorexia.—la pérdida del apetito es un sínto- ma casi constante, y que se manifiesta muy pronto aunque en diferentes grados. En gene- ÍW DE LA CALr.NTURA TlfOIDEA. ral los enfermos principian por perder el apeti- ¡ to durante muchos dias, á veces dos ó tres se- manas y aun raas, antes de dejar de ocuparse en sus tareas ó de quedarse en cama; disminu- ye, pues, poco á poco el deseo de los alimentos, y cuando la enfermedad está desarrollada, hay anorexia y hasta aversión á las sustancias ali- menticias. En algunos casos mas raros, se con- serva el apetito hasta que empieza la calentu- ra. Puede asentarse por regla general, que la anorexia persiste siempre durante el primer período y el de incremento de la enfermedad. Respecto de la época en que cesa, hay muchas variaciones: la disminución del estado febril y de los síntomas abdominales precede ordina- riamente al restablecimiento del apetito y anuncia la convalecencia, pero no de un modo seguro en todos los sugetos. Piden alimentos aquellos en quienes conserva la lengua su co- lor y humedad naturales, y por el contrario, mientras sigue cubierta de capas y aparece se- ca y pegajosa, hay anorexia: sin embargo, muchos enfermos con estos signos aseguran que tienen ganas de comer. Por lo demás, tan- to la anorexia como los demás síntomas gástri- cos que vamos áexaminar, no indican un es- tado morboso del estómago, sino solamente una alteración simpática. Es necesario distin- guir con cuidado el apetito real, del que podría llamarse razonado, para dar á entender que el enfermo no dice tener necesidad de comer, sino porque cree que la debilidad, la prolon- gación del mal, ó cualquiera otra causa no menos quimérica, exigen imperiosamente se le den alimentos: en semejantes casos seria peligroso dejarse llevar de los falsos instintos del enfermo. «Sed. —La sed es un síntoma frecuente, pe- ro que existe en grados variables en los dife- rentes sugetos: al principio es poco intensa; se aumenta á medida que crece el movimiento febril, ó que se seca y cubre de capas la len- gua. Sin embargo, hay enfermos que beben muy poca tisana, aunque la lengua esté seca y parduzca. En este caso es preciso tener muy presente el estado de la inteligencia: los que deliran ó se hallan sumidos en un estado adi- námico, suelen rechazar el vaso que contiene la tisana ó volverla desde el fondo de la boca. El mayor número de los enfermos que presen- tan dicho estado de la lengua, beben con grande avidez la tisana, aunque se les de á ca- da instante. «La intensión de la sed no anuncia una le- sión gástrica; porque ha faltado esta en en- fermos que tenían una sed viva é incesante. En general es mas moderada en los que tienen la lengua con capas blancas ó amarillentas y la boca amarga ó pastosa. »Los enfermos desean bastante á menudo ti- sanas frias y acídulas no azucaradas, en cuyo caso se debe acceder á este deseo instintivo; ' algunos prefieren las bebidas amargas ó aro- j máticas; la mayor parte piden todos los dias que se les prescriba otra tisana, porque la de la víspera les parece mala é incapaz de refres- carlos. «La intensión del movimiento febril, y tam- bién del calor cutáneo, el sudor, la falta du las diferentes capas de la lengua y la fre- cuencia de la respiración , son los síntomas que mas ordinariamente coinciden con una sed vi- va v quizá sean su causa. «\\áuseas.—La mayor parte de los enfermos graves sienten ganas"de vomitar con ó sin do- lores en el epigastrio. Louis observó náuseas en doce de veintiún sugetos que sucumbieron; y advierte que les duraban poco, y cu el ma- yor número de casos se manifestaban en una época mas ó menos distante de la aparicion'de los primeros síntomas (loe cit., p. i.";8). Otros autores dicen haberlas observado muy rara vez, y esas sobre todo al principio de la afec- ción y durante pocos dias. Pueden volver á presentarse mas tarde con el vómito. El sín- toma que nos ocupa, lo mismo que los demás que vienen espuestos, no guarda relación con el estado morboso de las membranas del estó- mago (Louis, p. 459; Andral, Clin, méd., loe. cit.,y. 541). «Vómitos.— Constituyen un síntoma que no es raro en la fiebre tifoidea. Louis dice, que de 43 sugetos que se curaron, y cuyas funcio- nes digestivas se estudiaron cuidadosamente, 19 tuvieron náuseas, y 20 vómitos; y de 20 fallecidos, en quienes se averiguó la existen- cia de este síntoma, solo 5.habian tenido vó- mitos espontáneos, en los otros 7 habian side provocados y faltaron completamente en 8 (loe cit., p. 450 y 462). En último resultado podemos decir, que de 63 sugetos 25 tuvieron vómitos; por manera que este síntoma es algo mas frecuente que las náuseas. «Varia mucho la época en que se manifies- tan los vómitos; por lo común es al principio, y desaparecen prontamente; algunas veces los causan las bebidas que toma el enfermo ó el uso de los vomitivos, y en otros casos se pre- sentan por primera vez durante el curso del segundo ó del tercer septenario y aun mas adelante, siendo entonces mas persistentes y mas graves que los que se observan al princi- pio: los síntomas coexistentes son las náuseas y el dolor epigástrico. «Las materias vomitadas están formadas co- munmente por bilis verde, porracea ó amari- llenta, ó bien por un líquido viscoso, poco amar- go y mucoso. Hemos tratado de averiguar mu- chas veces si las materias vomitadas son acidas ó alcalinas, y con mas frecuencia hemos notado la primera cualidad, á causa de la mayor can- tidad que contienen de jugos gástricos quede materia biliosa. «Los vómitos solos no pueden considerarse como síntoma de una lesión del estómago [An- dral, p. 541; Louis, 459); pero dice Louis que- debe temerse su desarrollo, cuando se agregan á los vómitos dolores epigástricos. Tenemos á DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 401 la vista cinco observaciones de vómitos acae- cidos del vigésimo al trigésimo dia, y han du- rado mas de ocho dias; la lengua no presenta- ba en ningún caso rubicundez patológica, y después de la muerte nada se encontró en el estómago, cuya membrana interna estaba des- colorida y noraamelonada. La causa de estos vómitos parece ser en muchos casos una sim- ple alteración nerviosa. Entonces los sugetos que los padecen, vomitan tenazmente una ó dos veces ai día durante un septenario y aun mas, las bebidas y los medicamentos que se les dan, v á menudo "estos mismos sugetos digieren muy bien el caldo ó la sopa que se les concede, y concluyen por restablecerse á pesar del alimen- to, cuyo uso pudiera haberse creido prematuro. «La frecuencia de las náuseas y de los vó- mitos biliosos no es igual en todas las fiebres tifoideas: algunas veces son tan predominan- tes estos síntomas, que se los ha referido á una forma particular designada con el nombre de forma biliosa de la fiebre tifoidea, y se han considerado como un efecto de saburras gás- tricas ó del estado bilioso, deduciéndose de aqui ideas importantes para el tratamiento. Ya veremos raas adelante si son fundadas las doc- trinas emitidas sobre este asunto. (V. Especies y VARIEDADES ) «Alteraciones de la sensibilidad epigástrica.- Estas alteraciones consisten en dolores espon- táneos en la región epigástrica, ó provocados por la presión hecha en este punto. Los prime- ros mas bien son sensaciones incómodas que verdaderos dolores; los enfermos se quejan de peso, de constricción y de incomodidad en el epigastrio, debajo del esternón, hacia el apén- dice sifoides ó en ambos hipocondrios. Las al- teraciones de la sensibilidad se aumentan al- gunas veces por la presión, y otras determina esta un dolor muy vivo, que puede preceder ó acompañar al vómito. «El sitio del dolor epigástrico es el estóma- go, y puede también ser el colon dilatado por los gases. Hemos observado algunos casos, que nos hacen sospechar que la causa de este dolor epigástrico es aveces una simplegastralgia, pro- ducida por gases formados en la cavidad del estómago. Los dolores epigástricos no deben considerarse como síntomas de una flegmasía visceral,á no ser en algunos casos raros en que hay vómitos al mismo tiempo «Intestinos delgados y gruesos.—La figura del vientre se aparta mucho de la natural, no al principio de la enfermedad, sino en el curso del primero y del segundo septenario. El vien- tre está uniformemente hinchado en todos sus puntos, y se ve fácilmente que esta tumefac- ción depende de la dilatación gaseosa. «El meteorismo existe principalmente en los intestinos gruesos, donde se encuentran casi esclusivamente los gases después de la muer- te. Su desarrollo se demuestra durante la vi- da, comprimiendo cl vientre con la mano, la que esperimenta entonces una resistencia muv TOMO Mil- fuerte y uniforme. Cuando se hace esta esplo- racion, contraen muchas veces los enfermos la pared abdominal á causa del dolor que provo- ca la presión, ó por un movimiento instintivo que dificulta la esploracion abdominal. Por la percusión se pueden reconocer fácilmente los puntos que ocupan los intestinos dilatados; y de este modo se ve que todo el vientre, y en especial ¡a región hipogástrica y los dos hipo- condrios, dan un sonido muy claro. La percu- sión es también el único medio de conocer que los intestinos gruesos han empujado el diafrag- ma hasta una altura considerable, haciéndole subir por ejemplo hasta detras de la parte an- terior de la tercera ó de la cuarta costilla iz- quierda. Cuando el meteorismo llega á este gra- do, y aun siendo menor, molesta ó acelera la respiración, que ya era difícil á consecuencia de los líquidos que "se acumulan en los bronquios ó en el tejido pulmonal, y favorece también las perforaciones intestinales" El meteorismo es tan- to mas constante, cuanto mas gravemente afec- tados están los sugetos. De 20 que murieron solo 3 no habian tenido este síntoma, si bien tampoco faltó mas que en 15 de 75 que se cu- raron (Barth., ob. cit. de Louis, p. 454). Asi es que constituye uno de los mejores síntomas de la afección tifoidea, y debe buscársele con el mayor cuidado, siempre que se trate de for- mar él diagnóstico de esta enfermedad. Louis, que ha comparado este síntoma en los sugetos muertos de fiebre tifoidea y en los fallecidos de otras enfermedades agudas, dice que se ha presentado 34 veces de 46 éntrelos primeros,- v solo 6 de 80 entre los segundos (loe cit., pá- gina 452). Por lo demás este signo se mani- fiesta y desaparece en épocas que seria dificil determinar, y es mas durable en la forma ab- dominal que en ninguna otra: en general es grave y á menudo va en aumento hasta la muer- te. No puede esplicarse la timpanitis por una al- teración de los intestinos gruesos, porque esta es rara y ademasse presenta muchotiempo después que la de los intestinos delgados. Sin mayor fundamento se ha atribuido á la putridez de las materias fecales, á la parálisis y á la atonía de las paredes musculares de los intestinos grue- sos, cuya última lesión, aun admitiendo su existencia, dependería del meteorismo y no se- ria su causa. Lo único que puede suponerse es que se desarrolla simpáticamente en los intesti- nos gruesos una secreción gaseosa particular. El gorgoteo y los borborigmos no son mas que dos formas del meteorismo, como observa For- get (loe ct'f.,p. 182). . «El gorgoteo, que resulta de la dislocación de los gases mezclados con las materias líquidas contenidas en los intestinos, es un síntoma que consideran casi como constante la mayor par- te de los autores. Se produce este fenómeno apretando con la mano los diferentes puntos de ¡a región abdominal, y particularmente la fo- sa iliaca, donde se encuentra con mas frecuen- cia. Para percibir el gorgoteo, es preciso colocar 51 102 DE LA CALENTURA TIFOIDEA. al enfermo en una posición que favorezca la relajación de las paredes abdominales; pues si hace esfuerzos para libertarse del dolor que le causa con frecuencia esta presión, ó por cual- quiera otro motivo, no puede conseguirse per- cibir el fenómeno de que hablamos, aun cuando realmente exista. A menudo hay que emplear las dos manos apoyándolas alternativamente en cada una, de las fosas iliacas, de manera que puedan desalojar los gases y los líquidos del in- testino. Si se admitiese que el sitio esclusivo del meteorismo son los intestinos gruesos, lo que no nos parece completamente probado, el gorgoteo tendría también el mismo asiento. Sea de esto lo que quiera, es mas á menudo par- cial que general, y limitado en el primer caso, según el orden de" frecuencia , á la fosa iliaca derecha, en frente del ciego y de la válvula ileo-cecal, ó bien á la fosa iliaca izquierda. Al- gunas veces es general, v entonces se le per- cibe en todos los puntos del vientre que se tra- ta de comprimir. Con frecuencia es muy mar- cado, y puede oírse á alguna distancia eí ruido que forman los gases y los líquidos al dislo- carse. El gorgoteo depende en algunos, casos de la formación de burbujas grandes; pero en otros se forman pequeñas, produciendo al es- plorarle la'scnsacion de una especie de crepi- tación enfisematosa. Acompaña á la diarrea y se manifiesta desde el principio; pero sobre to- do es frecuente en el segundo y tercer septe- nario (Chorad, p. 12). »Borborigmos.-Qnéjanse los enfermos de es- te síntoma, que acompaña á la diarrea y á me- nudo al meteorismo, cuando es poco marcado. «Diarrea.—La diarrea es uno de los fenóme- nos mas constantes de la fiebre tifoidea; habia existido en 34 de los 42 sugetos de que habla Chomel (loe cit., p. 230). De 101 enfermos ob- servados por Barth, solo cinco dejaron de tener diarrea (Louis, ob. cit., p. 439); la cual es tan- to mas frecuente y mas prolongada, cuanto ma- yor es la gravedad del mal (Louis, p. 442). La diarrea empieza en épocas bastante diversas de la enfermedad: 1.° Precede á todos los demás síntomas y dura ocho dias ó tres semanas: este caso es el mas frecuente de todos; 2.° se de- clara al mismo tiempo que los demás síntomas, en el primer septenario; 3.° ó aparece en el curso de la enfermedad y con frecuencia del vi- gésimo al trigésimo dia"; 4.° ó bien en la con- valecencia. «Esta división, hecha por Andral, representa muy exactamente las diferentes épocas en que aparece la diarrea, la cual puede también fal- tar enteramente. Por lo que hace á su inten- sión, es muv variable: ora hace el enfermo ocho ó diez deposiciones cada dia, muchas ve- ces cuatro ó cinco y aun una sola, lo que es bastante raro. El numero de las cámaras no está siempre en relación con la duración de la diarrea. A veces persiste este.cn el mismo grado sin aumentarse; pero en otros casos se hace cada dia raas intensa. «Cuando se trata de averiguar las relaciones que puede tener la diarrea con el estado del intestino se ve: \ :" que la lesión de las glán- dulas de Peyero es frecuentemente la causa de la diarrea que sobreviene al principio y en todo el curso de la pirexia tifoidea ó en la con- valecencia, estando exenta de toda lesión la membrana mucosa situada entre las referidas glándulas y la de los intestinos gruesos; 2.ü en otros casos la membrana mucosa está roja, reblandecida ó ulcerada, cuyas lesiones espíí- canel desarrollo de la diarrea; 3.°puedeexis tir una alteración de los intestinos delgados y del colon; 4.° algunas veces no hay desorden alguno en cl tubo digestivo, y sin embargo se ha observado durante la vida una diarrea muy intensa v duradera. La diarrea que se decla- ra en la convalecencia franca ó imperfecta, re- sulta de la ulceración de las glándulas de Fe- yero ó de los folículos aislados. «El estreñimiento es un fenómeno bastante raro, que sin embargo puede existir al princi- pio del mal, pero que no persiste mucho tiem- po, principalmente cuando la pirexia tiene cierta intensión. Con todo, se le ha visto con- tinuar hasta la curación ó hasta la muerte: algunas veces se le observa en la forma bi- liosa. «Cámaras involuntarias.—Hacía el fin del último septenario y aun mas tarde todavia, cuando se declaran los síntomas atáxicos y adinámicos, no tienen ya los enfermos con- ciencia de su estado y no pueden retener las materias fecales: el estado comatoso produce el mismo efecto. El pronóstico sacado de la aparición de este signo es muy grave; sin em- bargo, se curan muchos sugetos que han teni- do esta incontinencia de las materias fecales. «Materia de las evacuaciones alvinas.—Las materias arrojadas por las cámaras son duras, líquidas, gaseosas, o contienen entozoarios. Las primeras que se arrojan son las únicas que conservan consistencia; pero no tardan en na- cerse líquidas. Tienen un color amarillo de ocre, ó bien son parduzcas, cenicientas ó ver- dosas. Las cámaras están formadas, ora por una especie de papilla negra ó verdosa, en la cual nadan algunos corpúsculos pequeños blancos, ora por mucosidades amarillentas mezcladas con estos mismos grumos. El olor de estas evacuaciones es eslraordinaríamente féti- do, y se parece á menudo al que se desprende de los líquidos en putrefacción. «En algunos enfermos son las cámaras san- guinolentas: si la sángrese halla mezclada en corta proporción con las materias sero-muco- sas del intestino, el color de las cámaras es ro- jo claro, uniforme ó diseminado por zonas; otras veces se ven cuajarones negruzcos pe- queños, que nadan en el líquido. Cuando la sangre exhalada es mas abundante, pueden estar las cámaras.formadas casi en su totalidad por este líquido, y entonces tienen un color negro subido, que las asemeja á la sangre acá- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 403 hada de sacar por medio de la sangria: en otras ocasiones tienen un color rojo mas claro ó violado. Las cámaras sanguinolentas anun- cian siempre un estado grave, y deben inspirar grandes inquietudes. Por lo tanto ha de procu- rar el médico que no pasen desapercibidas; porque le instruyen del peligro que corre el enfermo, y le indicarán de un modo casi segu- ro que la afección es una fiebre tifoidea, si hasta entonces habia sido dudoso el diagnósti- co (V. Diagnóstico y pronóstico). Ya hemos di- cho en otro lugar (V. Anatomía patológica) que se encuentran á menudo en las deposiciones tricocéfalos, ascárides lombricoides y cris- tales. »Los enfermos atacados de meteorismo arro- jan gran cantidad de gases, de un olor fétido y repugnante, sin que disminuya aquel síntoma á pesar de la salida de estos. Los médicos par- tidarios del método evacuante no han dejado de apoyar su tratamiento en la indicación ur- gente cíe espeler las materias líquidas y gaseo- sas acumuladas en el intestino, las que según ellos, irritan la membrana mucosa y son reab- sorvidas(V. Tratamiento). «Sensibilidad del vientre.—El dolor abdo- minal reside en todo el vientre ó solo en algu- uos puntos de él. Donde con mas frecuencia se observa, es en el epigastrio, en la región ileo- cecal derecha y en la fosa ilíaca izquierda; pero como hemos hablado ya del dolor epigás- trico, solo trataremos ahora del que ocupa otros puntos del abdomen. «El dolor difuso ó local rara vez se mani- fiesta sin necesidad de escitacion: con todo, muchos sugetos se quejan de un dolor obtuso, sordo y profundo en todo el vientre, sin otro carácter particular; otros esperimentan en esta parte una sensación de calor y de constricción incómoda, y cólicos semejantes á los que causa una diarrea ligera. En general se aumenta el dolor cuando se comprime el vientre, y para provocarlo debe apretarse sucesivamente y con mas ó menos fuerza en todos los puntos "de la pared abdominal. Entonces se encuentra casi constantemente, si no dolor, á lo menos una sensibilidad preternatural en la fosa ilíaca de- recha, en el hipogastrio, y mas rara vez en la fosa ilíaca izquierda ó hacia el ombligo. Al practicar la presión que desarrolla el dolor, se percibe al mismo tiempo el gorgoteo. «Es el dolor abdominal un síntoma muy fre- cuente ; de modo que Louis no lo ha visto faltar mas que en cinco enfermos de cincuenta y siete que se curaron, y le observó en todos los que se murieron (p. 445). Andral no cree que sea tan frecuente (loe cit., p. 547). El dolor es- pontáneo no es común; el provocado por la presión lo es bastante raas; pero acaso no tanto como supone Louis. «Generalmente se manifiesta al principio: de 39 sugetos, en 16 se presentó cl primer dia (Louis, p. 445). También se observa en todo el curso del primero y del segundo septenario, y es raro que aparezca mas tarde. Cuando los enfermos deliran, ó cuando se ha hecho muy obtusa la sensibilidad, dejan de quejarse del dolor. Puede este desaparecer y volver mas adelante. Su duración es de cuatro á quince dias (Louis, p. 446). «El dolor es algunas veces muy vivo y se- mejante al de la peritonitis con perforación del intestino: no hacemos ahora mas que indicar esta forma de dolor, que resulta de un acciden- te, del cual nos ocuparemos mas adelante (V. Complicaciones). Un dolor tan vivo es un fe- nómeno insólito en la forma común de la fiebre tifoidea, y que hace temer una lesión profunda de las membranas del intestino. Pero no debe confundirse el dolor intestinal con el que ha observado Andral en algunos sugetos, y que depende de la sensibilidad morbosa déla piel, ó de una hemorragia acaecida en los hacecillos musculares de las paredes del vientre (loe cit., p. 549). «El dolor no tiene ninguna relación con la diarrea, porque á veces se desarrolla y des- aparece antes que esta. Sin embargo, ambos síntomas proceden de una causa común, que es la alteración de los intestinos. Las hemorragias intestinales no vienen acompañadas de dolores de vientre mas vivos que cuando no se mani- fiesta este accidente. La intensidad de los dolo- res está, según Louis, en proporción con la violencia de la afección (loe cit., p. 449); sin embargo, hay sugetos gravemente afectados, que no se quejan de dolor alguno al compri- mirles el vientre; pero debe tenerse presente el estupor y el estado de insensibilidad en que se encuentran entonces los enfermos. ¿Estará el grado del dolor en relación con la gravedad y la estension de la lesión intestinal? Puede responderse negativamente; porque en efecto, asi como el dolor epigástrico se manifiesta á menudo sin que esté afectada la membrana mucosa, según ya dejamos dicho; asi también la única alteración que muchas veces se obser- va en enfermos que se han quejado de dolores de vientre, es la hipertrofia de algunas glán- dulas intestinales. Por otra parte, este síntoma aparece muy al principio y antes que se haya verificado la ulceración. D"ice Andral que ha visto faltar el dolor: 1.° en casos en que la membrana mucosa estaba roja; 2.° en otros en que se veian muchas glándulas alteradas ó so- lamente pústulas redondeadas; 3.° por último, en casos de ulceraciones en los intestinos del- gados ó en los gruesos (p. 551). Algunas veces es tan profunda la ulceración, que el peritoneo es la única membrana que se conserva, y sin embargo no ha habido dolor. Concluyamos, pues, que si esle síntoma es frecuente en la fie- bre tifoidea y no carece de valor, no puede, sin embargo, servir para indicar el estado de los intestinos; por manera que los datos tera- péuticos que de él sehan deducido, carecen de la importancia que les habian atribuido al- gunos médicos y toda la escuela de Broussais. 101 DE LA CALENUl.V TIFOIDEA. «Pocos son los enfermos que sienten dolores en la estremidad inferior del recto: cuando existen, ora son como de pujo, duran muy po- co y acompañan á la diarrea; ora se reducen á una sensación de calor ó de peso. «Refiérensc también á los signos que sumi- nistra la esploracion del abdomen, los fenóme- nos morbosos que pueden resultar de altera- ciones funcionales del hígado y del bazo. «Hígado.—Solo accidentalmente, y como complicación, se presenta alguna vez la icteri- cia ó la sensibilidad del hígado, y las alteracio- nes del volumen de este órgano que dependen de la congestión ó de la flegmasía de su tejido (V. Complicaciones). Mas adelante trataremos de averiguar, si en la forma biliosa están altera- das las funciones del hígado (V. Especies y variedades) . nBazo.— La hipertrofia esplenica es una le- sión cuya existencia debe procurarse siempre comprobar por el tacto, y sobre todo por la per- cusión; porque solo á beneficio de este último procedimiento se puede descubrir cl aumento de volumen del bazo, cuando, como sucede con frecuencia, no sobresale de las costillas; en cuyo caso nos privaríamos, si no, de un signo importante de la fiebre tifoidea. Es tan fre- cuente la hipertrofia esplenica, que en las au- topsias que ha practicado Louis, solo la ha visto faltar cuatro veces, y eso en sugetos que habian fallecido del vigésimo al trigésimo dia de la enfermedad ó raas adelante (t. 1, p. 258). En casi todos los casos, dice Chorad, tiene el bazo mayor volumen que en el estado natu- ral (loe. cit., p. 264). «Hemos dicho (Anatomía patológica), que el bazo era mas voluminoso en los primeros tiem- pos de la enfermedad antes del vigésimo dia, y que disminuía después. Esta entraña llega á ser muchas veces tres, cuatro ó cinco veces mayor de lo natural, y entonces es fácil, por medio de la percusión, saber con esactitud sus limites; comprobándose en ocasiones que lle- ga hasta el diafragma y pasa por debajo de las costillas, donde se manifiesta bajo la forma de un tumor redondeado, duro y con una super- ficie lisa. En razón del meteorismo de los in- testinos gruesos, es algunas veces muy difícil fijar los límites del bazo hipertrofiado, ya tratemos de averiguarlos por el tacto, ya por la percusión. «Muchos enfermos sienten dolor cuando se les comprime en la región ocupada por el bazo, ó eu el órgano mismo cuando forma prominen- cia debajo de la pared abdominal; y esta sen- sibilidad esplenica, que no debe confundirse con la que se produce comprimiendo los intes- tinos gruesos dilatados por gases ó los intesti- nos delgados (dolor abdominal), se manifiesta también cuando se percute la región del bazo. «Nos ha parecido, según nuestras propias observaciones, que la hipertrofia y la sensibi- lidad esplénicas se manifiestan con raas frecuen- cia, y tienen mayor intensión, en las formas graves, v principalmente cuando hay uno ó muchos "recargos febriles en las veinticua- tro horas V. Especies y Variedades, forma re- mitente). «Aparato de la circulación. — Estudiaremos sucesivamente los principales fen ó ni en os de la fiebre, á saber: los escalofrios, la temperatu- ra cutánea, el sudor y los diferentes estados del pulso, y después procuraremos averiguar si la calentura es un síntoma constante de la enfer- medad, ó si puede haber fiebres tifoideas sin calentura. «A. Escalofríos.—Se marca muy frecuen- temente el principio de la enfermedad por un escalofrió, que se manifiesta cl primero y se- gundo dia (escalofrío inicial), y se reproduce á menudo en los cuatro primeros, y aun mas adelante en los sugetos que no han guardado aun cama, que continúan comiendo y traba- jando. Louis cree que los errores del régimen son á raenudo la causa de la repetición de los escalofríos; porque estos se disipan en cuanto entran los enfermos en el hospital y se some- ten á una temperatura suave y constante. El escalofrió es en tal caso un síntoma de la in- vasión, y es muy raro que reaparezca en el cur- so del mal, á no ser que se desarrolle alguna lesión secundaria ó alguna complicación (esca- lofrió intercurrente). «Pueden manifestarse también los escalofrios en una condición morbosa particular y que me- rece llamar la atención del práctico, a saber, cuando existe una exacerbación febril enlazada con la fiebre tifoidea. Cada dia ó cada dos, por ejemplo, sobreviene un ligero escalofrió por la- tarde y después se exacerba la fiebre; ha- biendo en una palabra un acceso remitente, cl cual indica que debe hacerse uso del sulfato de quinina. Rara vez es intenso este escalo- frió, á menos que no haya un verdadero acce- so de fiebre intermitente simple ó perniciosa, de lo cual hemos observado muchos casos. Este escalofrió se podría llamar remitente 6 inter- mitente, para distinguirle de los otros dos (véa- se forma remitente). «El escalofrió de la fiebre tifoidea es ordi- nariamente ligero, errático, y desaparece cuan- do el enfermo está acostado ó se aproxima á la lumbre: algunos sugetos tienen también tem- blor. Louis no ha observado los escalosfrios mas que en una cuarta parte de casos (p. 126). »B. La temperatura de la piel está modifi- cada durante todo el curso de la enfermedad, por poco intensa que sea. Estas modificaciones pueden referirse á la sensación que esperiraeu- lan los enfermos, á la que advierte el médico, ó á la que señala cl termómetro; pero convie- ne guiarse solo por los resultados de este últi- mo medio de esploracion. Bouillaud, que ha hecho muchas investigaciones termométricas en los enfermos atacados de fiebre tifoidea, ha vis- to variar la temperatura desde 33.° hasta 40 ó 41 del centígrado (Cliniq., etc., pág. 294). Examinada la del abdomen es según este au- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 405 tor de 40 á 41.° en los casos graves, de 38 á 39 en los de gravedad media, y de 36 á 37.° en los leves [Nosogr., p. 119). «Andral, que ha estudiado con mucho cui- dado las variaciones de temperatura en la fie- bre tifoidea, ha visto por temperatura máxima la de 41.°, 89 del cent, una sola vez entre 91 enfermos; por mínima 38.ü trece veces; veinte y seis tuvieron 39.°; cuarenta y tres 40.°, y ocho 41.° del cent. El término medio fue 39.° 53. En veintitrés niños de nueve á doce años ha en- contrado Boger por término medio de tempe- ratura en la fiebre tifoidea 39.° 77, y teniendo en cuenta solo los casos graves 40.°41 (De la temperature chez les enfants, p. 49, en 8.°; Pa- ris, 1844). «Podríamos esponer también el resultado de nuestras propias observaciones; pero como no haria raas que confirmar el que ha dado ya á conocer Andral en sus lecciones públicas de pa- tología general, le pasaremos en silencio. He- mos observado como él, que el calor febril en la dotinenteria presenta caracteres muy impor- tantes. Se eleva rápidamente y tiene á menudo mucha intensión, cuando los demás síntomas es- tan todavia mal delineados; en general mide bastante bien la gravedad del mal; de manera que la temperatura es de 40 á 41.° en las for- mas mas graves, y se aumenta á medida que la dolencia adquiere mas intensión. En la for- ma ataxo-adinámica es donde mas á raenudo hemos visto la mayor temperatura. El incre- mento de esta es un escelente signo de la en- fermedad ; porque se manifiesta muchas veces muy á los principios, y también porque son muy pocas las afecciones que dan lugar á un calor tan elevado. «El aumento de la temperatura dista mucho de ser siempre proporcionado á la frecuencia del pulso. Hay enfermos en quienes la temperatu- ra cutánea es de 40.° y que tienen de 96 á 100 pulsaciones por minuto. Según nuestras obser- vaciones el pulso era fuerte, acelerado, y pa- saba de 100 pulsaciones, en mas de la mitad de los casos en que la temperatura era de 39 y 40.° Roger cree poder asentar, que en la fiebre ti- foidea de los niños contrasta á menudo una tem- peratura muy alta con la poca aceleración del pulso (Mem." cit., p. 53). Esta misma falta de relación hemos observado también en el adul- to, pero no con tanta frecuencia. «Aplicada la mano al vientre, sobre las cos- tillas verdaderas ó en la axila, da á conocer fá- cilmente el aumento de la temperatura; cuyo rado se puede apreciar con aproximación cuan- o se está habituado á fijarle con el termóme- tro , y por consiguiente á comparar la sensación con los grados de la escala centígrada. La piel está cálida, urente, y hace esperimentar una sensación penosa: se ha llamado calor acre y mordicante al que presenta estos caracteres. Kis- te calor tan vivo se observa principalmente en los dos ó tres primeros septenarios, y viene á me- nudo acompañado de mador y aun de un sudor abundante, principalmente hacíala madrugada ó durante la noche. «El calor febril no es igual en todas las ho- ras del dia, pues rauy á menudo se aumenta desde las doce de la mañana en adelante. En otros enfermos se calienta la piel hacia la una ó las tres de la tarde y mas rara vez. hacia la media noche. Algunas" veces se observan dos aumentos de temperatura cada dia ó cada dos, lo que constituye accesos verdaderos de fiebre remitente cuotidiana, terciana ó doble tercia- na. Estas exacerbaciones periódicas se habrían notado con mas frecuencia, si los médicos ob- servasen siempre sus enfermos en la segunda parte del dia (V. Especies y variedades.—For- ma remitente). La disminución del calor es, en nuestro concepto, el mejor signo de la con- valecencia confirmada (Véase Curso, dura- ción, etc.). »La temperatura cutánea baja en muchos enfermos cuando se va aproximando la muerte, ó mas bien cuando han pasado de los treinta ó cuarenta dias, ó cuando se han estenuado por las diarreas ó se encuentran en un estado de marasmo. El mismo fenómeno acontece en la época en que sigue á los demás accidentes una adinamia profunda y mortal: nosotros le hemos observado en enfermos, que tenían vómitos y mucha diarrea con hemorragias intestinales y con gangrenas. «No son muy raras las vicisitudes de la tem- peratura cutánea: «la piel presenta en algu- nas horas las alternativas mas rápidas 'de un frió glacial y de la mas elevada temperatura» (Andral, loe cit., p. 593). Hemos encontrado muchas veces estas singulares vicisitudes en la forma atáxica, en la ataxo-adinámica y en los casos en que habia una congestión pulmonal muy marcada. »G. Sudores.—La sequedad de la piel es un síntoma frecuente en la fiebre tifoidea, sobre todo cuando reinan ciertas constituciones médicas y en algunas formas de la enfermedad. El sudor puede reducirse á un mador ligero, ó ser bastante abundante para empapar la cami- sa y las sábanas del enfermo. Los que tienen sudores abundantes, están en general de mas peligro que los sugetos en quienes son mode- rados. «El sudor se manifiesta en épocas muy dife- rentes. En general nos ha parecido tener una duración bastante larga; continúa por ocho ó diez dias, y se prolonga á menudo durante la convalecencia. Louis le ha visto durar de diez á quince dias en este último período de la en- fermedad. Los sugetos se sienten á menudo fa- tigados y debilitados por esta secreción super- abundante, que suele retardar su convale- cencia. «Ora no se verifica el sudor sino por la ma- ñana y por la noche, ora continúa todo el dia. En el "primer caso anuncia á menudo una exa- cerbación febril cuotidiana y nocturna. Había- se creido que esta secreción no dejaba de ejer- 406 DE LA CALENTl'RA TIFOIDEA. ccr una influencia saludable en la solución de la enfermedad; no obstante, Louis no le ha observado nunca este carácter crítico (loe. cit , E. 132). Pero nosotros hemos podido eonipro- ar dos veces del modo mas evidente la termi- nación de la enfermedad por una crisis de esta especie. Lo raas común es aue el sudor fatigue alosen termos, sin abreviar la duración del mal, ni ejercer influencia alguna saludable en las demás evacuaciones, cómo por ejemplo en la diarrea, que hemos visto persistir tenazmente y por mucho tiempo, precisamente en enfermos aue transpiraban mucho. También hemos fija- do nuestra atención en la relación que puede haber entre el sudor y los estertores bronquia- les, y no hemos visto tampoco que la secreción cutánea disminuya la congestión de la mucosa de los bronquios." »D. Del pulso.—La aceleración de los lati- dos del pulso es casi constante; hay muv po- cas escepciones de esta regla, y todavia serian menos, si se tuviese en consideración el esta- do del círculo desde el principio de la afección, durante su curso y después de la curación. En 27 casos de dotihenteria bien caracterizada, lia encontrado Bouillaud 68 pulsaciones por lo menos; y observa que, si aun en este último caso no se hubiese admitido aceleración de pulso, se hubiera incurrido en error, porque después de la curación latía la arteria 50, 48 y 40 veces (Clin., p. 290). En 14 casos de fiebre muy grave, el término medio del pulso en lo mas intenso de la enfermedad fué de 108, el máximum 120 y el mínimum 92. «En 30 enfermos que sucumbieron, y cuvas observaciones conservamos, hemos encontrado por número mínimo de pulsaciones 72 y 92, v por máximo 116 y 156. Louis ha observado también que el pulso latía cíen veces por mi- nuto y aun mas en la mayor parte de los en- fermos (p. 138). Añadiremos que no es posible establecer ningún principio general respecto de la aceleración del pulso, porque está sometida á infinidad de variaciones. Tenemos á la vista to- das nuestras observaciones, donde se encuen- tra indicado dia por dia el número de pulsacio- nes, y nos sorprende la estraordinaria variación que se nota en el pulso de un dia á otro, sin haber cambiado las condiciones morbosas de un modo apreciable. Pondremos por ejemplo algunas cifras relativas á estas variaciones dia- rias , observadas muchas de ellas en épocas dis- tantes de la terminación fatal y del principio: primer caso 92, 120, 76, 96, 112, 76, 108, 120, 108, etc.: segundo caso 104, 116 duran- te tres dias; 108, 116,112, 120, 112, 116, 96, 104, 128, 124, y la muerte: tercer caso, dia decimotercio de la enfermedad 80, 92, 96, 96, 104, 100, 92, 96, muerte. Estos ejemplos podrían multiplicarse, y siempre presentarían las mismas variaciones e irregularidades. Con- cluiremos, pues, que uno de los caracteres del pulso en la fiebre tifoidea es presentar grandes variaciones de un dia á otro en su frecuencia. «¿Estará la frecuencia del pulso en relación i on la gravedad del mal? Es cierto que en ge- neral el pulso ha llegado á latir 116 y 120 ve- ces por minuto en los casos mas graves; pero también debemos decir que muchos enfermos han sucumbido, sin haber llegado por término medio mas aue á 96 y 100. Hasta vemos en los hechos que hemos recogido, que á menudo se ha verificado la muerte en una época en que cl pulso solo latia de 96 á 100 veces, después de haber latido 108 ó 116 durante mucho tiempo. Debemos, pues, concluir de nuestras propias observaciones, que no es la fiebre tifoidea raas grave la que ocasiona mayor aceleración del pulso, y que no debe esta" considerarse como signo de una terminación fatal. «También debemos observar que el ritmo del pulso no está en armonía con el de la res- piración, ni con el grado de la temperatura. Podríamos citar muchos hechos en comproba- ción de este aserto; pero no lo hacemos por no dar mas estension á este artículo, conten- tándonos con esponer algunos números. Pri- mer caso: pulso, máximo 100 pulsaciones; ca- lor 39°; respiración 36. Segundo caso: pulso 96; temperatura 39; respiración 20. Tercer caso: pulso 88; temperatura 40, 60; res- piración 24. Cuarto caso: pulso de 96 á 100; temperatura 39, 75; respiración 28. «No obstante la restricción que acabamos de hacer, no deja de ser cierto que en la ma- yor parte de casos existe la frecuencia del pul- so, y es un signo escelente de la fiebre tifoi- dea. "Cuando el núraero de pulsaciones no pasa de 100, el pronóstico és en general favorable; mas allá de 132 es grave. Nos parece del caso advertir, que la fiebre se manifiesta antes que pueda descubrirse ningún padecimiento visce- ral (Andral, loe cit., p. 588), y persiste á menudo cuando ya se han disipado todos los síntomas locales. «Sarcone ha observado la lentitud del pulso en la epidemia de Ñapóles; pero estos casos son muy raros,"y antes de admitirlos, con- vendría "asegurarse de que se había formado con esactitud el diagnóstico. Lo cierto es que Louis no ha encontrado nunca el pulso lento, á no considerar como tal el de un sugeto que tenia menos de 80 pulsaciones por minuto y s« curó muy rápidamente (loe cit., p. 140). «Regularidad.—En el mayor número de ca- sos es el pulso regular. Andral dice que muy rara vez le ha encontrado irregular (loe cit., p. 591). Louis ha obtenido iguales resultados; pero los interpreta de un modo particular: de 17 enfermos en quienes estaba el pulso des- igual, irregular, intermitente, pequeño, débil, trémulo y oscuro, en 11 encontró reblandecido el corazón; lo que le hace deducir que esta al- teración no era agena á la producción de los síntomas observados (loe cit., p. 148). En me- dio de las variadas alteraciones que esperimen- tan todos los órganos, y con particularidad los de la circulación, nada tienen de particular es- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 107 tas irregularidades, estas desigualdades del pulso, y para esplicarlas no hay necesidad de apelar "al reblandecimiento del corazón, que por lo demás no se ha observado en muchos ca- sos en que habia presentado el pulso notables irregularidades durante la vida. »El pulso se presenta intermitente y desigual, principalmente en la forma ataxo-adinámica, en los sugetos que ofrecen postración y delirio. Hemos encontrado también este carácter del pulso en el momento en que disminuía la ca- lentura y el enfermo iba á entrar en convale- cencia. Consultando las notas que hemos reco- gido acercado los signos de la convalecencia, vemos que muchos enfermos cuyo restableci- miento ha sido completo y rápido, tenían el pulso pequeño, desigual, intermitenteá veces; de modo que este signo indicaba la terminación del mal. Hasta nos parece que esta alteración, puramente nerviosa, del círculo es bastante frecuente en la fiebre tifoidea, y también la hemos observado en la convalecencia de otras enfermedades agudas, sin que á nuestro modo de ver tenga el tratamiento influencia alguna en la manifestación de semejante fenómeno. «Bouillaud ha llamado la atención de los pa- tólogos sobre otro carácter del pulso, que con- siste en una modificación particular, que se ha llamado pulso redoblado, dicroto, bisferiens, y que se presenta frecuentemente en la fiebre tifoidea. «En todos nuestros enfermos con cor- tas escepciones, dice Bouillaud, atacados de una entero-mesenteritis bastante grave, hemos visto y hecho observar este carácter del pulso, carácter que se encuentra también algunas ve- ces aun durante la convalecencia. En ninguna enfermedad aguda he observado hasta ahora tal modificación del pulso, sobre todo en tanto grado y de un modo tan constante» (Clin., pá- gina 292). Este signo tiene para nosotros mu- cho valor, aunque no le hayamos observado tan á menudo como Bouillaud.«Hemos hecho una observación muy singular respecto del pulso dicroto, á saber, que en ciertas epide- mias y en ciertas épocas se observa en la ma- yor parte de los enfermos; al paso que otros años se presenta solamente tres ó cuatro veces. Lo que decimos del pulso dicroto puede apli- carse con esactitud á otros síntomas. «Fuerza.—El pulso ordinariamente fuerte, desarrollado, y hasta duro, en los sugetos ro- bustos, cuyo sistema vascular está lleno de san gre, conserva estas cualidades durante el pri- mer período de la enfermedad; haciéndose des- pués débil y deprimido, á medida que adelan- tan la postración y el estupor, en una palabra, en el periodo adinámico. Algunas veces es el pulso blando y ondulante, y ofrece á menudo estos caracteres en los sugetos á quienes se ha sacado mucha sangre. En otros, no obstante el estado adinámico, permanece el pulso duro, concentrado y pequeño; pero lo mas común es que el pulso sea débil, filiforme y depresible, escapándose al tacto. Este pulso es de muy mal agüero,yanuncia una adinamia profunda y una terminación próxima y funesta. «La auscultación revela la existencia de los ruidos de fuelle y de diablo en las arterias, cuando los sugetos se encuentran en un estado cloro-anémico, que da lugar de un modo tan constante á estos ruidos, encontrados por Boui- llaud en los enfermos tratados por las sangrías (Cliniq., loe cit., p. 293). Ademas del ruido de fuelle por inanición hay otro que tiene un ori- gen diferente. Beau ha comprobado su existen- cia desde el principio mismo de la fiebre tifoi- dea, y antes que ningún tratamiento hubiese podido debilitar al enfermo; asi que*este autor le atribuye á la plétora, y aunque no partici- pemos de esta opinión, no por eso es menos exacto el hecho que ha dado lugar á semejante esplicacíon. Por nuestra parte hemos observa- do muy recientemente en muchos enfermos un ruido de roce bastante fuerte é intermitente en la arteria carótida; pero nunca hemos oido el de fuelle venoso suave ó casi continuo, que á nuestro modo de ver caracteriza la cloro-ane- mia, á no ser que los enfermos estuviesen afec- tados de esta enfermedad antes de padecer la fiebre tifoidea. Asi es que, para reducir á su justo valor lo que se ha escrito acerca de este asunto, diremos que hay en las arterias un ruido de roce, ya desde el principio de la fiebre tifoidea, ya mas tarde, pero no el ruido de fuelle propiamente dicho, á no existir compli- cación. «Aparato respiratorio.—Son tan frecuentes las alteraciones de este aparato, que se puede decir que no hay dotinenteria grave, en cuyo curso no se encuentren en diferentes grado"s. Estudiemos sucesivamente: 1.° las alteraciones déla voz; 2.° los diferentes signos obtenidos por la percusión y la auscultación del pecho; 3.° la tos y la espectoracion; 4.° el ritmo de la respiración; 5.° el dolor torácico; 6.° el aire espirado. «Alteraciones de la voz.—La voz conserva al principio su timbre natural; pero después se vuelve débil, quejumbrosa y entrecortada por suspiros; de modo que á veces es difícil com- prender lo qué dicen los enfermos. Su voz sale con cierto trabajo, y es preciso invitarlos á hablar claramente, para poder entenderlos. Cuando tienen ya estupor ó postración, hablan con lentitud , lo cual depende mas del estado en que se encuentra su inteligencia, que del déla laringe. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta la presencia de mucosidades viscosas y tenaces en la cavidad de este órgano, que á menudo no se arrojan sin trabajo, y que permanecen adheridas á la epiglotis y á la bo- ca posterior, asi como también la dificultad que esperimenta el sugeto de mover la lengua para articular las palabras. oB. Disminución de la sonoridad.—Practi- cada la percusión en las diferentes regiones del tórax, no da ningún signo apreciable; la sono- ridad es natural en todos sus puntos, hasta en 408 DR LA CALE-NTCRA TIFOIDEA. la parte posterior é inferior hacia los sitios mas bajos de ambos pulmones, á menos que no haya una congestión ó una neumonía, que constituyen entonces complicaciones de que nos ocuparemos mas adelante (V. Compli- caciones'. Mientras se oyen solamente en las ramificaciones bronquiales los estertores sono- ros y húmedos que anuncian la congestión de la mucosa bronquial sola, no hav sonido macizo apreciable; pero por el contrario, se dismi- nuye el sonido en cl tercio inferior v posterior del pecho, yaá la derecha, va á la "izquierda, ya en ambos lados, cuando hav congestión en segundo grado ó apoplejía pulmonal, cual- quiera que sea su estension, como lo hemos observado en dos casos (V. Anat. pat.). La re- sistencia de las partes al dedo que las compri- me está aumentada; con todo, la disminución del sonido y la resistencia digital no son tan marcadas como en la pulmonía simple. En muchos sugetos hemos encontrado notable- mente, aumentada la vibración torácica en- frente del punto correspondiente á la conges- tión pulmonal. En otros, colocada la mano de plano en el pecho por delante ó por detras, se percibe muy á menudo otra vibración muy fuerte, que acompaña á los movimientos respi- ratorios, y depende de los estertores sonoros graves qiicse verifican en los bronquios. Esta vibración es distinta de la precedente, que solo se advierte cuando el enfermo habla, y que por otra parle tiene un valor semeiótico' muv diverso. «Estertores tifoideos.—Cnando se ausculta á un sugeto en quien se pueden seguir todos los períodos de la fiebre tifoidea, y que presenta la forma que se ha llamado pectoral, precisa- mente por el predominio de las alteraciones de la respiración, se oyen dos especies de esterto- res, unos secos, otros húmedos, v ademas otros que participan de ambos caracteres. El ester- tor seco no es otra cosa que los estertores sibi- lante y de ronquido, que se mezclan entre sí, se suceden ó se dejan oir separadamente; el húmedo le constituyen los estertores mucosos con burbujas grandes ó pequeñas ó los subcre- pitantes. Utilizaremos para su descripción los estudios clínicos que sobre este asunto estamos haciendo de cinco años á esta parte. «Los estertores secos, sibilantes ó de ronqui- do, que para abreviar llamaremos estertores so- noros tifoideos, se oyen en todo el pecho, ora delante, ora detras:"la diseminación de este es- tertor es una buena señal, á pesar de que al- gunas veces, cuando empieza á presentarse, no se le puede descubrir mas que en algunos pun- tos, principalmente hacia atrás ó hacía la base de uno de los pulmones, que es donde mas á menudo se manifiesta, estendiéndose luego al resto del árbol aéreo. Pudiera compararse esta propagación del estertor, ó mas bien la con- gestión bronquial de que depende, con la le- sión intestinal que se verifica desde la válvula ileo-cecal hacia las partes superiores del ileon. , Por lo domas se encuentran también los ester- tores sonoros hacía delante y en toda la esten- sion derecho. Tienen cl carácter de variar de intensioitde un dia para otro, y muchas veces hasta en el corto tiempo que se tarda en aus- cultar al enfermo: rara vea se oyen con igual claridad en todos los puntos, pues se marcan, por ejemplo, mas en las partes posteriores del tórax que en las anteriores. «El estertor sibilante esalgo mas común que el de ronquido; casi siempre se unen para pro- ducir esos ruidos lastimeros, sibilosos, gra- ves y penosos para quien los escucha. Son di- gámoslo asi tan sonoros y tan universales, que no se los puede confundir con los del catarro pulmonal simple. La aparición de estos ester- tores se verifica algunas veces desde cl princi- pio; pero ordinariamente no tiene lugar hasta fines del primer septenario, hacia el sesto ó sétimo dia, y si la enfermedad es grave, van aumentando de intensión en los septenarios su- cesivos. En estos se oye otro estertor, que se mezcla con el precedente, y que reside casi es- clusivamente en la quinta parte inferior y pos- terior de los pulmones, y con mas frecuencia en el derecho que en el izquierdo (Bazin, té- sis citada, p. 18): tal es el estertor mucoso. «Cuando las burbujas del estertor mucoso están mezcladas con estertores sonoros, sibilan- te ó de ronquido, y ocupan las partes que acabamos de indicar, son tan características de la fiebre tifoidea, que casi pudiera fundarse en su sola existencia el diagnóstico de la enferme- dad y darse con Bazin (th. cit., p. 18) al es- tertor que entonces resulta, el nombre de>ester- tor tifoideo. Este síntoma indica la congestión de los bronquios, que llamaremos congestión bronquial tifoidea por razones que desarrolla- remos mas adelante. «Si se agrava la fiebre tifoidea y se estiende la congestión al tejido pulmonal, disminuyen con frecuencia los estertores ó dejan de oírse, ó bien las burbujas de los mucosos se hacen mas finas, y son remplazadas por un estertor subcrepitante que ocupa los mismos puntos: en- tonces es indudable la existencia de una con- gestión pulmonal. «Louis considera con razón los estertores si- bilante y de ronquido como signos tan caracte- rísticos, que en los casos dudosos aconseja ser- vírsedeellos para asentar el diagnóstico (p.153). Nunca creeremos insistir demasiado en este pun- to; hemos visto por nuestra parte al estertor ti- foideo faltar tan rara vez en la dotinenteria, que le tenemos por un signo tan importante de la enfermedad, como pueden serlo el gorgoteo, el meteorismo y las erupciones cutáneas. «La duración de los estertores sonoros es va- riable. Son mas raros y menos persistentes en la forma benigna, que "en la grave; aumentan cuando la adinamia nace progresos, y entonces es cuando se los ve mezclarse con los esterto- res mucosos: al mismo tiempo sobrevienen el delirio, la dificultad de respirar y la postración, DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 409 El pulmón, como todas las demás visceras, es- perimenta el influjo de esa fatal tendencia á las congestiones, que no es de los caracteres me- nos esenciales de la enfermedad, y que parece depender de la alteración séptica de la san- gre (V. Naturaleza). Hé aqui esplicada la gra- vedad de los síntomas que acabamos de exa- minar, y que son origen de preciosas indica- ciones, que no debe descuidar el médico (veji- gatorios, tónicos, escitantes). » D. Respiración áspera, ruido de espiración, soplo bronquial, broncofonia.—En los puntos en que algunos dias después ha de presentarse el estertor sonoro, hemos oido á menudo una res- piración áspera, seca y penosa al oido, el cual no puede apreciar el murmullo suave y vesi- cular de la respiración normal. Algunas veces se debilita en ciertos puntos la respiración y apenas se oye el ruido respiratorio, aunque ha- ga el enfermo fuertes inspiraciones. Estos sín- tomas, que solo existen al principio, son rem- plazados por una respiración seca y después por estertores sonoros, subcrepitantes, y últi- mamente por un soplo bronquial, que se dife- rencia del que corresponde a la pulmonía: es poco manifiesto, oscurecido por los estertores y se oye como raas distante del oido. »Si se hace hablar al enfermo resuena la voz; pero esta broncofonia no tiene la limpieza que presenta en la neumonía y no entran los soni- dos en el oído-. Muchas veces obligando al en- fermo á hablar hemos descubierto después de cada palabra ó de cada frase un ruido espira- torio lejano, corto, pero distinto, y semejante al que hemos encontrado en los derrames de la pleura. »E. Tos. — Es un síntoma casi constante de la enfermedad, y tanto mas frecuente, cuanto mayor la gravedad de esta. Rara vez empieza en "los primeros dias, y por lo regulara penas se presenta hasta el sesto ó sétimo como los es- tertores sonoros. Louis la ha observado mas or- dinariamente desde el tercero al duodécimo en los qus han sucumbido, y del sesto al décimo- quinto en los que se han curado; por manera que de sus observaciones, como también de las nuestras, podemos concluir, que en la dotinen- teria grave empieza la tos raas pronto, y aña- diremos que se prolonga mucho mas. Refiérese con frecuencia á una de las lesiones pulmona- les que hemos descrito, y entonces no cesa has- ta la muerte de los sugetos. En el mayor nú- mero de casos hemos observado estertores so- noros antes que se manifestase la tos, y creemos que no se debe aguardar á que esta empiece, para esplorar el pecho. Hace muchos años que tenemos costumbre de auscultar á los tifoideos todos los dias y antes aue tosan, y de este rao- do hemos oidoá menudo estertores sonoros, sin que hubiese tos todavia y hallándose la respi- ración en el estado natural; «En general es rara la tos mientras no hay mas que catarro bronquial; pero es frecuente y iatigosa desde que se efectúa la congestión pul- TOMO Mil. monal. Este signo nos ha indicado á menudo la trasformacion patológica de que hablamos, la cual se evidenciaba por medio de la ausculta- ción. La tos es incompleta, como abortada, cuando los enfermos tienen postración ó deli- rio , y es mas frecuente por la mañana y en las épocas de las exacerbaciones febriles, que en las demás horas del dia. »F. Espedoracion y esputos,—Los esputos son ordinariamente poco abundantes, y aun de- bemos añadir que en muchos sugetos "es nula la espedoracion, en razón de varias circunstancias que no han determinado los autores que han escrito acerca de este asunto. Por regla gene- ral al principio solo viene acompañada la con- gestión bronquial tifoidea de una secreción es- casa; la cual hasta puede faltar en los primeros momentos, como lo indican los estertores sono- ros, que como es sabido dependen de la hincha- zón de la membrana mucosa ó de la presencia de una cantidad muy corta de líquidos. Mas adelante, cuando estos son abundantes, la es- pedoracion se hace difícil ó imposible por la debilidad en que caen los músculos del pecho, como los demás, y también por el delirio ó por la acción irregular y.i mal dirigida de las po- tencias musculares que desempeñan la espee- toracion. En muchos sugetos se quedan como olvidados los esputos en los labios ó en el in- terior de la boca; por último la sequedad de la membrana que cubre interiormente esta cavi- dad y la costra fuliginosa de la lengua y de los labios, son también obstáculos que se oponen á la espuicion y á que se arrojen los esputos. «Estosson blanquecinos, mucosos ó purifor- mes, espesos y sin aire mezclado; otras veces son trasparentes, viscosos, tenaces, forman hi- lo v tienen una figura estrellada, dependiente de la dificultad con que se arrojan fuera de la boca, ó de una alteración particular de los flui- dos segregados por los folículos y por las glán- dulas salivales (Chomel, p. 16). Uno de los me- jores caracteres de los esputos tifoideos es su aspecto sanioso, oscuro, que depende de la presencia de la sangre y del moco, combinados en proporciones diferentes. Esta sangre pro- viene de la nariz al principio de la enfermedad, y después de la exhalación sanguinolenta de la membrana mucosa bucal. Los esputos son á ve- ces aplanados y raas ó menos redondos; en otras ocasiones son gruesos y como carnosos: su olor es escesivamente fétido. En la convale- cencia se aumenta su cantidad y cambian de naturaleza; son mucosos, mas blancos y con- tienen mas aire, siguiendo á veces teñidos de una materia negruzca ó mezclados con sali- va , etc. »G. Frecuencia de la respiración.—Esta no se halla acelerada al principio; pero cuando se aumentan los estertores sonoros, y principal- mente cuando son remplazados por los subcre- pitantes, es raro que no se acelere, sin que deba por eso creerse que la disnea esté siem- pre en proporción con los estertores bronquia 410 DE LA CALENTURA TIFOIDEA. les. Vénse muy á menudo sugetos, en quienes no se sospecha"ria nunca la estension y la na- turaleza de la lesión pulmonal, si no se" les aus- cultase el pecho; pues su respiración perma- nece natural hasta el fin. Puede existir ademas en el pecho otra causa que produzca la disnea, una enfermedad ya antigua, como por ejemplo los tubérculos pulmonales, ó una afección in- tercurrente, como una pulmonía ó una pleu- resía (V. Complicaciones). También hemos con- siderado como causa de disnea la dilatación gaseosa de los intestinos (V. Meteorismo). «Parécenos que la gravedad de las altera- ciones nerviosas es la causa de aumentarse el núraero de respiraciones. Este fenómeno se ob- serva en los que están de mas peligro: encon- tramos por ejemplo en nuestros apuntes, que mas de la mitad de los fallecidos han tenido de 36 á 40 respiraciones por minuto, siendo en ellos el máximo 48, el mínimo 8, y el término medio 36. La causa de la muerte ha sido ya el Kulmon, ya el cerebro. Este asunto, que no aceraos mas que indicar, exigiría numerosas investigaciones, á que no podemos entregarnos en este momento. No hemos observado que la frecuencia" de los movimientos respiratorios esté en proporción con la del pulso; y la misma ob- servación han hecho Bouillaud y otros autores. Tampoco nos ha parecido que tenga influencia la temperatura en el ritmo de la respiración. Quizá están las mujeres mas predispuestas á presentar una respiración raas frecuente. »H. Disnea y dolores del pecho.—Algunos enfermos se quejan de fatiga y respiran con mucho trabajo. La disnea que se manifiesta en el período de invasión es un fenómeno nervio- so; pero cuando se presenta mas tarde, se de- be temer el desarrollo de alguna lesión pulmo- nal, y esplorar con atención las vias respirato- rias. Hay sugetos que esperimentan una cons- tricción rauy penosa en toda la parte anterior del pecho, ó en el esternón y hacia el apén- dice sifoides. «El olor del aire espirado por los enfermos es ingrato, agrio ó aliáceo en el primer período, y tiene una fetidez estraordinaria y como ester- corácea en el segundo. Bouillaud dice haber observado esta fetidez en el segundo período de la enfermedad, caracterizado, según él, por el estupor y la alteración séptica de los líquidos (Nosog., loe cit., pág. 123-129). Obsérvasela también en otros períodos de la enfermedad, pareciendo favorecer su desarrollo la presencia en la cavidad bucal de capas mucosas, de san- gre y de esputos, en una palabra, de materias que están espuestas al contacto del aire y espe- rimentan una fermentación bastante pronta. Cuando la respiración se efectúa únicamente por la boca, favorece esta alteración de las cua- lidades desaire espirado, y también tiene par- le en ella la alteración general de los humores. »Aparato cerebro-espinal.—Recorreremos su- cesivamente : 1.° las alteraciones de los órganos de la sensibilidad: A. general; B. especial (erup- ciones cutáneas, epistaxis, etc.).2.° Lis altera- ciones de las funciones cerebrales: cefalalgia, vér- tigos, estupor, espresion facial, soñolencia, coma, delirio , ensueños, desvario, debilidad de la inteligencia, y pérdida de la memoria. 3.° Lis alteraciones de los movimientos: hábito esterior, situación del cuerpo, decúbito: A. disminución de la motilidad; disminución de las fuerzas, postración de fuerzas, parálisis; B.au- menlo; convulsiones tónicas, contractilidad fi- brilar; C. perversión de los movimientos; saltos de tendones, temblor de las mandíbulas, car- fologia , etc. »I.'» Síntomas de los aparatos de la sensibi- lidad: A. afecciones morbosas gue se verifican en la superficie de la piel.— Conviene examinar con separación: 1.° las diferentes erupciones que se efectúan en la superficie cutánea, tales como las manchas sonrosadas y lenticulares, la sudami- na , la miliar, la erisipela , etc.; 2.° las sufu- siones sanguíneas (petequias y equimosis); 3.° las gangrenas. ^Manchas sonrosadas lenticulares tifoideas, exantema tifoideo , pápulas tifoideas , llamadas impropiamente por algunos autores petequias.— Llámaose manchas tifoideas unas elevaciones del dermis, que constituyen verdaderas pápulas equefias, de color sonrosado ú oscuro, que so- resalen ligeramente, desaparecen á la presión del dedo para volverse á presentar en seguida, de forma redondeada, oval ó irregular, y cuno diámetro no escede de línea y media á dos. Tal es cl aspecto ordinario que presentan las pápu- las tifoideas. Sin embargo, teudríamos una idea incompleta de ellas, si no añadiésemos que en muchos enfermos se manifiestan bajo el aspecto de una mancha roja, ancha como una lenteja, que sobresale de un modo notable á la vista y al tacto; no desaparece á la presión, é imita la erupción papular que se observa al principio de las viruelas. Hemos visto ocho enfermos ec quienes la pápula tifoidea tenia todos estos ca- racteres, y constituía una erupción tan confluen- te y manifiesta , que se hubiera podido confun- dir de lejos con las viruelas discretas: estos he- chos se nos presentaron en la epidemia de 1844 á 1845. Esta erupción confluente es muy diver- sa de la forma fugaz, en que bLos dolores de oidos son á veces efecto de una inflamación del conducto auditivo ó del oido in- terno, y no los hemos observado sino en los su- getos qíie hacia ya mas de veinte dias que esta- ban enfermos, y dos veces al principio de la convalecencia. Ño tarda en manifestarse la otor- rea, cuando hay alguna flegmasía en el oido; pero en otros casos no existe semejante inflama- ción , y entonces el dolor es persistente (V. com- plicaciones). »2.° Alteración de las funciones cerebrales.- Los desórdenes que nos presentan las funciones de la inteligencia son: A. la cefalalgia, B. el vértigo, C. el estupor, la soñolencia, el coma, el caro, D. el delirio, E. las alteraciones crónicas de la inteligencia (pérdida de la memoria). «A. Cefalalgia.—El dolor ocupa ordinaria- mente la región frontal, y con particularidad la supra-orbitaria; algunas veces se estiende á to- da la cabeza , ó se lija primitivamente en el oc- cipucio (Forget, loe ci7., obs. 74). Lombard y Fauconnet le han observado también en este úl- timo sitio,en enfermos que tenian síntomas es- pinales (Études cliniques sur quelques points des fiévres tiphoides; en Gazette medícale , p. 607 y sig.; 1843). Hablaremos de estos síntomas cuan- do tratemos de las complicaciones. Littre los ha visto en un enfermo que no tenia ninguna alte- ración del cerebro ni de la médula ( art. cit. del Didionnaire, p. 452), y nosotros hemos reco- gido dos casos análogos, en los que se obser- varon al mismo tiempo fenómenos convulsivos insólitos en las formas ordinarias de la fiebre ti- foidea. La cefalalgia general no es tan rara co- mo parece indicarlo el sileneio de los autores; pues por mas que se pregunte á ciertos enfer- mos qué parte de la cabeza les duele , no pue- den circunscribir el sitio del dolor. »La cefalalgia es por lo común gravativa , y se llama entonces pesadez de cabeza; otras ve- ces es tensiva y lancinante; pero casi nunca se hace muy intensa , aunque algunos enfermos se quejan mucho de ella, y llaman de tal modo la atención sobre este síntoma, que podria sos- pecharse una complicación cerebral, que en realidad no existe. »La cefalalgia es un síntoma tan frecuente de la dotinentería , que debe considerársela como uno de sus signos mas constantes: efectivamen- te, de 108 casos observados por Jacquot, no ha faltado siquiera una vez (mem. cit., pág. 11); Louis (t. II, p. 2), dice quede 57 enfermos so- lo dos no tuvieron dolor de cabeza. La cefalal- gia es un síntoma tanto mas precioso, cuanto que marca casi constantemente la invasión del mal (Chorad , p. 8): su duración mas común es de ocho ó diez dias, y sus términos estre- ñios de cuatro á veinte (Louis, loe cit.). Unas veces va en aumento, y otras, que son las mas, permanece casi en un mismo grado y cesa en cuanto se ve acometido el enfermo de soñolen- cia ó delirio. TOMO VIH. »B. Vértigos, desvanecimiento de la vista, embriaguez tifoidea.—Llámase vértigo tifoideo la sensación que esperimenta el enfermo cuan- do se pone de pie ó sentado en la cama v mira los objetos que le rodean: parécete que" osci- lan, que tiemblan y que dan vueltas á su al- rededor, y hasta cree que su cabeza da vuel- tas y se mueve. Este síntoma es de la misma naturaleza que las demás alteraciones nervio- sas, como la cefalalgia por ejemplo, y por lo tanto no se refiere á la congestión cerebral ima- ginada por algunos autores. Manifiéstase al mis- mo tiempo que la cefalalgia y la acompaña por punto general. Sin embargo el vértigo persiste mas tiempo que la cefalalgia, y á menudo dura dos septenarios sin interrupción. Solamente le sienten los enfermos cuando hacen algún mo- vimiento ó se sientan en la cama; por lo que muchas veces es necesario mandarles tomar esta postura, para saber si existe. El estupor, los vértigos, la cefalalgia y el zumbido de oidos, son cuatro fenómenos que aparecen simultá- neamente, y dependen sin duda de un mismo estado cerebral. »C. Estupor, soñolencia, coma.—El estu- pores una reunión de síntomas mas bien que un solo fenómeno. Cuando se le asigna por ca- rácter la espresion de atontamiento y de indi- ferencia que presenta el rostro, se indica sin duda uno de sus principales fenómenos; pero no se le da á conocer enteramente. En efecto concurren á producir este estado morboso la espresion facial, el entorpecimiento de los sen- tidos, la inercia intelectual y la debilidad del sistema muscular. «El estupor en su menor grado se conoce en la especie de indiferencia en que cae el enfer- mo. Está echado en la cama, soñoliento ó mi- rando lo que pasa á su alrededor con aire de no hacerse cargo de ello; deja de interesarse en sus asuntos y no piensa en sus parientes y amigos; calla y solo responde muy lacónica y prontamente cuando se le pregunta; lo que mas desea es que le dejen su inteligencia y memo- ria en el mas completo reposo. Marca este gra- do de estupor la inmovilidad de las facciones, ó para hablar con mas esactitud, la falta de to- dos los movimientos musculares capaces de dar espresion á la fisonomía. Sin embargo cesa es- te estado y se animan las facciones, cuando se piden al enfermo noticias de su enfermedad. Estado de reposo de la inteligencia, de la mo- tilidad facial y de la fonación; falta de apti- tud de los sentidos para entrar activa y espon- táneamente en relación con el mundo esterior: tal es en resumen el primer grado del estupor, que corresponde ordinariamente al principio y primer septenario de la fiebre tifoidea. «En el segundo grado, no solo hay falta de espontaneidad déla inteligencia y de los'sen- tidos, sino que para hacerles entrar en ejer- cicio se necesita un estímulo bastante Vivo y enérgico. Los enfermos tienen un aire de espan- to v de estupidez cuando se los despierta, y ne- 1 RO 118 DE LA CALENTLRA TUOID&A. cesitan cierto tiempo para poderse poner en re- lación con las personas y las cosas que los ro- dean. Sin embargo, si se les pregunta procu- ran entender; pero sus respuestas son lentas, inciertas, cortas, unas veces acordes y otras disparatadas; les falta la memoria, yá pesar de los esfuerzos que hacen para recordar el principio de su enfermedad, no pueden dar no- ticias esactas acerca de él. Levantan los par- pados con trabajo dejando ver un ojo vidrioso, seco é indiferente; tienen todavia los sentidos bastante despejados para mantener alguna re- lación con su inteligencia; al sacar la lengua suelen dejarla como olvidada entre los labios ó entre los dientes; dan razón del sitio de la cabeza que les duele; mas en cuanto se acaba de preguntarles, vuelven á coger esa especie de sueño que se conoce con el nombre de soño- lencia. Cuando el estupor recae en una mujer, se le puede examinar y tocar el vientre, sin que se alarme su pudor ni"oponga la menor resis- tencia. Algunos sugetos están muy desanima- dos y dicen tener certidumbre de" su muerte: otros, por el contrario, aseguran sentirse bien en el momento misrao en que su existencia está raas comprometida. «Por último, en el tercer grado la inteligen- cia está aniquilada, sin que haya no obstante delirio, sucediendo lo misrao con la sensibili- dad especial. Los párpados están cerrados, y si el enfermo los entreabre es con mucho traba- jo y por cortos instantes. Tratando de levantar los párpados, se ve que oponen gran resisten- cia; el globo del ojo se halla dirigido hacia ar- riba debajo del párpado superior, ó bien en su posición natural, y las pupilas están inmó- viles é insensibles á la luz. La boca se encuen- tra abierta, los labios colgando y á menudo agi- tados por un temblor continuo. Otras veces pa- rece que el enfermo balbucea algunas palabras incoherentes. La respiración es ruidosa, á me- nudo estertorosa en razón de las mucosidades que están detenidas en la boca posterior. Nada basta para sacar al enfermo del estado en que se encuentra y que se conoce con el nombre de coma tifoideo. Si se le mueve mucho ó si se trata de elevarle un poco sostenido por ayu- dantes con el objeto de auscultarle el pecho, grita, se queja ó da una especie de gruñido, que no cesa hasta que se le vuelve á colocar en la posición horizontal, «Vemos, pues, que los diferentes estados pa- tológicos que se han llamado soñolencia, coma y caro, no son sino grados mas ó menos ade- lantados del estupor. Agregúese á esto, que si el enfermo tiene los ojos abiertos y sueña, di- gámoslo asi, despierto, se llama á este sínto- ma comavigil ó tifomania, y delirio comatoso cuando el enfermo tiene los ojos cerrados y desvaría durmiendo. Vése entonces á los en- fermos mover los labios sin articular una pala- bra" con claridad; otras veces hablan en voz ba- ja (musitado;, ó lo que es mas raro, á no haber complicación, hablan en alta voz y dan gritos. «.lacquot, que ha hecho una escelente des- cripción del estupor, admlTe también tres gra- dos, aunque algo diferentes de los que acabamos de referir (Recherches, etc. , p. 16), y obscena con razón, que para dar á esle síntoma toda la iniportancia que realmente tiene en la fiebre tifoidea, es preciso saber descubrir sus mas li- geros matices. Según esle autor se manifiesta desde el principio de la enfermedad, y seme- jante proposición es muy esacta considerando el estupor del modo que queda espueslo. Por nuestra parte no hemos observado un solo caso de liebre tifoidea, por muy ligera que haja sido, que no viniese acompañada de estupor. «Efectivamente se manifiesta esle síntoma desde el principio, consistiendo primero en un aire de tristeza, de embrutecimiento y de in- diferencia, que no es habitual al enfermo; va aumentándose después, y con pocas escepcio- nes persiste, aunque en diferentes grados, hasta la muerte. Louis ha observado este síntoma en todos los enfermos que fallecieron de fiebre ti- foidea (loe cit., página 6), y nosotros le hemos visto también constantemente en todos los ca- sos desgraciados: en el menor número de indi- viduos cesa doce ó quince dias antes de la muerte. En los casos menos graves y que ter- minan felizmente, el estupor, aunque constan- te, se presenta mucho mas tarde (como térmi- no medio según Louis el dia 14); dura menos (ocho dias por término medio), y llega mas rara vez al grado que hemos llamado soñolencia, sopor. »D. Delirio.—Afecta diferentes formas que importa describir: ora tiene el enfermo una agitación estraordinaria, da gritos, y es nece- sario ponerle la camisa de fuerza que se usa para los locos; ora es el delirio tranquilo, s: queja el paciente, pronuncia palabras ininteli- gibles, ó bien solo se le oye una especie de gruñido continuo: algunos hablan en voz haja; otros se impacientan contra el médico, le pe- gan con la mano, ó tratan de alejarle cuando uiere tomarles el pulso ó esplorar el estado el vientre. Chomel y Louis han visto enfer- mos que siempre se ocupaban de una misma idea (Chomel, p. 35; Louis, p. 33); pero por lo común versa el delirio sobre diferentes asun- tos y con una rapidez estraordinaria. La forma mas común del delirio es la en que aparece es- te síntoma durante la noche, y habla el enfermo en alta voz sin saber lo que dice, siendo las personas que le velan las únicas que pueden dar razón al médico acerca de este punto. Con frecuencia cesa el delirio de dia. Otro carácter del delirio tifoideo es que se aumenta siempre durante la noche, esto es, durante el período de la exacerbación febril y nerviosa. Gaultier de Claubry, que ha llevado una nota curiosa de las formas del delirio en la fiebre tifoidea, ha visto que en un total de 55 enfermos, ha- bía sido tranquilo, taciturno y acompáñalo de estupor, en 32; locuaz, brusco, agitado, violento y acompañado de esfuerzos muscula- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. m- res, en 23 (De la identité du tiphus et de la fiévre tiphoíde, p. 219, en 8.°; Paris, 1814). «Mu-I chas veces se puede hacer cesar el delirio ! hablando al enfermo y. llamándole la atención j con preguntas continuadas.» Petit y Serres | observan con razón , que el delirio de las afee- j ciones del cerebro y de sus membranas no cesa ! de este modo (loe cit., p. 157). «Estos mismos autores consideran el delirio . como un síntoma constante de la enfermedad j (loe cit.); Louis le ha observado en las tres cuartas partes de los sugetos muertos de fiebre tifoidea, y solo en 38 sugetos de 56 que se cu- raron de esta enfermedad (p. 32). De 108 casos recogidos por Jacquot hubo delirio en 88, y este autor cree que aun es mayor la propor- ción; pues le ha observado en "todos los casos que posteriormente se le han presentado (Re- cherches, etc., p. 23). En general viene des- pués del estupor y de la soñolencia, y las mas veces se manifiesta por la noche durante la exacerbación febril. «Algunas veces empieza muy pronto (el 4.° ó5.° dia) en los enfermos graves que mueren el décimo ó duodécimo dia; en ocasiones has- ta se manifiesta desde el principio antes que los demás síntomas, como lo hemos visto en dos enfermos, que murieron uno en el octavo y otro en el quinto dia. Dice Louis que en los sugetos muertos desde el decimoquinto al vi- gésimo dia, se habia declarado el delirio el tíécimo por término medio, y el decimoquinto en los fallecidos después de esta época. Según Chomel, este síntoma se manifiesta del quin- to al trigésimo dia (loe cit., p. 229). «No hay necesidad de añadir que el delirio, lo misrao que el estupor, no están en relación con la violencia ó los períodos de la lesión in- testinal. Louis ha probado que el estado del estómago ó del cerebro tampoco esplica el des- arrollo de los accidentes cerebrales (p. 24). »E. Sueño.— El sueño,rara vez natural en los casos mas leves, está interrumpido por en- sueños y agitación; el enfermo dice que no ha dormido; pero los que le rodean aseguran lo contrario; siendo lo cierto que su sueño ha consistido en ensueños penosos. Se despierta con una cefalalgia fuerte, y a menudo perma- nece muchas noches sin dormir. Sin embargo, a estas alteraciones del sueño suceden muy pronto la soñolencia y las demás formas del estupor que antes hemos estudiado. »F. Delirio crónico.—No obstante la fre- cuencia y la gravedad de las alteraciones del cerebro, es raro que quede alterada la inteli- gencia después de la curación. De mas de 300 enfermos, dice Louis, solo he visto uno en quien haya habido cierta alteración intelectual durante la convalecencia (loe cit., p. 34). Nos- otros hemos observado con mas frecuencia que Louis esta especie de lesiones, las cuales han cesado completamente después de la cu- ración de los enfermos. En dos casos quedaron los pacientes en tal situación de ánimo, que lio- j raban por los motivos mas fútiles. A un joven de 15 años le volvieron las inclinaciones de la niñez, y persistieron durante dos meses; y en otros dos quedó tan débil la memoria, que apenas se acordaban de los conocimientos ne- cesarios para el ejercicio de su profesión: estas alteraciones se disiparon después. «Alteraciones de los movimientos.—Se pre- sentan en todo el sistema muscular, cuya con- tractilidad está : A disminuida, B aumentada, C pervertida. A la primera especie de altera- ción se refieren la postración, el decúbito y la parálisis. «A. Debilidad de la contractilidad muscu- lar, postración, adinamia.—Uno de los princi- pales y mas notables efectos de la fiebre tifoi- dea es quebrantar las fuerzas: en ninguna otra enfermedad se manifiesta tan pronto, en tanto grado, ni con tanta frecuencia. Todos los au- tores, casi sin escepcion, han considerado la debilidad como uno de ios mejores caracteres de la fiebre tifoidea, y al llamarla Pinel fiebre adinámica, ha querido designar con este nom- bre su síntoma principal. «6No revelan, dice, todos los signos de un modo evidente un ata- que profundo á las fuerzas vitales, una dismi- nución notable de la sensibilidad orgánica y de la contractilidad muscular?» (Nosographie philosophique, 1.1, p. 135, en 8.°; Paris, 1818). Bajo este aspecto la calificación de fiehre adi- námica, dada á la calentura tifoidea, es muy esacta, y merecería conservarse si no hubiera servido para significar muchos estados morbo- sos diferentes entre sí. »Son muchos los síntomas que marcan la disminución de la acción muscular, é importa estudiarlos con cuidado, siendo preciso pro- ceder con prolijo esmero para comprobarlos, cuando está la debilidad en un grado muy mo- derado. Los enfermos apetecen el descanso, y todo movimiento les es desagradable. Al prin- cipio solo tienen una especie de apatía física y moral; cualquier trabajo intelectual les re- pugna, y dejan de-dedicarse á sus ocupaciones si exigen esfuerzos musculares. Cuando á pe- sar de la molestia que les causa el quebranta- miento y la laxitud aue sienten en los miem- bros, continúan trabajando, se fatigan muy pronto, y tienen que hacer descansos; les tiem- blan y se les doblan las piernas, y solo pueden ir arrastrándolas lentamente; andan con poca seguridad v presentan los síntomas de esa es- pecie de embriaguez tifoidea, que resulta de la adinamia profunda del sistema nervioso. El es- tupor, los vértigos y la espresion facial, con- curren á caracterizar este complicado estado patológico (V. alteraciones de la sensibilidad). «Cuando los enfermos van á pie á los hospi- tales, conducidos por sus compañeros que los sostienen, se ven obligados á detenerse mu- chas veces para descansar. Su modo de andar tiene un carácter particular, que da á conocer inmediatamente el mal que "los aflige. La es- presion facial y la posición de la cabeza, indi- *2í) HE LA CALENTCIIA TIFU1PFA. nada hacia uno ú otro hombro, completan el conjunto de esta forma del estado adinámico. «Cuando la postración esta algo mas adelan- tada , se halla tan debilitada la contracción muscular, que los enfermos se ven obligados á meterse en cama, pudiendo á duras penas sen- tarse en ella, y eso comunmente con auxilio ageno, y aun asi piden muy pronto acostarse, porque íes dan vértigos y sienten mucha inco- modidad. Se juzga bastante bien del grado de la adinamia por el modo mas ó menos rápido con que el enfermo se sienta en la cama. Algu- nas , mas animosos ó menos debilitados que otros, se levantan todavia, y sehan visto algunos que han podido sostenerse de pie tres ó cuatro díasanlesdemorirse; perola mayor parte tienen tanta repugnancia al menor movimiento, que no quieren de ningún modo que se les incorpo- re un poco, para auscultarles la parte posterior del pecho. Si se consigue hacerlo, se dejan caer en la almohada como una masa inerte, y duran- te la esploracion , la contracción de sus faccio- nes manifiesta que sufren y están incomoda- dos: algunas veces hasta se quejan y dan gritos inarticulados. Por lo común estos síntomas se observan ya en una época muy adelantada de la enfermedad. «Conócese también la postración de las fuer- zas en la posición del enfermo en la cania. Casi siempre está acostado de espaldas, sin moverse absolutamente, con los brazos á los lados del c icrpo ó medio doblados encima del vientre; en ocasiones, obedeciendo el cuerpo á las leyes de la gravedad, se recoge y en cierto modo se ha- ce un ovillo hacia los pies de la cama; cu- ya especie de decúbito se ha considerado por los autores como indicio del mayor grado de adinamia, y de muy mal agüero. Ordinaria- mente hay delirio, y en tales circunstancias sude encontrarse al "enfermo atravesado en la cama, ó acostado sobre las partes anteriores del cuerpo, con la cabeza sumergida en las al- mohadas. «La debilidad de la acción muscular es, se- gún Louis, Chorad, Petit y Serres, un síntoma tan constante, que debe considerársele como uro de los mejores caracteres del estado tifoi- deo. Todavía aumenta su precio, si considera- mes que se manifiesta en un grado muy nota- ble y desde el principio de la enfermedad; lo que no se verifica en otras afecciones, por lo menos con tanta intensión y frecuencia. En ge- neral la debilidad muscular se presenta tanto mas pronto y de un modo tanto mas nota- ble, cuanto mayores la gravedad de la fie- bre tifoidea, sucediendo lo mismo en todo el curso de la enfermedad. Es la debilidad consi- derable y de mucha duración en casi todos los sugetos que se ven obligados á meterse en ca- ma desde el principio (Louis, pág. 75); puede aumentarse del décimo al trigésimo dia, es de- cir, que el máximum de su intensión se verifi- ca en épocas muy variables; ataca rápidamente cjando la afección es grave. y por lo común disminuye con mucha lentitud y dura largo tiempo, debiéndose á ella que las convalecen- cias sean tan largas y con frecuencia tan penosas. «Atendiendo al predominio de la postración y del estupor sóbrelos demás sintonías, se ha dado á la fiebre lifodea que presenta estos dos signos en alto grado el nombre de forma adi- námica. Frecuentemente viene acompañada la adinamia de delirio y de desórdenes muscula- res variados: ya hablaremos mas adelante de la forma sintomática que resulla de esta combina- ción (V. forma atóxica). »Casi todos los autores convienen en recono- cer, que la adinamia en diferentes grados es la primera altera» ion que se manifiesta en la lie- bre tifoidea. El sistema nervioso está primitiva- mente afectado bajo la influencia de la causa desconocida que produce el conjunto de sínto- mas tifoideos , y es necesario estar sistemática- mente aferrado á una opinión médica contraria, para dejar de admitir esta verdad , y querer, por ejemplo, hacer depender de la lesión in- testinal inflamatoria ó de otra especie los fenó- menos adinámicos. Habiéndose propuesto Louis averiguar las lesiones de que pueden provenir estos fenómenos, concluye que ni el estado del tubo digestivo y del estómago, ni la diarrea, ni los demás síntomas, pueden servir para es- plicarlos, y que es preciso atribuirlos á la cau- sa primitiva que da origen al desarrollo de la lesión intestinal (p. 68). La adinamia y el estu- por constituyen uno de los principales elemen- tos de la enfermedad. Jacquot ha insistido con razón en este hecho, sosteniéndole con pruehas irrebatibles (Recherches, etc., p. 6, y Recher- ches pour servir á l'histoire de la fiévre tiphoide, p. 100; tesis de Montpellier, en 4.°; 1843). Las sangrías aumentan singularmente la adinamia. «Parécenos que deben referirse á la adina- mia, mas bien que á una verdadera parálisis del esfínter del recto y de la vejiga, las cámaras involuntarias y el flujo ó la retención de orina que se observan en muchos sugetos. Estas eva- cuaciones solo existen en los en ferinos graves y en épocas bastante adelantadas de la enferme- dad , en que no piden ya el vaso que debe ser- vir para contener las evacuaciones alvinas. En- tonces es cuando la piel del sacro y de las nal- gas, humedecida continuamente por estas ma- terias, se irrita, se inflama y se gangrena. De aqui resulta la necesidad de cuidar mucho al enfermo, mudándole á menudo de ropa. «La retención de orina tampoco es un acci- dente raro: algunas veces , distendida violen- tamente la vejiga por la orina, se presenta en el hipogastrio , donde forma un tumor redon- deado, que se nota fácilmente, ya por el sim- ple tacto, ya por medio del plexímetro. Débese vigilar con atención al enfermo, que, domina- do por el estupor y á veces por el delirio, no puede dar cuenta de su estado. A veces no tie- nen otra causa su agitación y sus quejidos, que la retención de orina, cesando cuando se \aeia la vejiga con la sonda. El vientre está dolorido HE I A CALENTl y tirante en la misma región , y hay que tener cuidado de no tomar por meteorismo el tumor vesical. «La parálisis verdadera de los miembros de- pende de una complicación, y no puede consi- derarse como un síntoma de la fiebre tifoidea. Algunas veces es la adinamia tan estraordina- ria, que pudiera confundirse con una parálisis, como en aquella mujer de quien habla Louis, que se dejaba pinchar el brazo sin dar ningún signo de dolor, y al dia siguiente aseguraba que habia sentido la oscitación cutánea, pero que no habia tenido fuerza para retirar el miem- bro íp. 63). No creemos deber referir á la fie- bre tifoidea los casos citados por los autores, en que se han comprobado verdaderas parálisis de los miembros: el estudio de este síntoma cor- responde á la historia de las complicaciones (V. esta palabra). »B. Aumento de la contracción muscular.— Espasmos y contracciones iónicas.—Las altera- ciones de la motilidad que referimos al au- mento de esta función, consisten en la contrac- ción tónica, mas ó menos continua, de una ó varias partes del sistema muscular. La con- vulsión tónica, ordinariamente parcial á no ha- ber complicaciones, ocupa mas particularmente los músculos del cuello, de toda la parte pos- terior del tronco, los de los párpados y lps flexo- res del antebrazo. Los sugetos en quienes se observan estas convulsiones, presentan una in- movilidad mas ó menos completa de las partes contraidas. Cuando el espasmo tónico reside en los músculos del cuello, no puede doblarse la cabeza, ni dirigirse á derecha é izquierda si participan de la convulsión los esternq-cleido- mastoideos. La mas frecuente es la que afecta los músculos estensores del. raquis, y los que la padecen tienen ordinariamente delirio ó una postración estraordinaria; de modo que no pue- den sentarse sino con mucho trabajo y con ayuda de varias personas ; la columna verte- bral está inflexible como una barra de hierro, y cuanto mas esfuerzos se hacen para doblarla, tanto mas se resiste y grita el enfermo. Obsérva- se esta misma contrácturaen los antebrazos,que están arrimados al pecho y resisten si se los quiere estender. Cuando la convulsión afecta los párpados, se hallan convulsivamente apretados y cuesta mucho trabajo separarlos. Debemos también hablar aqui de la contractura de los músculos motores del ojo, que ora está dirigido hacia arriba y oculto debajo del párpado su- perior, ora hacia dentro. El estrabismo solo se presenta en las formas mas graves de la fiebre tifoidea y cuando son grandes las alteraciones del sistema nervioso; sin embargo no se crea que este signo anuncia siempre una termina- ción fatal. «Los espasmos de los demás músculos son mucho mas raros. Andral ha observado la con- tracción espasmódica de los músculos de la faringe y síntomas de hidrofobia (Clin, méd., obs. 40)" Hemos dichoya, que en no pocos su- L'RA TIFÜ1IEA. i21 getos la estraordinaria dificultad de la deglu- ción parecía depender de un espasmo de la fa- ringe y quizá también del esófago. El espasmo del diafragma es la causa del hipo que se ob- serva en muchos enfermos. Por último en al- gunos casos bastante raros se ven síntomas de catalepsia (Andral, obs. 18; Barth, un caso, ob. cit. de Louis, p. 63), ó sacudimientos te- tánicos generales (Andral, obs. 41), opistóto- nos ó trismo. Este último síntoma es mas fre- cuente que los demás, y los sugetos que le padecen separan con mucho trabajo las man- díbulas y apenas pueden sacar la lengua. «Hánse indicado también como síntomas de la fiebre tifoidea los calambres de los miembros superiores, del antebrazo ó del cuello. Los doctores Bierbaum y Grossheim han observa- do algunos casos de esta especie; pero en todos existían lesiones evidentes en las cubiertas de la médula (mem. cit., de Lombard y Faucon- neau, Gaz. méd., p. 607; 1843). Pueden sin embargo manifestarse calambres en los sugetos atacados de fiebre tifoidea, sin que exista lesión en dichos órganos. «Contracción fibrilar.—Llámase asi la con- tracción parcial y pasagera, que se determina en los hacecillos musculares, cuando se aprieta fuertemente con el dedo ó se percute un mús- culo de la vida de relación. En el punto irri- tado de este modo resulta entonces un tumor- cito, situado perpendicularmente á la dirección de las fibras musculares y que forma una es- pecie de nudosidad aue desaparece rápidamen- te. Si se pone el dedo encima de este punto, se percibe un tumor duro, resistente, entera- mente análogo al que presenta un músculo vo- luminoso cuando padece un calambre. En efec- to, la contracción fibrilar no es otra cosa que un calambre parcial, provocado por un estímu- lo esterior que obra sobre el músculo, y cuan- do se le produce por alguna de las maniobras indicadas, siente el enfermo dolor en el órgano convulso del mismo modo que en el calambre. Es necesario no reproducir inconsideradamen- te este esperimente. Semejante fenómeno se marca muy bien en el músculo bíceps braquial, cuando se"lecoge transversalménte y se le pe- llizca con alguna fuerza, ó bien dando un gol- pe seco sobre su parte media. También se ob- serva en el gran pectoral y en otras partes. Pie- dagnel es, que sepamos, el primero que ha hablado de este signo en 1835. Nosotros le he- mos estudiado con algún cuidado en muchos enfermos, y aunque le hemos encontrado en mayor grado y con mas frecuencia en los su- getos atacados" de fiebre tifoidea que en los de- más , debemos decir que se produce igualmente en otras circunstancias. No debe pues darse demasiado valor á este síntoma. «Las convulsiones tónicas son alteraciones del sistema nervioso locomotor, mucho mas raras que las clónicas y que la debilidad mus- cular, v que acompañan casi constantemente á estos últimos fenómenos, á los cuales se asocian \n DE t.A CALENTtT.A TIP01DPA pira constituir cl estado ataxo-a.lina.nico. Son I mucho mas frecuentes en las fiebres tifoideas graves, que en las que terminan felizmente, ha- biéndolas encontrado Louis en la tercera parle de los sugetos que sucumbieron, y solo seis ve- cesen los 57 que se curaron (ob. cit., p. 43-62). Aparecen también mas pronto en las formas graves, frecuentemente desde el primer septe- nario; pero lo mas común es que no se mani- fiesten por primera vez hasta el segundo ó ter- cero : casi siempre persisten hasta la muerte. Las convulsiones tónicas son un signo pronós- tico muy fatal. »3.° Perversión de la motilidad.—Ataxia muscular.—Los síntomas que pueden referirse á una especie de ataxia ó de perversión de las funciones locomotrices, son \as convulsiones ció ■ nicas de la cara y de los raierabros, los saltos de tendones, los temblores y la carfologia. «La cara , en las formas graves, está á raenu- do agitada por ligeros movimientos convulsivos de sus músculos. Hay retracción de las comisuras labiales, temblor ó contracción de los labios; las cejas, los párpados y la mandíbula inferior, están alternativamente convulsos y en relaja- ción. En medio del triste espectáculo que pre- senta entonces el enfermo, salen de su boca al- gunos quejidos ó gritos, y á menudo liene una especie de vacilación y de temblor de todos los músculos locomotores". Estos fenómenos se ven raas distintamente cuando el enfermo se sienta en la cama; en cuyo caso presentan los miem- bros y el tronco untemblor, que no cesa ni dis- minuye hasta que se vuelve á echar el pacien- te. El estado morboso que acabamos de descri- bir se asocia casi constantemente á los demás trastornos del sistema nervioso, y sobre todo á la mas completa adinamia. «La ataxia, es decir, el desorden de la moti- lidad, se manifiesta muchas veces por convul- siones clónicas de los músculos del antebrazo ó de los miembros inferiores: tal es la causa del fenómeno conocido con el nombre de salto de tendones (tendinum subsultus). Las convulsio- nes dan lugar á movimientos rápidos é incom- pletos de los dedos, que son muy fáciles de no- tar en las partes en que hay muchos tendones, como sucede en la muñeca, en la cara dorsal de la mano y en los pies; pudiéndose apreciar mejor par"el tacto qne por la vista. El salto de tendones se advierte generalmente por primera vez al tomar.el pulso: pues estando la artería radial situada cerca de gran número de tendo- nes, se sienten fácilmente en dicho acto los me- nores movimientos musculares. Algunas veces son bastante ligeros, y se necesita cierta aten- ción para descubrirlos; pero entonces se consi- gue cogiendo toda la parte inferior del antebra- zo ó la muñeca con el indicador y el pulgar, ó bien levantando el brazo del enfermo y deján- dole en seguida de plano sobre la cama. «Las convulsiones clónicas de los raierabros se manifiestan por la incertidumbre y el tem- blor que en ellos se observan, cuandoel enfermo quiere beber ó co¿cr un objeto, ó cuando osla sentado en la cama y hace algún ademan. Si se quiere levantar en medio de su delirio ó tra- ta de satisfacer alguna necesidad , todo el cuei po vacila; tiemblan sus miembros y apenas pueden sostenerle , y muchas veces se cae sin haber podido volver a echarse. «El temblor de los labios, de la mandíbula in- ferior v de la lengua, debe considerarse como un efecto de la convulsión clónica de los mús- culos. En cuanto á las convulsiones epilépticas son sumamente raras, y vienen á menudo pre- cedidas de contracturas y de otras alteraciones de la motilidad. «La carfologia y el crocidismo revelan un desorden completo del sistema muscular, y principalmente de la inteligencia. Los movi- mientos automáticos hechos por el enfermo para coger cuerpos ligeros que supone existir en el aire é en las cubiertas de su cama, son un sín- toma raro, que solo hemos observado cuatro veces en mas de doscientos casos. Cuando se oh- serva la carfologia, hay siempre un delirio ma- nifiesto. Chomel dice con razón, que no puede considerarse este síntoma como una simple alu- cinación de la vista, sino que en tales casos es- tá siempre alterada la inteligencia del enfermo (p. 33). «Dolores musculares.—Al principio de la fie- bre tifoidea no esperimentan los enfermos mas que laxitud y cansancio de los miembros; pero esta sensación llega algunas veces á ser tan do- lorosa, que se hacen penosos todos los movi- mientos , y el enfermo los evita con cuidado. Se queja á menudo de una sensación vaga, que se ha calificado con el nombre singular de in- auietud de miembros, y queá veces es un ver- adero dolor, que reside en las masas muscula- res ó solamente en las articulaciones (forma ar- trítica). Estos síntomas solo se observan al principio del mal. Es probable que se haga do- torosa la contracción muscular en muchas par- tes del cuerpo , y asi lo indican al parecer las quejas y la espresion de padecimiento que toma el rostro cuando se incorpora á los enfermos. Muchas veces nos ha llamado la atención la apa- rición de este fenómeno, cuando ya habian lle- gado á un grado considerable las alteraciones de la sensibilidad y de la motilidad. Varios suge- tos se quejan de" dolores en las regiones cervical y dorsal y á veces en la lumbar; pero nos incli- namos á creer que en semejante caso hay alguna enfermedad coexistente, como una afección de la médula ó de sus cubiertas, por ejemplo (V. la mem. cit. de Lombard y Fauconneau , p. 610); ó bien que se han tomado por fiebres tifoideas casos de meningitis cerebro-espinal, cuya his- toria, en una época no muy distante de noso- tros, era poco conocida. «Aparato génito-urinario.—En los primeros dias de la enfermedad, ó cuando la afección es leve, se espele fácilmente la orina á voluntad del enfermo y sin producir ningún fenómeno notable á su paso por las viasescretorias; pero DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 1*3 si cl enfermo se agrava y sobrevienen síntomas ataxo-adinámicos, luego se detiene la orina ó se arroja sin que intervenga la voluntad ; en el primer caso hay retención, y en el segundo in- ¡ continencia de orina. Es pues preciso que el mé-! dico esplore siempre la vejiga con cuidado, ó ¡ fin de que no se distienda por la acumulación | del líquido urinario; sin fiarse de las noticias muchas veces poco esactas que dan los asisten- tes , sino asegurándose por medio del laclo y de la percusión de que no se encuentra la vejiga en el hipogastrio y aun en la región umbilical, co- mo se observa en muchos enfermos. La incon- tinencia de orina , que acompaña casi siempre á las evacuaciones alvinas involuntarias, y de- pende como ellas de la estraordinaria postración de los enfermos, es un síntoma fatal, que solo se ve en los casos graves ó en época muy avan- zada del mal. «Orina. —Contradictorias son las opiniones emitidas acerca de las altcracionesde laorina en la fiebre tifoidea, y la mayor parte no se fundan sino en observaciones imperfectas, ó en ideas teóricas creadas por la patología humoral de los últimos siglos. Sin emhargo, las investigacio- nes raas esactas de los médicos de nuestra épo- ca han dado á esta parte de la seraeiótica una esactitud que no deja nada que desear. «Por nuestra parte hemos comprobado mu- clras veces en los enfermos, cuyas orinas he- mos examinado siempre con cuidado, la esac- titud de los pormenores de que vamos á ocu- parnos. «En los años de 1837 y 1838 ha estudiado Andral las orinas de 41 sugetos atacados de fiebre tifoidea. De los 34 casos que terminaron felizmente, en 11 era la orina normal; en 23 tenia un color subido rojizo, y ofrecía una nu- bécula espontánea de ácido úrico amorfo, mez- clado ó no con este ácido cristalizado: en este caso la orina era jumentosa ó depositaba un sedimento, y formaba precipitado tratándola con el ácido nítrico. Otras veces la orina, que al principio era trasparente, se volvía jumen- tosa muchos dias seguidos, ó formaba sedimen- to si se le echaba ácido nítrico. La orina fué siempre acida en los 34 casos durante todo el curso de la enfermedad, y permaneció del mismo modo en toda la convalecencia, á no ser en dos casos en que se volvió alcalina, aunque perfectamente trasparente, sin enturbiarse con el ácido nítrico ni con el calor y recobrando mas adelante su cualidad acida. En los siete casos queterminaronen la muerte, laorinapermaneció siempre acida; solo una vez se halló albúmina, y aun entonces duró poco tiempo semejante al- teración (Estr. de la seme'iotique des uriñes, por Becquerel, p. 255, en 8.°; Paris, 1841). «De las observaciones de Andral resulta un hecho capital, á saber, que en mas de 150su- getos la orina permaneció siempre acida, es- ■ceptuando los casos siguientes: 1.° cuando ha- bia pus mezclado con la orina; 2.° cuando habia precedido retención de este líquido; 3.° cuando se le examinaba muchas horas des- pués de haberse arrojado; 4.° cuando los en- fermos habian hecho uso de gran cantidad de bebidas alcalinas y de cloruro (Becquerel, obra cit., p. 246). Concíbese que lascausas que aca- bamos de mencionar son todas accidentales y estrañas á la dotinentería. Bayer asegura, fun- dándose en numerosos esperimentos, que la ori- na casi nunca es alcalina en esta enfermedad, aun en sus períodos y formas mas graves; no habiendo encontrado esta cualidad sino dos ve- ces en cincuenta casos, y esas solo durante tres dias (Traite des maladies des reins, 1.1, p. 111, en 8.°; Paris, 1859). Becordarcmos que, para comprobar esactamente las alteraciones de la orina,.hay que lomar precauciones minuciosas: exigir por ejemplo que los vasos destinados á recibirla estén muy limpios, y que el enfermo haya orinado directamente en ellos, etc. «Becquerel ha encontrado la orina algo mas densa que en el estado natural, poco abun- dante y muy teñida, depositando un sedimen- to de ácido úrico, en una palabra, semejante á la de las afecciones piréticas, en 30 casos de 48 (Seme'iotique, p. 244 y 258). En la convale- cencia de 34 enfermos era la orina trasparente y tenia un color pálido; sin embargo, algunas veces permanecía turbia y sedimentosa cierto tiempo después de disipada la fiebre. La albú- mina solo se ha encontrado en 8 casos de 38, de los cuales 2 terminaron en la muerte. En otros dos se halló sangre (p. 252). De 38 casos habia moco en 8. «Desde que la orina sale de la vejiga tiene tendencia áalterarse, lo que se verifica tanto mas fácilmente y con tanto mayor prontitud, cuanto- mas grave es la fiebre tifoidea. De trece enfermos ha visto Bouillaud que la orina exha- laba olor á caldo alterado en un caso, y á es- tiércol de vaca en dos (Clin, méd., p. 311): en* otros casos el olor era amoniacal. Pero estos hechos son escepcionales; pues la orina no tiene ningún olor particular, y cuando con- trae alguno, es porque interviene una causa accidental y estraña á la enfermedad. »Segun las observaciones precedentes, se ve que la orina de los sugetos atacados de fiebre tifoidea no ofrece cosa alguna que sea peculiar á semejante enfermedad; es acida, y no alcalina como se ha dicho, y quizá mas dispuesta que otras á alterarse y á volverse jumentosa. En cuanto al poso de la albúmina, del pus ó de la sangre á la orina, se observa rara vez. EH moco se segrega en mayor abundancia á causa de la frecuente retención de la orina en su depósito. En las mismas circunstancias puede también segregarse pus.por las paredes vesicales, su- ministrando albúmina al análisis química. »Los sedimentos que se forman espontánea- mente en la orina ó por la adición de una gota de ácido nítrico, están formados por ácido úri- co amorfo ó cristalizado, unido á materia ani- mal y á una pequeña cantidad de principio co- lorante. Estos sedimentos son pardos ó rojizos, VJi DE LA CALENTURA TIFOIDEA y i \\í¿,ís napz:la las can moco. La facilidad con qae. s». pr¿¿ipiUn las siles, da lugar á incrus- tación >s salinas e:i los vasos destinados á reci- bir la orina. »E1 aparato genital no ofrece ningún sínto- rai particular. Algunos hombres tienen las dos manos aplicadas sobre los órganos genitales v tos brazos sobre la parte anterior del abdomen. Esta posición depende del estado adinámico ó del delirio en que se encuentran casi siempre los enfermos, y probablemente también de la necesidad de orinar, que llama instintivamente su atención hacia los órganos en que reside. Hemos observado esta situación de las manos en dos sugetos, que habiendo llegado á una convalecencia franca, sucumbieron á la consun- ción provocada por el onanismo. Es probable que esta pasión se despertase en la época en que se habian disipado los síntomas tifoideos. «La menstruación está ordinariamente desar- reglada, ó falta completamente. Sin embargo se presenta á veces en la época ordinaria y á pesar de la invasión de la fiebre, y hemos vis- to algunas enfermas en quienes se efectuó convenientemente, aunque era la fiebre tifoi- dea bastante intensa y habia llegado ya á un período adelantado. «La preñez es una función natural, en la que como en todas las demás influye la enferme- dad, ocasionando á veces el aborto. Acabamos de perder á una enferma embarazada de cinco meses, en la que se ha verificado el aborto poco tiempo antes de la muerte. Uno de nosotros tie- ne en su clínica otra enferma embarazada de cuatro meses y que corre el mismo peligro. For- get habla de dos casos, en que se verificó el aborto desde los primeros dias de la enferme- dad y que terminaron en la muerte: en otro caso se curó la enferma embarazada de tres me- ses (loe cit., p. 249). «Curso de la fiebrb tifoidea.—A pesar de las estraordinarias variaciones que presentan los síntomas de la dotinentería, es preciso es- tudiarlos según las épocas en que aparecen con mas particularidad. Fácilmente se conoce- rán las dificultades que puede ofrecer semejan- te estudio, si se considera que en esta enfer- medad están alteradas todas las funciones des- de el principio en diferentes grados, y que de estas alteraciones resultan grupos de síntomas, que.dan á la afección una fisonomía nüovible y variable. Sin embargo es posible establecer cierto número de divisiones sistemáticas, que aunque no tengan límites muy rigorosos, reúnan y abracen los síntomas desarrollados próxima- mente en una misma época y bajo la influen- cia de unas mismas causas patogénicas. Hare- mos, pues, por presentarlos de un modo metó- dico, declarando sin embargo, que en nuestro concepto no hay afección alguna que se preste menos que la liebre tifoidea á ceñirse á las di- visiones escolásticas que se han establecido. • Todos convienen en admitir en las enfer- medades periodos de invasión ó de desarrollo, de aumento, de estado y de declinación; pero aunque sin duda existen en las fiebres tifoideas, como en las demás enfermedades, es dificil in- dicar sus limites. Chomel distingue el período de invasión o de pródromos, cuya duración es variable, y tres períodos «caracterizados por di- ferentes fenómenos, y cuya duración es bas- tante circunscrita, para que se haya empleado la palabra septenarios como sinónimo de perío- dos» (ob. cit., p. 61. Reconoce que esta división no aparece bien marcada, sino en los casos en que la enfermedad es simple y de mediana in- tensión v sigue un curso regular, liemos em- pleado á"menudo la palabra septenario para in- dicar la época de la aparición de los síntomas habituales; pero nos apresuramos á decir que el predominio de los fenómenos torácicos ó ner- viosos, por ejemplo, produce el efecto de abre- viar la duración de ciertos períodos y de au- mentar la de otros. Todavía son mayores las variaciones, cuando hay alguna complicación. Dejaremos puesáun lado estas influencias, para estudiarlas raas adelante (V. Especies, Varie- dades y Complicaciones), ocupándonos ahora del curso de la fiebre tifoidea simple. «Bouillaud distingue tres períodos: el prime- ro eslá caracterizado por la reacción del intesti- no sobre el sistema sanguíneo y el nervioso (pe- ríodo febril é inflamatorio, alteración de los sentidos, estupor); en el segundo y tercero «la fiebre, que en el primero se presentaba bajo la forma inflamatoria, modificada solamente en razón del sitio del mal, afecta decididamente la forma tifoidea ó pútrida (adinamia de la escue- la de Pinel), es decir, queá los fenómenos sim- plemente inflamatorios hasta entonces, se agre- gan los sépticos» (Nos., p. 120). Fácilmente se conoce que esta división no es esacta ni funda- da en la naturaleza, y que no comprende las formas mas comunes de la fiebre tifoidea. Efec- tivamente, el estado tifoideo, pútrido, ó en otros términos , el estupor y la adinamia , son los primeros síntomas que se presentan en casi todos los casos (algunos autores dicen en todos), principalmente cuando la fiebre tiene cierta in- tensión, y toma desde luego sus caracteres dis- tintivos. Pinel y todos los que han estudiado la fiebre de que hablamos antes y después de él, dicen que las alteraciones nerviosas son los pri- meros y principales signos de la enfermedad. Las espresiones antiguas de putridez y de adi- namia acreditan la esactitud de esta aserción, Petit y Serres, Pringle y Lepecq de la Cloture observan que el síntoma que mas sobresale des- de el principio es una adinamia profunda. «Efectivamente, observandq^con atención á los enfermos, se ve que padecen aturdimiento, dolor de cabeza, cierta vacilación é ¡nccrtiduin- bre en su marcha, alteradon de las facultades intelectuales, calentura, sumo cansancio, in- yección de los ojos v hemorragias nasales. El sistema nervioso es el primero que se afecta , y muy pronto le sigue el sanguíneo» (Sur les ca- racteres, les formes varices et les diverses ma- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. |<2"j nihes de eonsidcrer les fiévres dites typhoides en Gacette médico-chirurgicale, n.° 23, 6 de junio 1846). Tal es la verdadera sucesión de los fe- nómenos morbosos al principio de la enferme- dad : cuidaremos de no separarnos de ella. «Siéndonos imposible fijar los períodos de una enfermedad que no sigue un curso regu- lar, nos limitaremos á considerar los síntomas en su evolución v en sus relaciones recíprocas, sin atender á su duración. Los observadores que acostumbran recoger los hechos con la debida esactitud, se hallan tan penetrados de la dificul- tad de que hablamos, que se reducen á indi- car el dia en que se encuentra la enfermedad. Solo en esle sentido puede admitirse la divi- sión en septenarios. «Invasión, primeros síntomas, pródromos, primer período ó de desarrollo.—Habiendo ob- servado Andral las diferencias que presentan los síntomas al principio de la enfermedad, los ha referido á las formas siguientes: 1.° alte- ración apirética de las funciones digestivas (ano- rexia ó diarrea) sin desorden nervioso; 2.° al- teración apirética de las mismas funciones con síntomas nerviosos (cefalalgia, zumbido de oi- dos, vértigos, cansancio, estupor, adinamia); 3.° alteración pirética de las funciones digesti- vas con los mismos síntomas nerviosos; 4.° falta délas alteraciones digestivas, ó simple ano- rexia, apirexia y síntomas nerviosos; 5.° estas alteraciones nerviosas sin fiebre ni síntomas del aparato digestivo; 6.° síntomas nerviosos gra- ves de pronto (delirio , estupor, coma) (Clin. méd., p. 630). Estas diferentes formas repre- sentan esactamente las variaciones sintomato- lógicas que se presentan desde el principio de la fiebre tifoidea, pero no su grado de fre- cuencia. «Creemos con muchos autores, que la mas común de todas las formas es la que se revela desde luego por alteraciones nerviosas, tales co- mo el estupor, la debilidad muscular y los trastornos de los sentidos en grados variables, con ó sin fiebre. Chomel insiste en sus leccio- nes clínicas en la debilidad muscular, consi- derándola como el síntoma raas constante y que primero se presenta entre los que caracterizan los pródromos (p. 5); y Louis la coloca también, según hemos visto ya, entre los síntomas de invasión. Jacquot ha demostrado en su opúscu- lo que el fenómeno inicial de la fiebre tifoidea es la alteración del sistema nervioso, que con- siste en la postración y el estupor. Cuando á es- tos síntomas se agrega la fiebre, resulta la for- ma pirética , y el mismo autor distingue otra que llama forma apirética (loe cit , p. 7). De lo que acabamos de decir resulta un hecho de la ir.avor importancia, á saber: que en la fiebre tifoidea los sistemas nervioso y sanguíneo están afectados primitivamente antes que ningún otro aparato , y «que el agente que produce la ca- lentura ejerce su acción en el sistema nervioso, antes que aparezca ninguna lesión local» (Jac- quot, ob. cit., pág. 6, v Recherches pour ser- TOMO VIH. I vir, etc., tesis de Monlpellier, p. 100). En la segunda forma de invasión hav síntomas abdo- minales con fiebre ó sin ella. Pasemos a estu- diar sucesivamente las diferentes formas sinto- matológicas que creemos se manifiestan con mas frecuencia, y que dependen de la alteración mas ó menos marcada de ciertas funciones. » A. Invasión por alteraciones nerviosas (es- tupor, adinamia) y por fiebre. — La calentura empieza, en medio de la salud mas completa, por escalofrios, que se reproducen una ó mu- chas veces al dia y en ios días siguientes; so- brevienen al mismo tiempo cefalalgia, cansancio y quebrantamiento de miembros. Muy pronto se observan los diferentes grados de estupor que hemos descrito; tristeza, abatimiento en el rostro, que está alterado y verdoso, y apatia; ce- sa el trabajo manual, y "el enfermo se mete en cama; tiene vértigos, zumbido de oidos, des- vanecimiento de la vista, dolores musculares, y los síntomas abdominales que vamos á des- cribir. Los escalofrios alternados con calor, es- pecialmente por la noche, la frecuencia y la fuerza del pulso, las llamaradas de ardor en el rostro y el insomnio, marcan igualmente el principio déla afección, etc. »B. Principio por síntomas gastro intesti- nales.—En estos casos casi siempre preceden á la invasión síntomas precursores. Dice Chorad que de 112 enfermos fue la invasión repentina en 73, y precedida de síntomas en 39 (p. 5). La boca está amarga, pastosa; la sed es media- na ó nula; hay náuseas y á veces vómitos; el apetito no se "pierde desde luego, pero está disminuido; sin embargo hay enfermos que dejan de comer desde los primeros escalofrios; la lengua se pone blanca , cubierta de capas amarillentas raas ó menos espesas; uno ó mu- chos dias después se manifiesta diarrea, y lue- go cesa, para volver á aparecer y continuar, hasta que los enfermos reclaman los auxilios del arte. Acompañan á la diarrea dolor abdomi- nal y meteorismo, y no tardan en desarrollarse la fiebre y los sintonías nerviosos del primer grupo. «Sin pretender que la fiebre tifoidea no pue- da en manera alguna dar lugar antes de las demás manifestaciones sintomatológícas á la diarrea, á la anorexia y á la sed, en una pa- labra, álos síntomas gastro-intestinales; esta- mos no obstante convencidos por la lectura atenta de las observaciones que han publicado los autores y por las aue nosotros mismos he- mos recogido con la idea de ilustrar este punto de semeiótica, deque son sumamente raros, por no decir escepcionales, los casos en que los síntomas abdominales han precedido á las alteraciones nerviosas. Observaremos también que deben eliminarse del número de las fie- bres tifoideas los casos de infarto gástrico, de fiebre biliosa, y por último ciertos estados ti- foideos, especie de caput mortuum patológico, que no se sabe donde colocarlos. Ademas ocur- re preguntar, si deben considerarse como pro- 426 PF. LA CALCNTCRV TIFOIDEA. dromosde !a fiebre tifoidea, ciertos desarreglos de la salud durante muchas semanas y á ve-, ees un mes eu los recien llegados á las grandes' poblaciones, y que consisten por ejemplo en ' diarrea, anorexia y algunos dolores de vientre. ¿No será raas acertado ver en estas alteraciones de las funciones digestivas un estado morboso, ¡ que obra en ciertos sugetos como causa predis- ponente de la fiebre tifoidea, mas bien que un pródromo de la enfermedad? Y esta opinión, que hemos formado después de minuciosas pregun- tas hechas á los enfermos ¿no adquiere cierta importancia, cuando se ve que en 79 casos de 122 la invasión ha sido súbita y marcada des- de el primer dia por la adinamia y el estupor? (Chomel, loe cit., pág. 5). ¿No nos vemos en cierto modo obligados á admitirla, al ver que la fiebre tifoidea nunca está mejor caracteriza- da, ni es mas fácil de conocer, mas intensa, y en fin mas grave, que cuando son poco mar- cados ó nulos los síntomas abdominales, corao se observa en las fiebres tifoideas ataxo adiná- micas que matan rápidamente á los enfermos? Concluyamos, pues, que el predominio de los síntomas gastrointestinales es mucho mas raro de lo que se cree, y que cuando existen, tienen mucha mas importancia los síntomas nervio- sos. Ya hemos citado los nombres de los su- getos que han decidido la cuestión en este sen- tido, en contraposición á los que sostienen sistemáticamente, que las formas gástrica é in- flamatoria son mas comunes que la adinámica y atáxica. »C. Principio por una alteración estraor- dinaria de la circulación.—obsérvanse, aun- que muy rara vez, al principio de la fiebre ti- foidea una calentura intensa , calor de la piel, rubicundez del rostro, llamaradas de calor, ruido agudo de oidos y cefalalgia, que pare- cen depender de un aflujo de sangre al cere- bro. Verifícase esto cuando la enfermedad tie- nda forma inflamatoria, es decir, cuando se manifiesta en un sugeto pletórico, joven y vi- goroso (Y. forma inflamatoria). Un movimien- to febril continuo, con mucho calor, seque- dad de la piel y cansancio, constituyen los priineros síntomas de la fiebre tifoidea; la que bajo este punto de vista se parece entonces á una fiebre eruptiva. »D. Prindpio por signos de alteración de la sangre—En algunos casos raros, las hemor- ragias nasales que marcan el principio de la fiebre, se reproducen á menudo ó con tal abundancia, que no podemos menos de consi- derarlas como el síntoma predominante. Los autores citan muchas observaciones de sugetos, que tuvieron hemorragias repetidas, anchas y numerosas petequias, y á veces hasta equimo- sis. Hállanse ejcmplos>de este género en las re- laciones de las epidemias graves de fiebre ti- foidea que afligen los pueblos pequeños. Por nuestra parte hemos visto tres sugetos grave- mente afectados, y que murieron rápidamente, después de haber presentado desde el principio y como síntoma principal, hemorragias nasales repetidas \ equimosis en el tronco. En estos casos se declara casi al mismo tiempo una adi- namia muy profunda. En el trascurso del últi- mo siglo se manifestaba con mucha mas fre- cuencia que ahora la alteración de la sangre que produce estas hemorragias. »'l ales son los cuatro predominios sintoma- tológicos que se manifiestan al principio de la fiebre tifoidea; pero es imposible fijar una du- ración esacta á eslos pródromos, pudiendo solo decirse que varia entre ocho dias y tres sema- nas. Acostumbramos contar la invasión de la enfermedad: l.° desde la época en que el en- fermo ha disminuido su alimento ó dejado de comer; 2.° desde que se ha visto obligado a suspender las ocupaciones á que estaba dedi- cado; 3." por último, desde que ha tenido que meterse en cama. Concíbese que estas circuns- tancias, consideradas aisladamente, tienen dis- tinto valor según cl grado de energía del su- geto, su posición social, su fortuna, etc., y que si el médico sabe apreciarlas debidamente", puede muy bien llegar á conocer el verdadero principio de la enfermedad. Por nuestra parte, como damos mucha importancia al estupor y á la adinamia, colocamos en primera línea la sus- pensión forzada del trabajo: el desarreglo de los órganos digestivos no se manifiesta hasta mas adelante. Cuando la enfermedad empieza por escalofríos, estos pueden revelar su inva- sión ; pero no suelen los sugetos recordar cla- ramente este síntoma, por mas que .semejante modo de principiar sea mas común de lo que generalmente se cree. Sise pudiese esplorar la circulación, no hay duda que presentaría una aceleración notable. «Primer septenario.—Es muy difícil deter- minar la época en que cesan los pródromos y empieza el primer período ó de aumento; sin embargo, pueden servir para caracterizarle la aparición de algunos síntomas nuevos v el in- cremento de los que ya existían. Éntrelos pri- meros se cuentan también en primera linéalas alteraciones nerviosas. El estupor es mayor; el rostro ofrece una espresion como de emoru- tecimiento, sin animación y está pálido y ver- doso; el enfermo se halla echado de espaldas y no puede hacer el menor movimiento, sin qué le sobrevengan mareos ó vértigos ó se aumen- ten si ya los tenia; se queja también de dolor de cabeza, zumbido de oidos y sordera; tiene los ojos inyectados,, legañosos y á medio cer- rar; su sueño es interrumpido por ensueños, y aun con raas frecuencia permanece sumergi- do dia y noche en una soñolencia continua, de que no tiene conocimiento y de la cual es fácil sacarle; en el mayor número de casos conserva todavía su inteligencia; la cual no se altera sensiblemente hasta el sesto ó sétimo dia. La boca se pone pastosa; la lengua, seca y pegajosa, se cubre de capas blancas amarillen- tas y aun oscuras hacia el fin del septenario; su sequedad es á menudo estraordinaria; las DE LA CALENTURA TIF0I E.\. 4*27 capas que la cubren son gruesas, parduzcas y en parte desprendidas á manera de costras; la sed es viva, los enfermos beben con mu- cha avidez las bebidas que se les dan; son mas raros que en c! segundo y tercer septe- nario los vómitos de materias biliosas, muco- sas, ó de tisana, y las náuseas; la sensibilidad del vientre, la dia"rrea, el meteorismo y el gor- goteo se observan casi constantemente en el primer septenario, é indican el desarrollo y los progresos de la lesión intestinal; las cámaras son por lo común numerosas, y las materias arrojadas amarillentas ó verdosasy de una fe- tidez estraordinaria; el pulso está duro, resis- tente, mas frecuente que en el período de in- vasión , y se aumentan al misrao tiempo los demás síntomas del estado febril; la piel está caliente, seca, y muchas veces roja é inyecta- da, particularmente en el rostro ven la parte anterior del pecho; algunas veces húmeda, madorosa ó cubierta de sudor. «La reacción del sistema vascular se halla estraordinariamente marcada en el primer sep- tenario, y se verifica sobre todo cuando el su- geto es robusto y predomina en él dicho siste- ma: si se aumentan las alteraciones del siste- ma nervioso ó se presentan desde el principio con violencia, la reacción febril se manifiesta difícilmente ó solo tiene una duración efíme- ra; viéndose entonces los enfermos sumergidos en la adinamia, sin tener mas que una fiebre moderada. «Los síntomas del aparato respiratorio son ya muy manifiestos, y todavia se marcan mas en el período siguiente; se oyen los estertores sibilante y de ronquido casi" con igualdad en arabos lados del pecho. Si nos quedase alguna duda acerca de la existencia de una liebre ti- foidea, la aparición de estos estertores nos de- bería decidir completamente. La tos es escasa y desproporcionada á la intensión del estertor; apenas espele el enfermo algunos esputos tras- parentes, viscosos, que se adhieren á la escu- pidera, y teñidos á menudo de sangre proce- dente de las fosas nasales. «Son muv frecuentes las epistasis en esta época de la "enfermedad; se presentan por pri- mera vez, ó lo que es mas común, se mani- fiestan de nuevo con algo mas de abundancia que al principio. Aparecen también las erup- ciones de manchas sonrosadas y de sudamina; pero solo hacia el sesto ó sétimo dia ó mas tarde. «En resumen, seria difícil indicar los sínto- mas que caracterizan esactamente el primer periodo, vio mismo decimos respecto de los demás; pues siendo como hemos dicho la fie- bre tifoidea una enfermedad de todos los sis- temas, fácil es calcular que debe ofrecer mu- chas variaciones en su sintomatologia según el predominio morboso de ciertos aparatos. Esta verdad resaltará raas aun cuando descri- bamos las formas de la enfermedad. Lo único que puede establecerse es, que en el primer pe- ríodo la fiebre es muy intensa, marcada por un calor vivo en la piel, aumento de la tempera- tura y aceleración del pulso, que es mayor ca- . si constantemente por las tardes. j «Segundo período ó septenario.—Correspon- I de también al período de aumento admitido por algunos autores: los síntomas van graduándose ' y algunos se manifiestan por primera vez. Des- de c! sétimo al duodécimo dia es cuando se ob- serva ordinariamente la erupción de manchas sonrosadas, lenticulares, en número variable, en el pecho y vientre; también aparece la sudamina, y én ultimo iugar, como síntoma bastante raro á no haber complicación escor- bútica, los equimosis. Se han observado en es- 1 te período las escaras del sacro y de otras par- | tes de! cuerpo, y la ulceración de las picaduras { de las sanguijuelas ó de la superficie de los ve- jigatorios; pero nosotros ¡as hemos encontrado con mas frecuencia en el siguiente. «Los síntomas ataxo-adinámicos adquieren mayor intensión; el enfermo está postrado y sumido en el estupor; no solamente no puede moverse, sino que parece su cuerpo una masa inerte, que yace en la cama obedeciendo a las leyes de la gravedad. La orina y las materias fecales son espelidas sin sentirlo el enfermo, y se observa á menudo retención de aquella, habiendo necesidad de darle salida por medio del cateterismo. Nótense también movimien- tos convulsivos, saltos de tendones, contrac- ciones irregulares de los músculos de la ca- ra , el estrabismo, la oclusión de los párpados, el trismo, la rigidez de los músculos del cue- llo, de los lomos y del antebrazo, el delirio, ya agudo y acompañado de agitación, ya tran- quilo v taciturno, y en una palabra, todos les sintonías del estado atáxico: la vista y el oido se hallan rauy .alterados y el sugeto tan sordo, que hay que "darle voces para que oiga lo que se le habla. »La membrana mucosa de los labios, de las encias v sobre todo de la lengua, se seca, se pone fuliginosa y algunas veces se cubre de manchas diftéricas; los labios se hienden; la sed es cada vez mas viva; hay á menudo difi- cultad de tragar las tisanas ó se devuelven por el vómito, con el cual salen materias bilio- sas ó mucosas. Las capas de la lengua perma- necen, ó disminuyen si los síntomas gástricos pierden algo de su intensión. Se aumentan la diarrea, el meteorismo y los demás síntomas abdominales. En esta época es cuando se veri- fican mas comunmente las hemorragias intesti- nales; lo cual se esplica por el trabajo ulcerati- vo y de reblandecimiento que se apodera de las glándulas de Pe vero, y.también por la alte- ración mas profunda de la sangre, que propen- de a salir de los vasos por dontle circula. ■ «El aliento de los enfermos exhala un oler fétido, debido á la presencia de los líquidos mucosos y sanguinolentos, depositados en la boca y alterados por su permanencia en esta cavidad. La respiración se acelera y se hace ÍW DE LA CALENTURA TIFOIDEA. angustiosa; los estertores de ronquido y sibi- la.ile se aumentan y oyen en todas las divisio- nes bronquiales, y s'"mezclan con estertores húmedos de grandes burbujasy desiguales, que ocupan las partes mas declives y posteriores de ambos pulmones. Estos signos, que indican la congestión de la membrana mucosa bron- uial y del parenquima pulmonal, como hemos emostrado mas arriba ^V. Sintomatologia) , se presentan siempre en esta enfermedad cuando es algo grave. Es mas: creemos que el aumen- to de los síntomas torácicos es uno de los me- jores caracteres del segundo período ó sea del segundo septenario, y hasta cierto punto pue- de servir de medida de la intensión del mal y sobre todo de los síntomas ataxo-adinámicos, puesto que en nuestro concepto depende como ellos de la alteración profunda del sistema ner- vioso cerebro-espinal. Vése sin embargo en algunos sugetos una adinamia mediana con signos rauy pronunciados de congestión bron- quial y pulmonal. »EI pulso está acelerado y á menudo ondu- lante ó redoblado; á veces se debilita, y se ha- ce pequeño, débil y tembloroso; en otros casos aparece rebotante" contraído é intermitente (Chomel, p. 36). Obsérvanse también una ó varias exacerbaciones diarias del movimiento febril; las cuales acontecen particularmente por la tarde ó por la noche, manifestándose por calor y sequedad de piel y por frecuencia del pulso,"y terminando en algunos casos por mador ó por un sudor abundante. «La orina es á veces muy encendida, rojiza, poco acuosa, dispuesta á formar sedimentos, acida y sin olor particular: tiene todos los ca- racteres de la orina febril. «Tercer período ó septenario. Si la fiebre ti- foidea es muy intensa y ofrece la forma adiná- mica ó atáxica, persisten todos los síntomas pre- cedentes en el raismo grado entre los dias quince y veintiuno, ó bien soto disminuyen poco y lentamente, de manera que duran toda- vía el trigésimo y aun el cuadragésimo dia. Por el contrario, cuándo la fiebre es benigna ó tie- ne una intensión mediana, los síntomas se me- joran en el orden siguiente: la frecuencia del pulso es menor, disminuye la temperatura de la piel, y cesan el meteorismo y la diarrea; la lengua se humedece y se limpia; vuelve el apetito y van disminuyendo lentamente las al- teraciones de la inervación. El enfermo empie- za á salir del adormecimiento en que estaba sumido; responde con facilidad á las pregun- tas qae se le hacen; su rostro espresa la aten- ción que presta á lo que pasa á su alrededor; eaapiezaá beber solo; reclama los objetos que 1í son necesarios para satisfacer sus necesida- des, y deja de erinarse y de ensuciarse en la cama. La misma mejoría se observa en los sín- tomas pectorales: disminuyen los estertores sonoros, que se hacen mas húmedos, los enfer- mos espectoran con mas facilidad, y los esputos no son tan viscosos; los estertores subcrepi- tantes que anunciaban la congestión pulmonal, van desapareciendo y después dejan de oírse, quedando solo en una ú otra parte estertores sonoros, últimos signos de la congestión bron- quial. Se calma la calentura; el pulso late con menos frecuencia, y lieneá veces al mismo tiem- po cierta pequenez e irregularidades que nos lian llamado la atención en varios enfermos. En otros se retarda el pulso de un modo muy marcado: le hemos visto latir menos de 6Í) veces por minuto en algunos casos en que ha sido siempre la convalecencia franca y durade- ra. El sudor, la descamación cutánea, la formación de escaras, de parótidas, ele, son accidentes que se presentan asimismo en cl tercer septenario, en el momento de estable- cerse la convalecencia: mas adelante hablare- mos de ellos. «Terminaciones.—La fiebre tifoidea puede terminar en la salud ó en la muerte; presentar en su curso alguna complicación, ó ser rem- plazada por otra enfermedad. «Terminación por la salud.—Resolución de la fiebre tifoidea. —Después de haber presenta- do la fiebre tifoidea los síntomas que hemos dado á conocer, recorre ordinariamente el se- gundo septenario: ya hemos dicho que Louis no la ha visto terminar antes de los catorce dias (loe cit., p. 510). Bretonneau admite ca- sos en que la erupción dotinentérica no recor- re todos sus períodos: si camina hacia la re- solución, disminuyen de volumen las glándulas de Peyero, y al fin del tercer septenario es di- fícil encontrar mas señales de la enfermedad, que una ligera rubicundez en los puntos infla- mados (mem. cit., de Trousseau, en Arch. gen. de méd., t. X, p. 72, 1826). Dice Forget que de 146 enfermos curados, 33 entraron en convalecencia del sétimo al decimoquinto dia (loe cit., p. 313). Andral cree también, que el exantema intestinal puede terminar por sim- ple resolución sin supuración ni escara (Clin. méd., p.508). «Puede compararse sin esfuerzo loque su- cede en este caso con el exantema culaneo de las fiebres eruptivas. Un aparato febril intenso precede á veces inmediatamente á una erup- ción cutánea débil, á algunos granos de virue- las, de varioloides ó de sarampión por ejemplo; y recíprocamente puede efectuarse una erup- ción muy confluente con síntomas generales ligeros. Lo mismo sucede en las fiebres tifoi- deas. Sin embargo, debemos advertir que las que terminan hacia el dia catorce presentan en general síntomas nerviosos y febriles mu- cho raas leves que las deraas. Los autores que creen que toda la enfermedad depende de la lesión intestinal, no quieren comprender que esta es por el contrario un efecto de la prime- ra, y que por consiguiente la verdadera causa de la resolución de Ta fiebre no debe buscarse en los intestinos. Pero sea de esto lo que quie- ra, admitimos que la enfermedad no recorre fatalmente todos sus períodos, y que puede DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 429 curarse á los catorce dias, aunque con menos frecuencia que en una época mas adelantada. Por último, añadiremos que la que aborta del octavo al decimocuarto día, se distingue de las demás por síntomas menos graves y afecta des- de el principio una forma benigna." «Convalecencia.—Antes de confirmarse la convalecencia, se observan síntomas que anun- cian la declinación del mal y que ya hemos in- dicado antes. Desaparece el color ceniciento de la cara volviéndose raas claro y mas limpio; se mejora la espresion de los ojos^y de toda la fisonomía, dejándose de notar en ella aquella indiferencia tan característica; los sentidos y el cerebro recobran sus funciones, aunque al- gunos enfermos conservan todavia algo de sordera, y otros debilidad de la memoria y de la inteligencia. La debilidad muscular es aun muy grande; de modo que cuando los sugetos se levantan, íes tiemblan los miembros inferio- res, que apenas pueden sustentar el peso del cuerpo. «¿Desde cuándo debe contarse la convale- cencia? ¿cuáles son los signos que la indican? Estudiaremos con algún cuidado esta parte de- masiado abandonada de la enfermedad. Ya se deja conocer, que para determinar esactamen- te la duración de la fiebre tifoidea, es necesa- rio designar antes las épocas de su principio y de su terminación; pero los patólogos no están en manera alguna de acuerdo acerca de este punto. Preciso es confesar, que los límites esac- tos del principio y de la terminación son mas difíciles de fijar en la fiebre tifoidea que en ninguna otra enfermedad; sin embargo, es de la mayor importancia el hacerlo, porque según se coloque la invasión de la calentura en tal ó cual época, se acorta ó se prolonga la dura- ción del mal y no pueden compararse los re- sultados que se obtienen. »La convalecencia, según Louis y Chomel, empieza desde el instante en que se puede ali- mentar á los enfermos sin inconveniente. Este límite señalado á la fiebre tifoidea es rigoroso en cierto número de casos, mas no en todos; pues hay muchos enfermos que piden de co- mer, y que pueden hacerlo sin peligro, aun- que persistan todavía la calentura y los sínto- mas adinámicos. Por eso creemos, que para de- terminar el estado de convalecencia, es conve- niente tener en cuenta otros datos de cuya im- portancia hemos hablado ya. Debe investigar- se con cuidado, si disminuyen las alteraciones nerviosas y la calentura, lo cual se conoce fá- cilmente por los signos siguientes: se mejora la espresion facial; el enfermo se interesa en lo que pasa á su alrededor; disminuye el estu- por; se mueve con mas facilidad en la cama; al misrao tiempo ó al cabo de algunos dias se abre el apetito y el enfermo pide de comer; la temperatura de la piel vuelve al estado na- tural y el pulso pierde su frecuencia. «Bouillaud, áquien se deben estudios inte- resantes acerca de la convalecencia, cree que han entrado en este período los enfermos, en | quienes falta del todo ó casi completamente el movimiento febril, que presentan el vientre flojo, sin gorgoteo ni meteorismo notable, que no tienen ya diarrea y que empiezan á tomar el caldo sin repugnancia (Clin, med., t. I, pá- gina 378). Por nuestra parte creemos, que la disminución délas alteraciones nerviosas es lo que debe llamar mas la atención del patólogo. Si Bouillaud ha lijado con demasiado esclusi- vismo su atención en los síntomas abdominales, es porque en su concepto la lesión intestinal desempeña el principal papel en la producción de los accidentes (V. Duración). «Acabamos de ver que la terminación de la fiebre tifoidea puede verificarse hacia el deci- mocuarto dia; ya porque solóse hayan hin- chado las glándulas de Peyero abortando los demás fenómenos locales; ya porque la fiebre haya determinado una erupción poco confluen- te y ligera; ya en fin, porque estuviese en la esencia misma de la enfermedad el tener poca intensión en razón de la predisposición indivi- dual ó de cualquiera otra causa. ¿Los sedimen- tos de la orina, los sudores, la epistasis y las parótidas, concurrirán á la terminación de la calentura? ¿serán fenómenos críticos? «Los depósitos que se forman en la orina son menos abundantes en la época de la convale- cencia; porque de febril que era este líquido, recobra su estado natural, es decir, que se au- menta la cantidad de agua y se depositan con menos facilidad las sales que tiene en disolu- ción. Dependen, pues, estos cambios de la disminución ó de la conclusión del estado fe- bril, v son efecto y no causa de la terminación feliz de la enfermedad. Lo mismo decimos de la mayor parte de los fenómenos que se han considerado como críticos. «La aparición del sudor en una época ade- lantada de la enfermedad ha parecido traer con- sigo una mejoría rápida en dos casos observa- dos por Chorad, y en otros dos se creyó lo misrao de una diarrea copiosa; pero, como di- ce el mismo autor, cuatro hechos entre ochen- ta y cuatro solo pueden considerarse como es- cepciones raras y poco favorables á la doctrina de las crisis (ob. cit., p. 48). Nosotros hemos visto en uno solo de nuestros ciento veinticin- co enfermos una mejoría súbita é inesperada, coincidiendo con la manifestación de un sudor abundante. Andral ha observado en doce en- fermos una mejoría tan sensible y tan rápida, al mismo tiempo que se desarrollaba un sudor notable, que no ha podido menos de considerar este fenómeno como una verdadera crisis (loe cit., p. 641). «La epistasis que sobreviene en una época adelantada, v con mayor razón la del princi- pio, nunca han apresurado la terminación de la enfermedad. Cuando se manifiesta con los primeros síntomas, parece favorable en algunos casos, porque disminuye la cefalalgia y los vértigos aunque por un tiempo muy corto: si. ■*•>« *DE LA CALFN s* prescita mas aldaV.\ no trae coasigo ali- vio en los síntomas. Lo que acabamos de de- cir da la epistasis se aplica igualmente á las evacuaciones alvinas v á las parótidas. Hasta sí ha pretendido que las escaras y la erisipela p)Jiaa considerarse corao filíamenos críticos, sin reparar q.ie soa cj.np'.icasiones peligro- sas que manifiestan la gravedad del mal. Pue- de muy bien suce 1er que el enfermo se cure resistiendo el organismo los ataques de la en- fermedad; pero entonces los fenómenos que se consideran como críticos, nos parecen ser por el contrario accidentes graves y causas de des- trucción que se op.anen al restablecimiento del enfermo; habiendo entonces una verdadera lu- cha entre esta ca-asa destructora y el organis- mo. Nada vemos en esto de critico: la enfer- medad ha producido sus mas desastrosos efec- tos (escaras, parótidas, erisipelas); el sugeto ha podido resistirlos, y justamente se quiere hacer pasar por saluda"ble v judicatorio lo que debia causarla muerte del "enfermo. Solo por- que se ha curado, se quiere atribuir su curación al enemigo que debia haberle hecho sucum- bir. Bazonamiento singular, que no ha podido concebirse sino por espíritu de sistema, y que solo se apoya en una falsa y viciosa interpre- tación de los fenómenos morbosos. ¿Por qué no se dice también que la sudamina, las man- chas sonrosadas lenticulares, la diarrea y la induración de las glándulas de Peyero, son pro- ducciones morbíficas críticas? No insistimos mas en este asunto, porque está juzgado ya por to- do cl mundo. Apenas creemos necesario añadir que «la doctrina de los dias críticos tiene me- nos fundamento aun que la de las crisis» (Cho- mel, p. 48). «Terminación por la muerte—Los síntomas y el curso de la liebre tifoidea ofrecen particu- laridades importantes, según que la muerte re- sulta del predominio de las alteraciones nervio- sas, abdominales ó torácicas, ó por último del desarrollo de alguna de las complicaciones que estudiaremos mas adelante. «A. Muerte por el sistema nervioso.—Be- ferimos á esta causa las muertes inesperadas y casi repentinas que se observan, aunque po- cas veces, eu sugetos que han llegado al fin del segundo ó del tercer septenario, y en cuyas autopsias no se encuentra lesión alguna por la que se pae la esplicar la rápida y repentina ter- minación del mal. Nos ocuparemos ante todo de algunos casos que hemos podido observar, en los cuales, después de haber presentado los enfermos pródromos variables por su duración, caen rápidamente en un estupor y en una adi- namia profundos. De buen grado llamaríamos fitbre tifoidea fulminante á estos casos, que con nada pueden compararse mejor que con el ti- fus, tanto en razón de la intensidad de los sín- tomas, cuanto por la prontitud con que sobre- viene la muerte. Obsérvanse estas fiebres tifoi- deas en las epidemias de los pueblos pequeños, ó ejando el mal reina coa violencia en las grau- lllA TIFODEV. des ciudades. En este caso preséntala enfer- medad desde el principio un grado extraordi- nario de gravedad: los enfermos caen pronta- mente cu el estupor y en el coma , y cuesta mucho trabajo sacarlos algún instante de su es- tado, aun por medu de estímulos liarles. Lis narices eslan pulverulentas, los ojos legaño- sos, el rostro verdoso, algunas veces animado v encendido; el oido obtuso; hay mas ó me- nos meteorismo, cámaras involuntarias, respi- ración penosa v dificil, estertores sonoros, aun- que á veces no obstante esta normal la respi- ración; cl pulso es duro y desarrollado, ó pe- queño, tan débil que huye debajo del dedo que le comprime, y después se hace impercep- tible. Por ultimo muere el enfermo en medio de los síntomas adinámicos. Muchas veces le aco- mete un delirio tranquilo ó agitado y estrepi- toso; trata de levantarse de la cama, y hay ne- cesidad de ponerle el camisón para poderlo im- pedir. Obsérvanse al mismo tiempo saltos de tendones, contracciones de los músculos del cuello ó del tronco, y algunas veces muere el sugeto en medio de una especie de ataque epi- leptiforme, como lo hemos observado en un ca- so: porto común se abale y sucumbe en el coma. »La muerte por el sistema nervioso no se verifica en la mayor parte de los sugetos-hasta después del tercer septenario y aun mucho mas tarde, como se observa principalmente en la forma que daremos á conocer con el nombre de lenta nerviosa. Otras veces se aumenta el estupor; el delirio, que solo se manifestaba du- rante la noche, continúa por el dia, concluyen- do el enfermo por debilitarse y morirse. »Esle género de casos debe dividirse en dos grupos: en el uno, que es el menos numero- so , colocamos los sugetos que mueren sin pre- sentar alteración alguna .bien marcada en el intestino ni en las demás visceras. En seme- jantes circunstancias suele encontrarse una sim- ple hipertrofia de una glándula de Peyero, ó tres ó cuatro glándulas reticuladas y nada raas. Hemos visto morir asi á dos sugetos al prin- cipio del segundo septenario: las chapas de Peyero, en número de seis á diez, ofrecían la primera forma de lesión que hemos descrito con el nombre de hipertrofia simple. Louis dice haber observado, cuatro sugetos, en quienes no podia esplicarse la muerte por el estado de los órganos: en los dos casos que refiere muy mi- nuciosamente, las chapas elípticas estaban hi- pertrofiadas, rojas, pero no ulceradas (loe cit., obs. 27 y 28). «En otro grupo deben colocarse los enfer- mos, que mueren en una época adelantada de la enfermedad y con una lesión gastro-intes- tinal evidente, "pero no bastante para esplicar la muerte. Encuentranse por ejemplo seis a diez ulceraciones superficiales, unas casi cicatriza- das y otras próximas á estarlo, hallándose per- fectamente sanos los demás órganos. Pero no creemos que nadie se atreva á asignar á las DE LA CALENTURA TIFOIDEA. -131 alteraciones materiales los límites en que debe cesar ó continuar la vida. Hace mucho tiem- po que los médicos filósofos han renunciado a la orgullosa pretensión de penetrar los mis- terios de la vida, y que no se precian de sa- ber esactamente cuales son los desórdenes materiales incompatibles con la existencia. Lo único que se puede decir en vista de una le- sión mínima ó nula, es que la alteración pro- funda del sistema nervioso, ó en otros tér- minos, el aniquilamiento de las fuerzas vi- tales , ha sido la principal causa de la des- trucción de la vida. «No podrian en ciertos casos, dice Louis, lasalteraeiones de las fun- ciones cerebrales, con lesión material aprecia- ble ó sin ella, bastar por sí solas para esplicar la muerte?» (loe cit., p. 400). Tal nos parece ser en la fiebre tifoidea , mas que en ninguna otra enfermedad , la causa de muchas muertes prematuras ó acaecidas en una época adelanta- da del mal. »Se dirá sin duda, que atribuir al sistema nervioso la producción de tan funestos efectos es contentarse á poca costa y satisfacerse con palabras. Con todo, los síntomas que entonces se observan parecen depender de la alteración de la inervación, mas bien que de la de los de- más órganos. »Muerte por los intestinos. — Aunque la le- sión intestinal diste mucho de ser el principal y único elemento de la fiebre tifoidea, puede, no obstante, servir para esplicar la muerte en muchos casos. «Eu las dos quintas partes de los sugetos, dice Louis, no podía el estado de las chapas elípticas, el de la membrana muco- sa y de las glándulas mesentéricas, esplicar la funesta terminación déla enfermedad» (pági- na 383). Besulta de este cálculo, que en las tres quintas partes de casos los intestinos delgados están bastante alterados para autorizarnos á atribuirles la muerte; pero en las otras dos quintas hay que hacer intervenir las alteracio- nes y las flegmasías de los intestinos gruesos, el reblandecimiento del estómago, los trastor- nos del sistema nervioso, etc. «Muchos enfermos mueren aniquilados por una diarrea intensa, que se declara después del dia veinte y aun mas tarde y cuando han en- trado ya en convalecencia: la ulceración de las glándulas de Peyero es la causa de esta diarrea •persistente , que á menudo se sostiene por los frecuentes escesos que comete el enfermo en el régimen, siguiendo ciegamente su apetito. Los síntomas que en semejante caso se observan son: un deterioro lento ó rápido, vómitos fre- cuentes de materias alimenticias, color terreo de la piel, sequedad, calor ó enfriamiento de la misma, cámaras involuntarias, muchas ve- ces escoriaciones de la piel de las nalgas ó del sacro , escaras, erisipelas del tronco, de la ca- ra , etc. En la autopsia de los sugetos que han muerto con estos síntomas, se encuentran ulce- raciones, muchas veces numerosas, en los in- testinos gruesos, color rojo ó negruzco de la tú- nica mucosa, y estas mismas inyecciones y ar- ¡ borizaciones inflamatorias en los intestinos "del- gados, entre las glándulas de Peyero ulceradas ó cicatrizadas ya. Podriamos describir aqui la terminación por perforación ó por hemorragia intestinal; pero nos parece que estas lesiones pertenecen á la historia de las complicaciones. «Muerte por lesión de los órganos respirato- rios.— Es de admirar que los autores guarden silencio, ó solo hablen ligeramente, acerca de los accidentes mortales que determina la le- sión del aparato respiratorio. Sin embargo, na- die duda que en la forma llamada pectoral, tan común principalmente en ciertas epidemias de fiebre tifoidea, ocasionan la muerte la dificul- tad de respirar y los graves desórdenes que de ella resultan. En esta forma se observan los es- tertores sonoros y sibilantes en todo el pecho, y en la base estertores húmedos de burbujas grandes y muchas veces pequeñas, dando lu- gar al estertor subcrepitante. La respiración es frecuente, difícil, estertorosa; los síntomas adinámicos y atáxicos se desarrollan ó aumen- tan, y el enfermo muere en un estado de as- fixia, acompañada de cianosis ligera del tronco y de las manos, y de calor ó frialdad en las es- tremidades. La congestión de la mucosa bron- quial , ó uno de los dos grados de la congestión pulmonal que hemos descrito antes (V. anato- mía patológica), son las alteraciones que se en- cuentran después de la muerte de los sugetos que han presentado semejantes síntomas. En cuanto á la pulmonía, que puede también pro- ducirlos, pertenece á la historia de las compli- caciones. »D. Muerte por alguna complicación.—So- lo queremos indicar aqui el lugar de las enfer- medades que deben considerarse como compli- caciones: tales son las escaras, la perforación intestinal, la erisipela, la pulmonía, la ence- falitis, etc. (V. complicaciones). »3.° Terminación por otra enfermedad.— Debe considerarse que la fiebre tifoidea está completamente curada, cuando han desapareci- do ya todos los accidentes locales ó generales que le son propios. Entonces se presentan en ocasiones por primera vez, ó se manifiestan de nuevo y con mucha intensión, los síntomas de una enfermedad visceral. El número de estas afecciones que remplazan á la fiebre tifoidea es poco considerable. Háse visto á la tisis pul- monal seguir un curso bastante agudo en la convalecencia de la fiebre tifoidea. Por nues- tra parte solo hemos visto tres casos de tisis desarrollada en semejantes circunstancias, sien- do en dos su marcha bastante rápida: en el tercero estuvo el mal contenido por algunos meses, después de los cuales perdimos de vista al enfermo. No es frecuente observar la tuber- culización pulmonal después de las fiebres ti- foideas; lo que prueba evidentemente, que se habia exagerado la influencia de la bronquitis y de la congestión pulmonal en el desarrollo de los tubérculos. Efectivamente, si esta in- iü DE LA CALENTURA TIFOIDEA. fluencia fuera incontestable, como se ha dicho, se desarrollarían mas á menudo tubérculos pul- monales en la fiebre tifoidea, siendo como son en ella tan frecuentes dichas congestiones. «Háse hablado también de disenteria, de fiebre intermitente y de enagenacion mental, como de enfermedades que han sucedido á la fiebre tifoidea en algunos casos; pero ademas de que estes accidentes son escesivamente ra- ros, deben considerarse corao puramente acci- dentales, y su relación con la fiebre tifoidea está lejos de hallarse bien demostrada- «Recidivas.—La fiebre tifoidea, del propio modo que los exantemas, tales como el saram - pión, las viruelas y la escarlatina, ataca solo una vez á un misrao individuo. La mayor par- te de los autores aseguran que no se ha ob- servado un solo caso de recidiva; pero la comparación que hacen entre la fiebre ti- foidea y los exantemas no basta para probar su aserto, pues sabido es que estos últi- mos pueden manifestarse dos veces en un raismo sugeto aunque en grados diferentes, como sucede en las viruelas. Concíbese que es dificil adquirir convencimiento acerca de este asunto, pues los datos que dan los en- fermos no bastan para disipar las dudas. Háse dicho que hallándose casi siempre las glándu- las de Peyero ulceradas y destruidas, apenas es posible que se reproduzca la fiebre tifoidea. Pero este argumento es inadmisible; porque muchas veces la enfermedad de la glándula termina por resolución, y ademas no se afec- tan todos los folículos acumulados, como lo acreditan aquellos casos en que no hay mas que tres ó cuatro glándulas hipertrofiadas ó ulceradas. Con todo, mientras que nuevos he- chos no destruyan la opinión general, admití- remos que la fiebre tifoidea casi nunca se pa- dece mas de una vez (V. Naturaleza). «Duración de la fiebre tifoidea.—No están de acuerdo los patólogos sobre la duración de la fiebre tifoidea, ni sobre el modo de cal- cular el principio y fin de la enfermedad: unos creen que empieza la convalecencia cuando el enfermo toma una parte de ración ó caldo, ó bien cuando disminuye la frecuencia del pulso y declina la fiebre. Comprendiendo Forget las dificultades que presenta este asunto y la im- portancia que tiene, se ha dedicado á estudiar- le con cuidado, y cree deber admitir «que el momento de la invasión es aquel en que la fie- bre, la debilidad ú otros síntomas graves, obli- gan al sugeto á declararse enfermo, á inter- rumpir la regularidad de sus trabajos ó á me- terse en cama.» En cuanto á la convalecen- cia le parece debe contarse desde que se em- pieza á alimentar á los enfermos (loe cit., pá- gina 310). Indudablemente no carece de esac- titud este modo de deterninar el principio y la terminación de la enfermedad; pero sin em- bargo nos parece insuficiente, si no se cuida de indicar con alarios pormenores los síntomas del principio. Recordaremos que la debilidad muscular y el estupor son, á nuestro parecer, los primeros síntomas que se presentan en la fiebre tifoidea; por lo que consideramos que I marcan el principio del nial, y creemos que ' este data desde el momento en que cl enfermo ' deja de trabajar, ya de cuerpo ya de espíritu, según sea su profesión. Con mas razón nos pa- rece que el meterse en cama, principalmente en los artesanos, es el signo prodrómico que tiene mas importancia. debiéndose contar des- pués la pérdida del apetito. Finalmente, es pre- ciso averiguar por un atento interrogatorio, sí el enfermo ha tenido escalofrios, calor y sed; pues si hubiesen existido estos síntomas con cierta intensión, y sobre todo con persistencia, debiera considerárselos como signos del prin- cipio. Añádaseá esto, que los síntomas gene- rales que abren la escena y que caracterizan la invasión de la enfermedad, son también los que deben tenerse presentes para determinar la época déla convalecencia. El estupor es el primer síntoma que se disipa; la espresion del rostro se mejora; los ojos se animan; las mira- das son mas inteligentes y la palabra mas fácil; con lo que se bosquejan ya los primeros signos de la convalecencia, signos que importa mucho consultar antes que los que suministra la es- ploracion del tuno digestivo. El estado de la circulación, unido á la disminución de las al- teraciones nerviosas, nos parece ser una de las mejores señales de la convalecencia. El pulso disminuye de frecuencia; se debilita, hacién- dose al mismo tiempo menos resistente y algu- nas veces irregular. Por último, es un" signo cierto de convalecencia el recobrar la tempe- ratura cutánea sus grados fisiológicos. Tales son las bases por las que debe calcularse la du- ración del mal. «Louis sostiene con razón «que cuando la enfermedad es larga, su duración es verdade- ramente ilimitada y carece de aquella regula- ridad que se observa en el sarampión, la es- carlatina, y las viruelas cuando son discretas.» Sin embargo, nunca la ha visto durar menos de catorce dias (t. III, p. 510). La duración media en los casos graves es de treinta y. dos dias,en los medianos y ligeros de veintiocho. La convalecencia se efectúa desde el dia ocho al ochenta. Louis asegura que las sangrías repeti- das no abrevian la duración de la enfermedad. «Chorad ha visto establecerse la convale-- cencía en un enfermo al octavo dia, en otro al noveno, y en cuatro al duodécimo. De sesenta y ocho casos de curación, cincuenta veces, es decir cerca de las tres cuartas partes, se ma- nifestó la mejoría del dia quince al treinta (pá- gina 44); y de cuarenta y dos enfermos qua murieron, los nueve fué en el curso del segundo septenario y uno solo durante el primero (pá- I gina 17 y 40). | «Bouillaud, que atribuye á las emisiones sanguíneas hechas según su método, la virtud de acortar singularmente la duración de la dotinentería, asegura que en 47 enfermos que DE LA CALENTURA TIFOIDEA. ÍS3 se curaron la duración media de la enferme- dad fué la de ocho dias contados desde la en- trada^- de quince desde el principio del mal; y que e"n los 156 enfermos curados, cuyas ob- servaciones cita en su Essaisur la phylusophie medícale, p. 380, el término medio de dura- ción fué casi el mismo (Clin, méd-, p. 386). «La duración de la enfermedad propiamente tal y de la convalecencia, dice Bouillaud, ha disminuido de tal modo, bajo la influencia del tratamiento formulado, que para creerlo es menester haberlo visto. La convalecencia em- pieza en general hacia el tercero ó cuarto dia del tratamiento en los casos leves; antes del fin del primer septenario en los medianos, y en muchos de los graves, y antes del fin del se- gundo septenario en los "de mas peligro» (No- sograplue medícale, p. 163). «Eu ciento cuarenta y seis casos seguidos de curación, ha visto Forget que la duración total de la enfermedad era: mínimum 7 dias, má- ximum 67, y término medio 24.—Duración antes de la entrada: mínimum 0, máximum 35 dias, término medio 11 .—Duración de la convalecencia, término medio 13 dias. La du- ración de la enfermedad varia según la gra- vedad de la afección, y comprendiéndolo asi Forget trae los resultados siguientes: 37 casos leves han durado por término medio 17 dias; 51 casos medianos 22 dias, 58casos graves 31 dias. En cuarenta y tres casos seguidos de muerte seencuentra"por duración media antes de la entrada la proporción siguiente: míni- mum 4 dias, máximum 35, y medio 11 dias; por duración total de la enfermedad: míni- mum 8 dias, máximum 59, y medio 26 dias (oh. cit., p. 311). «Vemos, dice Forget, que la duración de la enfermedad antes de la entra- da ha sido mas larga en los casos seguidos de muerte, v lo mismo ha sucedido respecto á la duración* total en estos mismos casos.» Nin- guno de sus enfermos ha sucumbido en el pri- mer septenario y solamente ocho en el segun- do. Por último, referiremos la siguiente noti- cia, que no carece de importancia. En 138 en- fermos la duración de su permanencia en el hospital fué de 24 dias por término medio; los que se curaron estuvieron en él también por término medio 28 dias, y los que se murieron 13 dias. »No reproduciremos aqui la crítica vehe- mente y algún tanto acerba, que ha suscitado el punto de patología de que nos estamos ocu- pando; porque habríamos de entraren discu- siones penosas v agenas de nuestros hábitos. Sin embargo, de los hechos contradictorios ale- gados por una y otra parte, debe resultar: 1.° que para apreciar con esactitud la duración de la fiebre tifoidea, es preciso entenderse acerca de la época en que empieza y concluye el mal; 2.° que para obtener resultados comparables, hav que distinguir los casos graves de los me- diados y leves; 3.° y por último, que debe ha- cerse el diagnóstico con esactitud. Y no se ofen- TOMO VIH. - da por estas palabras la susceptibilidad de na- die; pues no se necesita haber visto veinte casos de fiebre tifoidea, para saber que el esta- do tifoideo, el infarto gástrico, la heriré muco- sa, una irritación pasagera del sistema sanguí- neo, la calentura biliosa, etc., pueden aluci- narnos al principio, hasta el punto de hacernos creer que existe una fiebre tifoidea incipiente; y la dificultad será mayor y aun insuperab/e, si se establece inmediatamente una medicación enérgica de cualquier manera que sea (véa- se Diagnóstico). De estas consideraciones re- sulta otra verdad que no podemos pasar en si- lencio, á saber, que se han comparado con mucha frecuencia casos.que á la verdad no son semejantes. ¿Se puede, por ejemplo, compa- rar la duración de la fiebre que afecta desde el primer septenario una forma atáxo-adina- mica rauy grave, con la que solo viene acom- pañada de una fiebre mediana y de síntomas abdominales ligeros ó aun intensos y de al- gún estupor? Los autores mas antiguos convie- nen en considerar como muy larga y espuesla á toda especie de accidentes á la fiebre mesen- térica, y Baglivio dice, que exige del médico mucha paciencia, espectacion y contemporiza- ción (Praxeos medica? en Opera omnia, t. I, p. 71, en 8.°; Paris, edic. de Pinel). ¿Quién no sabe que la fiebre lenta nerviosa de Huxham y las adinámicas y atáxicas de Pinel tienen una duración muy larga? «Especies y variedades ó formas pe la fiebre tifoidea.—Esta fiebre se presenta siempre con un conjunto de síntomas que la dan á conocer fácilmente ; sin embargo pueden algunos ad- quirir un predominio marcado sobre los de- más, y esto da al mal una forma particular, que es lo que se llama forma especial de la en- fermedad. Cuando el estupor, la debilidad mus- cular é intelectual llegan á un grado eslraor- dinario, resulta la forma adinámica ; cuando el delirio, la agitación moral, los saltos de tendones y los fenómenos convulsivos sobresa- len sobre todos los demás , tenemos la forma atáxica, etc. Mas adelante diremos de qué ma- nera se han de concebir las formas de la fiebre tifoidea: por de pronto pasaremos á indicar las que han admitido los autores. Damos la ma- yor importancia á este estudio, porque es la ba- so déla terapéutica racional, que á nuestro parecer es la mejor de todas en la fiebre ti- foidea. «Las principales formas son: la adinámica, la atáxica, la lenta nerviosa, la mucosa, la infla- matoria, la biliosa, la remitente y la artrítica ó reumática. «Háse propuesto otra división fundada en el predominio de los síntomas cerebrales, abdomi- nales ó torácicos, resultando las formas cerebral, abdominal y pectoral. Littre, que es el autor de esta división, observa justamente que las alte- raciones funcionales del sistema nervioso y de las vias respiratorias y digestivas no adquieren igual intensión en todos los casos, resultando ííii de aqui varias formas Mntomntológicas(artíeu- I lo DoruiM-.xTERiE, Dict. de Médecine, p. 461,, 2.* edic). Ya los autores antiguos habian ad- vertido estas diferencias, corao lo prueban las , denominaciones que empleaban para signili- i carias (fiebre gástrica, entero-mesentérica, fre- nitis, pútrida, biliosa, mucosa, etc.): según ¡ el síntoma que predominaba daban á la fiebre el | nombre que la caracterizaba. El raismo Pinel, aunque localizando las fiebres mejor que se ha- bia hecho hasta él, no pudo resistir al influjo de esta doctrina, y considera también los princi- pales grupos de síntomas de la fiebre tifoidea como otras tantas fiebres diferentes, á las que denomina: 1 ."pútridas, ó adinámicas; 2.° ma- lignas ó atáxicas; 3.° muchas de sus calentu- ras inflamatorias, biliosas ó gástricas, pituito- sas ó mucosas, entran también en el cuadro de la fiebre tifoidea. «Vemos, pues, que las diferentes furnias de fiebre tifoidea que acabamos de citar no son masque predominios de síntomas, ó en otros términos alteraciones funcionales, que adquie- ren mayor intensión según ciertas circunstan- cias que procuraremos determinar. Es esto tan cierto, que no se puede dar nombre á la en- fermedad cuando todos los síntomas llegan po- co mas ó menos á un mismo punto, no ha- biendo entonces otro recurso que imaginar una forma mista, es decir, un compuesto de otras formas en proporciones casi ¡guales. Esta for- ma mista es bastante común : se observa prin- cipalmente cuando la enfermedad es leve ó de mediana intensión. En otros casos los síntomas adinámicos yatáxicos combinados dan lugar á la forma ataxo-adinámica, ó á la pectoral y adinámica, etc. Por este orden podemos repre- sentarnos las mas variadas combinaciones pa- tológicas, las cuales se manifiestan muy á me- nudo á la cabecera de los enfermos. «En otros casos la forma de la fiebre tifoidea depende de su curso. El tifus siderans es una fiebre tifoidea, ordinariamente adinámica, en la que todos los síntomas llegan á un grado muy alto desde el principio, y producen la muerte en pocos dias. Esta forma se halla en oposición con la que hemos descrito con el nom- bre de forma lenta nerviosa. »Se ha tratado de clasificar la enteritis foli- culosa según sus grados ó su gravedad. «Esta clasificación, dice Forget, es la mas moderna y ha sido adoptada por la mayor parte de los autores, que han creido ser necesario para for- mular el pronóstico v aplicar los medios tera- péuticos, establecer ío q^ue ellos llaman cate- gorías, según que son ligeros, medianos ó gra- ves, los casos de que deducen sus resultados estadísticos. Pero desde luego se conoce cuan arbitraria ha de ser necesariamente semejante clasificación de los hechos».(loe. eit., pági- na 263). Añadiremos á esto que es imposi- ble comprender en esta división las diferen- tes variedades que puede ofrecer la fiebre ti- foidea. DB LA CALENTURA TIPO!»! A "Tenemos, pues, que contentarnos con el estudio de las diferentes formas que esdan fun- dadas en el predominio de los síntomas. Ya hemos dicho que los aparatos de la inervación, de la digestión, de la respiración y de la cir- culación, están muy alterados en la liebre ti- foidea. Procederemos á estudiar las formas que se derivan de las alteraciones funcionales de estos cuatro grandes aparatos, ohscr.ando i,o obstante que estas formas no cambian absoluta- mente en nadad fondo de la enfermedad. «También describiremos como una variedad la fiebre tifoidea de los niños. »1 .a Forma ó fiebre tifoidea con predominio de las alteraciones de la inervación y de la mo- tilidad.—Según que estas alteraciones consis- ten en la disminución, la perversión ó el au- mento de dichas funciones, ofrece esta forma las variedades siguientes: A fiebre tifoidea adi- námica. B lenta nerviosa. C siderante. D atáxi- ca. E artrítica. «A f orina adinámica de la fiebre tifoidea, fie- bre pútrida de Stoll, de Quarin y de otros, pes- tilencial de Fracastor, adinámica ó pútrida dc Pinel. Ésta forma es la mas frecuente de todas, pues de los 42 casos de que ya hemos hablado y que terminaron por la muerte, cuenta Cho- mel 26 en los que era muy marcada la adi- namia (p. 384). A nuestro'parecer es todavia corta esta proporción. Lo que hemos dichoacer- ca del estupor, que aparece constantemente, y muchas veces desde el principio de la en- fermedad, sirve para esplicar la frecuencia de los fenómenos adinámicos. Hasta diremos que no hay una sola fiebre tifoidea grave sin la forma adinámica ó atáxica, que es la que pre- domina sobre todo en las epidemias. liase pre- tendido también que la sangria hace caer rá- pidamente á los enfermos en una adinamia cs- tremada, cuando se practican desde el principio ó son muy abundantes (lluxham, Pringle y otros muchos autores). «En un primer grupo, que comprende ma- chos casos de fiebre tifoidea, deben colocarse todos aquellos, en que la debilidad muscular v el abatimiento de las fuerzas no se mani- fiestan de un modo marcado sino durante el curso del segundo septenario ó todavia mas tarde. Otro grupo menos numeroso comprende los casos en que la adinamia es el primero y mas pronunciado de todos los síntomay, en cuya categoría se cuentan casi todos los casi.* graves. Ya sea que la enfermedad tenga desde el principióla lorma adinámica, ó ya la ad- quiera en una época mas adelantada, se pre- sentan los síntomas siguientes: estupor profon- do , rostro alterado, sin espresion ó como em- brutecido; ojos legañosos, rojizos; párpados en- treabiertos; cefalalgia, embriaguez tifoideo, zumbido de oidos y después sordera; narices pulverulentas, epistaxis, piel seca, muy ca- liente y mas adelante cubierta de una hume- dad fría; pápulas, sudamina, petequias y al- gttnrs veces p-jrp::ra y equimosis; soñolencia, DE LA CALENTURA TIFOIDEA. estado comatoso hacía cl fin de la enfermedad; delirio tranquilo, movimientos de los labios, pronunciación balbuciente de algunas palabras ininteligibles; postración tal que el enfermo está inmóvil en su cama como una masa inerte; saltos de tendones, escrecion involuntaria de orina y de las cámaras; lengua cubierta de capas fuliginosas amarillentas ú oscuras, ó bien limpia y seca, hendida, tostada, ensangrenta- da, vacilante y como olvidada entre los labios; sed viva , deglución al principio libre, pero des- pués dificil; vómitos, meteorismo considéra- me, gorgoteo inteslinal, diarrea intensa; pul- so frecuente y débil, tembloroso, pudiendo des- cender su fuerza y su frecuencia por debajo del estado fisiológico"; estertores bronquiales; se- ñales de ingurgitación pulmonal y respiración frecuente y estertorosa. «La forma adinámica viene precedida á ve- ces de síntomas inflamatorios, cuya causa in- vestigaremos mas adelante. Diremos solamente que si la fiebre tifoidea ofrece esta forma en algunos sugetos robustos, como hemos visto en un corto número de casos, depende de que son muy pletóricos, y de que la calentura en- cuentra el organismo modificado de este modo en el momento de desarrollarse. Los sugetos mas fuertes presentan la forma adinámica des- de elprincipio, pero quizá con menos frecuen- cia que los individuos debilitados por la mise- ria, por enfermedades anteriores ó por pesa- dumbres. Su duración es algunas veces muy larga, corao se ve en la forma que Huxham ha descrito con el nombre de fiebre lenta nerviosa. »B. La fiebre lenta nerviosa no es en últi- mo resultado otra cosa que una simple varie- dad de la forma adinámica, aunque algunos autores la refieren sin razón á la forma atáxica. Reproduciremos la esactísim'a descripción he- cha por tluxham, y el lector juzgará. Al prin- cipio escalofríos, temblores ligeros, llamara- das decalor irregulares, sumo cansancio, de- bilidad , postración, vértigos seguidos de náu- seas, anorexia, apepsia, vómitos. «Lacabeza se pone mas pesada; el vértigo y el calor se aumentan; el pulso está mas frecuente y mas débil, y la respiración se hace fatigosa.» Ob- sérvase" pesadez dc cabeza, agitación é inquie- tud ; el sueño es nulo ó interrumpido con fre- cuencia; el pulso frecuente, débil y desigual, algunas veces undoso, lento y aun intermi- tente. «La lengua al principio de la enferme- dad rara vez está seca ó pálida; pero se en- cuentra á menudo cubierta de una capa blan- quecina poco gruesa; es cierto que á la larga se pone muv seca, roja, resquebrajada ó de color de corteza de granada; pero esto casi no sucede mas que en el estado ó en la ter- minación de la enfermedad. Sin emhargo, por secos que parezcan la lengua y los labios, rara vez se siente el enfermo con sed, aunque se queje de tenerla lengua quemando.» Algunas veces hasta le repugnan las bebidas. «Hacia el sétimo ú octavo dia se aumente m considerablemente el vértigo, el dolor ó la pe- sadez de cabeza.» Obsérvase ruido de oidos y sudor frío en el rostro y en las manos ; el de- lirio casi nunca es violento , y solo consiste en una confusión dc pensamientos y de acciones; el enfermo balbucea continuamente entre dien- tes; algunas veces se despierta trastornado y confuso; pero vuelve en sí casi al momento", tornando después á balbucear y adormecerse de nuevo.» La sequedad de la íengua, la capa amarillenta de sus bordes, el temblor de este órgano, la dificultad de tragar, el hipo, la diarrea y los sudores abundantes, se manifies- tan á medida que progresa la enfermedad. «La naturaleza se debilita insensiblemente; las es- tremidades se ponen frias , las uñas pálidas ó lívidas, el pulso parece raas bien temblar que latir , y sus vibraciones son tan débiles y tan prontas, que apenas se pueden distinguir,"aun- quealgunas veces son muy lentas, y muchas muy intermitentes. El enfermo se queda ente- ramente insensible y estúpido, sin que apenas le afecte la luz ni el ruido mas intensos, termi- nándose el delirio por un sueño profundo, al que muy pronto se sigue la muerte. Las orinas y las cámaras se escretan involuntariamente... Todos los acometidos de esta especie de fiebre se vuelven sordos y estúpidos hacia el fin de la enfermedad» (Huxham, Essaisur les fiévres, p. 104 y siguientes , en 12.°; París, 1765). Nada añadiremos á la notable descripción de Huxham, y solo observaremos que la larga du- ración y la agravación lenta y gradual de los síntoma"s adinámicos, que constituyen los prin- cipales caracteres de la fiebre que estudia- mos , no escluyeu de modo alguno Jos síntomas abdominales y torácicos, que el médico in- glés coloca con razón en segundo término. Chomel ha observado también la larga dura- ción de la forma adinámica, y ha visto perma- necer á los enfermos uno ó dos meses en un estado de postración y de estupor que parecía deber terminarse á cada instante por la muer- te (loe c»í.,p. 388). «La tercera especie de enfermedad mucosa que Roederer y Wagler llaman lenta ligera y lenta grave, ofrece los principales síntomas de la fiebre adinámica lenta, mezclados muchas ve- ces con fenómenos morbosos estraños á la fie- bre tifoidea (Roeder y Wagler, loe cit., pá- gina 130). «Huxham eree que la fiebre lenta ataca principalmente á las personas que tienen el sistema nervioso debilitado, la fibra laxa y empobrecida la sangre , que han sufrido gran- des evacuaciones ó se han entregado a un tra- bajo intelectual largo y á estudios inmodera- dos (loe eit., p. 111 )• Es indudable la acción de esta especie de causas, solo que es preciso añadirles las influencias epidémicas. Electiva- mente , después de haber observado muchas fiebres 'tifoideas de forma lenta durante un año ó seis meses, no suele volverse á ver caso al- guno en mucho tierapo, y lo que decimos de DE LA CALEN! La A T FOIDF.A. esta forma se aplica á las demás qae presenta la enfermedad. »C. La forma fulminante, sidcrantc, que se puede oponer á la precedente, y que como ella no es mas que una variedad de la forma adi- námica, es bastante rara. Sin embargo, hemos observado muchos casos en nuestros hospitales de Paris, en las épocas en que se multiplican las fiebres tifoideas y se hacen mas intensas. Los sugetos que presentan esta forma, parecen atacados de una enfermedad muy semejante al tifus. Rara vez se manifiestan algunos pródro- mos ; los enfermos caen rápidamente en un es- tado de postración y de estupor tal, que no pueden continuar sus trabajos; se meten en cama , y en el espacio de tres á ocho dias lle- gan los síntomas adinámicos al mas alto grado, observándose estupor, abolición de los senti- dos y de la inteligencia, sueño, después coma, enfriamiento de la piel ó estraordinario calor hasta los últimos momentos , manchas, equi - mosis, dientes y lengua fuliginosos, meteoris- mo, algo de diarrea, hemorragia nasal y al- gunas veces intestinal, pulso débil, pequeño, sin resistencia, coma, y luego la muerte. ¿Se- rán estos formidables accidentes efecto de la acción tóxica y violenta de la causa que pro- duce la fiebretifoidea, ó dependerán de cier- tas condiciones orgánicas é individuales? Es imposible decidir esta cuestión. «D. Forma atáxica ó maligna: Tiphus ver- satile de los alemanes. Llámase atáxica la for- ma que estudiamos, porque sus principales ca- racteres son la irregularidad, el desorden (*r .*- f't) y la movilidad de los síntomas. En esta forma predominan tambienjos desórdenes ner- viosos , y llaman la atención del médico. Se desarrollan muy pronto, y entonces^ termina ordinariamente la enfermedad en la muerte al cabo de poco tiempo; ó bien siguen á los sín- tomas adinámicos ó se mezclan con ellos, que es lo mas cómun, ó con los de la forma abdo- minal. «De 42 casos de afecdon tifoidea ter- minados en la muerte, ha visto Chomel en 10 los síntomas atóxicos aislados ó combinados con los de las demás variedades» (p. 367). »Los sugetos que padecen fiebre atáxica se ven acometidos en medio del estupor y de al- guna debilidad, de uu delirio muy ligero al principio, pero que luego se hace intenso y viene acompañado de voces y de una agitación estraordinaria; tratan de levantarse, balbu- cean palabras ininteligibles, y después caen en la soñolencia y el coma durante un tiempo va- riable, en el cual se observan movimientos convulsivos, gesticulaciones, temblor de los labios y de los párpados, estrabismo, constric- ción ú oscilación de la mandíbula, salivación frecuente , carfologia , saltos de tendones y ri- gidez muscular del antebrazo y del raquis. La remisión de estos fenómenos convulsivos y de las alteraciones de la inteligencia, y aun su cesación completa por algunas horas ó por un dia, hacen todavía mss singular la forma que describimos. ITay enfermos que recobran la ra- zón y responden con esactitud a las preguntas que "se les hacen; de modo que si no se cono- ciese el curso irregular é insidioso de la fiebre atáxica, se podría contar con una mejoría du- radera; pero muy pronto vuelven a presentar- se los desordenes nerviosos, y aparecen los demás síntomas que nos falla describir. La fie- bre ora es intensa , ora moderada: «mientras está cl pulso precipitado y vivo, permanece la piel poco caliente, ó bien en una parte está tria, mientras que todo el resto del cuerpo líe- se un grado de calor elevado. En otros enfer- mos, eu cuya fisonomía se ven señales de una afección casi inevitablemente mortal, apenos se encuentra alteración en la fuerza ni en la frecuencia del pulso» (Chomel, p 368). Re- sulta pues que ias alteraciones raas notables se. refieren á la calorificación, á la circulación y á la inervación. Cuando se pueden observar hora por hora las variaciones que presentan es- tas funciones, nos sorprende su estraordinaria i irregularidad. Sucesivamente se presentan en uu mismo dia un calor vivo en la piel, frió, sudores , después una frecuencia estraordina- ria del pulso, que está débil y aveces intermi- tente, como hemos observado en dos enfer- mos: en el mismo momento existen delirio, agitación, movimientos convulsivos, ó soñolen- cia y coma. Por último , la lengua eslá seca, pegajosa, encendida ó cubierta de capas, y sin embargo en ocasiones se presenta húmeda y en su estado natural; la sed es nula; el vien- tre está tenso y meteorizado; las orinas y las cámaras se escretan involuntariamente, y en algunos casos hay estreñimiento. Los esterto- res sibilantes y "sonoros son poco marcados, mezclados ó no con los signos que anuncian la existencia de la ingurgitación. »La fiebre atáxica es muy grave, pero nn siempre mortal; puede prolongarse hasta los cincuenta ó sesenta dias, y terminar por la cu- ración. No creemos que deba comprenderse en esta forma la lenta nerviosa de Huxham, como piensa Chomel (p. 375), pues si esta última no siempre tiene un curso crónico,á lo menos sus síntomas corresponden evidentemente á la forma adinámica. »E. Forma artrítica. —No hemos tenido ocasión de observar un solo ejemplo de esta forma, ni la encontramos indicada masque por Bazin (tés. cit., pág. 25), Littre (art. cit., p. 466) y por Forget, que trae dos ejemplos dc ella (loe cit., pág. 258). Pero cualquiera»quc sea la verdadera causa de esta forma, los sín- tomas que en ella predominan consisten en un aumento de sensibilidad de las coyunturas y de las partes inmediatas. «El primer periodo,"d¡- ce Bazin, lento á veces en su curso, no pre- senta mas síntomas que una alteración mas ó menos marcada de las funciones digestivas, una diarrea continua, y perfecta integridad del aparato respiratorio; pero raas adelante se sienten en los miembros dolores vivos, que re- DE LA CALENTVUA TIFOIDEA. 437 siden ordinariamente en las articulaciones ti- bio femorales; son continuos, sin remisión y á menudo tan violentos, que hacen gritará los enfermos. Estos dolores se irradian á veces á las partes inmediatas; pero otras permanecen lijos en las articulaciones ilco-femoralcs ó en las tibio tarsianas; son muy diferentes de los reumáticos, porque no ofrecen remisión, no pasan de una articulación á otra , y ademas aquellas en que residen no están hinchadas ni rubicundas, aunque sí muy sensibles á la pre- sión. La diarrea se hace mas abundante, el vientre se meteoriza ; esplorado el pecho, pre- senta síntomas manifiestos de una hiperemia sintomática; la respiración es penosa, difícil; el pulso frecuente, sin vibración; la lengua blan- quecina y blanda, y ordinariamente se presenta en el vientre una erupción de sudamina. Nun- ca hemos observado en esta forma petequias. Aunque no están alteradas las facultades inte- lectuales, algunas veces hay subdelirio por la noche. Cuando esta enfermedad ha de termi- nar por resolución, ya sobrevengan ó no abs- cesos metastáticos en la piel, cesa (adiarrea, desaparecen los dolores de los miembros, y se desinfarta el pulmón; pero cuando hade tener el mal un éxito funesto, se aumenta la diarrea, la respiración se hace cada vez mas difícil, so- breviene ordinariamente delirio, el enfermóse demacra estraordinariamente, y sucumbe á los cuarenta ó cincuenta dias de padecimientos. La inspección cadavérica nos ha dado en este caso los mismos resultados que en la afección* tifoi- dea pulmonal, v en vano hemos examinado las articulaciones donde residían los dolores du- rante la vida, pues nunca hemos encontrado en ellas la menor lesión» (tesis cit., pág. 25). Quizás podríamos referir á esta forma, á la que convendría mejor el nombre de artralgia ó el de miodinia tifoidea, las de que hablan Lom- bard, Faconneau y otros autores, y que entre otros síntomas nerviosos presentaron dolores musculares. «Segunda forma, ó fiebre tifoidea con predo- minio de las alteraciones de las funciones di- gestivas; tifus abdominal, forma abdominal ó común de muchos autores. — Comprende las formas que han recibido los nombres de muco- sa y de biliosa. •Recordemos ante todo, que cuando predo- minan los síntomas abdominales, presentan los caracteres siguientes : durante un septenario y aun mas padece el enfermo diarrea con dolores ó sin ellos; tiene anorexia, sed, escalofrios er- ráticos, borborigmos y cefalalgia. Continúa, sin embargo, entregándose á sus ocupaciones; pero se van aumentando todos los síntomas que constituyen los pródromos: la boca se pone amarga y pastosa, el apetito se pierde del todo, y muchas veces hay náuseas y vómitos. El uso de los vomitivos y purgantes "en tales circuns- tancias alivia muchas veces por un instante, y suelen pasar doce ó quince dias y aun mas an- tes que los enfermos se decidan a consultar á un médico ó á entrar en el bcspüal. La diarrea 1 persiste ó la reemplaza el estreñimiento, y muy pronto completan este cuadro de síntomas el • meteorismo, el gorgoteo, el aumento de la sen- sibilidad abdominal y la erupción tifoidea. El estupor y la adinamia se maican muy poco, y solo se gVadúan mas tarde si se verifica la ter- minación fatal; lo que es una prueba mas en favor de la opinión de que la lesión intestinal no es el origen de los síntomas generales ni de las alteraciones de la inervación en particular. En esta forma es en la que quizá se ha obser- vado mas á menudo la perforación de los in- testinos. La fiebre es moderada; el pulso ofre- ce de 96 á 100 pulsaciones por minuto, y se acelera por las tardes, notándose ordinaria- mente una exacerbación cuotidiana. La forma abdominal es mas leve que todas»las demás, y se observa con frecuencia en ciertas epidemias, como sucedió en la de Gotinga, descrita por Roederer y Wagler. La convalecencia de esta forma es á veces penosa y acompañada de al- teraciones en las funciones digestivas, de vó - mitos, diarrea y meteorismo. «A. Forma mucosa ó catarral, tifus gástri- co,—Los signos de esta variedad son la reunión de los síntomas del estado gástrico con los de la fiebre nerviosa (Hufeland, Man. de méd. prat., p. 89 , en 8.°; París, 1838). La causa de esta forma ha dado lugar á discusiones, que están muy lejos de haberse terminado, y de las cuales nos ocuparemos después que haya- mos presentado el cuadro de los síntomas. . «Chorad, que ha puesto mas empeño que nadie en describirlos, dice «que son á veces bastante notables para merecer una atención particular; que otras, y es lo mas común, es- tan poco marcados ó combinados con algunos de los que pertenecen á las demás variedades.» En los casos en que la forma mucosa está me- jor caracterizada, se manifiesta un estado de debilidad general; la cara está pálida ó aun abotagada, las carnes blandas; el estado del enfermo indica una dejadez y una lentitud marcadas; la boca está pastosa; el aliento , la saliva, la traspiración y la orina tienen un olor ácido, y las cámaras son generalmente mucosas ó viscosas. Cuando la fiebre mucosa ha durado algunos dias, se marcan ordinaria- mente los síntomas mucosos, ó se remplazan por fenómenos atáxicos ó adinámicos, y la en- fermedad adquiere la fisonomía que ofrece en los casos mas comunes (loe cit., p. 360). »En resumen, los signos algo marcados son: el olor ácido del aliento, las cámaras mucosas, algo de abotagamiento de la cara; el gusto so- so, ácido ó pastoso que muchas veces sienten los enfermos; la lengua blanquecina, la sed media- na ó nula y la anorexia completa. Parécenos que con síntomas tan inciertos es imposible fundar ni aun una simple variedad sintomato- lógica , y asi se esplica bien por qué no se en- tienden los autores acerca de la forma mucosa. Chomel no habla de los signos torácicos, tales, tr.s DE LA CM'.NTrilA TlriCOEA. caan la tos, los espatos :nacosas, los esterto- res s .moros ó liurajdos, la respiración frecuen- te, la disnea ; mientras qae oíros suponen que estos signos de congestión catarral de la mu- cosa pad.nj'.iil forman con los fenómenos gás- tricos los majorca caracteres de la forma mu- cosa. «Esta f arma se manifiesta algunas veces al principio de la enfermedad; pero no tardan en acampanarla los síntomas adinámicos ó atáxi- cas. Obsérvase con mas frecuencia en los sitios habitualmente húmedos que favorecen la se- creción abundante de mucosidades. Es común en la Alsacia (Forget, pág. -256). Roederer y Wagler han indicado muchas veces sus sinto- nías eu la descripción que hicieron de la epi- demia de Gotinga. En muchos enfermos obser- varon evacuaciones alvinas, formadas de una gran cantidad de moco, de tricuridos y de lombrices. Este desarrollo de lombrices se ha encontrado frecuentemente en otros paises en los sugetos atacados de fiebre mucosa. Los ni- ños le presentan mas á menudo que los de otras edades. Vése, pues, que los sitios y las epide- mias tienen mucha influencia en el desarrollo de la forma mucosa de la fiebre tifoidea, y ya diremos mas adelante que el tratamiento exige alguna modificación, cuando semejante íoruia está muy manifiesta (V. tratamiento). *B. Forma biliosa, fiebre biliosa, gástrica, msningo gástrica, de los autores.—Empecemos por decir que esta forma es rara, y que entre mas de doscientos enfermos no la hemos obser- vado una sola vez. En dos ocasiones hemos creido ver la forma biliosa ; pero una observa- ción mas atenta, y la lectura de los hechos que aun tenemos á la vista, nos impiden con- siderarla como tal, obligándonos á referirla á la fiebre biliosa (V. diagnóstico). Chomel dice que desde hace cinco años es rauy corto el nú- raero de casos que ha visto en Paris. «Los caracteres de la forma biliosa son va- gos, inciertos valgo arbitrarios. Según Cho- rad, «empieza corao las demás variedades de la fiebre tifoidea, con una cefalalgia intensa, un estado febril mas ó menos desarrollado y una sensación de quebrantamiento general de miembros, y especialmente de los lomos. Sus síntomas propios son el color amarillo de la piel, mas marcado al rededor de los labios y alas de la nariz; la frecuencia de las náuseas y aun de vómitos, que contienen bilis, asi como las cámaras; el amargor y la sequedad de la boca , y la presencia deuna capa amarilla ó verdosa y pegajosa en la lengua. El calor de la piel es acre y seco; el enfermo pide con ins- tancias bebidas acídulas y frias, y aunque conserve ordinariamente el libre uso" de su in- teligencia , se queja sin embargo de zumbido de oidos v de alteraciones del gusto , del olla- ! toy aun del lado: el itisomaio es casi conti- nuo. La duración de esta variedad es muy cor- ta: es raro que los fenómenos biliosos" que por lo común desaparecen del sétimo al déci- , , moquinto dia , persistan durante todo el curso i del mal, v no sean reemplazados por otros de diferente carácter. En e:>los casos en que la en- ¡ ferm.'dad presenta suceMvatuente distintas for- , ni as . siempre aparecen los primeros los sínto- mas biliosos.) (loe cit., p. 351 j. »Se-íiin esta descripción, la presencia de la materia colorante amarilla de la bilis en cier- tos tejidos v en algunos humores , el amargor de la boca,"los vómitos, en una palabra, los signos del eslado bilioso, ó mas bien la fiebre biliosa, constituyen los caracteres propios de la forma de que "hablamos. Danton ha querido probar que no existe semejante forma, y que lo que los autores hau descrito con el nombre de forma biliosa, no es otra cosa que una com- plicación debida á la existencia de un aparato gástrico bilioso (Des simptómes de Taffection typhoidea forme biliense, disert. inaug., nú- mero 267, en 4.°; Paris, 1842). Estamos muy dispuestos á admitir esta opinión, y á no ver en la manifestación insólita , accidental y muy rara, de la ictericia y de los demás síntomas bi- liosos , sino los signos de una irritación secre- toria del hígado, ó de uno de esos estados morbosos mal definidos que se han llamado biliosos y gástricos (V. fiebre biliosa). Milita ademas "en favor de esta opinión la circunstan- cia de que la forma biliosa se manifiesta prin- cipalmente en ciertas localidades, en el estío y otoño, es decir, durante los tiempos húme- dos y calientes, bajo la influencia de consti- tuciones epidémicas semejantes á las que han descrito Fincke, Tissot, etc.; en una pala- bra, en todas las épocas en que se observa la fiebre biliosa, en la que sin duda compren- dían los antiguos muchos casos de calentura tifoidea. «Tercera forma, ó fiebre tifoidea con predo- minio de alteraciones de las funciones respirato- rias; forma pectoral; tifus pectoral; afección tifoidea pulmonal, Bazin.-Hemos dicho al des- cribir los síntomas, que considerábamos la de- terminación morbosa que se verifica en los bronquios y en el tejido pulmonal, como un fe- nómeno casi tan constante como la lesión in- testinal. Los ruidos sonoros, sibilantes y mu- cosos, que son los signos de la congestión bron- quial y pulmonal, se perciben siempre en gradosdiferentes á poco que se busquen con atención. Pero ademas pueden manifestarse muy pronto ó predominar sobre todos los de- más fenómenos durante el curso de la enfer- medad , resultando entonces el conjunto de sín- tomas .que vamos á describir. »Después de haber sentido el enfermo fiebre y escalofrios, laxitud y cefalalgia, empieza a toser,; algunas veces se queja de dolores en el Kecho hacia el esternón, en la espalda ó en lo* ipocondrios; la respiración' esta un poco ace- lerada; si se le ausculta, se oven estertores agu- dos ó graves, mas rara vez húmedos, disemi- nados en todo el árbol aéreo. En algunos casos no se percibe bien el estertor sibilante, y sin DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 112 embargo la respiración es frecuente y hay los. Estos síntomas bronquiales pueden durar de ocho á doce días y aun mas, sin que se mani- licsten mucho los "demás signos de la fiebre ti- foidea. Hemos observado cinco casos de este género, y vemos por nuestras notas que, si for- mamos un diagnóstico esacto desde el princi- pio, fue por la coslumbre que tenemos de dar mucha importancia semeiólica á los estertores y á los demás síntomas torácicos en la fiebre tifoidea. Fácilmente se hubiera podido creer que existia una bronquitis aguda y general. Por lo demás al mismo tiempo que sé manifies- tan estos signos, se nota una reacción febril muy intensa; la piel está caliente, seca, mordican- te, el rostro encendido, cl pulso fuerte y bas- tante lleno, aumentándose la fiebre por las tar-» des v las noches. »Si la congestión de la membrana mucosa bronquial no es muy intensa, los síntomas dis- minuyen; el enfermo respira con raas facilidad y sin dolor; los estertores se hacen mas húme- dos, la espedoracion se aumenta y los esputos son incoloros, trasparentes, algunas veces vis- cosos ú opacos y amarillentos, como los de la bronquitis que empieza á resolverse. Por el contrario, cuando se congestiona también el parenquima pulmonal, se aumenta la dificultad de respirar, y puede sospecharse la existencia de la lesión pulmonal con solo acercarse al en- fermo, que respira cuarenta ó cincuenta veces por minuto; las alas de la nariz se dilatan con fuerza en cada inspiración, y el sugeto tiene que estar medio echado ó conservar la cabeza levantada con almohadas. Por la auscultación se percibe el soplo tubario ó ruidos ásperos de inspiración y espiración, si queda aun alguna capa dc tejido pulmonal permeable al aire entre el oido del observador y el punto en que reside la congestión. En estos casos es cuando se ob- serva la mezcla de los estertores sonoros y mu- cosos de que antes hemos hablado (V. Sintoma- tologia) , y que ocupan la base de uno ó de am- bos pulmones, donde los remplaza muy luego el soplo tubario. Es mas grande la vibración bo- cal, y el sonido está disminuido en los mismos puntos, pero no en tanto grado ni de un modo tan claro, como cuando existe una verdadera pulmonía (V. Complicaciones). «Cuando la enfermedad ha llegado á este pun- to, se nota el color violado de la cara, el enfria- miento de las estremidades, alternativas de ca- lor y frió en la superficie cutánea, y un sudor frío y viscoso; el pulso conserva mas fuerza y se deprime menos que en la forma adinámica. »No hemos hablado todavia de los demás sín- tomas, porque sobresalen menos que los fenó- menos torácicos; sin embargo se manifiestan aunque ligeramente. El estupor, el zumbido de oídos y los vértigos son moderados; la in- teligencia se conserva hasta el fin ó solamente se Sebilita algún tanto; el vientre está poco dolorido á la presión, algo meteorizado, y solo se ove cl gorgoteo intestinal; las cámaras no ¡ son frecuentes hasta rr.r.s r.deltnle, y aunen ' algunes sugdcs hry eslieñimiento. «Después de resistir el enfeimo duiante dos ó tres septenarios, sucumbe cen ledas las se- ñales de la muerte por alteracicr. de la hema- tosis. Por la autopsia se ven les diferentes gra- dos de congestión brccquial y pulmcnal de que hemos hablado. «Hemos encontrado con mas frecuencia la forma torácica en ciertas series de enfermos, y con particularidad en el invierno de 1842; por lo que creemos aue la constitución epidémica influye en la producción de esta forma como en la de otras. Habíamos creido por un memento que el frió y tedas las causas capaces de favo- recer el desarrollo de la bronquitis concurrían también á hacer mas frecuente y mas marcada la forma pectoral; pero la hemos observado igualmente y de un modo no menos constante durante los estíos de 1844 y los dos años si- guientes, de manera que casi hemos debido re- nunciar á esta opinión. Esta forma es menos grave que la atáxica y la adinámica, á menos que se complique con estos estados, lo cual no es raro. Los síntomas bronco-pulmonales se manifiestan hacia el medio ó á la terminación de las formas adinámica y atáxica. La congestión que se verifica en este caso, y que depende del incremento de la debilidad, aumenta mucho la gravedad de la afección, que entonces es casi siempre mortal. «Cuarta forma, ó fiebre tifoidea caracteriza- da por ciertas alteraciones de la circulación.— Hemos hecho esta división, para comprender en ella las fiebres tifoideas: 1.° de forma infla- matoria; 2.° de forma remitente, que exigen una medicación especial, seguida á menudo de buen éxito. . «A forma inflamatoria ó mas bien pletort- ca.—Alguno se admirará quizá de que colo- quemos las fiebres tifoideas de forma inflama- toria entre las calenturas marcadas por al- teraciones de la circulación; pero lo hacemos porque en efecto solo consideramos esta forma como una simple escitacion vascular, causada ó mas bien exagerada en un sugeto atacado de fiebre tifoidea por la plétora y la mucha ri- queza de su sangre. Si el movimiento febril se distingue por la plenitud y la fuerza del pulso, por la rubicundez, el calor y el ma- dor de la piel; si el rostro está rojo e inyec- tado; si las arterias laten con fuerza; si los labios están animados, secos, y la lengua ro- ja; si la sed es viva, las orinas rojas v esca- sas la traspiración abundante y la cefalalgia grande- si en este caso alivian las epistaxis copiosas ó repetidas; estos síntomas dependen únicamente de la plétora, cuyo principal ca- rácter es hacer mas marcado el estado febril, habiéndose dado por esta razón al conjunto de fenómenos observados el nombre de forma in- flamatoria. Andral y Gavarret han demostrado que este estado depende de estar aumentado el número de glóbulos, es decir, el elemento. ¿10 Di LA C*LEN escilante de la vida; otros continúan atribu- yéndole á un aumento de la cantidad de san- gre ; pero nada importa para nuestro objeto la esplicacion de la plétora. Lo que debemos asen tar es, que el solo hecho de su existencia en un sugeto da á las enfermedades febriles que llegan á declararse una forma inflamatoria muy pronunciada. La liebre tifoidea se encuentra precisamente en este caso. No es pues la plé- tora en realidad mas que una complicación; es un estado particular de los líquidos, que existia antes del principio de la fiebre y que da su fi- sonomía al mal. Todo lo que se lia escrito acer- ca de esta forma milita en favor de la opinión que en este momento procuramos inculcar. «La enfermedad toma especialmente la for- ma inflamatoria en los sugetos dolados de tem- peramento sanguíneo, de edad de veinte á treinta años, y predispuestos á las hemorragias nasales é intestinales... Se observa mas á me- nudo en invierno que en verano» (Chomel, pá- gina 341). Es imposible desconocer en estos rasgos las diferentes condiciones en que se de- sarrolla la plétora. Añádase que la forma in- flamatoria solo se manifiesta al principio de la fiebre tifoidea, sustituyéndola los síntomas adi- námicos y atáxicos hacia el sétimo ú octavo dia (Chomel, p. 342). Estas particularidades se os- ifican muy bien en la actualidad, porque co- nocemos las causas de la plétora y las que la hacen cesar. Un hombre joven, robusto, san- guíneo, acometido de liebre tifoidea, conser- va durante los primeros dias todos los síntomas de la calentura ingerta, por decirlo asi, en la plétora; en una palabra los síntomas tienen una forma esténica inflamatoria; pero muy pronto las epistaxis, la diarrea, la abstinencia, el uso de las bebidas acuosas, y muchas veces los purgantes y la sangria, disminuyen y disipan la plétora, ya rebajando el número délos gló- bulos, ya de otro modo, y entonces desapare ce la forma inflamatoria con la causa que le habia dado origen. Bajo' este punto de vistees como conviene considerar la forma llamada in- flamatoria de la fiebre tifoidea. Si se le ha de dar su verdadera significación, es preciso mi- rarla como un elemento morboso anterior al desarrollo de la calentura. »E-a cuanto á los dornas síntomas, no se di- ferencian de los que se observan en las otras variedades patológicas. La disposición á las hemorragias, el estado de secura de la lenuua, la diarrea involuntaria y las erupciones tifoi- deas, se manifiestan en las épocas acostumbra- das. Chomel ha observado que los fenómenos de reacción general, corao la plenitud del pul- so, el mador de la piel, etc., desaparecen las mas veces enteramente al cabo de pocos dias (p. 342). De 42 enfermos solo ha visto 13, que presentasen desde un principio la forma infla- matoria, aunque este núraero no representa esactamente la proporción dc los casos en que se manifiesta semejante modificación morbosa: nosotros la hemos visto pocas veces. Estusado IT.A TIFO ¡I f.\. • es decir, que no debe creerse que caracterizan la forma inflamatoria los síntomas febriles , la frecuencia del pulso, el calor de la piel y aun la rubicundez del ro>li o; pues que no son estos los signos dc la plétora, y los autores que se han dejado alucinar por ellos han cometido un error. | »B. Forma remitente. — Dice Sarcona, ha- i blando de la fiebre glutiuosa que observó en Ñapóles v que se ha referido á.nuestra fiebre tifoidea ,"que casi todos los enfermos tenían remisiones en el movimiento febril. « Es de no- tur, dice, que en todos estos febricitantes tu- vo la fiebre una forma periódica en las prime- ras semanas, es decir, accesos y remisiones manifiestas: á medida que se acercaba la se- •gunda semana, era menos perceptible la perio- dicidad , se oscurecían los accesos, y las remi- siones eran cortas, inciertas é imperfectas. Estos desórdenes iban creciendo en tales tér- minos, que en la segunda semana perdia la fiebre ordinariamente toda apariencia de remi- sión, Se hacía puramente continente, y no se observaban ya exacerbaciones sensibles sino de lerdo in tertium« (Histoire raisonnéedes maladies obsérveos a Naples, pendant le cours entier de l'année 1764, t. II, p.75, trad. por Bellay, en 8.°; Paris, 1805). «En otros casos soliaser tan larga, tan clara y tan distinta la remisión de la calentura, que se parecía, por decirlo asi, á la intermisión, esto es á la api- rexia» (p. 76). Por último, Sarcona dice que unas veces empezaba la fiebre por un poco de frió ó por llamaradas de calor hacia el rostro, y otras por la exasperación de algunos sín- tomas. «Bien merecía reproducirse la descripción hecha por Sarcona, porque manifiesta esacta- mente lo que sucede en muchas fiebres tifoi- deas. Debemos sin embargo observar, que por lo común la fiebre es puramente exacerbante, es decir, que hacia la tarde ó en otras épocas del día ó de la noche y sin regularidad ningu- na , se aumenta la calentura, empezando el recargo por calor, incomodidad ó exacerbación de algunos síntomas , como la cefalalgia ola sed, ó por la aparición de un nuevo fenómeno, tal como el delirio, la agitación ó el vómito. liemos hecho á menudo esta observación visi- tando á los enfermos por las tardes y noches, para apreciar el estado del pulso y de la tem- peratura. »Andral, que ha fijado su atención en este punto, dice haber visto en algunos enfermos declararse el escalofrió por la tarde todos los dias ó cada dos, seguido de calor y de su- dor, manifestándose luego la fiebre en el esta- do continuo (Clinique medícale, p. 594). Estos hechos confirman punto por punto lo que ya habia observado Sarcona en el último siglo. «Andral ha visto en algunos enfermos acce- sos muy semejantes á los de una fiebre perni- 1 ciosa: eo un caso se salvó el paciente con el sulfato de quina , en otro sucumbió. En un en- DE LA CALEN fermo de nuestra clínica hemos observado ac- cesos de fiebre pseudo-continua de forma ce- fálica; es decir, que todo el movimiento febril continuo se interrumpía diariamente á horas distintas un dia de otro, por un calor intenso, seguido de irritación cerebral próxima al de- lirio , de sequedad de la boca , etc. Los dos en- fermos atacados de esta fiebre de forma perni- ciosa pseudo-continua sucumbieron, y en la autopsia se encontró la lesión característica de la fiebre tifoidea. Nada habia en los anteceden- tes de los enfermos, que pudiese esplicar esta terrible forma pirética. «Becoraendamos á todos los prácticos que observen atentamente la forma remitente de que acabamos de hablar. Cuando no se puede averiguar con esactitud por la relación de las personas que rodean á los enfermos, si hay un acceso de fiebre remitente ó pseudo-continua, es indispensable visitarlos muchas veces de día y de noche, teniendo muy presente que el solo incremento de los síntomas bajo los tipos cuo- tidiano, terciano, terciano doble, etc., basta para admitir la existencia del crecimiento fe- bril; crecimiento que interesa mucho compro- bar, porque de él se deriva una indicación te- rapéutica esencial. Efectivamente, si en tales casos el uso del sulfato de quinina no tiene un evito completo, puede disminuir al menos la violencia ó duración de los síntomas, y aun contener ó hacer cesar rápidamente el curso de la fiebre tifoidea. «Háse hablado de formas, caracterizadas por alteraciones graves de los movimientos del co- razón, por palpitaciones, síncopes y lipotimias; casos que por ser raros nos contentamos con mencionarlos. «Forma insidiosa, oscura, latente.—Se han reunido bajo el nombre de fiebre latente aque- llos casos de fiebre tifoidea cuyo diagnóstico es dificil y dudoso, de los cuales ha referido Louis muchos ejemplos (t. II, p. 218); pero la historia de tales casos pertenece mas bien al diagnóstico, que á la descripción de las for- mas de la enfermedad. La afección tifoidea la- tente se presenta al principio con las aparien- cias de otra enfermedad, frecuentemente leve y poco marcada: ora se manifiestan signos de un infarto gástrico ó de una diarrea poco in- tensa, que persisten durante uno ó dos septe- narios ; ora una debilidad general, algo de los, anorexia ó diarrea. Algunas veces, dice Cho- mel, un estado febril muy poco intenso , con pérdida del apetito, es quizá el único síntoma que puede llamarnos la atención. Si al princi- pio ha habido cefalalgia, desaparece muy lue- go; la diarrea y el dolor abdominal, cuando existen, son poco marcados; la debilidad es mediana, y nada anuncia una enfermedad gra- ve. Solo puede formarse el diagnóstico por el método de esclusion , á menos que no sobre- venga algún síntoma característico de la en- fermedad, como las manchas sonrosadas,, el estupor, una hemorragia nasal ó intestinal, ó TOMO VIH. TURA TIFOIDEA. ÍH una perforación intestinal seguida de una pe- ritonitis sobreaguda (loe cit., p. 408). Forget ha descrito otra variedad no menos importante de fiebre tifoidea insidiosa, que empieza por los signos de una saburra gástrica. «La boca está pastosa, la lengua blanca y saburrosa; la sed es nula, y el abdomen se halla insensible; el enfermo siente algunos escalofrios vagos ó pasageros, una cefalalgia ligera, y apenas tie- ne el pulso acelerado; continúa entregado á sus ocupaciones, aunque se siente débil •" tiene digestiones penosas y cámaras irregulares; es- tá desazonado, siente ruido de tripas, se le al- teran las facciones, y enflaquece insensible- mente. Después le sobrevienen vértigos y alu- cinaciones de la vista; su andar es incierto, se encuentra como en un estado de embriaguez, v en ocasiones se presentan epistaxis, ó bien, aunque rara vez , cámaras sanguinolentas, ac- cidentes que son ya significativos. Al cabo de cierto tiempo, de veinte ó treinta días, por ejemplo, las fuerzas se quebrantan; el pulsóse acelera; se calienta la piel, y el enfermo se ve obligado á meterse en cama; la diarrea se ha- ce permanente; la consunción progresa, y se verifica la muerte por una especie de aniquila- miento (oh. cit., p. 262). Hemos visto muchos casos de esle género. También hemos observa- do otros en que no se manifestaban mas sínto- mas, que una debilidad general moderada, tris- teza, ineptitud para los trabajos mentales, y un movimiento febril continuo con recargos por la tarde. La única circunstancia quepodia conducirnos al diagnóstico, era la falta de toda afección local. Otras veces, después de haber tenido el enfermo síntomas abdominales lige- ros, pero persistentes, se debilitaba y sucum- bía con una diarrea interminable. Hemos ob- servado últimamente un sugeto, que presentó durante cinco dias los signos de un aparato gástrico, que sin embargo nos parecía sospe- choso: de repente le acometió un delirio vio- lento con vociferaciones, totalmente parecido al de la meningitis aguda ó al delirio maniá- tico , y al cabo de dos dias de este estado falle- ció sin haber presentado los síntomas abdomi- nales ó pectorales propios de la fiebre tifoidea. En la autopsia se vio la lesión intestinal carac- terística; el cerebro y sus cubiertas estaban sanos. Podríamos describir todavia otras modi- ficaciones igualmente insidiosas y oscuras de la fiebre tifoidea; pero las principales son las que ya hemos indicado. »É1 detenido estudio de las diferentes formas de la fiebre tifoidea nos inclina á considerar las formas generalmente admitidas como sim- ples modificaciones patológicas caracterizadas i por grupos de síntomas. Las formas adiná- mica, atáxica, lenta nerviosa, fulminante y neurálgica, tienen por síntomas manifiestos las alteraciones nerviosas. Las formas abdominal, simple ó gástrica, pectoral y remitente, no son tampoco otra cosa que predominios sintomato- lógicos. Por lo que hace á las formas inflama-' 4Í2 DB LA CALENTir.A TIFOIDEA. loria y biliosa solo nos parecen complicacio- nes, y si las hemos colocado entre las formas de la fiebre tifoidea, ha sido únicamente por conformarnuscon la costumbre: su verdadero sitio es entre las complicaciones. «Fiebre tifoidea de los niños.—La fiebre ti- foidea pude presentarse en los niños y en su- getos de edad avanzada. Cítense observaciones de fiebre tifoidea desarrollada en criaturas de siete meses, de dos años, y en personas que ya tenían setenta y ocho, tratemos de averi- guar si la edad produce diferencias esenciales en las alteraciones, en los síntomas y en el curso de la enfermedad. «Rilliet y Barthez, á quienes se debe un tra- bajo muy notable acerca de la fiebre tifoidea de los niños, han encontrado las alteraciones características de esta enfermedad, La forma que han hallado raas comunmente ha sido la conocida con el nombre de chapa blanda (hi- pertrofia con reblandecimiento). Han visto igualmente, que las ulceraciones de las chapas ó glándulas son menos comunes que en el adulto, que tardan raas en formarse, y que no existen todavia en sugetos fallecidos á los quin- ce, diez y nueve y veintiún dias de enferme- dad (Rilliet, Déla fiévre typhoide chez les en- fants, disert. inaug. 3 de enero, en 4.°; Paris 1840; Rilliet y Barthez, Traite clinique et pra- tique des maladies des enfants, t. II, p. 350 y siguientes, en 8.°; Paris, 1843). La alteración del tejido submucoso de las glándulas es poco frecuente, al paso que en el adulto es muy co- mún. Las ulceraciones son poco numerosas, escediendo rara vez de doce ó quince, y tie- nen su sitio esclusivo en las glándulas de Pe- yero; en los niños de muy tierna edad son pe- queñas y escasísimas y su cicatrización es rá- pida; de modo que se ha verificado ya á los treinta dias, aunque algunas veces se retarda hasta el treinta y dos ó el cincuenta (p. 359). «Es preciso no exagerar el valor de las par- ticularidades anatómicas de que acabamos de hablar; pues si bien merecen la atención del patólogo, al cabo resulta que se pueden en- contrar todas las alteraciones propias de la fie- bre tifoidea del adulto, tales como la hipertro- fia del tejido glandular y ulceraciones nume- rosas en las glándulas de Peyero ó en los fo- lículos aislados. Puédese sin embargo sostener que la chapa dura es rara, mientras que la ul- ceración de los folículos acumulados ó aislados es común , aunque mas tardía que en el adul- to. Cuando se encuentran chapas ó glándulas duras (lo que según Rilliet sucede 2 veces de cada 16, y según Taupin 5 de cada 20), son menos numerosas. Resulta de aqui también, que la alteración intestinales menos característica en los niños que en los adultos. Efectivamen- te, no siempre se encuentra la prueba anató- mica de que ha existido la fiebre tifoidea por la rapidez con que se curan las úlceras intes- tinales. Por otra parte pueden provenir las úl- ceras de la fusión de tubérculos, como ha su- cedido en muchas observaciones quo se han incluido entre las liebres tifoideas. Añádase á esto que Rufz ha observado la hiperlrolia de las chapas en tres de ocho sugetos muertos de escarlatina , y en uno dc ellos habia en la última glándula, cerca del ciego, una ul- ceración con fondo amarillento y de la esten- sion de una línea. Se han visto "estas mismas glándulas hipertrofiadas, prominentes y rojas, en cinco niños muertos con dolores violentos y en otro atacado de diarrea (Rufz, Quelques mots sur Tinfluence de l'áge dans la fiévre ty- phoide; Arch. gen. de méd., t. IX, p. 45 , 3.a y nueva serie; 1840). Rilliet y Barthez reco- nocen también, que las lesiones de las glándu- las de Peyero se parecen mucho á la que se en- cuentra en ciertas formas de enteritis (ob. cit., 1.1, p. 479). Estos mismos autores han publi- cado observaciones de fiebre tifoidea sin alte- ración apreciable de las glándulas de Peyero (Journal des connaissances>médico-chirurgica- les; abril y mayo, 1841). «Los ganglios mesentéricos están alterados del mismo modo que en los adultos; pero es- ta alteración tiene mayor importancia en los niños, porque en ellos ía fiebre tifoidea se con- funde fácilmente con otras enfermedades. Cons- tant ha encontrado al tercer dia los ganglios mesentéricos duros y violados (Gazette medí- cale, pág. 101 ; 1836). Según Taupin, que ha publicado una escelente descripción déla fie- bre tifoidea, basada en 121 casos recogidos en tres semestres, está el bazo hipertrofiado y re- blandecido: en dos casos tenia focos apopléti- cos (Recherches cliniques sur la fiévre typhoide observée dans Tenfance, en Journ. des connais. médico-chirurg., nov. y die, 1839, enero, 1840). Pero Rilliet y Barthez no han visto con tanta frecuencia la lesión del bazo. «Las alteraciones que se presentan en las demás visceras son idénticas á las que se en- cuentran en el adulto: igual ingurgitación pul- monal, la misma falta de alteraciones cons- tantes en el cerebro, en las meninges y en la membrana mucosa de los intestinos gruesos y del estómago. «Los hechos publicados por Ri- lliet y Taupin, manifiestan, dice Louis, que el carácter anatómico de la fiebre tifoidea es el mismo en los niños que en los adultos, con- sistiendo en una alteración mas ó menos pro- funda de las glándulas de Pevero (ob. cit., to- mo I, p. 116). «¿nntomas.—La cefalalgia existe desde el principio y falta muy rara vez: el niño la es- presa llevándose la manoá la cabeza, con gri- tos, quejidos ó frunciendo las cejas. El sopor es muy manifiesto; pero el delirio casi nunca aparece desde el principio, pues ordinaria- mente no se declara hasta el sétimo ó décimo- tercero dia. Unas veces están los niños inmóvi- les y como soñando; otras ejecutan movimien- tos violentos; se levantan, corren, juegan ó se acuestan con sus compañeros que duermen; otras tienen un subdelirio tranquilo; están DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 443 echados de espaldas, sin movimiento, y hablan continuamente en voz baja» (Taupin, mem. cit., p 186). «La cefalalgia, el delirio y la so- ñolencia, son los síntomas nerviosos mas fre- cuentes, presentándose mas rara vez las alte- raciones de las funciones del sistema muscu- lar» (Rilliet y Barthez, p. 370). Estos observa- dores apenas han visto saltos de tendones (en 7 casos de 107). Enrique Roger, que ha pu- blicado un resumen muy bien hecho de la fie- bre tifoidea dc los niños, considera como raros en la primera edad el rechinamiento de los dientes, los movimientos coreicos y la con-i tractura. (De la fiévre tiphoide des enfants; Arch. gen. de méd., p. 302, julio 1840). El es- tupor, el atontamiento y la debilidad, se pre- sentan en un grado muy notable. «Los vómitos y el estreñimiento son mas frecuentes en los niños; mientras que el ruido de tripas y la retención de orina son mas ra- ros y el dolor abdominal no tan grande. La hemorragia de los intestinos es un hecho es- cepcional, del cual no ha visto ningún caso Rilliet, y Taupin uno solamente (p. 187). El bazo está rauy á menudo hipertrofiado, según el autor citado últimamente, que ha podido apreciarla tumefacción de este órgano en 109 casos de 120 enfermos: en diez de estos era mediana la hinchazón. La epistaxis no es tan frecuente como pudiera creerse. Se ha tratado de averiguar con cuidado, dice Roger, si exis- te ó falta la epistaxis en la dotinentería de los niños. En nuestra estadística reunida solo es- tan los casos favorables á su existencia en la proporción de uno á once, mientras que la de Louis da próximamente la de dos tercios del total (mem. cit., p. 30% Rilliet y Barthez di- cen haberla visto en la quinta parte de los ca- sos (p. 373). «Nada de particular hay que notar acerca délos síntomas torácicos, de la temperatura cutánea, de la fiebre, que es constante, ni de las alteraciones de los sentidos. Presentan los niños las mismas variaciones que los adultos en la abertura pupilar, que rara vez está dilata-1 da ó contraída. Las manchas sonrosadas son menos numerosas que en el adulto, encontrán- dose de una á seis y casi nunca mas de veinte; son menos frecuentes, duran cuatro ú ocho dias, y apenas pasan de esle término; por úl- timo, se las encuentra en otras afecciones, co- mo, por ejemplo, en la gastritis y en la en- teritis. «El curso de esta afección nada tiene de es- pecial. Rilliet y Barthez, que admiten tres formas de fiebre tifoidea, dicen que dura de 12 á 25 dias por término medio en la for- ma ligera, de 25 á 35 en la grave, y de 35 á 50 en la muy grave. De 111 enfermos 47 per- tenecían á la primera forma, 41 á la segunda y 23 á la tercera (ob. cit., p. 377). La duración de la convalecencia es en general proporcio- nada á la intensión de la enfermedad. »Laotorrea, los diviesos, los abscesos fie— monosos y la alopecia, se han observado ha- cia el fin de la enfermedad y considerádose como accidentes críticos. Las formas de la fie- bre tifoidea son las mismas en todas las épo- cas de la vida, no obstante la atáxica es quizá mas común en los niños. «Las complicaciones mas frecuentes en los niños son: 1.° la neumonía, que Rilliet y Bar- thez han observado 22 veces, con especiali- dad en las formas mas graves (p. 392); 2.° la gastro-enteritis y el reblandecimiento de la membrana mucosa; la cual de 27 enfermos es- taba alterada en 17, proporción muy diferente de la que presenta la fiebre tifoidea de los adultos, que rauy rara vez se complica con en- teritis; 3.° la otitis, que Taupin ha visto diez veces en 107 enfermos; 4.° las escaras del sa- cro no se han observado mas que seis veces en los 107 enfermos de Rilliet y Barthez; por manera que son muy raras. Lo misrao sucede con la gangrena de la boca (obs. por Legendre en ob. cit. de Rilliet y Barthez, p. 394) v la de la faringe (Boudet, líullélin de la sociéte ana- tomique, p. 398; 1840), con la del pulmón (Taupin, mem. cit., p. 246), con las parótidas y con las hemorragias. La pleuresía, la la- ringitis, la nefritis y las fiebres eruptivas solo pueden indicarse como complicaciones muy accidentales. Rilliet y Barthez han visto nueve veces la anasarca, y como sobrevino princi- palmente en la convalecencia, creen poderla atribuir al estado anémico (p. 397). Pero des- de luego se conoce cuan gratuita es semejante suposición; pues la anemia por sí sola no pue- de ocasionar el derrame seroso. Asi es due falta indicar mas convenientemente el verda- dero origen de la hidropesía. Dice Taupin que en cuatro casos ha visto suceder la tisis á la fiebre tifoidea; terminación que nosotros he- mos observado también en el adulto. «En resumen, la fiebre tifoidea de los niños no se diferencia de la que ataca á los adultos mas que en matices ligeros, á no ser bajo el punto de vista de la anatomía patológica. Esta nos demuestra, que es poco frecuente la altera- ción llamada chapa dura, y por contraposi- ción mas comunes las blandas, el desarrollo tardío de las ulceraciones y quizá su cicatri- zación mas rápida. En cuanto á los síntomas, las alteraciones torácicas y abdominales pre- dominan sobre las demás y principalmente so- bre las cerebrales. «Complicaciones.—Entre las complicaciones que se desarrollan durante el curso de la fie- bre tifoidea, unas son en cierto modo inheren- tes á la naturaleza de la enfermedad y á las diferentes alteraciones orgánicas que provoca, á saber: 1.° respecto de los órganos de los sentidos y"de la superficie cutánea, la erisipe- la, las parótidas, los abscesos v la reabsorción purulenta, la otorrea y la per foración del tím- pano , la caida de los cabellos; 2.° en el apara- to digestivo, la hemorragia intestinal, la per- foración , la enteritis y la colitis; 3.° en el apa- 411 DE LA C*LENTCIIA TIFOIDEA. rato respiratorio, la neumonía. Estas complica- ciones deben llamarse inmediatas esenciales, y forman una clase aparte. «Las demás complicaciones son accidentales ó accesorias y mucho menos frecuentes que las primeras: esta última clase comprenderá la meningo-encefalilis, las úlceras dc la laringe y de la epiglotis, la nefritis, la pielitis, los abscesos metastáticos y de la fosa iliaca y la tisis. »I.° Complicaciones esenciales que residen en los aparatos de la vida de relación.—A. Eri- sipela. Ya hemos hablado de las mortificacio- nes parciales, que se desarrollan en el sacro, en las nalgas, en los trocánteres, en los talo- nes, en la parte posterior de la cabeza, en los codos y aun en las partes que no están compri-' midas "por el peso del cuerpo; pues hemos crei- do deber mencionarlas al estudiar los síntomas de la enfermedad: réstanos hacer mérito de las circunstancias en que se desarrolla la erisi- pela. Manifiéstase ordinariamente en una épo- ca adelantada de la fiebre tifoidea, después del segundo ó tercer septenario, constituyendo una de las complicaciones mas frecuentes y funestas de la enfermedad (Chomel, p. 443). De 42 casos de muerte citados por Chomel, en cuatro se habia manifestado la erisipela de la cara ocasionando la terminación fatal. Louis la ha visto con mas frecuencia en los casos des- graciados que en los demás, sin que apare- ciese en ninguno de los leves (t. II, p. 121). Ocupa casi esclusivamente la cara; empieza á menudo por la nariz, y se manifiesta algunas veces ocho ó diez dias antes de la muerte. Or- dinariamente cuando empieza se acelera el riulso; se aumentad calor de la piel; hay de- irio, escalofrios y algunas veces vómitos; la lengua se seca más y se aumenta la sed. La erisipela se estiende lentamente desde la nariz hacia la frente vías orejas, adelantando des- pués por la piel del cráneo. Empieza por un ala ó por la estremidad de la nariz, siendo en- tonces poco marcada la hinchazón y la rubi- cundez. Cuando principia por la megilla,se presenta una chapeta roja, que podría confun- dirse con la rubicundez que suele producir el decúbito en el rostro: algunas veces marcha con rapidez y termina por gangrena. »B. Parótidas.—La adenitis parotidea ti- foi lea y la supuración del tejido celular que rodea las glándulas salivales son accidentes bastante raros; puesto que Andral no los ha observado mas que cinco veces (loe cit , pá- gina 619), y de Larroque solo tres en mas de doscientos enfermos (Mémoire sur la fiévre ti- phoide, p. 43, en8."; Paris, 1839). Dance cita un caso (Arch. gen. de méd., t. XXJV, p. 14), y nosotros hemos observado dos que termina- ron en la curación. Andral, lejos de consi- derar las parótidas como fenómenos críticos, á imitación de algunos médicos, ve en ellas una complicación las mas veces fatal. »C. Abscesos subcutáneos.— Apenas se obser- van en la fiebre tifoidea. Chomel ha visto seis veces colecciones purulentos pequeñas rn* los braeos, la región precordial, la temporal, la parotidea v la ranura de las nalgas, y los seis enfermos "se curaron (p. 445). Es preciso dis- tinguir estos abscesos dc otras colecciones pu- rulentas, que dependen de la reabsorción del pus v de su penetración en la economía; en cuvo"caso sobrevienen los síntomas generales de"la puoemia; pero como se parecen tanto a los de la fiebre tifoidea, se desconoce casi siem- pre esta complicación, que solóse descubre cuando, al hacer la autopsia, se encuentran en el pulmón ó en alguna otra viscera abscesos metastáticos. Hemos observado dos casos de esta especie, y nos ha sido imposible descubrir el sitio de la supuración. Puédense, sin duda, atribuir semejantes abscesos á la desorganiza- ción de las glándulas de Peyero, que muchos autores creen efecto de un trabajo ttegmásico; pero seria preciso demostrar la existencia, ya de una flebitis, ya de pus en los vasos del sis- tema venoso abdominal, cosa gue todavia no se ha hecho. Ademas, en esta hipótesis se es- plicaria con mucha dificultad lo eslraordina- riamente rara que es la puoemia en la fiebre tifoidea. Este asunto merece llamar la aten- ción de los buenos observadores, y por nues- tra parte va nos hemos ocupado de él en olro lugar (V."Alteraciones anatómicas, p. 181). Cierto número de observaciones, presentadas como ejemplos de fiebre tifoidea complicada con reabsorción purulenta, no pertenecen á esta enfermedad. »D. Andral ha observado en tres enfermos una erupción varioliforme, que en un caso ocu- paba el epigastrio, §n otro esta región y la nalga, ven otro el rostro, los brazos y las nalgas. Acabamos de ver en un enfermo, que estaba enteramente convaleciente de una fie- bre tifoidea grave, una varioloides cuya erup- ción ha venido acompañada durante un solo dia de síntomas generales bastante graves. »E. Otitis, otorrea, perforación del tím- pano.—La inflamación del conducto auditivo esterno .y la otorrea que de él depende, no son complicaciones raras: lashemosobservado ocho veces en nuestros 130 enfermos. Louis ha ob- servado siete veces el dolor de oídos, y cuatro un flujo por el conducto auditivo esterno, en- tre 45 enfermos gravemente afectados (p. 9I;. No ha visto sobrevenir la otorrea purulenta sino en una época avanzada de la enfermedad, des- pués del dia 22 contando desde el principio, y lo mismo-ha sucedido en todos los casos ob- servados por nosotros. En dos ocasiones no se presentó hasta después de los cuarenta dias, y los enfermos sucumbieron. Por nuestra parte ño hemos visto la otitis y la otorrea, sino en casos graves, pero no siempre mortales. En estos últimos tiempos ha observado Meniérequc la supuración del oido venia bastante á menu- do acompañada de la perforación del tímpano: nosotros lo hemos comprobado también en mu- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 448 chos enfermos. «Será también esta lesión, di- { ce Louis, una consecuencia de la predisposi- ción á la ulceración? ¿Será mas frecuente en estos enfermos, que en los atacados de otitis en el curso de las demás enfermedades agudas?» (p. 92). Debe el médico fijar toda su atención en el estado del conducto auditivo, á fin de evi- tar los graves accidentes que puede traer con- sigo la pérdida de la audición. »F. La caida de los cabellos es bastante fre- cuente en las fiebres tifoideas, en especial du- rante la convalecencia; pero vuelven á crecer casi siempre y tan espesos como antes de la en- fermedad. »2.° Complicaciones esenciales que residen en los intestinos.—A. Hemorragia intestinal. La hemorragia puede verificarse por el estó- mago ó por los intestinos: la que se efectúa por la primera via es muy rara y no podemos considerarla como una complicación de la fie- bre tifoidea:, ó bien se refiere á una lesión muy anterior á esta fiebre, como en el caso referido por Chomel en que estaba escirroso el hígado (obs. 22, p. 258), ó bien á otra enfermedad visceral. »La cnterorragia es una complicación fre- cuente de la fiebre tifoidea; reconoce por cau- sa la alteración de la membrana mucosa de las glándulas de Peyero, ó una simple exhalación sanguinolenta por esta túnica no alterada. Esta doble causa de la hemorragia se comprueba por las necropsias y por el estudio de los sínto- mas. Efectivamente suele no encontrarse en el intestino ninguna glándula ulcerada, á pesar de haberse verificado la hemorragia desde los primeros dias de la afección. En este caso es producida por exhalación, y constituye un fe- nómeno de igual orden y naturaleza que la epistaxis, los equimosis y las congestiones san- guíneas viscerales. En apoyo de esta verdad vemos, que al mismo tiempo que fluye el lí- quido sanguíneo por la superficie libre de la mucosa intestinal, sé infiltra también en esta membrana ó en la túnica celular (véase Anat. pat., p. 179). «Dice Andral que las hemorragias de los in- testinos se verifican por lo común en una épo- ca ya adelantada, aunque no obstante pueden también manifestarse al principio (p. 558). Lo que hemos dicho mas arriba basta para espli- car las variaciones q'ue se observan respecto de este punto. Se nos ha presentado este flujo san- guíneo en el primer septenario, en dos enfer- mos que murieron con todos los síntomas de una liebre tifoidea fulminante; en otros seis habia pasado La enfermedad del segundo sep- tenario. ^«Se conoce ordinariamente la existencia de e£ta complicación en la naturaleza de las eva- cuaciones alvinas, que están formadas, va de sangre coagulada ó líquida, negruzca ó de co- lor rojo granate, ya de una papilla oscura ó sinioleinente roja, y por último á veces tam- bién de materias amarillentas, con las que es- tan mezclados cuajarones negruzcos. Puede suceder igualmente que no salga la sangre y quede retenida en cl intestino. Vénse enfermos que en un dia echan dos, cuatro y aun cinco libras de sangre, desapareciendo después en- teramente este líquido de los escrementos, co- mo sucedió en un sugeto que se nos murió. El flujo sanguíneo viene acompañado con bastante frecuencia de cólicos, de sensibilidad abdo- minal, de tumefacción del vientre, de sonido macizo á la percusión, y de algunos de los sig- nos generales de las hemorragias, como el eíi- friamento de las estremidades, el síncope ó la lipotimia, los sudores frios y la palidez del rostro; signos que hemos observado también en dos enfermos nuestros. Cuando se declara la enterorragía en una época avanzada de la fiebre tifoidea, se arrojan involuntariamente cámaras sanguinolentas, y hay que vigilar con atención al enfermo; ó mas bien debed médi- co examinar por sí mismo las sábanas sucias, para poder comprobar la presencia de la san- gre. Algunos enfermos arrojan por el ano un líquido de color granate, cuya naturaleza no puede desconocerse. «La hemorragia intestinal constituye un síntoma grave. Sin embargo no siempre anun- cia una terminación fatal, puesto que Louis, Andral y todos los autores que han observado esta hemorragia, han visto curarse algunos enfermos, y nosotros tenemos dos casos re- cientes de curación en iguales circunstancias, »La sangre procedente de una epistasis pue- de pasar al estómago y salir después por la cámara. No siempre es fácil descubrir el ver- dadero origen del flujo sanguíneo, aunque es raro que no haya algún síntoma que indique la epistaxis. »B. Perforación intestinal y peritonitis.— La perforación del intestino no es un acciden- te raro en la fiebre tifoidea: Louis la ha ob- servado en una sétima parte de los casos, esto es, en 8 de 55; Chomel en 2 de 42, esto es, 1 de cada 21; Forget 2 veces en 44, ó 1 en 22 (loe cit., p. 330; véase también Mémoires sur les perforations dites spontanée du tube digestif en Gaz. med., 1836); Montault las ha visto en 5 de 49 enfermos (Mém. de IWcad. roy. de mé- decine, t. Vil, p. 220; Paris, 1838); Breton- neau en 8 de 80 casos de muerte, lo que da un total de un 1 por diez ;Forget, p. 106). En lodo el curso de nuestra práctica, dicen Lom- dard y Fauconnet, no hemos observado en 235 enfermos mas que 2 casos de perforación, lo que formaría una proporción de 1 de cada 117 ó 118 (mem. cit , p. 639). Algunos auto- res han confundido la perforación con la peri- tonitis que siempre la sigue (V. las observa- ciones 18 v 19 de Petit y Series, oh. cit., pá- gina 93), y no se ha estudiado la primera de estas enfermedades en sus relaciones con la lesión de las glándulas de Peyero, hasta hace «algunos años. Ya hemos dicho que el sitio de elección de la pérdida de sustancia es cl fin 416 DE LA CALENTURA TIFOIDEA. de los intestinos delgados (p. 171), que es donde se encontraron las perforaciones en 10 casos publicados por Louis: en los intestinos gruesos son mas raras. Ordinariamente no hay mas que una perforación: no obstante á veces se hallan dos ó tres. »De los hechos observados por Louis resulta, que las fiebres litoideas en que sobreviene esta grave complicación han solido ser de una for- ma bastante benigna. En dos casos de doce sa- cados de la obra de Louis y de la clínica de Chomel, habían sido graves los síntomas; tres enfermos podían considerarse como convale- cientes. El curso insidioso y a menudo latente que afecta la lesión de los intestinos, se espli- ca por los progresos de la ulceración en las túnicas muscular y serosa, ó por la formación de una escara. Háse considerado la distensión gaseosa de los intestinos delgados como una causa que puede favorecer el desarrollo de la perforación, ya que no producirla por si sola. Chorad ha insistido mucho en esta causa, y trata de probar que de ella depende la mayor frecuencia de las perforaciones intestinalesen los sugetos atacados de fiebre tifoidea, relati- vamente á las que suceden á las ulceraciones tuberculosas, las cuales son tan raras, que Louis solo las ha observado una vez en 150 tí- sicos (Chomel, p. 132). Si la acción de esta causa estuviese probada, se podría sostener también que los purgantes y todos los medica- mentos capaces de producir contracciones y movimientos en los intestinos, debian favore- cer las perforaciones; y en efecto, Lombard y Fauconnet han observado este accidente de resultas de vómitos producidos por una indi- gestión (loe cit., p. 639). Sin embargo, no se ve que los enfermos tratados con los purgan- tes las tengan raas á menudo que los sometidos á otros tratamientos. «La perforación no se efectúa raas que del duodécimo dia en adelante, es decir, desde el instante en que se reblandece ó ulcera alguna glándula de Peyero, y puede verificarse des- pués del dia 30, cuando el fondo de la úlcera, próximo ya á cicatrizarse, solo está formado por la túnica muscular rauy adelgazada ó por el peritoneo. La perforación se anuncia por un dolor, en general violento y repentino, en cl vientre, por la sensibilidad estraordinaria de toda esta parte, por un escalofrió acompañado de desazón, de postración general y de altera- ción de las facciones, por náuseas y vómitos biliosos, y por la frecuencia, dureza y des- igualdad del pulso. Muy luego se aumenta el dolor abdominal; de manera que el menor movimiento que haga el enfermo ó la raas li- gera presión le exasperan; cl rostro del pa- ciente espresa su padecimiento y ansiedad, á no ser que delire ó tenga una adinamia tal, 3ue suspenda la manifestación de la sensibili- ad abdominal: la supresión de las cámaras y de la orina es menos constante que en la pe- ritonitis simple. Cuando son tan marcados los síntomas, apenas ofrece duda cl diagnósti- co. Los accidentes van aumentando hasta la muerte, la que se verifica al cabo de uno ó dos dias. No sucede asi en la forma len- ta é insidiosa de la perforación: algunos suge- tos solo se quejan de un dolor abdominal muy ligero; pero las nauseas, los vómitos, el au- mento de la calentura, el meteorismo y la es- presion de padecimiento que adquiere el rostro al comprimir el abdomen, hacen creer que hay una inflamación en el perifoneo. Esta fleg- masía se desarrolla en el instante mismo en que se verifica la perforación, pasando ala cavidad peritoneal las materias liquidas y los gases contenidos en los intestinos. En algunos casos es parcial la peritonitis, circunscrita por adherencias que se desarrollan rápidamente é impiden que los líquidos se derramen: enton- ces son bastante ligeros los síntomas y suelen pasar desapercibidos; tanto que se admira el médico de descubrir por la autopsia una lesión, cuya existencia apenas habia sospechado du- rante la vida. Louis ha visto un enfermo que resistió esta grave complicación durante siete dias (De la perforación de los intestinos delga- dos en Recueil de mémoires, p. 136, en 8.°; Paris, 1828). »C. La enteritis vellosa, es decir, la fleg- masía de la membrana mucosa, puede acom- pañará la enfermedad de las glándulas de Pe- yero, y es de sentir que los observadores no hayan "fijado su atención en esta flegmasía coe- xistente, y sobre todo en los síntomas que mas especialmente la pertenecen. Los que admiten que la fiebre tifoidea es solo una enteritis fo- liculosa, no dan mucha importancia á esta distinción, que por otra parte no existe para ellos. No hemos encontrado en los autores nin- gún dato esacto acerca de semejante compli- cación , por lo que nos seria imposible esponer con alguna esactitud su historia. El dolor ab- dominal, el estreñimiento y el meteorismo,se han tenido por signos de enteritis vellosa; pero se hallan oscurecidos por los de la fiebre tifoidea (V. Enfermedades de los intestinos). »D. La colitis ulcerosa es mucho mas co- mún que la flegmasía de que acabamos de ha- blar. En cierto número de enfermos se prolon- ga la convalecencia á causa de una diarrea persistente, que cuesta mucho trabajo curar, y que unas veces está sostenida por desarreglos en el régimen, y otras depende de ulceraciones crónicas de las glándulas solitarias de los in- testinos gruesos, que han desorganizado una parte mas ó menos estensa de fa membrana mucosa de los mismos. El enflaquecimiento, las evacuaciones alvinas formadas de materia- les serosos, amarillentos ú oscuros y muy féti- dos, los dolores cólicos sordos ó rauy vivos qvto siguen á la digestión, el calor y el aumento de la calentura por las tardes, etc., son los signos de la colitis crónica. «Gastritis. — Háse referido al reblandeci- miento gelatiniforme del estómago, que se ha DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 447 considerado en este caso como una lesión fleg- . másica, el vómito, cl dolor epigástrico, la sed intensa, la sequedad y las capas de la len- gua, etc.; pero semejante opinión está lejos de hallarse admitida en cl dia. Según Chomel, los diferentes estados patológicos del estómago, que se reconocen después de la muerte, ya por la inyección, el reblandecimiento, el color apizarrado, ó finalmente por el engrosamien- to dc la mucosa, en los sugetos que han sucum- bido á la afección tifoidea, no se manifiestan constantemente por síntoma alguno que pueda darlos á conocer, y es imposible decir con al- guna certidumbre" durante la vida de un en-' ferino, si se encontrará en el estómago alguna alteración apreciable, y menos cuál será su es- pecie» (p. 250). • «La saburra gástrica, el estado bilioso y la fiebre biliosa, son en nuestro concepto compli- caciones que debemos consignar aqui, aunque ya las hemos descrito hablando de las formas (V. Esplcies y variedades). ^Complicaciones esenciales que residen en el aparato respiratorio.—Las dos únicas enfer- medades que merecen el nombre de complica- ciones, son la neumonía y la apoplegia pulmo- nal. Se ha indicado también la bronquitis; pe- ro se ha descrito como tal la forma de con- gestión sanguínea que hemos estudiado en otra parte, y que en realidad constituye uno de los efectos morbosos casi constantes de la fiebre tifoidea (V. Anatomía patológica y sín- tomas). «En la bronquitis que merece realmente este nombre, se observa sensación de calor detras del esternón, tos seguida mas adelante de es- pedoracion que en nada se parece á la de los sugetos atacados de fiebre tifoidea, etc. »La neumonía de que hablamos es entera- mente distinta de la llamada tifoidea, que he- mos estudiado con el nombre de ingurgitación, esplenizacion, y en cuanto á sus síntomas fí- sicos no se diferencia de la neumonía franca, legítima. Asi es que se la conoce por los es- putos viscosos, herrumbrosos ó no, por el so- nido macizo del pecho en el sitio correspon- diente á la inflamación, por el soplo tubario, por la resonancia de la voz, por la vibración de las paredes torácicas y por la aceleración de los movimientos respiratorios. Observare- mos sin embargo, que estos síntomas están os- curecidos mucho tiempo por los estertores si- bilante y subcrepitante y por la congestión ti- foidea, y solo mediante una regular atención se llega á conocer el desarrollo de una verda- dera pulmonía. Tenemos actualmente ala vista dos ejemplos muy marcados, y nos hemos po- dido convencer de aue no haciendo diariamen- te la auscultación del pecho, no se puede co- nocer el tránsito dc la ingurgitación ó de la esplenizacion á la pulmonía. Cuando los en- fermos espectoran, tienen los esputos los carac- teres propios de la flegmasía pulmonal, y nos , ha parecido que cuando esta se desarrollaba, eran cl soplo y la broncofonia mas intensos que en la simple ingurgitación. Las inflamaciones parenquiraatosas se presentan comunmente en la base, y apenas las hemos observado sino en la convalecencia, ya sea esta perfecta ó ya in- completa. »La apoplegia pulmonal se revela por signos muy oscuros: si los enfermos echan con la es- pedoracion cierta cantidad de sangre pura; si al mismo tiempo la respiración se acelera, y si por último se observa el esterior crepitante, el ruido de soplo, el sonido macizo y la bron- cofonia , se debe creer que existen uno ó mu- chos focos apopléticos; pero estos casos son muy raros. »2.° Las complicaciones accidentales no se han estudiado por los patólogos, y nos seria di- ficil indicar las modificaciones que inducen mu- chas de ellas en la sintomatologia. La menin- go-encefalitis, de la que hemos observado dos ejemplos, podría conocerse si se presentase desde el principio una cefalalgia intensa y du- radera, acompañada prontamente de un delirio violento, con agitación estraordinaria y movi- mientos desordenados de los miembros y de los músculos oculares y de la mandíbula. Es- tos son los síntomas que nos han anunciado la meningo-encefalitis en los dos casos que hemos presenciado. «Síntomas espinales.—Lombard y Faucon- net han llamado la atención de los patólogos acerca de algunos accidentes nerviosos, que re- conocen por causa, sino un estado morboso de la médula espinal, al menos una alteración muy marcada de las funciones que desempe- ña esta parte (Eludes cliniques sur quelques points de Thistoire des fiévres typho'ides, en Ga- zet. méd., p. 606; 1843). Los sugetos en quie- nes han observado estos dos autores los sínto- mas espinales, tenían desde el principio do- lores, con frecuencia muy agudos, ya en la nuca y parte lateral del cuello, ya en la re- gión dorso-lumbar; otras veces sentían un li- gero entorpecimiento en las mandíbulas, en los brazos y en las piernas. Lombard y Fau- connet dicen haber observado la cefalalgia oc- cipital y el dolor cervical con tanta frecuencia, que quisieron incluirlos en la descripción ge- neral de la fiebre (p. 610). Citan un enfermo que sentia un dolor muy vivo cuando se le comprimía sobre las últimas vértebras cervica- les: habia al misrao tiempo rigidez y entu- mecimiento en los brazos y en las piernas. Es evidente que en los enfermos de que hablan los médicos de Ginebra, no existían mas que complicaciones enteramente accidentales, y tan raras que no pueden figurar entre los sín- tomas de la fiebre tifoidea. Tampoco creemos que deban referirse á una lesión material de la médula espinal, y sobre este punto dejamos á los autores la responsabilidad de la opinión que han sostenido. Los cuatro enfermos cuyas observaciones refieren, eran mujeres que aun no tenían veinticinco años, á escepcion de una 418 DB LA CALKNnr.A TIFOIDEA. que contaba cuarenta y uno: lo 1 is s • curaron. »Las úlceras de la epiglotis y de la laringe, observadas por Louis, nos parecen complica- ciones puramente accidentales. La tisis pulmo nal se manifiesta en un corto número dc enfer- mos al fin de la dotincnleria, ya porque obre esta última afección como causa determinante en el desarrollo de la tisis, estando ya el suge- to predispuesto; ya porque imprima un curso mas rápido á la lesión , habiéndose esta mani- festado en otras épocas de la vida por síntomas no dudosos; cuyo último caso es mas frecuen- te que el anterior. Los signos que dan á cono- cer esta complicación son; la persistencia de la tos ola intensión creciente dc este síntoma, en época en que se disipan todos los demás fenó- menos v en que debia empezar la convalecen- cia; esta permanece incompleta , y muy luego se desvanece toda duda acerca dc la existencia de los tubérculos pulmonales, por el movi- miento febril, el calor de la piel, el enflaque- cimiento progresivo, á veces por los sudores nocturnos, la diarrea, la anorexia , y sobre to- do por los signos que dan la auscultación, la percusión y el examen de las materias espec- toradas. Iteraos visto en dos casos marchar es- ta enfermedad con tal rapidez, que sin haber tenido los sugetos ningún signo marcado de ella al principio de la afección tifoidea, han muerto tres meses después de la invasión de esta última. En otros dos casos salieron los en- fermos sin ninguna mejoría , y en un período tan avanzado de la tisis, que creemos no tar- dara en verificarse su muerte. «Los abscesos múltiples que se encuentran muy rara vez en los pulmones, dependen de la reabsorción purulenta deque hemos hablado. La pleuresía es también una de las complica- ciones que se manifiestan en un corto número de enfermos. La hemos encontrado dos veces y en convalecientes, lo que nos hace creer que la habría ocasionado el enfriamiento ó alguna otra causa puramente accidental, sin tener parte alguna en su producción la fiebre tifoidea. »Nefritis— Louis no ha observado masque una vez el riñon derecho reblandecido y con varios puntitos amarillentos: habia pus en la pelvis, y se veian en los intestinos manchas de color rojvo subido. Bayer dice que no conoce ninguna enfermedad general que, produzca con mas frecuencia la inflamación de los ríñones (Traitedes maladies des ríins, t. II, p. 22). La na observado principalmente después de las retenciones de orina, y cuando habia durado muchos dias el estupor. La disminución de la acidez de la orina, su paso al estado alcalino, la presencia en ella de glóbulos mucosos, á ve- ces sanguíneos, y de alguna cantidad de al- búmina, son los "signos que este autor consi- dera como propios de la nefritis. Hemos dicho al hablar de las alteraciones anatómicas , que en efecto , cuando hay puntos purulentos en los riñones, es necesario admitir que el tejido renal ha estado inflamado; á menos que haya . una reabsorción purulenta , cuya complicación es muy rara, l.n cuanto á la invección y a la hipertrofia simple de la sustancia cortical, solo constituyen una hiperemia simple de igual na- turaleza que las que se forman en muchos su- getos , y nada tienen que ver con la inflama- ción. El paso de la albúmina á la orina es en- tonces momentáneo, y depende únicaraente de esta congestión. «La difteritis bucal se manifiesta en pocos enfermos, y por lo común en una época ade- lantada del"mal, en las convalecencias imper- fectas y cuando está debilitada la constitución. »No es muy raro observar cl flemón de la fosa iliaca enel curso de la fiebre tifoidea. Los enfermos sienten en tal caso un dolor sordo hacia la fosa ilíaca derecha, acompañado de una tumefacción ligera, de una especie de pas- tosidad, que se circunscribe enseguida mas, y concluye por formar una colección purulenta, que seabre al esterior y algunas veces en los intestinos. Hemos observado esta complicación en algunos casos graves, aunque terminados fa- vorablemente. Los autores dicen también, que la liebre tifoidea que se complica de esle mo- do termina por lo general favorablemente: no obstante, suelen sobrevenir una fiebre intensa y diversos accidentes que entorpecen la con- valecencia. «Diagnóstico.—No son las mismas las enfer- medades quesimulan la fiebre tifoidea, cuando esta se halla en el primer septenario, ó cuando ha llegado al segundo ó al tercer período. Con- vienepues establecerel diagnóslicoeneslastres condiciones patológicas, que Chorad recomien- da con razón á los prácticos. Por nuestra parte creemos que conviene antes de todo poner á la vista del lector los principales caracteres de la enfermedad, tales como los ha formulado Louis. «Enfermedad aguda, acompañada de un movi- miento febril mas ó menos intenso, de duración variable, propia de los jóvenes, principalmen- te de los que hace poco tiempo se encuentran en circunstancias nuevas para ellos, que em- pieza por un escalofrío violento, anorexia, sed y en el mayor número de casos cólicos y diar- rea, acompañada muy luego de una debilidad desproporcionada con" los demás síntomas, y después, masó menos pronto, de soñolencia, aturdimiento, alteraciones déla vista, zumbi- do de oidos, entorpecimiento, delirio, me- teorismo, aumento sensible del volumen del bazo, sudamina, manchas sonrosadas lenticu- lares, escaras en cl sacro, úlceras mas ó menos profundas en la piel, en los puntos ocu- pados por los vejigatorios, sordera, movimien- tos espasraódicos variados ó contracción per- manente, en ocasiones hemorragia intestinal, muy rara vez afonía; cuyos síntomas, unos se disipan al cabo dc cierto tiempo; otros se au- mentan, y son los raas, de un modo progresi- vo cuando los enfermos sucumben , ó dismi- nuyen con mas ó menos rapidez, para desapa- recer por último enteramente, si termina feliz-- dk la calentura tifoidea. 419' mente esta afección, cuyo carácter anatómico consiste en una alteración especial de las glándulas elípticas del ileon» (t. II, p. 195). «Pueden confundirse con la fiebre tifoidea en sus principios: l.°el simple quebrantamiento; 2.° la saburra gástrica; 3.° el estado bilioso; 4.° la fiebre inflamatoria, y 5.° una fiebre eruptiva. Diariamente es el "médico llamado por sugetos, que después de haberse entregado á trabajos escesivos de cuerpo ó de espíritu, se ven acometidos de quebrantamiento de miem- bros, de cefalalgia , de anorexia , de diarrea, y de un movimiento febril ligero. Cuando los enfermos son jóvenes y recien llegados á una población grande, es casi imposible estable- cer el diagnóstico. Conviene aguardar tres ó cuatro dias, y si los síntomas se aumentan, y con especialidad la fiebre se hace mas intensa", y la piel se pone caliente, debe temerse la in- vasión de la fiebre tifoidea. »En la saburra gástrica no hay fiebre; el vientre está perezoso; existe cefalalgia ligera; se conservan las fuerzas, y el uso de un vomi- tivo ó de un purgante pone fin á los síntomas de la enfermedad. Algunas veces es la saburra gástrica el principio de la dotinentería, y en- tonces ya no es posible el diagnóstico. Lo"mis- mo diremos respecto del estado bilioso: no le acompañan fiebre, epistaxis, diarrea, debili- dad general, ni los vértigos que tan pronto se observan en la fiebre tifoidea. «La fiebre efémera ó inflamatoria presenta verdaderas dificultades para el diagnóstico, y puede simular la forma inflamatoria de la fie- bre tifoidea: la calentura, la cefalalgia, los la- tidos de la cabeza, el aturdimiento, las llama- radas de calor existen en ambas enfermeda- des; sin embargo, no se observa en la fiebre inflamatoria el estupor, la debilidad muscular ni las erupciones cutáneas, que se cuentan entre los caracteres diagnósticos mas importan- tes de la tifoidea. Las capas de la lengua, la diarrea y la frecuencia del pulso, pertenecen á esta última enfermedad: en la fiebre inflama- toria está limpia la lengua, el vientre estreñi- do, y el pulso fuerte, desarrollado y poco fre- cuente. «Los pródromos de las viruelas se parecen enteramente á los de la fiebre tifoidea; pero se puede sin embargo formar el diagnóstico con bastante esactitud, recordando que el dolor lumbar, los vómitos, el estreñimiento, la ru- bicundez de la piel, la escitacion cerebral y la frecuencia del pulso, solo pertenecen al prin cipío de las viruelas. Débense buscar las ci- catrices de la vacuna, aunque el signo diag- nóstico que de ellas se puede sacar solo tiene una importancia mediana. Por último, tenien- do presente que los pródromos de las viruelas son de cinco á ocho dias cuando raas, si la fiebre y los síntomas generales esceden de este término, se infiere de un modo positivo que la enfermedad es una calentura tifoidea. »EI sarampión y la escarlatina no vienen TOMO VIH. acompañados de un estupor y de un cansancio tan pronunciados; por otra parte en la escar- latina no tardan en manifestarse la angina, el color de la lengua y la erupción, ven el sa- rampión se observan desde luego el"coriza, el lagrimeo y la tos. «En el "segundo y tercer septenario se marca la fiebre tifoidea por el estupor, la adinamia, la espresion facial, los vértigos, el zumbido de oidos, la epistaxis, las erupciones cutáneas, el meteorismo, el rugido de tripas, la hiper- trofia esplenica, la diarrea y los estertores ti- foideos, y entonces son muy pocas las enfer- medades con que se puede confundir. El pre- dominio de los síntomas cerebrales, abdomi- nales ó pectorales, deque nos hemos ocupado en otra parte, es el que imprime á la fiebre ti- foidea caracteres bastante marcados, para si- mular hasta cierto punto las enfermedades vis- cerales que dan lugar á síntomas mas ó menos análogos. «No de otro modo pudiera confundirse la fiebre tifoidea con la meningo-encefalitis, la meningitis encéfalo-raquidiana, la congestión cerebral, la enteritis, la colitis, la disenteria grave, la peritonitis, el cólera, 1 a pulmonía, todas las enfermedades acompañadas de estu- por, como la flebitis, la puoemia, la fiebre puerperal, el muermo agudo, el estado tifoi- deo , las fiebres remitentes pseudo continuas de los pantanos y el tifus. «La meningitis da lugar á vómitos, cefalal- gia intensa, delirio agudo, acompañado de convulsiones de los miembros, estrabismo y gritos, seguido muy pronto de coma, pérdida del conocimiento y parálisis parcial. Aun su- poniendo que el médico no haya asistido al en- fermo desde el primer período de la flegmasía y queya existan el coma y los síntomas de com- presión, todavia conocerá la enfermedad, te- niendo en cuenta que no hay estupor, fuligi- nosidades en los dientes y en la lengua, epis- taxis, manchas sonrosadas, sudamina, meteo- rismo, rugido de tripas, diarrea, escaras en el sacro, estertores tifoideos, ni hipertrofia espié- nica. Todos estos síntomas faltan en las afec- ciones cerebrales y caracterizan la fiebre ti- foidea del modo mas claro y positivo. i>La meningitis encéfalo-raquidiana, ya sea esporádica, ya endémica, se ha equivocado al- gunas veces en sus principios con la fiebre ti- foidea; sin embargo se distingue de esta en los dolores agudos de cabeza y de nuca, en la con- tractura de los músculos "de la parte posterior del cuello, y en la falta de todos los síntomas propios de Ta calentura tifoidea. En la conges- tión cerebral la falta de fiebre, la lentitud del pulso, las alteraciones de la vista y el hormi- gueo de los miembros, bastan para ¡lustrar el diagnóstico. «La enteritis se conoce fácilmente por la naturaleza, sitio y sucesión de los síntomas. Preséntense primero los del sistema digestivo, como son: cólicos, dolor de vientre al córn-. 61 450 DE LA CAir.:,TCRA TIFOIDEA. primirle, estreñimiento (Broussais), poco me- teorismo ó ninguno, lengua limpia, sin capas negruzcas ni fuliginosas, debilidad muscular nula ó incomparablemente menor que en la fiebre tifoidea, falta de desarreglos de la sen- sibilidad general y especial y de la inteligen- cia , como también" de erupciones cutáneas. En una palabra, la enteritis es local y sus sínto- mas permanecen locales; pero en la fiebre ti- foidea el estupor, la adinamia y la fiebre, que se manifiestan desde el principio, prueban que los síntomas son también generales desde en- tonces, y que no es posible localizarlos en nin- guna época (V. Louis, ob. cit., t. H, p. 208: Valleix, tesis cit., p. 23; Weber, Journ. heb- domad.; 1830). «Las mismas reglas deben dirigirnos cuan- do se trate de distinguir la fiebre tifoidea de la colitis ó de la disenteria. Cualquiera que sea la intensión de estas enfermedades, y aun cuando produzcan síntomas ataxo-adinámicos, los accidentes locales preceden á los generales, los cuales sobrevienen mucho después y faltan muy á menudo. Las cámaras mucosas y san- guinolentas, los pujos, etc., solo pertenecen á la disenteria. «La peritonitis oscura, latente y adinámica, se conoce fácilmente en los vómitos, el estre- ñimiento, la conformación del vientre, que mas bien está contraído que distendido por los ga- ses. Hay ademas mayor sensibilidad á la pre- sión , y si la flegmasía es crónica, se encuentran señales del derrame ascítico; la cara se halla contraída y espresa mas bien dolor que estu- por; el pulso está duro, pequeño y contraído, la piel fria. Si sobreviene delirio, es mas ade- lante y cuando ya se han marcado bien los demas"síntomas característicos. «El cólera da ciertamente lugar á una adi- namia profunda-, pero no es posible equivocar- le con la fiebre tifoidea. «Para que la bronquitis imite á la fiebre ti- foidea, es menester que se desarrolle en un su- geto debilitado ó que se complique con un estado adinámico y con estupor. En tales cir- cunstancias no bastaría la auscultación para ilustrar el diagnóstico, porque en uno y otro caso habría estertores de igual naturaleza; pero si se ha visto desde el principio la flegmasía local, se ha podido observar que los síntomas han empezado por las vias respiratorias, y que el estupor y el estado ataxo-adinámico no han sobrevenido hasta después, y son muy poco marcados. Ademas faltan los principales fenó- menos de la fiebre tifoidea. Del mismo modo, y aun mas fácilmente, se distinguiría una pul- monía complicada con un estado adinámico, to- mando en consideración sus signos físicos. «Nada diremos de todas las enfermedades que vienen acompañadas de síntomas tifoideos, como la flebitis, la puoemia, la fiebre puer- peral y el muermo agudo; cuyas afecciones se han podido considerar como "fiebres tifoideas, y auu describirse con este título en época muy próxima á la nuestra; mas hoy no podría to- lerarse semejante error de diagnoMoo, porque todas estas dolencias tienen signos propios que las dan á conocer. La supuración oculta de una viscera, corao por ejemplo una nefritis lie— monosa, v la desorganización lenta de cual- quier órgano, producen síntomas ataxo-adiná- micos, parecidos á los de la fiebre tifoidea; pero faltan todos los demás signos de esla calentu- ra. Vése sobrevenir un estado tifoideo casi en todas las enfermedades de los viejos; pero en esta edad es muy rara la fiebre tifoidea, y por otra parte la averiguación de los diferentes estados patológicos que pueden producir la adi- namia y la ataxia, nos conduciría muy pronto á un diagnóstico esacto. «Se ha hablado de un estado tifoideo, de una afección tifoidea, en que existen el estupor y la adinamia sin fiebre; pero con dificultad se podrán trazar los caracteres de esle estado mor- boso, mientras se le considere aislado de las di- versas enfermedades que tienen un nombre y una significación precisa en patología, y que pueden venir acompañadas de estupor y adi- namia. Nadie ignora en el dia que el estupor, la adinamia y la ataxia, se encuentran en afec- ciones muy diferentes entre sí; que estos tres síntomas no constituyen la calentura tifoidea, y que si faltan los demas.no puede decirse que existe semejante fiebre. En una palabra, no porque una enfermedad ofrezca adinamia y es- tupor, se la ha de caracterizar de fiebre tifoidea. «Las fiebres remitentes curables con la qui- na, y las seudo continuas principalmente, re- visten algunas veces una forma tifoidea tan marcada, que si no se observase á los enfermos á diferentes horas del dia, comprobando la dis- minución ó cesación de los síntomas que ocur- re diariamente ó cada dos dias, podría creerse que habia una fiebre tifoidea. La investigación de la causa de la enfermedad, el conocimiento de los lugares donde se observa , y sobretodo la eficacia de la quina, nos harán descubrir la verdadera naturaleza de los accidentes tifoi- deos. «Mas adelante diremos las diferencias que se han querido encontrar entre la fiebre tifoi- dea y el tifus (V. Tifus). «Pronóstico.—«Cuanto se ha dicho hace mu- cho tiempo acerca del pronóstico en las enfer- medades agudas, es aplicable principalmente,á la afección tifoidea» (Louis, t. II, p. 340). De- be el médico reservar el pronóstico de la en- fermedad, pues de otro modo se espondria á comprometer su reputación. Efectivamente, la fiebre tifoidea es tan variable en sus formas é intensión, que es casi imposible decir como va á terminar. Sin embargo, hay muchas cir- cunstancias que proporcionan al médico datos preciosos, con cuyo auxilio puede prever has- ta cierto punto el"éxito futuro de la enferme- dad. Estas circunstancias hacen variar nece- sariamente la gravedad del mal, por lo que nos parece necesario estudiarlas antes de in- PE LA CALENTURA TIFOIDEA. 451 dicar dc una manera general la proporción de t los no se puede deducir de ellos ningún signo los muertos v dc los curados. «Sexo.—Louis ha visto morir un número igual de individuos dc cada sexo (t. II, p. 354); Chomel ha obtenido los mismos resultados (p. 4¿9); Forget dice, que según sus observa- ciones la mortandad es algo niavor en las mujeres; Lombard yFauconnet han confirma- do las consecuencias obtenidas por Louis y Chomel, á quienes les parece igual la mortan- dad en la fiebre tifoidea en ambos sexos, y por último, Rilliet y Barthez han notado que la forma grave es nías frecuente en los niños que en las niñas (loe cit., p. 412). «Edad.—La fiebre tifoidea es menos grave en los jóvenes que en los adultos. Reuniendo Barrier los hechos observados por Taupin, Audiganne, Becquerel y Stoeber, y añadien- do los que él mismo ha recogido, cuenta en- tre 206 sugetos, 30 muertos, es decir -*; y desquitando de este número los casos en que ha dependido la muerte de una fiebre erupti- va ó de una enfermedad intercurrente, entera- mente estraña á la fiebre tifoidea, queda redu- cida á un décimo la mortandad en los niños (fraité pratique des maladies de Tenfance, to- mo 11, p. 279, en 8.°; Paris, 1842). «Los datos de Chomel y Louis prueban tam- bién el menor peligro de la enfermedad en su- getos de quince á diez y ocho años «Antes de los veinticinco años el "núraero de los que se curan es mucho mas considerable que el de los que se mueren» (Louis, p. 353). Chorad dice que pasados los diez y ocho años y hasta los cuarenta, el grado de mortandad es el misrao, es decir, uno de tres; pasados los cuarenta la mortandad vuelve á aumentar y llega á la groporcion de una mitad (Chomel, p. 428). ste último resultado se ha obtenido con un corto número de hechos; de manera que en rigor no puede servir para determinar la mor- tandad. Conviénese en admitir , que raas allá de los cuarenta años la fiebre tifoidea es á la vez menos grave y menos frecuente. Lombard y Fauconnet asientan, que antes de los vein- te años la mortandad es de T£-; de veinte á treinta años un 19 \ por 100; y después de los treinta un 22 *; es decir, que la mortan- dad de la fiebre tifoidea está en razón directa de la edad (inera. cit., p. 592). «Constitución.—«La constitución fuerte no es favorable al buen éxito de la enfermedad, pues se ve que muchos sugetos robustos y do- tados de la mejor constitución sucumben con prontilud y ofrecen las formas mas graves de (a fiebre tifoidea. De 44 sugetos que ha visto morir Forget, solo 4 tenían una constitución endeble, 12 mediana y 28 fuerte* (p. 404). Todos los médicos han podido repetir esta ob- servación en los enfermos atacados de liebre tifoidea. La debilidad de la economía, á con- secuencia de enfermedades anteriores, no es una coudicion desfavorable para la curación 'Chomel, p. 43!). Respectoá los temperamen pronostico. «Condiciones higiénicas.—las condiciones higiénicas en que han vivido los enfermos no dejan de ejercer una influencia notable en la gravedad de la fiebre tifoidea. El habitar en las grandes poblaciones se ha considerado co- mo una influencia que aumentaba la gravedad del mal. Según un eslado hecho por Chomel, se ve que la mortandad ha sido algo mayor en los sugetos recien llegados á Paris, que en los que estaban ya aclimatados (p. 429). Louis cree también que la enfermedad es tanto me- nos peligrosa en esta población, cuanto mas tiempo han permanecido en ella los sugetos (p. 357); pero este asunto exige nuevas inves- tigaciones. «Algunos autores consideran como causas capaces de aumentar la intensión del mal, el habitaren sitios reducidos, mal ventilados y húmedos; el uso de alimentos'escasos ó mal sanos, el de los alcohólicos, los trabajos es- cesivos, las vigilias prolongadas, el cambio de clima, de alimento, de ocupación, y prin- cipalmente las emociones morales, que son entre todas las influencias nocivas las que me- jor se han comprobado. El habilar en sitios mal ventilados ejerce también, sin duda algu- na, una influencia perniciosa. «Estaciones.—El cuadro estadístico de Cho- mel parece probar, que la mortandad es ma- yor en verano que en invierno; estando"en la proporción de 1: 3 | en el primer caso y de 1 á 2 | en el segundo. Sin embargo, el autor que acabamos de citar, no cree que esta di- ferencia dependa de la acción de las estacio- nes; pues otro año habia visto una proporción casi inversa (p. 447). Forget que ha examina- do 183 casos con el objeto de ilustrar este punto de patología, no ha obtenido ningún resultado positivo (p. 408). Resulta, pues, que no podemos sacar dato alguno pronóstico de la época del año en que se manifiesta la fiebre ti- foidea. «Constitución epidémica.—Parécenosde mu- cho interés para el pronóstico la influencia de ciertas epidemias en esta fiebre, y tanto, que por no haberle dado la debida importancia, se encuentran tan grandes diferencias en los cua- dros de mortandad formados por varios médi- cos. Esta influencia se manifiesta del modo mas evidente en las epidemias de fiebre tifoi- dea que devastan los pueblos pequeños, y en las que se observan en los hospitales grandes y principalmente en los de Paris. Vése, por ejemplo, que en un semestre ó en un año en- tero casi todas las fiebres tifoideas terminan felizmente; presentando la enfermedad una forma benigna, y curándose casi siempre los enfermos en la misma proporción, cualquiera que sea el método á que se acuda. Hemos vis- to muchos hechos de este género, y lo misrao les ha sucedido a los médicos que ejercen en otros hospitales. Circunstancias ha habido, en 451 DK LA CALENTURA TIFOIDEA. qi .• solo hemos contado en un total de 42 en- fermos 4 muertos, y algunos meses después hemos perdido uno "de cada cuatro. ¡En cuan- tos errores habríamos incurrido, si hubiésemos ensayado algún tratamiento nuevo en los en- fermos que estaban destinados á curarse! ¡Y qué valor podría tener una estadística fundada en semejantes observaciones! «Pronóstico sacado de los síntomas.—Se han dividido en tres clases los hechos que pertene- cen á la fiebre tifoidea, colocando en un gru- po los que se han llamado casos ligeros, en otro los de intensión media y en otro los graves. La intensión de los síntomas y la forma de la enfermedad han servido de base para fundar esta división; pero como es tan incierto el éxito del mal, y casi imposible decir en los primeros dias si ha de ser grave ó benigno, desdé lue- go se comprende que la clasificación de que hablamos es por lo común arbitraria. Para po- der indicar el número de muertos correspon- diente á cada una de estas tres clases, se ne- cesitaría un medio seguro é invariable, con cuyo auxilio se pudiesen colocar en un mismo grupo las unidades patológicas de igual gra- vedad ; mas esta distribución natural es, sí no imposible, al menos muy difícil. Ya veremos raas adelante, al hablar de la mortandad en general, los resultados que han obtenido mu- chos observadores; ahora nos ocuparemos en determinar el grado de gravedad según los síntomas. «Débense considerar como signos de mal agüero: A. el delirio, que se manifiesta desde el principio con intensión y acompañado de agitación, de movimientos convulsivos y muy pronto de coma; la falta de ánimo, el temor de morirse, y mas aun la indiferencia absoluta, que hace decir al enfermo que nada siente y que se encuentra muy bien; B. la soñolencia y el coma, cuando llegan á un grado estraordina- rio, son casi siempre mortales; C. un estupor muy intenso desde el principio; D. la adina- mia, cuya intensidad y aparición sirven para medir la" gravedad delmal; E. las alteraciones de los sentidos, la rubicundez por congestión de la conjuntiva ocular, la espresion de embrute- cimiento que adquiere el rostro, las convulsio- nes de los músculos que mueven las cejas, los ojos, el ala de la nariz y las mandíbulas, y la sordera estremada, merecen tenerse en consi- deración cuando se trata de formar el pronós- tico; F. las manchas sonrosadas lenticulares les han parecido á Lombard y Fauconnet mas con- fluentes en los casos graves (p. 595); pero ge- neralmente se conviene en que la presencia y el número de estas manchas y de la sudamina tienen muy poca importancia para el pronósti- co. Aunque es cierto que muchos enfermos gravemente afectados tienen pápulas tifoideas y sudamina, también hay otros cuya afección es muy ligera y tienen sin embargo'los mismos dignos. Louis ha observado, que solo en los ca- sos graves habia manchas numerosas y anchas de sudamina, pudiéndose desprender de ellas pedacilosde epidermis {p. 346); sin embargo, añade que nada puede deduciise de e>te he- cho relativamente al pronostico; (i. los saltos de tendones, la contradura de los miembros to- rácicos y la carfologia, son sintonías que dejan á los enfermos pocas esperanzas de salvación; II. las escaras del sacro o de cualquiera otra región, cuando son muy grandes, hacen temer una terminación funesta. «Entre los síntomas abdominales los mas alarmantes son: la estraordinaria sequedad, las resquebrajaduras y las capas oscuras y san- guíneas de la lengua, el temblor de este órga- no, la sed viva é incesante, la disfagia, el me- teorismo algo considerable y desarrollado en los primeros tiempos de la enfermedad, la diarrea muy intensa, la insensibilidad del vientre y las cámaras involuntarias. «Se mue- ren casi la mitad de los enterraos en quienes estas se hacen habituales» (Chomel, p. 437), Las hemorragias intestinales son verdadera- mente graves, pero no tanto como se ha exa- gerado: de siete sugetos asistidos por Chomel, que tuvieron pérdidas sanguíueas, murieron seis; de siete observados por Louis se curaron tres. La emisión involuntaria de la orina y su retención son signos pronósticos fatales. «La esploracion atenta de los órganos respi- ratorios descubre algunos fenómenos impor- tantes para el pronóstico: si la respiración es fatigosa y frecuente; si en todo el pecho se oyen estertores sonoros, y en sus dos tercios inferiores estertores mucosos subcrepitantes, y sí se suprime la espedoracion , peligra el en- fermo. «La frecuencia del pulso no está siempre de acuerdo con la gravedad del mal, á menos que lata mas de 130 veces por minuto; pero su ir- regularidad, debilidad y lentitud estraordina- rias anuncian un gran peligro. «Formas. — Para sacar algún partido del examen de los síntomas, es preciso agruparlos, pues ya hemos visto que aisladamente no pro- porcionan signos pronósticos muy esactos, y esta circunstancia da á la distinción de las for- mas de la fiebre tifoidea mucha importancia para el pronóstico. Las formas adinámica y ataxo-adinámica intensas son mucho mas gra- ves que las formas pectoral y abdominal; la bi- liosa y la mucosa ofrecen poco peligro. La for- ma siderante es mortal; la lenta nerviosa loes mucho menos que la ataxo-adinámica , por- que la terapéutica puede tener en ella mas aplicación. Aumenta la gravedad de la forma latente la circunstancia de que por lo común se la desconoce durante una parte de su curso. «El pronóstico es peor, según Chorad, en los casos en que se verifica la invasión de un modo repentino, y por el contrario mas favo- rable cuando hay pródromos (p. 433). El mis- mo autor ha observado también, que es mayor el peligro cuando la enfermedad n.uda de for- ma durante su curso. Tampoco es igual el ries- DR LA CALENTURA T1P01DEA. 153 go en todos los períodos del mal; rara vez se verifica la muerte en el primer septenario; ocurre con mas frecuencia en el segundo, y aun masen el tercero; diferencias que se han atribuido á la absorción de los líquidos pútri- dos, que solo se verifica en el segundo perío- do o tifoideo. »Las complicaciones aumentan mucho la gravedad del pronóstico: las mas temibles son en primer lugar las perforaciones intestinales, que van seguidas constantemente de la muer- te , la erisipela de la cara, la congestión pul- monal y la esplenizacion, la neumonía, la in- flamación de la laringe y de la epiglotis, la ineningo-encefalitis, dc,; la supuración pro- longada de las porciones de piel que limitan las escaras, las reabsorciones purulentas y la preñez. «Mortandad general.—Espuestas ya las nu- merosas causas que hacen variar la gravedad de la fiebre tifoidea, podremos apreciar con mas esactitud las pretensiones de los autores que han indicado la proporción de los muertos con los curados en esta enfermedad. No olvi- demos que la fiebre tifoidea es una de esas afecciones, que no se sujetan á nuestras divisio- nes sistemáticas, á causa de las variaciones ca- si infinitas que esperimenta en sus síntomas, intei sion, curso, complicaciones , etc., y que se mcesita ademas, para confesar los casos de mal éxito , una independencia de ánimo poco coinmi y una imparcialidad, que no se encuen- tra sempre en los hombres, aun cuando se ocupen de los asuntos de mayor interés para la ciencia. Asi pues, solo damos una importan- cia secundaria á las estadísticas de que vamos á hablar; porque nos parece que no satisfacen con t< da la esactitud apetecible las diferentes condh iones de esta clase de trabajos. El modo de api ociar los hechos, de calcular el principio y la d iracion del mal, y de determinar esac- tamente su naturaleza y grado de grave- dad, etc. etc., varían según los observadores; pues cida cual tiene su método: unos llaman caso li; ero lo que para otros es una simple sa- burra \ ástrica ó un estado morboso indetermi- nado; i,uién denomina caso grave á un caso median j; y no falta quien forme su estadística con los casos observados en una sola epidemia ó en un ispacio de tiempo muy limitado, ó reú- na los hechos sin la debida distinción. Paré- cenos pues necesario esperar datos mas nume- rosos, y para decirlo con franqueza, raas per- fectos, antes de decidirnos acerca de la contro- vertida (uestion de la mortandad. Porto tanto nos limilaremos al papel de historiadores, sin entrar en una crítica demasiado larga á la par que ingr; ta. «Louis sometió 81 enfermos graves á emisio- nes sanguíneas moderadas, y 39 ó cerca de la mitad peiccieron: de 28 en quienes tenía la enfermedad el mismo carácter, y que no se sangraron, 13 ó cerca de la mitad sucumbie- ron (t. II, p. 392). De 31 sugetos tratados con los evacuantes solo sucumbieron 3, ó sea una décima parte (Louis, p. 436). De 138 casos observados por Louis de 1822 á 1827, terminó fatalmente la enfermedad en 50, ó sea un ter- cio del número total de enfermos. Reuniendo Chomel estos hechos á los que él habia presen- ciado , formó un total de 207 casos, de los cua- les habian muerto 71, que son algo mas de la tercera parte (ob. cit.; p. 520). En los sugetos tratados con los cloruros alcalinos la mortan- dad ha estado solo en razón de uno por ca- da 4 |. «Bouillaud atribuye al uso de las sangrías, practicadas según la" fórmula que daremos á conocer mas adelante, la considerable dismi- nución de la mortandad en sus enfermos. De 178 casos que trae en su Essai de philosophie medícale murieron 22, lo que hace subir la mortandad á una octava parte. En 50 nuevos casos reunidos en la Clinique medícale de la Charitésolo hubo 3 muertos, esto es, uno de cada 16 ó 17. Quitando de 50 casos 23 que eran leves, quedan todavia 27 observaciones de fiebre tifoidea, en las que solóse contaron tres muertos, es decir una novena parte. El número 205 que comprende estas dos catego- rías, da asimismouna mortandadde 1 por cada 8 ó 9. Bouillaud indica en su Nosografia médi- ca una nueva serie de 117 casos de fiebre ti- foidea , en la cual se cuentan 23 muertos (to- mo III, p. 166), es decir, que la mortandad llegó á una octava parte próximamente, como en la primera serie de que hemos hablado. No contento Bouillaud con un resultado tan nota- ble, queda una mortandad la mitad menor que con los demás tratamientos , aun va mas adelante. «Es necesario no olvidar, dice, que casi todos los casos de muerte pertenecen á la clase de enfermos que no han podido tratarse por nuestro método, y que en los admitidos á tiempo en las series de 1840 á 1844 encontra- mos 132 casos, de los cuales solo 9 fueron mortales , es decir, uno de 14 á 15. Y como entre los nueve casos de muerte ha provenido esta muchas veces de recaídas ó de enferme- dades intercurrentes, que hubieran podido evi- tarse , es lícito decir que en esta enfermedad, tratadaá tiempo por nuestro método, la cura- ción es la regla general, y la muerte una es- cepcion muy rara» (p. 167). El lector aprecia- rá por sí mismo el valor de estaesplicacion. «Forget, que usa las evacuaciones sanguí- neas, sin atenerse no obstante «á fórmulas tanto mas peligrosas, cuanto que afectan pre- tensiones de una esactitud de que carecen» (ob. cit., p. 739), ha dado el cuadro siguien- te de la mortandad en 190 enfermos, observa- dos por él en la facultad de Estrasburgo: entre estos enfermos hubo 44 muertos, lo que da una mortandad de uno á 4 ££ (ob. cit., pá- gina 440). «Andral, en una memoria notable leída en la Academia de medicina, trata la cuestión que nos ocupa con una imparcialidad digna del 4**! ti- DE LA CALLNTL'RA TIlOir.CA. mayor elogio. Reuniendo 18 casos tratados por una medicación mista (6 muertes, 27 por emi- siones sanguíneas (6 muertos), 14 por los di- luenles (0 muertos), 48 por los purgantes (8 muertos), IU asistidos por Picdag:iel(l9 muer- tos), 31 por Louis (3 muertos* y 100 por de Larroque (10 muertos), hace ver que la mor- tandad de estos 372 casos resulta de 52, es- to es, uno de cada siete por término medio. «6Con estos datos, dice Andral, qué resultados podemos sacar para la ciencia? Ninguno en verdad; porque en los hechos que les han ser- vido de base no hay paridad suficiente ni res- pecto al número ni á la naturaleza.» A lo que que existía la lesión anatómica característica. Manzini ha manifestado á la academia haber encontrado esta lesión en un niño sietemesino, que murió casi inraediataracnte después de su nacimiento; pero este hecho no puede inspi- rar mucha confianza. Rilliet ha visto con Alare d'Espine un niño de siete meses, atacado de fiebre tifoidea (Rilliet y Barthez, loe cit., pa- gina 103). Bricheteau ha encontrado la lesión y los síntomas de la enfermedad en un niño de pecho de cerca de diez meses (Gazette des hó- pitaux 28 de octubre de 1841). Littre cree ha- berla observado en un niño de 22 meses (art. cit., p. 485). Abercrombie habla de casos ocur- añadiremos, que unos resultados tan diversos! ridos en niños de seis y siete meses. Rilliet y conducen necesariamente á concluir, que hay algún defecto en todas estas estadísticas. No sospechamos de la buena fe de los observado- res , pues estamos persuadidos de que han visto lo que dicen; pero creemos que no han em- pleado todas las precauciones necesarias para formar una buena estadística y para aplicarla útilmente á la terapéutica. »Acabcraos , pues, de indicar rápidamente la mortandad según cada autor. De Larroque asegura que es una décima parte de los en- fermos tratados por los purgantes (mem. cit., p. 131). Iguales resultados han obtenido los discípulos y partidarios de este tratamiento: de 104 enfermos observados por Beau murieron H (jl.) (Dissert. inaugur.; Paris, 18,16); de 134 tratados por Pígdagnel y clasificados del modo siguiente: 09 casos simples (0 muertos); 16 de forma atáxica (9 muertos), 49 deforma adinámica (10 muertos), se cuentan 19 muer- tos ósea una sétima parte (Bullct. de TAcad., p. 494, t. 1). Este resultado es muy inferior al que han obtenido Beau y de Larroque. Gri- solle ha encontrado también la mortandad de * (Traite élémentaire de pathologie interne, t. I, p. 48, en 8.°; Paris, 1841). Andral recuerda en la memoria que ya hemos tenido ocasión de citar, que Clarke asistió en Londres en 1777 y 1779 á 2ü3 individuos atacados de fiebre continua, sometiéndolos á un tratamiento del que es'alian esclui las las saigrias, y queso componía únicamente de los eméticos, los di- Inentes y la quina: de los 23S enfermos solo perdió seis, esto es, uno de cada 33 próxima- mente. «Si nos hubiéramos de atener esclu- sivamente á los números, este tratamiento se- ria el mejor» (Andral, mem. cit.). «Etiología.—Edad. La fiebre tifoidea es rara en los primeros años de la vida, principalmen- te antes de los cuatro años. Charcellay refiere una observación de dotinentería congénita en un recien nacido muerto, al octavo día de su nacimiento y al décimo quinto de la afec- ción. El sujeto de su segunda observación es un niño de 15 dias, que murió al octavo de una fiebre tifoidea ( Notice sur la dothienentérie ihez Tenfant nouveau n¿: Archives genérales de médecine, 3.* y nueva serie, t. IX: Paris, 1840). El primer caso no es dudoso, puesto Barthez citan las observaciones de un niño de 22 meses y dos dc dos años, atacados de esta enfermedad [Nouvelles observations sur quel- ques points de ihistoire de Taffection typhoide chez íes enfants du premier age, en Aren. gen. de méd., 3.a y nueva serie, t. IX, p. 155; 1840). Desde los dos años es mucho mas frecuente el mal. He aqui los resultados estadísticos que ha reunido Barrier, incluyendo los hechos obser- vados por Taupin, Audiganne y Stoeber. De 211 casos se han observado de un año á dos, 0 casos; de dosá tres, 1; de tres á cuatro, 4; de cuatro á cinco, 11: total 16 casos antes de los cinco años. De cinco á seis años, 7 ca- sos; de seis á siete, 17; de siete áocho, 16; total de cinco á ocho, 40 casos. De ocho á nue- ve años, 12 casos; de nueve á diez, 19; de diez á once, 15: total de ochoá once años, 46 casos. De once á doce años, 17 casos; de doce á trece, 24; de trece á catorce, 19: total de once á catorce años, 60 casos. De catorce á quince, 41 casos; después de los quince años, 9 (ob. cit., t. H, p. 257). Es visto, pues, que se aumenta la frecuencia de la enfermedad con los progresos de la edad.. Los períodos de cin- co á ocho años y de ocho á once son poco di- ferentes bajo este aspecto. Rilliet y Barthez di- cen que es mas frecuente de nueve á catorce años, que de cinco á ocho (loe cit., p. 402). »De la suma de los hechos recogidos por Louis y Chomel resulta, que la enfermedad que nos ocupa es mas frecuente desde los diez y ocho á los treinta años (loe cit., p. 311). El si- guiente resultado confirma las observaciones precedentes. Lombard y Fauconnet dicen qu« sus 191 enfermos estaban distribuidos de este modo: hasta diez años, 3; de diez á veinte, 51; de veinte á treinta, 110; de treinta á cua- renta, 17; de cuarenta á cincuenta, 5; de cin- cuenta asésenla, 4; de sesenta á setenta, 1 mem. cit., p. 591). Prus ha visto esta enfer- medad en un viejo de setenta y ocho años [Ga- zette medícale, 1838), y Lombard y Fauconnet en una mujer de setenta y dos años (p. 592). Estos casos son raros, pues corao queda dicho la fiebre tifoidea ataca principalmente a los jo- venes. Pulegnat observa que en las epidemias de esta enfermedad están exentos los viejo* (Nouvelles recherches sur le mode de propaga- DE L\ CALENTURA TirOIDEA. 455 tion et la na ture de la fiebre lipho'ide; Gazette medícale, n.° 45, t. VI, p. 710). «Sexo.— La liebre tifoidea parece ser algo mas común en el hombre que en la mujer; pe- ro debemos decir que se necesitan mas datos es- tadísticos para averiguar bien este hecho, que algunos modernos niegan rotundamente. Ri- lliet y Barthez, (p. 404), Taupin (mém. cit., p. 179) y Barrier (p. 257) creen que es eviden- te la influencia del sexo en la fiebre tifoidea de los jóvenes, estando mas sujetos á ella los va- rones que las hembras. «Constitución.—Temperamento.—Nada pue- de decirse en general acerca del grado de in- fluencia de las condiciones orgánicas: hemos observado ya que la enfermedad ateca, si no con preferencia á lo menos muy frecuentemen- te, a los sugetos mas robustos, por ejemploá los recien llegados á las poblaciones grandes y que no han tenido tiempo todavia de debi- litarse por los trabajos, los escesos y la mi- seria. «Contagio. — Algunos médicos, principal- mente de los que ejercen en el campo y en los pueblos pequeños, están convencidos de que la liebre tifoidea se trasmite por contagio; pero es mayor el número de los que rechazan esta opinión: Chomel dice que por cada uno de los primeros hay 100 de los segundos (loe cit., p. 318). Empezaremos por los hechos que se han alegado por los partidarios del contagio, y des- pués manifestaremos los argumentos de sus adversarios. «Bretonneau es uno de los que han sosteni- do con mas talento la trasmisión de la doti- nentería por medio del contagio (Notice sur la contagión de la dothienenterie; Arch. gen. de méd., t. XXI, p. 57; 1829). «Todos los que han observado la fiebre tifoidea en los pueblos y aldeas, convienen en que se hace en ellas epidémica, ala manera que las afecciones con- tagiosas. Importada muchas veces á una caba- na, se la ve pasar del individuo atacado á al- guno de los que le cuidan; en seguida se tras- mite de la familia afectada á otra, y general- mente se observa que no se comunica á las familias mas inmediatas, sino á las que han te- nido relaciones mas íntimas y frecuentes con los enfermos.» Bretonneau, de quien copia- mos este pasage, apoya su doctrina en hechos numerosos y convincentes. Manifiesta que la en- fermedad se ha trasmitido por contagio, no solo ! en el colegio de la Fleche, en Cháteau de Loir, | en Vendóme y en otras partes, sino hasta en i Paris; y si los hechos que refiere en favor de la naturaleza contagiosa de la fiebre tifoidea que con tanta frecuencia observamos en este ultimo punto, no son tan decisivos como los! demás, merecen sin embargo llamarla aten- I cion de les médicos. Los que ejercen en las grandes poblaciones no pueden notar tan bien la trasmisión por contacto, como los que, ejer- cen en el campo. «Las familias de los trabaja- dores son numerosas y viven aglomeradas, durmiendo en una misma cama ledes los chi- cos y sin tener muchas veces mas que una sola habitación para las diferentes necesidades de la vida; descuidan completamente la lim- pieza, y se acumulan los parientes y los veci- nos para cuidar al que enferma con un celo admirable, pero cuyas consecuencias son casi siempre deplorables. Esta circunstancia, mas que ninguna otra, contribuye á la propaga- ción de la epidemia. Opuestas enteramente á estas son las condiciones que se observan en las poblaciones grandes y particularmente en París» (Notice sur la contagión de la dothienen- terie, leida en la Academia de medicina y pu- blicada en Arch. gen. de méd., t. XXI, p. 65, año 1829). Añadiremos á esto, que si se pre- guntase con cuidado á los enfermos que entran en nuestros hospitales, se descubriría quizá, que si los obreros, particularmente los recién llegados á Paris, son atacados con mas fre- cuencia, depende de que están en comunica- ción muy directa con sus compañeros y habi- tan con dios en cuartos estrechos y mal sanos. «Leuret ha escrito igualmente en favor de este modo de propagación (Mémoire sur la dothienenterie observée a Nancy, etc.; Arch. gen. de méd., t. XVIII, p. 161). Gendron ha tratado de asentar «que la causa real de la enfermedad es por lo común una trasmigra- ción de aldea en aldea, que se renueva á con- secuencia de visitas imprudentes» (Dothienen- teries observées aux environs de Cháteau du Loir; Arch. gen. de méd., t. XX, p. 185 y 361; 1829). La nueva memoria que el misrao autor ha publicado después, contiene datos _ ! importantes acerca de las causas de lasepide- ' j mías de fiebre tifoidea, y de ella sacaremos los 1 principales pormenores que varaos á esponer ! (Recherchessur les epidemies des petites localités; Journ. des con. méd. chir., p. 192, 225 y 295; 1834). Gendron refiere con mucho cuidado las diferentes circunstancias que preceden y acom- pañan al desarrollo de la dotinenteria en las aldeas y pueblos, en una palabra, en las po- blaciones pequeñas, donde es fácil averiguar | quienes fueron los primeros enfermos, y cuál ¡ la causa productora del mal; y dice que se trasmite siempre de los cuatro modos siguien- I tes: «1.° por contagio directo inmediato, cuan- I do cuidan al enfermo sus parientes, amigos ó enfermeros, con todos los cuales tiene relacio- nes directas; 2.° por contagio directo mediato, que es loque sucede respectode los sugetosque viven en la atmósfera de los enfermos; 3.° por contagio indirecto mediato, que es el que se ve- rifica cuando los que contraen el mal no han te- nido ninguna relación con los enfermos, pero comunican mas ó menos frecuentemente con los que los cuidan ó visitan (mem. cit., p. 300); 4.° por contagio indirecto inmediato, cuando se contrae la enfermedad por haber tocado los efectos que han servido á los enfermos, lle- vado sus vestidos ú ocupado sus camas» (mem. cit., p. 301). El primer modo de contagio es el 456 DE LA CALENTURA TlF0lDE\. mas poderoso dc todos. Observa Gendron, que las epidemias de fiebre tifoidea tienen eviden- temente su origen en la importación de la en- fermedad y son efecto y no causa del conta- gio. Cuando no se demuestra esta importación, la enfermedad se propaga tan constantemente de los primeros enfermos á los que los cuidan, que es imposible desconocer la iufluencia con- tagiosa, la cual estenio mas activa, cuanto mas numerosos los enfermos y raas frecuente y fácil la comunicación con ellos. Siempre que aparece de nuevo alguna epidemia de dotinen- tería, esta recrudescencia no depende de la insalubridad local, sino de la importación del mal y de comunicaciones sospechosas. Una dotinentería aislada, aun suponiendo que se ha- ya desarrollado espontáneamente, puede muy bien propagarse, y en ocasiones la trasmiten los convalecientes. Los que han sido atacados de esta enfermedad una vez, no vuelven á contraerla jamás, sino que .quedan para siem- pre preservados de ella. Algunos individuos parecen ser refractarios al contagio; pero es- tos hechos son escepcionales, y las inmunida- des que se observan son efecto de inaptitud adquirida ó de disposiciones particulares é in- esplicables, de que ofrecen también ejemplos las demás enfermedades contagiosas. «Las opiniones que desarrolla Gendron en sus memorias han sido defendidas por otros médicos, y entre ellos por Putegnat (Gaz. méd.; 1837) y por Letalenet en una memoria leída en la Academia de medicina (1837) y que ha te- nido á bien comunicarnos. Este autor no cree > que la fiebre tifoidea sea siempre contagiosa, ' y observa que en una misma epidemia se pue- den encontrar diferentes grados de la afección y hasta un simple estado tifoideo, que pone no obstante á los enfermos á cubierto de los ata- ques del mal. El período de incubación ofrece una duración variable de ocho á quince dias (nota comunicada). «Lombard y Fauconnet se declaran partida- rios del contagio de la fiebre tifoidea, y ase- guran que todos los hechos que han observado militan en favor de su opinión (mem. cit., pá- gina 594). Estos auiores han podido seguir la trasmisión de la enfermedad por los asistentes de los enfermos y por los parientes y amigos de estos, etc. Sin embargo, no vacilan en de- cir, que cierto núraero de fiebres tifoideas se desarrollan espontáneamente. «Las investiga ciones que hemos hecho, ya en nuestra prácti- ca particular, ya en el hospital, nos han de- mostrado que en las nueve décimas partes de los casos se podia comprobar que los enfer- mos se habían espuesto á contraer el mal de un modo contagioso; al paso que era muy cor- to el número de aquellos en quienes parecía haberse desarrollado espontáneamente» (Lom- bard y Fouconnet, loe cit). Louis apo\a tam- bién con su autoridad la doctrina del conta- gio, la cual le parece demostrada por los he- chos (ob. cit., t. II, p. 375 v 377). Gaultier de Claubry es de la misma opinión (Dc ¡identi- té, etc." p. 34<> v sig). «De los diferentes trabajos publicados en fa- vor del contagio resulta: l.° que la fiebre ti- foidea es contagiosa ó espontánea; 2.° que en contagiosa en alto grado, como las virio las, el sarampión, la escarlatina y aun la peste- 3.° que tiene un periodo de incubación de du- ración variable; 4° que libra de contagiarse de nuevo á los que ya la han padecido una vez, sin que haya ejemplo de recidiva en es- ta enfermedad. Los defensores del contagio añaden todavia algunos argumentos: 5.° Tos sugetos que no están aclimatados por una per- manencia bastante prolongada en las pobla- ciones grandes, y que no han pagado su tri- buto á este cambio en sus condiciones higiéni- cas, contraen la enfermedad mas fácilmente que los que se encuentran en circunstancias diferentes; 6.° la fiebre tifoidea puede adqui- rir la propiedad de ser contagiosa, constitu- yendo entonces el tifus (V. Tifus), bajo el im- perio de ciertas influencias que estudiaremos mas adelante. Los que admiten la identidad de estas dos enfermedades pueden aceptar este argumento y darle todo su valor; pero no les sucederá lo mismo á los que las suponen diferentes, pues ven precisamente en la natu- raleza contagiosa del tifus una prueba evi- dente de la no identidad de ambas alecciones (V. Tifus). «Vamos ahora á examinar uno por uno los argumentos aducidos en contra del contagio, y asi podremos esponer la doctrina de los que no le admiten, entre los cuales se cuentan to- dos los médicos de Paris. En los hospitales de la capital no se ve trasmitirse la enfermedad de un sugeto á otro. «Fuera de los hospitales, dice Andral, ¿qué circunstancias mas favora- bles al contagio, que las que se reúnen en los discípulos de medicioa que cuidan á sus com- pañeros enfermos de fiebre tifoidea? Reunidos en una habitación poco espaciosa, les prodigan noche y dia los cuidados mas asiduos y afec- tuosos; de modo que si la enfermedad fuese contagiosa, casi todos deberían contraerla, y sin embargo no recordamos haberla visto des- arrollarse de este modo en un sugeto sano» (Clin, méd., t. I, p. 486) Chomel, que no se decide terminantemente acerca de esta cues- tión, observa no obstante que la fiebre tifoidea es muy rara en los hospitales, eu que suelen venir enfermos nuevos á ocupar las camas abandonadas por otros que han tenido la doti- nentería ; ni se ve que la contraigan los discí- pulos, los médicos, ni los enfermeros que ro- dean sin cesar á los pacientes atacados de este mal, ó por lo menos son muy raros los casos de esta especie que se observan, si efectivamente hay alguno. >;Después de haber pesado Chomel las razo- nes que se han dado en favor y eu contra del j contagio de la fiebre tifoidea, "saca las conclu- siones siguientes: «La opinión adoptada por la DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 457 mayor parte de los médicos franceses de que la afección tifoidea no es contagiosa, no pue- de admitirse como cosa demostrada; aunque parece que sí se comunica por contagio, es en un grado muy débil y concurriendo circunstan- cias que todavia no están bien determinadas. Pero si ulteriores observaciones demostrasen en el tifus lesiones anatómicas semejantes á las que se encuentran en la fiebre tifoidea, seria indudable la identidad de estas dos afecciones v quedaría resuelta la cuestión del contagio» [loe cit., p. 339). Por nuestra parte creemos que no conviene decidirse en un solo sentido, pues es efectivamente imposible prescindir de los numerosos hechos de contagio observados por los médicos que ejercen en los pueblos pe- queños; y por otra parte no se puede descono- cer, cuan raros son los casos de fiebre tifoidea en las mismas condiciones en que precisamen- te debería causar mayores estragos si fuese muy contagiosa, como por ejemplo en los pue- blos grandes y en los hospitales. Debemos sin embargo observar, que la fiebre tifoidea podría hacerse contagiosa, si fuesen muchos los enfer- mos atacados de ella, si estuviesen reunidos en sitios estrechos y mal ventilados, ó debili- tados por la miseria, por privaciones y el esce- sivo cansancio, ó agoviados por pesadumbres; en una palabra, si las condiciones higiénicas fuesen precisamente las que producen el tifus. De la fiebre tifoidea puede decirse, como de otras enfermedades, que aunque no goce de propiedades eminentemente contagiosas cuan- do ataca á individuos aislados, es suscepti- ble de adquirir esta cualidad bajo la influen- cia de circunstancias particulares que la hagan epidémica. Siendo en nuestro sentir el conta- gio el producto de la elaboración por el orga- nismo, de un agente morbífico, no es difícil que este se desarrolle cuando una enfermedad no contagiosa adquiera mucha intensión por cualquier motivo: en esto consiste quizá toda la diferencia entre la fiebre tifoidea y el tifus. Esta diferencia se manifiesta de un modo muy marcado entre la peste esporádica y la epidé- mica; porque mientras que la primera no se trasmite nunca cuando reina en algún pun- to, la segunda por el contrario es en concepto de casi todos los médicos la única contagiosa. Prus ha puesto este hecho fuera de duda por las numerosas observaciones que cita en su notable Rapport.sur la peste et les quarentai- nes (en 8.°; Paris, 1846). «Infección.—La aglomeración de los hom- bres en las poblaciones grandes se ha conside- rado como causa favorable al desarrollo de la dotinentería, y se ha tratado de apoyar esta opi- nión en la frecuencia de semejante enfermedad en los recien llegados á Paris, y en los obre- ros que habitan'en número de cuatro, ocho y aun mas, en cuartos pequeños y mal ventila- dos , en los que permanecen toda la noche. La perniciosa influencia del aire no renovado se ejerce principalmente del modo mas evidente TOMO VIH. en las cárceles, en los navios, en las ciudade sitiadas, en una palabra, en todas las rircuns- tancías en que se acumulan los hombres en lo- cales insuficientes. Los que no encuentran di- ferencia alguna entre la fiebre tifoidea y el ti- fus, apoyan el origen infectante de la dotinen- tería en los hechos que prueban el desarrollo del tifus por infección: no hay, dicen, otra diferencia-que la que emana de'la intensión de las causas. Podrían hacerse muchas objeciones á los que sostienen esta opinión; pero las pa- saremos en silencio , porque habríamos de en- trar en largas discusiones acerca de la leoria de la infección. «Epidemia.—Todos los médicos que obser- van en los hospitales y en las poblaciones gran- des, saben que en ciertas épocas se hacen tan frecuentes las fiebres tifoideas, que inducen á creer que la constitución atmosférica entra por mucho en el desarrollo de la enfermedad. Nos parece imposible en el estado actual de la ciencia resolver esta cuestión de otro modo, que por suposiciones y analogías mas ó menos pro - bables. Diremos solamente que la influenda de las constituciones epidémicas se apoya en los hechos que hemos citado de distinta "mortan- dad en ciertas épocas. «Estaciones. — Lombard y Fauconnet han confirmado recientemente con nuevas investi- gaciones una proposición que uno de ellos ha- bía va emitido, á saber : que el máximum de las fiebres tifoideas ocurre en otoño y el míni- mum en la primavera; mientras que el máxi- mum de las fiebres biliosas corresponde al estío y el mínimum al invierno, es decir, que el calor hace un papel importante en la producción de la fiebre biliosa, y que el frió ejerce una influen- cia contraría. El influjo del verano en la fiebje tifoidea está en segundo lugar, y en tercero el del invierno. Sin embargo, estos mismos auto- res observan que en los seis meses mas cálidos del año se presentan mas fiebres-tifoideas que en los seis meses mas frios (mem. cit., p. 593), «Examinando los 147 casos distribuidos por Chomel en los diferentes meses del año, se en- cuentran 104 enfermos y 31 muertos en los seis meses mas frios, y 43 enfermos y 16 muertos en los seis mas cálidos (p. 446). Estos resulta- dos estadísticos son opuestos á los obtenidos por Lombard y Fauconnet. Los 183 casos ob- servados por Forget fueron 38 en primavera (marzo, abril y mayo), 49 en verano (junio, julio y agosto), 60 en otoño (setiembre, octu- bre y noviembre), y 36 en invierno (diciem- bre,"enero y febrero); de modo que la frecuen- cia de la.fiebre tifoidea en las cuatro estacio- nes parece estar en .el orden siguiente: otoño, verano, primavera é invierno (ob. cit., p. 451). Este resultado concuerda con el obtenido por Chorad; pues si se reúnen los seis meses mas frios del año componen 96 casos, y los seis mas cálidos 87. Diremos no obstante que no se pue- de dar mucha importancia á estos datos; por- que son demasiado numerosas y diferentes las 58 ÍJ$ DE LA CALLNTCRA TUOIDEA. causas que obran al mismo tiempo que el rigor de la estación en los desgraciados que acuden por lo coraun á los hospitales, para que poda- mos dar á cada una su valor. Y para no hablar raas que de algunas, la miseria y toda especie de privaciones ocasionada> por la falla de tra- bajo, la aglomeración en que viven los obre- ros ¿no son otras tantas causas que intervienen al raismo tiempo que la estación rigurosa y son harto mas funestas que la influencia atmos- férica ? «Nada se sabe de positivo acerca de la ac- ción que ejercen los climas. Verdad es que se ha dicho que la enfermedad reinaba con mas frecuencia durante el eslió en los paises meri- dionales; mas para que pudiera tenerse esto por cierto, hubiera sido preciso eliminar mu- chas fiebres que se han calificado indebida- mente con el nombre de tifoideas. »Aclimatación. — Louis ha estudiado muy bien los efectos de la permanencia mas ó me- nos prolongada en las ciudades, y ha visto que «de 73 sugetos que llevaban de permanencia ea Paris de dos semanas hasta seis meses, mu- rieron 28 , ó sea mas de la tercera parle; mien- tras que de 56 que habian permanecido mas tiempo fallecieron 16, ó mucho menos dc la tercera parte. Chorad ha notado también una ligera diferencia en la mortandad , favorable asimismo á losque están mas aclimatados (loe cit., pág. 429). Reconociendo con este autor «que se necesitan nuevas y mas numerosas investigaciones para obtener resultados positi- vos» (p. 430), consideramos corao mas espues- tos á contraer la fiebre tifoidea á los recien lle- gados á las poblaciones grandes, y á los que pasan mucha parte del dia en reuniones muy numerosas en una atmósfera no renovada. «Antagonismo.—Boudin ha sido el primero que ha tratado de asentar que el organismo opone mucha resistencia al desarrollo de cier- tas enfermedades, cuando ha estado sometido por algún tiempo á influencias pantanosas que han podido modificarle. Esle infatigable obser- vador ha reunido muchos datos en apoyo de su opinión. En su nueva Geología médica(cua- derno en 8.°; Paris, 1845) sostiene con em- peño: 1 .o que la tisis pulmonal y la fiebre ti- foidea son en igualdad de circunstancias mas raras en los parages pantanosos; 2.° que los sitios en que son mas frecuentes estas dos en- fermedades son notables por contraerse en ellos rara vez calenturas intermitentes (Etudes de Geographie medícale, pág. 22, eu 8.°; Paris, 1856). Nepple dice haber visto «que la tisis tuberculosa y las escrófulas son las dos enfer- medades que atacan mas rara vez á los habi- tantes de las inmediaciones de los pantanos de Bresse (Essai sur les fiévres intermitientes, pá- gina 14, en 8.°; Paris, 1828). Por loque hace á la fiebre tifoidea no le permiten sus obser- vaciones responder al llamamiento científico de Boudin».(Lettres ecrites á TAcademiedes scien- aes; Tuurs, 1813). Brunachces el que ha reu- nido mas argumentos, para probar que existe un antagonismo entre la fiebre tifoidea y la ti- sis por una parte, y las liebres intermitentes por otra, en los sitios pantanosos Hecherches sur la plhisie pulmonaire et la fiévre tiphoide, etc., disert. inaug. y Journ. de méd., 1844). El opús- culo en que nos parece que ha estudiado Bou- din con mas detenimiento esta cuestión se ti- tula Etudes de géologie medícale. Vamos á co- piar testualmente las conclusiones con que ter- mina este concienzudo trabajo, ya que nos sea imposible estradar los numerosos argumentos que contiene, y las objeciones que hace a sus adversarios, lié aqui sus principales proposicio- nes: 1.° Las localidades en que la causa pro- ductora de las fiebres intermitentes endémicas imprime al hombre una modificación profunda, se distinguen por la circunstancia de cscastar en ellas la tisis pulmonal y la liebre tifoidea. »2.° En las localidades donde abundan mucho la fiebre tifoidea y la tisis, se observa que las fiebres intermitentes contraídas en ellas son raras y poco graves. »3.° La desecación de un sitio pantaDOsoó su conversión en estanque, al paso que hace desaparecer ó disminuir las enfermedades pro- pias de tales sitios, dispone el organismo á una patología nueva , en la cual se observan la tisis pulmonal, y según la posición geográ- fica del sitio, la fiebre tifoidea. »4.° El hombre que permanece en un pais muy pantanoso, adquiere una inmunidad con- tra la fiebre tifoidea, cuyo grado y duración están en razón directa y compuesta: 1.° de la duración de la permanencia anterior; 2.° de la intensión con que se manifiestan las fiebres de los pantanos consideradas bajo la doble rela- ción de la forma y del tipo; lo que en otros tér- minos significa que la permanencia en un pais en que reinan fiebres intermitentes y conti- nuas, tal como ciertos puntos del litoral de la Argelia y el centro de los paises pantanosos de la Bresse, es mas preservadora contra las enfermedades de que se trata, que lo seria, por ejemplo, la permanencia en la embocadura fangosa del Bievre en Paris (mem. cit., p. 76). «Dadas ya á conocer las ideas de Boudin, nos restaría oponerlas ciertos hechos y algu- nos argumentos, que á nuestro parecer"destru- yen la doctrina del antagonismo-, pero ya he- mos formulado estas objeciones al tratar de la tisis pulmonal (V. esta enfermedad). «En cuanto á las demás causas de la fiebre tifoidea, nes limitaremos á enumerarlas; pues son tan inciertas, que solo pueden hacer el pa- pel de causas predisponentes. Entre ellas de- ben contarse la insalubridad y la insuficiencia de los alimentos, toda especie de escesos y los trabajos escesivos de cuerpo y de espíritu. Louis divide sus enfermos según que ejercen ó no un arte para el que haya que ejecutar es- fuerzos grandes; pero la diferencia es tan cor- ta, que no merece notarse (p. 335). Chomel admite como Louis, que las causas asignadas á DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 439 las fiebres tifoideas no tienen la importancia que les han atribuido algunos autores, sin que haya siquiera una que pueda considerarse co- mo" determinante. Con este motivo recordare- mos que la preñez no preserva absolutamente de la enfermedad. »Parécese esta bajo muchos aspectos á las fiebres eruptivas; corao ellas , ataca una sola vez, y si no se quiere admitir que depende de un miasma contagioso , hemos de decir al me- nos que su origen nos es completamente des- conocido. «Tratamiento.—Las medicaciones que nos proponemos estudiar raas especialmente son las siguientes: 1.° la antiflogística ; 2.° la eva- cuante, que comprende los vomitivos y los pur- gantes; 3.° la tónica y estimulante; k.° la lla- mada especifica; 5.° la especiante; 6.° la racio- nal , de las indicaciones ó ecléctica, como la llaman algunos autores. No queremos entrar de lleno en las interminables discusiones que se han empeñado sucesivamente en favor de ciertas medicaciones; nuestro principal objeto es darlas á conocer, y cuando tratemos de la medicación racional, diremos en qué casos de- ben emplearse con especialidad. t> 1.° Medicación antiflogística.—Dos modos diferentes hay de dirigir él tratamiento anti- flogístico: 1.° combatir el mal con sangrías moderadas, según las indicaciones que se for- men ó las ideas teóricas que tenga cada uno acerca dc la naturaleza de la fiebre tifoidea; 2.° seguir en el tratamiento una fórmula , no fija é inflexible, corao sin razón se dice ;' pero que por lo menos tiene por objeto sacar mucha sangre en un tiempo bastante corto y bien de- terminado. »A. Sangrías moderadas ó dispuestas se- gún indicaciones especiales.—Casi todos los an- tiguos han recurrido á las emisiones sanguí- neas en cantidades variables. En cuanto á los modernos, la mayor parte no las usan mas que en algunos casos muy especiales. Louis, Cho- mel y Andral, casi han renunciado enteramen- te á ellas, á no ser en los casos en que se pre- senta alguna indicación especial que llenar. Andral termina sus concienzudos estudíosacer- ca de los efectos del tratamiento antiflogístico, diciendo: que de 80 enfermos solo 16 tuvieron un alivio notable; que en todos los demás ca- sos la enfermedad solo se mejoró algún tanto, cuando la época de la sangria coincidía con el alivio que propendía á establecerse de una manera espontánea; que en 34 enfermos siguió el mal su curso, y que en otros 24 hubo una exasperación de todos los síntomas des- pués de la sangria» (Clin, méd., p. 664). El mismo observador ha declarado á la academia de medicina, que las emisiones sanguíneas á altas dosis habian producido á su modo de ver resultados perniciosos. «Louis ha sacado consecuencias análogas de sus propias investigaciones, observando: que el ¡ efecto inmediato de las emisiones sanguíneas sobre los fenómenos tifoideos es nulo ; que las sangrías moderadas tienen mejores resultados que las abundantes y repetidas unas trasoirás; 3ue practicadas dos veces en los diez primeros ias pueden abreviar algo su curso; que han sido perjudiciales hechas por primera vez en abundancia después del dia veinte; que de 81 sugetos que tuvieron síntomas graves y fueron sangrados, murieron 39, y que de 28 que se encontraban en el mismo caso y no fueron san- grados, murieron 10 (loe cit., 1. 11, p. 387 v siguientes). «Forget, que rechaza abiertamente todas las fórmulas de tratamiento, «tanto mas peli- grosas, cuanto que afectan pretensiones dc una esactitud de que carecen» (ob. cit., pági- na 739), se aliene en último resultado «como principio general en cuanto á la sangría, al método puramente sintomático de los antiguos» (p. 743). Quiere que se sangre en el primer septenario, cuandoel pulso es fuerte y resis- tente, la reacción general intensa y la forma inflamatoria; en una palabra, nada'hay en sus indicaciones que no puedan aceptar los que de- fienden el uso racional de la sangria. Observa- remos únicamente, que los síntomas en que ve Forget pruebas de inflamación, y que conside- ra como otras tantas fuentes de indicaciones para la sangria, no son, como hemos probado ya en el curso de este artículo, mas que mani- festaciones piréticas ó de otra naturaleza, pero que no indican'de modo alguno la existencia de la inflamación (V. Naturaleza). Solo cita- remos dos ejemplos. Sea cl primero la forma inflamatoria; la cual no. es otra cosa que un modo de ser del organismo, que existia ya an- tes de la fiebre tifoidea, y que sin cambiar en nada el fondo de la enfermedad, le da cierta forma. Para segundo ejemplo tomaremos las mismas lesiones intestinales, cuya naturaleza flegmásica es mas que dudosa. «De cualquie- ra-manera que sea, dice Grissolle hablando de la terapéutica establecida por Forget, no se de- duce de los resultados obtenidos que haya sido útil la sangria, puesto que la mortandad gene- ral ha sido próximamente uno de cada cuatro y algo mayor (uno de cada tres) en los que Fueron sangrados, aunque en mucho mas de la mitad de los casos (70 por 52) la enferme- dad era leve ó de mediana intensión» ( Traite elem. depatholog., t. I, p. 43, en 8.°; Paris, 1844). »B. Sangrías abundantes.—Botal, Siden- ham y Chirac, que se consideran como los pro- movedores por.escelencia de las sangrías abun- dantes en el tratamiento de las fiebres, han pre- conizado sus felices resultados. «En una fiebre grave, dice Botal, es necesario, al dia siguien- te ó al fin del primer dia, sacar una libra de sangre de la vena, ó mas aun si este líquido está impuro y el sugeto tiene regulares fuer- zas. Cinco ó seis horas después, cuando la fie- bre continúa en el mismo grado ó se aumenta, se sacan seis ó diez onzas si la sangre perma - 460 DE LA CALENTURA TIFOIDEA. nccc alterada. Si al dia siguiente se observa una epistaxis y persiste la fiebre, se saca to- davia inedia libra dc sangre ó aun raas, tenien- do en consideración la gravedad del nial y la repleción de las venas. Por último, se repite la sangria al dia siguiente, haya continuado ó no la epistaxis, si prosigue la fiebre con igual violencia» (Opera omnia, p. 155). «lié aqui el modo como acostumbraba Si- denham sangrar á sus enfermos : «Desde lue- go los hacia sangrar del brazo, con tal que no estuviesen muy débiles, y sobre todo si no eran muy viejos, y reiteraba la sangria de dos eu dos dias, á menos que notase signos de cura- ción que me lo impidiesen.» Después daba bebidas demulcentes y lavativas , y mandaba al enfermo levantarse durante algunas horas del dia (Méd. prat., trad. de Jault, en 8.°; Montpelher, 1816). Nada diremos de esta úl- tima parte, que solo por el gran nombre de Sidennam ha podido libertarse de la censura que merece. «Chirac , partiendo de la idea de que la cau- sa de la fiebre maligna es la sangre inspirada, cuajada ó grumosa, cree que no hay mejor medio de volverla á disolver, que sangrar mu- cho y repetidas veces. Dice Bordeu que los partidarios de este método « no cesaban de pro- meter resultados maravillosos de las sangrías; pero los hechos no correspondían á sus ofertas» .{oh. cit., t. I, p. 402). Fácil nos seria poner á Chirac en contradicción consigo misino, mani- festando como se declara sucesivamente celoso promovedor de los purgantes y de las sangrías, y aun podríamos decir otro tanto de muchos médicos del último siglo , que al lado de las indicaciones teóricas seguían á menudo los consejos que les habia sugerido la observación clínica. «Bouillaud ha tratado de determinar de un modo mas rigoroso que se habia hecho antes de él, las dosis de sangre que conviene sacar y las épocas en que se ha de hacer la sangría. Reproduciremos literalmente las palabras de que se sirve para dar á los prácticos una idea esacta del tratamiento por las sangrías suficien- tes , recordando ante todo que las dosis varían según la gravedad de los casos , la época mas ó menos lejana del principio, la fiebre, la edad, el sexo, las complicaciones, etc. «Fórmula de la sangria para los casos gra~ ves y gravísimos.-Cinco ó seis sangriasde nue- ve a doce onzas en el espacio de tres ó cua- tro dias. Los casos de estraordinaria gravedad, principalmente si los sugetos SQn fuertes y vi- gorosos , podrán exigir una ó dos sangrías mas, y* por el contrario los menos graves podrán ceder á cuatro ó cinco sangrías. En una serie de casos graves y gravísimos resumidos en mi Clínica médica , la cantidad de sangre que se sacó fue por término medio de cinco libras, el máximum siete libras y el mínimum "tres li- bras.» Se practica por mañana y tarde la san- gría general, y en medio del dia se saca la cantidad que se quiere , ya por ventosas esca- rificadas en cl vientre, ya por medio de san- guijuelas, cuando los enfermos no quieren de- jarse poner las ventosas. v.Fórmula para los casos de mediana grave- dad.—Tve* , cuatro ó cinco sangrías de la do- sis indicada, hechas una tras de otra. En una serie de 13 enfermos cl término medio de la sangre sacada fue de tres libras, el máximum cinco libras y el mínimum dos libras.» «Fórmula*para los casos leves.—Dos ó tres sangrías de la misma dosis que en los otros dos órdenes de casos. En los muy leves se puede algunas veces prescindir enteramente de las emisiones sanguíneas. Por punto general aso- ciamos las sangrías locales con Tas genera- les en la proporción de una á dos ó de una á tres. La asociación de estas dos especies de sangrías en dichas proporciones, que por otra parte se pueden variar sin notable inconve- niente, nos parece muy útil. En los casos gra- ves y medianos hacemos practicar las tres pri- meras sangrías (dos generales y una local) en las primeras veinticuatro horas. La sangria general se prescribe ordinariamente en la visi- ta de la tarde del dia de entrada, y la local al dia siguiente por la mañana; no obstante, algunas veces se practican una y otra el se- gundo dia de la admisión. El tiempo en que conviene hacer las evacuaciones sanguíneas es el primer septenario ó sea el período esencial- mente inflamatorio de la enfermedad, agre- gándole los dos ó tres primeros dias del segun- do período.» Hace algunos años que Bouillaud ha renunciado casi enteramente á las emi- siones sanguíneas, cuando los fenómenos tifoi- deos predominan sobre los inflamatorios, «y atendida esta circunstancia y la fecha de siete á nueve dias y aun mas de la enfermedad, so- bre todo si ha empezado con violencia, se pue- de creer que se han formado ya ulceraciones mas ó menos numerosas , con sus acompaña- mientos conocidos. Renunciamos , añade , con tanta mas facilidad á las emisiones sanguíneas, cuanto que por una parte están formalmente contraindicadas, porque favorecerían la absor- ción séptica que se verifica en este período, y por consiguiente la infección de la sangre; y ademas no seria posible insistir bastante en su uso, para que fuesen realmente eficaces contra el trabajo inflamatorio, que todavia persiste, ya en el órgano primitivamente afecto, ya en los sistemas que han podido afectarse secun- dariamente» (Traitede nosogr., loe. cit., pá- gina 144 y sig.; Clin, méd., p. 334). «No pensamos reproducir todas las graves objeciones,que se pueden hacer fundadamente contra las emisiones sanguíneas empleadas en la fiebre tifoidea. Mas adelante, cuando estu- diemos la naturaleza de la enfermedad, mani- festaremos que las sangrías , sean locales ó ge- nerales, son peligrosas y casi siempre perju- diciales, aunque se hagan al principio; por lo que estaraos muy distantes de admitir con Bor- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 461 deu, que «cuando áe practican en el periodo llamado de irritación ó en los primeros tiem- pos de las fiebres, rara vez perjudican, con tal que las consientan las fuerzas del pulso, y que la cantidad de sangre estraída no pase de cier- to grado.» Si se ha preconizado su eficacia, ha sido porque «es muy difícil distinguir bien las sangrías útiles y necesarias de las dañosas é indiferentes» (Bordcu, loe cit., pág. 403). ¡ Cuántas curaciones pudieran contarse en.que por fortuna no habrá hecho la sangria masque ser indiferente! «Mos demás agentes de la medicación antiflo- gística son: 1." las bebidas refrigerantes, y sobretodo las acídulas, la limonada, la naran- jada, el agua de grosella, de cereza, la de Scltz, la de goma, etc.; 2.° las lavativas sim- ples emolientes /puestas todos los dias, y aun dos ó tres veces al dia, ó bien preparadas con el almidón, con el cocimiento de adormideras, ó con algunas gotas de láudano; las de aceite de almendras dulces, de mucílagos gomo- sos, etc.; 3.° los fomentos y las cataplas- masemolientes, que son de mucha utilidad; 4.° los baños tibios en los casos en que está su- mamente seca y caliente la piel. »2.° Medicación evacuante.—Casi todos los médicos del último siglo, aun los que preco- nizan la sangria, han recurrido también á los eméticos y á los purgantes. Sydenham, á quien sin saber por qué se acostumbra incluir entre los sectarios déla sangria, recomienda tam- bién los vomitivos. «Después de la primera sangría, cuando me parece necesaria en los casos antes mencionados, me informo con cuidado de si el enfermo ha vomitado ó tenido ganas de vomitar al principio de la fiebre, y si veo que sí, prescribo en seguida un eméti- co» (loe cit., 1.1, p. 27). Manifiesta este au- tor las ventajas de semejante medicación, que empleaba en todos los períodos de la enferme- dad (p. 29). Daba el emético el duodécimo dia de la fiebre, y no vacila en decir que le prescribiría aun mas tarde, si lo permitiesen las fuerzas del enfermo (p. 317). Nadie ha co- nocido ni descrito mejor que Sydenham los efectos de los purgantes, á los cuales recurría en ciertas epidemias de fiebres malignas ft. I, p. 224 y 377). Chirac, aunque tan partidario de la sangria, propone también una fórmula que consiste en dar el emético primero en do- sis de vomitivo y después en lavativa cada se- gundo dia. Forget ha demostrado en sus inte- resantes citas, que les autores que mas pre- conizaron las sangrías, recurrieron todos al método evacuante (loe cit., o. 630 y sig.). «Entre los médicos que se declararon en fa- vor del método evacuante, citaremos con par- ticularidad á Lázaro Riverio, Sydenham, Hu- xham, Pringle, Fed. Holíman, Baglivio, Roederer y Wagler, Stoll, Tissot, Lepecq de laClóture, Sarcona y Pinel. Nos seria imposi- ble indicar las diferentes modificaciones que cada autor introducía en su terapéutica, las! cuales regularmente eran dictadas mas bien por la teoría que por la práctica. No obstante, preciso es confesar que señalaron con el mayor cuidado todas las indicaciones generales y particulares, y que los autores contemporá- neos han añadido poco á lo que ya se sabia. En Inglaterra se ha continuado mucho tiempo administrando los purgantes, que son la base del tratamiento que ha recibido el nombre de método de Ilamilton. El doctor Herwett de Londres les atribuye mucha eficacia (Journal des progrés des sciences medicales, t. I, p. 74; 1827). En Francia los han usado á menudo Lherminier en el hospital de la Caridad, y Bretonneau, quien ha tratado de restablecer el uso de los purgantes salinos durante el perío- do de ulceración. Por último, son el único mo- do de tratamiento que usan de Larroque y sus discípulos, y no hay duda que también le refieren la mayor parte de los médicos de los ospitales de Paris. «Persuadido de Larroque de que la enfer- medad es una, y de que el tratamiento debe ser siempre uno mismo, somete á todos los en- fermos á un método idéntico. Al principio rescribe de uno á dos granos de tártaro esti- rado , cualquiera que sea el aspecto de la len- gua y la forma de la enfermedad; al dia si- guiente manda una botella de agua de Sedlitz de una onza, y continúa haciéndola beber al enfermo mientras dura el estado febril. Dice que si se suspende la administración de los purgantes, se detienen muy luego las deposi- ciones alvinas y vuelven á presentarse ó se au- mentan los accidentes tifoideos. Cuando los enfermos tienen cólicos ó superpurgaciones, se cesa de dar él purgante por veinticuatro ho- ras. «El ruido de los líquidos que se siente comprimiendo el abdomen es el signo que mejor indica la necesidad de administrar los laxantes, y es raro que se venzan los síntomas generales mientras persista semejante fenó- meno. A medida que se mejora el estado ge- neral, se puede interrumpir de tiempo en tiempo los evacuantes inferiores; pero en ge- neral es*necesario continuar usándolos, hasta que se haya vencido completamente la enfer- medad. No es posible fijar de otro modo la época en que debe pasarse á otro método» (mem. cit., p. 127). La cesación de la fiebre, del gorgoteo intestinal y de los fenómenos ti- foideos, anuncia el restablecimiento. «La ipecacuana puede remplazar al tártaro emético, y cuando el agua de Sedlitz ó de Pulna repugna mucho á los enfermos, se admi- nistra el aceite de ricino (una á dos onzas), los calomelanos (8 á 20 granos), el crémor tártaro, y mas rara vez las sustancias resinosas, cuya acción pudiera ser dañosa. Hacia el fin de la enfermedad, cuando ha disminuido mucho la fiebre, procura de Larroque reanimar las fuer- zas abatidas por medio de los tónicos y de ali- mentos nutritivos. Los tónicos que prefiere son el vino quinado y la infusión de angélica; usa 4GÍ Dr. LA CALENTrüA TIK01DSA. también el almizcle, cl alcanfor y algunos nar- cóticos, para que cesen el ins9tn.no y los movi- mientos cspasmódicos (mera, cit., p. 132). El cocimiento de cebada con miel y la limonada son las únicas bebidas que da á los enfermos, prescribiendo un looc con kerinss en los casos de infarto pulmanal. El tratamiento tiene tan- to mejor éxito, cuanto mas al principio del mal se han sometido á él tos enfermos. La duración de la calentura es de diez dias próximam rate, v la mortandad de una décima parte (mem. cit., p. 131). »D2sde que de Larroque preconizó los eva- cuantes, los han administrado muchos médicos con éxito feliz. Entre los que han dado á cono- cer el resultado de su práctica, citaremos á l*ie- dagnel (Memoria leidí á la Academia francesa de medicina, sesión del 24 de marzo 1835); á Videcoq (Observations et reflexions sur l'em- ploi des purgatifs, tesis número 56, en 4.°; Pa- rís, 1835; y Journ des conn. méd. chir., nú- mero 11 , agosto, 1835;: á Grissolle (Traiteele- mentairedepith')logie,t. I, p. 48) á Beau (tés. cit., 1836), á Bazin (tés. cit.), á Valleix (tés. cit. de Queval, Du traitement déla fiévre typhoi- de, n.° 174, p. 37 en 4.°; Paris, 1846). «No trataremos de averiguar como obran los purgantes, ni si es cierto que sirven para evacuarla materia saburrosa, causa de todos los accidentes: mas adelante examinaremos este punto de doctrina humoral (V. Naturale- za). Lo que por ahora podemos asentar, como un hecho capital, es que no sigue ningún accidente al uso de semejantes remedios. «La lengua, dice Andral, conserva su humedad ó se limpia de las capas que la cubren, sin po- nerse mas roja; desaparece el mal gusto de la boca; la sed disminuye con rapidez, como también la frecuencia del pulso y la traspira- ción cutánea; la cefalalgia y los vértigos pier- den de pronto algo de su intensión; las fac- ciones se rehacen y va minorándose la sensa- ción de laxitud» (estrado del informe leido á la Academia real de medicina). «Añádase que las perforaciones y las hemorragias son mas raras en los enfermos sometidos á esfe trata- miento que en los demás.» Nosotros le damos la preferencia, y sometemos áél á nuestros enfermos en el primer septenario; pero en cuanto vemos presentarse los síntomas tifoi- deos , recurrimos á los tónicos y á los csci- tantes. »3.° Medicación tónica y estimulante.-Reu- nimos en un mismo párrafo los agentes tóni- cos y los estimulantes, porque rara vez-se dan separados , constituyendo unos y otros la me- dicación anti-pútrida ó antiséptica. Hé aqui los diferentes medicamentos que sirven para llenar las indicaciones que emanan del esta- do adinámico, los signos de putridez y las he- morragias: en primer fugar se cuentan los tónicos fijos, tales como la quina, que se ad- ministra en cocimiento, en maceracion con vino y en estrado, vel sulfato de quinina, cuyos efectos estudiaremos mas adelante. A estos siguen las sustancias difusivas, como cl almizcle, cl castor, el oler, cl acetato de amo- niaco (espíritu de Mmdercro), cl licor anodi- no de Hollinan, los vinos de Madera, de Ma- laga, de Alie inte, de Burdeos, de Bagnols; las aguas destiladas y cargadas de algún prin- cipio volátil v aromático, como las de menta, de torongil/de salvia, de angélica, de man- zanilla, de valeriana, de serpentaria virgima- na, de cardamomo mayor y menor, la de ca- nela, el succinato de araoniaco y la asafétida. También se dan á título de antisépticos cl al- canfor, la quina, el carbón, el agua y vina- gre, y las bebidas compuestas con los ácidos minerales (sulfúrico, hidroclórico y nítrico al- coholizado. Al uso de los tónicos y de los esci- tantes se agrega ordinariamente el de los re- vulsivos cutáneos, como los sinapismos y ve- jigatorios en los miembros inferiores. «Pueden encontrarse entre los autores délos últimos siglos muchas autoridades en favor de la medicación tónica: sin embargo debemos recordar, que si bien se aplica á nuestra fiebre tifoidea cuanto dicen dei tratamiento de las calenturas malignas y pútridas, también se refiere á-otras afecciones; por cuya razón no es justo invocar los resultados que obtuvieron, para probar la eficacia de tal ó cual medica- ción. Esta observación general se aplica á cual- quier tratamiento, y debe disminuir la impor- tancia que de otro "modo se pudiera conceder al testimonio de los hombres mas ilustres del último siglo, cuando se trata de la medicación dirigida contra la fiebre tifoidea. «Pinel, y después de él Petit y Scrrcs, han aconsejadolos tónicos en todos los períodos de la enfermedad: la quina en tintura vinosa ó en infusión , vigorizada con el licor de Hoff- man ó con el azoalo de araoniaco; las bebi- das aromáticas etéreas con la adición del es- trado de quina; las fricciones de alcohol al- canforado en todo el cuerpo; por último los sinapismos ó los vejigatorios volantes repetidos diariamente, eran las bases del tratamiento adoptado por estos dos últimos autores (obra citada; p. 32), y las mismas que aun se pre- fieren generalmente en Alemania (V. Hufeland, Manuel de médecine pratique, p. 89, en 8.°; Paris, 1838). De 40 individuos tratados por los tónicos, ha visto Andral agravarse la en- fermedad en 26 casos y mejorarse en 11 (Clin. méd., p. 688); resultado en verdad poco fa- vorable á semejante tratamiento. En el dia to- dos convienen en reconocer que los tónicos y los escitantes no deben administrarse al prin- cipio, á menos que afecte desde luego la do- tinenteria una forma siderante ó adinámica muv intensa. En este caso no hay que titubear: sí alguna probabilidad queda de reanimar las fuerzas del enfermo, es por medio de los rae- ' dicamentos difusivos y escitantes, como el al- mizcle, el alcanfor, el acetato de amoniaco, el vino de Málaga y los revulsivos cutáneos. DE LA CALENTtüA ÍXÍOLDEA. ÍÜ3 1 Las circunstancias raas favorables al uso de los raedícaraentos tónicos son, según Louis, uu pulso lento cada vez menos acelerado, la diarrea ligera y la falta de meteorismo (t. II, p. 477). Debe añadirse á estos signos la tem- peratura natural de la piel ó mas bien con cierto grado de frescura, el estupor, la soño- lencia, las fuliginosidades de los dientes y de los labios, la dificultad de espectorar, los es- tertores sibilante, sonoro y principalmente el subcrepitante de la base, que anuncia la con- gestión atónica del pulmón. El estado atáxico cede mas difícilmente que la adinamia. »4.° Medicación empírica.—Suponiendo el doctor Clauny que la sangre ha perdido su ácido carbónico, se propone introducirle en el torrente circulatorio, administrando el agua de Seltz por todas las vias posibles (A kcture npon lyphus feeer, en 8.°; Lónd., 1828). Chomel ha ensayado este tratamiento y no lia sacado de él ninguna ventaja notable (loe cit., p. 467). El doctor Stevens, persuadido á su vez de que las sales, y sobre todo el cloruro de sodio, están notablemente disminuidas en las fiebres, aconseja que tome el enfermo mu- cha cantidad de sales no purgantes, y aun pro- pone la inyección de una disolución salada en las veaas (Observations on the healty and di- seased properties ofthe blood). »La idea de una alteración séptica de la san- gre lia inducido á Bouillaud á proponer el uso de los cloruros (Traite des fiévres essencielles, 1826). Chorad, que los ha ensayado con mu- cho cuidado, creyó al principio" que ejercían una acción saludable; pero los abandonó muy pronto, convencido de que no merecen raas confianza que otros muchos pretendidos espe- cíficos. Sea de esto lo que quiera, vamos á manifestar el modo corao se administran los cloruros: la tisana contiene de 15 á 20 gotas de cloruro de sodio; las pociones de 7 á 10 gotas, y las lavativas de 20 á 30. Se hacen lo- ciones en todo el cuerpo cuatro veces cada dia con el cloruro de sodio puro; Se riega con él las cataplasmas; se le mezcla con los baños en la cantidad de una azumbre por cada uno, y se hacen continuamente aspersiones cloru- radas en las ropas y eu las camas (Andral, p. 691.-Chomel, loe cit., p. 509). Algunos mé- dicos han dado hasta la dosis de dos á dos y media dracmas en las pociones y tisanas, y hasta la de dosá cuatro onzas en las lavati- vas (V. á Bequichot, Dissert. sur la fiévre ty- phoide avec esposition d'un nouveau traitement appuyé par des observations, en 4.°; Paris, 1833). dido ningún enfermo tratado de este modo du- rante la-epidemia de fiebre petequial de Ge- nova (Histoixe de la fiévre pélechiale de Ge- nes, trad. por Fontaneilles, pág. 36 v sis;., en 8.°; Paris, 1822). V " °' «Sulfato de quinina. — Colocamos en la medicación empírica el tratamiento de la fie- bre tifoidea por elsulfato de quinina, cuando no se da esta sustancia para combatir los ac- cesos remitentes ó intermitentes de la fiebre (V. Medicación racional]; porque ignoramos efectivamente de qué modoobra semejante me- dicamento, y si influye sobre el sistema ner- vioso ó sobre" el sanguíneo como hipostenizan- te. Sin emprender aquí las escursiones histó- ricas que nunca han dejado de reproducirse al hablar del sulfato de quinina, es necesario de- cir no obstante que Broqua, médico en Miran- de , presentó en marzo de 1840 una memoria, en la que anunciaba haber curado todas las fiebres tifoideas que habia tratado con el sul- fato de quinina á dosis altas. Louis, infor- mante de la comisión nombrada para exa-* minar esta memoria, advierte que la mayor parte de las observaciones de Broqua, presen- tadas como ejemplos de los buenos efectos de esta sustancia, se refieren á afecciones distin- tas de la fiebre tifoidea, y que dista mucho de hallarse demostrada la eficacia de la sal de quinina en los casos que ha existido realmen- te dicha fiebre. Chappotain de Saint Laurent ha publicado en los Archives genérales de mé- decine (setiembre, 1842) una noticia de las fie- bres tifoideas tratadas con el sulfato de quini- na en la clínica de Husson. Los efectos obte- nidos por este tratamiento no han sido mas felices que por los demás. Pereira, que ha vis- to también ensayar la sal de quinina, le atri- buye una acción curativa muy evidente (Re- cherches cliniques sur Temploi du sulfate de quinine á haute dose dans le traitement de la fiévre typhoide, Dissert. inaug., n.° 27, en 4.°, 1842). «Boucher de la Ville-Jossy, testigo de las observaciones recogidas en las salas de Kape- ler, asienta las conclusiones siguientes: el sul- fato de quinina á la dosis de dos á cuatro gra- nos, administrado acucharadas de dos en dos horas, produce náuseas y á veces vómitos; la membrana mucosa no sufre lesión alguna; pe- ro se advierte algunas veces una sensación li- gera de calor en el exófago; su administración viene seguida de un alivio notable, que algu- nas veces es solo pasagero; la convalecencia aparente es por lo común rápida; pero no su- cede lo mismo respecto á la convalecencia con- firmada : esta convalecencia aparente se debe «También se ha preconizado el tratamiento de la fiebre tifoidea: 1.° por los ácidos en be- j al estado general, sin que participen de ella bida, á los que se atribuye la propiedad de los intestinos. Los fenómenos nerviosos y la restablecer la plasticidad de la sangre; 2.° por lentitud que producen en la circulación, cesan cl alumbre; 3.° por las bebidas muy abundan- con bastante prontitud cuando se suspende la tes (Piorry, Clinique medícale yMédecine pra- administración del medicamento. Este dismi- tique) ; i.° por el tártaro cstíbiado á dosis de i nuye la cefalalgia y aun la hace desaparecer, 4 á 16 granos. Dice Rasori que no ha per- ' remplazándola con la pesadez de cabeza,y tam- 464 DE LA CAT.lNTriU TIFOIDEA. bien acelera el restablecimiento del sueño na- tural. En una palabra no parece que el sul- fato de quinina deba constituir un método es- pecial ; pero puede ser útil combinado con otros medios (Quelques reflexions sur Taction phisiologique du sulfate de quinine á haute dose en general et en particulier dans le traitement de la fiévre typhoide, Dissert. inaug., n.° 22, en 4.°; Paris, 1846). »Uno de nosotros, que ha publicado ya una memoria sobre los efectos terapéuticos y tóxi- cos del sulfato de quinina, donde se consig- nan la mayor parte de las observaciones re- producidas" después, aun continúa en este mo- mento sus investigaciones sobre el raismo asun- to. Ha .sometido .cierto número de enfermos atacados de fiebres tifoideas graves al uso de la quinina, y sin poder deducir todavia con- clusiones absolutas, se ha convencido de que esta sustancia obra en la enfermedad que nos ocupa, como en otras, y por ejemplo en el reu- matismo, no hipostenizando el sistema vascu- lar, sino perturbando el nervioso cerebro-es- pinal, y produciendo cefalalgia, embriaguez, zumbido de oidos, etc. (Monneret, Mémoire sur le traitement du rhumatisme articulaire, 1843). Obra pues de una manera sustitutiva de los fenómenos nerviosos de la fiebre tifoi- dea, los cuales se disipan prontamente. Asi es que, cuando se dan las sales de quinina á dosis suficientes para producir alteraciones nerviosas, no esperimenta el sugeto síntomas tóxicos, y deja de sentirlos que son efecto de la enfermedad. Si el pulso se pone lento, es porque no tarda en influir sobre la circu- lación la alteración del sistema nervioso. No es pues de admirar, que la debilidad y el es- tupor que padece el sistema nervioso vayan seguidos de la lentitud del pulso , el cual no hace mas que espresar el estado de los ner- vios. Asi es como debe comprenderse la acción terapéutica y tóxica de la sal de quinina. Na- da de cuanto se ha publicado para combatir nuestra opinión nos hace fuerza alguna; antes persistimos en creer que los médicos que to- davia sostienen que el sulfato de quinina es un medicamento bipostenizante, cometen sin saberlo el error tan perjudicial al contraes- tíraulo, de considerar como hipostenizante to- do remedio que cura una enfermedad inflama- toria (suponiendo que la cure), ó durante cuya acción se retarda el círculo ó disminuye la temperatura cutánea. »5.° Medicación espedante.—Con este mé- todo se proponen los médicos permanecer es- pectadores de las operaciones de la naturaleza, vigilando sin embargo con la mayor atención los fenómenos patológicos, áfin de intervenir en cuanto sobrevenga algún accidente capaz de desarreglar el curso regular de la enfermedad. Muchos son los médicos antiguos y modernos que se han declarado en favor de la especta- cion, y aun los que preconizan una medica- ción esclusiva suelen ser bastante prudentes, para renunciar á ella en los casos en que es ¡necesario hacerlo. Sidenham recomienda la espectacion cuando la enfermedad esta ade- lantada en su curso (loe cit., p. 275); Bagli- vio dice, que hay pocos enfermos con quienes hava que tener ínas paciencia , espectacion y contemporización, que con los que padecen fie- bres mesentéricas (ob. cit., t. I, p. 71). Borden cree que es muy útil en algunos casos aban- donar á la naturaleza los enfermos que pade- cen fiebres; Laennec estaba convencido de la impotencia del arte y de los innumerables re- cursos que sabe oponer el organismo á los pro- gresos del mal; Cruveilhier profesa la misma opinión; Andral, después de haber ensayado todos los métodos de tratamiento que se han preconizado sucesivamente, ha concluido por someter á sus enfermos á una espectacion aten- ta y prudente, limitándose á prescribir los di- luyentes, hasta que se presentan indicaciones especiales. No es lo mismo dejar á la natura- leza, á beneficio de una medicina especiante, bastante fuerza para que pueda marchar es- pontáneamente á la resolución de la enferme- dad , que determinar con nuestros medicamen- tos una reacción enteramente artificial, á ve- ces útil, pero con frecuencia también innece- saria ó dañosa» (Clinique medícale, (loe cit., p. 526). «Por lo demás, la espectacion tomada en un sentido absoluto no es ni ha sido adoptada por nadie, porque ningún médico quiere con- denarse á la inacción ante una enfermedad en cuyo curso sobrevienen tan variados acciden- tes; pero en el sentido que le dan los prácticos prudentes, es un método que puede hacer los mavores servicios: conviene en los principios de la enfermedad , cuando esta es poco ó me- dianamente intensa, y cuando presenta sus fa- ses de un modo regular: bajo este punto de vista la espectacion se confunde con el método racional. Efectivamente, el que está bien con- vencido de que la fiebre tifoidea se parece mu- cho á las eruptivas, como por ejemplo á las vi- ruelas, procurará no alterar su curso; estará solamente dispuesto á contener y moderar cier- tos fenómenos morbosos, á combatir otros enér- gicamente, y en una palabra á dirigir las di- ferentes fases de la enfermedad. No de otro modo son útiles la espectacion y el método racional en manos de un médico que no adop- ta sistemáticamente una medicación esclusiva: sin razón , pues, se ha llamado pathologia pi- grorum á la medicina espedante. Tomada en el sentido que le damos, ningún método exi- ge conocimientos mas estensos y observación mas asidua y minuciosa. «¿No será la espectacion el único tratamien- to posible al principio de aquellas fiebres ti- foideas, que se parecen entonces á un aparato gástrico, á la fiebre biliosa, un simple que- brantamiento y á los pródromos de los exante- mas? ¿Cuántas formas ligeras de la fiebre tifoi- dea, y aun casos patológicos indeterminados, se DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 5C5 cuentan indebidamente entre los casos de cu- ración favorecida por el arte, porque se ha es- tablecido desde el principio una medicación ac- tiva? Por lo tanto quisiéramos con Cruveilhier, que en los casos en que no hay ninguna indica- ción positiva, no se emplease ningún tratamien- to activo, pues «entonces la medicina franca- mente especiante basta para conducir á buen puerto una multitud de enteritis foliculosas» (Anal, pat., 1.1, lib. 8.°, p. 13, 14 y 15). Des- pués de haber estudiado Dance escrupulosa- mente diferentes métodos de tratamiento, se decidió en favor de la espectacion, aconse- jándola como medio que produce felices resul- tados (Arch. gen. de méd., t. XXIV; 1830, y t. XXV; 1831). Puede citarse este escrito co- mo un modelo de crítica y un asunto de medi- tación para el práctico que quiera conocer el valor de los diferentes tratamientos. No serán sin duda bien acogidas nuestras observaciones por los que creen todavia, que la flegmasía in- testinal es la causa de la enfermedad en sus principios, y que exige el uso de la sangria general y local; pero semejante doctrina dista mucho de prevalecer en la actualidad, y esta- mos persuadidos de que vale harto mas encer- rarse en los límites de una espectacion absolu- ta , que tratar de legitimar por medio de teorias el uso de la sangria. »6.° Medicación racional. — Indicaremos sucesivamente: 1.° el tratamiento higiénico; 2.° el de los síntomas ó determinaciones morbosas que pertenecen propiamente á la enfermedad; 3.° el tratamiento de las formas, especies y variedades; 4.° el de las complicaciones, y 5.° el que conviene durante la convalecencia". »1.° Tratamiento higiénico. — Cualquiera que sea la opinión que se tenga acerca del ori- gen de la fiebre tifoidea, cuando reina en un punto y parece afectar una forma epidémica, debemos proceder absolutamente corao si se hubiese desarrollado por infección ó trasmiti- do por contagio: se tomarán todas las medidas convenientes para evitar la reunión de enfer- mos, para diseminar los que se hallen juntos en un mismo local, y aleiar á todos aquellos que no hayan sido atacados todavia de la en- fermedad. Asi es como debe procederse cuan- do se manifiesta en un colegio, en una cárcel o en un hospital. La diseminación es la única medida eficaz en semejantes circunstancias, ya se admita el contagio, ya se haga intervenir la infección sola para esplicar el desarrollo de la enfermedad. «La acumulación, dice con razón Chomel, es una de las circunstancias mas des- favorables, tanto para los pacientes como para los que los asisten; por lo que debe poner el médico toda su atención en que, cuando hay muchos enfermos en una misma sala, se coló-. quen á bastante distancia para que se pase li- bremente entre sus camas, se renueve el aire con frecuencia abriendo las ventanas, y se evi- te el poner camas en alcobas y cubrirlas con cortinas» [toe cit., p. 467). TOMO MU. «Recordemos también, que deben redoblarse los cuidados con los enfermos, y que cuando tienen amigos que los asistan con esmero, cuen- tan con mas probabilidades de curarse. Deben renovarse con frecuencia y sacarse al aire y al sol la ropa interior del enfermo, las sábanas, los colchones y las cubiertas de la cama, y cuando esta se" manche con la orina ó con l"a materia de las evacuaciones alvinas, es preciso mudarla ; porque si se descuidan tales cuida- dos, se pone rojiza la piel que cubre el sacro, las nalgas y los trocánteres ; se escoria, y se forman en estas diferentes regiones escaras que aumentan mucho la gravedad de la afección. Ademas, con el objeto de evitar estas mortifi- caciones, se hacen en la piel irritada lociones con el cocimiento de cebada mezclado con miel, con agua y vino ó con vino solo, para limpiar el tegumento y aumentar algo su vita- lidad. »2.° Tratamiento de los principales sínto- mas de la fiebre tifoidea. — Las bebidas mas usadas son las acídulas, que ya hemos indica- do (V. medicae antiflog.); algunas veces los ácidos nítrico, tartárico, el aguadeSellzy los ácidos minerales. Es muy conveniente variar las tisanas prescribiendobebidas mucilagino- sas (malvavisco, goma), gomo-azucaradas (higos, dátiles, uvas, manzanas, peras), pec- torales (malva, violeta, gordolobo, tusílago), azucaradas (aguaazucarada, hidromiel, rega- liz), amargas (achicorias, lúpulo), feculen- tas (cebada, arina de avena, de arroz, almi- dón, miga de pan), aromáticas (manzani- lla, salvia, menta, camedrios, tila, hojas y cortezas de naranjo , etc.). La elección de es- tas tisanas es casi indiferente; sin embargo, se dará la preferencia á las acídulas cuando la boca esté seca y los dientes incrustados; á las amargas y aromáticas, cuando esté la boca pastosa, ía lengua blanquecina, y persista la anorexia; á las feculentas, cuando sea tenaz la diarrea, etc. La cantidad de las bebidas de- be ser proporcionada á la sed del enfermo y á la intensión de la calentura; su temperatura debe variar, administrándolas calientes cuan- do haya síntomas torácicos ó sea fría la esta- ción. »EI vómito que se manifiesta al principio no necesita ningún tratamiento especial: son úti- les entonces las bebidas frias, acídulas y ga- seosas. Ya hemos dicho que algunas veces per- siste bastante tiempo esté síntoma puramente nervioso, y es tan tenaz, que exige un trata- miento particular; en cuvo caso esian indica- dos las bebidas gaseosas,' el opio, la aplicación de un vejigatorio en el epigastrio y los baños tibios. Solo en ciertos casos raros dependen el vómito y el aumento de sensibilidad epigástri- ca de una flegmasía del estómago, y exigen el uso de sanguijuelas, de ventosas escarificadas v de cataplasmas emolientes. Prescindimos ahora de aquellos casos en que sobreviene una perforación intestinal. 1 59 466 DE LA CALENTURA TIFOIDEA. «El dolor abdominal se observa frecuente- mente al principio (V. síntomas). Cuando es muy vivo y dura muchos dias, se usan las ca- taplasmas preparadas con las semillas emolien- tes, la fécula, la miga de pan, la harina de arroz, rociadas con aceite de almendras dul- ces, con láudano ó con los cocimientos narcó- ticos. También es bueno cubrir el vientre con ua pedazo dc lana empapado en un cocimien- to, cuidando de evitar la evaporación por me- dio de un hule. Las unturas hechas con aceites ó cuerpos crasos son menos usadas. El baño tibio, que es el único que puede prescribirse en los dos primeros septenarios de la fiebre, fatiga á raenudo á los enfermos y los espone á enfriarse. «Las lavativas son otro tópico muy usado, ya nos propongamos hacer arrojar los materiales contenidos en los intestinos, y disminuir la ir- ritación que pudiera determinar en ellos su permanencia prolongada, asi como los acci- dentes de reabsorción; ya se trate también de combatir la diarrea y obrar sobre la inflama- ción que reside eu los intestinos delgados. Pro- ducen asimismo el efecto de hacer menos in- tenso, y á veces de disipar, el meteorismo y el gorgoteo intestinal, y son verdaderamente in- dispensables, cuando no se evacúan los mate- riales contenidos en los intestinos con los eme- to-catárlicos y principalmente con el método evacuante. Este último método nos parece tam- bién racionalmente indicado bajo este punto de vista, mereciendo entrar, si no esclusivamen- te, al menos en gran parte, en el tratamiento racional que se dirige contra la fiebre tifoidea. De Larroque y sus discípulos no han dejado de observar,que uno de los efectos mas saludables y seguros de los purgantes es combatir venta- josamente el meteorismo y la diarrea. «Las lavativas pueden componerse de dife- rentes sustancias. Pueden hacerse con el agua tibia, con el cocimiento de cebada mezclado con miel, con el de malvavisco, de adormide- ras, dc simiente de lino, de arroz, de fécula, de leche, etc. Por medio de estas lociones in- testinales , que solo deben hacerse una ó dos veces al dia, se obra de un modo siempre sa- ludable en las afecciones del tubo digestivo. «El meteorismo exige también por su impor- tancia una medicación especial; puesto que en ocasiones da lugar á la perforación de los in- testinos, dificulta la respiración, etc. Cuando no se ha logrado disminuirle con los purgan- tes, se hacen fricciones en el vientre con el aceite de anis ó de manzanilla; se prescriben lavativas de agua fria y vinagre, ó bien se les añade láudano, opio, alcanfor, almizcle, asa- fétida, castor ó alguna sustancia purgante. Háse aconsejado como recurso estremo la apli- cación del hielo al abdomen, la introducción de una sonda por el ano, y aun la punción abdo- minal, cuyo último medio rechazamos formal- mente. »La diarrea se combatirá con los purgantes tomados por la boca ó aplicados en lavativas emolientes. Cuando persiste después del terce- ro o cuarto septenario, se debe temer que ha- ya ulcerasen los intestinos gruesos, y entonces deben prescribirse enemas de almidón, lauda- nizadas ó hechas astringentes con la ratania ó el alumbre. Puédcnse disponer dos ó tres la- vativas grandes cada dia, añadiendo á cada una de ellas de ocho á doce gotas de áci- do hidroclórico, y procurando que sean es- pelidas dos ó tres minutos después do haberlas puesto. Los dolores abdominales o el temor fun- dado de que haya perforación , contraindican formalmente el iisode las lavativas astringen- tes y causticas: el láudano, cl almidón y las sustancias emolientes, deben constituir la "parle activa de las que en semejantes casos se pres- criban. Háse propuesto, para combatir las ulce- raciones y la inflamación intestinal, la diarrea, el meteorismo, etc., aplicar al abdomen, y principalmente á la fosa iliaca derecha, veji- gatorios volantes y mas ó menos numerosos, sosteniéndolos durante el período agudo y ul- cerativo. Neumann los ha aconsejado (Sur les ulcerations des intestins dans les fiévres tiphoi- des, en Journal des progres des sciences medica- les, t. V, p. 117; 1827), y otros los han consi- derado como la base del tratamiento. En el dia están totalmente abandonados. «La fuerza y la frecuencia del pulso no pue- den indicar por sí solas el uso de las sangrías generales; pero ya veremos mas adelante, que cuando acompañan á la fiebre inflamatoria, re- claman algunas veces emisiones sanguíneas. «La epistaxis rara vez es tan abundante ó re- petida que ponga en peligro la vida de los en- fermos; sin embargo, casi todas las obras con- tienen bechos dc este género. Recórrese en- tonces á las lociones frias de agua y vinagre en la cara, á la aspiración de esle líquido hasta las fosas nasales, á la ligadura, á la elevación de los miembros y al taponamiento. »El calor y la sequedad estraordinaria de la piel, y la acumulación de los productos segre- gados en su superficie, exigen el uso de los ba- ños tibies, los cuales se repiten mas ó menos según los efectos que producen. Quitan el calor cutáneo, disminuyen la fiebre, la agitación general, muchas veces la sequedad de la len- gua, y conciban el sueño. «Los sudores demasiado abundantes y persis- tentes se detienen muchas veces con el uso de las preparaciones de quina. «Las escaras y las úlceras gangrenosas pro- cedentes de los vejigatorios, de los sinapismos ó de las picaduras de las sanguijuelas, exigen una limpieza esmerada, y ya hemos dicho lo que debe hacerse para evitar su desarrollo. Cuando no se han podido evitar, se acelera la caida de las partes mortificadas con un poco de ungüento digestivo que se pone en medio de una cataplasma ó encima de un parchecito de diaquilon; se lavan las partes con vino aro- mático, y se espolvorean con quina. En seguí- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. Í67 da secura la úlcera con cerato simple, si hay pezoncillos carnosos, ó se la escita por medio de los agentes terapéuticos de que acabamos de hablar. Si se forman en su superficie ve- getaciones fungosas y fofas, se reprimen con el nitrato de plata ó con los polvos de alumbre. «Las alteraciones de la respiración, de la circulación y de la inervación se estudiarán mas adelante (V. Tratamiento detlas formas). »lietcncion de orina.—Ya hemos dicho que es muy común esle accidente en la fiebre ti- foidea"^. 215). El cateterismo es el único me- dio de evacuar la orina, y debe repetirse mien- tras persista la retención.. »3.° Tratamiento de las formas, especies y variedades.—Forma adinámica.—La medica- ción tónica y escitante, cuyas reglas hemos formulado ya, es la que se prescribe casi es- clusivamente para combatir los síntomas adi- námicos tifoideos y pútridos. Los médicos que tienen mucha confianza en los tónicos y los consideran á propósito para combatir la en- fermedad en sí misma, los dan desde el prin- cipio; pero otros muchos solo los prescriben cuando se presentan los síntomas adinámicos. Los escitantes y los tónicos deben combinarse en proporciones variadas, según que se quie- ra estimular mucho ó solamente entonar la economía. Los principales agentes de esta me- dicación son medicamentos internos, ó estimu- lantes aplicados al esterior. «Débense con particularidad colocar entre los agentes internos mas eficaces: los vinos de Madera, de Málaga y del Mediodía de Fran- cia (2 á 6 onzas), el vino y el estrado de quina, que se administra en poción, en las tisanas ó en lavativas á la dosis de 1 á 2 escrúpulos. Casi siempre se añaden uno ó mas medicamen- tos de los pertenecientes al tratamiento de la forma atáxica, y particularmente el alcanfor, el almizcle, el éter y el acetato de amoniaco. »Los agentes estemos con que nos propone- mos luchar contra la adinamia son los vejiga- torios y los revulsivos cutáneos. Muchos prác- ticos recomiendan los pediluvios irritantes, las i cataplasmas calientes y la aplicación de si- napismos y de vejigatorios á una ó á las dos piernas, cuando tiene el enfermo mucho dolor de cabeza, y principalmente cuando al estu- por sucedente soñolencia y el coma. Cruveil- hier ha obtenido escelentes efectos de los ve- jigatorios puestos en la parte interna de los muslos (Anatomie palhologique, ent. 7, p. 14); Louis no ve en ellos mas que inconvenientes bajo cualquier punto de vista que los consi- dere (ob. cit., t. II, p. 483). «Los vejigatorios, dice, están generalmente desterrados del tra- tamiento de la afección tifoidea, y los prácticos no ven en ellos raas que inconvenientes.» Cho- mel no se decide acerca de su grado de eficacia (p. 405). Su aplicación determina á menudo la gangrena y la ulceración del dermis de- nudado. Sin "embargo, no puede ponerse en duda su utilidad, cuando se usan con pru- dencia y cuando están formalmente indicados, como eñ el tercero y cuarto septenario, en su- getos que no ofrecen reacción, que tienen po- ca fiebre y están desde muchos dias en un co- ma, del que no se los ha podido sacar con nin- gún tratamiento. «La fiebre lenta nerviosa contraindica !á" sangria. Huxham, que tan bien trazó las re- glas terapéuticas que han de-seguirse en el tratamiento de esta fiebre, aconseja los ve- jigatorios y los tónicos, como la tintura de quina, la serpentaria, el acetato de amoniaco, y el zumo de limón (loe cit., p. 123); pero debe cuidarse mucho de no abusar de los cor- díales, de los espirituosos, y de tener al en- fermo en un aire muy caliente, etc. (p. 127). «En la forma sideranle se usa el mismo tratamiento, solo que debe ser enérgico y hay que escitar mucho la piel. «Forma atáxica.—Mas de un autor ha con- siderado el tratamiento antiflogístico como el único capaz de hacer cesar la cefalalgia, el delirio, la soñolencia, los movimientos con- vulsivos de los miembros, etc. Les que pro- fesan esta opinión aplican sanguijuelas detrás de las orejas, en las sienes, en el travecto de las yugulares; en una palabra en la base del cráneo, y repiten muchas veces estas deplc- ciones sanguíneas locales, á las que precede ó no una sangria general. Los que tienen ur.a confianza completa en los evacuantes, asegu- ran que estos accidentes se calman y desapa- recen con los purgantes. Nosotros hemos vis- to muchas veces usar, y también hemos usa- do, las sangrías locales en la cabeza, sin ob- servar el menor cambio en los síntomas; ni podía ser otra cosa, no habiendo como no hay ninguna congestión, ni menos flegmasia del cerebro y sus membranas. «Tampoco debe esperarse mas que efectos muy inciertos de los vejigatorios aplicados á la nuca. Hánse usado al mismo tiempo que las sanguijuelas los vejigatorios, la sangria ge- neral, las aplicaciones dc compresas empapa- das en agua fria y aun de vejigas llenas de hielo en la cabeza. Louis sometió á esta medi- cación compleja á diez enfermos, y el éxito fué funesto. «Fuera de tres casos no se siguió á la aplicación del hielo ningún cambio apre- ciable en el estado de tos síntomas generales» (p. 485). «Recamier ha recurrido á las irrigaciones de agua fria en la cabeza durante algunos minutos, para combatir la ataxo-adinamia, representa- da por saltos de tendones, rechinamiento de dientes, delirio, etc., y dice haber obtenido por este medio curaciones inesperadas. Para practicar estas afusiones, se coloca al enfermo en un baño casi vacio ó que solo contenga una corta cantidad de agua tibia. Chomel aprueba también este tratamiento. «El agua fria ó tibia en afusión en todo el cuerpo y con particularidad en la cabeza, modera el calor y da á la piel una flexibilidad, que conserva por 168 DE LA CALENTURA TIFOIDEA. algún tiempo. La traspiración cutánea se hace á veces muy activa» ^p. 496). Por nuestra par- te no hemos visto nunca efectos duraderos y curativos á consecuencia dc e>ta medicación. Grisolle la considera como inútil y muchas veces peligrosa (ob. cit., pág. ,'il). Podrían ^emplazarse las afusiones frias con algunas de las prácticas de la hidroterapeya, dirigidas con prudencia y por una manoesperimentada. Las lociones v baños tibios y las friecio'nes hechas con una franela empapada en vino aromático ó en aguardiente alcanforado, dejándola luego puesta, producen una revulsión favorable es- citando los capilares cutáneos. «Los medicamentos tenidos por antiespas- módicos que hemos dado ya á conocer (véase Medicación tónica) son los que sirven para combatir la ataxia: entre ellos se cuentan el alcanfor, el almizcle, el éter, etc. El doctor Graves alaba el emético á altas dosis, que Ra- sori asegura también haber dado constante- mente con buen éxito. »Forma artrítica.—Hánse combatido los do- lores artríticos con emisiones sanguíneas lo- cales, con tópicos emolientes y narcóticos: Ba- zin aconseja también los vejigatorios, seguidos de la aplicación del clorhidrato de morfina (tes. cit., p. 28). «Forma abdominal.—Cuando se manifiesta desde el principio la forma mucosa, debe ata- carse sin vacilar con los emeto-purgantes: si el primer vomitivo no produce una mejoría muy notable, si la lengua permanece limosa ó blanca y saburrosa, hay que repetir el eméti- co y dar en seguida el agua de Sedlitz ó e¡ aceite de ricino. Las bebidas acídulas amar- gas y aromáticas son las que deben usarse con preferencia. «La forma biliosa no reclama, según Cho- mel , ningún tratamiento especial (472). Nues- tras ¡deas sobre esta forma nos mueven á aconsejar el tratamiento de la forma mucosa cuando depende del estado bilioso, ó bien el de la complicación que da lugar á la ictericia (V. Forma biliosa, p. 231). «Forma pectoral.—Para establecer un trata- miento racional contra los accidentes que se manifiestan en el aparato respiratorio, es pre- ciso recordar que dependen de la alteración de todo el sólido vivo: asi es que la terapéutica di- rigida contra los estertores sibilantes, sono- ros, mucosos, ó en otros términos contra el infarto bronquial no produciría resultados rauy decisivos. Las sangrías rara vez modifi- can la congestión bronquio-pulmonal tifoidea. Debe confiarse principalmente en el tratamien- to tónico y escitante, y según algunos autores, á los lados del pecho concurre poderosamente á resolver la coimerdion bronquial. «Forma inflamatoria.—Chomel quiere que se hagan al principio una ó dos sangrias; que se combatan según la necesidad las congestio- nes locales con una ó dos aplicaciones de san- guijuelas, v que después se renuncie muy pron- to a estos medios á causa del estado adinámico no tarda en tobrevenir (p. 470). Va be- que mos probado que la forma inflamatoria es de- bida á la plétora que existia en el enfermo an- tes de desarrollarse la fiebre tifoidea. »No nos atrevemos á formular las reglas del tratamiento para los casos de esta especie, y no nos será difícil esponer los motivos de nues- tra duda. Suponiendo un sugeto pletórico, ro- busto y dotado de un sistema vascular pro- visto a"bundan temen te de sangre ¿deberá san- grársele, esto es, debilitársele artificialmente en el instante raismo en que va á necesitar de todas sus fuerzas para soportar los peligros de una larga enterraedad? A los sugetos pictóricos en quienes se desarrollan las viruelas ó la es- carlata, no se les sangra á no haber una indi- cación especial. Pero por otra parte el movi- miento febril, la reacción general, las altera- ciones nerviosas, la congestión bronquial, la esplenica y de las demasvísccras, no adquirirán mas violencia y harán mas grave la enferme- dad? No podemos decidirnos terminantemente por la afirmativa, y creemos que es mas pru- dente limitarse á una observación atenta de los síntomas, antes de decidirse en pro ó en contra de la sangria. «Forma remitente.—Muy de ligero han es- tudiado los autores la terapéutica dc esta for- ma, caracterizada por accesos febriles com- pletos ó incompletos, rcgulares.ó irregulares, y una hipertrofia esplenica muy frecuente (véa- se formas). No se espere encentrar en ella to- dos los caracteres de un verdadero acceso de fiebre intermitente: los escalofrios faltan casi siempre, ó bien se remplazan con un enfria- miento, con la lividez de las uñas ó de los de- dos. Obsérvase en el momento del acceso raas caloren la piel, opresión y chapetas encarna- das en la cara; por último, en algunos casos se anuncia el paroxismo por un sudor abun- dante y profuso, precedido apenas de calor. No debemos dejar de informarnos del volu- men del bazo y de las cualidades de la orina; porque si ofrece sedimento todos los dias ó uno sí y otro no, se debe pensar que hay una liebre tifoidea de forma remitente. Cuando se tiene certeza de que existe esta forma, debe darse sin vacilar el sulfato de quinina. Esta medicación es preferible á todas las demás, v en los evacuantes. Cuando se desarrolla la ' usándola podemos casi estar seguros de curar congestión ó se hace mas intensa hacia el se- gundo ó tercer septenario y aun mas adelante, se saca alguna ventaja de la administración de la ipecacuana ó del azufre dorado de antimo- nio y del oximiel escilítico dado en poción. La aplicación de uno ó raas vejigatorios volantes a fiebre tifoidea ó al menos de disminuir sin- gularmente su gravedad. Los autores contienen infinitas observaciones, que prueban la eficacia del sulfato de quinina (p. 234); y el doctor Champeaux ha reunido muchas de ellas en una obra muy interesante (Des indicalions du DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 4G9 sulfate de quinina dans la fiévre typhoide, nu- mero 97, en 4.°; Paris, 1846). «Creo, dice este médico, que el sulfato de quinina solo obra, al menos de un modo directo, sobre los paroxismos; quitados estos, la enfermedad continúa su curso, pero simplificada , regular y benigna. Por lo tanto me adhiero completa- mente a las conclusiones de Boucher y Pe- reira, á saber, que la convalecencia empieza mas pronto, pero que el restablecimiento de la salud no es raas rápido que en los demás ca- sos» 'p. 46). I «Aconsejamos dar el sulfato de quinina á la dosis de 30 á 40 granos en poción en todo ' el dia, y sin consideración á la hora en que de-;. be verificarse la remisión, á no ser que el ac- ceso no sea muy intenso y que no se necesite obrar con tanta actividad. Pero en todos los demás casos de fiebre remitente ó pseudo- coniinua con síntomas graves ó perniciosos no debe perderse un instante, y conviene dar la cantidad necesaria en el menor espacio de tiempo posible. «Fiebre tifoidea de los niños.—El tratamien- to es el mismo que en los adultos. Rilliet y Barthez no han visto que los purgantes influyan en esta enfermedad de un modo evidente, y aun creen que cuando se los da con repetición, son mas perjudiciales que útiles (loe cit , pá- gina 410, y Arch. gen. de méd., t. X, p. 187; 1841). El sulfato de quinina no íes ha parecido tener una acción saludable muy manifiesta. Taupin cree que la sangria general es mas da- ñosa que útil en los niños; recomienda mucho el uso de los purgantes, y aconseja purgar re- petidas veces desde el principio de la enferme- dad hasta su terminación (loe cit., p. 15). Es visto, pues, que reina la misma discordancia, por lo que hace á la terapéutica , en la fiebre tifoidea de los niños que en la de los adultos. «Tratamiento délas complicaciones.—La he- morragia y la perforación intestinal son dos complicaciones graves, que exigen un trata- miento particular. Se consigue suspender el flujo sanguíneo con las limonadas cítrica ó sulfúrica adicionadas con el agua de Rabel ó con estrado de ratania, con las lavativas frías de agua y vinagre ó preparadas con la ratania ó con el sulfato de alumina ó el acetato de plomo: débense aplicar también compresas frias al vientre, prescribiendo bebidas acídulas heladas. «Cuando se teme que haya alguna perfora- ción del intestino, se hace guardar al enfermo la inmovilidad mas completa, y se le dan al- gunos cachos de naranja ó algún pedacito de hielo, para apaciguar la sed. Los doctores Slokes y Graves han administrado con buen éxito en semejantes casos el opio á altas dosis (véase i Stokes en The Cyclopedia of practical médecine, t. lll, p. 3lo, estr. en Gaz. méd., p. 166; Chomel y Louis, que han usado en Francia esta sustancia , han conseguido curar dos enfermes (Louis, t. II, p. 451). Se da de hora en hora una pildora de uno á dos granos de opio, y se continúa de este modo hasta que se hayan producido efectos narcóticos. Se ha llegado á dar sin inconveniente hasta 16 y aun 20 gra- nos. Si se desarrollasen la sensibilidad del vien- tre y los demás signos de la peritonitis, se puede aplicar al mismo tiempo sanguijuelas al abdomen y fomentos emolientes(V. Perforación de los intestinos entre las Enfermedades de los mismos). >;La enteritis biliosa es muy rara en la fie- . bre tifoidea. Sin embargo, sihubiese motivo para creer que existia en razón de la intensi- dad y de la persistencia del dolor abdominal, del calor del vientre y del estreñimiento, ha- ¡ bria que poner sanguijuelas en el vientre ó en el ano, proporcionando su número á la vio- ; lencia de los síntomas y á la fuerza de les su- getos. También se elegiría la medicación an- tiflogística para combatir la fiebre tifoidea. «Igual tratamiento se usaría en la colitis ulcerosa, insistiendo ademas en el uso de las lavativas emolientes, y después feculentas y astringentes, muchas veces al dia. En una pa- labra no diferiría el tratamiento del que se acostumbra oponer á la colitis.» (V. enferme- dades de los intestinos.) «La neumonía, y por esta palabra no enten- demos la ingurgitación tifoidea, debe tratarse de un modo enteramente distinto que si fuese simple. El estado general exige el uso de los vejigatorios en el pecho, de pociones con el azufre dorado de antimonio, y aun del emé- tico, cuando no lo contraindican los síntomas abdominales. Los estimulantes, tales corao el almizcle, el alcanfor y el éter; los tónicos, co- mo la quina y los vinos del mediodia, admi- nistrados en poción á altas dosis, pueden ser de mucha utilidad: no hay práctico que no haya recurrido á ellos, para combatir las neu- monías tifoideas. En general deben proscribir- se las sangrías, á no ser que la neumonia se declare en la convalecencia, ó en una época en que haya el enfermo recobrado las fuerzas y se halle en estado de soportar les emisiones sanguíneas. Las demás complicaciones no pue- den ser objeto de ninguna indicación particu- lar: las ulceraciones de la epiglotis, de la la- ringe, la nefritis, los abscesos de la fosa iliaca y la tisis, deben tratarse según las reglas ge- nerales que hemos trazado al hablar de estas enfermedades. »5.° Tratamiento de la convalecencia.—Lo que principalmente debe llamar la atención del médico en la convalecencia de la fiebre ti- foidea es el régimen alimenticio. Muchos prác- ticos tienen la costumbre de dar de comer pronto á los enfermos, desde que estos lo p¡- 1835). El doctor Griffin refiere un hecho, que ¡ den, si la lengua está limpia y húmeda y han considera como un ejemplo de perforación cu- cesado enteramente la diarrea y el meteoris- rada con el opio (Gaz. méd., p. 184; 1835). rao. Pero conviene guiarse sobre todo por la 470 DE LA CALENTl'n.V T1POIDE». fiilirj; pa>s mientras esta pristo y se. eon- s„vv,í la piel ardorosa, el vte.itre caliente y el sufrió agitado, debe abstenerse el paciente de todo alimento. Sucede muy comunmente que sugetos que están en plena convalecencia su- fren recaídas graves, porqus comen sin cono- cimiento del médico, ó porque no se contentan con los alimentos de fácil digestión que tienen ^prescritos. Ciando se manifiestan los signos de la convalecencia, se empieza por dar caldos ligeros, observando el efecto aue produceo, y si se digieren bien, se les añade un poco de sopa y aLana cantidad de vino generoso, y por último se dan carnes blancas asadas y al- gunas legumbres frescas. Entonces deben rem- plazar las bebidas amargas , feculentas y aro- máticas, á las tisanas emolientes y acídulas. «Entre ios medios higiénicos que aseguran y acelerante convalecencia, debemos contar los baños alcalinos y jabonosos, los que cuando están contraindicados por la debilidad, se su- plen con lociones en los miembros con agua y vinagre, con alcohal alcanforado ó el de me- lisa, ó con friegas; cuyos agentes restituyen á la piel su actividad funcional. La insolación moderada, y sobre todo el cambio de aires y el habitar eñ el campo, sou á veces los únicos modificadores capaces de apresurar el resta- blecimiento en algunas convalecencias que se efectúan con trabajo. «Djbe cuidarse mucho del estado moral: el médico digno de este nombre ha de influir en el ánimo de sus enfermos, para sacarlos del estado di atonía intelectual y de decaimiento en que se encuentran. De Larroque, que ha insistido con razoa en la dietética y en el tra- tamiento déla convalecencia, da acerca de esto consejos, que no podemos menos de re- producir: «la situación en que se encuentran los sugetos los aterra y persuade que están perdidos, si el médico no se apresura á rea- nimar su valor, a inspirarles seguridad, á ha- cerles concebir la idea de que el mal no es tan grave como ellos se imaginan, y á asegurar- les que está rauy próxima su curación, si si- guen osadamente el tratamiento prescrito. Si se advierte que sienten vivamente haber deja- do el pais que les vio nacer y á los parientes y amigos á quienes querían tiernamente, debe repulírseles con frecuencia que en breve verán satisfechos sus deseos, y que volverán al pun- to qu; apdecen en cuanto termine felizmente su eufernidad, que no será muy larga» (mera. cit., p. 165). Estos preceptos tienen frecueoles aplicaciones en el ejercicio de la medicina mi- litar. «Naturaleza de lv fiebre tifoidea— No dc- diciremas á las discusiones de que ha sido ob- jeto la liebre tifoidea mas que un corto nú- mero de páginas, ahorrando á los lectores la esposicion de las doctrinas que solo se apoyan en hipótesis infundadas. Si hubiésemos de en- trar en el estudio de todas las teorías humo- rales, dinámicas ó ai ¿canicas, espuestas por los I autores antiguos y modernos, nos alejaríamos de nuestro propósito sin la in-Mior ventaja pa- ra la ciencia ni para la práctica. «Las únicas doctrinas de que vamos a ha- blar son las siguientes: l.°¿Es la dolinente- ria una fiebre esencial, ó una enfermedad ge- neral pirética con determinación morbosa en los intestinos y en la superficie cutánea! 2.° ¿Resultado una alteración profunda, primiti- va, del sistema nervioso cerebro-espinal? 3." | ¿Es la fiebre tifoidea una enfermedad humo- 1 ral, que procede: A., de la acumulación déla bilis ó de materias pútridas en los intestinos, B. ó de una alteración de la sangre? 4.° ¿lis la fiebre tifoidea una inflamación de la mem- brana mucosa dc los intestinos delgados, y especialmente de su aparato folicular? 5.° ¿lis un compuesto de diferentes estados órgano- patológicos? »1.° ¿Es la dotinentería una fiebre esen- cial con determinación morbosa en los intes- tinos y la piel! A.I hablar de la parte histórica diremos quiénes son los autores, que primero han señalado y descrito las lesiones intestina- les y el papel"que representan en la produc- ción de los síntomas. Por ahora nos limitare- mos á esponer las razones, con que se ha tra- tado de hacer prevalecer la esencialidad dc la fiebre tifoidea. «Los que á ejemplo dc Willis, de Le Cat, Roederer y Wagler, de Petit, Serres y Bre- tonneau, han dado mucha importancia á la erupción intestinal, no están de acuerdo acer- ca del papel que representa en la producción de los fenómenos nerviosos. Las lesiones dc los intestinos, comparadas por Willis, Le Cat, Petit, Serres y Bretonneau, con las pústulas de las viruelas, se han considerado por este úl- timo autor como efecto de la fiebre esencial que las precede. La asimilación que se ha he- cho entre la fiebre tifoidea y las eruptivas, como las viruelas, el sarampión y la escarla- ta, es sumamente esacta bajo una multitud de aspectos, como veremos estudiando la suce- sión regular y la causa de los síntomas y de las alteraciones patológicas. »1.° La dotinenteria ejerce con preferencia sus estragos en cierto período de la vida, an- tes y después del cual es muy rara. »2.° Solo ataca una vez, y hay pocos su- getos que se libren de ella. »3.° Quizase desarrolla por contagio, y en algunos casos parece trasmitirse evidente- mente por esta vía, lo que nunca sucede en las flegmasías. Este carácter la asemeja á mu- chas pirexias, á las que se atribuyen propie- dades contagiosas (fiebres eruptivas, peste, fiebre amarilla, etc.). «4.° Las lesiones intestinales residen es- pecialmente en los folículosiacumulados y ais- lados, y se presentan con caracteres anatómi- cos que" las distinguen de las demás ; son casi constantes, y aun suponiendo que faltasen al- guna vez, sucedería entonces con la liebre ti- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 471 fui dea lo que en otras calenturas eruptivas, en j las cuales puede faltar ó ser muy escaso el exantema, sin que por eso se ponga en duda la existencia de la fiebre eruptiva. El sitio espe- cial de la alteración anatómica, el cursoá me- nudo regular del trabajo morboso local, su esacla y constante círcunscricíon, son otros tantos caracteres que han movido á los auto- res a compararla con las viruelas, la varicela y otras. «Difieren algún tanto los autores respecto á la naturaleza de la lesión de las glándulas. Louis la cree producida por una inflamación de los folículos intestinales. Chomel sostiene también esta opinión, y añade que la inflama- ción de los folículos es secundaria y disemina- da en muchos puntos (p. 525). No podemos adherirnos á este modo de pensar. Efectiva- mente , aunque reconocemos con estos autores, cinc existen en la enfermedad de las glándulas de Peyero la rubicundez, la tumefacción y el reblandecimiento, no podemos menos de obser- var, que estas lesiones se encuentran en otras alteraciones morbosas que no son produci- das por la inflamación. Por otra parte la hi- pertrofia, el reblandecimiento y la ulceración de los tejidos, son consecutivos al depósito de una materia nueva en la glándula; cuya materia cree Vogel que consista en un líquido íibriaosü segregado de la sangre, el cual coa- gulado formaria la masa tinca ó sea la chapa dura. Vénse en esta con el microscopio: 1.° una materia fundamental amorfa, 2.° granu- laciones moleculares, 3.° células incompletas y citoblastos. La separación de esta masa se verifica por reblandecimiento y ulceración (Anatomic pathologique genérale, traducida por Jourdan, p. 248, en 8.°; Paris, 1847). El trabajo de eliminación seria semejante al que se verifica con la materia tuberculosa ó el cán- cer, ó mejor aun á la separación de una esca- ra. Las últimas investigaciones de Andral su- ministran otro argumento, que propende á pro- bar que la alteración de las glándulas de Pe- yero no es inflamatoria. Ha averiguado este autor, que «las pústulas de las viruelas y las chapas ó glándulas dotinentéricas no aumen- tan la cantidad relativa de la fibrina» (Héma- tologie, p. 62); al paso que aun las flegmasías mas leves producen este aumento: hay pues una diferencia digna de notarse, y que da mucha luz acerca de la naturaleza de las de- terminaciones morbosas de las fiebres. Había- se creido hasta ahora, que las pústulas de las viruelas y el exantema de la escarlatina y del sarampión eran inflamaciones cutáneas; pero los análisis hechos por Andral y Gavarret pro- penden á probar que no pueden considerarse como tales; puesto que lejos de aumentarse la fibrina, permanece en el mismo estado y aun se encuentra á veces disminuida. «Las lesiones viscerales mas importantes, como son el reblandecimiento ó la congestión sanguínea de la mucosa de los bronquios y dc los tejidos pulmonal, hepático y esplénico, contribuyen también mucho á ilustrar la cues- tión de la naturaleza de la enfermedad de que tratamos; porque efectivamente tales alteracio- nes solo pueden considerarse como efecto de la disminución de la fibrina de la sangre, ó como consecutivas á una lesión general del sólido, causada por enfermedades de dicho líquido ó por cualquier otra alteración humoral. Lcuis atribuye las lesiones secundarias que acaba- mos de indicar y aun algunas otras, á la inten- sión y á la larga duración del movimiento fe- bril; pero esta opinión no puede sostenerse. «No se pretenda, dice Andral, que el bazo presente los trastornos de que acabo de hablar, por la mayor rapidez que adquiere la circula- ción ; porque en las inflamaciones agudas con fiebre no se observa semejante fenómeno» (fíe- matologie, p. 71). Añádase á esto que, si fuese cierta dicha esplicacion, las numerosas altera- ciones cadavéricas que se encuentran en los sugetosquemueren de fiebre tifoidea, deberían ser raas pronunciadas cuando el movimiento febril ha sido muy intenso, lo que está lejos dc suceder; y ademas que deberían ser muy mar- cadas y numerosas en los enfermos atacados de tisis ó de una afección pirética de larga dura- ción, y sin embargo nada de esto se observa. «Adviértase que en la fiebre tifoidea las di- versas congestiones viscerales son de igual na- turaleza, cualquiera que sea el tejido afecta- do. Se las ha llamado bronquitis cuando resi- den en la mucosa de las vias respiratorias, y sin embargo, por una contradicción singular, nadie se ha atrevido á llamar esplenitis, hepa- titis ó neumonía, á las simples congestiones de estas visceras en la enfermedad que nos ocupa. «Recordaremos por último, que la alteración de las propiedades físicas y químicas de la san- gre , y la disminución de la fibrina, sea abso- luta ó relativa, prueban con mucha evidencia, que una causa general domina á todas las alte- raciones, lo mismo que á todos los fenómenos morbosos de la dotinentería. »5.° Los síntomas indican que el sistema nervioso es el primero que se altera. Hay al principio, como en todas las lesiones genera- les y especialmente en las pirexias graves, un periodo de invasión, que se manifiesta por al- teraciones nerviosas, por debilidad y postra- ción de fuerzas; cuyos síntomas adquieren mu- cho mayor violencia desde la invasión de la dotinenteria. ¿Quién puede dejar de creer, que el estupor y la adinamia que se manifiestan desde el principio, resultan de una alteración general? ¿ni quién podría atribuirlas á una le- sión local, principalmente á la de los intesti- nos , que no existe todavia, ó que solo consiste en la simple hinchazón de algunas glándulas, distando mucho de hallarse en relación con la intensión de los síntomas nerviosos? Parécencs que seria.abusar demasiado de la misteriosa acción de las influencias simpáticas, tratar dc referir á la irritación intestinal síntomas tan 472 DE LA CALENTl RA TIIOIDEA. graves y tan generalizados, como son los que presenta la inervación cerebral. La disemina- ción de los sintonías y de los desórdenes cada- véricos solo puede atribuirse á una alteración del sistema nervioso ó de la sangre. Conviene, pues, examinar separadamente cada una de las siguientes hipótesis: 1.° la que. atribuye la fie- bre tifoidea á una afección primitiva del siste- ma nervioso; y 2." la que hace representar el misrao papel á" la alteración de la sangre. »2." Es la lesión de la inervación primiti- va, y produce todos los síntomas ? «Los que en cl examen de las causas de las enfermedades graves toman solo en consideración el estado del cerebro, dice Bordeu, encuentran aqui fundamentos en que apoyar su opinión: el so- por, el delirio, la epistaxis, la plenitud de los vasos y la sangre estravasada, que se encuen- tran en la inspección cadavérica, les suminis- tran argumentos bastante especiosos» (Recher- ches sur le pouls , en QEuv. compl., t. I, pá- gina 339, en 8.°; Paris, 1818). «Las convul- siones , la resecación, los espasmos, los dolores vagos, los vicios de las secreciones,» y, añadi- remos nosotros, los fenómenosatáxicosyadiná- micos, «acrediten que esta enfermedad es de las mas nerviosas, considerada por esta parta; pero hay algo mas que espasmo y desconcierto enlasoscilaciones de los nervios.» Por lo demás ninguna lesión se encuentra en el cerebro, en la medula espinal ni en los nervios, y si nos acogemos á la hipótesis de una simple altera- ción funcional , que efectivamente existe, te- nemos que admitir que esta alteración es pri- mitiva, y que los líquidos de la economía , y muy probablemente la sangre, solo ad|uierch sus modificaciones patológicas de un modo con- secutivo. o3.° Depende la fiebre tifoidea de una alte- ración humoral'} — A. Determinan esta enfer- medad la presencia de la bilis en los intestinos y su paso al torrente circulatorio. Los autores comprenden de distintas maneras esta doctri- na : unos, á imitación de Stoll, suponen que la fiebre maligna y oirás enfermedades resul- tan de la acumulación de la saburra y de la bilis en los intestinos, irritados violentamente por estos humores nocivos, y de su penetración en el torrente circulatorio. «La teoría de Stoll, dice Andral, es par lo m míos muy controverti- ble, porque no es masque un modo aventura- do é hipjtitico de esplicar cierto orden de he- chos » (Estrado de un informe leido en la aca- demia de medicina, acerca del tratamiento de , la fiebre tifoidea por los purgantes, en mayo de , 1837). \)¿ Larroque ha reproducido y sosteni- do la doctrina de Stoll: en su concepto la fie- ! bre tifoidea tiene su origen en los intestinos, ' y los síntomas primitivos dependen, no de una i inlLunacion gastro-intestinal, sino mas bien de un estado saburroso de las primeras vias, de la preseicia «de una bilis acre, que altera la , líricas i intestinal en los sitios que no están pro1 ; tejijjs pjr :n i *ds¿ la tes. y mas particularmen- te en aquellos en que permanece mas tiempo. Cuando pasa al torrente circulatorio, con o sin detritus de las úlceras que ocasiona en los in- testinos delgados y en el ciego , determina los mavores desórdenes en todos los aparatos orgá- nicos; desórdenes que necesariamente eslan en relación con la cantidad de materiales pú- tridos reabsorvidos» (Mém. sur la fiev. tipli., ob. cit., p. 106 v sig.). iteau, Piedagnel, Ba- zin , Videcoq v otros, han defendido esta doc- trina humoral", con taqúese esplican bastante bien el desarrollo dc los síntomas pútridos ob- servados en la fiebre tifoidea, el delirio, h-s saltos dc tendones , el fuligo bucal y lingual, la alteración de la sangre, las hemorragias, las petequias v el reblandecimiento de las visce- ras. Hav ," dice tí¿ Larroque , una identidad completa entre estos síntomas y los que se des- arrollan cuando se inyectan materias pútridas en los intestinos. Los esperinientos de Gaspard acerca de la acción de las materias sépticas le parece que apovan victoriosamente su doctri- na. La eficacia de los purgantes en el trata- miento de la fiebre tifoidea es la última prueba que dá Dc Larroque en favor de sus ideas. Va- raos á hacer ver, que se puede aducir contra ellas raas de una objeción. En primer lugar no es en los intestinos donde se manifiestan los primeros síntomas de la enfermedad, pues se- gún queda ya sentado, las alteraciones nervio- sas aparecen antes que todas las demás. Por otra parte, seria menester probar que los intes- tinos contienen bilis ó esa materia á que se ha dado el nombre de saburra, y cuya naturaleza importaría determinar antes de todo. Aun ad- mitiendo que este acumulo de materia fuese real, ó que se efectuase una secreción insólita de bilis, todavia faltaría demostrar la natura- leza acrimoniosa de esle líquido, pues nadie hasta ahora conoce sus alteraciones; y si se sostuviese que basta el aumento de su cantidad para producir la irritación de los intestinos y la funesta reabsorción que de ella proviene, responderíamos con los casos de fiebres bilio- sas ó de otras enfermedades, en que las mate- rias de las cámaras retenidas en los intestinos no producen sin embargo los síntomas de la calentura tifoidea. Estamos muy dispuestos á creer, que las materias fecales y biliosas pue- den ejercer una acción perjudicial en los tejí— d >s alterados de las glándulas de Peyero; pero soto producirán una afección local; y por otra parte , si las secreciones intestinales se modi- fican de una manera morbosa, es porque par- ticipan de la alteración común á las demás fun- ciones. La lesión de los humores segregados es el efecto y no la causa de la'tiebre tifoidea. Ad- virtamos "ahora, que si hemos opuesto fuertes objeciones á la teoría humoral de Stoll y de 1)3 Larroque, no es por atacar la medicación que ha propuesto esle último , y á la cual acu- dimos con raas frecuencia que á ningún otro tratamiento; sino para manifestar únicamente, que esta doctrina no es raas á propósito que las DE LA CALENTriU TirOlDKA. 473 otras, para descifrarnos la verdadera naturale- za y asiento de la enfermedad. »B. La alteración primitiva de la sangre es la causa de la fiebre tifoidea. — Bordeu reunió con una sagacidad estraordinaria las pruebas que parecen demostrar que está alte- - rada la sangre en las calenturas malignas. «Es evidente, dice, que el sistema de los humo- ristas en ninguu caso tiene aplicación mas es- peciosa, que cuando se trata de esplicar la ma- yor parte de los síntomas de esta fiebre.» Para apoyar sus ideas sobre esta enfermedad, que él llama escorbuto agudo, toma en considera- ción los equimosis y el reblandecimiento de las visceras «magulladas, próximas á entrar en putrefacción, semejantes á las carnes de un animal á quien se ha hecho correr mucho» (loe cit., p. 360); la frecuencia de las gan- grenas esternas, "y lo raro que es encontrar costra y concreciones en las sangraderas, «fe- nómenos que se ven mucho menos en esta fie- bre que en otras, lo cual indica que no hay plétora del jugo mucoso ó nutricio (fibrina") corao en las enfermedades inflamatorias» (loe cit., p. 362). Bordeu supo apreciar admira- blemente los principales elementos de la fiebre tifoidea, á la que considera como una enfer- medad complexa; y sus observaciones acerca de las alteraciones de la sangre nada dejan que desear, y aun en el dia se hallan á la altura de los descubrimientos mas modernos. ¿Pero será el origen de la fiebre tifoidea esta alte- ración evidente demostrada por el análisis quí- mica, ó deberemos considerarla como efecto de una causa morbífica que haya obrado en la economía? Esto es lo que ahora nos importa averiguar. vAudral, á quien se debe un interesante análisis de los caracteres generales de las fie- bres, se esplica en estos términos acerca del papel que representa la alteración de la san- gre: «Puesto que la disminución de la fibrina no existe necesariamente en ninguna pirexia, infiérese que no debe ser esta alteración de la sangre el punto de donde parta este orden de enfermedades; pero lo que me parece incon- testable es, que la causa específica que les da origen obra en la sangre, propendiendo á des- truir en ella la materia que se coagula espon- táneamente; mientras que la causa productora de las verdaderas flegmasías propende por el contrario á crearen la sangre mas cantidad de^ esta materia. Si esta causa obra con poca ener- gía , ó si la economía se resiste, no se verifi- ca la destrucción de la fibrina; pero si por el contrario la causa continúa obrando con, toda su intensión, y flaquean las fuerzas del orga- nismo, empezará la destrucción de la fibrina, ora desde el mismo principio de la enferme- dad, loque es muy raro, ora algún tiempo después. Todo esto se aplica igualmente á la fiebre tifoidea y á las eruptivas. En todos es- tos casos hay á mi parecer una vc-(iac|e_ ra intoxicación: si es ligera, su efecto so- TO.VIO VIH. bre la sangre, aunque positivo, no será apre- ciable; pero si es mas intensa, se hará también mas sensible su efecto, marcándose por la dis- minución de la fibrina. Asi pues, cuando se comprueba en ciertas formas de fiebre tifoi- dea ó de escarlatina la alteración de la san- gre, que consiste en una tendencia á la des- trucción de su materia espontáneamente coa- gulable, no se conoce.mejor la verdadera causa de la enfermedad, que estudiando las altera- ciones que existen entonces en las membranas tegumentarias; pero asi como después de pro- ducidas estas alteraciones de la mengrana mu- cosa ó de la piel, tienen su parte en Ta pro- ducción de los síntomas; del mismo modo una vez desarrollada la lesión particular de la san- gre, no puede menos de representar su papel en el curso de la calentura» (Hémalologie, «No repetiremos lo que ya hemos dicho, ha- blando de las hemorragias", acerca del reblan- decimiento de los tejidos y de las gangrenas; bástanos haber indicado la íntima relación que hay entre estas alteraciones y el estado de la sangre deque resultan inmediatamente, re- lación que se admite generalmente en el dia. Hemos manifestado también, que todos los sín- tomas dependen de una misma causa, v que la adinamia, el delirio y las convulsiones, va clónicas, ya tónicas, como también los sínto- mas torácicos, etc., se esplican por la altera- ción de la sangre; pero que es imposible de- terminar esactamente la época en que esta se verifica y la causa que la produce; si bien es anterior á la alteración de las materias conte- nidas en los intestinos y á la de los demás hu- mores de la economía. Puédese sin duda ad- mitir que la sangre recibe un agente tóxico, miasmático ó de otra naturaleza, y que desde que empieza este agente á recorrer el sistema circulatorio, se manifiestan los primeros sínto- mas generales; pero como esto no se halla probado, es preferible limitarse á los hechos que conocemos y palpamos. Lo único que se puede asentar es, que el sistema nervioso y la sangre se afectan casi á un mismo tiempo; que noobstante tal vez se modifiqueeste líquido an- tes que el sistema nervioso, y que en virtud de esta alteración afecta la enfermedad ca- si todos los aparatos simultáneamente. «Esta afección, dice Bricheteau, parece residir á un tiempo en todas parles y en ninguna con es- pecialidad: es verdaderamente e\ morbus lo- tius substantia? de nuestros médicos antiguos. Obsérvase á menudo bajo la forma epidémi- ca; algunas veces se comunica por infección, ó si se quiere por contagio, y por todos estos motivos tiene mucha analogía con las calen- turas pestilenciales, los diferentes tifus, el su- dor miliar, y aun la grippe epidémica cuando es muy intensa; enfermedades generales cuyo asiento preciso es imposible fijar» (art. cit., p. 183). «Aunque conviniendo enteramente en que 60 471 DR LA CALENTCHA TIFOIDEA. la alteración de la sangre no es mas que uno de los elementos de la fiebre tifoidea, no po- demos dejar de observar, que es el raas esen-' cial, y que debe el médico tenerle siempre muy ¡ presente al establecer el tratamiento. Partida- rios de la raedicaciouraista v racional, no po-1 demos aconsejar que se atienda esclusivamente , á las alteraciones de la sangre; pero si debe- I mos decir, que hay peligro en hacer sangrías ' generales ó locales, á no haber indicaciones ■ particulares, que se presentan raas rara vez de loque se cree. «Difícil «os parece dejar de conocer, que la fiebre tifoidea es una de las pirexias en que no se ha podido determinar todavia la causa del movimiento febril, y que bajo este con- cepto merece el nombre de fiebre esencial que le hemos dado (V. definición), pareciéndose enteramente á las demás calenturas primiti- vas, y principalmente alas eruptivas, junto á las cuales debe colocarse. Si es dificil decir cuál es la lesión que primero se manifiesta, puede al menos asegurarse que la sangre y las funciones del sistema nervioso cerebro-espi- nal están alteradas desde el principio, y son el origen de la mayor parte de los síntomas y de los accidentes patológicos que se presentan en el curso de la enfermedad: equimosis, pete- quias, epistaxis, hemorragias intestinales por exhalación, gangrena, reblandecimiento de los tejidos, congestiones sanguíneas llamadas pasivas , que se efectúan en muchas visceras (bazo, pulmón, hígado, mucosa de los bron- quios, etc.); tales son los efectos déla alte- ración de la sangre, demostrada también por el análisis química y por los cambios que es- perimentan sus propiedades físicas. Presénten- se al misrao tiempo alteraciones en la inerva- ción, tales como debilidad, estupor, delirio, movimientos convulsivos y coma, y muy pron- to aparecen síntomas abdominales; de suerte que la fiebre tifoidea tiene todos los caracte- res de una enfermedad general, cuyos princi- pales rasgos vamos á reproducir, tomando es- tas consideraciones de un trabajo que uno de nosotros se propone dar á luz sobre este asunto. »A. La fiebre tifoidea es una enfermedad primitivamente general, que procede, como Jas viruelas ó el sarampión, de una causa es- pecífica desconocida y que debe considerarse como inseparable de la constitución física del hombre: quizá se desarrolla casi necesaria- mente una vez en la vida, como sucede con algunos exantemas. »B. Tiene esta enfermedad una multitud de efectos morbosos, entre los cuales el mas constante se verifica en la membrana mucosa intestinal en un lugar de elección. En las fie- bres eruptivas se observa un efecto morboso inverso, es decir quewen ellas se manifiesta es- clusivamente en el tegumento esterno; pero en una y otra fiebre exantemática es variable la intensidad de la erupción. »C Los efectos ó determinaciones morbo- sas mas constantes, después dc las intestina- les, son: 1.»el exantema cutáneo, que asemeja aun mas la dolinenteria á las liebres erupti- vas; 2.a la congestión de la membrana muco- sa de las vias aéreas, la cual constituye un exantema, que por su frecuencia merecería quizá colocarse en la misma linea que la en- fermedad de las glándulas de Peyero y que las erupciones cutáneas; 3.° las congestiones sanguíneas de los diferentes tejidos, y espe- cialmente de los parenquimas que abundan en vasos (pulmón, bazo). »D. La fiebre tifoidea, como ha observado muv bien Bordeu, es un compuesto de ele- mentos morbosos muy diversos; debiéndose añadir, que toma de casi todas las enfermeda- des del cuadro nosológico alguna lesión ó al- guna alteración dinámica. »1.° Vénse en ella petequias, equimosis y hemorragias, como en la fiebre amarilla, ei escorbuto, el muermo y las afecciones car- buncosas; de lo cual debemos inferir qu« com- prende una causa patogénica, que existe igual- mente en estas últimas enfermedades; 2.° produce mortificaciones y gangrenas, como la calentura puerperal, el muermo, la puoe- mia y las fiebres sépticas; 3.° presenta ester- tores sibilantes y todos los signos del infarto bronquial y pulmonal, como otras enferme- dades acompañadas de postración y de estu- por; 4.° por último, ofrécela congestión es- plenica, como la fiebre intermitente y las en- fermedades con alteración de la sangre por el pus (flebitis, puoemia) ó los humores sépticos. »2.° Si estudiamos ahora las alteraciones dinámicas que presenta el sistema nervioso en la fiebre tifoidea, vemos inmediatamente, que desde el mas ligero estupor hasta las altera- ciones mas marcadas de la inteligencia, desde la simple debilidad muscular hasta los movi- mientos convulsivos mas intensos, todos los desórdenes de la motilidad y de la inteligen- cia se encuentran reunidos en ella, como en las enfermedades en que están alteradas y per- vertidas estas funciones, sin que haya "lesión visible en los tejidos. Los mismos síntomas se observan en las neurosis del movimiento de la sensibilidad y de la inteligencia; de donde es preciso concluir que hay un elemento morbo- so común á todas estas "enfermedades. Por úl- timo, se manifiesta en la fiebre tifoidea la in- termitencia y la remitencia del movimiento fe- bril como en las calenturas de los pantanos, lo que contribuye á demostrar que deben co- locarse estas dos especies de fiebres en la gran cías» de las fiebres esenciales. «Terminaremos estas proposiciones diciendo, que la fiebre tifoidea, sobre todo en sus for- mas graves, es la síntesis de todas las enfer- medades del hombre ó de la mayor parte de sus síntomas; es como la presentación, en un solo sugeto, de los principales accidentes del cuadro nosológico: exantemas, hemorragias, alteraciones déla sangre, reblandecimiento, DE LA CALENTURA TIFOIDEA. |7» gangrena , neurosis, movimiento febril conti- nuo, remitente é intermitente, etc., etc. De cada enfermedad toma alguna alteración, que figura en su sintomatologia ó en Ja historia de sus lesiones. Los grandes modos patológicos tie- nen todos en ella algún desorden ó síntoma que los represente; ninguno le pertenece en particular, á no ser la lesión de las glándulas de Peyero, que no se encuentra en ninguna otra enfermedad. «La única deducción que puede sacarse de estes reflexiones, es que la sangre y el siste- ma nervioso son el verdadero origen de todas las lesiones y de todos los síntomas que carac- terizan la fiebre tifoidea. Prueba de ello es, que en las enfermedades en que está alterada la sangre por contener pus ó materias sépticas, ó en que se halla modificada su composición quí- mica por falta de fibrina, se ven aparecer las hemorragias, las gangrenas, los reblandeci- mientos y las congestiones, que tan constantes son en las fiebres tifoideas. Mas deberá con- siderarse en último análisis la disminución de la fibrina, como la única alteración humoral de donde resultan los síntomas indicados? Ya he- mos respondido negativamente, y ahora cita- remos ademas en apoyo de nuestra opinión la fiebre intermitente, él muermo, el carbunco y el envenenamiento por sustancias sépticas, que aunque procedentes de causas tóxicas muy distintas, producen no obstante lesiones co- munes. Las alteraciones del sistema nervioso no se esplican tampoco de un modo satisfacto- rio por la modificación déla sangre, puesto que se observan en las afecciones saturninas, en el envenenamiento por el alcohol y en otras enfermedades, cuya causa y naturaleza difieren estraordinariaraente. Asi pues, si bien es jus- te hacer representar un papel esencial á las alteraciones de la sangre y á los desarreglos del sistema nervioso, no es posible decir con certeza en qué consisten. Lo que se puede afir- mar es, que propenden á escluir las flegma- masias, las cuales rara vez se presentan en el curso de la fiebre tifoidea. La erisipela, y al- gunas veces la enteritis y la pulmonía franca, son las únicas inflamaciones que suelen obser- varse, y aun esas con poca frecuencia, espe- cialmente las dos últimas. «Por último, se tendría una idea incompleta de la naturaleza de la dotinentería, si no se supiese que intervienen en la producción desús síntomas y de sus complicaciones otros ele- mentos, que espTícan perfectamente ciertas va- riaciones que presenta y que le son estrañas. Quédense esplicar muchas formas de la enfer- medad por las condiciones particulares en que ¡ se encuentra el sugeto; porque efectivamente, I si. tiene una constitución fuerte y plétorica, ó ' debilitada por las privaciones, los disgustos ó una eufermedad crónica, en el momento de desarrollarse la calentura; ó si está atacado de cloro-anemia ó de alguna afección crónica! la fiebre tifoidea presentará, en el primer caso la forma inflamatoria, y la ataxo-adinámica muy graduada en el segundo, sin que ha- ya variado por esto la naturaleza del mal. Si examinamos las observaciones hechas en dife- rentes épocas por los autores antiguos y mo- dernos, vemos que en ciertos pueblos v en condiciones higiénicas dadas, la fiebre doti- nenlénca venia acompañada con mucha mas frecuencia que en el dia, de hemorragias, equi- mosis y gangrenas; que ya era catarral , ya biliosa, ó ya se distinguía por la generación de una gran cantidad de lombrices intestina- les, etc. Últimamente, para tener una idea esacta de la enfermedad , será muy importante recordar, que las influencias epidémicas , la aglomeración de muchos individuos sanos ó enfermos en un mismo sitio, el contagio v la infección, dan á la dotinenteria caracteres bas- tante diferentes.de los que ofrece por lo co- mún ,.sin que por eso varié la afección en el fondo. »4.° Es la fiebre tifoidea una enteritis sim- ple ó foliculosal—Broussais trata de asentar, valiéndose de todas las pruebas posibles, saca- das de la analomia patológica y déla sintoma- tologia, que la fiebre tifoidea no es raas que una gastro-enteritis. En el cap. 29 del Examen de las doctrinas niédims espuso sus opiniones acerca de esta enfermedad, y las reprodujo hasta los últimos años de su vida. Según Broussais, la inflamación gastro-intestinal es la única causa de todos los síntomas que se observan en la fiebre tifoidea; propende á pro- pagarse sucesivamente y á desarrollarse en ca- si todos los órganos, eñ la boca, en la faringe, en los órganos genitales, etc.; y estas flegma- sías esplican las lesiones y los síntomas. «El estado atóxico anuncia una irritación poco me- nos que inflamatoria de la periferia del cere- bro, y el adinámico anuncia que la congestión cerebral camina al misino paso que la del con- dupto digestivo» (Traite de pathologie et dc thérapeutique genérales, t. I, p. 529, en 8."; Paris, 1834). «Siendo intensa la inflamación del conducto digestivo, se comunica á otros puntos, afectándose mas ó menos todos los ór- ganos que simpatizan con él, con arreglo á di- ferentes circunstancias, tales como la estación, la edad, el sexo, los hábitos, el estado ante- rior del órgano y su grado de actividad» (loe cit., p. 621). «El que haya abusado de los líquidos espirituosos ó padecido afecciones morales vivas, estará mas espuesto á las irri- taciones encefálicas-; en invierno será mas fre- cuente la complicación de las flegmasías pul- monales, etc. Cuando se ha desarrollado la inflamación en una superficie muy estensa, se trasmite, se propaga y por decirlo asi, es con- tagiosa en la economía» (loe cit., p. 621). «SegúnBroussais, las lesiones cadavéricas no prueban menos que los síntomas la fleg- masía gastro-intestinal, y describe por supues- to, como otros tantos vestigios del trabajo pa- tológico, todas las alteraciones viscerales sin *7G DE LA CALrMTlT.A TIFOIDEA. escepcion: la hipertrofia, el reblandecimiento, la gangrena, «la peritonitis, la bronquitis, la congestión del pulmón, frecuente en invierno, la cistitis, la nefritis, la faringitis y la larin- gitis, que son verdaderamente una especie de desbordamiento de la flegmasía interior» (pá- gina 529). La inflamación esterior desorganiza igualmente y propende á la gangrena. Al fin de la enfermedad, no solo se observan inflama- ciones de los tejidos cutáneos, sino también flegmasías eruptivas, parótidas y gastro-ente- ritis incoercibles ó violentamente estimuladas» (p. 550;. «No titubeó Broussais un solo instante, en vista del asiento especial del desorden anató- mico localizado en los intestinos delgados; si- no que aseguró atrevidamente, que la flegmasía no se hallaba circunscrita á los folículos, y que estos solo estaban afectados porque forman parte de la túnica vellosa. «No es necesaria semejante erupción para que existan los sínto- mas tifoideos ó adinámicos, los cuales se en- cuentran en muchos casos, en que no están di- chos folículos desarrollados, hinchados ni al- terados, y en que por el contrario está suma- mente inflamada la membrana mucosa gastro- intestinal» (p. 617). Es curioso ver á Broussais tratando de probar que la fiebre tifoidea es una gastro-enteritis ordinaria; al paso que los que admiten esta flegmasía, se esfuerzan en demos- trar que ocupa los folículos. Entregamos sin comentarios al examen critico de nuestros lec- tores las proposiciones harto esírañas de Brous- sais; proposiciones sostenidas, si bien con im- portantes modificaciones, por muchos de los médicos cuyas doctrinas varaos á esponer su- cintamente! «Bouillaud considera «como elemento esen- cial y fundamental de la fiebre tifoidea la in- flamación de los folículos acumulados y aisla- dos de la membrana mucosa de los intestinos delgados, que se conocen generalmente con los nombres de glándulas de Peyero y de Bru- nero» (Nosograph., loe cit., p. 93). «Cuando esta inflamación ha llegado á su segundo y tercer período determina, entre otras altera- ciones, úlceras masó menos numerosas, eslen- sas y profundas. Estas úlceras, en contacto con materias sépticas, líquidas ó gaseosas, son otras tantas superficies absorventes ó reabsor- ventes, y el resultado inevitable de esta ab- sorción ó reabsorción accidental es la infección séptica .de la masa sanguínea. Asi, pues, mientras que en el primer período predomina- ban los síntomas inflamatorios, y los fenóme- nos sépticos propiamente dichos eran nulos ó al menos estaban muy poco marcados, en el segundo y tercero predominan por el contra- rio estos últimos y se desarrollan en toda su plenitud» (loe cit.,n. 129). Bouillaud recono- ce abiertamente, que «en los casos de fiebre llamada tifoidea en que existen las alteracio- nes de los folículos anteriormente descritas, la inflamación que las ha producido ha sido real- , mente cl origen, cl foco primitivo de la fiebre. Siesta, aunque exenta al principio de fenó- menos pútridos bien caracterizados, abando- nada á su curso natural no tarda en presentar- los, es porque en razón de su sitio especial y de las alteraciones locales que trae muy pron- to consigo, se convierte en un verdadero foco de infección pútrida de la sangre» (p. 131). Fs imposible ser mas esplícito que Bouillaud, y admitir con mas claridad dos elementos mor- bosos diferentes en la fiebre litoidea: uno pri- mitivo que es la causa del otro, y que consiste en la inflamación intestinal; y otro consecuti- vo y que se desarrolla únicamente en el segun- do y tercer periodo, cual es la alteración sép- tica de la sangre. Mas adelante espondretnos en pocas palabras los argumentos decisivos, que hacen inadmisible cualquier teoria en que haga el primer papel la iutiamacion intes- tinal. «Sin arredrarse Forget por las poderosas objeciones hechas á la doctrina de Broussais, ha tratado de apoyarla con argumentos, que en nada se diferencian de los reunidos en los escritos del ilustre fundador de la medicina fi- siológiga. No ve en la fiebre tifoidea mas que una enteritis foliculosa, es decir, una inflama- ción de los folículos intestinales, que es el ca- rácter fundamental de la enfermedad (ob. cit., p. 521). «Esta lesiones muy probablemente primitiva, y aunque fuese secundaria, no se la podría asimilará los exantemas febriles, espe- cialmente á las viruelas; pero sea primitiva ó secundaria, reclama esencialmente la atención del práctico» (p. 547). El doctor Jacquot ha refutado victoriosamente la proposición de For- get (V. Recherches, etc.,'tés. cit., p. 31 y si- guientes). «Indiquemos ya en breves palabras los ar- gumentos que destruyen enteramente la doc- trina de la inflamación, aplicada al caso actual. «A. La lesión intestinal no es inflamatoria. La sangre no presenta tos caracteres físicos y químicos propios de las flegmasías; la misma lesión, limitada á la chapa y constituida por la hipertrofia de los folículos y por el depósito de una materia blanca particular, ofrece ca- racteres propios, enteramente diferentes de los que pertenecen á las flegmasías. Se la puede asimilar á las pústulas de las viruelas v al exantema de la escarlatina ó del sarampión, y nadie considera en el dia estas enfermedades como inflamaciones del dermis. »B. Aun admitiendo que la lesión fuese inflamatoria ¿seseguiría que la fiebre tifoidea era una calentura sintomática de la inflama- ción intestinal? De ningún modo; porque esta se desarrolla después de la manifestación del movimiento febril ó por lo menos al mismp tiempo. ¿Quién se decidiría á atribuir la fie- brede las viruelas,del sarampión, déla escarla- tina, al exantema cutáneo? Los partidarios de lí inflamación nada tienen que decir, cuando encuentran cuatro ó cinco glándulas de Peye- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 577 ro hipertrofiadas v sin ulceración, en un sugeto fallecido hacia el fin del primer septenario; porque entonces no pueden sostener su fleg- masía intestinal. Por el contrario, en la hipó- tesis de que la lesión folicular es un efecto de la enfermedad, se esplica la muerte comparan- do esta terminación con la que se verifica en los sugetos, en quienes no se efectúa fácilmente la erupción de las viruelas, el sarampión ó la escarlatina, ó falta enteramente este efecto morboso esterior. »C. Puede muy bien no faltar nunca la lesión de las glándulas aunque lo niegan al- gunos, sin que se la deba considerar como la causa de la fiebre tifoidea. Genest observa con razón, que no hay derecho para consi- derar una lesión como causa de una enferme- dad, porque se la encuentre en ella ordinaria- mente (análisis de las obras de Forget en Gaz. méd.,n. 142; 1842). Sin hablar de la conges- tión esplenica en las fiebres intermitentes, ni de la lesión intestinal en el cólera ¡cuán- tas alteraciones hav, que no pueden espli- car por sí solas las" enfermedades en que se observan! »D. La mavor parte de los síntomas, y con especialidad los mas graves, no provienen del conducto intestinal. Efectivamente, no se le pueden atribuir el estupor, la adinamia, la epistaxis, el exantema cutáneo, ni la alteración de la sangre. Los que desechan la hipótesis de la alteración humoral tienen que atribuirlo todo á la inflamación, y han sido precisos todo el talento y toda la reputación de Broussais, para sostener semejantes ¡deas, que en el dia se hallan casi enteramente abandonadas. »5.° Será la fiebre tifoidea un compuesto de diferentes estados orgánico-patológicos?— Bordeu ha sostenido esta opinión de un modo muy notable: «Esta fiebre, dice, es un des- orden compuesto del de la mayor parte de los órganos. Sus numerosos síntomas, con fre- cuencia opuestos entre sí, no pueden depen- der de una sola causa; y asi es que todos los sistemas acerca de la etiología de las enfer- medades pueden encontrar aplicación en la calentura maligna. Esta afección presta argu- mentos á todas las doctrinas, sin que ninguna pueda fijar esactamente su naturaleza» (Obras compl., loe cit., p. 359). Parece que Bordeu habia previsto el desacuerdo, que debia reinar mas adelante entre los médicos respecto de la fiebre tifoidea. Recorriendo los diferentes sín- tomas y las alteraciones propias de esta enfer- medad, prueba que aparecen sucesivamente durante su curso: movimientos convulsivos, alteraciones cerebrales intensas (delirio, so- por), síntomas abdominales (dolores de vien- tre, meteorismo, diarrea) y desórdenes torá- cicos, como la irregularidad y la dificultad de ka respiración, que manifiestan hallarse afec- tado el pecho en la fiebre maligna. Las de- terminaciones morbosas cutáneas no son me- nos frecuentes que las demás. Bordeu habla ' en seguida de las alteraciones de la sangre, y añade: «Es evidente que el sistema de los humoristas se aplica muy bien á muchos de los síntomas de esta fiebre: la disolución de la sangre, su coagulación y sus mezclas vicio- sas, son consecuencias necesarias de la sus- pensión de las secreciones. No hay duda, pues, que debe considerarse la fiebre maligna como un conjunto de muchas enfermedades reuni- das; puesto que cuando se halla bien caracte- rizada, están á la vez atacados los nervios, afec- tado el cerebro, alterados y mal combinados los humores. La inflamación, que es á menu- do á la que se dirigen los principales medios del tratamiento en la fiebre maligna, no pa- rece ni con mucho tan temible como otros sín- tomas de la misma enfermedad.» Podríamos copiar aqui todas las páginas consagradas por Bordeu al estudio de la fiebre maligna, parque abundan en ideas ingeniosas y ofrecen tal ca- rácter de verdad, que parecen escritas de ayer: diremos mas; es imposible, aun en el dia, hacer observaciones mas esactas acerca de la naturaleza de la fiebre tifoidea, y hubiera sido de desear que muchos médicos modernos se hubiesen atenido á la doctrina que acabamos de referir. En semejantes casos retroceder es progresar, si en el camino andado se da con hombres de tanta cuenta como el ilustre Bordeu. »En estos últimos tiempos ha presentado Piorry algunas ideas acerca de la calentura ti- foidea, que , sin conocerlo él mismo, se ase- mejan mucho á las que Bordeu formulara con tanta esactitud. Según él, el estado febril y las lesiones anatómicas de esta fiebre no pueden confundirse en un mismo estudio patológico y práctico; hav que distinguir en ella los fenó- menos generales, que atribuye á la septicoemia ó alteración séptica de la sangre, y los que re- sultan de la inflamación de los intestinos; les demás estados orgánico-patológicos son las al- teraciones del bazo, de la sangre, del pul- món , etc. (Traite de méd. prat., t. IV, p. 268, en 8.°; París, 1844). El autor que acabamos de citar ha sacado escelentes deducciones prác- ticas de esta doctrina, que conduce necesaria- mente á una terapéutica raciona!. «Clasificación.—El lugar que señalan les patólogos á la fiebre tifoidea vana según sus opiniones acerca de esta enfermedad. Fracas- torio coloca las formas inflamatoria, biliosa y pituitosa, entre las fiebres petequiales. Las fie- bres malignas de Sidenham comprenden, á no dudarlo, el tiphus nostras: Chirac le describe con el mismo título (Traitedes fiévres malignes, y véase bibliografía). Huxham le espone muy esactamente.en su Essai sur les fiévres, y divi- de la calentura en simple, pútrida, maligna ó petequial, y en fiebre lenta nerviosa. Pringle, por mas que se hava dicho, considera la fiebre maligna como una" calentura esencial, pútrida v asténica. En la nosografía de Sauvages ocu- 1 pa la clase H (febres), orden 2.° (continuas), ÍT8 P«; LA CALENTURA TIFOIDEA. y está implícitamente contenida en la efémera, en la sinoca, el sinoco y el tifus. «Cullen coloca en la sección 11 de las fiebres continuas el tifus, que comprende las siguien- tes especies, ó mas bien, según dice, varieda- des ó sinónimos de la misma enfermedad: el ti- fus nervioso, el comatoso, la fiebre pestilencial de Fracastorio y de Foresto, la fiebre maligna héctica, la nerviosa convulsiva de Willis, la fiebre del año de 1685 descrita por Sidenham, la pútrida nerviosa de Wintringham, la lenta nerviosa de Huxham (que es la nerviosa de Willis), la fiebre catarral maligna petequial de Junckcr y de Weitbrecht, la fiebre conta- giosa de Lind, y por último el tifus de los cam- pamentos , de las cárceles , de los hospitales, de los bageles , la fiebre de Hungría, la miliar náutica y la escorbútica. Hemos citado esta larga'nomenclatura, para probar que Cullen conoció muy bien las afinidades que reúnen las diferentes fiebres ( Genera morborum y Elem. de méd. prat., 1.1, p. 138, en 8.°; Pa- rís, 1819). «Baglivio considérala enfermedad como una fiebre maligna y mesentérica. La causa debe atribuirse, según él, á la inflamación de las visceras y á la presencia de un humor deposi- tado en las primeras vias y en la sangre [Oper. omn., t. 1, p. 70, edíc. de Pinel, en 8. , Pa- ris, 1788). «No trataremos de establecer, si hay una concordancia esacta entre las fiebres de Pinel y las diferentes formas de nuestra calentura tifoidea. Sabido es que las fiebres adinámicas ó pútridas (orden 4.°) y las atáxicas ó malig- nas (orden 5.°) son principalmente las que me- jor corresponden á la fiebre tifoidea, y que sin embargo las pituitosas ó mucosas ( orden 3.°), las biliosas ó gástricas (orden 2.°) y las infla- matorias (orden 1.°) se refieren también á la misma enfermedad (Nosographie philosophi- que,l. I). «Prost no vacila en declarar, que es constan- te en las fiebres atáxicas la inflamación de la cara interna de los intestinos, y que produce por simpatía la alteración de las funciones ani- males, la postración y otros muchos fenóme- nos. La fiebre adinámica procede de la misma causa (Medicine eclaríe par Tobservation et l'overturc du corps, 1.1, pág. 8 y 55, en 8.°; Paris, 1804). Infiérese de aqui que Prost mi- raba la fiebre tifoidea como una afección sinto- mática. Petit y Seríes consideran la fiebre en- tero-mesentérica corao una calentura maligna; el esacto conocimiento que habian adquirido acerca del sitio de la principal lesión cadavé- rica, no fue parte para disuadirles de semejante opinión (ob. cit., introd., p. 15 y 29).Brous- sais y su escuela colocan la fiebre tifoidea en- tre las inflamaciones de los intestinos. Boui- llaud la pone al lado de la duodenitis y de la colitis, entre las inflamaciones de la membra- na mucosa gastro-intestinal (Nosographie cit., grupo 2, t. lll). Bretonneau y sus discípulos ven en la enfermedad que nos ocupo una fiebre exantemática, que puede compararse con los exantemas cutáneos. »Los médicos de nuestra época convienen en colocar de nuevo la dotinentería en la clase de las fiebres esenciales , al lado del tifus epidé- mico , de la peste y de la fiebre amarilla: tal es en efecto su verdadero lugar nosográfico. «En la distribución metódica de las materias que uno de nosotros habia reunido para su cur- so de patología interna, dispuso las enfermeda- des generales del modo siguiente : Primer gé- nero. Fiebres en que el único fenómeno caracte- rístico es un movimiento febril intermitente. Se- gundo género. Fiebres en que se manifiestan las determinaciones morbosas en la membrana mu- cosa gastro-intestinal.: A. la alteración con- siste en un flujo sanguíneo sin lesión de las membranas (fiebre amarilla); B. en un flujo sanguíneo con alteraciones limitadas á los in- testinos gruesos (disentería); C. en un flujo abundante sero-mucoso con alteración del apa- rato folicular intestinal (cólera morbo); D. en una alteración de los folículos acumulados (lie- bre tifoidea y tifus). Tercer género. Enferme- dades generales cuyas determinaciones morbosas se manifiestan en el tegumento esterno: peste, carbunco, pústula maligna, muermo agudo, lamparones (mortificación , bubón, hemorra- gia), sudor inglés (sudores copiosos), virue- las, escarlatina, sarampión , etc. «Historia y bibliografía.—Se ha agitado la cuestión de si los médicos de la escuela griega conocieron y describieron nuestra fiebre tifoi- dea. Nos es imposible desenvolver este punto tan ampliamente como seria necesario para tra- tarle á fondo. Por otra parte el resultado que obtuviésemos solo seria útil para la historia de la medicina, y apenas interesaría á los prácti- cos. Germain ha tratado de probar, que las ob- servaciones de Hipócrates corresponden á las fiebres de Pinel, es decir, á nuestra calentura tifoidea (Les épidémies d'IIippocrate peuvenl ellesétre raportées á un cudre nosologique? di- sert. inaug.; Paris, 1803). Después de haber comparado Littre las observaciones de los mé- dicos que han observado en la Grecia moderua, y las que se encuentran en las Epidemias de Hipócrates, asienta: «1.° Que las fiebres remi- tentes y seudo-coniinuas dc los paises cálidos se diferencian de las continuas de los paises tem- plados , y en particular de las de Paris; 2.° que las fiebres descritas en las Epidemias de Hipó- crates se diferencian también de nuestras ca- lenturas continuas ; 3.° que las fiebres descri- tas en las Epidemias tienen en apariencia mu- cha semejanza con las de los paises cálidos; 4.° añade Littre que la semejanza no es menor en los pormenores que en el conjunto; 5.° en | unas y otras presentan los hipocondrios un ca- rácter especial en la tercera parte de los casos; 6.° en unas y otras puede secarse la lengua des- ¡ de los tres primeros dias; 7.° en unas y otras hay pirexias mas ó menos largas, mas ó menos DR LA CALENTURA TIFOIDEA. 479 completas; 8.° en unas y otras puede ser el curso estraordinariaraente rápido, y terminar la enfermedad en tres ó cuatro dias, ora en la salud , ora en la muerte; 9.° en todas ellas se presenta en el cuello una sensación dolorosa; 10. en todas hay'mucha tendencia á enfriarse el cuerpo, al sudor frío y á la lividez de las estremidades» (OEuv. comp. d'Hippocrate, t. II, p. 566, en 8.° 1839). Admírase Littre de que no se haya conocido en tanto tiempo, que son idénticas las fiebres remitentes y seudo-conti- nuas de los paises cálidos y lasque Hipócra- tes describe en sus Epidemias. El causas ó fie- bre ardiente de que habla el médico griego es, según él, una variedad de las calenturas re- mitentes y continuas de origen pantanoso. Lo mismo dice de la frenitis, en la cual viene acompañada la fiebre de delirio, carfologia y pulso pequeño y contraído, y por último del lethargus, caracterizado por la soñolencia y el coma. Las seudo-continuas, las perniciosas, delirantes y comatosas de los países pantanosos son , en su concepto , las enfermedades que corresponden esactamente á las tres entidades morbosas de que acabamos de hablar. No po- demos conceder mas espacio á las interesantes investigaciones de que ha sido objeto este pun- to de piretologia. Littre le ha tratado con una erudición y un cuidado estraordinarios, y lo mejor que podemos hacer es remitir al lector á su escelente obra, sin participar no obstante de su opinión acerca de la identidad de estas fiebres. «La historia de la fiebre tifoidea se confunde á cada paso con la de las demás fiebres. Efec- tivamente, las enfermedades febriles estaban todas reunidas en una época poco distante to- davia-de la nuestra, bajo la denominación co- mún de calenturas, y solo se distinguian entre sí por medio de nombres particulares, sacados por lo común de un síntoma grave ó de la supuesta naturaleza de la enfermedad. Es pues muy dificil separar lo que pertenece á la fiebre tifoidea, de lo que es propio de afecciones piré- ticas mas ó menos semejantes y del tifus, que se pretende de nuevo reunir con la dotinente- ría. Sea como quiera , haremos lo posible por noinvadir la historia general de las fiebres, que hemos trazado ya ensu lugar oportuno, y li- mitarnos al estudio de la que ahora nos ocupa. «Atribuyese á Fracastorio el honor de haber indicado en su Tratado de las fiebres petequia- les las formas biliosa, mucosa é inflamatoria, de nuestra fiebre tifoidea (Forget, ob. cit., pa- gina 5). Fue este médico poco partidario de las sangrías , como puede juzgarse por el pasage siguiente: «Con razón se teme la flebotomía; porque es cierto que la mayor parte de los que son sangrados mueren poco tiempo después ó se empeoran, corao sucedió en 1505y en 1528» (Opera omnia, p. 224). Recordaremos única- mente como dc paso, que Baillou, á quien se ha citado como uno de los partidarios mas de- cididos de la sangria, no se concreta siempre á este único método de tratamiento, según apa- rece en un pasage de sus Consejos (lib. I, con- silia72, p. 328, t. II, en Opera omnia, en 4°; Ginebra, 1762), en el que prohibe sangrar cuando aparecen la adinamia, las petequias y los equimosis: Audax ne esto in secanaa vena; ó que si nos decidimos á sacar sangre, sea con ' moderación (parcissima manu). Cuando cree ue por la violencia de la inflamación está in- icada la sangria , quiere que se abra atrevi- damente la vena, no una vez, sino muchas: non ut quid semel fiat, sed iterato. Habla de un barbero cuya fiebre yuguló: «atque huic tonsori »multa sectione vense ocurrimus, utinsigniter «saevíentem febrera confoderemus ac jugulare- «mus« (p. 329). Hemos hecho estas diferentes citas, para demostrar que Baillou, como Siden- ham y otros buenos observadores, no eran es- clusivos respecto del tratamiento, sino que sa- bían variarlo de mil modos y según las indica- ciones. En las relaciones de la epidemia que sufrió Paris en 1573 se encuentran todos los síntomas de la forma adinámica y atáxica de la dotinentería (t. I, p. 23). .«Bota! se ha hecho célebre por eí modo ri- goroso con que formula las emisiones sanguí- neas : quiere que al principio de la fiebre en sugetos de medianas fuerzas, y en el espacio de treinta y seis horas á dos dias, se practi- quen tresó cuatro sangrías, proporcionadas á la violencia y á la persistencia del mal. Nunca pa- saba de esta cantidad. Las indicaciones parti- culares, las fuerzas del sugeto, el número de sangrías, la cantidad de sangre y el tiempo que debia trascurrir después de cada emisión, todo lo habia sometido á reglas fijas (De curatione per sanguínis missionem; Lion, en 8.°, 1577, y en Opera omnia medica, etc., p. 159; Ley- den, en 8.o,1660). «Ya hemos tenido ocasión de observar que Sidenham , aunque partidario de las sangrías en muchas epidemias de fiebres malignas , no se limita solo á este tratamiento (OEuvres com- pletes,i. I, trad. de Jault). Por lo demás , sin que dejemos de profesar al ilustre médico in- glés la mas profunda veneración, debemos de- cir, que apenas adelantó el estudio de las fie- bres malignas, y que si bien opinaba que en estas enfermedades existia una inflamación violenta, no habia formado detenidamente su opinión acerca de este asunto. Era ante todo infatigable observador de las epidemias, y por lo tanto enemigo de las medicaciones sistema- tirím «Háse atribuido á Willis el honor de haber dado á conocer en las fiebres continuas las úl- ceras intestinales, y de haberlas comparado con las pústulas y co"n las inflamaciones que se manifiestan en la piel en ciertas enfermedades (cita tomada del art. fiebre , por Littre, Dict. de méd., p. 118). La lectura de este pasage nos deja en duda, y aun nos inclinamos á creer, que Willis quiso indicar las úlceras disentéri- cas v no las glándulas de Pevero. También nos 480 DE LA CALENTURA TIFOIDEA. pirccc muy oscura la descripción hecha por Lecat, quien dice haber visto dos veces pústu- las de relieve en los intestinos, corao .granos de viruelas, desde el tamaño de uua cabeza de alfiler grande, hasta el de la estremidad del de- do pequeño. Algunos trozos, añade, de los in- testinos delgados tenían en su túnica vellosa pústulas gangrenosas, semejantes á las del es- tómago, que sobresalían hacia dentro corao si fuesen glándulas infartadas y gangrenosas, y en tollas las túnicas correspondientes á estas pústulas se distinguía, al través de la primera, una chapa purpúrea mas estensa que la pústu- la (Recudí d'observations de médecine, por Ri- chard de Hautesierck, t. I, p. 375). Petit y Serres, de quien tomamos esta cita , se incli- nan á creer que la alteración estaba constitui- da por las chapas de Peyero (ob. cit., p. 181). Mas.adelante demostraremos que Roederer y Wagler conocieron y describieron mejor que nadie las lesiones propias de la fiebre tifoidea. «Fácil nos seria demostrar con numerosas ci- tas, que casi todos los autores que han escrito con alguna distinción acerca de las fiebres, han indicado mas ó menos esplicitamente muchas particularidades de la tifoidea; de modo que todos los que han inventado alguna doctrina, han podido encontrar en los escritos de estos autores argumentos en apoyo de su opinión. Boerhaave quiere que se sangre al principio de la fiebre sinoca no pútrida (aphor. 473), y que se renuncie á este tratamiento en las fiebres pútridas. Chirac hizo muchas autopsias, que le indugeron á creer que la causa de las fiebres era una inflamación del cerebro y de los órga- nos digestivos {Traitedes fiévres malignes , en 12.°; Paris, 1742). Georget le alaba mucho por haber localizado de este modo las fiebres (Arch. gen. de méd., t. I; 1823). »No podemos pasar en silencio las juiciosas observaciones publicadas por Bordeu sobre ta fiebre maligna (OEuvrp completes, t. I, p. 359, en 8 °; Paris, 1818). Lo que dice de su natu- raleza y causa hubiera debido llamar la aten- ción de sus contemporáneos, que solían aban- donar la observación de la naturaleza, por cor- rer tras las teorías de Chirac ó de las singulares doctrinas humoristas que estaban entonces en boga. «Baglivio, en una descripción sucinta de las fiebres malignas y mesentéricas, da una idea esada de s'is principales síntomas , y las hace depender, ora de una inflamación de las vis- ceras, y particularmente del estómago, y ora del infarto de las glándulas mesentéricas. «Ti- «phos febris est ardentis specíes quae totuin *»occupat ventriculum» (Opera omnia, t. I, p. 7* , en 8."; Paris, 1788). En las inflama- ciones de este género, dice Baglivio, hay que sacar sangre inmediatamente. • «No haremos mas que citar los trabajos de Huxham (Essaisur les fiévres), de Pringle (Ma- ladies des armeés) y de Stoll (Médecine prati- que), aunque han hecho servicios incontesta- bles a la piretologia; pues preferimos consagrar algún tiempo al examen crítico de las obras en que se considera la fiebre tifoidea bajo un pun- to de vista que se separa poco de las doctri- nas generalmente admitidas en el dia. Bajo esle aspecto merece citarse en primera linea el tratado de la enfermedad mucosa de Roederer y Wagler (De morbo mucoso Iiber singuhris, en 4°, Goet., 1762. Traclatus de morbo mu- coso, Goet., 1783, trad. al francés por Le- príeur, en 8.°; Paris, 1X06). En estosdos mé- dicos recae incontestablemente el honor de ha- ber descrito mejor que ninguno de sus prede- cesores las principales alteraciones de la fiebre tifoidea, la forma punteada negra (p. 300), la chapa estampada, la forma diseminada y aun el reblandecimiento gangrenoso. Nadie debe ignorar, que conocieron muy bien el asiento especial de la lesión en los folículos aislados y acumulados, y que pintaron muy esactaniente en su libro la psorenleria ó hipertrofia délos folículos aislados (p. 262 y sig.). Recordemos por último, que estos distinguidos observado- res indicaron todos los síntomas de la enfer- medad, las diferentes erupciones, el estupor, el delirio, el coma, las alteraciones del apa- rato digestivo (p. ] 18 y sig.), la afección bron- quial y el infarto neumónico (p. 127), y en una palabra las principales formas que cono- cemos en el dia. Diremos por último, para ha- cer entera justicia al tratado de la dotinentería de Roederer y Wagler, que contieue todo cuanto se halla descrito en los libros moder- nos con mas esactitud y con mayores conoci- mientos de anatomía patológica. «Sarcona, en su Histoire raisonée des mala- dies observées á Naples pendant le cours en- lier de l'année 1764 (trad. por Bellay, en 8.°: Paris, 1804), trac gran número de lesiones como pertenecientes á la fiebre tifoidea, con especialidad las que tienen su asiento en los intestinos (t. 11, p. 1 ?0 , la hipertrofia de las glándulas mesentéricas que le habia indicado Cotugno (p. 125) y el infarto pulmonal (\iG). Sin embargo añadíroraos, que en su relación fi- guran síntomas y descripciones que no perte- necen á la fiebre tifoidea. «Marcaremos en esta historia el sitio que debe ocupar Pinel; pero observaremos que fue menos feliz que Roederer y Wagler, y aun que Baglivio, Huxham, Bordeu y otros."Efectiva- mente, lejos de referir á lesiones bien deter- minadas de los sólidos ó de los líquidos el de- sarrollo de las fiebres, las agrupa de nuevo y las separa en cinco órdenes distintos (infla- matoria, biliosa, mucosa, pútrida ó adinámica, maligna ó atáxica), invalidando asi comple- tamente la localizacion, que buscaba sin em- bargo con el mayorempeño, y cuya importancia para la nosografia habia comprendido (Noso- graphie philosophique, 1.1). Fueron necesarios nuevos esfuerzos, para volver á encontrar las lesiones esenciales de las fiebres, y este ho- nor estaba reservado á Prost. Detenido al prin- DE LA CALENTURA TIFOIDEA. 481 tipio por las dificultades insuperables que le oponían las divisiones de las calenturas admi- tidas entonces, siguió el único camino que po- día conducirle al descubrimiento de la verdad, estudiando todas las alteraciones orgánicas de las enfermedades: «Lejos, dice, de buscar su causa en los órganos donde se suponía residir, he querido conocer todos los desórdenes de los órganos en las enfermedades, y las diferencias que durante su curso se pueden observar en los fluidos y en los sólidos» (Médecine cclairée par l'observalion et l'ouverture des corps, t. I, en 8.»; Paris, 1804). Ya hemos indicado, al ha- blar de las fiebres en general, los pasages don- de establece que está inflamada en las fiebres atáxicas la membrana mucosa gastro-intestinal. «Dando una ojeada á la esposicion histórica que acabamos de hacer, vemos manifestarse dos tendencias opuestas en los sistemas médi- cos de que ha sido objeto la fiebre tifoidea: unos se proponen referir las fiebres á una le- sión orgánica; otros procuran conservarles la categoría de fiebres esenciales. En seguida veremos á estas mismas tendencias volver á presentarse en nuestros dias. «Al publicar Petit y Serres su Traite de la fiévre entero-mesenterique (en 8.°; Paris, 1813), se propusieron demostrar, que la fiebre de este nombre no debe confundirse con las adinámi- cas y atáxicas; que constituye «una afección sui generis, distinta de todas las que se han descrito hasta el dia (loe cit., Avertiss., pá- gina^) , y cuyo asiento primitivo se halla en el bajo vientre; y que de esta causa se deri- van como de su principio todos los síntomas que la distinguen.... Estos síntomas, añaden, pueden dividirse según que se manifiestan en las inmediaciones del sitio de la enfermedad, ó en órganos distantes (loe cit., p. 155). La alteración del bajo Vientre precede y acompa- ña en su desarrollo á la fiebre entero mesen- térica, y la duración y el peligro de esta son siempre proporcionados á la intensidad de la afección abdominal» (p. 158). A pesar de es- tas opiniones, tan esplicitamente formuladas, se encuentran en otras partes de su obra ideas contradictorias. Después de haber dicho que la liebre mesentérica de Baglivio y las descritas por Sidenham y por Boederer y Wagler tie- nen la mayor semejanza con la observada por ellos, concluyen asegurando no haber encon- trado ninguna señal de su fiebre entero-mc- sentérica en las obras antiguas, á no ser en la de Prost (De la fiévre entero-mesenterique, pá- gina 185). «La doctrina de Serres y Petit, que propen- día á establecer una esencialidad febril dis- tinta de todas las demás, con el nombre de entero-mesenlérica, no habia tenido todavia mucho eco, cuando Broussais se apoderó de ella para esplotarla en provecho di su doctri- na. En su consecuencia sostuvo en el Examen de las doctrinas médicas (1813), y después en diferentes escritos, que todas las fiebres dc- TOMO VIH. pendían de una flegmasía de los intestinos; sir- viéndose precisamente de los trabajos de Prost, de Petit y de Serres, para probar que la lesión intestinal era de naturaleza inflamatoria y que debían referirse á ella todas las fiebres." «Todavia continuaba con calor la discusión de este asunto, cuando en 1820 resucitó Bre- tonneau la comparación de Willis, Le Cat, Pe- tit y Serres, entre la lesión nlestinal de la fie- bre tifoidea y la erupción variolosa. Trous- seau reclamaen favor de Bretonneau este in- genioso paralelo entre las fiebres eruptivas de los intestinos j las de la piel (De la Maladie a\laquelle M. Bretonneau a donné le nom de dothinenterie ou de dothinenlerite, Arch. gen. de méd., t. X, p. 168; 1826); y efectivamen- te preciso es confesar, que él fué el primero que sostuvo que la fiebre tifoidea es una afec- ción específica y contagiosa, cuya lesión ca- racterística reside esclusivamente en los intes- tinos, y que tiene períodos y curso regulares; solo que al principio no le ocurrió «asignar siempre por causa á la fiebre atáxica la infla- mación de las glándulas de Peyero y de Bru- nero» (mem. cit., p. 202). A pesar de esta in- certidumbre respecto á la causa de las fiebres maligna y pútrida, se fué adoptando la costum- bre de referirlas á la lesión intestinal, y los discípulos de Bretonneau difundieron con sus escritos la doctrina de su maestro (Leuret, Mem. sur la dothinenterie observée á Nancy; Arch. gen. de méd., t. VIII, p. 161; 1828.— Gendron, Dothinenterics obseriées aux envi- rons du Cháteau du Loir; Arch. gen de méd., t. XX, p. 185; 1829). «La notable obra de Louis vino á fijar defi- nitivamente un punto de doctrina piretológica, que por tanto tiempo se habia discutido. Se- paró de entre las fiebres esenciales la inflama- toria, la biliosa, la mucosa, la pútrida y la maligna, y por medio de un examen rigoroso y severo de las lesiones y síntomas propios de la tifoidea , trató de probar que esta compren- día todas las fiebres admitidas hasta entonces (Recherchesanatomiques,pathologiqueset théra- peutiques sur la maladie connuesous le nom de fiévre tiphoide,2 vol. en 8.°; Paris, 18*2D, y segunda edición, 2 vol. en 8.°, Paris, 1841). Hartas veces hemos citado este libro, que puede considerarse como un modelo de labo- riosa investigación, para que nos dispensemos de elogiarle. Solo diremos, que si el análisis minucioso de los hechos particulares que pre- senta su autor en cada página hacen su lec- tura algo penosa, también conduce á datos mas ciertos en semeiótica y en anatomía pato- lógica. Por lo demás, considerando Louis la lesión de las chapas como un trabajo flegmási- co, no ha echado de ver que no hacia mas que reproducir bajo otra forma y en otros tér- minos la gastro-enteritis de Broussais; pues en sus manos venia á ser la calentura tifoidea una enteritis foliculosa y nada mas. Nunca hemos podido descubrir "diferencias capitales iSJ DEIA CALENTURA TIFOll'F.A. entre ambas doctrinas, ni comprender la cau- sa de las discusiones suscitadas por Broussais. Sin embargo, Louis en la última edición dc su libro asienta «que la afección tifoidea se parece bajo algunos puntos de vista á las enfermedades eruptivas y á las agudas infla- matorias propiamente dichas, diferenciándose en otros v distinguiéndose de todas las dolen- cias conocidas por muchos caracteres funda- mentales» (t. II, p- 515). «Chorad en sus lecciones de Clínica medica, publicada por Genest (Fiévre typhoide en 8°; Paris, 1834), trae el resultado de numerosas observaciones hechas acerca de esta enferme- dad. Su libro contiene la descripción metódi- ca y sucinta de los síntomas y de las diferen- tes formas déla fiebre tifoidea, y le hemos puesto muchas veces en contribución al re- dactar nuestro artículo. Chomel admite como Louis la naturaleza inflamatoria de la lesión intestinal (p. 525); sin embargo, se inclina á colocar en los líquidos, mas bien que en los sólidos, el origen de la enfermedad (p. 538). «La primera edición de la Clínica médica de Andral contiene bajo el nombre de exantema intestinal, la descripción de la fiebre tifoidea, hecha con un cuidado estraordinano y enri- quecida con numerosas observaciones acerca de los síntomas v de las alteraciones; en cuyo estudio ha proce"dido el autor con un espíri- tu de análisis y una imparcialidad, que le ha- cen muv interesante. Considera la enteritis fo- liculosa" como el origen de muchas fiebres esenciales v en particular de la tifoidea ft. I, p. 525, en" 8.°; Paris, 1834). Pero desde la época en que publicó su libro, nuevas investi- gaciones le han decidido á no ver en esta afec- ción sino una pirexia, que coloca al lado de los exantemas, separándola enteramente de las flegmasías. En su concepto, la fiebre tifoidea es una enfermedad general febril, y ya hemos dicho los motivos en que funda su opinión (V. Naturaleza). Trata de inclinar á los médi- cos á las doctrinas que estaban generalmente admitidas en patología á fines del último siglo, y que ha sostenido Bretonneau. E> curioso ver a los médicos, después de sufrido por alguu tiempo el despótico yugo de la localizacion, sacudirle de nuevo, para volver ala esencia- lidad febril, que va contando á su favor los vo- tos de mas peso. En el día se coloca natural- mente la fiebre tifoidea al lado de la peste, de la fiebre amarilla, de los exantemas, etc., y después de haber trabajado con tanto ardor para descubrir su lesión anatómica mas cons- tante , se ha llegado á no ver en ella mas que uno de sus efectos. «Réstanos hablar de un hombre, nuc ha pro- curado activamente hacer triunfar la doctrina de Broussais, y al cual debemos importantes investigaciones" acerca de la fiebre tifoidea. Bouillaud, en su Traite clinique et esperimen- taldes fiévres essentielles (en 8.°; París, 1826), y sobre todo en su Clinique medícale de l'hó- pitaldelaCharité(l.l, en 8.°; Paris, 1837), y en su Nosographie medícale (t. III, en 8.<>; Paris, 1846), ha reunido muchos datos clíni- cos sobre el curso, duración y tratamiento de la enfermedad. Sin participar de ningún modo de sus doctrinas, debemos aconsejar la lectura de las páginas que consagra á su? vigorosa es- posicion. Lo mismo decimos del Tratado de la enteritis foliculosa de Forget (en 8.°; Pa- ris, 1841). Aunque escrito con mucha convic- ción y una buena fé digna de elogio, no pue- de menos de dar este libro una idea falsa é in- completa de la fiebre tifoidea; porque no ad- vierte su autor que solo enseña los hechos por una de sus caras. Sus estudios históricos son muy esmerados. «Podríamos citar todavia muchos opúsculos, memorias v tesis, que han aparecido, ora sobre la fiebre tifoidea de los niños, ora sobre la etiología y tratamiento de la enfermedad en general; pero solo conseguiríamos hacer una estéril enumeración de los títulos de las obras que se encuentran indicadas oportuna- mente en el discurso de este artículo» (Monne- ret y Fleury; Compendium de médecine prati- que, t. VHl,p. 163-279). FIN DEL TOMO XIV Y VIH DE LA PATOLOGÍA INTERNA. ÍNDICE DE LAS MATERIAS CONTENIDAS EN ESTE TOMO. Pústulas. ORDEN SÉTIMO.—Enfermeda- des de la piel............. GENERO TERCERO. - Art. I......—Del ectima...... Aut. II.....—Del impetigo.... Impetigo agudo. -------crónico. -------figurata. -sparsa. Art, Art Art --------del cráneo (usagre). --------complicado........ III....—De la acnea................ Acnea simple............... -----—indurada, rosacea..... IV....—De la sicosis............... -Pápulas. V.....—Del pórrigo. . GENERO CUARTO.- Art. I......—Del liquen--- Liquen simple.............. ------lívido............... ------circunscrito.......... ------urticado............. intertinctus. .*—strofulus. i confertus. volaticus. albidus... , candidus. ------festoneado...... ------agrius.......... Art. II.....—Del prurigo.......... GENERO QUINTO.—Escamas. Art. I......—De la psoriasis........ Art. II.....—De la pitiriasis......... Pitiriasis simple.....:. ----------versicolor.... ----------negra............ Art. III....—De la ictiosis............... GENERO SESTO.—Elefantiasis de los qriegos..............................■ GENERO SÉTIMO. — Elefantiasis de los árabes.. GENERO GENERO GENERO GENERO ó tricoma. GENERO OCTAVO.—De la pelagra. NOVENO.—Del lupus..... Lupus ulceroso.............. -----no ulceroso........... RECOMO — De la púrpura. UNDÉCIMO.— De la plica DUODÉCIMO.—De la alo- pecia . GENERO DECIMOTERCIO. - De la ftiriasis.........................." PAG. 5 id. id. 11 12 13 id. id. 14 15 20 21 22 28 31 40 id. id. 41 id. id. id. id. id. id. id. 42 id. 46 49 id. 60 61 id. id. 62 63 66 80 90 98 id. 99 104 110 118 123 ORDEN OCTAVO.—Enfermeda- des del aparato génito-urinario.......... 12i GENERO PRIMERO.—Lesiones del apetito y orgasmo venéreo............... 125 Art. I......—De la ninfomanía........... id. Art. II.....—De la satiriasis.............. id. Art. III__—Del Priapismo............... 127 GENERO SEGUNDO__Lesiones déla secreción espermático................... id. GENARO TERCERO. — Enfermeda- des de los riñones...................... 142 Enfermedades de los ríñones en general..... 143 Enfermedades de los riñones en particular... 145 Lesiones de la secreción urinaria........... id. Art. 1......—De la diabetes............... id. Art. II.....—De la enfermedad de Bright.... 163 Enfermedades del parenquima del riñon..... 184 Art. I......—Dislocación del riñon......... id. Art. II.....—.Atrofia de los riñones........ 185 Art. III....—Hipertrofia de los riñones..... 186 Art. IV....—Anemia de los riñones........ 187 Art. V.....—Hiperemia de los riñones...... 188 Art. VI....—Hemorragia de los riñones--- 189 Nefrorragia debida á- una en- fermedad del riñon......... id. ----------por alteración de la sangre................. 191 ----------por simple lesión dinámica................. id. —.--------endémica de los trópicas.......•........... 192 Art. VII...—De la nefritis-............... 194 1.°—Nefritis aguda............... id. 2.°—Nefritis crónica.............. 200 Art. VIII..—De la hidronefrosis............ 205 Art. IX....—De los abscesos del riñon...... id. Art. X.....—De la gangrena de los ríñones. 207 Art. XI....—Perforación y fístulas de los rí- ñones .................... id. Art. XII...—Quistes de los riñones......... 208 Art. XIíL.—Desarrollo de tejidos homólogos en el riñon................ 209 Art. XIV..—Tubérculos de los riñones..... 210 Art. XV...—Cirrosis de los riñones......... 211 Art. XVI..—Cáncer de los- riñones......... id. Art. XVII.— Melanosis del riñon.......... 213 Art. XVIII.—Entozoarios del riñon........ id. 1.°—Equimosis................... id. 2.°—Estrongilo gigante........... 214 3.°—Spiroptera hominis.......... jd. 4.°—Uactilius aculeatus........... jd. Enfermedades de los cálices y de la pelvis... id. Art. I......—De la hidronefrosis.........•. id. Ahí. 11.....—Dc la pielitis................. GENERO CUARTO. — Enfermedades de los ovarios.. ?....................... Art. I.....—De la atrofia dc los ovarios... Art. II.....—Dc la ovaritis..............'. . 1.°—Ovaritis aguda............... 2.°—Ovaritis crónica.............. Art. III....—De los abscesos del ovario..... Art. IV....—Hidropesía enquistada del oca- rio....................... Art. V.....—Quistes diversos del ovario..... Art. VI....—Tubérculos de los ovarios..... Art. VII...—Melanosis del ovario.......... Art. VIH..—Cáncer del ovario............. Art. IX....—Acefalocistos del ovario....... GENERO QUIN TO. — Enfermedades del útero.............................. CAP. I.....—De las enfermedades uterinas en general................... Síntomas......* ..,.......... ---------locales.......,...... ---------generales............ Diagnóstico.................. Uso del espéculum............ Pronóstico................... Causas.......'............. Tratamiento................. A.—Lesiones de la menstruación y flujos san- guíneos............................... Art. I......—De la amenorrea............. Amenorrea dependiente de un estado local de los órganos ge- nitales.................... Amenorrea dependiente de una enfermedad visceral........ Art. II.....—De la metrorragia............ Metrorragia por aumento de glóbulos.................. —---------por disminución de la fibrina................. -----------por alteración de los sólidos................. -----------por simple lesión dinámica.................. Art. III....—De la dismenorrea............ B.—Lesiones dc la inervación uterina...... Art. I......—De la hiperestesia del útero..... Art. II.....—Neuralgia de la matriz........ C.—Lesiones orgánicas de la matriz......... Art. I......—Disecación del útero.......... Art. II.....—De la congestión uterina....... Art. III....—Dei infarto de la matriz....... Art. IV....—Del catarro uterino........... 1.°—Catarro uterino simpático..... 2.°—Catarro sintomático........... Metritis catarral aguda....... ----------------crónica....... Art. V.....—De la inflamación de la matriz. Metritis aguda............... Formas y variedades......... Metritis del cuello............ 215 210 id. 217 id. 220 221 22.1 236 237 id. id. 239 id. 240 id. id. 241 243 244 248 id. 249 id. id. 255 257 2G2 203 ' id. 264 id. 273 27 í id. id. 275 id. 280 283 292 id. 293 id. 294 296 id. 302 id. -------puerperal. Metritis crólUit. . . Art. VI....—Del reblandecimiento de la ma- triz ...................... Art. Vil...—De las u'erra -iones de la matriz. U/reras; simples.............. l'lreras escrofulosas.......... Art. VIII..—De los tuherrulos déla matriz. Art. IX....—Del cáncer de la matriz........ D.—Colecciones de varia natura- leza...................... Art. I......—De la fisometra............... Art. II.....—De la hidrómetra............. Edema del útero............. Hidropesía uterina........... -----------del cuello......... —:--------del cuerpo......... Art. III....—Acefalocistos del útero........ Historia y bibliografia de las enfermedades del útero................................. GLA.SE &HGIJND\.-Enfcrme- dades que no se refieren á órganos deter- minados.............................. ORDEN PRIMERO.-De las fiebres................................ CAP. I.....—De las calenturas en general.. . Definición................... Caracteres generales de las fie- bres primitivas............. División....,......... De las diferentes especies de fie- bres y de algunas clasifica- ciones.................... Naturaleza de las fiebres....... Historia y bibliografia......... CAP. II....—De las fiebres comunmente ad- mitidas por las escuelas anti- guas...................... Art. I......—-De la calentura angioténica.... Art. II.....—De la calentura biliosa........ Descripción de la epidemia de Lausana.................. ------------de la de Tecklem- burgo:................... Fiebre biliosa de los paises cá- lidos...................... Art. III....—De la calentura adinámica..... Art. IV....—De ¡acalentura atáxica........ CAP. III....—De la calentura tifoidea........ Forma adinámica............ -------lenta nerviosa.......... -------fulminante............ -----—atáxica............... -------artrítica.............. -------mucosa............... :n>2 Uo.s 310 id. id. 3i:i 319 il. 328 id. id. id. 32!i id. id. 331 id. 333 id. id. id. 336 3íl Tifus pectoral.. Forma pletórica. ------rem itente. —----insidiosa.. Fiebre tifoidea de los niños. 312 353 id. 3C;¡ id. id. 36-S 360 372 id. 373 id. 434 43Ü id. id. 437 438 439 440 441 442 FIN DEL ÍNDICE, V i Mi —4-/.&-Lf ., ¿i Igr?, BSB bí*^55 S¡ ¡ge %7^ i-~«&r y^ <■' 1^ --*^H^ ,-s"-2^ "" '■<*' in tii/a... ' V